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“春夏养阳，秋冬养阴”溯源
秦汉时期：探究天人合一，理论大廓形成
隋唐时期：医道齐聚养生，注重饮食起居
宋金元时期：理法针药齐备，学术思想争鸣
明清时期：敢于变通权宜，积极实践创新


时间：2018-12-14 来源：中国中医药报4版作者：呼兴华
“春夏养阳，秋冬养阴”语出《素问·四气调神大论》，是中国古代医家在对天人关系思考过程中，基于对四时规律的观察，引申出的针对人体如何顺应四季规律以调整个体阴阳和谐的一种原则性的提法，为历代医家、道家、养生家所重视，至今不衰。

秦汉时期：探究天人合一，理论大廓形成
秦汉时期，随着哲学向医学的渗透，许多哲理性医学理论观点逐渐形成。
《黄帝内经》在探究人体生命活动规律过程中，观察自然界“春生夏长，秋收冬藏”，言明“天有四时五行，以生长收藏”（《素问·阴阳应象大论篇第五》），对应人体“顺四时而适寒暑”（《灵枢·本神篇》），适应自然界春生、夏长、秋收、冬藏的规律，才能达到“传精神，服天气，而通神明”（《素问·生气通天论》）之目的。
就理论基础构建而言，《黄帝内经》将阴阳五行学说贯穿其中，如“言阴与阳，合于五行，五藏六府，亦有所藏，四时八风，尽有阴阳”（《灵枢·官能》），另对于脏腑与外在环境和四时阴阳的变化规律予以探索，先后有“藏气法时”论，即“合人形以法四时五行而治”（《素问·藏气法时论》），有“四时五藏阴阳”论，即“五藏应四时，各有收受”（《素问·金匮真言论》），以及“顺气一日分为四时”说等，基本定义了自然界阴阳变化的一般规律，也就是人体生命活动的基本法则，凡养生、疗疾必须顺应“四时之序”。
据湖北江陵张家山出土《引书》开篇所载“春产，夏长，秋收，冬臧（藏），此彭祖之道也”，可知当时养生家、医家对于“春夏养阳，秋冬养阴”的应用还是比较原始，但是理论轮廓已经基本形成。

隋唐时期：医道齐聚养生，注重饮食起居
隋唐时期是我国佛教与道教的全盛时期，医家的学术思想和医疗经验与道家的养生学说互相借鉴，丰富了中医学的理论。
医家受限于《内经》注解方法，唯从饮食起居方面对“春夏养阳，秋冬养阴”理论加以理解。
如王冰整理编《黄帝内经》次成《素问注》，首次把饮食五味和人体脏气盛衰与四时变化联系起来，提出“春食凉，夏食寒，以养于阳；
秋食温，冬食热，以养于阴”（《素问次注·四气调神大论》）。
据明代胡文焕《养生导引秘籍》收载唐代道士施肩吾撰《西山群仙会真记》所言“仲夏、仲冬之月，善养形者，处于深堂，避其大寒、大热之气而伏其肌肤”“暑不当风”“夏不卧湿”“冬不极热”“夏不极凉”“故古人以阳养阳，阳不耗散；
以阴炼阳，阳不损弱。
如一年内，春夏养阳，秋冬养阴，是借阴养阳，以阳消阴也”等，不难发现当时道教养生对于“春夏养阳，秋冬养阴”的应用相较于医家则更为灵活，其中部分观点也被后世医家广泛吸取。
如，孙思邈《备急千金要方·道林养生》指出“凡人卧，春夏向东，秋冬向西。”
即春夏睡眠应向东而卧以养阳，秋冬睡眠应向西而卧以养阴，应是孙思邈对“春夏养阳，秋冬养阴”的见解。
至于王焘《外台秘要·卷第四》转述《素问·金匮真言论》“藏于精者，春不病温”说，强调人体正气的卫外功能必须适应外在环境的变化，适时调节阴阳，从而发挥作用，并以此补充对“春夏养阳，秋冬养阴”的认识。

宋金元时期：理法针药齐备，学术思想争鸣
宋金元时期医家继续尝试将“春夏养阳，秋冬养阴”应用于养生、针刺等实践，并在实践中总结，也体现了不同医家的学术特点。
如，庞安石《伤寒总病论·卷第六》记载养阳法，如“时当温，必将理以凉；
时当暑，必将理以冷，凉冷合宜，不可太过，故能扶阴气以养阳气也。”
养阴法，如“时当凉，必将理以温；
时当寒，必将理以热，温热合宜，不可太过，故能扶阳气以养阴气也。”
朱肱借鉴唐代王冰对于“春夏养阳，秋冬养阴”方法对四季正常饮食予以归纳。
窦材《扁鹊心书·须识扶阳》引用俗语说：“阳精若壮千年寿，阴气如强必毙伤”，“阴气未消终是死，阳精若在必长生”，可以看作是对“春夏养阳，秋冬养阴”理论的延伸，可归属于温补学派“萌芽期”的医著。
窦汉卿《针经指南》从针刺补泻手法解读“春夏养阳，秋冬养阴”。
朱丹溪总结“一年之虚”“一月之虚”“一日之虚”“平素之虚”说，对应摄养之法，以节欲为主，可算是对“春夏养阳，秋冬养阴”的发挥。
戴思恭《丹溪心法》另言“春夏治未病”“秋冬治未病”，方法包括“宜夜卧早起于发陈之春，早起夜卧于蕃秀之夏，以之缓形无怒而遂其志，以之食凉食寒而养其阳”“与鸡俱兴于客平之秋，必待日光于闭藏之冬，以之敛神匿志而私其意，以之食温食热而养其阴”（《丹溪心法·不治已病治未病》）。

明清时期：敢于变通权宜，积极实践创新
明清时期医家对于“春夏养阳，秋冬养阴”理论的理解与应用更为灵活，不但有对前人注经疏义的评价，有四时用药的规范，有对阴阳辨证的深层理解，以及对体质学说的发挥。
使“春夏养阳，秋冬养阴”理论得以丰富和发展。
李时珍《本草纲目》专论“四时用药”，依据“必先岁气，毋伐天和”，提出“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之”（《本草纲目·序列上·四时用药例》）。
张介宾《类经·摄生类》从摄养不当角度，提出“有春夏不能养阳者，每因风凉生冷，伤此阳气，以致秋冬，多患疟泻，此阴胜之为病也。
有秋冬不能养阴者，每因纵欲过热，伤此阴气，以致春夏，多患火证，此阳胜之为病也。”
与此相反，缪希雍《神农本草经疏》从病理角度，认为“春温夏热,元气外泄,阴精不足,药宜养阴；
秋凉冬寒,阳气潜藏,勿轻开通,药宜养阳。”
(《神农本草经疏·治法提纲》)。
程林《医暇卮言·卷上》给出对应的摄养方法，如“春生夏长，乃阳气发泄之时，教以礼乐者，歌咏以养其性情，舞蹈以养其血脉，亦养阳之道也”“秋冬收藏，乃阴气收敛之时，教以诗书者，犹游以求之，涵咏以体之，亦养阴之道也。”
另外，叶桂《临证指南医案》所收载虚劳、痹病医案各一则，均有将“春夏养阳，秋冬养阴”理论应用其中，一则强调患者体质，一则强调治则治法，应视为“春夏养阳，秋冬养阴”思想在临床实践的典范。

进一步研究，可以顺着“冬病夏治”的方法学研究思路，以中医基础理论为指导，着重从体质发病的角度阐明“春夏养阳，秋冬养阴”的治法规律，将此理论研究提高到新的层次，并以此促进《黄帝内经》学术的理解与传播。
（呼兴华 陕西省中医药研究院文献信息所）


中医学治疗基本理念析议
调理阴阳
扶正祛邪
扶正
祛邪
三因制宜


时间：2018-12-12 来源：中国中医药报4版作者：朱光
在整体观念的认识论与辨证论治的方法论指导下，中医学建立了一整套与之相适应的、具有较强层次感的治疗体系，包括丰富的思想、清晰的思路及适宜的方法，有效地指导着中医的临床思维与治疗。
显而易见，中医治疗理念的确立取决于对发病原理及规律的认识。
中医学的治疗法则，即充分体现着中医学的治疗理念，具有指导全局的普适性，可作为一切疾病辨治的总纲和临床思维的基本形式。
但在实际运用过程中，常常可见对中医的治疗理念理解不一、层次不同、随意扩大、用之不当等现象。
兹就此加以梳理，以期能规范应用。

调理阴阳
众所周知，阴阳是中国古代用以解释自然界各种现象的一个哲学概念。
中医学引入后，将其作为一个重要工具来阐明生命的起源和本质，人体的生理功能、病理变化及疾病的诊治等，如健康的“平人”呈现的是阴阳平衡状态，即“阴平阳秘”（《素问·生气通天论》）；
疾病是阴阳的失衡状态，各种病因都是通过打破阴阳的平衡状态而发病。
因此，治疗疾病就是要通过各种手段加以“纠偏”，解决阴阳失调——偏胜偏衰的矛盾，使之重新恢复动态平衡。

“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》），这是中医学治病的总体、基本要求。
李中梓言：“本之为言根也、源也。
世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。
故善为医者必责根本”。
而“求本”的关键就是要抓住阴阳失衡这一根本，“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”
（《素问·至真要大论》）
疾病发生后出现的阴阳失调会有多种表现形式，这也是临床病变复杂多样的根本原因。
概括起来，阴阳失调有以下病变类型：阴阳偏胜、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳格拒及阴阳亡失等。

调理阴阳的总体要求是“以平为期”，具体原则是损其偏盛，补其偏衰，或曰盛者泻之，衰者补之。
这与《老子》中的“天之道，损有余而补不足”的哲学思想是一脉相承的。

扶正祛邪
疾病的发生与发展，取决于正气与邪气较量的结果。
邪正的胜负决定着疾病的发生与进退，即“正气存内，邪不可干”（《素问·遗篇刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。
因此，任何疾病的治疗，无疑都是要扶助正气，遏制或祛除邪气，以此改变邪正双方的力量对比状态。

邪正的关系还决定着疾病的虚实性质，即“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），因而治疗当“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》）。

扶正
即是通过补益的方法，恢复正气的水平，提高机体御邪抗病能力。
未病者扶正以固本，已病者扶正以驱邪。

补益时应注意：①把握虚之指征，做到辨证准确，剔除疑似，如乏力未必气虚、口渴未必阴虚、怕冷未必阳虚等。
②辨明虚之成分。
中医学所言之正气，内容主要包括气、血、阴、阳。
四者各司其职，协调配合，保障人体生命活动的需求。
③弄清虚之所在，即虚之脏腑定位，如肾阳虚、肾阴虚，脾气虚、肺气虚，心血虚、肝血虚等。
④知晓气血阴阳之间、脏腑之间关系，可直接补，如益气、养血、温阳、滋阴等；
也可间接补，如补土生金、滋水涵木等。
⑤选择补益时机。
若见虚不补，则日久成损，致邪痼难祛；
若余邪未尽，急用补法，则会闭门留寇。

祛邪
即是清除邪气，消除对人体正气的影响。
邪气概指各种致病因素，无论外来、内生，都为人体所不容而当除之。
张从正总结的“病由邪生，攻邪已病”可谓精当。
至于如何祛邪，一般是根据邪气的性质、特点及侵犯的途径、部位，可采用因势利导和针锋相对两种祛邪策略。

所谓因势利导，即是遵循“给邪找出路”的思想，顺应邪气的特点，及时导邪外出。
《素问·阴阳应象大论》对此有很具体的描述：“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者，因而越之；
其下者，引而竭之；
中满者，泻之于内；
其有邪者，渍形以为汗；
其在皮者，汗而发之；
其栗悍者，按而收之；
其实者，散而泻之。”
《金匮要略》治疗水气病的“诸有水者，腰以下水肿，当利小便；
腰以上肿，当发汗乃愈”，即是这一治疗思想的体现。
《温病条辨》也深刻认识到：“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”，“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”。
周学海在《读医随笔》中更是直言“用药须使邪有出路。”
实践证明，这是祛邪伤正最轻、代价最小且取效迅捷的治疗方法。

所谓针锋相对，即是逆其邪势病势而进行对抗治疗，如寒者热之、热者寒之、坚者削之、结者散之、留者攻之（《素问·至真要大论》）。
但这些祛邪的方法，往往都会付出伤正的较大代价，即俗语所言之“伤敌一千，自损八百”。

《医学心悟》“医门八法”中的“汗、吐、下”是最常用的驱邪外出之法；
“消”法则是就地处理的祛邪之法，“消者，去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无此物，而忽有之，必为消散，乃得其平”（《医学心悟》）；
至于“清、温”，则是针对因邪而致的热证、寒证。

除了上述应对策略外，祛邪时还应注意：①“治外感如将，治内伤如相”（吴鞠通语）。
即言外感之邪宜速祛，应当机立断，截其进路，或逐而去之，或导而出之，以免其内停作乱，“盖早乎一日，则人少受一日之害”（吴鞠通语）；
内生之邪宜缓图，脏腑气血受损或紊乱，内邪趁而生之，只宜条分缕析，抽丝剥茧，缓消渐攻。
②祛邪务尽。
正邪如冰炭，从来不两立。
邪留正受碍，邪祛正自安。
③祛邪宜兼顾正气。
祛邪必伤正，须常护胃气。
但在不少情况下，如肿瘤等慢性病，若一味紧盯邪气，勉力清除往往代价巨大，得不偿失，临证中邪正同归于尽、玉石俱焚的案例时常可见。
此时应圆机活法，剿抚并行，做到正邪兼顾，见好就收，中病即止。
使邪气受制，不再肆虐，邪正同在，带病生存，这是一种看似无奈、妥协，实则理性、明智的选择。

三因制宜
以人为本、天人相应、道法自然等，这些都是中国传统文化的基本特征。
中医学完整地继承了这些思想，并在认识生命及人体的生理、病理时有着充分体现。

一个疾病的发生发展固然有其自身的规律，但同时还要受到个体差异，如体质禀赋、年龄性别、性情习惯、地域环境、时令气候甚而昼夜晨昏等多种因素的影响，不仅会因此形成发病的易感性及倾向性，还会导致同一种疾病于不同的人表现有寒热虚实之异。
中医学始终重视个体因素在疾病发生发展过程中的背景作用，强调诊疗中的“三因制宜”（因人、因时、因地）。
“三因”之中，重在“因人”，兼顾时、地。
辨证时应综合分析，治疗时当区别对待，由此产生了“异病同治”、“同病异治”的特色现象。

任何疾病的发生，都是正邪相争致阴阳失衡的结果，并因于正气的强弱、邪气的种类及侵犯部位、个体差异等诸多因素的影响，而导致了疾病的千变万化、千差万别。
换言之，正邪相争是发病的前提，阴阳失衡是病变的标志，个体差异影响着疾病的发生与演变。
在这一过程中，由于正邪关系、个体差异的不同，疾病在不同阶段的主、次要矛盾也呈现出动态变化，因此，中医学要求在治疗中应时时强调、紧紧围绕病变的主要矛盾，求本而治。
处理好邪正关系，准确把握扶正与祛邪的主次先后与分寸，可以说是中医临床需要长期面对的课题。

笔者认为，能反映中医治疗理念的表述方式有很多，但其核心理念仅如上述。
三者之中，调理阴阳是其目的，扶正祛邪是其手段，三因制宜是其注意事项。
而诸如调整脏腑功能、调整气血关系、以和为贵、以通为安、知常达变，及“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》）“急则治其标，缓则治其本”（《本草纲目》）等，均是调理阴阳的具体形式及其注意事项，不足以作为法则。
（朱光 河南中医药大学）


从郭可明治疗乙脑看中医思维的重要性
辨识主因，强调清热解毒
创新求变，注重截断扭转
求真务实，倡导病型证结合
开门驱寇，重视透邪通络
参悟病机，强调养阴保津
保护生机，顾护后天之本


时间：2018-12-03 来源：中国中医药报4版作者：毛宇湘 郭媛
郭可明认为学习叶天士的卫气营血辨证论治，不仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是掌握这一规律，采取有力措施，截断温病的病势，扭转疾病的发展，及时治好疾病，防止其向重症传变，要在更早的阶段而治愈它，而不能听其自然发展、加重以至于死亡。

郭可明衷中参西，倡导病型证结合论治暑瘟（乙脑）是其学术思想鲜明的特点之一。
在治疗乙脑过程中，他首先辨病，其次辨型，然后辨证，注重病型证结合，用方精专，选药精当，随症加减，取得了显著的临床效果。

在治疗温热病中，尤其是暑瘟（乙脑）过程中，因多重用清热解毒之品，不论辛寒或苦寒药均易伤脾胃之气，所以郭可明特别重视顾护脾胃，且贯穿始终，以防脾胃之气受损，认为一旦脾胃受损，中气不足，则气血津液化源不济，病更难愈。

郭可明（1902-1968年），河北省正定人，出生于中医世家，一生勤学古训，博览群书，见长于中医内、外、妇、儿各科，尤其对温病的研究，独有发挥。
曾任石家庄市人民医院及市传染病医院中医科主任，河北省政协委员，担任中医治疗乙脑专家组长，对于1954年、1955年夏全国多地爆发的流行性乙型脑炎，提出“清热、解毒、养阴”的治疗原则，配合透邪开窍、芳香化湿、熄风通络等法救治，获得了90%以上的治愈率，当时卫生部确认这一疗法，是国内治疗乙脑最有效的方法，并向全国推广，在医学界产生了重大影响，被定为新中国成立后第一个部级甲等奖。
1956年2月5日，郭可明受到毛泽东主席等党和国家领导人的亲切接见。

流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。
乙脑经蚊传播，流行于夏秋季。
临床以急起发病，高热、头痛、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等为特点，病死率和致残率都很高。
通过整理学习郭可明治疗乙脑的原始病案，我们认识到中医临床思维的重要性，在诊治乙脑的过程中，郭可明淋漓尽致地体现出中医临床思维的特点与优势。
值郭可明先生逝世50周年之际，谨以此文以资纪念。

辨识主因，强调清热解毒
郭可明根据发病季节、传播途径、发病特点与临床表现，认为乙脑属于中医学瘟疫病范畴，是由于夏季外感暑热疫毒之邪所致病，为暑温中具有强烈传染性的一类病证“暑瘟”，是具有强烈传染性的急性外感热病。
其特点是发病急骤，高热势盛，易耗气伤阴，其病变化多端而急速，极易热毒深入内陷，出现窍闭动风及津气欲脱等危重证候。

郭可明认为暑瘟（乙脑）病症产生的根本原因是毒和热，所以非常重视清热解毒法的应用，并把清热解毒法作为暑瘟（乙脑）主要治疗方法，贯穿在乙脑的治疗中。
他强调在应用清热解毒法治疗时要掌握几个法度：一是早用，在乙脑初期，卫分阶段即可加入清热解毒之品；
二是重用，量要大，用少量频服法服用，甚至可日夜连服，这样才能截断病邪，这对把好气分关，扭转病势尤为重要；
三是配合透邪法，开门逐寇，透邪外出，火郁发之，达到事半功倍的效果；
四是勿伤正气，注意养阴保津和顾护脾胃，在疾病极期，根据病情需要亦可用人参白虎汤清热解毒兼以益气养阴。
常用的清热解毒药有生石膏、南银花、青连翘、川黄连、枯黄芩、生山栀、蒲公英、大青叶、知母、莲子芯、紫花地丁、野菊花、龙胆草、鲜芦根等。

创新求变，注重截断扭转
暑瘟（乙脑）是一种发病迅速，进展极快的急危重症，此病多发病突然，在短时间，甚至在24小时内即呈现高热或超高热、剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、嗜睡、抽风、谵语、昏迷等症。
郭可明在治疗该病时，注重“截断扭转”，强调截病于初，采用“迎而击之”之法，用果断措施和特殊方药直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延势头，以求缩短病程，提高疗效。
若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化甚至死亡。

郭可明重视清热解毒法的使用，认为该法是重要的截断病势的方法。
急性外感热病主要特点是有热有毒，邪毒侵入，热由毒生，病毒不除，则热不去，必生逆变。
经常是卫分气分药同用，卫分气分营分药合用，临床使用时相机配合应用宣透、养阴、化浊、清营、凉血、开窍、止痉等诸法，皆有截断扭转之义。

郭可明认为学习叶天士的卫气营血辨证论治，不仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是掌握这一规律，采取有力措施，截断温病的病势，扭转疾病的发展，及时治好疾病，防止其向重症传变，要在更早的阶段而治愈它，而不能听其自然发展、加重以至于死亡，尤其像乙脑这类凶险的传染病的治疗更应注重截断扭转的研究。
这是他对《内经》“上工救其萌芽”“上工治未病”治疗学思想的具体发挥，是对中医理论继承发展和创新，在急症治疗学上具有重要的临床指导意义，值得我们深入研究和探索。

求真务实，倡导病型证结合
郭可明认为明确疾病的诊断，可使医者掌握其发展变化规律，预测变化趋势，制定治疗策略。
一种病往往具有特定的病因、病机、病位和症状，具有特异性，并反映在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现一定规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程。
因此，辨病论治可以把握疾病的基本矛盾变化，有利于从疾病的全局考虑其治疗方法，而且还可能采用某些特异性治法和方药，进行特异性治疗。
同时，辨病论治在主病、主方、主药，专病、专方、专药形成方面也具有重要意义。
前人在这方面积累了丰富的经验，如用青蒿治疟，白头翁治痢，茵陈治黄疸等。
中医自古以来就重视辨病，清代医家徐灵胎强调“欲治病者，必先识病名……一病必有主方，一方必有主药。”
 郭可明在暑瘟（乙脑）的治疗中，创造性地使用截断扭转法是以辨病为基础和前提，从而选择能清除病因和截断病势的特异性针对措施和方药。

相对于西医而言，辨证论治是中医诊疗疾病的一大特色，辨病与辨证结合运用，既识病，又辨证，则既可把握疾病的发展规律，注意不同疾病的不同特点，又能考虑到患者的个体差异，并注意到不同疾病在某些阶段所表现的共同证候。
因此，辨病论治和辨证论治既不可相互割裂，也不可相互代替，二者相结合是目前中医临床最常用的诊治疾病的方法。
郭可明在治疗乙脑过程中，尤其在复杂的乙脑后遗症治疗中注重辨病与辨证相结合的治疗。
他列举了乙脑后遗症十七个临床常见证型，提出其治法和药物选择，并提出乙脑后遗症是非常复杂的，有些是交叉出现，或者先后出现，或者是重叠出现，应根据病情变化，辨证论治，方能取得满意了疗效。

辨型论治是郭可明治疗暑瘟（乙脑）重要的诊疗方法，也是一种创新的论治方法。
他根据乙脑临床病情轻重及阶段的不同，把乙脑分为轻型，普通型，重型和极重型进行论治，与西医临床分型一致，易于与西医对照、沟通及合作治疗。
暑瘟（乙脑）临床分型反映了疾病的分期、阶段、轻重缓急，反映了疾病当时的状态，不完全同于温病卫气营血证和伤寒论六经证，治法、处方、用药均不尽相同。
他在辨型论治乙脑时，轻型用石膏银翘汤（郭可明经验方）清热解毒佐以辛凉透邪；
普通型用白虎银翘汤（郭可明经验方）清热解毒、辛凉透邪；
重症型用清解养阴熄风汤（郭可明经验方）清热解毒养阴、通络止痉熄风；
极重型用大剂清瘟败毒饮、白虎加人参汤加味清热解毒、滋阴养液、镇肝熄风、芳香开窍。
单刀直入，直接明了，易于掌握应用。
他常说：“把复杂问题简单化是有真知灼见，抓住了主要矛盾的表现。”
辨型论治是进行截断扭转治疗乙脑的具体治法，是对疾病发展规律的深刻认识、把握的产物。

郭可明衷中参西，倡导病型证结合论治暑瘟（乙脑）是其学术思想鲜明的特点之一。
在治疗乙脑过程中，他首先辨病，其次辨型，然后辨证，注重病型证结合，用方精专，选药精当，随症加减，取得了显著的临床效果，值得深入研究和思考。

开门驱寇，重视透邪通络
中医学的治疗学思想与西医学不同，中医重在祛邪扶正、调理脏腑功能，其中有一个治疗思想叫“开门逐寇，透邪外出”，为中医所特有。
这种独特的治疗学思想在《内经》已有体现。
如《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”及《素问·阴阳应象大论》中“上则越之、下则竭之”的论述，初步奠定了以邪的性质及位置给邪以出路，开门逐寇，就近祛邪、祛邪外出的治疗原则。
张仲景《伤寒杂病论》中，在具体组方、用药治疗时已充分体现了上述治疗思想和原则，如：邪在上，用瓜蒂散以吐之；
邪在下用承气泄之；
邪在表用麻、桂以汗之，邪在中用连、芩以清之等。

郭可明在继承前贤经验的基础上，根据乙脑的主因是毒热壅滞体内，非常重视开门驱寇，透邪外出的方法配合治疗，取得了事半功倍的良好效果。
他在治疗乙脑时以清热解毒为主要法则，经常加用辛凉透邪、通络止痉等药物，如辛凉透邪多选用南银花、青连翘、绵茵陈、苏薄荷、生栀子、蝉蜕、僵蚕等。
邪深病重者多用犀角、羚羊角透邪开窍。
通络止痉选用僵蚕、蜈蚣、地龙、全蝎、鲜忍冬藤、鲜银花藤等，往往取得良好的疗效。

这种治疗思想在郭可明治疗乙脑的经验方中均有体现。
如治疗乙脑轻型的石膏银翘汤；
治疗乙脑普通型的白虎银翘汤中均用南银花、青连翘、苏薄荷透邪清热；
治疗重症型的清解养阴熄风汤中用南银花、青连翘辛凉透邪，用蜈蚣、淡全蝎通络透邪；
即使治疗极重型的大剂清瘟败毒饮、白虎加人参汤加味中亦用南银花透邪清热，用犀角、羚羊角、蜈蚣、全虫开窍透邪、通络透邪，用石菖蒲、天竺黄开窍化痰。
开门逐寇，透邪清热，通络透邪，开窍透邪，步步透邪，自始至终注重透邪是他治疗乙脑的一个非常突出的特点，也是其治疗思想的体现，体现出中医临床思维的特点与优势。

参悟病机，强调养阴保津
郭可明治疗暑瘟（乙脑）过程中,把养阴作为第三个治疗原则,可见其对养阴保津的重视。
如在白虎汤的使用中，常以天花粉易知母。
因为知母苦寒性降，和石膏并用有影响生石膏辛凉透邪作用之虞。
天花粉能清热、润燥、生津、止渴、解毒、通络，又其味甘而不伤胃，有补虚安中之誉。
天花粉为瓜蒌之根,盖凡藤蔓之根皆有活络之力，天花粉具通络之力,寓透邪之意,况且此品又有解毒之功,他始终以天花粉辅佐生石膏运用，似还能减少肢体运动障碍之后遗症。

在用药的选择上，郭可明特别注意尽量选用药物生品鲜品，如生品药物多用生山药、生甘草、生杭芍、生栀子、生白术、生地、生薏苡仁、生麦芽、生鸡内金、生石决明、生代赭石、生乳香、生没药、生玳瑁、血琥珀等，不用炒炙、香燥之品，以防伤阴津；
鲜嫩之品如鲜石斛、鲜银花藤、鲜生地、鲜荷梗、鲜忍冬藤、嫩茵陈、青连翘、青竹茹等，以免药物损伤阴津。

在用白虎汤加人参时，郭可明常以野台参易人参。
台参，也叫台党参，是党参的一种。
他认为：白虎汤加人参取其生津益气，然古之人参出于山野，性本微寒，正当其用。
后世之人参多为人工种植，恐虫为害，又多用砒石防之。
砒石之性燥烈非常，因气化之故，参也燥热。
燥热之药以治热病，本非所宜，故以味甘微寒之野台参易人参。
清代张德裕《本草正义》曰：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。
其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”

保护生机，顾护后天之本
脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。
脾升胃降则清阳得升，以养五脏六腑、四肢百骸，浊阴得降则废物得以排出体外。
若脾胃的功能失常，脾不升、胃不降，五谷之精气不能运达全身，代谢废物不能排出体外，五脏六腑均因之而病。
郭可明治疗疾病非常重视调理和顾护脾胃，用药既避苦寒以免伤胃，又避滋腻以免碍脾，以利于治疗。

在治疗温热病中，尤其是暑瘟（乙脑）过程中，因多重用清热解毒之品，不论辛寒或苦寒药均易伤脾胃之气，所以他特别重视顾护脾胃，且贯穿始终，以防脾胃之气受损，认为一旦脾胃受损，中气不足，则气血津液化源不济，病更难愈。
在临床应用白虎汤和人参白虎汤时，常以山药易粳米，以天花粉易知母。
他说：“白虎汤中的粳米主要是固中气护脾胃，防止石膏性沉下降，然其作用远不及生山药。”
山药性平味甘，色白入肺；
味甘入脾；
津液黏稠，补肾填精，滋润血脉。
归脾肺肾经，为健补脾肺肾三经之药，滋阴养液之品，具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的功效。
温热之病最耗阴液，以滋阴养液之山药辅佐，优于粳米；
又如在方中经常用生甘草，甘草味甘性平，生用为凉，补脾、润肺、益精、养气、解毒、泄火、长肌肉、通九窍、养阴血、利百脉、除邪热、散表寒。
同热药用之缓其热，同寒药用之缓其寒；
使补药不至于聚，泻药不至于速。
用于白虎汤中寓有甘寒化热、生津益胃之意，并取其性缓，使药力不致速下。
而在治疗乙脑的中后期，出现脾胃之气不振而纳少神疲之时，郭老多加用生谷芽、生麦芽，生鸡内金等醒脾健胃之药，以恢复脾胃纳化功能，以助疾病向愈。

中医认识疾病、治疗疾病的思维方法与西医不同，郭可明在治疗暑瘟（乙脑）这种发病迅速，进展极快的急危重症时，采取清热解毒、截断扭转、病型证结合、透邪通络、顾护正气等综合治疗方法，取得了显著的临床疗效，处处体现出中医临床思维的特点与优势，值得我们思考研究。

首届国医大师路志正说：“中医不但善治慢性病而且善治急症，在重大疫情和卫生突发事件中，中医是一支不可或缺的生力军和中坚力量。”
首届国医大师张学文也多次提到：“新中国治疗乙型脑膜炎的经验始于河北郭可明先生，学习郭老先生治疗乙脑的经验对发扬名老中医经验，提高中医人员学习应用温病学说治疗外感热病及各种以发热为主的急症的能力，具有重要意义。”
第二届国医大师王琦谈到：“中医对急性传染病究竟有什么贡献，在近代中医史上，它发生了什么事件？这个事件代表人物是谁？它不只是郭可明的问题，而是说明在重大急性传染病到来的时候，有一位医家，用了这些方法，解决了这个问题，它的意义不在于看了一个病，是中医在这个历史时段里，发挥了一个集群效应，回答的是整个大中医，能不能在急性传染病到来时候，能否有所作为，有什么作为。”
（毛宇湘 河北省中医院 郭媛 石家庄郭可明中医研究所）


《内经》与《伤寒杂病论》
《内经》堪称医道之宗
《伤寒杂病论》诸多内容受《内经》影响


时间：2018-11-30 来源：中国中医药报4版作者：余瀛鳌
《黄帝内经》人所共知，奠定了全方位的中医学术、理论基础。
其主体内容约成书于战国后期。
现存刊本中，则又杂有秦汉文句，故多认为《内经》虽非黄帝、岐伯亲著，亦非一人、一时之作。
故明代桑悦《内经钞》说：“（《内经》）乃先秦、战国之书，非岐黄手笔，其称上古、中古，亦一佐证。
玩其词意，汪洋浩瀚，无所不包。”
方孝孺《逊志斋集》亦指出：《内经》“出于战国秦汉之人。”
程颢也认为：“观《素问》文字气象，只是战国时人作。”
元末明初著名医学家吕复在《内经或问》中说：“世称黄帝、岐伯问答之书，乃观其旨意、殆非一时之言，其所撰述，亦非一人之手。”
至于为何将书名称为《内经》，吴昆则谓：“五内阴阳，谓之内；
万世宗法，谓之经。”

当然，我们应该重点强调的是，《内经》确具有完整的学术理论体系，这是不争的事实，素为历代医家所尊崇。

《内经》堪称医道之宗
我是世医家庭出身，但新中国成立初，全国没有中医高等院校，先父余无言公让我先学西医，以后有机会再学中医，故我先毕业于上海第二医学院，后分配至北京中央直属机关第二医院任内科医生。
1955年冬，我有机会参加全国首届西医学习中医研究班系统学习中医药学。
1956年有幸拜在名医秦伯未先生门下，秦伯未老早在民国时期，即以精研《内经》闻名，世称“秦《内经》”，有多种《内经》著述。
1959年初，他让我系统、全面性学习《内经》，因为他有旧作《内经类证》，很想重刊此书，但又工作太忙，他让我系统、全面地学习《内经》，并将书中有关病证的内容抄录卡片，我花了将近一年的时间，将《内经》中涉及病证的原文摘录了一千多张卡片，并与秦伯未老一起分类。
对《内经》所列病证条文，均注明出处，并在病证分类之后逐篇写一段按语，内容包括中西医观点。
此书（指重订本《内经类证》，秦伯未原编、余瀛鳌重订）刊行后，在一年多时间内，刊印了三次，作为是《内经》病证研究者，我深感此书对临床医学亦有重大的贡献。
因为它记述了44种病类，311种病证与病候。
每一病类，则有概论和诸证，条文的次序基本上按“因、证、脉、治”予以编纂、排列。
又本书引摘的原文，尚包括《素问遗篇》在内。
可以说《内经》所列病证是历代中医文献中最早的记述。

《内经》全书，大致包括摄生、脏腑、经络、病因、病机、病证、诊断（又多见证候分析）、治则、方药、针灸、导引、运气等，更涉及与其相关的多种学科内涵，堪称是“医道之宗”，是我国存世医著中最重要的典籍。

《伤寒杂病论》诸多内容受《内经》影响
历代中医界人士往往有一个共识，那就是奠定临床医学广泛基础的是东汉张仲景的《伤寒杂病论》，但张仲景书中观察病证和诊疗的内容受《内经》的启示和发挥良多，最主要的是他开创了辨证论治的基础。
但这个基础内有若干阐述是在他习读、参考《内经》的基础上取得的。
如《内经》对于一些病证，往往有一些规律性的认识。
比如说对于温热病，每由受寒引起。
又如在《素问·生气通天论》明确指出“冬伤于寒，春必病温。”
《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”
对于暑热病证，《素问·热论》说：“先夏至日者，为病温；
后夏至日者，为病暑。”
这就告示我们，所见类似病证，当予审慎鉴别，类似的记述颇多。

《伤寒杂病论》中的病证内容，也有受《内经》的若干影响。
其中《伤寒论》将伤寒分为六经病，就是受《内经》的启发。
张仲景在阐介六经病时，将重点放在病证、脉象和治疗方面，如书中所述辨太阳病至厥阴病的“脉证并治”和《金匮要略》中论述多种内科杂病时，对多种病证，都突出“脉证并治”，如“疟病脉证并治”等，这与《内经》论病的基本风格是一致的。
从上述列举，可以看到，这两部经典名著反映了它们之间具有一定的传承关系。
与此同时，我们也要认识到，《内经》全书有一些内容已经散佚，故在“证、因、脉、治”的治疗方面，内容较为单薄，存世的治疗方剂也不多。

至于说张仲景辨证论治，实际上《内经》对有关病证已注意到这个问题。
我记得在青年时习读《内经》，也曾深感《内经》的宏论深邃，不可避免有难以理解的困惑。
如我当初在阅习《内经》看到《素问·咳论》时，书中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
我想咳嗽属于呼吸系统病证，怎么会“五脏六腑皆令人咳”呢？遂以此向秦伯未老请教。
他答称：“咳嗽虽是呼吸系统最常见的症候，但咳嗽的兼证，可以涉及人体的五脏六腑，反映在治法上就须同中有异。”

我们再以《内经》全书的篇名而论，也可以看出它对临床诊法、病证方面的诸多贡献。
其中篇目主要有汤液醪醴论、诊要经终论、脉要精微论、三部九候论、阳明脉解篇、脉解论、刺法论、举痛论、本病论、百病始生篇、论疾诊尺篇等，以及若干专谈病证的专篇，如疟论、咳论、评热病论、风论、痹论、痿论、厥论、奇病论、调经论等。
说明《内经》已对多种病证广为论析。
而《内经》对病证的分析，主要还是以“脉、因、证、治”为重点的，当然其中较为薄弱的环节则是治法，传世的只是《内经》十三方。
张仲景则提出“勤求古训，博采众方”的治学方法，他在《伤寒杂病论》序言中提到他的论著是参考诸多名著写成的。
书中说：“撰用《素问》《九卷》（即《灵枢经》）《八十一难》（即《难经》）《胎卢药录》，并凭脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”
也就是说，《伤寒杂病论》的撰著是以《内经》为最主要参考书的。

后世各代名医、名著尊崇张仲景为医圣，是因为《伤寒杂病论》为临床医学奠定了坚实而广泛的基础。
《伤寒杂病论》中杂病的内容也深受《内经》影响。
如《内经》对于痢疾，已分之为赤痢、白莉、赤白痢；
泄泻则分为濡泄、洞泄、溏泄、飧泄等；
厥证则分为寒厥、热厥、煎厥、薄厥、暴厥、风厥以及六经病各有厥证。
至于头痛病，则又分为真头痛、偏头痛和太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴头痛，这应该说是我国最早具有辨证特色的记述，其中不乏能启迪后世临床医家思维的精要阐论。

故敝见认为，我们不能说《伤寒杂病论》与《内经》毫无关系，恰恰相反，《伤寒杂病论》与《内经》具有一定的传承、发展关系。
我们从二书对临床医学的论述，可以看得很清楚。
（余瀛鳌 中国中医科学院）


活血化瘀防治冠心病回顾与展望
活血化瘀药物治疗冠心病心绞痛
活血化瘀干预介入术后冠心病
益气活血、化浊通腑法防治急性心肌梗死
活血解毒降低冠心病稳定期心血管事件
精准医学指导中医血瘀证研究


时间：2018-11-28 来源：中国中医药报4版作者：刘玥 高铸烨 付长庚 徐浩 史大卓 陈可冀
《中国心血管报告2017》显示，中国现有2.9亿心血管疾病患者，其死亡率居我国城市及农村死亡率的首位，且其患病率与死亡率呈快速增长趋势，严重危害人民健康。
心血管疾病目前已成为我国最重要的公共卫生问题之一。
六十余年以来，中国心血管疾病的防治取得了很大进步，但目前防控形势仍很严峻。

中西医结合医学作为具有中国特色的医疗模式在心血管疾病的防治中扮演了重要角色，特别是活血化瘀药物防治心血管疾病的临床实践，取得了较为丰厚的研究成果。
活血化瘀是对应中医“血瘀证”（Blood Stasis Syndrome，BSS）的治法，凡以疏通血脉、祛瘀通滞而使血流通畅为主要功效的中药称为活血化瘀药物（Active Blood Circulation Herbs，ABC Herbs），将活血化瘀药物用于心血管疾病的防治并推广应用是中国医学家的独创贡献。

20世纪50年代，为顺应国家科学技术大协作的浪潮，中国中医研究院（现中国中医科学院）指派陈可冀、赵锡武、郭士魁等6位中医专家前往中国医学科学院阜外医院开展高血压病及冠心病的中医药临床防治研究。
在长期研究过程中，陈可冀等发现临床大量冠心病心绞痛患者，服用活血化瘀方剂血府逐瘀汤后不但有助于缓解心绞痛症状，且可以减少硝酸酯类药物的用量。
有的病人每周舌下含用硝酸甘油约百片，经连续服用血府逐瘀汤类药物加减治疗后，可明显减少其消耗量。
陈可冀与郭士魁等由此联想将传统中医理论中“气血流通，百病自已”“通则不痛”的认识与现代医学中改善心肌供血的治疗方法相结合，发现二者之间具有较好的可通约性，从而率先提出冠心病的主要中医病机为“心血瘀阻、血脉不通”，并产生了采用活血化瘀法治疗心血管疾病的临床思路。
通过随机双盲试验证实有可靠疗效后，活血化瘀成为中医治疗冠心病的主要方法。
在此基础上，通过数十年持续不懈的研究，逐渐形成理气活血、益气活血、益气养阴活血、化痰活血法等不同治法，并归纳总结了相应方药，使活血化瘀治疗冠心病不断发展和规范，临床疗效进一步提高。
随后推广至全国乃至东南亚地区，多次在美国、日本、韩国召开血瘀证与活血化瘀学术研讨会，活血化瘀防治心血管疾病的理念深入人心，陆续研发了系列具有活血化瘀功效的中药新药并应用于临床实践，取得较好的临床疗效。
六十多年来，包括陈可冀院士在内的国内外诸多学术研究团队，围绕活血化瘀防治冠心病做了大量研究，获得一大批突出研究成果，现将相关研究述评如下。

活血化瘀药物治疗冠心病心绞痛
20世纪70年代，陈可冀和郭士魁等倡导活血化瘀治疗冠心病，并研制冠心Ⅱ号应用于临床实践，发现有较好疗效，此后，有各种活血化瘀功效的中成药应用于冠心病心绞痛的防治。

陈可冀带领研究团队联合多家医院进行多中心、随机双盲对照的临床研究以评价其疗效，研究结果表明此方有显著减少冠心病心绞痛发作、改善心肌缺血和血液流变性异常等作用。
冠心II号（由川芎、红花、丹参、赤芍、降香五味药组成）此后还被加减变化为“乐脉颗粒”（丹参、川芎、赤芍、红花、香附、木香、山楂），应用于气滞血瘀所致的冠心病心绞痛患者。

川芎是“冠心Ⅱ号”方中的理气活血药。
陈可冀等对川芎的有效成分进行研究，发现川芎一号碱对冠心病心绞痛、急性闭塞性脑血管疾病有较好疗效，并与中国科学院生物物理研究所合作，应用电子显微镜观察川芎一号碱对冠心病患者治疗前后血小板表面活性和聚集性的影响，发现川芎生物碱对冠心病患者不仅可缓解心绞痛症状，而且还观察到对聚积的血小板有解聚作用。
在此基础上，研究团队对川芎嗪抗血小板、抗肺动脉高压等作用进行系统研究，获得诸多研究成果，川芎嗪成为缺血性疾病应用最为广泛的中药有效成分制剂。
陈可冀组织人员于1999年编撰出版《川芎嗪的化学、药理与临床应用》，后又于2014年补充了许多新的研究成果再版，这对推动川芎嗪的临床与基础研究起到了积极作用。
近年来临床与基础研究发现川芎嗪具有减少冠脉微血栓形成、改善内皮功能、抗血小板、抗炎和保护受损心肌的作用，其机制与抑制miR-34a-5p表达、促进Sirt1 mRNA和蛋白表达进而增加eNOS表达、抑制NF-kB激活有关，为扩大川芎嗪的临床应用提供高质量的循证依据。

陈可冀等临床观察发现，冠心病心绞痛中医病机以血瘀为主，多兼有气虚证候，根据中医“气为血帅”“气行血行”的理论认识，结合自己的临床经验，研制出具有益气活血，通脉止痛作用的愈心痛方（由延胡索、红参、三七组成）。
基础研究表明，愈心痛胶囊具有保护血管内皮功能、减少内皮素释放、抑制血小板活化和血栓形成、抗脂质过氧化损伤、扩张动脉和改善心肌灌注等药理作用。
临床研究显示，愈心痛胶囊可缓解冠心病心绞痛、减少硝酸甘油消耗量，尤其对气虚血瘀的心绞痛患者。

除此以外，还有许多具有活血化瘀功效的中成药，如丹参片、复方丹参滴丸、速效救心丸等，对冠心病心绞痛具有较好的防治效果得到广泛临床应用。

活血化瘀干预介入术后冠心病
对于冠心病术后的病理生理改变，陈可冀等采用益气、活血、化瘀、通络中药进行临床干预，取得了良好的疗效。

20世纪80~90年代，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）被证实是冠心病治疗的有效方法。
然而，PTCA后约30%的患者发生再狭窄（RS），成为影响其疗效的主要问题之一。
90年代后，冠脉内支架植入被广泛用于冠心病的临床治疗，但术后仍有15%~35%的再狭窄发生率。
陈可冀带领团队根据再狭窄发生的病理生理改变，提出再狭窄发生与传统中医血瘀证有相关性，探索应用活血化瘀方药血府逐瘀汤制剂进行防治。
经过国家“八五”“九五”“十五”“十一五”连续攻关研究，取得显著进展，为冠心病介入治疗后患者提供了有效的中药干预手段。

血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》中代表性的活血化瘀方剂。
陈可冀带领课题组在国家“八五”攻关期间通过初步的临床观察证实，血府逐瘀浓缩丸（血府逐瘀汤水丸剂）可减少冠心病患者PTCA后心绞痛复发，改善PTCA患者的血瘀症状，对预防PTCA后RS有一定的作用。
在此基础上，陈可冀带领课题组简化方药制成精制血府胶囊（由柴胡、枳壳、赤芍、川芎组成），动物实验和临床观察皆显示有明显的抗心肌缺血作用。
然后，进一步选择方中活血化瘀代表药物川芎、赤芍，提取有效作用部位川芎总酚和赤芍总苷制成芎芍胶囊，利用猪冠状动脉球囊损伤后粥样硬化斑块模型进行实验研究，表明该药可诱导细胞凋亡、抑制胶原堆积及病理性血管重塑等再狭窄形成的多种病理环节。
国家“九五”期间进行芎芍胶囊预防冠心病介入治疗后再狭窄的临床研究，显示有较好效果。

国家“十五”期间，陈可冀带领课题组采用双盲、随机、安慰对照方法，基于循证医学原则评价芎芍胶囊干预PCI后RS的效果，研究共纳入335例介入术后冠心病患者，双盲随机分为常规西医治疗组和西药常规治疗基础上加芎芍胶囊组，连续治疗6个月，随访1年，观察死亡、非致命性心肌梗死、冠状动脉搭桥手术、重复冠脉血管成形术等终点事件，结果显示芎芍胶囊可显著降低再狭窄率，增大最小管腔直径，降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后3个月及6个月的心绞痛复发率，在1年随访期间无明显不良反应。
本研究结果被世界卫生组织西太区稳定性心绞痛中医临床实践指南作为Ⅰ级推荐和B级证据，和青蒿素、三氧化二砷等一起作为中医药研究成果的典范得到国际学术权威期刊《NATURE MEDICINE》引用。

为进一步证实中西医结合干预介入术后冠心病患者的优势，国家“十一五”期间，陈可冀带领团队进行益气活血中药（心悦胶囊+川芎胶囊）干预介入术后急性冠脉综合征（ACS）患者的随机对照临床研究，试验纳入来自国内13个分中心的PCI后ACS患者808例。
所有参与者接受常规治疗，随机分配至治疗组的患者加服中药六个月。
主要终点指标为心脏死亡、非致死性心肌梗死复发、缺血引起的血管再生，次要复合终点指标为急性冠脉综合征（ACS）再次入院、中风、心力衰竭，安全终点指标主要为出血事件发生率。
研究结果显示，治疗组主要终点事件和次要终点事件皆较对照组明显降低，且治疗组未增加出血风险，为冠心病 PCI 术后益气活血中药临床干预的有效性和安全性提供了高级别的临床循证证据。

通心络由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍等十二位药物组成，具有益气活血、通络止痛的功效，用于冠心病心绞痛证属心气虚乏、血瘀络阻者，具有抗动脉粥样硬化及抗血小板的作用。
血小板高反应性与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后应用抗血小板药物氯吡格雷出现缺血事件相关。
近期有学者以通心络为干预药物，采用多中心、随机、安慰剂对照、双盲的临床研究，评价其在血小板高反应性（HPR）的急性冠脉综合征（ACS）患者中的疗效。
该研究共入选了136例HPR的ACS患者，并在行PCI后接受双联抗血小板治疗并随机加用通心络或安慰剂。
主要终点是术后30天P2Y12受体单元的平均变化率（PRU）并应用Kaplan-Meier曲线评价两组患者的生存率。
研究结果显示，与基线相比，术后30天两组的HPR发生率均明显下降，但是与对照组相比，通心络组的变化更明显（15.8% vs. 24.8%，P=0.013），尤其是携带一个CYP2C19无功能基因的患者变化更明显（χ2=2.931，P=0.047）。
研究结果提示，在传统的阿司匹林和氯吡格雷基础上加用通心络胶囊可以进一步降低PRU和高敏C反应蛋白水平，尤其是在携带一个CYP2C19无功能基因的患者中。
该研究为介入术后出现血小板药物抵抗的冠心病患者应用活血化瘀药物提供了科学依据。

除以上外，还有活血化瘀中药丹红注射液应用于PCI患者围手术期可以减轻心肌损伤，改善PCI术后的节段心肌收缩功能的临床研究报道。

益气活血、化浊通腑法防治急性心肌梗死
急性心肌梗死患者有气虚、阳虚的症状，并多伴有痰瘀互结、秽浊蕴积的病机，陈可冀等提出在益气活血基础上结合化浊通腑法治疗，并研制出芪参益气滴丸。

早在20世纪70年代，陈可冀等即对急性心肌梗死（AMI）进行研究。
陈可冀等认为，AMI患者胸闷、呼吸困难、面色苍白、多汗、脉微欲绝，属中医学气虚、阳虚甚至阳脱的表现，患者冠状动脉管腔狭窄和闭塞，属于中医学血瘀的范畴，由此提出气虚、心脉瘀阻是AMI的主要病机，主张益气活血法治疗AMI，并研制了抗心梗合剂（方由黄芪、丹参、党参、黄精、郁金、赤芍组成）。
临床研究表明，此方结合西医常规治疗，可明显改善患者临床症状，降低AMI的住院并发症和病死率，至今仍为临床常用治疗AMI的有效中药方剂。
在多年的临床实践中，陈可冀发现AMI急性期患者多有大便秘结、口气臭秽、舌苔黄腻或厚腻、脉弦滑或滑数等症状和体征，认为其病机在气虚血瘀基础上，应兼有痰浊、秽浊蕴积。
患者动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、出血、脂质成分外溢、血栓形成等病理改变，可归于中医痰瘀互结的范畴，提出痰瘀互结、秽浊蕴积是 AMI中医病机的一个重要方面。
由此，在以往益气活血基础上，陈可冀院士主张结合化浊通腑法治疗AMI，并研制出益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤（由生晒参、生黄芪、紫丹参、全当归、延胡索、川芎、广藿香、佩兰、陈皮、半夏、生大黄组成）治疗AMI。
药理研究证实，该方能增加冠状动脉血流量、改善心肌供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积。
临床观察证实，在西医常规治疗基础上，采用此方治疗AMI患者，可降低AMI住院患者的病死率，减少早期并发症，改善心功能。

芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香油等组成，具有益气通脉、活血止痛之功效。
有学者以芪参益气滴丸为观察药物，评价其与阿司匹林相比对于心肌梗死二级预防的临床有效性与安全性。
该项研究共纳入3505名心肌梗死恢复期患者，随机分为干预组（芪参益气滴丸）1746例及对照组（阿司匹林）1759例，干预周期共12个月。
第12月和第18月随访结果均显示两组主要心血管事件发生率无统计学差异，芪参益气滴丸和阿司匹林对心肌梗死二级预防效果相当，且和阿司匹林相比，芪参益气滴丸的安全性更佳。
该研究是国内第一个以心血管事件为终点的中医药心肌梗死二级预防临床研究。

除此之外，临床研究报道常规西药结合通心络胶囊干预可显著缩小心肌梗死面积，改善左室收缩功能，预防心室重构等。

活血解毒降低冠心病稳定期心血管事件
急性冠脉事件，多为瘀毒互结，痹阻心脉。
陈可冀等以清心解瘀方治疗，多中心随机、双盲等研究表明，多项疗效显著。

陈可冀等采用病证结合方法，把心血管血栓性疾病发病的病理改变及临床特点与中医毒邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等特点相结合，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”中医病因学说，认为瘀、毒从化联合致病是冠心病心血管病事件发生的主要病因，并提出了稳定性冠心病再发心血管事件的“瘀毒致变”理论，即稳定性冠心病阶段其病因病机以血脉瘀阻为主。
瘀久可化热、酿生毒邪，瘀毒互结内蕴，日久正消邪长、毒瘀搏结、痹阻心脉，发生急性冠脉事件。

清心解瘀方（由黄芪、丹参、川芎、藿香、黄连组成）由陈可冀的经验方愈梗通瘀汤精简化裁而来，小样本临床研究表明其对急性心肌梗死和冠心病心绞痛患者具有较好临床疗效，可显著减少急性心肌梗死患者6个月内卒中及因心绞痛等引起的再入院，改善冠心病心绞痛患者临床症状，降低血清胆固醇（TC）水平。
国家“十二五”期间，陈可冀带领课题组采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究设计，纳入1500例稳定性冠心病患者，按1:1比例随机分为清心解瘀方组和安慰剂组。
清心解瘀方组在常规治疗的基础上加用清心解瘀方配方颗粒（每日2次，温水冲服），安慰剂组在常规治疗的基础上加服安慰剂（每日2次，温水冲服），共服用6个月。
结果表明清心解瘀方可进一步降低稳定性冠心病患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中复合终点事件的发生率，并可降低稳定性冠心病患者全因死亡、卒中及因不稳定性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常再入院次要终点结局的发生率，且安全性良好，为改善稳定性心绞痛预后的中医药干预提供了循证证据。

精准医学指导中医血瘀证研究
与国外医疗实践不同，我国的用药特征是西药结合中药，大数据特征在中西医联用的疗效及安全性评价方面尤为重要。
所以，未来的研究需要在精准医学理念的指导下围绕中医血瘀证开展活血化瘀药物研发。

活血化瘀防治心血管疾病的临床研究走过了六十多个春秋，在继承的基础上创新，发展形成了现代活血化瘀学派，陈可冀领衔的以活血化瘀为特色防治心血管疾病的研究团队还创新了心血管疾病中医病因病机学说，初步阐释了血瘀证及活血化瘀的现代科学内涵，制定了血瘀证及冠心病血瘀证诊断标准。
该标准由中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会发布，目前已经成为行业公认的病证结合证候诊断标准之一，极大地推动了传统中医药的标准化和国际化进程。
基于以上科学证据，国内中医、中西医结合领域的学者们相继制定发布了《冠心病及急性心肌梗死中医临床辨证标准及防治指南》《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》等，同时发布了一系列活血化瘀中药防治心血管疾病的临床应用专家共识。
这些都为活血化瘀药物防治心血管疾病的临床应用提供了循证依据，值得进一步推广和不断更新。

值得关注的是，虽然活血化瘀药物抗血小板及抗动脉粥样硬化的疗效明确，但其在心血管疾病防治中的地位尚未完全明确，目前国际及国内的西医心血管诊疗指南尚未将其纳入循证推荐中。
与化学药物相比，活血化瘀中药防治冠心病等复杂疾病多着眼于整体而具有多环节多靶点的优势，其效应是综合作用的结果。
多效药片在心血管疾病防治的有效性及安全性越来越受到研究者关注。
多效药片的概念与中药复方有相似之处，但两者实亦不同，就其化学成分、药理作用而言前者“明明白白”，后者“模模糊糊”。
因此，我们对未来研究的建议：
一是需要在精准医学理念的指导下围绕中医血瘀证开展活血化瘀药物研发。
按照国家食品药品监督管理总局药品审评中心2018年6月发布的关于公开征求《证候类中药新药临床研究一般考虑》意见的通知，明确指出证候类中药研究可采取中医证统西医疾病的研究模式、中医学的病证结合研究模式或纯中医证候研究模式，可为活血化瘀药物的临床研究提供新的模式。
严格临床随机对照试验报告规范，采用“特定人群、优势环节、核心病机、精准用药”的病证结合思路，针对冠脉临界病变、冠脉微血管病变、稳定期冠心病高危患者等特定人群，开展基于精准用药的活血化瘀药物防治冠心病的全链条式的高质量循证临床研究，明确提高临床疗效的关键环节，明确活血化瘀药物对冠心病是预防还是治疗，抑或协同增效。
目前，很多正在进行中的活血化瘀药物临床试验按照国际规范提前注册并发表了研究方案，期待这些临床试验未来的顺利完成为我们提供更加丰富的科学证据。

二是究本溯源，继续深入研究中医“血瘀证”的现代生物学基础，拓展活血化瘀的现代科学内涵。

三是活血化瘀作为中医药极具特色的代表性治疗方法，应该积极加强多学科交叉，关注活血化瘀中药的多效用特征，分析中西药联用的特点，建立大数据模型，研究老药、开发新药或老药新用，协同创新活血化瘀中药复方研发模式，共同为降低心血管疾病的发生率与病死率、延长寿命、改善心血管疾病患者的生存质量做出具有中国特色的贡献。
（中国中医科学院西苑医院心血管病中心 刘玥 高铸烨 付长庚 徐浩 史大卓 陈可冀）


《伤寒论》版本传承简说

时间：2018-11-26 来源：中国中医药报4版作者：钱超尘
在所有中医文献中，惟《伤寒论》版本传承最为繁紊歧互，错节盘根，读章太炎《伤寒论单论本题辞》（《章太炎全集》第八集），迷茫顿解，得版本传承之枢要。
太炎先生饱读医书，最长《伤寒》，云：“信乎，稽古之士，宜得善本而读之也。
《千金翼方》所录《论》文太阳篇，则孙氏以己意编次，诚不如本书善。
检其文字，今作‘鞕’者，皆作‘坚’（《千金方》同），‘固瘕’亦作‘坚瘕’。
盖孙氏所据为梁本，继冲所献亿等所校者为隋本，故一不避隋讳，一避隋讳也。”
梁阮孝绪《七录》著录之《辨伤寒》十卷，上承六朝传本，下启隋唐传本，本人得此启示，而成《伤寒论》版本传承一览表。

现在流行的《宋本伤寒论》，不是北宋校正医书局于治平二年（1065年）奉旨刊行的大字本《伤寒论》，也不是北宋元祐三年（1088年）奉旨刊行的小字本《伤寒论》，而是明万历二十七年（1599年）江苏常熟著名藏书家赵开美（1563—1624年）以仅存的一部小字本《伤寒论》为底本翻刻者，接近原貌，赵氏命名为《宋板伤寒论》，底本不久亡佚。
今称之《宋本伤寒论》是明赵开美翻宋本，有些文献专家称“赵开美本”更能体现该本时代性和版本特征。

赵开美本之文脉直通王叔和《张仲景方》，见表所示。
从《张仲景方》至赵开美翻宋本，中间相隔一千三百余年, 出现多种钞本，文本演变曲折复杂。
东晋末刘宋初《小品方》作者陈延之云，他据《辨伤寒》《杂病方》撰写《小品方》。
梁代阮孝绪《七录》著录之《辨伤寒》十卷向后传承分为两歧，一为避“坚”为“鞕”或“固”（“坚瘕”改为“固瘕”）者，史称隋本；
一为《千金翼方》卷九卷十收载的《伤寒论》，不避隋讳，史称梁本。
隋本下传至五代十国荆南国，末帝高继冲进献北宋朝廷，时在北宋开宝（968—976年）中，北宋嘉祐年间选为校定之底本，治平二年（1065年）刊刻为大字本。
大字本售价高，携带不便，元祐三年（1088年）改刊为小字本，明万历二十七年（1599年）赵开美据为底本翻刻之，为《伤寒论》之流传奠定基础。
赵氏存亡继绝之功至为宏伟！后世重隋本系统，轻梁本系统。

赵开美本《伤寒论》今存五部，见下表所示，有初刻、本修刻本之别。
初刻本有少许讹字，如：①《平脉》“若见损脉来至，为难治”，初刻本小注“肾谓所胜脾”，不辞，修刻本改为“肾为脾所胜”，是。
②《辨痉湿暍》初刻本“问曰：风湿相摶，一身尽疼，病法当汗出而解”，修刻本“疼”下补“痛”字，删“病”字。
是。
初刻本之“病”字为“痛”字之讹，句读亦误。
③第12条服法初刻本作“不可令如水流离”，修刻本改“离”为“漓”，义长。
④第93条末句初刻本作“得里和，然后复下之”，修刻本将“得里和”改为“里未和”，是。
修刻本改正初刻本讹字之处不多，基本如上所述四条。


赵开美本有讹字。
如《平脉》“设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视”，“盻”《说文》训为“恨视也”，带着仇恨目光看人曰“盻”。
医患无宿怨，不应出此目光。
“盻”乃“眄”（mian）之讹。
“眄”，斜视也，符合句义。
古书“盻”“眄”经常互讹。

第38条“筋惕肉瞤”之“惕”乃“愓”（dang）之讹。
《注解伤寒论》元刻本及明赵开美校定本均作“愓”。
“惕”义为敬，无动义。
“愓”，动也。
古医书“愓”“惕”经常互混。
如《灵枢·经脉》“气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”，“惕惕”亦为“愓愓”之讹。

215条“胃中必有燥屎五六枚”， “胃中”二字衍。
《金匮玉函经》卷三第五、《脉经》卷七第七、孙思邈本《伤寒论·阳明病状》均无“胃中”二字。
217条“汗出谵语者，以有燥屎在胃中”，238条“胃中有燥屎者，可攻”，句中胃中有燥屎句皆为衍文，需对照《脉经》《金匮玉函经》《孙思邈本伤寒论》《注解伤寒论》相关诸书校读赵开美本。

北京中医药大学刘渡舟教授于20世纪80年代承担原卫生部和国家中医药管理局指定校注《宋本伤寒论》任务，以国家图书馆所藏《伤寒论》修刻本之缩微胶卷为底本校注之，这是以国家名义校注《宋本伤寒论》之始。
北宋刊行《伤寒论》白文本，新中国以《宋本伤寒论》为底本校注之，古今遥相辉映，在《伤寒论》版本史上，具有重要意义。
 （钱超尘 北京中医药大学）


脾为后天之本与脾藏意智相关
脾为后天之本取决于脾藏意智
思虑伤心脾可导致郁证
归脾汤治疗郁证性脾病
类归脾汤治疗郁证性脾病
解郁安神治疗郁证性脾病
从其他治脾方药看郁证性脾病
益气健脾类
温补脾阳类
补气升陷类
理气燥湿化痰类
郁证性脾病的临床特征与判断


时间：2018-11-16 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
郁证性脾病是指思虑伤脾所引起的病证，及在此基础上影响脾脏其他生理功能而出现相应病理变化的病证，包括单纯郁证与病郁同存两种形态。
临床上有关思虑伤脾所致的郁证性病证常被忽视，故笔者略述一二以示注意。

脾为后天之本取决于脾藏意智
脾的生理功能主要有化生气血、运化水湿、升清举阳、统血、藏意智、在志为思。
其中，思虑伤脾可影响脾脏的其他生理功能，从而产生脾胃类、情志类、虚劳类、出血类、杂病类五种病证。
脾主化生气血为后天之本。
思虑伤脾不仅暗耗气血，而且影响气血化生，进而变生诸证。
诚如清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·七情论》所云：“多思则伤脾，而意郁倦怠，昼思过度则伤阳，夜思过度则伤阴。”

《类经·二十六、情志九气》中有一段话注解了“思伤脾”与“脾为后天之本”的关系：“有曰脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”
所谓“生意”，可以理解为生命的活动机能，此正为后天之本。
人生在世岂能免却思虑，但只要不伤及心脾，自能行入坦途。
从这个意义上来说，“脾为后天之本”取决于“脾藏意智”的功能。
意智慧灵通达，则恬惔虚无而志闲不虑；
脾旺气血充足，则灌溉四肢而身强体健。
如此，生命方可如土沃则草木欣欣向荣。
这便是《素问·生气通天论》“志意治”“抟精神，服天气，而通神明”的思想精髓。
故治脾者不知顾其意智，未知其可也。

思虑伤心脾可导致郁证
“脾藏意（《素问·宣明五气篇》）”“其志为思，思伤脾（《素问·五运行大论》）”“脾藏意与智（《难经·论脏腑》）”“脾为谏议之官，智周出焉（《素问·本病论》）”“思伤脾，忧思则气郁而不伸（清代贺龙骧《女丹合编选注·附考》）”综合古代医籍的论述可以得出，脾藏意智、主管思考，谏诤或思虑过度均可伤脾气，形成郁病。

脾病郁证可与心病郁证同时发生，所谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月（《素问·阴阳别论》）。”
其机理如下：
心脾共同维持正常的心理状态 心藏神在志为喜，脾藏意在志为思。
张景岳《类经》曰：“思动于心则脾应”；
《景岳全书》曰：“思则气结，结于心而伤于脾也。”
“然思生于心，脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾。”

血是心脾共同的物质基础 心主血而行血，脾生血而统血，心脾化生、运行营血是神志活动的物质基础。

心脾五行关系为母子 心属火，脾属土，按照五行规律，火生土，故心脾病常互相影响。
“盖心为脾之母，母气不行则病及其子，所以心脾皆病于思也。
（《类经》）”
思虑伤脾与思虑伤心均可引起郁证。
清代莫枚士在《研经言·思虑致遗论》说得明白：“心藏神，脾藏智与意，肾藏精与志。
人之思虑，智意主之；
智意之运用，神主之。
故或曰思虑伤心，或曰思虑伤脾者，举一言之也。”

归脾汤治疗郁证性脾病
归脾汤是治疗思虑伤脾的代表方，具有健脾养心、益气补血的功用，主治心脾气血两虚证。
分析历代22个归脾汤（《济生方》《世医得效方》《丹溪心法》《症因脉治》《广嗣全决》《正体类要》《明医指掌》《医贯》《景岳全书》《证治准绳》《女科撮要》《外科枢要》《古今医统大全》《证治汇补》《杂症会心录》《杂病源流犀烛》《辨证录》《古今医彻》《类证治裁》《医学刍言》《医学从众录》《医学心悟》）、10个加味归脾汤（《口齿类要》《保婴撮要》《景岳全书》《济阴纲目》《外科正宗》《类证治裁》《医宗金鉴》载两首《张氏医通》《叶氏女科》）及6个加减归脾汤（《外科正宗》《辨证录》《疡科全书》《冯氏锦囊》《类证治裁》《医宗金鉴》），合计38方，均明确指出该方主治由情志病因所诱发的病证，适应症广泛，涉及内、外、妇、儿、五官等科，归纳为以下五类：
脾胃类病证 心脾中脘疼痛、痞满腹痛、饮食不思不甘、大便不调、便溏泄泻等。

心神类病证 神志怯弱、恍惚健忘、惊悸怔忡、嗜卧不寐、夜梦鬼交，甚至癫狂妄言、厥逆不省少顷复醒、神魂不清、喜怒无常等。

脾虚类病证 倦怠虚劳、肌肉瘦削、色白神怯。

杂症类病证 发热似疟、自汗盗汗、头重脚轻、眩晕、声喑嘶哑、牙痛、口疮、胸胁痛、阳痿、遗精、淋浊、口干舌燥、面红目赤、劳瘵、疟痨以及妇科病证如月经不调、赤白带下、崩漏经闭、子悬、乳核等。

出血类病证 吐血、便血及妇科经水不调。

以上主治适应证均被提到由情志病因诱发，其中“脾胃类病证”指郁证性脾胃病（见本版2017年12月20日《郁证性脾胃病论治四原则》）；
脾虚类病证指“脱营”“失精”等郁证性虚劳及消瘦（见本版2018年10月18日《谈古论今话郁证性消瘦》）；
杂症类病证涉及多系统、多脏腑，拥有纷繁复杂的临床表现。
因此，归脾汤是一首治疗郁证类疾病的代表方剂。

再从上述38个归脾汤（方名同而药物组成有所不同）的药物组成及其频次来看，由高至低依次为酸枣仁、炙甘草（38次），人参（36次）或党参（1次），茯神（23次）或茯苓（13次）、白术（36次），木香（34次），黄芪（33次），龙眼肉（30次），远志（28次），当归（26次），生姜（21次），大枣（19次），柴胡、山栀（6次），白芍（5次），麦冬、陈皮、贝母、香附（3次），龙骨或龙齿、牡丹皮、山药、半夏、合欢根皮、乌药、朱砂（2次），川芎、白豆蔻、五味子、肉桂、灯心、莲子、熟地、煅牡蛎、琥珀末、枳壳、炮姜、石菖蒲、石斛、青皮、栝蒌根、白芷、连翘、山茱萸、牛膝（1次）。
以药测证可知，归脾汤类方的主要功效在于养心安神、益气健脾，实乃是治疗脾心病郁证的重要方剂。
诚如明代薛铠《保婴撮要·惊悸》指出：“故治脾者不可不知养心，养心者不可不知镇静而寡欲。”

类归脾汤治疗郁证性脾病
历代医籍中治疗由情志因素导致的脾心病，且功能、主治、适应证、药物组成与归脾汤类似的方剂称为“类归脾汤方”，笔者总结有以下17方：《景岳全书》有逍遥饮、三阴煎、五福饮、五阴煎、七福饮、大补元煎、治中汤、寿脾煎，《外科正宗》有醒脾汤，《古今医统大全》有养心汤、定志丸、卫生易简方，《类证治裁》有引自《医方集解》炒香散、补心丹、益气安神汤，《竹林女科证治》有合欢丸，《辨证录》有归神汤。

归纳这17方的主治和适应证有五类：一曰痞满、膈噎呕吐、食饮无味、食饮日减、饥不欲食；
二曰不寐、健忘、惊悸怔忡、神魂不安、胸怀郁然、心烦不安、神志不清、癫狂；
三曰神消精竭、倦怠乏力、肌肉日削、气短气怯、形色憔悴；
四曰当心汗、胁肋疼痛、喑哑、壅肿、阳事不举、经乱经闭、不孕；
五曰吐血、咯血。

对照归脾汤与类归脾汤的主治病证，发现他们十分相似。

再从上述17方药物组成频次来看，由高至低依次为人参、炙甘草（15次），茯苓、茯神（各6次），当归（10次），酸枣仁、远志（9次），熟地（8次）、白术（7次），芍药、麦冬、朱砂、山药（4次），生地、木香、柏子仁、五味子、桔梗、陈皮、生姜（3次），黄芪、莲肉、菖蒲、干姜、黄连、香附（2次），柴胡、龙眼肉、大枣、青皮、扁豆、杜仲、山茱萸、枸杞、地骨皮、麝香、巴戟天、紫河车、半夏、元参、丹参、天冬、胆星、淡竹叶、白芥子（1次）。
以药测证可知，上述类归脾汤方的主要功效仍在养心安神，益气健脾，同样也是治疗脾心病郁证的方剂。

解郁安神治疗郁证性脾病
纵观古代医籍，许多医家喜用解郁安神法治疗思虑伤脾的病证。
例如，清代医家张璐在《张氏医通·泄泻》中以逍遥散、越鞠丸、补中益气汤加味治疗忧思太过，脾气结而不能升举，陷下而成泄泻的病证；
单南山在《盘珠集胎产症治·疟疾》记载用逍遥散治郁怒伤脾；
林佩琴在《类证治裁·劳瘵论治》中用酸枣仁汤治疗思虑伤脾形成的痰血等，皆以疏肝解郁或养心安神类方剂治疗思虑伤脾的病证。

从其他治脾方药看郁证性脾病
益气健脾类
思虑伤及心脾，可治以四君子汤、归芍六君子汤、异功散、补中益气汤等方。
明代吴正伦《脉症治方·诸气》曰：“四君子汤……思虑过伤心脾，昼则困倦，夜反不寐，加黄芪、当归、麦门冬、酸枣仁、圆眼肉（各一钱）、仍服天王补心丹。”
《类证治裁·不寐论治》载归芍六君子汤治“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”
叶天士《临证指南医案·虚劳》曰：“思虑郁结，心脾营损于上中，而营分萎顿，是归脾、建中、养营、四君、五味、异功等汤之所宜也。”

温补脾阳类
忧思郁结，脾阳不足，可用治中汤、温胃饮、理阴煎、理中汤、建中汤等。
《景岳全书·郁证》载温胃饮治“若忧郁伤脾而吞酸呕恶者”。
清代俞震《古今医案按·血证》曰：“景岳治倪孝廉。
素以攻苦。
思虑伤脾。
时有呕吐之证。
过劳即发。
用理阴煎、温胃饮之属。
随饮即愈。”
王泰林《退思集类方歌注·理中汤类》曰：“（理中汤类）治忧思郁结，脾虚气滞，胸腹痞满，兼食积者。”

补气升陷类
补中益气汤可治劳淋“因思虑烦忧，负重远行，劳于脾者（《类证治裁·淋浊论治》）”“忧思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦而成泄泻者（《张氏医通·泄泻》）”“伤劳倦忧思，则病四肢怠惰，肌肉痿黄，大便溏泄，饮食不化，或不时身热（黄凯钧《友渔斋医话》）”等。

理气燥湿化痰类
宋代陈自明《妇人大全良方·调经门》：“若因思虑过当，致使阴阳不分，清浊相干而成白浊者，然思则伤脾故也。
宜用四七汤吞白丸子，此药极能分利。”
明代赵献可在《邯郸遗稿·淋浊》中以四七汤、锁精丸治寡妇尼姑多见之过虑伤脾所致白淫或一时放白水。
李梴《医学入门》以温胆汤、二陈汤治忧思郁结在脾所致不食发热、烦闷渴呕、困卧如痴、经少小便点滴；
以退热清气汤、温胆汤、木香化滞汤、木香枳术丸治“思伤脾，其气结，过则痞满。”
以五膈宽中散治七情四气伤脾，胸膈痞满，停痰气逆成膈。
《类证治裁·噎膈反胃论治》以香砂宽中丸治忧思伤脾，气郁生涎，噎膈反胃。

郁证性脾病的临床特征与判断
有思虑伤及心脾的情志致病因素及其既往病史 情志致病因素有外源性与内源性之分（见本版2018年6月20日《如何识别隐性郁证》），思虑伤脾多为性格禀赋之内源性情志病因所致。
饮食劳倦属于不内外因，但笔者以为劳倦可分体力消耗性劳倦与心力消耗性劳倦，后者乃因思虑伤及心脾，属于内伤七情的范畴；
且此内伤七情同样有外源性（外来生活负性事件及其情绪）与内源性（性格禀赋）情志病因之分。

有情志类临床表现 诸如默默不语、神怯、唉声叹气、悲伤欲哭、心事重重、提不起精神等。

伴有郁证性躯体形式障碍 诸如食减、痞满等属于郁证性脾胃病症状；
不寐、健忘等属于郁证性心病症状；
神疲、乏力、消瘦等属于郁证性虚劳症状；
眩晕、盗汗、胸胁痛、阳痿、月经不调等属于杂病杂症。
此类症状均可以对应归脾汤类方及类归脾汤方的临床表现。

以上三项只要满足一项，并同时符合脾虚或心脾两虚的病机证候特点，即可判为郁证性脾病，治以益气健脾、养心安神。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）


滑脉主痰
滑脉脉象
滑脉主病
滑脉主热说
滑脉主宿食燥屎说
滑脉主痰说
滑脉应用
结合相兼脉应用
结合寸关尺应用


时间：2018-11-14 来源：中国中医药报4版作者：张再康
国医大师李士懋非常重视脉学研究，在脉学方面有诸多创新与发挥，被誉为“仲景平脉辨证的擎旗人”。
笔者深受恩师的影响，重视从“脉诊三纲鼎立说”出发进行临床实践。
滑脉在临床上是很常见的脉象，故重视滑脉研究对提高临床水平具有重要的意义。

滑脉脉象
历代医家对滑脉的认识是一致的，形容滑脉脉象如丸滑，圆活流利。
《脉经》描述更为形象：“滑脉，往来前却，流利辗转，替替然与数相似。”
唐代孙思邈曰：“按之如珠子之动，名曰滑。”
滑脉临床上主要应与数脉相鉴别，数脉的主要特征是脉来急数，而无滚动之感。
将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来，是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。

对于滑脉脉象产生的机理，李士懋有精彩形象的阐释，他说：“滑为邪盛有余之脉。
邪气阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血脉滑。
犹如河中有石，水流经时，则与石搏击，激起波澜。
故《金匮》水气病篇曰：‘滑则为实’。”
近年研究表明，滑脉的形成机制有其坚实的血流动力学基础，以快心率和末梢血管扩张、外周阻力降低、左室压力减小、左室射血时间缩短、左室心输出量增多、左房容量和左房最大充盈压力减小为特征。

滑脉主病
辨别滑脉的主病，是临床能够正确熟练地运用滑脉的关键。
近年《中医诊断学》教材大多称滑脉主热、宿食燥屎和痰饮。
另外，滑脉也是中医诊断女子怀孕的重要指征，但该现象属生理范畴，在此暂不讨论。

滑脉主热说
如谓滑脉主热，则意味着滑脉与数脉主证相同，都主热证，这显然不符合临床实际。
笔者在临床发现，脉数而有力主实热证，但滑而有力就未必主实热证。
只有在滑脉的基础上兼见数脉，即滑数有力脉，才主实热证。
但滑数有力脉所主实热证和数而有力脉所主实热证有着很大的不同，滑数有力脉主要见痰热互结证，而不是单纯的实热证。
可见，滑脉并不主热证，热证之主脉应是数脉。
也就说，滑脉主热说是不正确的。
要说滑脉主热，必须是在一定条件下的滑脉，泛泛说滑脉主热是不恰当的。
临床体察到滑脉，不可武断为热证，只有兼见数脉时方可考虑为热证，且主要是痰热互结证。

滑脉主宿食燥屎说
宿食燥屎证在临床上常见滑脉或滑数脉。
但是，如果仅凭滑或滑数脉，临床上就贸然下宿食燥屎之诊断，十有八九是错误的。

宿食燥屎证多见滑脉或滑数脉，但并不代表滑脉主宿食燥屎证。
宿食燥屎停留阳明胃肠不得正化，容易浊化，朝痰湿方向发展。
如果浊化为痰，则脉象兼见滑脉；
如果浊化为湿，则脉象兼见濡脉。
但是，食积和燥屎停留在阳明胃肠，阻滞气机，更容易化火、化热、伤耗津液，火热蒸腾宿食、燥屎，则更易朝痰邪方向转化发展。
可见，滑脉不是宿食燥的主脉。

滑脉主痰说
滑脉既不主热，也不主宿食燥屎。
那滑脉主什么证呢？滑脉主痰邪。
清代陈世铎《脉诀阐微》曰：“滑则痰多。
天下至滑者无过于水，痰亦水也；
水多则痰生，痰多则滑，见其宜也。
然则水病不一，滑脉不常，何故单以痰多属之滑也？不知水未结痰其体静，水既结痰其体动也！动极则滑极，脉见滑矣，非痰多而何？”笔者在临床发现，若脉象见滑脉，又没有明显的纳呆、厌食、口臭、嗳腐吞酸等症状，即可诊断为痰证。

单纯的滑脉较为少见，大多以相兼脉的形式出现，其中滑数、滑大、细滑、软滑、弦滑、滑大数、细滑数、软滑数、弦滑数、软滑大、软滑细、软大滑数、软滑细数、弦大滑数、弦细滑数、弦大硬滑数、弦细硬滑数等脉象最为常见。
兼脉不同，痰证兼夹证候也不同。
如常见的滑数脉，为痰热互结证。
此时，不仅要用瓜蒌、浙贝母、天花粉、竹沥、竹茹、天竺黄、牛蒡子、鱼腥草、金荞麦、僵蚕、地龙等化痰药物，还要配伍生石膏、知母、黄连、黄芩、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、竹叶等清热泻火解毒，临床才能取得良好效果。

滑脉应用
结合相兼脉应用
滑脉很少单独出现，而是常与实、虚、浮、沉、数、迟、细、大、缓、濡、弦、紧等脉同时并见，形成相兼脉。
根据滑脉的相兼脉和其他三诊，才能更好地辨证论治。

实滑脉 如果滑脉寸关尺沉取皆有力，则为实滑脉，主实证。
滑脉体察出来后，紧跟着要体察滑脉的有力与无力。
有力为实，无力为虚。
实则泻之，虚则补之。
在此基础上，再结合其他相兼脉象和其他三诊，明确诊断加以治疗。
千病万病不外虚实，千法万法无逾补泻。
国医大师李士懋先生提出虚实脉诊大纲说，力主首先以脉象的有力无力辨别证候的虚实，的确可起到执简驭繁的作用。

虚滑脉 如果滑脉寸关尺沉取皆无力，则为虚滑脉，主虚证。
但是，要注意的是，虚滑脉不是纯粹的虚证，而是虚中夹实之证。
气虚夹痰者，脉多沉缓软滑无力，兼见面色萎黄、疲倦乏力、少气懒言、舌淡胖苔白等症状，可用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等方剂加减治疗。
血虚夹痰者，脉多沉细滑无力，兼见面色淡白、心悸怔忡、爪甲色淡、舌淡白瘦、苔白等症状，可用四物汤、八珍汤、归脾汤、当归补血汤等方剂加减。
阴虚夹痰者，脉多沉细滑数无力，兼见五心烦热、颧红盗汗、骨蒸劳热、舌红少苔等症状。
若以肺胃津亏为主者，可用增液汤、百合固金汤、养阴清肺汤、青蒿鳖甲汤等方剂加减；
若以肝肾阴虚为主者，可用一贯煎、三甲复脉汤、青蒿鳖甲汤等方剂加减。
阳虚夹痰者，脉多沉迟滑软无力，兼见面色苍白、畏寒肢冷、舌淡胖嫩苔水滑等症状，可用金匮肾气丸、真武汤、右归丸等方剂加减。

浮滑脉 浮滑有力，或兼有表邪，或为痰热内蕴。
浮滑而紧，兼有风寒表邪者，可选三拗汤、杏苏散、止嗽散等方剂加减；
浮滑而数，兼有风热表邪者，可选桑菊饮、桑杏汤等方剂加减。
痰热内蕴者，可选用小陷胸汤、清气化痰丸等方剂加减。
《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
浮滑无力者，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

沉滑脉 沉滑说明病位在里。
沉滑有力，为痰邪内蕴，需结合相兼脉和其他三诊来判断寒热和病位。
沉滑无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

滑数脉 脉滑数有力者，主要为痰热内蕴证，治以黄连温胆汤、小陷胸汤等方剂加减。
兼心神不宁者，可以加用栀子豉汤。
若脉洪滑数或浮大滑数者，则要考虑为外感六淫化热，炼液为痰所致的痰热内蕴证，治以白虎汤、千金苇茎汤配伍清化热痰药物。
若大便干燥，则可能合并阳明腑实证，当用承气汤类。
若嗳腐吞酸，可能合并有宿食，当以保和丸类治之。
滑数无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

迟滑脉 脉迟滑有力者，多为寒痰内蕴证，治以三子养亲汤、二陈汤、温胆汤、苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等方剂加减。
脉迟滑无力者多为阳虚痰阻，可用金匮肾气丸、真武汤等加减治疗。

临床上滑脉有时迟数表现并不显著，给判断热痰与寒痰带来很大困难，此时可结合舌边尖之红与不红、口唇红与不红、口苦与不苦、痰黄与不黄、痰黏与不黏、舌苔干燥与润泽等，做出正确之诊断。

细滑脉 细滑而有力者，多为痰热蕴结日久伤阴耗气所致，治疗方法基本上与滑数脉相同。
不同的是要注意辅以滋阴补气之法，根据病情可适当配伍沙参、西洋参、五味子、白芍、生地、元参、麦冬、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等药物。
细滑而无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

缓滑脉 缓滑有力脉，不可贸然定寒痰。
因为寒邪和热邪的轻重不同，导致滑脉迟数表现有时并不显著。
该脉请参考滑数有力脉和迟滑有力脉，结合具体病情进行诊治。
缓滑无力脉，多为脾虚生痰的表现。
治当健脾化痰，用四君子汤、补中益气汤、香砂六君子汤等方剂和温化寒痰类方剂化裁。
心神不宁者，可以合用归脾汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方剂。

濡滑脉 濡滑数有力，多为湿热夹痰，方选甘露消毒丹、连朴饮、三仁汤等方剂配伍清化热痰药加以治疗。
濡滑缓无力，多为脾虚夹痰，参考缓滑无力脉加以治疗。

弦滑脉 弦滑有力，多为肝郁夹痰，治以疏肝理气化痰为法，用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥丸等方剂加减治疗。
根据寒热不同，配伍相应的清化热痰或温化寒痰药。
弦滑无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

结合寸关尺应用
《濒湖脉学》曰：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。
寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽，当关宿食肝脾热，渴利癫淋看尺部”。
可见，滑脉分部不同，主病亦不同。
寸脉为阳脉，尺脉为阴脉，关脉根据具体情况可阴可阳，李士懋将其称作狭义的阴阳脉。
他不仅用寸关尺阴阳分部阐释疾病，而且更加注重寸关尺阴阳分部脉之间的相关性，从整体观念出发综合分析病因病机，用以指导辨证论治，填补了中医脉学理论的空白。
笔者在滑脉主痰的基础上，结合李士懋的阴阳脉学理论指导临床，取得了良好的效果。

寸脉滑旺 是指阳脉寸脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于和强于阴脉关尺脉。
临床可分成两种类型：一是阳脉寸脉滑旺有力；
二是阳脉寸脉滑旺无力。

关脉滑旺 指的是关脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于寸尺脉。
临床可分成两种类型：一是关脉滑旺有力；
二是关脉滑旺无力。

尺脉滑旺 指的是阴脉尺脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于和强于阳脉寸关脉。
临床可分成两种类型：一是阴脉尺脉滑旺有力；
二是阴脉尺脉滑旺无力。

寸关滑旺 寸关脉滑旺，指的是阳脉寸关脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于阴脉尺脉。
临床可分成两种类型：一是阳脉寸关滑旺有力；
二是阳脉寸关滑旺无力。

关尺滑旺 指的是阴脉关尺不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于阳脉寸脉。
临床可分成两种类型：一是阴脉关尺滑旺有力；
二是阴脉关尺滑旺无力。

笔者在长期临床实践中发现，滑脉主痰，是判断痰邪的主要依据。
将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来，是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。
临床要想运用好滑脉，必须结合相兼脉、寸关尺阴阳脉和其他三诊综合分析，才能更好地判断痰邪的阴阳表里寒热虚实，才能更好地进行辨证论治。

古代医家有“百病皆由痰作祟”“顽证多从痰论治”“怪证多从痰论治”之说。
在具体应用这些学说时，要注意把握痰邪和痰证的联系与区别。
痰邪是痰证形成的前提和基础，没有痰邪肯定不是痰证。
但是，有了痰邪也不一定就是痰证，痰证是以痰邪为主的病证。
临床上要注意根据痰邪的多寡，判断是痰证还是夹有痰邪的病证，从而分清诊治的主次，恰当应用化痰药物。
（张再康 河北中医学院）


《黄帝内经》成书的西汉文化背景
先秦诸子思想促进《内经》理论构建
黄老之学对《内经》成编的影响
“民本”思想对《内经》理论的影响
“重生”理念对《内经》理论的影响
“天论”观点对《内经》理论的影响
“重土”思想对《内经》理论的影响
“重阳”思想对《内经》的理论的影响
“天人合一”观对《内经》理论的影响


时间：2018-11-05 来源：中国中医药报4版作者：张登本
《内经》在其理论构建过程中，除了受到精气、阴阳、五行、神论等哲学思想十分深刻的影响之外，诸子百家的学术思想很自然地渗透其中，糅杂其间，用以解释相关的生命现象，解决相关的医学问题，构建医学体系。

《庄子·养生主》强调于民休养生息，《兵法·月战》的“天地之间，莫贵于人”之说，《吕氏春秋》开卷首论“重生”，无一不是“重生”这一古今中外全人类共同理念的体现，《内经》正是在这一人类共同理念的文化背景下构建其理论的，其所传载的有关医学和语义学的全部知识，无一不是“重生”理念的反映。

《黄帝内经》（《内经》简称《内经》）成书于《史记》之后《七略》之前的近百年间，其主要内容的构建汲取了秦汉时期的医学成就，受到秦汉诸家思想的影响极为深刻。
在这一时期的“重生”“重民”“重阳”“重土”“天论”“天人合一”等思想，以及《淮南子》《春秋繁露》《史记》等重要著述都对其医学理论的构建产生了深刻的影响。
至于这一时期的天文历法知识乃至医药学成就，更是其理论构建时必须吸纳的基本材料。

稳定的政治经济环境必然促进文化的发展繁荣。
医药学科也是一种文化。
“文是基础医是楼”，以《内经》为主所奠定的医药学科是建立在中华民族传统文化根基之上的自然科学。
因此，西汉时期的繁荣文化是其成书必不可少的沃土和养分，为其理论的构建创造了十分有利的文化背景。

先秦诸子思想促进《内经》理论构建
西汉时期对先秦诸子百家的思想进行了系统、深刻的整理和研究，其中最具影响力的杂家代表著作《淮南子》全面继承了先秦诸子的学术思想，融诸子百家学术思想于一炉，而在以医言政、以医议事的理念之下，全面地将生命科学的相关内容渗透于对诸子思想的阐释，这就为《内经》理论的构建产生了十分重要的借鉴和示范作用。

司马谈的《论六家要旨》是西汉时期研究和梳理先秦诸子思想的代表作，在《吕氏春秋·不二》历数春秋战国诸家学术立场的基础上，将先秦诸子思想按其学术体系概括为阴阳、儒、墨、名、法、道六家，并加以论述，第一次分析出自春秋战国以来重要的学术流派。
也反映出汉武帝时期以儒家思想为主，兼用阴阳家、法家和道家“黄老”的学说，即所谓“汉家自有制度，本以霸王道杂之”，而并不“纯任德教”（《汉书·元帝纪》）的思想。
从而反映了汉武帝时期复杂的社会和统治思想状况。
其六家之说，不仅为后来司马迁给先秦诸子作传具有重要的启示和借鉴，也为西汉末期名儒刘向、刘歆父子对先秦诸子十家的分类奠定了基础。

先秦阴阳、儒、墨、名、法、道等各流派的学术思想对《内经》理论的构建都有十分深刻的影响，这在其全书的字里行间中俯拾皆是。
在这十家学术流派之中，对中国传统文化影响最大的莫过于儒、墨、道、法四大学派。
《内经》在其理论构建过程中，除了受到精气、阴阳、五行、神论等哲学思想十分深刻的影响之外，诸子百家的学术思想很自然地渗透其中，糅杂其间，用以解释相关的生命现象，解决相关的医学问题，构建医学体系。
各家的学术思想虽然自成其家，但却相互渗透，互相交叉，并不排斥。
这种文化现象恰恰为《内经》构建自己的理论所利用。

黄老之学对《内经》成编的影响
“黄老之学”兴起于战国中后期，盛兴于西汉前期，是西汉时期影响朝野的重要思潮。
《黄帝四经》《黄帝铭》《黄帝君臣》《杂黄帝》《力牧》等，是托名黄帝的道家类书籍，其基本精神属于道家，学界称其为“黄老之学”。
这一学说是先秦百家争鸣时期的一个极为重要的学术思潮，是战国末期道家学术流派的一个重要分支及延续。
老子开创的道家学派在战国时期就分化为“庄子之学”和“黄老之学”，两者分别继承和发展了老子学说的不同方面，将道家学派引向了完全不同的发展方向。
其在战国中后期和西汉初期的两个时段上盛极一时，两度成为真正的“显学”。
西汉初期，在曹参、汉文帝、窦太后等政治人物的极力推崇和倡导之下，“黄老之学”一度成为官方的意识形态，为著名的“文景之治”奠定了意识形态基础。
不仅社会上层的将相王侯们醉心于此，连文人墨客以黄老之言显闻于世的也极多。
可以说，从汉高祖至文帝、景帝时期是中华民族传统文化史上“黄老之学”最为兴盛的时期。

“黄老”是指老子和黄帝。
《论衡·自然》中有十分明确的界定，认为“贤之纯者，黄老是也。
黄者，黄帝也；
老者，老子也”。
司马谈的《论六家要旨》所概括的“因阴阳之大顺，采儒墨之善，撮名法之要”的新道家的学术特征，就是黄老之学的学术特征。
具体言之，就是“道法结合，兼采百家”。
其中道家思想是其哲学基础，法家的观点是其基本的政治主张，兼采百家思想则是其政治主张的辅翼。
可以说黄老之学是吸收了众家之长，使各家之学在新的理论体系中形成了拾遗补缺和优势互补的效果，所以才能够产生“压倒百家”的显赫效果，成为西汉前期真正的“显学”。
“黄老之学”的学术取向既适应了当时为巩固中央集权的迫切政治需要，也符合了学术思想发展的内在逻辑需求。
这一时期的“黄老之学”大倡法治，适应了西汉巩固政权、富国强兵的时代主旋律；
其集众家之长，则是百家之学经过充分的争鸣之后的必然归宿，同时也是西汉王朝在政治上的统一局面在学术领域的反映和必然要求。
这样的学术思想能够被汉高祖、窦太后，乃至文帝、景帝重视而盛极一时并最终压倒百家，自然是情理之中的事情。

《内经》之所以在西汉时期成编，与昌盛于西汉早中期的“黄老之学”有着十分密切的关系。
“黄老之学”对其理论构建和成书的影响，不仅仅是将医药学著作托名“黄帝”的意识形态背景和文化背景，正如《淮南子·修务训》的“世俗之人，多尊古而贱今，故为道者必托之于神农、黄帝而后能入说”之论，也因为“黄老之学”所倡导的“道论”“无为而治”等理念直接影响着《内经》理论的发生。
仅仅就“道论”而言，《内经》将“道”这一范畴引入医学领域之后，全面广泛地用来表达宇宙万物、生命活动规律和相关的理论原则，在269次“道”的应用中，几乎将当时人们所能认识到的与生命科学相关的所有理论原则和相关规律都纳入到“道”的范畴。
将“道法自然”“无为而治”的理念全面引入并构建养生理论。

“民本”思想对《内经》理论的影响
自汉朝开国至武帝初年，尤其是汉文帝、汉景帝时期，连续实行减轻赋税、减轻刑罚、恢复生产和休息民力的“民本”政策，国家稳定发展，国力大大增强。
在这样的社会背景之下，与“民本”国策联系紧密的医学学科自然也会受到朝野的重视而得到相应的发展，《淮南子》《春秋繁露》就有丰富的医药学知识和养生知识，反映了这一时期的医药学成就。
《内经》的成书，不能不说与这一时期休息民力的“民本”政策有着十分紧密的关系。
而且“民本”思想在《灵枢·九针十二原》原文开篇即有集中体现。

“重生”理念对《内经》理论的影响
《内经》全部内容的主旨就是在“重生”的理念之下形成的，“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”（《素问·宝命全形论》）则是对这一主旨的明确表达。
“宝命全形”不仅道出其成书的目的和构建其理论的意义，同时也反映其成书的“重生”文化背景。
“重生”应当是全人类的共同理念，也是中国历代统治阶层的治国方略，自从有文字记载到《内经》的成书，这一思想一直连绵不绝。
因为“民惟邦本，本固邦宁”（《尚书·五子之歌》），民众是国家的基石，只有国家的基石牢固，国家才能安宁。
这就是历代统治阶层重视“民本”的执政治国思想基础。
《庄子·养生主》强调于民休养生息，《兵法·月战》的“天地之间，莫贵于人”之说，《吕氏春秋》开卷首论“重生”，《春秋繁露》于《循天之道》中专论养生等，无一不是“重生”这一古今中外全人类共同理念的体现，《内经》正是在这一人类共同理念的文化背景下构建其理论的，其所传载的有关医学和语义学的全部知识，无一不是“重生”理念的反映。

“天论”观点对《内经》理论的影响
何谓“天”？“所谓天者，纯粹朴素，质直皓白，未始有与杂糅者也”（《淮南子·原道训》）就给“天”这个范畴以明确的、唯物的、“自然之外别无天”的内涵界定。
如若用今天的语言予以表达，所谓“天”就是指一切事物客观存在的固有规律，当然也包括自然界、包括与地相对的“天空”等。
《内经》理论中大凡涉及“天”的相关论述，无一例外地秉承了这一旨意，仅仅就其中涉及“天”的篇名而言，如《素问》的《上古天真论》《生气通天论》《天元纪大论》，《灵枢》的《天年》《通天》等无不如此。
在588次涉“天”之论中除了延伸到生命科学领域而被赋予特定的医学内涵之外，别无其他内涵。

“重土”思想对《内经》理论的影响
西汉时期“重土”的思想与其所处西汉崇尚“黄老之学”有着十分密切的关系。
五帝中的“黄帝”以土为德，故在当时文化界的著书立说多托名于黄帝。
董仲舒更是这一西汉帝国的主旨思想的极力倡导者，在他的著作中力主以土为重的理念就不足为奇了。
如“土者火之子也，五行莫贵于土……土者，五行最贵者也”（《春秋繁露·五行对》）。
《内经》接受了这一思想并且用于解决医学中的实际问题。
如“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。
脾脏者常着胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也”（《素问·太阴阳明论》）。
再如“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水为本，故人绝水则死，脉无胃气亦死”（《素问·平人气象论》）。
“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也……五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也，脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也，故五脏各以其时，自为而至于手太阴也”（《素问·玉机真脏论》）。
中医学的理论体系中，无论脏腑气血的生理还是病理，临床诊断还是疾病治疗，这一在“重土”思想影响下构建的人体以脾胃为本的观点都具有十分重要的学术地位，李杲所创立的脾胃学派无疑受到《春秋繁露》“重土”思想的重要影响，也是“胃者，五脏之本”观点的延伸。

“重阳”思想对《内经》的理论的影响
《春秋繁露》在论述阴阳关系时强调“阳尊阴卑”，这种重“阳”的思想是全书的主旨，并以此论述夫妻关系，认为“丈夫虽贱皆为阳，夫人虽贵皆为阴”（《阳尊阴卑》）；
论述君臣关系，认为“当阳者，君、父也”，以及论述天地万物的关系，进而得出“阴者，阳之助也”“阳贵而阴贱，天之制也”（《天辨在人》）的结论。
《内经》及其缔造的医学体系秉承了这一时期“阳为主，阴为从”的“重阳”理念，并将其运用于医学体系之中，虽然有“生之本，本于阴阳”“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃竭”，阴阳是“寿命之本”的认识，但是在这一时期“重阳”思想的影响下，认为其中的阳气是最为重要的，阳气在阴阳关系中居于主导地位，故有“阳气者，精则养神，柔则养筋”，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”之论（《素问·生气通天论》），明确地指出了阳气是生命活动的动力，在生命过程中具有十分重要的作用。
阳气所具有的温煦机体组织、抗御外邪侵袭、主持气化开合、维系阴阳平衡等多方面的重要功能，对于生命活动是至关重要的，因此有“凡阴阳之要，阳密乃固”“阳强不能密，阴气乃绝”之论述，并以太阳与天地万物的关系为喻，用“薄厥”“煎厥”疔疮等常见病证为例，凸显人体阳气在生命活动中的主导作用，这一“重阳”思想也成为后世医家重视阳气理论的源头，更是明代“温补学派”“扶阳抑阴派”创立的依据。

“天人合一”观对《内经》理论的影响
天人合一的整体观是《内经》医学理论的基本特点之一，其“同源”“同道”“同构”“同化”“同象”的基本内涵体现于其构建的医学知识体系的各个层面。
西汉时期的思想界都十分重视“天人合一”的整体观念，无论是刘安还是董仲舒都是如此。
如《淮南子》是在肯定天的客观性基础上，明确提出了“人与天地相参”“人事与天地相参” 的天人相应论点，认为人与天地万物皆禀一气而生，在天人同气思想的指导下，创建了天人同构理论；
认为“阴阳同气相动”，故“天之与人有以相通”，实际上就是天人感应的思想；
强调了天人相应的整体联系的观念，如“天地宇宙，一人之身也；
六合之内，一人之制也”“孔窍肢体皆通于天。
天有九重，人亦有九窍”（《本经训》）；
指出人类生活在宇宙之间，和自然界万事万物是息息相通的。
《春秋繁露》也认为“人有三百六十节，偶天之数也；
形体骨肉，偶地之厚也；
上有耳目聪明，日月之象也；
体有空窍理脉，川谷之象也；
心有爱乐喜怒，神气之类也。
此见人之绝于物而参天地。
是故人之身，首妢而员，象天容也；
法，象星辰也；
耳目戾戾（分明之意），象日月也；
口鼻呼吸，象风气也；
胸中达知，象神明也；
腹饱实虚，象百物也”（《人副天数》）。
考察《内经》相关内容之后就会发现，两者的精神基本一致，如“天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，大小月三百六十日成一岁，人亦应之”（《素问·阴阳离合论》）；
“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。
六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。
以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；
阳之气，以天地之疾风名之。
暴气象雷，逆气象阳。
故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”（《素问·阴阳应象大论》）；
“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》），以及《素问》的《六节藏象论》《生气通天论》之“天地之间……九窍、五脏、十二节皆通乎天气”等 。

《内经》的成书不是偶然事件，是我国先民在长期与疾病作斗争的过程中积累的大量实践经验的结晶，它也只能在这个古代中国第一个政治稳定、国民经济富庶、思想文化繁荣的封建王朝——西汉王朝这一大背景之下产生。
（张登本 陕西中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


香附经典对药18组
香附、苏叶
香附、白芷
香附、旋覆花
香附、砂仁
香附、乌药
香附、夏枯草
香附、郁金
香附、川芎
香附、三棱
香附、侧柏叶
香附、苍术
香附、贝母
香附、高良姜
香附、艾叶
香附、肉桂
香附、黄连
香附、茯神
香附、樗白皮


时间：2018-11-02 来源：中国中医药报4版作者：雷辉
香附，《本草备要》谓：“性平气香，味辛能散，微苦能降，微甘能和，乃血中气药，通行十二经、八脉气分。
利三焦，解六郁，止诸痛。”
《本草从新》更言其“主一切气”，可见香附为气血通行之品。
笔者列举常与香附配伍的对药，浅说香附的拓展运用。

香附、苏叶
香附与苏叶相配加陈皮、甘草，《局方》名香苏散，治四时温疫伤寒，症见形寒身热，头痛无汗，胸脘痞闷，不思饮食等。
苏叶发表散寒兼益脾宽中，香附调气消痞，费伯雄《医方论》评其：“外疏风而内行气，正以轻松流利为佳”。

顺气调经之绀珠正气天香散，用香附、苏叶、乌药、陈皮、干姜相伍，功在疏解郁气，气行血活则痛除。
其中香附、苏叶入血分而利气，乌药、陈皮入气分而理气，此即香附、苏叶运用于内伤病的典范。

香附、白芷
香附与白芷相配，见于《医醇賸义》香芷汤（香附、白芷、桑叶、菊花、防风、蔓荆子、蝉衣、川芎、当归、桔梗、黑芝麻），治太阳受风，巅顶作痛，鼻窍微塞，时流清涕等症。
二药均气味芳香而具通窍之功，既疏表又兼和里，与香附、苏叶相配同法。
《传信适用方》香芎散（香附、白芷、川芎、藿香、石膏、甘草）亦有运用。

香附、旋覆花
香附与旋覆花相配，见于《温病条辨》香附旋覆花汤（香附、旋覆花、苏子霜、陈皮、半夏、茯苓、薏仁），吴鞠通自注云：“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮”，其法用苦辛淡合芳香开络。
香附、旋覆花除行气逐饮通肝络之外，二药均能下气，使胸胁脘腹之气顺降，故亦能治噫气不除之证。

香附、砂仁
香附与砂仁相配加甘草，《局方》名快气汤，治气疾，症见心腹胀满，胸膈噎塞，噫气吞酸，不思饮食等。
香砂六君子汤亦有运用，《医方集解》谓：“（六君子汤）再加香附、砂仁，名香砂六君子汤。
治虚寒胃痛或腹痛泄泻。”
香附行气消痞、化痰，砂仁快气调中，通行结滞，二者合而能消散中焦痞气，兼能温和脾胃，治脘腹痞闷之症尤宜。

香附、乌药
香附与乌药相配，《串雅内编》名青囊丸，谓邵应节母病，方士所授。
亦有肝气散之名，民国时期就由上海徐锡骥创办的大生制药公司生产，云其效用：“此散主治平肝和胃，消滞化湿，不论男女老少，统能治之，凡患饮食不进，面黄肌瘦，头目晕眩。
舌燥胃呆，气闷饱胀，时吐酸水，或郁怒伤气，中脘阻塞，或恶心呕吐，时痛时止，或痞积成块，痛如刀刺等症。
此药服之其功如神，服法每日三次，每次一服或二服，饭后半点钟，开水送服。
如肝气发时，痛不可忍，速服此药二包即能见效。”

香附调气解郁除胁腹之痞胀，乌药顺气疏胸腹邪逆之气，兼能疗反胃吐食、宿食不消、妇人血凝气滞之证，故二者相配，既可用于肝脾不和之脘腹不舒，亦可调顺妇人气血之逆。

此外，《妇人大全良方》治子气的天仙藤散（天仙藤、香附、乌药、陈皮、苏叶、木瓜、甘草、生姜）就用香附、乌药、陈皮，辛温以行郁气。
王清任亦喜用此对药，如其膈下逐瘀汤中就有运用。

香附、夏枯草
香附与夏枯草相配加甘草，《眼科阐微》名香附散，主治目珠、眉棱骨及头半边痛。
北京名医丁化民善用其治疗目珠疼痛，认为其尤宜于阴虚阳亢型青光眼引起的目珠作痛，可配合白芍、旱莲草、黑芝麻等滋阴明目。
夏枯草苦辛，缓肝火，解内热而散结气，配香附（解肝郁、疏肝气）能解目珠疼痛。

香附、郁金
香附与郁金相配加甘草，《万病回春》名九气汤，因其可治膈气、风气、寒气、忧气、惊气、喜气、怒气、山岚瘴气、积聚痞气，故名九气汤。
香附解郁行气，郁金凉心热、散肝郁，治血气诸痛，合而共具调气理血，解郁清心之效。
《杂病源流犀烛》有香附与甘草相配，名香甘散，主治善怒。

此外，《傅青主女科》主治妇人经前腹痛，经色紫黑的宣郁通经汤（柴胡、白芍、当归、丹皮、栀子、郁金、香附、白芥子、黄芩、甘草）亦有运用。

香附、川芎
香附与川芎相配，见于《古方八阵》柴胡疏肝散，主治肝气郁结，胁肋疼痛等证。
亦见于《症因脉治》的香芎二陈汤（香附、川芎、白芥子、法夏、陈皮、茯苓、甘草），主治寒痰。
香附、川芎均为血中气药，功擅调血理气，既疏肝木郁滞又兼散表邪，亦能行气而和血，《蒲辅周医疗经验》有“气郁头痛，醋制香附四两，川芎二两为末，每服二钱，茶水调下”的经验介绍。

香附、三棱
香附与三棱相配，见于《丹溪心法》香棱丸（香附、三棱、莪术、青皮、陈皮、槟榔、枳实等），主治五积六聚气块等证，《杂病源流犀烛》用此方治癖证（指两胁之间的积块，寻常触摸不到，痛时摸之有物）。
香附、三棱均能入肝经而行气，香附功擅调气通经，三棱功擅破血中之气，兼能消积。
化积必借气运，故二者相合，可化瘀行气消积。

此外，《张氏医通》治蓄血暴起，胸胁小腹作痛等证的香壳散亦有用香附与莪术配伍行气逐瘀化积的用法。
《医林改错》治血气痹阻经脉，肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛经久不愈的身痛逐瘀汤亦有用香附与五灵脂配伍行血气，止疼痛的用法。

香附、侧柏叶
香附与侧柏叶（同大黄伴蒸数次）相配，《银海指南·卷三》名柏香丸，专治肉板睛（胬肉攀睛），或眼生血疣。
香附通行十二经、八脉气分，侧柏叶最清血分湿热，气血得通，湿热得清，故胬肉自消。
胬肉攀睛，因脾肺积热或心肺两经风热壅盛，经络瘀滞而发，多用栀子胜奇汤，因肝经血热，气血瘀滞而致者，则宜柏香丸。

《银海指南·卷三》亦有单用香附，曰：“分四分：一份以酒浸，一份以盐浸，一份以蜜浸，一份以乳（或童便）浸，每浸三日夜后晒干。”
 和肝散临床治疗肝气不和，目赤肿痛，或因含怒未发，郁伤肝阴，以致肝阳上僭，两目昏花，羞明翳雾，眵泪俱多，甚则瞳神散大，视物无形等证。

香附、苍术
香附与苍术相配加黄芩，《丹溪心法》名苍莎丸，主治气郁于中变生诸证。
痰因气滞，调气则痰化，痰因湿生，化湿则痰去，香附、苍术，一行气，一燥湿（痰），气行痰化则郁解，故诸症瘳。
丹溪越鞠丸运用亦是此理。
万密斋治妇人月经量少，经闭不孕，形体肥胖，痰多乏力等证的苍莎导痰汤亦有运用，叶天士将万氏方中天南星改为胆南星，加神曲，治同。

香附、贝母
香附与贝母相配，见于《医宗金鉴》香贝养荣汤（香附、贝母、人参、白术、茯苓、陈皮、熟地、当归、白芍、川芎、桔梗、甘草），实由八珍汤加香附、贝母而成。
主治上石疽（指生于颈项两侧坚硬如石，形如桃李或鸡卵，难消难溃，既溃难敛的肿块），难消难溃等证。
上方香附与贝母相配，主取行气溃坚之效，但香附性平而气香，善行气，贝母性微寒，能清火散结，燥湿痰，故二者相配亦可用于气滞化火痰凝之证。

香附、高良姜
香附与高良姜相配，《良方集腋》名良附丸，《串雅内编》名独步散，谓其治心脾气痛，并言胸脘寒气结聚致痛，属胃脘有滞者，服此立愈。
香附行郁气，良姜暖胃散寒兼以消食，合而行气散寒，是治疗胃脘冷痛的佳配。

香附、艾叶
香附与艾叶相配加当归，《普济方》名艾附丸，主治妇人宫寒气滞腹痛，月经不调等证。
《仁斋直指方论》在此基础上，合入四物汤加官桂、吴茱萸、续断、黄芪，名艾附暖宫丸。
主治妇人子宫虚冷，带下白淫，经脉不调，肚腹时痛，婚久不孕属宫寒等证。
香附、艾叶均能通行十二经，然香附解六郁，艾叶走三阴，理血气而逐寒湿、暖子宫，故二者相配，最宜妇人气郁宫寒之证。

香附、肉桂
香附与肉桂相配，见于《医垒元戎》香桂六合汤（旋覆花香附、肉桂、熟地、当归、白芍、川芎），主治妊娠赤白带下等证。
香附与肉桂相配，主在温经散寒而行肝木郁滞之气，与香附、艾叶相配，其用略同。

香附、黄连
香附与黄连相配，《医学入门》，名香连丹，治久郁心胸痞痛，或嘈杂干噎吞酸等证；
《串雅内编》名黄鹤丹，云朱衣翁在黄鹤楼所授，故名。
青囊丸下注云：“外治百病，男用黄鹤丹，女用青囊丸，此二药乃游方之祖方也”。
香附调气和血开郁，黄连清热泻心，二者相合，可清泻心肝之郁火。
《丹溪心法》连附四物汤（旋覆花香附、黄连、生地、当归、川芎、白芍）亦有运用。

香附、茯神
香附与茯神相配，名铁翁交感丹。
交，相也；
感，通也，心肾交通，水火既济，故名交感也。
《串雅内编》云其治“一切名利失意，抑郁烦恼，七情所伤，不思饮食，面黄行羸，胸膈诸症，极有神效”。
香附开郁，茯神宁心，郁解心宁，故心肾交泰。
亦可加琥珀以宁心神、定魂魄。

香附、樗白皮
香附与樗白皮相配，见于《妇人良方》固经丸（龟板、白芍、香附、樗白皮、黄柏、黄芩），主治阴虚胞络火盛，月经量多或崩漏等证。
方中龟板、芍药滋养壮水，黄芩、黄柏清热，妙在香附辛以散郁，樗白皮涩以收脱，二者相伍，一散一收，固经血而解郁气，是方以滋阴为主，添香附与樗白皮则寓动于静，收涩相宜。

此外，童便调香附末二钱，能治气郁吐血；
香附、地榆煎服，能治小便尿血；
香附与五灵脂相配，加黑白丑，名五香丸，功擅行气利水，可用于停水、停食、气郁等证。
（《蒲辅周医疗经验》）。
《三因极一病证方论》有香附不拘量，为末，每服二钱，酒煎海藻一钱调服下，并嚼食海藻治阴月真 作胀的记载。
《中医方剂大辞典》有炒香附、炒槐花各半两，大黄一两研末，每服三钱，治眼赤肿痛，眵泪生疮的记载。

《本草备要》谓：“香附生则上下胸膈，外达皮肤，熟则下走肝肾，旁彻腰膝。
童便浸炒，则入血分而补虚，盐水浸炒，则入血分而润燥，酒浸炒，则行经络，醋浸炒，则消积聚，姜汁炒，则化痰饮，炒黑又能止血。”

李时珍谓：“香附得参、术则补气，得归、地则补血，得木香则散滞和中，得檀香则理气醒脾，得沉香则升降诸气，得川芎、苍术则总解诸郁，得栀子、黄连则清将火热，得茯神则交济心肾……得三棱、莪术则消积磨块，得艾叶则治血气、暖子宫。”
此实为集香附配伍运用提要之论。
（雷辉 陕西省商洛市中医医院）


天文、历法知识与《黄帝内经》的理论建构
天体结构
盖天说宇宙结构模型在《内经》理论建构中的应用
浑天说宇宙结构模型在《内经》理论建构中的应用
宣夜说宇宙结构模型在《内经》理论建构中的应用
二十八宿知识在《内经》理论建构中的应用
五星运行知识在《内经》理论建构中的应用
日月行度知识在《内经》理论建构中的应用
正月建寅知识在《内经》理论建构中的应用
二十四气、七十二候知识在《内经》理论建构中的应用
置闰调节历法知识在《内经》理论建构中的应用


时间：2018-10-26 来源：中国中医药报4版作者：张登本
《黄帝内经》（简称《内经》）的成书时代有黄帝时代说、战国时代说、秦汉时代说、西汉说、两汉说等，近20年来更有成书于西汉中晚期说。
笔者认为，《内经》成书应当是在《史记》问世（公元前91年）以后至公元前6年刘歆《七略》完稿的近百年间。
此前近两个世纪，西汉帝国的政治、经济、文化、科技（尤其是医药科技）的发展为其成书创造了良好的条件。
因为任何重大事情的发生都不是偶然的，都有其相关的特定背景，《内经》的成书也不例外。
华夏文化的发展，历史悠久，源远流长。
根据现存古文献之追述或世代传说及出土文物，说明早在上古时期，劳动人民便逐步由结绳记事而过渡至以文字记事。
故有“上古结绳而治，后世圣人易之以书契。
百官以治，万民以察，盖取诸央（大，久远）”之论（《易经·系辞传》）。
至《内经》成书的西汉末期，相关科学知识的发展，都为其构建生命科学知识体系积淀了丰厚的养分，并成为其解释相关医学知识的基本材料，论证某些命题重要依据。
从以下事实可窥其一斑。

在天文、历法方面，早在殷商时期的甲骨卜辞中即有诸多记载。
于先秦两汉文献中，不仅有天文、历法方面的专论，如《淮南子》、《史记》等，而且有天文、历法方面的专著，如《汉书·艺文志》著录有汉代及其此前研究天文类的文献二十一家、四百四十五卷，历谱类十八家、六百零六卷。
说明该时期对天文、历法的发展，虽带有某些占星术及术数方面的内容，但却体现了对天文与历法的研究已达相当水平。
这些研究成果在《内经》理论建构之中均有采用。

天体结构
中国古代天文学家对天体结构有盖天说、浑天说和宣夜说三种认识。

盖天说宇宙结构模型在《内经》理论建构中的应用
盖天说认为天是圆形的，像一把张开的大伞覆盖在地上，地是方形的，像一个棋盘，日月星辰则像爬虫一样过往天空，因此这一学说又被称为“天圆地方说”，可能起源于殷末周初。
这一学说在先秦时期有所发展，西汉时期趋于明确，故在《淮南子·天文训》中有“天圆地方，道在中央”及“天不足西北，地不满东南”之说。

《内经》借用了盖天说这一宇宙模型构建自己的相关医学理论，认为“人之肢节，以应天地……天圆地方，人头圆足方以应之”（《灵枢·邪客》），体现医学理论中的“天人相应”观念。
并且应用这一宇宙模型阐述人类的寿夭与地域关系，解释人类的健康状况以及寿命的长短与这一宇宙结构之下的地域环境、气候变化的关系。
如“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也；
地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也”（《素问·阴阳应象大论》），“东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温。
西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉。
是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳……阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”（《素问·五常政大论》）。

浑天说宇宙结构模型在《内经》理论建构中的应用
浑天说认为全天恒星都布于一个“天球”上﹐而日月五星则附丽于“天球”上运行﹐这与现代天文学的天球概念十分接近。
这一学说最初认为，地球不是孤零零地悬在空中的﹐而是浮在水上。
后来又认为地球浮在气中﹐因此有可能回旋浮动﹐这是朴素的地动说之先河。
该宇宙结构模型形成于先秦，于西汉时期已趋成熟，其观点在《内经》成书之后的东汉张衡《浑天仪图注》之中予以详细地记载，并描述为宇宙“浑天如鸡子，天体圆如弹丸，地如鸡中黄，孤居于内，天大而地小，天表里有水，天之包地，犹壳之裹黄。
天地各乘气而立，载水而浮”。
该学说强调天体没有一定形状，亦非固体之物质造成，日月星辰均飘浮于太空之中，乘气而行，进退迟速，各任其情。

这一宇宙结构模型的思维充分体现于《素问·五运行大论》中的“夫变化之为用，天垂象，地成形，七曜纬虚，五行丽地。
地者，所以载生成之形类也；
虚者，所以列应天之精气也。
形精之动，犹根本之与枝叶也。
仰观其象，虽远可知也。
帝曰：地之为下，否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。
帝曰：凭乎？岐伯曰：大气举之也”之表述与《淮南子·天文训》之“道始于虚廓，虚廓生宇宙，宇宙生气，气有涯垠，清阳者薄靡而为天，重浊者凝滞而为地”观点相近似。
可见，《内经》在其构建相关理论时受到了这一有关宇宙结构模型思维的深刻影响。

宣夜说宇宙结构模型在《内经》理论建构中的应用
宣夜说认为，所谓“天”，并没有固体的“天穹”，而只不过是无边无涯的气体，日月星辰就在气体中飘浮游动。
正如在《内经》成书之后的《晋书·天文志》，在对西汉相关学术研究成果的传载那样，“汉秘书郎郗萌记先师相传云：天了无质，仰而瞻之，高远无极，眼瞀精绝，故苍苍然也。
譬之旁望远道之黄山而皆青，俯察千仞之深谷而窈黑，夫青非真色，而黑非有体也。
日月众星，自然浮生虚空之中，其行其止皆须气焉。
是以七曜或逝或住，或顺或逆，伏见无常，进退不同，由乎无所根系，故各异也。
故辰极常居其所，而北斗不与众星西没也。
摄提、填星皆东行，日行一度，月行十三度，迟疾任情，其无所系着可知矣。
若缀附天体，不得尔也”。
这一宇宙结构模型的思维方法体现了西汉及其此前朴素的无限宇宙观念。
东汉郗萌记载其先师所传宣夜说的相关知识，应当是对西汉及其此前人们研究宇宙时所得出的结论，同样也受到《内经》理论建构时的关注，如“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”（《素问·天元纪大论》），以及“天至广不可度，地至大不可量”（《素问·六节藏象论》）的认识，应当说是接受了宣夜说宇宙建构模型的思维影响，并用以构建自己的理论体系。

二十八宿知识在《内经》理论建构中的应用
《内经》在构建相关医学理论时运用了有关二十八宿的知识，如运用了“天周二十八宿，而一面七星，四七二十八星。
房昴为纬，虚张为经。
是故房至毕为阳，昴至心为阴。
阳主昼，阴主夜”解释人体营气卫气昼夜循行规律（《灵枢·卫气行》）。
再如运用“丹天之气经于牛女戊分，黅天之气经于心尾己分，苍天之气经于危室柳鬼，素天之气经于亢氐昴毕，玄天之气经于张翼娄胃。
所谓戊己分者，奎壁角轸，则天地之门户也。
夫候之所始，道之所生，不可不通也”阐述五气经天化五运的理论（《素问·五运行大论》）。
在《灵枢经》中引用二十八宿之名，已经达到近乎完备的阶段，与这一时期相关文献的记载皆同。

二十八宿是古人在天文学方面的重大发展。
二十八宿亦名二十八舍，指我国古代天文学家把周天黄道（太阳和月亮所经天区）的恒星分成二十八个星座。
从历史文献可见，对二十八宿的宿数、星座及星名的最后认定有一个发展的过程，早期文献如《尚书》《诗经》及《夏小正》中，提及星名较少。
至秦汉时期文献中，则逐步完善。
《礼记·月令》中已有记载但数目不全。
战国末期的《吕氏春秋·有始》的“角、亢、氐、房、心、尾、箕、斗、牛、女、虚、危、室、壁、奎、娄、胃、昴、毕、觜、参、井、鬼、柳、星、张、翼、轸”的记载已经完善。
在《淮南子·天文训》中，进一步准确了二十八宿的名称和在天球中的排列顺序。
1978年，湖北省随州市擂鼓墩战国早期曾侯乙墓出土的漆箱盖上二十八宿与《淮南子》所载星数相同，惟用字取名方面有差异，说明二十八宿之数的最终确定似应在战国末至秦代，而名称的最终确定应当在《淮南子·天文训》。
从《内经》所用二十八宿的名称及排列顺序来看，这些相关内容的篇章，其理论建构不应当早于这一时期，引用该板块知识的内容构建生命科学知识体系就不足为奇了。

五星运行知识在《内经》理论建构中的应用
五星指水、木、金、火、土五大行星，即东方岁星（木星），南方荧惑（火星），中央镇星（一作填星、土星），西方太白（金星），北方辰星（水星）。
五星之名所见甚早，在《尚书》《左传》等都记载详备，且又与五行相合，与五季（春、夏、季夏、秋、冬）相配。
《淮南子·天文》《史记·天官书》均有比较系统的五行系列内容，并将五方、五行、五帝、五佐、五执、五神、五兽、五音、五日与之组合。

在《素问·金匮真言论》之五方系列组合中即含五星在内，与《淮南子》所列均同。
《素问·气交变大论》关于五运太过不及之论述，亦皆及于五星。
又该篇在论岁候之太过不及上应五星时，曾言及五星运行之逆顺、留守等情况。
如“以道留久，逆守而小，是谓省下。
以道而去，去而速，来曲而过之，是谓省遗过也。
久留而环，或离或附，是谓议灾与其德也。
应近则小，应远则大……岁运太过，则运星北越，运气相得，则各行以道。
故岁运太过，畏星失色而兼其母，不及，则色兼其所不胜。
肖者瞿瞿（迅速张望貌），莫知其妙。
闵闵（深远貌）之当，孰者为良。
妄行无征，示畏侯王”。
说明《素问》中有关五星运行之论述，不仅与《淮南子》《史记》等同，而且其以五星反应神权之占星术思想，亦颇相近。

日月行度知识在《内经》理论建构中的应用
日月运行，亦名日躔月离。
古人早已注意到日月的运行，并将其运行的周期作为制定历法的依据。
关于太阳运行1度，月球运行13又7／19度的认识，《淮南子·天文训》已有记载，认为“月日行十三度七十六分度之二十六”，《素问·六节藏象论》所言的“日行一度，月行十三度有奇焉。
故大小月三百六十五日而成岁，积气余而盈闰矣”与其一致。
王冰注：“日行迟，故昼夜行天之一度，而三百六十五日一周天，而犹有度之奇分矣。
月行速，故昼夜行天之十三度余，而二十九日一周天也，言有奇者，谓十三度外，复行十九分度之七，故云月行十三度而有奇也。”
可见此说亦源于西汉。
《内经》“运气七篇大论”中所应用的太阳回归年365又1／4日之数也与刘安的“三百六十五度四分度之一而成一岁”记载准确度量一致。

正月建寅知识在《内经》理论建构中的应用
正月建寅与历法相关。
所谓“建”者，亦即月建，指历法中运用十二地支分别标记一年十二个月的方法。
古代以北斗七星斗柄的运转作为确定季节的标准，将十二地支与十二月相配，用以纪月。
把每年的岁首正月定位在斗纲（即北斗七星的1、5、7星）所指的十二辰中寅的时位。
《淮南子》的作者生活在汉文、武帝时期，书中有关“正月建寅”的历记方法应当与汉武帝于太初元年（前104）颁行的《太初历》是一致的。
《太初历》规定一年为365.2502日，一月为29.53086日，将原来以十月为岁首改为以正月为岁首，开始采用有利于农时的二十四节气，以没有中气的月份为闰月，调整了太阳周天与阴历纪月不相合的矛盾，这是我国历法上一个划时代的进步；
该历法还根据天象实测和多年来史官的记录，得出一百三十五个月的日食周期；
该历法不仅是我国第一部比较完整的历法，也是当时世界上最先进的历法。
这里确定的太阳回归年时间值数据是建立在当是人们适时观察、精确度量的基础之上，绝非臆测，如《淮南子·天文训》之“三百六十五度四分度之一而成一岁，天一元始，正月建寅”记载即是。

l972年，在山东临沂银雀山二号汉墓中出土了汉武帝元光元年（前134）的历谱竹简，为秦及汉初采用颛顼历提供了确切的证据。
至汉武帝太初元年颁行的《太初历》仍用四分法，改正月为建寅，即以国家法律规定而予以颁行。
在《素问·脉解》中就有“正月太阳寅”“阳明者午也，五月盛阳之阴也。”
“太阴者，子也，十一月万物气皆藏于中。”
“厥阴者，辰也，三月阳中之阴”等。
《灵枢·阴阳系日月》将十二个月全部用十二辰标记，即寅者正月，卯者二月，辰者三月，巳者四月，午者五月，未者六月，申者七月，酉者八月，戌者九月，亥者十月，子者十一月，丑者十二月。
仅就正月建寅而论，由于距离夏历已相去古远，《内经》的理论构建很难受其影响，故与西汉武帝时颁行《太初历》的历史背景有很大关系。
大凡《内经》中涉及的历法知识内容，无论是正月建寅，还是置闰，还是二十四节气，乃至五运六气对太阳回归年气运变化时间节点的度量，均遵循这一时期天文历法研究的成果，无不受到这一时期有关历法知识的影响。

二十四气、七十二候知识在《内经》理论建构中的应用
二十四气与七十二候是古代历法的主要内容和特征。
关于二十四气之名，在《素问》《灵枢》中已言及立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至八个主要节气。
关于七十二候之事，虽然没有提及具体名称，但《素问》中已有“五日为一候”之说，按一年计之，说明七十二候之数已经确立。
《素问·六节藏象论》之“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁”的记载已经涉及“七十二候”及“二十四气”的问题，此乃我国古历法的重要特征之一。
关于记载一年中的“候”“气”之文献亦较早，然最终确立其名称及数目则较为晚出。
有些学者以为，在秦汉之时，如《吕氏春秋·十二月纪》始有孟春、仲春、孟夏、仲夏、孟秋、仲秋、孟冬、仲冬八个月，各安插立春、日夜分、立夏、日长至、立秋、日夜分、立冬、日短至八个节气。
《礼记·月令》和《淮南子·时则训》都是十二月纪的合抄本，这说明了前汉初年，还没有确定二十四节气的名称。
但在《淮南子·天文训》中不但有二十四节气的名称，而且其顺序及推算方法，与现今通用的二十四节气名称及次序完全相同。
一年分二十四气，大概是前汉初期以后，《淮南子》成书（公元前139年）之前。
《内经》的多篇都言及与《淮南子》相同的四立、二分、二至八节名称，故可以确认，《素问·六节藏象论》的有关内容应当是在二十四节气与七十二候之名称及时序完全确立之后提出来的，应与该时期有关文献有明显的称引关系。

置闰调节历法知识在《内经》理论建构中的应用
《素问·六节藏象论》“天度者，所以制日月之行也；
气数者，所以纪化生之用也……日行一度，月行十三度而有奇焉，故大小月三百六十五日而成岁，积气余而盈闰矣”之论就讲的是太阳历法与以月相为背景的十二月历法如何调节统一知识。
《淮南子·天文训》对此有更为明确而细致地表述，认为“月日行十三度七十六分度之二十六，二十九日九百四十分日之四百九十九而为月，而以十二月为岁。
岁有余十日九百四十分之八百二十七，故十九岁而七闰”。
不但精确观测出月相变化周期为29.53085104日与现代测量的月相周期约为29.53天一致，而且太阳回归年要比十二次月相变化周期的一年多约10.87979日，于是19年放置7个闰月的方法予以调节。
显然《内经》该篇所应用的三种历法知识与《淮南子·天文训》记载的知识有密切的“血缘”关系。

《内经》的成书不是偶然事件，是我国先民在长期与疾病作斗争的过程中积累的大量实践经验的结晶，人类是生存于天地之间万类物种之一，所以研究生理、病理变化以及寻求如何矫正身体健康问题出现的偏差时所采取的相关措施时，就必须遵循对人类影响极大的天时气候的变化规律，这就是其为何在构建生命科学知识体系时需要引用西汉时期天文历法知识的理由。
（张登本 陕西中医药大学）


新安医家吴楚用桂特色
桂枝
风干肠胃之泄泻
惊吓所致之胁痛
肉桂
寒中
反胃
奔豚
喘证
腰痛


时间：2018-10-22 来源：中国中医药报4版作者：王瑞 王键
新安医家吴楚，生活在清代康乾年间，其高祖吴正伦、叔祖吴崑均以医名世，其本人虽以科举为主业，但在医道上颇有天分，屡试不第后始以医为业。
由于当时医学界存在着喜用寒凉滋阴而畏桂附如虎的风气，故出现了不少失治误治的病例。
吴楚与他医不同，临证常用温法，对于温热类药物的应用有不少心得。
笔者对其中的桂枝、肉桂二药在特色的理论认识及用药心得方面进行初步发掘，希望有助于当代中医临床工作。

吴楚在《宝命真诠》中，对于桂类药的分析参考了明代医家李中梓的《本草通玄》，将其分为三种，以“在下近根为肉桂，在中曰桂心，在上披条为桂枝。”
但由于吴楚对于桂心的运用较少，在《医验录》中未见相关医案，故不作细述。

桂枝
吴楚在《宝命真诠》中引用《本草通玄》的部分内容，认为桂枝“主伤风头痛，调营散邪，去皮肤风湿，主手臂痛”，此外又补充了自己的认识，“横行为手臂之引经，直行为奔豚之向导，无汗能发，有汗能止”。
并在其后附上了王好古的医论，即认为桂枝之所以能发汗和止汗，在于“以之调和营卫。”

在引用方面，吴楚除了遵从张仲景《伤寒论》中关于桂枝的应用以及本草中所提及的主治范围之外，在泄泻、胁痛等方面亦根据辨证以桂枝为主药进行治疗。

风干肠胃之泄泻
在《宝命真诠》的泄泻一门中，除常见的飧泻、洞泄、火泄、痰泄等之外，吴楚还提及了肠风泄这个病名，认为是风邪入侵肠胃，导致肠胃无法运化食物，食入即出，如果再“误用补脾温燥之药，助风性之劲，有泄无已”，只有以桂枝为主的药物，“领风而出，可即愈也。”
此病较为少见，而《医验录》则收录了相关的案例，一位四十多岁的“休邑女人”，罹患泄泻，他医用补脾药治疗，泄泻更加严重，“渐至完谷不化”，又有认为是虚寒用温补药的，也不见效。
吴楚在诊脉后发现其“两关脉浮而有力”，认为是“风干肠胃，非虚寒也。”
并解释道“风性最速，食物方入胃，即传而出……用温补则风势益劲。”
后用桂枝、防风、苍术、薏苡等药，四剂而愈。
或许用桂枝治疗肠风泄， 即是吴楚在长期医疗实践中总结而来。

惊吓所致之胁痛
在胁痛的治疗中，对于因惊吓伤肝导致的，《宝命真诠》收录了桂枝散进行治疗，此方出自宋代许叔微的《普济本事方》，方中仅枳壳、桂枝、姜、枣四味药，取桂枝温通理肝温肝之用。
叶天士在《类证普济本事方释义》中对此点评为“桂枝气味辛温……故以苦寒、辛温二味护持经络，再以姜枣之辛甘和其荣卫，则受伤之肝得安，而疼痛自然缓矣。”

吴楚对于桂枝为主药的应用阐述和案例较少，但亦可从这些少量的信息可以看出， 他对于桂枝的运用除了继承前人的智慧和经验之外，亦有着自己的心得体会。

肉桂
对于肉桂的功效，吴楚除引用《本草通玄》中的部分内容，如“益火消阴，温中…… 破瘀堕胎，坚筋骨”等之外，还加入了自己的心得体会。
在“益火消阴”之后补充道“救元阳之痼冷”，在“温中降气”增添“扶脾胃之虚寒”。
另外还补充了肉桂的部分功效，如“强阳道”“定惊痫”“通血脉”“宣通百药”等。
他对于肉桂的具体应用在《医验录》中较为多见，笔者将其中以肉桂为主要药物进行治疗的病症进行了归纳，主要有以下几个方面。

寒中
吴楚认为肉桂有温中降气的功效，故而对于寒邪客于脾胃中焦的疾病，多以肉桂为主药进行治疗，仅在医验录就有两例。
其一是治潜口一老妪发热口干、呕吐头痛， 前医以发散、滋阴之药治疗，服后反烦躁异常。
吴楚诊断后发现其脉“重按两关弦细”，认为是“寒中”之证，予干姜、肉桂、肉豆蔻加二陈汤等治疗痊愈。
其二是治一青年男子，因发热服发散药后，出现前额痛，上身汗出、下身发冷的症状，吴楚诊脉发现其“寸口滑大有力，两尺滞涩，关脉亦软”，认为是“冷食填塞太阴，又兼外寒侵入”，遂以肉桂、吴茱萸、炮姜等药治疗，患者服药后吐宿食痰涎而愈。

反胃
在《本草通玄》中，李中梓提及肉桂有“定吐止泻”的作用。
吴楚虽然没有将此观点收录在自己书中，但临床中却常应用。
如他在治疗黄村一五旬女子时，发现其“脉沉迟，左关弦细，右关短涩”，症状是呕吐不能食下肢冰冷，无力行走。
吴楚即“用肉桂为君”，佐以六君机补阴之品，服一剂而足温，次日食粥不吐，共服十剂而愈。

奔豚
在桂类药中，不光桂枝可以治疗奔豚，肉桂同样有此功效。
吴楚亦有这方面的认识。
如他治“休邑”一男子奔豚证，察其“两脉俱沉弦”，认为是下焦阴寒之病，遂以肉桂为君，佐以葫芦巴、茯苓、熟地、丹皮等药。
患者服一剂后症状明显减轻，吴楚又“加重肉桂”，数剂而愈。

喘证
当时吴楚所生活的江南徽州地区，医生喜用甘寒滋阴之品治疗喘证，然而并非所有人均是符合这类治法的，结果导致了很多失治误治的发生。
在吴楚的《医验录》即记载了几则他救治此类情况的医案，而多数均以肉桂为主药。

如他治疗一位朋友家中的仆妇，本来只有咳喘、不能平卧的症状，经他医以杏仁、麦冬、贝母之类治疗，愈服愈剧。
吴楚诊脉发现其脉数乱无力，诊断为肺气虚寒，以温肺汤治疗，此方以炮姜、肉桂、人参、黄芪加二陈汤加减而成，《医学发明》《重订严氏济生方》等均有以此命名的方剂，但加减有所区别。
患者服用之后，当夜就能平卧入睡，两剂而愈。

腰痛
吴楚对于以肉桂治疗腰痛十分有心得，不仅在《宝命真诠》强调了朱丹溪所言的“腰痛必以官桂开之方止”，在《医验录》中亦多有相关治验。

吴楚治疗五家塘一位二旬男子，因发热服发散药后，“汗出不止，大热不退，浑身痛极……腰更痛甚”。
吴楚取附子理中之义，方中重用附子、肉桂，四剂而热退汗止，但腰仍痛，加用熟地、山茱萸、当归而愈。

再如他治疗一位族叔发热畏寒，浑身疼痛，胸闷腰痛，头晕汗出，吴楚诊脉后发现其“脉大虚数，按之如丝”，舌色如墨水，遂定为寒中之证。
予大量桂、附，加香砂六君等，十剂而愈。

吴楚虽然推崇肉桂治疗腰痛的效果，但并不拘泥，而是灵活辨证，随证选药，如他治疗一位官员的家属，“年未四十”，车马劳顿后，“渐觉浑身筋骨及肩背腰膝处处皆痛”，午后寒热交作，到次日又觉口干舌涩，他医或作疟疾或当风证施治，未见好转，且“日渐疲倦，不能举步”。
吴楚诊脉后发现其“脉迟涩软缓”，认为是阴阳不和，气血衰败，属于劳倦内伤，而非风寒侵袭。
所以用十全大补汤加五加皮，并强调“去肉桂，换作附子”，因为他认为“肉桂伐肝，肝主筋”，而患者筋脉疼痛，属于“肝衰”之象，不宜再用。

本文仅对吴楚以桂枝和肉桂为主药的医案和证治方药进行了分析，未能尽述其运用二药在辅助作用下的妙义，希望以后能进行更进一步的挖掘。
（王瑞 王键 安徽中医药大学）


陈全新针灸补泻手法
针刺补泻需合理继承与创新
注重影响补泻效果的因素
针刺时需注重治神与守神
补泻以得气为前提
针刺补泻需要规范化
推崇杨继洲“刺有大小”说
平补平泻
大补大泻
继承创立陈氏分级补泻手法
补刺手法
泻刺手法
分级补泻手法需辨证论治
分级补泻手法并非强弱刺激


时间：2018-10-19 来源：中国中医药报4版作者：李颖 陈秀华
陈全新，男，1933年出生，教授、主任医师、广东省名中医、国家中医药管理局第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
在针灸治疗中风、失眠、面瘫及养生方面经验丰富并独具特色，是广东省省级“非遗”项目“岭南陈氏针法”第三代传承人。

针刺补泻最早见于《灵枢·九针十二原》中：“凡用针者，虚则实之，满则泻之，宛陈则除之，邪胜则虚之。”
《灵枢·经脉》又曰：“盛则泻之，虚则补之”。
这是针刺补泻的基本原则。
针刺补虚泻实就是从临床具体情况出发，针对不同的病人、不同的病情、不同的时间，选择恰当的经络穴位，运用适当的补泻手法，对正气虚弱的病证，起到扶正的作用，对病邪偏盛的病证，起到祛邪的作用。
掌握针刺补泻手法是针刺获效的关键。

《黄帝内经》《难经》《医学入门》等先后提出补泻手法，疾徐、迎随、捻转、提插、开阖、呼吸６种手法是补泻的基本手法，又称为单式手法，可以单独应用，也可以有机地结合起来用。
杨继洲在《针灸大成》中注解《素问·离合真邪论》时将呼吸、捻转、开阖等手法结合而用，并归纳总结提出了复式手法，如由疾徐、提插、九六、开阖４种单式手法组成烧山火、透天凉等。

针刺补泻需合理继承与创新
陈全新说，传统疗法是一种经验积累，古代医家为我们积累了丰富的临床经验，但由于当时历史条件所限及传承不同，精粗混杂，针刺补泻手法也是如此。
古代沿用至今的手法有捻转、提插、徐疾、迎随以及复式的烧山火、透天凉、苍龟探穴、青龙摆尾、白虎摇头等。
他认为众多的补泻操作手法，繁琐而难以掌握，缺乏一定的操作规范，传承上常导致只可意会，不可言传，甚至某些手法无实际的临床价值，如呼吸补泻（呼气尽时进针为“补”，吸气尽呼气时进针为“泻”），开阖补泻（退针时押手急按针刺孔，使“气”内存为“补”，退针时押手两指大张穴位旁，使“邪气”外泻为“泻”），更有“以口温针为补”（术者将针含于口内温针，随后将针刺入穴内——将术者“正气”传入穴内）等，这三种手法前两种只属寓意，无临床价值，而第三种属于污染进针，在今天是不可取的。
由于针刺补泻手法众多，甚至相同的手法用在不同的流派里补泻截然相反，所以有些医生开始怀疑针刺补泻手法的临床意义，甚至认为针刺补泻手法有故弄玄虚之嫌。
因此对于传统的针刺补泻手法，陈全新强调需要继承运用并创新。

注重影响补泻效果的因素
陈全新认为，临床针刺补泻效果因操作的人不同常常差异较大，故强调要想取得较好的针刺补泻效果，必须重视相关因素的影响。

针刺时需注重治神与守神
《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神”，《标幽赋》提出：“凡刺者，使本神朝而后人”等，都是强调神在针刺操作中的运用。
针刺前必须定神和重视心理安慰：医者与患者针刺前均要调整自己的心理状态，患者精神安宁才能显现其真正的脉证之象，医者情绪稳定则可精心分析病情，审察患者形神变化，亦即“静意观义，观适之变”的意思。
针刺时强调医患合作：进针时术者要全神贯注，目无外视，属意病者，审视血脉，令志在针，意守针尖，迅速穿皮刺入。
针后注意养神：针刺之后宜嘱患者稍事休息，安定神态，勿大怒、大喜、大悲、大忧，以免神气耗散。

补泻以得气为前提
针刺补泻是针刺治病的核心，针刺治病，无论施用补泻手法与否，“得气”是治疗有效的前提，也是补泻得以开展和实现的前提，正如《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。
效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”，形象地描述了针刺得气与疗效的关系。

注重并充分运用腧穴的补泻特性。
一种以产生补虚效应为主，多用于治疗虚证以达到理想的效果；
一种以产生泻实效应为主，多用于治疗实证以达理想效果。
详细辨别患者病机虚实，采用对应的补泻手法，从而获得治疗效果。
强调对针灸补泻手法的运用要持“去其糟粕，留其精华”的态度，选取并创新合理的补泻手法是临床取得疗效的关键。

针刺补泻需要规范化
陈全新认为，在进行针刺补泻手法时，只有进行补泻规范化的操作，才能让补泻手法得以合理应用。
精准操作的过程是辨证的，不管何人操作针刺，都需要观察其不同的主客观指征，围绕指征，指出患者最佳疗效的补和泻的量。
因此，陈全新受到明代杨继洲“刺有大小”之说的启示，进一步提出规范化的分级补泻。

推崇杨继洲“刺有大小”说
明代针灸学家杨继洲整理《黄帝内经》《难经》以及明代各家刺法，具有丰富的针灸临床经验。
他对于刺法理论的一个最大贡献是将针刺补泻分为大小两类，他认为“刺有大小”，一是手法较轻，平和的“平补”“平泻”，另一是手法较重的“大补”“大泻”。
他将针刺补泻进行大、小分类，实质是对刺激量的定性分类，开启了针刺补泻分强弱的先河，对后世，特别是现代有关针刺手法刺激量的研究有较大的影响。
陈全新针刺时常提及针刺补泻是临床疗效关键，为防止补泻的不及与过之，推崇杨继洲“刺有大小”之说。

平补平泻
平补平泻主要是调整阴阳的不平衡，从营卫的内外出入来运针，用提插方法，先深而后浅，从内（阴）引外（阳）而出之，提针使阴气上，叫泻；
先浅而后深，从外（阳）推内（阴）而入之，插针使阳气下，叫补，如此反复施术，使阴阳之气得以平衡。

大补大泻
大补大泻是在阴阳都有盛有衰的情况下使用，其方法是在天、人、地三部各行补泻，以使经气内外相通，上下相接，使邪气衰微。
其大补大泻有三种称法：一如在行针计息的同时，还必须与捻转、提插、动摇等手法结合应用，“在乎摇动出纳，呼吸同法”才能“驱运气血，顷刻周流，上下通接”，故称接气通经；
二如从营卫之气内外出入为依据的施行，提按手法和天人地三部分层施术来理解，故称调阴换阳；
三如从调节经气上下往来为目的的捻转、弹、摇、拨、飞等使气手法，令针感远传，故称从本引末。
明代徐凤创立飞经走气四法：青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源。
这四种手法都由提插、捻转、徐疾、摇、拨等针刺基本手法，按天人地三部分层施术，并结合呼吸、九六生成数等组合而成。
是当时最具代表性的大补大泻手法。
同时杨继洲创立进火补、进水泻、截担法、龙虎交战、阳中隐阴、阴中隐阳等，均可归属于大补大泻针法范畴。

杨继洲对小补小泻没有详细提及，但众医家认为杨氏的平补平泻实际上就是小补小泻。
若将其与飞经走气复式补泻手法比较，单一的提插补泻手法作为平补平泻，也可认为是小补小泻，如从杨继洲所创其他针法中寻求。
杨继洲同时也强调其运针动作小而具有补泻作用的针法，可称为小补小泻，正如其谓：“此乃补泻之常法也，非呼吸而在手指，当刺之时，必先以左手压按其所针荣俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之，得气推而内之，是谓补，动而伸之，是谓泻。”

继承创立陈氏分级补泻手法
陈全新在针刺补泻法上颇具特色，经过多年的临床实践和总结，杨继洲“刺有大小”之说启发，把补泻手法量化和操作规范化，创立了以辨证施治为基础的分级补泻法。

将徐疾、捻转等补泻法加以提炼改进，执简驭繁，创造了一套较规范的、行之有效、简便易行的独特针刺补泻手法——分级补泻手法。
即根据病人不同的生理病理状态，将补泻手法各分为三级：轻补、平补、重补与轻泻、平泻、重泻。
不同的补泻，除了体现在不同的操作手法外，还有其不同的主客观指征。

补刺手法
在针刺得气的基础上，运针以慢按轻提（缓慢按入，轻快提出），小角度（180°~270°）捻针为主，留针15~20分钟。
根据不同病情及针下气至情况，可分为３级。

轻补：慢按轻提运针，并结合刮（拇指或食指指甲在针柄上下刮动）或弹针。

平补：慢按轻提运针，同时结合小角度轻捻针。

大补：慢按轻提运针，结合快速小角度捻针及提插。

补刺的主客观指征：针下现得气，针感向近端（或沿经）扩散，或现微温感，或可见针刺部肌肉有轻微颤动，针下徐缓。
行针的强度以病人有相对舒适感为度，刺后病情有所改善。

泻刺手法
在针刺得气的基础上，运针以速按慢提（较快而重地按入，提针较慢），较大角度（360°或以上）捻针为主，留针20～30分钟或观病情需要适当延长，根据不同的病情及针下气至情况，可分为３级。

轻泻：速按慢提运针，结合较大角度捻针及提插。

大泻：速按慢提运针，结合大角度捻针及较重力提插。

平泻：行针操作介于轻泻与大泻手法之间。

泻刺的主客观指征：针下现得气，针感向远端（或沿经）扩散，或感针下微凉，或可见针刺部肌肉、肢节轻微跳动，针下沉紧。
施用泻刺手法针感较强，但以不超过病人的耐受量，刺后病情有所减轻为度。

在针刺得气的基础上，运针以缓进缓退为主，以中等度捻针（不超过360°），施用手法后以病人有较强针感，而无明显不适为度。

分级补泻手法需辨证论治
陈全新分级补泻法是以辨证为基础的。

《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉。”
针刺是以整体观念为基础的一门学科，在辨证过程中，不但要根据脏腑经络、四诊八纲辨明病位与属性，确定相应的治则，而且在论治时，也要贯彻这些原则。
因此，合理的补泻手法，应根据辨证施治原则，从整体观念出发，按照个体不同的生理、病理状态而决定（如体质、病情及病的不同阶段、年龄、情志、住地气候环境以及针下气至盛衰等情况），把补虚泻实的原则性和当时的病情灵活地结合起来。
基于上述原则，陈全新参照古代有效的捻转、徐疾、提插手法，通过不同的运针操作把补泻量化，相对地分为三种，即轻补（泻）、平补（泻）、大补（泻）。
不同的补泻，除了体现在不同的操作手法外，还有其不同的主、客观指征。
故补泻手法施用应贯穿于整个施治过程。

辨证用补或泻，还需根据病情及针下气至情况，辨证地施用不同的治疗量（这和药剂按不同病情，施用不同剂量同理）。
例如治疗胆道蛔虫绞痛，用大泻手法针刺阳陵泉，当病情改善后，可改用中泻或轻泻，使经络气血保持通畅则可。

分级补泻手法并非强弱刺激
分级补泻手法不能简单地以“强弱刺激论”一言蔽之，现代有人把补虚泻实的手法简化为“轻刺激为补，重刺激为泻”，这样的说法是不正确的。
补法可重可轻，泻法也可重可轻，所以杨继洲有“刺有大小”，有“平补平泻”与“大补大泻”之别。
在具体应用时，根据病情又分多种不同的治则，如补虚又分为阴虚、阳虚、气虚、血虚和某一脏腑之虚，而采用养阴、温阳、益气补血和调补脏腑之虚，在采用针刺补法治疗各种虚证时，可出现大小刺激的针刺手法；
泻实又分为表实、里实、气实、血实和某一脏腑之实，而采用发表、攻里、破气、泻血和疏泻所病脏腑之实邪，在采用针刺泻法治疗各种实证时，也可出现大小刺激的针刺手法。
以上各种治则，采取分级补泻手法进行补泻时，需要根据病人的具体情况，具体穴性，辨证论治采用一定量的补和泻。
（李颖 陈秀华 广东省中医院）


谈古论今话郁证性消瘦
衣带渐宽因相思，悲惋离愁令人瘦
思伤心脾耗营血，肝肾诸脏终受损
悒郁伤肝脂肉消，木克脾胃肢形凋
郁证性消瘦的临床特点
郁证性消瘦的治疗原则
郁证性消瘦的现代医学支持


时间：2018-10-18 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
人分高矮胖瘦，形体差异很大。
有些健康人素来形体偏瘦，乃因禀赋体质使然。
临床时，若遇到在一段时期里突然体重明显下降，且无器质性疾病的患者时，要注意考虑郁证性消瘦存在的可能性。
郁证性消瘦是指七情内伤所引起的消瘦。

衣带渐宽因相思，悲惋离愁令人瘦
相思可令人瘦，有宋词为证。

一位是李清照《醉花阴》：“薄雾浓云愁永昼，瑞脑销金兽。
佳节又重阳，玉枕纱厨，半夜凉初透。
东篱把酒黄昏后，有暗香盈袖。
莫道不销魂，帘卷西风，人比黄花瘦。”
重阳节思念丈夫，顾盼自怜凄苦消瘦。
另一位是柳永《蝶恋花·伫倚危楼风细细》：“伫倚危楼风细细，望极春愁，黯黯生天际。
草色烟光残照里，无言谁会凭阑意。
拟把疏狂图一醉，对酒当歌，强乐还无味。
衣带渐宽终不悔。
为伊消得人憔悴。”
表达了执着恋情令人日渐憔悴消瘦。

古代中医早就认识到相思对健康的危害。
明代徐春甫《古今医统大全·养生余录》曰：“人害相思也，与一女人情密，勿经别离，念念不舍，失寝忘餐，便觉形容瘦悴，不偿所愿，竟为沉。”

相思过甚，旷日持久，则不仅形体消瘦，还可产生种种不适甚至疾病。
诚如清代陈士铎《辨证录》所谓：“人有花前月下两相盟誓，或阻于势而不能合，或尽于缘而不能逢，遂思结于心中，魂驰于梦寐，渐而茶饭懒吞，语言无绪，悠悠忽忽，终日思眠，面色憔悴，精神沮丧，因而畏寒畏热，骨中似疼非疼，腹内如馁非馁，日渐瘦悴，人以为痨病之已成也，谁知是相思之恶症乎。”
相思初则思伤心、郁伤肝，继则损及脾胃。
陈士铎认为治疗需要：“夫相思之症，原不必治，遇情人而郁开矣。
然而情人何易急得，医道岂竟无他治哉。
大约相思之病，先伤于心，后伤于肝，久则伤于脾胃，欲治相思之症，宜统心、肝、脾、胃四经治之……夫伤心之病，本不可治，如何相思之伤心犹为可救？盖思其人而不得，必动肝火，火动生心，其实一线之延，正藉此肝木之火以生心也。
用平肝解郁之品，佐之补心安神之味，益之开胃健脾之药，则肝气一舒，心火自发，不必去生脾胃之土，而相思病可逐渐而衰也。
倘更加人事之挽回，何病之不可愈哉。”
朱丹溪《丹溪手镜》谓：“忧膈者，胸中气结，津液不通，饮食不下，羸瘦短气。”

叶天士《临证指南医案》中有数案论及悒郁导致形瘦的证治：“病起经阻，形容日瘦，嘈杂刻饥，心腹常热，此乃悲惋离愁，内损而成劳，阴脏受伤，阳脉不流，难治之症，必得怡悦情怀，经来可挽，但通经败血，断不可用。”
“食入不运，脘中痞胀，病由悒郁，经年不愈，视色黄而形瘦，按脉小而涩，喜凉饮，恶热，大便未经通调，九窍不和，皆胃病矣。”

清代医家朱时进在《一见能医》明确指出：“寡妇独阴无阳，多有抑郁之症，故血益日消，气益日盛，阴阳交争，乍寒乍热，食减形瘦，诸病蜂起。”

七情不遂可致消瘦并变生种种病证，“相思病”不过是其中一种类型罢了。

思伤心脾耗营血，肝肾诸脏终受损
思虑可导致消瘦及系列病证 明代龚廷贤在《寿世保元》曰：“盖忧愁思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色先散，而月水先闭也。
火既受病，不能荣养其子，故不嗜食，肌肉瘦削。”
说明忧愁思虑可导致消瘦、闭经、虚劳。
明代张景岳《景岳全书·杂证谟郁证》论及“若生儒蹇厄，思结枯肠，及任劳任怨，心脾受伤，以致怔忡健忘，倦怠食少，渐至消瘦，或为膈噎呕吐者，宜寿脾煎，或七福饮。”
指出思虑伤及心脾可致消瘦及一系列病证。
《临证指南医案·卷八》见解略同：“某男子胃痛已久，间发风疹，此非客气外感，由乎情怀郁勃，气血少于流畅，夫思虑郁结，心脾营血暗伤，年前主归脾一法，原有成效，今食减形瘦，当培中土，而理营辅之，异功加归芍，用南枣肉汤泛丸。”

儿童亦可有郁证性消瘦 明代薛铠在《保婴撮要·虚羸》记载其治验十三岁一小儿形体羸瘦，前医予服保和丸及清热等药。
薛铠诊之曰：“面赤惊悸心神怯也，面白嗳气心火虚也，大便下气脾气虚也。
此皆禀心火虚不能生脾土，先用六君子汤为主佐以补心丸，再用补中益气汤送四神而愈。”

思虑伤及心脾多有肝郁 《丁甘仁医案·内伤杂病案》曰：“恙由抑郁起见，情志不适，气阻血瘀，土受土克（原文如此），胃乏生化，无血以下注冲任，经闭一载，纳少形瘦……经所谓二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，再传为息贲，若加气促，则不治矣。
姑拟逍遥合归脾、大黄蛰虫丸，复方图治。”
不得隐曲之二阳心脾病兼肝气郁结，故治以归脾汤合逍遥散。

心肾两亏也是导致消瘦的病机 明代楼英在《医学纲目·闭癃遗溺》中所引《本事方》卫真汤（人参、当归、青皮、丁香、川牛膝、生地黄、白茯苓、木香、肉豆蔻、熟地黄、山药、金钗石斛）“主治丈夫、妇人元气衰惫，荣卫怯弱，真阳不固，三焦不和，上盛下虚，夜梦鬼交，觉来盗汗，面无精光，唇口舌燥，耳内蝉鸣，腰痛背倦，心气虚乏，精神不宁，惊悸健忘，饮食无味，日渐瘦悴，外肾湿痒，夜多小便，腰重冷痛，牵引小腹，足膝缓弱，行步艰难。”
从其所罗列适应症及卫真汤方药来看，“日渐瘦悴”乃由于心肾两亏所致。

思虑伤及心脾可影响其他脏腑功能 《辨证录》认为可有脾肾亏虚：“人有终日思虑忧愁，致面黄体瘦，感冒风邪，人以为外感之病，谁知是内伤于脾肾乎。”
杨云峰《临症验舌法》认为可有脾肺受损：“劳役过度，饥饱失时，思虑太甚，郁结尤多，以致脾肺气虚，荣血不足，畏寒发热，食少无味，四肢无力，懒动怠惰，嗜卧身倦，饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘而少寐。”
怀远于《古今医彻·卷之二》认为可有脾肺肾肝同时受损：“瘦人多血虚，血虚则有火。
苟忧愁太过，犹树之枝枯而叶萎，则无以滋养矣。
治之须培益真阴，佐以开郁，后补其气可也。”

悒郁伤肝脂肉消，木克脾胃肢形凋
胃主受纳，脾主肌肉，消瘦食少看似责在脾胃，实有乃因肝郁克犯中土所致。
林佩琴《类证治裁·卷之三肝气肝火肝风论治》持忧思菀结损动肝脾论：“神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废。”
《临证指南医案》持肝胆相火犯胃论：“色苍形瘦，木火体质，身心过动，皆主火化，夫吐痰冲气，乃肝胆相火犯胃过膈纳食自少……”；
又云“悒郁动肝致病，久则延及脾胃，中伤不纳……而兼形瘦液枯，若再香燥劫夺，必变格拒中满。”
又云“烦动嗔怒，都令肝气易逆，干呕味酸，木犯胃土，风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚，先议安胃和肝。”
《辨证录》持木克脾胃论：“人有遭遇坎坷，或功名蹭蹬，或柴米忧愁，以致郁结，胸怀两胁胀闷，饮食日减，颜色沮丧，渐渐肢瘦形凋，畏寒畏热，人以为因愁而成瘵也，谁知是肝气不宣，木克脾胃乎。”

郁证性消瘦的临床特点
在可界定的一段时期内体重进行性减轻，或在较短时期内体重明显减轻，需排除恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、内分泌失调等引起的消瘦。

情志致病 具有思虑劳心太过等七情不遂致病因素，其特点为持续性思虑或操劳太过，长期精神压抑。
情志不遂与消瘦开始发生的时间大抵具有同步性。

临床表现 一是可伴有诸如神情默默、心烦易怒、悲伤欲哭、常喜太息、躁怒不常、懊憹烦扰、沮丧抑郁、忧思不宁等精神心理类临床表现；
二是可伴有各种躯体症状，诸如神疲乏力、纳呆痞满、不寐多寐、心悸怔忡、胸闷气短、健忘眩晕、肢麻疼痛、阳痿经乱等病证。

郁证性消瘦的治疗原则
针对郁证性消瘦的病因病机，治疗应该注意以下几个方面。

医养结合调摄情志 七情内伤所致郁证性消瘦难以完全通过药物治疗，应重视非药物情志疗法，其重要性与有效性不亚于药物治疗。
古代医家的实践经验足资参考。

明代江瓘《名医类案》中载：“王中阳治一妇，因疑其夫有外奸，失心狂惑昼夜，终是意不快，月余不进饮食，瘦损羸劣闭经。
投滚痰丸后虽饮食起坐如常，虑其复作，王阴令一人于其前对傍人曰：可怜某妇人中暑暴死。
患者闻听忻然有喜色，由是遂痊，经水有重通之象，再予服增损四物汤，半月痊安。”

《临证指南医案 卷五》指出：“老人舌腐，肉消肌枯，心事繁冗，阳气过动，致五液皆涸而为燥，冬月无妨，夏月深处林壑，心境凝然，可以延年。”

清代赵宏恩《江南通志》载：“薛东明治王生子，周岁，忽不乳食，肌肉消尽，医疑为疳。
薛曰：此相思症也。
众皆嗤笑之。
薛命取平时玩弄之物，悉陈于前，有小木鱼儿，一见遂笑，疾遂已。”
可见婴幼儿亦可患郁证性消瘦，可通过调摄情志治疗。

针对郁证病因 心脾气血两亏，宜健脾益气、养心安神，代表方有归脾汤、寿脾散、七福饮等；
心气不足、心神不宁，宜养心安神定志，代表方有安神定志丸、酸枣仁汤、补心丸、补心丹、紫石英散（紫石英、桂心、白茯苓、人参、白术、黄芪、熟干地黄、甘草、麦门冬）、甘麦大枣汤等；
肝气郁结化火，宜疏肝解郁泄火，代表方有逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡抑肝汤、龙胆泻肝汤等，余可类推。
由于痰湿瘀血亦可为郁证的病因病机，故化痰祛湿方如温胆汤、越鞠丸、四七汤，活血化瘀方如四物汤、桃红四物汤、诸逐瘀汤等均可择因运用。

重视调理脾胃，补益脾肾 郁证患者消瘦食少，治疗可健脾开胃。
因脾为气血生化之源，气血充足则能濡养四肢百骸。
肾为先天之本，主藏精，补肾益精可使元气充足。
形体健康有助于精神恢复。

坚持长期治疗 郁证性消瘦犹如冰冻三尺非一日之寒，故治疗非短时间可以取效，宜长期治疗以缓图之。

郁证性消瘦的现代医学支持
郁证性消瘦可见于抑郁症、神经性厌食症等精神类疾病及精神心理因素相关的功能性胃肠病等。
抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能亢进，促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇分泌增强，致使食欲减退。
HPA轴亢进还可抑制5-羟色胺合成，引起褪黑素分泌下降而致食欲下降，患者更容易出现体重减轻、睡眠紊乱等症状。
瘦素可调控进食及体重，并参与到精神障碍患者异常思维及行为的调节过程中。
米氮平、阿米替林、多虑平等抗抑郁药的抗α1受体、抗胆碱受体和抗组胺H1受体效应，可缓解患者食欲下降症状并增加体重。

神经性厌食症患者因害怕肥胖或有体像障碍而有意地、反复或长期地节食，导致体重明显低于正常体重标准的下限。
其发病机制可能与认知障碍、人格特质、情绪特点、社会文化、家庭影响、生物学异常等社会心理及生物学因素相关。
治疗方法主要包括心理治疗及抗抑郁治疗。

精神因素对功能性胃肠病的发生发展具有重要影响，通过脑肠轴的双向调节作用于胃肠道器官，致使患者体重减轻。
临床上应用抗抑郁药物治疗可使部分患者食欲食量、体重增加。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）


中药之毒，在用不在药
从神农尝百草的传说谈起
毒与毒药的两种含义
药的偏性为毒
药的有害性为毒
趋利避害用中药
有毒无毒，所治为主
有毒无毒，服药有约
炮制、配伍减毒增效


时间：2018-10-18 来源：中国中医药报4版作者：张立平
俗语有云，“是药三分毒”，同时又有“有病治病，无病养生”用中药的说法。
关于药毒，近些年屡有中药或中成药某些有毒成分产生毒害作用的报道，一些国家对相关的中药采取了限制措施。
在临床上，也常会有病人问起，某种药能不能长期服用，有没有副作用。
那么，中药到底有没有毒？或是哪些药有毒？事实上，问题并没有这么简单。
到底该怎么认识中药的“毒”呢？
从神农尝百草的传说谈起
作为自然物质的中药亘古即存，其特殊效用被发现可以追溯到远古时代。
远古先民解决生存和温饱问题主要靠大自然，而药物就在大自然中存在着，契机就在赐予和危机中悄然来临。
趋利避害是人类的本能，人们在采集和猎取食物的过程中，一些特殊的“食物”被区分出“利”与“害”：利者可以用来疗疾、强身，即早期的药；
害者轻则致病，甚则害人性命，即需当避忌的“毒”。
这时的“药物”仍然停留在偶然发现的阶段。

随着实践经验的不断积累，又经历了漫长时间的积淀，先民们似乎已经发现了“草药”这条治病愈疾的道路，开始主动地去发现和尝试各种草药。
其中，流传最广、最具传奇色彩的是“神农尝百草”的传说。
《史记·补三皇本纪》曰：“神农尝百草，始有医药。”
神农氏在尝百草的过程中，经常会遇到毒草。
《淮南子·修务训》曰：“古者民茹草饮水，采树木之实，食蠃蛖之肉，时多疾病毒伤之害。
于是神农乃始教民播种五谷……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。
当此之时，一日而遇七十毒。”

即使是传说，也可以知道“毒”与“药”自发现之时，就缠绕在一起。
其中，有一个问题值得思考：神农氏一日而遇的七十毒，“毒”药所占比重是很大的，这些“毒药”是被弃用了还是也找到了它的用途？答案显而易见。

毒与毒药的两种含义
广义而言毒，是对药物偏性的概括，狭义而言则是指药物的有害性。

药的偏性为毒
在早期，用来治病的“药”，皆称为“毒药”。
《周礼·天官冢串》曰：“医师掌医之政令，聚毒药供医事”。
中医经典著作《黄帝内经》也有相关记述：“其病生于内，其治宜毒药”（《素问·异法方宜论》）、“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”
（《素问·脏气法时论》）唐代的王冰注解指出：“药，谓金玉土石草木菜果虫鱼鸟兽之类，皆可以祛邪养正者也。
然辟邪安正，惟毒乃能，以其能然，故通谓之毒药。”
“毒”是逐邪驱病的“药能”，是药物产生疗效的基础，故“古者以药为毒”。
毒药，最早是用来逐邪驱病的。

随着药物不断被发现，以及生产力和物质生活的逐步提升，人们对药的需求已不仅仅是治病，也有了养生防病的需求，一些具有调理、补益养生功效的药物被广泛使用。
“毒药”之总称，也已不合时宜。

药有一气之偏，故有治病之能 不同中药各自所具有若干特性和作用，即药物的偏性。
以药治病，即是以药物的偏性纠正人体阴阳气血偏盛偏衰的疾病现象，恢复人体阴平阳秘的健康状态，即“补偏救弊，调和脏腑”，也可简称为“以偏纠偏”。
《医医病书·二十二、论药不论病论》言：“天下无不偏之药，无不偏之病。
医者原以药之偏，矫病之偏。”
徐灵胎在《神农本草经百种录·丹砂》指出：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。
深求其理，可自得之。”
唐容川《本草问答·卷上一》也讨论了中药治病的原理，其论曰：“问曰：药者，昆虫土石、草根树皮等物，与人异类，而能治人之病者，何也？答曰：天地只此阴阳二气流行，而成五运（金木水火土为五运），对待而为六气（风寒湿燥火热是也）。
人生本天亲地，即秉天地之五运六气以生五脏六腑。
凡物虽与人异，然莫不本天地之一气以生，特物得一气之偏，人得天地之全耳。
设人身之气偏胜偏衰则生疾病，又借药物一气之偏，以调吾身之盛衰，而使归于和平，则无病矣！盖假物之阴阳以变化人身之阴阳也，故神农以药治病。”

可见，中药治病虽常被冠以“调理”“调和”之说，其背后的机理是“借药性之偏，以调人体的偏盛偏衰”。
药大都是有偏性的，皆是对疾而为用，即使未冠以‘毒’字，也非日常常用之物。
所以，“有病治病，无病养生”的用药观念并不值得推崇。
治病讲究对证，养生也讲究因时、因地、因人制宜，所用药物也非一律。
诚如吴鞠所讲：“如对症，毒药亦仙丹；
不对症，谷食皆毒药。”

药偏性有大小，良毒善恶宜以病分 药物中，有偏性大的，也有偏性小的。
早在《黄帝内经·素问》“五常政大论”篇中，就有了对药物大毒、常毒、小毒、无毒的区分，而《神农本草经》对药物“三品”的区分，也考虑了这一点：上药主养命，无毒，多服久服不伤人，宜于养老延年；
中药主养性，无毒、有毒，斟酌其宜，宜于欲遏病补虚羸；
下药主治病，多毒，不可久服，宜于欲除寒热邪气、破积聚愈疾。
其中，上品药中有一些重金属类有毒之物，被视为养生延年之品，是受了道家炼药服食的影响，与事实不尽相符。

药自身有“良毒善恶”，但于治病而言，其有毒无毒就在病而不在药了。
即《素问·至真要大论》所说：“有毒无毒，所治为主。”

药的有害性为毒
毒，指药物因气味性能峻猛而偏性大，容易产生有害性，也就是毒、或副作用。
本草典籍中多有“大毒”“有毒”“小毒”的区分；
《中华人民共和国药典》也将有毒中药做了“大毒”“有毒”“小毒”的不同标注。
一般认为，大毒者，偏性最大、毒性剧烈，使用较小剂量，即可迅速发生中毒损害、甚至死亡。
药如生川乌、生草乌、马钱子、红粉、斑蝥、砒霜等。
有毒者，有一定的毒性，日久蓄积、或用量过大或使用不当，较慢的发生中毒症状，严重者也有可能造成内脏损害，甚至死亡。
药如白附子、附子、生天南星、生半夏、蟾酥、洋金花、雄黄、木鳖子、千金子……硫黄等。
小毒者，毒性较小，用量较大或久用蓄积会产生一定的毒副作用，一般症状轻微。
药如红大戟、苦杏仁、鸦胆子、急性子、蛇床子、川楝子、土鳖虫、艾叶……吴茱萸等。

几年前，在网络上就流传着“中药毒副作用一览表”，列出了大量中药及中成药。
如：马兜铃、关木通、天仙藤等含有马兜铃酸，为肾毒素可导致肾衰；
雄黄导致砷中毒；
板蓝根长期服用能损害肾脏；
肉桂过量使用可能对肾脏有毒；
全蝎可引起过敏反应、血尿、糖尿、蛋白尿；
川楝子能使心、肝、肾受到不同程度的损害，能导致中毒性肝炎，等等。
这类药物，是不是因为它的某个或某些化学成分“能导致器官损害、机体功能障碍，甚至导致死亡”就需要避忌呢？首先，论药不论病，无异于胶柱鼓瑟。
再者，拆分为一个个化学成分的中药也已不再是中药。

有毒之药，用之得当是治疗疾病的利器。
日本医家吉益东洞，曾发问：“毒药易害人，是固可畏矣。
而医之良者，用毒愈多何也？”他将毒药比喻为利器，指出“盘根错节，非利器则不断；
痼疴难瘼，非毒药则弗除。
……物有非常之性，而有非常之能。”
（《先哲医话集·二三利器毒药》）《珍珠囊补遗药性赋·用药法》也指出：“然有大毒之疾，又须用大毒之药以劫之，如古方感应丸，用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚破积之用。
四物汤加人参、五灵脂以治血块。
二陈汤加黎芦、细辛以吐风痰。
丹溪治尸瘵莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓妙处在此。”

中药之毒是可以有效趋利避害的，用之得当则没有毒副作用。

趋利避害用中药
《吕氏春秋·尽数》谓：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害。”
中药的利、害也是一样的道理。
中医“药以治病，以毒为能”（张景岳），是在辨药之“利”的基础上，对其“毒”进行利用或转化利用。

有毒无毒，所治为主
用药必先识病，然后方可论药。
药是用来治病的，必然有其针对性，阴阳、表里、寒热、虚实，用之得宜则病可愈，显示出的是功效，即使含有毒之药也不会有毒副作用。
如乌头有大毒，但却是祛痼寒之良药。
《尚书·说命篇》云：“药弗瞑眩，厥疾弗廖。”
喻嘉言在《寓意草·先议病后用药》一文中，评价说：“若药不瞑眩，厥疾不瘳，是能用药者。”
 如张仲景乌头桂枝汤治疗寒疝腹痛，以“如醉状，得吐者，为中病”，恰是因毒而效。

若不论病、不问虚实，但以药品贵重、药性补益为虑，则无毒者亦毒。
尤其，在养生方面，前车之鉴多矣。
《冷庐医话·卷一·慎药》载两则医案：
沈赤文年二十，读书明敏过人，父母爱之，将毕姻，合全鹿丸一料，少年四人分服，赤文于冬令服至春初，忽患浑身作痛，渐渐腹中块痛，消瘦不食，渴喜冷饮，后服酒蒸大黄丸，下黑块无数，用水浸之，胖如黑豆，始知为全鹿丸所化，不数日热极而死。
同服三少年，一患喉痹，一患肛门毒，一患吐血咳嗽，皆死。
此乃服热药之害也。

黄朗令六月畏寒，身穿重棉皮袍，头带黑羊皮帽，吃饭则以火炉置床前，饭起锅热极，人不能入口者，彼犹嫌冷，脉浮大迟软，按之细如丝。
此真火绝灭，阳气全无之证也。
方少年阳旺，不识何以至此，细究其由，乃知其父误信人云：天麦二冬膏，后生常服最妙。
遂将此二味熬膏，令早晚日服勿断，服之三年。
一寒肺，一寒肾，遂令寒性渐渍入脏，而阳气寝微矣。
是年春，渐发潮热，医投发散药，热不退，而汗出不止，渐恶寒，医又投黄连、花粉、丹皮、地骨皮、百合，扁豆、贝母、鳖甲、葳蕤之类，以致现症若此。
乃为定方，用人参八钱，附子三钱，肉桂、炮姜各二钱，川椒五分，白术二钱，黄芪三钱，茯苓一钱，当归钱半，川芎七分。
服八剂，去棉衣，食物仍畏冷，因以八味加减，另用硫黄为制金液丹，计服百日而后全愈。
此则服凉药之害也。
人之爱子者，可不鉴于此，而慎投补剂乎？
虚证或体虚病后，当视脏腑阴阳气血之所偏而补之，以为调理或善后；
养生服补剂，当审体质之宜，不可偏一致害。
这一点，在当代而也有同样的意义。
比如，近几年掀起了一股用三七养生的热潮，在大众间流传着“每天一勺三七粉”调和气血的说法。
三七兼具行血、止血、补血的功效，常用来治疗血证，当代在保健养生方面拓展用来调理三高症及祛除瘀滞色斑等。
三七虽行血不伤血、祛瘀不伤新，但也是有一定偏性的，治病也好，养生也好，必然是“出血”“瘀滞”类的病证或体质才适合。
人以气血调和为贵，无故用之，会有“损血”之虞。
即如《得配本草》言：“能损新血，无瘀者禁用。”

药之有毒无毒在于其用，药用对了，用在需要的人身上就是药；
药用错了，用在不需要的人身上就是“毒”。
《医灯续焰·卷二十》曰：“用之不善，则无毒者亦毒……达造化性命之理，则虽毒不毒”。
郑钦安在《医法圆通·用药弊端说》也指出：“病之当服，附子砒霜皆是至宝；
病之不当服， 参芪鹿茸枸杞皆是砒霜。”
一言概之，用之得宜，毒皆为药；
用之不善，药皆为毒。

有毒无毒，服药有约
中药治病，以“扶正祛邪”为基本原则，追求使人体阴阳气血归于和平，因此在服药用量上讲求“药病相宜”，在服药时机上讲究“进止有度”。
因为，药不及病，则邪气不去而效微；
药过于病，则容易伤正气而变生他患。

治病用药，皆须量宜 中药服药原则，一般而言，病重者宜大，病轻者宜小，无毒者宜多，有毒者宜少，耐毒者宜多，不耐毒者宜少。

对于有毒中药而言，药性更为峻烈，并且起效剂量与中毒剂量往往比较接近，针对这一问题，中医也有自己的解决方法——渐加试用。
《神农本草经·序》言：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止；
不去倍之；
不去什之，取去为度。”
古代医家积累了大量的经验，也有很多的记述和实例可参考。
但是，中医始终是以人为本的，还是强调“虽有此例，更合论人老少虚实，病之新久，药之多毒少毒，斟量之，不可执为定法”。
（寇宗奭）
中药用量很多是没有定量的，因为它需要根据药的毒性大小、病的轻重缓急新久、病人老少虚实及体质的耐受程度等等斟量。
如《灵枢·论痛》就对人对毒性药物耐受能力大小的问题进行了探讨，指出“胃厚色黑、大骨及肥者，皆胜毒；
故其瘦而薄胃者，皆不胜毒”。
对此，张景岳解释的很透彻，他说：“胃厚者脏坚，色黑者表固，骨大者体强，肉肥者血盛，故能胜峻毒之物。
若肉瘦而胃薄者，气血本属不足，安能胜毒药也。”

有毒无毒，无使过之 《内经》将药分为大毒、常毒、小毒与无毒，去病有六分、七分、八分、九分之约。
《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；
常毒治病，十去其七；
小毒治病，十去其八；
无毒治病，十去其九。
谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”
道理十分明了，要点有二：一是“毒药攻邪”当知止，避免用药蓄积而产生偏绝、矫枉过正而伤正气；
二是，宜以“谷肉果菜”正性者培养正气而除余邪。

中医治病，毒药攻邪是一方面，另一方面更重视调动和利用人体正气达邪的能力。
相对于现代医学“除恶务尽”凌厉攻势而言，这种给正气助一把力、给邪气一个出路的治疗原则以及“除恶勿须尽”用药方法，就“人本”了许多。
国医大师陆广莘曾指出，“除恶务尽”模式，不是一种积极的医学模式，中医的健康医学思想、提高自身抗病能力的思维方法应该大力宣扬和推广应用。
反观临床，比如当今多发的高血压、糖尿病等，被看作是终身服药的疾病，用长年累月的服药来以保持一个相对稳定的数值，与中医的理念相去甚远。

有故无殒，亦无殒 妊娠时用药峻利、有毒之药一般是需要避忌的，但当疾病威胁孕妇或胎儿安全时就另当别论了。
在《素问·六元政纪大论》黄帝向岐伯请教了这一问题：“妇人重身，毒之何如？”岐伯答：“有故无殒，亦无殒也。”
讲的是妇人怀有身孕而有大积大聚影响胎儿的情况下，有毒的药该用就得用了。
《周慎斋遗书》解释认为：“盖妇人重身，有故则无损，毒药无碍也。
大凡因胎而有病，安胎为主；
因病而胎不安，宜治病为急。
所以重身可用毒药也。”
需要注意的是，岐伯在解释其原因时，还提示说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。
故妊娠用毒药攻邪，病衰其大半，便当止药，以免胎儿受伤。

炮制、配伍减毒增效
中药减毒增效，主要有2种方法：一是炮制减毒，降低或消除中药的毒性；
二是中药配伍减毒，两种或多种药物配伍，达到减毒增效的目的。
《圣济总录· 卷第一百四十六·杂疗门·中药毒》：“神农尝百草，一日而七十毒以辨相得相反相恶相畏，至于有毒无毒，各有制治，然药无毒，则疾不瘳。
内经所谓知毒药为真者，乃用药之要也。
昧者误有服食，当究其毒以制治之。
犹巴豆之用黄连，半夏之用生姜是也。”
减毒增效，是中医专业的常识问题，无需赘述。

总之，中药有毒无毒，所治为主；
对疾为用，知约、知制、知伍则可趋利避害。
（张立平 中国中医科学院）


从人体阴阳本体结构看《伤寒论》六经实质
人体阴阳的本体结构
《伤寒论》六经实质的探求
人体阴阳本体结构对《伤寒论》六经时相及其发病的诠释


时间：2018-10-15 来源：中国中医药报4版作者：唐农
《伤寒论》六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言，弄清六经之实质关系到对六经辨证论治体系的准确理解与熟练运用。
历代关于六经实质见解颇多，或从经络学说论，或从脏腑功能论，或从病变阶段论，或从症候群论，或从气化学说论等。
诸多见解中，似以气化学说诠解六经分量较重，如著名伤寒学家刘渡舟以“标本中气”论之便是。
本文拟从人体阴阳本体结构出发，结合《伤寒论》自身的相关条文，试图简明地给出《伤寒论》六经实质一个自恰性的认定。

人体阴阳的本体结构
人体阴阳本体结构指人体生命活动最基本的阴阳关系，该结构又有着两条基本遵循，即人体阴阳运动的一致性和交感性，此二条亦是中医理论的基本原理。

人体阴阳运动的一致性 《素问·阴阳离合论》曰：“阴阳者，数之可百，推之可千，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”
此处“其要一也”，乃指天地万物存在着无穷尽的层次和形式，用阴阳来体现和推演是数不胜数的，最终的总趋势却是可以用一对阴阳来体现的，即包括人之生命在内的天地万物的运动终是一阴一阳的运动，此为天地阴阳运动的一致性。
由于阴阳运动存在一致性，中医学对人之生命状态从整体上以一阴一阳进行描述与判断便成为可能。

人体阴阳运动的交感性与本体结构 人体阴阳运动的交感性，指阴阳在运动中能够实现相交相感，这是人之生命存在的基本前提。
与这种阴阳的相交相感所相应的阴阳关系又是如何的呢？
人体的阴阳关系指阴阳在升降开合运动中的相对位置关系。
目前中医界对这种阴阳在运动中相对位置的定位有较大的模糊性，一般看法是阳在外，阴在内。
这种看法带有习惯性，而其模糊性与不能客观认识阴阳关系的“体”和“用”有关，也与不能正确理解《素问·阴阳应象大论》所谓“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”有关。
按照阳向上向外、阴向下向内的阴阳自身的趋动本性，如果人体一阴一阳运动时的相对关系是阳在外，阴在内，则阴阳运动后就会分离，将有悖于生命生存的先决条件。
正常情况下，阴阳的用是有一定范围的，所谓常态。
阴阳用的常态因“时”的不同而有相应的变动，如人体阳气因春夏秋冬四时的不同而有生长收藏的不同。
但不管阴阳如何用， 内阳外阴乃是阴阳关系的基本结构，如这个基本结构扩大到最高点，即为人体阳气处于“长”的状态，属五行之“火”，但这个火不管怎么热，火的外面都有相应的阴与之相持衡；
如这个基本结构缩小到最低点，即为人体阳气处于“藏”的状态，属五行之“水”，但这个水不管怎么寒，其内仍有相应的阳与之相持衡。
即曰，常态下的阴阳运动不过是在内阳外阴的本体结构范围内的盈缩消长而已。
《素问·生气通天论》所谓“阴平阳秘，精神乃治”，也正是这种情况的概括。

人体阴阳本体结构定义正邪 《素问·六微旨大论》曰：“当其位则正，非其位则邪。”
在人体阴阳的相对关系中，以阳在内在下为本位，以阴在外在上为本位。
如果阴阳在运动中偏离了各自正常的本位范围，不同程度地出现了内阴外阳的异常状态，阴阳就会由“正”转“邪”，导致疾病。
在治疗上，《素问・至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”
这个“所在”，即指阴阳是否在本位上。
辨证论治的过程实即通过判断人体表里阴阳的具体情况，设法使不同程度的脱离本位的属于邪气的阴或阳调回到各自的本位上，即回到正气状态，实现阴阳自和，机体自然痊愈。

《伤寒论》六经实质的探求
《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”
此相参相应自然是以天地阴阳的相参相应。
《灵枢·顺气一日分为四时》亦曰：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。
以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”
如上描述，加上《伤寒论》提供的“六经病欲解时”的具体条文，对《伤寒论》六经实质的探讨就有了一个很好的下手处。

从六经病“欲解时”条文看《伤寒论》六经之内涵 中国古计时系统将一日分为十二时辰，以十二地支表示，即子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉，戌、亥。
此十二地支不是抽象计时符号，其代表的时辰寓示着天地阴阳的生长收藏的常态变化，这种变化与诸时辰所属方位生长收藏的阴阳变化是相应的。

《伤寒论》在讨论三阴三阳病时均相应给出一条“欲解时”，即：第9条“太阳病欲解时，从巳至未上”；
第193条“阳明病欲解时，从申至戌上”；
第272条 “少阳病欲解时，从寅至辰上”第275条“太阴病欲解时，从亥至丑上”；
第291条“少阴病欲解时，从子至寅上”；
第328条“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。
此六经病欲解时是什么意思呢？直接的意思是，三阴三阳病一般的变化规律是在其条文所示的相应时辰内，病有可能减轻或自解。

《伤寒论》六经病欲解时，即六经病欲解时所示的相应时区的阴阳活动，正是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴各自的阴阳活动时区，此三阴三阳某一经发生疾病即是其所对应的时区内的阴阳活动发生了异常，如太阳经所对应时区的阴阳活动发生异常就叫太阳病，阳明经所对应时区的阴阳活动发生异常就叫阳明病，余者类推。
需要特别指出的是，《伤寒论》中六个时区内的三阴三阳相应的阴阳活动，并不是只在各自所属时区内才开展其阴阳活动，在别的时区不开展。
三阴三阳与相应时区的配属，实质性的意义在于将六个不同时区的天地阴阳的气化特征赋予与之配属的三阴三阳，使三阴三阳六经具备了各自的气化分工，表现出升、降、开、合的不同的阴阳运行状态。
三阴三阳这六种气化状态，无时无刻不共存于人的生命活动中，只不过在不同的方位、不同的时辰其主次强弱不同而已，它们的工作始终是有序配合而连贯的。
如《素问·阴阳离合论》所曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。
三经者，不得相失也，抟而勿浮，命曰一阳……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。
三经者，不得相失也，抟而勿沉，名曰一阴。”
此“三经者，不得相失也”，强调的正是人体阴阳运行过程的有序配合与连贯，体现出三阳本是“一阳”，三阴本是“一阴”，这与前述的人体阴阳运动一致性原理是相符的；
而文中“抟而勿浮”“抟而勿沉”，乃指该一阳一阴交感运动时不能超过本位。
由此可知《伤寒论》三阴三阳系统本身就是人体一阴一阳在生命活动过程中六种不同的气化交感形式或曰气化单元而已，它们有着不同的阴阳升降开合特征，完成着生长收藏的不同分工。
这与人体五脏系统代表着人体生命活动的不同功能系统是相似的。
《伤寒论》原序曰：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉？”因此，张仲景建立《伤寒论》三阴三阳六经系统是有着五行思维的背景的。
只不过六经三阴三阳以“气”论，而五脏系统以“形”论。
由于五脏之形乃是阴阳二气所化，故从六经之一阴一阳之气讨论人之生命现象更带有根本性、精准性与统一性。
清末郑钦安曰“人身立命，全赖这一团真气流行于六步耳”（《医理真传·卷二》），实精辟之言，此“一团真气”即人之一阴一阳也。
如此，《伤寒论》六经的实质就非常明朗了。

关于《伤寒论》六经实质的定义 六经之实质乃是人体一阴一阳在六个不同时区内的六种不同的气化形式或气化状态，称之“六经阴阳时相态”，简称“六经时相”。
六经时相分工不同但相贯相通，构成了人体阴阳气化运动完整的全时相态。
近人李阳波结合现代物理学的相变理论，曰：“气的一种状态过渡到另外一种状态，这种状态的改变，其本身就是一个‘相变’过程。
……春夏秋冬的变化过程，也是一个‘相变’过程”，故其认为中医学其实就是一门时相医学。

人体阴阳本体结构对《伤寒论》六经时相及其发病的诠释
基于人体阴阳本体结构的六经时相的阴阳交感运动 人体阴阳本体结构一个核心思想，是常态下人体阴阳的交感运动不过是在内阳外阴的本体结构范围内阴阳的升降开合变化而已。
六经时相中阴阳交感运动的过程又是如何体现这种内阳外阴的关系呢？如上所述，少阳时相的时区在寅至辰上，表现为人体阳气克服阴气的约束由里出表的过程，约合于五行中木主生的状态；
太阳时相的时区在巳至未上，表现为人体阳气升表达到隆盛开泄的阶段，是时阳虽隆盛，但仍有正常的阴在外约束，约合于五行中火主长的状态；
阳明时相的时区在申至戌上，表现为人体阳气由表入里的过程，是时在外的阴的收敛协助着阳气的肃降，约合于五行中金主收的状态。
这是三阳时相的变化。
三阴时相中，太阴时相的时区在亥至丑上，意味着人体阳气已经收藏入里，其气化活动从活跃于外而进入默运于里的阶段，是时虽然至阴闭封，但在内的阳气仍可正常抗衡，约合于五行中水主藏的状态。
少阴时相的时区在子至寅上，厥阴时相的时区在丑至卯上，表现为人体阳气逐渐来复，默运加强，以克服在外的至阴束缚，由里出外而接少阳时相，少阳时相续之再因循出表。
如此，六经往复，如环无端。
又六经时相中，三阳时相从寅到戌，共覆九时辰，且三个时相各占三时辰不重叠；
而三阴时相从亥到卯，覆五时辰，且三个时相所占时辰有所重叠，什么道理呢？宋代成无己认为：“阳三经解时，从寅至戍，以阳道常饶也；
阴三经解时，从亥至卯，以阴道常乏也。”
（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治》）明代方有执认为：“阳行健，其道长，故不相及；
阴行纯，其道促，故皆相蹑也。”
（《伤寒论条辨·辨厥阴病脉证并治》）其实，二人之说不外“阳动而阴静”之阴阳属性的引申，即动静不唯反映了事物运动的激烈与平静的不同，也反映出事物运动的延伸性或时间性的长短不同。
阳运动其广而长，阴运动则促而短，如此而已。

关于《伤寒论》六经病诠释的着眼点 对《伤寒论》六经病，可以人体阴阳本体结构为主线，辅以“八纲辨证”的思路以及《内经》的“标本”概念三个方面，给出一个简明、协调、统一的诠释。
人体阴阳本体结构已作上述，其亦可视为八纲中阴阳两个总纲的系统与精致的描述。
八纲辨证，即从阴阳、表里、寒热、虚实八个方面进行辨证的方法，其源自《伤寒论》相关条文并从之提取而总结出来。
近人刘渡舟通过对《伤寒论》具体条文的分析，认为“于每一经中，皆有阴阳表里寒热虚实八个方面的变化，用以反映六经为病的证候规律，所以说八纲有辨证的纲领意义”。
此外，基于六经病存在并病及寒热错杂等复杂情况，尚需使用《内经》先病后病的标本概念。
《素问·标本病传论》曰：“病有标本，刺有逆从。”
王冰注：“本，先病；
标，后病。”
张景岳谓：“病之先受者为本，病之后受者为标。
生于本者，言受病之原根；
生于标者，言目前之多变也。”
大意先病为本，后病为标；
原病为本，继病为标；
病因为本，症状为标。
如果我们以上述三方面为着眼点，对六经病做出诠释，亦庶可思过半矣。

人体阴阳本体结构对六经病提纲证及用方的诠释 以人体阴阳本体结构讨论《伤寒论》六经病，不外从阴阳的升降开合入手。
就降与合而言，如果阴气的收敛超过了它的本位，或曰侵犯了阳的本位，就会成为阴寒之邪导致发病，如太阳病或三阴病；
就升与开而言，如果阳气的升发超过了在外的阴的正常约束，或曰侵犯了阴的本位，就会成为阳热之邪导致发病，如阳明病。
下面我们就六经病的提纲证及代表方作一阐述。

太阳病 寒邪侵袭在表，即太阳时相中阴超过自身本位而侵犯到阳的本位上，发为太阳病。
《伤寒论》第1条为其提纲证，曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
寒邪束表，阳气郁于内向外挣扎，故有脉浮，头项强痛、恶寒。
是时若见脉浮紧，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆者，为太阳伤寒证，或曰伤寒表实证，方选麻黄汤宣散表寒即可。
是时若见发热，汗出，恶风，脉浮缓者，为太阳中风证，或曰中风表虚证，方选桂枝汤即可。
一般认为，太阳中风的病机为“卫强营弱”，如何理解呢？若将其放入阴阳本体结构的框架内理解，就会变得很简明。
“其实，三阴三阳六经中每经各有一阴阳。
清代郑钦安在其《医法圆通》亦曰：‘上中下各有阴阳，十二经各有阴阳，合而观之，一阴一阳而已。
更以阴阳凝聚而观之，一团元气而已。
’故太阳经中营卫之关系即是一个阴阳的本体结构。
卫气虽运行脉外，但却是由内往外发的，如果卫气由内往外发而于太阳经上偏离本位，即会成为郁于表之风邪。
风为阳邪其性开泄，故发热自汗多，然汗多必泄脉内之阳，故又见脉缓而恶风。
脉外之风愈强，脉内之阳则愈泄，而脉内之阳愈泄，脉外之风则愈浮，形成太阳经营卫层面上的‘里寒外热’。
故桂枝汤以白芍大枣收敛脉外之风，用桂枝生姜温散脉中之寒，炙甘草斡旋营卫，籍以恢复太阳经‘内阳外阴’的格局，这就是桂枝汤的设计”。

阳明病 阳气的升发超过了在外的阴的正常约束，阳热之气无法正常收降导致。
《伤寒论》第180条提出其提纲证，曰：“阳明之为病，胃家实是也。”
这里的胃家是病位，一般指胃与大肠；
实是病性，指里实热证。
胃家实主要有两方面表现，一是阳明经证，为邪热亢盛，充斥于内，弥漫全身，见有大热、大汗、大渴、脉洪大的证候，代表方为白虎汤；
二是阳明腑证，为邪热内盛，损耗津液，燥屎内结，见有潮热汗出，腹满疼痛，大便秘结，苔黄燥，脉沉实的证候，代表方为大承气汤。
两方分别通过清热生津或峻下热结使阳热消退，阴阳各复本位。

少阳病 阴寒之邪侵犯半表半里，即少阳时相中阴超过了它的本位，使阳气郁滞，发为本病。
《伤寒论》第263条提出其提纲证，曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”
作为主要脉证，尚有往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。
代表方为小柴胡汤。
阴邪与阳气交争于半表半里，阴邪胜阳，阳气被郁，故见恶寒；
阳胜阴邪，外达肌肤故见发热；
邪正相争，郁通交替，形成寒热往来。
阳气郁滞，影响了胃失和降，则时时欲呕，不欲饮食；
阳郁化火伤津，故口苦，咽干；
阴邪束缚少阳，阳气上争，故脉弦。
小柴胡汤中重用柴胡，即是助阳气一臂之力以挣脱阴邪束缚；
又用黄芩清解郁热，用人参生津，用半夏、生姜和顺胃气，以恢复少阳时相的内阳外阴本体结构的格局。

太阴病 太阴时相中阴侵犯了阳的本位，形成了内阴外阳的气逆格局。
《伤寒论》第273条提出其提纲证，曰：“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”
《伤寒论》第227条则曰：“自利，不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。
当温之，宜服四逆辈。”
这里“以其藏有寒故”一句，正是指太阴病所形成的较为严重的内阴外阳的气逆格局的原因。
由于内藏有寒，格拒阳气不能正常藏纳，致内阳不足，默运乏力，故腹满、食不下；
阳气收降不利，逆扰胃肠，则见上吐下泻；
自利后阳气更虚，藏寒更甚，故诸症益重。
沉寒收引，阳气内争，故时腹自痛；
如误用泻下，愈损内阳，则寒凝愈重，气不收降而愈发逆于胸下，则必成结硬。
故治疗以四逆辈或理中汤为代表方，温化“藏寒”，恢复阳之本位，则逆气自降，诸症消弭。

少阴病 少阴时相中内阳虚衰，阴犯阳位，导致人体阳气降极复升、至静复动过程发生障碍。
《伤寒论》第281条提出其提纲证，曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”
代表方为四逆汤。
脉微细者，缘内阳虚衰、无力鼓动气脉所致；
但欲寐呢？指人想睡觉，但又似睡非睡，难以沉睡。
何故呢？缘少阴时相时区为子至寅上，是阳气收藏入极后重新复动之关键环节。
内阳虚衰，复动乏力，影响阳气的升发，自然精神不足，嗜作瞌睡。
人之气机，升降同在，或曰左升右降。
少阴此病其阴占阳位，寒邪凝滞，内阳不升，自可导致阳气不降或被迫离位上扰，故又见似睡非睡，不能沉睡。
因此，审察少阴病提纲证，可推知仲景治疗少阴病意在解决人体阳气降极复升障碍所导致的内阴外阳的逆反问题。
这种问题屡见于少阴病条文中，如《伤寒论》第317条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色。
或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”
由于阴犯阳位，寒胜不运，故里寒、肢厥、脉微欲绝，或腹痛，或利止脉不出；
由于浮阳不降，化为虚火，故外热、下利清谷、身反不恶寒、面赤色，或干呕，或咽痛。
所主之通脉四逆汤者，四逆汤之重用附子、干姜也。
四逆汤方义者何？实“附子干姜温内化阴，炙甘草禀土之性以收藏在上之浮阳，成‘土覆火’状，以此设法恢复三阴经内阳外阴的格局”。
四逆汤药仅三味，却与少阴病病机丝丝相扣，实《伤寒论》一大看家方也。
治太阴病《伤寒论》言用“四逆辈”，然古今医家多宗理中汤，自有深意。
相对于少阴时相，太阴时相以藏为主，默运为功，故其发病以理中汤之人参、白术加干姜、炙甘草温煦守中为法，关键在“藏”；
而少阴时相其以回阳复动为主，所重非藏，故其发病以四逆汤之附子加干姜、炙甘草祛寒通阳；
而通阳之功，首推附子。
通脉四逆汤关键在“通”。
于此可窥见少阴病与太阴病发病和治疗上的微妙异同。
另外，《伤寒论》四逆汤证条文中，尚有多处出现“里寒外热”一证，如第225条、第370条、第389条等。
就标本而言，其里寒是本，外热是标，本寒出标热，均为阴占阳位，阳浮不降所致，甚或出现影响阳明收降的三阴与阳明之并病，这是需要非常明确的，而四逆汤正是此治本之方。

厥阴病 厥阴时相中阴邪深犯阳位，但阳气来复已可成势，形成邪正交争急迫、厥热来回胜复的格局。
《伤寒论》第326条提出其提纲证，曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”
代表方为乌梅丸。
厥阴时相所属丑、寅、卯三时，而卯时正是“天地辟，阴阳分”之界域，意味着厥阴时相中阳气由下而上、由内而外已成气势。
倘厥阴病发，阴邪深犯，闭郁气升，则阳气与阴邪交争必然急迫。
阳气受阻，循内之经络上奔，则见气上撞心、心中疼热；
内阳郁而化火，耗烁阴津，故见消渴；
阴寒在胃，内郁风火，则饥不欲食，肠蛔窜动；
若食，蛔即闻食而出。
倘误为实热而下之，则阳愈损而阴邪愈深入，致阳气离位，浮扰肠腑，则利下不止。
阴胜闭郁则厥，阳争欲出则热。
《伤寒论》第341条曰：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。”
《伤寒论》第342条曰：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进；
寒多热少，阳气退，故为进也。”
此二条乃判断病情进退之实据，更是我们治疗厥阴病的向导。
乌梅丸者，以桂枝、细辛、川椒、当归、干姜、附子因势利导，助力阳气由下往上、由内往外通出，恢复阳之本位；
黄连、黄柏清解郁火；
人参生液；
乌梅酸温聚集诸药合力鼓邪外出，归经药也。
斯方证密契，神力出焉。

又厥阴之上，少阳继之，一里一表，分则为二，实则一也，阴阳出入其中矣。
故此二经发病，证候颇多近似。
如少阳之咽干与厥阴之消渴；
少阳之心烦与厥阴之心中疼热；
少阳之默默不欲饮食与厥阴之饥不欲食；
少阳之喜呕与厥阴之吐蛔；
少阳之往来寒热与厥阴之厥热胜复。
证之相似，反映出二经阴阳变化之相类，只不过在不同的时区，厥阴之阳是由内出外，少阳之阳是由里出表。
六经之相续相通，其止厥阴少阳乎？皆然也。

我们以人体阴阳本体结构为主线，辅以八纲辨证与标本两端，对《伤寒论》六经时相的变化以及六经病提纲证与代表方做出了诠释，从而使六经的实质内涵得以阐明，即六经者，实人体之一阴一阳在内阳外阴本体结构范围内的不同时区的六种不同气化形式或气化单元而已。
六经之实质能如此直接了当地认定，而不需它求，根本在于该六经的提出与人体内阳外阴本体结构遵循着中医理论共同的基本原理，即阴阳运动的一致性与交感性。
张仲景的“才高识妙”，还在于将六经一阴一阳的气化交感运动与阴阳四时的生长收藏变化直接对应起来；
而人体阴阳本体结构正是作为如实反映一阴一阳的四时消息变化的一个定式而提出的，故能两两相契。
《素问·四气调神大论》曰：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也；
逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”
故曰《伤寒论》之六经既可与五行协调，又可将阴阳“不可胜数”的、五行亦难以详尽的气化活动通过六个模式表达出来，并进而建立六经辨证论治体系，这不能不说是张仲景的一个伟大发明和贡献。
（唐农 广西中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


小青龙汤加减法 “若喘去麻黄”辨析
历代医家观点
延续“喘去麻黄”说但未作讨论
对“喘去麻黄”明确持有异议
赞成“喘去麻黄”说并予评论
认为需辨证用麻黄
从《伤寒论》和《金匮要略》讨论仲景意
对小青龙汤“若喘去麻黄”的理论分析


时间：2018-10-12 来源：中国中医药报4版作者：宋德胤 史锁芳
小青龙汤是张仲景治喘的名方，现普遍用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病。
后世医家多运用含有麻黄的小青龙汤治疗气喘。
但《伤寒论》小青龙汤方后加减中说：“若喘，去麻黄加杏仁半升去皮尖”。
目前通行的明代赵开美复刻宋代治平本《伤寒论》中记录了不同编校者对此截然不同的观点。
文曰：“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”
林亿按：“《千金》形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。”
本文针对小青龙汤治喘是否需要去麻黄这一问题作以下讨论。

历代医家观点
延续“喘去麻黄”说但未作讨论
唐代孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》中完整记载了《伤寒论》中小青龙汤的条文、方剂及方后加减，认为本方“数用神效”，但未讨论治喘是否去麻黄。
宋代许叔微在《伤寒百证歌·发喘歌》中说：“水停心下喘而咳，加减青龙必可当”。

对“喘去麻黄”明确持有异议
清代医家汪莲石引汪双池观点，认为方后注“非仲景意”（《伤寒论汇注精华》）。
当代医家胡希恕举例说明了渴、噎等小青龙汤其他加减法的不通之处，认为此加减“恐非仲景原意”，但并未具体说“喘”。
当代医家祝味菊认为：“本方加减法，前人多以为非仲景原文，有删之者，故存疑，至加减之药味，就中亦多有不合病情者，故不赘释。”
他用本方治疗咳喘时不去麻黄。

赞成“喘去麻黄”说并予评论
持此观点的医家较多，多认为本方之喘以里饮为主，表寒次之，故当去发汗峻猛之麻黄，加杏仁降气平喘。
林亿等认为：“麻黄发其阳，可加重气喘。”
朱肱《活人书·问喘》中记载，发汗后“饮水多咳而微喘者，水停心下，肾气乘心也，小青龙汤去麻黄加杏仁也。”
批注说：“麻黄主喘，何故去之？此治心下有水而喘，不当汗也。”
“别本无‘麻黄主喘’至‘主之’五十五字”。
可知朱肱和部分批注者赞同心下有水而喘者不能用麻黄发汗。
成无己《伤寒明理论》直言：“伤寒心下有水气，干呕发热而咳或喘者，小青龙汤去麻黄加杏仁主之，是欲发散水寒也。”
罗美在《古今名医方论》引柯韵伯观点曰：“若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏于向里，故去麻黄之发散”，用“杏仁以定喘耳”。
尤在泾在《伤寒贯珠集》中说：“喘者，水气在肺，故加杏仁下气泄肺，麻黄亦能治喘，而不用者，恶其发气也。”

认为需辨证用麻黄
持此种观点者认为，当根据病机选用麻黄。
清代张志聪在《伤寒论集注》论及40条时说：“喘者，水气上乘而肺气厥逆，故加杏仁以利肺气。
此皆水寒内逆，故并去其麻黄。”
论及41条时又说“上文言喘者，去麻黄加杏仁，夫肺主皮毛，麻黄中空而利毛窍，喘不必去”。
 张志聪之意，若表寒重而喘者仍需要用麻黄。
而他在《伤寒论宗印》中则认为治里水者去麻黄：“喘者，加杏子以利肺气。
此皆内因之水，故并去其麻黄。”
现代医家恽铁樵认为：“凡遇肺水喘咳之证，小青龙加附子（有汗去麻黄），治无不效”“鄙意有汗用麻黄总属非是，亦竟未敢尝试。”
“有汗之喘，麻黄不但不能止，且犯禁……是麻黄之定喘乃因发汗之故”。
他还认为“无论如何，苟此处去麻黄而是，则麻杏石甘汤条为非，二者必有一错”。

从《伤寒论》和《金匮要略》讨论仲景意
《伤寒论》和《金匮要略》均来源于张仲景《伤寒杂病论》，互参有益于理解仲景之原意。
麻黄是张仲景治喘的常用药物，《伤寒论》中运用于麻黄汤和麻杏甘石汤。
麻黄汤治疗太阳伤寒表实证见“无汗而喘”，其中麻黄功效有二，一配桂枝发散风寒以解表，一配杏仁宣降肺气以平喘。
麻杏石甘汤治疗发汗后表寒不解，入里化热迫肺，见“汗出而喘无大热”，方中麻黄与生石膏相配，去性存用，取其发散透热及宣肺平喘之功。
麻黄汤服后要求“覆取微似汗”，而麻杏石甘汤并未提及药后取汗，提示前者为发汗解表之剂，后者虽配伍麻黄但重点在清热平喘而不在解表。
《金匮要略》中治疗水饮内停导致“咳而上气”的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤以及小青龙加石膏汤等方剂也配伍了麻黄，但未强调发汗解表。
故“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”可能是王叔和整理《伤寒论》时所添加，而这一观点也直接影响了后世医家运用小青龙汤时不去麻黄。

其实张仲景书中记载了慎用辛温治喘的案例，尤其是对麻黄的运用。
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载了一则支饮使用小青龙汤的案例。
“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，但患者服汤后出现多种变证：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，迟脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲”，提示阳虚，过用辛温导致阳气发散太过，引动气冲，而茯苓桂枝五味甘草汤较小青龙汤少麻黄、细辛、半夏、干姜等药，辛温之性明显降低。
“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”，药后冲气平降，但寒饮未消，故续以温阳化饮，但仅以干姜、细辛温散而未用桂枝，更未用麻黄。
“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。
其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。
若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”，笔者推测“其证应内麻黄”而“不内之”之证，不完全指“形肿”，很可能指“咳逆倚息”的小青龙汤证。
金代成无己在《注解伤寒论》中亦引用此段说：“寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪。”
“若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。
《金匮要略》曰：“其人形肿，故不内麻黄，内杏子，以麻黄发其阳也。
喘呼形肿，水气标本之疾”“若喘者去麻黄，加杏仁。
喘为气逆，麻黄发阳，去之则气易顺。
杏仁味甘苦温，加之以泄逆气。
《金匮要略》曰：其人形肿，故不内麻黄，乃内杏子，以麻黄发其阳，故喘逆形肿，标本之疾，加减所同，盖其类也。”
故本段作为小青龙汤因过用以麻黄为代表的辛温药物而误治的案例或不为过。

从文献流传的角度看，王叔和可能并未看到《金匮要略》中的相关内容，故无法理解《伤寒论》中小青龙汤喘者去麻黄的观点，而林亿等人在校正医书时翰林学士王洙已发现《金匮玉函要略方》，故能够更加全面地了解仲景的学术思想。
然而，由于古代文献可能存在错简的问题，《金匮要略》中运用的小青龙汤是否去麻黄，以及《伤寒论》41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘”用小青龙汤是否有麻黄，均难以定论。
故仅能通过现有版本前后文义去分析和临床实践去推测“若喘去麻黄”的仲景原意了。

对小青龙汤“若喘去麻黄”的理论分析
小青龙汤是表里同治，祛邪实的方剂。
外散风寒，内化水饮，治疗外寒内饮证。
《伤寒论》第40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
伤寒表实治当发汗解表，故小青龙汤方中用麻桂。
虽然方后未注明需要取汗，但从《金匮要略》溢饮条文：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”
可判断小青龙汤具有发汗作用。
喻嘉言评后人“谓小青龙汤为发汗之轻剂，毋乃味其旨乎。”
典型伤寒表实证可见“无汗而喘”，支饮者则见“咳逆倚息不得卧”，而《伤寒论》描述的小青龙汤主证仅表现为干呕发热而咳，气喘并不必见，即使气喘也是“咳而微喘”，提示肺气郁闭不重，而“伤寒表不解”之意，并非大青龙汤“不汗出而烦躁”，而似乎已汗而未效。
汗法可耗气伤阴，且“心下有水气”，发汗伤正更助邪，故用芍药酸收敛阴，有桂枝汤之义。
内有水饮当温化，故用干姜、细辛、五味子。
因呕而加半夏，用炙甘草调和诸药并助正气。
据此有医家认为小青龙汤并非为表证专设，而是偏于治疗里饮，徐灵胎在《伤寒类方》中说“此方专治水气”“病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”
喻嘉言《医门法律》亦说“治饮必以小青龙汤为第一义也”。

笔者认为，小青龙汤治喘是否去麻黄，取决于表寒轻重、里饮和表寒的关系，以及正气的强弱，不可一概而论。
若表寒甚而饮停，且正气不虚，耐得住攻伐，则可用含有麻黄的小青龙汤发汗逐邪，散寒平喘，取麻黄汤义。
若寒邪更重，甚至可以酌加麻黄用量，或加用其他辛温解表药物，荆芥、防风、羌活等可参。
若表寒重，卫气闭甚而导致阳郁化热，出现喘而烦躁的，还可加石膏清透里热，即《金匮要略》小青龙加石膏汤证。
若表寒不重，以里饮喘甚为主，或素体正气亏虚，或药后发汗伤正，则当权衡利弊，慎用汗法，减少麻黄及同类药物的使用，甚至不用，以防麻黄“发其阳”而产生的变证。
如《伤寒论》用杏仁代以平喘，《金匮要略》小青龙汤药后冲气上逆，改用茯苓桂枝五味甘草汤之例。
叶天士《临证指南医案》中有小青龙汤用麻黄不用细辛的病案，也有用细辛不用麻黄的病案，或与慎用汗法有关。
《伤寒论》中亦有“麻黄九禁”，包括不可发汗的汗家、淋家、亡血家、咽喉干燥、中阳不足、疮家、衄家、迟脉微、迟脉迟等9种情况，可参。
《金匮要略》提出病证虽可用麻黄，但因“寸脉沉，迟脉微，手足厥逆，手足痹”提示气血虚痹，若进一步发汗则可能耗散阳气和阴血，出现厥证，故不能用。
若服小青龙汤后出现变证，可能因病重药轻或病轻药重，汗不得法或素体正虚，或中病但攻伐太过，导致气阴两伤，甚则阴阳两伤，可参照《金匮要略》小青龙汤变证进行治疗。
刘渡舟尝试治一咳喘患者，运用含麻黄的小青龙汤3剂后，患者自觉病情改善，后擅自服药至12剂后导致鼻衄不止，及时抢救才得以平稳。
可见小青龙汤治喘是否去麻黄，仍需“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。
张锡纯在《医学衷中参西录》中将小青龙汤兼喘者详细分辨出10种情况，有用原方，有去麻黄之半，有不用麻黄等各种加减法，体现了辨证使用麻黄的思想，具有重要的临床指导意义。

对于小青龙汤治喘是否需要去麻黄，历代医家观点不同，过分追究《伤寒论》现存版本原文的真实性并无实际意义，在缺少相关文献依据的情况下也难以得出确切的结论。
通过对仲景学术、各家学说的研究，笔者认为小青龙汤使用麻黄平喘与否需要辨证正邪关系，在寒邪甚正气不虚，适合汗法解表时可使用；
若里饮重而喘，表邪不重或伴有虚证的患者则不宜使用。
（宋德胤 南京中医药大学附属南京中医院 史锁芳 南京中医药大学附属医院）（本文摘自《南京中医药大学学报》2018第5期）


“肉苛”病机及经方治疗
肉苛的病因病机
肉苛治则治法
肉苛经方应用


时间：2018-10-11 来源：中国中医药报4版作者：丁元庆
肉苛是《内经》中用以表述感觉与运动障碍病证的名称。
《素问·逆调论篇》曰：“帝曰：人之肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛也，是谓何疾？”苛，杨上善曰：“皆不仁之甚也。”
吴昆提出：“苛，麻木不仁也。”
张介宾曰：“苛者，顽木沉重之谓。”
以今之语，顽木是谓感觉异常；
沉重则是运动困难。
也就是说，肉苛是以感觉与运动障碍为特征，这与临床常见的脊髓病变、周围神经病变之表现颇为吻合。

肉苛的病因病机
《素问·逆调论篇》认为肉苛病机与营卫失常密切相关，“荣气虚卫气实也。
荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。
人身与志不相有，曰死。”
阐明营卫失常是肉苛的病机核心。
营卫具有滋养温煦功能，营卫失常，不能温煦滋养，因而表现出感觉异常、运动障碍。

《灵枢·刺节真邪篇》曰：“卫气不行则为不仁。”
张介宾曰：“不仁，不知痛痒寒热也；
不用，不能举动也。”
不仁是感觉异常，不用则是运动异常，不仁且不用表明感觉与运动同时障碍。
就临床所见，感觉运动障碍是周围神经病变的常见症状，它如中枢神经，特别是脊髓病变，也可出现上述症状，唯其临床表现同中有别。
其次，提出营卫功能有别，营卫损伤其临床表现不同。

肉苛病因多端，诸如外感、内伤、久病、劳损、外伤、中毒等，皆可导致损伤脏腑经脉、营卫气血，导致营卫失常，引发肉苛。

营卫失常，肌肤失养，使道不通为肉苛的基本病机。
《内经》以营卫来阐述神经系统的运动、感觉与自主神经功能。
因此，可以依据营卫理论来认识运动、感觉与自主神经功能及其病变。

肉苛病机有虚实之异，正虚邪结是导致营卫失常的基础。
正虚则脏腑百骸失养，邪结则经脉不通，营卫不能循行，故病机有虚实之分。

正虚主要责之气虚络痹。
气虚不运，推动无力，营血循行迟滞；
营血亏虚，四肢肌肤失养；
阳虚不温，或阳虚寒湿凝滞，气脉不通，营卫气血痹滞瘀塞。
邪结主要责之邪气痹阻，经脉不通，营卫不行。
外感常见湿热、寒湿邪气闭塞经脉，壅滞营卫；
内伤责之痰浊、痰热、瘀血、秽浊阻滞，或有形之癌病固结，以致脉络闭阻，营卫气血郁阻不畅。
正虚邪结常互为影响，虚因邪甚，邪因虚结。
虚处易留邪，正虚之处，便是留邪之所。
气虚血瘀、气虚痰湿困阻、阳虚寒凝，营卫气血运行为之不利。

肉苛病变与脾胃关系最为密切。
营卫主持人体感觉与运动。
清阳实四肢，清阳发腠理，卫气“温分肉，肥腠理”，故营卫滋养是脾主肌肉四肢的生理基础。
四肢与脾胃、营卫密切相关，肉苛以人体感觉、运动障碍为基本临床表现，故肉苛发病责在营卫失调。

肉苛治则治法
扶正祛邪，疏通经脉，通调营卫为本病治则。
正虚要在扶正补虚，调养脏腑，化生营卫气血，滋养脏腑百骸，正气充盈，其病或可向安。
邪结脏腑，阻滞经脉，妨碍营卫气血循行输布，治宜祛邪为要。
祛邪之法，当分外感内伤，外邪侵袭，治当祛风活血、温经散寒、清热燥湿等；
内伤需辨痰浊瘀血等邪气，痰浊阻滞，治宜行气化痰通络；
痰热阻络，则宜清热化痰通络；
瘀血阻络，治宜活血化瘀通络；
病久入络，又当辛润通络。
正虚邪结，则需扶正祛邪兼顾，而和营卫，通经络、充肌肤，应该贯穿治疗之始终。

肉苛经方应用
卫乏营虚证 卫气虚则不温，营气虚则不荣。
症见手足麻木不仁，或疼痛，四肢无力，或手足肌肉萎缩，皮肤菲薄，手足不温，汗出异常，甚则精神疲惫，气短懒言，心悸头昏，舌质淡暗，苔薄白，脉细无力。
治法：益气养营，温润通络。
黄芪桂枝五物汤合当归补血汤加减。

卫郁营涩证 卫气郁闭，不得宣通，不温则冷，不荣则痛。
症见四肢不仁，手足不温，或胀或痛，甚则痛如锥刺，按之则舒，面晦无华，舌质暗或紫暗，或见瘀斑、舌苔薄偏干，或脉细涩。
治宜温通卫阳，和营通络。
方用黄芪桂枝五物汤合麻黄附子细辛汤加味，常用黄芪、当归、桂枝、炙甘草、细辛、炮附子、麻黄、丝瓜络、橘络、人参等。
重用黄芪，取其宣通之力，亦为温通卫气治用；
重用当归，取其养血益营之功；
稍佐麻黄，调畅营卫之滞涩。

卫郁络痹证 卫郁日久，血脉不畅，瘀血阻络，症见手足或肢体麻木疼痛，入夜尤甚，舌质紫暗或暗淡，苔薄白，脉细涩。
治宜活血通络，通调营卫。
常用桂枝茯苓丸加丝瓜络、橘络、乌梢蛇、黄芪等；
肌肤甲错宜大黄蛰虫丸加当归、熟地、芍药；
便秘用桃核承气汤加当归、白芍、葛根、桑枝、牛膝等。
病程日久，仍当补虚和中，振奋营卫，畅利经脉气血。

气阴亏虚证 久病劳伤，或年老体虚，正气不足，气阴亏虚，营卫生化不足。
症见足趾麻木发凉，或单侧手足麻木、发凉怕冷；
或皮肤蚁行感，行走如踩棉花，渐及于肘、膝。
或肢体疼痛，若针刺或电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，肌肉萎缩，肢体无力，神疲自汗，口干便难，舌质红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂，脉细弦数。
治宜益气助卫，养阴和营，疏通脉络。
常用炙甘草汤加黄芪、丹参、天麻、丝瓜络等。

湿滞热蕴证 湿邪内蕴，热邪壅滞，困遏营卫。
症见手足麻木，肢体无力，患肢扪之发热，两足喜凉怕热，或沉重疼痛，若伴见灼热疼痛，舌质暗红，舌苔黄厚腻或淡黄腻，脉数。
治法：清利热湿，畅利气机，和营通络。
用《伤寒论》葛根芩连汤合自拟土茯苓汤（土茯苓、川牛膝、当归、地龙）加减。

痰湿阻络证 痰结湿滞，困阻气机，壅遏营卫。
症见肢体麻木不仁，沉重疼痛，困惫无力，舌质暗淡，苔白厚腻，脉细滑。
治宜和中健脾，理气化痰，通调营卫，用桂枝茯苓丸加天南星、天麻、苍术、白芥子、白术、半夏等。
（丁元庆 山东中医药大学附属医院）


甘温除热法在肿瘤热中的应用
阴火的概念
阴火之来源
阴火病机
甘温除热法
阴火论与肿瘤热
肿瘤热病机
甘温除热法治疗肿瘤热


时间：2018-09-28 来源：中国中医药报4版作者：徐芸茜
发热是恶性肿瘤的常见临床表现之一，甚至是某些肿瘤初期的临床表现，原因大体上可分为感染性和非感染性两大类。
根据《肿瘤的科学基础》的观点，恶性肿瘤病人发热约40％为非感染性病因所致。
而肿瘤热是指患者出现的直接或间接与恶性肿瘤相关的非感染性发热，其发热特点是不伴恶寒与寒战，热型多为弛张型或不规则型。
患者体温每日至少1次大于37.5℃，持续时间大于2周且排除感染和其他非肿瘤性疾病引起的发热，并且抗生素使用1周以上不能较好控制。
目前肿瘤热机制尚不清楚，一般认为是肿瘤细胞分解产生的内源性致热源和肿瘤引起的组织坏死因子释放等原因所致。
目前西医治疗缺乏针对性强且副作用小的药物，治疗后只能暂时缓解症状，发热多有反复。

李东垣根据前人理论提出“阴火论”和“甘温除热”，治疗气虚发热的理论指导慢性功能性长期发热取得了较好疗效。
肿瘤热属于慢性功能性长期发热范畴，那么李东垣的“阴火论”和“甘温除热”法是否可以用于分析和治疗肿瘤热呢？
阴火的概念
东晋《拾遗记·唐尧》中云: “西海之西，有浮玉山。
山下有巨穴，穴中有水，其色若火，昼则通明夜则照耀穴外，虽波涛瀼荡，其光不灭，是谓阴火。”
 阴火最初为古人对自然景观的描述。

李东垣在他所著《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》等著作中，多处提到阴火，并因此创立“甘温除大热”的治疗方法。
阴火是与阳火相对应的。
阴火指病理之火，而阳火指生理之火。
正常情况下，人体之元气与生理之火应该保持一种相对平衡的状态，当各种原因导致机体生理平衡紊乱，不能制约病理之火，阴火因此产生。

阴火之来源
为何称其为阴火？阴火的特点不焚草木，遇水湿不仅不灭，反而越发旺盛，这点与阳火能焚烧草木之火，遇水湿即被熄灭的特点相反。
李东垣所称的阴火是指在一些病因病机作用下导致下焦肝肾正常之相火转化成病理之相火、亢盛之相火；
为何不称之为“病理相火”，而另命之为阴火？原因主要有：①阴火产生于下焦肝肾，属阴；
②阴火为病理亢盛之相火，性属实，属阴，故称之为阴火。
除此之外，阴火病机复杂，不能简单用“病理相火”命名。

阴火病机
脾胃衰弱、元气亏损、情志因素是导致的气血阴阳失调是出现气虚发热的关键因素。

李东垣生活在政局混乱，社会动荡的金元时期，战乱频发，人民生活困苦。
这样的社会环境，是导致人脾胃虚弱、元气亏损、情志刺激的重要外在因素。

脾胃虚弱 脾胃是后天之本，气血生化之源。
脾胃气虚，气血生化无源，不能滋养下焦肝肾之阴。
肝肾之阴不足，则相火不能蓄藏与内，导致相火亢盛，则阴火产生，阴火炽盛于内，出现发热症状。

元气亏损 李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”
此处心火对应的是阴火。
这句提示脾胃气衰、元气不足在阴火产生中的重要作用，脾胃气虚导致元气失养，而元气亏虚能进一步导致脾胃衰弱，阴火炽盛，日渐煎熬，最易耗伤气阴，从而出现气虚发热。

情志刺激 除了脾胃、元气亏损外，情志忧劳也是重要的致病因素。
李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为》中提出：“喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气……相火下焦胞络之火，元气之贼也。”
“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。
夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”
上述情志因素长期存在则损耗元气与脾胃之气，且气郁日久则化热，使病理之火亢盛于内。

甘温除热法
李东垣根据《内经》中“劳者温之，损者益之”的原则，提出“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治疗方法。
治疗气虚发热的代表方剂有补中益气汤、升阳散火汤。
而李东垣学术思想的代表方不是补中益气汤，而是补脾胃泻阴火升阳汤。
李东垣既用黄芪、人参，又用黄芩、黄连、黄柏，明确表示补气药和泻火药可以同时使用。
甘温益气药虽为治疗气虚发热的基本药物，但该用清热药时还是应及时应用。

以补中益气汤为例，方中黄芪为君药；
人参、甘草、白术健脾补脾胃之气，甘温升阳以泻阴火为臣药；
陈皮理气、当归养血和血，使补而不滞为佐药；
甘草补脾胃中元气又能泻火热，升麻、柴胡提举下陷之清阳为佐使。
全方益气升阳，甘温泻热，综合调理气虚发热病证。

肿瘤患者容易忧思其病，导致肝气郁遏。
补中益气汤除了能通过甘温除热法治疗肿瘤热外，还能通过疏肝、养肝治疗患者因气郁所导致的发热。
如清代经方大家余听鸿曾指出：“此方（补中益气汤）之升麻、柴胡，即是疏肝之品，当归是养肝之品，东垣先生曰：治脾不若治肝。
木气调达，土气自舒……所以补中益气汤，人皆云升清，不知东垣先生方中有舒肝扶土之妙。”

阴火论与肿瘤热
探讨“阴火论”和“甘温除热”法在肿瘤热中的运用，首先应辨明发热是否为气虚型。
符合气虚所致肿瘤热的证候特点是发热伴有气虚，症见：发热、气短乏力、舌淡苔白、脉无力。
若因感染、气道阻塞致痰浊不能排出而致阻塞性发热，或因放疗后致放射性炎症而致发热，均不是肿瘤热。
其症状多表现为发热病程较短，高热无畏寒，咳嗽，咳吐黄色痰块，难咯，舌苔黄厚，脉滑数，且有感染病史，分泌物病菌培养呈阳性。
这些发热有别于气虚证型的肿瘤热，不适用于甘温除热法治疗。

肿瘤热病机
脾胃衰弱、元气亏损、情志因素是阴火产生的主要病理因素，也是重要的辨证要点，在肿瘤病人的疾病发展中也有重要意义。

气虚与肿瘤和肿瘤热密切相关 李士材在《医宗必读》日：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”
“ 积”的产生，与元气不足密切相关。
现代医学认为，肿瘤是在基因调控下，局部组织细胞异常增生所致的新生物。
这与“积”的含义具有一致性，其中基因可以理解为中医理论所述的元气，后邪气距之可理解为肿瘤细胞的异常复制。
在肿瘤各个阶段中，患者可因肿瘤本身、营养不良、环境、放化疗等因素降低机体抵抗力，导致元气亏损，体温调节功能紊乱，出现发热症状。

脾胃失调与肿瘤热密切相关 元气靠脾胃化生的水谷之气充养。
肿瘤的各个阶段均可致脾胃虚运化失司，气血生化乏源而元气不足。
放化疗后病人出现恶心、呕吐、厌食、消瘦等表现会进一步损伤脾胃之气，均可致阴火的产生，出现发热的临床表现。

情志失调肿瘤热密切相关 肿瘤病人长期受社会、家庭、个人压力束缚，情志不畅，失于疏泄，肝郁伤脾，脾失健运，湿浊之气随三焦侵犯肝肾，肝肾不足，水不制火而发热。

甘温除热法治疗肿瘤热
当肿瘤热辨证属阴火致病表现特点时，可运用甘温除热法治疗肿瘤热。
甘温除热法为治阴火的根本大法，阴火的发生源于脾胃气衰，元气不足，故治疗肿瘤热时应用甘温药从根本上补益脾胃之气，顾护元气。
恶性肿瘤属于慢性、恶性、消耗性疾病，整个病程始终伴随着气血不断损耗的过程，扶正培本的治疗理念对肿瘤热的干预治疗有着重要的临床意义。

李自全等在《甘温除热法治疗肿瘤发热25例析》运用甘温除热法治疗肿瘤热25例，在25例临床治疗，显效15例有效6例，无效4例，总有效率达84 ％。

徐晓东等在《降温汤治疗晚期恶性肿瘤发热》中以党参、黄芪、白术、柴胡、半夏、黄芩、白花蛇舌草等自拟降温汤治疗60例晚期癌性发热患者，40例患者服药1周后体温恢复正常，总有效率为 95％。

李敏等在《补中益气汤与新癀片联合治疗癌性发热115例临床观察》中以补中益气汤与新癀片联合治疗癌性发热115例，补中益气汤加新癀片组的肿瘤热复发率（5.5％）远小于吲哚美辛肠溶片组（50％）的肿瘤热复发率（P<0.05）。

根据以上实验结果提示，甘温除热法在治疗辨证属于气虚发热证的肿瘤热中有一定的临床效果，并且在探寻肿瘤热的病因以及探索肿瘤热的治疗上有启发和指导作用。

肿瘤热是恶性肿瘤临床常见并发症，应用“阴火论”和“甘温除热”法分析和治疗肿瘤热要以元气不足、脾胃亏耗、情致郁结作为辨证关键，以甘温益气为治疗中心。
其他因素引起的发热不以脾气虚弱为基础，就不应按阴火治疗。
故治疗肿瘤热时，我们当具体分析患者病情，判断是否属于肿瘤热，辨明是否属于气虚发热证型，并适当选用“甘温除热”法治疗肿瘤热。
临床上肿瘤热的情况复杂多变，医生应注意出现各的种变证及危重证候。
目前西医治疗缺乏针对性强且副作用小的药物，故中医阴火论在治疗肿瘤热方面有突出的优势，值得深入研究。
（徐芸茜 西南医科大学）


对张锡纯胸中大气下陷学说的认识

时间：2018-09-21 来源：中国中医药报4版作者：张再康
张锡纯在汲取《黄帝内经》《金匮要略》《医门法律》三家之长的基础上，首创“胸中大气下陷”学说，为传统中医理论注入了新鲜血液，对中医临床实践具有较高指导价值。

首创胸中大气下陷说
《黄帝内经》中有“宗气泄”“气少”“气海不足”等描述，《金匮要略》有“大气一转”之说，喻嘉言创立了“胸中大气” “胸中阳亏”概念，却无“胸中大气下陷”之说。
张锡纯在《黄帝内经》启发下，结合喻嘉言“胸中大气”概念，首创“胸中大气下陷”之名，言：“愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系，而尚不知此气当名为何气。
涉猎方书，亦无从考证。
惟《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下，有‘大气一转，其气乃散’之语。
后又见喻嘉言《医门法律》谓‘五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间’。
始知胸中所积之气，当名为大气。
因忆向读《内经》热论篇有‘大气皆去病日已矣’之语，王氏注大气，为大邪之气也。
若胸中之气，亦名为大气，仲景与喻氏果何所本。
且二书中亦未尝言及下陷。
于是复取《内经》挨行逐句细细研究。
乃知《内经》所谓大气，有指外感之气言者，有指胸中之气言者。
且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。
并其下陷之说，《内经》亦尝言之。
煌煌圣言，昭如日星，何数千年著述诸家，不为之大发明耶。”

证候表现
张锡纯在《黄帝内经》和《医门法律》的基础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。
其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。
其脉象沉迟微弱，关前尤甚。
其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。
他又说：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。
若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”

喻嘉言首次提出“右寸主胸中大气”说法，言：“然则大气于何而诊之？《内经》明明指出，而读者不察耳。
其谓上附上，右外以侯肺，内以候胸中者，正其诊也。
肺主一身之气，而治节行焉。
胸中包举肺气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳。”
张锡纯继承并发展了喻嘉言“右寸主胸中大气”的学术思想，他认为胸中大气下陷见于右寸凹陷无力为其常，见于左寸凹陷无力为其变，言：“然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎？答曰：胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其常也。
然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。
其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也。
至其脉多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之本脉也。”

综合分析张锡纯之论述，胸中大气下陷之诊断要点有：肺系症状；
心系症状；
脑系症状；
其他：寒热往来、咽干作渴、肢体不遂等；
舌脉：舌质淡或淡红或淡暗，右寸或左寸凹陷沉弱无力，或右寸关或左寸关凹陷沉弱无力，或左部脉寸关尺整体皆沉弱微无力，或右部脉寸关尺脉整体皆弱微无力，或两部脉寸关尺整体皆沉弱微无力，或上述情况下更伴有三伍不调。
前4则症状表现中但见一症，结合舌脉便可考虑判断为“胸中大气下陷”。

病因分析
《黄帝内经》首次提出饥饿是导致胸中大气亏虚的主要原因这一观点，如《灵枢·五味》曰：“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”
喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与“医咎”密切相关，并特立戒律一条以警示医者：“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者。
此为医咎。
虽自昔通弊，限于不知，今特著为戒律，不可获罪于冥冥矣。”
喻嘉言还说：“今人多暴其气而罔顾，迨病成，复损其气以求其理。
如《本草》云枳壳损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶？”张锡纯也发现胸中大气下陷与医者过用破气药有关，言：“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。
医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。
其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆左喘而降下之，则陷之益陷，危险立见矣。”
张锡纯在《黄帝内经》“饥饿致胸中大气虚衰”和喻嘉言“医咎伤胸中正气”认识的基础上，首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，言：“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷。
种种病因不同。”

就现代生活而言，以下情况都可导致胸中大气下陷：过度劳作，包括过度体力劳动、过度房劳、过度脑力劳动、过度言语等；
过度饥饿；
大病过后；
中医过用或久用疏肝理气、行气破气、活血破血、苦寒败胃、辛燥发散、攻积泻下、化痰利湿、攻逐水饮等药物，西医过用或滥用抗生素、激素、化疗药物、手术等，
病机和兼证
胸中大气下陷的基本病机是胸中大气亏虚下陷，不能撑持充养心肺脑髓，出现咳嗽、喘息甚至呼吸顿停、心悸、神昏健忘等心肺脑病变。
张锡纯言：“夫大气者，内气也。
呼吸之气，外气也。
人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。
医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。
其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆作喘而降下之，则陷者益陷，凶危立见矣。
……其满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；
其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也；
其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”

由于患者禀赋不同、疾病新久不同、病情严重程度不同，疾病兼证不同，病机有所不同。

常见以下几种情况：胸中大气下陷兼有心肺阳虚，出现心冷、胸中冷、背紧恶寒、咳吐涎沫等；
胸中大气下陷兼有肝气郁结，出现胸胁撑胀疼痛、胸闷、叹息等；
胸中大气亏虚下陷兼有肢体经络郁滞，出现肢体麻木、颓废或偏枯；
胸中大气下陷兼有脾胃虚弱、中气下陷，出现小便不禁、小腹下坠、纳呆、腹胀下坠、便溏等；
胸中大气下陷兼有肾精亏虚，出现腰膝酸软、腰痛等；
胸中大气下陷兼有气不摄血，出现导致妇女崩漏、尿血、便血等；
胸中大气下陷兼有气不载津上承外达出现咽干作渴、口干、眼睛干涩、皮肤干涩等；
胸中大气下陷兼有蓄极宣升发热，出现寒热往来病证。
张锡纯言：“其时作寒热者，盖胸中大气，即上焦阳气，其下陷之时非尽下陷也，亦非一陷而不升也。
当其初陷之时阳气郁而不畅则作寒，既陷之后阳气蓄而欲宣则作热，迨阳气蓄极而通，仍复些些上达，则又微汗而热解；
其咽干者，津液不能随气上潮也。”

药物及方剂
张锡纯补养胸中大气的主要药物有生黄芪、人参、山萸肉、桑寄生，升提胸中大气的药物主要有柴胡、升麻、桔梗、桂枝。
生黄芪、人参直补胸中大气；
山萸肉、桑寄生补肝肾先天之气以补胸中大气；
柴胡、升麻、桔梗、桂枝升举胸中大气下陷。
柴胡、升麻、桔梗三药性凉，用于胸中大气下陷证属热者为宜。
桂枝性温，用于胸中大气下陷证属寒者为宜。
所以，张锡纯治疗胸中大气下陷兼有心肺阳虚的回阳升陷汤中，不用柴胡、升麻、桔梗、知母，仅保留生黄芪，而后加桂枝温升大气，加干姜温煦心肺之阳。

张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方剂——升陷汤。
该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。
气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。
若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作痛者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。
张锡纯言：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。
且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。
唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。
柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。
桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。
至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。
或更加萸肉，所以防气之涣也。
至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。
方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”

升陷汤是治疗胸中大气下陷的基础方。
根据其兼证不同，张锡纯又创立了一系列方剂，笔者称其为“升陷汤类方”。
笔者整理张锡纯治疗胸中大气下陷的基础方及其类方共计27首，分别为：升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、理脾升陷汤、加味补血汤、补偏汤、振颓汤、固冲汤、安冲汤、理冲汤、理冲丸、玉烛汤、和血熄风汤、滋乳汤、升肝舒郁汤、加味桂枝代粥汤、健运汤、健运丸、活络祛寒汤、加味黄芪五物汤、十全育真汤、玉液汤、升麻黄芪汤、气淋汤、加味玉屏风散、黄芪膏、清金益气汤。
这些方剂中，有的明确指出是从胸中大气下陷出发加以治疗，有的并没有明确说明从胸中大气下陷论治，但其实质仍属张锡纯胸中大气学术思想之范畴。
从中可以看出，胸中大气下陷学术思想贯穿《医学衷中参西录》始终。

相关证候鉴别
寒饮结胸证 寒饮结胸证可见胸闷短气，与胸中大气下陷有相似之处。
张锡纯首创其鉴别要点，对我们正确区分胸中大气下陷证和寒饮结胸证具有重要的启发意义。
寒饮结胸证为脾肾阳虚或胸阳亏虚所致。
脾肾阳虚，可导致阳虚水停，水气凌心射肺，则胸闷气短甚至心慌作矣。
胸阳亏虚，阳虚则水停胸中，胸闷气短心慌也作矣。
张锡纯言：“而其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。
然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；
诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，唯觉短气者，大气下陷也。
且即以短气论，而大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气，亦自有辨。
寒饮结胸短气，似觉有物压之；
大气下陷之短气，常觉上气与下气不相接续。
临证者当细审之。”

胸中大气下陷证和寒饮结胸证都有胸闷气短，舌象都可见淡舌，脉象都可表现为微细迟弱，二者的不同点为：寒饮结胸胸中自觉有寒凉感，胸中似有物压迫感，而胸中大气下陷胸中无寒凉感，也无物压迫感，只是感觉上气与下气不相接续，如喘状；
寒邪结胸证舌苔水滑，胸中大气下陷证舌苔偏干。

二者的联系点为：胸中大气下陷证可以向寒饮结胸证发展，寒饮结胸证也可以向胸中大气下陷证发展，两证可以相兼出现。

肝气郁结证 肝气郁结所致满闷，与胸中大气下陷所致满闷有相似之处。
张锡纯认为肝气郁结之满闷为实证，而胸中大气下陷之满闷为虚证。
张锡纯言：“大气下陷者，常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不利，而有似发闷耳。
……若真满闷，则胸多郁气，而可受开破药矣，何以误服破气药，即凶危立见乎？况呼吸不利，原自易觉发闷耳。”
胸中大气下陷证和肝气郁结证都有胸闷叹息，舌象都可见淡舌，二者不同点为：肝气郁结证叹息后自觉舒畅，胸中大气叹息后无舒畅感；
肝气郁结证常伴有胁下撑胀、胁肋疼痛等。
胸中大气下陷一般无此表现；
肝气郁结证脉象弦，胸中大气下陷证脉象微细迟弱。
二者的联系点是：肝气郁结证日久可以向胸中大气下陷证发展，胸中大气下陷证容易发生肝气郁结证，两证可以相兼出现。

中气下陷证 补土派宗师李东垣立“中气下陷”之说，并创补中益气汤等方。
张锡纯归纳“胸中大气下陷”证候表现，并创制升陷汤及其类方。
中气下陷证与胸中大气下陷证既有相同之处，也有不同之处。
张锡纯言：“李东垣补中益气汤所治之证，若身热恶寒、心烦懒言，或喘、或渴、或阳虚自汗，子所治大气下陷案中，类皆有之。
至其内伤外感之辨，谓内伤则短气不足以息，尤为大气下陷之明征。
至其方中所用之药，又与子之升陷汤相似。
何以其方名为补中益气，但治中气之虚陷，而不言升补大气乎？……是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃，而后来之调补脾胃者，皆以东垣为法。
夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。
间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。
若但大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，而芪、术并用，易生胀满也。”

胸中大气下陷证和中气下陷证的共同点是：都有气陷证：全身乏力、头晕、头昏、恶寒、气短懒言、咳喘、口干口渴、自汗、内脏脱垂、舌淡苔白、脉沉弱等临床表现；
都需要补养元气、升阳举陷；
方中都有黄芪、柴胡、升麻三味药物。

二者的不同点为：
部位不同：胸中大气下陷在胸中，中气下陷在中焦脾胃；

轻重不同：一般来说，大气下陷病情重，中气下陷病情轻；

表现不同：胸中大气下陷症状以呼吸和心脑不能充养为中心，不兼脾胃虚弱证；
中气下陷主要表现以脾胃虚弱症状为核心；

治法不同：因为胸中大气下陷不伴有中气不足，故治疗方法是补养元气、升阳举陷；
中气下陷主要是中气不足，故治疗方法是健脾益气、升阳举陷；

方药不同：胸中大气下陷用升陷汤，药物是生黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母，方中不用党参、白术、炙甘草、当归、陈皮健脾益气养血等，为辛甘平润之剂；
中气下陷方用补中益气汤，药物是生黄芪、当归、党参、白术、炙甘草、陈皮、柴胡、升麻，属辛甘温之剂；

剂量不同：胸中大气下陷病情重，病势急，而脾胃又能正常运化，故升陷汤量大功专，生黄芪用量六钱，全方共13钱，力以升举，作用较速；
中气下陷证病情轻，因有脾胃虚弱，故小量频投，生黄芪仅用一钱，人参仅用三分，全方总量3.3钱，缓图其功，使脾胃之气得以复苏。

二者的联系点为：胸中大气下陷证可以向中气下陷证发展，中气下陷证也可以向胸中大气下陷证发展，两证可以相兼出现。
一般多是中气下陷日久导致胸中大气下陷。
正如张锡纯所言：“间或有中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。”

临床应用
胸中大气下陷常常是多种因素综合作用的结果，因此在临床上单纯使用升陷汤的机会并不多，更多则是使用升陷汤及其类方加减治疗疾病。
如用升陷汤合用四君子汤、补中益气汤、张锡纯资生汤加减治疗脾胃虚弱证；
用升陷汤合用增液汤、生脉饮、沙参麦冬汤、天王补心丹加减治疗气阴两亏证；
用升陷汤合用六味地黄丸、杞菊地黄丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散等加减治疗肾阴亏虚兼有气虚证；
用升陷汤合用资生汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、黄连温胆汤、连朴饮、连苏饮加减治疗脾气亏虚、湿热中阻证者；
升陷汤合用资生汤、止嗽散、小青龙汤加减治疗脾肺气虚、痰饮内阻证；
升陷汤合用资生汤、止嗽散、清气化痰丸、小陷胸汤、麻杏甘石汤、桑菊饮加减治疗脾肺气虚、痰热内阻证者；
升陷汤合用归脾汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤加减治疗心脾两虚证；
升陷汤合用资生汤、栀子豉汤、黄连温胆汤加减治疗脾胃虚弱、痰热扰心证者；
升陷汤合用血府逐瘀汤、补阳还五汤治疗气虚血瘀证；
升陷汤合用瓜蒌薤白白酒汤加减治疗气虚痰阻证；
升陷汤合用六一散、五苓散加减治疗胸中大气下陷、膀胱气化失司证等。
根据张锡纯胸中大气下陷学说，笔者临床常用生黄芪、当归、山药、白术、鸡内金、山萸肉、桑寄生等药物治疗五脏六腑元气皆虚的各种慢性虚劳性疾病，取得了良好疗效。

张锡纯的胸中大气下陷学说贯穿于《医学衷中参西录》之始终，篇幅浩大，分布广泛，论述精细，用心良苦。
（张再康 河北中医学院）


郁厥的分类及证治

时间：2018-09-12 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病，还需排除与情志因素无关的神经反射性晕厥，疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。

治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防，其次是厥仆发生后的调理。

厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证，可发生于不同的疾病及疾病的不同阶段。
厥证分类有寒厥、热厥、暑厥、酒厥、色厥、食厥、气厥、血厥、痰厥、煎厥、尸厥、痛厥、郁厥，所涵盖的疾病谱甚广。

郁证性厥证，简称郁厥，是指由情志因素导致气机逆乱所产生的病证。
本文重点阐述郁厥病脉证治特点。

郁厥的病因分类
七情不遂可以导致气机逆乱、血逆、痰壅，从而引发气厥、血厥、痰厥实证；
中恶本由精神衰弱致厥。

郁怒 《素问·生气通天论篇》：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”

《景岳全书·天年论》“有困于气者，每恃血气之强，只喜人不负我，非骄矜则好胜，人心不平，争端遂起，事无大小，怨恨醉心，岂虞忿怒最损肝脾，而隔食气蛊，疼痛泄泻，厥逆暴脱等疾，犯者即危。”
指出血气方刚而又心胸狭窄易怒的人容易犯厥证。

清代陈士铎《辨证录·厥证门》：“人有怒，辄饮酒以为常，不醉不休，一日发厥，不知人事，稍苏犹呼酒号叫，数次复昏晕，人以为饮酒太醉故也，谁知是肝经之火动乎。”
此描述看似酒厥，实为人素有怒气，过量饮酒后发为厥证，此厥证半为酒厥半为气厥。
叶天士《临证指南医案·卷九》：“今因动怒，少腹气冲，过胃上膈，咽喉肿痹，四肢逆冷，遂令昏迷，此皆肝木拂逆，甚则为厥。”
所指为郁证奔豚气致厥。

惊恐 叶天士认为惊恐嗔郁、心悸不寐、脘痛或可转成脏躁、气厥。
《临证指南医案》：“经血期至，骤加惊恐，即病寒热，心悸不寐，此惊则动肝，恐则伤肾，最虑久延脏燥，即有肝厥之患。”
“气逆填胸阻咽，脘痹而痛，病由肝脏厥气，乘胃入膈，……此症多从惊恐嗔郁所致，失治变为昏厥。”
“产后骤加惊恐，阳上瞀冒为厥。”
清代程文囿《医述·卷六》将惊恐致厥直称“中恐”，“骤因恐惧而志暴脱，神无所根据而昏冒卒倒者，名曰中恐。”

忧思 过度忧思不乐、忧愁不已可致厥逆神冒卒倒。
《奇效良方·卷之一》：“经曰，暴喜伤阳，暴怒伤阴，忧思不乐，遂多厥逆，此之谓也欤。”
《证治汇补·卷七》：“经云，暴怒伤阴，暴喜伤阳，忧愁不已，气多厥逆，卒尔倒仆，手足冰冷，口无涎沫，但出冷气，气不相续，其脉沉弦或伏，为中气症。”
《医述·卷六》：“因忧思过度而神冒卒倒者，名曰中忧。
经云，忧思不乐，遂成厥逆。”
其“中气”“中忧”皆为情志病因所中之谓。

抑郁 清代程文囿《程兴轩医案·辑录》：“厥证妇人常有之，其为情志郁勃，致病显然。
……其由肝郁为病可知。”
清代张璐《张氏医通·卷二》：“汪石山治一人，卒厥暴死，不知人。
先因微寒，数发热，面色萎黄，六脉沉弦而细，知为中气久郁所致。”
清代许恩普《许氏医案》载一妇“因年已不惑无法生育，致使夫纳侧室，终气郁不舒致厥”。

精神衰弱 巢元方指出精神衰弱者卒中鬼神之气为中恶，即厥证。
此说多与宗教迷信文化密切相关；
也有一些匪夷所思的原因，如对某种事物产生超敏反应（应激性）而引起厥仆。
此郁厥类似于现代心理学“亚文化性癔症性附体状态”。
这类精神衰弱患者往往具有精神障碍类疾病的既往史或家族史，与上述“外源性情志病因”有别。
这类精神衰弱主要由“内源性情志病因”即禀赋体质所引起，故其发如同鬼神所作。
清代周学海《读医随笔·卷四》中对此论述甚详：“其发也，或目光一眩而厥仆，或身上胸内一处急痛，如刺如裂，瞬息攻心，而即厥仆。
或怒而发，或忧而发，或惊而发，或食恶味而发，或闻秽气而发，或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发，或自悲哭而发，或见血而发，或遇大风骤寒而发。”

郁厥的病机及临床特征
郁厥之起，因外源性或内源性情志病因刺激触发气机逆乱，升降乖戾，气血运行失度。
单纯气逆者为气厥、为中恶；
血随气逆者为血厥；
痰随气逆者为痰厥。
故气机逆乱之气厥是郁厥的基础病机。
林佩琴在《类证治裁·厥症》中曾论述：“郁厥亦血厥症，平居无疾，忽默默无知，目闭口噤，恶闻人声，移时方寤，由热升风动，郁冒而厥，妇人多有之。”
此处主要是指妇人郁冒血厥，属于本论“郁厥”之一。

郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病，此外还需进一步排除与情志因素无关的神经反射性晕厥，如体位性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥（如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、吞咽性晕厥等）等。
疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。
郁厥大抵相当于心理性晕厥及反射性晕厥中因情志刺激所导致的血管迷走性晕厥。

郁厥厥仆多为突然发作，状如中风，故古人喜用“中”字形容其猝发的特点，如中恶（巢元方）、中气（李用粹、张璐）、中忧（程文囿）、中恐（程文囿）。

厥仆发作时，呼之不应、推之不动，或伴屏气或过度换气，面部表情紧张，或伴全身僵直，或伴四肢挣扎乱动、双目紧闭，但无口吐涎沫、二便失禁。

郁厥发作的时间通常比一般晕厥长，历时数十分钟至数小时不等，甚至可一天发作多达7～8次。

患者在发作前及发作时可有明显的焦虑情绪，或伴头晕、恶心、视物模糊、面色苍白、上腹不适、肢软无力、坐立不安等非特异性的躯体症状，发作后多有遗忘、情绪不稳的表现。

弗洛伊德曾因他人谈到沼尸时发生晕厥，还曾因学生荣格在学术上背叛自己而发生晕厥。
前者类似中恶，后者即是因于郁怒的气厥。
可见中恶与其他郁厥可发生在同一人身上，中恶为郁厥类型之一。

郁厥多伴有不同程度的郁证表现。
女子以肝为先天，故女性多郁厥。

郁厥的治疗
郁厥治疗的重要性和必要性依次为厥仆前、厥仆中、厥仆后。

厥仆治疗 卒然厥仆看似危急重症，其实郁厥发作时无需惊慌失措而乱服药。
厥仆多能在较短时间内自行苏醒，往往药未备好，病家已醒。
病情轻者静候其醒；
病情重者可首选人中、内关、百会、十宣、十井等穴位针刺，醒神开窍，邪实盛者也可十宣放血。

厥仆前后五大治疗原则 治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防，其次是厥仆发生后的调理。
叶天士在《临证指南医案》卷七、卷八、卷九都对此有论述。
临证应根据患者因惊恐、嗔郁、瞀冒而出现脏躁、奔豚气等显性郁证，或详察心悸不寐、胸闷脘痞等隐性郁证的证状，从郁论治，此亦实乃治未病之意。

郁厥前的预防和郁厥后的调理主要有以下五大治疗原则。

疏肝理气解郁 常用方剂如逍遥散加味（《辨证录·厥证门》）、越鞠丸、五磨饮子、八味逍遥散（《程杏轩医案·初辑》）、乌药顺气散（《古今医彻·卷之一》）、八味顺气散、六郁汤（《医学入门·厥》）。

养心安神定志 常用方剂如茯神汤、朱砂安神丸、人参养荣汤、养心汤（《医学入门·外集·卷四》）、人参汤、柏子汤、羚羊角汤、铁落饮、定神丸（《圣济总录》）。

活血化瘀 常用方剂如通瘀煎及诸逐瘀汤。

涤痰祛浊 常用方剂如白金丸、导痰汤、启迷丹等化痰开窍方，必要时探吐。

调补阴阳气血 常用方剂如四物汤、人参养荣汤（《医学入门·外集·卷四》）类。

《程兴轩医案·辑录》中的一段论述可为郁厥治疗提供思考：“夺厥、煎厥、痿厥为虚，薄厥、尸厥、食厥为实，实可消而虚可补。
病由情怀不释，肝失条达，血气日偏，阴阳不相顺接，因而致厥。
与全虚全实者有间，理偏就和，宜用其平。
偏补偏消，乌能治情志中病。”
医家若只知以虚实为纲则难治郁厥。

郁厥的现代医学认识
心理性晕厥虽有意识丧失，但并非真正意义上的晕厥，亦称“假性晕厥”或“医学上不能解释的晕厥”，包括癔症性晕厥、焦虑性晕厥、恐惧性晕厥、哭泣性晕厥、流行性晕厥、转换性晕厥、心理冲突躯体化、Munchausen综合征（以伪装或制造自身的疾病来赢得同情照顾或控制他人的一种身心疾病）等。

《欧洲晕厥诊治指南介绍》指出焦虑、癔症、惊恐、极度沮丧和躯体化疾病均可引起晕厥。
《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》（DSM-IV）将晕厥看作躯体化障碍、广泛焦虑症和惊恐障碍的临床表现。

强烈的情绪反应可造成癔症性晕厥自主神经功能失调与精神异常，晕厥昏睡后神经系统重新调整，意识即可恢复，是一种自身保护性反应。

与心理精神障碍诱发晕厥有关的还有血管迷走性晕厥。
突发的紧张、恐惧、焦虑等情志刺激通过迷走神经反射，可引起短暂的血管床扩张，血液在末梢蓄积，使心排血量减少、血压下降、脑供血不足而导致晕厥。

抗焦虑、抗抑郁、镇静安眠及心理疏导可以治疗心理性晕厥及血管迷走性晕厥。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）


中医药学称为“岐黄医学”的由来
属臣在《内经》中的出现频次
属臣对《内经》理论建构的贡献


时间：2018-09-05 来源：中国中医药报4版作者：张登本 孙理军 李翠娟
《黄帝内经》（简称《内经》）成书于《史记》（公元前91年底～90年初）之后，《七略》（公元前6年）之前，全书主要是以黄帝与岐伯等6位属臣问对方式，探讨了医药学知识，自此建构了具有中华民族传统文化特色的生命科学知识体系。
经过笔者认真研习之后发现，其中传载的医学知识与其成编之前文献所传载的相关内容是一脉相承的。
除了《吕氏春秋》《淮南子》《春秋繁露》三者所涉的“养生”，以及《史记》以29例“诊籍”资料为素材而编撰的“扁鹊仓公列传”内容较为集中外，其他有关生命科学知识则完全是零散的、碎片化的分散在各相关论题的字里行间，而《内经》则是在专事生命科学知识体系的建构而整理、编撰的。
虽然《内经》162篇医学文献各有相异的论题重点，但都是围绕着生命科学知识体系这一主旨而集中撰述的，正因为如此，才将其称之为“至道之宗，奉生之始”，是中医药学的奠基之作。

《内经》的成书和具体内容形成的背景十分复杂，此处权且从托名的黄帝及其6位属臣之间的问对，从文献学的角度分析岐伯等人对《内经》理论建构所发挥的作用，可以从中窥视后世将《内经》缔造的中医药学称为“岐黄医学”的理由。

属臣在《内经》中的出现频次
《内经》基本资料的总计显示：黄帝与伯高讨论的篇章计10篇，仅见于《灵枢》，占81篇的12.35%，占《内经》162篇的6.17%；
黄帝与少俞讨论的篇章仅见于《灵枢》的4篇，占4.94%，占《内经》162篇的2.47%；
黄帝与少师讨论的篇章仅见于《灵枢》的4篇，其中有一篇为少师与岐伯并见，占其中的4.94%，占《内经》162篇的2.47%；
黄帝与雷公讨论的篇章总计11篇，占《内经》162篇的6.79%，其中《灵枢》有4篇，占4.94%，有一篇雷公与岐伯互见，《素问》有7篇，占8.64%；
黄帝与鬼臾区讨论的篇章有2篇，其中有一篇是与岐伯共同与黄帝讨论运气知识，占《素问》81篇的2.47%，占《内经》162篇的1.23%；
《灵枢》《素问》中只有知识陈述而无君臣问对的篇论合计26篇（含2个遗篇），占《内经》162篇的16.05%。

上述五位属臣共计57篇，分别有3人3篇是和岐伯共同与黄帝问对，所以无岐伯的篇章只有54篇。
若就涉及岐伯的文献而言，只有108篇（不含《素问》2遗篇），占《内经》162篇的66.67%。

属臣对《内经》理论建构的贡献
《内经》生命科学理论的建构有其复杂的因素，此处仅从六位属臣参与相关知识的讨论，并结合相关篇论的具体内容，从文献学的角度，分别探寻岐伯，以及伯高、少俞、少师、雷公、鬼臾区对《内经》理论形成的贡献。
对于直接陈述而无君臣问对的26篇（含2个遗篇）文献，则不作为学术观点的统计。

伯高对《内经》生命科学知识体系建构的贡献
对体质的研究 《灵枢·寿夭刚柔》讨论了如何通过观察人体形态的缓急、气血的盛衰、性格的刚暴、体质的强弱，以及它们之间的关系是否平衡协调，从而进一步推论其人生命的寿夭。
并同时指出病人体质不同、病情不同、病程长短不同，在治疗上亦应有刺法三变、火针、药熨等不同方法。
《灵枢·阴阳二十五人》篇则根据阴阳五行学说的基本理论，按照人的禀赋不同，将人的形体分为木、火、土、金、水五种类型，每一类型又根据五音太少，阴阳属性，以及手足三阳经的左右上下，气血多少之差异再推理，演绎成五类，于是分出五五二十五种人的各自不同的体质类型。

对营卫之气的研究 《灵枢·卫气行》篇论述了卫气在人体运行的概况，以及卫气运行与针刺的关系，将卫气“昼行于阳，夜行于阴”（《灵枢·营卫生会》）的观点予以落实，成为后世遵循的依据。
《灵枢·邪客》以失眠为例，论述了卫气、营气、宗气的运行规律和功能。

论述刺法 刺法知识是伯高与黄帝讨论的重要内容，在其参与医学知识建构的10篇文献中就有7篇与刺治内容有关。
《灵枢·寿夭刚柔》中指出，由于病人体质不同、病情不同、病程长短不同，因而在治疗上应采用刺法三变、火针、药熨等不同方法。
《灵枢·逆顺》论述了人体之气有逆顺，针刺有逆顺，时机上的逆顺，即宜用针时而不用针则为逆，宜用针时即用针为顺。
以及刺法上的逆顺，如脉盛为邪实，用补法为逆，用泻法则为顺。

总之刺法是以调和气血为主，运用针刺治疗疾病时，必须先明确二十五种类型人的血气脉理，形体特征所表现的左右上下，详细辨别其邪正虚实，正确地进行辨证施治，因人制宜，从而取得良好的治疗效果（《灵枢·阴阳二十五人》）。

解剖知识的应用 《灵枢·骨度》中，用骨骼的长短度数为基准，以测知脏腑的大小、经脉的长短，为针灸循经取穴提供了依据。
《灵枢·肠胃》篇中，以古代解剖学为基础，较详细地记述了各消化器官的名称和解剖学特点。
《灵枢·平人绝谷》中，提供了肠胃各部分的长度、大小、容量等解剖学数据，与《灵枢·肠胃》所载大体一致，是研究古代解剖学的重要资料。
还讨论正常人断绝食物后的生理病理变化以及肠胃吸收功能的有关知识。

少俞对《内经》生命科学知识体系建构的贡献
少俞参与讨论的篇论中有3篇内容谈论体质知识及其具体应用。

《灵枢·五变》则以风厥、消瘅、寒热、痹、积聚等五种病变为例，论证疾病的发生、变化与人体的骨节、肌肉、皮肤、腠理的坚固与否有关，肯定了病因、发病、病变与体质的关系，从而提出了“因形而生病”的体质发病说。
《灵枢·论勇》讨论了勇怯的形成原因、勇怯的体质特征和性格表现及其对四时邪气、疼痛的反应，并说明了其在诊断、治疗上的意义，又从体质和发病、体质与邪气易感性，疼痛耐受性、药物的耐受性与体质的关系（《灵枢·论痛》）作了论述。

在《灵枢·五味论》中，专论五味和五脏的关系。
五味能养五脏，同时五味能伤五脏，从而引起各种病证。
论述了“五味入口，各有所走；
五味偏嗜，各有所病；
五味所伤病证的病机”的重要内容。

少师对《内经》生命科学知识体系建构的贡献
少师参与《内经》生命科学知识理论建构的内容主要是体质方面的贡献。

《灵枢·寿夭刚柔》篇，是少师、伯高与黄帝共同讨论，如何通过观察人体形态的缓急、气血的盛衰、性格的刚暴、体质的强弱，以及它们之间的关系是否平衡协调，从而进一步推论其人生命的寿夭。
并同时指出病人体质不同、病情不同、病程长短不同，在治疗上亦应有刺法三变、火针、药熨等不同方法等内容。
而《灵枢·通天》则从天人相应的观点出发，根据体质禀赋之阴阳盛衰，把人分为太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平等五种形态类型，认为人的性格、品质、形态、体质等都与这五种类型有关，并提出相应的针刺治法原则。

在人发声机制方面的贡献，认为人的发声是由于喉咙、会厌、口唇、悬雍垂、颃颡、横骨、舌的协同作用下产生的，《灵枢·忧恚无言》是以失音病证为例，叙及人体发声机理以及发声与情绪、与感邪的关系。

另外在天人合一理念之下，探求天时气候变化对人体健康的影响，如《灵枢·岁露论》则记载了少师、岐伯共同与黄帝就如何通过观察岁首的天气变化，预测一年四季不正常的风雨侵害人体的发病规律等内容。

雷公对《内经》生命科学知识体系建构的贡献
通过对这些篇论内容的分析，雷公对《内经》的贡献主要有：
经络 如果从经络结构的主要架构言之，雷公是《内经》经络理论建构的主要贡献者。
因为《灵枢·经脉》，就对十二经脉的名称、循行路线、病证、治则及诊断，作了详尽深刻的论述，同时对经脉气绝证，经脉与络脉的区别和十五别络的名称、循行、病证作了论述，这些内容是经络理论的基本架构和主要元素，是《内经》建构经络理论的核心文献，给予了该知识板块以顶层设计和基本架构。
认为“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，强调这些理论是从业者必备的知识储备。

诊法 依据雷公提供的文献分析，其对《内经》诊法理论建构的贡献主要有两个方面：一是五色诊法。
具体内容集中体现在《灵枢·五色》篇，该篇全面叙述了颜面部位的名称、脏腑肢节在颜面的望色部位及察色要点、五色主病，认为通过望色可以判断疾病的性质、部位、间甚、转归及生死预后。
这些内容成为后世乃至今日中医望色诊病的臬圭和准绳。

二是人迎寸口合参诊法。
此种诊脉方法在《内经》应用的极为普遍，其诊病原理为“人迎以候阳，寸口以候阴”（《灵枢·四时气》）。
阳指诸阳经及六腑之病；
阴指诸阴经及五脏病证。
其基本思想是阳经有病，人迎脉异常，寸口脉则属正常，此时寸口脉作为人迎病脉的参照对象；
反之，阳经有病，寸口脉异常，人迎脉为寸口病脉的参照对象。
此处就在这一诊脉原理指导下进行论脉诊病的。
并且将人迎、寸口各部脉象变化分别予以三级量化（《灵枢·禁服》），还将此诊脉方法应用到十二经脉病证的具体诊断辨证并指导临证的针刺治疗（《灵枢·经脉》）。

刺法 一是制定针灸从业者的相关知识结构：通晓阴阳五行，四时八风；
须知脏腑部位和表里关系；
明于四海和荥输；
通晓四时六气之变；
通晓天时的宜忌；
用针之要，无忘其神（《灵枢·官能》）；
要谨察经脉的循行；
要审察脏腑生理病理变化，辨清病位和病性之虚实寒热；
要审察卫气的盛衰，掌握外感病发生的根源（《灵枢·禁服》）等。

二是制定针刺治法。
如“盛则写之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”（《灵枢·经脉》）；
以及“盛则徒写之，虚则徒补之，紧则灸刺且饮药，陷下则徒灸之，不盛不虚，以经取之”（《灵枢·禁服》）。

三是具体针刺手法。
如疾徐针法、捻转针法、开合针法、迎随针法、逆从针法、缪刺针法、灸法（《灵枢·官能》），以及针刺、艾灸、内服药物综合治疗的方法（《灵枢·禁服》）等。

四是医药知识的传授。
雷公对《内经》医药知识的传授贡献显著。
专门讲述了针灸医生应该具备的学识水平，应该掌握的基本技能，以及培养这种技能的教学方法，并提出了因材施教的教学理念（《灵枢·官能》）。
在具体教学方法方面，以“三阳（太阳经）”为例，引出了“诵、解、别、明、彰”读经“五字真言”；
介绍了“而道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”的“三掌握”的学习方法（《素问·著至教论》）。
以肾、肺、脾病具体脉象、症状、和治法为例，运用了临床案例教学方法，示范了如何将“从容”“比类”的方法运用于临床（《素问·示从容论》）。
还列举因业务不精而发生的“五过”“四失”等负面作用，应用了“问题导入式”讲述的方法，开辟了知识传授的新模式（《素问》的《疏五过论》《徵四失论》）。

鬼臾区对《内经》五运六气理论建构的贡献
黄帝与鬼臾区讨论的篇章有《素问·天元纪大论》《素问·五运行大论》2篇，后者是与岐伯一同与黄帝讨论运气知识。

岐伯对《内经》生命科学知识体系建构的贡献
若论岐伯对《内经》学术理论的贡献，诚如高保衡、林亿在《重广补注黄帝内经素问序》中所说的“昔黄帝……与岐伯上穷天纪，下极地理，远取诸物，近取诸身，更相问难，垂法以福万世”。
依据涉及岐伯的108篇文献的内容分析，几乎囊括了《内经》所涉猎的全部内容。

有关岐伯的文献是《内经》建构生命科学知识体系中的核心内容，其中全面地将秦汉时期的哲学理论作为理论建构生命科学知识体系的灵魂和中枢，并贯穿于该知识领域的各个层面。
岐伯也是第一次应用生命科学知识，全面地诠释并丰富了秦汉时期的哲学理论及其内涵。
自此也就确立了中医药学发展的运行轨迹和基本走向。

精气理论 岐伯提供的相关文献在全面接受春秋战国时期有关精气哲学概念的基础上，用以阐发生命科学的内容，从而形成了更为丰富的、具有《内经》特色的精气理论。
如用精气概念表述相关的自然现象、人体的生理机能、人体病理反映。
可见，古代哲学中的精气理论为《内经》理论体系的建构提供了理论基础和说理依据。
因此，精气理论是《内经》哲学和医学理论的基石。

阴阳理论 属于中华民族的原文化，是研究阴阳的概念内涵及其变化规律，用以解释宇宙万物的发生、发展、变化的古代哲学理论，是古人认识宇宙万物及其变化规律的世界观和方法论。
岐伯等人在以《素问·阴阳应象大论》为代表的篇论中，全面运用了阴阳这一哲学概念及相关理论，用于揭示与人体生命相关事物或生命活动本身的奥秘，形成了独特的认识方法和思维模式，并渗透于生理、病理、诊法、辨证、治疗等医学的所有领域和各个层面，为中医基础理论体系的建构奠定了基础。

五行理论 五行的初始概念是指一年五季气候周而复始的以行变化。
该理论是研究五行的概念内涵、特性、事物五行属性归类及其相互关系，并用以解释宇宙万物之间广泛联系的古代哲学理论，是古人认识宇宙万物相互联系，揭示事物内在规律的世界观和方法论。
岐伯等人在以《素问》的《金匮真言论》《阴阳应象大论》等篇论构建其医学理论时，全面运用了五行哲学概念及相关理论，阐述与人体生命相关事物或生命活动本身的奥秘、构建医学理论的认识方法和思维方法，说明生理、病理，指导疾病的诊断、辨证、治疗，乃至药物的性味、五腧穴及其应用等医学问题，为中医基础理论体系的建构奠定了哲学基础。

神的概念 神是中华民族传统文化中十分重要的范畴和命题，用阴阳概念所表达的客观事物固有规律是神范畴的基本内核。
岐伯等人在《内经》构建生命科学知识体系时，虽然是以研究人类生命规律及其现象为主旨的医学典籍，但其传载的医学内容全方位地吸纳了中华民族传统文化中神的科学内涵与合理内核而予以系统地展示，并且揭示了神与阴阳、与五行、与气、与道等重要范围的关系。
岐伯等人所论之神大体分为人文社科和自然科学两大支系。
其中人文社科支系之神有民族信仰、宗教崇拜、人类对某些可感知的状态、某些超常非凡的才能、效果，或者技艺以及具有此类本领的人等方面的评价；
自然科学支系之神又有自然界万事万物固有的变化规律和人类生命规律两大分支。
其中，神所表达的人类生命规律又有生命总规律(即广义神)、人体自身调控制律和人类特有的心理活动规律(即狭义神)，以及神所表达生命规律在临床诊治疾病中的应用等。
然而这一切论神的内容，都是在神是以阴阳概念所表达的客观事物固有规律理念的指导下展开论述的。
具体内容集中体现在《灵枢·本神》等篇。

至于岐伯等人在上述哲学理念的助益下所构建的生命科学知识体系具体内容有藏象学说，如《素问》的《灵兰秘典轮》《六节藏象论》《五脏别论》，以及《灵枢·本脏》等；
有精气血津液理论，如《灵枢》的《营卫生会》《五癃津液别》《决气》等；
有经络理论，如《灵枢》的《经脉》《经别》《经水》《经筋》，《素问·皮部论》等；
有病因与发病理论，如《灵枢·百病始生》等；
有病机理论，如《素问》的《玉机真脏论》《通评虚实论》《至真要大论》等；
有病证理论，有治则治法理论，有五运六气理论，养生理论等。
这些内容自此就成为中医药学发生、发展的源头和根基。

可以看出，在黄帝的六位臣属中，唯岐伯所涉的篇论最多，所论的相关理论最为深刻，也相对要周全的多，所以说岐伯于《内经》理论形成的贡献也最大，这恐怕是后人将《内经》缔造的中医药学又称为“岐黄医学”最主要的原因吧。
（张登本 孙理军 李翠娟 陕西中医药大学）


五脏六腑皆致呕 非独胃气之上逆
——《金匮要略》辨治呕吐病特色
时间：2018-08-31 来源：中国中医药报4版作者：陈国权 陈克旭
呕吐虽表现在胃气上逆，但与脏腑生理功能异常息息相关。
故辨治呕吐不能只治胃，而应求治脏腑之本。

《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药，甘味虽令人中满，但与辛味药同用，辛甘合化，阳气乃生，治疗脾胃有寒、湿、痰、饮，疗效很好。
况甘味药能养脾阴，对于中焦阳虚者能达到阴中求阳的目的。

呕吐，乃常见、多发之病，是《金匮要略》所论40余种杂病之一，与“哕”“下利”两病合成《呕吐哕下利病》篇，并在《疟病》《腹满寒疝宿食病》及《妇人妊娠病》等14篇中也有涉及，相关原文约60条。
呕与吐每每连称，如：“卒呕吐”“诸呕吐”“妊娠呕吐不止”等。
但大多是分而论之，如“呕”“干呕”“欲呕”“吐”“欲吐”“吐逆”等。
故金代成无已《伤寒明理论·呕吐第二十七》道：“呕者有声者也，俗谓之啘，吐者吐出其物也，故有干呕而无干吐。”
金代王履《医经溯洄集·呕吐干呕哕欬逆辨》：“夫呕者，东垣所谓声物兼出者也。
吐者，东垣所谓物出而无声者也。
至若干呕与哕，皆声出而无物也。
夫仲景以声物兼出而名为呕，以物出而名为吐，以声独出而名为干呕。
惟其呕兼声物，故无物而声空鸣者，乃谓之干，干犹空也。”
概言之：有声或有物者谓之呕（含干呕），有物无声者谓之吐。

病因 宋代杨士瀛《仁斋直指方·呕吐方论》道：“然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃……”吴勉华、王新月在《中医内科学》中将列于脾胃病证之中的呕吐的病因病机表述为：外邪犯胃、饮食不节、情志失调及素体脾胃虚弱4种。
对病变脏腑虽引用了《内经》论呕吐所涉及的肝、胆、肠，但并没有详细论述。
日本学者丹波元坚在查阅了清代以前300多部中医著作后，将呕吐病因归之于虚、实、寒、热、痰、食、血、气、蚘动、酒毒、注（晕）车注（晕）船及中毒，这其中绝大多数均源于《金匮要略》。

呕吐的病因就《金匮要略》而论，有寒（外寒、内寒）、热（虚热、实热）、虚（阴阳虚、气血虚）、实（气滞、血瘀）、风、火、湿、饮、痰、水、疟邪、酒毒、痈脓、瘀血及蚘虫等。
后世有所发展，如除酒毒以外的中毒（包括不节或不洁之饮食、泄漏的煤气、严重的雾霾等）、晕车、晕船等，均不能被忽略。

外邪如风、寒、湿、热、火、疟邪等均可诱发、导致、加剧呕吐，故辨治呕吐万不可但治其内伤。

病机 胃气上逆是古今医家对呕吐病机的表述。
如：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也”（《仁斋直指方·呕吐方论》），“呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病症”（《中医内科学》）等。
诚然，胃气上逆是呕吐的前提，但多数情况下，胃是代“人”受过的。
呕吐虽表现在胃，但脏腑的生理功能异常均可导致胃气上逆，感受外邪也可导致呕吐，这些原因容易被人们所忽略。
隋代巢元方《诸病源候论·卷二十一·呕吐候》有：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也”。

辨治 无论是《金匮要略》的《呕吐哕下利病》篇，还是涉及呕吐症的相关篇章，大多是通过调节失衡的脏腑功能而达到治疗呕吐的目的。

现将《金匮要略》所论呕吐病按其病变脏腑分论之，充分展示《金匮要略》和《伤寒论》在辨治呕吐病中的指导作用。

以病变脏腑分论呕吐
肝呕吐
《金匮要略·呕吐哕下利病》：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”
“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”
就临床症状而论，前条稍轻、后条稍重，但基本病机同为肝胃虚寒。
从方药组成看，入肝胃的吴茱萸为君药，治疗肝阳虚而寒。
肝经循行过胸中至头顶，若寒凝肝经，不荣不通，故胸满、头顶痛。
肝寒传胃，胃气上逆而出现呕、干呕、吐涎沫的症状。
也有外寒直中于肝而导致呕吐，如《金匮要略·五脏风寒积聚病》：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食即吐而汗出也。”
外寒直中于肝，肝寒传胃而食则吐也。
也有寒热错杂于肝经而致呕吐者。
《金匮要略·消渴小便利淋病》：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐……”此论述将《伤寒论》厥阴病提纲置于《金匮要略》消渴小便利淋病篇之首，这恐怕主要是启迪后人，消渴病与厥阴肝经密切相关。
厥阴病分厥热胜复与寒热错杂两种证型，本条属于上热下寒证。
上热指胃热，即心中疼热，下寒至少包括肝寒。
上下失调导致肝气上冲犯胃，则饥而不食，食即吐。

胆呕吐
《呕吐哕下利病》：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
“呕而发热者，小柴胡汤主之。”
两条的主症，一为干呕、一为呕，但其病本在少阳胆经。
黄芩汤在《伤寒论·辨太阳病》中用治太阳、少阳合病而自下利者。
若胆热传胃，胃气上逆而呕则加半夏、生姜以降之。
小柴胡汤证之呕自不待言，同样因胆热迫胃。
而《金匮要略·黄疸病》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”（其后注云“必小柴胡汤”），则是脾胃湿热反侮胆经使然，胆气上逆引动胃气上逆而呕，因其反侮之势而亦以小柴胡汤和解之。
无论是胆热迫胃，还是脾胃湿热反侮于胆经，皆能致呕。

心呕吐
《呕吐哕下利病》：“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。”
吐，乃胃中虚冷所致，其根源在心。
汗为心液，若误汗则先伤阴，后损阳，心之阴阳俱虚，不生胃土。
因此，胃是代心受过了。
《五脏风寒积聚病》：“心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。”
呕吐责之胃中有火，火从何来？盖风中于心，风为阳邪，心为火脏，风火相煽，波及其子。
胃中有火，其气不降，故食即呕吐。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”
此“泻心”非半夏泻心汤之“泻心”，彼指脾胃，此则指心。
泻心汤中黄连正为泻心火而设，黄芩清肺热，大黄泻胃热。
心火亢盛，克灼于肺则鼻衄，波及于胃，胃气上逆则吐血。
因此，心的阴阳两虚、心中风及心火亢盛，皆可波及于胃而呕吐，或吐食物，或吐血。

脾呕吐
《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
风湿袭来，肺卫当之，子病及母，脾湿内盛，不与胃相表里，胃气上逆则蕴蕴欲吐。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”
至阴居腹中，腹中寒邪，雷鸣切痛，乃脾阳虚而寒湿内生，进而侮肝、及肺、累心、出胃，症见胸胁逆满呕吐。
表现在胃，根则在脾。

胃呕吐
《金匮要略·呕吐哕下利病》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”
《金匮要略·疟病》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”
前者饮盛于胃，胃气上逆严重，以致谷不得下而呕吐。
后者虽有骨节疼烦，但时呕仍乃胃热所致。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“吐血不止者，柏叶汤主之。”
从柏叶汤的功用可知，此乃胃阳虚而寒致气机上逆。
《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。”
此呕吐是因为蚘闻食臭，由肠上行入胃求食所致。
综上可见，饮、热、虚（寒）、实（虫）皆可使胃气上逆而呕。

肺呕吐
《金匮要略·呕吐哕下利病》：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。
兼主微风，脉紧，头痛。”
该篇呕吐的分类一般为虚寒、实热、寒热错杂及停饮四种，容易忽略外感也可致呕吐的客观事实。
方中文蛤益肾令母（肺）实，金水相生，治疗因吐后伤津导致的贪饮症；
麻黄、杏仁、石膏宣肺解表清热以实胃；
生姜、甘草、大枣补脾益胃。
此方表里两解，肺脾肾同调，但重在治肺，主症是吐后导致的贪饮，与上消的多饮症相似。
笔者曾撰写《<金匮要略>哕病关乎肺论》（国医论坛，2014，29<2>：4～6），呕吐也同理。
《金匮要略·妇人产后病》郁冒证的呕不能食、产后中风阳旦汤所主的干呕及《金匮要略·妇人杂病》小青龙汤所主“妇人吐涎沫”等，皆与风寒外邪袭肺后，疾病发展影响致胃相关。

肾呕吐
《金匮要略·呕吐哕下利病》：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”
从小便复利看，因呕之日久，胃病传肾，即所谓久病多穷及于肾，肾阳不足，摄水无力，水饮碍胃，而加剧呕吐，故以四逆汤温肾阳。
同篇治疗呕吐的文蛤汤既能解表和中，方中文蛤又能滋肾润肺，既体现了胃病治所克之脏，又体现了子（肺）能令母（胃）实。

心肺呕吐
《金匮要略·呕吐哕下利病》第四条：“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。”
本条紧承第三条，继论胃反证的病机。
两脉并提，然后分论，是张仲景论脉的一大特色。
此文中寸口脉不是两手六部脉，而仅指候心肺的两手寸部脉，但文中仅论微脉，未及数脉，显为错漏。
依论微脉法推论当为“数则无血，无血则卫虚，卫虚则气不足，气不足则胸中冷。”
其弦外之音是，上焦肺（气）心（血）不足也能致胃反，无论是气虚及血，还是血虚及气皆然。
因子（肺）能盗母气、母（心）能令子虚。
同篇半夏干姜散所主“干呕，吐逆，吐涎沫”；
生姜半夏汤所主“病人胸中……似呕不呕……”“病人欲吐者，不可下之”“呕吐而病在膈上”；
《金匮要略·妇人杂病》因“虚、冷、结气”在上焦心肺所致“呕吐涎唾”，《金匮要略·痰饮咳嗽病》“膈上病痰，满喘咳吐”等，无不关乎心肺。

脾胃呕吐
《金匮要略·呕吐哕下利病》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。
脉紧而涩，其病难治。”
以上论及的寸口脉候心肺，趺阳脉候脾胃之气。
浮主胃阳虚，涩主脾阴亏，胃阳脾阴俱虚，胃反证乃成，故以大半夏汤温胃阳滋脾阴，胃气和降，脾阴升上则胃反自愈。
同篇“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
以方测知，寒热痞结于心下，脾胃升降不能则心下痞，脾气下陷，气滞不通则肠鸣，胃气上逆则呕。
同篇茯苓泽泻汤所主“胃反，吐而渴欲饮水者”；
《腹满寒疝宿食病》大建中汤所主“心胸中大寒痛，呕不能饮食……”；
《金匮要略·妇人妊娠病》桂枝汤所主（因呕吐伤津）“其人渴，不能食”等，皆关乎脾胃。
此外，《金匮要略·呕吐哕下利病》大黄甘草汤所主“食已即吐”属胃肠呕吐。

治呕诸法
治疗呕吐除常用的和胃降逆外，《金匮要略·呕吐哕下利病》篇有：温暖肝胃（吴茱萸汤）、温暖脾肾（四逆汤）、振奋心阳（如误汗所致胃反之治）、温胃滋脾（大半夏汤）、补肺养心（肺气虚、心血虚所致胃反之治）、和解少阳（小柴胡汤）、清泻胆热（黄芩加半夏生姜汤）、攻泻胃肠（大黄甘草汤）、辛开苦降（半夏泻心汤）、化饮止呕（小半夏汤）、降逆化饮（半夏干姜散、生姜半夏汤）、通阳利水（茯苓泽泻汤）、健脾化饮（猪苓散）、解表清热、散寒和胃（文蛤汤）。

其他篇章所兼见的呕吐症的间接治疗有：平调寒热（乌梅丸）、清心泻火（泻心汤）、祛风养心（如心中风所致食即吐）、祛风除湿（桂枝芍药知母汤）、温阳除湿（附子粳米汤）、清热达邪（白虎加桂枝汤）、温胃止血（柏叶汤）、调和阴阳（妊娠呕吐用桂枝汤）、温补脾胃（大建中汤）、调和营卫、解表祛风（阳旦汤）等，多数均未经治其呕吐症而其症自消。

治呕用甘药
《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药，除典型的治胃反呕吐的大半夏汤中的人参、白蜜外；
吴茱萸汤及小柴胡汤中的人参、大枣，附子粳米汤中的粳米；
文蛤汤中的大枣、甘草；
四逆汤中的甘草；
半夏泻心汤中的人参、大枣、甘草等，无一不属甘药之列。
甘味“令人中满”。
但甘味药如人参、大枣、甘草等若与生姜、干姜、吴茱萸等辛味药同用后，则辛甘合化，阳气乃生，治疗脾胃有湿、饮、痰、寒邪疗效很好。
况甘味药能养脾阴，对于中焦阳虚者尚能达到阴中求阳的目的。
此与《伤寒论》“呕家不可用建中汤，以甜故也”貌似矛盾，实则互相补充，即治疗需要符合病情。
正如痼疾与卒病并存，《金匮要略》强调“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，而《伤寒论》则强调治卒病当兼顾痼疾，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”是也一样。
（陈国权 陈克旭 湖北中医药大学）
延伸阅读
医案
患者窦某，女，53岁。
2017年7月15日初诊。
约半个月前突发饭后两小时即呕吐痰涎，若进干食则呕吐稍轻。
2008年患哮喘，2011年3月中风，现右半身不遂。
左腹股沟有牵拉感或疼痛，右侧头部轻度不适，两耳交替响鸣，肩背痛，手脚发麻。
大便每日2行，夜尿2～3次。
脉细，略濡，舌红，苔微黄。
辨证属脾胃湿热，气滞血瘀。
治宜辛开苦降，益气活血。
方投半夏泻心汤合四物汤加味。

处方：法半夏10克，川黄连6克，干姜6克，黄芩10克，党参10克，大栆15克，炙甘草8克，熟地10克，当归10克，白芍10克，川芎35克，黄芪40克，地龙10克，葛根20克，羌活10克，防风10克，僵蚕10克，炒莱菔子10克，泽泻20克，郁金10克，炒谷芽、炒麦芽各15克。
7剂。

2017年7月22日复诊。
呕吐痰涎、腹股沟牵拉感及耳鸣均减轻，但右侧太阳穴附近不适有所加重，恶寒。
脉舌同上。
守上方，去半夏泻心汤，加香砂六君子汤化裁。

处方：制香附10克，砂仁8克，党参10克，茯苓10克，白术10，陈皮10克，法半夏10克，炙甘草8克，制附片6克。
7剂。

按：脉证合参，新病与痼疾合参，知脾胃湿热，湿重于热，气血瘀滞是本案的基本病机。
因痰热蕴脾，升降失调，当饮食物进入人体后，影响胃气的和降，故呕吐痰涎。
进干食时，食物中的水分相对为少，故呕吐稍轻。
近10年的哮喘累及脾胃，手脚发麻亦乃脾胃病之证。
中风后半身不遂的后遗症乃至左腹股沟有牵拉感或疼痛、右侧头部轻度不适、两耳交替响鸣、肩背痛等，皆为营卫不和、气滞血瘀之证，处方用药须兼顾之。
复诊时，呕吐痰涎等已有所减轻，故去辛开苦降的半夏泻心汤，加温脾、益气、化饮的香砂六君子汤等，调理生痰之源。

通过本案不难看出，呕吐虽表现在胃气上逆，但与脏腑生理功能异常息息相关。
故辨治呕吐不能只治胃，而应求治脏腑之本。



周平安：融汇中西精研本草新用

时间：2018-08-30 来源：中国中医药报4版作者：刘清泉 王玉光 姜苗
周平安（1939—2017年）是我国著名呼吸病、热病、疑难病专家，北京中医药大学东方医院教授，主任医师，长期担任国家中医药管理局公共卫生突发事件专家委员会专家，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院专家保健委员会专家，第三届首都国医名师。
在长期临床实践中，周平安强调要在完整继承、熟练运用中医辨证论治思想和方法的基础上，充分借鉴现代医药学乃至现代科学的知识和方法，主张中西医结合是中医药学术发展的重要途径。

周平安多年来对本草学钻研精勤不辍，独具心得，他认为现代中医必须全面继承古代本草学知识，熟稔常用药物的性用特长，同时还要将中药药理知识与传统本草理论相结合，并着力建立中药临床药理学新学科。
他强调，临证时应当以临床药效学及毒理学为指导，注意从同类药物中选择对患者个体最适宜的高效低毒药物，尽量做到用药品种和剂量的个体化。
周平安倡导通过现代中药药理学的研究探寻中药及方剂的新功效、新用途，逐渐在临床实践中形成中医药治疗的时代特色。

善于扬弃：认识传统本草的科学与局限
本草学是中医药学中极其重要的内容，本草药物的作用机理，在于通过性味特性，扶正祛邪，纠正阴阳气血的偏盛偏衰，恢复脏腑经络的正常生理功能。
古代医药学家以中医学脏腑、经络、病因、病机、治则等理论为指导，在长期实践中逐渐总结出了以药物性味、归经、引经报使、升降浮沉、功用主治、七情和合、君臣佐使等传统本草学理论，从不同角度和层次，揭示了药物与患病机体的特异联系和临床应用的一般规律。

自《神农本草经》重视四气五味伊始，魏晋隋唐时期多以药性与功用相结合，偏重于药物的主治病证，而对功能的论述较为笼统。
宋代开始以药物法象理论（外在表象）为主解释药物奏效的原理，往往以形色、生态、习性乃至传说附会作为释药的依据。
如《圣济经》解释蜂房成于蜂，故以治蜂蜇；
鼠妇生于湿，故以利水道等，即带有明显的臆断性和局限性。
明代医家常以儒理、佛理、道学来阐明中药药理，影响了中药理论的真实性。
清代仍然从药物的形、色、气、味等外观特征解释药物的药性、药效，如皮以治皮、节以治骨、藤蔓治筋骨、血肉者补血肉之类。
以药物性味及药物法象为主阐发和解释功用主治的方法具有明显的缺陷，加之历代医家个体临床实践的局限性和主观片面性，常常使得众多医家对于同一药物性用主治的认识产生严重分歧。
如丹参，《神农本草经》言其“微寒”，陶弘景言其“性热”，《药性论》则称“平”；
又如黄连，有泻心说，有泻脾说，有泻心下虚热说，有去上焦之火说，有去中焦之火说，有平肝、镇肝说，有益肝胆或益胆说，可谓形形色色，使人莫衷一是。
现在看来，某些传统本草理论明显滞后于临床实践已是不容讳言的事实。

周平安认为，古代本草学是总结、整理实践中发现的药物知识而逐渐形成的科学体系，其中心思想是通过药物的四气五味之性，纠正人体阴阳之偏，从而体现其治疗功能，使患病机体恢复相对平衡。
但药物的“四气五味”不过是药物功能的抽象概括，与治疗功能之间并不一定存在必然联系，单凭药物的性味并不能真正阐释药物的疗效。
引经报使、四气五味、升降浮沉为内容的本草学理论难以将药物的药效备述周全，其中牵强的比附之论，往往有碍药物的正确使用，不宜全部盲目遵从。

大量临床实践证明，药物有专能，性同而用异，所以本草学应该着重研究药物的功能主治，揭示药物性同而效殊的内在机理，洞察和分析各种药物独具的特殊功效，尤其是传统本草理论所不能概括和解释的药物作用。
医生临证遣药组方，应在深明药物本草学特性的同时，注意区分性气相同药物之间的多方面差异，厚其能，薄其性，以药性专能为选择药物的主要根据。
同时，还须认识到现代中药药理研究阐明中药功能的重要手段，中医临床医生应当注意对相关研究成果的借鉴和利用。

习古研今：发掘中药临床新功效与用途
传统本草理论多建立在历代医家个体临床经验的基础上，尽管有着合理的内核，但事实依据往往不够充分。
时代、地域、学派的不同，使得医家们阐述中药功能主治所用的术语不够统一和规范，导致本草学对于药物功能的论述不够准确和稳定。
而逐步建立起来的中药药理学，通过实验研究探索药效学规律，可以从另一个角度、方面和层次，深刻阐释中药本质和发挥功能主治的途径。
周平安师从国医大师颜正华，受其学术影响颇深。
他认为中医药理论和经验是现代中药药理学研究与学科发展的基础、前提和动力，现代临床实践则是检验药物药效功能的唯一标准，中药药理研究与临床中医药实践相互促进，相得益彰。
现代中药药理研究与本草理论相结合，可以在临床实践中建立起中药临床药理学科，指导更科学合理的临床用药规范的逐步制定和实施。

用药谨守证据和指征
周平安强调，运用中药必须依从证据、把握指征。
所谓“证据”，就是本草学关于药物功能主治的传统论述与现代中药药理研究的综合资料；
所谓“指征”，则是针对此人、此病、此证的辨病辨证结论。

与化学合成药物不同，中药所含天然成分的复杂性，决定了药物作用的多样性。
举甘草为例，历代本草著作对甘草功能的描述达十余种之多，如《神农本草经》言其“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力……”《名医别录》则谓：“温中下气……止渴，通经脉，利血气，解百药毒。”
《日华子本草》曰：“安魂定魄补五劳七伤，通九窍，利百脉，益精，养气，壮筋骨，解冷热。”
《汤液本草》谓：“生用大泻热火，炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气，性缓，善解诸急，热药用之缓其热，寒药用之缓其寒，去咽痛，除热，缓正气，缓阴血，润肺。”
《本草纲目》又补充“解小儿胎毒，降火，止痛。”
周平安认为，应该全面继承历代医家描述的单一药物的功效主治，与中药药理学相结合，认识药物各种成分的功效与主治病证之间的必然联系。
例如：甘草含有甘草次酸、甘草苷、甘草素、异甘草苷和异甘草素，这些成分具有抗溃疡作用，甘草在小建中汤治疗腹痛；
甘草的抗杆菌作用与葛根、桂枝、白头翁、黄芩等相配治疗下利；
甘草含多量黏液性物质，能阻碍水液的吸收而有缓下作用，与大黄、芒硝配伍可治疗便秘；
甘草促进咽喉及支气管黏膜的分泌而有化痰作用，所含甘草次酸具有中枢性镇咳作用、对抗5-羟色胺等物质引起的支气管痉挛作用，配合桔梗、麻黄、石膏治疗咽痛、咳喘；
甘草制剂具有去氧皮质醇样作用，可以加重水钠潴留，甘草甜素有类似于肾上腺素的强心作用，从而增加血容量和升高血压，改善血液循环，因而甘草与附子、桂枝配合，对气血亏损的厥逆、心悸、脉结代等症有效；
甘草有镇痛与抗惊厥作用，说明甘草善缓急，补心阳，益心血，宁心神，与酸枣仁、茯神、当归、枣仁、龙牡、桂枝等相配，治疗脏躁、失眠及神经官能症，对于神经急迫症有缓解作用；
甘草有杀菌消炎，尤其对热痛过程中的细菌毒素有较强的解毒作用，因而可与麻黄、桂枝、石膏、知母、麦冬、柴胡等配伍治疗各种热症；
甘草甜素对毒物有吸收作用，水解产生的葡萄糖醛酸能与毒物相结合，且有肾上腺皮质激素样作用，增强肝脏的解毒能力，故可用于解药物食物之毒。
《伤寒论》所载112方中有甘草70方，《金匮要略》184方中有甘草者85方，这些方剂被用于消化、呼吸、循环、神经等系统的多种病证。
现代中药药理研究有助于理解张仲景广泛应用甘草而取效的机理，并可指导把握甘草治疗不同病证的用量。
以这种方法，周平安结合现代中药药理究成果，总结了历代医家应用甘草治疗外科、皮肤科疾病等的经验，阐明了药效机理，深化了对传统本草学临床经验的认识，揭示了在遵从古代本草理论基础上，辨证应用甘草于各系统疾病的规律。

辨证认识药物的治疗作用与毒副作用
中药成分的复杂性要求医生清晰地了解中药的治疗作用和毒副作用。
如麻黄有发汗、平喘、利尿的治疗作用，而历代本草著作大多不言其毒。
周平安认为麻黄并非无毒，毒性大小取决于生药中总生物碱的含量以及临床用量和配伍情况。
麻黄引起中毒的机理主要是麻黄碱抑制单胺氧化酶的活性，使肾上腺素和肾上腺素能神经的化学传导物质降解的速度减慢，从而引起交感神经系统和中枢神经系统兴奋，对呼吸中枢和血管运动中枢带来显著影响。
一次口服麻黄30～45克即可中毒，一般在服后30分钟至2小时出现症状，表现为烦躁不安、焦虑谵妄、失眠、心悸气短、头晕震颤、恶心呕吐、血压升高、大量汗出、鼻黏膜干燥、心前区疼痛、排尿困难、瞳孔散大等；
重度中毒者，视物不清、休克、昏迷、呼吸困难、惊厥、心律失常，最后死于呼吸衰竭和心室纤颤。
不同个体对麻黄毒性的耐受性存在者明显的差异，对麻黄过于敏感者，3克麻黄一次煎服即可出现心动过速和失眠。
事物总是辩证的，治疗作用和毒副作用是药物之剑的两个利刃，必须具体分析，合理利用。
麻黄发汗、平喘、利尿时兴奋交感神经系统和中枢神经系统的毒副作用，也可成为治疗作用，对于病窦综合征、嗜睡症，可以收到良好的治疗效果。

探索发现药物的最适用量
临床药物的用量是否适度，直接关系到药物的疗效，中药成分的复杂性也导致中药剂量和效应之间的关系远较化学药物复杂，而同一中药或方剂，对不同个体，其药物反应也可不同。
应注意中药药效与用药时间、剂量的关系，与个体体质差异的关系。
在治疗中应坚持辨病、辨证相结合的原则，因病、因人、因地、因药而异，注意根据中药药理研究，确定疗效最佳、毒副最低的用药剂量，制定较为合理的治疗方案，同时注意剂量的个体化，方能取得较为满意的治疗效果。

仍举甘草为例：甘草的用量古今中外的记述差别较大，《伤寒杂病论》中，治疗呃逆的橘皮竹茹汤，用甘草五两（相当于70克左右）；
甘草干姜汤、芍药甘草汤、甘草泻心汤、炙甘草汤等，均用甘草四两。
因甘草甜素的甜味约为砂糖的50倍，在国外被广泛而大量的用于医疗和食品，但对其毒副作用已经引起广泛重视。
日本厚生省明确中药方剂中配备甘草的剂量为一天1～4克。
周平安则提出我国甘草的常用量大于日本和欧美，单用、偶用量可稍大，常服、久服量要渐小；
补气宜轻用，养阴宜重用；
祛痰宜轻用，解毒宜重用；
调和诸药宜轻用，缓急止痛宜重用。
常用量为1～9克，最大量为60克。

周平安在临床一线工作52个年头，一生挚爱中医事业，就像一位头戴斗笠的农夫，在中医园地里，安得了冷热，经得住风雨，弯腰劳作、耕耘不已。
先生始终将自己定位于一位普普通通的医生，总在告诫我们，要做一名真正有疗效、能运用中医药解决实际问题的良医。
先生平素淡泊名利，生活简朴、勤奋求实，宽仁敦厚，谦逊和善、平易近人，但在专业和学术方面却融汇新知，衷中参西、大胆创新，尤擅于呼吸系统疾病、急性热病以及疑难杂症的治疗，在诸多领域均有开创性的贡献。
在此谨将深深的崇敬与谢意献给周平安教授。
唯愿先生的学术思想传世，不论春秋几度，都能够发扬光大，造福后人，这是对先生最好的纪念。
（刘清泉 王玉光 北京中医医院 姜苗 北京中医药大学）


郁证望闻问切要点
望诊：观察眼神与表情
闻诊：查知思想和性格
问诊：了解内因与外因
切诊：脉诊按诊结合现代检查


时间：2018-08-24 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
郁证形态多样化，尤其隐性郁证之“普衣郁证”以普通的躯体症状为伪装，“花衣郁证”临床表现纷繁多彩令人眼花缭乱，“怪衣郁证”症状怪异奇特。
（此郁证分类可见本版6月20日《如何识别隐性郁证》）诊断时，需要医生运用高超的四诊技巧见微知著，从纷繁复杂的临床表现中发现蛛丝马迹，把握郁证的本质。
郁证四诊有以下特殊之处需加注意。

望诊：观察眼神与表情
望诊本指望神色、形体、姿态，望神主要望神之得失真假。
但是对于郁证而言，望诊主要是望眼神及面部表情。
“望而知之谓之神”显然不是指望垂死将绝之神气，更不是指望黄疸、水肿等显性体征。
笔者以为“望而知之”包含看似“身形如和”，但仔细观察患者的眼神、神情或神态可以发现郁证表现。

望眼神 望眼神是诊断郁证最为重要的方法。
眼睛是心灵的窗户，无论患者的有怎样的修养和品性，眼神不会说谎。
有时，望眼神是诊断郁证的唯一线索。
即便是隐性郁证患者，也难以掩盖其忧郁、哀伤、呆滞的眼神，或眼神带严峻寒光，或眼神黯淡，缺乏柔和的光亮。

望面部表情 郁证患者由于长期郁郁寡欢、缺少欢笑，脸部肌肉多显僵硬而欠柔和，面色晦暗缺乏光泽。
紧张焦虑的郁证患者，常会有下意识的躯体强迫动作，如不自觉地敲打手指、搓手等强迫性动作。
观察陪诊人员的表情也有助于诊断。
例如：当询问患者有无心里纠结时，尽管可能遭到患者本人的否认，但陪诊家属会在旁点头或以肢体语言表示肯定。

闻诊：查知思想和性格
闻诊是指听声音和嗅气味。
只要医生有心，从患者机械物理的声音中都能听出反映其心理精神面貌的内容。
例如患者在候诊过程中的不耐烦、易激惹，如善太息，如嗳气连连非噫不快并可自主控制嗳气。
《素问·宣明五气》：“五气所病，心为噫”。
明确指出此“噫”并非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏泄的功能失常所致。
“心为噫”的特点是患者可以自主控制，欲噫则噫欲停则停，噫则连连，噫后觉快。
凡闻“心噫”，基本可以判断属于自主神经功能紊乱的郁证。

对于郁证而言，闻诊不仅是听语声、呼吸、咳嗽、呃逆及嗳气等机械物理的声音。
闻诊最重要的是要听取能反映患者思想、性格及心理特质的病情陈述，这对郁证的判断尤为重要。
因此在这种情况下，闻诊内容往往需要通过问诊而得，问诊与闻诊难以截然划分。
有问得闻，无问失闻；
边问边闻，问闻交互。
闻诊倾听患者的表述一般有以下特点。

从过去说起
介绍病情时往往喜欢从多年以前的病情和就诊经历说起，不厌其详。
患者自认为病情与多年以前的经历密切有关，生怕遗漏重要信息。
然而，医生听了半天也不知所云。
于此可以察知患者的郁证性性格。

叙述顷刻狂泻
诉说病情时，有一种欲在有限的单位时间内将海量信息全部倾吐出来的倾向。
看似有千言万语，但在不知从何说起，思维跳跃，叙述内容碎片化，没有条理，缺乏逻辑性。
于此可以察知患者混乱的思绪和表达障碍。

重复唠叨琐碎
絮絮叨叨地重复诉说病情，喋喋不休，或再三反复询问同一件事情。
甚至就诊结束后仍迟迟不愿离开诊室，或离开后又再返回诊室询问。
于此可以察知患者强迫、焦虑、多疑的性格特点。

疑病过忧
过度担忧健康，小病疑大病，良病疑恶病，具有“三好患者（去好医院、看好医生、吃好药）”特点，有多次跑遍各大医院求诊问医的经历，前来就诊时往往带来厚厚一大沓重复检查的单子。
固执地认为自己存在比较严重的健康问题，生活在水深火热的痛苦之中，拒绝承认存在心理问题，并对医生告之以可能存在心理问题而感到异常愤怒。
于此可以察知患者的心理健康问题。

答非所问
不能直截了当、简明扼要地回答医生的提问或询问而言他。
推其原因，一是可能患者难以理解医生的提问；
二是可能患者认为需要做出充分的“铺垫”才能清楚地回答提问；
三是患者有完全沉浸在自己想法中的倾向。
于此可以察知患者存在沟通障碍或表达障碍。

临床表现多样
临床表现广泛多样，异彩纷呈，全身到处都可能有不适症状，涉及全身各个系统及脏腑。
这些繁杂的症状缺乏基于共性病机的内在联系。
于此可以察知患者存在自主神经系统方面的躯体形式障碍。

症状怪异
某些临床表现十分怪异；
或症状本身并不算怪异，但患者将此与某种原因“强行关联”，或症状的持续存在难以一般中西医学的病理生理学知识作出合理的解释，不符合医学常识和逻辑，但从郁证角度来看并非不可解释。
临床所见种种奇形怪状的“疑难怪症”多属隐性郁证之“怪衣郁证”，犹如在“奇装异服”的伪装下，裹藏着郁证的真面目。

阿是症状
如同针灸经络学的“阿是穴”没有固定的穴位部位、是被“按出来”的压痛点一样，患者纷繁多彩的临床表现也有不少是被“问出来”的。
不问便罢，随医生问到何处，患者即表示何处有不适，具有多样化的不定愁诉。
于此可以察知患者的易受暗示性。

问诊：了解内因与外因
问诊本来是指通过询问了解病情。
但是对于郁证而言，《十问歌》中的“十问因”最为重要，多可于此找到隐性郁证的诊断线索。

情志病因既有外因也有内因
陈无择《三因极一病证方论》提出“三因”学说，外因六淫邪气，内因七情不遂，不内外因指饮食劳倦、跌仆金刃及虫兽所伤。

笔者以为，引起郁证的情志病因不完全为内因，情志病因本可再分出外因与内因。

外因——外源性情志病因 是指由种种客观发生或存在的不良生活事件刺激所产生的喜怒忧思悒郁悲恐等负性情绪，包括隐匿的内心冲突、心理情结及创伤经历，犹如被外感六淫侵袭一样。

内因——内源性情志病因 是指由内在气质性格禀赋所决定，其实并无遭遇实质性外来负性生活事件侵袭。
这类人天生具有气郁质体质和禀赋，表现为平素多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向、易受暗示等人格性格特质。

外因往往通过内因起而起作用，故有时情志病因的外因与内因交互作用而难以截然划分。
明确情志病因既有外因又有内因，这对问诊有导向作用。

内外情志病因的询问要点
问诊需要了解患者当前的病情是否为情志病因所引起、诱发、加重，有无为情所伤，因郁致病。
了解负性生活事件对患者精神心理情绪的影响。
七情外伤最巨者，莫过于人际关系龃龉或人生际遇发生跌拓起伏的变化。
越是亲近的人，越容易为情所伤。
家庭事一般无外乎感情纠葛、子女教育焦虑及财产纠纷，单位事一般无外乎工作压力与人际关系。
需了解并判断其与病情是否存在因果关系或先后关系。

外源性情志病因较之内源性情志病因更易更多引起郁证。
郁证易感人群多具有气郁质性格禀赋特性。
问诊更需要了解（也可通过其家庭成员）患者平素或既往有无多愁善感、多思焦虑、容易生气、爱钻牛角尖、敏感狐疑、胆怯内向、不耐紧张烦劳、抑郁悲观等禀赋特质及过度理想主义和完美主义的性格特征。

由于禀赋具有某种程度与生俱来的遗传特性，询问家族史了解患者双亲及兄弟姐妹的性格人格特禀具有一定的参考价值。

问诊对医生的要求
应在有利于保护患者隐私的环境下进行。
需要医生具有人情练达世事通晓的生活经验、洞察力、直观力、必要的心理学知识及谈话技巧。

医生应该态度和蔼语言亲切，耐心细致解释以纠正其认识误区，打消不必要的顾虑，尽快建立起良好的医患信任关系。
倾听愁诉时适当由浅入深引导，使患者逐渐敞开心扉，将心事和盘托出。

明伤易说隐情难诉。
大部分郁证尤其是躯体形式障碍的隐性郁证患者的七情不遂多为潜意识性的，甚至连患者本人多从无主动意识到过。
需要医生走进患者内心深处，发掘患者潜意识的心里问题。

切诊：脉诊按诊结合现代检查
切诊本来是指脉诊和按诊。
脉诊有助于帮助推断郁证的证候病机，为治疗决策提供依据。
但是对于郁证而言，需要延伸切诊的涵义。
按诊可延伸为现代医学的体格检查及实验室检查，以排除器质性疾病或器质性疾病所致临床表现的可能性。

切诊还可延伸为一系列与郁证相关的心理精神神经量表测量，如汉密尔顿抑郁和焦虑量表、抑郁和焦虑自评量表、症状自评量表、简明精神病评定量表、明尼苏达多相人格调查表以及艾森克个性问卷等。
量表测量的好处是规范、量化、易评价，但由于中医的郁证概念除了抑郁症及焦虑症以外，更包含了许多量表所难以测量的不典型或轻中度抑郁或焦虑的状态，故量表测量对中医郁证诊断的作用是十分有限的，无法替代中医的四诊合参。

郁证四诊要点
详尽的四诊过程或需医患沟通1小时以上，这在繁重的门诊任务情况下通常难以做到。
因此，笔者做成郁证四诊简易判断要点，便于临床参考运用。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）


构建“知行合一”中医诊疗体系
知（屋顶）：如何认识疾病——对疾病重新分类
行（梁柱）：如何治疗疾病——切实提高疗效


时间：2018-08-20 来源：中国中医药报4版作者：仝小林
中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。
这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。
21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手的最佳舞台。

中医的辨证论治，不是辨症状论治。
辨症状是直观的、主观的、客观的。
而辨证需要对一组临床表现进行抽提。
这种证（知）和针对证的处方（行）是一个闭环的有共性的中医思维模式，是中医提高疗效的根本。

基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证，笔者在此基础上提出“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

现代科学和技术促进了医学日新月异的发展，同时也给中医带来了巨大的挑战。
在临床中，患者常带着明确的疾病诊断前来就诊，治疗过程中重视客观指标的改善。
这对中医提出了新的要求：从中医角度，你如何看待现代医学诊断下的疾病？如何用中药改善现代医学的指标？
中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。
这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。
当今的中医遇到了理论和实践大变革、大突破的历史性机遇。
时代的呼唤是最大的社会需求，也是医学发展的最强有力的推手。
老年病、慢性病时代的到来，为中医发展创造了千载难逢的历史机遇。
如果说20世纪，时代呼唤解决传染病、感染性疾病、外伤等急性病，历史把机遇给了现代医学，促进了急救医学的长足发展，那么21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病，将是中医大显身手的最佳舞台。
有了近二百年的西学东渐，有了一个甲子的中医、中西医结合研究的积淀，中西医互相借鉴，诞生出独具中国特色的现代中医学，将是对世界医学的贡献。

如何确切提高中医疗效，使之可重复可推广？在现代医学背景下，重新构建中医诊疗体系，既是中西医结合的必由之路，亦是中医临床的迫切需求。
笔者经过几十年思考及实践，绘制出一套新蓝图，构建了“知行合一”的中医诊疗模式，即改变传统中医对疾病认识的短板（知），重新梳理临床诊疗策略（行），根植传统中医的沃土，插上现代科学技术的翅膀，希冀临床各科的专家学者共同参与构建这座新中医大厦。

知（屋顶）：如何认识疾病——对疾病重新分类
中医的个性化治疗其实暗含了两个层次，一是面对不同患者的个性化辨证施治，这是中医的优势所在，必须肯定和发扬；
二是不同的医生对“证”的个性化认识，这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验，做出的个体化理解和判断，结果往往会出现十人十方。
这导致了中医疗效难以稳定、无法重复，经验难以传承。
中医的辨证论治，不是辨症状论治。
辨症状，是直观的（体征）、主观的（医生）、客观的（主诉），无需抽提。
而辨证不同，就需要对一组的临床表现（包括症状和体征）进行抽提，如瘀热证、水热互结证、厥脱证等。
这种抽提出来的证（知），和针对证的处方（行），是一个闭环的有共性的中医思维模式，这是中医提高疗效的根本。

异病同治，是指虽然不同的疾病有其共性的证候，但不同的疾病有各自的基本规律。
比如说心脾两虚证，失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。
虽然心脾两虚是共性，但其本质上是不同的，这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。
其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。
这并不是说中医要照着西医的诊断来开药治疗，而是说要在共性（病）的背后，找到它的个性（证）。
过去的中医不谈共性（现代疾病病名），是因为没有条件。
现在已经有了现代医学的明确诊断，已经知道了疾病的共性规律，仍用固有思维的证，来面对现代医学的病时力有不逮。
必须调整思维模式，基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证。

整体观是中医的核心思想之一，但是整体观不应该只关注刻下的患者整体状况，还应该包括时间上的整体，要关注整个疾病发生、发展的全过程。
只孤立地对刻下症进行辨证论治，没有一个连贯的时间轴概念，可能会造成整个治疗方向的错误，这很大程度上导致了中医的疗效的不确定和经验的难以传承，所以必须重新用中医思维思考疾病。
依据现代医学提供的疾病生理病理过程，重新对疾病进行分期。

师古不泥古，笔者认为现代医学诊断，为中医群体化研究的同质性提供了基本保障；
专科专病，为中医总结同一类疾病的规律提供了丰富的病源。
所以中医必须深化对疾病的认识，按中医思维对不同现代医学诊断的疾病重新命名，并进行分类、分期、分证。
在多年实践中，笔者尝试了用两种疾病作为范例进行探索：如急性病—SARS—肺毒疫；
慢性病—糖尿病—糖络病。

通过命名SARS为“肺毒疫”，如此病理病机一望便知：病位在肺，病理产物是毒，疾病性质是“疫”（传染病）；
又将其分类分期分证，分为潜伏期、发热期、咳喘期、喘脱期、恢复期五期，各期根据中医核心病机再分若干证型。
将糖尿病命名为“糖络病”，明确该病的表现在“糖”（控制血糖为要），核心在“络”，提示早期治络，全程治络的并发症防治理念。
在分类上，提出胖型（脾瘅）和瘦型（消瘅）两种不同类别的糖尿病；
在分期上，又将肥胖型糖尿病分为“郁—热—虚—损”四期，各期细分不同证型。
由此，为糖尿病的全过程，构建出了一套完整的中医理论体系。
从横向（疾病全程）和纵向（刻下证候）把握全局，实现对疾病的全面认知。

行（梁柱）：如何治疗疾病——切实提高疗效
为了切实提高临床疗效，经过多年思考和实践，笔者提出了“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

“态靶因果”临床处方策略
面对多因、疑难、复杂疾病，中医在整体观指导下的“调态”理念，将为这些疾病的治疗提供重要思路和注入极大的活力。
“态”是对疾病阶段的划分。
每一个阶段里，可能会有若干个常见的证。
态与传统所称证有所区别，证即是根据患者刻下症状表现归纳的具体证型，即辨证论治的证；
态的范围更加宽泛，是在疾病发展过程中，疾病不同阶段的发展态势，态是在疾病整体认识过程中提出的概念，是一个连续的、动态的过程。
态下可细分为若干具体的证型，而对态的把握也是对疾病不同阶段核心病机的思考和归纳。

靶，指治疗的靶向性，包括症靶（针对症状）和标靶（针对临床理化指标）。
症靶之药，可以充分借鉴古今文献和已有的经验，但标靶不同，古代文献可参考者少，主要是利用现代中药药理研究的成果，把有效改善客观指标的药，按中药属性归类，回归中医理论中运用，使之变成标靶之药。

本态之前就是因，本态之后就是果。
每一位患者的态（状态、生态、动态、态势）是个性化的，这是中医区别于现代医学的优势和特色。
通过调态，恢复机体阴平阳秘的状态，使体内自愈系统有效地发挥作用。

举个例子：一个糖尿病患者，表现为大便黏臭（抓主症为症靶），属肠道湿热证（求证，本态处在郁—热—虚—损的热态阶段），血糖高（标靶），就选择靶方葛根芩连汤。
再审热态的因—郁态还是否持续存在，有就兼顾开郁；
继看热态后面的果—虚态是否需要预防，需要就兼顾补虚。
总之，态靶因果处方策略，治的是当下，关照的是全程，处方具有清晰的思路，把治疗的主动权始终牢牢把握在医生的手里。

态靶因果是结合现代疾病诊断的模式，提高中医疗效的必备抓手，不是空穴来风，而是实践了几十年的，已经推广运用得到了实践证明正确有效的实用处方策略。
所以，态靶因果的处方策略，就是在厘清某一疾病分类分期基础上，兼顾本态前后态，辨症求证寻靶。

构建方药剂量理论框架
中医不传之秘在于量，古代江南医门世家秘传《伤寒论》，传方不传量，可见药量差别与疗效干系匪浅。
经方狭义是指《伤寒杂病论》之方，其剂量研究长期以来处于误、乱、惑、缺状态。

笔者自1983年起系统考证《伤寒论》本原剂量，并按此剂量尝试治疗流行性出血热、慢性肾衰竭等各种急危重难疾病。
2009年起，带领团队主持开展了973项目“以量—效关系为主的经典名方相关基础研究”，历经五年。
对比了经方、名老中医、一般医院药方发现，前两者用药与后者相比，经方药少而精，药专力宏。
现代处方大多整方味数多，单味药剂量小。
傅延龄教授团队通过文献分析，药物实测分析，重量比例分析，煎煮提取分析，有效性分析，临床安全性分析等，确证了经方一两折合13.8克，而不是后世传承的“古之一两今之一钱”，相当于3克这个剂量。

经方1两折合13.8克能否直接应用于临床？团队将经方1两分别按照15克、9克、3克折算，分为高、中、低和安慰剂组，开展了以葛根芩连汤治疗2型糖尿病、麻杏石甘汤治疗小儿病肺炎、大承气汤治疗不全性肠梗阻等经方治疗急危重难疾病的临床试验。
得出的结论是中、高剂量组疗效优于低剂量组和安慰剂组；
而中剂量和高剂量之间没有统计学差异。
证实经方具有较宽的剂量范围，合理用量能够明显提高临床疗效，同时综合文献、药理、药学、药化等多项研究结果，系统证实了中药量效关系的存在，揭示了中医临床中药用量规律。
提出了“随病定君，随症施量”临床中药用量策略以及量变致新、量变致反、症量相应等量效变化规律，构建了方药剂量理论框架，从剂量角度为提高疑难危重症临床疗效提供了切实可行的路径。

笔者团队通过文献荟萃、问卷调查、专家咨询及临床研究，从疾病、处方、药物和患者等多角度综合考虑，提出方药临床用量策略；
并由中华中医药学会方药量效研究分会专家组通过《美洲中国医学杂志》共同推荐：①预防用药、慢病调理时，经方1两可折合1～3克应用；
②治疗一般疾病时，经方1两可折合3～6克应用；
③治疗急危重症，经方1两可折合6～9克应用。

总之，历史的拐点是最大的机遇，中医学的复兴已经初见曙光，但这个机遇，转瞬即逝。
《道德经》曰：“大制不割。”
中医需要的正是自我改变的勇气和决心，我们要牢牢地抓住这次千载难逢的历史机遇，使中医重新回到世界医学舞台，能与多学科最新成果对话的舞台，插上科学与技术的翅膀。
敞开胸怀，迎接新时代的八面来风；
打开疆界，汲取现代医学最新成果。
在继承优秀传统医学基础上，构建新的医学体系，中西医走向大同，这是时代赋予我们的使命。
（仝小林 中国中医科学院广安门医院）


重温经典理论对暑温病的思考
何为暑温
暑温分类及致病特点
卫气营血辨证诊疗
暑温治疗规律


时间：2018-08-15 来源：中国中医药报4版作者：马家驹 王玉光
虽已立秋，但现在仍属于三伏季节，是一年最热的时候，且降雨较多，形成湿热天气，外感暑温疾病多发。
温病学对此多有论述，现重温经典理论，思考临证如何治疗暑温病。

何为暑温
暑温，感受暑热病邪引起的急性外感热病。
起病急骤，传变迅速，初起即见阳明气分热盛表现，病程中易化火伤津耗气，多有闭窍动风之变，多发于炎夏盛暑之季。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。
夏暑之时天暑下迫，地湿上蒸，暑热易兼挟湿邪。
感受暑热病邪即时而发的温病称暑温，伏而至秋冬才发者称伏暑。

暑温属温病范畴，是夏令季节的常见病。
吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。
《温病条辨·上焦篇》：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”

暑邪具有强烈的季节性，且与湿密切相关。
故叶天士说：“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”
吴鞠通认为：“不得言温而避暑，言暑而遗湿。”
王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。
暑温与湿温同属于湿热类范畴，临床症状有相似性，需要理解二者的异同与鉴别。
一者，从暑温、湿温发病时间上鉴别，如《温病条辨》曰：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。
湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”
暑乃夏月主气，一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间，而湿温的发病，多在长夏初秋。
小暑与大暑，长夏秋初，实即农历六月、七月期间，已入伏天，正值一年最热气候。
二者，从偏热偏湿来鉴别。
《温病条辨·上焦篇》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清；
偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”

暑温分类及致病特点
暑温分类：从不同角度看有不同的分类，如可分为阳暑、阴暑；
暑温、暑湿；
暑温本病、暑温夹湿等。
从临床上看，暑邪致病可以兼夹湿邪，也可以不兼夹湿邪，前者引起的温病有暑湿，后者引起的温病主要是暑温。
因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

暑邪致病特点：具有明显季节性；
发病可径犯阳明；
易伤津耗气；
易致闭窍动风；
暑多夹湿。

卫气营血辨证诊疗
从整体而言，暑为阳邪，故治则为清暑泄热，治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛。”
暑温初起时，辛凉清气、涤暑泄热；
暑温伤津耗气，则用甘寒以清热生津益气；
后期损伤肾阴，以甘酸益气敛津、酸苦泄热。
而王伦曰：“治暑之法，清心利小便最好”，则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点，清热利湿给邪以出路，使湿热从小便排出。

卫气营血的病机传变，是温病转归的普遍规律。
暑温热性重，同样适用卫气营血辨证指导。
暑温传变过程分为两类：不夹湿、以暑热为主的暑温，或称为暑温本病；
夹湿的暑温，或称为暑温夹湿、暑湿。

暑邪首犯阳明，在气分阶段，以夹湿与否来看其传变，若不夹湿邪则以暑热为主，则按照卫气营血传变。
若夹湿，则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主，白虎汤、白虎加人参汤是正治方。
暑伤津气则清热涤暑、益气生津，选王氏清暑益气汤；
津气欲脱，则生脉益气敛津固脱；
热结肠腑，则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主，暑湿在卫，则透邪达表、涤暑化湿，用卫分宣湿饮、新加香薷饮；
暑湿困阻中焦，则清热化湿，用白虎加苍术汤；
暑湿弥漫三焦，用三石汤清热利湿、宣通三焦；
暑湿伤气，则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中；
暑湿未净、蒙扰清阳，用清络饮清化暑湿余邪。

暑邪热性明显，更容易入营入血。
由气入营血分为常规传变，多因热盛，或者湿热化燥后热入营血。
热入营血后则按营血分论治。
暑入心营，清营泄热、清心开窍，用清营汤、安宫牛黄丸等；
气营两燔，清气凉营、解毒救阴，用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方；
暑热动风，清泄暑热、息风止痉，用羚角钩藤汤；
暑入血分，凉血解毒，窍闭者则清心开窍，用神犀丹合安宫牛黄丸；
暑伤肺络，凉血安络、清暑保肺，用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

热病后期，多伤津耗气。
热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液，热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。
暑温后期，暑伤心肾，清心火、滋肾水，以连梅汤；
暑热未净，痰瘀滞络，清解余邪、化痰祛瘀，用三甲散加减。

暑温治疗规律
从常见证型、治则治法来看，暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。
需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出，从而易导致变证的出现，夹湿之后证型更加复杂，但仍以暑邪为主，治疗上仍以清暑为要。
在具体临床过程中，需要注意以下几个方面：
暑温初起治阳明
凡病温者，始于上焦。
暑热热变最速，常跳过卫分而直达气分，出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。
故治疗以白虎汤为主，气虚脉芤则加人参。
叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

吴鞠通曰：“伏暑、暑温、湿温证本一源，前后互参，不可偏执”。
因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治，查《温病条辨·上焦篇》：“太阴伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之，脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；
脉虚大而芤者，仍用人参白虎法”。
伏暑为感受暑邪，过时而发，发于秋冬季节。
伏暑初起用银翘散加减，可加入石膏、黄芩，制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡，以辛凉清气为治疗大法。
因此，国医大师张镜人说：“暑温初起，手太阴症尚显者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。”

对于暑温初起，如有卫分表证，仍以银翘散辛凉为主，同时考虑暑邪热重的特点，增加清热力度，常用银翘散合白虎汤。

涤暑化湿
暑温因热重且多夹湿，故容易蒙蔽心窍，出现神志异常。
此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。
暑温与其他温病相比，热邪更重，只不过以暑温来代指比温热更重一层的热，而不是一定要发生在夏季。
如在秋冬季节，若有暑温病的症状，仍可以称之为感受暑邪，因为是过时而发的伏邪，故称之为伏暑。

夏季暑热既盛，雨湿也较多，天暑下逼，地湿上蒸，热邪与湿热相合，故暑邪每多兼湿，其致病可形成暑温挟湿之证。
加之湿邪易阻气机、易犯中焦脾胃，故治疗暑温夹湿，调畅气机显得额外重要。

涤暑即是清热，故涤暑化湿属于清热利湿范畴。
如果阳明热盛，又有湿困于脾，治宜白虎加苍术汤。
此方既可清阳明之热，又可燥太阴之湿。
若暑湿蔓延三焦，出现舌苔黄滑，胸闷脘痞，不甚渴饮，小便短赤之症，治疗当用三石汤。
如果暑湿并重，当用杏仁滑石汤。

《吴鞠通医案》中，吴鞠通提出“手太阴之证多，一以化肺气为主”的治疗理念，方用三仁汤为底方宣畅三焦，加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿，荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等，称之为“冷香合辛凉法”。
因此，暑温病里以手太阴证湿邪明显者，仍可考虑遵循三仁汤思路治法。
至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条自注中特别指出：“温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、厚朴用辛温，而余则佐以辛凉。”
验之临床，暑温亦有不挟湿者，若不夹湿邪的暑温病，辛温之品当慎用。

益气养阴
阳明热盛而气津耗伤者，宜用白虎加人参汤治疗。
汗为心之液，为阳气之载体，若暑热之邪迫津外泄，气随汗出，见汗出不止、脉象散大而欲脱者，应急予生脉散以益气生津固脱。

吴鞠通在暑温篇，紧随白虎汤、白虎加人参汤条文，给出李东垣清暑益气汤。
本方应用关键点在于条文指出的“发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟”，当为“内暑兼阴湿之变也”。
李东垣清暑益气汤是在补中益气汤的基础上化裁而成，方偏于温燥。
吴鞠通称之为辛甘化阳酸甘化阴复法，一般认为本方益气祛湿，适用于素有脾气虚弱的暑伤气阴而挟湿之证。
因暑为热邪，故临证以据证应用，不可拘泥于方名。
如吴鞠通自注曰：“细按此证，恰可与清暑益气汤，曰可者，仅可而有所未尽之词，尚望遇是证者，临时斟酌尽善。”
 且强调“虚者得宜，实者禁用；
汗不出而但热者禁用”。

王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名，而无清暑之实，主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气，后世称为王氏清暑益气汤，适用于暑伤气津之证。
若挟湿邪，则不相宜。

暑温热邪伤阴耗气，虚则补之，自然需要益气养阴，但不能不顾湿邪之有无而一味养阴，更不可误作阴虚而妄投阴柔腻补。
凡暑中夹湿者须防阴药与湿邪相结，正如叶天士所所说的“阴柔之药妨胃助浊”，甚则停留于三焦而出现其他变证。

甘苦合化利小便
吴鞠通“甘苦合化利小便法”亦为临床常用治法，其在中焦篇第29条：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之”。
吴鞠通称之为甘苦合化阴气法，方用生地、麦冬、元参、苇根汁，加入黄芩、黄连、黄柏、银花露、甘草。
可以认为是黄芩、黄连、黄柏苦寒清热合入增液汤滋阴润燥加减，以甘寒、苦寒合化。
组方类似于加减玉女煎，即滋阴兼以清热。
本方服药后以“小便得利为度”。
《吴鞠通医案》中，吴鞠通自解：“盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；
小肠火腑，非苦不通，为邪热所助，故以苦药泻小肠而退邪热。
甘得苦则不呆腻，苦得甘则不刚燥，合而成功也。”
 吴鞠通自誉此法为“温热门中诚为利小便之上上妙法。”

新加香薷饮治阴暑
吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出：“温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、浓朴用辛温，而余则佐以辛凉。”
验之临床，暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例，《景岳全书·杂证谟》曰：“阴暑者因暑而受寒者”。
若暑温初起以湿为多，自然表现为湿邪特点，热象偏轻，称为阴暑，治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。
若不挟湿者，仍以清暑为要，辛温之品当慎用，不可一概而论。

暑温属温热，治热以寒，兼以祛湿。
但对暑热夹湿者，或体弱脾胃阳虚者，不可妄施寒凉攻下，以避免伤及中焦脾胃。
暑多夹湿，湿为阴邪，而暑易伤津耗气，故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿，祛湿不助热不伤阴的治疗原则。
（马家驹 王玉光 北京中医医院）


张仲景试探性诊疗分析
缘于临床实验
《伤寒论》中的运用
试食索饼以知胃气
试投理中以知病位
试小承气以探燥屎
先试建中后治柴胡
先试甘草后饮桔梗


时间：2018-08-01 来源：中国中医药报4版作者：廖华君 钟玉梅
试探性诊疗是中医在临证过程中，对于尚未确诊的病证，提出有根据的假设，进行试探性治疗，并通过观察病人对药物的反应，进一步确定病证性质、程度的一种试探性诊断方法。
人体是一个复杂的整体，经络脏腑，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，若非至精至明之士，鲜能明辨掌握，从容应对。
即便如此，然而病理幽深，错综复杂，于脉证难辨之处亦需灵活通变。
医圣张仲景，禀实事求是之精神，承客观理性之态度，于临证中屡论试探性诊疗之法，笔者有感于斯，特于此处详论发明，求方家斧正。

缘于临床实验
中医学在发展过程中积累了丰富的临床经验，历代中医非常重视临床经验的整理、保存和运用。
在广大临床中医学者的思想中，获得临床经验的过程就是不断地对疾病进行探索和试探。
当经验被成功地运用于新的诊治活动中，过去的经验就是最可靠的科学实验成果，因此，中医临床经验就是最客观的医学实验。
由此可见，获得临床经验的一个重要环节是试探，而中医临床活动中的试探性治疗是完成试探的最常用实践方式。
试探性诊疗，其思想古已有之，传说中的神农尝百草，便是通过试探性品尝药草而得到反馈的一种朴素方法，对早期积累药物的临床应用做出了重要贡献。
及至《黄帝内经》时代，试探性诊疗已初见刍型，《素问·至真要大论》曰：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”
古人认为病人有热象，用寒凉药清热泻火而热不退，应当判断为虚热证，宜用补阴药治疗；
病人有寒象者，用辛温解表散寒而寒象不除，应当判断为虚寒证，宜用补阳药治疗。
这便是试探法在医学中的早期运用，虽只涉及治则，无具体治法及方药，然对后世影响却颇为深远。

《伤寒论》中的运用
东汉张仲景，承袭古人思维模式，以实事求是之态度，对诸多疾病进行大胆探索，在其著作《伤寒论》一书中，对某些一时难以明确的病证，拟多种试探性诊疗策略，灵机活法，反复推求，明确病证，故治疗有的放矢，堪为临床典范。

试食索饼以知胃气
《伤寒论》第332条云：“伤寒始发热六日，厥反九日而利。
凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。
食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。”
在厥热胜复过程中，厥热相等为病愈，厥多于热为病进。
患者手足厥冷与下利清谷并见，病机当属阴寒内盛、中阳虚衰，按理说应当不能食或不欲食，而今反能食，即有胃气来复和除中两种可能，此时难以明确诊断，因此宜采用试探法，令患者食以索饼，以辨明其真伪。
如不发热，可断明乃胃气来复，为佳兆；
如暴热忽来且迅速变现厥逆，乃是除中，为恶兆。

试投理中以知病位
《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。
服泻心汤已。
复以他药下之，利不止；
医以理中与之，利益甚。
理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。
复不止者，当利其小便。
赤石脂禹余粮汤。”
伤寒病在表，法当汗出而愈，然医者不循先后表里之法，接二连三以下法误治，导致患者脾胃受损，寒热错杂，升降失常，在理宜以泻心汤和胃消痞，可能病重药轻，下利未好转，医者彷徨惊疑，续用下法，导致下利更重。
此时经前医辗转治疗，病机复杂，究竟病位是在中焦脾胃阳虚、运化失常，还是病在下焦肾阳亏虚，大肠滑脱失禁，抑或是膀胱气化不利，水湿浸渍大肠？不得而知。
此时病位难以确定，仲景使用试探法，先以理中丸温阳健脾，以复脾运，但是结果不理想，患者下利仍不止，然后使用赤石脂禹余粮丸，以涩肠固脱，若下利仍不止，最后再用五苓散类汤剂，以化气利水、利小便以实大便。

试小承气以探燥屎
《伤寒论》第209条云：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。
若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”
阳明病，发潮热，大便硬，热与宿食相结，此时阳明邪热愈炽，肠中宿垢益结，治之之法，宜以大承气汤釜底抽薪，攻下燥屎。
如果出现六七日不大便，而潮热、腹满等症状尚不明显，则肠中究竟有无燥屎，一时难以判断。
仲景于此时用试探法，以小承汤略为试探性治疗，若汤入腹中，患者转矢气，便可证明确有燥屎无疑，宜换大承气汤峻下阳明腑实，荡涤肠胃。
如果服承气汤后，患者并不转矢气，说明肠中尚无燥屎，胃家未实，此时不可攻下，以免损伤脾胃。

先试建中后治柴胡
《伤寒论》第100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”
伤寒，若浮取脉象见涩，此为气血不足，乃本虚；
沉取脉象见弦，弦主少阳病，又兼主痛证。
腹中急痛而见此脉，主要为中焦虚寒，气血不足，或兼有少阳之邪相乘太阴脾土所致，然此病之弦脉究竟是否是在中焦虚寒、气血不足的基础上合并有少阳肝胆气郁犯脾？则不得而知。
因此，仲景于此时运用试探法，先解决本虚的问题，故用小建中汤以建中气、养气血，若愈，则说明病邪未涉及少阳；
若不愈，则说明除本虚之外，邪气尚波及少阳，再施小柴胡汤以和解少阳，则病可愈。

先试甘草后饮桔梗
《伤寒论》第311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；
不差，与桔梗汤。”
足少阴肾经循喉咙，挟舌本，今少阴病二三日，客热中于少阴经脉，循经上犯咽喉，故咽痛。
因病属初起，邪热不甚，病变较轻，因此咽部仅轻微红肿热痛，并无脉微细、但欲寐等重症。
然其邪热程度一时难以把握，故仲景先考虑只用一味生甘草清热解毒、利咽止痛为治；
若不愈，则说明邪热较重，宜加重清热利咽的力量，故在甘草汤再加一两桔梗，以开宣肺气、清利咽喉。

人体生理玄妙幽微，病理错综复杂，一生为医，误判误治，实难避免。
张仲景为一代宗师，其伟大不仅在于精湛高超的医学技术，更在于其实事求是、胆大心细、勤奋不倦的医学精神。
即便是在当今社会，医学科技日新月异的今天，临床上仍然存在对某些疾病的诊断一时尚难明确，此时仍宜运用试探性诊疗的方法，以尽快明确诊断、及时治疗，其核心乃在于医者逻辑清晰、谨心慎行，如此方合圣人本心。
（廖华君 钟玉梅 广州中医药大学）


传统医学的两种时间观
五行时间观
五行时间观的源流探析
五行时间观的应用
卦气时间观
卦气时间观的源流探析
卦气时间观的应用
两种时间观的互动


时间：2018-07-27 来源：中国中医药报4版作者： 丁立维 张其成
•中医学引入了这种五行—五时—五脏的配属模式，将五行化的时间与五行化的脏腑一一对应，便能形象生动地表达脏腑之间阴阳多少的差异以及脏腑随季节的旺衰情况。

卦气时间观的易学色彩更为浓厚，其基于太极图，将脱胎于汉易卦气学说的十二消息卦与二十四节气进行对应。


附表 中医五行元素对应关系
明代医家杨继洲的《针灸大成》中有这样一首歌诀：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申胱酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”。
然而这种经脉和地支的配属与脏腑和五时的配属有所矛盾。
虽然目前学者已经做了不少关于中医学时间观的研究，但有一个关键点并未被重视，即：中医学时间观并非只有一种，而是两种甚至多种并存互补的。
因此，我们基于古代医学文献，以中医学中两种最常见的时间观为研究对象，详细分析其内涵、源流、应用及互动，以资目前研究之不足。

五行时间观
五行时间观无疑是传统医学领域最为常见的时间观，这种时间观早在《素问·金匮真言论》中就有了较为完善的阐述，如“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇。
其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也。
其音角，其数八，是以知病之在筋也，其臭臊”。
又如《素问·六节藏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”

五行时间观将五行与五脏配伍，再用五行阴阳的变易类比于脏腑阴阳的消长，又根据五行与四时的联系来建立起四时（五时）与脏腑的关系，这样就能将人的生理活动与时节变换相连接，形成一种对应的关系，如肝对应春季、心对应夏季、脾对应长夏、肺对应秋季、肾对应冬季，肝为阳中之少阳、心为阳中之太阳、肺为阳中之太阴、肾为阴中之少阴、脾为至阴等。

五行时间观的源流探析
五行时间观的起源可以追溯到先秦时期。
《尚书》中明确提出了五行，到《左传》《国语》中便已经有了较为成熟的五行相克相生的关系论述，并在战国时期的《管子》《吕氏春秋》等典籍中得到了进一步完善，五行与宇宙各事物的配属关系架构基本形成。
这其中涉及古文经学与今文经学对于五行配属的不同，非本文论述重点，故在此略过。
中医学引入了这种五行—五时—五脏的配属模式，将五行化的时间与五行化的脏腑一一对应，便能形象生动地表达脏腑之间阴阳多少的差异以及脏腑随季节的旺衰情况，同时再将一日与一年类比，便能得出脏腑与五时之间的对应关系。

与五行时间观有关的另一个概念是五行生成数。
五行生成数也叫天地之数，最早见于《周易·系辞》，曰“天一，地二；
天三，地四；
天五，地六；
天七，地八；
天九，地十”“天数五，地数五，五位相得而各有合，天数二十有五，地数三十，凡天地之数五十有五，此所以成变化而行鬼神也”。
上文引用的《素问·金匮真言论》中就有“其数八”这一说法，说明在《黄帝内经》时期，五行生成数已被引入了传统医学体系并保持活跃。
这一组数也作为判断时间的工具被医家广泛运用到了临床诊断中。
因此，五行时间观的主要构成元素便是阴阳—五行—五时—时辰—五脏—生成数。
他们完整的对应关系见附表。

五行时间观的应用
五行时间观运用广泛，中医通常所言的因时制宜基本上是以五行时间观为指导思想，并常与因地制宜的五方观念相结合，在诊断、治疗、养生等多个方面都有应用。
以肝为例，《素问·脏气法时论》曰：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之，……病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁当风……”，此为运用五行时间观来判断疾病转归的典型案例。

五行时间观在诊断中的应用原理主要为脉象与症状常常会表现出周期性变化，医家可根据这种变化发生的时间节点推断出疾病与脏腑的关系。
如魏之琇《续名医类案》中，曰“许叔微治一人，项强筋急不可转侧，自午后发，黄昏时定，此肝肾二脏受风也。
谓此必先从足起，少阴之筋，自足至项。
筋者，肝之合。
日中至黄昏，阳中之阴，肺也。
自离至兑，阴旺阳弱之时，故《灵宝毕法》云：离至乾，肾气绝而肝气弱，肝肾二脏受邪，故发于此时”。

这类应用同时还包括利用五行生成数来推测疾病转归的日期，如柯琴《伤寒论注》中解释：“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七、阴数六故也。
寒热者，水火之本体；
水火者，阴阳之征兆。
七日合火之成数，六日合水之成数。
至此则阴阳自和，故愈”。

五行时间观在养生中的应用也十分常见，如《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。
夜卧早起，广步于庭，披发缓行，以使志生。
生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚。
此春气之应，养生之道也。
逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”从行为、心态及违背的后果等多个方面表现了五行时间观的养生意义。
现代临床常用的三伏贴与三九贴亦是因时养生的典型例子。

卦气时间观
卦气时间观是我们对另一种时间观的命名。
虽然也常见于中医学理论与临床的研究，但很少有研究者将这一时间观单独提出来论述，而多将其视为五行时间观的一个附属物。
事实上，卦气时间观与五行时间观的差异很大。
卦气时间观的易学色彩更为浓厚，它基于太极图，将脱胎于汉易卦气学说的十二消息卦与二十四节气进行对应。

因为十二消息卦、十二时辰与十二经脉都是以十二作为一组，后两者便可引入前者对于阴阳消长的表现和描述。
在中医学领域，卦气时间观最早见于《伤寒论·伤寒例》，曰：“是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；
夏至之后，一阳气下，一阴气上也。
斯则冬夏二至，阴阳合也；
春秋二分，阴阳离也。
阴阳交易，人变病焉”。
此后相关论述不绝如缕，甚至创造出了子午流注(子午流注的纳甲法与五行时间观更为接近，而纳子法与卦气时间观联系更为紧密)和灵龟八法等针灸治疗方法套路。

卦气时间观的源流探析
卦气时间观来源于《易经》(包括《易传》)，具体的卦气说是西汉孟喜的创造，分为三种，一种是六十四卦型，一种是十二消息卦型，一种是四正卦型。
中医学采用的卦气时间观是十二消息卦型的卦气说，它用复、临、泰、大壮、夬、乾、姤、遁、否、观、剥、坤十二个卦的卦象来表明一年十二个月间的阴阳消长变化，此后被引申到一日之内，其中复卦的初六爻与冬至和子时相应，姤卦的初九爻与夏至和午时对应。
冯兆张言：“冬至一阳生，夏至一阴生，此二至最为紧要。
至者，极也。
阴极生阳，绝处逢生，自无而有阳极生阴，从有而无，阳变阴化之不同也”。
这两者是传统时间医学中最常用到的概念。
中医学卦气时间观吸收一年和一日这两套阴阳消长系统，并将其与十二经脉联系在一起。
这种观念最早在《灵枢·营卫生会》与《灵枢·卫气行》有体现，彼时尚未明言十二经脉与十二时辰的一一对应关系，只是阐述了营卫之气在十二经脉的流注方向。
金代何若愚的《子午流注针经》对这一观念进一步阐发，将流注的时间从平旦开始计算，曰“常以平旦为纪，其脉始从中焦手太阴出，注于手阳明，上行注足阳明，下行至跗上，注大趾间，与足太阴合。
上行抵脾，从脾注心，中循手少阴，出腋下臂，注小指，合手太阳；
上行乘腋出，内注目内，上巅下项，合足太阳；
循脊下尻，下行注小指之端，循足心注足少阴；
上行注肾注心，外散于胸中，循手心主脉，出腋下臂，入两筋之间，入掌中，出中指之端，还注小指次指之端，合手少阳；
上行注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出胁注足少阳；
下行至跗上，复从跗注大趾间，合足厥阴；
上行至肝，从肝上注肺中，复出于手太阴。
此荣气之行也，逆顺之常”。

元代医家滑寿在《十四经发挥》中明确提出了手太阴肺经与寅时的对应关系，曰“营气，常以平旦之寅时为纪，由中焦而始注手太阴，以次流行也”。
在明代高武的《针灸聚英》中则第一次出现了完整的十二经脉与十二地支单独配伍的内容，与前代的子午流注纳甲法不同，后世多称之为子午流注纳子法，即“肺寅大卯胃辰经。
脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥三子胆丑肝通”。
这种纳子法比最初的纳甲法更便于使用，因此，被推广到了中医学的各个领域。
而纳子法的理论基础正是卦气学说的十二消息卦，因此，它是中医卦气时间观的重要组成部分。

卦气时间观的应用
同五行时间观一样，卦气时间观在诞生之后也迅速被医家所接受并运用到了养生、诊断、治疗等各个领域，有些医家甚至还运用它来阐述药理。

卦气时间观在养生中的应用多与道教修行功法有关，最具代表性的是东汉丹书《周易参同契》，它完整论述了从复到坤的阴阳消息之理，曰“朔旦为复，阳气始通。
出入无疾，立表微刚。
黄钟建子，兆乃滋彰。
播施柔暖，黎蒸得常。
临炉施条，开路正光。
光耀渐进，日以益长。
丑之大侣，结正低昂，……剥烂肢体，消减其形。
化(气)既竭，亡失至神。
道穷则返，归乎坤元。
恒顺地理，承天布宣，……先迷失轨，后为主君。
无平不陂，道之自然。
变易更盛，消息相因。
终坤复始，如复连环。
帝王承御，千载常存”。
直到清代祝登元撰的具有浓厚道教色彩的医书《心医集》中，仍记载着大量以《周易参同契》为模板的顺应阴阳消息之理的养生法门，如“肝，藏魂者也。
忍怒可以制阴，抑喜可以养阳。
一阳起于子，而至于巳，则六阳极矣；
常人之真气，遇极则飞散，达生之士观其极，则内生一阴；
自午至亥，则六阴极矣，内生一阳。
阴阳相推，生生不已，故得神全精复，与天地相久。
此何道乎?用七日来复之候，以摄魂还魄、炼丹结胎者也”。

除了在道教养生中被广泛运用，卦气时间观在中医学的认识、诊断与治疗活动中也扮演着重要角色。
张志聪在《黄帝内经素问集注》中运用卦气时间观解释了三阴三阳，曰“少阴乃一阴初生之气，故为阴中之少阴”“十一月一阳初生，厥阴主十月，为阳之尽”“阳明乃盛阳之气，故主五月为首，五月阳盛而一阴始生，故为盛阳至阴”“太阴为阴中之至阴，故主阴尽之十一月也”“少阳主初生之气者，乃三阳之次序也”等。

喻昌在《寓意草》中记载了一则治疗真阳上脱之症的医案，其所用之法便借助了天地阴阳消长而达到了从阴引阳、从阳引阴的效果，曰“引用之法，上脱者，用七分阳药、三分阴药而夜服，从阴以引其阳，下脱者，用七分阴药、三分阳药而昼服，从阳以引其阴，引之又引，阴阳忽不觉其相抱，虽登高临深无所恐，发表攻里无所伤矣”。
并于案末感慨善调者应使周身之气与自然之阴阳相合，曰“善调者，使坎中之真阳上升，则周身之气，如冬至一阳初生，便葭管飞灰，天地翕然从其阳，使离中之真阴下降，则周身之气，如夏至一阴初生，便葽蜩迭应，天地翕然从其阴，是身中原有大药，岂区区草木所能方其万一者耶”。

卦气时间观同样被运用于药理的阐释中，如柯琴在《伤寒论注》中描述柴胡和半夏，曰“柴胡感一阳之气而生，故能直入少阳，引清气上升而行春令，为治寒热往来之第一品药，少阳表邪不解，必需之；
半夏感一阴之气而生，故能开结气、降逆气、除痰饮，为呕家第一品药”。
张璐则在《张氏医通·腰痛门》中将其作为方剂命名灵感，曰：“按鹿是山兽，性禀纯阳，其角乃阳中之阳，夏至得一阴之气而解。
麋是泽兽，性禀至阴，其角乃阴中之阳，冬至得一阳之气而解。
此方二茸并用，故名二至”。

此外，在中医文献里有一个来源于卦气时间观的词出现的频率非常高，即“七日来复”，该词源于《易·复》，曰“反复其道，七日来复。”
中医学在一年和一日的自然时间体系中开拓了一个新的时间周期——七日，而这一周期通常用于描述正邪双方的盛衰状态。
历代医家在阐释《黄帝内经》和《伤寒论》中有关“七日”的时间长度时多运用复卦这一卦辞，如张志聪在《黄帝内经素问集注·热论篇十一》中言：“六日气周，七日来复，死于六七日之间者，六经之气已终，而不能复也，愈于十日以上者，七日不作再经，十三日六气已复，故愈”。
《黄帝内经素问集注·阴阳类论篇第七十九》释“雷公致斋七日”为“取七日来复，天道运转之义”。

从上述内容可见，卦气时间观在传统医学领域具有不可取代的地位，它并不是五行时间观的一个附属物，而是与五行时间观不同的另一种时间观念，卦气时间观同样能指导医学实践活动。

两种时间观的互动
上文分别阐述了五行时间观与卦气时间观。
虽然两者迥然相异，但是在中医学领域中对两者的运用却并非是泾渭分明，他们凭借某种桥梁发生着互动。
以胆为例，在五行时间观中，胆与肝同属于木，胆为甲木，在时间上应为初春，为早晨；
而在卦气时间观中，足少阳胆经与子时配伍，故为夜晚子时为冬至。
此处可明显看出二者的差异和联系，足少阳胆经与胆的联系便是两种时间观互动的关键，即互动的关键在于脏腑和经络的配属。

《黄帝内经》的大部分内容中脏腑与经络都是分开论述的，再早一些的文献如马王堆出土的《足臂十一脉灸经》则根本没有将经络与脏腑相联系，稍晚一点的《伤寒论》也是偏向于以经络作为理论基础，对于脏腑的论述较为简略。
因此，我们推测，脏腑体系与经络体系是在《黄帝内经》成熟时期被人为互通的一组概念，并经过后世医家的进一步衍生而变得错综复杂。
这种互通的基础是自然界的阴阳消长现象，五行时间观将阴阳分为五个范畴，并赋予其生克承制的属性，而卦气时间观则以卦象明理，表现出阴阳消长的细节，两者共同的基础与不同的表达倾向造就了看似矛盾的理论。

从时间观的差异我们能看到这两套体系其实是可以独立存在的，医者在临床实践中也有所体会，关于脏腑与经络体系的探讨已较深入，甚至因为思路的差异而形成了不同的中医流派。
我们认为，正是因强行将脏腑体系与经络体系贯通所造成。
这种强行贯通使得时间的指代和相关概念变得有些混乱，五行与阴阳消长错综复杂。
然而值得一提的是，医者以这两种时间观作为理论指导都能在相应的领域取得理想的效果，这其中所涉及到的人体生理与病理的变化过程目前仍难以阐述清楚，需要进一步研究。

传统医学领域常见的时间观主要有两种，一是基于五行学说的五行时间观，一是基于卦气学说的卦气时间观。
这两种时间观运用的场景有一定差异，五行时间观多用于描述脏腑正邪之气随着时间变化的盛衰情况，并借助五行生成数推测疾病的转归与预后；
而卦气时间观则多用于描述人体阴阳消长、经脉循行及正邪盛衰顺时变化的情况，在治疗时机的选择上扮演重要角色。
五行时间观与卦气时间观是根于阴阳的两种不同的时间观，他们在传统医学领域的互动主要基于脏腑和经络的配属，两者在临床实践中的表现各有千秋。
因此，对于两者相关的生理与病理学研究仍有待加强，以完善时间医学理论。
（丁立维 张其成 北京中医药大学）


开穴闭穴经络穴位贴敷法
穴位贴敷的历史源流
穴位贴敷的作用机理
开穴闭穴的传统认识
穴位贴敷的操作方法
临床应用


时间：2018-07-23 来源：中国中医药报4版作者：周俊亮 黄博明
穴位贴敷是中医传统疗法之一，历史悠久，临床应用广泛。
传统的穴位贴敷只是中药膏贴穴位，忽视了穴位贴敷前后穴位、经络的状态。
传统经络学说认为，穴位是有开阖状态的，子午流注针法即是重视穴位状态的一种针刺方法。
为了提高穴位贴敷的治疗保健效果，在传统的穴位贴敷的基础上，结合穴位状态的调整，我们创新了开穴闭穴经络穴位贴敷技术。
开穴闭穴经络穴位贴敷技术是在继承传统穴位贴敷疗法、手指点穴法的基础上，结合经络穴位开阖状态创制的，提高了传统穴位贴敷的治疗保健效果，较口服药物简便、实用，是中医独特、行之有效的传统创新疗法。

穴位贴敷的历史源流
穴位贴敷疗法在《黄帝内经》中就有记载。
《灵枢·经筋篇》云：“足阳明之筋，有热则筋缓，不胜收放僻，治之以马膏。”
《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”
以上条文说明了穴位贴敷的治疗机理，通过药物吸收的直接作用和穴位刺激激发经气的间接作用来达到治疗和保健的目的。
《灵枢·经筋》说：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”
通过刺激穴位可以疏通经络，穴位贴敷通过药物对穴位的刺激作用来治疗疾病。
医圣张仲景在《伤寒杂病论》治劳损用的五养膏、玉泉膏。
唐代孙思邈用朱甲末儿贴敷肚脐治疗小儿夜哭，并提出“无病之时”用青摩囟上及足。
华佗《神医秘传》治脱疽“用极大甘草，研成细末，麻油调敷极厚，逐日更换，十日而愈。”
晋代葛洪《肘后备急方》中记载“治疟疾寒多热少，或但寒不热，临发时，以醋和附子末涂背上”，并收载了续断青、丹参青、雄黄膏等。
《圣济总录》载：“膏取其膏润，以祛邪毒，凡皮肤蕴蓄之气，膏能消之，又能摩之也”，指出了中药贴敷治病的机理，是穴位贴敷疗法发展的一个高峰。
李时珍《本草纲目》中也收录了大量膏药，如吴茱萸贴足底治疗口舌生疮、黄连末调敷脚心治疗小儿赤眼。
清代徐大椿指出：“汤药不足尽病，用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。
清代的《急救广生集》记载了清代以前千余年的穴位外敷治病的经验和方法，是后世研究和穴位外敷的经典之作。

穴位贴敷的作用机理
穴位贴敷疗法是传统穴位疗法和药物疗法的有机结合，该疗法源远流长，较口服药物简便、实用。
穴位贴敷疗法以中医经络学说为基础，经络内属于脏腑，外络于肢节，沟通于人体表里、上下，是气血运行的通道，也是病邪传播的途径。
穴位是脏腑经络之气输注于体表的特定部位，“神气所游行出入之处”，穴位贴敷中的药物作用于穴位可以起到治疗和保健作用。
穴位贴敷可以可以改善气血的运行状态，调节脏腑功能，纠正阴阳的偏盛偏衰，达到祛除病邪、防病保健和调理体质的目的。

开穴闭穴的传统认识
经络是气血运行的通道，通道和穴位中的气血有旺盛和衰弱的不同时机。
中医对此早有论述。

十二经脉气血流注昼夜节律
十二经脉是气血运行的通道，气血在经脉内流行不止，环周不休。
十二经脉气血流注始于肺经，依次流注于大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾，心包、三焦、胆、肝经，然后回到肺经，昼夜环流50周。
在此基础上发展起来的子午流注，将昼夜十二时辰分属于十二经脉，每一时辰有一相应经脉的气血循行最为旺盛，其穴位处于开启状态，此时针刺这些穴位可以获得较好的治疗效果。
传统的经络学说认为穴位是有开启和关闭状态的。
在穴位开启的时候，给予针刺或者相应治疗，效果更好。

子午流注针法
子午流注针法是传统的针灸方法之一。
“子午”代表时间，“流注”即人体经络的气血流注。
他强调时间因素对针灸效应的影响，认为人体经络的气血流注随着时间的不同而有着盛衰开阖的变化，依据时间，按时取穴，可以获得更好的疗效。
因而把经络穴位通过阴阳五行和日时干支结合在一起，以阴阳五行的生克变化来按时推算人体气血的流注和相应的经络穴位开阖。

子午流注针法的概念有着广义和狭义的区别。
狭义的子午流注针法只能按时推算十二经络五俞穴的方法，由于推算方法的不同，又可分为子午流注纳甲法、子午流注纳子法和养子时刻注穴法。
广义的子午流注针法则包括了各种按时取穴的方法，如灵龟八法、飞腾八法等，实际上已经成为传统时间针法的代名词。

开四关
“四关”之名，最早见于《灵枢·九针十二原》篇，其文说：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”
这里的“四关”主要是指四肢肘膝关节以下的穴位，没有具体指何穴。
窦汉卿在《标幽赋》中提出：“寒热痛痹，开四关而已之。”
首次提出“开四关”之名，原义是指治疗寒热痹痛性病证时当针刺肘膝以下的腧穴。
杨继洲所注《标幽赋》与徐氏同，明确指出“四关四穴，太冲、合谷是也”。
此后，开四关即指相应手法作用于合谷、太冲两穴。

开四关的“开”，是开启、开通之意，“四关”位于十二经脉的本部，是不应闭塞的要道，必须开通使之气血流畅，方能达到驱邪痛定的目的。
合谷、太冲皆为本经之原穴，合谷属阳；
太冲属阴，两穴一阳一阴、一腑一脏、一上一下，主气主血，相得益彰。
“开四关”的目的，即是施以相应的手法，激发穴位的特殊性能，从而达到快速治愈疾病的目的。

穴位贴敷的操作方法
药膏准备
选用相应的中药，打成细粉，过80目筛，按比例混匀，备用。
使用时，加适量介质（常用的有白醋、白酒、姜汁、清水等），调成糊状。

操作流程
（1）开穴：选择相应经络的要穴，手指点按，力度中等，每穴50次。

（2）穴位点按：选择需要贴敷的穴位，用手指指端着力，穴位处行揉按法，每个穴位约50次，力度适中。

（3）穴位贴敷：取穴位贴敷膏贴于穴位上，用胶布固定。

（4）闭穴：选择相应经络的要穴，手指点按，力度轻柔，每穴50次。

临床应用
本疗法适用于儿童、妇女、成人常见病的治疗和保健。
现举4例，简要说明本法的应用。

遗尿
（1）开穴：涌泉穴。
食指揉按50次，力度中等。

（2）穴位点按：用掌跟或中指指端着力，分别在关元、肾俞、命门、四满穴行揉按法，每个穴位约50次，力度适中。

（3）穴位贴敷：取保健贴贴于关元、肾俞、命门、四满穴。

（4）闭穴：俞府穴。
大拇指揉按50次，力度轻柔。

泄泻
（1）开穴：商阳穴。
大拇指揉按50次，力度中等。

（2）穴位点按：用大拇指或食指指端着力，分别在天枢、脾俞、手三里、足三里穴行揉按法，每个穴位约50次，力度适中。

（3）穴位贴敷：取泄泻保健贴贴于天枢、手三里、足三里穴。

（4）闭穴：迎香穴。
食指揉按50次，力度轻柔。

咳嗽
（1）开穴：中府穴。
大拇指揉按50次，力度中等。

（2）穴位点按：用大拇指或食指指端着力，分别在天突、肺俞、膻中、孔最穴行揉按法，每个穴位约50次，力度适中。

（3）穴位贴敷：取咳喘保健贴贴于天突、肺俞、膻中、孔最穴。

（4）闭穴：少商穴。
大拇指揉按50次，力度轻柔。

厌食
（1）开穴：承泣穴。
大拇指揉按50次，力度中等。

（2）穴位点按：用大拇指或食指指端着力，分别在上脘、中脘、足三里穴行揉按法，每个穴位约50次，力度适中。

（3）穴位贴敷：取厌食保健贴贴于上脘、中脘、足三里穴。

（4）闭穴：历兑穴。
食指揉按50次，力度轻柔。

注意事项
(1)穴位敷贴处穴位皮肤有炎症、红肿或者创伤时，不适宜应用本法。

(2)对所用的中药过敏者，不适宜应用本法。

(3)本法是绿色传统疗法，一般无不良反应。

开穴闭穴经络穴位贴敷技术，源于经络学说、子午流注、穴位贴敷、手指点穴等中医传统疗法。
此技术结合经络穴位的气血流注特点，在中药穴位贴敷前后，结合手指点穴，用开穴闭穴手法，调整经络穴位状态，达到提高穴位贴敷保健治疗效果的目的。
此技术是几种治疗技术相互配合，共同发挥的整体叠加效应的保健治疗作用。
首先是穴位的作用，药物作用于穴位，改善局部血液循环及周围组织营养，调整经络气血，调整人体阴阳；
其次是药物的作用，药物经皮吸收进入血液循环，作用于机体；
再次是穴位点按的作用，手指点穴、开穴、闭穴，刺激穴位，激发了经气，调动了经脉的功能。
（周俊亮 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院 黄博明 中和亚健康服务中心）


五行生克理论临床运用举隅
五行相生理论应用
补肝养心法
益火生土法
培土生金法
清金滋水法
滋水涵木法
五行相克理论应用
抑木扶土法
泻火清金法
培土制水法
清金制木法
壮水制火法


时间：2018-07-16 来源：中国中医药报4版作者：陈谦峰
五行学说是中医学理论体系中的中药内容，它包含着“生克乘侮”几个方面。
所谓五行相生，是相互促进的关系；
五行相克，是具有相互制约的作用。
在临床上，即可根据这个原理，用五行生克的理论来决定治疗原则，并预测疾病的转归，进一步提高辨证论治的疗效。

《内经·六元正纪大论》中有“木郁达之”“火郁发之”“土郁夺之”“金郁泻之”“水郁折之”。
这对五行配五脏的治疗起着极大的指导作用。
《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之，中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也。”
在张仲景善于运用五行学说，如从肝病传脾的例子推论到他脏，依据五行学说互相依存、互相制约的理论来指导临床实践。

五行相生理论应用
补肝养心法
补肝养心法适用于心神虚祛、怔忡心悸、不寐健忘等证。

心藏神而主火，营血不足，致虚火上炎，心神不得安宁。
由于木为火母，肝血不荣，导致营血亏损，血虚不能养神，故宜补肝以养心神，主方如养心汤（人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、五味子、白芍、远志、合欢、九香虫）加枣仁之类。

益火生土法
此法适用于命门火衰，脾土不振而患下利清谷等证。
症见黎明泄泻，腹痛喜按、喜温，并兼见一系列脾肾阳虚的症状。

由于命门火衰，不能腐熟水谷，故见五更泄泻。
诚如明代医家李士材所说：“肾主二便，封藏之本，虽然属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，则不可运行三焦，府熟水谷。”
李士材所说肾中寓有真阳，即指命门，命门为元气之根，为水火之宅。
脾胃主中土，非火不能生，故命门为生化之源，脾胃之母。
在正常情况下，荣养本于水谷，食强则体壮。
若命门火衰．不能鼓舞脾胃阳气，则脾胃运化无权，故纳呆食少，下利清谷。
治宣补肾健脾，用四神丸（补骨脂、吴萸、肉豆蔻、五味子）之类，亦可用五味子丸（人参、白术、五味子、补骨脂、茯苓、吴萸、巴戟、肉苁蓉、龙骨）。
在临床上治久泄不止，或用附桂理中汤温肾补脾，“益火之源，以消阴翳”。

培土生金法
培上生金法适用于肺病日久，脾土虚弱，土不生金之证候。
症见形瘦食少、便溏，舌光，脉细数等。

肺痨咳血之证，固当清肺热以滋上源，养肾阴以制阳光。
由于久病不愈，单纯清金滋水，是取不到良效的，必须结合培补脾土之法，以资生化之源。
因此，前人治疗肺病时，常常加上一些兼顾脾胃之药，如茯苓、扁豆、山药、白术、石斛等。
在阴虚火旺的情况下，如见骨蒸潮热、咳吐血痰、形瘦、脉数、唇红、胃纳不旺，则以补养脾阴与清金滋肾相结合。
总之，虚劳之证不宜单纯强调滋补，以防久用碍脾，必在滋补之中，佐以培土之法，方能获效。

清金滋水法
此法用于火灼肺金，水源涸竭，阴虚劳损之证。
症见咳嗽痰少、痰中带血、形体消瘦、潮热盗汗、腰酸遗精、咽痛失音，舌红少苔，脉象细数。

人体中生长与敛藏的关系必须平衡，如在阳气过分鸱张的情况下，必致耗伤阴血，故消金的作用，主要是收敛过盛的阳气，以保存将涸的阴液。
临床应用清金滋水法时，要分辨邪正两方面的虚实情况，如温热病后期，邪气已退而正气衰弱者，当用生脉散、竹叶石膏汤之类以扶正为主；
如邪热炽盛，水液欲涸，症见壮热气喘、大渴引饮、汗出如雨、神识昏愦、舌干燥、脉洪大者，宜用大剂白虎汤或白虎加人参汤，以扶正祛邪、清金滋水。

此外，因于房劳不节，酗酒无度，导致肾中真阴暗耗，水火不济，上炎于肺而见咳吐红痰，腰膝酸痛，形瘦潮热，舌红少苔，脉细数等，必须采用清金一类的方药，以资生水之源，使金水相生，阴液才有逐渐充沛的希望。
主方如百合固金汤（百合、生地、熟地、玄参、贝母、桔梗、麦冬、白芍、当归、甘草），或可用清燥救肺汤（人参、甘草、枇杷叶、桑皮、杏仁、阿胶、石膏、麦冬、麻仁）。

滋水涵木法
此法适用于肾水不足，肝阳内动，症见头痛眩晕、耳鸣、心悸、筋惕，舌质红，脉弦细。

肾水亏损，水不涵木，木失滋荣，乃令肝阳上亢而出现上述症状。
滋水涵木法，以补肾阴养肝木为主，方如左归饮（地黄、山药、枸杞、山萸肉、茯苓、甘草），或可加龟板、牡蛎、玄参、麦冬之类。
临床多见阴虚阳亢，肝阳不潜，水枯木失滋养引起的高血压、子痫、中风等证，方用云母汤加减（云母、牡丹皮、石决明、钩藤、黄芩、牡蛎、代赭石、夏枯草、地黄、枸杞子、玄参、龟板），滋阴潜阳、平肝息风，使木得滋养，水木相济，亢阳潜藏，诸症皆除。

五行学说在临床上的应用是十分广泛的，只要掌握五行生克和与人体脏腑的关系，根据五行生克理论，施予适当的方药，确能收到良好效果。

五行相克理论应用
抑木扶土法
抑木扶土法即泻肝和胃法，适用于肝病传脾，木旺土衰，腹痛作泻、时作时止，脉象较弦，不思饮食。

肝为风木之脏，体阴用阳，刚劲之性，最易犯胃克脾，如脾土素弱，肝木更易相克，以致出现腹痛作泄，日久不愈等症，治以痛泻要方为主。
若脾土久虚，肝木偏盛，选用六君子汤加白芍、吴茱萸、木香等。

泻肝和胃法适用于脘痛连胁、呕恶心嘈、频吐酸水、脉弦滑，可用金铃子散泄肝止痛，二陈汤和胃降逆，左金丸辛开苦降、兼能止呕除嘈。
此法在《临证指南》“木乘土”中应用甚广，例如“痛非有形，痛解无迹”，发于暮夜，冲逆欲呕不吐，说明肝气攻胃，由恼怒强食，气机紊乱而成病，发时用河间金铃子散，兼以宣通阳明可愈。
药物，如川楝子、元胡、法半夏、陈皮、瓜蒌皮、山栀子等。

泻火清金法
此法适用于心火上炎，肺失清肃，证见咳嗽气喘，甚则吐血、衄血等。

肺属金为清肃之脏，若金被火灼，肺失消肃则为咳嗽气喘，肺络受伤则见吐衄。
凡此诸证皆当泻火以清金，主方如泻心汤（大黄、黄连、黄芩），主用于吐衄；
黄芩知母汤（黄芩、知母、桑皮、杏仁、栀子、天花粉、贝母、桔梗、甘草），用于热喘有痰，面赤烦热；
又如泻白散（桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、竹叶），用于心烦肺热，咳嗽喘逆。
在临床上，常用桑叶、桑皮、天花粉、川贝母、全瓜蒌、杏仁、甘草、桔梗、枇杷叶以治咳嗽，这些清火化痰的药，从广义的角度来看，亦属于泻火清金的范畴。

火有虚火实火之分，泻火清金法一般用于实证，脉多见洪大有力或滑数，舌红苔黄。
若阴虚火旺者，则当壮水制火，即不适宜用本法治疗。

培土制水法
此法适用于土不制水，水邪泛滥，证见腹胀面浮、周身浮肿等。

脾属土，为万物之母。
张景岳云：“水为至阴，故其本在肾；
水化于气，故其标在肺；
水惟畏土，故其制在脾。”
按此论据，水肿的发生主要与肺脾肾三脏关系密切，尤其与脾土更为重要，脾土有制水的作用，故培土制水法的运用较为广范。
其证见疲乏倦怠、嗜卧懒动、食欲不振、胸腹胀满、面目浮肿、舌淡脉微等，主方如实脾饮（白术、茯苓、干姜、炙甘草、厚朴、木香、附子、豆蔻、莱菔子、木瓜、生姜、大枣）。

清金制木法
清金制木法适用于木火炽盛，上灼肺金，金不制木，木反侮金的证候。
证见胁肋疼痛、咳嗽咯血，脉弦数等。

肺金具有清肃的作用，而肝木有疏泄调达之功，木秉春生之气，万物资以化生，金秉秋肃之令，草木遇而枯萎。
在人体脏腑中，木中有火，亦称相火，如人体生理机能保持健康时，则木气与相火皆能动而中节，成为生化的动力。
即朱丹溪所谓：“相火唯有补脾造化，以为生生不息的作用。”
反之，若肺金失于清肃而致木火上炎，煎熬真阴，在施治时就须应用清金制木的方法来进行治疗，常用药物如沙参、麦冬、石斛、天冬、枇杷叶、玉竹、石决明、栀子、瓜蒌仁等。
此外，临床常用方赤云汤（云母、生地、元参、麦冬、牛蒡子、赤芍、黄芩、赤小豆、藕节、甘草），也是清金制木的方剂，适用于咳血、咯血、衄血等。

壮水制火法
此法适用于水亏火旺，心肾不济，以致出现头目眩晕、耳鸣耳聋、自汗盗汗、潮热骨蒸、遗精少寐等症。

肾为水脏，上交于心火则水火既济，精神充沛。
反之，水火不济，水不涵木，阴阳失调则治病遂生。
刘河间云：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风，实甚而卒中之也，亦非外中于风尔，由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”
他所制定的地黄饮子（地黄、桑皮、石斛、麦冬、五味、石菖蒲、远志、茯神、肉苁蓉、巴戟、附子、肉桂），本系治㾦痱之方，方中除去巴戟、附子、肉桂，加入黄连、知母、黄柏之类，可以治类中火盛之证。
我们在临床常遇肾水不足，心火独亢，心肾不交的证候，用天王补心丹、朱砂安神丸之类化裁常获良效；
又如肾阴虚则火偏盛而扰精室、封藏失职的遗精等证候，主方如知柏地黄汤加牡蛎，或用三才封髓丹。
正如张景岳所说：“虚火因其无水，只当补水以灭火，则阴阳得平而病自愈，若欲去火以复水，则既亏之水未必可复，而并火去之，岂不阴阳两败乎。”
再如腰膝酸软，头眩耳鸣，舌燥，喉痛，甚至消渴等症，用六味地黄汤加石斛、黑芝麻，或用大补阴丸之类，补肾益精，滋阴凉血，“壮水之主，以制阳光”。
总之，壮水制火法的应用，一则用大剂壮水以制火，一则壮水的同时兼用清火，其中又要注意虚实的不同情况。
（陈谦峰 江西中医药大学）


叶天士师承王子接学术思想分析
重传承，求发展
脏腑五味治法
调和肝胃法
奇经治法
叶案王法


时间：2018-07-09 来源：中国中医药报4版作者：李昊原 赵鹏飞
叶桂，字天士，号香岩，清代康熙乾隆间人，他在前人的基础上，开创了新的学术流派，丰富了中医学的理论体系与中医临床经验。
虽流传叶天士“业经十七师”，但经考证，叶天士应主要师承其父叶阳生、师兄朱某（师从叶阳生）、周扬俊、王子接四人。
汪绍达《叶天士家传秘诀·序》曾言“自受学于王子接始能贯通各科”，可见王子接之学对叶天士助益颇大。
叶天士曾在王子接处侍诊学习，后代师出诊，还曾以王子接门人的身份整理《绛雪园古方选注》。
通过对比叶天士医案及王子接所著《绛雪园古方选注》和《得宜本草》，可以发现他不仅师承了王子接治病之法，更继承了其治学之法。

重传承，求发展
叶天士的医学思想形成在继承古人的同时又来源于师承，博采张仲景、葛洪、孙思邈、寇宗奭、朱肱、张元素、刘河间、朱丹溪、张景岳、缪希雍、喻嘉言等历代名医的方药论述。
这亦是其师王子接的治学特色。
《绛雪园古方选注》自《内经》十三方到《伤寒杂病论》《肘后备急方》《千金方》《外台秘要》等，凡存世可得之古籍，无不择善而从之，师古不泥古，每能删芜就简，开示来学。
王子接、叶天士均善化裁使用《内经》泽术鹿衔草散治疗酒风之症。
叶天士研究运用张仲景经方时，一从药物气味与脏腑、疾病之间的关系入手，提纲挈领地把握经方所寓之法并运用，如半夏泻心汤“辛开苦降法”、乌梅丸“酸苦辛甘法”等；
二简化经方中复法组方为单方配伍，以避免使用复法组方时药物间相互掣肘，如加减复脉汤。
叶天士的这种研究方法，根源是《内经》脏腑五味苦欲补泻理论，受张元素与其师王子接的影响。
又如叶天士继承前代诸家经验，明确提出了中风病辨证论治的“阳化内风”学说。
“阳化内风”学说是叶天士继承刘河间“将息失宜、心火暴甚、肾水无权、肝阳变动、风阳乘窍”之水不制火说、朱丹溪“湿土生痰，痰生热，热生风”之湿热相火论、张景岳中风非风说、缪希雍“内虚暗风”说等理论的基础上，治法上上溯侯氏黑散、下承王子接，并结合了个人临床经验发展而来，较之前人更为深刻。
其他如孙思邈温养奇经九法、朱南阳以浊化浊法、李东垣以内伤治外感法、张景岳精气互生法、缪希雍降气治血法等治法，以及师承王子接之冲和肝胃法，叶天士皆能灵活运用。

脏腑五味治法
《尚书》的脏腑五味治法：脏腑五味治法是叶天士临证配伍药物的重要方法。
五味分属五行，早在《尚书》就已有之。
《尚书·洪范》曰：“润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘”，这是对其正常生理状态的描述。

《黄帝内经》的脏腑五味治法：《内经》与《尚书》一脉相承，脏腑五味治法又加以发展，有更加详细的论断。
如《素问·脏气法时论》有：“肝苦急，急食甘以缓之。
心苦缓，急食酸以收之。
脾苦湿，急食苦以燥之。
肺苦气上逆，急食苦以泄之。
肾苦燥，急食辛以润之。”
在此，除了五味对应五脏归属五行，遵循生克制化规律外，《素问·脏气法时论》还提出了苦味燥湿降泄、甘味缓急、酸味收敛、辛味宣润的功效以指导配伍。
《素问·至真要大论》首次提出了五味复法配伍复方调和脏腑的原则，对于祛邪和调养脏腑均有了具体治法原则。

张元素对脏腑五味治法的发挥：叶天士的脏腑五味治法理论根源虽是《内经》，但是受张元素易水学派的影响巨大。
张元素是《内经》之后首位倡导脏腑五味治法的医家，其著作《医学启源·卷十二·用药升降浮沉补泻法》有言：“肝胆：味辛补，酸泻；
气温补，凉泻。
心小肠：味咸补，甘泻；
气热补，寒泻。
脾胃：味甘补，苦泻；
气温热补，寒凉泻。
肺大肠：味酸补，辛泻；
气凉补，温泻。
肾膀胱：味苦补，咸泻；
气寒补，热泻。”
示人以药物气味补泻脏腑之法。
叶天士深受此说影响，如《三家医案合刻·卷一》治脾经疟邪一案言：“昔贤制方，阳伤取药之气，阴伤取药之味。”

王叶对脏腑五味治法的运用：脏腑五味治法是王子接研究方剂和运用中药的重要方法，于《绛雪园古方选注》中可见一斑。
叶天士师承王子接，并将此法加以发挥灵活运用。
如王子接注解大半夏汤“通补胃腑之药，以人参白蜜之甘，厚于半夏之辛，则能兼补脾脏，故名其方曰大”，是甘辛通补阳明之法。
叶天士或去白蜜加茯苓，去甘补之壅滞，加茯苓性上行而功下降，而成其临证惯用通补阳明之方，正如《临证指南医案·木乘土》治徐氏一案，叶天士自注“胃虚益气而用人参，半夏之辛、苓之淡，通剂矣。”
又如王子接认为补肝汤“辛润入络”，其注补肝汤有言：“桃仁、柏子仁辛润以补肝阴……全方皆辛润入络之药，补肝欲而利导之，则辛即可以达郁，非必以辛散为达木之郁也。”
故叶天士常用柏子仁、桃仁、当归创辛润入络法，与旋覆花汤合用以治疗肝郁络脉失和之胁痛。
如《临证指南医案·胁痛》治沈一案：“沈，二一，初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，久病已入血络。
兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用。
白旋覆花，新绛，青葱管，桃仁，归须，柏子仁。”
案中若用辛散疏肝，则有“劫肝阴”之弊，虽能取效一时，却有后患。
再如《临证指南医案·调经》曰：“石，二二，入肝必麻木，诸厥皆厥阴。
心痛，便燥，气痹血枯，乃劳怒情志不遂起见。
桃仁，当归须，炒延胡，生香附，茺蔚子，南山楂。
又，辛润气药病减。
血虚气滞，当以调经为要，见病理病为非。
桃仁，当归，山楂，茺蔚子，泽兰，柏子仁”。
本案中初诊则辛以疏肝通络，复诊时气滞缓解，便撤去理气药嫌其刚燥，在运用辛润入络法的同时滋润肝体，并用泽兰汤法调经，泽兰有调病伤八脉之意。
可以看出，叶天士对于脏腑五味治法的理解运用很灵活。

调和肝胃法
在王子接、叶天士之前许多医家重视调和肝脾，不重视调和肝胃，临床上常混淆调和肝脾与调和肝胃治法。
肝经挟胃气上行，常见肝阴不足、肝气乖戾、阳明气虚，则土虚木乘、气机壅滞、留湿化热，证见胃痛、嘈杂、吞酸、呃逆等。
肝气郁结、木不疏土、脾失健运则纳差纳呆、食少不运、腹胀便溏等，调和肝脾法与调和肝胃法的区别在于疏肝理气与泻肝顺气。
叶王二人对于调和肝胃法颇有发挥，主要体现在泄肝安胃法和培土息风法的运用上。
如治肝气犯胃，阳明气虚，王子接根据乌梅丸的配伍方法创制安胃汤。
原书记载“安胃汤：川花椒五分，炒去汗,安吉乌梅一钱，去核，川黄连一钱，人参三钱，枳实一钱五分，生淡干姜一钱五分。
上为末，每服三钱，水一盅，煎八分，温服。”
王子接注云“川花椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝，枳实、干姜助人参行阳道以益气，黄连于脾胃中泻心火之亢，清脾胃生化之源。
统论全方：辛酸同用，以化肝气；
酸甘相辅，以和胃气。
肝化胃和，自能进谷。”
叶天士亦非常重视木土关系，极力主张“治胃佐泄肝，制其胜也”“治肝可以安胃”。
叶天士根据王子接安胃汤，并结合自己对于乌梅丸、安蛔丸的认识，创立出酸苦辛甘泄肝安胃法，临证常用此法治疗肝胃不和导致的呕吐、胃脘痛等病。
《临证指南医案·呕吐》共57案，其中运用此法有11案。
叶天士临证用酸苦为主者，佐以辛通，治疗肝火犯胃，如《临证指南医案·呕吐》曰：“钱，三七，脉细，右坚大。
向有气冲，长夏土旺，呕吐不纳食，头胀脘痹，无非厥阳上冒。
议用苦辛降逆，酸苦泄热。
不加嗔怒，胃和可愈。
川连，半夏，姜汁，川楝子皮，乌梅，广皮白。”
本案脉见右坚大，又有气冲、呕吐、头胀等，为肝火冲逆、乘克胃土之证，叶天士用乌梅配黄连、川楝子酸苦并用，言“梅占三春，花发最早，得少阳之生气，非酸敛之收药，得连、楝之苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也”（《临证指南医案·木乘土·芮案》）。
长夏土旺，又有湿邪为患，叶天士用泄肝安胃法苦辛并用，一者，苦与辛合，能降能通，有通胃泄肝之意；
二者，苦降辛开，又能宣化湿热。
如《临证指南医案·呕吐》：“唐氏，动气肝逆，痰性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也，治肝厥以通例。
炒黑川椒，乌梅肉，生干姜，川桂枝木，人参，白芍。”
本案，叶天士言病机为“动气肝逆，痰性凝寒滞胃”，用乌梅与川椒相配，正是王子接所言“川花椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝”之法，白芍泄土中之木，人参补阳明，生、干姜温中化饮，桂枝平肝，此正是泄肝安胃法又一运用也。
笔者认为，泄肝安胃法，酸泻、辛散、苦降、甘补。
辛酸同用，以化肝气；
酸苦相得，能泄肝热；
辛苦相得，能降能通；
酸甘相辅，以和胃气；
辛甘相辅，能补能通，是两和肝胃之妙法。

中土虚衰，肝失所养，肝阳无制而亢动，化生内风，故治法当培土宁风。
叶天士培土息风学术思想的形成效法张元素与其师王子接。
张元素冲和汤治风中府之病，宣外阳、补脾胃、泻风木、实表里、养荣卫。
中府，脾胃也。
此方适用于肝木克土、阳明气虚之证，如西医学之面神经痉挛等。
原方“柴胡五分，升麻三分，黄芪五分，半夏二分，黄芩、陈皮、人参、芍药、甘草各二分半，当归、黄柏酒浸，各三分。
上锉如麻豆大，作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热服。”
王子接重视调和肝胃，培补阳明以息风，如《临证指南医案·中风》曰：“包，老年隆冬暴中，乃阴阳失交本病。
脉左大右濡，内风掀越，中阳已虚，第五日已更衣，神惫欲寐。
宗王先生议，阳明厥阴主治法以候裁。
人参，茯苓，白蒺藜，炒半夏，炒杞子，甘菊。”
本案脉见左大右濡，是阳明虚、厥阴风动之象，故用人参配茯苓、半夏以通补阳明，培土以息风，又用炒枸杞子滋肝阴，白蒺藜、甘菊平肝息风，与医家治中风只知治肝不同。
叶天士临证常用玉屏风散、四君子汤、大半夏汤加减调和肝胃为主治疗中风，同时又根据临证经验创“阳明阳土，得阴自安” “胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”之说，清养阳明以息风。

奇经治法
叶天士重视从奇经论治疾病，提出 “久病必通任督”“女科之病，冲任最要”等论断，对于治疗内伤杂病、女科疾病有十分重要的指导意义。
叶天士明确指出奇经的治法为“故奇脉结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。
《临证指南医案·产后》篇可见叶天士对于奇经的认识是受《难经》、孙思邈及王子接的影响。
王子接《绛雪园古方选注》曾多次从奇经注释方药，其中最具代表性的当属叶王二人对于斑龙丸的认识。
斑龙丸为通补督脉的代表方，叶天士临证常用此方治疗督脉虚损疾病，其对此方的认识在《临证指南医案·便血》治陈一案有详细论述。
叶天士云：“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血，骨脂独入命门以收散越阳气，柏子凉心以益肾，熟地味浓以填肾，韭子、菟丝就少阴以升气固精，重用茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药，入于至阴之界耳。
不用萸味之酸，以酸能柔阴，且不能入脉耳。”
其师王子接注斑龙丸有言：“鹿角霜通督脉之气也，鹿角胶温督脉之血也，菟丝子、补骨脂温肾中之气也，熟地黄、柏子仁补肾中之精也。
柏子仁属木性润，补骨脂属火性燥，非但有木火相生之妙，而柏子仁通心，补骨脂通肾，并有水火既济之功。
使以茯苓，性上行而功下降，用以接引诸药，归就少阴、太阳达于督脉，上潮髓海，而成搬运之功。”
对比可知，叶天士对于斑龙丸、通补奇经法、“八脉隶属肝肾”的理论均受其师王子接的影响。
又如王子接注加味香附丸有言：“泽兰叶调病伤八脉”，注回生丹言：“马鞭草、秋葵子入奇经，通经催生”，注炼真丸言：“人参升举五脏之阳，鹿茸督率奇经之阳”。
叶天士在继承王子接对于奇经理论认识的基础上，又结合自己的临床实践，发扬了奇经理论和治法。

叶案王法
现存叶天士医案中，多次提到王子接，且叶天士临床惯用的方剂在《绛雪园古方选注》也常看到，可知王叶学术本一脉。
如前面调和肝胃有“宗王叶天士议，阳明厥阴主治法以候裁”。
《临证指南医案·痢》治袁一案：“中下阳微，呕呃下利，温中不应，恐延衰脱，夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散，春回寒谷，生气有以把握，候王先生主议。”
又如叶天士临证常用的玉壶丹，其制法也是师承王子接。
《临证指南医案·集方》玉壶丹条言：“古吴王晋三叶天士得异授制法，当宗之”。
《临证指南医案·疳》曰：“蒋喘为肺病，胀乃肝病，因时痧寒热未解，热邪内陷所致，王先生用苦辛酸法极通，然浮肿腹痛未减，得非经腑之湿热留着欤。”
以及《临证指南医案·痰饮》邹滋九注云：“王晋三先生取仲景小半夏茯苓及《外台》饮三汤，从脾胃二经分痰饮立治法，而先生又取仲景之苓桂术甘、《外台》茯苓饮、肾气丸、真武汤，分内饮、外饮治法，而于痰饮之症，无遗蕴矣。”
体现了叶天士学有所成，能对老师的治法有不同见解，继承又不拘泥。

《临证指南医案》为现存叶天士医案，由于其内容精深，常使后学或望而却步，或买椟还珠。
厘清学术传承脉络，可知学习叶天士医案应参考王子接《绛雪园古方选注》《得宜本草》等书，以便加深我们对于叶天士遣方用药的理解。
（李昊原 赵鹏飞 北京中医药大学）


执古之道 御今之有
癌痛的基础研究
内外结合治疗癌痛
坚守信念，砥砺前行


时间：2018-06-22 来源：中国中医药报4版作者：刘登义 曹建雄
深挖经典，善用外治，辨证准确，中医治疗癌痛可取得良效 □ 刘登义 曹建雄 湖南中医药大学第一临床学院 •在临床上经过中西医结合有效治疗，不少患者获得了较长的生存期和较好的生活状态。

•癌痛属于全身疾病的局部表现，治疗应从整体出发，兼顾局部，通过调节机体免疫以治癌痛。

•中医药防治本病的优势在于既可止痛，又可抗癌，并能增强机体免疫及促进骨髓造血功能，提高抗病能力，减少放化疗的毒副作用，改善晚期患者的生存质量。

癌痛是癌症患者临床表现的一个重要症状，严重影响患者心理和生存质量。

癌痛的基础研究
癌痛是一个普遍问题
国际疼痛研究协会（IASP）定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。
疼痛经常是主观的，不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验。
恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛。
癌性疼痛大多数属于慢性疼痛（疼痛持续时间超过一个月者）。

2015年2月CA杂志（《临床医师癌症杂志》）在线发布了《2012全球癌症统计》，在2012年，全球约有1410万新发癌症病例，820万患者死于癌症。
至2020年将超过1500万癌症患者，且目前有超过350万人每天忍受着癌痛的折磨。
据统计，每年癌症患者160万，死亡130万，70%以上有疼痛，30%以上有严重的、难以忍受的疼痛，癌症疼痛是一个普遍性的问题。

癌痛的中西医发生机理
中医学认为，凡风、寒、暑、湿、燥等邪气都是肿瘤及癌痛发生的影响因素。
癌痛的中医病机可归纳为以下几个方面：气机失调、瘀血阻滞、痰湿阻滞、脏气虚衰、经络壅塞等，这些病机都是相互影响、相互转化的。
如邪气直接或间接影响机体脏腑功能，引起阴阳、气机失调，导致气滞、血瘀、痰凝，瘀阻脉络，结块作痛，即不通则痛。
肿瘤日久，邪气客居较深，正气亏虚，脏腑功能进一步下降，气血不足，阴精亏损，血行迟缓，脏腑经络失养出现疼痛，即不荣则痛。

有效的止痛治疗，尤其是对于晚期癌症病人是十分重要的。
而癌痛是可以治疗的，应用中西医结合的治疗方法能使绝大多数病人的疼痛得到缓解，甚至可以延缓癌症病情的进展。

癌痛常用治疗方法
基本治疗 化学疗法、放射疗法、激素疗法、免疫疗法、外科手术、抗生素。

全身性镇痛的药物治疗 非阿片类镇痛药、阿片类镇痛药、辅助性镇痛药。

中医中药治疗 辨证论治、整体观念、内服外敷、针灸推拿治疗。

麻醉技术 椎管内阿片类药物+局麻药、化学性脊神经根切除、体神经切除术、交感神经阻滞术。

神经外科技术 脊神经切断术、脊髓前侧柱切断术、脑回、带、扣切除术、垂体切除术、脊髓背根进入区损伤。

物理治疗技术 矫正术、物理疗法。

心理治疗技术 松弛训练、注意力分散疗法。

神经刺激技术 经皮下点刺激、脊髓背根刺激深部脑刺激、针刺疗法。

基因疗法 转基因、嗜铬C椎管内移植。

值得一提的是，现代医学的三阶梯药物止痛治疗效果明显，疗效肯定，具有起效快、作用强、按阶梯给药等优点，多数病人疼痛都能得到较好的控制。
但是长期大剂量服用后易产生耐药、成瘾及恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等毒副反应。
研究证实中医药治疗癌性疼痛是有效、安全的，相对西药毒副作用少，对机体靶器官损伤小，合用能减少西药的用量，提高机体抵抗力，延长生存时间，提高生活质量，临床依从性相对较好。
许多临床研究均表明中医药对于轻度癌痛有较好的疗效，对于中、重度癌痛有辅助治疗作用。

癌痛治疗需要对癌症有正确认识
提起癌症，人们往往“谈癌色变”，对于癌痛更是惊颤惶恐。
许多研究表示癌细胞虽不可完全清除干净，但是患者可以与癌细胞和平共处，达到“带瘤生存”。
获得比较理想的生存期，所以癌症是个慢性病，一个像高血压、冠心病、糖尿病一样的慢性病。

另外，癌痛是癌症患者临床表现的一个重要症状。
在所有恶性肿瘤患者中，每年至少有700万以上的患者受到癌痛的折磨，在初诊患者中，约25%以疼痛为首要表现；
在接受治疗的过程中，约50%出现不同程度的疼痛；
而在晚期患者中，以疼痛为最痛苦临床表现的约占70%～90%，约20%～30%遭受难以忍受的重度或剧烈疼痛。
研究发现，约1/2的癌痛患者处于镇痛不足状态。
因此，研究如何改善癌痛患者的治疗效果变得非常必要而有意义。
骨转移癌痛占70%的比例。
癌痛不是病情恶化的表现，不是肿瘤的纵向发展，而是横向的临床表现症状之一。

在临床上经过中西医结合有效治疗，不少患者获得了较长的生存期和较好的生活状态。
人与动物的不同就在于人是有意识的动物。
意识保持正常，人体生命的活动才会正常。
意识主宰着生命的活动。
意识紊乱，生命活动就会陷入混乱。
当患者产生患癌必死的恐惧时，这种恐惧会造成患者的意识紊乱，严重影响患者抗病的决心与信心。
因此，认识癌症是一种慢性病，癌痛不是病情恶化的表现不仅是一种心里安慰，是一种有效的治疗手段。

内外结合治疗癌痛
辨证论治和整体观念是中医学的精髓，也是中医治疗癌痛的精髓。
癌痛属于全身疾病的局部表现，治疗应从整体出发，兼顾局部，通过调节机体免疫以治癌痛。
而由于先天禀赋、年龄、病程、病理类型、既往治疗的不同，患者又存在个体差异，因而辨证论治仍然是中医治疗癌痛的主要方法。
癌痛的证型，目前尚无统一的辨证分型标准，大多数医家都是根据自己的临床体会而制定。

大体而言，中医多以扶正祛邪、标本兼治为治则，临床治疗癌痛有十二治法：行气止痛、活血止痛、散结止痛、化痰止痛、通络止痛、散寒止痛、祛湿止痛、温阳止痛、养阴止痛、益气止痛、补血止痛、填髓止痛。
其中以温阳止痛、散寒止痛、行气止痛、活血止痛、化痰止痛为多，理论来源分别是肿瘤及骨转移形成的“阴成形，阳化气”“不通则痛”“万病皆为痰作祟”“怪病多痰”等。
当然，临床病症复杂多变，故而常多法同用。
只要辨证准确，临床就可取得良效。

深挖经典破常规
附子与半夏配伍属中药“十八反”范畴，二者相反的明确记载最早载于清·张璐《本经逢原》“附子”条下。
因附子为川乌的子根，历版《药典》均指出凡与川乌、草乌不宜同用的药物均不宜与附子同用。
然而二者同方配伍运用历史悠久，首见于东汉张仲景的《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》中 “腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”
附子与半夏入药均首载于《神农本草经》。
附子走而不守，通行十二经脉，具有峻补下焦元阳，驱逐在里阴寒痰湿之功，故黄宫绣《本草求真》称其“为补先天命门真火第一要药”。
又附子气厚味薄，可升可降，无所不至，故张元素称其“为诸经引经之药”。
半夏功效有豁痰逐饮、散结止痛、降浊止呕、降气平喘，具温化痰饮水邪之效。
两者配伍相辅相成，可散脏腑经络、肌表上下的寒痰停饮，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，阳虚痰浊诸症自除。
笔者临床用二者配伍治疗阳虚痰凝型癌痛及骨转移痛效果突出。
笔者曾治疗一中年女性，卵巢癌患者。
主诉小腹及肩腰部疼痛，影响睡眠及日常活动，需要服用曲马多4片，每12小时服用一次，疼痛基本可控制，痛处喜温喜按，平时畏寒、四肢凉、胸脘痞闷、口淡不渴、纳呆，面色淡白，舌淡胖，苔白滑，脉细滑弦，为典型阳虚痰凝证。
临床用附子从10克增至50克，半夏从10克增至30克，在控制患者疼痛基础上，曲马多从4片、每12小时服用一次，逐渐减量到停用，仅用中药治疗，后根据患者病情变化逐渐减量。
复查显示肿块较前明显缩小。

大剂专方治癌痛
川乌、草乌5～15克 根据辨证，凡属阳虚寒凝者皆可运用辛热有大毒之制川乌、制草乌祛风湿、温经止痛，现代药理学研究证实乌头具有抗炎、镇痛、免疫调节、抗休克、抗癌等药理作用，药典记载的用量为入煎剂1.5～3克，笔者在继承全国名老中医李培荫老师治疗癌痛专药专方基础上，结合自己的临床心得，根据患者的阳虚寒湿程度及体质，制川乌、制草乌的内服剂量可用至5～15克，未见中毒等不良反应；
外用时剂量可在内服剂量基础上加5～10克，临床取效可，疗效佳。

生南星、生半夏30克 生南星、生半夏均为辛温有毒之品，皆能燥湿化痰，为治湿痰之要药。
生半夏善于燥湿化痰，尚有和胃降逆、辛开癌结之功。
生南星以治风痰为主，兼有消肿止痛作用，天南星含三萜皂甙均有明显的消炎、镇痛、镇静作用。
两者共用，为消痰涎的最佳配伍。
《药性论》曰半夏能“消痰，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结；
新生者摩涂痈肿不消，能除瘤瘿”。
《药性本草》谓生胆南星能“消疲，下肺气，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，生者摩痈肿，除瘤瘿气”。
实验研究证明了生南星、生半夏对多种癌细胞有直接的细胞毒作用。
《名医别录》中记载半夏可治“心下急痛”。
张仲景常以半夏能辛开散结而达止痛之效，来治腹痛胸痹诸证，如瓜蒌薤白半夏汤、赤丸、小陷胸汤之类，其中治疗阳虚邪痹、痰涎壅塞、气机不畅出现心痛彻背的瓜蒌薤白半夏汤，方中半夏配伍瓜蒌通阳散结、豁痰下气，使痹阻络通而痛自止。
对于“寒气厥逆，赤丸主之”之赤丸，用半夏与乌头、细辛相伍可达温阳散寒止痛等。
临床上，半夏用6～12克有和胃之功，10～20克则有降逆止呕、化痰畅中、安神疗不寐之效，30克以上镇痛效果好，而化散顽痰、破坚散结、通痹止痛、治疗痰核肿瘤之效则往往需用到60克，这些作用效果在相对剂量范围内随其剂量的增加而增强。

中医外治疗效好
中医外治法是中医学的重要组成部分，中药汤剂虽然效果突出，但是具有制取不便、口感欠佳、携带不便等缺点。
外治宗师吴师机曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。
医理药性无二，而法则神奇变化。”
中药外治为体表直接给药，不仅使用方便，且避免了患者服药的痛苦，经皮肤或黏膜表面吸收后，药力直达病所，止痛迅速有效；
还可避免口服药物经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些药物内服带来的某些不良反应。
根据临床用药经验，目前研制出了消肿抗瘤外敷散、消肿止痛外敷散、消肿利水外敷散、肝癌外敷散、肺癌外敷散等一系类外敷药。

坚守信念，砥砺前行
中医治疗癌症，疗效是其生命力。
近些年来寻求中医治疗的癌痛患者逐年增多。
笔者认为原因有两点，一是癌症的发病率逐年增高；
二是中医治疗癌症确有良效。

鉴于中医药治疗癌痛具有改善患者生存质量等方面的特殊优势，笔者建议对于中、轻度疼痛，尤其是轻度疼痛，以中药治疗为主，在减轻患者疼痛的同时积极改善患者症状，争取提高患者生存质量、延长生存时期。
此外，也不能忽视中医药治疗癌痛中存在的问题：止痛作用较弱，有一定的局限性。
中医药己经广泛应用于骨转移癌的治疗，包括辨证施治、专方专药、外用药及配合西医多种治疗方法，均已取得满意疗效。
中医药防治本病的优势在于既可止痛，又可抗癌，并能增强机体免疫及促进骨髓造血功能，提高抗病能力，减少放化疗的毒副作用，改善晚期患者的生存质量。

中医治疗癌痛，路在脚下。
笔者提倡首先帮助患者树立起癌症是慢性病的观念，帮助他们接受现状并树立积极战胜疾病的信心，医生需根据具体病情选择多手段、多方法综合治疗，激发调动患者的自愈能力。
（刘登义 曹建雄 湖南中医药大学第一临床学院）


如何识别隐性郁证
单纯郁证与病郁同存
因郁致病与因病致郁
显性郁证与隐性郁证
狭义郁证与广义郁证
隐性郁证的现代医学心理学机制


时间：2018-06-20 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
“郁”在中医理论中有两种意思，一是泛指病邪结聚不得发越发散、郁滞不畅的病机，如《素问·六元正纪大论》木火土金水“五郁”之论、《丹溪心法·六郁》气血痰火湿食“六郁”之论等。
二是专指情志不遂、气机郁滞所导致的郁证。

当代中医似乎只将脏躁、百合病、梅核气等极少数病证视为郁证，致使对大量临床存在的郁证视而不见、漏诊误诊甚多。
随着社会生态压力陡增，越来越多的郁证患者求诊于中医。
但迄今中医学有关郁证的诊疗技术却显得相形见绌。
探讨郁证的形态与辨识，实乃出于中医临床日益增长的需要。
笔者认为郁证形态有单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证之分。

单纯郁证与病郁同存
郁证作为情志类病证，一般属于功能性疾病，通常需要通过各种检查排除器质性疾病。
然而器质性疾病既可继发于情志病郁证，也可因伴有情志病郁证而加重。
因此，从功能性情志病郁证与现代医学器质性疾病的角度来看，存在“单纯郁证”与“病郁同存”两种情况。
“单纯郁证”包括且远不仅限于抑郁症、焦虑症类疾病，更多是指处于不同程度的抑郁焦虑状态的功能性疾病，这在中医临床极为多见；
“病郁同存”是指器质性疾病与郁证同时存在。

器质性疾病与郁证同时存在可能有两种情况，一种是两者之间并无因果关系，另一种则有因果关联，即“因郁致病”或“因病致郁”。

因郁致病与因病致郁
张景岳在公元1624年所著的《景岳全书·郁证》中就认识到了因郁致病与因病致郁：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；
至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”
清代李用粹在《证治汇补》亦曰：“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。”

因郁致病是指由情志不遂影响脏腑气血阴阳而产生的一类病证。
例如，暴受惊恐、心虚胆怯、神魂不安可引发不寐，郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯土可引发胃痛、泄泻等。
因情志因素引发的病证可以多到数不胜数。
明代徐春甫《古今医统大全》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”

因病致郁是指脏腑气血阴阳失调进而影响情志的一类病证。
久患痼疾不愈或身体违和不适，遂心生疑虑恐惧，以致心神失养或肝气郁结，进而再引发郁证。

西方医学直至半个多世纪前才逐渐认识并关注心身疾病（因郁致病）或身心疾病（因病致郁）。

显性郁证与隐性郁证
并非所有的郁证在临床上均容易被辨识，否则就不会有如此之多的漏诊或误诊。
为此有必要提出“显性郁证”与“隐性郁证”的概念。

顾名思义，显性郁证是指由七情不遂导致显现在外而容易辨认的郁证，具有悲伤欲哭、烦躁易怒等情志类表现的病证，如脏躁证、百合病等。

隐性郁证是指由并不明显的情志因素或由患者内在固有的郁证气质禀赋及人格特质所引起的、以躯体症状表现为主的临床不易察觉的郁证。
从病因看，其七情不遂的表现很轻微或为隐性表现，这类患者常有多思善虑、狐疑内向、易受暗示的郁证禀赋；
从临床表现看，并不一定可见情志变化，多表现为诸如疼痛、胸闷心悸、气短乏力、嗳气痞满、月经失调、不孕不育等躯体症状。
看似并非郁证而实为郁证，故名“隐性郁证”。

具有种种躯体不适的隐性郁证犹如披着一件由躯体症状伪装的“外衣”，掩盖着郁证的本质。
因此，笔者又将隐性郁证称为“披衣郁证”。
根据“伪装外衣”的不同，隐性郁证分为“普衣郁证”“花衣郁证”“怪衣郁证”三种。

普衣郁证 即躯体症状由普通的症状或病证组成，犹如穿着普通衣服伪装的郁证。
诸如乏力、头痛、眩晕、气短胸闷、心悸胸痹、健忘不寐、泛酸纳呆、月经不调等。

花衣郁证 即躯体症状由纷繁复杂的表现组成，犹如穿着花花绿绿衣服伪装的郁证。
该类郁证临床表现极其复杂多样，症状异彩纷呈，临床表现可涉及多系统、多脏腑，临床患者主诉症状复杂，很难归类。

怪衣郁证 即躯体症状具有怪异的临床表现，犹如穿着“奇装异服”伪装的郁证。
所谓“怪症”有两个含义，一是指某些症状不符合医学常识和逻辑，运用一般病理、生理学知识难以做出合理的解释。
如脑中总有音乐声萦绕不去、心中瘙痒难忍之类；
二是指症状本身怪异，其存在难以解释，如主诉持续数年每时每刻都在“胃痛”，胃镜检查却无异常表现或仅有轻微浅表炎症之类；
还有患者将某种症状与某种原因强行关联，如将持续数年的“咽喉不适感”归咎于数年前某次吃辛辣食物造成之类。
“疑难怪症”其实大多是郁证作祟。

隐性郁证是相对于显性郁证而言的，二者之间可以互相转化，其判别与医生的经验有关。
在临床经常遭遇部分患者会竭力否定或掩饰自已存在情志心理问题，如果医生善于发现并循循善诱，患者会将心病悉数告知。
此际，隐性郁证便向显性郁证转化。

狭义郁证与广义郁证
狭义郁证是指显性郁证及显性单纯郁证；
广义郁证相对狭义郁证而言，即除了狭义郁证以外，还包括了其他所有的郁证形态。
无论什么郁证形态，均由情志不遂、气机郁滞所致。
《丹溪心法·六郁》道出了广义郁证的含义：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”

在现代人的生活中，七情作为危害人体健康较广的病因，会导致气机失调、气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱，引发各式各样的病证（症）。
此即以中医的病因病机理论来定义郁证。

隐性郁证的现代医学心理学机制
隐性郁证是临床最为多见、也是最难识别的郁证形态。
据世界卫生组织“综合医疗机构中的心理障碍”全球合作研究报道，有99.1% 的心理障碍患者是以躯体不适为主诉就诊的。
大量隐性郁证患者主诉有种种躯体不适，“罪魁祸首”却是隐藏在内心深处的某些情志问题，很多患者不能自我察觉这样的心理状态，许多医生诊断时也很难察觉到这类问题。

隐性郁证主要包括精神障碍类疾病中的非显性精神心理因素引起的自主神经功能紊乱、躯体形式障碍、神经衰弱、疑难病症、医学难以解释的症状、隐匿性抑郁症、部分癔症、性功能障碍、与文化密切相关的精神障碍、精神障碍范畴的“医学难以解释的症状”（MUS）以及各种有精神心理因素参与的心身医学疾病。

遗传因素，也就是中医理论里的先天气质禀赋也是隐性郁证的重要因素。
性格内向、敏感多疑的人易产生紧张、焦虑、抑郁的情绪，进而通过影响边缘系统网状结构-下丘脑-垂体，促使相关神经递质分泌，引起交感和副交感神经失衡，导致自主神经功能紊乱，表现为各式各样的躯体症状。

不成熟的心理防御机制可导致躯体形式障碍，当内心冲突无法得到有效解决时，最终可能以躯体症状的形式表现出来。
诸多躯体症状的产生实际上是存在于潜意识中的内心矛盾或冲突以及不良情绪体验的代替。
躯体形式障碍患者存在述情障碍（也被译做“情感表达不能”），情绪体验以躯体症状的形式表达出来，形成“器官语言”，从而转移了患者自我的注意力，试图缓解内心冲突及不安情绪。
部分患者通过呈现躯体不适可从潜意识中获益，如取得家人和社会的关怀和照顾。

中国人通常不能严格区分躯体感觉和心理感觉的差异，常以一种混合的方式进行表达。
在中国传统文化观念中，存在“精神障碍”是令人蒙羞的，于是更易倾向于选择掩饰内心的负性情绪，转而以躯体不适这种“合法的”“正常的”的途径进行表达，久而久之以至于最终完全忽略或坚决否认疾病病因有心理因素的存在。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）


中药煎煮方法决定药效
先下入煎
后下入煎
分煎合服
煎煮丸药
麻沸汤渍
去滓重煎
米熟汤成
加酒同煎
加蜜同煎

——《伤寒论》药物煎法解析
时间：2018-06-14 来源：中国中医药报4版作者：谢妍
药物的煎煮方法与临床药效关系密切，一直以来都为历代医家所重视。

•《伤寒论》中语言比较简练，但在煎煮法上却浓墨重彩，可见张仲景对煎煮法的重视。

煎法，即对药物的煎煮方法。
是理法方药的重要环节，为历代医家所重视。
如徐灵胎谓：“煎煮之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”
 张仲景论煎服法独具匠心，如先下入煎、后下入煎、分煎合服、煎煮丸药、麻沸汤渍、去滓重煎、米熟汤成、加酒同煎、加蜜同煎等法。
煎煮之法与药效关系密切，值得深入研究。

先下入煎
在《伤寒论》中，使用解表发汗峻药时，常常用先煎去沫之法。
如此煎煮，既可消散其升散温燥之气，以防过汗亡阳，又可缓辛温峻烈之性，以免药后心烦。
其次，对于质地致密、板滞黏腻之品，亦用先煎之法。
诸如栝蒌、葛根等药，均需先煎以取尽其味。
凡此类药物，每嘱患者，在煎煮之前先用冷水浸泡20～30分钟，更能煎出其有效成分。

此类煎法有22个方，如麻黄汤以及含有麻黄的方剂，均先煎麻黄；
葛根汤及含葛根的方剂，先煎葛根；
茵陈汤中先煎茵陈等。
先煎者多为主药，其意久煎出汁，使药味浓厚，以更好地发挥功能。
麻黄先煎去沫，可以减去沫中杂质带来的其他作用。
《伤寒论》中用麻黄的方剂共有7首，此7方用麻黄虽皆是先煎，但先煎之中还略有差别：一是麻黄汤、葛根汤、小青龙汤等，都是“先煎麻黄，减二升，去上沫”；
二是桂枝麻黄各半汤，麻黄升麻汤等，都是“先煮麻黄一两沸，去上沫”；
三是麻黄连轺赤小豆汤中“先煎麻黄再沸，去上沫”。
由此可见，麻黄在不同方剂中的煎煮时间是不一样的，也就是说对于不同的病症，张仲景采取了不同煎法以使药物达到最好的疗效。

后下入煎
针对不同药物性味的特点，根据病情使用后下入煎法。
如桂枝既有解肌散风，调和营卫之功，又有温通经脉，温阳散寒之用，若用于外感表证，当另包后下，以取其辛香走窜之气味。
如桂枝人参汤方后注云；
“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，肉桂更煮，取三升”本方先煮人参四味，取其温中散寒、补脾益气的功用，后下桂枝，使其发表出邪，而不受人参、干姜的羁绊，否则五药同煎，则变桂枝芳香走表为温里通阳之用，就达不到表里两解的目的。
再如大黄，多数情况是与他药同煎，取其味厚力雄，以行破结化瘀之用，诸如茵陈蒿汤，抵当汤中之大黄。
而大承气汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中之大黄，却后下入煎，如此取其苦寒之气，以清热导滞，推陈致新，清泻阳明之邪热。
又如栀子豉汤中的豆豉，通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁，黄连阿胶汤的鸡子黄和阿胶，小建中汤的饴糖等，均为后下或冲服、烊化。
因这些药物久煎容易破坏有效成分，减低药效，或者不需煎煮，放入汤液中微加搅匀，令其溶化即可，以便更好地发挥药效。

分煎合服
将一个方中的药物酌情分煎，最后将诸药液合而服之。
如附子泻心汤，煎附子取其味厚重浊下行之性，意在温补肾阳而固表实卫；
另渍三黄，取其气薄清轻上行之用，意在宣泄郁热而消满除痞。
如此煎煮，上可清热开郁，下可温阳实卫，寒热并用，相济不悖，可谓寒热异其性，生熟异其味，药虽同行，气味温凉殊途而功效各奏。
张仲景用药之妙，其方之精如此。

煎煮丸药
对一些性味峻烈之品，张仲景不但根据病情改汤为丸，而且常用煮丸之法，可使峻药缓行，以攻为和，这样既可使药物缓缓发挥作用，又不致于因药物过猛过急而出现伤正留邪之弊。
如实热结胸偏上，病势偏缓者，张仲景在力大用猛的大陷胸汤内，加入白蜜、杏仁、葶苈子等制成丸剂，煎煮顿服，取“丸者，缓也”之意。
再如抵当丸，“上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之”为取峻药缓攻之义。

麻沸汤渍
麻沸汤即滚开水。
因水刚开时，水面有水泡如麻子大，故取名麻沸汤。
用开水浸泡药物，搅拌后去滓饮汤，谓之麻沸汤渍法。
大黄黄连泻心汤是治疗胃脘部堵痞塞、按之柔软属气痞的有效方剂，张仲景在方后注曰：“上二味，以麻沸二升渍之，须臾，绞去滓，分温服”。
用麻沸汤渍之是因为大黄、黄连气厚味重，长时间煎煮后，多走肠胃而具泻下作用，故本方不用煎煮之法，而以滚开的沸水浸泡少顷，绞汁即饮，这种特殊煎法所得汤剂就能达到取其气、薄其味而除上部无形邪热之目的，治疗火气痞。
而在《金匮要略》中大黄黄连泻心汤则煎煮顿服，取其味厚力雄，清泄血分之邪热，治疗吐血。
张仲景在使用附子泻心汤治疗“心下痞，而复恶寒汗出者”时，将“三黄”用麻沸汤二升渍之，以清泻上部之邪热而达到结散痞消；
再将附子“别煮取汁”而发挥温经固表之功。

去滓重煎
本法先将药物煎煮时许，然后去滓再煎浓缩取服。
大凡和解之济，诸药之性味有或辛或苦或甘之不同，作用又有或开或降或缓之区别，其效应有或取其味与气之差别。
若以常法煎煮，则难免因性味不均而影响疗效。
使用去滓重煎法，则使诸药性味均和，作用协调，能达到和解之用，从而提高疗效。
正如陈修园所说；
“去滓重煎，有其能。”
半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤均属和解剂，分别用于和中降逆消痞、和胃消中、消痞止利、和胃降逆、散水消痞。
方后注曰：“以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升”，云“去滓再煎”者，就是使用浓缩法减少药物的体积，让患者服药量不致过多，其目的在于使“三泻心汤”和阴阳、顺升降、调虚实之功卓著。
药性和合，不偏不烈，更适合于半表半里、升降失司、寒热错杂之证。

米熟汤成
白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤等，这些方后均注有“米熟成”。
米熟则汤成，目的在于取粳米甘平之性，在补养脾胃肺阴的同时，缓方中其他药物的寒降之性，使药性在中上焦持久地发挥治疗效用。
由于粳米是药食两用、以食为主的性能，属多数药房、药店配方“断档”饮片，医师处方、药师配方时只是告知病家或患者从自家的米袋中抓出“一撮”放在其他药中一起煎煮。
在处方或配方有粳米的处方时，“抓一撮大米放入”成了医师或药师们的“口头禅”，很少有医师或药师告知病家或患者“米熟汤成”这个煎煮的“度”。

加酒同煎
酒乃水谷精悍之气也，有通心阳利血脉之功。
因其性剽悍滑疾而不易入于血脉，故用其煎药时需加入一倍之水，以变悍为柔而减其滑疾之性。
如炙甘草汤，原方要求以清酒七升，水八升，同煎。
佐清酒同煎目的在于借酒行气血、通经络、和阴阳，助行药势、宣痹通阳。
尤其在补阴剂或气血双补剂中加酒能够通行药性，达到补而不滞之目的。
炙甘草汤是治疗气虚血少之脉结代、心动悸的常用方剂，在煎药的同时加入清酒，不独增强通心阳、推动血行之作用，而且还使诸养阴药滋腻之性得清酒而消除。
此外，酒还是一种很好的溶媒，加酒同煎，方剂中的有效成分能够最大限度溶出。
因酒味芳香，易于走散挥发，故当以酒后下为宜，而且煎沸时间不宜过长。
此外，书中还提到苦酒煮沸之法，古之苦酒，即今之米醋，因其性味酸涩，故有消肿敛疮，活血化瘀之功。
少阴病，邪从热化而见咽中生疮不能言语者，张仲景用半夏、鸡子清纳于苦酒中，煮沸去滓含咽，以行米醋消肿敛疮之功。

加蜜同煎
陷胸丸，以白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。
张仲景在方中加蜜之目的有四：一是为了缓和陷胸丸的峻烈药性变峻下为缓攻；
二是取其和中之效，顾护胃气；
三是取其甘润缓急之功，辅佐主药发挥作用；
四是取甘以矫味。
《本草纲目》云：“蜜，其入药之功有五，清热也、补中也、解毒也、润燥也、止痛也”“和百药而与甘草同功”“和营卫、润五脏、通三焦、润脾胃”。
今天有些医师在处方时往往舍蜜不入，使方剂疗效不能尽最大限度发挥，甚为遗憾。

其他还有很多例子，如浸渍法、急煎法、久煎法、烊化、兑冲等，在溶剂的选择上又有清水、涝水、甘澜水、清浆水、泉水、井花水、东流水等的分别，此外还有煎煮火候的讲究。
张仲景当年写书时尚无纸张，故《伤寒论》中语言比较简练，但是为何在煎煮法上，张仲景花如此之多笔墨？由此可见煎煮法之重要性。

由于现代科技的发展，以及人们生活节奏的加快，古老的中药煎煮法似乎已经过时了。
现在通常都是用机器煎煮，虽然省事省时，但是药物都是一股脑地投下去了，先煎、久煎和后下的不同效果就很难体现了。
也有患者在自己家中煎煮，这样虽然能够区分先煎、久煎和后下，但是即便是先煎，如上所述，也是有差别的，这种差别恐怕很少有患者能够掌握。
今人为了省事，煎煮中药时大都一概等同视之，中医的现代化不是这个样子的，虽然煎煮省事了，但是中药的效果却大大降低了，中医的疗效也就无从保证了。

若欲治病，当深究药物之煎法，如此才能助汤剂洗涤五脏六腑、开通经脉、理导阴阳、破散邪气、润泽枯槁、悦人皮肤、益人气血。
(谢妍 南京中医药大学)


逍遥散古今探骊
何为“逍遥”
何为“逍遥散”
逍遥散历代医家方解
古今医家应用逍遥散
逍遥散现代研究


时间：2018-05-28 来源：中国中医药报4版作者：毛德西
逍遥散，出自宋代陈师文等所编著的《太平惠民和剂局方》（以下简称《和剂局方》），沿用至今已近千年，几乎内科、妇科以及疑难杂病等都会用到它。
为加深对逍遥散的理解，本文试从方名谈起，探其源流，以便更好地理解之，应用之。

何为“逍遥”
逍遥二字，最早见于《诗经·清人》篇，诗中有“二矛重乔，河上乎逍遥”句，它是写将士们手持装饰着野鸡毛的长矛，在河上逍遥闲逛。
而留给世人影响最深的是《庄子·逍遥游》。
“逍遥游”是《庄子》的开篇作，是该书的叙述主旨。
书中曰：“今之有大树，患其无用，何不树之于无何有之乡，广莫之野，彷徨乎无为其侧，逍遥乎寝卧于下。”
在这里也是指安闲自得，自由自在。
可见逍遥二字，本义是悠然自得，没有什么约束。
“逍遥游”就是自由自在，无拘无束的活动。
你看鹏之大，水击三千里，“大鹏一日同风起，扶摇直上九万里”（李白《上李邕》），是何等的自由与欢乐。
而人能如此逍遥吗？不能！为什么？患在“有为”，如果一个人每日都在为己、为功、为名而忙碌，这样就不可能逍遥。
而“至人无己，神人无功，圣人无名”，一个人如果能达到“忘却自我”“不求功绩”“莫要名声”的境地，自然就无为了，也就可以逍遥了。

《逍遥游》全篇讲的就是逍遥自在，超脱于名利之外，任自然之理，运行无穷。
清·王之接说：“逍遥，《说文》与‘消遥’通。
《庄子·逍遥游》注云：如阳动水消，虽耗不竭其本；
舟行水摇，虽动不伤其内。
譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤其正气也。”
由此可见，“逍遥”原文虽然有绝对自由之义，但从人的七情六欲而言，“逍遥”有着消散郁结之正面性。
从治疗角度考虑，“逍遥”并非不作为，而是要顺其本性，“道法自然”，于天于地，则阴阳互为，六气平和；
于人于己，则气血运行，如环无端。

逍遥二字的对应词是抑郁，而抑郁是指人的心情不愉快、郁闷。
《汉书·谷永传》云：“故抑郁于家，不得舒愤。”
白居易诗云：“若情理愤痛，过于思者，则号呼抑郁之不暇，又安可胜言哉？”中医学将这种心理状态称为“肝郁”，或肝气郁结。
解除肝郁的首选方法是对病人的心理调解。
中医素有“百病皆生于气”“气为百病之源”之说，黄元御《四圣心源》云：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”
更有学者指出，“肝为五脏之贼”“五脏之病肝为先”。
说明解除抑郁，必须将心理调整、疏调肝郁放到第一位。
在此基础上，针对由肝郁所形成的病症，赋予方药治疗，将会收到事半功倍之效。
而逍遥散正是针对这种“抑郁”病证所设立的首选方药。

何为“逍遥散”
宋代医家借鉴庄子“逍遥”思想的意境，以喻方药之功效，冀抑郁者在得到心理调节的同时，辅以药物疏解肝郁，使病人从抑郁困境中得到解脱，恢复到安然自得、逍遥自在的心态。
而将“逍遥”二字作为方剂名称者首推《和剂局方》，后世医家对逍遥散的加减化裁，均以此方为基础，至今仍在不断地研讨中。

逍遥散原方为：炙甘草半两，当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各一两。
上为粗末。
每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。

本方载于《和剂局方》卷之九“治妇人诸疾”篇，所治为“血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。
又疗室女血弱阴虚，荣冲不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”

本方证系由肝郁不解，郁而生热，血热内伏，气逆犯脾，导致肝脾不和之证。
所治则以疏肝气、养阴血、健脾胃为原则。
肝脏“体阴用阳”，凡病者多“体不足而用有余”。
故方中以柴胡疏肝解郁，以顺其条达之性；
当归、白芍养血柔肝，补肝体而和肝用；
白术、茯苓健脾益气，脾强则不受肝侮，且有培土扶木之义；
炙甘草缓肝急以止痛；
薄荷助柴胡疏肝解郁。
诸药合用，肝脾同治，气血兼顾，肝阴足则内热除，肝气疏则脾胃和，实为疏肝养肝、健脾和中之良方。

有学者认为，逍遥散脱胎于张仲景的四逆散与当归芍药散两方。
四逆散以疏肝为主，柔肝为次；
当归芍药散以养肝柔肝为主，健脾渗湿为次。
逍遥散则综合了两方的功效，可谓经方的继承方、发挥方，为时方中最为常用的方药，广泛应用于内科、妇科、眼科等疾患。

逍遥散历代医家方解
虽然逍遥散载于《和剂局方》“治妇人诸疾”篇，但其所治决非囿于妇科疾患。
成书于清·康熙年间的《医方集解》，是一部非常有影响的方剂专著。
书中将逍遥散归入和解剂，这样就扩大了逍遥散的应用范围，是凡需要和解的疾患都可以考虑用逍遥散治之。
与《医方集解》几乎同时问世的《医贯》，在论及郁证时说，“木郁则火亦郁于木中矣。
不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。
五行相因，自然之理。
唯其相因也，予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。
一方者何？逍遥散是也。”
又推而广之，曰：“凡寒热往来，似疟非疟，恶寒发热，呕吐，吞酸嘈杂，胸痛胠痛，小腹胀闷，头晕盗汗，黄疸瘟疫，疝气飧泻等症，皆对证之方。
推而伤风、伤寒、伤湿，除直中外，凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效。
如小柴胡汤、四逆散、羌活汤，大同小异，然不若此方之响应也。”
赵献可所谓因木郁导致诸郁，其治木郁，使肝胆之气舒展，则诸郁自解，并将逍遥散列为治疗木郁之首剂。
这种观点被后世医家所认可并引用。
但将逍遥散推为外感方剂，并认为较小柴胡汤为之“响应”，这句话与临床实践有偏颇之嫌。

清·吴谦《医宗金鉴》“删补名医方论”中论及逍遥散时说，“治肝家血虚火旺……妇人经水不调，脉弦大而虚。”
该书认为，肝性急而善怒，其气易郁，上郁则头眩、耳鸣、目赤，中郁则胸胁胀满或吞酸，下郁则少腹痛且溲溺不利。
何方适宜？逍遥散也。
方中柴胡一味，遂其曲直之性，畅达木郁，故名逍遥矣。

清代中期，吴仪洛《成方切用》出版。
他将朱丹溪所拟定的越鞠丸与逍遥散进行了比较，认为“越鞠之川芎，即逍遥之归芍也；
越鞠之苍术，即逍遥之白术也；
越鞠之神曲，即逍遥之陈皮也（逍遥散中无陈皮）；
越鞠之香附，即逍遥之柴胡也；
越鞠之栀子，即逍遥之加味也。
但越鞠峻而逍遥则和矣；
越鞠燥而逍遥则润矣”。
这段文字比较中肯，说明逍遥散与越鞠丸相比，前者柔和而不燥，更适宜郁证的治疗。

清代末年，张秉成在所著《成方便读》中论述逍遥散时说：“此方……以顺肝之性，而使之不郁。
如是则六淫七情之邪皆治，而前证岂有不愈哉！”他所说的“顺肝之性”，有三个方面，一是调肝之气，二是养肝之血，三是培土扶木。
实际是顺肝之性（如柴胡、薄荷、生姜），扶肝之体（如当归、白芍），安肝之宅（如茯苓、白术、甘草），体充实则功用和，性安顺则无郁生，土厚墩则木滋养。
考逍遥散的八味药，正合三个方面之性能。
后人在运用逍遥散时，多为原方加味，很少用原方减味的。
这也说明原方之配伍与临床肝郁脾虚证是相吻合的。

古今医家应用逍遥散
对逍遥散的变化应用，首推明代薛已的《内科摘要》。
他在该书“各症方药”中，列加味逍遥散条，治疗“肝脾血虚发热，或潮热晡热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或怔忡不宁，或颊赤目干，或月经不调，或肚腹作痛，或小腹重坠，水道涩痛，或肿痛出脓，内热作渴等症。”
所用方药即逍遥散加牡丹皮、炒栀子，后人名为丹栀逍遥散。
但薛已用加味逍遥散治疗最多的却是妇科疾患，他在《女科撮要》治验中，凡经期不调、经漏不止、经闭不行、带下、热入血室、历节痛风、瘰疬、血风疮、阴疮，以及保胎、产后便血、产后便秘等，均用到加味逍遥散。
所列症状多系肝脾血虚发热所致，较之原方解郁散火之力更强。

清代高鼓峰《医宗己任编》，有一首黑逍遥散方，其组成为逍遥散加熟地。
其功效为养血疏肝，健脾和中。
主治因肝郁血虚、脾胃不和所致的胁痛头眩，胃脘疼痛，以及妇人郁怒伤肝，致血妄行，赤白淫闭，沙淋崩浊等。

清代江笔花在《笔花医镜》中说：“女科除外感内伤外，不外血虚与肝郁，所以治疗女科病，四物、逍遥二方，首当考虑。”
他把逍遥散作为妇科病的首选方之一，这是对逍遥散功效的推崇，而不是划定范围。

当代名医对逍遥散的应用有更多发挥。

秦伯未先生治疗肝硬化，以调理肝脾为基本大法，而最基本的方剂当推逍遥散。
这个方剂可以用于肝硬化早期，也能用来善后，随证加减，即可以贯穿在肝硬化过程的全部治法之内。

蒲辅周先生认为逍遥散疏肝解郁，健脾和营，作用很好。
他以丹栀逍遥散治疗肝郁证高血压、胸膜炎以及颈淋巴结核，依病分别加入决明子、夏枯草、珍珠母；
青皮、郁金；
消瘰丸等，收效满意。

王绵之先生认为逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点，即调节肝郁、血虚、脾虚。
当归为第一君药，白芍为第二君药；
臣药是茯苓、白术；
而丹栀逍遥散可以清解三焦之郁火，是对逍遥散的发展。

出身于七代世医的赵清理先生，遵“万寿堂”祖训，善解郁证，对逍遥散运用娴熟，家传逍遥散活用的方子就有七十首之多，堪称运用逍遥散之大家。

逍遥散现代研究
近年来，有关医家对逍遥散的临床运用领域进行了拓展性研究。
研究证实，逍遥散对精神系统、消化系统、内分泌系统、妇科疾病等多科目病种，均有良好的治疗效果。
很多专家学者对其组成、功用、药理、剂型等方面进行了深入研究（《河北中医》2017（5）：727~728）。
还有人观察逍遥丸对亚健康人群疲劳改善及对细胞免疫功能的影响，经过4周的干预，结果显示，不论是在改善亚健康量表还是改善疲劳状态等方面，逍遥丸均显示出明显优势；
对其机制进一步研究证实，逍遥丸改善病情可能与纠正免疫系统紊乱有关（《世界中医药杂志》2018（1）：220~223）。

从临床角度来看，只要抓住其治疗目标——肝郁脾虚证，投逍遥散治之，必然见效。
但从中医学角度来慎思，肝郁脾虚证表现在不同人身上，还会有不可预测的差异。
因此，就逍遥散的临床应用定位，仍有许多问题需要深入探讨。
希望不久的将来，逍遥散的效应内涵会更清晰，更明确；
其制剂也会更科学，更方便，更能发挥其预防与治疗作用。
（作者单位为河南省中医院）


小柴胡证不单是少阳枢机不利
内伤为决定因素，外感为促发因素
脾虚、湿热、胆火内郁为病机


时间：2018-05-23 来源：中国中医药报4版作者：张再康
少阳病为《伤寒论》六病之一，小柴胡汤为其代表方剂，应用极其广泛。
但自古医家对少阳病小柴胡汤证的认识不一，争论不休。
近年，笔者通过临床实践和研习少阳小柴胡汤证，有了许多新认识，有些与传统经典的说法有所不同。

内伤为决定因素，外感为促发因素
在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中，病因提到最多的是伤寒，如《伤寒论》第99条曰：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。
其次是中风，如《伤寒论》第144条曰：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。
有时也笼统地说是外感邪气，并不明确指伤寒或中风，如《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。
《伤寒论》第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。
根据上述诸多条文，很多伤寒学者认为小柴胡汤证的主要病因是外感邪气。
但是，笔者认为内伤是小柴胡汤证形成的决定性因素，外感是小柴胡汤证形成的常见促发因素。

《金匮要略》中很多小柴胡汤证不是外感形成的。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。
《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。
冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。
所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。
为什么在没有外感的情况下形成了少阳小柴胡汤证呢？原因在于内伤。
金元四大家李东垣指出内伤主要包括饮食不节、劳倦过度、情志刺激等因素。
在内伤因素作用下，最易损伤脾胃导致太阴脾气虚弱。
正如李东垣说：“若饮食不节，损其胃气”“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻” “若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤；
喜、怒、忧、恐，损耗元气”。
一旦脾气虚弱，不能运化水谷，水谷变生湿浊。
湿浊蕴久生热，或过食辛辣油腻生热，形成阳明胃肠湿热蕴阻。
阳明胃肠湿热蕴阻，最易发生土壅侮木，导致胆火内郁。
正如薛生白《湿热病篇》所云：“湿热病属阳明、太阴经者居多。
中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。
病在二经之表者，多兼少阳三焦；
病在二经之里者，每兼厥阴风木。
以少阳、厥阴同司相火。
阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”。
一旦胆火内郁，则标志着少阳小柴胡汤证的形成。
可见，在无外感的情况下，内伤独立形成了少阳小柴胡汤证。

内伤不仅独立形成小柴胡汤证，而且是外感侵入的前提和基础。
《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。
脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。
该条文说得很明确，小柴胡汤证是在内伤气血虚弱的前提下邪气乘虚侵入才形成的。
国医大师李士懋说：“血弱气尽。
尽，穷也。
血弱气尽，是正气虚弱，气血皆虚，这就明确指出了少阳病半虚半阴的一面。
这个血弱气尽，是素体虚，还是邪入后耗伤正气而虚？从经文语气来看，是素体正虚，正虚是导致邪入的前提，即‘邪之所凑，其气必虚’”。
不仅如此，脾气虚弱基础上产生的胃肠湿热蕴阻，也容易招致外邪。
薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。
此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”。
既有太阴脾气虚弱正气不足无力抵御外邪，又有阳明胃肠湿热蕴阻招致外邪，则外感邪气很容易乘虚乘乱侵入机体，与阳明胃肠湿热搏结，湿热愈发亢盛，少阳胆火愈发郁结，从而加速了小柴胡汤证的形成和发展。
可见，外感仅是最常见的促发因素和加重因素，助推了小柴胡汤证的形成和发展。
内因决定外因，外因通过内因才发挥作用。
如果没有内伤基础，单纯外感是不容易形成小柴胡汤证的。

脾虚、湿热、胆火内郁为病机
诸多伤寒学者认为外感侵入半表半里、少阳枢机不利形成了小柴胡汤证。
因此，常常把少阳枢机不利作为小柴胡汤证的主要病机。
这种说法很令人费解。
首先，半表半里和少阳枢机之间存在什么样的密切联系？为什么邪气一侵入半表半里就直奔少阳导致少阳枢机不利呢？半表半里的邪气为什么不导致其他脏腑气机不利呢？可见，将小柴胡汤证的主要病机归为少阳枢机不利，有很多方面难以令人信服。

小柴胡汤证主要病因是内伤。
在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下，最易形成太阴脾气虚弱。
一旦脾气虚弱，不能运化水谷，水谷变生湿浊。
湿浊蕴久生热，或过食辛辣油腻生热，形成阳明胃肠湿热蕴阻证。
阳明胃肠湿热蕴阻，土壅侮木，胆火内郁，最终形成少阳小柴胡汤证。
可见，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成了小柴胡汤证的主要病机。
其中，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热内蕴是小柴胡汤证发生发展变化的前提，少阳胆火内郁是二者综合作用的结果。
没有前提则不能形成小柴胡汤证，没有结果则不是小柴胡汤证。
三者协同并存，缺一不可。

在小柴胡汤证协同并存的主要病机中，《伤寒论》也很重视阳明胃肠湿热内蕴病机。
因为它是连接太阴脾气虚弱病机和少阳胆火内郁病机的桥梁和纽带。
如果只有太阴脾气亏虚，没有阳明胃肠湿热内蕴，就不可能产生少阳胆火内郁病机，也就不可能形成小柴胡汤证。
可见，阳明胃肠湿热内蕴病机在小柴胡汤证形成过程中起着关键性作用，不可逾越。
只要有小柴胡汤证，不仅一定有少阳胆火内郁证，也一定伴有阳明胃肠湿热证。
所以，治疗小柴胡汤证的理想方剂，应该是既能很好地治疗少阳证，又能很好地治疗阳明证。
这就是《伤寒论》阳明篇也有诸多小柴胡汤证条文的原因所在。
如《伤寒论》第229条曰：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。
《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
《伤寒论》第231条曰：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。

当感受外邪时，邪气乘虚侵入阳明与少阳，加重了胃肠湿热蕴结和少阳胆火内郁，加速了小柴胡汤证形成的进程和发展。
这种内外合邪形成的小柴胡汤证，较之单纯内伤形成的小柴胡汤证，病情更为复杂和严重。
如《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。
脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。
《伤寒论》第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。
潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。
《伤寒论》第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。
但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。
《伤寒论》第266条曰：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。
上述四条都有外感邪气乘虚侵入，加重了内伤因素，从而出现了往来寒热、胁下不适、默默不欲饮食、呕吐等较重的病情。

小柴胡汤证形成的主要病因是内伤而不是外感。
在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻启动了小柴胡汤证的形成和发展，胆火内郁标志着小柴胡汤证的形成。
外感仅是最常见的促发因素和加重因素，助推了小柴胡汤证的形成和发展。
因此，不被外感所迷惑，是正确研究小柴胡汤证的良好开端。
令人遗憾的是，《伤寒论》小柴胡汤证很多条文都首提伤寒、中风等外因，外感词汇出现频率较高，导致千百年来众多伤寒学者误把外感作为小柴胡汤证形成的主要原因，造成了小柴胡汤证众说纷纭和雾里看花的局面。

小柴胡汤证的主要病机是由太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成的，而不是单纯的少阳枢机不利。
阳明胃肠湿热蕴阻病机在小柴胡汤证形成过程中起着桥梁和纽带作用，所以小柴胡汤证条文同时存在于《伤寒论》少阳和阳明两篇中。
当有外感邪气侵入时，小柴胡汤证的病情更为复杂严重。
（张再康 河北中医学院）


周氏梅花针灸学术思想
学术渊源
代表性传承人
热证贵灸
三种诊疗术
特色针法
特色灸法


“热证贵灸”打破热证忌灸、禁灸认识，三种诊疗术独辟蹊径
时间：2018-05-21 来源：中国中医药报4版作者：贺成功
安徽自古以来就是中医药文化的发祥地之一，历代名医辈出。
周氏梅花针灸学派正是安徽中医针灸文化传承的杰出代表，2017年，周氏梅花针灸入选安徽省非物质文化遗产名录，周氏梅花针灸学派传承人蔡圣朝团队申报的“周楣声灸法学术思想及其应用研究”获安徽省科技进步二等奖。

学术渊源
梅花针灸学派，又称“周氏梅花针灸”，源于我国针灸界泰斗周楣声家传“梅花派”针灸技术，具有近300年的历史，迄今已传承八代，门人弟子遍布世界各地。
梅花派因梅花针灸学派第四代传人周树冬素好梅花而得名，“我今新谱梅花诀，梅花沁心能去疾。
年年寂寞在深山，不以无人花不发……光绪壬寅春王月天长沂湖，周丙荣树冬撰”（《金针梅花诗钞·诗序》）。

梅花针灸学派的学术传承，1979年以前在安徽省天长市以周楣声家传、单传为主，1979年，周楣声来安徽中医学院工作后，学术活动自然转到了合肥，在合肥开枝散叶，传播世界各地。
合肥，古称庐州、庐阳，因此梅花针灸学派又称“庐阳梅花针灸”。

代表性传承人
周树冬（1862-1915年），梅花针灸学派第四代传人，受业于乃叔周渠公，著《金针梅花诗钞》。
由于战乱等原因，原稿散佚，其内容后经周楣声1980年增损重订后出版。
《金针梅花诗钞》不但记载了梅花派特色导气法（通气法、调气法、助气法、运气法）和诱、敲、压、通气、调气、助气、动气等梅花派特色针刺手法，还记载了不同于子午流注针法的周氏家传脏气法时时间针法和移光定位时间针法。

周楣声（1918-2007），主任医师，全国首批名老中医。
先后出版《灸绳》《针灸歌赋集锦》、《针灸经典处方别栽》《针灸穴名释义》《黄庭经医疏》《周氏脉学》《金针梅花诗钞》《针铎》《填海录》等。
2012年《周楣声医学全集》出版。

蔡圣朝（1957-），主任医师，博士研究生导师，周楣声学术继承人，梅花针灸学派第七代传人，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省名中医，“周氏梅花针灸”省级非遗项目主要传承人。

热证贵灸
热证能否用灸法治疗一直是针灸学术界争论的焦点。
经过数十年的灸法实践，周楣声认为灸法不但能够治疗寒证、虚证，而且能够治疗热证，因此提出“热症贵灸”，打破了热症忌灸、禁灸的认识。
周楣声在大量临床实践的基础上，认为灸法不但可以治疗寒症、虚证，而且能够治疗热症，提出“热证贵灸”的观点。
流行性出血热属于中医“瘟疫”“温病”范畴，以高热、出血、肾脏损害为主要表现。
1985年与1987年，周楣声不顾年近七旬的高龄，带领蔡圣朝、唐照亮两人深入流行性出血热的疫区砀山县，积极开展灸法救治流行性出血热患者，有效率达97.47%。
《灸法治疗流行性出血热·应用研究》是这一成果理论和实践的总结。

三种诊疗术
针刺治疗时，患者自觉局部酸麻胀重等感觉，称为针感，针感沿着一定路线向病患处传导，称为气至病所，艾灸治疗也可发生感传。

灸感三相诊疗术 20世纪50年代，周楣声使用自制灸架在穴位持续施灸时发现，当艾热治疗位置稳定、作用集中、热力均衡、时间持久、始终作用于一点，当局部力量蓄积到一定程度时，艾灸治疗的感应离开灸处，开始向病处及远方流行，而且治疗效果比传统灸法显著，他称这种现象为灸法感传。
在采用特定的灸疗作用方式和作用量的影响下，人体在不同治疗时间所发生的三个主要反应过程，称灸感三相。
所谓“相”是指相关、相连、相承、相接相感的意思，在灸法感传的全过程中，既有各不相同的阶段特征，又有一脉相承的彼此联系，所以把感传的三个主要过程称为“时相”，而把各个时相中的主要治疗作用称为“期”。
第一相（定向传导期）：周楣声认为,灸的感传作用即是“气至病所”，灸法诊断和治疗的依据。
第二相（作用发挥期）：当灸感定向传导到达患处后,可对患处发生极其明显的治疗作用。
患处可出现发热、发凉、盘旋、蚁行、芒刺及压重等感觉。
第三相（下降中止与循经再传期）：感传过程的第三相有以下两种差别，其一为下降中止期,当作用发挥期到达顶峰时,感应即逐渐开始下降；
其二为循经再传期,当感传到达病处,第二相的作用已经完成后,若并不以此为终点,则可有以下几种表现：先后再传、往返再传、轮流再传、全身再传。

灸感三相取穴施灸的点常为压痛穴，亦可是十四经穴，压痛穴不同于阿是穴，它是全身病理反应之处，灸感第一相气至病所发挥治疗作用，第二相正邪斗争，第三相正胜邪退，灸感消失，或另传它途。
整个灸感治疗过程，即可判断病情，确定灸量，反应病变情况，称为灸感三相诊疗术。

阳光普照法诊疗术 中医认为，背为阳，心为阳中之阳，全身许多疾病在第3～8胸椎及其两侧的区域都可出现反应，在这一区域采取灸法治疗，疗效显著而迅速。
因而称这一区域为“阳光普照区”，而在此所采用的多种治疗方法，称为“阳光普照法”。
疾病在这一区域反应形式多种多样，如红点、黑点、结节、气泡、自觉痛与压痛等，而以压痛穴最多见。
压痛穴的出现有一定规律，大多以病侧为多见，即病在身之左，而压痛穴出现在背之左，病在右侧压痛穴出现在背之右。
在后背胸3～8棘突区域诊断治疗，称为阳光普照法诊疗术。

压痛穴诊疗术 周楣声认为，压痛穴不同于阿是穴，阿是穴是患病部位所出现的压痛点，是局部的病理体征，也就是直取病处的取穴法；
而压痛穴可出现在远离病处的他经他穴与非经非穴的许多部位，是全身的病理反应，是远离病处的取穴法。
压痛穴取穴法具有调节整体的作用，更易出现灸法感传，治疗效果优异。
临床上局部阿是穴与远部压痛穴常相互配合应用。
以脊柱及两侧的督脉区、夹脊穴、膀胱经穴压痛取穴诊断，艾灸治疗，称为压痛穴诊疗术。

三种诊疗术，亦可应用针刺、放血、拔罐、埋线等治疗，不限艾灸。

特色针法
以人治人的治神调神思想 周楣声认为，“以人治人”是梅花针灸学派针法的突出特点，重视守神与治神的意义，患者与医者均需守神与治神。
强调“以医者健康之身治患者有病之躯”，医者身体强健，神完气足，精力充沛，方能以不病之身治疗有病之人，《金针梅花诗钞》曰：“针道至精妙，是以人治人。
针效在补泻，其用在平衡。”
“能治神者可治针，治神之要在修身。
识得玄微通造化，全形保命刺方真。”

梅花双萼选穴法 梅花针灸学派选穴精而简，一般以两针为主穴，故称双萼。

导气法 经气不至，在于侯气，经气已至，在于导气，而导气之要则在于辅针，梅花针灸学派总结前人的经验，创立通、调、助、运四大导气法则，“推之引之谓之通”，疏而决之之义也。
“行之和之谓之调”，缓而抚之，平而衡之之义也，以调辅通则刚柔相济矣；
“迎之鼓之谓之助”，激而动之，振而扬之之义也，气血不宣，助之自起；
“提之纳之谓之运”，御而用之之义也。

7种辅助针刺手法 诱、敲、压、通气、调气、助气、动气等梅花派特色针刺手法。

特色灸法
周楣声认为灸效之不彰，主要在于灸法之原始，因此改进灸具与灸法，乃是发扬与振兴灸法的一项必要措施，先后研制了喷灸仪、灸架、点灸笔等10余项灸具。
梅花针灸学派第七代传人蔡圣朝认为，灸法推广两大难题：一是传统灸法操作费力费时，二是艾烟污染问题，这两个难题阻碍了灸法的推广，因此改革灸法、创新灸具是改变目前困扰灸法推广应用的关键，提出“灸具灸法创新促进灸法发展”的观点。
根据灸具作用，分为治疗性温灸器和辅助性温灸器。

使用一种艾灸器械或在一个固定部位施灸，为达艾灸补泻操作的目的，治疗某种疾病而使用的单一灸法，称单式灸法。
十四种单式灸法可单独应用，也可两种、三种或数种灸法组合应用，称组合灸法，又称数联组合灸法。
梅花派点吹灸疗法、灸笔灸法、灸架灸、通脉温阳灸、按摩灸、头颈灸、胸阳灸、脐腹灸、足灸、肢体灸、温管灸、温灸器温针灸、温灸器化脓灸、温灸器隔物灸等十四种单式灸法和十种组合灸法合称梅花二十四灸。

时间针法
周楣声家传的移光定位和脏气法时时间针法，具有完整的理论体系，是一种按日按时与子午流注理论体系相同而方法又有不同的针刺方法，其作用“顺阴阳而调气血”。

脏气法时针法 此法包括两种针法：其一为脏气法时迎随补泻法；
其二是脏气法时阴阳调燮法，两者可以互为羽翼，随宜取用。

移光定位针法
此法是在《内经》天人合一与脏气法时的思想指导下，把自然界的阴阳矛盾和生克制约的这些周期性现象和节律，与人体脏腑经络气血流注的盛衰节律互相配合，同十二经的主要腧穴相联系，按日按时顺阴阳而调气血以取穴治病。
《素问·八正神明论》曰：“问曰：用针之服，必有法则焉，今何法何则？答曰：法天则地，合以天光……凡刺之法，必侯日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之……是谓得时而调之，因天之序，盛虚之时，移光定位，正立而待之。”
《素问·六微旨大论》对移光定位一词又加以阐释，光，乃日光和月光，位，乃孔穴的位置，即根据日光和月光移动的规律，而采取相应的孔穴针刺治病，这是符合于生物节律与内外界环境统一性的基本规律的。

鬃针埋线
周楣声将20世纪50年代的组织疗法与中国传统的割治、穴位结扎、针刺留针等治疗方法相结合，发明了鬃针埋藏法，曾给十几万患者应用治疗，疗效显著。
以鬃代针的鬃针埋藏法，较之羊肠线埋藏有许多优越之处、鬃针埋藏是使用家猪鬃横卧于穴位，本法不需麻醉，简单易行，埋藏后立即可沐浴，仅个别病例有微弱芒刺感，别无其他不适。
选穴以1、2处为宜，最多也不超过3处，对疼痛及儿童喘息等症，埋藏后之当日即可生效，一周左右效果最佳，二周左右即呈停滞状态。

除了以上特色针灸疗法，还有周楣声火针术，以针代灸治疗流行性出血热，腰痛四穴（阴交、命门、肾俞），蔡圣朝刺血疗法，解语膏穴位敷贴治疗中风后失语。
（贺成功 安徽中医药大学第二附属医院）


“治未病”不仅是未病先防
养生养心即“治未病”
非药物疗法“治未病”
药物疗法“治未病”
伤寒温病“治未病”临床实践
防微杜渐即“治未病”
药物调理亚健康多属“治未病”
全面认识“治未病”


时间：2018-05-17 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
治未病包括未病先防、既病防变、瘥后防复，未病先防缺乏可操作性，已病防变当为治未病过程中的主要内容。

亚健康状态临床表现有纷繁的郁证性特征，中药干预亚健康常用疏肝解郁、安神定志、养心健脾、清胆化痰等，从郁论治的方法属于治未病的范畴。

一般将治未病理解为“未病先防、既病防变、瘥后防复”，重点似乎是“未病先防”。
事实上，“既病防变”可被疾病治疗的过程所覆盖，“瘥后防复”可被疾病康复的过程所覆盖。
那么，“未病先防”究竟应该如何操作？如果缺乏可操作性，所谓主导作用无非是一句空话罢了。
笔者以为“治未病”内涵有几个不同层次，主要应该包括“已病防变”的内容。

养生养心即“治未病”
“治未病”最早见于《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。
夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”提出了预防重于治疗的宝贵思想。
明代马莳《素问注证发微》注曰：“此正所谓圣人预养生长收藏之气，不待寒变、痎疟、飧泄、痿厥等病已生而始治之也。”
明代吴昆《黄帝内经素问吴注》注曰：“已病不及治，已乱不及图，故喻言之，申明四气调神之当先务也。”

马莳所谓“预养生长收藏之气”，主要是指养生摄生。
《灵枢·本神》：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”
养生摄生包括节饮食、适寒温、慎起居、度劳逸、重健身、勤锻炼等，其中“和喜怒”最为重要，即吴昆所谓“四气调神之当先务”之意。
养生摄生必先养心适志，这是《内经》的精髓。

人之生老病死乃是自然规律，不可抗拒；
疾病不仅影响生活质量并易致早夭。
通过养生养心可有效防止疾病的发生以达长寿康健。
《素问·上古天真论》：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。
今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”
所谓“形与神具”，即身心两方面均臻健康，强调心理健康是保持躯体健康长寿的前提。
这就要求除了注意饮食起居外，更需通晓世态人情，不作无谓劳心烦神，保持内心安详快乐。
反之，若不能驾驭自己的心神，沉湎于声色犬马图快一时，必因心旌动摇而耗真散精，影响健康。

清心寡欲有利于防止疾病的发生。
《素问·上古天真论》指出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”即只有保持内心平静、精神乐观守常，才不易被病邪侵犯。
《素问·生气通天论》说得更明白：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”

养生贵在养心，贵在陶冶情志，贵在知天悟道，贵在持有天人相应的价值观。
养生不养心，等于白养生。
养生养心，主要就是为了防止郁证（如抑郁、焦虑状态）及因郁致病（继发于郁证的一系列心身疾病包括器质性疾病）。
这就是“治未病”之“养生”重于“治疗”，“养心”重于“养生”或“心身并养”以防止疾病发生的思想精髓。
毫无疑问，这是“治未病”的最高境界。

非药物疗法“治未病”
“治未病”之“治”除了治理、管理以摄生养心外，还有治疗之意。
我们千万不可忘却，治疗有非药物疗法与药物疗法之分。

中医的非药物疗法十分丰富，除了针灸、按摩、气功导引及各种健身术以外，还有诸如言语开导法、顺志从欲法、移情易性法、情志相胜法、精神内守法、澄心静志法、认知引导法以及暗示疗法与音乐疗法等，这些大多相当于现代医学心理学范畴的疗法，是“养心调心”的具体方法，可用于防治郁证并进一步防止“因郁致病”，这依然是“治未病”的最高境界。

后汉华佗《青囊秘录》云：“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其未病。
若夫以树木之枝皮，花草之根粟，医人疾病，斯为下矣。”
指出医病有医心与医身之分，“善医”者“医心”，主要就是指运用非药物疗法以调畅情志。
金元朱震亨《丹溪心法》亦云：“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之，非药石能疗，须诊察由以平之。”
即对于情志类疾病，不能单凭药石，需用非药物疗法平息七情五志以调心。

非药物疗法可以“治未病”也可以“治已病”。
上述非药物“调心”疗法可用于防治“因郁致病”，药物疗法也可用以治疗“病郁同存”或“因病致郁”。

药物疗法“治未病”
药物疗法治疗疾病是不是也符合“治未病”的精神？
从《内经》原意看“治未病”
《素问·四气调神大论》在“不治已病治未病”句后还有“不治已乱治未乱”句，以构成对仗并列，即以“未病”对应“未乱”、“已病”对应“已乱”。
但是考虑到中文自古以来的表达特点，“未乱”不等于就是“未病”。
众所周知，“已病”还有“乱”有“未乱”轻重之分，倘若病情相对比较轻浅，尚未达到难治或不治的程度，即是“已病”而“未乱”的状态，相对于“乱已成而后治之”，及时治疗尚为时不晚。
这不是玩文字游戏，可从以下注释得到证实。

从历代注解看“治未病”
隋代杨上善《黄帝内经太素·卷第二摄生之二·顺养》注此曰：“身病国乱，未有毫微而行道者，古之圣人也。
病乱已微而散之者，贤人之道也。
病乱已成而后理之者，众人之失也，理之无益，故以穿井铸兵无救之失以譬之也。”
杨注将疾病分为“未有毫微（未病）”、“病乱已微（微病）”及“病乱已成（已乱）”三档，“病乱已微而散之”即包括了治疗，同样属于“治未病”非圣亦贤之举。

明代张介宾《类经》注此曰：“而病不早为之计者，亦犹是也。”
明言已病而早治亦是“治未病”之义。
接着张介宾还特别以扁鹊见齐桓侯病为例指出：“夫桓侯不早用扁鹊之言，及其病深而后召之，是即渴而穿井，斗而铸兵也。
故在圣人则常用意于未病未乱之先，所以灾祸不侵，身命可保。
……嗟夫！祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病，知命者其谨于微而已矣。”
所谓“病不早为之计”“未病未乱之先”“祸始于微，危因于易”“谨于微而已”云云，皆包括以药物（见后述）“治未病”之义，大医扁鹊亦如是。

从“微病”“萌芽”看“治未病”
《素问·调经论》提出过“微病”的概念，即是介于“未病”与“疾病”的中间状态。
《素问·八正神明论》还提出过“萌芽”的概念：“上工救其萌芽，必见三部九侯之气尽调不败而救之。”
所谓“救”也者，当包括药物治疗。
杨上善《黄帝内经太素·卷第二十四补泻》注：“萌芽，未病之病，病之微也。
先知三部九候调之，即疗其微，故不败也。”
可见“萌芽”“微病”均属轻浅之病，治而疗之，亦属“治未病”。

伤寒温病“治未病”临床实践
张仲景以《素问·玉机真藏论》“五脏有病，则各传其所胜”为理论依据，在《金匮要略》举例说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
即对于“已病”肝病患者，根据脏腑病变演变规律预测其病情发展，在治肝同时毋忘顾护实脾，即肝脾同治。
在这个过程中，治肝病是“治已病”、治脾病是“治未病”。
由此可见，“治未病”与“治已病”是相对而言的，“治已病”可以“治未病”，“治未病”可以“治已病”。

伤寒有六经传变，太阳经为六经之首。
治疗用药当先表后里、步骤有序，在所体现了张仲景防传防入防里防变防坏防重防凶的“治未病”理念。
举一个例子如《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
用桂枝汤“先其时发汗”即有“治未病”之意。

张仲景在《伤寒论·伤寒例》中有一段话特别重要：“凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾，……时气不和，便当早言，寻其邪由。
及其腠理，以时治之，罕有不愈者。
患人忍之，数日乃说，邪气入藏，则难可制。
……凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。
若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。”
其意是说患病之初不要隐忍，应当立即就医，急备汤药不分昼夜，早治易愈；
不然病邪传变深入，或成难治痼疾。
充分完整地体现了“治未病”的学术思想。

温病同样如此。
叶天士《外感温热篇》谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；
“卫之后方言气，营之后方言血”。
对此，20世纪70年代末沪上名医姜春华力倡“截断扭转”治法。
已故当代名医赵锡武对此评论曰：“此正《内经》‘上工治未病’之谓也。
倘若医者无截断病程、扭转颓势之能，何以有‘上工’之说？然则惟熟谙外感疾病传变之规律，才能详其所犯，先其进犯之机，安其未病之所，以宣泄分清治法令邪毒无容身鸱张之处，方合《灵枢》‘上工刺其未生者’之旨。
此等上工治法，与‘下工刺其方袭者’不啻有天壤之别”（朱邦贤《“截断扭转与“上工治未病”》）。

防微杜渐即“治未病”
“治未病”用药物治疗“未乱”之病，不仅是健康时服用药物达到预防治疗的目的。
“治未病”可以运用药物治疗微病、萌芽、毫毛腠理血脉等轻浅之疾病，也可以运用药物治疗肠胃病、肝病、伤寒、温病等大病。
运用药物疗法“治未病”可以有不同的层次与阶段，凡是具有防微杜渐的旨意，即符合“治未病”的宗旨，即是“治未病”。
概括起来，“治未病”主要体现以下含义。

轻症防重
例如胸闷心悸、目窠足踝轻度浮肿，或可发展到水气凌心犯肺或肾中阴阳俱衰。
多数疾病如果不经医药防治，将会有一个由轻变重的过程，甚至可由轻度心肾功能不全发展致发生心肾功能衰竭。

浅病防深
温病卫分证不愈，可由肺卫入气，长驱直入可至气营两燔甚至伤阴动血、热陷心包。
疾病多有一个由浅入深的过程，藩篱失守，殃及城池。
病毒性感冒治疗不及时都可进一步发展为病毒性心肌炎。

小恙防大
痰湿内蕴或血行不畅瘀血阻滞，最终可致症瘕积聚。
高血脂、高血压长期不治，或可演变成动脉硬化甚至突发夺命的心脑血管事件。

短罹防长
淋证不愈，可演变成劳淋反复发作，恰如急性尿路感染治疗失当，会变成慢性尿路感染。
脾心痛（类似急性胰腺炎）不予重视而急以通腑解毒泄热治疗，轻则可成为反复发作的慢性胰腺炎，重则甚至可以当即毙命。

单患防复
肝病不治，乘土克脾；
心火不抑病，可致心肾不交，诸如此类。
单病单证不治，可成复病复证，终致乱而束手无策。
恰如糖尿病如不及时治疗，可发生白内障、血管神经病变乃至中风等合并症或并发症一样。

良疾防恶
机体脏腑气血阴阳偏颇，如不加以及时纠正，终可直至精败神伤，阴阳离决。
炎癌类疾病如不及时控制炎症，最终可以发展为癌症，犹如炎症性肠道息肉如不及时加以治疗，有朝一日或可转变成肠癌。
最终致使“未乱”之良性疾病发展为“已乱”之恶性疾病。

郁证防病
郁证是指七情不遂导致气机郁滞的一类病证。
情志不遂可以发生郁证并进一步因郁致病，发生诸如痛证、畏寒、耳鸣、阳痿、麻木、不寐、心悸、胸痹、厥证、眩晕、虚劳乏力、健忘、多寐、痞满以及不孕不育、月经紊乱等纷繁多彩、不胜枚举的临床病证（症）。
所谓“一有拂郁，百病生焉”即是此意。
疏肝解郁养心安神所治疗的看似普通躯体症状，实有助于防治高血压、消化性溃疡等许多器质性心身疾病。

药物调理亚健康多属“治未病”
“亚健康状态”是指虽未达到疾病的标准，但亦非健康的状态。
中医药干预以纠正“亚健康”状态，通常也被认为是“治未病”的主要“职责”。
因此，有必要再探讨一下“亚健康”的本质，以便更好地理解“治未病”的含义。

我们采用亚健康状态自评量表、亚健康状态调查问卷、中医体质量表、疲劳量表、匹兹堡睡眠评定量表、简明心境量表、特质应对方式问卷、艾森克人格问卷成人版及心理压力源量表等量表，对上海中医药大学学生374人进行了调查，发现亚健康者达58.3%（218人），其具有以下特征：（1）躯体功能降低及情志不适，临床表现具有异彩纷呈的郁证特点，且随亚健康程度而加重。
（2）负性心境表现明显，精力和活力下降；
往往以逃避现实、否定自身等消极应对方式来面对压力与挫折；
人格特质更倾向于内向、不稳定状态，具有安静、不善交际、沉默、易怒、易焦虑、较敏感等特点；
在心理压力源及负性生活事件的感受上表现出更多的担忧、困扰等；
同样随亚健康程度而加重。
（3）疲劳程度、睡眠状况以及简明心境、特质应对方式、人格特质、心理压力源等评分与亚健康状态的有无轻重存在相关性；
疲劳程度、简明心境及心理压力源评分与亚健康状态的线性相关更为显著。

“亚健康状态”实具有情志因素或郁证性心理禀赋的特质；
主要病机包括但不限于肝气郁结、痰热内扰、心神不宁、心脾两亏等；
临床表现具有多彩纷繁的郁证性特征。
因此我们的研究结论是：多数亚健康者在本质上具有郁证的性质。
中医干预亚健康包括非药物疗法与药物疗法。
药物干预亚健康常需运用疏肝解郁、安神定志、养心健脾、清胆化痰等从郁论治的方法。
这也是属于“郁证防病”的范畴，也是属于“治未病”的范畴。

“慢性疲劳综合症”的情形与“亚健康”也十分相似。

全面认识“治未病”
由上可知，“未病”有三层含义：一是指健康无病状态；
二是指微病、萌芽、欲病、腠理毫毛血脉轻浅小恙以及亚健康、慢性疲劳综合征状态；
三是指未传、未乱、未达到难治及无法治疗的所有疾病状态。
“治未病”之“治”有非药物治疗与药物治疗之分，可单独或结合运用。
“治未病”的最高境界是以非药物疗法养心养生进行健康管理以预防疾病的发生；
其次是“已病早治”，包括各种常见病多发病甚至疑难杂症。
只要有助于减缓疾病的发展，均符合“治未病”的宗旨。
仅认为“治未病”就是“未病先防”的认识是不全面的，也是肤浅的。
因此，我们需要重新定义“治未病”的含义迫在眉睫。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）


崇易水窥奥阐微 师古法灵取活用
推崇易水，辨证精细
善用古方，析精剖微
注重体质，因人治宜
谙熟药理，机圆法活
巧施外治，屡奏奇勋
垂范后学，影响深远

——李时珍《濒湖医案》特点探佚
时间：2018-05-16 来源：中国中医药报4版作者：周益新
在临证诊疗过程中李时珍始终尊崇奉行易水学派的学术思想，《本草纲目》中引录的许多条濒湖病案都体现了易水学派辨证、遣方用药的特点。

李时珍精于辨证，灵活用方，在临证论治时一本灵素，善用仲景及千金等古方化裁，师其法而不泥其方，认为“古人方皆有至理，但神而明之，存乎其人而已。”

李时珍不仅是博古通今的药物学家，亦是技艺精湛的医学家，他尝将其平生诊疗经验，整理为《濒湖医案》一书，但该书世无传本，今已亡佚。
《本草纲目·序例·第一卷·引据古今医家书目》中列有《濒湖医案》，书中亦采集了部分医案内容，虽属一鳞半爪，但管中窥豹，可见一斑，从中亦可了解李时珍的学术思想和治疗经验。

推崇易水，辨证精细
李时珍医疗思想活跃，不但重视传统的理法方药理论，也很尊重金元四大家的医学争鸣论述，尤其推崇张元素、李东垣的医疗思想，并在临床实践中广为运用。
他高度评价张元素“深阐轩岐秘奥，参悟天人幽微。
言古方新病不相能，自成家法”“大扬医理，灵素之下，一人而已。”
“千古之下，窥其奥而阐其微者，张洁古、李东垣二人而已。”
李时珍20岁时，患肺热咳嗽，转为骨蒸发热，病势沉重，几至不起，其尊君李言闻师李东垣治肺热如火燎的经验，用一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。
次日即身热尽退，而痰嗽皆愈。”
这对李时珍触动很大，印象深刻，深深的赞叹曰“药中肯綮，如鼓应桴，医中之妙，有如此哉。”
因之在编撰《濒湖医案》时详细记录在案。
乃至于影响了其一生的学术发展轨迹，在临证诊疗过程中终生服膺尊崇奉行易水之旨，《本草纲目》中引录的许多条病案都体现了易水学派辨证、遣方用药的特点。

如《本草纲目·草部·第十三卷·升麻》记载：“一人素饮酒，因寒月哭母受冷，遂病寒中，食无姜、蒜，不能一啜。
至夏酷暑，又多饮水，兼怀怫郁。
因病右腰一点胀痛，牵引右胁，上至胸口，则必欲卧。
发则大便里急后重，频欲登圊，小便长而数，或吞酸，或吐水，或作泻，或阳痿，或厥逆，或得酒少止，或得热稍止。
但受寒食寒，或劳役，或入房，或怒或饥，即时举发。
一止则诸证泯然，如无病人，甚则日发数次。
服温脾胜湿滋补消导诸药，皆微止随发。
时珍思之，此乃饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致也。
遂用升麻葛根汤合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪煎服，服后仍饮酒一二杯助之。
其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫。
每发一服即止，神验无比。
若减升麻、葛根，或不饮酒，则效便迟。”

李时珍遵从李东垣“脾胃为元气之本”的学术思想，临证十分重视脾胃的升降功能，治病擅长补中升阳。
列举了升麻葛根汤合四君子汤加味治疗元气内伤、脾气下陷、清阳郁遏导致的诸证，认为“升麻葛根汤，乃发散阳明风寒药也。
时珍用治阳气郁遏，及元气下陷诸病，时行赤眼，每有殊效，神而明之，方可执泥乎？”并阐述了升麻、葛根之药性特长即在方中之重要性，“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。”
李时珍还认为“大抵人年五十以后，其气消者多，长者少；
降者多，升者少；
秋冬之令多，而春夏之令少。
若禀受弱而有前诸证者，并宜此药活法治之。
《素问》云：阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。
千古之下，窥其奥而阐其微者，张洁古、李东垣二人而已。”
这是对李东垣内伤元气学说最好的论证发挥和阐述诠释。

清·俞震《古今医案按·卷第七·心脾痛》收载了李时珍此案，按曰：“观此病饮酒少止，得热少止，似有间可寻矣。
乃不用温药，而以升、柴、葛、二术、参、耆升阳益胃，实得力于东垣。
可谓李时珍千古知音，款曲相通。”

又如《本草纲目·草部·第十八卷·牵牛子》载，李时珍用牵牛末、皂荚膏丸治愈一宗室夫人肠结便秘用，川楝子、茴香、穿山甲诸药，入牵牛加倍，治愈外甥柳乔二便不通等验案，可谓独出心裁，别树一帜。
其实亦得力于李东垣。
其说“牵牛能达右肾命门，走精隧。
人所不知，惟东垣李明之知之。
故明之治下焦阳虚天真丹，用牵牛以盐水炒黑，入佐沉香、杜仲、破故纸、官桂诸药，深得补泻兼施之妙。
方见《医学发明》。
又东垣治脾湿太过，通身浮肿，喘不得卧，腹如鼓，海金沙散，亦以牵牛为君。
则东垣未尽弃牵牛不用，但贵施之得道耳。”

清·俞震《古今医案按·卷第六》“大便秘结”“二便不通”目下收载了李时珍此两案，并按曰：“李时珍之牵牛、皂荚，疏通迥异硝、黄。”
“而李时珍之用甲片、牵牛，走精隧，以通瘀塞为更奇，直可与东垣滋肾丸并垂天壤。”
李时珍辨证精细入微，用药出奇制胜，俞氏深深为之折服，称誉“直可与东垣滋肾丸并垂天壤”，可谓赞叹有加。

再如其用蜡匮巴豆丸、感应丸温下寒积，通因通用，治愈沉寒痼冷积滞导致的泄泻，亦是承袭李时珍循易水学派之秘旨。

善用古方，析精剖微
李时珍虽然对易水学派推崇备至，但绝不恪守一家之言。
易水学派的开山祖张元素治病不用古方，自为家法，提出“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也”的见解，主张方药的应用，要根据气候的变化和患者的体质情况等而随时变动，以善制新方和化裁新方而闻名。
李时珍不拘泥此说，对于古代方药深入探讨，勤加研习，灵活应用，认为“而未发出药微义也，孰谓古方不可治今病耶？”在临证论治时一本灵素，善用仲景及千金等古方化裁，师其意而灵活变通，深谙其精髓秘旨。

《本草纲目·草部·第十五卷·麻黄》载：“一锦衣卫夏月饮酒达旦，病水泄，数日不止，水谷直出。
服分利、消导、升提诸药则反剧。
时珍诊之，脉浮而缓，大肠下弯，复发痔血。
此因肉食生冷茶水过杂，抑遏阳气在下，木盛土衰，《素问》所谓‘久风成飧泄也’。
法当升之扬之。
遂以小续命汤投之，一服而愈。”

小续命汤本为治疗中风的常用方剂，前人未见有治疗泄泻的论述。
李时珍认为本案病因病机为“因肉食生冷茶水过杂，抑遏阳气在下，木盛土衰”，因之以小续命汤发散风邪，平肝健脾，所谓逆流挽舟之法也。
“风药多燥，湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿”，用药切中病机，故能“一剂而愈”。
本案后段连类而及，李时珍溯源了此类病证治法的滥觞，言：“昔仲景治伤寒六七日，大下后，脉沉迟，手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，用麻黄汤（应为“麻黄升麻汤”）平其肝肺，兼升发之，即斯理也。
神而明之，此类是矣。”
李时珍从临床实践出发，指出此类证候宜升发郁阳，平其肺肝，清肺运脾，其病机实质上是邪陷阳郁，土盛木衰，肺热脾寒。
此论足以平息历代争议，揭示了麻黄升麻汤证的精神实质，阐发了张仲景治疗泄泻的蕴意。

李时珍精于辨证，灵活用方，诸多治法皆从仲景之方悟出，师其法而不泥其方，皆有方案为证。
《本草纲目·菜部·第二十六卷·韭》曰：“有一贫叟病噎膈，食入即吐，胸中刺痛。
或令取韭汁，入盐、梅、卤汁少许，细呷，得入渐加，忽吐稠涎数升而愈。
此亦仲景治胸痹用薤白，皆取其辛温能散胃脘痰饮恶血之义也。”
《本草纲目·石部·第十一卷·绿矾》：“按张三丰《仙传方》载伐木丸云：此方乃上清金蓬头祖师所传。
治脾土衰弱，肝木气盛，木来克土，病心腹中满，或黄肿如土色，服此能助土益元。
用苍术二斤，米泔水浸二宿，同黄酒面曲四两炒赤色，皂矾一斤，醋拌晒干，入瓶火煅，为末，醋糊丸梧子大。
每服三四十丸，好酒、米汤任下，日二三服。
时珍常以此方加平胃散，治一贱役中满腹胀，果有效验。
盖此矾色绿味酸，烧之则赤，既能入血分伐木，又能燥湿化涎，利小便，消食积，故胀满黄肿疟痢疳疾方往往用之，其源则自张仲景用矾石消石治女劳黄疸方中变化而来。”

李时珍知识丰富，博古通今，对《千金要方》《外台秘要》收录的一些罕见之方，临证亦能信手拈来，娴熟应用，竟奏奇功。
并对其药物配伍蕴意，析精剖微，发隐就明。
认为“古人方皆有至理，但神而明之，存乎其人而已。”

《本草纲目·草部·第十四卷·香薷》载：用《千金要方》神秘汤加麻黄治喘咳欲死、以胃苓汤吞深师薷术丸浮肿难消的验案，清·俞震《古今医案按·卷第五·肿胀》收载了李时珍此案，曰：“金液丹、神秘汤，人所罕用，而善用之，则各奏奇功。
因思古方，具在简策，特患寻不着对头帽子耳。”
又按：“神秘汤，乃生脉散合二陈汤去麦冬、茯苓，加紫苏、桑白皮、桔梗、槟榔，以生姜三片为引，施与此证恰好，加麻黄更好。
并非八寸三分通行之帽也。”
称赞了李时珍每一病症均有恰如其分的对头之方，并非以一通行之方应对诸证，疗效自然有高下之别。

李时珍不仅善用古方，还对古方的组方蕴意，详加剖析，阐述无遗。
《本草纲目·石部·第九卷·慈石》又载：“慈石法水，色黑而入肾，故治肾家诸病而通耳明目。
一士子频病目，渐觉昏暗生翳。
时珍用东垣羌活胜风汤加减法与服，而以慈朱丸佐之。
两月遂如故。
盖慈石入肾，镇养真精，使神水不外移；
朱砂入心，镇养心血，使邪火不上侵；
而佐以神曲，消化滞气，生熟并用，温养脾胃发生之气，乃道家黄婆媒合婴姹之理，制方者宜窥造化之奥乎？方见孙真人《千金方》神曲丸，但云明目，百岁可读细书，而未发出药微义也，孰谓古方不可治今病耶？”李时珍论述了磁石镇养肾精、明目聪耳的功效，并解析了磁朱丸的配伍组合意义，辨析切当，议论中肯，见解精辟。

注重体质，因人治宜
重视人的体质及其差异性是中医学的一大特色，人在生命的过程中可以显示出刚柔、强弱、高低、阴阳、肥瘦等显著的个体差异，体质与发病、辨证、治疗用药以及疾病预后等方面皆有密切的关系，不可忽视。
李时珍深谙其理，不惮举例论述人体体质有异，脏腑禀赋有偏，谆谆告诫临证辨证用药，应注重体质，因人而治，“不可以常理概论也”。

《本草纲目·草部·第十七卷·附子》曰：“乌附毒药，非危病不用，而补药中少加引导，其功甚捷。
有人才服钱匕，即发燥不堪，而昔人补剂用为常药，岂古今运气不同耶？荆府都昌王，体瘦而冷，无他病，日以附子煎汤饮，兼嚼硫黄，如此数岁。
蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，至八十余，康健倍常。
宋张杲《医说》载：‘赵知府耽酒色，每日兼干姜熟附汤吞硫黄金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十。
他人服一粒即为害。
’若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。
又《琐碎录》言：‘滑台风土极寒，民啖附子如啖芋栗。
’此则地气使然尔。”

同时，李时珍指出偏食亦可导致体质阴阳偏胜，产生病痛，临证当知避忌。
《本草纲目·菜部·第二十六卷·生姜》云：“食姜久，积热患目，珍屡试有准。
凡病痔人多食兼酒，立发甚速。
痈疮人多食，则生恶肉。
此皆昔人所未言者也。”
《本草纲目·菜部·第三十一卷·胡椒》亦云：“胡椒大辛热，纯阳之物，肠胃寒湿者宜之。
热病人食之，动火伤气，阴受其害。
时珍自少嗜之，岁岁病目，而不疑及也。
后渐知其弊，遂痛绝之，目病亦止。
才食一二粒，即便昏涩。
此乃昔人所未试者。
盖辛走气，热助火，此物气味俱厚故也。
病咽喉口齿者，亦宜忌之。”

谙熟药理，机圆法活
李时珍深研本草，精通药性，对于药物的一些特殊作用熟练掌握，临证使用驾轻就熟，在辨证论治的基础上，灵活加入，往往能起到意想不到的作用，这在很多案例中得到体现。

《本草纲目·草部·第十三卷·延胡索》曰：“玄胡索味苦微辛，气温，入手足太阴厥阴四经，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。
荆穆王妃胡氏，因食荞麦面着怒，遂病胃脘当心痛，不可忍。
医用吐下行气化滞诸药，皆入口即吐，不能奏功。
大便三日不通。
因思《雷公炮炙论》云：‘心痛欲死，速觅延胡’。
乃以元胡索末三钱，温酒调下，即纳入，少顷大便行而痛遂止。
又华老年五十余，病下痢腹痛垂死，以备棺木。
予用药三钱，米饮服之，痛即减十之五，调理而安。”

其他如骨碎补治疗肾虚久泻、栗子治暴泄如注、夏枯草治目珠疼夜甚者，酸浆治虚乏咳嗽有痰，效皆如神。

巧施外治，屡奏奇勋
外治法疗效独特，作用迅速，其机理主要是内病外治，上病下取，通过皮毛、腠理、经络气血的作用，调整相关脏腑组织的疾病，发挥其整体治疗作用。
李时珍非常注重此法，临证中亦经常使用，对其奇特的功效，赞叹不已。

《本草纲目·草部·第十七卷·蓖麻》载：“蓖麻油能拔病气出外，故诸膏多用之。
一人病偏风，手足不举。
时珍用此油同羊脂、麝香、鲮鲤甲等药，煎作摩膏，日摩数次，一月渐复。
兼服搜风化痰养血之剂，三月而愈。
一人病手臂一块肿痛，亦用蓖麻捣膏贴之，一夜而愈。
一人病气郁偏头痛，用此同乳香、食盐捣熁太阳穴，一夜痛止。
一妇产后子肠不收，捣仁其丹田，一夜而上。
此药外用屡奏奇勋，但内服不可轻率尔。”
李时珍以蓖麻为外用要药，取其消肿拔毒、走窜入络、辛散通痹的特性，广泛用治中风、肿痛、偏头痛、子宫脱垂等证，疗效迅速，屡奏奇勋。

此外，还记载了大蒜、吴茱萸贴足心，引热下行治疗衄血、咽喉口舌生疮的案例。
赞曰“真奇方也”。

外治法局部用药，还可使药物直达病所，从而发挥其局部快速治疗效果，李时珍亦积累了丰富的经验，不少方法至今仍在临床中广泛应用。
分别介绍了炉甘石、蚕砂研细外用点眼，明目去翳、收湿除烂，治疗目部疾患的验案。

垂范后学，影响深远
《濒湖医案》虽然失传，现不能窥其全貌，但《本草纲目》所载必是撷取其精华，以之来佐证药论之功效，最能代表李时珍的诊疗特点。
其案多潜心于经旨，参酌历代名医之治验，发前人之未发，补前人之不足，是其临床实践经验的结晶，因之后代医家对此十分重视。
各种医案类书籍，多加载录，立学津梁，垂范后世。

如清·魏之琇《续名医类案》搜罗广泛，内容宏富，是历代医案著作中一部极具学术价值的巨著，几乎收载了李时珍留存的绝大部分病案，仅卷七“泄泻篇”即收录了李时珍治疗泄泻的四个案例。

清代著名医家俞震纂辑的《古今医案按》一书，选案精当，评注中肯，示范性强，不仅比较全面地展现了古今医家的诊疗经验，而且互相比较，剖析异同，授人以巧，充分揭示了古今名医的创新观点和学术特色，是一部对中医学术经验的传承和中医临证医学的发展产生很大影响的名医医案类著作。
陆以湉称赞该书“选择简言，论说精透，可为医林圭臬。”
（《冷庐医话》）《濒湖医案》留存案例本来寥寥无几，而在该书中就精心遴选了李时珍的诊疗案例6个，总结规律，探其要旨，并予以高度的点评赞誉，足见李时珍治疗经验价值的可贵。

以上两部最具有代表性的医案，一繁富，一精简，都把《濒湖医案》摆在了重要的位置，可见其案价值的珍贵与临证的实用，值得认真阅读，反复玩味，深入研究，潜心体悟。
（周益新 山西省大同新建康医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


《伤寒杂病论》郁证病脉症治
《伤寒杂病论》中的郁证
神志情志表现及其分类
奔豚气、虚烦不寐、懊忄农 及烦惊谵语概属郁证范畴
“或然症”有非郁证性与郁证性之分
小柴胡汤证符合郁证特征
治疗郁证（症）的其他方剂
张仲景郁证诊治学术贡献


时间：2018-05-02 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
张仲景早在公元三世纪初就注意到了心身医学问题，在其《伤寒杂病论》著作中首次提出了郁证及郁证相关的病脉症治。

《伤寒杂病论》中的郁证
目前中医界常将脏躁、百合病及梅核气看作是郁证范畴的病证。

脏躁
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之（妇人杂病篇）。”
甘麦大枣汤养心安神，补脾和中，用于脏躁，症见喜悲伤欲哭、数欠伸、心中烦乱、健忘、失眠、盗汗等。

百合病
“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。
意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数（百合病篇）。”
治疗方剂有百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤、滑石代赭汤、百合滑石散、百合洗方及栝楼牡蛎散。
这类方剂滋阴清热安神，用于百合病阴虚内热，症见沉默寡言、心烦不寐、口苦尿赤等。

梅核气
“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之（妇人杂病篇）。”
半夏厚朴汤行气化痰解郁，用于痰气互结之梅核气，症见咽喉异物感、胸胁胀闷、嗳气太息、恶心呕吐等。

《伤寒杂病论》有关郁证的病脉症治远不止这些。
为了理解这个问题，首先有必要梳理一下是书有关神志情志类的表现。

神志情志表现及其分类
《伤寒杂病论》中按神志正常与否可以分成神志异常类和情志心理类。
神志异常类即神志昏迷或精神错乱，可见于现代医学的昏迷及躁狂症、精神分裂症类疾病，习惯上不属于郁证的范畴。
情志心理类即主要为情感、行为、言语、睡眠、记忆、感知觉障碍以及躯体症状，但神志清晰并逻辑思维基本正常，属于郁证范畴，相当于现代医学的抑郁症、焦虑症及心身医学疾病。
谵语、郁冒等部分症状或可在二类中交叉出现。

神志异常类临床表现
妄语如狂、瘫痫、捻衣摸床、如见鬼状、不识人、狂（惊狂、癫狂）、谵语、郁冒。

情志心理类临床表现
情感障碍 烦惊（惊）、怵惕、忧惨、悲伤欲哭、善太息、默默、畏、多嗔、心中懊憹、心愦愦、心如噉蒜状、身体（肢节、四肢、关节、骨节）疼烦、口燥烦、恍惚心乱、其人如狂（如狂状）、郁冒、烦躁（烦、烦乱、烦满）、心气虚。

行为障碍 躁烦（躁）、欲行不能行。

言语障碍 语言难出（不得语）、郑声、独语、谵语。

睡眠障碍 欲寐（欲卧、但欲眠睡）、嗜卧（多眠睡）、不得眠（不得卧、不得睡）、卧寐不安（卧起不安）、梦失精、女子梦交。

记忆障碍 喜忘。

感知觉障碍 其人欲蹈其胸上、腹重如带五千钱、奔豚气、咽中如有炙脔、身如虫行皮中状或如有物在皮中状、两耳无所闻、腹不满而其人言我满。

躯体症状 或然症。

奔豚气、虚烦不寐、懊忄农 及烦惊谵语概属郁证范畴
奔豚气
“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之（奔豚气篇）。”
 治方除奔豚汤外，还有茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤等。
以上方剂平冲降逆，温阳化饮，用于奔豚气，症见奔豚气或伴随腹痛、往来寒热、脐下悸、多唾口燥、手足厥逆、手足痹、其面翕热如醉状、小便难、时复冒、咳满、渴、呕等临床表现。

奔豚气病皆从惊恐得之，具有情志因素致病特点，其临床表现符合郁证的特征，易感人群具有郁证的气质禀赋。
历代从郁论治者过半，其发生机理与精神神经功能障碍有关。
因此可将奔豚气病视作郁证范畴。

虚烦不寐
“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之（虚劳病篇）。”
“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之（303条）。”
二方皆具滋阴清热，除烦安神之功，用于不寐，症见不寐伴心烦心悸、盗汗、头晕目眩、咽干口燥等。

不寐之与郁证如影随形。
临床多见ICSD-2（睡眠障碍国际分类第2版）之精神障碍所致失眠以及CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准第3版）之部分因精神障碍所致失眠者，概属郁证性不寐。
至于以神疲乏力为主要表现的虚劳，多有因七情五志所致者，可称为郁证性虚劳。
因此，虚劳不寐基本可视作为郁证的表现。

虚烦懊忄农
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；
若少气者，栀子甘草豉汤主之；
若呕者，栀子生姜豉汤主之(76条)。”
“伤寒下后，心烦腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之(79条)。”
“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之(80条)。”
“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之（黄疸病篇）。”
栀子豉类方清热除烦，用于虚烦懊憹，症见心中懊憹、不寐、烦躁不安或胸中窒，或心中热痛，或腹满腹痛等。

如同酸枣仁汤、黄连阿胶汤主治“虚烦不得眠”属于郁证方证一样，栀子豉汤类方主治“虚烦不得眠”同样也是属于郁证的方证，只不过病机上存在一定差异。
栀子豉汤证的心烦懊憹、坐立不安等情志类表现正是郁证的表现，其证虽可起于伤寒、下利、酒疸等，但在诊疗（包括误治）过程中出现了因病致郁或病郁同存。
栀子豉汤证尚有少气、呕吐、咽燥口苦、腹满而喘、发热或身热不去、汗出或但头汗出、身重、饥不能食等症，这些均可属于隐性郁证或广义郁证的躯体表现。
现代以栀子豉汤类方或联合其它方药治疗郁证性病证的临床报道不在少数。

烦惊谵语
“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之(107条)。”
是方具有和解清热，重镇安神的功效，用于少阳枢机不利，心神被扰，症见烦惊谵语、心悸、胸胁苦满、小便不利、一身尽重不可转侧等。

柴胡加龙骨牡蛎汤证属于典型的郁证。
从临床表现看，谵语尚且能够自觉胸满、烦惊、身重，可见并非神识不清。
部分焦虑症、癔症等神经症也可出现谵语烦惊以及类似小柴胡汤证之胸胁苦满，亦属郁证表现，此证具有少阳枢机不利导致心神被扰的郁证性病机，后世直至当代用该方治疗郁证性病证颇多。

“或然症”有非郁证性与郁证性之分
《伤寒杂病论》在描述疾病表现时，常对一些不定愁诉用“或”“欲”“似”“乍”以及“如（象如）”等字眼表示，不妨将之统称为“或然症（或欲然症、似然症、乍然症）”。
经研究发现，“或然症”存在郁证无关与郁证相关两种类型。

非郁证性或然症
即或然症与郁证无关，是指基于某种病机演变的病情变化。
如“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之（316条）。”
真武汤温阳利水，主治阳虚水泛证，其基本病机是脾肾阳虚，水气内停，其或然症都可以此基本病机及其演变作出解释。
它如小青龙汤证(40条)、通脉四逆汤证（317条）亦属此类。

郁证性或然症
即或然症与郁证相关，是指基于郁证性病机的纷繁多彩的不定愁诉，具有情志病因病机特点及其临床表现特征。
如百合病“百脉一宗，悉致其病”、“如有神灵者”，或如脏躁“象如神灵所作”者，就是指临床症状百出而具有“作”的特点，由一组（群）变换无常的躯体症状所组成。
它如奔豚气病、栀子豉汤证均有广泛而多样的郁证相关或然症。
当或然症具有情志类表现或有明确情志致病因素可寻时，不难判断其为显性郁证，反之，或为难以判断的隐性郁证，如小柴胡汤证。

小柴胡汤证符合郁证特征
小柴胡汤和解少阳，用于少阳枢机不利，气机不畅。
《伤寒杂病论》中有关小柴胡汤的适应症有以下多种：脉浮细而嗜卧，胸满胁痛（37条）；
往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者（96条）；
往来寒热休作有时，嘿嘿不欲饮食，其痛必下，邪高痛下，呕（97条）；
身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者（99条）；
胸胁满而呕，日晡所发潮热，微利（104条）；
头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细（148条）；
胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧（266条）；
胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔（230条）；
脉弦浮大，短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿（231条）；
口苦，咽干，目眩（263条）；
潮热，大便溏，小便自可，胸胁满（229条）；
伤寒瘥以后更发热（394条）；
妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语（143条，妇人杂病篇）；
妇人寒热发作有时，经水适断（144条，妇人杂病篇）；
妇人伤寒发热，经水适来，暮则谵语如见鬼状，必自愈（145条，妇人杂病篇）；
呕而发热（379条，呕吐病篇）；
诸黄，腹痛而呕者（黄疸病篇）；
产妇郁冒，脉微弱，大便反坚，但头汗出，呕不能食（妇人产后病篇）；
妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛（妇人产后病篇）；
下血谵语，热入血室，但头汗出（妇人杂病篇）……，不胜枚举。

其他如四逆散证以及生姜半夏汤证亦属郁证性或然症。
“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者（318条）。”
四逆散透邪解郁，疏肝理气，用于肝郁气滞及阳郁厥逆证及肝脾不和证。
“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者（呕吐病篇）。”
生姜半夏汤温阳散结化饮，主治痰饮搏结，气机郁阻证。

郁证性或然症具有以下特征：
（1）或多或少具有情志类表现，如嘿嘿、谵语、彻心中愦愦然无奈、心烦躁烦等；

（2）多由显现或不甚显现的七情内伤所致；

（3）具有功能性、多样性、广泛性、复发性及怪异性等异彩纷呈的郁证临床表现的特点，涉及多脏腑多系统；

（4）躯体症状一般多是披着普通病证外衣的隐性郁证和（或）广义郁证，如不定疼痛、喘咳、恶寒、心悸、不欲饮食、喜呕、身有微热、泄利下重、哕等等；

（5）具有气机郁滞的郁证性病机性质。

小柴胡汤证与四逆散证都是属于少阳枢机不利类病机，都具有疏肝理气解郁的作用。
生姜半夏汤所主治的痰饮病机也可以是郁证的病机。

治疗郁证（症）的其他方剂
在《伤寒杂病论》中，凡方证中或多或少含有治疗情志相关类病症的方剂还有和解少阳枢机柴胡类方，包括大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤等；
调和营卫阴阳桂枝类方，包括桂枝汤、葛根汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤、小建中汤、炙甘草汤等；
活血化瘀抵挡汤类方，包括抵当汤（丸）、桃核承气汤、枳实芍药散、旋覆花汤等；
化痰蠲饮五苓散类方，包括五苓散、苓桂术甘汤、大陷胸汤、猪苓汤等；
镇惊安神桂甘龙牡汤类，包括桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等；
消痞开郁泻心汤类方，包括甘草泻心汤、泻心汤、大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、附子泻心汤、黄连汤等；
温阳化气类方，包括甘姜苓术汤、肾气丸、吴茱萸汤、茯苓四逆汤。

后世用于治疗郁证相关病证的其它方剂还有当归芍药散、当归四逆汤、旋复代赭汤、小陷胸汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加厚朴杏子汤、枳实薤白桂枝汤等。

张仲景郁证诊治学术贡献
提出八种主要的郁证病脉症治
尽管《黄帝内经》对情志致病及其诊疗有详尽阐述，但真正提出郁证相关病脉症治第一人者非张仲景莫属，足为后世垂范。
脏躁、百合病、梅核气、奔豚气、虚烦不寐、虚烦懊憹、烦惊谵语以及小柴胡汤郁证相关或然症（躯体症状），无不皆属郁证的范畴，所示治则方药沿用至今不衰。

确立九种郁证治疗原则
一是养心安神，代表方如甘麦大枣汤；
二是镇惊安神，代表方如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；
三是和解少阳枢机，代表方如大小柴胡汤、四逆散；
四是养阴清热除烦，代表方如百合汤类、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤类；
五是调和营卫阴阳，代表方如桂枝汤类；
六是化痰蠲饮，代表方如半夏厚朴汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤类；
七是活血化瘀，代表方如抵挡汤（丸）、桃核承气汤类；
八是消痞开郁，代表方是诸泻心汤类；
九是温阳化气，代表方如甘姜苓术汤、肾气丸。
这些方剂被后世医家用于治疗郁证，其中不少被现代药理证实具有一定的抗抑郁、抗焦虑作用。

垂示郁证或然症
对照百合病及脏躁的临床特点，不难发现小柴胡汤等所主治的或然症实为郁证所致，小柴胡汤确是治疗郁证的常用方剂。
有医家对小柴胡汤或然症仅从病机转换角度分析，未从郁证临床特点着想。
仅据《伤寒杂病论》中小柴胡汤证或然症已多达数十上百项，如再加上后世运用此方所主治的郁证性表现，显然已远远超出了病机转换所能解释的范畴。
郁证性或然症举之上百推之成千，无论或然症千变万化，以小柴胡汤从郁论治可万变不离其宗。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


中医的“解剖学”
中医解剖学的概念
中医解剖学被忽视的原因
中医解剖学的价值
中医解剖学的未来展望


时间：2018-04-16 来源：中国中医药报4版作者：姚鹏宇
中医解剖学包括脏腑、经络、官窍等为主要内容的器官形态结构，同时器官的位置、精气血津液也囊括其中，相较现代解剖学范围更广泛，与临床实践联系更密切。

中医解剖学内容的整理，不仅有助于中医规范化的研究，对现代医学的发展、完善也有促进作用。

一篇名为“《Nature》文章发现的人体最新器官，竟是中医的三焦？”的文章刷屏了朋友圈。
虽然其中不免有哗众取宠的成分，但阅读原文可以了解现代医学新发现的人体最新器官确实与中医“三焦”具有较大相似性。
三焦作为中医解剖学里特有概念与现代医学的交叉给我们带来了新的启示，中医学中解剖学的内容是否能为现代医学的发展研究提供指导是一个值得探究的问题。

中医解剖学是中医学的重要组成部分，许多中医理论都是建立于直观解剖的基础上。
中医经典著作《黄帝内经》中有“五脏六腑可剖而视之”的论述，中医学的发展过程实际上也是对于人体解剖认识逐渐深化的过程。
民国时期随着西学东渐的文化势头，传统医学受到了极大的冲击。
近代学者丁福保曾言“西人东渐，余波憾荡，侵及医林，此又神农以后四千年以来，未有之奇变也”，这场中西医比较之争对传统医学造成了极大的冲击，导致中医“重道轻器”“解剖缺陷”成为大众的一种共识，中医解剖学的内容一直被忽视。

中医解剖学的概念
中医解剖学这一概念在中国医学史上缺乏明确的论述。
关于解剖学的内容散见于中医典籍中，《欧希范五脏图》《内外二景图》《经络考》《医林改错》等都对中医解剖学知识有较为详备的记载，但未能全面概括论述中医解剖学的理论。
现代中医学教材中解剖学的内容多为西医解剖学的内容，不能完全体现中医解剖理论的特色。
中医解剖学包括脏腑、经络、官窍等为主要内容的器官形态结构，同时这些器官的位置也是中医解剖学的范围，甚至精气血津液都囊括其中。
部分观点认为中医脏腑学是以实体解剖学为基础，通过分析机体外部表征来推导认识人体内部规律，病理反佐生理，重功能而轻形质形成的。
事实上直观解剖为中医脏腑学说的形成提供了客观基础，在此基础上结合阴阳五行理论等理论形成中医脏腑理论。
最初的经络理论中涉及的脏腑解剖是相对朴素的脏腑解剖，是脏腑理论的雏形。
中医脏腑理论中器官结构、位置的特异性导致了功能特异性的观点不是无的放矢，而是基于事实论述事实的过程。
如“肺主呼吸”的论述与“虚如蜂窠，下无透窍”“肺重三斤二两，六叶两耳，凡八叶”“肺位最高”等解剖内容密切相关。

中医解剖学是在诠释“体”结构的基础上，涉及了对“用”功能的论述，结构的特异性是为功能表现的特异性服务的。
中医解剖学相较现代解剖学其范围更广泛，与临床实践联系更密切。

中医解剖学被忽视的原因
中医解剖学起步较早，《黄帝内经》一书是较早系统论述中医解剖学内容的著作。
其他如近年来出土的睡虎地秦墓、老官山汉墓竹简均涉及了部分解剖内容。
古代的刑罚具有一定的历史局限性，但为解剖理论的丰富发挥了极大作用。
《汉书》记载公元16年，王莽捕获一罪人“使太医、尚方与巧屠共刳剥之，度量五脏，以竹筳导其脉，知所终始，云可以治病”的内容就可见一斑。
北宋庆历间（11世纪40年代）州吏吴简组织医生对欧希范等50余名反抗北宋统治阶级而被捕的叛军尸体解剖，绘制了《欧希范五脏图》一书。
杨介的《存真環中图》系我国较早的人体解剖图谱此书虽已亡佚，但部分内容收录于后世著作，观其脏腑图谱与如今解剖学内容别无二致，可见当时中医解剖学的宏观内容的研究已经近乎完备。
反观西方医学研究，公元1000年Avicenna编辑的《医典》中论述部分解剖学内容。
1543年安德烈医生完成《人体构造》这部解剖学著作，奠定了西方人体解剖学的基础。

中医解剖学的研究起步早于西方医学，但由于东西方医学的差异性，发展方向的不同，西方医学对于解剖学不断发展丰富，到明清时期已经形成了完善的体系。
中医解剖学则在结构功能、生理病理协同发展中不断丰富，东西方医学呈现显著性差异。
鸦片战争后，西方医学的传入使这两种医学产生了交流碰撞。
医家对西医学的接触导致了这一时期医学发展史迥然不同的特点。
张锡纯对二者分析评价说“中医尚理想，不尚实验，故精于人身之气化，而略于人身之组织；
西医尚实验，不尚理想，故精于人身之组织，而略于人身之气化”。
而王秉衡《重庆堂随笔》更肯定西医学的解剖内容，谓之“精思研究，不作一影响揣度语，则西士所独也”。
可见这一时期中医学家们对于西医学解剖内容的认可。
但一定时期的社会诉求，反映的只能是这一特定历史时期内一部分群体的诉求，并不能视之为定理。
毕竟在当时的历史条件、社会环境下，西医学作为“舶来品”理所当然受到青睐，而此时中医学的解剖理论在对比中不能显著地表现其胜于西医学解剖的优势而被忽视淡化，影响至今。

中医解剖学的价值
不可否认的以西医学为主体的现代医学仍处在一个发展的过程中。
现有的科研仪器及手段，尚不能完全解释复杂的人体生理病理现象。
中医学在漫长的历史实践过程中所形成的诸多理论是值得借鉴的。
尤其是在解剖学方面，随着医学的发展诸多中医学解剖内容的价值和意义被逐渐证实。
如现代冠心病与心脏微血管循环障碍的联系早在中医学络病理论中就有所涉及。
现代解剖学与传统中医解剖内容是一个相互佐证，相互完善的过程。
研究发现心脏中存在一种具有长期和短期记忆的神经细胞，并形成了一个微小而复杂的神经系统，心脏不仅仅是一个“泵”，在中医理论中心有主神明的作用。
同样，中医学的“脑肠相通”理论就是参考了现代医学的“脑-肠轴双向调节系统”研究成果。
而最近纽约大学研究学者发现的“间质器官”又与中医的三焦十分相似，虽然关于Interstitium（间隙组织）的研究早在80年代即见论述，但随着研究的进步，逐渐将间质组织归为独立的生理构成的器官，从“组织”到“器官”的认识也是经过了漫长的过程。
种种个例都证明了中医解剖理论与现代医学结合的结果必将是相互完善，相互促进的过程。

清代医家唐宗海提出“西洋剖视只知层析而不知经脉，只知形迹而不知气化”，认为西医的解剖也未超出中医经典著作的范畴，甚至中医学已超越了解剖阶段而进入更高层次。
唐宗海的理论固然有维护中医学的主观性，但随着现代医学的发展，中医学的优势日渐凸显，其理论的前瞻性在多个方面得到验证，隐隐有一种指导现代医学发展趋势的可能。

中医解剖学的内容是古人在实践过程中形成的，理论朴素，实用性强。
虽然与西医学一样都是在直观观察基础上形成的，但并不局限于直观观察的结果。
如中医学“胁为肝之分野”“腰为肾之府”就是最初对于内在脏器体表投影的论述，随着中医学的发展而被赋予丰富的内涵。
慢性肾炎继发的咽炎是肾病科常见疾病，而这一病变用中医解剖学“肾足少阴之脉……循咽喉”就很容易解释，其论述也能给现代医学研究提供一些新思路。
1973年国外学者Goldbeig曾提出人体信息传递的第二信使系统cAMP/cGMP两种环核苷酸之间存在着类似阴阳的关系，就是中西医结合应用的实例。

中医解剖学的未来展望
不可否认在现代医学的发展过程中，中医解剖学略显滞后。
但作为一个历史久远，实践经验丰富的学科体系，中医解剖学具有人文科学与自然科学的双重属性的特点，它形成的诸多理念在现代医学发展中依然具有重要意义。

中医解剖学内容的整理完善，不仅有助于中医规范化的研究，在现代医学的发展完善中，也可以起到促进作用。
近代被誉为“中国科学界的先驱”的杜亚泉曾说“若是有科学知识的人肯把中国医学的理论，细心研究，必定有许多地方与西洋医学相合，恐怕还有许多地方，比西洋医学高些呢”。
随着现代医学的发展这一观点已经被不断的证实。
中西医结合的道路上，对于西医学的理论，如果选择拿来主义，就容易形成中医研究生搬硬套的科研、临床模式。
用西医学的标准去要求中医，是将话语权交出去，导致中医缺乏一个适合自身的标准。
中医药的诸多优势被忽视、淡化、否认，这是这一古老学科发展过程中必然经历的困境。
发掘中医解剖学理论是解决这一困境的可行途径之一，拥有中医自己的话语权，指导现代医学研究的方向，是完善中医标准的重要组成，也是适应当前时代中医学发展的重要手段。
(姚鹏宇 辽宁中医药大学)
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
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冬虫夏草临床疗效确切
虫草的文献研究与临床疗效
虫草的现代药理研究
虫草抗肿瘤作用确切

——有感于对冬虫夏草成分与疗效的质疑
时间：2018-04-11 来源：中国中医药报4版作者：梅全喜
虽然冬虫夏草中不含有抗癌成分虫草菌素和喷司他丁，但现代进行的众多药理实验均证明其抗肿瘤作用是十分明确的。

•虫草含重金属砷超标不是虫草本身的问题，原因主要有两个方面：一是野生虫草的生长地土质有问题，二是在销售过程中人为引起的。

近日看到一篇网上的奇文“冬虫夏草成为了本世纪最大的谎言”，文中指出“近日，国际知名科学杂志《细胞》子刊《化学生物学》发表了一篇爆炸性报告，把冬虫夏草的成分好好测了测，结果发现，冬虫夏草中不含有抗癌成分虫草菌素和喷司他丁……如今，这个价值数百亿元的虫草产业，却成了本世纪最大的谎言”。
该文还假借中医大夫的名义说虫草在临床上“基本没有效果”，甚至提出因某些虫草中含有重金属砷“不但不抗癌，服用过量还致癌”。
作为一个从事中药工作30多年的中医药人，我是不敢苟同这样的观点。

虫草的文献研究与临床疗效
冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草菌寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫上的子座和幼虫尸体的干燥复合体，是中医临床常用药之一。
藏医最早发现与应用虫草，最早记载见于藏医《月王药诊》，后来《藏本草》中也记载了冬虫夏草“补肾，润肺”的功能。
虫草的大范围应用大概在明代，明代龚廷贤《寿世保元》就载有“冬虫夏草，味甘性温，虚劳咯血，阳痿遗精”，中药专书的最早记载见于清代汪昂的《本草备要》，载其“保肺益肾，止血化痰，止劳咳”。
而《本草纲目拾遗》记载“冬虫夏草，羌俗采为上药。
功与人参同，能治诸虚百损”。
历版《中国药典》对冬虫夏草也有记载，2015版《中华人民共和国药典》记载：“甘，平。
归肺、肾经。
补肾益肺，止血化痰。
用于肾虛精亏，阳痿遗精。
腰膝酸痛，久咳虚喘，劳嗽咯血”。

几百年来临床应用均表明冬虫夏草的疗效是确切的，现代大量临床研究也进一步证明了虫草在肺肾疾病方面的显著疗效。
冬虫夏草对弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱导致肺间质纤维化具有很好的辅助治疗及稳定效果。
通过冬虫夏草提取物与甲泼尼龙联合治疗特发性肺纤维化研究证明，其疗效理想，值得临床上推广应用。
并且，在临床上其他肺部疾病多以冬虫夏草复方进行给药治疗。
亦有研究观察了冬虫夏草软胶囊对支气管哮喘患者气道炎症的改善作用，发现冬虫夏草软胶囊能减轻气道炎症，缓解哮喘症状，而且可能具有一定的改善气道重构作用。

冬虫夏草在治疗急、慢性肾衰竭方面也具有较好临床疗效，有人应用冬虫夏草治疗20例慢性肾功能不全患者，发现其血肌酐、尿素氮、胆固醇、甘油三酯均有明显的下降，疗效显著。
将冬虫夏草应用于急性肾功能衰竭的治疗，发现冬虫夏草对急性肾功能衰竭患者的肾小管上皮细胞有良好的修复作用。
冬虫夏草可以修复肾功能损害，给 21例采用顺铂化疗方案的肿瘤患者口服冬虫夏草，发现冬虫夏草对顺铂引起的肾损伤有明显的保护作用。
上述临床研究均验证了古籍文献中所记载的冬虫夏草具有 “保肺”“益肾”的效果。

虫草的现代药理研究
现代进行的更多的药理实验研究表明，虫草不仅在肺、肾及心血管疾病方面有较好的治疗作用，还确有显著的抗肿瘤作用。

中国医学科学院药用植物研究所以及多家科研机构共同研究表明，冬虫夏草的醇提物能剂量依赖性地抑制多种肿瘤细胞的生长，如肺癌细胞、淋巴癌细胞、肝癌细胞、宫颈癌细胞、结直肠癌细胞、黑色素癌细胞等，其中对黑色素癌细胞的抑制作用最强。
有人研究发现冬虫夏草乙醇提取物对多种肿瘤细胞的生长和繁殖具有抑制作用，体内实验发现其对小鼠接种的B16黑色素瘤的生长有显著抑制作用；
冬虫夏草醇提取物能够抑制动物肺部肿瘤的生长和转移，进而抑制肿瘤导致的肺部增重。
冬虫夏草子实体的甲醇提取物对人肺癌细胞（Calu-1细胞）的生长和增殖有抑制作用。
国外学者Koteswara等也报道了冬虫夏草甲醇提取物中氯仿和正丁醇馏分对人肝癌Hep G2细胞的生长和增殖均具有抑制作用。
国内外多项研究表明冬虫夏草水提物对乳腺癌肺转移有抑制作用，对B16黑色素瘤细胞具有显著的抑制作用，可明显抑制肺癌细胞的原发灶生长和自发肺部转移，对肺癌Lewis细胞的生长与肝转移有显著抑制作用，可显著抑制雌性小鼠腹水型肝癌皮下移植瘤的生长等等。
还有人通过水提-醇沉的方式得到的冬虫夏草提取物能够抑制肺癌NCI-H460细胞的增殖，并诱导肺癌细胞凋亡。
有研究发现冬虫夏草多糖对B16黑色素瘤荷瘤小鼠体内的肿瘤具有显著的抑制作用；
冬虫夏草多糖能够显著抑制H22肿瘤在小鼠体内的生长。
冬虫夏草多糖类成分能促进免疫细胞的增殖、分泌，增强免疫细胞的功能，通过宿主介导而发挥抗肿瘤作用。

冬虫夏草子实体的甲醇提取物对人慢性髓原白血病K562细胞、急性T细胞白血病Jurkat细胞的抑制作用显著。
亦有研究证明冬虫夏草乙醇提取物对人白血病HL-60细胞增殖有显著的抑制作用。

虫草抗肿瘤作用确切
无论是中医的传统应用历史，还是现代的临床和实验研究，均表明冬虫夏草的临床疗效是确切的，虽然冬虫夏草中不含有所谓的抗癌成分虫草菌素和喷司他丁，但现代进行的众多的药理实验均证明其抗肿瘤作用是十分明确的。

至于说虫草所含重金属砷超标的问题，这不是虫草本身的问题了，因为并不是所有的虫草都有含砷的问题。
虫草的含砷问题主要有两个方面：一是野生虫草的生长地土质有问题，二是在销售过程中人为（如为了增重而为虫草涂铅粉、铁粉）引起的。
食用了受到污染的虫草当然给人体产生不利的影响，就像是三七的农药残留超标、远志的黄曲霉毒素超标一样，这些只能说明这一批药材是不合格的，我们不能因为这个批次不合格而认为所有的三七和远志都是不能用的。

近年来，冬虫夏草人工种植的难关已被攻克了，经过多方面的研究证明，人工种植的冬虫夏草与野生的品种（菌种及虫体）、外观形态、成分及含量、药理作用与临床疗效都是一致的，而且人工种植的是不含有重金属砷的，可以放心使用。
相信随着人工种植的扩大，虫草来源的增加，虫草的价格也将会越来越低，未来普通的老百姓也能用得起冬虫夏草这种名贵中药材了。
（梅全喜 广州中医药大学附属中山中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
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刘完素开通玄府法在治疗虚证中的应用
益气通玄法
养血通玄法
养津通玄法
健脾通玄法
补肾阴通玄法
温肾阳通玄法
补肾精通玄法


时间：2018-04-08 来源：中国中医药报4版作者：张再康
“玄府”一词首见于《素问·水热穴论》：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”。
刘完素玄府学说的核心是以宣通为用、以闭塞为病。
玄府闭塞有虚实两个方面。
笔者认为虚证常见元气亏虚、血液亏虚、津液亏虚、脾气亏虚、肾水亏虚、肾阳不足、肾精亏虚七个证型，临床常采用益气通玄法、养血通玄法、养津通玄法、健脾通玄法、补肾阴通玄法、温肾阳通玄法、补养肾精通玄法。

益气通玄法
元气是人体最根本之气，来源于先天之精气与后天之水谷精微。
元气具有推动和调节人体的生长发育和生殖机能，推动和调控各脏腑、经络、形体、官窍的生理活动的作用。
如果元气亏虚，不能推动血液和津液的运行，可导致气机不畅、玄府闭塞。

元气亏虚可见面色苍白、呼吸短促、语声低微、神疲乏力、头晕、动则汗出、自汗、脱肛、子宫下垂、舌淡而胖、舌边有齿痕、脉细弱等。

治疗方法是补益元气、开通玄府。
常用张景岳大补元煎、补阳还五汤加减化裁。
常用药物有人参、党参、沙参、熟地、山萸肉、红景天、绞股蓝、天麻、仙鹤草等。

如果伴有阳气亏虚见畏寒、身凉、冷汗多者，可选加炮附子、肉桂、干姜、补骨脂、五味子等温补阳气、开通玄府；
如果伴有肾精亏虚见腰膝酸软者，可选加杜仲、续断、骨碎补等滋养肾精、开通玄府；
如果阴血亏虚见面色萎黄、爪甲色淡、心悸失眠、舌淡苔白、脉细者，可选加阿胶、鹿角胶、当归、白芍、何首乌、黄精、枸杞子、大枣等滋养阴血、开通玄府；
如果伴有脾气亏虚见腹胀、纳呆、便溏者，可选加生山药、白术、鸡内金等；
如果伴有瘀血见口唇色暗、舌暗等，可选加桃仁、红花、当归、川芎、鸡血藤、三棱、莪术、五灵脂等活血化瘀、开通玄府。

养血通玄法
血液是人体生命活动的重要物质基础，对全身各脏腑组织起着营养作用。
血液亏虚，不能充盈血脉，可导致气机阻滞、玄府闭塞。

血液亏虚可见面色淡白或萎黄、唇舌爪甲色淡、头晕眼花、心悸多梦、手足发麻、筋脉拘挛、皮肤干燥、头发枯焦、大便燥结、小便不利、妇女月经量少色淡后期或经闭、脉细等。

治疗方法是养血润燥、开通玄府。
常用方剂是四物汤、归脾汤。
常用药物有生地、当归、白芍、龙眼肉、何首乌、枸杞子、黄精、玉竹、阿胶、鹿角胶、大枣等。

如果因心血亏虚见心悸失眠者，可选加酸枣仁、柏子仁、五味子、夜交藤、生龙骨、生牡蛎等养血安神、开通玄府；
如果因脾胃虚弱见纳少便溏者，加白术、山药、鸡内金、陈皮等补益脾胃、开通玄府；
如果伴有肾阴亏虚、阴虚火旺见腰膝酸软、手脚心热者，可选加麦门冬、麻子仁、龟板、生鳖甲、青蒿、白薇、知母、地骨皮、丹皮等养阴清虚热、开通玄府；
如果伴有心火亢盛见心烦失眠多梦者，可选加淡豆豉、生栀子、黄连、竹叶、莲子心等清透火热、开通玄府；
如果伴有瘀血见舌淡暗、口唇色暗者，可选加桃仁、红花、川芎、鸡血藤、三棱、莪术、五灵脂等活血化瘀、开通玄府。

养津通玄法
津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物。
津液是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。
津液具有滋润濡养作用。
津液布散于体表可滋润皮毛肌肉，渗入体内可濡养脏腑，输注于孔窍可滋润鼻、目、口、耳等官窍，渗注骨、脊、脑可充养骨髓、脊髓、脑髓，流入骨节可滋润骨节等；
津液还具有充养血脉作用。
津液入脉，成为血液的重要组成部分，故有“津血同源”之说。
燥热之邪、情志化火、脾胃虚弱、过食辛辣、高热多汗、吐泻多尿、失血等原因均可导致津液亏损。
如果津液不足，失去滋润与充养作用，则皮毛、肌肉、孔窍、关节、血液、经络、脏腑、骨髓、脊髓、脑髓等失却充养、玄府闭塞。

津液亏虚可见咽干唇焦、口渴、皮肤干燥、毛发枯槁、汗少或无汗、小便短少、大便秘结，甚则转筋挛急、目陷、螺瘪，舌干红、脉细。

治疗方法为滋养津液、开通玄府。
常用方为增液汤、生脉饮、麦门冬汤、桑杏汤、清燥救肺汤、益胃汤、五汁饮等；
常用药物有生地、元参、麦冬、天冬、石斛、葛根、知母、天花粉、玉竹、芦根、五味子、乌梅、白芍、藕汁、梨汁、荸荠汁、甘蔗汁等。

如果伴有元气亏虚见气短懒言者，可选加沙参、西洋参、人参、党参等补养元气、开通玄府；
如果伴有肾阴亏虚见腰膝酸软者，可选加杜仲、桑寄生、续断、怀牛膝等；
如果伴有血虚者，可选加何首乌、黄精、枸杞子、大枣、阿胶等滋养血液、开通玄府；
如果伴有瘀血见舌红绛者，可选加桃仁、红花、丹参、郁金、川芎、鸡血藤、三棱、莪术、五灵脂、益母草、泽兰等活血化瘀、开通玄府。

健脾通玄法
脾气主升，胃气主降，二者互为表里，升降相因，为全身气机升降之枢纽。
脾胃虚弱，清阳不升、浊阴不降，玄府闭塞，则百病丛生。
正如李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生”。

脾胃虚弱可见脘腹胀满、不思饮食、大便溏薄、精神不振、形体消瘦、肢体倦怠、少气懒言、面色萎黄、肢体浮肿、便血、尿血、月经过多、崩漏、胃下垂、肾下垂、子宫下垂、脱肛、舌淡苔白、脉缓弱无力等。

治疗的方法是健脾益气、开通玄府。
常用方剂是四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、张锡纯的资生汤等。
常用的药物是党参、生山药、生白术、鸡内金、茯苓、莲子肉、白扁豆、生黄芪、当归、柴胡、升麻等。

如果脾阳虚见脘腹冷痛者，选加桂枝、干姜、补骨脂等温补脾阳、开通玄府；
如果伴有胃阴虚见胃脘烧灼隐痛者，选加沙参、麦冬、石斛、玉竹、葛根、知母、天花粉、玄参等滋养胃阴、开通玄府；
如果伴有肾阴虚见腰膝酸软者，选加生地黄、杜仲、桑寄生、续断、怀牛膝、女贞子、墨旱莲等补养肾阴、开通玄府；
如果伴有肾阳虚见腰膝酸软冷痛者，可选加仙灵脾、巴戟天、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、益智仁、菟丝子等温补肾阳、开通玄府；
如果伴有心血不足见失眠、多梦易醒者，可选加远志、石菖蒲、夜交藤、钩藤、酸枣仁、柏子仁等养心安神、开通玄府；
如果伴有湿热蕴结，可选加黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、薏苡仁、木瓜等清热利湿、开通玄府；
如果伴有寒湿内蕴者，可选加高良姜、干姜、荜茇、丁香等温散寒湿、开通玄府；
如果伴有瘀血者，选加三棱、莪术、五灵脂、益母草、苏木、刘寄奴、丹参、郁金、僵蚕、地龙等活血化瘀、开通玄府；
如果伴有痰阻见咳吐痰涎者，酌情选加陈皮、清半夏、紫菀、百部、白前、前胡等；
如果伴有食积见嗳腐吞酸者，可选加生山楂、生麦芽、焦神曲等消导食积、开通玄府；
如果伴风寒侵袭见恶寒、流清涕者，可选加生麻黄、桂枝、荆芥、防风等祛风散寒、开通玄府。

补肾阴通玄法
肾阴以肾中精气为物质基础，对各脏腑组织起着滋养和濡润的作用。
如果久病耗伤、禀赋不足、房劳过度、过服温燥劫阴之品、急性热病后、情志内伤等，则可导致肾阴亏虚、玄府不通。

临床表现主要有头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、齿松发脱、形体消瘦、小便短黄或大便干结、舌红少津、脉细数，男子兼见阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏等。

治疗方法是滋阴降火、开通玄府。
治疗方药常用六味地黄丸、大补阴丸等加减化裁。
常用药物有生地、山药、山萸肉、天冬、麦冬、女贞子、龟板、鳖甲、青蒿、地骨皮、丹皮、白薇、银柴胡、胡黄连、秦艽、十大功劳叶等。

如果伴有湿热蕴脾见纳呆、腹胀、舌苔黄厚腻者，可选加黄连、木香、清半夏、败酱草、红藤等清热除湿、开通玄府；
如果伴有肝胆湿热见口苦、胁痛、舌苔黄厚腻者，可选加黄芩、龙胆草、白芍、川楝子、元胡、夏枯草等清热除湿、开通玄府；
如果伴有湿热下注见阴囊潮湿或带下黄稠、下肢痿软或沉重、舌根苔黄厚腻者，可选加黄柏、白花蛇舌草、苦参、生地榆、虎杖、萆薢、土茯苓、怀牛膝、木瓜、生薏米、晚蚕砂等清热除湿、开通玄府；
如果伴有瘀血见舌红绛、肢体疼痛、月经量少者，可选加三棱、莪术、丹参、郁金、赤芍、丹皮、姜黄、苏木、刘寄奴、益母草、泽兰等；
如果热入血分见舌红绛、斑疹、咯血、崩漏等，可选加水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、小蓟、大蓟、侧柏叶、茜草、白茅根、荷叶、棕榈炭、升麻炭、桑白皮、地骨皮等清热凉血、开通玄府；
如果伴有痰热蕴肺见咳嗽、痰黄者，可选加桑白皮、地骨皮、黄芩、瓜蒌、浙贝、紫菀、百部、白前、前胡、鲜竹沥等清热化痰、开通玄府。

温肾阳通玄法
肾阳，又称元阳、真阳、真火、命门之火，为人体阳气之根本，对全身各脏腑组织起着推动和温煦作用。
如果素体阳虚、年老肾亏、久病伤肾、房劳过度等皆可导致肾阳亏虚。

肾阳亏虚可见面色青白无光或黧黑、畏寒怕冷、四肢发凉、腰膝冷痛、筋骨萎软、小便清长、余沥不尽、尿少或夜尿频多、五更腹泻或者便秘、阳痿、早泄、身浮肿腰以下尤甚、舌淡苔白润、脉沉迟无力等。

治疗的方法是温补肾阳、开通玄府。
常用方剂金匮肾气丸、真武汤、四神丸、右归丸等。
常用药物有附子、肉桂、生山药、山萸肉、熟地、仙灵脾、仙茅、巴戟天、补骨脂、狗脊、益智仁、鹿角胶等。

如果伴有水停停滞见水肿者，可选加茯苓、猪苓、泽泻、车前子等利水消肿、开通玄府；
如果伴有痰饮蕴肺见咳嗽、哮喘、吐白痰者，可选加紫菀、百部、白前、前胡、葶苈子、冬瓜子、苏子等止咳化痰、平喘降逆、开通玄府；
如果伴有瘀血见口唇紫暗、舌暗、面色黧黑等，可选加三棱、莪术、丹参、郁金、姜黄、苏木、刘寄奴、益母草、泽兰等；
如果伴有阳痿、早泄者，可选加蛇床子、韭菜子、阳起石、锁阳、露蜂房等助阳兴阳、开通玄府；
如果伴有肾气不固见白带清稀、小便清长、夜尿频多者，可选加乌梅、乌药、五味子、白果、露蜂房等固摄肾气、开通玄府。

补肾精通玄法
肾精的主要功能是主人体的生长繁殖，是生命活动的基础物质。
肾精能调节脏腑之精、能生髓、养骨、补脑并参与血液的生成。
如果老年体衰、先天禀赋不足、久病耗损、后天失养等都可导致肾精亏虚、玄府不通。

肾精亏虚表现为眩晕耳鸣、腰膝酸软、神疲健忘、齿摇松动、耳鸣耳聋、骨质疏松、男子精少不育、女子不孕、小儿大脑发育不良、智力低下、五迟五软、老年人痴呆、舌淡苔少、脉沉细等。

治疗方法是滋补肾精、开通玄府。
常用方剂为五子衍宗丸、左归丸等加减化裁。
常用药物有熟地、生山药、山萸肉、杜仲、肉苁蓉、骨碎补、怀牛膝、当归、鹿角胶、龟板胶、枸杞子、菟丝子、车前子、五味子、覆盆子、紫河车粉等。

如果肾精亏虚见耳鸣耳聋者，可选加磁石、石菖蒲等开窍通玄；
如果肾精亏虚见眩晕者，可加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、磁石等重坠潜阳、开通玄府；
如果伴有痰邪内蕴见老年痴呆、成人早衰者，可选用菖蒲、郁金、远志化痰宣窍；
如果伴有瘀血见口唇紫暗、舌紫暗者，选加三棱、莪术、丹参、郁金、姜黄、苏木、刘寄奴、益母草、泽兰等活血化瘀、开通玄府。
小儿五迟、五软，除上方药治疗外还须注意补脾，益气养血。

上述7法中，着眼于一个通字。
对于虚证，通过补益元气、滋养阴血、滋养津液、补养脾胃、滋养肾阴、温补肾阳、补养肾精等七种方法达到开通玄府的目的。
不仅如此，虚证中多兼有实邪，如外感风寒、火热内郁、瘀血阻络、湿热阻滞、痰热阻滞、食积内停等，更需要在补益的基础上祛除邪气、开通玄府。
可见，开通玄府贯穿治疗疾病的始终。
上述7种证型既可单独出现，也可合并出现，更可多种证型合并出现。
如果多种证型兼夹互见，则要多法联用，最终都是为了达到开通玄府、元真通畅、身心安和的目的。
(张再康 河北中医学院 盖红肖 河北医科大学研究生学院)
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


《内经》提出郁证因机证治
情志致病 五脏具有活的灵魂
情志伏邪 负性情绪积蓄发病
情志病因 尚可区分内外禀赋
郁证病机 气机紊乱征象纷繁
治疗郁证 情志疗法重于药物


时间：2018-04-04 来源：中国中医药报4版作者：蒋健
笔者经过数十年临床后，重读《黄帝内经》（以下简称《内经》），发现书中虽无郁证病名，然而却早已系统地论述了郁证的病因病机、临床表现、诊断治疗，并强调通过防治郁证以治未病、以求健康长寿的学术思想。

情志致病 五脏具有活的灵魂
提出情志病因学说是《内经》的重要学术贡献。

喜怒常情，不节致病 《灵枢·邪客》：“天有风雨，人有喜怒。”
喜怒哀乐乃人之常情，犹如自然界存在风雨寒暑一样。
然而，如果情志活动失调，便如四季不时之邪一样，可以引起疾病。
《灵枢·百病始生》：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”
陈无择《三因极一病证方论》将情志因素作为疾病内伤病因。
张景岳在《景岳全书·郁证》云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；
至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”
李用粹《证治汇补》：“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。”
他们的观点都是以《内经》的情志病因学说为滥觞的。

七情五志，可伤五脏 《素问·宣明五气》指出心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，如此则将五脏看作为是具有活的灵魂的肉体器官，这就是通过调节脏腑功能而调节情志或通过调节情志而调节脏腑功能的理论基础。
相对于将组织器官看作是肉体而没有灵魂的现代医学而言，这是最本质的区别点。

《素问·阴阳应象大论》关于“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”五志伤五脏的说法，只是借助了五行学说而已，其实并非一一机械对应。
五脏之中，以心与情志活动的关系最为密切，“神气舍心（《灵枢·天年》）”“愁忧恐惧则伤心（《灵枢·邪气藏府病形》）”“忧思伤心（《灵枢·百病始生》）”，此之谓也。
《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也。
故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。
主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。”
说明脏腑君明臣安则体寿无殃。

情志伏邪 负性情绪积蓄发病
秋忿冬怒，久郁发病 《素问·脉要精微论》有云：“彼秋之忿，为冬之怒。”
“忿”的本义为心乱如麻，情绪糟糕，为怒的初级状态。
犹如外感热病有潜伏期一样，情志致病也有类似潜伏期的过程，“秋”“冬”代表时间变化，不妨可称之为“情志伏邪”。
人生不如意事多能自行调节排遣，时过境迁便可释然；
倘若怀抱悒郁耿耿于怀，一旦超出机体的调节能力，有朝一日终能因郁致病。
“秋忿”“冬怒”相当于是从隐性郁证转化为显性郁证。
此语如从气候转换角度解释，转弯抹角反失其真。

情志病因 尚可区分内外禀赋
情志致病，事关禀赋 迄今为止普遍认为情志病因属于内因，其实尚可将情志病因区分内外——不幸遭遇所导致的外源性情志病因为外因；
禀赋特质所导致的内源性情志病因为真正的内因。
《灵枢·天年》：“（人之始生）以母为基，以父为楯；
失神者死，得神者生也。”
 喜怒哀乐的自我调节能力与“志意”强弱有关。
《灵枢·本藏》：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”
“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。”
志意即是意志。

《灵枢·本藏》篇中黄帝问岐伯：“有其不离屏蔽室内，无怵惕之恐，然犹不免于病，何也？”有些人曾经忧患交加、褴褛筚路、历经沧桑而能长寿，而有些人生活安逸，似乎并无外来诸般显在烦恼却反而不免于病甚或夭折，这是什么原因呢？岐伯答曰：怵恐类情志致病因素是否致病与个体心有大小、志有坚脆有关，心小志脆者易病，心大志坚者不易病。
禀赋问题艰涩难懂，黄帝还不明白再问。
岐伯又耐心地解释以五藏小大、高下、坚脆、端正、偏倾作答。
这些其实就是与禀赋相关的要素，相当于现今所谓体质、性格、人格、心理特质之类，与遗传也有一定的关系。
具有坚强志意禀赋者，虽有深忧大恐怵惕之志，皆能大事化小小事化了，付之一笑而不影响身体健康；
相反，志意脆弱禀赋者，尽管深居简出生活无忧，仍然不免多思多虑、疑神疑鬼、悲悲戚戚、心结难解，源源不断自内生出无尽的烦恼与恐惧，最终因病求医。
《灵枢·阴阳二十五人》中将人分为木、火、土、金、水形之人，说明禀赋不仅与情志致病有关，甚至还与命运有关。

精神衰弱，有似鬼神 具有极端志意脆弱禀赋者，其情志发病有如鬼使神差。
在《灵枢·贼风》中，黄帝问“其毋所遇邪气，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事乎？岐伯曰：此亦有故，邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏。
其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神。”
岐伯回答其实疾病是有原因的，是由情志致病因素（志有所恶所慕）潜伏所引起的（邪留而未发），起始发病比较隐匿（其所从来者微）而（医患双方都）没有觉察到而已。
这段文字再次清楚地表明了有关情志伏邪与隐匿性郁证的观点，发病有似鬼神则暗示因郁证性禀赋而发病。
隋朝巢元方将此称为“中恶”或“中鬼毒之气”，明确指出乃为“精神衰弱”所致，即相当于癔症类精神神经疾病。

郁证病机 气机紊乱征象纷繁
气机紊乱，症象多端 情志因素致病的病机特点是气机紊乱，气机作为生命活动状态的概括，一旦紊乱可产生异常繁杂多彩的临床病症。
《灵枢·寿夭刚柔》：“风寒伤形，忧恐忿怒伤气。”
是说七情致病主要殃及气机。
《素问·举痛论》：“百病生于气也。
怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”
是说情志不遂导致气机运转失常有多种类型。
至于病症及临床表现，涉及口苦、噫、言无音、梦、狂忘、喜忘、薄厥、少气、喘喝胸盈仰息、呕血、飧泄、腹胀、经溲不利、阴缩挛筋、精时自下、流淫、筋纵、偏沮偏枯、脱肉、毛悴色夭、四支不举、胁骨不举、腰脊不可俯仰屈伸、骨酸痿厥等各种病症，难以尽述。
既有单纯郁证又有病郁同存，既有因郁致病又有因病致郁。

《素问·玉机真藏论》指出：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。
因而喜大虚则肾气乘矣，怒则肝气乘矣，悲则肺气乘矣，恐则脾气乘矣，忧则心气乘矣，此其道也。
故病有五，五五二十五变，及其传化。
传，乘之名也。”
是说情志致病传乘转化多端、症象多端，给病证识别及其诊断带来很大的困难。
查体观心，诊治毋犯“五过”“四失”
察体观心，望而知之 《素问·经脉别论》明确提出：“诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”
接诊时除对骨肉皮肤进行体格检查外，还要了解患者的心理性格特征以及有无为情所伤，强调察体还需观心。
《灵枢·邪气藏府病形》对诊法提出了更高的要求：“见其色，知其病，命曰明；
按其脉，知其病，命曰神；
问其病，知其处，命曰工。”
“故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”
《难经·六十一难》将此归结为：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”

这里所说的通过望诊见色知病，绝不是诸如黄疸、症瘕、鼓胀、水肿、出血之类显而易见的疾病，而是如张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中所说的“身形如和（即身体外观上看不出有何异常）”之百合病类情志性疾病。
仅凭观察患者的眼神、神情、气色或精神状态，即知为何病者，这种疾病明显主要是指体格检查无殊的郁证。

“五过”“四失”，诊郁大典 《素问·疏五过论》中黄帝告诉雷公何为诊疗之“五过”，其实就是情志病郁证的诊治大典。

“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。
尝富后贫，名曰失精。
五气留连，病有所并。
医工诊之，不在藏府，不变躯形，诊之而疑，不知病名。
身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。
良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”
一些患者躯体看似并无异常或似虚劳，其实是因人生际遇跌宕起伏所致的郁证。

“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。
……此治之二过也。”
诊病需要了解患者的苦乐喜怒，阴阳精气皆可因此而伤因此毁沮。

“为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。”
医生如不喑世事人情，便无法体察了解患者的内心情绪。

“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。
故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。
始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。
……此治之四过也。”
人生际遇变化所致精神内伤可以引起种种疾病，医生如不善于调动患者内在的精神力量以抗病，必至病深无救。

“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。
离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。
……此治之五过也。”
医生不知男女悲欢离合等情志因素致病的事实，仅凭一般医技医术治标不顾本、疗病不医心，则病不得瘥。

“凡此五者，皆受术不通，人事不明也”，黄帝最后总结道“贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”
意即优秀的医生应将疾病与患者所处的生活环境及际遇变化联系起来，知晓世态人情，注重社会心理对疾病的影响。

《素问·徵四失论》还提出诊治“四失”，包括“不知阴阳逆从之理”“不适贫富贵贱之居”“不别人之勇怯”“诊病不问其始”，如此卒持寸口，不仅何病能中，甚则足以自乱。

治疗郁证 情志疗法重于药物
尝谓《内经》全书仅示13方，很少涉及治疗。
《素问·汤液醪醴论》中有一段对话清晰地表明了《内经》重防甚于治：“帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用，何也？岐伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳，夫上古作汤液，故为而弗服也。”
即便治疗，也十分重视对于郁证的非药物情志疗法，出示了诸多具体的方法。

制服邪气，必本于神 《素问·汤液醪醴论》中谈到齐毒药攻其中、镵石针艾治其外、服汤液醪醴而功不立，究其原因就是“神不使也”“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”
制服病邪“病本工标”的意思就是，如要获得临床疗效，医生必须得到患者的信任与配合，通过帮助患者调适心态，从而调动患者自身内在的抗病能力。
现在我们都已知道，机体免疫抗病能力与其精神心理状态密切相关。

《素问·血气形志篇》谈到治疗疾病需注意调节患者心身两个方面，人有形乐志苦、形乐志乐、形苦志乐、形苦志苦及形数惊恐等不同情况，治疗应分别选用灸刺、针石、熨引、百药以及按摩醪药。
对于惊恐病应按之摩之使其舒适，再予醪饮（酒或药酒）使其微醉忘忧。
要在形志结合，身心两调，此即为“本于神”的内涵之一。

劝说开导，同情安慰 《灵枢·师传》：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。
顺者非独阴阳脉，论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。”
又说：“人之情，莫不恶死而乐生。
告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”意即医生治病如治国，均需从其意而顺其气，包括对患者态度和蔼，充满同情心，帮助其消除顾虑及负性情绪，从而使患者保持良好的心态，以便更好地配合医疗战胜疾病。

祝由疗法，或可获效 当代曾经认为祝由治病是迷信。
其实，祝由疗法相当于现代心理学的心理和（或）暗示疗法，通过转移患者的注意力或者暗示作用来治疗一些疾病或缓解其痛苦的。
《灵枢·贼风》中说对于因志所恶所慕发病、其所从来者微而似鬼神者，可祝由而已。
但《素问·移精变气论》认为对于比较重的疾病，则祝由不能已。
关键是要选择好目标适应证；
此外，祝由灵不灵还要看医患双方信不信、患者受暗示性强不强、祝由方法好不好，未可一概而论。

情志相胜，因案设计 《内经》基于五行生克学说的“情志相胜法”，是治疗情志病郁证的重要的非药物疗法。
《素问·阴阳应象大论》指出：“怒伤肝，悲胜怒；
喜伤心，恐胜喜；
思伤脾，怒胜思；
忧伤肺，喜胜忧；
恐伤肾，思胜恐。”
医生根据患者不同的情志病病情，设计出具体的方案，其实施通常需要患者家人的配合。
通过使患者开悟人事、卸除心结、幡然醒悟、调整心态并纠正不良情绪，常可获得不药而愈的惊奇效果。
成书于1228年金代张从正的《儒门事亲》中有很多有关以“情志相胜法”治愈郁证的精彩内容，无愧是古代中医心理治疗大师，但指导其临床实践的有关基础理论均是出自于《内经》。

现代疾病谱在逐渐发生变化，郁证越来越多，临床可见就诊的患者半数以上具有或伴有郁证的状态。
然而，现行中医有关郁证的证治认识存在严重不足或欠缺。
全面正确理解《内经》有关郁证的因机证诊理论，比以往任何一个时代都更具有重要的现实意义。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


中医论郁证及郁证治疗
中医论郁证
忧郁情绪与抑郁症
抑郁症与焦虑症
中医关于抑郁症与焦虑症的认识
郁证的中医治疗
医案


时间：2018-03-29 来源：中国中医药报4版作者：王庆其
广义的郁证，包括外邪和内伤致病因素导致气血运行郁滞不畅。
狭义的郁证指由情志不舒、气机郁滞而引起，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛为主要临床表现的病证。

中医有“阴静阳躁”之说，对于抑郁症和焦虑症，中医的理解是，一个偏阴证，一个偏阳证。
把抑郁症归属阴证，临床表现为抑郁、静默、内向、不爱动；
把焦虑症归属阳证，其临床表现为焦虑、兴奋、烦躁、亢进。

根据世界卫生组织统计，全球抑郁症发生率约11%，大概有3.4亿人患抑郁症。
抑郁症已经成为继心血管病、脑血管病、癌症之后的世界第四大疾病。
我国抑郁症的发病率为3%~5%，目前国内有超过9000万人口罹患抑郁症。
而在患者中，女性多于男性，职业人群多于非职业人群。
抑郁症最可怕的不是抑郁症本身，而是部分患抑郁症的人有自杀的倾向，该病发生率逐渐增加，对于人类的健康和生活危害极大，几乎波及所有临床各科。
西医所说的抑郁症从其临床表现可以归属于中医郁证范畴。

中医论郁证
中医关于“郁”字的含义比较宽泛。
从它本来的语义看，“结不解散，即谓之郁”（清·沈金鳌），具体主要有两义：①指病机，是表达疾病过程中，人体气血脏腑功能郁滞而不能畅通的状态。
《医贯·郁病论》云：“郁者，抑而不通之义。”
②指病证，是由情志抑郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证，两者既有联系也有区别。

中医论郁证有广义和狭义之分。
广义的郁证，包括外邪和内伤致病因素导致气血运行郁滞不畅。
元代朱丹溪说：“气血冲和，百病不生。
一有怫郁，诸病生焉”，“故人身诸病，多生于郁”。
《丹溪心法》载有“六郁证”，包括气郁、热郁、痰郁、湿郁、血郁和食郁，多为内伤、气候因素、饮食及其他病因所致。
朱丹溪发明六郁汤、越鞠丸两方，验之临床，疗效确凿。
明代孙一奎《赤水玄珠》将五行与五脏相联系，有“五脏郁证”，曰：“木郁者，肝郁也”“火郁者，心郁也”等等，是从疾病所在部位而论，指在致病因素作用下使五脏功能郁滞不畅的病证。
清代张璐《张氏医通》记载由情志因素导致的郁证叫“七情郁证”，又称“内郁”；
又将由于风、寒、暑、湿、燥、火六气而导致的郁证称为“六气郁证”。
所以《类证治裁》概括说“凡病无不起于郁”，此皆属广义郁证。

狭义的郁证指由情志不舒、气机郁滞而引起，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛为主要临床表现的病证。
明代徐春甫《古今医统大全》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”
目前中医临床都以此类症状诊断为郁证，它概括了现代医学中抑郁症、焦虑症、神经症、某些围绝经期综合征等。

忧郁情绪与抑郁症
在现代精神病学中，忧郁是一种情绪，心理学认为情绪是人对事物态度的体验，是人类需要得到满足与否的一个反映。
情绪可分为两类，一类是正面的情绪，一类是负面的情绪。
忧郁是一种负面情绪。
无论正面情绪或是负面情绪，都是以人对客观事物是否符合自己需要所产生的体验。
有什么样的世界观就有什么样的需求和欲望；
有什么样的需求和欲望，就会产生什么样的行为方式。
如果这些需求和欲望得不到满足，就会产生相应的情绪反应，而负面情绪纠缠日久不解，就可能演变成抑郁症。

现代医学中的抑郁症有一系列的症候群，是以显著而旷日持久的心境低落为特征的认知三联征，即是消极地看待自我、环境和未来。
抑郁症主要表现在三个方面：
情感低落 情绪跟情感不一样。
情绪是一种短暂的自我体验，情感是一种长期的，或者基本固定的一种感觉。
抑郁症的症状多表现为对周围的事物不感兴趣，终日闷闷不乐，自感一切不如人，常有无用感、无希望感、无助感、无价值感。
根据临床观察，40%的患者都有这样的临床表现。

思维迟缓 患者临床表现为语言减少，语速减慢，自觉脑子好像是“生了锈”或像“涂了一层浆糊”一样凝滞不动了。

意志活动减退 患者行为迟慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和人交往，常一个人非常孤独地独处一旁。

上述症状持续半年以上没有缓解，就可以拟诊抑郁症，否则就可能只是忧郁情绪。
抑郁症包括情感性精神病抑郁症、抑郁性神经症、反应性抑郁症和更年期抑郁症。
这实际上是从不同的年龄、不同的临床表现、不同的发病原因来区分的。

而狭义的抑郁症只是指情感性精神病抑郁症，或者叫内源性（内因性）的抑郁症。
体内某些生化物质长期降低的人，容易得内源性的抑郁症，这也是常规所指的抑郁症。

抑郁症与焦虑症
抑郁症与焦虑症有时容易混淆，有报道30%~90%的抑郁症可能并发焦虑，患者往往开始时是抑郁，后来就发展为抑郁和焦虑同时并存。

根据精神病学治疗指南，既有抑郁症又有焦虑的患者，首先应诊断为抑郁症。
焦虑症就是广泛性、持续性的焦虑，以反复发作的惊恐不安为主要临床表现的神经性障碍。
根据笔者的理解，焦虑和恐惧不一样，恐惧是对已经发生的事情的担心和惧怕，而焦虑是对即将发生或者没有发生，或者根本不会发生的事情的担忧。
成语“杞人忧天”就是典型的焦虑症表现，即对客观上并不存在的危险的一种担忧。
关于焦虑症的发生率，在20世纪80年代是1%~2%，现在是13%。

同样，焦虑情绪与焦虑症是两个不同的概念，焦虑情绪是一种内心的紧张不安，是预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。
在日常生活中适度地焦虑对人是有益的，它可以让个体做好应对的准备，调整自己的行为，这是人类适应环境变化的一种本能。
这也是人们常说的“忧患意识”。
这种焦虑不会引起焦虑症，恰恰是一种积极的、上进的、有益于健康的情绪。
而焦虑症主要包括以下表现：
焦虑与烦恼 这是指对于客观上并不存在的某种危险或者坏的结局，过分担心、紧张、惶恐不安、过分警惕、难以入睡、容易激惹。
这种情况较常见，最典型的比如哮喘、心脏神经官能症、胃肠神经官能症等，都包含不同程度的焦虑。

运动性坐立不安 比如说搓手顿足、来回走动、紧张不安、不能静坐、手指震颤或者自感战栗。

自主神经功能亢进 表现为心悸、气急、头昏晕、口干、多汗、尿频尿急、面部发红、吞咽梗塞感、胃部不适、腹泻、性功能障碍等。
临床中常见的有意识性尿频、肠激惹综合征等。
与抑郁症一样，焦虑症也必须要持续6个月以上方可确定诊断。

关于抑郁症、焦虑症的区别，除了以上特征以外，还要再进一步分析，抓住其中的要点。
抑郁症的特点是情绪低落，而焦虑症的特点是紧张、恐慌；
在临床表现方面，抑郁症是悲伤、无助、绝望、自责、无兴趣，焦虑症是难以平息的恐惧和担心；
抑郁症可以伴发焦虑症，也可以同时伴有糖尿病、癌症、心脏病等。
而焦虑症也可以伴发抑郁障碍，包括其他的偏头痛、心脏病、功能性胃肠病等。
这两者往往是互为因果的，或先抑郁再焦虑，或抑郁、焦虑并存。
从诊断方面来说，抑郁症关注过去，对已经发生的事感到非常自责和悲哀，认定未来比过去更差。
焦虑症是关注未来，对将要发生或者根本不会发生的事情感到极度担心，努力回避危险。
生活状态方面，抑郁症患者常常静默，有睡眠障碍，思想不集中，反应慢，有自杀倾向。
焦虑症患者常常影响他人，受某些固执的想法干扰，烦躁、多汗、过度换气等。

中医关于抑郁症与焦虑症的认识
中医把抑郁症、焦虑症均归属于郁证，并具有代表性的两种发病类型。
从证候学角度分析，两者有一定区别。
中医有“阴静阳躁”之说，根据临床表现特点我们可以把抑郁症归属阴证，临床表现为抑郁、静默、内向、不爱动；
把焦虑症当作阳证，其临床表现为焦虑、兴奋、烦躁、亢进。
所以对于抑郁症和焦虑症，中医的理解是，一个偏阴证，一个偏阳证。

清代何汝夔《伤寒原旨》说：“阴不交于阳则阳亢，阳不交于阴则阴凝”。
阴阳之间要互相交流沟通，才能够维护阴阳平和。
在精神医学中就有阴证和阳证之分，凡情志表现为烦躁、亢奋、发狂者属阳证；
凡情绪低落、抑郁、沉默寡言者属于阴证。
抑郁症的特点是“三低”：情绪低落、思维迟钝、行为减少，当属阴证；
焦虑症的特点是“三亢”：焦虑紧张、运动性不安和自主神经功能亢进，当属阳证。
从病机分析，阴不交于阳则阳亢，阳气亢则焦虑，故表现“三亢”；
阳不交于阴则阴凝，气机凝滞则抑郁，故表现“三低”。

若再进一步分析其发病机制，抑郁属于木、属于肝。
肝气宜舒展条达，肝气郁滞不畅，情志不伸，郁郁寡欢，郁久就可能会变生抑郁症。
《医碥》：“百病皆生于郁，郁而不舒则皆肝木之病矣。”
治疗时需要疏肝利气活血。
因为肝是藏血之脏，如果肝气郁滞，导致血流不畅，瘀阻肝络。
《素问·调经论》云：“人之血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”
根据血气“喜温而恶寒”的特点，要解除血气郁滞，除了治以疏肝利气活血外，当佐以温运开郁，方克有效。

焦虑症表现为兴奋、烦躁、亢奋、不安，根据《素问·至真要大论》“诸躁狂越皆属于火”，焦虑应属于火。
火有君火和相火之分。
君火属心，相火内寄肝肾。
心火多为实火，肝肾阴虚不能制阳，属阴虚火旺，还有一种“心肾不交”也属于阴虚。
朱丹溪有“实火可泻，虚火可补，郁火可发”之说，心火宜清，阴虚火旺宜滋阴降火，心肾不交宜交通心肾。

明代医家张介宾有“因郁致病”和“因病致郁”之说，龚明《古今医鉴》也有“郁久而成病”与“久病而成郁”的说法。
所谓“因郁致病”，就是由社会心理因素，包括各种重大生活事件，或长期的不愉快的情感体验，所导致的郁证，这是“因郁致病”，属于狭义郁证，现代可归属于功能性精神障碍。
所谓“因病致郁”，是因为躯体疾病，缠绵不愈，久而久之，患者对疾病产生了抑郁、恐惧、焦虑，慢慢变成抑郁症，或者抑郁、焦虑并存的病证，临床上脑梗死、高血压、糖尿病、心肌梗死等都是老年性抑郁症的危险因素，此为“因病致郁”，可以认为属于广义的郁证，现代可归属于器质性精神障碍。

现代精神病分为两大类：一类是功能性精神病，属原发性精神障碍，病由先天人格缺陷，后天精神创伤所致，属中医“因郁致病”；
另一类是继发性精神病，由躯体疾病导致的精神障碍，即中医的“因病致郁”。

郁证的中医治疗
中医关于郁症的治疗，根据上述对抑郁症、焦虑症的病机分析，抑郁症以疏肝理气，温运开郁为原则，《内经》云“木郁达之”。
赵献可说“以一法代五法”，一法即疏肝气，所谓木郁解则诸郁愈。
临床可根据具体证候有疏肝、利气、化痰、通阳、开郁、和营诸法。
疏肝利气可用逍遥散、柴胡疏肝散、四磨饮等，化痰湿佐以温胆汤、半夏厚朴汤、越鞠丸，通阳开郁可以加桂枝、细辛、薄荷、生姜等，另外，根据《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神”的道理，阳虚则神衰，笔者常用仙灵脾、仙茅、菟丝子、巴戟天等温阳补肾药有助于提高由于去甲肾上腺素降低而导致内源性抑郁症，可以改善症状，提高疗效。

焦虑症的病机集中在火，抑郁症演变为焦虑症的病机是“气有余便是火”，“六气化火”，治疗皆宜清火。
如属肝郁化火可用丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤，笔者常用知柏逍遥散（即逍遥散加知母、黄柏）加栀子豉汤、栀子厚朴汤、枳实栀子豉汤“消火开郁”；
心火盛者，可用牛黄清心丸；
如肝肾阴虚火旺，可用知柏地黄丸、大补阴丸等；
心肾不交，可用黄连阿胶鸡子黄汤、交泰丸等，有较好的疗效。

郁证在药物治疗的同时，不可或缺心理治疗。
清代林珮琴《类证治裁》说凡是“怀抱不舒、遭遇不遂，以及怨旷积想在心，不能排解，种种郁念，各推其原以治之”，强调“以情解郁”。
还说：“若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。”
由抑郁、焦虑引起的疾病，仅用草药往往效果不理想，“岂可借合欢捐忿，萱草忘忧也哉”。

实践证明，心理治疗应遵循以下三原则。

倾听的原则 医生必须以真诚、耐心、同情的态度听完患者的陈述，患者陈述的过程就是其宣泄情绪的过程，有助于减轻患者的心理负担，切忌“相对斯须，便处方药”。

帮助的原则 虽然医生不可能完全治好患者所有的病，但是应该帮助患者调整不正确的认知方式。
医生可以告诉患者哪些想法是对的，哪些想法是不太正确的，科学地阐释疾病的缘由，患者应该采取的态度。
通过认真解释，消除患者的疑虑。

肯定的原则 医生应该用肯定的口气、实事求是地让患者了解自己的疾病，告诉患者：“你这个病不会发展成为‘神经病’，也并无恶变的证据，经过合理的治疗会逐渐好转的。”
要帮助患者树立自尊和自信，自信包括对治疗的自信心、对生活的自信心，对于碰到的各种各样的事情，要有自信。
要求患者跟医生配合，不要胡思乱想。
抑郁、焦虑的情绪减轻了，症状也逐步改善。
心理治疗不能一蹴而就，要举一反三。

医案
徐某某，女，73岁。

首诊（2014年9月10日）：抑郁症病史6年，2年前曾自杀未遂。
目前服用西酞普兰、黛力新、唑吡坦、氯硝西泮等抗抑郁药物。
现诉心烦，烘热汗出，夜寐差，纳差。
舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。

辨证：肝郁化火，湿浊内蕴。

治法：疏肝理气，清热化火，健脾化湿。

处方：知母12克，黄柏12克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，八月札15克，石菖蒲12克，地骨皮15克，柴胡12克，娑罗子10克，郁金10克，制半夏12克，北秫米30克，陈皮6克，炒谷芽30克， 炒麦芽30克，桂枝9克，藿香12克， 紫苏梗12克。
14剂。

二诊（2014年9月24日）：心烦、烘热减轻，胃纳增加，仍夜寐差，口干。
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
湿邪已祛，肝火未平，方拟清热化火，平肝，养心安神。

处方：知母12克，黄柏12克，地骨皮12克，焦山栀12克，珍珠母30克，五味子12克， 酸枣仁15克，天麻12克，甘菊花12克，麦冬12克，郁金10克，莲心6克，灯芯6克。
14剂。

六诊（2014年11月19日）：近日夜寐减少，多梦，烘热阵作。
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
虚热未清，肝火未解，取柴胡加龙骨牡蛎汤之意加减和解清热，镇静安神。

处方：柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，莲心6克，灯芯6克，酸枣仁15克，山茱萸12克，五味子12克，藿香12克，紫苏梗12克，川厚朴6克，夜交藤30克，灵芝12克，郁金10克。
14剂。

十诊（2015年1月28日）：服用前方后，夜寐继续好转，咳嗽已瘥，口干不明显，烘热盗汗仍作，胃纳可，大便调。
舌质暗红，苔薄，脉弦滑。
阴虚化火，迫津外泄，治以滋阴敛汗，疏肝理气。

处方：当归12克，炒白芍12克，浮小麦30克，麻黄根15克，玉竹12克，麦冬12克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，炙龟板12克，郁金12克，合欢皮15克，八月札12克，路路通12克，碧桃干15克，藿香12克，紫苏梗12克。
14剂。

十五诊（2015年4月8日）：夜寐转安，盗汗，烦躁，大便已调。
舌红，少苔，脉弦细。
肝郁化火日久，阴液难复，方拟滋阴清虚热，疏肝理气。

处方：胡黄连6克，白薇12克，炙龟板10克，地骨皮10克，知母12克，郁金10克，八月札12克，枸橘李12克，远志9克，夜交藤30克，胡颓叶10克，五倍子10克，麻黄根20克。
14剂。

十六、十七诊：服用前方后盗汗、烦躁明显减轻，夜寐已安睡7、8小时左右，胃纳可。
舌红，少苔，脉弦细。
在前方基础上先后加味麦冬12克，白芍12克。

2016年4月随访：患者目前仅服用小剂量的氯硝西泮、西酞普兰，症稳定，偶有盗汗，精神好，睡眠每晚7至8小时，纳佳，目前仍在进一步维持治疗观察之中。
（王庆其 上海中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


刘完素开通玄府法在治疗实证中的应用
解表散寒开玄法
清透火热开玄法
清利湿热开玄法
泻下通腑开玄法
活血化瘀开玄法
清肺化痰开玄法
消导食积开玄法


时间：2018-03-28 来源：中国中医药报4版作者：张再康 盖红肖
《素问·水热穴论》：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”。
后世医家刘完素明确提出了广义玄府的概念。
他指出：玄府是广泛分布于人体各个部位（如脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙等）的玄微腑，是气液、血液、荣卫、精神升降出入的道路门户。
只有玄府保持通畅，气血津液等营养物质才能在体内流通宣散，人体各脏腑组织才能得其滋养而发挥其正常生理功能，维持正常的生命活动。
相反，若玄府郁闭，功能失常，则诸病由生。
这就是刘完素的玄府学说。

刘完素玄府学说的核心是，以宣通为用，以闭塞为病。
玄府闭塞有虚实两个方面。
笔者现从“实证”角度解析开通玄府法在临床中的应用。

解表散寒开玄法
风寒虽然为冬季之主气，但其他季节并不少见。
如春季气候乍暖乍寒，秋天气温骤降，夏季涉水淋雨、贪凉饮冷等都可以导致风寒侵袭。
风为百病之长，风寒夹杂邪侵袭机体。
寒为阴邪，其性凝滞。
凝滞就是经脉气血津液运行不畅，甚或凝结阻滞不通，可见头身肌肉关节筋脉疼痛。
寒性收引，可使毛窍腠理闭塞，可使肌肉收缩板滞，可使经络收缩拘紧，可使关节挛急僵硬，可使四肢冷厥麻木，可使筋脉屈伸不利。
风寒侵袭机体最终导致的就是刘完素所说的玄府闭塞不通。

风寒袭表，玄府闭塞不通，导致卫阳被郁、肺气不宣，从而表现为恶寒发热、无汗、头痛、肢节疼痛、打喷嚏、鼻塞流清涕、咽痒咳嗽、咳痰清稀色白、舌淡红苔薄白而润、脉紧有力。

治疗的方法是解表散寒、开通玄府。
常用麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散加减化裁。
常用药物有生麻黄、桂枝、荆芥、防风、白芷、苏叶、淡豆豉、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、杏仁、橘红、生姜、炙甘草等。

如果伴有头痛剧烈者，为风寒袭头、经络不通、玄府闭塞，可选配藁本、川芎、蔓荆子、细辛等祛风散寒、活血通络、开通玄府；
伴有全身酸痛、关节酸痛者，为风寒夹有湿邪、玄府不通，可选配羌活、独活、秦艽、威灵仙、防己、海风藤、络石藤等散寒除湿、通络止痛、开通玄府；
伴有脘腹冷痛、呕吐、腹泻者，为脾阳虚损、阴寒凝滞、玄府不通，可选配人参、白术、干姜、桂枝等健脾益气、温中散寒、开通玄府；
伴有精神萎靡、恶寒蜷卧、手足厥冷、下利清谷、心悸、唇甲青紫、腰酸腿软、舌淡紫苔白滑、脉微细等症，为心肾阳虚、阴寒凝滞、玄府不通，可选配人参、炮附子、肉桂、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等，温补心肾、开通玄府；
伴有清稀痰、咳嗽者，为寒痰阻肺、玄府不通，可选配干姜、清半夏、细辛、五味子、紫苑、百部等，温化寒痰、开通玄府；
伴有口干、口渴、咽喉疼痛、舌红苔黄、脉数者，为寒邪入里化热或素有蕴热，可选配连翘、生栀子、蒲公英、薄荷、竹叶、芦根、牛蒡子等清透火热、开通玄府；
伴有白黏痰或黄黏痰、咳嗽者，为痰热蕴肺、玄府不通，可配伍瓜蒌、浙贝、白前、桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等。

在辛味开通玄府药中，应注意重视生麻黄的应用。
生麻黄气辛味温，气味俱轻，善于走窜开通玄府，凡其他药物药力不及之处，其皆可至。
既能轻扬发散透发肌肤腠理经络中的风寒邪气，又能深入脏腑开通寒凝痰停瘀血，更能发散肌肤腠理经络脏腑中的水气。
《本草经疏》称“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一”。
《本草通玄》称“麻黄轻可去实，为发表第一药”。
《神农本草经》称麻黄“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚”。
使用生麻黄的应用指征关键在于“疼痛”。
因为寒为阴邪，其性凝滞，最容易导致气血凝滞、玄府闭塞而表现为疼痛。
因此，古人有“寒性凝滞而主痛”的说法。
这种疼痛的特点是：一是有明显的受寒病史；
二是其疼痛多表现冷痛；
三是该疼痛多怕风怕冷，遇寒增剧或阴雨天加重，得温则减。
《素问·痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。
《伤寒论》曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。
现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、颈腰椎增生、椎间盘膨出或脱出等疾病所导致的疼痛如果具备上述特点可考虑选用生麻黄。

清透火热开玄法
《素问玄机原病式》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。
有所闭塞者，不能为用也。”
“热甚则腠理闭密而郁结也”。
可见，热气怫郁、火热郁结是导致玄府闭塞的重要原因。

热气怫郁、火热郁结多与心脏关系密切。
刘完素强调五志过极化火，其中特别强调五志化火生热最易影响到心，导致心火亢盛。
反之，心火亢盛又能伤及五脏，导致五志化火，最终形成了以心火亢盛为核心的五脏情志病证。
从临床实践来看，不仅五志过极化火容易导致心火热甚，即使外感风寒入里化热或过食辛辣肥腻，其热也容易走窜于心脏，导致心火亢盛。
心主血脉，具有推动血液在血脉中循行和周流全身的作用。
如果心火亢盛、火热佛郁，必然阻滞气机，导致玄府闭塞。

热气怫郁、火热郁结多表现为心中烦热、焦躁失眠、口舌糜烂疼痛、口渴、咯血、衄血、舌红脉数有力等。

治疗的方法是清透火热尤其是清透心火、开通玄府。
常用栀子豉汤、犀角地黄汤、清宫汤、六一散等方剂加减化裁。
常用药物有淡豆豉、生栀子、连翘、莲子心、竹叶、水牛角丝、生地、元参、麦冬、赤芍、丹皮、金银花、薄荷、升麻、葛根、滑石、通草、生甘草、僵蚕、蝉蜕、荆芥、防风等。

如果伴有肝火亢盛见头晕目眩、口干口苦、舌红苔薄黄者，可选配柴胡、蒲公英、菊花、桑叶等清透肝火、开通玄府；
如果伴有肺火见咳嗽、痰黄、咯血者，可配伍桑白皮、地骨皮等清泻肺火、开通玄府；
如果伴有胃火见胃脘灼痛、牙痛者，可选配黄连、生石膏、知母等清透胃火、开通玄府；
如果伴有肝胆湿热见头晕目眩、口干苦、舌红苔黄厚腻者，可配伍黄芩、龙胆草等清利肝胆湿热、开通玄府；
如果伴有下焦湿热见阴囊潮湿、带下黄稠者，可选配黄柏、苦参、生地榆、虎杖、萆薢、土茯苓等清利下焦湿热、开通玄府；

清利湿热开玄法
现代社会湿热致病较为多见。
湿热以脾胃为中心，湿热蕴结脾胃导致脾胃气机升降失常、脾胃玄府闭塞。
脾胃为全身气机升降之枢纽，脾胃气机失常则全身气机失常，导致全身玄府闭塞。
同时，湿热胶着难去，日久就会流注于其他脏腑经络，导致其他脏腑玄府闭塞。
脾胃玄府闭塞、全身脏腑经络玄府闭塞，诸病由生。

湿热蕴结、玄府闭塞多表现为热势缠绵不退、午后热甚、身体沉重、头重如裹、头脑昏蒙、头目眩晕、口干苦、胸脘痞满、胃纳不香、身发黄疸、大便黏腻不爽、小便不利或黄赤或浑浊、妇女带下稠浊、舌红苔黄厚腻、脉濡数等。

治疗的方法是清利湿热、开通玄府。
常用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、连朴饮、甘露消毒丹、三仁汤、八正散、六一散等方剂加减化裁。
常用药物有黄连、黄芩、黄柏、生栀子、龙胆草、茵陈、苦参、地榆、萆薢、虎杖、萹蓄、瞿麦、滑石、生甘草、木通、通草、竹叶、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬葵子、杏仁、白蔻仁、薏苡仁等。

如果伴有玄府闭塞、清阳不升见困倦嗜睡者，选加石菖蒲、郁金、升麻、川芎等升发清阳、开通玄府；
如果伴有玄府闭塞、经络不通见头重而痛、关节酸痛者，可选配川芎、葛根、威灵仙、海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、木瓜、薏苡仁、蚕沙等开通玄府、活络止痛；
如果伴有玄府闭塞、脾胃纳运失常见脘痞、口腻不渴、纳呆、恶心欲呕、大便稀溏者，可选加清半夏、黄连、生山楂、鸡内金、生麦芽、焦神曲等辛开苦降、消导食积、开通玄府；
如果玄府闭塞、湿热下注加小便混浊、妇女带下量多质稠者，选加鱼腥草、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓等清利湿热、开通玄府。

泻下通腑开玄法
《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。
《临证指南医案·脾胃》所说：“六腑宜通，以通为用”“六腑为病，以通为补”。
可见，六腑以通降为顺为用，不可闭塞。
胃肠属于六腑，主受纳和传导饮食物。
如果有形的糟粕闭阻胃肠、玄府闭塞，则导致阳明腑实证而见便秘。
腑气不通、玄府闭塞、浊气上逆，可见心烦甚至神昏、呕逆、咳嗽、头晕头痛等症。

阳明腑实证表现为日晡潮热、但头汗出、手足汗出、脘腹胀痛、大便秘结、腹中转矢气、不得眠、谵语、狂乱、舌苔多黄厚干燥边尖起芒刺甚至焦黑燥裂、脉滑数或沉迟有力。

治疗的方法是泻下通腑、开通玄府。
常用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等方剂加减化裁。
常用药物有大黄、厚朴、枳实、芒硝、牛蒡子、决明子、牵牛子、葶苈子等。

如果伴有阴津亏虚、玄府闭塞见大便干燥难解、口干口渴、舌红苔黄厚、脉数者，可选加生地、元参、麦冬、女贞子、白芍、葛根、知母、天花粉、芦根养阴生津润肠、开通玄府；
如果伴有血液亏虚见大便干燥难解、头晕眼花、爪甲色淡、舌淡苔白、脉弦细者，可选加熟地、何首乌、女贞子、枸杞子、当归、白芍、桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、松子仁等养血润肠、开通玄府；
如果伴有元气亏虚见大便干燥难解、气短乏力者，可选加人参、党参、生黄芪、沙参等；
如果伴有湿热内蕴见头面油垢、舌头厚腻、脉濡数者，可选加黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、生栀子等清利湿热、开通玄府；
如果伴有痰饮蕴肺、肺失宣肃加胸闷、咳吐黄痰、舌红苔黄、脉弦滑数者，可选加瓜蒌、薤白、紫苑、杏仁、牛蒡子、葶苈子、冬瓜子、浙贝母、桑白皮、黄芩等清热化痰、开通玄府。

阳明腑实证，肠腑不通，闭塞其中的不仅为有形之糟粕，后期还会因肠腑闭塞不通而导致水饮内停。
故用常加牵牛子、葶苈子等泻下逐水、开通玄府。
牵牛子苦寒，归肺肾大肠经。
《本草正义》曰：“牵牛，善泄湿热，通利水道，亦走大便”。
葶苈子辛苦大寒，归肺膀胱经，专泻肺中痰火水饮而平喘咳，泻肺气之壅闭而通调水道。
《神农本草经》称其“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。
肺和大肠相表里，大肠闭塞不通则肺气不能正常肃降，而导致水饮及痰火郁闭于肺，肺之玄府不通，又进一步加重大肠之玄府闭塞，二者相互影响，互为因果，故用葶苈子泻肺气之壅闭，逐水饮，祛痰火，以开通肺之玄府，则肺气肃降如常，从而有助于腑气通降下行，糟粕得下，水饮得除。

活血化瘀开玄法
王清任在《医林改错》中指出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”。
《血证论·男女异同论》曰：“瘀血不行，则新血断无生理”。
可见瘀血致病广泛，为临床重要的病因病机之一，活血化瘀可开通玄府，使气血流通无碍，则身体安和。

瘀血的临床表现为刺痛、癥瘕包块、出血、毛发枯黄脱落、面色黧黑、有皮肤粗糙不润或肌肤甲错、手足干燥皲裂、眼睑下发青发黯、白睛布有紫色血丝、牙龈发暗、红缕赤痕、青筋暴露、自觉腹部胀满、傍晚自觉身热、关节变形肿痛、口唇爪甲青紫发绀、下肢脉络怒张、舌暗青紫、舌有瘀点瘀斑、舌下脉络怒张、脉弦、涩或结。

治疗的方法是活血化瘀、开通玄府。
常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、抵挡汤、桂枝茯苓丸等方剂加减化裁。
常用药物有三棱、莪术、五灵脂、丹参、郁金、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹皮、姜黄、刘寄奴、苏木、益母草、泽兰等。

如果因瘀血导致出血者，可选加三七、蒲黄、茜草、乌贼骨、血余炭、花蕊石、紫草等活血止血、开通玄府；
如果因肝郁气滞致瘀见胸闷、叹息者，可选加柴胡、枳壳、川楝子、佛手、延胡索、乌药等疏肝理气、开通玄府；
如果伴有火热见心烦、口舌生疮、舌红、脉数者，选加柴胡、连翘、生栀子、蒲公英、竹叶、滑石、生甘草等清泻火热、开通玄府；
若伴有阴寒见冷痛、舌淡暗、脉紧者，可选加生麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制草乌、威灵仙、海风藤、络石藤、鸡血藤等温通血脉、开通玄府；
若血瘀日久，久病入络见疼痛反复不已、癥瘕积聚者，选加僵蚕、地龙、土鳖虫、蝉蜕、蜈蚣、全蝎、水蛭、穿山甲等活血通络、开通玄府；
如果伴有气虚见疲倦乏力、气短懒言者，可选配生黄芪、党参、沙参等滋养元气、开通玄府；
如果伴有阳虚见畏寒肢冷、舌淡润苔水滑者，可选加炮附子、桂枝、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、益智仁等温补阳气、开通玄府；
如果伴有阴津亏虚见口干口渴、舌红少苔、脉细数者，可选加葛根、知母、天花粉、元参、北沙参、麦冬、女贞子、旱莲草、败龟甲、炙鳖甲等滋养阴津、开通玄府。

清肺化痰开玄法
肺主宣发，肺将卫气和津液通过玄府宣散于体表和全身，起到抵御外邪、温养肌肤、润泽皮毛、调节汗孔开合等作用。
肺主肃降，肺脏将水谷精微、津液等向下输送，滋养五脏六腑。
肺失宣肃，肺中津液停聚凝结为痰，则导致痰邪阻肺、玄府闭塞。
其中，痰热阻肺证临床较为常见。
痰热阻肺证多因外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺所致。

痰热阻肺证可见咳嗽、咯痰黄稠而量多、胸痛胸闷、气喘息粗甚则鼻翼煽动、喉中痰鸣、咳吐脓血腥臭痰、小便短赤、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数。

治疗方法是清热化痰、开通玄府。
常用清气化痰丸、止嗽散、桑菊饮、千金苇茎汤等方剂加减化裁。
常用药物有陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、胆南星、瓜蒌、浙贝母、远志、石菖蒲、杏仁、芦根、生薏米、冬瓜子、黄芩、桑白皮、桑叶、菊花、桔梗、连翘、薄荷、鱼腥草、金荞麦、紫苑、百部、白前、前胡等。

如果伴有风寒表证见恶寒发热、鼻流清涕、头痛、全身酸痛者，可选加生麻黄、荆芥、防风、苏叶、白芷、淡豆豉、羌活、独活、蔓荆子、川芎、威灵仙、防己等疏散风寒、开通玄府；
如果伴有燥气伤肺见干咳无痰者，可选加葛根、天花粉、知母、沙参、生石膏、阿胶、麦冬、黑芝麻、柏子仁等养阴润肺、开通玄府；
伴有心火见心烦失眠、舌红脉数者，可选加淡豆豉、生栀子、水牛角丝、琥珀等；
伴有水饮停聚见水肿者，可选加茯苓、泽泻、葶苈子、牵牛子等。

消导食积开玄法
引起食积的原因是过食油腻肥厚，壅滞脾胃之气所致。
食积停滞、脾胃升降失常、玄府闭塞，则变证丛生。

食积停滞的表现为厌食恶食、脘腹胀满、嗳腐吞酸、不欲饮食、大便酸臭或便秘、苔厚腻、脉弦滑有力。

治疗方法是消食导滞、开通玄府。
方剂常用越鞠保和丸、枳实导滞丸加减化裁。
常有药物有陈皮、清半夏、茯苓、枳实、厚朴、山楂、麦芽、神曲、莱菔子等。

若大便干结者，加大黄、枳实等泻热通便、开通玄府；
若腹胀甚者，加木香、砂仁、香附、槟榔等理气除胀、开通玄府；
若腹胀青筋、腹中痞块者，可选加三棱、莪术、五灵脂、穿山甲、炙鳖甲、龟板等活血化瘀、软坚散结、开通玄府；
若气虚者，可选加黄芪、人参等补益中气、开通玄府；
若脾虚见大便溏泄者，加生山药、生白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、木瓜等健脾利湿止泻、开通玄府；
若伴有口臭、口舌生疮者，加黄连、连翘清透火热、开通玄府；
若伴有胃脘冷痛、大便清稀者，可选加白豆蔻、肉豆蔻、益智仁、干姜、高良姜等温胃散寒、开通玄府。

上述七法中，着眼于一个通字。
通过解表散寒、清透火热、清热利湿、泻下通腑、活血化瘀、清肺化痰、消导食积等方法达到开通玄府的目的。
上述证型既可单独出现，也可两种合并出现，更可多种证型合并出现。
如果多种证型兼夹互见，则要多法联用。
（张再康 河北中医学院 盖红肖 河北医科大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


中医理论发展范式:经典传承式
中医理论发展过程是一个“动态”发展过程
“核心观念”的传承是保证中医理论“稳定”的关键
从功能、运动变化和整体的角度认识和说明生命现象是核心观念的关键
核心观念在中医理论发展过程中稳定的传承
传承中医经典是传承核心观念的重要途径
内容及结构的“开放创新”是保证中医理论发展的关键
内容和结构的开放创新促使中医理论不断发展
中医经典是中医理论开放与创新的基础
通过对经典的阐释，开放与创新的理论内容融入中医理论体系


时间：2018-03-26 来源：中国中医药报4版作者：翟双庆 陈子杰 王维广
中医理论的发展过程是一个动态的发展过程，中医理论结构中的核心观念一直保持稳定，中医理论内容的变化呈现为重视经典、回归经典，中医理论的创新呈现为百花齐放、百家争鸣的特点。

中医理论内容及结构的“开放创新”主要是指后世医家不断地丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容，学术流派和各家学说的不断涌现，历代医家、流派用最新构建的理论阐释、发挥《内经》《伤寒杂病论》等中医经典，使新理论融入中医体系。

中医理论的发展范式是在系统梳理中医理论发展过程的基础上，探讨中医理论发展过程所呈现的特点与中医理论内容之间的关系，总结并凝练二者之间的关系而形成的。
中医理论发展范式可以概括为“经典传承式”。
经典传承式是指：在继承《黄帝内经》（以下简称《内经》）核心观念的基础上，不断借鉴、同构同时期最新出现的思想文化、自然科学等方面的优秀成果，结合自身的临床实践经验，丰富并发展以经典为源头的中医药理论的继承与创新模式。
从历史发展的角度分析，这一范式呈现为以“稳定”和“开放创新”为特点的“动态”发展过程。
“动态”“稳定”“开放创新”共同构成了“经典传承式”的三个要素。

中医理论发展过程是一个“动态”发展过程
通过对中医理论体系传承与创新脉络特点的分析，可以看出中医理论的发展过程是一个动态的发展过程。
从理论结构的角度分析，中医理论结构中的核心观念一直保持稳定，核心观念之外的理论结构则呈现为不断发展、变化的特点。
从理论内容的角度分析，中医理论内容的变化呈现为重视经典、回归经典的特点。
同时，中医理论的创新也呈现为百花齐放、百家争鸣的特点，即各家学说、流派的相互争鸣。

秦汉时期，中医理论表现为以《内经》等经典的出现标志着中医理论体系的形成。
这一时期的理论框架是将精气、阴阳、五行和象思维引入医学理论体系，与医学的研究对象相结合，形成从功能、整体、运动变化的角度分析生命为主要特征的核心观念。
该时期的医家以核心观念为基础，结合当时的自然科学和临床实践，构建了秦汉时期的理论体系。
该时期医学理论表现为多种学说并存，存在分类较粗糙，层次相对简单等问题。

晋唐时期，理论结构呈现为在继承核心观念的基础上，“分类”更加深化、系统化的特点。
如《黄帝内经太素》首次对《内经》原文进行分类注释，是中医学理论体系的早期框架结构。
晋唐医家沿用秦汉时期的理论结构，大量的临床经验知识被整理分类，出现了综合性方书、本草和经典的注本，同构了外来的佛教医学。
与秦汉时期相较，该时期理论相对统一，各分类之间界限更加清楚明确，层次更加复杂。
但随着分类研究的深入，往往重术而轻理，如徐灵胎在《医学源流论》中论述到“唐以前之医学所重者术而已，虽亦言理，理实非其所重也；
宋以后学乃以为术不足恃，而比精求其理”。

宋明时期，在继承核心观念并受到主流思想的影响下，出现了大量新的基础理论和应用理论，医学流派涌现，医学争鸣强烈。
该时期受理学的影响，以核心观念为主导，医学理论更强调范畴之间的因果关系。
同时由于理学缺少实证的原因，该时期的理论易陷入“空疏”。
例如，朱震亨认为“阳有余阴不足论”，治疗强调滋阴降火，开后世滋阴一派的先河。
而张介宾结合人体的阴阳状况，提出了“阳非有余，阴本不足”的观点，认为“人之大宝只此一息真阳”，并与其温补命门的学说联系紧密，发展了温补理论。
尽管二者存在明显的区别，但朱震亨的“阳常有余，阴常不足”论，主要在阴阳相对关系上论述相火妄动，阴精耗损的问题；
而张介宾的“阳非有余，阴本不足”论，则是在阴阳互根的关系上，论述阳气亏乏与真阴不足的因果问题。

清代医学理论的特点是在继承核心观念的基础上，理论研究方面主要以训诂经典、阐释经典为主，临床上以“伤寒”“温病”两大体系为准绳治疗疾病。
与前代相较，清代医学理论体系在理论和临床方面都确立了经典的地位，在一定程度上弥补了宋明理论易“空疏”的问题。

民国时期随着中西医交流的增加，西医对中医的话语权发起了挑战，中医内部也开始进行反思。
在这一时期的理论内容中，中西医知识相互解释的情况增多。
在此基础上，理论内容进一步丰富。
从框架的角度看，这一时期的理论框架是在继承核心观念的基础上，基本延续了清代的理论结构。

“核心观念”的传承是保证中医理论“稳定”的关键
核心观念保持不变的特点，主要是通过对各历史时期医学理论特点的考察发现，各时期的医家在构建的医学理论和临床实践的决策过程中，核心观念所占的比重一直是最多的部分，理论内容方面则表现为重视经典的特点。

从功能、运动变化和整体的角度认识和说明生命现象是核心观念的关键
核心观念是指在阴阳五行精气学说和象思维的基础上，结合医学研究的对象，从功能、运动变化和整体的角度认识和说明生命现象。
中医思维模式中包含核心观念、逻辑思维、演绎思维、推理思维等多种思维模式。
核心观念是中医思维模式的核心部分，是思维模式中最具中医特点的部分，反映了中医学科的价值取向及中医学科的内涵。
在医家构建中医理论和临床实践的决策过程中，核心观念是中医思维所有要素中，所占比重最多的部分。
同时，“功能”“运动变化”“整体”之间的关系是：以“功能”为基础，以自然界的现象和生命活动的现象为基本的认识角度；
在此基础上，在时间维度强调从“运动变化”的角度认识个体的生命活动过程和自然界中各现象的演化，在空间维度强调从“整体”的角度认识个体内部、个体之间、个体与自然界之间的关系和生命活动现象。

从功能角度把握生命规律 ①对自然界现象、生命现象及与其相联系的各方面进行观察，然后把观察内容中的“共相”提取出来，按其形态、功能、格局、演化方式进行分类，并将具有代表性的、具有共相的“类”，用象征性符号、图像或有代表性的具体事物表达，进而以类相推，探讨生命现象的机理。
②这些现象中包含“物象”与“气象”，但更加重视“气象”。
例如中医理论中有从解剖认识人体的论述，但中医更强调从功能认识人体生命规律。
举凡“藏象”“经络”“四气五味”“升降浮沉”“归经”等，皆归“气象”的表述。

《周易》中提出“形而下者谓之器，形而上者谓之道”，这种重道、规律、功能，不重具体实物，也影响了中医学对脏腑解剖实体的认识。
如王夫之所著《周易外传》中论述到“天下之用，皆其有者也。
吾从其用而知其体之有”。
从功能角度把握生命规律是《内经》理论思维方式的一个基本特点，其他特点以此为前提而建立。
如讲整体应是功能上的相互联系与制约，因而《内经》中的五脏应是生命活动中各种功能相互联系的方式、机制与过程的概括。
而所谓辨证治疗也是辨别人体病理性综合功能状态，并进而进行综合调节。
中医作为应用科学在解剖形态方面研究和认识确实存在着缺憾，即重“气象”大于重“物象”，但也有其一定的优势。
它从功能上进行宏观而综合调节，这种论治思路，对于多系统、多脏器、多组织的复杂病变，精神系统、内分泌系统、免疫系统以及原因不明的疾病等，均显示出不凡的疗效，不但具有使用价值，在医学模式转变的今天更有深刻的学术意义。

从运动变化的角度把握生命规律 ①表明世界万物都处在运动变化之中。
“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”②在医学理论中，明确表述了生命的运动变化原理。
如生命过程的生长壮老已，生理活动的脏腑经络气血升降出入等。
③辨证论治体现中医诊治动态观。

证是疾病过程中阶段性病机的概括，它虽然具有一定稳定性，但随病变而变；
同时证本身的形成与内外环境的时序流转、地域空间转变也有密切关系，如外感邪气形成、致病特点及病证种类时效性、地域性很强；
内伤病证与患者年龄变化、与体内脏腑经络气血营卫运动节律无不相关。
诸如此类，皆为中医诊断所关注，并成为治疗中重视时间因素、地理因素的依据。
如一病前后证异，用药施治随时变换，就是中医理论动态化特征的明显表现。
再如不同的病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机和证，可用大致相同的治法和方药来治疗。

从整体的角度把握生命规律 中医学的整体观念源于把生命现象放在其生存环境，即自然、社会中所进行的观察活动，并接受中国古代自然哲学的指导，将对这种观察结果的分析引向理性认识的层次，形成“天人一体”“人自身一体”“形神一体”观。

古人还将这种整体观融入中医学的基本概念之中，形成中医理论的基本学术内涵和临床诊治的指导原则。
体现人与自然有机联系，《内经》有“生气通天”的著名论断，因而中医五脏不仅有维持体内生理环境的协调，同时还有时空的内涵，主司人体适应自然界季节昼夜、方域水土的调节功能。
五脏成为人体联系内外、协调心身的生命活动中枢，是中医整体观在基本概念的集中体现。
五脏之外的中医学其他基本概念，如经络、气血等，其内涵均类于此。
这就造就了中医学从自然环境与社会环境、躯体生理与精神心理整体联系上研究人的生命活动及其应用的医学模式。
对于这种人体内外的普遍联系，《内经》运用精气、阴阳、五行学说作为思维框架进行论证。
其中精气论概括生命之气浑然一体的生成、演变与消亡过程，阴阳五行论则具体演绎生命体内有机联系之相反相成、生克制化的活动机理。
这样就把人体的形体与神志，人体脏腑器官组织的各个局部，人体与外界的时空、地理等从纵向与横向紧密地联系在一起，并构成了一个相对稳定的整体。

核心观念在中医理论发展过程中稳定的传承
中医理论的核心观念在《内经》中有集中体现。
例如《内经》认为人体是一个有机的自组织系统，人与天地是一个整体，《素问·五常正大论》提出了“化不可代，时不可违”，《素问·阴阳应象大论》提出了“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”等著名论断；
《内经》认识人体重在功能性的表述，《素问·五藏生成篇》提出了“五藏之象，可以类推”；
《内经》认为世界万物是运动的，《素问·六微旨大论》提出“升降出入，无器不有”等论断。

这些观点都得到了后世医家的稳定传承。
如宋明时期，在当时主流思想的影响下，虽出现了大量新的基础理论和应用理论，但这些理论均是以核心观念为主导构建而成的。
例如刘完素以功能表现、运动变化观为基础，阐释《素问·至真要大论》中“病机十九条”的内容，探讨六淫之间的相互转化及火热病机的重要作用，把其中有关火热为病的病机加以演绎发挥，成为温病学派的先驱。
张子和在继承《内经》从“整体”的角度认识个体与自然界之间关系并以其为基础阐述中医的治则。
其攻邪三法之“天邪可汗而出之，人邪可涌而吐之，地邪可泻而出之”也正是《素问·阴阳应象大论》中“其在皮者，汗而发之”“其高者因而越之”等治疗原则的具体运用。
李东垣引用《素问·太阴阳明论》《素问·四气调神大论》等篇中的理论，以取象比类的方法，来说明脾胃为升降之枢。
这些都说明了金元医家的思想与《内经》的理论密不可分。

传承中医经典是传承核心观念的重要途径
传承中医经典是传承核心观念的重要途径，其主要体现在中医理论形成时期，经典著作是核心观念的载体，并且中医经典更提供了运用核心观念的范式。
后世医家在研习经典、运用经典的过程中，领悟核心观念的应用方式。

在中医理论体系形成时期，当时的医家以核心观念为基础构建医学理论，形成了《内经》《伤寒杂病论》等中医经典著作。
中医经典也提供了以核心观念为主导的认识人体和疾病范式。
例如《内经》中提出以阴阳理论认识人体，《素问·五运行大论》“夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。
天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。
“以象”的方法是一种从现象到本质的分析方法，主要用来分析和揭示事物现象背后的内在本质及其变化规律。
再如《素问·痹论》中论述到“风寒湿三气杂至合而为痹也。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。
这里对痹证的认识，是从痹证表现出的症状来分析，得出痹证是由风寒湿三种邪气导致的，而非直接从痹证的致病因素考虑。
这一点就体现了《内经》象思维的思维方式。
《伤寒杂病论》中提出疾病的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
这一条强调治疗疾病，要从动态的角度考虑，根据具体的情况“随证治之”，不能拘泥于一时的情况，机械的使用原方用药。

后世医家通过研习和实践《内经》《伤寒杂病论》等中医经典，领悟核心观念的应用范式。
如孙思邈在《备急千金要方》中论述到“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》……诸部经方……如此乃得为大医。
若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。
次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣”。
再如后世医家通过对《素问·咳论》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“此皆聚于胃，关于肺”的研习，领悟咳证的诊治思路。
如林珮琴在《类证治裁·咳嗽论治》中论述到“盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源……因痰致咳者，痰为重，主治在脾；
因咳动痰者，咳为重，主治在肺”。
“治外因嗽，感风者，辛平解之……治内因嗽……土虚不生金者，胃用甘凉”。
由此可见，历代医家对通过研习中医经典著作，领悟中医核心观念的应用范式，并将其应用于临床提高临床水平。

内容及结构的“开放创新”是保证中医理论发展的关键
中医理论内容及结构的“开放创新”主要是指后世医家不断地丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容。
其表现形式主要是学术流派和各家学说的不断涌现，历代医家、流派用最新构建的理论阐释、发挥《内经》《伤寒杂病论》等中医经典，使新理论融入中医体系，符合中医医生的思维模式和语言习惯。

内容和结构的开放创新促使中医理论不断发展
理论内容和结构的开放创新是中医理论的重要特点。
医家在原有理论的基础上，借鉴、同构最新出现的思想文化、自然科学，不断地总结自身的临床实践，以此丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容。

例如“命门”的含义随时代演变也发生了改变。
命门一词，最早见于《灵枢·根结篇》，即“命门者，目也”。
这里的命门主要指“目”。
其后《难经》中提出“左为肾，右为命门，精神之所舍，原气之所系”。
在此后很长一段历史时期内，命门并未引起医家的重视。

明代命门学说逐渐兴盛，主要的代表人物为薛己、赵献可、张介宾等人。
薛已作为两代御医，进而为太医院使。
由于他的地位及巨大的影响力，推动了命门真阴真阳学说的形成。
十七世纪，经赵献可、孙一奎、张介宾、陈土铎等人的发展，命门学说成为当时医学理论的核心内容。
黄宗羲曾指出“二十年来，医家之书盛行于世者，张介宾《类经》，赵养葵《医贯》”。

赵献可以命门真水真火立论，他根据理学“万物之中各有一太极”“人人有一太极，物有一太极”的观点，认为人身之太极为命门，即“先天水火，原属同宫，火以水为主，水以火为原，故取之阴者，火中求水，其精不竭；
取之阳者，水中寻火，其明不熄”。
同时以命门为基础，重新构建五脏六腑的关系，“肾无此，则无以作强，而技巧不出矣；
膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣；
脾胃无此，则不能蒸腐水谷，而五味不出矣：肝胆无此，则将军无决断，而谋虑不出矣；
大小肠无此，则变化不行而二便闭矣；
心无此，则神明昏，而万事不能应矣。
正所谓主不明而十二官危也”。
并以“走马灯”来认识命门的功用，即“拜者、舞者、飞者、走者，无一不具，其中间惟是一火耳”。

可是，尽管命门学说存在理论上的不延续，但命门学说是当时各医家在太极阴阳理论的基础上，从整体、运动变化、功能的角度对藏象的一种发挥，进一步强调藏象中各脏腑的功能和象的重要作用。
为此，命门学说属于由核心观念指导下建立的理论框架。

中医经典是中医理论开放与创新的基础
中医经典著作是秦汉时期医学知识的集成，初步奠定了中医理论体系的基础。
其理论体系的开放与包容是后世医家创新的基础，并满足了后世医家通过对中医经典的阐释，不断创新理论的需求。
其开放与创新主要体现在中医经典强调《内经》的核心观念，即强调认识生命活动现象的角度和思路，并认为这一点比具体的某一理论内容更加重要。
为此，后世医家以核心观念为主导构建的新理论，都能与中医经典相互包容。
如朱丹溪引用《素问》中“阳者，天气也，主外；
阴者，地气也，主内。
故阳道实，阴道虚”这种自然界的普遍现象，从整体的角度立论来说明其“阳有余阴不足论”。

再如王履从协调统一的角度探讨《内经》中提到的“亢害承制”理论，并以此阐述“亢而自制”。
《素问·六微旨大论》中论述到“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。
是指六气变化过程中出现太过时，所表现的一种内在的调节机制。
王履认为“亢而自制”是人体生理活动协调统一的内在机制，他在《医经溯洄集》中论述到“亢则害承乃制论”，认为“亢则害，承乃制”是“造化之枢纽”，“亢则害，承乃制之道，盖无往而不然也。
惟其无往而不然，故求之于人，则五脏更相平也”。
若“亢而不能自制”，则发而为病，故用汤液、针石、导引之法以助之，制其亢而除其害。

通过对经典的阐释，开放与创新的理论内容融入中医理论体系
后世的医家、流派在总结自身临证经验并构建理论体系过程中，都要用构建的新理论阐释、注解中医经典著作。
在阐述的过程中，新理论的理论结构被中医经典中的核心观念所同构，并使新理论的应用方式符合中医医生的思维模式和语言习惯。

如朱震亨受理学影响，提出的“阳有余阴不足论”及“相火论”。
但这两个理论与《内经》密切相关。
“阳有余阴不足论”以《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”等论述为立论依据，运用“天人相应”之理，以日恒圆，月常缺的自然现象，类比人体的阴阳消长规律。
同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况，以及“人欲”引致相火妄动（阳有余）的事实，指出阴精难成易亏、相火易于妄动，是发病的关键。
因此，只有“主静节欲”才能避免相火妄动，以保持阴精充盛。
“相火”一词，源出于《素问·天元纪大论》，朱震亨吸收理学动静观，对“相火”理论加以发挥，认为相火是宇宙万物生生不息的动力，在人则有常有变，常则为“人身之动气”，变则为“妄动为贼邪”。
“阳有余阴不足论”及“相火论”构成朱震亨“滋阴降火”说的理论依据，其学术价值得到后世医家的称允。

“经典传承式”是对中医理论发展范式的客观总结，遵循“经典传承式”主要是遵循核心观念的稳定和理论结构与内容的开放创新。
核心观念的稳定保证了中医理论内涵的传承，理论内容及结构的开放创新保证了中医理论的创新与发展。
二者共同保证了中医药的健康发展。
保证核心观念的稳定传承主要是通过对《内经》《伤寒杂病论》等中医经典的研习，领悟中医经典中蕴含的核心观念应用范式，即从功能、整体和运动的角度认识和说明生命现象。
保证理论内容及结构的开放与创新主要是通过各医家借鉴、同构最新出现的思想文化、自然科学，不断地总结自身的临床实践，以此丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容。
同时，重视使用最新构建的理论，阐释、注解中医经典，使新理论的理论结构被中医经典中的核心观念所同构，以实现其应用方式符合中医医生的思维模式和语言习惯。

经典传承式的提出，回答了学界广泛关注的中医如何传承与创新这一命题，为制定中医理论的发展战略及政策提供参考依据。
同时，《内经》“核心观念”的提出，明确了中医理论及中医学科的特点及与其他学科的区别。
对中医理论的继承与创新发展具有巨大的意义。
（北京中医药大学 翟双庆 陈子杰 王维广）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


胡希恕提出经方辨证依据症状反应
经方治病理论源于症状反应
经方辨证依据症状反应
确定六经证名
确定病证名
判断六经传变
辨方证
判定疾病的预后
经方重视病因辨证


时间：2018-03-21 来源：中国中医药报4版作者：冯世纶
众所周知，辨证论治，亦称辨证施治，是中医治病一大特色，但是要回答怎样辨证？各派纷呈，莫衷一是，其中又有经方（以《伤寒论》为代表）与医经（以《黄帝内经》为代表）两大理论学体系的不同，欲究其详，须与同道共同探讨取得共识。
胡希恕先生在上世纪60年代即提出，经方治病辨证主要依据症状反应。
今先抛砖引玉，先看一看胡希恕对经方辨证的见解。

经方治病理论源于症状反应
经方的发展史和理论，即主要是根据症状反应总结的治病经验。
上世纪60年代胡希恕曾论述道：“中医治病，辨证而不辨病，故称这种治病的方法，谓为辨证施治，亦称辨证论治，我认为称辨证施治为妥。
中医之所以辨证而不辨病，这与它的发展历史分不开的，因为中医的发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求诊断和治疗，而只能凭借人们的自然官能，于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”。
这一论述可知，胡希恕提出经方辨证依据症状反应，是源自于经方发展史。

许多考证说明，经方起源于上古神农时代，古人生活于大自然环境中，逐渐适应环境、认识大自然，体悟“人法地，地法天，天法道，道法自然”之理。
自然有寒、热、温、凉的气候变化，人体亦有相应变化。
从生活上认识到“寒者，热之；
热者，寒之”寒热阴阳之理，基础理论即用八纲。
生活中难免疲劳受寒，引起头痛、恶寒、发热等症状，最多见者当属外感一类疾病，若遇在表的证，用相对应的解表发汗药物，如生姜、葱白、麻黄、桂枝等，积累了治表证的经验。
有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的病未愈而入于里，这时不能再用发汗治疗，而是应用治里的药物。
又因里证分阴阳，里热者，用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；
里虚寒者，用温补药，如干姜、人参、附子等。
这样根据症状反应治病，经过长期临床实践，形成了完整的理论体系。

经方发展史说明了，经方治病是依据患者身体出现的症状，经过八纲辨证用药。
这一治病特点记载于《汉书·艺文志》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。
及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。
这一记载，实际表明了经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代，起始治病辨证用八纲，依据患病人体出现的症状，用相对应的药物治疗。
这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”，也就是说经方治病理论，主要来源于症状反应的经验总结。

经方辨证依据症状反应
张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。

确定六经证名
《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的，如太阳病，是指人患病后，症状表现为“脉浮，头项强痛而恶寒”一类在表的阳证，与少阴病相对在表的阳证。
少阴病，是指人患病后，症状反应为“脉微细，但欲寐”一类在里的阴证，是与太阳病相对在里的阴证。
少阳病，是指人患病后，症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证，是与厥阴病相对在半表半里的阳证。
厥阴病，是人患病后，症状反应为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”一类在半表半里的阴证，是与少阳相对在半表半里的阴证。
阳明病，是指人患病后，症状反应为胃家实的一类在里的阳证，是与太阴病相对在里的阳证。
太阴病，是指人患病后，症状反应为“腹满而吐，食不下，时腹自痛，自利益甚，若下之，必胸下结硬”一类在里的阴证，是与阳明病相对在里的阴证。
可知，张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念，而是症状反应的八纲概念，故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲，即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

确定病证名
上述六经证如此，张仲景书中所举的病证，皆是以症状反应所定。
如太阳中风为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者”；
太阳伤寒为“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体疼呕逆，脉阴阳具紧者”；
温病为“太阳病，发热而渴，不恶寒者”。
每个条文，每个病证名也是由症状反应所定，章太炎对此深有评价：“伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也”。
既标明经方辨证特点，亦强调了经方病证名的定义，这不同于《内经》的审因辨证，病因病名突显与《内经》的区别。
这里有必要简略说明一下，张仲景的书是经方医学，是不同于以《内经》为代表的医经医学，王叔和用《内经》注释张仲景的书，认为中风是中于风，伤寒是伤于寒，温病是伤于热、伤于温，其辨证用病因辨证，造成了许多误读。

判断六经传变
《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断病情传变与否，如第4条：“脉欲静者，为不传；
颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。
又如第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。
非常明确，根据症状反应判定传变与否，与《内经》六经传变之说明显不同，章太炎曾指出：“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经，强引《内经》一日传一经，误也。
因仲景并无是言”。
这里说明，张仲景的书中所指辨证不是根据经络脏腑辨证，而是根据症状反应辨证。

辨方证
张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证，每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药，不同于后世方的方剂。
方证是经方理论重要组成之一，是经方辨证施治的关键。
胡希恕特别强调指出：“六经和八纲，虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只要辨六经八纲而已，而更重要的是还必须通过它们，以辨方药的适应证。
太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效，即如太阳病，若发热、汗出、恶风、脉缓者，则宜与桂枝汤；
若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者，则宜与麻黄汤；
若项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；
若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤……以上诸方，虽均属太阳病的发汗法剂，但各有其固定的适应证，若用得其反，不但无益，反尔有害。
方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。
方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。
即经方辨证施治，治病最终要落实到方证上，而辨方证，主要依据症状反应。

判定疾病的预后
张仲景书中判定疾病的轻重，主要依据症状反应，如《伤寒论》第153条：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。
复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤瞤者，难治；
今色微黄，手足温者，易愈”。
判定疾病转归依据症状反应，如第47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”。
第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。
无犯胃气及上二焦，必自愈”。
判定病情严重程度依据症状反应，第295条：“少阴病，恶寒身踡而利、手足逆冷者，不治”；
第296条：“少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死”。
这里要注意的是，后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说，如《伤寒论》讲六经欲解时的条文：第9条、193条、272条、275条、291条、328条。
胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应，而不是依据时间变化，故指出：“此附会运气之说，不可信”。
章太炎指出：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学，中间历受劫难，一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫，次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；
又受佛教及积年神鬼迷信影响；
又受理学家玄空推论，深文週内，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难。”
（《章太炎全集》）其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容，六经欲解时明显不属经方内容。

经方重视病因辨证
胡希恕在《经方辨证施治概论》中，强调了经方辨证主要依据症状反应，但亦强调了病因辨证，特列一章《论食水瘀血致病》，书中指出：“食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因，亦中医学的伟大发明，因特提出讨论”，这一论述实际来自于张仲景书中的有关条文。
如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条：“脉紧如转索无常者，有宿食也”，强调有宿食；
《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；
若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，皆强调外邪合并痰饮。
《金匮要略·妇人妊娠病》第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。
妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。
下血者，后断三月，衃也。
所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之”，皆强调有瘀血。
此类条文在张仲景书中是很多的，说明辨证时重视病因的存在。
但这里要注意，张仲景书中在辨病因时，并不是只依据某一病因，而是根据症状先辨六经，继辨方证，辨方证时重视病因辨证，也就是说经方辨证主要依据症状反应，把食积、痰饮、瘀血致病因素的出现，看做是症状反应之一，这是不同于医经仅凭病因辨证的。

胡希恕率先提出：辨证依据症状反应，是经方辨证的主要方法，此说明确了经方的辨证方法，也就容易明确经方辨证施治的实质。
即胡希恕所述：“于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法”。
这里所以要强调是经方，是因中医有医经和经方两大医学理论体系，近代对辨证施治认识不统一，原因之一是所持辨证方法的不同。
医经、时方有多种辨证方法，怎样明确辨证施治概念、实质，有待进一步探讨。
（冯世纶 中日友好医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


儒医的思想境界
儒医的形成和发展
儒医的思想德操
儒医的品格、抱负和期许
以人为本的基本品格
以仁为核心的医德原则
以天人合一思想指导诊疗
以阴阳五行、辨证施治为临床基本原则
以“执中权时”为理论基本建构


时间：2018-03-15 来源：中国中医药报4版作者：卢祥之
中医从汉至清两千多年历史足迹中，儒医的身影可以说是无处不在，甚至可以说是贯穿了整个中医的发展历史。
儒医文化是一个特定的历史文化现象，也是中医学和中国文化的一大特色。

文化是一个民族的标志，是其繁衍生息、长久发展的基础和保证。
中华文明历数千载而不衰，与文化道统的传承和维系紧密相关。
爱因斯坦指出，西方科学的发展是以两个伟大的成就为基础，即希腊哲学家发明的形式逻辑以及通过系统实验发现有可能找出的因果关系。
令人惊奇的是这些发现在中国都做出来了。
20世纪40年代英文版《易经》再版时，欧洲哲学家荣格在序言中写道：“谈到世界人类唯一的智慧宝典，首推中国《易经》。
在科学方面，我们所得到的定律常常是短命的或被后来的事实所推翻的，唯独中国的《易经》千古常新，相延六千年之久依然具有价值，而与最新的原子物理学颇有相同的地方。”
北宋朱熹说：“问渠那得清如许，为有源头活水来”。
文化就是源头活水。
正是源头活水的滋养，中医文化这株奇葩至今芬芳馥郁，北宋著名诗人林逋诗谓：“众芳摇落独暄妍，占尽风情向小园”，中医文化亦为“占尽风情尽医坛”。

儒医的形成和发展
中国儒学的确立形成于春秋战国，当时王室势微，诸侯争霸，各类学说并起，成百家争鸣之势。
孔子“祖述尧舜，宪章文武”“述而不作”“好古敏求”“学而尽周公之道”。
孔子的一生，“删诗书、定礼乐、修春秋、序易传”，殚精竭虑，留心于“仁义”之地，行乎于“礼乐”之间，修史，赞易，不仅总结了三代以前的文化道统，开创了中国文化的一个承前启后的崭新局面。
三代以来，儒家学说自孔子传曾子，再传子思，继而孟子，自此形成了一套完备的体系。

从两汉至隋唐，由于儒学的官学地位，对医家产生了很大影响。
儒医的脉络，已现端倪。
两汉至唐代著名医家中，儒者实为多见。
如《史记》谓仓公得公孙光推荐受师于公乘阳庆，公孙光赞叹淳于意：“光又属意于殷云：‘意好数，公必谨遇之，其人圣儒。
’即为书以意属阳庆，以故知庆。
臣意事庆谨，以故爱意也。”
华佗“游学徐土，兼通数经”，皇甫谧“博综典籍百家之言”，葛洪“夜辄写书诵习，以儒学知名”，“诸王侍读”陶弘景“读书万余卷，善琴棋，工草隶”，王叔和“性度沉静，通经史”，这些医家都是儒学修养极深之人。

张从正说：“医家奥旨，非儒不能明。”
如长沙太守的张仲景，儒者、官者、医者集于一身，其撰经典《伤寒杂病论》，大量运用形象精练、准确的语言词汇和修辞手段，娴熟的叠音词、排比句，功底甚深、医理精湛。
又如撰写《诸病源候论》的巢元方、撰注《黄帝内经太素》的杨上善、补注《素问》的王冰、编撰《外台秘要》的王焘，孙思邈、刘禹锡都是以文名远播，业医亦精。

儒医的思想德操
张仲景作《伤寒杂病论》鼎峙百代、标程万古，“如月之光华，旦而复旦，万古常明”。
张仲景以济世救人、普同一等、仁爱为准则，继承发扬古代医学家德高艺精的优良传统，在《伤寒杂病论》序中说：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也”。
在“举世昏迷”的社会里，“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，仁术济世，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”。
对于病人，他一视同仁，批判那些“但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务”的势利之徒。
为人谦虚谨慎，提倡终身坚持学习，序曰“孔子曰：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。
余宿尚方术，请事斯语。”
医无止境，必须终身学习，有如李商隐谓“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干”。
孙思邈说：“凡大医治病，必当安神定志无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，对待病人“见彼苦恼，若己有之。”
慈悲心是医者首要必备的品质，是行医救人的前提。
医生的天职是救死扶伤，不可借故拒绝治疗病人，不得瞻前顾后。
晋代葛洪虽然一生笃信丹术，但《抱朴子》中说：“若德行不修，但务方术，皆不得长也。”

宋代名儒范仲“不为良相，便为良医”的旷世箴言对后世儒医产生了广泛而深远的影响。
范仲淹反对“良医之技失之于卑”的观点。
良医之所以与良相同等重要，因两者同为“仁政”之学。
良医无论是对君亲、百姓，还是自身，皆为不可须臾或离。
“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全。
在下能及小大生民者，舍夫良医，则未之有也。”
表现了儒家“仁术”的基本精神。

儒医的品格、抱负和期许
在中国历史长河中，儒家思想就如同一棵参天大树，深深地植根于两千多年的土壤中，影响了一代又一代的中国人。
陈寅恪说过：“华夏民族之文化，历数千载之演进，……譬诸冬季之树木，虽已凋落，而木根未死，阳春气暖，萌芽日长，及至盛夏，枝叶扶疏，亭亭如车盖。”
在儒学振兴的今天，深受儒家文化影响的中医，就是“枝叶扶疏，亭亭如车盖”。

以人为本的基本品格
在中国文化中，从西周以来就奠定了以人为本的文化精神和文化品格。
儒家人文精神作为影响了中华民族两千多年的一种主导性、共通性的文化精神，《周易》的元典说，就是“人文化成”“人心化育”，即通过艺术与道德的有机交融，以感受与体验为中介，实现对人生和人心的和谐化育。

中医用“形与神俱，尽终其天年”说明健康长寿，用“与万物沉浮于生长之门”说明自然和谐，“无有终时”说明可持续发展，以人为本树立起了文化的生命航标。
尊重人、爱护人、关心人的文化价值，只有落实在活生生的人，实现健康长寿和可持续发展才是真的医学文化。

以仁为核心的医德原则
“仁”是中国儒家学派道德规范的最高原则，也是孔子思想体系的核心。
《论语》说：“弟子入则孝，出则悌，谨而信，泛爱众而亲仁。
行有余力，则以学文。”
“仁”是德的表现，中国历代儒医都把“仁”作为行医的前提和出发点。
唐代儒医孙思邈首先提出了“仁爱救人”的医德基本原则：“凡大医治病，当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”
清代儒医吴鞠通在《医医病书》中说：“天下万事，莫不成于才，莫不统于德，无才固不足以成德，无德以统才，则才为跋扈之才，实则以败，断无以成。”
近代儒医冉雪峰先生谓：“士先曰识而后文章，医先品德而后学问。”

以天人合一思想指导诊疗
中国古代天人合一思想传承至今，对当代社会文化走向、价值观念、思维方式、伦理道德、审美追求等方面都产生了深远影响。
同时，这一整体观思想为我们重构人与自然、人与社会、人与人、人与自我之间的关系提供了重要价值和有益启示。

中医认为，中医整体观念包括两方面的内容，一是人体是一个有机的整体，二是人体健康与环境有密切的关系。
整体观念注重的是事物内部及其与外部环境之间的相互联系、相互作用、相互制约，如天人相应、五脏的生克乘侮等，这是一种辩证观念，也是中医的优势。

以阴阳五行、辨证施治为临床基本原则
阴阳五行是中国哲学和中医学对事物认识的最基本概括。
世界是多极对立的，金木水火土构成了一种物质基本结构范式。
中医学思维的根本出发点同中国哲学一样，在于强调事物内在的转化。
中医学把阴阳学说应用于医学，作为中医学理论的基础，“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢·病传》），“设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。”
（《景岳全书·传忠录》）。
中医学用阴阳学说阐明生命的起源和本质，人体的生理功能、病理变化，疾病的诊断和防治的根本规律，这一学说，贯穿于中医的理、法、方、药，长期以来，一直有效地指导着实践。

辨证论治，《说文解字》谓：“辨，判也。”
《尔雅》曰：“辨，别也。”
证，谏，从言，通“症”。
秦伯未先生说：“辨证论治是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”。
辨证论治是中医学的一个特点，它既不同于一般的对症治疗，也不同于现代医学的辨病治疗。
同一疾病的不同证候，治疗方法也就不同，而不同疾病只要证候相同，就可以运用同一治疗方法。
由此可见，辨证的“证”就是疾病的原因、部位、性质，换句话说，也就是致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。

以“执中权时”为理论基本建构
“达权者，唯变所适也。”
孔子曰：“中庸之为德也，其至矣乎！民鲜久矣。”
无论是王弼、何晏的“中和”，程子的“不偏之谓中”，或是朱子的“无过无不及之名”，皆可归于不偏于一端而合宜恰当。
“中”绝非死静不动，它是流动、权变之“中”“或引而上或引而下”。
此即《中庸》所谓“君子时中”。
孟子说：“子莫执中，执中为近之，执中无权，犹执一也。”
寓“权”于“中”，不要使两端隔绝。
中医药理论的“致和”是医治疾病的最终目的的“道”。
“执中”是医治疾病过程的基本方法。

中医认为，平衡、和谐是身体健康的前提和基础，《素问》曰：“夫阴与阳皆有俞会。
阳注于阴，阴满之外，阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”
“平人”即是身体各器官部位处在平衡和谐状态的健康人，其特点就是阴阳平和。
人之身体的理想状态就是保持“适中”，诊断过程就是找出身体的哪部分出现了“失中”，治疗原则就是“执中”，治疗的最佳效果就是“治中”。
“中”者，不偏不倚，不多不少，不卑不亢，恰到好处，人体各种功能达到最佳状态，亦即所谓“和”，亦即达到《内经》所谓的“平人”。

中医学吸收了儒家文化的精髓，构建了自己的学说。
而中国的思想流派，从根本上来说，是对人的关注，这一点自始至终是儒学的中心和重心。
儒学的绵延不绝，儒学的生生不息，儒学的生机勃勃，带动儒医的源头活水。
儒医的传承和赓续，致力于对人的关注，致力对人健康的探讨。
北宋的“横渠四句”：“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。”
这四句话展示了中国儒学和儒医学者的襟怀与抱负，实际上，也是最能说明中国儒医的器识，也可说是中国历代儒医向往的最高境界和期许。
（卢祥之 世界中医药学会联合会）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


删繁补遗，考奇经八脉之秘旨
重视维脉，列为总纲
发旨阐秘，辨析异同
详考循行，补充周备
删补腧穴，以臻完善
奇经辨证，因病药之


时间：2018-03-14 来源：中国中医药报4版作者：周益新
《奇经八脉考》是李时珍在《本草纲目》和《濒湖脉学》之外，对经络学说和古代养生学的又一贡献，其对八脉分布路线进行了系统整理，阐述了奇经为病的基本病理变化，对于前人论述分歧，以临床实践为旨归，融汇诸说，阐发精微。

李时珍在奇经辨证施治时，主要根据该奇经及与其连附密切的五脏六腑、十二经脉病机特点来确定治疗原则和选方用药，提出“因病药之”的观点，把奇经辨证与八纲、脏腑、气血津液、六经等辨证方法紧密联系在一起，互为补充。

《奇经八脉考》，明·李时珍著，为论述奇经八脉的专书。
李时珍因感自《内经》《难经》以来，历代医家对奇经八脉虽有研究，但不够详尽，故多方考证，遵经典之旨，采百家之长，参临证实践，对八脉的循行路线及腧穴，均作了详尽考证、整理和补充，著《奇经八脉考》。
全书共17篇，内容简要，原委精详，经纬贯彻，篇目井然。
该书不仅对八脉分布路线进行了系统的整理，还阐述了奇经为病的基本病理变化，提出了“因病药之”的奇经治则，确立了奇经病证辨证施治的初步规范等。
因而，该书又是李时珍在《本草纲目》和《濒湖脉学》之外，对经络学说和古代养生学的又一贡献。

重视维脉，列为总纲
历代医家均以任督二脉作为奇经八脉的纲领，无一例外地认为，督脉为“阳脉之海”，具有调节全身诸阳经经气的作用；
任脉为“阴脉之海”，具有调节全身诸阴经经气的作用。
而《奇经八脉考》却以二维脉作为奇经八脉的总纲，并将奇经八脉按阴维、阳维、阴跷、阳跷、冲、任、督、带的顺序排列，显见其对阴、阳二维的重视。
其说：“阳维起于诸阳之会，由外踝而上行卫分；
阴维起于诸阴之交，由内踝而上行于营分，所以为一身之纲维也。”
根据经脉表里分属之原理，故“阳维主一身之表，阴维主一身之里，以乾坤言也”，《周易》以乾坤统八卦而论天地，此以二维统八脉而譬乾坤。
明确指出阴维、阳维二维脉职司表里营卫，乃气血之维系，二脉互相维系，以保持阴阳协调。
其说主要源于《难经·二十九难》之“阳维为病苦寒热、阴维为病苦心痛”及金代张元素阳维病即营卫病之说。
李时珍进一步提出：“洁古独以桂枝一证属之阳维，似未扩充”“阳维之脉，与手足三阳相维，而足太阳少阳则始终相联附者”。
所以邪在肌表营卫不和者宜桂枝法；
邪在皮毛肺失宣肃者宜麻黄法；
在半表半里者，宜小柴胡法；
邪结阳明燥热者宜白虎、承气法；
若邪陷入深，三阴受邪者，又宜区分寒热虚实辨证论治。
针对张洁古“阴维为病苦心痛、治在三阴之交。
太阴证则理中汤，少阴证则四逆汤，厥阴证则当归四逆汤、吴茱萸汤主之”之说，李时珍又作了补充，指出：“洁古独以三阴温里之药治之，则寒中三阴者宜矣，而三阴热厥作痛，似未备矣”。
他认为“阴维之脉，虽交三阴而行，实与任脉同归，故心痛多属少阴、厥阴、任脉之气上冲而然”，强调治阴维之虚寒腹痛证，应合三阴虚寒辨治。
兼少阴及任脉者，投四逆汤；
兼厥阴者，投当归四逆汤；
兼太阴者，投理中汤。
若属阴维实热腹痛之证，宜合三阴热实证辨治。
如热痛兼少阴及任脉者，取金铃散、延胡索散；
兼厥阴者。
取失笑散；
兼太阴者，取承气汤。
若在表营卫气血虚弱，或在里冲任气血亏损，又宜舍标从本先固气血，选用黄芪建中汤、四物汤、养营汤、妙香汤等方。

发旨阐秘，辨析异同
《奇经八脉考》对奇经八脉生理功能、病理变化的具体阐发与高度概括，是综合联系八脉的循行路线、分布部位及其所联系的正经、脏腑来阐述发挥的。
如督脉生疾，“从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，女子为不孕，癃痔、遗溺、嗌干。”
他认为“督脉虽行于背，而别络自长强走任脉者，则由少腹直上贯脐，中贯心，入喉，上颐，环唇，而入于目之内眦，故显此诸证。”
妇女月经不调或赤白带下，与带脉不和有关，引张子和语曰：“诸经上下往来，遗热于带脉之间，寒热郁抑，白物满溢，随溲而下，绵绵不绝。”
阴跷疾病出现肾脏所病的“少腹痛，里急，腰及髋窌下相连，阴中痛，男子阴疝，女子漏下不止”，是阴跷脉乃足少阴肾经之支别，二经相接，发病相互影响的缘故。

对于前人论述分歧，难于定论者，李时珍往往采取客观的态度，以临床实践为旨归，融汇诸说，阐发精微。
如有关阴跷脉、阳跷脉“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”之说，历来众说纷纭。
《灵枢》载“寒则筋急目不合，热则筋纵目不开”；
王叔和强调“脾之候在睑，睑动则知脾能消化也。
脾病则睑涩嗜卧矣”；
《诸病源候论》则谓“脾病困倦而嗜卧，胆病多烦而不眠”；
张子和却认为“思气所至为不眠，为嗜卧”。
李时珍在认真研究后指出“数说皆论目闭目不瞑，虽不言及二跷，盖亦不离乎阴阳营卫虚实之理。”
对二跷为病的目闭、目不瞑，主要从阴阳失调、营卫失常立论，故认为系后学“可互考者也”。
这深符经旨，《灵枢·大惑论》记载，卫气若运行失常，滞留阴分则阴气盛，“阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚”，阳虚阴盛，故目闭而嗜卧。
反之，“卫气不得入于阴则阴气虚”，常留于阳则阳气满，“阳气满则阳跷盛”，阳盛阴虚，故目不瞑而失眠。
目不瞑之针刺原则为：补其不足，泻其有余，以通其道而去其邪，多饮以半夏汤，畅其壅塞的营卫之道，通其阴阳。

又如癫痫为病，“王叔和以癫痫属阴维、阳维，《灵枢经》以癫痫属阴跷、阳跷。”
李时珍认为“二说义异旨同”“邪在阴维、阴跷，则发癫；
邪在阳维、阳跷，则发痫。
癫动而属阳，阳脉主之；
痫静而属阴，阴脉主之。
大抵二疾当取之四脉之穴，分其阴阳而已。”
证诸临床，二跷缓急失衡、二维纲系失调，均可发生癫痫之疾，而阳维之金门、阳交，阳跷之风府、申脉、仆参，阳维阳跷交会的风池，阴跷之照海等，均为治痫效穴。
李时珍所说，阅历之言，信不诬也。

详考循行，补充周备
《内经》论述经络，详于“正”而略于“奇”，《难经》以降，诸家虽有阐发，多散漫不详，李时珍在《奇经八脉考》中对八脉的循行路线及腧穴，均作了详尽考证、整理和补充使其更加系统化了。
如冲脉的循行路线，《内经》记载至少有5条之多，李时珍确认“其浮而外者”有交会穴的上行经脉1条，即“起于少腹之内胞中，其浮而外者，起于气街，并足阳明、少阴二经之间，循腹上行，至横骨，侠脐左右五分上行，历大赫……至胸中而散”。
并说明冲脉与足少阴、足阳明、任脉联系密切的生理特点。
又如带脉循行路线及所分布穴位，《内经》言而未明，《难经》仅曰“起于季胁，回身一周”，李时珍则确定为“起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然”又与足少阳会于五枢、维道，左右各四，凡八穴。
此外，李时珍还分别补充部分奇经的分布路线，如阴维脉补出“上至顶前而终”，阳维脉“上至本神而止”，任脉“循面系两目下之中央，至承泣而终”等。

删补腧穴，以臻完善
李时珍在整理奇经八脉循行路线的同时，对以往所载腧穴也作了详细考证，既订正或删除重复；
又增补不少新穴。
奇经八脉除任、督二脉有专穴外，其余六经之穴皆交会于十二正经之中。
元代医家滑寿《校注十四经发挥》记载奇经八脉穴共141个，其中督脉单穴27个，任脉单穴24个，其他双穴90个，但多有重复。
《奇经八脉考》订正后为158穴，督脉补入屏翳、中枢、会阳(双)穴，冲脉补入气冲穴，带脉补入章门、五枢穴，阳跷脉补入睛明、风池穴，阴跷脉补入照海穴，阳维脉补入臂臑、臑会、目窗、承灵、臑腧穴。
经考订增删后认定督脉31穴、任脉27穴、冲脉交会穴24个、带脉交会穴8个、阳跷脉交会穴23个，阴跷脉交会穴8个（后人除外双然谷穴为6个）、阳维脉交会穴32个、阴维脉交会穴14个；
还纠正了滑寿将居髎穴归入阴维脉之误，使奇经八脉系统更为完善周备。

奇经辨证，因病药之
李时珍在奇经辨证施治时，主要是根据该奇经及与其连附密切的五脏六腑、十二经脉病机特点来确定治疗原则和选方用药，而不是简单地因奇经不同而分设专方专药，其提出“因病药之，如此则阴阳虚实，庶乎其不差矣。”
把奇经辨证与八纲、脏腑、气血津液、六经等辨证方法紧密联系在一起，互为补充，不是另立门户，不相统属。
因而其在奇经辨证时，借用其他辨证的方药来治疗八脉之病。
如二维为病，张洁古提出以桂枝汤治疗阳维病，以理中汤、四逆汤、当归四逆汤等温里诸方治阴维病，李时珍在此基础上，又增补了阳维病用小柴胡汤、黄芪建中汤等，阴维病用金铃子散、失笑散、四物汤、养营汤之类。
又如冲脉与任、督脉，足阳明、足少阴等经均有联系，有“十二经脉之海”“血海”之称，痿证发病治疗与其关系密切，《素问·痿论》曰：“论言治痿独取阳明何也？……阳明者，五藏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。
冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。
故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”
治之当“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”
李时珍进一步指出“湿热成痿，乃不足中有余也，宜渗泄之药；
若精血枯涸成痿，乃不足中之不足也，全要峻补之药。”
这对后世启迪颇大，清代叶天士对八脉的不同病证，总结出不同的治疗方法和用药规律，重视运用益精血、养肝肾之品，通补奇经法等理论，严洁、施雯、洪炜同纂的《得配本草》卷末附奇经药考，载有43味奇经药物，都是在此基础上发展起来的。

此外，《奇经八脉考》书中还论及了“丹家河车妙旨”“气口九道脉”的方法，这对“河车”养生功法、寸口脉学研究均有指导意义。
卷末所附“释音”，对于辨字识音，畅读原文，亦不无裨益。

当然，《奇经八脉考》一书，亦有谬误和疏漏，如阳维脉比《十四经发挥》少了哑门、风府二穴；
阳跷脉重出了阳维的经穴臑俞。
阴维脉“上至顶前而终”、阳维脉“上至本神而止”的说法亦不足据。
但此为大醇小疵，无损于《奇经八脉考》之整体价值。

李时珍《奇经八脉考》集明以前奇经八脉论述之大成，在前人的基础上，集众所长，独出己见，阐发经旨，考究得失，总结发挥，创新提高，使奇经八脉的理论体系和辨证治疗更加完善周备，这是对藏象经络学说的一大发展，并为以后奇经学说的发展奠定了基础、创造了条件，奠定了基础，开辟了道路。
正如《四库全书提要》所说：“考明初滑寿尝撰《十四经发挥》一卷，于十二经外，益以督、任二脉，旧附刊薛己《医案》之首（薛己《医案》凡二本，其一本不载此书），医家据为绳墨。
时珍此书更加精核。
然皆根据《灵枢》《素问》以究其委曲，而得其端绪。
此以知徵实之学，由于考证。
递推递密。
虽一技亦然矣。”
是李时珍不仅对药物学方面贡献卓著，其对经络学的研究整理也建树非凡。
人们往往对《本草纲目》之皇皇巨著不嫌辞费，赞不绝口，而对本书的贡献较少论及。
（周益新 山西省大同市新建康医院）




炮制不同 甘草功效有异
炮制发展源流
不同炮制方法与调和药性的应用
生甘草
炒甘草
蜜炙甘草


时间：2018-03-07 来源：中国中医药报4版作者：王志芳
甘草，为豆科植物甘草、胀果甘草或光果甘草的干燥根及根茎。
主产于内蒙古、甘肃、新疆等地。
其味甘，性平，归心、肺、脾、胃经。
因炮制不同而功效略有偏向，在临床应用中生甘草偏于清热解毒、祛痰止咳为多；
炙甘草多缓急止痛、益气复脉等。
唯其“调和药性”一用最受争议，生用、炙用各有说法。
又因其“调和药性”可理解为调和药物之间的寒热温凉或毒性作用。
故今就前辈观点，结合文献，总结甘草的炮制方法不同与调和药性作用的关系。

炮制发展源流
不同的炮制方法，多取决于同一时代背景下的中药饮片炮制技术的高低。

《神农本草经》记甘草“生河西积沙山及上郡，二月八日除日，采根暴干，十日成”。
故当知《神农本草经》中对甘草的炮制方法是晒干。
《伤寒论》载方有113首，含甘草的方剂约有70首，其中有67首方剂用炙甘草。
《说文解字》中“炙，炮肉也。
从肉，在火上”则可理解为，不加辅料去烤，应用药材乃直接烤制或炒制方法。
《伤寒论》首次提出了炮制甘草。
直到南北朝时期，雷敩所著《雷公炮炙论》提出了对甘草的酒炙、酥炙、炒的方法。
而在孙思邈的《千金翼方》、宋代《太平惠民和剂局方》才有蜜制甘草的方法，可知仲景时代皆为生甘草或炒甘草。
然而对于甘草能“调诸药”功效的记载却由来已久。
历代炮制方法虽有不同，但都可选择应用于方剂中以“调和药性”，而方中甘草一味药偏用于调和方剂中药物之间的寒热温凉。

不同炮制方法与调和药性的应用
《本草纲目》：“甘草外赤中黄，包兼坤离，味浓气薄，资金土德。
协和群品，有元老之功；
善治百邪，得王道之化。
赞帝力而人不知，敛神功而己不与，可谓药中之良相也。”
故甘草之调和药性乃因其主土气而同兼离火。
汤药入胃，犹如食饮入胃，需胃之腐熟，脾之运化，方能令药之偏性达于周身病处除疾。
今虽诸药相合，配伍利病，然其中药性各异，寒热相离而不守者；
或病虽重却需缓缓图之者；
或方剂之力当缓缓达其病所者；
或药病得力，但恐伤其脾胃者，常于方中稍加甘草一味，则其所虑除矣。
此皆取甘草“调和药性”之功。
故甘草调和药性的功效非仅对于寒热错杂之证。
又甘草有炮制不同，分为生甘草、炒甘草、蜜炙甘草等等，虽皆有调和药性之功，然何时选用何法，又当求之医者之心。

生甘草
生甘草者，乃直接晒干切片制成饮片。
因期间不再加工制作，故得先天之性最强。
外赤而内黄，离包坤土，得土中阴气最强，其味甘而性凉，长于清热解毒，缓急止痛。
于治疗外感热病或内伤热病的方剂中，可达清热解毒的功效。
又因其甘味明显，用量虽少，然甘之缓和功效非作用于疾病，而转达于方剂配伍本身，故于清热方中，甘草一味虽亦有清热解毒之效，但更重要的是取其“缓和”之性，缓和清热方或温热方中药力迅猛之弊，而令其药力徐徐图之，祛邪务尽而不伤正，或给予正气恢复余地。
此乃生甘草调和药性之因也。
兹举病案如下：
党某，女，58岁。
反复咳嗽一月余。
曾服用抗生素，改善不明显。
现咳嗽咯黄痰，略有气喘，形体偏瘦。
平素怕冷，受凉则加重，疲倦，夜间汗出。
十多年前年患过过敏性鼻炎，每于春季加重。
胸透显示：两肺纹理增多、增粗。
予以小柴胡汤加味，处方：柴胡20克，生甘草5克，黄芩12克，姜半夏10克，北沙参15克，连翘25克，五味子5克，生石膏15克，干姜6克，7剂，每剂加红枣10枚，水煎，每日一剂，分两次服。
二诊：服药后咳嗽明显减少，略感觉气短，处方：柴胡15克，生甘草5克，黄芩10克，姜半夏10克，党参12克，北沙参15克，五味子10克，生石膏15克，连翘20克，干姜6克，红枣10枚。
14剂，煎服法同前。
三诊：症状平稳，上方去连翘，14剂。

按：该患者体形偏瘦，暗黄面色，曾有过敏性鼻炎病史，每逢春季加重，故用小柴胡汤加减。
其方中所以用生甘草者，因其上焦有热，用生甘草取其轻清上浮，引方中各清热解毒药上行达肺，且生用又不至于克制其他药物的寒凉之性；
再者，性味甘缓能缓肺热上炎令鼻炎加重，此所以用生甘草之思。

炒甘草
炒甘草者，为暴干的甘草，不加辅料直接炒制焦黄而成。
味甘，性燥。
秉土性，又因炮制而兼有火热之性，去其凉而得其燥，能使阳明燥金得用。
故善于补中益气，顾护胃气，乃仲景之常用药。
加于方中，虽有燥性然仍可以甘缓之，以温补中，最能顾护脾胃，使汤药入口而胃气不伤。
甘入补脾，能缓，故汤液用此以健中焦，如桂枝汤类、小柴胡汤类等等。
又炒用仅去其寒凉之性，无碍胃留湿之患。
能补中焦脾土而不伤，再有甘缓不滞之性，能令和胃气自降。

赵某，男，47岁。
初诊：乘飞机后，左耳发闷，好似完全闭塞，迄今半月尚未恢复。
以往乘飞机耳刺痛与耳鸣经1～2天即自行消失。
耳科检查：左耳鼓膜内陷，听力减退。
稍有咳嗽。
舌苔黄腻，质稍红，脉弦。
证乃肝胆郁热，治宜清泄肝胆以宣通耳窍，方从小柴胡汤加减。
处方：柴胡9克，黄芩6克，半夏9克，焦栀子4.5克，丹皮9克，象贝12克，炒牛蒡6克，姜蚕6克，炒甘草3克。
七剂。
8月16日二诊：服上方后，左耳闭塞感稍消除，听力恢复。
耳科检查，左耳无充血，耳咽管通畅。
电测听力，左耳听力已正常。
处方：上方去姜蚕。
七剂。

按：由患者舌脉可知，其当为热郁少阳，火热炎上而影响上窍，所以见听力减退等症状。
方用小柴胡汤以和解少阳，去人参、生姜、大枣者，因其无胃虚之证，用之易留邪助热。
用栀子、丹皮清三焦气血之热；
浙贝、牛蒡子化痰利咽，清肺止咳；
姜蚕开窍复听力之功。
所以用炒甘草者，一为补脾胃而不助湿邪化热，胃和则通降调顺；
二为于大剂清热化痰药中配以温燥之药，使阴阳调和，不至于或许寒凉，况炒甘草又不似炙甘草有碍湿之弊，诚不可代也。
，又可如平胃散、藿香正气散之类皆可参之。

蜜炙甘草
蜜炙甘草者，为甘草炮制过程中加入蜂蜜炮制而成。
甘草本身味甘，现又兼得蜂蜜甘味，其甘之味大于炒甘草，性温而不燥，在补中气之余又能润肺止咳。
常用于治疗内伤咳嗽，或其他阴损疾病方中。
其加蜜炙，增其甘味，故善顾护中气，又能增加甘味的缓和之性。
对于治疗内伤疾病，若中焦脾胃大虚，或药物峻猛，或药物寒热错杂明显者，取其重甘缓之用也。
然此药虽有重缓之力，又于其本滋腻之品，用量虽小，亦不可长期使用，恐其滋腻碍胃，反而影响药物吸收。
以此之大缓之力，经药物入胃，循经入而不失其常，故曰调和诸药。

上甘草一味，因其炮制不同而性为有异，功效相别。
临床方药取其调和药性功效皆依赖其“甘”之轻重再兼其他，综合用之。
兹举病案如下：
沈某，男，39岁。
两天前因受风后出现感冒症状，自觉头痛、身疼痛，全身有拘紧感，口干，血压130/90mmHg，既往体健，无高血压病史。
舌尖边红苔白，脉弦。
营卫不和，少阳枢机不利。
治以调和营卫，和解少阳。
方宗小柴胡桂枝汤加减。
处方：柴胡15克，大枣4枚，清半夏12克，黄芩10克，生姜3片，党参15克，葛根20克，炙甘草10克，桂枝10克，炒白芍12克，茯苓20克。
三付水煎服。
二诊，药后症状大减，头痛、身体疼痛已消，血压正常，仍口干，舌脉同前。
处原方再进五付，药尽病愈。

按：此病例乃河北中医学院花金芳教授临床所治病例。
患者症状看似葛根汤证，然观其舌脉则不然，脉弦知为少阳枢机不利，津液不布之证，故取柴胡桂枝汤加葛根茯苓。
从和解少阳，升津舒筋，调和营卫，解表祛邪兼以利湿。
方中但用炙甘草者，乃今所用之蜜炙甘草，其用意有二，一取小柴胡汤和桂枝汤中炙甘草能补中益气，蜜炙而增强甘缓之性，不至于令过于流传。
以防肝木克脾土之患；
二者，小柴胡汤入少阳，桂枝汤入太阳，若无甘草之调和，则二方当各行其道，不相接续，今用之使祛邪由少阳始而从太阳出，乃六经相承。
故此方中炙甘草之效实为精妙也。

上三个病案皆选用柴胡剂加减，然而方中选用的甘草却因选效不同而炮制各异，此当说明中药的炮制于临床中的重要性。
（王志芳 河北中医学院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


水饮之邪变幻莫测 临证还需动态辨治
水饮产生的机理
水饮的治疗层次
水饮的动态辨治
五苓散汤证
茯苓甘草汤证
甘姜苓术汤证
理中汤证分析
附子理中汤证
真武汤证
四逆汤证

——从《伤寒论》方剂变化探讨虚性寒饮的治疗
时间：2018-03-05 来源：中国中医药报4版作者：曹璐畅
水饮是指人体内水液运行输布障碍所导致的病理产物。
张仲景《伤寒论》中治水饮之法或以健脾，或以宣肺，或以燥湿，或以利水，或以温阳等，邪同而治异，然其中之不同则因疾病是一个动态发展的过程，所处疾病阶段不同故治疗不尽相同。
本文就水饮的产生及《伤寒论》中治疗水饮之方五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤分析如何动态辨证论治水饮。

水饮产生的机理
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）此阐述了饮食水谷入于胃后，在胃纳脾运的作用下化生为水谷精微，经脾气为胃行其津液，中央土以灌四傍且上归于肺，经肺的宣发肃降，通过三焦腠理、经络、血脉，这一纹理网络系统来敷布，其间有心阳温煦，肾水气化，肺气宣降，肝升调达，脾运升清，胃纳降浊，水谷精微才可以正常的运转输布。
若水津输布正常则为水谷精微以濡养五脏六腑，四肢九窍，若水运失司则化为水饮而为害。
因脾胃为水谷化生之源，即亦为水饮之化源，故治疗时应注意截断邪气的来源，治病求于本，但亦有先治其标后治其本之时，因邪正的盛衰而定，若脾胃尚未至虚则以健脾祛邪为主，若脾胃已虚则应权衡扶正祛邪的比重及先后。

水饮的治疗层次
在《素问·水热穴论》中载到“肾者，胃之关也，关门不利，则聚水而从其类也”，此云肾为胃的关口，若肾失其职则可致聚水之病。
而脾胃本身就为水液代谢的一个关口，脾胃互为表里，且以膜相连，同属仓廪之官，主司“转味而入出者也”（《素问·六节藏象论》）。
脾胃同为土家，虽有阳土阴土之别，但脾主为胃行其津液，二者在水液运行上相辅相成，共为关口。
故人体水液通调的两个关口，一个是胃一个是肾，若水饮内作则应着重从二脏调理。

若脾胃气机不畅，但中气仍足，则水饮之邪当从中焦脾胃而治，疏调气机，脾胃升降正常则邪自去。
若中气已伤、饮邪不盛可用健脾运胃之品，健运阳气将饮运化于内变为正常的水谷精微，通过肺气布散全身发挥濡润之功。
若饮邪略盛，则可采用“间者并行”（《素问·标本病传论篇》）即扶正祛邪并行之法。
助中焦运化的同时配伍芳化、燥化、风化之品将饮邪消于内。
若饮邪过盛则应在扶正的同时祛除水饮以助阳运，阳气通达病邪自除。
正如叶天士所云“通阳不在温，而在利小便”，邪去阳通。

若阳气虚损累及元阳，则应在调治脾胃的同时调治肾，在利邪水的同时加以温肾助阳之品，以冀“温精化气”将邪水化为正常之水液。
若元阳大亏，阴寒内盛，则应采用“甚者独行”（《素问·标本病传论篇》）的治则，先以回阳救逆。
若饮水内停，阳气亏虚虽较重但以阳气阻遏为主，则应去其阻遏，展布气机，先利去邪水。

水饮的动态辨治
这一系列治水方剂的变化，由五苓散胃气仍在，水饮内盛到茯苓甘草汤脾气稍虚，水饮内留，到甘草干姜茯苓白术汤脾气虚，寒湿内生，到理中汤脾阳虚寒湿内泛，到附子理中汤脾肾阳虚兼有寒湿，再由附子理中汤发展为两个方向，若寒湿进一步加重，则选用真武汤温阳化气行水，若阳虚进一步加重，则应回阳救急，方选四逆汤。
此为水饮的动态辨证之路，若能尽早抓住病机，对症治疗，则可防止邪耗正气。
以下就几个方剂来探讨水饮由实到虚的辨治之路。

五苓散汤证
“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
五苓散证由于水饮阻于体内，脾气未虚，尚能与之抗衡，但脾气散精不足，故而渴欲饮水，水入则吐因此时中气与邪相争，虽未虚但无暇运化水液，恐其入而为邪，胃气仍足，故将之吐出以扶正。
“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”
脐下悸动，吐涎沫，癫眩为水饮上下攻窜所致，故而可知五苓散证的病机为脾气未虚，水饮内盛。

五苓散方由猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两组成，方中泽泻量最大，功以消水邪，助脾运，《药性赋》云“泽泻利水通淋而补阴不足”，《神农本草经》载泽泻“消水”，可知泽泻不仅可以利水于体外，亦可消水于内以补阴，化水于无形。
猪苓甘平“利水道”（《神农本草经》）以佐泽泻，白术苦温健脾，助脾阳燥饮于内，茯苓“利小便”（《神农本草经》）淡渗利饮于下，“积阴之下必有伏阳”水饮内盛阻遏阳气通达，两阳不相续接，桂枝辛温以通阳化气起伏阳，兼佐祛邪，全方以利水为主，除去饮邪，兼以通阳健脾，助脾胃运化，此时胃气仍在，故以祛邪为主，但仍佐以苓术顾护中气，防止祛邪伤正。

茯苓甘草汤证
若在五苓散证的基础上失治误治，或延误病情，或情志不遂、饮食劳倦等，损伤脾胃之气，则可发展为茯苓甘草汤证，“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。
不尔，水渍入胃，必作利也。”
在五苓散证的基础上脾气与饮争渐甚，损伤脾气，脾调集四肢之脾气与邪斗，“四肢者诸阳之本也”(《素问·阳明脉解篇》)四肢失去温煦，阳气不达而致厥，饮邪趁脾之虚由脾络达心，而致心下悸。
可知茯苓甘草汤证的病机为脾气稍虚，水饮内留。

茯苓甘草汤方由茯苓二两，桂枝二两，炙甘草一两，生姜三两组成，方中以茯苓健脾利饮，生姜三两为君以温散水气，通“饮厥”，桂枝通阳利水气，有“病痰饮者当以温药和之”之意，且观仲景治悸之法多以桂枝温心阳平悸动，加入炙甘草诚因此时脾胃中气已虚，故以炙甘草“坚筋骨，长肌肉，倍力”（《神农本草经》）甘平补脾气，固守于中，方中桂枝甘草2：1，与桂枝甘草汤比例相同，二药相伍一以温振心阳，防止邪侵，二以补火助土，补心火助脾阳，佐助脾气抗邪。
全方未有大剂利水之品，仅以生姜散之，茯苓利之，桂以温之通之，甘草补之护之，在脾虚有饮时，健脾利饮散饮以散为主兼以扶中。

甘姜苓术汤证
若在茯苓甘草汤的基础上加重，饮邪进一步耗伤脾阳，脾阳失煦，寒饮内留，脾阳虚与寒饮并重则可发展为甘姜苓术汤证，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”
若在茯苓甘草汤脾气抗邪，脾气渐虚的基础上气损及阳，寒饮浸淫，饮性重浊而致体重，饮渍四肢，阳气不运亦可体重，水性趋下，且肾为水藏，同气相求，侵及肾之外府而为腰中冷，腰以下冷痛，如坐水中，小便自利，脾气虚损，劳则气耗，身劳则气失固摄而汗出，衣里冷湿，形如水状，“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦……大腹水肿”（《素问·本病论》）脾为太阴主大腹，寒饮侵袭脾腹则腹重如带五千钱。
故甘姜苓术汤的病机为脾阳虚与寒饮并重。

甘草干姜茯苓白术汤方由甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两组成，方中茯苓四两以利小便，去体内之寒饮，白术苦温，功主“风寒湿痹”（《神农本草经》）可去表里之水饮，主治“死肌”“止汗”（《神农本草经》）而脾主肌肉，故白术可助脾气，去肌表之水饮，苓术相伍，茯苓去在下在内在脏在腑之水饮，白术健脾燥饮，佐茯苓达肌表以去表之寒饮。
甘草二两干姜四两为甘草干姜汤，干姜辛温温中，甘草甘平坚筋骨长肌肉倍力，二药相伍，辛以温化，甘以补精，辛甘化阳，温精化气，温中复阳，此乃脾虚兼有寒饮，以苓术合剂去水邪，干姜温运助脾阳，兼以散寒，甘草以补中气，扶正祛邪温阳兼备。

理中汤证分析
若在甘姜苓术汤的基础上进一步耗伤脾阳，则发展为理中汤证，“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之。
宜理中丸。”
方后注“腹中未热，益至三四丸，然不及汤”此云理中汤药力雄于理中丸，因“汤者，荡也，去急病用之。
丸者，缓也，舒缓而用之。”
虽剂型不同，但病机相同。
大病瘥后，正气亏虚，阳虚不化饮而喜唾，大病正虚难以自复故久而不了了，正虚难以骤补，故以理中丸缓缓温补后天脾胃之气，以腹中热为知，原文中阳虚不化饮与寒饮伤阳，阳气虚为主，二者始虽不同，终则相同，均为阳气虚为主兼有寒饮，故理同。

理中汤方由人参、干姜、炙甘草、白术各三两组成，此与苓姜甘术汤相比更虚几分，故此方偏补，方以人参“补五藏”（《神农本草经》）味甘色黄更益脾气，干姜温中散寒饮，炙甘草补中倍气，二药由甘草干姜汤变化剂量而来，干姜由四两变为三两，甘草由二两变为三两，加重了补脾气的力度，白术苦温燥饮，且可治“死肌”功以健补脾气，此为脾阳虚惫兼以寒饮，以脾阳虚为主，且脾阳虚可进一步加重寒饮内生，故方以温培中气为主，截断邪之来源，化饮为辅，冀阳复脾运饮自除。

附子理中汤证
附子理中汤由理中汤加附子组成，此由理中汤进一步发展而来，若脾阳虚寒饮未解则寒饮进一步伤阳，可由第一个关口脾胃伤及第二个关口肾，寒饮及肾，肾中坎阳为一身阳气之根，“五藏之阳非此不能发”（《景岳全书》）饮邪伤阳，且阻滞肾阳宣畅之路，少阴阳气渐虚，故在理中汤温助脾阳的基础上加附子以破阴回阳，温助肾阳蒸腾气化，升发调达。

真武汤证
若在伤及少阴的基础上水饮更重则发展为真武汤证，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
阳虚水犯，饮水流行，上攻则心下悸，头眩，外犯筋脉四肢而身瞤动，振振欲擗地，诸症均由水邪攻冲所致。
“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
条文开头冠以少阴病，则必符合少阴病提纲条文“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”
其阳虚可知，“二三日不已，至四五日”说明阳气亏虚已有一段时日，肾阳不助脾阳而致腹痛，阳失气化而小便不利，阳虚饮停故四肢沉重疼痛，自下利，饮邪攻窜脏腑经络故可见或咳，或小便利，或下利，或呕。
故此时虽有少阴阳气亏虚，但应以水饮之标为主，采用祛邪兼以扶正，方选真武汤以温阳化气行水。

方中茯苓三两，芍药三两，生姜三两，白术二两，附子一枚，苓芍均有利小便之功，以去水气，生姜温中散水邪，白术健脾苦温燥饮于内，且与茯苓相伍，去内外之水饮，附子以温坎阳，助火源，温阳利水并行，调理气分、血分、水分。

四逆汤证
若在伤及少阴之阳的基础上进一步伤阳则发展为四逆汤证，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”
少阴阳虚失于鼓荡血脉则脉沉，此时阳气虚馁倍于寒饮，急需回阳，则应采取“甚者独行”的原则先给予温阳回阳之品，恐阳伤不复，处以四逆汤。

方中甘草二两，干姜一两半，生附子一枚，甘草甘缓，防止生附子太过霸道耗伤阳气，且可补中倍力，干姜辛温助阳，守而不走，附子回阳救逆，补火助阳，走而不守，干姜与附子相伍，一个走而不守一个守而不走，散收相合以助回阳，且干姜重于温中，附子重于温肾，先后天之阳同时培补以助五藏。

由五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤这一水饮动态辨治之路，笔者仅用几个经方以举例说明，并不拘泥于何方，且水饮的动态发展过程可能处于两方之间的一个过渡阶段，或偏于某一方，如此则可两方化裁治之，或另择良方，明于理而不拘于技。
水饮一病，病机复杂，变化莫测，临床应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
（曹璐畅 河北省中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


国医大师裘沛然学术思想精要
中医特色，时代气息
人道三絜矩
机体的自我调控观
养生“三要”论
“治病四法”说
“今病三非”说


时间：2018-03-01 来源：中国中医药报4版作者：王庆其
•医学所研究的对象是人类本身，导致人类疾病或影响人类健康的因素不仅涉及自然科学领域，而且也紧密联系到社会和人文科学等领域，所以说医学是人学。

人体本身存在一个调控系统，具有自我调整、自我控制、自我修复自我防御的能力，而这些功能的发挥，必须以心境泰然、神志安定、充满乐观和信心为前提，否则反而导致疾病的加速恶化。

所谓学术思想，就是把从实践中积累的经验和知识，提炼成对事物本质及规律性的理性认识。
中医学术思想是人们在长期的医疗实践中总结、提炼、升华成为对人体、生死、疾病、健康、养生、治疗等问题的基本观念，名老中医学术思想是学术的灵魂。

通过近年对已故国医大师裘沛然学术思想的学习和研究，又有新的挖掘和感悟，现公诸同好。
提出“医学就是人学”的思想，认为医学所研究的对象是人类本身，导致人类疾病或影响人类健康的因素不仅涉及自然科学领域，而且也紧密联系到社会和人文科学等领域，所以说医学是人学。
中国的医学是带有哲学基因的学科，中医学不是纯粹的自然科学，他密切联系自然界和社会环境，常常把医“人”和医“国”相提并论。
中国的医学与哲学理念息息相通，哲学有医学的目标,强调关怀人、爱护人；
医学有哲学的原理，从宏观整体的角度看人，哲学与医学都被称为“人学”。
裘沛然说：“我从事医疗事业已七十五年，向以疗病为职。
但逐渐发现，心灵疾病对人类的危害远胜于身体疾患。
由此萌生撰写《人学散墨》之念，希望为提高精神文明道德素养，促进经济发展，略尽绵薄之力。”
“医人之病我写了《壶天散墨》，治人心灵之病撰写《人学散墨》”。
裘沛然一生胸怀天下，忧国忧民，从治人躯体之病到医心灵之病，“治身以治天下，寿国以寿万民”，可谓用心良苦。

中医特色，时代气息
关于中医学发展的思路和理念，学界仁智互见，众说纷纭。
裘沛然教授提出“中医特色，时代气息”八字方略。
他认为失去了中医学特色就不是中医，“中医现代化”不是“中医西医化”。
强调继承就是为了保存特色，就是把祖先留下来的宝贵经验及其学术精华，传承好、弘扬好。
另一方面，中医特色不是一成不变的，随着时代的发展而发展。
《内经》时代有《内经》时代的特色，《伤寒杂病论》时代有仲景医学的特色，金元时代有四大医学家的特色，明清时代有温病医学的特色，21世纪的中医学特色是新世纪中医人在继承前人学术特色的基础上对中医的理解和认知。
强调“时代气息”，就是强调发展中医特色，当今时代应该立足当代中医医疗实践，努力汲取现代多学科（包括现代医学）的先进文化、科学理念和技术为我所用，创造和发展体现新时代特色的中医特色，中西医学互鉴互融，推动中医学术不断发展，才能保持中医学的生命活力。

人道三絜矩
裘沛然根据《礼记·中庸》“仁者人也”，提出了“以仁为本，以礼为节，以义为衡”的为人三大原则，称为“人道絜矩”。
他认为培养和教育中医学人才，最重要的是学习为人之道，而为人之道的最大要求便是要有良知。
“只有在良知的主宰之下，人人趋向于善良，则所创造的一切先进工具，才可以为人民造福。”

所谓“以仁为本”，裘沛然说人者仁也，良医以解除人的疾病为仁术；
良相以普济天下苍生为仁术，功德有大小而一归于仁。
所谓“以礼为节”，广义的“礼”即是制度和法规，狭义的“礼”指社会的道德规范、行为准则和社会习俗等。
礼的核心是“节欲”，所谓“以礼制欲”。
所谓“以义为衡”，“义”指道义，“义者宜也”“行义以达其道”，义是根据仁的原则，以衡量礼是否符合仁而进行调节改变，人生就是行义的一生。

裘沛然认为，医学是为人服务的，人是有生命的，医生为人治病需要热情，医学要有人的温度，而不能只有机器的冰冷。
医生不可盲目崇拜技术，如果医生盲目依赖技术，而仅仅把病人当成一个疾病的载体，一个病菌的载体，那就违背了医学的根本初衷。
中医学强调“医乃仁术”“夫医者，非仁爱之士不可托也”，医者应具有“大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，才能成为合格的医务人员。
医生应该具有“大医精诚”的人文精神。
所谓人文精神是一种普遍的人类自我关怀，表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切，他关注的是人类的价值和精神表现。
从某种意义上说，人之所以是万物之灵，就在于他有人文，有自己独特的精神文化。
“人道三絜矩”是为医者应该追求的为人之道。

机体的自我调控观
裘沛然认为，人体本身存在一个调控系统，具有自我调整、自我控制、自我修复自我防御的能力，而这些功能的发挥，必须以心境泰然、神志安定、充满乐观和信心为前提，否则反而导致疾病的加速恶化。
《素问·汤液醪醴论》所谓“神不使也”“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”。
医生的治疗措施只有通过病人的“神机”才能发挥其治疗效应，“标本相得，邪气乃服”。

《素问·六微旨大论》说：“亢则害，承乃制，制则生化。”
经典提示，自然界及人体内部存在着一个自稳调节机制。
明代医家张介宾《类经图翼》中说：“造化之机，不可无生，亦不可无制。
无生则发育无由，无制则亢而为害，必须生中有制，制中有生，才能运行不息，相反相成。”
中医治疗疾病就是针对致病因素作用于机体、破坏了“自我调控”功能从而出现的种种失调（症状），其基本治疗原则就是“调其不调”。
诚如张介宾所说“夫所谓调者，调其不调之谓也。
凡气有不正，皆赖调和，如邪气在表，散即调也；
邪气在里，行即调也；
实邪壅滞，泻即调也；
虚羸困惫，补即调也；
由是类推”。
裘沛然认为，当今社会滥用药物及来自多方面的心理压力和紧张，是破坏人体自稳调节功能的主要原因。
因此《内经》强调治疗疾病要求“上守神，粗守形”，治病先治神，若病至“神不使”时，必不可治。
人要恢复、完善调控机制，必先养神，“精神内守，病安从来”。

养生“三要”论
当今社会养生成为热点，裘沛然认为养生关键是做到“三要”：
一要 养生且莫贪生。
养生的内涵是对生命的尊爱而不是贪生，养生体现了人类一种忧患意识，一种未雨绸缪的预防思想。
对于生死，宋代理学家张载说：“生吾顺矣，殁吾宁矣。”
裘沛然也有诗曰：“养生奥指莫贪生，生死夷然意自平；
千古伟人尽黄土，死生小事不必须惊。”
把养生置于治疗之先，是中医学一以贯之的理念。

二要 养生先养神。
养神的关键是澄心息虑，即消除担忧，消除杂念。
《孔丛子·答问》：“不在劳神,不须苦行,息虑忘机合自然。”
《淮南子·泰族》：“凡学者能明于天人之分，通于治乱之本，澄心清意以存之，见其终始，可谓知略矣。”
西晋陆机《文赋》：“罄澄心以凝思，眇众虑而为言。”
裘沛然认为，澄心息虑，并不是说人不要思维。
人不能没有思维，问题在于思一定要“纯”，搞学问要纯真专一，寝馈其中，乐而不疲。
虽殚精竭虑，但对身体没有什么大碍。
相反，心术不正，勾心斗角，嗜欲无穷，声色劳神，往往导致食不甘味，夜无酣寐，神气受伤，影响了人体自我调节功能，所以难以达到人应享的年寿。
中国古代学者中不乏长寿之人，就是明证。
只有澄心，才能浩气长存，威武不能屈，富贵不能淫；
只有息虑，才能志存高远，心胸坦荡，形神俱健。
裘沛然曾自拟“一花四叶汤”：一花，健康长寿之花；
四叶，豁达、潇洒、宽容、厚道。
不失为养神之道。

三要 养生贵在适度。
养生固然重要，但要把握好“度”，如饮食之度就是如孙思邈所说的“饥中饱，饱中饥”；
劳逸之度就是《内经》所说的“起居有常，不妄作劳”；
运动之度要求“动而中节”“形劳而不倦”；
房室之度即“欲不可绝，亦不可纵”；
悲欢之度就是孔子所说的“乐而不淫，哀而不伤”，等等。
当今社会生活中有过度检查、过度治疗现象，但亦不乏过度养生者，当以戒之。

“治病四法”说
医生治疗疾病，方法很多。
赏云：医有常道，法无定法。
裘沛然常常教导学生说，医生所掌握的方法，多多益善。
但在医疗实践中对于法的运用大致有四种法度。

不囿成法 初出茅庐的医者经过一段时间临床历练，应该逐渐不拘于成法，灵活应变于临床，所谓“有成法无成病”。
如裘沛然治疗心血管疾病，一张炙甘草汤灵活运用加减，治疗各种心律不齐、房颤、慢性心功能不全、冠心病心绞痛、心脏神经官能症等，不囿成法，应变于许多情况，取效良好。

圆机活法 随着临床经验的积累，阅历增加，视野的拓宽，能够把各种治法融会贯通。
如先生用外科阳和汤治疗老年性慢性支气管炎，所谓“病痰饮者，当以温药和之”；
用当归六黄汤化裁治疗慢性肝病，降酶、护肝两顾；
用活血化瘀法治疗出血不止等。
裘沛然说“活法”之关键必先“圆机”，临床诊治疾病无非“识病”与“遣药”两端，若能识得此道则思过半矣。

法无定法 医有常道，法无定法。
《内经》有“神用无方谓之圣”之说，临床疾病的变化神妙莫测，错综复杂，新病痼疾，表证里病，虚实兼夹，寒热错杂，很难用一方治一病、用定方贯穿始终，尤其是现代中医所面临的疾病大多历经“三素”（抗生素、激素、维生素）不效而求诊于中医，此与古医书所载大异。
对此，医生应该充分发挥智慧，使用各种方法，只要能够治好病，无论经方、时方、验方、单方，灵活应用之。

无法之法 世上难愈之病多，愈病之方少，会当黔驴技穷时，直需医者仁心睿智，突破常规思维模式，法外寻法，挽狂澜于既倒，出奇而制胜，提高疗效方是硬道理。
如裘沛然用温热药治疗某炎症性疾病，用滋阴粘腻药治疗苔腻舌红之“老慢支”，用温阳育阴法治疗高血压病等，均属“法外之法”。

“今病三非”说
裘沛然说，现代中医面临着许多古人所未遇的问题，不正视这些问题就无法提高临床疗效。
归纳起来主要有以下三种情况。

今药非古药 中药材讲究“道地”，现在药材的栽培加工中存在不少问题，影响了药材的质量和疗效。
例如，现在野生药材少，种植药材的技术比较落后，种植历史较短，药材种源质量难以保证，管理采收粗放，农残、药残、重金属超标情况时有发生，中药饮片标准化加工存在欠缺等，离开“道地药材”尚有距离。

今人非古人 随着社会经济的发展，人们的生活水平及生活方式的改变，现代人的体质发生了较大的变化，抗生素、激素发明以来，改变了现代人对药物的耐受性、敏感性，体质已经今非昔比。

今病非古病 人类社会现代化进程以来，疾病谱发生了很大的改变，疾病种类变化已大相径庭，由生活方式引发的疾病如心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等成为危害人类健康的主要疾病。
另外，现代医疗市场态势的变化，中医更多面临的是慢性疾病的诊治。

中医学术要进步，中医药事业要发展，就必须正视以上“三非”，找到自己的定位和解决矛盾的策略。
（王庆其 上海中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


因形求理，其效可知
白术的“药象”特点
白术的特殊“象-效”
白术坚突之象与攻坚散结
白术孔管之象与疏通利尿
白术“风芒”之象与除痹疗眩
“象-效”关系的现实意义

——从“象-效关系”论白术的药性特点
时间：2018-02-25 来源：中国中医药报4版作者：彭欣 刘西建 秦林
•从中医“象思维”角度观察和诠释白术，可发现其潜在功用的药学机制。

•研究白术的“象-效关系”有助于深入挖掘与拓展其临床应用价值。

白术作为补气健脾的代表药物，被誉为“后天培土圣药”。
《本草经集注》首论其药材形态特征：“白术叶大有毛而作桠，根甜而少膏。”
并言其“主大风在身面，风眩头痛，目泪出。
消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满及霍乱吐下不止。
利腰脐间血。
益津液。
暖胃，消谷，嗜食。”
这些功效特点，明显与后世所习用的白术主要作用有较大区别。
有学者对白术文献考察发现，古代文献所载白术用治诸多疑难怪证（如痃癖、结肿、痉、疸、死肌、山岚瘴气等）的药效与功用，在现代却难觅踪迹，少有研究。

后世论白术功效，多从其主入脾胃、健脾益气燥湿而言，鲜有别论。
即使用治它证，也不离脾之所主。
如邹澍言：“风寒湿痹、死肌、痉、疸，不尽得谓脾病，而以术为主剂者，则以湿为脾所主，湿能为患，固属脾气不治”。
李中梓言“白术，补脾胃之药，更无出其右者”，黄宫绣称其为“脾脏补气第一要药”等，可谓是对白术以“补”为要的代表之言。
但是，如若从中医“象思维”角度观察和诠释白术，可发现其有明显的特殊性状特点，以及与之密切相关的“象-效关系”。

白术的“药象”特点
李时珍言：“天地赋形，不离阴阳，形色自然，皆有法象”。
取之于自然环境的天然中药材大多具有显著的客观表象特征，即“药象”。
主要包括药材“视之可见，触之可及，嗅之可知，尝之可得”的客观之象（又称客观性状），以及药材的生物特征、生长习性和生存环境等自然之象。
古人认识中药，常将药材的客观属性与药性功效密切联系起来，因形命名、依质入药、由象取效。
这种依据药材自然之象而认识其性能、分析其药理的方法，是中药传统理论的重要源头，后世称之为“法象”。
正如徐灵胎所言：“因形以求理，则其效可知矣”“形同而性亦近，物理盖可推矣”。

白术在《神农本草经》中统称“术”，列为上品，“主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。
作煎饵久服，轻身延年不饥。”
但其药材品种尚未明确。
及至陶弘景《本经集注》，始分为苍、白二者，并对白术的药材特征有了明确的描述。
其后历代本草，对白术的性状特征也多有阐述。
如：宋代陶谷《清异录·药品》“潜山产善术，以其盘结丑怪，有兽之形，因号为狮子术”，重点描述了白术根部的药象特征；
《本草纲目》“白术，桴蓟也，……叶稍大而有毛，根如指大，状如鼓槌，亦有大如拳者”，描述了白术叶与根的药象特征；
《本草从新》言野白术“其者出宣、歙县，名狗头术，冬月采者佳”《安徽通志稿》也称“药品最可贵曰野白术，形蟠若龙凤，产高峰悬崖者良”等，均进一步阐述了白术药象与其质量、药效相关。

现代药学关于白术植物特征和药材性状的研究，也为其药象提供了更加精细与准确的资料。
根据《中华本草》与《中国药典》等综合阐释，白术药象的主要特点可概括为：叶片羽裂而密被毛刺，团根肥厚而瘤皱丑怪，皮褐肉白而辛香味甘，等等。
而这些性状特点均与其药性功效密切相关。

白术的特殊“象-效”
今人阐释白术常囿于性味归经，偶言性状者也多谓其“肥厚、色白、气香”，如是则补中土、健脾气等功效即顺理成章。
确实，就白术药材一般性状而言，其表面呈灰黄色或灰棕色，切面黄白色至淡棕色，散有棕黄点状油室，气清香，味甘辛，质燥实，此等其常规药象均为脾胃所喜。
即《本草经疏》所言：“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳”，为“安脾胃之神品。”
而我们在“中药法象”研究中，发现白术药象既有“根肥味甘”“敦厚中和”的补益之象，又有“盘结丑怪”“蟠若龙凤”等异形结构；
古人将其称之为“狗头术”“狮子术”“桴蓟”等，细致刻画了白术的特殊“药象”。
冉雪峰有言：“凡药均各随其气味形色所胜为治。”
白术显著的特殊药象也与其特殊功效密切相关。

白术坚突之象与攻坚散结
古代本草可用白术治痃癖、结肿，如《别录》“逐风水结肿”，《日华子本草》治“痃癖气块”“癥瘕”等。
对于中药攻坚散结作用的认识，一般多以“辛散”来解释。
然笔者研究发现，药物辛散作用每因质地与结构不同而有所异：质轻疏松者多为发散表邪；
质重坚实尤其是有瘤状突起者，多“攻坚散结”，如乌头、南星之善破积聚。
白术虽味甘微辛，但块根坚实，似“狗头”“狮子”等丑怪如兽、盘结瘤突，为“攻坚散结”之象。
现代临床与药理研究，本品具有抗肿瘤作用，可促进肿瘤细胞凋亡，降低瘤细胞的增殖，提高机体抗肿瘤能力；
白术挥发油能增强机体非特异性免疫功能，抑制癌细胞的生长。
现代临床诸多报道，白术复方在抗腹水癌、淋巴肉瘤腹水型、食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌等方面，具有重要的应用价值。

经方枳术汤为治疗脘腹胀满的代表方，《金匮要略》曰：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”
方中白术后世多解为“逐饮利尿”或“健脾利水”，但若从其“攻坚散结”之药象而言，白术也当长于逐结肿、疗痃癖、散癥瘕。
故其方后言：“腹中软，即当散也。”
类似应用，也是仲景经方的常法。
如白术附子汤治“若大便坚，小便自利者”，人参汤治“胸痹心中痞，留气结在胸”等，均可从白术质坚实瘤突与攻坚散结的“象-效相关”角度，得到更好的阐释。
如此，也便于理解《本经》言其主“死肌”，《别录》论其逐“结肿”、除“急满”与“消痰水”等生僻功效与应用。

白术孔管之象与疏通利尿
论及白术利水除湿，一般多认为与其性燥健脾相关；
而且其质坚硬而致密，没有显著的疏通渗利特征。
但从现代药学的显微性状研究，可见白术具有显著的导管特征，如：“有大多径向排列之导管”“放射状排列之导管”和“导管网纹及具缘纹孔”等，提示白术利尿作用，可能与其微观导管结构有关。
而由此“象-效关系”来解释《别录》之“消痰水，逐皮间风水结肿”，明显比从健脾燥湿角度更具有说服力。
现代研究也发现，茎中空的药物多具有利、通、散、祛、消等功效特性。
其中：色黄白或绿者可利尿，如麻黄、芦根、大蓟、木通等；
色红或绿紫者可通络活血，如络石藤、夜交藤、忍冬藤、虎杖等。
当然，白术与这些管茎类药物有所不同，即其导管结构为显微孔茎，这也从“药象”的角度提示其通利之性相对较弱。
现代临床与药理也证实，白术大剂量方显利尿作用。
如研究报道白术60g以上时，对肝性腹水患者有明显的利尿作用，且随剂量增加而呈正相关；
白术高剂量水煎液，可显著加快清除小鼠的腹腔负荷生理盐水，而低剂量则显著抑制其反应。

白术既能通利小便，又可重用而治虚证便秘。
此通利之性也还与其散布点状油室，细嚼质黏等油润、粘润性状相关。
《本草正义》言白术“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。
《伤寒论》治疗“其人大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，即重用白术四两。
现代研究表明，白术大剂量能显著促进肠蠕动，明显提高回肠收缩频率和幅度；
并对胃肠道平滑肌有小剂量抑制、大剂量兴奋的双向调节作用。
白术味甘而微辛、油润而通利等特点，成其补而不滞、能走能守的药效特性。

白术“风芒”之象与除痹疗眩
白术古称“桴蓟”，是言其“叶片呈卵状披针形至披针形，边缘有长或短针刺状缘毛或贴伏的细刺齿”，状若大蓟、小蓟。
古人认为风类药物与“风之性”有关，“风神为句芒，凡著句生芒之物，与风有关为风药”。
白术秉“风芒”之象，故《名医别录》言其“因多刺有风象，而治风疾”，《日华子》曰“治一切风疾”。
白术长于健脾燥湿，而又兼能去风散邪，故《本经》言其“主风寒湿痹”，《本草经疏》称之“为除风痹之上药”。
有现代临床研究，单用一味白术外治骨质增生（属中医“痹症”），取得较好疗效。
此应用不仅验证了白术除痹的古老作用，也为现代中老年人常见病多发病的治疗提供简便方法。

白术除风止眩，又为治疗痰饮风眩的常用药。
《名医别录》言其“主大风在身面，风眩头痛，目泪出。”
《伤寒杂病论》之泽泻汤、苓桂术甘汤、白术附子汤，《千金翼方》人参汤、茯神汤、防风散以及半夏白术天麻汤等，均因眩证而用白术。
其他一切风疾、痉、大风、头痛、五劳七伤等，古今历代均有相关应用。
《千金方》载曰：“治中风口噤不知人。
术四两，酒三升，煮取一升，顿服。”
《证类本草》也有“产后中风寒，遍身冷直，口噤不识人方：白术四两，以酒三升，煎取一升顿服”之记载。
现代临床应用半夏白术天麻汤，治疗偏头痛、血管性头痛、高血压眩晕等神经与血管性疾病；
药理研究证实白术多糖可减轻脑损伤继发性脑水肿。

“象-效”关系的现实意义
运用中医传统象思维方法,通过以象释药重点剖析白术的特殊“象-效”关系，尤其阐释了白术潜在功用的药学机制，进一步阐释了白术“补而不滞、补中兼散”等药性特点。
这对于临床虚实兼见之疑难杂证，确有重要的现实意义。
根据“药象”阐释药理药效，能补充四气五味等常规药性理论阐释之不足，是中药学习研究的有效方法。
在现代中医药研究中，需要深入挖掘“象-效”关系的临床意义，以本草经典为据，以临床应用为验，以现代研究为助，进一步揭示博大深奥的中医药学理论。
（彭欣 刘西建 秦林 山东中医药大学中医学院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


《黄帝内经》中的北斗历法知识
北斗历法
北斗历法相关知识
北斗历法的特征
北斗历法将一年分为八节
北斗历法在《黄帝内经》中的应用及意义
肯定了宇宙天体运行是自然界变化的根本
预防为主的思想
确立气候变化的判断标准
一年一循环的判断标准
应用北斗历法中八节时段划分的意义
“三虚”与“暴病”的预测
南北子午线与营卫之气的关系


时间：2018-02-14 来源：中国中医药报4版作者：张登本 孙理军
历法是推算年、月、日的时间长度及其之间的关系，制定时间序列的法则，是协调历年、历月、历日和回归年、朔望月和太阳日的办法。
所以，用以推算年、月、日的长度和它们之间的关系，制订时间顺序的法则被称为“历法”。

生命就是一种过程，人类无法回避、无法违逆、也无法超越。
这个“过程”无论是正常状态或者特殊状态，都是用日、月、年等时间单位进行计量的，这就是历法的意义和魅力所在。
正因为生命活动是一个及其复杂的过程，所以《黄帝内经》（简称《内经》）才应用了5种历法予以计量，其中就包括了北斗历法。

由于《内经》是以研究生命科学知识体系为主旨的经典论著，无论是人类在正常状态下按男子“八岁……八八”，女子“七岁……七七”（《素问·上古天真论》）年龄计量，或者按“人生十岁……百岁”（《灵枢·天年》）进行计量；
还是人类在特殊疾病状态下的病情演变，都需要用时间予以计量的。
所以，生命科学知识体系与其他所有学科知识一样，都必须要以相关的历法作为基础知识予以支撑，并由此构建其相关的知识体系。
这是为何反复强调“而道，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”（《素问·著至教论》）的缘由。
通过历法才能深刻地理解《内经》建构生命科学知识体系时，为何要分别选择5种不同历法（十二月太阳历、十月太阳历、太阴历、阴阳合历、北斗历）知识的背景。
此处仅就其中所载的北斗星以及北斗历法知识及其意义予以表述。

北斗历法
所谓“北斗历法”，是指北斗星斗柄旋转指向为依据制定的历法。
这一历法“历定阴阳（寒暑），历定四时，历定五行（即五季），历定八节，历定二十四节气”。
由于北斗七星在天空运行的群星中最为耀眼，七星的位置、形态相对固定。
且与太阳回归运行有固定的关系，这一关系与古代人类的社会活动关系十分密切。
因而依据北斗七星作为天文背景制定的北斗历法就成为中国最早的历法。

北斗历法相关知识
有关北斗历法的相关知识，如《尚书·舜典》就有“璇玑玉衡，以齐七政”，就有了北斗历法的初始记载。
《鹖冠子·环流》篇认为，“斗柄东指，天下皆春；
斗柄南指，天下皆夏；
斗柄西指，天下皆秋；
斗柄北指，天下皆冬”，这是根据北斗星斗柄指向来确定一年四季的。
《淮南子·天文训》在此基础上，以北斗星的斗柄所指一定节气时岁，并第一次完整地提出了二十四节气及其时间节点。
其中就应用了一岁有八节八风（此“八风”名称与《内经》中“八风”有别），而且有关四时八节的时间节点都有明确表述。
《史记·天官书》：“斗为帝车，运于中央，临制四乡。
分阴阳，建四时，均五行，移节度，定诸纪，皆系于斗”等记载。
后来《汉书·天文志》转载了司马迁对北斗历法的表述，这些显性文献无不与北斗历法知识相关联。

湖北随州出土的曾侯乙墓（公元前433年左右）漆箱盖的中央写有篆书“斗”字，代表北斗七星。
围绕斗字写有二十八宿的名称。
这是目前发现的最早的二十八宿文字实物。
漆箱盖上中央那个特别大的“斗”字，分别向东西南北特意延长了四笔（即四象），而这四笔正好指向二十八宿四宫的四个中心宿。
这幅图案意义重大，因为二十八宿代表整个天体，而北斗处于它们中央，正是“天心”。
二十八星宿、四十九大衍之用，都是北斗历法的遗存。
《灵枢·九宫八风》中全面地运用“洛书”之理，以此为据，创立了独特的北斗历并论证“八风”发病原理。
北斗历是以北斗星的斗纲（即斗柄，第1、5、7星，有一说指第5、6、7三星。
张介宾的《类经图翼》：“斗有七星，第一曰魁，第五曰衡，第七曰杓，此三星谓之斗纲”）旋转时所指时空方位来调整太阳回归年时间的历法。

张闻玉在《古代天文历法讲座》中明确指出：“肉眼观察到的北极星，位置是固定的，北斗七星在星空中也十分显眼，那就不难测出它们方位的变化。
所以，先民观察北斗的回转以定四时。
古籍中众多的关于北斗的记载就反映了上古的遗迹。”
这是北斗历法发生的天文学基础。

可以看出，从现存显性文献的角度看，是《黄帝内经》第一次运用生命科学知识对北斗历法的内容予以展示的。

北斗历法的特征
结合《灵枢·九宫八风》及其与《淮南子·天文训》的原文对照，可以看出北斗历法具有如下特征：
北斗历法是以太阳回归年为依据制定的
北斗历法是依据人们观察北斗七星的斗柄在一个太阳回归年不同时段的指向方位推算年、节、日的一种历法。
从严格的意义看，该历法仍然属于太阳历法的一种类型，其中的年周期就是太阳回归周期，即366日为一年（取其整数）。
这也就是“中国历法”研究中所说的“汉朝以前的古代中国历法以366天为一岁，用‘闰月’确定四时和确定岁的终始”。
认为秦朝为中国历史上最后一个使用以闰月定四时成岁历法的朝代。
“汉朝初期开始中国历法出现了大转折，全国统一历法，历法也成为了一门较为独立的科学技术。
汉武帝责成司马迁等人编写了《太初历》，之后刘歆作《三统历》，这两历的重要特点是年岁合一，一年的整数天数是365天，不再是之前历法的366天”。

所以李守力说，“中国古代曾经广泛流行北斗历，只是没有直接使用这个名字而已”。
并且引用《鹖冠子·环流》的原文后认为，这就是古人判断四时的依据。
还认为，古人应用北斗七星的斗柄指向进行夜间计时，因为斗柄每旋转30度即为1个时辰。
因此李守力认为，“北斗历法是最早的科学”。

北斗历法将一年分为八节
北斗历法最显著的特点之一是将一个太阳回归年（366日）分为8个时段（即八节）。
各个时间阶段的划分在《灵枢·九宫八风》篇有明确表述。

回顾《淮南子·天文训》的文献， “日行一度，十五日为一节，以生二十四时之变。”
可见，《灵枢·九宫八风》关于北斗历法知识的应用决非空穴来风，而是本有依据的。

总之，北斗历法是将一个太阳回归年（366日）分为八个时段，用以度量一年四时八节的历法定制，是《黄帝内经》构建生命科学知识体系时所应用的历法之一，用以预测一年不同时段的气候、物候，以及可能发生的疫情和疫病，并以此为背景创立了诸如八正、八极、八风、八动、八溪、八节、八虚、八髎、八纪、八达等与医学知识相关的专用术语，足见该历法在中医药理论建构中的作用及其意义。

北斗历法在《黄帝内经》中的应用及意义
《灵枢·九宫八风》应用北斗历法的意义在于以斗柄旋转指向为依据，确定了一岁四时八节的时空方位、时间运行的序列和周而复始的运行规律，并以此论证和判断不同时空区位可能发生的贼风虚邪，邪气致病力的强弱和可能所伤害的内脏等。

肯定了宇宙天体运行是自然界变化的根本
篇中的九宫图说与八风理论内容丰富，包容复杂宽广，极大地丰富了中医学内容，为人们认识宇宙天体运行、自然气候变化规律提供了简便而又实用的方法与依据。
对于指导气象预测及人事社会活动、农业生产的安排等方面，有着重要的意义。
特别是研究气候变化，对于人体生理病理方面的影响，帮助人们认识疾病的发生、性质、流行等，更有其极为重要的指导意义。

现代科学研究认为，宇宙星体相互位置的运行移动，形成了一年的四季春、夏、秋、冬周期性规律变化，从而引起了自然界生态物体、环境的变化，这就势必直接影响人体生理改变。
通过对宇宙天象的观察，就可预知自然气候的变化规律，以及人体病与不病的具体情况。
这些都与九宫八风理论所倡导的基本精神是极为相似的。
该篇应用北斗历法的意义在于：以斗纲作为本篇生命科学知识相关问题的判断标准：
预防为主的思想
原文通过天体运行变化，充分讨论对四季气候、人事社会及其疾病变化的预测，以预防异常自然变化对人体生存健康造成的不利影响。
其预防学思想集中反映在对疾病的预防。
原文一再强调“如避矢石”，要适时避其虚邪贼风，这也是中医学一贯主张积极预防疾病思想的又一突出体现，在很大程度上丰富了医学预防学内容。

确立四时八节的判断标准
太阳历法（包括十月太阳历、十二月太阳历）是以“立杆测影”的方法确定四时八节的，而北斗历法则是依据北斗星的斗柄指向确定四时八节的。

“太一”有不同的内涵，但此篇中的“太一”（又作“太乙”）指的是北斗七星。
《汉书·天文志》所说的“斗为帝车，运于中央，临制四海，分阴阳，建四时，均五行，移节度，定诸纪，皆系于斗”所说的正是对《灵枢·九宫八风》应用北斗历法意义有力的说明。

确立气候变化的判断标准
北斗历法认为，根据斗柄的旋转指向可以判断/预测一年8节的气候变化。
四季有四时之气，八节有八时之风。
四时八节之正风，可以长养万物；
八节四时之虚邪贼风，可以毁伤万物，可以成为致人于病的邪气。

一年一循环的判断标准
北斗历法一年一循环，是以北斗星的斗柄循环一周确定的。
当北斗星的斗柄指向北天极（北极星）时，既是上一年的结束（时间节点为冬至），也是新一年的开始，当斗柄在此指向北天极时就是北斗历的一年。
所以，北斗历法的岁首是“冬至”日，也是全年中午日影最长的一天。
中国古代是依据4条标准确定“冬至”的：全年中午日影最长的一天；
日出东南方位（四、阴洛、东南方、巽）；
二十八宿中的昴宿黄昏时出现在正南方；
北斗星的斗柄指向子午线的子方位。
斗柄无限循环，历中千年万年不变。
这就是规律，也就是永恒。

应用北斗历法中八节时段划分的意义
《灵枢·九宫八风》认为，斗柄指向是区分正风邪风的判断标准，所以篇中原文说“太一入徙立于中宫，乃朝八风，以占吉凶也”。
明确表达了应用北斗历法中八节时段划分的医学意义。

预测天象 “太一移日，天必应之以风雨，以其日风雨则吉，岁美民安少病矣。”
以八风的不同与特征预测吉凶，原文中以实风与虚风代表正常与反常气候，判断天象的有益与不利。
原文指出每一季节，都有当令的风向，即所谓的八正实风，也有不测的气候，谓八正虚风。
这一较为系统的内容基本上可预测一年的气候变化。

预测物候 如原文“所谓有变者，太一居五宫之日，病风折树木，扬沙石……风从其所居之乡来为实风，主生长，养万物”的记载。

预测人事 如原文“太一在冬至之日有变，占在君……太一在夏至之日有变，占在百姓”之说。

预测八风 八宫八风会产生八种“邪风”，八种邪风可以引起八种疫病。
篇中以北斗七星斗柄为基准，可以清晰地确定八种邪风，从而预测相关季节在相关地域可能发生某种疫病。
此即原文所说的“此八风皆从其虚之乡来，乃能病人”之义。
发生于不同时节的贼风虚邪，有不同的治病特征，因而会导致不同发病特点的病证。

预测疾病 原文指出，“以其日风雨则吉，岁美民安少病矣”。
又如：“风从西南方来，名曰谋风，其伤人民，内舍于脾，处在于肌，其气主为弱”等以预测脏腑受病。
这是本篇具有宝贵价值的突出内容，这与《吕氏春秋·孟春纪》中“孟春行秋令，则民大疫”的认识以及有关疾病预防和流行的思想是一致的。

预测是预防的前提，又是做好预防的基础。
由于九宫八风理论在指导气象预测方面，有着以中央区域为主兼及其他八方区域的预测优势。
再结合年月时节，又有了定时确定方位的实用预测价值，为人们了解天气变化在年月时节的不同、地理位置的差异，从理论上奠定了基础，为认识和掌握不同季节、区域所发生的疾病，提出了依据，在疾病的预测、预防等方面有着重要的实用意义。
这在一定程度上丰富了中医学在诊治疾病时，重视因时、因地、因人的三因制宜的学术内容，在疾病病因学、发病学等方面，同样也有着重要意义。

该篇是《黄帝内经》中的预测学专篇，其预测特点是把《洛书》的九宫格和后天八卦相合，再分布于四方四隅及中央，以确定方位，配以根据星辰观测的时节四立二分二至四立，以太一游宫为预测的基本方法，是一种方位与节令，时间与空间相结合的预测方法。

通过太一游宫进行预测。
太一游宫是指斗纲建月一年在天空通过的九个方位而言。
即北极居中，斗运于外，北斗七星围绕北极而转，其斗杓旋指十二辰，九个方位而言。
太一从一宫轮移九宫，论述二十四节气交替的气候变化规律及人体的影响，以此预测风雨灾害，疾病流行。
这一重视季节与病候的关系，对气候异常而致的季节病的认识与研究有一定的指导意义。

“三虚”与“暴病”的预测
人类为何会有暴病猝死或者瞬间偏瘫？原文认为，“三虚相抟，则为暴病卒死……其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣”。

何谓“三虚”？“三虚”是指风气与所当的年、月、时均相冲逆。
虚，非时而至，亦即与太一所指位置相反，而具体又有年、月及时节的区别。
杨上善释“三虚”“谓年虚、月虚、时虚”。
据《灵枢·岁露论》可知，“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚”。

该篇所言的八风，实指从当令季节相对方向而来的均属于虚邪贼风，故能使人生病。
由于虚风之不同，为病当然各有所别。
假若人体虚弱，又逢天气之三虚(乘年之衰，逢月之空，失时之和。
分别是指当年岁气不及，月缺无光之时日及四时反常的气候。
详见《灵枢·岁露论》)而内外相感，正气不得胜邪，就会发生暴病死亡。
如果三虚中只犯一虚，就可发生困乏疲惫，寒热错杂一类病症。
若被雨湿所浸，则邪伤筋肉，便会出现痿病。
人如果遇到三虚的时候，就可能偏中邪风，致突然昏仆倒地，而引发半身不遂一类病症。

南北子午线与营卫之气的关系
《内经》所载“子午为经，卯酉为纬”是以北斗星斗柄指向确定的。
当北斗星的斗柄指向正北方的北极星即为“子”，与其正对的南极即为“午”，这就是前人确定南北子午线的天文依据。
《灵枢·卫气行》“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬。”
以上明白无误地告诉我们，古人已经有了“天球”概念。
就是说，以观测者为圆心，以无限长为半径，南北为经，东西为纬，以周天二十八宿为标记。
这个天球，以北极星（又称太一、天心）为轴心，北斗七星为枢机，自东向西不停地旋转着。

通过《淮南子·天文训》所述“子午、卯酉为二绳，丑寅、辰巳、未申、戌亥为四钩。
东北为报德之维也，西南为背羊之维，东南为常羊之维，西北为蹄通之维”之说，将八分方位与十二分方位予以了对应。
这既是北斗历法应用的实例，也是《黄帝内经》中推论营卫之气一昼夜在体内循行过程的依据（《灵枢经》的《五十营》《卫气行》），及其与人的睡眠寤寐、目之开阖等相关知识。

此外，《黄帝内经》的20余篇约40余次在北斗历法一年分为八节的时段划分的历法背景，创立了八正、八极、八风、八动、八溪、八节、八虚、八髎、八纪、八达等专用术语的相关医学知识。
如用以表达四方八方空间方位、用以表达四时八节时间区位、用以判断判断不同时间、不同地域空间的气象、物候，进而用于不同地域、不同时段可能发生的疫气、疫病的预测和防治。
从上述内容不难看出北斗历法在《黄帝内经》构建生命科学知识中的作用和意义，也提示我们在研读经文时，务必不要忘记有的原文是要凭借这一历法知识才能读通、读懂。
（张登本 孙理军 陕西中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
）


拜师学医四要义
拜典籍为师
拜医案为师
拜同行为师
拜名家为师


时间：2018-02-08 来源：中国中医药报4版作者：白长川 王续琨
学习中医，自然要拜师。
师者，包括典籍、医案、同行、名家。
拜师，就要怀有敬畏之心，保持谦恭之态，将老师的中医精粹尽可能多地学到手。
中医精粹包括可言传的部分，还包括非言传的部分，也就是需要学生自己体悟的部分。
中医的某些认识成果，如基础理论诠释、诊断治疗诀窍等，就具有明显的意会性特征，难以用语言、文字等符号形式完整地呈现出来。
同那些能够写出来、说出来的言传性知识相比，意会性知识也许才是学习中医精粹中的精粹。
学习者能不能成才、能成怎样的才，与意会性知识的学习程度紧密相关。
医者，意也。
意，就是清醒的意识和缜密的思考，包括感知意会性知识。
因此，中医习医者拜师，必须在学习中有意识地捕捉和领悟意会性知识。

拜典籍为师
秦汉时期以《黄帝内经》为代表的中医典籍，在气一元论、阴阳学说、五行学说的哲学根基上建立了中医基础理论。
秦汉以来，中医理论体系不断有所扩展、充实和完善，但其核心理论框架在长期演进中并没有出现替代性更迭。
典籍是中医理论之本。
后世从医者学习理论知识，必须在研读中医典籍方面下大功夫，学懂典籍进而学透典籍。

现今的中医学习者，拥有研读典籍的优越条件。
中医药院校为学生开设了《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》等经典古籍的选读或导读课程，引导学生充分认识学习典籍的重要性。
面对文言写就的中医典籍，一部分学生没有学懂，有的甚至没有学进去，学出了厌烦情绪；
另外一部分学生却能够学得孜孜不倦、津津有味，大有所获。
后者在学习方法上的独到之处，是不断地提出问题，以问题引导学习中的思考，从而发现和挖掘蕴藏在典籍之中和围绕着典籍的意会性知识。

学贵善疑，小疑小进，大疑大进，不疑则不进。
走心的学习者捧读中医典籍，不满足于用白话去解释典籍中的每个句子。
从框架来说，他们可能对某个中医理论提出各种疑问：这个理论有没有先导理论、哲学基础？哪个治则、治法来自于这个理论？这个理论在后世有哪些发展？为什么能够有所发展？从细部来说，他们也可能对典籍中的某一句话、某个概念提出诸多疑问：这句话有哪几种有代表性的解读方式？它们的本质差别在哪里？这个概念都有哪些不一样的诠释？我对此有没有自己的独立见解？长长的问题链，引领学习者问中学、问中思，从而在中医典籍中读出学习中医的乐趣，读出没有明言的真知。

“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。”
从医者终生以典籍为师，不仅要苦读，更要巧读。
巧读，就是带着问题读、跟着问题走。
在求学期、出道期、成熟期等不同阶段，读典籍所提出的问题由寡到多、由浅入深，从医者学而问之、读而思之，上下求索，穷追不舍，他们永远都有一种常学常新的新鲜感，从而可持续地捕捉并领悟典籍文本内外的意会性知识。

拜医案为师
医案是医生治疗疾病时有关病理、辨证、处方、用药等的文字记载，其中凝聚着古往今来众多名医基于精湛医道和纯熟医术的临证经验。
2000多年来，中医积累了丰富的医案资源，为后世从医者提供了理论指导实践的珍贵学习范本。

清代医学家王燕昌曾说：“名医立案，各有心得，流传既久，嘉惠无穷。
盖临证多则阅理精，练事深则处方稳，此前贤医案所以可贵也。”
钟情于中医的国学大师章太炎指出：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”
当今的从医者学习先贤的实践性知识，难的是如何感悟那些浸润在行医经验中的心得，弄明白经方加减、一人一方的内在道理和技巧。
意会性心得往往不能用文字完整、准确地表达出来。
医案仅仅提供了追寻心得的线索，能不能获取心得则取决于学习者“读空白”的能力。

“读空白”的能力，来自于有意识的培养和持续不断的自我训练。
中医药院校为本科生开设中医医案选评类课程，借鉴法学、管理学的案例教学法，通过师生互动进行医案分析，让学生对丰富的医案资源有一个概略的了解，初步熟悉医案研读的路数和“读空白”的要领。
“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”
结合自身的临床实践来研读医案，是青年从医者提高“读空白”能力的有效途径。
他们带着临床实践中的问题，在行家的指导和点拨下有选择地研读医案，通过比较、分析、综合、演绎、归纳，反复揣摩，举一反三，同前辈名医的思维相对接，取人之长补己之短，这样才能读出医案空白处的无字“心得”，捕捉名医综合运用理、法、方、药的奇思妙想，使自己豁然开朗，心领神会。

拜同行为师
从接受信息的角度来看，所有同行都是从医者的潜在老师。
中医从医者与同行的交往，有两种基本方式，即面对面交往和非面对面交往。
两种交往方式，都可以为从医者创造拜师的机会，关键是他们能不能虚怀若谷，常怀求教之心，从同行的言谈、行为和文字总结中抓取有用的信息，进而获取意会性知识。

面对面的交往，包括与同事的交谈、参加学术活动聆听发言、观摩他人的医疗行为等。
从医者要虚心地向同行学习，特别是要逐步学会从同行的言谈中听出“旁白”“画外音”，获得言传信息、现场直观信息之外的启迪和教益。

非面对面交往，主要是阅读同行所写的文章。
为了不断提高业务水平，中医从医者一方面要积极思考问题，围绕实际问题撰文总结自己的学习感悟和工作体会，做研究型的中医师；
另一方面要经常阅读同行的文章，了解本人所在专业领域的最新发展动态，汲取同行的先进经验。
在当今的信息时代，互联网为人们获取信息提供了极大的方便。
过去，从医者阅读同行的文章，只能在单位图书室、公共图书馆里阅览专业杂志和报纸。
现在，通过电脑、手机在家里就可以读到各种学术文献。
依据“中国知网”期刊数据库的统计，目前中国学术期刊中以“中医”作为刊名主题词的期刊有89种，以“中西医”作为刊名主题词的期刊有21种。
“转益多师是汝师”，互联网为青年从医者创造了拜会大量老师的可能性。

如何在巨量文献中筛选出对自己效用较高的文献，如何在同行的文章中挖掘意会性知识，从医者需要通过独立思考，反复琢磨，逐渐获得感悟。
在各个数据库中，输入一个检索词，可以检索出数百数千乃至上万篇相关文献。
读文献，不求其多，但求有用。
从大量文献中找到对自己启发较大的文献，可以借用行家介绍的粗读、详读、取精用宏、由博反约等阅读方法，更为重要的是从医者要通过总结、对比、深思，找到适合自己的阅读方式和技巧。
同行的文章，通常并不介绍如何辨识学术问题、如何选择研究路径、如何提炼结论，获得这些最重要的“文外”意会性知识，恰恰是最值得从医者关注和下功夫的地方。

拜名家为师
“江山代有才人出”，历朝历代都有医学名家。
中医从医者能够拜在名家门下钻研医道、演练医术，机会来之不易，当然要倍加珍惜。
中医药院校和研究机构的师承制研究生、中医医院的师承制见习医生，就是当下获得这种机会的幸运者。

“师父领进门，修行在个人。”
同一位名医的入室弟子中，成才水平各不相同，与弟子的努力程度有关，更与他们的悟性思考力的训练程度有关。
所谓悟性思考力，是指人凭借悟性随机地捕捉意会性知识的思考能力。
在中医药领域，名医、名师所知道的多于他们所能言说的，他们在带徒过程中讲出来的只是一部分言传性知识，难以做出清晰表述的意会性知识一定比言传性知识更加丰富。
弟子通过与名家的近距离接触，在了解名家行医经验、研究经验的基础上，不仅得到言传中的“鱼”，更要力求得到只可意会的“渔”，通过独立思考悟出那些隐藏在行医经验、研究经验之中的思维之道、学习之道、创造之道。

提高悟性思考力与获取意会性知识，是一个过程的两个方面，都依赖于学习者的积极训练、自我修行。
望闻问切四诊是辨证论治的基础，然而，学生学会四诊却并非易事。
脉诊的指力轻重、28种基本脉象的特征等都没有也不大可能有量化标准，师傅讲出来的“轻取”“重取”“散脉浮大无根”“革脉弦急中空”等都是模糊词，弟子需要在师傅的引领下反复实践、细心领会，掌握模糊词的自我判断尺度。
可以说，弟子学习脉诊手法、区分脉象、审证求因以及组方用药，既是师傅教会的，又不完全是师傅教会的，因为其中那些非言传知识是弟子自己在实践中摸索、体悟出来的。
弟子四诊的准确度和组方用药的准确度是验证师徒二人辨证思维吻合度的最佳判据。

意会性知识难以讲出来，也难以讲明白。
如何捕捉和领悟意会性知识，当事者讲不出来，旁观者更不可能讲明白，研究者的责任在于提醒当事者留意并重视意会性知识。
对青年从医者来说，要知晓意会性知识的特殊价值，在学习和行医中时刻保持对意会性知识的警觉性、敏感性，通过诚心讨教、细心实践、精心反思，在名家的言传身教下，悟懂医理、悟透医道，将名家的看家本领和绝活儿学到手、传下去。
（白长川 大连市白长川全国名老中医药专家传承工作室 王续琨 大连理工大学公共管理与法学学院）


余瀛鳌述古今膏方
膏方的概念
膏方的发展历史
传世经典膏方
膏方使用注意
膏方治疗医案


时间：2018-02-05 来源：中国中医药报4版作者：张明明
•“膏方者，博雅润泽也”。
“博”指的是膏方运用的药物很广博，“雅”指避免使用或者少用对人体有毒副作用的药物，“润”指滋润，“泽”指光泽，外观漂亮。

•古代文献中，膏方的运用比较少，赋形剂和现在不一样，药味少。
现在的膏方药味很庞杂，二、三十味甚至更多。

•明代，膏方明显增多，有两首对后世影响深远，一首是虞抟《医学真传》中的琼脂膏，一首是《古今医鉴》中的宁嗽膏。

每年冬天十一月至次年二月吃膏方的人最多，夏天很少。
膏方大多偏温热，不适合于伤风、感冒类疾病。
慢性病往往适合方，但是膏方也不能单纯的被认为只具有调补气血作用。

膏方的概念
笔者的老师秦伯未先生在1929年出版过有关膏方的著作，他对现代膏方解释为：“膏方者，博雅润泽也”。
“博”指的是当前所见的膏方运用的药物很广博。
“雅”是指避免使用或者少用对人体有毒副作用的药物。
“润”指的是滋润。
“泽”是有光泽，外观漂亮。
对这四个字的解释，意义比较深刻。
秦老所著《膏方大全》记载了膏方的渊源、诊疗要点、适应病证等，如该书记载了慢性咳嗽、痰饮、血证、男科病、妇女崩漏等16种病比较适合用膏方，书中也有相关医案记载，每一则医案均详细介绍服用方法和注意事项，让读者更容易联系临床实际。

膏方的发展历史
在古代文献中，膏方的运用比较少，它的赋形剂和现在不一样，现在的赋形剂主要是阿胶、白蜜、白糖等。
以前的赋形剂没有使用阿胶，并且膏方的药味少。
现在的药味很庞杂，二、三十味左右，甚至更多。

关于膏方的使用，有一个发展的过程。
膏方是药物剂型中的一种。
最早的药物剂型，当属伊尹所著《汤液经法》（已佚）中的汤液剂型。
不过，最早的汤液是指五谷加水熬制而成，后来演变成把药物加水煎出药汁来，也就是现在用多种方药熬炼后加赋形剂，文火熬炼制膏而成。
《汤液经法》以后的方书，如《黄帝内经》所涉及的方剂不多。
至汉末，医圣张仲景著《伤寒杂病论》，对剂型的论述有一些发展，该书对丸、散、膏、丹的记载已经基本形成。
应该注意的是外科也运用膏，而我们所说的膏方均属口服，因此“膏”也有内服、外用之别。

与膏方相关联的方剂需要追寻其根源。
回顾历史，《金匮要略》记载的乌头煎，在所煎药物里面加蜜，所用药物和赋形剂相结合。
魏晋南北朝时期陶弘景《本草经集注》指出“服药有多种剂型，患者药物治疗中有依附膏煎者”，但没有相关的药物记载。
至唐代，《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《新修本草》等文献中介绍了一些膏煎。
与膏煎相关的方剂如《千金方》里有杏仁煎、枸杞煎等。
至宋金元时期，我们所熟知的方书《太平惠民和剂局方》，里面介绍的膏方有凝脂膏，由枣仁、朱砂、乳香研末炼成丸剂，这还不算真正的膏方。
金代李杲《东垣试效方》里记载有清空膏治疗偏头痛，还可以治疗风热头痛等等。
该方药物组成有羌活、防风、川芎、黄芩、黄连、柴胡、甘草共研细末，用茶汤调如膏状，这与现在的膏方还是有所区别。
朱震亨《丹溪心法》所记载的藕汁膏由黄连、生地、牛奶、白莲、藕汁，慢火煮，熬成膏状，用来治疗消渴病，这个方子没有糖分含量高的药物，消渴病的患者可以服用。
元·危亦林《世医得效方》有大风膏的记载，用来治疗诸般风搐，做成蜜丸，实际上也不是膏方。
由此可以看出，宋金元时期的膏方虽然在前人的基础上有所进步，但这些处方还是不够理想。

传世经典膏方
秦老很重视的一个膏方是琼玉膏，这首膏方对后世的影响很大。
宋代文学家洪遵著《洪氏集验方》记载引申铁瓮方，据考证有一个膏方是琼玉膏，药味不多，药物组成有高丽参二十四两，生地黄十六斤，茯苓四十九斤，白蜜十斤。
先用地黄汁加蜜熬沸，然后把高丽参、茯苓研成细末和匀成膏。
此方药味虽然不多，但既有四物汤药物组成，又有四君子汤里面的药物。
琼玉膏的主要作用是养阴润肺，治疗虚劳干咳，咽燥咳血病证。
方药组成中的地黄滋肾水，白蜜养肺阴，二者起到金水相生之意，高丽参益气补脾，脾旺能够生金，即土生金，有肺虚的话可以恢复，茯苓味淡气薄，与甘寒滋润的药同用，具有滋润而不腻的特点。
全方有滋阴润肺、调理脾胃的功效。
民国时期，秦老在上海对肺结核的治疗，也是在琼玉膏的基础上进行加味应用。

到了明代，膏方的使用明显增多，有两首对后世影响深远。
其中一首是虞抟《医学真传》中的琼脂膏。
方中生地二十斤，打汁，白蜜二斤，煎沸后掠去上沫，鹿角胶、酥油各二斤，生姜二两，先以文武火熬地黄汁数沸，以绢滤取净汁，又煎二十沸，下鹿角胶，次下酥油及蜜同煎，良久候稠如饧，以瓷器收贮，每服一、二匙，空腹温酒调下。
《古今医鉴》中的宁嗽膏，由百部、百合、贝母、紫菀、款冬花、杏仁等药物捣碎，用长流水二十碗，煎至四碗，滤渣再煎，如是者三次，共得药汁十五碗，入饴糖半斤、蜜一斤，再熬；
又入阿胶、茯苓细末各四两，和匀为膏。
从这两首明代膏方来看，与现在的膏方相比并不完全一样。
后世膏方在治法、赋形剂等方面逐步有所变化和改良。

膏方使用注意
秦老反复强调运用膏方需要注意以下几点：对于阳虚体质，温补类药物可以多用肉桂、附子、鹿角胶等扶阳药，适当加一些补气血的药物。
如果是阴虚体质的患者，应该用清补类的药物，患者若是阴虚为主，应选用天冬、麦冬、玄参、龟板胶、二至丸（女贞子、墨旱莲）等。
如果是滑脱性病证，常用补骨脂、诃子肉、黄芪、山萸肉、五味子、金樱子、牡蛎等这些涩补类药物。
关于平补类的药物，适用于患者脾胃虚弱，又不能用滋补类药物，需和中养胃，促消化，应该使用苏梗、麦冬、山药、绿萼梅、芡实、莲子肉、鸡内金、炒谷芽等类药物。
笔者在具体诊疗中，常对秦老所强调的上述四点加以综合考虑。

膏方治疗医案
陈某，男，40岁。
体质衰惫，多年来畏风冷，多汗，容易感冒，腰酸，有阳痿倾向，早泄，脚后跟疼，阴囊、睾丸凉，大便困难，脉沉濡，右尺虚浮，苔微腻。
笔者对陈某所制定的治疗法则是补肾益精，温阳固卫，兼以润府。
由于患者怕吃汤药，因此用膏方口服缓治，方由金匮肾气丸、右归丸、玉屏风散等加减而成。

处方：熟地120克，陈皮36克，山萸肉50克，云茯苓60克，粉丹皮50克，怀山药80克，肉桂30克，制附片60克，枸杞子80克，菟丝子80克，当归80克，仙灵脾80克，火麻仁120克，生黄芪100克，防风50克，炒白术60克，川续断80克。
制法是把全部药泡一宿，浓煎两次，滤汁去渣后，再加鹿角胶100克在火上煎熬，又加冰糖120克，文火收膏，混匀后，每次服用一勺，大约12~15克，一天两次，温开水或淡盐汤送服。

服用两料膏方后，患者自述体力增强，感冒次数减少，肾虚、早泄均有所改善，右脚跟疼痛消失，大便顺畅。

按：患者体检报告并没有明显病理指标和明确的诊断病名，属于亚健康的状态。
因此，膏方在治未病方面有很重要的意义，可以充分发挥防治疾病和保健的作用，反映了它的诊疗特色及优势。

当前国际医学，对防治疾病和养生保健非常重视。
中医药学在全世界所有各国的传统医学来讲，具有领先地位，在国际中医药交流中，膏方也起到了重要的作用。
笔者认为中西医结合很有必要。
有些病证单用中医中药效果不太理想，单用西医治法效果也不明显，而中西医结合往往可以提高疗效，增强体质。
（中国中医科学院 张明明整理）


佛学中的治疗八法
按跷导引
药石除病
修忏慢引
断食疗疾
禅定治心
沐浴熏卧
咒禁祝由
理筋正骨


时间：2018-01-31 来源：中国中医药报作者：卢祥之
•《维摩诘经》是一部有很大影响力的佛学经典，其中“心净则佛土净”“亦入世亦出世”“在入世中出世”的思想，与中医的“恬淡虚无”思想有很多相似之处。

•《易筋经》据传是少林达摩所传，记载有很多按跷方法。
按跷是中医六大医术（砭、针、灸、药、按跷、导引）之一。
《素问·异法方宜论》中有“中央者……其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜‘导引按跷’……”。

•断食是古代印度医生重视的一种疗法，唐代名医孙思邈页主张饥饱要适度，《千金要方》中对这一观点有详细论述：“安身之本，必资于食……不知食宜者，不足以养生也。”

•中医学有“五音五行”的说法,主张用音乐作为一种精神疗法。
《黄帝内经》载“角为木音通于肝，徵为火音通于心，宫为土音通于脾，羽为水音通于肾。”
佛学里面梵呗唱诵很多，可以调心、调和性情，使人身心舒畅。

佛学与中医学理论的交融，其来有渐，其源久远。
早在隋唐，佛学中的“四大”：地、火、水、风就与中医五行木、火、土、金、水有理论上的交融。
隋代传入的《维摩诘经》，是一部有很大影响的佛学经典，其中“心净则佛土净”“亦入世亦出世”“在入世中出世”的思想，与中医的“恬淡虚无”思想有很多相似之处。

佛经重要著作《五王经》说：“人由四大和合而成，一大不调，百一病生，四大不调，四百四病同时俱作。
地大不调，举身沉重；
水大不调，举身脾肿；
火大不调，举身蒸热；
风大不调，举身掘强，百节苦痛。”
《诸病源候论·恶风候》《备急千金要方》都谈到“四气合德，四神安和，一气不调，百一病生；
四神动作，四百四病同时俱发”。
《外台秘要》王焘说： “身者，四大所成也。”
在病因、病理学说方面，“四大说”对中医五行学说的补充十分明显。
浩瀚的佛教经典与中医药密切相连，尤其在治疗学上，二者互通处亦多。

按跷导引
《易筋经》据传是少林达摩所传，是后魏李明帝太和年间(公元477—500)，印度达摩来华传教，于河南嵩山少林寺面壁9年，后来少林寺僧人在修缮达摩大师面壁处时，偶得一铁盒，盒中藏有《洗髓》《易筋》两本经帖，经文多是导引、按跷、吐纳等功夫。

《易筋经》指出：“云易筋者，谓人身之筋骨由胎禀而受之，有筋弛者、筋挛者种种不一，悉由胎禀。”
“佛祖以挽回斡旋之法，俾筋挛者易之以舒，筋弱者易之以强，筋弛者易之以和，筋缩者易之以长，筋靡者易之以壮。
即绵泥之身，可以立成铁石，何莫非易之功也。
身之利也，圣之基也，此其一端耳。”
这里的“以挽回斡旋之法，俾筋挛者易之以舒，筋弱者易之以强，筋弛者易之以和，筋缩者易之以长，筋靡者易之以壮”，都是按跷之法。

按跷是中医六大医术（砭、针、灸、药、按跷、导引）之一。
《素问·异法方宜论》中谓：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜‘导引按跷’……” 从导引和按跷的特点看，两者没有明显的区别，导引重在“摇肢体，动肢节”，按跷则是推拿的古称。
《类经·论治类》说：“按，捏按也；
跷，即阳跷，阴跷之义。
盖谓推拿溪谷跷穴以除疾病也。”
按跷则是推拿的古称。
导引与针刺的原则一样，《素问·阴阳应象大论》里说：“夫善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右。”
这是针刺的纲领，也是中医导引的纲领。

药石除病
佛学里的《四分律》有“统摄二十犍度”说。
其中“药犍度”为二十犍度之第七。
药犍度就是医药法，其中提到了药石及所治诸病。
原始经文语言比较复杂，早期经文是巴利语和梵语。
释迦牟尼佛传教大约是在公元前六世纪，那个时候占统治地位的宗教是婆罗门教（印度教前身），梵文就是当时婆罗门教使用的雅言，构造繁复。
圣主阿育王派了弘法工作组奔赴各地弘扬佛法，各地方言使佛经布法带来更多不同的语意。
尤其是锡兰人开始启用本国文字僧伽罗语注音的巴利语来大量记录佛典，造成了许多经文中药名的岐义。
但是，经文里说的耆罗阇那耆是赤石；
眼药是陀婆阇陀婆；
阇那是陆地生；
耆罗阇那是水中生；
失守摩罗指的是鳄鱼；
乌婆陀颇尼是甘蔗糖等等还是确切的。
而中医学以药治病，是中医治疗疾病最重要的手段之一。

修忏慢引
佛教拜忏的意思就是忏悔，忏就是忏除人们过去所有的业障，悔就是悔改，未来更不再造诸多的业障。
忏悔其实是人们至诚恳切地礼佛、念佛、称念佛的名号，由佛菩萨的慈悲摄受，发露自己过现的罪业，誓愿未来永不重做如此恶业，并在忏悔后复不再造。
忏法，是指依诸经咒之说而忏悔罪过之仪则，故又名忏仪。

中医有情志相胜治病法，金代名医张从正依据五行相胜之理，提出治疗情志病的情志相胜治疗五法，他说：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；
喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；
恐可以喜，以恐惧死亡之言怖之；
怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；
思可以治恐，以虑彼志此之言之。”
并在使用上强调出奇制胜，能动人耳目，易人情志，方可取效，“凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人听视。
若胸中无材器之人，亦不能用此五法也。”
结合现代科学研究，人的情绪有维度、两极性的分别。
情绪的维度就是指情绪所固有的某些特征，主要指动力性、激动性、强度、紧张度等。
现代调整情绪和中医七情治病，与佛学修忏慢引相似之处很多。

断食疗疾
有故事说，佛祖释迦牟尼曾经于尼连河边，六年苦行，日食一麻一麦。
后来释迦牟尼认为“苦行非道”，而重新恢复正常饮食。
但断食用于治病，释尊并不反对。
断食是古代印度医生重视的一种疗法，玄奘的《大唐西域记》卷二中记载：“凡遭疾病，绝粒七日，期限之中，多有痊愈。
必未瘳差（愈），方乃饵药。”

唐代名医孙思邈《千金要方》中也对这一观点进行了论述：“安身之本，必资于食……不知食宜者，不足以养生也。”
 从孙思邈留给后人的作品中，不难看出这位百岁寿星的长寿秘诀：“食欲数而少，不欲顿而多，则难消也。
常欲令如饱中饥，饥中饱耳”。
除了主张饥饱要适度外，孙思邈还认为吃饭定时定量、饥饱不可即睡、不能暴饮暴食、不可勉强进食、三餐饮食宜温等，都是有益身心之举。
孙思邈还非常重视食疗在疾病防治过程中的作用，他指出：“夫为医者，当须先洞察病源，知其所犯，以食治之；
食疗不愈，然后命药。”
“食毕当漱口数过”“饥忌浴”与重视“饮食禁忌”等主张，至今仍可借鉴。

禅定治心
佛学中将禅定用“心一境性”来形容把心约束在一处一境。
一般人做事心猿意马，心力分散，因此把无穷大的潜力埋没掉了。
禅定的功能，就是要把无穷大的潜力开发出来；
开发潜力，则一定要先对治散乱心，不让它东攀西缘。
禅定所治的心病第一是欲乐，其次是散乱，推而广之，可以分成五盖，就是欲贪、瞋恚、昏沉睡眠、掉举恶作、疑。
另外，佛学里面梵呗唱诵很多，可以调心、调和性情，使人身心舒畅。
孔子教学用礼乐做为教学的手段，如果失掉礼乐，教育的功效就达不到。
佛学对礼乐也非常重视。
中国古时候的六经，其中文章全是乐章，都可以谱上乐谱来演奏、演唱，佛经亦如是，人心里的烦恼、忧郁都可以用音乐来调治。

中医学有“五音五行”的说法。
《黄帝内经》记载“天有五音，人有五脏；
天有六律，人有六腑。”
，又载“角为木音通于肝，徵为火音通于心，宫为土音通于脾，羽为水音通于肾。”
中国古老哲学认为，宇宙万物是由木、火、土、金、水五种元素组成其相生又相克称“五行”，而宫、商、角、徵、羽则组成了“五音”。
五行与五脏的关系为肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水，用中医理论清楚地阐明了五音、五脏和气的五种运动方式的内在联系，按这一理论五音可对相应的五脏起作用，如角音属木，疏肝，可制怒，即疏肝解怒；
徵音属火，通心，运用徵音可养阴助心。
元代名医朱震亨则明确指出；
“乐者，亦为药也。”
主张用音乐作为一种精神疗法。

音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，音乐治疗师通过运用各种音乐体验及在治疗师和治疗对象之间作为动态的变化力量发展起来的关系，来帮助治疗对象达到健康的目的。
音乐可以治病。
这种疗法曾在欧洲一度风行，但大规模应用音乐疗法则开始于第二次世界大战期间，最初用于治疗伤病员中的精神疾病。
由于有一定成效，被迅速推广。
1950年，美国成立了音乐治疗学的国家协会，专事探讨、推广音乐疗法，以后西方各国也纷纷出现这类组织，目前有不少音乐院校与医学界合作，设立了音乐治疗专业。
音乐治疗用轻快活泼的音乐鼓舞振奋精神力量，可治疗精神呆滞症、老年性退化麻痹症、消极自我封闭症等。
用柔和、优美的音乐，安抚烦躁不安或受压抑的精神现象，可用以治疗失眠症、抑郁症、挫折感等。
音乐治疗的应用范围不仅涉及了心理学、医学、音乐学，而且涉及了精神病学、教育学甚至许多未知的科学领域。
而佛学里的梵呗唱诵，也有这方面的功能。

沐浴熏卧
沐浴就要熏香。
佛学中无论是对佛菩萨的供养，或是在说法的譬喻中，经常都可以见到香的踪影。
香与佛学有着密不可分的关系。
由于香能祛除臭气、不净，使人身心舒畅，产生美妙的乐受，因此常被用来作为供养佛菩萨、本尊的圣品。
除了被用来作为殊胜的供品之外，由于香的芬芳远闻，佛学经典中也常以其来比喻修行者的持戒之德。

中医古代就多用熏香。
汉武帝时（公元前140-87年）我国已开始生产炷香。
唐朝“开元盛世”，长安成了世界科技中心，人们的生活质量有了极大的提高。
衣、食、住、行都讲究享受，琴、棋、书、画成为时尚，吃文化、酒文化、茶文化等各种文化相继发展起来，熏香也成了艺术。
当时公认 “极品”香为伽楠；
次为沉香，沉香又分为四等，即沉水香、栈香、黄熟香、马蹄香；
再次为檀香等，可见当时评香水平之高超。

鉴真东渡，佛教传于日本时也传入了熏香，寺院日日香烟弥漫，朝廷举行典礼时也要焚香。
平安时代以后，香料开始脱离宗教用于“美”的目的。
贵族们学起“唐人”的样子，经常举行“香会”或称之为“赛香”的熏香鉴赏会，这也是鉴真和尚带入日本又经“和风”熏陶而形成的一种风习。
到了足利义政的东山文化时代，熏香演变成按照一定方式的“闻香”风俗，逐渐形成日本的“香道”。

佛学经典中说，狮子是兽中之王，狮子卧式睡眠，身体各部分都会很放松，能得到充分的休息。
狮子吉祥卧卧势即世尊涅槃时的姿势：头北面西，右胁而卧，左腿压右腿，右手曲枕头下，左手舒伸放在身体左侧，采取这种姿势睡觉，有一定的道理。

中医学认为，正常的睡眠，依赖于人体的阴平阳秘、脏腑调和、气血充足。
心安定，阴血得静，卫阳可入于阴，方可睡眠。
如果思虑或劳倦过度，可造成心脾两虚，生化之源不足。
失眠的治疗以补虚泻实、调整阴阳为原则，同时佐以安神之品。
从汉代张仲景的《金匮要略》、唐代孙思邈的《备急千金要方》至清代《辨证录》等多种方书均记录了治疗失眠的有效方剂，一直沿用至今。

中药熏蒸治疗法又叫蒸汽治疗法、汽浴治疗法、中药雾化透皮治疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治疗法。

咒禁祝由
“咒”在汉文也叫“祝由”。
释迦牟尼佛成佛初始是不做佛咒的，因为佛陀反对用神通来开释。
后来婆罗门教自印度流行，吸引了许多来学佛的人。
婆罗门教就主张用咒修行和行教义。
佛陀为了方便传法，就把这个外道神通作为方便法来开释一部分缘分。
在以后的佛法里经常出现佛用咒语转法轮的佛经。

《说文》说：“祝，祭主赞词者。
从示，从人、口。
一曰从兑省。
《易》曰：‘兑，为口、为巫。
’”《玉篇》说：“祝，祭词也。”
孔颖达疏：“读策告神谓之祝。”
《礼记·曾子问》：“祫祭于祖，则祝迎四庙之主。”
郑玄注：“祝，接神者也。”
巫，《说文·巫部》谓：“巫，祝也。
女能事无形，以舞降神者也。”
祝，乃与巫同类职业者，故《易》曰“为巫”，而有巫祝之称。
巫祝者，皆乃上古时期高级知识分子，他们晓天文、懂地理、知人事，有“神职官员”之称。
巫祝有知医者，通晓医术，具有“远罪疾”之祷祠及医术，可愈疾活人。

《素问·移精变气论》：“黄帝问曰：余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已……毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而已。”
《灵枢·贼风》：“黄帝曰：其祝而已者，其故何也？岐伯曰：先巫者，因知百病之胜，先知其病之所从生者，可祝而已矣。”
及《灵枢·官能》：“疾毒言语轻人者，可使唾痈咒病。”
 人食天地之气以生，内伤于喜怒忧思悲恐惊七情，外伤于风寒暑湿燥火六淫所以生病。
然而，黄帝曰：“其无所遇邪气，又无怵惕之所志，卒然而病者，其何致？”可见古人很早就认识到，除了七情、六淫外，还有尚未被认识的致病因素。
古人云：“吾心无鬼，鬼何以侵之，吾心无邪，邪何以扰之，吾心无魔，魔何以袭之。”
故鬼神致病皆由心生，祝由宜之。

理筋正骨
中国佛门的医宗是少林禅医。
少林医药基于佛学中“医方明”的理念与智慧，运用佛学中的医学治疗知识，再加上嵩山特有的药材资源，吸收传承中医药治疗方法，不断积累用药经验，逐渐形成了许多秘方。
少林推拿正骨禅功的作用，主要是调理阴阳。
根据证候恢复的属性调节阴阳，使机体“阴平阳秘”从而达到治愈疾病的目的。
其次是补虚泻实。
通过手法作用于人体某一部位，使人体气血津液，脏腑经络起到相应的变化，补虚泻实。
第三是活血化瘀。
第四是舒筋通络。

中医推拿讲究治本。
疾病病理变化过程中的主要矛盾是本，病变部位和症状表现部位中病变部位是本。
如腰椎间盘纤维环破裂症，是椎间盘纤维环破裂后压迫神经根或脊髓，引起腰痛和下肢放射痛，腰部神经根或脊髓受压则是本，治本就要首先解除神经根或脊髓的受压，不解除受压，只在下肢使用手法，舍本求末，徒劳无效。

中医早在周代就有了专治骨折的医生，《周礼·天官》有疡医专处折疡的记载，晋代《肘后备急方》中首次介绍了用牵引等手法正复关节脱位。
唐代《备急千金要方》记载的下颌复位手法至今还用于临床；
《理伤续断方》中记载的揣、摸、拔伸等正骨手法和肩、髋关节脱位的复位手法，首次运用杠杆力学原理，对后世影响深远。
清代《医宗金鉴》总结前人正骨手法的经验，概括出摸、接、端、提、按、摩、推、拿8种手法，影响深远。
（卢祥之 世界中医药学会联合会）


《黄帝内经》北斗七星知识及其意义
北斗星的含义
十二辰的含义
十二辰标记周天十二宫
十二支标记周年十二月
十二支标记昼夜晨昏十二时
十二支连接周天时空二维


时间：2018-01-22 来源：中国中医药报作者：张登本 孙理军
•在我国古人的眼里，北斗星是与太阳、月亮同样重要的天体，同样与人类的各项活动息息相关， 也必然成为《黄帝内经》构建生命科学知识体系的重要元素。

•《黄帝内经》中的十二辰知识，应用了古代天文学的概念，是在这一时代为了度量日月星辰的循行状态而对特定时空区位划分后计量的表达，是对时间空间区位的规定,有其特定的时间及方位内涵。

•以北斗星的天象配合天干地支等符号运用，不仅纪历方便，更可表明天体运行、季节递嬗、气候变化、地理方位，以及这些现象之间的相互呼应，为推论宇宙现象的根本逻辑。

北斗星一直被中国先民给予颇为深刻而广泛地关注，因而成为中华民族传统文化的重要源头之一,也必然成为《黄帝内经》构建生命科学知识体系的重要元素。
北斗七星知识在所建构的相关知识中均有体现，诸如北斗七星与北斗历法、与二十八宿、与十二地支、与太阳的周年视运动节律、与四季节律、与十二月节律、与日节律、与一昼夜的十二辰，以及与这些时间节律相关的人体生命节律等，其中的北斗历法就是将一年按八个时间阶段予以计量，从而就有了“八风发邪”“天有八纪”。
因此，只有熟悉其中北斗以及北斗历法知识，才能较顺畅地读懂《黄帝内经》相关的原文。

北斗星的含义
《黄帝内经》将北斗星称为“太乙”（或“太一”）（《灵枢·九宫八风》）。
在我国古人的眼里，北斗星是与太阳、月亮同样重要的天体，同样与人类的各项活动息息相关，所以当人们在谈论中国古代传统文化继承时，北斗星知识就成为绕不开的求索源头，对《黄帝内经》的学习和传承同样也是如此。

北斗七星从斗身上端开始，到斗柄的末尾，按顺序依次命名为天枢、天璇、天玑、天权、玉衡、开阳、瑶光。
从“天璇”通过“天枢”向外延伸一条直线，大约延长5倍多，就可见到一颗和北斗七星差不多亮度的星星就是北极星。
古人观察发现，北极星的相对位置基本不移动，而斗纲始终指向北极星并以北极星为圆点作圆周运动，一昼夜循行一周，一个太阳回归年循行一周。
为了计量一昼夜的不同时辰、计量一年的不同时节阶段，于是就在天球宇宙建构观念和北斗七星的天文背景之下，就将十二地支（又称十二辰）、十天干沿天赤道从东向西将周天进行等分，并与二十八宿星座有一定的对应关系。
通过对斗纲指向时空区位的天象观察，就可对相关节令月份予以计量。

十二辰的含义
《黄帝内经》中的十二辰（《灵枢经》的《经别》《卫气行》）知识，应用了古代天文学的概念，是在这一时代为了度量日月星辰的循行状态而对特定时空区位划分后计量的表达，是对时间空间区位的规定,因而有其特定的时间及方位之内涵。
“辰”的本意是指日、月的交会点，即所谓“日月之汇是谓辰”（《左传·昭公七年》）。

《黄帝内经》中的十二辰就是把黄道（即太阳一年在天空中移动一圈的路线）附近的一周天通过计量而予以十二等分，由东向西分别用子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二支予以计量和表达。
就空间区位而言，大抵是沿天赤道从东向西将周天等分为十二个时空区段，每一区段之间的间隔为三十度，分别用地平方位中的十二支（子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥）名称表示，并且与二十八宿星座有一定的对应关系。

由于十二支等分周天360度，每30度用其中的一个标记，北极星是北斗七星运行的中心点，此处对应的周天圆周也正是下一个太阳回归年的起始点，而“子”是十二支的起始标记，于是就将“子”置于北天极所在位置处。
以“子”标记此处有多重涵义：一是标记下一个太阳回归年的起始时空区位；
二是标记太阳回归周期中太阳运行于南极的时间节点，也是北半球日影最长之时；
三是用十二辰恰好能标记一个太阳回归周期年的十二时段，基本与一个太阳回归周期年有十二次月相变化周期相对应。
这就是十二辰之所以为夏历一年十二个月的月朔时太阳所在的位置，沿用子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二地支进行命名的理由。

十二辰标记周天十二宫
就方位言，以地球观之，每天在同一时间已由东向西移动约近1度，以北极星为中心画一圆周，并依子、丑、寅、卯……戌、亥等划分为十二等宮，人们所见北斗七星约每30日，相当于一个月，移动一个地支区位，一年遍历周天十二个空间区位（也称为“宮”）。
这就是“月建”，《汉书·律历志》记载：“辰者，日月之会而建所指也。”
就说明了辰，即十二辰，月建所指，也就是斗纲所指的时间区位发生的天文学背景。
年复一年，循环不已，此即斗纲所建之天象。

十二支标记周年十二月
就时间而言，北斗星一年移动的十二个时间区位即十二个月，也用十二支标记，这一方法称为“月建”。
十二支标记十二个月，依序称为建子月（十一月），建丑月（十二月），建寅月（正月）等。
那么十二月份是怎样确定的呢？这个问题与太阳的周年视运动引起的北斗星转动有关。
因为北斗星围绕北极星转动，因次北斗星亦用来辨方向、定季节。
古人根据初昏时北斗星斗柄所指的方向来决定季节：斗柄指东，天下皆春；
斗柄指南，天下皆夏；
斗柄指西，天下皆秋；
斗柄指北，天下皆冬。
同样，我们可以根据北斗星斗柄所指十二辰中的不同位置来确定十二月份。
以日南至（即冬至）所在之朔望月的日月相会日（朔日），北斗斗柄指辰位为“子”位，为建子月，即周历的正月；
日月之会日的斗柄所指“丑”位，为建丑月，即阴历的正月；
日月之会日的斗柄所指“寅”，为建寅月，即夏历的正月，这就是所谓“三正”。
依此类推，日月之会日的斗柄所指十二辰中的那一支，就是建该支月，称为“月建”（《黄帝内经》就应用是“正月建寅”）。
然而随着时间的流逝，古人发现北斗星逐渐偏离原来的位置，于是改用赤道上直接定的十二支。

十二支标记昼夜晨昏十二时
就一日而言，每日从所处地球观之，北斗七星绕行北极星随时间亦由东向西进行圆周运动，每个时辰（即两个小时）移动一个地支区位（也是周天30度），一天十二地支恰为一周，此即《内经》所说的“凡三十度而有奇”（《素问·六微旨大论》）。
此即因斗建（所处月令）之不同，北斗七星于天球上位置，在不同月令虽同一时辰，亦有所差别。

古来以每日初昏后，斗杓所指之处即月建之方，故有“月月常加戌，时时建破军”之说，意谓斗杓（破军星）在戌时（19～21时）指着月建方位，因此，以戌时加于月建之上顺行，数至所求之时辰，便知斗杓指何方，如正月建寅，运用掌诀以戌时加于寅宫之上顺行，则斗杓在亥时指卯方，在子时指辰方，丑时指巳方，寅时指午方……如是以推之，自得各时辰所指之方，北斗星也用于夜间计时，每转30度即为一个时辰。

由于夜半既是昼夜阴阳消长变化的终点，也是新的一天阴阳消长变化的开始，所以就将“子”这个十二地支之首放在这一时段，其他依次类推，十二支以间隔30度于周天排序的，等分一个太阳回归年，每支恰恰对应着一年的十二个月，即所谓“岁有十二月，日有十二辰”（《灵枢·卫气行》）之意。
所谓“日有十二辰”，就是汉代高诱在对《吕氏春秋·孟春纪》之“乃择元辰”所注的那样，“辰，十二辰，从子至亥也”。
这就为《黄帝内经》中分析和计量人体气血昼夜循行的规律奠定了时间依据。

十二支连接周天时空二维
空间、时间的二维建构，仍然是北斗七星将其所表达的时间和空间区位联系在一起的。
因为当北斗七星的斗柄所指向由十二支标记的空间区位时，恰恰也相对应着太阳回归年相应的月份。
所以古人在北斗星天文背景下，运用十二支标记相关的天球空间，同时也标记着北斗星的斗柄指向该空间的相应时间。

在地球观察，以北天极为中枢划分为子、丑、寅、卯等12宫的空间区位，北斗七星绕之而旋转，其每月、每日、每时所现天象，如同时钟之时针、分针、秒针各自的规律移转，古人凭借这一月日时运行规律性及循环周期，发明十天干十二地支纪历，以现代科学观之，实乃极高智慧之表现。

北斗星分别按年按日遍历十二宫，所历一年之春、夏、秋、冬四季，与一日之晨、午、昏、夜，行度相符，即以斗纲所建，春行寅、卯、辰宫，夏行巳、午、未宫，秋行申、酉、戌宫，冬行亥、子、丑宫；
一日则晨行寅、卯、辰宫，午行巳、午、未宫，昏行申、酉、戌宫，夜行亥、子、丑宫。
是以对照行度，春比之日东升，夏比之日中天，秋比之日沉落，冬比之日反背。
如此，北斗七星行度已寓一年中气候与一日中温度之变化，同有寒暖燥湿的大小循环于其中，且又可明地理之方位所在。
盖晨行寅、卯、辰宫之际，正是日行天东，则东方配属寅、卯、辰；
午行巳、午、未宫之际，正是日行天南，则南方配属巳、午、未；
昏行申酉戌宫之际，日行天西，则西方配属申、酉、戌；
夜行亥、子、丑宫之际，日行天北，则北方配属亥、子、丑，均为理所当然。

以北斗星之天象配合天干地支等符号的运用，不仅指纪历的方便，更可表天体的运行，季节的递嬗，气候的变化，地理的方位，而其间诸种现象的存在、运行、相互呼应，足为推论宇宙诸种现象的根本逻辑。
《内经》中应用了十二支纪年（《素问·天元纪大论》之“子午之上，少阴主之”即是运用于纪年）、纪月（如《灵枢·阴阳系日月》之“寅者，正月之生阳也，主左足之少阳……亥者十月，主左足之厥阴”）、纪日（《灵枢·九针论》“其日戊寅、己丑”则是干支结合应用纪日）、纪时（《素问·六元正纪大论》），如“岁有十二月，日有十二辰”（《灵枢·卫气行》）等就是北斗星配合十二支的具体应用。
（张登本 孙理军 陕西中医药大学）


浙派中医的由来、构成与特色
浙派中医的由来
浙派中医的构成
浙派中医的特色


时间：2018-01-08 来源：中国中医药报作者：范永升
按照浙江中医药学术流派统一称谓的命名原则，“浙派中医”之名既包容了浙江全域的学术流派，又在发音上朗朗上口，同时与浙江省内其他学科的流派相吻合。
“浙派中医”有着丰富的学术内涵与鲜明特色，此称谓的发布，为浙派中医药事业发展提供重要契机。

浙派中医的由来
浙江中医药历史悠久、流派众多，仅以人名、地域而言，就有丹溪学派、永嘉学派、绍派伤寒、钱塘医派等，若以学科划分则数量更众。
如果能提炼一个既代表浙江中医药学术流派，又涵盖浙江全域的综合称谓，则有利于扩大浙江中医药在社会上的影响，有利于促进浙江中医药的继承与创新，有利于充分发挥浙江中医药在健康浙江的作用。

为了做好浙江中医药学术流派的统一称谓工作，由本人牵头组成了项目研究组，首先确定命名四原则。
一是体现地域特色，即能反映浙江全域范围的中医药特色。
二是包容各家学术，也就是能够涵盖浙江各种学术流派。
三是契合他学称谓，即与现有的浙江学术或艺术流派的名称相一致。
四是发音朗朗上口，就是音韵协畅，平仄相和。

我们对收集到的名称一一进行比较分析。
吴越医学，优点是充分体现历史悠久，但范围超出了浙江。
江南医学也一样，虽然朗朗上口，但也越界之嫌。
越医学派虽反映了深厚的历史积淀，但还是不能覆盖全省。
两浙医学是唐代以钱塘江为界分浙江东道与西道而提出的，但与今天的浙江简称为浙作对比，又显得不够明确，易于混淆。
钱塘医学或之江医学涵盖范围较窄，而且钱塘医学易与杭州论医注经的钱塘医派相混淆。
另外，浙江医学或浙江医派过于直白，浙医流派、浙医学派则发音不够响亮。

浙派中医，既包容了浙江全域的学术流派，又在发音上朗朗上口，特别是与浙江省内其他学科的流派相吻合。
譬如以黄宾虹、潘天寿为代表的浙派绘画；
以沙孟海、刘江为代表的书法浙派书法；
驰名中外的西泠印社的篆刻，称为浙派篆刻。
还有徐天民的浙派古琴、赵松庭的浙派竹笛。
此外，浙派中医的大医精诚、厚德仁术，与浙江提倡的务实、守信、崇学、向善的价值观（精神），也是一脉相承。
所以浙派中医是一个比较理想的称谓。

浙派中医的提炼前后经历一年半左右时间，先后多次利用书面、会议形式征收意见，还邀请国内著名专家严世芸、王键、朱建平、刘平等帮助把关，经过反复提炼，最后经过浙江省中医药学会第六届理事会第五次会长会议表决通过。
正式成为浙江省各中医流派对外交流的统一称谓。

浙派中医的构成
浙派中医有着深厚的历史积淀、众多的学术流派。
早在2009年，我就将浙江中医药概括为十大流派。

一是丹溪学派，以元代义乌朱丹溪为代表人物。
丹溪为金元四大家中滋阴派的代表，并作为“医之门户分于金元”的重要标志，影响深远。
丹溪学派弟子众多，其代表人物有赵道震、戴思恭、楼英、王履等；
私淑代表弟子有王纶、汪机、薛己、孙一奎等。

二是永嘉学派，是南宋时期永嘉（今温州）地区形成的一个主要医学流派，以陈言为代表。
陈言著《三因极一病证方论》，提出病因学说中著名的“三因论说”。
其代表人物有王硕、孙志宁、施发、卢祖常、王暐等。

三是绍派伤寒，系发源于绍兴地区有关外感病证治的一个学术流派。
该流派发端于明·张介宾《景岳全书·伤寒典》，形成于清·俞根初《通俗伤寒论》。
其传承代表人物有何秀山、何廉臣、曹炳章、徐荣斋等。

四是钱塘学派，是明末至清，浙江钱塘（今杭州市）地域形成的一个医学流派。
该流派起源于明末卢复、卢之颐，通过张卿子、张志聪、张锡驹、高世栻、仲学辂等人努力，在侣山堂等处切磋医技、交流学术、培养人才，前后达200余年。

五是医经学派，是指以明代医家张介宾为代表，研究《黄帝内经》的一个学术流派。
据现有文献，宋有沈好问著《素问集解》，元有滑寿撰《读素问钞》，明有张介宾《类经》，马莳《素问注证发微》和《灵枢注证发微》，清张志聪、高世栻等集体著《素问集注》、《素问集解》等。

六是伤寒学派，是以研究《伤寒论》为重点的一个学术流派。
代表人物有宋·朱肱、明·陶华、清·柯琴等，分别著有《南阳活人书》、《伤寒六书》、《伤寒来苏集》等，均影响深远。

七是温病学派，是研究温热病的一个学术流派，代表人物为清代海宁人王孟英。
王孟英著温病学集大成之作——《温热经纬》。
此外，还有雷少逸《时病论》、何廉臣《重订广温热论》。

八是本草学派，是研究中药性味、功效、炮制、应用等为主要内容的一个学术流派。
黄帝时期桐君采药识性，著《桐君采药录》。
唐宁波人陈藏器拾《新修本草》之遗，著《本草拾遗》。
宋代杭州人裴宗元等受命编撰《和剂局方》。
清代钱塘人赵学敏作《本草纲目拾遗》，收载716种《本草纲目》未收载或叙述不详之药，成为本草研究又一丰碑。

九是针灸学派，是从事针灸临床治疗与研究的一个学术流派。
宋代瑞安人王执中著《针灸资生经》为首部针灸临证专著，嘉兴人闻人耆年著《备急灸法》为常见急病的灸法专著。
元末余姚人滑寿将任督二脉归入十二正经，始有十四经之称。
明代四明人高武著《针灸聚英》、衢州人杨继洲著《针灸大成》等，均领先于全国。

十是温补学派，是倡导并善于用温养补虚方法治疗虚损病证的一个学术流派。
代表人物为明代绍兴张介宾、鄞县赵献可等。
张介宾创制左归、右归作为治疗命门先天水火不足的主方。
赵献可著有《医贯》等，善用六味丸、八味丸加减调补阴阳。
对后世温养补虚有积极的作用。

当然浙派中医并不局限于上述十大流派，按临床学科分类，尚有内科、妇科、伤科、儿科等流派。

浙派中医的特色
浙派中医有着丰富学术内涵和鲜明特色。

◆特色一:源远流长
早在七千年前的新石器时代，余姚河姆渡遗址中发现的骨器，说明生活在此的人们已掌握了简单外科工具的制造技术，并学会用它们来穿刺引流，治疗简单的外科疾病。
黄帝时期桐君在美丽的富春江畔桐君山上，采药识性，著《桐君采药录》。
金元四大家之一的朱震亨，出生在浙江义乌赤岸镇的丹溪旁，被后世医家尊称其为“丹溪翁”或“丹溪先生”。
明代著名医学家会稽（绍兴）人张介宾著有《类经》、《类经图翼》、《类经附翼》等著作。
清代的雷少逸，祖籍福建，后徙居浙江衢州，著有《时病论》。
新中国成立之后，在何任、杨继荪、潘濂澄等诸位先生的率领下，浙江中医成绩斐然。
而今，国医大师、全国名中医、浙江省名中医等群贤辈出，这些均反映浙派中医源远流长、长盛不衰的历史。

◆特色二:学派纷呈
浙江人杰地灵，被誉为文物之邦，在中医药领域学派众多、名医辈出，民国以前，浙江名医有史可考者，计有1700多位；
中医药著作有案可稽者，有1800多种。
医灯续焰，学术创新与传承千百年的浙江中医药学术流派，约有丹溪学派、绍派伤寒、永嘉医派、钱塘学派、医经学派、伤寒学派、温病学派、温补学派、针灸学派、本草学派。
除了上述学派外，浙江还有很多中医临床学派，例如妇科就有萧山竹林寺妇科、陈氏女科、宋氏妇科、何氏妇科等，骨伤科有陆氏伤科、黄氏伤科、张氏骨科等，儿科有董氏儿科、宣氏儿科等。
这些学派蕴含着丰富的学术思想、独特的诊断治疗方法以及制方用药规律，值得进一步深入挖掘整理研究。

◆特色三:守正出新
创新是一个民族进步的灵魂。
创新，对于中医来讲更是其发展的核心。

元代朱丹溪一方面针对当时医学界忽视《内经》理论、方书泛滥的状况，认为《和剂局方》的根本弊端在于理论方药脱节，“操古方以治今病，其势不能以尽合”。
提出“苟将起度量，立规矩，称权衡，必也《素》《难》诸经乎。”
另一方面，他在学习刘完素、张从正、李东垣三大名家基础之上，结合江南土地卑湿，湿热相火为病甚多的地理特点，以及人多情欲过极，戕伤气血的社会风气，独创阳有余阴不足论，成为滋阴学派的代表。
丹溪的学术思想改变了整个医学界的风气，对明清时期的温病学派都有直接的影响。
明代张介宾学识渊博，他根据临床阳气不足出现的病证以及阴阳互根的理论，又创造性地提出“阳非有余，阴常不足”论，对后世补虚扶正影响深远。
可见，浙派中医都是在传承经典基础之上，不断创新的。

◆特色四:时病诊治
在外感病论治方面，东汉南阳张仲景创立了伤寒六经辨治方法，清代江苏叶天士、吴鞠通等分别创立了卫气营血、三焦辨证治疗温病方法，彪炳千秋。
浙江清代医家俞根初临床经验丰富。
他针对江南地域实际情况撰著《通俗伤寒论》，名曰伤寒，实为治疗四时感症而设。
他提出“以六经矜百病”，主张伤寒温病辨治体系统一，倡导寒温一统新论。
何廉臣《重订广温热论》总结提炼了一因、二纲、四目的伏气温病辨治体系，衢州雷丰感叹“从古至今医书充栋，而专论时病者盖寡”，遂以四时为主轴，论述不同季节外感时病的发生发展的机理和证治特点，著《时病论》，发前人所未发，体现了浙派医家在时病论治上的贡献。
俞根初诊断四时感证，强调四诊合参，尤以望目与腹诊为其专长；
何廉臣则有看舌十法和辨苔十法，在临床上均有极其重要的诊断价值。
俞根初还针对江南湿温，主张因地制宜。
《通俗伤寒论》所载101方，方方皆佐渗利，或芳香宣透之药饵。
在立法方药上都紧扣江浙地域感邪的特征。

◆特色五:学堂论医
明末清初，钱塘学派的开山鼻祖卢之颐以他所撰著作为讲义，开讲医学，听讲者颇众。
张志聪于清康熙三年（公元1664年），在杭州城隍山脚，建造了一座书院式建筑，名侣山堂，更把卢之颐讲学事业推上高峰。
《清史稿》记载“志聪构侣山堂，召同志讲论其中，参考经论，辨其是非。
自顺治中至康熙初，四十年间，读轩岐之学者咸归之”。
生动反映了张志聪建堂办学、论医讲经的盛况。
志聪故后，高世栻主持侣山堂。
侣山堂延续近百年的讲学，不仅广泛传播了《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典著作，而且培养了一大批人才，福建陈修园称“武林为医薮”，江苏徐灵胎赞“大作推钱塘”。

清光绪十一年（1885年），陈虬、陈介石、陈葆善、何迪启等人为推行改良维新主张，首次引进西方医学的教育内容与方法，在浙江瑞安创办了新式中医学堂——利济医学堂。
办学十九年，培养了三百余名优秀中医师，在全国颇有影响。

1919年，浙江兰溪药业公会创办兰溪中医专门学校，后重金聘请张山雷来校主持教务。
张山雷编写病理学讲义、内科学讲义、女科学讲义、古今医案平议等。
学校办学十八年，受业学生多达550余名，培养了针灸名家邱茂良等一批中医优秀人才。
至1937年，因日寇飞机轰炸兰溪，学校停办。

◆特色六:善文载道
浙江具有乐耕好读，崇学重教的风尚，在这片肥沃的土地上浙派中医也具有善文载道的特色，一方面他们善于总结临床经验，勤于著书立说；
另一方面又重视古籍的整理研究，善于创办刊物，交流与传播中医学术。
宋代永嘉学派陈无择著《三因极一病证方论》计18卷。
明代张介宾先著《类经》32卷，后撰《景岳全书》64卷，为中医学中的鸿篇巨制。
清代张志聪撰《黄帝内经素问集注》等著作八种，凡45卷计173万言。
民国期间，何廉臣先后编著《重订广温热论》、《感症宝筏》、《全国名医验案类编》等，影响深远。
仅此，浙派中医著述之宏富，可见一斑。

清末民国年间，陈虬主编的《利济学堂报》是我国近代最早出版的中医期刊。
绍兴裘吉生先生与何廉臣、曹炳章创办《绍兴医药学报》，学术活动十分活跃，国内名家张锡纯、张山雷等均在此刊发表论述，成为中医界主要学术园地。
裘吉生先生1923年成立的三三医社，出《三三医报》，后编成《三三医书》共三集，每集各33种。
1936年，在精选珍贵孤本基础上，刊行《珍本医书集本》第一集，贡献巨大，可谓开近代中医文献学之先河。

◆特色七:厚德仁术
古人云：“医者，仁术也。”
绍兴“三六九”伤科为浙江传世著名伤科，自光绪年间起，每逢农历三、六、九日在绍兴城宝珠桥观前，二、五、八日在萧山城凤堰桥，设流动船诊，并以鸣锣为号，需要医治的患者，只要在岸上招手即停，似现在的流动车医院，大大方便了患者的就医。
民谚有：“清明时节雨潇潇，路上行人跌一跤；
借问伤科何处有，牧童遥指下方桥。”
“三六九”伤科之名家喻户晓，妇幼皆知，在百姓中传为佳话。

王孟英性耿直，虽贫不事权贵，不慕荣利，以治病疗疾，活人济世为己任。
在患者危急时刻，每能挺身而出。
如治石诵羲一案，患者经多方医治，病情日增，延请王孟英医治，王据证拟方，以石膏为主药。
次日，病者父告知石膏不敢服用，王孟英细心劝导。
第三天复诊，患者诉说胸中一团冷气，又未服药，王孟英还是耐心劝导。
第四天王孟英再次复诊，只见群贤毕至，议论纷纷，患者仍未服药。
王孟英本想与众商榷，又怕节外生枝，贻误病情，于是就不谦让，援笔立案：“病既久延，药无小效，主人方寸乱矣。
予三疏白虎而不用，今仍赴召诊视者，欲求其病之愈也。
夫有是病则有是药，诸君不必各抒高见，希原自用之愚。
古云……肺移热于大肠，则为肠澼，是皆白虎之专司，何必拘少阳而疑虚寒哉？放胆服之，勿再因循，致贻伊戚也。”
见王孟英有此卓识，其他医生纷纷告退，病人取王孟英药煎服，三剂就痊愈了。
这个案例，说明医生治病不仅需要精湛的医术，更需要救人疾苦的崇高精神境界。

浙派中医的称谓的发布，对浙江中医药事业的发展提供了一个契机。
我们要不忘初心，牢记使命，同心协力，砥砺奋进，推动中医药事业更好更快的发展。
（范永升 浙江中医药大学）


“九宫八风”模型解读
北斗七星是建构基础
“九宫八风”模型表达了北斗历法
严格的空间区位
严格的时间节点
“九宫八风”是洛书数理模型的具体表达
洛书表达的五行之理
洛书表达重土思想
洛书表达阴阳之理


时间：2018-01-03 来源：中国中医药报作者：张登本
•北斗七星是“九宫八风”思维模型建构的天文学基础。

•“九宫八风”模型严格规定了八方空间，同时对四时八节时间意涵的规定也是严格的、永恒的，这是古人观察天象变化长期积累的宝贵经验，无论时代如何变迁，四时八节绝对不会改变。

•北斗历法是将一个太阳回归年（366日）分为八个时段，用以度量一年四时八节的历法定制，是《黄帝内经》构建生命科学知识体系时所应用的历法之一，用以预测一年不同时段的气候、物候，以及可能发生的疫情和疫病。

“九宫八风”（《灵枢·九宫八风》）是《黄帝内经》以天文历法知识为背景建构的时空物三位一体思维模型，必须要用多维度的思维视角才能全面理解其中的内涵与意义。

北斗七星是建构基础
北斗七星是“九宫八风”思维模型建构的天文学基础。
“太一”（又作“太乙”）之解有二：一指形而上的“道”，如“道也者，至精也，不可为形，不可为名，强为之，谓之太一”（《吕氏春秋·仲夏纪》），指出“太一”即是道，指可以决定四时八节变化的“道”；
二指北斗七星。
古代天文学中将北辰（北极星）称为“太一”，但北辰相对于众星辰而言，其位置是相对不变的，永恒于北天极，但据“太一游宫”，及与“中央者太一之位”（《鹖冠子·泰鸿》），尤其是《灵枢经·九宫八风》篇中之“太一”，应当指北斗七星。
正因为斗纲在一年不同时段的指向，结合气象、物象变化而确立了四时八节，即所谓“斗柄东指，天下皆春；
斗柄南指，天下皆夏；
斗柄西指，天下皆秋；
斗柄北指，天下皆冬”（《鹖冠子·环流》）之说，所以《淮南子·天文训》基于北斗星斗柄旋转移行约十五日（度）为一节气，每四十五、四十六日为一季，自此厘定、命名了二十四节气，故司马迁有“斗杓所指，以建时节”“斗为帝车,运于中央,临制四乡。
分阴阳，建四时，均五行，移节度，定诸纪，皆系于斗”（《史记·天官书》）的研究结论。
所以说基于北斗天文背景建立了“九宫八风”模型，这是解读该模型时必须遵循的思维视角。

“九宫八风”模型表达了北斗历法
虽然在历法史中未曾出现北斗历法之名，但依据历法定义，这种基于斗纲指向度量日月星辰循行，度量一昼夜不同时辰的方法就属于历法范畴，当代学者刘明武称其为北斗历法（《换个方法读<内经><灵枢>导读》），一年分为八个时间段是其最显著的特征。
李守力也认为，“中国古代曾经广泛流行北斗历，只是没有直接使用这个名字而已”。
并且引用《鹖冠子·环流》的原文，认为这就是古人判断四时的依据，古人应用北斗七星的斗柄指向进行夜间计时，因为斗柄每旋转30度即为1个时辰。
因此李守力认为，“北斗历法是最早的科学”（《周易诠释》）。
北斗历法最显著的特点之一是将一个太阳回归年（366日）分为8个时段（即八节）。
各个时间阶段的划分在《灵枢·九宫八风》篇有明确表述。
具体言之：“太一常以冬至之日，居叶蛰之宫四十六日（冬至，一，叶蛰，北方，坎）第一季；
明日居天留四十六日（立春，八，天留，东北方，艮）第二季；
明日居仓门四十六日（春分，三，仓门，东方，震）第三季；
明日居阴洛四十五日（立夏，四，阴洛，东南方，巽）第四季；
明日居上天宫四十六日（夏至，九，上天，南方，离）第五季；
明日居玄委四十六日（立秋，二，玄委，西南方，坤）第六季；
明日居仓果四十六日（秋分，七，仓果，西方，兑）第七季；
明日居新洛四十五日（立冬，六，新洛，西北方，乾）第八季。
明日复居叶蛰之宫，曰冬至矣。
（招摇，五，中央）。”

中国古代最初是用土圭测日影定节气，最初只有夏至、冬至，随后逐渐增加了春分、秋分及立春、立夏、立秋、立冬八个节气，自从《淮南子·天文训》中以北斗星斗柄的方位定节气以来，始有了完整的二十四节气记载。
当斗纲在周天每移动15度（大约15天）就是一个节气，所以斗纲移徙周天360度就历经二十四个节气，若按北斗历法将一年分为八个时段，那么每个时段间隔45度，故《内经》有此应用，如“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；
夏至四十五日，阴气微上，阳气微下”（《素问·脉要精微论》）中的“四十五日”，就是斗纲在周天每移动了45度（即三个节气）。
显然，这段原文就是北斗历法的具体应用。
本篇有“二分”“二至”“四立”八个节气的记载，但凡涉及二十四节气的内容，均是北斗星确定时空区位的具体应用。
可见，《灵枢·九宫八风》关于北斗历法知识的应用决非空穴来风，而是本之有据的。

北斗历法是将一个太阳回归年（366日）分为八个时段，用以度量一年四时八节的历法定制，是《黄帝内经》构建生命科学知识体系时所应用的历法之一，用以预测一年不同时段的气候、物候，以及可能发生的疫情和疫病，并以此为背景创立了诸如八正、八极、八风、八动、八溪、八节、八虚、八髎、八纪、八达等与医学知识相关的专用术语，足见该历法在中医药理论建构中的作用及其意义。
这也是解读“九宫八风”模型时不可忽视的思维视角。

严格的空间区位
“九宫八风”模型规定的八方（四正、四维）空间内涵是严格规定、永恒不变的，这是古人在观察天象变化长期积累的宝贵经验，无论时代如何变迁，八方区位是不会改变的。

“九宫八风”模型有严格的天空区间规定。
在天空有“九宫”区位，是古代中国天文学家将天宫以井字划分九个空间区位，便于晚间从地上观天的七曜与星宿移动，可知方向及季节等资讯。
有此九宫空间区位，一是对北斗七星昼夜、一年不同时段运行轨迹予以度量；
二是规定了北极星（北辰）、二十八宿所在方位；
三是对五星、日月在不同季节循行轨迹予以标记。

“九宫八风”模型也由此严格的规定了地面区间（即“九野”）。
地面有九野的规定与天空之“九宫”对应，天空有斗柄旋转指向一定方位，地面则以观测者所在之处为“中央”，地之各分野对应着天空各“宫”，不同空间区位之相关天象于地面也有相应的气象、物象。

严格的时间节点
“九宫八风”模型规定的四时八节时间也是严格的、永恒的，这是古人在观察天象变化长期积累的宝贵经验，无论时代如何变迁，四时八节（包括时段长度、时段交接点）是不会有改变的（当然有细小的岁差）。
这一思维模型是基于北斗星斗柄指向而确定四时八节的。

节令变化有永恒而严格的起止点，冬至日既是节令变化之起点，也是八节、二十四节气之起始点，太阳回归循行自此为起点，故有“冬至一阳生”之说。
北斗历法一年一循环，是以北斗星的斗柄循环一周确定的。
当北斗星的斗柄指向北天极（北极星）时，既是上一年的结束（时间节点为冬至），也是新一年的开始，当斗柄在此指向北天极时就是北斗历的一年。
所以，北斗历法的岁首是冬至日，也是全年中午日影最长的一天。
中国古代是依据4条标准确定冬至的：①全年中午日影最长的一天；
②日出东南方位（四，阴洛，东南方，巽）；
③二十八宿中的昴宿黄昏时出现在正南方；
④北斗星的斗柄指向子午线的子方位。
识读其他节气内涵时也应当遵照这四点予以思考。

《淮南子·天文训》有明确计量，“日行一度，十五日为一节，以生二十四时之变。
斗指子则冬至……加十五日指癸则小寒……加十五日指丑是大寒……故曰距日冬至四十六日而立春，阳气冻解……加十五日指寅则雨水……加十五日指甲则雷惊蛰……加十五日指卯中绳，故曰春分则雷行……加十五日指乙则清明风至……加十五日指辰则谷雨……加十五日指……春分尽，故曰有四十六日而立夏，大风济……加十五日指已则小满……加十五日指丙则芒种……加十五日指午则阳气极，故曰有四十六日而夏至……加十五日指丁则小暑……加十五日指未则大暑……加十五日指背阳之维则夏分尽，故曰有四十六日而立秋，凉风至……加十五日指申则处暑……加十五日指庚则白露降……加十五日指西中绳，故曰秋分雷戒，蛰虫北乡……加十五日指辛则寒露……加十五日指戌则霜降……加十五日指蹄通之维则秋分尽，故曰有四十六日而立冬，草木毕死……加十五日指亥则小雪……加十五日指壬则大雪……加十五日指子，故曰阳生于子，阴生于午。
阳生于子，故十一月日冬至，鹊始加巢，人气钟首。
阴生于午， 故五月为小刑，荠麦亭历（即‘葶苈’）枯，冬生草木必死”。
可见，《灵枢·九宫八风》关于北斗历法知识的应用决非空穴来风，而是本之有据的。
北斗历法是将一个太阳回归年（366日）分为八个时段，用以度量一年四时八节的历法定制。

“九宫八风”是洛书数理模型的具体表达
“九宫八风”模型用1~9的数字替代了洛书中的阴阳符号。

洛书是史前人们用符号的方式表达他们对天文、历法，乃至天地万物变化规律的把握，是他们为了认知物质世界所建构的模型和方法，也是中华民族传统文化发生的根。
其中所应用的阴阳符号是黑圈和白圈。
太阳光不能照耀的用黑圈“●”（空心）表示，太阳光能直接照耀的用白圈“○”（实心）表示。
这是现今已知最早的阴阳符号。
黑白圈数目的多少则表示不同时间、不同空间太阳照射时间的长短、所给予万物的热量的多少；
黑白圈排列的次第则客观的反映了一个太阳回归年在不同时间、不同空间之白昼、黑夜时间的长短、气候的寒热变化等次序和周而复始的节律，而这些知识属于天文历法范畴。

洛书表达的五行之理
洛书及其背景下发生的十月历，表达五季五方气候的运行规律——五行。
奇数为阳，自冬（水，1）→春（木，3）→夏（火，9）→长夏（土，5）→秋（金，7）→冬（水，1）。

其运行过程是1→3→9→（5）→7→1，就用奇数数值的大小客观地表达了一年五季（冬→春→夏→长夏→秋）阳热之气的多少、气温的高低，乃至在此作用下万物生→长→化→收→藏的周期变化规律。

洛书表达重土思想
在洛书中，都将土置于处于中央枢机，可见“重土”理念由来已久，西汉沿袭之，董仲舒更是极力倡导，认为“土者火之子也，五行莫贵于土……土者，五行最贵者也”（《五行对》）。
将“土”（五）置于中心枢机地位，正是“太一游宫”中的“帝车”就居于中央“招摇”宫。
《内经》继承了“重土”思想并用于解决医学中的实际问题，故而有了脾胃居于中焦，是人体气机升降之枢纽观点发生的文化背景。

洛书表达阴阳之理
洛书的数字结构，是在太阳为天文背景下建立的以时间、空间、序列、节律、周期为基本要素的模型，深刻地影响着中华民族的传统文化，影响着《内经》理论的建构。

奇数表达一年不同季节的阳气消长规律。
奇数为阳，自冬→春→夏→长夏→秋→ 冬，其运行过程是1→3→9→7→1；
用奇数数值的大小客观地表达了一年之中，自然界的阳（热）气由渐盛（上半年1→3→9）到渐衰（下半年9→7→1）的消长过程。
五居中央而自旋。

偶数表达一年不同季节的阴气消长规律。
四个偶数为阴，其布阵表达了一年阴（寒）气自立春→立夏→立秋→立冬是由盛而衰（上半年8→4→2），再由衰而渐盛（下半年2→6→8）的消长过程。

黑圈●（空心圈）白圈○（实心圈）数目的多少，表示不同时间、不同空间太阳照射时间的长短、所给予万物的热量的多少，黑白圈排列的次第则客观的反映了一个太阳回归年周期不同时间、不同空间白昼、黑夜时间的长短、气候的寒热变化等次序和周而复始的节律，而这些知识属于天文历法范畴。
是古人通过“立竿见影”的方法，发现并测量出一年之中的阴阳消长变化规律的，是可复制、可计量、可实证的。
尤其是洛书、数之布阵，表达了相应的空间方位、时间阶段、过程次第、节律、周期，以及与这些时空区位的阴阳消长状态和与此有关事物的五行属性。
所以张钰哲认为，能以洛书背景下发生的“十月太阳历为基础，研究阴阳五行、十二兽纪日和八卦的起源问题”（刘尧汉，卢央，《文明中国的彝族十月历·序》）之缘由。
（张登本 陕西中医药大学)


清透解毒，内外合治
喉痧白喉 不容稍混
凉营清气 结合外治
贵慎于始 忌寒宜汗

——丁甘仁辨治喉痧经验
时间：2017-12-26 来源：中国中医药报作者：成西 黄晓楠 马淑然
•冬应寒而反温，春犹寒禁，春应温而反冷，非其时而有其气，成疫疠之邪，邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，形成喉痧。

•治疗喉痧关键之处，在于初期以透痧为主，待痧出齐后，再偏重治喉，法宜清之，或用下法以解热毒邪气，若至后期，余热未清者，则投以加减竹叶石膏汤等方治之。

•凡遇烂喉丹痧，以得畅汗为第一要义。
凡痧疹只怕不能出，若出得畅尽，其毒便解，故治痧疹者，贵慎于始，务使发得透畅，莫使其丝毫逗留，以致生变幻缠绵。

丁甘仁，名泽周，字甘仁，生于 1866年，卒于1926年，江苏武进县孟河镇人，清末民初著名的医学家、教育家，孟河医派的代表性人物。
丁甘仁辨治喉痧疗效卓著，经验独到，独具特色，并著有《喉痧症治概要》专论。

喉痧白喉 不容稍混
烂喉丹痧是一种由外感温热时毒引起的，以发热、咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为主要临床特征的急性温热病，多发生于冬春二季。
本病因有咽喉溃烂、肌肤丹痧称为“烂喉丹痧”“烂喉痧”，由于肌肤发生的痧疹赤若涂丹称“丹痧”，因其可互相传染引起流行，属于时疫，又称“疫喉痧”“疫喉”“时喉痧”等。
本病相当于西医学的猩红热。

明清以来，中医喉科名医辈出，著说颇丰。
作为江苏名医的丁甘仁对本病有丰富经验和深入研究，著有《喉痧症治概要》一书。
丁甘仁在“喉痧总论”一文中开首即言“时疫喉痧，由来久矣。”
然对于本病的起源及流行，尚有不同的说法。
对此，在近代始终存在着两种不同的观点，一者持“古有是病”说，一者持“外来传入”说。
另外，对于本病的文献记载究竟始于何时，亦有不同的说法，清代叶天士《临证指南医案·卷五》中记载了一些以咽痛、痧疹为主要表现的病案，其中有的与本病酷似，可认为是本病首次较可靠的病历记录。

对于喉痧的病因病机，丁甘仁认为，乃是由于“冬应寒而反温，春犹寒禁，春应温而反冷。
经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。
邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢”所致。
在辨治方面，丁甘仁提出“时疫喉痧初起，则不可不速表，故先用汗法，次用清法，或用下法，须分初、中、末三层。
在气在营，或气分多，或营分多”“初则寒热烦躁呕恶，咽喉肿痛腐烂。
舌苔或白如积粉，或薄腻而黄，脉或浮数，或郁数，甚则脉沉似伏。
此时邪郁于气分，速当表散，轻则荆防败毒，清咽利膈汤去硝黄，重则麻杏石甘汤。
如壮热口渴烦躁，咽喉肿痛腐烂，舌边尖红绛，中有黄苔，丹痧密布，甚则神昏谵语，此时疫邪化火，渐由气入营，即当生津清营解毒，佐使疏透，仍望邪从气分而解。
轻则用黑膏汤、鲜石斛、豆豉之类，重则犀豉汤、犀角地黄汤。
必待舌色光红或焦糙，痧子布齐，气分之邪已透，当用大剂清营凉解，不可再行表散，此治时疫喉痧用药之次第也。”
可见，丁甘仁治疗喉痧，遵叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”的卫气营血辨证纲领，注重清透之法。
据上述丁甘仁所论，其所谓汗法，当为辛凉清解透达之法。
在丁甘仁的著作中，尚列有一些经验方剂，如解肌透痧汤、凉营清气汤、加减竹叶石膏汤等即体现了丁甘仁的辨治思路。

西医学认为，白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声嘶，犬吠样咳，咽扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征，严重者可并发心肌炎和神经麻痹，其全身中毒症状明显。
中医学认为，本病系感受时疫毒邪引起的热性传染病，主症初起发热恶寒，脉浮，喉痛，喉间有白点，随之壮热，白腐满喉而肿痛，重则喉痹神昏，酿成危症。
1795年，郑梅涧在《重楼玉钥》中有一段关于“白缠喉”的论述，这段文字可说是我国白喉确切记载的第一声，郑氏并进一步指出：“经治之法，不外肺肾，总要养阴清肺，兼辛凉而散为主”，郑梅涧还制定了著名的“养阴清肺汤”，确立了治疗白喉的基本法则。

丁甘仁在论白喉的病因病机时指出本病是由“少阴伏热升腾，吸受疫疠之气，与内应伏热，相应为患”，意即本病之作，内因阴虚，外因疫疠之邪，内外相合而患为此病。
在治疗方面，丁甘仁除用清热养阴之法外，还强调“白喉固宜忌表”，并认为“苟与表散，引动伏火，增其炎焰之势，多致夭枉”由于白喉以阴虚为本，若误用宣散之剂，则虚火不潜降反而升腾，故不宜表散。
在“录慈溪邵琴夫先生喉痧有烂喉白喉之异论”一文中亦指出，若“昧者妄投辛散”则“犹天气旱亢，非雨不润，扇之以风，则燥更甚。
迨肺阴告竭，肾水亦涸，遂令鼻塞音哑，痰壅气喘，咽干无涎，白块自落，鼻孔流血，面唇皆青，恶候叠见，难为力矣！”《喉痧症治概要》所录11则医案中案8“白喉腐烂身壮热烦闷口渴”中，白喉被误诊为喉痧，其错误之缘由，乃因“意谓此妇因侍其夫喉痧而得此疾，深恐其亦出痧麻，未敢骤用滋阴清降”所致，由于误用辛凉清解之剂，致使“疫邪化火，由气入营，伤津劫液，内风欲动”而呈发热更甚，烦躁不安，起坐如狂，甚则谵语妄言，咽喉满腐，蒂丁去其大半，舌灰黄，唇焦，脉洪数有力等症。
丁甘仁遂投大剂犀角地黄汤合竹叶石膏汤，并一日夜连进四剂，方转危为安。
另外，从此案还可看出，接触喉痧患者不一定得喉痧，亦有如本案之虽接触喉痧但患白喉者。
正因为喉痧与白喉在临床表现上均有咽痛而腐之表现，而其病因病机、治法方药各异，故丁甘仁强调：“时疫喉痧当与白喉分别清楚，不容稍混也”。

凉营清气 结合外治
在喉痧的辨治上，丁甘仁认为，病程可分为初、中、末三个阶段。
初期：病在气分，寒热骨楚，胸闷泛恶，咽喉疼痛，红点隐而不多，见于胸背或头颈等处，舌苔白如积粉，或薄腻而黄，脉浮数，或郁数，甚则脉沉似伏；
中期：病在气营之间，身部头面红点见多，咽喉肿痛腐烂，舌质红绛，而苔黄有稀少之趋势，脉细数；
末期：头身红点渐回，咽喉疼痛渐轻，舌质红绛，苔有不多，或舌光苔无，余热大退，有时脉静身凉。
丁甘仁认为，治疗喉痧关键之处，在于初期以透痧为主，用方如解肌透痧汤，麻杏石甘汤等。
待痧出齐后，再偏重治喉，法宜清之，或用下法以解热毒邪气，用方如凉营清气汤。
若至后期，余热未清者，则投以加减竹叶石膏汤等方治之。
在丁甘仁所制内服方剂中，凉营清气汤极具代表性，该方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏、竹叶清透气分邪热，用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒生津，用犀角、丹皮、生地、赤芍凉血解毒。
本方有竹叶石膏汤、凉膈散、犀角地黄汤、清营汤诸方合用之意，共凑清气凉营，解毒生津之效。
另外，丁甘仁自制内服方用药多用葛根、牛蒡、薄荷、荆芥、蝉衣、浮萍等辛凉之品透邪疏表，用生甘草、连翘、赤芍、石膏、竹叶等以清热透邪解毒，此亦很好地体现了清透解毒的治疗方法。

中医喉科外治法历史悠久，内容丰富。
据考证，中医喉科外治法文献记载最早见于马王堆汉墓帛书《五十二病方》，列有“以桑薪燔”治疗口鼻败疮的烟熏外治法，之后代有发展，及至清代，中医喉科长足发展，喉科医籍众多流传，外治法亦日臻系统、完善。
中医喉科常用外治法有吹药法、针刺法、探吐法、含化法、含漱法，以及外敷、烟熏、火烙等多种方法。
在《喉痧症治概要》中，丁甘仁录有吹药方玉钥匙、金不换、加味珠黄散、锡类散；
外贴药方贴喉异功散；
敷药方三黄二香散、冲和膏、紫金锭以及申字漱喉散、辰字探吐方、一字散、刺法等多种外治法和方药。

咽喉者，饮食呼吸之通道，声音之门户，与肺胃相连，故虽方寸之地，却于人之一身，于生理病理，具有十分重要的意义。
丁甘仁谓：“救病如救火，走马看咽喉。
用药贵乎迅速，万不可误时失机。”
诚经验之谈也。
温热时毒，初则毒侵肺卫，继则扰乱气营，病情速而危，故须速战速决。
若失治误治，则病情趋于危重。
对此，丁甘仁亦有颇多经验，在其书中，还列有不治难治数则：脉伏者不治，脉伏为邪郁不透、邪无出路之象，故为不治；
泄泻不止者不治，泄泻不止表明脾胃虚弱，正气虚衰故为不治；
会厌腐去，声哑气急者不治，此为热毒盛而气血亏，故为不治；
始终无汗者难治，此为邪气闭郁于内而不能出，故为难治；
丹痧遍体虽见，而头面不显者难治，此即白鼻痧，热毒易内陷而变生诸多逆症，故为难治。
除此之外，丁甘仁还在“论症续要”中指出：“凡咽喉闭，毒气归心，胸前肿满，气烦促，下部洞泄不止者死。
若初起咽喉，呕吐清水，神昏谵语，目光上窜，脉涩伏，痰声如锯者不治。
又三四日内津涸舌光，唇齿焦黑，鼻煽口张，目无神者，亦不治。”

贵慎于始 忌寒宜汗
由于“暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，于是发为烂喉丹痧”，故在治疗方面，丁甘仁十分强调“凡遇烂喉丹痧，以得畅汗为第一要义”“凡痧疹只怕不能出，若出得畅尽，其毒便解，故治痧疹者，贵慎于始，务使发得透畅，莫使其丝毫逗留，以致生变幻缠绵”。

正如上述，丁甘仁在喉痧初期的辨治上，强调“初则寒热烦躁呕恶，咽喉肿痛腐烂，此时邪郁于气分，速当表散，轻则荆防败毒，清咽利膈汤去硝黄，重则麻杏石甘汤。”
另外，在初期的用药上，丁甘仁还提出了“当察时令寒热，酌而治之”的观点，其云：“倘时令严寒，即桂枝葛根汤或麻黄汤俱可用，勿拘辛温迟疑。
二汤内俱加入牛蒡子、蝉衣、桔梗发之；
如果热火充斥，稍加生石膏三四钱亦可。
倘时令平和，以荆防葛根汤加浮萍草发之”。
既须施以汗法，则其调护和药后情况，亦当加以关注。
在调护方面，丁甘仁指出：“凡服事之人，最为要紧，必须老成可靠者，终日终夜，不得倦怠，人不可脱离，以被紧盖，出汗后不可使露，致汗不畅，若任性贪凉，虽方药中病，亦难奏效。
盖痧邪当发出之时，病人每闷不可耐，稍一反侧于被内，使稍露以为适意，痧点即隐，毒从内陷，适意乃速死之道也。”
在药后反应方面，亦须注意：“凡服表散之剂，必得汗至足心，丹痧透，咽痛止，胸闷舒，方无余邪。
若有痧汗少，或痧现即隐，症势最险。
或痧后重感风邪，或食新鲜发物，必有余毒为患，俗称痧尾是也。
痧膨、痧癞、痧痨，内外诸症百出，慎之”。

案例：王氏，喉痧，痧麻渐布，咽喉肿痛白腐，身热，口舌前半淡红，中后腻黄，脉濡数而滑，胸闷泛恶，烦躁懊恼。
阅前方辛凉清解，尚属平稳，不过方中有玄参、茅芦根等。
据述服后胸闷泛恶，烦躁懊恼，更甚于前，颇觉难以名状。
余曰：此痧麻未曾透足，疫疠之邪郁遏肺胃，不得泄越于外，痰滞交阻中焦，浊垢不得下达之故。
仍用透痧解邪，加涤痰导滞之品，如枳实、竹茹、玉枢丹。
服二剂，始得痧点透至足心，呕恶烦躁随定，热退，喉腐亦渐渐脱去而愈。
但玄参、茅芦根小小寒凉，不可早用，若大寒大凉之剂，可不慎之又慎乎！
本案王氏因感受温热秽浊之邪，浊毒郁遏于肺胃气分，痰滞中焦而患喉痧，但因医者误治，早投玄参、茅芦根等寒凉之品，以致邪气郁闭更甚。
丁甘仁治以透痧解邪、涤痰导滞之剂，二剂，“始得痧点透至足心，呕恶烦躁随定，热退，喉腐亦渐渐脱去而愈。”
（成西 黄晓楠 马淑然 北京中医药大学）


郁证性脾胃病论治四原则
非郁证性与郁证性脾胃病
郁证性脾胃病临床表现特点
躯体临床表现
郁证性脾胃病临床诊断
郁证性脾胃病的现代医学疾病范畴
郁证性脾胃病中药治疗
郁证性脾胃病治疗四原则
郁证性脾胃病的现代医学支持证据


时间：2017-12-20 来源：中国中医药报作者：蒋健
•基于临床实践及中医古代文献的梳理归纳，系统构建郁证诊疗体系，创新性地提出了一系列有关郁证概念、形态及诊疗特点的新见解，首次将脾胃病划分为“非郁证性脾胃病”与“郁证性脾胃病”两类，指出临床上部分患者看似脾胃病，实际乃是郁证表现，属“郁证性脾胃病”。

•郁证性脾胃病病因为七情不遂，病位在肝、心、脾，治需从郁论治为主，具体可分为单纯郁证与病郁同存两种，七情内伤所致肝病郁证、脾病郁证及心病郁证均可产生脾胃病类症状；
其临床特征为具有情志类、脾胃病类以及脾胃病以外广泛、纷繁的躯体表现。

当今社会生活压力陡增及疾病谱转变，中医临床郁证越来越多，诸如不寐、胸痹、虚劳、阳痿等等，都有可能是普通病证掩盖下的郁证表现。
自2015年起，我们进行“郁证发微”系列研究，广泛搜集、查阅海量中医古籍郁证相关记载，现代中医药临床，实验及药理学研究及现代医学探讨等，其系列研究成果多次发表，系统地构建了郁证诊疗新体系，提出“郁证性脾胃病学”等观点。

非郁证性与郁证性脾胃病
脾胃病划分为非郁证性脾胃病（器质性脾胃类疾病）与郁证性脾胃病（功能性脾胃类疾病）两大类，郁证性脾胃病又分成单纯郁证与病郁同存两种。

所谓单纯郁证脾胃病，就是情志因素作为发病原因，影响到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能而发生了脾胃类的临床表现，症状看似在脾胃，实际乃是缘于七情内伤导致肝、心、脾本经本脏的郁证病变。
即单纯肝病郁证、单纯心病郁证、单纯脾病郁证本身即可出现脾胃类症状，其本质上乃是披着脾胃病外衣的郁证。
病郁同存即非郁证性脾胃病与郁证性脾胃病同时存在，可以互为因果，既有因郁致病者，又有因病致郁者。

单纯郁证脾胃病主要有肝病郁证、心病郁证、脾病郁证脾胃病三种。

郁证性脾胃病临床表现特点
郁证性脾胃病的临床表现由情志类症状和脾胃病类症状所构成。
此外，根据肝病郁证、脾病郁证、心病郁证的不同侧重，常常还可伴有脾胃病类以外各式各样的躯体症状。
下面列举根据古代文献有关情志致病因素引起肝病郁证、脾病郁证、心病郁证的脾胃病类及脾胃病以外的病证，实际临床表现更为繁杂多彩，不胜枚举。

情志类表现 悲伤欲哭，默默，躁怒不常，烦扰不安，颜色沮丧，忧思抑郁，面赤喜笑，战栗惊惑，悲笑谵妄，临事不宁，如有神灵，胸膈懊憹不宁，忧愤自咎，太息不乐，烦闷昏瞀，卒暴僵仆，瘈疭狂乱等。

脾胃临床表现 反酸，嗳气，呕吐，恶心，嘈杂，纳呆，胃痛，胃痞，腹胀，腹泻，便秘，吐血，便血，噎膈等。

躯体临床表现
肝郁：头痛，眩晕，耳鸣，目赤，口苦，乳房、胸胁、睾丸疼痛，胸胃灼热，奔豚气，周身不定疼痛，厥证，痿，溲尿不利，少腹急痛，寒热往来似疟，经乱闭经等；

心郁：心悸怔忡，胸闷，气短，不寐，多梦，健忘，目赤，少气疮疡，口渴溲黄，忽忽喜忘，少气懒言，目暗羞涩，口内生疮等；

脾郁：神疲乏力，嗜卧，气短气怯，心腹膨胀，疲惫倦怠，肉痹，筋痿，关节肩背强痛，咽嗌不利，白淫，痿黄等；
其他：寒热，自汗盗汗，肢瘦形凋，咳嗽喘促，手足逆冷等。

郁证性脾胃病临床诊断
郁证性脾胃病的诊断可以根据以下五项作出综合判断。

第一项，脾胃病类症状多因情志致病因素所诱发、加重或消长变化。
通常具有情志致病因素或为气郁质禀赋内伤所致，前者为“外感性情志病因”而多属显性郁证，后者为“内生性情志病因”而多属隐性郁证。
郁证的诊断可参考《郁证诊断论》和《隐性郁证论》有关内容。

第二项，脾胃病类症状兼有情志类临床表现。
如果既有脾胃病类临床表现、又有情志类临床表现，则可拟诊为郁证性脾胃病；
如果既有脾胃病类临床表现、又有情志类临床表现、还有脾胃病类以外的临床表现，仍可拟诊为郁证性脾胃病（如以脾胃病类临床表现为主）；
如果只有脾胃病类或兼脾胃病类以外的临床表现、情志类临床表现不甚明显，仍然不能排除隐性郁证的可能性，需要结合其它项目作出综合判断。

第三项，需要排除器质性胃肠病，或以器质性胃肠病无法合理解释病情。
排除性实验室检查项目。
但是，有时尽管实验室检查或有轻微异常发现，但如果无法或不足以能够合理解释脾胃病类的临床表现，仍可拟诊为郁证性脾胃病。
如果实验室检查异常发现对于解释病情处于两可之间，则有可能属于郁证性脾胃病之病郁同存形态者，需要结合其它项目并根据临床经验作出综合判断。

郁证性脾胃病多见于现代医学精神心理因素相关的功能性胃肠病、精神心理障碍类疾病如抑郁症、焦虑症、躯体障碍以及伴有精神心理障碍或由其诱发加重的器质性胃肠病（病郁同存）。

第四项，脾胃病类症状无法以器质性胃肠病作出合理解释，除指症状不合常情常理，还包括症状显得怪异。
怪症的含义一是指症状之出现不符合医学常识和逻辑，二是指症状千奇百怪象如神灵所作。
东汉张仲景《伤寒杂病论》中所描述的百合病临床表现即属怪症。
临床更为多见的是，部分脾胃病症状本身并不怪异，但不合常理，亦是怪症之属。
如患者可以自主嗳气、胃镜下仅有轻度浅表性胃炎却持续胃痛数年不解，等等。
怪症是郁证的临床特征之一，脾胃病怪症多提示为郁证性脾胃病。

第五项，从郁论治或辅助从郁论治有效。
常规辨证论治久久未能获效者，要高度警惕郁证性脾胃病可能性，不妨试用从郁论治（必要时包括使用抗抑郁、抗焦虑及镇静类西药），如能获效，便可确诊为郁证性脾胃病。

具备第一项至第四项中的任何一项，便可初步拟诊；
具备第一项至第四项中的二项，便可基本拟诊；
具备第五项便可确诊。

郁证性脾胃病的现代医学疾病范畴
单纯郁证多见于功能性胃肠病，如功能性消化不良、嗳气症、功能性烧心、肠易激综合征、功能性便秘、功能性排便障碍、功能性腹泻、功能性腹胀、功能性恶心呕吐等；
精神心理障碍类疾病：抑郁症、广泛性焦虑障碍、躯体形式障碍、心境恶劣、惊恐障碍、疑病症、神经性厌食、神经性贪食等。

病郁同存者伴有精神心理障碍或其诱发加重的器质性胃肠病如胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎、贲门失弛缓症、预期性恶心呕吐、急性便秘等。

郁证性脾胃病中药治疗
非郁证性脾胃病需要调理脾胃，郁证性脾胃病如属单纯郁证者，需要从郁论治；
如属病郁同存者，需要病郁同治。
中医药治疗方法，主要包括从肝论治、从心论治、从脾论治等多种治疗原则及方药。

从郁论治原则与方药（见表）。


郁证性脾胃病治疗四原则
第一，从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合，应当重视辅助运用劝说开导等心理疗法。
第二，解郁治本与郁证脏腑定位结合，根据病机证候类型分别侧重解肝郁、解心郁、解脾郁。
第三，从郁辨证论治与辨症论治相结合。
即在从郁辨证论治的基础上，结合脾胃病主症选方或加减用药。
如郁证性呕恶、嗳气宜加用和胃降逆药物，郁证性纳呆加用消食和胃药物，郁证性痞满加用条畅气机药物，郁证性胃痛加用止痛药物，郁证性便秘加用润肠通便药物，郁证性泄泻加用健脾止泻药物，诸如此类。
第四，从郁论治与从痰瘀论治相结合。
自古有“怪症从痰论治”“怪症从瘀论治”的说法，笔者提倡“怪症从郁论治”。
“怪症从痰论治”与“怪症从瘀论治”隶属于“怪症从郁论治”的范畴。
郁证气机郁滞容易产生痰湿和瘀血病理产物，痰湿和瘀血反过来又成为郁证的病因病机。
事实上，怪症乃是郁证的一大临床特点，治需从郁，当包括从痰论治和从瘀论治。

从痰、瘀论治郁证常用方药有：
理气化痰类：越鞠丸、导痰汤、顺气导痰汤、散滞气汤、大藿香散、流气饮子、四七汤、牵牛末皂荚膏丸、五膈宽中汤、桔梗二陈汤、正气天香汤、藿香定呕汤、半夏厚朴汤、半夏生姜汤、柴陈汤。

清热豁痰类：痰火越鞠丸、清郁二陈汤、化痰清火汤、消食清郁汤、温胆汤、清痰丸、蒿芩清胆汤。

活血化瘀类：《全生指迷方》七气汤、积气丹、抵挡汤、加味四物汤、开郁逐瘀汤、《医林改错》诸逐瘀汤。

郁证性脾胃病的现代医学支持证据
现代医学大量研究显示，精神心理因素与胃肠病尤其是功能性胃肠病发病密切相关。
2016年《罗马Ⅳ》（功能性胃肠病诊断标准四）给功能性胃肠病提出了肠-脑互动异常的全新阐述。
心理社会因素通过肠-脑双向调节变化可导致胃肠道生理功能紊乱，而脑肠肽（如P物质、血管活性肠肽、胆囊收缩素、生长抑素、神经肽Y、降钙素基因相关肽、5-羟色胺等）是链接调节脑-肠轴的重要物质，其功能失调可产生焦虑、紧张、恐惧、抑郁等情绪及胃肠道症状。
稳态传入、情绪唤起和皮质调节大脑网络是功能性胃肠病大脑功能紊乱的可能部位，也是改变（内脏）疼痛感知的心理调节的生物学基础。
应激和其他心理社会因素也可以通过中枢调节和情绪唤起环路输出信号影响胃肠道的运动、屏障和免疫功能；
胃肠的功能失调也可反过来作为内脏传入信息，通过交感神经或副交感神经传入脑内的自我调节传入系统致使内脏感觉异常而出现胃肠症状。

根据许多临床报道可知，运用抗抑郁、抗焦虑药物或精神心理疗法治疗精神心理因素相关的器质性胃肠病、功能性胃肠病及精神障碍类疾病有效。
《罗马Ⅳ》指出功能性胃肠病的心理治疗方法包括认知治疗、行为治疗、暴露治疗、放松训练、催眠、正念冥想、精神动力人际心理治疗。
三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药物以及其他中枢药物如丁螺环酮和非典型抗精神病药物等抗抑郁药的增效剂，可作为功能性胃肠病患者一线治疗方案无效且生活质量下降明显的中重度患者的重要治疗选择。
抗抑郁药对中枢神经系统和外周胃肠道均有作用，而这种作用不依赖于药物对情绪的影响。
抗抑郁药联合小剂量的抗精神病药治疗抑郁症、心境恶劣，能明显改善患者包括胃肠不适在内的躯体化症状。
神经性厌食需要运用心理教育、认知行为疗法、家庭治疗、自助技术、自我暴露与反应预防法等心理疗法，也可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药、抗精神病药进行治疗。
（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）
（注：文中所载药方请在医师指导下使用。
）


中医治癌注意六个关键问题

时间：2017-12-18 来源：中国中医药报作者：沈舒文
•在癌症的发病中，正气亏损，正不胜邪是发病基础，癌发之后，癌损正气，正不敌邪，是致使癌瘤扩散转移的重要因素，故而中医治疗癌症要将补虚扶正放在整体论治的重要位置。

•中医治疗癌症处方遣药中，要扶正气、调脏腑，同时要选用破结聚、抗癌瘤的中草药配入治疗方案中，构成整体宏观调治与局部抗癌用药的组方方案。

•在癌症治疗早、中期相当长时间内，要将促进纳食进谷放在重要地位，最大限度恢复胃纳脾运功能，晚期易出现痰气动膈，当注意温胃降逆化痰浊。

目前，中医辨证论治诊疗技术在癌症的治疗中发挥着独特疗效优势，这也是不少癌症患者选择中医治疗的原因所在。
然而，在中医诊疗过程中，任何环节不严谨或医者的经验不足都可影响临床疗效。
本文就影响癌症临床疗效的因素谈几点体会。

1 癌发于正气亏损 补虚扶正贯始终
癌症的发生多为正气衰退，内环境失稳，致癌因素蓄积体内，扰乱脏腑，致使痰湿毒瘀聚为有形而发病。
在癌症的发病中，正气亏损，正不胜邪是发病基础，癌发之后，癌损正气，正不敌邪，是致使癌瘤扩散转移的重要因素，后期癌瘤肆虐，也始于正气衰败。
故而认为，正气在癌症的发病及发病后疾病的进与退中发挥着举足轻重的作用。
所以，中医治疗癌症要将补虚扶正放在整体论治的重要位置，充分发挥正气在抗癌、防止转移中的积极作用。

对癌前病变，如胃黏膜异型增生，我在此前428例的证候研究中得出73%具有虚实关联证候结构特征，其虚以气阴两虚为主，即脾气虚胃阴虚，补虚扶正用黄芪、人参、黄精、太子参、麦冬、石斛等益气养阴药配和胃制酸药如半夏、刺猬皮等及变换配用抗癌中草药为组方格局，在二十多年的应用中对逆转癌前病变，消除异型增生效果良好。
在癌症发生后，疾病相当长的稳定期内不同程度见有困倦乏力、精神疲惫、不思饮食、口干思饮等气阴两虚的表现，见困倦、神疲、纳差突出者补虚以人参、黄芪、白术、黄精、灵芝等补脾气；
见口干、舌红少苔者配以天冬、麦冬、石斛等养胃阴。
也有个别病人其虚及肾，见畏寒肢冷、舌胖苔滑，虚及肾阳者，药用附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等温补肾阳，改善虚寒状态；
见腰酸困、头晕耳鸣等肾精亏虚者用熟地、枸杞、女贞子、黄精等滋补肾阴；
腰困膝软者用怀牛膝、寄生、川断、杜仲补肾强腰膝；
尿频者用菟丝子、益智仁、覆盆子固肾缩尿；
患者出现恐惧、焦虑、失眠多梦用酸枣仁、柏子仁、菖蒲、远志补益心血、安神定志。
癌瘤手术后多以伤气伤血为主，补虚扶正用当归补血汤（黄芪30克、当归10克）加枸杞15克、阿胶15克（烊化）、砂仁5克（后下）等补气生血。
化疗、放疗伤正主要为损气伤阴，补虚扶正以补气养阴为主。

癌症晚期病变转移，脏腑虚衰往往气血阴阳俱败，随着癌瘤肆虐扩散，气滞、痰湿、毒瘀、水停，次生内邪旋起，要补虚培本与泻实治标相兼，补虚培本以补脾肾、支持体力、促进纳谷为主；
泻实在调整脏腑功能，消除邪实内蓄为要，减少病人虚衰、胀满、疼痛等痛苦，延长生命。

2 化放疗后养气阴 恶心呕吐和胃气
化疗、放疗是现代医学治疗癌症积极有效的方法，但化放疗，尤其是化疗是把双刃剑，在杀伤癌细胞的同时损伤正气、摧残免疫，所产生的毒副作用往往使有些体虚患者不得不中断化疗，也可使有些患者从此正气虚败，病重难返。
那么，化疗、放疗损伤正气，具体损伤正气的哪个方面？言其补虚扶正补什么？十多年前某医院肿瘤科提出了化疗伤气、放疗伤阴的致虚学说，并制有协定处方，但其研究至今尚无定论。
以我临床所见认为，化疗、放疗伤什么没有专一性，一般而言，化疗伤气亦伤阴，更伤胃；
放疗伤阴亦耗气，更伤肉。
化疗伤气在脾与肺，以困倦、乏力、气短、汗出、白细胞降低为表现；
伤阴在胃与肺，以口干、思饮为所见，且气伤重于阴伤。
化疗期间患者最为痛苦的是出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，此是化疗伤胃，胃失纳降的表现。
化疗脱发是精血亏损，血不养发的表现，化疗结束后都可恢复。
化疗后或化疗间隙的治疗要坚守益气养阴，兼和降胃气，对抗化疗损伤气阴，伤胃碍脾，白细胞降低的副作用，用药如黄芪、人参、黄精、麦冬、灵芝等气阴双补，补气要重于养阴。
和降胃气以润为养，润养与降逆相配，我取竹叶石膏汤与橘皮竹茹汤制方意，组成和胃止呕方：人参10克、麦冬12克、姜半夏10克、橘皮12克、竹茹10克、粳米20克、生姜3片、大枣4枚，频服，对化疗期间呕吐作用好，方中麦冬配半夏刚柔相济，和胃气养胃阴。
放疗伤阴亦耗气，更伤肉（放疗部位组织损伤），养阴益气用药与化疗后治疗用药大体一致，伤肉者放疗部位皮肤角化变硬当治阳明，用黄芪、当归、桑叶补脾胃兼养血润燥即可。

对化疗后白细胞降低的治疗，求治于先后天之本，从脾生血，肾生精，精化血治疗，用黄芪、人参、白术、黄精等补脾胃之气，激发生化之源；
用鹿茸、枸杞、淫羊藿等补肾中精气，使精化血。
为提高白细胞，我临床自拟方：黄芪30克、鹿茸粉3克（冲服）、淫羊藿10克、枸杞12克、砂仁5克，对提临床效果显著。
如若兼血色素、红细胞低，上方去淫羊藿，用鹿角胶10克易鹿茸，加阿胶珠12克、当归12克。
对化疗后其他副作用或不良反应的治疗，若化疗后出汗不止，为表虚不固，配五味子、煅龙牡、浮小麦；
有患者化疗后相当长一段时间出现肢体远端麻木，以下肢居多，此乃肝血受损，络脉失荣，不荣则不仁，以黄芪30克配当归15克、川芎12克、鸡血藤20克、木瓜15克、桑枝15克、蜈蚣两条，养血通络和营。
也有在化疗期间或化疗后出现足跟痛，此乃肾虚骨损，配伍骨碎补15克、熟地20克、川牛膝15克、地鳖虫5克、千年健15克，水煎服，并在药渣加艾叶30克、花椒15克包煮，热敷足跟。
至于化疗脱发往往会在化疗结束后发可逐渐复生，不需治疗。
若嫌头发生长缓慢，配二至丸（女贞子、旱莲草）、桑椹、辛夷、零陵香补肾养血生发。

3 治癌必当调脏腑 发生转移阻漫延
癌症初发的重要病机是致癌因素扰乱了相关脏腑功能，癌症发生后脏腑功能处于失调状态是其必然性，所以治癌必当调整相关脏腑，以恢复脏腑功能特性为目标之一。
首先需要一提的是癌症患者当得知患癌之后大多数都不同程度存在恐惧、焦虑不安、失眠等表现，治疗当从疏肝宁心，安神定志用药，用合欢皮、酸枣仁、人参、远志、石菖蒲等。

调理脏腑，如肺主气司呼吸，肺呼肾纳使肺宣肃有序。
肺癌之发，先伤肺气，继痰瘀毒结聚阻肺气使肺宣肃失常，见气短、胸闷、咳嗽、咯痰，用太子参、人参、黄精、沙参等甘补温润补肺气阴，苏子、桔梗、款冬花、百部等宣肃肺气，改善肺司呼吸功能；
气短作喘，为肾不纳气，配蛤蚧、五味子纳气平喘；
癌伤肺络，络破咯血，配仙鹤草、白芨、侧柏叶补络止血，并配乌梅、五味子、全蝎、贝母镇咳与止血合用，止血才有效。
食管为胃之上口，纳食之门户，与胃的功能特性一致，以纳降为顺。
食道发生癌变，纳降受阻，咽食哽噎，我认为润降优于和胃，用太子参、麦冬、沙参等养阴润降，半夏、苏梗、瓜蒌、威灵仙等开痰下气，宽胸利隔，以降为通，可改善咽食哽噎。
胃纳谷消食，与脾纳化相助完成对水谷的转输，胃癌之发，胃不纳而脾不运，胀满、纳差、呕吐者，用黄芪、人参、白术等补脾助运，半夏、砂仁、枳壳、刺猬皮等和胃制酸，调整胃纳脾运之功能。
肠属阳明之腑，以通降为顺，肠癌之发，多为脾虚少运、气血瘀结，积滞肠中，腑气不降，用黄芪、党参、白术、当归、桑葚子等补脾益气润肠；
三棱、莪术、枳实、木香等通降结滞，恢复肠道通降功能。
又如肝主疏泄、主藏血，肝癌之发，若是感染病毒后癌变，毒混于血中伤肝体而滞肝络，治肝癌先用山萸肉、五味子、女贞子等养肝阴而补肝体，配叶下珠、垂盆草、半边莲等清蕴毒，柴胡、郁金、鳖甲、蜈蚣等疏肝通络，调整肝脏疏泄与藏血功能。
乳腺为肝经所达之所，治乳腺癌用黄芪、天冬、枸杞益气养阴，配瓜蒌、枳壳、蜈蚣、王不留行等宽胸行气疏通肝络。

癌症若发生转移，原发癌变扩散转移至临近组织器官，在调治原发癌变部位脏腑功能的同时，治疗角度要前移到癌变部位，截断病机逆转，阻滞浸润漫延，如癌瘤发现淋巴转移，应散痰结阻浸延，配用夏枯草、浙贝母、海藻、昆布等化痰软坚散结之品；
肺癌发生骨转移，配骨碎补、补骨脂、蛰虫等补肾强骨化毒瘀阻止浸延；
胃癌肝转移配蚤休、鳖甲、天葵子、水蛭解毒通肝络；
胰腺癌、胆囊癌发生腹膜转移配青皮、木香、三棱、莪术行气破结，肝转移配蜀羊泉、蛇莓、半边莲、郁金疏利肝胆；
卵巢癌邻近组织转移配土贝母、白英、龙葵阻止浸延。
此外，癌症出现较为剧烈的疼痛，以癌瘤结实阻络居多，非一般行气活血止痛药能见效，我常用制南星配蟾蜍皮、蜈蚣、全蝎等虫类通络止痛药，蟾蜍皮用砂炮制，研细，每付药4克冲服。
癌症转移疼痛，以骨转移、肝转移或原发肝癌疼痛为著，骨癌疼痛配自然铜、蟾蜍皮、苏木、降香、七厘散等化瘀理气止痛；
肝癌疼痛配降香、乳香、没药、三七等化瘀止痛，疼痛难忍无热象者可用川乌、草乌止痛，此外，蜈蚣、全蝎、蟾蜍皮等虫类药可用于各种转移性癌症疼痛。

4 抗癌选配中草药 功效与药理相参
中医对癌症辨证论治的基本方法是从局部与整体、正虚与邪实的相关性中辨析证侯特征，把握病机趋势，确立整体调治，在综合证候多维度的处方遣药中，其一要扶正气、调脏腑，整体调治组方用药；
其二要选配破结聚、抗癌瘤的中草药配入整体治疗方案中，构成整体宏观调治与局部抗癌用药的组方方案。

癌瘤的性质，中医大体认为是气痰毒瘀结聚而成，诸邪之中，以痰凝毒结瘀滞为核心。
以我之见，毒邪瘀结在癌变中为祸首，邪盛为毒，邪烈为毒，癌症肆虐转移，具有邪毒蔓延的特性。
现代药理研究具有抗癌作用的中草药大部分属于清热解毒类药，还有具有毒性的中药取其以毒攻毒，其次是软坚散结药、虫类搜剔通络破结药。

在攻邪抗癌维度的处方配药中，抗癌中草药的选遣当根据癌瘤部位、癌结特征、现代药理研究成果与临床经验选配。
如食道癌以痰气结聚为噎，选配夏枯草、浙贝母、石见穿、硇砂等解毒化痰散结抗癌药；
肺癌痰与毒结聚，配鱼腥草、夏枯草、蚤休、浙贝母、炒蜂房等解毒化痰抗癌药，我尤推崇炒蜂房，蜂房内之蜂巢其形像肺，取类比象用之确有疗效；
胃癌以气滞毒结络瘀结聚，选配枸橘、藤梨根、乌骨藤、黄药子、莪术等解毒破结抗癌药；
肠癌为气与痰湿结聚，选配三棱、莪术、土贝母、乌骨藤、枳实等破泄痰湿毒之聚；
肝癌、胆胰癌，湿热毒瘀结聚滞气滞水，选配白花蛇舌草、天葵子、蜀羊泉、蚤休、鳖甲、蜈蚣等清热解毒、通络抗癌药，癌结滞水，配半边莲、半枝莲；
乳腺癌气滞痰结毒聚，选配夏枯草、蛇莓、蜀羊泉、蒲公英、王不留行、蜈蚣等散结解毒通络药；
宫颈癌毒瘀湿结聚，滞损冲任，选配蛇莓、龙葵、蜀羊泉、土贝母、全蝎等解毒通络抗癌药。
需要一提的是选配抗癌中草药要变换交替使用，抗癌用药疗程较长，以免长期恒用某味抗癌中草药产生耐药性或不可知的蓄积毒性。
癌症出现胸、腹水当利水，胸水用葶苈子、白芥子等；
腹水用半边莲、青皮、商陆、二丑等解毒破气利水湿药，我曾治一肝癌腹水，在组方中配商陆10克、二丑10克等通腹泻水而无功，改用配甘遂1.5克、大戟1.5克研末，用其它药叶冲服，用后水样便日七、八次，腹水消至大半，继用补气养阴、行气消胀缓图治本。

5 承危延年转生机 当促进纳食进谷
中医认为：人有胃气则存，无胃气则亡。
在癌症发病过程中，患者能否纳谷进食是判断胃气存亡、疾病进退的重要标志。
癌症患者在患癌早期往往就会出现食欲不振，渐见消瘦，中期几乎普遍存在不思饮食或无饥饿感，此乃脾胃纳运功能衰退的表现，晚期临终多因不能进食，“绝谷则亡”。
故此，治疗癌症在疾病治疗早、中期相当长的时间内处处要将促进纳食进谷放在治疗的重要地位，培植后天，激发化源，对稳定病情，制止消瘦具有积极意义，晚期更要将促进纳食进谷作为挽救危重，延长寿命的治疗重点之一，最大限度恢复胃纳脾运功能，使“得谷者昌”。

癌症患者影响胃不纳食的原因一般有三，一是脾胃虚败，胃不纳而脾不运；
二是湿食中阻，困脾碍胃而胃不纳；
三是积滞于肠，腑气不降而胃拒纳。
此外，食道癌、胃癌食难进或进之呕吐，多因癌瘤阻塞谷道影响咽食纳谷。
在癌症的治疗中，促进纳食进谷，纠正脾胃衰败，用药以甘补温运为主如黄芪、人参、太子参、白术、黄精、砂仁等。
甘温补后天，鼓舞脾胃之气，改善食欲，促进纳食进谷，与此同时，甘温进补可激发生化之源，改善贫血及身体虚弱状态。
有部分患者存在似饥不欲食、口干不欲饮、舌红少苔，此病偏于胃阴涸而食不纳，仅甘补温运而饮食难增，可在甘温补脾之内配麦冬、沙参、玉竹等滋养胃阴，胃润则食进，我于2016年8月曾治宝鸡肺癌患者张某，消瘦不欲食，强食则作呕，口干舌红苔厚，从胃阴虚而脾有湿治，方药:生硒参10克、黄精15克、白术30克、白蔻仁5克、半夏10克、麦冬15克、玉竹15克、炒莱菔子15克、炒蜂房6克、蛤蚧1/2对、夏枯草15克、炙甘草5克。
12剂，两周后前来复诊时自述服3剂后胃口开，腹中饥，吃羊肉泡馍大半碗。
临床若见脘腹胀满、舌苔腻、口中有异味而不欲食者，斯脾虚不胜湿，湿浊困脾碍胃，用砂仁、苍术、草果、白术等苦温燥湿健脾促进食，白术可用至30克，健脾增食显良效。
舌苔黄腻而口苦不欲食者为湿热蕴胃碍脾，用白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、枳实等清化湿热可促进食；
若见嗳腐食少苔腻者，为湿食中阻使胃不纳而脾不运，在苦温燥湿药中配神曲、麦芽、山楂、鸡内金之属消食化积；
若见大便多日不解或无便意而不思饮食者，积滞于肠胃不纳，用枳实、槟榔、炒莱菔子消食导滞促纳食；
进食欲呕用姜半夏、砂仁、苏梗、生姜、大枣和胃降逆，呕止食可进。

总之，促进纳食进谷是治疗癌症恢复体能，抗癌延年的重要策略，癌症纳差不欲食者尽管有上述三种原因，但临床中往往虚、湿、滞多相兼，尤其是脾气虚而湿浊困、胃不纳而脾不运者居多，促进癌症患者纳食进谷，要补脾润胃、化湿消食兼通肠导滞，但具体组方用药又根据虚、湿、食、积等执重执轻，因果关联组方，遣药有偏重，补泻有缓急。

6 临终前痰气动膈 温胃降逆化痰浊
癌症患者，尤其是食道癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、转移性癌在临终前两周以内骨脱形销，不能进食，但有些患者出于对生命延续的本能渴求，要求进流食或水，但稍进流食滴水就会出现呕哕不止，或咽中连连有声，泛吐涎沫，涎流出口为拉丝状，连延不断，这种状态可发生在患者临终前两周内。
现代医学认为是病人口腔肌肉变得松弛，积聚在喉部或呼吸道分泌物增多，上哕有声者，医学上称为死亡咆哮声，此时用吸痰器吸痰常会吸不出东西反倒给病人带来更大的痛苦。
此症可从肝胃虚寒、浊阴上逆、痰气动膈辨治。
《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”
从温中补虚、降逆止呕用药，我用吴茱萸汤加味方：人参6克、吴茱萸4克、生姜18克、大枣4枚、姜半夏6克、益智仁6克、砂仁5克、麦冬6克，煎汤少许频服，可使呕哕痰涎、动气上膈减少或停止，从而减少病人的痛苦。
用时将病人头侧偏，头枕抬高以免痰涎进入呼吸道发生窒息。
此外，患者在临终前一两天内反复出现手足厥冷、循衣摸床、脉微欲绝，双目恐惧失神态，直至临终寿寝。
若手足厥冷，冰凉不过膝肘、额头更冰凉，此乃病人处于脱水状态，周围循环血量锐减所致，为中医少阴心肾阳衰欲脱证，不可加衣被而回阳，可用四逆汤合当归四逆汤（附子10克、干姜10克、炙甘草5克、当归12克、桂枝10克、白芍12克、细辛4克、通草5克）水煎，嘱家属用毛巾浸水煎液，温敷四肢末端，减少病人畏寒肢冷状态，以尽孝道。
值得一提的是癌症病人临终前其面容失神态，有对死亡的恐惧貌，家属可握紧其手，给他亲情的力量，直至冥目正寝。
（沈舒文 陕西中医药大学）
（注：文中所载药方请在医师指导下使用。
）


五神藏理论与脾主运化的内在联系
五神藏理论及其物质基础
五脏整体主神的理论依据
五脏主神有赖于脾主运化
脾功能异常影响情志活动
七情过及致中焦脾胃受损
神志病从脾论治医案举证


时间：2017-12-07 来源：中国中医药报作者：刘雷蕾 崔利娜 王韶 孟静岩
•五神藏指五脏无形之气者，五神藏理论是以五脏为纲领，并且通过五脏之间的相互协调作用，来具体阐述人的精神意志思维情志。

•精气是神的物质基础，脾主运化是精气血化生的关键，脾运化正常，则气血生化有源，五脏整体协调。

•五脏功能活动是七情产生的物质基础，情志活动可以反映内脏的活动变化，七情过极可以直接影响其所属内脏。

《素问·宣明五气》把神分为神、魂、意、魄、志，并将此五种具体神志活动分属到心、肝、脾、肺、肾五脏，因此中医学中又将五脏称为“五神藏”。
神的产生有赖于五脏的整体协调及其共同作用。
而脾在五脏中具有核心地位，在神志活动中也有着特殊的作用。
且五神藏的物质基础是脾运化而产生的精气血，精气血分藏于五脏之中，故神亦分为五而藏于五脏。
因此，脾的运化功能失常则会影响到精气血的形成及输布，进而引起一些神志异常；
同样，七情过及又可以作为发病因素，影响脾的运化过程，导致五脏不安。
本文通过生理、病理及临床案例共同阐明五神藏理论与脾主运化的内在联系。

五神藏理论及其物质基础
“五神藏”指藏无形之气者，《素问·六节藏象论》中指出：“心者，生之本，神之变也；
肺者，气之本，魄之处也；
肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；
肝者，罢极之本，魂之居也；
脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。”
神志活动已经成为了藏象学说不可或缺的一部分。
五神藏理论是以五脏为纲领，并且通过五脏之间的相互协调作用，来具体阐述人的精神意志思维情志。
比如《灵枢·本神》中就明确提到：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思”，就是讲感知觉、思维、注意、记忆、意志、意识、情感等多个过程共同参与神志活动的产生，这些过程分别有所主脏腑，也就是需要各脏腑相互为用来确保神志活动的正常。

论述五脏之神，首先需要从神的产生来看，《素问·六节藏象论》记载：“天食人以五气，地食人以五味。
五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。
五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五脏气。
气和而生，津液相成，神乃自生”。
即是指人体受天地的五气、五味滋养，气、味又经脏腑气化而产生精血津液，人的精神活动是在精血津液这些物质基础上产生的。
《灵枢·本神》对五脏所藏之神物质基础又有具体论述“肝藏血, 血舍魂；
脾藏营, 营舍意；
心藏脉, 脉舍神；
肺藏气, 气舍魄；
肾藏精, 精舍志”。
可见五脏先天禀赋而来以及生命活动中所产生的精、气、血、津液是“五神”化生的物质基础，且五脏精气血津液充足，则脏腑功能强健，而五神可安藏守舍。

五脏整体主神的理论依据
五脏所藏之魂、神、意、魄、志又非各自独立，而是通过五脏进行统一联系的。
明代医家张介宾提出“五行互藏”的概念，且认为五脏中的每一藏又孕含着五脏。
补土派李东垣在《脾胃论》中也曾提出“肺之脾胃虚”。
明代周之干继承东垣之学，在《慎斋遗书》中又进一步阐述了“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，胃脾之脾胃”的观点。
可见，五脏之间互有彼此。
这反映了中医理论的整体观念。
《素问·阴阳应象大论》以阴阳五行为中心对人体脏腑进行了详细论述“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……在志为怒，怒伤肝，悲胜怒；
南方生热，热生火，火生苦，苦生心……在志为喜，喜伤心，恐胜喜；
中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……在志为思，思伤脾，怒胜思；
西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺……在志为忧，忧伤肺，喜胜优；
北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾……在志为恐，恐伤肾，思胜恐”。
这又进一步明确指出神志活动表现于外为喜、怒、思、忧、恐，分别对应心、肝、脾、肺、肾，也遵循五行理论，各情志之间彼此制约。

且在临床中，神志异常的产生机制也是非常复杂，常表现为多种精神活动异常，并不是可以简单的归属于某一藏所藏之神，也进一步说明了神是在五脏整体协调的基础上发挥作用，是五脏分藏之神、魂、魄、意、志整体来主宰神志活动。

五脏主神有赖于脾主运化
首先，精气是神的物质基础，脾主运化是精气血化生的关键。
李东垣在《脾胃论》中指出：“气乃神之祖，精乃气之子。
气者，精神之根蒂也。
大矣哉！积气以成精，积精以全神，必清必静，御之以道，可以为天人矣”，其中的精包括先天之精和后天之精，后天之精由脾胃运化产生，可化生气血，进而充实五脏，使其“形与神俱”。
《素问·经脉别论》详细论述了脾胃运化水谷精微的过程“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。
食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。
毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏。
饮入于胃，游溢精气，上输于脾。
脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。
营卫气血津液生成的物质基础便是这水谷精微，后经脾胃运化得以藏于五脏。
《普济方脏腑总论》记载有“心肺在上，主脉气也；
肝肾在下，藏精血也；
脾居中州，又所以为精血脉气之养也”。
张介宾《景岳全书》也记载“脾胃属土，为水谷之海。
凡五脏生成惟此是赖者，在赖其发生之气运而上行。
故由胃达脾，由脾达肺而生长万物，滋灌一身”。
因此，中焦脾主运化，饮食水谷的消化吸收以及精微物质的输布全有赖于脾，而其他藏，如心肺所藏脉气，肝肾所藏精血皆是由此化生。

其次，脾胃功能正常是五脏和谐的前提条件。
《灵枢·本神》指出：“心有所忆谓之意”，《难经·四十二难》又说“脾藏意与智”。
意可以清晰地反映特定事物，而不被其余事物干扰，是一切精神活动的帀端，且伴随始终，如土养万物一般。
周慎斋指出：“五脏和则能互为生克，相生相克，相制相化，而无过与不及之病，所谓气得其平也。
……而以脾为要，盖五脏之气，皆能奉脾土归气于先天之原，万病俱消矣。
……胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳，则多下陷，胃不得脾气之阴，则无以转运，而不能输于五脏，脾既不输，则心亦无以奉生而化赤，心不化赤，则心火弱不能制肺金，金既无制，则下降之令不行，于是五脏中失其和平者多矣。”
因此，脾运化正常，则气血生化有源，五脏整体协调，神志活动也就不会偏颇。

脾功能异常影响情志活动
既然脾在五神藏中有着核心地位，脾对情志活动的影响也就不容忽视，如《灵枢·本神》记载“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安；
实则腹胀泾溲不利”，即脾病对其他脏腑皆有影响。
而且，情志与五脏之间并不是简单的对号入座的关系，而是在上文五脏整体主神基础上，存在着一种相互影响相互制约的协同关系。
在这种关系中，处于中央枢纽关键的脾胃功能发生异常则会影响到其他脏腑及其参与调控的神志活动。

《黄帝内经太素》卷六首篇注释：“脾为四藏之本，意主愁忧。
故心在变动为忧，即意之忧也。
或在肺志为忧，亦意之忧也。
若在肾志为忧，亦是意之忧也。
故愁忧所在，皆属脾也”。
《甲乙经·精神五脏论》也注解说“脾者土也，四藏皆受成焉。
故恐发于肝而成于肾，忧发于脾而成于肝……心之与肺，脾之与心，亦互相成也。
故喜变于心而成于肺，思发于脾而成于心，一过其节，二藏俱伤，此经互言其义耳。”
可见忧思伤脾，脾伤则可影响肝或心，造成两藏俱伤的结果。
又有《灵枢·本神》指出：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”。
杨上善在《太素》中又解释道：“怵惕，肾来乘心也。
思虑，则脾来乘心。
二邪乘甚，故伤神也。
神为其主，……神伤则五脏皆伤也。”
也就是说恐伤肾、思伤脾，二邪都可乘心，伤及心神，心为五脏六腑之大主，心伤则五脏所藏之精液失去统摄，出现流淫不止的现象。
五神藏之间彼此关联，又因脾土为中藏，主运化，因此思虑过度常可以见到筋痿、心痹、崩漏、白淫等病，也可引发精神抑郁等神志异常的病证。

七情过及致中焦脾胃受损
中医学的七情学说是由五神藏理论派生而来的。
五脏功能活动是七情产生的物质基础，情志活动可以反映内脏的活动变化。
宋代医学家陈无择在《三因极一病证方论》中提出“七情，人之常性。
动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”，进一步肯定了七情过极能引起内伤病，而且可直接影响其所属内藏，即陈氏所谓“喜伤心，其气散；
怒伤肝，其气出；
忧伤肺，其气聚；
思伤脾，其气结；
悲伤心胞，其气急；
恐伤肾，其气怯；
惊伤胆，其气乱。”
然而，脾胃作为联通上下的中焦脏腑，它的运化功能同时也受到其他四藏的调控，因此，七情所致的各藏疾病都会一定程度上影响到脾的运化功能。

补土派李东垣认为“喜怒忧愁，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也”“先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食继之，则元气乃伤”。
可见脾胃内伤病的形成常以精神因素为先导。
具体原因之一是七情致病，首先影响的是脏腑气机，而脾胃为气机运转之枢纽，气机逆乱，自然会影响到脾胃的运转。
如临床上癫狂症虽病位主要在心肝，也涉及脾胃，而表现出饮食锐减、肢体困乏、善悲欲哭等症状，治疗常用养心汤合越鞠丸加减来健脾益气，养心安神。
再者，情志刺激不仅影响脾胃气机，而且伤及脾的运化功能，损伤气血精微的生成和输布。
《素问·疏五过论篇》记载：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气”，“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守”。
这些都表明情志内伤是脾胃病发病的重要机制，同时，脾胃病又常伴不同程度的情志改变。

神志病从脾论治医案举证
《灵枢·本神》强调“凡刺之法，先必本于神”“五脏藏神”理论常用来指导疾病诊治。
而脾胃则因其特殊地位常作为神志病治疗之关键。
清代医家黄元御便把调理脾胃作为神志病治疗的基本大法。
他在《四圣心源·精神》中指出“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金木废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。
培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣”。
王洪图教授总结出在《名医类案》、《续名医类案》、《柳选四家医案》三部医案中，利用调理脾胃来治疗的神志病有 70例，占总神志病医案近 50%。

具体到医案中，古方甘麦大枣汤便是一例，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。
甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。
右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。
亦补脾气。”
分析病机：肺主悲，悲伤欲哭，病位在肺；
数欠伸又提示人倦精神不济也，是因为脾阳不振；
联系脾主运化，可知此病是因脾精不能运输至肺，而肺脏燥，肺阴虚，故悲伤欲哭。
方用甘麦大枣，用意是令脾精上输于肺，充实肺阴，使精血可以贯注百脉，濡养皮毛，从而内外调达，气机舒畅，无抑郁不和之气，悲伤欲哭也就可以治愈。
现代临床研究中，吴明阳等总结了李发枝教授治疗抑郁症的经验，指出抑郁症以七情内伤为致病因素，其关键病机在于思虑过度劳伤心神，既可耗伤心血，又可导致脾运化失常，进而气血生化无源，昀终形成心脾两虚，因此，李发枝教授善于运用归脾汤加减治疗抑郁症患者，且疗效显著。

脾主运化在五神藏理论中起着重要作用。
作为物质基础供应站和中间枢纽环节，脾的生理病理都与其他四脏息息相关。
所谓精化气，气生神，神御形，脾胃运化产生的精微可以充实脏腑气血，使五脏之神有所养，进而维持脏腑形态和功能。
因此，在研究五神藏和情志病时，脾胃功能不容忽视。
（刘雷蕾 崔利娜 王韶 孟静岩 天津中医药大学）
（注：文中所载药方请在医师指导下使用。
）


小儿推拿的继承与创新
理论与实践
辨证与论治
精于辨证
灵活论治
传承与创新


时间：2017-12-06 来源：中国中医药报作者：殷明
理论与实践
小儿推拿作为中医传统疗法，是以中医的基础理论为指导，所以学习小儿推拿一定要钻研中医基础理论，以及中医儿科的基础理论，用以指导临床，以减少推拿治病和保健的盲目性。

1985年，我参加由国家卫生部委托山东中医学院及附属医院举办的 “全国小儿推拿师资学习班”学习一学年。
结业时总结出“山东小儿推拿三大流派”一文，发表于《山东中医学院学报》。
嗣后一直运用不同流派的小儿推拿法治疗适合病例，坚持不断地实践，并开展相关科研项目。
在取穴少、提倡独穴治病的思想指导下，亦常选独穴缓解病人之疾苦。
如运用拿肩井穴止惊厥、缓解急性喉梗阻；
点按心俞穴缓解心绞痛；
点按胆俞穴缓解胆绞痛；
点按肾俞穴缓解肾绞痛；
拍打肘关节缓解心慌、胸闷；
点灼公孙穴治疗流行性腮腺炎。
在针灸远端取穴能止痛的启发下，运用按揉手法治疗膝关节疼痛，内侧痛在阴包、阴陵泉、三阴交穴上找压痛点按揉；
外侧痛在风市、阳陵泉、光明穴上找痛点按揉，均能迅速缓解其疼痛，等等。

运用挤捏手法作用于督脉及背俞穴，治疗小儿发热42例。
痊愈及体温完全复常者34例，占80.96%；
总有效率达92.86%。
发现该手法对小儿感冒发热的疗效尤佳。
还发现，推拿飞经走气（穴位名）具有改善小儿哮喘（缓解期）患儿甲襞微循环的作用。

在50多年的医疗实践中，感到学习中医必需在实践中学。
单学理论不动手是学不会的。
只有不断地、用心地学习理论，并在理论指导下不断地反复实践，才能有新的感悟和创新。

辨证与论治
辨证论治是最具中医特色的诊断、治疗和预防疾病的原则。
中医诊治疾病，不单着眼于“病”的异同，更要放在疾病不同“证”的个性上，要通过辨证来认识疾病和病证。
人和各种疾病的表现，虽有其共性，但更多的是其个性。
例如感冒，可发生在老人、小儿、产妇、青壮年等不同人群，引起该病的病因、发生的季节和机体反应的症状也不同。
所以要求从事医疗和保健的工作者，做到精于辨证、灵活施治。

精于辨证
辨证是论治的前提和依据，是治愈疾病的关键。
若辨证失误，风寒感冒选用清天河水、退下六腑等寒性的穴位治疗，不但无效反而会加重病情。

精于辨证，是一个长期实践的过程。
首先应运用好望、闻、问、切四诊来收集资料。
诊治小儿疾病，应掌握以望诊为主的特点。
中医辨证的纲领很多，其中八纲（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）是最基本的纲领，而阴、阳又是纲中之纲。
表、里辨别疾病部位的深浅；
寒、热辨别患者体质和病邪的属性；
虚、实辨别患者邪正双方的盈亏。

灵活论治
论治是根据辨证结果，确定治疗原则和方法，包括治法、选方（穴）、用药（手法）。
既可以单独选用中药方剂加减治疗，也可选择其他方法，如推拿、针刺、刮痧、拔罐等，亦可综合多种疗法治疗。
治疗小儿疾病运用多种疗法（杂合以治），在具有同等疗效的情况下，小儿推拿最为简便、安全、舒适。
因为它不受其他很多条件的限制，只要医者的双手健全，随时随地都可进行操作。
如同中药方剂治疗疾病一样，推拿治疗选用手法和取穴亦需灵活。
既可以“同病异治”，也可以“异病同治”，而不拘泥书本刻板套用。

同病异治：是指同一种病，在不同人和疾病的不同阶段，表现的症状常不相同。
如肺炎患者，在其初期、中期、恢复期表现的症状是不同的，所以需要根据病程、病情的变化，及时更换不同推拿手法来治疗。
初期以宣肺为主，推拿选一窝风、推肺经、拿肩井等；
中期清肺为主，选掌小横纹、总筋、清肺经等；
后期以养肺为主，取补肺经、补脾经、补肾经、揉二马等。

异病同治：是指不同的疾病，如感冒、气管炎、肺炎等，因为都有咳嗽的症状，只要其症状的寒、热、虚、实的性质相同，就可以用相同的手法来治疗。
寒者选揉一窝风、揉外劳宫、推上三关等；
热者选清心经、清肝经、清天河水等；
虚者选补肾经、补脾经、揉二马等；
实者选清天河水、退下六腑、顺时针摩腹等。

因时制宜：医者，用药勿犯天时寒热温凉之气。
比如在冬季和夏季选用发汗药和推拿穴位，其计量和推拿手法的力度就不一样，冬季人体汗孔紧闭、夏季汗孔较冬季疏松，所以冬季用药的剂量和推拿手法的力度要大于夏季。

因地制宜：指在治疗时必须根据不同的地域，选择不同的治法或不同的用量，而不能一概而论。
比如北方人较南方人肌肉紧实，所以给北方人用药剂量和推拿手法的力度要大于南方人。

因人制宜：治病必需因人而异。
因人有男女、老幼、大小、高矮、胖瘦等之别，所以在治疗上，要有所区别。
如老人和小儿用药的剂量和推拿手法的力度均要小于成人和壮年等。
如果不因人制宜，也会造成治疗上的失误。

小儿推拿疗法适用于大部分儿科病症，其中相当部分病症疗效极佳，在各种适宜技术中，完全可以作为首选疗法应用。
但不能忘记小儿发病容易，传变迅速，必须把握病证寒热虚实的迅速转化。
不能不分病症推拿，也不能忘记小儿推拿的禁忌病症。
对于严重感染性疾病、传染病等，或是全身出现衰竭的严重疾病，应采取综合救治措施，而不能单独运用推拿治疗。
如果不识病症往往会贻误病情。

传承与创新
推拿是中国古老的、特有的防治疾病的有效方法之一，是一种绿色的自然疗法、整体疗法。

学习、研究小儿推拿，首先要传承。
传承方式主要可以分为两类：第一类是理论传承，就是老师把中医传统的理论和个人的感悟传授给学生诵读和学习，学生接受和领悟。
第二类是实践传承，就是老师把实践的经验手把手地传授给弟子，以引导学生自己实践。
传承要求做到对中医及小儿推拿的古籍文献、名家医案和名老中医的学术思想、临床经验和技术以及对各种民间技术进行整理、挖掘和研究。

学习、研究小儿推拿，不仅要传承，更要创新。
创新是在传承基础上的突破和超越。
对于小儿推拿来说，山东地区小儿推拿三大流派，也是在小儿传统推拿理论和实践的基础上，传承和创新出来的。
小儿推拿的取穴（穴位）和手法（操作）都有不少可以创新之处。
临床发现，搓摩小儿手指、手掌能改善小儿的甲襞微循环，所以可以将这一手法作为每次小儿推拿的结束手法，以增强其疗效。
（殷明 南京中医药大学附属医院）


中西汇通，博采众长
善用经典，活用经方，师古不泥古
西学东渐，兼容并蓄，参西不背中
详审病机，切中要害，寒温统一
精研药性，注重调养，配伍精当
引经据典，自成体系，创大气理论

——近代中医大家张锡纯学术特点赏析
时间：2017-11-29 来源：中国中医药报作者：谈博 马淑然
张锡纯认为《神农本草经》《内经》为中医之基，中药与西药相助为理，诚能相得益彰，能汇通中西药品，即渐能汇通中西病理。

张锡纯提出温病之治法详于伤寒论，提出新三纲论，将太阳病初病分中风、伤寒和温病，此观点的提出突破了自清代以来寒温对立的局面。

张锡纯强调，用药需知其药性，明其用途，精研药性，配伍得当，临床用药注重调养，主张食疗扶正固本。

张锡纯在继承内经学术思想的基础上创“大气理论”，认为大气组成有元气，清气，谷气。

张锡纯，字寿甫（1860-1933），河北盐山人，近代医学史上著名的医学家，医学教育家，中西汇通学派的代表人物。
张锡纯在医学上有很深的造诣，他以务求实效的精神，本着发扬中医学术的原则，志在创新，在中医理论和临证上成就颇多。
1918年赴沈阳，创立达中医院，为我国中医建院之肇始。
晚年迁居天津，建国医函授学校，培养很多中医后继人才，张锡纯为近代中医发展做出了巨大的贡献。

善用经典，活用经方，师古不泥古
张锡纯十分重视经典的研究，尤其推崇《黄帝内经》和《神农本草经》，认为这才是医家之本。
他在《医学衷中参西录》的自序中写到：“《本经》、《内经》之包括医理至精至奥，神妙无穷，亦犹《易经》之包括万事万物之理也。”
据统计，张锡纯的《医学衷中参西录》医方中载方175首（不计复方），几乎每个方剂均有详细论述，所论无不引经据典，每个方论或多或少体现《内经》思想，在175方论述当中，直接提到《内经》方名的就有25方。
在治疗中风病方面，张锡纯根据《素问·调经论》“血之与气，并走于上，此为大厥，厥则暴死，气反则生，气不反则死”及《素问·生气通天论》“阳气者，怒则形气绝，血宛于上，使人薄厥”，认为“血之与气并走于上”乃为脑充血之根本病因（中风即西医所谓脑充血）。
张锡纯认为，中风非仅因外感风邪，亦有因于内者。
根据《内经》病机十九条中“诸风掉眩，属于肝”而认为本病乃肝胆火盛，木火生风，加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，脏腑气化皆上升太过，而血上注于脑也过多，而致充塞血管，至出血而累及神经，其昏厥不省人事。
由以上病机，张锡纯独创引血下行法治疗脑充血证。
张锡纯提出：“欲治此证，清火、平肝、引血下行”，创立了脑充血的治疗大法。
且自拟建瓴汤，服后能使脑中之血如建瓴之水下行，充血之证自愈。
在建瓴汤基础上加减，创立镇肝熄风汤，此两方来治疗脑充血证。

在治疗妇科疾病方面，张锡纯以冲脉为纲并根据《素问·上古天真论》女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”之旨，提出冲脉“在女子则上承诸经之血，下应一月之信”“人之血海，其名曰冲，在血室之两旁，与血室相通。”
张锡纯论冲脉的病变有虚有实，其表现形式则有“冲气上逆”“冲脉虚寒”“冲脉滑脱”“冲脉痕阻”等等。
治疗结合有关脏腑，针对病机，“郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏盛者调理之。”
并且根据治法创立理冲、安冲、固冲、温冲等方剂。

西学东渐，兼容并蓄，参西不背中
清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。
当时，医学界有些人崇尚西学，轻视中医；
有些中医则一味排斥西医，因循守旧。
张锡纯则力主衷中参西，择善而从，并从理论上、实践上，进行深入探讨。

张锡纯在津期间，常自学西医的生理学、病理学、药物学等，还常写信给张山雷先生互相切磋。
临证中张锡纯主张中西汇通，其门诊称为“中西汇通医社”。
张锡纯创办中医学校、编撰授课教材，并将西医学思想融入中医教学中，成为中西医结合教育模式的先行者。
其开设的《处方学》、《药物学讲义》（中药70味，西药45种）、《病理学讲义》、《伤寒讲义》、《解剖学讲义》等10余科目，突出了中西汇通、学以致用的教育理念。

在治法上，张锡纯也中西药并用。
例如石膏阿司匹林汤，治周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑。
或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者，用生石膏二两，阿斯匹林一瓦。
先用白蔗糖冲水，送服阿司匹林。
再将石膏煎汤一大碗，待周身正出汗时，乘热将石裔汤饮下三分之二，以助阿司匹林发表之力，又可清其内热。
张锡纯在药物石膏解中说：石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。
盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。
阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙也。

张锡纯临床上合用中西药物，除了旨在取长补短、提高疗效外，还有更深一层的目的，即把它看作是汇通整个中西医药理论的一条途径。
他认为：“中药与西药相助为理，诚能相得益彰，能汇通中西药品，即渐能汇通中西病理”。
尽管这是他个人的一种设想和推论，并没有作进一步的阐述，但其中却包含着积极意义，给我们以启示。

详审病机，切中要害，寒温统一
张锡纯提出“温病之治法详于伤寒论”，以反对《伤寒论》详于寒略于温，仅用于伤寒，不能治温病的说法。
自元明寒温分立之后，大多数医家认为《伤寒论》所涉及的仅限于感受风寒所致的外感病，而很多时行疾病多被归属于温病。
寒温发病不同、传变各异、治法有别，这些均成为温病学家讨论的重点。
至叶、吴倡导卫气营血、三焦辨证，主张用清凉薄剂、甘寒养阴等法。
以前人经验为基础，根据自己多年的临床经验，张锡纯将太阳病初病分中风、伤寒和温病，他指出《伤寒论》虽以伤寒为名，“而太阳篇之开端，实中风、伤寒、风温并列”。

新三纲论的提出，也突破了自清代以来寒温对立的局面，是其临证以伤寒法统治所有外感病思想的主要来源。
如张锡纯指出小青龙汤治外感痰喘有奇效，不拘于伤寒，温病也可用。
小青龙汤治疗温病，此历来伤寒学家所未阐发。
在其《医学衷中参西录》中记录这样一病例：辽宁赫姓幼子，年五岁，得风温兼喘促证。
面红身热，喘息极迫促，痰声漉漉，目似不瞬。
脉象浮滑，重按有力。
指有紫纹，上透气关，启口视其舌苔白而润。
问其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利。
观此证状况已危至极点，然脉象见滑，虽主有痰亦足征阴分充足。
且视其身体胖壮，知犹可治，宜用《金匮》小青龙加石膏汤，再加杏仁、川贝以利其肺气。
处方：麻黄（一钱）、桂枝尖（一钱）、生杭芍（三钱）、清半夏（二钱）、杏仁（二钱去皮捣碎）、川贝母（二钱捣碎）、五味子（一钱捣碎）、干姜（六分）、细辛（六分）、生石膏（一两捣细）。
共煎汤一大盅，分两次温服下。
复诊：痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，脉象仍有力，拟再治以清热利痰之品。
处方生石膏（二两捣细）、栝蒌仁（二两炒捣）、生赭石（一两轧细）。
将药分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
伤寒、温病之治法始异而终同，张锡纯认为温病之初亦始自太阳，但其性“化热最速，不过数小时即侵入阳明”，因此，温病初始的治法与伤寒不同，“伤寒初得宜用热药发其汗，麻黄、桂枝诸汤是也。
风温初得宜用凉药发其汗，薄荷、连翘、蝉蜕诸药是也”。
至温病已经发生传变，形成阳明热实之证，则治法一如伤寒。

精研药性，注重调养，配伍精当
张锡纯强调，用药必先知其药性，明其用途。
张锡纯在药性上的验证及诸多发明不局限于临床，且多自身尝试，亲自服用药物，如发现山萸肉救脱之力十倍于参芪，张锡纯对于山萸肉的应用可谓独具匠心，遇危急重证，每重用山萸肉救脱。
张锡纯在分析山萸肉时指出，“山萸肉味酸性温。
大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”“因得木气最厚，酸收之中，大具开通之力，以木性喜调达故也。
又指出“山茱萸敛正气而不敛邪气，与其他酸敛之药不同”。
药物多宜生用，以“存其本性”等等，对后学颇多启发。

临床用药方面注重调养，主张食疗。
张锡纯治病，多从扶正固本着手，尤其是治疗虚劳杂症，主要从调养、食疗为主。
例如张锡纯对“山药粥”的应用，可谓得心应手，灵活多变。
张锡纯认为，山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，是以能补肺补肾兼补脾胃。
因其含蛋白质最多，在滋补药中诚为无上之品，特性甚平和，宜多服常服耳。
如创立一味薯蓣饮疗泄泻、山药鸡子黄粥疗久泻、珠玉二宝粥疗虚热劳嗽、薯蓣半夏粥疗呕吐、三宝粥疗赤痢。

张锡纯善用单味药或重用某味药以治病，历来被认为是其一大特色，当然这也是其精研药性的又一明证。
张锡纯非常重视单味药的应用，反对用药庞杂，反对大法轻量，这在他对石膏的运用中可见一斑。
他认为石膏为和平之品，用之非大量不能取效，所以在治疗外感大热时，轻者一两，重者二至三两，而且生石膏性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑之圣药。
无论内伤、外感用之皆效，及其他脏腑有实热者，用之亦效。
其寒凉之力远逊于黄连，胆草、知母、黄柏等，而其退热之力远过于诸药，石膏忌用煅者，煅之则宣散之性变为收敛。

在配伍方面，张锡纯也有其独特的学术观点，张锡纯指出用药好比在下一盘围棋，你要清楚你下的每一个棋子在整个棋局中的作用，更要知道你所要达到的目的，即朝什么方向发展与布局。
研读张锡纯著作发现他创立了许多用之有效的配伍范例，主要有：第一，补药和破药相伍，如白术及鸡内金同用，白术健脾强胃，但壅滞，佐以鸡内金，补益和宣通并用，为“消化癥积之要药，更为健补脾胃之妙品。”
第二，寒药和热药相伍，如秘红丹便是寒凉之大黄、微凉的赭石与温热的肉桂配伍，以治疗肝郁多怒，胃郁气逆而致吐血、衄血及吐衄之证屡服它药不效者，无论因凉因热，服之皆有捷效。
第三，润燥相济，如半夏与柏子仁、黑芝麻合用治疗肾虚伴痰涎壅塞之证，由于半夏过于燥热，故配以柏仁、黑芝麻等滋润药物以制其燥烈之性，再如升陷汤中，以黄芪为主，惟其性稍燥热，故以知母之凉润者济之。

引经据典，自成体系，创大气理论
张锡纯的“大气理论”是在继承内经学术思想的基础上，总结前人经验并且根据自己多年的临床实践总结出来，弥补了《黄帝内经》胸中大气不足。
形成自己独特“大气理论”。

在《医学衷中参西录》里面张锡纯总结历代有关“大气”的论述，抛开门户之见，博采众家之长，以前人之经验作为基础，结合自己几十年的临床探索，对大气理论做了系统的论述。
张锡纯认为大气组成有三：元气，清气，谷气。
三气聚集于胸中，遂成为大气。
其功能有三：走息道以司呼吸；
贯心脉以行血气；
主持全身气化，为诸气之纲领。
张锡纯指出大气下陷的临床表现：胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。
其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。
其脉象沉迟微弱，关前尤甚。
其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
张锡纯还提出治疗大气下陷证的治法及方药，张锡纯对气虚而大气下陷者，以补气升提之法，创升陷汤治疗。
针对不同证型还有回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤可供选用，张锡纯系统完整的论述并且自创方药对治疗“大气下陷”具有重要的指导意义。

张锡纯学术思想中有对中医的继承和发展，也有兼容并包，博采众长后形成独特中西汇通风格，对现代中医的辨证论治，遣方用药，提高中医临床治疗水平具有十分重要的现实意义。
张锡纯作为中西汇通学派的重要代表人物，为中医药事业做出了巨大的贡献，在中医史上留下辉煌的一页，值得我们深入学习。
（谈博 马淑然 北京中医药大学）


《圣济总录》对妇科学的贡献
承前启后
承前人所述
启后世医家
对妇科病候分类清晰详细
注重药引的使用


时间：2017-11-24 来源：中国中医药报作者：王一花 杨悦娅
•《圣济总录》延续了《太平圣惠方》的编纂特点，每论病症必先论病因病机，后列方药，其所论病因病机汇集唐宋前各妇科医家论述，对后来妇科学的发展起到了重要作用。

•《圣济总录》论述妇科疾病的方式承《外台秘要》与《太平圣惠方》均以病分篇，首次将室女与妇人的月水不调、月水不通之疾分类述之，并对其病因病机分别做出了详细描述。

•《圣济总录》汇集前人妇科经验，收集名方，继承并发扬了唐宋及以前中药配伍中关于药引的应用记载。

《圣济总录》，原名为《政和圣济总录》，全书共200卷，分为66门，是北宋政和年间宋徽宗赵估诏令全国名医，征集当时民间及医家所献大量方书，并出御府所藏而撰成，为中国现存较早的一部由政府组织编写的以收录方剂为主的综合性医学著作，与《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》同属宋代三大官修方书。
全书卷恢浩繁，近280万字，辑录了约两万首方剂，按类编辑，内容颇为丰富，列有内科、外科、骨伤科、金创、胎产、妇科、儿科等常见病和多发病等诸多门类，其中妇科类共计17卷，每一病症先论病因病机，次列方药治疗，继承前人学术经验，收集民间验方，自成特色，按照经、带、妊娠病、产后病分类，收录了不少行之有效的方剂，论述条理清晰，词语简明。
对后世研究中医妇科学基础理论和妇科疾病临床证治均有重要参考价值。
《圣济总录》对妇科学的贡献有以下几方面：
承前启后
《圣济总录》虽不是一部富含临床各科疾病的中医病因病理学专著，但其延续了《太平圣惠方》的编纂特点，每论病症必先论病因病机，后列方药，其所论病因病机汇集唐宋前妇科各医家论述，使后世医家得以响见。

承前人所述
承《黄帝内经》理论 《黄帝内经》提出了妇女生理、病理的基本理论，并记载了第一首治疗妇女血枯经闭、调经种子的药方四乌贼骨一芦茹丸，为后世中医妇科学的发展奠定了基础。
《圣济总录》传承论述发挥《内经》理论颇多，尤为重视妇女肝肾之气充盛与否，冲任二脉是否通盛，认为其是排出月经与孕育胎儿的基本条件，此理论源于《内经》中“女子七岁，肾气盛，齿更发长。
女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……”认为女性月经的出现与闭绝、生育能力的具备与丧失，与天癸、冲任相关。
《圣济总录》在治疗血枯时采用乌贼骨丸方，亦承于《内经》中四乌贼骨一芦茹丸。

如在《圣济总录》论述妇人疾病兼夹痛症里的经行腹痛时，曰：“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁，间为寒气所客，其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间，刺疼痛，治法宜顺血气，无令蕴滞，则痛自愈。”
用药多为肉桂、延胡索、高良姜、当归、橘皮等温中行气活血之品。
气血凝滞，不通则痛，若气通血行，则痛自除，此理论首见于《黄帝内经·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”

承《金匮要略》理论 《金匮要略》为中医妇科学之鼻祖，所论妇人三篇，为现存最早的妇科文献，对妇科学的形成发展，作出了较大贡献，并引起后世医家对妇人病的重视。
纵观《圣济总录》收录的方药剂型，虽未标明其来源，但从其方剂配伍主治中可以窥见多数药剂的理法方药承袭《金匮要略》。
张仲景根据病情病程的不同，创制出多种剂型，内服有汤、丸、散、酒等剂，外治有针刺、洗剂、坐药及润导法，在诊病时尤为重视剂型的选择。
当病情较为急重时，如产后发热、大便不通，腹满痛者，张仲景用大承气汤峻下燥实。
当遇病程较长，发展较为缓慢的疾病时，如妇人癥瘕，张仲景用桂枝茯苓丸缓消其癥。
《圣济总录》载入方剂同样剂型颇多，有丸、饮、汤、散、酒等剂，其不同剂型治疗不同疾病同样有缓急之分，如治疗妇人月水来时腹痛，脐下如盘用当归汤，而治疗妇人经脉不通，渐加赢瘦，不思饮食则用当归丸。
不仅如此，《圣济总录》中收录的许多方剂来源于《金匮要略》，或由《金匮要略》中的方剂为底方进行加减配伍，可以看出其对妇科疾病的治法除了调补冲任外，也承袭张仲景之论，用药“贵在活血，重在祛瘀”，如《月水不断》篇中“温经汤方”和“芍药汤方”，芍药汤中包含了张仲景名方芍药甘草汤以止痛，加之厚朴、当归、枳壳、人参以补气行气化瘀。

承《脉经》理论 《脉经》虽为脉学专著，但其在妇科疾病病机诊治方面有着不可磨灭的贡献，卷9专论妇人脉法，通过切诊可以分出月经脉、带下脉、妊娠脉，对于辅助临床诊治月经病有重要意义，其更是最早提出了分经养胎法，指导《圣济总录》对某些妊娠疾病病因病机的描述。
《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》论述了妇人十月怀胎十二经脉相互滋养，阴阳相交，则胎可成，否则胎易枯萎。
《圣济总录》承其所言，于《妊娠胎萎燥》有论“人由受气，至于有生，十二经脉，迭相滋养，犹之物也……俾阴阳相通。
本末相应，则胎从而有养矣。”
除此之外《圣济总录》中有关血分与水分的论述也可溯源于《脉经》。

承《诸病源候论》所述 《诸病源候论》是目前我国第一部病因病机证候学专著，该书总结了魏晋南北朝以来的医疗经验，以《内经》、《脉经》、《难经》等为理论依据，对许多病源进行了新的探索，包括妇科学在内，突破了前人的病因学说，广泛系统地论述了妇科疾病的病源与证候。
其论述妇科类疾病除了强调冲任气血亏虚，此为自身原因，还有外感风冷，经脉凝泣的外界因素，组成了妇人病的主要原因。
在《圣济总录·卷一百五十》论述妇人杂病时云：“气凭血运，血依气行，两者不可斯须离，天和日温则血气淖溢，天寒日阴，则血气凝泣，苟风寒客于血府，则变生诸病，……。”
此说源于《诸病源候论》。
妇人以气血为先，血喜温恶凉，血得寒则变生诸病，强调外感寒凉对妇女血运的影响，告诫妇人不论何时应防止外寒侵袭，特别是新产妇，更因如此。
《圣济总录》：“凡产妇一月之内，寝卧常须覆衣被，纵值暑月，亦不得露身体，尤避风冷阴湿之气。”
《诸病源候论》认为产生妇人病的原因主要为风冷与劳伤。
《风虚劳冷候》谓“是人体虚劳，而受于冷也。
夫人将摄顺理，则血气调和。
风寒暑湿，不能为害，若劳伤气血，便致虚损，……腹内得风冷，则脾胃弱，不消饮食也。
随其所伤，而变成病。
若大肠虚者，则变下利。
若风冷入于子脏，则令脏冷，致侠无儿。
若搏于血，则血涩奥，亦令经水不利，断绝不通。”
可见《圣济总录》延续了《病源》于妇科疾病重冲任虚损，风冷所伤的观点，并将其记录传承。
《圣济总录》实为承前人之述，多数理论来源可于前书考证。

启后世医家
对《傅青主女科》的启示 清代傅山在《傅青主女科》中论述带下病有白带、青带、黄带、黑带、赤带五种，白带因脾精不固、青带因肝经湿热、黄带因脾肾湿热、赤带因肝火内炙、黑带因火热之极的经典论述。
在《圣济总录·带下病》中早可窥见“带下有三十六种，名虽不同，所致则一，盖妇人冲任，为经脉之海，上为乳汁，下为月事，血气和平，则生育之道得矣，苟乖保养，风寒乘虚袭于胞络，冲任不能循流，血气蕴积，冷热相搏，故成带下也，冷则色白，热则色赤，冷与热并，则赤白杂下，间有五色者，各随五脏虚损而应焉。”
就已提出了带下随五脏虚损，寒热不同而成不同颜色的论述。

对温病派的启示 清代叶天士治温善用沙参、生地、麦冬、玄参、梨皮、蔗汁等甘寒之物以养阴生津，世人皆认为甘寒之法以叶天士为魁首，温病一派将其发展至顶峰，实则甘寒法的应用在唐代已十分广泛。
如孙思邀在《千金方》中所载“生地黄煎主热方”就是一首典型的甘寒生津之方。
在《千金方》中诸如此类之方甚多，足见叶氏之验乃承其论述，加之发挥。
宋代医学的发展，甘寒方的应用更为广泛和成熟，在《圣济总录》所载方药论治中有充分的体现。
在妇产科病治中，书中对产后内热癖血渴燥者，用生藕汁合生地黄汁为主药，藉以凉血散瘀，清热止血；
若壮热虚烦者，生藕汁、生地黄汁之外加人淡竹叶、白蜜以补中清热。
治初产后血气烦闷，取童子小便合生地黄汁微煎三四沸服，以凉血除烦。

对《妇人大全良方》的启示 《妇人大全良方》为南宋陈自明博览历代医家著述，深得其要旨，结合临证经验和家传验方撰成。
其在《妇人大全良方卷十二·妊娠漏胎下血方论第五》有云：“夫妊娠胎漏者……又有因劳役、喜怒哀乐不节，饮食生冷，触冒风寒，遂至胎动。
若母有宿疾，子脏为风冷所乘，气血失度，使胎不安，故令下血也。”
认为妊娠胎漏下血主要病因为母体本虚，加之情绪过度或者劳伤风冷所侵。
此描述可考于《圣济总录·妊娠胎动下血》：“妊娠之人，将护为难，若触冒风寒，饮食生冷，及喜怒劳动之过……母有宿疾，子脏为风冷所乘者，亦令胎动下血，皆失将护所致。”
后于《女科证治准绳·胎动不安》亦可见类似描述“妊娠胎动不安者，由冲任经虚，受胎不实者。
亦有饮酒房室过度，损动不安者。
有误击触而胎动者。
有喜怒气郁不舒，伤于心肝，触动血脉者。”

由上可见《圣济总录》起着一个承上启下的过度作用，其总结归纳了唐宋及以前对妇科疾病的认识，并且对有效方剂的收集和整理，不仅从《内经》，《金匮要略》中摘录了四乌贼骨一芦茹丸、胶艾汤、当归散等，也从《千金要方》《太平惠民和剂局方》《外台秘要》等唐宋著名方书中摘录了四物汤、逍遥散等行之有效的方剂，对妇科学的发展起到了重要作用。

对妇科病候分类清晰详细
《圣济总录》所论妇科病种较《外台秘要》《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》等唐宋著名方书有增，其分类方式较之此书更为详细，条理更为清晰，内容多而不杂，观其目录一目了然。

《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）为我国第一部官修方书，其分类形式以方药为主，卷以病分，卷下则以方剂分，解释每个方剂的主治症状、作用及其药物组成，未对妇科疾病进行归类整理，其有利于检索方剂组成主治，但不利于观察妇科某类疾病下有何方剂。
《圣济总录》论述妇科疾病的方式与《局方》不同，承《外台秘要》与《太平圣惠方》均以病分篇。
《外台秘要》论述妇科疾病与《局方》论述妇科诸疾只分两卷，将妊娠病与难产统归于卷三十三中，而其大篇幅用于论述妊娠诸病中；
将产后病、妇人崩中和妇人阴痒等杂病统归与卷三十四中，其大篇幅用于论述产后病。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十一》有云：“妇人疾病，以经、带、胎、产和前阴诸病为主”，而在其分类中只见胎、产、前阴诸病，而未见经、带之分，细品其论述可知，经带之病散见于《外台秘要·卷三十四·妇人崩中方一十一首》和《外台秘要·卷三十四·崩中去血方一十三首》等篇中。
但妇人带下病确未论及。
《太平圣惠方》虽其分类较《外台秘要》详细，从卷六十九至卷八十一，总计13卷均为论述妇科病，经、带、胎产、前阴病均有涉及，但其分类过于繁杂，如卷六十九至卷七十一均有论述妇人杂病，如妇人呕吐、妇人咳嗽、妇人吐血等，但此些卷中亦散在夹杂着妇人无子、妇人乳痈等妇人专有疾病的论述。
如《太平圣惠方·卷第七十》：“治妇人子脏风冷。
致令无子。
宜用此方。”
在同一卷中又有关于妇人杂病的论述，如“治妇人咳嗽不止，渐成劳气，宜服蛤蚧丸方。”
其未涉及到妇人专有的经带胎产，实则可不必细归于妇人病篇中，以免显得繁杂。

反观《圣济总录》第一百五十卷至第一百六十六卷，共计17卷论述妇科病。
其综合了前人分类方法，取精华，去糟粕。
首卷论述妇人杂病，剔除了《太平圣惠方》中妇人咳嗽、妇人呕吐等一般的内科疾病，保留了如妇人中风、妇人血风走注、妇人风虚劳冷等具有妇人特有的病因病机特点的疾病。
卷第一百五十一起分别论述月经病、带下病、崩漏、妊娠病、产后病，分类明确，条理清晰。
在卷第一百五十一论述月经病时，首次将室女与妇人的月水不调、月水不通之疾分类述之，并对其病因病机分别做出了不同的详细描述。
此不失为值得重视的妇科疾病分类方法，但亦有缺憾，未将女子外阴疾病纳入其中。

注重药引的使用
药引，指某些药物能引导其它药物的药力到达病变部位或某一经脉，起“向导”的作用，为中医处方中的辅佐药物。
《圣济总录》汇集前人妇科经验，收集名方，继承并发扬了唐宋及以前中药配伍应用的重要学术内容，药引应用非常广泛。
在治疗妇科疾病方药中，常用的药引有酒、猪肝、米汤、醋、生姜、鸡子黄、童子便等。
其中以酒性温热，能通血脉，而最为常用。
如《圣济总录·妇人血风》：“治妇人血风攻注，身体骨节疼痛……经水不利等疾，龟甲散方。
龟甲（醋炙），虎骨（酒炙各二两），漏芦，当归（切焙），芎，桂……上十一味，捣罗为散，每服二钱匕，温酒调下。”
以酒调服以增强方药行气止痛之功。
在《金匮要略》与《外台秘要》妇人病篇中，亦多以酒作引。
可见《圣济总录》不仅较好地传承了北宋以前医家的药引经验，并且药引更为多样，光酒而言即分半夏酒、薄荷酒、茶酒等多种，有时亦用两种及以上药引。
《圣济总录·妇人血风门》：“治妇人血风劳，四肢疼痛……煨肝茵陈散方。
……上一十三味，捣罗为散，每服五钱匕，用猪肝一具，切作五段，每服用一段，薄切作小片子，入药末伴令匀，以湿纸裹，慢火煨熟，取出细嚼，以米饮下。”
此方药引为猪肝和米汤，以猪肝和米汤下以增加调补脏腑之功，又可防止药物吐逆，提高药物的吸收。
诸如此类，不胜枚举。

药引虽不是主要药物，却往往起到画龙点睛作用。
但明清伊始，越来越不重药引的选择和使用，至现代已很少见到妇科方剂以酒以醋等药引调服或合煎，且剂型也越趋于单一，在中成药的服用中，更是难见药引使用，不利于中成药疗效的最大发挥。
所以《圣济总录》中妇科方剂中的药引使用值得探索。

《圣济总录》是一部萃集前人妇科学术经验的煌煌巨著，它是汉唐至北宋妇科学较为全面的总结和体现，其丰富的临床用药经验，多为后人所借鉴和取法，金元明清后世医家的不少著名方论辨治往往可以在《圣济总录》中可找到源头，其对妇科学术发展所做的贡献不可磨灭，也是当今临床实践中宝贵的可资借鉴的珍贵史料，这些知识对于今天临床诊疗仍具有重要的指导意义。
笔者就此提出一些浅见，以供参考，希望将来对这一妇科学宝库能有更多的挖掘探索。
（王一花 上海中医药大学 杨悦娅 上海市中医文献馆）


路氏医派学术思想精要
调中思想
百病湿作祟思想
轻灵思想
众术共成思想


时间：2017-11-16 来源：中国中医药报作者：刘绪银 路喜善
路氏医派发扬于国内，传播于海外。
路氏医派在继承的基础上不断创新发展，形成了独具特色的学术思想体系。

调中思想
调中即调脾胃，路志正提出了“持中央、运四旁”的杂病治疗思想，调脾胃以“健纳化”“调升降”“顾润燥”“怡情志”“动形体”等原则。
路志正认为脾胃居中央，受纳水谷、转化精微以溉诸脏，为气机升降之枢以辅佐五脏气机升降，脾胃调则周身气机皆调，脾胃健则五脏六腑俱健。
路志正认为食物和药物内治必须通过胃的受纳腐熟、脾的运化，才能发挥作用，故养生治病当调脾胃，贵在健纳化、调升降。
路志正临证常稍佐黄芪、党参、白术、淮山药、山楂、鸡内金、生姜、谷芽、麦芽等助脾胃受纳运化，以资气血生化。
佐枳实、厚朴、升麻、沉香、青皮、苏梗、藿梗、陈皮、香附、木香、砂仁、娑罗子、生姜等调脾胃升降。

《素问》“脾藏意”，脾“在志为思”，“思则气结”。
路志正认为意根于先天，成于后天，脾思的变化影响情志变化，情志变化影响脾思。
《儒门事亲》云：“思气所至，为不眠，为嗜卧，为昏瞀，为中痞三焦闭塞，为咽膈不利，为胆瘅呕苦，为筋痿，为白淫，为得后与气快然而衰，为不嗜食”。
故调脾胃要注意怡情志，保持心情开朗、少思寡欲、知足常乐的精神状态。
对于患者要细心了解症结所在，以耐心、委婉的语言，晓以利害，缓解病人的紧张情绪，帮助患者调整情绪，正确认识疾病，共同对抗病邪。

脾胃气机升降之枢，故喜动，动则升降有序，气血生化正常，故适当动形体，如导引、按摩、太极拳、八段锦等，以促进脾胃纳化，气血流畅。
路志正每天晨起后，先吐纳以吸收新鲜空气，后练八段锦以外动四极，内养脏气，使阳气含蓄体内，以保持充沛的精力。
日渐黄昏则散步以流动气血、调和脾胃。

路志正认为脾主健运、升清，以阳动为主，喜燥恶湿；
胃主受纳、降浊，以阴润为用，喜润而恶燥。
食物药物都有阴阳寒热燥润之偏，故不可偏颇，当顺脾胃之性，兼顾润与燥。
诚如《血证论·脏腑病机论》所言：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑，胃土以燥万物，脾土以湿化气。
脾气不布则胃燥不能食，食少而不能化，譬如釜中无水不能熟万物也。”
路志正临证使用燥剂时常佐淮山药、沙参、麦冬等以滋阴润燥，使用滋补剂时常佐砂仁、陈皮等芳香辛燥之品。

百病湿作祟思想
湿为六淫之一，路志正认为湿本为水，外湿是自然界的六气之一，正常情况下称为湿气，是滋润万物不可缺少的物质，所谓“湿以润之”。
内湿即人体内的津液，正常情况下，是人体生命活动的物质基础。
水湿太过或非其时而有其气，则成为致病因素，称为湿邪。
外在湿邪指自然界多雨或潮湿的气候或环境状态，分为清、浊，清邪是雾露、霜雪，自上而下，感其气者，上先受之，则头脑昏蒙，蔽聪塞明，沉重酸楚，所谓“困于湿，首如裹”。
浊邪指地下泥水污秽，暑月淫雨，离照当空，天热下逼，湿浊之气蒸腾，触其气者，下先受之，多见足跗重着肿胀、关节酸痛，所谓“伤于湿者，下先受之。”
内在湿邪指因恣食肥甘厚味，或过食过饮，或烟酒成癖，或嗜浓茶奶酪，或喜嗜凉食冷饮、情志内伤相关，导致藏腑气化功能失常，津液输布停滞所致。
体内津液无处不有，任何疾病皆存在藏腑气化失常，必然影响津液代谢分布，导致组织器官产生内湿。
湿可黏滞人体任何组织器官，故湿邪害人最广，百病湿作祟。

长期以来，医家多认为北方气候干燥，南方多湿，湿为阴邪，水多成湿，燥为阳邪，水枯为燥。
路志正认为北方虽地势高，但气候寒冷，水气凝结，冰雪较多，此是外湿。
北方人喜食膏梁厚味，善豪饮酒，食湿面乳酪，口味重而多咸，易生热化燥，从而常喜冷饮凉菜，外又常为寒气怫郁，湿不能越，故多湿。
燥与湿是津液分布失衡的表现，二者的区别在于水液分布的多少，多则为湿，少则为燥，此消则彼长。
人体津液停聚则为湿，此湿非真水而无濡养作用，故湿越多则机体正常津液越少而燥生，湿壅日久则生热，湿热复伤阴津而生燥，故湿多兼燥、燥多兼湿。
临证常辛润、温润同用，以发散湿气，行津润燥，复津液分布平衡。
路志正博采古今医家，结合自己经验，编辑出版了当代第一部《中医湿病学》，系统阐述了“百病湿作祟”的理论和各种湿病的治疗。

轻灵思想
路志正自幼熟读四书五经，受儒家思想影响至深，认为医道犹治国之道，用药如用兵，贵在轻灵。
轻指药用其专长、独选其能、组合得当，不可猛峻，药不贵繁，量不在大，唯取其功，所谓四两拨千斤，轻可去实。
药量过大、五味杂陈、味厚气雄，则矫枉过正和损伤脾胃，脾胃受损则不能运药。
路志正临证处方用药一般不超过12味，每味用量一般不超过12克。

灵指灵活、灵动。
路志正认为中医临证必须灵活变通，圆机活法，知天时、识地理，合人道，重视入国问俗、入家问讳、上堂问礼，临病人所便，综合考虑生活习惯、体质、居处环境、气候变化等因素对疾病的影响，灵活应用中医药。
如1983年，路志正在泰国进行学术交流和医疗工作时，发现曼谷地处东南亚，气候炎热，雨量充沛，湿度较大，汽车、室内有空调设备。
这种忽冷忽热、室内外温度之悬殊变化，使机体卫外功能难以骤然适应，久之则卫外不固，表阳虚衰，导致经常感冒，鼻塞鼽嚏，咳嗽咽痛，肢体关节酸楚，纳谷呆滞，精神倦怠等症交至。
在衣着、饮食和生活习惯方面，贪凉饮冷，汽水加冰，久之阴寒内盛，损伤脾胃之阳，致寒邪凝滞，纳化失常，而脾胃病作矣。
男子短衫短裤，妇女赤足短裙，肌体暴露而少防护，卒遭酷热之袭，复受寒气之侵，脾虚湿盛而中阳式微，土壅木郁而失调达，则痹病、带下、月经不调、不孕等病纷至。
同时，该地雨水较多，经常涉水淋雨，从事水中作业，故湿疹、皮肤病屡见不鲜。
他在临床实践的基础上，进行理论研究，发表了《泰国曼谷地土方宜与发病关系刍议》，得到了国际上的高度赞赏。

气血是生命之机，气血流动则生机萌动，气血瘀滞则疾病丛生。
《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。
故人身诸病，多生于郁。”
路志正认为处方遣药必须时刻维护气机运动，不能呆滞气机，宜轻灵活泼，以维护生机。
临证常佐辛味之品，辛味发散，行气血而散郁滞，行津液以润燥，佐辛味之品可顺脾胃之性以助脾胃运化、气机升降、疏通气血。

众术共成思想
路志正认为治病方法众多，不同方法的作用形式、起效时间、药效持续时间等有所不同。
临证应据患者体质状态、病情轻重、病程长短、证候表现、生活环境等，灵活综合应用各种治疗方法，方能取得显著疗效。

路志正早年师从王步举先生，研习针灸典籍，熟背《标幽赋》等针灸歌赋，后结识王乐亭、焦勉斋、尚古愚等针灸名家，博采诸家经验。
路志正在上世纪60年代提出针灸应和中药治病一样重视处方，针灸处方应包括穴位配伍、针刺与补泻方法、针刺时间等。
1964年，他参加卫生部组织的《中国针灸学概要》的编写，并首创穴位编码法，该书被译成日、俄、英等文字，后作为北京、上海、南京“国际针灸培训班”教材，为世界100多个国家和地区培训了大批针灸医生。
对针刺手法，路志正既重视刺手（右手），又重视押手（左手），常将“迎随”“呼吸”“提插”等针刺手法融合在一起，喜用“烧山火”“透天凉”分别治疗虚寒症和热性疾病。
数十年间，路志正针药并举，屡屡起沉疴、愈急症。
如1966年春，路志正在辽宁调查基层卫生工作时，路遇一儿童因阳气闭郁、清阳不升导致昏厥，即以随身带的针具先刺其内关、再刺风池，后人中向上透，捻转几次而清醒。
1997治刘某之慢性咽炎、声带小节，在药治同时，针左照海0.3寸，烧山火补法；
针右三阴交1.2寸、针廉泉斜向舌根0.8寸，平补平泻手法；
留针5分钟。
经治3月，患者咽喉恢复正常、声带小结消失。
为传承好针灸，路志正嘱大儿子喜善教学之余专习针灸，并考取执业证，凡慢性病、疑难病，在药治同时，嘱其针灸配合治疗。

药食同源，以食代药，以药入食，是中医的特色之一。
路志正在总结历代医家经验的基础上，结合临床实践，制订了许多食疗药膳方。
如风热外感以桑叶、菊花、芦根、蝉衣煎水代茶，风寒外感用葱白、白菜根、生姜、红糖煎水代茶，气分热盛用芦根、太子参、麦冬、金银花、西瓜翠衣、鲜竹叶煎水代茶，消渴病（糖尿病）用炒山药、荷叶、麦冬、鬼箭羽、黄精、芦根煎水代茶，慢性肾炎有水肿者用玉米须、冬瓜皮、茯苓、益母草煎水代茶，慢性腹泻、慢性肠胃病食欲不振、食后胃痛以茯苓、白术、干姜、红枣、鸡内金、炒山楂、面粉为饼服。
路志正在《无病到天年》中介绍了大量的食疗药膳方，发展和丰富了食疗药膳学。
（刘绪银 湖南省新邵县中医医院 路喜善 北京路志正中医药文化发展传播有限公司）
（注：文中所载药方请在医师指导下使用。
）


构建诊病-辨证-识症三位一体诊疗模式（下）
以病证结合思想为基础
以辨证为核心
客观看待“症”
拓宽外延优化治疗
针对病因识症治疗


时间：2017-11-10 来源：中国中医药报作者：张建英 李小茜 何建成
病、证、症是中医理论体系中层次有别的对人体疾病的反映，对于病证的诊断均不可或缺。
综合病、证、症三位于一体的诊断思维模式，是中医学诊治的优势。
厘清病、证、症的概念，以辨证为核心构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式，可全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征，充实中医诊断学内容。

症是疾病的直观表达，病和证是经过思维分析提炼的对疾病本质的提升性的表达。
病的属性在于疾病完整过程的特殊性，证的属性在于疾病的阶段性，症的属性则是认识疾病的依据。
病、证、症构成了中医临床诊断最基本的思维框架，在实际诊疗过程中只有把三者结合起来辨识，构建诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式，才可能完整揭示疾病本身存在的客观立体本质，更客观有效地指导临床治疗。

三位一体的诊疗模式，综合了人们看待疾病这个客体的不同角度和不同表述方式，如果我们把病和证看做是剖开一个球体的不同切面，两个面交叉产生一条线，这个线与“症”所代表的第三个面交叉出现一个点，这个点正如疾病本质的核心。
诊病-辨证-识症的联合运用，恰似透过点、线、面，纵横交错，交通经纬，立体、精确地探查疾病本质，意义重大。

当然，诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式是在中医病证结合思想的基础上产生的，在实际应用时，需坚持以辨证为核心的要求，客观、全面看待识症，重视识症的延伸意义，才能更好地发挥其应有的作用。

以病证结合思想为基础
一直以来，中医学都十分重视病证结合的思想，并用以作为临床辨治的指导原则。
诊病、辨证是分别从不同的角度看待人体的诸多不适症状，从症的归属角度考虑，病和证有交集也有并集。
传统中医以病分类、病下分证的体例逐渐建立并延续下来，体现出病证结合的治疗思想；
西医传入中国以后，西医病与中医证的结合也逐渐相得益彰。

病证结合的思想是以不同的方式体现的：如病证结合、双重诊断；
辨病为主、辨证为辅；
辨证为主、辨病为辅；
如无证可辨，根据西医的理化检查辨别；
理化检查无异常，根据症状辨别；
舍病从证，舍证从病；
综合治疗，中西药合用等。
有学者认为辨病论治是通过局部治疗以改善整体，辨证论治是通过整体治疗以改善局部，两者在地位上是平行的。
此外，在病证结合原则指导下，关于常见疾病的病证探讨也很多，深化了“病证结合”思想的运用，为诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式的构建奠定了坚实的基础。

以辨证为核心
辨证是中医学特色的诊断思维，既是对某一阶段多种症状的抽象概括，也是对疾病的具体分析，为疾病个体化治疗和症状的归纳性总结打下基础。
证是中医学理论的升华，是运用中医学知识对疾病进行思辨的产物。
笔者提出的三位一体诊疗模式依然强调辨证的这一核心地位。

辨证的重要性在近现代多有临床验证与探讨，中医界普遍认为辨证论治是中医治病的灵魂，抛弃辨证，泥守一方一药，机械套用某药某方，或单纯使用经方药理研究证实具有某种特殊作用的药物，往往捉襟见肘。
由于证可以是不同疾病的共性部分，因此中医不同的疾病可用相同的方药，如气阴两虚失眠和气阴两虚胃炎均可以使用生脉饮，气虚下陷胃下垂和气虚不固牙龈出血均可以使用补中益气汤等。
辨证可以达到执简驭繁的效果，是中医诊断的最显著特色。
故笔者在三位一体的诊疗模式中，将辨证置为中心，体现中医学精髓所在，彰显中医特色。

客观看待“症”
症是指症状和体征，识症是指收集临床的病情资料。
伴随现代医学科学技术的发展，在临床实际中，医生收集的病情资料除了症状与体征之外，还包含了各种实验室检验、影像结果等指标，用于临床诊断、判断病情进退及预后等。
因此，在三位一体诊疗模式的应用中，需正确、客观地识症，尤其要注意结合检验指标结果，全面理解识症的意义。

拓宽外延优化治疗
随着现代科技和经济的发展，分子生物学、物理、化学等先进的检查设备与方法不断被引入医学领域，实验室检测、仪器探查等结果在临床的疾病诊断中发挥了重要作用。

基于此，中医临床中症含义的外延得以拓宽。
临床上，有许多病人所未察觉、医生肉眼所不能观察到的异常指标得以检测，如乙型肝炎病毒的侵犯，临床常见部分病人除了体检乙肝表面抗原、e抗原阳性等外，没有任何身体不适症状。
而这种指标的异常正是临床诊断专科疾病必不可少的重要依据。
目前，几乎人人每年都要进行一次常规体检，体检的目的是为了提前发现疾病，早诊断、早治疗，这与中医学的“治未病”思想在一定程度上有不谋而合之处。
各种疾病相关指标的检测早已成为临床必需，而这与广义上的中医望诊又有殊途同归之妙。
故合理理解包括临床检验结果在内的“症”，可为临床疾病的诊治提供可资借鉴的依据，优化诊治方式。

当然，在临床实际中，亦不可过度依赖仪器证据。
应尽量避免出现病人的医学检测指标恢复至正常范围，但身体或精神的不适症状没有得到缓解的情况。
从中医学角度而言，病名、证候都判断的有理有据，症状却难以改善，也终难摆脱纸上谈兵之嫌。

针对病因识症治疗
某一种疾病的特殊性在于其有别于其他疾病的病因。
因此准确地找出病因，针对性治疗，才是正确诊治疾病的关键所在。

实验室检测、影像检查的目的正是寻找、明确疾病的特殊病因，避免误诊的可能。
如自诉胃部隐痛、不适的患者很多，其中不可排除有胃癌的病人，如果不结合胃镜等相关检测结果，单纯从病人主诉及其他临床表现出发，很有可能辨证结果为某证，再进一步处方用药。
但如果不重视病因的治疗，必定治疗无果。
相反而言，如果合理识症，参考相关检测结果，不仅可以早期诊断，降低误诊率，而且可以及时针对性治疗，提高治疗效果，更好地发挥出中医药治疗疾病的有效性。
临床中类似的例子比比皆是，思维模式、诊疗模式的不断完善是为了更好地服务临床，笔者认为，拓宽“症”的外延，吸收现代检验学的发展成果，可以全面充实“识症”方式，使得临床治疗更有针对性，获得更满意的效果。

总而言之，笔者提出的诊病-辨证-识症诊疗模式，是从病证结合的思想上迈进一步，旨在全面辨析病、证、症，精准判断病证本质，优势互补，共同发挥不同诊疗方法的作用。
三位一体的诊疗模式，突出中医学特色，勾勒中医学诊疗的基本框架，全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征，充实了中医诊断的内容，为中医临床诊疗水平的提高奠定坚实基础，值得推广应用。
（张建英 李小茜 何建成 上海中医药大学基础医学院）
（本文节选自《中医杂志》2017年9月第18期）


构建诊病-辨证-识症三位一体诊疗模式（上）
病与辨病论治
病名的规范化
辨病论治
证与辨证论治
“证”的本质认识
辨证论治
症与识症论治
“症”的内涵与外延
识症论治


时间：2017-11-09 来源：中国中医药报作者：张建英 李小茜 何建成
编者按：病、证、症是中医理论体系中层次有别的对人体疾病的反映，对于病证的诊断均不可或缺。
综合病、证、症三位于一体的诊断思维模式，逐渐发挥出中医学在疾病诊治方面的优势，意在厘清病、证、症的概念，以辨证为核心构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式，勾勒中医学诊疗的基本框架，全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征，充实了中医诊断的内容。
本版特分上、下两篇刊发全文。

病、证、症在中医理论体系中的含义不同，可从不同层次反映疾病的特征，作用不可替代又互为补充。
综合病、证、症对于疾病的认识和描述，可使中医学对疾病的治疗靶向更为立体而准确。
在中医学理论与临床实际中，诊病、辨证、识症相结合的诊断思维模式的应用渐为增多，在疾病的诊断与治疗中联合发挥着重要作用。
基于此，本文澄清病、证、症的内涵与外延概念，构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式，旨在完善中医的诊疗体系，可全方位体现中医的整体观特色，为临床的有效诊治开拓思路。

病与辨病论治
“病”是对疾病发生发展整个过程中特点与规律的概括。
中医学辨病论治的历史由来已久，对于病与病名的概念解释与规范化认识也在不断完善。

病名的规范化
中医学流传至今，浩瀚的中医学古籍中记载过很多病名。
全国中医病名与证候规范研讨会（1990年，长沙）曾提出“每种疾病的具体名称是谓病名。
病名是反映疾病全过程的总体属性、特征或演变规律的疾病诊断概念。”
这一病名概念有三个方面的含义：其一，指出“病”是疾病的全过程；
其二，认为“病”反映了疾病全过程的病理变化规律；
其三，说明每种病都有其特定的病因、病机及临床表现，从而构成每种病各自的特点，使每种病能够与其它病从本质上区别开来。

现有《中医内科学》教材中常用的病名，有以一系列症状统属病名者，如肺痈、肺痨、肺痿、痰饮、厥证、癫狂等，这样的病名具备一定的综合性与概括性，多数比较符合病名概念的要求。
也有以单一症状作为病名者，如腹痛，其病因、病机及临床表现比较复杂，从脏腑位置上说有可能归属胃腑、肠腑、脾、肝胆、膀胱、胞宫等多器官，其特异性并不强。
还有咳嗽、心悸、心痛、不寐、健忘等很多《中医内科学》包含的病名，都只表示一种临床症状。

辨病论治
中医辨病论治是伴随着人们对疾病的认识而产生的，对“病”的认知甚至早于对“证”的认知。

殷墟甲骨文中即有疟、疥、蛊、龋等20余种疾病的名称记载。
《内经》提出热论、咳论、痿论、痹论等病名，方药所对应的是相应的疾病，即蕴含辨病论治的思想，如《素问·奇病论篇》的兰草汤治疗脾瘅。
《神农本草经》亦是以辨病论治为主，如滑石“主身热泄，女子乳难，癃闭”；
白石英“主消渴，阴痿不足，咳逆，胸膈间久寒”；
牛膝“主寒湿痿痹”等。
《难经·五十六难》记载有伏粱、痞气、息贲、贲豚等病名。
由此，古代医家辨病论治的思想与方法足见一斑。

时至今日，许多学者对辨病论治的思路与应用也有不同看法。
吴伟，卿立金在《辨病为先，辨证为次——现代中医临床思维模式的思考》中主张辨病既要辨中医的病，又要辨西医的病，使中西医病名对应，优势互补。
张再良，程磐基在《谈仲景的辨病与辨证》中主张不应该回避辨病（西医学病名）和辨证（中医学证名）相结合的方式；
对于中医学的古病名，在临床实际中也不宜过分要求和提倡。
张再良强调中医学辨病与辨证结合绝非西医辨病与中医辨证的结合，以西医辨病代替中医辨病、以西医理论指导中医临床，会影响中医药的临床疗效，干扰中医学特色的发挥。

结合中医教学、科研与临床实际，笔者认为中医病名进一步的规范可为更好的辨病论治提供可能，因此提出以下观点，与同道交流：和西医病名相似或相同的中医病名宜继续沿用，如哮病、喘证、痴呆、痫病、痢疾、便秘、郁病、痉证、疟疾等；
对于古代文献中的一些疾病，有必要找到现代对应的疾病病名，有助于细化研究和理解应用，如黄汗，应与现代黄疸类疾病相联系，《素问·五常政大论》之“赤沃”应与赤带联系；
有些病名，是中医比较经典的描述，并且治疗效果明显优于西医，应该继续沿用中医病名。
如梅核气、奔豚，是两种功能异常性疾病，应用半夏厚朴汤、奔豚汤（或桂枝加桂汤）等临床疗效比现有西医药的疗效较好，而且中医命名生动形象，使一系列症状表现具有专有性病名特征，应予以沿用；
有些病名应该以诊断更明确的现代医学标准病名来命名，如帕金森病，该病名未见于中医古典医籍，但中医有与本病相似的症状描述和病因病机的探讨，多认为属 “颤证”、“震掉”、“痉病”范畴，属本虚标实证，多从肝、肾、风方面治疗。
现代医学认为“帕金森病”是一种以震颤、肌肉僵直、运动减少和姿势反射障碍为临床特征的中枢神经系统变性疾病。
“帕金森病”相对于“颤证”、“震掉”等而言，其诊断更为明确。

证与辨证论治
“证”是中医学的特有名词，辨证论治作为中医学主要特点之一，优势彰显。
一直以来，对两者的本质探讨与争论也从未停止过。

“证”的本质认识
中医学认为，“证”是疾病全过程中某一阶段的本质或内部联系，是对疾病某一阶段病因、病位、病性、病势的综合性结论，具有阶段性和非特异性两个特征。
与“病”的重点在全过程不同，“证”的重点在现阶段，体现当前阶段的主要矛盾。
同一种疾病在动态的时间空间状态下，可以出现不同的证，而同一种证亦有可能见于不同的疾病之中，即同病异证与异病同证。
是故，辨病与辨证是分别从不同层次、不同角度对疾病进行诊断。
目前，随着现代科技手段的不断发展，对“证”的本质认识逐渐从理论探讨向物质基础探求过渡。
而证候的物质基础本质探索又需要得到证候名称的规范化以及证候诊断标准化的坚强支撑。
因此，证候的客观化、规范化、以及标准化研究仍是中医诊断学的主体研究方向。

辨证论治
辨证论治作为中医学理论的精髓所在，并非诞生于一朝一夕，而是在中医漫长的发展之路中逐渐形成的，在中医学中占有非常重要的地位。

《黄帝内经》时期确立了“辨病”论治原则，同时产生“辨证”论治思想的萌芽。
《素问·至真要大论》谓“谨守病机，各司其属”；
东汉张仲景奠定了在“辨病”论治体系下“辨证”论治的基础，在《伤寒论》中创立了六经辨证体系，在《金匮要略》中提倡“脏腑经络先后病”，在此虽无“辨证论治”之名，但其内涵已基本确立。
宋金元明时期医家已有与“辨证论治”一词相似的提法，宋代陈无择在《三因极一病证方论》中提出“因病以辨证，随证以施治”；
金代刘完素倡导病机辨证；
元代朱丹溪将中医临床治疗过程概括为“脉因证治”；
明代周之干在其所著的《慎斋遗书》中提出“辨证施治”的概念。
至清代，陈当务在《证治要义》首次确定“辨证论治”一词，而且对其内涵有具体论述，与现代中医论述高度接近。

至现代，任应秋曾在《中医的辨证论治体系》一文中明确指出：“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识”，强调了“辨证论治”在现代中医学体系中的重要地位。
刘渡舟认为，中医有了“辨证论治”则可称之为“思辨医学”。
可见，辨证论治的思想将中医理论提升到新的高度，使中医区别于单纯的经验医学。

症与识症论治
“症”是疾病本质的外在表现，是医生认识疾病的主要依据。
根据“症”进行诊断与治疗，临床应用较多，体现了一定的优势，亦存在不足之处。

“症”的内涵与外延
“症”是指症状和体征，在中医学中也是辨识的对象，是医学对患者的不适感、异常行为和非正常状态如体征和各种检验、影像结果的异常等的泛称。
无论是辨病还是辨证都离不开“症”，“症”是构成“病”与“证”的基本要素，既体现了“病”的内涵，也是“证”必不可少的判断依据。
辨“症”是中医思维的开始，对于中医思维至关重要。

“症”也是链接中医和西医两种不同思辨模式的共通桥梁。
疾病可以分为疾病现象和疾病本质两个方面，无论传统的中医学还是现代医学，疾病现象的概念大多用“症”表达；
面对同一患者，西医师依靠视、触、叩、听，或者借助仪器检查，可以对相应的“症”进行搜集，对疾病进行判断、治疗，中医师依靠望、闻、问、切亦可对相应的“症”进行搜集，判断病因、病性、病位、邪正关系，进而处方治疗。
两者都可以达到减轻病痛，甚至恢复健康的目的。

尤其在现代，科学仪器逐渐应用于人体检测，检验学数据加深了人类对自身的认识，甚至是传统四诊的延伸。
1893年Turner首次在尸解中发现并报道左室假腱索，一个世纪以来，一般认为这是一种无临床意义的解剖学变异，自从超声检查问世后，特别是二维超声心动图临床应用以来，对此结构的生前诊断有了依据，并发现它与临床某些表现，如心律失常、杂音等有一定联系。
化验指标血浆脑钠肽对心衰的诊断和预后也具有非常重要的参考价值。
越来越多的研究者发现现代检验结果中的生化指标、参数变化等与中医证候关联密切。
总之，现代医学的实验室技术与医疗仪器检查丰富了“症”所包含的内容，可为临床诊断提供依据，在病情进退的判断与治疗效果的验证等方面都发挥重要作用。
现代中医师也要综合参考这些临床“症”据，积累相应的治疗经验，重视“症”含义的外延。

识症论治
“症”直接关乎患者的生活质量，任何辨病、辨证而忽视“症”的临床实践都是空谈，辨症而治自古有验，至今仍具有独特的临床意义。

中医家“见彼苦恼，若己有之”的精诚之心突出传统中医学对病人“症”的重视，甚至中医的很多病名直接以症状表现来命名，如咳嗽、心悸等。
中医治疗上更不乏“识症论治”，张仲景曾应用瓜蒌、薤白加减治疗各种类型胸痹；
张元素在《医学启源》中提出“头痛需用川芎”；
《雷公炮炙论》中载有“心痛欲死，速觅延胡”等。
在临床实际中，“识症论治”具有应急、实用等优点。
尤其对于大出血、痛证、厥证等急重症处理方面，辨识症状，急则治其标，可以迅速缓解当前主要矛盾，甚至挽救生命。

当然，识症论治仍有较多需要补充完善之处，由于症的多样化，一症多名或一名多症的情况比比皆是，是故症名的规范化亟待建立。
此外，症与病、证的关系需要进一步明确，两两之间定性、定量化的诊断关系有待深入细化与完善。
（张建英 李小茜 何建成 上海中医药大学基础医学院）
（本文节选自《中医杂志》2017年9月第18期）


古代本草的药性与功效
药性与功效
《黄帝内经》《神农本草经》对性效的认识及比较
《神农本草经》之后以性释效的凸显


时间：2017-11-02 来源：中国中医药报作者：刘鹏
药性与功效是古代本草学的重要内容，《神农本草经》以后，以药性阐释功效逐渐成为本草学的基本特色。

药性与功效
传统中医学阐释药物功效的理论，主要有四气、五味、归经。
另外，还有依据药物的颜色、形状、质地、生长环境等自然属性，与人体某部位结构或功能的相似性，或者是与疾病外在表现的某种关联性，解释药物功效产生的原因，即取象比类。
四气、五味、归经一直沿用到今天，从高等中医院校教材，到国家颁布的《中华人民共和国药典》，都将其作为中药的基本属性。
但对于取象比类，尽管其曾经是古代本草典籍中极为常见的说理方式，因受到近代以来中医科学化思潮的影响，这种原始思维特色浓郁的阐述方式已从本草理论中移除。

与取象比类所依据的药物颜色、形状、质地等自然属性相比，四气、五味、归经并不一定是一种客观自然属性的表达。
四气包括寒、热、温、凉，往往是以《黄帝内经》为代表的中医基本理论范式形成之后，中医学开始以阴阳来判断和界定疾病的属性，疾病的寒热属性一旦确定，那么原本治疗该疾病有效的药物，便随之可以界定寒热属性，正所谓治寒以热、治热以寒。
阴阳可以再分阴阳，疾病的寒热属性也可以再分为寒与凉、热与温，中药的四气与之一一对应。
五味包括酸、苦、甘、辛、咸，单凭味觉是难界定某一中药的五味属性的，而且一药兼数味的现象也极其普遍，不同本草著作对同一药物五味属性的认识也常有不同。
实际上，中药五味的界定，主要标准并不在亲口品尝，而是中医学依据五行学说将脏腑、五味等做了一一对应，某种疾病与某一个或几个脏腑相关，那么治疗该疾病的药物自然对应某种味或几种味。
归经也是如此，无非是一种药物的作用靶点理论，它比五味更加直接，某种药物能治疗与某脏腑相关的某种疾病，那么用药后会进入对应的脏腑。
正如明代贾所学《药品化义》中所言，药物的体（燥、润、轻、重、滑、腻、干）、色（青、红、黄、白、黑、紫、苍）等自然属性，“乃天地产物生成之法象”，而性（寒、热、温、凉、清、浊、平）、能（升、降、浮、沉、定、走、破）等对药物性能的描述，则需要“藉医人格物推测之义理，而后区别以印生成”。

因此，药性与功效相比较而言，功效是一种相对客观的陈述，应用某药的确可以缓解或治愈某种疾病，但药性则不完全是一种客观自然属性的描述，像四气、五味、归经理论，固然有客观基础，但更多的则是古人发明的用以解释药物功效产生机理的多种工具或假说。
不能把四气、五味、归经，与药物的颜色、形状、质地、气味等混为一谈，而这恰恰是以往本草理论研究中经常忽视的基础性问题。

《黄帝内经》《神农本草经》对性效的认识及比较
先民在寻找食物的过程中，偶然发现某些药物的治疗作用，如此零散经验的漫长积累，才有可能在患病时主动寻求某种药物进行治疗，“神农尝百草”便是对这个实践过程的概括。
此时期，药物的使用规则直接从生活实践中来，是典型的据效而用。
时至今日，这种口耳相传的药物使用经验，依然很普遍地见于乡村生活中。
没有医学理论的指导，更没有药物的药性分析，而仅仅是某病便可去采某药的对应模式。

医疗实践经验的积累，尚需要梳理、概括和升华，才能形成理论。
中医学所依据的便是流行于两汉时期的阴阳五行学说、精气学说等，来完成这种构建，形成了以《黄帝内经》为代表的基本理论范式。
可以说，汉代是中医学的经典时代。
成书于东汉时期的《神农本草经》，被后世医家奉为本草经典。
就今天能见到的文献而言，最晚到汉代，伴随着中医学理论体系的初步构建，中医学开始尝试分析药物功效产生的原因，试图以药性解释功效，并逐渐打破某病寻某药的单一模式，探索药物与药物组方搭配治病的方式。

《神农本草经》的“序录”中虽已明确提出“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气，及有毒无毒”，但未将其称为“药性”。
而是在药物的剂型加工选择时，指出“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越”，从中药加工炮制理论来看，性味、毒性、质地等都是剂型的重要影响因素，所以，《神农本草经》中的“药性”所指，除了四气、五味、毒性等，应当还包括其自然属性。
《神农本草经》记载药物的基本格式，先说明五味、四气，后列主治病症，最后列异名及生长环境。
以罗列药效为主，药性描述很简单。
而且，“序录”中还讲：“疗寒以热药，疗热以寒药。
饮食不消，以吐下药。
鬼疰蛊毒，以毒药。
痈肿疮瘤，以疮药。
风湿，以风湿药。
各随其所宜。”
也是以药效作为选择药物的直接标准，而不是将药性作为主要标准。

尽管《黄帝内经》中已经确立了以药性作为治病选药标准的原则，如“肝苦急，急食甘以缓之”“心苦缓，急食酸以收之”“脾苦湿，急食苦以燥之”“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肾苦燥，急食辛以润之”，但《神农本草经》并未采用。
《黄帝内经》中药物之间的搭配原则，也以药性的配伍为主，如治疗肝病的组方原则是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，但《神农本草经》“序录”中提出的却是七情和合的原则，与《黄帝内经》也不同。

另外，与后世本草著作相比，《神农本草经》对具体药物五味的记载也很简单，绝大多数仅标酸、苦、甘、辛、咸其中之一。
重要的是，若单纯依据所标之味，并不能很好地解释味与效之间的因果关系。
所以，后世医家在注释《神农本草经》时经常会增加五味属性，甚至是改易原书对五味的记载，以方便解释药性与功效之间的对应关系。
例如，《神农本草经》载术“味苦温，主风寒湿痹”，清代医家徐大椿注释时便补充其“兼辛散，故能除邪”，因为五味中辛能发散，如此便能解释它的功效了。
这就表明《神农本草经》记载药物的主体内容是功效，并未试图在药性与功效之间确立某种因果关系，也未曾为了解释药物的功效而对其五味、四气属性进行修饰，以实现理论之间的自洽。

我们还可以《神农本草经》的药物分类方法为例进行说明。
《神农本草经》采用的是上、中、下三品分类法，与后世本草著作依据药物自然属性而厘分为草部、木部、兽部等明显不同。
上品药能养命、轻身益气、不老延年，中品药能养性、遏病、补虚羸，下品药能治病、除寒热邪气、破积聚、愈疾，这很明显是按照功效进行分类。
而且，受当时道教方术思想影响，上品药中的许多矿物药被界定为无毒能养生的药，当功效成为主要诉求时，有毒、无毒的药性便因之而灵活界定。

两汉之时，依据阴阳五行学说建构起来的四气、五味等理论虽早已成为《黄帝内经》中医基本理论范式的组成部分，在《神农本草经》的“序录”中也被作为本草学的基本理论，并将其用以标示具体的药物，但却未被作为应用药物时的主要依据，据效而用依然是最主要的标准。
但是，尽管《神农本草经》依然有浓郁的早期医学应用药物的特色，即据效而用，但以性释效却会不可避免地成为本草学日后发展的基本趋势。
因为，理、法、方、药是一个完整的体系，本草的使用必然依赖中医理论的指导，既然阴阳、四气、五味等已经成为《黄帝内经》的基本理论，那么必然会渗透到本草学中，成为应用本草的指导。

《神农本草经》之后以性释效的凸显
《神农本草经》之后，本草著作的发展，从形式上来看，层层叠加，居于最内核的是《神农本草经》，从内向外，是历代的官修或私撰的本草和方书。
以宋代的《重修政和经史证类备急本草》为例，每味药物先列《神农本草经》原文，为阴刻白字，其后列《本草经集注》《药性论》《日华子本草》《图经本草》《唐本草》《本草衍义》等历代本草对该药药性、产地、功效、采集、炮制等内容的记载，以及《外台秘要》《千金方》《肘后方》等隋唐方书中对该药的应用。
而且，《神农本草经》之后的历代本草对药性或有补充，或有更改，对功效则通常只是补充，这就说明随着对药物功效认识的扩大，药性也需要随之增加，如此方能更好地解释和对应功效。
简言之，正是为了以性释效，所以药性才会随着功效的增益而改变。

与四气、五味等药性理论相比，归经理论的形成较晚，来自金代医家张元素《洁古珍珠囊》中的引经报使理论，李时珍《本草纲目》中对其有引载。
张元素仅是在十二经之下分别列有一种或几种药物归于该经，后世医家又不断补充和发挥，渐渐演变为每一种药物都入归一经或几经。
归经理论的形成，并不是依据以身试药，而是为了更好地解释药物与功效之间的对应关系发明的一种假说。
中医学发展至宋金元时，早已构建起其非常自洽的理、法、方、药系统。
某种药物能够治疗某种病症，那么自然会与解释这种病症得以产生的阴阳、五行、脏腑、经络等理论相对应。
所以，我们可以发现，《本草纲目》在引用《黄帝内经》对脏腑病变宜用何味补泻的论述外，又附上了相应的药物作为举例说明。
例如，在《黄帝内经》“肝苦急，急食甘以缓之”后加小字注文“甘草”。
这说明，《神农本草经》之后，本草学发展的一个重要特征，便是药性与功效的结合度越来越高，且以性释效更加广泛。

即使是面对新的外来药物，只要它的疗效一经确认，那么便会用对应的四气、五味、归经等药性理论来标识它。
五代时李珣撰有《海药本草》，记载了大量外来药物，从中可得一窥。
直至近代，这种思维方式依然延续，近代医家张锡纯便在其《医学衷中参西录》中对当时传入中国的阿司匹林等40余种西药，进行了分析，大多都会使用中医的术语来表述西药的作用机理。
例如，他认为阿司匹林“味酸性凉，最善达表”，而中药石膏“清热之力虽大，而发表之力稍轻”，所以临证时喜欢将石膏与西药阿司匹林并用，“使内郁之热由表解散”。

中国古代的本草学著作，实际上是在博物学传统指导下撰写而成的，在《证类本草》《本草纲目》这些大型综合性本草著作中有集中体现。
除此之外，本草学发展至明清时期，还出现了另外一种现象，就是大量本草注释著作的出现，如《神农本草经疏》《本草备要》《神农本草经百种录》等。
与综合性本草著作相比，这类本草著作的重点不是博物学传统的记述，而是为了诠释经典，即以药性理论为基础，结合《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典，来解读《神农本草经》等对药物功效的记载。
如缪希雍《神农本草经疏》“自序”中所讲，《神农本草经》“言其然而不言其所以然”，因此需要“据经以疏义，缘义以致用”。
可以说，正是因为这些注释性本草著作的出现，才更加直白地凸显了以性释效在中国古代本草诠释系统中的核心地位。

中医学使用本草的原则，并不存在历史分期明确、泾渭分明的据效而用和据性而用，也不能简单地说古代本草学是据性而用，而近代以来则是据效而用。
依据药物自然属性，在博物学传统思维方式的指导下，无论是以药性来阐释功效，还是以药性来预判新药的功效，这的确都是古代中医本草学的特色。
但是，功效是药物得以称为药物的根本，药性理论也仅是阐释功效产生机理的一种假说，存在许多局限，也是不争的事实。
（刘鹏 山东中医药大学中医文献研究所）（本文转载自《中医杂志》）


中医整体观有三论
天人合一论
形神相应论
脏腑相关论


时间：2017-10-25 来源：中国中医药报作者：毛德西
•“天人合一论”是中医学辨证论治的基础，中医所说的证候，包括病因、病位、病势等内容，其中病因就包含着与大自然相关的各种致病因素。

•中医认为形体与精神密不可分，强调生理与心理的协调协同关系，重视生理与心理的相互影响。

•人是一个有机整体，内有五脏六腑，外有四肢百骸，他们之间息息相通。
这种相通是通过经脉中的元气周流而生生不息的。

每当谈到中医整体观，就自然想到季羡林的一段话,他在《谈国学》中讲到：“东方的思维模式是综合的，西方的思维模式是分析的。
勉强打一个比方，我们可以说：西方是一分为二，而东方是合二为一。
再用一个更通俗的说法来表达一下：西方是头痛医头，脚痛医脚，只见树木，不见森林；
而东方则是头痛医脚，脚痛医头，既见树木，又见森林。
说得再抽象一点：东方综合思维模式的特点是整体观念，普遍联系；
而西方分析思维模式正相反。”
季羡林对东西方哲学思维的分析恰如其分，非常精辟。
如果将这一段话用来解析中医与西医对生命科学的认知，也是贴切的。

整体观是中国古人对大自然的认知论，早在《易经》中已有所论及。
到了战国时期的儒医与学士，将其较为完整地收集在《黄帝内经》中并加以阐述，历代医家对其不但遵循之，继承之，应用之，而且有所发挥。

中医学最为重要的思维方式是取象比类（又称象思维）。
它的具体思维方式是将所研究对象与已知对象进行类比，取其共同点、相似点或近似点，从中找出它们共同特征，以“象”为标志，进行归类，继而表达，如将人体的肝心脾肺肾比拟为木火土金水，依思维方式而演变为中医学的整体观。

天人合一论
“天人合一”所说的“天”，在这里是指大自然。
我们在谈论“天人合一论”时，必须回顾一下古代经典著作的认知。
《周易·乾卦·文言》曰：“大人者与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序。”
此文是讲大凡圣人能顺从自然，能与日月之变化同显示，与四季之寒凉同有序，这是亘古不变的大道理。
老子说：“天大，地大，道大，人亦大。
域中有四大，而人居其一焉。”
这里不但强调了人类与天地是和谐统一的，也在说明人类与天地是平等的。
庄子说：“天地与我共生，万物与我为一。”
认为天地万物与“我”是共命运的，是统一和谐的有机整体。
《素问·宝命全形论》云：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。
人能应四时者，天地为之父母；
知万物者，谓之天子。”
《灵枢·岁露》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”
《素问·离合真邪论》则云：“夫圣人之起度数，必应于天地。
故天有宿度，地有经水，人有经脉。
天地温和，则经水安静；
天寒地冻，则经水凝泣；
天暑地热，则经水沸溢；
卒风暴起，则经水波涌而陇起。”
《素问·阴阳应象大论》则从东西南北中不同区域的不同自然环境，讲述人的生理现象。
说明人是离不开天地的，人赖天地而生存，天地四时的变化对人有直接影响。

中医在诊治疾病时，首先要明确当年的五运六气，“必先岁气，毋伐天和”（《素问·五常政大论》）；
其次，观察病人的气色、神情，“见其色，知其病，命曰明”（《灵枢·邪气脏腑病形》），“五色微诊，可以目察”（《素问·五脏生成论》）；
了解病人是何地人，曾经在哪里居住，“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”（《素问·异法方宜论》）；
询问发病时间，发病节气，“春夏秋冬，四时阴阳”（《素问·络脉别论》）；
生活中有何特殊习惯，睡眠如何，“食饮有节，起居有常”（《素问·上古天真论》）；
最后按其脉，“按其脉，知其病”（《灵枢·邪气脏腑病形》）。
这种程序源于《黄帝内经》，历经千年传承不衰。
这不是单刀直入地单纯查看生化检查单、影像片来诊断疾病的，这些思路与方法都与自然、社会有着密切关系。
有人把中医的整体观看成是落后的、保守的，这是对中医的误解。
现代医学也越来越重视从整体研究人的健康问题，认为医学是身心社会医学，是生理、社会、自然医学。

“天人合一论”是中医学辨证论治的基础，中医所说的证候，包括病因、病位、病势等内容，其中病因就包含着与大自然相关的各种致病因素。
《素问·阴阳应象大论》就是讲述阴阳五行与人体相应的各种关联模式，“上古圣人，论理人形列别脏腑，端络经脉，会通六合，各从其经，气穴所发，各有处名，溪谷属骨，皆有所起。
分部逆从，各有条理。
四时阴阳，尽有经纪。
外内之应，皆有表里，其信然乎。”

形神相应论
有人认为，中医不懂解剖，只重视“气”，而“气”是肉眼看不见的，所以就说中医是“伪科学”。
中医真的不重视解剖吗？非也。
古代中医学所讲的解剖，不是单纯的西方医学解剖刀下的实物，而是内观解剖学。
这种內观解剖学是通过直观、体验而获得的。
由此所获得是形体与精神的协调相应，或者说是脏腑经络之“形”与功能所现之“神”的有机结合。
《灵枢·九针十二原》云：“粗守形，上守神。”
这里谈到了高明医生与一般医生的区别。
粗工只限于形体之知，仅能处置形体之苦；
而上工却能够达于神气之和，从而将形体之苦与神气之逆统一把握与处置。

“形恃神以立，神须形以存”（《养生论》）人的形与神是相互依存、对立统一的，亦即人们常讲的“形神兼备”。
《灵枢·外揣》云“司外揣内，司内揣外”，意思是以整体观为依据，通过外部的体征可以了解内部脏腑的变化规律，从而为医生提供正确的诊断信息。
正如《灵枢·本脏》所云：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”
古代中医学虽然没有精密仪器为其提供内脏的微观变化，但医者却可通过外部形态（包括肢体、五官、毛发、皮肤、精神、语言、舌象、脉象、爪甲、分泌物等）来辨别脏腑的生理、病理状态。
《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。
审清浊，而知部位；
视喘息，听声音，而知所苦；
观权衡规矩，而知病所生；
按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。
以治无过，以诊则不失矣。”
这里所说的“审、视、听、观、按”就是医生的诊察手段，也就是我们常说的“望闻问切”四诊。
观察这些表露于外的印迹，就可以获取疾病很多信息，以便为治疗提供可靠的遣方用药依据。

中医认为形体与精神密不可分，强调生理与心理的协调协同关系，重视生理与心理的相互影响。
现在的临床医生几乎每天都会遇到形与神共病之患者，许多神经系统、免疫系统以及无法归类的疾病，都与神有关。
《素问·疏五过论》云：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。
始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿舌页为挛。”
说的是地位跌落、财富破产而使情志发病。
现代医学常按抑郁症治疗，而中医，通过调气血、精神治疗，原来所患形之疾，也会得到改善或痊愈。

脏腑相关论
脏腑相关论是在整体观的基础上对人体自身的再认识。
这一点在《黄帝内经》中论述得最为清楚。
在《素问》“金匮真言论” “阴阳应象大论”“灵兰秘典论”“六节藏象论”“五脏别论”，以及《灵枢》 “经脉”“经水”篇等，均有不同层次的叙述。
中医学认为，人是一个有机整体，内有五脏六腑，外有四肢百骸，他们之间息息相通。
这种相通是通过经脉中的元气周流而生生不息的。
古人用形象思维的方法，将人比喻为大自然界的一部分，或曰“小天地”，这个“小天地”同大自然一样，也是阴阳五行的结合体。
五脏为阴，六腑为阳；
而五脏六腑又以木火土金水五种材料来组成。
他们之间有生有克，有相互生长，也有相互约束。
这种关系无太过，无不及，是平衡和谐的，从而使人保持着健康无病的状态。
中医据此认知，对疾病的诊断与治疗也是有着明显的脏腑相关论。
如肺系的咳嗽，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》），故治疗咳嗽亦非清肺一法也，而有清肠而泻肺（肺与大肠相表里）、清肝而肃肺（木火刑金所致），培土而生金（虚则补其母），滋水而润肺（水涸则伤金），泻南补北（清心火而补肾水，不使火伤金）等法。

《素问·五常政大论》有“气反”一词。
何为“气反”？就是病变发生在甲脏腑经络上，而症状却表现在乙脏腑经络上。
前人根据人体在病理变化上这一特点，采取从病变相反部位去施治，往往能取得较满意的疗效。
由此而创立了“病在上，取之下；
病在下，取之上；
病在中，傍取之”（《素问·五常政大论》）。
进而又有“从阴引阳，从阳引阴；
以右治左，以左治右”（《素问·阴阳应象大论》）以及内病外治、外病內治、脏病治腑、腑病治脏等治法。
例如：胸痹心痛病（以冠心病为主），中医在治疗上不仅有针对心脏的活血化瘀法、祛痰宽胸法，还有从肝气论治的疏肝理气法，从胃治的辛开苦降法，从肺论治的益气肃降法，以及从肾论治的温阳散寒法等。
这种从整体上把握胸痹心痛病论治的思路，是治本之法，是长效之法。

国医大师邓铁涛曾提出“中医五脏相关理论”，他认为：中医学在实践中超越了原始五行学说的局限，可以将五脏六腑之间的影响归纳为促进、抑制与协同三种关系，这样就从多角度阐明了中医整体观与联系观的内涵。

有一种观点认为，整体观是在当时社会文化、科技水平等条件下产生的一种思维方式，有很大的局限性，现今已明显不合时宜。
这种观点还是片面的。
当今西医学的医学模式已由“生物医学模式”转变为“生物、心理、社会医学模式”；
世界卫生组织关于健康的定义是：健康不仅指一个人身体有没有出现疾病或虚弱现象，而是指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态。
这些都反映了整体观的正确性与生命力。

中医的基本功不是简单地认药记方，而是要“上知天文，下知地理，中知人事”，就是要讲究因人、因地、因时制宜的整体思维方式。
要达到这种境界，就要边学习、边临床、边总结，从实践到理论，再从理论到实践地不断反复。
正如吴鞠通在《温病条辨》自序中说“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得。”
这种“仁心仁术”，只有毕其一生之精力或有所得。
（毛德西 河南省中医院）


孟河医派传人王道平膏方学术特色
强调“天人合一”的整体观念
重视“精气神”的养生学说
主张“肾脾同补”的滋补理念
遵循“用药必当”的处治之道


时间：2017-09-22 来源：中国中医药报作者：单德成
孟河医派传人王道平（1896—1971年），江苏省武进前黄漳湟村人。
18岁师从孟河医派马培之的弟子钱厚甫，尽得真传。
抗日战争前在沪开业，抗战胜利回到武进前黄行医，名噪乡里，先后带徒70余人。
1947年10月，武进（常州）中医师公会举行第二届会员大会改选，王道平任监事。

王道平日常工作繁忙，无暇著述，仅留有喉症散、提脓拔毒散等验方和临证记录《膏滋方》一册。
王道平122首膏滋药共治疗32种病证，包括虚劳、头晕、昏厥、类中、咳嗽、吐血、便血、郁症、便溏、胸痹、月经不调、乳岩、喉痹、脱发等，种类之全，论述之精，用药之丰，实属罕见。
现摘录其医案，总结主要学术特色如下：
强调“天人合一”的整体观念
王道平在邓小姐昏厥案中写道：“人身一小天地，天地者，阴阳也，人身亦阴阳也，若天地之阴阳，和则雨晴时调，寒来暑往，四季一无灾害，如阴阳不和则迅雷疾风、暴雨水旱立至，人身之阴阳亦犹是也，如阴阳和则筋骨强健百骸流通，精神充足则疾病不生。”

人身与天地是相互呼应的。
根据《黄帝内经》“春生、夏长、秋收、冬藏”的理论，冬季阳气潜藏，万物多静少动，养精蓄锐。
人亦要顺应节令，藏精纳气，此时服用一些滋补药物，有利于肾藏精，加强来年春天新一轮生发机能，增强身体免疫力，故冬季是服用膏滋药的最佳时期。

医案1 杨太太。
年近六旬，营阴暗耗，且壮年产育过多，血分更亏，则肝火易亢，近因劳动过度，外风引动内风，陡然恶寒发热，胸闷头晕，神志模糊不清，舌强言语不利，病似类中见象，进熄风平肝顺气化痰之品，一剂病乃霍然而愈，诚幸事也。
但风性善行速变，春令风木当旺，虞恐其再蹈覆辙之虞。
际此冬令蛰藏之后，拟以大补其阴、熄风平肝、和胃顺气化痰法，煎膏缓缓图治，冀其阳平阴秘、痰化顺气、精神乃治。

处方：生熟地各四两，制首乌四两，当归身一两五钱，黄芪三两，潞党参三两，茯苓神各三两，沙苑子三两，白蒺藜三两，法半夏一两五钱，杜苏梗一两五钱，青陈皮各一两，制香附一两五钱，明天麻一两，建泽泻二两，枣仁泥一两，淮山药二两，枸杞子一两，厚杜仲一两五钱，黑料豆三两，酒桑枝四两，石决明四两，真池菊一两五钱，钩藤三两，竹二青一两，大白芍三两，红枣八两，枳实壳各一两五钱，宣木瓜一两五钱，玫瑰花三十朵，黑芝麻四两，桂圆肉八两。

上味用宽汤水煮汁三次，绢绞去渣，再煎至极浓。
用真阿胶三两，元武胶二两，雪梨膏四两，白蜜三两，白文冰（冰糖）五两收膏。

此案中，明确分析外风引动内风的发病机理，提出“春令风木当旺，虞恐其再蹈覆辙之虞”，体现了顺应天时的整体观。

重视“精气神”的养生学说
王道平在医案中反复引用《灵枢·本脏》“夫人之血气精神者，所以奉生而周流于性命者也。”
就是说，血、气、精、神，是奉养身体维持生命的物质。
历代中医养生家，都非常重视精气神，称其为人生之“三宝”。

精和气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，神是人的精神、意识、知觉、运动等一切生命活动的集中表现和主宰者。
精、气、神三者，中医称为三宝，认为它们是可分不可离的。
精可化气，气可化精，精气生神，精气养神，而神则统驭精与气。
鉴于三者互相关联，任何一个失调都会影响其它二者，只有当三者和谐稳定时，人才能保持健康。

医案2 朱景千。
夫人之气血精神者，所以奉生周于性命者也，经脉者，所以行气血而荣阳阴，濡筋骨，利关节者也，是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。
贵体适值壮少年之时代，已现腰膂骨节酸疼，头晕目花，精神困疲，肌肤时发风疹之病，是乃先天不足后天薄弱，阴虚阳旺气血不和为患也。
拟以补养先后天、调和经络法，煎膏常服，以却病魔。

处方：生熟地各四两，茯苓神各三两，怀牛膝一两五钱，天花粉二两，女贞子（盐水炒）三两，制首乌二两，黑料豆三两，川续断一两五钱，石决明四两，墨旱莲三两，黄芪二两，厚杜仲（盐水炒）一两五钱，防风己各一两五钱，真池菊一两，生甘草五钱，潞党参二两，白蒺藜（去刺）三两，粉丹皮一两五钱，赤白芍各一两五钱，宣木瓜一两五钱，大麦冬三两，金狗脊（去毛）三两，泽泻一两五钱，肥知母一两五钱，野桑枝一两，归身（酒炒）一两，稆豆衣三两，枸杞子一两五钱，淡子芩一两五钱，黑芝麻四两。
再加真阿胶二两，龟板胶二两，炼白蜜四两，白文冰五两收膏。

主张“肾脾同补”的滋补理念
孟河医家认为：肾乃先天纳气藏精之穴，脾属后天资生化育之枢。
王道平在医案中反复阐述这一论点：“肾为先天立命之本，真精藏焉，脾乃后天生化之源，宗气附焉。
先天充足，后天强健，则何病之有？”
医案3 邵叔良先生。
经云：肾为先天立命之根，脾乃后天化生之源。
先天充足后天强健，何病之有？今贵身先后天不足，阴虚阳亢。
肝阳化火上升则有头晕耳鸣目花之患，相火内旺精关不固则有梦遗滑精之疾，脾失健运纳食运迟又有腹痛攻撑便溏之虑。
形瘦脉细，精神萎顿，腿胯乃生痰核，咽喉又觉干燥。
年近弱冠时代，而有如此病情，究非所宜，急为大补元阴，取坎填离，俾得元气充足，龙雷潜藏，阴阳平秘，精神乃可康泰矣。

处方：生熟地各四两，肥知母一两五钱，淮山药炒三两，真池菊五钱，黑料豆（盐水炒）三两，西洋参另一两，制首乌三两，淡芩炭一两五钱，沙苑子（盐水炒）三两，大白芍炒三两，大麦冬三两，制黄精三两，茯苓神各三两，剪芡实三两，木香炭五钱，北沙参三两，野於术一两五钱，煅龙骨三两，白蒺藜（去刺）三两，莲子八两，金石斛二两，黄芪三两，煅牡蛎四两，女贞子二两，大南枣八两，枸杞子一两五钱，厚杜仲四两，石决明四两，旱莲草二两，焦楂肉三两。
用陈阿胶三两，龟板胶三两，白文冰五两，雪梨膏四两收膏，晨服一调羹，卧服一调羹。

遵循“用药必当”的处治之道
《医学心悟》序中写道：“细心处治，审症必详，用药必当。”
审症是基础，用药是关键。
王道平谴方用药非常注重配伍和药材炮制，治法用药不以炫奇猛峻求功，于平淡中显神奇。

收膏是膏方熬制过程的最后一道工序，最能体现医者的临床经验和学术水平，王道平最常使用的是阿胶、龟甲胶、鹿角胶，其次是龟鹿二仙胶、霞天膏（牛肉制）、虎骨胶等。
王道平除了使用固体胶，还喜欢采用滋阴、润肺、养血的雪梨膏、鸡血藤膏、枇杷膏、益母草膏等半流质类膏剂和入，以佐他药，这是其制膏一大特色。

查阅古籍，雪梨膏常见两种制法，《医学从众录》卷一雪梨膏组成：雪梨汁、生地汁、茅根汁、藕汁、萝卜汁、麦冬汁、炼蜜、饴糖、姜汁；
另《中药成方配本》雪梨膏组成：鲜梨100斤，冰糖5斤。
王道平先生的弟子，现已年逾八旬的朱玉堂老中医回忆，王老师采用的雪梨膏系单用雪梨制作，有时家用为便于保存，将制成的梨膏密封后置于井水中备用。

经统计王道平122首膏方中，使用雪梨膏收膏的有74张，占60.6%，平均用量3两。
梨者，利也。
据《本草纲目》记载梨“治风热、润肺凉心、消痰降火、解毒之功也。”
王道平采用药食俱佳，廉价易得的雪梨入膏，可谓独具匠心。

医案4 王老太。
营虚木郁之体，肝气凝滞脉络，左乳房患生奶岩溃经数载，曾经宣血，四围坚硬不软，然此症溃后收口实属非易，急宜怡情开怀，勿动肝火肝气，则庶可以延年益寿，否则恐有翻花腐烂见骨之虞，治以养血疏肝理气和胃化毒消坚法，煎膏缓缓图治。

处方：大生地五两，西洋参八钱，当归身一两五钱，天麦冬各三两，甜冬术二两，赤白芍各三两，茯苓神各三两，黑山栀三两，蒲公英一两五钱，老苏梗一两五钱，粉丹皮一两五钱，天花粉三两，金银花三两，真池菊一两五钱，生甘草五钱，制香附一两五钱，沉香片一两五钱，金铃子一两五钱，江枳壳一两，橘叶络各一两，白蒺藜三两，合欢皮一两五钱，黑料豆三两，夏枯草三两，丝瓜络三两，紫丹参一两五钱，西红花五钱，淮山药三两，淡子芩一两五钱，大南枣八两，王不留行三两，湘莲子八两。
用雪梨膏三两，炼白蜜四两，白文冰四两和入收膏。

此是一张素膏方，收膏时仅用雪梨膏、炼白蜜、白文冰三味。
对乳岩“恐有翻花腐烂见骨之虞”的描述，颇见王道平外科功底深厚。
此方用药配伍精当，值得效法。

根据膏方中是否含有动物胶或胎盘、鹿鞭等动物药，可将其分为素膏和荤膏，荤膏中则含有动物胶（药），多属温补之剂，且不易久存，一般冬季服用。
素膏由中草药组成，不易发霉，四季均可服用。
王老太之膏方属于素膏类型。
（作者单位为江苏省常州市第三人民医院）



论中医之“毒”
病因之毒
病证之毒
药物之毒


时间：2017-09-21 来源：中国中医药报作者：朱光
“毒”，《说文解字》释“厚也，害人之草”。
在中国传统文化的语境里，有一个朴素的观点,凡对人有害即谓之“毒”。
“毒”在中医学中应用非常广泛，是一个具有鲜明特色的概念，但因指意不明确而时常见滥用、泛化的现象。

病因之毒
泛指一切致病邪气。
如日本医家吉益东洞在《古书医言》提到“邪气者，毒也”。
清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论。

特指“疫毒”。
即具有强烈传染性并可引起广泛流行的一类致病因素，也称为毒气、戾气、疫气、疠气、异气、乖戾之气等。
如《素问·生气通天论》“大风苛毒”，《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，王孟英“今感疫气者，乃天地之毒气也”，余师愚《疫病篇》“以热疫乃无形之毒”。
此外，与之相类的还有一种瘴毒，又称为山岚瘴气、瘴疠，即《医学正传》提到的“岭南闽广等处”的“山岚雾露烟瘴湿热恶气”。

指某种有毒的致病物质。
如蛇兽毒、蛊毒、虫毒、水毒、漆毒等。
如《诸病源候论》有不少关于蛊毒、药毒、饮食中毒的记载。

指导致急、危、重证候的六淫邪气。
六淫邪气在聚集、蕴结、壅阻等状态下，表现出“厚”的特征，致病能力明显增强，并能使人体产生急、危、重证候。
如寒毒、热毒、暑毒、湿毒、燥毒、风毒等。
《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”，“又以伤寒为毒者，以其最成杀疠之气也”。
喻嘉言也指出“疮疡之起莫不有因。
外因者，天行不正之时毒也，起居传染之秽毒也；
内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也”。
客观说来，此类毒与六淫在概念、证候上并无本质区别，只是症状较为严重而已。

近年来，一些学者将“毒”的范围拓展，提出郁毒、瘀毒、痰毒、癌毒等病因概念。
还有一些养生学者提出人体内有七种毒，分别是气毒、汗毒、宿便、尿毒、脂毒、血毒和痰毒，养生则要把这些毒素排出体外。

由上述可知，毒邪有内外之分。
外毒是指感染疫疠之气，或由六淫之邪蕴聚演化，或指一些有毒的致病物质；
内毒是指病理产物蕴结日久而成。
一般而言，外毒致病往往起病急骤，传变迅速，变化多端，病情险恶，为病有时具有很强的特异性，呈“一毒一病”的特点，病情单一。
内毒致病则多病情复杂、病程漫长、胶固难解。

病证之毒
中医学中有许多直接以“毒”命名的病证。

阴阳毒 为感受疫毒，内蕴咽喉，侵入血分的病证。
《金匮要略》记述的阳毒以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血为特征，阴毒以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为特征。
病情均属危重状态，但具体所指为何疾病，与现代疾病对照，尚无明确结论。

温毒 指感受温热时毒而发生的一类病证，即所谓“诸温夹毒”，临床以高热、头面或咽喉肿痛、出血性斑疹为特征。

时毒 《时病论》谓之时毒发颐，由时邪疫毒客于三阳经络，出现项、腮、颌、颐等部位的肿痛。
《外科精义》“时毒者，为四时邪毒之气而感之于人也。
其候发于鼻、面、耳、项、咽喉，赤肿无头，或结核有根，令人憎寒发热，头痛肢体痛……”。
又名大头天行、大头瘟、抱头火丹等。

肿毒 是各种疮疡、疔毒的统称。
依部位有虎丫毒、天蛇毒、掌心毒、手背毒、肩毒、委中毒、锐毒、穿腮毒、面发毒、耳根毒、阴包毒、穿拐毒等名称，多由热毒壅滞，败血腐肉所致，即《医宗金鉴》“痈疽原是热毒生，经络阻隔气血凝”。

湿毒 指湿气蕴积成毒而致的一类病证，如湿毒下血、湿毒带下、湿毒流注、湿毒脚气、湿毒疮等。

丹毒 又名天火、火丹，总由血热火毒为患。
因患部皮肤红如涂丹、热如灼而得名，其中发无定处者名赤游丹或赤游风，发于头部者名抱头火丹，发于小腿者名流火。

珍珠毒 又名舌上泡、连珠疳、口疳风等，临证可见舌下白泡，大小不一，五六个连绵而发，痛痒溃烂，多因脾肾虚火上炎或心脾积热而发。

脏毒 《三因方》中指脏中积毒之痢疾；
《济生方》中指便血，“血清而鲜者，肠风也；
浊而色暗者，脏毒也；
”《血证论》中指肛门肿硬，疼痛流血；
也有一些医籍称此即肛门痈。

乳毒 又称吹乳、妒乳，指发于乳房的疖或痈，多由肝气郁结、胃热壅滞而成。

胎毒 一般多表现为婴儿的各种皮肤变态反应，如疮疖、疥癣、痘疹等，主要由于孕产妇恣食辛热、肥甘厚味，或调摄失宜，或情志不遂等因素，遗毒于胎所致。

分析可知，上述病证主要涉及现代医学所言之传染性或感染性疾病。
针对这些以毒命名或由毒所致的病证，中医的治疗方法是解毒，视具体情况予以制约、消散或排出等措施，如消毒、清毒、败毒、宣毒、拔毒、托毒、祛毒、散毒、排毒、杀毒、伐毒等。

药物之毒
毒之与药，关系至为密切。
药物之毒，有以下三种情况。

药物的总称。
西汉以前，所有药物皆被称为毒药，如《周礼·天官》“医师……聚毒药以供医事”，《素问·脏气法时论》“毒药攻邪”。
张景岳对此明言“毒药者，总括药饵而言。
凡可辟邪安正者，皆可称为毒药”。

药物的偏性。
中药治病的原理为“以偏纠偏”、“以毒攻毒”。
药物的四气五味、升降浮沉等特性，即偏性，用之可改变邪正力量对比，纠正阴阳偏盛偏衰。
徐大椿 “凡药之用，或取其气，或取其味……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”
这种偏性，其实也称为毒，如张景岳 “药以治病，因毒为能。
所谓毒者，以气味之有偏也。”
如此说来，性寒以疗热，性热以疗寒，性升以举陷，性降以制逆，皆药之“毒”性所为。

药物毒性或不良反应。
《本经》提出了药物“有毒、无毒”的区分，《内经》则对药物有大毒、常毒、小毒的描述，这些都是根据药物的偏性及用药反应来确定的。
如《素问·五常政大论》 “病有新久，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。
大毒治病，十去其六；
常毒治病，十去其七；
小毒治病，十去其八；
无毒治病，十去其九。”
 一般而言，凡有毒的药物，大多强烈、峻猛，故用之不当则易伤害人体，即“毒药，为药之峻利者”。
历代本草学著作根据药物的毒性或不良反应，对其多作有“有毒”、“小毒”、“大毒”等标注，并记述有杏仁、半夏、巴豆、芫花、藜芦、商陆、白果、马钱子、乌头、大戟等有毒药物中毒反应及处理方法。
此外，先贤通过实践，还积累了很多宝贵的经验，如很多药物可以通过炮制减轻毒性，即《本经》所言“若有毒宜制”；
根据一些药物配伍之后可增加毒性，总结出了“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌；
药物毒性产生与煎服法、辨证、配伍等都有密切关系，如《儒门事亲》 “凡药皆毒也，非止大毒、小毒谓之毒，虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜。”
徐大椿更是直言“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也” 。

限于条件，古人对于很多药物的毒性并不明了，如含马兜玲酸的药物关木通、广防已、马兜铃、青木香、木防己、细辛、寻骨风、威灵仙等具有肾毒性，朱砂所含硫化汞有肝肾毒性及神经毒性，对这类中药在临床使用时宜谨慎。
（朱光 河南中医药大学）


辨健脾、运脾、醒脾
健 脾
运 脾
醒 脾


时间：2017-09-14 来源：中国中医药报作者：朱光
健脾、运脾、醒脾均是中医学治疗脾病时常用的方法，但由于指意不尽确切、界限不甚明晰，致使其临证运用常出现误解误用、似是而非的现象。
兹对三者作一梳理辨析。

健 脾
脾虚则弱，脾弱宜健，欲健宜补，补之可使其由弱变强，故亦称补脾、益脾。
导致脾虚的原因很多，或禀赋不足，或长期饮食不节，或过虑多思，或它病所及等。
脾气一虚，则无力司职，临证常致两类病变：一为运化失常，不能把体内多余的水湿排出体外，使湿停于中，通过演变又或聚而为痰，或凝而为饮，或积而为水，进而成为许多慢性疾病的病理基础或背景。
二为生化乏源，使水谷精微不能正常化生气血，进而脏腑失养，成为诸多疾病发生或久治不愈的内在原因。
而在脾虚的状态下，实际上两类病变过程常兼夹交织，只是有所侧重而已。

脾虚的基本表现为：面色萎黄，疲倦乏力，少气懒言，形体渐瘦，脘腹胀满，食欲不振，食后腹胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱。
对此，当通过补脾使其复健，以四君子汤为基本方，并衍化出健脾渗湿、健脾化痰、健脾利水、健脾升提、健脾养心等诸多治法及相应方剂。

运 脾
关于运脾，含义较为混乱，至今未达成共识。
如《中医名词术语选释》（中国中医研究院、广东中医学院合编，人民卫生出版社1973年版）的释语为：“是治疗湿重困脾的方法。
湿重的表现为胃部饱胀，饮食无味，恶心欲吐，口中淡而黏，头昏身倦，大便泄泻，或腹胀，四肢浮肿，小便少，舌苔白腻，脉濡。
用苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白蔻仁、茯苓、泽泻等药芳香袪湿以运脾。”
新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社2007年版）中的观点是：“运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、白豆蔻者是也。”

笔者认为，运脾是一种基于脾的生理功能与特性所设计的治法。
脾胃同居中州，两者阴阳相合，燥湿相济，升降相因，纳化相助，共同完成饮食的消化、吸收与精微转输，并且作为机体气机升降的枢纽而可上行下达，斡旋四旁。
显而易见，脾胃要完成上述功能活动，就必须保持一个“动”的状态，即“脾宜升则健，胃宜降则和”（叶天士）。
否则，不动则滞，脾不升者可滞，胃不降者亦滞，虚实皆然。
而滞者宜运，无论虚实。
因此，运脾是治疗脾之病变的核心大法，也是避免健脾时“呆补”“壅补”的基本措施。

如何运脾？先贤虽在临证时少有运脾之名，但在用药中却有充分体现，也就是说，他们早已悟出了调理脾胃的用药规律，即健脾需佐以理气，如陈皮、木香、枳实等。
如《小儿药证直诀》中的益黄散，虽名益黄，却不取补脾益气的通套之品，而是以陈皮、丁香、青皮舒展脾气，恢复脾运。
本书中的另一方剂异功散也只是在四君子汤中加用一味陈皮，却体现了补而不滞的运脾之妙。
其他如《医学正传》的六君子汤，《医方集解》的香砂六君子汤，《证治准绳》的补气运脾汤也都反映出了补虚与助运的并用之义。
清代《本草崇原》言：“凡欲补脾，则用白术；
凡欲运脾，则用苍术；
欲补运相兼，则相兼而用。”
依此理解，苍术运脾全赖其辛、苦而温，气雄味厚，芳烈燥散，可升可降，走而不守，可以说具有祛风药之辛散及理气药之通行的双重意味。
当代儿科大家江育仁先生提出“脾健不在补而贵在运”，认为运脾属于“八法”中和法的范畴，“具有补中寓消、消中有补、补不碍滞、消不伤正（特点）……有行、转、旋、动之义，有动而不息之特征。”
且不论此言将“运脾”归属“和”法是否恰当，但确实揭示了脾病的治疗用药特点。

醒 脾
醒脾所指，至今也有不同见解，如《中医大辞典》（李经纬等主编，人民卫生出版社2005年版）的解释是：“指用芳香化湿健脾药物，祛除湿邪，健运脾气，以治疗脾为湿困、运化无力的病证”；
《中医名词术语选释》则言：“是治疗脾气虚寒运化无力的方法。”

顾名思义，醒脾即使脾醒。
脾主运化水湿，性喜燥而恶湿，脾之不醒、昏然似睡，往往缘于被湿所困。
而究湿之由来，又有内、外二途。
外来者为感受湿邪，治宜化之，即芳香化湿；
内生者由脾虚而生，治宜燥之，可视情选用健脾燥湿、清热燥湿、理气燥湿等。
据李时珍“土爱暖而喜芳香”之言，《中医大辞典》的观点似更为恰当，但又略嫌狭隘，可以说非独芳香化湿药，凡是能祛除湿邪、解除脾困的药物均有醒脾之用。
李东垣治疗脾胃病，常佐用一些风药，如柴胡、升麻、防风、紫苏、白芷、羌活等。
在《兰室秘藏·卷下》有一升阳除湿汤（苍术、柴胡、羌活、防风、 升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦蘖面、炙甘草），用以主治脾虚湿盛，不思饮食，泄泻无度，小便黄少，四肢困倦。
这种独特的用药，其实也有醒脾之意，其依据是：风药善走喜升，可以激发脾气，升提清阳；
风能胜湿，可使脾困得解，脾气舒展。

醒脾一词，据考最早见于《千金要方》“黑豆少食开胃醒脾，多食损脾”的记述。
明代《活幼口议》有用于治疗婴孩吐泻不止、脾困昏沉、默默不食的“醒脾散”（木香、全蝎、天麻、人参、白茯苓、炒白术、炙甘草、白附子、白僵蚕），《普济方》中也有一治疗婴孩吐泻的醒脾散（人参、丁香、茯苓、藿香叶、白术、白姜、甘草、木香、厚朴、南星、砂仁），二方可谓同中有异。
《本草纲目》认为“甘松芳香，甚开脾郁，少加脾胃药中，甚醒脾气。”
《医学衷中参西录》中创有“醒脾升阳汤”（生黄芪、炒白术、桑寄生、川续断、山茱萸、龙骨、牡蛎、川革薜、甘草），用治脾气虚极下陷之小便失禁，并分析说：“于术色黄气香，乃浙江於潜所产之白术也，色黄则属土，气香则醒脾，其健补脾胃之功迥异白术。”
由此可以看出，诸家对醒脾的认识有不小差异，但张锡纯“气香则醒脾”的观点似较贴切。

此外，尚有悦脾一词，如《本草通玄》言“地笋，芳香悦脾”“石斛，甘可悦脾……”；
《本草纲目》载：“花生悦脾和胃……”《医醇賸义》中还载有一主治脾湿胀痛的“悦脾汤”（白术、苍术、茯苓、附子、砂仁、木香、乌药、苡仁、青皮、神曲、生姜）。
综合分析发现，悦脾指意不明，形式上似与醒脾相近，但又不尽相同。

综合上述，笔者有如下看法：
从适应证的角度讲，健脾适用于脾之虚证，其实脾虚有绝对与相对之分。
绝对者因脾虚无力而不健，相对者因脾受湿困而不健，因此，广义的健脾应包括此两种情况，只是约定俗成，健脾现基本上是指适于前者。
运脾则适用于脾之虚中夹实证，补益兼理气以解虚滞，醒脾适用于脾之因实致虚或虚中夹实证，以芳香或辛散而解除湿邪困脾。
三者之间可谓相互关联，同中有异，健脾应是运脾、醒脾的基础，运脾、醒脾则是对健脾的辅助或曰具体措施。

治疗脾虚病证时，三法经常合用，如《太平惠民和剂局方》的平胃散（苍术、陈皮、厚朴、甘草），《古今医鉴》的参苓白术散（人参、白术、茯苓、山药、莲子、砂仁、白扁豆、薏苡仁、桔梗、陈皮、甘草），《内外伤辨惑论》的升阳益胃汤（黄芪、人参、白术、茯苓、橘皮、半夏、独活、防风、白芍、羌活、柴胡、泽泻、黄连、炙甘草）等。

除健脾外，运脾、醒脾或悦脾严格说来均不是规范的治疗术语，甚至也不宜视为一种治法。
笔者认为，把运脾、醒脾作为治疗脾病的一个基本原则或曰注意事项似更为合适，即在治疗脾虚病变而补虚健脾时，一定要充分考虑脾的功能与特性，一要做到补而不壅，二要注意除湿解困。
鉴此建议，运脾、醒脾、悦脾均不应作为独立治法使用，或可弃之不用，以免人为制造混乱，徒增无谓争议。
（朱光 河南中医药大学）


沈舒文从“毒瘀交阻”辨治胃癌前病变
滞损交加证错杂 补虚泻实标本兼
毒瘀交阻损胃络 解毒化瘀贯始终
解毒化瘀益气阴 创制新方显奇效


时间：2017-09-13 来源：中国中医药报作者：惠建萍
沈舒文教授是陕西省首批名中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师。
他从事中医内科工作40余年，擅长脾胃病、肿瘤等疾病的治疗。
笔者将对其从“毒瘀交阻”辨治胃癌前病变的学术思想和经验进行总结和阐述。

胃癌前病变（PLGC）为病理学概念，指较易转化为癌组织的胃部病理学变化，包括慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎基础上伴发的胃黏膜异型增生和肠上皮化生。
及早识别和控制PLGC向胃癌发展是防治胃癌的重要途径。
中医药治疗PLGC可在很大程度上逆转胃黏膜异型增生和肠上皮化生，具有疗效显著、毒副作用小的特点。

多数医家认为PLGC的病机是本虚标实、虚实相兼，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等。
沈舒文在长期的医疗实践中根据PLGC的证候特征，提出毒瘀交阻是PLGC病机核心的观点，其主要观点如下。

滞损交加证错杂 补虚泻实标本兼
中医学中并无PLGC的明确概念，根据辨证可将其归为“胃痞病”“胃脘痛病”等病证范畴，一般以慢性萎缩性胃炎常出现的胃脘痞满、疼痛、烧心、嘈杂、口苦、纳差等症状为主要表现。
中医证候研究是近几年来研究的热点问题，但对PLGC的证候研究则很少有人涉及。
由于PLGC没有特异性的临床症状和体征，故对PLGC的辨证论治是依据其基础病变慢性萎缩性胃炎进行，但二者毕竟有病理组织学上的差异。
早在1989年，中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会就已经制订了《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准（试行方案）》，但其只是针对单证候的辨证标准，不能够完全反映PLGC在疾病正邪盛衰的病机演进中表现出的正虚与邪实交错的病理状态。
沈舒文在长期的医疗实践中发现，PLGC与它的基础病变慢性萎缩性胃炎一样，在疾病正邪盛衰的演变中多处于一种正邪交错、虚实兼夹的病机状态，即内邪滋生与正气亏损始终存在于疾病的全过程，具有因邪致虚、因虚致邪的转化特点。
虚以气虚与阴虚为主，气虚病位偏于脾，脾气虚运化有所不及，谷不为精便为滞，致湿食滞于胃；
阴虚病位侧重于胃，“在阳旺之躯，胃湿恒多”，日久每致湿热伤阴，阴虚与湿热同现，当发展到PLGC阶段，气滞经血入络，痰瘀互结，邪聚为毒，湿凝为痰，毒瘀交阻胃络。
沈舒文将这一虚实相关、正邪相兼、滞损交加的证候状态称之为“虚实关联证”；
对其临床辨证论治采用虚实标本辨治思维方法，分析证候结构特征并加以治疗，即虚实标本辨治。
综上，用虚实标本临床思维辨析证候，本病具有本虚标实、虚实关联证候特征，本虚以气阴两虚为主，标实以毒瘀交阻为患，治疗当补气养阴，解毒化瘀。

毒瘀交阻损胃络 解毒化瘀贯始终
脾胃同为后天之本，气血生化之源，在人体气血津液代谢中起枢纽作用。
脾胃协调则中焦气机通调，升降相宜，燥润相济。
PLGC多在慢性萎缩性胃炎的基础上发展而来，日久脾胃不足，中焦虚弱，可导致气血津液化生不足，正气亏损而不能抗邪；
另一方面又可因虚致实，导致毒、瘀、郁、痰等病理产物堆积，加重病情或增加恶变风险。
故本病既有脾胃亏虚、气阴两虚的一面，但其虚往往是因毒、瘀、郁、痰积存体内，日久损伤正气所致；
邪实虽有气滞、湿阻、血瘀、毒壅的存在，但诸邪之中毒与瘀最为关键。
毒乃是滋存于胃的幽门螺杆菌（Hp）。
Hp感染具有湿热的临床特点，其羁留于胃难以清除，故可视为毒邪，当毒邪Hp滋存于胃，损伤胃黏膜，致腺体萎缩、肠上皮化生或不典型增生。
瘀是在感染毒邪之后而产生，毒可致瘀。
研究报道，慢性胃炎伴肠上皮化生或胃粘膜异型增生患者中舌有瘀象者占64.9%。
实验报道，萎缩性胃炎胃黏膜血流为正常值的53.9%，进展性胃癌的微循环灌注已经处于血供不良期，表明胃络瘀血的存在。
毒可致瘀，毒附于瘀而难以清解疏达，瘀可致毒，瘀附于毒而难以气血疏通，从而形成毒瘀交阻之势。
沈舒文课题组在2006、2009年国家自然科学基金支持下，得出了癌变趋向程度较高的证候类型是：湿热蕴胃并/兼脾胃虚寒证及胃络瘀阻并/兼气阴两虚两种证型，证实了湿热蕴胃、胃络瘀阻为PLGC转变为胃癌的高危证型，进而得出“毒瘀交阻，气阴两虚”是发生PLGC的病机关键的结论。

故治疗本病，不论病程中正邪如何变化，应始终抓住毒、瘀、虚进行治疗，在治疗上应扶正与祛邪并用，扶正兼治毒、瘀，祛邪更围绕虚，予以解毒化瘀，益气养阴。
所谓解其毒邪，当清化湿热，清除潜存于胃的Hp；
化其凝血，当消散胃络凝瘀，使凝散络清。
此外，胃气郁结、气阴两虚在PLGC发病中最为常见，气郁可能是凝瘀之先导，也可能是胃黏膜异型增生的因素之一，而气阴两虚在发病后期表现明显；
所以，解毒化瘀的同时当行气散结，益气养阴。
该法在前期临床观察中取得较好的疗效，不仅明显改善PLGC患者临床症状，而且对胃黏膜异型增生有一定的阻断逆转作用。

解毒化瘀益气阴 创制新方显奇效
以毒瘀交阻的为理论基础，沈舒文根据中医学理论和近几十年的临床经验，提出解毒化瘀法治疗PLGC，并研制了以解毒化瘀、益气养阴为治疗原则的胃癌前病变经验方（由半枝莲、朱砂七、枸橘、太子参等药组成）。
本方君药半枝莲辛微苦凉，具清热解毒，活血化瘀作用，针对主要病机，清解滋胃毒邪，消散胃络凝瘀。
现代药理研究半枝莲有较强的抗突变作用，为抗癌的机制之一，半枝莲的水提取物和醇提取物均有明显的抗肺癌、消化系统癌、乳腺癌、绒膜上皮癌的活性。
臣药朱砂七属蓼科植物，为治疗胃癌的太白七药之一，性苦寒，其功效之一清热解毒，增强君药的解毒作用；
其二活血凉血，散瘀止痛，助君药消散胃络凝瘀，且增强本方的止胃痛作用。
现代研究朱砂七有调节免疫作用，可增强体内巨噬细胞的活动能力，从而提高免疫监视能力，防止胃癌发生。
佐药枸橘辛苦，是具有抗癌作用的理气草药，具有行气散结功效，《全国中草药汇编》记载本品具有“健胃消食，行气止痛”作用，理气长于破结，破结散滞可抗肠化生。
又因PLGC的发生，多以气阴两虚为发病基础，即毒瘀交阻多发生在气阴两虚的基础上，故佐以太子参益气养阴，补益脾胃。
现代药理研究表明，太子参对机体具有“适应原”样作用，能增强机体各种有害刺激的防御能力，还可增强人体内的物质代谢。
四味药物合用，共奏解毒化瘀，行气散结，益气养阴之功，针对毒瘀交阻，胃气郁结，毒瘀并治，行气散结，可消除因毒瘀交阻，滞胃碍气的症状，恢复胃主和降的功能。

综上所述，沈舒文认为，PLGC在气阴亏虚的基础上，具气滞、血瘀、湿阻、痰凝的特征，气血凝瘀凝结为毒、毒瘀交阻胃络是发生异型增生或肠上皮化生的核心病机。
临床辨治PLGC的思路是：其一，依据虚中夹实、滞损交加基础病变病机特征坚持个体化辨证论治，以上述经验方为基础，临床根据实际情况加减用药；
其二，依据毒瘀交阻胃络的深层次病理机制及症状表现，将解毒、化瘀、破结深入到宏观辨证论治的调理中。
具体用药体会是：其一，解毒化瘀与破气散结药同用，药如半枝莲、藤藜根、山慈姑、黄药子，用量与治胃癌量减半（胃癌用30克，本病用15～20克），破结药如莪术、枸橘、牡蛎；
其二，补虚用药随证变，如初诊为气阴两虚，经过治疗后证候转变，用药可随之变化，如：中阳虚寒，加用温肾阳的药物。
（惠建萍 陕西中医药大学沈舒文名医工作室）


基于中西医理论构建健康状态辨识标准
健康状态辨识标准建立的必要性
当下健康状态辨识标准的3个方面
1.自我感觉
2.西医诊断
3.中医辨证
当下健康状态是长期健康状态的风向标


时间：2017-09-11 来源：中国中医药报作者：王玉洁 王彦晖 奚胜艳
厦门市中医湿病与神经免疫重点实验室 《“健康中国2030”规划纲要》始终贯穿“坚持以人民为中心的发展思想”“以提高人民健康水平为核心”的发展理念。
“健康中国”战略的提出使我国对于健康问题提升到了前所未有的高度。
当务之急是构建一个健康状态识别标准。

健康状态辨识标准建立的必要性
健康的概念是与时俱进的、动态化的过程，是一个具有强烈时代感的综合过程。
目前我们还没有一套独立的、具备现代意义上的健康辨识标准。
因此，应当在系统总结中西医现有理论的基础上，创建适用于中国人的健康状态辨识标准。

从人的一生来看，人体的生命经历着出生、成长、发育、衰老、死亡的过程，每个历程都可能历经高低起伏的变化，时刻处于新陈代谢过程中，以维系生命整体的生机与活力。
每个机体都要达到应有的健康状态，即“阴平阳秘，精神乃治”，否则就会出现疾病乃至死亡，即“阴阳离决，精气乃绝”。
从生命的高度而言，健康可以分为长期健康状态和当下健康状态，长期健康状态包括了先天条件和后天整个生命历程，当下是否处于健康状态是能否达到长期健康状态的风向标，所以总体而言，建立了当下健康状态辨识标准，在某种意义上即构建了健康状态辨识标准。

当下健康状态辨识标准的3个方面
“阴平阳秘”出自《黄帝内经》，是对健康的一种哲学表述。
在生命维度，是指人体在物质、信息和功能三方面达到的动态最和谐状态。
对健康状态的辨识当包括自我感觉、中医辨证和西医诊断3个方面。

1.自我感觉
自我感觉的感官角度，是指对于机体是否出现异常的感觉。
由于每个人对生命的感受有差异，对于身体状态的自我感觉也不一样，所以说自我感觉具有个体差异性。
比较明显的个体差异性首先是性别差异，一般来说女性比男性更敏感，这种敏感性往往能够帮助女性停止有害健康的行为；
其次，性格差异也是影响个体差异性的重要因素。

自我感觉具有可训练性。
原来不易察觉自身变化的机体，经过一段时间的修炼，有可能感受到原来不能感受的变化。
这种修炼，是增强大脑皮层信号传导的过程，使机体更易感受到自身的细微变化。
比如打坐，修炼者在远离外界嘈杂环境的情况下，放下复杂思绪，呈现自我放空的状态，感受身体内部的“声音”，进而能够调整身体状态。

自我感觉，包括自我感觉不适和自我感觉无不适。
自我感觉不适，一般是指机体出现具体症状，例如恶心、呕吐、腹泻、疲劳、疼痛、胸闷等。
症状的出现可能是机体的防御性改变或者机体功能不足的反应。
机体的防御性改变相当于西医说的代偿期，例如腹泻，可能是机体罹患某些疾病时的一种代偿性反应，会随着疾病的痊愈而停止。
机体功能不足的反应包括病变反应和衰老，类似于西医的临床失代偿期，例如膝关节损伤，可能源于病变或者衰老引起的机体功能下降，很难完全恢复到以前的功能。

自我感觉无不适，不一定就是健康的状态。
健康状态会随时间而变化，变化有快有慢；
有时几年看不出明显变化，有时在很短时间内急剧变差甚至死亡。
比如，在自我感觉无不适的情况下，以往历年体检未见机体明显异常，但在最近一次的检查中发现检查指标异常，更有甚者发现肿瘤已经发展至中晚期，终至不治。
其他如心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病等众多慢性病的发病也是一个漫长过程，疾病早期可能无自我感觉不适。

2.西医诊断
西医对于健康的认识也是一个逐渐转变的过程，由古希腊时期希波克拉底把身心作为一个整体，发展到14～15世纪文艺复兴时期走上一条不断探索人体各部分形态和结构的道路，并开始重视身体结构和生理功能，再发展到近些年认识到人是一个整体，并把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。
1990年世界卫生组织提出的健康新概念认为，除了身体健康、心理健康和社会适应良好外，还应加上道德健康，只有同时具备这四个方面的健康才算是完全健康；
这表明人类对自身健康和疾病的认识又深入了一步。

随着现代科技的发展和应用，临床上可运用的设备、仪器和技术也越来越广多，对身体状态的检测也越精准，人们对于健康的认识已经有了很大进步。
但是，在当前背景下，西医所能诊断的仍是有明确病理、病灶的疾病，对于健康的评价主要还是凭借各种检查手段，偶尔辅以心理测试，极少评估社会状态。
所以，很多时候人们仍然把各项检查指标无异常作为判定健康的标准；
而身心情志方面的低质量状态和体验虽然客观存在，却被忽略不计。

西医所能诊断的有明确病理病灶的疾病是在死亡状态之前的20%的人群所处的状态，其中还有一小部分是属于功能性和代偿性的状态，最严重的一部分是出现器质性病变而接近“死亡点”边缘的状态。
而对于另外约75%的无病理病灶却有症状的人群，由于找不到疾病的具体“靶点”而致治疗无针对性，从而没有办法进行治疗。

3.中医辨证
与力图消除病因的西医学不同，中医学对人体健康的目标指向取决于中医诊断与治疗的核心观念。
中医学认为“阴平阳秘”就是健康。
“阴平阳秘”意为阴气平和，阳气固密，是人体健康状态的表征，反映了人的有序稳态，是人的生命活动中物质、能量、信息流变等全部复杂情况动态平衡的体现。
“阴平阳秘”的含义，要落实到更具有临床实用价值的层次，必须从藏象、经络和气血津液等中医理论来深入探求，以整体观念为指导、辨证论治为核心，通过四诊合参，动态把握各种病理信息并加以分析、综合和概括。
在某种意义上说，辨证论治就是象、症结合的辨证论治。
从中医角度辨识的健康状态应该符合4个标准：正气充足、邪气要少、气血顺畅、寒热平衡。

（1）正气充足 中医学认为，人自身的健康状态遭到破坏即是疾病，故人体内正气（抗病防病能力）的盛衰才是维持身体健康的关键所在。
正气是指人体内具有抗病、祛邪、调节、修复等作用的一类精微物质，即是人体需要的东西（包括物质、信息和功能），正气的盛衰在疾病的发生发展过程中起到决定性的作用，正所谓“正气存内，邪不可干”。
《古代疾病名候疏义》曰：“正气者，正犹平也，无病之人，谓之平人，无病之人体中所有‘事物’谓之正气。
犹今言生理也。”
人体之气，由先天之精和水谷之精所化之气，加之吸入的自然界清气（人体是依靠与自然界的“气”相通而不停地进行物质、能量和信息交换的开放系统），经过脾胃、肺、肾等脏腑生理功能的综合作用而生成，分布于全身，无处不到。
因此，为了使正气充足，人体应拥有物质（精）、信息（气）和功能（神）。

（2）邪气要少 在要求人体正气充足的同时，人体内邪气也要尽量少。
邪气，泛指各种致病因素，包括一切由外界侵入或由人体内产生的各种具有致病作用的因素。
邪气少，就是指机体尽量少存在对身体有害的、多余的物质、信息和功能。
邪气祛除，正气恢复，体质平和，进而达到阴平阳秘的状态，则疾病自然被祛除，身体自然重返健康，正应“邪留则正伤，邪去则正安”之理。

（3）气血顺畅 气与血是构成人体和维持人体生命的基本物质。
人之所以有生命，机体之所以能够正常活动，五脏六腑等各个组织之所以能够进行新陈代谢，都是与人体内的气血直接相关的。
气血调，是精神保持正常状态的重要基础。
若“血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。
现代医学研究也表明，气血顺畅是人体恢复健康的重要标志。
需要指出的是，脉象是评价气血是否顺畅的核心，健康人的脉象是“平脉”，缓和而有力，遇事脉象变化不明显，能够从容应对。
脉象不仅能够最精准迅速把握机体动态实时变化，而且能够预测近段时间内人体的某些变化，具有不可替代性。
常见的脉象有弦脉、浮脉、虚脉、细脉、数脉、滑脉等。
以弦脉为例，有此类脉象者常可见睡眠不深、易早醒，遇事易紧张或者激动；
若弦脉与浮脉共见，多数时候是睡眠不足，近日多可能遇事烦扰；
若弦脉与细脉共见，常可见内心易激动但又自觉十分易疲乏，多表现为有脾气、无力气。
总体上，从脉象解读人的心理性格及近日生活状态优于西医，对脉象的把握体现了医生针对的重点是生病之人，而非人生之病。

（4）寒热平衡 八纲辨证中，寒热是辨别疾病性质的两个纲领。
《素问·阴阳应象大论》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”
《类经·疾病类》曰：“水火失其和，则为寒为热。”
《景岳全书·传中录》亦云：“寒热者，阴阳之化也。”
由此可见，寒与热突出反映了人体阴阳的偏盛偏衰、病邪属性的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，寒热平衡是阴阳平衡的一个表现。
笔者认为，在中医学中，最直观迅速反应寒热的是舌象，舌质淡为寒，舌质红为热。

总之，健康状态的辨识标准应当结合①自我感觉（主要是机体表现的症状，但是这种机体的自我感觉是可以不断修炼的），②西医诊断（通过物理、化学、生物的角度，侧重关注的是机体的结构、物质层面），③中医辨证（通过对“象”的把握，侧重关注机体的整体功能、状态）。
三者皆达到标准，才是真正的健康。
三者不能同时到达标准，均属不健康的状态。
三者之中出现任何一项的异常，比如自我感觉有不适，或是西医诊断异常，或是中医有证可辨；
两项异常，比如自我感觉不适，中医有证可辨，但是西医诊断无异常，或是自我感觉不适，西医检查有异常，但是中医无证可辨（这种情况极少），或是自我感觉无不适，西医诊断有异常，同时中医有证可辨；
三项异常，即自我感觉不适，西医检查有异常，中医有证可辨。

当下健康状态是长期健康状态的风向标
状态辨识不应拘泥于西医或者中医的单纯标准，而应结合中医和西医的视野，扬长避短，开拓思维，综合考虑。
人体是处于无时无刻的动态变化之中的，有时候自身处于健康和疾病之间的中间动态过渡状态，具有双向转化可能性，在一定条件下如果没有及早调整则会向疾病方向转化，而及早诊断并采取主动的生活方式改变可能就向健康方向转化。
研究发现，不良生活方式是导致肿瘤、高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病的危险因素。
世界卫生组织研究显示，生活方式、遗传、医疗是影响健康的重要因素，但所占权重不同，大致有两种说法：一是生活方式占82%、遗传占10%、医疗占8%；
另一个是生活方式占75%、医疗占15%、遗传占10%；
无论哪种说法，医疗因素所占比例均不太高，而生活方式是影响长期健康的最重要因素。
由于较短时间内是否处于健康状态是长期健康的风向标，所以应根据现在所处的状态，推测机体的变化，以期能够及时作出相应的调整。
（王玉洁 王彦晖 奚胜艳 厦门大学医学院中医系）


精准医学与中医学有共通之处
精准治疗与三因制宜
精准预防与治未病
结语


时间：2017-09-07 来源：中国中医药报作者：卓吴会 庄志奇 吴巧凤
精准医学是随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的，以个体化医疗为基础的新型医学概念与医疗模式。
它是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新方法。
这一概念一经提出便引起了全世界的广泛关注与积极响应，并迅速成为一种新的医学模式。

中医学是一门具有特色诊疗和预防手段的科学。
在疾病诊断上，中医学倡导的是辨证论治，是在八纲辨证、脏腑气血阴阳辨证下对疾病的整体把握。
在疾病治疗上，中医学推崇的是三因制宜，是在因人、因时、因地制宜的基础上分证给药，是一人一诊、一人一方的专属定制治疗。
在疾病预防上，中医学强调的是治未病，是对《黄帝内经》“圣人不治已病治未病”和“上工治未病，不治已病”的继承，是防微杜渐，提高生活质量的重要途径。

精准医学和中医学有诸多共通之处，尤其是在疾病的治疗与预防方面。
一方面，在疾病治疗上，精准医学强调精准，也就是美国前总统奥巴马所说的“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗，而且次次如此”，中医学的三因制宜也同样强调了这种精准思想；
另一方面，由于精准医学不止是要精准治疗，更要精准预防，这与中医学的治未病思想在某些方面也不谋而合。
鉴于此，本文将着重从这两方面阐述精准医学与中医学进行对比分析。

精准治疗与三因制宜
精准医学的四大要素分别是精确、准时、个体化与共享，旨在将人体各部分进一步差异化并且分解化，研究层次也从个体逐渐缩小到细胞，并希望通过各种手段寻找人体在正常与病理两种状态下微小结构的差异，从而进一步解释人体的发病以及指导后续的治疗。
传统的西医治疗是见“病”给药，而并非见“人”给药，而精准治疗与之最大的不同之处就在于从对“病”给药转化为对“人”给药，从而更具人性化以及针对性。

精准医学理念的实质就是以大样本、大数据为核心支撑，全面覆盖以个体为中心的基因数据、临床数据、环境和社会人文数据，通过对数据的解读明晰基因、环境、生活方式之间的相互作用关系，更加深入理解疾病发生发展的机制和规律。
也就是说，医生在诊断疾病时不再是基于单一的检查指标或者是症状体征，而是转变为多方面的、立体的、动态的诊断模式，在共性的基础上寻找差异，从而使诊断更具价值、治疗更为精准。

中医学的三因制宜也含有很多精准医学的要素。
三因制宜理论强调，每个个体的体质、所处的地理环境、疾病发生的时间、疾病的病性和病位的不同，或者医者诊断用药的恰当、及时与否，都会使得同一种病在不同个体身上表现出不同的临床症状甚至是不同的证候，这就需要医生从多方面考虑从而进行不同的治疗。
针对病机变化、疾病演变过程中的特殊时期、特殊运动现象的表象作出辨证，采用不同方法进行治疗。
所以，不难理解，三因制宜的精髓在于对疾病的定量辨识和精准治疗。
实际上，早在将近两千年前，对于辨证论治，张仲景在《伤寒论》中便有了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经典概括，《伤寒论》不仅全面地论述了证候的概念，并且对其进行了量化，在提出共性的同时更加强调其个性，蕴藏了丰富的模糊数学理论，对后世的指导意义颇深。
可以说，这种基于三因制宜的辨证思想正体现了现代精准医学的精髓。

可见，精准医学与中医学在某些理论上有着异曲同工之处。
首先，精准医学与中医学都是立足于大数据的诊疗方式，都是适用于所有疾病的；
其次，它们都需要对疾病进行严密而谨慎的分析和比较，在诸多相似之处中发现特性从而对疾病进行准确的判断；
最后，它们也都是进行量体裁衣式的个性化治疗。
但必须注意的是，精准医学和中医学之间也确实存在不同之处。
首先，它们所采用的大数据基础不同，精准治疗旨在以基因组信息为基础，而三因制宜是基于医者的经验和知识储备而并非联合遗传检测技术等；
其次，精准治疗指的是通过技术手段来判断具有相同特质的人群，从而给予他们已知的、标准化的、经实验证明安全有效的治疗，也就是说，精准治疗其实是面对小众群体而并非之前的一大类相同疾病的群体，而三因制宜是针对每一个个体进行定制化的治疗。

精准预防与治未病
精准预防的实质和精准治疗相同，其前提都是个体化，目标都是希望在大数据的支撑下获得更有效、更快捷的预防措施，从而预防某些疾病，有针对性的、有目的性的阻止或阻断某些疾病的发生，达到未病先防或是给予连续性的诊疗服务。

治未病是中医的特色之一，最早出现于《黄帝内经》。
《素问·四气调神大论》中说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”
这是中医理论中重要的防治思想，而其基本原则包括未病先防、将病先防、既病防变、病后防复，简单来说就是养正气与祛邪气之间的平衡。
对于如何进行预防，《素问·刺热》中有“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤。
病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”的论述，由此可见，中医对于人体整体状态的把握颇具特色。

精准预防和治未病之间同样具有相似和不同之处。
相似之处在于精准预防和治未病都是有针对性地进行，在发现潜在隐患之后采取相应的措施和手段。
不同之处在于精准预防是希望通过观察大数据下不同基因型的人群对于某一种或一类疾病的高发性与易感性进行预防，而治未病更多地着眼于个体，更在乎个体在中医体质学说中的定位。
此外，两者采用的手段也有差异，精准预防由于是针对基因的检测，那么影响基因突变甚至缺失的因素在理论上都应该远离甚至杜绝，因此进行有针对性的药物治疗或者人为的干预措施；
而治未病不同，不管是过去还是现在，更多的是考虑阴阳平衡，故而有“春夏养阳，秋冬养阴”的养生法则，也有了各类针灸等非药物类的措施。

结语
纵观精准医学与中医学，一个是时代发展的必然产物，一个是时间积淀千年的成果，两者均为人类智慧的伟大结晶，虽各具特色，但也相通相容，宜互相学习借鉴，求同存异，共同进步，造福患者。
（卓吴会 庄志奇 吴巧凤 成都中医药大学针灸推拿学院）


基于“五脏相关”探析四肢疾病
肝
脾
肾
肺
心


时间：2017-09-06 来源：中国中医药报作者：刘晓炜
“五脏相关”一语，首见于国医大师邓铁涛教授1961年于《广东中医》第4期发表的《研究整理中医学遗产》一文。
文中指出：“以研究五行学说为例，我们可以定两种题目：①五脏相关学说；
②五行学说的局限性。”
邓铁涛认为选择前者较好，可以把中医学精华部分提炼出来，合理解释神经与五行在机体内谁起主导作用的问题。

1988年邓铁涛在《广州中医学院学报》第2期发表《略论五脏相关取代五行学说》一文。
他认为，我们应弘扬中医五行科学内核，舍弃五行循环机械模式，解决中医五行名实不符、内容与形式不统一的矛盾。
该文还回答了什么是“五脏相关”，即在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的组织器官，分别组成5个脏腑系统，在本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与自然界社会之间存在着多维联系，简言之——“五脏相关”。

下面，笔者基于邓铁涛的“五脏相关”学说，对四肢疾病进行分析。

肝
肝主筋，司关节运动 筋膜是连接关节、肌肉的组织。
肝藏血，血濡之，筋的活动依赖于肝血的濡养，肝血充足则筋力强健，能耐受疲劳，故称肝为罢极之本。
若肝血亏虚，血不养筋，则会出现动作迟缓，运动不灵，动则易疲劳，四肢抽搐，肌肉瞤动、震颤，肢体麻木，屈伸不利，甚则角弓反张等肝风内动的表现。

爪为筋之余 若肝血不足，则可见指（趾）甲萎软而薄、枯槁，甚则变形、脆裂。

肝主疏泄，调畅气机 ①气行则血行条畅而不瘀滞，若肝气郁结，则产生瘀血（具体见“心”）；
②气行则津行，若肝失疏泄则津液代谢障碍，形成水湿痰饮等病理产物（具体见“脾”）。

脾
脾主肌肉 脾胃为气血生化之源，全身的肌肉都需要脾胃运化的水谷精微来濡养才能发达丰满。
若脾失健运，则会出现四肢消瘦、萎软无力，甚则萎废不用（即痿证，故有“治痿独取阳明”之说）。

脾主四肢 四肢正常的生理活动也需要脾胃所运化的水谷精微来濡养。
若脾失健运，清阳不升，则可见四肢倦怠乏力，甚至萎弱不用。

脾主运化水液 脾气具有吸收、转输水液及调节水液代谢的作用。
肺为水之上源，肾主水而居于下，脾居中焦，为水之中流砥柱，其运化水液功能失调必然会导致痰、饮、水、湿等病理产物的形成，①脾虚生痰，则致病变化多端：若停留于四肢经络，可见瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注；
若停于四肢局部，可见肿胀、结块等；
②脾虚生饮，饮溢四肢则为溢饮，可见四肢困重疼痛，肢体浮肿等症。

肾
肾主骨、藏精，精生髓，髓充于骨 若肾精不足，骨髓生化乏源，则老年人可见骨质疏松脆弱、易骨折、四肢软弱无力；
小儿出现行迟、手足软、肌肉软等五迟五软症状。

肾主水 肾为“水脏”，具有主持和调节人体水液输布和排泄的功能，若功能失常，则津液代谢障碍，形成水湿痰饮等病理产物，可引起肢体水肿（具体见“脾”）。

肺
肺气宣发，宣散卫气于皮毛 肺气助卫气温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖，有防御外邪侵袭的作用。
若寒客于肌表，则会出现恶寒发热、周身疼痛等症。

肺气宣发，输精于皮毛 肺气将水谷精微、津液向上向外布散于全身肌肤皮毛，发挥滋润濡养的作用。
若肺气宣降失司，则可见四肢肌肤粗糙、干裂、脱屑，皮毛枯槁等症。

肺朝百脉，助心行血 若肺气壅塞则心的血脉运行不畅，产生瘀血（具体见“心”）。

肺主行水，为水之上源 肺失宣降，可致脾转输到肺的水湿不能正常布散，聚而为痰饮水湿（具体见“脾”）。

心
心主血脉 心气推动血液运行于全身，发挥滋润濡养的作用，故四肢正常活动有赖于心主生血、行血的功能。
心主血脉功能的正常发挥与3个条件有关：心气充沛、心血充盈、脉道通利，若出现异常，则血液会出现以下两个问题：①血的质量问题，即血的濡养功能下降，四肢不能发挥正常功能；
②血的黏稠度问题，即血液运行迟滞，产生瘀血，出现四肢肿胀、青紫、疼痛、下肢静脉曲张等表现。

心主神明，主宰人体生命活动 四肢的正常功能活动有赖于心的主宰。

心为五脏六腑之大主，统领各个脏腑的生命活动 上述各个脏腑的正常功能发挥全赖于心的统摄。

综上所述，四肢疾病与五脏均有关联，但由于五脏所主五体的不同，其表现可能不尽相同。
“五脏相关”学说认为，五脏是一个整体，一脏病变会影响它脏，故各种表现可能会相互掺杂，一种表现也可能由于多个脏腑共同导致。
因此，要从五脏整体看待疾病，但也要抓住主要矛盾，抓主要病变脏腑，并进行针对性治疗，则其他脏腑的病变或可不治而愈。



湿热病辨治 下焦湿热证候
湿重于热
湿阻膀胱
湿滞大肠
热重于湿
膀胱湿热
胃肠湿热夹滞
湿热痢疾


时间：2017-09-04 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
下焦湿热证候，或由中焦湿热不解渐传下焦而来；
或因湿热邪气由下焦袭入而致。
其病变部位在膀胱或小肠、大肠。
其证候类型虽有湿重于热与热重于湿之别，但因其皆属水液代谢失常，饮食物传导失司的病变，故均以小便或大便排出障碍，舌苔腻、脉濡为主要临床特征。
由于湿热弥漫，头身重痛、脘痞腹胀、纳呆呕恶等上、中焦症状亦可同时出现。

下焦湿热证候的治疗，应以淡渗利湿为法。
选用淡渗利湿药物，因势利导，导湿热从小便而出，若膀胱热重者，亦可用苦寒清利之品。
大肠湿重于热者，可于淡渗之中加辛温宣化药物，以化湿通腑。
大肠热重于湿者，则应以清化湿热，导滞通下为法。

兹将临床常见的下焦湿热证候的辨治，分述如下。

湿重于热
湿阻膀胱
临床表现：身热不扬，头晕而胀，身重且痛，神志昏迷，口干不欲饮，呕恶不食，小便不通，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：本证乃下焦湿重于热，阻滞膀胱，水道不通，湿热邪气由下焦弥漫中、上焦之候。
其主症是小便不通。
湿热阻滞膀胱，下窍闭塞，气化不行，水道不通，故小便点滴皆无。
因其病机乃湿阻下窍，故小便不通而尿道并无灼热疼痛之感，与下焦热重于湿之小便频、急、溺时热痛者不同。
因小便不通，邪无出路，故湿热上泛而弥漫于中、上焦。
身热不扬，是湿重于热、热蕴湿中之象。
湿热上犯清窍，则头晕、胀而沉重如裹。
湿热弥漫于肌腠，则周身重痛。
湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神志昏迷，时昏时醒。
湿阻气机，气化不利，津不上承，故口干而不欲饮。
脾胃升降失司，故纳呆不食，恶心呕吐。
舌苔白腻、脉濡均为湿浊内蕴之象。

治法：淡渗利湿，芳香开窍。

方药：茯苓皮汤送服苏合香丸。

茯苓皮汤（引《温病条辨》）：茯苓皮15克，生薏仁15克，猪苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹叶6克。

方解：本证之关键在于湿阻膀胱，水道不通而无尿，故用茯苓皮汤淡渗利湿，以通利小便，使水道通，则邪有出路。
因湿热上蒙心包，故用苏合香丸芳香开窍，以醒神志。

茯苓皮汤中以茯苓皮为君药，生薏仁、大腹皮为臣药，其他药为佐、使。
茯苓皮配猪苓，淡渗利湿，通利小便。
生薏苡仁配通草、淡竹叶，利湿清热，导湿热从小便而出，生薏仁又有健脾之功；
淡竹叶兼具宣透之长；
通草通利三焦。
大腹皮行气燥湿，宣畅气机，使气行则湿易去。
诸药配伍，共奏利湿清热，宣畅气机之功，使阳气宣畅，则水道通调，小便自下。

湿热上蒙心包，非淡渗利湿所能解。
故又用苏合香丸，以其辛温芳香而行气化湿，开窍醒神。
临床中若无苏合香丸，可于茯苓皮汤中加石菖蒲12克，郁金10克，藿香12克，佩兰12克代之。

在本证发展过程中，由于患者素体阳盛，或治疗时大量使用温燥药物，其证候可从阳化热，逐渐转化为湿热并重，其诊断依据是：舌苔由白腻转黄腻，脉由濡转为濡数。
其治疗，仍用茯苓皮汤淡渗利湿，通水道而利小便。
将苏合香丸改为至宝丹，以其芳香清凉而开窍醒神。

关于本证的病因、病机、临床表现及治法，吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第五十六条》中云：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮。
先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；
继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”
从“吸受秽湿”与“舌白”可以看出，本证是湿重于热无疑。
吴氏将本证列入中焦病变的理由，即他在本条分注中所云：“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困”，他将湿热弥漫三焦的病变中心定位于脾胃，因而将本证归于中焦。
究其实，本证之关键在“小便不通”，致邪无出路而弥漫三焦，其治用茯苓皮汤，以淡渗利湿为法，均可确证其病变中心部位不在中焦而在下焦膀胱。

对本证的治疗，吴氏提出：“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；
继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”
他这样治疗的理由是：“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；
但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。”
吴氏此论，错误有二。
一是先开窍，后利湿，本末倒置；
二是开窍用大寒豁痰之剂安宫牛黄丸，易致湿邪冰伏。
其病机是湿阻膀胱，邪无出路，而致湿热上蒙心包。
下窍不通则邪无出路，邪不解则窍不能开，故先开窍而后利湿之论实属本末倒置，应当是利湿与开窍并施，方能收到邪去窍开的效果。
其蒙蔽心包者乃湿浊，并非热痰，这从其所述“吸受秽湿”“舌白”之句可知。
湿邪最忌寒凉，若竟率投安宫牛黄丸清热豁痰之剂，则必遏伤阳气而冰伏湿邪，反使窍闭更甚，是“最畏内闭外脱”而反促其内闭外脱之举。
应当治以温开之剂，用苏合香丸。
即使见舌苔黄腻，脉濡数之湿热并重征象，亦只可用至宝丹之清凉芳香，以开其窍，安宫牛黄丸仍不可用。
吴鞠通作为一位著名的温病学家，对温病学的发展做出了重大贡献，功不可没。
但智者千虑亦难免一失，故本文将此证的辨治问题提出来，以与读者切磋。

湿滞大肠
临床表现：身热不扬，头晕而胀，神志昏蒙，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。

病机分析：本证乃下焦湿重于热，阻滞大肠，腑气不通而致湿热弥漫于中、上焦之候。
湿热裹结，热蕴湿中，故身热不扬。
湿热上犯清窍，故头晕、胀而沉重如裹。
湿热上蒙心包，心神被抑，故神识昏蒙，如呆如痴。
湿浊中阻，脾胃升降失司，故脘痞，呕恶。
湿邪阻滞大肠，气机闭塞，腑气不通，故大便不通，少腹胀满而按之硬。
舌苔垢腻，脉濡均为湿浊内盛之征。

治法：化湿行气，导滞通腑。

方药：宣清导浊汤（引《温病条辨》）。

猪苓15克，茯苓15克，寒水石18克，晚蚕沙12克，皂荚子（去皮）9克。

方解：本证乃湿阻气机，腑气不通而致大便不下，并非燥屎内结，故忌用苦寒攻下之品，防其损伤脾阳，反致洞泄之变。
方中以晚蚕沙、皂荚子为君药，猪苓、茯苓为臣药，寒水石为佐药。
晚蚕沙甘辛温，入大肠经，化湿导浊而宣清气。
皂荚子辛温走窜，有燥湿开郁，宣畅气机之功，宣清气而使浊气降。
二药相配，使湿浊由大肠而化。
皂荚子通利关窍，又兼开窍醒神之功。
茯苓健脾利湿。
猪苓淡渗利湿。
二药相配，利湿浊由小便而出，使大肠之湿分消而解。
寒水石清中、下焦之热。
诸药配伍，分利湿热，导湿浊下行而使清气得宣，气机畅达则湿浊降，腑气通而大便自下，故以宣清导浊名方。
若神昏较重者，可用汤剂送服苏合香丸，温开以醒神志。

热重于湿
膀胱湿热
临床表现：身热，口渴，尿频而急，溺时热痛，淋漓不畅，浑浊黄赤，甚则尿中带血，舌质红苔黄腻而干，脉数。

病机分析：本证乃下焦热重于湿、阻滞膀胱、水道不利之候。
正邪相争，故身热。
热盛津伤，则口渴。
热性急趋，下迫膀胱，故尿频而急，溺时尿道热痛。
湿热相煎，黏滞于膀胱，下窍阻塞，水道不利，故溺时淋漓不畅。
湿热煎熬而津液耗伤，故尿液浑浊黄赤。
热邪灼伤血络，血溢于尿中，则尿中带血。
舌苔黄腻而干，脉数，均为热重之象。

治法：清利湿热，通淋利尿。

方药：八正散（引《太平惠民和剂局方》）。

车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、甘草(炙)、木通、大黄(面裹，煨，去面，切，焙)各500克。

上为散，每服6克，水一盏，入灯心煎至7分，去滓温服，食后，临卧。
小儿量力，少少与之。
现代多作汤剂，药物剂量以常用量为度。

方解：方中以车前子、木通为君药。
车前子臣以瞿麦、萹蓄、滑石，寒凉清利，祛湿热而通淋利尿。
木通臣以栀子，苦寒泄热，通利三焦，导热从小便而出。
佐以大黄苦寒下达，泄热降火，推陈致新，且凉血以止血。
炙甘草调和诸药，防其苦寒伤正。
使以灯心，导三焦之热下行。
诸药配伍，清利湿热，通利三焦而导热下行，使湿热之邪由小便分利而出。

胃肠湿热夹滞
临床表现：身热，呕恶，脘痞，腹胀，大便溏臭不爽，色如黄酱，内夹不消化食物，舌质红苔黄腻，脉濡数。

病机分析：湿热内蕴，正邪相争，故身热。
湿热阻滞气机，脾胃升降失司，故恶心呕吐，脘痞腹胀。
湿热困阻脾胃，胃气呆钝，消磨功能障碍，脾之运化失司，则消磨与运化不利而食滞内停。
湿热夹食滞黏滞于大肠，故大便溏臭而排出不爽，其色如黄酱，内夹不消化食物。
舌苔腻，脉濡主湿浊内蕴；
舌质红苔黄，脉数，则主热盛，是热重于湿之象。

治法：清化湿热，导滞通下。

方药：枳实导滞汤（引《通俗伤寒论》）：小枳实6克，生大黄4.5克（酒洗），净楂肉9克，尖槟榔4.5克，薄川朴4.5克，小川连1.8克，六和曲9克，青连翘4.5克，老紫草9克，细木通2.4克，生甘草1.5克。

方解：本证既非燥热内结之腑实证，又非湿邪阻滞大肠。
故其治疗既不能单纯苦寒攻下，又非宣清导浊可解，而应清化湿热与导滞通下并施。
方中以枳实、厚朴、大黄、黄连为君药，槟榔、山楂、神曲为臣药，其他药为佐、使。
枳实、厚朴、大黄相配，即小承气汤，再臣以槟榔，共奏辛开苦降、泄热通下、行气导滞之功。
山楂、神曲为消导之品，可消导胃肠之食滞。
黄连清热燥湿，连翘轻宣透泄，二药与紫草相配，清泄肠腑热邪。
木通清利三焦，导热从小便而出。
生甘草调和诸药，兼以泄热。
综观其方，清热、祛湿、通下、行气、消导五类药并用，共奏清化湿热、导滞通下之功。
因本证乃湿热夹食滞黏滞于胃肠，与燥屎内结不同，非一攻可下，故其方可连续服用，直至大便不溏、湿热尽除为止。
但其剂量宜轻，以防苦寒过重而伤脾阳。
可以说，本方的特点是小剂量、连续服的缓下之剂。
正如叶天士所云：“湿热内搏，下之宜轻。
伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；
湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也。”

湿热痢疾
临床表现：身热，口渴，下痢，腹痛，便下脓血，里急后重，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

病机分析：湿热阻滞大肠，正邪相争，故身热。
热重伤津，故口渴。
热迫大肠，则下痢频繁。
湿阻气机，腑气不通，则腹中作痛。
湿热郁蒸，血肉壅滞腐败，化而为脓，故便下脓血。
里急及肛门灼热，是热邪逼迫所致；
后重乃湿滞大肠，黏着难下之征。
舌苔腻，脉弦主湿阻气滞；
舌质红苔黄，脉滑数则主热邪为重。

治法：清热燥湿，凉血止痢。

方药：加味白头翁汤（引《温病条辨》）：白头翁9克，秦皮6克，黄连6克，黄柏6克，白芍6克，黄芩9克。

方解：方中以白头翁、白芍为君药。
白头翁苦寒，清热解毒，凉血止痢。
白芍养血柔肝，缓挛急而止腹痛。
黄芩、黄连、黄柏合用，苦寒清热燥湿，祛上、中、下三焦之邪，三者共为臣药。
佐以秦皮，更增清热燥湿止痢之效。
诸药配伍，共奏清热燥湿、凉血止痢之功。

综上所述，湿热病是湿热邪气侵袭人体，导致气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常的病变。
因其邪气所在部位不同，病机与治法亦异。
现将上、中、下三焦湿热病的病机与治法列简表概览如下（注：由于表格内容无法正常显示，请查看PDF格式。
 ）。
（刘景源 王庆侠）（完）
（注：文中所载方药请在医师指导下使用。
）


脊柱轮廓平行四边形平衡理论的临床意义
脊柱轮廓平行四边形平衡理论创立的学术背景和过程
脊柱轮廓平行四边形平衡理论对临床的指导意义
揭示了人类脊柱椎体曲度形成的数学法则
为上病下治、下病上治思想提供数理依据
为腰病治腹、腹病治脊提供理论支持
为青少年冠状面脊柱侧凸以中医整脊治腰为主提供依据


时间：2017-09-01 来源：中国中医药报作者：田新宇
2017年6月5日，笔者在本报4版撰文阐述了韦以宗教授发现的脊柱圆运动规律及其对防治脊柱劳损病的重要意义，受到学术界的关注。
现将韦以宗创立的脊柱轮廓平行四边形平衡理论的内涵及其对防治脊柱伤病的重要临床价值进行总结，请同道批评指正。

脊柱轮廓平行四边形平衡理论创立的学术背景和过程
一直以来，西方医学界认为脊柱是三维空间，有六个自由度，研究脊柱力学都围绕着一个如何维持脊柱稳定性的问题。
三柱理论、三维空间理论以及四根绳塔和旗杆论，均是脊柱、椎体局部的力学理论，忽略了地球引力。
我国中医界在不少著作中引用了这些理论，有的还冠以“运动力学”之名，误导了读者。

韦以宗对中医学整脊理论和技术进行了较系统的发掘、整理和研究。
他发现中医对脊柱的认识是整体的、系统的、动态的，中医的原创思维是天人合一的生化观。

韦以宗业余生活里喜欢养狗，他发现狗在行走时，首先出前右脚，其次出后左脚，再次出前左脚，最后出后右脚，这就像人行走时总是向前跨出一侧的脚而同时向前摆出另一侧的手，也就是说手脚左右交替运动。
由此，韦以宗想起了达尔文的进化论，该理论认为人类是从四足动物进化而来，人体的结构形态有四足动物遗传的影子。
于是，带着对人体脊柱问题的深刻思索，韦以宗借助四足动物脊柱轮廓应力图来分析人体的脊柱轮廓应力。

四足动物脊柱在矢状面呈稍向上弯曲，整个轮廓呈长方形，依靠垂直轴的四足站立与运动。
从运动力学角度来看，四足动物脊柱长方形轮廓应力在运动中按平行四边形的合力、分解的三角形法则运动。
四足动物行走（匀速直线运动），左前足向前，右后足必须也跟着向前，如此维持动态稳定平衡，因此矢状面垂直运动的合力也是重心力。
当人体站立后，长方形矢状面的重心力靠双足支持冠状面的二个合力，在静态下可维持平衡；
但当人体双足直线运动时，则是矢状面的矢状轴向运动，伴随着起步的一足站立、另一足悬空的瞬时运动，其长方形冠状面的二个合力的重心将发生改变——合力分解，如此保持躯体的平衡协调。

韦以宗在研究脊柱圆筒枢纽学说时，描绘了脊柱矢状面力的方向线，发现颈1～5椎是向前的方向，颈6、7椎至胸7、8椎向后，胸8、9椎至腰2、3椎向前，腰3至骶尾椎向后。
由于人体的胸廓上小下大，因此颈1～5椎向前的方向线正好连接前胸骨，而胸骨剑突下是腹直肌与腹内外斜肌，组成的第一杠杆与腰大肌形成的合力线，构成了躯体菱形四边形，此菱形四边形是脊柱为轴心，背有动态的项韧带、头颈夹肌、颈长肌和背阔肌、竖脊肌，前有胸锁乳突肌、前中后斜角肌和腹直肌、腹内外斜肌及胸腹筋膜，从而构成动态的平行四边形。
人体步行时，躯体的重心点随着平行四边形几何形态的变化而不断地变换，如此维持中轴平衡，也即脊柱轮廓平行四边形平衡理论。

脊柱轮廓平行四边形平衡理论对临床的指导意义
揭示了人类脊柱椎体曲度形成的数学法则
根据伍尔夫定律，骨的每种功能改变，都有与数学定律一致的确定的内部结构和外部形态的变化，这就解释了为何人类脊柱会产生生理曲度。
人类在出生后1周岁左右开始站立行走时，椎曲力的作用线与其反作用线适应平行四边形的数学规则而形成，最终造就了脊柱的生理曲度。

为上病下治、下病上治思想提供数理依据
脊柱轮廓应力是呈平行四边形平衡的，平行四边形的数学法则是对边相等、对角相等。
中医整脊学认为腰椎是脊柱结构力学、运动力学的基础，腰椎椎曲紊乱、侧凸，即可继发腰椎、颈椎的椎曲紊乱、侧凸。
腰椎是脊柱运动力学的基础，腰大肌对腰椎不仅有支撑载荷的作用，更主要的是提供腰椎运动和维持腰曲的主要肌力，这已得到X线片动态观察、动物实验和临床研究的证实。
因此，临床上对于颈曲变直、反弓的颈椎管狭窄症患者，应先调其胸椎和腰椎；
对于颈椎管狭窄症为主与腰椎管狭窄症同见的患者，也要从腰椎开始治疗，这种疗法已取得成功，避免了过去局部正骨引起的误伤，为中医治疗颈曲变小类颈椎病和颈椎管狭窄症开辟了一条新路。
此外，根据平行四边形对角相等的数学法则，韦以宗发现重度寰枢关节脱位可继发于腰骶角紊乱，采取调腰骶角为主的上病下治法，可以解决寰枢关节不稳的临床难题。

为腰病治腹、腹病治脊提供理论支持
依据脊柱轮廓平行四边形平衡理论，腰椎的稳定，后缘要靠腰背的竖脊肌，前缘要靠紧贴后腹膜的腰大肌和腹内压。
而腹内压是稳定腰椎的主要内动力，若腹肌松弛，腰椎不稳，多患慢性腰痛，所以临床上可用腹针疗法治疗腰痛。
事实上，腹部内环境与腰椎内环境是相互影响的，典型的腰椎间盘突出症患者早期往往有便秘、小便短赤等湿热下注证候，而晚期有二便无力或小便频繁的虚寒证候，所以临床上可以通过治腹达到治腰的目的，也可以通过仰卧起坐等锻练腹肌的方法，预防或缓解腰病。

根据脊柱轮廓应力平行四边形图形，胸8～12椎的方向线对应腹直肌的方向线，而腹部的神经均发自胸8～12椎，这也为腹病治脊提供了依据，例如临床上调整胸椎的错位可治疗胃肠功能紊乱等多种胃肠疾病。

为青少年冠状面脊柱侧凸以中医整脊治腰为主提供依据
韦以宗认为，青少年特发性脊柱侧凸的根源是腰椎，且主要归因于椎旁肌肉特别是椎旁四维肌肉（以腰椎体前部左右各一的腰大肌为前二维，以腰椎体后部左右各一的竖脊肌为后二维）的病理改变。
腰椎旁四维肌肉中一维或几维肌肉出现病理改变，腰椎受力不平衡，即可出现椎体旋转、腰椎生理曲度变直、腰椎侧凸，此时，为了维持中轴平衡，胸椎必然反向旋转侧凸，颈椎也与胸椎反向旋转侧凸而致颈曲紊乱；
整个脊柱的椎曲紊乱又反过来加重了椎旁肌的病理改变，因此，椎旁肌的病理改变既是脊柱侧凸的病理基础，又是病理改变的结果。
综上，韦以宗认为，整个脊柱侧凸的根本在腰椎，这一点已经得到X线片动态观察、动物实验和临床研究的证实。

因此，韦以宗首创以调整腰大肌为主治疗青少年冠状面脊柱侧凸的治疗方法。
他通过磁共振成像观察腰大肌的变化，将其作为诊断和评价疗效的一个指标，并通过调动腰大肌的肌力来调整腰曲和矫正腰椎侧凸。
韦以宗认为，对以胸椎侧凸为主的青少年特发性脊柱侧凸症，应根据维系腰椎运动功能的前后左右的四维肌力，来加以矫正，在此基础上他研究发明了获得国家专利的“以宗四维整脊仪”，采取俯卧过伸悬吊牵引和四维牵引胸腰椎每天一次、每次30分钟的治疗方法。
此方法不仅可以调整腰椎的侧凸，也可调整胸椎的侧凸。
（田新宇 中华中医药学会整脊分会）


张景岳温补学说的现实意义

时间：2017-08-30 来源：中国中医药报作者：沈钦荣
温补学派以薛己为先驱，浙江的代表医家为张景岳、赵献可、高鼓峰、冯兆张等。
张景岳学术渊源受薛已、李东垣、许叔微等人影响较大，其温补学说的中心思想是“重阳不薄阴”，主要观点有：
1.命门主两肾，为真阴之府、真阳之宅。
张景岳认为：阴精和阳气是性命之本；
阴阳之根，都在命门；
命门总主两肾，补肾中真阴真阳，即补命门。
命门与肾实为一而二、二而一，命门的元气元精，便是肾中的真阴真阳。

2.“阳常不足，阴常有余”与“气不足便是寒”。
这是针对朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”“气有余，便是火”的理论而提出的。
朱丹溪重视真阴，张景岳重视真阳。
真阴真阳都是人身的正气，“正气夺则虚”，应当予以扶植，自然常虑其不足。
以正气言，阴常不足，阳也常不足。
朱丹溪责火邪有余，张景岳责寒邪有余。
火邪寒邪，都是伤人的邪气，“邪气盛则实”，应当予以抑制，自然常责其有余。
以邪气言，阳常有余，阴也常有余。

3.相火不可言贼。
张景岳虽很推崇李东垣的学说，但对李东垣的“相火为元气之贼”和“火与元气不两立”的说法并不认同。
张景岳根据《内经》“君火以明，相火以位”的启示，提出了“相火为体，君火为用，体用合一”的主张，并以相火喻灯火，君火喻灯光，君火所以能总主神明，变化于无穷，都是从相火的根本上产生的。

张景岳温补学说的现实意义在于：
1.中年求复的预防观。
张景岳认为“人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半”（《景岳全书·传忠录》）。
中年求复，可使“老者复壮，壮者益治”。
中年求复的最好办法是药饵，有大补元煎、左归饮、两仪膏等著名方剂，常用药物有熟地、杞子、人参、当归等。

2.五脏同补的整体观。
张景岳五脏同补的整体观，源于五行五藏、五脏互藏理论。
五行五藏是指五行中的任何一行包括其他四行。
《类经图翼》曰：“第人皆知五之为五，而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉。”
《景岳全书·脉神章》曰：“凡五脏之气必互相灌溉，故五脏之中，必各兼五气。”
 此对五脏互藏进行了阐释。
五福饮为张景岳创制的五脏同补的代表方。
该方由人参 （补心）、 熟地黄（补肾）、当归 （补肝）、白术（补肺）、炙甘草（补脾）组成，主治五脏气血亏损，“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最”。

3.阴阳互引的辨证观。
《景岳全书·传忠录》记载：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”
其阴阳互引的辨证观包含三个方面：
重视先后天阴阳互引。
张景岳认为人体当分先后天阴阳。
气血、脏腑、寒热，为后天有形之阴阳，盛衰昭著，体认无难。
元阴元阳为先天无形之阴阳，曰元精、元气，变幻倏忽，挽回非易。
应重视先后天阴阳互引。

制方用药擅长阴阳互引。
“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；
善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”为张景岳名言，其创制的左归丸、右归丸，以育阴涵阳和扶阳配阴为组方宗旨，方中去“三泻”（茯苓、丹皮、泽泻），重用血肉有情之品，以调补奇经，充髓填精，深得水火既济之妙。

制方阴阳泾渭分明。
《景岳全书·补略》记载：“以精气分阴阳，则阴阳不可分；
以寒热分阴阳，则阴阳不可混，此又阴阳邪正之离合也。”
如胃关煎、抑扶煎，虽都用于治泻痢，但抑扶煎用干姜、吴茱萸、乌药直驱寒邪以抑阴为先，治泻痢之属寒实者；
胃关煎用熟地、山药配干姜、吴茱萸以益肾温脾，专为虚寒泻痢而设。

4.灸药并重的简验观。
张景岳虽为大儒医，但不废外治，他认为艾灸的温阳作用很突出。
《类经图翼》记载：“凡用灸者，所以散寒邪，除阴毒，开郁破滞，助气回阳，火力若到，功非浅鲜。”
其辑录明代以前的数百首灸法验方，涉及内、外、妇、儿各科病症，为我们树立了灸药并重的典范。

张景岳温补学说切于实用，理论创新，对当今临床具有重要的现实指导意义。
（沈钦荣）


儒学与中医学有八通
【天人合一】
【同重“仁”“德”】
【致中和为思维基本取向】
【不为良相即为良医】
【儒援医文】
【元气共识】
【太极图促成命门学说】
【运气同知】


时间：2017-08-30 来源：中国中医药报作者：卢祥之
儒学最初指的是司仪，后逐渐发展为先秦诸子百家学说之一。
中华文明文化史经历了夏、商、周的近1900年后，到了春秋末期，孔子在总结、概括和继承了夏、商、周三代传统文化的基础上，形成了儒学完整的思想体系。
斯时的中国社会处于划时代的变革，周王室衰微，诸侯坐大，维护封建宗法等级制度的“周礼”遭到极大破坏，诸侯争霸，社会动荡，各阶级的利益代表和知识分子异常活跃，提出了各自解决社会问题的办法，形成了诸子百家争鸣的局面。
后来以此为基础，建立了宏大的儒家体系，形成了中国传统文化的主流。

儒学是一种学说，儒家是一个阶层，儒教是一种信仰，三者有同有不同。
儒家思想从浅层来说，是维护统治阶级的等级区分；
从深层来说，其对中华民族文明发展作了极大补充和丰富。
《汉书·艺文志》记载：“昔仲尼没而微言绝，七十子丧而大义乖。”
“微言”就是深奥微细之语，就是儒学的深层奥义，是儒家思想最有价值的精华方面，也是儒学与中医学“契合动昭融”（杜甫语）之处。
钟响磬鸣，医学与儒学，有其天然的内在联系，而且历史证明了二者有八个方面的相互补充和相互促进。

【天人合一】
《灵枢·刺节真邪》说：“与天地相应，与四时相副，人参天地。”
《灵枢·岁露》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”
《灵枢·经水篇》云：“此人之所以参天地而应阴阳也。”
《素问·咳论篇》记载：“人与天地相参。”
《素问·脉要精微论》曰：“与天地如一。”
古代医学家们认为天是自然的规律，人应顺应自然的规律而行事。

“天”是中国文化哲学中最古老的范畴，甲骨卜辞中就有“天”的概念。
其后，《尚书》《诗经》《左传》《国语》及诸子著作中更是频繁出现。
在儒家来看，天是道德观念和原则的本原，人心中天赋地具有道德原则，这种“天人合一”乃是一种自然规律的外现。
人类修行的目的，便是去除外界欲望的蒙蔽，“求其放心”，达到一种自觉地履行道德原则的境界，这就是孔子所说的“七十从心所欲而不逾矩”。
热爱生命，热爱大自然，能够领会所有生命的语言，时时处处感受到生命的存在，与大自然的旋律交融相和，与大自然和谐共存，这就是“天人合一”。
著名学者季羡林先生说：“天人合一论，是中国文化对人类最大的贡献。”
 《易经》谓：“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文，与地宜，近取诸身，远取诸物。”
“以通神明之德，以类万物之情。”
儒学的这些思想深刻地影响了中医基本理论。
历代名医都认为“万物悉备，莫贵于人”（《内经》）。

【同重“仁”“德”】
“仁”是儒家伦理思想的结晶，也是儒家医德的核心，总的观点是“爱人、行善、慎独”。
《论语》说：“弟子入则孝，出则悌，谨而信，泛爱众而亲仁。
行有余力，则以学文。”
儒家称医学为“仁术”，仁者爱人。
仁是德的表现，是对人的体贴、关心、怜悯和帮助。
历代名医都把“仁”作为行医的前提和出发点，唐代孙思邈首先提出了“仁爱救人”的医德基本原则：“凡大医治病，当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”
清代吴鞠通在《医医病书》中说：“天下万事，莫不成于才，莫不统于德，无才固不足以成德，无德以统才，则才为跋扈之才，实则以败，断无以成。”
近代名医冉雪峰先生谓：“士先曰识而后文章，医先品德而后学问。”

“德”的观念，影响中医学非常之深。
“为天地立心”，使生之为人，秉博爱济众，廓然大公。
历代名医，恻隐之心，不忍人之心，便是中国现代思想家马一浮先生总结的：“学者之事，莫要于识仁求仁，好仁恶不仁，能如此，乃是为天地立心。”
近代有“但愿人常健，何妨我独贫”“何必我千秋不老？但求人百病莫生”的名医范文甫；
还有毕生以病人为第一，无分炎暑，无分风雨，无分日夜，以病人为先的名医门纯德。

“天地有正气，杂然赋流形。
下则为河岳，上则为日星”，无数中医人的大医精诚，医德医风，救死扶伤，医者仁心，都是中医对“仁”“德”的崇尚。
仁德自古以来就是中医的重要价值取向。

【致中和为思维基本取向】
《中庸》谓：“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教。
道也者，不可须臾离也；
可离，非道也。”
“是故，君子戒慎乎其所不睹，恐惧乎其所不闻。
莫见乎隐，莫显乎微，故君子慎其独也。”
“喜怒哀乐之未发，谓之中；
发而皆中节，谓之和。
中也者，天下之大本也；
和也者，天下之达道也。
致中和，天地位焉，万物育焉。”

中医的最高境界，就是致中和。
寒者热之，热者寒之。
中和，即寒就要热，热就要寒，结就要散，逸就要劳，劳就要逸，微者逆之，甚则从之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，适事为故，恰到好处就好。
以平为期，以和为重，这是一种最高境界。
中和是世界万物存在的理想状态，通过各种方法达到这一理想状态就是致中和，天地就各得其所，万物便生长发育。
中医学所阐明的“阴阳和合”“阴平阳秘”生理机制也正是儒家致中和思想的最佳体现。

【不为良相即为良医】
儒家思想对中国医学巨大影响的另一重要表现就是医、儒结合的现象。
不为良相，愿为良医是儒者从医的理论依据，儒医具有区别于其他医家的独特道德理想、思维定式、生活方式和为人风范。
历史上儒医群体对中国医学的发展做出了不可磨灭的贡献，是中医学的主要助推者和发展者。

自古以来，许多胸怀大志的儒者，把从医作为仅次于致仕的人生选择。
正是因为医药的社会功能与儒家经世致用的思想很接近，所以元代戴良说：“医以活人为务，与吾儒道最切近。”
孟子说：“天下溺，援之以道。”
孟子认为，援天下以道，是儒者根本的志向所在。
孔子提出儒者行为标准的第一条就是“儒有席上之珍以待聘，夙夜强学以待问，怀忠信以待举，力行以待取”（《礼记·儒行》）。
“席上之珍”是喻六经之所成，“夙夜强学”是儒者的基本条件。
《孟子·滕文公下》中记载：“居天下之广居，立天下之正位，行天下之大道。”
“思天下匹夫匹妇有不被其泽者，若己推而纳之沟中”，是说我若当政，倘若有人未能得到实惠反而受到损害，那就等于是我把他推到沟壑之中，我就应当检讨所推行的政策是否有偏差，并且要为此承担责任。
这便是儒家“仁者爱人”“以天下为己任”的境界。

治国与医人，道理相通。
医、儒结合，不为良相，愿为良医，本身凸现的就是一种担当精神，即“内圣外王”。

【儒援医文】
儒家学说运用了很多中医学的认识和理论。
如《诗经》中记载了近千种中草药和15种病名；
《周礼》中记载有周代的医疗医政制度；
《春秋》中记载有医和的六邪致病思想和医和许多的医学活动。
《论语》提倡的“仁义”“忠恕”，尤其是中庸之道，不仅是儒家基本理念，还是中医理论思维的核心。
中医之“中”与儒家的“致中和”思想想通。
孔子说：“中庸之为德，其至矣乎！”唐宋诸儒都认为，从舜尧到孔子有“一道得传”，就是“中”与“和”。
中和既是方法也是境界。
中医理论关于人的生理、病理、治法、养生的论述皆以中和为关键。
阴阳平衡是健康标志；
阴阳失衡是疾病开端；
阴阳平衡是治病原则。
养生就是要顺应自然，法于阴阳，和于数术。
儒家学说吸收了这些思想，《礼记·祭义》中记载：“日出于东，月生于西，阴阳长短，终始相巡。”
《国语·周语上》记载：“阴阳分布，震雷出滞。”
《楚辞·九辩》记载：“四时递来而卒岁兮，阴阳不可与俪偕。”
杜甫的《阁夜》记载：“岁暮阴阳催短景，天涯霜雪霁寒宵。”
苏辙的《冬至日》记载：“阴阳升降自相催，齿发谁教老不回？”
【元气共识】
《周易·系辞》：“易有太极，是生两仪。”
太极被视为宇宙基本存在。
还说：“精气为物，游魂为变。”
汉代董仲舒首先提出元气之名和天人感应之说，之后元气说得到王充、柳宗元、张载、王夫之等儒家的诸多阐发。

元气之说在中医理论中得到运用。
元气是构成和维持人体的最基本物质；
天人一体而人赖养于天地；
人体生理赖于元气；
疾病发生在于气化不畅；
辨证论治充分考虑气机变化；
用药考虑药性气味。
《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”
另外，水谷精微化生的血和津液，也可作为化气之源。
来源于自然界的清气需要依靠肺的呼吸功能和肾的纳气才能吸入体内。

【太极图促成命门学说】
《太极图》传是宋朝道士陈抟所著，原名《无极图》。
史书记载，陈抟曾将《太极图》《先天图》《河图》以及《洛书》传给其学生种放，种放以之分别传穆修、李溉等人，后来穆修将《太极图》传给周敦颐。
周敦颐著《太极图说》加以解释。
今天的太极图，就是周敦颐所传。
物各具一太极，所以人也必有一太极。
找到人身之太极，就抓住了生命活动的根本。
于是，各家都纷纷潜心寻找人身主宰一切的太极。
历代名医如赵献可、张介宾、孙一奎等人都认为命门就是人身之太极，从而把命门提到人体生理至高无上的位置。

【运气同知】
在格物求理，寻求事物背后道理的理学思想指导下，宋代儒医将《素问》中“运气七篇”的理论结合临床进行研读和发挥，使中医五运六气学说始兴，“不懂五运六气，遍检方书何济”。
宋明理学认为，由对立到统一使事物变化无穷。

五运及六气皆因时、因盛衰而化，又皆应人、应脏腑。
六气之化为三阴三阳，有开阖枢转之变。
气在自然及人体中皆有循行。
人体营卫诸气在十二经中依时序而循行。
人体之中，气有食饮之化，有精气神之化。
气化有亢害承制。
气化之天人相应，有标本中见之别。
气化异常致病有周期，周期可呈现规律性与可预测性，即“顺天之时，疾病可与期”。

中医学受到儒学的广泛滋养和启发，在漫长的历史时期中，逐渐完善了自己对疾病的更深认识，推测出病人生年、患病日干支、所患何病、病属何经、遣用何药等，并以之作为临床“治未病”的依据。
从古至今，这些理论一直有效指导着临床实践，推动着中医学为人类健康做出更大的贡献。
（卢祥之）


湿热病辨治：中焦湿热证候(2)
【热重于湿】
阳明胃热夹太阴脾湿
暑热夹湿，弥漫三焦
暑湿郁蒸，蕴郁成毒
湿热郁阻少阳
 湿热黄疸(阳黄)
 中焦湿热病的从化与转归


时间：2017-08-28 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
【热重于湿】
热重于湿，是以中焦热盛为主，而又夹湿邪的一类证候。
因其热重而夹湿邪，故又有人称其为“温热夹湿病”，多见于湿温病化燥、暑湿病或伏暑病中、后期。
以高热，汗出，口渴，心烦，脘痞腹胀，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数为主要临床特征。
其治疗，应以苦寒清热燥湿为法。
这类证候，因其为热盛而夹湿，从发展趋势来看，往往容易化燥成温而转化成温热病。
一旦转化之后，则不再属湿热病范畴，应按温热病辨治。

阳明胃热夹太阴脾湿
临床表现:高热，汗出，烦渴饮冷，身重，脘痞，或时泛恶，舌质红苔黄腻而干，脉洪大滑数。

病机分析:高热，汗出，烦渴饮冷，乃阳明胃热蒸腾之象。
身重，脘痞，则为太阴脾湿之征。
脾主肌肉，脘居中焦，脾湿不运，弥漫于表，困阻肌肉，则身重。
湿阻气机，升降失司，则脘痞，泛恶。
舌质红苔黄而干，脉洪大滑数主胃热炽盛；
舌苔腻则为夹湿之兆。

治法:清泄胃热，兼燥脾湿。

方药:白虎加苍术汤（引《温病条辨》）。

即于白虎汤内(生石膏30克，知母9克，甘草3克，粳米9克)加苍术9克。

方解:本方以白虎汤辛寒之剂，清泄阳明胃热，达热出表。
苍求辛温，既燥脾湿，又发散表湿，以一药而通祛弥漫于表里之湿邪。
诸药配伍，以清泄胃热为主，又兼燥脾湿，两解阳明、太阴之邪。

暑热夹湿，弥漫三焦
临床表现:身热面赤，汗出口渴，眩晕耳聋，胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏而黄臭，小便黄少，舌质红苔黄腻，脉滑数。

病机分析:本证乃暑热夹湿，以中焦脾胃为中心而弥漫上、中、下三焦之候。
身热，面赤，汗出，口渴，大便黄臭，小便黄少，是热邪内盛，弥漫于上、中、下三焦之象。
胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏，乃湿邪以中焦为中心，弥漫三焦，阻滞气机之征。
眩晕，耳聋，则因热蒸湿动，上蒙清窍所致。
由其证之身热，面赤，汗出，口渴，可见热邪炽盛，张扬于外，是热邪偏重之确征。
舌质红苔黄，脉滑数主热盛；
舌苔腻则示夹有湿邪。

治法:清热利湿，通畅三焦。

方药:三石汤（引《温病条辨》）。

飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹（炒）6克，银花（花露更妙）9克，白通草6克，金汁1酒杯（冲）。

方解:生石膏性大寒，清上、中焦之热，且味辛能解肌，达热出表，为方中君药。
寒水石咸寒，清中、下焦之热，滑石甘淡而寒，清利下焦湿热，二者共为臣药。
其他药为佐、使。
石膏、寒水石相配，清泄三焦弥漫之暑热，伍以金汁(即粪清，现一般不用)则清热之力更强。
银花性凉而芳香，清热化湿，轻清透泄，宣畅气机，使邪气外达。
若用银花蒸露，则清凉透热，芳香化湿之效更佳。
二石与金汁、银花相伍，内清外透，去其三焦弥漫暑热之邪。
杏仁入上焦，开肺气以通调水道。
通草淡渗利湿，通利三焦。
杏仁、滑石、通草相配，通利水道，宣畅气机，渗利三焦弥漫之湿。
竹茹清热和胃止呕，通络开郁而涤暑湿之邪。
诸药合用，是祛暑热而兼利湿，治中焦而兼顾上、下焦之方。

本证与白虎加苍术汤证均属中焦热重于湿。
但白虎加苍术汤证乃阳明胃热夹太阴脾湿，病位集中于中焦脾胃，故以白虎汤清其阳明独盛之热，加苍术兼燥太阴脾湿。
本证之特点在于暑热夹湿以中焦脾胃为中心而弥漫三焦，故治用三石汤以清热利湿，通畅三焦。

暑湿郁蒸，蕴郁成毒
临床表现:身热，口渴，头晕重痛，咽红肿痛，或面赤颐肿，四肢酸沉，甚或周身重痛，脘痞腹胀，吐泻频作或身、目发黄，小便短赤，舌质红苔黄腻而干，脉濡数。

病机分析:本证乃外感暑湿邪气或暑湿时疫之邪，蕴郁中焦，阻滞气机，郁蒸不解之候。
暑湿内蕴，正邪相争，故身热；
暑热伤津，则口渴而小便短赤；
暑湿上蒙清窍，则头晕重痛；
暑湿上蒸，气血壅滞，蕴郁成毒，故咽红肿痛或见面赤颐肿；
暑湿郁蒸，弥漫肌腠，气血运行涩滞不畅，则四肢酸沉，甚或周身重痛；
暑湿郁阻，气机不畅，脾胃升降失司，故脘痞腹胀，吐泻频作；
暑湿郁蒸，胆热液泄，则可见身、目发黄；
舌质红苔黄而干，脉数则主暑热邪气重；
舌苔腻，脉濡主湿邪内蕴。

治法:清热解毒，化湿辟秽。

方药:甘露消毒丹（引《温热经纬》）。

飞滑石450克，绵茵陈330克，淡黄芩300克，石菖蒲180克，川贝母木通各150克，藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各120克。
各药晒燥，生研细末，见火则药性变热。
每服9克，开水调服，每日2次或以神曲糊丸，如弹子大，开水化开服亦可。
本方原为散剂或丸剂，现代多作汤剂。
药物剂量可取原方用量的1/30或斟加。

方解:方中以黄芩、滑石为君药；
茵陈、木通、藿香、连翘为臣药；
其他药为佐、使。
黄芩苦寒，清热燥湿；
连翘配射干，清热解毒，利咽消肿；
连翘配薄荷，轻清宣透，达热出表；
滑石配茵陈、木通，清利湿热，导湿热从小便而驱，且可利胆退黄；
藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、薄荷皆为芳香之品，有化湿辟秽之功。
暑湿郁蒸，易酿湿生痰，故用川贝母以清化热痰。
诸药配伍，寒凉清热解毒，芳香化湿辟秽，淡渗分利湿热。
此方寒、温之品并用，清中有宣，无寒凝冰伏之弊，故热重于湿或湿热并重者皆可用之。

湿热郁阻少阳
临床表现:往来寒热，热重寒轻，午后热甚，心烦，口渴，胸闷脘痞，两胁胀满，呕恶，口苦，大便溏滞黄臭，小便不利，舌质红苔黄腻，脉滑数。

病机分析:何秀山在《重订通俗伤寒论》中蒿芩清胆汤一方的按语中云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。
其气化，一寄于胆中以化水谷；
一发于三焦以行腠理。
若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”
本证即中焦湿热不解，郁阻手少阳三焦，导致升降失常，枢机不利，进而影响足少阳胆，使其失于疏泄，表里出入之枢机不利而为患。
简而言之，其病机可概括为:手、足少阳枢机不利，气机升降出入失常。
枢机不利，卫气不能宣发于表；
卫外失司，则恶寒；
郁阳鼓动，正气驱邪，正邪交争，则发热；
湿热不除，则气机不畅而寒热不止。
即:邪遏卫气则寒，正气抗争则热，故寒热往来，交替发作。
因其热重于湿，故发热重而恶寒轻，午后阳明主令，正气旺盛而抗邪激烈，故热势转甚。
因其热盛而上扰心神，故心烦。
热邪伤津，则口渴。
湿阻气机，手少阳之枢机不利，故胸闷脘痞。
足少阳之枢机不利，则两胁胀满。
胃气上逆，则作呕恶。
胆热气逆，则口苦。
湿热下注大肠，故大便溏滞黄臭。
枢机不利而水道阻塞，故小便不利。
舌质红苔黄，脉滑数主热盛，舌苔腻主湿郁于内。

治法:清透少阳，分消湿热。

方药:蒿芩清胆汤（引《通俗伤寒论》）。

青蒿4.5～6克，竹茹9克，制半夏4.5克，赤茯苓9克，黄芩4.5～9克，生枳壳4.5克，陈皮4.5克，碧玉散(包)9克。

方解:方中以青蒿、黄芩为君药，半夏、陈皮为臣药，其他药为佐、使药。
青蒿味苦、微寒而芳香，配苦寒之黄芩、竹茹，清透足少阳胆热，化湿浊而利枢机；
半夏、陈皮配枳壳，辛开苦降，宣郁化湿，行气和胃，祛中焦郁阻之湿而疏利气机；
茯苓健脾利湿，配碧玉散之清利湿热，导湿热从小便而出。
此方由小柴胡汤与温胆汤合方化裁而来，诸药配伍，共奏清透郁热，分消湿浊，具有疏利手、足少阳枢机之功。

 湿热黄疸(阳黄)
临床表现:身热，无汗，或但头汗出而身无汗，面、目、周身黄染，色鲜明如橘皮，渴欲饮水，腹满，胁痛，食少，呕恶，小便黄而不利，舌质红苔黄腻，脉弦滑数。

病机分析:本证乃中焦脾胃湿热不解，郁于肝胆，热重于湿，发为阳黄之候。
湿热内蕴，正邪相争，故身热；
湿热郁阻气机，肌表气机闭塞，故虽有热而汗不出；
头为诸阳之会，湿热上蒸，可致但头汗出，因表气不畅，故身仍无汗；
湿郁热蒸，逼迫胆汁外泄，浸淫泛溢于周身，故面、目、周身黄染，小便色黄，因其热重，故黄色鲜明如鲜橘子之皮；
热邪伤津，则口渴欲饮；
湿热阻滞，气机不畅，胆气不疏，故腹满、胁痛；
脾胃升降失司，故食少，呕恶；
三焦气化不利，水道滞塞，故小便不利；
舌质红苔黄，脉滑数是热重之征，舌苔腻，脉弦是湿阻之兆。

治法:清热祛湿，利胆退黄。

方药:茵陈蒿汤（引《温病条辨》）。

茵陈蒿18克，栀子9克，生大黄9克。

方解:茵陈蒿苦寒清利，芳香轻扬，有清热利胆，宣透气机，利小便而退黄疸之功，为君药，临床使用时可加量至30～60克；
栀子苦寒清利，通利三焦，导湿热从小便而出，大黄苦寒，清热燥湿，荡涤脏腑，凉血逐瘀，推陈致新，泻浊除满，二者共为臣药。
三药配伍，性皆苦寒，清热祛湿，利胆退黄。

 中焦湿热病的从化与转归
湿为阴邪，热为阳邪，二者同时侵袭人体，互相裹结，如油入面，胶着难解，从而导致湿热病病程长且缠绵难愈。
因脾主运化水湿，湿邪困脾则脾不健运，而脾不健运则湿不易去，因此湿热病往往以脾胃为中心且在中焦稽留时间最长，在其稽留过程中，又易顺从某种因素的影响而发生转化，这种转化，即为“从化”。
湿热病的从化，分为“从阳化热”与“从阴化寒”两种类型。
从化之后最终导致湿热病的性质发生转变，或归属于温热病，或归属于寒湿病。
这种归属转变的情况，即称为“转归”。

从阳化热，是指湿热病在发展过程中，顺从属阳的因素而向热的方面转化。
其“阳”，一般是指患者素体阳盛；
或其湿热两种邪气相较以热邪为重(热重于湿)，即阳邪重；
或治疗中大量使用属阳的温燥药物。
在这种情况下，往往促使湿渐退而热渐盛，最终化燥成温，性质改变，从而转归为温热病。
湿热病一旦从阳化热而转化成温热病，则须按温热病辨治。

从阴化寒，是指湿热病在发展过程中，顺从属阴的因素而向寒的方面转化。
其“阴”，一般是指患者素体阳虚阴盛；
或其湿热两种邪气相较，以湿邪为重(湿重于热)，即阴邪重；
或治疗中大量使用属阴的寒凉药物。
在这种情况下，往往促使热渐退，阳气伤而湿愈盛，最终性质改变，从而转归为寒湿病。
湿热病一旦从阴化寒转化成寒湿病，则须按寒湿病辨治。
如，湿温病后期湿盛阳衰的头晕、心悸、形寒、肢肿、小便不利之证，治用真武汤，即属此类。

若中焦湿热既不从阳化热，亦不从阴化寒，则渐次传入下焦而成下焦湿热证候。
（刘景源 王庆侠）
(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


百病皆生于气 调气为治病之本

时间：2017-08-25 来源：中国中医药报作者：王金亮
“人生全凭一口气”“天有一丸红日，人有一息真气”。
维持人体生命者是元气，元气与人生死攸关。
元气充足，运行正常，是人体健康的标志；
元气不足，或升降出入失调，则疾病发生。
临床中，尽管疾病千变万化，病情错综复杂，但其基本病理可归纳为元气的反常变化。
《内经》首先提出“百病皆生于气”的理论，强调了气与人体的关系。

中医学认为，致病因素乃邪气。
所谓邪气，是相对于正气而言，不正则为邪。
医家张景岳早有明示：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”
《素问·气运行大论》记载：“气相得则和，不相得则病。
病虽有内伤外感之分，然气之为病则一。”
医家云：“正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不离。
故其在外有六气之候，在内则有九气之乱。
而凡病之为虚、为实、为热、为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则只一‘气’字足以尽之。
盖气有不调之处，即病本所在之处也。”
六气太过或不及，即成致病之“六淫”。
情志过极，则正气受损而逆乱为患。
《素问·举痛论》有“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”之说。
虽只明言九气为病，实则概括无论外感、内伤，皆可导致气的病变。

气在人体升降出入，环流不休，称为“气机”。
临床上气之为病，主要是“气机”之升降出入失调。
《素问·举病论》所列举气上、气缓、气消、气下、气泄、气乱、气耗、气结，皆属气机失调的各种表现。
“清气”应升反降而致飧泄；
“浊气”应降反升则成月真 胀。
脾气升则健，胃气降则顺。
若脾胃升降逆调，则见呕逆，嗳气，痞满，腹胀，胃脘痛，或见泄泻脱肛之症。
又如肝主升发，肺主肃降，故为人体气机之常态；
反之肺气肃降失司，则见上逆咳喘气促。
清阳之气不升，则眩晕、神疲、气短。
故此，中医认为：人体各脏腑之气的运行，皆有一定的规律，而各脏腑之间又是相互协调作用。
若气机升降失调，则脏腑生理功能活动障碍。
气机不调之处，即病本所在之处，故有“百病皆生于气”之论。

“治病必求于本”是中医学的著名论点，然何以为本呢？张景岳云：“本致病之源也，人之疾病，或在表，或在里，或为寒，或为热，或感于五运六气，或伤于脏腑经络，皆不外阴阳二气，必有所本。
或本于阴，或本于阳。”
故中医论，本即指阴阳二气。
调节阴阳二气，使其归于平衡协调，是治病之根本。
《内经》云：“善诊者察色按脉先别阴阳。”
“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”
“用针之类，在于调气。”
“气之道，气调而止。”
“疏其气，令其条达，而致平和。”
故中医之治，无论立方施药，还是施以针灸，都是借针药一气之偏，以调人体之盛衰，使机体气血、阴阳归于平和，则体健无病也。
故调气乃治病之根本也。

中医临症，调气之法良多，不同的症状，采用不同的调气方法。
张景岳云：“夫所谓调者，调其不调之谓，凡气有不正，皆赖调和。
如邪在表，散即调也。
邪在里，行即调也。
寒邪壅滞，泻即调也。
虚羸困惫，补即调也。
由此类推，则凡寒之、热之、温之、清之、升之、降之、抑之、举之等皆调气之大法也。”
中医认为，“调气”是治病之根本。
临证应用调气法，首当分清表里、虚实、寒热，才能治有目的。
故《内经》有“谨候其气，无使倾移”之论。
（王金亮）
(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


温病救阴重在补津和不妄发汗
补血与补津不同
强调“汗”的意义
温病关键在于救阴


时间：2017-08-25 来源：中国中医药报作者：王玉生 许雯
“救阴不在血，而在津与汗”见于叶天士《外感温热篇》，高度概括了温病养阴救液的重要性，对指导临床实践起到了重要作用。
通过学习有关文献资料及临床体会，笔者认为有几个问题尚需进一步讨论。

历代医家对叶天士此条名言中阴、血、津的隶属关系、生理特点、病理变化及相互间的影响，认识较一致，但就为什么温病不强调补血而重在于救养津液方面缺少深入的探讨。

补血与补津不同
发病急，变化快，热毒强盛及津液亏耗是温病四大特点。
津液的盈亏直接影响温病的转归及预后，有“留有一分津液，便有一分生机”之说。
叶天士说：“津液不竭，其人必不死；
其死，亡津液也。”
可见养阴护液贯穿于温病治疗之始终。
所以叶天士告诫我们：“救阴不在血，而在津与汗。”
为什么救阴不在于补血，而关键是补救津液呢？其原因有三：
第一，血为脉内流动着的赤色营养物质，而津液则是润养周身，为血液生成的重要材料，二者皆属阴，津充则能资血，血盈则津生。
虽有津血同源之说，但在病理变化的先后关系中，伤津后才能耗血，耗血以后也可伤津。
温病热势充斥周身，化火急骤，首先伤耗的是津液，其次影响的才是血。
即是温热之邪伤及营分、血分之时，也是先伤津液，致动血时才能伤及血。
故而在温病伤津液的前提下，应该急先救补津液。

第二，滋补津液多用甘寒或咸寒之品。
例如甘寒生津的麦冬、天冬、沙参、石斛、生地黄等既有生津之功，又有寒凉清热之能。
再如咸寒的玄参、鳖甲等，既能滋阴生津，也能清解实热。
温病因有热盛、津伤两大特点，这样应用甘寒、咸寒之法，能生津、清热，两全其美。
而补血药多为甘温且滋腻，如当归、熟地黄、何首乌、阿胶等，用之不但不能清除邪热，反而有甘温助热、滋腻敛邪之弊。
故应先补津，而不应先补血。

第三，就血液和津液的生成转化来看，血的生成较津液的生成难且慢。
血的生成系水谷经胃的受纳腐熟，再经脾的运化，化生营气和津液，淫精于脉，变化而赤所生成，再由心的推动及肺的宣发而充养百脉，润养周身。
津液则由胃受纳腐熟，经脾的运化作用而布散周身。
王孟英也说：“血非易生之物。”
服用补血药和养阴药后在人体内的吸收转化机理亦和血及津液的生成转化过程一样，服用补血药在体内吸收难而服用补津液药在体内吸收易。
故温病救阴不在补血，而是当滋补津液。

强调“汗”的意义
为什么在救阴的同时强调“汗”呢？笔者认为，我们只有把其内涵搞清，才会贴近叶天士原意，同时也会更有利地去指导临床实践。

“而在津与汗”的“汗”字，历来解释不一，医家各持己见。
章虚谷认为此“汗”为“测汗”，他说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”
后世多宗此说，认为此“汗”为观汗之多少。
救阴必须细察汗之有无、多少，并谨守病机，辨证施治，切勿一见无汗、少汗就发散之，一见多汗、大汗就收而敛之，这就是叶天士“救阴在汗的实质所在”。
南京中医学院主编的《温病学》解释说：“温病救阴的目的并不在滋补阴血，而是在于生津液与测量汗之有无或多少。”
此外，还有以“调节汗解”而解释者。

阴液之伤贯穿温病之始终，养阴生津至关重要，越是温病后期，津液亏耗越严重，故越是温病后期越要注意滋养津液。
叶天士提出的“救阴”并非一般的护阴、育阴或养阴，而是抢救阴液。
这在温病卫分、气分一般不能达到此程度，除非是温邪在气分，大汗淋漓不解，津液大伤之时。
当实热充斥营分、血分，伤及肝、肾、心之阴液时，才能立救阴之法。

在“有一分津液，便有一分生机”的生死存亡关头，救津生阴则是当务之急。
病情急迫，不可能先观察汗的情况或调节发汗，然后再救阴补液，延误战机。
对与“测汗”，王孟英说：“救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液所化也。”

温病关键在于救阴
笔者认为，以上各家皆不符合叶天士立论之意，应理解为：温病救阴不在于滋补阴血，而在于滋养津液和不妄发汗。

因为温病之发汗法只能应用于温邪在卫分，即是卫分证也只能取微汗出。
至于“在卫，汗之可也”也并非指必须发汗而出，而是指发散法，是取仲景太阳伤寒汗解之意，这和麻黄汤发汗有着根本的不同。
如吴鞠通说：“手太阴暑温……但汗不出者，新加香薷饮主之……服香薷饮，微得汗，不可再服香薷饮重伤其表。”

《温疫论》中有大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解的“战汗”是素体阴阳强健（自汗出）排邪外出之佳象，也并非邪入营之候所用的汗法。

因温病治疗的自始至终，皆以护阴为要务，故温病除卫分证取微汗出以外是忌用汗法的。
这一点吴又可在《温疫论》中已明确地说：“温疫初起，先憎寒而后发热……不可认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强其发汗。
此邪不在里，汗之徒伤表气，热亦不减。”
吴鞠通在《温病条辨·汗论》中也说：“本论之治温病是也。
本论始终以救阴精为主，此伤寒所以不可不发汗，温热病断不可发汗之大较也。”
并十分痛心地告诫后人：“唐宋以来，多昧于此，是以人各著一伤寒书，而病温热者之祸亟矣，呜呼！天道欤？抑人事欤？”
综上所述，除温病邪在卫分取“微汗”及邪从汗解的“战汗”外，全在忌汗之列。
尤其温邪深入营血之时，伤及肝肾之真阴，怎能再有调节发汗之理？更没有观测汗出多少之必要。
此时，只有一个原则，即补救津液，并防汗出重伤津液。

救阴，一要生津液，二要防汗出以保护津液。
保护津液的同时，固护阳气亦不可轻视。
阳生阴长，阳固而阴强，所以治温病防汗出伤津的同时，防阳气外泄也是重要的一环。
汗系“合阳气阴精蒸化而出”（《温病条辨·汗论》）。
汗出即伤津又伤阳。
护阴养津的同时而防阳气的外泄，以调节阴阳的相对动态平衡，此为治疗温病须防汗出的重要原因之一。

也有人认为，叶天士此言出自湿温条中，是对湿温的治疗而言，湿邪侵入，可以调节汗出而祛除湿邪。
这也非叶天士之意，其实湿温亦不能用汗法。
吴鞠通说：“湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”
湿邪入侵同样也能化热伤津，正如叶天士所说：“然其化热则一。”
如再调节汗出，岂不伤津助热。
此外，《外感温热篇》不是叶天士亲手所著，而是门人根据口授记录整理而成，其前后内容不可能那么层次分明、条理清楚。
所以，不能说叶天士此言是单纯针对湿温，应该是对整个温病伤津特点而言。

总之，我们认为，“救阴不在血，而在津与汗”应理解为：温病救阴，不在于补阴血，而在于滋补津液和不妄发汗。
为什么在于滋补津液？其一，温病先伤津液而后伤血液；
其二，滋阴生津药多甘寒或咸寒，既能生津又能清热；
其三，生津易则生血难。
有关“汗”解，历来医家各抒己见，除温病卫分证取“微汗”及邪随汗解的“战汗”外，皆为忌汗之列。
热入营血，内耗肝肾之真阴，更要禁汗保津。
故而解释为观测汗出、细察汗出、调节汗解以及只适应于湿温病，皆与临床实践不相适应。
（王玉生 许雯）
(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


林兰论：三型立法 辨证论治
阴虚热盛型
气阴两虚型
阴阳两虚型
病案举例


时间：2017-08-24 来源：中国中医药报作者：倪青
林兰，主任医师，中国中医科学院首席研究员，首都国医名师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
其诊治糖尿病以八纲辨证为纲，脏腑辨证为目，阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型辨证为基础，临床证候为辨证依据，中医药整体调治为主导，结合现代医学分型、诊断、客观指标检测、降糖药物的选用，发挥中西医的优势，达到改善临床症状、提高疗效、降低西药副作用、控制血糖、预防或延缓慢性并发症的目标。
现将其辨证分型之经验总结如下。

阴虚热盛型
本型以心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等热盛证为主，兼有咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，耳鸣腰酸，心悸失眠，遗精早泄等阴虚证，多见于糖尿病早期。
患者表现以热证、实证为主。
由于病变脏腑不同，个体禀赋不一，当辨证论治如下：
1.肺胃热盛证 以口渴引饮，小便频数，饮一溲一，口干舌燥，消谷善饥，形体消瘦，大便秘结，舌红苔黄，脉滑或洪数为主症，多见于糖尿病高血糖或并发急性酮症酸中毒患者。
治当清泄肺胃、生津止渴，方药以白虎汤、消渴方加减为宜。

2.胃火炽盛证 以渴喜冷饮，易饥多食，口舌生疮，口有秽臭，牙龈肿痛，伴心烦失眠，溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉滑数为主症，多见于糖尿病高血糖并发口腔病变患者。
治当清泄胃火、宁心安神，方药可选玉女煎加味。

3.心火亢盛证 以烦热渴饮，焦虑失眠，口舌生疮，心悸怔忡，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数为主症，多见于糖尿病初发患者，对糖尿病产生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、紧张状态等不良情志表现。
治当清心泻火、滋养心肾，方药宜选泻心汤合黄连阿胶汤加减。

4.相火炽盛证 以潮热盗汗，腰酸耳鸣，阳强早泄，五心烦热，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数为主症。
治当滋肾泻肝、清泄相火，方药宜选知柏地黄汤合镇肝汤加减。

5.肝火上炎证 以急躁易怒，头晕目眩，面红目赤，口渴多饮，溲黄便秘，苔薄黄，脉弦滑数为主症。
治当滋阴潜阳，方药宜选天麻钩藤饮合知柏地黄丸加减。

气阴两虚型
气阴两虚系指机体元气和真阴不足，既有肺脾肾三脏元气亏虚之证，又有五脏阴液内耗之候。
本型见于糖尿病中期阶段，多为热盛耗伤气阴，进而演变为气阴两虚型。
以脏腑病变为基础，按气阴两虚程度进行辨证论治。

1.心肺两虚证 以神疲乏力，自汗气短，心悸失眠，怔忡健忘，五心烦热，咽干舌燥，舌红苔薄，脉细数为主症，多见于糖尿病并发交感神经兴奋、心脏神经病变。
治当益气养阴、宁心敛肺，方药宜选生脉饮加味。

2.心脾两虚证 以心悸健忘，少寐多梦，面色萎黄，少食倦怠，形体消瘦，腹胀便溏，气短神怯，舌淡苔白腻，脉濡细为主症，多见于糖尿病并发胃肠神经功能紊乱。
治当补益心脾，方药宜选归脾汤加味。

3.肝肾两虚证 以头晕目眩，急躁易怒，腰酸耳鸣，遗精盗汗，五心烦热，舌红苔薄，脉弦数为主症，多见于糖尿病并发高血压、听神经、性神经功能障碍。
治当补肝益肾、滋阴潜阳，方药宜选大补阴丸合杞菊地黄汤加减。

4.心肾两虚证 以心烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，形体消瘦，遗精盗汗，咽干潮热，夜尿频数，舌红少苔或花剥苔，脉细数为主症，多见于糖尿病心脏神经病变、听神经病变。
治当养心益肾，方药宜选补心丹合交泰丸加减。

5.脾肾两虚证 以倦怠乏力，气短懒言，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力为主症，多见于糖尿病并发糖尿病心肌病、早期糖尿病肾病。
治当补益脾肾，方药宜选异功散合麦味地黄汤加减。

6.心肝两虚证 以头晕目眩，心悸怔忡，心胸作痛，失眠健忘，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦数为主症，多见于糖尿病并发高血压、冠心病、自主神经病变。
治当平肝潜阳、养心安神，方药宜选当归补血汤合一贯煎加减。

7.肺气阴两虚证 以干咳无痰，气短语怯，神疲乏力，面色苍白无华，自汗盗汗，口干咽燥，潮热颧红，舌嫩红少苔，脉细数无力为主症，多见于糖尿病并发肺结核或慢性支气管炎等。
治当补益肺气、养肺阴，方药宜选沙参麦冬汤合生脉饮加减。

阴阳两虚型
本型多因糖尿病久病难复，阴阳俱虚，或阳损及阴而导致全身阴阳俱虚，功能衰退，并发症多而重，为糖尿病后期阶段。
以脏腑病变为基础，由于病位不同，阴阳偏胜各异，按其不同脏腑阴阳的偏胜而分以下6证：
1.肾阴阳两虚证 以畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡苔白，脉沉细为主症，多见于糖尿病合并性功能障碍、低T3、T4综合征、神经源性膀胱。
治当滋阴温阳，方药宜选右归饮加味。

2.肝肾阳虚证 以头晕健忘，腰膝酸软，四肢欠温，肢体麻木，半身不遂，耳聋耳鸣，舌红苔薄，脉弦数为主症，多见于糖尿病并发脑血管病变、糖尿病耳神经病变、糖尿病高血压病。
证属消渴病阴阳两虚型之肝肾两虚，兼夹寒湿血瘀。

3.脾胃阳虚证 以胃脘冷痛，泛吐清水，胸闷纳呆，面色萎黄，面目浮肿，神疲倦怠，四肢清冷，便溏泄泻，舌淡体胖，苔白滑，脉沉细无力为主症，多见于糖尿病肾病，或肾功能不全、胃肠功能紊乱、胃轻瘫、代谢功能低下等。
治当温补脾胃，方药宜选大建中汤、小建中汤加减。

4.心肾阳虚证 以心悸气短，胸闷憋气，心胸作痛，头晕作眩，面色白光白，倦怠乏力，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代为主症，多见于糖尿病心肌病或心功能不全、糖尿病肾病或肾功不全。
治当温阳通痹，方药可选用桂枝瓜蒌薤白汤加味。

5.心阳虚衰证 以形寒肢冷，心悸怔忡，胸闷气短，身倦欲寐，唇甲青紫，小便短少，全身浮肿，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细无力为主症，多见于糖尿病心脏病、心力衰竭。
治当温肾阳、通心阳，方药宜选用真武汤合保元汤加减。

6.脾肾阳虚证 以形寒肢冷，面色恍白，神疲乏力，腰酸阳痿，脘腹胀满，食纳不香，小便频数，余沥不尽，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，脉沉细为主症，多见于糖尿病肾病肾功能不全、糖尿病性功能减退、代谢功能低下（低T3、T4综合征）。
治当温补脾肾，方药选用四神丸合四君子汤加减。

病案举例
孙某，女，52岁，工人，于2000年10月到本院就诊。
症见：急躁易怒，头晕头痛，眼花耳鸣，腰膝酸软，口干咽干，倦怠乏力，舌红苔薄，脉弦数等症。

辨证施治：证属气阴两虚、肝肾不足兼夹痰瘀，治以补肝益肾、滋阴潜阳，方以大补阴丸合杞菊地黄汤加减（方药组成：生熟地15克，山萸肉10克，枸杞10克，牡丹皮10克，黄柏10克，云茯苓15克，知母10克，龟板12克，杭菊花10克，石决明15克）。

按语：该患者为操劳之人，肝肾阴亏。
肝体阴而用阳，肝主藏血而开窍于目，肝肾乙癸同源，肝赖于肾水涵养。
肝阴不足，肾水虚亏，水不涵木，肝阳偏亢，虚阳上扰则头晕头痛，急躁易怒；
肝血不足，目失所养而眼花视物不清。
舌脉均为肝肾阴虚之候。
患者中年发病、高血压、高血糖、高血脂、高胰岛素血症等特点为诊断提供依据。

方中生熟地、龟板滋补真阴以制虚阳，即所谓“壮水之主，以制阳光”，为君药；
配黄柏、知母、丹皮清泄相火而保真阴为臣药；
山萸肉、枸杞、菊花养肝柔肝明目，为佐药；
石决明重镇潜阳为使药，诸药合用共奏补益肝肾，滋阴潜阳之效。
此外，对伴有心悸怔忡，失眠健忘甚者加炒枣仁、柏子仁以安心宁神；
偏于肝血不足，肝阳亢盛，面红目赤，头晕目眩者加生龙骨、生牡蛎、钩藤以加强重镇平肝潜阳之效。
（倪青）
(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


从“五因”整体把握病机
内在因素：五脏柔弱
情志因素：肝郁气滞
生活因素：饮食不节
诱发因素：外感六淫
体质因素：劳逸失度


时间：2017-08-23 来源：中国中医药报作者：倪青

 林兰，教授，主任医师，博士生导师，首都国医名师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院首席研究员，全国著名糖尿病专家。
现为国家卫生计生委临床重点专科（中医内分泌科）、国家中医药管理局中医内分泌学重点学科学术带头人。
从医60年，从教55年，具有丰富的临床经验，首创糖尿病三型辨证理论和益气养阴、活血化瘀治则，研发上市治疗糖尿病及其并发症的中成药4种，获得发明专利4项。


糖尿病属于中医学“消渴”范畴。
《内经》云：“五脏皆柔弱，善病消瘅。”
强调了五脏柔弱在消渴病中的意义，将消渴病的病因归于五脏“脏脆”。
林兰教授根据《内经》理论，结合自己的长期临床经验，将糖尿病的病因归纳为以下5个方面。

内在因素：五脏柔弱
“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。
中医学十分重视机体内在因素的作用。
深刻地认识到糖尿病的发生主要在于五脏虚损的内在因素。
肾阴虚亏，孤阳无依，不能管束津液，直输膀胱而致小便频数、量多、浑浊粘腻如脂膏，尿有甜味。
水谷精微不能充养肌肤，形体消瘦虚弱。
肾阳虚衰，肾气不足，则发为消渴病。
糖尿病肾阴亏虚，阴病及阳而致肾气、肾阳虚损，预示着消渴病发展加重的趋势。
肾阳虚亏，津不化气，气化失常，饮一溲二。
糖尿病血糖未能得到控制，以致高渗脱水而出现口渴多饮、小便频数、尿量多等症状。
肾阴久亏，阴精耗损，雷龙之火上炎，一发而不可遏制。
火游于肺而上渴，火游于胃而中饥，火灼阴精而阳强无制，阴不内守，则小便浑浊如膏，真阴遂泄而成下消。

糖尿病典型的“三多”症状，见于糖尿病高血糖以致发生糖尿病酮症或酮症酸中毒等。
五脏失于肾精濡养而柔弱，气阴皆虚。
复因饮食不节，损伤脾胃，后天水谷精微生化不足；
或内伤七情，郁怒肝火伤阴；
或房劳失度，耗伤肾精肾气；
或外邪六淫乘虚而入，久滞化热，耗阴伤气而导致阴愈虚而热愈盛、热愈盛则阴愈伤之恶性循环，终成消渴病的发病机理。

综上所述，消渴病的发病内因起主导作用，这与现代医学研究证实糖尿病的发病与遗传因素、免疫缺陷、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗等内在因素相关的认识相一致。

情志因素：肝郁气滞
消渴病可由长期情志不舒，精神抑郁，肝失调达，气机不畅，肝郁气滞，久郁化火，肝火燔灼，耗伤阴液而致，临床上常见肺阴灼伤、肾水耗伤、热伤胃阴等症状。
历代医家对消渴的病因，均十分注重精神因素，认为七情所伤，肝气郁结，久郁化火伤阴，上耗肺津，中伤胃液，下损肾水为消渴的主要病因和发病机理。
这与现代医学有关心理应激状态下，可诱发或加重糖尿病的观点颇有相似。
美国生理学家坎农发现紧张刺激可引起内分泌紊乱，促使肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素等激素分泌增加。
这些激素与胰岛素相拮抗。
近代研究进一步证实，当处于焦虑状态时，血浆胰岛素含量显著降低，胰高血糖素增加，使血糖升高。
可见，心理因素可促发糖尿病的发生，并使症状加重。
有研究者发现，人在应激情况下，可引起心理障碍，打乱正常的心理和生活状况，进而诱发糖尿病。
糖尿病是一种终身疾病，并发症发生率很高，患者心理障碍的发生率高达30％～50％，主要表现为焦虑、抑郁、强迫、恐怖等症，生活质量明显降低，这与中医七情致病的理论颇为一致。

生活因素：饮食不节
饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中不可缺少的重要治疗措施。
健康的饮食，通过脾胃运化精微，化生气血，濡养五脏，洒陈六腑，维系人体的新陈代谢。
饮食不节，素嗜酒醴肥甘，恣食辛辣，或饥饱无度，积食停滞，损伤脾胃，诸疾由生，发为消渴。

脾为后天之本，水谷生化之源，主运化。
饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，蕴久化热，胃火炽盛，热灼阴伤，胃阴不足，津不上承于肺，而致肺燥。
饮食不节，脾失健运，脾湿内蕴，热耗阴津亦可导致消渴病。
这与现代医学主张控制饮食，减少热量摄入，维持标准体重，以预防或改善胰岛素抵抗，延缓或阻止机体向糖尿病前期或糖尿病转移。
嗜食膏粱厚味、醇酒辛炙之品，易蕴热伤胃。
胃中燥热，津液枯耗，欲饮食以资充填，而食随火化，消谷善饥。
水谷精微耗竭，不能充养肌肤，则形体日瘦。
饮食不节，嗜食厚味而耗伤胃阴，胃火灼盛可致消渴病。
因饮食不节而加重病情，这与糖尿病患者饮食不佳，引起高血糖的表现相似。
饮食不节，可引起糖尿病病人大肠实热燥结。
胃与大肠相表里，胃热化燥伤津，大肠无津濡润，则大肠热结，热结上蒸于胃腑，又加重胃中燥热，最终导致手足阳明热结，大便秘结不通，阳明腑实而致消渴病。
便秘是糖尿病患者临床常见的症状之一，主要为糖尿病合并植物神经胃肠功能紊乱，或高血糖脱水所引起。

现代医学认为，过多摄入碳水化合物、脂肪、蛋白质等饮食是导致肥胖的主要原因。
肥胖者常伴有高胰岛素血症，呈现胰岛素抵抗。
当胰岛素不能代偿胰岛素抵抗时，即发生2型糖尿病。
控制饮食，防止肥胖是当前预防2型糖尿病发生的主要措施。
酗酒可降低肝脏对葡萄糖贮备能力，促进糖原分解，加重肝细胞损害，以至加速肝硬化而使糖尿病加重。
这与中医的认识同出一辙。

诱发因素：外感六淫
“邪之所凑，其气必虚”，素体禀赋虚，卫外不固，腠理稀疏，肾气不充，气血两亏，外邪则乘虚而入。
儿童为稚阳之体，五脏柔弱，易感外邪。
卫气虚，腠理不固，心肺柔弱，易感外邪。
外邪内蕴，蕴久化热，热耗肺阴发为消渴病。
六淫袭肺，肺气不宣，蕴而化热，热耗肺阴而引发消渴病。
燥火灼伤肺津，肺失治节，不能输布水谷精微于周身，直趋膀胱，而出现口渴多饮、尿多而甜、形体消瘦等临床表现。
外感六淫之邪，化燥伤阴，热势弥漫，渴欲饮水而不能自禁，表明热邪仍在上焦，可见口干舌燥、气短汗出、神疲乏力等肺胃热盛的症候。
病情在燥火伤肺的基础上有所加重，病邪由表入里，由卫分进入气分，相当于糖尿病患者复因感染而使病情加重。
现代医学对糖尿病病因的研究证实，1型糖尿病中部分患者是因病毒感染导致自身免疫病变，引发胰小岛炎，胰岛β细胞遭受损坏而引发。
2型糖尿病患者在外感后可使血糖升高，病情加重，甚至出现糖尿病酮症酸中毒。
从两种不同医学体系来看，中医学中六淫致病的理论与现代医学中病毒感染引发糖尿病的理论，颇有相通之处。

体质因素：劳逸失度
适度的活动或劳动，休息有序，有助于机体对水谷精微的转运和输布，达到疏通气血、强壮筋骨、增强体质的作用。
过度劳累，以妄为常，脾气耗伤，胃津虚乏，肾虚肺燥可引起糖尿病。
如过度劳累，劳伤心脾，脾不为胃行其津液则胃火亢盛，火灼津伤，而出现胃热；
或思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，心神失养，心火偏亢，心火上炎，熏灼肺金；
或过劳伤肾，肾阴不足，水不上乘，肺阴不足，气虚阴亏而口干舌燥，渐成消渴。
故主张活动要适度，不宜过度劳累和紧张。
这与现代医学认为过度激烈活动易导致乳酸堆积产生酮症；
或思维过度，过于紧张，均可引起交感神经兴奋和儿茶酚胺等抗胰岛素激素的分泌，诱发或加重糖尿病的观点相一致。

过逸伤气 贪图安逸，久卧少动，则脾气受伤，不能输布水谷精微，津液运行阻滞，气血瘀滞，久郁化火，同样能导致消渴病。
加强运动不仅是提高体质的重要举措，还是糖尿病患者尤其是肥胖型患者的基本治疗措施。
活动可以改善胰岛素抵抗，降低血糖。
活动不足，所摄入的热量转化为脂肪引起肥胖，增加胰岛素抵抗而导致糖耐量异常，以至发生或加重糖尿病。

房劳伤肾 肾为先天之本，肾主一身之阴，房室无度，损伤肾元，肾精耗竭，燥热内生，肾阴亏虚，则心、肝、肺、脾、胃等脏腑阴液俱虚，阴虚燥热而消渴诸症丛生。
阴阳互根，肾阴不足，阴损及阳，而致肾阴阳两虚。
在《金匮要略》中记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
提倡消渴病后期拟用温补肾阳之法。
《景岳全书·十八卷》曰：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降不升，所以直入膀胱而饮一溲二。”
进一步阐明了肾阳虚，肾气不足，出现消渴病的三消症候。
与现代医学认为纵欲过度，交感神经兴奋，可促使升糖激素尤其胰高血糖素的分泌，引起血糖升高，高渗脱水，加重糖尿病病情的观点相一致。



风气内动六因分析
一、热（火）极生风
二、肝阳化风
三、血虚生风
四、阴虚动风
五、阳虚风动
六、土薄风动


时间：2017-08-23 来源：中国中医药报作者：雷辉
肝为风木之脏，与风气相通，风属阳，阳主动，故《素问》病机十九条言：“诸风掉眩，皆属于肝。”
风气内动之因不过虚实两端耳，然实能转虚，虚可挟实。
风气内动之病，诸如眩晕、柔痉、颤振、小儿急慢惊风、发搐、痫证等。

现以方仁渊整理的《王旭高临证医案·肝风痰火门》为主，参考《临证指南医案》、刘河间、湖北省黄梅县名中医张行柏之论而言之。

一、热（火）极生风罗国纲论火：“有实火、虚火、湿火、风火、郁火、阴火、五脏火、六腑火、游行不归火。”
其诸火皆可生风，亦包括“风火”。
河间云：“火本不燔，遇风冽乃焰。”
论热极生风之理，一者木本生火生风，二者风能助火。
《临证指南医案·肝火》述：“郑氏，巅胀神迷，经脉抽痛，胀闷不欲纳食，一月经期四至，此郁伤气血成病。”
本案“经脉抽痛”即郁火（热）动风之症。

二、肝阳化风情志郁勃，木气太过而兼火化，故风阳弛张。
《王旭高临证医案·肝风痰火门》何案述：“肝风阳气上冒，头左偏痛，连及左目难开。”
徐案述：“丧弟悲哀太过，肝阳升动无制。
初起病发如狂……”即是此证，然其久则化热或耗阴而转虚。

三、血虚生风肝藏血，血虚木失濡养，则燥而生风，故《妇人大全良方·卷三·妇人贼风偏枯方论》言：“医风先治血，血行风自灭是也。”

《王旭高临证医案·肝风痰火门》顾案述：“血不养筋，筋脉牵掣，昼日则安，暮夜则发，不能安卧，病在阴经。
宜养血以和经脉。”
宋案述：“营血内亏，不能涵木，加以恼怒，肝风暗动，不时头昏脚软，防其跌扑。
今宜养血熄风。”
是其证也。

四、阴虚动风《王旭高临证医案·肝风痰火门》方仁渊按云：“肝之所以生风，由肾水不足灌溉，致木燥火生，火生风气。”
如其载施案述：“久遗下虚，肾水不足，肝风暗动，上升则头痛眩晕……法以上熄风阳，下滋肾水……”苏案述：“肝阴久亏，风阳上扰不熄，头顶目珠皆痛……自宜育阴熄风，镇逆宁神。”
即是指此。
血虚生风与阴虚动风俱指肝肾不足（肝肾同源、精血互生），但血虚侧重在肝，阴虚侧重在肾。

五、阳虚风动张行柏在喻嘉言“阳虚邪害空窍为本”论的基础上，力倡阳虚风动。
他言：“阳虚风动者，多由肾阳虚衰，水寒无火，木不得养而风动，或由阳衰痰浊不化，阻滞经脉，与外风相携，引动内风，或因阳损及阴、阴损及阳，阴阳两虚而致虚风内动。”
《湖北当代名医传》认为，该风之来，渐而且缓，如冬风刮地而行，阴惨凛冽，其去艰而且难。
此说可补孙一奎“阴血不足，少水不能灭盛火”（《医旨绪余·颤振》）之论。

六、土薄风动肝为脾之制脏，脾为肺之承脏，肺为肝之制脏。
土薄，一则肝木乘之，二则肺金失养，弱土病金，金不制木，强木（肝）不柔而风动。
《临证指南医案·肝风》述：“孙氏，胃虚，肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻，汗出寒热。
胃虚痰滞，二陈汤加天麻钩藤。”
中虚水湿不化，易生痰湿，故多风挟痰为患。

此外，《丹溪心法》有“热痰挟风”之论，然痰非风生之因，乃引风尔，故不论。
亦有外风引动内风之说，可参考。

总而言之，风生之因全赖木病，宜治肝，故方仁渊云：“木之生也，栽培在土，滋溉赖水。”
土薄则遭强木乘之，风易动于四肢（脾主四肢）；
水亏则肝木无以生养，或水寒木亦不养，阴不潜阳，虚亢之阳动风。
此二者风势有异耳，不可不鉴。



湿热病辨治：中焦湿热证候（1）
湿重于热
湿夹食滞
湿热郁蒸，外发白㾦
湿热动风
湿热并重
湿热胶结，气机阻滞
湿热痹痛


时间：2017-08-21 来源：中国中医药网作者：刘景源 王庆侠
中焦湿热证候，或由上焦湿热不解，渐传中焦而来；
或因素体脾胃运化功能障碍，水湿内蕴，又外感湿热邪气，内外合邪而发。
其病变以脾胃为中心，是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机阻滞，升降失司的一类证候。
湿热病在中焦稽留时间最长，因人的体质有异，或湿邪与热邪二者的轻重程度有别，其证候类型也不相同。
若素体阳虚阴盛，或湿邪偏重者，多表现为湿重于热，病变中心在足太阴脾；
若素体阳盛，或热邪偏重者，多表现为热重于湿，病变中心在足阳明胃。
即叶天士所谓：“在阳旺之躯，胃湿恒多；
在阴盛之体，脾湿亦不少。”
若脾湿与胃热并重者，则每呈湿热并重。
这3种证候类型虽因湿与热的比重不同而有异，但因皆属脾胃升降失司，故以脘痞腹胀、纳呆食少、大便溏滞、舌苔腻、脉濡为共同临床特征。
由于湿热弥漫，头身重痛、小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。

中焦湿热证候的治疗，应以辛开苦降、调整脾胃升降平衡为法。
湿重于热者，应以辛温与苦温相配，重在燥湿化浊；
热重于湿者，重在苦寒清热燥湿；
湿热并重者，应辛温、苦温、苦寒共用，燥湿与清热并施。

兹将临床常见的中焦湿热证候的辨治分述如下。

湿重于热
湿重于热是以湿为主、热象不显、湿浊困阻、气机阻滞、脾失健运的一类证候，多见于湿温病初期。
以身热不扬、肢体重楚、脘痞腹胀、纳呆不饥、口淡不渴、大便溏滞不爽、舌苔白腻、脉濡为主要临床特征。
其治疗应以辛温开郁、苦温燥湿为法。

湿夹食滞
临床表现：身热不扬，肢体重楚，脘痞腹胀，纳呆呕恶，大便溏滞不爽，夹不消化食物，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：本证乃湿夹食滞、郁阻中焦、脾胃升降失司之候。
湿邪阻滞，气机不畅，热蕴湿中，不得发越，故身热不扬。
湿浊弥漫于肌腠，则肢体沉重困楚。
脾胃升降失司，中焦痞塞，故脘痞腹胀，纳呆不饥。
胃气上逆，则恶心呕吐。
湿浊阻胃，消磨功能呆钝，故食滞内停。
湿夹食滞下注大肠，故大便溏滞不爽而夹不消化食物。
舌苔白腻、脉濡皆为湿浊内停、湿重于热之征。

治法：辛开苦降，燥湿化浊。

方药：加减正气散《温病条辨》。

藿香梗6克，厚朴6克，杏仁6克，茯苓皮6克，广陈皮3克，神曲4.5克，麦芽4.5克，绵茵陈6克，大腹皮3克。

方解：藿香梗辛温芳香，化湿行气，为方中君药。
厚朴苦温，燥湿行气，为臣药。
其他药为佐、使。
藿香梗、陈皮、厚朴、大腹皮相配，辛开苦降，燥湿行气，疏通气机。
神曲、麦芽醒胃消滞。
茯苓皮、茵陈相配渗利湿浊。
茵陈又具芳香化湿之功。
杏仁开肺气以通调水道，使肺气宣则大肠之气亦通利。
诸药配伍，祛除湿浊，消食化滞，宣畅气机，共奏调理脾胃升降平衡之功。

若湿邪弥漫于表，肢体重痛较甚者，可于方中加木防己、大豆黄卷各9克，疏通经络肌腠，以宣表气而止痛。

湿热郁蒸，外发白㾦
临床表现：发热，身痛，汗出不解，表情淡漠，胸闷脘痞，呕恶，便溏，胸腹部发出白㾦，舌苔白腻或黄腻，脉濡。

病机分析：本证乃中焦湿热郁蒸，外达肌表之候。
湿热阻滞中焦，正邪相争，则发热。
湿热弥漫肌表，气血运行受阻，故身痛。
湿热郁久则热蒸湿动而外达肌表，故汗出。
其汗乃湿浊所化，并非津液外渗，故少而黏，气味秽浊。
汗虽出但湿热不解，故发热身痛不解。
湿热蒙蔽心包，心神被抑，故表情淡漠。
湿阻气机，则胸闷脘痞。
胃气上逆，则作呕恶。
湿浊下注大肠，则见便溏。
白㾦，是湿热病的特有体征，多在湿热病发病1周左右出现，形如粟米，高出皮肤，内有淡黄色浆液，状如水疱。
多见于胸、腹，有时延及背部，四肢很少出现。
一般数量不多，几个或几十个，亦偶有大片出现者。
白㾦破溃，有浆液渗出。
正常情况下，可自行消退，退后皮肤如常，不留斑痕及色素沉着。
白㾦一般随汗出而发，出一次汗即发一次㾦。
发㾦之机制，乃因湿热郁蒸，热蒸湿动，湿热外达于肌表所致。
其从毛孔渗出者即为汗，而无毛孔处则湿郁于皮肤而发㾦。
白㾦与汗并出，乃湿热外达之兆，故在汗出与发㾦之后，发热、胸闷等症状虽不解但有减。
若白㾦空瘪、内无浆液者，称为“枯㾦”，乃气阴两竭之兆。
舌苔白腻为热蕴湿中之象；
黄腻则为湿热郁蒸、热已显露之征。
脉濡，主湿盛。

治法：清化湿热，宣气透㾦。

方药：薏苡竹叶散《温病条辨》。

薏苡仁15克，竹叶9克，飞滑石15克，白蔻仁4.5克，连翘9克，茯苓块15克，白通草4.5克。

方解：方中以薏苡仁与竹叶为君药，白蔻仁、连翘为臣药，其他药为佐、使。
薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡渗利湿，清利湿热。
薏苡仁、茯苓又有健脾之功。
竹叶配连翘轻清宣透，因势利导，使湿热有外达之机。
白蔻仁辛香，燥湿醒胃，宣畅气机。
诸药配伍，清利与宣透并施，宣通表里，分消湿热，是因势利导之法。

本方即三仁汤去杏仁、半夏、厚朴，加茯苓、连翘组成。
两方相比较，本方性偏清利，且具宣表透邪之长；
三仁汤则以辛开苦降为胜。
湿热发㾦之证，若热蕴湿中而舌苔白腻者，三仁汤亦可使用。

若见枯㾦，则当以生脉散为治，补益气阴以托㾦达邪外出。

湿热动风
临床表现：身热不扬，牙关紧急，四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，神识昏蒙，舌苔白腻或黄腻，脉濡。

病机分析：本证乃湿热内蕴中焦，壅阻经络筋脉而致动风之候。
《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。
软短为拘，弛长为痿。”
湿热内蕴，壅阻于经络、筋脉，则气血不能畅达而致筋脉失养，甚则拘急挛缩而成动风之证。
若湿热壅滞，气机不畅，肝失疏泄，热郁于肝，则风势更甚。
热蕴湿中，故身热不扬。
湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神识昏蒙。
湿盛而热蕴湿中，则舌苔白腻而脉濡；
若湿热郁蒸，热势外扬，则舌苔黄。

本证与温热病血热动风病因、病机不同，临床当详加鉴别，其鉴别要点在于热型与舌象、脉象之不同。

治法：祛湿清热，通络息风。

方药：薛氏胜湿息风方（《温热经纬》）。

鲜地龙15克，秦艽9克，威灵仙9克，滑石18克，苍耳子3克，丝瓜藤15克，海风藤9克，酒炒黄连6克。

方解：证因湿热而起，风因湿热壅阻经络、筋脉而动。
欲息其风，必先舒筋通络，而其治疗，当以祛除湿热为本。
热蕴湿中，湿不祛则热不能清，故又当以祛湿为先，湿去热不独存。
至于肝失疏泄而郁热，亦因湿阻气机所致，故祛湿即所以疏肝。
湿祛热清，则脉络通达，其风自息，故胜湿即可息风，此即以“胜湿息风”名方之用意。
方中以秦艽、威灵仙为君药，配苍耳子、海风藤，散风除湿，兼以行气疏肝。
滑石利湿清热；
黄连清热燥湿，二者共为臣药。
因其证属湿重于热，故黄连用酒炒以减其寒性。
其他药为佐、使。
威灵仙、海风藤、丝瓜络、地龙4药，皆有通络之功，使经络通达，气血至而筋脉得养，其抽搐自止。
诸药配伍，共奏祛湿清热、疏肝通络、息风止痉之功。

湿热并重
湿热并重，是湿郁而热蒸、湿与热难解难分的一类证候，多见于湿温病中期、暑湿病或伏暑病中。
以身热，胸闷脘痞腹胀、呕恶、便溏、渴不多饮、汗出热减、继而复热、舌苔黄腻、脉濡数为主要临床特征。
其治疗，应以辛温、苦温、苦寒药物相配，以辛开苦降，燥湿清热。

湿热中阻，升降失司
临床表现：身热心烦，胸闷脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏泻，色黄味臭，舌苔黄腻，脉濡数。

病机分析：本证乃中焦脾湿与胃热并重之候。
湿热内蕴，正邪相争，故身热。
热扰心神，则心烦。
湿热郁阻气机，故胸闷脘痞腹胀。
身热心烦与胸闷脘痞腹胀同见，为湿热并重之象。
若湿重，则身热不扬，神呆不烦；
若热重，则无痞满闷胀之感。
因其湿热并重，故热重与湿重的临床特征并见。
湿热郁阻中焦，胃气不降，上逆则恶心呕吐；
脾气不升，湿热下注大肠，则便溏黄臭。
其便溏主湿重，黄臭则为热盛之征。
舌苔腻，脉濡主湿重；
舌苔黄，脉数主热重。

治法：辛开苦降，燥湿清热。

方药：连朴饮《随息居霍乱论》。

制厚朴6克，川连(姜汁炒)、石菖蒲、制半夏各3克， 香豉(炒)、焦栀各9克，芦根60克。

方解：方中以黄连、厚朴为君药，栀子、半夏为臣药，其他药为佐、使。
黄连、栀子苦寒，清热泻火燥湿。
本证虽属湿热并重，但毕竟湿邪仍盛，过用苦寒恐致冰伏之弊，故黄连用姜汁炒，栀子炒焦用，以减其寒凝之性，使治热而不碍湿。
厚朴、半夏、石菖蒲相配，苦温燥湿与辛温开郁并用，以燥湿行气，半夏又有和胃降逆止呕之功。
豆豉宣郁透表，达邪外出。
芦根甘寒，清热生津。
诸药配伍，辛开苦降而燥湿；
苦寒甘寒并用以清热生津；
又兼宣表而透邪。
内疏外透，乃燥湿清热之代表方剂。

湿热胶结，气机阻滞
临床表现：发热，身痛，汗出热减，继而复热，渴不多饮，或竟不渴，胸闷脘痞腹胀，小便不利，大便溏滞不爽，舌苔淡黄滑腻，脉濡缓。

病机分析：本证乃中焦湿热裹结、胶滞难解之候。
发热是湿热内蕴、正邪相争之象。
身痛乃湿热弥漫于肌腠、气血运行不畅之征。
热蒸湿动、湿邪从表而出，则为黏汗，其味秽浊而量少。
湿邪从表出而为汗，则热亦随之而外达，故汗出热减。
但湿热胶结于里，虽有少量汗出而内蕴之湿仍盛，湿不去则热无出路，故继而复热。
热盛湿阻，气化不利，则口渴。
但里湿蕴积，故虽渴而不多饮，或竟不渴。
湿阻气机，则胸闷脘痞腹胀。
气机阻滞，膀胱气化障碍，故小便不利。
湿热下注大肠，则便溏，因湿热胶结，黏滞难下，故便虽溏而涩滞不爽。
舌苔滑腻，主湿滞；
色淡黄主热。
其热虽盛，但蕴于湿中不得宣扬，且气机阻滞，故脉不数而反濡缓。

治法：清利湿热，宣展气机。

方药：黄芩滑石汤《温病条辨》。

黄芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白蔻仁3克，通草3克，猪苓9克。

方解：吴鞠通论此证之病机及治法云：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。
误认伤寒，必转坏证。
徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”
又论其方云：“共成室气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。”
方中以黄芩、滑石为君药，茯苓皮、大腹皮、白蔻仁为臣药，其他药为佐、使。
黄芩清热燥湿，以泄胶结之热。
滑石配茯苓皮、猪苓、通草以淡渗利湿，并从湿中泄热，导湿热从小便而驱。
大腹皮配白蔻仁辛开苦降，燥湿开郁，醒脾胃而宣展气机，使气行则湿化。
其组方之旨，在于燥湿邪以展气机，通三焦而利小便，使胶结之邪从小便而解。

本证与连朴饮证虽均属中焦湿热并重证候，但二者病机不同，故治法亦异。
其辨别关键在于，连朴饮证是中焦脾湿与胃热并重，二者各自症状均很突出，故治用燥脾湿与清胃热并重之法，其药物主要作用于中焦而调整脾胃之升降平衡。
本证是湿热裹结，胶滞于中焦，难解难分之候。
湿热胶结，既不能单清其热，又不可单祛其湿，故治用清利之法，以宣展气机而通利三焦，使中焦胶结之邪从小便而驱。

湿热痹痛
临床表现：高热，寒战，面色萎黄或晦暗，纳呆食少，甚或呕恶，骨节肿痛，舌苔黄腻或灰腻，脉濡数。

病机分析：本证乃中焦湿热郁阻于骨节经络之间所致的湿热痹证。
湿热郁阻，正气奋起抗争，正邪激战，故高热，寒战。
热蕴湿中，气血阻滞，不上荣于面，故虽高热但面不红而反萎黄。
若热蒸湿动，秽湿上熏，则面色晦暗。
湿热中阻，脾胃升降失司，则纳呆食少，甚或呕恶。
湿热痹阻于骨节经络，气血壅滞不通，故骨节肿痛。
舌苔腻，脉濡主湿盛；
舌苔色灰或黄，脉数主热盛。

治法：祛湿清热，宣痹止痛。

方药：宣痹汤《温病条辨》。

防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘9克，山栀9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蚕砂9克，赤小豆皮9克，痛甚加片子姜黄6克，海桐皮9克。

方解：防己苦辛而寒，祛湿清热，通利关节，宣痹止痛，为方中君药。
杏仁入上焦开肺气，以通调水道；
滑石入下焦，以清利湿热。
二者相配，上下相应，畅三焦而通水道，使湿热有从小便外泄之路，共为臣药。
其他药为佐、使。
山栀泄热而通利三焦，导湿热从小便而出。
薏苡仁健脾且清利经络中湿热；
赤小豆皮利经络之湿。
二药相伍，清利骨节经络之湿热而通痹止痛。
半夏配晚蚕砂，开郁化湿。
连翘轻清宣扬，透邪外达。
诸药配伍，共奏祛湿清热，通利骨节，宣痹止痛之功。
骨节痛甚者，加姜黄可增行气活血、宣痹止痛之效。
加海桐皮有祛湿宣痹止痛之功。
（刘景源 王庆侠）
(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


刘清泉解读五神汤
源 流
病因及治则
方 解
主 治


时间：2017-08-21 来源：中国中医药报作者：吕小琴
后世多认为五神汤能清热解毒，分利湿热，可广泛用于内外妇多科疾病，由于早期文献对本方没有太具体的论述，因此后世暂时也没有关于本方的系统阐述。
世医皆知“懂方才能用方”，笔者有幸跟随首都医科大学附属北京中医医院刘清泉教授出诊，见其对组织间隙的热毒证常用本方治疗，疗效显著。
因此，笔者从原书出发，对本方的理论基础进行整理，并阐述刘清泉对本方的认识及应用，以供临床参考。

源 流
本方在清代陈士铎的《洞天奥旨·骨痈》篇中用于治疗湿热蕴蒸导致的多骨痈，《辨证录·卷十三·多骨痈门一则》中也出现本方。
由于两书都是陈士铎所著，书中所列药物组成、用法及剂量皆相同：‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍茯苓（一两），车前子（一两），金银花（三两），牛膝（五钱），紫花地丁（一两），水煎服。
清·邹岳所著的《外科真诠·委中毒》也提到本方，治疗湿热蕴结导致的委中毒（多指腘窝委中穴的痈疽），‍‍药物组成与前书相同，但未列出药物剂量及煎服法。
后世对本方的出处看法较为统一，皆遵从陈士铎《洞天奥旨·骨痈》篇的论述。
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病因及治则
《洞天奥旨》阐述本方所治病的病因是由于过食生冷寒凉之物损伤脾胃，导致脾胃运化失司，痰湿内生，日久蕴而化热，湿热熏蒸，蕴结成毒，毒火流窜，蕴脓腐骨而成骨痈，总为本虚标实之证，以五神汤“利其湿热而不伤耗气血”。

《辨证录》中讲本证是由于湿热之证失治误治后导致“湿壅而添热，热盛而化骨，日久迁延卧床而不能起”，治当“利其湿，清其热，而主用补气补血之药，不必消骨而骨自消”。
《外科真诠》述本方所治证的病因是“胆经积热流入膀胱壅遏不行”而成“湿热凝结”之证，可以看出本方是以清热解毒，分解湿热为主，兼以顾护气血。
书中的“多骨痈”在后世鲜为论述，根据原书描述的症状及发病特点，常将本病归于附骨疽、委中毒等范畴。
《中医外科学·无头疽》讲述附骨疽病因为热病后期余邪未尽，深窜入里，留于筋骨，气血不和而发，或外伤后凝血壅滞，复感毒邪，或体虚寒湿内侵，郁而化热酿脓。
其初期湿热瘀阻为主时用本方清热利湿，行瘀通络。
由此可见，本方所治证以湿热蕴毒为主，气血不足为本，治疗主在利湿热、解瘀毒。
根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，可知本方适用于附骨疽、委中毒的急性发作期，初期以祛湿热瘀阻为主，后期当兼以益气生血。

方 解
本方主要用于治疗湿热蕴毒之证，清利湿热，兼益气血为其主要立方之意。
《洞天奥旨》记载：“五神汤，统治多骨痈。
茯苓一两，车前子一两，金银花三两，牛膝五钱，紫花地丁一两，水煎服，六剂骨消，再服十剂愈。”
方后没有具体的立方解析。
《辨证录》对本方进行了简单解读：“此方用茯苓、车前以利水，紫花地丁以清热，又用金银花、牛膝补中散毒。”
《洞天奥旨·卷四·疮疡用金银花论》中对金银花的使用进行了特别论述：“其毒之至者，皆火热之极也。
金银花最能消火热之毒，而又不耗气血，故消火毒之药，必用金银花也。”
又云：“盖此药为纯补之味，而又善消火毒。”
因此，陈士铎在很多内毒证之中皆使用大剂量金银花，原方中金银花剂量也为最大。
《本草备药》云：“金银花散热、补虚、疗风、养血止渴。”
张璐《本经逢原》云：“金银花芳香而甘……解毒去脓，泻中有补，痈疽溃后之圣药。”
《中药学》中列本药为清热解毒第一药，其性寒，味甘，入肺、心、胃经，后世有“疮家圣药”之美誉。

刘清泉认为，原方是以金银花清热解毒透邪为君，方中金银花用量最大，约合现代剂量90克，突出解毒透热之效，根据热毒程度，临床常选用15～120克。
紫花地丁性寒，味苦、辛，助其清热解毒，凉血消肿为臣，常用剂量为30克。
茯苓健脾利湿，车前子清利下焦湿热，共为佐使之药，常用剂量30克。
牛膝苦、甘、酸、平，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨及逐瘀通经之效，增强全方补益之力，为使药，常用剂量15克。
全方补泻兼施，以泻为主，清透与渗下同施，共收热毒清、湿热去之效。
本证多见舌红绛或暗红，苔厚腻或黄腻，脉象弦缓或滑，亦可沉。
若是舌质红绛明显，热毒较重，可适当加大清热解毒之力，既可以药量上调整，也可以合并使用五味消毒饮、仙方活命饮。
苔厚腻，可适当加用运脾之枳术丸、化痰湿之二陈汤等。
若是热毒耗气而出现乏力、伤口不愈合等气血不足之象，可适当加用益气养血之品。
生黄芪有很好的托毒外出之效，或可选用透脓散、补中益气汤等增强益气透邪之力。

现代药理学研究表明，以上诸药具有较好的抗炎解热、抗病毒作用。
紫花地丁有良好的抗氧化活性和抑菌、杀菌作用，且对肝炎病毒、艾滋病毒均有一定的抑制作用，还能抑制肿瘤活性，其内含有的微量元素还能增强细胞免疫功能；
金银花是常用的传统中药，含有挥发油、有机酸、黄酮、环烯醚萜等多种类型化学成分，抗炎、抗菌、抗病毒作用强，还有保肝利胆降血脂，调节免疫等功能；
车前子味甘、性寒、无毒，入肝、肾、肺、小肠经，具有清热利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰的功效，还可促进伤口愈合；
牛膝能增强骨质，降低血浆黏度，改善血液微循环；
茯苓在提高机体免疫力及抗肿瘤方面作用显著。
五药合用，使湿热清，毒邪祛，经络通，痈肿退，从而达到治愈本病的目的。

主 治
《洞天奥旨》指出，本方治多骨痈，症可见“痈生之后，其口不收，腐烂之中，忽长一骨，疼痛难熬”。
《辨证录》指出，主治“人有大腿旁边，长强穴间，忽然疼痛高肿，变成痈疽之毒，久则肉中生骨，以铁镊取出，已而又生”。
《外科真诠》指出，主治疗湿热蕴结而成的委中毒。
因此，后世常将本方用于治疗附骨疽、委中毒的湿热瘀阻证。
本方主以清热解毒、分解湿热为法，根据《内经》中“异病同治”之理，常将本方用于治疗淋证、痹证、丹毒、慢性盆腔炎、骨髓炎等湿热化毒病症。

热淋病和湿热淋病皆以湿热毒邪客于膀胱，气化失司，水道不利为主要病机。
本方中金银花清热解毒，配紫花地丁分利湿热，车前子、茯苓兼以分利湿热，利尿通淋，牛膝引药下行，后世常对症选用。
有人认为，“五淋”的总病机为湿热之邪下注膀胱导致膀胱气化不利，临床通过本方加减可通治诸淋。
现代医学研究发现，本方治疗急性尿路感染疗效显著。

膝关节创伤性滑膜炎属于中医“痹证”范畴，有人认为，本病以湿热相搏、血不行经为主，治以活血化瘀、清热利水、祛风燥湿为主。
五神汤中牛膝清利下焦，金银花、紫花地丁清热解毒，茯苓、车前子利水渗湿，通过不同加减治疗急慢性滑膜炎，临床疗效显著。

丹毒是由火邪侵袭血分，湿热毒邪留注皮肤，热盛血瘀肉腐而成。
《圣济总录》指出，丹毒是“热毒之气，爆发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”。
后世常以本方加减治疗本病。
有人运用本方加减治疗下肢丹毒，取得满意疗效。
有人以本方配合黄连膏外敷治疗丹毒合并皮肤坏死，疗效满意。
可见，本方在丹毒治疗方面具有显著疗效。
此外，结节性红斑属于湿热型者也常选用本方加减治疗，疗效显著。

慢性盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎性病变，大部分是由急性盆腔炎失治、误治而成。
本病多由经行，正气未复，湿热毒邪乘虚而入，蕴结下焦致气血运行不畅，脉络瘀滞所致。
久病则正气渐虚，邪毒渐甚，成本虚标实、虚实夹杂之证。
治疗本病当以清利下焦湿热为主，故五神汤亦可选用。
有人对68例慢性盆腔炎患者进行临床研究发现，以本方加四妙散治疗该病，疗效显著。

根据本方的立方之旨，临床还可以用于治疗股肿、青蛇毒、流火、瓜藤缠、委中毒、窦道等湿热下注之症。
有人用本方配合西药治疗骨科术后感染，疗效满意。
有人对本方治疗慢性骨髓炎进行临床疗效分析发现：观察组的总有效率为91.43%，复发率为18.18%；
对照组的总有效率为85.71%，复发率为36.67%。

现将刘清泉使用本方治疗术后腹壁感染性窦道验案一则，记录于下，供同道参考：
李某某，女，53岁，2015年1月13日初诊。
患者因腹壁感染性窦道住院治疗，因疗效不佳，故来门诊寻求中药治疗。
患者2009年因肾功能衰竭于301医院行右肾移植，2013年8月27日于301医院行右肾输尿管移行性细胞癌切除术。
现长期服用环孢素软胶囊、吗替麦考酚酯胶囊、甲泼尼龙片。
患者因腹部反复感染，出现感染性窦道。
刻诊：面色晦黄无泽，腹壁窦道可见渗液，纳眠可，二便调，舌紫暗，苔白腻，脉弦。
诊断为术后腹壁感染性窦道，辨证为气血亏虚、湿热蕴毒，治以益气利湿、清热解毒，选黄芪五神汤加减，具体方药如下：生黄芪100克，金银花90克，茯苓30克，当归30克，怀牛膝30克，车前子30克（包），地丁30克，皂刺15克，天花粉15克，14剂水煎服。

黄芪、当归针对病人全身状态，患者面色萎黄无华，疮口久不愈合，中医外科认为属气虚血弱者，黄芪为最佳药物。
从《神农本草经》对黄芪的记载来看，黄芪善于治疗久败疮。
五神汤针对局部感染窦道，加入天花粉、皂角刺即合入了外科透脓散。
2015年1月27日二诊，患者腹壁窦道逐渐愈合，局部血运良好，纳眠可，大便稀溏，日3次，小便调，舌质暗，苔薄腻略黄，脉弦。
前方见效，以原方加羌活6克，防风10克，增强其透邪通络之效，处方：生黄芪100克，金银花90克，茯苓30克，当归30克，怀牛膝30克，车前子30克（包），地丁30克，皂刺15克，天花粉15克，羌活6克，防风10克，14剂水煎服。
患者共服药28剂，待三诊时，腹壁窦道已完全愈合。

五神汤以清热解毒、分利湿热为主，且无耗伤气血之弊，临床广泛用于内外妇科，对于湿热蕴毒之证皆可选用，气血亏虚较甚者可适当加以黄芪、当归等益气养血之品。
临床对本方的治疗应进一步推广。
（吕小琴）


湿热病辨治：上焦湿热证候
湿邪困表
寒湿束表，暑湿内蕴
湿邪郁阻，表里同病
暑秽卒中
湿热酿痰，蒙蔽心包


时间：2017-08-15 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
上焦湿热证候，是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致卫外失司，肺失宣降，水液代谢失常的病变，它是湿热病的初起阶段。
就湿与热两种邪气的比重而言，一般呈湿重于热，热蕴湿中。
其初起邪气虽侵袭于表，但湿热往往又弥漫于里，影响肺、脾两脏，故上焦湿热证候初起多见表里同病，以恶寒，发热，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻，脉濡为主要临床特征，同时还可兼见脘痞纳呆，小便不利等中、下焦症状。
上焦湿热证候除肺系病变外，还可见湿热酿痰，蒙蔽心包之证，其以身热不扬，表情淡漠，神志呆痴，时昏时醒，舌苔白腻，脉濡滑为主要临床特征。

上焦湿热证候的治疗，应以辛温宣透，芳香化湿为法。
选用辛温芳香药物，因势利导，轻扬透泄，化湿浊，宣肺气，以疏通肌表，使腠理通达，微有汗出而湿邪渐从汗解。
湿祛则热不独存，亦随汗出而散。
湿热酿痰，蒙蔽心包之证，治用化湿清热，芳香开窍之品，痰湿祛则热亦随之而解，仍属辛宣芳化法范畴。
兹将临床常见的上焦湿热证候的辨治分述如下。

湿邪困表
临床表现：恶寒，发热，身热不扬，头晕重痛，口淡不渴，胸闷脘痞，或见纳呆呕恶，肠鸣泄泻，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：湿为阴邪，重浊黏滞，困阻肌表，肺气不宣，卫外失司，故恶寒较重。
正气抗邪，正邪相争，则发热。
湿遏热伏，热不得宣扬，故身虽热而不扬，皮肤扪之无灼热之感，甚或初扪之反凉，久扪之热势渐增，是为“身热不扬”。
湿邪上犯清窍，浊邪害清，故头晕重如裹如蒙；
气血阻滞，则头痛。
湿困肌表，故身重疼痛。
其证恶寒重而头身疼痛，有类表寒证，但表寒证痛而不重，是其鉴别要点。
湿不伤津，故口淡不渴，是与外感热邪之表热证初起伤津而口微渴者之不同。
湿热弥漫于里，阻滞气机，则胸闷脘痞。
脾胃升降失司，胃气上逆，则纳呆呕恶。
湿浊下注大肠，则肠鸣泄泻。
舌苔白腻，脉濡皆为湿盛之征。

治法：辛宣芳化，疏散表湿。

方药：藿香正气散。

藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）：大腹皮、白芷、紫苏、茯苓(去皮)各30克，半夏曲、白术、陈皮(去白)、厚朴(去粗皮，姜汁炙)、苦桔梗各60克，藿香(去土)90克，甘草(炙)75克，上为细末，每服6克，加生姜3片、大枣1枚，水煎服。
如欲汗出，衣被盖，再煎并服。

原方为散剂，煮散服用，取“散者，散也”之意，以疏散表湿。
现代多作汤剂、丸剂及藿香正气水或胶囊。

方解：藿香辛温芳香，既有辛宣芳化，疏散表湿之功，又能化湿和中，在方中用量最大，为君药。
白芷、紫苏亦皆辛温芳香之品，助藿香以宣肺化浊，疏散表湿，二者共为臣药。
其他药为佐、使。
半夏曲、陈皮辛温，大腹皮、厚朴苦温，四药相配，辛开苦降，燥湿行气，宣畅气机，使气行则湿邪易去。
半夏曲又有醒胃消导之功。
白术苦温燥湿。
茯苓淡渗利湿。
以白术、茯苓配炙甘草、生姜、大枣，健脾益气和胃，以促水湿之运化。
苦桔梗为使药以载药上行，祛上焦之湿邪，又开通肺气以通调水道，使湿邪从小便而驱。
诸药配伍，治上焦而兼顾中、下焦，祛除表里弥漫之湿。
用于临床，表湿可解，表里同病亦可除。

寒湿束表，暑湿内蕴
临床表现：恶寒，发热，无汗，头身疼痛困重，胸闷脘痞，心烦，口渴，小便短赤，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

病机分析：本证多由夏日贪凉所致。
夏日炎热潮湿，人每喜于阴凉处憩息，或室内以空调纳凉。
因此，易于外感寒湿，致寒湿束表，腠理闭塞而使暑湿内蕴不得外达。
寒湿束表，卫气失宣，故恶寒重而无汗。
正邪相争，则见发热。
寒湿困束，气血受阻，则头身疼痛而困重。
暑湿内阻气机，故胸闷脘痞。
暑邪扰心，则心烦；
伤津则口渴而小便短赤。
其病初起，热势未扬，则舌苔白腻，继则暑热上蒸而舌苔黄腻，脉濡数。

治法：辛宣芳化，解表清暑。

方药：新加香薷饮。

新加香薷饮（《温病条辨》）：香薷6克，银花9克，鲜扁豆花9克，厚朴6克，连翘6克。

方解：香薷辛温芳香，发汗解表，散寒除湿，为方中君药。
银花、鲜扁豆花清凉芳香，为方中臣药。
佐以连翘轻清宣透，清透内蕴之暑湿。
厚朴理气燥湿，亦为佐药。
诸药相配，外解寒湿而内祛暑湿，是表里双解之剂。
若暑热炽盛，舌质红苔黄腻者，可于方中加黄连3～6克，以增清暑燥湿之力。
本证与藿香正气散证均有恶寒，发热，头身重痛之见症。
然藿香正气散证是湿邪困表而弥漫于里，故方中多为温燥祛湿之品。
本证乃寒湿束表而暑湿内蕴，故既需辛宣芳化以散寒除湿，又当清凉芳香以清化暑湿。
二者病机不同，治亦有异。

湿邪郁阻，表里同病
临床表现：恶寒发热，身热不扬，午后热甚，面色淡黄，头身重痛，四肢发凉，倦怠乏力，表情淡漠，胸闷脘痞，纳呆不饥，甚或呕恶，大便溏滞不爽， 口干不欲饮，小便黄而不利，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：本证乃湿热病初起，湿热邪气侵袭上焦并弥漫于中、下焦，郁阻表里之候。
恶寒，发热，头身重痛，乃湿热袭表之兆。
因其湿热裹结，热蕴湿中，故恶寒重而身热不扬，皮肤扪之无灼热之感，面不红而反淡黄。
午后阳明经气主令，阳明乃多气多血之经，当其主令之时则正气充盛，抗邪有力，正邪相争，故午后热甚。
湿阻气机，阳气不达于四末及周身，则四肢发凉，倦怠乏力。
湿浊蒙蔽，心神被抑，故表情淡漠。
湿阻气机，脾胃升降失司，则胸闷脘痞，纳呆不饥，甚或呕恶便溏。
湿邪黏滞于大肠，腑气不畅，故便虽溏而不爽。
湿阻气机，气化不利，津不上承，故口干而不欲饮。
湿热内蕴，膀胱气化失司，故小便黄而不利。
舌苔白腻，脉濡皆为湿盛之征。

治法：宣化湿热。

方药：藿朴夏苓汤或三仁汤。

藿朴夏苓汤（《医原》）：藿香6克，半夏4.5克，赤苓9克，杏仁9克，生薏仁12克，蔻仁1.8克，猪苓4.5克，泽泻4.5克，淡豆豉9克，厚朴3克。

三仁汤（《温病条辨》）：杏仁15克，飞滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，竹叶6克，厚朴6克，生薏仁18克，半夏15克，
方解：藿朴夏苓汤中藿香辛温芳香，辛宣芳化，解表化湿，为君药。
豆豉、半夏、厚朴、赤苓为臣药。
其他药为佐、使。
豆豉解表宣郁，助藿香以宣化表湿。
杏仁入上焦，开肺气以通调水道。
半夏和胃降逆止呕。
白蔻仁醒胃消滞。
厚朴行气燥湿。
半夏、蔻仁、厚朴相配，辛开苦降，开郁燥湿，宣通气机。
生薏仁配赤茯苓，健脾利湿。
猪苓配泽泻，清利湿热。
方中诸药配伍，辛宣芳化，辛开苦降与淡渗利湿共用，并健脾醒胃，行气宣肺，共奏宣气化湿之功，使表里上下弥漫之邪，内外齐解，上下分消，湿去则热不独存。

三仁汤中杏仁入上焦，开肺气以通调水道，用量多达15克，为方中君药。
白蔻仁辛温芳香，开郁燥湿，醒胃消滞，以畅中焦。
生薏仁甘淡微寒，健脾利湿，以渗利下焦，并从湿中泄热，与白蔻仁共为臣药。
三仁配伍，以杏仁开上焦，白蔻仁畅中焦，生薏仁导下焦，通治三焦弥漫之湿。
其他药为佐、使。
半夏、厚朴配白蔻仁，辛开苦降，开郁燥湿行气。
滑石、通草、竹叶配生薏仁，淡渗利湿清热。
竹叶又兼轻清宣透，达热出表。
诸药配伍，开上、畅中、渗下，共奏宣气化湿，通利三焦之功。
即如吴鞠通所云：“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

藿朴夏苓汤与三仁汤二方，组方原则相近，都用开上、畅中、渗下之品，均具宣化湿热之功。
所不同者，藿朴夏苓汤中以藿香配豆豉，其解表之功较胜；
三仁汤中用寒性之滑石、竹叶，其清热之力稍强。
二者各有所长，临床可斟酌选用，或合方而用之。

暑秽卒中
临床表现：身热，汗出，头晕胀痛，胸闷脘痞，烦躁，呕恶，甚则昏闷无知，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。

病机分析：本证乃夏、秋之季感受暑湿秽浊之气，自口、鼻内侵肺、胃，猝然而发的一种急性病，即中暑而夹湿浊的病变。
夏、秋之季，湿热熏蒸，人在露天劳作过久，或起居不慎，则易感受湿热秽浊之气而猝然发病。
湿热熏蒸，正邪相争，故身热，汗出。
湿热上蒙清窍，气血逆乱，则头晕胀痛。
湿阻气机，故胸闷脘痞。
胃气上逆，则泛恶呕吐。
热扰心神，则烦躁；
湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神昏而不知人事。
若秽湿偏盛，则舌苔白腻而脉濡；
若暑热偏盛，则舌苔黄腻而脉濡数。

治法：辛宣芳化，解暑祛湿。

方药：芳香化浊汤。

芳香化浊汤（《时病论》）：藿香叶3克，佩兰叶3克，陈广皮4.5克，制半夏4.5克，大腹皮(酒洗)3克，厚朴(姜汁炒) 2.4克，鲜荷叶(为引)9克。

方解：藿香与佩兰相配，辛宣芳化，轻宣透泄，使上焦湿热之邪外达，且又和中解暑，二者共为君药。
半夏、厚朴为臣药，佐以陈皮、大腹皮，辛开苦降，燥湿化浊，宣通气机。
半夏又有降逆止呕之功。
鲜荷叶清热解暑，芳香化浊，辟秽而升清气，为使药。
诸药配伍，共奏辛香辟秽化浊之功。
然雷少逸原书中此方药物剂量偏小，临床应用时可斟酌加倍。
另外，其剂偏温，若暑热盛而舌苔黄，脉数者，可于方中加薄荷6克，黄芩9克，鲜芦根30克。
若神昏者，可以此方煎汤送服苏合香丸1丸，以开窍醒神。

湿热酿痰，蒙蔽心包
临床表现：身热不扬，午后热甚，神志呆痴，时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应，昼轻夜重，舌苔白腻或黄腻，脉濡滑或濡滑数。

病机分析：本证乃湿热病发展过程中，湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包之候。
因其热蕴湿中，湿遏热伏，故身虽热而不扬。
午后阳明经气旺，正邪交争，故热势转高。
湿热郁蒸，湿为热所煎炼，聚而成痰，痰湿蒙蔽心包，心神内闭，则神志呆痴。
昼则阳气盛，抑制湿邪，故病情转轻，其神昏程度亦轻，见醒而神呆，呼之能应。
夜间阴气盛而阳气衰，不能抑制湿邪，故病情转重，而见昏睡谵语。
若痰湿重而热蕴湿中，则舌苔白腻而脉濡滑；
若痰湿与热邪并重，则舌苔黄腻而脉濡滑数。

治法：化湿清热，芳香开窍。

方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。

菖蒲郁金汤（《温病全书》）：鲜石菖蒲3克，广郁金4.5克，炒山栀6克，连翘9克，菊花4.5克，滑石(包)12克，竹叶9克，丹皮6克，牛蒡子9克，竹沥(冲)3匙，姜汁(冲)6滴，玉枢丹末(冲服)1.5克。

方解：菖蒲郁金汤中石菖蒲辛温芳香，化湿痰，开心窍。
郁金辛寒，行气开郁。
二药配伍，相辅相成，共奏行气化痰，芳香开窍之功，为方中君药。
连翘、滑石、竹沥为臣药。
其他药为佐、使。
以连翘配菊花、牛蒡子、竹叶，轻清宣透，宣泄湿热邪气。
以滑石配炒山栀、竹叶，导湿热从小便而出。
竹沥苦寒，清化热痰而开其窍，加姜汁可制竹沥之寒凉，保护胃气。
丹皮行血脉，泄血中伏热。
玉枢丹为成药，研末冲于汤剂中服用，有辟秽化浊之功。
诸药配伍，芳化痰湿，清利湿热，共成化湿清热，芳香开窍之剂。
但其开窍之力毕竟不足，故当配入苏合香丸或至宝丹同服。

治疗湿热酿痰，蒙蔽心包之证，欲开窍醒神，关键在于辨清痰湿与热邪之轻重而斟酌选用“温开”与“凉开”之剂。
若痰湿偏盛者，切忌过用寒凉之品，以防冰伏之弊，宜用苏合香丸。
其方中用大队辛温芳香之品，有温化痰湿，宣展气机，开窍醒神之功，是“温开”之代表。
若痰湿与热邪并重者，则又忌过用辛温燥烈药物，防其助热之虞，宜用至宝丹。
其方性凉而芳香，有清热解毒，开窍醒神之效，是“凉开”之良方。

本证与温热病中的痰热蒙蔽心包之证，病变部位均在心包，但二者病因、病机、临床表现均不相同，治法亦异。

在湿热酿痰，蒙蔽心包证的发展过程中，若因素体阳盛，或大量使用温燥药物，可使热渐盛而痰渐黏，最终化燥成温，转化成痰热蒙蔽心包之证。
其证情一旦发生转化，则应按温热病辨治。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


冬病夏治理论及运用探讨
【冬病夏治基于天人合一】
【冬病夏治基于“春夏养阳”】
【为什么冬病夏治】
【冬病夏治应注意的问题】
【冬病夏治的运用】


时间：2017-08-15 来源：中国中医药报作者：王玉生 许雯
冬病夏治在中医学理论及养生保健思想指导下，已成为体现“不治已病治未病”的一项重要防病措施，笔者就其理论思想内涵及临床应用简述如下。

【冬病夏治基于天人合一】
两千年前的中医学巨著《黄帝内经》即将一年四季的气象变化结合医学临床，其丰富的内容及系统的理论为人类健康做出了极大的贡献。
《素问·生气通天论》说：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。
天地之间，六合之内，气其九州、九窍、五脏、十二节、皆通乎天气……顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序……”这种“生之本，本于阴阳”的生命活动与天地四时阴阳的运动变化说明了天人相应观的重要性。
一年四季的阴阳气候变化改变着人体的生理，同时也影响着人体的病理改变，所以《内经》要求我们要与自然界的阴阳变化相适应，并要积极地改变这种阴阳变化对人体的病理影响。
因此，冬病夏治、扶正固本的理论依据即来源于这种一年四季阴阳变化的理念之中，以达到“人生于地，悬命于天，天食人以五气、地食人以五味”，从而以“和于阴阳，调于四时”，以达到人尽终于天年。

【冬病夏治基于“春夏养阳”】
《素问·四气调神大论篇》说：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根……故四时阴阳者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苟疾不起……从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。”
冬病夏治即是在这种“春夏养阳”“从阴阳则生”的养生理论指导下所制定的防治原则。

首先我们应该知道为什么要“春夏养阳、秋冬养阴”。

春夏季节天气阳盛炎热，影响人体致腠理开泄，皮肤汗孔在热胀冷缩的影响下汗出较多，尤其是炎热三伏天，汗出更多。
汗液的排出，一则阴液耗伤，二则阳气亦随之耗伤，“阳加于阴，谓之汗”就说明阳、阴同时伤耗。
宋朝的严用和在《济生方》中说：“盖热伤气而不伤形也。”
阴液的亏耗，可以用饮水来补充，可阳气的暗耗则无法补进，这就形成了体内阳气偏虚的局面。
在炎热夏季，现代人又喜以冷食冷饮，这又形成了伤及体内阳气的结果。
人们多喜开空调以降低室内温度，或经常吹风扇以取凉，这同样也伤体内的阳气。
三者合之，夏季伤及阳气的现象必然形成。

秋冬季节气候变凉变冷，人体腠理密闭，皮肤汗孔也紧闭，体内阳气不易外泄而内闭，冬季又以食热食为主，所以即形成了阳盛阴亏的局面。
明朝的王纶在《明医杂著》中说：“暑伤气，元气为热所伤而耗散，不足之处，故宜补之……又有因时暑热，而过食冷物以伤其内，或过取凉风以伤其外。”
这皆说明夏月伤及阳气的必然性。
健康之人，通过“春夏养阳”及“秋冬养阴”可以平衡体内阴阳，但是遇到身体虚弱之人、常病之人，或是夏季伤及阳气过重，这种阴阳的相对平衡很难达到。
所以，患慢性病的人入冬季节病情加剧或于冬季发病。
如果不重视“春夏养阳”及“秋冬养阴”这一顺应四时变化的养生方法，人的身体就会受到影响而患病。

笔者就有一深刻体会：1981年在中国中医科学院广安门医院进修时，七月三伏天，医院内配制了冷饮供职工饮用，笔者每日饮用约1500ml，夜间又坐地铁，在站内看书至夜间10时，这样20天后患感冒发热至39℃，最后还是按阳虚感冒服助阳解表药3剂而愈。
我国北方有句民谚“冬吃萝卜夏吃姜，不用医生开药方”，同样也说明了春夏阳气易伤而应保养阳气的重要性。

【为什么冬病夏治】
所谓冬病即冬季发病或冬季加剧的疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、风湿性关节炎、鼻炎、虚寒性的脾胃疾病及某些老年慢性病等。

为什么会冬季发病或冬季加剧呢？这还得从夏季伤及体内阳气说起，炎夏伤及阳气，不能很好地恢复，拖至秋冬季寒冷时，内外阴寒盛，这时身体失去了阴阳的相对平衡，至冬寒时怎能不发病呢？由此可知，体内阳气内虚是冬季发病的主要原因。

在阴阳失去相对平衡的情况下，一年四季的气候变化，导致不少慢性病的发作或加剧，这已引起医界的广泛关注，例如寒冷天气时可促使心绞痛恶化，或引起心肌梗死的发作等。
有学者对慢性支气管炎进行了4年的连续观察，发现每年发病均于11月至第二年1月呈现高峰。

为什么要冬病夏治呢？前已述夏季是伤及阳气的主要季节，当人们不注重春夏养阳，伤及阳气以后而不能达到阴阳的相对平衡，至秋冬季的寒冷季节，就加重了冬季发病的程度。
所以，在不治已病治未病的防病思想指导下，在炎热伤阳季节中，以补助阳气的办法，促使体内阳气的恢复，至冬季达到阴阳相对的平衡，从而阻止冬季的发病，减少冬季发病的程度。
明代张景岳非常重视人体阳气的重要作用，他在《景岳全书·传忠录》中说：“得阳者生，得阴者死……人得天地之气有生，而有生之气即阳气也，无阳则无生矣。”
可见夏季补充阳气，对冬季发病防范的重要性。
也可以说冬病夏治，即是冬季发病或冬季加剧者，在炎热夏季，一要防阳气的伤耗，二要采取必要的手段以补助这耗伤的阳气，从而达到冬病夏治、扶正固本的目的，以防冬病复作或减少冬病发病程度的作用。

【冬病夏治应注意的问题】
冬病夏治这一“上工治未病”的防治法宝，一直有效指导着历代中医的临证治疗。
我们适时、恰当地应用能起到良好的防病治病效果，应用不当也会适得其反。
笔者认为应注意掌握以下几个方面：
第一，应该清楚了解冬季发病，或冬季病情加剧的具体情况，必须2年以上连续冬季发病或加剧的疾病，才称之为冬病。

第二，冬病夏治是在“春夏养阳”的理论指导下形成的，所以这“夏治”主要是以补阳为主，是以三伏炎热时期的治疗为最佳时期，但必须在四诊辨证的前提下，诊其是否阳虚以及阳虚到什么程度。

第三，在“夏治”补阳的同时，注意不可因补阳而伤阴，可选用辛甘、辛咸、微温之品，不可用大辛大热之品，以防伤阴。
常用补阳又不伤阴的药物有：鹿胶、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、紫河车、胡桃肉等。
临床上可采取阴中求阳或阴阳双补的治疗方法，总之以达到阴阳的相对平衡为佳。

第四，“夏治”时一定要在四诊辨证的基础上，诊其何脏腑阳虚，即以补何脏腑为主，如果各脏腑阳虚皆不明显，可采取以补先天肾阳为主或补后天脾阳为主或是先、后天同补。

第五，“夏治”的具体方法要以轻、清、廉、简为主，多配制膏以外用，口服以丸、散剂或以药代茶饮。

【冬病夏治的运用】
冬病夏治并非只是针对慢性支气管炎的夏季贴膏治疗，而是应用于冬季规律性发病、冬季病情加剧的所有病证。
笔者多年来依此理论，沿用四诊辨证确属阳虚而需夏季补阳患者，多能取效。
现归纳以下几个方面，仅供参考。

属心阳虚的冬病夏治法，可应用于冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病及一切心脏疾病属冬病夏治者。
①助心气茶饮：龙眼肉15克，桂枝10克，开水冲泡代茶饮，日1剂。
②人参归脾丸，生姜水冲服，日3次，每次1丸。

属肝阳虚的冬病夏治法，可用于规律性冬季发病的痛经、月经不调及各种慢性肝炎、肝硬化等。
①助肝阳茶饮：菟丝子15克，骨碎补12克，鹿胶10克，开水冲泡代茶饮，日1剂。
②右归丸，日3次，每次1丸。

属脾阳虚的冬病夏治法，可用于规律性冬季发病的各种慢性胃炎、胃溃疡及各种慢性肠炎等。
①助脾阳茶饮：生姜12克，白术12克，大枣12克，开水冲泡代茶饮，日1剂。
②附子理中丸，日3次，每次1丸。

属肺气（阳）虚的冬病夏治法，可用于规律性冬季发病的慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、过敏性鼻炎等。
①温肺气茶饮：胡桃肉30克，紫河车粉15克，用鸡蛋调后上热锅成煎饼，分2次食用，三伏天每日食1个。
②芥子外贴膏：白芥子5克，细辛5克，延胡索5克，甘遂5克，人工麝香1克，生姜汁调和成膏，三伏天分3次贴肺俞、膏肓、大柱穴，贴1～2小时去掉，每10日1次。
③三建膏：天雄5克，川乌5克，附子5克，桂心5克，官桂5克，桂枝5克，细辛5克，川椒5克，干姜5克，麻油熬加黄丹收膏，摊贴肺俞穴，三伏天每10日1次，1～2小时去掉。

属肾阳虚的冬病夏治法，可用于规律性的冬病，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死及一般的腰膝痛等。
①助肾阳茶饮：肉苁蓉15克，鹿胶12克，开水泡茶饮，日1剂。
②金匮肾气丸，日3次，每次1丸。
③右归丸，日3次，每次1丸。



《伤寒杂病论》的临床思维观
【象数思维是基石】
【临床思维重调和】


时间：2017-08-11 来源：中国中医药报作者：王伯章
张仲景《伤寒杂病论》序言中提出要“勤求古训，博采众方”，提倡读经要“思求经旨，以演其所知”，悟出理论玄奥，实践中批判“各承家技，始终顺旧”，在活用中创新。
这就是张仲景提出的临床思维。

【象数思维是基石】
张仲景认为要认识与利用天人相应的客观规律，就必须运用象数思维。
运用象数思维分辨疾病，预测疾病，使用各种方术调和阴阳象数，便是法于阴阳，和于术数。

中医历来强调，要仰观天象，俯察地理，中知人事。
在理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医疾病发生学的出发点。
《素问·五运行大论》还说：“黄帝坐明堂，始正天纲，观临八极，考建五常。”
提示阴阳、五行是“考建”出来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇宙而确立的思维坐标，是考察自然环境的变化规律抽象建立出来的简明坐标，每个思维坐标所描述的“影像”后面，都有它的客观存在。
《灵枢·阴阳系日月》说：“天地阴阳，合之于人。”
这就是最简明的天人相应观。

《伤寒杂病论》序说：“人禀五常，以有五脏。”
一个“禀”字，阐明了人类五脏源于天地五行之气禀赋下的“遗传”基因，是五行象数框架下的脏腑学说。
《素问·天元纪大论》记载：“天以六为节，地以五为制。”
认知掌握天人相应的客观存在，就必须运用象数思维方法。
简单地说，所谓象，《易传》中有“观物取象”“观象取意”等描述，是客观存在的反映。
所谓数，是多少，更是时空的记录。
当然，象数思维上可溯源到远古时的河图、洛书、天干、地支、易学等。
在《伤寒杂病论》中首先是三阴三阳辨病，也就是阴阳象数思维。
《素问·至真要大论》将阴阳之气一分为三，有“以名命气，以气命处”“气之多少异用也”等描述。
《伤寒杂病论》以三阴三阳病作诊断，并有“病愈日”“欲解时”等描述，这便是象数思维的理论推演用于诊断与预测。
笔者认为，《内经》中“标本中气学说”是象数思维在医学理论上推导出来的，用以阐明人体三阴三阳与天上六气变化不适应时产生的病理转归。

《伤寒杂病论》六经证治体系有大量汤证与标本中气学说相吻合、相支撑。
如太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节，少阴热化病变时受太阳津液贮调，阳明燥化病变时受太阴津液调节，太阴湿化病变时受阳明燥热调节，少阳相火病变时受厥阴营血的调节，厥阴营血失调时，风从内生，受少阳气津的调节。
当然，《伤寒杂病论》对标本中气学说也有修改与实践，其中最显著的是少阴病寒化多，热化少。
《伤寒杂病论》阐述的是以风寒为主的六气，而标本中气理论推演的六气是平均的，这是对象数推导理论的医疗实践。

《伤寒杂病论》中还有不少人与天地相应而产生多种生理病理变化及其诊治方药的记载。
例如， “和于术数”的“数”，是天人相应观的反映。
《伤寒杂病论》中白虎加人参汤条下强调此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。
麻黄醇酒汤治黄疸，春月用水，冬月用酒煎。
这些均是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的择时治疗手段。

【临床思维重调和】
《伤寒杂病论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；
颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”
外感寒邪是病因，太阳受邪是病位，是否传变的鉴别要结合脉症。
《伤寒杂病论》的基本临床思维模式可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话来概括。

首辨病 《伤寒杂病论》以六经辨证为纲目。
伤寒三阴三阳病是六个分类范畴，杂病则根据脏腑与主症的结合情况进行辨病和分类。

求病因，知病位 治疗疾病，当首先辨明致病因素（外感六淫、内伤七情、气血痰食等），并充分分析病位与势态，只有这样才能更容易认识疾病的传变。
例如，《伤寒杂病论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”
如果不辨病，不知是伤寒，不问过去，只见症状，有可能被误诊为胃阴虚证。

识病传 伤寒按六经传变，杂病经脏腑相传，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从五行生克乘侮中预测；
伤寒和杂病兼有者，应辨明先病和后病。

诊脉参证 《伤寒杂病论》记载：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”
在此，脉象是病机的表达。
《伤寒杂病论》记载：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。
脉浮者，必结胸；
脉紧者，必咽痛；
脉弦者，必两胁拘急；
脉细数者，头痛未止。”
脉象在此成判断证候的标志。
《伤寒杂病论》云：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”
又云：“微数之脉，慎不可灸……脉浮故知汗出解。”
脉象在此又是施治的指南。

抓主症 常见病，主症先现；
危重者，主症最急；
复杂者，主症易解。

灵活选方，对症用药 随机运用，辨证用方。
《伤寒杂病论》云：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；
不差，小柴胡汤主之。”
又云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；
小青龙汤亦主之。”

法于阴阳，和于术数 中药的采集和加工，四气五味、升降浮沉均与象数思维息息相关。
煎药用甘澜水、清浆水、潦水、清酒、苦酒、麻沸汤等也反映象数思维的理论推演。
中药服用的时间、方式也与四时、昼夜、平旦、日晡等相关。
当然，除内服治法外，还有猪胆灌肠、瓜蒂催吐、阴道纳药、苦参汤外洗、当归生姜羊肉汤药膳等多种治疗途径，无不体现“法于阴阳，和于术数”，即运用各种方术，使人的阴阳象数与自然相和谐。

象数思维是《伤寒杂病论》临床思维的基石，以方术调和人与自然的阴阳，使其平和是导向。
六经证治体系是对《内经》标本中气学说最重要的医疗实践。
首辨病，求病因，知病位，识病传以整体把握疾病，进而抓主症进行辨证，随机选方，无方立法，对症用药，方可获良效。
（王伯章）


通达阳气利水通阳治湿温
【利水通阳四法】
【利水通阳临证应用】


时间：2017-08-10 来源：中国中医药报作者：王玉生 许雯
“通阳不在温，而在利小便”见于叶天士《外感温热篇》，这为后世治疗湿温拟订了治疗大法，且有效地指导着临床实践。
后世多理解为：治疗湿温，不可以温补，而在于温通阳气以利小便。
笔者认为，这样解释不符合叶天士原意，也不符合临床实际，应理解为：治疗湿温，不在于温化，而在于利小便以通达阳气。

小便之通利靠体内阳气之通畅，湿热内阻、痰热内蕴亦能导致阳气的阻滞。
湿温证多湿热熏蒸，蕴结胶着，难以分解。
湿热蕴结是阻滞阳气不畅通的根本原因，而不是阳气阻滞导致的湿热蕴结。
这样看来，祛除湿热就是其根本了。
叶天士受李东桓“治湿不利小便非其治也”的影响，认为治疗湿宜“渗湿于热下”，故拟定了利小便以通达阳气之大法。
利小便是其治疗手段，而通达阳气才是最终目的。
只有通利小便，才能阳气通达；
只有阳气通达，湿热之邪才有出路而随尿排出。

《金匮要略》有言：“病痰饮者，当以温药和之。”
也就是说治疗痰饮当应用温药，这对于因阳虚而致饮停或阴寒之痰饮致阳虚者十分恰当，而对于湿温阻于阳气不达者，就不适用了。
很多人认为通阳不在温，是不可温补，而只能微温以温化通达阳气，“通阳之药，不远于温”，但不可以应用大辛大热之品。
因为湿为阴邪，微温能化阴通阳，这也可以说得通，但湿温之温邪难道也是阴邪吗？况且湿温蕴结又易郁而化火，如应用微温之品，即便湿邪得以祛除，而对温邪而言不就成了火上浇油了吗？在这“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”（《温病条辨·中焦篇·湿温条》）的矛盾治疗中，叶天士拟订了“不在于温化，而在于利小便以通达阳气”的治法。
由此看来，此利小便之法，就不能局限在微温通阳方面了，而是应根据不同的湿温蕴结情况，采取不同的方法通利小便。

“通阳不在温”更不可理解为绝不可应用温补，这也要视湿温之发展变化情况，只要既不温而助热，又能达到通利小便的目的，同样也可以应用。
例如，治疗湿温留恋日久而损伤阳气的湿温证后期，即可以应用真武汤以温阳利水（见南京中医学院主编的《温病学》）。

观《临证指南医案》湿门，所列外感湿温医案11首，应用利小便法共8首，分析所拟治法不外淡渗宣窍以利水、苦味辛通以利水、清宣上焦以利水等。
治上焦多用杏仁、藿香之类；
治中焦多取厚朴、广陈皮、大豆黄卷之属；
治下焦常选通草、滑石、茯苓皮之品。
凡8首医案无一例应用温热、通阳利小便法。
如书中可见：“湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛，当清上焦，湿走气自和。
飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根。”
暑病门，计医案56例，应用利小便之病案达24例，观所应用利水药物也多系滑石、通草、竹叶、木通之类，论治法不外苦辛寒法、淡渗法或淡渗佐微辛法等。
叶天士认为，暑湿侵入必然阻滞气机之畅行，故有“暑热伤气，湿著阻气”之说。
综观诸案，清宣上焦法为多用，常应用以上利水药加入杏仁、石膏、瓜蒌皮等。
治疗暑湿弥漫三焦的三焦分清法，多选用滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花露、莹白金汁等药。
如书中可见：“身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭于肺卫，当清上焦，丝瓜叶9克，大杏仁9克，香薷2.1克，通草4.5克，飞滑石9克，白豆蔻1.5克。”

从叶天士湿温及暑湿证治来看，清利湿热从小便出是其大法，并没有一例温通小便法，这也更证实了叶天士治疗湿温证不在于温化，而在于清利小便以通达阳气。

后世医家受叶天士温病学有关理论的影响，多有创新，逐渐形成了温病学派，其中尤以吴鞠通贡献较大。
吴鞠通宗叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说，治疗湿温、暑湿、伏暑多取利小便而通达阳气法。

【利水通阳四法】
淡渗利水通阳法 适用于湿温之邪上蒙清窍，中蕴脾胃，下阻膀胱所致的湿热阻遏三焦清阳证，症见头面胀痛，呕逆恶心，口渴不多饮，神不清，小便不利，舌苔黄腻等。
吴鞠通说：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮……继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”
茯苓皮汤组成：茯苓皮15克，生薏苡仁15克，猪苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹叶6克。
吴鞠通称此为淡渗兼微辛微凉法（《温病条辨·中焦篇·湿温门》）。

宣发肺气利水通阳法 适用于湿温初期，肺气闭塞，湿温不化证，常见恶寒发热，鼻塞流涕，或咳嗽吐痰，胸脘胀闷，身体沉重而痛，尿黄，舌苔薄黄腻，脉濡数等症。
吴鞠通说：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；
下之则洞泻；
润之则病深不解。
长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”

芳香开泄利水通阳法 适用于湿温蕴结中焦气化不畅证，常见胃脘胀满，恶心欲呕，不欲饮食，便泄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数等症。
如中焦脾胃症状明显可取一加减正气散（藿香梗6克，厚朴6克，杏仁9克，茯苓皮6克，广陈皮3克，神曲4.5克，绵茵陈6克，大腹皮3克），此为苦辛微寒法；
如脾胃症状较轻，以身痛经络受阻明显者，可用二加减正气散（藿香梗9克，广陈皮6克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己9克，大豆黄卷6克，川通草4.5克，薏苡仁9克），此为苦辛淡法；
如湿留气滞，大便泄泻明显者，可选用五加减正气散（藿香梗6克，广陈皮4.5克，茯苓块9克，厚朴6克，大腹皮4.5克，谷芽5克，苍术6克），此为苦辛温法。
由上可见，三法之中皆应用苦辛法，一可宣散，二可渗利，起到湿浊下而通达气机的目的。

苦寒利水通阳法 适用于湿温入里化热，热重于湿的湿热蕴结、气化不行证，以渴不多饮，脘腹胀满，恶心欲呕，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数为主症。
吴鞠通说：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，滑不多饮，或竟不饮……黄芩滑石汤主之。”
黄芩滑石汤组成：黄芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白豆蔻3克，通草3克，猪苓9克。
吴鞠通称此为苦辛寒法。

综上所述，湿温证在湿温阻滞阳气畅通时，皆可用利小便通阳法，观吴鞠通应用利小便法也没有一个辛温通阳利水方剂。

【利水通阳临证应用】
伏暑、暑温兼湿兼痰，宜用利水通阳法 利小便通阳法除广泛应用于湿温证外，亦可以应用于伏暑、暑湿、痰热等证。

暑多兼湿或兼痰，有“长夏暑令，暑必兼湿”之说，暑为阳邪，与湿、痰蕴结，如油合于面粉，胶着难解。
如温化湿浊则助其暑热，清解暑热则阴凝湿聚，暑湿蕴结更易致三焦阳气通利失职，应用通利小便通达阳气法，使暑湿或痰浊有出路。
明·王纶认为：“治暑之法，清心利小便最好。”
此为清心以清暑，利小便即可通阳。
伏暑、暑湿或兼痰弥漫三焦者，症见身热面赤，胸脘痞闷，小便短赤，舌红苔黄腻等。
如暑热重于湿或痰者，可选用三石汤〔飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹3克（炒），金银花9克，金汁一酒杯（冲），白通草6克〕；
如湿、痰重于热者，可选用三仁汤。
吴鞠通医案记载：“伏暑身热，咳嗽呕恶，大便稀溏，兼有肝郁，偏头痛，舌绛口渴，腹微胀，湿中生热，予苦辛淡法。
云苓皮18克，滑石18克，通草3克，姜半夏15克，薏苡仁15克，广陈皮18克，藿香梗9克，蔻仁4.5克，生姜3片，黄芩炭9克，煎3杯，分3次服。”

痰热宜利水通阳法 外感湿、寒皆可以入里阻滞阳气之温化而痰湿内生，又可郁而化为湿热，也可化火成为痰火。
湿与痰同类而名异，同出于水湿，壅于上焦可致肺气郁闭，咳喘丛生；
阻于中焦则致脘闷少食，恶心呕吐；
困于下焦可致癃闭、水肿、鼓胀、带证等；
痰热阻于经络则成中风。
总以舌苔黄腻，胸脘胀满，脉滑为特征。
治疗上皆可以利小便以通达阳气，益通达膀胱以利小便。
吴鞠通医案记载：“哈，66岁，中风湿口歪，臂不举，腿肿，脉洪数，口渴，胃不开，与辛凉开水道法。
石膏（生）120克，茯苓皮30克，桂枝9克，滑石（飞）30克，晚蚕沙9克，防己6克，半夏15克，白通草6克，桑枝15克，煮3杯，分3次服。
2帖而效，14帖痊愈。”

湿热内停宜利水通阳法 外感风、湿、寒，皆能致阳气郁闭，更能郁而化热而成为湿热。
上焦肺阳受阻则上源闭而下流滞；
心阳受阻则湿热上凌心神；
中焦脾阳受困则中枢机转不利而水湿不运；
下焦肾阳受阻则膀胱失于气化而水液停滞。
湿热闭阻于膀胱而成癃闭，溢于肌肤而成水肿，临床多以水肿，小便短少，舌苔黄腻，脉滑为特征，故通利小便、通达阳气为治疗之首务。
王泰林医案记载：“水肿自下而起，腿足、阴囊、大腹、胸膈、咽喉，无处不受其灾，水势泛滥，浩浩莫御矣。
今先从上泻下，盖肺主一身之气，又曰水出高源，古人开鬼门，洁净府，虽曰从太阳着手，其实亦不离乎肺也。
葶苈子、杏仁、川朴、陈皮、茯苓、椒目、生姜、大枣。”

分析叶天士治疗湿温、暑温之方药及参阅吴鞠通治疗湿温之论治，可见治疗湿温之法多为淡渗、辛苦、苦寒佐辛等，说明叶天士之言，不能理解为应用温性药以利小便，而应理解为应用不同方法利小便以通达阳气。
至于“不在温”也不可一味认为不可应用温补，只要小便通利，亦可温补。
总之，利小便以通阳法只适用于湿浊和温热相蕴结而阻滞阳气者，因阳气亏虚致水湿停滞者，不在本治疗之列。
利小便以通达阳气法还可应用于痰热、痰火、湿热等内科病变，以求火热得清而痰湿随小便而泄。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


《黄帝内经》呕吐哕病证探讨
病名】
呕吐哕的病因病机】
外邪犯胃
情志失调
饮食不节
脾胃虚弱
呕吐哕的分类和临床表现】
太阳呕吐
阳明呕吐
少阳呕吐
太阴呕吐
少阴呕吐
厥阴呕吐
寒哕
热哕
虚哕 
呕吐哕的治疗及预后】


时间：2017-08-09 来源：中国中医药报作者：郑红斌
 呕吐哕是指胃失和降，气逆上冲的一类病症，其中，呕吐为呕出胃中食物、痰涎和水液，或仅有干呕恶心；
哕，又称呃逆，是指喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的一种病症。
《内经》论呕吐哕，虽无专篇加以阐述，但散见于各篇中的有关内容已十分丰富，基本涵盖了病症名称、病因病机、病症分类、临床表现、诊断治疗及预后转归等诸多方面，从而对张仲景《金匮要略》中列“呕吐哕下利病脉证并治”专篇论述产生重要影响，也对后世医家临床诊治具有重要的指导意义。

【病名】
《内经》论呕吐，有单称呕，或单称吐，也有称呕逆、呕涌，或呕吐并称者，更有—篇中兼见称呕、吐和呕吐者。
如《素问·举痛论》有“厥逆上出，故痛而呕也”的描述，《素问·气交变大论》有“胁痛而吐甚”的描述，《灵枢·经脉》有“是主肝所生病者，胸满呕逆”的描述，以及《素问·至真要大论》有“食则呕”“诸呕吐酸”“汗发呕吐”“口糜、呕逆”的描述。
总体而言，由于临床上呕与吐常同时发作，难以截然分开，故归属同一病症，统称呕吐。

对于呕吐的内容物，《内经》中除少部分见到“胆汁”“酸”“苦”等记载以外，大多均未明确列出其内容，可见《内经》对于呕与吐的病症概念区分并没有形成明确的界限，更多的仍是着重在字面意义上的描述，其中所论及的呕，也包含了干呕、恶心的症状在内。
因而，后世所谓的有声有物谓之呕，无声有物为吐，有声无物谓之干呕的论述，当是针对《内经》呕吐病名的发挥。

《内经》论哕，多数情况下单称为哕，偶则见有哕噫连称者。
如《灵枢·口问》有“肺主为哕”的描述，《素问·三部九候论》有“必发哕噫”的描述。
噫，后世多指嗳气—证，但《内经》中“哕噫”合称其义偏重于哕，乃指胃逆之气动膈冲肺所致，表现为呃声连作，不能自制。
故王肯堂《证治准绳·杂病》曰：“呃逆，即内经所谓哕也。”

《内经》对哕的论述，也常与呕吐并见，或者作为症状表现出现在同一病症之中，如《素问·至真要大论》云：“唾出清水，及为哕噫。”
说明呕吐哕三症主要由胃失和降，胃气上逆所致，在临床上既可单独出现，又可合并发作，属于中焦脾胃升降失司的常见病症。
故张仲景《金匮要略》中单列“呕吐哕下利病脉证并治”一篇对其作了专门论述，也对“干呕哕”“哕逆”“哕而腹满”等病症的辨治确立了规范。
后世医家在此基础上，也有将哕引申为干呕，或称为呕哕者，如王好古《此事难知·阳明证》曰：“哕属少阳，无物有声。”
王焘《外台秘要·卷二》有“伤寒呕哕方”的描述，可以说都是在《内经》基础上的演绎。

【呕吐哕的病因病机】
《内经》对呕吐哕病因病机的论述已较为全面，其内容涉及六淫外感病邪、七情内伤、饮食劳倦以及寒热虚实、脏腑失调等，给后人以深刻启迪。

外邪犯胃 《内经》认为六淫外感病邪侵犯机体，或直中胃腑，以致胃失和降，气逆于上，或动膈冲肺即能引起呕吐哕。
如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”
《素问·至真要大论》有“厥阴司天，风淫所胜……食则呕”“少阴之胜……炎暑至……呕逆”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥”“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦”“太阴之复，湿变乃举……呕而密默，唾吐清液”的描述，分别论述了风、寒、暑、热、燥、湿邪致呕的各种情况并且指出因感邪之异，而有呕酸、呕苦、唾吐清液等的不同临床表现。

外邪致哕主要有寒邪和热邪二类，如《素问·宣明五气》云：“胃为气逆，为哕为恐。”
《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火。”
因手太阴肺经起于中焦，如寒邪侵袭胃腑，胃中逆行之气可循经脉上冲于肺，以致肺胃之气不能通降而致呃逆；
或因火热病邪侵犯胃腑，或阳明邪热郁结于中可致胃失通降，气逆冲上，扰动胸膈而致呃逆。

情志失调 恼怒久郁，情志怫逆，肝失条达，横逆犯胃，胃失和降，或肝胆不利，胆气上逆可致胃气上逆，胃中食物、痰涎以及胆汁上溢呕出；
或因气机不利，升降失调，胃气上逆动膈而发为哕。
如《灵枢·邪气藏府病形》云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁。”
其中尤以肝郁脾虚病机为多见。

饮食不节 暴饮暴食，温凉失宜，五味偏嗜，或过食肥甘、醇酒辛辣，以及误食不洁之物，以致伤胃滞脾，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐；
或因饮食不当，进食太快太饱，过食生冷，以致胃气上逆，上动于膈，气逆冲喉，则可致哕。
如《灵枢·五味论》云：“苦走骨，多食之，令人变呕。”
《灵枢·上膈》云：“气为上膈者，食饮入而还出。”
《灵枢·玉版》云：“内药而呕者，是二逆也。”
以及《灵枢·口问》云：“人之哕者，何气使然……今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”
提示饮食不节是呕吐哕发病的重要原因之—，而其病机则总不离乎“物盛满而上溢”（《素问·脉解》）。

脾胃虚弱 脾胃素虚，病后体弱，或劳倦过度，耗伤中气，或饮食情志所伤，脾胃后天失养，以致脾胃虚弱不能盛受水谷和主持运化，脾虚不能化生精微，脾气不升，胃气不降，上逆动膈而致呕吐哕。
如《素问·刺疟》云：“足太阴……病至则善呕，呕已乃衰。”
《素问·阴阳应象大论》云：“在藏为脾……在变动为哕。”
《灵枢·胀论》云：“脾胀者，善哕。”
说明中焦脾胃虚弱，气化不行，升降失司是呕吐哕发病的病位所在和病机关键。

【呕吐哕的分类和临床表现】
《内经》对于呕吐哕没有专篇的论述，针对此病症的分类也缺少系统的记载，但呕吐哕作为临床常见病症，其相关症状表现已较多地体现在三阴三阳、寒热虚实之中。

太阳呕吐 太阳呕吐指邪犯太阳而引起的呕吐。
《素问·六元正纪大论》云：“太阳司天之政……初之气……身热头痛呕吐。”
《素问·至真要大论》云：“太阳司天……善噫，嗌干，甚则色始。”
太阳为三阳，阳气旺盛，其经脉循行于人体背部，外邪侵犯太阳，邪传入里，扰动胃腑，进而失于和降，胃气上逆所致。
如外感寒邪，则表现为唾呕清水，脘腹胀闷，恶寒，周身酸楚；
若外感热邪则表现为呕吐恶心，身热头痛，咽干，胸脘闷胀；
如感受暑湿，则可见恶心呕吐，身热心烦，口渴。

阳明呕吐 阳明呕吐指邪犯阳明而引起的呕吐。
《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”
《素问·至真要大论》云：“岁阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛，不能反侧。”
阳明为二阳，两阳合明，多气多血，其经脉循行于躯干下肢前部，如邪气侵犯阳明，伤及胃肠，则可致胃失通降，腑气不利，逆而上行而致发呕吐。
临床上，若寒邪侵犯胃腑，多见呕吐物清泠，或呕吐痰涎清水，并可兼见胃脘痛、腹痛等；
若胃中有热，则多见呕吐物秽臭，或呕吐酸水，并多兼见胃中嘈杂，胸膈灼热，嗳气呃逆，咳嗽以及心烦懊恼等。

少阳呕吐 少阳呕吐指邪犯少阳而引起的呕吐。
《素问·六元正纪大论》云：“少阳所至为嚏呕。”
《灵枢·邪气藏府病形》云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之。”
《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”
少阳为一阳，少气少血，其经脉循行于头侧耳中胸胁。
邪犯少阳，胆气不利，或肝胆郁热，横逆犯胃，均可致胃失和降，胃气上逆而致呕吐。
临床上较典型的表现即为呕吐苦水，或呕出隔夜宿食，或呕吐物量多色黄绿，兼见口苦，善太息，咽中如梗，耳鸣，胸胁胀痛等。

太阴呕吐 太阴呕吐指邪犯太阴而引起的呕吐。
《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……是动……食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。”
《素问·厥论》云：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”
《素问·诊要经终论》云：“太阴终者，腹胀闭不得息，善噫，善呕，呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑，皮毛焦而终矣。”
太阴为三阴，阴气旺盛，足太阴脾经，属脾，络胃，夹食道，连舌本，散舌下，主运化，又主四散精，为水谷精微化生之源。
邪犯太阴，运化失职，升降失司，脾不升清，胃不降浊，食物糟粕随胃气上逆则呕吐。
临床多表现为食入则呕，时作时止，或呕吐清水痰涎，或恶心欲吐，不思饮食，兼见面色无华，倦怠乏力，腹胀嗳气，夜寐欠安，甚或胃脘隐痛等。

少阴呕吐 少阴呕吐指邪犯少阴而引起的呕吐。
《素问·脉解》云：“少阴……所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”
《素问·至真要大论》云：“少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦……呕逆躁烦，腹满痛，溏泄，传为赤沃。”
邪犯少阴，心下热甚，胃气上逆而呕吐。
临床上可见呕吐酸水，或呕吐物腐臭难闻，兼见心下灼热，消谷善饥，脐下作痛，躁烦不安，咳嗽气喘，甚则腹胀腹痛，里急后重，便下赤白脓血等。

厥阴呕吐 厥阴呕吐指邪犯厥阴而引起的呕吐。
《素问·六元正纪大论》云：“厥阴所至，为胁痛呕泄。”
邪犯厥阴，肝失条达，肝木疏泄太过，横逆侵犯脾胃，脾不运化清浊俱下则飧泄，胃失和降浊气上逆而呕吐。
临床上可见呕吐吞酸，嗳气呃逆，每遇情志刺激而加剧，兼见胃脘不适，不思饮食，两胁、乳房胀痛，或见忧思叹息，厌食油腻，遇食物则泛恶欲吐等。

寒哕 寒哕指因寒邪入胃或胃有积冷而引起的呃逆。
《素问·至真要大论》云：“太阳之复，厥气上行，唾出清水，及为哕噫。”
凡过食生冷寒凉或寒邪阻遏胃中，中焦气机失司，胃气不降，又兼受纳过度，谷气相争，引动胃气上冲膈间而致哕。
临证可见呃声沉缓有力，遇寒愈甚，得热则减，或兼唾出清水，还可兼见胸膈胃脘不舒，喜饮热汤，恶食冷物，口不渴，饮食减少等。

热哕 热哕指因热邪犯胃或胃有积热而引起的呃逆。
《素问·至真要大论》有“少阴之复，燠热内作……外为浮肿，哕噫”“阳明之复……腹胀而泄，呕苦咳哕，烦心，病在膈中头痛”的描述。
多因热邪犯胃或因嗜食辛辣醇酒，或过用温补以致胃中积热，胃火上冲而致哕，也与心火内郁、肝内郁热，以致影响气机升降，气逆冲上相关联。
临证多见呃声洪亮有力，冲逆而出，喉间作响，不能自制，兼见口臭烦渴，多喜冷饮，小便短赤，大便秘结等。

虚哕 指因久病重病或误用吐下之剂致使胃气衰败而引起的呃逆。
《素问·宝命全形论》云：“病深者，其声哕。”
《素问·三部九候论》云：“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。”
虚哕的发生常出现在病情深重危急之际，多因患病日久、重病或因病误用吐下之剂，中气虚耗，脏腑精微亏损，胃阴枯竭，脾肾大败以致胃失濡润，肾失固摄所致。
临床上如脾胃气虚可见呃声低弱无力，时作时止，兼见面色无华，神疲倦怠，食少纳呆，或手足不温，口淡不渴等；
胃阴不足则见呃急促，不相连续，兼见口干舌燥，烦躁不安；
肾气亏虚可见呃声微弱，时断时续，兼见腰膝酸软，二便不禁，四肢不温，均提示病情危重。

【呕吐哕的治疗及预后】
《内经》对呕吐的治疗及预后论述不多，但针对哕的治疗方法及预后转归论述已较全面，给后世以诸多启迪。

呕吐的治疗及预后 对于呕吐的治疗，《内经》并未提出具体的方药，而多以临证常见症状出现在针灸治疗的兼症与禁忌症中。
如《灵枢·邪气藏府病形》云：“在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之，其寒热者取阳陵泉。”
《素问·刺热》云：“心热病者……烦闷善呕……刺手少阴太阳……脾热病者……欲呕、身热……刺足太阴阳明。”
提示呕吐作为胆病、热病的兼症之—，可以通过针灸疗法进行救治。
又如《素问·刺禁论》云：“刺中心，一日死，其动为噫……刺中胆，一日半死，其动为呕。”
则指出针刺治疗不可中伤胆胃脏腑经气，使胃气上逆，胆气不降而加剧病情。

哕的治疗及预后 哕的治疗，《内经》提供了3种外治方法。
《灵枢·杂病》云：“哕，以草刺鼻嚏，嚏而已；
无息而疾迎引之，立已；
大惊之，亦可已。”
张介宾注曰：“用草刺鼻则嚏，嚏则气达而哕可已，此一法也；
或闭口鼻之气使之无息，乃迎其气而引散之，勿令上逆，乃可立已，此二法也；
又或以他事惊之，则亦可已，此治哕之三法也。”
作为肺胃气机失调的新发哕证，《内经》提供的外治方法简便易行，切合应用，特别是“无息而疾迎引之”的方法，用以自我救疗，很是有效。
此外，对于哕证频作，呃声不断，难以自制，则必须从病因病机分析入手，辨证选择相关经脉，应用针刺方法进行救治。
如《灵枢·口问》云：“人之哕者……补手太阴，泻足少阴……肺主为哕，取手太阴、足少阴。”
这一治疗思想，也对临床应用具有—定的指导意义。

对于哕证预后转归的认识，《内经》认为需要通过临床观察和分析病因病机进行判断，如属于偶发新发的普通寒热哕证，通过辨证论治大多可以有效治疗。
病情危重，或大病久病，或因病误用吐下之剂而出现的虚哕证，临床上多表现为呃声低弱无力，或急促断续，如热病汗不出大颧发赤之哕，以及七诊(脉来独大、独小、独迟、独疾、独寒、独热、独陷下)之候的哕证等，则预示机体胃气衰败，五脏真气耗竭，病情深重，预后较差。
（郑红斌）
（摘编自中华中医药杂志）


湿热病辨治撷要
湿热病的辨证纲领——三焦辨证
 三焦的生理概念
 三焦湿热证候的病机及证候特点
三焦湿热证候的传变规律及其相互关系
湿热病的治疗原则
祛湿清热
湿热病的治疗禁忌
忌大汗
忌大下
忌滋补
忌温补
饮食宜忌

——湿热病的辨证纲领、治疗原则与禁忌
时间：2017-08-07 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
外感湿热邪气而导致的温病，称为湿热病。
其特点是：身热不扬、气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈。
因为湿热病与温热病的性质和特点有所不同，故如何针对其性质和特点进行及时有效的辨治，首先就涉及湿热病的辨证纲领及治疗原则与禁忌问题，本文就此展开论述。

湿热病的辨证纲领——三焦辨证
三焦辨证由清代著名温病学家吴鞠通所倡导。
他在《温病条辨》一书中，“以三焦为纲”，按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦温病、中焦温病、下焦温病三大类别，以此标明温病由上焦至中焦、下焦的纵向传变规律，并对其病变部位做出定位诊断。
因为湿热病乃外感湿与热两种邪气而为患，湿热熏蒸，弥漫表里，往往初起即呈卫气同病，在其发展过程中，湿热不化燥一般不入营血，而始终流连气分。
从湿热病的发展过程来看，卫气营血的阶段性并不明显，而多呈三焦传变之势。
因此可以说，三焦辨证最适于指导湿热病的辨治，这正是本文以三焦辨证作为湿热病的辨证纲领的依据。

 三焦的生理概念
“三焦”一词及其生理概念，首见于《内经》，《难经》中对其又有所补充。
归纳起来，主要有下述四个方面的内容：
人体阳气运行的通道——气道 《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别始也，主通行三气，经历于五脏六腑。”
这段文字说明，三焦为原气（指真气，即人体一身之气）所使，它的生理功能是通行三气（即宗气、中气、元气），使三者在人体内运行，贯穿五脏、六腑及其所联系的经络、组织、器官。
同时，三气在运行过程中又互相结合而构成原气。
由文中可以看出，三焦是人体阳气运行的通道，简称气道。

人体水液运行的通道——水道 《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
决者，开通也。
渎者，水沟也。
从文中可以看出，三焦是人体内开通的水沟，也就是水液运行的通道，简称水道。

因为气帅水行，所以气道与水道是一致的。
三焦既是气道，又是水道。
就是说，阳气推动着水液在三焦通道中运行而敷布周身。
即如《灵枢·五癃津液别》所云：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。
天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”
可见，三焦是阳气推动水液在人体内代谢的场所和通道，也就是气化的场所和通道。

划分人体上、中、下三个部位 《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”
由这段文字可以看出，上焦是指胃上口以上，膈上胸中的部位。
中焦是指胃腑之所在，即膈以下脐以上的部位。
下焦是指大肠、膀胱之所在，即脐以下的部位。
上焦、中焦、下焦三者合称为三焦。

一般说来，将脏腑按解剖部位分属于三焦，上焦有心、心包与肺；
中焦包括脾、胃、肝、胆；
下焦包括小肠、大肠、肾、膀胱。
需要附带说明的是，由于在温病过程中，胃与大肠的病变关系密切，肝与肾的病变关系密切，故吴鞠通在《温病条辨》中将大肠的病变与胃的病变一并列于中焦；
将肝的病变与肾的病变一并列于下焦。

关于上、中、下三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会》中概括为：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”
就是说，中焦胃腑腐熟水谷，象发酵一样，泡沫浮游，其精微物质由脾脏输送于上焦。
上焦心、肺，像天降雾露一样，将水谷精微敷布于周身，以营养人体。
下焦诸脏腑像水沟一样，使代谢所产生的水谷浊气变成尿液与粪便，不断排出体外。
总之，三焦总司人体一身之气化，是水谷消化、吸收，精微物质的转输、敷布及糟粕排泄的场所和通道。

人体传化之腑中的一腑 《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑。”
此文中对三焦生理概念的论述，是将其视为人体传化之腑中的一腑，其生理功能是排泄人体内的浊气。

《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”
文中之“孤”字，乃独一无二之意，是言三焦为人体内最大之腑。
明代张景岳在《类经·藏象类》中称其为“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。
可见，三焦既是人体传化之腑中的一腑，又是其中最大之腑，它囊括了人体内的所有脏腑。
由此言之，把三焦作为一个具体的传化之腑和以之划分人体上、中、下三个部位，这两个生理概念是一致的。
也就是说，三焦作为人体内最大的“孤之府”，它包容了上焦、中焦、下焦所属的各个脏腑。

综合上述四个方面的内容，从生理概念上来看，三焦是包括了上焦、中焦、下焦所有脏腑的，最大的传化之腑。
它是人体气化的场所和通道，人体阳气和水液的运行，食物的消化、吸收，精微物质的转输、敷布及糟粕的排泄，均在三焦“孤之府”内进行。
所以，三焦的生理功能，实际上是人体上、中、下三个部位所属各脏腑生理功能的概括。

 三焦湿热证候的病机及证候特点
湿热病多发于雨湿季节，一般多同时感受湿与热两种邪气而为患；
或外感湿邪，因湿而郁热；
或素体湿热内蕴，复感时令之邪，内外相引而发病。
其病机可简要地概括为：湿热弥漫，气机阻滞，从而导致三焦所属各脏腑功能失常的病变。
因其为湿与热两种邪气相合而致病，故其病变既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的反映。
湿为阴邪，重浊黏腻，遏阻气机；
热为阳邪，其性蒸腾开泄。
两种不同属性的邪气相合而为患，就决定了湿热病临床表现的各种特殊性，其特点可概括为如下四个方面。
一是季节性强，多发于夏秋之交。
此时气候炎热，雨量较多，热蒸湿动，弥漫空间，故易侵袭人体而发病。
二是以脾胃为病变中心，弥漫周身，阻滞气机，导致水液代谢失常。
脾主湿而恶湿，湿热邪气侵袭，往往困阻脾胃，使其升降失司而致水湿停聚。
湿愈盛则脾胃愈困；
脾胃愈困则湿愈滞，故湿热病多以脾胃为病变中心。
因湿乃弥漫性邪气，特别是湿与热合，热蒸则湿动，故更易弥漫周身而致一身表里上下症状同时出现。
湿热弥漫则阻滞气机，使气化不利而三焦水道不通，故湿热病中多见水液代谢失常的临床表现。
三是临床多见矛盾症状。
湿与热两种邪气同时为患，二者既各自显示其特性，又相互影响，形成湿热裹结、湿遏则热伏、热蒸则湿动的状态，故临床每见矛盾症状迭出。
如身热不扬，发热而皮肤不灼手，或初扪之反凉，久扪之则热；
脉不数而反濡缓；
面不红而反淡黄；
精神不烦躁而反呆痴；
口干而不欲饮；
大便数日不下，但不燥结而反溏滞等。
四是病程长，缠绵难愈。
湿与热互相裹结，如油入面，难解难分。
湿性黏滞，难以速除，而有形之湿不祛，无形之热则蕴于湿中而不能解。
湿愈滞则热愈郁；
热愈蒸则湿愈黏，其势胶着难解，往往迁延时日，缠绵难愈。

湿热病初起一般多先犯上焦，进而渐次传入中焦、下焦，即吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”。
按照三焦辨证，可将湿热病的发展过程分为上焦湿热证候、中焦湿热证候、下焦湿热证候三大类别。
这三类证候，标志着湿热病发展过程中病变所在的中心部位和其病程的阶段。

上焦湿热证候 是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致卫外失司，肺失宣降，水液代谢失常的病变，它是湿热病的初期阶段。
其邪气虽由表而入，但湿热又往往弥漫于里，影响肺、脾两脏，故湿热病初起多见表里同病。
其证候特点是：恶寒，发热，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻，脉濡。
同时还可兼见脘痞纳呆，小便不利等中、下焦症状。

上焦湿热证候除肺系病变外，还可见湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包之证。
其证候特点是：身热不扬，表情淡漠，神识呆痴，时昏时醒，舌苔白腻，脉濡滑。

中焦湿热证候 是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机阻滞，升降失司的一类证候。
由于人的体质差异，湿与热两种邪气的轻重程度不同，或治疗中用药的影响，其证候又有湿重于热、湿热并重与热重于湿三种类别。
三者虽然有异，但因其皆属脾胃升降失司的病变，故其共同特点是：脘痞腹胀，纳呆食少，大便溏滞，舌苔腻，脉濡。
由于湿热弥漫，头身重痛，小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。

下焦湿热证候 是湿热邪气侵入下焦的病变。
因其湿热裹结，热蕴湿中，故虽在下焦而一般不损伤肝血肾精，而是湿热阻滞于膀胱或小肠、大肠，导致水液代谢失常，饮食物传导失司的一类证候。
其虽亦有湿重于热与热重于湿之别，但共同特点是：小便或大便排出障碍，舌苔腻，脉濡。
由于湿热弥漫，头身重痛，脘痞纳呆等上、中焦症状亦可同时出现。

三焦湿热证候的传变规律及其相互关系
由上述可见，湿热病的传变规律一般来说是按上焦湿热证候→中焦湿热证候→下焦湿热证候的顺序渐次递传。
但因湿热弥漫，由上焦可以波及中、下焦；
由中焦可以波及上、下焦；
由下焦亦可波及中、上焦。
三焦湿热证候的这种以一个部位为中心而影响其他部位的特点，是由其致病邪气具有弥漫性的特性所决定的。

由于人体禀赋的差异及邪气入侵的途径不同，湿热病沿上、中、下三焦的传变规律也并非固定而不变。
如邪从口入，初起即发于中焦者有之；
邪气由下袭入，初起即病于下焦者亦有之。
但无论其发生发展情况如何变化，只要掌握了上、中、下三焦湿热证候各自的病机及其证候特点，就能抓住辨治的关键。
可见，三焦辨证对湿热病的临床辨治具有重大指导意义。
总的来说，其临床意义有二：一是对湿热病不同发展阶段中三类不同证候的概括；
一是标明了湿热邪气所在的部位及其由上至下，纵向发展的一般规律。
上述二者互相联系，为临床辨治湿热病及判断其预后提供了可靠依据。

湿热病的治疗原则
祛湿清热
湿热病是湿与热两种性质不同的邪气同时侵犯人体而为患，故其治疗应从祛湿与清热两方面入手。
然湿与热合，热蕴湿中，湿不祛则热不能清，所以治疗重点在于祛湿。
因上、中、下三焦湿热证候的中心部位不同，在治疗中，当针对其病变中心部位，选用相应药物，因势利导，以驱邪外出。
但湿热邪气易于弥漫三焦，故在治疗时，亦须兼顾三焦。
兹将三焦湿热的具体治法分述如下。

辛温宣透，芳香化湿 简称辛宣芳化法，适用于上焦湿热证候。
即用辛温芳香，轻扬宣透之品，化湿透热以宣肺气，疏通肌腠，使腠理通达，微有汗出，则湿邪可渐从小汗而解。
湿祛则热不独存，亦随汗出而散。
常用药物如：藿香、白芷、苏叶、香薷、苍术等。
佩兰、青蒿、银花虽非辛温之品，但具芳香宣化之功，临床亦可配入。
此即吴鞠通《温病条辨》中所说的：“治上焦如羽，非轻不举。”

辛温开郁，苦温燥湿 简称辛开苦降法，适用于中焦湿重于热证候。
即以入中焦之辛温与苦温药物相配，辛开苦降，燥湿化浊，调理脾胃，使之恢复升降之平衡。
常用药物如：半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、白术等。
此即吴鞠通所说的：“治中焦如衡，非平不安。”

苦寒清热燥湿 适用于中焦湿热并重或热重于湿证候。
即选用苦寒之品，以达清热燥湿之目的。
常用药物如：黄芩、黄连、栀子等。
应当说明的是，治疗湿热病使用苦寒药宜审慎，必属热重于湿者方可投之，若属湿热并重者，可辛温、苦温与苦寒同用，以辛开苦降，清热与燥湿并施。
若湿邪重者，苦寒当忌用，防其冰伏湿邪，反致病势难解。

淡渗利湿 适用于下焦湿热证候。
即用淡渗之品，利尿以渗湿，使湿热从小便而驱。
常用药物如：滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子等。
若下焦热重于湿者，可于淡渗利湿之中选加苦寒泄热、通利水道即苦寒清利之品，如：栀子、木通、竹叶等。

兼顾三焦 因湿热易于弥漫三焦，临床上除针对病变中心部位进行治疗外，亦须兼顾三焦。
即治上焦不忘中、下焦；
治中焦不忘上、下焦；
治下焦不忘中、上焦。
这也正是临床处方中辛宣芳化、辛开苦降与淡渗利湿药物常常并用的原因之所在。

健脾益气，醒胃消导 脾主运化而升清；
胃主受纳而降浊。
湿热病中，湿热最易困阻脾胃而致升降失司，消磨、运化功能障碍。
故治疗时应在祛湿清热之中配入健脾益气之品，如：茯苓、生薏苡仁、白术等；
醒胃消导之品，如：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽、炒薏苡仁等。

理气行滞，开通肺气 湿邪重浊黏滞，易阻滞气机。
气机不畅，则水道不通而湿不能去。
故治疗中必配入理气行滞药物，以宣畅气机，使气行则水湿亦随之而行。
常用药物如：厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗等。
肺主通调水道，肺气开通则水道畅而湿热有其出路。
故治湿热病亦常配入开通肺气之品，如：杏仁、桔梗等。
此外，辛宣芳化药物轻扬宣透，亦有开通肺气之功。

湿热病的治疗禁忌
忌大汗
湿热邪气侵袭上焦，郁阻肌腠，宜用辛宣芳化之品宣透肌腠，使腠理通达，微有小汗而邪从汗解。
但大辛大温如麻黄、桂枝之类却属忌用。
因湿性黏滞，难以速除，必取微汗，方能缓缓去之。
用麻、桂虽欲取大汗而不可得，不唯湿不能去，其温窜之性反易助热动湿，鼓动湿邪内闭心包，上蒙清窍，而致神昏、耳聋、目瞑。
即如吴鞠通所云：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”

忌大下
湿热邪气郁阻胃肠而致腑气不通，忌纯用大黄、芒硝之类大寒峻下之品。
因湿邪黏滞，非一攻可下，用之不唯湿不能去，反易损伤脾阳，导致洞泄寒中而下利不止。
即如吴鞠通所云：“下之则洞泄。”

忌滋补
湿热病中，往往出现午后身热，口渴等见症，此乃湿邪所致，并非阴虚使然。
若误诊为阴虚而妄投生地黄、麦冬之类滋补之品，则易滋腻助湿，反使其病胶着难解。
即如吴鞠通所云：“润之则病深不解。”

忌温补
湿为阴邪，易于遏伤阳气。
在湿热病过程中，由于湿阻气机，阳气不通，往往出现面色淡黄或苍白，四肢不温，倦怠乏力等见症，此乃湿阻气机，并非虚寒，若误诊为阳气虚而率投党参、黄芪之类甘温补气之品，则壅滞脾胃而助长湿热，反使湿热郁蒸而加重病情。
即如叶天士所云：“不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。”

饮食宜忌
湿热病过程中及其恢复期，脾胃呆滞，饮食以清淡稀软为宜。
甜、黏、油、腻、冷、硬等难于消化之物应忌，防其损伤脾胃而助长病势。



四神丸与《金匮》脏腑相关理论
立足于大补脾胃
兼治“克我”之脏——肝
当先实肾


时间：2017-08-07 来源：中国中医药报作者：陈国权
 四神丸出自明代王肯堂《证治准绳·类方·泄泻门》，其组成是：肉豆蔻6克，补骨脂12克，五味子6克，吴茱萸（浸,炒）6克。
主治脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛等症。
笔者经研究发现，该方的立意和功效多受示于张仲景的脏腑相关理论。

立足于大补脾胃
王肯堂认为，四神丸治脾胃虚弱、大便不实、饮食不思、泄泻腹痛等证。
无论是普通的泄泻还是五更泻，从总体看，都不外乎脾气下陷，故四神丸重用生姜，其用量为补骨脂的两倍。
姜、枣在王肯堂的心目中无论是食、是药还是食药两兼，悉为君药，一辛一甘，合化脾胃之阳，以摄津止泄。
如此则大便可实，饮食自思，腹痛可除。
因腹者至阴（太阴脾）之所居也。
而现今临床，不乏舍姜、枣而不用者，一味补肾，故疗效差，甚或无效。
五更泻确有肾阳虚者，但也有酒积、食积者和湿邪困脾者，皆病在脾胃。
20世纪60年代的《方剂学》无情地将姜、枣用量砍去各半，大大地削弱了四神丸补脾胃之功。
现行《方剂学》虽然较完整地保持了其原貌，但在表述其功用时，仍偏重于温肾，这有悖于王肯堂立方初衷。

笔者曾治一位年过花甲的五更泻患者。
该患者凡食荤后则翌日天亮前必腹泻1次，泻毕一切复常。
先后经痢特灵、黄连素、香连丸、藿香正气丸及四神丸等治疗，皆未能根治。
就诊前一天赴亲友家作客，因盛情难却而违心地饮排骨汤少许，竟致翌日天亮前腹泻1次，旋即就诊。
症见腹部仍有不适，脉沉弦数，舌暗，苔白厚。
证属湿邪困脾、脾气下陷。
治宜健脾除湿、理气和胃，方投五苓散加神曲、白芷、瞿麦。
五剂后小便清长，此乃湿邪外出之征也。

复诊时腹部尚轻度不适，故加槟榔，又五剂。
三诊无明显不适，加丹参以养血兼活血，再五剂。
嘱药毕可渐食油荤，以观远期疗效。
约1月后面告，一切正常。
这说明，五更泻并非尽适宜用四神丸，且该患者的五更泻是有条件的，即食荤则翌日必泻，因体内之湿得以与荤油所化之湿相搏，湿邪更盛。
湿盛则濡泄，但不食荤则不泻。
前医即令处以四神丸（作汤），但未用大补脾胃之姜、枣，故罔效。
方中肉豆蔻助姜、枣辛以散湿，温以助阳。
丸中五味子酸温，入肺、肾经，而肺与大肠相表里，故酸收其肺以利于涩肠，且可令母（脾）实，温肾以强丸中补骨脂的实肾之力。

兼治“克我”之脏——肝
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，但有时反当实其肺。
如《金匮》首篇第七条：“寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”
春天脉弦、色青，此乃正常，若时值春天，脉呈弦象，但面色非青而白，显系肺病传肝之象，故不能照搬“当先实脾”之治则，而应当反实其肺。
因目前的肝病系肺病传之，即“见肝之病，知肺所传，当先实肺”。

四神丸的主治之一即“泄泻腹痛”，涵盖了五更泻。
故方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃脾肾诸经，特别是通过暖肝，以体现脾胃病实肝，即所谓“见脾胃之病，知肝所传，当先实肝”。
如果系脾胃阳虚湿盛，非但不受肝的制约，反而侮于肝，亦当因其反侮之势而用吴茱萸。
仲景对黄疸病的治疗，已开创了因其反侮之势而治疗的先河。
如《黄疸病》篇记载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”
因《金匮》论黄疸立足于脾胃、立足于血分，即所谓“脾色必黄，瘀热以行”。
该丸所主治的脾胃之病，不排除乃肝病传之，故用吴茱萸暖肝散寒，以防寒邪传脾胃。

《金匮》的肾著病以腰及其以下部位的冷、重、痛为主证，而腰乃肾之外府，按“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”来推演，其治当“见肾之病，知肾传心，当先实心”。
但仲景反用甘姜苓术汤温中散寒，健脾除湿，即“见肾之病，知脾所传，当先实脾”。
腰部的寒湿乃“身劳汗出，久久得之”，即反复的汗出所演化，日久致脾阳亏虚，失于输化所成，表现在肾之外府，而责任则在脾，故不实心反实脾。
此从病因学角度展示了治疗上的脏腑整体观。

当先实肾
丸中补骨脂辛苦大热，入肾经。
王肯堂既然强调四神丸治脾胃虚弱，何以又用补肾之品？盖欲防脾胃病传肾也。
即“见脾之病，知脾传肾，当先实肾”。
但必须指出的是，后世医家竟然有把“五更泻”改为“肾泻”者，这对于把四神丸的功用转化为温肾起了推波助澜的作用，不可不知。

如此看来，王肯堂的四神丸立足治脾胃，兼顾治肝与肾，即脾胃的“克我”之脏与“我克”之脏，从两个不同的侧面继承了张仲景在治疗学上的脏腑整体观。
故无论是古人名著还是今人大作，抑或通用教材，对经方乃至时方的传承、弘扬，务请保持原貌，让后人领略其原汁原味。
这对于提高经方乃至时方的临床疗效至关重要。
否则，将以讹传讹，误人子弟，遗患无穷。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


中医整脊学为健康护航
【脊柱与健康】
【中医整脊学】
对人类脊柱的研究
防治疾病的独特作用


时间：2017-08-07 来源：中国中医药报
 2016年10月25日，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出：“大力发展中医非药物疗法，使其在常见病、多发病和慢性病防治中发挥独特作用。”
新版《中华人民共和国职业大典》新增的专业——中医整脊科，所运用的正是以调曲复位为主要技术的非药物疗法。
该学科对人类脊柱运动力学的研究，揭示的脊柱后天自然系统，将在防治脊柱常见病、多发病、慢性病中起到独特作用。

【脊柱与健康】
目前，颈腰病严重威胁着人类健康，世界卫生组织已将颈椎病列为十大危害人类健康之首。
据有关资料表明，颈腰病的年发病率高达30%。
在老年人疾病中，颈腰病占43%。
据调查，有18.8%的青少年颈椎生理曲度消失，活动功能障碍。

脊柱可以说是人体生命中枢之一，它包括了人体两大系统：即骨骼系统的中轴支架和脊髓神经系统。
人体的器官除大脑之外，几乎都受脊髓神经系统支配。
所以，脊柱除了自身的疾病，还与其他多种疾病有关。
美国脊骨神经医学会研究证明，人体有108种疾病是脊椎错位继发。

危及人类生命的肿瘤癌症疾病，一般都认为是免疫功能障碍所致。
中医学将人类的免疫功能称为“阳气”。
《素问·生气通天论》记载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”
而位于脊柱的督脉总督阳经，是“阳脉之海”（《十四经发挥》）。
可见，脊柱损伤，不仅自身病变，而且骨关节错位导致的脊神经紊乱会诱发诸多疾病。
脊椎移位，督脉受阻，阳气不彰（免疫功能下降）可导致危及生命的病症。
因此说，脊柱的健康也是人体的健康。

【中医整脊学】
对人类脊柱的研究
中医对人体生命健康的认知，是“道法自然”“天人合一”的，对脊柱的认识是整体的、系统的、动态的。
钱学森说过：“系统论是现代科学理论里一个非常重要的部分，是现代科学的一个重要组成部分。
而中医理论又恰恰与系统论完全融合在一起。”
系统论的核心思想是整体观念。
钱学森所指出的中医系统论，不仅仅局限在人体的系统论，更重要的是天人合一的自然整体观。

系统在空间、时间、功能、结构中，没有外界特定干预，这个系统是“自然组织系统”，又称“自组织系统”。
人体生命科学的基本概念是“稳定的联系构成系统的结构保障关系的有序性”。
美国生理学家坎农称之为生命的稳态系统，即人体是处在不断变化的外环境中。
机体为了保证细胞代谢的正常进行，必须要求机体内部有一个相对稳定的内环境。
人类脊柱稳态整体观，表现在遗传基因决定的脊柱骨关节系统、脊髓脊神经系统和附着在脊柱的肌肉韧带系统的有序性。
我们将遗传基因决定形成的系统，称为“脊柱先天自然系统”即“先天之气”。

如果说，脊柱先天自然系统是四足哺乳动物共同特征的话，中医整脊学对人类脊柱的研究，则揭示了人类特有的“脊柱后天自然系统”，即“后天之气”。
中医整脊学研究表明，人类新生儿脊柱与四足哺乳动物脊柱是一个样的，即没有颈椎和腰椎向前的弯曲。
当儿童6个多月坐立后，出现腰椎向前的弯曲（以下简称“腰曲”）；
当1周岁左右站立行走后，颈椎向前的弯曲（以下简称“颈曲”）形成。
颈曲和腰曲形成至发育成熟，使人类的脊柱矢状面具备4个弯曲：颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。
这四个弯曲决定了附着脊柱的肌肉韧带的序列、椎管的宽度、脊神经的走向、脊柱的运动功能乃至脏腑的位置，是解剖生理的基础。
特别是腰曲和颈曲，是人类站立行走后功能决定形态的后天脊柱自然系统组成部分。
中医整脊学称之为“椎曲论”，即颈腰椎曲是解剖生理基础、病因病理的表现、诊断的依据、治疗的目标和疗效评定的标准，是中医整脊科的核心理论之一。

中医整脊学为人类脊柱研究发现另一个后天自然系统，即脊柱四维弯曲体圆运动规律。
人类站立在地球上，脊柱无论从冠状面或矢状面都有一中轴线——圆心线。
颈椎前有左右各一的斜角肌，后有左右各一的肩胛提肌和斜方肌；
腰椎前有左右各一的腰大肌，后有左右各一的竖脊肌。
这四维肌肉力量维持脊柱圆运动，维持系统的整体稳态。

由于系统是关联性、有序性和整体性的，对脊柱整体而言，腰椎是结构力学、运动力学的基础。
腰椎一旦侧弯，下段胸椎反向侧弯，上段胸椎又转向侧弯，颈椎也反侧弯。
同样，腰曲消失，颈曲也变小，如此维持中轴平衡。

中医整脊学研究人类脊柱发现的脊柱后天自然系统，还表现在脊柱圆筒枢纽的运动力学，以及脊柱轮廓平行四边形平衡理论上。
脊柱的运动是肌肉带动头颅、胸廓和骨盆三大圆筒，通过四个枢纽关节带动椎体小圆筒产生运动。
脊柱轮廓矢状面构成一个平行四边形几何图像，从而维持其系统结构的关联性、有序性和整体性。

防治疾病的独特作用
脊柱疾病的发生，就是脊柱系统整体稳态性紊乱。
整体稳态性来源于生命系统的协同性，包括各层次稳态性之间的协同作用。
脊柱先天性自然系统的稳态失衡，来源于后天自然系统各层次稳态性协同作用的紊乱。
根据系统整体稳态的规律，我们发掘整理了中医传统的非药物疗法的正脊骨牵引调曲技术，并通过科学研究，使之规范化，成为中医整脊的独特技术。
据调查，一年内全国24家医院，运用中医整脊技术治疗6万患者，共101万人次，无一例医源性损伤。
既往最易发生医疗意外的颈椎旋转法，治疗1万5千多人，共4万人次，无一例发生医疗事故及并发症。
大量的临床实践，使这一传统技术提高了安全性和实用性。
以此非药物疗法为主要技术的中医整脊学，遵循所创立的“理筋、调曲、练功”三大治疗原则，“正脊调曲、针灸推拿、内外用药、功能锻炼”四大疗法和“医患合作、筋骨并重、动静结合、内外兼治、上病下治、下病上治、腰痛治腹、腹病治脊”八项措施，并逐渐形成了非药物疗法为主的中医整脊治疗学。
调曲复位就是改善或恢复脊柱的解剖生理关系，达到对位、对线、对轴的目的。

根据脊柱后天自然系统（脊柱运动力学理论）指导形成的中医整脊治疗学，成为脊柱常见病、多发病和慢性病共25种疾病的常规疗法，编进《中医整脊常见病诊疗指南》。
该《指南》自2012年发布，受到学术界欢迎，出版社5年内重印6次，发行量达2万余册。
同时，各医院为了推广新理论、新技术，纷纷派出医师参加“中医整脊科医师培训班”。
15年来，全国已有7千多名医师接受了培训。
自《指南》发布后5年内，从31家医院诊疗数据可以看出，按照《指南》推介的中医整脊疗法，治疗脊柱伤病近12万例，且取得满意疗效，降低了复发率。
特别是一些过去中医治疗困难、往往需要手术治疗的疑难病，也取得了满意效果。

例如，运用调曲复位技术，治疗颈腰椎间盘病、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症疗效显著。
在脊柱圆运动规律指导下，运用“上病下治法”，通过调腰椎，进而调胸椎、颈椎，取得了治疗颈曲变小类颈椎病、颈椎管狭窄症、青少年脊柱侧弯症的成功。
用“下病上治法”调腰椎、以调整骨盆移位所致的腰胯痛及长短脚和用“腹病治脊”治疗胃肠病及妇科病等取得良好疗效。
上述脊柱疑难病在近12万病例中，约占2万余例。
整脊史和整脊理论与临床研究获中华中医药学会三项科技成果奖，其代表著作《中国整脊学》获一等奖。

更重要的是，以中医整脊非药物疗法为主的治疗技术，遵循系统工程的基本定律，即“系统性能功效不守恒定律”，是指系统发生变化时，物质能量守恒，但性能和功效不守恒，且不守恒是普遍的、无限的。
依据物质不灭定律和能量守恒定律可知：系统内物质、能量和信息在流动的过程中物质是不灭的，能量是守恒的；
而反映系统性能和功效的信息，因可受干扰而失真、放大或缩小，以至湮灭，故是不守恒的。

脊柱疾病的发生，是后天自然系统整体稳态（性能和功效）失衡，影响到先天自然系统的物质和能量（骨关节结构、神经、血液循环和运动功能）紊乱，发生病变。
以中医整脊非药物疗法为主的治疗方法，就是调整后天自然系统的性能和功效，维护先天自然系统的物质和能量（不损伤和破坏脊柱骨关节结构等组织），是真正的“道法自然”的独特疗法，也必将在脊柱病诊疗中起到主导作用。

另一方面，中医整脊在研究人类脊柱圆运动规律中，发现青年人端坐1小时后，腰曲消失，颈曲也变小，证明脊柱伤病主要病因是“久坐”导致颈腰曲紊乱而发生病变。
因此，提出避免“久坐”，并制订“强身健脊十八法”体操，能够有效防治脊柱伤病。
脊柱健，则身体康。
中医整脊学对人类脊柱的研究，在治未病中的主导作用，必将得到充分发挥。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


“医者意也”和“意治”法

时间：2017-08-04 来源：中国中医药报作者：余瀛鳌
中医界几乎都知道“医者意也”这句名言，它指导临证具有切实和重要的价值。
作为治病救人的中医工作者，希望不断提高诊疗水平，应该更深刻地理解“医者意也”的真实含义，并力求付诸实践。
笔者着重从以下两个方面进行论述，以飨读者。

如何深入理解“医者意也”
在古今医著中，“医者意也”的载论颇多，但又易被某些医界人士所忽略。
它的学术渊源，应该早在《黄帝内经》中就有明示。
《灵枢经·本神》记载：“心有所忆，谓之意。”
明确提示医生在诊疗疾病时要多思考、多辨析。
东汉医家郭玉说：“医之为言，意也。”
唐初名医许胤宗曰：“医者意也，在人思虑。
又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。
且古之名手，唯是别脉，脉既精别，然后识病。
夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病当立愈。
今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多按药味。
譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。
如此疗病，不亦疏乎？”
我们从这段引文，可以看到影响后世诊疗的名句“医者意也”的本意。
从许胤宗所述，了解到“医者意也”的重要含义是他对诊疗的高标准、严要求。
诊治疾病，需要医者精于脉证，多思考，力求方药中的。
关键还在于不能以情臆度，未抓住重点就乱开方药。
我个人理解，“医者意也”是指医生在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。
求意的关键是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面。

古代名家对“医者意也”也有相当精辟的见解。
隋·王通说：“医者理也，理者意也；
药者瀹也。”
其中的“瀹”字，有疏解、调养之意。
唐·孙思邈《千金要方》谓：“神存心手之际，意析毫茫之里。”
说明医者应高度精细地诊治患者。
孙思邈在《千金翼方》中又说：“夫医道之为言，实为意也。”
北宋名医宋绶批评一些“粗工”（指医技粗劣、不高明的医生）在诊病时往往“肆其臆度，大害生理”，将“意治”和“胡乱猜想、乱开方药”严格予以区分。

宋绶在给《诸病源候论》整理、撰序时亦明确指出医生疗病，应“究源之微妙，用意之详密”，提示医生诊病应重视意析，将病证中细小的差别予以鉴识处理。
故宋·陈师文在《校正太平和剂局方》提示医生诊病，应“无微不究，无隐不洞”。
后世医家将之视作警语。

元·曾世荣《活幼心书》强调说：“意者，心之所发也。”
这是实施“意治”的必要条件。
元·杜思敬《济生拔萃》指出，高明的医生能“洞识物理”，在诊疗疾患时往往能“意之所会，治法以之”，懂得在治病时认真考量病情，圆机活法。
在总的治法方面，又须力求在规矩、法度之中。
由于“医者意也”和“意治”的特殊性，它甚至还反映在一些书名中。

明·丁凤《医方集宜》说：“医者意，意者宜，因名之以集宜。”
这是对“医者意也”的择优和精选，当然有利于医者治病救人。
另有一部重视“意治”的名著，是明代临床大家喻嘉言的代表作《寓意草》。
他主张在诊疗过程中，应“一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以方，《内经》所谓微妙在意者是也”。
说明诊治病证，当重视“意析”以立方遣药，当然他也十分重视临证施治的规范性。
明·俞牟《续医说》则谓：“在诊疗疾患时重视‘意治’，在运用时当遵法而不泥于法，遣方而不尽准其方。”
他主张“病万变，药亦万变”，是为“意治”的重要特色。
如此，能让医生在复杂多变的病情中，学习和掌握变通的治法，遵循治病的法规。
清代著名仲景学说研究者汪琥，曾手著《医意不执方》，强调医生诊治病证时，处方当根据不同的病情灵活多变。

从案例看“意治”的重要性
医生自古就被认为是一个崇高的职业。
明·陶华《伤寒琐言》说：“医者，君子之道也。”
故为医者应力求以仁心仁术为宗旨，以治病救人为目的。
金·刘完素《素问病机气宜保命集》说：“夫医道者，以济世为良，以愈疾为善。”
这是我们医者必当遵循的职责。
清·钱潢《伤寒溯源集》指出：“圣贤立训之规矩有限，病情变幻之伎俩无穷。”
这是对医生诊治疾患所提示的警语。
医生既应力求规范，又须重视思考，善于方治的灵巧多变。
这些均属实行“意治”的基本条件。

医道之精微，清·程国彭《医学心悟》向医者提出较高的要求。
他说：“思贵专一，不容浅尝者问津；
学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。
盖以上奉君亲，中及僚友，下逮卑幼，性命攸关，其操术不可不工，其处心不可不慈，其读书明理，不至于豁然大悟不止。”
这些话，反映了程国彭严谨的治学态度。
他的著述对后世学术界和临床界的影响相当深广。
现举例如下，谈“意治”给我们的启发。

据宋·张杲《医说》记载，宋代权相蔡京苦于便秘，延诸多名医施治乏效，有人推荐史堪（字载之）往诊。
史堪在辨证、切脉后，让侍者去药店购买二十文钱的紫菀研末给蔡京冲服，大便遂通。
蔡京惊问其故。
史堪回答说：“肺和大肠相表里，大肠是肺的传道，您的便秘没有其他原因，属于‘肺气浊’。
紫菀能清肺气，故凡属‘肺气浊’引起的便秘，用之即能通便。”
此案的治疗，说明史氏在溯因、辨证和治法方面能独出心裁，堪称是高水平的“意治”法。

明代医学家缪希雍（字仲淳）深究医理、颇多创见。
据其名著《先醒斋医学广笔记》记载，太学顾仲恭，遭乃正（他的夫人）之变，复患病在床，延一医者诊视，惊讶而出。
医者语其所亲云：“仲恭病已不起，只在旦晚就木，可速备后事。”
仲恭闻之，忧疑殊甚，举家惶惶，计无所出，遂请缪希雍诊脉。
缪希雍按其左手三部平和，右手尺寸无恙，独关部杳然不见，谛视其形色，虽尪羸而神色安静，询之曾大怒乎。
病者首肯，云：“生平不善怒，独月来有拂意事，恼怒异常。”
缪希雍曰：“信哉！此怒则气并于肝，而脾土受邪之证也。
大怒则形色俱绝，而况一部之脉乎！甚不足怪，第脾家有积滞，目中微带黄色，恐成黄疸。”
数日后，病者果遍体发黄，服茵陈等利水、平肝、顺气之药，数剂而瘳。
此属典型的“意治”法。

缪希雍分析此案，涉及因、证、脉理和治法。
类似的案例殊多，兹再举一例。
据清代名医王琦为张志聪《侣山堂类辨》所写跋语记载，隐菴（张志聪字隐菴）初为粮道书吏，粮道患癃闭，请医用药皆罔效，或荐隐菴。
隐菴以补中益气汤投之，一剂而愈。
或问之曰：“人治以降利之药而不效，子易以升提之药而效，其理安在？”隐菴曰：“公不见乎水注子乎，闭其上而倒悬之，点滴不能下也。
去其上之闭，而水自通流，非其法耶？”隐菴治病，亦精“意治”，其科学思维，令人赞叹不绝。




阴虚之证治
阴虚之类
阴虚之证
阴虚之治
区分津伤液耗 
辨明阴虚所在 
注意演变动向 
善于阳中求阴


时间：2017-08-02 来源：中国中医药报作者：朱光
阴虚，作为一种常见的病理状态，包括精、津、液、血、髓等属于阴的各种物质的亏虚。
由于对精、血、髓等的亏虚往往独立表述，如精亏、血虚等，因而临证所言之阴虚多数情况下指的都是津液的不足。
但就实际应用来看，关于阴虚的描述存在着词意含混的现象，在一定程度上影响着治疗用药。

【阴虚之类】
津液是机体一切水液的总称，是构成人体和维持生命活动的基本物质。
《灵枢•决气》简要地指出了津和液的概念及功能：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”
《灵枢•五癃津液别》则指出了津液的由来及功能特点：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海。
津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”
由此可知，津与液虽皆来源于水谷精微，但二者在性状、分布和功能上均有所不同：质地较清稀，流动性较大，布散于体表皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内，起滋润作用的，称为津；
质地较浓稠，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等，起濡养作用的，称为液。
对此，《读医随笔》有着较为深刻而明晰的认识：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。
凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。
其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”

由上述可知，阴虚包括了津伤与液耗两类。
尽管二者之间难以截然分开，但病变过程中又确有较为明显的差异，因而详加辨别无疑对临证的精准用药具有重要意义。

【阴虚之证】
无论是津伤还是液耗，其成因总体上不外乎摄入不足、生成减少、消耗过多几种情况。
换而言之，也即入不敷出。
久而久之，还可形成一种阴虚体质或阴虚的内环境。

津伤之证，每见于发热、出汗或吐、下之后，病程多短暂，临床表现因水津丢失而多见口渴多饮或口干咽燥、大便干结、小便黄少等症。
液耗之证，形成多与禀赋、房劳、久病、年高等有关，病程较漫长，临床表现除因失于濡养而见口干但不欲饮、大便干结外，还会见到阴不制阳而致相对的阳盛，出现阴虚内热、火旺或阳亢，症见形体消瘦，皮肤干燥，潮热，盗汗，骨蒸，颧红，手足心热或五心烦热，腰膝酸软，舌体瘦小，或有裂纹，舌苔少、剥或光剥，脉细数。
二者之间，一般认为津伤是液耗的前提，液耗是津伤的发展结果。

脏腑皆有阴虚，但由于津与液分布的特点不同，因而津伤与液耗影响的脏腑也各有侧重。
例如，体之津者犹如地表水，易于损耗也易于补充；
体之液者则如地下水，不易损耗也不易补充。
地表水与地下水是相互通连、相互影响的。
合诸人体，地表水主要指分布于肺、胃、大肠等的阴津，地下水则主要指贮藏于肾的阴液。
津与液的这种分布特点，在“消渴”的病变过程中有着充分体现。
本病的病机关键是阴虚燥热，一般在发病之初多因燥热伤及肺、胃之津而形成上、中二消，随着病程日久则会耗损肾阴而成下消。

如上所述，津伤主要影响肺、胃、大肠，临床多见于外感引发的热病及内伤病症的肺热、胃火实证等。
这是因为，肺、胃、大肠均以降为顺，且只有在湿润的环境下才能各司其职。
遇到实火或燥热，肺、胃、大肠之津尤易受到耗散。

液耗则每涉及于肾。
肾主藏精，关乎人的生长、发育与生殖能力。
所藏先天之精禀赋于父母，后天之精则“受五脏六腑之精而藏之”（《素问•上古天真论》）。
肾精所化之气又有阴阳之分，其中肾阴又称为元阴、真阴，这是脏腑阴液之本源。
除先天不足外，肾阴虚的出现往往要经历一个复杂、缓慢的失养过程，即“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书》）。
而肾阴虚一旦形成，则不仅会使自身功能下降，而且会减弱对其他脏腑的濡养能力，进而出现复杂的病理变化，还可成为某些病证发病的内在基础，如肺痨、消渴、中风等。
其临床表现除了出现上述液耗的相关征象外，若并见眩晕、耳鸣、肢体麻木或抽搐、急躁易怒等，则属肝肾阴虚；
并见干咳少痰或痰中带血、音嘶等，则属肺肾阴虚；
并见怔忡、心烦、失眠多梦等，属心肾阴虚。

尤需一提的是，与心、肺、肝之阴虚多源于肾不同，脾阴虚的形成多因劳倦内伤、思虑过度等，耗伤脾脏之阴血及津液所致，临床表现主要为食欲减退，唇干口燥，大便秘结，胃脘灼热，形体消瘦，舌红少苔，脉细或细数。
因脾与胃同居中焦，以膜相连，因而脾阴虚与胃阴虚有时并不易区分。

在高热、大汗、大下、剧烈呕吐等情况下，会在很短的时间内造成津液的大量丢失，继而形成 “亡阴”（阴脱）危候，临证可见皮肤干燥，身体枯槁，眼窝深陷，汗出而黏，身热手足温，呼吸气粗，唇干舌红，烦躁，甚或谵妄等，由于阴竭则阳无所附而散越，亡阴者往往会很快导致亡阳，最终阴阳离决，生命终结。

【阴虚之治】
遵“虚则补之”（《素问•三部九候论》）、“损者益之”（《素问•阴阳应象大论》）之旨，阴虚者理当滋阴（养阴、育阴、益阴），以恢复津液的量。
同时应注重消除阴虚的病因，阻断阴虚源头。
临证运用时，滋阴当注意以下事项：
区分津伤液耗 津伤与液耗不仅是程度的不同，更主要的是二者对脏腑的影响侧重有别，这直接导致用药方面的差异。
一般而言，根据“取象比类”的原理，治疗津伤多选用一些富含汁液的药物，如沙参、麦冬、石斛、天冬、石膏、玉竹、知母、天花粉、乌梅、甘蔗等，可选之方如沙参麦冬汤、益胃汤、白虎汤、麦门冬汤、消渴方等；
而治疗液耗则多选用一些质地黏稠的药物，如熟地、生地、枸杞子、旱莲草、女贞子、桑葚、龟甲等，可选之方如六味地黄汤、左归丸、大补阴丸、百合固金汤等。
但这种滋阴生津与滋阴养液只是一种用药倾向，彼此间并未有一个严格的界限，不少养阴方即采取了生津与养液并用的方式，如一贯煎、复脉汤、天王补心丹等，这其实也反映了津与液互生互化的关系。

辨明阴虚所在 阴虚可涉及一脏一腑，但常见波及多个脏腑，尤其是在肾阴虚的背景下，更易形成多脏腑的阴虚状态。
临证时除了要弄清津伤液耗的侧重外，还需辨明阴虚的主次所在，考虑所涉脏腑之间的内在联系，进而有针对性地选方用药。
一般而言，生津多在于养肺胃，养液则重在于滋肾。

注意演变动向 液耗之阴虚一定会出现阴不制阳的现象，而津伤之阴虚一般不会出现。
潮热、盗汗、五心烦热是其产生虚热、虚火的标志，因而治疗液耗之阴虚，除了要“壮水之主，以制阳光”外，还宜加入清虚热、降虚火之品，如银柴胡、地骨皮、胡黄连、青蒿、鳖甲等，方可选用秦艽鳖甲散、清骨散、当归六黄汤等。

善于阳中求阴人 体津液的生成、输布与利用，均有赖于阳气的温化，即“无阳则阴无以生”（《医贯砭》）。
可以说，失于温化，则津液即犹如“死水”。
基于阴阳的互根互化，《景岳全书》提出了“阳中求阴”的见解，所创制的治疗肾水不足的左归丸、左归饮，都是在大队滋补肾阴药中又增加了鹿胶、菟丝子之类以助阳。
尽管“阳中求阴”是张氏用于治疗肾阴虚的思路，但笔者认为其他脏腑的阴虚证同样可以此作为指导原则。

阴虚者当补，但应尽力辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑，按需而补，根据脏腑关系，可直接补，也可间接补。
这应是治疗阴虚及各种虚证的准则，也是临床用药应该努力把握的尺度。



论中医之“神”
自然之“神”
生命之“神”
精神之“神”


时间：2017-07-31 来源：中国中医药报作者：朱光
“神”，是中国传统文化中的一个重要范畴，是一种无知状态下的认知产物，一般认为其滥觞于古代天文学及其占星术。
“神”具有原始宗教、古代哲学及医学的多重含义，也具有物质与功能的双重属性，可谓神乎其神，玄妙莫测。
古人认为，天地万物存在着一个万能的创造者或主宰者，此即谓神，可视为人类对自然界物质运动的内部机制的探索和猜想。
引入中医学后，神的概念得到了广泛应用，成为中医学最具标志意义的几个核心概念之一。

自然之“神”
一般认为，神的产生根源和基础在于对自然的了解及干预能力不足而产生的敬畏心理。
面对茫茫宇宙、浩瀚苍穹，古人觉得应有一种超然的力量主持、控制着万物的发生、发展、变化及消亡，即所谓“神，天神引出万物者也”。
清代徐灏笺对此注曰：“天地生万物，物有主之谓之神。”
这种力量表现有两个特点：一是极为神秘，如《易・系辞上》云：“阴阳不测之谓神。”
《易・说卦》又云：“神也者，妙万物而为言者也。”
孟子则言：“圣而不可知之之谓神。”
二是非常强大，如《荀子・礼论》言：“万物各得其和以生，各得其养以成，不见其事而见其功，夫是之谓神。”
《淮南子・泰族训》也说：“其生物也，莫见其所长养而物长；
其杀物也，莫见其所伤而物亡，此所谓神明。”

由此可知，神是古人眼中的一种超自然力量，是天地万物之主宰，无形可循，却有迹可察。
中医学吸纳了这一认识，并运用古代哲学中阴阳的概念来加以阐释。
《素问·阴阳应象大论》记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”
这种对立统一的观点使神的概念在一定程度上得以具体化，可看成是《黄帝内经》论“神”的基本立场或总纲。
其旨在于：“神”是阴阳对立统一法则最高层次的抽象，是天地间最普遍、最一般的规律；
“神”是高于阴阳的范畴；
人作为天地万物一分子，“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》），因此，也必然要受“神”的支配和影响，此即古代哲学与中医学所倡的“天人合一”或“天人相应”观。

生命之“神”
在中医学中，神是生命活动的外在反映，即人体的整体形象或“形征”，包括面色表情、目光眼神、言语应答、肢体活动及意识思维等。
神须依附于形体而存在，此即《素问・上古天真论》中的“形神合一”“形与神俱”的观点。
通过望“神”来区别得神、失神、少神和假神，是中医学重要的诊察方法。
《景岳全书》言：“善乎神之为义，此死生之本，不可不察也……以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常。”
由于神反映着生命活动的重要信息，故《灵枢・天年》提出：“失神者死，得神者生。”
《素问·五常政大论》也说：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”
 所谓神机，据成玄英所言：“机者，发动，所谓造化也。”
即可说明神乃万物生命过程的内部主宰，乃造化之机，故《素问·玉机真脏论》说：“天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一，神转不回，回则不转，乃失其机。”
若神机丧失，则可因“神不使”而致“形弊血尽而功不立”（《素问·汤液醪醴论》）的危候。

《灵枢・本神》有“生之来谓之精，两精相搏谓之神”“故神者，水谷之精气也”“神气舍心，魂魄必具，乃成为人”等描述。
这说明生命源于两精相合，起始标志即是神，而神又赖后天之精的滋养，“成为人”的必要条件是“形神兼备”。
《素问・六节脏象论》也言：“天食人以五气，地食人以五味。
五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明……以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”
因此，精与神的关系是：精能生神，神能御精。

脏腑的功能活动、经络气血的运行等，均属于广义神的活动形式。
平脉有胃、神、根三个特点，即“脉有要诀，胃神根三字而已”（《医学心悟》），所谓有神，是指脉柔和有力。
睡眠是生理现象，由神主司，即“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”（《景岳全书》）。
针刺尤重神的反应状态，如“针刺之要，必先治神”（《素问・至真要大论》），“凡刺之法，先必本于神”（《灵枢・本神》），“行针者，贵在得神取气”（《灵枢・行针》）。

精神之“神”
神在中医学中的应用，更多的是指人的精神情志活动，包括意识、思维、情绪、情感、感觉、知觉等心理活动和过程，即心所主之神，也即狭义之神。

《黄帝内经》把神分为五神活动和情志反应。
张景岳对此有言：“神者，阴阳合德之灵也……惟是神为义有二：分言之则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也；
合言之则神藏于心，而凡情志之属，惟心志所统，是为吾身之全神也。”

五神包括神、魂、魄、意、志，是脏腑生理活动的反映，即所谓五神藏——“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”（《素问・宣明五气篇》）。
虽然五神分属于五脏，但是统领于心，即如《灵枢・卫气》言：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”
由此可知，心是人类接受和处理信息的重要器官，各种外来刺激经由心处理后分别做出不同的反应，即“随神往来者谓之魂……所以任物者谓之心，心有所忆谓之意……”（《灵枢·本神》）。
这一描述，说明了心在整个认知过程中的重要作用，故《灵枢·五色》言：“积神于心，以知往今。”

情志是指人类对外界刺激做出的情绪和情感反应，一般称之为七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）。
但情志活动往往呈现出复合状态，因而七情只不过是从中抽象、概括出来的基本形式。
情志活动以脏腑气血为物质基础，即“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐” （《素问・阴阳应象大论》）。
这就说明：情志活动的正常与否与脏腑功能状态有密切关系，如“心气虚则悲，实则笑不休”（《灵枢·本神》）；
尽管情志分属五脏，但其实都是心神的不同反应和外在表现，“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应”（《类经》）；
情志活动对脏腑活动有着重要的调节作用，适中则有益于脏腑，过用则可伤及脏腑，如“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止……喜乐者神惮散而不藏……恐惧者神荡惮而不收”（《灵枢・本神》）。

尤需注意，中医学素有“心主神明”与“脑主神明”之争。
如《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”
而《颅囟经》则认为：“元神在头曰泥丸，总众神也。”
李时珍也提出：“脑为元神之府。”
。
张锡纯对此则认为：“所谓神者，实有元神、识神之别。
元神者藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。
识神者发于心，有思有虑，灵而不虚也。”
他明确提出“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通”。
有学者提出“心神主宰生命活动，脑神主宰心理活动”，或可以此息讼，但平心而论，这种争议并无实际意义。

除上述外，神的义项还有：智慧，如“夫神者，智之渊也，神清则智明”（《文子》）；
描述望诊的重要性，如“望而知之者谓之神”（《难经・六十一难》）；
神灵，如“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作……”（《金匮要略》）；
鬼神，如“拘于鬼神者，不可与言至德”（《素问・五脏别论》），“其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神”（《灵枢·贼风》）。

综上所述，神是一个由原始系统思维、意象思维方法抽象出来并运用自然语言表达的概念，其内涵与外延的界限都非常模糊，所具有的一词多义或指意不确切常致歧义频生，令人难以把握。
实践证明：试图运用现代语言使其概念界定明晰的任何努力都显得十分艰难。
这种对概念的理解、解释所造成的困扰，或许是阻碍中医学发展的重要原因之一。



温热病传变规律概览

时间：2017-07-31 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
温热病的发生发展规律一般是温热邪气袭表，首先引起卫分证候，继而按卫分→气分→营分→血分传变，逐步深入发展。
从这四个层次的发展过程来看，体现了由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的传变规律。
若从病变部位来看，其传变规律一是由上焦手太阴肺顺传于中焦阳明胃、肠，进而或传入上焦手少阴心与手厥阴心包，或深入下焦足厥阴肝与足少阴肾。
一是由上焦手太阴肺逆传于手少阴心与手厥阴心包。
可以说，卫气营血辨证标明了温热邪气由浅入深的传变层次；
而三焦辨证则标示出温热邪气自上而下脏腑相传的顺传与逆传途径。
因温热病的辨治关键在于判别温热邪气在卫、气、营、血四个阶段对人体损伤的不同情况，从而确定不同治法，故卫气营血辨证为温热病的辨证纲领。
本文即以卫气营血辨证为纲，辅以三焦所属的脏腑部位，将温热病的传变规律简要归纳、概述如下，以使读者对温热病的发展过程有一个较全面的了解。

外感温热邪气由口、鼻、皮毛而入，首先侵袭上焦手太阴肺系，《温病条辨》中统称为“太阴温病”，初起一般先见卫分证候，其证候类型主要有两种。
若邪气郁于肺系之表—口、鼻、皮毛而导致卫外失司，则以发热微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为主症，治用辛凉平剂银翘散，以辛凉轻解，疏透风热。
若邪气在肺系之表——手太阴肺经，而导致经气不畅，肺失宣降，则以咳为主症，治用辛凉轻剂桑菊饮，以辛凉轻解，宣肺止咳。

若太阴卫分证不解，邪气由表入里，其发展趋势有两种：一是传入太阴气分；
一是逆传营分。
传入气分者，因邪气盛而正气不衰，正邪激争，故见气分实证，证属肺热炽盛，里热蒸腾，无形热盛，以高热大汗，口渴饮冷，喘急鼻煽，舌质红苔黄燥，脉洪大而数为主症，治用辛凉重剂白虎汤，以辛寒清气，泄热生津。
在温热邪气由太阴卫分传入太阴气分的过程中，若卫分证未罢而气分证已起，可导致卫气同病，治用银翘白虎汤，以透卫清气，表里双解。

手太阴肺的气分证不解，其发展趋势有两种：一是邪气沿气分深入而顺传于中焦阳明胃、肠，《温病条辨》中统称为“阳明温病”。
一是邪气直犯上焦心主或心包而逆传于营分，即叶天士所说的“逆传心包”，《温病条辨》中称之为“少阴(心)温病”“厥阴（心包）温病”。

在正气不衰的情况下，上焦太阴气分证候大多顺传于中焦足阳明胃，而导致肺胃热炽，里热蒸腾，无形热盛之气分实证，治用白虎汤以两解肺、胃热邪。
肺胃热炽之证不解，其发展趋势有三种：一是热邪耗气伤津，导致津气大伤而发展为气分虚证：一是热邪耗津，导致肠燥便秘，发展为有形热结之气分实证；
一是热邪由气分而深入营分，或径窜入血分。

肺胃热炽持续不解，耗气伤津，导致热邪仍盛而津气两伤的实中夹虚证，以高热、大汗、气短神疲，甚则微喘鼻煽、脉洪大而芤为主症，治用白虎加人参汤，以辛寒清气，补气生津。
若其证仍不解，持续高热大汗，津气大伤，则可导致气分虚证。
因其津气欲脱，故以身热骤退，大汗不止，喘息气短，倦怠神疲，脉虚欲绝或散大无根为主症，治用生脉散，以补气生津，敛阴固脱。
若由虚脱再发展而致亡阳，以冷汗淋漓，四肢厥逆为主症者，治用参附汤以补气固脱，回阳救逆。

肺胃热炽不解，耗伤津液，而导致大肠津亏，肠燥便秘，是热邪从肺胃气分顺传于手阳明大肠，由气分无形热盛发展为有形热结之气分实证。
以高热恶热，日晡潮热，大便秘结，腹满痛拒按，舌质红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力为主症，治用三承气汤，以苦寒攻下，泄热保津，即“急下存阴”。

若邪踞少阳气分，里热郁闭，亦属气分无形热盛之实证，以高热，口渴，口苦，胁痛，干呕，心烦，舌质红苔黄，脉弦数为主症，治用黄连黄芩汤，以苦寒泄热，宣郁透邪。
若其证不解而继续发展，亦不外传入手阳明大肠而成有形热结与深入营分、血分两种趋势。

营分证的发生，有三种途径：一是在邪气猖獗或心气、心阴不足的情况下，由太阴卫分或太阴气分逆传所致，二是由中焦气分发展而来；
三是伏邪自营分而发。
其证候主要有热灼营阴与痰热蒙蔽心包两种类型。
若热邪消灼血中津液，导致热伤营阴，发为少阴温病者，以身热夜甚，口反不甚渴，心烦躁扰，舌质红绛，脉细数为主症，治用清营汤以清营透热，养阴生津。
若热邪灼液成痰或素体痰盛与热邪相合，而导致痰热蒙蔽心包，发为厥阴温病者，则以身热灼手，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌质红绛苔黄燥，脉细滑数为主症，治用清宫汤送服安宫牛黄丸，以清营养阴，豁痰开窍。

在温热邪气由太阴卫分逆传入营的过程中，若卫分证未罢而营分证已起，可导致卫营同病，以身热夜甚，微恶风寒，皮肤发疹，舌质红绛，脉细数为主症，治用加减银翘散，以辛凉透卫，清营养阴。
在温热邪气由太阴气分逆传入营或中焦气分传入营分的过程中，若气分证未罢而营分证已起，可导致气营两燔，以高热，口渴，心烦躁扰，舌质红绛苔黄燥，脉数为主症，治用加减玉女煎，以清气与凉营并施。
若痰热蒙蔽心包而兼肠燥便秘，亦属气营两燔，治用牛黄承气汤，以清营豁痰与苦寒攻下并施。

血分证候的发生，有三种途径：一是由气分窜入血分，二是由营分传入，三是伏邪自血分而发。
其证候主要有血热动血与血热耗血两种类型。
血热动血之证，因热邪盛而动血，故称为血分实证。
其病变部位在手少阴心与足厥阴肝，是热邪深入血脉，灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，以人体各部位出血，舌质绛紫，脉数为主症，治用犀角地黄汤，以凉血散血。
若血热盛而致热灼筋挛，则发为血热动风，以高热神昏，四肢抽搐，颈项强直，舌质干绛，脉弦数为主症，治用羚角钩藤汤，以凉肝息风。

若暑热邪气由气分内窜血分而致气血两燔，肺热吐衄，以高热，咳喘，烦躁神昏，咯吐痰血，或骤然吐衄，舌质绛紫，脉虚大而芤为主症，治用犀角地黄汤合银翘散，以清透肺热，凉血散血。
若暑燥疫热毒充斥，而致气血两燔，以气分高热与神昏、出血，舌肿质绛紫起芒刺苔焦燥等热毒燔灼之表现为主症，治用清瘟败毒饮，以清气凉血，泄热解毒。

血热耗血之证，因热邪耗伤血液，甚则耗损肝血肾精，故称为血分虚证。
其病变部位在足厥阴肝、足少阴肾及手少阴心。
若热邪仍盛，助长手少阴心火而下劫足少阴肾水，导致心肾不交，以身热，口干，心烦躁扰不寐，舌质绛苔薄黄，脉细数为主症，治用黄连阿胶汤，以清热育阴，泻南补北。
若热邪耗血而导致真阴耗损，以身热夜甚，手足心热甚于手足背，心悸，神倦，舌质干绛，脉虚大或迟缓结代为主症，治用加减复脉汤，以滋阴清热，养血复脉。
若真阴耗损而发展为亡阴脱液之危重证候，以手足蠕动，甚或瘈疭，心中憺憺大动，甚则心中痛，神昏肢厥，舌质绛无苔，脉细促或微细欲绝为主症，急当救阴，斟酌选用二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠，以滋阴养血，潜阳息风。



张璧伤寒学术思想分析
【以方类证与以病证统方相结合的方式编次《伤寒论》】
【强调六经标本的概念】
【辨寒温之异，倡营卫二纲】
【阐发伤寒变病、变证的治疗】


时间：2017-07-26 来源：中国中医药报作者：郑齐 翟志光
张璧是金代医家张元素之子，其存世的医著主要是《济生拔萃》中辑录的《云岐子保命集论类要》与《云岐子注脉诀并方》，对伤寒与脉法颇多发挥。
其在继承张仲景学术思想基础上颇有创新，研究这部分内容对于了解伤寒学术在金元时代的发展具有重要意义。

张璧，号云岐子。
关于张璧的生平，《金史》《元史》均无记载。
元代杜思敬辑录的《济生拔萃》“自序”云：“洁古者，张元素也，洁古其号也。
云岐子，壁，其子也。”
在王好古所撰《汤液本草》的“序”中也多次提及“洁古老人张元素及子云岐子张璧。”
另外，熊宗立编撰的《医学源流》中提到：“张璧，号云岐子，洁古之子也。
著《医学新说》《保命伤寒论》《叔和百问》。”
丹波元胤《医籍考》认为，《保命伤寒论》就是《济生拔萃》中的《云岐子伤寒保命集论类要》，而《医学新说》《叔和百问》则已亡佚。
《古今医统大全》记载：“张璧，元素之子，得父业，号云岐子，名著当时，有《脉谈》行世。”
《脉谈》今亦亡佚。
目前，能够看到的张璧的著作，主要是《云岐子保命集论类要》与《云岐子注脉诀并方》两部。

《云岐子保命集论类要》分上、下两卷：上卷以《伤寒论》条文为基础，以方为纲目进行归类，探讨相关条文的机理，阐发方义；
下卷则以病、证为纲目，探讨辨治规律，已不局限于张仲景之书，多有创新。
汪琥评价该书云：“凡仲景六经篇证，皆参以己意，阐扬发明……是皆发仲景未发之义，而深探伤寒之奥旨者也。”
笔者阅读该书后，亦感到其在继承仲景学术思想基础上，颇有发挥与创新，是研究金元时代伤寒学术思想发展的重要著作之一，而要想深入领会其学术思想，又必须参看《云岐子注脉诀并方》。
笔者通过初步研读这两部著作，对张璧的伤寒学术思想浅析如下。

【以方类证与以病证统方相结合的方式编次《伤寒论》】

《伤寒论》自宋代治平年间由政府颁行，经成无己第一次全书注解之后，大抵形成了两种注解模式：一是保持原文的顺序不动，对每一则条文—一作解；
二是按照不同的角度，对原文进行重新编排，再做解释。
以方类证便是这种重新编排的方式之—，《伤寒明理论》已经对《伤寒论》中出现的20个主要方剂的方义、使用进行了分别探讨，但尚未结合具体条文，而《云岐子保命集论类要》则进一步深化了这种编排模式。
是书以《伤寒论》主要方剂为纲，形成了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、青龙汤、柴胡汤、承气汤、陷胸汤、泻心汤、抵当汤、栀子汤、五苓散、干姜四逆汤等十余个大类，每类先有方论，进而将相关的方剂、条文归于各类之下，分别探讨。
如桂枝汤类，设二十八证十四首方剂。
先有“桂枝汤论”，对桂枝汤证的病机、治法、方义进行阐发。
而后将桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等13个方证、条文依次排列作解。
最后将桂枝汤相关的条文汇入，作简要的阐发。
在解释条文的过程中，张璧没有像后世注家那样，先列出条文，然后再对条文进行解释，而是采用了将自己的理解和原条文内容糅杂在一起的方式。
如《伤寒论》记载：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”
张璧将自己对该条“喘”的病机认识以及加厚朴、杏子的意义阐发出来：太阳中风，身热、头痛、项强、恶风，反下后，脉浮而弱，自汗而喘，肺主于气，上逆而喘，因下动胃气，加厚朴属阳明，上气而逆属肺，加杏仁，故宜桂枝加厚朴杏子汤。

除了以方类证这种模式之外，张璧还采用了以病证统方的模式，设立了发黄证、诸变证、诸杂证等几个类别，将不便归类的方剂归入其中。
如发黄证，设立了四证三方，对茵陈蒿汤、麻黄连翘亦小豆汤、栀子柏皮汤诸条文进行了解释，行文仍然是采用了如前文所述的方式。
在该书的下卷，张璧以病、证为纲，对《伤寒论》中与该病证相关的辨治进行了归类。
如将发黄证归纳为6种情况：有蓄血、有湿热、实有风湿热、虚有寒湿、有结胸、有痞气，分别探讨了每类发黄证的病机形成和治法。

【强调六经标本的概念】
标本是《黄帝内经》中的重要概念，具有多种含义，其中与三阴三阳、六气结合起来，就形成了“六气标本”与“六经标本”等概念与理论。
许多《伤寒论》研究者也据此来诠释伤寒六经病机演变规律，形成了后世所谓“气化六经派”。
而张壁尚未完全套用“标本中气”这些概念解释六经，而是多用标本指代表里。
他将三阳与三阴各分表里，以标本名之，标是经络受邪，而本是脏腑受邪。
“三阳之表是三阳标也，无形经络受客阴，乃表之表也……三阳之里是三阳本也，主有形受邪，膀胱与胃是也。”
“有里之表，乃三阴经络，总称标之名也。
有里之里者，乃三阴之本，脾肾肝总称之名也。”
在确立六经标本概念的基础上，进一步厘定治法。
标病当用汗法，本病重在利小便、通大便，具体应用还要视每一经表里各自的寒热虚实。
比如太阳，标热本寒，发于标者，汗而解之，当用桂枝、麻黄。
发于里者，攻而利之，当用五苓散。
在具体应用过程中，张璧用六经标本之间的“并”来阐明病机变化，进而确立治法的异同。
如小便不利虽然是太阳之本的病变表现，但“所并既异，治亦不同”。
如果并之阳明之本，下之则利；
并之少阳则用和法；
并之少阴、厥阴则用温法，均不用五苓散。
只有“太阳标本自并而不利者”才使用五苓散。
张璧反复强调明辨标本的重要性，如果邪在于标而治其本，邪在于本而治其标，就会造成疾病的传变，产生诸多变证、坏病。
此时他仍使用标本来解释变证的病机并进一步确立治法，如太阳蓄血证的产生与治疗：太阳标与阳明变，桃仁承气汤；
太阳标与少阳阳明变，抵当丸；
太阳标本变，抵当汤；
阳明标与太阳本变，亦有抵当汤。
以标本这个概念来划分疾病的阶段、明晰证候的类型、诠释病变的机理是张璧伤寒学术思想的重要特点。

【辨寒温之异，倡营卫二纲】
尽管《伤寒论》中提到了温病的概念，但在证治方面终究是详于寒而略于温。
之后的学者基本沿用《伤寒论》中“伏寒化温”的思想，治疗上也不出《伤寒论》的藩篱，直至刘完素创双解、通圣之法，温病治法才开始逐步独立于伤寒。
张璧基本沿用了之前的概念，“温病，冬伤于寒所得也，至是变为温病。”
但是，他又指出：“伤寒汗下不愈，过经其证尚在而不除者，亦温病也。”
在诊断上，他主张以六经来辨识温病：如太阳证汗下后，过经不愈，诊得尺寸俱浮者，太阳温病也；
如身热目疼，汗下后，过经不愈，诊得尺寸俱长者，阳明温病。
在治疗上，强调“随其经而取之，随其证而治之”。
张璧对于温病概念的认识与诊疗思想是温病学说发展过程中的重要节点，他上承王叔和，下启王履，其六经温病的思想也影响了明代《伤寒论》学者。

张璧在《伤寒论·辨脉法》提出的“风则伤卫，寒则伤营”观点基础上，同时吸收了孙思邈疗伤寒不出桂枝、麻黄、青龙三方的观点，以营、卫作为纲领，对太阳病初起证候的病机及治法进行了分类。
他认为：“太阳主表，营卫是也。
太阳中风，风伤卫，卫气虚而脉浮身热、自汗恶风。”
所以用桂枝汤—方面辛甘发散外邪，另—方面酸甘实其卫气。
寒则伤荣，荣者血也，血近于经，经有始终，营卫营周不息，故脉浮而紧，身热恶寒，头项痛而无汗，所以用麻黄汤泻表之实。
营卫之中，则用麻黄桂枝各半汤。
营卫之下，在肌者葛根，在筋者青龙。
张璧营卫两纲之说整合了《辨脉法》的观点和孙思邈提出的三方分立之说，后世方有执、喻嘉言在此基础上又有进一步发展，形成了著名的“三纲鼎立”学说。

【阐发伤寒变病、变证的治疗】
张璧治伤寒之学并不仅仅墨守张仲景之论，在系统梳理、阐发《伤寒论》的证治规律后，结合自己的实践以及宋金时代医家的诊疗经验，创新、发展伤寒的证治，对伤寒变病、变证的治法、方剂之创新就是体现之—。
在《云岐子保命集论类要》的卷下，单设“传变诸证并方”一篇，出方24首，详细记载了伤寒汗下以后种种变病、变证的治疗，涉及汗下后结胸、头痛、腹痛、疯狂、余热不尽、里急后重、喘咳、足肿、脐周动气等病证。
这些方剂除少量来自《太平惠民和剂局方》等方书外，大都为张璧自拟。
张璧对类证鉴别也十分细微，同是一头痛，一是热病后自然出现的，一是汗下后出现的。
前者用石膏川芎汤重在清泻入里之邪热，后者所用的石膏汤既可清泻邪热，又能发散未尽之表邪，还可顾护已伤之阴津。
同是一汗下后的脐部动悸之证，依动悸出现在脐部上下左右之不同，选方用药，迥乎不同。
只可惜张璧对这些证治均未作详细的解释，其立法用药的门径也只能窥测一二，殊为可惜！
既往对于金元医学的研究多关注于四大家之说，以至于对张璧的伤寒学术思想有所忽略，对整个金元时期的伤寒学术的发展也只是停留于王好古、成无己等个别医家。
通过以上对张璧伤寒学术特点简单勾勒，可以看到他在继承张仲景《伤寒论》学术思想基础上，独辟蹊径，知常达变，真正是从容于法度之中，而求索于规矩之外。

笔者认为，研究张璧的伤寒学术思想对于了解中医伤寒学术在金元时代的发展轨迹，具有重要的意义，撰写此文意在唤起业内学者多视角、宽领域地审视金元医学。



温热病辨治：血分证候(2)
【热盛阴伤，心肾不交】
【真阴耗损】
【亡阴脱液】
【邪伏阴分】


时间：2017-07-24 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
【热盛阴伤，心肾不交】
临床表现 身热，口干，齿燥唇焦，心烦躁扰不寐，舌质绛苔薄黄，脉细数。

病机分析 本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤，心火旺于上，肾水亏于下之候，病位在手、足少阴。
即吴鞠通所说的:“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽”之证。
在正常生理状态下，心火下交于肾，以温化肾水不寒；
肾水上济于心，以制约心火不亢。
心肾相交，水火既济，维持脏腑功能活动之动态平衡。
温热邪气上助手少阴心火，下劫足少阴肾水，使心火亢于上而不下交于肾；
肾水亏于下而不上济于心，导致心肾不交。
火愈炽而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽，势成恶性循环。
热炽阴伤，故身热，口干，齿燥唇焦。
心肾不交，邪热扰心，阳不入阴，故心烦躁扰不寐。
舌质绛、脉细为阴液大伤，血中津亏之兆。
舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。
其证候虽呈虚实夹杂之象，但其真阴大伤，心肾不交，证以虚象为主，渐趋亡阴之势已显。

治法 清热育阴，泻南补北。

方药 黄连阿胶汤：黄连12克，黄芩3克，阿胶9克，白芍3克，鸡子黄2枚。

方解 方中以黄连、阿胶为君药。
黄连与黄芩君臣相配，苦寒直折，清热邪，泻心火而保真阴。
阿胶与黄芩、白芍君臣相配，滋补肝血肾精，培育真阴而扶正抗邪。
鸡子黄为佐药，有补脾而交通心肾之功。
因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂，故古人称之为“泻南补北”法。
正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；
以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。
名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”

【真阴耗损】
临床表现 身热夜甚，手足心热甚于手足背，口干，唇焦，心悸不宁，神倦欲眠，甚则神昏，或见耳聋舌强，舌质绛而干，脉虚大或迟缓结代。

病机分析 本证乃温热病后期，邪气深入下焦，损伤肝血肾精，而致真阴耗损，虚热内生，邪少虚多之候。
因其邪少虚多，乃阴虚而生内热，故一般呈低热。
夜间卫阳之气入于里，则阴不制阳更甚，故其身热夜甚于昼。
阴分之虚热必循阴经而发散于外，而腧穴即虚热外散之途径。
手厥阴心包经之劳宫穴在手心，足少阴肾经之涌泉穴在足心，阴分虚热由手、足心腧穴外散，故手足心热甚于手足背。
阴亏而津不上承，故口干唇焦。
真阴亏而肾水不能上济于心，心阴大亏，心失滋养而拘挛，则悸动不宁，神失所养，则神倦欲眠，甚则神昏。
肾精不能上荣于耳，故耳聋，心阴不荣于舌，则舌失所养而舌体强硬蹇涩，舌面干燥。
舌质绛，则为真阴亏损，血液浓稠之兆。
血中津液大伤，脉道空虚，津不敛气而气独浮越，则脉象浮大，按之空虚，几近于芤。
本证亦可见脉象迟缓结代，并非阳气不足，鼓动无力所致，乃真阴亏损，脉中阴亏，血液干涸浓稠而瘀结，血行涩滞艰难而流动迟缓，甚至时行时止之征。

治法 滋阴清热，养血复脉。

方药 加减复脉汤《温病条辨》。
炙甘草18克，干地黄18克，生白芍18克，麦冬（不去心）15克，阿胶9克，麻仁9克。

方解 本方是由《伤寒论》中炙甘草汤（亦称复脉汤）加减化裁而来。
《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
其证是因寒邪损伤心阳所致。
心阳不振，心气亏虚，心失温煦而拘挛，故悸动不宁。
心主血脉，心阳受损则脉中阳气不足，鼓动血行无力而血液时行时止，故脉象结代，治疗应温通阳气以复其脉。
复脉汤中用炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣、清酒补益心气，温振心阳以恢复脉中阳气，鼓动血行。
又用生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥，配合益气温阳之品以养血复脉，同时又制约益气温阳诸药之刚烈，使其温而不燥，通阳气而不伤阴血，共奏益气温阳，养血通脉之功。
其“复脉”之重点，在于复脉中之阳。

加减复脉汤由复脉汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒，加生白芍组成。
因本证之脉虚大或迟缓结代乃阴亏血涩所致，故治疗应滋阴养血以复其脉。
方中炙甘草配生白芍酸甘化阴，以滋阴增液，为方中君药。
炙甘草又有益心气之功，于滋阴之中兼益心气，防其阴伤而气虚。
生地、麦冬、阿胶滋阴养血，为臣药。
麻仁养血润燥为佐药。
诸药相配，剂属清凉，共奏滋阴清热养血之功。
阴血得复，脉中津充，血液不稠，则其流自畅而其脉自复，是不用通脉之品而脉自通。
可见，本方“复脉”之重点，在于复脉中之阴。

伤寒与温病均可见脉结代、心动悸，二者病因、病机不同，治法亦大异，虽均以“复脉”名方，一在复脉中之阳，一在复脉中之阴。
随证化裁，圆机活法，体现了吴鞠通在继承张仲景学术思想的基础上，又作出了重大发展。

真阴耗损之证，在其形成与发展的过程中，还可出现某些兼证，现举例简述如下。

①真阴耗损兼汗出不止 本证之形成，多因温病误用辛温解表药物所致。
误表，一方面耗劫心阴，进而耗损真阴；
一方面耗伤心气，而致气不固表，津失所敛而汗出不止。
若不急救，势必因大汗而虚脱，甚至亡阳，形成阴阳俱损之危证。
治当滋阴养血与敛汗固脱并施，方用《温病条辨》之救逆汤（加减复脉汤内去麻仁，加生龙骨12克，生牡蛎24克。
脉虚大欲散者，加人参6克。
）
②真阴耗损兼大便溏泻 本证之形成，或因素体阳虚，本有便溏下利之证，又感温热邪气而致真阴耗损；
或温病误下，而致既有真阴耗损，又有便溏；
或气分热邪下迫而致下利便溏，下利不止而耗损真阴。
总之，真阴耗损又兼便溏，则阴伤更甚。
治当滋阴养血与固摄止泻并施。
然而，若大便溏甚者，径投大剂滋补，反有滑润促泻之弊，故当先用固摄止泻之品，待其泻已止或已轻之后，再滋阴与固摄并施。
固摄止泻用《温病条辨》之一甲煎（生牡蛎60克），滋阴与固摄并施用一甲复脉汤（即于加减复脉汤内去麻仁，加牡蛎30克。
）
【亡阴脱液】
临床表现 形体消瘦，皮肤干皱，唇焦，舌痿，目陷睛迷，齿燥色如枯骨，齿上积垢，或呃逆声微，两颧红赤，手足蠕动，甚或瘈疭，心中憺憺大动，甚则心中痛，神昏嗜睡，四肢厥逆，大便秘结，小便短赤，甚或点滴不出，舌质绛无苔，脉细促或微细欲绝。

病机分析 本证是温热邪气耗伤肝血肾精，导致真阴大亏，周身津枯液涸，而成亡阴脱液之危重证候。
津枯液涸，肌肤失于濡养，故形体消瘦，皮肤干皱，唇焦。
肝开窍于目，肾精上注瞳仁，肝血肾精大亏，目失滋荣，故目眶塌陷，目睛迷离，甚则瞳孔散大。
肾主骨生髓，齿为骨之余，肾精不能滋养于齿，故齿燥而色如枯骨。
津液枯竭，胃气败绝而失其降浊之功，浊气上熏，则齿垢积聚。
胃气败绝，虚气上逆，则呃逆声微。
齿枯积垢与呃逆声微，是先后天俱已败绝之象，临床不可等闲视之。
真阴大亏，孤阳无制而上浮，则两颧红赤。
肝阴亏则筋失濡养而拘急，遂呈水不涵木，虚风内动之象，轻则手足蠕动，甚则瘈疭。
因其为虚证，抽搐徐缓而无力，与热极生风之实证抽搐频繁有力者表现不同，临床应注意鉴别。
津枯液涸，阴血亏损，心阴与心气俱虚，心失所养而拘急挛缩，故心中憺憺大动，甚则心中痛；
神失所养，则神昏嗜睡。
亡阴脱液，经脉枯涸，血涩气滞，脉气不畅，阴阳气不相顺接，阳气不达于四末，故四肢厥逆。
津枯液涸，大肠干燥，则大便秘结；
小便乏源，故短赤甚或点滴不出。
舌质绛无苔，乃津枯而血稠之兆。
脉细促，即细数而结代。
细主阴亏，数主内热，结代则为亡阴脱液，津枯血稠，血行艰涩，时行时止之征。
脉微细欲绝，则是血液枯竭，脉中空虚之象。
因本证乃津枯液涸，周身阴液尽失之危候，故名“亡阴脱液”。

治法 滋阴养血，潜阳息风。

方药 《温病条辨》二甲复脉汤：于加减复脉汤内加生牡蛎15克，生鳖甲24克。

三甲复脉汤：于二甲复脉汤内加生龟板30克。

大定风珠：生白芍18克，阿胶9克，生龟板12克，干地黄18克，麻仁6克，五味子6克，生牡蛎12克，麦冬（连心）18克，炙甘草12克，鸡子黄（生）2枚，鳖甲（生）12克。

喘加人参，自汗者加龙骨、人参、小麦，心悸者加茯神、人参、小麦。

方解 二甲、三甲复脉汤、大定风珠三方，均以加减复脉汤为祖方（基本方）加味组成，故《温病条辨》统称为“复脉辈”。
此三方皆有滋阴养血，生津增液，潜阳息风之功。
但因其药味多寡不同，其主治证亦有轻重之别。

若亡阴脱液之证尚轻，初见虚风内动之象，仅手指略有蠕动，宜用二甲复脉汤。
以加减复脉汤诸药复其阴，用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热，重镇潜阳，以息虚风。

若又见心中憺憺大动，甚则心中痛，则宜用三甲复脉汤。
于二甲复脉汤中再加质地沉重的甲壳药生龟板，以增其滋阴潜阳之力，并增镇心安神之功。

若手足竟至瘈疭，病情危重，则宜用大定风珠救治。
其方由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。
五味子有酸敛之功，敛阴留阳，以防其脱。
鸡子黄补脾以交通心肾，并增其滋阴息风之力。
若兼见虚喘息微，是肺气将绝之兆，急加人参益气补肺，以固其本。
若兼见自汗，是气虚不能敛津，将成阴阳俱亡之势，加龙骨、人参、浮小麦以补气敛汗固脱。
若心中憺憺大动，心悸甚重者，是心阴与心气俱大伤之兆，加茯神、人参、浮小麦以补气养心安神。
大定风珠中有麦冬、五味子，再加人参即成生脉散，合二方于一剂之中，兼俱滋阴养血，潜阳息风与补气生津，敛阴固脱之功，是挽回阴阳俱亡的急救之方。

二甲复脉汤与三甲复脉汤均包含于大定风珠之中。
吴鞠通为什么不以大定风珠一方统之，却锱铢必较地仅在一、二味药的取舍之间而制定出三方呢？这一方面固然是出于病情轻重缓急之需，更主要的是由方中药物的特性所决定的。
阿胶、鳖甲、龟板、鸡子黄等药物，均为“血肉有情之品”，其填阴塞隙，滋补之功自非植物药可比，但却难免腥浊浓腻之弊。
正如王孟英所云:“定风珠一派腥浊浓腻，无病人胃弱者亦难下咽，如果厥、哕、欲脱而进此药，是速其危矣。”
王氏指出方中药物多“腥浊浓腻”，胃难受纳，确属平正之论，但就此而全盘否定其方，又不免有失公允。
因为似此亡阴脱液之重证，除用血肉有情之品填补真阴之外，并无他法可施。
吴氏亦知此类药物浊腻难于受纳之弊。
因而，在不得不用的情况下，严密审视病情变化，针对症状多寡，不仅认真斟酌药味之加减，而且仔细掂量其剂量之轻重，仅以一、二味药之差而立三方。
从剂量上看，二甲复脉汤中生鳖甲用24克；
三甲复脉汤中加生龟板30克；
大定风珠中加生鸡子黄2枚，而生鳖甲、生龟板均减为12克是既取其药物之功用，又防其量大浊腻之弊端。
由此可以看出，吴氏的组方原则是：能减少浊腻之药味，则尽量减味；
不得不增加药味，则减其用量。
如此谨慎施为，可谓用心良苦。

【邪伏阴分】
临床表现 夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，精神倦怠，舌质红少苔，脉细略数。

病机分析 本证乃温热病血分证后期，热邪大多已解，而阴液未复，余邪未净，深伏阴分之候。
夜热早凉，是指夜间低热，清晨即退，昼日不发热。
这是因为，人体卫阳之气昼行于表，夜入于里，阴分本有伏热，阳入于里则阴不制阳，故入夜则身热。
清晨则卫阳之气由里出表，故热退身凉。
因邪不在表，其身热虽退，而热邪仍伏阴分，不从表解，故热退无汗。
邪在阴分而不在脾胃，故饮食能进。
但热邪内伏，水谷精微被其所耗，不能充养肌肤，故虽能食而形体消瘦；
正气不充，功能低下，故精神倦怠；
舌质红少苔，脉细略数，均为余热内伏，阴液被耗之象。
本证热邪虽不重，但深伏阴分，消耗阴液，损伤正气，往往缠绵难解。

治法 养阴透热。

方药 《温病条辨》青蒿鳖甲汤。
青蒿6克，鳖甲15克，细生地12克，知母6克，丹皮9克。

方解 吴鞠通论本证之治云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；
又非壮火，更不得任用苦燥。”
此论指出：余热深伏阴分，纯用养阴，则滋腻而恋邪；
本自阴伤未复，若纯用苦寒，则又有化燥伤阴之弊。
故其治疗，必养阴与透热并施。
方中鳖甲咸寒，养阴清热。
青蒿微苦性寒而芳香，清热透络。
鳖甲与青蒿共为君药，且相互为使，既养阴清热，又透邪外达，使邪有出路。
吴鞠通分析其功用云:“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；
以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出……此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；
鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”
生地、知母共为臣药，助鳖甲以养阴而退虚热。
丹皮辛寒，清血中伏热，佐青蒿以透络。
诸药相伍，滋中有清，清中能透，养阴而不留邪，祛邪而不伤正，共奏养阴透热之功。

本证与黄连阿胶汤证、加减复脉汤证皆属阴虚有热之证，但三者病机不同，临床应加以鉴别。

黄连阿胶汤证是阴伤与热盛均重，即吴鞠通所谓“真阴欲竭，壮火复炽”之候，故其治疗应养阴与清热并用，其方是清补兼施之剂。

加减复脉汤证是真阴耗损，虚热内生，邪少虚多之候，故以滋阴养血为治，滋其阴而使虚热清，其方是寓清于补之剂。

本证乃阴未复而邪未净，余邪深伏阴分之候，邪虽少但混处气血之中，故以养阴透热为法，养其阴且透其络，使邪有出路。



刘完素玄府气液说学术思想探析
【刘氏玄府气液说】
病因病机
火热怫郁
湿热内阻
阳明腑实
风寒侵袭
气津不足
肾水亏虚
【病证分类】
火热怫郁病证
湿热内阻病证
阳明腑实病证
风寒侵袭病证
气津不足病证
肾水亏虚病证
【治疗方法】
清透火热
清利湿热
泻下通腑
解表散寒
滋养气津
滋养肾水
【结 语】


时间：2017-07-21 来源：中国中医药报作者：张再康
《内经》将玄府定义为汗孔，可以称之为狭义玄府；
刘完素将玄府定义为气液运行的腠理和门户，可以称之为广义玄府。
广义玄府是刘完素对物质世界机体结构的独特认识和见解。
刘氏玄府气液说，其要旨在于研究人体气血津液精等精微物质在幽微难见的玄府中的运行情况。

“玄府”概念，早在《黄帝内经·素问·水热穴论》中已有论述：“所谓玄府者，汗空也。”
王冰注曰：“汗液色玄，从空而出，以汗聚于里，故谓之玄府。”
但古代医家刘完素认为“玄府”不仅专指“汗空”而言，也不仅仅独具于人，超越了《内经》所述的汗孔概念。

【刘氏玄府气液说】
刘完素认为玄府就是玄微府，是世界上每个事物都客观存在的用于运行气体和液体的极其微小的通道，又称作气孔、气门、腠理、鬼神门。
若就人体而言，则是皮肤、毛发、肌肉、筋膜、爪甲、牙齿、骨骼、四肢、九窍、经络、脏腑等一切器官组织上用于运输气液的腠理和门户。
他说：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。
一名气门，谓泄气之门也；
一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；
一名鬼神门者，谓幽冥之门也；
一名玄府者，谓玄微府。
然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”

只有玄府通畅，元气和津液等营养物质才能在体内流通宣散，全身脏腑组织器官才能得以滋养而发挥其正常生理功能。
否则，人体的生理功能就会失常。
这就是刘完素的玄府气液说。

正如他说：“夫气者，形之主，神之母，三才之本，万物之元，道之变也。
故元阳子解《清静经》曰：大道无形，非气不足以长养万物，由是气化则物生，气变则物易，气甚即物壮，气弱即物衰，气正即物和，气乱即物病，气绝即物死。
《经》曰：出入废，则神机化灭；
升降息，则气立孤危。
故非出入，则无以生、长、化、收、藏，是以升降出入，无器不有。
人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。”

病因病机
引起玄府闭塞、气液不能宣通的原因很多。
正气不足和邪气阻遏都可以导致玄府闭塞、气液不能宣通。
但刘完素更为重视邪气阻遏，把邪气阻遏作为玄府闭塞、气液不能宣通的主要原因，在此基础上兼顾正气亏虚。
邪气阻遏主要包括火热怫郁、湿热内阻、阳明腑实、风寒侵袭四种；
正气不足主要包括气津不足、肾水亏虚两种。

火热怫郁
刘完素认为，火热怫郁是导致玄府闭塞的主要原因，这是他“六气皆从火化”和“五志过极皆为热甚”学术思想的延伸和拓展。
火热既可导致气血奔冲，也可阻滞气机，形成火热郁结。
他说：“郁，怫郁也。
结滞壅塞，而气不通畅。
所谓热甚则腠理闭塞而郁结也，如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”

湿热内阻
首先，火热怫郁可以产生湿邪，进而形成湿热。
刘完素说：“夫诸湿者，湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则湿物燥干也。
湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。”
反过来，湿邪久郁，不得宣化，也可产生火热，进行形成湿热。
他还说：“积湿成热。”
湿热阻滞，玄府气液不得宣通，则为痢疾、水肿、带下等疾病。

阳明腑实
火热甚极或郁遏日久，耗伤津液，导致胃肠燥屎停留，形成阳明腑实证。
阳明腑实内结，则玄府气液不能宣通，则燥热更甚而见腹满疼痛、烦躁口渴、呕吐上逆、大便干结。
刘完素说：“或燥热太甚而肠胃郁结，饮冷过多而痞膈不通，留饮不能传化，浸润而寒极，蓄于胃中。
燥热太甚郁于胸腹，烦渴不已，反令胃膈冷痛，呕吐浆水，而水浆难下……每用大承气汤热服，下咽而肠胃郁结痞膈，即得宣通，而留饮传化浸润，则寒湿去，肠胃之外，得其润泽，热退而烦渴、满痛、呕哕遂止。
须臾得利而已矣。”

风寒侵袭
风寒邪气既可导致皮毛肌表毛孔玄府闭塞，气液不得宣通，也可入里引起脏腑器官玄府闭塞，气液不得宣通。
不仅如此，风寒侵袭肌表或风寒入里，还可导致肌表腠理或内在脏腑腠理闭塞，阳气郁结，郁而化热，形成寒包火证，气液宣通更为艰难。
就表寒证、里寒证和寒包火证来说，刘完素更加重视寒包火证。
这是和他“六气皆能化火说”的学术思想是一脉相承的。
他说：“夫热病者，伤寒之类也。
人之伤于寒，则为病热。
寒毒藏于肌肤，阳气不行散发，而内为怫结，故为伤寒者，反病为热，热虽甚不死。
奈巨阳为首，巨阳者，诸阳之属也。”

气津不足
无论是火热怫郁、湿热内阻，还是阳明腑实、寒包火证，火热都会耗伤气津。
其结果是玄府更加闭塞，气液更加不能宣通，其临床多兼有干燥、枯涩、皲裂、麻木不仁等表现。
刘完素说：“涸干者，水少火多，《系辞》云：燥万物者莫熯乎火。
故火极热甚，水液干而不润于身，皮肤乃启裂，手足有如斧伤而深三二分者，冬月甚而夏月衰。”

肾水亏虚
火热怫郁日久，不仅耗伤气津，严重者还会下汲肾水，导致肾阴亏虚。
其特点是病情较重，容易发生神志病变。
刘完素说：“夫肾水真阴本虚，心火狂阳，积热以甚，以致风热壅滞，头面昏眩，肢体麻痹，皮肤瘙痒……中外一切劳损，神狂气逆，心志不宁，口苦咽干，饮食减少，变生风热诸病。”

【病证分类】
火热怫郁病证
刘完素在《素问玄机原病式》中列举的火热怫郁病证多达57种，包括34种热证和23种火证。
热证有喘、呕、吐酸、暴注、下迫、转筋、小便浑浊、腹胀大鼓之如鼓、痈、疽、疡、疹、瘤气、结核、吐下霍乱、瞀、郁、肿胀、鼻窒、鼽、衄、血溢、血泄、淋、秘、身热恶寒、战栗、惊、惑、悲、笑、谵、妄、衄衊血污等；
火证有瞀、瘛、暴喑、冒昧、躁扰、狂越、骂詈、惊骇、跗肿、疼酸、气逆冲上、禁栗如丧神守、嚏、呕、疮、疡、喉痹、耳鸣及聋、呕涌溢食不下、目昧不明、暴注、瘛、暴病暴死等。

刘完素说：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。
有所闭塞者，不能为用也。
若目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。”

湿热内阻病证
湿热病证可见黄疸、但头汗出、腹泻、痢疾、带下、水肿、痔疮、心中烦闷、痞满、腹满、呕吐、吐酸、转筋、小便浑浊、腹胀大鼓之如鼓、吐下霍乱、肿胀、淋等证候。

如在茵陈汤下所述病证：“治阳明里热极甚，烦渴热郁，留饮不散，以致湿热相搏，而身发黄疸，但头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆，身必发黄，宜茵陈汤调下五苓散。”

阳明腑实病证
阳明腑实证可见腹满实痛、腹满不能食、心下结滞、心下满硬或痛、烦躁口渴、谵语、狂证、厥逆、日晡潮热、蒸蒸发热、喘冒不能卧、呕吐、大便结滞、腹中转矢、热结旁流、寒战如疟、暴喑不语、产妇死胎不下、饮留胃中、脉沉实数或脉沉实滑数甚或沉实迟滞等证候。

如在三一承气汤条下所述病证：“治伤寒杂病，内外所伤，日数远近，腹满咽干，烦渴谵妄，心下按之硬痛，小便赤涩，大便结滞。”

风寒侵袭病证
风寒病证可见恶寒发热、咳嗽、头痛、身痛、肢体疼痛、手足麻痹、口眼歪斜、破伤风、疟疾、头目昏眩、胸脘满闷等证候；
风寒入里化热则为上述病证和火热怫郁两者并存。

如论伤寒表证，刘完素说：“夫伤寒之候，头项痛，腰脊强，身体拘急，表热恶寒，不烦躁，无自汗，或头面痛，肌热鼻干，或胸满而喘，手足指末厥，脉浮数而紧者，邪热在表，皆麻黄汤发汗之证也，或天水散之类甚佳。”

气津不足病证
气津不足病证常见口干口渴、肌肤干涩、枯涸干劲、皲揭、饥不欲食、善食而瘦、消渴、麻木、瘫痪中风、口渴、消渴、少气懒言、倦怠乏力等证候。

如论涩和麻木，刘完素说：“物湿则滑，干则涩滞，燥湿相反故也。
如遍身中外涩滞，皆属燥金之化，故秋脉濇。
濇者，涩也。
或麻者，亦由涩也，由水液衰少而燥涩，气行壅滞，而不得滑泽通利，气强攻冲而为麻也。
如平人抑其手足，则其气顿行之甚，而涩滞壅碍，不得通利而麻……或风热生湿为燥，因而病麻，则宜以退风散热，活血养液，润燥通气之凉药调之，则麻自愈也。
治诸燥涩，悉如此法。”

肾水亏虚病证
肾水亏虚病证则多见暴病暴死、中风偏枯、消渴、视物昏涩、骨萎、转筋、齿槁、面色黑、耳焦、耳聋、暴喑、躁扰、狂越、骂詈等病情危重证候。

如论中风，刘完素说：“凡人风病，多因热甚，而风燥者，为其兼化，以热为其主也。
俗云风者，言末而忘其本也。
所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也，亦非外中风尔。
由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热其怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”

【治疗方法】
玄府气液闭塞是玄府气液病证的关键。
故开发郁结、宣通气液是治疗的核心。
因此，刘完素治病十分强调一个“通”字。
王好古《此事难知》称赞说：“刘氏用药务在推陈致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义，医而不知也，是无术也。”
其次，根据耗伤元气、津液、肾水的情况，给予辅助性治疗。

清透火热
对于火热怫郁于里的病证，刘完素通过清透火热而达到开发玄府郁结，宣通气液的目的。
他常用的方剂有白虎汤、六一散、栀子豉汤、葱豉汤、泻白散等。
常用药物有生石膏、知母、犀角、连翘、薄荷、蝉蜕、蛇蜕、柴胡、升麻、金线重楼、葱白、淡豆豉、生栀子、寒水石、滑石、竹叶、生甘草、桑白皮、地骨皮等。
他说：“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。
以其本热，故得寒而散也。”

清利湿热
对于湿热内阻证，刘完素主要应用苦寒燥湿和淡渗利湿法以达到开玄府、通气液的目的。
常用方剂用黄连解毒汤、六一散、五苓散、八正散、玄青丸等，常用药物如黄芩、黄连、黄柏、栀子、牛黄、龙胆草、茵陈、青黛、胡黄连、苦参、地榆、萆薢、木防己、汉防己、滑石、生甘草、瞿麦、冬葵子、通草、竹叶、茯苓、猪苓、泽泻、甘遂、大戟、芫花等。

如其治疗痢疾，他说：“故治诸痢者，黄连、黄柏为君，以至苦大寒，正主湿热之病。
若世传辛热金石毒药，治诸吐泻下利，或有愈者，以其善开郁结故也。
然虽亦有验者，或不中效反更加害。”

泻下通腑
凡见里热郁结、大便不行而有可下之证者，刘完素则用三承气汤、凉膈散等方剂泻下通腑，以达到开玄府、通气液的目的。
他创立了三一承气汤，而广泛应用于多种可下之里热证。
常用药物有大黄、芒硝、厚朴、枳实、生姜、芦荟、牵牛子、葶苈子等。

他在《宣明论方·伤寒门·主疗说》中说：“病在里者，大承气汤下之。
一法无问风寒暑湿，有汗无汗，内外诸邪所伤，但有可下诸证；
或表里两证俱不见而日深，但目睛不了了，睛不和者；
或腹满时痛者，或烦渴，或谵妄，或狂躁喘满者，或蓄热极而将死者，通宜大承气汤下之，或三一承气汤尤良……或里热势甚，腹满，而脉沉可下者，宜大承气汤或三一承气汤。”

解表散寒
对于外感风寒导致的肌表腠理玄府闭塞、气液不通，给予麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、小续命汤、大秦艽汤等方剂开发腠理、解表散寒、通络止痛。
常用药物有生麻黄、桂枝、羌活、独活、白芷、藁本、荆芥、防风、防己、淡豆豉、细辛、川芎、蔓荆子、川乌、草乌、威灵仙、秦艽、五加皮、海桐皮、天麻、天南星、白附子、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。

对于外感风寒入里化热而表不解者，则配伍寒凉药物，常用方剂有防风通圣散和双解散等。
他说：“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。
然发之不开者，病热转加也。
如桂枝麻黄类辛甘热药，攻表不中病者，其热转甚也。
是故善用之者，须加寒药，不然则恐热甚发黄，惊狂或出矣。”

滋养气津
对于火热怫郁、阳明腑实、湿热内阻、寒包火等病证耗伤元气和津液出现的口干、口渴、小便短赤、大便干燥、倦怠乏力、少气懒言等，刘完素则配伍滋养气津的药物。
常用的滋养津液药物有生地、元参、沙参、麦冬、天冬、生石斛、玉竹、葛根、知母、天花粉、芦根、五味子、乌梅、白芍、蜂蜜等。
如果伴有气虚，则也给予兼顾，常用的补气药物有人参、黄芪等。

如他治疗膈消证，用麦门冬饮子清热养津，药物由麦冬、瓜蒌、葛根、知母、生地、人参、茯神、炙甘草组成。
他说：“心移热于肺，名曰膈消，二者心膈有热，久则引饮为消渴耳，麦门冬饮子主之，治膈消，胸满烦心，津液燥少，短气，久为消渴。”

滋养肾水
对于火热下汲肾水导致肾水亏虚者，刘完素则配伍滋养肾水的药物。
他常用的滋养肾水的方剂是钱乙六味地黄丸。
常用的药物有熟地、生山药、山萸肉、黄精、杜仲、续断、怀牛膝、骨碎补、狗脊、枸杞子、菟丝子、覆盆子、楮实子、何首乌、黑豆、肉苁蓉、阿胶、龟板、鳖甲、蛤蚧等。

如他重视滋养肾水治疗消渴。
他说：“故治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，其血利而不涩，则病日已矣。
散结濡枯利涩，为治消渴妙谛，亦治万病之准绳也。”

【结 语】
《内经》将玄府定义为汗孔，可以称之为狭义玄府；
刘完素将玄府定义为气液运行的腠理和门户，可以称之为广义玄府。
广义玄府是刘完素对物质世界机体结构的独特认识和见解。
就中医学而言，广义玄府首先是一个微观解剖概念，它幽微难见却无处不在，为气血津液精等物质的运行提供了具体的道路和场所。
其次，广义玄府又是一个微观网络概念、微观系统概念、微观整体概念。
它幽微难见却相互联通，不但将机体内在所有组织、器官联系成了一个有机的整体，而且也将机体与自然界有机地联系成一个有机的整体。
从狭义玄府到广义玄府，是一个质的巨大飞跃。
它为阐释中医的整体观念和辨证论治理论，为探析人体生命的机制，提供了坚实可靠的解剖学基础和时空学基础。

刘氏玄府气液说，其要旨在于研究人体气血津液精等精微物质在幽微难见的玄府中的运行情况。
玄府是气液运行的微观通道，气液是玄府通道中精微物质，二者可分不可离。
既要有玄府微观通道的通畅，又要有气液精微物质的充盛，二者同时必备，才能维护机体的正常生理活动。
玄府闭塞或者气液亏虚，都会导致机体发病。
可见，刘完素玄府气液说是他对人体生理、病理观的独特见解和精湛认识，极大地丰富和发展了中医生理学理论，极大地丰富和发展了中医病机学理论，是中医生理学和病理学的一个重要组成部分，应该引起足够的重视。

邪气阻遏和正气不足都可以导致玄府闭塞、气液不能宣通。
但刘完素更为重视邪气阻遏，把邪气阻遏作为玄府闭塞、气液不能宣通的主要原因，在此基础上兼顾正气亏虚。
邪气阻遏主要包括火热怫郁、湿热内阻、阳明腑实、风寒侵袭四种；
正气不足主要包括气津不足、肾水亏虚两种。

刘完素治疗玄府气液病证采用扶正祛邪的原则，但是祛邪占主要地位，扶正处于辅助地位。
玄府气液闭塞是玄府气液病证的关键，故开发郁结、宣通气液是治疗的核心。
因此，他治病十分强调一个“通”字。
“通”包括清透火热、清利湿热、泻下通腑、解表散寒。
其次是“补”，“补”包括滋养津液和滋养肾阴。
他应用的这些方剂和药物，尤其是创制的防风通圣散、双解散、三一承气汤等，临床疗效显著可靠，为历代医家所喜用。

刘完素玄府气液说，理论结合实践，独创新说，对后世张元素的遣药制方论、张从正的攻邪论、李东垣的阴火论、朱丹溪的杂病论和养阴论、吴又可的温疫论、叶薛吴王的温病理论和生津养阴论、王清任气虚瘀血论、张锡纯的寒温统一论等诸多学说产生了深远的影响。



温热病辨治：血分证候（1）
【血分实证】
血热动血
血热动风（热极生风）
气血两燔，肺热吐衄（暑瘵）
气血两燔，热毒充斥（暑燥疫）


时间：2017-07-17 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
 血分证候，或由气分窜入，或由营分传入，或伏邪自血分而发，它是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的深重阶段。
因“心主血脉”，故血分证的病变部位在心与血脉。
叶天士云：“入血就恐耗血动血”，这句话明确地指出了血分证候主要分为血热动血与血热耗血两种类型。
血热动血之证，以局部或全身各部位出血及躁扰昏狂为主要临床特征，因其热邪炽盛，灼伤血络，迫血妄行，故称为“血分实证”。
血热耗血之证，以肝血肾精被灼，真阴耗损为主要临床特征，因其热邪消耗而致阴血大伤，故称为“血分虚证”。
应当说明的是，动血与耗血二者不能截然分开。
因为热邪深入血脉之中，既鼓动血液，同时也消耗血液，不过在不同的情况下，有以动血为主者，有以耗血为主者而已。
故血分之“实证”与“虚证”，亦仅是相对而言。

血分证候无论以动血为主还是以耗血为主，因其均存在热邪严重耗损血中津液，致血液浓缩黏稠，故均可见舌质绛紫，这是临床诊断的主要依据之一。

血分证候的治疗，主要在于清热凉血。
但因热邪耗血往往导致血液黏滞成瘀，故亦需使用养阴、活血之品，以散其瘀。
即叶天士所谓“凉血散血”。
若耗血过甚而致真阴耗损，甚至亡阴脱液，则应投大队补血滋阴之品以救其阴。

若温热邪气炽盛，由气分直接窜入血分，呈气热仍盛而血热已起的“气血两燔”证候，治当清气与凉血散血并施。
因其邪乃由气分窜入血分，气热不清则血热不除，故治疗重点应放在清气。

兹将临床常见的血分证候的辨治分述如下。

【血分实证】
血热动血
临床表现 身热夜甚，躁扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或妇女非时经血，量多色紫，或发斑，斑色紫黑，舌质绛紫而干，脉数。

病机分析 本证乃血分热炽，热邪动血之候。
热邪深入阴分，耗伤血中津液，夜间阳气入里，阴不制阳，故身热夜甚。
血热扰心，神不守舍，心神外越，故躁扰昏狂。
热邪一方面灼伤血络，一方面迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，即为血热动血，见之于临床，则发为各部位之出血。
如上部血络损伤(阳络伤)，则见吐血、衄血；
如下部血络损伤(阴络伤)，则见便血、尿血、妇女非时经血；
如血溢于肌肉，瘀于皮下，则发斑。
因血热津伤，血液浓稠，故各部位所出之血及斑均呈紫黑色，其舌质亦绛紫而干。
脉数则为热邪鼓动，血行加速之征。

斑乃血热动血而发，其血由肌肉之脉络溢出，瘀于皮下，故又称为“肌衄”。
因足阳明胃主肌肉，故前人有“斑发于胃”“斑发阳明”“斑发于肌肉”之说。
斑的形态是：形如大豆或联结成片，斑斑如锦纹，不高出皮肤，拂之不碍手，压之不褪色，属皮下紫癜。
因其血已溢出肌肉，瘀血在血络之外，平铺于皮下，故一般不高出皮肤，拂之不碍手。
若出血面积小而散在，则形如大豆，若出血量多且面积大，则斑联结成片，甚或大片分布而如锦上花纹。
因其瘀血在脉外，以手压之皮下瘀血无褪回之路，故压之不褪色。
应当说明的是，若出血量少，发斑初起亦可呈点状分布，称为“斑点”，其形有似疹点，但其不高出皮肤，且压之不褪色，二者以此鉴别。
若出血量多，且反复出血，斑呈“饼搭”(形容像烙饼一张又一张相叠搭)之状，则可高出皮肤，拂之碍手，但其瘀血面积大而呈片状分布，不再呈点状，且压之不褪色，亦与疹大不相同。
总之，斑与疹之鉴别，以压之褪色与否为其要点。

治法 凉血散血。

方药 犀角地黄汤(引自《温病条辨》)。
干地黄30克，生白芍(赤芍)9克，丹皮9克，水牛角30克。

方解 吴鞠通分析本方云：“犀角味咸，入下焦血分以清热；
地黄去积聚而补阴；
白芍去恶血，生新血；
丹皮泻血中伏火。”
吴氏此论颇有见地，但“去恶血，生新血”者应为赤芍而非白芍。
犀角(水牛角代)亦非仅入“下焦(肝)血分”，其亦有入上焦(心)血分之功。

水牛角咸寒，清心凉血，为方中君药。
生地甘寒，凉血滋阴为臣药。
二药相配，凉血止血且滋阴养血。
赤芍、丹皮为佐药，凉血化瘀。
方中四药相伍，共奏凉血散血之功，为治疗血热动血之代表方剂。

本方治出血之证，重用凉血之品而不用碳类止血药，其原因在于：本证之出血，是热邪动血所致，热不去则血不止，故凉血即所以止血。
碳类止血药易致涩滞留瘀，且使热邪闭于内，邪无出路，导致热愈炽而血愈溢，欲止血反促其出血，必致事与愿违。

本方治出血之证，而用活血之药，其原因在于：本证之出血，乃血热动血所致，率投大剂凉血药物，虽有止血之功，但其寒凉太过，亦有使“血遇寒则凝”之弊。
另外，血分热盛，不仅动血，而且耗血，使血中津伤，血液浓稠而瘀，是为“热灼血凝”。
可见，本证在出血的同时，亦有“热凝”及用药过程中可能出现的“寒凝”存在。
瘀血阻滞经脉，亦可导致血行受阻而冲决络脉之出血，从而加重其出血倾向。
用活血之品，既可抗其热凝，又可抗其寒凝，使本方凉血止血而不留瘀，且祛瘀又有助于止血。
 本方“散血”之含义有二：一指滋阴；
一指活血。
本证瘀血之形成，乃因血热津伤，血液浓稠所致，其出血色紫、斑色紫黑、舌质绛紫，皆为血瘀之征。
重用滋阴生津之品，可充养津液，使血液因津充而稀释，不浓不稠，其瘀自散，其流亦畅。
吴鞠通所云：“地黄去积聚而补阴”即指此而言，方中重用生地之原因亦在于此。
可以说，治热凝血瘀之证，欲散其血，非大剂滋阴药莫属。
血液因浓稠而瘀滞，在大剂滋阴的同时，再加入活血行瘀之品，更利于瘀血之消散，故方中活血之品亦不可少。
可见，治热凝血瘀之证，养阴与活血药物并施，即为“散血”之法。

总之，本方既有凉血止血之长，又有活血散血之功。
凉血止血者，清血热以止其欲出之血；
活血散血者，滋阴与活血并用，以散其热凝之瘀，且散血亦有止血之功。
止血而不留瘀，散血以助止血，相辅相成，对立而又统一。

血热动风（热极生风）
临床表现 高热，神昏，躁扰谵狂，头晕胀痛，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，甚则四肢厥逆，发为痉厥，舌质干绛，脉弦数。

病机分析 血热炽盛，故见高热。
血热扰心，心神外越，则神昏谵语，狂躁不安。
血热上窜，气血上涌，清窍壅塞，则头晕胀痛。
肝藏血而主筋，筋赖肝血以滋荣，肝血热而灼筋，热灼筋挛，筋脉拘急，则四肢抽搐，颈项强直，角弓反张。
热邪内炽，气血内聚以抗邪，阳气内闭而不达于四末，故四肢厥逆。
舌质干绛，为血热耗血，津伤血稠之象。
脉数乃血热之兆。
脉弦，则为筋脉拘急之征。
本证虽有阴伤，但因其根本在于血热炽盛，故其动风称为“热极生风”，属“实风”。
本证若发生在暑温病中，又有“暑风”之称。

“痉厥”一词，在温病中较常用。
痉，是指四肢抽搐，颈项强直，角弓反张之动风。
厥，有两种含义：一为“肢厥”，指四肢厥逆；
一为“昏厥”，指神志昏迷。
可见，痉与厥二者本非一证，但因在温病过程中二者往往并见，故常痉厥并称。

治法 凉肝息风。

方药 羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）。
羚角片4.5克，双钩藤9克，霜桑叶6克，滁菊花9克，鲜生地15克，生白芍9克，川贝母12克，淡竹茹15克，茯神木9克，生甘草3克。

方解 方中羚羊角凉肝息风，钩藤清热平肝息风，二者共为君药。
桑叶、菊花轻清宣透，疏散肝热而平息肝风，为方中臣药。
其他为佐、使药。
血热炽盛，必伤阴液，阴伤而筋失柔养，则拘急更甚，故以生地、生白芍、生甘草相配，酸甘化阴，滋阴增液，以柔肝舒筋。
肝热炽盛，极易灼液成痰，而肝风夹痰阻滞经络，上蒙心包，必更加重痉厥之势，故用川贝母、竹茹清化热痰，竹茹且有通络之功。
茯神木宁心安神。
诸药相配，共奏凉肝息风，增液舒筋，化痰通络之功。

气血两燔，肺热吐衄（暑瘵）
临床表现 高热，口渴，头目不清，心悸，烦躁，神识昏蒙，咳嗽气促，甚则咳喘胸闷，气急鼻煽，咯吐痰血，或骤然吐衄，甚则口鼻涌血，面色紫黑晦暗，舌质绛紫，脉沉细而数，或虚大而芤。

病机分析 本证乃暑热邪气犯肺，由气分窜入血分，气血两燔之候。
暑热内盛，消灼津液，故身热，口渴。
暑热上蒸，清窍不利，则头目不清。
暑热扰心，则心悸，烦躁，神识昏蒙。
暑热迫肺，肺气上逆，故咳嗽气促，甚则咳喘胸闷，气急鼻煽。
肺热则灼液成痰，血热则灼伤肺络，迫血上溢，故随咳喘而咯吐痰血，甚则骤然吐衄，口鼻涌血。
暑热壅肺，肺气闭塞，则气血壅滞；
血热灼津，则血液黏滞瘀结，故面部紫黑晦暗，舌质绛紫。
本证既见吐衄，又见面色紫黑晦暗，乃既有血热动血而血外溢，又有血热耗血而血瘀之象。
血液既溢且瘀，其证之危重可知。
若暑热内盛，吐衄失血而气血两虚，则脉沉细而数；
若暴然吐衄而大失血，血脉空虚，气失血之束敛而浮动，则脉虚大而芤。

本证与“痨瘵”病位均在肺脏，均有咯血见证，二者有相似之处，故名“暑瘵”。
但二者并非一证，其病因、病机、临床表现与治疗均不相同。
本证为急性热病，乃外感暑热内犯于肺，热迫血溢，气血两燔之候，多发于暑期，病程短，热势高而来势急，病情凶险危重。
痨瘵则为慢性传染病，四季皆可发生，常伴低热，盗汗，五心烦热，干咳少痰，咯痰带血等见症，病程长而病势缠绵。

治法 清肺透热，凉血散血。

方药 犀角地黄汤合银翘散 《温病条辨》。
已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷。

方解 本证之治疗，用银翘散一以清透暑热，宣通肺气，使两燔于气血之暑热有外达之机；
一以引犀角地黄汤上行入肺，功专于清肺络之热而凉血散血。
犀角地黄汤清肺络以止血，滋阴活血而散瘀。
二方合用，共奏气血两清之功。
吴鞠通所云：“已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷”，其用意在于减其辛散之性。
其实，在大队寒凉药中，豆豉、芥穗并无温窜之弊，反有助于辛散透邪，使邪有出路，故不必减去。

气血两燔，热毒充斥（暑燥疫）
临床表现 高热，大汗，大渴饮冷，咽痛唇肿，甚则面肿，头痛如劈，骨节烦痛，腰如被杖，喘急气粗，四肢厥逆，神昏狂躁或昏闷无声，四肢抽搐，颈项强直，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或发斑，呕吐泄泻或大便秘结，腹部作痛，小便短赤，舌肿质绛紫起芒刺，苔焦燥，脉洪大而数或沉数有力或沉伏。

病机分析 本证乃暑燥疫毒邪气内侵脏腑，外窜经络，气血两燔，热毒充斥周身表里上下之候。
热毒充斥，蒸腾津液，故高热大汗。
热炽津伤，则大渴饮冷，小便短赤，舌苔焦燥。
热毒上攻，气血上壅，故咽痛唇肿，甚则面肿，舌肿起芒刺。
热毒上攻清窍，气血逆乱，则头痛如劈。
热毒走窜骨节经络，壅滞不通，则骨节烦痛，腰如被杖。
热毒迫肺，肺气上逆，故喘急气粗。
邪盛于里，气血内聚以抗邪，正邪激争，气血内闭，阳气不达于四末，故四肢厥逆。
热毒上扰，心神失常，故神昏狂躁或昏闷无声。
热毒灼肝，肝热筋挛，则四肢抽搐，颈项强直。
热盛动血，则可见各部位出血。
热毒犯胃，胃气上逆，则作呕吐。
热毒下迫大肠，逼迫津液下渗，可致泄泻；
热毒伤津，大肠燥热，亦可见大便秘结。
热壅肠道，气血阻滞不通，则腹部作痛。
血热耗血，血液浓稠，故舌质绛紫。
若里热蒸腾，则脉洪大而数；
若热毒壅滞，气血内闭，则脉沉数有力，甚则沉伏。

治法 清气凉血，泄热解毒。

方药 清瘟败毒饮引《温热经纬》。
生石膏大剂180～240克，中剂60～120克，小剂24～36克。
小生地大剂18～30克，中剂9～15克，小剂6～12克。
水牛角大剂60～80克，中剂30～50克 ，小剂20～40克。
真川连大剂12～18克，中剂6～12克，小剂3～4.5克。
栀子9克，桔梗3克，黄芩9克，知母12克，赤芍12克，玄参24克，连翘15克，甘草6克，丹皮9克，鲜竹叶9克(注：栀子至鲜竹叶诸药，原书中无剂量，其剂量系笔者据临床常用量补入)。

方解 本方是由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方组合加减而成。
集清气、凉血三方之功，泄热解毒之力殊强，故名“清瘟败毒饮”。
气血两燔之证，乃气分高热窜入血分，气热不清则血热不除，故其治疗重点在于清气，细观方剂组成可知。

气血两燔，热毒充斥，非大剂清凉莫救。
方中重用石膏为君，生地、水牛角、黄连为臣，其他药为佐、使。
石膏辛甘大寒，清透肺胃气分热邪。
肺主宣发、肃降，胃为水谷之海，十二经气血之源，肺胃之热清，则十二经之热自解而表里上下充斥之热可除。
石膏配知母、甘草即白虎汤法，有清气生津，达热出表之功。
又配入连翘、竹叶，轻清宣透，以增白虎汤驱热出表，清透气分充斥表里热毒之力。
黄连、黄芩、栀子合用，即黄连解毒汤之苦寒直折法。
黄连、黄芩清泄上、中焦之热毒，栀子通泄三焦，导热下行，更用竹叶配栀子以导泄热邪。
四药配伍，清泄气分充斥上下之热毒。
水牛角、生地、赤芍、丹皮共用即为犀角地黄汤，有凉血散血之功。
更加玄参以增其凉血滋阴，泄热解毒之力。
桔梗开肺气，载药上行，以促药力之宣发布散。
甘草调和诸药且保胃气。
诸药配伍，为气血两清之重剂，病势严重者，必投以大剂方可挽危救亡。
若病势尚轻者，剂量亦宜轻，防其损伤正气。
临床应用时，若见动风抽搐，可加羚羊角粉3～6克(冲服)、钩藤15克，以凉肝熄风；
腹满痛便秘者，可加生大黄粉3～6克、芒硝3克(二药同冲服)，以攻下燥结；
神昏谵狂者，可加安宫牛黄丸1丸同服，以清心豁痰开窍。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


论刘完素伤寒即热病说
【热病者，皆伤寒】
【六经传授皆为热证】
【阴阳训表里，不训寒热】


时间：2017-07-17 来源：中国中医药报作者：李海玉 王洪霞
对伤寒的最早论述见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。
《素问·热论》曰：“夫热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒也，则为病热”，并创伤寒六经辨证纲领。
此后，孙思邈、张仲景、王叔和、庞安时、朱肱、成无己等医家对伤寒学说有不同角度的阐发。
金元医家刘完素发展《内经》伤寒学说，在继承中又发扬，形成了自己的特色。

【热病者，皆伤寒】
刘完素依据《内经》指出的“夫热病者，皆伤寒之类也”，认为“伤寒”是指热病，“伤寒”与“热病”名不同而实同，打破了以往“伤寒”是外感寒邪之病的认识。
即便从现代来看，“伤寒”之含义也易被理解为“伤于寒”“寒证”。
刘完素明确指出之所以将热病称之为“伤寒”在于：“其寒邪为害至大，故一切内外所伤，俱为受汗之热病者，通谓之伤寒也。
一名大病者，皆以为害之大也。”
他认为张仲景所论“伤寒”是指“外伤于寒邪”之病，张仲景命此为“伤寒”是为了与其他邪气致病相区分。
他说：“以至仲景直言伤寒者，言外伤之寒邪也，以分风、寒、暑、湿之所伤，主疗不同，故只言伤寒，而不通言热病也。”
可见，刘完素所论伤寒与张仲景所论伤寒在疾病范畴上完全不同，刘完素是宗《内经》之意。

刘完素明确指出四季都会发生伤寒，并因在不同季节发病而有不同称谓：春曰温病，夏曰热病，秋曰湿病，冬曰伤寒。
他说：“伤寒者是随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒为名，以明四时病之微甚，及主疗消息，稍有不等，大而言之则一也，非为外伤及内病有此异耳。”
他认为伤寒乃指一切热病，其四时之称谓不同，在于表明“四时病之微甚”，而并非特指外伤及内伤之别。

他明确指出，“伏寒致病”的机制在于“内生怫热”后，在外界诱因之下，在不同季节发病，春变为温病，夏变为热病，秋变为湿病，冬变为正伤寒病而已，并非寒气潜伏在体内，本身转化为热气。
他说：“或云冬伏寒邪于肌肤骨肉之间，至于春变为温病，夏变为热病，秋变为湿病，冬变为正伤寒病者，及名冒其寒而内生怫热，热微而不即病者，以至将来阳热变动，或又感之而成热病，非谓伏其寒气而反变寒为热也。”

总之，刘完素所论为广义伤寒，其对伤寒的研究角度不同于张仲景等前世医家，开拓了另一种思路，这对后世伤寒的研究以及治疗有深远的影响。
张子和十分推崇刘完素对伤寒的认识，说：“千古之下，得仲景之旨者，刘河间一人而已。”

【六经传授皆为热证】
刘完素认为伤寒三阴三阳是热传表里之别，而非寒热之异。
他认为：“大凡治病，必先明标本……六气为本，三阴三阳为标，故病气为本，受病经络脏腑谓之标也。”
治病应以病气为本。
而“伤寒”，他依据《内经》指出：“夫热病者，皆伤寒之类也。
《内经》既直言热病者，言一身为病之热气也。”
热气为伤寒之本，因而说“本热非病寒”“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病”，并称为“热病”。

刘完素论广义伤寒，但在阐释伤寒为“热证”时，主要针对外感寒邪之热证进行了阐发。
外伤于寒邪，为何会形成热证？外伤于寒邪，为何会“病热气”？刘完素从“阳气怫郁”角度说：“寒主闭藏而腠理闭密，阳气怫郁不能通畅，怫然内作，故身热燥而无汗。”
寒邪袭表，导致腠理闭塞，阳气被郁不能外达，郁而化热。
刘完素认为伤寒病热的来源，主要由郁而致，他以自然界为喻，说：“水本寒，寒极则水冰如地，而冰下之水反不寒也，冰厚则水温，即闭藏之道也。
或大雪加冰，闭藏之甚，则水大温而鱼乃死也。”
寒邪侵袭人体而病热亦是这个道理，“盖寒伤皮毛，阳气怫郁不能通畅，则为热也”。

如身热恶寒一证，张仲景《伤寒论》最早以表寒为病机进行论述和治疗。
刘完素认为身热恶寒均属热证，对宋前表寒证提出异议，他说：“身热恶寒，此热在表也，邪热在表而浅，邪畏其正，故病热而反恶寒也。
或言恶寒为寒在表，或言身热恶寒为热在皮肤寒在骨髓者，皆误也。”
他举例曰：“身热恶寒，麻黄汤汗之，汗泄热去，身凉即愈，然则岂有寒者软？”仲景麻黄汤证，宋前均认为是风寒之邪在表。
刘完素则认为是表热证而非表寒证，应用麻黄汤的目的在于辛温开通玄府，玄府一开，表热随汗而泄。

他认为：“经言此六经传受，乃外伤于寒而为热病之大略，主疗之要法。”
《内经》所言伤寒六经辨证纲领是针对外感寒邪之热证。
他进一步分析六经病症，对其热证形成机制进行了详尽阐述。
在阐述热证形成机制时，他多引用亢害承制论。
他认为亢害承制，乃造化自然之道。
运气之间的相互承制是维持人体动态平衡的必要条件，脏腑六气如果亢盛到一定程度而破坏了正常的承制关系，就会产生病理性变化，出现本质与现象不一致的情况。
如病湿过极则为痉，是反兼风化制之；
病风过极则反燥，筋脉劲急，是反兼金化制之；
病燥过极则烦渴，是反兼火化制之；
病热过极而反出五液，或为战慄恶寒，是反兼水化制之；
病寒过极则血脉凝冱，坚痞腹满，是反兼土化制之。
尤其病热过极，在伤寒病最为紧要。
过极是邪气之过甚，是为病本；
兼化则为虚象，或者假象，即真热假寒之变。
其中，“火热过极，则反兼水化制之”是刘完素论证外感寒邪致热证的关键依据，在论述伤寒六经病的病机时时常运用。

如伤寒阳明病，热极则日晡潮热，甚则不识人，循衣摸床，独语如见鬼状，法当大承气汤下之；
若大便不黑者易治，黑者难治。
这是“火热过极，则反兼水化制之，故色黑也”。
这种阳明病大便色黑，确为危候，热甚迫血，每属伤寒坏病的见症，甚至有生命之险，但《伤寒论》没有交代。
刘完素的解释是，亢害承制。
这里的亢害是实邪，制则兼化为虚象，邪陷正虚，它能补充桃核承气汤证、抵当汤证之所未及。

如战汗，“伤寒病势日深，表证已罢，而然人于里，若欲作大汗，则阳气必须出之于外，郁极乃发，其人战慄，而后阳气出之于表，则蒸蒸发热而腠理开，大汗泄，病气衰去”。
这种战汗，是表之阳气与邪热并甚于里，热极而水化制之，所以寒战，而且汗出，并非属于寒证。
这种论证，大能阐发《伤寒论》第94条战汗的精神。

如伤寒热极而发厥，亦是阳气怫郁，不能宣行，蓄聚于内，而不能营运于四肢，则手足厥冷，谓之阳厥。
所谓“热深则厥亦深，热微则厥亦微”，这种热甚则烦，并非热证变为寒病，而是一种亢害承制的现象，是“火极似水”。

【阴阳训表里，不训寒热】
宋代医家朱肱精研伤寒，著《南阳活人书》，对伤寒学说颇多阐发。
其论伤寒宗《内经》，指热病，但从寒证（阴证)）、热证（阳证）解释三阴三阳之证，并认为三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病。
刘完素以《内经》为据予以驳斥，他说：“且《素问》伤寒直云热病，诚非寒也，其三篇名曰《热论》《刺热篇》《评热病篇》及诸篇明言为热，竞无寒理，兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之，则明为热，诚非寒也。”
说明伤寒无寒病。
那么三阴病如何解释呢？刘完素在深刻理解阴阳概念的基础上，指出划分阴阳不能以寒热属性而分，当以表里部位而分。
他说：“辨伤寒阴阳之异证者是以邪热在表，腑病为阳，邪热在里，而脏病为阴也。”
明确地对朱肱《活人书》提出了异议，其云：“古圣训阴阳为表里，惟仲景深得其旨，厥后朱肱奉议作《活人书》，尚失仲景本意，将阴阳字释作寒热，此差之毫厘，失之千里。”
这样一来，一反朱肱以寒热分阴阳而为表里分阴阳，认为火热在表为阳，火热在里为阴，为确立“伤寒六经病机均为热”在理论上铺平了道路。
不仅如此，他进一步引证说：“《甲乙·热论》云：有手足太阴热病，有手足少阴热病，有手足厥阴热病。
《热论》：其三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。
未尝则传足经不传手经。”
既指出三阴有热病，还抨击了朱肱的三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病之说。

刘完素在《伤寒直格》中系统阐述了对伤寒表、里证和六经传变的认识。
他认为：“前三日，太阳、阳明、少阳受之，热壮于表，汗之则愈；
后三日，太阴、少阴、厥阴受之，热传于里，下之则痊。
六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病。”
刘完素认为伤寒虽然其发病多端，但总要辨证论治。
其云：“亦有一时冒寒而便为热病者，或感四时不正乖戾之气，或随气运兴衰变动，或内外诸邪所伤，或因他病变成，或因他人传染皆能成之，但以分门随证治之耳。”
其分门之法，即六经。
太阳热证为头项痛，腰脊强；
阳明热证为身热、目疼、鼻干，不得眠；
少阳热证为胸胁痛、耳聋；
太阴热证为腹满、咽干；
少阴热证为目燥、舌干而渴；
厥阴热证为烦满、囊缩。
他明确指出《内经》六经辨证纲领是针对热病的辨证方法，三阴三阳是热（内生之怫热）在表里之别，三阳为表热，三阴为里热。
在治疗上，表热可汗而已，里热当下而愈。
如此对六经一一列举阐发。
这些观点完全源自《内经》，但与张仲景《伤寒论》大相径庭。

总而言之，刘完素在临证之中，以热病论伤寒，以寒凉治伤寒，所以，后人有“外感宗仲景，热病用河间”之说。

（摘编自《中华中医药杂志》）


中药外靶向透皮精准给药的研究与实践
气血循环是透皮精准给药的基础
经络是透皮精准给药的高速路
气血共振是透皮精准给药的导航
穴位是透皮精准给药的外靶点
归经药物是透皮精准给药的制导利器
临床实践是透皮精准给药的发展动力


时间：2017-07-13 来源：中国中医药报作者：高惠明
“精准医学”作为新的诊疗理论与技术，将引领一个医学新时代。
美国医学界在2011年首次提出了这一新概念。
2015年12月11日“中国个体化用药—精准医学科学产业联盟”在上海正式成立，标志着我国首个精准医疗领域的产学研一体化联盟正式组建。
其概念准确地讲应包括两方面，即“精准诊断”和“精准治疗”。
前者需要深入到基因多态性的层面及病态体细胞突变的层面，需要“基因测序”技术支持；
后者则需要“靶向给药”技术支持。

但是，作为现代生物医学的主流，基因科学也有其无奈。
哈佛大学华裔教授刘宗正说，人体共有三万多个基因，其中两万多个与心脏病相关。
而他研究的有关心脏衰竭的一个子题，就与二百五十个基因相关。
这说明了基因疗法在现代病治疗上还不切实际。
（2001年8月7日《联合报》）。
而近年各国现代重大流行病调查分析的十大死因，大部分与人体循环不良有关，因此“精准医疗”的研究从血液循环入手也不失为一良策。
更何况我国几千年传统医学就讲究“气血”循环，这为我们的研究打下了坚实的基础。

气血循环是透皮精准给药的基础
对于循环病，西医的专长是危机处理介入治疗；
而中医的长处是以脉诊等检视，早期发现，保守治疗，减少痛苦。

近年，美国霍普金斯大学生物物理学博士王唯工，经过三十年对中医经络的研究并发明了脉诊仪，对临床海量诊断观察分析，认为推动庞大的血液循环网络的是共振波。
心脏跳动挤出去的血液动能，在动脉转弯处撞击大动脉壁转换成弹性波动势能，即共振波。
它类似中医概念中的“气”。
全身血液循环中的共振波的频率只有十二种，它们各连接着身体十二种脏腑中的其中一种，这又和“十二经络”不谋而合。
因此，他提出人体经络并非是找不到的“虚构”，而是由一条动脉带和一条静脉带以及数十个穴位（也有称穴道）的组织，并以十二种各有的共振频率为特征连接成的血液循环系统。

十二条经络系统的特征共振频率可以由脉诊仪测定，这就为人体庞大的循环系统安装上了“定位导航系统（GPS）”。
它可以通过体外用脉诊仪测定人体十二条经络的共振频率谱图与健康标准谱图比对，从而可精准定位病灶在循环系统中的位置和程度，实现“精准诊断”。
同时也可以利用经络系统中体外的穴位（穴道）和归经药物透皮给药（内病外治）沿循环系统通道导航至病灶，实现“精准治疗”和早期防病（治末病）。

经络是透皮精准给药的高速路
我国早在“八五”“九五”攀登计划中就对经络研究项目给予了大力支持，通过对经脉循行路线及其变化规律的多途径、多方法的现代科学验证，如循经感传、循经电特性、循经磁特性、钙离子浓度的循经变化、低频声信息的循经传递、放射性同位素的循经迁移、红外辐射轨迹的循经显示等现象的研究观察，都得出类似的结论：经络绝不是出于古人的臆想，而是客观存在的生命现象。
而经络的实质是具有类似量子特征的“气血”循经运行的物质—能量—信息流。
经络量子化通道虽然没有形成独立的生物实体，但它也是生物体内实体组织组合的载体通道。

经络可以说是个古老而又先进的系统。
说它古老是在两千多年前中医的经典文献《黄帝内经》或马王堆等出土古文献之记载中，就已经将十二经络定为中医的全身定位系统。
经络是经脉和络脉的总称。
经，有路径的意思，经脉是经络系统的纵行干线；
络，有网络的意思，络脉是经脉的分支，纵横交错，网络全身，无处不至。
经络通过运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，是调节体内各部分的通路。
说经络先进是它和基因从纵横两个方向对人体进行了定位。
人体的横切面及各个器官都是由相同基因决定的；
人体的纵向是由经络决定的。
这就像地球上的经纬度定位系统，把人体的每个器官，每个组织定位得清清楚楚。

经络系统使中医精准治疗成为可能，也是外靶向透皮精准给药治疗的理论基础，更是指导气血共振在全身输送区域或组织、器官的路径。

气血共振是透皮精准给药的导航
人体的循环系统是以基因为经，经络为纬组成的非常复杂又井然有序的大网。
在这个网中，血不停地给人体运送着营养物质，而推动血运行的动力是气（共振）。
十二种共振频率又决定了运送的方向和位置。
气血共振三位一体是循环系统的定位导航驱动力，也是养活人体物质、能量、信息流“三流”流动的载体。

一切生命都是由原子和分子组成，其中电子运动产生电磁相互作用组成活的生命体，它们产生的震动和被激发产生的共振作用力即人体生物能。
显然人体血液循环系统仅靠这点动能是难以维系的，实际上最主要的驱动力还是靠由动能转化在血管壁上的弹性共振势能，即类似中医概念中的“气”。
血的运行靠气来推动，而气又靠血运行提供的营养物质，由细胞线粒体氧化反应提供三磷酸腺苷（ATP）捕获高能电子提供能量，气血共振循环为生命体提供了物质和能量输送的保证。

低等动物生命体的循环只有一个频率（基频），全身也只有一个共振腔，因此也就有一条共振频率。
动物演化到人类，器官增多了，共振腔也多了，按循环需求不同，已增至十二条共振频率。
它们即是人体十二条经络和相连的十二种脏腑的特征图谱，并可以从人在不同状态下特征图谱的变化读出人体各种信息，提供人体精准诊断和精准给药的依据。
因此气血共振又是人体循环系统中信息流的载体。
按照脉波各频率中的能量多少，即使在动脉没有闸门，组织没有分隔的情况下，也可以精密地计算，精确地调整，控制送血到各区域或组织的数量，用以维持生命体正常运行。

穴位是透皮精准给药的外靶点
“精准治疗”最直接的理解就是“靶向给药”。
人类的大多数疾病是人体的某个或某些器官、组织、细胞发生了病理变化，它们即是病靶。
长期以来，医学家们发展了不同的可将药物给至病变部位的靶向治疗方法。
如早期的膏药就是靶向体表局部疾患定向给药剂型；
近代的眼药就是靶向眼疾的定向给药剂型；
避孕膜、栓剂等也是靶向宫内和腔内的定向给药剂型；
现代又发展了脂质体、纳米粒、微乳等新型药物载体，利用体内代谢系统靶向病变部位。
目前，靶向药物的研究正在由器官水平向细胞水平和分子水平发展；
由靶向药物的构建研究向功能研究、机理研究、载体研究和体内过程研究发展；
由理论研究和实验研究向临床研究和实用研究发展；
由被动靶向药物向主动靶向药物研究发展。
外靶向透皮精准给药研究恰恰是顺应了靶向给药研究发展的新方向。

处于经络体系中的穴位（穴道）虽然没有独立生物实体，但在体表有固定位置。
在其皮下是静脉跟动脉中间的微循环体系，具有丰富的微血管网，并与很多神经相伴。
它们是以一定的距离一个个排在经络上，并与十二经络中属于自己的那个经络系统有共同的特征共振频率。
穴位是共振的最大点，也就是反节点，压住穴道，可抑制振动，就会抑制大动脉传送的压力波；
反之，穴道又是共振的加压站，刺激穴道，又可放大振动，就会增强大动脉传送的压力波，改善循环系统中气血共振的状态，达到精准治疗的目的。
穴位（穴道）成了外靶向精准给药的天然外靶点。

经穴治疗的特异性效应研究已引起世界各国医界的重视。
我国已将其列入国家重点基础研究发展计划（“973计划”）。
我国通过近十几年多学科研究队伍的协同攻关，取得了一系列研究成果：已证实经穴效应存在特异性；
总结出经穴效应具有循环性、相对性、持续性和条件性的特点；
初步探索了经穴效应特异性的生物学基础，发现穴位状态影响经穴效应的特异性，经穴特异性与穴区肥大细胞等脱颗粒相关；
建立了一系列经穴特异性研究模式与方法等。

归经药物是透皮精准给药的制导利器
药性的温凉寒热为四气，药性的辛甘苦酸咸为五味。
正如《内经》所言：“五味各走其所喜，谷味酸先走肝，谷味苦先走心，谷味甘先走脾，谷味辛先走肺，谷味咸先走肾。”
即四气药性突出了药物的能量特点，五味药性突出了药物在人体内走向特色，而升降浮沉药性则是提示药达病所产生能量改变之余，身体进一步的反应现象。
药物归经的实质是药物自身特性决定的。

但是，归经现象的实现，是经过入经的药物按其特性选择某一经络到达病所释放能量，以共振“气”的作用，改变血循环系统内各谐波的能量分配，调整气血运行，改善病所瘀堵，恢复经络平衡。
如：入肺经又是温或热的药，能增加肺谐波在血压脉波中的能量，从而增加流到肺中去的血液，进而增加肺的补给，提供更多的营养及氧气，同时排除废料，让肺更健康，更强壮。
如果血液中多了更多肺需要的养分（可由其他复方药物提供），那么肺部病所恢复得会更快，精准制导给药的效果会更好。

药物的归经，虽然主要是从药物对脏腑经络病证的治疗效果中总结出来的，且内治外治皆同理。
药物的归经不仅仅是单一外靶点（经络穴位），还可以是多个外靶点，归几经而治疗多脏腑病变的复杂病证，如肝的病，事实上常需要肝、肾、脾一起治，使药物真正成为精准治疗的制导利器。

临床实践是透皮精准给药的发展动力
“精准医疗”，西医要靠“基因诊断”和“靶向治疗”来实现；
中医则用“气血辨证”和“经络论治”来调理。
前者的理论基础是西医人体解剖学；
后者的理论核心是中医经络学。
前者是在尸体的基础上通过解剖系统治病；
后者是在活体基础上通过经络系统治病。
前者是对抗医学讲究病原体和抗体的博弈，甚至不惜动手术；
后者是平衡医学讲究身体的阴阳平衡和阴平阳秘，全力整体治疗。
前者擅长治疗器质性的疾病，注重康复人体局部；
后者擅长治疗功能性的疾病，调理人体整体。
上述中西医理论体系应用的比较，不难发现，中西医学各有所长，有很强的互补性。
中医需要从经验规律定性说明补上现代科研手段定量描述的短板；
而现代的西医则需要注入鲜活的生命科学的整体观、系统论、自我调衡，自我完善的人体科学理论体系。

外靶向透皮精准给药创新思维就是在笔者团队三十多年透皮给药理论与实践的基础上，注入了中医理论核心经络学说和穴位疗法。
结合了现代实验技术手段，研发了中药磁流体分子凝胶生物灸膜，实践了外靶向精准给药，并初步探索了人体外靶点穴位、经络、反射区的对应分布，以及归经中药精准治疗的应用实践。
如“姜黄提取物磁流体分子凝胶生物灸膜”的研发，就是以含磁感应物FeO、Fe2O3复合物的磁流体与含中药姜黄提取物的分子凝胶组成的磁流体凝胶。
涂敷在人体穴位、经络脉线和反射区上，形成磁性生物灸膜，构建磁性强化了的“三流”外靶向透皮精准给药系列创新实践产品。

外靶向透皮精准给药保有了透皮给药剂型的独特优势：给药途经不经过胃肠道和肝的“首过效应”，降低了体内毒副作用；
药物经皮缓控释，血药浓度均衡平稳无“峰谷现象”；
延长药效作用时间、减少次数，提高药物生物利用度；
体外给药，使用方便，操作简单，可随时撤换，易于病人接受，而且将透皮给药理论与技术提升到精准医疗和靶向给药的层面，并附加了新的优势，即穴位与经络治疗的“八大功效”。



温热病辨治：营分证候
热灼营阴
卫营同病，外发红疹
痰热蒙蔽心包


时间：2017-07-11 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
营分证候，或由卫分直接窜入营分，或由气分传入，或伏邪自营分而发，它是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的轻浅阶段。
叶天士云:“心主血属营”，可见营分证候的病变部位在心，当然也包括心包。
因“心主血脉”，故营分证候实际上是热邪深入血脉之中，灼伤营阴(血中津液)的病变。
因热邪深入营分既可消灼营阴而导致血中津液亏损，又可灼液成痰而蒙蔽心包，故营分证候主要分为热灼营阴和痰热蒙蔽心包两种类型。
这两种证候类型虽有不同，但因其既有热邪，又有阴伤，故均属虚实夹杂之证。
热灼营阴证候，以热邪消灼营阴，血中津液大伤，心烦躁扰为主要临床特征;痰热蒙蔽心包证候，以营阴损伤及痰蒙热扰，神识昏愦为主要临床特征。

营分证候无论属上述何种类型，因热邪消耗血中津液，致血液浓稠，均可见舌质红绛，这是临床诊断的主要依据之一。

营分证候的治疗，应以清营泄热为主，配入养阴生津与透热转气之品。
叶天士云:“营分受热，则血液受劫……即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”，又云:“入营犹可透热转气”。
从叶氏这两段话中可以看出，营分证的治疗大法是“凉血清热”，亦即清营泄热，同时还应当加入透热转气药物。

兹将临床常见营分证候的辨治分述如下。

热灼营阴
临床表现 身热夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰，甚或时有谵狂，或见斑点隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

病机分析 身热夜甚，是指昼夜均发热而夜间热势更高。
热邪深入阴分，正邪相争，故昼夜均发热。
人体卫阳之气昼行于阳（表），夜行于阴（里），本证因热入营分而营阴亏损，夜间阳入于里则阴更不能制阳，致使阳气相对亢盛而助长热势，故其身热以夜间为甚。
热邪在气分阶段，消灼肺、胃津液，故口渴饮冷以引水自救。
而热邪深入营分，则蒸腾营阴，使血中津液上潮于口，因而口反不甚渴，或竟不渴。
营分证之口渴程度虽较气分证为轻，但并非病情转轻，而是热邪深入，蒸腾血中津液的标志，若进一步发展，势必导致津亏液涸，甚则真阴耗损，亡阴脱液。
营阴亏损，则神无所舍;热邪内扰，则心神外越。
二者交迫，则心烦躁扰，甚或时有谵狂。
斑点隐隐，乃热伤血络，使血不循经，溢出脉外所致。
因营分证与血分证相较，病势尚轻，故未必发斑，即或发斑，亦仅见斑呈点状，稀疏且隐隐约约，不至于呈大片发斑之势。
营阴耗伤，津液亏乏，无以生苔，故舌光无苔，血液浓稠，则舌质红绛。
营阴亏而血脉不充，则脉细，营热鼓动，血行加速，故脉数。

治法 清营透热，养阴生津。

方药 清营汤（《温病条辨》）。
水牛角30克，生地15克，元参9克，竹叶心3克，麦冬9克，丹参6克，黄连4.5克，银花9克，连翘(连心用)6克。

方解 水牛角咸寒，清心凉营，以其代犀角，为方中君药。
生地、元参、麦冬三药相配，甘寒与咸寒并用，清营热而养阴生津，共为臣药。
银花、连翘、竹叶为方中佐药，其性凉质轻，轻扬宣透，宣畅气机，使营分热邪有外达之路，透出气分而解，即叶天士所说的“透热转气”。
竹叶、黄连有清心泄热之功，但黄连苦燥，用不宜多，防其化燥伤阴之弊，若阴伤过甚，口反不渴者，方中可去黄连。
丹参清心凉营，又具活血之功，可预防因营热阴伤血液浓稠而致血凝成瘀。
竹叶、黄连、丹参既佐君药以清热，又皆入心经而引经报使，是为佐、使药。
本方诸药配伍，共奏清营泄热，养阴生津，透热转气之功，为治疗热灼营阴证候的代表方剂。

透热转气之法，在营分证治疗中有特殊意义。
热邪有自热势高处向热势低处传递之势，气分病位浅而营分病位深，若气分高热不除，势必内逼入营，在气分热邪不解的情况下，即使通过用清营药物已使营热减轻，而气分之热仍可再逼入营。
可以说，气热不解，则营热终不能除。
反之，若气分热势低而营分热势高，则营热可以外达气分，或竟出表而解。
而一旦营热外转，邪有出路，其病情自轻。
另外，欲使营热转出气分，必以气机通畅为前提，若气机通畅，气热得清，营热方能外转，透出气分而解。
所谓“透热转气”，即指用清泄气热，宣畅气机的药物，开通门径，使营分热邪外达，透转气分而言。
凡营分证而兼气热不解，气机不畅者，皆应在清营养阴的同时，配以清泄气热，宣通气机之品，以求营热有外达之路。
导致气热不解，气机不畅的原因较多，如:过服寒凉郁遏阳气、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。
在治疗上，则应在清营养阴之中，配入宣阳行气、消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等类药物，祛除阻滞，则气机通畅，营热自然外达。
即使营分证无明显气机不畅之征，治疗中亦应加入轻扬宣透之品，以清透气热而促其营热外达。
上述种种，皆属透热转气法在临床中的具体运用。

在热灼营阴证候的发展过程中，因营热盛营阴伤，又可导致兼证、变证的发生。
其治法，则应在清营透热，养阴生津之中加以变通，随证变法而不拘执。
现将其常见类型举例简述如下。

热灼营阴，引动肝风(营热动风) 证见身热夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰，甚或时有谵狂，两目上视，手足瘛疭，颈项强直，甚或角弓反张，舌质红绛无苔，脉弦细数。
因本证乃营热阴伤进而导致肝热阴亏之动风，其病源在心营而淫及于肝，故治当清营透热，养阴生津，凉肝熄风，用《温病条辨》之清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角方。
亦可用清营汤冲服紫雪丹。

热灼营阴，小便赤痛 证见身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵狂，小便短赤，涩滞热痛，舌质红绛无苔，脉细数。
证属气营两燔，治当清营养阴与清泄导赤并施，清泄导赤即可以透热转气，方用《通俗伤寒论》之导赤清心汤（鲜生地、辰茯神、细木通、原麦冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹叶、莲子心、辰砂染灯芯、莹白童便）。

卫营同病，外发红疹
临床表现 身热夜甚，微恶风寒，咳嗽，胸闷，心烦不寐，皮肤发疹，疹点红润，舌质红绛，脉细数。

病机分析 身热夜甚是营分证的热型特征，说明热邪已深入营分。
同时又见微恶风寒，说明热邪在由卫分直接窜入营分的过程中，营分证虽已起，但卫分证仍未罢。
因“有一分寒热，即有一分表证”，而本证身热夜甚与微恶风寒并见，故属卫营同病。
咳嗽，胸闷，为肺失宣降之兆，属卫分见症。
心烦不寐，舌质红绛，脉细数，为热灼营阴之征。

本证之外发红疹，是卫营同病所致。
风热邪气袭表，则肺卫失宣，肤表气机不畅。
心营之热在血脉中鼓动，则逼迫血行于表。
卫有邪阻，营有热逼，血液郁于肤表不得宣散，则充塞瘀滞于肤表血络之中而发疹。
前人有“疹发于肺”、“疹发太阴”、“疹发于皮毛”之说，皆指出发疹的机制是外感风热邪气由卫分内窜入营，卫有邪阻，营有热逼，使血液瘀于肤表血络中。
疹的形态是:皮肤起红点，形如粟米，高出皮肤，拂之碍手，压之褪色，属皮下丘疹。
因其乃血液瘀阻所发，故色红。
因其血液充塞瘀阻于肤表细小血络之中，使细小血络突起，故点小如粟米，高出皮肤，拂之碍手。
以手压之，络中瘀血可循血络而回退，故其疹点压之可褪色，但随手之抬起而疹点复现。

疹之发出，标志营分热邪逼迫血行于表，从而热邪有自内向外发散之趋势，是邪找出路之兆，故随疹之发出，其身热，咳嗽，胸闷，心烦等症状均可减轻。

治法 辛凉透卫，清营养阴。

方药 银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方（《温病条辨》）。
即于前银翘散内去豆豉，加细生地12克，大青叶9克，丹皮9克，元参30克。

本方简称为加减银翘散。
因本证乃卫分风热内窜营风而致，卫分邪气不除，营分之热终不能解，故治疗重点仍在卫分。
卫分之邪解，营热自然有外达之机。
故以银翘散辛凉轻解之力，疏透肺卫风热，宣通肤表气机。
因热邪已入营分，故去辛温之豆豉，以减其温性，护其营阴。
加生地、元参甘寒与咸寒相配，清营热而养营阴。
丹皮辛寒，透泄血中伏热，活血行瘀，以通血络之滞。
大青叶清热透邪，凉血解毒。
方中以银花、生地为君药，芥穗、大青叶、丹皮为臣药，其他药为佐、使。
诸药相伍，共奏透卫清营之功。
疹未发出者，可透之使营热外达而疹发;疹已发出者，可透之使气机通畅而疹退。
故无论疹已发或未发者，均可用此方一以贯之。

气营两燔
临床表现 高热，口渴，心烦躁扰，舌质红绛苔黄燥，脉数。

病机分析 本证乃气分热邪深入营分过程中，气热未罢，营热已起的阶段。
因其热邪炽盛，故曰“两燔”(燔者，火旺貌也)。
高热，口渴，舌苔黄燥，是气分热炽之兆。
心烦躁扰，舌质红绛，乃营热阴伤之征。
脉数，则为里热之象。

治法 清气凉营。

方药 玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方（《温病条辨》）。
生石膏30克，知母12克，元参12克，细生地18克，麦冬18克。

方解 本方乃《景岳全书》玉女煎之加减方，故又名“加减玉女煎”。
方中以石膏、生地为君药，知母、元参、麦冬为臣药。
石膏、知母为白虎汤之主要药，辛寒清气，泻热生津。
生地、元参、麦冬为《温病条辨》之“增液汤”，清营热而养营阴。
诸药相伍，共奏清气凉营之功，以解两燔之邪。
本证之营热乃由气分窜入，气热不除则营热不能解，故治疗重点在于清气。
因本方以白虎汤为主而伍以生地等凉营养阴之品，故王孟英又名之为“白虎加地黄汤”。

痰热蒙蔽心包
临床表现 身热灼手，痰壅气粗，四肢厥逆，神昏谵语或昏愦不语，或见手足瘛疭，舌蹇短缩，质红绛苔黄燥，脉细滑数。

病机分析 本证乃热邪深入营分，既有热灼营阴，又有痰热蒙蔽心包之候。
邪热内盛，正邪相争，故身热灼手。
痰浊壅盛，阻滞息道，故痰壅气粗。
痰热内闭，阻滞气机，阳气不达于四末，故四肢厥逆，热愈深则厥愈甚。
痰浊蒙蔽心包，心神内闭，则神昏;热扰心神，则谵语。
痰蒙于外，热扰于内，心神失常，故见神昏谵语，甚或昏愦不语。
本证乃痰热蒙蔽心包，使心神内闭，故神识昏愦而不躁扰；
热灼营阴证候是热扰心神而致心神外越，故神昏躁扰。
二者病机不同，故虽均可见神昏，但有昏愦与躁扰之别。
心包热盛，淫及于肝，热灼筋挛，肝风内动，故见手足瘛疭，证属营热动风。
舌为心之苗，心之别络系舌本，心包痰热阻络，脉络拘急，故舌体短缩而蹇。
蹇，是指舌体转动不灵活，乃短缩所致。
舌质红绛而脉细数，主营分热盛而营阴大伤;苔黄燥而脉滑，主痰热内壅。

本证之发生，有三种途径：
一是温热邪气由上焦肺系的太阴卫分不传气分而径入上焦心包厥阴营分。

一是邪气由上焦肺系的太阴气分不顺传中焦胃、肠阳明气分而径入上焦心包厥阴营分。

一是邪气由中焦胃、肠阳明气分传入上焦心包厥阴营分。

以上三种情况，均属由浅入深，习惯上统称“热入心包”。
而前两种情况，无论由上焦太阴卫分还是太阴气分传入上焦厥阴营分，均未经过顺传中焦阳明气分阶段，而是直陷心主之宫城心包，威逼心主，来势凶险，故又称为“热陷心包”。
即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。
其“逆传”之含义，一是与顺传阳明相对而言，不顺则为逆;一是指此证病势凶险，预后不良，为逆证。
总之，即非顺传，又非顺证，故称为“逆”。
还应强调的是，叶氏所云“首先犯肺”的“肺”字，是指肺系而言，既包括太阴卫分，又包括太阴气分，由二者传入心包均属逆传。

导致逆传的原因，一般来说有三个方面。
一是患者正气素亏，心气、心阴不足，邪气乘虚而直入;一是邪气猖獗，长驱直入而内陷;一是温热病误用辛温发汗，耗气伤津，使心气、心阴损伤，抗邪无力而致邪气内陷，即吴鞠通所谓“开门揖盗”。
湿热病过程中，湿热化燥，酿生痰热，亦可成痰热蒙蔽心包之证。
但是，因其并非由肺系传入，故不属逆传。

本证热邪既盛，又有痰浊，其痰之形成，原因有三：
一是素体痰盛，又外感热邪，热邪内陷，与痰相合，两相胶结，即叶天士所谓:“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭(里络指心包络)”。

一是热邪炽盛，灼液成痰而致痰热胶结。

一是湿热病中湿热化燥，酿生痰热。

总之，本证痰热盛而营阴伤，邪盛正虚，故病情危重。

治法 清营养阴，豁痰开窍。

方药 清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。
清宫汤（《温病条辨》）：元参心9克，莲子心1.5克，竹叶卷心6克，连翘心6克，水牛角30克，连心麦冬9克。

方解 清宫汤有清营透热，养阴生津之功。
因心包为心主之宫城，代心受邪，所以清心包之热即称为“清宫”。
安宫牛黄丸之“安宫”亦为祛痰热而安心包之意。
因清宫汤无豁痰开窍之功，而痰热不除，则营热终不能透，故必配入安宫牛黄丸以清心凉营，豁痰开窍。
痰热一去，气机通畅，则营热有外达之机，故豁痰即可奏透热转气之功。

安宫牛黄丸与至宝丹、紫雪丹皆性凉而有清热解毒，开窍止痉之功，属“凉开”之剂。
因用其治温热病痉厥之证疗效良好，故通称“三宝”。
三者的区别在于：安宫牛黄丸长于清心凉营，豁痰开窍;至宝丹长于芳香开窍，清心安神;紫雪丹长于凉肝清热，止痉息风。
本证应以清宫汤送服安宫牛黄丸为首选。
若无安宫牛黄丸，可用至宝丹、紫雪丹代之。
“三宝”中多用贵重、短缺药物，若药源不足时，可于清宫汤中加豁痰开窍之品代之。
如:加竹沥30克(冲入姜汁少许)，胆南星12克，石菖蒲10克，郁金12克。

在痰热蒙蔽心包之证的发展过程中，常出现各种兼证，现将其常见类型举例简述如下。

痰热蒙蔽心包兼瘀血阻络 证见身热灼手，痰壅气粗，四肢厥逆，神昏谵语，口唇、爪甲青紫，舌蹇短缩，质紫暗苔黄燥，脉沉涩。
治当清营豁痰与活瘀通络并施，方用《通俗伤寒论》之犀地清络饮（水牛角、粉丹皮、青连翘带心、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、原桃仁、生姜汁、鲜茅根、灯芯草、鲜石菖蒲汁）。

痰热蒙蔽心包兼肠燥便秘 证见身热肢厥，神昏谵语，腹满，便秘，饮不解渴，舌蹇短缩，质绛苔黄燥或焦燥，脉沉滑数。
证属气营两燔，治当清营豁痰与苦寒攻下并施，方用《温病条辨》之牛黄承气汤（用安宫牛黄丸2丸，化开，调生大黄末9克，先服一半，不知再服）。



半夏泻心汤及其类方析义
【半夏泻心汤原文分析】
【半夏泻心汤证病机分析】
【半夏泻心汤方义分析】
【半夏泻心汤类方分析】
【半夏泻心汤及其类方临床应用】


时间：2017-07-06 来源：中国中医药报
半夏泻心汤是经方中的代表方剂之一，是苦辛开降、寒热（湿热）并用、补泻兼施、升降有序的代表方，是治疗脾胃病的总方，分析半夏泻心汤的方义是理解经方的开门钥匙。
在此，就个人学习与运用半夏泻心汤及其类方的体会，作一简述，以飨读者。

【半夏泻心汤原文分析】
半夏泻心汤出自《伤寒论》149条，原文云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。
此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；
但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”
还有一条在《金匮要略》呕吐哕下利篇：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
《伤寒论》讲的是少阳病误下后的三种转归。
原文释义为：伤风感冒五六天了，按照传经的日期病邪应当传到三阴经了，有呕吐发热症状，欲从外解，小柴胡汤证具备，这是少阳病柴胡汤证，但医生却认为是实证，用了下法，可能用的是小承气汤或大承气汤，用量不大，病人吃了药，病情不好也不坏；
也可能是病人的体质比较好，没有伤及正气，仍然发热呕吐，这个时候还可予小柴胡汤，不过服了小柴胡汤会有蒸蒸而振的暝眩现象，一振寒热，接着汗出而解，这是一种转归。
为什么会有这种反应呢？这是因为小柴胡汤虽能助正气向外抵御邪气，但毕竟是正气因误下而受伤，病人服了小柴胡汤，正气得助，与邪气抗争，其间需要一段时间，阳气未达肌表会有寒战，待正气转胜，邪气消退，自然发热汗出而解，这种“发热汗出”是正气向外抵御邪气的抗病能力，所以有战汗，病家不必惊慌，战汗之后病情自会好转。
还有一种转归，那就是病人素体有水饮，正气又较弱，误下后邪热内陷，与胸胁间的水饮互结，便会出现心下硬痛痞满的结胸证，在治疗上就应该用大陷胸汤。
另一种转归是，误下后，邪热内陷，但无实邪可结，只是与正气搏结于中脘，出现心下满而不痛的痞证，这就要用半夏泻心汤治疗，而小柴胡汤就不合适了。

一条经文，本来讲的是小柴胡汤的转归，却引出两个病名，一个是“结胸”，一个“痞”；
两个方子，一个大陷胸汤，一个半夏泻心汤。
邪气结在胸中，即是结胸；
邪气结于心下，则为痞。
宋代成无己说：“否而不泰为痞。”
这句话有个“否”字，一个“泰”字，这两个字在《易经》是卦名，一个是泰卦，一个是否卦。
十一挂名为泰，泰卦是坤六断在上，乾三连在下，地气上升，天气下降，天地相交，为泰。
十二卦名为“否”（音pi）。
否卦是乾三连在上，坤六断在下，天气上升，地气下降，“天地不交，否”。
天地阴阳二气互不交合，万物生养不得畅通，这就是“否”。
否者，闭塞之意。
它的证候特点就是“满而不痛”，正是这么几个字，却给我们留下了一个非常好的方子，就是半夏泻心汤。

半夏泻心汤由7味药物组成：半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣12枚（擘）。
折合成现在的分量应当是：半夏9克，黄芩、干姜、人参、炙甘草各6克，黄连3克，大枣12枚。
为什么定为这样的分量，因为汉代的计量与现在不一样，俗话说“汉四两，唐半斤”，意思是说，汉代的一斤折合现在的四两，唐代的一斤折合现在的半斤，很难有一个定论。
笔者拟定这个分量是根据国医大师王绵之的方剂学讲稿，以及个人应用的体验而拟定的。

【半夏泻心汤证病机分析】
半夏泻心汤证的病机是什么？是脾胃气虚，湿热内蕴。
它的证候特点是：心下痞满，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔黄白相兼而腻，脉象弦滑而不缓。
“心下痞满”，是自觉症状，《伤寒论》151条解释说：“按之自濡，但气痞耳。”
“按之自濡”是喜按，而不是拒按，这一点在诊断上很重要，是脾胃气虚的表现，但是虚的不严重，不需要大补。
而对于“湿热内蕴”的理解，从临床上看，脾不升则生湿，胃不降则生热，湿热阻滞则有痞满的感觉。
胃热浊气不降，故有干呕或呕吐；
脾湿清气不升，故有肠鸣下利。
“心下痞满”是主要症状，“干呕或呕吐”次之，“肠鸣下利”再次之。
文献资料显示，这里所说的“心下痞满”，不仅是指“心下”，多数是“胸脘”。
根据这些主症与次症，舌苔黄或白而腻，这是诊断“湿热内蕴”的重要依据。
如果舌苔不是这样，无苔是阴虚；
白滑如水苔是水气不化；
苔如积粉，是疫戾之邪，均不是半夏泻心汤的适应证。
关于脉象，《伤寒论》上没有说。
有的书上写弦滑数，有的书上写弦滑有力。
按照后世医家对湿热证的脉象解释，它的特点是“脉无定体，不拘一格”。
结合临床，笔者的体会是弦滑而不缓。
弦滑是湿热的表现，为什么不说“数”呢？从临床上看，应用半夏泻心汤证数脉不多见，言“不缓”是有点数或接近数象，但不是主脉。
主要体征是舌苔黄白相兼而腻，从证候指证上讲，舌诊比脉象更具分量。
为此，笔者对半夏泻心汤的应用指证拟为：“心下痞满、呕恶泄泻、苔黄白腻”十二个字，其中“心下痞满，苔黄白腻”八字是重点。
干呕或呕吐只是说明胃气上逆，或是呃逆，或是倒饱，而不一定就是干呕或呕吐。
这里需要说明的是，胃痞的主症是“心下痞满”，但有隐隐作痛者，这在临床上并不少见，并非绝对不痛，这与湿热内蕴、中焦气机不通有着密切关系。

【半夏泻心汤方义分析】
半夏泻心汤的主药是半夏，但成无己却说：“泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣”。
这种认识不符合临床实际。
后来柯韵伯、尤在泾、陈修园等还是主张以半夏为君药。
半夏辛苦温，它的主要作用是燥湿，其降逆作用优于其他药物。
湿热蕴结，如油入面，难分难解。
解决湿热郁结的方法是祛湿为主，清热为辅。
前人对此治法有一个比喻，叫“抽丝剥茧”“湿去热孤”。
就是说清除湿热之邪，不可急躁，要像剥蚕茧抽丝线一样，分层次地去治。
半夏是燥湿药，湿去，热邪才能散去。
湿邪从二便排出需要降气，而半夏是降气的主要药物，以降胃气为主。
胃气降了，其他该降的就会随之而降。
“佐君者为臣”，干姜属辛温药物，为本方臣药，可以温化中焦湿气。
湿邪属阴，在没有形成痰结以前，温化是最好的办法。
要解决闭塞的病态，就要有辛味药，半夏、干姜都是辛味药，走而不守，“辛以散痞”，有利于消散内郁的湿浊及其形成的痰湿。
黄连、黄芩为本方佐药。
主药将湿邪解决了，里边的热邪还要“二黄”帮助透发。
但是按照药物归经之说，黄连归心经与胃经，而黄芩是入心经与肺经，一般不作胃经药用，也就是说用一味黄连就可以了，为什么还要用入肺经的黄芩呢？中医学认为，在五脏之中，主升降的是脾与胃，脾主升清，胃主降浊；
肝之清气随脾之清气升达，肺之浊气随胃之浊气下降。
也就是说肝气的舒达可以帮助脾气的升清，肺气的肃降有利于胃气的降浊。
这便是要用黄芩清肃肺气的原因。
《神农本草经》中说黄芩主治“诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡”。
黄芩可以祛湿热，通水道，通血道，性质是往下走的，列为臣药是理所当然的。
人参、大枣、炙甘草三味为使药，一是补益脾胃之气，气足有利于湿气的消散；
二是利于清气上升，清气上升才能利于浊气下降。

半夏泻心汤的七味药大致可以分为三组，一是苦温药，半夏与干姜；
二是苦寒药，黄连与黄芩；
三是甘温药，人参、大枣与炙甘草。
第一组与第二组治病驱邪，第三组扶正补虚。
用了半夏泻心汤，可以使“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降。”
（成无己《注解伤寒论》）。
在《伤寒论》中，凡是相反相成配伍而形成较为固定对药的方剂，都可以用于证候较为复杂的疑难病症，这是经过长期临床实践所验证的事实。

【半夏泻心汤类方分析】
半夏泻心汤的类方，主要是指生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。

生姜泻心汤 生姜泻心汤，就是半夏泻心汤加上四两生姜，干姜减为一两。
它的证候如《伤寒论》157条所云：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干嗌食气，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”
其主要症状是“干嗌食气、下利”。
这些症状都是水气作祟，在原半夏泻心汤的基础上，加入四两生姜，干姜减一点量，生姜与干姜相比，生姜散湿，干姜温化，目的是散水气，行湿气，水气散了，才能胃气温和，无上逆之虞。
《岳美中医案集》中有生姜泻心汤案，它的主症就是“干嗌食臭，腹中雷鸣”，下利应灵活解释，多为大便不成形，不能仅理解为痢疾。

甘草泻心汤 甘草泻心汤，是半夏泻心汤去人参，甘草加至四两。
见《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。
医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。
此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。
甘草泻心汤主之。”
其主要症状为“腹中雷鸣、下利”。
又是误下，而且是两次，致使“其痞益甚”，这是由于“胃中虚，客气上逆”所致。
这里不是“痞”，而是“鞕”。
“鞕”与“硬”同义，坚的意思，说明要比“按之自濡”的痞重，但也只是程度上的不同，而没有本质上的差别。
所以只是将半夏泻心汤的人参去掉，加重甘草的用量，半夏泻心汤用的炙甘草是三两，而此方加到四两，仅仅加了一两，目的在于补虚缓中。

大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤见《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤主之。”
这一条比较简单明了，“痞”是病名，“濡”是症状，“其脉关上浮”是言病理机转。
关以上见浮脉，是浮热上越，不得下交于阴而成痞。
这一条湿邪不明显，所以只用大黄、黄连二味以祛其浮热。
不用煎煮，而用麻沸汤渍之，取其气不取其味，须臾即可饮用。
据临床观察，这一条证候多在感冒主症消失后出现，感冒好了，病人来复诊，问及服药效果，病人会说，不发热了，全身也舒服了，就是胃里还有点不舒服，看其舌苔还有点薄黄。
这个时候是用大黄黄连泻心汤的最佳时期。
当然临床上应用，不止如此，凡浮热上越引起的病症，如鼻衄、口腔溃疡、眼底出血、脂溢性脱发、热性反胃等，都可以考虑应用。
《金匮要略》惊悸吐衄下血篇有一条文：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”
这个泻心汤多了一味黄芩，而且是水煎服，可作为大黄黄连泻心汤的参考条目去学习应用。

附子泻心汤 附子泻心汤见《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”
此条有两个症状，一是“心下痞”，这是热邪内陷，结于心下，形成痞满不舒，所以取大黄、黄连、黄芩“三黄”来泻热除痞；
另一个是“恶寒汗出”，明显是阳虚不能固表引起，所以用附子温阳以通经。
它的用法也不是煎煮，而是先将“三黄”用麻沸汤渍之取汁，另将附子水煎取汁，兑入服用。
取轻清之气以去上焦之热，附子煮取浓汁以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重。
笔者的体会是，这类病人多是体质阳虚，感冒后邪热不能透达，内陷于心下，形成痞症。
这类病人来看病会说：“我不能用凉药！”其症状的特点是感冒后恶寒较重，发热较轻。
这个时候就需要寒热并用了。
需要说明的是，不要轻看这个方，它里边的大黄与附子的配伍，是仲景配伍学的经典。

从广义上，半夏泻心汤的类方还应该有黄连汤，要说小柴胡汤也与半夏泻心汤有关联，半夏泻心汤就是小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜而成。

【半夏泻心汤及其类方临床应用】
半夏泻心汤及其类方共用了9味药，即半夏、黄连、黄芩、大黄、干姜、炙甘草、人参、大枣、附子等。
其方配伍严谨，有的放矢：寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，清上温下以和胃肠，攻补兼施以顾虚实，可谓经方中之经典。
其治疗范围包括脾胃病许多疾患，如慢性食道炎、贲门痉挛、慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠神经官能症、胃下垂、十二指肠壅积症、神经性呕吐、慢性肠炎、幽门螺旋菌感染，或胃内非恶性病变者等；
还可以用于慢性肝炎、早期肝硬化、胆囊炎等。
至于药物剂量，不必拘于原方的分量，但要重视其间的比例，更要依据病情而酌定。
特别是半夏、干姜与黄连、黄芩的分量，大黄与附子的分量，要掌握好。
国医大师周仲瑛先生曾谓：用好半夏泻心汤，就可以应付一半脾胃病。

张仲景说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
这是辨证论治的基本路径。
对于半夏泻心汤类方，也要遵循这个路径，既有原则性，又有灵活性。
叶天士最擅用泻心法，仅《临证指南医案》以泻心汤主治的病案就有60余例，无论外感内伤，凡属消化系统（脾胃肝胆肠）湿热阻滞的病证，均用泻心法化裁取效，可谓深得仲景精髓第一人。

笔者在临床上凡见到慢性胃肠病或肝胆病时，首先考虑的是半夏泻心汤及其类方。
凡舌苔以白腻为底，上浮少许黄苔的，常加入藿香、佩兰、砂仁等芳香化浊；
若黄苔比较明显的，常加入少量的连翘、石斛等以滋阴清热；
若伴有胃下垂的，常加入柴胡、升麻以升提中气；
若打嗝带有食气的，常加入鸡矢藤、鸡内金以消食化浊；
若呃逆频作者，常加入刀豆子、淡竹茹降气和胃；
若腹胀明显者，则加入“三花”（即厚朴花、代代花、佛手花）宽肠消胀；
若兼肝气不舒的，常加入“三芽”（即生麦芽、谷芽、稻芽）疏肝理气；
若病人说口中“淡不济”的，这是湿气上泛，可以加入苏叶、生姜以散湿化浊；
有的人不断吐白黏痰，这是湿热内结成痰了，可加入贝母、陈皮或橘红燥湿化痰；
个别病人伴有失眠，可以加入秫米（黄小米），与半夏相伍，就是《灵枢·邪客》篇中的半夏秫米汤，它可以致“阴阳得和”，“复杯则卧”。

一个半夏泻心汤，融合了寒热、升降、补泻、上下等诸多方面的病理状态和治疗模式。
如果将成无己的话反其意而用之，则是：凡中气失和，上下不通，阴阳错位，水火失序，由此形成的“心下痞”，皆可取用半夏泻心汤类方治之。
这就是经方所以能一方治百病的奥秘。
正如《素问·异法方宜论》所说：“是故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。



温热病辨治：气分证候
肺胃热炽，里热蒸腾
（气分实证：无形热盛）
治法
方药
方解
津气欲脱
（气分虚证）
治法
方药
方解 
邪踞少阳，里热郁闭
（气分实证：无形热盛）
治法
方药
方解
热邪耗津，肠燥便秘
（气分实证：有形热结）
治法
方药
方解
热邪已退，肺胃阴伤
治法
方药
方解


时间：2017-07-03 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
气分证候，或因卫分证候由表入里，或伏邪自气分内发而产生，它是温热邪气在里，导致脏腑功能失常的病变。
因邪气所犯脏腑不同，或在肺，或在胃，或在肠，或在胆……故气分证范围相当广泛，证候类型亦多种多样。

气分证初起，邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，故脏腑功能亢奋，以高热恶热、口渴、尿少而黄、舌红苔黄、脉数有力为主要临床特征。
因其邪气盛而正气不衰，故称为气分实证。
在气分实证的各种证候中，根据其有无燥屎内结，又可将其分为两种类型。
若热势虽盛，但并无燥屎内结，即称为无形热盛；
若热盛伤津，导致大肠燥热而燥屎内结，则称为有形热结。
在无形热盛的各种证候中，根据其有无大汗出，亦可将其分为两种类型。
若高热而蒸蒸汗出，是热势自里向外蒸腾之象，即称为里热蒸腾；
若虽有高热但无汗出，是里热郁闭不得宣泄之象，故称为里热郁闭。

气分实证无论属上述何种类型，因其脏腑热盛，均可导致舌苔黄燥甚或焦燥，这是临床诊断的主要依据之一。
在气分实证发展过程中，若高热不退，耗气伤津，可导致津气欲脱，甚或亡阳厥逆，以身热骤退，汗出不止，脉微欲绝，甚或汗冷肢厥为主要临床特征。
因其属正气大伤，脏腑功能衰竭，故称为气分虚证。
气分实证的治疗，应以清泄气热为主，简称清气法。
即选用寒凉清气的药物，清泄热邪。
也就是叶天士所说的到气才可清气。
由于气分实证范围广泛，故临床上亦应在采用清气法的大前提下，针对不同证候而选用相应的药物。
无形热盛的里热蒸腾证候，宜用辛寒清气，泄热生津法；
里热郁闭证候；
宜用苦寒泄热，宣郁透邪法。
有形热结证型，宜用苦寒攻下，泄热保津法。
若治疗气分虚证，则应采用补气生津，敛阴固脱法，甚或用补气固脱，回阳救逆法。
兹将临床常见、具有代表性的气分证候的辨治分述如下。

肺胃热炽，里热蒸腾
（气分实证：无形热盛）
临床表现 高热，恶热，面赤，心烦，喘急鼻煽，大渴饮冷，蒸蒸汗出，舌质红苔黄燥，脉洪大而数。

病机分析 本证为肺、胃无形热邪炽盛，弥漫周身之候，其特点是热邪自里向外蒸腾，有外达之趋势。
肺朝百脉，主宣发、肃降，外合皮毛；
胃为水谷之海，十二经气血之源，主肌肉。
肺卫热邪炽盛，可随十二经气血运行于周身表里上下，故全身上下乃至肌肉、皮毛皆呈高热之象。
因其热自里向外蒸腾，从肌肉、皮毛外散，外环境温度越低越有利于里热外散，故高热而喜冷恶热。
阳明经脉循行面颊，阳明胃热循经上蒸则面赤。
热邪内扰心神，则心烦。
热邪迫肺，肺气上逆，故喘急鼻煽。
高热消灼肺胃津液，故大渴饮冷。
里热蒸腾，逼津外泄，则蒸蒸汗出，这种汗出的特点是量多且热气腾腾。
舌质红是热邪鼓动血液上充于舌所致，苔黄燥则主热盛而津伤。
脉洪大而数，乃热邪鼓动，气血涌盛且血行加速之征。

治法 辛寒清气、泄热生津。

方药 白虎汤引《温病条辨》。

生石膏（研）30克，知母15克，生甘草9克，白粳米一合（30克）。

方解 本方为辛寒清气之代表方。
因其证候之里热有从肌肉、皮肤外达之趋势，故治疗上采用因势利导之法，用辛寒之品石膏为君药，以其辛而透散，大寒而清，使里热内清外透而解。
知母为臣药，既可助石膏以清热，又可生津止渴除烦。
生甘草清热解毒，调和诸药，配粳米而保护胃气，二者共为佐药，可防止胃中大热之证因峻投石膏、知母大寒之品而致寒热相激，损伤胃气。
四药配伍，清透大热之中而又能保胃气，存津液。
因其以石膏为君，清中有透，因势利导，使里热透达于表而解，故吴鞠通称其为“达热出表”之剂。
又因白虎汤辛寒清透之力雄峻，故吴氏称之为“辛凉重剂”。

白虎汤出自《伤寒论》中，是张仲景治疗足阳明胃无形热盛的代表方剂。
吴鞠通在《温病条辨》中将其应用范围加以扩展，不仅用其清足阳明胃的气分热邪，而且又以之清手太阴肺的气分热邪。
可以说，吴氏发展了《伤寒论》的理论，拓宽了白虎汤的应用范围，用其通治“肺胃热炽”之证。

为什么肺与胃的热证可以互相影响而出现共同的临床表现以致肺胃同病？为什么肺胃同病可用白虎汤一方通治？这可从以下几方面来分析。

体表器官的联系 肺开窍于鼻；
胃开窍于口。
口、鼻内通咽喉，温热邪气由口、鼻而入，可通过咽喉内犯肺、胃，而致肺胃同病。

体表组织的联系 肺合皮毛；
胃主肌肉。
皮毛与肌肉紧密相连，温热邪气自皮毛而入，可内犯于肺，进而又可通过肌肉内犯于胃，而致肺胃同病。
一旦肺胃热炽，即可导致皮毛、肌肉皆热而呈高热恶热。

经脉的联系 手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”（《灵枢·经脉》）。
肺与胃有经脉相联，故在新感温病中，“温邪上首，首先犯肺”，继而可循经脉顺传于胃而致肺胃同病；
在伏气温病中，若伏邪内发于胃，亦可循经脉上传于肺而致肺胃同病。

生理功能的联系 肺朝百脉，主宣发，肃降；
胃为水谷之海，十二经气血之源。
十二经脉之气血皆禀于胃而宣降于肺。
肺、胃热邪可随十二经气血之运行互相传变而致肺胃同病，并使热邪随十二经气血运行于周身，以致里热蒸腾，气血涌越。

白虎汤中石膏、知母皆既入肺经，亦入胃经。
故其方可通治肺胃热炽，清透肺胃热邪而达热出表。

银翘散证与桑菊饮证，热邪深入，均可发展为白虎汤证。
三者之证候类型虽有卫分与气分之别，但均属肺系病变，故吴鞠通均称之为“太阴温病”。
可以说，银翘散证是肺系之表证，邪在口、鼻、皮毛；
桑菊饮证是肺系之经表证，邪阻手太阴肺经；
白虎汤证是肺系之里证，邪在肺脏。

若风热邪气在由表入里的过程中，表证未罢，里证已起，证见高热而微恶风寒，汗多口渴，舌质红苔黄，脉浮洪而数者，是为卫气同病（表里同病）。
治当透卫清气，表里双解。
用银翘散与白虎汤合方，是为银翘白虎汤。

若肺胃热炽之证持续不解而见高热不退，汗出不止，气短神疲，甚至微喘鼻煽，脉洪大而芤，是高热大汗导致津气两伤的邪盛正虚之证，其证候类型属实中夹虚。
其汗出不止，是高热迫津与气虚不能固表两方面原因而致。
其微喘鼻煽，乃热邪迫肺，肺气上逆与肺气不足，气不能续两方面原因所造成。
治疗用白虎加人参汤（白虎汤中加人参9克）。
以白虎汤辛寒清气，祛其热邪；
以人参补气生津，扶正防脱。

津气欲脱
（气分虚证）
临床表现 身热骤退，大汗不止，喘息气短，倦怠神疲，脉微欲绝或散大无根。

病机分析 本证乃气分高热耗气伤津所导致的正气虚脱之候。
因其正气大衰，功能低下，故属气分虚证。
温热病治疗得法，热势渐退而神清脉静，是向愈之兆。
然大汗不止而身热骤退，却是津气欲脱之危象。
身已无热而大汗不止，是气虚不能固表，气不敛津之兆。
正气大伤，功能低下，则精神倦怠。
肺气大伤，少气不足以息，则喘息气短。
津气大伤，血脉空虚，鼓动无力，则脉微欲绝；
若因津血亏损不能载气而致气独浮散，则可见脉散大无根。

治法 补气生津、敛阴固脱。

方药 生脉散引《温病条辨》：人参9克，麦冬（不去心）6克，五味子3克。

方解 方中人参甘温，补气生津固脱，为君药。
麦冬甘寒，养阴生津，为臣药。
五味子酸温，生津敛汗，守阴留阳，为佐药。
麦冬配人参，补气生津之功益增；
麦冬配五味子，则酸甘化阴之力更强。
三药配伍，共奏补气生津、敛阴固脱之功，使阳气得固，则汗不外泄；
阴液内守，则气不外脱。
津气得复，则欲绝或散大无根之脉复生，故名生脉散。

若汗出不止，阳气大伤，证见冷汗淋漓，四肢厥逆，神志不清，脉微欲绝，是亡阳厥逆之兆。
应急用参附汤（人参12克，炮附子9克），以补气固脱，回阳救逆。

白虎汤证→白虎加人参汤证→生脉散证→参附汤证是温热病气分证候由实转虚的四个阶段。

邪踞少阳，里热郁闭
（气分实证：无形热盛）
临床表现 高热，口渴，口苦，胁痛，干呕，心烦，尿少而黄，舌质红苔黄，脉弦数。

病机分析 本证乃温热邪气郁于足少阳胆，里热津伤之候。
邪盛于里，正邪相争，故高热。
热灼津伤，故口渴，尿少而黄。
热郁于胆，胆气上逆，则口苦。
足少阳胆经布两胁，热郁而经气不利，故胁痛。
胆郁气滞，横逆犯胃，胃气上逆，故干呕。
郁热上扰心神，故心烦。
舌质红苔黄，脉数为里热之象。
脉弦乃气郁之征。

治法 苦寒泄热，宣郁透邪。

方药 黄连黄芩汤《温病条辨》。
组成：黄连6克，黄芩6克，郁金4.5克，香豆豉6克。

方解 黄连、黄芩苦寒直折，清泻气分实热，为方中君药。
郁金辛寒，疏通少阳，清其郁热，宣展气机，为臣药。
豆豉宣发郁热，透邪达表，为佐药。
四药配伍，共奏清泻热邪、宣展气机、透热外达之功。
本方清热宣郁之力虽强，但无生津之品，对里热灼津，阴伤已甚之证，是属缺憾。
临床应用时，应加元参10克，以养阴清热，加白芍10克，生甘草6克，以酸甘化阴。

本证与白虎汤证虽均属气分实热，但白虎汤证是肺胃热炽，里热蒸腾，发越于外，逼津外泄，故见高热大汗，面赤喘急，脉洪大而数等症，治用白虎汤以辛寒清气，泻热生津，达热出表。
本证是邪踞少阳，里热郁闭，不得外越，郁热内灼，故热虽高而无汗，又见口苦胁痛，干呕心烦，脉弦数等症，治用黄连黄芩汤以苦寒泄热，宣郁透邪。
二者证型不同，治亦有异。

热邪耗津，肠燥便秘
（气分实证：有形热结）
临床表现 高热恶热、日晡潮热、神昏谵语、汗出口渴、小便短赤、大便秘结、或下利稀水、气味恶臭、腹满痛拒按、舌质红苔黄厚干燥，甚则焦黑起芒刺、脉沉实有力。

病机分析 本证乃气分高热耗伤津液，而致大肠津亏，燥屎内结，肠燥便秘之证，即阳明腑实证。
因其有形之燥屎内结肠腑，故称“有形热结”。
邪热内结，故高热恶热。
日晡乃申时（下午3～5点钟），为阳明经气主令，阳明乃多气多血之经，邪在阳明，当其本经主令之时，经气旺盛，奋起驱邪，正邪激争，故每于日晡则热势更盛，有如潮水涨落之有规律性。
热邪夹浊气上扰心神，则神昏谵语。
热迫津液外渗，故汗出。
热灼津伤则口渴、小便短赤、甚则大肠津亏燥热、致燥屎内结而大便秘结不通。
下利稀水无粪者，称为“热结旁流”，乃燥屎内踞，肠内邪热熏蒸，逼迫津渗下渗，由肠道下流所致。
其所下稀水，气味恶臭，但无粪便。
燥屎内结，阻滞气机，气血壅滞不通，故腹满痛拒按。
舌质红苔黄厚干燥，甚则焦黑起芒刺，是秽浊之气上蒸，邪热耗津之象。
脉沉实有力，乃里实气滞之征。

治法 苦寒攻下，泄热保津。

方药 大承气汤引《温病条辨》。
大黄18克，芒硝9克，厚朴9克，枳实9克。

小承气汤引《温病条辨》。
大黄15克，厚朴6克，枳实3克。

调胃承气汤引《温病条辨》。
大黄9克，芒硝15克，生甘草6克。

方解 本证因热灼津伤而形成燥屎热结，燥屎阻滞气机，则气郁化热，其热更甚，致成恶性循环，使邪无出路，阴液消亡。
若投清热生津之品，无异于扬汤止沸，必猛攻急下，釜底抽薪，方能驱燥结而保津液。
可以说急下即所以存阴，此功非三承气汤莫属。
因为此三方攻下热结，通调气机，使被燥屎所阻不能下降的胃肠之气畅达，复其和降之常，从而津气上下相承，故以“承气”名方。

大承气汤中大黄苦寒，荡涤燥屎，攻下热结，为方中君药。
芒硝咸寒泄热，软坚润下，为臣药。
厚朴、枳实苦辛通降，行气破滞，助大黄、芒硝之攻下，为佐药。
四药相伍，药猛力雄，故名大承气，为峻下实热法，必痞、满、燥、坚、实之重证而又正气不衰者方可使用。

小承气汤从大承气汤中减去芒硝，其他药物用量均减轻，攻下之力较大承气汤为缓，故曰小承气，为行气通下法，适用于热结燥、坚未甚而以痞、满、实为主者。

调胃承气汤中以大黄、芒硝攻下热结，配入甘草以缓硝、黄之峻，使其攻下而不伤正，同时又能减缓硝、黄急趋直下之性，使其由胃中缓缓下行，不至一荡而过。
本方不仅能缓下大肠燥结，亦有泻降胃中积热以调胃气之功，故名调胃承气，为缓下实热法，适用于腑实轻证，无明显痞、满者。

在气分有形热结之证的发展过程中，因有形实邪内踞，又可导致各种兼证、变证，其治疗则应随证变法。

《伤寒论》中的三承气汤，为后世攻下法树立了楷模，但毕竟均为峻下之剂，仅适用于肠燥腑实之证。
吴鞠通《温病条辨》与俞根初《通俗伤寒论》则针对温热病气分有形热结之证的发展变化情况，对三承气汤加减化裁，衍化出下法中的数个新方，扩展了攻下法的应用范围，是对《伤寒论》的发展。

热邪已退，肺胃阴伤
临床表现 低热或热已退，口燥咽干，或干咳，或口渴，舌质红少苔，脉细或细而略数。

病机分析 气分证后期，热邪虽解，但肺胃阴伤一时难复，往往留有后遗症。
低热，是阴虚生内热之象。
口燥咽干或口渴，均为肺胃津液亏损之征。
干咳，则为津液不足，肺燥气逆所致。
舌质红少苔，脉细或略数，亦均为肺胃津伤未复之兆。

治法 甘寒生津，清养肺胃。

方药 沙参麦冬汤《温病条辨》。
沙参9克，玉竹6克，生甘草3克，冬桑叶4.5克，麦冬9克，生扁豆4.5克，花粉4.5克。

益胃汤《温病条辨》。
沙参9克，麦冬15克，冰糖3克，细生地15克，玉竹（炒香）4.5克。

方解 沙参麦冬汤与益胃汤均为气分证后期善后调理之方，皆以甘寒生津之品为主，功能清养肺胃。
二方之别在于，沙参麦冬汤偏重于肺，且因用桑叶而具轻宣之功；
益胃汤则偏重于胃。
临床中可斟酌选用。

若热邪已退而气阴两伤，证见气短，神疲，胃纳不馨，寐卧不安，口燥咽干，舌质红少苔，脉细弱者，则宜采用补益气阴之法，方用《温病条辨》之三才汤（人参、天冬、干地黄）。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


“清法”理论研究的思考
【研究“清法”的重要性与必要性】
【“清法”的应用与研究】
清解法
清透法
清化法
清利法
清泄法
清下法
清补法 
清引法
【“清法”研究新思路与新思考】


时间：2017-07-03 来源：中国中医药报作者：陈博
中医“清法”理论发端于《内经》《难经》《伤寒杂病论》诸书，历代医家的理论研究与临床实践为中医“清法”理论的形成和发展做出了重大的贡献。

“清法”又称清热法，有狭义与广义之分。
狭义“清法”是指运用寒凉性质的方药，通过其泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法，是根据《素问·至真要大论》中“热者寒之，温者清之”的原则制定的。
广义的“清法”包括清实热和清虚热两大类。
清代程钟龄在《医学心悟》里将“清法”总括为八法之一，成为中医的治疗大法。

【研究“清法”的重要性与必要性】
当今，全球气候变暖，导致如非典型性肺炎、高致病性禽流感、埃博拉等严重的传染性疾病流行，抗生素的泛滥使用，导致超级耐药菌的产生，还有越来越多的“不治之症”呈现在医学界，例如癌症、获得性免疫缺陷综合征、糖尿病等。
有古籍指出：“病非人体素有之物，然能得亦能除，言不可治者，未得其术也。”
中医“清法”在防治上述疾病过程中发挥了重要的作用。
如青蒿素治疗恶性疟疾、砒霜治疗白血病以及中草药在流脑中的运用都取得了举世瞩目的成就。
所以研究中医“清法”非常必要。

【“清法”的应用与研究】
随着对“清法”研究的不断深入，“清法”现代临床应用范围不断扩大，从古代的外感病、温病、丹毒、痄腮等火热证以及虚火上炎证，临床应用适应疾病谱不断扩大，包括五官疾病、风湿免疫疾病、内分泌疾病、肾病、心脑血管疾病、肿瘤疾病、感染性疾病、传染病等。

一般来说，“清法”理论的基点是建立在一个“热”字上。
清者，清其热也。
脏腑有热，则清之。
热者寒之，是已。
然有当清不清，误人者；
有不当清而清，误人者；
有当清而清之，不分内伤外感，以误人者；
有当清而清之，不量其人，不量其症，以误人者，是不可不察也。

临床运用“清法”，可将“清法”分为清解、清透、清化、清利、清泄、清下、清补、清引法八法：
清解法 即清热解毒法，适用于三焦火毒热盛；
二焦邪郁生热，胸膈热聚；
风热疫毒；
阳明里热等实证。
用连翘、金银花、黄芩、板蓝根、鱼腥草、芦根、天花粉等为基本方药。
凡一切温热病等实证，不论早中晚期，以此为基础，然后根据病证之发展而变化，加用其他方法。

清透法 即清热透邪法，凡温热病等实证初期阶段，兼有发热恶寒、脉浮、舌苔薄白或薄黄者，为温热兼有卫表之证。
除用上述清解法外，还需加入荆芥、薄荷、淡竹叶、柴胡、青蒿等以宣表透达为法。
不论早中晚期，只要恶寒一症存在，则清透之法必不可少。
所谓“有一份恶寒，即有一份表证”之说。

清化法 即清热化浊法，指温热病等实证过程中兼有咳嗽痰多、胸腹满闷、便溏尿浊、舌苔滑腻等痰湿内蕴之证者，可于清解法中加入半夏、瓜蒌、枳实、橘红、青蒿、佩兰、厚朴花、藿香、川贝、冬瓜子之属，取芳香化湿、涤痰除秽为治。

清利法 即清热利湿法，指温热病等实证过程中兼有尿频、尿急、尿痛、下肢浮肿、黄疸、小便不利、舌苔滑腻或黄腻者，为热中夹湿，湿热下注之候，可于清解法中加入车前子、茵陈、白茅根、泽泻、木通、土茯苓、虎杖之属，达到清热利湿、分消湿浊之功。

清泄法 即清热泻火法，其药物包括清气分药，如白虎汤等，又指清泄脏腑之火，其包括清肺热、清心热及清肝热等。

清下法 即清热通下法，指温热病等实证过程中，热邪化燥，大便秘结，或热结旁流，大便黏臭，或邪热炎上，头痛眼赤，口舌灼痛诸症，方中加大黄、芒硝，取其釜底抽薪、清泄邪热为治。
温病过程中，患者大便三五日未解，舌苔黄者，即可用此法。
古人云：“六经实热，独取阳明。”

清补法 即清热补养法，凡温热病等实证经过一个时期邪热消耗，可能两种情况：一是热后伤阴，症见潮热盗汗，卧不安神，口干，舌红或绛，苔少或无，应在清解法中加入生地、玄参、麦冬、丹皮、赤芍等清热养阴为法；
二是热病后气阴两伤，症见面色萎黄或见苍白，自汗盗汗，口干欲饮，神疲气怯，舌淡少苔或淡嫩无苔，可以清解法中加入太子参、西洋参、黄芪、生地、麦冬、莲子、枸杞子等清补气阴为主。

清引法 即清虚热，引火归元法。
适用于阴寒虚火证，症见口咽痛、口舌生疮、眼红，而两下肢常冷，两足如冰，脉沉虚弱。
方以金匮肾气丸加牛膝、车前子引火下行。

【“清法”研究新思路与新思考】
“清法”随着实践的丰富和理论的深入而不断深化和发展。
值得重视的是，新“清法”理论的提出，标志其治疗观念的重大改变，既是“清法”理论的突破，又是“清法”理论的重大创新。
“清法”理论从创立到不断丰富和完善，是不断发展和创新的结果。

中医“清法”理论雏形通过理论推演模式开创。
《素问》七篇大论中据各种气候模式，进而知晓在此种模式下因太过或不及运气之化的病证特征，再据病证特征便推论出相应的治则治法，其基本治法包括“正治法”和“反治法”，以及独具特色的“五郁治法”“六气胜复治法”“客主相胜治法”“六气主时补泻治法”等，极大地丰富了中医治疗学的内容。
《素问·至真要大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”
开创中医“清法”理论雏形，奠定中医“清法”理论基础。
故而七篇大论所推论出的中医“清法”理论，都具有很强的临床实践性。

汉代张仲景通过“经验总结——医案模式”，把积累的经验归纳概括，升华为新理论，进一步补充和完善了中医“清法”理论，在阳明、太阳、少阳、少阴、厥阴、差后劳复诸病中皆有运用。
创立六经辨证，以六经为纲，整理了各种清法临床实践医案，如清上的方剂炙甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等；
清中的方剂如阳明汤、泻心汤类、承气汤类、小陷胸汤等；
清下方剂如猪苓汤、葛根芩连汤等。
所以张仲景运用清法的临床医案至今在现代临床实践具有很强的指导意义，堪称经典。

《伤寒杂病论》以后，中医“清法”理论有很大发展，特别是在气化理论和病机的研究方面，多有新建，医学家每每在方证对应之外，运用气化和病机获得新的治疗途径，以此加深了对治病求本的认识。
到金元清时代，医家又以“整体——机要研究模式”突破了“经验总结——医案模式”，正式确立了“清法”理论。
刘完素提出了“六气皆从火化”的“火热理论”观点，治疗无论外感热病，还是内伤杂病，都主张用“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之，慎毋服乌、附之剂”。
张从正丰富了“清下法”的内容，李杲则以脾胃为枢机，丰富了“甘温除大热”的“清补法”的内容，朱丹溪以相火治内伤杂病则完善了“清引”法的内容，他们建立的治则，超越了唯象的方证对应。
到了清代，叶天士、薛生白、吴鞠通等创立了卫气营血辨证、三焦辨证、湿热辨证等，极大丰富了“清透法”“清利法”等中医“清法”理论，“整体——机要范式”把中医“清法”理论推向新的境界。
清代·程钟龄《医学心悟·卷一·论清法》曰：“清者，清其热也。
脏腑有热，则清之。”
正式确立了中医“清法”为中医八大治法之一。

近代随着西医思想引入，中医的“证”，西医的“病”，对“病证同治”的模式进行了研究。
最初清代张锡纯《医学衷中参西录》中石膏阿司匹林汤首次把中医“清法”与西药解热镇痛药相结合，开创中医“清法”理论指导西药运用的新河。
张锡纯是中西汇通派的代表人物，他称：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。
盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。
阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙。”
阿司匹林石膏汤反映了中西汇通派并用中西药物的思路和实践。

随着时代发展，中医“清法”理论从单纯中西医结合的研究转向医学、气象学、人口学、人文学和生物学等多领域的合作与交叉学科综合研究。
全球气候变暖，导致如非典型肺炎、高致病性禽流感、埃博拉等严重的传染性疾病流行，生活方式改变导致糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤等火热病发生风险加大。
中医“治未病”的思想，对于具体“清法”来说，既体现在对于环境治理和道法自然上，也体现在对于实热或虚热体质的弱势人群的“清法”运用。
随着科学技术的发展进步，新的制剂和剂型不断出现，与针刺、放血、刮痧等治疗手法相结合，构成了“清法”的综合疗法。
多途径给药与多种治疗手法相结合，是“清法”临床治疗的发展方向。
对于“清法”基础研究要建立在现有现代科技和现有最先进的科学研究方法上，用生物信息学、分子生物学、免疫学和蛋白组学的研究技术，从整体、细胞和分子水平来探讨，找到更为准确的清热解毒药物的靶点。
将基础医学、基础药理学的研究通过临床紧紧结合起来。

总之，中医“清法”理论研究不仅需要找到实施干预的虚热和实热体质的亚健康人群，还要运用基础医学、临床医学、药学、流行病学、人口学及环境学等多学科对“清法”理论综合研究，从而推动中医现代化发展。



少阴三急下的意义和应用
【少阴肾经与阳明胃经在生理上的联系】
【少阴肾经与阳明胃经的病理机制】
【少阴肾与阳明胃之关系在治疗上的体现】
少阴重症（急性肾功能衰竭）急下阳明
少阴化热（流行性出血热）急下阳明
少阴病（肾蕴实邪）急下阳明
【结语】


时间：2017-06-30 来源：中国中医药报作者：田雨河
少阴指手少阴心经，足少阴肾经。
《伤寒论》中的少阴偏指足少阴肾经。
少阴病何缘急下阳明，其意义来源于临床的实践体会，为把这一实践经验上升到理论高度，本文拟从少阴与阳明的生理、病理、证候特点、治疗原则、处方用药、临床疗效入手，略作如下探讨。

【少阴肾经与阳明胃经在生理上的联系】
《灵枢经校释》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；
其直者，从肾上贯肝膈，人肺中，循喉咙，挟舌本；
其支者，从肺出络心，注胸中。”
《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。”
虚里即心尖搏动处，说明胃络通心。
少阴肾脉从肺出络心，注胸中。
由此可知，阳明胃经与少阴肾经在心相交，经脉相连，气血相贯。

肾为先天之本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。
肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。
《灵枢·玉版论》：“胃者，水谷气血之海。”
《中藏经》：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”
按照五行相生的关系，肾之命门生发阳明胃土，即火生土的关系。

在水液代谢方面，《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；
脾气散精，上归于肺；
通调水道，下输膀胱；
水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”
说明水液在胃、肾、膀胱的生理配合下完成其代谢。
从而可知，少阴肾经与阳明胃经构成一个以胃络相连，气血相通，五行相生，水液循环，先天生后天，后天养先天，生生不息，如环无端的有机的、密切的联系。

【少阴肾经与阳明胃经的病理机制】
正因为少阴肾经与阳明胃经生理上的密切联系，病理上往往肾病及胃。
《景岳全书·癃闭》说：“小便不通是为癃闭，此最危最急症也。
水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦而为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”
清代医家钱天来说：“然但口燥咽干，未必即是急下之症，亦又有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复聚阳明……为胃家实之证据，方可急下而用大承气汤也。”
《医宗金鉴》言：“邪在少阴二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素甚盛，肾水素亏，当以大承气汤急泻胃火以救肾水。
若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及也。”
本条为肾水竭，阳明燥，既现少阴少尿无尿，癃闭，又现阳明腑实不大便，少阴循咽故现口燥咽干症状。

《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”
 金代医家张元素说：“夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土实热致然也。
下利色青，青色肝也，乃肝邪传肾，缘肾之经脉，从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去实邪，逐肾邪。”
清代医家汪苓友说：“少阴之脏本水，经中热极，则迫其水液下流而肾燥，肾愈燥则肠中之物愈坚，以故下利止清水耳。
色纯青者，肾将竭而肝木反来侮之，故色青也。
心下痛为实，口干燥为热，故与大承气汤以下实热之邪。”

《伤寒论》252条言：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，以为实也，急下之，宜大承气汤。”
“ 目中不了了，睛不和”是邪热深伏，热结于腑的危重症状，必须加以重视。
根据《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子……上属于脑，热邪不燥胃津，必耗肾液。”
此证阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞，故危重如此。
治法当采取急下存阴之法，急以大承气汤以泻阳救阴。
《伤寒论》321条证属小便少，肾不主水反成尿毒。
《重订广湿热论》：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣撮空，舌苔起腐，间有黑点。”
结合《伤寒论》252条，酷似现代医学之肾功能衰竭，尿毒症。

《伤寒论》322条言：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”
 少阴主水，五脏之阴非此不能滋，此乃少阴热化，水液枯竭，阳明失濡，无水舟停，水竭土实，燥屎内结，故六七日腹胀，不大便，灼伤真阴，证重势急，其症状应有大便不通，恶心呕吐，口气臭秽，舌暗红紫苔黄燥起芒刺，临床表现似属关格一病。
《伤寒论·平脉法》言：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。”
《诸病源候论》言：“关格是大小便不通之证，以大便不通谓之内关，小便不通谓之外格。”
《证治汇补》说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭不通，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”
《寿世保元》说：“溺溲不通，非细故也，其朝不同，便令人呕，名曰关格。”
结合病因病机便可悟出，此乃肾功能衰竭之尿毒症，毒素从胃黏膜排泄所致的呕吐。

【少阴肾与阳明胃之关系在治疗上的体现】
少阴三急下是建立在肾与胃生理病理相互关系的基础之上，尤其在少阴病发展到晚期，表现为肾功能衰竭尿毒症证情时，从急下阳明救治，每多收效奇特，为揭示其奇特的奥妙，阐述其临床意义，滋将笔者临床治验列举如下。

少阴重症（急性肾功能衰竭）急下阳明
刘某，男，48岁，于1987年9月20日初诊。

患者因发热1周就诊，午后体温38.5~39℃，伴上腹痛且胀满，恶心，呕吐，口苦，便秘，尿量减少至400~500ml/d，就诊后查血肌酐810umol/L，尿素氮32mmol/L，体检心肺如常，上腹部压痛，墨菲征阳性，血常规：白细胞数17×109/L，嗜中性粒细胞占85％；
B超示胆囊肿大伴有结石；
胸片正常。
诊断为急性胆囊炎引起急性肾功能衰竭。
患者舌苔黄厚腻，脉弦数，证属肝胆郁火闭结，气机失调，清气不升，浊气不降，故先给予通腑清热之剂。
《伤寒论》原文322条：“少阳病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”
处方：生大黄30克（后下），枳实15克，川朴10克，芒硝20克，全瓜蒌30克，柴胡10克，黄芩10克，槟榔10克，茵陈30克，红藤30克，赤芍20克，7剂，早晚空腹水煎服，1日1剂。

上方连服7剂后，腑气通畅，热势减缓，恶心好转，尿量增加，腻苔渐化，查血肌酐为380umol/L，尿素氮为18mmol/L。

二诊：处方据上方化裁，加金钱草30克，血丹参30克，石苇30克，泽兰叶10克，服药治疗后热退。

三诊：处方据次方化裁，去柴胡，加太子参30克，丝瓜络10克，白茅根30克，服药1个月后，查血肌酐230umol/L，尿素氮为9.6mmol/L，尿量恢复正常。
3个月后查血肌酐150umol/L，尿素氮为7mmol/L。
10年后随访，血肌酐稳定在120~150umol/L，尿素氮为7~8mmol/L之间，仍在间断服用中药，病情基本稳定。

少阴化热（流行性出血热）急下阳明
张某，男，52岁，于1996年8月5日出诊。

患者2周前出差后，连日发热，面部潮红如酒醉样，入院治疗后尿量逐渐减少至600ml/d，尿常规检查:蛋白++，红细胞+++，血肌酐由120umol/L上升至450umol/L，尿素氮由8mmol/L上升至23mmol/L，查流行性出血热特异抗体阳性，诊断为流行性出血热。
给予速尿200mg静脉点滴后，尿量仅维持在500～600ml，就诊时口干欲饮，恶心，颜面潮红，四日未大便，口气臭秽，腰部酸痛，少尿，舌苔黄腻，脉滑数。
《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”
少阴病，热损阴津，少阴经循咽喉，津不上承故口燥咽干，然口干欲饮、恶心、面赤乃热及阳明，四日未大便、口气臭秽、苔黄腻，为脏邪传腑，由虚转实，治宜和胃降逆，通腑泄浊。
方以大承气汤加减:生大黄15克（后下），芒硝10克（后下），川朴10克，枳实10克，生石膏30克，姜半夏10克，竹茹10克，丹皮10克，栀子10克，丝瓜络10克，通草10克，白茅根30克。

二诊：服上方2周后恶心呕吐减轻，大便1日1次，初头硬黑后黏稠恶臭，舌红苔黄腻，上方加当归20克，血丹参20克，鸡血藤20克，川芎20克，以该方调治1个月后患者尿量增加，尿常规检查:蛋白+，红细胞+，肾功能获得改善，血肌酐降为250umol/L，尿素氮降至12mmol/L。
患者遂出院，进行门诊随访治疗。

三诊：次诊方加山药20克，玉米仁20克，服用2个月余，肾功能恢复正常，尿常规检查阴性，随访5年病情基本稳定。

少阴病（肾蕴实邪）急下阳明
张某，男，70岁，于1976年7月16日初诊。

1976年7月初患者发热腹泻，日解20余次。
质稀如水，色青黑，稍带黏液。
前几年有腰酸乏力病史。
这次用抗生素退热，大便次数减少。
但又反复呕吐，吐出深咖啡色液体，不欲进食，大便青黑，其味奇臭。
诊断为上消化道出血，于1976年7月7日入某医院。
入院后仍呕吐不止，进食即吐，色如咖啡，胃脘部胀痛，面部和四肢轻度浮肿，尿量减少。
尿检：蛋白++++，血非蛋白氮183mg/L，二氧化碳结合力42.3体积％，肌酐130mg/L，血钾1.75 mmol /L，血钠142mmol/L，氯化物107mmol/L。
诊断为慢性肾炎尿毒症，尿毒症性胃炎，上消化道出血。
采用补液、纠酸、补钾、止血等措施，出血减少，但仍呕吐不能食，下利清水色青黑，胃脘部胀满，口干燥，不大便，舌红苔黄燥，脉细数而涩。
《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”
 处方：生大黄20克（后下），芒硝10克（后下），枳实10克，川朴10克，旋覆花10克（布包），代赭石30克（先煎），元参20克，姜半夏10克，全瓜蒌30克，当归20克，白芍20克。

西药继用补液、补钾、补钙等措施治疗。

二诊：服上方第2剂后，呕吐已减，第3剂后，大便清水中挟硬块十余枚，其色胶黑，其味奇臭有氨味，复查非蛋白氮降为114mg/L，病有转机，仍以原法跟进。

处方：生大黄15克（后下），芒硝15克（后下），枳实10克，川朴10克，茯苓20克，泽泻10克，石斛10克，川连10克，金银花30克，丝瓜络10克，通草10克，7剂，水煎服，1日1剂。

三诊：胃气振奋，纳食增加，大便稀溏，1日1次。
近日觉胸闷不适，晨起时面部轻度浮肿。
血压140/90mmHg，血非蛋白氮已降至30mg/L，肌酐1.76mg/L，尿检：蛋白-，上皮细胞0~2，脓细胞0~1，肾图示左侧肾功能曲线分泌段正常，排泄段受阻，右侧肾功能曲线分泌段稍有延缓，排泄段部分受阻，摄X线腹部平片，无阳性结石发现。
但食后仍感胃痛，尿少，舌红苔黄，脉细数。
治以滋肾水，润肠燥，清解阳明，攻毒存阴。

处方：制大黄10克，川朴10克，枳实10克，全瓜蒌30克，当归20克，生地20克，元参20克，麦冬10克，枸杞20克，鱼腥草20克， 金银花20克。
经上方治疗至9月中旬，已无自觉不适之感，尿复查无异常，肾功能正常，出院休养。

【结语】
少阴肾经与阳明胃经以经络相通，共同完成水液代谢。
生理上如此密切相关，病理上往往水竭土燥，故应用少阴肾与阳明胃经相互联系之理论来指导临床实践，是治疗肾衰、尿毒症不可忽视的一个方法。
也正是张仲景少阴三急下临床意义之所在。

现代医学研究表明，大黄能改善患者的氮质代谢和营养状态，延缓肾衰发热，能降低尿素氮，血肌酐水平，改善脂质代谢，抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞的生长，并发现通过下调c反应蛋白的表达以抑制系膜细胞的增殖，且对肾小管上皮细胞肥大的影响超过对增殖的影响，最终减轻肾小球硬化，延缓肾衰的进程。

《伤寒论》少阴三急下对于肾功能衰竭、尿毒症从阳明论治并且急下阳明，其意义在于毒素从大肠排出体外，减轻体内中毒程度，从而改善肾功能。



温热病辨治：卫分证候
【风热袭表，卫外失司】
【风热袭表，肺失宣降】
【燥热袭表，肺津受损】


时间：2017-06-26 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
卫分证候，是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系（口、鼻、皮毛；
手太阴肺经；
肺脏），导致人体卫外功能失常（简称卫外失司），肺之宣降功能障碍（简称肺失宣降）的病变。
以发热、微恶风寒、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数或但咳为主要临床特征。
因其病变部位在表（口、鼻、皮毛及手太阴肺经），邪浅病轻，所以它是温热病的初起阶段。
在各种温热邪气中，易侵袭肺系而产生卫分证候者，以风热邪气居多。
因此，卫分证候多见于风温、冬温病。

卫分证候的治疗，应以辛凉轻解为法。
即选用辛凉轻扬的药物，通过其辛散、凉清、轻宣之功，疏散在表之风热，使腠理通达，营卫调畅而病解。
即叶天士所谓“在表，初用辛凉轻剂”及“在卫汗之可也”。

兹将临床常见卫分证候的辨治分述如下。
文中所引用古书中的方剂，古今药物剂量使用的重量单位不同，为节省篇幅，除第1个方剂银翘散加用旧制外，其余一律换算为法定单位。

【风热袭表，卫外失司】
临床表现 发热，微恶风寒，无汗或汗出不畅，头痛，咽红或痛，或咳，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

病机分析 风热邪气侵袭肺卫，郁于肌表，不得宣泄，正气驱邪，正邪交争，功能亢奋，故体温升高而见发热。
风热在表，肺气失宣，卫外失司，则微恶风寒。
应当说明的是，风热为阳邪，其侵袭人体，腠理开泄，正气得以由里达表，即起而抗邪，故初起即见发热。
因其邪郁肌表，卫气宣发受阻，卫外失司，故初起亦见恶风寒。
但表虽郁而非同于伤寒之表闭，卫气宣发虽受阻却并非完全不能宣发，故其恶风寒较之伤寒为轻。
发热与恶风寒二者相比较，当以发热为重而微恶风寒，这也是温病初起表热证与伤寒初起表寒证的主要区别。
发热与恶寒并见，是表证的主要特征，因而发热、微恶风寒即是卫分证的主症。
风热为阳邪，主升发、开泄，可使腠理开泄而汗出，但因邪郁肌腠，营卫之气不得宣畅，故卫分证初起可见无汗或虽有汗却少而不畅。
风热上扰清窍，头部气血逆乱，可致头痛。
风热上攻，咽部气血壅滞，则咽红或痛。
风热外袭，肺失宣降，气逆而上，则可见时而作咳。
风热伤津则口渴，但因邪在表而津伤不甚，故口虽渴而不甚。
风热在表，里热未盛，故舌边尖红，苔薄白。
脉浮是风热在表、气血趋于表以抗邪之兆，脉数是风热鼓动、血行加速之征。

治法 辛凉轻解，疏风透热。

方药 银翘散《温病条辨》。
连翘一两(30克)，金银花一两(30克)， 苦桔梗六钱（18克），薄荷六钱(18克)，竹叶四钱(12克)，生甘草五钱(15克)，芥穗四钱(12克)，淡豆豉五钱(15克)，牛蒡子六钱(18克)。

上杵为散，每服六钱(18克)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。
肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。
病重者，约二时一服，日三服，夜一服；
轻者，三时一服，日二服，夜一服。
病不解者，作再服。

方解 银花、连翘皆性凉而质轻，有轻扬宣透、清解表热之功，为方中君药。
芥穗、淡豆豉皆辛温之品，有疏表散邪、开郁宣肺之效，为方中臣药。
在方中，银花、连翘用量皆为30克，而芥穗用12克，淡豆豉用15克，这样配伍的原因在于表热非轻凉不能清，而表郁又非辛味莫能宣。
然轻凉药物又少具辛味，故于大队轻凉之品中配入少量辛温而平和之药，是取其辛散宣郁之长，而制其温燥伤津之弊。
从药物配伍规律来讲，属“七情”中的“相使”。
即取芥穗、淡豆豉之辛味，而以银花、连翘之寒凉制约其温性。
通过这种取其辛而制其温的配伍应用，使本方成为辛凉之剂。
可以说，银翘散作为叶天士所说“辛凉轻剂”的代表方，并不是指方中君药或大部分药物的性味属于辛凉，而是指君药之凉性与臣药之辛味相使相得而共成辛凉之剂。
因方中以银花、连翘为君药，故以“银翘”名方。
方中其他药物为佐、使药。
薄荷、竹叶乃轻清宣透之品，可助银、翘清宣表热。
牛蒡子清风热而利咽。
桔梗宣肺止咳，配生甘草有清热利咽止痛之功。
鲜苇根甘寒，清热生津止渴。
本方诸药配伍，辛凉轻扬，以其辛散、凉清、轻宣之功而疏透卫分风热邪气。
因其辛而不温燥，凉而不寒凝，性质平和，故吴鞠通称之为“辛凉平剂”，是属《素问·至真要大论》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；
热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之法。

还应当强调的是，温病忌用辛温发汗之法。
银翘散虽为解表剂，但并非发汗之方，而是以其辛凉轻解之功，使药力达表，疏透风热，令表郁解而肺气宣，则气机调畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，自然病解而汗出，是不发汗而得汗。
叶天士所谓“在卫汗之可也”，正是指此而言。
其“汗之”之意，非指用药物发汗。
“汗”字乃名词使动用法，“汗之”即使之汗出之意。
也就是指用辛凉轻剂使表清里和，生理功能恢复而自然汗出。

在临床使用本方时，除应熟练掌握其药物组成外，还应特别注意其煎法与服法。

煎法 原方为散剂，是取“散者，散也”之意，用散剂以发散表邪。
原书云：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。”
就是说，将方中药物按规定剂量配好后，捣碎、拌匀，即成粗散剂备用。
煎药时，先取鲜苇根煎汤(约20分钟)，然后取银翘散18克用鲜苇根汤煎，煎至药味甚浓时(沸后约5分钟)即趁热取服。
这种煎药法属“煮散”法，其与汤剂均用水煎，二者的区别在于，汤剂煎煮时间长，而煮散之时间短，唯其时间短，药物中的辛味(挥发油成分)才不致散失，因而方能发挥其辛凉宣透之长。
若煎煮时间过长，药物中的辛味散失，则失其解表透邪之功。
即吴鞠通所说：“过煎则味厚而入中焦矣。”
吴氏之所以强调先煎鲜苇根，后煎散剂，是因为鲜苇根乃甘寒生津之品，先煎时间长，以取其甘润之效，后下散剂，煎的时间短，则取其辛散之功。

服法 一是热服，吴氏所云：“香气大出，即取服”，即趁热取服之意。
热服，是取其热力，以助药物发散表邪。

二是服药剂量与时间。
剂量是每服18克。
时间是“病重者，约二时(4小时)一服，日三服，夜一服”，即白天每隔4小时服1次，全天共服3次，夜间再服1次，24小时共服4次，其总剂量为72克。
“轻者，三时(6小时)一服，日二服，夜一服”，即白天每隔6小时服1次，全天共服2次，夜间再服1次，24小时共服3次，其总剂量为54克。
无论病情轻重，每次服药都应取散剂即煎即服、热服。

吴鞠通分析本方云：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。”
此论之关键在“用之得法”。
当前临床医生治疗风热袭表、卫外失司之证，大多使用银翘剂，但疗效反应却颇不一致，认为疗效不佳者亦不在少数。
究其原因，并非本方疗效不佳，而是使用不当，即用不得法。
使用不当的原因有三：
煎法不当。
临床将此方作为汤剂时，医生大多只开处方，并不向患者交代煎法，患者往往按一般习惯煎煮，时间多在20分钟以上，而且第二煎仍用原药再煎，致使轻清辛散作用全失，“味厚而入中焦矣”，疗效当然不佳。
当前有使用袋泡剂者，因其仅用开水冲泡，可避免煎煮时间过长之弊，故疗效较好。

服药时间不当。
患者服药往往是早、晚各服1次，达不到“日三服”。
即使早、中、晚各服1次，达到了“日三服”，也很少有人夜间再服1次。
由于服药时间间隔过长，药力不续，致使疗效难以保证。

药量不足。
当前多以本方制成丸剂或片剂，取用固然方便，然服之不当，则往往影响疗效。
常见患者每服银翘解毒丸(蜜丸)1丸，日服3次，收效甚微，其原因就在于药量不足。
蜜丸之银翘解毒丸每丸重9克，去掉其中蜜的重量，药量大约只有4.5克，仅有吴氏每次所用药量的1/4，以如此轻微之药量，又有蜜的甘缓牵制之副作用，如何能取得好的疗效？正如吴鞠通所云：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。
一不见效，遂改弦易辙，转去转远。
即不更张，缓缓延至数日后，必成中、下焦证矣。”
笔者于临床使用银翘解毒丸，首次量用4丸，共重36克，其中药物净重约18克，而后则视病情轻重减至每服2丸或1丸，日服3次，夜服1次，每次均以开水或姜汤送服。
如此用法，每获满意疗效。
如果使用片剂，亦应保证达到应有的剂量。
至于“浓缩丸”，因其煎煮时间过长，辛散宣透之力甚微，故收效亦难，此种剂型殊不可取。

【风热袭表，肺失宣降】
临床表现 但咳，身不甚热，口微渴，舌苔薄白，脉浮。

病机分析 但咳，是指以咳而无痰为主症。
风热邪气郁于肺卫，阻滞气机，使手太阴肺的经络不畅，而致肺的宣发、肃降功能失常，气逆而上，故以咳为主症。
但因邪气在表，肺热不甚，故但咳无痰而不嗽。
因其邪浅病轻，伤津亦轻，故身热不甚，口仅微渴，或身无热，口不渴，舌、脉亦无大变化。

治法 辛凉轻解，宣肺止咳。

方药 桑菊饮《温病条辨》。
杏仁6克，连翘4.5克，薄荷2.4克，桑叶7.5克，菊花3克，苦桔梗6克，甘草2.4克，苇根6克。

方解 方中以桑叶、菊花为君药，佐以连翘、薄荷，四者皆质轻而性凉，轻扬清宣，疏透肺卫风热，以开通肺气。
桔梗宣肺气，杏仁降肺气，二者相配，共为臣药，升降相因，以调肺气宣降功能之失常，使其宣、降复而咳自止。
甘草止咳且调和诸药，苇根清热生津止渴，二者亦为佐药。
本方诸药配伍，辛凉轻扬而微苦，共奏疏透风热，宣肺止咳之功。
因其力轻而平和，故吴鞠通称之为“辛凉轻剂”。
银翘散与桑菊饮均属叶天士所说之“辛凉轻剂”，吴氏又特称桑菊饮为“辛凉轻剂”，是与银翘散为“辛凉平剂”相对而言。
叶氏所谓之“轻”，是指药物之质地轻；
吴氏所谓之“轻”，是指方剂之作用轻。
二者同用一字，但含义有所不同。

银翘散与桑菊饮二方均用于风热袭表之卫分证候，但二者具体功用又有所区别。
银翘散以银花、连翘为君，芥穗、淡豆豉为臣，组成辛凉平剂。
因其辛散、凉清、轻宣之力较强，故重在疏透风热，主治以发热微恶风寒为主症的卫外失司之证。
桑菊饮以桑叶、菊花为君，杏仁、桔梗为臣，组成辛凉轻剂。
因其辛散之力较弱，而宣肺之力突出，故重在宣肺止咳，主治以咳为主症的肺失宣降之证。
简而言之，银翘散以透表退热为其所长，适用于西医学中的感冒、流感初起发热者；
桑菊饮以宣肺止咳为其优势，适用于西医学中的上呼吸道感染而咳者。
二者各有所长，临床应斟酌选用。

【燥热袭表，肺津受损】
临床表现 发热，微恶风寒，头痛，咽干口渴，唇干，鼻燥，干咳无痰或少痰，尿少而黄，舌边尖红，苔薄白而燥，脉浮数而右大。

病机分析 本证多见于温燥病。
温燥初起，燥热邪气侵袭肺卫，正邪交争，则发热。
邪气郁阻，卫外失司，则微恶风寒。
燥热上扰，则清窍不利而致头痛。
燥热损伤肺津，故咽干口渴，唇干鼻燥，尿少而黄，舌苔干燥。
邪郁肺卫，肺失宣降，加之燥热损伤肺津，致肺气上逆，故干咳无痰或少痰。
热邪在表，故舌边尖红，苔薄白。
脉浮数而右大，乃邪在肺卫之征。

治法 辛凉宣透，甘寒润燥。

方药 桑杏汤《温病条辨》。
桑叶3克，杏仁4.5克，沙参6克，象贝3克，香豉3克，栀皮3克，梨皮3克。

方解 本方以桑叶、杏仁为君药，豆豉、象贝、沙参为臣药，其他为佐、使药。
桑叶配豆豉，辛凉轻宣，疏透燥热表邪。
杏仁宣降肺气，润燥止咳。
象贝清肺化痰。
沙参、梨皮甘寒生津润肺。
栀子皮质轻而入上焦，清透肺热。
诸药配伍，共奏宣表透邪，清肺润燥之功。

桑杏汤证与桑菊饮证，均属卫分证候，均以咳逆为主症。
但桑杏汤证因燥热损伤肺津较重，故咽干口渴，唇干鼻燥，尿少而黄，舌苔干燥等燥象更为突出，这是二者的主要区别。
因此，治疗上一以润燥止咳为主而用桑杏汤；
一以宣肺止咳为主而用桑菊饮。



佛教对中医药学的认识与丰富
【佛教对中医病因病理学说的认识与丰富】
【佛教对中药及医疗技艺的认识与丰富】


时间：2017-06-26 来源：中国中医药报作者：卢祥之
中国历史上佛教中的医学认识，很早就影响了中医。
隋代传入我国的《维摩诘经》，是对中国佛教影响最大的一部佛经，不论是作为中国佛教代表的禅宗，还是成为佛教当代主流，《维摩诘经》中的“心净则佛土净”及“亦入世亦出世”“在入世中出世”的思想，都是其最为重要的思想资源和经典依据。
尤其值得一提的是，贯穿于整部《维摩诘经》的一条主线——“不二法门”，更是整个中国佛教的方法论依据。
禅宗宝典《六祖坛经》核心思想大多源自于此，由此可见该经对中国的影响之深。

【佛教对中医病因病理学说的认识与丰富】
《维摩诘经》中有“四大说”, 认为是一切疾病的根源。
《佛说佛医经》中说：“人身中本有四病， 一者地，二者水，三者火，四者风。
风增气起，火增热起，水增寒起，土增力盛。
本从四病，起四百四病。”

中医早期著作，南北朝时期的增补《肘后方》序云：“人用四大成身， 一大辄有一百一病。”
并将《肘后方》改名为《补阙肘后百一方》。
从书名变化上，也可以看到佛经的影响痕迹。
唐代《千金要方》《外台秘要》，以及以后的《金匮玉函经》《医门法律》等中医名著中, 都有“ 四大”说的引文和论述。

“四大”学说，对中医五行学说的丰富、补充作用，是显而易见的。
唐代著名的医学家孙思邈用气来解释“四大”。
《千金要方》卷一《诊候第四》云：“地水火风，和合成人。
凡人火气不调，举身蒸热；
风气不调，全身强直，诸毛孔闭塞；
水气不调，身体浮肿，气满喘粗；
土气不调，四肢不举，言无音声。
火去则身冷，风止则气绝，水竭则无血，土散则身裂……凡四气合德，四神安和，一气不调，百一病生。
四神动作，四百四病同时俱发。”
这里明确将四大变为四气，认为四大就是四气。

中医将病因分为内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）与外感六淫（风、寒、暑、燥、热、湿）。
七情被认为是生病的主因，因为喜太过伤心，怒则伤肝，忧悲则伤肺，思则伤脾，惊恐则伤肾。
中医从内外因来谈疾病产生的原因，与佛经阐述有颇多相似之处。

如三国时期的《佛医经》中指出，人得病有十种因缘：一者久坐不卧；
二者食无贷（饮食无度）；
三者忧愁；
四者疲极；
五者淫佚；
六者瞋恚；
七者忍大便；
八者忍小便；
九者制上风（呼吸）；
十者制下风。
《摩诃止观》亦指出造成疾病的原因有六种，即四大不调、饮食不节、坐禅不调、鬼神得便、魔神所扰、恶业所起。
前三种因素引起的病，只要改善饮食，不受病菌感染即可治愈；
后三者则与患者自身的业力相关，必须藉由拜佛礼忏修福，才能减轻病苦。
《大智度论》中说，疾病的产生是由外在的因缘或内在的因缘所造成的。
隋代《诸病源候论》，唐代《千金要方》，宋代陈无择的《三因极—病证方论》等等中医著作，都把诸般不调作为病理现象提出。

中医学的“原气”，指生命的原初未分的混沌状态。
佛经说四大不调，人身由四大假合，神识在六道中轮回。
所谓四大，指地、水、火、风。
此身由四大所成，是印度古代医学的理论基础。
在中医学中，倡言经络气血、五脏六腑各有其独特系统。
《南海寄归内法传》卷三云：“凡四大之身生病，悉由多食所起，或由劳力而发。”
又唐代《金光明经》记载，持水长者教导其子流水为众生医治病苦的方法：“云何当知，四大诸根，衰损代谢，而得诸病？云何当知，饮食时节，若食食已，身火不灭？云何当知，治风及热，水过肺病，及以等分，何时动风，何时动热，何时动水，以害众生？时父长者，即以偈（节）颂，解说医方，而答其子：三月是夏，三月是秋，三月是冬，三月是春。
是十二月，三三而说，从如是数。
一岁四时，若二二说，足满六时，三三本摄，二二现时，随是时节，消息饮食，是能益身。
医方所说，随时岁中，诸根四大，代谢增损，令身得病。
有善医师，随顺四时，三月将养，调和六大，随病饮食，及以汤药。
多风病者，夏则发动，其热病者，秋则发动，等分病者，冬则发动，其肺病者，春则增剧。
有风病者，夏则应服，肥腻酢煎，及以热食，有热病者，秋服冷甜，等分冬服，甜酢肥腻，肺病春服，肥腻辛热，饱食然后，则发肺病。
于食消时，则发热病，食消已后，则发风病。
如是四大，随三时发，病风羸损，补以苏腻，热病下药，服呵梨勒，等病应服，三种妙药，所谓甜辛，及以苏腻，肺病应服，随时吐药，若风热病，肺病等分，违时而发，应当任师，筹量随病，饮食汤药。”
这些论述，与中医的四时、五脏、阴阳相联系的理论相通，其理论认识，直接或间接都给宋元乃至明清的中医学家以多方面、多角度的启迪。

四时之气，《灵枢·四时气》中说：“四时之气，各有所在。”
四时之气，本指一年四季的气象，后以“备四时之气”喻指人的气度弘远。
在中医理论中，四时之气是指春之风、夏之暑、秋之燥、冬之寒，再加上夏之火、长夏之湿，共组成六气。

六气，又称六元，是指风、寒、暑、湿、燥、火六种正常的自然界气候。
六气的变化称之为六化。
这种正常的气候变化，是万物生长的条件，对于人体是无害的。
由于机体在生命活动过程中通过自身的调节机制产生了一定的适应能力，从而使人体的生理活动与六气的变化相适应。
所以，正常的六气一般不易使人发病。

六气太过，则变为六淫（又称“六邪”）。
六淫，是风、寒、暑、湿、燥、火六种外邪的统称。
阴阳相移、寒暑更作、气候变化都有一定的规律和限度。
如果气候变化异常，六气发生太过或不及，或非其时而有其气（如春天当温而反寒，冬季当凉而反热），以及气候变化过于急骤（如暴寒暴暖），超过了一定的限度，使机体不能与之相适应的时候，就会导致疾病的发生。
于是，六气由对人体无害而转化为对人体有害，成为致病的因素。
虽然气候变化与疾病的发生有密切关系，但是异常的气候变化，并非使所有的人都发病。
有的人能适应这种异常变化就不会发病，而有的人不能适应这种异常变化就会发生疾病。
同一异常的气候变化，对于后者来说，便是六淫了。
反之，气候变化正常，即使在风调雨顺、气候宜人的情况下，也会有人因其适应能力低下而生病。

中医学把人体内在的重要脏器分为脏和腑两大类，有关脏腑的理论称为“藏象”学说。
藏，通“脏”，指藏于内的内脏；
象，是征象或形象。
这是说，内脏虽存于体内，但其生理、病理方面的变化，都有征象表现在外。
所以中医学的脏腑学说，是通过观察人体外部征象来研究内脏活动规律及其相互关系的学说。

人体之气来源于先天之精所化生的先天之气（即元气）、水谷之精所化生的水谷之气和自然界的清气，后两者又合称为后天之气，三者结合而成一身之气，《内经》称为“人气”。
来源于父母的生殖之精结合成为胚胎，人尚未出生之前，受之于父母的先天之精化生先天之气，成为人体之气的根本。
先天之气是人体生命活动的原动力，《灵枢·刺节真邪》称之为“真气”，言：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”
《难经》称之为“原气”或“元气”。
来源于饮食物的水谷精微，被人体吸收后化生水谷之气，简称为“谷气”，布散全身后成为人体之气的主要部分。
《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”
另外，水谷精微化生的血和津液，也可作为化气之源。
来源于自然界的清气需要依靠肺的呼吸功能和肾的纳气功能才能吸入体内。
《素问·阴阳应象大论》言：“天气通于肺。”
清气参与气的生成，并且不断吐故纳新，促进人体代谢活动，因而是生成人体之气的重要来源，清气随呼吸运动源源进入体内，不可间断。

人体之气的充足与否有赖于全身各个脏腑的综合协调作用，其中与肾、脾胃和肺的生理功能尤为密切相关。
肾为生气之根。
肾藏先天之精，并受后天之精的充养。
先天之精是肾精的主体成分，先天之精所化生的先天之气（即元气），是人体之气的根本，因而肾藏精的生理功能对于气的生成至关重要。
肾封藏肾精，不使其无故流失，精保存体内，则可化为气，精充则气足。
如若肾失封藏，精耗则气衰。

脾胃为生气之源。
脾主运化，胃主受纳，共同完成对饮食水谷的消化吸收。
脾气升转，将水谷之精上输心肺，化为血与津液。
水谷之精及其化生的血与津液，皆可化气，统称为水谷之气，布散全身脏腑经脉，成为人体之气的主要来源，所以称脾胃为生气之源。
若脾胃的受纳腐熟及运化转输的功能失常，则不能消化吸收饮食水谷之精微，水谷之气的来源匮乏，影响一身之气的生成。
故《灵枢·五味》言：“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”

肺为生气之主。
肺主气，主司宗气的生成，在气的生成过程中占有重要地位。
一方面，肺主呼吸之气，通过吸清呼浊的呼吸功能，将自然界的清气源源不断地吸入人体内，同时不断地呼出浊气，保证了体内之气的生成及代谢。
另一方面，肺将吸入的清气与脾气上输水谷精微所化生的水谷之气二者结合起来，生成宗气。
宗气积于胸中，上走息道行呼吸，贯注心脉行血气，下蓄丹田资元气。
若肺主气的功能失常，则清气吸入减少，宗气生成不足，导致一身之气衰少。

气的运动形式，因气的种类与功能的不同而有所不同。
但总的来说，可以简单地归纳为升、降、出、入四种基本形式。
所谓升，是指气自下而上的运行；
降，是指气自上而下的运行；
出，是指气由内向外的运行；
入，是指气自外向内的运行。
例如呼吸，呼出浊气是出，吸入清气是入。
而呼气是由肺向上经喉、鼻而排出体外，既是出，又是升；
吸气是气流向下经鼻、喉而内入肺脏，既是入，也是降。
人体之气运动的升与降、出与入是对立统一的矛盾运动，广泛存在于机体内部。
虽然从某个脏腑的局部生理特点来看，有所侧重，如肝、脾主升，肺、胃主降等等，但是从整个机体的生理活动来看，升与降，出与入之间必须协调平衡。
只有这样，才有人体之气的正常运动，各脏腑才能发挥正常生理功能。
因此，气机升降出入的协调平衡是保证生命活动正常进行的一个重要环节。
一方面，气必须有通畅无阻的运动；
另一方面，气的升降出入运动之间必须平衡协调。
具备这两点，气的运动才是正常的，这种正常状态称之为“气机调畅”。

气机的升降出入，对于人体的生命活动至关重要。
如先天之气、水谷之气和吸入的清气，都必须经过升降出入才能布散全身，发挥其生理功能。
而精、血、津液也必须通过气的运动才能在体内不断地运行流动，以濡养全身。
人体脏腑、经络、形体、官窍的生理活动必须依靠气的运动才得以完成，脏腑、经络、形体、官窍之间的相互联系和协调也必须通过气的运动才得以实现。
也就是说，人体整个生命活动都离不开气的升降出入运动。
同时，人与自然环境之间的联系和适应，也离不开气的升降出入运动，气的升降出入运动一旦停息，也就意味着生命活动的终止。
故《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。
故非出入，则无以生长壮老已；
非升降，则无以生长化收藏。
是以升降出入，无器不有。”

佛教的四大说，经孙思邈的阐发，认为人体“四气合德， 四神安和”，生理结构与功能就处于平衡、和谐的状态；
 四气不和，“四神动作，四百四病同时俱发”，精神和功能紊乱，各种疾病由此而生。
中医将佛教的四大说与本身的气学说加以重构，这里的“四气”已不是中医元气的原初意义，已成为了具有地水火风属性的佛医四大之气。

【佛教对中药及医疗技艺的认识与丰富】
在药物方面，佛经的认识和讲述，也十分丰富。
后汉安世高的《佛说奈女耆婆经》言：“天下所有，无非是药。”
唐代孙思邈在《千金翼方》中说：“有天竺大医耆婆曰: 天下物类，皆是灵药。
万物之中，无一物非药者，斯大医也。”
中医药学自唐以后，历代皆修《本草》， 而《本草》药味数量累增， 到了明代中药集大成者李时珍的《本草纲目》都说：“敝维敝盖，圣人不遗；
木屑竹头，贤者注意，无弃物也。”
 这种“万物皆药”的思想，与两汉时期佛经所论，极其相似。

中医的按摩技术，源远流长。
但若溯源，也出佛经。
马王堆出土的西汉帛书佛学《导引图》，是迄今最早的中医按摩（导引）文献。
隋代《诸病源候论》曾引用了文献《养生方导引法》，中医史发展到明代及以后的数百年间，按摩术发展步伐才明显加快。
如聂尚恒《导引法》、敬慎山房主人《导引图》以及《易筋经》《寿人经》《动功按摩要术》等，已是完整的治疗体系。
《千金要方》记载有“天竺国按摩”十八势，并说明这是“婆罗门法”， 是一套活动身体的自我按摩术，东汉的华佗，也有“五禽戏”的传说，宋代张君房《云笈七签》和明朝高濂《遵生八笺》，都收载了此法，证实这一源于佛经的健身方法，受到历代医家的重视。

在医疗技艺方面，佛经中有关医疗方面的记载更是不胜枚举。
如《佛医经》《医喻经》《疗病痔经》《治禅病秘要经》《齿经》《除一切疾病陀罗尼经》《咒时气病经》《金光明最胜王经》《四分律》《五分律》《十诵律》《摩诃僧只律》等，都有谈及医药的问题。

《隋书》卷三十四记载，六朝时，由印度、西域传入中国的医药典籍就约有十二种：摩诃胡沙门撰《摩诃出胡国方》十卷，《西域诸仙所说药方》二十三卷，《西域波罗仙人方》三卷，《西域名医所集要方》四卷，《龙树菩萨要方》四卷，《龙树菩萨和香法》二卷，《龙树菩萨养性方》一卷，《耆婆所述仙人命论方》二卷，《干陀利治鬼方》十卷，《新录干陀利治鬼方》四卷，《婆罗门诸仙药方》二十卷，《婆罗门药方》五卷。

中国僧侣所撰述的医药典籍有：释道洪撰《寒食散对疗》一卷，释智斌的《解寒食散方》二卷，释慧义《寒食解杂论》七卷，释慧义《解散方》一卷，释僧深药方三十卷，《诸药异名》八卷（沙门行矩撰，本有十卷，今阙），释莫满的《单复要验方》二卷，《释道洪方》一卷，释昙鸾（坛栾）的《疗百病杂丸方》三卷，释昙鸾的《论气治疗方》一卷，于法开的《议论备豫方》一卷，释僧匡《针灸经》一卷。
《新唐书》卷五十九艺文三载有：僧行智的《诸药异名》十卷，僧僧深的《集方》三十卷，僧鸾的《调气方》一卷。

浩瀚的佛经与中医药如此密切相连，在数千年历史中彼此交融，相互促进，印证和说明了中国历史上对外来文化的包容和吸收，在异质文化的碰撞、冲突和交流中，中国文化发生了极大的变迁。
而世界上任何一种类型的文明体系，文化和思想的交流，从来都是双向的。
这就是中医与佛教的互相影响和交融道理所在。

我们知道，中医学和文化哲学的发展都不是在一个自我封闭的交往中完成的。
没有外来文化的冲击，没有异质文化的融合，就没有中医学术的如此宽厚，而中医学术也就不会如此完整。
中医学术体系之所以有它顽强的生命力，就在于它不断地吸收外来文化，历史的过程不断赋予了它新的内容。
世界发展历史告诉我们，凡是有生命力的文化都不是“独语”的文化，唯有包容，才有促进，唯有融合，才有繁荣。



节针：据“节”选“会”治病
【“脑神筋系统”的发现和形成是节针的理论基础】
“脑筋”的形成
出现“ 节之交三百六十五会”
“脑筋”中的“节之交三百六十五会”和“节”，能使“神气”自由传递出入信息
【针刺“会”（神、机、经、筋）治病是节针的最重要方法】
指按定位
消毒
“气至”为刺中
快速刺皮，谨慎刺“会”
留针
起针
【据“节”选“会”（气穴）的规律和方法是节针的核心技术】
头颈部
肩及上肢部
胸部
上腹部
下腹部
下肢部


时间：2017-06-23 来源：中国中医药报作者：焦顺发
“节针”是中国古代针刺治病的精髓浓缩、升华而成的新的针灸临床理论体系。

【“脑神筋系统”的发现和形成是节针的理论基础】
中医早就发现了人体的“脑筋系统”，后来针刺其中的“会”以治疗疾病。
到公元之初又发现了位于髓旁的节（细丝），能自由传递出入信息，也由此使“脑筋系统”演变成了“脑神筋系统”。

“脑筋”的形成
《素问·五脏生成篇》曰：“诸髓者皆属于脑，诸筋者皆属于节。”

“诸髓者皆属于脑”，即是脊髓的诸节段皆属于脑。
“诸筋者皆属于节”，即是位于躯肢的“筋”皆属于节。
“节”不是指“关节”，而是位于“髓”（脊髓）旁的“细丝”。
这样躯肢的“筋”，通过髓旁的“节”，与髓和脑连接形成了“脑筋”。
由此而知，“脑筋”的形成“节”是关键，也是核心连接点。
没有“节”就不能形成“脑筋”。

“脑筋”的出现，使中国针刺治病有了“理论体系”，并在临床广泛应用和传承。
“脑筋”二字，不仅是中医界耳熟能详之词，也铭刻在普通人的记忆中。
当代人们常说“老脑筋、死脑筋、脑筋不会拐弯、脑筋不灵活”即是佐证。
武术界现在传承的还有“洗髓经”“易筋经”“点穴擒拿术”等，也是佐证。

出现“ 节之交三百六十五会”
《灵枢·小针解》曰：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”

笔者认为“节之交三百六十五会”，是“节”通过多次交叉形成躯肢的三百六十五个“会”（针刺点中）。
“节”只能是位于髓旁的“细丝”，才能多次交叉形成躯肢的三百六十五个“会”。

“节之交三百六十五会”的出现，不仅知道了躯肢的“筋”交叉形成的结构特征，而且证明针灸就是针刺髓旁的“节”交叉后形成的“会”以治病。
也可以说针刺治病就是针刺躯肢的“筋”治病。

“脑筋”中的“节之交三百六十五会”和“节”，能使“神气”自由传递出入信息
《灵枢·九针十二原》曰：“节之交，三百六十五会……所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”
 “神气”，特指早在上古时期针刺治病的“神”之气。
《灵枢·九针十二原》曰：“粗守形，上守神，神乎神，客在门。”
即是佐证。
“游行出入”特指自由传递出入信息。
此时，“脑筋”中的“三百六十五会”，能使“神”之气自由出入传递信息。

《灵枢·九针十二原》曰：“节之交，三百六十五会。
知其要者，一言而终；
不知其要，流散无穷。
所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”
白话解：“人体关节等部交接之处的间隙，共有三百六十五个会合处。
懂得并掌握了这些要领，甚至一句话就可以讲明白，不懂得这些要领，就会漫无系统，对这些腧穴就不易掌握了。
这里所说的节，是脉气所流行出入的地方，并不是指皮肉筋骨的局部。”
（见《黄帝内经灵枢译释》，南京中医学院中医系编著，上海科学技术出版社1986年3月第一版）此解使经文原意深陷迷茫。

笔者认为：“节之交三百六十五会”，是脊髓旁的“细丝”，交叉形成“三百六十五个会”。
“知其要者，一言而终；
不知其要，流散无穷”是说，“节之交，三百六十五会”很难懂，知道要害者，一句话就能说清；
不知道要害，就会漫无边际的乱说。
“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”即是所说的“节”，能使“神”之气自由传递出入信息，而不是皮肉筋骨。
这是一个重大突破。
因为中医早就发现“脑筋”中的“节”能使“神”之气，自由出入传递信息，由此也使“脑筋”演变成了“脑神筋”。
至此，“脑神筋”已有完整的结构，其“节”又能使“神之气”自由传递出入信息，笔者特命名其为“脑神筋系统”。

【针刺“会”（神、机、经、筋）治病是节针的最重要方法】
中国古代医学家们，曾应用多种针刺方法治病，其中就有针刺“会”（神、机、经、筋）治病。

指按定位
在确定针刺部位后，再在其范围用手指按压，寻找出现疼痛等特殊感觉的部位。
这个部位即是刺中“会”的最佳部位。
《灵枢·背腧》曰：“……则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也……”《灵枢·卫气》曰：“……取此者用毫针，必先按而在久应于手，乃刺而予之。”
《灵枢·五邪》曰：“……以手疾按之，快然，乃刺之。”
《难经·第七十八难》曰：“当刺之时，先以左手厌按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之……”《灵枢·经筋》曰：“……以痛为输……”即是部分佐证。

消毒
用75%的酒精棉球消毒针刺部位。

刺“会”（神、机、经、筋）
中国古代医学家们，早在上古时期就针刺神、机治病，并用诗一般的语言描述得出神入化。

“粗守形，上守神，神乎神，客在门”是描述针刺“躯肢神经”的经典论断。
“粗守形，上守神”是水平不高的医师只知道针刺穴位，而高明的医师则知道在穴位中刺“神”。
“神乎神，客在门”是说“神”非常神奇，此处的“神”即是“神秘之物”的简称。
笔者研究证明“神”实指现代医学中的“躯肢神经”。

“气至”为刺中
《灵枢·终始》曰：“……凡刺之属，三刺至谷气，邪僻妄合，阴阳易居，逆顺相反，沉浮异处，四时不得，稽留淫泆，须针而去。
故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。
所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气至也。”
该段经文不仅把如何针刺能出现“谷气”写的具体生动，而且把“谷气”至的作用和意义描述得出神入化。

《素问·气穴论篇》曰：“……肉之大会为谷，肉之小会为溪；
肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气。”
“溪谷三百六十五穴会……署名气穴所在……”这些经文详细描述了溪谷之会。

之后，医学家们将“谷气至”统归为“气至”中，并在临床广泛应用。
《针灸甲乙经·针道第四》曰：“刺之而气不至，无问其数；
刺之而气至，乃去之，无复针。”
《灵枢·九针十二原》：“刺之要，气至而有效。
效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”
即是部分佐证。
后世医学家们在临床实践中传承、弘扬。

为什么这样讲呢？因为“气至”现象，是针刺中“会”（神、机、经、筋）立刻出现的酸、麻、胀、痛、抽等异常感觉和医师持针的手感到针尖处有沉、涩、紧等感觉的总称。
所以，在临床应以“气至”为刺中“会”（神、机、经、筋）的依据。

中国医学家们，早在数千年前，即用微针刺“会”（神、机、经、筋）治病。
后来积累了丰富经验，其中“气至”（得气）已成证明刺中“会”（神、机、经、筋）的依据。
如中气穴、必中气穴、气调而止、得气、气至等论述，即是部分佐证。

快速刺皮，谨慎刺“会”
笔者多用快速刺皮法，即一手拇指和食指尖部捏住针体距针尖2厘米的塑料套上，撕掉针尖处塑料套。
先将针尖对准进针点，调整好角度，手腕背屈使针尖距进针点20~25厘米，然后手腕突然屈曲使针尖快速刺入皮下。
因刺入速度快，约80%的病人没有疼痛感，仅少数病人有微痛。

针刺“会”应谨慎。
手持针柄，再次调整好角度，稳准往进推，一旦刺中“会”，病人立刻会有酸、麻、胀、痛、抽等感觉，医生持针的手会感到针尖处突然变得沉、涩、紧等。

留针
进针后不捻转、提插，仅留针30~50分钟。

起针
在起针时可微提插，使再次出现针感。
然后捏住针柄快速往外拔，立刻用干棉球按压止血。
按压1~2秒钟，拿起棉球看有无出血。
如棉球上无出血痕迹，即证明没有出血，就不按压了。
如棉球上有针尖状血迹，证明微出血，应再持续按压2~4秒钟即可止血。
如棉球上有片状血迹，证明有明显出血，应持续按压20~40秒止血。

最后检查每个进针点，确认无出血后，再让病人离开。

【据“节”选“会”（气穴）的规律和方法是节针的核心技术】
数千年来，为了提高临床疗效，中医一直探寻着选“会”（气穴）治病，并积累了丰富经验，很多经验又形成了流派来传承、弘扬。
笔者研究发现，众多流派选“会”（气穴）经验的共同（基本）规律是据“脑神筋系统”节段性支配规律选“会”（气穴）治病。
这也是选“会”（气穴）治病的最高境界。

笔者学习、研究这些经文数十载，发现“节”是中国古代医学家们研究人体“节”的伟大成果。
“诸筋者皆属于节”是位于躯肢的筋皆属于脊髓旁的节。
“节之交，三百六十五会”是位于髓旁的节多次交叉，形成分布在躯体的三百六十五个针刺部位之下的“会”。
“所言节者，神气之所游行出入也”是位于脊髓旁的“节”，能使神之气自由传递出入信息。

古代医家们，通过“节之交，三百六十五会”描述了躯肢神、机、经、筋的结构特征，但每一个“节”交叉到什么部位没有细述。
“所言节者，神气之所游行出入也”，说清了位于脊髓旁的“节”，自由传递出入信息，并没有说每个“节”的出入信息传到什么部位。

但古代医家们，在临床实践中，广泛、深入探究“节”在体表的分布、支配内脏和选“会”（气穴）治病的规律，并获得巨大成果。
如《灵枢·背腧》篇，即是独辟蹊径，开创据“节”选“会”（气穴）治病的典范。

“愿闻五脏之腧出于背者”，证明古代医家们，已经发现治疗五脏疾病的“会”（气穴）都在背。
“胸中大腧在杼骨之端，肺俞在三焦之间，心俞在五焦之间，膈俞在七焦之间，肝俞在九焦之间，脾俞在十一焦之间，肾俞在十四焦之间。
皆挟脊相去三寸所（两侧各一寸五分）。
则欲得而验之，按其处应在中而痛解，乃其腧也……”以上描述治疗五脏疾病和在背部的“会”（气穴），只有通过位于脊髓旁的“节”进行联系。
后来，从《针灸甲乙经》到当代，背俞穴快速发展，每对背俞穴对应相关内脏疾病，都有较好的治疗效果。

另外，“四海”“四街”“募穴”治疗脏腑疾病，每个穴位的主治功能，每种病（症）选会的经验，皆是探索据节选会的经验。

如能熟悉掌握据“节”选“会”（气穴）的规律和方法，将会快速选准“会”（气穴），提高临床疗效。

现分头颈部、肩及上肢部、胸部、上腹部、下腹部、下肢部概述：
头颈部
头颈部气穴共67个。
分头区、耳区、眼区、鼻区、口区、颈区论述。

头区26个气穴，主要治疗头和脑的疾病。
在头部选“会”（气穴）治疗头和脑疾病，古代已有丰富经验。
《灵枢·卫气》曰：“气在头者，止之于脑。”
《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”
即是佐证。

头部的很多“会”（气穴），都有治脑病的特殊功能。
有些“会”（气穴）的名称有重要意义和价值。
如“天柱”在枕骨下旁开两侧。
这个气穴名称很有意思。
柱是柱子的意思。
天柱即是似天一样的柱子。
在人体有什么柱子能和天比？当然没有。
其实这个“天柱”是最大的科研成果。
因小脑等病变，可出现共济失调、站立不稳、行走困难。
针刺“天柱”后，病人走路不摇摆，能站稳，形容此部位疗效神奇，特命名为“天柱”。
诸如此类的“会”（气穴）还有很多，这些都是中国医学家们早在公元前，研究针刺头部治疗脑病的科研成果。

笔者结合上述科研成果，在大脑皮层功能定位的对应头皮部位设刺激区进行针刺，见效快、疗效好。
据此，发明了头针，“运动区”治疗对侧偏瘫，“感觉区”治疗对侧感觉障碍，“足运感区”治疗对侧下肢瘫痪、感觉障碍、皮层性多尿，“言语一区”治疗运动性失语，“平衡区”治疗共济失调等等。
因头针对脑病疗效独特，迅速传遍世界。
其实，头针不仅是研究据人体之“节”选“会”（气穴）的成果，更是研究脑部病变在对应头皮部位针刺“经络”（筋络）治病的成果。

因此，在头区有两种方法可用：一是选 “会”（气穴）和使用率较高的“会”（气穴）治疗脑病；
二是在脑部病变的对应头皮部位，针刺“经络”（ 筋络）治疗脑病。

人体表的“经络”（筋络）是全覆盖的，仅有密度不同，重要部位密度较大，刺激时反应比较明显。

笔者认为人体的“经”（筋）形成“网络”状，虽有诸多原因，其中最重要的就是保护人体的“网络”。

现代医学中描述的“神经”，就指中医古代描记的“神经”“经络”“筋络”等。
因为现代医学中描述的“神经”不仅和中医古代描记的“神经”二字完全一样，而且是“网络”状。

人的胚胎，由于细胞迅速分裂，胚体内细胞分裂成三层：外胚层、中胚层、内胚层，总称胚层。
再由它们分化成胚体的各种组织和器官。
一般来讲，外胚层形成表皮和神经组织。

古代针灸学家们，针刺“会”（神、机、经、筋）治病，就是巧妙地利用了人体“脑神筋系统”的这种特殊反应机制。

耳区13个气穴，皆可治疗耳病。
对神经性耳聋和轻度耳鸣有效，听力完全消失者无效。
应用频率最高的是听宫、听会、耳门。

眼区8个气穴，皆可治疗眼病。
其中对视力障碍、炎症有显效。
视力完全消失者无效。
四白、鱼腰、睛明较常用。

鼻区5个气穴，皆可治疗嗅觉障碍。
轻度障碍有效，完全消失者无效。
应用频率最高的是迎香。

口区气穴6个，主要治疗面瘫（口眼歪斜）和面部疼痛。
针刺兑端后，可使口眼歪斜时鼻唇沟偏斜对正，特称兑端。
针刺地仓、承浆后，可使口歪斜恢复正常，喝水、吃饭不漏，形容针刺该部位有较好疗效，特命名为地仓、承浆。
大迎，有人说是迎接胃气而得名。
真实的意思是治疗口眼歪斜疗效好而得名。
因用大迎治好了口眼歪斜，大笑时面部表情正常，能出面迎接客人，特命名为大迎。

颈区气穴9个，风府、哑门、天柱、风池等气穴除治疗颈部、后头部疼痛外，对小脑和脑干病变有较好的治疗效果。

肩及上肢部
肩及上肢部是治疗肩和上肢病变的平台。
肩关节周围炎可在肩关节周围选“会”（气穴）治疗。
上肢瘫痪可选肩髃、曲池、合谷等治疗。
另外，上肢的合谷、内关等，可分别治疗头颈部和胸部病损。
因为上肢的“会”（气穴），通过髓旁的“节”汇入髓（脊髓），位于头颈部和胸部的节段之间。
《针灸甲乙经》曰：“大椎在第一椎陷者中，三阳、督脉之会。”
亦有曰：“陶道在项大椎节下间，督脉、足太阳之会。”
即使佐证。

胸部
胸部是治疗胸、背部病变的平台。
从胸前到背后，在胸（椎）1~5之间共37个气穴。
可治疗胸前、背部、心、肺、气管、咽喉等疾病。

位于胸（椎）1~5之间的37个“会”（气穴），和上肢的很多“会”（气穴）都能治疗胸、背、肺、心疾病。
在这么大的范围内，这么多的“会”(气穴)都对肺、心疾病有治疗作用。
其最根本原因即是胸、背、肺、心和这些“会”（气穴）都位于相同的节段或邻近节段。
现代神经学知识证明，支配肺、心的交感神经位于胸1~5节之间。
上肢的神经与支配肺、心的交感神经关系密切。

由此而知，中国古代医学家们，不仅发现了支配肺、心的交感神经位于胸1~5之间，确定了相应穴位治疗肺、心疾病，而且开创了据“节”选“会”（气穴），治疗肺、心疾病的科学方法。

另外，可在心、肺疾病最疼痛部位的对应体表针刺“经络”（筋络）治疗。

上腹部
上腹部是治疗上腹部和背部病变的平台。
上腹、背后共48个气穴，可治疗上腹部、背后和肝、胆、胃、肠疾病。
肝俞、胆俞、期门、日月、阳陵泉等，治疗肝、胆疾病数千年，至今仍然是一枝独秀。
其因这些“会”（气穴）是支配肝、胆的“节”交叉后形成的。

另外，可在肝、胆疾病疼痛部位的对应体表针刺“经络”（经筋）治疗。

选胃俞、中脘、天枢、足三里等治疗胃肠疾病，因这些“会”（气穴）是支配胃、肠的“节”交叉而形成的。
另外，在胃、肠疾病疼痛的对应体表针刺“经络”（经筋）治疗。

位于胸（椎）6~12之间的48个“会”（气穴），和下肢的很多“会”（气穴）都能治疗胸、胁、肝、胆、胃、肠疾病。
在这么大的范围内，这么多的“会”（气穴）都对肝、胆、胃、肠疾病有治疗作用。
其最根本的原因，即是肝、胆、胃、肠和这些“会”（气穴）都位于相同节段或邻近节段。
现代神经学知识证明，支配肝、胆、胃、肠的交感神经位于胸6~12节之间。
下肢的神经与支配肝、胆、胃、肠的交感神经有密切关系。

下腹部
下腹部是治疗下腹部、腰骶部病变的平台。
下腹、腰骶38个气穴可治疗下腹部、腰骶部、泌尿、生殖系统病变。
运用大肠俞、白环俞、八髎、气海、关元、三阴交等“会”（气穴）治疗泌尿、生殖系疾病，因这些“会”（气穴）是支配泌尿、生殖系统的“节”交叉而形成的。

下腹、腰骶的38个“会”（气穴），和下肢的很多“会”（气穴）都能治疗泌尿、生殖系统疾病。
在这么大的范围内，这么多的“会”（气穴）都对泌尿、生殖系统疾病有治疗作用。
其最根本的原因，即是泌尿、生殖系统和这些“会”（气穴）都位于相同节段或邻近节段。
现代神经学知识证明，支配泌尿、生殖系统的植物神经位于脊柱第十四至二十一节之间。
下肢的神经与支配泌尿、生殖系统的植物神经有密切关系。

肾、子宫、膀胱等病变（包括疼痛），可在对应的体表针刺“经络”（经筋）治疗。

下肢部
下肢部是治疗下肢病的平台。
多在病损部位或邻近部位选“会”治疗。

在下肢分布着秩边、环跳、承扶、殷门、委阳、委中、合阳、承筋、承山、飞扬等，用这些“会”（气穴）治疗下肢的痹证、疼痛数千年，到现在仍然是治疗坐骨神经痛的最佳方法之一。



中医治疗用法的三个层次
【治疗法则】
【治疗原则】
“病”之治疗原则
“证”之治疗原则
【治疗方法】


时间：2017-06-22 来源：中国中医药报作者：朱光
中医治疗学是建立在中医发病学——病因病机基础上的治疗思想与方法，具有非常丰富的内容，是中医临床辨治思维的重要体现。
但在具体表述与实际运用中，中医治疗用法表述不确切、运用不恰当的现象比比皆是，在相当程度上影响着治疗的过程、结果及相互交流。
鉴此，笔者通过梳理分析，认为中医学的治疗用法可分为三个层次，即法则、治则与治法，兹作如下阐释。

【治疗法则】
法则，其释有多个义项，如法度、规则、准则、规律等，是人或事物遵循的最根本、最基础、总体的要求。
因此，对于治疗法则即可理解成具有普适性的治疗方法，是治疗的总纲或通则。

中医学认为，任何疾病的发生，都是正邪相争致阴阳失衡的结果。
由此可知，真正能称之为治疗法则的无外乎三，即扶正祛邪、调理阴阳、三因制宜。

扶正祛邪 疾病的发生与发展，是正气与邪气矛盾双方相互斗争的过程。
邪正的胜负决定着疾病的发生与进退。
一方面，“正气存内，邪不可干”（《素问·遗篇刺法论》）；
另一方面，“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。
邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。
同时，邪正的关系还决定着疾病的虚实状态，即“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·阴阳应象大论》）。
因此，治疗疾病就是要扶助正气，祛除邪气，以此改变邪正双方的力量对比，调整疾病的虚实状态。

调理阴阳 健康是阴阳二者的动态平衡状态，即“阴平阳秘”（《素问·生气通天论》）；
疾病则是阴阳失衡的状态，各种病因都是通过打破阴阳的平衡状态而发病。
因此，治疗疾病就是要解决阴阳失调——偏胜偏衰的矛盾，使之重归于新的平衡。

三因制宜 疾病的发生发展有其自身的规律，但同时还要受其他因素的影响，如体质禀赋、年龄性别、性情习惯、地域环境、时令气候等多种因素的影响，并会因此形成发病的易感性及倾向性。
这些因素在疾病发生发展过程中始终发挥着重要的背景作用，因此在扶正祛邪、调理阴阳时还应重视“三因制宜”（因人、因时、因地）。

三者之间，扶正祛邪是手段，调理阴阳是目的，三因制宜是要求。
其所反映的治疗思想或理念，可归纳概括为“求本、纠偏、个体化”。

求本，即《素问·阴阳应象大论》所言之“治病必求于本”，这是中医治疗的基本要求。
任何疾病的治疗只有辨明正邪的关系、虚实的状态、阴阳的属性，才能做到纲举目张、药中肯綮。
此外应知，“病有标本，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”（《素问·标本病传论》），要求应处理好标本之间的关系，并应做到灵活应对，随机应变，即“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》）。

纠偏，即纠正阴阳的偏盛偏衰，“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），此为中医治疗疾病的基本目的。

个体化，即在治疗过程中要充分考虑个体相关的因素，这种整体化辨证、个体化治疗的理念是中医治疗学的一大特色。

【治疗原则】
中医认识疾病往往从两个方面着手，即病与证。
所谓病，是对人体病理变化全过程特点与规律的概括，所反映的是贯穿于病变过程始终的基本矛盾。
根据发病年龄、性别及发病规律、病变特点等，临床上对疾病进行了内、外、妇、儿等科的归属划分。
所谓证，则是对疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，包括了病变的病位、病因、病性、病势及邪正关系，反映的是病变某一阶段的病理本质或主要矛盾。
根据病因病机，临床上又划分为外感类证与内伤类证。
中医对病变的治疗因之也就有了辨病论治与辨证论治两种形式，并基于对某一个病、某一类证的认识，提出了与之相对应的治疗总体要求，即治疗原则，或简称治则。

“病”之治疗原则
一般说来，每种疾病的发生发展过程都有着内在或整体的规律性。
这种规律即是其病变的本质特点，由此入手就等于抓住了治疗的关键或根本，据此提出的治疗原则即是此病的治疗大法，对其各种病变类型都有着指导作用。
如内科病证中，感冒的 “解表达邪”，肺痨的“补虚培元、抗痨杀虫”，胃痛的“理气和胃止痛”，泄泻的“运脾化（除）湿”，黄疸的“化湿邪、利小便”，血证的“治火、治气、治血”，消渴的“润燥清热、养阴生津”等；
妇科崩漏的“塞源、澄流、复旧”，外科疮疡的“消、托、补”等，都是其治疗原则。

在六经病中，太阳病因邪在于表，治宜表散；
阳明病表现为里实热，治宜清里、通下；
少阳病邪在半表半里，治宜和解；
太阴病表现为里虚寒，治宜温补；
少阴病寒化者宜温阳，热化者宜滋阴；
厥阴病表现为寒热错杂，治宜清温并用。
在温热病中，叶天士根据温热邪气外来由浅入深的发展规律，提出对卫气营血四个阶段宜分别采取“汗、清、透、散”的治疗原则，即“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。”
而吴鞠通则发现了温热病由上而下的三焦传变规律，提出应宜采用“轻、平、重”的治疗原则，即“治疗上焦如羽，非轻不举；
治中焦如衡，非平不安；
治下焦如权，非重不沉。”

“证”之治疗原则
临床病变的发生发展是一个动态的过程，可谓纷繁复杂，多种多样，但每一个疾病都有其常见的证候类型。
中医学以证作为治疗切入点，确立了证同治亦同的原则，并由此产生了异病同治、同病异治的现象。
此外，从证的角度对临床病变进行分析、归纳，即以证统病，则会发现其证治有明显的规律可循。
对此清代医家程钟龄在《医学心悟·医门八法》中说：“论病之源，以内伤外感四字括之；
论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之；
而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”
 这种对证之分类与治疗要求，一直有效指导着临床治疗。

其实，八法虽名曰“法”，实际上是“则”，是适用于八类病证的治疗原则，是基于扶正（补）祛邪（汗、吐、下、消）法则指导下的治疗原则，只是其间增加了一类富有特色的调适方法（温、清、和）。
当然，由于临床病情复杂，多种病理变化交织，因此确立治疗原则时应多措并举。
正如《医学心悟》说：“一法之中，八法备焉；
八法之中，百法备焉。”
只有真正领会八法的意蕴，才能准确找到治疗切入点，指导恰当组方用药。

【治疗方法】
治疗方法是针对疾病某一阶段或某一类型所制定的具体治疗措施或方案。
其制定的过程应是在治疗法则、治疗原则的指导下，根据对病证的综合判断来进行。
如泻实之法，根据辨证，发汗当分辛温、辛凉，攻下当分清下、温下、润下等；
补虚之法，也宜视虚之成分而治以益气、养血、滋阴、温阳等。

一般说来，一个完整的治疗方案应包括治本与治标两方面内容。
治本之法，着眼于解决病变的主要矛盾，确立的原则是法随证立，即应紧紧扣合证型，一般是在证型中加入适当的动词即成为治法，如肝胆湿热，治法为清热利湿或清肝利胆；
脾胃气虚，治法为益气健脾；
心阳不振，治法为温补心阳；
肝阴不足，治法为滋阴柔肝；
瘀血阻滞，治法为活血化瘀，等等。
治标之法，着眼于解决病变当前的主要痛苦，可理解为对症治疗，确立的方法一般是在主症前加适当动词，如止咳、止痛、止泻、止呕、止呃、平喘、安神定悸、利胆退黄、利水消肿、舒筋通络等。

综上所述，治疗法则反映的是中医学的治疗理念和总体要求，适用于所有病证。
但因所指过于宽泛，实用意义不大。
治疗原则是治疗法则的体现，是针对某一疾病或某一类证候的特点或规律确立的治法归类，对治法确立有显著指导意义。
治疗方法则是根据当前病情的综合判断确立的治疗方案，是治疗法则、治疗原则的具体落实。
明确中医治疗用法的层次及相互关系，对于理清治疗思路，明晰治疗策略，提高治疗针对性具有重要意义。



“脏络”探析
【络脉的分类】
【“脏络”提出的背景和意义】
【“脏络”的特点】
肺络
心络
脾络
肝络
肾络
【“脏络”的功能】
【“脏络”治疗特点】
刺络脉法
刺穴法
药物治疗
【结语】


时间：2017-06-21 来源：中国中医药报作者：张英英
•络脉不仅包括十五别络、孙络、浮络，还包括“脏络”“腑络”“奇恒之络”“官窍络”“四肢百骸络”等。

•所谓“脏络”，是指经脉系统中与五脏相关且深延于里，并与五脏的特性密切相关的深部络脉，包括“肺络”“心络”“脾络”“肝络”“肾络”。

关于“络”，《说文解字》释为“絮也”，絮为绵的一种，“绵连微也”，表达的是细微联系之义，故“络”有网络联系之义；
在《广雅》中将“络”解释为“缠”，意指纵横交错。
“脉”为会意字，左边为“月”，意指肉，右边为“永”，《说文解字》解释为“水长也”。
所以中医取“络脉”一词形象地表达了络脉细密如网、网动不休的特点。
《灵枢·脉度》中提到，“经脉为里，支而横者为络”，首次提出了络脉的概念，此处之“络”是指从经脉主干支横别出，逐级细化，遍布全身的络脉。

【络脉的分类】
《黄帝内经》从经脉系统对络脉进行了明确的分类，有十五别络、孙络、浮络等，这些络脉主要分布在浅表。
除此之外，在《黄帝内经》中还提到位置比较深的络脉。
《灵枢·百病始生》中对络脉进行了分类，分为“阳络”和“阴络”，并提出“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”。
关于此处的阴络，叶天士在《临证指南医案·便血》中谓：“阴络即脏腑隶下之络。”
张志聪在《黄帝内经灵枢经集注》中也多次提到“五脏六腑之大络”的概念。
所以“阴络”也即是脏腑络脉，包括五脏络、六腑络、奇恒之络。
此外，五官九窍、四肢百骸也有所属的络脉。
故络脉不仅包括十五别络、孙络、浮络，还包括“脏络”“腑络”“奇恒之络”“官窍络”“四肢百骸络”等。

【“脏络”提出的背景和意义】
“脏络”概念虽在《黄帝内经》中未明确提出，但有“阴络”这一概念，如《灵枢·经脉》言：“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中。”
张志聪认为，“绝道者，别道也。
盖胃腑所出之血气从经别而出于络脉，复合于皮中”。
“绝道”即指“五脏六腑之大络”，也叫“经隧”，对此张志聪在《黄帝内经灵枢经集注》中多次提到。
后世叶天士在《临证指南医案》中提到，“阴络即脏腑隶下之络”，而且叶天士在其医案中多次明确使用“肺络”“脾络”“心络”“肝络”“肾络”等词。
可见，所谓“脏络”是指经脉系统中与五脏相关且深延于里，并与五脏的特性密切相关的深部络脉，包括“肺络”“心络”“脾络”“肝络”“肾络”。

叶天士提出的“久病入络”理论成为后世研究“脏络”病的指导思想。
近些年来对于脏病的研究，中西医界均着眼于“脏络”，如对心血管疾病药物“通心络胶囊”的研究，对肺病“痰壅肺络”的研究等，都在不断深入。
因此，将“脏络”这一术语标准化迫在眉睫。

【“脏络”的特点】
首先，“脏络”位置比较深，久病则入“脏络”，具有邪气易入而难出的特点。
其次，“脏络”与五脏心、肝、脾、肺、肾的特性密不可分，五脏病往往反映在“脏络”病上，“脏络”还具有整体性、以通为要的特点。

肺络
肺与肺络：肺居上焦，百脉皆朝会于肺，肺外合皮毛与卫气相通，主一身之表，肺主宣发和肃降。
叶天士指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫。”
说明了肺病易传变的特性。
临床上咳嗽患者大多迁延难愈，反复发作，究其原因多是“久咳入络”。
叶天士指出：“初病在气，久必及血。”
即久咳可以通过肺络入肺，病变由气及血。

肺络的结构：肺络是疾病传变的重要途径，所谓肺络系指沿肺经分布深延于里，且与肺脏有功能联系的络脉。
有学者认为，肺络是指肺中经脉支横别出，像树枝状细分，广泛分布于肺内的网络系统。
肺络有广义、狭义之别。
广义之肺络是指肺经所有的络脉，包括行和布于里的别络、浮络及孙络；
狭义之肺络是指布散于肺和肺系之络脉，如肺之大络。
也有学者提出，肺络为肺内血管、气管－支气管、淋巴管等组织。
中医所说的肺络是指联系整个肺系的络脉，包括了鼻络。

肺络的病证特点：肺络易被痰饮、热毒、寒邪堵塞，表现为久咳、出血、胸痛等证候。
肺络空虚多表现为咳喘无力、少气短息、胸隐隐而痛，甚或表现为肺络不荣的肺痿证。
《难经·五十六难》曰：“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。”
这是五积之一，常因久病入肺络，失治、误治导致络息成积，相当于西医肺系肿瘤、肺纤维化等。

肺络病的诊察：除了肺的病变特点之外，还可通过肺经分布区域的络脉颜色、形态来诊察，如大鱼际青色直条者多为寒证；
青色有鲜红分支者，多为肺热证；
络脉细小、色淡者多是肺络虚候；
络色紫、瘀曲者多为肺瘀血证。
另外，还可通过舌下络脉、耳后络脉肺区、白睛络、右脸颊络来诊察，其理与前相通。

心络
心与心络：心主血脉包括心主血和心主脉，心脉以通为要，心脉通则心血流通，心神通明。
心脉与心络二者难以截然分开，心脉包括了心络，它们是心血循环、输布的通路。
心病日久累及心络，最常见的症状是疼痛，也即叶天士所说的“久病入络”。
心为五脏六腑之大主，病及心络是临床上比较严重的病变。

心络的结构：心络指沿心经分布深延于里的与心的功能密切联系的络脉。
吴以岭指出，心络多指渗灌血液到心肌组织的冠状动脉循环系统，包括广泛分布于心肌的微小血管及微循环，除此之外，心络还包括与心功能相联系的心脏内分泌系统、心脏传导系统、植物神经系统等。
从《黄帝内经》《难经》角度探析，心络指心系络，心气通于舌，因此，舌络等与心功能相关的络脉也应归属于心络。

心络的病证特点：心络以通为要，若胸阳不振或痰浊、瘀血日久堵塞心络可形成胸痹，表现为胸痛、胸闷等，甚至会发展成真心痛；
若心络虚而不荣，会表现为心悸怔忡、胸前区隐痛等。
《难经·五十六难》提出：“心之积名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。”
伏梁为五积之一，心之积为心络病变引起的继发性病理改变，导致心脏的扩大变形，见于西医的高血压性心脏病及急性心肌梗死后心室重构引起的心脏扩大。

心络病的诊察：临床上心络不通，可在体表探查到沿心经循行路线上的浅表络脉，表现为色青、瘀曲，若发真心痛则手足发青；
若心络失养，则表现为循经浅表络脉的颜色暗淡无华，细小；
此外，还可探查到面部颞区络脉形如蟹爪，色紫红；
舌下络脉的颜色、形态、充盈度也可帮助诊断。

脾络
脾与脾络：脾胃为中焦升降之枢纽，后天之本，气血生化之源，脾、胃在功能上密不可分。
《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”
水谷入于胃，经胃的受纳腐熟通过胃络上输于脾，脾再将水谷之精通过脾络传输于肺，继而输送于全身。
脾通过脾络为胃行其津液，由此可见“脾气散精”的功能离不开脾络。

脾络的结构：脾络系指沿脾经分布深延于里的与脾的功能相关的络脉，脾络与胃络密不可分，从西医结构上脾络应包括与脾脏、胃、胰腺相关联的血管、淋巴、消化系统、内分泌系统和植物神经、微循环等。
值得注意的是，脾除了本身的脾络外还有脾之大络。
张志聪认为：“夫脾之有大络者，脾主为胃行其津液，灌溉于五脏四旁，从大络而布于周身。”
可见脾与其他四脏相比还多出一大络，这与它的特殊功能密不可分，脾之大络为十五络脉之一，与脾络相比浅出体表，与脾经更为密切，而脾络与脾更密切。

脾络的病证特点：脾络不通多表现为水肿、痰饮；
另外，脾主四肢，脾络不通或脾络失养，不能濡养四肢，可表现为四肢痿弱或形体消瘦。
《难经·五十六难》提出：“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。”
脾积包括西医所说的脾肿大，肝、胰腺及胃部肿瘤所致腹部肿块、黄疸、形体消瘦等。

脾络病的诊察：脾络病时，脾经分布区的皮肤、浅表络脉可出现异常表现，如黄疸表现为皮肤黏膜发黄；
手鱼际络也可帮助诊断脾胃络病，鱼际络青为寒，络赤为热，络黑为血络瘀闭；
山根络脉色黄为脾胃络病。

肝络
肝与肝络：肝为刚脏，体阴而用阳。
肝阴、肝血为肝之体，肝气、肝阳为肝之用；
肝主疏泄，肝藏血，调节血流量，因此肝的功能离不开气、血。
肝发挥作用离不开肝络。
如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉涩甚为溢引。”
此处肝脉即是肝络，因此，肝络与水液代谢也关系密切。

肝络的结构：肝络指沿肝经分布深延于里的与肝的功能相关的络脉。
有学者认为，肝络是指肝脏内的动静脉、肝管和淋巴管等。
除此之外，肝络还包括与肝经循行相关部位的细小血管和淋巴等，如积聚和臌胀所生之处的细小血管和淋巴与微循环。

肝络的病证特点：肝络的功能与气、血、水都有密切的关系。
肝络易被水毒、痰浊、瘀血阻滞，同时气滞、痰浊、瘀血之间易形成恶性循环，肝络不通则表现为典型的黄疸、臌胀、积聚，腹部出现青筋暴露的现象，是“久病入络”的典型表现；
若肝络空虚失养则表现为肝经分布区如胁肋部隐隐作痛，还可表现为虚实夹杂的证候特点，如“虐母”。
肝络络息成积会成为肝积。
《难经·五十六难》提出：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”
肝积常见于现代医学的肝硬化、肝癌等。

肝络病的诊察：肝络病变时，可在肝经分布区的皮肤、浅表静脉出现变化，如出现腹壁青筋暴露，面色黧黑或晦暗，舌下青筋怒张，肌肤甲错，黄疸，腹部水鼓，两胁下有积块，或两胁出现刺痛、隐痛等均可帮助诊断。

肾络
肾与肾络：肾为先天之本，肾中寄存元阴、元阳，为一身阴阳之根本；
肾主水，体内水液的代谢离不开肾的气化作用，肾通过肾络输布气、血、水。
肾络与水液代谢关系最为密切，“久病及肾”是伤及肾络从而出现各种病变。

肾络的结构：肾络主要指沿肾经分布深延于里的与肾功能密切相关的络脉。
对于肾络的理解，有学者认为，结构上，肾络与肾单位相似。
中医所说肾络包括了与肾功能相关的所有的络脉。

肾络的病证特点：若肾络被瘀血、痰浊、膏脂堵塞不通，会表现为水肿、绞痛、尿血；
若肾络不荣，会出现腰痛、肾经循行部位上的虚性疼痛。
《难经·五十六难》提出：“肾之积名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状或上或下无时。”
肾积常见于现代医学肾硬化、肾部肿瘤所致腰痛乏力、水肿，或尿血等。

肾络病的诊察：“腰为肾之府”，肾络病变除可在肾经分布区出现病理反应外，还可反应在腰部，表现为各种疼痛，若肾络虚则表现为腰部空痛、酸痛；
肾络瘀塞表现为腰部刺痛或绞痛；
耳后肾区络脉出现青色直条者，男性多属肾络亏虚，女性多是肾络寒凝。
舌下络脉的根部络脉颜色、形态、充盈度也可帮助诊察肾络病证。

【“脏络”的功能】
首先，“脏络”深而在里，呈现立体网状结构，浅表络脉以输布络气为主，而五脏络脉以输布络血为主，这与叶天士提出的“初病在气，久必及血”理论是相一致的。
其次，脏络还有互渗津血的作用，津液与血密不可分。
张志聪提出：“转输津液之脉，脏腑之大络也。”
可见五脏之间的津液和血的循环是由脏络和腑络实现的。
再次，脏腑之络还具有贯通营卫的功能。
张志聪提出，“绝道”即“五脏六腑之大络”。
脏腑所出之血气，其精专者为营气，剽悍者为卫气，都经“别道”而出入。
最后，脏络还可帮助诊断，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”
《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉涩甚为溢引。”
《灵枢·百病始生》曰：“卒然多饮食，则肠渍，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；
阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
以上均说明“五脏六腑之大络”病可反映内在病证。

【“脏络”治疗特点】
五脏络脉病变部位较深，病程较长，病情复杂，常偏重于血病、水病或气、血、水同病，正如《难经》提出的“五积”病，直接侵及五脏。
因此，对于五脏络病的治疗需要用“非常之法”。

刺络脉法
所谓“有诸内必形诸于外”，刺络法不失为一种行之有效的方法，“血气之输，输于诸络”。
如《灵枢·血结论》曰：“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如箸，择而泻之万全也。”
因此，刺“结络”“盛络”可以达到疏表通里的作用，更不可忽视的是，刺舌下络脉法对于疏通脏络起着关键性的作用。
笔者通过临床观察发现，舌面、舌苔、舌质偏重于候气分病、六腑病；
舌下络脉偏重于候血分病、脏病。
舌下络脉的形态因人而异，观察舌下络脉的色泽、形态、充盈度等可以准确诊察脏络病。
脏络不通时舌下络脉可表现为色深紫、络脉迂曲、充盈度较高等特点，此时可用三棱针刺舌下迂曲络脉从而达到疏通“脏络”的作用。

刺穴法
十二原穴是脏腑原气经过和留止于十二经脉的腧穴，因此，刺五脏之原穴可以达到调理脏络的作用。
郗穴是经脉在四肢部精气深聚之处的腧穴，一般治疗急性病和血证，正与“久病入脏络，久必及血”的理论相对应，因此，刺郗穴也可以疏通脏络。
另外，五脏之背俞穴、五脏之募穴分别为五脏之气输注于背腰部和结聚于胸腹部的腧穴，刺背俞穴和募穴可以疏通脏络，从而调整五脏之气血阴阳。

药物治疗
久病入脏络，“五脏藏精气而不泻”，邪气不易出，因此治疗可配合中药以内外兼治。
以叶天士为代表，创立了重要的“辛润通络”理论，如“宣络法”“透络法”“清络法”等，在中药的选择上以辛味药、虫类、藤类药来深入五脏搜邪通络或配用血肉有情之品来补五脏之络，从而达到“络贵为通”的目的。

【结语】
“脏络”早在《黄帝内经》中就有相关记载，后世医家张志聪在《黄帝内经灵枢经集注》里明确提出了“五脏六腑之大络”这一概念；
叶天士在《临证指南医案》中多次提到“肺络”“肝络”“脾络”“肾络”，还创立了著名的“久病入络”“辛润通络”等重要理论。

近年来对于“脏络”病的研究不断深入，如将心血管疾病的研究方向转向了“心络”，肝炎、肝硬化的研究思路转向了“肝络”，并积极探索中药、针灸等方法通达“脏络”，因为“脏络”以通为要。
但是近年来对“脏络”的研究大多局限于现代医学的解剖结构、微循环，而忽视了中医理论的整体性、联系性的特点。
因此，寻求“脏络”理论的源头尤为重要，将“脏络”的概念、功能、病证、诊察、治疗标准化迫在眉睫。
“脏络”术语标准化将对基础和临床研究具有现实意义。



温热病辨治撷要
【温热病的辨证纲领——卫气营血辨证】
卫气营血的生理概念
卫气营血证候的病机及证候特点
卫气营血证候的传变规律及其相互关系
【温热病的治疗原则】
【温热病的治疗禁忌】


时间：2017-06-19 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
外感温热邪气而导致的温病，称为温热病。
其特点是：起病急、传变快、变化多、热象偏重、易伤津液。
如何针对温热病的性质和特点对其进行及时有效的辨治，首先就涉及温热病的辨证纲领及治疗原则与禁忌问题，本文旨在就此展开论述。

【温热病的辨证纲领——卫气营血辨证】
温病的辨证有卫气营血辨证和三焦辨证两个辨证纲领。
卫气营血辨证为清代著名温病学家叶天士所创，按温病发展过程中对人体损伤机制的不同而将其划为卫、气、营、血四个阶段，从而揭示了温病由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的发展传变规律。
三焦辨证由清代又一著名温病学家吴鞠通所倡导，他按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦、中焦、下焦三个部位，从而标明了温病发展过程中脏腑传变的规律。
纵观这两个辨证纲领，可以说卫气营血辨证主要在于把温病划分为四个阶段，侧重于对温病发展阶段的诊断；
三焦辨证主要在于把温病划分为三个部位，侧重于对温病的定位诊断。
从临床实用性上来看，温热病的发展变化主要体现为温热邪气逐步深入地对人体卫气营血的损伤；
而湿热病的发展变化则主要体现为湿热邪气沿上、中、下三焦的逐步传变。
也就是说，卫气营血辨证的优点在于它从横向表明了温热病由浅入深的传变层次；
三焦辨证的优点在于它从纵向表明了湿热病由上至下的传变途径。

卫气营血的生理概念
卫 卫气是人体的阳气，他循行于人体周身，内而胸腹、盲膜，外而肌肉、皮毛，对人体各部位起温煦和保卫作用，他能主司腠理、毛孔之开合，调节体温并抵御外邪的侵袭。
可以说，卫的生理功能就是阳气对人体温煦、保卫功能的体现。

气 气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，他由受之于父母的先天之气、饮食物中的水谷之气与自然界的清气三者在各脏腑相互配合的功能活动中相互结合而生成，进而又供给各脏腑活动的需要而产生脏腑功能。
可以说，气，就是正气、阳气，他是人体生命活动的动力和表现，他的生理功能也就是全身各脏腑功能活动的外在反映。

营 营是维持人体生命活动的营养物质，它来源于水谷精微，运行于经脉之中，通于心，是血液的组成部分。
可以说，营是血中之津液，因而又称“营阴”，他的生理功能是营养人体和化生血液。

血 血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，他由水谷精微和肾精所化生，循经脉运行于周身，他的生理功能是营养和滋润人体。

卫气营血证候的病机及证候特点
温热邪气侵袭人体而发生的温热病，一般初起先侵犯体表，导致人体卫外功能失常；
进而邪气入里，侵犯脏腑，导致脏腑功能失常；
再深入发展，则热入心与血脉，灼伤营阴；
进而耗血动血，损伤血液。

按照卫气营血辨证，可将温热病的发展过程分为卫分证候、气分证候、营分证候、血分证候四大类别。
也就是，温热病的发展过程可划分为温热邪气伤卫、伤气、伤营、伤血四个阶段。

卫分证候 是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致人体卫外功能失常(简称卫外失司)的阶段。
因病在表，所以他是温热病的初期(亦称初起)阶段。
其证候特点是：发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，无汗或少汗，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

气分证候 是温热邪气入里，侵犯脏腑，导致脏腑功能失常的阶段。
气分证初起，脏腑功能往往呈现亢奋状态，称为气分实证；
气分证后期，有时可呈现脏腑功能衰竭状态，称为气分虚证。

气分实证 温热邪气入里，则正气奋起驱邪，正邪相争于里，使脏腑功能处于亢奋状态。
因邪气所犯脏腑不同，或在肺，或在胃，或在肠，或在胆……故气分证范围相当广泛，证候类型也多种多样，但因均属邪气盛而正气不衰，故均称为气分实证，临床均见一派热象，是温热病发展的中期阶段。
因其正邪激争，也称极期阶段。
其共同的证候特点是：高热、不恶寒、反恶热、口渴饮冷、尿少而黄、舌质红苔黄、脉数有力。

气分虚证 在气分实证过程中，如高热持续不退，耗气伤津，可导致津气欲脱，甚或亡阳厥逆，因其属正气大伤，脏腑功能衰竭，故称为气分虚证。
其证候特点是：身热骤退、大汗不止、气短、神疲、脉微欲绝、甚或冷汗淋漓、四肢厥逆。

营分证候 是温热邪气深入心与血脉、灼伤营阴，导致血中津液亏损及心神被扰的阶段，是温热病的中、后期阶级。
其症候特点是：身热夜甚、口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰不寐，甚或时有谵狂，或见斑点隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

血分证候 是温热邪气深入心与血脉、损伤血液，导致动血或耗血的阶段，是温热病的后期阶段。

动血：温热邪气深入血脉、灼伤血络、迫血妄行、导致血不循经、溢出脉外、而见局部或全身各部位出血及心神被扰的证候。
其证候特点是：身热、躁扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或见非时经血，量多色紫，或发斑，斑色紫黑，舌质绛紫而干，脉数。
因其热邪炽盛，故称之为血分实证。

耗血：热邪耗伤血液，甚则耗损肝血肾精而导致真阴被损，甚至亡阴脱液的证候。
其临床特点是：低热、五心烦热、口干舌燥、心悸、神倦、甚则神昏瘛疭、耳聋舌强、舌质红绛无苔、脉虚大，或迟缓结代。
因其阴血大伤，故称之为血分虚证。

卫气营血证候的传变规律及其相互关系
由以上所述可以看出，温热病的传变规律一般来说是按卫分证候→气分证候→营分证候→血分证候的顺序，依次递传，逐步深入发展。
反之，则病势逐步转轻。

卫分证候是温热邪气袭表，导致人体卫外功能失常的阶段，邪浅病轻；
气分证候是温热邪气入里，导致脏腑功能失常的阶段，较之卫分证候邪深病重。
二者虽有浅深轻重之别，但均属功能失常的病变，并无质的不同。
因此说，卫分是气分的轻浅阶段，也有人称“卫为气之表”，二者可统称为气病。
营分证候是温热邪气深入心与血脉、灼伤营阴，导致血中津液耗损、心神被扰的阶段；
血分证候是温热邪气深入心与血脉，动血而导致出血或耗血，致真阴被损的阶段，较之营分证候更为深重。
二者虽有浅深轻重之别，但均属血液被耗的实质损伤，亦无质的不同。
因此说，营分是血分的轻浅阶段，也有人称“营为血之表”，二者可统称为血病。
可以说，由卫分到气分是邪气深入，病情加重的量变过程，由营分到血分，也是邪气深入，病情加重的量变过程。
而由卫气到营血，则不仅标志着病势更加深重，而且是由功能失常到实质损伤的质变过程。
叶香岩《外感温热篇·第8条》云：“大凡看法，卫之后方言气；
营之后方言血”，这句话就明确地指出了卫气与营血证候之间的这种相互关系。
所以说，卫气营血辨证，就是标明温热邪气侵袭人体后，由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤这个发展传变过程的辨证纲领。
其关键在于辨明温热邪气对人体气(功能活动)与血(实质营养物质)的损伤过程，故其核心是气血辨证。

应当说明的是，由于人体禀赋的差异，邪气性质、轻重的不同，治疗的及时和恰当与否，卫气营血传变的规律也不是固定不变的。
若体壮邪轻，治疗及时、得法，则邪气可从卫分、气分而解，未必深入营血。
若体虚邪重，或治不及时、得法，则邪气可由卫分而逆传入营。
还有初起即发于气分或发于营分者；
有初起即见卫气同病或卫营同病者；
有气分证未罢而营阴已伤之气营两燔者；
有气分高热直入血分而呈气血两燔者。
虽然变证种种，错综复杂，但又万变不离其宗，只要掌握了卫、气、营、血四个阶段各自的病机及其证候特点，就能抓住辨证关键，进行及时而准确的治疗。
可见，卫气营血辨证对温热病的临床辨治具有重大指导意义。
总的来说，其临床意义可以概括为以下三个方面：一是概括了温热病发展传变过程四个阶段中的四类证候；
一是揭示了温热病发展传变的一般规律；
一是标明了温热病各阶段病位的浅深、病情的轻重、正邪的盛衰。
上述三者互相联系，为临床论治及判断预后提供了可靠依据。

【温热病的治疗原则】
温热病是外感温热邪气而为患，故其总的治疗原则是以寒凉药物清泄热邪，即《素问·至真要大论》所云：“治热以寒”“热者寒之”。
在此前提下，再针对卫气营血的不同阶段，选用相应的寒凉药物进行治疗。
关于卫气营血各阶段的治法，在《叶香岩外感温热篇》中作了具体论述。
对卫分证候的治法，他说：“在表，初用辛凉轻剂”，又说：“在卫汗之可也。”
就是说，治疗卫分证应选用辛凉轻扬的药物，清透在表之风热，使邪气得除，营卫通达而病解汗出。
对气分证候的治法，他说：“到气才可清气。”
就是说，治疗气分证应选用寒凉清热的药物以清泄热邪，临床一般以辛寒药物为主。
对营分证候的治法，他说要“凉血清热”，又说：“入营犹可透热转气。”
就是说，治疗营分证应选用清营凉血药物，并配以清宣气分热邪之品，以清透营分热邪，使之透出气分而解。
对血分证候的治法，他说：“直须凉血散血。”
就是说，治疗血分证应选用凉血散血药物，以凉血散瘀。

还须注意到，温热邪气易伤津液。
可以说，在温热病过程中，自始至终都存在着热邪伤阴的问题。
所以，治疗温热病，在泄热的同时也要时时考虑到存阴，即保津、生津、养阴。
但热邪伤阴与内伤杂病之阴虚不同，其用药应选甘寒、酸寒、咸寒，使之润而不腻，补中有清。
总之，温热病的特点是热邪伤阴，其治疗应着眼于泄热存阴。
泄热是手段，而存阴才是根本目的，即前人所谓：“存得一分阴液，便有一分生机”。

【温热病的治疗禁忌】
忌辛温发汗 温热病是外感温热邪气，与伤寒外感寒邪截然不同，因此绝对禁用辛温发汗法，如麻黄、桂枝等药物，均为禁用之品，以防助热伤津，引邪深入。
正如吴鞠通《温病条辨》所云：“温病忌汗，汗之不唯不解，反生它患。”

忌淡渗利尿 在温热病过程中，由于温热邪气伤阴，常可见到尿少或无尿，应以清热生津法治疗，热退津复，则小便自利。
禁用淡渗利尿之品，如泽泻、猪苓、车前子、滑石之类，以防渗利伤阴。
正如吴鞠通《温病条辨》所云：“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五等、八正辈。”

慎用苦寒 温热邪气伤阴，治当泄热存阴，所选药物，应为辛寒、甘寒、酸寒、咸寒之品。
苦寒药物，如黄连、黄芩、黄柏之类，虽有清热之功，但有苦燥伤津之弊，故用之宜慎，即或使用，也应配以甘寒，以制其燥。
正如吴鞠通《温病条辨》所云：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。”

慎用腻补 温热邪气耗津伤阴与内伤杂病之阴虚证不同，其治疗应以清热为主，配以甘寒、酸寒、咸寒之品保津、生津、养阴，热退则津还，其阴自复。
在邪气未尽的情况下，切不可因其津耗阴亏而妄投腻补，如熟地、阿胶、龟板、鳖甲之类，防其滋腻壅滞，使邪无出路，反致“闭门留寇”。



辟谷的内涵解析与修炼要诀
【辟谷起源于中国】
【对辟谷的正确认识与定义须正本清源】
【辟谷需要在专业人士的指导下练习】


时间：2017-06-15 来源：中国中医药报作者：刘长喜
辟谷是指在没有任何“营养物质” 供给的情况下，仅以服气（食气）、吞津、导引等一系列功法的习练和服饵（食饵、药饵等）方法诱发机体潜能和先天特异素质，使机体获得能量，排除体内堆积的脂肪、毒素、宿便等五谷之浊气，进入新的平衡状态，达到养生保健、祛病延年目的的生态自然疗法，是一整套综合、全面、系统的导引吐纳术。

辟谷是一种历史悠久的中国传统养生和祛病延年方法，具有数千年的实践经验。
“辟”即“避”“却”，避免、避开、避却之意；
“谷”即五谷，是粮食的总称，这里指食物。
辟谷是一整套综合、全面、系统的导引吐纳术，属中医气功范畴。

《黄帝内经》和《伤寒论》中均记载有使用控制饮食治疗疾病的方法。
类似的做法在其他宗教或国家中也有不同程度的应用。
如伊斯兰教斋月（Ramadan）的斋戒，犹太教赎罪日（Yom Kippur）的禁食，佛教倡导素食与过午不食等。
特别是近年来，国际社会上禁食（Fasting）与能量限制（Calorie Restriction，CR）疗法流行，并被大量临床和实验研究证实能够延长寿命和防治多种慢性疾病，成为防治慢性非传染性疾病的一种低成本低风险的方案。
辟谷与禁食、能量限制等疗法相比有其独特优势。

【辟谷起源于中国】
辟谷的雏形和/或本意并非是以养生为目的，而是为了“避荒”与“求得生存”，自从被道教承袭以后，才逐渐演变成一种上乘的“修仙”之术。
“仙家们”认为人体内含有“三尸”的阴邪，专靠五谷为生，危害人体，经过辟谷修炼，便可除去“三尸”，进而实现长生不死的目的。

辟谷最早被先秦方家提倡，后世道教发扬光大，同时也被儒家、佛家、医家应用。
辟谷的文献记载最早可以追溯到公元前约200年的西汉时期。
1973年西汉马王堆古墓中出土的《却谷食气篇》是我国第一部辟谷专著。
这篇仅仅300余字的文章，展示了早在二千多年前西汉年间的修炼境界，并说明那时“辟谷”养生术不仅已经广为流传，而且已经影响到深宫的帝王。
在此之后，中国古代很多时期的著作中都能找到关于辟谷的记录。
如《史记》中提到西汉留侯张良使用导引术辟谷，《三国志》中记载了曹植观察郄俭辟谷，《梁书》《魏书》《隋书》《北史》《宋史》等多部古籍中记录了辟谷的事例。

从这些关于辟谷实践活动的历史记载中，可以窥见古人尤其是王公贵族，对辟谷的认可与推崇。
西汉的张良是有记载的最早辟谷先驱者，也是最早证明辟谷可用于治疗疾病的第一人。
司马迁在《史记·留侯世家》中记载：“留侯性多病，即行导引不食谷。”
晋代的葛洪在《抱朴子·至理》中记载：“张良遂修导引，绝谷一年，规轻举之道。”

辟谷不仅在历史上有迹可循，其理论内涵与技术方法也被历代的修炼家们详细地记录在他们的著作中。
唐·司马承祯撰《服气精义论》：“食谷者智而夭，食气者神而寿，不食者不死……纳气以凝精，保气以炼形。
精满而神全，形休而命延。”
司马氏在高度概括辟谷养生作用的同时，指出“调身、调息、调神”是辟谷修炼的核心。
《神气养形论》中指出辟谷的关键是敛神炼气、大脑放空、身体放松以及腹式呼吸。
气、氣、炁，三者通用。
气，空气、外气；
氣，水谷之气；
炁，先天之炁。
《神气养形论》：“天地之间最灵者人，能养人之形者，唯炁与神……知神炁可以留形，故守虚无以养神炁，知杳冥可以致信，故入杳冥而观至精，则天地之间，其犹橐钥乎！”指出辟谷修炼者犹如风箱式的腹式呼吸之关键所在。
除此之外，《胎息精微论》《黄庭经》《抱朴子别旨》《存神炼气铭》《真气还元铭》《高上玉皇胎息经》《幼真先生服内元气诀》《延陵先生集新旧服气经》《太清调气经》等从不同角度记述了辟谷修炼的服气、导引等方法。
东晋医家葛洪、宋代医家陶弘景、唐代医家孙思邈都是辟谷的理论家与实践者。

【对辟谷的正确认识与定义须正本清源】
据《博物志》记载，辟谷中导引的方法是源于古人对蛇、龟、蟾蜍等动物的姿势形态与呼吸的模仿。
在练习导引术一段时间后，可以达到“气满不思食”的状态，顺其自然进行辟谷，也称为服气辟谷。
这是辟谷最初的形式，也是最传统的方法。

随着医疗技术与社会的发展，出现了一种在辟谷过程中服用特制的食饵或药饵的辟谷方法，称为服饵辟谷。
可以明确的是，这两种辟谷的共同点是以服气（食气）、吞津和导引为基础。
因此，辟谷是指在没有任何“营养物质” 供给的情况下，仅以服气（食气）、吞津、导引等一系列功法的习练或/和服饵（食饵、药饵等）方法诱发机体潜能和先天特异素质，使机体获得能量，排除体内堆积的脂肪、毒素、宿便等五谷之浊气，进入新的平衡状态，达到养生保健、祛病延年目的的生态自然疗法，是一整套综合、全面、系统的导引吐纳术。

辟谷的基本内涵包括导引（或/和服饵）和禁食两部分。
导引术是辟谷过程中的核心技术。
导引也作“道引”，最早见于先秦典籍《庄子·刻意》：“吹嘘呼吸，吐故纳新，熊经鸟伸，为寿而已矣。”
唐代成玄英注释为：“导引神气，以养形魂，延年之道，驻形之术。”
晋代的李颐注释为：“导气令和，引体令柔。”
《太极拳谱·十三势行功心解》：“以心行气，务令沉着，乃能收敛入骨，以气运身，务令顺遂，乃能便利从心。”
王宗岳《太极拳论·十三势歌》：“气遍身躯不少滞……腹内松静气腾然。”
即把导引看作是行气和肢体运动的方法，是一种用意识引导呼吸的均细绵长，用呼吸来催动形体的屈伸仰俯、螺旋缠绕、动静相应、刚柔相济、阴阳互根等肢体运动。
隋朝大业年间由国家颁布的太医博士、太医令巢元方所撰《诸病源候论》收录了287条导引法，正式作为医疗手段之一，开启了导引术应用于临床实践的先河。
在辟谷之前先练习“服气导引”，待练功达到“气满不思食，神满不思睡”的境界再行辟谷，不仅不会出现断食导致的饥饿与虚弱等，还能使人精力旺盛、身心愉悦、身轻体灵、思维敏捷等。
《大戴礼记·易本命》记载：“食肉者勇敢而悍，食谷者智慧而巧，食气者神明而寿，不食者不死而神。”
这是辟谷最早的理论根据。
后世大大重视辟谷导引方法的研究，出现了众多的辟谷导引、服饵方法，对辟谷的发展和应用起到了促进作用。

其次，禁食是辟谷的基本要求。
在导引或/和服饵的基础上实现没有饥饿感、虚弱等不适反应，而且身心愉悦的禁食状态是辟谷的标准状态。

【辟谷需要在专业人士的指导下练习】
根据多年的研究体验和数据收集，笔者把科学辟谷概括为服气吞津、吹字行脚、玉蟾翻浪、系统功法、科学理论五要素。
辟谷不进五谷，却能维持人体正常的各种活动，而且有超常的效果，究其原因，全在于服气导引的修炼。
服气又称“食气”“行气”“导引”“吐纳”等，现代人称之为“气功”，它是运用人体与外界的所有渠道与自然界交换信息和能量，进而得到维持生命活力的元素。
虽服气导引与辟谷经常以同一功法的形式出现，但是本质上是有很大区别的。
服气导引的方法在古籍中的记载很多，至今仍有很多人对此进行梳理、研究和实践。

凡是进行辟谷，切不可随意妄自练习，必须行服气导引之法。
这并非是一个简单的服食呼吸空气的过程，而是一个包含人体极其复杂的生命现象，涉及人体小宇宙与自然大宇宙之间的能量交换、信息沟通的极其复杂问题。
它通过身心内部气机的调节以及吸吮自然宇宙中的“清气”以补充人体本身的元素及其他精微物质。

在梳理中国传统儒、释、道、医有关辟谷相关古籍的基础上，笔者通过多年的潜心研究与亲身修炼，并遍访国内外众多名家进行广泛探究，结合现代医学、现代营养学、康复医学等理论与方法，归纳总结出一整套安全实效、简便易学的综合、系统的科学辟谷方法。

该套功法包含动功、静功两种。
动功包含有清晨起床前习练的起床功（玉蟾翻浪功的第二节四肢齐环、第三节玉蟾挺腹）、道家环行功（从颈、肩、肘、腕、掌指、鱼际直至腰、髋、膝、踝、脚趾等周身各个关节的环行运动）、斋功（早、午、晚斋功以玉蟾翻浪功为核心，共分三节，第一节闭气鼓荡、第二节四肢齐环、第三节玉蟾挺腹）以及育寿九法（第一式运目明睛、第二式玉液还丹、第三式调息敛神、第四式托天探月、第五式八字吊腰、第六式雀地蜷伸、第七式横展蜷伸、第八式经络拍打、第九式鹤骨松筋）、吹字诀行脚、躯干蛇行功（第一节内合小蛇行、第二节外引小蛇行、第三节打开蜷缩蛇行、第四节大开伸缩蛇行、第五节双峰贯耳蜷缩蛇行、第六节摇头摆尾蜷伸蛇行、第七节蛟龙戏水）、无极健身棒（直推鼓荡旋拧法、直引鼓荡旋拧法、左右平推鼓荡旋拧法、左右∞字鼓荡旋拧法、左右八字鼓荡旋拧法、乱踩花）以及站桩、禅坐等，根据修炼程度的不同，选择习练适合于自己层级的功法。

动功贯穿始终的是逆腹式呼吸法，即吸气时下腹内收，上腹隆出，脚趾微勾，肛门微收；
呼气时上腹内收，下腹隆出，脚趾抓地，肛门紧缩上顶，呼尽咽津。

静功主要是青城玄门睡功，其中包含延年九转法以及禅坐等，采用的是顺腹式呼吸法，即吸气时下腹部隆出，呼气时腹部放松。

需要特别注意的是，站桩虽然是静而不动，但是它是静中触动，动中尤静的动功，是逆腹式呼吸；
而禅坐分为动、静两种，采用逆腹式呼吸法的禅坐属于动功，而采用顺腹式呼吸法的禅坐就是静功。
上述功法看似很复杂，其实只要认真习练，即便是没有任何经验的首次辟谷者也可很快掌握，收到明显的效果。

【作者简介】
刘长喜，教授，博士生导师。
现任北京中医药大学养生学研究所副所长，国家教育部养生学重点实验室副主任。
兼任中华中医药学会养生康复分会副主委，世界中医药学会联合会养生分会副会长，世界中医药学会联合会医养结合专业委员会副主委，中国医学气功学会常务理事，中国老龄产业协会老年宜居养生委员会副主委，北京市武术运动协会陈式太极拳研究会副会长。
全国高等中医药院校“十三五”规划教材《中医养生学》副主编。



桂枝汤有攻表之功

时间：2017-06-14 来源：中国中医药报作者：张英栋 赵鹏 郭冉冉
•病在皮毛“发汗”治疗应该是开腠发汗，主以麻黄汤。
病在肌肤“发汗”治疗应该是“解肌”发汗，主以桂枝汤。

•“解肌”“发汗”“解表”与“开腠”“发汗”“解表”并无力量强弱之分，而是所治病位根本不同的区别。
因此，可以认为桂枝汤功效并不弱。

说到桂枝汤的功效，多数人首先想到的是“解肌”。
《伤寒论》第16条后半段有关于“解肌”的原文：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。
常须识此，勿令误也。”

何谓“解肌”？“解肌”就一定比“可发汗，宜麻黄汤”的“发汗”力量弱吗？《伤寒论》第51、52、235条条文明言麻黄汤的功效为“发汗”。
容易造成桂枝汤力量弱印象的条文还有《伤寒论》第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”
《伤寒论》第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”

吐利止就一定是虚弱的表现吗？脉浮弱就一定是虚弱之象吗？治虚弱的方就一定功效弱吗？
对于《伤寒论》第387条与第42条，有另外的解释是：桂枝汤治的是“身痛不休”，可以治疗 “不休”的“身痛”，力量应该不弱；
桂枝汤治的“脉浮弱”，只是与“脉浮紧”相对而言，即“不紧”之意，与虚弱并无关系。

“可发汗，宜麻黄汤”的“发汗”功效就比“解肌”的桂枝汤强吗？桂枝汤“发汗”的条文并不少见。
《伤寒论》第56条：“……当须发汗……宜桂枝汤。”
 《伤寒论》第57条：“可更发汗，宜桂枝汤。”
《伤寒论》第234条：“可发汗宜桂枝汤。”
 《伤寒论》第240条：“发汗宜桂枝汤。”
《伤寒论》第276条：“可发汗，宜桂枝汤。”
从“发汗”的原文来考察，并不能看出桂枝汤的力量弱。

有学者认为，麻黄汤与桂枝汤的功效只是作用的部位不同而已，并非同一部位的病性不同，即作“表实”的“表虚”的分别。
《素问·阴阳应象大论》指出：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”
从这段文字里可以看出外感病由外到内的顺序，病邪最初在皮毛，皮毛“失守”，就会到肌肤。
病在皮毛和病在肌肤，相对于六腑和五脏的“里”来讲都是病在表，也就是说，在表是一致的，但是病位实质上是不同的。

病在皮毛和在肌肤，貌似都需要“发汗”“解表”，但实质上两个部位的“发汗”“解表”是截然不同的。
病在皮毛“发汗”治疗应该是“开腠”发汗，主以麻黄汤。
《素问·阴阳应象大论》里的“其在皮者，汗而发之”，《素问·生气通天论》里的“体若燔碳，汗出而散”，《素问·玉机真脏论》里的“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……可汗而发也”，都应该指的是开腠发汗。
病在肌肤“发汗”治疗应该是“解肌”发汗，主以桂枝汤。
正如柯韵伯所说：“初起无汗，当用麻黄发汗，如汗后复烦，即脉浮数者，不得再与麻黄而更用桂枝，如汗后不解，与下后脉仍浮，气上冲，或下利止而身痛不休者，当用此解外。
盖此时表虽不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉……主治当属桂枝也。”
（语出《伤寒附翼》）
如此可知“解肌”“发汗”“解表”与“开腠”“发汗”“解表”并无力量强弱之分，而是所治病位根本不同的区别。
因此，可以认为桂枝汤功效并不弱。

笔者对于桂枝汤“攻”的力量建立认识的是以下条文：
《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；
后身疼痛，清便自调者，急当救表。
救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”

《伤寒论》第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。
温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”

《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；
得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”

《伤寒论》第91条和第372条从正面提示了桂枝汤“攻表”“救表”的作用，能够与四逆汤相提并论，我们需要重视桂枝汤“攻”的力量。
而《伤寒论》第29条从反面让我们认识了误用“桂枝（汤）欲攻其表”的反应。
如此，桂枝汤力量很强、作用很急的形象便初步建立了起来。

扫清对于桂枝汤“攻”的作用的疑惑，芍药功效的探究也功不可没。
说到芍药的功效，多数人首先想到的是养阴养血、柔肝止痛。
但是下面两本公认的学习《伤寒论》药物功效时必备的参考书中却不是这样描述的。

《神农本草经》：“芍药，（中品）味苦，平。
主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”

《名医别录》：“芍药，味酸微寒，有小毒。
主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”

《神农本草经》和《名医别录》里的芍药，功效要“霸道”很多——除、破、散、逐、去、利、通顺等，这些字眼与养阴血柔肝似乎毫无关联。

也许有人会问，那“益气”如何解？这个和养阴血柔肝也没有关系吗？陈修园有这样的一段话：“邪气得攻而净，则元气自然受益，非谓芍药能补气也。”
其实，我们只要查阅一下《神农本草经》里其他有“益气”作用的药物，就会对这个问题了然了。
《神农本草经》中，如知母、茅根、紫草、丹参、漏芦、茵陈、枳实等许多药都可以“益气”，这些药究竟是攻邪的，还是补益的，我们查阅原文，一看便知。
《神农本草经》：“枳实，味苦，寒，无毒。
治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，益气，轻身。”
《神农本草经》：“知母，味苦，寒，无毒。
主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”
 这些都恰好给陈修园那段文字作了注。

“邪气得攻而净，则元气自然受益，非谓芍药能补气也。”
芍药功效的一个“攻”字，加上《伤寒论》原文中桂枝汤“攻”表的明文。
桂枝汤“攻表”的功效便扎实地建起来。

学习是为了临床，将桂枝汤定位于“攻表”后，对于各类表证，特别是杂证中的表证，只要排除腠理不开者，同时考虑到兼里虚时的复杂性，之后多用桂枝汤攻表，就取得一定临床成绩。

以上桂枝汤“攻表”功效的学习只为刍探，旨在抛砖引玉，请同道指正。



温病泛论：温病与伤寒（2）
对人体损伤的机制及其证治的不同


时间：2017-06-14 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
对人体损伤的机制及其证治的不同
温病与伤寒同是导致人体营卫气血的损伤，而二者治法又“大异”，可见二者所损伤的虽然都是营卫气血，但其损伤的机制却大有不同，因而其证治也大不相同。
兹以伤寒的太阳病为例，将其与温病做一比较，以见二者对人体营卫气血损伤的机制与证治的不同。

辨营 营，即营阴，是指血中津液。
寒邪伤营，是导致营阴凝滞;温热邪气伤营，是灼伤营阴。
可见二者虽均为伤营，但损伤的机制不同。

伤寒寒伤营(太阳伤寒)证候及治法 其病机为寒邪束表，卫阳被郁，营阴凝滞，故证见恶寒重，发热轻，无汗而喘，头项强痛，周身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。
其头项强痛，周身疼痛，脉紧皆为寒邪凝滞营阴之兆，犹如水遇冷而欲结冰，故称为“寒伤营”，因其病变关键在于寒邪凝滞营阴，故治当辛温发汗，散寒解表，代表方剂如《伤寒论》之麻黄汤。

温病营分证候及治法 其病机为温热邪气深入血脉之中，灼伤营阴，故证见身热夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰不寐，甚或时有谵狂，舌质红绛无苔，脉细数。
其证见一派热邪耗伤营阴，热盛阴伤之象，故称为“热灼营阴”。
犹如灶中火之烧水，因其病变关键在于温热邪气耗伤营阴，故治当清营透热，养阴生津，代表方剂如《温病条辨》之清营汤。

辨卫 卫，是指卫外功能。
风寒邪气与风热邪气伤卫，均可导致卫外失司，但因邪气有寒、热之别，其损伤机制则有不同。

伤寒伤卫(太阳中风)证候及治法 其病机为风邪外袭，卫外不固，营阴外泄，营卫不和，故证见发热，恶风，头痛，汗出，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓。
因其病变关键在于风邪外袭，卫外不固，故称为“风伤卫”，又因其风邪夹寒，故治当辛温之剂，以解肌祛风，调和营卫，代表方剂如《伤寒论》之桂枝汤。

温病卫分证候及治法 其病机为风热邪气外袭，卫外失司，肺失宣降，故证见发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
因其病变关键在于风热邪气外袭，故治当辛凉轻剂，以疏透风热，代表方剂如《温病条辨》之银翘散。

辨气 气，是指脏腑功能。
寒邪引起的气分证是气化不利，水液停蓄;温热邪气引起的气分证，是脏腑功能亢奋，里热炽盛。
二者虽均是导致脏腑功能失常，但损伤的机制不同。

伤寒气分(太阳蓄水)证候及治法 其病机为太阳经证不解，风寒邪气循经入腑，导致膀胱气化功能障碍，故证见发热，恶风，汗出，烦渴，水入则吐，小便不利，脉浮。
因其病变关键在于气化不利，以致水蓄膀胱，故称为病在“气分”，治当外疏内利，通阳化气行水，代表方剂如《伤寒论》之五苓散。

温病气分证候及治法 其病机为温热邪气入里，导致脏腑功能失常。
其病证虽因所在脏腑不同而各异，但共同特点为邪气盛而正气不衰，正邪激争，功能亢奋，呈现一派里热炽盛之象，故证见高热，恶热，心烦，口渴，舌质红苔黄，脉数有力。
因其病变关键在于里热炽盛，故治当清泄热邪，代表方剂如《温病条辨》之白虎汤。

辨血 血，是指血液。
伤寒以蓄血证为主;而温病则以动血与耗血证为多。
因二者邪气性质有异，对血的损伤机制也不同。

伤寒血分(太阳蓄血)证候及治法 其病机为太阳表邪化热入里，循经深入下焦，热入血络，耗伤血中津液，致使血液黏聚成瘀，瘀血与热邪互相搏结于少腹，故证见少腹急结或硬满，精神如狂或发狂，小便自利，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
因其病变关键在于瘀血与热邪相互搏结，故称为病在“血分”，治当泄热逐瘀，代表方剂如《伤寒论》之桃核承气汤、抵挡汤。

温病血分证候及治法 温病系热邪为患，其对血液危害严重，故其血分证之范围远较伤寒为广。
温病的血分证，大致可分为动血与耗血两大类。
动血，是指热邪鼓动血液而造成的出血证候。
其病机为热邪灼伤血络，迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外，而导致人体各部位之出血，故证见身热夜甚，躁扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或妇女非时经血，量多色紫，或发斑，斑色紫黑，舌质紫绛而干，脉数。
因其病变关键在于热邪动血，故治当凉血散血，代表方剂如《温病条辨》之犀角地黄汤。
耗血，是指热邪耗伤血液而造成的阴血耗损证候。
其病机为热邪耗伤血液，甚则耗损肝血肾精，而导致真阴耗损之证，故证见低热，五心烦热，口干舌燥，心悸神倦，甚则神昏，耳聋，舌强，舌质红绛少苔，脉虚大或迟缓结代。
因其病变关键在于热邪耗血伤阴，故治当滋阴养血，以清虚热，代表方剂如《温病条辨》之加减复脉汤、大定风珠等。



中医临床思维模式中的大文化观
【中医临床思维模式源于长期实践文化】
【中医临床思维模式植根东方哲学文化】
【中医临床思维模式引领未来医学文化】

—— 《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》附议
时间：2017-06-09 来源：中国中医药报作者：中华中医药学会 温长路
•这种社会实践与医学实践的接轨、社会文化与医学文化的磨合，便是中医临床思维模式的源头。

•之所以未能形成认知人体的主流手段，除了与中国传统观念中敬畏生命、敬畏机体的思想存在密切关系外，以东方文化认识事物着眼整体、看重本质的思维模式为关键所在。

•六道题，旗帜鲜明、点中要害；
六步路，环环相扣、逻辑分明；
六步棋，有谋有勇、出入有序，一场有把握的战役就在指挥员的运筹帷幄之中展开了，胜利在握已是事前的谋算而不是事后的侥幸，中医治病安能不效耶！
国医大师孙光荣教授的大作《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》（见《中国中医药报》2017年5月10日第4版）发表后，在业内外都引起了积极的反响，多家网络都做了转载，受到了更多人的关注，新华社客户端的浏览量近50万人次。
前不久我俩在一次会议中相遇谈及此事，他依然兴致不减，侃侃而谈。
他征求我对此事的意见，我洗心净耳，赶紧把他的大作细细咀嚼了一番。
文章出自大师之手，自然是高屋建瓴，深感佩服之外几乎难以置词了。
但我认为，他的这篇大论，看起来说的是看病的学问，实质上包含着深厚的文化支撑，看不透这一点，就很难跳出文章的圈子，很难理会作者对中医传承、中医发展大计那份殚精竭虑的拳拳之心。

【中医临床思维模式源于长期实践文化】
中医是中国优秀传统文化中最具代表性的符号，是几千年来中国人民处自然、处社会、处灾难、处疾患中反复实践的产物，实践文化的烙印无处不在。
“道法自然”与“天人合一”、“形气俱立”与“形神合一”、“中庸之道”与“执中致和”、“防患未然”与“未病先防”、“和而不同”与“三因制宜”等，只是文字表述上的不同、针对的侧面有异，而具有完全相通的文化内涵。
中医学的诸多特点无一不能在中国大文化的宝库中找到比照物。
“民以食为天”（《汉书·郦生陆贾列传》），与中医重视脾胃的思想一脉相承；
“心之官则思”（《孟子·告子上》），与中医心主神明的理念完全相合；
“察言观色”（《论语·颜渊》），是孔子教导学生子张的话，用于中医就是四诊的方法了；
“不寒而栗”（源出《史记·酷吏列传》），包含着受到寒冷侵袭时的表现，反映到中医临床就是寒伤机体的病理状态了。

如此，复杂的生活过程创造了丰富的社会文化，长期的实践造就了厚重的社会大文化圈，其中也包含着人们同疾病做斗争、求健康的医学在内。
中医的先贤们在学习社会经验、观察生活的同时，通过医学家特有的思维将其中与健康相关的内容上升到理性的医学高度，又通过超出普通生活的医学领域的反复实践将其提炼、改良、补充、完善，最终使其成为源于生活、高于生活的特定思维模式。
这种社会实践与医学实践的接轨、社会文化与医学文化的磨合，便是中医临床思维模式的源头。
诚如孙光荣大师文中所论，中医学临床思维模式源于广袤的社会生活，“中医学理论知识构建的根基来自临床，临床需求是推动其内涵外延持续发展的不竭动力”。

【中医临床思维模式植根东方哲学文化】
中医临床思维模式，是根植于东方哲学文化基础的。
阴阳五行学说代表了这一思想的核心，成为世界上最原始的“黑箱理论”的模板。
司外揣内、取象比类是中医认识人体的基石，是中医最基本的临床思维特点。
虽然中国古代解剖学相对有限，但中国的先民们并不缺乏解剖技术，对事物的观察也用过清晰的“白箱”方法：庄子的时代已有“庖丁解牛”的记载，庖丁对牛解剖部位观察之精密、解牛技术之精湛、解牛过程之熟练程度等一系列与解剖相关的学问如神话一般摆在人们面前。
在成书于春秋时期的我国第一部诗歌总集《诗经》中，也可以找到类似庖丁解牛式的动物解剖经历。
中医的祖本《黄帝内经》，则明确写有“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”的话。

可见，中国人的解剖实践从动物到人都是有过的，之所以未能形成认知人体的主流手段，除了与中国传统观念中敬畏生命、敬畏机体的思想存在密切关系外，以东方文化认识事物着眼整体、看重本质的思维模式为关键所在。
说穿了，在生命的“黑箱”面前，中医人所看重的不是人体内固定的结构和成分，而是更深层次的气息和灵魂。
即孙光荣大师文中所说：“中医临床观察和辨析的维度主要是功能的、动态的、宏观的、整体的，而不是结构的、静止的、微观的、局部的；
不是‘病’这一生命现象，而是‘人’这一生命主体。”

中医的这种认识论，是以东方哲学文化为起始点的，这也正是中医临床思维的超人之处。
长期的临床实践，使中医从本源上认识了生命要害，认识了基因、细胞、器官、组织本身所不能显示的带有动态的生命信息，成为人类生命科学的精髓。

【中医临床思维模式引领未来医学文化】
世界卫生组织在《迎接二十一世纪的挑战》报告中指出，21世纪的医学，将从疾病医学向健康医学发展；
从重治疗向重预防发展；
从对病源的对抗治疗向整体治疗发展；
从对病灶的改善向重视生态环境的改善发展；
从群体治疗向个体治疗发展；
从生物治疗向心身综合治疗发展；
从强调医生的作用向重视病人的自我保健作用发展；
从以疾病为中心向以病人为中心发展。
这一思想，与中医的整体论高度契合，中医的临床思维模式成为未来世界医学瞄准和追逐的目标，成为引领未来世界医学文化前进的罗盘。

医学要发展，中西医要结合，不能也无法脱离中医的这一超前的思维和坚实的根基。
如何认识和理解中医的这一模式，孙光荣大师把它诠释为“中医辨治六步程式”，使之更加具体化和可操作化。
四诊审证，是打开病锁之钥，调查研究的开始；
审证求因，是寻求病门之枢，分析敌情的要策；
求因明机，是探究疗病之径，确定进退的战略；
明机立法，是确立治疗之圭，明确作战的方向；
立法组方，是部署疗疾之阵，着手战局的筹划；
组方用药，是派遣攻守之兵，吹响战斗的号角。
六道题，旗帜鲜明、点中要害；
六步路，环环相扣、逻辑分明；
六步棋，有谋有勇、出入有序，一场有把握的战役就在指挥员的运筹帷幄之中展开了，胜利在握已是事前的谋算而不是事后的侥幸，中医治病安能不效耶！
中医的这套本事来自何处？一句话，实践！通过学经典、做临床、跟名师、长悟性，掌握中医临床思维的要领，学会临床应用的技巧，承不朽之大道，学无限之新知，薪火相传，代有发展，中医必兴矣！
“中华优秀传统文化已经成为中华民族的基因，植根在中国人内心，潜移默化影响着中国人的思想方式和行为方式。
这些思想和理念，既随着时间推移和时代变迁而不断与时俱进，又有其自身的连续性和稳定性。
我们生而为中国人，最根本的是我们有中国人的独特精神世界，有百姓日用而不觉的价值观。”
（习近平总书记2014年5月4日在北京大学师生座谈会上的讲话）中医药要实现全面振兴和快速发展，需要更多的文化自信和文化自觉，需要更多的像孙光荣大师这样的对中医基本规律和重大命题的深度思考和深入研究。
他的这篇大作对中医学的传承、发展具有很高的学术价值，值得认真学习。

点击标题阅读——《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》

“以我为主，为我所用”推动中医理论创新
——读国医大师孙光荣《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》有感
时间：2017-06-09 来源：中国中医药报作者：孙英凯
前段时间，一位同学告诉我，有一篇题为《国医大师告诉你：中医是这样看病的》的文章，浏览量近50万人次了，是第一次系统揭示辨证论治的内涵，这可是空前的啊！我立即找到了这篇文章，原来是国医大师孙光荣在《中国中医药报》4版上发表的长文。
原文标题为《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》，是用一个典型病案为例阐释中医临床思维模式，即“中医辨治六步程式”。

我认真拜读了四次，真是醍醐灌顶，发人深省！原来这“中医辨治六步程式”是环环相扣，而且丝丝入扣。
这才是符合中医临床实际的，真正的规范化、标准化，而不是模仿西医的所谓规范化、标准化。
由于这篇文章的内容很深刻、很丰富，不是我一个中医药大学学生所能全部领悟的，我只能通过学习和初步感悟，仅谈一下尚不成熟的两点读后感，请大家批评指正。

【中医药确实博大精深，但必须与时俱进】
孙光荣教授指出：“中医药学发展至今已越两千年，这一祖先留给我们的宝贵财富来源于中华传统文化的培植浇灌，来源于历代医家的临床实践经验，来源于先贤后学的传承创新，因而呈现博大精深的理论和汗牛充栋的文献。”
但是，随着现代科学技术的发展与创新，中医药的诊疗技术也需要与时俱进地创新。
因为，中西医运用现代科技的差异是历史原因造成的。
当西医学在解剖学、组织与胚胎学的基础上建立时，中医的理论体系却早在中国千百年来“天人合一、天地人和、和而不同”理念的指导下建立起来。
而现代人还远远没有深刻认知这一成熟、先进、超前的理论体系。
因此，我认为当前中医学需要的创新，重点不是理论方面的创新，而是实践方面的创新，是技术方面的创新，是操作方面的创新。

传统中医为什么没有充分运用现代科学技术？这并不是中医不需要，而是因为近代，特别是自清代以来中国闭关锁国导致了现代科学技术落后。
特别是西学东渐之后，中医药文化的母体中华传统文化式微，使得中国人没有将智慧和力量充分运用到创造中医药新理论、新方法、新技术、新材料方面，中医界也没有机会创造和应用这些现代科技来充实自己的“诊疗武器库”。
这在客观上加速了西医地位的日渐攀升，西医学简单明了的思维模式和看得见、摸得着的方法、技术普遍为大众所接受，于是逐渐成为我国医药学术的主流。
所以，近百年来中医发展的环境十分恶劣，导致不少群众对中医不懂、不信、不爱、不用。
而当时间“天翻地覆慨而慷”地推移到新中国成立后，由于党和政府历来重视中医药，在中医重新起步、开始正常发展之时，却由于现代科技不断发展、不断进步，时代和群众要求中医对比、效法、追踪西医，这就导致近几十年来从上至下在中医药学教育、科研、临床各领域都自觉或不自觉地“以西律中”。
这样，中医临床思维已经不再纯粹，中医辨治使用科学技术也变得不再纯粹。

国医大师孙光荣“中医辨治六步程式”的提出，深入阐明了“中医是这样看病的”，让我们看到了中医辨治是严格的、有章法的，是可以认知、可以学习、可以效法、可以复制、可以传承、可以推广的。

我学习全文之后认为：从理论上来说，应该要求技术服务于辨治思维，而非辨治思维顺从于技术，更不能把西医的仪器、方法强加于中医。
以案例来说，孙光荣教授的原文通篇提到的典型案例中关于问诊的资料是这样描述的：“约一年前，渐起不能入睡、失眠，惊梦，懒言，淡漠，自责，伤感，烦躁……无脏躁（更年期综合征）病史，患者及家族无精神病史；
体检除收缩压偏高外（140/80mmHg），其余理化检查一切正常，心、脑电图亦无明显异常改变。
某西医三甲医院诊断为‘抑郁症’……转至某三甲中医院，收治脑病科，以重剂安神定志类等方药治疗亦罔效。
追询本病发病之初是否因进食糯米之类食品而致饱胀厌食？经患者及其亲属回忆，确认上年正月元宵节进食汤圆以后数日即发病，亦未引起重视，渐次少与家人交谈，亦厌倦开会发言，日渐病深。”

由此可见：患者先去西医的三甲医院做治疗，西医院根据病人主诉做了相关检查，但是没有发现阳性指标，实际上就是检查结果没有诊断的参考价值，是根据临床表现诊断为“抑郁症”，便用治疗抑郁症的药物予其治疗，无效后又去中医三甲医院治疗。
中医医院根据西医诊断的“抑郁症”，将患者分入脑病科进行治疗。
这首先就没有能做好“四诊审证”“审证求因”“求因明机”这“辨证”三步程式，是直接套用了西医的诊断结果；
随后就用安神定志类药物进行治疗，貌似对症而实际上是又没有认真做好“明机立法”“立法组方”“组方用药”这“论治”三步程式，可谓是“西医诊断、中药配方”。
患者若有失眠、淡漠等抑郁症状，本身就可以由内因、外因、不内外因的病因引发，必须审证、求因、明机。

不可否认，直接明晰病因、病机对于多数中医师来说确实不容易，而国医大师们是具有中医临床思维的大家，自然娴熟“中医辨治六步程式”，可以通过四诊，再加上自己长期临床经验，就能一语中的。
然而，并非所有中医师都有几十年临床经验，尤其像我们这些年轻的、刚入门的新一代中医人碰到这样的病例，加上又有西医三甲医院的诊断，那就自然、甚至必然在诊疗思路上会“依葫芦画瓢”。

那么，我们需要如何来做呢？当然，首要的是具备扎实的基本功。
这基本功主要是从“读经典、多临床、拜名师”而来，要通过课堂学习、自修练习、跟师实践，充分学习并精求中医学的经典理论，学会用以中医临床思维模式来指导临床实践，才能熟练地“观其脉证、知犯何逆、随证治之”，才能得心应手地运用“中医辨治六步程式”，通过传统四诊来诊断，逐步厘清真实的病因、病机。
如孙光荣教授原文中列举的典型病例，即使我们不能依赖于自己的临床经验迅速判断出患者是食滞导致的情志病，但至少也能通过“中医辨治六步程式”找到接近真实的病因病机，让患者去做脾胃功能的相关检查，这就是技术服务于辨治思维了。
因此，博大精深的中医学，在临床应用中必须结合病患的实际，运用中医临床思维模式结合现代科技进行与时俱进进行诊疗。

【临床需求是推进技术模块化、专业化的不竭动力】
谈到运用现代科技手段进行检查，孙光荣教授指出：“四诊是中医必须具备的基本功，就是靠四诊‘观其脉证’。
当然，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。”

数字化服务于中医辨治究竟要朝什么方向发展？大方向有两个，一个是“虚拟技术”，一个是“操作技术”。
这里所说的“虚拟技术”是指诊断程序化、软件化。
例如，我校已故现代中医诊断学先驱朱文锋教授首创的中医诊断系统，就是一次极具启迪之功的尝试，并已经取得了显著的成就；
“操作技术”，指的是诊疗时所用的实际操作技术，包括各种仪器、机械设备等等，比如我校已经投入教学使用的脉象采集系统、指纹采集系统，这些设备都有机会投入临床使用，同样也是有益的，并给人以启迪的尝试。

然而，上述系统或设备，现阶段能投入临床使用并且能取得较好的效果吗？答案是“尚不确定”。
因为其中尚有或多或少的需要改进之处。
就我比较了解的脉象系统和指纹系统而言，两者共有的不足之处在于操作时间长；
而且脉象系统就实际操作而言并不是特别准确，指纹系统需要在指尖涂上香柏油等等。
这些都给临床的实际应用造成了不便。
然而，不能否定是，这些设备系统已经为我们打下了良好的理论基础、设计基础以及实践基础，我们便可以有针对性地下真功夫，比如加强准确性、拓展全面性、优化便捷性等等。

孙光荣教授在原文中阐述：“人体解剖实际上是离开了生命活体的气机而进行的，没有离开生命活体的气机所产生的病证的病理与解剖所观察的结果不是完全一致的。”
上述内容是孙光荣教授对中医临床思维特点“司外揣内”形成原因的解释。
那么，在这种思维的指导下，我们应该尽可能研究出不伤“身体发肤”的系统、设备。
我们在很长一段时间内纵然不可能做出测定“风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的太过与不及”的方法与仪器，但与X光等有关的一系列现代放射技术是可以为中医所接受并使用的，我们也可以通过优化、调试，使这些技术的使用能更适应中医的六步辨治程式。

总之，对待一切新兴技术，都要在坚持“以我为主，为我所用”的原则下大胆创新，因为临床需求是推进技术模块化、专业化的不竭动力。

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分论接经配穴法
【大接经法】
【表里接经法】
【首尾接经法】
【同名经接经法】
【局部接经法】
【经筋接经法】


时间：2017-06-07 来源：中国中医药报作者：于本性 董宝强
接经配穴法是针灸配穴方法的一种，它是根据“十二经脉，内属于脏腑，外络于肢节”的理论，选取经脉之间脉气相通的经脉上的腧穴进行配伍应用，通过针刺腧穴，激发经气，使经脉畅通，气至病所，而达到平衡阴阳，协调脏腑功能的方法。

“接经”是指“通经接气”或“接气通经”，早在《济生拔萃》中就有记载。
但内容简单，仅记载了12个井穴，并无具体运用。
“接经”的概念是广义的，故其配穴方法亦多种多样，经后代针灸医家的不断完善，逐渐形成一系列的配穴方法，可具体归纳为大接经、表里接经、首尾接经、同名经接经、局部接经、经筋接经等方法，现分论之。

【大接经法】
大接经之理，可追溯于《灵枢·终始》：“凡刺之道，毕于终始，明知终始，五脏为纪，阴阳定矣。”
亦言：“阴者主脏，阳者主腑，阳受气于四末，阴受气于五脏。”
大接经法是接经配穴法之一，是指针刺十二井穴，以沟通十二经脉气血，使十二经脉气血阴阳交注，正常运行的方法。
大接经法首见于张璧的《云歧子学医新说》，后被收录在罗天益的《卫生宝鉴》中，有“从阴引阳”“从阳引阴”两法。
“从阴引阳”和“从阳引阴”之说首见于《素问·阴阳应象大论》，分别指从阴的部位针刺，引导阳的部位的经气；
从阳的部位针刺，引导阴的部位的经气。
十二经虽首尾相接，气血流注，如环无端，但各经属性不同，功能殊异，每经历一次阴阳交会之后性质即有变化，所以在循经取穴时始穴不同，作用是不一样的。

从阴引阳法 始自手太阴，终于足厥阴。
手太阴气血所注之时为寅时，从寅时到未时，是平旦至日中，阴气渐消，阳气渐盛的过程，故此法适用于阳病在阴。
其穴位依次是：少商（肺）、商阳（大肠）、厉兑（胃）、隐白（脾）、少冲（心）、少泽（小肠）、至阴（膀胱）、涌泉（肾）、中冲（心包）、关冲（三焦）、足窍阴（胆）、大敦（肝）。

从阳引阴法 始自足太阳，终于手太阳。
足太阳气血注于申时，由申时至丑时为一日之中，阳气渐消，阴气渐盛的过程，故此法适用于阴病在阳。
其穴位依次为：至阴（膀胱）、涌泉（肾）、中冲（心包）、关冲（三焦）、足窍阴（胆）、大敦（肝）、少商（肺）、商阳（大肠）、厉兑（胃）、隐白（脾）、少冲（心）、少泽（小肠）。

各穴依次针刺，不留针。
大接经取穴规律，是张元素在《黄帝内经》相关理论的基础上进一步的深化和扩充。

《灵枢·海论》云：“十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节。”
经脉是人体气血运行的主要通道，井穴为五输穴之—。
《灵枢·九针十二原》云：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合。”
又有“阳气发于四末”之说，说明经气由肢端之井穴发出，并经荥穴、输穴、经穴、合穴等处，由小到大，流向躯干。
这种从四肢末端，流向本经脏腑的经气，对本经脏腑的气机具有重要的调节作用，对本经脏腑具有营养化生的作用，是阴阳经气相互渗透的结果。
十二井穴正当阴阳经气相互衔接之处，阳经经气和阴经经气相互交融，“阴得阳升而源泉不绝，阳得阴助而生化无穷”。
这种阴阳交融体现了阴极生阳，阳极生阴之理。
通过气血的交接，逐步调动人体全身的气血活动，可畅通十二经气血，沟通气血交接，改善全身气血运行，振奋全身气机，运用得法，可从阴引阳，从阳引阴，而起到桴鼓之效。

【表里接经法】
表里接经法是以脏腑、经脉的表里配合关系及表里两经相互衔接为依据的接经配穴方法。
经络“内连脏腑”，脏腑各有表里关系，经络亦随之变应。
一旦表里两经失于协调，脏腑气机不合，由于表里脏腑相互感应，则会引发疾病，此时，可表病治里，里病治表。
原络接经就是根据这种理论而创，认病之原，循病之络，调动两经气机，鼓邪外出。
经气由表入里，由里出表，一阴一阳，循环往复，形成一个独立的循环系统，针刺原络穴，可以有效调畅这个循环系统的气血，使脏腑功能协调不紊。
新病先刺络穴，再刺原穴，以防其传变；
久病先刺原穴，再刺络穴，以强其腑气。
其具体操作是：每次只刺一侧，依照经络循行依次刺之，只刺—下，不留针。
由原穴到络穴：太渊、偏历、冲阳、公孙、神门、支正、京骨、大钟、大陵、外关、丘墟、蠡沟。
由络穴到原穴：列缺、合谷、丰隆、太白、通里、腕骨、飞扬、太溪、内关、阳池、光明、太冲。

【首尾接经法】
首尾接经法是指针刺病经的起止穴，从而激发本经经气，使经气上下一体，运行通畅的接经配穴方法。
即病在经脉的起穴，针其止穴；
病在经脉的止穴，针其起穴；
亦可同时针之。
起穴为首，止穴为尾，所以叫首尾接经法。
此法对疔毒尤宜，疔毒喜发面部、口唇及手足，且往往生在穴位上。
因此，可在红丝尽头处，以三棱针点刺出血。
值得注意的是，临证之时，不必拘泥首尾穴，首尾穴附近的穴位一样有效。

【同名经接经法】
同名经接经法是指取相互交接的手足同名经脉的经穴配伍的方法。
经络学说认为，在十二经脉中，同名经脉气相通，手足三阳交会于头面部，手足三阴经交会于胸腹部，针刺同名经穴位，可以交通两经气血，使其上下通达，左右调和，共营其阴，同助其阳，经气通畅，则疾病可除。
同名经接经法包括上下接经法和左右接经法。

上下接经法 上下接经法是指同时针刺手、足同名经的两条经脉的腧穴，如上取手太阳和下取足太阳，上取手阳明和下取足阳明等。
此法是治疗肢体、内脏疾病的有效方法。
如《百症赋》中的“目眩兮，支正、飞扬”，《席弘赋》中的“手足上下针三里，食癖气块凭此取”，这些古代文献的记载，都是上下接经法的具体运用。
杨上善说：“以其上下相接，故手太阴，阳明之上病，宜疗足太阴，阳明；
足太阴，阳明之下病，宜疗手太阴，阳明。”

左右接经法 左右接经法是指针刺同名经中，同一条经脉的左右两经中的对应腧穴。
两条经脉在脏腑内汇合一体，即所谓“一源而二歧”，由于邪气可能会偏重一侧，从而致使一侧经脉经气亏虚，而另一侧经气偏盛，即左右失衡，阴阳失调。
经络的这种不平衡现象可以通过经络知热感测定的方法测定左右同名经络的虚实情况，比如失眠的患者可能会出现左肾经虚、右肾经实的现象，所以治疗此类失眠在选取肾俞穴的时候，左右二穴的针刺手法会有所不同。

【局部接经法】
局部接经法是指在病变部位选择经脉，并在同一条、首尾相衔接的或邻近的经脉中，选取相邻的两个或两个以上的穴位的配穴方法。
可多穴同时针，也可一针透数穴，是激发经气的有效方法，刺激量较强，效果明显。

头部接经法 头部接经法在临床中的应用最为广泛，比如头针即属于头部接经法的一种，还有临床中在头部使用的各种透刺法。
《玉龙歌》中的“若是头风并眼痛，上星穴内刺无偏，头风呕吐眼昏花，穴取神庭始不差”和“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”，《百症赋》中的“囟会连于玉枕，头风疗以金针”以及“悬颅、颔厌之中，偏头痛止”等古代文献的记载都属于头部接经法。

腕部接经法 腕部接经法配穴最常用的当属“镇心四穴”，即神门透灵道。
心主神，为君主之官，治疗神志、精神类疾病当首选心经。
神门透灵道，包括：原穴神门，郄穴阴郄，络穴通里3个特定穴和灵道穴。
临床上，可用长针，一针透四穴，也可以用1寸针，穴穴刺之，针针向前，小针接经，接气向前，气至病所。
此法可有效激发心经脉气，对胆虚性失眠可起立竿见影之效。

腰部接经法 腰部接经法配穴是根据足太阳与腰府的关系总结而来。
足太阳与督脉两条经脉在腰部相伴而行，而且足太阳主筋所生病，所以腰部接经配穴是治疗腰部劳损的有效方法。
此法有“横四针”和“竖四针”之分，慢性劳损用“横四针”，即肾俞、志室，先内后外，以强肾健督；
急性扭伤用“竖四针”，即肾俞、大肠俞，先上后下，以畅其经气。
笔者所在课题组应用此方法为主要手段在临床中治疗急、慢性腰痛，疗效显著。

【经筋接经法】
经筋接经法是指根据经筋理论，在“经筋所通，主治所及”的治疗原则指导下，按循经局部、邻近、远端选穴的方法，选取本经筋之上或下所接经筋的循经筋阿是穴以治疗疾病的接经配穴方法。
如失眠患者在寅时易醒，此时属肺经所主，故应在上接经肝经或下接经大肠经上选取循经筋阿是穴进行治疗。
经穴位于筋肉之中，经筋与经脉相辅相成，十二经脉的变化可在经筋上找到阳性反应点，而一旦经筋反复损伤，形成结块、条索，就必然阻滞经脉的气血运行，进而改变其气血多少，出现十二经脉病候。

理筋推拿是治疗经筋病的有效手段，对疏通经络有很好的作用，尤适宜于经筋痹痛的早期、中期和后期粘连较轻者。
笔者所在课题组在治疗小儿消化不良症状过程中根据太阴、阳明经筋循行部位，选用捏脊、推七节骨等取得了良好的疗效。

临床配穴是否得当，直接影响治疗效果。
接经配穴法是以经络理论为基础，有大量古代文献记载，以及众多现代临床手段印证的操作简单、安全有效的临床配穴方法。
笔者所在课题组应用此理论，结合临床需要，在实践中使用接经配穴法治疗多种疾病均取得了良好的疗效，因而归纳和总结各配穴方法以飨同道。



温病泛论：温病与伤寒（1）
温病与伤寒病因病机及发生发展规律不同


时间：2017-06-05 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
温病与伤寒均为外感病，但因感受邪气的性质不同，二者又有很大区别。
因此，搞清伤寒与温病之间的关系，对于学习、掌握温病学是非常必要的。

伤寒，在中医历代文献中有广义与狭义两个概念。
广义伤寒，是一切外感热病的总称，他包括了外感寒邪而发病的伤寒，也包括外感热邪而发病的温病。
因此，温病与广义伤寒是隶属关系，即温病隶属于伤寒。
如《素问·热论》所说的:“今夫热病者，皆伤寒之类也”，显然是将温病包括在伤寒之中。
《难经·五十八难》说:“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”一句中的“伤寒有五”，其伤寒是指广义伤寒，是一切外热病的总称。
而“有伤寒”之伤寒，是与中风、湿温、热病、温病平列的狭义伤寒。
他只是外感热病中的一个种类。
这句话中“有温病”所指的温病，虽与今天所讲的温病的概念有所不同，但从文中可以明显看出，狭义伤寒与温病是平列关系。

对温病与伤寒的不同之处论述最为深刻的古代学者，当推清代著名医学家叶天士。
他以高度概括性的语言，精辟地分析了温病与伤寒病因、病机、发生发展规律、对人体损伤的机制、发展趋势的不同，从而奠定了温病学的理论基础，将温病从伤寒的范畴分化出来，形成了独立的温病学体系。
下面就从这几个方面对温病与伤寒的不同进行分析。

温病与伤寒病因病机及发生发展规律不同
叶香岩《外感温热篇·第1条》云:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫；
心主血属营。
辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”
文中不仅论述了温病的发生发展规律，更重点论述了温病与伤寒的鉴别。

“温邪”二字，明确指出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒从病因上严格区分开，明确了二者性质的不同。

“上受”二字指出了温热邪气侵入人体的途径。
其“上”字含义有二：一是指口、鼻，温热邪气袭人，自口、鼻而入，口鼻在人体上部，故曰“上”；
一是指肺，肺为五脏六腑之“华盖”，故曰“上”。
肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，且肺合皮毛，主表，温热邪气袭表，自口、鼻、皮毛而入，导致肺的卫外功能失常，而发生表证，故曰病自“上受”。

“首先犯肺”一句，指出了温病初起的病变部位。
其“犯肺”，不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。
从中医学的整体观念出发，五脏不是孤立的脏腑，而是以脏为中心，通过经络与其相表里之腑及体表的组织器官相联系的功能系统。
肺系，即以肺脏为中心，通过手太阴肺经，与体表的口鼻、皮毛相联系的一个系统。
温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，故称“首先犯肺”。

“逆传心包”一句，指出了温病的发展规律。
“逆传”，是与“顺传”相对而言。
也就是说，如果温热邪气既不从肺系外解，又不顺传胃肠，则往往出现逆传心包的险证。
因肺与心包同居胸中，故肺系温热邪气最易传入心包。
若人体心气、心阴素亏；
或温热邪气猖獗；
或误用辛温发散药而耗伤心气、心阴，则可导致邪气由肺系径传心包。
其传变形式有两种：一是太阴卫分温热邪气不经太阴气分而径传心包，由卫分直接传入营分；
一是太阴气分温热邪气不顺传阳明气分，而径传心包营分。
因二者皆来势迅猛，病情凶险，故日“逆传”，因其内逼心包，直犯心主，故又称为“热陷心包”。

综上所述，温病是外感温热邪气而发病，温热为阳邪，主升散开泄，其性上行，故其袭人，始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭手太阴肺系，进而深入发展，或顺传阳明胃肠，或逆传心包，终至肝肾，损伤真阴。

伤寒是外感寒邪而发病，寒为阴邪，主收引凝滞，其性下行，故其袭人，始从下受，先犯皮毛，袭于足太阳膀胱经，进而深入发展，传入阳明胃肠，终至三阴脾肝肾阳气损伤。
因寒邪重在伤人阳气，故无灼液聚痰，逆传心包之变。

温病与伤寒，病因上有温热邪气与寒邪之分，发病初起上有温邪上受(手经)与寒邪下受(足经)之别，在传变规律上温病有顺传阳明胃肠或逆传心包，终至三阴而伤阴，而伤寒是三阳传变终至三阴而伤阳。
故叶天士在本条最后强调指出：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”



脊柱圆运动规律对防治脊柱劳损病的意义
【脊柱圆运动规律产生的时代背景】
【脊柱圆运动规律的创立历程】
【脊柱圆运动规律的临床意义】
为整脊手法的规范化提供了科学依据
解决了治疗颈椎椎曲紊乱、椎曲反弓的问题
上病下治突破了治疗脊髓型颈椎病的禁区
通过腰大肌康复法解决了青少年脊柱侧弯问题
四维牵引调曲法解决了腰椎滑脱的治疗难题
解释清楚了骨盆倾斜的真正原因
为腰病治腹提供了理论支持


时间：2017-06-05 来源：中国中医药报作者：田新宇
2014年9月，在江苏常州召开的第十次全国整脊学术交流大会上，笔者讲述了韦以宗创建椎曲论的历程，以及对现代脊柱医学诊疗的影响。
会后不少专家及同道邀请笔者应把中医整脊的基础理论也进行总结与阐述。
受此鼓励，笔者再次跟从恩师韦以宗学习，写成此文，管窥之见，以飨读者。

【脊柱圆运动规律产生的时代背景】
西方医学一直以来认为脊柱是三维空间，脊柱运动力学是六个自由度，研究脊柱力学都围绕着一个如何维持脊柱稳定性问题。
三柱理论、三维空间理论以及四根绳塔和旗杆论，都是从脊柱、椎体局部的力学、运动力学去研究。

国内外不少学者，把这种局部、静态、机械物理学的理论奉为经典，忽略没有地球引力的圆运动运动力学。
这样的理论不但存在西医学的学术著作中，我国中医界在不少著作中也纷纷引用。

在局部、静态、机械物理学脊柱运动力学的理论指导下，产生了一系列治疗脊柱劳损病的误区。
据一些资料报道，国内对椎间盘突出症手术率达80%以上，出现了“三级疯狂”，乃至“滥杀无辜”（著名中医骨伤科专家施杞语）。
此外，还有人盲目地为了对付椎间盘，在国内引进一些被外国人已经放弃了的“洋疗法”，肆无忌惮地吹捧其疗效，欺骗伤病员，例如溶核术、切吸术、射频消融术、摘除术等等。
但现实是，椎间盘手术后，由于椎间盘摘除或者消融，椎间隙变窄，椎体塌陷；
椎间盘突出症引起的结构力学紊乱，如腰椎侧弯，椎曲变直未能纠正，继发多个椎间盘突出、退变；
手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及黏连；
手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊柱滑移；
手术破坏了脊柱的生物力学，从而继发创伤性骨、纤维结构增生；
全椎板或半椎板切除后，后方软组织突入椎管并与硬膜黏连；
脊柱融合术后引起的椎板增厚；
手术不慎，椎管内遗留碎骨块。
这一系列手术并发症、后遗症已经不断出现在报刊报道及学术期刊的论文中。

在此时代背景下，以韦以宗为代表的中医人，寻找一条为脊柱劳损病及脊柱相关疾病诊疗的新路子。

【脊柱圆运动规律的创立历程】
韦以宗在整理古籍文献时发现，宇宙运动的基本规律是圆的规律，《周易》圆理论精辟地概括了这一运动规律。
四维、八卦、太极图都是圆运动的高度浓缩。
《黄帝内经》对人体的认识，无论是四时、四气、营卫气血、升降浮沉、经络流注，都是周而复始的圆运动。
韦以宗认为，整体观与系统思维都是有机论思维方法，中医传统的整脊技术，利用脊柱整体的“体相”，而不局限于以局部的组织形态解剖为基础。

2003年，韦以宗开始提出脊柱运动力学一说两论，连续在《中国中医骨伤科杂志》上发表《脊柱运动枢纽的研究》以及《脊柱轮廓应力平行四边形平衡原理探讨》。
2004年，在《世界中医骨科杂志》上发表题为《中国整脊学的椎曲论》的文章。
此时还未敢挑战三维空间、六个自由度的观点。
但是他坚信：升降者，生命之机也。

2004年开始，韦以宗为了证实脊柱的升降运动，通过对28名青年站立位和端坐位1小时后的椎体动态进行了观察，结果得出青年人在端坐位1小时后腰椎椎体下降1.2厘米。
同时，颈椎在平躺位和站立位，也有约1厘米左右的伸缩。
从而证明脊柱运动是八个活动度，即纵轴伸缩、矢状面的屈伸、冠状面的侧屈、横轴面的旋转，已初步证明了脊柱的升降功能。
论文发表在2005年《中国临床解剖学杂志》上。

有了这个实验基础，在他编著的2006年第一版的《中国整脊学》中，首先提出了脊椎的四维弯曲体与圆运动规律。
其基本内涵为脊柱的四维结构和八个活动度都是围绕中轴垂线为轴心运动的四维组合，也就是骶椎、腰椎、胸椎和颈椎，任何一组出现偏移轴心的倾斜，则相邻一组必然反向倾斜，如此以维持中轴的平衡，此也是脊柱绕轴心运动的圆运动规律。

韦以宗提出脊柱在完成伸缩、屈伸、旋转及左右侧弯八个自由度运动过程中，三个圆筒的相互协调和相互制约是依靠四个枢纽关节即颅椎关节、颈胸关节、胸腰关节和腰骶关节来完成。
圆筒是脊柱运动起点和支点。
动态观察体相脊柱的运动，首先是三“圆筒”发起。
在肌肉的作用力下，也即是头颅带动颈椎的上段，胸廓带动颈椎的下段、胸椎以及腰椎的上段，骨盆带动腰椎的下段。
三个圆筒在脊柱的运动是相互协调和同步的，同时也是相互制约的。
无论屈伸、旋转和侧屈，三者均须同步协调，才能完成整个脊柱的运动。
如任何一个“圆筒”不同步，则起到制约到另一个“圆筒”运动的作用。

【脊柱圆运动规律的临床意义】
为整脊手法的规范化提供了科学依据
韦以宗深入研究整脊手法的科学原理，遵循传统的整体思维方法。
人体脊柱是椭圆形，躯体也是椭圆形，用体相概念将头颅、胸廓、骨盆喻为三个“圆筒”，传统整脊法牵、旋、扳均通过此三大“圆筒”作用于脊柱的小“圆筒”。
在大“圆筒”带动小“圆筒”过程中，必有一关节起传导力作用。
利用现代解剖学和生物力学，论证了颅椎枢纽关节、颈胸枢纽关节、胸腰枢纽关节和腰骶枢纽关节对相邻椎体的调控作用。
从而运用此圆筒枢纽学说阐明了整脊手法的科学原理，为整脊手法的规范化提供了科学依据。

解决了治疗颈椎椎曲紊乱、椎曲反弓的问题
根据脊柱圆运动规律，任何一个“圆筒”不同步，则起到制约到另一“圆筒”运动的作用。
根据研究，韦以宗发现颈部关节突关节面呈冠状，利于高度的屈伸旋转、侧弯运动。
但到第6颈椎，下关节突关节面已出现内高外低的倾斜，至第7颈椎其内高外低朝前内的倾斜已近似胸椎，并受胸椎向上的横突嵴阻隔。
自第1胸椎至第10胸椎的关节突关节面是“近似冠状”，由于其上关节突关节面朝后外，下关节突关节面朝前内，所以实际整个关节面有三分之二是冠状，三分之一是矢状。
同时，由于关节面短而平坦，其关节突夹角小，所以胸椎的屈伸范围小，而向外平坦的三分之一矢状面，有利于其侧弯。
但由于受附着于胸椎的肋头关节和肋横突关节影响，其侧弯多随胸廓运动。
带动头颈运动和胸廓运动的斜方肌、头棘肌、胸半棘肌、多裂肌和棘间肌，均附着第7颈椎棘突结节，并和起于此结节的项韧带相连接。
肋提肌是肋间运动的主要肌肉，起自胸1～11椎的横突，也起自第7颈椎横突，另起于项韧带的上后锯肌止于第7颈椎、第1胸椎、第2胸椎棘突。
因此，第7颈椎与颈胸运动有重要关系，可带动和制约其运动。

有调查研究发现，448例颈曲紊乱颈椎病的胸椎X线片发现：占87.95%合并上段胸椎侧凸5°以上，其中以颈曲反弓合并胸椎侧凸者占总病例数的49.55%，占颈椎反弓病例的100%。
在胸椎侧凸中以向左侧凸为多，占68.97%，而超过10°以上的胸椎侧凸，占37.31%。
87%的颈曲改变合并胸椎侧凸的病例显示，其侧凸是旋转性的。
此旋转源自腰椎的旋转。
腰椎旋转侧弯后，继发上段胸椎反向旋转侧弯。
胸椎旋转至颈胸枢纽关节后，颈椎反向旋转。
这一病理改变，颈椎一旦旋转，必侧弯，且椎曲也随之改变。

上病下治突破了治疗脊髓型颈椎病的禁区
上病下治，是韦以宗在中医整脊学的一大创新，是中医整脊学中基础理论“脊柱圆运动规律”在临床的具体运用。

根据脊柱圆运动规律，脊柱骨关节紊乱、侧弯或椎曲改变，都维持在一中轴线上。
脊柱轮廓应力是呈平行四边形平衡的，平行四边形的数学法则是对边相等、对角相等。

中医整脊学认为，腰椎是脊柱结构力学、运动力学的基础，腰椎椎曲紊乱、侧凸，即可继发腰椎、颈椎的椎曲紊乱、侧弯。
腰椎是脊柱运动力学的基础，腰大肌对腰椎不仅有支撑载荷的作用, 更主要的是腰椎运动和维持腰曲的主要肌力，并通过X线片动态观察、动物实验和临床研究得到证实。
因此，在临床上颈曲变直、反弓的颈椎管狭窄症病人，先调其胸椎和腰椎；
对于颈椎管狭窄症为主与腰椎管狭窄症同见的患者，也要从腰椎开始治疗。
这种疗法已取得临床上的成功，避免了过去局部正骨引起的误伤。

通过腰大肌康复法解决了青少年脊柱侧弯问题
韦以宗根据脊柱圆运动规律这一整脊学基础理论认为，青少年特发性脊柱侧弯源自腰椎，主要是椎旁肌肉结构和病理改变，特别是椎旁四维肌肉（以腰椎体前部左右各一的腰大肌为前二维，以腰椎体后部左右各一的竖脊肌为后二维）结构和病理改变。
腰椎旁四维肌肉中一维或几维肌肉出现病理改变，腰椎受力不平衡，从而出现椎体旋转，腰椎生理曲度变直，正面观腰椎侧弯。
为维持中轴平衡，胸椎必然反向旋转侧弯，颈椎也与胸椎反向旋转侧弯而颈曲紊乱。
整个脊柱的椎曲紊乱又加重了椎旁肌的病理改变。
椎旁肌的病理改变既是脊柱侧弯的病理基础，又是病理改变结果。
由此，韦以宗认为胸椎的侧弯源自腰椎的侧弯，整个脊柱侧弯的根本在腰椎。
通过X线片动态观察、动物实验和临床研究得到证实。

因此，韦以宗首创以调整腰大肌为主的治疗方法。
他通过磁共振观察腰大肌的变化，作为诊断和治疗疗效的一个指标。
临床通过调动腰大肌的肌力来调整腰曲和纠正腰椎的侧弯。
韦以宗认为，对表现为胸椎侧弯为主的青少年特发性脊柱侧弯症，应根据维系腰椎运动力学的前后左右的四维肌力，来加以纠正，并在此基础上研究发明了获得国家专利的 “以宗四维整脊仪”，采取俯卧过伸悬吊牵引，四维牵引胸腰椎每天1次， 每次30分钟。
此方法不仅可以调整腰椎的侧弯，也可调整胸椎的侧弯。
四维牵引调曲法是抬腿俯卧位，双下肢悬吊，支点在胸腰枢纽。

四维牵引调曲法解决了腰椎滑脱的治疗难题
韦以宗实施的四维牵引调曲法, 较骨盆牵引不同的是牵引了下肢，也就是调动了腰大肌对腰曲的内在作用力。
运用仰卧悬吊双下肢悬吊牵引治疗腰骶段，使腰骶角恢复到120°以上，消除腰骶前倾力；
四维悬吊牵引治疗胸腰段，主要使上段腰椎反弓复位，减少上段腰椎前倾分力，恢复或改善椎体生理曲度，这样腰部椎体受力达到生理平衡，从根本上解决椎曲紊乱问题，使移位的椎体复位，从而达到恢复腰椎最佳的生物力学动态平衡，解决了腰椎滑脱的治疗难题。
并且这种生理性治疗方法通过病例治疗前后系统观察及进行随访，临床效果满意。

解释清楚了骨盆倾斜的真正原因
韦以宗认为，患者长短腿、骨盆倾斜疗效不好，主要是没有解决脊柱的对位、对线、对轴，以及以腰椎为重心的围绕中轴线的圆运动的问题，也就解决不了脊柱侧弯、椎曲变直反弓以及骨盆倾斜而造成的长短腿问题。
椎体旋转-倾斜-椎间孔位移，椎间盘突出-神经根刺激-腰大肌痉挛-波及髂腰肌痉挛，股内收肌痉挛-腰椎侧弯、骨盆倾斜、下肢内收。
这才是病因病理，也是纠正腰椎侧弯才能纠正骨盆倾斜和下肢短缩的依据所在。

韦以宗指出，除了骶髂关节局部错位和下肢长短腿导致骨盆移位之外，骨盆的旋转移位合并腰椎侧弯，此腰椎必然旋转反向侧弯，在腰大肌、腰方肌、髂腰韧带作用下，一侧髂骨旋转上升；
另一方面，腰大肌刺激闭孔神经致股内收肌群痉挛，股骨内收短缩，加剧一侧髂骨上移，下肢短缩。
概括地说，骨盆移位如果是腰椎引起必定是旋转位移，如果是下肢长短腿引起则无旋转，前者是运动力学问题，后者是结构力学问题。

为腰病治腹提供了理论支持
依照脊柱圆运动规律，腰椎的稳定，后缘靠腰背的竖脊肌，前缘靠紧贴后腹膜的腰大肌和腹内压。
因此，腹内压是稳定腰椎的主要内动力。
腹肌松弛，腰椎不稳，多患慢性腰痛。
腹部内环境与腰椎的内环境是相互影响的，典型的腰椎间盘突出症患者早期往往有便秘、小便短赤等湿热下注症状，而晚期有二便无力或小便频繁的虚寒证候。
所以临床上用中医辨证论治，虽是治腹，实则治腰，湿热下注的椎间盘突出症，用通下逐瘀后，症状即可减轻。
在功能锻炼中，“床上起”“俯卧撑”等均为练腹肌的功法，目的也是“腰病治腹”。

脊柱圆运动规律是韦以宗运用中医原创思维而创造出的中医整脊基础理论，将为人类脊柱的健康做出更大的贡献。



温阳、补阳、通阳同中有异
温 阳
补 阳
通 阳


时间：2017-06-02 来源：中国中医药报作者：朱光
温阳、补阳与通阳是治疗阳气相关病变的常用方法，在实际运用中，因对其内涵或相应方药的性能认识不清，时常可见对这些治法的误用或乱用，造成理、法、方、药的不一致。
兹据中医药学的原理，对这些方法加以辨析厘正。

温 阳
温阳即运用温热性质的方药，扶助阳气以治疗寒证的一种方法。
寒证的成因无外乎“阴盛则寒”（《素问·阴阳应象大论》）与“阳虚则外寒”（《素问·调经论》），其基本治疗原则是“寒者热之”（《素问·至真要大论》）与“疗寒以热药”（《神农本草经》）。

寒证有表里虚实之分。
表寒者每由外寒所致，可表现为寒邪袭表，如太阳伤寒、风寒感冒等病证，此当辛温解表，药如麻黄、桂枝、荆芥、防风等，方如麻黄汤、荆防败毒散等；
或寒入经脉，如寒痹等，此治当温经散寒，药选桂枝、细辛、川乌、草乌、羌活等，方如当归四逆汤、乌头汤等。
里寒则有实有虚，实者多由寒邪入中，如寒邪客胃之胃痛、阴寒凝滞之胸痹、寒邪内阻或寒滞肝脉之腹痛等，治疗均宜温阳散寒，药选桂枝、细辛、干姜、高良姜、吴茱萸、乌药、香附、茴香等，方如良附丸、理中汤、瓜蒌薤白白酒汤、暖肝煎、天台乌药散等；
虚者则因于阳气不足，治当温补，方法参见“补阳”。

补 阳
补阳即运用甘温或咸温或辛热之方药，补益阳气以治疗阳虚证的一种方法，属“虚者补之”的范畴。
阳虚，即阳气不足（可理解为量的减少或水平低下），常由禀赋不足，或久病耗损而形成，往往是气虚的进一步发展，呈现出功能减退的状态。
西医学的心功能衰竭、肾功能衰竭、甲状腺功能降低等每可见到这种情况。
因肾阳为一身诸阳之本，脏腑阳气皆生发于此，因而补阳往往着眼于温补肾阳。

阳虚因涉及脏腑不同而表现有别，如心阳虚可见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；
肺阳虚可见咳喘无力，自汗怕风，易感冒等；
脾阳虚可见脘腹胀满且午后明显，喜温喜按，纳差，便溏等；
肾阳虚可见腰膝酸痛，尿清便溏，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉弱等。
但其共有的，且具特异性的表现是在气虚（神疲乏力）的基础上，复加程度不同的畏寒肢冷及病情遇寒易发作或加重。

在某些特定情况下，阳虚作为病理基础还可出现以下变证：①导致病理产物的产生，如推运无力可致血瘀，温化无力可致痰饮、水停等，并可再进一步衍生其他病变，如水饮凌心射肺可见悸、喘、肿、冷、绀等，痰饮中阻可见呕吐或眩晕等。
若大汗耗伤心阳，肾脏阴寒之水气乘虚上逆，可发为奔豚之病，临证可见先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。
②因虚致热，临证可见发热（多为低热）而欲近衣，形寒怯冷，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软等，此因脾肾阳虚、火不归原所致；
或可见两颧淡红如妆，游移不定，足胫逆冷，脉浮大或微细欲绝，此因下元虚衰，真阳浮越而致，为真寒假热之戴阳证。
③亡阳致脱，阳气耗甚，失摄而脱，临证可见冷汗淋漓，呼吸微弱，下利清谷，四肢厥冷，脉微欲绝等，此为亡阳的危重证候。

治疗阳虚当用温补，具体用药要点是：①用温热药，如附子、肉桂、炮姜以扶助阳气，如理中汤、附子理中汤。
②用补气药，如黄芪、党参等以改变阳虚的基础，如黄芪建中汤、补阳还五汤等。
③温补肾阳是提升阳气水平最根本的方法，常用药物有鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、锁阳、肉苁蓉、补骨脂等，方用四神丸、菟丝子丸等。
④当阳气衰微、阴寒内盛而见亡阳欲脱之征，治当回阳救逆，急用温补，如四逆汤、参附汤等。
⑤“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，因深知阴阳互根的原理，张景岳才提出如此真知灼见。

通 阳
通阳即运用辛温或温热药以治疗阳气阻遏的一种方法。
阳气呈现流动、弥散状态，具有煦养作用，当机体遭遇寒、痰、饮、水、湿等病理因素时，阳气即易被阻遏，难以流动。
若临证见恶寒发热，头身疼痛，脉浮紧，此因于风寒侵袭、寒遏卫阳所致；
若表现为胸痛、感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息、不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细等，多因素体胸阳不足，阴寒乘袭，寒凝气滞，痹阻胸阳所致；
若临证见胸闷如窒而痛，气短喘促，痰多，眩晕，恶呕，纳差，肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑等，此为痰浊结滞，盘踞于胸，阳失舒展；
若临证见胃脘痞闷，胃中有振水音，呕吐清水痰涎，或水入即吐，脘腹喜温畏冷，或“背寒如掌大”（《金匮要略》），口渴不欲饮，头晕目眩，大便或溏，舌苔白滑，脉弦细而滑，此为过食生冷，或过用寒凉药物，或久病伤脾，运化无力，水停为饮，饮留遏阳。

治疗阳遏，法当通阳。
如何通阳？叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳。”
又言：“通阳必用辛热。”
即在温阳基础上才能通阳。
具体说来，通阳要明阳遏之因。
病因一除，阳气自通。
因于寒凝者，当温散而通之，用药多选桂枝、薤白、细辛、白酒等，方用瓜蒌薤白白酒汤加减；
寒遏卫阳者，当辛温以通之，用药多选麻黄、桂枝、荆芥、防风等，方用麻黄汤、荆防败毒散加减；
因于痰壅者，当化痰而通之，用药多择瓜蒌、薤白、半夏等，方用瓜蒌薤白半夏汤加减；
因于寒湿或饮停者，当温化而通之，用药多选茯苓、白术、桂枝、泽泻、半夏、白蔻仁、厚朴、草果、通草等，方用胃苓汤、苓桂术甘汤、小半夏汤等。
就笔者的临证体会看，如着眼于通阳，桂枝可作为通用之药。

除了常以辛散与温散通阳外，叶天士还提出了温病中的通阳方法，他在《温热论》中说：“温热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”
对此，清末民初医家陈光淞释言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”
蒲辅周先生对此概括为“淡以通阳”。
此属常中之变，但解阳困之理则是一致的。

由上述可以看出，温阳、补阳、通阳三法各有所适，同中有异。
只有吃透其意，才能恰当运用。

总结分析
寒证无论虚实，均宜温阳，用药多辛温或辛热。
但实寒者宜温散，虚寒者宜温补，阳遏者宜温通。

阳气不足，有相对、绝对之分。
绝对者即阳气亏虚，此涉体质或内环境；
相对者属阴寒太盛或阳气阻遏，阳气量未减少而敷布受碍。

实寒、虚寒均有怕冷的表现。
一般认为，畏寒（得温则减）者属阳虚，恶寒（得温不减）者属阳遏。
对此，临证时并不易区分把握。
笔者认为，抓住以下要点或可更易鉴别：冷在平时者为阳虚，冷在病时者为阳遏；
冷在全身者为阳虚，冷在局部者为阳遏。

温阳药的辛温或辛热重在扶助或激发阳气，可看作外源热，如炉火之加热，有之则暖，无之则凉，用之则可促使阳气迅速恢复、驱逐阴寒之邪外出，但久用则易耗阴津，故只宜暂用。
张景岳将附子列为“药中四维”之一，火神派医家祝味菊更是称附子“为百药之长”，即在于其大热，性峻烈，个性鲜明，在阴极盛或阳极衰之际，往往能旋踵激发释放阳气，犹如离照当空，阴霾自散。

补阳药则重在补充阳气生发之源，恢复阳气的质与量，可看作内源热。
换言之，补阳即是要补充或合成体内的阳性物质。
这是一个缓慢的过程，但阳气一旦恢复，则能从根本上纠正阳虚体质或改变阳虚的内环境。
犹如电池蓄电，充盈后则会动力倍增。
此即如王冰所言：“益火之源，以消阴翳。”

现代有研究认为，许多阳性物质和神经递质有关，温阳药主要是促使递质释放，瞬间发挥作用，补阳药则主要是将合成递质储备起来，慢慢释放。
这或有助于理解温阳与补阳的区别。



清代名医王孟英治疖病思路探讨
其一，舌脉与症状不符时，如何取舍？
其二，实热证为何会大便失禁？
其三，疖病实热证就该用白虎汤吗？


时间：2017-06-02 来源：中国中医药报作者：李晓强
清代名医王士雄，字孟英，是中医温病大家，其所著《温热经纬》影响深远，该书以“轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”的原则编纂而成，堪称集温病学之大成者。

在外科方面，王氏同样有其独到的一面，在《王氏医案》中有这样一则医案：“浑身生疖如疔，痛楚难堪，小溲或秘或频，大便登圊则努挣不下，卧则不能收摄。
人皆谓其虚也。
孟英诊脉，滑数、舌紫、苔黄而渴。
予白虎汤加花粉、竹叶、栀子、白薇、紫菀、石斛、黄柏，十余剂而痊。”

医案中所治的是疖病。
疖病是感染性疾病，多反复发作，治疗起来较为棘手。
病人表现为浑身生疖，疼痛难忍，可见本例患者病情较重，小便时而尿少，时而频数；
大便如厕时即使使劲也难下，卧躺却难以自禁。
从疖的表现和大小便情况来看，确实像是虚证，气虚无力推动大便下行，故而“登圊则努挣不下”，气虚不能固摄，故而“卧则不能收摄”。
看似合情合理，但舌脉却是另一番景象。
王氏用了八个字道出了本病的病机，“滑数、舌紫、苔黄而渴”，不但不是虚证，反而像是里热至盛的实证。
王氏以白虎汤佐以养阴清热之品治之，可谓药到病除。
不禁令人惊叹，王氏医术精妙。
但其中有三大疑点需要澄清，否则就只是看热闹而已。

其一，舌脉与症状不符时，如何取舍？
医案中，从疖的表现和大小便情况来看，确实像是虚证，但舌脉俨然是里热至盛的实证。
这时候如何取舍？对于每一个临床医生来讲都是大问题。
中医有舍脉从证，也有舍证从脉之说。
相信每一个临床医生都曾遇到过脉证不符的情况。
显然王氏以舌脉为准。
但王氏为何如此确信实证是本呢？舌脉是其一，其二就隐藏在病史中。
很多人会纳闷，这则不到一百字的医案哪有字句描述病史？“人皆谓其虚也”，这句就是描述病史的。
王氏批评这种说法，也暗示了很多曾经接诊过这个病人的医生，曾以虚证治疗，可见疗效不佳，才请王氏诊治。
然以虚证论治，疗效不佳，就以实证论治。
正是印了那句古话，前车之鉴，后事之师。

其二，实热证为何会大便失禁？
实热证因耗气伤阴，小便少或频，大便干结很容易理解。
但大便失禁却令人费解。
一般而言，大便失禁多为虚寒引起。
正如《圣济总录》：“大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候。
若其脏寒气虚，不能收敛，致化糟粕无所制约，故遗矢不时。”
笔者的理解为肺胃实热，脾胃气机紊乱，膀胱气化失司，所以小便或秘或频；
肺与大肠相表里，气分有热，大肠传导功能紊乱，就会出现时而干结，时而溏泄。
当然，热毒至盛引起的瘟疫之类的传染病的大小便失调不在讨论范围内。

其三，疖病实热证就该用白虎汤吗？
依常理，疖病实热证该用清热解毒之品，如黄连解毒汤、五味消毒饮、仙方活命饮等等，王氏为何用白虎汤治之？秦伯未归纳出白虎汤四大症：身大热、口大渴、汗大出、脉洪大。
显然与本案疖病病情不符。
要弄清其中玄机，必须追根溯源探究。
白虎汤出自张仲景《伤寒论》，书中共有三条，分别为第176条、第219条、第350条。
谈到白虎汤加减的有5条，分别为第26条、第168条、第169条、第170条、第222条。
《金匮要略》中没有白虎汤，只有白虎汤加减，共2条，为《痉湿暍篇》和《虐病篇》。
仔细核对，几乎没有与本病全然相符者。
但通过分析原文，我们不难看出白虎汤所治为里热津伤，而非秦氏所言四大症。
在本医案中，王氏以白虎汤加诸多养阴清热之品，正符合白虎汤所治的里热津伤。
这不由地让笔者想起了《辅行诀脏腑用药法要》中的大小白虎汤，大白虎汤就是《伤寒论》中的白虎汤，小白虎汤与竹叶石膏汤相近。
如此可见，无论是大小白虎汤，还是白虎加人参汤都能清热养阴。
而本病为里热津伤，故以白虎汤除热，加以诸多养阴之品滋养肺胃之阴。



温病泛论：温病的发病、病机与分类
【温病的发病】
【温病的病机】
【温病的分类】


时间：2017-05-29 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
自然界存在着风热、暑热、湿热、燥热、伏寒化温、温毒、疠气等温病的致病因素。
但这些病因是否引起发病？在同样的环境条件下，为什么有人发病，而又有人不发病？温病发病的机制如何？温病的种类有哪些？对这些病种如何划分更有利于指导临床实践？本文谨就这些温病学的基本知识作一介绍。

【温病的发病】
温病的致病因素侵入人体的途径是口、鼻、皮毛这些人体与外界相通的体表器官、组织。
但邪气是否能通过这些途径侵入人体，一旦侵入人体之后会发生哪种类型的温病，就涉及发病因素与发病类型的问题。

发病因素 温病的发病因素可以概括为体质因素、自然环境因素、社会因素三个方面。

体质因素 体质因素是指人体正气的充盛与否，抗邪能力的强弱，这是温病发病与否的决定性因素。
《素问遗篇·刺法论》有“正气存内，邪不可干”的观点，明确指出了人体正气充盛，对外界致病因素的防御能力强，抗邪有力，则邪气难以干扰、侵犯人体。
一般来说，在人体正气充盛的情况下，不容易受邪气侵犯而发生温病。

自然环境因素 自然环境是人类生存的依托。
生存环境的优劣，直接影响着人类的生活质量，也与温病的发生与否密切相关。
如环境优美，气候变化正常，则不易发生温病。
而环境恶劣，气候变化反常，或暴冷暴热，或干旱淫雨，或空气污染，则极易导致温病发生甚至流行。

一年四季自然界的气候不同，不同的地区气候特点不同，也都直接影响着温病的发生和发病种类的不同。
如夏季炎热多雨或江南水乡炎热潮湿，则易发生湿热病；
而干旱季节或干旱地区则易发温热病。

社会因素 社会因素包括社会制度、社会的发达程度与科学技术水平等诸方面，对温病的发生也有着直接影响。
古人云：“大乱之后，必有大疫”“大灾之后，必有大疫”。
这就指出，如连年战乱或水旱灾荒，而又社会制度不完善及科学技术水平落后，对战后、灾后疾病的防治措施不力，就必然引起温疫的流行。

温病类型 温病的发病类型是指温病发生后，病变初起所表现出的症候类型。
温病的种类虽多，但发病初期的临床症候，不外先见表证和初起即见里热证两种类型。
一般来说，初起先见表证者，称为新感温病；
初起即见里热证者，称为伏气温病，亦称伏邪温病。

新感温病 感而即发的温病，称为新感温病。
也就是说，感受邪气当时就发病。
因邪气首先侵犯体表，故新感温病的临床特点是初起先见发热，微恶风寒，脉浮数等表证症状，继而再由表入里，由浅入深。
因其初起有一个明显的表征过程，病位浅而病势轻，对人体损害尚轻浅，若及时采取措施，治疗亦较容易，预后多较好。
这类温病如风温、湿温、温燥、冬温等。

伏气温病 伏而后发的温病，称为伏气温病。
也就是说，因为伏气温病的发病特点与其发病季节的气候特点(主气)不相符(如春温发于春季，而初起即见里热炽盛证；
伏暑发于秋、冬，而初起即见暑湿内蕴之证)，所以古代一些医学家认为，这类温病的发病特点是感受邪气的当时并不发病，邪气伏于体内，过一段时间后，伏邪自内而发(伏邪自发)；
或伏邪由外感时令之邪所诱发(新感诱发)。
因其以伏邪为主而发病，因此伏气温病的临床特点是初起即见高热，口渴心烦，舌苔黄，脉数等里热证症状。
或虽兼见表证而呈表里同病，但仍以里热为主，表证短暂而轻。
因其热邪伏于里，未发病之先已有伤阴趋势，发病之后，热势燎原，伤阴更甚，故伏气温病往往来势迅猛，病情深重，且病程长。
这类温病如春温、伏暑等。
从临床实践来看，不论是新感温病还是伏气温病，均须按温病的辨证纲领辨治，而不必拘于其新感与伏气之别。

【温病的病机】
温病病变的机制，总括来说，是各种温病的致病因素侵袭人体后，正邪相争，从而扰乱了人体的正常生理功能，导致人体动态平衡的破坏，出现脏腑功能失常，气血阴阳失调的病理性改变。
由于致病因素有别，侵袭人体后所造成的病种各异，其具体病变机制及临床表现也就有所不同，这些内容将在温病的辨治中再具体介绍。

【温病的分类】
温病种类繁多，临床表现各异，因而其辨治也有所不同。
临床上，为了执简驭繁，更便于对各种温病进行诊断、鉴别诊断及辨证论治，就有必要按某些共性对其进行分类。
温病的分类方法一般有三种：一是按病名分类；
一是按发病类型分类；
一是按病变性质分类。

按病名分类 由于四时气候不同，致病因素有别，发生于不同季节的温病的临床表现及发展变化规律也有所差异。
古代温病学家以发病季节为主，把各种温病在加以“温”字的前提下，分别命以不同名称，作为对温病进行分类的一种方法。
这些名称中，有以季节命名的，如春温、冬温；
有以季节之主气(气候特点)命名的，如风温、暑温、湿温；
有以季节与其主气结合命名的，如秋燥(温燥)。
另外，也有以病变特点及流行特点命名的，如温毒、温疫；
还有以其伏而后发命名的，如伏暑。
现将几种常见温病病名的概念及其特点分述如下。

风温 发生于春季的新感温病。
因感受风热邪气而致病，初起先见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，无汗或少汗，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等肺卫表证的临床表现。
继而由表入里，深入发展，可传入肺、胃、大肠气分，亦可逆传心包，深入营分。
如西医学中的流行性感冒、急性支气管炎、大叶性肺炎、休克性肺炎等。

春温 发生于春季的伏气温病。
因其初起即以里热为主，与春季的主气不相符，古人认为是冬季感寒，伏寒化温，春季自内而发或由新感诱发。
初起即以里热证为主，或发于气分，或发于营分。
进一步发展可致痉厥、出血，甚至耗损真阴而致亡阴液脱，来势凶险，病情严重。
如西医学中的重型流感、流行性脑脊髓膜炎等。

暑温 发生于夏季(夏至到处暑期间)的新感温病。
因夏季或炎热干旱，酷暑炎炎；
或炎热多雨，湿热熏蒸，故暑温又有暑热病与暑湿病之分。
①暑热病：是感受暑热邪气引起的，以里热证为主的暑温病，属温热病范畴。
②暑湿病：是感受暑湿邪气引起的，以里湿热(热重于湿)为主的暑温病，属湿热病范畴。
在暑温病中，无论是暑热病还是暑湿病，均发病急骤，病情较重，多见窍闭神昏、动风、出血之证。
若暑温病出现动风证候，则又称为暑风或暑痫。
如西医学中的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病等。

由于夏季气候炎热或湿热熏蒸，所以发生的温病病种亦多，除暑温外，还有一些其他暑病，择其常见者简介如下。
①冒暑、暑咳：冒暑，是夏季偶然感受暑热或暑湿邪气引起的病变。
其病变部位在口、鼻、皮毛与肺， 病位浅而病情轻，一般仅见发热、恶寒、头晕等临床表现。
如有咳嗽见证，则又称暑咳。
如西医学中的夏季感冒或上呼吸道感染。
②中暑、暑厥：夏季在烈日或高温下作业，暑热邪气卒中人体，而致高热，突然昏倒，不省人事者，称为中暑。
若中暑而又见四肢厥逆者，称为暑厥。
如西医学中的中暑、中暑性休克。
③暑秽：暑湿秽浊之气卒中人体，而致发热，头痛烦躁，胸脘痞闷，甚则神昏的病证，是中暑的另一种类型。
④暑瘵：暑热或暑湿邪气侵袭于肺，损伤肺络，而致咳吐痰血或骤然吐衄，口鼻涌血的病证。
因其多发于夏季，又状似痨瘵(肺结核)，故名“暑瘵”，但其与痨瘵的病因、病机、治法均迥然不同。
如西医学中的肺出血型钩端螺旋体病。

湿温 发生于长夏季节的新感温病。
因感受湿热邪气而致病，初起见恶寒发热，身热不扬，身重脘痞，舌苔白腻，脉濡等临床表现，以脾胃为病变中心部位，导致水液代谢失常，病程长，缠绵难愈。
如西医学中的伤寒、副伤寒及其他沙门菌属感染的疾病、钩端螺旋体病、急性期血吸虫病等。

秋燥(温燥) 发生于秋季的新感温病。
因感受燥热邪气而致病，初起先见肺卫表证，并有燥伤肺津之特点，进而可伤及胃肠津液，一般病势轻浅，病程短而易于痊愈。
如西医学中的上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎等。

伏暑 发生于秋、冬季节的伏气温病。
因其初起即见暑湿病的临床表现，与秋、冬季节的主气不相符，古人认为是夏季的暑湿邪气内伏，至秋、冬季节由时令之邪所诱发，故称之为“伏暑”。
本病初起多见表里同病（卫气同病或卫营同病），进而发展为暑湿或暑热诸证，每多深入营血，导致窍闭神昏之重证，起病急骤，病势深重且缠绵难愈。
如西医学中发于秋、冬季节的流行性感冒、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、伤寒、流行性出血热等。

冬温 发生于冬季的新感温病。
因冬季气候反常，应寒反温，人体感受风热邪气而致病，其病变及证治与风温同。

温毒 因感受温热毒邪而引起的，具有传染性的新感温病。
除一般温病见证外，又有局部红、肿、热、痛，甚或溃烂的特点。
温毒是一类温病的总称，它包括痄腮(流行性腮腺炎)、大头瘟(颜面丹毒)、烂喉丹痧(猩红热)等病。

温疫 因感受疠气之邪所引起的，具有强烈传染性的新感温病。
温疫是一类温病的总称，包括传染性极强，造成大流行的重型流感、疫痢、霍乱、鼠疫等。

除上述病名外，温病的其他病名亦很多，如疟疾、黄疸以及痢疾等，此不一一列举。

关于温病的病名，历代温病学家的说法不尽相同，对每一个病名的界定也不完全一致。
因而就难免有一病数名(如伏暑，又名晚发、秋温、冬温)，或名同而病异(如冬温，既指发于冬季的风温病；
又有人指冬季而发的伏暑病)的混乱现象。
应该说，温病的每个病名，一般能涵盖该病的发生发展规律，对临床治疗有参考作用，他在历史上曾起过积极作用，作为温病的一种分类方法，也有一定的意义。
但总起来看，病名分类这种分类法，没能更好地突出“证”，即证候的概念。
温病虽然种类繁多，名称各异，但从病变性质来看，不外温热病与湿热病两大类，依此归类，则对温病的临床辨证论治更具指导意义。
因此，本文仅将温病的病名作一概括介绍，而其辨治方法，则按温热病与湿热病分类。

按发病类型分类 即根据温病有感而即发，初起先见表证者；
有邪气伏而后发，初起即见以里热证为主者这种临床特征，而将温病分为新感温病与伏气温病两类。
这种分类方法，旨在说明温病初起的发病类型，“证候”的概念亦不够突出。
新感温病与伏气温病虽初起发病类型不同，究其病变性质，亦不外温热病与湿热病两类。

将按发病类型分类与按病名分类这两种分类方法联系起来看，属新感温病的有风温、暑温、湿温、秋燥(温燥)、冬温、温毒、温疫等；
属伏气温病的有春温、伏暑等。

按病变性质分类 温病的名称虽多，发病的类型虽有不同，但从其致病因素及其临床表现来看，其病变性质不外温热病与湿热病两大类。
因感受温热邪气而发病，具有起病急、传变快、变化多、热象偏重、易伤津液等特点的称为温热病；
因感受湿热邪气而发病，具有身热不扬、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈等特点的称为湿热病。

将按病变性质分类、按病名分类与按发病类型分类三种分类方法联系起来看，属温热病的有风温、春温、暑温(暑热病)、秋燥(温燥)、冬温、温毒、温疫(因温热性疠气而致病者)等；
属湿热病的有暑温(暑湿病)、湿温、伏暑、温疫(因湿热性疠气而致病者)等。

在三种分类法中，以按病变性质分类的方法最能概括温病的全貌，并最能反映出不同温病的性质及临床特点，而且能突出“证候”的概念，便于掌握两类不同性质温病的发生发展规律，从而执简驭繁地对温病进行辨治。
(刘景源 王庆侠)


杜建谈中医证型研究
【中医证型研究的特点】
证与病密不可分
共性与个性的辨证统一
证的微观与整体研究
【中医证型与卫气营血及三焦辨证】
证的实质研究误区
三焦辨证的临床应用
卫气营血辨证的运用


时间：2017-05-26 来源：中国中医药报作者：沈双宏
辨证施治是中医学的核心内容，证型一直是历代医家探讨的重点。
本文将福建省第二人民医院杜建教授对中医证型的研究介绍如下。

【中医证型研究的特点】
证与病密不可分
经过长期的临床与实验研究，杜建认为证实质的研究应与病的研究有机结合。
证不是孤立的症状，也不是孤立的综合征，而是概括了产生病的各方面的因素和条件，是病因作用于人体之后产生的病理生理反应状态，与病密切相关。
因此，证的研究应以病为基础，不能脱离病而单纯去研究证的实质。
如消化性溃疡的脾虚证与慢性肾小球肾炎的脾虚证病理组织的变化、生理功能的紊乱以及相应的生化或分子水平的改变，血流动力学的改变和免疫功能的改变等都不相同，其脾虚证的表现也必然不同。
所以，证的研究应在辨病的前提下进行，证与病不能脱离。

共性与个性的辨证统一
杜建认为证实质研究应注重证的共性与个性的统一。
证的共性是指不同疾病中相同证型所共有的客观指标，它是疾病的内在联系的反应，也是中医学整体观的具体体现。
在证的共性客观化研究方面，目前已取得很大进展。
如脾虚证、肾虚证、心阳虚证、血瘀证等一些常见证的客观指标已有了一般性的概念。
证的个性是指不同病的相同的证，除具共性外，还具有与该病密切相关的特殊反应，即各自特性的客观指标。
这即是不同病相同证之间的差异，证实质研究应坚持微观与宏观的统一。

证的微观与整体研究
杜建应用分子生物学方法对肾的实质、活血化瘀理论及中药抗衰老机制进行了研究，以探讨这些理论和分子机制。
如发现肾阳虚证和下丘脑室旁核促肾上腺皮质激素的mRNA表达受抑有关；
痰浊瘀血状态与病理性代谢产物积聚有关，继而分泌某些细胞或体液因子刺激基因异常表达，引起细胞异常增殖；
活血化瘀药能在细胞和基因水平发挥干预作用；
部分中药抗衰老机制是通过改善老年人的DNA修复能力、调控基因增强编码抗氧化酶的mRNA表达水平。
从病理生理学、分子生物学、细胞学、免疫学等角度来阐明证的微观实质固然有利于克服对证的笼统直观的认识，促进中医现代化进程。
但过度强调微观研究的重要性，甚至完全微观化，就会使证实质研究脱离整体。
如单凭纤维胃镜检查结果来判断胃阴虚，或单凭血流动力学指标判断血瘀，而不考虑整体神色形态及四诊所得，而将部分实验检查结果绝对化，只重数字分析和病理模型，则有可能使研究走向另一个极端，从而失去传统的整体观优势。

【中医证型与卫气营血及三焦辨证】
证的实质研究误区
杜建指出，在证实质研究中存在着盲目地追求指标以及指标的新与多，缺乏针对性及与中医理论的有机融合的问题。
目前，几乎只要西医出现的实验指标在中医证研究中均得到应用，但若不寻求中医理论本源，不全面理解现代医学知识，生搬硬套，那么一切先进的指标，也只能淹没于证的汪洋大海之中，对于阐明证的实质无多大益处。

因此，在中医证型研究的过程中，杜建强调温病的卫气营血辨证和三焦辨证的综合运用。
他认为卫气营血辨证从浅深不同层次将温病主要证候归纳为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，有提纲挈领的作用。
从横的方向揭示了证型发展变化的规律性，主要反映营卫气血的功能失常及其实质损害，涉及相关脏腑的功能失常；
三焦辨证从纵的方向阐明温病的发生发展及传变规律，即温病初、中、末三期的病机变化，及自上焦至中焦、下焦的传变规律，重点揭示三焦所属脏腑的功能失常及其实质损害。

三焦辨证的临床应用
杜建在临床实践中非常重视运用三焦辨证，如治疗病毒性心肌炎，初起以发热、咽痛、心悸为主，后因胸闷、心悸、气短症状不减而就诊。
患者起病是因劳累与外感共同作用所引起，属病之初期，而就诊时，随着病邪由表入里的发展，病情逐渐加重，已至病的中期，西医诊断为病毒性心肌炎。
中医诊断则根据主症胸闷、心悸，兼症短气，结合舌脉、体征及各项检查指标的提示，诊为心悸，采用三焦辨证，病属邪犯上焦之痰瘀阻络，以小陷胸汤合活血化瘀、益气养心之品配合西药作中西医结合治疗，使疾病最终治愈，各项检查经动态观察恢复至正常水平。

卫气营血辨证的运用
热瘀动物模型的建立 温病急性热瘀证作为温病的一个独特证型，实际上包括了许多重症感染性及传染性疾病，在临床上只要是发热伴有血瘀征象（宏观和微观）的一类疾病皆是温病急性热瘀证的证治范畴。
因此，正确认识这些疾病在微观上的病理变化及其导致这些变化的病理产物，是有效治疗急性热瘀证的关键所在。
杜建既往实验研究表明，肿瘤坏死因子（TNF）参与了感染性及传染性疾病的发热和介导体内血瘀形成，能反映发热和血瘀的关系，符合温病急性热瘀证既有热毒炽盛，又有瘀血形成的病理特征，而且其体内浓度与病情轻重有着明显的正相关。
课题组采用大肠杆菌内毒素造模的方法，建立了气——营传变证的家兔病理模型，病理进程及症状表现与传统中医理论相关性较高。
当模型兔进入营分阶段时，脑脊液乳酸脱氢酶（LDH）活性明显升高，提示中枢神经系统实质细胞已受损害，为热入营分、扰乱心神的病理基础，在血液学及血液流变学方面的表现以高凝高黏为主，同时存在着纤溶系统的代偿性激活，可能预示着弥散性血管内凝血即将形成，揭示了营分血瘀的病理实质。
该动物模型对温病证型客观化、系统化方面都是有益的，有利于进一步推动温病急性热瘀证的实验和临床研究。

卫气营血辨证与慢性肝炎 对于慢性病毒性肝炎，目前临床多从肝郁脾虚立论，因为此类患者临床多见胁肋胀痛、嗳气、食少、腹胀、便溏等典型肝郁脾虚证的表现，治疗时也多以疏肝解郁为主。
杜建认为慢性病毒性肝炎临床有比较多的症状难以简单地归纳为肝郁脾虚证，在治疗时一味地使用疏肝解郁法，往往较难取效。
临床上慢性肝病过程中患者可有夜热、心烦不寐、头晕、皮下斑点、齿衄，或有黄疸等症，前部分症状虽说与经典的营血分证治有一定的出入，但可概括为血分有热，使用紫草、茜草、旱莲草、生地、丹皮、远志、茯苓、白术等类药物，疗效较佳。
而对于黄疸的治疗，自仲景以来均宗“黄家所得，从湿得之”“治湿不利小便，非其治也”，所以化湿、利小便为临床治疗黄疸的宗旨。
但近年来的研究表明，停留于气分的治疗对部分黄疸患者疗效尚可，而对黄疸较为严重的患者的疗效却欠佳，而采用赤芍、生地、生大黄、玄参、丹皮类药物清热凉血，效果较好。
目前对此类黄疸的病因病机的认识已从先前的肝胆湿热、脾胃湿热扩展到了湿热阻于肝胆脾胃，病程日久，湿邪留于肝胆脾胃，热邪入血分而发黄疸。
总之，在治疗病毒性肝炎的过程中，以卫气营血的辨证精神为指导，认识到病毒性肝炎的病因是温邪夹湿为主。
其中湿邪由表入里或由口而入，多停留在肝胆、脾胃；
而温邪由表入里，多停留在营血。
治疗时应以清热凉血为主，化湿为辅。

目前中医辨证分型尚缺乏客观指标，用现代科学方法研究中医证的实质虽然取得了一定成果，如肾阳虚证患者有24h尿17－羟含量降低，脾气虚证患者常有尿中木糖排泄量减少。
但这类特异性强、敏感度高的指标发现尚少。
再者，证本身就是机体各部分对病邪反应的综合表现，机体各部分的反应及相互间的关系变化错综复杂，不可能用单一指标来做定性、定量、定位说明。
只有各指标研究结果不断综合分析比较，才有可能筛选并确定出特异性强、敏感度高、重复性好的定性、定量、定位的客观指标。
目前，中医辨证分型在尚缺乏客观指标的情形下，如何在中医范围内尽可能使中医辨证标准化、规范化，杜建认为，量化辨证是解决存在问题的方法之一。



套针是针灸继承与创新的结晶
【源于传统，不拘泥于传统】
【多功能套针学的作用机制】
机械能转换原理
细胞原理
神经系统调节
刺激量和留针时间
与时俱进，乘势而上


时间：2017-05-25 来源：中国中医药报作者：侯国文 雷大彬
在套针风靡国内外的当今，其严谨的理论和先进的针具得到了广大医务工作者的认可和患者的青睐，已列入国家中医药管理局传统医药国际交流中心高新适宜技术推广项目，被全国卫生产业企业管理协会治未病分会入选为治未病服务适宜技术。
2016年10月，世界中医药学会联合会套针专业委员会成立暨首届国际套针发展论坛举办以来，多功能套针学研究正进入一个飞速发展的时代。

我们二十多年来呕心沥血，终于铸造成成熟的多功能套针学，开创了中医针灸的新篇章。
国医大师、中国工程院院士石学敏题词评价为：“多功能套针学，中医针灸新篇章。”

【源于传统，不拘泥于传统】
针灸离不开经络、皮部和腧穴等理论。
套针学起源于传统中医针灸学，是在传统针灸疗法和现代腕踝针疗法的基础上发展起来的。
其理论源于《黄帝内经》提出的“九刺”“十二刺”“五刺”等内容，并涉及“浅刺”和皮下针刺的“浮刺”。
其在治疗过程中，采用古代的摇针术和青龙摆尾术，疗效甚佳。

为使一种针具长时间留在患者体内进行治疗，产生更好更高的疗效，我们研究发明了多功能套针。
套针疗法是在人体表面选定阿是穴，实施沿皮下经络平刺，再进行弧形摇摆即青龙摆尾运动，之后留针的一种新型浅刺的针刺疗法。
多功能套针被国家食品药品监督管理总局批准为“一次性使用皮下套管针灸针”，中华人民共和国医疗器械注册号为20162270462，法定名称为皮下套管针灸针，简称套针。

此套针分三部分：软管、锐头针体、钝头针芯。
套针由于针具的创新扩大了针灸治疗疾病的适应症。
套针疗法为中医创新意义针法。
套针植根于传统的中医沃土，最大的区别在于操作中钝头针芯的应用，在操作中能最大程度避开血管，还避免破坏人体软组织。
套针的改良式软套管，可留置于病痛部位周围24小时左右，增加疗效且没有任何副作用。
套针针体较粗但针尖锋利，进针可以减少患者痛苦，较粗的针体可以增加刺激量，加强针感以提高疗效。
这种特殊针具，还可以通过软管连续定时做穴位注射，一次刺入，多次穴位注射，从而减少多次刺入穴位的痛苦，还可以运用锐头针体和钝头针芯进行穴位埋线。
由于针柄粗大，持针方便，还可以使用锐头针体进行刺血。

因此，套针可充分发挥其多功能的作用，不仅在治疗疼痛疾病方面显现出突出成效，而且在内科疾病、减肥等方面有独特的作用。
所以，套针是针灸发展与创新的结晶。

【多功能套针学的作用机制】
多功能套针学的作用机制是对传统针灸理论的继承、发展和创新，探讨多功能套针学的作用机制，不能回避中医理论。

经络遍布全身，是人体气血运行的主要通道，也是联结人体各个部分的基本途径。
人体的脏腑、器官、皮毛、孔窍、肌肉、筋腱、骨骼等就是依靠经络的沟通和联结而成为一个有机的整体。
人体的经络外行于体表，内属于脏腑，纵横交错、沟通表里、贯穿上下，从而联系机体上下、左右、前后各个部分。
由于经络系统的这种联系，使生命有机体的各个部分相互联络、相互协调、相互促进、相互制约，从而成为一个统一的内部协调稳定，并与外部环境息息相关的有机整体。

经气来源于真气，真气来源于先天之元气，并依赖于后天水谷精微之气的不断充养，是人体生命活动最根本的动力。
一方面，经气推动气血在经脉中的运行、约束气血的运行、调节气血的容量、对全身脏腑气血的协调平衡起着总领的作用。
没有经络系统对全身的维系、协调和平衡，就不可能维持有机体正常的生命运动。
由于经络内联脏腑、外络肢节，能网络周身，因此当人体正气充足时，经脉之气就能奋起抵御外邪的入侵，而当人体正气不足、抵抗能力下降时，经络便会成为疾病的传入通路。
邪气侵入人体，通过经络的传导，由表向里、由浅入深传入内脏，并且还会通过经络系统影响到人体的其他部分。

另一方面，脏腑病变有时也会通过经络传出体表，在体表某些部位出现压痛、凹陷、隆起充血等反应。
这类反应常可用以帮助诊断有关内脏的疾病。
因此说经络又有诊断疾病的作用。

套针是在人体皮下针刺，与皮肤的关系十分密切。
“肺合皮毛”，说明皮毛与肺脏有着紧密的联系，皮肤的功能与肺脏的功能一损俱损，一荣俱荣。
肺气通过宣发功能，把卫气和津液输布到体表，以起到滋养皮毛、管理汗孔的开合、调节体温、调节呼吸、抵御外邪的作用。
又因“肺朝百脉”，全身的经脉系统与肺脏的功能关系密切。
因此，从皮肤入手的治疗，往往能够促使经脉气血运行，从而保证脏腑功能的正常发挥。

皮部居于人体最外层，是机体的卫外屏障，也可以在疾病的治疗上起到较大的作用。
临床上常常运用皮部理论，但皮部理论没有引起足够重视。
例如，拔火罐、推拿按摩、刮痧就是皮部理论的临床运用。
推拿按摩疗法是中医学的主要组成部分，推拿按摩就是通过手法作用于皮肤表层组织，从而达到治病的目的。
刮痧也是以中医皮部理论为基础，用刮痧器具在皮肤相关部位刮拭，以达到疏通经络、活血化瘀之目的。
电疗、蜡疗、沙疗、水疗、光疗、蒸疗、薰疗、脐疗、中药外敷、膏药外敷等等都是通过皮肤治疗，均有疗效。
套针的治病原理与推拿、刮痧的治病原理有很大的相似之处，并立竿见影。
套针在皮下进针，不深入肌层，能够振奋皮部的阳气，又可以长时间留针。
因此，套针的效果显著，在情理之中。
同时，在套针操作过程中，除了进皮时有短暂的刺痛外，无其他明显的感觉。

 套针的作用机制主要有以下几方面：
机械能转换原理
进针后以进针点为支撑点，针体在体外做弧形摇摆的过程中，机械能转化为热能，温热能消除无菌性炎症，起到温经通络、行气活血、祛瘀生新的作用，通则不痛，症状消失。

细胞原理
经研究发现，当肌组织超负荷工作产生损伤出现病变时，肌组织的最小单位即肌细胞会出现分解或者分裂，肌肉、肌腱、韧带等组织失去正常功能，当在病灶周围进针时，针尖对准病变部位发出刺激信息，使细胞活化，恢复细胞内部的生理平衡。

神经系统调节
在机体表层进行针刺也可收到较好的疗效，可能与皮下皮层内有丰富的神经末梢有关，神经调节血管和肌肉的机能活动，以达到恢复正常生理功能的目的。

刺激量和留针时间
皮下刺激量大又留针时间长，源源不断的刺激信息在初步得效后，继续对经脉及病所进行调节。
只有在经脉及病所进行调节后，才能产生调节气血、疏通经络的良性刺激。

总之，套针可以通过弧形摇摆，调节气血，疏通经络，调节神经末梢，解除病变组织的微循环痉挛，使血管扩张并恢复供血，血流量加快后可加速炎症物质的吸收，从而达到镇痛消炎的目的，使病变组织修复，促进新陈代谢。
套针可纠正气血的偏盛偏衰，而促使人体各部位平衡协调，调整相应的经脉之气与之相属脏腑的功能恢复正常，以达到扶正祛邪的作用，最终达到治病的目的。

与时俱进，乘势而上
创新应是在继承上的创新，创新不能脱离历史，不能远离昨天。
我们期望在国家中医药管理局、世界中医药学会联合会等有关部门领导下，在广大医界同仁们的共同努力下，以严谨的科研设计、课题结论的支持，梳理健全套针标准，开拓套针的应用范围。
随着国家对中医药传统技能的日益重视，多功能套针将以全新的姿态服务大众。



贾海忠谈针刺治病原理
【针刺治病原理一般认识】
【人体的五大联系】
【针刺的作用】


时间：2017-05-24 来源：中国中医药报作者：贾岱琳 赖敏强 刘彦臣
针刺是如何起效的，针刺后对机体产生哪些效应呢？这是针刺治疗疾病的原理。
中日友好医院原主任医师、特需门诊专家贾海忠对针刺治病原理有如下见解。

【针刺治病原理一般认识】
常见的说法是疏通经络、安神、醒神、活血、化痰饮、补泻脏腑、补泻阴阳等，实际情况如何呢？
疏通经络：大家常说“不通则痛，通则不痛”，针刺后痛止了，是因为疏通经络了吗？听上去好像很有道理，但仔细琢磨，还是有些疑问。
针刺后首先产生疼痛，按照“不通则痛”可推导出针刺后阻塞经络的结论，似乎又矛盾了。

安神、醒神：无论失眠还是嗜睡，无论针刺哪个穴位，针刺瞬间都会“因痛致醒”，昏迷针刺醒神就是很好的例子。
在临床上发现风府治疗失眠和嗜睡效果都是极好的。
同一穴位风府既可安神，又能醒神。
所以现在流行的说法是针刺有双向调节作用，可是详细的机制又说得不明白。

活血：针刺后对血脉的影响，首先是血管的收缩，继发血管的扩张充血。
仔细观察可以发现，针刺局部后，首先针周围变白，紧接着就变红了，而且红晕会向周围扩展。
所以不能笼统地说针刺是通过活血来治疗疾病。

化痰饮：针刺后痰少了、口干缓解，于是有些书就写哪些穴位能够化痰、生津止渴，其实这些著作只是记录了表面的效应，而内在的机理并没有说明。
针刺如何化痰、生津止渴？针刺后并不能从针里加入津液或者去除痰饮。

补泻脏腑：针内无气血、精微等，并不能直接给予脏腑气、血、精微等物质营养，所以针刺不能直接补脏腑。
同时，扎针后有针眼，但脏腑的气、血、精微等也不会随着针眼跑掉，所以针刺也不会直接泻脏腑。

补泻阴阳：针中无阳，不能补阳；
针中无阴，不能滋阴；
针中无邪气，不会损伤体内的阴气、阳气。
所以针刺补泻阴阳的说法也值得推敲。

以上说法都不准确，也未能触及针刺的实质。
那么针刺到底是如何起效的，首先要了解一下机体的联系系统。

【人体的五大联系】
人体确切地说是连贯、自成系统的一种联系。
机体各部从联系上划分可分为卫脉、血脉、毗连脉、极联联系、层连联系。

卫脉：即神经系统。

血脉：即血管系统，包含淋巴系统。

毗连脉：神经、血管周围紧密连接的组织。

极联联系：极与极之间联系系统，如上下极、前后极之间。
比如痔疮，上层系带有结节，如果划破，痔疮就轻松了，甚至好了。
这就是运用上下极之间的联系治疗疾病。

层连联系：层与层之间的联系系统，如肤层、皮层、皮下层、肌肉层、骨骼层、脏器层之间的联系。
刮痧时刺激的是皮肤层，却也能治疗脏腑的疾病，就是运用的皮肤层与脏器层之间的层连联系。

【针刺的作用】
有了上文的知识基础来理解针刺治病的原理就容易多了。
针刺主要有以下四个作用：
以“痛”治疗：针刺首先产生疼痛，疼痛的刺激到最后疼痛或者不适消失，就是个从“痛”到“耐受”疼痛或者不适的过程。

调神：当你关注疼痛的时候，它就变得敏感，不关注的时候就不那么敏感了。
大家可能都有类似的体会。
针刺后，针刺的局部产生疼痛，就转移了对原来疼痛部位的关注，这样就缓解了原来疼痛，所以针刺通过调神来治疗疾病。

调卫脉：针刺后使疼痛介质，就是引起疼痛的化学物质消耗了，疼痛就减轻，感觉阈值就提高，也就是说，原来针刺非常敏感，然后再针刺就不那么敏感了。
所以说针刺首先是疼，然后疼痛介质少了，就不那么疼。

调血脉：针刺局部后，首先针周围变白，紧接着就变红了，而且红晕会向周围扩展。
这就是针刺对于血脉先收缩血管，然后继发扩张血管的效应，调节了血脉。

自适应：针刺后疼痛，机体为了适应这种疼痛，从而调动、协调了周身的力量。
这种自适应能力，以及调动、协调的能力就是正气。
正气足，则适应快，缓解迅速；
正气不足，则反应缓慢，治疗效果不好。

概括一下，就是针刺后首先产生疼痛，同时转移对于躯体原来不适的注意力，消耗了疼痛介质，提高对于疼痛的阈值，局部刺激导致血管收缩继发扩张充血，通过机体毗连脉、极联组织联系、层连联系使机体产生自适应（自愈）反应，调节气、血、阴阳、津液、脏腑功能至正常。
所以基础是机体的自适应能力，也就是我们说的正气，正气足、调节就迅速，疾病恢复就快；
正气虚，反应慢，效果就差。

以上是针刺治疗疾病的原理，但针刺不同的穴位其治疗效果是不一样的。
同一穴位可以治疗很多部位的疼痛，同一疼痛部位可以用不同的穴位治疗，这是非特异性止痛现象。
同一穴位只对某些疼痛效果好，对另一些疼痛效果差；
还有某个疼痛只对某一穴位反应最为敏感，这是特异性止痛现象。



温病泛论：温病概念、特点与病因
◎温病的概念
◎温病的特点
◎温病的病因
风热邪气
暑热邪气
湿热邪气
燥热邪气
伏寒化温
温热毒邪
疠气之邪 


时间：2017-05-22 来源：中国中医药报作者：刘景源 王庆侠
编者按 温病是外感四时温热或湿热邪气引起的，以急性发热为主要临床特征的多种急性热病的总称，是中医急症的主要种类之一，其中大多数病种为临床常见病。
掌握温病的辨治规律，对广大中医工作者非常必要。
北京中医药大学刘景源、王庆侠教授长期从事中医教学与临床工作，学验俱丰，曾多次在国内外进行学术讲座并发表专著及学术论文。
本讲座把温病学理论与实践相结合，先阐明温病学的基础理论，进而介绍各种类型温病的辨治，深入浅出，理论联系实际，尤其适合广大基层医务工作者的需要。

温病，是中医临床常见病，也是中医急症的主要种类之一。
因其起病急，热势重，且多见危重证候，对人体危害严重，所以如何更有效地对温病进行预防与辨治，越来越引起中医界的广泛重视。

◎温病的概念
温病是外感四时温热或湿热邪气所引起的，以急性发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。
这里，应当注意温病的概念中包括四个方面。
一是温病乃外感病，其致病是由外界邪气所引起，这就把温病和内伤杂病区别开来。
二是温病与四时（四季）关系非常密切，不同的季节，气候各异，就导致一年四季中温病病种的不同。
三是温病的致病因素总的来说是温热邪气或湿热邪气，简单地说，也就是热邪。
这就把温病和伤寒区别开来。
温病和伤寒同为外感发热性疾病，但病因不同，一热一寒，所导致的病种、证候、发展趋势均不同，其治法当然也不相同。
四是温病的主要临床特征是感受热邪之后，有明显的急性发热过程。

从上所述可以看出，温病并非单指某一种疾病，而是具有上述特征的一类疾病的总称。
主要包括多种感染性疾病，其中也就包括多种急性传染病，如流行性感冒、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、急性黄疸型肝炎、痢疾等。
还有某些急性热病，如中暑等，虽非感染性疾病，但因其符合温病的特征，也属于温病的范畴。

温病学，就是专门研究温病的病因病机、发展变化规律及辨证论治的一门学科。

◎温病的特点
温病虽然包括多种疾病，其证候类型复杂多变，临床表现多种多样，每一个病证都有其个性。
但由于同属温病，所以又具有共同的特点，也就是温病的共性，概括地说有五个方面。

外感温热或湿热邪气而发病 温病是外感性疾患，其病种虽多，总括起来不外温热病与湿热病两大类，其病因不外温热邪气与湿热邪气。

具有特殊的临床表现 温病是外感温热或湿热邪气而发病，因此它具有既不同于内伤杂病，又不同于伤寒的临床表现。
简言之，温热病主要表现为起病急、传变快、变化多、热象偏重、易伤津液等特点。
湿热病多表现为身热不扬、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈等特点。

具有明显的季节性、地域性 温病的发生与季节密切相关，如春季温暖多风，气候干燥，易发生温热病;长夏季节气温高而多雨，则易发湿热病。

我国地域广阔，各地自然环境及气候特点不同，因而所发生温病的病种也具有其地域特点，如江南水乡气温偏高而水域广阔，所以每多见湿热病。

大多具有传染性 温病是外感时令之邪而为患，邪气自口鼻、皮毛侵袭人体，在大多数情况下，病者可以通过呼吸或接触而由口鼻传染他人。
某些温病，如温疫，甚至可以造成大面积流行。
但也有些温病并不传染他人。
所以说，温病大多具有传染性，但并不是所有温病都必然传染。

发展变化有其独特的规律性 温病发展变化的一般规律是：由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤。
其最终结果，或邪气渐退而向愈，或邪盛正衰而导致死亡。

◎温病的病因
温病的病因是温邪，或称热邪。
温与热，同属阳邪，温为热之渐，热为温之甚。
可以说，二者之间只有程度轻重的差别，而无本质的不同，所以常混称温邪或热邪，或合称温热邪气。
由于一年四季气候特点的不同，如春季温暖而多风，夏季暑热盛，长夏热而多湿，秋季(初秋)气温偏高而干燥，所以不同季节热邪犯人每多与其季节之主气相兼夹。
温病的病因可归纳为如下几种。

风热邪气 风为春季之主气。
春季温暖而多风，故风热邪气为病多见于春季，其所导致的温病称为风温。
若冬季气候反常，应寒而反温，亦可产生风热邪气，其所导致的温病称为冬温。
风温与冬温发病季节虽不同，但病因相同，故临床表现与辨治均相同。

风热为阳邪，其性开泄。
感受风热邪气而发生的温病，往往先伤及肺卫，初起多见发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，脉浮数等临床表现。
风性善行而数变，因此风热为患往往变化迅速，很容易由肺卫内陷心包，而出现痉厥之变。

暑热邪气 暑为夏季之主气。
暑为热之极，四季之中，暑邪独见于夏季，故暑邪为病只发生于夏季，其所导致的温病称为暑温。
暑为阳邪，其性开泄、升散。
暑热邪气为患，多发病急骤，见高热恶热，汗出口渴，脉洪数等热盛征象。
进而耗损津液，甚至损及肝血肾精，而致亡阴失水之重证。
暑邪易耗气伤津，故暑热为患又易导致津气两伤，甚至成虚脱之危证。

夏季不仅气候炎热，且雨水较多，热蒸湿动，湿热弥漫，故暑邪为患又往往夹有湿浊，而发生暑湿病，其属湿热病范畴(多属热重于湿的类型)，也称为暑热夹湿。
应当指出， 夏季虽然多湿，暑邪虽易夹湿。
但并不等于暑必夹湿。
所以暑邪为患有不夹湿与夹湿之别，二者病变性质不同，临床表现与治法亦均大不相同。

暑温病根据其夹湿与否，分为暑热病与暑湿病两种类型。
暑邪不夹湿而为患，称为暑热病，属温热病范畴;暑邪夹湿而为患，称为暑湿病，属湿热病范畴。

夏季感受暑热或暑湿邪气而发生的温病，除暑温外，还有冒暑、暑咳、中暑、暑厥、暑秽、暑瘵等。

湿热邪气 湿为长夏之主气。
长夏气温高而多雨，自然界湿热弥漫，此时人体最易感受湿热邪气而为患，其所导致的温病称为湿温。

湿为阴邪，热为阳邪。
热与湿合，如油入面，热蕴湿中，难解难分，湿遏则热伏，故湿热病初起往往以湿邪为患的特点更为突出，多表现为湿重于热。
因湿性重浊粘腻，阻滞气机，易困脾胃，故湿热病过程中多见身热不扬，头身困重，神识呆痴，胸脘痞闷，纳呆不饥，大便溏滞，舌苔白腻，脉濡等临床表现。

燥热邪气 燥为秋季之主气。
早秋季节，天气晴朗，秋阳曝晒，气温高而干燥，人体易感受燥热邪气而为患，其所导致的温病为温燥。
而深秋季节，西风萧瑟，气候清凉，人体易感受凉燥邪气而为患，其所导致的疾病为凉燥，因其无热邪，故不属温病范畴。
秋季因燥邪而致病者，均称“秋燥”，但因有燥邪与热邪相合或与寒凉之邪相合之别，故病有温燥与凉燥之异，二者证治不同，应当加以区分。

燥热邪气易伤津液，病变初起多先侵袭于肺，消耗肺津而见口、鼻、唇、咽、皮肤干燥，干咳无痰，小便短少，舌苔干燥等津液损伤之临床表现。
燥热邪气为患一般以损伤肺、胃、大肠津液为主，如辨治及时，一般易于痊愈，不至于出现危重证候。

伏寒化温 寒为冬季之主气，外感寒邪为患，导致伤寒病。
可见寒邪并非温病的病因。
但有的发于春季的温病，初起并无明显的表证阶段，而是开始即以里热证为主，与春季外感风热邪气所致的风温病初起先见表证，然后再由表入里的临床表现大相径庭，因此将这种温病命名为春温。
春季气候并不炎热，为何春温初起即见里热炽盛呢？追究其病因，古代一些医学家认为，这类病变并非感受春季之风热邪气为患，而是冬季感受寒邪，如果人体阳气不虚或属阴虚火旺体质，则邪气伏于体内，郁而化热，至春季气候温暖，人体腠理疏松，则体内所伏之热，就自内而发。
因热邪是自里而发，所以初起即见里热证。
这种发病类型，属伏邪自发型。
如果由于春季又感受时令之邪而引动体内之伏热，初起可见表里同病，但以里热为主，这种发病类型，称为新感诱发型。
在伏邪自发型中，如果人体属阳盛体质，则病发于气分，初起见气分里实热证;如果人体属阴虚火旺体质，则发于营分，初起见营分虚实夹杂证。
在新感诱发型中，如果人体属阳盛体质，则初起见卫气同病;如果人体属阴虚火旺体质，则初起见卫营同病。
由上述可见，寒邪并非温病的直接致病因素，但若冬感寒邪伏于体内，郁而化热，转化成温热邪气，至春季而发，则亦可导致温病，而导致温病的直接病因，还是温热邪气。
这种病因的产生，就是“伏寒化温”，由此而产生的理论，称为“伏气(或伏邪)温病”学说。
追本溯源，这种学说的理论基础源于《素问·生气通天论》所说的“冬伤于寒，春必病温”之论。

温热毒邪 温热毒邪亦称温毒邪气，或简称温毒，这种邪气所导致的温病称为温毒。
可见，温毒一词有两种含义，一是指病因，一是指病种。
温毒为病，除具有一般温病的特征之外，还具有两个特点，一是局部红、肿、热、痛，甚或溃烂；
一是具有传染性。
也正是由于这两个特点，才称其为“毒”，以示与一般温病之区别。
可以说，温毒是温病中具有“毒”的特点的一类，究其属性，多属温热病范畴。
还应说明，温毒并非一个具体病名，而是具有温毒特点的一类温病的总称，他包括的病种较多，临床常见者如痄腮(流行性腮腺炎)、大头瘟(丹毒)、烂喉丹痧(猩红热)等。

疠气之邪 疠气亦称戾气，是一类具有强烈传染性的致病因素，其所导致的温病，统称温疫。
疫，即传染之意。
温疫与一般温病的不同点，就在于传染性的强弱。
一般把不传染或传染性不甚强的病种称为温病，而把发病急骤，病情严重，传染性强烈，甚至造成大流行的一类温病加之以“疫”字，称为温疫。
可见，温疫就是温病中传染性极强的一种类型，因其起病急骤，病势暴戾，故将其病因称为“戾气”“疠气”。
究其性质，亦不外温热性之疠气与湿热性之疠气两类。
因此，温疫亦有温热病与湿热病之分。
温疫并非一个具体病名，而是具有强烈传染性，甚至造成大流行的一类温病的总称，他包括的病种较多，如传染性极强，造成大流行的重型流感、疫痢、霍乱、鼠疫等。

中医温病病因学说的产生，是从长期的临床实践中总结出来的，是对各种温病的临床表现进行综合归纳，运用中医学理论进行分析而推究出其致病因素的，这种通过分析证候而探求病因的方法，称为“辨证求因”或“审证求因”。
从现代的观点来看，温病包括多种感染性疾病(其中包括多种传染病)，其发病大多数是由病原微生物感染所致。
由于历史条件所限，古代医学家还不可能直接观察到病原微生物，因而对温病的病因从六淫、温毒、疠气方面去认识，以外感立论，从而不断完善、提高，发展成完整而严密的辨证论治理论体系，成为中医学中一个重要组成部分，有效地指导着临床实践。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


谈经方的应用思路
【整体观念是根本】
【方证对应是关键】
【相反相成是精髓】
【经方创新在于实践】


时间：2017-05-22 来源：中国中医药报作者：毛德西
经方具有组方严谨，立意明确；
主次有序，方证相应；
重视配伍，守中有变；
调和阴阳，方简效显等特点。
这些特点是辨证论治的精髓。
而要掌握这些特点，就必须有一个正确的思路，这个思路就是整体观念与方证学的结合。
不明确这个原则，就会导致思路错位，所用经方就会失去原义。
为此浅谈个人体会，以冀与同道交流与提高。

【整体观念是根本】
任应秋先生说：“一个名医的临床，关键在于思路。”
治疗疾病是用辨证的思路？还是用辨病的思路？这是用好经方的关键。
《素问》提出“治病求本”，辨证的精神就是求本。
什么是“本”？“证”就是“本”，代表病的本质。
用经方必须用辨证的思路，即整体观的思路。
把人与大自然界联系起来的思路，把一个病作为人体机能失调来对待，这就是中医的思路。
例如冠心病，字面上看是由冠状动脉粥样硬化引起的，其着眼点在冠状动脉的硬化，病位在冠状动脉，病性是硬化。
而中医称之为胸痹，用张仲景的话说，就是：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
其病位在胸，病性是痹，病机是太过与不及。
中医认为，胸中不但有心脏，还有肺脏，心主血脉，肺主宗气，还有“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下”等。
可见胸痹不是单纯心脏病变，还有肺脏病变；
不单纯是血脉之病，还有宗气之病，还涉及胃腑等。
引起胸痹的原因也不单是太过，还有不及，即气阴两虚。
再说太过，不仅仅限于血瘀，还有气滞、痰阻、寒凝、食滞等诸多因素，这就涉及肝、脾（胃）、肾等脏器。
用这样的思路去考虑冠心病，冠心病就是整体疾病在心脏的局部反应。
张仲景治疗胸痹，并不单纯活血化瘀，还采用宽胸、化痰、通痹、理气、扶阳等诸多方法。
诸如宽胸宣痹的瓜蒌薤白剂，扶阳散寒的乌头赤石脂丸，心胃同治的橘枳姜汤，心肺同治的茯苓杏仁甘草汤，温阳利水的真武汤，益阴扶阳的炙甘草汤等。

用辨病的思路就是头痛医头，脚痛医脚，就会陷入只知活血化瘀而不知扶正祛邪的困境。
笔者在诊治冠心病时，首先想到的是《金匮要略》胸痹心痛短气病篇以及《伤寒论》的有关篇章，还有当代医家治疗冠心病的经验，以及自己的经验教训，此乃“勤求古训，博采众方，并凭脉辨证”的整体思路。

【方证对应是关键】
《伤寒论》中的证候非常明确。
有以六经命名的，如太阳证、阳明证；
有以病位与病性命名的，如外证、表证、阳证、热证等；
有以方证命名的，如桂枝证、柴胡证等；
而后人命名的则有太阳表虚证、太阳表实证，阳明经证、阳明腑实证，少阳经证、少阳腑证等。

著名中医学家岳美中说：“《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在的，至今已一千五百多年，证候不变；
出方剂不言药性，由实践而来，有是证，用是药。”
“有是证，用是药”，就是方证对应。
临床上所碰到的是活生生的病人，人与人的区别是个体化。
证候既有共性，又有个性。
医者必须掌握证候的共性，然后结合个性进行遣方用药。
而每个方证都有其特点，如桂枝汤证“恶风脉缓”，麻黄汤证 “恶寒无汗”，白虎汤证“高热汗出”，大承气汤证“痞满燥实坚”，小青龙汤证“咳喘痰液稀薄”，大青龙汤证“高热恶寒无汗”，五苓散证“小便不利”，柴胡桂枝汤证“发热恶寒肢节烦痛”，炙甘草汤证“脉结代心动悸”，真武汤证“恶风寒而身瞤动”，厚朴麻黄汤证“咳喘心悸”（夹杂干湿啰音，赵锡武先生经验），理中汤证“脐腹痛而下利”，半夏泻心汤证“胃脘痞满腻苔”，黄连汤证“热呕寒痛”，柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊”，栀子厚朴汤证“心烦腹满卧起不安”，乌梅丸证“腹痛烦躁止而安宁”等。
只有掌握经方证候的特点，才能在临床上进行对应治疗。
正如朱肱所说：“仲景伤寒方一百一十三首，病（注：这里指证）与方相应，乃用正方，稍有差别，即随证加减。”
（《类证活人书》）如果脑海里没有这个“方证谱”，就谈不上对经方的正确使用。

方证学应当是《伤寒论》的精髓，它不是简单的“方剂”与“证候”的对照，而是“方剂”与“证候”有机的内在联系。
这种表现本质的症状需要从《伤寒论》中揣摩，更需要从不间断地把脉看病中体验和总结。
方证学不是一个方对应一个症状，而是对应一个证候，这一点要搞清楚。
如果把一个证候拆开来对待，那只能是一个可以出现在任何证候里的症状，单独的一个症状是不可能反应疾病本质的，因此也就不能为遣方用药确立依据。

【相反相成是精髓】
《伤寒论》的配伍大致分为三大类：一是相辅相成配伍，二是相反相成配伍，三是相反相成与相反相成配伍的结合，重点是前两者。
相辅相成即协同作用，如桂枝配麻黄，石膏配知母，大黄配芒硝，柴胡配黄芩，附子配干姜等。
相反相成是取其拮抗作用，不易掌握，但它是经方的精髓，如寒热互济的大黄配附子，黄连配干姜，麻黄配石膏；
散收平调的桂枝配白芍，柴胡配白芍；
升降有序的栀子配豆豉，代赭石配人参；
补泻兼施的甘遂配大枣，厚朴配人参，当归、白芍配通草、细辛，葶苈子配大枣等。

相反相成配伍多用于复杂证候，如寒热夹杂，热寓湿中，升降失序，阴阳俱虚，或大实有羸状，或至虚有盛候。
后世医家对此非常重视，并有所发展，如寒热相济的左金丸，收散结合的五味子汤，攻补兼施的黄龙汤，阴阳互济的二仙汤等。
张仲景将这些药性及作用相反的药物配伍在一起，是借其长而避其短，是一种激化作用。
老子《道德经》中有一句名言：“反者道之动。”
此正彼负，此阴彼阳，阴性药物在阳性药物作用下，变得活跃而有生机；
阳性药物在阴性药物作用下，变得柔和而绵长。
明代医家张景岳对此体验颇深，提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；
善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
已是正确立法拟方的重要思路。

相反相成配伍主要取决于证候性质。
证候性质的相互对立，决定了药物组合的相反相成，如果不明了证候性质，不假思索地拿来两味不同性质的药物，岂不是无的放矢！张仲景为什么用麻黄配石膏治疗“热喘无汗”证，而不用麻黄配大黄？这是因为 “热喘无汗”在经不在腑，大黄虽能清热但不能解肌透表。
为什么用附子配大黄治疗寒疝，而不用麻黄配大黄？这是因为病在下不在上，在里不在表。
又如桂枝汤是一张散收并用的方子，散性的桂枝与收性的白芍是解决营卫不和的主要药对。
生姜虽能发散，但远不及桂枝的宣卫通阳之力，故不能将生姜与白芍看成是相反相成配伍。

相反相成配伍通常是指在一张方子内起主要作用的药物，即解决主要矛盾的药物，也即前人所说的君药和臣药。
把疾病中的各种证候搞明白了，将药物性能搞明白了，加上自己的细心琢磨，反复总结，自然会掌握经方的配伍。

【经方创新在于实践】
传统的经方是否可以创新、发挥？当然可以。
近代伤寒学大家曹颖甫说：“足见治危急之症，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。”
六味地黄丸是对金匮肾气丸的发挥；
复脉汤是对炙甘草汤的发挥；
达原饮是对小柴胡汤的发挥；
清暑益气汤是对半夏泻心汤和小柴胡汤的综合发挥；
黄龙汤以及宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤等，是对承气汤的发挥；
温胆汤是从小半夏加茯苓汤加味而来；
叶天士的椒梅汤、连梅汤是乌梅汤的变方。

要熟练应用经方，并有所发挥，就必须大量阅读前人的著作。
个人体会，临床医生要更多地阅读近现代医家的著作。
“与君一席话，胜读十年书”“熟读王叔和，更要临证多”，前一句是捷径，后一句是实践。
我经常读的书有《岳美中医学文集》（其中《岳美中医案集》尤为重要）及《蒲辅周医疗经验》《赵锡武医疗经验》。
这三位前辈对经方的理解与应用至精至微，“精”是理说得很透、很明白，“微”是用得很巧、很灵活。
例如岳美中对炙甘草汤的解读，赵锡武对真武汤的解读，蒲辅周对六气致病的解读等。
还有曹颖甫的《经方实验录》、赵守真的《治验回忆录》，都是活用经方的典范。
曹颖甫将经方比拟为奇花异草，他说“欲尽奇花异草，请读《伤寒》《金匮》。”
《治验回忆录》案例中用经方的案例很多，语言简练，词达文显，可谓学习经方的引路者。
近年来出版的《名师经方讲录》，里边有许多名家应用经方的思路与经验，贴切临床，实用性强，是一部融合集体智慧的好书。

当然，经方的发挥不是简单地照搬照抄。
因为证候的复杂性决定了应用经方的不易性。
疑难病的证候多是复合证候，二合一、三合一的证候比比皆是。
这种复合证候在心脑血管病、肿瘤病、肝脏病、肾脏病、神经系统疾病等中比较多见。
而经方的应用也可以二合一、三合一。
如治疗痰瘀互结腹腔包块，用苓桂术甘汤合当归芍药散；
治疗肺心病心衰，用小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤；
治疗肿瘤放疗化疗后，用桂枝汤合黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤等。

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
清代柯韵伯在《伤寒论注》自序中说：“夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入。”
学习、应用经方，有了正确的思路，就能抓住疾病的本质，经过反复临证与体验，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，这样用起经方，就会收到事半功倍之效。



读方品药识“另类”
肾气丸
真武汤
痛泻要方
保和丸
阳和汤


时间：2017-05-18 来源：中国中医药报作者：朱光
通过长期的临床实践，中医历代先贤积累了丰富的治疗经验，而承载这些经验的重要载体是方剂。

通常情况下，一首方剂的组成药物是按照君、臣、佐、使的角色进行定位分工，构成一个突出君药的作用指向，其他围绕君药发挥协同作用的有机整体。

读方时发现，某些方剂中的一个或数个药物表面上看起来与治疗主题不相符合，或与平常的用法不相一致，显得颇为“另类”，让人费解与困惑。
其实，这正是学习时需要留意的关注点，因为它恰恰是组方者的经验所在。
兹举数例加以分析说明。

肾气丸
肾气丸出自《金匮要略》，由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子八味药物组成，历来被作为治疗肾阳虚的代表方。
分析起来，该方所蕴可谓意味深长。

一是阴中求阳。
肾阳虚时，理当温肾助阳，药用辛热或辛温之品，如桂、附等，另加甘温之品，如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等，即所谓“益火之源，以消阴翳”（王冰语）。
但方中君药既非辛热，也非甘温，而是重用干地黄为君以滋阴补肾，另外臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血，桂、附助命门而温阳化气。
对此，柯琴的解释为“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”
 这种以温药化阴为气的用药，乍看似有弃直选曲、舍近求远之嫌，却实寓“阴中求阳”深意。
张景岳认为：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”
可谓悟道之言。
因虑桂、附仅有温热之性，而温补之力不足，故在体现“阴中求阳”之旨的同时，又加上菟丝子、鹿角胶之类，组成了右归丸，使温补肾阳的力量更强。

二是治虚泻实。
如果说，作为深谙肾中阴阳关系的举措，“阴中求阳”尚易理解的话，那么方中的“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮）无疑就属于“另类”了。
肾之病变固然虚多实少，不能认为“肾无实证”而断言“肾无泻法”，但也决不能轻易用泻。
何以用泽泻、茯苓？笔者认为，因肾为水脏，主水、司开阖，故肾阳虚衰时，温化无力，即使无明显水停病变，也易形成水湿不化的内环境。
忽略这种内在状态，补虚的效果自然会打折扣。
用泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，即在于疏利三焦，通畅阳气。
至于丹皮之用，则是在肾水不能被蒸化的情况下，因水不涵木而易致相火偏盛，故以之清泻。

由此可知，肾气丸之补肾可谓大有讲究。
认识不到其中的奥妙，则会导致现今常见之弊——见虚即补，直来直去。

真武汤
真武汤出自《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、附子、白术组成，为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。
盖水之制在脾，水之主在肾。
脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气，水湿内停则诸症随出，故治疗当以温阳利水为法。
本方诸药作用指向明了，而芍药之用则显奇异。
白芍苦、酸，微寒，入肝经，能养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。
而在真武汤的证治背景下，用白芍究竟何意？目前较为认可的分析有：（1）利小便以行水气，《神农本草经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；
（2）柔肝缓急以止腹痛；
（3）敛阴舒筋以解筋肉瞤动；
（4）防止附子燥热伤阴。
至于如此解释是否符合创制者本意，实在不得而知，但教材中未提及的白芍“利小便”作用却值得关注。
关于白芍能“利小便”，目前业内见仁见智，尚无定论。
有一种观点可资借鉴：白芍借秋金清肃之力而敛亢木，使得敛肝而安肺，肃降输布正常，通调水道而通利小便。

痛泻要方
痛泻要方系明代刘草窗所创，由白术、白芍、陈皮、防风组成，用以治疗肝旺脾虚之腹痛泄泻。
该方所治是由土虚木乘，肝脾失和，脾受肝制，运化失职所致。
此如《医方考》言：“泻责之脾，痛责之肝；
肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”
察所用之药，白术、白芍、陈皮均不难理解，而防风则显蹊跷。
防风为解表药，可散肌表风邪，除经络留湿，主要用于风寒表证，但其微温不燥，被称为“风药之润剂”，故也可用治风热表证。
而本方用之意欲何为？现行教材多从以下方面进行解读：（1）替代柴胡。
防风味辛，能散肝郁。
即如《素问·脏气法时论》说：“肝欲散，急食辛以散之”；
且因性润，故可替代柴胡疏肝，而又无其“劫肝阴”之弊。
与白芍相伍，可疏、柔兼济，肝气平和而不戕脾；
（2）为理脾引经药。
李东垣说：“若补脾胃，非此引用不能行。”
防风作为引经药，可激发脾气，恢复健运；
（3）祛风胜湿。
李中梓言：“地上淖泽，风之即干。”
防风轻清上浮，可宣散升阳而除湿止泻。
如此说来，本方为防风的应用开辟了全新的思路或视野。

保和丸
保和丸出自《丹溪心法》，由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。
尽管本方出现在“积聚痞块”门中，但后世还是把其作为治疗食积的通用方。
本方以消食和胃为功用，所用药物均围绕主题而择，惟连翘一味则显别出心裁。
连翘味苦微寒，能清热解毒、消痈散结、疏散风热，多用于外感风热、温病初起及痈肿疮毒，有“疮家圣药”之称。
保和丸用之，显然非为治疗“伤食”而设，而是意在治疗食积所致的“积聚痞块”。
因“痞坚之处，必有伏阳”（《金匮要略心典》），另外胃为多气多血之腑，食积之后极易蕴而化热，故用连翘一为清热，二为散结。
这种用药反映了朱丹溪对食积及连翘认识的独到之处，值得效法。

阳和汤
阳和汤出自《外科证治全生集》，由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、甘草组成，用于治疗阴疽。
本病多由素体阳虚，营血不足，寒凝湿滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成，故治当温阳补血、散寒通滞。
方中诸药均为围绕主证而设，而麻黄却显得特立独行。
麻黄味辛、微苦性温，能发汗解表、宣肺平喘，用治外感风寒之感冒、咳喘等。
本方用麻黄，意在取其辛温达卫走表，宣通发越阳气，辅助开散寒结。
由此而悟，凡是阴寒凝滞的病变，均可佐用麻黄。

上述方剂中的一些药物，之所以让人觉得“另类”，是因为其确有不寻常之处，超出了一般的用药认知范围。

究其个中原因，笔者认为主要有三点：一是就其成分而言，每一味药物都可以视为“复方”，因而常见“一药多能”，如大黄的泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀，黄芪的补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌等，而组方用药时往往选取其主要功能，其他或次要功能则常被忽视，这样就易形成对药物功能的惯性看法，出现片面认识；
二是由于个人学识、临床体验等的不同，加之药物配伍带来的千变万化，造成了对单味中药功效认识的不一致，也形成了一些医家的独到见解。
如李东垣喜用风类药治疗脾胃病，张景岳对“药中四维”（人参、附子、熟地、大黄）认识深刻，近代火神派擅长使用附子，当代医家施今墨先生总结的“对药”心得等，都有与众不同之处；
三是对中医基本理论，如脏腑性能与相互关系，及对一些病证的发病机理与演变规律等的理解与认识不同，也会导致一些特殊用药的出现，如提壶揭盖、逆流挽舟、引火归源等。

因此，不知者须学习，非常者应留意，研习方剂时一定要对这些“另类”药另眼相看，细细品味，可以说这是学习继承中医临床经验的重要方式和有效途径。



贾海忠谈纬脉理论
【带脉的启示】
【纬脉概念】
【纬脉的数目】
【纬脉的层次】
纬脉层次之间的关系】
纬脉病变的层次特征】
【纬脉病变的成分特征】
【纬脉理论的价值】


时间：2017-05-17 来源：中国中医药报作者：贾岱琳 赖敏强 刘彦臣
贾海忠，中日友好医院原主任医师、特需门诊专家，北京中医药大学兼职教授，被北京市中医管理局评为“首都群众喜爱的中青年名中医”，被国家中医药管理局授予“全国第二批优秀中医临床人才”称号，擅长诊治复杂疑难病，在中医智能化应用方面（“慈方数字名医会诊系统”的发明人）有很高成就。

贾海忠教授临床致力于中西医结合理论研究30多年。
纬脉理论是贾海忠受中医带脉、西医人体胚胎学中体节现象的启发，用中医整体系统思维驾驭现代西医知识的方法，首次提出并系统阐释了纬脉理论及其针灸临床应用的价值。

【带脉的启示】
带脉是奇经八脉之一，与十二正经、其他奇经八脉不同的是它环身一周，横向循行。
带脉起于季胁，斜向下行，交会于足少阳胆经的带脉穴，并于带脉穴处再向前下方沿髋骨上缘斜行经五枢、维道，至少腹，绕身一周。
带脉总束纵行的足之经脉，带脉病变表现为腰痛、腹胀、痿证、内脏下垂、女性月经不调、带下病、胞胎不固、男性遗精、滑精等。

历代医家对带脉的认识和研究偏少，对于带脉的发挥更少。
贾海忠学习经络学时就有以下疑惑：从循行来看，带脉能约束“诸足之经脉”，但是“诸手之经脉”由哪条经脉约束？带脉只是约束腰部上下一定范围的经脉，此范围以上及以下的部分由哪条经脉约束？基于以上的疑惑，贾海忠认为带脉当不为一，各纵向经脉理应在不同纬度上得到约束，才能保证机体的协调。

其他带脉在哪里？如何循行？功能怎样？经过多年的思考，结合解剖学、胚胎学、生理学等知识，贾海忠创立了纬脉理论，将纬脉理论运用于临床后发现疗效显著，往往能立竿见影。

【纬脉概念】
提到“脉”，首先想到的是血管，其实“脉”这个词概念很广，地球上有山脉、矿脉、水脉，植物叶子上有叶脉，茎上有茎脉，技艺学术传承下来叫一脉相承。
由此可知，脉的本义应该是指连贯而自成系统的东西。
只要它是连续性的，都可称之为脉。

经脉是指纵向的、连续性的联系系统。
纬脉则是指横向、垂直于经脉循行的连续性系统。
在胚胎发育过程中，每个皮节和肌节的衍化结构无论距离其来源皮节和肌节多远，都会保持其来源皮节和肌节的神经支配，因此可以根据某一皮区或某块肌肉的神经支配推断其体节来源，也可根据某一皮区或某块肌肉的体节来源而推断其神经支配。
每对脑神经和脊神经支配的皮区、肌肉、骨骼各自都是一种纬向的连续性联系，这就是每一条纬脉。

【纬脉的数目】
纬脉到底有多少呢？胚胎发育到第4周中晚期的时候出现腮弓和体节，到了第5周胚胎的体节更加清晰，枕节4对、颈节8对、胸节12对、腰节5对、骶节5对、尾节8~10节。
枕节最后发育为脑神经。
每个体节包含生皮节、生肌节和生骨节，最终将分化为皮肤、肌肉和骨骼。
以体节及其衍化结构，可将纬脉分为脑纬脉、颈纬脉、胸纬脉、腰纬脉、骶纬脉、尾纬脉，共有43对纬脉，其中脑纬脉12对、颈纬脉8对、胸纬脉12对、腰纬脉5对、骶纬脉5对、尾纬脉1对。
脑纬脉包含嗅纬、视纬、动眼纬、滑车纬、三叉纬、外展纬、面纬、听纬、舌咽纬、迷走纬、副纬、舌下纬。
颈纬脉包含颈1纬、颈2纬、颈3纬、颈4纬、颈5纬、颈6纬、颈7纬、颈8纬。
胸纬脉包含胸1纬、胸2纬、胸3纬、胸4纬、胸5纬、胸6纬、胸7纬、胸8纬、胸9纬、胸10纬、胸11纬、胸12纬。
腰纬脉包含腰1纬、腰2纬、腰3纬、腰4纬、腰5纬。
骶纬脉包含骶1纬、骶2纬、骶3纬、骶4纬、骶5纬。
尾纬脉1对。
每一个纬脉都有其不同的神经、皮肤、肌肉、骨骼、内脏等，即层次、成分是不同的。

【纬脉的层次】
每一条纬脉都包含外、中、内三层，与胚胎胚层发育一致。
外胚层的表面胚层分化为皮肤的表皮、汗腺、皮脂腺、乳腺、甲、毛发、牙釉质、泪腺、结合腺、外耳道；
口凹和鼻板分化为口鼻上皮、垂体前叶；
耳板分化为内耳；
晶体板分化为眼晶状体；
神经管分化为中枢神经系统、躯体运动神经元、特殊内脏运动神经元、节前自主神经元、视神经、垂体后叶；
神经嵴分化为周围感觉神经、节后自主神经、所有神经节、肾上腺髓质细胞、黑色素细胞和头颈部的骨、肌肉和结缔组织；
羊膜囊与绒毛膜一起形成胎儿周围的保护囊。
中胚层的脊索分化为椎间盘的髓核可诱导神经发生；
轴旁中胚层柱分化为骨骼肌、骨和结缔组织；
间介中胚层分化为性腺、肾、输尿管、子宫、输卵管、阴道上端、输出管、附睾、精囊腺和射精管；
侧板中胚层分化为腹侧部真皮、表面筋膜、腹侧相关组织、四肢骨、结缔组织、胸膜、腹膜、胃肠道的结缔组织；
生心中胚层分化为心脏和心包。
内胚层的原肠管分化为胃肠道、黏液腺、呼吸道、甲状腺、扁桃体；
泄殖腔分化为直肠、肛管、膀胱、输尿管及其相关腺体、阴道前庭和阴道下段；
咽囊分化为咽鼓管上皮、中耳上皮、腭扁桃体隐窝、胸腺、甲状旁腺、甲状腺C细胞；
卵黄囊分化为胚胎血细胞；
尿囊分化为胚胎血细胞，遗迹为脐尿管。
纬脉包含上述皮肤、筋膜、血脉、肌肉、骨骼、内脏器官。
例如颈4纬包含颈4感觉神经节、膈神经、膈肌，针刺颈3夹脊穴可调节膈肌功能，治疗膈肌病变。

【纬脉层次之间的关系】
纬脉层次之间是什么关系？任何一层局部变化都会引起同纬水平各层的反应。
任何一层，无论是表面还是里面，只要有刺激，全层都会有反应。

例如，皮肤局部反射：刺激皮肤后周围可有相应的反射。
皮肤血管反射：刺激局部皮肤后变红，因为血管充血了。
皮肤肌肉反射：如腹壁反射和提睾反射就是经典的皮肤肌肉反射。
皮肤呼吸反射：皮肤受凉后引起呼吸加快。
皮肤内脏反射：如天气冷皮肤受凉后，胃酸分泌增多，导致烧心；
寒冷刺激皮肤后引起尿意。
还有皮肤生殖反射。

【纬脉病变的层次特征】
各层次病变有何特征？在皮肤层可看到各种皮肤损害导致的自我感觉异常、客观皮损、色泽异常、皮温异常。
筋膜层可出现筋膜感觉异常、筋膜客观异常（结节、条索、皮肤与肌肉之间黏连）。
肌肉层有肌肉感觉异常、肌肉病变体征、肌肉实验室检查异常。
骨骼层发现骨骼感觉异常、骨骼病变体征、骨骼实验室检查异常。
在脏器层发现脏器感觉异常、脏器病变体征、脏器实验室检查异常。
明白上述纬脉病变的层次特征才能准确判断哪个纬脉出现问题，比如说患者主诉上腹不适，按压有胀痛感，行胃镜检查发现胃炎，这就是层次特征指导下的诊断，是很明确的。

【纬脉病变的成分特征】
人体所有细胞有三种基本的联系，血脉联系（包含淋巴）、神经联系、组织器官间的紧密毗连联系。
纬脉病变在成分上又可分为以下三类：
纬毗连脉病：纬毗连脉是同一纬上组织器官间的毗连紧密连续性的联系系统。
病变指同一纬度上紧密联系的神经和血管周围的组织发生病变。
局部病变（红肿、组织增生、异物、水肿、坏死）可明确看见或者检测到。

纬卫脉病：纬卫脉是同一纬神经连续性的联系系统。
病变指同一纬度上紧密联系的神经病变。
局部形态病变一般不可见，也不可用感官直接检测到，但患者有明确的痛苦。

纬血脉病：纬血脉是同一纬度上连续性的血液循环的联系系统。
病变是指该纬血管堵塞或出血病变。
局部可见苍白或紫暗，可通过检测发现血管狭窄堵塞或出血。

以上是纬脉病变在成分上的特征，可根据局部病变的形态、功能障碍等明确判断哪一成分出现问题，并采取相应的治疗方案。
如患者主诉右下肢疼痛，局部皮肤苍白，皮肤偏凉，下肢动脉发现狭窄，诊断纬血脉病是明确的，具体哪一纬根据具体部位来明确。

【纬脉理论的价值】
受中医“带脉”的启发，用中医整体观念下的思维模式驾驭西医相关学科知识形成了纬脉理论。
该理论指导临床的诊断和治疗非常有效，得到患者的认可，医学同道及学生实践验证后反响热烈。
纬脉理论可以说是将中西医有机结合在一起形成的一种独特的医学理论，通过长期大量的临床实践证明，其指导针灸临床取得了很好的疗效，并丰富了针灸临床的指导理论。



中医临床思维模式——中医辨治六步程式
【中医临床思维方法 源远流长】
【中医临床思维特点 司外揣内】
【中医临床思维模式 中医辨治六步程式】
第一步：“四诊审证”——打开病锁之钥
第二步：“审证求因”——寻求病门之枢
第三步：“求因明机”——探究疗病之径
第四步：“明机立法”——确立治疗之圭
第五步：“立法组方”——部署疗疾之阵
第六步：“组方用药”——派遣攻守之兵


时间：2017-05-10 来源：中国中医药报作者：孙光荣
中医究竟是怎样看病的？中医怎样辨证论治、怎样明确诊断、怎样制定治疗方案、怎样开具处方？随着“中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机”，随着《中医药法》的颁布实施，随着中医药五大优势资源的保护、继承、开发、利用，中医药事业已步入大发展的快车道。
这类问题就成为业界和社会共同关注的热点：阐明中医诊疗全过程，成为推动中医药事业发展的必然需求；
随着现代科学技术进步，揭示中医诊疗思维模式的内涵，也成为巩固和提高中医临床服务水平、能力和促进中医药医疗、保健、教育、科研、文化、产业发展以及国际合作交流工作的必然需求。

中医的生命力在于有确切临床疗效，而获得确切临床疗效的前提是中医师具有中医临床思维，也就是具有中医对生命和疾病的认知方式，用以认识问题、分析问题、解决问题。
这种思维模式是中医固有的、独特的、实用的，也是可复制、可传承、可推广的，这就是自古迄今中医临床应用、业界内外耳熟能详的“辨证论治”，或称为“辨证施治”。
然而，辨证论治的内涵究竟是什么？辨证论治究竟是如何进行的？这一规矩值得认真深入总结、研究、揭示。
长期以来，对辨证论治有众多释义，但笔者认为，归根结底，其内涵是“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药。

此乃笔者临床体验的一得之愚，基于交流、请教之初衷，不揣冒昧谨奉达同道先进，尚祁不吝斧正。

【中医临床思维方法 源远流长】
中医药学发展至今已越两千年，“这一祖先留给我们的宝贵财富”来源于中华传统文化的培植浇灌，来源于历代医家的临床实践经验，来源于先贤后学的传承创新，因而呈现博大精深的理论和汗牛充栋的文献。
纵观中医学理论知识体系的产生、发展及演化进程，无论朝代更迭还是文化碰撞，中医学都在不断汲取各个历史时期的观念、文化、理论、技术的多元素滋养，其辨证论治体系都在不断自我充实、自我更新、自我壮大，其出发点都是为维系人类健康服务，其目的都是认识人体生理、病理及探索疾病的防治规律。
因此，追本溯源，中医药学理论知识体系的绝大多数内容几乎都是以临床为出发点展开、延伸的。
换而言之，中医药学理论知识构建的根基来自临床，临床需求是推动其内涵外延持续发展的不竭动力。

自《五十二病方》辑录约100多个病证伊始，到标志着中医理论形成的《黄帝内经》载约240多个病证名，到初步确立中医诊疗模式的《伤寒杂病论》六经辨证，乃至《中藏经》脏腑辨证以及后世《诸病源候论》《千金方》所载诊治的理论与方法，金元时期寒凉、攻下、补土、滋阴学派的争鸣，明代温补诸派、清代温病诸家、近代中西医学汇通医家等，都是以临床为出发点阐明独家对生命与疾病的认识观、治疗疾病的方法论以及具体的处方用药心得，都是围绕中医辨治的核心构建：理、法、方、药，都是围绕辨证与论治两个相互关联的环节。
于是，明·张景岳创立以阴阳二纲，表里、寒热、虚实六变为纲领的辨证体系，为八纲辨证奠定了基础。
嗣后，继之产生气血精津辨证、卫气营血辨证、经络辨证等等辨证论治方法，直至20世纪50年代初，才正式使用辨证论治予以总结、编入教材，中医临床一直沿用至今。

【中医临床思维特点 司外揣内】
中国古代受“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的儒家传统思想的影响，人体解剖学当然受到限制。
在此背景下，历代中医只能望闻问切，只能将“天地人”结合起来对病证及其病因病机、治则治法思考、探索；
毋庸讳言，人体解剖实际上是离开了生命活体的气机而进行的，没有离开生命活体的气机所产生的病证的病理与解剖所观察的结果不是完全一致的。
这样，反而促使中医学逐渐形成了独具特色和优势的天人合一、形神合一的“整体观”，扶正祛邪、燮理调平的“中和观”，养生健身、未病先防的“未病观”，因时因人因地制定治疗方案的“制宜观”等中医观。

《灵枢·本藏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”
由于认识到脏腑与体表是内外相应的，通过望闻问切获知体表的表现，就可以揣知到体内的变化。
例如，观察到嘴唇发绀、舌质暗绛，就必然可以测知心肺气滞血瘀，再结合是否胸闷、心悸或是否咳嗽气喘以及脉象是细涩还是弦紧，就可以进一步定位病在心还是病在肺。
所以，《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外；
诊于外者，斯以知其内。
该有诸内者形诸外。”
由于“有诸内必形诸外”，因而通过“司外”就可以“揣内”，了解疾病发生的部位、性质，进而辨析内在的病理本质变化，就可解释显现于外的症状。
这就是中医临床思维的特点，即“司外揣内”。

所以，中医临床观察和辨析的维度主要是功能的、动态的、宏观的、整体的，而不是结构的、静止的、微观的、局部的；
不是“病”这一生命现象，而是“人”这一生命主体。
由此产生中医基于治“人”的思维方式、特色理论、临床经验乃至话语体系，就决定了中医思维模式的独特性。
因此，中医看病，主要是凭理论、凭观察、凭思辨，有的人说是“哲学中医”“思辨中医”“象数中医”，实际上应该说是“智慧中医”。

当然，这既需要坚持中医理论的正确指导和拥有自身临床实践的丰富积累，更需要前人的宝贵经验的传承。
也正因如此，所以培养中医临床人才强调“读经典、多临床、拜名师”；
也正因如此，唯有强化中医思维模式，才能保有中医药学的特色优势；
唯有强化中医思维模式，才能保有中华文化的基因与命脉；
也正因如此，中西医结合是一条医学发展的正确道路，但从中西医理论认识的结合到中西医理论结合的认识论，从中西医治疗方法的结合到中西医结合的方法论，还有很长的路要走。

【中医临床思维模式 中医辨治六步程式】
“医者易也”，“易”是指《易经》的“易”，意即中医是秉持辨析正邪、燮理阴阳之理济世救人的医生。
究竟中医如何看病？《伤寒论》第十六条指明：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
这就是中医临床必须遵循的“三确认”：“观其脉证”，是四诊合参确认“主证”；
“知犯何逆”，是辨析病因病机确认“主变”；
“随证治之”，是针对主证、主变确认“主方”。
而其关键又在于前八个字，“观其脉证”是辨证的切入，“知犯何逆”是审证求因的思辨。
如何切入、如何思辨？如上所述，前人通过临床的不断探索总结了诸多辨证纲领，为什么没有统一的辨证纲领？是因为疾病谱的不断变化，是因为临床认知不断提升。
前一个纲领已经不够用，不能合理解释新病因、新病机、新证候，才倒逼产生新的辨证纲领。

现在，人类已经进入21世纪，新病种不断发生，疾病谱不断演变，各种疾病的致残率、死亡率的升降正在不断变化，中医辨证必须与时俱进，应当举中医药学界的全体之力，重点创新中医健康服务之“理”，包括病因学说、病机学说等，而重点是创建中医新辨证体系，可以通过实验室研究、典型医案大数据分析、临床验证的系列方法，试行提取辨证元素，给出各元素的权重，按病种分类研究、继承、创新，建立精细化、标准化的新辨证体系。

但是，无论采用何种辨证体系，中医临床始终遵循辨证论治思维模式，其内涵是严谨的“中医辨治六步程式”。

第一步：“四诊审证”——打开病锁之钥
四诊，即中医以望、闻、问、切四种方法来了解疾病讯息，为探求病因、病机、病位、病势提供基础的过程，需要中医在临证时充分调动视觉、听觉、嗅觉及触觉来感知病人客观情况，同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料，为最终做出正确判断提供依据。
四诊是中医必须具备的基本功，就是靠四诊“观其脉证”。
当然，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。
比如肿瘤等占位性病变，四诊是无法精确定位、定性的。
然而，尽管现代医院有着诸多科技诊断仪器，但中医想要宏观、客观、系统地对疾病做出诊断，就不能单纯依靠现代科技检查，否则会陷入一叶障目而舍本逐末之虞。

中医前贤在四诊上付出了大量心血和智慧。
自扁鹊滥觞，张仲景综合运用四诊于病、脉、证的分析，王叔和系统总结24种脉象，孙思邈重视望色、脉诊与按诊。
宋金元时期，施发用图像形式表述脉象变化而著《察病指南》，崔嘉彦以四言体歌诀形式阐述脉理而著《崔氏脉诀》，滑寿著《诊家枢要》指出脉象变化和气血盛衰之间的关系并阐发小儿指纹三关望诊法，元·敖氏著有《点点金》和《敖氏伤寒金镜录》成为舌诊第一部专著，李东垣还提出了“神精明（即望神），察五色（即望面色），听音声（即闻诊），问所苦（即问诊），方始按尺寸、别浮沉（即切诊）”的四诊具体做法内容。
明清以后，李时珍以歌诀描述了27种脉象而著《濒湖脉诀》，张景岳《景岳全书》、李延昰《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》、周学海《脉义简摩》等均对脉诊理论有着详细的阐发论述，其中张景岳所创制的“十问歌”成为经典的问诊模式；
清代叶天士以舌象变化结合卫气营血辨证判断病情发展，吴鞠通以舌诊作为三焦辨证用药依据等，同时期还产生了一批如《伤寒舌鉴》《舌胎统志》《舌鉴辨正》《察舌辨证新法》等总结舌诊的著作；
清·林之翰《四诊抉微》是四诊合参具体应用的重要著作，汪宏《望诊遵经》、周学海《形色外诊简摩》系统总结了望诊的内容；
其后，民国时期直接以诊断学命名的著作开始出现，如张赞臣《中国诊断学纲要》、裘吉生《诊断学》和包识生《诊断学讲义》等，使四诊成为诊断学的重要组成部分。

审证是建立在四诊基础上对于疾病所搜集的各类资料进行审察总结。
审证不完全等同于辨证，而是辨证的基础，就是确认“主证”。
一直以来，对于证的认识有不同看法：一部分学者认为证就是证候，是症候群，是患者在某病程阶段出现的各个症状和体征；
一部分学者则认为证就是证据，是有关患者发病及包括临床表现在内的各种证据。
现代著名中医学家方药中先生《辨证论治研究七讲》认为证作为证据而言，是对产生疾病的各方面因素和条件的高度概括。
笔者认为审证是审察总结四诊所搜集获得的关于疾病的各类证据。
由此可见，第一步“四诊审证”是打开病锁的钥匙。

【案例】 黄某，女，55岁，干部。
2009年3月5日（农历己丑年二月初九日，惊蛰）就诊。

望诊：面色萎黄，形瘦重装，肃然端坐，精神萎靡，抑郁寡欢，默默俯视，少气懒言，烦躁不安，发枯涩，唇苍白，舌质淡红，舌苔黄厚而腻。

闻诊：气短声弱，偶有低声自语，呼气及言谈时口中有异味。

问诊：约一年前，渐起不能入睡、失眠，惊梦，懒言，淡漠，自责，伤感，烦躁；
小便微黄，大便数日一行；
49岁绝经，无脏躁（更年期综合征）病史，患者及家族无精神病史；
体检除收缩压偏高外（140/80mmHg），其余理化检查一切正常，心、脑电图亦无明显异常改变。
某西医三甲医院诊断为“抑郁症”，以奥沙西泮片、女性荷尔蒙补充疗法等治疗罔效，转至某三甲中医院，收治脑病科，以重剂安神定志类等方药治疗亦罔效。
追询本病发病之初是否因进食糯米之类食品而致饱胀厌食？经患者及其亲属回忆，确认上年正月元宵节进食汤圆以后数日即发病，亦未引起重视，渐次少与家人交谈，亦厌倦开会发言，日渐病深。

切诊：脉弦细且滑，掌心温热，手背发凉。

审证：气血两虚，脾胃不和，心神失养。

第二步：“审证求因”——寻求病门之枢
基于“司外”获得的患者信息审察终结，第二步开始“揣内”，探求病因。

中医学对于病因的认识早在古代就有了明确的分类，如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到：“千般疢难，不越三条。
一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；
二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；
三者，房室、金刃、虫兽所伤。
以此详之，病由都尽。”
后世陈无择在此基础上著《三因极—病证方论》云：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；
七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；
其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”
开始明确了以六淫邪气为外因，情志所伤为内因，而饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等则为不内外因的三因学说。
至今，中医学仍宗此说区别病因。
所以，中医看病不只是追究是否细菌、病毒所致，理化检查虽然能够明确许多致病因素，但理化检查提供的结果在中医看来往往是病理产物而非真正的病因。
中医必须追究的重要病因是风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的太过与不及，但目前全世界也没有任何国家、任何人发明相应的检验仪器设备和检验方法。
所以，也只能通过“司外揣内”来思辨。

审证求因是辨证的第一环节，需要的是经典理论和临床经验引导的思辨，从而找准“治病必求于本”的门径，故而审证求因是叩推病门的枢轴。

【案例】 黄某（前案）
审证求因：其证为“气血两虚，脾胃不和，心神失养”，为什么能如此否定抑郁症的诊断而辨证？一是观其面色萎黄，形瘦重装，精神萎靡，少气懒言，气短声弱，毛发枯涩，口唇苍白，掌心温热，手背发凉，舌质淡红，望而知之，是气血两虚之象。
二是脉来弦细且滑。
节气正值惊蛰，春当生发，惊蛰主万物复苏，弦脉是应时正常之脉象，细脉则是气血不足之故，但细而滑，却不是细而涩，则可排除血瘀（冠心病之类），痰饮、食滞、妊娠皆可致脉滑，结合舌苔黄厚而腻、呼气及言谈时口中有异味、大便数日一行，则可断为胃气不和、气滞中焦。
三是经过追询，得知确实由进食汤圆起病，而且病情是由难以入睡、到厌食、到失眠、再到淡漠沉默渐次加重。
《内经》曰：“胃不和则卧不安。”
四是患者49岁绝经，无脏躁（更年期综合征）病史，患者及家族无精神病史；
体检除收缩压偏高外（140/80mmhg），其余理化检查一切正常，心、脑电图亦无明显异常改变，则可基本排除精神病及更年期综合征。
由此，从当前一切信息综合判断，可以排除抑郁症。
病因明确：是“不内外因”——食滞。

第三步：“求因明机”——探究疗病之径
第三步是建立在确认病因的基础上明确病机。
病机是疾病发生、发展、变化以及转归的机理，主要包括两方面的内容：一是疾病发生之机理，二是疾病发展、变化与转归之机理。
中医学认为，人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。
邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归，因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。
笔者体会其关键是要重视“调气血、平升降、衡出入、达中和”，要强调机体的内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢的和谐畅达，必须注重审时度势地明辨病机。

历代医家对于病机十分重视并多有阐发。
《素问·至真要大论》病机十九条执简驭繁地将临床常见病证从心、肝、脾、肺、肾五脏和风、寒、暑、湿、燥、火“六气”结合概括，对病机作了系统的阐述。
同时《黄帝内经》十分强调正气在发病中的核心作用。
如《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”
《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”
汉·张仲景《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上，结合临床实践阐述了外感病的虚实、寒热、表里、阴阳的病机变化；
《中藏经》以脏腑为中心，以虚、实为纲，归纳脏腑病机；
隋·巢元方的《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机及其临床证候作了阐述；
唐·孙思邈《千金要方》依据完整的脏腑虚实寒热病机变化进行辨证；
金元·刘河间在《素问玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极，皆为热甚”等病机观点；
张元素丰富、发展了从脏腑寒热虚实探求病机的学说，并把药物的使用直接与脏腑病机联系起来，使理法方药呈现了系统一致性；
李东垣《脾胃论》治病侧重脾胃阳气升降病机，还在《内外伤辨惑论》中论述“内伤脾胃，百病由生”和“火与元气不两立”的病机；
张从正《儒门事亲》论述了“邪气”致病的病机；
朱丹溪在《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机；
清·叶天士阐发养胃阴的机理；
李时珍、赵献可、张景岳、李梴等对命门的论述等，都不断丰富了病机的内容。

笔者认为，在临床过程中依据病因（内因、外因、不内外因）、病位（脏腑、经络）、病性（表、里、虚、实、寒、热）、病势（生、死、逆、顺）、病理产物（痰饮、瘀血、结石等）、体质、病程等因素内容明确病机，才能进一步把握疾病动态、机体现状，最终归结为不同的证候，用以立法处方，治疗中才能有的放矢，故而“求因明机”有如探究疗病之径。

【案例】 黄某（前案）
求因明机：为什么进食汤圆能导致如此复杂而沉重的病情，甚至误诊为抑郁症？这就在立法组方用药之前，必须明确病机。

《素问·逆调论》曰：“胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”
“胃不和则卧不安”，脾胃又为升降之枢纽，为心肾相交，水火交济之处，胃失和降，阳不得入于阴，而卧不安寐。
由于患者原本就气血两虚，脾胃少纳难化，进食糯米之类黏腻食物，纳而不化，中焦受阻无疑，故厌食、便难；
由是，必然导致气机不畅，心神不守，渐至长期寐难，造成心神失养，加之治疗始终未能针对病因病机，而是着眼于抑郁，盲从于抑郁症的既定治疗方案，于是懒言、烦躁、淡漠等诸证毕至矣。
所以，其病机是：气血两虚→食滞胃脘→脾胃不和→气滞中焦→心神失养。
“求因明机”必须明晰“标本”，相对而言是：食滞胃脘为本，抑郁寡欢为标；
脾胃不和为本，厌食不寐为标；
气血两虚为本，气滞中焦为标；
心神失养为本，少气懒言为标。

“审证求因”“求因明机”都必须运用辨证纲领，至于使用何种辨证纲领，则视病证类型和自身临床经验决定。
本案按照《中藏经》脏腑辨证八纲（虚实、寒热、生死、逆顺）辨析，则是本虚标实、表寒里热、脉证相符为顺、方证对应可生。
可以说，截止到“求因明机”这一步，才算真正完成了整个辨证的过程，即“知犯何逆”，抓住了“主变”，为立法组方用药指明了方向。

第四步：“明机立法”——确立治疗之圭
在明确辨证以后，治则治法的确立就能顺理成章。
治则治法是根据病机拟定的治疗方案，也是指导处方用药的圭臬，是链接病机与方药的纽带，是论治纲领。
《黄帝内经》对中医临床治法提出了许多重要原则，如“治病必求于本”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“疏其血气，令其调达，以致和平”“阳病治阴，阴病治阳”“实则泻之，虚则补之”“逆者正治，从者反治，寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用”等。
《素问·至真要大论》还针对气机变化提出“散者收之，抑者散之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”等；
后世医家中，王冰在注释《素问·至真要大论》时提出“壮水之主，以制阳光；
益火之源，以消阴翳”是治疗阴阳虚证的千古名论；
金元四大家对治法也多有建树，如张子和善攻，长于汗、吐、下、消、清诸法；
朱丹溪确立滋阴降火法，并主张痰郁致病，注重理气化痰；
李东垣立补中益气诸法；
还有明·张景岳《景岳全书》按补、和、攻、散、寒、热、固、因八法分类方剂，命名为《古方八阵》，开创以法统方之先河；
此后，程钟龄《医学心悟》正式提出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。

笔者认为，在病机明确的基础上才能确定治法，而病机是辨证的核心，而辨证是对疾病本质的高度概括，综合反映了当时、当地某人的疾病在一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势等各个方面。
治法就是基于完整的辨证而采取的针对性施治方法，而依法组方是中医临床所必须遵循的原则，可见“明机立法”是确立治疗之圭臬。

【案例】 黄某（前案）
明机立法：既然其病机是“气血两虚→食滞胃脘→脾胃不和→气滞中焦→心神失养”，是逐步递进的五个病机，相应的治法是益气活血、消食导滞、调和脾胃、通调中焦、养心安神。
按照“治病必求于本”“急则治标”“缓则治本”的原则，治法应当在益气活血的前提下，首先消食导滞、通调中焦治其标，继之调和脾胃、养心安神治其本。
这就决定临床分两步走，从而明确了治疗的“主攻战略”：第一步重在脾胃，第二步重在心神。

第五步：“立法组方”——部署疗疾之阵
第五步是根据确立的治法决定“方”（俗称“汤头”）。
历代医家在长期的临床实践中，经过无数临床验证，打磨出针对各种病证的“方”，就是根据治则治法将多味中药按照相须、相使、相畏、相杀的药性，按照君、臣、佐、使的结构配伍，以期最大限度地发挥方药的效能，减低或抵消部分药物的毒副作用。
通过不同的制作方式，中医“方”可制成汤、膏、丹、丸、散、酒、栓、软膏等不同剂型，统称“方剂”。
张仲景《伤寒杂病论》所载方，被誉为“万法之宗，群方之祖”，是为经方，后世医家之方称为时方，当代中医的有效方称为经验方，由名医传承的经验方称为师传方。
立法组方这一步，实际上就是根据确立的治则治法在相应的经方、时方、经验方中选择适合的方。
首选经方，次选时方，再次选经验方。
随着明机立法这一步的完成，所用方也就呼之欲出了。
不论是对证的经方还是熟谙的验方，只要符合治法即可行，但一定要进行加减化裁，切忌千人一方，因为病人病情千差万别，不经化裁而生硬照搬照抄，则“执医书以医病误人深矣”，就必然失去中医个性化辨证论治的诊疗特色，也就失去了中医临床优势。
因此，要力求做到“心中有大法，笔下无死方”。

笔者认为，要“师古不泥古”。
经方应用，首重“三遵”：遵循经方之主旨、遵循经方之法度、遵循经方之结构。
可以说，“立法组方”是部署疗疾之阵。

【案例】 黄某（前案）
立法组方：根据“两步走”的“主攻战略”，第一步 “消食导滞、通调中焦”的治标，有李杲《内外伤辨惑论》的枳实导滞丸，组成为大黄、神曲（炒）、枳实（麦炒）、黄芩（酒炒）、黄连（酒炒）、白术（土炒）、茯苓、泽泻；
《御药院方》的导滞丸，组成为黑牵牛（微炒，取头末）、槟榔、青皮（去白）、木香、胡椒、三棱、丁香皮。
上方可供选择。
本案根据“明机立法”，选定《内外伤辨惑论》的枳实导滞丸。
第二步，“调和脾胃、养心安神”，有《金匮要略》的黄芪建中汤（ 黄芪、大枣、白芍、桂枝、生姜、甘草各，饴糖）、酸枣仁汤（酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草）可供选择，根据“明机立法”，本案选定黄芪建中汤加酸枣仁汤。

第六步：“组方用药”——派遣攻守之兵
“用药如用兵”，在立法组方之后，需要对所选定的方剂进行加减化裁。
这一过程如同临阵点将、派兵、选择武器，要针对选定的方剂结合证候合理用药，讲究“方证对应”。
笔者认为：“今人不见古时景，古人未知今时情。”
现代生活，在气候环境、饮食习惯、生活方式、诊疗条件、中药品质以及病种等方面都有很大变异，临床未见有人完全按古方患病者，不同的病人也有着不同的体质，主证之外牵扯多种复杂次证，患病之后接受的治疗方式有中医、西医、中西结合医、少数民族医等等，兼证、变证层出不穷，所以决不能生搬硬套固有方药，必须临证化裁。
笔者根据临床体会，提倡“中和组方”，即遵经方之旨，不泥经方用药，依据中药功能形成“三联药组”以发挥联合作用、辅助作用、制约作用，按照君臣佐使的结构组方，用药追求“清平轻灵”，力争燮理阴阳、扶正祛邪、标本兼治、达致中和，尽量避免无的放矢和“狂轰滥炸”“滥伐无过”。
总之，“组方用药”是保证整个诊疗得以成功的最后一环，一定要按照“布阵”使每一味药“胜任”，堪称派遣攻守之兵。

【案例】 黄某（前案）
组方用药：第一步 “消食导滞、通调中焦”以治标，组方：生大黄15克，炒六曲15克，炒枳实6克，炒黄芩10克，炒黄连10克，炒白术10克，云茯苓12克，炒泽泻10克，佩兰叶6克，大腹皮10克，谷麦芽各15克，汤圆1枚，炒煳为引。
生大黄，后下；
炒六曲，包煎；
枳实，麦麸炒；
黄芩、黄连，酒炒；
白术，土炒。
3剂 ，1日1剂，水煎，温服。

疗效：服上方1剂1次后，大便1次，量多秽重，患者感胃部、腹部轻松许多；
服3剂后，食欲增进，黄腻舌苔已净，基本能按时入睡，但乏力，仍懒言，稍口渴。

第二步“调和脾胃、养心安神”以治本，组方：西洋参10克，生黄芪12克，紫丹参7克，云茯神12克，炒枣仁12克，肥知母10克，炙远志6克，九节菖蒲6克，大红枣10克，杭白芍10克，乌贼骨10克，西砂仁4克，生甘草5克。
西洋参，蒸兑。
7剂 ，1日1剂，水煎，温服。

疗效：服上方1剂后，诸症明显缓解；
7剂后，寐宁、神清、无自言自语，能赴会发言，感完全恢复，一切正常。

“无规矩不能成方圆”，上述“中医辨治六步程式”是初步总结，但实际上历代中医都在临床实践中运用，是历久而不衰的中医临床思维模式。
无论接诊时间是一分钟还是一小时，只要是中医就必然在瞬间自觉不自觉地完成这六步程式，绝对不是看看化验单，根据西医诊断，以消炎、排毒、免疫、补充能量等概念配个中药方。
由此可见，“中医辨治六步程式”既是中医独有的，又是中医必须坚持的。

2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话中明确指示： “要着力推动中医药振兴发展，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，努力实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展。”
如何才能实现创造性转化、创新性发展？国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强同志要求中医人做到“三个坚持”，即坚持目标导向、坚持不懈努力、坚持基础和临床结合；
做到“三个善于”，即善于从中医药这一伟大宝库中寻找创新源泉、善于从传统技术方法上汲取创新灵感、善于从现代科学技术中吸收创新手段。
这样，才能实现“创造性转化、创新性发展”。
在倡导规范化、标准化的今天，揭示和掌握“中医辨治六步程式”，能促进中医临床思路和方法的现代研究，能有望通过文献、临床、实验、计算机、大数据等研究，联合攻关，产生中医临床新模式、新规范、新标准，提高中医临床能力和水平，推动中医药事业更好、更快发展。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


论中医之“气”
自然之“气”
生理之“气”
病理之“气”


时间：2017-05-05 来源：中国中医药报作者：朱光
气，在中国古代哲学中用以表示物质存在的基本概念，通常指一种极细微的物质，是构成天地万物的本源。
《庄子》中提出的“通天下一气”的观点，即气一元论，对中国传统文化具有极为深刻的影响，并成为古代认识世界的自然观。
引入中医学后，在哲学层面基本含义的基础上，气的概念应用得以具体化，形式与内容都得到了空前的充实与拓展，并与阴阳、五行一起，构成了中医学的世界观与方法论，用以阐明人的生命活动与外界环境的关系，人体的生理结构与功能，疾病的发生、发展及防治规律等，进而成为中医学最具标志意义的几个核心概念之一。

但不可讳言的是，气在中医学中存在着概念纷繁、指意含混、一词多义、义界不清，甚而有悖逻辑的现象，在很大程度上影响着其理解与应用。
兹对由气构成的概念加以初步归纳梳理，以期利于把握其在中医学中的概貌与内蕴。

概而言之，气在中医学中主要用于以下三个方面：
自然之“气”
天地间为气所充，因气而动。
如云与雨的形成，即是天地之气交互作用的产物。
《素问·阴阳应象大论》对此释言：“故清阳为天，浊阴为地；
地气上为云，天气下为雨；
雨出地气，云出天气。”
人居其中，一方面属于抽象意义的“形气相感而化生万物”（《素问·天元纪大论》）之类，即“天地合气，命之曰人”（《素问·宝命全形论》），另一方面作为具体的万物之一又自然会受到天地之气，诸如地域环境、季节气候、昼夜晨昏等因素的影响，即“此人与天地相应者也”（《灵枢·邪客》），或“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》）。
这就是中国古代哲学与中医学提倡的“天人合一”或“天人相应”观，其最重要的体现是合于“气”，也即“天地气交，万物华实”（《素问·六微旨大论》）。

自然之气主要涉及了以下概念：①六气，又称六元，指风、寒、暑、湿、燥、火六种正常的自然界气候。
②四时之气，指春之风、夏之暑、秋之燥、冬之寒。
③五行之气，《素问·天元纪大论》说：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风……故在天为气，在地成形。”
对此，张景岳释言：“五行者，水火木金土也。
五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不立，质非气不行。
行也者，所以行阴阳之气也。”
④五运六气，是依据五行生克理论，研究推断气候变化及其与人体健康和疾病关系的学说。
“运”指天干与五行相配后五个阶段的相互推移；
“气”指厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水六种气候的转变。
此外，气还是时令名，如“五日谓之候，三候谓之气”（《素问·六节脏象论》）。

生理之“气”
中医学视气为构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，即如《难经·八难》言：“气者，人之根本也。
根绝则茎叶枯矣。”
因此可言，人体是气的聚合体，并由气主司着生命活动，而气具有物质与功能的，或阴阳的双重属性。

中医学认为，人体之气是由禀受于父母的先天精气、来源于水谷的精微之气及自然界之清气，通过肾、脾胃及肺等脏腑生成的（“肺为气之主，肾为气之根”（《类证治裁》），脾胃为“气血生化之源”），以升降出入的运动形式（气机），弥散、充斥于全身上下内外，可谓无所不到，无处不在，发挥着推动、温煦、防御、固摄、气化等作用。

人体是一个以五脏为中心的有机整体。
在生命活动中，脏腑的功能（即脏腑之气）发挥着最为重要的作用。
具体而言，脏腑之气的概念所指内容非常丰富也相当复杂，有广义、狭义，也有实指、虚指，既可指其相应的功能，也可指属于正气成分（气、血、阴、阳）的一种状态。
如胃气，既可指脾胃的纳化升降，也可单指胃的纳与降，还可指胃的气的状态。

由于构成成分、分布部位和功能特点有异，气又有着各种不同的名称。

元气 又名原气、真气，由受之于父母的肾中精气化生，是人体生命活动的原动力。
“命门者……原气之所系也”（《难经·三十六难》），即言元气根于肾。
肾中精气以先天之精为基础，又赖后天水谷精气的培育。
它以三焦为通道，内至脏腑，外达肌腠，起着推动人体的生长和发育，温煦和激发各个脏腑、经络等组织器官的功能。

宗气 又称“大气”，是积于胸中之气，是由肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精气相合而成。
其在胸中积聚之处，称作“气海”或“膻中”。
 宗气的主要功能一是走息道以行呼吸故，二是贯心脉以行气血。

营气、卫气 营气是富于营养、与血共行于脉中之气，故又称“荣气”，或“营血”并称。
由水谷精气中的精华部分所化生，成为血液的组成部分而循脉上下，营运于全身，即如《素问·痹论》说：“营者，水谷之精气也。
和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。
故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”
 卫气是运行于脉外之气，也由水谷精气所化生，具有“剽疾滑利”的特性，故不受脉的结束，能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”（《灵枢·本藏》）。
营卫二气相对，营属于阴而称之“营阴”，卫属于阳而称为“卫阳”。

经气 所指繁杂，观点不一，如《中国医学大辞典》（谢观）有“犹言正气”“诸经之气”“大经之气”等义项，并按云：“水谷精气行于经脉中者为脉气，由脉气总会于大经以输肺者为经气。”
《中医大辞典》（李经纬等）释言：“运行于经脉中之气，亦称脉气。
是先后天精气的结合物而运行、输布全身，不但指经脉的运动功能和经脉中的营养物质，而且是整体生命功能的表现。”

此外，尚有“动气”一词，一指脉搏跳动时的动态和气势，可反映脏腑状况；
二指脐周的搏动。

病理之“气”
在病变状态下，气之为病极为普遍，相关形式可见于病因、病机、病证等多个方面。

病因 具有致病作用的因素，均称为“邪气”。
张景岳对此论之尤当：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。
凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”
外来的致病因素（客气）中，主要包括六淫与疠气。
六淫（风寒暑湿燥火）即反常之六气；
疠气则是一类具有强烈传染性的外邪，又称疫气、戾气、异气、毒气、瘴气、时行之气等。
内伤的病因中，有情志异常之怒气，脏腑异常之肝气等。

尚有“浊气”一名，词意较为杂乱，包括：①饮食水谷精微的浓浊部分；
②阴寒之邪；
③污浊之气，如呼出的废气等；
④与清气相对的重浊物质，如湿浊、痰浊等。

病机 无论外感内伤，病之于气都有直接关联，如《素问·举痛论》记述了九气为病，即“怒则气上，喜则气缓”。
概言之，气之失调可因于气的生成不足或耗散太过，气的运行失常及气的功能减退等，具体表现为气虚、气陷、气滞、气逆、气闭、气脱等形式。

病证 气的异常可直接导致疾病的发生，且致病非常广泛，一些病证径以“气”命名，如气呕、气呃、气泄、气痢、气秘、气淋、气厥、气膈、气积、气臌、气瘿、气瘤、气肿、气痈、气翳、逆气、伏气、水气、痰气、痞气、肥气、梅核气、奔豚气、疳气、胎气、癖气、疝气等等。

除上述之外，气还有多种应用，如：①身体部位，如气口（寸口），气门（鬼门、汗孔），气轮等；
②药物四气（寒热温凉）；
 ③温热病的一个阶段（卫分、气分、营分、血分）；
④根据气的走行所处，穴位中有气冲、气会、气关、气海、气街、气街等名称；
⑤针刺时的候气（针入穴位后用留针来促使气至的一种方法）、得气（气至而有针感），等等。

气之于人，既是物质，又是能量，可谓至要至重。
“行医不识气，治法从何据？堪笑道中人，未到知音处”（《类经》载王应震言），可谓中的之言、贴切之语。
换言之，对气的理解是开启中医学大门的一把钥匙。
可以说，中医学中没有任何一个概念象气一样有如此丰富的内涵，但同时又模糊甚而神秘。
因此，对气的研究，首先应着力于概念的规范、严谨，明晰其内涵与外延，否则，关于气的各种角度的所谓本质或实质研究，都无多少实际意义。



中医新秀展风采 传承发展谱新篇
【论古天文学“斗极”对“肾为先天之本”理论构建的启发】
【活血化瘀方对脑缺血大鼠海马组织Apaf-1/Caspase信号通路的影响】
【六味地黄丸加三七水提液对秀丽线虫抗氧化、缓解 Aβ毒性及健康寿命的影响】
含反药组合的海藻玉壶汤中海藻不同品种与甘草加减应用对甲状腺肿大大鼠肝脏CYP450酶基因与蛋白表达的影响】
【基于时空观中医疗效的动态评价分析】
【健脾化瘀解毒方调控Wnt/β-catenin/GSK3β通路抑制胃癌前病变大鼠Lgr5+癌干细胞早期转移机制研究】
【丹参二萜醌通过PERK-EIF2α通路诱导肺癌PC9细胞凋亡的机制研究】
【益气活血法治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析】
【芪玉三龙汤对肺癌小鼠肿瘤组织Wnt系列蛋白表达的影响】
【铁皮石斛提取物调节内源性代谢产物S1P及相关基因预防胃癌的机制研究】
【芪参益气滴丸干预TGF-β1刺激心脏成纤维细胞增殖的效应机制研究】
【防己黄芪汤通过促进淋巴管生成及回流功能改善关节肿胀的研究】
【基于“损其心者，调其营卫”理论防治心脏自主神经重构】
【热敏灸联合自血穴位注射治疗慢性荨麻疹的临床研究】
【Mas相关G蛋白偶联受体C参与电针干预慢性炎性痛及其外周δ阿片受体机制】
【新安医家验方脑络欣通改善缺血性中风作用机制研究的思路与方法】
【基于数据挖掘和网络药理学的儿童食积胃肠积热证组方用药规律及作用机制分析】
【西藏胡黄连根茎的化学成分研究】


时间：2017-04-27 来源：中国中医药报
【论古天文学“斗极”对“肾为先天之本”理论构建的启发】
孟庆岩 指导老师：张庆祥 山东中医药大学
中国古代天文学研究的对象是与人相关的时空，对诸多哲学概念的形成起到了决定性作用。
中医学以“究天人之际”为最高宗旨，古天文学作为一种方法论渗入到中医学体系中，建立了人与宇宙相关的医学命题。
在中国古代斗极信仰的视角下，对宇宙的本源问题进行了探讨，使古人认识到斗极具有贮藏天地元气，指挥万物生长收藏的功能，是宇宙生成变化的中心，“肾为先天之本”与斗极信仰有着直接关系。
在象思维的指导下，将北极星贮藏元气与肾主先天的功能相类比，并根据北斗“天门”思想，阐释了人体元气的输布施泄，对中医理论本源研究具有指导作用。

【活血化瘀方对脑缺血大鼠海马组织Apaf-1/Caspase信号通路的影响】
崔一然 指导老师：杨洪军 中国中医科学院
目前，中医药在治疗脑血管疾病中发挥着重要作用。
研究显示，活血化瘀方可改善缺血瀑布级联反应的初始，但在临床上脑缺血的治疗目标不仅在于对缺血区血液供应的改善，同时也要阻断缺血后瀑布级联反应分子链。
为此，本研究以活血化瘀代表方丹红方为切入点，着重考察丹红注射液对脑缺血大鼠海马组织细胞凋亡过程的干扰。
结果显示，丹红注射液可显著抑制脑缺血大鼠Apaf-1及Caspase-9、Caspase-3的激活，逆转Bax、Bcl蛋白表达以及二者比值的变化。
推测活血化瘀方可阻碍脑缺血后生物分子链末端反应细胞凋亡的发生，这可能与抑制Apaf-1介导的Caspase信号通路有关。

【六味地黄丸加三七水提液对秀丽线虫抗氧化、缓解 Aβ毒性及健康寿命的影响】
周 玲 指导老师：王 平 湖北中医药大学
阿尔茨海默病（AD）是最常见的衰老相关疾病之一，Aβ蛋白聚集是AD的主要病理学特征。
由于AD的发病机制复杂，迄今为止仍缺乏有效治疗药物。
运用补肾法代表方六味地黄丸和活血法代表药三七，组成补肾活血复方，以秀丽线虫为模式生物，从而揭示六味地黄丸加三七水提液对秀丽线虫Aβ毒性及衰老的作用机制，可能与skn-1/Nrf介导的抗氧化作用相关。
为该药的药效研究提供了新的内容和方向，也为研究中医补肾活血复方延缓衰老和防治AD提供了新的思路和方法。

【含反药组合的海藻玉壶汤中海藻不同品种与甘草加减应用对甲状腺肿大大鼠肝脏CYP450酶基因与蛋白表达的影响】
修琳琳 指导老师：钟赣生 北京中医药大学
研究采用丙硫氧嘧啶灌胃复制甲状腺肿大大鼠模型，随机分为空白组、模型组、阳性药（优甲乐）组、海藻玉壶汤海蒿子配生甘草组、海藻玉壶汤羊栖菜配生甘草组、海蒿子去甘草组、羊栖菜去甘草组、去海藻组、去海藻甘草组。
检测各组大鼠肝脏CYP2E1、CYP3A1、CYP3A2mRNA表达及CYP2E1基因表达。
结果显示，与空白组比较，模型组CYP2E1/3A2mRNA表达明显升高（P<0.05）。
与模型组比较，阳性药组、全方海组、全方羊组CYP2E1mRNA表达明显降低（P<0.05），全方羊组、去海藻组CYP3A2mRNA表达明显降低（P<0.05）。
研究结果表明，PTU致甲状腺肿大大鼠肝脏CYP2E1/3A2 mRNA表达增强，海藻玉壶汤（海蒿子/羊栖菜）全方对增强的相关基因表达有回调作用，海蒿子与羊栖菜二者之间无明显差异。

【基于时空观中医疗效的动态评价分析】
陈锦团 指导老师：李灿东 福建中医药大学
中医认为生命是连续的，疾病是变化的，中医的治疗是变化的，因此中医的疗效评价也应该是动态的，这才符合中医的学术特点。
文章拟从时空观的角度，探讨中医药动态评价的临床意义。
其从时空的基本理论入手，基于不同的时空概念，不同的表现形式，中医疗效动态评价不同，强调中医学对疾病的认识、诊断及治疗体现时空概念，只是角度不同。
因此，要确切反映出符合中医学术特点的中医疗效，系统规范地对中医疗效进行动态评价，时空观至关重要。

【健脾化瘀解毒方调控Wnt/β-catenin/GSK3β通路抑制胃癌前病变大鼠Lgr5+癌干细胞早期转移机制研究】
刘 伟 指导老师：潘华峰 广州中医药大学
本文探讨健脾化瘀解毒中药胃炎1号抑制胃癌前病变（GPL）大鼠Lgr5+癌干细胞转移的分子学机制。
将SD大鼠随机分为空白组、模型组、维酶素组和胃炎1号组。
MNNG水溶液自由饮用+饥饱失常+耗气泻下法复制GPL大鼠模型。
灌胃给药10周后取材。
结果显示，与空白组比较，模型组的β-catenin与MMP-7蛋白累积面积、光密度、积分光密度显著升高（P<0.05），GSK3β蛋白面积、光密度、灰度及Lgr5+累积面积、积分光密度显著升高（P<0.05），GPL大鼠Lgr5+胃癌干细胞由基底侧向胃腔侧侵袭迁移。
与模型组比较，胃炎1号组β-catenin、GSK3β、MMP-7表达降低（P<0.05），Lgr5+表达面积和强度均减少。
研究表明，胃炎1号可通过下调Wnt信号通路β-catenin、GSK3β、MMP-7的表达，抑制GPL大鼠Lgr5+胃癌干细胞增殖、侵袭迁移。

【丹参二萜醌通过PERK-EIF2α通路诱导肺癌PC9细胞凋亡的机制研究】
李晓娟 指导老师：张光霁 浙江中医药大学
前期研究发现，丹参二萜醌可引起内质网应激（ERS）诱导肺癌PC9细胞凋亡，但其具体机制尚不明了。
为了明确ERS在丹参二萜醌诱导肺癌细胞凋亡中作用，本研究采用了基因干扰手段探讨了丹参二萜醌对PERK/EIF2α通路的影响。
结果显示，丹参二萜醌能够诱导PC9细胞凋亡，呈现时间剂量依赖性，并表现为PERK和EIF2α磷酸化的激活，新合成蛋白减少以及下游靶基因的上调等；
在PERK siRNA成功转染PC9细胞后细胞可免于丹参二萜醌诱导的凋亡。
研究结果提示PERK-EIF2α通路在细胞凋亡中起了重要作用，为丹参二萜醌发展成为潜在的抗肺癌药物提供了理论基础。

【益气活血法治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析】
程若东 指导老师：周 斌 中国中医科学院
检索中英文数据库中采用益气活血法干预慢性萎缩性胃炎（CAG）的RCT，对纳入研究进行质量评价和资料提取，采用Rev Man 5.3软件对纳入的14项研究进行Meta分析。
结果总有效率Z=10.01，（OR=5.24，95%CI[3.49，7.25]），有显著统计学差异（P＜0.0001），治疗组优于对照组。
此外，在中医症状、胃镜检查、黏膜病理、Hp转阴率等方面均显示出较好的改善作用。
“倒漏斗”图形左右不对称，表明存在发表偏倚。
纳入研究均无不良反应发生报道。
综上，可认为益气活血法对于CAG安全有效，值得临床推广，仍需要高质量的临床研究进一步支持验证长期应用的有效性与安全性。

【芪玉三龙汤对肺癌小鼠肿瘤组织Wnt系列蛋白表达的影响】
童佳兵 指导老师：李泽庚 安徽中医药大学
研究采用Lewis肺癌细胞株培养移植法建立肺癌荷瘤小鼠模型，随机分为模型组，化疗组，芪玉三龙汤高、中、低剂量组，联合组；
造模第2天开始给药，连续给药21天；
称取瘤质量，计算抑瘤率；
Western Blot法检测肿瘤组织Wnt1、Wnt2、Wnt5a蛋白水平。
结果显示，各用药组Wnt1、Wnt2、Wnt5a蛋白水平均显著降低，芪玉三龙汤高剂量组、联合组生存状态优于化疗组；
其高剂量抑制肿瘤生长作用较优，量效关系明显，其与顺铂联用有一定增效作用。
芪玉三龙汤对肺癌移植瘤具有温和的抑制作用，其高剂量抑瘤效应较优。
研究表明芪玉三龙汤和化疗药联用具有协同效应，对肺肿瘤具有一定的抑制作用。

【铁皮石斛提取物调节内源性代谢产物S1P及相关基因预防胃癌的机制研究】
赵 益 指导老师：刘红宁 江西中医药大学
前期已证实铁皮石斛提取物（DOE）能够预防胃癌的发生。
早期预防血管生成，将会是肿瘤预防的重要靶点之一。
本研究采用血浆代谢组学，发现DOE对胃癌大鼠内源性代谢产物的影响；
进一步研究内源性代谢产物S1P相关基因的表达，从减少血管生成的角度阐释其机制。
结果显示，经PCA分析后，4组明显分开，提示DOE对胃癌模型具有调节作用；
进一步利用一级、二级质谱图，鉴定出5个差异性代谢产物，其中S1P在模型组明显升高，DOE组明显下降；
与S1P相关的基因SPHK1、S1PR1、VEGF在模型组表达上升，DOE作用后明显降低。
因而DOE能够降低S1P的表达，并能降低VEGF、SPHK1、S1PR1基因表达，抑制血管生产，从而预防胃癌的发生。

【芪参益气滴丸干预TGF-β1刺激心脏成纤维细胞增殖的效应机制研究】
马惠宁 ​指导老师：张军平 ​天津中医药大学
分离并体外培养大鼠心脏成纤维细胞，以5ng/mL的TGF-β1诱导刺激细胞增殖，以10-6~10-2g/L不同剂量的芪参益气滴丸进行干预；
采用MTT细胞活力检测法检测细胞增殖；
流式细胞术检测细胞周期分布；
实时荧光RT-PCR法检测细胞周期蛋白D1基因mRNA的表达水平；
Western Blot检测p-ERK1/2、p-Smad2/3蛋白表达水平。
发现TGF-β1能够刺激大鼠心脏成纤维细胞增殖，使细胞周期中S期细胞比例增加，使细胞周期蛋白D1基因mRNA及p-ERK1/2、p-Smad2/3蛋白表达水平升高；
芪参益气滴丸可抑制TGF-β1诱导的大鼠心脏成纤维细胞增殖，并减少细胞周期中S期细胞比例，下调了细胞周期蛋白D1基因mRNA及p-ERK1/2蛋白的表达水平，但对p-Smad2/3的表达并无显著影响。
结果说明芪参益气滴丸可能是通过对MAPK通路而非经典的Smads通路的调控发挥了抑制TGF-β1诱导的心脏成纤维细胞增殖的效应。

【防己黄芪汤通过促进淋巴管生成及回流功能改善关节肿胀的研究】
王腾腾 指导老师：施 杞 上海中医药大学
本研究采用防己黄芪汤处理斑马鱼，观察淋巴管数量及长度的变化情况；
并以防己黄芪汤灌胃肿瘤坏死因子α（TNF-α）转基因小鼠12周，同窝野生型小鼠做对照，测量足踝直径，并通过近红外-吲哚菁绿系统检测小鼠下肢淋巴管清除率及搏动数。
结果表明，防己黄芪汤（10、30μg/mL）可促进斑马鱼淋巴管的生长；
并可促进TNF-α转基因小鼠受损淋巴管功能的恢复，亦可缓解小鼠关节肿胀。
本研究初步证明防己黄芪汤缓解关节肿胀的作用机制可能与促进淋巴管生成及回流功能有关，以期探讨痹证、湿证与淋巴功能的相关性，为培土制水、益气祛湿法提供新的治疗靶点。

【基于“损其心者，调其营卫”理论防治心脏自主神经重构】
马度芳 指导老师：李 晓 山东中医药大学
在“损其心者，调其营卫”理论指导下，笔者从临床症状和生理病理特点分析了营卫与心脏自主神经的相关性，提出并运用调和营卫法防治心脏自主神经重构（CANR）。
桂枝汤为调和营卫的首选方剂。
据此探索糖尿病大鼠CANR过程，证明桂枝汤可抑制CANR交感神经芽生，修复损伤的迷走神经，维持心脏交感-迷走神经支配平衡。
针对重构中交感神经损伤后过度芽生，证明了桂枝汤即可抑制4甲基邻苯二酚诱导的交感神经芽生，又可修复6羟基多巴胺诱导的交感神经损伤，体现桂枝汤的双向调节作用。
此外，还发现桂枝汤可减轻糖尿病大鼠心肌组织炎性反应、降低胶原重构、增加血氧弥散、调节神经营养因子含量。
综上所述，依“损其心者，调其营卫”采用桂枝汤可防治CANR，维持心脏交感-迷走平衡。

【热敏灸联合自血穴位注射治疗慢性荨麻疹的临床研究】
陈 平 指导老师：王万春 江西中医药大学
文中首次将热敏灸联合自血穴位注射治疗慢性荨麻疹，其治疗效果与口服枸地氯雷他定片比较。
治疗组较对照组患者的症状总积分、血清总IgE水平、复发加重率均显著降低，愈显率显著增加。
热敏灸能激发经气感传，开创了一条治疗疾病的内源性热敏调控新途径。
自血穴位注射为一种脱敏疗法，可刺激机体的非特异性免疫反应，调理机体内环境。
热敏灸和自血穴注疗法一外一内的结合，能更快、更好调节机体的免疫功能。

【Mas相关G蛋白偶联受体C参与电针干预慢性炎性痛及其外周δ阿片受体机制】
刘盈君 指导老师：方剑乔 浙江中医药大学
观察电针干预CFA所致慢性炎性痛的镇痛效应并探讨MrgprC参与电针调制DRG中DOR的机制。
本研究将置管成功大鼠分为电针+MrgprC小干扰RNA组、电针+对照小干扰RNA组、模型组、正常组、牛肾上腺髓质8-22组。
除正常组，其余各组均进行CFA造模。
电针取双侧足三里穴和昆仑穴。
检测热撤足潜伏期以观察热痛阈，采用免疫印迹法和免疫荧光法检测DOR的表达和膜转移。
结果显示，电针和鞘内给予牛肾上腺髓质8-22具有提升痛阈的作用，沉默MrgprC基因可翻转电针的镇痛作用；
电针能够上调DRG中DOR的表达和膜转移，沉默MrgprC基因可翻转DRG中DOR表达和膜转移，单纯注射牛肾上腺髓质8-22对DOR则没有影响。
研究说明MrgprC参与电针干预慢性炎性痛热痛，电针通过上调患侧DRG中MrgprC，进而上调DOR表达及其膜转移是MrgprC参与电针镇痛的机制之一。

【新安医家验方脑络欣通改善缺血性中风作用机制研究的思路与方法】
何 玲 指导老师：王 键 安徽中医药大学
在大量临床实践基础上，发现气虚、血瘀是缺血性中风的关键病理环节，临床诊治缺血性中风，以益气活血通络为治疗大法，创制专药脑络欣通。
研究团队采用多因素制作病证结合的局灶性脑缺血动物模型，治法、病证、方剂相联系，动态与静态观察相联系，多途径、多角度、多层次阐明气虚血瘀的病机实质和益气活血通络治法（脑络欣通）的作用机制。

【基于数据挖掘和网络药理学的儿童食积胃肠积热证组方用药规律及作用机制分析】
白 辰 指导老师：谷晓红 北京中医药大学
本研究收集中国知网（CNKI）中儿童食积胃肠积热证的病例报道文献，采用TCMISS软件挖掘核心药物及新处方；
运用SPSS软件对药物的性味归经进行系统聚类分析；
运用TCMSP、String及KEGG数据库分析新处方各药物靶标间相互作用关系及相关通路。
得到6个核心药物组合和3首新处方，总结出性味归经相近的9个高频药群；
得到新处方中相关药物靶标330个，其构成的网络中存在相互作用2961项、相关通路137条，与消化系统关系最密切的有7条。
本研究提示治疗儿童食积胃肠积热证以消积导滞、理气健脾、清热除湿为主，其机制可能通过调控消化液的分泌，调控肠道消化、机体对微生物的免疫功能等多靶标复杂通路的共同干预实现。

【西藏胡黄连根茎的化学成分研究】
张刘强 指导老师：李医明 上海中医药大学


中医学修辞现象浅析

时间：2017-04-19作者：朱光
中医学理论体系的独特性，在于其具有自然科学与社会科学的双重属性，同时还带有中国古代哲学思想的深刻印迹，因而可谓是一门以自然科学为主体、多学科知识相交融的医学科学。
这种复杂的属性，形成了相应的特色语言体系及鲜明的语言风格，其中的修辞现象即是其显著特征。
兹对此加以分析。

修辞即修饰言论，是一种利用多种语言手段以收到尽可能好的表达效果的语言活动。
这种“好”的表达，包含了准确性、易理解性和感染力等要素，并且应该是符合自己的表达目的、适合对象和场合的得体的、适度的表达。
简而言之，修辞的作用就在于使原本的词意更为生动形象、丰富多彩、更易理解。

中医学运用了很多修辞方法，如比喻、比拟、借代、对偶、排比、用典、夸张、设问、反问、反复、衬托、化用、互文、避复、错综、分承、摹状等，而最为常用的有如下几种：
比喻 比喻是中医学应用最多的修辞手法，遍布于理论体系的各个方面。
《内经》于此尤为突出，如“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”“天地者，万物之上下也；
阴阳者，血气之男女也；
左右者，阴阳之道路也；
水火者 ，阴阳之征兆也”（《素问·阴阳应象大论》）；
“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“体若燔炭，汗出而散”（《素问·生气通天论》）；
“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”（《灵枢·脉度》）。
又如，《素问·四气调神大论》在强调治未病的重要性时说：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎。”
《素问·宝命全形论》用“伏如横弩,起如发机”来状留针候气、起针迅速之形。
《灵枢·逆顺肥瘦》在表述“针道”时说：“故匠人不能释尺寸而意短长，废绳墨而起平水也，工人不能置规而为圆，去矩而为方。”
《灵枢·营卫生会》根据各自的功能状态，分别喻为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。
《灵枢·九针论》指出：“肺者，五脏六腑之盖也。”
《灵枢·九针十二原》中说：“善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。”
凡此等等，都是用具体通俗、浅显的事物或道理，来揭示抽象深奥的事物或道理。

历代医籍中，运用比喻的实例可谓俯拾皆是。
如《难经》言：“气者，人之根本也。
根绝则茎叶枯矣。”
又将 “生我”者喻为“母”，“我生”者喻为“子”。
王冰注“五脏之象”时谓：“肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。”
《针经指南·标幽赋》用“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；
气未至也，如闲处幽堂之深邃”来喻针刺得气发生前后的不同感受。
李时珍喻“脾乃元气之母，肺乃摄气之篱”。
张景岳论述肾阳的作用时称：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”
吴又可针对疫邪传里，胃气壅塞，里气结滞所引发下格，将通下开上喻为“欲求南风，须开北牖”。
吴鞠通提出“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如权”，并认为“治外感如将，治内伤如相”。
叶天士谈湿热病治疗时，指出：“面色苍者……不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”
徐大椿提出“用药如用兵论”。
程国彭分析咳嗽的形成机理时指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。”
李中梓论述风药除湿时说：“如地上淖泽，风之即干。”
王清任说：“治病不明脏腑，何异于盲子夜行？”黄元御说：“阳为珠玉，阴为蚌璞。”
再如，以“旭日之初生，草木之方萌”喻小儿之形体；
以“如油入面”来喻湿热胶结之状；
以“如暴风之疾速，如矢石之中的”来喻中风的发病情势；
以“增水行舟”“釜底抽薪”“提壶揭盖”等来喻指相应的治法。
《医学阶梯》论述引经药时说：“汤之有引，如舟之有楫。”
把方剂中能引导它药上升治疗上焦病证的药物喻为“舟楫之药”，把一些具有滋补作用的动物药喻为“血肉有情之品”，把具有明显毒副作用的药物喻为“虎狼药”等。

尤需一提的是，由于脉学玄奥，古代医家更是充分地运用比喻来加以阐释，使脉象由扑朔迷离变得形象逼真。
如《濒湖脉诀》中对脉象的描述有“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻”“细来累累细如丝，应指沉沉无绝期”“滑脉如珠替替然，往来流利却还前”“举如转索切如绳，脉象因之得紧名”“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐”“弦脉迢迢端直长”“芤形浮大软如葱”等。
再如《医学入门》中的“死脉总诀”：“雀啄连来三五啄，屋漏半日一滴落，弹石硬来寻即散，搭指散乱真解索，鱼翔似有又似无，虾游静中跳一跃，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不须药。”
此外，望诊中也有很多用喻的实例，如《医门法律》言：“色者，神之旗也。”
吴坤安指出：“舌之有苔，犹地之有苔。”
再如“镜面舌”“芒刺舌”“地图舌”“霉腐苔”“糙苔”等。

另外，中医病名中用比喻的情况也非常常见，如吊线风、红蝴蝶疮、牛皮癣、蝼蛄疖、蛇头疔、托盘疔、白虎历节风、鹤膝风、乳岩、葡萄疫、白疕、鹅口疮等等。

比拟 比拟即把一个事物当作另外一个事物来描述，可将人比作物，也可将物比做人。
如《灵枢·九针》言：“肝恶风，心恶热。”
《灵枢·五味》言：“五味各走所喜，谷味酸，先走肝。”
《灵枢·本神》描述过淫失精造成的危害为“魂魄飞扬、志意恍乱、智虑去身”；
《素问·脉解》认为耳鸣是由于“阴气万物盛上而跃”；
《医学源流论》认为“肺为娇脏，寒热皆所不宜”；
《温病条辨》认为“小儿稚阳未充，稚阴未长也”等等。

借代 借代即借助事物之间的关联，以一事物代替另一事物。
如以五行、五方等代指五脏；
《素问·灵兰秘典论》以官职代脏腑，“心者，君主之官”“肺者，相傅之官”“肝者，将军之官”；
《灵枢·海论》以“水谷之海”代指胃，以“十二经之海”代指冲脉，以“气之海”代指膻中，以“髓之海”代指脑。
《素问·阴阳别论》言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”
其中的“二阳”即代指阳明。
又如中药中以“国老”代指甘草，以“将军”代指大黄等。

中医学广泛运用修辞的表述方式，是由其传统文化背景与思维方式所决定的。
梁漱溟老先生总结东西方文化差异时，认为“东方文化是向内用功的学问，西方文化是向外用功的学问”，可谓深刻精辟。
中医学作为东方文化中重要的组成部分，自然留有其深深的烙印，认知倡导整体观念，认知方法运用司外揣内或体验感悟，分析方法多用取象比类。
这就要求医者在认知过程中，无论是认识人体，还是分析发病、诊断病证、确立治法、组方用药等，都要充分依赖自我，悉心观察，用心感悟。
由于其间主观的东西过多，就给人造成理论体系模糊不清的印象。

为弥补客观性不足的缺陷，中医学广泛采取了应用修辞的方法，通过借助人们更为熟悉的人或物来改进描述的效果，以致于具有一定的文学色彩，进而使内容变得易于理解、便于接受与应用。

但也应该看到：注重修辞其实是中医学的一种无奈之举、补救之措。
由于理论表述不直观，加之词意古奥、隐曲晦涩，因而只能借用修饰；
修辞的作用是有限的，因为并未有真正提高所表达内容的客观化与标准化程度；
大量应用修辞，造成了中医学社会科学色彩加深，而自然科学属性降低，甚而为人诟病为“文字游戏”；
不当修辞会因辞妨义，引发认知歧义及术语不规范，如术语的专指性差（一词多义、多词一义）、词意含混等现象等。

自然科学的语言应具有平实、简明、直观、准确、客观等特点，是一种纪实风格，而中医学则是一种修饰风格。
尽管两种语言风格各有千秋，但对中医学而言，如何在保持特色的同时增强语言表达的客观性，无疑是今后努力的方向。



《内经》外治12法探析
药物外治法】
涂法
熨法
药熨
汤熨
熨刺
熨引
渍法
浴法
熏法
烟熏法
蒸汽熏法
吹耳法
取嚏法
器械外治法】
 砭石法
源流
主治
禁忌
牵引法
放腹水法
结扎法
截趾法
分析总结】


时间：2017-03-22 来源：中国中医药报作者：孙启胜 刘清国
《内经》治法丰富，概言之，可分为内治法和外治法两大类。
外治法种类繁多，如针灸、推拿、砭石等。
《史记·扁鹊仓公列传》曰：“人之所病，病疾多；
而医之所病，病道少。”
古人早就感叹病杂术稀，况且有些临床诊疗技法随着时代变迁而沉寂，外治诸法尤其如此。
因此，有必要将中医外治法进行充分挖掘整理。

笔者认为，《内经》外治法大体可分为药物外治法、器械外治法和手法外治法。
针灸属于器械外治法，《内经》时期的针灸体系已基本成型；
推拿属于手法外治法，在现代临床中亦得到广泛运用；
而其他外治法则在外治理论及临证方面相对不足。
故本文所言《内经》外治法将不述及针灸、推拿。
《内经》共载有12种外治法，药物外治法7种，器械外治法5种。

【药物外治法】
《内经》中所载药物外治法包括涂、熨、渍、浴、熏、吹耳、取嚏共7种。
外治药物既有固态剂型，又有非固态剂型；
涂、熨之药为固态剂型，渍、浴为药液，熏法取药之烟、汽，吹耳、取嚏之药属散剂。

涂法
《内经》记载，涂熨马膏治疗足阳明经筋拘急诸症，白酒、桂末涂治筋缓之症，涂抹豕膏治疗米疽。
全文共有2处记载，如下所述：
《灵枢·经筋》：“足阳明之筋……治之以马膏，膏其急者；
以白酒和桂以涂其缓者……以膏熨急颊。”
此段引文明确指出“膏”具有缓解拘挛之功。
《类经·十二经筋痹刺》：“马膏，马脂也，其性味甘平柔润，能养筋治痹，故可以膏其急者。”
《太素·经筋》则从五行角度说明马膏缓急之用：“马为金畜，克木筋也，故马膏疗筋急病也。”
熨，即将药物加热涂敷或贴烤患处，较涂法多温通之效。
故膏熨借其温通之力治疗面颊拘急，其效自捷。
白酒和桂末涂于面肌迟缓一侧，取两者温通之效。

《灵枢·痈疽》：“发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石，欲细而长，疏砭之，涂以豕膏，六日已，勿裹之。”
《医宗金鉴·腋疽》指出米疽病机为“肝、脾二经忧思恚怒，气结血滞。”
《内经知要·病能》释：“砭石欲细者，恐伤肉也，欲长者，用在深也，故宜疏不宜密。
勿裹之者，欲其气疏泄也。
豕膏者，即猪油煎当归以蜡收者也。”
即先以砭石疏通气血，继涂豕膏以濡润。

熨法
《内经》中熨法记载甚细，有药熨、膏熨、汤熨之分，其中又以药熨记载最详；
膏熨上文已述，不再赘述。
此外，熨法还常与其他临床技法联合运用，《内经》中载有熨刺和熨引两种。
与现代熨法比较，《内经》熨法缺少摩法操作。

药熨
药熨，即用药物温熨患处。
《内经》中用于治疗寒痹及骨病。
全文共有2处记载，如下所述：
《灵枢·寿夭刚柔》：“刺寒痹内热奈何……刺大人者，以药熨之。”
原文随后还详载制备药熨的材料、流程以及注意事项。
《内经素问吴注》：“药熨者，以药之辛热者熨其处也。”
说明熨药辛热之性，即药熨具有温通之功。
寒痹者，寒气较盛，其治宜温，故辛热之药可熨治寒痹。
此外，据“熨寒痹所刺之处”“每刺必熨”可知，寒痹治法为熨刺结合，先刺后熨。
《内经》记载熨刺的其余篇章均出现在本篇之后，故熨刺为药熨和刺法的可能性较大。

《素问·调经论》：“病在骨，焠针药熨。”
《类经·阴阳虚实寒热随而刺之》：“病在骨者其气深，故必淬针刺之，及用辛热之药熨而散之。”
同取药熨温通之力。

汤熨
汤熨，即用热水或热药汁装在容器内贴于患处。
《内经》中用于治疗痹证。
全文有1处记载，如下所述：
《素问·玉机真脏论》：“今风寒客于人……或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”
邪居肌表，卫气不和则不仁，故先汤熨通表，后灸刺以除寒痹。

熨刺
熨刺指针刺和熨法。
《内经》中用于治疗痹证、厥病、痈、上寒下热。
全文共有6处记载，2处分别在药熨和汤熨疗痹中已作说明，不再赘述。
熨刺又有先熨后刺和先刺后熨之分，如下所述：
《灵枢·周痹》：“故刺痹者，必先……熨而通之。”
此处治痹先熨后刺。

《灵枢·刺节真邪》：“治厥者，必先熨调和其经，火气已通，血脉乃行，然后……刺而平之。”
厥有寒热之分，熨以温通取效，故此厥当为寒厥。
《素问·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥。”
熨法即通过温通阳气，理经通脉，继以针刺调气行血而治厥。

《灵枢·上膈》：“气为上膈者，食饮入而还出……微按其痈，视气所行，先浅刺其傍……已刺必熨，令热入中，日使热内，邪气益衰，大痈乃溃。”
此痈之病机为膈下邪盛，内聚为痈，熨刺之后，气温于内，邪气衰而痈溃。

《灵枢·刺节真邪》：“上寒下热，先刺其项太阳，久留之，已刺则熨项与肩胛，令热下合乃止，此所谓推而上之者也。”
《类经·解结推引》认为“上寒下热”因于“阳虚于上而实于下”。
已刺而熨，上下温通则愈。

熨引
熨引，即热熨与导引。
《类经·五方病治不同》：“导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血也。”
熨可温通，导引舒筋骨行气血。
《内经》记载熨引可治筋病。
全文共有2处记载，如下所述：
《灵枢·经筋》：“足少阴之筋……病在此者主痫瘈及痉，在外者不能俯，在内者不能仰……在内者熨引饮药。”
内为阴，“在内者”即足少阴经筋病在腹阴部。
《类经·十二经筋痹刺》：“熨引所以舒筋，饮药所以养血。”

《素问·血气形志》：“病生于筋，治之以熨引。”

渍法
渍，即浸润，浸泡。
《内经》中渍法可散表寒邪气，调和营卫气血。
全文共有3处记载，如下所述：
《素问·六元正纪大论》：“少阳之政奈何……故岁宜咸辛宜酸，渗之泄之，渍之发之。”
《类经·六十年运气病治之纪》：“渍之发之，所以去腠理之邪也。”
此为总论渍法可去肌腠邪气。

《素问·阴阳应象大论》：“其有邪者，渍形以为汗。”
“有邪”即表邪，汤浴可散。
正如《圣济总录·渍浴》所载：“盖邪之伤人，初在肌表，当以汗解……借汤浴，疏其汗孔，宣导外邪，乃可以汗。”

《素问·五常政大论》：“西北之气，散而寒之……气寒气凉，治以寒凉，行水渍之……病在中而不实不坚，且聚且散……行水渍之，和其中外，可使毕已。”
西北气寒，肌腠紧密以御寒，久则阳气内郁，故以汤液浸渍通阳达表。
病在中，无常形，当为气乱，汤渍通经而和内外。
《类经·病之中外治有先后》：“行水渍之，通其经也。”

浴法
浴，即用药煎水洗患部或全身。
《内经》中用于治疗脾风、五疫。
全文共有2处记载，如下所述：
《素问·玉机真脏论》：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄，当此之时，可按可药可浴。”
《类经·风传五脏》记载，按、药、浴法可“解其表里之风热”。

《素问·刺法论》：“五疫之至……于雨水日后，三浴以药泄汗。”
即药浴使得邪随汗出。

《说文解字》：“浴，洒身也”，即淋洒于身，以药液淋洒或冲洗患部，非浸于其中，与药液接触时长较短；
而“渍”是指将患处浸泡在药液中，其时较久。
可见，“渍”与“浴”含义有明显差别。
故将“渍”译为“药物汤液洗浴”恐有不妥。

熏法
熏法分烟熏和蒸气熏两种。
熏法是利用药力与热能作用于肌肤患处、穴位及周身，使腠理疏通，气血流畅，调整脏腑机能，温通营卫经络而达到治病目的。
《内经》虽无熏法之名，却有烟熏和蒸汽熏之实。

烟熏法
《内经》中烟熏法用治上述足阳明筋脉拘急诸症。
全文共有1处记载，如下所述：
《灵枢·经筋》：“足阳明之筋……即以生桑灰置之坎中，高下以坐等。”
《医述·方药备考》载生桑灰“性锐力足，通节窍，祛风痹”。
此法以温通取效，复藉生桑灰之烟以增效。

蒸汽熏法
《内经》中蒸汽熏法用于治疗败疵。
全文共有1处记载，如下所述：
《灵枢·痈疽》：“发于胁，名曰败疵。
败疵者女子之病也……坐于釜上，令汗出至足已。”
败疵即发于胁部痈疽，因于肝郁气滞，蒸汽熏至汗出则郁气宣达而愈。

吹耳法
《内经》中吹耳法为治疗尸厥手段之一。
全文共有1处记载，如下所述：
《素问·缪刺论》：“尸厥……不已，以竹管吹其两耳。”
《类经·缪刺巨刺》指出吹耳法可“温助五络，气可复通也”。
五络指“手足少阴、太阴和足阳明之络”，此五络聚于耳中。
邪客于此，五络竭绝而发尸厥。

取嚏法
《内经》中取嚏法可用于治疗呃逆。
全文共有1处记载，如下所述：
《灵枢·杂病》：“哕，以草刺鼻,嚏，嚏而已。”
《类经·刺诸病诸痛》指出：“哕，呃逆也……嚏则气达而哕可已。”

【器械外治法】
《内经》所载器械外治法较多，包括砭石、牵引、放腹水、结扎、截趾共5种。
外治器械明确载有砭石、桑钩和筩针3种，结扎和截趾仅记载“束”“斩”之名，无相关器械记载。

 砭石法
砭石，即刺穴治病用的锐石，或者有锋，或者有刃，故又称针石或镵石。
《内经》中所有外治法以砭石法记载最多最详，全文共有21篇（《素问》15篇，《灵枢》6篇）与砭石相关。
仅有其名者在全文中有大量记载，本文不予引论；
其余则述及砭石源流、主治、禁忌等方面。
兹一一引述于下：
源流
《素问· 异法方宜论》：“砭石者，亦从东方来。”
原文据东方的饮食习惯推知东方人病多痈疡，砭石治效，故言砭石源于东方。

主治
砭石可疏通气血，以泻为主。
其在《内经》中载治痈疽、水肿、肉疾等。

《素问·通评虚实论》：“所谓少针石者，非痈疽之谓也，痈疽不得顷时回。”
此总论砭石可治痈疽。
《类经·气口独为五脏主》指出砭石之效：“针石之道，法三才而调阴阳，和气血而通经络。”

《素问·病能论》：“有病颈痈者……夫气盛血聚者，宜石而泻之。”
《类经·胃脘痈颈痈》：“血泄则气衰而痈亦愈。”

《灵枢·玉版》：“痈疽……其已成脓血者，其唯砭石铍锋之所取也。”

《灵枢·痈疽》：“发于膝，名曰疵痈，其状大痈，色不变，寒热，如坚石，勿石，石之者死，须其柔，乃石之者生。”
《类经·痈疽》释：“膝痈未成而石之者，伤其筋之腑，故致于死。
若柔则脓成矣，砭之无害也。”

《灵枢·痈疽》：“发于内踝，名曰走缓。
其状痈也，色不变，数石其输，而止其寒热，不死。”

以上引文均以砭石治痈疽。
《太素·疽痈逆顺刺》：“痈、疽一也，痈之久者败骨，名曰疽也。”
即痈、疽为一病。
痈疽病机在《灵枢·痈疽》已作阐释：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。
寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”
痈疽病浅，《类经·五方病治不同》：“砭石，石针也，即磁锋之属……其治在浅。”
故砭石通过泻血气之毒以治痈疽，再配他法，其效更捷。
此外，上文已述砭石治米疽，不再赘句。

《素问·示从容论》：“于此有人，四支解堕，喘咳血泄……下砭石，病愈多出血，血止身轻。”
该病病机为阳明盛于外而太阴虚于内，阳明多气多血，太阴脾主四肢，故有诸症。
砭石刺阳明出其血气以治其疾。

《灵枢·刺节真邪》：“此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪。”
铍石即铍针、砭石。
原文中“此病”指疝气，为饮食、情志因素导致机体气血运行和水液代谢异常，故以铍针和砭石疏通。

《灵枢·九针论》：“病生于肉，治之以针石。”
《类经·形志苦乐病治不同》：“肉病者，或为卫气留，或为脓血聚，故当用针石以取之。”

禁忌
《素问·腹中论》：“有病膺肿颈痛、胸满腹胀……名厥逆……石之则狂……阳气重上，有余于上……石之则阳气虚，虚则狂。”

《素问·奇病论篇第四十七》：“无损不足者，身羸瘦，无用镵石也。”

牵引法
《内经》中记载以桑钩牵引患者口角以治疗卒口僻。
桑钩，即桑枝弯曲尖利者，入药，能祛风通络。
该法全文共有1处记载，如下所述：
《灵枢·经筋》：“卒口僻……以桑钩钩之。”
《类经·十二经筋痹刺》：“桑之性平，能利关节，除风寒湿痹诸痛，故以桑钩钩之者，钩正其口也。”
此法除了牵引，尚取桑钩之效以助治。

放腹水法
《内经》记载“筩”针可治疗徒shui(疒+水)。
“筩”即筒，“筩”针指中空如筒的针。
全文共有1处记载，如下所述：
《灵枢·四时气》：“徒shui(疒+水)，先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而筩之，而内之，入而复出，以尽其shui(疒+水)。”
《类经·肾主水水俞五十七穴》：“有水无风，故曰徒shui(疒+水)。”
《太素·疽痈逆顺刺》：“环谷，当是脐中也。
脐下三寸，关元之穴也。”
据此可知，“筩”针是通过放泄腹水以治疗“徒shui(疒+水)”。

结扎法
《内经》称之为“束”，即捆，缚。
用于疟疾防治、徒shui(疒+水)和痿厥病的治疗，该方法较详细地记载了防治疟疾、治疗痿厥的结扎时机以及治疗水肿的结扎部位和可能反应。
全文共有2处记载，如下所述：
《素问·疟论》：“疟之且发也，阴阳之且移也，必从四末始也。
阳已伤，阴从之，故先其时坚束其处，令邪气不得入，阴气不得出。”
即在阴阳二气交争发疟之前，结扎疟疾始发四肢末端处，以使阴阳难于交争而防疟。

《灵枢·四时气》：“徒shui(疒+水)……必坚，来缓则烦悗，来急则安静。”
《太素·疽痈逆顺刺》将“来”易为“束”，并释：“内筒引水，水去人虚，当坚束身令实，复饮补药，饮之与食相去而进，间日刺之，不可顿去，水尽乃止。”

截趾法
《内经》所载截趾法用于治疗足趾发痈之脱疽。
全文共有1处记载，如下所述：
《灵枢·痈疽》：“发于足指，名曰脱痈，其状赤黑，死不治；
不赤黑，不死。
不衰，急斩之，不则死矣。”
足六经井、原穴均在足部，痈发足部，易致脏腑病变；
色黑则病重，故当截趾。

【分析总结】
以上《内经》外治12法中，药物外治法传承较好，而器械外治法中只有砭石法得以继承，其他器械外治法则因多种因素被淘汰，由西医取代。
此外，《内经》外治诸法适应症在当今已发生明显变化，这与时代有密切联系，如吹耳法治疗尸厥今已弃用，尸厥证或以针刺醒神，或以西医急救；
究其原因，还是该法的便捷性、时效性受限所致。

随着时间的推移，《内经》外治法运用种类和频次明显减少，其适应症也相对集中且较少。
《内经》外治法虽有不足，但其尚载有丰富的外科理论，是后世外科学的重要理论来源，如元·齐德之所创追蚀疮疽肿法（载于《外科精义》）即源于《内经》。
今人当以《内经》外科理论为指导，不断挖掘、创造更多行之有效的外治法。



《本经》：蒲黄——祛瘀止痛 利水通淋 凉血止血

时间：2017-03-20 来源：中国中医药报作者：石恩骏
蒲黄，“味甘，平。
主心腹、膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。”
（《本经》）
蒲黄微甘微辛，性微寒，入手足厥阴经血分。
生蒲黄揉碎结块，除净杂质即得。
蒲黄粉置锅内武火炒至黑褐色存性，其性涩。
《经》云蒲黄止血，消瘀血，其为具化瘀作用之止血药可知，化瘀而止血，清源而澄流，是为良药，适用于一般衄血、咯血、吐血、便血、尿血、妇科崩漏及创伤出血。
虽古来强调止血之用蒲黄须炒至黑褐色，余疑若炒至炭样物，仅能取其收涩止血之效果，难存蒲黄凉血止血之本性也。

《简便单方》治肺热衄血：蒲黄、青黛各1钱，新汲水服之，或用生地汁调下。

《简要济众方》治吐血、唾血：蒲黄1两，捣为散，每服3钱，温酒或冷水调下。

《圣惠方》治鼻衄经久不止：蒲黄2、3两，石榴花1两（末），和研为散，新汲水调下。

《僧深集方》治卒下血：蒲黄、甘草、干姜等分，酒服方寸匕，日3次。

《圣济总录》治妇人月候过多，血伤漏下不止：蒲黄（微炒）、龙骨、艾叶，蜜丸如梧桐子大，每服20丸，米饮下。

众多止血良方，未将蒲黄炒至炭也。
浙江王氏老医重用生蒲黄治疗眼科多种出血证甚有体会，以为眼内出血，不同其他部位，血止后若遗留瘀血样物，仍严重影响视力，生蒲黄不仅止眼内出血，更可促进残留物之吸收，所谓止血又善行瘀，用于眼科诸种出血远胜他药。
一般20克左右，气滞夹瘀者，蒲黄与理气药同用，而瘀血所致眼底出血最为常见，重用生蒲黄50～60克化瘀止血，目睛得气血濡养，视力逐渐恢复也。
若眼内出血不甚大亦不甚急者，生蒲黄10～20克开水泡服代茶饮，亦可控制出血。
此经验甚可取也。

蒲黄祛瘀止痛，具推陈致新之功。
《局方》失笑散（蒲黄炒香、五灵脂酒研，各等份）治心腹剧痛或产后恶露不行，或月经失调，少腹急痛等证。

血府逐瘀汤加蒲黄，其活血化瘀、顺气通滞之力甚强，可用于冠心病心前区剧痛，痛处固定不移，胸闷心悸，短气喘息，面色青紫，舌有瘀斑，六脉实牢之心脉瘀阻者。
余常用蒲黄于清利痰热方中，治疗冠心病因肺部感染而诱发加重者，其证咳嗽频频，痰多或稠，胸闷气促，心悸烦热，舌脉有瘀，此为临床常见证型。

王清任少腹逐瘀汤主治少腹瘀血积块疼痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或月经一月见三、五次，连接不断，或崩漏又兼少腹疼痛等证，也有用于宫外孕等急腹症者。

蒲黄可以利水通淋、凉血止血。
《济生方》小蓟饮子治下焦瘀热血淋，尿中带血，小便频数，赤涩热痛，或尿血鲜红，舌红脉数，知蒲黄性凉能清利小肠、膀胱之结热也。
蒲黄加于八正散、五淋散中亦可治一般湿热下注热淋，小便浑赤涩痛、淋漓不畅、小腹急满、往来寒热，凡尿道炎、急性前列腺炎、尿结石、肾盂肾炎等下焦湿热者重用蒲黄，其通淋之力甚宏也。

今人有以蒲黄、黄芪、仙灵脾、三七、鹿衔草、生甘草治肉眼血尿；
以蒲黄、当归、鹿茸、生地、冬葵子治疗肾虚血尿；
以蒲黄、冬葵子、黄芪、生地、麦冬、当归、车前子治疗气血不足之血尿，或取蒲黄止血尿之专功也。

蒲黄活血散瘀、收敛消肿，胃、十二指肠溃疡若为瘀血停滞者，必然胃脘疼痛胀满，痛有定处，如椎如刺，久痛难止，食后痛甚，脉弦紧涩，贵州王锡章氏以失笑散合乌贝散治之有常效，若脾胃气虚，加四君子汤；
脾胃寒气重加黄芪建中汤。

慢性胃炎病久而屡发，余家有扶正养胃汤（黄芪、党参、炒白芍、炒枳壳、炒白术、茯苓、石菖蒲、白及、乌贼骨、蒲黄、炙甘草、炒地榆）治之恒有效验。
一般慢性胃炎未必可见瘀血见证，或因蒲黄可清胃中湿热而愈胃粘膜充血糜烂水肿，自有生肌敛疮之力。



论中医之“火”
【正气之“火”】
【邪气之“火”】


时间：2017-03-17 来源：中国中医药报作者：朱光
在中国传统文化中，火被抽象为哲学概念，泛指具有温热、升腾、明亮、茂盛性能的事物或现象，即《尚书·洪范》所言之“火曰炎上”。
被引入中医学后，火被指为“五行之一，有气而无质，造化两间，生杀万物，显仁藏用，神妙无穷”（李时珍语），并通过类比思维形成了意象性的概念，以性能一致为据与人体及自然界等建立起相应的联系。
中医学关于火的名目繁多，此如《医学心悟》言：“从来火字，《内经》有壮火、少火之名，后人则曰天火、人火、君火、相火、龙火、雷火，种种不一。”
但又未确立一个具有单指性的、精确的定义，这在相当程度上影响着对火的理解与应用。

笔者认为，根据中医学正邪发病学说，结合其性质与作用，把火分为正气之火、邪气之火两类则既简且妥。

【正气之“火”】
正气之火即火之常者，也可谓生理之火，实指能维持人体正常生命活动的阳气。

阳气之于人，“若天与日，失其所则折寿而不彰”（《素问·生气通天论》），能温养五脏六腑，四肢百骸，运行气血，蒸津化液，抵御阴寒，为生发之根本。
张景岳在《类经·阴阳类》说：“火，天地之阳气也。
天非此火，不能生物；
人非此火，不能有生，故万物之生，皆由阳气。”
并进一步提出“天之大宝，只此一丸红日；
人之大宝，只此一息真阳”，强调“阳强则寿，阳衰则夭”，认为阳气是人体阴阳中的主导方面，人之生长壮老、精血津液之生成，皆由阳气所主所化。
这一观点，至清末被四川名医郑钦安发挥到极致，倡导“阳主阴从”，以尤重阳气、擅用附子而著称，并逐步形成了一个医学流派—火神派。

这种具有温煦生化作用的阳气，在《内经》中被称之为“少火”。
少火，即平和之阳气，如有 “少火之气壮”“少火生气”（《素问·阴阳应象大论》）之论。
但也有医家如马莳认为此处“少火”“壮火”所指是药食气味的和缓与峻烈。
张景岳则持少火为生理之火、壮火为病理之火的观点，认为 ：“阳和之火则生物……火和平则气乃壮。”
并指出：“此虽承气味而言，然造化之道，少则壮，壮则衰，自是如此，不特专言气味者。”

此外，还有君火、相火之名。
君火指心之阳气，相火则指肝、肾、胆、膀胱、三焦等之阳气。
其中，肾之阳气又称命门火或龙火，肝之阳气又称之为雷火。
君火居于上焦，主宰全身；
相火居于下焦，温养脏腑，以潜藏守伏为宜。
二者各安其位，共同维持机体的正常活动。

【邪气之“火”】
邪气之火即火之变者，也可谓病理之火，是具有致病作用的一种邪气。

这种邪火在《内经》中被称之为“壮火”，如《素问·阴阳应象大论》提出“壮火之气衰”“壮火食气”之论。

邪气之火有内外之分、虚实之别、阴阳之属、君相之类，从不同角度阐释了这种致病火邪的特点，而虚实可作为其辨证纲领。

内外之火 外火的由来主要有两个途径。
一是感受温热邪气，这种邪气多属疠气（或称疫气、疫毒、戾气、异气、毒气等）的范畴，往往具有强烈的传染性、流行性和季节性的特点，每从口、鼻而入，性属热毒，起病急骤，来势凶猛，又变化多端，常出现扰神、动血、生风等危候。
二是由风寒暑湿燥转化而来，即“五气化火”。
其中暑气纯属外来，具酷热之性，为盛夏之火气，而其余风、寒、湿、燥在一定前提条件下也可化而为火。
如寒邪郁遏化火，“燥胜则干”（《素问·阴阳应象大论》）而易从火化；
或感邪后遇阳盛或阴虚之质，或受治疗用药影响等。

内火多因情志失调，或饮食失宜，或劳逸失度等，引发脏腑功能紊乱、阴阳气血失调而形成。
包括因久病耗散而出现的脏腑阴阳气血的虚性亢奋状态，如阴虚火旺、虚火上浮、气虚之火等情况；
也包括因情志、饮食或它病等所致的肝火、胃火、脾火、心火、三焦火等。
就临床所见，内火之生除体质因素外，最常见的原因当属饮食与情志。
过食辛辣炙煿或膏粱厚味，尤易导致胃火。
情志过极，如喜、怒、忧、思等各种情志活动失调，过度兴奋或抑郁，也可久郁化火，即“五志化火”。
尤其是郁怒，易致肝失条达，疏泄失职，气机郁滞，日久化火，而肝火一成，上炎可致肝阳上亢，或侮肺刑金，或扰及心神，横逆则可为肝胃郁火。

邪火的致病特点包括动血、伤津、耗气、扰神、生风、动痰、成毒等多个方面。
《素问·至真要大论》中对此进行了概述，指出凡出现神志昏蒙、抽搐痉挛，烦躁狂妄、精神失常、疼酸惊惕等，都与火邪有关。

阴阳之火 李时珍言：“五行皆一，唯火有二。
二者，阴火、阳火也。”
而关于阴火、阳火的划分及概念却相当混乱，争论不休。
依据火之部位，心居上焦阳位，而肾居下焦阴位，因而有心火为阳、肾火为阴之说。
依据病理性质，阳火属热，治宜清忌温；
阴火属寒，治宜温忌清。
此阴火实属假热，由肾阳虚极无法潜藏而浮越，导致虚阳亢奋。
对此，着眼于特性及治法，李时珍辨析说：“诸阳火遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭。
诸阴火不焚草木而流金石，得湿欲焰，遇水益炽。
以水折之，则光焰诣天，物穷方止；
以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭。”

此外，李东垣在《脾胃论》中提出“阴火”说，言：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。
心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包络之火，元气之贼也。”
惜所述详而不清，致使讼议不止。
综合分析李氏所论，较为一致的看法是，指饮食劳倦、七情所伤而导致的脾胃虚弱、气血阴阳不足、脏腑功能失调、阳气浮动，气火失调的一种致病性邪火，其不仅包括心肝肾诸脏内生火热，而且君火、相火、虚火、实火、郁火等也蕴含其中。

概而言之，阳火成于气有余，阴火生于气不足。
“气有余便是火”（《丹溪心法》），此为实火；
“气不足便是寒”，虽有火候，实属假象。

君相之火 《素问·天元纪大论》在描述天地运气变化时，提出了君火、相火说，并以“君火以明，相火以位”来说明二者的关系定位。
后世医家据此来说明人体中某些生理或病理改变。
关于君火并无异议，而对于相火则论说纷纭，尚无公论。
如朱丹溪认为，相火虽在人体各个脏腑中均存在，但以肝、肾为源泉，包括三焦、膀胱、心包络及胆等诸脏腑。
赵献可认为，相火正常，则即如龙之潜海、雷之伏地，温煦长养脏腑气血而不显其形。

君相生变，则成邪火，或为心火炽盛，或为相火妄动。
相火不位，则成为内生虚火（龙雷之火），而“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。
二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也”（《景岳全书》）。
关于此，笔者认为李可老先生的观点较为平实生动。
肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。
肾中水火，共处一宅。
水火相抱，阴平阳秘。
水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，是为健康无病。
若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，即所谓水浅不养龙，于是离位上奔；
或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。
且肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，肝中所寄雷火，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势，而见种种上热见证，如头痛、头晕、牙疼、齿浮、鼻衄、齿衄、面赤如醉、心悸暴喘、耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如火灼等。
水亏者，以傅青主的引火汤（熟地、巴戟天、天冬、麦冬、茯苓、五味子）壮水敛火，导龙归海；
水寒者，以引火汤加肉桂1.5克，饭丸先吞，温脏敛阳，引火归原。

由上述可知，“火”在中医学中的应用非常广泛，但作为一个意象概念，并非对事物本质的抽象，且由于标准不明不一，致使其概念纷繁、义项杂乱、义界不清，进而出现理解时歧义频生，应用时莫衷一是。
这应该是关于“火”之研究要着力解决的首要问题，而研究唯一可行的方法是验诸临证，合则规而用之，不合则舍而弃之，非此所为皆属徒劳。



《本经》：橘皮——理气除痰 和胃化浊

时间：2017-03-13 来源：中国中医药报作者：石恩骏
橘皮，“味辛，温。
主逆气，利水谷，久服去臭、下气。”
（《本经》）
新鲜橘皮本有苦涩之味，贮存日久，涩味渐消，辛香之气始出，是为陈皮。
今以陈皮入肺脾二经，然古时用之治乳痈，未结即散，已结即溃，极痛不可忍者：陈皮去白日干，面粉炒黄为末，掺入少许麝香，酒调下（《圣惠方》橘香散）。
今治急性乳腺炎：陈皮，甘草，病重者倍用，水煎服。
初起者大都可获良效。
乳房乃肝经巡行经过之地，乳腺炎乃肝经气血郁滞，陈皮疏其气血，推陈致新，故陈皮又入肝经也。

陈皮所用治痰病甚多，总取乎理气除痰之功，可随其所配伍者补泻升降沉浮，《本经》所述已尽其功用，所谓逆气、水谷不利、臭浊、气逆者，无非痰气壅遏为病也。

金匮橘皮汤：橘皮，生姜。
用治寒邪阻遏，胃失和降而气逆，中阳被遏，不能达于四肢而手足厥冷。
橘皮理气和胃，生姜降逆散寒，寒邪解散，阳气宣通，胃气得降也。

橘皮竹茹汤：橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣。
用治胃虚有热，气逆上冲之呃逆，除虚热，理气和胃降逆也。

外台茯苓饮于橘枳姜汤加人参、白术、茯苓。
用治心胸有停痰宿水，自吐出水后，心胸虚而气满，不能食，健脾除痰化饮也。

《局方》平胃散燥湿运脾，行气和胃，常服可以调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时不正之气。
贵州陈真一氏新订平胃散：苍术、白术、厚朴、橘皮、焦山楂、炒神曲各10克，茯苓15克，甘草6克，大枣3枚，生姜3片，水煎2次混合，日分3服。
因贵州省多雨少晴，气候阴湿，脾胃易为湿邪所困，故健脾之剂宜偏辛苦温。
凡脘闷纳呆、口淡无味、少气懒言、神疲乏力、呕恶泛酸、怠惰嗜卧、脘腹隐痛、大便溏薄、苔白腻、脉濡者，均宜本方。

《三因极一病证方论》中温胆汤（半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、茯苓）所治均属痰热。
痰热者，五脏病理失常之产物，黏滞混浊污秽，深藏五脏经隧，皮里膜外，致气机血脉津液，流而不畅，阻滞痞塞，为害种种难以尽述。
今膏粱厚味者众，痰热病患尤众，温胆汤运用广矣，有谓该方随症加减得宜，可治百十种常见或疑难病症。

贵州谭氏治脑血栓形成、脑梗死、脑血管痉挛或症状较轻之脑出血，以温胆汤加胆星、郁金、远志、川贝、郁李仁、络石藤等名温胆通脉饮，可以化痰除风，通经络而开窍；
治中焦湿蕴不化，郁久化热，呕吐泛酸，胃胀痛或刺痛，心中烦闷，舌苔黄腻之胃溃疡、胃炎，以温胆汤加乌贼骨、川贝、制乳没、吴茱萸、黄连、甘草等名温胆和胃汤，可以清热除湿、和胃化痰、制酸止痛；
治胃中痰湿郁滞，伤及心胆，或易惊，或梦多，或梦游，或梦交，或睡眠不稳，或头晕耳鸣，其脉多弦滑而细，舌苔多白腻，咯痰或多等，以温胆汤加枣仁、紫石英、川贝、甘草、炙远志名温胆镇怯汤，可以理气除中焦湿痰，又清膈上痰热并三焦痰壅，以能潜阳安神镇静。

补中益气汤之参芪白术得橘皮理气化痰，浊气降而清气升也，故可升阳举陷，以治脾胃气虚下陷之诸证。
人参养荣汤、异功散、六君子汤之用橘皮，其理也当在此。
余意凡补益之剂多宜稍加橘皮为佐，以利气机流行。



冲脉不治 取之阳明
【冲脉与冲气上逆】
【冲脉与冲胃气逆】
【冲脉不治，取之阳明】
【验案举隅】

——从张锡纯“冲胃气逆”观论治杂病思路
时间：2017-03-13 来源：中国中医药报作者：张效科
源于《内经》《难经》之冲脉为奇经八脉。
冲脉既是血海，又是五脏六腑、十二经脉之海，与生殖密切相关，其并于足少阴，隶属阳明，通于厥阴，及于太阳，具有调节肝、肾和胃气机升降之功能，其临床表现多为《内经》《难经》所言之“逆气里急”（冲气上逆）。
张仲景《伤寒论》及《金匮要略》所论亦涉及“冲气上逆”。
陈修园之“冲脉不治，取之阳明”已具“冲胃气逆”之观。
然而，后世对“冲气上逆”论及深者非张锡纯莫属。
“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”，因而张锡纯撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文。
“冲胃气逆”所说最详，其治则以降逆平冲为主，“冲脉不治，取之阳明”是对其学说的最好诠释。

【冲脉与冲气上逆】
冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳，所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。

冲脉一词，见于《灵枢·五音五味》篇：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”
《素向·骨空论》亦载：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”
《素问·举痛论》：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上。”
细考古人对冲脉的命名，其寓意非常丰富。

“冲”字原写作“衝”。
《说文》解：“冲为通道也。”
《广雅》释：“动也，行也。”
唐·杨玄操在注《难经》时曰：“冲者，通也。
言此脉下行足，上行头，通受十二经之气血，故曰冲焉。”
《太平圣惠方卷第一》亦云：“冲脉者，起于气冲，并阳明之经，夹脐上行，至胸中而散，夫冲脉者阴脉之海也，冲者通也，言此脉下至于足，上至于头，通受十二经之气血，故曰冲焉。”
此处冲脉的“冲”字即具有“要道”和“动”的双重意义，“脉”则是血气通行之道路。
《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也。”
现代医家通过对《内经》中有关冲脉论述详细考究，从冲脉的作用，冲脉的循行途径及其分支，冲脉的动静、逆顺等各方面加以认识，发现冲脉与现代解剖学中的主动脉及其分支相符合。

由于冲脉下至于足，上至于头，通受十二经之气血，故有“冲脉者为十二经之海”之说。
此内容见于《灵枢·海论》：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海。”
 “胃为水谷之海，冲脉者为十二经之海，膻中者为气之海，脑为髓之海”，从另一方面表达了冲脉为血海的意思。
同时《灵枢·逆顺肥瘦》篇亦记载：“夫冲脉者，五藏六腑之海也，五藏六腑皆禀焉。”
所以，杨上善在注《黄帝内经太素》有关冲脉篇时说：“脐下肾间动气，人之生命，是十二经之根本，此冲脉血海是五藏六腑、十二经脉之海也。”
冲脉同时又是奇经八脉之一。
《难经·二十七难》曰：“脉有奇经八脉者，不拘于十二经，何谓也？然圣人图设沟渠，通利水道，以备不然。”
冲脉是经脉之海，又是奇经之脉，是血脉系统中的主要管道，对血气的运行和循环起到重要的作用，是结构至大、功能至广的机体网络系统。

由于冲脉奇特的结构，决定了冲脉既是“五藏六腑之海”，亦是“十二经脉之海”，而人身之命无不以气血为要。
《素问·上古天真论》在言及女子生理时谓：“太冲脉盛，月事以时下。”
《灵枢·海论》亦云：“经水者，皆注于海。”
《灵枢·五音五味》：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也故也。”
因此，女子的生殖生育与冲脉之旺盛有很大关系。
张锡纯对此的认识为：“此八脉与血室，男女皆有……在男子则冲与血室为化精之所，在女子则冲与血室实为受胎之处。”
因而病理上为“是以女子不育，多责之冲脉”，其治疗月经失调与不孕亦多责之于冲脉。
此即陈修园在《妇人良方·博济方论第二》中所说：“妇人病月三十六种，皆由冲任劳损而致。”

对于冲脉之为病，除张锡纯所言“是以女子不育，多责之冲脉”外，冲脉之为病古人论述最多的主要是“冲气上逆”。
《素问·骨空论》：“冲脉为病，逆气里急。”
《素问·举痛论》：“寒气客于冲脉……寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”
《难经·二十九难》：“冲之为病，逆气而里急。”
《类经·经类卷九》谓：“冲脉挟脐上行至于胸中，故其气不顺则隔塞逆气，血不和则胸腹里急也。”
由于冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳，所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。
因而，其临床表现多为逆气里急所见之喘满，心烦，躁热，瘕病，少腹拘急而痛，嗌干，停经，不孕等。
所以《内经》《难经》所言冲脉之“逆气里急”病证就指的是“冲气上逆”。
此“冲气上逆”之病机及病证，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》虽未明言“冲气上逆”，但所论均与冲气上逆相关。
如《伤寒论》第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝场，方用前法；
若不上冲者，不得与之。”
《伤寒论》第386条中理中汤则有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”的描述。
《伤寒论》第318条四逆散有“悸者加桂枝五分”的描述。
《金匮要略·奔豚气病脉证治》载：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载的下焦阳虚，冲气上逆之“与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载妊娠反应：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人呕，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”
以上皆与冲气上逆有关。

《内经》《难经》论及冲脉生理尤详，对病理则仅见“逆气里急”，张仲景对其多有发挥。
后世对冲气上逆之认识最为深刻及应用广泛者非张锡纯莫属，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”，且谓“即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙”，因而撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文，影响至今。

【冲脉与冲胃气逆】
冲胃气逆的生理基础是冲脉“下连少阴，上隶阳明”。
肾虚、肝火、胃虚、痰郁等，都可导致冲胃气逆。

由于冲脉为奇经八脉，后世叶天士在《内经》《难经》的基础上，结合长期的临床实践，对冲脉与经水的关系、冲脉与阳明的关系，均有着很透彻的分析。
他指出：“冲脉隶于阳明。”
亦指出：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管。”
同时叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。”
揭示了冲胃气机上逆的关联性。

张锡纯在《医学衷中参西录》中对冲脉及冲胃气逆的认识承接于《内》《难》诸家，发展于临床实践，在杂病中运用甚广，提出“冲胃气逆”的观点影响深远。
他在该著作中论及冲胃气逆的地方有七十余处，涉及二十一个方，五十个证（案），从而在理法方药诸方面充分论证了这一观点，此观点对临床实践具有重要指导意义。

冲胃气逆的生理病理基础，仍然与冲脉的循行及功能有关。
《素问·骨空论》云：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”
《素问·痿论》亦曰∶“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。
冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。”
是以冲脉之血，总由阳明水谷之所化，而阳明胃气，又为经脉之本也。
因而，张锡纯提出：“肾上为血海，奇经之冲脉也，其脉上隶阳明，下连少阴，为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。
为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮。”
揭示了冲胃气逆的生理基础是冲脉“下连少阴，上隶阳明”。
在论镇摄汤时说：“冲脉上隶阳明，故冲气与胃气原相贯通。”
论倒经证时说：“冲为血海，居少腹之两旁。
其脉上隶阳明，下连少阴。”
均说明了冲气上逆易于犯胃而致胃气不降。

对冲胃气逆的病因，张锡纯认为有肾虚、肝火、胃虚、胃气上逆、痰郁以及大气下陷等，都可导致冲胃气逆。
如论肾虚时说：“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。
况冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆。”
在论及因热痰郁于中焦而致冲胃气逆时说：“其为热痰郁于中焦，以致胃气上逆，冲气上冲。”

对于冲胃气逆证的治则，张锡纯指出：“治此证者，宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃平肝之药佐之。”
此外还提出了开胃镇冲、降胃安冲、清胃降冲、降胃镇冲平肝等治则，同时又创立了安冲、镇冲、敛冲、降冲、调冲、固冲、清冲、温冲等种种治冲诸法。
可见，张锡纯的冲胃气逆观点，不仅在理论上，而且在临床实践上都有很强的指导及应用价值。

【冲脉不治，取之阳明】
冲气上逆，往往导致胃气逆，所引起之病证亦以胃气上逆为主。
故陈修园所言的“冲脉不治，取之阳明”即指此。

“冲脉不治，取之阳明”见于陈修园《医学从众录·卷五·膈症反胃》，其在论述噎膈时说：“膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行逆气所作也……张石顽（张璐）主于冲脉上逆，诚千古灼见。
亦从仲景大半夏汤悟出。
然必谓润下之剂反益其邪，是因其涎沫之多，而狃于见症之陋习也。
冲脉不治，取之阳明。
故仲景以半夏降冲脉之逆，即以白蜜润阳明之燥，加人参以生既亡之津液，用甘澜水以降逆上之水饮，古圣之经方，惟仲景能用之。”
《医学源流论》明确指出：“明于冲任之故，则本原洞悉，而后其所生之病，千条万绪，可以知其所从起。”

张锡纯冲胃气逆观是其临证对“冲脉不治，取之阳明”的进一步发挥，其生理基础是冲脉下连少阴，上隶阳明；
病因病理是肾虚、心气不足、肝郁、胃虚、气逆、痰饮、冲脉受损等引动冲气上冲、胃气上逆；
冲气为逆气，其引起来的病证涵盖了妇科、消化系统、心血管系统、神经系统等多个系统，其临证表现为呃逆、反胃、噎嗝、眩晕、吐衄、中风、满闷、奔豚气等。
正因为“冲脉下连少阴，上隶阳明”，因而冲气上逆，往往导致胃气逆，所引起之病证亦以胃气上逆所表现为主。
故陈修园所言的“冲脉不治，取之阳明”即指此。
正确理解“冲脉不治，取之阳明”对辨明冲气上逆与冲胃气逆的关系，辨治疑难杂病有着重要的意义，亦最能体现冲胃气逆之说的临床价值。
此点在张锡纯治疗冲胃气逆引起的临床辨证用药中可窥得一见。
如张锡纯在治疗冲胃气逆时往往以赭石、半夏、厚朴等降逆之品从胃而治，并认为半夏乃“降胃安冲之主药”。
对厚朴的应用则强调：“愚治冲气上冲，并挟痰涎上逆之证，皆重用龙骨、牡蛎、半夏、赭石诸药以降之，镇之，敛之，而必少用厚朴以宣通之。”
皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气，此正是陈修园“冲脉不治，取之阳明”之理论的精华所在。

【验案举隅】
刘某，女，38岁，自由职业者，于2013年12月29日初诊。

主诉：人流术后恶心、呕吐、噫气、腹胀2月余。

2月前患者因意外怀孕50余天，妊娠反应轻微，后在某医院行人流手术。
1周后渐渐感觉恶心、呕吐、噫气等，在医院检查认为系手术后一般反应，给以对症处理，但效不明显。
后又行胃镜检查无特殊发现。
近2月以来上述症状越加明显，一度怀疑手术不成功，经检查排除，后又多处求助中医治疗。
前医多局限于生化汤加减治疗，并着重补肾降逆，但效果均不明显。

刻诊：一般状况可，诉不时恶心、呕吐、噫气、小腹坠胀、食后明显，有时腰酸，睡眠差，二便正常，舌质淡红，舌苔白腻，脉弦滑。
诊为冲胃气逆证，病机为冲脉损伤导致冲气上逆，引动胃气上逆。
治宜降逆平冲，佐以温通下焦，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合以生化汤加减。

处方：厚朴20克，党参20克，法半夏15克，炒白术15克，代赭石10克（先煎），茯苓20克，枳壳15克，桔梗5克，干姜12克，当归15克，川芎15克，炒白芍15克，益母草20克，川断12克，乌药6克，炙甘草10克，生姜2片，大枣6枚，7剂，水煎服，每日2次，嘱禁食生冷、油腻之品。

二诊（2014年1月5日）：服上述中药后，诸症明显减轻，不再呕吐，但食后仍不时噫气，腹胀减轻，上方去桔梗，加代赭石20克，继前方7剂。

三诊（2014年1月12日）：继续服用7剂后，症状基本消失，无特殊感觉，遂以木香顺气丸合新生化颗粒巩固疗效。

按：本例患者之临床表现，源于妊娠人流术后，其表现类似“恶阻”，实则非然。
然何以现此证，此乃因手术损伤冲脉之气，使冲气上逆引动胃气上逆。
此即张锡纯所谓：“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。
况冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆。”
因而，若按肾虚治疗，临证亦有效果。
但此患者常规补肾降逆之法缘何无效，盖患者之恶心、呕吐、噫气、腹胀等种种表现，已属冲胃气逆，冲脉损伤，另见胃气上逆。
虽出现上述病证，但患者整体状况良好，临证过分考虑补肾，则愈发致冲气上逆，应另辟蹊径。
对于此，陈修园在《医学从众录》言：“冲脉不治，取之阳明。”
因而，治疗当以降逆平冲为主，佐以温通下焦，以厚朴生姜半夏甘草人参汤以降胃气，以生化汤温通下焦。
方中以厚朴、半夏、代赭石作为降逆平冲之主药，且张锡纯认为半夏乃“降胃安冲之主药”，厚朴为“愚治冲气上冲……而必少用厚朴以宣通之”。
三味药皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气。
更配以干姜、当归、川芎、益母草、川断、乌药以温通下焦，以使上下之相通，升降相因，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。



中医治法用语解析
【中医治法表达形式】
【据取象比类思维原理创治法】
【存在不足之处】


时间：2017-03-10 来源：中国中医药报作者：朱光
在辨证论治原则的指导下，中医治疗学呈现出理、法、方、药一体化的特点。
其中，治法在这一体系中占有重要地位，起着承上启下的作用，既反映了对病变病机的认识，即据理（证）立法，又确定了治疗的切入点及选方用药的范围。
因此，治法确立是中医临床思维的重要一环。

病情有千变万化，治法因而有千条万种。
但根据中医学的发病观，其治法概括起来却不过三类，即祛邪类、扶正类与调适类。
由于受认知方式及理论体系自身的影响，中医治法的表达也带有相应的印迹，词语丰富却指意模糊，这在相当程度上影响着临床经验的借鉴与交流。
因此，弄清中医治法的用语规律，对于治法的理解与应用无疑具有重要意义。

【中医治法表达形式】
中医治法表达的基本形式是动宾词组或动宾短语，其中的一些动词属于名词或形容词的活用，具体形式常见以下几种：
动词+病因 这是中医祛邪类与扶正类治法的基本形式，即设法消除病因。

祛邪类治法：如祛风的方法有疏风、搜风、息风等；
祛湿的方法有利湿、渗湿、燥湿、化湿等；
祛痰的治法有化痰、涤痰、导痰、滚痰、坠痰、劫痰、达痰、消痰、引痰、豁痰、涌痰等；
针对气滞的治法有理气、利气、行气、顺气、降气、调气、通气、破气等；
针对血瘀的治法有活血、和血、行血、破血等；
针对毒邪的治法有攻毒、败毒、解毒、拔毒等；
针对虫邪的治法有驱虫、杀虫等。
若着眼于祛邪的方式，用一种方法可祛除多种邪气，如用“化”之者可化浊、化饮、化瘀、化滞、化痰等；
用“消”之者可消食、消痰、消积、消痞、消肿、消痈、消石、消瘿、消癥等；
用“逐”之者可逐瘀、逐饮、逐水等；
用“散”之者可散寒、散结、散瘀等；
用“解”之者可解表、解肌、解郁、解痉、解毒等。

扶正类治法：正气亏虚是虚证的成因。
正气的成分主要包括气、血、阴、阳，作为病因时则呈现为气、血、阴、阳量的减少，即亏虚。
针对气、血、阴、阳之虚，一般治法习予益气或补气，养血或补血，温阳、扶阳或壮阳，滋阴、育阴、益阴或强阴、坚阴，生津、增液等。

动词+病位 疾病的发生一般是由病因作用于病位，导致这个病位的生理异常，出现了相应的病理变化。
因此，应该针对病位而立治法。
但为简明起见，这类治法往往省略了与之相关的病因，构成了一种由其前动词所决定治疗用意的固定搭配惯例。

所用动词的含义一般比较明了，如用“清”法可清胃、清肝、清肺、清心、清胆、清气、清营等，而“热者宜清”，只能是表达“清热”或“清火”；
用“温”法可温脾、温肾、温肺、温经等，而“寒者宜温”，只能是针对阳虚之虚寒；
用“通”法可通腑、通脉、通经、通络、通窍、通阳等，而“通”的用意在于畅通某些部位邪气阻滞不通的状态。
治疗脏腑病证，最常用这种方式立法，如治脾有健脾、醒脾、运脾、悦脾等；
治胃有和胃、安胃、降胃、清胃、益胃、养胃等；
治肝有疏肝、和肝、暖肝、缓肝、柔肝、养肝、泻肝、抑肝、敛肝、伐肝、平肝、镇肝等；
治肺有宣肺、肃肺、降肺、泻肺、润肺、敛肺等；
治心有补心、养心、宁心、镇心等；
治肾有补肾、益肾、温肾、滋肾、泻肾等。
其他还有宽胸、利胆、利膀胱、泻心、润肠、醒脑、开窍、温补命门、交通心肾、和解少阳等。

动词+病机 病机，即发病机理。
一些疾病的病机非常明确，甚至可据此命名，如厥证、郁证、胸痹、痹证等。
此类病证的治法往往是围绕病机主线加以确立。
如郁证，由情志不舒、气机郁滞而致，这种郁滞的状态可见于病变的各个阶段或各个类型，因此开郁、解郁、疏郁即可作为其基本治法；
再如痹证，由风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行而致，因此其基本治法为宣痹、开痹或舒筋通络。
如果撇开具体的病证背景，这些基本治法其实具有治则的意味。

此外，还有一些针对病机状态的治法，其病机则蕴含其中，如调和营卫（营卫不和）、抑肝扶脾（肝强脾弱或肝气乘脾）、升阳（脾不升清）、潜阳（肝阳上亢）、坚阴（阴虚火动）、敛阴（阴津耗散）、引火归源（阴虚阳浮）、降逆（气机不降反升或升发太过）、回阳救逆（阳衰致厥）等。

动词+主症 主症是病变过程中最为主要的痛苦或表现，在中医学中常常被作为疾病命名的依据，如咳嗽、喘证、痞满、呕吐、呃逆、泄泻、便秘、自汗、盗汗、血证、各种痛证，及黄疸、水肿、积聚等。
临证时重视对主症的处理常常作为一个治疗策略，即通过控制主症之标，为治疗病证之本创造条件。
因此，对一个病证而言，完整且完善的治疗方案应是标本兼顾。
这类治法的确立相对较为简单，基本上是在主症前加上适当动词，如止痛、止咳、止呃、止呕、止泻、止汗、止血、平喘、开窍、明目、宁心安神、利水消肿、利胆退黄、舒筋通络、软坚散结等。

【据取象比类思维原理创治法】
除了上述常见形式，根据取象比类的思维原理，中医治法还有以下两种表达方式：
借代式 或用五行代脏腑，如培土生金、补火生土、滋水涵木、培土制水、佐金平木；
或用位置代表脏腑，如“病在上取之下，病在下取之上”（《素问·五常政大论》）与“上下交损，当治其中”（《临证指南医案》）。
“上”一般指上焦或肺、心或头部，“下”一般指肝、肾，“中”即指中焦或脾胃。
或用方向代表脏腑，如泻南补北等；
或用颜色代表脏腑，如宣白、泻白、泻黄、泻青等；
或用药物五味的基本作用代表治法，如芳香化浊、辛开苦降、辛温解表、辛甘化阳、甘寒生津、苦寒清热、甘温益气、苦温燥湿、咸寒增液等。

借喻式 借用生活或自然界中的现象，形象地说明某些治法的特点，如逆流挽舟、提壶揭盖、釜底抽薪、增液行舟等。
以“提壶揭盖”为例，朱丹溪曾在一医案中记述：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。
以药大吐之，病如失。”
直观生动地阐释了这种治法的原理。

中医治法表述有双音节词，如疏风、散寒、清热、行气、燥湿、利水、润肺、平肝、温阳、滋阴等；
也有三音节词，如祛风湿、通经络、利小便、强筋骨等。
这些均为单义词组，指意较为简明。
而由于病变有主次之分、标本之别，治法更为常见的是由两个双音节词组成的一个或多个复合词组。
这类词组的情况较为复杂，有些为单义重叠，即前后两个单义词组的含义相同或相近，如活血化瘀、清热泻火、温中健脾、疏肝理气、消食化滞、安神定悸、开窍醒神等；
有些则为双义词组，即两个单义词组词义平行并列，或后者对前者限定或补充，如清热燥湿、清热化痰、辛温解表、益气温阳、养阴生津、疏肝健脾、健脾养心等；
还有些双义词组前后为因果关系，如行气止痛、利水消肿、化痰止咳、升阳举陷、回阳救逆等，其中行气、利水、化痰、升阳、回阳为药性功能，止痛、消肿、止咳、举陷、救逆为治疗效果。

【存在不足之处】
由上述可以看出，中医治法的表达多种多样，用词也丰富多彩、生动形象，这一方面与中医学理论体系的模糊性有关，需要通过修饰或比类处理才能更好说明问题，另一方面也与中国传统文化中重雅训文采的风气有关。
但也应该看到，这种表达形式存在着一些较为明显的不足：
（1）词意有失清晰、准确，如祛痰的方法、治肝的方法（王旭高有治肝三十法）等，一些方法明显指意含糊，特指性较差；
（2）治则治法的界限不严格，如调理阴阳、升清降浊、解表清里、补虚等常被误用为治法；
（3）一些用词并非术语，显得随意，饰迹太重，如壮阳、扶阳、助阳、悦脾、醒脾、育阴、豁痰、滚痰、坠痰等。
这些都会造成对一些治法的理解存在歧义，以致见仁见智，争议不断，进而也有碍选方用药。
这种不规范、欠严谨的状态，对于中医治法的把握与运用、中医经验的借鉴与推广，显然有不利影响。
因此，很有必要规范中医治法的表述。



《本经》：山茱萸——滋补肝肾 涩精固脱

时间：2017-02-27 来源：中国中医药报作者：石恩骏
山茱萸“味酸，平。
主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”
（《本经》）
《本经》所论山茱萸，余实不能解，仅知其味酸微温，入足厥阴、少阴经。
既补肝肾之阴，又能温补肾阳，涩精气，固虚脱，乃平补肝肾要药。

《小儿药证直诀》六味地黄丸本幼科补肾专药，主治幼儿肾怯失音，囟开不合，神气不足，目中白睛多，面色白光白等证，后世则以地黄丸为一切肝肾阴虚诸证之基础方，其君药虽在地黄，山茱萸补养肝肾、酸涩敛固元气，不可或缺也。

知柏地黄丸用治虚火上炎，骨蒸劳热，虚烦盗汗，腰脊酸痛；
都气丸用治肾气虚乏，气喘呃逆；
麦味地黄丸用治肺肾阴虚之咳嗽，喘逆，潮热盗汗；
杞菊地黄丸用治肝肾阴虚之两目昏花，视物不明，或眼睛干涩，迎风流泪；
左归丸滋养真阴，用治头目眩晕，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗。
所治虽不同，肝肾阴虚之病理则无异矣。

《金匮要略》肾气丸温补肾阳，所治腰痛脚软，常有冷感，少腹拘急，小便不利或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，以及痰饮、水肿、消渴、脚气、转胞等病证。
山茱萸补肝肾益精血，酸涩敛固以秘阳气根本，得桂枝、附子补肾阳而助气化，微微生火，成阴中求阳之方，古今适用也。
《济生》肾气丸治腰重脚肿，小便不利；
十补丸治肾气不足，面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，足膝软弱，腰脊疼痛；
右归丸补肾阳而填精补血，用治久病气衰神疲，畏寒肢冷，阳衰无力，下肢浮肿，腰膝软弱，均肾气丸衍生而成，皆能温补肾阳也。

张锡纯曰：“凡人元气之脱，皆脱在肝。
故人虚极者，其肝风必先动，即元气欲脱之兆也......萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者，服之最效。”
所订升陷汤本治胸中大气下陷，气促急短，呼吸困难，脉沉迟微弱或参伍不调者。
若病重将脱，不用参附而用大剂量净萸肉收敛欲散之正气以救危，必有大量临床实践之基础。

贵州王希仲氏有固元四逆汤（生附子12克，干姜、炙甘草各10克，净萸肉30克，急煎频服）治少阴病四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌淡紫暗，脉微欲绝，病见多种休克垂危者。
又有参附山萸肉汤（白人参12～30克，熟附子10～30克，净萸肉15～45克，急煎频服）用治色脱。
所谓色脱者，乃因同房时男性心火暴张，精液倾泄不止而元气暴脱。
重者可见神志昏迷，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。
山萸肉酸温不仅能收敛固护欲脱之元精与元神，且收涩中又有条达之性，并不敛邪，故通利九窍，流畅血脉，元气将脱者服之甚宜。
余认为：补中益气汤本治气虚发热，久泻久利，脱肛，子宫下垂诸清阳下陷类证；
玉屏风散本治表虚自汗，易感风邪；
生脉散本治夏日耗气伤津，体倦汗多，咽干口渴；
举元煎本治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危；
圣愈汤本治月经先期，量多色淡，四肢乏力，体倦神衰；
八珍汤本治失血过多，面色苍白或萎黄，头晕眼花，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡；
固精丸本治遗精滑泄，神疲乏力，腰酸耳鸣；
二仙丹本治男子遗精白浊，女子带下稀白；
缩泉丸本治下元虚冷，幼儿遗尿；
固本止崩汤本治妇人一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事。
若能视病情轻重缓急，适加山萸肉，各方补气养血、回阳救逆、补虚固脱、生津止渴、调营养卫之功无不有增也。



五运六气疫病预测的回顾分析
【2015年初对乙未年的主要预测意见】
 分析2015年与2003年运气因素
 对2015年秋冬季的分析
【2016年初对丙申年的主要预测意见】
对2016年的基本分析
对2016年每一时段的分析预测
【对2017年丁酉年的疫病预测】
支持发生疫情的主要因子
不支持发生大疫的因子
具体分析每个时段

——兼对2017丁酉年疫病预测
时间：2017-02-23 来源：中国中医药报作者：顾植山
•气象与疾病是五运六气变化规律在不同领域的表现，两者虽有关联，但不能简单归结为直接因果关系。

•运用五运六气理论预测时，不能从单一因子或某一经文就作结论，需要多因子综合和从前后动态进行分析。

有人认为五运六气是讨论气候变化对人体健康影响的学问，是中医的医学气象学，其实不然。
五运六气是古人探讨自然变化的周期性规律的理论，这种周期性是宇宙间的普遍规律，自然界一切气象、物候、疾病等的变化无不受其支配。
气象与疾病是五运六气变化规律在不同领域的表现，两者虽有关联，但不能简单归结为直接因果关系。
运用五运六气理论可以在气象之先预见到一些疾病的发生和消退，对疫病和常见病的防治都有重要意义。

笔者研究团队承担国家五运六气相关课题的研究以来，先后对SARS、手足口病、甲流感、禽流感等疫情做出了较为准确的预测。
为了进一步探讨五运六气与疾病的关系，研究运用五运六气理论进行疫病预测的方法，兹将笔者研究团队近两年所作运气疫病预测的一些验证情况和心得体会与大家共同商讨。

【2015年初对乙未年的主要预测意见】
2015乙未年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中运少商。

十二年前的2003年也是未年，司天在泉相同，暴发了SARS。
那么，2015年是否会像2003年那样发生大的疫情呢？
 分析2015年与2003年运气因素
2003年受到2000年“刚柔失守，三年化大疫”因素的影响，而2012年气候尚属平稳，未出现“刚柔失守”“三年化疫”的异常运气。

从气象、物象、脉象、症象综合分析，2015年大寒以来，司天湿土和一之气的厥阴风木都按时交运，未出现“升降失常”的情况。
2003年初虽亦没有明显升降失常，但年初气温明显偏高，降水明显偏多，有“太过”之象。

2003年的中运是癸火，中运火生司天气是“小逆”；
2015年的中运是乙金，司天土生中运金是“顺化”，中运金又生在泉水，三气相得，属平气年。
“其化顺，邪气乃微”。

综合以上分析，2015年的疫情预测可较为乐观，尽管《黄帝内经》对丑、未年的二之气有“其病温厉大行”之论，但2015年不会发生象2003年那样的大疫。
实际情况证明，2015年未发生大疫，春季发生在韩国的中东呼吸综合征疫情对我国几无影响。

运用运气理论预测时，不能从单一因子或某一经文就作结论，需要多因子综合和从前后动态进行分析。
例如对2015年“平气”的判断是结合了三年前的实际气象和当年年初运气的交接情况，并从“司天土生中运金是‘顺化’，中运金又生在泉水，三气相得”等多因子综合做出的；
若仅据《素问·六元正纪大论》丑、未之年“二之气……其病温厉大行”一条经文，就会做出要发生大疫的错误预测。

 对2015年秋冬季的分析
五之气，自秋分日巳初至小雪日卯初（9月23日~11月22日）。
主位少商金。
客气阳明金，中见金运。
气与运同，“霜乃早降，草木黄落，寒气及体”，天气偏凉燥，运气较平稳。

2015年入秋以后，中国台湾地区出现登革热疫情，分析台湾地区的气象资料，发现台南地区的气象动态跟大陆和台湾地区其他地方都不一样。
按照五运六气，2015年夏天应该是偏凉夏，秋天则偏燥热，但台南地区夏天温度明显偏高，秋天的气温又明显偏低了。
这种现象在台东地区和台北地区就不明显，所以判断疫情将局限在台湾南部地区。
实际情况已证明疫情未蔓延到大陆。

终之气，自小雪日卯正至大寒日丑正（11月22日~2016年1月20日）。
主位太羽水，客气太阳水，中见金运。
预计2015年将是寒冬，“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也”。
受寒感冒也许会多，发生规模疫情的可能性低。

报告预计将是寒冬，而气象界一直宣传受超强厄尔尼诺影响将出现暖冬，后出现的“霸王级”寒潮证明了运气理论的可信。

【2016年初对丙申年的主要预测意见】
2016丙申岁，岁水太过, 少阳相火司天，厥阴风木在泉。

对2016年的基本分析
《黄帝内经》云：“岁水太过，寒气流行，大雨时至。”
估计上半年气温会偏低，降水较多，可能有洪涝灾害，但水灾以上半年为主，发生得早，结束得也早，不易发生大流域洪水。
实际情况证明，春末夏初多处发生局域性水灾，虽强度较大，但时间短，范围小。
“水运在中，制火而生木，其邪乃微”，故对疫情的预测一般较为乐观。
若出现气温偏高，属不正常运气，“火淫胜，则温气流行”，就要提高些警惕了。
实际情况证明，上半年气温明显偏低，未出现疫情。

下半年“厥阴在下，风乃暴举，木偃沙飞，炎火乃流，风热参布”，气候偏于风热燥。
对疫情的预测，则要看上半年运气的动态变化状况。

对2016年每一时段的分析预测
初之气（自乙未年大寒日寅初至是岁春分日子初），主位太角木，客气少阴火。
一般情况按照《六元正纪大论》的论述应该“寒乃去，候乃大温，草木早荣，寒来不杀，温病乃起”，但实际气温受年前“霸王级寒潮”影响而明显偏低，形成一之气的客气少阴君火“降而不下”的运气格局。
出现这样的格局，避免了原一之气的“温病乃起”，但被抑的少阴君火变成伏气，将待时而发，有可能对三之气以后的运气产生不利影响。

二之气（自春分日子正至小满日戌正），主位少徵火，客气太阴土。
“土胜水，火反郁，白埃四起，云趋雨府，风不胜湿，雨乃零”，此时气温偏低，雨水偏多。
“民乃康”，较少会出现疫情。

三之气（自小满日亥初至大暑日酉初），主位少徵火，客气少阳火。
火居其位，水运承之，水火相争。
此时可能出现两种情况：一种可能是《六元正纪大论》中讲的“天政布，炎暑至，少阳临上，雨乃涯，民病热中”，也就是说气温偏高，雨水也偏多，出现一些湿热方面的疫情。
火气叠加，手足口病也可能多发。
第二种可能是运水太强，司天之火继续被遏，“其邪乃微”。
这时气温偏低，湿热疫情也就不会出现。

四之气（自大暑日酉正至秋分日未正），主位太宫土，客气阳明金。
一般说应是“土生金，凉乃至，炎暑间化，白露降，民气和平”，但由于2016年司天的少阳相火和一之气的客气少阴君火都可能受太羽水运的压抑而在下半年郁发，而出现“炎火乃流”，气温偏高的情况。
实际情况证明，2016年8月份长江流域出现大面积持续高温。

五之气（自秋分日申初至小雪日午初），主位少商金，客气太阳水。
按常规，时令至此，“阳乃去，寒乃来”，加上客气又是太阳寒水，一般认为气温会偏低。
但古人已观察到丙申年的下半年“炎火乃流，风热参布”，加上年初出现水胜火郁，少阴君火降而不下之象，若三之气司天的少阳相火未能正常到位，此时将延续火的郁发，使气候仍以风热燥为主，并要警惕出现一些小疫情。
6、7月份出现气温偏低时，笔者即一再强调下半年将以火气郁发，气温偏高为主，并要警惕一些小疫情的发生。
实际情况证明，2016年此阶段流感明显增多，局部发生了伤寒、副伤寒疫情。

终之气（自小雪日午正至大寒日辰正），主位太羽水，客气厥阴木。
常位“水生木，地气正”，但由于年初运气的升降失常及司天相火可能受抑，而于下半年郁发的影响，出现暖冬可能较大，也可能发生一些小疫情。
若出现暖冬，“万物反生，雾霿以行”“阳气不藏而咳”，应防呼吸道疫病为主。
实际情况证明，2016年冬天明显偏暖，出现了禽流感等疫情。

【对2017年丁酉年的疫病预测】
丁酉岁，阳明燥金司天，少阴君火在泉，中见少角木运。
“阳专其令，炎暑盛行，风燥横运，多阳少阴”，总的天气以燥热为主，“寒毒不生”。
但“有胜必有复”，也可能出现“燥极而泽”，发生一些局域性洪灾。

对2017年疫情的分析预测是，会出现一些疫情，但规模不会很大。

支持发生疫情的主要因子
（1）《黄帝内经》经文有“凡此阳明司天之政……二之气……厉大至，民善暴死”的论述。

（2）2016丙申年冬季气温偏高，冬行春令，阳气失藏，“冬不藏精，春必病温”。

不支持发生大疫的因子
（1）2014甲午年未出现“刚柔失守”“三年化大疫”的异常运气。

（2）从最近气象看，丙申年下半年的伏火郁发在年末大寒节后得到缓解，丁酉司天阳明燥金和一之气的客气太阴湿土基本到位，未出现不迁正不退位和升降失常的情况。

综合判断：2017丁酉年春天易发生一些疫情，但还不至于形成大疫。

具体分析每个时段
初之气（自丙申年大寒至丁酉年春分），主位少角木，客气太阴土。
从大寒交运以后的气象情况看，丙申年的伏火逐渐消退，丁酉的司天阳明燥金和一之气的客气太阴湿土基本到位，运气趋势向好。
估计发生于2016年底的禽流感等疫情将趋缓和。

二之气（自春分至小满），主位太徵火，客气少阳火，二火相加，是容易发生疫情的运气。
《黄帝内经》有“厉大至，民善暴死”的论述，加上去年冬季气温偏高，阳气失藏，更应加强对疫病的警惕。
但综合分析各个运气因子（如2014甲午年未出现刚柔失守，2017年初的交运较正常，丁酉木运不及和司天的燥金对火都有一定的缓冲作用等），估计疫情不会很强烈。
根据笔者多年的观察，两火叠加的运气条件手足口病易高发，需加注意。

三之气（自小满至大暑），主位太徵火，客气阳明金，燥热交合，主客气不和，发生在二之气的疫情还将延续。

四之气（自大暑至秋分），主位少宫土，客气太阳水。
“寒雨降，民病暴仆”，易发“心痛痈肿疮疡疟寒之疾”，但不是疫病。

五之气（自秋分至小雪），主位太商金，客气厥阴木，运气较为平和。

终之气（自小雪至大寒），主位少羽水，客气少阴火，“阳气布，候反温，蛰虫反见，流水不冰”，气温会偏高；
《内经》讲“其病温”，会出现流感等疫情，但只要年中运气不出现大的异常，当无大碍。



应辩证看待中医经验性思维
【所谓经验性思维】
【中医经验性思维的局限性】
【如何避免经验性思维】


时间：2017-02-06 来源：中国中医药报作者：朱光
从中医学形成与发展过程不难看出，其根植于中国传统文化之中，是长期实践的产物，经验积累的结晶。
这种在理论体系与临床实践中经验遍布的现象，构成中医学的鲜明特色，成为中医学的一道“风景”。
学习、应用中医学理论与方法，都无可避免地要与各种经验打交道，并很易形成经验性思维习惯，进而又会因其自身的局限性而对中医学的学用带来许多障碍。

【所谓经验性思维】
人类思维通常分为感性思维和理性思维两种形式，而理性思维又由经验思维与理论思维（包括形式逻辑思维与辩证思维）两部分组成。

经验通常是指感性经验，即人们在实践过程中，通过自身感官直接接触客观外界而获得的对各种事物表现出的现象的初步认识。
经验在人们的认识过程中有着重要的地位，它不仅由具体上升到抽象，而且由抽象到具体。

经验思维是以经验为依据，或以已形成的传统观念为出发点来分析、判断问题的思维形式，是人们最基础、最一般的常态思维形式，是由感性思维上升到理性思维特别是辩证思维不可缺少的重要思维形式，也是科学发展初期人类所运用的主要科学研究方法之一。
关于其特点，有学者概括总结为具有“内容的重要性、直观的感知性、认识的表面性、观察的局限性、分析的非定量性”。

经验性思维则属于经验论或经验主义的范畴，它是一种思维倾向，即把特定经验固化、把具体经验泛化，并在实践中把思维角度仅仅局限于经验的范围内，有意无意地以经验作为思维取向的至上权威。
换言之，在整个思维过程中所表现出来的唯经验主义的倾向，都可以归之于经验性思维。

【中医经验性思维的局限性】
经验思维是人类的惯性思维方式，而经验的形成过程就决定了其本身有着难以避免的天然缺陷，因而这种思维方式如果不能与逻辑思维与辩证思维相结合，那就极易形成经验性思维，进而导致思维的片面性、保守性、封闭性。

片面性 在人类认知活动中，经验成了认识主体的思维活动赖以依靠的重要“记忆库”。
在以后的认知中，人们会习惯性或下意识地去“记忆库”搜寻相关信息，选择与新情况、新问题相同或相似的经验知识，并以此作为思考基点，去确立解决当前问题的思路与方法步骤。
因而经验有着重要的效用性，是构成理论思维的必要前提。

但经验有着明显的片面性，主要表现在以下几个方面：（1）由于受认知水平、认知角度、认知环境、认知条件等主客观因素的影响，而经验的基本构成因素或主体又是感性经验，因而即使其中有一定程度的理性认知内容，认知者的经验也很难避免主观性、片面性与狭隘性；
如“补肾不如补脾”（孙兆）与“补脾不如补肾”（严用和）之争、“无痰不作眩”（朱丹溪）与“无虚不作眩”（张景岳）之论等，其实都是因认知局限而表现出的片面性。
（2）经验所反映的往往是事物的表面现象。
尽管现象是认识活动的起点，也是整个认识得以顺利进行的基础和前提，但事物的本质却往往并非直呈于表面现象之中，需要运用理性思维“透过现象看本质”才能把握，而这显然不是经验思维本身所能完全做到的。
（3）经验所包括的往往主要是外部联系，而外部联系虽然是把握事物整体关系的切入点，但并不能替代事物之间真实全面的内在联系。

概言之，经验的获得过程即决定了其自身的片面性，而当这些理性认识以经验的形式作用于实践主体的认知活动时，实际上已不具备先前认识的具体环境。
若直接套用则实质上是将思维框限于经验之中，甚而断绝了经验思维与理论思维之间的联系及互相作用，使思维难以向更高层次跃升。

保守性 以经验作为出发点的经验思维，本身还包含了一定的保守性，因为它在事前已预设了一个认知的角度、裁剪的尺度或衡量的标准。

经验性思维则使这种保守性特征暴露得更加充分：（1）对于尚未或正在进行的认知活动，经验性思维为既有的经验所限定，不是强调根据疾病新的变化来改进、充实、发展已有的经验，而是一厢情愿地一味要求认知活动适应先前的经验，墨守成规，削足适履，如一说糖尿病，即言阴虚燥热；
一说冠心病，即言瘀血阻滞；
一说高血压病，即言肝阳上亢等。
（2）认知活动是一个从具体上升到抽象，再由抽象到具体的循环往复、不断发展的动态过程，而经验性思维则要求以经验来确定认知活动，试图以一变应万变，使认识僵化，长期滞留在感性经验的水平上。
如对中风发病的认识过程，即可以看出这种保守性带来的不良影响——自张仲景以内虚邪中的外风说，直至唐宋之后才强调内伤积损的内风说。

封闭性 经验性思维把人的思维局限于经验的层面上，自然显示出其封闭性。
主要表现为：（1）排斥间接经验，甚至排斥理论。
一旦积累出某种经验，即会在以后的诊疗过程中被这种经验思维同化并成为一种下意识的行为，思维起点固着于经验性层面上，并会盲目自信，产生对他人经验的不屑，甚而对理论的轻视。
（2）经验性思维并非理性的思维，而是会受制于经历、习惯和感情。
在这种由封闭的经验主导下的思维，无法避免教条主义和经验主义。
一些医者在临证中一味强调从某一角度论治某一病证，或以某方某药应对某病的做法，即可视为这种封闭性的表现。

【如何避免经验性思维】
受传统文化及认知条件的影响，中医学在认识人体的生理病理及诊疗时确立了整体观念，在粗略、简单的解剖基础上，主要通过长期细致的观察来司外揣内，运用取象比类的方法来分析推理，运用体验的形式来了解方药的功效。
在这一多次反复的过程中，经验随之产生，但也难以避免地掺杂进许多主观的东西，附带有一些天然的局限性。

毋庸置疑，经验是中医学的一笔巨大的财富，经验思维是中医学最基本的思维方式。
通过对经验的学习、借鉴，大都可以对某一确定后的疾病的特定情境，寻找和选择一种曾获得成功的诊疗思路或方案。
因此可以说，学习中医有关经验是提高自身临床诊疗水平的捷径，同时深入挖掘、系统整理中医经验也是完善、发展中医学理论的必由之路。

经验思维为中医学的研究与发展提供了基本思路，也为中医学的学用带来了一定的便利，而经验性思维也构成了中医学的发展障碍，使其发展过程充满了艰辛与曲折，甚而付出惨痛代价。
此类实例可谓比比皆是，如17世纪以前，医者基本上沿用《内经》《难经》的观点，把温病划为伤寒一类，一直比照伤寒的处理方法。
这种误诊与误治，其实即是由经验性思维造成的。
直到17世纪，此前提出异议的一些医家的观点才被重视，并逐渐形成了温病学的理法方药体系。

中医学发展史上有一个突出的现象，即由于学说师承不同而形成一个群体和派别，如根据研究方向或内容而划分的伤寒、易水、河间、温病、汇通学派，或根据认识观点或治疗方法而划分的寒凉、补土、滋阴、攻下、火神派等。
其实这些学派都是先由经验持有人提出某种观点或学说，后被他人接受和推崇，进而形成了一个个群体。
这些经验一部分经由学说而上升为理论，如伤寒学、温病学等，但更多的还是以学说的形式存在。
此即说明，这些建立在经验之上的学说都还带有经验思维的缺陷。

综上所述，学用中医的理论与方法，经验思维是必要的，经验性思维则是应尽力避免的。
也就是说，对中医经验应辩证看待，既应充分博采兼收、加以利用，又不能胶柱鼓瑟，为其所限，陷入经验性思维的“唯经验论”思维定式困境中。
只有这样，才能真正树立起中医的理论思维，发挥辨证论治的优势，进而丰富、完善中医理论体系。



《本经》：苍术——开郁消痰 化癖除癥

时间：2017-02-05 来源：中国中医药报作者：石恩骏
《玉楸药解》云，苍术“燥土利水，泄饮消痰，行瘀开郁去满，化癖除癥，理气吞酸去腐，辟山川瘴疠，起筋骨之痿软，回溲溺之混浊。”

《本经》白术、苍术未分，故后世注白术多兼附苍术。
其实二者药性功用大有差异。
白术守而不走，苍术走而不守；
白术善补，苍术善行；
消谷纳食，止呕住泻二者略同，而泻水开郁，泻饮消痰，辟山岚瘴疠，起筋骨湿热萎软，除肚腹胀满，则苍术独长。
苍术不能止汗，反能发汗，然能透发湿热而止湿温之汗，不能除气虚内伤之热而能除湿郁之热，久服则耗气伤津，与白术大异也。
然二者相须而用，又是临床对药。

苍术所主治者，湿温、泄泻、痢疾、水肿、臌胀、黄疸、痰饮、痹证、痈疽、疮疡等不胜枚举，举凡燥湿化浊，清热利湿，利水化湿，宣散湿浊之种种方法，苍术皆可运用其中，其用也广泛。
余意苍术药用之效，可以一“湿”字统而言之。

九味羌活汤、大羌活汤治恶寒发热，肌表无汗，头痛身困项强，肢体酸楚疼痛类证，常见于寻常之感冒，也见于疫病之寒湿外束，热毒内蕴者。
其中苍术发汗解表、祛风胜湿也；
白虎加苍术汤，苍术去困阻中焦、弥漫三焦之湿浊也，也用治风湿热痹，关节红肿者。

慢性肝炎缠绵难愈，黄疸黯滞，脘闷胸痛，转氨酶居高不降，苦寒药无效者，必当辛开苦降，泻满消痞。
余常用下方取稳定之效：苍术12克，茵陈15克，茯苓15克，车前子15克（包），白茅根30克，竹叶10克，炒山楂15克，炒神曲12克，葛根20克，苏梗10克，黄芩10克。
本方运化脾胃，务使湿热自中焦而下焦，从小便徐徐而去。

二妙散治湿热走注，筋骨疼痛，或湿热下注，下部湿疮，以及湿热成痿等证；
《医学正传》三妙丸（非仅黄柏、苍术、川牛膝之三妙丸）：苍术4两，黄柏2两，川牛膝、当归尾、萆薢、防己、龟板各1两，酒煮面糊为丸如梧子大，每服百丸，空心姜盐汤下。
治两足湿痹疼痛如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，或麻痹萎软。
皆是湿气为病，故重用苍术也。

五积散有姜桂温寒，桂芍调营卫，苓夏祛痰，归芎活血，麻桂解表，枳朴行气，姜枣健脾，所治外感风寒，内伤生冷之身热无汗，头痛身疼，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不和，月经失调等数十种病证。
其中苍术用量独重于他药七、八倍者，乃因寒、食、气、血、痰五积之所成者，总为湿邪困扰，故重用苍术统治之。

《丹溪心法》越鞠丸主治气、血、痰、火、湿、食诸郁，胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消，五味药虽等份，然无苍术之燥湿健脾，则香附开郁、川芎治血、神曲消食、栀子清热则药效未必相应，只因湿阻脾胃，气机不畅，升降失常，诸邪始相因郁滞也。

素体阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪流注经络，血瘀阻滞，痹证乃成。
苍术加于祛风通络，散寒除湿方中，可治风湿性、类风湿性关节炎之属风寒湿痹者。
若久蕴化热，局部红肿热痛，苍术加于清热除湿，凉血解毒方中，湿去热清，经络宣通，则热痹自除。
若四肢麻木，苍术加于甘温养气血方中，可使正气周流，血脉得养，风湿自去也。

贵州方以正氏有正肠痢疾散（苍术90克，羌活、杏仁各60克，制川乌、生甘草、生熟大黄各30克。
砂锅炒诸药微黄，研细末，每服1.5克，小儿半量。
若发热寒冷，另加灯心为引冲服。
）治一切赤白痢疾，腹中滞痛，里急后重。
一切痢疾者，非限于虚寒久痢，凡疫毒所感，体内多有湿热或寒湿蕴遏以内应，大肠运化失司，热毒与寒湿相搏结，苍术等药的气味雄烈，辟时疫秽恶浊邪，以胜四时不正之气也。

外感风寒，内伤湿滞，《局方》藿香正气散、《医方考》六和汤皆有效验。
余常更加苍术10克左右，则二方解表化湿，理气和中之力更佳，或因吾黔中湿邪偏盛也。
石玉生氏有万应膏秘方（苍术100克，川乌、草乌、乳香、没药、白芷各30克，血余20克，黄丹600克，麻油或桐油300克。
各药文火烤脆、研粉，先以麻油或桐油、血余炭置铁锅内文火细熬，待血余炭油中化净后，起铁锅，先下黄丹一半，搅匀后下药粉，又搅拌，下所余黄丹粉入药，反复调和匀净成药膏，皮纸上摊匀成“万应膏”。
文火烤润后贴患处。
）适用一般寒湿下注，气血瘀滞，脉道不通，诸如冻疮溃烂、痈疽疮毒、关节疼痛、慢性下肢溃疡、慢性骨髓炎、慢性脉管炎等虚寒之证。

《仁斋直指方》云，“脾精不禁，小便漏浊淋不止，腰背酸痛，宜用苍术以敛脾精，精生于谷故也”，余治消渴方中，每加苍术10克左右。
然若无二冬（麦冬和天门冬）、玉竹、山药、人参、虎杖、元参、生地、山萸肉等清热养阴益气，则苍术并不能敛脾精也，且生燥气，不利于糖尿病等燥热、虚热病证。
《本草经疏》曰：“凡病属阴虚血少，精不足，内热骨蒸，口干唇燥，咳嗽吐痰，吐血，鼻衄，咽塞，便秘滞下者，法咸忌之。
肝肾有动气者勿服。”
此之谓也。



《傅青主女科》对中医妇科学的贡献
【对中药炮制学的贡献】
【对方剂配伍的贡献】
【对药运用独具特色】
【提出扶正解郁的治法】


时间：2017-01-26 来源：中国中医药报作者：董美玲 马堃
傅青主生于明万历三十五年(1607)，卒于康熙二十三年(1684)。
其初名鼎臣，后更名为山，原字青竹，后改青主， 尚有石道人、石老人、傅侨山、朱衣道人、傅道人、还阳真人、五峰道人、观花翁等多个称号。
医学著述只是其众多著述中的一部分，其代表有《傅青主女科》《傅青主男科》《霜红龛集》《洞天奥旨》《产后编》《女科丹经》《幼科丹经》。
其中，《傅青主女科》 论述尤为精辟， 其用药尤有特色。

《傅青主女科》分上下卷，包括带下、血崩、调经、妊娠、小产、难产、正产、产后等部分。
它是傅青主善于思辨，不袭成言，对医学经典融会贯通的结果，该书总结了其在妇科方面的成就，为中医妇科学的发展做出了巨大贡献。
傅青主学术成就及用药特点，体现在以下几个方面：
【对中药炮制学的贡献】
该书所列方剂都有对药物炮制的要求，在继承的基础上有所发展。
修治是去掉药物的非药用部分，如猪蹄去爪壳；
去掉处方中所不需要的部分，如茯苓去皮，增强健脾生血之功而不重渗湿；
将琥珀、砂仁、田三七、沉香研成细末，使药物有效成分更易溶解；
捣碎白果、扁豆、瓜蒌便于其溶解。
炮制包括水制、火制、水火同制等。
如肉苁蓉水洗去甲；
当归、川芎、香附酒洗增加辛散；
巴戟天酒浸增其温补；
炮姜则减少发散，增强温中；
煨肉蔻增强温中止泻；
炒栀子、黄连减少寒凉；
炒艾叶、益智仁增加热性。
炙为加辅料炒，醋炒白芍、青皮、郁金入肝经止痛；
酒炒菟丝子增强温补；
蜜制黄芪甘缓益元；
姜制厚朴增加温通。
 水火合制，如山茱萸蒸熟，以增加其温补之性；
石斛用酒蒸，以减少其寒凉之性。

【对方剂配伍的贡献】
该书制方配伍精巧，用药独特，药量轻重悬殊，所载67方中，主辅药用量10两以上者2方，主辅药用量2两以上者9方，主辅药用量1两以上者45方，主辅药用量5钱以上者11方，主辅药用量不足5钱者仅1方，方中佐药不足1钱者30方，1钱以上者12方。
故岳美中曰：“《女科》诸方， 凡用补养强壮之药则往往量大， 如白术、熟地、山药、黄芪等, 极量可至二两。
 用升提、开破之药往往量小， 如升麻不超过四分, 陈皮不超过五分等。
此等处方皆为人所不敢为， 盖傅氏亲自采药卖药， 对药物性能了解于胸中，分量轻重自然权衡在手。”

【对药运用独具特色】
傅青主在长期的临床实践中，掌握了对药的运用规律，其常用的药对有：人参配熟地，以培补气血；
人参配当归，以补气调经；
人参配黄芪， 以补脾益肺；
人参配白术，以益气健脾；
人参配附子，以温阳益气；
人参配阿胶，以气血双补；
熟地配山茱萸，以滋肾涩精；
熟地配山药，以滋肾固精；
熟地配当归，以养血调经；
熟地配白芍，以养阴补血；
当归配川芎，以养血活血；
柴胡配白芍，以疏肝养肝；
柴胡配升麻，以升阳举陷；
柴胡配黄芪，以和解表里。

【提出扶正解郁的治法】
在妇科临证中，傅青主认为郁证为多，善于理气解郁，在治疗过程中不拘泥于以往芳香化燥的方法，提出了自己治郁证重在育阴养血、益气健脾的学术观点，奠定了扶正解郁的治法。
所制方剂中，扶正补益之品用量极重，解郁疏泄之品用量甚轻，集轻重于一方的用法，其用意是“寓补于散之中，寓消于升之内”及“妙在补以通之散以开之”。
此为 《傅青主女科》临床治疗之特色。
另外，傅青主充分运用脏腑学说，阐明肝、肾、脾三脏对于妇女生理、病理特点的作用。

肾 调经篇中有“经本于肾”“经水出诸肾”“肾本虚, 何能盈满而化经水外泄”的描述，说明傅青主肯定了肾为经水之源, 肾精丰盛，则冲脉气盛任脉畅通，督脉温煦，月经正常，故治疗上也注重补肾调肾之法。

肝 妇人之疾，郁证居多。
肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，其体为血，其用为气，肝气条达，血行通畅，气血通则诸病不生，即使发病亦易治疗。
女子易伤情志，遇事不遂每多肝郁，因此疏肝法是傅青主治疗妇科疾病中较为重要的治法。

脾 脾为后天之本，气血生化之源，脾气健则血有所生，血有所统；
肾为先天之本，固护冲任，肾气旺则冲任固，经水调和。
因而傅青主在辨治血崩中首重脾肾之根本，以培补肾气、调理脾胃为大法，并主张“精气同补，阴阳兼顾”。

傅青主在治疗妇科疾病时，以脏腑辨证为依据，强调肾、肝、脾三脏的脏腑功能失调是导致诸疾的主要原因，故治疗上强调肾、肝、脾三脏同治。
由于肾、肝、脾三脏相互协调、相互制约的关系，因而一脏功能失调则可致多脏功能失调而致病。
肾、 肝、 脾三脏相互促进、相互为用是 《傅青主女科》 阐发理论、解释方义的理论基础。
如行经少腹疼痛，分析其发病机理时指出：“肾水一虚，则水不能生木， 而肝木必克脾土，木土相争， 其气必逆，故而作痛。”
 故以疏肝而健脾、 解肾之郁；
以健脾而养肾精；
以滋肾精而养肝血；
以养肝血而助肾水。

傅青主一生长于临证， 创见良多， 自成一家。
其所著《傅青主女科》，文字朴实, 思维活跃。
傅青主以渊博的学识、 高尚的节操为后学者所敬仰，其对中医妇科学的贡献在中华医学史上留下浓墨重彩的一笔。



肠系膜学与中医“肓”的思考
【什么是肠系膜学】
【肠系膜学与“肓”的重新定位】
【“肓”的认知实践基础】
【中医对肠系膜学可提供的借鉴】


时间：2017-01-25 来源：中国中医药报作者：王永洲
【什么是肠系膜学】
爱尔兰利默里克大学的外科医生加尔文·科菲和他的同事历时4年研究，搜集了很多能够证明肠系膜是独立器官的证据，其综述发表于2017年1月3日《柳叶刀·肠胃病学和肝病学》杂志上。
这项研究结果将要颠覆现代医学的传统认知，我们身体里多了一个迄今尚未被承认的第79个新器官——肠系膜。

肠系膜将作为一个独立的实体出现。
肠系膜是连续的整体，肠系膜的形状是明显的，近似扇形。
肠系膜连接肠和腹壁，在站立时防止塌陷以保持肠道通畅。
他们通过研究进一步将肠系膜细分为小肠系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜、右结肠系膜及直肠系膜5个结构。
他们认为：“肠系膜不再是一个碎片化的复杂结构，它将是一个连续完整的器官。”

【肠系膜学与“肓”的重新定位】
肠系膜器官的发现公布以后，思维敏锐的中医界有识之士纷纷有人提出：中医的三焦、膜原终于有了新的佐证。
笔者在这里提出另外一个观点，肠系膜与中医“肓”概念之间有一定的相关性。

《左传·成公十年》首次提到：“疾不可为也，在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”
出现了“病入膏肓”的成语，形容疾病棘手难治。
今天重点说的是“膏肓”的肓。
肓的定位始终众说纷纭，成为针灸史上的千古之谜，以往多将肓误以为膈与心之间。
《说文解字》解释：“肓，心下鬲上也。”
也是如此，事实真是这样吗？
笔者根据有关历史文献，落实对“肓”的定位，对刚刚确立解剖结构，尚未做功能研究的肠系膜学提供一些有医学价值的经验和参考。

《灵枢·九针十二原》提出：“肓之原出于脖胦。”
关于脖胦，脖是用来连通带动上下的，连接头与躯干叫脖子，手脖子、脚脖子连接手和臂、足和腿。
胦，通秧，如瓜秧，脐带是母体连接婴儿之秧，孩子出生，正如瓜熟蒂落。
《玉篇·肉部》解释为：“脖胦，胅脐也。”
《集韵·没韵》也有相同的看法：“脖胦，齐也。”
肓之原就是肚脐。
《素问·腹中论篇》：“其气溢于大肠而着于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。”
肓就是脐，但在脐下一寸，否则出现的病理就不会环脐而痛。
后来就误以气海穴为脖胦，实际上应该在脐的深部，脐下一寸。

经穴的内容也可以提供直接的证明。
肾经肓俞穴，位置在腹部脐中旁开0.5寸。
肓俞顾名为肓膜之俞穴，肓俞夹脐，可见肓就是脐。
另外，膀胱经肓门穴，为肓之门户，在腰1棘突下，旁开3寸，水平也基本平脐，与肾区重叠。
至少可以说明，肓不会到膈的附近，两个单独用肓命名的穴位在定位上都不支持“膈上心下”的说法。

肾间动气，指两肾之间所藏的真气，是命门之火的体现。
《难经·八难》：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”
十二原穴，十个在手足，两个在躯干，上在鸠尾，下面就是脖胦，刚好在两肾之间。
李时珍曰：“脐者，人之命蒂也。
以其当心肾之中，前直神阙，后直命门，故谓之脐。
一点真元，属之命门丹田。”

脐部是中医发现的一个特殊部位，有独特的医疗价值，表面的脐带遗迹部分叫神阙。
《道藏》对此有专门解释：“神者变化之极也，故名之以神，阙为中门，出入中门，以示显贵，人身以神志为最贵，此穴为心肾交通之门户，故称之神阙。”
脐下深层的部分是肓之原穴，古称脖胦，为肾间动气发出的部位，任、督、冲脉“一源三歧”，脐部有培元固本、回阳救逆、理气和肠、补益脾胃之作用。
《灵枢·四时气》：“气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐。
故取之肓原以散之。”
肓之原对疾病的治疗文献也直接提供了证据，肓与脐是内外表里的关系，人体膜原布散于内部为肓，集结于体表为脐。

【“肓”的认知实践基础】
中医最早的“十二原穴”之一，就是肓之原，名为脖胦，位于脐部之下，通过调动全身原气，疏通经络，平衡人体阴阳，调整和治疗人体疾病。

薄智云教授四十多年前开始腹部八廓图的研究，1992年研究完成，1994年在《腹针疗法讲义》上首次提出了：“脐带是经络形成最初始的信道和调控系统。”
他研究发现，腹部深层还有影响内脏的先天经络，通过后天八卦可调节脏腑。
同时以脐为中心向腹部辐射，存在一个神龟图的全息微针系统，并经过四十多年的构建与完善，对全身二百多种疾病有显著的治疗效果。
齐永教授以脐部为靶点，以易经为指导，创建了齐氏脐针，也具有全身治疗作用。

脐还是气功修炼的敏感点，也是气功学中的意守之处和定位之点。
八段锦中有“想火烧脐轮”，延年九转法有绕摩脐腹功等。

【中医对肠系膜学可提供的借鉴】
肠系膜器官的研究者、爱尔兰利默里克大学加尔文·科菲教授指出，他们已经证实肠系膜是一个具有连续性的、近似扇形的完整器官。
尽管肠系膜除了作为连接层之外的功能还不够了解，但该器官的解剖学构造和组成已经确定，科学家们下一步会弄清它的功能。
中医学可能在以下方面对其研究提供经验及参考。

未来肠系膜学研究的更大意义不仅仅是一个类似食道病、胃病、肠道病、肛肠病的局部病变，而是对全身性疾病，肥胖、代谢综合征、心血管疾病、过敏性疾病、免疫性疾病、遗传性疾病、精神性疾病、身心性疾病等有创新性突破。
腹针、脐针、中药、气功等疗法都积累了大量可重复的成功经验。

肠系膜学着手研究分布于肠系膜上的血管、淋巴、内分泌、神经网络与内脏的内在关联。
《素问·调经论》用“经隧”来表达贯穿和联系脏腑之间的直接气血通道：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”
《灵枢·玉版篇》：“经隧者，五脏六腑之大络也。”
中医内脏联系的视野显然不仅仅只限于肠道，内脏系统的界限会被打破，医学的未来必将走向整合。

肠系膜的重新认识离不开与“腹脑”千丝万缕的联系。
组织发生学研究发现，古老的腔肠生物拥有早期神经系统，在漫长的生物进化过程中，高级动物才由这种早期的神经系统慢慢演变为功能复杂的大脑，而早期神经系统的残余部分可以转变成控制内部器官如消化器官的活动中心，这就是“腹脑”。
西方作为一个新亮点研究腹脑的组织学、生理、病理、药理学的机制时候，然而中国人已经创立了腹针疗法，在治疗疾病上先走一步，也许肠系膜的发现创造了一个彼此深度对话的契机。

中医、西医都是人类与疾病斗争中总结和积累的知识与经验，属于人类的共同财富，由于各自的文化背景及哲学指导思想的不同而有很大的差异性。
他山之石，可以攻玉，相互的学习和借鉴会利于彼此的发展。



《本经》：马钱子——通络散结 活血解毒

时间：2017-01-20 来源：中国中医药报作者：石恩骏
马钱子，“散血热，消肿毒，治痈疽恶疮”（《中药志》）。
味极苦，毒性剧烈，内服当特别谨慎，中毒轻者可致四肢肌肉痉挛，重则致命也。
本品归肝、胃经，可治咽喉痹痛、痈疽肿毒、跌仆骨折、风痹疼痛、面神经麻痹、重症肌无力、结核性疾病等。

考传统炮制方法：先将其细火微沸煮8小时，剥去外皮切薄片，晾干后又置砂锅内细火拌炒至棕褐色；
或先用水泡半月，去皮切片，再用香油炸30分钟至焦黄色，手触即碎，研末使用。
马钱子经此炮制，药性已失大半矣。
余偶得民间医炮制法供参考：马钱子清水浸泡至软去皮切片晾干，继以润湿新挖黄土铁锅内拌炒至棕褐色，取出过筛研细待用。
因减去久煮过程，黄土甘润和阴阳，解百毒，尤能解火热之毒，用之炒制马钱子，既去燥热火毒，又存其固有之药性。
据余观察此法，可省药材一半，药力反而有增也。

《外科全生集》小金丹以马钱子为主药，化痰祛湿，祛瘀通络，治流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃、贴骨疽等病证，今之多种恶性肿瘤，皆因痰毒瘀血结滞脏腑气血所致，马钱子与多种活血散结，解毒攻毒药内服外用，似有一定疗效也。
新方神龙丸以之配全蝎、穿山甲、雄黄等，用治消化道癌、鼻咽癌、乳腺癌；
配露蜂房、急性子、僵蚕，用治食道癌、胃癌、肝癌、肺癌；
配蜈蚣、紫草、雄黄研末调麻油外敷可治皮肤癌。
《救生苦海》以制马钱子、山芝麻、制乳香各5钱，穿山甲（炒）1两，研末每服1钱，酒下，虚弱者半量服之，服后避风，治痈疽初起，金枪损伤，风痹疼痛。

贵州石玉生氏跳骨丹：马钱子、全枳实各60克，滇三七、朱血竭各7.5克，岩乳香15克。
马钱子、枳实分别用童便浸泡，每日换1次，春日泡5天，夏日泡4天，秋日泡7天，冬日泡10天。
童便浸泡好后，切片烤脆，与余药共研细末，壮年体强者每次服3克，体弱者2.1克，未满10岁者0.9克，酒或淡酒送服。
服药后忌风，宜睡前服。
孕妇忌服。

跳骨丹治跌打损伤后筋伤骨断，能续筋接骨；
骨体小者能使之自然跳拢接合。
亦可用于一般伤损、风湿痹痛、拘挛麻木以及肢体瘫痪、神经麻痹等证。
本方破气行积，开通经络，活血散瘀，消肿定痛，童便浸泡则滋阴降火，止血散瘀，可减马钱子毒性，并增其药效。

清宫九分散活血化瘀，力大功专，主治跌打损伤，伤筋动骨，红肿疼痛等证。
仿九分散新方：土鳖虫、全蝎、制乳香、制没药、生甘草、苍术、川牛膝、麻黄、自然铜各360克，制马钱子（传统炮制法3000克，黄土拌炒法1500~2000克。
）全部药材混而粉碎之，分装胶囊，每粒含药末0.3克。

主治：
①跌打损伤，无论是否伤筋动骨，若疼痛明显，本方可以化瘀止痛，多种骨折所致剧烈疼痛与肿胀皆可服用，每次黄酒送服3粒，每天3次。

②多种风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，以寒痹及痛痹为表现者，服法同上。

③腰椎间盘突出症。
晚上临睡前服5粒，黄酒加温开水送服，此后每晚增加1粒，最多不超过10粒。
若有腰痛加重或腰背部紧而发麻反应，则不宜再加药量，药后静卧，不多饮水，连用2周为1疗程，每1疗程间宜停药3天。
若病情缓解，则每晚减服1~2粒，至3粒则不再减量，再服2~3周以固疗效。
又本方亦治脑血管意外后遗偏瘫、失语、记忆力减退等证，慢性腰肌劳损、乳腺癌及食道癌等病证，亦有一定效用。

余治癫痫用下方：制马钱子、丹参、石菖蒲、朱砂各20克，白矾100克，为散剂，每服1.5克，每日3次，可减常服镇静剂半数之量。
或与马钱子通络散结，祛脏腑脑络之风湿痰毒有关。



《本经》：土鳖——活血化瘀 消癥破坚

时间：2017-01-09 来源：中国中医药报作者：石恩骏
土鳖，“味咸，寒。
主心腹寒热，血积，癥瘕，破坚，下血闭，生子尤良。”
（《本经》）
土鳖破脏腑经络之一切血积，治跌打重伤，接骨消肿，功力甚伟。
尚有益肾作用，又化湿热痰痹，可用于诸多痰湿浊留病证，且无一般虫类药之腥浊异气，为最平和之活血化瘀药，内、外、骨伤、妇科所常用也。
章次公先生与朱良春先生每用土鳖配伍大队虫类如蜈蚣、全蝎、蕲蛇、蜂房、地龙、五灵脂、穿山甲以明显增强其逐瘀通络镇痛作用，是为宝贵经验，然单独运用，略增分量，也常可取得相似效果也。

其用以沸水洗净，文火焙干，略略炒香存性，或用酒炒，均为细末，黄酒吞服，其活血化瘀功用最佳。

《金匮要略》鳖甲煎丸本治疟病迁延日久，反复发作，正气渐衰，疟邪假血依痰，结成痞块，居于胁下成疟母者，实为慢性疟疾之脾脏肿大。
然本方非仅专治疟母，凡肝脾肿大属于血瘀气滞者均可选用；
下瘀血汤本治产后腹痛因干血凝着于脐下者，证见少腹疼痛如刺，痛而不胀，拒按，行气之药不效者，当用此攻逐瘀血，亦主经水不利，今用此方略加益气健脾之药，攻补兼施，治疗肝脏弥漫炎症所形成之肝脏变形变硬且持续发展者；
大黄䗪虫丸本治虚劳日久不愈，经络气血不利，瘀血停滞体内所谓干血者，妨碍新血生成，肌肤失却营养，粗糙如鳞甲，两目黯黑，乃是补虚活血之方剂，今用治肝脾肿大、肝硬化，或女子经闭及腹部手术后肠黏连等多种病症，宜于久服；
土瓜根散治瘀血月经不调，经水不利者多有留瘀，故少腹满痛，按之或有硬块，或一月再现，月经量少，色紫黑有块，舌质紫黯脉涩。
仲景之用土鳖于诸方，皆欲其活血化瘀，流传千古不易也。

贵州陈真一氏治充血性心力衰竭，知其一般症候如心悸怔忡、水肿腹大、气短乏力、喘息身重等，皆因心脏肥大、衰弱无力所致。
心主血脉，自然为血瘀之证，又见肝脏肿大，实类膈下痞块，而心衰者舌必紫黯、舌体瘀斑、脉结代涩滞，莫不为血瘀，故常用膈下逐瘀汤活血化瘀，流畅胸中气滞，又加人参、山药益真气以固本，名曰保元膈下逐瘀汤。
余用此方每常加酒炒土鳖为末，温酒送服，每次3~4.5克，每日2次。

陈真一氏治慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、经前期综合征等一般肝气郁滞之证，拟活血四逆散：炒枳壳10克，炒白芍12克，柴胡15克，炙甘草6克，元胡10克，九香虫6克。
此类病证或两胁胀痛不适，情绪不舒，精神忧郁，头痛目眩，脘腹胀满，乳房胀痛，嗳气吞酸，经前腹痛，经血不畅，颜色偏黑或有块状，舌或略紫，脉弦而带涩。
肝为藏血之脏，脉弦而涩，必然瘀血，欲顺其条达之性，当须活血。
余知本方活血化瘀之意在于增强疏利气机效果，若服之不应者，必加用酒炒土鳖细末3～4.5克，日3服，每收显著效果也。

方以正氏治肝脾肿大质硬，病情重者，有消癥丸：元胡、甲珠、地龙、红花各15克，党参、黄芪各45克，僵蚕、生大黄、鳖甲、郁金各30克，炒白芥子、山慈菇、川芎、当归、丹参、土鳖各24克，枳实、陈皮各21克，三棱、莪术各15克。
为蜜丸，每服9克，早、晚服之。
略同于大黄䗪 虫丸，肝脾肿大质硬，多肝硬化晚期或肝脏恶性肿瘤，乃积聚、臌胀、虚劳一类，每因气血凝滞，郁结生热、生湿、生痰、聚毒，气血亦大损而机体羸弱。

李氏治前列腺增生有通淋散结方：土鳖、知母、肉桂、王不留行、胡芦巴、车前子、炒小茴、海金沙、荔枝核、大贝、夏枯草、桃仁、琥珀粉。
前列腺增生多瘀血痰湿互结于下焦，又有肾气不足，气化不利之根本。
本方软坚散结，温利气化，坚持服用月余或更长时日，缓缓取长效也。
又用补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤加土鳖治疗中风后遗诸证及风湿性关节炎之偏于气虚血瘀、肢体关节疼痛明显者，以土鳖咸寒走窜，入络剔邪，畅通气血也。

石恩权氏以为痰瘀互结乃癫狂重要病因，二者有相互夹杂、互根、消长、转化之关系，故用清火化痰、健脾除痰、温阳化痰之方，配伍土鳖、桃仁、丹参等活血化瘀药。
曾治煤气中毒大脑损害有诸多精神异常者，辨证痰气瘀阻，药用熟大黄、炙地龙、前胡、石菖蒲、枳实、桃仁、竹茹、姜黄、胆星、土鳖、藿香、川芎、蝉衣各12克，法半夏15克，水煎服，用20余剂取显效也。

王硕甫氏以为功能性闭经多为实证，继发性闭经尤其如是，而最多见者乃是瘀血阻滞。
常见月经数月不行，少腹滞痛，瘀血可结为干血，必当选用土鳖化瘀而生新。
痛经者若常在经期，腹痛拒按，经血紫黯有块，其用生化汤加酒炙土鳖，又有三虫二甲散：蜣螂1对（红糖水炒），土鳖5个（酒炒），九香虫5个，生鳖甲15克，山楂肉15克。
共研细末，以活血地黄丸煎汤送服，每次5克，每日3次，治子宫内膜异位症及一般顽固性痛经。
输卵管阻塞之不孕症多属肝郁血滞，王氏以四逆散、逍遥丸加土鳖活血化瘀、理络通经。

贵州伤科名家治跌打损伤、破骨伤筋、内损外伤后肿胀疼痛者，用土鳖活血化瘀、续筋接骨、调和气血。

陈仲寅氏土鳖接骨方治损伤骨折：土鳖10枚（瓦焙干），巴豆霜1.5克，乳没各1.5克，生半夏1个，自然铜1克（煅醋淬7次）。
共为细末，每服0.5克，酒吞下。
服此药忌见风。

顾乃熹氏夺命丹治严重骨折或多处骨折、开放性骨折、疼痛剧烈甚至休克者：当归、桃仁各9克，血竭、儿茶、朱砂、红花各15克，土鳖45克，骨碎补、乳没（制）各30克，自然铜60克（醋煅），大黄90克，木香1.5克。
共研细末，用黄明胶烊化为丸重3克，朱砂为衣，每服1丸，陈酒或温水送服。

顾氏接骨紫金丹，治一切骨碎筋断：地龙、制川乌各15克，龙骨、土鳖（醋炒）、赤石脂、鹿角胶各60克，自然铜90克（醋淬），滑石120克（醋炒），制乳没各45克，麝香3克。
共研细末，鹿角胶烊化为丸，如弹子大，朱砂为衣，每次1丸，每日2次，陈酒下。



中药功效表述用语解析
【中药功效构词的形式】
【中药功效构词的种类】
【中药功效构词存在的不足】
同义重叠
用语繁复
词意含混
【对中药功效构词的几点建议】


时间：2017-01-05 来源：中国中医药报作者：朱光
中药的治疗作用，即中药的功效。
在中医学的语境里，中药的功效是因其自身具有的偏性——气味、升降浮沉、归经等而产生的，因此其治病的原理可概括为以偏纠偏，即以药物之“偏”，来纠正疾病之“偏”，即纠正正邪相争导致的阴阳失衡。

然而，关于中药功效的表述一直以来却存在着两大问题，一是因认识不同而造成的不一致，二是因用词随意而造成的不规范，在相当程度上影响着其应用与交流。
兹对后者加以梳理，以期改进提高。

【中药功效构词的形式】
中药功效构词包含的内容多为功、效混述。
从语法的角度看，其表述的基本形式是动宾词组或动宾短语，如发汗解表、燥湿化痰、和解少阳、疏肝理气、温补肾阳等。
如果换个角度来看，这其实就是治则、治法的表述形式。

具体说来，中药的功效表述有双音节词，如疏风、散寒、清热、行气、燥湿、利水、润肺、平肝、温阳、滋阴等；
也有三音节词，如祛风湿、通经络、利小便、强筋骨等。
这些均为单义词组，指意简明。
此外，还有更为常见的是由两个双音节词组成的复合词组，这类词组的情况较为复杂，有些为单义重叠，即前后两个单义词组的含义相同或相近，如清热泻火、活血化瘀、行气消胀、安神定悸、开窍醒神等；
有些则为双义词组，即两个单义词组词义平行并列，后者对前者限定或补充，如清热燥湿、清热化痰、清热解毒等；
还有些双义词组前后为因果关系，如行气止痛、利水消肿、化痰止咳、升阳举陷、回阳救逆等，其中行气、利水、化痰、升阳、回阳为药性功能，止痛、消肿、止咳、举陷、救逆为治疗效果。

【中药功效构词的种类】
一个病证的表述往往涉及病因、病位、病性、病势等内容，这也是中医治疗疾病的切入点。
作为中医治疗疾病的主要工具，中药的功效在表述上自然与此相呼应，表现为病机、治法、用药的一致性。
然而，由于缺乏统一标准，中药的功效表述显得相当纷乱。
概括起来大致可见以下几类：
针对病因类 如疏风、清热、泻火、解暑、燥湿、散寒、润燥、化痰、利水、消积、理气、祛瘀、逐饮、杀虫等。

针对病位类 如润肺、疏肝、清心、健脾、滋肾、和胃、利胆等。

针对病势类 如潜阳、降逆、固肠、升阳等。

针对病机、病证类 如发表、攻下、解郁、开痹、固脱、开窍、止痉、回阳、举陷等。

针对病、症类 如截疟、透疹、疗癣、敛汗、止痢、止痛、止血、止咳、平喘、止呕、止呃、止泻、止痒、通淋、消肿、退黄等。

因性味、归经及所含成分的复杂性，中药的功效普遍存在着一药多能的现象，功效单一者如木香的行气止痛功效，柿蒂的降气止呃功效，神曲的消食和胃功效，南瓜子的杀虫功效等为数极少；
多数则具有两个或两个以上的功效，如黄连的清热燥湿、泻火解毒功效，桂枝的发汗解肌、温通经脉、助阳化气功效，黄芪的补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌功效，大黄的泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀功效，仙鹤草的收敛止血、补虚、消积、止痢、杀虫功效等。

【中药功效构词存在的不足】
众所周知，中医药学的形成发展经历了一个异常艰辛的过程，这是由其时代背景及认识方法、认识水平等因素所决定的。
发现中药功效的过程极为漫长，从无意识的接触到有意识的探索，坚持不懈，逐步加深，不断完善，在付出了无数代价之后，对中药的功效才终于形成了一个基本一致的认识，中药学也逐渐形成了一个相对完整的体系。
可想而知，受限于认知的主、客观因素，加之缺乏明确、严格的标准，出现对一个药物的认识不一是相当正常的，对一个药物功效的不同表述也很容易理解。
由于缺乏量化指标，要显示相同功能的不同程度只能通过变换用词来实现。
尽管经过历代尤其是近几十年的努力，中药功效术语的规范化已取得了可喜进步，但还是存在着较为明显的不足或缺陷。
概括起来，突出表现在以下几个方面：
同义重叠
即在用复合词组表述功效时，前后两个单义词组的意思相同或相近，如滋阴生津、清热泻火、活血化瘀、解表发汗、助阳补火、宁心安神等。
这种风格的形成有着久远的渊源，主要是受六朝骈文及明清以来歌括式普及类本草著作的影响，如《本草歌括》《本草蒙筌》《本草诗笺》《本草韵语》《本经便读》及《药性赋》等，讲究形式工整、对偶成文、押韵合辙、言简意赅、朗朗上口、便于诵记，但因过于追求形式而有蛇足之嫌、拼凑之迹、因辞妨义之弊。

用语繁复
不少用语的含义相同或相近，但或因以示区别，也或因避免重复，致使用语杂乱，如发散风寒药的功效就有发汗解表、发汗解肌、祛风散寒、解表散风、散寒祛风等表述；
又如清热药的功效，所用的相关词语更是多达上百；
其他如利水、利尿与利小便，温阳、补阳、助阳与壮阳，养阴、滋阴、育阴与益阴，运脾、醒脾与悦脾，理气、利气、行气、快气、顺气、调气、降气、通气与破气，祛瘀、化瘀、行瘀、消瘀、行血与活血，消痰、涤痰、导痰、涌痰、豁痰、滚痰与坠痰等等，所表之意相同或无明显差异。
这种同义或近义异词的现象，尽管有区分程度的必要，但过于修饰且义界不清，为其应用带来了诸多不便。

词意含混
中药功效表述用语往往言简意赅，但也因此产生了词意不确的弊端。
由于缺乏特指性，就必须结合具体语境加以判断。
如通窍，要明确细辛、白芷、辛夷、苍耳子等的不同，更要注意和苏合香、冰片、石菖蒲的开窍有何不同；
温里也要根据药物的归经来确定作用的脏腑；
又如解肌，涉及许多解表药，既有辛温药，也有辛凉药，让人难以确定其真实含义；
再如解毒，词意更是宽泛，要弄清热毒、火毒、湿毒、疫毒、虫毒、疮毒、药毒等；
其他如活血止痛、行气止痛、凉血止血、利尿通淋、利湿退黄等以复合词组表述的功效，由于未明确前后是并列关系还是因果关系，极易产生歧义，搞不清究竟是直接功效还是间接功效。

【对中药功效构词的几点建议】
名词术语的规范化、标准化是科学研究的基础，中药功效构词的规范化也是中药功效研究的前提。
实现中药功效名词术语统一、概念内涵清楚、表述严谨规范，应作为中药功效研究中不可或缺的内容，甚至应作为重中之重。
为此，笔者提出以下建议：
谈及功效表述，就避不开功效确认。
中药的起源应该是经历了一个漫长的单味应用时代，而这一过程充满了主观因素，对药物功效认识很多属于一家之言，自然也存有诸多可疑之处，相当一部分中药的功效似乎并未经过系统的应用证实。
其实历代本草专著都有沿袭前代的现象，通过临床实践获得体验而对前代谬误加以更正者并不多。
即使是现今的《中药学》教材甚或《中国药典》等，也是对历代本草的筛选、总结，并未进行（也难以进行）单味药功效的对比验证。
因此，进一步加强对中药功效的认定是一个核心问题，既是当务之急，也是长久之策。

由于中药本身的复杂性，对其功效的表述并非易事，但也应确定一个大致的原则或标准，如格式应包括病因、病位、病证等内容，不宜过分强调形式工整，多用单义词组，减少单义重叠，重言直接功效，少提或不提间接功效。

注意对功效表述中动词的选定，避免过度或随意修饰，尽量使用词简明精当，剔除指意不明、易生歧义的用语。

对有效成分的研究，无疑有利于对中药功效的认识，但长期的实践证明，这种通过寻找有效成分来确认功效的方法并不符合中医学的原理，因而除非具有特异性功效，将某些药理作用，如降压、降糖、降脂、抗病毒、抗癌、强心等作为某种药物的功效并不妥当。




《本经》：败酱草——清热解毒 排脓破瘀

时间：2016-12-23 来源：中国中医药报作者：石恩骏
败酱草“味苦，性平。
主暴热、火疮赤气、疥瘙、疽、痔、马鞍热气。”
（《本经》）
火疮、赤气、疥瘙、疽、痔、马鞍热气等疾，皆因风热、痰火、湿毒结滞于肌肤黏膜、大肠所致，必然红肿热痛，瘙痒蓄脓渗血。
败酱草入肝、胃、大肠经，苦平无毒微寒，有清热解毒、排脓破瘀之效，无论煎汤内服或外用湿敷皆有效验。
贵州彭显光氏以败酱草、土茯苓、地肤子、虎杖、皂角刺、赤小豆等为解毒化浊散瘀之方内服，合以苦参汤外洗，治疗尖锐湿疣有显效。
尖锐湿疣者，病毒感染所致，顽症也。

然败酱乃清热解毒良药，其用也广泛，非限于痔、疽、疥癣也。
《金匮要略》薏苡附子败酱散治肠痈内已成脓，身无热，肌肤甲错，腹皮急，如肿胀，按之濡软，乃寒湿瘀血互结，腐败成脓所致。
今以此方为基础，随症加入熟大黄、白芷、冬瓜仁、炙鳖甲、皂角刺、银花、地丁、连翘、当归、桃仁等，治疗多种类型之阑尾炎症，若药后解出大便间杂脓血秽物，腹痛等症逐渐缓解，病将愈也。

贵州石恩权氏认为多种内科、妇科杂症，体温未必增高，究其根本病因，则为深蕴之湿热毒作祟，善用清热解毒之药治之，并以败酱淡寒无毒，微辛微咸，不伤阴津阳气而常用之，其经验常为余所取效于临床也。

治肺心病并发感染发作者，咳逆倚息不能平卧，呼吸困难，无论痰之清稀或浓稠，虽有肺肾虚衰之本质，仍以痰热蕴肺辨治，药用败酱、鱼腥草、大贝、万年荞、公英、当归、苏子、前胡、泡参、白果、甘草等增减服用20~30剂，终可控制感染也。

治慢性胃炎胃脘部反复疼痛痞胀，若胃镜显示胃体病变部黏膜潮红水肿，或糜烂渗血，乃系胃内热毒积滞，用清热解毒、疏肝止痛之法，药用败酱、炒地榆、连翘、公英、姜黄、刺梨根、柴胡、白芍、苏梗、青藤香等为方服20余剂。

治风湿性关节炎、痛风性关节炎之属风湿热毒结聚郁阻经络者，关节红肿发热，疼痛不可触，药用败酱、银花藤、桑枝、络石藤、海风藤、百部、石见穿、土茯苓。

治慢性胆囊炎上腹饱胀，两胁闷滞牵及背部，恶心口干苦涩，不欲饮水，大便不畅，郁忧而烦，舌黄腻，脉弦滑者，显然湿热内阻，用散化痰热、宣畅机枢之法，以败酱加于枳实薤白桂枝汤中，或更加萹蓄清利肝胆也。

治普通型胰腺炎上腹饱胀疼痛剧烈，寒热烦躁，多属肝胆气滞，胃肠结热，重用败酱于大柴胡汤中，药后若吐出未曾消化之胃内容物或痰涎，继而解出较多浊臭大便，则腹痛随之减轻，继服之，腹痛渐消也。

治膀胱炎及急性前列腺炎，小便淋沥灼热刺痛者，用清利湿热、解毒化瘀之法，药用败酱、熟大黄、薏苡仁、车前子、萹蓄、大贝、夏枯草、银花、王不留行、生甘草。
连服10余剂取效，减量再服10余剂可巩固疗效也。

治结肠炎、直肠炎腹痛下利脓血黏液，里急后重，常用败酱草100克水煎服，若兼赤白痢疾，更加冰糖30克同煎，连服5~7剂取良效也。

胞宫所居，为奇经八脉所属之地，病变虽然多端，每与湿热痰毒结聚相关，故盆腔炎、附件炎、子宫体炎、宫颈炎等均需清热解毒、去痰消肿为治也。
石恩权氏治急性、亚急性盆腔炎，少腹腰部疼痛坠胀，或有寒热，白带量多或稠黄带血样物秽臭，小便频数急胀，深黄带赤，舌红苔黄，湿热夹毒之类，重用败酱于大黄牡丹汤中，更加银花、赤芍、紫花地丁、台乌药、元胡索、川楝子，服10余剂可使腹痛缓解大半，白带明显减少，小便基本正常，继服10余剂可使炎症基本吸收。

治继发性不孕有多次人工流产史者，或为感染所致附件炎、输卵管阻塞不通，平素少腹腰部常见疼痛酸胀牵扯不适，白带量多，阴道出血连绵不断，烦躁梦多，亦常见无特殊不适，无一般症状者。
考虑血瘀气郁，湿热结滞，重用败酱于少腹逐瘀汤中，适加穿山甲、白芷散结，连服40余剂后更加调补冲任之药，半数病例可以成功受孕也。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）


张锡纯补润并施类对药运用赏析
人参 麦冬
人参 山药
党参 麦冬
山药 生地
山药 玄参
山药 鸡子黄
山药 柿霜饼
甘草 天冬
甘草 知母
黄芪 山药
黄芪 玄参
黄芪 知母


时间：2016-12-23 来源：中国中医药报作者：刘建
张锡纯为近代中西汇通学派的一代宗师，在对药的配伍运用方面，凭借其临床实践经验丰富的优势，多有发挥。
现将其补润并施类对药配伍运用规律介绍如下。

人参 麦冬
人参大补中气、补脾益肺，为补肺之主药；
麦冬养阴润肺、益胃生津，为润肺之要品；
人参补肺易生肺热，有伤肺之虞，若有麦冬以佐之，则转能退热。
二者伍用，一补一润，一温一凉，补气生津之功更著，且清心除烦，又有补气宣阳利水之用。

参麦相伍，张锡纯用于治疗阴分亏损已久，肺虚咳嗽劳喘，或兼肺有结核者。
还可用于治疗气弱不能宣通，小便不利以及妇女倒经。

人参 山药
人参、山药并用，一补助气分，一峻补真阴，山药汁浆液多，擅滋脏腑之阴，且二者同用，一气一阴，一补一固，除补气生津外，又具补肾敛冲之功。

二者配伍，张锡纯用于治疗阴分亏损已久，甚至肺虚有痰，咳嗽劳喘，虚劳发热。
还可治疗阴阳两虚，喘逆急促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干；
脾弱不能健运，或腰膝酸痛，或黎明泄泻；
吐衄证，其人下元虚损，中气衰惫或吐血过多，气分虚甚，喘促咳逆，血脱而气亦将脱；
久痢不愈，身体因病羸弱者。
还可用于治疗霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯以及妇女倒经、膏淋的治疗。

党参 麦冬
党参益气、生津、养血；
麦冬味甘、性凉、气微香，津液浓厚，色兼黄白，能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽，即引肺气清肃下行，通调水道以归膀胱。
盖因麦冬性凉液浓气香，而升降濡润之中，兼具开通之力。
参麦相伍，一补肺，一润肺，一益气，一生津，共奏补气宣阳、养阴生津、滋液润燥之功。

参麦相伍，张锡纯用于治疗阴分亏损，肺虚咳嗽劳喘或阳分虚损，气弱不能宣通而导致的小便不利。

山药 生地
山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾。
生地性寒，微苦微甘，最善清热、凉血。
二药相伍，液浓质润，滋阴清热，功效益彰。

二者伍用，张锡纯用于虚劳发热、消渴、膏淋的治疗。

山药 玄参
山药色白入肺，液浓滋阴；
玄参色黑，味甘微苦，性凉多液，去上焦之浮热，退周身之烧热，清补肾经，补助阴分。
二药并用，滋阴清热、养肺止嗽。

二者相伍，张锡纯多用于劳瘵阴虚、虚劳咳嗽的治疗。

山药 鸡子黄
山药能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，能补肺补肾兼补脾胃。
山药性平，宜多服常服。
鸡子黄有固涩大肠之功。
二药相伍，一为滋补之品，一为血肉有情之物，药用、食疗并存，能益气养阴、涩肠止泻。

二者同用，张锡纯多用于治久泻而肠滑不固者。

山药 柿霜饼
山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，清补脾肺肾；
柿霜饼色白入肺，凉可润肺，甘可归脾，具有益肺气、清肺热、利肺痰、滋肺燥之功。
二药药用、食疗并存，可健脾补肾、润肺滋阴。

二者同用，张锡纯用于治疗脾肺阴分亏损，虚热劳嗽，并治一切阴虚之证以及阴虚兼肾不纳气作喘者。

甘草 天冬
甘草味甘性平，益气补脾、清热解毒、祛痰止咳；
天冬味甘微辛，性凉，津液浓厚滑润，能入肺以清燥热，故善利痰宁嗽，且凉润补助阴分，用甘草以行之归脾。
二药伍用，最善润肺养阴、利痰宁嗽。

二者伍用，张锡纯常用于治疗虚劳喘嗽。

甘草 知母
甘草补肺益气、清热解毒、祛痰止咳；
知母清热泻火、滋阴润燥。
二药相伍，甘苦化阴，共奏补肺益气、清热解毒、清润化痰之功。

二者相配，张锡纯常用于治疗劳热咳嗽，肺痿失音，频吐痰涎等肺金虚损之病以及肺痈将成或肺结核。
还可用于治疗妇女月事不调，经水短少，寒热往来者。

黄芪 山药
黄芪补肺气升元气，以益肾水之源，使气旺自能生水；
山药以壮真阴之渊源，且补脾固肾，色白入肺，润肺生水，即以止渴。
二药参合，金水相生，肺肾双补，益气养阴、补脾固肾之功益著。

二者相配，张锡纯用于治疗虚劳，脉弦数细微，或咳逆，或喘促，或精气不固、消渴等。

黄芪 玄参
黄芪补气之功最优，既能大补肺气，以益肾水之源，使气旺自能生水；
又能大补脾胃之气，以生血。
玄参入肺以清肺家之燥热，清热凉血、泻火解毒，又善滋阴，兼有补性，能壮真阴之渊源。
二者伍用，温补、凉润相济，能补气、滋阴清热。

二者并用，张锡纯用于治疗虚劳，脉弦数或细数，也用于治疗少乳，气血虚者。

黄芪 知母
黄芪甘温，质轻升浮，补脾益肺，升阳举陷；
知母苦寒，质润液浓，既升又降，养肺胃之液，滋阴降火、润燥滑肠。
张锡纯认为：“黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也。
知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也，二药并用，大具阳升阴应，云行雨施之妙。
况黄芪大补肺气以益肾水之上源，使气旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，而生水之功益普也。”
以知母之凉润，济黄芪之温热，是张锡纯伍用的主要目的。
二者配伍，一温一寒，温补凉润，相辅相成，而有益气养阴、滋阴清热、升阳之妙用。

黄芪、知母伍用，张锡纯多用于治疗消渴，元气不升，真阴不足者；
也用于治疗尪羸少气，劳热咳嗽，肺金虚损之病；
淋证或遗精、白浊证属气阴两虚者。

纵观张锡纯补润并施类对药配伍运用规律，或温凉相调，相互为用；
或气阴同治，补固并重；
或平寒相调，甘苦化阴；
或金水相生，肺肾双补；
或凉润相济，寒温同施；
或相须、相使为用；
或药用、食疗并存，从而又有温补、滋补、平补、清补之别，可谓丰富多彩，配伍井然。
一代宗师补润并施类对药配伍运用特色跃然纸上，堪为后学效法。



转化医学与中医辨证思维
转化医学与中医学有相似之处
当代生命科学的探索和发展应与中医药学结合


时间：2016-12-22 来源：中国中医药报作者：卢祥之
近些年来，转化医学成为一个热门话题。
它是国际医学健康领域出现的新概念，同时还是现代医学的前沿和新的方向。

转化医学最早来自美国。
转化或转换医学是将基础医学研究和临床治疗连接起来的一种新的思维方式，这种医学思维，从某些意义上说，是建立在基因组遗传学基础上的生物信息学，同系统医学理论与自动化通信技术之间有明显的互动，试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系。

转化医学的立足点，是让基础研究与患者、基层工作者需求间建立密切联系，尤其是在分子基础医学研究领域，向更综合、更有效、更合适的疾病防治模式转化。
转化医学提倡打破屏障，填补鸿沟，以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题，由基础研究人员进行深入研究，然后再将科研成果快速转向应用。
转化医学注重多学科研究结合，各自发挥各自优势。

转化医学与中医学有相似之处
转化医学研究一切从患者出发，开发和应用新的技术，强调的是患者的早期检查和疾病的早期评估。
中医药学无论是理论研究还是临床实践，强调的都是整体观念，要时刻顾护整体，认为人与自然、社会是一个相互联系、不可分割的整体，人体内部也是一个有机的整体。
这与转化医学的基因组遗传学、系统医学理论有明显的接近，某些方面几乎相同。

中医重视自然环境和社会环境对健康与疾病的影响，认为精神与形体密不可分，强调生理和心理的协同关系，重视生理与心理在健康与疾病中的相互影响。
而转化医学也倡导以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题。

中医注重“天地相应”，强调先天对健康具有重要作用，认为人的健康在于各脏腑功能和谐协调，情志表达适度中和，并能顺应不同环境的变化，这一切的根本在于阴阳的动态平衡。
疾病的发生是在内、外因素作用下，人的整体功能失去动态平衡。
维护健康就是维护人的整体功能动态平衡，治疗疾病就是使失去动态平衡的整体功能恢复到协调与和谐状态。
转化医学强调并重视系统病理学、系统药物学、系统诊断与整体综合思维，倡导基因组遗传学，而遗传学着眼于形式遗传、个体基因传递、DNA结构及生命蛋白质的合成，从母亲血液循环中检测胎儿DNA以获得基因组信息，设法调控健康和疾病状态。

中医诊疗，强调因人、因时、因地制宜，体现为辨证论治。
“辨证”就是将四诊（望、闻、问、切）所采集的症状、体征等个体信息，通过分析、综合，判断为某种证候。
“论治”就是根据辨证结果确定相应治疗方法。
转化医学注重遗传学和基因组学，认为未来基因组学的数字化的“生命之树”必将建立，通过对地球上每个物种的个体进行测序，试图改变对整个生命的看法。
对人类、种族的全基因组测序，为医学和保健打下基础。
尤其是基因组学，还将帮助健康管理从反应式模型发展到前摄式模型，也就是说，不再等到症状出现才治疗，而是利用遗传学和表观遗传学信息，从自然、先天状态研究，探讨如何降低疾病发生的风险。
这与中医诊疗着眼于“病的人”而不仅是“人的病”以及着眼于“未病先防、既病防变、瘥后防复”的“治未病”理念十分相近。
中医强调生活方式和健康有着密切关系，主张以养生为要务，认为可通过情志调摄、劳逸适度、膳食合理、起居有常等防治，也可根据不同体质或状态给予适当干预，以养神健体，培育正气，提高抗邪能力，从而达到保健和防病作用。
而转化医学的可预测性和利用包括现代分子生物技术在内的方法将实验室研究成果转化，前瞻性地认识人体与疾病，帮助健康管理从反应式模型发展到前摄式模型,从而进行更优化的实验设计来促进预防医学的研究，这与中医学也是相似的。

当代生命科学的探索和发展应与中医药学结合
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》辅导读本指出：“以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设。”
《“健康中国2020”战略研究报告》中也提出：“推动有利于国民健康的医学模式的转化；
依靠科技进步，促进卫生事业的发展。”
医学发展历史表明，未来医学突破性的进展有赖于与其他学科的交叉与结合；
21世纪的医学将更加重视“环境—社会—心理—工程—生物”模式，更加重视整体医学观和有关复杂系统的研究。

我们知道，东西方医学两种医学模式各有不同的特色。
中医学主张以整体论为基础，提倡朴素系统论，本源“天人合一”的哲学思维，强调多因素的相互联系，更多地采用经验积累、类比推理，通过中药方剂多种有效组分对机体多系统、多途径、多靶点地综合调节，以达到祛病养生的目的，是一种复合医学模式。

20世纪末叶，当时的法国总统密特朗曾邀请了75位诺贝尔奖得主，以“21世纪的挑战和希望”为主题，在巴黎召开会议，并于会后发布了《巴黎宣言》，指出：“好的医生应该是使人不生病，而不是仅能把病治好的医生。”
 同时也指出：“医学不仅是关于疾病的科学，更应该是关于健康的科学。”
第二次世界大战以后，各国的经济条件普遍改善，加之公共卫生事业迅速发展，以及第一次卫生革命的成功，使人口死亡率特别是婴儿和孕产妇死亡率明显下降，促进了人类长寿和人口数量的激增。
21世纪，医学正经历着重大的变革。
现代工业化、都市化带来的人口集中、居住和交通拥挤、生活紧张和忙碌、社会关系复杂多变，导致人们的行为和生活方式发生变化。
这时，影响人类健康的主要疾病已由传染病逐步转变为非传染性疾病。
在发达国家，心脏病、脑血管病及恶性肿瘤的发病率与死亡率逐年上升。
而以征服心脑血管疾病、癌症等非传染性慢病为目标的第二次卫生革命受阻，启发了人们对现代医学模式——生物（治疗）医学的反思，迫使人们对医学的目的及核心价值进行深刻的反思。

现代医学在第二次卫生革命中，进展并不理想，不像人们所希望的取得重大突破。
对于当代面临的健康问题，现代医学的思路需要调整，应该有更加系统性的思考。
“治未病”这一中国传统医学的最高理念，集中体现了医学目的调整和医学模式的转变。
针对现代医学发展面临的巨大挑战，西方医学界对传统中医学理论的热情正在空前高涨。

中医在过去的历史岁月里，为中国人的医疗保健作出了不可磨灭的贡献，现在仍然发挥着重要作用。
中医药发展和科学前沿的发展、生命科学的发展有着非常紧密的联系。
当代生命科学的探索和发展，可以和中医药学的很多基础研究结合起来，相信会从中得到深刻启示。



《本经》：蝉衣——解表泄热 祛风止痒

时间：2016-12-16 来源：中国中医药报作者：石恩骏
“蝉衣，治头风眩晕，皮肤风热，痘疹作痒，破伤风及疔肿毒疮，大人失音，小儿噤风天吊，惊哭夜啼，阴肿。”
（《本草纲目》）
蝉衣甘咸微凉，《本经》所载为知了之虫体，今所用为知了羽化后之蝉壳。
时珍认为，虫体大约治脏腑经络，蝉衣治皮肤疮疡风热。
清·黄元御也以蝉衣轻浮，专主皮毛而已。
虽大家亦未必识得蝉衣药用之全貌也。

固然风温初起，风热新感，发热微恶风寒，口微渴，咳嗽，无汗或少汗，可用之解表泄热；
咽喉肿痛，声音嘶哑之属风热上壅者，可用之利嗓亮音；
痘疹发出不畅，可用之透表促发；
风气客于皮肤瘙痒，可用之疏风止痒；
疔疮可用之研末醋调涂四周；
小儿夜啼可用之合蜜令儿吮；
小儿阴肿可用之煎水浸洗；
病后眼生翳膜可用之与白菊合蜜煎服。
然蝉衣体轻浮，性仅微凉，实能用治外感风热毒邪，深入脏腑气血者。
清·杨栗山以蝉衣“轻清灵透，为治血病圣药”，有“祛风胜湿，涤热解毒”之功。
所著《伤寒温疫条辨》之升降散及其加减变化而成之十五方乃是用于诸多传染疫病及四时温病之重要组方，除解毒承气汤外，众方皆用蝉衣也。
如神解散治温病初觉，憎寒体重，壮热头痛，四肢无力，遍身酸痛，口苦咽干，胸腹满闷者；
清化汤治温病壮热憎寒，体重，舌燥口干，上气喘吸，咽喉不利，头面浮肿；
芳香饮治温病头痛，牙痛，心痛，胁痛，呕吐黄痰，口中流水如红汁，腹如圆箕，手足搐搦，身发斑疹，头重舌烂之肺胃火毒者；
大清凉散治温病表里三焦大热，胸满胁痛，耳聋目赤，口鼻出血，唇干舌燥，口苦自汗，咽喉肿痛，谵语狂乱者；
小清凉散治温病壮热烦躁，头沉面赤，咽喉不利，或唇口颊腮肿者；
大复苏饮治温病表里大热，或误服温补和解药，以致神昏不语，形如醉人，或哭笑无常，或手舞足蹈，或谵语骂人，不省人事，目不能闭者，名亡阳证；
小复苏饮治温病大热，或误服发汗解肌药，以致谵语发狂，昏迷不省，燥热便秘，或饱食而复者……。
其余增损三黄石膏汤、增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮，所用蝉衣或一钱，或为五个，或为十二个，皆视病情轻重而增损也。

我认为虽传统认为温病本为四时之常气，疫病乃感染天地之异气，然温病常兼秽浊，而所谓疫毒，乃郁热滞于体内，必秉温热之性质，所治皆以解毒为主。
蝉衣乃系升降散解毒泄热诸方之不可或缺者，切不可小视之。

胞兄石恩权教授对温病学研究颇深，对升降散诸方尤为重视，于蝉衣之临床运用体会亦深。
尝用升降散与生石膏、黄连、丹皮、栀子、蚤休、藕节等合方治疗疫毒外窜、内陷营血之流行性出血热；
用升降散与枳实、竹茹、桃仁、地龙、川芎、川贝、前胡、法半夏、炙远志、土鳖治疗痰热内郁、神明蒙蔽之煤气中毒；
用芳香饮与牛蒡子、苍术、石菖蒲、升麻、葛根合方治疗温毒湿热，兼夹秽浊之急性淋巴结炎；
用增损双解散加芦根、野菊花、白茅根、贯众合方治疗热壅脉络，迫血妄行之特发性血小板减少性紫癜；
用蝉衣合五味消毒饮治疗风热夹湿蕴毒之过敏性皮炎；
用蝉衣加桑叶、芦根、黄芩、前胡、竹茹、杏仁、枇杷叶治疗燥热伤肺之支气管炎；
用蝉衣加麦冬、黄芩、地肤子、石斛、泡参、芦根、生石膏、枳壳、川贝、百部、甘草治疗风热蕴肺之间质性肺炎；
用蝉衣加荆芥、当归、银花、连翘、芦根、元胡、桑寄生治疗外感风热，血室被扰之经期外感风热；
用蝉衣加地肤子、益母草、紫地丁、白茅根、续断、茯苓、熟大黄治疗肺脾两虚、风热上壅之慢性肾炎水肿；
用蝉衣加柴胡、郁金、法半夏、鱼腥草、胆星、黄芩、青蒿、熟大黄治疗风热侵扰、痰气闭郁之精神分裂症。

石恩权教授又撰祛风解毒汤（蝉衣、僵蚕、连翘各6克，赤小豆、紫地丁各15克，苦参10克，地肤子12克，土茯苓25克，甘草9克）治疗多种与过敏有关疾病如紫癜、肾炎、哮喘、结肠炎、荨麻疹等。
以风邪善行而数变，多在表分，然与湿热相合，也能深入脏腑血脉，故蝉衣与诸清热解毒利湿药联用，正是针对风邪与湿热病邪共存之病机。

【相关链接】
僵 蚕
僵蚕“味咸，平。
主小儿惊痫夜啼，去三虫，灭黑皯，男子阴疡病”。
（《本经》）
僵蚕气味俱薄，入皮肤经络，发散诸邪所郁之风热也，又能化痰散结，息风定惊，去一切怫郁不正之气，然必须酒炒去其腥秽，以利诸般病情。
其用大约有四：
痰热壅盛之惊痫抽搐，息风止痉化痰 与全蝎、天麻、胆星等合用之。
脾虚久泻，慢惊抽搐者，又与党参、白术、天麻合用。

风热头痛、目赤等证，疏风泄热 与桑叶、荆芥、木贼、连翘、银花、栀子等合用。

喉痛因于风热者，疏风利咽 与甘草、桔梗、元参、法半夏等同用。

瘰疬痰核之类，化痰散结也 与大贝母、夏枯草等合用。

然最常与僵蚕配伍合用者，必为蝉衣无疑，上述四类病证均宜之，可以行气解郁，开肺窍而透散郁热，疏通里气而洁小肠，如升降散诸方，乃四时温病三焦浊邪壅遏之对药也。



《本经》：乌贼骨——收涩止血 消癥化瘀 除湿制酸

时间：2016-12-12 来源：中国中医药报作者：石恩骏
“乌贼骨，味咸，微温。
主女子漏下，赤白经汁，血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子。”
（《本经》）
《素问》有四乌贼骨一芦茹丸，治女子月事衰少渐闭之血枯者，其通补奇经，以补涩为主，寓意通导。
除月事闭塞外，用于气血肝肾虚弱之崩漏带下及不孕症亦当有效。

今日有方或类于此：乌贼骨250克，炙黄芪碾细，鱼膘胶、鹿角胶适量煮化为丸，绿豆大，每服9克。
主治白带量多清稀，月经淋漓不断，长年难愈，气血虚弱，将变虚劳者。

盆腔炎症，寒热虚实夹杂者最多，皆因肝火横逆，脾失健运，湿热下注为白带也。
慢性盆腔炎少腹绵绵而痛，或坠胀而痛，按之不减，月经将至时疼痛加剧，乃本虚标实之证，《金匮》当归芍药散本可治之，若带下量多清稀，形体羸瘦，乍寒乍冷者，可加乌贼骨收涩、固脱、止带；
又或有通补奇经之功，或有消癥化瘀之效也。
然湿从热化，或素来肝火偏亢者，带下色黄而黏稠臭秽，阴痒，尿短赤，或伴见发热者，当重用清热解毒利湿之法，酌用乌贼骨可也。

《千金方》治妇人月经淋漓不止，以乌贼骨、当归各2两；
鹿茸、阿胶各3两；
蒲黄1两。
共碾细末，空心酒服方寸匕，日3夜再服。
此方滋肾助阳填精，必然用于肾阳衰微者，月经虽然淋漓不尽，经量总体偏少，色泽亦淡，且头昏耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，毛发干燥无润泽或脱落，皮肤晦暗无华，心悸不安，肢体水肿凹陷。
若经来不断，血大下如崩或淋漓不止，血色鲜红，心烦口干，夜眠不安，乃阳盛阴虚或血分热重，自当清冲任伏热而凉血止血，乌贼骨可与生地、白芍、丹皮、栀子、茅根、茜草根、旱莲草、知母、黄柏等同用。

余常用归脾汤加乌贼骨，治疗月经量多，时日较长，心慌气短，身倦乏力，失眠多梦者，取稳当疗效。
乌贼骨可治崩止漏，也需细察其证之寒热虚实，酌情加入当用方中。
血病有热，温病热盛者，乌贼骨咸温燥涩，不宜重用也。
至若血崩昏晕头眩，两目黑暗，甚则不省人事者，无论虚火实火，傅青主固本止崩汤（熟地1两，炒白术1两，黄芪3钱，当归5钱，黑姜2钱，人参3钱），当归补血汤（当归1两，黄芪1两，三七根末3钱，桑叶14片），固气汤（人参1两，白术5钱，熟地5钱，当归3钱、白茯苓2钱，甘草1钱，杜仲3钱，山萸肉2钱，远志1钱，五味子10粒）等方，皆可加乌贼骨15～30克，于补气补阴方中，又用止崩收涩之药，不违圣贤治方本意也。
唯血海太热血崩，乃肝脉太热，君相火动，必须滋阴降火，清血海而和子宫，子宫清凉血海自固，乌贼骨可暂用少用而不可久用多用，收涩太过，蓄热难清也。

乌贼骨又是胃肠出血要药。
胃、十二指肠溃疡吐血、便血者，虽多为劳倦久病，脾气虚弱，不能摄血，实则胃中血管被蚀破裂，仍属郁热所伤，急性大量吐血、便血者，大黄白及甘草汤加乌贼骨最是简易良方：乌贼骨30克，白及20克，三七10克，合碾细末。
每次5~10克吞服，也是溃疡止血实用良方。
若系慢性少量渗血，气虚不能摄血，补中益气方中加乌贼骨也为常用者。

贵州彭相荣氏五灵脂乌贼骨散（炒五灵脂、乌贼骨各25克，阿胶10克，黄连1.5克，以黄连煎水，浸过五灵脂，晾干后，上方共碾细末，每服4.5克，日3服，连服数周）治慢性胃炎长期疼痛难愈，方中乌贼骨除湿制酸止血，敛胃中久难敛口之疮疡肿毒，即溃疡、充血、水肿、糜烂者。
余家扶正养胃汤（黄芪、党参、茯苓、白及各15克，白术、炒地榆、炒蒲黄各12克，白芍、枳壳、石菖蒲、炙甘草各10克，乌贼骨18克）治慢性胃炎中气虚损复有湿热瘀血者。

《食疗本草》治小儿大人下痢脓血，乌贼骨、炙黄芪去皮细研，以粥调服。
今又用乌贼骨、藕粉各30克，研细，鸦胆子50克，加水500毫升煎至150毫升，药液将上药调为糊状，保留灌肠，每日1次，治疗溃疡性结肠炎；
用乌贼骨、三七粉、白及、大贝、炒地榆、阿胶、丹参各30克，黄柏、黄连、木香、甘草各20克，白芍50克，共碾细末为蜜丸，每次9克，早晚各服1丸。
治慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎。

《本经》所谓阴蚀肿痛，或与疮疡肿毒有关，乌贼骨、蒲黄各等分研细消毒，撒布创面，可治各种外伤出血，亦治阴囊湿疹；
单用乌贼骨炙黄研细消毒，撒布创口，隔日换药，可治褥疮、慢性下肢溃疡；
乌贼骨15克，大黄90克，黄柏30克，黄连9克，煅石膏60克，共研极细末，麻油调敷，用治黄水疮（脓疱疮）。

治疗疟疾，乌贼骨研细末，每次3克，白酒或黄酒混合顿服，3次可以奏效；
治疗哮喘，乌贼骨1斤，砂糖适量，共研细，每次15~24克，开水吞服，儿童酌减，一般两周见效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


运气理论中干支应用的背景及意义
【《内经》对一年气候分类的方法及历法背景】
十二月太阳历法背景下的分类
十月太阳历法背景下的分类
天干化运、地支化气是在“天人相应”背景下架构的】
【一年气候分为“五运”及“六气”的理由】
【天文历法是五运、六气与天干地支结合的依据】
天干化运
地支化气


时间：2016-11-18 来源：中国中医药报作者：张登本 陈震霖 李翠娟
•天干化运——将十干纳入五行架构，运用其具有表达时间、空间的功能，将其转换为相应时空区位的气候内涵。
这一思维过程的逻辑程序为：表达回归年的十天干→根据其五行属性进行架构→表达时空区位→预测气候→预测灾病及其防治。

•地支化气——将能标记的十二地支予以阴阳、五行属性处理，将其纳入到阴阳、五行构架之中，于是进一步与已经阴阳、五行属性处理了的“六气”与之匹配，分别将能表达时空区位的十二地支转换为相应的气候特征，即：与二十四节气有固定关系的十二地支→根据其阴阳、五行属性进行架构→表达时空区位→预测气候→预测灾病及其防治。

十天干原本就是表达一个太阳回归年的十个时节，十二地支与斗建相对应，是用于标记一年十二个朔望月的名称。
运气理论将天干地支纳入阴阳、五行构架之中，使之与时空关系密切的气候变化联系在一起，从而通过表达不同年份、不同时节的干支，能够对相关年份、时节的气候变化进行预测，这就是“天干化运”“地支化气”的思维背景。

五运六气理论是通过天干地支、气、阴阳、五行知识，演绎60年、10年、12年、6年、1年，以及一年之中的73.05天、60.875天等7个长短不同时间周期，并将相互重叠，用以预测某年某时段气候、动植物和人类身心状态的理论。
干支纪时为中国特有的计量时间符号和方法，而各年份气候的变化有其特定的时间阶段和周期变化，所以运气理论就是在这一思维背景下运用天干地支演绎“五运”和“六气”的。

【《内经》对一年气候分类的方法及历法背景】
《内经》根据构建生命科学知识体系不同内容的需要，将天地间的气候，遵循不同的依据形成不同的分类方法和内容。

十二月太阳历法背景下的分类
在十二月太阳历法背景下有两种分类方法：一是按一年四季，将气候分为“风、雨、寒、暑”（《灵枢·百病始生》《素问·调经论》）；
二是按一年六季，将气候分为“寒、暑、燥、湿、风、火”（《素问·天元纪大论》等运气九篇）。
这是五运六气理论中“六气”理论发生的历法背景。

十月太阳历法背景下的分类
十月太阳历法将一年分为五季（春、夏、长夏、秋、冬）。
大凡将一年分为五季的方法，都属于十月太阳历法，一年之中的气候也必然分为“寒、暑、燥、湿、风”（《素问·阴阳应象大论》）五者。
这是五运六气理论中“五运”理论发生的历法背景。

可见，《内经》在建构五运六气理论时，既运用了十二月太阳历法，也运用了十月太阳历法。

【天干化运、地支化气是在“天人相应”背景下架构的】
五运和六气是天地间的客观存在，是人类对自然界气候变化的认知和把握。
《内经》为了更有效地将其对五运、六气的认知和把握服务于人类的健康事业，就必须在“天人合一”观念的引领下，将人力不可掌控的气候变化，纳入到其可能会给人体造成伤害的事件并进行预测。
这就是《内经》为何要将一年之中的气候变化运用阴阳、五行模型予以架构的缘由及其意义。

“天人合一”理念，具有天人“同原、同道、同构和同化”的基本内涵。
所谓“天人同原”，即人类和万物一样皆为天地的一“气”所生所成；
所谓“天人同道”，是指人类与万物共同遵循着天地间一切规律和法则；
所谓“天人同构”，《内经》作者为了认识自然、掌握自然法则，于是就运用阴阳、五行思想和方法，将人类能够认知的事物，均纳入到阴阳（包含三阴三阳）、五行的模型架构体系之中。
五运之气或者六气也不例外。

其中的木（风）、火（暑）、土（湿）、金（燥）、水（寒）五运之气，主要将其纳入五行的构架之中；
而风、寒、暑、湿、燥、火（热）六气，既要纳入阴阳（三阴三阳）结构模式，也要运用五行架构模型，天地万物都是如此，气候变化也不例外。

只有将五运、六气纳入“天人相应”的阴阳、五行构架之中，才能在“天人合一”理念指导下，对一年之中的气候变化及其对人体可能造成的伤害进行预测和预防。

将风、寒、暑、湿、燥、火六者进行架构时，为了与木、火、土、金、水五者匹配，于是就有了“君火以明，相火以位”（《素问·天元纪大论》），这就是《内经》引出“君火”（热气）与“相火”（暑气）的缘由，并使六气也与五行架构相匹配。
如此，既可以应用五行生克制化道理表达其相互间的关系，也能在五行归类理论指导下，用于解释其对人体五脏系统的影响。

【一年气候分为“五运”及“六气”的理由】
《内经》将一年的气候变化进行分类，为何又有五行模型的“五运”（主、客之运），或者是阴阳模型的“六气”两种说辞呢？这似乎是将简单的问题复杂化了。
其实不然。

其一，一年的气候变化虽然有其规律可循，但各个年份的气候迁移，总会有所差异，或者时间提前，或者时间推后，或者气候变化的性质相同而强弱程度有所不同等等。
于是应用两种不同模型的“五运”和“六气”，以及“主运”“客运”，“主气”“客气”间的关系，可以预测同一年份不同时段，或者不同年份之间的气候差异。

其二，由于十月太阳历和十二月太阳历两种不同制式历法的影响。
“五行即五时”，五行的本意是指“五个时节”的气候变化。
一年分为五季是十月太阳历法的基本特征。
显然，“五运”理论的发生是十月太阳历法制式的应用，是将一个太阳回归年分为五个时段（即五季），使木运（风气）、火运（热气）、土运（湿气）、金运（燥气）、水运（寒气）五运之气纳入到五行模型之中。
为了与一年（365.25天）的实际气候变化时间完全相符，故将十月太阳历用作年节的5～6日，也纳入到推算气候变化的时日之中，每一时段的实际时间为73.05天，而非一季72天。

“六气”理论，是十二月太阳历的制式的具体应用。
将一个太阳回归年按每两个月为一时段（60.875天），全年计六个时段。
如此，虽然“五运”和“六气”的时间划分方法各自应用了不同的历法制式，但是都以太阳周年视运动为背景，加之二者的交司时刻一致，所以确保了每年的“五运”和“六气”总体运行时间一致。
这即是“天以六为节，地以五为制”（《素问·天元纪大论》）之义。

“五运”和“六气”两套理论，既能参与对复杂气候变化的预测，也能更加灵活地运用于复杂气候对人体五脏系统所致病证的预测和防治。

【天文历法是五运、六气与天干地支结合的依据】
历法知识是五运、六气与天干地支结合的依据，这是不容置疑的。
所谓历法，就是根据天象变化的自然规律，计量较长的时间间隔，判断气候的变化，预示季节来临的法则。
既然是通过时间的计量来判断气候的变化，预示季节来临，在商代以前就已经开始应用天干地支记时了，商代已经规制了完整的六十甲子周期表。
时至今日，人们仍然在应用天干地支标记所计量的时间（包括年、季、月、日、时辰）。
五运六气理论就是建立在应用天干地支为计量符号，对时间进行计量，并以此为据，对相应时间中可能发生的气候变化进行判断和预测。
然后在此基础上，应用“天人合一”理念，预测人体相关内脏可能受到气候变化的影响而发生相关疾病，据此采取相应的防治措施。

无论计量或预测五步五运之气变化的五时段，或者预测六步六气变化的六时段，都必须运用天干地支为计量符号，才能运用干支符号所表达的时间，预测相关时段的气候特点。
这就是为何有“天干化运、地支化气”的历法背景和依据。

由于十干、十二支都是表示一个回归年中的时段，故二者的性质类似。
但由于十二支以月亮的圆缺为依据，而十干仅与太阳的运行方位有关。
所以，天干、地支与一年的二十四节气有固定的关系。
所以，古人将天干地支既用于标记所计量的时间，也用于标记所划分的区位空间，如依照顺时运行法则，将十天干和十二地支，结合二十八宿所分布的四方，按一定次序间隔地分布于360度周天之上，使天干地支也具有表达空间区位的意义。
《淮南子·天文训》就将十干、十二支（也称十二辰）、二十八宿，按一定规律建构在圆形天球上，这是《内经》“五气经天化五运”图形最早的文字记载。

时间、空间是支撑自然界（即“天人合一”中“同构”的“构”，即“结构”）的主要构架，而天干地支可以表达对此二者的计量，所以天干地支也就具备了时空构架的内涵。
一旦将五运、六气用干支表达，也就是将其纳入到“结构”之中。

因此，运气理论中的天干地支，通过对所计量的时间、空间区位，达到勾连与时间、空间密切相关的气候变化，以及由此发生的物候、致病邪气乃至发生的相关病证，从而达到对其预测的目的。

天干化运
十干是十月太阳历的十个时节，无论从《诗经》《夏小正》《管子》，还是《史记·律书》《汉书·历律志》，都有充分证明我国远古时代使用过一年分为十个季节的历法。
只要我们将“甲己化土，乙庚化金，丙辛化水，丁壬化木，戊癸化火”十天干化五运的口诀与“河图”之“五行生成数”加以比较，就会发现二者的十干组配方法完全一致。
虽然每个天干组配的五行属性不同，但是二者在起始组配的五行属性，存在着很有意思的文化现象，即 “水”和“土”，“谁”为万物生成之始的差异而已。
《管子·水地》载：“地者，万物之本原，诸生之根菀（菀，根系）也。”
《管子·水地》亦载：“水者，地之血气，如筋脉之通流者也……水者何也？万物之本原也，诸生之宗室也。”
“河图”起始组配的五行属性为“水”（天一生水，地六成之），突出了“水为万物生成之始”的理念；
而“十干化运”的起始组配为“土”（甲己化土），突出了“土为万物生成之始”的“重土”思想。
二者虽有“五行属性”差异，但是组配方法一致，均为万物生成之始的理念一致。

可见，“天干化运”只是为了表达十干所统十月太阳历的五个季节，不过是将回归年（365.25天）实际气候变化周期全部纳入计算时间之中（包括5～6天的过年节），所以每一年分为五步，每步为73.05天。
《素问·五运行大论》：“丹天之气经于牛女戊分，黅天之气经于心尾己分，苍天之气经于危室柳鬼，素天之气经于亢氐昴毕，玄天之气经于张翼娄胃。
所谓戊己分者，奎壁角轸，则天地之门户也。
夫候之所始，道之所生，不可不通也。”
所谓“天地之门户”，是指太阳周年视运动，位于奎壁二宿，正当由春入夏之时；
位于角轸二宿，正当由秋入冬之时。
夏为阳中之阳，冬为阴中之阴，所以古人称奎壁角轸为天地之门户。
明代张介宾的《类经·运气类》：“是日之长也，时之暖也，万物之发生也，皆从奎壁始；
日之短也，时之寒也，万物之收藏也，皆从角、轸始，故曰：春分司启，秋分司闭。
夫既司启闭，要非门户而何？然自奎、壁而南，日就阳道，故曰天门；
角、轸而北，日就阴道，故曰地户。”

此处不过是将十干纳入五行架构，运用其具有表达时间、空间的功能，将其转换为相应时空区位的气候内涵。
这一思维过程的逻辑程序为：表达回归年的十天干→根据其五行属性进行架构→表达时空区位→预测气候→预测灾病及其防治。

人们在具体应用时往往省略了中间其所表达的时空区位，直接将十干转换为五行架构所表达的气候，这就是运气理论中“天干化运”的思维本质。

地支化气
正由于“十二支都是表示一个回归年中的时段”“十二支以月亮的圆缺为依据”“十二支代表十二月”，十二支与十天干一样，与一年的二十四节气有固定的关系。
《淮南子·地形训》有“十二支属于斗建所指的月名”以及与之对应的时节的记载。
“子午之岁，上见少阴；
丑未之岁，上见太阴；
寅申之岁，上见少阳；
卯酉之岁，上见阳明；
辰戌之岁，上见太阳；
巳亥之岁，上见厥阴。
少阴所谓标也，厥阴所谓终也。
厥阴之上，风气主之；
少阴之上，热气主之；
太阴之上，湿气主之；
少阳之上，相火主之；
阳明之上，燥气主之；
太阳之上，寒气主之。
所谓本也，是谓六元。”
（《素问·天元纪大论》）这就是上述条文发生的天文、历法背景。
《内经》根据六气的阴阳属性、五行属性进行架构时指出：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之；
木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”

可见，运气理论为了预测特定时空区位的气候变化，于是就将能标记的十二地支予以阴阳、五行属性处理，将其纳入到阴阳、五行构架之中，于是进一步与已经阴阳、五行属性处理了的“六气”与之匹配，分别将能表达时空区位的十二地支转换为相应的气候特征，即：与二十四节气有固定的关系的十二地支→根据其阴阳、五行属性进行架构→表达时空区位→预测气候→预测灾病及其防治，这就是运气理论中“地支化气”的思维过程及其本质。

人们在具体学习和研究运气理论时，往往省略了思维过程地支中间所表达的“时空区位”，直接将“十二地支”转换（即“化”）为“阴阳五行架构”表达的气候名，这就是运气理论中“十二地支化气”的思维本质。

运气理论对此解释时所说的“正化”“对化”，《玄珠密语》卷三回答了“正化”“对化”。
《玄珠密语》：“又生成正化，以何明之？从其本而生，从其标而成也。
以何为标？以何为本也？正化为本，对化为标。”
大凡五行之生数所化为“正化”，其成数所化为“对化”。
《玄珠密语》：“厥阴正化于亥，风化三，本也。
故生数对司于巳，风化八，标也，故成数。”
《玄珠密语》：“少阴，正司午，热化二，本也。
故生数对司于子，热化七，标也，故成数。”
“土”只取生数。
《玄珠密语》：“太阴正司于未，对司于丑，皆雨化五，土无成数也，故只生数。”
由于六气的五行属性只有“五”，故“热、暑”同属五行之“火”。
“寅申少阳相火（暑气）”之“寅”在东方木位，“申”在西方金位，木为火之母（相生），火能克金（相克），所以，“寅”化火为“正化”，“申”化火为“对化”。
这些解释，不外乎是为了能将与二十四节气有固定的关系的十二支，转化为能够标记与时空区位密切相关的风、寒、暑、湿、燥、火（热）六气之符号。
当然，这一转换是有其天文、历法知识背景的。

但凡讨论运气理论，无不涉及“十干化运”和“十二支化气”，天干地支与气运之间有着天文和历法联系，存在着“天人合一”中的“同构”观念，只有将天干地支与六气、五运之气纳入统一构架体系，就能运用可以计量时间的干支符号，对相应年份、同一年份某时段的气候变化做出可能的预测。
此处仅就“天干化运”“地支化气”的天文历法背景、思维背景作以研究，求证于读者。



《本经》：鹿茸——养血温阳 托毒升陷 益精强骨
养血温阳治妇科病及肾精亏损
托毒升陷治恶疮痈疽
益精强骨治骨病


时间：2016-11-11 来源：中国中医药报作者：石恩骏
《本经》记载：“鹿茸，味甘，温。
主漏下恶血，寒热惊痫，益气强志，生齿不老。
角主恶疮痈肿，逐邪恶气，留血在阴中。”

鹿茸禀纯阳之质，含生发之气，壮元阳，补气血，益精髓，强筋骨。
然其温热之性，补火助阳，肾虚有热者、上焦痰热者、胃家湿热者绝不可用，阴虚火炽者概不可服，误服之，必然滞热动火，吐衄不绝，烦躁异常，大难消弭，当切记之！鹿角胶甘咸气温，补血益精，功同鹿茸而药性略缓。
鹿角霜乃鹿角熬胶所余骨渣，主治虽同鹿胶，而药效大逊，略见收涩，止久痢，去妇科白带可用之。

养血温阳治妇科病及肾精亏损
漏下者，由劳伤血气，冲任二脉虚损不能制约，故血非时而下，淋漓不断也。
须知妇科崩漏，阴虚血分有热者最多，故必然见其畏寒少腹阴冷，大便晨泄，腰背酸痛如折，月经血色稀淡，量时多时少，舌质淡而脉沉软，确知肾阳虚寒者始可运用鹿茸。
古方鹿茸散以鹿茸、肉苁蓉、熟地、乌贼骨等用于崩漏不止或白带清稀不绝，虚损羸弱之证；
《千金方》治崩中漏下，赤白不止：鹿茸18铢，桑耳2两半，以醋5升渍，炙燥渍尽为度，研末服方寸匕，日3铢。
桑耳乃寄生桑树之木耳，甘平无毒，主女子崩漏带下，癥瘕积聚，破血益气，故本方又可用于阴寒不孕及跌扑伤损甚妙。

偶用少腹逐瘀汤加黄芪，又用少许鹿茸黄酒吞服，或鹿角胶烊化服之，治疗素体气虚，产后或人流后寒客胞宫，瘀血内阻，阴道流血不止，淋漓不断，形寒肢冷，时有心悸者，每有卓效。

所谓恶血者，或夹血块紫黑，或血色浅淡，固然阳气虚损而寒气重，然也有漏下血水恶臭，兼杂败脓，或如赤豆汤黯红尘垢，少腹疼痛坠胀，形体消瘦，畏寒萎靡者，多为寒湿痰瘀，毒邪留注之类。
先父玉书公曾用温经破积方（炒侧柏叶、炒续断、川芎、当归、生地、炙鳖甲、炙龟板各45克，甲珠90克，赤石脂、炒艾叶、炒地榆、三七、牡蛎、鹿茸各15克，炉火边炕干碾细末，每次6克，调入稀饭或米汤中服，每日4次）治疗晚期子宫体癌，坚持服药年余得以临床痊愈。
一般肿瘤皆耗散阳气，今多选用仙灵脾、巴戟天、仙茅、苁蓉等温润补益，少数用附子温阳，而子宫虚寒，阳气衰败，营气不从，血凝津聚，阴疽不消之类，鹿茸用之大妙。
唯阴伤热重湿聚瘀毒之证，临床常见之，则鹿茸绝不可用也。

《济生方》治室女冲任虚寒，带下纯白，用鹿茸2两，白蔹、狗脊各1两为细末，艾煎醋汁，糯米糊丸如梧桐子大，每服1丸，空心温酒下。
室女者，肾气初盛，冲任功能未健，故反易伤损也。
先父玉书公用温补任督散：鹿茸15克（或鹿角胶50克，炒黄），生龙骨、当归、白术各50克，熟附子65克，厚肉桂、生麻黄各10克，共碾为散。
每服6克，每日3次，用淡盐米汤或淡黄酒下。
治慢性盆腔炎白带量多清稀如水，浮肿疲乏，腰酸背寒，少腹发冷者。
鹿茸温肾阳、通补奇经也。

虚性闭经者，初潮较迟，量少色淡，月经逐渐闭止不行，若服一般补气血药，活血化瘀药无效者，乃肾阳不足，月经不得旋化也，贵州王氏鹿菟丸可服。
鹿菟丸方：鹿茸10克或鹿角胶40克，熟地、菟丝子、当归、巴戟天、阿胶、枸杞各45克，杜仲、香附各30克，砂仁20克。
炼蜜为丸，每服9克，每日2次。
若因生产时大量流血不止，损及冲任精气，产后无乳，闭经，毛发脱落，乳房子宫萎缩，本方服用一年半载，肝肾精气缓缓渐充，月经自然来潮。
然虚性闭经，天癸枯竭而肝火反旺，失眠多梦，头晕胀痛，性急躁而阵阵汗出，头面冲热者，也系临床常见，不可妄用鹿茸补益。

治寒客胞宫之不孕症，予少量鹿茸常服，兼服温经散寒化瘀之剂。
若精神、饮食渐好，白带不多，经来基本正常，腰腹不酸，少腹不冷时，始有妊娠可能。

治男子不育者，体质情况一般，并无阳痿早泄、四肢不温、腰膝酸软等虚损不足表现，也无前列腺炎、睾丸炎症等湿热病史，以鹿茸酒浸碾细末，每晚临睡前淡黄酒吞服1.5克，服药前后勿食生冷瓜果、萝卜、茶饮，间服左归饮、地黄丸，可以增强体质，似有显著提高精子数量及质量作用，亦能促进精液分泌，为种子创造重要条件。
鹿茸为虚性男女不育不孕之最重要补益剂也。

年老脑髓渐空，自然失却清灵之性，一般技巧智力、记忆思考等功能逐渐减退，且病情日益加重，难以逆转，常用还少丹和鹿茸补益肝肾、化瘀开窍以利元神。
若下肢凹陷浮肿，加鹿茸于还少丹中常服，可逐渐取效。

托毒升陷治恶疮痈疽
石氏以正治中风瘫痪，认为虽瘀血痰热杂陈经络之间，而劳伤积损，肝肾气血俱亏也。
所拟荣筋健骨丸以鹿茸或鹿角胶生精补髓；
当归、鸡血藤等活血养血，祛风散寒，祛痰化瘀，渐可活动废弛之神经。
我所知广东虎骨酒秘方，亦用鹿茸治关节炎筋骨疼痛，脑血管意外所遗半身不遂也。

贵州石玉生氏大补气血汤有当归、巴戟、黄芪、枸杞等药，又以好鹿茸1.5克黄酒吞服，治疗骨折特别是主干骨骨折而骨痂生长迟缓，骨折久未能连接者。

恶疮痈疽者，湿热火毒为患，常用银花解毒汤、五味消毒饮等苦凉药。
然古人治疮，强调阳药七分，阴药三分，务使气血通畅，勿使血气滞凝也。
若为阴证，总以开经络、逐寒湿、调气血、去顽痰为要，自当深思之。

家有鹿茸益胃散方，寒温相适，升降并调，虚实并理，治疗慢性胃、十二指肠溃疡久难痊愈虚弱消瘦，胃痛夜间更甚，泛酸嗳气，或吐痰涎，喜温喜按，脉弦紧。
胃、十二指肠溃疡所以久溃难敛，乃因气虚血少，肾精匮乏，故肌肉难长，实同阴疽病理，鹿茸养血益阳气，有内托升陷之功也。

益精强骨治骨病
有胫骨开放性骨折半年余，石膏夹板固定，创口长期换药，反复运用大量抗生素及清热中药，创口久溃不敛，骨质外露，肉芽灰白，渗液清稀，伤者逐日衰弱，服八珍汤，又用少量鹿茸吞服，创口渐敛；
有老年乳腺癌，破溃脓血稀白带血，初用《局方》流气饮（人参、当归、川芎、肉桂、厚朴、白芷、甘草、防风、乌药、槟榔、芍药、枳壳、木香、桔梗、紫苏）有效，继之无效。
疮口不收，畏寒少食，手足冰冷，消瘦苍白，以鹿角胶20克，烊化每日2次，兼服当归补血汤，连续3月余，疮口竟渐敛，贫血改善，身体一般情况均改善也。



论因药施量的多个因素
因质量选择用量
因质地选择用量
因性味厚薄选择用量
因有毒无毒选择用量
因细料与否选择用量
因用药目的选择用量
因炮制选择用量
因方药配伍选择用量
因剂型选择用量
因服用方法选择用量


时间：2016-11-07 来源：中国中医药报作者：吴笛 云雪林
方剂配伍时，一般要回答两个问题，一是选什么药，二是每味药用多少量。
当药确定后，每味药的剂量成为影响方剂疗效的关键因素。
如何选（确）定中药的用量，才能实现药物最好、最大的疗效和最少的不良反应呢？调控中药剂量一般有因人（患者、医者）施量，因时地（季节、地域）施量，因证（病因、病机、病位、病势）施量，因药（方）施量等原则。
所谓因药施量就是依据药物本身因素而确定剂量。
因药施量作为调控剂量的重要一环，施量时则要考虑中药质量、质地、性味、有毒无毒、配伍、剂型、用药目的、用法等多个因素。

因质量选择用量
质量是指含有物质的多少。
中药（饮片）的质量则多是指所含成分（以及比例）的多少，而所含成分又是药效的物质基础，所以中药质量是疗效的前提。
中药作为天然产物，其质量与品种、产地、采收、加工、贮藏等因素密切相关，中药质量良莠不齐，在临床上常常质好用量宜少，质差用量宜多。
如中药中有将军称谓的大黄，具有泻下攻积、平肝降气、利胆退黄、清热解毒、泻火凉血、止血活血、利水消肿等功效。
大黄作为应用历史悠久且临床常用的药物之一，其在《伤寒论》之大承气汤中其用量为4两，按“张仲景对方药的计量只能用东汉官制”换算成公制，大黄用量为13.8克×4=55.2克；
而在《温疫论》之大承气汤中其大黄用量仅为5钱，换算公制为3.69克×5=18.45克。
分析原因之一就是张仲景所用大黄与清代所用大黄品种优劣不同造成的。
现代药理研究也表明，从半数有效量来看，大黄正品与大黄非正品量效相差很大。

因质地选择用量
质地系指药材的轻重、软硬、坚韧、疏松、致密、黏性、粉性、油润、角质、绵性、柴性、大小等特征。
一般情况下，质轻用量轻，质重用量重。
这是为什么呢？植物类的花絮、茎叶，如红花、菊花、旋覆花、灯心草等质地较轻的，因为化学成分易煎出、易吸收，所以质轻宜轻；
质地重的矿物质类、植物的根茎、动物的贝壳、骨骼等药，因为不易煎煮且吸收较慢，所以质重宜重。
而介于二者之间的是植物的果实、根皮。
随着社会发展，煮散、超微粉饮片的出现，因为其药物粒径变小，有效成分易煎出且充分，药物用量也再减少。
另外，鲜品较干燥药品，因含水量高，含有效成分较低，所以鲜品用量大，干品用量少。

因性味厚薄选择用量
气味厚薄之说，其实质是由中药气味理论所派生，是古代医家试图从微观来探索气味药性，分别以厚、薄来说明气味特征，将厚、薄作为衡量气味强弱的标志，进一步表示气味之间存在着强弱偏盛的特性。
一般来说，中药性弱、力平、味淡薄或作用较温和，用量可重（大），比如芦根、白茅根等；
而性强、力峻、味浓厚或作用较强烈者，如甘遂、巴豆等，用量则宜轻（小）。

因有毒无毒选择用量
有毒与无毒是中药药性理论的重要组成部分，对临床用药具有重要的指导作用。
无毒或毒性较小者，用量变化幅度可稍大；
有毒药物，尤其毒性较强者用量均应较小。
如乌头类、马钱子、巴豆等，其性极毒，用量过多则产生副作用，甚至中毒，使用时应从小剂量开始，随病情变化而增减，必须严格控制剂量在安全度内。
另外因苦寒易败脾胃之气的药，用量也宜小不宜大。

因细料与否选择用量
所谓细料药是指用量小、疗效高或作用特异、价格较高的药品，与普通药相对应。
人参、鹿茸、西洋参、藏红花、海马、冬虫夏草等细料药宜小量，对一些具有特殊治疗作用的药物如细辛、牛黄、麝香等药用量也不宜过重。
而作用平常、价钱便宜的中药如益母草、熟地等可适当大量。

因用药目的选择用量
因不同的功效或治疗目的，应该选择不同剂量。
中药都含有多种成分，且多种成分的含量并不相同，达到一定生物活性阈值也不一致，因而在某一剂量时，不可能呈现全部成分的生物活性。
含量多的或生物活性强、生物活性阈值低的成分，可能在小剂量时就表现作用；
含量少或生物活性较弱、生物活性阈值高的成分，也许只能在大剂量时才能呈现其特有的作用。
再加上某些作用有量变到质变的情况，即使同一成分，不同剂量档次，也有可能显示不同药效。
如槟榔，用以消积、行气、利水，常用剂量为6～15克；
而用以杀姜片虫、绦虫时，用量达60～120克。
再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用0.3～0.6克，每日量不超过1.5克，但若用为麻醉药时可用到20克。
即使是利用药物的同一功效，也可能因为用药目的不同而使用不同剂量。
如泻下药牵牛子，李杲认为其“少则动大便，多则下水”。
因此，牵牛子用以通便导滞，用量宜轻；
若用以峻下逐水，则用量宜重。

因炮制选择用量
炮制系指将药材通过净制、切制、炮炙处理，制成一定规格的饮片，是中药应用前必要的加工过程。
炮制不仅能去杂、减毒、增效，而且还可以增加或改变中药原有功能。
因此，不仅要知道炮制对功效的改变，还要了解对剂量的影响。
如延胡索，其用量范围为5~10克，醋制后止痛功能增强，临床使用醋延胡索时，较延胡索的剂量应小些。
再如川乌、草乌，经炮制后其毒性大大降低，其使用量较生品用量偏大。

因方药配伍选择用量
所谓配伍是指有目的地将两味或两味以上药物配合同用。
因配伍而影响剂量变化的情况有如下几种：一是药物单味应用时，用量可较大；
入复方应用时，用量宜小。
二是在方剂中，应按药物地位而定量，做主（君）药用量可大，做辅（臣、佐、使）药时用量宜轻。
例如白芍，在桂枝汤中，桂枝为主药，白芍为辅，白芍用3两；
小建中汤时，白芍为主，桂枝为辅，白芍用酒炒6两。
再如厚朴，在小承气汤中为臣药，其用量为2两，而在厚朴三物汤中为君药，其用量为8两。
三是在一首方剂中，有时相对剂量的药性意义比绝对剂量的药性意义更深刻。
一味药的剂量往往因另一味药的剂量而变化，这种现象在药对中表现得尤为明显，如六一散、交泰丸、枳术丸等。
四是依据方剂的大小或药味的多少选定用量，唐代与现代汤剂用药量相比较，全方量相差不大，但现代中医处方药味数明显高于《外台秘要》中多数汤剂的药味数，并且单味用量明显小于《外台秘要》中单味药的用量。
这说明药味多时，用量往往偏小，药味少时，用量偏大。
需要说明的是，药味（组成）不变，剂量因证而变化的情况，不属于因药施量，在此不做讨论。

因剂型选择用量
剂型是药物应用的最后形式。
同一个处方的不同剂型，因为工艺或辅料可导致制剂有效成分含量不同和溶解速率差异。
剂型对剂量影响，主要体现在服用量（每服量）上。
中医临床过程中常有根据病情将汤剂改为丸、散、煎、膏剂等情况。
在剂型转化时如何确定用量呢？一般为汤剂用量最大，煮散用量次之，丸、膏、丹用量最小。
因为“汤者，荡也”，以其去急病，再者多数药物作汤剂时，因其有效成分多不能完全溶解，故用量为重。
“丸者，缓也”，乃是缓慢图之，故用量小。

因服用方法选择用量
中药的服用方法多种多样，服药方法决定着每次服药量和总服药量，而且还影响着方药的剂量。
如一剂药分多次频服，尤其是应用一些毒性剧烈药，如马钱子，每次服量仅0.3~0.6克，或一些危重症，如胃瘫呕吐，少量多次频服，此种服药方法亦有试药之意，而且保证了较高的血药浓度。
再如处方药物剂量一般，但是一日内服多剂，总服量相对大得多。
如桂枝汤，“病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服。
若汗不出，乃服至二三剂。”
这种服药方法多见于解表剂，目的在于集中药力顿挫病势，一旦邪祛七八，即减少或停止服药，所以临证时应考虑一日服多剂的可能，斟酌每剂剂量。

影响剂量调控的因素很多，本文只讨论了因药施量时应考虑的十个因素，也从一个方面说明了中药剂量调控的难度性。
解开中医剂量不传之秘，还要解决的问题很多。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


如何准确确定中药功效

时间：2016-11-07 来源：中国中医药报作者：朱光
关于中药的由来，一个公认的观点是“源于生活实践”，一个基本的说法是“药食同源”，即古代先民为果腹之需，往往饥不择食，其间难免会误食一些有毒或有剧烈生理效应的动、植物，以致引起呕吐、腹泻，甚至昏迷、死亡。
经过无数次试验，逐渐形成了对某些动、植物可食或不可食的认识，并又从中慢慢发现，某种病痛发作时在吃了或误食了某种动、植物后，病痛得以减轻或解除，进而有了药物的认识和积累。
这就说明中药与食物是同时被发现的，药、食之间起初并无明显的或绝对的界线。
至于矿物药的发现，则与采矿与冶炼业的兴起有关，也可能存在着误食的现象；
人工制品如酒、醋、神曲等的发明，则与火的应用、烹调术的进步有关。
显而易见，这是一个极为漫长、艰辛而危险的过程。
古人要通过反复积累，从无意识的偶然体验，到有意识的试验、观察，才逐步形成了最初的药物知识。
此后，随着中医理论的形成，并在其指导下使用，才形成了真正意义上的中药。

对于中药起源及其功效认识的说法，其实还存在着诸多疑问，笔者兹提出有关思考与同道商榷。

现存最早的中药学专著是约成书于东汉时期的《神农本草经》（简称《本经》）。
该书显非出于一时一人之手，而是经历了一个较长时期的补充和完善过程，是对其前的中药学知识的整理与总结。
书中提出了药物的四气五味、有毒无毒、配伍法度（七情和合与君臣佐使）、服药方法、剂型选择等基本原则，初步奠定了中药学的理论基础，对后世本草学的发展产生了十分深远的影响。
中药史上具有代表性的《本草经集注》《新修本草》《证类本草》《本草纲目》等，都与《本经》有着很深的渊源。

值得一提的是，《本经》的话语体系与此前成书的《黄帝内经》已实现了基本契合，弥补了《黄帝内经》方药匮乏的不足。
对中药功效确认的基本方法是以效定功，即通过反复观察应用后的反应，来确定某种药物的功能。
这一过程即使撇开受用者的年龄、性别、饮食、性情等复杂因素，也还至少需要具备三个条件：使用单味药物；
治疗同一病症；
临证反复应用。
若不能满足这些条件，确认的某种药物的功效就有可能是不全面的，甚而是不准确的。
平心而论，《本经》中记述的药物的功能、主治真正符合上述条件的恐怕并不多，那么对《本经》内容的澄清、验证也就成为其后历代药学家、医学家的重要任务。

纵观中药学史，尽管有发展，但对药物的研究认识方法并没有根本改进，多是在《本经》基础上的修订、更正和补充，且补充明显多于更正。
也就是说，后世本草大都沿用了《本经》的说法，而补充的大量药物——由《本经》的365种至《本草纲目》的1892种，也同样带有过多的主观因素，对药物功效的认识很多当属于一家之言，且有些认识经不起推敲与验证。
如《本草纲目》中记述了很多未经系统观察，仅属于偶然之见的内容，以至于成为现今一些人非难或诟病中医药学的常用理由。

由于对单味中药功效认识的不一致，加之药物配伍带来的千变万化，这就给历代医家的临床应用提供了见仁见智的机会。
中医学丰富的临床经验中，除了表现在对病证的病因病机的见解上外，更多地还是见于选方用药上，即所谓用药经验。

用药治病，首要悉其性能。
清代医家徐大椿形象地提出“用药如用兵论”。
他指出：“兵之设也以除暴，不得已而后兴；
药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。
故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。
以草木之偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧……孙武子十三篇，治病之法尽之矣。”
他还指出：“善用药者，亦必深知药性之功力，而后能用之以治病。”

关于这一点，历代医家有颇多心得。
如张仲景在《伤寒杂病论》中创制或记述的方剂，用药大都精当，成为后世典范，反映出他对所用药物认识之精深。
李东垣对风类药有独到的认识，在脾胃病中的应用颇显匠心。
《景岳全书》中有《本草正》2卷，列常用药300味，但对人参、附子、熟地、大黄叙述尤详，并模仿儒家四维（礼、义、廉、耻）之式，而将其称为“药中四维”。
当代医家施今墨先生用对药的心得，焦树德先生的《用药心得十讲》等，对药物的认知都可谓细致入微，表述生动贴切，实用性很强，值得研习效法。

此外，一些医家还有着鲜明的用药特色，表现为对某一药物的偏爱，甚至为此而得新的称呼，如“张熟地”（张景岳）、“严附子”（严观）、“余石膏”（余师愚）、“陈柴胡”（陈平伯）、“乌梅先生”（刘鸿恩）、“石膏大王”（张锡纯）、“祝附子”（祝味菊）、“徐麻黄”（徐小圃）、“严北沙”（严苍山）、“陆黄芪”（陆仲安）、“石膏孔”（孔伯华）、“吴附子”（吴佩衡）等等。

然而，因缺乏明晰、严格的标准，系统细致的临床验证，这类用药经验对临床的指导意义并没有想象的那么大，简单地照搬沿用很易致偏显弊。

中药普遍存在着“一药多能”的现象，如黄芪有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌的功效，大黄有泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀的功效，仙鹤草有收敛止血、补虚、消积、止痢、杀虫的功效等等。
显而易见，这应是由其性味、归经或所含成分所决定的。
客观地说，以中医学的认知条件和认知方法，能把药物的功效认识到如此细致，委实不易。

关于药物功效的表述，古今有异者并不鲜见。
如白芍一药，《本经》谓之“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱……”，其中的“利小便”在《伤寒论》的真武汤中即有所体现。
而现行教材对此功效并未认定，言其能“养血调经，平肝止痛，敛阴止汗”。
再如当归，《本经》言其“主咳逆上气”，而教材中也未采用。
这种取舍不知所依何在？
现在面临的问题是，无论是一药一能或一药多能，对这些药之功效怎样去验证？因为临床单药治病几无可能，而在复方中要验证某一药物的功效则难之又难。
如此说来，寻找恰当的方法确认中药的功效将是中药研究中的当务之急，也是长久之策。

对有效成分的研究，是一个时期以来研究中药功效最常用的方法。
原本是想通过对有效成分的分析，找出其功效的物质基础，并认定随着科学技术的发展，这是一条可行之路。
而多年的实践却证实，这种方法忽略了中药成分的复杂性和整体性，除了有个别建立起了有效成分与功效的对应关系外，多数都未达到这一目的。
一些中药提取物，虽然在临床治疗中的针对性有所提高，但适应范围却大大缩小，严格说来已不再属于中药。

研究中药的有效成分，无疑有利于对中药功效的识别与认定，但这种将有效成分与功效对应的方法并不符合中医学的原理，因而除非具有特异性功效而可辨病用药外，如常山截疟、茵陈退黄、鸦胆子杀阿米巴原虫等，还是应强调辨证用药，而对药物的有效成分及药理作用只能作为临床参考。

目前，“中医西化”现象很明显，突出表现在对“病”的认识及对“药”的运用上。
不少医者用药的依据是病理而非病机、是药理而非性能，在组方用药时经常要考虑药物的降压、降糖、降脂、降酶、抗病毒、抗癌、强心等作用，割裂了理、法、方、药的一体性，辨证论治的理念未得到体现，临床自然难获佳效。

毋庸置疑，现行教材及《药典》中记述的中药功效是经千百年应用认定的结果，是能经得起临床检验的，但还远未达到严谨、规范、清晰、无疑的程度。
要实现这一目标，笔者认为应从以下几个方面着手：系统整理古今文献，力求去伪存真，从中发现确有价值的中药功效，并通过规范的临床研究加以验证；
建立符合中医药理论特色的中药功效评价体系；
将有效成分的研究与中药功效的临床研究有机结合；
重视中药功效术语的规范化研究。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


学习张锡纯应用蜈蚣的经验
张锡纯就蜈蚣的应用曾告诫——
善息内风说
善搜外风说
善开瘀散结说
善解毒消疮说
善调安神经说
蜈蚣微毒说
效价高于全蝎说


时间：2016-11-07 来源：中国中医药报作者：张再康
张锡纯就蜈蚣的应用曾告诫——
蜈蚣尤善搜风，内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛疭，小儿脐风；
最善搜风，贯穿经络脏腑无所不至，调安神经又具特长；
味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之；
性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之；
蜈蚣之为物，节节有脑，乃物类之至异者，是以性能入脑，善理脑髓神经，使不失其所司，而痫痉之病自愈；
性有微毒，而其性甚和平，从未有服之觉瞑眩者。
虽《神农本草经》谓有坠胎之弊，而中风抽掣，服他药不效者，原不妨用。

蜈蚣味辛微咸，性微温，气微腥，入肝经，具息风止痉之功，临床多用于治疗中风半身不遂和口眼歪斜、痉挛抽搐、手足麻木、癫痫、惊风等肝风内动证。
著名医家张锡纯非常善于应用蜈蚣，不仅用本品息风止痉，更侧重发挥其搜逐外风、开瘀散结、通络除痹、止痛镇痛、解毒疗疮等作用。
他提出的蜈蚣调理神经说、蜈蚣微毒说、蜈蚣效价高于全蝎说等更是具有独到的见解和全新的认识。
现将笔者学习张锡纯应用蜈蚣的经验加以介绍，以飨读者。

善息内风说
蜈蚣能息风止痉，多用于治疗类中风、小儿急慢惊风、癫痫等肝风内动疾病。
无论虚证还是实证，张锡纯都主张应用蜈蚣。
他说：“其性尤善搜风，内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛疭，小儿脐风。”
张锡纯治疗小儿慢惊风和急惊风创制定风丹，方由生明乳香9克，生明没药9克，朱砂3克，全蜈蚣大者1条，全蝎3克组成。
上药共为细末，每小儿哺乳时，用药分许，置其口中，乳汁送下，1日约服药5次。
气虚者，可配伍生黄芪、当归、党参；
脾虚者可配伍生山药、生白术、鸡内金；
肝肾亏虚者可配伍熟地、山茱萸、枸杞子、酸枣仁；
脾肾阳虚者，可配伍丁香、肉桂、川椒、补骨脂、干姜、炮附子；
肝胆火盛者可配伍羚羊角、钩藤、薄荷、柴胡、龙胆草、青黛；
阳明火热盛者，可配伍生石膏；
痰盛者可配伍清半夏、胆南星、僵蚕、茯神、代赭石。
张锡纯说：“此方以治小儿绵风或惊风，大抵皆效。
而能因证制宜，再煮汤剂以送服此丹，则尤效。
宗弟相臣，青县之名医也。
喜用此丹以治小儿惊风。
又恒随证之凉热虚实，作汤剂以送服此丹。
其所用之汤药方，颇有可采。”

根据张锡纯蜈蚣“内治肝风萌动”说，家父张运增老中医将蜈蚣用于眼神经病变取得良好效果。
曾治周某，女，12岁，1992年1月3日初诊。
数月前无明显诱因（排除外伤史），双目出现视一为二现象，眼球并向左斜视，而头却不自主向右倾。
曾在省、市医院检查，诊视为复视、神经性斜视，排除眼底及脑部病变。
多方治疗无效而就诊。
诊时除上症外，舌质黯红，边尖有瘀点，苔薄白，脉沉弦。
诊为肝郁气滞血瘀，筋脉失荣生风。
处方用血府逐瘀汤加减：当归10克，川芎6克，桃仁10克，红花6克，柴胡10克，赤芍10克，牛膝15克，葛根15克，菊花10克，煎汤内服，50余剂后斜视减轻，头稍正，复视在某些方向上得到治愈。
思蜈蚣善息内风，故上方改为当归、桃仁各10克，红花8克，大蜈蚣1条，百合10克，桑叶12克，菊花12克，白蒺藜15克，钩藤12克，谷精草15克，枸杞子15克。
续服12剂后基本痊愈。
上方蜈蚣改为2条，10剂后复视和斜视均消失，视物已完全正常。

根据张锡纯的蜈蚣“内治肝风萌动”说和古代医家用本品治疗小儿百日咳的经验，笔者在临床将蜈蚣移治各种顽固性咳嗽取得良好效果。
无论是感冒失治或误治、外邪伏肺，或是饮食不节、脾失运化、痰饮阻肺，还是肝气郁结或肝郁化火犯肺，最终都会导致肺系经络筋脉痉挛拘急，笔者将其称之为肺风内动。
但医生往往多着眼于解表散寒、健脾化痰、疏肝解郁、清肝泻火、镇咳止咳，而忽视息风止痉。
蜈蚣善息风止痉，不但善息肝风内动，也善息肺风内动，因此可以治疗顽固性咳嗽。
笔者临床治疗顽固性咳嗽，在辨证论治的基础上多选用蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎、水蛭、土元、钩藤、夜交藤、海风藤、络石藤、石楠藤、威灵仙、桑枝、丝瓜络、伸筋草等药物配伍使用，取得了较好的疗效。

善搜外风说
蜈蚣能搜逐外风。
一般外来之风侵袭肌表，多表现为恶风、打喷嚏、流鼻涕、头痛、身重或身痛、无汗或自汗等症状，用荆芥、防风、苏叶、羌活、独活、白芷、淡豆豉、僵蚕、蝉蜕等药物辨证加减足矣。
但有些外风侵袭病证，却很特殊。
在肌肤破损时，或正气亏虚不能卫护荣养肌表时，或内在邪气闭阻，正气不得流通敷布肌表时，外风往往会透过肌表直接侵袭经络筋脉，引起四肢抽掣、口噤咬牙、口眼歪斜、口内麻木等筋脉拘急的情况，临床最常见的是破伤风、颜面神经麻痹两种疾病。
这时，单纯用上述药物，疗效就差些。
如能配伍蜈蚣搜逐外风，则疗效大增。
张锡纯说：“其性尤善搜风，外治经络中风，口眼歪斜，手足麻木。”
张锡纯创制逐风汤（生黄芪18克，当归12克，羌活6克，独活6克，全蜈蚣大者2条，全蝎6克）治中风抽掣及破伤后受风抽掣，方中蜈蚣为不可或缺之药。
他说：“蜈蚣最善搜风，贯穿经络脏腑无所不至，调安神经又具特长。
曾治一媪，年六旬。
其腿为狗咬破受风，周身抽掣。
延一老医调治，服药十余日，抽掣愈甚。
所用之药，每剂中皆有全蝎数钱，佐以祛风、活血、助气之药，仿佛此汤而独未用蜈蚣。
遂为拟此汤，服一剂而抽掣即止。
又服一剂，永不反复。
又治一人，年三十余，陡然口眼歪斜。
其受病之边，目不能瞬。
俾用蜈蚣二条为末，防风五钱，煎汤送服，三次痊愈。
审斯则蜈蚣逐风之力，原迥异于他药也。”

根据张锡纯蜈蚣“最善搜风”说，笔者临床喜用生黄芪、当归、蜈蚣、水蛭作为基本方剂增损治疗颜面神经麻痹。
方中生黄芪、当归大补气血，蜈蚣侧重搜风通络，水蛭侧重活血通络。
方中还可随机加减僵蚕、地龙、土元、蝉蜕、全蝎、乌梢蛇等祛风活血通络药物以增强疗效。
脾气虚者配山药、白术、鸡内金等；
肾气虚者配桑寄生、山茱萸等；
有热者配伍连翘、栀子、蒲公英等；
有痰者配伍石菖蒲、胆南星、清半夏等；
有湿者，配伍木瓜、薏苡仁、晚蚕沙等。
一位少女患左脸面神经麻痹，笔者用上方加减治疗，服药30余剂后，口眼歪斜基本消失，但仍然遗留左脸面神经不自主跳动。
笔者嘱其每日用大蜈蚣2条，上、下午各一条直接吞服。
服用10天后，跳动停止。
过一段时间后，又出现神经跳动，嘱其再用上述方法治疗，神经跳动又停止，至今未再复发。
一位中年男性，无明显诱因突然出现双上眼皮跳动，已经持续多天，甚是难受。
笔者嘱其每日用大蜈蚣2条，上、下午各一条直接吞服。
服用3天后，眼皮不再跳动。
通过以上病例，参照古代医家用蜈蚣的方法，笔者体会到，蜈蚣打粉或直接吞服，效果较水煎服效佳。

善开瘀散结说
蜈蚣能开瘀散结，治疗癥瘕积聚。
《本草别录》谓其：“疗心腹寒热结聚、坠胎、去恶血。”
《日华子本草》谓其：“治癥癖。”
张锡纯明确称其开瘀散结。
他称赞说：“蜈蚣，味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”
根据这种认识，张锡纯较早地认识到蜈蚣有抗癌作用。
他说：“有病噎隔者，服药无效，偶思饮酒，饮尽一壶而病愈。
后视壶中有大蜈蚣一条，恍悟其病愈之由，不在酒实在酒中有蜈蚣也。
盖噎隔之证，多因血瘀上脘，为有形之阻隔（西人名胃癌，谓其处凸起如山石之有岩也），蜈蚣善于开瘀，是以能愈。
观于此，则治噎隔者，蜈蚣当为急需之品矣。”

根据张锡纯蜈蚣“善于开瘀散结”说，笔者将其用于细小络脉堵塞之顽疾，发挥其开瘀散结、通络除痹之功，如头痛、视物模糊、胸痛、心绞痛、心律失常、胃痛、类风湿关节痛、痛经、脱发、下肢静脉曲张等疾病。
一位男性患者，50余岁，患糖尿病已15年，一直口服降糖药物，但血糖控制不是很好。
现逐渐开始出现视力模糊，看大的物体尚可，但书报上的字已不能看清楚。
查其眼底视网膜毛细血管或充血或轻微出血，西医诊断为糖尿病眼病。
笔者嘱其用大蜈蚣2条，每日3次直接吞服。
服用1个月，视力即见好转。
连用3个月，已能读书看报。

善解毒消疮说
蜈蚣能解毒消疮，可广泛应用于皮肤病，如疮疡肿毒、瘰疬结核、风癣、白秃等。
张锡纯说：“性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。
为其性能制蛇，故又治蛇症及蛇咬中毒。
外敷治疮甲（俗称鸡眼，为末敷之，以生南星末调敷四周）。
用时宜带头足，去之则力减，且其性原无大毒，故不妨全用也。”
他又说：“且其功效，不但治风也，愚于疮痈初起甚剧者，恒加蜈蚣于托药之中，莫不随手奏效。”

蜈蚣具有很好的清热解毒作用，类似金银花、连翘、蒲公英类药物。
蜈蚣既能清热解毒，又能活血化瘀通络，不但对疮疡红肿疼痛者有效，而且对疮疡暗红难消者也有效。
根据张锡纯蜈蚣“善解毒消疮”说，笔者将蜈蚣用于治疗多种顽固性皮肤疾病如痤疮、毛囊炎、风疹、湿疹、带状疱疹、银屑病、外阴白斑、瘰疬、急性淋巴管炎、无名肿毒等。
一位农民，由于足大趾外伤，导致足大趾红肿疼痛，从足趾有一红线上行至小腿。
诊断为急性淋巴管炎，用五味消毒饮加减，药物有银花10克，连翘10克，蒲公英30克，地丁10克，七叶一枝花10克，大黄5克，赤芍10克，丹皮10克，蜈蚣2条，服药3剂后红肿消失，继服3剂以资巩固。
再如一位青年学生，面部油垢，额部、面颊、下颏等处满布暗红色细小痤疮，久治不愈，舌红苔薄黄腻，给予栀子豉汤、小柴胡汤、犀角地黄汤、三仁汤四方加减治疗，药物有淡豆豉10克，生栀子10克，连翘15克，柴胡10克，蒲公英30克，水牛角丝30克，生地10克，赤芍10克，丹皮10克，生薏米30克，石菖蒲15克，蜈蚣2条，服用7剂后，痤疮明显减少。
后又以此方加减，服用30余剂后基本痊愈。

善调安神经说
张锡纯根据中医同类相从理论，结合西医解剖，提出蜈蚣善调理神经之说，体现了他的中西医汇通思想。
他说：“蜈蚣之为物，节节有脑，乃物类之至异者，是以性能入脑，善理脑髓神经，使不失其所司，而痫痉之病自愈。
诸家本草，多谓用时宜去头足，夫去头即去其脑矣，更何恃上入脑部以理脑髓神经乎？且其头足黄而且凉，饶有金色，原其光华外观之处，即其所恃以治病有效之处。”
他又说：“蜈蚣，调安神经又具特长（因其节节有脑，是以善理神经）。”

根据张锡纯蜈蚣“善调安神经”说，笔者将其用于治疗神经性头痛、牙痛、三叉神经痛、肋间神经痛、带状疱疹、坐骨神经痛、痛风足趾疼痛、神经性耳鸣、神经性耳聋、舌尖麻木、手指麻木、顽固性失眠、精神抑郁症等，发挥其安神止痛之功效。
一位中年妇女，右侧牙龈肿痛剧烈，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑数，诊断为肝气郁结化火所致，用升降散、白虎汤、黄连解毒汤、小柴胡汤四方化裁，药物如僵蚕10克，蝉蜕10克，大黄5克，姜黄10克，黄连5克，黄芩5克，生栀子10克，连翘10克，柴胡10克，生石膏30克，知母10克，蒲公英30克，3剂，水煎服。
服后病情有所缓解，但痛势仍然非常剧烈。
上方加全蜈蚣大者3条，继续水煎服，服1剂后疼痛即明显减轻。
后又服用5剂，基本痊愈。

蜈蚣微毒说
古代本草多谓蜈蚣有毒，现今教科书也称蜈蚣有毒，用量不宜过大，煎服用量为1~3克，研末吞服0.6~1克。
但张锡纯认为蜈蚣微毒，几乎接近无毒，甚至还可以用于妊娠受风抽搐。
他说：“性有微毒，而其性甚和平，从未有服之觉瞑眩者。
虽《神农本草经》谓有坠胎之弊，而中风抽掣，服他药不效者，原不妨用。”

根据张锡纯蜈蚣“微毒”说，第二届国医大师、恩师李士懋教授，主张蜈蚣用量要大，量少则效微。
李士懋用蜈蚣治疗实证，一剂药中少则5条，多则10条，甚至20~40条。
若用于虚证，量不宜大，2~3条即可，但若配伍扶正药物后仍可酌情增加蜈蚣用量。
张锡纯曾在其逐风汤条下说：“且其功效，不但治风也，愚于疮痈初起甚剧者，恒加蜈蚣于托药之中，莫不随手奏效。
况此汤中，又有黄芪、当归以保摄气血，则用分毫何损哉。”
李士懋对张锡纯的经验非常推崇，认为蜈蚣走窜之力最速，以耗损气血为主，故临床用于虚证时要特别注意配伍生黄芪和当归，才可放心应用蜈蚣。
李士懋临床创制由生黄芪30~60克，蜈蚣20~40条，全蝎6~9克，僵蚕9~12克，赤芍9~12克，乳香6~9克组成的基本方剂治疗气虚血瘀型肝风内动病证，方中重用生黄芪配大量蜈蚣。
方中黄芪大补元气，僵蚕、全蝎助蜈蚣息风止痉，赤芍、乳香助蜈蚣开破气血之凝聚。
如肝热者，可加龙胆草、栀子、丹皮等；
挟痰者，加陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲等；
血虚者，加生地、当归、白芍、何首乌、枸杞子等；
肾虚者，加桑寄生、山萸肉、杜仲、续断等；
脉弦硬者，加生龙骨、生牡蛎、生石决明、怀牛膝等；
脉沉细而弦急者，加柴胡、川芎、川楝子、姜黄、延胡索等。
李士懋曾治安某，男，73岁，1980年5月13日诊。
患者头摇手颤，不能持物，已然半载，日趋加重。
静时稍轻，努力克制时，颤抖反更加剧。
曾服平肝息风之剂未效。
诊时因颤抖而不能持脉，其子两手用力按住方可诊脉。
两脉皆弦滑硬，苔薄腻。
证属痰瘀互结、肝风内动。
处方：生黄芪60克，当归15克，蜈蚣40条，僵蚕12克，全蝎9克，赤芍12克，乳香9克，怀牛膝15克，陈皮8克，半夏9克，茯苓12克，石菖蒲7克，胆南星8克，郁金7克，连服7剂，风息颤止，原有之高血压亦平，随访3年未复发。

效价高于全蝎说
张锡纯据其丰富的临床经验，认识到蜈蚣息风止痉的效价高于全蝎。
他说：“曾治一媪，年六旬。
其腿为狗咬破受风，周身抽掣。
延一老医调治，服药十余日，抽掣愈甚。
所用之药，每剂中皆有全蝎数钱，佐以祛风、活血、助气之药，仿佛此汤而独未用蜈蚣。
遂为拟此汤，服一剂而抽掣即止。”
张锡纯在对全蝎进行注解时说：“蜈蚣色青，味咸，性微温。
原具厥阴风木之气化，故善入肝经，搜风发汗，治痉痫抽掣，中风口眼歪斜，或周身麻痹，其性虽毒转善解毒，消除一切疮疡，为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也。”
他将全蝎称为蜈蚣之伍药，充分说明了他认为蜈蚣的作用要强于全蝎。
现代药理研究对张锡纯的实践经验给予了证实：蜈蚣对士的宁引起的惊厥有明显的对抗作用，而且在同剂量时效价比全蝎高。

根据张锡纯蜈蚣“效价高于全蝎”说，笔者在临床应用蜈蚣和全蝎发挥息风止痉、搜逐外风、开瘀散结、通络除痹、止痛镇痛、解毒疗疮等作用时，或者蜈蚣单用，或蜈蚣、全蝎配伍应用，但蜈蚣不可或缺，否则疗效会大打折扣。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)


《本经》：鹿茸——补肾益精 壮骨强筋 养血托毒

时间：2016-10-31 来源：中国中医药报作者：石恩骏
“鹿茸，味甘，温。
主漏下恶血，寒热惊痫，益气强志，生齿不老。
角主恶疮痈肿，逐邪恶气，留血在阴中。”
（《本经》）
鹿茸禀纯阳之质，含生发之气，壮元阳，补气血，益精髓，强筋骨。
然其温热之性，补火助阳，肾虚有热者，上焦痰热者，胃家湿热者绝不可用，阴虚火炽者概不可服，误服之，必然滞热动火，吐衄不绝，烦躁异常，大难消弭，当切记之！鹿角胶甘咸气温，补血益精，功同鹿茸而药性略缓。
鹿角霜乃鹿角熬胶所余骨渣，主治虽同鹿胶，而药效大逊，略见收涩，止久痢，去妇科白带可用之。

漏下者，由劳伤血气，冲任二脉虚损不能制约，故血非时而下，淋漓不断也。
须知妇科崩漏，阴虚血分有热者最多，故必然见其畏寒少腹阴冷，大便晨泄，腰背酸痛如折，月经血色稀淡，量时多时少，舌质淡而脉沉软，确知肾阳虚寒者始可运用鹿茸。
古方鹿茸散以鹿茸、肉苁蓉、熟地、乌贼骨等用于崩漏不止或白带清稀不绝，虚损羸弱之证；
《千金方》治崩中漏下，赤白不止：鹿茸18铢，桑耳2两半，以醋5升渍，炙燥渍尽为度，研末服方寸匕，日3次。
桑耳乃寄生桑树之木耳，甘平无毒，主女子崩漏带下，癥瘕积聚，破血益气，故本方又可用于阴寒不孕及跌仆伤损甚妙。

所谓恶血者，或夹血块紫黑，或血色浅淡，固然阳气虚损而寒气重，然也有漏下血水恶臭，兼杂败脓，或如赤豆汤黯红尘垢，少腹疼痛坠胀，形体消瘦，畏寒萎靡者，多为寒湿痰瘀，毒邪留注之类。
先父玉书公曾用温经破积方（炒侧柏叶、炒续断、川芎、当归、生地、炙鳖甲、炙龟板各45克，甲珠90克，赤石脂、炒艾叶、炒地榆、三七、牡蛎、鹿茸各15克，炉火边炕干碾细末，每次6克，调入稀饭或米汤中服，每日4次）治疗晚期子宫体癌，坚持服药年余得以临床痊愈。
一般肿瘤皆耗散阳气，今多选用仙灵脾、巴戟天、仙茅、苁蓉等温润补益，少数用附子温阳，而子宫虚寒，阳气衰败，营气不从，血凝津聚，阴疽不消之类，鹿茸用之大妙。
唯阴伤热重湿聚瘀毒之证，临床常见之，则鹿茸绝不可用也。

《济生方》治室女冲任虚寒，带下纯白，用鹿茸2两，白蔹、狗脊各1两为细末，艾煎醋汁，糯米糊丸如梧桐子大，每服5克，温酒下。

肾气初盛，冲任功能未健，故反易伤损也。
先父玉书公用温补任督散鹿茸15克，生龙骨、当归、白术各50克，熟附子65克，厚肉桂、生麻黄各10克，共碾为散，每服6克，每日3次，用淡盐米汤或淡黄酒下，治慢性盆腔炎白带量多清稀如水，浮肿疲乏，腰酸背寒，少腹发冷者。
鹿茸温肾阳、通补奇经也。

老年神志俱耗，体倦腰酸，羸弱无力，遗精白浊，牙齿浮痛，又健忘痴呆，脑髓不足，肾精亏也。
脑为真气所聚，其清灵之性，为气血精髓所涵养。
脑髓渐空，自然失却清灵之性，一般技巧智力，记忆思考等功能逐渐减退，且病情日益加重，难以逆转，余常用还少丹补益肝肾、化瘀开窍以利元神。
若下肢凹陷浮肿，加鹿茸于还少丹中常服，可逐渐取效。

治疗中风瘫痪，贵州正氏所拟荣筋健骨丸以鹿茸或鹿角胶生精补髓，当归、鸡血藤等活血养血，祛风散寒，祛痰化瘀，渐可转动废弛之神经。

我治疗慢性肾病，素来以清热解毒、祛风利湿为常法，以肾病多为湿热瘀浊滞留为病也。

然有一类病者，全身浮肿，下肢尤甚，面白光白而少力，肢冷畏寒，夜尿频多，脉沉细，尿中虽有蛋白质，而肾功能损害不显著，血压无显著增高，病程漫长，显然阴水者，服桂附地黄丸类方少效但无副作用，乃肾阳亏乏，气化无力，水液失却蒸腾推动力也，可以少量鹿茸加入地黄丸中缓服以收功。



《本经》：茵陈——清热利湿退黄

时间：2016-10-24 来源：中国中医药报作者：石恩骏

“茵陈，味苦。
主风湿寒热邪气，热结黄疸。”
（《本经》）
热结黄疸者，面、目、身肤熏黄，小便黄赤为其特征，多因时气疫毒，郁蒸中焦，湿热之邪浸渍，加之酒食不节，劳倦内伤，以致肝脾胃肠功能失调，胆失疏泄，胆液渗溢肌肤，所谓瘀热在里，身必发黄，仲景茵陈蒿汤主之。
此方用茵陈6两，栀子14枚，大黄2两，煮取3升去滓，分温3服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤黄，湿热从小便去也。
茵陈苦寒清热，利湿退黄，是为本方主药。
千余年来凡湿热结聚黄疸，无不以茵陈蒿汤为主治。

茵陈苦寒清热利小便，疏利肝胆，兼具芬芳辛透气息，既为退黄疸专药，又为透解三焦湿遏热邪之正药也。
《本草经疏》谓其“主风湿寒热，邪气热结”；
《本草正》谓其“解热滞，疗天行时疫，热狂头痛，利小水……又解伤寒瘴疟火热，散热痰风热疼痛，湿热为痢。”
余知温热病凡九种，除燥邪所胜者外，茵陈并皆宜之。
卫气同病，气营同病勿论，凡发热恶寒，寒热往来，但热不寒，发热不扬，午后为甚，发热夜甚，夜热早凉者，特别挟秽浊与痰湿者，小便不利而黄赤，大便不利而黏滞，胸痞不饥而呕逆，心烦口苦，汗出黏衣者，茵陈尤其所宜。

甘露消毒丹清热解毒，化浊利湿，所治湿温初起，邪在气分，身热肢楚，胸闷腹胀，无汗神烦，或有热汗不退，溲赤便秘，或泻而不畅，舌苔淡或厚腻或干黄，以及暑温时疫、颐肿、咽痛、吐泻、疟痢等。
但如原方所嘱：方中药生研细末，每服3钱，开水温服或神曲糊丸，开水化服之法，其药力轻弱，必然不利湿热清利，当用汤剂服之。
《圣济经》载“汤液主治，本乎腠理，凡涤除邪气者，用汤为宜。”
《千金方》载“卒然贼邪，须汤以荡涤”，此之谓也。
余用三仁汤治湿温初起，邪气流连气分及暑温夹湿，头痛身重，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热；
用藿朴夏苓汤治身热不渴，肢体倦怠；
用连朴饮治霍乱吐利，胸脘痞闷，小便黄赤，均加茵陈以增清热利湿、宣畅气机、逐秽涤痰功效也。
余用蒿芩清胆汤治暑湿寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，或干呕呃逆，胸胁胀痛，方中所用青蒿，余皆以数倍之茵陈代之，则少阳胆经郁热痰浊或从表散，或从小便出，气机通畅，诸症向愈也。

至若温病初起，心下郁闷不舒，烦躁懊恼，虚烦不眠，不欲食，小便黄，用栀子豉汤加茵陈；
大头瘟，恶寒发热，头面红肿，目不能开，咽喉不利，小便赤涩，大便干结，普济消毒饮加茵陈；
素体虚弱感受暑湿，头痛无汗，口渴困倦，心烦，小便黄少，《脾胃论》清暑益气汤加茵陈，均为余所常用也。
又《伤寒温疫条辨》之升降散及其加减变化之十五方，所治诸多疫病及四时温病，多有湿痰秽浊滞于体内，多宜加用茵陈清利之。

《医方集解》谓：“治痰通用二陈。
风痰加南星、白附、皂角、竹沥；
寒痰加半夏、姜汁；
火痰加石膏、青黛；
湿痰加苍术、白术；
燥痰加瓜蒌、杏仁；
食痰加山楂、麦芽、神曲；
老痰加枳实、海石、芒硝；
气痰加香附，枳壳；
胁痰在皮里膜外加白芥子；
四肢痰加竹茹。”
此论临证确乎可行，然未识得茵陈至春早发，青青郁郁，阳春三月大盛，肝木之气雄浑，可理脾胃土家痰湿壅结，实为痰证治本之用药，怪病种种因痰而致者俱宜茵陈。
膏粱厚味酿生痰浊，流溢五脏则变证百出，自属内伤，发病最广。
如咳嗽痰多白黏，湿痰犯肺也；
胸膈痞闷，恶心呕吐，痰阻气机，胃失和降也；
头眩心悸，痰浊凝聚，阻碍清阳也；
肢体困倦不欲食，痰湿困脾，运化失司也；
口渴饮水不解，多饮更甚者，痰热郁阻中焦，水津不布也；
呕不能食，头痛眩晕者，肝风挟痰也；
惊悸不宁，虚烦不眠，痰热上扰也；
癫疾频发，痰浊蒙蔽清窍也；
两手臂疼痛，或四肢浮肿，痰湿流于四肢也；
眩晕，耳鸣，口眼蠕动，皮下结核，梦寐奇怪，老痰所结也；
皮疹迁延难愈者，痰欲外透而难彻也；
咽中瘀塞，便溏不爽者，痰热上壅而下流也；
皮肤紫癜，咳痰不休者，痰热内逼动血也；
痤疮满脸，皮肤粗糙油腻者，痰热外壅而内忍也；
妇科黄白带下不孕者，痰热壅于胞宫也。
总之，痰证种种难以尽述，所用二陈、温胆、滚痰、定痫、茯苓丸、贝母瓜蒌散、半夏白术汤，诸多方药，培土与化痰兼施，清热与利湿并用，多有适用茵陈者，兼郁热者尤其适用之。
至于寒痰冷饮，温化方中自可相应加用。



治未病理论溯源与实践思考
历史溯源】
时代召唤】
实践思考】
法以阴阳，顺应天时
形神修养，自我调节
居住适宜，环境为要
饮食有调，注意偏盛
运动有度，贵在坚持


时间：2016-10-20 来源：中国中医药报作者：徐经世 李艳 赵进东
•中医“治未病”是一项功在当代、利在千秋的伟大事业，需要我们深入挖掘整理、继承和创新，重新审视其特色与优势，推进中医药持续健康发展，使中医“治未病”的理念与实践顺应时代的召唤，重新焕发出更璀璨的光辉。

•中医“治未病”是将疾病“关口前移”“重心下沉”，可为人们提供更好的卫生保健服务。
我们应对疾病的调控定位在防，做到法以阴阳，顺应天时；
形神修养，自我调节；
居住适宜，环境为要；
饮食有调，注意偏盛；
运动有度，贵在坚持等。

随着健康观念和医学模式的转化，医疗的目的也发生较大的变化。
中医“治未病”这一古老而前沿的理念，与现代医学相比，进一步显示了中医学的思维是先进和超前的。
时值我国健康产业处于飞速发展的今天，“治未病”已上升为健康产业的一项重要任务，其理论及临床实践承载着几千年的中医文化底蕴，如雨后春笋应运而生。
新形势下开展“治未病”工作，是一项弘扬中医的社会系统工程，必须高起点谋划、高标准要求，构建中医特色预防保健服务体系，以满足现代社会对健康的需求。

“治未病”是中医学的重要组成部分，是养生防病保健的主导思想，代表着健康产业的未来发展方向，“治未病”的理论体系与临床研究成果在实践中得到不断的丰富和发展，对于提高中医药服务健康能力及中医药参与社会贡献度具有深远的影响。

【历史溯源】
“治未病”作为中医学理论的重要组成部分，有着悠久的历史，早在远古时代，人类就有来自于日常生活实践的防病健身的感性认识。
《庄子·盗拓》曰：“古者禽兽多而人少，于是民皆巢居以避之，昼拾橡栗，暮栖木上。”
由于古时人类无衣裹身，加之所处的环境恶劣，人们往往夜间在树上度过，这样既可避免禽兽的侵袭，又可避免夜间寒湿之气对身体的伤害，无形之中预防或减少风寒湿痹、脾胃病等的发生。
《周易·象辞下传》曰：“水在火上，既济；
君子以思患而豫防也。”
如果发生了火灾，用水能够及时将火扑灭，就可以防止火势的蔓延；
君子能够做到居安思危，防患于未然，就是预防的思想，“豫（预）防”一词可能最早出处于此。
《道德经·七十一章》曰：“夫惟病病，是以不病，圣人不病，以其病病，是以不病。”
这句话可以理解为只有人类注意预防疾病，才会不生病，圣人之所以不生病，是因为他们早已知道未病先防的道理。
又言：“其安易持，其未兆易谋，其脆易泮，其微易散，为之于未有，治之于未乱”，也说明了事物在萌芽阶段就要发现变化的征兆和苗头，采取相应的措施予以消灭。

《黄帝内经》中提及“治未病”一词的地方有三处。
第一，《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，说明未病先防的重要性。
第二，《素问·刺热》曰：“肝热病者，左颊先赤；
心热病者，颜先赤；
脾热病者，鼻先赤；
肺热病者，右颊先赤；
肾热病者，颐先赤。
病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”
即医者要洞察秋毫，发现疾病的先兆症状，并在疾病伏而未发之时，中医四诊合参，采用针刺治疗，以防止疾病发作。
第三，《灵枢·逆顺》曰：“上工治未病，不治已病。”
说明上工多未病先防，早期施治，救其萌芽。
《黄帝内经》吸收《周易》、儒、道中先进的养生和预防思想，明确提出“治未病”的概念，并完善“治未病”的理论体系。

张仲景在《金匮要略》中根据脏腑关系、五行相克的理论，提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点，被历代医家奉为“治未病”之圭臬。
唐代孙思邈将疾病分为三个层次(未病、欲病、已病)，如《备急千金要方》曰：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，告诫后学者要“消未起之患，治病之疾，医之于无事之前”。
清代叶天士《温热论》曰：“务在先安未受邪之地”，体现了“治未病”的思想。
这些认识对“治未病”理论和实践的发展产生了深远影响。

【时代召唤】
近年来，随着国家对“治未病”理论及临床实践的日益重视，“治未病”的理念在人民群众中得到广泛传播，社会对“治未病”的认知度和认同性有明显的提升。
加之现代医学正经历着从生物医学模式向“生物—心理—社会”医学模式的转变，中医诊疗模式也在探索中前进。

“治未病”是中医防治疾病的最高境界，“治未病”理论为了适应现代医学模式的转变，也保持着与时俱进，将服务内容向预防转变，以求有效、持久地指导中医临床实践，发挥中医“简、便、验、廉”的特色及优势。
医院通过建立“治未病”科，开展“治未病”服务，发挥中医预防保健服务技术在养生保健、重大慢性疑难疾病的预防及早期干预中的优势，将疾病防治“关口前移”。
同时形成医药大健康产业，不局限于治疗疾病，而更多关注中医养生保健及预防疾病，更多地满足人民群众预防疾病、追求健康的现实需求。
同时中医“治未病”理论符合我国医改中战略“下移”的卫生方针，符合时代的要求。

中医的“未病”指的不仅仅是现代医学所讲的“亚健康”状态，同时包括尚未发生和认识的无自觉症状及体征的各种状态。
“治未病”就是要做到未病养生，防微杜渐，防病于先，已病早治，已病防传。
《备急千金要方·卷一》曰：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”
未病之病是指病已有而尚处在未成未发的萌芽阶段，临床早期疾病症状没有或表现不典型，作为上医就要洞察秋毫，识别健康的危险因素，防治于初始，避免机体生理功能的失调，进行健康干预及体质调理，防病于未然。
《素问·疟论》曰：“夫疟之未发也，阴未并阳，阳未并阴，因而调之，真气得安，邪气乃亡。”
指出疟疾应在未发的时候便进行适当的调理，则正气足而邪气消矣，故“治未病”当定位在防。

【实践思考】
法以阴阳，顺应天时
《素问·生气通天论》曰：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳……此寿命之本也。”
又言：“阴平阳秘，精神乃治；
阴阳离决，精气乃绝。”
阴阳二者相互协调，相互制约，相互为用，以求其统一，保持相对的动态平衡，从而维持正常生命活动的最高标准。
《管子·内业》曰：“凡人之生也，天出其精，地出其形，合此以为人，和乃生，不和不生。
察和之道，其精不见，其微不丑，平正擅匈，论治在心，此以长寿。”
“精气”是人体的精微物质，又是五脏六腑各种功能发挥的物质基础，只有精气充沛，生命力顽强，方可长寿。

《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”，指出天时的变化对人体有重要的影响。
《素问·四气调神大论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”
要求人们的生活、起居、精神活动等要顺应自然界阴阳消长的变化规律，春夏之时顺应自然生长之气，秋冬之时顺应自然收藏之气，防止六淫邪气侵袭，乃养生防病之精髓。
然在调整人体阴阳偏盛或偏衰时，应注意因人、因时、因地制宜，使二者协调合和，恢复相对平衡。

形神修养，自我调节
心神是人体生命活动的主宰，能统摄全身气血阴阳。
“治未病”不仅重视形体的健康，更关注形与神俱，终其天年。
《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆；
主不明则十二官危，以此养生则殃。”
又《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来……是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦。”
指出主明既是心神清明，气血调和，阴阳平衡，精神情感调达，五脏六腑安康。
“不惧于物，德全不危”，使形神得到全面的修养，为预防疾病发挥潜移默化的内在作用。

人有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志活动，要驾驭好心神，不使其不及或过之，将养心神作为健康的内在要素。
《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏，伤脏则病起”，提示因生活节奏加快、工作压力增加等，导致突然过度或持续的忧思恼怒，情志内伤，均可使人体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调而发病或加重病情。
所以要做到“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”，通过调节精神情志，使全身气机出入升降通畅，阴阳相济，气血津液相互协调、相互为用，从而维系人体五脏六腑生理功能相对平衡与统一，促进人体健康。

居住适宜，环境为要
《素问·宝命全形论》曰：“天复地载，万物悉备，莫贵于人”；
 “人以天地之气生，四时之法成”，说明人是自然界的产物，能动地适应自然环境，不断关注自身健康，从而预防疾病。
清代温病学家王孟英曰：“冬夏衣被过暖，皆能致病，而夏月为尤甚……亦勿过于贪凉，迎风沐浴，夜深露坐，雨至开窗，皆自弃其险而招霍乱之来也，不可不戒。”
提出不仅重视环境卫生，更应审慎起居，增强自身免疫力而防治疾病。

饮食有调，注意偏盛
食物是机体生长发育所必需的物质，是维持生命活动的不竭动力。
《周易·颐卦·象辞上传》曰：“君子以慎言语，节饮食”，强调饮食养生的重要性。
孙思邈曰：“安身之本，必资于食……不知食宜者，不足以存生也……是故食能排邪而安脏腑……若能用食平病，释情遣疾者，可谓良工。”
孙思邈根据“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的原则来补益精气，无病期间要调节饮食，有病则先用食疗，食疗不愈而后用药。
在食疗养生方法上提出五脏所宜食法、五脏不可食忌法、五味动病法、五脏病五味治疗等观点。
如多食咸则脉凝涩而色变，即咸入胃中，其气走中焦，布散于诸脉，血行于脉中，与咸相得即血凝，易发生高血压病、脑血管疾病等。
《养生录》中提及养生“六宜”，即食宜早些、食宜暖些、食宜少些、食宜淡些、食宜缓些、食宜软些，这是日常生活中饮食保健的基本原则。

《素问·生气通天论》曰：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；
味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；
味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；
味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；
味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”
可以借此引申为长期的饮食不节（过饥过饱、过寒过热、过食膏粱厚味、辛辣醇酒等）则会成为致病的高危因素，影响人体健康。

运动有度，贵在坚持
《黄帝内经》强调要“和于阴阳术数”，主张用导引、按摩等方法来促进健康。
同时提倡动静结合，静能养神，动可养形，形神共养，健康长寿。
葛洪曰：“导引疗未患之患，通不和之气，动之则百关气畅，闭之则三宫血凝。
实养生之大律，祛病之玄术矣。”
指出运动可调脏腑、通经脉，不运动则气不行血，血脉瘀阻，变生诸疾。
汉代名医华佗通过模仿虎、鹿、熊、猿、鹤的特点自创“五禽戏”，具有动中求静、刚柔相济、内外兼练的特性，能强身壮体，防病养生，是经典的古代保健养生操。
以上中医传统功法注重强身健体以预防疾病，其经验难能可贵，值得珍视。

《吕氏春秋·古乐》曰：“昔陶唐之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其原，民气郁阔而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。”
古代人们多为阴邪所困，风、寒、湿阻滞筋骨关节，四肢拘挛，身重而痛，不得屈伸。
通过练习舞蹈，活动肢体，舒展筋骨，调畅全身气血，通达经络，以动济静，祛除阴邪，增强体质，延年益寿，正所谓“流水不腐，户枢不蠹”。
缺乏锻炼或过之，则如《素问·宣明五气》所言：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，变生他病。

总之，中医“治未病”起源于远古，雏形于《周易》，形成于《黄帝内经》，后被历代医家所重视而不断充实、发展和完善，趋于成熟。
今天“治未病”可为人们提供更好的卫生保健服务，我们应当将疾病“关口前移”“重心下沉”，对疾病的调控要定位在防，做到法以阴阳，顺应天时；
形神修养，自我调节；
居住适宜，环境为要；
饮食有调，注意偏盛；
运动有度，贵在坚持等。
中医“治未病”是一项功在当代、利在千秋的伟大事业，需要我们加以深入挖掘、整理，继承和创新，重新审视其特色与优势，推进中医药持续健康发展，使中医“治未病”的理念与实践顺应时代的召唤，重新焕发出更璀璨的光辉。
(徐经世 李艳 赵进东)
（摘编自《中医杂志》）


五脏精气不敛 治当固本敛涩
肺气不敛
心气不敛
脾气不敛
肝气不敛
肾气不敛


时间：2016-10-14 来源：中国中医药报作者：朱光
藏象学说认为，五脏主“藏精气”，能化生和贮藏精、气、血、津液等精微物质，宜“藏而不泻”；
六腑主“传化物”，能受纳和腐熟水谷、传化和排泄糟粕，宜“泻而不藏”。
脏腑相联，相辅相成，共同构建了一个藏泻相合、动静相协、出入有度、升降相因的有机整体。
在不断进行多层次的物质与能量的转换与消耗中，呈现出一种复杂开放的动态平衡。

其实，生命活动一直处于遭受干扰或消耗的过程中，但只要不超过限度，脏腑就能“安分守己”，自我调节，各司其职。
而若遇邪气侵扰，淹留不去，或久病所累等，均可致脏气（即五脏的机能活动）受损，衰弱无力，难司职守，甚而呈现一种涣散无制，滑脱不禁，本真失守的状态。
对此，治疗时就不能坐视不理，当在补益脏虚、修复脏气的基础上，佐以敛藏，力阻耗散加剧，精微再失。
兹就其证治梳理如下。

肺气不敛
肺主气、司呼吸，外合皮毛。
若素体薄弱，或病后体虚，或咳喘日久，均可致肺气亏耗，失于敛固。
临证表现主要有二：其一可见肌腠疏松，汗液时时自出，动辄益甚。
治疗首当补益肺气，同时加用固表敛汗之品，如麻黄根、浮小麦、糯稻根等，用方可选《和剂局方》之牡蛎散（黄芪、麻黄根、牡蛎、浮小麦），以防进一步伤津耗气；
其二可见咳喘淹缠，气虚、阴虚或气阴两虚之象日显，治在益气、养阴之际，再择用五味子、罂粟壳、白果、诃子、乌梅等，用方视情可选《宣明论》之小百劳散（罂粟壳、乌梅），或《摄生众妙方》之压掌散（麻黄、白果、甘草），或《卫生宝鉴》之九仙散（人参、款冬花、桑白皮、桔梗、五味子、阿胶、乌梅、贝母、罂粟壳），或《朱氏集验方》中的一服散（阿胶、乌梅、紫苏、杏仁、半夏、罂粟壳、生姜、甘草），以复肺之气阴，佑肺之肃降。

心气不敛
心藏神、主血脉，神宜静而血宜动。
若平素心虚胆怯，一遇惊扰，则心神动摇，惶恐不宁，此当镇静以定其志，敛心以养其神，治以安神定志丸加酸枣仁、五味子等；
若热病后期损及心之气阴，时见怔忡，当补敛结合，方选生脉散；
若久病耗散阳气，心气浮越，难以自制，心悸不已，治当益气温阳，并加煅龙骨、煅牡蛎等以重镇、涩敛心气；
若大汗淋漓，渐见肢冷神昏，此为亡阳之候，当回阳固脱救逆，以参附汤合煅龙牡急煎服用。

脾气不敛
脾主运化水湿、统血，又因生化气血而被称为后天之本。
若因饮食不节、思虑劳倦，或它病所及，均可致脾气不足，不能尽职，甚而中气散佚。
脾虚失运，水湿内停，下趋肠道，发为泄泻；
若久泄不止则致脾气衰减，治当健脾除湿，并合涩肠止泻。
《医宗必读》“治泻九法”中即有“酸收”“固涩”二法体现此意，用药可选罂粟壳、诃子、石榴皮、赤石脂等。
尤其是罂粟壳，《本草纲目》称其为“为涩肠止泻之圣药”，并言“酸主收涩，故初病不可用之；
泄泻下痢既久，则气散不固而肠滑肛脱……故俱宜此涩之、固之、收之、敛之”。
方如《和剂局方》之真人养脏汤，《普济方》中罂粟散（罂粟壳、木香、陈皮）等。
因其一药多能，还可止痛、止咳，故民间多有应用，只是常不合规。
此如《本草经疏》言：“罂粟壳，古方治嗽及泻痢、脱肛，遗精多用之，今人亦效尤辄用，殊为未妥。
不知……泻痢脱肛，由于下久滑脱肠虚不禁，遗精由于虚寒滑泄者，借其酸涩收敛之气，以固虚脱，如肠胃积滞尚多，湿热方炽，命门火盛，湿热下流为遗精者，误用之则邪气无从而泄……变证百出而淹延不起矣，可不慎哉！”
初痢失治或误治，可致痢久不愈，治当温中健脾，并予敛涩，如赤石脂、禹余粮、罂粟壳、肉豆蔻等，方如《伤寒论》中的桃花汤等。

脾虚停湿下注，循而伤及任带，则发为带下，治当健脾渗湿，并加收敛止带，如芡实、五倍子、莲须、白果、椿根皮、白鸡冠花等，方如《医学衷中参西录》之固冲汤、《傅青主女科》之易黄汤等。

脾虚无力固摄，则可致血溢脉外，或见吐血、便血，或见紫斑，或见崩漏，或见月经过多，治宜益气健脾，并选用白及、血余炭、仙鹤草炭、灶心土等收涩止血，方选归脾汤、黄土汤等，或用棕榈炭、煅龙牡、五倍子固冲摄血，方选固冲汤等。

脾气虚而散漫无收，可见脘腹胀满，在益气健脾的同时，可酌加炒白芍，此意如《药品化义》所言：“白芍味苦酸性寒，本非脾经药，炒用制去其性，脾气散能收之，胃气热能敛之。”

肝气不敛
肝具木性，喜条达而恶抑郁，主疏泄，主藏血，体阴而用阳，善升好动，桀骜不驯，为病多具主动性与攻击性，常致四邻不安。
正如《四圣心源》言：“风木者，五脏之贼，百病之长。
凡病之起，无不因于木气之郁。”
致病过程常见疏泄太过而呈肝旺失制之态，有横逆乘脾犯胃、上逆冲巅扰窍二势。
而细究其源，其疏泄太过往往缘于藏血不足、肝体失柔，因而欲制肝需养肝、敛肝。
敛肝之品，首推白芍，此如《本草求真》言：“气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。”
次选乌梅，如《医门八法》认为：“乌梅最能补肝，且能敛肝，功效甚大，凡肝经病证，用之皆效。”
《医醇剩义》中有调营敛肝饮（当归、白芍、阿胶、枸杞、五味子、川芎、枣仁、茯苓、陈皮、木香、大枣、生姜），主治“操烦太过，营血大亏，虚气无归，横逆胀痛”，从中即可看出，敛肝之要者全在柔肝之体、抑肝之用。

肾气不敛
肾内寓元阴、元阳，为水火之宅、阴阳之根，宜谧藏，不宜动扰。
肾气耗损，则可致精不能固、水不能守、气不能收。

精不能固则可见遗精、滑精，治当补肾涩精，敛涩者可选芡实、莲子、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子等，方用金锁固精丸等；
水不能守、膀胱失约则为遗尿，治当补肾止遗，敛涩者可用山茱萸、海螵蛸、桑螵蛸、覆盆子、益智仁等，方如缩泉丸等；
肾不纳气则见喘息，呼多吸少，治当补肾纳气，敛涩者可用白果、山茱萸、五味子、诃子等，方如《张氏医通》都气丸。

若久泄因于肾阳虚者，治当温补脾肾，并固涩止泻，用药可选肉豆蔻、五味子、赤石脂、石榴皮等，方如四神丸；
若久淋而见小便滑腻如脂膏者，多因脾肾失固，方选张锡纯膏淋汤（山药、芡实、龙骨、牡蛎、生地黄、白芍）；
若淋证日久，时作时止，遇劳即发，多因脾肾两虚、湿热未尽，方选《和剂局方》中的无比山药丸（山茱萸、泽泻、熟地、茯苓、巴戟天、牛膝、赤石脂、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉）；
若水肿患者而见尿检有蛋白者，多因脾肾两虚、不能敛固、精微渗漏所致，治当补益脾肾，并宜酌加芡实、覆盆子、肉豆蔻、莲须、金樱子等以敛涩摄精。

基于上述，笔者有如下几点认识：（1）脏气失敛的特点是五脏失藏，均是在素虚或久病的情况下，引发脏气亏虚、失于约束而致；
所失虽有不同，但不外乎气、血、精、津液等精微营养物质；
（2）防止精微散失，治当固其根本，即脏气复原，自可职司其守，而敛涩只是避免病情走向深重，不得已的补救或辅助手段而已；
（3）敛涩法适用的病证多病程长、病情重而病势缓，但也有病势危急者，如亡阳欲脱、崩中或小便失禁等，除采取回阳救逆等措施外，还应考虑综合救治；
（4）敛涩法据“散者收之”（《素问·至真要大论》）的原则，为正虚无邪者而设，故邪气未尽者，一般不主张使用，恐闭门留寇，再生变故，但对于正衰邪不强者，亦可酌用；
（5）敛涩药常有一药多能，如罂粟壳、乌梅均有止咳、止痛、止泻之功，五味子具有敛肺滋肾、生津敛汗、涩精止泻、宁心安神之功，但性味、归经有所差异，因而最好选择与病变病机相符或相近者。



四两拨千斤 奇效在轻灵
【单方、小方常获良效】
【小方治大病贵在法度】

——浅论中医药的轻灵之长
时间：2016-10-12 来源：中国中医药报作者：吴登山
•治病救人，因病因人而用药，是大方好，还是小方好，是复方好，还是单方好，不能一概而论，需因病而定。
治病之道，方不在大小，量不在轻重，以中病为宜。

•四两拨千斤，小方治大病，用药轻灵奇妙，但绝不是用药简单得越少越好，不能说少就少，而是精通医理药性，使其治疗适证，用药对应，而且使其药效能尽力发挥出来。

•四两拨千斤，小方治大病，用药轻灵，贵在法度，不但诊病要合法度，而且药物配伍与药量的调剂更应注重法度。

中医和西医都是以救死扶伤的人道主义为宗旨，都有治病救人的手段和措施，可以互为借鉴，同时兼用。
但就治病用药的方法来说，还是有所不同的。

【单方、小方常获良效】
中医方剂有经方和时方之分。
经方用药精炼、配伍严谨，经方之药对、小方、复方的用药特色及组方技巧更为后世所称道，对中医方剂学形成和发展影响深远。

《素问·至真要大论》说：“治有缓急，方有大小，近而奇偶，制小其服，远而奇偶，制大其服……奇之不去则偶之，是谓重方。”
据此，金人成无己总结出大、小、缓、急、奇、偶、复“七方”。
《素问》说药味少者为小，药味多者为大……这些论说言简意明，精深奇妙。
中医临床医学之优势和特色，最根本的是简、便、廉、验。
单方、小方，能在中医理论指导下妙用巧用，常能发挥很好疗效。

中医特别强调辨证论治，整体调理，既要对症下药，也要表里兼治，而且更重治根固本。
就拿顽固性头痛这一常见病来说，若追病因，就十分复杂。
以表里分，有外感内伤之别；
以虚实论，有正虚、邪实和虚实夹杂之异；
以部位言，有巅顶、前后、两侧之殊。
具体选方用药则大有区别。
吾师高辉远教授执简驭繁，擅用单方、小方内服，多应手取效，“平淡之极，乃为神奇”。
吾深感高辉远教授用药精简独到，可谓四两拨千斤，能抓住主要矛盾，发挥中药轻灵的特长，巧妙用药，多见奇效。

现在有些医生忽略法度，开方大而杂，用药多而重。
本来找准主症，几味药可以治好的病，也要面面俱到，开上几十味药。
高辉远教授曾就中医临床工作中存在的处方大而杂的现象提出过意见，指出：“一些大杂之方，不仅影响了中医学术水平和医疗质量的提高，而且造成了药物和医疗资金的严重浪费。”
 轻剂可以治重病，小方也可以治大病。
临证如对敌，用兵不在多而在精与奇。
治病也是同样道理，用药不在名贵而在管用，不在繁杂，而在有益，目的是治病健体。
只要处方精要，药力专一，则药味虽少，剂量虽轻，却能取精而用宏，平淡之处见奇功。
《素问·至真要大论》言：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也；
君一臣三佐九，制之大也。”
古人对大小之方的用法也有许多精要的论述。
治病救人，因病因人而用药，是大方好，还是小方好，是复方好，还是单方好，不能一概而论，需因病而定。
治病之道，方不在大小，量不在轻重，以中病为宜。
正如《素问·至真要大论》所言，治病有缓急，用方有大小，对疾病的治理当以恰到病所为宜。

古代名医张仲景就十分重视小方的运用，而且其小方配伍方式丰富，提出了“七情配伍、阴阳配伍、气味配伍”配方观念。
实践证明，七情配伍有相须为用以增强原有药物的功效，相使为用以提高主药的功效，相畏或相杀为用以降低药物毒副作用。
阴阳配伍有寒热并用以达到去性取用之功，防止药物之格拒；
升降相因调整脏腑的升降失调；
散收结合以不伤正、不留邪；
走守相合以增强药力；
润燥相随以不伤阴、不助湿；
表里兼顾以兼顾表里；
刚柔相济以相互调节。
气味配伍中有辛甘相配，使补中有散，而不致呆滞；
辛苦相配能除寒热，开通气机；
酸甘相配使下而不伤正，补而不助邪；
甘苦相配，使阴液得复，筋脉得养。
张仲景依据药物的气、味、性、用的特点，使其充分发挥效能，或取其气，或取其味，或取其性，或取其用，或合而用之互为作用，疗效独特而显著。
比如其《伤寒论》中所载干姜附子汤是个小方，也是个精方，还是个疗效显著的奇方，树立了应用小方的典范。

【小方治大病贵在法度】
四两拨千斤，小方治大病，用药轻灵奇妙，但绝不是用药简单得越少越好，不能说少就少，而是精通医理药性，使其治疗适证，用药对应，而且使其药效能尽力发挥出来。
这不但需要打牢医学根基，还要牢固树立辨证思维。
用药轻灵的前提就是，辨证施治，用药严谨，始终坚持灵活性与原则性相统一。
辨证之后要非常重视立法，立法不严，用药失当，仍不能达到治疗目的，甚至会贻误病情。
所谓立法，就是要求理、法、方、药丝丝入扣，来不得半点马虎。
特别要提倡立法的灵活性，紧密结合临床，既要吸取经方的轻灵，又要采纳时方的灵活，结合临床立法组成治病的新方，形成药味少、药量轻、疗效好的临床新风。

为医者，必须要牢固树立以人为本的理念，切实纠正以为药味多，用量大，价格贵，疗效就好的偏见。
在这里举一个案例来进一步加以说明。
吾师高辉远教授曾用辛凉轻剂桑菊饮治疗一位重型乙型脑炎患者。
患者当时病重高热，神昏，脉浮而数，舌苔薄白而微黄，病势危重，病机为热闭肺卫，肺气闭塞，失其宣发肃降而致呼吸障碍，不得已使用上了呼吸机。
高辉远教授的治法为宣肺达卫，以辛凉轻剂桑菊饮轻灵小方治之，透邪外出，而使热退症消，起到了四两拨千斤的作用，取得了小方治大病的奇效。

四两拨千斤，小方治大病，用药轻灵，贵在法度，不但诊病要合法度，而且药物配伍与药量的调剂更应注重法度。
常谓“凡药配伍不同，作用随之而异”，如黄连配吴茱萸为左金丸，主治肝热犯胃的吞酸嘈杂；
配木香为香连丸，主治湿热痢；
配干姜、半夏为辛开苦降法，主治湿阻中焦心下痞满；
配栀子、黄芩为清热解毒法，主治火毒之证。
又谓“方同量异，作用也各自不同”，桂枝汤为调和营卫的主方，倍芍药加饴糖则为小建中汤；
小承气汤与厚朴三物汤均为大黄、枳实、厚朴组成，药量一经调剂，功能、主治、方名也随之而变。
厚朴三物汤治疗的病机是气机阻滞痞满，故厚朴为主药，而小承气汤是阳明里热结实，故大黄为主药，这正是中医神奇在于用药配伍巧妙与剂量多少精当。

这里，举两个案例来说明。
叶某，87岁，男性，素罹多种老年性疾病，曾有心梗病史，发热38.5℃~39℃，咳吐脓痰，胸片显示为急性肺部感染。
请高辉远教授诊治时病人已昏迷不醒，气管切开，使用有创呼吸机，维持呼吸，且尿量少，尿蛋白++++，尿素氮升高，周身浮肿，腹水、胸水并起。
由于使用抗生素使菌群失调，发生伪膜性肠炎，致使梭状芽孢杆菌肆虐，迫使抗生素停用。
病人心律不齐，肝脏肿大，肝功能异常，全身皮肤黄染，靠静脉注输营养以维持垂危生命。
如此多脏同病，生命垂危，又属高龄病人，在治疗方法和药物选择上非常困难，当时参诊的中西医反复讨论，均感棘手，苦无良策。

高辉远教授参诊后认为，患者病情虽急，濒临危殆境地，但仍可以有施救方法。
其一，首先解决病人的饮食问题。
人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则亡。
病人服药虽困难，但采取中医食疗法，进行鼻饲仍可获得生机。
高辉远教授选用上好的莲子肉、山药、芡实、粳米炒黄，磨粉为糊，缓缓鼻饲，获得成功。
其二，着力解决药物治疗问题。
鉴于病人长时期使用大剂量多种抗生素，以及大剂量多种中药苦寒清热之品，使其元气大伤。
高辉远教授认为，正衰邪炽之势，若使元气胜一分，则邪气可退一分，反之，正气再败一分，则邪气将再进一寸。
高辉远教授的疗法是急扶正气，根据脉证，用温阳益气、回阳固脱之法。
药方为：附子10克，野山参15克，茯苓连皮20克，赤芍15克，白术15克，绵茵陈15克，水煎服，浓缩至100毫升，分两次鼻饲，连服4日。
患者服药后病情即现转机。
此后，对症加减用药，不到半月时间，病情得到控制，体温也降了下来，肺炎逐步控制，黄疸也逐渐消退，浮肿、腹水、胸水也开始慢慢消减，心肾功能逐步恢复，脾胃消化功能也逐渐好转。

罗某，女，官窍出血2年余，伴有皮肤瘀斑，月经量较多，体质虚弱，气短懒言，纳差等症状求诊。
诊查：面色huang(字为白＋光)白，神疲倦怠，语言低微，舌质淡，舌苔薄，脉细数无力。
据西医诊断为血小板无力症。
高辉远教授按照中医理论，根据其脉证，认定此病属中医血证门的大衄，是劳伤之病，脾失统御所致。
治以温中健脾，佐以止血养荣，用理中汤加味主之：党参10克，白术10克，干姜10克，阿胶10克，鸡血藤10克，菟丝子10克，生地炭15克，血余炭6克。
这个方子也很小，用药也很轻。
患者以此方为用，坚持每周复诊，随症加减，历时半年，出血得到有效控制，体质增强，面色润泽。

血小板无力症是一种常见染色体隐性遗传性疾病，治疗效果多不甚满意。
中医虽无此种疾病的名称，但根据本例所见之出血倾向，与中医大衄颇为暗合。
古人对血证的治法原则是：“夫血藏于脏器，内行于脉中，在躯壳之中，不可得而见也。
非有损伤不能为病，而损伤之道有三：一曰热伤，宜以清热为主；
一曰劳伤，宜以理损为主；
一曰努伤，初以逐瘀为主。
病久宜以理损为主。”
高辉远教授参考古籍，依据患者病症，把此病诊断为大衄，辨为劳伤，选用理中汤健脾益气，理虚固本，佐以止血养荣治标，标本并治，使本固标安，出血得止。

四两拨千斤，奇效在轻灵，充分体现了治病必求于本的要旨，也充分体现了辨证论治的原则，是传承中医药理论精髓，彰显中医药优势，解决临床难题的重要路径，值得重视和发扬。



《居延新简》中的医药简析
简1：□辰朔壬午士吏傰叩头死罪敢□伤寒即日加侚头痛烦懑（闷）未
简2：西安国里孙昌即日头病伤寒头（痛）不能饮食
简3：病泄注不（愈）乙酉加伤寒头通（痛）潘懑（烦闷）四节（肢）不举有书
简4：吏十一月廿五日病伤寒□视一岁病积五日
简5：乃戊辰病伤寒头（痛）四节□□□
简6：十二月丙寅病寒热（喉）tong(字为上痛下心)（痛）
简7：□□癸亥病头（痛）寒炅（热）未能□
简8：□城君幸付郑伟君问隧长孙诩三月中病苦寒炅
简9：□卯第廿三候长□头（痛）庚寅有廖
简10：六月壬午病头（痛）已□
简11：敢言之乃三月戊子病头□
简12：□六月辛巳病寒炅（热）
简13：□辰到累胡迎受四年戍卒即日病头恿
简14：候长威敢言之官□□□疾寒
简15：三月己亥除署第四部病欬（咳）短气主亭隧七所
简16：大母淑病欬（咳）短气加番（烦）懑（闷）命在旦夕
简17：□伤汗寒热头恿（痛）即日加烦懑（闷）四支（肢）
简18：候长敞言□□卒陈崇乃□病伤汗头（痛）抚□□ 即日加□（心）腹
简19：□日且入时严归以戊申到郭东田舍严病伤汗即日移病书使弟赦付覆胡亭卒不审名字己酉有
简20：己酉病伤汗至五月甲午□□□□
简21：往时见去肠中大懑（闷）不知当奈何往时言卒当来
简22：乃二月壬午病加两脾（肋胁）雍（臃）种（肿）匈（胸）胁丈（胀）满不耐（能）食
简23：病泄注不（愈）
简24：□伤矢右膝一所不直
简25：□一分栝楼眯四分麦丈句（菊）厚付（朴）各三分皆合和以方寸匕取药一置杯酒中饮之出矢
简26：□一所刺腹一所尊击□□□右胁一所凡□□□□
简27：□董充（人名）乃三月癸巳病挛右胫雍种（臃肿）□
简28：居延令弘伏地再拜少卿足下□□□□□病□热膝肿□
简29：伤口诊视脉毕（甲渠第四队散简19）
简29 “诊视脉毕”是说诊脉的简牍。
诊脉在西北屯戍队伍中得以运用，其意义在于中医学当中的脉学在西汉时期就已成熟。
司马迁《史记·扁鹊仓公列传》：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”
 简29验证了司马迁所记的真实性，可见脉学起源之早及诊病方式之独特，又见脉学运用传承之久之广。

简30：治除热方贝母一分桔更（梗）三分□
简31：□气□脏方补诸与泽窎（泻） 门冬□□各□
简32：治养身□□三分大黄□□□消□□□□
简33：□解吐散不肯相闻甚□□何（痛）也行矣士□
简34：大黄十分半夏五分桔梗四分□
简35：桑螵蛸未有远志四□石公龙六分半付（附）子毋有□枳壳六分多一分高夏茈□□干桑一毋分半熟地黄五分多二分
简36：□□皆父且以醇酸渍之壹宿费（沸）药成浚（滤）去宰（滓）以酒饮
简37：复延骨各一丸
简38：正月壬午病左足癃□刺
简39：□创□日□□□□□□旦以汤器置坑下令汤气上勋创中三四日复用一分


时间：2016-09-29 来源：中国中医药报作者：孙其斌
 《居延新简》共有8706枚，于1972~1974年在甲渠候官（破城子）和甲渠塞第四隧遗址发掘出土。
这批汉简应属于西汉时期戍边队伍中的简牍，简中有一些与医药相关的资料。
根据《居延新简》（甘肃省文物考古研究所、甘肃省博物馆、文化部古文献研究室、中国社会科学院历史研究所编，1990年7月第一版）中医药简牍记载的疾病名称、症状、诊断、治法、方药（包括剂型、药名、剂量、煎服方法）所反映出的较为完备的理法方药体系及其相关出土的医药文献，对当地、当时的医药情况作了如下研讨。

简1：□辰朔壬午士吏傰叩头死罪敢□伤寒即日加侚头痛烦懑（闷）未
简2：西安国里孙昌即日头病伤寒头（痛）不能饮食
简3：病泄注不（愈）乙酉加伤寒头通（痛）潘懑（烦闷）四节（肢）不举有书
简4：吏十一月廿五日病伤寒□视一岁病积五日
简5：乃戊辰病伤寒头（痛）四节□□□
简2、3、5均记载了“伤寒头痛”，直观理解是感受风寒出现头痛，简1、4只有“病伤寒”三字，说明 “伤寒”已成为了病名，故不必再做症状记载，这一认知显然受到了《黄帝内经·素问·热论》中“今夫热病者，皆伤寒之类也。
人之伤于寒也，则为病热”等理论的影响。
说明西北戍边队伍处于《黄帝内经》伤寒理论的影响时代。
由于《黄帝内经》对伤寒的认识已上升到理论层面，所以西北戍边队伍对伤寒二字的记录属于概念层面。
在同时期同地域的《敦煌汉简》和《居延汉简》中记载有伤寒二字的简牍亦有多枚，可见伤寒类疾病在两汉时期是一种多发、常见疾病，尤其西北敦煌、居延地区风大天寒、昼夜温差极大更能体现伤寒的肆虐频发。

简6：十二月丙寅病寒热（喉）tong(字为上痛下心)（痛）
简7：□□癸亥病头（痛）寒炅（热）未能□
简8：□城君幸付郑伟君问隧长孙诩三月中病苦寒炅
简9：□卯第廿三候长□头（痛）庚寅有廖
简10：六月壬午病头（痛）已□
简11：敢言之乃三月戊子病头□
简12：□六月辛巳病寒炅（热）
简13：□辰到累胡迎受四年戍卒即日病头恿
简14：候长威敢言之官□□□疾寒
简15：三月己亥除署第四部病欬（咳）短气主亭隧七所
简16：大母淑病欬（咳）短气加番（烦）懑（闷）命在旦夕
以上简文是戍边吏卒患病症状的记录，同样的简牍还有多枚，也可将之称为病历。
“寒炅”即为寒热，如《黄帝内经·素问·举痛论》言：“卒然而痛，得炅而痛立止。”
唐·王冰注：“炅，热也。”
再如马王堆汉墓中帛书《老子甲本·德经》第18行载：“趮（躁）胜寒，靓（静）胜炅。”
居延地处西北边塞，即额济纳河流域，属温带干燥性气候，冬季寒冷、多狂风，气候的因素无疑增加了伤寒的患病。
从记有发病月份的简6、7、8、12可见“寒炅”性病症一年之内均有发生，却以十二月至三月冬春季节多发（《汉历》即《太初历》十一月至次年二月为冬季，二月至五月为春季），说明冬春季节是居延戍边吏卒易感风寒的特有季节。
《伤寒论》：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
张仲景在病证上总结了伤寒初期阶段即为太阳病，表现出的主要病症为疼痛、寒热，疼痛当中又以头痛为常见。
在《居延新简》中，“痛”常有“恿”“ ”“通”等写法。
头痛则是伤寒初期的必见症状。
《内经·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛。”
头痛则每因伤寒而发。
简15、16中“欬”即为“咳”，“番懑”即为“烦闷”。
简意为咳嗽，短气而胸部胀满，此类病症属于呼吸系统疾病，在西北居延边塞屯戍队伍中成为常见性、多发性疾病，严重威胁着屯戍吏卒的生命健康。

简17：□伤汗寒热头恿（痛）即日加烦懑（闷）四支（肢）
简18：候长敞言□□卒陈崇乃□病伤汗头（痛）抚□□ 即日加□（心）腹
简19：□日且入时严归以戊申到郭东田舍严病伤汗即日移病书使弟赦付覆胡亭卒不审名字己酉有
简20：己酉病伤汗至五月甲午□□□□
以上四简均记载了“伤汗”，就“伤汗”来说，不是疾病本身汗出太过，就是服用汗法方药发汗过度，导致病情加重出现烦闷及四肢症状。
简18从“即日加□（心）腹”可知，“伤汗”导致病邪入里，出现心腹即脐腹部病症。
此四简的意义在于敦煌和居延队伍已认识到汗出太过可导致病情加重即为“伤汗”。
这对张仲景产生了极大地影响，使其在扩大应用汗法的同时，又确立了不可使用汗法的病证及汗法太过又生它病的补救方法。
如《伤寒论》：“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”
《伤寒论》：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”
《伤寒论》：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。
太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”
张仲景对伤寒病证从可汗、不可汗及汗后病变补救三个方面进行了全面的总结，充分完善了汗法的内容。
《伤寒论》：“咽喉干燥者，不可发汗。
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

简21：往时见去肠中大懑（闷）不知当奈何往时言卒当来
简22：乃二月壬午病加两脾（肋胁）雍（臃）种（肿）匈（胸）胁丈（胀）满不耐（能）食
简23：病泄注不（愈）
简21“肠中大懑不知当奈何”显然属于消化系统疾病。
简22说的是患者在原有病症的情况下又增加肋胁胀满，不欲饮食的症状，“雍”在此处应作“臃”，意为臃肿，引申为痞满。
此类病症在张仲景《伤寒论》少阳病中也有记载，寒邪入里，损伤脾胃，则胸胁胀满，不思饮食。
如《伤寒论》中“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等均为少阳病中的典型症状。
戍屯吏士，随时应付匈奴对边境的骚扰，难免饥饱无常，寒热不均，饮食失调，导致脾胃受伤，则出现“丈（胀）满不耐（能）食”的症状。
而且饮食不节，损伤脾胃，还可引起泄泻，因此出现了简23中的“泄”。
《黄帝内经·素问·四气调神大论》：“冬为飧泄。”
《黄帝内经·素问·生气通天论》：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”
《黄帝内经·素问·气交变大论》：“病腹满溏泄。”
《黄帝内经·素问·至真要大论》：“注泄鹜溏。”
《黄帝内经》所述“飧泄、洞泄、溏泄、注泄”四种，简中虽然未加以区分但以大便次数多、质地稀溏作为主要症状确诊为“泄”是准确的。

简24：□伤矢右膝一所不直
简25：□一分栝楼眯四分麦丈句（菊）厚付（朴）各三分皆合和以方寸匕取药一置杯酒中饮之出矢
简26：□一所刺腹一所尊击□□□右胁一所凡□□□□
简27：□董充（人名）乃三月癸巳病挛右胫雍种（臃肿）□
简28：居延令弘伏地再拜少卿足下□□□□□病□热膝肿□
简24“伤矢右膝一所”与简26“刺腹一所”二简中“所”为“处”义。
此类金创多为战争所致，另外还有自殴所为。
简25是治疗金创矢鍭所伤的专有方剂，方剂药物不全且个别药物难以识认，但从“以方寸匕取药一置杯酒中饮之”看，此方为散剂且融于酒中。
华佗的麻沸散亦用于金创矢鍭所伤，二方是否有渊源还不确定。
简25证实了金创矢鍭之伤在屯戍队伍中当属特有多发性伤病。
简27“胫”指小腿；
“雍种”当为臃肿，即肿胀；
“挛”指痉挛或抽搐。
此简则可释为右下肢拘挛、肿胀，为血瘀所致。
简28“膝肿”亦为血瘀所致。

简29：伤口诊视脉毕（甲渠第四队散简19）
简29 “诊视脉毕”是说诊脉的简牍。
诊脉在西北屯戍队伍中得以运用，其意义在于中医学当中的脉学在西汉时期就已成熟。
司马迁《史记·扁鹊仓公列传》：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”
 简29验证了司马迁所记的真实性，可见脉学起源之早及诊病方式之独特，又见脉学运用传承之久之广。

简30：治除热方贝母一分桔更（梗）三分□
简31：□气□脏方补诸与泽窎（泻） 门冬□□各□
简32：治养身□□三分大黄□□□消□□□□
简33：□解吐散不肯相闻甚□□何（痛）也行矣士□
以上四简明确记载了方剂名称，从简30、31、32内容分析，凡方皆有药物和剂量。
简33为散，无药物组成。
简30为汤剂，简32应为 “治养身某某方”。
“治除热方”“气□脏方”“治养身□方”“解吐散”均为治疗内伤杂病的方剂，可见西北戍边队伍的医疗水平已相当发达。

简34：大黄十分半夏五分桔梗四分□
简35：桑螵蛸未有远志四□石公龙六分半付（附）子毋有□枳壳六分多一分高夏茈□□干桑一毋分半熟地黄五分多二分
简36：□□皆父且以醇酸渍之壹宿费（沸）药成浚（滤）去宰（滓）以酒饮
简37：复延骨各一丸
简34是以大黄为君药组成的下法方剂，“桔梗四分”显示了提壶揭盖在下法当中的巧妙运用，体现了遣药组方的合理性。
可见下法在整个西北戍边队伍中用于对腹中积滞大便不通的治疗达到特有的水平。
简35所载药物较多又有“石公龙、高夏茈□□”等不能识别，难以推断方药之功效，方中用熟地黄揭示了西汉时期药物由生转熟的炮制工艺已经成熟，这是简35的意义所在。
简36“父且”为“□咀”之初文，切碎义；
“醇酸”即“醋”；
“渍”以水、酒、醋等浸泡，利于有效成分的析出；
“费”为“沸”之初文；
“浚”有“滤”义；
“宰”为“滓”之初文，将药物切碎用“醇酸”浸泡一夜，滤去药渣以酒送服，居延边塞屯戍队伍的汤剂药物煎煮过程代表了西汉时期汤剂药物的煎煮工艺确已形成，被传承而沿用至今。
简37“复延骨各一丸”和简33“解吐散”是屯戍队伍中有多种药物剂型运用的实例，“散”“丸”有携带、保存、服用均方便的特点，更适于屯戍队伍的运用。

简38：正月壬午病左足癃□刺
居延屯戍队伍中针刺疗法得到了运用，简38“病左足癃□刺”中“刺”为针刺，就是用针刺方法治疗“左足癃”，即左足筋躄。
汉·许慎《说文解字》：“癃，罢病也。”
《黄帝内经·灵枢·热病》：“筋躄目浸。”
张介宾注：“筋躄者，足不能行也。”
 “癃病”属疑难杂病而用针刺治疗，反映了西汉时期针刺疗法发展水平之高。

简39：□创□日□□□□□□旦以汤器置坑下令汤气上勋创中三四日复用一分
简39记载了用药物煎汤以蒸汽熏来治疗疾病。
这种治法当为外治法中的熏法。
文中“勋”当“熏”之假借。
《武威汉代医简》第48、49简云：“地长与人等，深七尺，横五尺，用白羊矢干之十馀石置其坑上，从火其上，羊矢尽，索横木坑上，取其卧，人卧其坑上，热气尽，乃至。
其病者，慎勿得出见。”
《汉书·李广苏建传》曰：“武引佩刀自刺，卫律惊自抱持武，驰召医，凿地为坎，置媪火，覆武其上，蹈其背以出血，武气绝半日，复息。”
这两段文字记载了不同于简39蒸汽熏的火气熏，说明了中医学外治法中的熏法在西北民间及屯戍队伍中的娴熟运用。

《居延新简》虽残缺不全，但其近百枚医药简真实记录了汉代居延边塞屯戍队伍中病证、药物、方剂、治法等医药内容，折射出了西汉时期的医药水平，作为汉代边塞医药见证的实物，《居延新简》又有着极其珍贵的史料价值。



科学保护、规范利用动物药
熊胆粉可治疗多种代谢性疾病
熊胆粉治疗心血管疾病效佳
鹿血温肾补虚防治肿瘤
鹿血改善血象的基本原理与临床应用


时间：2016-09-28 来源：中国中医药报作者：实习记者 秦宇龙整理
编者按：动物药是中医药宝库中的重要组成部分，活性高、疗效好。
日前，《中华人民共和国野生动物保护法》修订通过，对野生动物包括珍稀动物入药有了新规定，制订了保护优先、规范利用、严格监管的原则，引发业内外广泛关注。
在第二届全国珍稀动物药材临床应用学术研讨会上，专家学者在遵守法律、科学保护、规范利用的前提下，针对熊胆、鹿血等动物药的临床应用进行了交流与讨论。


熊胆粉可治疗多种代谢性疾病
 北京中医药大学东方医院亚健康科 彭玉清
熊胆系传统中医药中的一大名贵药材，被誉为“药中黄金”。
《本草经疏》言：“凡胆皆极苦寒，而能走肝、胆二经，泻有余之热。”
《脾胃论》载：“胆者，少阳春升之气，春气生则万化安。
故胆气春生，则余脏从之。
胆气不升，则飧泻、肠澼不一而起矣。”
《本草纲目》中记载，熊胆味苦、性寒，无毒，归肝胆心经，有退热、清心、平肝、利胆、溶石、明目、杀虫之功效。
在临床中，熊胆粉用于治疗多种代谢性疾病，疗效较佳。

熊胆粉在治疗肝胆疾病方面有重要的作用，能够治疗原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。
国家级权威大典《动物药》一书中明确指出，熊胆粉能加速酒精在体内分解成水和二氧化碳，缩短酒精及其他醉酒物在人体内的停留时间，加速有毒物质的排泄，从而减轻酒精对肝脏、神经系统及其他器官的损害，是酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁淤积性肝病的首选药物。

熊胆粉也是胆固醇性结石溶石治疗的首选药物，并且还可用于治疗急慢性肝炎、肝硬化、肝肿胀、黄疸、胆道及胆囊疾病、肝机能低下所致的诸症。

早中期糖尿病中医辨证多为肺热、胃火偏盛。
熊胆粉也有清肺热、降胃火的功效。
在饭前服用，以熊胆粉之苦寒，会抑制胃蠕动，抑制多食症，从而减少食物摄入。
熊胆粉主要成分是牛磺熊去氧胆酸，其牛磺酸基团具有胰岛素样作用，能作用于胰岛素受体细胞，起到直接降低血糖的效果。

腹型肥胖中医辨证多为肝胆郁热，脾虚胃热，中焦湿热。
熊胆粉走肝、胆、脾兼大肠经，泻肝、胆、脾之热，疏利肝胆，清利中焦，消脂通腹。
以熊胆粉之苦寒，配伍生姜、半夏等辛开苦降，升清降浊，通利中焦。
熊胆粉中的胆汁酸盐可激活胰脂肪酶，将脂肪乳化成极细小的微粒，能促进脂肪、类脂质及脂溶性维生素的消化吸收。
另外，熊胆粉所含熊去氧胆酸能降低血中胆固醇和甘油三酯。

临床应用熊胆粉要注意：熊胆粉装在胶囊中分早晚服用，成人一次用量为0.25～0.5克。
中医辨证为肝胆郁火、湿热瘀滞者方可使用，虚寒体质患者不宜服用。
熊胆苦寒，在应用时要注意配伍保护脾胃之气或温中之品。

熊胆粉治疗心血管疾病效佳
 中日友好医院中西医结合心脏内科 胡佩珍
熊胆最早载于《神农本草经》：“熊胆味苦微寒，主风痹不仁，筋急，五脏腹中积聚。”
《本草纲目》中提到：“熊胆苦入心，寒胜热，手少阴、厥阴、足阳明经药也。
故能凉心、平肝、杀虫，为惊痫，疰忤，翳障，疳痔，虫牙，蛔痛之剂焉。”
《本草求真》也说：“熊胆入心肝，兼入脾、大肠。
味苦，性寒，无毒。
凉心平肝。”
如此诸多古籍文献中均载有熊胆能清心、平肝、明目，治心痛，惊痫等。

现代药理及临床研究证实，熊胆确有强心、解痉、抗惊作用，还能利胆、降血脂，对眼结膜炎和痔疾、喉炎均有明显疗效。
有研究表明，熊胆粉能抑制血栓形成，有降血脂的作用，尚能降低心肌耗氧量，并有一定的抗心律失常作用；
对中枢神经有一定的镇静抗惊厥作用。

熊胆粉在治疗心绞痛、心律失常等方面，多家临床报道有显效。
如曲氏报道30例冠心病患者，服熊胆粉制剂后，缓解心绞痛症状的总有效率为90%，且无任何副作用；
许氏探索熊胆治疗心绞痛，总有效率为93.8%，提示该药具有较强止痛、镇静作用，可用于抗心绞痛治疗；
黄氏报道熊胆救心丹治疗冠心病，能改善临床症状，降低血脂，对心电图ST段改善亦有显效；
程氏采用熊胆制剂对293例冠心病心电图呈缺血性改变的患者中，ST-T心电图改善有效率为79.7%，心律失常患者的心电图改善为80%，无毒副作用，可长期服用。

我也有一些熊胆粉临床应用心得向大家分享。
心绞痛多属中医“胸痹”范畴，心律失常多属中医“心悸”“怔忡” 范畴。
心为君主之官，五行属火，主血脉。
熊胆粉应用于心血管疾病，临床见心动过速、房颤、期前收缩频发等，由瘀血阻脉、郁而化热所致者均可使用熊胆粉。
心系疾患中瘀热胶结的病例，用苦寒入心经的熊胆粉可直达病所。

中医学认为心主神明，瘀热或痰热扰心，出现抑郁、焦躁、不寐等；
肝火偏旺见烦躁易怒、口苦嗳气、腑行不畅等，可用熊胆粉治之，缘由熊胆粉有凉心、平肝的药理作用，抑郁焦虑状态者临床也可以使用熊胆粉。
在治疗过程中，某些患者兼有目疾，经服熊胆粉，其目疾亦得到改善。

皮肤疾患如痤疮、湿疹、风疹，大都湿热蕴结，遵循《内经》中“诸痛痒疮皆属于心”，苦寒入心之熊胆粉为治疗良药。

鹿血温肾补虚防治肿瘤
 中国中医科学院广安门医院肿瘤科 熊露
鹿血味甘、咸、热，归心、肝、肾经，有大补虚损、行血祛瘀、益精血、解痘毒药毒等功效。

阳虚寒凝是部分肿瘤发生的根本原因。
活血化瘀和温阳散寒是肿瘤治疗两大主要法则。
阳虚寒凝导致瘀血、痰饮凝聚成肿瘤，而化疗则是加重机体阳虚的诱因。
寒凝结块者热而化之，温阳不仅仅治疗寒性肿瘤，而且可以治疗化疗导致的肾阳虚损，免疫力减退。

在临床上，鹿血用于肿瘤治疗：一是适用于一切阴寒性肿瘤；
二是适用于肿瘤恶液质、胸腹水等衍生病症，辨证属于虚寒者；
三是适用于各种肿瘤化疗后，继发性的阳虚寒凝证；
四是适用于肿瘤放化疗后乃至中晚期，骨髓抑制，白细胞、血小板等各项指标低于正常，无法接受继续化疗放疗的阶段。

有一例中药治疗晚期肺癌合并恶性胸腔积液的病案。
患者伊某，男，64岁，于2013年8月3日初诊。
主诉：胸痛、喘憋，咯血2月余，加重2周。
现病史：患者5月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰色白黏稠，右侧胸痛、喘憋，间断咯血。
在某医院呼吸科诊断为肺炎，给予化痰、抗炎、对症治疗后症状较前明显好转，仍咳嗽、咳白色黏痰，半月后患者再次出现胸痛、喘憋、咯血、乏力。
于2013年7月3日查胸部CT示：右肺下叶后基底段恶性占位病变，考虑周围型中晚期肺癌，并右肺上叶、中叶胸膜下转移灶，并右侧胸膜多发种植转移。
纵隔内及右肺门多发肿大淋巴结。
胸腔镜检查见壁层胸膜及膈胸膜表面广泛凹凸不平，可见大小不等的结节及白色膜状物。
脏层胸膜表面不光滑，局部可见结节样改变。
壁层胸膜多处行活检送病理结果显示：肺腺癌胸膜转移。
由于失去手术机会，患者拒绝放化疗，来门诊求治。

西医诊断：右中晚期肺癌右侧胸膜、纵隔、右肺门淋巴结转移，腺癌，IV期。

中医治则：补益肺肾，温化寒凝，解毒通络软坚。

方药：阳和解凝汤合厚朴麻黄汤、瓜蒌瞿麦丸加减。
生麻黄15克，熟地黄30克，瞿麦30克，滑石粉30克，制附片15克，盐黄柏10克，厚朴15克，砂仁15克，生黄芪40克，红参10克，鹿血2克（冲服），苦杏仁25克，浙贝母10克，蜂房15克，壁虎10克，白芥子10克，干姜15克，大枣30克，醋鸡内金30克，炙甘草15克。
14 剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。
配合口服百令胶囊3克，1日3次补益肺肾；
消癌平片5片，1日3次解毒化痰软坚；
云南白药胶囊3粒，1日3次化瘀止血。

经治疗一段时间后，于2013年12月2日复查胸部CT平扫+增强提示：右肺下叶后基底段占位，右肺上叶、中叶胸膜下转移灶，右侧胸膜多发转移灶与2013年7月3日比较未见明显变化。
纵隔内及右肺门多发肿大淋巴结明显缩小。
建议出院继续中药治疗，定期复查。

鹿血改善血象的基本原理与临床应用
 中日友好医院中西医结合肿瘤内科 李学
鹿血最早见于唐代孙思邈《千金翼方·食治》，以后《唐本草》《本草纲目》《医林纂要》等历代本草多有记述。
《中药大辞典》记述鹿血功用主治：“补虚、和血，治虚损腰痛、心悸失眠、止肺痿、吐血、崩中带下。”
用30%鹿血酒治疗血小板减少症、白细胞减少症、再生障碍性贫血、慢性苯中毒引起的血液病等症，用后其症状和血象均有明显改善。

鹿血是治疗大寒证的首选药物。
同时鹿血归肝肾二经，是滋补肝肾良药。
肾主骨生髓造血，滋养全身。
以脏补脏，以血补血。
因此，鹿血是血虚良药，用于血虚证，理论上可以提升各种血象指标。

现代研究表明，鹿血的主要成分是蛋白质，包括白蛋白及球蛋白，特别是γ-球蛋白含量较高。
梅花鹿鹿血中红细胞多且体积小。
鹿血含有丰富的造血干细胞和多种造血因子。

关于鹿血的临床使用，常用于气血亏虚证，表现为气短乏力神疲，面色少华，唇甲淡白，心悸怔忡，健忘，失眠多梦等；
也用于肝肾亏虚证，表现为全身倦怠，头晕目眩，畏寒肢冷，腰酸背痛，下肢乏力，夜尿频等。
适用范围为各种肿瘤化疗后，导致继发性的阳虚寒凝证。
肿瘤放化疗后乃至中晚期，骨髓抑制，白细胞、血小板等各项指标低于正常，无法接受继续化疗放疗的患者。
 使用阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品效果不明显时，用鹿血冻干粉替代，效果更好。
用于升白细胞需要每天2克，用于升血小板每天2克，而用于升血红蛋白则每天2~3克。

根据相关报道，用鹿血晶治疗10例化疗后血小板减少症患者中，6天后患者血小板计数均有不同程度升高。
鹿血晶使用方便，能迅速升高血小板计数且安全无不良反应，可保证患者化疗的按时进行。



《本经》：龙胆草——清肝退热 燥湿泻火

时间：2016-09-26 来源：中国中医药报作者：石恩骏
 “味苦涩。
主骨间寒热，惊痫邪气，续绝伤，定五脏，杀蛊毒。”
（《本经》）
龙胆草清肝退热，凉胆泻火，所治湿热黄疸，膀胱热结，咽肿痛，惊痫狂躁，头痛目赤，湿热痢疾，痈肿疮疡，阴囊肿痛湿疹，皆足厥阴、少阴、阳明三经病证。
骨间寒热者，并非骨蒸潮热也。
少数结核病者，双颧赤红，昼夜皆热，口渴饮冷，大便干结，脉弦数而舌红，确为重阳而真阴消铄者，或可直予苦寒退其阳热以救阴。
然一般结核痨瘵，阴血已然耗伤，浮阳虚越可见诸热，若用龙胆草苦寒清热，轻者阴气伤，重则阳气损，食少便溏，病深难解。

《本经》所言骨间寒热，乃系肝胆湿火热结也。
《肘后方》治谷疸食毕头旋，心怫郁不安而发黄，由胃热冲熏所致，苦参3两，龙胆草1合，牛胆丸如梧子大，以生麦汁服5丸。
贵州陈慈煦氏治急性肝炎，湿热黄疸深重者，有加味茵陈蒿汤：茵陈、龙胆草、焦山楂、黄柏、滑石、车前子、黄芩、黄连、甘草，水煎服。
李昌源氏有茵陈龙胆汤：茵陈、龙胆草、虎杖、败酱草、蛇舌草、柴胡、黄芪、陈皮、炒麦芽，水煎服。

肝胆经实火湿热，并非急性肝炎黄疸一证，李氏又有活血四逆散：炒枳壳、龙胆草（酒炒）、炒白芍、柴胡、炒栀子、甘草，水煎服，治疗慢性胆囊炎、慢性肝炎、胃炎及经前期紧张综合征等一般肝经气滞郁火之证。
本方药性平和，龙胆草清利湿热，其实在于增强疏利气机之效果也。

《局方》龙胆泻肝汤治胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿，阴汗，阴肿，阴痒，小便淋浊，凡肝经实火之证，津液未伤者，均可本方直折之。
唯此方苦寒更甚，慎用以防伤及中阳以致腹痛泄泻等证。
伤寒温毒发狂，《伤寒蕴要》以龙胆草为末入鸡子清、白蜜化凉水服之；
贵州袁家玑氏有通圣丸以龙胆草、犀角、生大黄、桃仁、苦参、生石膏、朱砂等治疗精神分裂症痰火为患者，当属惊痫一类也。

盆腔炎、宫颈炎、子宫体炎等带下量多，颜色发黄秽臭者，皆湿热循肝经内蕴，损伤冲任二脉，四妙散加龙胆草、栀子、车前子、土茯苓、夏枯草等常可取效。
若病证迁延，水湿不化，带下量多，少腹隐隐疼痛坠胀，全身少力，腰酸腿软，脾肾亏弱而蕴结肝经胞络之湿毒未尽，余常用当归芍药散合补中益气汤更加龙胆草（酒炒）。
水湿从寒化，带下清稀如水，四肢冷，口淡不渴，大便时溏，脉虚细者，其治理同阴黄，茵陈术附汤、茵陈五苓散酌加少量龙胆草（酒炒）可也。

龙胆草苦寒尚能清相火，一般冬至后易发之顽固性鼻衄、燥咳等，乃冬至阳生，机体产热能力大增以御外界之寒凉，常见因阳气生发太过，命门相火偏旺，肺络受此内热冲击，发为顽固性鼻衄或燥咳，一般养阴清热，凉血止血药物均无效验，龙胆泻肝汤加知母、黄柏清泄命门相火可取良效。

精神分裂症不分男女，妄想幻觉，污言秽语总与追求异性有关，或有强烈追求异性之奇异举动，面部多生痤疮，皮肤多粗糙泛紫色，口干舌燥为气血热盛，相火蒸腾，余以清热凉血，清泄相火为方：龙胆草（炒）、栀子（炒）、熟大黄、芒硝、生地、防风、黄芩、当归、郁金、元参、黄柏、炒知母、甘草，水煎服，清淡饮食。
服十数剂，热毒相火全然退净，精神症状及自知力基本正常。
也有精神分裂症属心脾两虚痰壅者，只要性幻想较为突出，也可于健脾养心，益气安神除痰方中酌加龙胆草以泄相火也。

贵州陈光祖氏有幼儿厌食方：炒知母、炒川楝子、藿香各5克，砂仁3克（后下），龙胆草3克，甘草3克。
水煎，每日1剂分4~6次服，所治厌食证患儿数以万计，有效者恒多。
本方理气醒脾，化湿清火，较之单纯运用健运脾胃方法，可谓独辟蹊径。

《医学衷中参西录》云：“龙胆草味苦微酸，为胃家正药。
其苦也，能降胃气，坚胃质；
其酸也，能补益胃中酸汁，消化饮食。
凡胃热气逆，胃汁短少不能食者，服之可以开胃进食。”
余无论老幼，凡脾胃虚弱，纳谷不香者，常用陈氏方取良效。
然龙胆必然酒炒，成人用量也不过9克。



中医整脊技术古籍文献考
【正脊骨十法】
按脊松枢法
寰枢端转法
牵颈折顶法
颈椎旋提法
提胸过伸法
胸腰旋转法
腰椎旋转法
腰骶侧扳法
过伸压盆法
手牵顶盆法
【牵引调曲法】
颈椎牵引法
骨盆牵引法
二维牵引调曲法
三维牵引调曲法
四维牵引调曲法


时间：2016-09-23 来源：中国中医药报作者：韦以宗 汤耿民（加拿大） 周霞
中医整脊科是一门继承创新的学科，调曲复位是其主要技术。
而调曲复位所运用的正脊骨十法和牵引调曲法，部分是古籍文献已有记载而世代传承下来的，部分是在整理古籍文献过程中发现，加以研究提高而应用于临床的。
这些技术经过科学研究和临床实践总结，明确其操作规范、适应症、禁忌症及注意事项，辑录于《中国整脊学》，尔后又经全国专家论证，作为《中医整脊常见病诊疗指南》的主要技术。
这些技术都是源自中医传统文献记载，既不是什么现代人发明的，更不是外国传来的，其中一些技术发明比西医早几个世纪。
现将这套技术的古籍文献记载做一简介。

【正脊骨十法】
正脊骨法，又称正骨法，临床常用以下十法。

按脊松枢法 此法是指按压脊椎，松解颈胸、胸腰枢纽关节的手法。
此法最早文献记载是《黄帝内经》的《素问·气府论》：“督脉生病治督脉，治在骨上。”
《素问·缪刺论》：“数脊椎侠脊，疾按之应手如痛。”
《素问·调经论》：“按摩勿释，著针勿斥，移气于不足，神气乃得复”，“病在筋，调其筋，病在骨，调其骨”。
清代刘闻一著《捏骨秘法》，其专列“捏脊骨法”，“凡背骨疼，何处疼，一定何处高。
治法：用大指向脊骨高处略略一按，与高低脊骨相平，即愈。”

寰枢端转法 用于整复寰枢关节错位的方法，是用手指端提轻轻旋转复位的手法，此法源于治颈椎创伤，最早记载为元朝李仲南《永类钤方·风损伤折卷二十二》：“凡摔进颈骨……医用手挼捺平正。”
（挼即按、揉）清朝，日本人二宫献彦可在中国学习中医正骨后编成《中国接骨图说》，该书将寰枢椎称之为“旋台骨”，“此骨伤共分五证……而左右废活动者，用熊顾子法第一提之。
左右歪邪，项强不能顾者，熊顾母法提顿之……徐徐抢解整理之。”

牵颈折顶法 此法是指取仰卧位，医者用手掌牵头颅，另一手沿颈椎推拿折顶的手法。
此法源自《永类钤方》对颈椎损伤的“挼捺法”。
元朝《回回药方》：“若脖项骨节脱了，其治法一人托向前，一人于骨节上缓揉令其软，然后入本处。”
清朝《捏骨秘法》：“捏头项法（二条）凡脖错捩（伤跌），俱是向后错头，必俯而不直。
治法：用左手托住前边，右手向疼处略稍按，按左手稍有知觉即止。”
《中国接骨图说》名“熊顾子法第三”。
（图1）

颈椎旋提法 此法是指将颈椎旋转并向外上方提起的手法，又称“颈椎旋转法”。
此法最早文献记载是公元610年，隋朝巢元方的《诸病源候论·风病诸候》描述养生方导引法：“一手长舒，仰掌合掌。
一手提颏，挽之向外，一时极势二七，左右亦然。
手不动，两向侧势，急挽之，去颈骨急强，头风脑旋，喉痹，膊内冷注，偏风。”
这是自我旋转颈椎的手法，其治疗疾病是典型的今天称之为“颈椎病”的症状。
后来，明朝的《按摩导引养生秘书》绘图说明。
《中国接骨图说》熊顾法，即是此法，言：“熊顾母法：使患者开两踵于臀外而安坐，医在其背后，践开两脚而直立，低头视患者之额上，安右手于额中央，翻左手以虎口挟持其项骨，指头用力把定发际玉枕骨下陷处，翻右手截其颐于掌上，前后相图。
左手自肩用力提之，右手应左手之提，自下抬之，务勿不正左右齐一，令右顾三次，然后当患者头后于胸膛。
以左手按额中央，翻右手拉持项骨，载颐于左手掌上如前。
令左顾三次。”
（图2）

提胸过伸法 此法是指患者端坐，术者站在背后用膝顶上段胸椎，双手抱胸后伸，或仅用双手抱起过伸胸椎的手法。
此法源自唐朝孙思邈《备急千金要方·老子按摩法》：“两手相叉头上过，左右申肋，两手拳反背上，掘背上下三遍。
两手反提，上下直脊三遍。”
元朝《永类钤方·风损伤折卷二十二》：“胸胁伤：凡胸前跌出骨，不得入，令患人靠突处，用两脚踏患人两脚，却用双手抬其肩胸起，其骨自入。”
《中国接骨图说》称为“糜风法”：“ 糜风母法：使患者叉手盘立，医坐其背后，立右膝跂左踵，置臀于跟上，右腕当脾俞，其指头向胁肋骨横推之，其肘尖架住膝头，以为用力地。
插入左手于腋下，屈臂如轩，伸五指横左乳上，掌后腕骨在胸肋拥抱之，使患者体微仰，而挠于后。
右手承载患者体，以微推出意转回之。
其回也，左手从肩，右手从腰，徐徐为之，勿疾速焉。”

胸腰旋转法 此法是指旋转胸腰段的手法。
此法源自《备急千金要方·老子按摩法》：“两手相叉头上过，左右申肋十遍，两手拳反背上，掘脊上下三遍。
两手反提，上下直脊三遍。”
《中国接骨图说》称之“糜风法”：“糜风子法第二：使患者正立，佐者一人在前跋扈，以两手搭住患者两肩上，医蹲患者背后中央，跗两手肘尖于两膝头。
两腕骨横当胛骨下。
四指斜向两腋拥之，佐者推右肩，则医捺右胛承之，推左肩则捺右胛承之，如被靡风状，左右数次。”

腰椎旋转法 此法是指旋转腰椎的手法。
此法源自《备急千金要方·老子按摩法》：“两手搽左右捩身二七遍，两手捻，左右扭肩，两手抱头，左右扭腰二七遍。”
捩即旋转、扭转之意。
《中国接骨图说》称为“燕尾法”：“燕尾母法：使患者上其右髀侧卧而半屈其膝，医立其腰后，跋扈折腰，以左手掌，捺罨髀枢尖骨。
右手屈四指，钩住膝头举试之。
要髀骨尖头入于掌心，若不入则更为焉。
更屈承举膝头，托送患者乳下季胁间，乘势向下顿挫回转之。
当其回转曳伸也。
左掌以推髀枢尖，带自外面向于背之意，以掌推臀则应机而复焉。”

腰骶侧扳法 此法是指患者侧身，术者按压骨盆及上胸段，反向侧扳的手法。
此法源自《中国接骨图说》之“骑龙法”：“ 骑龙母法：使患者俯卧，而伸脚屈右膝，医立在腰侧，开两脚跋入其右足于患者胯间，屈腰下左手探求腰间脊骨之合缝处。
逆掌押其骨尖，下右手持膝头，屈上如燕尾法，乘势回转曳伸之。
当其回转曳伸时，以左掌紧捺骨尖，要在中其肯綮焉。”

过伸压盆法 此法是指患者俯卧，术者将患侧下肢后伸，用肘按压骨盆髂嵴的手法，《中国接骨图说》称“燕尾法”：“燕尾子法第二：使患者侧卧如母法，插入叠被于裹帘所缚伤股间，佐者对立患者面前，两手持被前端，医右手斜合持补后端。
而提举之，左手紧捺髀骨尖。
回转如母法。
其右手不及脚，只被中将送之也。
亦要徐迟其曳也，乘势而复其位。”
（图3）

手牵顶盆法 此法是指患者仰卧或侧卧，术者一手牵患肢，用足跟顶压骨盆的手法，源自《中国接骨图说》称为“燕尾法”：“燕尾母法：使患者上其右髀侧卧而半屈其膝，医立其腰后，跋扈折腰，以左手掌，捺罨髀枢尖骨。
右手屈四指，钩住膝头举试之。”

【牵引调曲法】
颈椎牵引法 此法是指用颈颌四头带牵引颈椎的方法，是颈椎病常用的手法。
此法源自元朝《永类钤方》治颈椎骨折脱位，该书“风损伤折卷二十二”载：“凡摔进颈骨，用手巾一条，绳一茎，系在杠上，垂下来，以手巾兜下颏下方令脑后绷接绳头，却以瓦罂一个，五六寸高，看木凳浅深，斟酌高低，令患人端正坐其罂上，令伸脚坐定。
医用手挼捺平正，说话不觉，以脚踢去罂子。
在左，用手左边掇出；
在右边右边掇出。
又一法，令患人卧床上，以手挤其头，双足踏两肩即出。”
后世《骨继疗法重宝记》据此文绘图示（图4），清朝胡廷光编《伤科汇纂》，将此法名“汗巾提法”。
而法国人加利森（Glisson）吊带应用是17世纪。
1937年Crutchfield才报道应用快速牵引复位颈椎骨折脱位。
由于社会因素，导致医学界认为颈椎牵引是西医的发明，实际上“加利森吊带”较中国医学晚300多年。


骨盆牵引法 此法是指用布兜绷骨盆和上半身进行对抗牵引的方法。
中医整脊主张青年人可用仰卧位牵引，中老年人用俯卧位牵引，称“一维牵引”。
此法源自元朝的《永类钤方》，该书“风损伤折卷二十二”载：“腰脚臀盆两腿膝伤，凡腰骨损断，先用门扉一片，放斜一头，令患者复眠，以手捍止（即双手攀门板边上），下用三人拽伸，医以手按损折处三时久。”
意思是让伤者俯卧于头低脚高的门板上，双手攀门板，用三人拔伸双下肢，医者用手按压损伤处。
这是一种过伸牵引复位法，而西方医学应用此法在20世纪，称华生—琼斯氏法（Watson—Jones）较中国医学晚6个世纪。
《回回药方》也记载这种过伸牵引复位法，该书卷三十四载：“治脊梁骨的法，……凡是近臀的平骨有损折，其治法极佳。
若损伤向里疼与签，尤其大小腿的骨皆麻了。
此等治法，令病人覆卧，用有力者二人扯其大腿，又令一人扶其胸膈，并乎，医人用力揉其臀辏接碎骨，后缚搨药拴系之，方令病人仰卧，以一硬枕放脊背骨下。”
这是过伸牵引手法复位后，腰背垫枕法。
此法至今还应用于临床。
该书还记载：“若此骨损折，近臀将一长布片内贮棉花或毯子多少相匀缝一带如捎子入胯内，用有力者二人前后各举一头向上扯拉。”
这是用布兜牵引骨盆的最早文献记载。

二维牵引调曲法 此法是指用于腰椎间盘突出症并单下肢痛的方法。
二维指骨盆和痛肢两个方向的牵引调曲法。
此法源自《永类钤方》的过伸牵引复位法，将牵双下肢，改为仅牵引痛肢。

三维牵引调曲法 此法是指用于治疗腰椎前滑脱症，仰卧位悬吊双下肢及骨盆的方法。
所谓三维，指骨盆和双下肢三个方向，源自清朝胡廷光的《伤科汇纂》的“腹部枕缸法”：“夫腰骨断者令患人伏卧凳上，又缚其两足两腿于凳横木，如此则鞠曲其腰，折骨自入窠臼矣。
是治折断陷入之腰骨。”
此法是治疗过伸型腰椎骨折（即骨折向前移位），而临床常见的腰椎前滑脱与骨折前移位同理，因此，改良此法让患者仰卧，悬吊双下肢和骨盆，使滑脱复位。

四维牵引调曲法 此法是指通过牵引双下肢，使腰背过伸悬吊，达到牵引两侧腰大肌和竖脊肌（四组肌肉）调整椎曲的方法。
此法源自《永类钤方》的过伸牵引复位法以及危亦林《世医得效方·卷十八》的悬吊法：“背脊骨折法，凡剉脊骨不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使自归窠，未直则未归窠，须要坠下，待其骨直归窠。”

 (文中所载治法请在医师指导下使用)


经筋释义十论
•经筋概念的本源性
【释义】
•经筋分布的多维性
【释义】
•经筋循行的向心性
【释义】
•经筋联系的特定性
【释义】
•经筋功能的多元性
【释义】
•经筋实质的多解性
【释义】
•经筋致病的多因性
【释义】
•经筋病候的错杂性
【释义】
•经筋疗法的丰富性
•经筋研究的前瞻性
【释义】


时间：2016-09-18 来源：中国中医药报作者：吴中朝
•经筋概念的本源性
经筋概念何解？“经”，主要有三种见解，一是指十二经脉，二是指虚词，三是指编织，如织物的纵线；
“筋”，较为公认的认识主要有两种，一是指肌腱，二是指整个软组织。
那么，经筋概念的本源性意义如何？
【释义】“经筋”之“筋”，其概念及理论阐释，《内经》全书散见，几见各篇。
如《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利关节也。”
筋是“五体”之一，主要结聚于关节骨骼部，为肝所主。
因此，《内经》中“筋”，分布有位，意义广泛，所属专主，功能特定。

然而，《灵枢·经筋》首次见有“经筋”概念提出，后世医家对经筋发挥多宗此论。
在本文中，“经”“筋”联用，仅见本篇，并成专词，渐以俗成，历代沿用。
很多学者认为，经筋本意等同于“筋”，仅是强调了从经脉角度对筋的分类与概括。

《灵枢·经筋》认为，十二经筋是有形有状有功能的类似条索状的组织组成，与十二经脉的其他部分一起组成人体的经络系统，是十二经脉气血输布于筋骨肌肉关节的体系，是附属于经脉的筋肉关节体系，是十二经脉外属部分。
汉代许慎《说文解字》对“筋”的解释是：“筋，肉之力也。
从力，从肉，从竹。”
说明“筋”既是指肌腱，又包含肌肉、韧带等在内的附着在骨骼与关节周围的组织，即可谓是人体软组织的总称。
汉代许慎《说文解字》对“经筋”的解释是：“经，织也；
从糸，坙声。”
其本意是指织物的纵线。
人体中“筋”的走向也多纵向，所以用“经”总结筋的分布。

经筋与十二经脉关系主要包括：功能活动有赖于十二经脉气血濡养调节；
循行分布与十二经脉相应；
形质上体现十二经脉对肢节的联系；
使十二经脉在身体结构上的联络更趋稳定、完整、有机、柔韧、动态等。

•经筋分布的多维性
如何认识经筋的分布？经筋分布是否为纵线？如何认识经筋在分布过程中的结、聚、散、络现象？经筋分布所过是一维还是多维？
【释义】对于经筋的分布，张景岳《类经》所说：“十二经脉之外，而复有所谓经筋者何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；
经筋连缀百骸，故维络周身，各有定位。
虽经筋所行之部，多与经脉相同；
然其所结所盛之处，则惟四肢溪谷之间为最，以筋会于节也。
筋属木，其华在爪，故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于膝关，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也……此经脉经筋之所以异也。”
其分布路线，大致与十二经脉路线相同，遍及人体的前、后、左、右和头、面、四肢。
十二经筋主要分布于人体体表与四肢，多结于关节部分。

《内经》描述经筋循行分布以经脉为纲纪，其无脏腑属络关系。
即十二经筋把人体筋膜系统归类成十二部分，每一经筋，根据其循行路线、联系部位及其方向，分别有不同的命名，如沿本条经筋纵行循行路线分布的部分称之为“直行者”；
把未沿本条经筋纵行循行路线分布的部分，但与本条经筋联系密切的部分称之为“邪（斜）行、支者、别者、邪（斜）外”等。

《灵枢·经筋》对于经筋循行起止有详尽描述，经筋的循行分布以经脉路线为基础，每条经脉的经筋，其体表循行分布与同名经脉的循行分布基本一致，遵循经脉分布的特点。
张介宾总结说：“凡十二经筋所起所行之次，与十二经脉多相合。”
但是，经筋循行既与经脉循行有关，但又不完全受经脉制约，其循行范围较之同名经脉亦有其不及或所过。

经筋循行于体表，通过有规律的密集分布，强而有力的联结与联系，使肢体呈现藤攀状、网络状、层次状、框架状、编笼状的结构，无论上下肢，还是在躯干，基本将肢体网织成一个立体结构。
特别是在关节部位，其纵、横、竖，前、后、侧，点、线、面，呈现出经筋的三维立体构织，以利于经络气血通过经筋渗灌与濡养肢体，从而维持肢体结构稳定及肢体灵活运动等，此也补充了十二经脉未能到达之处。

各经筋在循行中还在踝、腘、膝、股、膊、腕、肘、臂、腋、肩、颈等关节或骨骼处结聚。
特别是足厥阴经筋，除结于器，并能总络诸筋。
诸经筋的结聚处、止点处，其实就是以肌腱等组织为主组成的较大条状、束状、片状、爪状结构，从纵、横、面、层角度来看，也是局部的多维结构。
有研究认为，经筋的止点，不能用“点”概念来概括，因不少止点呈条束、片状，如足太阴经筋“其内者着于脊”，附着于脊柱上，呈条束状。

经筋分布多维性结构，也决定了后世经筋诊治理论的丰富与诊治手段的多样性。

•经筋循行的向心性
经筋循行方向为何呈向心性而未成双向性或呈经次相传性？这种向心性是否影响经气流注并对肢体运动有所影响？
【释义】十二经筋中手三阳经筋起于手指，循臑外上行，结于角（侧头部）；
手三阴经筋起于手指，循臑内上行，结于贲（胸膈部）。
足三阳经筋起于足趾，循股外上行，结于頄(面颧部)；
足三阴经筋起于足趾，循股内上行，结于阴器（阴部）。
也就是说，十二经筋皆起于四肢末端，结于关节，终于头身，呈向心性的循行汇聚。

经筋的这种向心性循行模式的意义在于以下几点：一是显示十二经筋有别于十二经脉“行血气而营阴阳”的生理功能；
二是表明十二经筋单向循行显示其有别于十二经脉的气血流注与以次相传；
三是强调十二经筋“各有定位”，要用标本与根结理论解释与指导应用；
四是突出经筋的这种向心性分布特性，提示经筋接受十二经脉气血渗灌的先后有序性，在病理方面有轻重缓急性，并为临床提示十二经筋病情的主次性与标本根结兼顾，以及对经筋治疗方法有理论性的指导作用。

•经筋联系的特定性
根据经筋循行与分布，特别是结、聚、交、合的特点，体现经筋怎样的特定联系性？这种联系性的意义何在？
【释义】十二经筋在循行过程中，手足阴阳经筋主要循行于体表，部分经筋内行于胸腹廓中，不入于五脏六腑。
这种最主要的特定联系，意在显示与说明不要完全应用脏腑理论或经脉气血流注理论解释十二经筋的生理与病理。

手足三阳经筋与手足三阴经筋之间没有表里相合的关系，这种联系的特殊性，意在显示与说明经筋病生理与病理之间没有像十二经脉生理与病理那样的表里经之间的相互传变或逆经与顺经传变。

十二经筋在循行分布途中在人体某些特定部位通过不断结、聚、交、合等，使经筋间发生相互联系，表明这种联系疏密有致，因用而设，因形而构，因动而异，因部而变。

十二经筋在循行分布中多结聚于四肢关节部，呈现出“以筋会于节”的特定联系特性。
如手六经筋在腕、肘、肩等部位，足六经筋在踝、膝、踵、髀等部位，都是经筋重点会结之处，以保证四肢各关节稳定与保持运动等功能。

在某些特殊部位，有十二经筋的集中结聚分布，而且是多条经筋结聚于同一部位。
如足三阳、手阳明之筋皆结于頄（面颧部）；
足三阴、阳明之筋皆聚于阴器（生殖器）；
手三阴之筋结合于贲（胸膈部）；
手三阳之筋结于角（侧头部），这既是对标、结理论的经筋形质化的体现，也说明这些部位的重要性。

十二经筋间通过循行过程中的相交、相合显示经筋间交合的特定联系。
如足阳明之筋“合少阳”“上合于太阳”，足少阴之筋“并足太阴之筋”“与太阳之筋合”，手少阳之筋“合手太阳”以及手少阴之筋“交太阴”等。
通过相交、相合，说明经筋之间彼此有相互协调、沟通、联络、整合、强化、固定等作用。

•经筋功能的多元性
十二经筋有何生理功能？其通过“筋之力”而体现的运动功能，还是有其他多重功能？经筋功能是否呈多元性？
【释义】筋的形态与分布，决定了经筋的基本特性与功能。
经筋分类不同，功能属性有别。
手足三阳行于外，其筋多刚，手足三阴行于内，其筋多柔。
而足三阴、阳明之筋皆聚于阴器，故曰：“前阴者，宗筋之所聚，此又筋之大会也。”
根据筋肉形态和功能之别，又有大筋、小筋、膜筋等区别，如大筋附于骨属，维筋维系柔筋，缓筋为腹内柔筋，而普筋乃脊内之筋，在肠胃之后。

因此，经筋包含了维系形态、利于运动等方面的作用，显现其功能多元化。
第一，联络四肢百骸，以维络周身组织，固定保护内脏。
十二经筋在全身各关节部位结聚，从而使得周身百骸相互联结，使躯体各部保持一定的位置，从而使人体固定有形，体态正常；
同时，十二经筋纵横交错，结聚散络，广泛分布，遍于全身，使人体成为一个有机整体。
足太阴经筋分布于胸腔、腹腔，并附着于脊，对于位于体内脏腑，有保持固定位置的作用。
第二，主束骨而利机关，以司关节运动。
经筋共司关节运动通过三个环节实现。
一是通过“束骨”。
经筋通过束骨，相对稳定骨关节以约束骨骼活动度。
二是通过筋的强而有力的连属。
骨与骨的连接就是关节，经筋附着于活动度相对较大的四肢骨骼关节，以主其各种运动。
肢体的内收外展、躯干的屈伸仰俯，活动有度，这个“度”是由筋来维系与完成。
三是十二经筋“利机关”。
经筋“皆属于节”，并且可以“利机关”，以利司关节各种运动完成。
肢体旋转、伸展、行进等，要依靠经筋的筋肉牵拉，故肌肉收缩是关节活动的动力与保障。
十二经筋集结了肌肉、筋腱、筋膜、系膜等多种组织的功能。
第三，筋之不同状况，以反映脏腑功能及病候。
人体内脏功能的盛衰，常由经筋运动功能强弱而表现出来。
经筋是否易于损伤，修复时间与程度之快慢，可以反映脏腑功能强弱。
例如经筋功能下降，关节易于劳损，且难于修复。
经筋循行通路病痛，或关节疼痛，既可观察经筋受损情况，还可反映内脏功能强弱。

•经筋实质的多解性
经筋的实质是什么？借助现代解剖学、神经学、组织学、影像学等，能否探索经筋的实质？现有的各种研究结果，能否代表经筋的实质？
【释义】自经筋理论诞生以来，历代就有较多关于经筋实质的探索研究。
总体来说，目前关于经筋实质的研究，主要是以解剖学方法，通过与解剖分类比拟对照的方法为主。
现阶段的经筋实质研究，尚未能达成共识。
归结起来，目前的结果主要有以下几类：
神经专属说 此说认为经筋实质是神经组织。

软组织所属说 中医有关教材及一些学者认为，经筋相当于解剖学中四肢与躯干部位的软组织。
如《中医筋伤学》教材中认为“筋”主要指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘等软组织。

运动力学说 薛立功教授在此方面做出了很多贡献。
他倾向于从运动力学角度阐释十二经筋是身体的12条力线及其相关结构。

筋膜系统说 原氏等提出，遍布全身的结缔组织筋膜支架以干细胞为核心，在神经系统和免疫系统的参与下构成一个新的独立功能系统，即筋膜系统。

多组织相关说 此说把经筋与多种组织相联系，王氏认为经筋是肌肉（主要是肌腱和韧带）以及周围神经。

筋膜与膜原说 吴氏等则在对经筋与膜原文献研究的基础上，认为中医的“筋”与“膜”共同构成了全身的筋膜支架，“经筋”“膜原”与全身筋膜支架，在结构上存在共性。

各家对于经筋的探索，都对经筋实质研究起到了很好的推动作用。
其不同的结果与认识，都在一定层面上揭示了经筋的科学原理。
值得肯定的是，经筋有形有质，有解剖学依据，局部有位，全身有征，涉及广泛。
尽管有单一组织的所属论，但多数还是认为是多组织、多结构、多系统、多机制的共同参与，完成了经筋的功能。
这种研究展示了中医的整体论及其与经络相关的系统论。

•经筋致病的多因性
经筋病，从现代临床所属科别来讲，主要属于骨伤科、软组织科、疼痛科、运动医学科等。
那么，经筋病的病因主要是什么？是单一病因，还是多重病因？
【释义】经筋病的病因主要有：风邪留滞，有伤经筋；
寒主收引，挛急疼痛；
热邪偏盛，经筋弛纵；
燥邪伤筋，筋失濡润；
湿邪浸淫，经筋壅滞；
饮食偏嗜，有碍筋润；
七情所伤，经筋郁滞；
过劳所伤，筋失所养。

筋病以肢体疼痛和功能失用为主要临床表现。
经筋病致病因素较为复杂，呈现多重性的特点。
临床所见经筋病，也多为多种病因之结合，较难说是单病因之咎。
此外，筋病的发生与人体骨骼关节的形状和力学结构也有关。
临床要察筋特点，“审筋求因”“辨证求因”。

•经筋病候的错杂性
经筋病候在传统文献记载基础上，现代有何新的认识？这些新认识是对经筋病候的深化、补充还是局限与偏识？激痛点、肌筋膜链等涉及经筋病候与病灶点的西医新观点，是否会替代传统的经筋理论与诊查方法？经筋病候呈现的是否为错杂性特点？
【释义】经筋基本病候是疼痛与运动失常 经筋病候的主要表现是筋急、筋纵与运动异常。
从临床来看，经筋各种病候多是经筋循行所过之处筋肉、关节等疾患，以疼痛和运动障碍为主。

经筋病病邪不同，症状有别 临床所见，经筋病候因受邪不同，症候有别。
《素问·痹论》言：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”
因寒拘急，因热弛纵。
其次，在致病因素相同的时候，由于受邪经筋及其部位的不同，也会出现不同的临床表现，故《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。
软短为拘，弛长为痿。”

筋结处病痛主要表现为神经肌肉症状 沈氏研究认为，《灵枢·经筋》记载的经筋主要病候，发病部位多为所结之处即肌肉在骨骼上的附着点或神经容易被卡压的部位，主要症状为麻木、痉挛、疼痛、弛缓无力等神经肌肉症状。
这种把神经肌肉症状与经筋病候相联系与归纳的方法，对于经筋病候分析与掌握有一定的意义。

筋膜炎涉及经筋病候主要病机 原氏等认为，筋痹临床表现为筋脉拘急，关节疼痛而难以屈伸，相当于现代医学所指筋膜炎等病，其所总结的筋病主要为筋痹、筋痿、挛急、瘛疭、痉病等证型。
筋痿是以肢体挛急，屈不能伸，渐至痿弱不用为主要表现的一类病证，即现代医学中重症肌无力、阳痿等病。

病灶点是经筋病候主要反应之处 经筋为病与筋结病灶点有密切关系。
中医的各个学科，如骨伤科、外科、针灸科、康复科、脑病科、风湿科，几乎都涉及筋结病灶点等。
人体的各个关节都可有筋结疼痛。
筋结点多是人体脏腑经脉病变反应的部位所在。
筋结或结筋点，多位于关节的周围，易损易伤易劳易病。
现今人们对此多予以关注，这是因为：其一，在理论与传统经验上，《灵枢·经筋》提出了经筋病“以痛为腧”的理论与诊治原则；
其二，解剖学及病候学得以验证；
其三，西医学提出了激痛点、扳机点、痛敏点、敏化点、肌筋膜链等概念，与筋结病灶点有相关之处；
其四，近年来大量影像与肌肉超声等相关研究证实，其生理病理方面有确切依据。
但是，激痛点、肌筋膜链等，与筋结点、病灶点有重合之处，但不完全相同。

激痛点、肌筋膜链等认识拓展经筋研究 经筋病候研究，结合西医的激痛点、肌筋膜链等学说及软组织学说研究，将会使对经筋病候、病灶点、反应点、特异性体征的认识以及诊治理论、方法、经验更全面，也富有现代医学内涵，并增加对经筋科学机制的研究。

•经筋疗法的丰富性
什么是经筋疗法？经筋疗法有几种主流疗法？如何看待经筋疗法的多样性与丰富性？
【释义】经筋疗法是基于经筋理论指导下的各种疗法的总称 经筋疗法包括很广，临床一切基于传统经筋理论指导下的能用于疾病诊治与保健、养生的所有方法，皆属于经筋疗法范畴。
例如，针刺类包括毫针、芒针、火针、电热针、长圆针、银质针、杵针、铍针、刃针、浮针、筋针、圆利针、小针刀等；
钩活术类；
推拿按摩类；
罐法类；
刮痧、外敷药物等外治类等等。
这些都属于经筋疗法的基本方法。
因此，目前还未形成一种或多种能代表经筋主流的疗法。
这种针具多样化、手法特色化、操作个性化、治疗普及化的态势，正是体现了经筋疗法的蓬勃发展与丰富多彩，象征着经筋疗法有更大的拓展空间与旺盛的生命力，也表明经筋有重要的理论价值与应用价值。

经筋疗法含有针具或药物、手法应用、理论指导等要素 经筋疗法呈现多种方法杂合、以痛为腧、安全有效、理论严密等特点。
其中所适应的病种，都是临床常见病与普适病种，且能显示较好的疗效。

目前，各地还逐渐形成了多种经筋疗法的流派。
一些较有影响的经筋针具的推出与疗法的涌现，如长圆针、银质针、杵针、铍针、刃针、浮针、筋针、圆利针等的应用渐成气候，并进而朝流派方向发展，一批学者与专业人才正在成长，为经筋的传承、推广与应用发挥着重要作用。

•经筋研究的前瞻性
经筋未来如何发展？经筋疗法如何不断丰富及推进应用？怎样进行经筋的机制研究？
【释义】十二经筋是中医针灸学的重要理论之一。
在经筋理论问世与应用的历史长河中，历代医家经过不懈努力，代有传承，渐有发挥，使经筋理论与经筋疗法不断丰富，为针灸学的发展及大众健康做出了贡献。
随着现代科学、医学及实验研究技术的发展，未来的经筋理论与应用将会有更广阔的发展前景，并预测经筋在以下几方面得以推进：
经筋理论不断完善 在现有经筋理论的基础上，加快经筋现代理论研究步伐，以科学的语言、解剖学依据、中医理论指导，在针灸学总体架构下，构建经筋自身的理论新框架。

经筋机制不断揭示 相对于具有数千年历史的中医学、针灸学的发展，经筋研究还处于起步阶段。
今后要大力研究经筋与中医学、针灸学、现代解剖学之间的关系。
特别是要研究与经筋密切相关的肌肉、骨腱、筋膜、肌筋膜链、骨膜、韧带、神经、结缔组织等组织形态之间的关系，应用形态、生理、生物、分子、病理等手段以及肌骨超声、影像学等技术探索经筋功能，以独特的视野与思维，以临床应用为核心，研究经筋病生理病理机制，逐渐为揭示经筋的实质而努力。

经筋疗法不断丰富 在目前崇尚实用技术形势与要求下，不断研究经筋新针具、新诊法、新技术、新手段、新思维，丰富经筋实用新疗法，提高经筋病临床诊治技术和疗效，并推进经筋技术的普及与应用，促进经筋疗法临床规范化进程。
成立相关协作组、研究团队，开展临床经筋学的研究，尤其是借助现代研究手段研究经筋疗法，使之既有实用价值与临床疗效，又有临床机理的阐明与揭示。
同时，还要丰富与扩大经筋治疗病种与诊治疑难疾病的方法。
将目前医学界普遍关注的热点，如激发点、痛敏点、病灶点等结合研究，寻找规律，力争在经筋框架与理论层次予以阐释和应用有关新理论、新观点、新方法，使经筋疗法更具传统理论指导下的时代特色。

经筋标准不断规范 目前临床仅经筋诊治针具不下数十种之多。
如何在经筋临床的基础上，开展针具优化及适应病种研究等，还需解决。
而现今经筋诊治还缺乏相应的临床规范，今后要分期分批设立经筋诊治操作的针具规范、疗效评价标准的课题，加强经筋标准化、规范化研究，并通过相关经筋标准的设立，更好地使经筋理论与疗法走向国际。



《本经》：黄芩——泻火除湿 坚阴清热 凉血止血

时间：2016-09-12 来源：中国中医药报作者：石恩骏
“味苦，平。
主诸热，黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。”
（《本经》）
黄芩泄实火、除湿热，其性寒也。
凡壮热烦渴，肺热咳嗽，湿热下利，黄疸热淋，吐衄崩漏，目赤肿痛，胎动不安，痈肿疔疮并皆治之。
《本经》谓：诸热者，乃气血分热，风热，湿热，痰热，五脏六腑之热也。
陈修园、徐灵胎以黄芩色黄属脾土，其中空似肠胃，为肠胃湿热之用药；
黄元御以黄芩清相火，止呃逆，除痞热，退郁蒸，为肝胆少阳经之用药。

《伤寒论》葛根芩连汤治伤寒表证未解，医反误下，邪陷阳明致成热利，黄芩清泄里热，苦坚胃肠以止利，今用于温病初起，即见下利壮热，烦躁口渴，小便短赤，所利之物臭秽异常，肛门灼热疼痛者；
黄芩汤治身热口苦，腹痛下利脓血，黄芩清热解毒治痢也，今用于急性痢疾肠炎，又用于寒邪深伏，已经化热之温病，黄芩苦寒直清气分之实热邪火也；
小柴胡汤本治寒热往来之中风，大柴胡汤治发热、汗出之少阳热结，其法亦为后世采用治疗暑温时疫之湿遏热郁，三焦不利，肝胆相火炽盛者，惟必用黄芩以泻伏热郁火也；
干姜芩连人参汤治伤寒本自寒下，脾气内陷，下利益甚，呕吐弥增，拒食不纳，黄芩泄热于上，干姜温中，人参益胃，阴阳升降复常，寒热格拒自然可愈；
泻心汤四方皆治伤寒心下痞满，皆重用黄芩泄郁火热结也。

外感疫毒、湿温，黄芩皆系要药，《医方集解》普济消毒饮治大头瘟流行蔓延甚广，恶寒发热，头面红肿焮痛，目难开，咽喉不利，舌燥口渴，黄芩清热解毒，消肿逐水也；
东垣二黄汤（黄芩、黄连（俱用酒炒），甘草各等分）亦治大头天行疫病；
三黄石膏汤（生石膏、黄芩、黄柏、豆豉、麻黄、栀子）治瘟证高热发狂不识人，其力甚雄。

贵州潘星北认为猩红热为外感温热疫毒，熏灼咽喉红肿糜烂，外窜肌肤为丹痧，病分三期，均以黄芩清热解毒为主，辅以金银花、元参、射干、丹皮、大黄、生地、连翘、栀子甘草为治。

《重订通俗伤寒论》蒿芩清胆汤以黄芩苦寒清泄胆府邪热，青蒿清透少阳邪热并为君药，治湿热弥漫气分，热重于湿，寒热如疟，小便黄少者。
贵州陆鸿宾氏以之治变应性亚败血症之寒温两感者有良效。

《温热经纬》甘露消毒丹重用黄芩、滑石、茵陈三药治湿温时疫，邪在气分之发热困倦，胸闷腹胀，发黄颐肿等症，夏令暑湿季节最为常用。
贵州陈慈煦氏以之治疗不明原因持续高热，其证或有寒战，入夜盗汗，微咳，膝关节时而酸痛，口渴而思热饮。
余认为凡属湿热郁滞气分者，无论沙门菌属感染、伤寒、病毒感染抑或不明原因之发热，皆可辨而用之。

黄芩凉血止血。
《金匮》泻心汤，以大黄、黄芩、黄连治邪火内炽，迫血妄行以致吐血衄血者，气火下降，血亦渐趋宁静也，今用治胃、十二指肠溃疡出血者。

贵州陆鸿宾氏以黄芩加养阴、清凉、除湿之药，为养阴清膈汤、滋阴凉血汤、清络清营汤，治疗无症状之顽固持续性肾小球炎性血尿，每有显效也。
又用黄芩与龙胆、栀子、知母等清泄肝胆三焦命门相火，治疗冬至后发作之顽固性鼻衄。
此非一般之邪热，乃内生阳气所过也。

吴让德有清凉止血汤（黄芩、阿胶珠、茜草根、侧柏叶、生地各30克，甘草15克）治鼻血、吐血不止者。
吐衄反复发作难止，量多血色鲜红者，以五脏结热尤重也，真乃血热妄行，直须此类大剂凉血止血药如本方者。

下血及吐衄，妇人血崩，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白脉沉细无力者，黄土汤以黄芩苦以坚阴，合以温阳健脾，滋阴养血之药，刚柔相济，乃脾气虚寒血证之良方也。

黄芩兼行冲脉，古方一味子芩丸，治女子血热经水暴下不止者甚效。
余治子宫肌瘤不正常出血者，以子宫气血分之湿热也，每以芩连四物汤为主治方，此北京刘奉五先生经验也。
胎动不安，若为血虚湿热类证，黄芩坚阴清热，血复而湿热去，故胎安也，当与益气养血方共用，傅青主利气泄火汤（人参、白术、甘草、熟地、当归酒洗、白芍、芡实炒、黄芩酒炒）甚妙。

黄芩又为痰热类证要药，其所以除痰，亦去湿热之药效也，痰多湿热所酿成也。
王隐君滚痰丸（大黄、黄芩、礞石（煅金色）、沉香，水泛丸。
）主治实热老痰，发为癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕痰多，大便秘结，舌苔黄厚而腻，脉滑数有力者。
用本方得当，可治数十种病证，余常以之治精神分裂症、老年痴呆、呼吸道感染、急性肺炎、梅尼埃综合征、溃疡性结肠炎、疫毒性感冒、多发性疖肿之属痰热内蓄者。

《本草经疏》谓黄芩“脾肺虚热者忌之，凡中寒作泄，中寒腹痛，肝肾虚而少腹痛，血虚腹痛，脾虚泄泻，肾虚溏泻，脾虚水肿，血枯经闭，气虚小便不利，肺受寒邪喘咳，及血虚胎不安，阴虚淋露，法并禁用”。
以黄芩苦寒泻实火，主诸热故也。



《居延汉简》中的屯戍医学

时间：2016-09-05 来源：中国中医药报作者：孙其斌
•《居延汉简》大量记录了有关当时戍边队伍中呼吸、消化、跌打损伤系统的疾病，尤其对伤寒类疾病的临床症状及发生、发展、变化、转归已有了本质性的认识，特别是运用汗法解治伤寒的遣药组方达到空前的成熟水平，应该是我们今天学习遵循的圭臬。

•对针刺疗法、火灸疗法、熏蒸疗法以及汤、丸、散、膏等各种药物剂型运用的记载，反映出汉代居延屯戍队伍中治疗方法的多样性、独特性，构成了自成特色的医学体系，可称之为“汉代居延屯戍医学”。

1930年，前西北科学考察团团员，瑞典人贝格曼在额济纳河流域的大湾、地湾、破城子等汉代烽燧遗址中掘得汉代简牍1万余枚。
1980年底中国科学院考古研究所出版了《居延汉简甲乙编》，综览其书，内容涉及面广，其中有医药简近百之多枚，本文就医药简中所记载的伤寒、方药、针灸及各类疾病进行了研读。

简1：第卅一燧卒王章以四月一日病苦伤寒第一燧卒孟庆以四月五日病苦伤寒
简2：治伤寒满三日转为□□
简3：常便不如房阳命直薄不相当同其□难其卿毋奇袁内伤俱变□头痛惊傅六致黄护详
居延简牍对“伤寒”二字的记载达十余枚之多，是迄今为止出土汉简中对“伤寒”做出最多最早最系统的记载，之所以简1中皆说“病苦伤寒”而无症状描述，说明屯戍队伍对“伤寒”已有本质性认识，无须再作症状描述。
简2因后段文字不清楚，从文意可知“治伤寒满三日转为”它病。
从简牍行文习惯看，病愈则直书“愈”或“病有廖（瘳）”，并无“转为愈”之说。
简3清楚地讲道，二便失常，阳气衰微又加误治病情恶化，头痛惊厥转致发黄。
将“傅六”理解为病情恶化，发生变证而“致黄”应当是准确的。
张仲景《伤寒论》：“若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者微发黄色剧则如惊痫，若火熏之一逆尚引日再逆促命期。”
两者记载的内容相近，简文关键为“傅六”二字，或可当六经传变之“傅六”，如果是这样，说明在西北屯戍队伍时期已经有了三阴三阳六经传变理论的传播，重要的是早于张仲景《伤寒论》。
西北屯戍队伍已看到伤寒具有传变性，可引起“内伤俱变”，使病情恶化而“致黄”。
居延地处西北边塞，冬季寒冷春季风大，气候多变且昼夜温差大，再加衣食住行等条件有限，吏卒屯戍在岗位上，尤其在冬春时节更易遭受风寒邪气的侵袭，因此成为常见病多发病，并理论性地概括为伤寒二字，说明对伤寒的发生、发展、变化、转归的规律已有了本质性地认识。

简4：伤寒四物乌喙十分 术十分 细辛六分 桂四分以温汤饮一刀刲日三夜再行解不出汗
简4“伤寒四物”由乌喙、细辛、苍术、桂枝四药组成，具有助阳散寒、发汗解表的功效。
服法一段文字较难理解，关键为“行解”二字。
“行解”为汉代医学专用术语，为“发汗解表”义。
汉·王充《论衡·寒温》：“人中于寒，饮药行解。”
“行解”是治疗“中寒”“伤寒”的方法和法则。
《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之。”
指的就是风寒邪气在皮毛、腠理，在表可用辛温发汗法治疗。
由此看到居延屯戍队伍中不但掌握了用辛热药物发汗解表治疗伤寒，同时蕴证了《黄帝内经》汗法理论在居延屯戍队伍中的存在。
可见居延屯戍队伍乃至西汉时期成熟地掌握了汗法解治伤寒，同时对治疗伤寒的遣药组方也发展到了成熟水平。

简 5：四月戊寅病肠辟（澼）庚辰治□
简6：□病【心】腹积五日 三□□
简7：田卒平干国□□石安里李强年卅七 本始五年二月丁未疾心腹支满死右塞前丞报
简8：白昨日病心腹 第十二卒李同昨日病口日病心腹
简9：第二燧江谆以四月六日病苦此(心)服（甫）支满
简5记载了“肠辟（澼）”。
《黄帝内经·素问·通评虚实论》：“肠澼便血；
肠澼下白沫；
肠澼下浓血。”
《张家山汉墓竹简·脉书》：“在肠，有农（脓）血，篡、脾（髀）、尻、少腹痛，为肠辟（澼）。”
以上两段文字在临床症状上高度概括为“肠辟（澼）”这一疾病名，使之上升到概念层面。
可见西汉时期或以前已对“肠辟（澼）”这一疾病名称及临床表现就被当时的人们所接受，在居延屯戍队伍中“肠辟（澼）”也被接受。
简6、7、8、9是指胃肠积滞腹胀便秘等病。
简中“心腹”二字为偏正词组，“心腹”之“心”在词中有“肚脐”义，因“肚脐”在腹之中心，所以“心腹”即为“脐腹”或“肚腹”。
屯戍队伍饥饱不均，暴饮暴食的事情会时常发生，食积腹中引发腹胀便秘这类疾病就会成为多发病、常见病。
相反“肠澼”“泄”“肠溃”确常因饮食卫生恶劣饥饱冷热不定所致。

简10：河平五年正月己酉朔丙寅 甲渠鄣 侯谊敢言之府移举书曰第十三燧长解宫（人名）病背一伤角立（脚）
简11：昌邑方与士里陈系 十二月癸巳病伤头右手傅膏药
简12：五凤二年八月辛己朔乙酉甲渠万岁隧长成敢言之乃七月戊寅夜临坞坠伤要(腰)有廖（瘳）卽日视事敢言之
西北边塞屯戍吏卒以军事行动为主，跌打损伤成为特有多发性疾病。
从简10伤“背及角立（脚）”，简11“伤头右手”，简12“伤腰” 均为跌打损伤性疾病。
虽然只有简11“傅膏药”记载了屯戍队伍中有专门用来治疗跌打损伤的外用膏药，但可推断一定存在着诸多用于治疗各类跌打损伤性疾病的各种剂型的专有方剂。

简13：久背□□二所□□后数日府医来到饮药一剂置
简14：当北隧卒冯毋护 三月乙酉病心腹丸药卅
简15：口口始捂口先餔食蚤五分
简13为汤剂，简14、简15为丸剂，简4以刀刲量取药物一定为散剂，简11为外敷膏剂，特别是散、丸有携带保存服用均方便的特点，更适合于边塞屯戍队伍的运用。

简13：一名单衣受寒 口口言口汤药置口中加沸汤上口汤不可饮
简13虽然文字残缺但从现有文字仍可看出吏卒“受寒”用熏蒸方法进行治疗。
《武威汉代医简》48、49简云：“用白羊矢干之十馀石置其坑中，从火其上，羊矢尽，索横木坑上，取其卧，人卧其坑上，热气尽，乃止。
其病者，慎勿得出见。”
《汉书·苏武传》曰：“武引佩刀自刺，卫律惊自抱持武，驰召医，凿地为饮，置媪火，覆武其上，蹈其背以出血，武气绝半日，复息。”
《医简》和《汉书》均记载了火熏疗法，可见蒸熏法与火熏法是西北地区屯戍队伍、民间医家、少数民族的特有疗法。

简14：口久脞刺廿针
简14为臀部损伤痿痹。
简中“脞”为“坐”之后起字，“月肉”旁为人体，“坐”指臀及大腿部位；
古人席地而坐，两膝着地臀部坐在脚后跟小腿上。
 “脞”与“挫”字词根同为“坐”，二字同源同族，“脞”“挫”“坐”可通，“脞”字在此就有了动词“挫”的损伤义，又有名词“坐”的臀及大腿义的双重含义，成为动词性名词，即臀及大腿部经长期损伤后出现痿痹，唯有刺二十针方可获得疗效。

简13“久背”之“久”为“灸”初文，“背”即人体背部；
以隶属于《居延汉简》的《肩水金关汉简》“久五椎下雨束”来推断简13“□□”应为“背部某椎或某穴；
“二所”为二处，“所”为名词。
简义为灸背部某椎或穴位二处。
以上二简意义非常，在居延简牍中，此二简记载了针灸疗法的运用。
在秦汉时期已经成书的《黄帝内经·灵枢》与《五十二病方》中的“足臂十一脉灸经”和“阴阳十一脉灸经”分别为针刺与火灸的理论著作，当然针灸疗法在西北屯戍队伍中必然会得到普及和运用。

综上所述，《居延汉简》对伤寒的记载，是迄今为止已见出土汉简中做出的最早最系统的记载，当在祖国医学发展历史中占有一席之地。
其中大量记录了有关当时戍边队伍中呼吸、消化、跌打损伤系统的疾病，尤其对伤寒类疾病的临床症状及发生、发展、变化、转归已有了本质性的认识，特别是运用汗法解治伤寒的遣药组方达到空前的成熟水平，应该是我们今天学习遵循的圭臬。
对针刺疗法、火灸疗法、熏蒸疗法以及汤、丸、散、膏等各种药物剂型运用的记载，反映出汉代居延屯戍队伍中治疗方法的多样性独特性，构成了自成特色的医学体系，并可称之为“汉代居延屯戍医学”。



刘贵珍气功学术思想探析
【医学气功的内涵】
【气功的学科属性】
文化属性
医学属性
技术属性
【气功的主要作用】
防病治病
保健延年
陶冶情操
【气功锻炼的方法】
姿势
呼吸
宁静
【气功作用的原理】
【研究气功的方法】
取其精华、去其糟粕
多方协作，共同努力


时间：2016-09-01 来源：中国中医药报作者：黄健
刘贵珍（1920～1983年），河北省人，1948年从事气功挖掘、整理和研究工作，曾任河北省中医学会理事、河北省气功分会主任委员、河北省北戴河气功疗养院院长，提倡以气功强身治病，整理内养功、强壮功、保健功等功种，著有《气功疗法实践》等著作。

以提倡“内养功”而出名的刘贵珍先生是当代气功的领军人物，他是被收入《大辞海：医药科学卷》的唯一气功学者，该书称其为“气功学家”，赞扬他“重视气功保健与治疗作用。
20世纪40年代末，将气功应用于临床治疗获一定疗效”。
气功文献学家马济人将其誉为“气功事业的先驱者”，他“对当时（指20世纪五六十年代的第一次气功发展高潮）在全国范围掀起推广气功疗法、研究气功学术的贡献是不可磨灭的”。
《在实验研究中的中医气功疗法》是刘贵珍发表于1955年10月《中医杂志》上的一篇学术论文，也是新中国成立以后在学术期刊上公开发表的第一篇气功论文，距今虽已六十余年，但其中的许多真知灼见对于今天的气功研究，仍有很大的指导意义。

【医学气功的内涵】
刘贵珍在《在实验研究中的中医气功疗法》文章一开始便解答了“什么是气功疗法”？他认为：“气功是我国文化遗产之一，在许多中医书籍中及其他书籍中均有此种记载，它可以治疗疾病亦可预防疾病；
日常使用并可保健延年。
它是在医生指导下学会姿势和呼吸法，在自己静和环境安适的条件下……凭借自己作功而使本身的生理机能恢复到正常”。
这段话，完整地讲述了气功的基本内涵。

【气功的学科属性】
文化属性 “气功是我国文化遗产之一”一语，道出了它的文化属性。
气功的文化属性体现在两个方面，即中国优秀的传统文化孕育了气功，气功又承载了多家传统文化。
中国气功在长达四五千年的发展过程中，医、儒、道、释、武、艺等各家有益于人体健康的理论与方法，都或多或少地对其产生了影响；
甚至连一度被人们唾弃的巫术，对气功也有一定的影响。
因此，不少功法都有较为鲜明的“身份”烙印。
如刘贵珍最擅长的代表功法内养功，就有明显的“释”影；
而近年河北省医疗气功医院推出的内养功（动功），则加上了武术的“符号”。
气功对传统文化传承的作用，用一个时尚的词语来表述，就是气功承载着各家优秀传统文化的“基因”。
一则华佗五禽戏，在理论上传承并诠释了吕不韦在《吕氏春秋》中关于运动养生的理论。
吕不韦在该书《尽数》中曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也。
形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。”
在动作上传承了“天人合一”的思维模式，它通过模仿五种动物的运动特征，来动形体、摇筋骨。
华佗认为：“动摇则谷气消，血脉流动，病不得生。”
（《后汉书·方术列传》）一则八段锦，从古到今动作几经更变，但“双手托天理三焦”样的功法名称七字句始终未变，其中也透射出了气功对传统文化传承所起的作用。

医学属性 大量史料已经证实，气功的诞生与医学有不解之缘。
《吕氏春秋》中的“昔陶唐之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其源，民气郁阏而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之”，说明气功（当时称为“舞”）具有宣导气机、疏通水道、活络筋骨的治疗作用。
《黄帝内经》将气功称为“导引”，并把它与毒药、九针、灸焫、按蹻并列，作为当时主要的几大医疗方法。
《诸病源候论》在讲疾病治疗时，也是着重强调导引之法。
此外，无论是《千金方》《外台秘要》，还是《针灸大成》《养性延命录》，或是《寿亲养老新书》《抱朴子》；
无论是金元四大家，还是明清温病学家，或李时珍等药物学巨匠、张锡纯等中西医结合的先驱者……都是气功的忠实“粉丝”。
所以刘贵珍说，（气功）“在许多中医书籍中及其他书籍中均有……记载”，并在论文的题名中直接使用“中医气功疗法”，彰显了气功的医疗属性。

技术属性 刘贵珍用“学会姿势和呼吸法”一语，道出了气功的技术属性，并强调需要百日修炼。
大家知道，气功是一项自我身心锻炼的方法。
各种功法都有其具体且细微的锻炼要求，这些要求，就是它的技术属性。
学功者、练功者只有在不断的实践中，反复地感悟其关键、践行其真谛，方可掌握这项特殊的医疗技术并由此获得应有的疗效。

【气功的主要作用】
防病治病 如上所说，气功的防病治病作用始见于《吕氏春秋》关于“宣导舞”的记述。
《黄帝内经》中的“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，与静功锻炼的作用及机理有关。
葛洪在《抱朴子》中认为，气功（葛氏称之为“小术”）能“通不和之气，疗未患之疾”，其中前者是指气功的治病作用，因为正如《素问·调经论》所谓“血气不和，百病乃变化而生”；
后者说的就是气功的防病作用。
刘贵珍将气功的这一作用直接表述为“治疗疾病亦可预防疾病”，且在文中列举了多个具体的病种。

保健延年 即气功的养生作用，刘贵珍将这一作用描述为“日常使用并可保健延年”。
尽管上述之防病治病作用，已经有了养生的含义，即祛病延年。
但刘贵珍还是将其单列，且排在防病治病之后，可能与刘贵珍发表该文的时代有关。
20世纪四五十年代，我国的经济发展和医疗水平均较差，广大医务工作者的首要任务是疾病的治疗与预防，养生在那个时代是一个“鲜见”之词。
因此笔者推测，刘贵珍既认识到了气功的养生作用，又顾及了当时医学界面临的首要任务和民众的接受程度，故将气功的“保健延年”作用单独提出并排列于防病治病之后。

陶冶情操 刘贵珍对气功的这一作用并没有直接说明，是笔者对气功作用之拙见。
但在刘贵珍的早期气功论文的字里行间，仍不时可以见到。

【气功锻炼的方法】
姿势 姿势是刘贵珍强调的首先要“学会”的两大内容之一，这与先人之所谓“形不正则气不顺”的论述是一脉相承的。
《内经》提出了“肌肉若一”的练功姿势总要求；
《小止观法》用“调身”指代练功姿势，并被沿用至今。
更多的古代气功家与气功著作，多结合功法提出具体的姿势锻炼的方法与要求。
如孔子师徒有坐忘、心斋的姿势，华佗关于五禽戏的姿势、动作等。
刘贵珍对于练功姿势的描述，也是结合具体功法提出的，如文中主要谈了强壮功、内养功的姿势要求，在其他文章中还有对保健功等的姿势要求。

呼吸 和姿势一样，呼吸是刘贵珍强调的首先要“学会”的另一主要内容。
关于呼吸的论述，《内经》除了提出“呼吸精气”的总则外，较多地冠以“吐纳”来表述；
《小止观法》中的“调息”内容丰富，其名也被各家气功所接受，如今已被作为练功“三调”之一而广泛应用。
刘贵珍创造性地在呼或吸的不同时相安排一短暂的“停”留时间，以分别延长呼气或吸气的时间，由此实现中医“泻”或“补”的治疗作用；
他还把呼吸与默念字词相结合，有机地实现了调息与调心的统一，在气功锻炼的方法学上留下了浓墨重彩的一笔。
值得一提的是，也许是刘贵珍在某些场合（如在《气功疗法实践》一书中），对练功过程中调息的要求与方法、对于停闭呼吸和默念字词的方法强调的比较多，以至于不少人产生了误解，以为刘贵珍所述之气功，只讲呼吸不讲其他，将气功与呼吸操混为一谈。
这是对其气功学术思想的一大误解，其因可能与他们没有完整地研读刘贵珍的学术论文有关。

宁静 “自己静和环境安适”是刘贵珍对练功过程中“宁静”要求的表述，目前一般已将两者分开论述。
“自己静”是调心意守的要求与结果，亦称“内静”；
“环境安适”是对练功环境的要求，亦称“外静”。
内静、外静是练功（主要是静功）进入气功功能态的基本要求。
关于宁静的意义、作用与方法等，古代气功著作中有较多的论述，如《内经》中“独立守神”的基本原则，《小止观法》中已被广泛应用的“调心”概念等。
刘贵珍对宁静的论述是结合具体功法提出的，理论不多而可操作性较强；
有时，它还将宁静与呼吸、默念字词一并论述，其中隐含了“三调合一”的思想。

【气功作用的原理】
“凭借自己作功而使本身的生理机能恢复到正常”，可以看作是刘贵珍对气功作用原理的诠释，即通过练功发掘练功者自身的潜在机能。
这实际上是对气功疗法作用的一大特点——主动性的另一种表述方法。
古今中外的医疗方法，绝大部分属于被动性的，即患者处于被动地接受的位置，如手术、药物、针灸、推拿，甚至食疗、药膳、心理治疗等；
只有少数方法，患者处于主动的地位，如中医的气功疗法、西医的行为疗法等。
但在古代医学文献、气功文献中对这一主动性特点的论述很少，以至于不少人至今仍对此认识不足。
刘贵珍文中的这一句话，看似蜻蜓点水，实为点睛之笔。
它可以解释许多气功疗法中的常见问题，如为什么练功疗效会因人而异等。

【研究气功的方法】
刘贵珍在《在实验研究中的中医气功疗法》文中提出了研究气功的两大原则与方法，一是取其精华、去其糟粕，二是多方协作，共同努力。

取其精华、去其糟粕 取其精华、去其糟粕是我们对待所有传统文化的科学态度，因为传统文化不等于优秀文化。
气功也然，传统气功不全是精华，如其中有的或多或少地带有某些不科学、不健康或不合适的成分，故需要对其进行一番科学地加工、整理，为此，刘贵珍借用了取其精华、去其糟粕的词语。
刘贵珍是这样说的，也是这样做的，他对内养功默念字词的改造在传统功法的整理中堪称典范。
大家知道，内养功原有的默念词句是“八卦仙衣团龙绣，意到西天庆千秋；
自然静坐佛堂龙盘爪，真对真半点不差毫分”。
其中的佛教色彩较为严重，在20世纪50年代，可能还会被当作封建迷信看待，如果不加整理将严重影响其推广应用。
经刘贵珍重新整理后的字词，围绕人体健康、练功入静等主题展开，既保留了原功法的默念字词法，又使其符合时代的需求，同时还扩大了练功适用人群。
由此可见，刘贵珍提出的这一原则和方法，在对古代气功文献、方法研究中，具有普遍的指导意义。

多方协作，共同努力 刘贵珍《在实验研究中的中医气功疗法》一文的第三部分题为“医务工作者共同努力研究气功疗法”，他认为，研究气功单靠个人力量是不够的，“希望各地专家和医务工作者，从各方面加以指导和协助，逐步将气功的适应症及疗效明确起来，并找出他的理论根据”。
这是刘贵珍在气功研究问题上发出的呼吁，也是他对气功事业的高瞻远瞩的看法。
从经历来看，刘贵珍学习的是由长者刘渡舟口授的内养功，获益后便将其公开传授，并与几位志同道合的西医同仁一起研究它的临床疗效。
正是这样一种科学的态度和协作攻关的方法，才使气功这一古老文化遗产，短时间内便取得成果。
尝到甜头后的他，想到了要进一步研究气功的适应症，总结它的临床疗效，进而探讨其理论依据等深层次的问题，这也许这就是刘贵珍发出上述呼吁的原因。

《在实验研究中的中医气功疗法》是笔者至今为止查到的新中国成立后第一篇气功学术论文，它对气功与气功疗法的推广，起到了决定性的作用。
刘贵珍在这篇论文中，从文化、医学、技术角度解析了气功的基本内涵，从防病治病、养生保健的角度总结了气功的两大基本作用，提出了为人类健康服务的研究气功目的，以及取其精华、去其糟粕和多方协作、共同努力两大研究原则。
文章是刘贵珍气功学术思想的集中体现之一。



古之“角法” 今之“罐”君
【拔除脓血的“利器”】
【家喻户晓的“神器”】
【现代拔罐的神通】
拔罐可分水火
拔罐会有动静
拔罐具有久暂
拔罐可晓层次
拔罐还知古今


时间：2016-08-29 来源：中国中医药报作者：甄雪燕 侯中伟 梁永宣
拔罐属于中医传统疗法之一，俗称拔火罐，是以罐为工具，利用燃烧、挤压等方法排除罐内空气，造成负压，使罐吸附于体表特定部位（患处、穴位），产生广泛刺激，形成局部充血或瘀血现象，而达到防病治病，强壮身体为目的的一种治疗方法。

【拔除脓血的“利器”】
拔罐疗法有着悠久的历史，最早被称为“角法”，“角”指兽角。
这个称谓最早记载在马王堆汉墓出土的西汉早期医学帛书《五十二病方》中。
其中记载：“牡痔居窍旁，大者如枣，小者如核者，方以小角角之，如孰(熟)二斗米顷，而张角，絮以小绳，剖以刀。”
这里“牡痔”是指外痔，治疗时须先用兽角拔出痔疮核，然后用线系起来，再用刀割除痔核。
由此可见，早期的角法就是利用兽角制造出吸拔力量以辅助治疗的方法。

随着医学的发展，角法逐渐成为一种较为成熟的外治法，并与针法配合使用而被称作“针角”。
什么是“针角”呢？据南北朝时陶弘景所撰写的《补缺肘后百一方》记载，治疗“足肿”时先用“甘刀”刺破皮肤，再用“角”嗍去恶血，这就是“针角”疗法，即先在病变处进行针刺，再施以角法吸除脓血。
如此，“角法”便由原来简单的辅助吸拔发展成拔除病理产物的疗法，扩大了适应症的使用范围。
由于操作简单，“针角”疗法在当时很可能被应用广泛，以至于屡屡发生误治现象，于是医家们也开始关注针角法的禁忌证。
东晋医家葛洪在《肘后备急方》中就强调“痈疽、瘤、石痈、结筋、瘰疬皆不可就针角。
针角者，少有不及祸者也。”
从而明确了“针角”法的禁忌。

之后“角法”又进入了官方系统，有了更大的发展。
如中国最早的官办医学校唐代太医署中，设有医、针、按摩及咒禁四科，在医科下又分设“体疗、疮肿、少小、耳目口齿、角法”等专业，由此可见，“角法”当时作为一门独立的学科受到了政府的重视，被纳入了正规的医学教育体系当中。
而唐代医家甄权在《古今录验方》中首次记录水煮竹筒的方法吸除蛇蝎的毒液，后亦被转载于王焘《外台秘要》中，即“铛内熟煮，取以角蛰处，冷即换。
初被螫，先以针刺蛰处出血，然后角之”。
这是一种通过用沸水蒸煮竹罐，排除罐内空气，以吸附在人体表面的方法，被称为“水罐法”或“吸筒法”。
从唐代开始，因竹罐更适合用于水罐法，且取材广泛、粗细可选、轻便价廉、吸拔力强，逐渐取代了兽角。
而到了宋金元时期，人们在单纯用水煮竹罐的基础上配合药物，把竹罐直接放在汤药锅里煮，然后趁热拔在患处，以同时发挥吸拔和药物外治的双重作用。

在此基础上，医家还进一步明确记载了“角法”的使用时机。
宋代唐慎微在《证类本草》中提出“治发背，头未成疮及诸热肿痛，以水煮竹筒角之”，也就是说，可以用于治疗疮痈初起之证。
宋代《太平圣惠方》指出：“凡痈疽发背，肿高坚硬脓稠焮盛，色赤者宜水角；
陷下，肉色不变软脓稀者不宜水角。”
 明代申斗恒的《外科启玄》指出：“疮脓己溃己破。
因脓塞阻之不通……如此当用竹筒吸法。
自吸去其脓。
乃泄其毒也。”
由此可见，“角法”既可以在疮痈初起时拔脓，也可以在疮痈脓已成将溃未溃时排脓，或是疮痈已经脓出不畅时使用。

至此，拔罐疗法从制作材料、工艺到吸拔技巧，都得到了进一步提升，但在功能上依然是以拔脓、排脓、祛毒、除瘀血等为主治疗外科疮疡或痈疽一类的疾病，而少有内科疾病的治疗。

【家喻户晓的“神器”】
明清时期是外治法迅速发展的重要时期，此时期“角法”由外而内，有了更丰富的适应症。

清代著名外科医家吴师机著《理瀹骈文》一书，不仅系统梳理了中医外治法的源流，对其理论也提出了新的认识，他认为：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”
即外治法与内治法只是治疗途径和方法的差异，治病原理并无差别。
外治法“虽在外，无殊治在内也”，因此，无论内治法还是外治法，都有殊途同归之妙。
虽然人体脏腑不可见，但通过经络与体表相连，且脏腑俞穴皆分布于背部，所以外治背部俞穴就能达到调治脏腑的效果。
吴师机还提出“外治者，气血流通即是补”，成为拔罐疗法内病外治的基本原理之一。
吴师机在《理瀹骈文》中记载了风邪头痛、破伤瘀血、黄疸等内科病的治疗方法。
由此可见，拔罐疗法已经从外科拔除脓血发展到调治内科疾病。

尤其，清代的赵学敏在《本草纲目拾遗》中详细总结了拔罐疗法在当时应用的具体情况，同时，也是“火罐”一词最早出现在文献中。
即“火罐，江右及闽中皆有之，系窖户烧售。
小如人大指，腹大，两头微狭，使促口以受火气，凡患一切风寒，皆用此罐。
以小纸烧见焰，投入罐中，即将罐合于患处，或头痛则合在太阳、脑户或巅顶；
腹痛，合在脐上。
罐得火气合于肉，即牢不可脱，须待其自落。
患者自觉有一股暖气从毛孔透入，少顷火力尽则自落……治风寒头痛及眩晕、风痹、腹痛等症。”
通过这段文字，我们可以看出，清代初期的拔罐过程已经和现代的拔罐方法基本一致，不仅使用了投火法，免去水煮的不便，而且罐具也多用窖户烧制的专用陶罐或瓷罐。
从中可以推测，当时拔罐的应用应非常广泛和普及，以至于有窖户专门制售拔罐用的罐具。
在脏腑经络学说的指导下，拔罐疗法作用于各种不同的腧穴，起到引邪外出、疏经通络、流通气血、活血化瘀的作用，从而大大地扩展了拔罐疗法的治疗范围。
甚至，明代宫廷御医方贤在《奇效良方》一书中记载，以酒坛为罐具，烧纸钱入内，再以坛口覆盖在肚脐上，成功救治了溺水的患者，这是将拔罐疗法用于厥证的急救治疗中的典型事例。

【现代拔罐的神通】
如此神通的拔罐疗法，其临床应用特点如何呢？可以总结为以下几方面。

拔罐可分水火
拔罐是将罐具采用多种方法吸拔在人体上的一种中医疗法。
拔罐的本质是真空负压，让罐体在空气压力的作用下贴在人体部位上。
但是形成真空负压的方法很多，我们可以简单的划称为拔罐分水火。
也就是说，有火罐，也有水罐。
火罐是用火使罐中空气膨胀，进而产生吸力的方法。
而水罐则是将罐子泡于热水或药液中，使得罐中空气由热变冷，也可以形成负压。
因此，拔罐就有了“水火”之分。
成了人们日常使用的两大方法。

拔罐会有动静
拔罐不单纯是个力气活儿，它有动有静。
所谓静是指“坐罐”，就是选择好拔罐部位后，一直留在原地，又称为“留罐”。
这种方法可以将局部深层的邪气吸拔而出，从而使得机体脏腑经脉功能恢复正常。
所谓动是指“走罐”，就是拔罐后运用手法和适当的介质在背部反复推动，用以疏通经络，调节机体功能。
动静相配，才使拔罐技术如此生动灵活，拔罐效果更加突出。

拔罐具有久暂
拔罐还有久暂之分。
久就是长久，就是在局部留罐的时间比较长。
暂就是暂时，对于拔罐而言就是选用“闪罐法”，在临床中，“闪罐法”和“坐罐法”往往同时使用。
闪罐常常用于疏风散邪，又称为“闪火法”，常常用于面瘫患者的治疗，经过闪罐治疗的患者局部风寒邪气得以消散，还是微微发热，确是宣散邪气的好方法。
而坐罐也可以驱邪气，唯一不同的是驱邪的作用更强。

拔罐可晓层次
拔罐虽然作用于人体机表，但其实还是有层次之分的。
具体而言，根据贴罐的力度以及手法的不同，可以针对皮肉脉筋骨的不同层次产生不同的调理作用。
也正因如此，拔罐的不同作用具有了针对内外不同的调节效果。
一般而言，我们都认为拔罐就是缓解疲劳、祛风散寒治疗表浅的病症，殊不知拔罐其实可以治疗内科病。
据文献记载并验之临床，中国很多临床家发明特色拔罐技术，对哮喘、高血压、高血脂、糖尿病，甚至肝硬化等顽固疾病进行临床治疗，产生了神奇的疗效。
打破了人们的常规认识，深化了学术界对拔罐技术的认识。

拔罐还知古今
拔罐技术从古到今，已经数千年了。
虽然历史中世界一些国家都在应用拔罐，但随着时间的推移，拔罐法在中国得到了最大的发展，从最早的角法，到后来陶罐、瓷罐、玻璃罐、砭石罐、塑料罐，乃至不锈钢罐……直至现代最流行的真空抽气罐，有的里面还设计有磁极。
目前最为时尚的罐具称为“砭石罐通仪”，兼具刮痧、艾灸、拔罐的功能。

随着中华文明的复兴，中华医学也在逐渐升温，拔罐作为中医药学当中的一个疗法日益在百姓当中发挥着不可替代的作用。
中医学不是一种简单的疗法，更不是经验医学，它是融合道、理、术于一体的医学体系，值得我们认真去思考研究。
“道在日用平常之中”，拔罐的精髓就蕴含着百姓日用而不知的大道。
在医学未来发展的路上，可以预见，中医药将日益发挥着更加独特的作用和力量。



《本经》：黄芩——泻火除湿 坚阴清热 凉血止血

时间：2016-08-26 来源：中国中医药报作者：石恩骏

黄芩，“味苦，平。
主诸热，黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。”
（《本经》）
黄芩泻实火、除湿热，其性寒也 凡壮热烦渴，肺热咳嗽，湿热下利，黄疸热淋，吐衄崩漏，目赤肿痛，胎动不安，痈肿疔疮并皆治之。
《经》谓主诸热者，乃气血分热，风热，湿热，痰热，五脏六腑之热也。
陈修园、徐灵胎以黄芩色黄属脾土，其中空似肠胃，为肠胃湿热之用药；
黄元御以黄芩清相火，止呃逆，除痞热，退郁蒸，为肝胆少阳经之用药，所论或稍有局限，黄芩之用也广。

《伤寒论》葛根芩连汤治伤寒表证未解，医反误下，邪陷阳明致成热利，黄芩清泄里热，苦坚胃肠以止利，今用于温病初起，即见下利壮热，烦躁口渴，小便短赤，所利之物臭秽异常，肛门灼热疼痛者；
黄芩汤治身热口苦，腹痛下利脓血，黄芩清热解毒治痢也，今用于急性痢疾肠炎，又用于寒邪深伏，已经化热之温病，黄芩苦寒直清气分之实热邪火也；
小柴胡汤本治寒热往来之中风，大柴胡汤治发热、汗出之少阳热结，其法亦为后世采用治疗暑温时疫之湿遏热郁，三焦不利，肝胆相火炽盛者，惟必用黄芩以泻伏热郁火也；
干姜芩连人参汤治伤寒本自寒下，脾气内陷，下利益甚，呕吐弥增，拒食不纳，黄芩泄热于上，干姜温中，人参益胃，阴阳升降复常，寒热格拒自然可愈；
泻心汤四方皆治伤寒心下痞满，皆重用黄芩泄郁火热结也。

外感疫毒、湿温，黄芩皆系要药 《医方集解》普济消毒饮治大头瘟流行蔓延甚广，恶寒发热，头面红肿焮痛，目难开，咽喉不利，舌燥口渴，黄芩清热解毒，消肿逐水也；
东垣二黄汤（黄芩、黄连（俱用酒炒），甘草各等份）亦治大头天行疫病；
三黄石膏汤（生石膏3钱，黄芩、黄柏各2钱，豆豉半合，麻黄1钱，栀子5枚）治瘟证高热发狂不识人，其力甚雄。

《温热经纬》甘露消毒丹重用黄芩、滑石、茵陈三药治湿温时疫，邪在气分之发热困倦，胸闷腹胀，发黄颐肿等证，夏令暑湿季节最为常用。
贵州陈慈煦氏以之治疗不明原因持续高热，其证或有寒战，入夜盗汗，微咳，膝关节时而酸痛，口渴而思热饮。
余认为凡属湿热瘀滞气分者，无论沙门菌属感染、伤寒、病毒感染抑或不明原因之发热，皆可辨而用之。

黄芩凉血止血 《金匮》泻心汤，以大黄、黄芩、黄连治邪火内炽，迫血妄行以致吐血衄血者，气火下降，血亦渐趋宁静也，今用治胃、十二指肠溃疡出血者。

贵州陆鸿宾氏以黄芩加养阴、清凉、除湿之药，为养阴清膈汤、滋阴凉血汤、清络清营汤，治疗无症状之顽固持续性肾小球炎性血尿，每有显效也。
又用黄芩与龙胆、栀子、知母等清泄肝胆三焦命门相火，治疗冬至后发作之顽固性鼻衄。
此非一般之邪热，乃内生阳气所过也。

吴让德氏有清凉止血汤（黄芩、阿胶珠、茜草根、侧柏叶、生地各30克，甘草15克）治鼻血、吐血不止者。
吐衄反复发作难止，量多血色鲜红者，直须此类大剂凉血止血药如本方者。

下血及吐衄，妇人血崩，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白脉沉细无力者，黄土汤以黄芩苦以坚阴，合以温阳健脾，滋阴养血之药，刚柔相济，乃脾气虚寒血证之良方也。

黄芩兼行冲脉，古方一味子芩丸，治女子血热经水暴下不止者甚效。
余治子宫肌瘤不正常出血者，以子宫气血分之湿热也，每以芩连四物汤为主治方，此北京刘奉五先生经验也。
胎动不安，若为血虚湿热类证，黄芩坚阴清热，血复而湿热去，故胎安也。

黄芩又为痰热类证要药，其所以除痰，亦去湿热之药效也，痰多湿热所酿成也。
王隐君滚痰丸（大黄酒蒸、黄芩酒洗各8两，礞石1两煅金色，沉香5钱。
水泛丸。
）主治实热老痰，发为癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕痰多，大便秘结，舌苔黄厚而腻，脉滑数有力者。
用本方得当，可治数十种病证，余常以之治精神分裂症、老年痴呆、呼吸道感染、急性肺炎、梅尼埃综合征、溃疡性结肠炎、疫毒性感冒、多发性疖肿之属痰热内蓄者。



立足临床实践是研读经典的最高境界
《内经》是后世中医学发展的根源】
经典需要临床，临床需要经典】
从临床角度研究《内经》】
用《内经》基本理论指导临床辨证论治
大宗病例回顾性研究验证《内经》理论
流行病调查方法探讨《内经》学术观点
从古代医案考察《内经》理论学术价值


时间：2016-08-25 来源：中国中医药报作者：王庆其
•学习研究《内经》，不仅要领会其提供的理论精华，更应深刻领悟先人们认识世界和人体生命活动规律的思维方式，而结合临床实践是研读经典的最高境界。
“经典需要临床，临床需要经典”，这是笔者的深刻体会。

•治经典之学，若实实在在运用于临床，才能把经典理论真正化为自己的知识，并有所感悟；
先哲之理法，若能灵活应用于今病，方见生命。
若不着边际，高谈阔论，虚无缥缈，除了把经典之学引向空玄之外，则与中医学术发展无寸补。

中医学经典是先人们临床医疗经验的结晶，离开临床实践就无法解析经典的隐奥，立足临床实践是研读中医学经典的最高境界。

1911年梁启超在《学与术》中说：“学也者，观察事物而发明其真理者也；
术也者，取所发明之真理，而致诸用者也。”
严复在《原富》中也表达了同样的意思：“盖学与术异。
学者考自然之理，立必然之例；
术者据已知之理，求可成之功。
学主知，术主行。”
古人倡导“知行合一”，行是知之基，亦是知之成；
知原于行而成于行。
中医学属于应用学科，离开临床应用谈医学，难免空泛。

《内经》是一部中医学理论的经典，这已经是中医界的共识。
经过多年的学习、研究、实践发现，《内经》不仅仅是一部讨论中医学理论的书，《内经》本身的内容还汇集了汉以前丰富的临床医疗实践经验。
笔者在学习研究中发现，《内经》162篇涉及的病证有五百余个，全书直接以病证名篇的篇章有40余篇，加之其他篇章中涉及的临床医学内容，约占整个《内经》的二分之一以上。

【《内经》是后世中医学发展的根源】
《内经》中关于病证的内容，其学术原理和医疗经验，对今天的临床仍然具有很大的实践价值。
例如，《素问·咳论》不仅对咳嗽的病因病机、临床表现、证候分类、传变规律、治疗原则作了系统的阐述，难能可贵的是还提出了“外内合邪”“五藏六府皆令人咳，非独肺也”“此皆聚于胃，关于肺”的著名论点，对后世解析咳嗽病机、辨治咳嗽产生了深远的影响；
论中对咳嗽采取五脏六腑分证的方法，实为后世脏腑辨证之雏形。
再如，《素问·举痛论》开卷即提出“善言天者，必有验于人；
善言古者，必有合于今；
善言人者，必有厌于己”的观点，这不仅揭示了研究世界万物的重要思维方法，而且提示理论研究必须联系临床实践；
经文对“五藏卒痛”的病机作了高度的概括，立痛证虚实辨证之纲要；
更重要的是提出了对十四种痛证的鉴别诊断问题，这也许是中医学中最早的证候鉴别诊断。
还如，《内经》曾经采用“人与天地相应”及“阴阳消长”理论对睡眠的生理、失眠等睡眠障碍病证作了较为详细的阐述，认为人体阴阳之气的消长出入是形成正常睡眠—觉醒节律的生理基础。
《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。
阴者主夜，夜者卧，……阳气尽，阴气盛，则目瞑；
阴气尽而阳气盛则寤矣。”
同样的记载还可见于《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”
在“人与天地相应”理论指导下，《内经》认为人体卫气的运行存在着昼夜循环往复的变化节律，白昼卫气运行于阳气，人体阳气盛于外，人处于醒寤状态；
夜间卫气运行于阴经与五脏，阳气潜降，阴气主事，人入寐。
如果阴阳之气运行失调可以导致睡眠障碍。
《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，常留于阳。
留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”
临床采取调节阴阳升降治疗睡眠障碍，往往可以取得很好疗效。
现代睡眠学认为，人的脑部存在着两个系统，一个促进睡眠，一个促进觉醒，称为睡眠与觉醒系统。
如果把前者称为阴，后者称为阳，那么阴阳协调则睡眠—觉醒循环正常，阴阳失调则产生睡眠障碍，可见，中西医关于睡眠—觉醒节律的理解，有异曲同工之妙。

上述举例说明，《内经》中丰富的临床医学经验不仅具有科学性，而且对现代临床有很好的实践价值，《内经》中的临床医学是后世中医临床医学发展的根和源。

【经典需要临床，临床需要经典】
张子和认为，《内经》是一部治病的法书。
其中的意义应该有二，一是说《内经》所奠定的理论体系是指导中医临床实践的圭臬，二是说《内经》本身就是古代医学家临床经验的结晶。
千百年来中医的学术发展史足以证明《内经》的临床价值。
学习研究《内经》，不仅要领会其提供的理论精华，更应深刻领悟先人们认识世界和人体生命活动规律的思维方式，而结合临床实践是研读经典的最高境界。
“经典需要临床，临床需要经典”，这是笔者在教学研究、实践经典的深刻体会。

有些人的中医药临床疗效不尽如人意，其中的原因很多。
笔者认为这与临床中医师没有很好地学习研究继承中医经典有一定关系。
陈竺院士说：“当前要特别强调对中医的尊重，如果不知道中医的内涵、优点、精华是什么，需要改进和改善的部分是什么，就草率对它下结论，不是一个严谨的科学家应该有的态度。”
他说：“中医强调阴阳平衡，与现代系统生物学的基本概念有异曲同工之妙；
中医强调天人合一，与现代西方科学讲的健康环境因素十分相似；
中医强调辨证施治，与近年来西方医学中强调为每一个病人找到最适合药物的药物遗传学不谋而合；
中医的复方理论，实际上也是对应着西医近年来高度重视的各种疗法的综合协同。
因此，我们要充分认识中医药理论与实践对当代医学发展的启示作用和独特贡献，并使之发扬光大。”

【从临床角度研究《内经》】
如果说《内经》是中国传统文化的璀璨明珠，那么其中的基础理论体系和临床医学体系是中医学的两朵奇葩。
那么，如何从临床角度研究《内经》？
用《内经》基本理论指导临床辨证论治
《素问·阴阳应象大论》中有“阳化气，阴成形”之说，《内经》用此理论诠释自然现象和人体生理病理。
关于阴阳理论在医学中的应用，阐述最为深刻者，当首推明代医家张介宾。
“阴不可以无阳，非气无以生形也；
阳不可以无阴，非形无以载气也”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。”
著有《大宝论》和《真阴论》专题讨论阴阳理论及其临床运用。
提出了关于治疗阴阳、精气虚损的精辟见解：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。
善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”“善治精者，能使精中生气；
善治气者，能使气中生精”。
这些论述可以认为是对《内经》“阳化气，阴成形”理论的演绎和发展，对于今天临床实践具有深刻的启迪。

笔者曾经治疗一功能性消化不良案，患者自幼懦弱，身体颀长，皮肤白皙，未诊时诉食欲不振，嗳气，腹胀，虽知饥饿，得食早饱，大便不畅，形体消瘦，体质甚差，不耐寒温，平素多易感冒，经常因病辍学，恙起近两年，久治罔效。
苔薄白腻，脉来细濡。
西医诊断为功能性消化不良，中医诊断为胃痞。
投健脾和胃，理气宽中药，如黄芪、党参、白术、薏苡仁、茯苓、甘草、制半夏、苏梗、炙鸡内金、枳壳、焦楂曲、制大黄、大枣等。
数诊之后，证情有所缓解，但稍不慎进食油腻后，证复如故。
思《内经》有“阳化气”之明训，考虑患者久病中阳不足，“无火无以熟谷”，乃取上法佐以温暖胃阳之品，补火以生土，化气促健运。
药用上方加熟附子、肉桂、荜澄茄等，数剂后早饱、脘胀、嗳气、隐痛等明显缓解。
继以前法化裁加减，调治善后，证情基本康复，形体渐丰，神色转佳，可以胜任学业。

又如，《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神”“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”。
《素问·调经论》说：“神有余则笑不休，神不足则悲。”
心火亢盛，邪火扰心而可出现神昏谵语；
心血不足，可表现为健忘、失眠、多梦等神志症状。
《王琦临床医学丛书》一书中记载张海峰曾治一患者，因家庭事故引起精神失常，狂乱不识人，终日打骂，力大无穷，发作近半月，大便数日一行，状如羊屎，尿味臊臭，目赤直视，面色红赤，舌苔黄褐厚腻而干，唇焦紫，脉滑数有力。
此阳明燥实化火，上扰心神，治以泻阳明腑实，清心安神。
药用大黄、芒硝、枳实、甘草、石菖蒲、郁金，服2剂得泻大便七八次，臭秽异常，狂志大减，神志稍清。
用前方略减量继服，证情进一步好转，继以育阴清心安神善后15剂，悉如常人。

再如《素问·举痛论》提出“百病生于气”的观点，即用“气”的异常变化概括所有病理现象。
诚如张介宾所云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。
凡表里虚实、逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”
《熊继柏医论集》中记熊继柏曾治一情志致病患者，其因患胃痛去某医院诊治，一位年轻医生在其病历上写着“肝癌待查”的意见，患者见后，当即瘫倒，不能行走，用车接回家后，脘胁疼痛加剧，不进饮食，心悸自汗，四肢颤抖，大小便频数，如此一周未起。
熊继柏诊之，询其素无肝病史，扪其脘胁部并无肿块，且见嗳气等胃病症状，细审病史，知乃“恐癌”之证。
遂以心理抚慰，佐以柴胡疏肝汤合孔圣枕中丹调理，数剂诸症释然。
诚如《素问·疏五过论》所指出：“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女，离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。”
《内经》的这些理论正是后世心理疗法的理论导源。

《中医治疗疑难病130例纪实》中凌耀星运用《素问·汤液醪醴论》 “精神不进，志意不治，故病不可愈”的经义，提出治癌四原则之一“导”，即思想劝导。
强调医生既要治病，也要治人。
人一旦得了癌症，容易忧愁抑郁，消沉悲观，这种情绪对疾病的康复非常有害。
所以医生必须进行细致劝导，从医理上分析他的有利条件，举些至今存活的有效案例，证明癌是可治之症。
以鼓励其信心，增强其意志，使其在希望中主动配合医疗，充分发挥其意志的作用，从而调动机体内部积极因素，提高治疗效果。

大宗病例回顾性研究验证《内经》理论
通过大宗病例的临床观察，验证、探讨《内经》理论的实质或病证诊治规律，也是临床研究的良好途径。

例如，中华全国内经专业委员会《内经新论》中记载，田勇等从185例咳嗽治疗经验探讨《素问》“五藏六府皆令人咳”的临床意义。
分析发现，其中属于肺咳者32例，脾咳者59例，肾咳者75例。
肺咳者用二陈汤加减，脾咳者用保和汤加减，肾咳者用六味地黄汤、金匮肾气汤加减，心咳者用三子养亲汤、二陈汤、生脉散合方加减，肝咳者用龙胆泻肝汤、泻白散加减，一般服药3~15剂，均获得较好的疗效。
陈春明根据《内经》脾胃理论治疗127例肝内胆管结石，病机主要责之于肝、胆、脾、胃，治疗分设和解少阳、清热排石，健脾和胃、利湿排石，健脾益阴、澄清胆汁，随症加减。
20~60天为一疗程，结果112例排出结石。
《素问·奇病论》有“有病口甘者……治之以兰，除陈气也”的记载，明确指出以兰草汤治疗消渴病。
刘宜云、郭新华以兰草汤加味（佩兰、茯苓、山药、厚朴、苍术、地骨皮、玉竹）治疗湿热蕴脾型糖尿病27例，45剂一疗程。
结果：显效率48.1%，好转40.7%。
杨志伟运用《素问·痹论》关于“筋痹”的理论，自拟“舒筋蠲痹饮”（白芍、木瓜、甘草、当归、鸡血藤、桂枝、地龙、香附、蜈蚣、牛膝）加减，治疗坐骨神经痛63例，结果：痊愈24例，显效22例，好转15例，无效2例。
病例统计表明，一年四季均可以见筋痹，仅以春季发病率稍高，故认为不必拘于《素问》春季之说。

以上举例说明《内经》理论在临床上仍然具有很强的生命力，每一个临床医生必须具备扎实的经典理论基础，才能提高临床水平。

流行病调查方法探讨《内经》学术观点
采用流行病调查方法也是临床研究的很好形式，其特点是组成研究题目的三个因素——受试对象、处理因素、实验效应，都是自然界中既有的，不需要人为地另外施加新的处理因素。
对于《内经》临床研究同样适合。

例如，中华全国内经专业委员会《内经新论》中，叶庆莲等通过调查广西南宁30年疫情资料，分析五运六气与发病的关系。
依照南宁市1951~1980年法定传染病发病率，绘出发病曲线图，根据图表找出发病高峰年，据发病高峰年的干支，确定中运、司天、在泉、四间气及运气相合情况，制成简表。
根据《内经》运气学说中五运太过不及、司天在泉淫胜及运气同化异化理论进行比较，结果：南宁市30年法定传染病7个发病高峰年，基本符合者6年，不符合者1年，符合率约为86％。
可见应用流行病调查方法来验证运气理论很有学术价值。
又如，李时朴运用《内经》“肾主骨”的理论，调查了101例颈椎病。
结果表明，其中99例X线椎体唇样改变，占98％，按《素问·上古天真论》“丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁”的记载，不论男女均以40岁为限，其中40岁以上91例全部有椎体唇样改变。
说明40岁以上患颈椎病均与肾气虚有关，《灵枢·海论》“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣”，此与颈椎病压迫椎基动脉，造成脑内供血不足，产生眩晕相吻合。

从古代医案考察《内经》理论学术价值
古今医案是医家临床实践经验的总结，通过医案的辨证用药分析来验证、探讨《内经》理论的学术价值，是一件十分有意义的工作。

例如，《王洪图内经临证发挥》中，王洪图统计了《名医类案》《续名医类案》《二续名医类案》以及《中国现代名医医案精华》中涉及睡眠失常的115例医案为基础，分析各类症状用药规律和治疗中五行五脏系统出现的频率统计，探讨五脏与睡眠的关系。
统计结果表示，对不寐类治疗中脾胃系统出现的频率最高，心系统次之，肝系统再次之，最后是肺肾。
说明睡眠与脾胃、心、肝关系最密切，治疗不寐必须主要从调节脾胃、心、肝着手。

总之，中医经典理论来自临床经验的总结与升华，但归根结底，学习经典的目的是运用于临床，通过临床实践的检验方能体现其学术价值。
笔者认为，治经典之学，若实实在在运用于临床，才能把经典理论真正化为自己的知识，并有所感悟；
先哲之理法，若能灵活应用于今病，方见生命。
若不着边际，高谈阔论，虚无缥缈，除了把经典之学引向空玄之外，则与中医学术发展无寸补。



药性探源说（下）

时间：2016-08-24 来源：中国中医药报作者：沈元良
胡宝书（1869~1933年），为临床实践之大家，“绍派伤寒”之杰出代表,处方用药心悟颇深，自撰《药性探源》。
我们在整理胡宝书学术经验中，认为《药性探源》源于药性，来于实践，有学术价值，实用性强，从中可悟出胡氏之医理、药理及“绍派伤寒”之遗风。
现介绍如下，以供同道学习参考。

香附：性温，味苦辛，略甘。
善能疏肝理气，调经止痛，乃气中之血药。
妇科调经必用，内科气痛当备。
《良方集腋》之良附丸治寒凝气滞之胃冷痛；
《韩氏医通》之青囊丸治一切气痛。
胡宝书认为，香附之所以理气，善理肝之气郁，散气解郁，是其本职。
寒则配温，热则当散，温散二者亟须配合，用良姜之温，温于中也；
用乌药之温，温于下也；
若单靠香附之散，形单力薄，每在处方中加入金铃子一味，金铃子其性虽凉，可以温凉相配，无太过不及之忧，反助香附理气止痛而散郁之力，此举可称温散二得，奏效更捷。

木香：性温，味苦辛，降气定痛功为最上，善治脘腹胀痛，肠鸣泻利之苦。
香连丸以木香配黄连，取木香降气定痛，黄连燥湿清热，故有清化湿热，治痢止痛之力；
木金散中以木香配郁金，取郁金活血解郁，配木香理气止痛，治胁、脘、腹诸痛，确有良效。
胡宝书用木香常以木金散为主，或合金铃子散，或合青囊丸以治肝郁气滞或脾气郁滞，木逆克土之胁痛脘腹诸痛。
水泻单用煨木香加黄连，合炮姜；
痢疾在白头翁汤中加入木香，其效更显。

乌药：性温，味辛，温肾散寒，顺气止痛，缩小便，其功较专。
用于风药能疏风，用于胀满能降气，用于气阻能散气，用于腹痛能止痛。
胡宝书用乌药，除散寒、顺气、柔肝、止痛之外，取其有辛散凝滞之力，藉此可以直趋至阴之脏，温通肾间冷气，故推敲缩泉丸以此为要药也。

川楝子：性寒，味苦微酸，酸入肝，苦善降，能引肝胆之火而下行，故能治肝气横逆，胆火炽盛，胁痛，胃痛之气郁作胀也。
治胃者，乃木能疏土也。
胡宝书用川楝子，取其苦泄调气，常以延胡索为伍，木香或香附为佐，治木逆犯胃之胁胀，脘闷及腹痛。
对治疝气，需配小茴香与青皮，藉其下行之力，直入厥阴作为向导也。
俗云，理气之药多温热，唯有川楝子独凉，温凉搭配，以制温热之燥性，实相辅相成之良策焉。

延胡索：性温，味辛、苦，行气活血，理气止痛效良。
胡宝书用延胡索善为辅佐。
血瘀而作痛者用之，助当归、赤芍、桃仁、红花，行血祛瘀止痛之力更强；
气滞而脘腹疼痛者用之，助木香、川楝子、乌药之属，理气止痛之力卓著；
疝痛必佐橘核、小茴香、葫芦巴；
伤痛可助自燃铜、地鳖虫、落得打；
妇科痛经，每辅四物汤而助香附。

郁金：性寒，味辛、苦，理气得郁，清心开膈，祛瘀止痛。
胡宝书用郁金，守川、广之别，川郁金善于活血行瘀而止痛，以香附为君，配川楝子、延胡索而治伤热痛；
以广木香为君，配川楝子、延胡索或乌药而治腹痛；
以蠲痹汤或独活寄生汤为主加川郁金而治痹痛。
广郁金善于清心开膈，湿温症、热盛胸痞者，常助枳壳、瓜蒌皮之属开膈解郁，若痰蒙窍闭者，则可助细辛、牙皂、石菖蒲以豁痰开窍而清心。

半夏：性温，味辛，有毒。
燥湿化痰，降逆止呕，其功最著。
专走脾胃二经，脾为湿土，胃为燥土，脾所喜者燥也，所恶者湿也；
胃所安者降也，所忌者逆也。
半夏性燥而善于降逆，故脾胃得之而可安。
由此可见，半夏善治湿痰。
经曰：“肾主五液，化为五湿。”
半夏只能泄痰之标，不能泄痰之本，本者，肾也。
胡宝书用半夏，谨守炮制规范，以制为良，减其毒性，辨痰治痰方可中的。
如热痰黄、老痰胶，需配黄芩、黄连、瓜萎、黛蛤之属；
寒痰清、湿痰白，需加干姜、白术、厚朴、茯苓之辈；
风痰伴以南星，痰核莫忘象贝。
半夏降逆止呕亦当详辨寒、热。
胃寒而吐，宜加生姜、厚朴；
胃热而呕，当配黄连、竹菇。

僵蚕：性平，味辛、咸，疏风热以散外风，熄内风以解痉厥，化痰散结以利咽喉。
胡宝书用僵蚕，取其咸能软坚以化痰核而散结，故在治瘰疬、痰毒中可配夏枯草、半夏、象贝之属。
辛能散风，配牛蒡、桔梗、薄荷、甘草以散外风而利咽喉；
欲熄内风，辅羚羊角、胆星、钩藤、天麻之属，以解痉厥抽搐之危。

附子：性热，味辛，毒药也。
温脾肾之阳，散寒凝，回阳救逆，其功独专。
其性浮而不沉，其用走而不守，除六腑之沉寒，疗三阴之厥逆，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火之源。
胡宝书认为与血药同用，能行经而补血，与气药同用，能行经而补气，虚寒之症当投，实热之病切忌。
孕妇勿用。

远志：性平，微温，味苦、辛。
安神祛痰，其功颇显，故可利九窍而补中伤，除咳逆而安惊悸。
古人认为温则能补，故能益精气，强智力；
苦则能泄，故能辟邪气，安心定神。
胡宝书用远志，取其入肺、心、肾三经之义。
利心窍而安心神者，常配枣仁、柏子仁、茯神之辈；
开肺窍而豁痰浊，常配石菖蒲、僵蚕、贝母之属；
辅瓜蒌、薤白、郁金以治胸痹。

五味子：性温，五味俱备。
以酸中带咸显著，其酸能敛肺，咸能滋肾，故能除烦、止渴、生津、补虚益气、强阴。
久咳虚喘，当用。
因肺气得敛，肾气得纳也。
初咳、喉痒忌用。
外邪侵袭肺经，治当宣散，不宣反敛，引鬼入门焉。
口渴、多汗，虚证宜用，取其生津止渴、固涩敛汗之力；
热证、实证当忌。

鳖甲：性平，味咸，功专滋阴潜阳，兼能破瘀散积。
胡宝书用鳖甲，主要有四：清虚热，常配青蒿、地骨皮、六一散之属而逐潮热；
合牡蛎、龟板、生地、白芍以育阴潜阳；
与黄芪、白术、槟榔、草果、乌梅为伍而治久疟不愈，将成疟母之症；
以逍遥散为君辅以鳖甲而疗胁痛。

龟板：性平，味咸、甘。
治阴虚阳亢之良药也。
与鳖甲比较，所异者，滋阴清热不及鳖甲，益精增髓胜于鳖甲。
鳖甲善能破瘀消坚，以散为主；
龟板用于崩中漏下，以固为本。
故龟板常配鹿茸，达到一通任脉而补肾阴，一通督脉而助肾阳之目的。
由此可见，二者同中有异，应当明察。

钩藤：性微寒，味甘、微苦。
平肝熄风，清热镇痉之常用药。
既清邪热而祛外风；
又清肝热而熄内风。
风寒、风热可配，肝风、肝火宜投。
对用钩藤，虽厌其药力薄弱，但稳妥平和见长。
外感热病者用之，可防热极动风抽搐之危；
内风鸱张者用之，可平肝熄风而止头痛。
与石决明、丹皮相配，可代羚羊角之功效。

羚羊角：性寒，味咸。
清热、平肝、熄风、镇痉药中之上品。
性虽寒而凉中兼透，热盛者用之，助表散而解热毒；
邪毒内陷者，服之亦可内消。
所谓天生木胎，善入肝经，消肝热，熄肝风，平肝阳是其擅长。
故头痛、眩晕可医，痉厥、抽抽、惊痫可疗。
胡宝书用羚羊角，取其尖端，所虑者，此品物稀而价昂，必须审证确切。
救危之机，或研粉先吞，或另煎先服，投之神效。

犀角：性寒，味苦、酸、咸，稀物也。
清热凉血，解毒定神之上品也。
盖寒能制热，寒苦入心而凉血，则心热解而血得归经，烦乱自止矣；
热解烦止，兼酸可敛神，咸以滋肾，则神可安也。
胡宝书用犀角，每投于温病热入营血之际，热毒炽盛，或身发斑、疹者；
或热盛逼血妄行，出现吐血、衄血、尿血、便血者；
或斑疹透而不彻，热盛狂闷，有内陷之险情者，急投犀角以救其危。

芦根：性寒，味甘。
清肺胃实热，以疗肺痈，生津止渴，以润内燥。
胡宝书用芦根，恪守家训，取其色白中空，故能入肺清热以润肺宁嗽，其味甘而多汁，故能生津止渴以滋胃燥。
咳呛无痰者最宜；
口燥舌干，胃津匮乏者能增；
热病伤津耗液者当投；
内燥、上中二消，用之亦良。
宜用鲜货去节。

茅根：性寒，味甘。
清热除烦而泻心火，凉血、止血兼通水道。
胡宝书用茅根，独取其清心泻火而除烦，对热入营血者，清营汤或犀角地黄汤中加入此药作为辅佐，其效更捷。
心与小肠相表理，由于心火炽盛，逼血妄行，出现鼽衄、尿血者，因其有凉血、止血，通利水道之专，作为药引，用之更佳。
宜鲜不宜陈，当去芯。



药性探源说（中）

时间：2016-08-19 来源：中国中医药报作者：沈元良
胡宝书（1869~1933年），“绍派伤寒”之杰出代表，处方用药心悟颇深，自撰《药性探源》。
我们在整理胡宝书学术经验中，认为《药性探源》源于药性，来于实践，有学术价值，实用性强，从中可悟出胡氏之医理、药理及“绍派伤寒”之遗风。
现介绍如下，以供同道学习参考。

苍术：性温燥，味苦辛，擅长燥湿健脾，兼祛经络之湿痹，专治湿邪为患，入阳明、太阴二经。
平胃散用苍术燥湿而理太阴；
苍术白虎汤用苍术燥湿而清阳明。
胡宝书用苍术，非实证、舌苔白腻或厚腻不化者不可。
盖苍术乃辛散之峻剂，虚证用之则耗散气血，燥灼津液，故非邪实漫盛者不可妄投也。
二妙丸、三妙丸，虽用苍术，蜜泛为丸，馀进缓图，药力不猛也。

厚朴：性温，味苦辛，行气宽中，燥湿散满，和胃降逆，为温中下气之要药也。
惟其温燥，燥能祛湿，温能运气，对湿滞之症独专，与枳实、大黄合用以通实满；
与苍术、陈皮同用则除湿满。
胡宝书常以厚朴、焦山栀二者搭配，一温一凉，温开而凉泄，循行三焦，通达于经隧，上焦助以宣肺，中焦赖以化湿，下焦藉以泄浊。
然厚朴究非补品，实证相宜，虚证则悖。
诚然，叶桂谓：“多用则破气，少用则通阳”。
不可过量，中病即止，切戒。

枳实（壳）：性寒，味苦酸，古人评此药“善消心下痞塞之痰，涤胃中隔宿之食，泄腹中积滞之气”。
枳实（壳）气药也，气实当用，气虚则忌。
胡宝书用枳实（壳），每配郁金，既破气而解郁，又散积而消滞。
所谓气滞则郁结，气散则郁解，二者相辅相成，用之得当确有良效。
然枳实与枳壳亦应分档，枳实善消肠积，枳壳专攻胸病，缓（枳壳）、速（枳实）之评，不够确切。

天花粉：性微寒，味甘润。
清热生津，润肺止渴，外科评其消痈肿而排脓。
胡宝书用天花粉常配沙参、麦冬、杏仁、贝母以治热病伤津，肺燥致咳之症；
配增液汤加鲜石斛以治消渴，取其润燥止渴之功，助它药而倍增药效。

栝萎：性凉，味甘润，能清上焦之热积，化浊痰之胶结，其子能润肠通便，可导痰下行。
胡宝书用栝萎有三，一配黄连、枳壳以宽膈开膈，泄热除烦；
二配半夏、僵蚕以豁痰通络以祛浊痰之胶结；
三配薤白、半夏或加桂枝以宣痹通阳而治胸痹。

牛蒡子：性寒，味苦辛。
主透发而疏散风热，能清解热毒。
常用于外感风热，咳嗽咽痛之症，配以桔梗、黄芩、黄连、薄荷之辈。
胡宝书常加范志曲以消中焦之湿食，认为该药既能上开肺气，利咽豁痰；
中消食积，通腑气而滑肠，使热从下泄。

桔梗：性平微温，味苦辛。
辛开苦泄，故桔梗善开肺气而利咽祛痰。
诚诸药之舟楫，肺经之引药也。
胡宝书用桔梗辅牛蒡宣风热之肺气；
加甘草、薄荷而利咽喉；
配蝉衣以透发痧疹、痘、斑之初起；
加钩藤、姜蚕、薄荷以防热盛动风。
经云：“肺主皮毛”，如此，开肺气、宣化透达之举，以逐邪外出也。

蝉衣：性寒，味甘咸，散风热，利肺窍，透疹痧，退目翳。
疏散风热，宣肺透疹功推第一。
胡宝书用蝉衣必配桔梗，取其能散风、宣肺、透疹之力。
疹透则热可散，热散则邪已祛，邪祛病向愈。

薄荷：性凉，味辛。
主散风热，利咽喉，发汗透疹。
惟其辛凉而轻浮，故能散在上之风热，力能外达肌表，内通脏腑，为温病宜汗解者之要药。
肝胆气火郁结不伸者，亦当用之。
逍遥散中用薄荷，取其散郁之功也。
胡宝书用薄荷，常配荆芥、防风以散风热；
伍牛蒡、桔梗，以利咽喉；
辅蝉衣，以透斑疹。
其气味清香，能够提神醒脑。
薄荷与苍耳子煎汤外洗，可疗皮肤之痱子与痒疹。

紫苏：性温，味辛。
主解表发汗，宜于风寒，又能宽中行气，治胀满之结，子能降气化痰，梗能安胎止呕，单方煎汁频饮能解鱼蟹之毒。
胡宝书用紫苏，常代麻黄。
虽然解表发汗之力逊于麻黄，而宽膨消胀者，乃麻黄所不及也。

荆芥：性温，味苦辛。
祛风解表而发汗，风寒、风热均相宜，入血分炒炭而能止血。
胡宝书用荆芥，治疗风温初期，取其祛风之力独胜，配薄荷以散风热，配苏叶以散风寒，其气温而轻，故能开腠理，疏散风邪而上清头目也。
荆芥炭配槐花炭，治肠风便血其效确凿。

防风：性温，味辛甘。
功同荆芥。
胡宝书认为荆芥走血分，炒炭，故能止血，而祛血中之风；
防风走气分，生用，擅长祛风湿而治搔痒。
河间防风通圣散与丹溪独活汤，均重用防风，一治实症，一治虚症，尚有玉屏风散者，乃补中寓散之意也。

黄连：性寒而燥，味极苦，苦属火，寒属水。
徐灵胎曰：“黄连得火之味，水之性，故能治水火相乱之病，水火乱者湿热也。”
凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举而两得焉。
诚然，黄连有泻火解毒、清热燥湿之功明矣。
胡宝书用黄连以清心火，治烦躁不寐必佐肉挂，达到水火既济而烦躁失眠自安；
欲平肝火而降胃逆者，须配吴茱萸，则肝胃自和；
欲治腹痛泻痢、澼者与木香为伍，则运气止痛而实肠。

胡黄连：性寒，味苦，类似黄连之燥湿清热，清心火。
实肠之力不及黄连，泻肝火、退潮热、除疳积胜于黄连。
胡宝书用青蒿鳖甲汤佐以胡黄连，治温病后期，或阴虚潮热等症，其效更显。
尚有单方以胡黄连配甘草、青皮煎汤顿服，治小儿疳热口臭其效如神。

黄芩：性寒，味苦，清实热，泻肺火，除肠中湿热，善于安胎。
《温病条辨》黄芩滑石汤，以退湿温化热之症；
《伤寒论》黄芩汤治身热口苦，腹痛下痢。
胡宝书用黄芩常配银翘，治各类温病，由卫转气之际，或肺热呛咳宣透失治之时，因枯芩中空象肺，而肺主皮毛，善清肺经气分之热也。
条子芩辅助白术，能清热扶脾而安胎，乃妇科之良药也。

黄柏：性寒，味苦，类似黄芩、黄连，专长入肾而泻相火。
尤其对膀胱湿热滞留，小便频急，淋沥涩痛，或女子赤白带下，秽臭不堪，阴部肿痛，或男子相火过旺，梦遗滑精，配方得当，功如桴鼓。
对用黄柏，取其燥湿清热，独泻相火之焰。
导赤散中加黄柏，清心利尿其力更峻；
下肢丹毒红肿作痛，以黄柏配苍术、牛膝可疗。

栀子：性寒，味苦，轻清上行，能泻肺火，下行能泻三焦浮游之火，既清气热，又治血热，表里有热，双解功专。
胡宝书用栀子，取其苦而清泄之性，每用于温病气热之际，心烦懊侬者，合豉（豆卷）以透邪泄热，直达表里；
或以厚朴为伍，则温开而凉泄，除中焦之胀满；
与茵陈搭配，退湿热熏蒸之黄疸；
或与黄芩相合，以泻上焦肺火之燔灼；
加连翘以清心泻火而除烦。
栀子炒黑存性，是能凉血、止血，可与止血药为伍，疗吐血、衄血、尿血等血症。

大黄：性寒，味苦，泻实火，导滞攻积，破瘀通经之峻药也。
前贤评大黄有推陈致新之功，斩关夺将之能，故名之曰将军。
配芒硝可攻下破积；
配枳壳则除积气；
配附子则温阳降浊；
配茵陈可清泻湿热；
配二黄（黄连、黄芩）则泻火凉血。
胡宝书用大黄谨守古训，取其泻实。
若食滞热积于肠胃者，按病情轻重缓急，选“三承气”择优而投；
若温病初期，病在上、中二焦，可用凉膈散，清热泻火，开膈通便；
温病中期，气阴两伤，腑实未通，可用新加黄龙汤，标本兼顾；
温病后期，单纯热伤胃津，肠液枯涸者，投以增液承气汤加鲜石斛更妥。
实者当用，虚者慎之。
对制大黄者，攻下之力已缓，利水道、泻膀胱湿热功专。

细辛：性温，味辛。
散风止痛，治头痛，当配羌活、白芷；
齿痛，宜加白芷、石膏；
凡头面之风均可驱也。
因其辛，所谓诸辛入肺，肺气赖辛以畅通，温肺化饮，需配半夏、干姜以治寒凝之痰饮；
若欲发汗平喘，则推麻黄为主，细辛为辅而助之。
肺为水之上源，可助附子以扶阳温肾，开肾窍而利水道也。
胡宝书用细辛，常与石菖蒲为伍，可宣九窍，常治痰浊蒙闭清窍之危病，药量宜轻，中病即止。

石菖蒲：性温，味辛苦，开心窍，益智慧，化痰湿，辟秽浊。
由于其芳香能开窍，辛苦能清心，胡宝书用此药常为辅助，欲开心窍须助细辛，清心宁神必备枣仁。

橘皮（橘红、橘白、橘络、橘核、橘叶）：越陈越佳，故名陈皮。
性温，味辛苦，走脾肺二经，去白性燥（橘红），能燥湿化痰为主，去红性温（橘白），则化湿和胃较良。
与厚朴、半夏、苍术同用，则燥湿而健胃；
与甘草、白术、人参、茯苓同用，则补脾而益胃。
胡宝书用橘皮谨守古训，每多以陈皮命名，若欲祛痰饮者，则改橘红，或化橘红。
若欲解郁证而理脾胃者，则改橘白。
诚然，橘皮者，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。
橘核、橘叶、橘络走肝经，治胁痛以橘络见长，乳痛以橘叶为良，疝痛唯橘核得消。



清宫药引的临床应用
【清宫医案药引的作用】
引经和直达病所
增强疗效兼佐助
顾护脾胃兼矫味
【清宫医案药引的特点】
异方同引，功效各异
异病同引，炮制各异
科属不同，药引各异
针对病证，一方多引
两味药引
三味药引
四味药引
五味及以上药引
【对现代临床遣方用药的启示】


时间：2016-08-18 来源：中国中医药报作者：刘玥 史大卓
中药药引是中医方剂“君臣佐使”配伍的重要组成部分，指在方剂中引药归经、直达病所及能增效减毒的药物，受到历代医家的充分重视。
我国历代医药学家在长期医疗实践中，对药引的应用积累了丰富的经验，在所著的医药著作中，多有论述，且代代皆有发展和完善。
陈可冀院士等在整理清代宫廷医案的基础上，特意组织编写《清宫药引精华》一书，具有较高的学术价值。
笔者基于此书，系统整理、论述了清代宫廷医药档案中中药药引的作用和应用特点，及其对现代中医临床遣方用药的启示，以飨读者。

【清宫医案药引的作用】
清宫医案中药引的作用，通常有引经和直达病所、增强疗效兼佐助、顾护脾胃兼矫味等几个方面。

 引经和直达病所引药归经和直达病所，是清宫药引最基本的作用。
清宫医案中药引的作用大部分属于此类。
如道光朝医案记载，全贵妃因妊娠热盛，火烁肺金，以致身热咽干，有时咳嗽。
御医张永清、陈昌龄拟清金代茶饮清泄肺热，引用芦根三把。
全贵妃所患为火烁肺金之证，方中芦根入肺经，长于清泄肺热，生津润燥而止咳，用作药引，不仅引经报使，而且切中病机。
再如，慈禧之肩臂手指酸沉强痛、筋脉强痛、屈伸不利等，总与肝经有关，为阴血不足、经络不畅所致。
用桑枝为引，缘其入肝经，肝主筋。
桑枝专祛风湿拘挛，通经络，利关节，尤善走上肢。
故慈禧此时病证以桑枝为药引，十分适宜。

增强疗效兼佐助清宫医案药引的作用还表现在增强原方疗效，或对原方主治起佐助作用。
如更衣散由朱砂、芦荟两药组成，主治肠道热结伤津、心烦便秘之症。
清宫医案载嘉庆二十四年六月十七日，二阿哥福晋脉息沉弦。
原系里热不清，复受暑热，以致抽搐搦闭，神识不清，自汗腹痛，服清暑定风汤，诸症微减、惟里滞不行。
御医议用滋阴润燥汤调理，引用更衣散一钱，灯心一束。
里热未清，复受暑热，外热助内热之势，以致内热炽燔，蒙蔽清窍，神昏抽搐。
里滞未清，恐阳明燥结，故御医用滋阴润燥、通腑泻热法治之，以冀腑通热解。
更衣散泻热通腑，清心安神。
以此为引，既可助泻热通腑，还可和灯心一起清解心经邪火，以治热扰心窍的神昏不清。

顾护脾胃兼矫味 中药中有些药物对脾胃有影响，易刺激胃肠道使消化吸收功能下降或出现胃肠道反应，加药引以保护脾胃，同时矫味，亦为清宫医案药引作用的一个方面。
陈仓米又名陈廪米、老米，系籼、粳稻之囤积仓廪陈久者，甘淡而性平，气味俱薄，功能调中益气、开胃消食、涩肠止利。
做药引常用量为1.5~15 克。
如道光朝和嫔，腰腿酸疼，腹胀坠痛，微见白痢，脉息弦滑。
此属湿滞过盛，御医议用调中导滞汤加减，同时引用陈仓米三钱，顾护胃气，健脾化湿，开胃消食，助全方止痢。
饴糖味甘性温无毒，归胃、脾、肺三经，功能缓中补虚、生津润燥，兼有矫味之效，做药引用量每次三茶匙。
清宫医疗档案中，其用途主要在于缓中止痛。
如嘉庆华妃，系暑湿寒凝之症。
服药以来，少腹牵引两胁疼痛及呕恶肢冷诸症渐减。
惟气软肢酸，脉息弦滑，此系湿饮未净。
御医议用益气建中汤调理，引用饴糖三茶匙，助诸药补气调中，缓急止痛兼矫味。

【清宫医案药引的特点】
清代宫廷医案药引应用，精彩纷呈，突破了以往“一方一引”的框架，具有一方多引、分科药引等特点。

异方同引，功效各异 清代宫廷医案中药引应用丰富多彩，同一味药引经常出现在不同医案方剂中，但功效各异。
如一捻金，又名小儿一捻金，首见于明代龚信《古今医鉴》，清代御纂之《医宗金鉴》补入了剂量，曾在大内广泛使用，并常用做药引。
一捻金组成为：大黄、槟榔、黑牵牛子、白牵牛子、人参各等分，为细末，每服一字，蜜水调下。
清宫医疗档案中，一捻金做药引的用量是0.7~5 克，其用途有以下四个方面：一为逐痰通腑。
如道光四阿哥，原系夹惊外感之症。
用药调治，惊气外感已解。
喉内有滞热生痰，以致痰鸣气促，唇干。
御医议先服抱龙丸一粒，薄荷汤化服。
仍用清热化滞汤加减，引用一捻金二分，助诸药逐痰清热，通腑宽肠；
二为理气止痛。
如道光四福晋，原系寒暑郁结，腹胁作痛之症。
昨服清暑化饮汤，暑气渐清。
惟饮滞过盛，胁肋尚觉胀痛，脉息弦滑。
御医议用调中化饮汤调理，引用一捻金一钱五分冲服，助诸药行气调肝，消食止痛；
三为消积导滞。
如慈禧皇太后，气道欠畅，胃有宿滞，时作嘈杂，左关沉弦稍数，右关沉滑有力。
御医拟调气化滞之法调理，引用一捻金一钱二分后煎，助诸药清肝经湿热，导胃间积滞；
四为扶正祛邪。
如同治皇帝载淳，原系因病致弱，气不化饮之症。
忽感气道梗阻，有似厥闭之象，脉息弦软而虚，病势危重。
御医议用助气化饮汤调理，引用一捻金六分冲服，助诸药开闭豁痰，祛邪匡正。

异病同引，炮制各异 历代药引的重要特征之一是药物易得、取材方便。
清代宫廷医疗档案中，生姜是取材最广泛的药引之一。
清宫药引运用的灵活性表现为病情不同，药引入方炮制方法亦不同。
其中应用最多为生姜，其次为煨姜、姜皮。
生姜，味辛性温，走而不守，宫廷档案取其做药引，用量1~3 片，入肺胃以散寒降逆。
如乾隆惇妃曾患外受风凉，症见头痛身酸，恶心畏寒，御医投疏解正气汤加减，取生姜二片为引，入肺胃以散寒降逆。
生姜皮，性味归经皆同生姜。
清宫医案药引用之，取其以皮走脾之意，重心在于治疗脾虚浮肿、泄泻等。
如康熙四十九年六月，理藩院右侍郎荐良，患脾肺虚寒喘胀之症，以致气喘自汗，胸胁胀满，难以仰卧，面目四肢浮肿，大便不实，六脉绝至不现。
御医投加减实脾饮温阳健脾、行气利水，引用姜皮三片，引药入脾，散寒行水，以平喘胀。
煨姜，系将生姜用纸六七层包裹，水中浸透，置火灰中煨至纸色焦黄，去纸用。
本品无干姜之燥，无生姜之散，最为平妥。
如康熙正黄旗大臣颇尔盆患痔漏透破后，流脓碗许，渐至元气大虚，大便溏泻，恶心口渴，不思饮食，病势重大。
御医投加味扶元益胃汤补气健脾，引用煨姜，以和中止呕，顾护胃气。

科属不同，药引各异 清宫医案中运用药引的灵活性还表现于各科药引各具特色，其中妇科多用老酒、童便或益母草；
儿科多用灯心草、竹叶；
痘疹多用芫荽。
如道光祥妃，恶露停滞，兼受暑热之症。
用药调治，诸症俱好。
惟恶露未净，脉息弦滑。
御医议用九味生化汤祛瘀生新，引用老酒一匙，以助宣和血脉，开郁结，逐恶露。
童便味咸性凉，归心肺肝肾四经，功能滋阴降火、止血消瘀，做药引用量二茶匙至一杯。
清宫医疗档案中，童便多用于妇科止血消瘀。
如道光静妃，原系妊娠四个月，湿热伤荣，半产之症。
服芎归汤，恶露畅行，肚腹疼痛稍止。
惟有时头晕恶心，气怯身软，脉息滑缓。
此由血虚，湿热上冲所致。
御医议用芎归养荣汤清热养血，引用童便一小盅兑服，以助诸药祛瘀生新而止血。
胡荽又名芫荽或香菜，本品辛温香窜，入脾、胃、肺、大肠诸经，功能发汗透疹、消食下气，做药引用量1~2 棵。
清宫医疗档案中，用于疏风透疹。
如乾隆循嫔，原系肝胃不和，外受风凉之证。
服药表凉已解，惟荣分湿热未净，以致头面周身出红点子，作痒，脉息浮缓。
御医议用疏清饮清热祛风调理，引用芫荽一棵、生姜二片，以芫荽领诸药外达皮肤，疏风发汗，透疹止痒。

针对病证，一方多引 “一方多引”，是清宫医案中药引应用的一大特点，多至五味药引或六味药引同用，或以中成药为引，辟药引之先河。

两味药引 清代宫廷医案中两味药引同用相当多见。
这种两味药引，在某种意义上具有“对药”(又称“药对”)的特点：两药之间协调配合，或相辅相成，或相反相成。
但其两味药引又不完全同于一般意义上的对药，它们毕竟在方中起 “引经报使”作用，是辅助于全方的综合功效。
如光绪三十四年六月二十四日，光绪皇帝鼻管欠利，涕嚏，头晕发闷，喉觉味咸，食物少味，寤寐少安，牵引诸恙，耳窍鸣响，腰胯酸痛，足跟疼复作，咳嗽无痰。
御医陈秉钧诊其脉左部细弦，右寸关两部弦而浮，仍带滑象。
证属外受新凉，内郁痰湿。
拟和表调中，肃降之法调理，引用枇杷叶三张、红枣三枚。
此两味药引，均入脾、胃二经，相伍为药引，既能补中和胃，益气养血，又可清肝化痰，下气而止燥咳，在本方中亦有标本兼顾之作用。

三味药引 一般临床很少用三味中药作药引，但在清代宫廷医方中却并不少见，如焦三仙即相当常用。
一般三味药之间配伍协调，多突出重点，使“引经报使”的方向明确，以加强全方的功效；
还有一种情况，由于病情复杂，涉及脏腑较多，用三味或更多味药引，有利于全面照顾，多方调治。
如宣统十四年六月初八日，端康皇贵妃头晕肢倦，口渴引饮。
御医赵文魁诊其脉左寸关弦而近数，右寸关浮滑。
证属内蓄饮热，外薄暑邪，以清暑调中化饮之法调理，引用滑石、灯心草、竹叶水煎药。
此三味药引，清热解暑，利水祛湿，为清暑化饮方之重要部分，亦为治疗暑热蓄饮之证不可或缺的药物。

四味药引 四味药药引，清宫医案中亦非鲜见。
作为药引的四味药之间，多属配伍协调，归经或功效作用各有侧重。
由于药引的药味较多，除了有其侧重点之外，多还程度不等地兼顾病情的其他方面。
清宫中医方的四味药引，大部分侧重于消食或补益，其他方面相对较少。
如光绪某年七月初六日，珍贵人 (即珍妃)原患舌强不语症经治渐清而未能如常，头晕微疼，谷食不香，身肢酸痛，两肋胀满，脉象左寸关沉弦稍数，右寸关滑数。
御医王继曾、冯盛化认为属浮火未退，气滞痰饮化而未净，拟理脾舒肺化痰汤佐清热之法调理，引用甘菊花二钱、焦三仙各二钱。
此四味药引，以焦三仙入脾、胃经，和胃消食，而治其“谷食不香”；
菊花入肝经，善清头目，而针对“头晕微疼”。
可见多味药引有引归多经，多方照顾之意。

五味及以上药引 用五味、六味药作为药引，在清代宫廷医案中也可见到数则。
这几则均见于光绪皇帝临终之年的医案，光绪病入膏肓，五脏虚损，本虚标实，证情十分复杂，而多味药引可能照顾到病损的各个脏腑及病情的多个方面。
如清宫医案记载光绪皇帝曾数日之间梦泄两次，耳内蒙响堵闷，食物运迟，大便不匀，口渴心烦。
左脉三部细涩，右脉三部俱见微浮带数。
御医诊后以固肾兼平肝，养心，益气和阴为法调理，引用淡菜三枚，湘莲肉七粒，灯心五寸，炒麦、谷芽各二钱，另煎潞党参三钱（冲服）。
此六味药引，多味甘、性平，入脾经者最多，兼有入肺、肾、心、肝、胃、小肠等经，有健脾、益肾、养心、开胃、补肺、益气等功效，可以说照顾到光绪复杂病情的各脏各经、方方面面，可见御医之选用药引，亦颇费斟酌。

除此之外，清宫医案中还大量使用中成药作为药引，如六一散、益元散、太乙紫金锭、玉骨散、当归龙荟丸、平安丸、失笑散等等，涉及功效之广泛实属罕见。

【对现代临床遣方用药的启示】
中药药引是中医药宝库的重要组成部分，在中医临床中起到重要作用。
清宫医案中药引应用之巧妙，效验卓著；
其应用的药材，囊括草木、果实、谷食、菜蔬、虫介及金属等类；
其应用的方式，有单味、复味及多味等；
更有应用中成药乃至各类贵重药为药引者，可谓方圆曲直，炉火纯青。

现代中医临床对于中药药引的应用有逐渐轻视的趋势，应引起注意。
药引的正确应用对引药入经、直达病所，提高疗效、照顾兼证，扶助正气、调和药性，降低毒性，矫正药味、便于服用等，皆具有重要作用。
值得注意的是，药引的合理使用还可以扩大中成药的应用范围。
由于中成药处方固定不变，在相当程度上难以适应中医辨证施治的需要。
如果中医临床辨证应用时灵活变化药引，即可达到随症加减的目的。
如清热开窍之著名成药安宫牛黄丸，虽疗效卓著，但临床应用仅限于神昏谵语属热邪内陷心包、痰热闭阻者，对于病情复杂、正气虚弱之人,多不相宜。
此时，若以人参为引，煎汤取汁化服，既能补气以扶正，又可借用人参益气养心之效增加辛香开窍药的作用,对启复神明，扶正祛邪，很有价值。
对于脉实之人，可用金银花、薄荷为引煎汤化服，能增强清热透解之效；
对兼有大便秘结不下者，可用大黄为引煎汤化服，既可通泻大便，又可增强清热开窍之功。

今后，应加强对中药药引的理论与临床研究，总结中药药引临床应用的经验，特别是现代中医临床中成药与药引的灵活配伍应用，将其发扬光大。
相信随着中药药引应用经验的逐渐积累和临床研究的不断深入，中医药复方配伍中药引的应用，会在中医临床辨证遣方用药治疗的整体面上显示出更夺目的光彩。



药性探源说（上）

时间：2016-08-17 来源：中国中医药报作者：沈元良
胡宝书（1869~1933年），浙江绍兴人，为临床实践之大家，“绍派伤寒”之杰出代表。
先生治学严谨, 苦读经典, 诊余之暇，手不释卷, 虽值深夜油灯之下, 尚勤于回忆分析当天的诊治病例，处方用药心悟颇深，自撰《药性探源》。
我们在整理胡宝书学术经验中，认为《药性探源》源于药性，来于实践，有学术价值，实用性强，从中可悟出胡氏之医理、药理及“绍派伤寒”之遗风。
现介绍如下，以供同道学习参考。

人参：味甘，甘中带苦，补中益气之要药也。
胡宝书用此药，是有分挡，例如四君子汤用党参配炙甘草以益气和中，辅白术、茯苓之健脾渗湿，达到益气健脾之功，脾健则气足，培后天之本，补生化之源；
同升麻、柴胡为伍，则能引之上升而补上、升清举陷，乃补中益气汤之要领也。
人参、附子相配，则能益气回阳而固脱，名参附汤，药仅二味，力专而效显，非移山参不可，或代以别直参，才能挽救危局；
唯独参汤之用参，每以野山人参，可惜价格昂贵，若以移山参、别直参权代，力逊而效差，恐难胜任扶危救险之职责也。

西洋参：性凉，味甘苦，有补气生津之功。
虽曰补气，益气之力，不及人参，但生津之功，胜于增液（增液汤），啖噙一片则口和而津生。
胡宝书每在热病伤津方中以此参与白毛枫斗相配，煎汤代茶，作为益气润肺、清养胃阴、生津增液之举，服后确有显效。
可惜此二味其价较贵，或用珠儿参代西洋参，鲜铁皮石斛代白毛枫斗，生津增液有余，兼可泻火，然益气润肺之力不足。

黄芪：性温，味甘。
补气升阳，实腠理而固表，托毒生肌，疗阴证之疮痍。
胡宝书认为益气提神，逊于人参；
升提举陷，胜于人参。
配防己，分利三焦而能利水退肿；
辅防风，补中寓散，治虚人感冒之良方也。

白术：性温，味甘苦。
补脾燥湿之良药也。
益气补中须与参、草为伍；
燥湿祛痰毋忘苓、姜为使。
分利三焦而通水道，则配焦山栀、厚朴与泽泻。
胡宝书用此药，牢记“术满中宫”之庭训，凡胸痞脘闷者，当慎之。
枳术丸一满一消，以消兼补，相辅相成对虚痞有利，实证妄投，恐有得不偿失之虞。

茯苓：性温，味甘淡。
整只茯苓，边缘为茯苓皮，色褐；
中间为茯苓，色白；
二者之间色粉红者为赤苓；
中串松树根者为茯神，故称抱木茯神，健脾和中、利水渗温之至药也。
经云：“赤者向丙丁，白者向壬癸，赤者能利水，白者能补脾”， 茯苓皮可消肿，茯神能宁心。
四类分档，各具其宜。
四君子汤用茯苓，取其补中兼利；
二陈汤中用茯苓，取其泻中寓补。
茯苓能有七种搭配，既辅君，又使臣，条陈于下，以供参酌。
茯苓配苡仁，健脾渗湿之力增强；
茯苓配扁豆，扶脾助运兼滋养胃阴；
茯苓配芡实，扶脾建中而涩精固带；
茯苓配杜赤豆，补血健脾渗湿而消肿（单纯渗湿消肿可用茯苓皮）；
茯苓配穭豆衣，健脾补肾兼敛汗；
茯苓配怀山药，双补脾肾之阴；
茯苓（茯神）配石莲肉，扶脾建中，养心阴而安心神。

当归：性温，味甘。
全枝当归可分为三：当归头，养血祛风，上走头目巅顶，而治血虚头痛；
当归身，补益养血，乃血虚必备；
当归尾，破血祛瘀，而通经络。
全当归，活血和血，实血虚之要药也，入心经而养心，入肝经而藏血，入脾经而统血。
胡宝书用当归，每配参、芪以补血，鉴于气为血帅，则补血之力更强；
伍地、芍以养血；
辅川芎、赤芍以行血；
加桃仁、红花、三棱、莪术以破血。
尚有油当归者，有养血润肠通便之力，宜予虚人便秘。
单方当归头一味与鲫鱼一尾煮汤顿服，治头风其效卓著。

川芎：性温，味辛，气香窜，血中之气药也。
能行头目，下达血海，通行经隧，四物汤之用川芎，辛散地黄之凝滞，达到补血行血则能生血的目的；
川芎茶调散之用川芎，助表散之品而散肌表血中之风。
胡宝书用川芎多取其辛香走窜之力，推动阴血之运行，在痹症中常配合祛风药用之可通达经络，所谓 “治风先治血，血行风自灭”其意就在于此。

芍药：性微寒，味苦，入肝经。
有赤、白之分，白者带酸，养血柔肝，长于敛阴；
赤者凉血活血，长于散瘀。
胡宝书用生白芍配生甘草，取其酸甘缓急，治六腑之痛最良；
配桂枝，既能协调营卫，又能克制桂枝辛热走窜之弊，避免动血之祸。
用赤芍配丹皮，以清血分之热，散血中之瘀，凡血热生风，风团痒疹发于肌表，浑身瘙痒者，辅佐苦参、白鲜皮之类，服之疗效如神。

地黄：鲜生地，性寒，味甘苦。
善清心火，凉血热而生津，止鼽衄，治牙宣，胡宝书多用于邪入营血之际，或发斑疹，热毒仿津者。
常配丹皮、金银花、连翘、黄芩、黄连、芦根、茅根之属，即清营汤之类也。
干地黄，性凉，味甘，长于滋阴凉血，除五心烦热，血证当用，兼润燥通便。
胡宝书每用于热病后期，津伤液涸者，配玄参、麦冬、石斛、蔗浆、梨汁为伍，即增液汤之加味。
熟地黄，性微温，味甘，擅长滋肝肾而补阴血。
以肉桂、附子同用，导引入肾，治下元血虚精亏；
与知母、黄柏同用，则滋阴壮水泻肾火。
其弊腻膈，有碍胃气，必须配以木香，或陈皮、砂仁之类利气之品，达到腻中有疏。
对于肾亏骨弱，足跟疼痛而步履艰难者，可单用熟地一味捣烂，裹以薄纱，垫脚底，效良。

阿胶：驴皮之膏脂，贮藏年久者为佳，性微温，味甘平，善于补血止血，治血虚之要药也。
因其能补血，妇科血证必备。
因其能止血，虚劳失血最宜。
用阿胶，取陈，因其陈，熬炼之火性已退，温性得减，止血之力增强，对吐血、咳血、咯血、衄血及便血、尿血、崩漏用之得心应手，因其陈，滋阴润燥功效更显。
治咳血，必配炙桑皮，取阿胶敛肺，桑皮泻肺，互为监制；
治崩漏、便、溺之血，当配参、芪以守血脱益气之训。
阿胶新、陈鉴别：新者表面光浩，色呈淡褐，性韧，不易碎折，陈者表面皲裂，色深褐，脆性，易碎裂。

沙参：沙参有南北之别。
鲜沙参者即南沙参之鲜参也。
性微寒，味甘淡，入肺经而润肺止咳，入胃经而养脾生津。
治肺虚咳嗽首推南沙参，因其润肺止咳，祛痰之力较强；
养胃生津可选北沙参，因其清养胃阴之力更足。
胡宝书常选鲜沙参治温病后期，肺虚阴亏，胃阴耗伤，呛咳咽干，纳微口燥之象，取其南沙参之润肺止咳豁痰，备北沙参之养胃阴而生津、兼清余热之力。

麦冬：性凉，味甘平。
润肺清心，养胃生津。
夫麦冬生胃液而养胃阴，更能入脾，以助脾气散精于肺，对定喘宁嗽者，因能润肺，引肺气清肃下行，通调水道以归膀胱也。
所谓金清则火得平，火平则心宁。
胡宝书选用麦冬，常用于温热病后或秋燥，或阴虚劳嗽之症，凡出现肺燥失润，或胃热伤津者往往与沙参、生地为伍；
凡烦热心悸、惊恐不寐者，加远志、酸枣仁、龙齿宁心除烦、定志以安心神。

天冬：性寒，味甘、苦。
津液浓厚滑润，入肺以润燥热，故善利痰宁嗽；
入胃以清胃热，故善生津止渴，入肾以滋胃水，故能益髓，壮骨强筋。
因其汁多面浓滑，又能利肾窍而通二便。
胡宝书用天冬，取其润燥而生津，对消渴之证最宜，不论上、中、下消均当重用。

玄参：性寒，味苦而咸。
因其苦而寒，故能清热解毒，利咽喉。
因其咸而多汁，故入肾，滋肾阴而益精，咸能软坚，散痰核而消痫肿。
胡宝书用玄参、常配鲜生地、麦冬、胡黄连、生甘草以治口糜、喉痹，取其增液润喉兼有清浮游无根之火；
玄参配夏枯草、象贝、牡蛎、山慈菇化痰、软坚、化积而消瘰疬。
玄参苦泄，滑肠以通便，故有增液承气汤之设，治温病余邪未净，肠液耗伤，热结阳明，腑气不通，用此方增液生津、通便泄热，其效确切。

知母：性寒，味苦。
有清热泻火、滋髓润燥之功，虚火、实火均可投之。
因其苦寒，入肺，上能润肺燥，配贝母即二母散是也，治肺经燥热之咳；
入胃，中能清胃火，配石膏、甘草、粳米即白虎汤是也，清阳明实热；
入肾，下能泻肾火，配黄柏、肉桂即滋肾通关丸是也，治阴虚不能化阳，助膀胱之气化，而通利小便。
胡宝书用知母，不越以上三条，揣度此药，滋而不腻，清而不浊，热病伤津，伍鲜石斛而生胃液，内燥消渴用之，取其液浓而滑，有滋阴润燥之能也。

何首乌：性微温，味苦涩，鲜者略带甘，其茎名夜交藤，性平，味甘。
茎，入心经，心生血，入肝经，而肝藏血；
根，既入肝又入肾，肾藏精，精血互生，故首乌有益精血、补肝肾、强筋壮骨之力，补血填精之功，生用则可润肠通便、兼清热毒，藤能宁心安神，疗虚烦失眠。
胡宝书用首乌，取其补血精而益髓，每以四物为君，首乌为辅，佐以参、芪益气之品，既补血而生血，又统帅血药而健身。
津枯肠燥者用鲜（鲜首乌），虚烦不寐者用藤（夜交藤），俗称久服首乌，有黑须发、悦颜色者，此乃补血、养血、生血之功也，发为血之余，其华在面，血盛则发黑而颜华。

紫草：性寒，味甘略带苦，善凉血而解热毒，透斑疹，入心、肝二经。
胡宝书用紫草仅守张氏紫草消毒饮之法，走心经，以清心凉血解毒；
走肝经，而制止瘈疭抽搐，每在斑疹透而不彻，疹色或呈紫暗不鲜，乃热毒过盛，将欲动风之际，可配合金银花、连翘、黄芩、黄连、蝉衣、桔梗透之；
或赤芍、丹皮、生地凉之。

丹皮：性微寒、味苦辛。
血药中之参事也。
实热用之能清热解毒；
虚热用之能疗骨蒸除烦。
其能养营血、清血热、凉血、活血而破瘀血，故血热清而不妄行，血流畅而积瘀通。
胡宝书用丹皮，每在清营汤中加入，达到清营血而解热毒，疗效倍增，又可防热盛动血之虞，此防患于未然之举；
清骨散中入丹皮，既滋阴、又凉血，虚热得清，骨蒸可退也。
对于破血散瘀，丹皮之力逊于桃红。



《本经》：川乌——除湿散寒 止痛消积

时间：2016-08-15 来源：中国中医药报作者：石恩骏

“乌头，味辛，温。
主中风，恶风，洗洗出汗。
除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。
其汁煎之，名射罔，杀禽兽。”
（《本经》）
乌头大辛大热有大毒，入足厥阴肝经，手少阴心经。
射罔者，古今皆谓乌头浓煎所成膏汁，涂于箭头可毒杀禽兽。
然乌头久煎者毒性大减，故若欲杀禽兽，乌头生捣取汁即可也。
乌头为药用者，先以凉水浸透，每日数次换水，漂至口尝仅稍留麻辣味时取出，与甘草、黑豆共煮至熟透无白心为度。
临床若用量稍大（如30克以上），又须与蜂蜜先煮取汁，再下余药，仓促间无法取得蜂蜜，白糖代之也可，或与粳米1大撮同煮至米极熟而汤成，或与炙甘草、生熟地等量先煎，总以甘味缓其急迫之药性，保存其温阳散寒止痛之药力，皆系适用方法可取。
《本草经集注》谓乌头反栝楼、大贝等药，余治疗乳腺增生常并用以止痛散结，并未见任何异常与不适也。

乌头所用与附子略同，然乌头略轻疏，为阳痹阴逆之要剂。
附子破癥坚积聚血瘕，乌头破积聚寒热，古人所常谓治诸风、风痹、血痹、半身不遂，除寒湿、行经脉、散风邪，其功用大约止于气分也。
然乌头又善除寒凝，温养脏腑，去心下痞坚，恶寒腹痛，头痛，破冷毒秽积，又治阴疽久不溃及寒疮恶肉不敛者，均宜少加乌头以通血脉也。

乌头所主之中风，并非肝风动越，五志化火，卒然昏仆之脑血管意外急性期，然其后遗半身不遂，偏身麻木不仁，言语不利，甚至瘫痪在床等证，乃顽痰死血结聚经络，古今多有医方，每以乌头为主药，与活血养气、滋补肝肾、除湿消痹药共用，可以利血气寒痰之滞涩也。
余于此类病证所常用补阳还五汤，也加乌头十数克以利血气之疏通。

贵州天寒多雨凌冻，触冒风寒雨雪，流注关节经络而成寒湿痹者甚多，其疼痛剧烈，固定不移，肌肤不仁，遇寒则甚。
本地多有草药如香樟根、五香血藤、红荨麻、铁筷子、白龙须、见血飞、岩川芎、朱砂莲、搜山虎等，或味苦能燥湿，或流动能祛风，或味甘能益血，或性温能养气，然多与乌头共为汤剂、为蜜丸、为药酒，或外洗热敷，或以梅花针蘸取药汁叩击经络关节瘀肿疼痛麻木之处，种种方法甚妙，临床疗效也好。

寒湿久蕴化热，关节炎红肿热痛，清热除湿，凉血解毒方中也可加入乌头，专取其入络止痛之特效，兼能引诸寒凉药出入营卫气血之间，反制阳邪之亢害，此亦为常法。

乌头可治湿气下注之肠炎，也可治寒热兼杂之久痢。
腹中切痛雷鸣，水泻急迫，胁肋逆满，附子粳米汤主之，若以乌头易附子，则温中止痛、散寒止泻之力或有增也。
《圣济总录》以乌头、苍术、青橘皮、青盐、蜀椒也治此类证。
贵州方以正氏以制乌头、生甘草、生大黄、熟大黄各30克，苍术90克，羌活、杏仁各60克，砂锅炒微黄，碾细，每服1.5克~3克，治一切赤白痢疾，腹中刺痛，里急后重。
痢疾本阴分湿毒，今以辛温化之，实为正治之良法。

先父玉书公于积聚、癥瘕、黄疸、臌胀、水气、痞满、陈年疟疾、山岚瘴气、肢体顽麻诸证，知其也属阴分湿毒，痰垢秽积，以致气机闭阻，阴阳格拒类证，用方亦恒取乌头疏利迅速之功。



《本经》：菊花——祛风清火 明目解毒

时间：2016-08-08 来源：中国中医药报作者：石恩骏
 菊花“气味苦，平，无毒。
主诸风头眩肿痛，目欲脱，泪出。
皮肤死肌，恶风湿痹。
久服利血气，轻身耐老延年。”
（《本经》）
菊花深入气血阳分，清利三焦郁火风热，所治头痛、眩晕、目疾、心胸烦热、疔疮肿毒者，皆属热邪所结之候。

《简便方》治风热头痛，菊花、生石膏、川芎等份为末，每服钱半，茶调下。
风热稍重者，诸药各用15克，水煎香气大出饮之，祛风清热止痛之力甚强。
桑菊饮乃《温病条辨》风温初起之轻剂，治太阴风温但咳，身不甚热，微渴者，然桑菊饮治风热感冒之轻者有效，以之治“首先犯肺，逆传心包”之风温则药力远逊。
白虎汤加菊花治温病气分热盛，头痛、口渴、汗出者甚宜，更加羚羊角、大贝、生地、黄连、连翘、石决明、全蝎、蜈蚣则用于暑热疫毒之乙型脑炎，其证高烧灼身，头痛如破，烦躁呃逆，嗜睡昏迷，惊厥抽搐。

贵州陈慈煦氏有清胃潜阳方（菊花、桑叶、天麻、白芍、桑寄生、石决明、怀牛膝、钩藤、蔓荆子、石斛、夏枯草、生石膏）治高血压眩晕头痛，面部烘热，口渴心烦，脉洪大，大便结滞者。
菊花清阳明胃火，厥阴肝火，又有沉降之力，平抑上亢之肝阳使之下潜。
李彦师氏治高血压头目眩晕、四肢麻木者，用菊花、天麻、杜仲、生地等大队平肝熄风药，又用少量当归、羌活、附子疏通经脉，以利上逆之气血下移，是为良方。

菊花为眼科常用要药。
目赤头旋，眼花面肿，因于热毒风邪上攻者，菊花（焙）、排风子（焙）、甘草（炮）各等分为散，夜卧时温水调下3钱匕（《圣济总录》菊花散）；
眼目昏暗诸疾，蜀椒、甘菊花各1斤，生地15斤绞汁和匀候干蜜丸如梧子大，每服30丸（《圣济总录》夜光丸）；
虚火上炎，目赤肿痛，久视昏暗，杞菊地黄丸常服之（《医级》）。
至若病后双目生翳，白菊花、蝉衣等分为末，每用2钱，蜜少许，水煎服；
五风内障，发病迅猛，眼珠剧痛石硬之青光眼，龙胆泻肝汤加菊花、羚羊角、钩藤、天麻；
急性瞳神缩小之前期，羚羊地黄汤加菊花，皆近世眼科良医所常用之方。

然眼中翳膜，视物不明，迎风流泪等证，多肝肾阴亏，浮阳上亢为害，而饮食不节，劳倦内伤，脾虚失运，清阳不升，无以养目者复不少。
当用升阳益胃汤、补中益气汤、参苓白术散加菊花数克佐之。
更有眼部翳膜深沉，白睛暗赤紫胀之寒翳，乃陈寒阴气内伏传肝，只能辛温发散如《眼科奇书》大发散（麻黄、细辛、白芷、藁本、蔓荆子、川芎、老姜、羌活、防风），不可轻用苦凉之药。
致若泪溢之证，多属肝虚气弱，当用养肝益肾药。

目疾繁多，热壅可用菊花清热泻火，因于寒凝气郁，痰湿瘀血者必然另用他法，总以开通玄府为要。
目中玄府者，精气入目之枢纽也，或类今日眼科之血液循环系统也。

菊花苦凉能理血中热毒，生捣或沸水微煮捣绒外敷可治血热走红疔疮扩散者。
《外科十法》以菊花4两，甘草4钱水煎顿服，治一般火毒疮痈初起红肿热痛者。
也有用菊花、甘草各4两水煎恣意饮之治是症似更合理，甘草解毒护正，邪不可侵也。
《寿世良方》以白菊花叶连根捣取自然汁1茶盅，滚酒调服，或用酒煮服，病重者宜多服。
本地以鲜菊花连根捣取汁和白糖温服1碗，再用渣敷患处，均是疔疮肿毒实用良方。

菊花以开水泡服，初尝似有甘味，饮之稍久则苦味渐至沁人心脾。
其虽系芳香无毒之物，因秉天地秋金肃杀之凉气，常人不可多服，虚人尤其不可久服，伤脾伤肾也。
考之三焦相火，源于命门，寄于肝胆，本系真阳生气之“少火”，若其偏亢则为邪火，致阴阳失衡，善饥肥胖，阳强易举，毛发浓盛，心烦多汗，满月脸，水牛背，骨质疏松，典型者如肾上腺皮质增生症。
龙胆泻肝汤加菊花清泄三焦湿热，泻其相火可以取效，因知菊花深入命门而消伐真阳也。
若相火既无偏亢，亦未游离于外，升浮于上之平人，常服菊花可损及真阳。
曾见多服菊花者，胃痛胸痞渐发，饮食渐少；
久服菊花为茶饮者，不知觉间身冷畏寒，甚至阳痿不举，女子性欲淡漠，机体免疫抵抗调节之力因之明显削弱，百病易生也。
《素问》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，此之谓也。
《本经》所论久服利血气等语，必系素来肝胆湿热火旺，相火偏盛有余之人。



脉双弦、脉偏弦 索隐
欲明白“脉双弦”，必须先正确理解“脉偏弦”的含意
把“偏弦”解作“单弦”是误读谬解。
其实仲景书中的“偏弦”根本就没有所谓“单弦”含意。
不正，曰“偏”；
偏，少也，稍也，略微也；
偏弦犹“略弦”“稍弦”或“偏于弦”。
明白了偏弦的真正含义，那么，“脉双弦”的“象”也就大体明白了。

要理解“脉双弦”与“脉紧大”的关系，还得从弦脉之“弦”说起
弦中必有紧象。
“紧”的程度，决定了“弦”的程度，在一定范围内，“弦”的程度越高，那么其中蕴含的“紧”象越是明显。

可以这么说，“脉双弦”等同于“脉紧大”。
“脉双弦”表述脉“弦”的程度特别明显。
双，两也，犹倍也。
双弦犹言倍弦、更弦、弦极。
又《脉经·卷第六·脾足太阴经病证》有云“寸口脉双紧”，双，意亦同。

肺饮不弦，但苦喘短气。
（当弦而不弦）
脉偏弦者，饮也。
（微弦）
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
（弦）
脉双弦者，寒也。
（极弦）
此恰是表述痰饮病在不同状态下弦脉的不同程度的紧张度。
由不弦—偏弦（微弦）—平（弦）—双弦（极弦）。



时间：2016-08-05 来源：中国中医药报作者：李心机
“脉双弦”“脉偏弦”见《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，文曰：“脉双弦者，寒也”“脉偏弦者，饮也”。
又见《脉经·卷四》：“双弦则胁下拘急而痛。”
“脉双弦”与“脉偏弦”，在寸口脉上各显示什么样的“象”？后世医家不乏想象，归纳起来，大体不外以下两种看法：
一种认为“脉双弦”是在或右或左之寸口脉中，显现并列两道弦脉。
如丹波元简《脉学辑要》引吴昆《脉语》云：“双弦者，脉来如引二线也”“若单弦，只一线耳”。
又如徐忠可在《金匮要略论注》中云：“有一手两条脉，亦曰双弦。”

另一种是以左右寸口脉同显弦脉称之为双弦。
如《医宗金鉴·订正金匮要略注》解作：“脉双弦者，两手左右脉皆弦也；
偏弦者，或左或右脉单弦也。”
尤在泾在《金匮要略心典》中释作：“双弦者，两手皆弦”“偏弦者，一手独弦”。

近人又有认为“双弦脉，也叫作二线脉”，“寸关尺三部有两条并行的脉管”，并提出“弦脉有单弦、双弦之分”，“脉管不是普通那样一根一根的”，脉管有分支，“很多脉管有分叉”等等。

所谓“二线脉”“弦脉有单弦、双弦之分”，在提出这个问题的同时，必衍生另一个相关联的问题，即为什么弦脉有“二线”？为什么弦脉有单、双之分？而在典籍中，浮脉、沉脉、迟脉、数脉等无“二线”？无“单”“双”之分？只有回答了这个问题，弦脉的所谓“二线”“寸关尺三部有两条并行的脉管”以及单、双之分等说辞才有令人信服的依据。

欲明白“脉双弦”，必须先正确理解“脉偏弦”的含意
在今本仲景书原典中，根本无“单弦”之说。
只有脉弦、脉双弦，脉偏弦。
那么这个“单弦”脉是从哪儿来的？可能源自后世人对“脉偏弦”的误读与附会。
因为经典条文中有“双弦”，所以就臆想，有双必有单，于是就臆造了“单弦”。
正如《医宗金鉴·订正金匮要略注》所云：“偏弦者，或左或右脉单弦也。”

而在经典中，只有“偏弦”，没有“单弦”，与“双弦”相对应的是“偏弦”。
把“偏弦”解作“单弦”是误读谬解。
其实仲景书中的“偏弦”根本就没有所谓“单弦”含意。
不正，曰“偏”；
偏，少也，稍也，略微也；
偏弦犹“略弦”“稍弦”或“偏于弦”。
明白了偏弦的真正含义，那么，“脉双弦”的“象”也就大体明白了。

“脉双弦”还见于《伤寒论·辨可下病脉证并治》：“脉双弦而迟者，必心下硬。
脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”
此条又见《金匮玉函经·卷五》辨可下病形证治第十八，《脉经·卷第七》病可下证第七。
文字略有不同。

非常重要的是，此条文字还隐藏于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇，文曰：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。
脉数弦者，当下其寒；
脉紧大而迟者，必心下坚；
脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”
把上述《辨可下病脉证并治》中的文字“脉双弦而迟者，必心下硬。
脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”
与《腹满寒疝宿食病脉证治》篇中的这段条文对勘，可以发现，《辨可下病脉证并治》中的“脉双弦而迟…”一语，其文意源于《腹满寒疝宿食病脉证治》篇中的这段条文的后半段。
不同之处，只是在《辨可下病脉证并治》中用“脉双弦而迟”替代了《腹满寒疝宿食病脉证治》篇中“脉紧大而迟”。

要理解“脉双弦”与“脉紧大”的关系，还得从弦脉之“弦”说起
《腹满寒疝宿食病脉证治》篇曰：“其脉数而紧乃弦”。
从医理角度审视，此处之“数”表达的不是脉率，不是表述脉的至数，因为弦脉中无“数”这个要素。
因此，此处之“数”，应当训为“急”。

脉之“数”，在仲景书中，根据医理、文理与事理，根据语境，上下文义，可有不同的蕴意。
在此表达的不是脉的至数，而是脉搏起伏来去之态势。
此处之“数”，表达出弦脉中除了脉势应指挺劲，端长平直之外，还有“紧”急之要素。
因为“弦”不能离开“弓”，所以，“弦”是有条件的。
“弦”字，左为“弓”，右为“玄”（丝），丝之所以成“弦”，是因为张于弓，绷在弓上的“丝”才有张力，无“弓”之“丝”，不能成弦。
“弦”一旦离开“弓”，即不再是“弦”，只能是一根绵软的“丝”，故可谓“无弓不成弦”。
在此，“弓”的作用就是向外撑张，使“丝”保持一定的“紧”张度。
从此事理常识中，还可以得出结论：即“无紧亦不成弦”。
从中也可以悟解，在脉象之“弦”中，无速度迟数之要素，但是，却有紧张度弛缓之要素。
明白了上述事理，也就理解了“脉数而紧乃弦”的道理。

《辨脉法》第12条又云：“脉浮而紧者，名曰弦也。
弦者，状如弓弦，按之不移也。”
浮，在此是言弦脉的脉位浅表，举之有余。
紧，在此言弦脉脉势应指有力，脉来指下有一定的绷紧感。
通过对《腹满寒疝宿食病脉证治》篇之“其脉数而紧乃弦”与《辨脉法》“脉浮而紧者，名曰弦”的对比讨论，可以得出结论：弦中必有紧象。
“紧”的程度，决定了“弦”的程度，在一定范围内，“弦”的程度越高，那么其中蕴含的“紧”象越是明显。

理解了脉紧与脉弦的关系，那么可以认为，《腹满寒疝宿食病脉证治》之“脉数而紧乃弦”，是对弦脉脉象的一般表述，属常规的表达，此在《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中的特定语境下又称之为“平”，如“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”
此条文中之“脉平”，表达的不是“支饮亦喘而不能卧，加短气”这样一个病人，其脉象是“正常”的，若如此解释，则明显地不合医理，正确的理解应当是言此病人之“弦”，属平常多见的普通、标准的弦脉。

与上述“脉平”对比，“脉偏弦者，饮也。”
此“偏弦”即是“微弦”，表达的是脉来略有弦象。
而“脉紧大”，大，猛也，甚也，在本条的上下文意语境之下，表达的是超过一般的“弦”，是“更弦”，是与平常、标准的弦脉对比，“弦”的程度更高状态的特殊表述。

《辨可下病脉证并治》从《腹满寒疝宿食病脉证治》篇“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。
脉数弦者，当下其寒；
脉紧大而迟者，必心下坚；
脉大而紧者，阳中有阴，可下之”条文中，撷取后半段，作为独立的一条，并以“脉双弦”意象“脉紧大”之内蕴。
可以这么说，“脉双弦”等同于“脉紧大”。
“脉双弦”表述脉“弦”的程度特别明显。
双，两也，犹倍也。
双弦犹言倍弦、更弦、弦极。
又《脉经·卷第六·脾足太阴经病证》有云“寸口脉双紧”，双，意亦同。

只有“弦”与“紧”才有强度大小的比量。
理解了这一点，才能真正明白“双弦”与“双紧”的原典本意，也就明白了为什么经典中没有“双浮”“双沉”“双迟”“双数”“双微”“双弱”“双洪”的道理。

《痰饮咳嗽病脉证并治》篇又云：“肺饮不弦，但苦喘短气。”
此条强调脉“不弦”。
“弦”，才是脉象；
“不弦”，不是脉象。
既然“不弦”不是脉象，那么在此强调“不弦”的用意何在？原来是在表达本证“肺饮”，“但苦喘短气”，其脉是“当弦而不弦”。
因为对痰饮病来说，“弦”才是常见的“平”脉。

把《痰饮咳嗽病脉证并治》篇的相关条文重新排列：
肺饮不弦，但苦喘短气。
（当弦而不弦）
脉偏弦者，饮也。
（微弦）
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
（弦）
脉双弦者，寒也。
（极弦）
此恰是表述痰饮病在不同状态下弦脉的不同程度的紧张度。
由不弦—偏弦（微弦）—平（弦）—双弦（极弦）。

文本研究很重要，要敬畏原典，若离开原典本意，以一个原典中根本没有的“单弦”为出发点，提出“双弦脉，也叫作二线脉”“寸关尺三部有两条并行的脉管”，以及“有一手两条脉，亦曰双弦”“若单弦，只一线耳”等等，此如同构架在半空中的阁楼，这只能算是望风扑影的误读谬解，贻误后学，此风不可长。

写到这里，笔者想起自己的研究生导师李克绍先生曾谆谆教诲：“读书要读于无字处”，同时指出：“旧注家的错误就是脱离实践，凭空臆想，挖空心思，牵强附会。
对这些旧注，如果你不能分辨正确与错误，把前人一些错误的注释当成正确的理解、学习，那你就学不到《伤寒论》的真正东西。
前人的注解，有一些是真知灼见，不是不可以学，但是，要知道这些注解中，也存在一些不正确乃至错误的见解。
所以只是读前人的注解，而自己不去用心思索、辨别，那么你就容易被前人的一些错误观点牵着鼻子走。”
认真地思索先生的教诲，对于正确地理解“脉双弦”“脉偏弦”，在思路与方法上应当会有所启发。

把原典中的双弦讲成是“二线脉”，把偏弦讲成是“单弦”，这是真正的误读谬论，诒误后学。



《敦煌汉简》之医药简探析
【简牍赏析】
五凤三年十二月庚戌病匈（胸）满（闷）头□（痛）□□□
□□戍卒杜充病头痛四节（肢）不兴（举）不能
治伤寒□□ 
治久欬（咳）逆匈（胸）痹痿痹（躄）止泄心腹久积伤寒方人参茈宛（紫苑）菖蒲细辛姜桂蜀椒各一分乌喙十分皆合和以
会闻病泄数日不愈以
□不见忽三四姑公六七妹口语众多令肠溃□□
股寒曾载车马惊隋（堕）血在凶（胸）中恩典惠君方服之廿日 征（癥）下日腹中毋积匈（胸）中不复手足不满通利臣安国
□□分摄水取桔梗龟板芍药各二分海湈（藻）黄芩□
治马伤水方姜桂细辛皁（皂）荚付（附）子各三分远志五分桔梗五分唯（鸡）子十五枚□□
□诸绝大黄主靡谷去热亭磨（葶苈）
须臾当泄下不下复饮药尽大下立亻愈 矣良甚 
府元二斤 地榆根□□
【分析与总结】
病症
药物
方剂
治法
方式


时间：2016-08-01 来源：中国中医药报作者：孙其斌
《敦煌汉简》共有2428枚，始于公元1906~1979年这73年中于敦煌周边汉代城障烽隧遗址中发掘出土。
这批汉简应属西汉时期戍边队伍的简牍，根据《敦煌汉简》（甘肃省文物考古研究所编，中华书局出版 ，1991年6月第一版）图版和释文中的医药简牍记载的病症、疾病、方药所反映出较为完备的理法方药体系，进行了研读，讨论如下。

【简牍赏析】
五凤三年十二月庚戌病匈（胸）满（闷）头□（痛）□□□ 简1026 P258（1026为简号，P258为页数，下同）
□□戍卒杜充病头痛四节（肢）不兴（举）不能 简1577 P280
上简胸闷头痛病发于十二月之冬季，从症状和季节看外感风寒确定无疑；
下简头痛四肢无力虽未记载发病时节却为外感风寒的典型症状。
二简对最为痛苦的主要症状记录下来，作为“病书”报告上级侯官、都尉府，这是必须执行的制度；
作为“爰书”所具有的法律性文件存档待用；
作为“病历”使上级侯官、都尉府能及时了解下级部塞亭燧吏卒的健康及患病情况，同时为医吏、医员治疗提供依据。
从简牍中看到了西汉时期已经基本具备了“病历”书写要素即时间、姓名、病症等。

治伤寒□□ 简2008 P298
治久欬（咳）逆匈（胸）痹痿痹（躄）止泄心腹久积伤寒方人参茈宛（紫苑）菖蒲细辛姜桂蜀椒各一分乌喙十分皆合和以 简2012 P298
上简只有“治伤寒”三字，下简有“伤寒方”，二者体现的意义极大，“伤寒”这一病名的提出是对风寒邪气引起的疾病加以抽象、概括形成概念定义为“伤寒”二字，这意味着西汉时期乃至西汉以前就对风寒邪气引起的疾病已总结上升到理论层面，即对“伤寒”已有了本质性地认识；
表明了“伤寒”类疾病在西汉时期是一种多发常见流行性疾病，西北敦煌风大天寒，昼夜温差极大，更能体现“伤寒”的肆虐频发。
“治伤寒”虽然只有三字，但从简牍行文习惯可知，应为“治伤寒方”或为“治伤寒某某方”当属确定无疑，后面的文字当然是治疗伤寒的药物，遗憾的是简文在此残断，无法知其全部。
有幸的是“伤寒方”完整地保存了方药组成及炮制方法等。

迄今为止《敦煌汉简》记载的“伤寒方”是已知出土汉简中治疗“伤寒”的最早最完整的方剂。
从所载病症看“久咳逆”为症状；
“匈（胸）痹、痿痹（躄）”为病名。
“匈（胸）痹”实为《黄帝内经·素问·痹论篇》所谓：“肺痹者，烦满喘而呕。”
痿痹（躄）则为《黄帝内经·素问·痿论篇》所谓：“故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,着则生痿躄也。”
再从遣方用药来看，多为辛温散寒、发汗解表、止咳平喘、降逆止泄之品，针对感受风寒导致“久咳逆、匈（胸）痹、痿痹（躄）、心腹久积”或有腹泻所设。
值得探讨的是“心腹久积”，它非为食积心腹，实为“心下有水气”之症。
张仲景在《伤寒论》中所述：“伤寒，心下有水气者咳而微喘小青龙汤主之。”
从二者所用药物细辛、生姜、干姜、蜀椒等基本相同且均具温中化饮之功效的药物，亦可印证“心腹久积”即为“心下有水气”之证，同时说明了“心腹久积”并非食积心腹，而人参一药的运用体现了扶正祛邪的理念。
“伤寒方”的出现证明了敦煌戍边队伍不但掌握了运用辛热药物解治既有表证又有里证之“伤寒”，同时验证了《黄帝内经》所述“肺痹、痿躄”等病名在西北敦煌戍边队伍中以及在西汉时期已有普及并对这些病名的内涵有所认识。

会闻病泄数日不愈以 简662 P244
□不见忽三四姑公六七妹口语众多令肠溃□□ 简2007 P297
上简“病泄数日不愈”是说患了腹泻数日不愈，遗憾的是“以”字后简文缺失，但从简牍行文常例推知后文应是治疗“病泄”的方药及疗法。
下简“肠溃”一名，《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》谓：“脾脉涩为肠溃，涩甚为肠颓，微涩为内溃，多下脓血。”
《太素》注：“脉涩，气少血多而寒，故冷气冲下，广肠脱出，名曰肠溃。”
以上文字论述了“肠溃”一病，病轻者“（脾脉）微涩为内溃,多下脓血”；
病重者“（脾脉）涩甚为肠颓”即直肠脱出造成的“脱肛”。
简牍中有趣的是将“肠溃”俗化地运用于人与人之间的社会关系当中，众亲戚的闲言碎语也能使人罹患“肠溃”病症。
当然是基于“肠溃”频发，更重要的是对“肠溃”病症的临床症状及发病机制的常识性、普及性认识。

股寒曾载车马惊隋（堕）血在凶（胸）中恩典惠君方服之廿日 征（癥）下日腹中毋积匈（胸）中不复手足不满通利臣安国 简2013 P298
简文内容为马惊人坠于地引致血瘀胸中，服用“恩典惠君方”二十天，胸中瘀血消减并下移，三十日胸中、腹中无瘀血，手足活动自如。
“恩典惠君方”无药物组成，可见这是一种已配好的剂型或散或丸或饮片，以求服用快捷方便早获疗效。
方剂的功效应为活血化瘀且用于各类跌打损伤性疾病。
只有朝廷钦命配制的方剂才能称为“恩典”,这同时体现朝廷对戍边吏卒伤病的重视。

□□分摄水取桔梗龟板芍药各二分海湈（藻）黄芩□ 简1177 P264
简文“湈”字，仔细查看对比图版“湈”为“藻”字，即“海湈”为“海藻”。
《神农本草经》言海藻，味苦，寒，主瘿瘤气，破散结气，腹中上下鸣；
黄芩，味苦，性寒，主诸热，肠澼泄痢。
桔梗，味辛微温，主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。
龟板，味甘,平，主漏下赤白，破癥瘕。
芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹破坚积。
从现存药物看本方（笔者称为“黄芩方”）具有清内热、除腹满、消腹痛、止泄痢之功效，显而易见是用来治疗泄、肠澼、肠溃之证的方剂。
方中龟板、海藻均不出产于当地，证明了只有朝廷供给才能出现在西北敦煌戍边队伍中。

治马伤水方姜桂细辛皁（皂）荚付（附）子各三分远志五分桔梗五分唯（鸡）子十五枚□□ 简2000 P297
“治马伤水方”虽为兽医方剂，秦汉时期人兽同药。
隶属于敦煌简牍的悬泉置汉简 “出绿纬书一封，遮要马医王竟奴铁柱付县（悬）泉佐马赏。”
内容为遮要置的“马医”王竟及奴徒铁柱将“绿纬书一封”发出交付给悬泉置的小吏马赏。
这一简意义非常，反映了敦煌戍边队伍设有专职“马医”，“马医”设在最基层的“置”（也可称为邮驿）中。
之所以称为“马医”是因马在战争、传递情报、运输交通、生产劳作中起到的巨大作用为其他牲畜所不能代替，故以“马医”为总称而涵盖了各种牲畜，显示出对马的重视。
由此看到西北敦煌戍边队伍中存在着兽医、人医两大系统，但所用药物相同。

□诸绝大黄主靡谷去热亭磨（葶苈） 简2001 P297
须臾当泄下不下复饮药尽大下立亻愈 矣良甚 简1997 P297
二简出土同一地点且内容关联，故应放在一起加以理解。
上简是说“大黄”具有消谷泻下、去热之功效。
下简是对服用方药的反应以及是否继续服用方药的陈述，上简前部缺失，现有文字既无病名又无病症也无病因，但从大黄、葶苈等药物组成的方剂应为“泻下方”（笔者称为“泻下方”），从文中“当泄下”可知应为腹中积滞大便不通之证，必以峻猛泻下之剂方可“立愈”。
下简应是上简内容的延续，即上简为病证与方药，下简为服法。
由于对大黄在泻下当中的纯熟运用，所以才有简中“大下、立愈、良甚”这种自信的说法，正是对“大黄”有“靡谷去热”荡涤肠胃推陈致新的认识，才有了以“大黄”为君药组成方剂并娴熟地运用于“下法”当中。

府元二斤 地榆根□□ 简564 P241
府元：土鳖虫。
“府”为土之讹字，亦为叠韵假借。
“元”为鼋之初文，“鼋”通鳖。
“府元”为土元即土鼋、土鳖虫。
《本经》主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。

【分析与总结】
病症 对于疾病及症状的记录描述，特别是对外感疾病表现症状的记录描述，均简约准确，并作为“病书”“病历”“爰书”上报，重要的是作为“病历”为治疗提供依据。
尤其是“伤寒”这一病名的提出是对风寒邪气引起的疾病加以抽象、概括形成概念定义为“伤寒”二字，同时表明“伤寒”在敦煌戍边队伍中是一种常见多发流行性疾病。
并创建了“伤寒方”对“伤寒”类疾病加以治疗，说明对“伤寒”的发生、发展、变化、转归规律已经有了初步认识。
特别是对“久咳逆”这一主要症状产生的病因、病机进行抽象并概括为“匈（胸）痹痿痹（躄）”之病名；
另外对内伤杂病“病泄”“肠溃”的记载，均说明在敦煌戍边队伍乃至西汉时期对这些疾病所表现的症状已经上升到理论层面，并有了统一性地认识。

药物 记载药物种类达20余种之多，有植物药如人参、当归、黄芩、大黄、芍药、桔梗、半夏、生姜、桂枝、细辛、蜀椒、附子等；
动物药如土鳖虫等；
海生植物药如海藻；
水生动物药如龟板等。
对药物有确切的功效记录及准确的临床运用，说明西汉时期对中草药的发掘基本完成并已形成了较为完备的药物体系。
所载药物时至今日作为常用药物还被今人所采用。

方剂 从“大黄、葶苈”等药物组成具有“靡谷去热”功效的“泻下方”剂（笔者称为泻下方），“桔梗龟板芍药各二分海湈（藻）黄芩”组成的具有清内热、除腹满、消腹痛、止泄痢之功效的“黄芩方”（笔者称为黄芩方），“血在凶（胸）”中的“恩典惠君方”以及药物完整的“伤寒方”来看，西汉时期方剂学已有了较大发展，形成了由各种药物组成并针对相应病症进行治疗的方剂。
这些方剂组方严谨，选药精当，药味不多，并遵守了《内经·六元正纪大论篇》所确立的“发表不远热，攻里不远寒”，《内经·至真要大论篇》“治寒以热，治热以寒”的治疗原则，虽以攻邪为主但兼以扶正如“伤寒方”的人参；
“黄芩方”中的龟板等体现了攻补兼施、去邪不伤正的理念。

治法 特别是以“大黄”为君药组成的“泻下方”运用于腹中积滞，大便不通的治疗当中，并认为服用此方“须臾当泄下，不下，复饮药尽，大下，立愈矣，良甚”。
文中“须臾当泄下”是服用“泻下方”应出现的效果，“不下，复饮药尽，大下，立愈矣”主要体现的是服用“泻下方”的方法。
而“良甚”对是“泻下方”在“下法”当中疗效的确定和自信。

方式 《敦煌汉简》中方药简的书写方式，一病症、二方药、三剂量、四炮制、五服法。
这一书写方式反映出的是“有是病用是方，有是证用是药”的思维方式，代表了祖国医学当中临床医学向辨证论治发展的原创思维方式。

《敦煌汉简》的问世，对研究西汉及西汉以前中医药学的发展水平具有极高的价值，同样对后世出现的医学经典提供了参考价值和索引。



《本经》：甘草——除邪敛火 疗疮解毒 通脉活血

时间：2016-07-22 来源：中国中医药报作者：石恩骏

甘草，“味甘，平。
主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮肿，解毒。”
（《本经》）
甘草药性平缓，具冲和正味，补益阳明胃经、太阴脾经正气，适用中气虚羸之一般劳损内伤。
补中益气汤、薯蓣丸、八珍汤、保元汤、炙甘草汤温养补益，必用甘草，然其功用决非止在补土。

甘草能通降上下，和缓内外，中和药性，具调补之力，如仲景甘草泻心汤治太阳中风，下后心下痞硬，干呕心烦，水谷不能消化，腹中雷鸣下利者，乃误下后中气虚寒，土气郁滞，肝木不疏。
若无甘草温补中土之虚寒，则芩连难清，湿热痰结，半夏难降胃气之上逆，干姜难固肠鸣而止泻，所见胃痞，干呕，水泻诸证皆不得愈或反加重。
又如调胃承气汤有硝黄泻热软坚，治伤寒温病阳明燥实，因有甘草和中，攻下而不伤正气。
大约今人多有中焦脾虚伤损，体质稍弱于古人，余临床虽见阳明腑实，潮热谵语，手足濈然汗出，或热结旁流，或热厥发狂属里热实证者用大承气汤峻下热结，亦每加入甘草调胃之法，既可急下燥结，保存阴液，也不致损伤中气，自无寒中、结胸、痞气、虚脱等变端，尤其老年虚弱者如是。

考仲景有甘草汤、甘草泻心汤、甘草茯苓汤、炙甘草汤以及桂枝、麻黄、葛根、青龙、白虎、理中、四逆、建中、柴胡等方皆重用甘草。
后世诸家补益方固然用之，泻火解毒之方亦重用甘草。
余思甘草不唯有调补之力，并有祛邪之用，抑或尚有增效之利也，故《本经》云主五脏六腑寒热邪气也。

贵州吴让德氏以白菊花、生甘草各120克名曰菊花甘草汤，水煎后酌加白酒恣意饮用，治多种疔疮痈肿疖之属热毒重者；
刘子湜氏以生甘草、银花、皂刺、大黄各30克，瓜蒌壳1个，白芷9克，名曰内消散，酒水各半煎服，治疔毒如粟，坚硬根深如铁钉，局部红肿热痛，全身发热寒战；
陈真一氏以生甘草、银花、野菊、蒲公英各30克，名曰银花解毒汤，水煎加白酒1匙和服，治火毒结聚之痈疮疖肿；
陈氏又以马蹄香150克，苦参200克（酒炒），另以生甘草300克熬膏合之制丸如梧子大，治热痢、肠炎均有良效。
甘草于诸多炎症病变，不唯解毒，并能缓中补虚，护正气而止痛，通经脉气血而散营卫之结滞也。

反复发作之口腔溃疡，余以地黄丸加少许干姜、附子，重用生甘草30克或甘草皮10克；
若灼热疼痛甚或体温增高，用五味消毒饮加生甘草30克或甘草皮10克俱有良效，甘草不仅解火热邪毒之疮肿，亦能收少阴上浮之虚火也。

姜附固可益肾阳而消阴寒，而诸方中所用炙甘草通经脉，利血气，贯通枯涩脉道，宣通阻滞经络，阳气始易外达四布，厥回而危症得安也！
甘草甘味醇厚，于中满腹胀，气滞下利者忌用。
因知脾胃气滞湿壅多因中气虚馁不能运行所致，多种慢性消化道疾病如胃炎、溃疡、肠炎，多可重用甘草取效，并无脾胃壅滞之副作用。

一般而论，除邪气、收虚火、治金疮、清热解毒，甘草皆宜生用，缓中补虚则宜炙用，欲通经脉、利血气者，也宜炙用。



张锡纯对药运用特色撷菁
【补润相合 温凉相调】
人参 麦冬
人参 山药
【金石镇潜 敛正固脱】
龙骨 牡蛎
代赭石 磁石
【气血双施 相须为用】
三棱 莪术
乳香 没药
【寒热并济 相互为用】
石膏 人参
石膏 麻黄
【升降相因 升补相使】
台党参 代赭石
代赭石 黄芪
【同气相求 并伍收效】
柴胡 生麦芽
茵陈 生麦芽
【酸平相合 敛补建功】
山茱萸 台党参
山茱萸 山药


时间：2016-07-22 来源：中国中医药报作者：刘建
张锡纯对药配伍运用规律，或补润相合，温凉相调；
或金石镇潜，敛正固脱；
或气血双施，相须为用；
或寒热并济，相互为用；
或升降相因，升补相使；
或同气相求，并伍收效；
或酸平相合，敛补建功。
一代宗师对药配伍运用学术思想与特色颇多新意，令人耳目一新，实令后学效法。

张锡纯先生是一位造诣颇深的实践医学大师，不仅学识渊博，而且有丰富的医学理论和临床实践经验。
张锡纯对于药性、药效的研究，躬身实践，亲尝屡试，所以遣方用药，敢破窠臼，屡开先河，而且对于对药的运用，更是别出心裁，多有发挥，兹采撷于后。

【补润相合 温凉相调】
人参 麦冬
人参大补中气，补脾益肺，为补肺之主药；
麦冬养阴润肺，益胃生津，为润肺之要品。
二者伍用，一补一润，一温一凉，温凉相调，补气生津之功更著，且清心除烦，又有补气宣阳利水之用。
张锡纯将二者相伍，用于治疗阴分亏损已久，肺虚咳嗽劳喘，或兼肺有结核者。
还可用于气弱不能宣通，小便不利以及妇女倒经。

人参 山药
人参、山药并用，一补助气分，一峻补真阴。
山药汁浆液多，擅滋脏腑之阴，以溉周身之液。
张氏认为：“其收涩也，能助人参以补气，其气味甘温，又能固下焦气化也，而兼有收摄之功，人参以总提气化，而斡旋之也，人参回阳，山药滋阴，又能温固下焦，滋补真阴，协同人参以回肾气之下趋，使之上行也。”
二者同用，一气一阴，一补一固，除补气生津外，又具补肾敛冲之功。

张锡纯将二者配伍，用于治疗阴分亏损已久，肺虚有痰，咳嗽劳喘，虚劳发热；
阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势；
肾虚不摄，冲气上干；
脾弱不能健运,或腰膝酸痛,或黎明泄泻；
吐衄证,其人下元虚损,中气衰惫或吐血过多，气分虚甚,喘促咳逆,血脱而气亦将脱；
久痢不愈，身体因病羸弱者；
还可用于霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯，以及妇女倒经、膏淋的治疗。

【金石镇潜 敛正固脱】
龙骨 牡蛎
龙骨质最黏涩，具有翕收之力，故能收敛元气，镇心安神，固涩滑脱；
其性又善利痰，其味微辛，收敛之中仍有开通之力。
牡蛎能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精，其咸寒属水，以水滋木，则肝胆自得其养，且其性善收敛有保合之力，则胆得其助而惊恐自除，其质类金石有镇安之力，则肝得其平而恚怒自息矣。
且二药敛正气而不敛邪气，开通化滞又寓于收敛之中；
龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳。
二药伍用，相互促进，敛正祛邪，安魂定魄，镇肝敛冲，益阴潜阳，开通化滞，软坚散结，宁心固肾，安神清热，收敛固脱，涩精止血、止带之力益彰。

张锡纯将龙牡伍用，用途颇广，临床多用于虚劳、自汗、多梦纷纭，精气不固；
阴阳两虚，有将脱之势；
心虚怔忡，惊悸不眠，以及血淋及膏淋；
小便频数，遗精白浊，或兼疼涩；
崩漏、带下诸症。
还可用于因思虑生痰，因痰生热，神志不宁；
内中风证属阴虚阳亢，肝阳上亢者；
胁下胀痛；
咳血、吐血，久久不愈者。

张锡纯将龙牡伍用，多用发挥，颇具新意。
其治神经衰弱诸症，确有镇静安眠之功。
其治疗机制，正如张锡纯云：“人身阳之精为魂，阴之精为魄。
龙骨能安魂，牡蛎能强魄。
魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。
是龙骨、牡蛎，固为补魂魄精神之妙药也。”
又谓：“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。
魂魄者心神之左辅右弼也。”

代赭石 磁石
代赭石色赤性凉，生血凉血，能补血以与人身元气相系恋；
磁石质重沉降，益肾纳气，且色黑入肾，黑能止血。
二者同用，重坠止血，实有相得益彰之妙。
张锡纯赭石之用，可谓标新立异、别出心裁，谓其：“又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当能建奇功。”
 二者伍用，多用于妇女崩漏等证的治疗。

据现代药理研究，磁石主要为四氧化三铁，尚含锰、铝、铅、钛等。
火煅醋淬后，主要含三氧化二铁及醋酸铁等。
因此，磁石除有镇静作用，对缺铁性贫血有补血作用。

【气血双施 相须为用】
三棱 莪术
三棱气味俱淡，微有辛意；
莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药。
张锡纯谓：“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。”
张锡纯于破血药中，独喜用三棱、莪术，诚以其既善破血，尤善调气。
补药剂中以为佐使，有瘀者瘀可徐消，无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。
且二者能消冲中瘀血，善理肝胆之郁，善开至坚之结。
二药伍用，气血双施，相须为用，破血消癥，行气止痛，运化药力。

二药伍用，用于治疗虚劳，肌肤甲错。
妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。
亦治妇女月闭血枯，并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、瘰疬，皆收殊效。

乳香 没药
乳香辛温香窜，善透窍以理气，能于血中行气，舒筋活络，消肿止痛。
没药味辛性温，功擅化瘀理血，消肿痛。
乳香以行气活血为主，没药以活血散瘀为要。
二药参合，气血兼顾，相须为用，取效尤捷，共奏宣通脏腑，流通经络，活血祛瘀，消肿止痛，敛疮生肌之功。

二药伍用，主治脏腑经络气血凝滞，以致脘腹疼痛，女子经血不畅，行经腹痛、产后腹痛，月事不以时下，痃癖、癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡以及胁下焮疼，跌扑伤痛，风湿痹痛等证。
也可治疗经络湮淤之偏枯，肢体痿废、痹木诸证。

【寒热并济 相互为用】
石膏 人参
石膏凉而能散，透表解肌，为清阳明胃腑实热圣药；
人参味甘性温，大补元气生津。
张锡纯将二药相伍，用意甚妙：一用石膏凉散之力清深陷热邪，而以人参补益之力助之，能使深陷之邪徐徐上升外散，消解无余；
二用人参补助胃气，且与凉润之石膏并用，大能滋胃中津液，俾胃中气足液生，自能运转药力下至魄门以通大便也；
三用人参以大补元气，扶正即以胜邪也，用石膏者，因风蕴脏腑多生内热，人参补气助阳分亦能生热，石膏质重气轻性微寒，其重也能深入脏腑，其轻也能外达皮毛，其寒也能祛脏腑之热，而解人参之热也；
四是二者同用，独能于邪火炽盛之时立复真阴。
故二药相伍，一寒一热，一清一补，相互为用，相互促进，清热、益气、生津效彰。

张锡纯将二药伍用，用于主治赤白下痢（痢证夹杂外感，其外感之热邪，随痢深陷）周身发热，服凉药而热不休，脉象确有实热者。
石膏、人参伍用，出自《伤寒论》白虎加人参汤，用于服桂枝汤后，阳明热盛，气阴两伤的证治。
张锡纯宗仲景之旨，师古不泥，灵活化裁，多有发挥，石膏大量生用，更是出奇制胜，而有“张石膏”之称。

石膏 麻黄
石膏辛寒，质重而降，凉而能散，透表解肌，张锡纯云：“外感有实热者，放胆用之直胜金丹。”
麻黄辛温，中空而浮，宣肺气，开腠理以发汗，宣肺定喘。
张锡纯用石膏清其里热，少佐以麻黄散太阳之余邪，兼借以泻肺定喘，石膏质重，量大易趋下焦，可借麻黄辛温升散作用，以发挥其清肺热之力，肺热清喘自平，又恐麻黄辛温助邪热，是以用量宜小，且以大剂石膏寒凉制之，实为万全之策，故二药相伍，一寒一温，一降一升，相互制约，相互为用，外散表邪，内清里热，宣肺平喘力量增强。

张锡纯将二药伍用，用于治疗胸中先有蕴热，又受外感，胸中烦闷异常，喘息迫促，其脉浮洪有力，按之未实，舌苔白而未黄者，或素患劳嗽，因外感袭肺，而劳嗽益甚，或兼喘逆，痰涎壅滞者。

【升降相因 升补相使】
台党参 代赭石
台党参补助气分，益气生津。
代赭石能镇胃气、冲气上逆，开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，诚有捷效。
前者补气生津固脱功大；
后者降逆安冲凉血效良。
参赭伍用，一温一凉、一升一降，升补相使，相反相成，补气降逆固脱，凉血安冲，催生之功益彰。

张锡纯将二药相伍，用于治疗虚劳喘嗽，或脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证，或阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，以及吐血气虚，血脱而气亦将脱。
还可治吐衄证，其人下元虚损，中气衰惫，冲气、胃气因虚上逆等证。

代赭石 黄芪
代赭石色赤性凉，其质重坠下行，平肝潜阳，善镇逆气；
黄芪性温味甘，其补气行滞作用，善治肢体痿废，因有补气升阳作用，善治胸中大气下陷。
代赭石以镇肝降逆见长，生黄芪籍补气活血收功。
二药相伍，一补一降，一温一凉，相互制约，补气活血，镇肝潜阳降逆。
可治高血压，脑梗塞或脑出血等症。

【同气相求 并伍收效】
柴胡 生麦芽
柴胡禀少阳生发之气，舒肝解郁，升阳举陷；
生麦芽具生发之性，消食健胃，善舒肝气。
二者伍用，皆入肝经与肝木同气相求，疏达肝气，为舒肝之妙品也。
因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气者，张锡纯每每用之，皆收殊效。

茵陈 生麦芽
茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，顺肝木之性。
麦芽为谷之萌芽，生用之亦善顺肝木之性使不抑郁。
二药伍用，性皆升发，相辅相成，相得益彰，善舒肝气而不至过于升提，顺肝木之性使之柔和，不至起反动力也。
可治类中风，证属肝肾阴亏，肝阳偏亢，气血逆乱者，或胃气不降，或肝气郁兼胃气不降，脉弦而长者。
还可治不寐，证属肝血虚损，肝火上升者，以及胁疼肝气不舒者。

【酸平相合 敛补建功】
山茱萸 台党参
山茱萸味酸性温，能收敛元气，固涩滑脱。
因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，且敛正气而不敛邪气，盖山茱萸之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。
台党参益气补虚。
参萸并用，补脾胃之气，并收敛脾胃真气，且重用参以回阳，山茱萸以敛汗固脱，借其收敛下行之力，能大补肾中元气，元气既旺，相火自生。
二药参合，补益元气，固阳救逆，敛汗固脱之功独胜。

张锡纯将二者相伍，用于治疗外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓，或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目晴上窜，势危欲脱，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。
还可用于治疗脾胃真气外泄，或阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，或下焦元气虚惫，相火衰微，以及霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯。

山茱萸 山药
山茱萸补肝敛肾，封固肾关，且敛肝气之脱；
山药峻补真阴，补脾固肾，又能温固下焦气化也。
二药伍用，敛补建功，相得益彰，其滋阴补虚，补脾固肾，敛肝固脱之力增强。

二者伍用，主治大病后阴阳不相维系，阳欲上脱，阴欲下脱，或脾胃真气外泄，或阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，或霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯以及妇女月闭血枯。

探析张锡纯对药配伍运用规律，或补润相合，温凉相调；
或金石镇潜，敛正固脱；
或气血双施，相须为用；
或寒热并济，相互为用；
或升降相因，升补相使；
或同气相求，并伍收效；
或酸平相合，敛补建功。
一代宗师对药配伍运用学术思想与特色颇多新意，令人耳目一新，实令后学效法。



《本经》：百合——清心安神 滋养肺胃

时间：2016-07-15 来源：中国中医药报作者：石恩骏
“味甘平，主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气。”
（《本经》）
《本经》所谓主邪气者，乃心肺之郁热也。
百合又清膀胱与大肠热，则大小便自利；
百合味甘补中元，脾胃之郁热清则元气渐生，自然身轻有力，所谓补中益气也。
概言之，百合甘苦微寒，可以清泄心肺脾胃大小肠郁热，通调水道，清心安神。

临床常见神经衰弱者，精神紧张焦虑者，性情抑郁者，男女更年期综合病症者，精神分裂症长期不愈者，又患感冒风热，暑热，湿热等温热病，初起咳嗽咽痛，发热口苦，治疗失当，病情迁延，有类似仲景所谓百合病者。
其证虚火上逆，自汗不止，疲惫不安，坐卧不宁，心神恍惚，口苦咽干，欲食不能食，睡则噩梦纷纭，小便涩黄，大便燥结，或头晕，或阵阵恶风恶寒，用药多难适当，检验常无结果。
仿仲景百合地黄汤法，予清润之剂，可取稳妥效果。
曾治女性更年期思虑太过，又感暑热月余未瘥，虚火实热并郁，咽干口燥，心烦意乱，诸事怀疑，哭泣吵闹，情绪已然烦极。
用百合50克，沙参、麦冬、芦根、小麦各30克，甘草15克，服数剂暑热渐愈，更年期反应也明显减轻。
又治精神分裂症狂躁年余，精神体力消耗过大，逐渐安静，哭笑异常，面色暗红消瘦，时有低热，口渴饮冷，整夜失眠。
知其五志内火，消灼阴液，脏腑枯燥，邪正相干，乱于胸中所致，以仲景百合地黄汤加枣仁、龙齿、北沙参、莲米甘润滋养，渐取良效。

余治常人感冒暑热、风热证，用清热消炎，解毒除湿少效者，情绪烦躁，坐卧不宁，体力精神皆疲乏，无论舌红或淡，少苔或苔腻，均加较大剂量百合于当用方中，可有良效。
知百合并非尽用于阴虚燥火，其利大小便，可以去湿浊，故热病夹湿者也多可用之，并不碍邪。

急性肾炎水肿，咽痛舌红，小便赤涩，用百合50克，新鲜白茅根150克，水煎当茶饮，有迅速利尿消肿之功；
燥热大便秘结者用百合所提取之淀粉调服亦有良效。

仲景论治百合病有百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合洗方、百合滑石散方，所治皆心肺阴气不足，百脉俱受累，虚火郁热为病。
习得仲景诸方，则百合之用途略尽。
然咳嗽痰中带血，以百合、款冬花蜜丸；
支气管扩张咯鲜血，以百合、白及、蛤粉、百部蜜丸，或径予新百合捣汁和水饮之；
心前胸肺有热，咳嗽咽痛，咯血恶寒，百合固金汤为良方，皆可效法，其大约也从《本经》所论，仲景所用方法中来。



论仲景外邪里饮三方证治异同
【小青龙汤 太阳太阴合病代表方】
【小青龙汤类方三方鉴别】
方药组成
解表力度
温中化饮
补虚
其他
【先辨六经继辨方证】
【链接】：


时间：2016-07-15 来源：中国中医药报作者：马家驹 王玉光
•临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。
其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方，太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

•小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。
同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。
三方治法都是解表兼以祛饮。
其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等；
厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出，且兼有阳明里热可见烦躁等，与小青龙加石膏汤证更为相似。

【小青龙汤 太阳太阴合病代表方】
《伤寒论》中虽以六经分篇辨治，但六经辨治体系中却蕴含着丰富的八纲辨证内容，始终贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的辨证观。
六经辨证与八纲辨证密不可分。
故而《医宗金鉴》曰：“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”
从八纲角度来看六经，表、半表半里、里是病位，寒热、虚实为病性。
六经的太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴，皆是单一病位，相对简单。
临床上单一病位、病性较为少见，更多的是复杂病症，表现为两经、甚至多经合病、并病。
在《伤寒论》及《金匮要略》中，仲景处处示之以法，对于合病的治则治法更是不厌其烦地进行阐述，治疗时需要兼顾同病的表里两经甚至多经。
临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。
其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方，太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

饮邪是临床常见且重要的致病因素。
能够被人体正常利用的水液称为“津液”，而不能正常利用的津液，代谢失常停聚而为“废水”，即“痰饮水湿”。
其作为病理产物又可导致新的病证，因此在临床中不容忽视。
现代医学中的诸多疾病都可以参照痰饮水湿证治。
在《金匮要略》中，仲景既有专篇，又散在各篇章详细阐述痰饮水湿。
夫饮有四，痰饮、悬饮、溢饮、支饮，更有留饮、伏饮等；
水气病篇亦有风水、皮水、正水、石水、黄汗，更有里水等。

《伤寒论》《金匮要略》均有论及小青龙汤。
《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”
《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
《金匮要略》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之；
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。
涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
小青龙汤方：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。”

从条文可以看出，小青龙汤的病机为“伤寒表不解，心下有水气”，为解表温化水饮的代表方剂，故而小青龙汤方证常被称为外邪里饮证。
外邪即表属太阳，里饮为里属太阴，故小青龙汤方证为表里合病，太阳太阴合病。
太阳表不解，用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表，心下有水气为太阴水饮内停，用半夏、细辛、干姜、五味子温阳化饮。
符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。

对于外邪里饮证型的治疗，以小青龙汤为典型代表开创了外邪里饮证治法门。
治疗当遵循表里双解，不可偏废。
因为在外邪里饮的情况下，表不解则气机失宣，里饮则遏阻气机，外邪与里饮互相牵制，故此时当表里双解，解表兼以祛饮。
若不解表而单纯祛饮，则饮邪不除。
反之不祛饮而解表，则激动里饮而多变证。

【小青龙汤类方三方鉴别】
小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。
同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。
将三方作为外邪里饮类方，利于加深对外邪里饮的临床认知。
射干麻黄汤、厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。
射干麻黄汤：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
方药组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。
厚朴麻黄汤：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
方药组成：厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。

《伤寒论》317条方后注曰：“病皆与方相应者，乃服之。”
因此方证相应是仲景辨治思想的具体体现。
方从法出，法随证立，方与证紧密相应，故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。
对比可以发现，三方的方药组成、治法思路等高度相似，故称之为外邪里饮三方。
射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练，从原文甚难把握临床方证。
故以小青龙汤为底方，来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。

方药组成 以方测证来看，都有麻黄解表，半夏、细辛、姜（干姜、生姜）、五味子温中化饮，故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。

解表力度 三方都有麻黄，小青龙汤麻黄为三两，臣以桂枝、芍药；
射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两。
其中射干麻黄汤有生姜四两，厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。
故发汗解表而言，小青龙汤发汗解表力量最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤最弱。

温中化饮 三方共用干姜、半夏、细辛、五味子温中化饮，其中射干麻黄汤为生姜。
生姜、干姜皆具有温中化饮作用，但后者其功更著。
小青龙汤中干姜、甘草有甘草干姜汤方义。
射干麻黄汤中生姜、半夏有小半夏汤方义。
故温中化饮力度以小青龙汤最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤略弱。

补虚 小青龙汤有甘草，射干麻黄汤有大枣，厚朴麻黄汤有小麦。
痰饮水湿产生的根本问题在于太阴，也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。
若不解决太阴虚寒状态，否则水饮虽去却易复聚。
从三方的甘草、大枣、小麦，也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。
甘草为调和之药，大枣甘温养血利水，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。
小麦甘平，补养助脾、安正气。
其中小麦用量最大为一升，煎煮法为先煮小麦熟，去滓，纳诸药。
故补虚力度而言，厚朴麻黄汤最大，小青龙汤、射干麻黄汤次之。

其他 射干麻黄汤有紫菀、款冬花、射干。
其中紫菀、款冬花为治疗“咳逆上气”的常用对药，款冬花、射干可疗喉痹、咽痛。
这与射干麻黄汤条文主治“咳而上气，喉中水鸡声”相符，突出了咳逆上气和咽喉部症状。

厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。
厚朴、杏仁苦温行气祛饮，同用偏于治咳喘上气。
后世温病治疗气分湿热的著名方剂三仁汤中杏仁、厚朴同用，体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。
厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似。
小青龙加石膏汤条文：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
厚朴麻黄汤中亦用石膏，因外邪里饮证，水饮郁久化热，石膏因其辛寒清热，可清解水饮郁伏之热。
“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。
此处脉浮，因有表邪，同时存在内热鼓动脉象外浮，故厚朴麻黄汤中有麻黄，亦有石膏。

【先辨六经继辨方证】
痰饮水湿停聚于体内，可为有形，亦可为无形。
阻碍气机流通，同时亦可随气机周流无处不到。
因此，痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关，可表现于多部位，与表里、上下密切相关。
随气可逆于上而迫于下，故有诸多或然证，如在表则身肿、身痛等。
饮气逆于胃则呕吐，凌于心则悸，射肺则咳，上逆则喘满、眩晕，滞于气则心下痞，下迫则二便不利。
故以小青龙汤为典型代表，表现为诸多的或然证，如小青龙汤的“干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者”，皆是水饮在里，水气互结，上下攻冲逆迫所致的一系列或然证。
因此对于痰饮水湿证，需高度重视，积极祛除水饮的治疗。
里饮得除，则诸多或然证迎刃而解。

射干麻黄汤的咳逆上气、喉中水鸡声，厚朴麻黄汤的咳而脉浮，以方测证来看，皆是痰饮水湿与气机互相影响，气机不降而反逆，故咳。
水气夹杂上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。

综上所述，三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证，治法都是解表兼以祛饮。
胡希恕先生、冯世纶先生反复强调，临床中先辨六经继辨方证，方证是辨证论治的尖端，即是强调方证相应的思想。
因此临床遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。
对于外邪里饮证，仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证，以求得方证相应而治愈疾病。
外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方，其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等；
厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出，且兼有阳明里热可见烦躁等，与小青龙加石膏汤证更为相似。

【链接】：
外邪里饮三方鉴别



《本经》：知母——滋阴清热 润燥泻火 利尿下水
除阳明胃家实热、太阴肺家实火
除疟疾寒热
除胃肠伏郁之湿热
除三焦相火


时间：2016-07-11 来源：中国中医药报作者：石恩骏

知母“味苦，寒。
主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”
（《本经》）
《本草通玄》谓“知母苦寒，气味俱厚，沉而下降”。
《本草经疏》亦谓其“泄泻脾弱，肾虚溏泄等证，法并禁用”。
余谓知母微苦微寒，可补阴气之不足。
大凡苦寒药，伐削阳气外，必耗阴液也。
况且凡使知母，欲其引经上行或调中，必用酒浸焙干，下行则用盐水润焙。
知母药性必不至大苦寒者，以为知母苦寒而但能退热，此乃对知母药性之认识不足也。

除阳明胃家实热、太阴肺家实火
《伤寒论》白虎汤清热生津，治伤寒温病大热伤津，面赤恶热，大汗出，烦渴引饮，口干舌燥，脉洪大有力或滑数者；
《温病条辨》化斑汤治温热胃火旺而血热炽盛，神昏谵语发斑；
《济生方》二母汤（知母、贝母、杏仁、葶苈、半夏、秦艽、橘红、炙甘草）治肺痨实热，面目苦肿，咳嗽喘急，烦热颊赤，骨节痛，乍寒乍热。

除疟疾寒热
疟者气血俱受病，阴分已伤，邪气已深。
一般大热大渴者，小柴胡汤去半夏加知母、麦冬、黄连、黄柏、栀子、花粉；
若无热而渴甚，用知母、生地、麦冬、花粉、牛膝、黄柏、干葛、甘草；
《活人书》以白虎加桂枝汤治温疟常汗出而愈；
《局方》有截疟常山饮（常山、知母、草果、槟榔、炙甘草、乌梅、穿山甲珠各等分切细，每用5钱，水酒各半盏，煎至8分，露星月一宿，清晨冷服之）；
达原饮开达膜原，辟秽化浊，治瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁。
或以为知母于达原饮中滋阴，然邪伏膜原者，舌苔垢腻如白粉，且多挟秽浊，直需宣透破结，使邪透溃，何能滋阴液以留邪？知母微苦寒之性，除内郁热邪也！
除胃肠伏郁之湿热
贵州陈光祖氏有幼儿厌食方（炒知母、炒川楝子、藿香各5克，竹叶、厚朴、麦冬各6克，木香、砂仁、胆草、甘草各3克）治疗幼儿厌食症数以万计，有效者恒多。
此方全无寻常健脾培土药，反多苦寒清火药，其所用有效者，乃因幼儿生机旺盛，然脾胃柔弱，多食肥甘厚味，炙煿生冷，辄易积滞，脾胃运化受损，寒热错杂之邪气停滞其中，而水湿内滞，蕴生郁火，致脾虚难运，饮食难化，自然厌食。
知母可除胃肠中伏热，故反有醒脾健胃之效，消谷调中也。
此方独辟蹊径，余受之启发，凡饮食不化，饥饱劳役，胃气不足，脾气下溜，气短乏力，不耐寒热，饭后憋闷，怠懈欲眠，四肢不收，懒倦动作，五心烦热者，虽知温平甘多辛少是为治本之法，所用参苓白术、补中益气、顺气和中汤、清暑益气汤、升阳益气汤诸方，多稍加炒知母数克，清利胃中伏热郁火，脾阳反旺，脾气乃行，最利中气补益。

除三焦相火
贵州谭绍尧氏以《兰室秘藏》滋肾丸（知母、黄柏、肉桂）加紫花地丁、夏枯草、生地滋阴降火，引火归元，治疗唇颊溃烂，多服清热解毒药无效者；
咽痛灼热，长服清热解毒药无效，脉两尺不足，咽痛不甚红，滋肾丸加桔梗、甘草、元参去虚火之上逆；
口腔糜烂溃疡，清凉药无效或反加重，肾阳不足，虚火上越，滋肾丸加生甘草清相火而解毒；
高年癃闭，喜热饮，两足冷，小便淋漓清冷，溲时茎痛如刺如刀割，脉沉无力，阳衰有虚火实热同凝下焦，滋肾丸加牛膝、生地、木通、竹叶、甘草梢、琥珀粉；
如膀胱湿热重，滋肾丸加五淋散。

风湿性关节炎或类风湿性关节炎，关节肿大变形，疼痛剧烈，或发热不解，乃水火交阻之证。
仲景桂枝芍药知母汤为常用方也。
桂枝、芍药、甘草调和营卫；
麻黄、防风疏风通阳，白术去湿，附子通阳，生姜通经脉，无知母清热利尿下水之相兼，则肿痛难消散也。
脉管炎也水火交阻之证，用二妙散、四妙勇安汤加知母则肿胀易消，小便量也增多。
《经》所谓主“肢体浮肿，下水”，始知其确乎可信。



《本经》：朱砂——清心明目 解毒杀虫 祛痰安神

时间：2016-07-08 来源：中国中医药报作者：石恩骏

“味甘微寒，主身体五脏百病，养精神，安魂魄，益气，明目，杀精魅邪恶鬼。
久服通神明，不老。
能化为汞。”
（《本经》）
昔日陈修园以《本经》所论朱砂主身体五脏百病者，谓其平和无毒之药，临证用之无所顾忌，略有所误也。
其实朱砂有毒，服后排泄最缓，长期服用，最易蓄积中毒，或称慢毒，损及肝、肾、大脑、血液系统。
至于朱砂见火则析出水银大毒，立可杀人也，不可不知，不可不慎也。
《本经》谓其能化为汞，实警示之辞也。

朱砂宜配伍运用，同远志、龙骨之类则养心气；
同当归、丹参之类则养心血；
同枸杞、地黄之类则养肾；
同厚朴、川椒之类则养脾；
同南星、川乌之类则祛风；
同牛黄、黄连之类则醒脑解毒，豁痰开窍；
同神曲、磁石之类则明目；
以朱砂加十五倍量之芒硝共研极细末，时时吹入喉中，治咽喉肿痛每有良效。
惟朱砂独用多用，轻则令人呆闷，重则为害更烈。

朱砂可以养精神，实能安魂魄也。
《兰室秘藏》安神丸治心神烦乱，心悸怔忡，胸中懊恼；
《本事方》珍珠母丸治阴血不足，夜寐不宁，面色少华；
《千金方》磁朱丸治心悸失眠，耳鸣耳聋，视物昏花。

《本经》又言主精魅邪恶鬼者，乃扑朔迷离，神秘莫测，难以捉摸之怪异病患。
今之精神分裂症当属此类，其衣被不敛，羞耻不知，秽洁不分，罵詈不休，言语善恶不避亲疏，少卧不饥；
或自高贤也，自辩智也，自尊贵也；
或歌或笑，或悲或泣；
妄想丛生，伤人自杀，能言平生未见闻事，能见五色神鬼，种种怪异难以尽述。
又有癫痫病者，猝然仆地嚎叫，声高音尖，或如马嘶，或如羊叫，或如鸡鸣，或如猪哼，或如牛吼，应乎五畜，瞬息不省人事，两目上视，手足抽搐，牙关紧闭，面色口唇青紫，口中溢出大量白色涎沫，移时清醒一切无所知，此类病患古人以为精魅邪祟、恶鬼一类，当属自然。
其实至今病因亦未明。
朱砂镇静魂魄，重坠清火而安定之，于癫狂、痫证实系必用之药。

贵州袁家玑氏有灵犀通圣散，用朱砂、犀角、苦参、牙皂、大黄、竹沥、雷丸等；
李彦师氏有牛黄清宫汤，用朱砂、牛黄、胆星、天竺黄、生铁落、寒水石、黄连等，均治痰火入心，狂乱叫骂之精神分裂症；
段仲隆氏有痰厥丸，药用朱砂、胆星、白附片、川乌、生半夏、郁金、芒硝、牛胆汁等，治中风痰厥，癫痫昏仆，口噤难开。
三方药力精专，炮制精细，均有较好临床效果。

朱砂凉或大寒，体重性急，善行善降，能清热解毒、开窍醒脑，最是温病神昏良药。
如万氏牛黄清心丸，以朱砂、牛黄、黄连、山栀、郁金共为细末，腊雪水调糊如黍米；
《温病条辨》安宫牛黄丸更以上方增犀角、雄黄、梅片、麝香、珍珠共为极细末，炼老蜜为丸；
《局方》之至宝丹、紫雪丹皆用朱砂与大寒清热，劫痰解毒类药，治中暑、中恶、中风、邪陷心包、壮热烦躁、昏狂谵语、口渴唇焦、尿赤便闭、痉厥抽风及小儿热甚惊痫等证，今用于多种脑部炎性感染，如乙脑、流脑、蛛网膜下腔出血、幼儿中毒肺炎、高热惊厥等急危重症及脑溢血、精神分裂症之属痰热心肝火盛者，具有重要作用，于中医方剂学中占有极重要地位。

朱砂又能通血脉、破癥瘕、引产下胎。
先父玉书公有催生方：泡参120克，制乳没各12克，飞朱砂3克，水煎药汁送服朱砂，一剂临产子宫收缩，宫口开启时热饮。
大补元气而宣导下行，安神定志，产妇热服之，精神得以持续振作，元气饱满，瘀滞开行，精神镇静，能承接产妇本来下行之气机，自能平安生产，曾挽救诸多难产、滞产母子性命，也可避免不必要之剖宫产术也。

朱砂清心明目，解毒杀虫，祛痰涎而益脾胃。
先父又有鸡肝散：夜明砂（反复淘洗漂去泥土杂质）45克，朱砂3.5克。
研细末，用新鲜鸡肝1具竹刀剖开，以上药末3克掺入鸡肝内，青菜叶包好，置炭火或煤火上烤熟，趁热有香气食之。
乃治疗幼儿疳积之专用方，每觉精妙，疗效很好。
有幼儿长期消化失调，腹泻不食致角膜软化，双目失明者，服后逐渐康复，双目视力也趋正常。
此方既能调中化食，行滞破积，消散血痹，故能推陈致新，慢性肝硬化腹水者，常服之可以通利三焦，体质渐胖壮，全身情况明显改善。



《本经》：川芎——祛风通络 行气止痛 活血化瘀

时间：2016-07-01 来源：中国中医药报作者：石恩骏

川芎“味辛温，主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。”
（《本经》）
川芎为《本经》上品，原名芎穹，其味辛温，能“上行头目”，祛风止痛，活血化瘀，为治头痛的要药，可用于治疗多种头痛，如风寒型头痛可用川芎茶调散，风热型头痛可用芎芷石膏汤，风湿型头痛可用羌活胜湿汤，血虚型头痛可用四物汤，血瘀型头痛可用通窍活血汤，故有李东垣“头痛必用川芎”之谓。

外感风寒，邪气上犯，凝滞血脉，络道不通，不通则痛，表现为头痛连及项背，常有拘急收紧感，伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧者，余常用川芎茶调散加减治疗，具体用药为羌活45克，川芎15克，白芷30克，天麻15克，菊花15克，蔓荆子30克，藁本30克，薄荷15克，乳香15克，没药15克，本方辛温略燥，气味香烈，疏风散寒止痛作用较强,凡风寒上受诸般头痛皆可酌情加减用之。

风热外袭，上扰清空，窍络失和，表现为头痛而胀，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数者，宜疏风清热止痛，余常用芎芷石膏汤加减治疗，药用川芎10克，白芷15克，生石膏30克（先煎），生地黄9克，藁本12克，羌活15克，菊花15克，炒山栀3克，黄芩10克，防风6克，知母9克。

偏头痛是临床另一类常见的头痛，其特点是疼痛暴作，痛势甚剧，一侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，不易治愈，痛止如常人，可因情绪波动或疲劳过度而引发。
偏头痛的病因多样，但与肝阳偏亢、肝经风火上扰关系最为密切，余治疗偏头痛，多选择清肝潜降、疏风散火之品，药用川芎30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，桑叶10克，菊花10克，羌活10克，赤芍12克，白芍15克，生地黄18克，当归15克，荆芥10克，防风10克，地龙12克，延胡索18克，生大黄6克，甘草6克。
此方疗效之关键，在于川芎之量大也，常规剂量（9~15克）治疗痛势剧、病程长的偏头痛一般很难取得显著疗效，大剂量（30~45克)其效方显。
另外，由于大剂量川芎辛温走窜，易耗气伤阴，故中病即止，不可久服。

若因头部外伤，或久病入络，气血凝滞，脉络不通，可发为瘀血头痛，其痛如锥刺，痛处固定不移，舌紫黯，有瘀斑，脉细涩。
凡见此类头痛，余常以王清任所创通窍活血汤治疗，然原方中麝香常不可得，仅能以藁本、羌活、蜈蚣替代。
将赤芍9克，川芎12克，桃仁15克，红花9克，藁本12克，羌活9克，红枣5枚、葱白6克，用黄酒与水各半煎服或者全用黄酒煎服，同时将蜈蚣2条研末，每日分3次吞服。
考藁本、羌活虽无麝香之力锐，其实入太阳及厥阴经，通畅血脉，攻彻邪气，引诸药上行头面；
蜈蚣走窜，尤能搜剔头面久郁之瘀血与风气。
若寒气犯脑，头痛连齿者，可加川乌9克；
兼痰，加石菖蒲、远志；
兼热，加黄芩、生石膏；
兼有气虚，加补中益气汤。

川芎既入气分，又入血分，活血的同时兼能行气，为“血中之气药”，可用于多种血瘀气滞导致的病症，“主中风入脑、寒痹筋挛缓急、金创、妇人血闭无子”皆此类也。

中风后遗半身不遂、口眼㖞斜等症，属气虚血瘀、脉络瘀阻所致者，宜用王清任的补阳还五汤，若兼有血压偏高、头痛眩晕等肝阳上亢的症状，则应在益气活血的基础上增加平肝潜阳之药，余常用此法治疗中风后遗半身不遂诸症又兼血压偏高者，疗效多令人满意，具体用药为黄芪15克，当归尾6克，赤芍9克，炙地龙9克，川芎6克，桃仁6克，红花4.5克，珍珠母18克，白芍15克，天麻12克，桑叶9克。
若兼有痰，可加胆南星、半夏、石菖蒲等；
若兼有热，可加黄芩、菊花；
若有时肌肉抽动跳痛，甚则颈项及头部掣痛者，为血虚生风，可加生地、鸡血藤、秦艽等养血、祛风之药。

风寒湿痹必因素体阳气亏损，腠理空虚，触冒风雨，风寒湿邪乘虚袭之，流注经络，气血不畅，血瘀滞阻，风寒湿瘀相互纠结而成。
余于此类痹症，常嘱患者服药酒治疗。
茴香根9克，香樟树根9克，五香血藤9克，制香附9克，红牛膝9克，红荨麻6克，搜山虎3克，铁筷子6克，青木香9克，石菖蒲9克，见血飞9克，朱砂莲3克，川芎6克，小血藤6克，山矾根9克，草乌1.5克，白龙须3克，前胡6克，制川乌6克，伸筋草9克，各药细切，加好酒750克，浸泡3个月即可饮用，每日3次，每次15克。
上药均为贵州民间常用草药，性多辛温，均有舒筋活血、祛风除湿、散寒止痛、利水消肿之效。
其中白龙须即八角枫的须状根，治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎效果较好，但有大毒，本方用量3克当属安全，切不可大量使用。

湿为阴邪，其性黏滞，湿邪所致的痹症虽疼痛不甚剧烈，但关节、肌肉酸楚，重着麻木，缠绵难愈，余常用五积散加减治疗，药用穿山甲18克，全蝎6克，苍术24克，桔梗18克，麻黄15克，枳壳15克，陈皮15克，厚朴12克，干姜12克，法半夏9克，茯苓9克，甘草9克，白芷9克，白芍3克，川芎3克，肉桂9克，当归12克，各药研为极细末，搅拌匀净，每日2次，每次6克，温开水送下。
五积散乃除湿散寒祛风之剂，山甲、全蝎穿筋透骨，逐湿除风，其药力可达骨骱之间，为五积散使药也。

金创，即金属利器对人体所造成的创伤，凡遭受金创必有气滞血瘀，故可用川芎治疗。
其他很多外科病诸如跌打损伤、骨折者，与金创病机类似，亦可用川芎行气活血、化瘀止痛。

“妇人血闭无子”即瘀血内停，阻滞冲任胞宫，导致经闭而不孕。
清代名医王清任《医林改错》论瘀血证甚详，注重分辨瘀血的不用部位而分别给予针对性治疗，创立了很多活血化瘀方剂，都用到了川芎，诸如少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤，身痛逐瘀汤、通窍活血汤等，其中他称少腹逐瘀汤“种子如神”。
他还创对经服药法，即月经来潮之日起连服5天以祛瘀生新、调经种子治疗。
余受此启发，在少腹逐瘀汤基础上据临床实际情况配伍补肾、化痰、清热之剂，疗效颇丰。
另外，余认为，对经服药法尤宜使用桃红四物汤。

川芎不仅可以用于妇人血闭无子，对于气滞血瘀导致的月经不调、崩漏、痛经、癥瘕、经行头痛、产后出血、产后腹痛都有很好的治疗作用，是妇产科常用药，代表方除王清任的五逐瘀汤外，还有温经汤、圣愈汤、清热调血汤等。
但需要注意的是，出血性疾病需要慎用川芎，用量不宜过多，时间不宜过长，边用边观察，以防造成出血不止。

现代临床在《本经》的基础上对川芎的治疗范围有了更广的发挥，诸如气滞血瘀之胁痛、腹痛，心脉瘀阻之心悸、胸痹，气血壅滞之喉痈、咳嗽，肝郁血瘀之肝炎、肝硬化，瘀阻下焦之尿路感染，血黏度高之糖尿病等，都常用到川芎。

总之，川芎的运用范围非常广泛，凡头痛以及气滞血瘀导致的内、外、妇、儿诸病都可酌情运用，但不可长期大量使用，易“走散真气”，症状消失后，应迅速减量，减少不良反应的同时，还可巩固疗效。

川芎恶黄芪、山茱萸、狼毒，畏硝石、滑石、黄连，反藜芦。



大医学观下 中医藏象系统的结构要素
【中医的藏象不同于西医的脏器】
【中医藏象系统的要素结构】
藏象系统
藏象系统的要素
五行与五常变
藏象系统的要素结构


时间：2016-07-01 来源：中国中医药报作者：李致重
•在一般系统论里，要素指的是构成整体系统之内的一个单元，或者可以理解为构成系统的基本因素、重要元素。
人类生命的原形、整体生命的证候、三道合一之人，都是通过每一藏象的三十多个要素，呈现于人们的感官和思维中。

•倘若脱离了这些要素支配下的证候，天人相应、整体系统、动态平衡的三道合一之人则萎缩为学术性口号，中医的藏象模型将蜕变为无内容的空壳。

•重铸中医之魂，首先是中医基础科学体系的正本清源。
而正本清源的首要环节，就是重新认识中医的藏象学说。

中医基础科学体系是中医学之魂，包含是藏象、诊法、病机、治则、方剂、药物六大范畴，而藏象学说是基础的基础。
所以按照大医学观（《中国中医药报》，2016年5月26日三版）的思路，重铸中医之魂的首要课题，是关于中医藏象系统的结构要素问题。

【中医的藏象不同于西医的脏器】
以《黄帝内经》为代表，先祖们明智地把探索生命真谛的视野聚焦在其外所见的“象”上。
所以“见象而知藏”，就是对中医藏象学说既准确，又传神的概括。
如果说中医是形而上的以象论藏，那么西医则完全是形而下的以脏说脏。
在西医的以脏说脏里，依靠的是人体解剖学技术，见到的是脏器的形态结构，关注的是脏器的功能作用，它的视野里完全没有无形无肉的中医学之象。
所以讲中西医理论体系的时候，中医最好使用藏象二字，西医最好使用脏器二字。

【中医藏象系统的要素结构】
中医的基础科学体系，是以多因素相关性的哲学思维，在三道合一之人（天道之人、人道之人、个体化之人）的基础上建构起来的。
中医的藏象以系统要素结构的形式将多因素相关性的三道合一之人以具体化。
《黄帝内经》中的金匮真言论、阴阳应象大论、五常政大论、五运行大论、灵兰秘典论、六节藏象论、五藏生成论在五行的基础上，综合起来的藏象系统要素达三十多项：五藏、五府、五气、五时、五化、五方、五色、五味、藏之性、藏之功、藏之本、藏之主、府之性、府之功、五华、五体、五病、五畜、五谷、五星、五音、五数、五臭、五声、五动、五志、五性、五德、五用、五气化、五虫、五政、五令、五变、五眚以及五常变之中的平气、太过、不及。
这里集中就中医藏象系统的要素结构进行阐释。

藏象系统
中医的藏象系统，与西医的消化系统、呼吸系统、循环系统的含义完全不同。
这里的系统，即近代贝塔朗菲的《一般系统论》所研究的系统。
所谓系统，指的是与同一事物互相关联、互相作用、互相影响的组成部分，所构成的具有特定功能的整体。
系统方法是物理学、化学方法不能解决的，是适用于整体、复杂科学的新理论、新方法。
如果回到中国哲学的阴阳五行学说来看，它应是两千多年前业已成熟，成功地运用于中医学研究的中国式一般系统论。

用钱学森教授的话来讲，“人体是一个开放的、复杂的巨系统”“人体科学一定要有系统观，而这就是中医的观点”。
用台北邝芝人教授的话来讲，“阴阳五行作为一般系统理论”。
用德国慕尼黑大学满晰博教授的话来讲，中医学“采用阴阳和五行作为常规标准”。
二十世纪八十年代初，我国有许多研究和传播一般系统理论的学者，翻译过国外这方面的著作，并著书详细地介绍了一般系统理论。
1978年笔者在读中医基础理论硕士期间，同学中流传着金观涛与华国凡二人合写的《中医学与控制论》（油印本）。
从近代一般系统理论的角度认识中医，不仅是引导我们认识中医，认识阴阳五行学说的捷径，而且是驱使我们走向传统哲学，走向中医寻根之路的动力。

藏象系统的要素
在一般系统论里，要素指的是构成整体系统之内的一个单元，或者可以理解为构成系统的基本因素、重要元素。

从系统结构来讲，如果把天人合一的“三才”作为一个系统，那么三道合一之人，则是构成这一系统的一个要素。
如果把三道合一之人作为一个系统，那么肝、心、脾、肺、肾，则是这一系统内的五个要素。
如果进一步把肝、心、脾、肺、肾五个要素中的每一藏象又作为下一级的子系统，那么以五藏为纲的三十多个条目，就是构成整体性生命之人的要素。

由此可以说，人类生命的原形、整体生命的证候、三道合一之人，都是通过每一藏象的三十多个要素，呈现在人们感官和思维之中的。
所以人类生命的原形、整体生命的证候、三道合一之人如果没有每一藏象的三十多个要素作为支撑的条件，则此三者将成为没有实质意义的空话。
要紧的是，藏象若失去了三十多个要素，就藏象本身而言，也已成为徒有其名的空壳。
当代中医院校教材中关于藏象的内容，明显是残缺不全的，很难在学生的头脑中建构起一个完整、真实的中医藏象体系。
一位中医的感官和思维之中没有这三十多个要素构成的人，他将永远停留在中医的理论殿堂之外，永远不可能真正懂得诊法、病机、治则学说以及方剂、中药的理论体系。

同样的道理，中医四诊可见的整体生命之证候，也是在同样的要素作用下而展现于医生的感官之中。
所以，表现为证候的要素，也同样是医生思考的要素。

自明代张景岳《类经》之后，中医藏象学说的系统化研究，学术界一直未曾见到过经得起推敲的新进展。

五行与五常变
阴阳五行是建构中医学的方法论，也是中国式的一般系统理论。
《黄帝内经》说：“太虚寥廓，五运回薄，衰盛不同，损益相从”。
因此天地间木、火、土、金、水五行，彰显了五种藏象系统的属性与特点，天地间木、火、土、金、水五行变化的太过与不及，也决定了五种藏象系统的常与变。
这里将《黄帝内经》五常政大论在突出五行平气基础上的不及与太过之变列于其中，意在说明天地间五行特点及其运动、变化一般道理的同时，以明达属五种藏象系统的常与变。

“五常政大论”讨论平气的气，实则是三道合一之人的道。
在哲学里，道是万事万物发生、发展、运动、变化的总原理、总规律、总法则，而气则是道在具体事物中的具体原理、规律、法则。
从哲学的意义上讲，道与气两者，名异而本同。
因此《黄帝内经》中提到的气，在多数的情况下均应以道来理解。
在五常政大论中，关于五平气的敷和、升明、为化、审平、静顺，就是对三道合一之人在正常状态下的五种正常规律、原理、法则的具体描述。
而五气不及情况下的委和、伏明、卑监、从革、涸流，五气太过情况下的发生、赫曦、敦阜、坚成、流衍，则是对三道合一之人在不正常状态下，偏离正常规律、原理、法则的理性概括。
由此把五常政大论中五种气化正常与失常状态的论述汇合起来，就是关于影响藏象变化的因素、特点及其规律、原理、法则的大讨论。
用一般系统理论的语言来表达，这一大讨论展现给我们的，那就是钱学森所讲的“人体是一个开放的、复杂的巨系统”。
正因为人这一系统开放、复杂、巨大，所以在缺乏哲学与系统科学准备的情况下，免不了令人产生望而生畏，望而却步之慨。

当人们把五常政大论以及五运行大论、金匮真言论、阴阳应象大论这四篇相关内容从头到尾，字斟句酌，反复体会时，人们就会从中领悟到构成三道合一之人的各方面特点及其运动变化的内在规律、原理、法则。
作为读书人，这时候自然会提出一个新的问题来：如果历史把建构出中医基础科学理论的任务交给我们，那么要知道三道合一之人的内在规律、原理、法则，我们应当从那里入手呢？如果我们头脑里有一般系统理论的知识基础，就会懂得应当从三道合一之人的要素及其相互联系、关系入手。

藏象系统的要素结构
五藏主题之下的要素，合计三十多项。
对于藏象而言，三十多项要素不为多，肯定还有遗漏的；
三十多项要素不宜少，少到了当今大学教材中的五六项，藏象概念便支撑不起来了。
在这三十多项要素中，充分体现出天、地、人、我各方面与整体生命的相关性，其中导致六淫、七情变化的诸多因素，尤其不可忽视。

《黄帝内经》在五运行大论中说：“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”。
因为难以计数，“故不以数推，以象之谓也”。
而天地阴阳之中的人，则要简单许多，所以五运行大论接着说：“夫数之可数者，人中之阴阳也”。
这就是说，“人以天地之气生，以四时之法成”，因此“数之可数”的三十多种要素，同样体现了天地间多因素相关性的哲学认识论特点。

除了构成藏象的三十多种要素之外，还有平气、不及、太过的阴阳气化之变。
这就把人的生命过程中五藏以及五藏之间错综复杂的整体性关系，一下子推到“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”的最顶层。
这种整体、复杂的大视野、大思维，不仅让每一位中医学子感受到真实、鲜活、存在于时间与空间之中的三十多种藏象要素的特征，也让每一位中医学子从此体会到中医理论的整体性、复杂性、恒动性。
只要每一位中医学子体会到中医理论的整体性、复杂性、恒动性，他从就会自然而然地走进哲学，走进阴阳五行所体现的一般系统理论的思想、原则与方法。

中医基础科学理论的藏象学说，从进入中医殿堂的第一道门槛，便把我们带进了多因素相关性的三道合一之人的生命世界。
因此把复杂多变的临床证候，放在多因素相关性的藏象体系中进行综合性考察，以逻辑思维的能力演绎出疾病病机的认识，是中医临床规范化的“辨证求因、求机”的疾病诊断过程。
若不懂得多因素相关性的中医藏象理论，便无法检验自己的临床诊断是否准确。
若不愿意接受综合——演绎的哲学思维，将永远是挂着中医招牌的门外汉。

倘若脱离了三十余项要素支配下的证候，天人相应、整体系统、动态平衡的三道合一之人则萎缩为学术性口号，中医的藏象模型将蜕变为无内容的空壳。
如此以来，诊法、病机、治则、方剂、药物（针灸）等中医基础理论范畴，则犹如离群之马，无链之珠，整个中医基础科学体系也就名存实亡了。
到头来留给后人的，也许只是一堆看得见的丧失了理论家园的原始药材。

要素是构成中医藏象系统的基石，也常常是人们最容易忽视，最多误解的基本问题。
藏象学说是中医基础科学体系的基础，《黄帝内经》讨论藏象系统的内容很多。
诸如五藏之间生、克、乘、侮的关系，藏象与经络学说之间的关系，藏象与阴阳、气血之间的关系，五藏与六府的关系，五藏与奇恒之府的关系等，都是藏象学说的重要内容。
另外，藏象在临床上与八纲辨证、藏府辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血辨证之间的关系等，也是讨论藏象学说时需要联系到的内容。
我们讨论的中医藏象结构的要素问题，其实只不过进入藏象学说的第一道门槛而已。

重铸中医之魂，首先是中医基础科学体系的正本清源。
而正本清源的首要环节，就是重新认识中医的藏象学说。



《本经》：海藻——化痰散结 软坚消肿

时间：2016-06-27作者：石恩骏

海藻“味苦寒。
主瘿瘤气、颈下核，破散结气，痈肿、癥瘕坚气、腹中上下鸣，下十二水肿。
一名落首。
生池泽。”
（《本经》）
海藻生长于海中，禀海中阴气以生，其味苦咸寒而无毒，苦能泄，寒能清，咸能软，故海藻兼具泄热化痰、软坚散结之作用，能治经脉内外之坚结，诸如“瘿瘤气、颈下核、痈肿、癥瘕”之类，常与昆布、贝母、夏枯草、玄参、连翘、橘核配伍使用，《外科正宗》所载的海藻玉壶汤、《医学心悟》所载的消瘰丸、《疡医大全》所载的内消瘰疬丸、四海舒郁丸均是治疗瘿瘤、瘰疬的常用方剂，《济生方》所载的橘核丸治疗睾丸肿胀疼痛。

瘿瘤多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患，余常以四海舒郁丸、消瘰丸为基础，加用疏肝理气、活血软坚散结诸药来治疗，药用海藻12克，昆布12克，海浮石15克，黄药子9克，牡蛎15克，大贝母9克，玄参12克，当归9克，炮山甲粉4.5克（分吞），全蝎粉4.5克（分吞），赤芍12克，紫草9克，桃仁9克，红花6克，柴胡9克，青皮9克，香附12克。
此方化痰软坚散结之力颇强，若服用后腹痛胃胀，乃脾胃受损，加白术、山药、黄芪，若口干咽燥，则加天门冬。

癥瘕，泛指腹部包块，如子宫肌瘤等，余常用化痰软坚散结诸药治疗较小的子宫肌瘤，可达到控制其生长的作用。
王某，女，47岁，3年前发现子宫肌瘤，近一年来有逐渐增大的现象，最后一次检查大小为4.2×3.5cm，月经一切正常，偶有乏力感及小腹下坠感，舌淡，苔薄白，脉弦细，余以疏肝健脾、软坚散结、活血化瘀法治疗，药用党参15克，炙黄芪15克，茯苓15克，白芍20克，半夏15克，桂枝6克，沉香10克（后下），郁金10克，丹参15克，泽泻10克，桃仁6克，丹皮10克，玄参20克，生牡蛎30克（先煎），浙贝母20克，夏枯草15克，海藻15克，昆布15克，鳖甲25克（先煎），王不留行20克，莪术15克，炙甘草6克，嘱其服药期间每2个月检查一次，患者服药4个月，子宫肌瘤并未增大，反而减小为3.5×3.2cm。

乳腺增生症多由气滞血瘀、痰凝结聚所致，海藻具有化痰软坚散结之力，可用于治疗此类疾病。
颜某，女，41岁，乳房结块大如核桃3年余，约5×6cm，结块质硬，无粘连，有胀痛感，经净后则变软，胀痛感缓解，月经规律，但量多，色紫有块，经行少腹疼痛，胸闷肋胀，舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦紧，余以行气化痰、祛瘀散结法治疗，药用夏枯草20克，桃仁9克，大贝母15克，玄参15克，三棱15克，莪术12克，生牡蛎30克（先煎），青皮9克，连翘12克，柴胡15克，瓜蒌壳15克，香附9克，王不留行30克，赤芍9克，炮山甲粉6克（分吞），海藻15克水煎服，另用山慈菇、大贝母各30克，生半夏、生南星15克，羌活15克为细末，每用30克，陈醋烧热调药末外敷乳房结节处，外以纱布固定，每日1换。
患者用药1周后，乳房胀痛减轻，经行较前顺畅，血块减少，于汤药中加太子参20克，焦白术15克，顾护脾胃，外敷药改为隔2日1次。

痛风乃痰热流散血脉，浊垢瘀结局部，余常用清热化痰、软坚散结化瘀法治疗。
廖某，男，36岁，刻诊右足踝外侧肿痛剧烈，查血尿酸为580μmol/L，活检局部结节提取物为“痛风石”，舌淡紫有瘀斑，苔黄浊而干，脉紧涩，余循上法，药用海藻9克，昆布15克，海浮石12克，乌贼骨24克，生牡蛎24克（先煎），大贝母15克，鳖甲24克（先煎），夏枯草9克，赤芍24克，丹皮9克，生甘草9克，银花藤15克，连翘12克，法半夏15克，茯苓12克，皂角刺12克，水煎服，并用芒硝50克，浸入水中溶化后以纱布浸湿，敷布患者，1日换数次，患者4日后复诊述疼痛几乎完全消失，续服6剂后，病情完全稳定，将药作为水滴丸，连续服用2月，足踝部痛风结石已消散，血尿酸恢复正常，年余未再发作。

海藻不仅能消瘿瘤、癥瘕、痛风石等良性肿块，对恶性肿瘤也有较强的治疗作用。

郭某，女，64岁，半年前西医院确诊为慢性淋巴细胞白血病，现表现为咽干、痛，左侧颈部淋巴结肿大，颈后汗出多，舌淡黯，苔薄腻，脉弦细，余认为应以滋阴清热、化痰软坚法治疗，予以海藻玉壶汤合增液汤加减，药用海藻20克，昆布20克，玄参30克，当归15克，陈皮10克，半夏15克，北沙参20克，麦冬20克，生地15克，川楝子10克，枸杞子15克，沉香10克（后下），郁金10克，丹参15克，苏梗15克，茯苓15克，王不留行20克，山慈菇15克，夏枯草15克，鳖甲20克（先煎），白花蛇舌草20克，麻黄根20克，患者服药后症状皆有明显改善，嘱其继续服用。

《儒门事亲》载海藻反甘草，但根据多年临床用药经验，余认为海藻可与甘草同用。



炙甘草汤应用六要
结代脉考
何为君药
剂量之疑
麻仁之用
水酒共煎
加减之妙


时间：2016-06-24 来源：中国中医药报作者：毛德西
炙甘草汤是经方中常用方剂之一，因其能使断脉复续，故又名复脉汤，后世医家称其为“一切滋补之剂，皆自此方而变化之。”
（明·李梴）“虚劳中润燥复脉之神方也。”
（清·徐彬）仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治肺痨，三者皆认为是津耗燥淫之证。
当代医家对此方进行了进一步的探讨，将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂，其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症，凡见于内科循环系统疾病的治疗。
笔者学习并应用炙甘草汤多年，延至近时，或有所悟，特与同道交流。

为便于探讨，特将炙甘草汤原文摘录如下：
《伤寒论》177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

炙甘草汤：炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两（去皮）、生地一斤（酒洗）、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣30枚。”

结代脉考
脉结代是炙甘草汤的重要指征，如果将脉结代改为其他脉象，那后文的“心动悸”可能就不是炙甘草汤证了。
所以“脉结代”对于炙甘草汤是必备的前题。
《伤寒论》178条云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。
又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。
脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。
得此脉者，必难治。”
结者，涩而不利，缓而时止，止而复来，主病为气血凝滞；
代者，贷也，恒产告罄，脉来中止，不能自还，主病为气血大虚。
结脉代脉皆属阴脉，二脉同见者，唯炙甘草汤而已。
二脉相比，代脉之候较结脉为重。
有单见结脉者，有单见代脉者，有结脉与代脉交替相见者，也有结脉与代脉同见者。
如果出现代脉，必有结脉伴随，很可能是器质性心脏病；
而心律失常者，均可见结脉，但并一定出现代脉。
无论是结脉或代脉，或结代脉同见，都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞，唯轻重不等而已。
据88例炙甘草汤证脉象统计，所见结脉者85例（96%），代脉80例（91%），其他为细脉与微脉等。
（见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社，2012.8:312）对此脉象，医者首先选用的是炙甘草汤。

何为君药
炙甘草汤何为君药，这应当没有什么疑问的。
但在古代医家那里，却有不同认知。
清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药，他认为生地是君药，而炙甘草为佐药，他说：“反以甘草名方者，藉以载药入心，补离中之虚以安神明耳。”
是说甘草仅是引经药，是载药入心安神的。
即使《伤寒贯注集》作者尤在泾，也不认为炙甘草是君药，这种认知至今仍有附和声者。
但多数医家认为，炙甘草应为君药无疑，其作用为“主持胃气以资脉之本源”（陈修园语）。
《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，中焦化源充足，则气血足，气血足则心脉畅，何患脉之结代！陶弘景更明确地说，甘草有“通经脉，利血气”之功能。
或问之，原方甘草四两，生地黄一斤，不应以量多者为君药吗？非也！经方中君药用量小于方中他药者，如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤，以及百合类方等，即是明证。

剂量之疑
原方中阴性药物用量重，如生地黄（一斤）、麦冬（半升）、阿胶（二两）、麻仁（半升）、大枣（30枚）；
而阳性药物用量轻，如人参（二两）、生姜（三两）、桂枝（三两）。
比较起来，阴性药物与阳性药物用量之比为7:3，阴主静，阳主动，如此怎能通血脉而除心悸？特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄，滋阴生血力宏，其性能主静而非动，是否会影响血脉之运行？对于这个问题，不少医家都做了解释。
曹颖甫云：“盖本方由七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。
生地至少当用六钱，桂枝至少亦须钱半，方有效力。”
岳美中则解释道：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。
假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？”这种分析颇有见地，值得我们借鉴。
但大剂量的生地黄会引起腹泻，对此笔者常加入炒山楂伍之，以免腹泻之虞。

麻仁之用
对于方中配用麻仁有些人不理解，认为麻仁是润肠之品，不宜使用；
还有的认为麻仁为枣仁之误，应改为枣仁。
如柯韵伯曾云：“此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁。”
（见《医宗金鉴·删补名医方论》）其实麻仁在方中不单纯是润肠，更多的是润血脉之举。
明代张景岳曾说，麻仁有“润心肺，滋五脏”之功效。
多数医家认为，麻仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务，如清·钱璜云：“麦冬、地黄、阿胶、麻仁，同为润经益血复脉通心之剂也。”
麻仁确实是以润肠通便见长，所以我们在应用时，要问一问病患大便如何，伴有便秘者，放胆用之，少则10克，多则30克；
若有慢性腹泻，一日数次，粪便不成形者，可以用小剂量，以不超过10克为宜。
笔者对伴有腹泻者，麻仁量10克，与肉豆蔻10克相伍，此润而固之之法也。

水酒共煎
炙甘草汤方后云：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；
内胶烊消尽，温服一升，日三服。”
经方中用酒者，除此方外，还有苦酒（苦酒汤）、白酒（瓜蒌薤白白酒汤）等。
多数医家认为，汉之苦酒，即今之醋；
白酒与清酒，即今之米酒，《周礼·天官·酒正》载有“三酒”，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒曲发酵而成，俗称米酒。
酒之气热味辛，有温阳通脉之力，与水浓煎，汁多气少，阴液充盈血脉，以利于结代脉之复常。
但多数医家体验到，酒之于炙甘草汤，并非必用之品。
据资料统计，在88例古今医案中，除11例有水、清酒煎药外，余均未论及。
（见《关庆增等《伤寒论方证证治准绳》中国中医药出版社，2012.8:313）对于不耐饮酒者，最好弃之不用，以免使心悸加剧。

加减之妙
经方的加减是有一定规律的，不可随意更替。
在《伤寒杂病论》中已有加减之范例。
例如小青龙汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等方，均有不同加减之法。
曹颖甫在《经方实验录》炙甘草汤条下说：“古方之治病，在《伤寒》《金匮》中，仲师原示人加减之法，而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药，腹痛加芍药而去黄芩，成例俱在，不可诬也。
如予用此方，于本证相符者则用本方，因次公（指章次公治验）于下利者去麻仁，遂于大便不畅者重用麻仁，或竟用大黄，遇寒湿利则合附子理中，于卧寐不安者，加枣仁、朱砂，要不过随证用药，绝无异人之处，仲景之法固当如此也。”
但观今日经方之加减，多有杜撰之嫌，有的只选炙甘草汤二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草汤治验，这种自撰方而冠以经方名者随手可见。
治验虽真，但已无经方之味。
笔者认为，要探讨经方真谛，在不影响原方君臣佐使结构的前题下，尽量采用经方之加减，即或个人经验，以增减二三味或三四味为好，不可随意增减，喧宾夺主。



《本经》：川楝子——疏肝泄热 行气止痛 杀虫

时间：2016-06-20 来源：中国中医药报作者：石恩骏

川楝子“味苦寒。
主温疟伤寒大热烦狂，杀三虫，疥疡。
利小便水道。”
（《本经》）
川楝子又名楝实、金铃子、苦楝子，味苦寒，主入肝经，具有很强的清肝火、疏肝气的作用，常用于治疗肝郁气滞和肝郁化火证。
《本经》谓其主“温疟伤寒大热烦狂”，盖因其味苦寒，能导火毒下泄，而烦乱自除也。
但《本经》没有认识到的是，川楝子还有明显的止痛作用，故尤宜于治疗肝郁气滞、肝火犯胃导致的诸痛症，常与延胡索、香附等同用，代表方剂如金铃子散、导气汤。

患者刘某，女，43岁，突发上腹剧痛，痞满拒按，疼痛呈进行性加重，伴有寒热往来，渴欲冷饮，手足汗出，大便秘结，数日未解，舌淡红，苔薄微腻，脉弦。
此乃急性胰腺炎，为肝胃郁热，少阳阳明并病，治宜和解少阳，荡涤肠胃积滞，疏肝理气止痛，以大柴胡汤、芍药甘草汤、金铃子散加减治疗，药用柴胡30克，黄芩10克，赤芍10克，白芍15克，法半夏15克，炒枳壳15克，大黄15克，川楝子12克，延胡索12克，木香12克，厚朴15克，甘草9克，生姜15克，其中大黄用量可酌情适当加减，以肠中燥屎积垢通下为要。

疝证 表现为小便不通，阴囊胀结，痛引小腹。
常见于急慢性附睾炎、睾丸炎、前列腺炎等，属寒气瘀阻下焦所致者，为足厥阴肝经病症，治宜祛寒理气、涤浊化瘀、利尿消肿，用导气汤加减治疗，药用炒小茴香9克，炒川楝子10克，广木香10克，吴茱萸15克，炒荔枝核12克，炒橘核9克，当归9克，香附12克，白术12克，茯苓15克，猪苓12克，泽泻9克，桂枝9克，白芍12克。
亦可加入乌药增强散寒止痛之功，也可加入王不留行、夏枯草加大消炎散结之力。

慢性肝炎 表现为胁痛频频发作，腹胀，食后更甚，厌油，嗳气、矢气不断，四肢懈怠，大便溏薄者。
此乃肝脏气机转枢不利，日久瘀滞结聚，脾胃运化失常，痰湿内停，治宜调整肝脏转枢，理气燥湿，消食化积，软坚散结，利水消肿，药用人参15克，白术15克，茯苓12克，砂仁15克，鸡内金12克，木香12克，青皮12克，白芍15克，川楝子18克，延胡索15克，姜黄12克，香附18克，牡蛎24克，珍珠母24克，海哈粉18克，龙骨18克，海藻24克，昆布15克。
须注意的是，本方药性微燥，不宜于肝郁化热或肝阴受损者。

消化性溃疡 表现为上腹胀痛，食后更甚，反酸，甚至出血者。
治宜柔肝和胃，理气止痛，化瘀止血，以川楝子30克，延胡索30克，佛手30克，广木香15克，砂仁15克，白芍45克，黄连30克，白及30克，川贝30克，乌贼骨30克，三七30克，甘草30克，研为细末，每日早中晚饭后各服3克，坚持服用3个月或半年，必不再复发。

杨某，女，40岁，月经先后不一，或多或少，色紫暗，有血块，经前烦躁易怒，经行腹胀痛，腰酸，舌淡苔薄白，脉弦，余认为此乃肝气郁结，失于疏泄，肾气虚损，兼有瘀滞为患，治宜疏肝行气，益肾养血，化瘀止痛，用当归9克，川芎6克，白芍9克，熟地9克，香附9克，延胡索9克，川楝子9克，丹皮6克，杜仲9克，续断9克，小茴香6克，白术9克，乳没各6克，益母草20克，炙甘草6克治疗，并嘱患者于经前半个月开始服用。
治疗三个月后，月经转为正常，随访两年未复发。

临床研究表明川楝子可以驱虫，有效成分为川楝素，作用缓慢而持久，对蛔虫、蚯蚓、水蛭等有明显的杀灭作用，可用于治疗肠道虫症，但排虫时间较迟。
另外，川楝子还可以抑制真菌生长，可以治疗多种皮肤疾病，多配伍蛇床子、荆芥、地肤子、白藓皮等煎汤外用熏洗，此即川楝子“杀三虫、疥疡”，但现在一般认为《本经》中所述川楝子“利小便水道”作用并不明显，临床鲜有川楝子作为利水药的记录。



《本经》：吴茱萸——温中止痛 降逆止呕 助阳止泻

时间：2016-06-17 来源：中国中医药报作者：石恩骏

吴茱萸“味辛温。
主温中，下气，止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
根，杀三虫。”
（《本经》）
吴茱萸味辛、苦，气温，主入足厥阴肝经、足太阴脾经，辛温能暖脾胃，苦能降逆止呕、咳，即“温中、下气”，故可治疗脾胃虚寒、运化失常之呕吐、泄泻、腹痛，也可治疗胞宫虚寒之月经病；
而且，吴茱萸的“止痛”作用很强，凡脾胃虚寒或肝胃虚寒导致的痛症，如胃痛、胁痛、厥阴头痛、妇女痛经、寒疝等，表现为喜温喜按，恶心呕吐，纳呆腹胀，畏寒肢凉，便溏泄泻，舌淡苔白，脉沉弦或迟者，尤宜于用吴茱萸，如吴茱萸汤、导气汤、温经汤、四神丸等。

慢性肾衰竭之属脾肾阳虚、水湿浊邪内盛，症见尿少，水肿，呕吐，泄泻，纳呆，腹胀者，可予以吴茱萸汤与真武汤合方温肾健脾、利水降浊，药用吴茱萸6克，党参15克，生姜10克，大枣5枚，熟附片10克，茯苓30克，焦白术10克，益母草30克，车前子15克，其中，加益母草、车前子是为了加强利水作用。

慢性腹泻久治不愈者，乃因脾阳虚弱，日久伤及肾，致命门火衰，强调温肾固涩二法，用吴茱萸15克温中散寒入脾，五味子100克收敛固涩入肾，此方虽简，却有良效。

左金丸乃黄连为君，佐少量吴茱萸为臣，用量为6:1，治疗肝火犯胃证之胁痛口苦、呕吐吞酸。
余受此启发，认为吴茱萸为君，佐少量黄连为臣，用量仍为6:1，可治疗心腹积冷、心下结气之胃寒证，凡见脘腹冷痛、胀气，呕吐吞酸，冷食不消，畏寒喜暖，舌淡苔润，脉沉弦紧者，予以吴茱萸9克，黄连1.5克，山栀子3克。
因腹内久郁寒湿，必蕴湿火，栀子入六经，泄三焦火，又能行结气，故宜加之。

女性月经不调，少腹冷痛胀滞，经水色紫成块，淋漓不尽者，为冲任虚寒、瘀血阻络，经水不能循经而行，妄行于经络之外而淋漓不尽，拟温经汤去生姜加炮姜、乌贼骨化瘀止血，药用当归6克，白芍6克，吴茱萸6克，川芎6克，炮姜6克，法半夏6克，丹皮6克，麦冬10克，党参10克，桂枝6克，阿胶6克（烊化）,炙甘草6克，乌贼骨15克。
妇女经行腹冷痛，呕吐，经水紫黯有块者，余常用少腹逐瘀汤加吴茱萸、生姜温经散寒，止痛止呕，疗效显著。

阴疽如流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃、脱疽、贴骨疽、鹤膝风等，属营血本虚、寒凝痰滞痹阻肌肉筋骨血脉关节所致者，症见患处漫肿无头，酸痛无热，皮色不变，破溃脓液如血水不稠，口不渴，舌淡脉沉细等，可以吴茱萸300克，荜茇100克，细辛100克研末，用醋调敷于局部，纱布固定，每日更换，同时内服阳和汤。

吴茱萸依靠其辛温走散之性，通过开发腠理，达到逐风寒湿邪而止痹痛之功。

吴茱萸辛温燥烈，容易耗气动火，故阴虚有热者忌用。
吴茱萸有小毒，临床不宜用量过大、服用时间过长。



论方药用量流域研究的必要性
【方药临床用量变化历史概况】
【中药临床用量流域的影响因素】
医家个人知识与经验
年月气候与疾病特点
不同学术流派因素
经济、政治、地域、商业、交通等因素
现代科学因素的影响
政府管理规定的影响因素
方药用量流域研究目的与意义】
认识方药应用科学史实
为临床用药提供有效性、安全性指导
了解历史、地理、人文、社会信息


时间：2016-06-13 来源：中国中医药报作者：傅延龄
•研究中药用量流域，了解不同历史时期的中药用量实际情况，客观如实地加以反映，探讨中药用量流域变化的各种影响因素，如此才能完整勾绘中药临床用量的历史全貌。

•认真研究这方面的历史，以史为鉴，对于中药临床的应用、中药临床用量规定的制定和中医药临床疗效以及中医药学本身的评价，都具有重要的参考价值。

“流域”这个词，在地理学上是指一个水系的干流和支流所流过的整个地区，如长江流域、黄河流域、淮河流域。
笔者认为，中药的临床用量，如果用历史的眼光，从上下时间的角度全面地去看，也如自然界的河流一样，是以年代为长度、以用量为宽度的流域，可以称为“中药临床用量流域”。

自从我们的先人发现了药物，就有了药物的应用；
有药物的应用，也就有药物的用量。
从先秦到如今，中药始终处于临床实际应用之中，由此形成一条长达两千多年的用量流和用量流域。
中药用量流域时而宽阔，时而狭窄，它承载着、也反映着科学、自然、社会、人文等多个方面的丰富内容。

【方药临床用量变化历史概况】
有方剂就有方药的用量。
在张仲景之前，记载方药用量的文献不多。
所以在方药用量流域的问题上，人们多以张仲景药物用量为源头。
在我国历史上，国家度量衡标准曾出现过许多次较大的变化，而国家度量衡标准的变化对方药临床用量流域也产生了直接的影响。

对经方药物用量经验传承的文献进行研究，最好要以医案为依据。
因为医案能够如实记载临床方药用量。
然而遗憾的是，在现存医药文献中，属于秦汉时期的文献并不多。
而且，直到宋、明，属于医案记载的文献也很少。
《史记》虽然也记载有西汉名医仓公淳于意的“诊籍”，也就是后来所说的医案，一共有25条，但这些医案都没有记载药物的用量。
从三国到晋唐，时间又过了七八百年，医药文献里还是缺少医案方面的内容。

当然，我们现今仍然保存有从三国到晋唐时期的不少医药文献，其中晋·王叔和的《脉经》、晋·葛洪的《肘后备急方》、梁·陶弘景的《本草经集注》、唐·孙思邈的《千金方》以及唐·王焘的《外台秘要》保存最为完整。
由于没有医案记载，而且大部分方剂都是对其前人著作中所载方剂的转录，比如《千金方》和《外台秘要》收录了很多张仲景的方剂，并不能如实反映孙思邈本人临床方药用量的大小。
这样的状况影响我们准确了解那一时期的医家在临床上的方药实际用量水平。
不过经过研究，笔者认为三国晋唐时期医家的临床方药用量与张仲景保持着大致相同的水平。

唐末至五代，由于战乱以及由此导致的交通不便和生产受阻，引起了严重的药材短缺，进而引起临床药物用量的显著下降。
一般人所认为的发生在宋代的方药用量下降，其实在唐末就开始了。
按照北宋医家庞安时的说法，唐代的医家已经开始对临床药物用量进行“裁减”，而且，他们还在自己的著述中详细介绍了裁减药物用量的具体方法。

宋代医家在临床上主要采用煮散剂，其方药用量进一步缩小；
与汉唐医家相比，其用量一般只及其1/3～1/9；
在少数情况下，宋代医家的方药用量甚至不及汉唐医家的1/10。
不过，在需要用较大剂量的时候，宋代医家也会通过增加煮散剂服药次数，或者改用汉唐大汤剂的方法，增大药物用量，其用量也接近或达到汉唐水平。

金元医家的临床方药用量，一般而论，继续着宋代医家“小剂量、窄范围”的特点。

到了明代，在经过宋金元约四百年的普遍应用煮散剂之后，人们“久用煮散，遂忘汤法”，似乎忘记了前人的汤液疗法，所以明代医家对汉唐时期的大剂量业已陌生。
明代医药学家李时珍提出“古方一两，今用一钱可矣”，这个说法似乎成为继李时珍以后，多数医家在应用古方时确定处方剂量的一个尺度。
我们知道，汉唐时期方药计量单位1两的量值合今约13.8克，而明代的1钱合今约3.75克。
所以，从这个意义上讲，明代医家方药用量下降到汉唐时期平均水平的约27%。

民国时期，医家的方药用量延续着明清医家的特点。
不过，需要指出的是，1928年中华民国国民政府拟定《中华民国权度标准方案》，于1928年7月8日公布实行。
当时的政府确定采用万国公制，1标准制斤为1000克，1市用制为1/2标准制斤，即500克。
这样，过去沿用了千年的以约600克为1斤的制度，改为以500克为1斤。
然而，当时并没有彻底改为十进制，依然采用16两制，1两之重由过去的37.5克变为31克，1钱之重由过去的3.75克变为3.1克。
这种改变对于中医临床处方来讲，似乎是一个静悄悄的改变。
医家仍然像明清医家那样开方，常用处方药物剂量仍然是2钱、3钱、4钱、1两，等等。
不过，这时的2钱、3钱、4钱、1两，其量值分别下降了0.8克、1.95克、2.6克和7.4克。

当代中医师在临床上的药物用量有逐渐增大的趋势；
究其原因，似乎主要与当代使用的药材质量下降有关。
近数十年来，野生药材资源越来越少，医生们在临床上使用的大多为种植药材。
药农为了提高产量，通常会使用肥料催长，由此生产的药材往往肥壮而力弱。
不少人指出,当代中药用量变大与医药界的一些人唯利是图有关。
另外还有重要的一点，笔者认为当代药物用量增大也与现代中药药理学、毒理学研究进步有关。
人们对中药的药理、毒理认识比以往更加清楚，现代研究结果告诉医生更宽的安全用量范围。
不过，虽然当代医家在应用经方和经方所用的药物时，用量有增大的趋势，但由于受到《药典》的限制，所以临床药物用量并没有特别增大。

【中药临床用量流域的影响因素】
自然河流可以分为河床、河滩，河流两岸之间过水的部分为河床，也叫河槽或河身。
河滩为河边水深时淹没、水浅时露出的地方。
常用中药用量流域也有类似于河床、河滩的部分。
在笔者测绘的中药用量流域图中，最常用剂量范围（D25%~D75%）类似于河床，该范围以外的部分类似于河滩。
影响中药用量流域的因素有很多。

医家个人知识与经验
纵观历史，有一些医家对于某些药物药量的应用具有突出的特点，比如明代张景岳对熟地的用量特别大。
近代名医陆仲安在临床上惯于大量使用黄芪，有“陆大黄芪”的美誉；
余无言先生在临床上对生石膏、大黄的用量特别大；
当代北京许公岩先生善于大剂量用干姜、甘草；
江苏朱良春先生善于大剂量用虫药；
广东邓铁涛先生也善于重用黄芪；
河北医家李可先生善于大剂量用附子。
这些具有明显个人特点的用量经验对于相应中药的用量流域都有影响。
此外，明清以来个别医家提出的“柴胡劫肝阴、葛根劫胃汁”的观点，也在某种程度上导致柴胡、葛根用量流域缩窄。

年月气候与疾病特点
不同年份的气候、六气盛衰，其特点是不一样的。
张仲景方剂主要来源于殷·伊尹《汤液经》。
殷末周初是历史上的寒冷期，大概由寒邪导致的疾病和寒证多发，相应的是麻黄、桂枝、附子、干姜应用较多，用量也大。
宋金元以来，温病学说发展较多，这是否与一个时间段的气温升高有关？气温高，医家对于温热邪气就会给予特别多的重视，相应的是黄芩、石膏、知母、地黄用量较大。
自公元前4000年以来，世界范围的气候经历了多次冷暖干湿变化。
气候的变化一定会影响到临床医家的药物用量。
不过需要注意的是，等到医家经过临床实践，总结经验，创制方剂，形成理论，著书立说，公诸于世，还要经过一段时间。
笔者没有研究一年春夏秋冬不同季节里的药物用量，不过相信药物用量应该存在差别。
那些通晓五运六气学说的医家，他们在临床上对药物用药的把握，应该参考着当年的运气特点。

不同学术流派因素
中医学术存在鲜明的百花齐放、百家争鸣现象。
张仲景学术、金元四大家学术、温病四大家学术，以及唐容川血证论、当代的火神派学术，这些学术都有大量的传承人，它们对临床医家的处方药量都会产生影响。
经方学派每用麻、桂，东垣学派动辄参、芪，明清温病学派畏麻、桂若蛇蝎，火神派用桂、附如谷黍，学术观点影响临床医生的用药，包括药物的用量。

经济、政治、地域、商业、交通等因素
此一方面的因素，本文在前面已有提及。
庞安时说：“近世常行煮散，古方汤液存而不用……唐自安史之乱，藩镇跋扈，至于五代，天下兵戈，道路艰难，四方草石，鲜有交通，故医家省约，以汤为煮散。”
这段话全面地道出了经济、政治、地域、商业、交通是影响药物用量流域的因素。
古代人参的最常用剂量范围的缩窄也与地域、商业等因素有关。
如今随着人参种植业的发展，价格下降，人参用量已经显著增大。

现代科学因素的影响
现代药效学、毒理学研究对中药用量流域的影响是巨大的。
朱砂、细辛等药物的用量渐趋于小，马兜铃、关木通的用量几归于零，葛根、丹参的用量渐趋于大，凡此种种，都是由现代药理学和毒理学研究影响中药临床用量的结果。
细辛用量下降受传统科学认识的影响，大多数人都按照“细辛不过钱”用药；
朱砂应用减少，包括其用量下降，与人们认识到其中含有重金属有关；
马兜铃、关木通的应用趋停，是因为人们认识到其中含有马兜铃酸，以及马兜铃酸损害肾脏；
葛根、丹参用量趋大，是因为现代研究证实，它们有很好的心脑血管作用。
这些都是对传统认识和应用的突破和发展进步。

政府管理规定的影响因素
以前，历代政府对于医生的临床药物用量是不加管理的。
药量大小是医生自己的事。
《新修本草》被认为是我国历史上第一部国家药典，但它并没有药量方面的规定。
1953年，我国发行第一部《中华人民共和国药典》（简称《药典》）。
1958年，国家药典委员会增聘中医药专家，组成中医药专门委员会，根据传统中医药理论和经验，起草中药材和中成药标准。
由此开启了政府管理医生临床处方中药用量的历史。
药典是保证用药有效性和安全性的指导性法规，然而各版《药典》似乎对中药安全性的关注远远超越了对中药有效性的重视。
在对待中药用量的问题上，人们似乎把用药安全放在首要位置，而把中药的有效性放在次要位置。
这极有可能让人感觉到在中药用量的问题上，首先要保证的安全。
而为了保证用药安全，他们采取了一个最为简单但并不合适的做法：一刀切地严格甚至极度控制用量。
现在中医临床药物用量流域缩窄与《药典》规定有很大关系。

【方药用量流域研究目的与意义】
方药用量流域研究有重要意义，具体表现在以下几个方面。

认识方药应用科学史实
中药用量流域是中医药科学史的一部分。
中药的临床应用历史不仅仅是哪些药物、哪些方剂得到应用，用于何种病症的治疗，疗效如何，它也包括药物用量的大小，以及用量的变化。
研究中药用量流域，了解不同历史时期的中药用量实际情况，客观如实地加以反映，探讨中药用量流域变化的各种影响因素，如此才能完整勾绘中药临床用量的历史全貌。
众所周知，自然河流的流域常有变化，在枯水季节或干旱时期变得狭窄，在汛期或洪水泛滥时期变得宽泛。
此外，自然河流的流域也常受到人为因素的影响，比如筑坝、筑堤、挖掘河床等。
中药用量流域在历史上也出现过很大变化，影响因素也很多，既有人为的因素，也有自然等非人为的因素。
这一切都是方药应用科学历史的重要内容。
认真研究这方面的历史，以史为鉴，对于中药临床的应用、中药临床用量规定的制定和中医药临床疗效以及中医药学本身的评价，都具有重要的参考价值。

为临床用药提供有效性、安全性指导
有效性和安全性是临床用药必须考虑的两个最为基本的问题。
一般而言，人们认为经方的有效性很好；
在方证对应的情况下，经方“效如桴鼓” “其效如神”。
明·赵开美讲述的沈明卿用经方救治疫病的故事，对经方的有效性就是很好的说明。
不过，也有人认为经方效果不好：“古方今病不相能也。”
那么，我们对经方的有效性到底该做如何评价？目前中医对常用方剂尚缺少严谨的药效学评价。
经方的药效学评价一定要针对具体的病症，制定合理的诊断和疗效判断标准。
离开合理的诊断和疗效判定标准，任何关于方剂有效性的评价都难以成立。
影响经方有效性的因素很多，如诊断辨证结果、药材质量、制取方法以及服药方法等，还有一个特别重要的因素就是药量。
笔者考虑，那些称经方“其效如神”的医生，他们在用经方的时候，对药物用量的把握应该是合适的；
而那些称“古方今病不相能”的医生，是否存在一种可能：他们在用经方的时候，没有应用足够的药量？
研究中药用量流域能够为临床确定药物用量提供文献依据，有助于提高中药疗效。
现今中药临床常用剂量范围较窄，笔者把它的特点描述为“小剂量、窄范围”。
各版《药典》和高校《中药学》教材都将中药的常用量规定在一个较小、较窄的范围，比如白术的用量为6～12克，茯苓的用量为9～15克。
现在绝大多数医生在临床上几乎对所有病例都使用常用剂量，这或许是中医临床疗效难以实现、难以提高的一个重要原因。
当我们回过头去看历史上的中药用量流域，就会发现那里呈现的是“广剂量、宽范围”形态。
对于急危重症，患者体质壮实者，药物反应性较差者，就不宜仍然采用常规用量，而应该增大用量。
比如用白术治疗寒湿腰痛、脾湿带下，如果仅用6～12克，效果将十分有限。
从文献可以看到，经验丰富的临床医生会将白术的用量增加到30克、60克，甚至90克以上。
历史文献告诉我们，白术的剂量流域很宽。

常用中药临床用量流域研究不仅有助于提高中药应用的有效性，也有助于保证中药应用的安全性。
自然河流的泛滥会产生危害，剂量流域的泛滥也会产生危害。
所以通过对常用药物的剂量流域进行研究，注意勘定每一味药物的合理用量范围，划定河床、河滩，标示其溢出范围，这对于进一步规范中药用量、促进中药应用的良好发展，将是十分有利的。

了解历史、地理、人文、社会信息
纵观两千年历史，中药临床流域时而宽泛，时而狭窄，它们的变化也与相应时期的气候地理等自然条件，以及社会、经济、人文等方面的情况密切相关。
比如五加科植物的人参，在汉唐时期，其常用剂量范围很大，后来渐渐地变得很小。
有资料显示，在汉唐时期，五加科植物人参在山西上党（今山西长治）一代亦有生长，资源丰富，所以当时临床应用甚为普遍，常用剂量范围亦广。
后来由于大量采挖，加之气候变化等综合因素的影响，人参植物资源锐减，导致价格上涨，贫者多难承受，其应用随之减少。
魏晋朝野盛行服食，这种人文现象也影响到中药用量，常用中药用量流域图上亦有所反映，表现为紫石英、钟乳石等药物最常用剂量改变及其最常用剂量范围缩窄。
再如唐末出现“安史之乱”，交通不便，商贸受阻，药材短缺，人们被迫节省药材，古已有之的煮散剂得到重用，这直接导致了宋代由政府推广煮散剂，煮散剂大行其道，临床中药用量普遍下降。
这一个主要由社会原因导致的中药用量下降，在流域上也反映出来


《本经》：猪苓——渗湿利水 扶正抗癌

时间：2016-06-13 来源：中国中医药报作者：石恩骏
猪苓 “味甘平。
主痎疟，解毒，蛊毒，蛊注，不祥，利水道。
久服轻身耐老。”
（《本经》）
猪苓归肾、膀胱经，甘淡渗湿，“利水道”作用较强，可用来治疗各种水湿、痰湿引起的疾患，单用研末调服即有效，如《子母秘录》治妊娠从脚至腹肿，小便不利，以及《杨氏产乳方》治通身肿满，小便不利。

猪苓常与茯苓、泽泻配伍治疗水湿内停的病症，如全身水肿、小便不利、下肢水肿、胸水、腹水、淋浊带下、妊娠子肿胎肿、泄泻、湿疟等。
五苓散历来都为水肿、泄泻病症的常用方剂，凡属脾虚不运，水湿内停，膀胱气化不宣者都可以使用，症见小便不利、水肿腹胀、呕逆泄泻、畏寒肢冷、渴不思饮等，全方以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂配伍，共奏温阳化气、行水利湿之功。
猪苓汤常用于治疗泌尿系感染、肾炎、肾盂积水、肾结石、膀胱炎、尿潴留等属于水热互结兼阴虚者，症见小便不利、或小便涩痛、或伴血尿、发热、口渴欲饮、心烦不寐、咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数等，用猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五药合方，以利水渗湿为主，清热养阴为辅，利水而不伤阴，滋阴而不碍湿。
此二方皆出自《伤寒论》，疗效显著，为后人常用。

杨某，女，28岁，肉眼血尿，伴有尿频，尿急，尿痛，淋漓不尽，小腹胀痛，口干口渴，以抗生素治愈后隔一段时间便再次发作，故来就诊中医，自诉喜食辛辣之品，有尿路感染和尿结石病史。
余查舌脉为舌红，苔薄白，脉弦滑，诊断为水热互结证，予以猪苓汤原方：猪苓20克，茯苓20克，泽泻20克，滑石20克，阿胶15克（烊化），并嘱其今后少食辛辣。
服药2剂后血即止，5剂后诸症皆愈，半年未再发作。

素有阳虚，感受寒湿，腠理闭塞，脾肾阳气为寒湿所困，以致三焦不利，肌腠不宣，水湿留滞，故遍身皆肿，可见于急性肾炎。
余常以五苓散加味治疗，具体用药为猪苓12克，泽泻12克，茯苓皮12克，白术9克，桂枝6克，大腹皮12克，桑白皮12克，陈皮9克，生姜皮9克，麻黄9克。

林某，男，38岁，肝硬化腹水，腹部高度膨隆，腹壁静脉怒张，腹胀难忍，肝脾皆无法触及，下肢凹陷性水肿，肤色暗涩发青，四肢不温，畏寒冷汗出，心悸气促，舌淡，脉沉弦。
余认为虽为邪实之侯，实则命门火衰，当需温暖肾阳，阳气伸展，浊阴乃化，予以猪苓30克，茯苓30克，大腹皮15克，熟地12克，巴戟天12克，仙茅10克，淫羊藿12克，补骨脂12克，茜草9克。
以100克益母草煎汤去渣煎上方。
服8剂后精神渐振，畏寒好转，脉稍起，30余剂后尿量渐增，每日达1600ml，腹胀及下肢水肿减轻，60余剂后腹水基本消失，食量倍增，舌淡红，脉稍弱，遂另拟益肾健脾温阳化气方善后。
需要注意的是，此类治方，只要无明显副作用，常需坚持服用数十剂才能见功，不可轻易动摇，中途而废。

《金匮要略》茵陈五苓散，治湿热发为黄疸、小便不利。
余常以茵陈五苓散加栀子、熟大黄治疗黄疸型肝炎，黄疸以湿热交蒸而成，湿性黏滞不易速去，故用药不宜过猛，以防急性肝炎转为慢性，只宜让湿热邪气徐徐从二便祛除，故熟大黄只用6克。
桂枝有通阳化气，可助膀胱气化，且为诸阴药中唯一一味阳药，有调和阴阳之效，但为佐使，用量宜轻，4.5~6克即可。
二苓用量当不低于30克，为茯苓皮亦佳。
具体用药如下：茵陈18克，栀子9克，熟大黄6克，猪苓30克，茯苓30克，白术12克，桂枝6克，泽泻9克。

“痎疟”即指疟疾，自《本经》之后鲜有此方面的应用记载。

“解毒，蛊毒，蛊注”指猪苓能解水毒，实则是通过其“利水道”作用来实现的。
“不祥”指做梦与水有关，亦反映水湿内停也。

猪苓多糖有抗肿瘤、抗肝炎的作用，能明显提高机体免疫机能，即能扶正，正气得复，就能“轻身耐老”。
临床报导宋永刚教授用猪苓入煎剂或食疗治疗恶性肿瘤晚期病人后，不见有明显的利尿作用，反而食欲增强，气力增加，精神转振，体重增加，起到了增长存活时间的作用，这启示猪苓的“轻身耐老”作用还有待我们进一步研究认识。



《本经》：射干——清热解毒 利咽祛痰

时间：2016-06-06 来源：中国中医药报作者：石恩骏

射干“味苦平。
主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。
一名乌扇，一名乌蒲。
生川谷。”
（《本经》）
现认为射干性味并非苦平，而为苦寒。
射干苦寒泄降，有清热解毒之功，又专入肺经，故擅于清肺泻火，利咽消肿，即《本经》所云“主喉痹咽痛不得消息，散结气”，常用于治疗热毒痰火郁结或感受风热所致的咽喉肿痛，症见咽喉肿痛，局部充血红肿，扁桃体肿大，口干苦，喑哑，可单用水煎或口含咽汁，也可与山豆根同用吹喉，还可与玄参、薄荷、黄芩、知母、天花粉、板蓝根、甘草等清热解毒、利咽生津药同用，若伴有便秘，则配伍胖大海、牛蒡子，若兼有外感风热邪气、咳嗽，发热等，则配伍银花、连翘、荆芥、桔梗等疏散风热药。

急性扁桃体炎红肿疼痛，或局部化脓，身热凛寒，多因热毒壅聚、气滞痰瘀而成，亦类痛痒疮疡，寒热痈疽。
余常以射干9克，连翘9克，甘草6克，前胡9克，茯苓皮15克，川芎9克，天门冬15克治疗，方中射干、连翘、生甘草清热解毒、消肿散结，前胡清热化痰散风，茯苓皮利水消肿，川芎活血散结、解郁滞之毒，在诸多苦寒药的基础上加天门冬护阴、生津润喉，诸药合用，则咽肿得消，咽痛得解。

曾治岳某，男，30岁，发热38.5℃，咳嗽1周，咯痰，咽痒，汗多，口渴不多饮，食少恶心，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数，余认为此乃感受暑热邪气，兼夹湿邪为患，病在气分，予以甘露消毒丹加减，处方：飞滑石12克，茵陈15克，黄芩9克，石菖蒲6克，川贝母9克，木通6克，藿香6克，连翘9克，薄荷6克，白豆蔻6克，杏仁9克，枇杷叶15克，青蒿12克，僵蚕9克，射干9克，全方共奏清热利湿、芳香化浊、止咳化痰，解毒利咽之功。

《本经》言射干“主咳逆上气”，即射干可以治疗咳喘，且此咳喘乃痰饮内停、肺失宣降所致，必见喉中痰鸣、水声辘辘，即《金匮要略》所载“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
射干祛痰利咽，对此类咳喘有良效，常与麻黄、半夏、紫菀、款冬花、细辛、五味子、生姜等药同用。

又治许某，男，26岁，咳嗽，咯痰3月余，咳声频频，气急喘息，痰白而黏，咽喉如有滞塞之物，面色发青，胸闷阵阵冷汗出，舌淡，苔白腻，脉浮滑，西医诊断为肺间质感染，以抗生素、抗病毒药运用均无效，后又服大量清肺解毒中药亦无效，余认为此乃寒凉过甚、痰饮伏肺、肺气上逆所致，治以温肺散寒、化痰消饮、止咳平喘，兼顾正气，予射干麻黄汤加减，处方：射干9克，生麻黄9克，炙紫菀15克，细辛6克，款冬花12克，生姜5片、法半夏15克，前胡15克，石菖蒲12克，沙参30克，制黄精15克，山药18克，炙甘草9克水煎服，两剂后咳喘渐平，痰反增多，但较易咳出，续服3剂，上症皆平，但觉乏力，饮食减少，虚汗出，脉虚弱，此乃抗生素、抗病毒药、清热药损伤阳气所致，以补中益气汤配伍少量附子善后。

至于《本经》所云射干主“腹中邪逆，食饮大热”，盖谓水热邪气阻于中焦，射干清热化痰，故可治之，《补缺肘后方》即有记载：治水蛊腹大，动摇水声，皮肤黑，阴疝肿刺，用射干细捣绞汁，服如鸡子，即下水。
但此后，射干用于治疗这类疾病鲜有记录，故临床疗效尚待考证。



《本经》：桑寄生——祛风湿 补肝肾 坚筋骨 安胎

时间：2016-06-03 来源：中国中医药报作者：石恩骏

桑寄生“味苦，平。
主腰痛，小儿背强，痈肿，安胎，充肌肤，坚发齿，长须眉。
其实明目，轻身，通神。”
（《本经》）
桑寄生能驱风养血。
桑寄生专入肝肾，味苦而甘，苦能燥，甘能补，故在祛风养血的同时还能补肝肾、强筋骨，对于肝肾不足兼风湿为患型的痹症尤为适宜，即主“腰痛、小儿背强”等。

风湿痹痛，筋骨痿软，肢体关节疼痛，或固定不移，或游走不宁，当祛风湿，坚筋骨，活血止痛消肿，余常嘱患者以钻地风18克，千年健18克，防己30克，当归18克，秦艽18克，桑寄生18克，白颈蚯蚓5条细切后泡于白烧酒1000克中，月余后服之，每日2次，每次15克左右，服药期间忌水分过重的食物，如稀饭、豆腐等。

坐骨神经疼痛，如刀切，如电灼，疼痛剧烈，转侧难安者，余常拟苍术9克，白术9克，木瓜9克，威灵仙9克，独活9克，薏苡仁30克，黄柏9克，五灵脂9克，桃仁6克，红花3克，乳香9克，没药9克，怀牛膝6克，炒杜仲12克，桑寄生12克，续断12克，狗脊9克祛风除湿清热，活血化瘀止痛，补肝肾坚筋骨。
临床疗效证明，本方可改善肌肉筋脉之肿胀粘连，缓解神经所受的挤压，疼痛随之减轻。

痹症日久，必有肝肾气血俱亏，关节肌肉疼痛虽不甚剧烈，但难免肌肉萎缩，关节僵硬变形肿大，活动不便，甚至瘫痪在床，可见于类风湿性关节炎、痛风、中风后遗症等，余常以通脉散结药酒治之，用桂枝15克，木瓜15克，台乌药15克，防己12克，川乌9克，草乌9克，秦艽12克，羌活12克，独活12克，红花6克，怀牛膝9克，山甲12克，当归18克，五加皮15克，桑寄生15克，续断12克，钻地风18克，地肤子12克，威灵仙12克，黑姜12克，茜草6克，红枣9枚，甘草12克，花椒根6克，泡于1000克白酒中，月余后服之，每日2次，每次15克。

胎儿相对于母体而言，也属于寄生，况且胎气强壮大都依赖于母体的肝肾功能，故桑寄生能“安胎”。
张锡纯《医学衷中参西录》记载的寿胎丸即以菟丝子为主药，桑寄生、续断、阿胶辅之，近百年来，此方安胎疗效之显著已让后人惊叹，余亦经常用于肝肾不足所致的胎动不安，若气虚者加人参、黄芪以补气，若气陷者，加升麻以升阳提陷，食少者，加白术以健运脾胃，凉者加补骨脂以助肾阳，热者加生地黄以滋肾阴。

妇人产后气血亏虚，营卫失和，腠理不固，感受风寒湿邪则产生关节疼痛，一身烦痛，筋惕肉瞤，以当归12克，白芍12克，川芎10克，桂枝10克养血和血，调和营卫，秦艽12克，桑寄生12克，羌活10克，生牡蛎20克，祛风湿、补肝肾、坚筋骨、止痹痛，若有关节发热红肿、心烦口渴、便干尿黄等热象，宜加生石膏、知母、生地等药。

肌肤不充、牙齿松动、须发早白，目暗不明，大都因为肝肾不足而失养也，桑寄生补肝肾，坚筋骨，故可“充肌肤，坚齿发，长须眉，明目”。

桑寄生主“痈肿”，盖因其能驱风除湿，自《本经》以后鲜有记载，临床疗效待考。

另外，桑寄生还有降血压的作用，对于中老年人肝肾不足，虚阳上亢之血压升高尤宜。



益肾清肝的楮实子
【楮实子为构树的果实】
【楮实子益肾清肝、利水明目】


时间：2016-06-03 来源：中国中医药报作者：周计春 赵敏菡
•国医大师朱良春对楮实子情有独钟，他说：“如此良药，且处处有之者，竟尔废用，实属可惜。”
认为楮实子为虚劳及老弱之要药，乃利水而不伤阴之妙品。
临床以楮实子配庵闾子为主治疗肝硬化腹水，前者兼能养阴清肝利水，后者“主五脏瘀血，腹中水气”，二者相伍养阴兼有化瘀之功，利水而无伤阴之弊。

中医认为果实、种子类药物多具沉降、收藏之性，其中很大一部分有补肾和收敛的作用，如菟丝子、枸杞子、覆盆子、桑葚子、沙苑子、金樱子、韭菜子、蛇床子、五味子、女贞子等，古方秘传十子丸、五子衍宗丸，中成药八子补肾胶囊、七子补肾酒等均是以子药为主的补益之剂。
而有一种“补肾良子”，却少有关注，它就是“楮实子”。

【楮实子为构树的果实】
楮实子为桑科植物构树干燥成熟果实，秋冬之交果实成熟时采收，洗净，晒干，除去灰白色膜状宿萼及杂质。
古代有酒蒸、酒浸、酒拌、炒制等方法，现多直接用于配方，并无上述炮炙方法。

构树名“楮”，是因为构树皮“可绩为纻（纻，同苎，麻布）”，谐音为“楮”；
因为其枝叶有白汁如乳，“楚人呼乳为榖”，故又名榖，也叫谷浆树；
因其果实如小青桃，又名楮桃，在没成熟时象青杨梅，又叫假杨梅；
构树属桑科，与桑树形状类似，所以也叫榖桑、楮桑。

前人误以楮、构为两种树，而实际是雌雄异株。
李时珍《本草纲目》有解释:“按许慎《说文》言楮、榖乃一种也，不必分别，惟辨雌雄耳。
雄者皮斑而叶无桠叉，三月开花成长穗，如柳花状，不结实，歉年人采花食之。
雌者皮白而叶有桠叉，亦开碎花，结实如杨梅。
半熟时水澡去子，蜜煎作果食。
二种树并易生，叶多涩毛。”

《水浒传》中武大郞诨号叫“三寸丁、榖树皮”，“三寸丁”言其个头矮，“榖树皮”则言其面如构树皮之驳杂而粗糙。
后将“榖”误为“穀”，又写成简化字“谷”，讹变为“谷树皮”便令人费解了。

构树不能作为优质木材使用，又不结好吃的水果，少有人特意栽培，多半由它自生自灭，朱熹说它是“恶木”。
 构树生命力很顽强，温带、热带均有分布，不论平原、丘陵或山地都能生长。
树冠极大，可遮阳蔽日，能大量吸滞粉尘和吸收二氧化硫等有毒物质，可在大气污染严重地区栽植。
嫩叶可作优质猪饲料。
其皮可作造纸原料，因此楮又是纸的代称，纸墨又称楮墨，宋金元时发行纸币，用楮皮纸制成，故又称楮币，祭神鬼用的香和纸钱也叫“香楮”。

早在《山海经》中就有楮树记载：“鸟危之山，其阳多磐石，其阴多檀楮。”
《抱朴子·内篇·仙药》描述取楮实之赤者，“饵之一年，老者还少，令人彻视见鬼。
昔道士梁须年七十乃服之，转更少，至年百四十岁，能夜书，行及奔马，后入青龙山去”。

【楮实子益肾清肝、利水明目】
楮实子作为药物记载始见于《名医别录》，“主阴痿水肿，益气，充肌肤，明目，久服不饥，不老轻身”，列之上品；
后世本草多有记载，“壮筋骨，助阳气，补虚劳，助腰膝，益颜色”（《日华子本草》）；
“健脾养肾，补虚劳，明目”（《本草汇言》）；
“主阴痿水肿，益气充肌明目。
久服，不饥不老，轻身。
壮筋骨，助阳气，补虚劳，健腰膝，益颜色”（《本草纲目》）。

文献对其功效记载不尽一致，有人对其补益作用持怀疑态度，“楮实，陶隐居、苏颂、抱朴子，皆甚言其功，而方书用之为补者，除杨氏还少丹而外，不多见。
其他如《外台秘要》用以敷治身面石疽，《机要》用以治水气臌胀，《集简》用以治喉风喉痹，《直指》用以治肝热生翳，无非凉泻软坚之义。
则古本诸说，未可信也”（《本草从新》）。

有人则为楮实子为补肾良药而少有人用而深感遗憾，“充肌肤，助腰膝，益气力，补虚劳。
悦颜色轻身，壮筋骨明目……赤者频服，不老不饥，筋力倍增，行及奔马。
并载经注，决无欺人。
奈何滋补药中，用之稀少。
惜哉! 惜哉!”（《本草蒙筌》）
这个问题，清·刘汉基在《药性通考》中给出了答案：“楮实子，阴痿能强，水肿可退，充肌肤，助腰膝，益气力，补虚劳，悦颜色，壮筋骨，明目。
久服滑肠。
补阴妙品，益髓神膏。
世人弃而不用者，因久服滑肠之语也。
楮实滑肠者，因其润泽之故，非嫌其下行之速也。
防其滑而以茯苓、薏仁、山药同施，何惧其滑乎？”
纵观文献，楮实子益肾清肝，利水明目之效为大家共识，同时还是一味抗衰老、延年益寿和美容佳品。
其滑肠之性是医家避之的原因，有医家诫之“脾胃虚寒者不宜”（《本草汇言》）。
临床使用时或配伍干姜、丁香、茯苓、山药等温中健脾之药，以制其偏；
或和补肾阳的药配伍使用，以阴阳并补。
其实，中药之偏性即其药性，若确有肾虚便干，其滑肠之性则正为适宜。

2010版《中国药典》记载其性味与归经为：甘，寒。
归肝、肾经。
功能与主治：补肾清肝，明目，利尿。
用于肝肾不足，腰膝酸软，虚劳骨蒸，头晕目昏，目生翳膜，水肿胀满。

文献中伍用楮实子的方剂也不在少数，如《太平圣惠方》楮实子丸以之配干姜、牛膝、桂心、附子等，温肾壮阳，主下元虚冷惫极；
《保命集》有楮实子丸，以之配白丁香、茯苓，治水气臌胀，洁净府；
宋《杨氏家藏方》还少丹，以之配伍熟地、山萸、枸杞子、五味、牛膝、杜仲等，是补虚强本抗衰老的经典方；
明《摄生众妙方》加川断名“打老儿丸”。
眼科著作《银海精微》之驻景丸，《原机启微》加减驻景丸、拨云退翳丸均取之益肾明目之效。
当今市场含有楮实子的中成药有还少胶囊、拨云退翳丸等。

现代临床报道，楮实子多用于肝病、肾病、不孕不育、老年痴呆、斑秃等疾病的治疗，尤其是在眼科应用广泛。
国医大师朱良春对楮实子情有独钟，他说“如此良药，且处处有之者，竟尔废用，实属可惜。”
认为楮实子为虚劳及老弱之要药，乃利水而不伤阴之妙品。
临床以楮实子配庵闾子为主治疗肝硬化腹水，前者兼能养阴清肝利水，后者“主五脏瘀血，腹中水气”，二者相伍养阴兼有化瘀之功，利水而无伤阴之弊。

构树除子入药外，其叶、枝和白汁等均能入药， 叶能凉血、利水，治吐血、衄血、血崩，外伤出血，水肿，疝气，痢疾，癣疥；
茎能治风疹，目赤肿痛，小便不利；
皮间白汁能治水肿，外擦可治癣疾。



中医思维定势审视
【认识思维定势】
【中医思维定势形成的背景】
【思维定势对临证的影响】


时间：2016-06-03 来源：中国中医药报作者：朱光
•既然无法避开思维定势，就不如深入研究它，灵活用好它，既要充分享用思维定势处“常”之便利，也要克服摆脱思维定势应“变”之困难，才能做到灵活变通，发挥出“辨证论治”之优势，使思维定势扬长避短，趋利避害。

思维定势，也称“惯性思维”，是基于先前经历而形成的一种对事物或活动的特殊的心理准备状态或倾向性。
换言之，也就是人的习惯性或固定化的思维方式。
由于自身理论体系的特殊性，这种思维方式在中医学的学习与应用中存在更为普遍，影响更为深刻，因而值得深入研究探讨。

【认识思维定势】
思维是人所特有的一种高级认知活动，是有意识地对客观现实的本质属性、內部规律自觉的、间接的和概括的反映。
思维以感知为基础又超越感知的界限，旨在探索与发现事物的内部本质联系和规律性。
其形式按思维内容一般分为形象思维（又称直感思维，是借助于具体形象来展开的思维过程，要对大量表象进行高度的分析、综合、抽象、概括，进而形成典型性形象，其思维的流程离不开想象和联想），抽象思维（又称逻辑思维，是借助于概念、判断、推理等思维形式能动地反映客观现实的理性认识过程，惟由此才能达到对事物本质的把握）。
此外，尚有一种特殊的思维形式，即灵感思维，或称直感思维、顿悟思维，是一种不知不觉之中突然迅速发生的特殊思维。

认识事物是一个逐步积累、加深的过程。
在这一过程中，由先前的经历所形成的知识或经验，会成为思维活动赖以依靠的重要“记忆库”。
在以后的认知中，人们会近乎本能地或习惯性地去“记忆库”中寻找相关的信息，形成一定的先入为主的心理准备状态，并以此作为思考问题的基点，去确立解决当前问题的思路与方法步骤。
这一认知的固定倾向，即是“思维定势”。

显而易见，思维定势对于问题的解决具有两面性，即正面、积极作用与负面、消极作用。
从思维过程的大脑皮层活动情况看，定势的影响是一种习惯性的神经联系，即前次的思维活动对后次的思维活动有指引性的影响。
所以，当两次思维活动属于同类性质时，前次思维活动会对后次思维活动起正确的引导作用；
当两次思维活动属于异类性质时，前次思维活动会对后次思维活动起错误的引导作用。

思维定势的积极作用 通过对比、分析，抓住新旧问题的共同特征，将已有的知识和经验与当前问题情境建立联系，并用以处理新问题，或把新问题转化成一个已解决的熟悉的问题，从而为新问题的解决做好积极的心理准备。
这种定向解决问题的方式有一个明确的方向和清晰的目标，也是一个有目的、有计划的活动，可以省去许多摸索、试探的步骤，缩短思考时间，提高效率。
同时，思维定势还是逻辑思维活动的前提，也是创造思维的基础。

思维定势的消极作用 容易滋生思维上的惰性，进而养成一种呆板、机械的处理问题的习惯。
当新旧问题形似质异时，很易使人陷入误区。
当一个问题的条件发生质的变化时，又会使人墨守成规，固步自封，造成知识和经验的负迁移。
这种“以不变应万变”的思维方式，自然成为束缚创造性思维的枷锁。

【中医思维定势形成的背景】
中医学具有自然科学与社会科学的双重属性，同时还带有中国古代哲学思想的深刻印迹，因而可谓是一门以自然科学为主体、多学科知识相交融的医学科学。
这种独特的理论体系，形成与其认知理念与方法是密不可分的。

受传统文化及生产力发展水平的影响，中医学在认识人体与自然时采用了整体观念，主要是通过充分发挥感官的作用及长期细致的观察来“司外揣内”，运用“取象比类”的方法来分析推理各种生理病理现象，运用体验的形式来了解方药的功效。
在这一多次反复的过程中，感知的经验随之产生，经对这些经验以气一元论、阴阳五行学说等作为工具加以整理、构建，就逐步形成了系统的理论体系。
由此可知，中医学是长期实践的产物，经验积累的结晶。

随着经历的增加与经验的积累，认知方式久而成习，思维定势也由之形成。
诊疗时会很自然地或不自觉地去调取既往的经验，作为分析处理的“模板”加以借鉴、模仿。

思维定势对经验起到了强化作用，并因而形成了中医学发展史上一个突出的现象，即由于学说师承不同而形成一个群体和派别，如根据研究方向或内容而划分的伤寒学派、易水学派、河间学派、温病学派、汇通学派，或根据认识观点或治疗方法而划分的寒凉派、补土派、滋阴派、攻下派、火神派等。
其实这些学派都是先由某人在经验积累的基础上提出了某种学说，而这种学说被一个群体接受并潜移默化地形成了思维定势，并在运用理法方药时习惯性地加以体现。

由于认知方法多偏于形象思维，其间缺乏客观明晰的标准，中医学理论体系因而显得笼统、模糊，所指虚多实少，进而也构成了体系中对同一问题见仁见智、经验遍布的事实，甚至成为中医学的一个特色。
如果不能认真学习、领会，用心揣摸、感悟，即极易可能为“象”所惑，在特色中迷失。

经验对于中医学具有非同寻常的重要作用，经验思维也是中医学最基本的思维方式。
但由于经验的形成会受很多主客观因素的影响，如认知水平、认知角度、认知环境、认知条件等，因而即使其中有一定程度的理性认知成分，但也难以避免地会掺杂进一些主观的东西，这也就导致了某种经验会带有一些先天性的缺陷，如片面性、封闭性、保守性等。
一些经验长期以学说的形式存在而没有升华为理论，即充分说明了这一点。
不难想见，在此基础上形成的思维定势，自然也有其局限性。
认识到这一点，是避免在诊疗活动中按图索骥、循规蹈矩的基本前提。

【思维定势对临证的影响】
由经验产生的思维定势为中医的诊断与治疗、研究与发展提供了基本思路，也为中医学的学习与应用带来了相当的便利。
拥有这种思维定势，在许多情况下可做到诊疗思路清晰、方法得当、效如桴鼓。
既如进入了电脑设定的程序，其运行快捷而准确；
又如掌握了围棋中的定式，其应对自如而恰当。
这也是中医学倡导“勤求古训，博采众方”的根本原因。

但也应该清醒地看到，源于经验的思维定势又给中医诊疗活动留下了一个个误区或陷阱，对中医学的发展构成了障碍，造成中医学的发展迟缓，发展过程充满了艰辛与曲折，甚而一次次付出惨痛代价。
此类大小实例可谓比比皆是，兹举三例加以佐证。

例一：“中风”的发病学说。
“中风”位居古代四大症（风、痨、臌、膈）之首，对其发病的认识经历了一个异常艰难的过程。
唐宋之前，均习以“内虚邪中”的“外风”说；
唐宋之后，始才强调“内伤积损”的“内风”说。

例二：李东垣内伤脾胃学说。
李氏所处的年代，兵连祸结，民不聊生，人体元气大损，时医却对貌似外感的内伤之证，仍惯以外感病论处，致误治而死者不计其数。
李氏通过悉心观察体会，跳出了旧论束缚，提出了“内伤脾胃，百病由生”之论，形成了独树一帜的内伤脾胃学说，对后世产生了深远的影响。
正如王履所言：“东垣李氏所著《内外伤辨》……而天下后世始知内外之伤有所别，而仲景之法，不可例用矣。”

例三：温病学的形成与发展。
17世纪以前，医者基本上习用《内经》《难经》的观点，把温病划为伤寒一类，在漫长的时期内一直比照伤寒的处理方法而施治温病。
直到17世纪，才意识到“古方今病不相能”，并通过另辟蹊径，反复实践，创新形成了温病学的理法方药体系。

这就是中医学经验还有其作为“框框”的另一面。
显而易见，不突破“框框”，就很难使中医学取得发展进步。

由上述可知，思维定势人人都有，学会变通方为高手。
我们既然无法避开思维定势，就不如深入研究它，灵活用好它，既要充分享用思维定势处“常”之便利，也要克服摆脱思维定势应“变”之困难。
笔者认为，只有真正把握经验之真谛，临证真正做到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”（《素问·至真要大论》），才能做到灵活变通，发挥出“辨证论治”之优势，使思维定势扬长避短，趋利避害。



汉代居延简牍中的针灸疗法
【居延简牍举例】
《居延汉简》
《居延新简》
《肩水金关汉简》
《敦煌汉简》
《武威汉代医简》
【居延简牍中记载的针灸内容】


时间：2016-05-27 来源：中国中医药报作者：孙其斌
居延简牍中对“针灸疗法”、特别是对“针刺疗法”的原始真实文字的记载，是目前现有秦汉戍边简牍文献中的首次记载，所具有的文物性及史学性，在祖国针灸医学发展史上具有重大意义。

居延简牍包括《居延汉简》《居延新简》《肩水金关汉简》等，其中有许多医药内容，本文仅就“针灸疗法”的简牍，从文献记载内容加以探讨。

【居延简牍举例】
《居延汉简》
简一五九·九A（乙壹壹伍版）。
出土于额济纳河流域的破城子。

久脞①刺廿②鍼③
注：
①久脞：长期损伤、劳损、患病致臀部痿躄。

脞：为后起形声字特别是作为转注字。
兼具名词、动词、动词性名词三重性。
脞作为名词指臀部。
此应为动词性名词，即指臀部损伤，患病即臀部痿躄。

②廿：二十。
《说文解字》：“廿，二十并也。”

③鍼：同箴，异体字。
清·段玉裁《说文解字注》：“鍼，古箴鍼通用。”

《居延新简》
简E.P.T56:339，出土地点：额济纳河流域的破城子。

正月壬午病左足癃①囗刺②
注：
①足癃：足躄，足筋脉损伤而致足不能行。
清·段玉裁《说文解字注》：“癃，罷病也。
病當作癃。
罷者，廢置之意。
凡廢置不能事事曰罷癃。”
《黄帝内经·热病》：“筋躄目浸，索筋于肝，不得索之金，金者肺也。”
张介宾注：“筋躄者，足不能行也。”

②刺：针刺。

《肩水金关汉简》
第一卷７３ＥＪＴ5：70， 出土地点：肩水金关遗址。

欲發□四□□□□之此藥已□①十箴②欬③良已識④
注：
①□：刺。

②箴：针，古今字。
针为箴之演化字，即俗字。

③欬：咳，异体字。
《武威汉代医简》简3：“治久欬上气。”

④識：识的繁简字，病愈义。

本简内容为：已服用药物，刺十针，对咳有良效，患者已病愈。

第一卷７３ＥＪＴ5：78，出土地点：肩水金关遗址。

□□□□久①五椎②下兩束③
注：
①久：灸。
清代段玉裁《说文解字注》：“灸，古文作久。”
久即灸之初字也，灸为后起形声字及转注字。

②五椎：指第五胸椎。
五椎下：神道穴及两旁心腧穴。
《黄帝内经·刺热篇》：“五椎下间主肝热。”
《针灸甲乙经》：“神道，在第五椎节下间，督脉气所发，俯而取之。”

③兩束：两壮。
《针灸甲乙经》：“灸三壮。”

本简意义非常，居延简牍中只有此简记载了灸法的运用。
灸法的理论形成和临床应用在秦汉时期已趋成熟，成书年代早于《黄帝内经·经脉篇》的“足臂十一脉灸经”“阴阳十一脉灸经”在长沙马王堆出土的医学帛书——《五十二病方》中就有专门记载和论述，当然灸法在西北戍边队伍中亦得到了普及和运用。

《敦煌汉简》
简557，原始编号：79.D.M.T6:77。
出土地点：马圈湾。

出葴①廿枚
注：
①葴：“箴”，通假字。
后作“针”。

《武威汉代医简》
简19-21 出土地点：旱滩坡。

满愈出箴寒气在胃莞①腹懑②□□□□留箴病者呼四五十乃出箴次刾膝下五寸分间荣深三分留箴如炊一升米顷出箴名曰三里次刾③项从上下十一椎侠椎两刾荣深四分留百廿息乃出箴名曰肺腧④刾后三日病愈平复
注：
①莞：脘，假借字。

②懑：满，异体字。

③刾：刺，讹体字。
《居延汉简》简975：“願封刾。”

④肺腧：脾俞，即肺为脾之讹。
简中“十一椎侠椎两刾”所曰“肺腧”，实乃“脾俞”，《黄帝内经·背腧》：“脾腧在十一焦之间。”

《武威汉代医简》由中国中医科学院医史文献研究所考证：“初步推断的成文年代当属东汉早期。”
故《武威汉代医简》晚于《敦煌汉简》和《居延汉简》。

【居延简牍中记载的针灸内容】
司马迁《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊乃使弟子子阳厲鍼砥石，以取外三阳五会。”
说明早在春秋战国的扁鹊时期就得以将针刺疗法运用于临床之中。
《黄帝内经·灵枢》产生于秦汉时期，但遗憾的是现今所见《史记·扁鹊仓公列传》和《黄帝内经·灵枢》均不是当时作者之亲笔。
《张家山汉墓竹简·脉书》和《五十二病方·脉法》对灸法和砭法均有相同的记载，如“气上而不下，则视有过之脈，当環而久（灸）之”“病甚，阳上于环二寸而益为之一久（灸）”“砭有四害，一日農（膿）深而砭浅，胃（謂）之不遝；
二日農（膿）浅而砭深，胃之泰（太）过；
三日農（膿）大而砭小，胃（謂）之澰(斂)，澰(斂)者恶不畢；
四日農（膿）小而砭大，胃（謂）之泛，泛者傷良肉殹”。
另《五十二病方》中“足臂十一脉灸经”“阴阳十一脉灸经甲本”对灸法做了系统理论性的论述。
《张家山汉墓竹简》和《五十二病方》二书对“灸法”和“砭法”虽然做了完备的论述，但均无对“针刺疗法”及针灸之“针”的记载。

《居延汉简》“久脞刺廿鍼”中的“脞”即指人体臀部，故此简可释为臀部经长期患病后出现痿躄，唯有刺二十针，方可疗效显著。
《居延新简》“病左足癃囗刺”是谓足筋脉损伤软弱无力而致足不能行之足躄，当用针刺治疗方可对症。
《肩水金关汉简》“欲發□四□□□□之此藥已□十箴欬良已識。”
隐含信息有三：其一将针刺疗法运用于咳病的治疗；
其二确定针刺咳病具有良好疗效；
其三针刺咳病在临床实践中病人已获痊愈。
以上三简让今天的我们感叹早在西汉时期的西北居延戍边队伍中，已将针刺疗法运用于久脞、足癃疑难病及咳等内科杂病的临床治疗，同时印证了居延戍边队伍中针刺医学发展水平之高及针刺技术之成熟。

《敦煌汉简》“出葴廿枚”中记载的“针”，作为针刺之“针”佐证了“针刺疗法”与针刺之“针”的共同存在。
《武威汉代医简》“满愈出箴寒气在胃莞腹懑□□□□留箴病者呼四五十乃出箴次刾膝下五寸分间荣深三分留箴如炊一升米顷出箴名曰三里次刾项从上下十一椎侠椎两刾荣深四分留百廿息乃出箴名曰肺腧刾后三日病愈平复”。
简中所述留箴、出箴、选穴部位、针刺深度都有一定的规矩。
如“满愈出箴”“呼四五十乃出箴”“留箴如炊一升米顷出箴”“留百廿息乃出箴”；
“寒气在胃莞腹懑□□□□留箴”；
“刾膝下五寸分间荣深三分名曰三里”“刾项从上下十一椎侠椎两刾荣深四分名曰脾腧”。
简中出现了“三里”“脾腧”穴位，更加佐证了“针刺理论”及“针刺疗法”在汉代西北地区的民间及屯戍队伍中已经发展成熟。

总之，以上诸简的书写年代均起始于西汉武、宣二帝时期，截止于东汉光武帝时期，故可基本确定为西汉时期的简牍。
从目前现有出土的秦汉简牍文物中，居延简牍中《居延汉简》《居延新简》《肩水金关汉简》是现有秦汉戍边简牍文献中首次对“针刺疗法”作出记载的珍贵“文字文物”。
它所具有的文物性及史学性对我国针刺医学史来说意义重大，理应在针刺医学发展史中占有一席之地。
《肩水金关汉简》中“久五椎下兩束”记载了“灸法”的运用，虽然只此一简但意义非常，说明“灸法”的理论形成和临床应用在秦汉时期已趋成熟。
以上四简共同真实地再现了“针灸疗法”在西北戍边队伍中的存在，同时说明早在西汉时期“针灸医学”发展水平之高及“针刺疗法”“灸法”在西北居延屯戍队伍中的成熟运用。



蒿芩清胆汤方证释义与临证心悟
【方证释义】
【病案举隅】
不寐案
盗汗案
痞满案
胃脘痛案
【临证心悟】


时间：2016-05-26 来源：中国中医药报作者：沈元良
•蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治少阳湿热痰浊证。
寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白腻，脉数而右滑左弦。

•此方包涵了试验中与“清”“透”“利”“调”“和”相关的诸多药效作用，使“和解法”的科学内涵和挖掘中医药综合生物效应的治疗优势相结合，广泛运用于多种疾病。

蒿芩清胆汤源于《通俗伤寒论》，为清代俞根初之名著。
俞根初，名肇源，浙江山阴(今绍兴市)人。
俞氏为临床实践家，著述不多，《通俗伤寒论》是其唯一的传世之作。
此书自清代至新中国成立之初，先后经何秀山、何廉臣、曹炳章、徐荣斋等数代校勘编修初订增补，今又连建伟三订，使其内容得到进一步阐发和充实，系统地反映了俞氏一生的临床经验和学术成就。

《通俗伤寒论》全书以伤寒为中心，统论一切外感热病的因证脉治，师古而不泥，疏而不漏，翔实可信，切合实用，后人称誉为“酌古研今，通变宜俗”的佳作。
俞氏学术思想又受温病学派的影响，融古汇今，知常达变，博采众长，参以己意，在清代伤寒学派中，消除寒、温之疆界，熔伤寒、温病为一炉，为统一中医外感病学的先行者。
蒿芩清胆汤是其“六经方药”和解剂之名方。
笔者传承绍派伤寒，诠释经典名方，临证心悟良多，阐述如下。

【方证释义】
蒿芩清胆汤与《伤寒论》中小柴胡汤同治邪在少阳证。
蒿芩清胆汤方证病机为湿遏热郁少阳，三焦气机不畅，胆热偏重犯胃，液郁为痰，胃失和降，出现“三焦湿热，胆热痰阻”的寒热如疟，寒轻热重，口苦，胸闷胁痛，吐酸苦水，或呕黄涎而黏；
脘痞、烦渴、小便黄少、舌红苔腻、脉弦滑而数之湿热痰浊之象，故立清胆利湿、和胃化痰之法，俞氏列和解剂，设蒿芩清胆汤之方。

本方针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证，故在组方上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草，以青蒿伍黄芩共清解少阳胆热为主，复用温胆汤(以枳壳易枳实，赤苓易茯苓)清热化痰，和胃降逆，碧玉散清利湿热，导邪下行，说明蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。
何秀山谓：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。
若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。
胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。
然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；
使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。
此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”
何廉臣谓：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。
虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为尤胜。
故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”

【病案举隅】
不寐案
患者某，男，5秽。
2013年3月4日初诊。
失眠半年，长期服用中成药朱砂安神丸、乌灵胶囊等，经常每晚只能睡3~5小时，甚则需服2片安定方能入睡，醒后难以入眠。
精神紧张，性急易躁。
来诊时症见患者形体消瘦，烦躁不安，心烦、失眠、口苦，晨起尤甚，苔白腻，质红，脉弦滑数。
辨证为胆热痰阻、痰火扰心。
治宜清胆和胃，化痰安神。
方用蒿芩清胆汤加减。
药用：青蒿12克，黄芩12克，淡竹叶10克，合欢皮12克，姜半夏9克，炙远志9克，碧玉散（包煎)15克，煅牡蛎（先煎)30克，石菖蒲24克，生薏苡仁、焦薏苡仁各15克，姜竹茹12克，茯苓15克，夜交藤15克，煅龙骨（先煎)15克，白豆蔻（后下)10克，7剂，水煎服。

二诊（2013年3月12日）：药后睡眠好转，心烦、口苦明显减轻，偶觉乏力，舌脉如前。
前方加郁金15克，炒山药15克，7剂，水煎服。

三诊（2013年3月19日）：药后睡眠明显好转，心情转佳，自述比前不易发脾气，余无明显不适，舌淡苔白，脉弦细。
守前方再服7剂而瘥。

按：《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
此患者除失眠外，尚见烦躁不安，心烦，口苦，参合舌脉，辨为胆热痰阻、痰火扰心，故用蒿芩清胆汤加减治之。
方中青蒿、黄芩清泄胆火；
淡竹叶、姜竹茹清心利尿安神；
碧玉散、生薏苡仁、焦薏苡仁、石菖蒲、白豆蔻健脾化湿，使邪有出路；
姜半夏、茯苓化湿和胃安神，并配以合欢皮、炙远志、煅龙牡、夜交藤加强安神之力。

盗汗案
患者某，男，40岁。
2011年6月10日初诊。
近1周来，无明显诱因每于天亮之前寐中汗出涔涔，醒后湿透，身微热，口苦易怒，两胁胀满，呕逆纳呆，小便短少，大便欠畅。
苔黄腻、舌质偏红、脉弦滑。
辨证属湿热郁遏少阳。
治拟清热利湿、疏泄少阳。
方用蒿芩清胆汤加减。
药用：青蒿、山楂、滑石（包煎）、糯稻根各15克，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各24克，黄芩、陈皮、枳壳、木香各10克，竹茹、姜半夏各9克，赤茯苓15克，麦芽30克，青黛（包煎)、黄连各6克，甘草6克，7剂，水煎服。
并忌恣食肥甘油腻之品。
药后，盗汗已明显减轻，上方去煅龙骨、煅牡蛎，续进7剂，则盗汗止，余症悉平。

按：盗汗不独阴虚，临床上湿热所致盗汗亦不在少数。
本例患者系内伤饮食，积滞生湿化热，湿热交蒸，入于阴分，正邪纷争，营阴失守，迫津于外，盗汗发生。
而寅卯之时乃少阳之气生发较旺之时，少阳气机为湿热所遏，枢转受阻，故汗出于天明之前。
《伤寒明理论》云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”
而胁肋胀满、口苦喜怒、呕逆纳呆、小溲短少为一派湿热郁阻少阳、三焦气机不畅之象。
本例呕逆纳呆有积食夹杂，故以蒿芩清胆汤合消食导滞之品同用，方可切中病机而取效。

痞满案
患者某，女，41岁。
2013年5月13日初诊。
腹胀3个月，心下痞闷，嗳气，口苦，寐差，纳可，大便不实。
胃镜显示：浅表性胃炎伴胆汁滞留；
腹部B超显示：脂肪肝，副脾；
苔薄腻，质红，脉细滑。
辨证属肝胃不和，湿热不化。
治宜蒿芩清胆汤出入。
药用：青蒿15克，姜竹茹15克，石菖蒲15克，省头草15克，香橼皮12克，浙贝母12克，海螵蛸15克，碧玉散（包煎)15克，茯苓24克，焦薏苡仁30克，黄芩12克，合欢花10克，姜半夏12克，柴胡12克，炒白芍12克，枳壳12克，白豆蔻（后下）9克，7剂，水煎服。

二诊（2013年5月20日）：药后腹胀明显减轻，夜寐稍好，口苦仍有，大便转实，苔腻稍退，脉细滑。
前方加枳壳10克，炙远志10克，北秫米30克，7剂，水煎服。

三诊（2013年5月27日）：药后矢气频作，腹胀大减，余症亦减，用前方加减服用20余剂而愈。

按：《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。
若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。
胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。
又佐以碧玉，引相火下泄”。
患者因气机失畅，痰热与郁气互结于中焦而出现以上诸症。
故以蒿芩清胆汤清热化痰为主；
配以石菖蒲、香橼皮、白豆蔻行气化湿，用省头草、焦薏苡仁加强化湿之力；
海螵蛸、浙贝母、炒白芍制酸和胃；
合欢花养心安神；
二诊时再加远志、北秫米安神和胃，心气得安有助于胃的顺降。
诸药合用，相得益彰，使郁结开，痰热清，中焦利，痞满除。

胃脘痛案
患者某，男，48岁。
2008年9月11日初诊。
自诉胃脘痛病史2年，曾做胃内窥镜检查提示胆汁返流性胃炎。
经中西药物治疗收效甚微，反复发作。
近日因饮食不节，胃脘部疼痛，伴有嗳气，泛酸，时有腹胀，纳少，小便黄，大便干结。
苔黄腻，舌质红，脉弦细滑。
西医诊断为胆汁返流性胃炎。
中医诊断胃脘痛。
辨证属胆胃郁热，治法清胆和胃。
方拟蒿芩清胆汤加减。
药用：青蒿12克，黄芩12克，姜半夏10克，枳实10克，沙参10克，黄连3克，绵茵陈20克，姜竹茹10克，陈皮10克，生大黄（后下）6克，炙甘草6克，7剂，水煎服。

二诊（2008年9月18日）：上药服后，胃脘痛减，胀消，嗳气除，泛酸减轻。
上药增损，服药1个月后，症状基本消失。
胃镜复查示：无胆汁返流，胃黏膜恢复正常，随访半年未见复发。

按：胆汁返流性胃炎，呈由各种原因引起幽门功能不全，或胃切除术后胆汁返流入胃，胆酸破坏了胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎性改变。
本病属于中医学“胃脘痛”“胃反”“呕吐”等范畴。
《灵枢·四时气篇》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”
胆热犯胃，胃气上逆，故胃脘部疼痛，伴有嗳气、泛酸，时有腹胀，纳少，小便黄，大便干结，苔黄腻，舌质红，脉弦细滑。
蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治湿热内蕴三焦，枢机失和之证。
以蒿芩清胆汤加减，治疗胃脘痛(胆汁返流性胃炎)，治疗关键抓住六腑以通为用，通下为顺，上返为逆，腑气胆(肠)道通畅，胆液顺常道排泄，使胃免受侵蚀。
方中用青蒿、黄芩、黄连清胆热，陈皮、半夏、姜竹茹降逆止酸，枳实行气消积，为胃动力之药，减少胆汁逆流，生大黄助通腑泄浊，沙参养阴生津，甘草和中，并能增强胃的黏液合成、护膜，减轻胆汁的损害，诸药合用，共奏其效。

【临证心悟】
笔者对蒿芩清胆汤古今文献的研究与临床应用，认为其在适应症基础上治疗内、外、妇、儿、五官科等多种疾病，目前，该方的应用范围不断扩大。

据报道，该方已有作用机制研究、拆方实验、确定起主要作用的中药，这些为进一步的开发和应用提供了理论依据和实验佐证。
研究除了证实蒿芩清胆汤抗病毒、抗菌的双抗作用、免疫调节作用外，本方的诸多药效作用与“和解法”作用的相关性，综合生物效应与其“和解法”作用的相吻合，从诸多药效作用归纳蒿芩清胆汤的组方特点——多途径祛邪，青蒿、黄芩、青黛、滑石清泄里热，具有“清”的特点；
其中，青蒿是苦寒药中唯一兼有芳香气味的药物，芳香宣化，透热外达而开上，具有“透”的特点，它包涵了试验中蒿芩清胆汤解热、抗炎作用，抗急性胆道感染作用，抗病毒、体内抗炎作用及对温病湿热证动物模型影响等的作用；
陈皮、半夏、枳壳苦温燥湿、降气和胃而畅中，具有“调”的特点，它包涵了试验中蒿芩清胆汤对肝胆、胃肠等的作用；
碧玉散、茯苓清热利湿而渗下，具有“利”的特点；
青蒿、黄芩和解枢机，茯苓、甘草扶正祛邪，黄芩、半夏寒温并用，具有“和”的特点。
它包涵了试验中与“清”“透”“利”“调”“和”相关的诸多药效作用，使“和解法”的科学内涵和挖掘中医药综合生物效应的治疗优势相结合，广泛运用于多种疾病。

综观蒿芩清胆汤方义、药理、组方的研究、临床应用，佐证了经典名方之活力在辨证论治基础上，应用更为广泛，且疗效可信，值得推广应用。



《本经》：苦参——除湿去惊 杀虫通淋
地方名医用苦参经验方


时间：2016-05-20 来源：中国中医药报作者：石恩骏

苦参“味苦、寒。
主心腹结气，癥瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目止泪。”
（《本经》）
腹中有癥瘕、停水、痞痛、食积等胀满不舒皆结气一类。
苦参苦寒沉滞，并无疏通、决泄、破结效用。
然多种心脏疾病，或胸闷气短、心动惊悸、疼痛牵引、怔忡不宁，多因心血瘀滞，痰饮内停，热毒内浸病理，或系心脏结气一类，余常以《千金翼方》五参丸以治。

五参丸 苦参45克，沙参30克，人参30克，丹参9克，元参15克，以上五味，捣筛炼蜜为丸，食讫服十丸如梧桐子大，日二，渐加至二十丸。
以此三分之一量可做汤剂服用。
原方下注：“主治心虚热，不能饮食，食即呕逆，不欲闻人语”，似不能指导临床实际应用。
余据贵州石恩权教授经验，以此方为治疗多种心脏疾病基础方，按病论治，随证略有加味，在纠正心律失常及心功能不全方面有稳定疗效。
曾治心肌炎全心扩大、奔马律、频发早搏、胸胁闷、心前区隐痛，以五参丸加炙甘草、石斛渐愈；
有风心病者气喘咳嗽、心悸不宁、全身浮肿、小便黄少、大便滞而腹胀，二尖瓣双重杂音、心音强弱不等、心律不齐，病情日重，心衰不能控制，以五参丸加熟大黄、茯苓、白茅根等服二周余心气渐复；
有冠心病感冒后频发憋闷疼痛、牵掣肩背、心中动悸不安、咳嗽黄稠痰、心率快而律不齐、频发早搏，用五参丸加鱼腥草、败酱草、川贝、胆星，药后诸证平稳。

余仅知苦参利湿热，运用五参丸经验，知苦参善清心中伏火，去惊悸之虚烦，有显著抗心律失常作用也。

自拟桃仁橘核汤 前列腺肥大或增生炎症，结块有形，稍类癥瘕，若小便黄热而涩滞，自拟桃仁橘核汤（桃仁、熟大黄、炒小茴、桂枝、乌药、青皮各10克，吴茱萸5克，橘核、王不留行各30克）加苦参12克常有良效；
子宫肌瘤因津液不行，聚而为痰，渐与湿热、瘀血、相火合为癥块，余常以芩连四物汤加苦参、鳖甲活血化瘀、软坚散结、清湿热与相火。

丹溪论湿热黄疸不必分五，同是湿热，如盦相似，轻者小温中丸，重者大温中丸。

小温中丸方 针砂十两，苦参、山楂各二两，吴萸一两，苍术、川芎、神曲、香附各半斤。

大温中丸方 针砂十两，苦参、陈皮、苍术、青皮、厚朴、三棱、莪术、黄连、白术、甘草各二两，香附三两。

上方均细末为丸如梧桐子大，服七、八十丸。
余临床治黄疸所用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤等方，如下焦湿热毒重者，尤其小便黄赤，或伴有下肢皮肤红疹、水疱、瘙痒者，常酌加苦参。

仲景当归贝母苦参丸 治妊娠小便难，以土湿木陷、郁而生热、热传膀胱，苦参清湿热而通淋涩也。
湿热蕴结之“溺有余沥”，大约为热淋一类，或伴发热，或有灼痛，或有尿血，或少腹窘急，余于八正散、小蓟饮子等方中加苦参，“心清则小便利，心平则血不妄行”。

湿热流注下焦，病久难已，淋出如脂液，腰酸腿软，乃属膏淋，余常用程氏萆薢分清饮加苦参清心除湿、分清泌浊，虚证明显者用地黄丸、固精丸也常酌加苦参除湿热。

东垣升阳除湿方 妇科因月事不调、漏下不止、劳倦所伤之气虚湿热白带，余以东垣升阳除湿方（黄芪、柴胡、苍术、羌活、当归、独活、蔓荆子、防风、升麻、藁本、炙甘草）加苦参常效。

地方名医用苦参经验方
贵州段仲隆氏苦参散 以苦参炒焦研细末，每服15克，日3服，米汤送下；
贵州陈真一氏以苦参200克(酒炒)，马蹄香150克，生甘草300克熬膏合前二味制丸如梧桐子大，每服10克，日3服，治多种湿热毒痢疾，腹痛里急，或下红白色黏冻脓血，有良效。
小便余沥、白带淋漓、大便脓血皆下焦湿热毒结聚也。

祛风解毒汤 紫花地丁、地肤子、赤小豆、土茯苓各15克，苦参、甘草各12克，蝉衣、僵蚕、连翘各10克。
清热解毒与利湿解毒同用，透解脏腑气血久郁之风热湿毒，治疗多种与过敏有关疾病，如过敏性紫癜、荨麻疹、急性肾炎、支气管炎、过敏性结肠炎类。
苦参或有抗过敏之特殊功能也。

《金匮》苦参汤 以苦参一斤煎汤外洗，治狐惑蚀于下部，杀虫解毒化湿。

《医学正传》有方 苦参、蛇床子、芜荑各30克，雄黄、枯矾各35克，硫黄15克，轻粉6克，樟脑6克，大枫子肉15克，川楝子15克。
为细末猪油调敷，治疥疮及阴蚀、漆疮、丹毒诸般恶疮。

贵州外用方 苦参60克，蛇床子、百部、益母草各30克，治湿疹。
又有愈风丹苦参500克，研取头末得200克，土桃蛇2条，乌梢蛇、白花蛇各1条，用酒泡蛇数日，去骨取肉，晒干共为细末。
皂角一个切细，无灰酒浸一日夜，新水一碗煮取浓汁，去渣熬膏和前药为丸如梧桐子大，口服六、七十丸，以防风通圣散加羌活、皂刺、生地煎汤送服。
清泄恶毒秽浊，治麻风癞疾、手足麻木、毛落眉脱、遍身疱疹、皮肤瘙痒成疮及一切疥癣风疾皆效。
苦参味略同于黄连、黄柏、黄芩、胆草，而其寒性、燥性尤烈，故能杀湿热所生虫疥及治多种皮肤顽疾，《本经》虽未明确揭出，然“逐水除痈肿”等语或暗示之。

一般而论，苦参外用量稍大为宜，内服则必用浓米泔水浸数日晒干或用酒炒，或用砂锅炒焦去苦涩腥浊之气，其药性始良。



做国际标准下的特色中西结合医学
史大卓：中西医结合治冠心病的循证实践与思考
陈联发：中西医结合心脏康复理论与实践探索
徐浩：中西药相互作用： 结合医学领域的新话题
徐丹苹：中医痰证诊断标准
李立志：芳香温通中药气雾剂与心血管疾病防治
信琪琪：基于腺苷A1受体探讨芍药苷促血管新生作用
薛梅：精准医学、基因多态性与心血管病证结合研究
褚剑锋：清眩降压汤的药效特征

——第六届陈可冀院士学术思想传承座谈会辑要
时间：2016-05-18 来源：中国中医药报
史大卓：中西医结合治冠心病的循证实践与思考
近五十年来，中国中医科学院血瘀证与活血化瘀研究团队遵循循证医学理念，采用中西医结合的方法防治心血管病，进行了一系列临床研究，积累了大量循证医学证据，被评为全国专业技术人才先进集体。
但也应该看到，中西医结合领域的循证医学研究还存在很多问题，这些问题都需要进一步改进和完善。

中西医结合防治冠心病心绞痛的循证医学研究 上世纪70年代，陈可冀院士带领活血化瘀团队在国内率先开展了精制冠心片防治冠心病心绞痛的随机、双盲、双模拟、交叉设计、分阶段对照的临床试验，被循证医学专家认为是我国中医药领域第一篇RCT多中心的临床试验报告。
此后相继开展了愈心痛胶囊、注射用丹参多酚酸盐、芎芍胶囊防治冠心病心绞痛的随机、双盲、对照的多中心临床研究，证实中西医结合治疗在防治冠心病心绞痛方面具有一定优势。
2011年联合全国13家分中心完成了前瞻性、多中心、随机对照的宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛发作的临床研究，观察患者780例，证实了宽胸气雾剂快效缓解冠心病心绞痛的有效性和安全性。

中西医结合防治急性心肌梗死的循证医学研究 上世纪90年代，活血化瘀研究团队通过回顾性队列研究证实中西医结合治疗可显著降低急性心肌梗死患者的死亡率，2007年又再次通过前瞻性群组研究证实中西医结合治疗可降低患者的全因死亡率和非致死性心梗发生率。

中西医结合综合干预介入治疗后冠心病患者的循证医学研究 国家“八五”攻关期间，活血化瘀研究团队通过前瞻性随机对照试验，研究血府逐瘀浓缩丸对冠脉内支架植入术后再狭窄的影响，从而开启了中医药防治冠脉介入治疗后再狭窄的研究历程。
1999年和2002年分别开展芎芍胶囊防治介入术后再狭窄的随机对照试验，证实了其有效性。
2008年通过随机对照实验，对808例受试者跟踪随访1年，证实中药心悦胶囊和复方川芎胶囊在预防PCI术后急性心血管事件的发生方面具有一定优势。

但也应该看到，中西医结合领域的循证医学研究还存在很多问题，比如试验设计不够严谨，随机、盲法执行不够严格；
随访时间较短，研究缺乏连续性等。
这些问题都需要进一步改进和完善。

陈联发：中西医结合心脏康复理论与实践探索
中西医结合心脏康复被学术界公认为最符合中国国情的心脏康复模式。
其中精神调摄、修心养性是根本，中西医药物治疗是基础，具有中国文化背景的运动疗法是核心，中医理疗和中医药膳是特色。

为了改善心脏病患者的预后，提高生活质量，预防疾病复发，减少死亡率及患病率，除了基本的临床治疗，同步进行心脏康复越来越受到人们的重视。

在西方心脏康复模式客观、定量、规范的基础上，结合中国具体的国情，突出中医学在整体观念、辨证论治及传统的康复养生理念的优势，以病证结合为切入点的中西医结合心脏康复模式，既注重患者心脏和外在形体功能训练，又注重患者内在脏腑经络气血功能调理，更重要的是关注患者精神人文心理上的调摄及与大自然的和谐统一，实现了“人”的整体康复，而不只是“心脏”器官的康复。
因此，中西医结合心脏康复被学术界公认为最符合中国国情的心脏康复模式。

中西医结合心脏康复程序主要有康复评估和康复治疗两大部分。
康复评估主要包括“临床评估”“精神心理评估”“运动评估”“营养评估”和“中医辨证”等方面。
康复治疗主要由“精神心理调摄”“药物治疗”“运动疗法”“饮食调理”“物理疗法”以及“环境疗养”等方面组成；
其中精神调摄、修心养性是根本，中西医药物治疗是基础，具有中国文化背景的运动疗法是核心，中医理疗和中医药膳是特色。
其可行性、安全性、有效性、优越性已在临床上初步显示，但还需前瞻性大样本多中心随机对照研究论证。

中西医结合心脏康复只有与心血管疾病分级诊疗及长期管理相结合，才能使心脏康复下沉基层，并发挥中医药简、便、效、廉的优势，改善心血管疾病患者的生活质量，降低死亡率和住院率，降低医疗费用，使中西医结合心脏康复真正惠及广大农村和社区百姓。

徐浩：中西药相互作用： 结合医学领域的新话题
根据我国医生的临床经验和研究结果，大多数中草药制剂在临床应用中还是安全的，与化学药物合用时多数情况下可发挥协同增效、甚至减少其毒副作用的效应，体现了中西医结合优势互补的特点。
当然，临床医生也应注意循证医学证据的参考应用，以尽可能减少患者不良事件风险的出现。

由于以患者为中心、将植物药与化学药物联合应用的结合医学模式逐渐发展成为现代医学界防病、治病的一种新趋势，中西药的联合应用也日渐增多，其相互作用正越来越受到广泛关注。
《美国心脏病学会杂志》曾载文称，心血管疾病患者在服用西药的同时，应用包括中草药在内的一些植物药制品，会由于药物相互作用而增加心血管病的风险。
根据我国医生的临床经验和研究结果，大多数中草药制剂在临床应用中还是安全的，与化学药物合用时多数情况下可发挥协同增效、甚至减少其毒副作用的效应，体现了中西医结合优势互补的特点。
当然，临床医生也应注意循证医学证据的参考应用，对已发现的药物相互作用予以关注，避免非适应症用药、长期超剂量用药和不合理的药物联合使用，以尽可能减少患者不良事件风险的出现。
对于因合并病较多而服用多种化学药物的老年人、儿童、孕妇、免疫抑制的患者、围手术期、肝肾功能不全及服用地高辛、华法林等治疗指数较窄药物的重点人群，更应注意加强监测，及时发现其潜在药物相互作用的不良效应问题。
在此基础上，应科学设计实验，积极开展相关药代、药动、药效、毒理、毒效关联等的研究，深入研究中西药相互作用的机理等，以进一步促进中西药物的合理联用。

徐丹苹：中医痰证诊断标准
本次中医痰证研究团队由多学科人员组成，运用系统评价的标准化步骤整理出“痰证”相关的论述。
由相互独立的研究人员阅读内容，分析、整合形成最终统一意见。

本次诊断标准研究过程主要包括古代文献研究、现代文献研究、客观化指标研究、辨证要素病例分析研究、专家深度访谈、两轮德尔菲专家咨询法研究，两轮的全国专家共识会，反复修订。
统计学方法方面，中医痰证因其自身多学科交叉的特点，单一统计分析方法难以得出更贴近临床的结果。
我们采用主成分分析，因子探索分析，回归分析，结构方程模型，特别是首次将结构方程模型分析引入中医证候研究领域，全面探讨显变量（指标）与潜变量（痰证）空间复杂关系，最终形成以下《中医痰证诊断标准》。
（见表格）

本结果属阶段性的研究结果，今后将筛选部分病种，逐步深入相关研究，形成更系统的痰证学研究体系，并对原标准进行临床实践后修订。

中医痰证是中医学的重要组成部分，具有多学科交叉、涉及疾病谱广、临床患者人群量大等特点，目前中医痰证研究相对滞后，建立科学、实用、公认度高的诊断标准尤为重要。
本文痰证诊断标准研究在陈可冀院士的指导下，由吴焕林教授担任组长，研究目的是建立中医痰证诊断标准，规范化痰证的中医诊断。


李立志：芳香温通中药气雾剂与心血管疾病防治
研究表明，芳香温通中药气雾剂在冠心病心绞痛发作时的速效缓解方面具有与硝酸甘油相类似的临床效果，且不良反应较少，有值得进一步扩展应用的临床价值。

芳香药物是指具有芳香气味的药物，芳香温通疗法即以芳香辛散、温经通脉之方药治疗“寒邪内闭”所致的一系列证候的最常用治法，也是传统中医治疗胸痹心痛的重要法则之一。
目前国内缓解冠心病心绞痛发作多选用硝酸甘油片，而芳香温通中药气雾剂具有起效快、携带使用方便、毒副反应小的特点，是治疗心血管疾病急症的优先选择。
上世纪七八十年代，名老中医郭士魁教授和陈可冀院士依据传统“芳香温通”理论组方成宽胸气雾剂，组方源自《古今医鉴》中的哭来笑去散，通过改变药物剂型及吸收途径，利用现代药理学和现代制药工艺，在原方基础上，将具有速效止痛的细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油进行提炼加工，辅以冰片，制成宽胸气雾剂。
研究团队利用多中心、随机对照临床研究设计，纳入780例冠心病心绞痛患者，按区组随机序号分为宽胸气雾剂组（试验组）376例和硝酸甘油片组（对照组）374例，心绞痛发作时，治疗组宽胸气雾剂舌下连续3喷（每喷0.6ml），对照组舌下含服硝酸甘油0.5mg／片。
观察心绞痛缓解有效率、心电图疗效、不良反应发生率等。
研究结果表明，宽胸气雾剂缓解心绞痛和改善心电图缺血改变方面不劣于硝酸甘油片，不良反应发生率明显少于硝酸甘油片。

信琪琪：基于腺苷A1受体探讨芍药苷促血管新生作用
本研究的创新点在于首次证明了芍药苷（PF）的血管新生活性，并探讨了腺苷A1受体在其发挥药理活性中的作用，为PF作为腺苷类似物的制剂开发提供了依据，同时也为PF治疗缺血性心脑血管病提供了理论支持。

治疗性血管新生是近年来缺血性心脑血管病治疗的热点。
活血化瘀与血管新生密切相关，血府逐瘀汤、补阳还五汤作为活血化瘀的经典方剂被证实具有显著的促血管新生作用，但其活性成分仍不明确。
芍药苷（paeoniflorin，PF）是以上两方剂的共有活性成分，我们设想其可能具有促血管新生活性。
为证实设想，研究团队与澳门大学中华医药研究院合作，使用转基因斑马鱼及人脐静脉内皮细胞（HUVECs）进行了验证。
首先通过观察PF对斑马鱼节间血管（ISV）、肠下静脉（SIV）、头部血管生长及血管新生相关基因表达的影响，明确了PF具有促血管新生活性，其机制可能与VEGFa、bFGF信号通路激活有关；
进而通过研究PF对HUVECs增殖、迁移、成管的作用，明确PF可通过作用于HUVECs而发挥促血管新生作用；
基于前面的研究结果，为进一步寻找PF作用靶点，利用腺苷A1受体阻滞剂DPCPX与PF共处理，发现DPCPX可抑制PF对斑马鱼的促血管新生活性，提示腺苷A1受体可能囊括在PF的作用机制中；
最后，为排除PF通过影响腺苷代谢而间接促血管新生的可能性，试验验证了PF对腺苷生成及摄取的影响，发现PF对腺苷代谢无显著干预作用。
综上所述，PF具有促进血管新生活性，腺苷A1受体激活可能包含在其作用机制中。

薛梅：精准医学、基因多态性与心血管病证结合研究
大数据分析时代，将病证实质研究与精准医学有机结合，建立基于中医学基础理论，并符合中医学、中西医结合医学临床实际和中药多靶点干预特点的方法学新体系，是中医药研究取得历史性进展的难点和突破点，对推动中医药现代化研究具有重要意义。

精准医学是生物和信息技术在医学临床实践的交汇融合应用，个体化医学的更精确定位与升华，是医学科技发展的热点内容。
以陈可冀院士为首的课题组以在血小板活化、血栓形成过程中起重要作用的血小板膜糖蛋白Ⅰb、Ⅱb-Ⅲa（GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa）为切入点，研究发现GPⅡb的HPA-3位点是冠心病发病独立危险因素；
在构建了冠心病血瘀证差异基因表达谱基础上，筛选出并验证了目标基因Gelsolin、Actin-cytoplasmic 2（Actinγ）、Fibrinogen ß。
提示我们思考：基因多态性对疾病或证候的提示作用重要性如何？动态变化的证候与终生不变的基因多态性关系如何从基础理论层面理解，是否与表观遗传学有更好的理论相容性？多基因疾病与证候研究，如何更好的设立对照组并排除混杂因素，哪些是其关键通路或基因、蛋白？因此，如何在大数据分析时代，将病证实质研究与精准医学有机结合，建立基于中医学基础理论，并符合中医学、中西医结合医学临床实际和中药多靶点干预特点的方法学新体系，是中医药研究取得历史性进展的难点和突破点，对推动中医药现代化研究具有重要意义。

褚剑锋：清眩降压汤的药效特征
降压是硬道理，控制血压的目的在于减少由于高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害。
在此方面，中医药缺乏坚实的循证证据和明确的药效物质基础，对清眩降压汤的相关研究值得进一步发掘。

陈可冀院士认为高血压发病特征存在着阳亢、阴虚阳亢、阴虚和阴阳两虚的病机发展过程，病位主要在肝肾，早治防变，滋补肝肾，平肝潜阳对高血压发病早期具有较好的临床疗效。
为此，陈可冀院士创造性地化裁天麻钩藤饮，辅以苦丁茶增强疏风清热、平肝潜阳之功效，再以生地滋水涵木，桑叶、菊花为佐使，清热降肺气以平肝。

临床试验证实该方与现代降压药物结合能够进一步减低诊室收缩压（约3mmHg），动态血压监测发现能够进一步降低全天、白天和夜间平均收缩压（分别为3，4和3 mmHg），对于临床症状的改善则更为突出（89.6%VS37.1%）。
为进一步分析该方药效特征，本课题组以自发性高血压大鼠（Spontaneous hypertensive rats,SHR）为对象，清眩降压汤干预，发现4周后，该方能够显著抑制SHR收缩压的进一步升高，与模型组对比，相差约18mmHg，干预8周后两组间差别达24mmHg。
病理证实：该方能够显著抑制SHR胸主动脉血管平滑肌细胞增殖，抑制胶原增生，从而抑制血管壁厚度的增加；
改善心肌室壁肥厚程度，降低心重/体重比；
抑制脑神经胶质细胞活化；
减轻肾小球增生程度等。



治滑膜肉瘤，中医有思路有疗效有实践
（一）、孙桂芝：滑膜肉瘤虽难治多法复方、重用虫药效果好
病机在于肾虚脾弱痰瘀内蕴
治当多法复方、重用虫药
（二）、张士舜：有使术后复发瘤体完全消失的个案
三辨治癌与组方用药原则
王大爷复发瘤体已消失
（三）、黄金昶：中药+针灸治疗的优势是防复发转移
脾虚湿阻是根本原因
针灸对防复发转移有重要作用
（四）、叶霈智：提高患者生存质量是中医的强项
客观认识中医药的疗效
两个单用中药治疗的患者


时间：2016-05-16 来源：中国中医药报
（一）、孙桂芝：滑膜肉瘤虽难治多法复方、重用虫药效果好

滑膜肉瘤中医研究的专家比较少，因这个病发病人数少，疗效不好，中医治疗此病效果也不如其他肿瘤。
滑膜肉瘤虽难治，但我们应用中医药治疗在控制转移复发、提高生存质量有一定的效果，我们接触的一些病例都证实了这一点。

病机在于肾虚脾弱痰瘀内蕴
我们认为，滑膜肉瘤的病机首先责之于肾虚脾弱，骨不得养；
气血不和、痰浊内生也是滑膜肉瘤发生、发展的重要病机；
血瘀在滑膜肉瘤的病因病机中占有重要的地位。

对于肾虚脾弱，骨不得养，我们认为，肉瘤的治疗，当以补益脾肾，强壮骨骼为第一要义，养正积自除。
用药以温和之力平补为宜，竣补之力过于彪悍，体弱不受，也易助邪。
方以四君子汤合六味地黄丸加减，我们惯用四君子汤易党参为太子参，取其益气生津之性，加黄芪、防风补气固表，断邪入里之路。
痰湿甚者，加清半夏、陈皮。
脾胃虚寒者，加砂仁、广木香。
六味地黄丸三补三泻，滋养肾中之阴，阴生阳长，绵绵不绝。
这是基础方，在加减方面，若癌毒偏寒，阴毒内盛，则酌加附子、肉桂，振奋肾阳，另以阳和汤之熟地黄、鹿角胶滋阴补血、补肾填精，桂枝少许，引动阳气。
若癌毒属阳，则酌加金银花、天花粉、白芷清热解毒、疏风散邪，知母、黄柏清泻肾中虚火，防其助毒之火。
外加川续断、骨碎补、透骨草、鹿衔草补肾强骨。

我们认为，痰湿是滑膜肉瘤的核心因素，其胶着之性可使癌毒、血瘀等合而为害，蕴而生变。
肉瘤痰湿证，可见身困倦怠，四肢乏力，虚肿，肿处胀痛不适，或破溃流液，大便溏泻，舌淡胖，有齿痕，舌质暗，苔白腻。
方选羌活胜湿汤合六君子汤加减，羌活、独活除周身之湿，川芎、赤芍活血和血，蔓荆子祛风胜湿，升麻、肉桂发越阳气，清除阴湿之气。
六君子汤祛痰醒脾，内留之痰湿随脾之开运渐消。
若湿重，舌苔白腻如渣，则加杏仁、生薏苡仁、白蔻仁去三焦之湿，竹叶、通草通利小便，湿从便除。
若湿邪化热，低温连绵，酌选藿香、佩兰、荷叶、青蒿除湿清热。

对于瘀血阻滞，瘤毒胶结，我们一般不见得有血瘀表征即用活血药。
若未接受手术，原位肿瘤尚在，则选用力量缓和的和血活血药，如桃仁、赤芍，并辅以益气之黄芪、太子参等。
手术后，原发肿瘤已切除，转移灶未见，可酌情予活血化瘀法治疗，但必与益气、理气和解毒诸法合用，消除活血药单用之弊。
我常用身痛逐瘀汤加减，牛膝、炒枳壳、广木香理气顺下、引药下行，乳香、没药、蜈蚣、炮山甲通经活络、攻毒止痛，鳖甲、龟甲滋阴软坚散结，山慈菇、草河车、解毒抗癌。
总之，要灵活应用活血药，活血软坚抗癌药的应用，对该病的疗效至关重要。

治当多法复方、重用虫药
有学生问我为什么治疗肿瘤疗效好，我觉得很重要的是治则要找的准，如脑瘤从肾治，肝癌从脾治，我们对病机治则认识清楚了，再用一些行之有效的小组方和对药。
而对于滑膜肉瘤，我觉得应健脾益肾、祛痰活血、软坚散结、解毒抗瘤并用。

对于此病，我的体会是，一些小组方和对药在临床中较为行之有效。
如疼痛剧烈者，可予细辛、荜茇、延胡索，温中行气止痛。
肢体麻痹者，予丝瓜络、路路通、地龙、当归、赤芍通络和血。
食欲不振，纳呆食少，予代赭石、鸡内金、生麦芽，和降消食，健脾开胃。
肺转移者，予僵蚕、九香虫、桔梗、浙贝、金荞麦，活血解毒抗癌。

一般来讲，采用复方多法治疗，重用虫类药，能收到常法难以达到的效果。
虫类药一般全蝎5克，蜈蚣2条，土鳖虫6克，蜣螂虫6克，山甲6~10克，鳖甲10~15克。
而用热药要慎重，热药有可能导致肿瘤转移，这些原则对于滑膜肉瘤也是如此。
从我接触的一些病例来看，用中药，如果对证的话，对于控制转移复发和改善饮食、睡眠、精神状态等方面有一定效果，但不如控制其他肿瘤效果理想。
 D4
孙桂芝，女，1937年生，山东人，毕业于山东医学院。
曾为中国中医科学院广安门医院肿瘤科副主任。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
从医50余年来，创建了扶正培本、软坚散结、清热解毒治疗肿瘤的系统方法。
临床中形成了以辨证论治遣用主方，并据肿瘤病理类型启用固定副方，且西为中用，选用靶向性药物，又善用动物药与药对的诊疗模式。

（二）、张士舜：有使术后复发瘤体完全消失的个案

张士舜，男，1939年生，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2014年10月在石家庄市中医院成立国家张士舜名老中医传承工作室，石家庄世舜中医肿瘤医院（原石家庄华光中医肿瘤医院）首席专家。
1962年毕业于河北中医学院医疗系，首倡“三辨治癌”理论，主张参西衷中治肿瘤，多年来临床获显著疗效。

三辨治癌与组方用药原则
滑膜肉瘤相当于中医骨疽、骨痨的范畴，我认为气滞血瘀、肾虚骨瘘、脾肾两虚、邪毒郁结等是该病的病机。
我主张“三辨治癌”，即辨病理、辨病位、辨病证论治综合治疗肿瘤。
滑膜肉瘤属于肉瘤的一种，首先要采用对肉瘤比较敏感的中药，这就是辨病理论治。
结合多年经验，我认为对该病理分型比较敏感的中药有：雷公藤、八角莲、龙葵、蛇六谷、雄黄、酸藤子、鹿茸、壁虎、灵芝等。
又滑膜肉瘤多起源于滑膜、滑囊、腱鞘部位，与风湿性关节炎有相似之处，需把治风湿性关节炎的中药参考应用，如白花丹、牛膝、金毛狗、骨碎补等。
此外，还需加入引经到这些部位的中药，比如蜈蚣。
针对滑膜肉瘤气滞血瘀、脾肾两虚、邪毒郁结病机，所以再用活血化瘀、补益脾肾、软坚散结之品，活血化瘀类我常用三棱、莪术等，补益脾肾常用鹿茸、牛膝、龙眼肉等，软坚散结常用穿山甲、夏枯草等。

对肿瘤组方用药时君臣佐使的选用，我觉得：用药时君药均为抗癌类药物，相当于“中药的一线化疗药”，是治疗肿瘤的主攻药，其药力居方中之首，大多有毒。
针对滑膜肉瘤，我采用的一线抗癌药为雷公藤、雄黄、龙葵等对肉瘤特别敏感的中药，用量宜小，但药力很大；
抗癌臣药也均为抗癌类药物，相当于“中药的二线化疗药”，是治疗肿瘤的助攻药，即辅助君药加强治疗主病或主证的药物。
此类抗癌中药大多没毒或小毒，可在一定时间内长期服用。
对于滑膜肉瘤，我采用的二线抗癌药为蛇六谷、壁虎、酸藤子、肉桂等，此类药比较温和，可稍微加大用量。

抗肿瘤的佐药主要起到辅佐治疗的作用，有顾护胃气、补肾、提高免疫力、防止或治疗转移等作用。
针对滑膜肉瘤，我应用鹿茸、龙眼肉起到补益脾肾作用，鹿茸这个药不能小瞧，现代研究表明鹿茸对肉瘤有很好的抑制作用；
应用灵芝、核桃枝提高机体免疫力，应用穿山甲、夏枯草软坚散结，同时加入鸡内金、焦三仙等顾护胃气，加入乌梅、山萸肉、椿皮等收涩中药防止转移；
我认为，在临床中应用抗癌使药为引经药，中药的“引经”可使诸药药力直达病所，十分重要。
引药我很喜欢用蜈蚣，临床病例证明用蜈蚣效果很好。

王大爷复发瘤体已消失
我曾经治疗了一个效果不错的病例，那是一个姓王的76岁老大爷，他左小腿确诊为滑膜肉瘤截肢，16年之后又复发了。
他于2005年以“左下肢滑膜肉瘤术后复发，皮下转移”就诊我院。
表现为无明显诱因出现左下肢断端疼痛，伴双上肢皮下结节肿物疼痛，破溃，逐渐加重。
入院时左下肢断端压痛，右下肢外侧可触及多个皮下结节，大者约3 cm×2cm，质硬压痛，并有轻度水肿。
双上肢可触及多个皮下结节，大者约2cm×2cm,质硬，活动，破溃，压痛。
根据患者病史、症状、体征及检查结果，我们诊断为左下肢滑膜肉瘤术后复发，皮下转移。
入院后给予“三辨治癌”中药和对症治疗，症状好转，后患者多次入住我院口服中药巩固治疗，现一般情况良好，至今健在，瘤体已消失。

治疗方如下：雷公藤、八角莲、龙葵、蛇六谷、酸藤子、壁虎、鹿茸、木灵芝、核桃枝、姬松茸、川牛膝、台参、白术、焦三仙、茯苓、乌梅、山萸肉、蜈蚣，根据病人的情况进行加减，在身体机能良好，食欲也好时加大雷公藤、八角莲等一线抗肿瘤中药的用量，加大驱邪力度，但当病人身体虚弱且食欲不佳时，一线抗癌药的用量会大大缩小甚至不用，增加二线抗癌药壁虎、蛇六谷等用量，加大扶正类中药如鹿茸、核桃枝、木灵芝等，且增加保护脾胃的中药。
在整个治疗过程中，密切关注病人的身体整体情况，平衡扶正驱邪的力度，并时刻顾护病人的胃气，这一点很重要。

（三）、黄金昶：中药+针灸治疗的优势是防复发转移

黄金昶，男，1966年生。
毕业于北京中医药大学，师从于李士懋、聂惠民、张代钊。
现为北京中医药大学第三临床医学院针灸微创肿瘤科主任。
兼任中华中医药学会肿瘤专业委员会常委。
临床治疗肿瘤针灸药并举，喜用火针与大毒之品，提出定位疏剿法抑瘤，临证多有参悟，疗效满意。

最近大家都在关注滑膜肉瘤或者说肉瘤这类疾病。
肉瘤同癌一样，都属于恶性实体肿瘤。
手术是主要手段，放疗有一定疗效，在肿瘤中也是较难治的疾病。
中医在其术后防复发转移方面有一定优势。

脾虚湿阻是根本原因
西医对滑膜肉瘤发病诱因不清楚，故很难制定出预防措施。
我在临床上治疗肉瘤患者较多，发现滑膜肉瘤患者多脾胃虚弱、喜甜或甜凉或喜肉食，性格多急躁易怒。
所以在临证中多辨证为脾虚湿阻血瘀癌毒。
理由如下：1.滑膜是关节囊的内层，血管丰富，分泌滑液；
滑膜肉瘤患者术中可见分泌黏液、胶样液；
易出现淋巴结转移，黏液与恶性淋巴结转移在中医多辨证为痰湿。
2.术后易复发，这与湿邪黏腻难除有关；
且湿邪属于阴邪，对放疗（中医辨证为热毒）效果好。
3.滑膜肉瘤多发生在四肢，四肢为脾所主；
而且滑膜肉瘤发生在肌肉层而非骨骼，肌肉也为脾所主，故而滑膜肉瘤多见脾虚。
4.容易肺转移，即与脾虚有关，也与血瘀有关，脾虚气不足，气血瘀滞影响肺失宣肃，容易出现肺转移。
我们认为，中医治疗滑膜肉瘤采用补脾祛湿活血抗癌。
方剂选用六味地黄丸、独活寄生汤、身痛逐瘀汤加减，抗癌药物多为壁虎、斑蝥（注意毒性）、金钱白花蛇、蟾皮等。
壁虎、蟾皮对淋巴转移效果较好。
淋巴结转移要根据不同转移部位加减用药。
如单纯出现肺转移，可在治疗肺部肿瘤基础上加用血府逐瘀汤，部分患者有效。

针灸对防复发转移有重要作用
对于滑膜肉瘤，手术是主要治疗手段，中医（中药+针灸）治疗滑膜肉瘤的优势是在防止其复发转移。
要强调的是，针灸防治滑膜肉瘤复发发挥重要作用，中医强调“正气存内，邪不可干”，如何保证肿瘤手术部位正气迅速充足，针刺就可解决这个问题，方法是可沿着手术部位围刺，可将气血迅速调到手术部位，让此处正气恢复如常，邪气就不易侵犯了，肿瘤就不易复发了。

中医还可配合滑膜肉瘤放化疗减轻其副反应。
就我的经验，如原发灶瘤体大于2cm时，中药很难使其消失，如能手术，再次争取手术。
对该病，我们建议同时建议中西医结合治疗。
必须强调的是，任何一种肿瘤都不是任何一种单一手段就能解决的，必须综合治疗，包括手术、放疗、化疗以及中医等。

（四）、叶霈智：提高患者生存质量是中医的强项

叶霈智，男，1978年生，安徽人。
2006年毕业于北京中医药大学，现为中国医学科学院肿瘤医院中医科副主任医师。
临床擅长肿瘤患者术后中医调补，中医外治法治疗围手术期并发胃瘫、顽固性呃逆、不全肠梗阻、膀胱麻痹尿潴留等，擅长采用中医治疗放化疗不良反应。

客观认识中医药的疗效
对于肉瘤类肿瘤，中医效果也不理想，但在正确辨证前提下运用中药肯定对患者有好处，使用中药和不用中药的患者生活质量明显不同，中医治疗会减少患者很多痛苦，如疼痛、食欲不振、失眠等，对延缓肿瘤进展也有一定帮助。

大家应正确认识、评价中医药治疗肿瘤的效果，不要在西医束手无策，或疾病已进入终末期时才想起中医治疗，这时寄希望于中医是救命的仙草，能起死回生是不现实的。
中医有一点点改善都是有价值的，中医虽很难完全治愈肿瘤，但有希望使患者带瘤生存，可让患者疾病进展的速度慢一些，或获得一相对稳定的平台缓冲期，让患者有质量有尊严的生活，这一点在肉瘤患者身上体现得尤为明显。

两个单用中药治疗的患者
如我治疗的一个12岁小学生，本是花季少女，确诊为髋关节滑膜肉瘤，在髋关节处可触及一拳头大包块，西医建议手术，父母简直都傻了，手术要从髋关节处以下，包括一部分骨盆全部切除，且不能保证切除彻底和术后转移。
父母无法接受这个现实，在勉强做了几个周期化疗后转而找到我。
我反复和家长沟通西医治疗可能获益的方面，但家长坚持中药治疗。
我采取软坚散结＋温化寒痰＋健脾补肾的方法，并根据时机加用小量清热解毒中药，重点是通过适时调整，掌握好攻补二者的力量配比。
药用生黄芪30克，生薏仁25克，守宫、山慈菇、黑蚂蚁各9克，露蜂房6克，夏枯草25克，制鳖甲25克，熟地15克，肉桂3克，昆布20克，生牡蛎30克，白芥子3克，土贝母20克，威灵仙12克等。
这个小女孩起初一周一换方，病情稳定一个月一换方，现在已快一年了，病灶部位较稳定，能走能跳能上学。
家长也不指望能完全治愈，只希望在有限的时间里，保证孩子肢体功能，保证生活质量，快乐多一些，痛苦少一些。
中医还是能做到这些的，我个人认为，与西医相比，这是中医的优势所在。

另外还有一个河北的患者，是30多岁的小伙子，在我这里治疗有一年多了，病情也很稳定。
当初被确诊为纤维肉瘤，原发部位多次复发，又多次接受手术。
2015年发现肿瘤转移到了肺部，多发结节星罗棋布。
他因经济方面不富裕的原因，必须在治疗的同时坚持开大货车劳碌工作，才能挣钱养家、供孩子上学，也才能有钱治疗。
肿瘤内科专家不建议他化疗，建议中医治疗。
我考虑他的治疗方向不必着眼于除瘤勿尽，而是有质量的生活，还要有体力去工作。
在他的处方中，我使用了收敛固涩中药，如五味子、乌梅、煅龙骨、煅牡蛎等，一年多的时间里患者肺部结节没有变大，且身体情况平稳，能够胜任工作。
这个患者对自己未来的疾病转归和大致预后是很了解的，他对我说：“是你让我一直在路上，我争取再活五年，供女儿上学直到她顺利考上大学，我就可以放心的走了！”
所以接触的患者越多，我就越能体会出，中医对提高患者的生存质量、调节心理情绪以及人文关怀，都是很突出的，对于肉瘤患者，也是如此。



《本经》：桂枝——温经通阳 散寒降逆

时间：2016-05-16 来源：中国中医药报作者：石恩骏
桂枝“味辛、温。
主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。”
（《本经》）
桂枝辛甘温热，走肌表，入肝、肾、心、肺、膀胱经。
和营通阳、利水、下气、行瘀、补中乃其专功也。

《本经》所言“上气”者，或奔豚之类证，发作时自觉有气自少腹突然上冲胸口咽喉，移时冲气渐平，病也渐减，终于平复如常。
有发作欲死者，极端痛苦之形容，亦有冲气不甚剧烈，心中动悸，欲作奔豚，又渐见平复如常。
总因心肾阳气平素不足，发汗、涌吐、泻下用药不当，再损阳气，下焦寒水趁势随冲脉上冲所形成。
亦有肝气郁结不泄，循冲脉上逆者。
今日某些神经官能症，某些心脏病有此类证。
仲景桂枝加桂汤重用桂枝助阳祛沉寒，利水气以降逆；
或茯苓桂枝甘草大枣汤重用桂枝温阳利水，可便冲逆上行之气复还。

小青龙汤解表化饮，治咳平喘。
方中桂枝助麻黄解表发汗，宣肺平喘，与芍药调和营卫，与干姜、半夏、细辛温中蠲饮，散寒降逆。
凡外感风寒，内停水饮之咳逆皆适用本方。

麻黄汤治恶寒发热，无汗喘息，头身疼痛，桂枝于方中温经散寒，助麻黄发汗解表，开泄郁闭肺气，热退喘息平也。
又有气喘咳逆，频吐清白痰涎，胸胁胀满，秋冬寒气重时尤甚，用苦寒药无效或反重者，乃中阳不运，水停心下为痰饮，其本在脾，当以温药和之，用苓桂术甘汤，亦有下焦阳虚不能化水，水逆心下者，其本在肾，又兼畏寒肢冷，少腹不仁等证，金匮肾气丸主之。
苓桂术甘汤以桂枝温中阳而化饮，肾气丸以桂枝少火生阳气助膀胱气化而利水饮，饮邪去喘咳自然平息，此痰饮治本良方，千古不易。

《本经》所谓“结气”者，脏腑血气、营卫津液之郁结也，闭塞也，壅滞也，桂枝温散之，开泄之，宣通之。

胸阳不振，胸痛彻背，心中痞气，结气在胸，见于冠心病、心肌炎、胸胁神经痛者。
上焦阳虚，中焦阳气亦虚，阴邪得以留踞。
枳实薤白桂枝汤以桂枝通行阳气，疏利肝气，宣畅胸胁气机，宣泄水湿痰饮，胸阳得畅，中焦亦调，病自痊愈。
余常用此方重用桂枝（18～30克）加清利湿热类药如败酱草、萹蓄、茵陈、熟大黄等治疗胆囊炎症取良效，其理也同于上。
若因寒饮停于心下，胸满牵痛，痞闷欲呕之感觉强烈者，桂枝生姜枳实汤通阳降逆亦有良效。

贵州王希仲氏燮理肝胆方：桂枝、茯苓、炒枳实、当归、法夏、茺蔚子、炙甘草各9克，白芍、山药各12克，为治疗一般慢性胆囊炎、慢性肝炎之基础方。
考此类病证，气机多结滞壅闭，邪气蕴结肝胆经络深处，非燮理难以疏利羁伏日久之浊邪。

厥阴伤寒，阳气外虚，阴血内弱，手足厥逆，遍体疼痛，乃血脉中寒邪之结气也，当归四逆汤主之。
方中桂枝合细辛、通草散表里寒邪，温通经脉；
合当归、芍药养血和营；
合甘草、大枣温养脾胃，实温经散寒、养血通脉之良剂。

心络不利，脉结代而心动悸，虚羸少气，舌痿而质干，其结气在心脉，炙甘草汤有大剂甘寒滋阴补血药，必得桂枝通心脉之郁滞，温中阳而育化气血，然后心动悸能自止，方称复脉汤，其意在此。

脑血栓中风后遗半身不遂，口眼斜，患肢不温，瘀血结滞于经络，也属气虚营卫不利之血痹证，黄芪桂枝五物汤常用五、六十剂渐愈。
本方有桂枝温运血络，可与补阳还五汤兼用，较之补阳还五汤寓意又有所不同。

外有表证，内有蓄水，烦渴引饮，小便不利，皆下焦水气蓄积不化，转输下行失常，膀胱水液之结气也。
五苓散以桂枝解太阳肌表而化膀胱气结，白术、泽泻、二苓始能健脾渗湿，化决渎之气，畅利水道。

黄元御桂枝姜砂汤治湿热血淋，寒热往来，小腹急胀，灼热利痛，淋漓不尽。
此方以五脏生克制化为制，谓脾气不升，胃气上逆，亦致肝木下郁，胆火上冲，膀胱郁热，皆因肝火不升，胆火不降之故，病机仍在脾胃寒湿，而表现则为膀胱湿热。
方中桂枝合生姜、砂仁疏解肝胆结气，合以清利之余药，能使心包邪热从小肠膀胱下泄。
余渐明此理，仿前贤以桂枝、生姜等类入于八正散、猪苓汤、小蓟饮子、石韦散、导赤散等诸清利方中，时有卓效而无弊端。

前列腺炎有瘀血湿热结聚少腹隐曲深处，又有寒气外来难以疏解，余有桃仁橘核汤（桂枝、桃仁、熟大黄、台乌药各9克，橘核、王不留行各30克，炒小茴、青皮各12克，吴茱萸5克）。
桂枝引领诸药温散厥阴湿气，疏达少腹隐深之结气，湿热瘀血始有出路，前列腺之肿结缓缓消散也。
曾治一中年患者，3年前确诊为急性前列腺炎，经抗生素治疗好转，半年前饮酒后病情复发，按前法治疗3月未缓解。
现少腹及会阴部隐然坠痛，小便频数，常有白浊之物流出。
对周围事物无兴趣，失眠多梦，情绪低落，语声低微，言谈犹豫，面色发青，舌质淡暗，苔薄白，脉沉弦紧。
前列腺液检查有大量白细胞。
诊断：慢性前列腺炎。
予桃仁橘核汤加味煎服30余剂，诸证消失，前列腺液检查正常。

妇科漏下不止，瘀血结聚于胞宫，或类今日子宫肌瘤，桂枝茯苓丸可以缓缓消散之。
方中芍药行血，丹皮、桃仁消瘀血，茯苓渗利引导下行，皆得桂枝温通血脉之力也。
人流后断续出血，腹中隐然冷痛，血不归经；
功能性子宫出血，虚寒痛经，若因瘀血残留宫内，冲任受损者，皆可以用桂枝茯苓丸取良效。
知此方并非子宫肌瘤专用方，乃少腹活血化瘀之专用方也。

小建中汤乃桂枝汤加饴糖缓急止痛。
桂枝温暖阳气，祛散寒邪，益阴和阳，气血生化始有源头，中气渐能强健也。
较之补中益气汤寓意更深一层也。
凡体虚误用疏利苦寒之药，损及中阳者，腹中拘急疼痛，或有泄泻，身冷肢寒，面色白少力而发热；
或产后虚羸，血脉空虚，少腹疼痛，痛引腰背，食少畏寒者，皆用小建中汤补中益气也。
临证时，据病情深浅不同，又有黄芪建中汤、当归建中汤等方可以选用、可以联用也。

血气虚寒挟风，搏其血络，游历关节，致其遍体骨节屈伸不利、挛痛不可忍，或手足麻痹不仁者，乌头桂枝汤尤觉对证，乌头祛寒止痛，桂枝调和气血以散表里寒滞邪气也。
又常可加当归、黄芪、大枣、生姜类。

寒热错杂，关节剧痛，局部灼热肿大，怕冷畏风，发热不解，桂枝芍药知母汤寒温并用；
气血虚弱痹证，黄芪桂枝五物汤温运补虚也。

清·黄元御所解桂枝最切于经旨，录之于下：
“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达肝郁。
经脏荣舒，而条风扇布，土气松和，土木双调矣。
土治于中，则枢轴旋转，而木气营和，是以既能降逆，亦可升陷，善安惊悸，又止奔豚。
至于调经开闭，疏木止痛，通关逐痹，活络舒筋，噎塞痞痛之类，遗浊淋涩之条，皆其所优为之能事也。
大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之，良功莫悉，殊效难详。
凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华，非群药所能及也。”



塞因塞用法治恶性腹腔积液
【从《黄帝内经》看臌胀之病机】
【“塞因塞用”乃正治，健脾补肾各有法】
健脾运湿，益气消胀
补肾填精，阴阳不同
 健脾补肾不偏废，脉诊于中鉴玄机
【防“见胀消胀，见水利水”治疗误区】
【思考与体悟】


时间：2016-05-11 来源：中国中医药报作者：杨晨光
“健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯，耳熟能详，“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知，但就临床看来，在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视，绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀，见水利水”的路子，取效一时，但毕竟未能更进一步改善患者状况。
这其中有病人急于解决痛苦的需求，但也有医生对于此理认识之不明，值得注意。

恶性肿瘤引起的腹腔积液称之为恶性腹腔积液。
恶性腹腔积液是肿瘤晚期的严重并发症之一，严重影响病人的生存质量。
腹水在中医称之为臌胀、单腹胀等，虽有近似于恶性腹腔积液的“血鼓”的提法，但并没有真正意义上的恶性腹水的诊断标准，治法也混杂于现代医学所说的肝硬化腹水、血吸虫病腹水等之中。
笔者拟从肿瘤临床的角度梳理古代及近现代中医的医话、医案，并结合自己的临床观察与思考，试图初步建立恶性腹水的中医药处理原则，并提出未来研究的方向，望同道批评指正。

【从《黄帝内经》看臌胀之病机】
《黄帝内经》中与臌胀病机相关的条文约略分为脾胃和肾两类。
与脾胃相关的条文如：《经脉篇》曰：“足太阴虚则臌胀。
胃中寒则胀满。”
《五脏生成篇》曰：“腹满胀，支膈胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。”
《六元正纪大论》曰：“太阴所至为中满，霍乱吐下。
太阴所至为重，肿。
土郁之发，民病心腹胀，肿身重。”
《经脉篇》曰：“胃病则大腹水肿。”
《至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”
 与肾和下焦相关的条文如：《水热穴论》帝曰：“少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯曰：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。
肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。
帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。
故水病下为肿、大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”
《五癃津液别篇》曰：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”

以经义分析，臌胀之基本病理变化总属脾、肾受损，气、水停滞腹中。
病变脏器首在中焦脾胃，久则及肾。
因脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚；
病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。
病理因素不外乎气滞、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。
气、水两者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。

【“塞因塞用”乃正治，健脾补肾各有法】
“塞因塞用”，前一“塞”指补益治则，后一“塞”指虚性闭塞不通的现象。
所谓“塞因塞用”，就是用补益方药治疗虚性闭塞不通的病证，出自《黄帝内经·至真要大论》。
历来医家多以此作为臌胀治疗的王道之法，并承袭《黄帝内经》的观点，以健脾、补肾作为两大门径。

健脾运湿，益气消胀
朱丹溪《丹溪心法》：“臌胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚，必须远音乐，断浓味，大剂人参、白术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类。
有血虚者，用四物汤行血药。”
朱丹溪列举了自己以健脾益气之法治疗臌胀的经验后指出：“或曰：气无补法，何子补气而获安，果有说以通之乎？予曰：气无补法，世俗之言也。
以气之为病，痞闷壅塞似难于补，恐增病势。
不思正气虚者不能营运，邪滞所着而不出，所以为病。
经曰：壮者气行则愈，怯者着而成病。
苟或气怯不用补法，气何由行？”
喻嘉言《寓意草》：“若只单单腹肿，则为难治……单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致……且古方原载肿病五不治，唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐出伤脾，背平伤肺，足底平满伤肾，此五者不可治矣……惟理脾一法，虽五脏见不治之证，而能治者尚多。”
喻氏在《医门法律·胀病论》中列治臌胀方八首，考之皆以健脾培元、运脾和胃为本。

补肾填精，阴阳不同
王冰对“塞因塞用”注解中说：“假如下气虚乏，中焦气壅，胠胁满甚，食已转增，粗工之见，无能断也，欲散满则恐虚其下，补下则满甚于中，散气则下焦转虚，补虚则中满滋甚，医病参议，言意皆同，不救其虚，且攻其满，药入则减，药过依然，故中满下虚，其病常在，乃不知疏启其中，峻补于下，少服则资壅，多服则通宣。
由是而疗，中满自除，下虚斯实，此则“塞因塞用”者也。”
此段重点乃为填补下焦肾气，从而启动中焦运化之力，说理深邃。
后世医家如张景岳之《类经》《冯氏锦囊秘录内经纂要》李中梓《内经知要》等注解“塞因塞用”时皆原文从之。

赵献可在《医贯》中写道：“至于补肾以治肿，其说难明。
盖禹之治水，行其所无事也。
若一事疏凿，则失之矣。
今人之治肾水者，牵牛大戟，粗工之小智，正禹之所恶也。
间有用五苓五皮者，以为中正。
亦转利转虚，肾气愈衰而愈不能推送矣，故须用补肾。
经曰：肾开窍于二阴，肾气化则二阴通，二阴闭则胃填胀，故曰肾者胃之关。
关门不利，故水聚而从其类也。
又曰：肾主下焦……是故肾虚者,下焦之火虚也……惟张仲景制金匮肾气丸，补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方。
国朝薛立斋先生，屡用屡效，详载之医案中。
余根据其案，亲试之甚效。
故敢详着焉，世有患此者，幸毋诞之乎。”

张景岳则言：“第凡病肿胀者，最多虚证，若在中年之后，及素多劳伤，或大便溏滑，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过，而反致胀满等证，则皆虚损之易见者也。
诸如此类，使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。”

上例以金匮肾气丸补阳以运通为主，赵献可又进一步发挥以养阴为主的治法。
《医贯》云：“又有一等纯是阴虚者，其证腹大脐肿腰痛，两足先肿，小水短涩，喘嗽有痰不得卧，甚至头面皆肿，或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥，医见形肿气喘水证标本之疾，杂用利水之药而益甚。
殊不知阴虚，三焦之火旺，与冲脉之属火者，同逆而上，由是水从火溢，上积于肺而嗽，甚则为喘呼不能卧，散聚于阴络而为跗肿，随五脏之虚者，入而聚之，为五脏之胀，皆相火泛滥其水而生病也。
以六味地黄加门冬五味大剂服之。
余亲试有验，故录。”

 健脾补肾不偏废，脉诊于中鉴玄机
同为补法，可以健脾，可以补肾，孰者为重？何以别之？张景岳提出：“若虚在脾肺者，宜四君子汤、归脾汤之类主之。
若脾虚兼寒者，宜理中汤、温胃饮、五君子煎。
若脾虚兼痰者，宜六君子煎。
若肾虚兼痰者，宜金水六君煎。
若虚在肝肾者，宜六味地黄汤。
若肾虚兼寒者，宜理阴煎，或八味地黄丸，甚者加减《金匮》肾气汤主之。”
显然，景岳也是补脾与补肾并重的。

孙一奎《赤水玄珠》中言：“历考三书，可见小便之不利，由下焦元气虚寒……若非温补下元，则小便何能独利……故治胀满者，先宜温补下元，使火气盛而温气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣。
夫清气既升，则浊气自降，浊气降则为小便也，小便利，胀有不消乎。
语谓地气上为云，天气下为雨，惟此气流行，斯为云为雨也。”
立方为壮原汤，由人参、白术、茯苓、补骨脂、桂心、大附子、干姜、砂仁、陈皮等组成。
详查其方，虽曰温补下元，于中焦并未偏废，乃附子理中汤加味而成。

近人王雨三先生论臌胀治法时肯定了健脾之法的重要性，他说：“水病当以健脾为主，使脾实而气运，则水自行，宜参术为君，视所挟证加减。
苟徒用利水药，多致不救。
按其所论治水治鼓之法，均以健脾为主，果属扼要之法。
盖脾为中土，土实则堤岸巩固，邪水焉能泛滥为害哉？况脾土一健，水湿自能运化，而胀满亦可不治自愈。”
同时指出健脾之法的局限性，“虽然，用参术以培土制水，不过对于脾不运化其水湿者而言。
至于下元之水火两亏，致膀胱之气化不行而成者，决非参术之健脾者所可疗也。”
在补脾与补肾的侧重点上，王雨三强调补肾，他认为，肾虚者不可误补脾，误补则无益而反损，原因是土克水，补脾之药，不利于肾虚之体；
但是补肾之药，却可以健脾，因为肾为脾胃之关，而且命火可生脾胃之土。
他认为治疗臌胀之法，非温暖其水脏不为功。
因此，他主张患水火两亏之症者，必须用附桂八味丸以补其肾与命火，“则不但可以健脾，抑且为利水之圣药。
盖肾司二便，肾中之水火足，则二便自利。
且肾与膀胱相为表里，肾气一足，则膀胱之气化亦足。”

对于脾不运化和下元水火两亏的鉴别之处，王雨三先生颇有独到见解：“然脾不运化与水火两亏，何以别之？曰：必须察其脉理可知。
凡右寸关脉较两尺尤虚者，是脾虚之证。
若左三部及两尺脉较右寸关尤虚者，即为水火两亏之证也。”

【防“见胀消胀，见水利水”治疗误区】
晚期肿瘤形成腹水，多已阴阳俱损，气血两虚，此时专务利水消胀，易耗将竭之真阳，易损将竭之真阴。
《丹溪心法·臌胀》：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”
喻嘉言《寓意草》云：“凡治胀病，而用耗气散气，泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也。
治病之药，贵得其宜，病有气结而不散者，当散其结；
甚有除下荡涤，而其气之结仍未遽散者，渐积使然也。
今胀病乃气散而不收，更散其气，岂欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦渐积使然，缓缓图成可也。
若求快意一朝，如草头诸方，明明立见杀人，若辈全不悔祸，展转以售奸，吾不知其何等肺肠，千劫不能出地狱矣。”
言辞之严厉恳切，无以复加。
当代名医关幼波先生也认为：“类似舟车丸等逐水之药，虽有驱邪之功，也有伤正之弊，此辈方药，与今人给利尿剂大体相同，孤立运用此类方法，不过扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤其正，腹水消后旋即又起，愈攻愈烈。
对体实的患者，此法尚可一试，攻水之后进而扶正调理，而正气大虚之人，已如风烛残年，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戕？”临床上，偏于利水而诱发电解质紊乱、肾功能衰竭甚至昏迷者并不鲜见。

臌胀形成，多提示病情已届晚期，此前病程已经迁延日久，医者必须在整个完整病程下考虑治疗问题，有长远之心。
朱丹溪在《格致余论》中提到他治疗两例臌胀病人，一个用了半年时间，一个用了一年多时间，虽然看起来迂缓，但言：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳！知王道者能治此病也。”

【思考与体悟】
“健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯，耳熟能详，“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知，但就临床看来，在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视，绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀，见水利水”的路子，取效一时，但毕竟未能更进一步改善患者状况。
这其中有病人急于解决痛苦的需求，但也有医生对于此理认识之不明，值得注意。

笔者所罗列的文献以个案和医论为主，截至目前仍缺乏大样本的病例累计以分析恶性腹腔积液的证候、治疗，即使证型的分析，证据也仍然相当有限。
健脾的参术、补肾的熟地究竟与恶性腹水之间的量效关系如何？不同种类的恶性腹腔积液预后差别在中医体系里如何定性？可否依照虚损程度来定量？这些都属未来应当研究解决的问题。



《本经》：淡豆豉——宣散开郁 除烦调中

时间：2016-05-09 来源：中国中医药报作者：石恩骏

淡豆豉“主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。”
（《别录》）“下气调中，治伤寒温毒发斑，呕逆。”
（《纲目》）
历来本草多言豆豉苦寒，甚至苦咸而涩。
余认为其甘淡微咸，性微温，如苦寒则豆豉无以尽其所用。
其解毒，除烦，宣郁，开腠理，涌寒痰宿食，下调中气，能升能散之基本功能无可理解，其伤寒寒热头痛烦躁，热病温毒发斑呕逆、胸闷心中懊恼之主治亦无可理解也。
大约豆豉本黄豆所制，豆性本微寒，既得蒸晒酝酿，其气必然微温也。

今日本国人每以淡豆豉为佐餐或零食之物，或当作保健养生之药物，无论老幼日日食之不厌，谓其甘美可口，又谓其健胃消浊气，去痰涎，明耳目，醒大脑神明，观日人虽身形矮矬，而身体确实较为强健，平均寿命为世界之最长者，似与豆豉有关，长服此物或能聪明耳目，轻身耐老，实亦未知。
《纲目》“调中”一语，或可释之大略：中焦通达，大气旋转，呼吸出入，吐纳故新之基本生理功能活动，皆趋正常也。

豆豉药用者略干燥，以色黑附膜样物者为佳，日人所常食豆豉则系新鲜发酵，润湿且牵丝挂网有所不同。

《伤寒论》栀子豉汤，用治伤寒发汗或攻下后，烦热、胸中窒塞不舒。
因非实邪，故虚烦不得眠，甚者睡卧不宁、烦冤不安，乃因余热内扰。
栀子苦寒清热，然无豆豉则无以宣透胸中余热，无以治心中懊恼不安也。

瓜蒂散用治病如桂枝证而胸中有食积寒痰，心下痞硬，有气上冲咽喉不得息，邪实阻碍气机有上越之势。
豆豉调和中气，泻浊行瘀，自然涌吐之剂也，与瓜蒂、赤小豆酸苦涌泄催吐之药，自是大不相同。

《时病论》春温第一方（葱白、豆豉、防风、桔梗、杏仁、陈皮），从葱豉汤扩充而来，不惟解表，湿热伏气亦可随略汗而解；
《通俗伤寒论》葱豉桔梗汤（葱豉更加山栀、桔梗、薄荷、连翘、竹叶、甘草）治风温初起，头痛身热、微恶风寒、咳嗽咽痛者；
《伤寒论》栀子大黄汤治酒疸，心中懊热痛、大便难、小便不利、身黄鲜明如橘子色，乃胃中郁热太重，若无豆豉、枳实消宿食积痰于胸膈，则无以上下分消湿热瘀毒也。

余意豆豉伤寒常用之发散，瘴气温热病证所用更为广泛者，实因天行瘟疫时疾伏气，或寒热迭侵，或暑湿交争，或食饮停滞，尤其清热攻下后，中阳虚损，有形无形，邪结更甚，以致阳盛不得下交，阴逆不能上清，一切毒邪皆难发越宣泄，仲景形容之妙，曰反复颠倒，心中懊恼是也。
若识得其理，识得此证，则豆豉之用大约无遗。
至于杂病之痰饮、头痛、呃逆结胸、腹胀下利、咳喘痰闭诸证，也属此理不易。

贵州张涧梅氏治幼儿手足口病用四豆饮（黄豆、绿豆、黑豆、白饭豆）认为系相火溢出为害，如患儿肚腹饱胀，大便不畅，舌厚浊，热不退者，以中焦填塞，相火不能归经，实也常为邪火依附之巢穴，必加豆豉于四豆饮方中调中化滞，相火藏而热退疹消。



《本经》：大枣——补脾肺 缓阴血 和阴阳 调营卫

时间：2016-05-06 来源：中国中医药报作者：石恩骏
大枣“味甘、平。
主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。
久服轻身长年。”
（《本经》）
大枣气平味甘，纯和凝重，左右上下咸宜，四达不悖而最善补脾肺。
肺主一身之元气，脾主一身之血气，肺脾得大枣补益，气血充盈调和，诸病症皆因之痊愈，本节经文之大意如此。

中焦脾胃虚弱，常有胃脘疼痛不适病症，如各种慢性胃炎，多系劳倦内伤、饥饱无常、生冷辛辣刺激、肝气横逆所致。
无论寒积或湿热內郁，皆以补益中焦为要。
余常以四君子汤、补中益气汤加大枣为基础用药，合以清导行滞、理气疏肝、温阳建中、活血清热诸药，务使药力游溢脏腑、洒陈经络，寒热瘀积之邪气自去，胃气渐平而胃炎渐愈。
脾土虚弱，中气下陷，中州大气旋转不利则清阳不升，九窍闭塞，余常以补中益气之法，治大便秘结、小便涩淋不畅以及耳聋、鼻塞等，可证《本经》所论大枣通利九窍之含意。

卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合。
三焦为营卫之本，脾肺之运化又为三焦之本，大枣补土、补血、化气即补益脾肺正气，则三焦得益，卫气开发，汗出而外邪去，此解表方药多辅大枣故也。

桂枝汤为解肌发表之第一方，药后遍身漐漐然微似有汗者则愈，不可令汗出如水流漓；
小柴胡汤和解少阳，服药后可不经发汗而病解，或得微汗而解。
桂枝、小柴胡之能使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解之功效，与重用大枣十二枚补益脾肺、和营调卫之功密切相关。
桂枝汤诸多加减用方，如欲发奔豚之加桂汤；
腹满时痛之芍药汤；
腹满大实痛之加大黄汤；
太阳病项背强，反汗出恶风之加葛根汤也必用大枣十二枚。
而小柴胡汤诸多加减用法，除胁下硬满去大枣外，也皆用大枣十二枚。
余仿仲景桂枝、小柴胡方意用九味羌活汤、葱豉汤解表散寒，常加大枣数枚，唯风热、温热、暑热、温毒诸症即便虚馁，辛凉解毒、分消降火诸方皆不用大枣，大枣甘而微热故也。

大枣虽性平，较大剂量补益之力也大。
素体血虚之人复感外邪，正气为之抑阻，气血运行不利，四肢不能温养，四肢厥冷而遍体寒气盛，仲景当归四逆汤重用大枣二十五枚温养脾胃，养血通脉；
炙甘草汤治脉结代、心动悸者，以大枣三十枚温养胃气以资营血之本源。
炙甘草、生地、桂枝等始能“通心脉、利血气”，“主伤中，逐血痹”，通行心脏郁滞之气血也；
薯蓣丸以大枣百枚为膏，山药、人参益气调中，阿胶、生地等养血滋阴，余药始能祛风散邪，理气开郁，以治虚劳诸不足、风气百疾。
又十枣汤治心下硬满、引胁下痛、水气癖结之悬饮，水肿腹胀之属实证者，非以芫花、甘遂、大戟苦寒峻下，直达水饮结聚处攻之不足以除。
但峻下伤正气，佐以肥实大枣十枚，安中而调和诸药，缓解其毒性，峻下而不伤正，配合成方，寓有深意。
深师朱雀汤（即本方更加大枣十二枚），疗久病癖饮，停痰不消，头时时眩痛，眼睛、肌体、手足、十指甲尽黄，并疗胁下支满饮，辄引胁下痛。

养益诸方，未必以大枣为主药，然大枣甘平以补脾肺，以缓阴血、和阴阳、调营卫，凡气血、阴阳、津液、脉络、骨髓、脏腑一般虚损大约适用之。
黄疸、胀满、湿痰、积滞、温热、暑湿、热毒诸病前后，大约皆忌之。



《伤寒论》与《金匮要略》剂量问题之我见
【汉代的两相当于今15克左右】
【仲景所处时代，度量衡已经变小】
【仲景时期的两应该与齐所说的两相差不大】


时间：2016-05-06 来源：中国中医药报作者：邓杨春
陶弘景认为仲景时期的两应该是汉代两分量的二分之一
公元500年左右，出生于刘宋的陶弘景注解了《神农本草经》，成就斐然，在《本草经集注》的开篇，为了说明用药的方式方法，陶弘景对古代度量衡也加以考证。
现引原文如下：“古秤唯有铢两，而无分名。
今则以十黍为一铢，六铢为一分，四分成一两，十六两为一斤。
虽有子谷黍之制，从来均之已久，正尔依此用之。
但古秤皆复，今南秤是也。
晋秤始后，汉末以来，分一斤为二斤耳，一两为二两耳。
金银丝绵，并与药同，无轻重矣。
古方唯有仲景，而已涉今秤，若用古秤作汤，则水为殊少，故知非复秤，悉用今者尔。”

在度量衡的发展过程中，魏晋是一大转折，晋以前一斤是晋以后的两斤，但是这种新制度到底开始于何时？陶弘景按照自己的意思结合实践，认为仲景用的是新的度量衡，也就是说用的是晋以后主流的度量衡。

【汉代的两相当于今15克左右】
据考证，如《中国古代文化史》认为从秦代到新莽时期，1斤=250克。
这样算，一两其实就是15.625克，这是现代公认的一两的含量。
另《汉书》记载：“本起于黄钟之重。
一龠容千二百黍，重十二铢，两之为两。
二十四铢为两。
十六两为斤。
三十斤为钧。”
根据《汉书》对两的定义，1两=24铢=2400粒黍米的重量，而据有关实验1200黍米重7.4克。
故而，汉代一两等于15克左右，当无异议。
因汉书所采用的资料来自刘欣，而刘欣的观点其实代表新莽，所以汉书的度量衡其实是东汉以来的度量衡，跟秦代的度量衡基本是一致的。
根据现代出土的东汉末年度量衡，容器比西汉要略小。
（观点引自《中国古代文化史》）
【仲景所处时代，度量衡已经变小】
如此仲景一两重量当有两个可能，一是7.5克，一是15克。
《晋书》记载：“元康中，裴桅以为医方人命之急，而秤两不与古同，宜因此改制权衡，不见省。”
也就是说西晋年间，度量衡已经有点混乱，裴桅上书，没有得到回应。
又《晋书宣帝纪》云：“先是，亮使至，帝问曰：‘诸葛公起居何如，食可几米？’对曰：‘三四升。
’次问政事，曰：‘二十罚已上皆自省览。
’帝既而告人曰：‘诸葛孔明其能久乎！’”《周礼》注云：“君用梁，大夫用稷，士用稻，皆四升。”

但是按照司马懿的说法，诸葛亮应该是食量不佳，三四升应该是正常饭量反而不被看好，可知当时的度量衡已经比汉初小很多了。

《随书历律志》云：“梁、陈依古称。
齐以古称一斤八两为一斤。
周玉称四两，当古称四两半。
开皇以古称三斤为一斤，大业中，依复古秤。”

齐的重量单位是1古斤=1.5斤，陶弘景是齐梁人，《本草经集注》用的是梁的度量衡，陶弘景的意思与随书记载相差甚大，1古斤=2斤。
 那么，到底从谁的说法才对？到底应该如何理解陶弘景的话。
笔者理解为：汉代的斤所含的物越来越少，以至于陶弘景认为现在的两斤才能抵得上汉代的一斤，所以说“汉末以来，分一斤为二斤耳，一两为二两耳”，而实际上没有陶弘景说的那么严重，所以齐的法令制定者以为现代的1.5斤=古代的1斤。

【仲景时期的两应该与齐所说的两相差不大】
这个理解很重要，因为他们的标准是古代，而不是现代，复古才是最正确的。
以此而论，张仲景所谓的一两应该是原始汉代两的1.5分之一到二分之一的分量，也就是说1两=7.5≈10克之间。
根据度量衡越来越小的规律，张仲景的1两应该接近10克，一两按照10克来计算误差不大。



叶天士医话赏析
伤寒必究六经，伏气须明三焦
上焦宜降宜通，下焦宜封宜固
治痰须健中，熄风可缓晕
肝为起病之源，胃为传病之所
高粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀
保和化食，白金祛痰，附姜暖中，参苓养胃，生脉敛液
脾升则健，胃降则和。
太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。
脾喜刚燥，胃喜柔润
升之不息为风阳，抑而不透为郁气
开上郁，佐中运，利肠间
龙相宁则水源生
外饮以治脾，内饮以治肾
欲求阳和，须介属之咸
久病宜通任督
谷食养生，可御一生；
药饵偏盛，岂可久服
清络热必兼芳香，开里窍以清神识
体虚失聪，治在心肾；
邪干窍闭，治在胆经
久痛在络，辛润通络
王道无近功，多用自有益


时间：2016-05-06 来源：中国中医药报作者：毛德西
•肝为刚脏，内寄相火，五志过激，阳冒无制，必上扰清窍，出现头晕、耳鸣、呕涎等，此即“升之不息为风阳”，治以潜降法；
若气机当升不升，当降不降，抑制不舒，此即“抑而不透为郁气”，治以疏肝理气法。

•痉厥由暑热而致者，是热邪入营，遂逼心包，神昏欲躁，内闭外脱，当取寒凉以清热，芳香以透窍。
单清里热则神识不醒，单用开窍则营热不解。
故清热与芳香开窍并施。

•痿病多责于阳明脉空虚，或肺热叶焦，或湿热下注等。
叶氏医案中有任督失养而致者。
下肢痿躄，病多久羁，随用参芪，亦未能救下。
叶氏用温补任督法，药如鹿茸、肉苁蓉、当归、补骨脂、巴戟天、枸杞子等。
方如四斤丸、金刚丸等。

叶天士为清代医学家，一生忙于诊务，著作不多。
所著《外感温热论》为温病学建立了辨证论治体系。
而由门人整理的《临证指南医案》，集中反映了叶氏的学术思想与临床经验。
余自弱冠读至古稀，其至醇至精，回味无穷。
今就其医话数则，析义如下，以冀与同道共飨。

伤寒必究六经，伏气须明三焦
见于《痞》病篇。
叶氏云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫，心主血属营。
辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。”
伤寒当以六经辨证，而伏气为温病范畴，不可用六经辨证。
案中有几例伏暑医案，为暑湿内伏，夹食发病，故用三焦辨证，叶氏拟黄芩滑石汤类方施治。

上焦宜降宜通，下焦宜封宜固
见于《吐血》篇。
失血属于危症，多由浮阳或痰火盘踞于上，络脉受损所致。
亦有少年阴火直上直降者，上为咳血，下为肛瘘。
案中对失血治法论述颇详，大旨为上焦以降浮火为主，下焦以固封阴精为要。
通降之药如黑栀子、牛膝、苏子、郁金、连翘、牡丹皮、降香等；
固封之品如山药、地黄、鳖甲、白芍、黄精、玄参、麦冬等。

治痰须健中，熄风可缓晕
见于《眩晕》篇。
眩晕由痰而致者，并不少见。
案中多处提到“内风夹痰”“痰晕”“痰多作眩”等。
治疗当以健脾化痰为主，佐以平肝熄风，健脾取白术、半夏、橘红、茯苓、陈皮等，熄风取天麻、菊花、钩藤、白蒺藜等。
但叶氏又常佐以滋阴药，如何首乌、枸杞子、桑葚子、黑芝麻、柏子仁等，以冀滋水涵木，木平土安。

肝为起病之源，胃为传病之所
见于《木乘土》篇。
肝为风木之脏，性急而动，所生之病，多风多火，或乘脾胃，或上吸肾水，或木火刑金，或木复生火，故其生病，较他脏为多。
但肝病首犯中焦者多，中焦者，枢纽也，病犯于此，脾胃失和，营卫不生，必旁及他脏，故曰“胃为传病之所”。
医圣有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
实其脾胃，乃防变之上策。
叶氏所言，与医圣之旨相同。

高粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀
见于《肿胀》篇。
饮食不节，致病颇多。
若膏粱肥厚，贪得无厌，久而营卫失和，经脉不通，在外发为痈疽，在内发为癥瘕。
但若一味地清淡饮食，“不食人间烟火”，会使气血不足，营卫失养，清气不升，浊气不降，清浊不分，遂生肿胀，这在营养匮乏时期，并不少见。
有的人为了瘦身美容，节食过度，引起营养不良性浮肿，当今亦有所闻。

保和化食，白金祛痰，附姜暖中，参苓养胃，生脉敛液
见于《痞》病篇。
痞病有虚证，有实证，不可一方通治之。
食积者，用保和丸消食化积；
痰积者，用白金丸（白矾、郁金）消痰散积；
寒凝者，用干姜、附子类温热药温阳驱寒；
气虚者，用人参、茯苓类药益气健脾；
还有因心劳过度而致者，当益气养阴，用生脉饮治之。

脾升则健，胃降则和。
太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。
脾喜刚燥，胃喜柔润
见于《脾胃》《便闭》《泄泻》等诸篇。
脾胃之论，详于东垣，所立补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。
但东垣详治于脾，而略治于胃，叶氏补之，拟定益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹等）滋阴养胃。
且叶氏又将脾胃功能分而述之。
此段医话，最为中肯、完备。
被医家称为“名言至论，深得内经之旨。”

升之不息为风阳，抑而不透为郁气
见于《肝火》篇。
肝为刚脏，内寄相火，五志过激，阳冒无制，必上扰清窍，出现头晕、耳鸣、呕涎等，此即“升之不息为风阳”，治以潜降法，药如焦栀子、羚羊角、菊叶、芦荟、黄连，龙荟丸等。
若气机当升不升，当降不降，抑制不舒，此即“抑而不透为郁气”，治以疏肝理气法，药如郁金、瓜蒌、荷叶、薄荷、石菖蒲等。

开上郁，佐中运，利肠间
见于《湿》病篇。
此乃叶氏治疗湿病之三法，又称“三消走泄法”。
湿郁上焦，当开肺气，药如杏仁、大竹叶、瓜蒌皮、桔梗、鲜芦根、通草等；
湿郁中焦，当健脾运化，药如白蔻仁、半夏、苍术、白术、藿香、谷芽、陈皮等；
湿郁下焦，当宽肠渗利，药如厚朴、大腹皮、枳实、茯苓、猪苓、滑石等。

龙相宁则水源生
见于《肝风》篇。
“龙相宁”指龙雷之火安宁，“水源生”指肾水不断资生，唯此才能保持水火交济，阴阳平衡。
而临床上常常见到水亏火旺证，即肾水不足、肝火旺盛。
治疗上可以采取“急则治其标”平息肝火法；
也可采取“缓则治其本”滋水涵木法。
前者如天麻、甘菊、霜桑叶、白蒺藜、双钩藤、茺蔚子等；
后者如何首乌、地黄、山萸肉、白芍、女贞子、麦门冬、玄参、龟板、鳖甲等。

外饮以治脾，内饮以治肾
见于《痰饮》病篇。
叶氏治疗痰饮，遵《金匮要略》痰饮篇治法，“病痰饮者，当以温药和之。”
由外界风寒所致之痰饮，以肃肺健脾为法，方如外台茯苓饮、苓桂术甘汤、小青龙汤等；
内饮者，由脾肾气虚所致，以健脾温肾为法，方如真武汤、金匮肾气丸等。

欲求阳和，须介属之咸
见于《不寐》篇。
叶氏治疗不寐，有对肝阳不降，阴亏阳浮证之酸枣仁汤；
有对阳跷空虚，阳不入阴证之半夏秫米汤；
有对胆火不宁，痰液扰心证之温胆汤；
还有对肝肾阴损，浮阳上扰之介类酸咸收敛法，药如龟板、鳖甲、淡菜等，加入养阴之熟地、五味子、山萸肉、天冬等，以使阴阳和谐，夜眠自安。

久病宜通任督
见于《痿》病篇。
痿病多责于阳明脉空虚，或肺热叶焦，或湿热下注等。
叶氏医案中有任督失养而致者。
下肢痿躄，病多久羁，随用参芪，亦未能救下。
叶氏用温补任督法，药如鹿茸、肉苁蓉、当归、补骨脂、巴戟天、枸杞子等。
方如四斤丸（组成为木瓜、天麻、肉苁蓉、牛膝、附子，或加乳香、没药等），金刚丸（组成为萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子）等。

谷食养生，可御一生；
药饵偏盛，岂可久服
见于《痹》病篇。
痹病治疗比较棘手，即是以毒药攻邪，亦只能祛其大半，叶氏云：“爱护身体，勿劳情志，便是全功道理。”
药物是用来纠偏的，祛其所胜，使其平衡，尤其祛风寒、疗痛痹的川乌、草乌、附子、马钱子等，中病即止，不可久服。
而谷食颐养气血，充实脏腑，补精御神，乃可享用一生。

清络热必兼芳香，开里窍以清神识
见于《痉厥》篇。
痉厥由暑热而致者，是热邪入营，遂逼心包，神昏欲躁，内闭外脱，当取寒凉以清热，芳香以透窍。
单清里热则神识不醒，单用开窍则营热不解。
故清热与芳香开窍并施。
药如羚羊角、玄参、连翘、金银花与石菖蒲、川贝母、炙远志等；
其成药如至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸，以及苏合香丸等。

体虚失聪，治在心肾；
邪干窍闭，治在胆经
见于《耳》病篇。
“肾开窍于耳”“心寄窍于耳”。
这里所说“体虚失聪”，是指肾阴亏虚，心火独旺，上扰于耳，形成耳鸣、耳聋，为虚证，治在滋肾阴而降心火，如熟地、生地、麦冬、天冬、白芍、山萸肉、鳖甲等，加以磁石、黑栀子、羚羊角等。
胆络附于耳，若胆火侵耳，出现耳聋聤胀，为实证，当用清泄胆火药，如鲜荷叶、苦丁茶、青橘叶、夏枯草、牡丹皮、薄荷叶等。

久痛在络，辛润通络
见于《癥瘕》篇。
叶氏说：“初病在气，久必入血”；
“初病在经，久病在络”，并提出了络病的治法，对中医络病学的完善与发展贡献极大。
案中所谓“辛润通络”以及“辛香通络”，是指病入于络脉，结聚成瘕，昼夜俱痛，当用辛润之品，或辛香之品，前者如当归须、青葱管、桃仁、生鹿角、地龙；
后者如香附、小茴香、桂枝、肉桂、吴茱萸等。
这些药物多为温性，叶氏称为“温通营络”，“苦温通降”。

王道无近功，多用自有益
见于《虚劳》篇。
虚劳病多损之于肺、肝、脾、肾，案中治验，有填补精血法，有甘温建中法，有扶阳温肾法，有滋阴养肝法，有通阳守阴法。
所用方药以汤剂为主，兼用六味、八味、归脾、虎潜、斑龙、资生、河车等丸剂。
叶氏认为，滋补类方药犹如“王道”，缓缓投之，日久建功，不可急于求成；
与此相对的“霸道”方药，如大黄、芒硝、附子、黄连、黄柏以及承气类方等，以祛邪为上，久服则损正，这是治疗虚劳病应当遵循的准则。



论透邪法在温病治疗中的应用
【透邪法贵在汗和泄】
【透邪多用味辛质轻气薄之品】
【发热以透散为要】
【透邪以正气为基，当配合它法】
【分三焦病位，透邪当权变】
【辨卫气营血，透邪各有侧重】
邪在卫分，泄卫透邪
邪在肺胃气分，辛寒清气透邪
邪遏少阳膜原，辛开分消透邪
邪恋气分，战汗透邪
热入营分，透热转气
热入血分，凉血透邪
恢复期，透泄余邪


时间：2016-04-27 来源：中国中医药报作者：刘绪银
•国医大师路志正认为，发热主要是气机郁遏、阳气内郁所致，务必注意发散。
邪气外束，肌表闭塞，阳郁发热，治当发表散火。

国医大师张学文认为，外感高热是邪热内郁，或郁于卫阳，或郁于气分，不可过于寒凉和妄用冷敷，寒凉过甚和冷敷易使汗孔闭塞而闭门留寇，邪气内入，导致发热更甚，变生它病。
临证常以薄荷、荆芥各30克，煎水乘热擦洗皮肤，以宣发透邪，冀汗出热解。

清代医家叶天士总结前人治疗温病的经验，立足祛邪，提出透邪法，后经吴鞠通等发挥，成为治疗温病的重要法则。

【透邪法贵在汗和泄】
汗法和泄法是给邪以出路，使邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。

对于治法而言，透、泄法是使邪气不郁滞，发散透出。
《素问》云：“从外之内者，治其外。”
温病是外感温热毒邪所致，故治当祛邪于外，《黄帝内经》提出了汗、泄法。
《素问·热论》指出：“治之各通其藏脉，病日衰已矣。
未满三日者，可汗而已；
已满三日者，可泄而已……其实者，散而泻之。”
“通藏脉”是活动气血、解除瘀滞，所谓“结者散之”。
“可汗而已”是指开泄肌腠、发汗祛邪；
“可泄而已”是指邪气入里后，当宣畅气机、排泄邪气。

叶天士把祛邪作为治疗温病的第一要务，着眼于透、泄，提出透邪法，《温热论》指出：“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”；
“在卫汗之可也……入营犹可透热转气”或“透风于热外，或渗湿于热下”；
“若其邪始终在气分，可冀其战汗透邪”；
入血而发斑疹，“急急透斑为要”。
吴鞠通继承此说，在《温病条辨》中强调：“温病亦喜汗解”，“妙在导邪外出”。
渗湿于热下是泄法，使邪从下而出。
可见，透邪法包括了汗法和泄法，是给邪以出路，通过开泄腠理、宣畅气机、疏通孔窍，使邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。

【透邪多用味辛质轻气薄之品】
透邪宜多用质轻气薄势浮之品，以宣布正气，扬散郁滞，透热外出，所谓“轻可去实”。

辛味发散，开腠理以发汗，行气血而散郁滞，行津液以润燥，故透邪多用辛味之品。
《素问·阴阳应象大论》云：“因其轻而扬之”，“味厚则泄，薄则通，气薄则发泄”。
故透邪宜多用质轻气薄势浮之品，以宣布正气，扬散郁滞，透热外出，所谓“轻可去实”。
《温热经纬》云：“轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。
盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。
惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，窒滞自通。”

芳香药性走窜，能散瘀滞，开闭结，通毛窍，辟秽浊，搜剔经脉之邪，有利于透邪。
尤其是湿温和邪气入里损伤藏腑而生痰湿、秽浊者，当以芳香之品流通湿气、疏散气机、化湿透邪。

【发热以透散为要】
热在肌表，辛凉发散、泄卫透热，所谓“在卫汗之可也”。
热入营血，则透热转气，令热不与营血相搏。

叶天士特别重视以发散法透散邪热，《温热论》指出：“火郁内伏，大用清凉透发。”
热在肌表，辛凉发散、泄卫透热，所谓“在卫汗之可也”。
“初用辛凉轻剂。
挟风加薄荷、牛蒡之属；
挟湿加芦根、滑石之流。
或透风于热外；
或渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣。”
邪流连气分，以战汗透邪，“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”
热入营血，则透热转气，令热不与营血相搏。

笔者恩师张学文教授认为，外感高热是邪热内郁，或郁于卫阳，或郁于气分，不可过于寒凉和妄用冷敷，寒凉过甚和冷敷易使汗孔闭塞而闭门留寇，邪气内入，导致发热更甚，变生它病。
临证常以薄荷、荆芥各30克，煎水乘热擦洗皮肤，以宣发透邪，冀汗出热解。
张学文认为，温病邪郁气机，热伤津液和煎熬血液，必然瘀热、毒瘀交加，变生它证，主张佐以辛散，加丹参、丹皮、青蒿之类，以流通气血，散瘀热。

恩师路志正教授认为发热主要是气机郁遏、阳气内郁所致，务必注意发散。
邪气外束，肌表闭塞，阳郁发热，治当发表散火。
若外感寒邪，邪在卫分发热，用参苏饮、川芎茶调散，辛温发散透热。
外感温热之邪，邪在卫分，用升降散、葱豉桔梗汤等，辛凉发散。
脾虚而火郁发热，以及阳虚不达所致的麻疹隐伏不透，当升阳散火，用东垣升阳散火汤、火郁汤以升发清阳、托邪外出。
邪郁气机，气血失和，枢机不行，用逍遥散、小柴胡汤等，疏郁散火，解除郁滞，运转枢机，使郁火发泄于外。
邪热亢极，闭塞气机，阳气郁陷，腠理固密所致的发热，如热厥、斑疹紫黑不透等，用火郁汤、白虎汤、凉膈散，清热散火，开解邪热之怫郁，疏通闭塞，畅达表里，使郁火发越于外。
邪热损伤藏腑经络，痰浊、瘀血内生，郁闭气机的壮热、无汗、寒战、厥逆烦躁、斑疹隐伏不透等，用栀子豉汤、越鞠丸、承气汤等加减，以解除郁闭，畅达气血，使郁火发泄于外。
正气虚衰，邪热内陷所致的热厥、斑疹不透，或出而骤退，用保元汤、生脉散、一贯煎、增液汤等加减，以鼓舞正气，透发郁火。
湿热郁遏发热，用三仁汤、薏苡竹叶散、半夏泻心汤等，辛开苦降、化湿透热。

【透邪以正气为基，当配合它法】
正盛则祛邪有力，正弱则祛邪无力。
因此，使用透邪法，必须时刻注意顾护正气。

《素问》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。
透邪法是祛邪于外，正盛则祛邪有力，邪易透出；
正气弱则祛邪无力，不仅邪难外出，反而易入里内陷。
因此，使用透邪法，必须时刻注意顾护正气，故配合其他治法。

素体气阴津血不足，当透邪与滋阴生津法配合，药用玉竹、沙参、麦冬、芦根、梨皮、西瓜皮、甘蔗汁、生地黄等甘寒、甘淡之品，以养阴生津、清热透邪。
《温热论》云：舌苔“若薄白而干者，肺液伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品……初病舌即干，神不昏者，宜急养正，微加透邪之药。”
《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”
汗为津液，津血互生，津能润燥润肠。
大汗、大泄则伤津耗液，故用汗法和通腑泻下法透邪时，当佐生津之品，既助汗源和润肠通腑，促进透邪，又防汗、泄伤津和气随津伤。
方如加减葳蕤汤、葱白七味饮、增液承气汤。

《灵枢》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫如其纪，终而复始，其流溢之气，内灌脏腑，外濡腠理。”
温热病邪侵淫，常郁遏气机，故透邪宜佐理气活血之品，如柴胡、桔梗、厚朴、杏仁、丹参、枳实、瓜蒌、川芎等，以调理气机，畅通气血，消除瘀滞，促进透邪。

对于湿热病，因湿为阴邪，易伤阳气，若素体阳虚，湿重于热，当配合辛温之品，温阳化气，鼓舞正气。
邪在肌表，表寒明显，用羌活、香薷之类，解表发汗、透邪外出；
里阳已虚用附子、人参、桂枝之类，温阳化气、鼓舞正气，助透邪外出，方如新加香薷饮、活人败毒散。
《温病条辨》云：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，椒附白通汤主之。”
“寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之。”

素体阳虚之人，卫阳虚弱，或气化异常寒冷之时，往往初起恶寒明显，解表透邪当辛凉辛温并用，药用麻黄、细辛、桂枝、豆豉之类，以增强开泄毛孔之力，促进透邪。
邪在肌表，郁闭严重，辛凉泄卫透邪而热不解者，不可苦寒折之，以防邪气冰伏，当佐以辛温，以增强开泄肌腠毛孔之力，促进透邪，所谓“火郁发之”。

素体气虚或内湿，外感邪气，用活人败毒散。
《温病条辨》云：“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。”

温病后期，正气已衰，邪气留恋，可阴损及阳，尤其是湿热温病后期，往往阳气衰微，当配合辛甘温阳化气，以温阳扶正、鼓舞正气，助邪外透。
阴血瘀滞，邪气内伏，与营血胶结，当佐辛温之品，以发散瘀滞，助透邪外出，药如附子。
《温病条辨·下焦篇》云：“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之。”

【分三焦病位，透邪当权变】
治上焦如羽，非轻不举；
治中焦如衡，非平不安；
治下焦如权，非重不沉。

《灵枢》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；
故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”
（《营卫生会》）“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”（《决气》）。
后世医家将三焦理论应用于外感热的辨证论治中，创立三焦辨证论治体系。

上焦包括心肺，心肺以脉相连。
肺合皮毛，主宣发，宣布卫气。
心主血脉，气血宜运行不息，郁滞则为病。
温热毒邪从口鼻而入，首犯肺卫，肺气郁滞则血瘀。
故治上焦，以辛开透散、宣发肺气、畅通气血为主，药宜辛凉轻开清扬，所谓“治上焦如羽”。
常用金银花、连翘、芦根、桑叶、苏叶、杏仁、桔梗、淡竹叶、薄荷、淡豆豉、荷叶、荆芥穗、香薷等，方如银翘散、桑菊饮、桑杏汤、杏苏散。
夹痰加贝母、半夏化痰开闭，夹瘀加丹参、丹皮活血散滞。

中焦是脾胃所在，脾胃为气机升降之枢，脾主运化、升清，胃主受纳腐熟、降浊。
邪入中焦，邪正相争，不仅里热蒸腾，而且脾胃气机升降失常，运化腐熟失职，导致清气不升，浊气不降。
故治中焦宜辛开苦降、分消走泄，以疏畅气机，透邪外出。
药如柴胡、半夏、竹茹、厚朴、草果、枳实、石菖蒲、槟榔、茵陈、青蒿、薄荷等，以辛开宣阳，升发清阳，透热从肌腠而出；
以苦降涌泄消滞，使浊热从下而出。
冀邪郁速开，滞结溃散，使气机畅通，三焦无阻则升降有序，动中求衡，正安而邪却，复归于平，所谓“治中焦如衡”。
夹食滞加山楂、神曲、莱菔子以消食导滞，大便不通加大黄、芒硝以通腑散结、泻浊热下出。

下焦是肝肾阴分之地，邪入下焦，伏于阴分，与血搏结，胶结难解。
故治当佐以透邪，辅以辛甘、辛咸、淡渗之品，如鳖甲、穿山甲、青蒿、竹叶、茯苓、泽泻、通草、滑石。
辛甘发散而行气血，咸能软坚散结，辛咸相合以发散血中之邪，宣通气机，搜剔经脉之邪外透。
淡渗能渗湿利尿，咸味涌泄，咸淡相合以通腑渗湿利尿，使邪从下而外泄，所谓“渗湿于热下”，“治下焦如权”。
方如六一散、青蒿鳖甲汤、宣清导浊汤、断下渗湿汤方、加味参苓白术散。

【辨卫气营血，透邪各有侧重】
温病从表入里，由轻至重，病机证候各有不同，治疗当据病位，依病势，灵活使用透邪，寓透邪于它法之中。

邪在卫分，泄卫透邪
《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺……肺主气属卫。”
温热病邪侵袭肺卫，闭阻毛窍，郁遏卫阳，病在表浅，正气未伤，正气奋起相争，邪易达外而解，治疗要因势利导，泄卫以透邪，辛凉解表和开宣肺气结合。
《温热论》说：“邪尚在肺，其合皮毛，故云在表，在表，初用辛凉轻剂”；
“辛凉泄卫，透汗为要”，“令邪与汗并,热达腠开，邪从汗出。”
华岫云说：“辛凉开肺，便是汗剂。”
药宜辛凉芳香轻宣，如薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、金银花、连翘、桔梗、杏仁、淡豆豉，以辛宣郁散邪，宣发肺气，使肺气得宣，气机条畅,腠理通达，营卫调和，津液四布，自然汗出而邪随汗解。
吴鞠通承叶氏之说，据《素问·至真要大论》之“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的法则，制定辛凉平剂之银翘散、辛凉轻剂之桑菊饮及燥伤肺卫的桑杏汤，皆取轻扬辛香,宣透上焦，疏达肺卫皮毛，所谓透解表邪犹如拂尘，用力不能过重，自注解银翘散云：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。
肺药取轻清，过煎则味浓而入中焦矣……盖肺位最高，药过重，则过病所。”
血为汗源，血出脉络则化为津液，津出肌表即为汗，故脉络不通则汗亦难出。
邪热郁遏肌表，经气不利，肌表络脉瘀滞，故恩师张学文教授加丹皮、丹参以凉血活血，助泄卫透邪解热之力。

温热病邪最易耗伤阴津，不宜辛温发汗，以防两阳劫，反生他患。
但亦有湿温、暑温和新感风寒引动伏邪而致者，初起可出现表寒表湿证，当先解新邪，辛温发散，透邪外出，药如桂枝、豆豉、葱白，方如葱豉汤、桂枝汤。
《温病条辨》云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”“盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌……温病初起，原可用之”。
湿温、暑温初起见恶寒、无汗、身重头痛等，先当辛温发散、透泄表湿，药如香薷、佩兰、大豆卷、杏仁、荷叶、竹叶等。
《温病条辨》云：“手太阴暑温……但汗不出者，新加香薷饮主之”；
“以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、浓朴用辛温”。

温病初起，邪在肺卫肌表，寒凉过甚则药过病所，邪气内陷，辛温透邪法表散力强，可防寒凉过度而免邪气冰伏，故肌表郁闭严重者宜稍佐辛温。
何廉臣校勘《通俗伤寒论》云：“最多冬温兼寒，即客寒包火，首先犯肺之证，轻则桑菊饮加麻黄。”
恩师路志正教授则喜用升降散、葱豉桔梗汤以发表透邪、散火解热。

邪在肺胃气分，辛寒清气透邪
温热病由卫初入气分，正邪交争，表里热势俱盛，里热蒸腾，有外越之势，治当因势利导、清气泄热、透邪外达，忌早用或过用苦寒沉降之品，以防寒凉沉降过度而使邪气冰伏和内陷，所谓“火郁发之”。
《外感温热篇》章虚谷注云：“清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭。”
初入气分，郁阻上焦气机，热势不盛，未内结成实，津液未伤，治当轻清透达为主，即“治上焦如羽”，药宜柴胡、葛根、连翘、栀子、淡豆豉、薄荷等，以轻轻宣气，使邪由表达外而解，方如栀子豉汤、刘完素桔梗散、加味栀子豉汤，兼痰热用叶氏蒌杏橘贝汤。
至于黄连、黄柏、黄芩等是苦寒沉降之品，药重而过上焦病所，则非所宜。
暑伤上焦气分，用栀子、淡豆豉、连翘、薄荷、通草、滑石、青蒿、淡竹叶、枇杷叶、西瓜翠衣、荷叶之类，以轻清芳透、清热涤暑。
湿热郁阻上焦，以辛凉泄卫透热，芳香开肺醒脾、化湿透邪，淡渗透湿于热下，方用《重订广温热论》新加栀子豉汤加减。

气分热盛，里热蒸迫，治当辛凉透热与寒泄清热并举，主药为石膏。
石膏辛甘大寒，既辛甘发散，可解肌透邪外出，质重性寒能制阳明之热而清泄肺胃。
肺热壅盛用麻杏石甘汤，肺胃热盛用白虎汤，夹湿用白虎加苍术汤、减味竹叶石膏汤等，燥热伤肺用清燥救肺汤。
《温病条辨》称白虎汤为辛凉重剂。
气分热盛，结成里实，大便不通，宜辛寒泄热、苦寒涌泄，宣畅气机，通腑而导热下泄，药如厚朴、枳实、瓜蒌、石膏、大黄、芒硝，方如宣白承气汤、白虎承气汤、凉膈散。

邪遏少阳膜原，辛开分消透邪
少阳包括胆、三焦，为表里内外气机之枢。
《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处；
理者，皮肤脏腑之文理也。
盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元真之处。”
《湿热病篇》曰：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”
邪热郁遏少阳、膜原，既不完全在卫分之表，又未完全结于阳明气分之里，非汗、下之所宜，当宣展气机、透解邪热。
《温热论》云：“温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解。”
《外感温热篇》章虚谷注云：“邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可寒凉遏之。
分消走泄法能使气机宣展，枢机疏瀹，正气鼓邪，津液布达，邪随汗泄而解，或因邪气松透，小便通调，邪随小便外泄。”
风热郁遏少阳，当和解表里、展宣气机、透邪外出，方用小柴胡汤、柴葛解肌汤。
若寒重于热，加干姜、陈皮温中，使中阳得伸，逐邪外出也。

湿热阻滞三焦,邪伏于膜原，总以辛开泄邪、化湿透热为原则，药宜辛开苦降、芳香之品，如半夏、苍术、草果、柴胡、陈皮、枳壳、厚朴、藿香、佩兰、郁金、石菖蒲、青蒿、茯苓、泽泻、滑石、通草。
《温热论》云：“湿遏热伏也，当先泄湿透热。”
章虚谷注云：“三焦升降之气由脾鼓运，中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。
虽有热邪，其内湿盛，而舌苔不燥。
当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉，以闭其湿也。”
方如蒿芩清胆汤和《温病条辨》加减正气散、草果知母汤方、浓朴草果汤方及达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原法。
但辛开芳香易助热化火，故湿开、浊散、热透后则应即转清化。

邪恋气分，战汗透邪
《素问》说：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。
今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。”
温病邪气盛而正气不虚，正邪对峙，势均力敌，正邪交争则高热、寒战，甚至四肢厥冷，继而汗出，此时之汗称为战汗。
治当因势利导，战汗透邪。
《温热论》云：“若其邪始终在气分流连者，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”
汗为津液，脾胃是津液生化之源，故战汗透邪是以益胃生津为主，以使汗源充足。
津液化生于水谷，故宜辅以服饮米汤、粥。
战汗可透邪，但汗多则伤津耗气，不可过度使用，邪解后应转以甘寒清养。

热入营分，透热转气
营分证有外转气分或内入血分的演变趋势，治之得法，则邪可外出气分而解，反之则深入血分而病重。
苦寒过度则邪气冰伏，故应在清营养阴的基础上，宣畅气机，开通营热外达之路，使邪热透出气分而解。
透风热用金银花、连翘、薄荷等，透湿热用青蒿、佩兰、金银花等。
吴鞠通继承叶氏经验，制定了清营透热的清营汤、清宫汤。
包络受病初起或有痰者，治以石菖蒲、郁金清心豁痰、开窍通闭，连翘轻清透泄，方如菖蒲郁金汤。
高热、神志昏迷者，当佐以香药，如麝香，以芳香开窍、通闭透邪，方用安宫牛黄丸、至宝丹。
《温热论》指出：“初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也；
纯绛鲜泽者，包络受邪也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。
延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。”
《温病条辨》云：安宫牛黄丸“合四香以为用，使固闭之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自清，神明可复也。”

恩师张学文认为，温病热入营分，营阴耗伤，多兼气血郁滞，常佐以行气凉血散血之品，如柴胡、郁金、丹皮、赤芍，以流通气血，化解郁滞，促进透邪。

热入血分，凉血透邪
《温疫论》云：“从外解者，或发斑”,“出表为斑，则邪毒亦从而外解”。
温病热毒深入血分，既迫血妄行，又煎熬血液致瘀，常出现斑疹。
斑疹既是热入血分病情转重的表现，又是邪气随血外达之机。
但血宜周流不休，得寒则凝，寒凉阴敛收涩过度则瘀血更甚，故当凉血散血透邪。
《温热论》指出：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血。”
“黑而隐隐四旁赤色者，乃火郁内伏，大用清凉透发。”
清凉透发是清热解毒凉血佐以辛凉咸寒、化瘀通络，如犀角、赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、连翘。
辛凉可泄热通络、宣畅气机，咸能软坚散结而解除瘀滞，从而透热外出。
《温病条辨》云：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”；
“疹系红点高起，麻、痧皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也。”
瘀热互结，内陷包络，阻闭机窍，昏迷或谵语狂乱，当凉血散血、辅以辛香之品，以开窍、透热外达，如连翘、郁金、麝香、石菖蒲，方如犀珀至宝丹、犀地三汁饮、菖蒲郁金汤。

恢复期，透泄余邪
温病后期，气阴两伤，余热未尽，当扶正透邪。
肺胃津伤，当甘寒清养、滋胃生津，佐以辛凉轻泄透邪，药选沙参、麦冬、玉竹、天花粉、花露、芦根汁、竹叶等，方如竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、二冬二母散。

邪气深伏阴分，脉络瘀滞，夜热早凉，热退无汗，治当育阴，佐芳香走窜通络之品，如青蒿、鳖甲，以宣通经脉，搜剔经脉之邪，透邪外出，方用青蒿鳖甲汤。
《温病条辨》云：“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；
以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出。”

湿温后期，因湿伤阳气，邪气伏结，当温阳透邪，药选辛热甘温、苦咸、淡渗之品，如附子、茯苓、鹿茸等，以甘温补益阳气以实卫，以辛温发散邪气，以苦燥湿、泄湿，以淡渗湿于热下，以咸补肾兼以散结、流通气血。
方如《温病条辨》之鹿附汤、安肾汤、扶阳汤、双补汤。
《温病条辨》云：“少阴三疟，久而不愈，形寒嗜卧，舌淡脉微，发时不渴，气血两虚，扶阳汤主之……以鹿茸为君，峻补督脉，一者八脉丽于肝肾，少阴虚，则八脉亦虚；
一者督脉总督诸阳，为卫气之根本。
人参、附子、桂枝，随鹿茸而峻补太阳，以实卫气；
当归随鹿茸以补血中之气，通阴中之阳；
单以蜀漆一味，急提难出之疟邪，随诸阳药努力奋争，由卫而出。”

总之，透邪法在温病治疗中有广泛的用途，在温热病上、中、下三焦和卫、气、营、血等不同的阶段和层次上都能发挥独特的作用。
临证应在辨证施治的基础上按三焦辨证、卫气营血辨证，灵活应用。



《金匮要略》妇人病三篇方药辨治特色
【组方治血为主，顾及气水】
【制方轻灵为基，药专力弘】
【看重剂型用量，服法考究】


时间：2016-04-22 来源：中国中医药报作者：吴茂林
张仲景《金匮要略》是中医杂病辨证论治之典范，其中妇人病三篇是最早对妇人疾病进行专题论述的文献，可谓开中医妇科之先河，特别是其中的方药辨治特色，论述之精妙，效验之非凡，极具临床指导价值。

【组方治血为主，顾及气水】
《灵枢·五音五味篇》中云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，揭示妇人具有血分不足，气偏有余的生理病理特点，基于此，妇人三篇之组方，多以治血为主，同时兼顾血与气、血与水的关系，其所载方中，药用白芍、阿胶、当归等养血之品者占19方之多，足见仲景养血为先的治病思路。
如胶艾汤功擅补血和血，调养冲任，用于治疗月经淋漓不净之漏下、半产后下血不止以及妊娠胞阻，是仲景调血之剂的代表方，后世《太平惠民和剂局方》之四物汤，即是在胶艾汤的基础上减去阿胶、艾叶、甘草而成，历来被誉为补血之要剂，妇人病之通用效方。

气与血同源而异流，互为其根，生理上相互协调，病理上相互影响，仲景论治妇科血证尤重兼顾气血，或益气以养血，或行气以活血。
此外，基于“血不利则为水”的病理机制，仲景又立活血利水之法，成为治疗妇人水血并结血室的一个重要原则。
如当归芍药散、枳实芍药散、当归生姜羊肉汤、桂枝茯苓丸等都寓有气血水同治之思路。

【制方轻灵为基，药专力弘】
《素问·至真要大论》云：“君一臣二，制之小也；
君一臣三佐五，制之中也；
君一臣三佐九，制之大也。”
仲景制方遵其旨意，明确指出“病皆与方相应者，乃服之”，妇人三篇所用36方中，除温经汤12味和竹叶汤10味外，其他均不超过9味药，更有单味药成方者，皆组方严谨，配伍精当，用药精炼，可谓简便灵验。
如治妊娠呕吐不止之干姜人参半夏丸，用干姜、半夏温中降逆止呕，人参扶正补虚，专治胃虚寒饮所致的恶阻，其用药之妙诚如陈修园所言：“半夏得人参不惟不碍胎，且能固胎”。
再如治妇人产后腹痛，烦满不得卧的枳实芍药散，用枳实破气散结以行气滞，芍药缓急止痛以行血滞，一破一收，破气不伤阴，养阴不碍气，可谓面面俱到。
治妇人产后水血俱结血室证的大黄甘遂汤，大黄四两，甘遂、阿胶各二两，甘遂乃逐水峻药，故量亦减半，以防攻逐太过而伤正，又配阿胶养血扶正，使邪去而不伤正，诸般技巧实为后世临床借鉴之源也。

【看重剂型用量，服法考究】
方药剂型因病证特点而投，是妇人病三篇的又一治疗特色，包括汤、丸、散、酒、洗、坐药、润导剂七种剂型，尤其用狼牙汤作为洗剂清洗外阴，蛇床子散作为坐药纳阴中，开妇科外治法之先河。

至于仲景用药剂量更是奇妙，有大至一斤的，也有用之分毫的，如治妇人妊娠腹痛的当归芍药散，芍药作为君药用至一斤，敛肝、和营、缓急止痛，当归三两为佐；
当归贝母苦参丸则是三味等量，体现的是活血润燥与清利湿热并重，诸般技巧实为后世临床借鉴之源也。

仲景论述服药亦颇有讲究，有酒煎者，有小麦汁，或大麦粥频饮之者，有用醋浆水者，有炼蜜为丸者，均据病之轻重缓急酌情用之。
芎归胶艾汤用酒合煮乃借酒之温散之力，既可暖宫又可行其药力。
枳实芍药散用麦粥服之，取保护胃气之义，竹皮丸之制备用“枣肉和丸”也在于“安中益气”，仲景顾护脾胃之理念可见一斑。
凡此种种，吾辈自当深究其理，传承其精华，在妇科临床中不断发扬光大。



叶天士对奇经八脉的认识与运用
【认 识】
【运 用】
虚劳
遗精
疝气
痿躄
久疟
久痢
淋浊
不寐
诸痛
经带
产后 


时间：2016-04-08 来源：中国中医药报作者：沈庆法
•叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。
例如“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。
“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。

从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。”

为什么称八脉是奇经？叶天士（以下简称叶氏）在《叶氏医案存真》（以下简称《存真》）一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。”
并概括地阐述道：“奇经八脉是不拘于十二经”及“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。”

【认 识】
叶氏根据《难经》对奇经八脉的循行路线和病变时所出现症状的记载，再结合长期的临床实践，对八脉分析得很透彻。
如对冲脉病的阐述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃所生，所以叶氏指出：“冲脉隶于阳明”（《临证指南医案》以下简称《指南》，调经门沈案），“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”（《指南》调经门赵案）。
叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。”
并认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。
因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。
由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶氏指出：若“冲脉动，诸脉皆动”，“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣”（《指南》席案）。

叶氏认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。
“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”（《存真》齐门外氏案），“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守”（《指南》虚劳门邹案）。

叶氏叙述“督脉以总督其统摄”。
所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。
他在治疗时，往往采用“久病宜通任督”（《指南》吴案)，久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵。

久病产生寒热之象，叶氏认为此是维脉之病。
因为维为一身之纲维。
如果“阳维病无以护卫”，则“倏起寒热”，“久则阳维脉伤寒热起”（《存真》某案），而且，“阳维脉衰，不司维续护卫包举”，则“下部无力，有形精血，不得充涵筋骨矣”（《存真》某案）。
这同时说明了阳维脉与下焦关系极大。

叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。
“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。
“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。

【运 用】
叶天士以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于女科为多，涉及其他各科极少。
从搜集的165则有关运用奇经八脉理论来治疗的疾病分析：《指南》载有89则是治疗内科疾病，45则是治疗女科疾病，《存真》载有31则多数是治疗内科疾病。
分析如下：
虚劳 叶氏认为虚劳之治宜宗仲景“脉大为劳，极虚亦为劳”之说，“脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，……脉极虚亦为劳，为精血内夺，肝肾阴不自主……”（《指南》），并进一步认为“损者越损，脏真不能充沛，奇经八脉不司其用。”
（《存真》某案），说明虚劳，尤其是下焦肝肾之虚与奇经八脉有密切关系。

从虚劳门的医案来看，一方面，脾肾亏损的以益气健脾温肾为主，从而达到“温养元真，壮其奇脉”的作用，另一方面，肝肾不足的以血肉充养，温通奇经，从而达到了“充涵筋骨”“栽培身肉之精血”的目的。
例如：
某：肝肾损伤，八脉无气，未老衰惫大著，姑议通阳守阴一法，俟明眼裁之：
淡苁蓉、熟地黄、鹿角霜、五味子、柏子仁、茯苓。

本案说明：1.肝肾之病必及八脉，所谓八脉隶于肝肾是也；
2.肾主精，精化气，精亏于是八脉无气，神衰而衰惫大著；
3.本方以鹿角霜、苁蓉、茯苓通阳，以熟地、五味子、柏子仁守阴，填精以充八脉之气，温通而交阴阳之虚。

张仁：脏阴久亏，八脉无力是久损不复，况中脘微痛，脐中动气，决非滋腻凉药可取，仿大建中之制，温养元真，壮其八脉，为通纳方法：
人参、生于术、炙草、茯苓、熟地、淡苁蓉、归身、白芍、真浔桂、枸杞、五味、蜜丸，日服四钱。

此案可见：1.脾乃后天之本，肾为先天之本，元真寄藏于此，若得温养则奇脉可壮；
2.治奇经之病，以温养为主，为叶氏独创之一法。

遗精 历代医家治疗遗精一症，不外清泄相火，固涩精关，培补下元等法，叶氏却独创通摄与升固八脉之气两法。

《存真》记有一案：脉数多遗，脊酸腰坠，此督任失固，非通不能入脉，非涩无以填精，色苍形瘦，不宜温补。

熟地、牡蛎、远志、五花龙骨、五味、茯苓、芡实、山药、羊肾脊髓。

此案立非通不能入脉，非涩无以填精之说，通摄互用为治疗遗精一新法，而精关失固，脊酸腰坠最易误认虚寒，但脉数已非虚象，虽忌温补。

叶氏认为治疗遗精“纯以补涩，决不应病”“久遗八脉皆伤，议用通药”（《指南》遗精门）。
故曰：“非通不能入脉”“精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”。

疝气 叶氏认为：“疏泄诸方，能治气实，参术升补，仅治中虚下陷，与元海奇经中病无补，壮岁至老，病根不辍，下焦日衰，可知升阳一法，体症颇合。”
（《指南》）他用生鹿茸、鹿角霜、当归、生菟丝子、沙蒺藜、桂枝尖，温补任督，自立升阳一法，其意颇深。

痿躄 叶氏治疗痿躄极其重视与奇经的关系。
如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴以实奇脉为主（《指南》李案）；
肾阳奇脉兼虚者，用通奇脉以收拾散越之阴阳为主（《指南》唐案）；
胃阳肾督皆虚者，两固中下为主（《指南》吴案）；
精血内怯，奇经少气而成痿者，以填补精髓为主（《指南》黄案）。
试举《存真》一案为例：
长夏湿痹，经脉流行气钝，兼以下元脉络已虚，痿弱不能走趋，脊膂常以酸楚，大便或结或溏，都属肝肾奇经为病，盖必佐宣通脉络为正治法，尚徒呆补，夏季后必滋湿，尤须为预理：
肉苁蓉、小茴香、巴戟天、白归身、远志、鹿角霜、桑椹子、生茅术、茯苓、熟地(姜汁制)。
另用金狗脊三斤煎膏和丸。

本案最醒目的一点，指出了痿弱湿痹，又属肝肾奇经之病，治疗上一定要佐以宣通脉络，不能呆补。
其实，这也是叶氏治疗许多疾病的一个共同特点。

久疟 叶氏治疗疟伤不复，常宗经旨“阳维为病苦寒热”立法。
举《指南》疟门一案说明：
袁妪(前三诊已删)。
前议劳伤阳气当知内损邪陷之理，凡女人天癸绝之后，其阴经空乏，岂但营卫造偏之寒热而已，故温脾胃，及露姜治中宫营虚，但畏寒不知热，为牝疟，盖牝为阴，身体重着，亦是阴象，此辛甘理阳，鹿茸自督脉以煦提，非比姜附，但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分，《难经》曰：阳维脉为病发寒热也。

鹿茸、鹿角霜、人参、当归、浔桂、茯苓、炙草。

正气和营，疟战已止，当小其制：
人参、鹿茸、当归、炒杞子、沙苑、茯苓、炙草。

必须指出，叶氏治疗疟伤不复，乃阳维为病，是疟疾已久，阳气已虚，一般药物“不能驱除蕴伏之邪”，必须以升阳温养，通补奇经之品，此实“取其养正即邪自却”之意。

久痢 叶氏认为“久痢治肾”“痢久必伤肾阴，八脉不固”。
如《指南》痢门周案，因“痢久必伤肾阴，八脉不固，肠腻自滑而下，但执健脾无用，病不在中，纳谷运迟，下焦坎阳亦衰”，故用三神丸：五味子、补骨脂、肉果。
久痢阴阳两伤，说明“由脏腑络伤，已及奇经”，可以用“升阳”方法来治疗，如痢门某案用人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子。
临床上，久痢及久泻，治脾胃效不显，应取温肾升阳为法。

淋浊 叶氏认为“督任失其担任之司，下无真元，何以固纳”。
治疗上“因冲脉动，而诸脉皆动”，故取“理阳通补，用青囊斑龙丸”；
因“数月久延，其病伤已在任督”，则取“升固八脉之气”，此在淋蚀门颐案中阐述颇详：
顾，24岁，败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治，医药当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下，医者但知八正分清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经：
鹿茸、龟甲、当归、杞子、茯苓、小茴、鲍鱼。

本案明确地指出：1.任督冲带用于女人之崩漏带下，亦可用于败精腐瘀之淋浊；
2.八正分清从湿热治，是淋浊治实之常法，地黄汤益阴泻阳为其治虚之常法，而用常法之药不能走入奇经：3.败精瘀腐，投以“理其离宫腐浊，继与补肾之法”不应，又投以“固补敛摄”不应，实因“但知治肝治肾，而不知有治八脉之妙。”

不寐 叶氏认为不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。
因为“阳跷穴空”，所以“寤不肯寐”。
《灵枢》用半夏秫米汤，用半夏交通阴阳，使阳气下交入阴，阳跷脉满，夜能寐也。

诸痛 叶氏对于痛的论述甚为精辟，他说“痛为脉络中气血不和，医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”
（《指南》许案），因此痛久，都可以从奇经八脉论治，如他治疗老年腰痛者，“独想及奇经八脉隶于肝肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴以温养下焦”（《指南》）。
叶氏认为“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴，从腹而上者，治在厥阴，系冲任主病。”

经带 叶氏认为“冲任二脉损伤，经漏经年不愈”，调经治崩，止漏束带尤须注意此二脉。
冲任二脉虚寒以致经闭，必须温通冲任，暖益肾肝（《指南》朱案），冲任二脉不固成崩漏必须分其新久。
“暴崩暴漏宜温宜补，久崩久漏宜清宜通”（《指南》某案），冲任二脉交损则益气以培生阳，温摄以固下真（《指南》成案）。

如果“见症胃弱，此阴柔腻滞当停”，此时“以理胃阳为务”。
又指出：“肝肾内损，渐及奇经”“肝肾至阴损伤，八脉不为约束”，治疗时，或“宗仲景甘药之例”（《指南》朱案），或“舍此补养，恐反增剧”（《指南》某案），或“以续商八脉治法”（《指南》孙案），或“以暖下柔剂，和其阴阳”（《指南》杨案）。

由此可知，叶氏运用奇经八脉治疗疾病的方法是极为灵活的，给后人以不少启发。

产后 产后治疗则以暖下温经为主，如：
蓐损八脉，经水不来，带下频频颇多，产后下焦气虚，继及中宫，乃血液脂膏之涸，桂附热燥，更助劫烁，此温药是温养之义，非温热之渭：
人参、河车、麋茸、鹿角霜、归身、茯苓、紫石英。

从此案可看出：1.产后治疗以温药为主；
2.不取桂附燥热，而用柔剂温养是产后用药特点。
 
【附：用药分析】
现将案中所用的药物初步归纳如下：
入冲脉：石英、当归、河车、鳖甲、苁蓉、杞子、杜仲、山药、丹参、巴戟肉、白术、莲子、川芎、附子、香附、甘草、木香、吴萸、黄芩，黄柏；

入任脉：龟板、河车、覆盆子、丹参；

入督脉：鹿茸、鹿角片、鹿角胶、羊骨髓、牛骨髓、猪骨髓、杞子、肉桂、黄芪、生雄羊内肾；

入带脉：当归、热地、龙骨、牡蛎、莲子、莲须、白芍、甘草、五味子、乌贼骨、黄柏、黄芩、艾叶；

入阳维脉：白芍、桂枝、黄芪；

入阴维脉：龟板、鳖甲、萸肉、五味子。

另外，茴香、泽兰两味药为通入之品，前者从气分入奇经，理气定痛为胜；
后者走血分到八脉，活血调经为主。

同时，叶氏在案中对其用药也作了很好的说明。
如：“鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血”（《指南》），“鹿性阳，入督脉，龟性阴，走任脉”“柔剂阳药，通奇经不滞”（《指南》）。

从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。”



谈《金匮要略》论治虚劳
【脉象与病机】
【证型与治疗】


时间：2016-04-08 来源：中国中医药报作者：袭悦
虚劳致病因素很广，由多种原因引起，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，本文试从以下几个方面浅析《金匮要略》对虚劳的论治。

【脉象与病机】
阴血亏虚 烦劳过度，易损伤心肾，使心失所养，肾气亏虚，阴血亏虚，日久而成虚劳。
心主血，心血不足不能上荣于面，则面白；
心失所养则心悸；
肾气不足则喘；
阴血不足虚阳外浮，则脉浮大无力；
阴血虚，津液不足，则口渴。
正如张仲景所说“男子面色薄者……卒喘悸，脉浮者，里虚也”，此“脉浮里虚”与《脏腑经络先后病脉证》中的“浮者在后，其病在里”有异曲同工之妙。

气血不足 肝脾肾损伤，气血不足，不能濡养肌肤脏腑，病程日久发展为虚劳，如“面色白，时目暝”为肝肾血虚，血虚失荣；
“短气里急”为肾气虚不能纳气，肾阳虚失于温煦。
“男子脉虚沉弦，无寒热……此为劳使之然也”此处提出虚劳气血不足的脉象，脉沉弦无力，且无外感寒热之证，则为气血两虚的征象。

脾肾阳虚，虚劳脱气 先天禀赋不足，房劳过度，饮食不当等损伤脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，先后天之本损伤，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。
“疾行则喘喝，手足逆寒”为肾虚不能纳气，阳虚失于温煦；
“腹满，甚则溏泄”为脾阳虚，腐熟运化功能受损。
“脉沉小迟，名脱气”指出了脾肾阳虚的虚劳脉症。

阳虚精亏，虚劳无子 真阳不足，阳虚精亏，阳虚不温，肾精亏虚，脏腑失养则发为虚劳。
“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，指出虚劳无子的脉症，精血虚少则脉涩，肾阳不足，虚阳外浮则表现为脉浮弱。
肾精亏虚，肾阳虚衰则精气清冷，精亏精冷，不能受胎，故无子。

气血阴阳俱虚 各种原因造成脏腑受损，气血阴阳皆虚，病程日久逐渐发展为虚劳。
此种病机表现的脉象为“脉虚弱细微”。
阴阳两虚，阳虚不能固外，阴虚不能守内，故出现盗汗。
张仲景在《金匮要略》中提到：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”

春夏剧，秋冬瘥 虚劳与诸多因素有关，其中阴虚虚劳与季节也有密切关系。
《金匮要略》中提到“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春秋剧，秋冬瘥”，此为阴虚阳亢，阳浮于外，春夏炎盛，阳气外浮阴更虚，因此病情加剧；
秋冬阳气内藏，则病症减轻。

【证型与治疗】
虚劳失精 “夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。
经常梦遗滑精的人，阴精耗损严重，头目失于精血濡养，故出现目眩，发落；
病程进一步发展，阴损及阳，肾阳损伤，失于温煦，故少腹弦急，阴头寒。
脉极虚芤迟，芤动微紧均可见于虚劳失精，同一种疾病可以出现不同的脉象，同时清谷，亡血，失精也可以出现极虚芤迟之脉。
这两种脉象均属于阴阳两虚，阳不外固，阴不内守，阴阳不和，因此用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，交通心肾，其中桂枝汤调和阴阳，龙骨、牡蛎潜镇固涩。

虚劳里急 “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。
本条的病机关键在脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，久病则化源不继，气血亏虚，脾胃又为阴阳升降之枢，易出现阴阳升降失序，偏于热则衄，手足烦热，咽干口燥；
偏于寒则腹中痛。
阴阳两虚，心阴不足则心悸，阳虚精关不固则梦失精。
此条病机在于脾胃阴阳两虚，不能简单地以热治寒或以寒治热，应该补中气，健脾胃，和阴阳，因此用小建中汤甘温补脾，恢复脾胃健运功能，使气血自生，升降自调，阴阳调和。

虚劳腰疼 “虚劳腰疼，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。
本条为肾气虚所致虚劳腰疼，肾为先天之本，又为腰之府，肾虚首先表现为腰痛，肾气不足，气化不利，则出现小便不利，少腹拘急。
张仲景治疗虚劳病的一大特色是重视补肾，运用八味肾气丸温肾助阳，化生肾气，从而达到阴阳互生，阴中求阳。

虚劳风气百疾 “虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。
风为百病之长，此处风气泛指病邪，当虚劳脏腑虚弱，气血阴阳不足时，病邪易乘虚而入。
此时不能单纯地祛除外邪，亦不能单纯地补虚，应扶正兼以祛邪，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血阴阳俱虚关键在脾胃，必须补益脾胃，本条选用薯蓣丸补益脾胃，补气养血，扶正祛邪。

虚劳不寐 “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。
本条病机在于肝阴不足，心血亏虚。
阴虚内热，心神不安，故见虚烦不得眠，用酸枣仁汤清热养阴安神，其中酸枣仁重用，起到酸甘化阴之效，川芎养血舒肝，知母清热养阴，茯苓、甘草宁心安神，从而治疗虚劳不寐之证。

虚劳干血 “五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房事伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。
缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”。
本条为虚劳干血，提出导致虚劳的病因是五劳（肝劳，心劳，脾劳，肺劳，肾劳），七伤（食伤，忧伤，饮伤，房事伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤），五劳七伤损伤机体，机体羸瘦，正气虚弱，气血运行不畅，形成瘀血，瘀血日久则为干血。
瘀血阻滞气机则腹满不能饮食，瘀血内阻，肌肤失养则肌肤甲错，两目黯黑。
治疗干血张仲景采用“缓中补虚”之法，方用大黄蛰虫丸，峻剂丸服，既能缓攻瘀血，又能扶助正气。

虚劳病由多种原因引起脏腑机体虚弱，因虚致损，积损成劳，其有阴虚、阳虚、阴阳两虚之分，张仲景治疗虚劳病有四大特色：一是对于五脏气血阴阳俱虚之证，重视补益脾肾；
二是对阴阳两虚的复杂病症，采用补脾胃，建中气之法，从而达到平衡阴阳的目的；
三是对于虚实夹杂的虚劳病，采用扶正祛邪之法；
四是重视甘温扶阳，用甘温补脾之方治疗虚劳。
肾为先天之本，脾胃为后天之本，气血生化之源，故补益脾肾为治疗虚劳的关键之处，张仲景对虚劳病的治疗，正体现了中医辨证理论的精髓之处。



《本经》：合欢皮 解郁安神 活血消肿

时间：2016-04-01 来源：中国中医药报作者：石恩骏

合欢皮“味甘、平，主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”
（《本经》）
合欢皮甘、平，入心、肝经。
心为君主之官，本自调和，心气躁急则遇事忿郁忧愁，合欢皮味甘可缓，心气舒缓则心志安和而“欢乐无忧”。
肝为风木之脏，主疏泄，以血为体，以气为用，体阴而用阳，故而每易形成肝气郁结，导致情志不遂，合欢皮善解肝郁，肝气条达则周身通畅而“欢乐无忧”。

治疗失眠，合欢皮常与夜交藤、炒枣仁、柏子仁等药同用。

患者刘某，女，36岁，8年前因到房屋窄小、环境噪扰的地方居住一个月，经常无法休息，归家后即出现渐进加重性失眠，近年来情况好时每夜也仅得3~4小时睡眠，且十分容易惊醒，醒后无法入睡，至于因心事多、情绪差、天气变化，或外宿时则常常彻夜不眠，现已需服4~5片舒乐安定才能入睡3小时。
现头晕乏力，记忆力下降，面部色斑，舌淡紫，苔薄白，脉弦微涩。
余认为其乃肝肾气血亏损、肝气郁滞，兼夹痰浊瘀血阻滞经络，予以柴胡15克，藁本10克，川芎10克，白芷10克，元胡15克，细辛6克，疏肝解郁、行气活血，清除脏腑中郁滞之结气客热，使陷于阴分之清气上行；
夜交藤30克，山萸肉10克，五味子10克，合欢皮10克，炒枣仁20克，养心阴，补肝肾，益气血而强阴，五脏上浮之余气自然潜藏；
陈皮10克，法半夏20克，黄芩10克，白术15克，清热化痰，兼顾中焦脾胃。
如此则元神与脏腑气血相结无隙，阴阳之气机自然升降有序，流行无碍，自可心安神定，睡眠趋于正常。

患者张某，女，51岁，近3年来出现更年期症状，口渴、口苦，目干涩，视物昏花，健忘，心烦，夜不安寐，劳则汗出，便秘，时有烘热汗出、盗汗，舌淡，齿痕，苔薄，脉沉细，余认为人到老年，肝肾气血渐渐亏损，多有肝肾阴亏，出现一系列口、目干涩、健忘、盗汗、烘热汗出的症状，阴不潜阳则心烦失眠，予以太子参15克，炙黄芪15克，当归15克，益气养血；
北沙参30克，麦门冬30克，生地15克，浮小麦30克，地骨皮15克，滋阴清热；
川楝子10克，枸杞子15克，白芍15克，沉香10（后下）克，、郁金10克，丹参15克，合欢皮20克，炒枣仁30克，行气活血，疏肝解郁，宁心安神；
黄连10克，肉桂4克，导热下行。
患者服用7剂后症状均得以缓解，续服10剂诸症消失。

合欢皮除有疏肝解郁、宁心安神的作用以外，还有活血化瘀、续筋接骨的作用。
用于治疗跌打损伤、筋伤骨折之症，可配伍麝香、乳香等研末温酒调服（《续本事方》），也可配伍桃仁、红花、乳香、没药、当归、川芎、骨碎补等药。
因其能活血消肿，故可消散内外痈肿。
用于治疗疮痈肿毒，可配伍蒲公英、紫花地丁、连翘、野菊花等清热解毒药；
单用治疗肺痈咳吐脓血，见于黄昏汤（《千金方》）。
合阿胶煎汤，可治疗肺痿吐血。
然气缓力微，必重用久服，方有效也。



心系病气血水厥演变与证治规律
【心系病气血水厥演变规律】
古籍论述与心系病演变
心系病演变与心功能分级
心系病气血水厥证治规律
【心与诸脏器相互联系】
心与肺
心与肝
心与脾
心与肾
心与脑
【临床辨证施治】
心气虚证
心血瘀证
心水肿证
心厥脱证


时间：2016-03-31 来源：中国中医药报作者：宋峻 宋晓龙 潘仁友
曾学文，江苏省盐城市中医院主任医师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目导师。
从医六十余载，提出的心系病演变与证治规律——气血水厥说，在心系疾病诊疗方面具有很大影响，同时在运用仲景经方治疗心系疾病方面亦颇有心得。
笔者有幸随师侍诊，亲聆教诲，现将其学术思想整理如下，与同道研讨。

心系病在其发生、发展与转归的全过程，可出现心功能不全，心力衰竭由轻变重，是以心气虚为先，其后是心血瘀、心水肿，重则心厥脱。
心气虚证、心血瘀证、心水肿证，重则心厥脱，简言之为“气血水厥”。

【心系病气血水厥演变规律】
古籍论述与心系病演变
《素问》：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”
《灵枢》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”
《金匮要略》：“血不利，则为水”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”
《伤寒论》：“阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”
《灵枢》：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，……色苍苍如死状。”
 “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
由此可见，在一般情况下，心系病由气及血，由血及水，由水及厥，乃是病由浅入深，由轻变重的自然发展过程。

但就某个具体病例来说，又不是绝对的、静止的，而是相对的、动态的。
随着人体正气与致病邪气，治疗措施等多种因素而变化，既可顺传，又能逆转。
心系病气虚贯穿于病之始终，好转则气虚逐渐减轻，恶化则气虚愈来愈重。
气虚甚则伤阴及阳，重则导致阴竭阳脱。
血瘀随着气虚、阳虚而变化。
水肿又随着气虚、阳虚和血瘀而变动。
厥脱者，正不抵邪，心伤神去，精气乃绝。
心厥脱通常发生于心系病之晚期，心水肿之后，但亦有突然发生于早中期，心气虚或心血瘀之时，谓之“直中”，示病情之急剧险恶。
因人是一个完整的机体，气血生化，阴阳互根，无时无刻不在变化。
气为阳，血为阴，气主煦之，血主濡之。
心气，无血则无以生，心血，无气则无以化。
心气，靠阴血之滋养，心血，赖气阳之做功。
故按中医藏象、阴阳、气血、精神、津液、标本、正邪等理论分析，“心”是以气为本，血为标，阴为体，阳为用，神为安，水为变，厥为险，邪为害。

心系病演变与心功能分级
心主身之血脉，“主”是指心气与心脏功能而言。
心气能推动血液在脉管中运行，心气虚，则泵血功能减退；
心气绝，则心跳停止。
人之生存，非有心气不可，仅有心血而无心气，心脏就不能做功，故心是以气为本。

心气虚与心脏功能不全相当。
心气虚轻证，首先表现为舒张功能减退，而重证心气虚患者，除有心舒张功能减退外，还有泵血功能减退，颇与中医的气病在先，血病在后，心气鼓动无力，血脉运行不畅，气虚血瘀的病机相符。
气行血行，气虚血瘀，血不利，则为水，心功能不全引起血流动力学改变，临床上出现一系列的大小循环障碍，表现出前后负荷加重的症状与体征。
亦即任何原因所致的心系病，均是以气虚为先，其后才引起血瘀、水肿等一系列变化。
心系病发展至左心衰竭或右心衰竭或全心衰竭，乃至心源性休克，无一例外均是以气、血、水、厥四字为其总概括。

综上所述，心系病气血水厥演变规律实质上是反映了心脏的舒张功能与收缩功能减退。
导致肺循环、体循环、微循环障碍。
相当于心功能II级、III级、Ⅳ级，或心力衰竭I度、II度、III度，及心源性休克。

心系病气血水厥证治规律
心脏为五脏六腑之大主，心动则五脏六腑皆摇。
心脏有病可累及其他诸脏。
因心气衰弱不能帅血畅行，使各脏腑、经络、血脉瘀阻，气机壅塞，诸脏之功能皆有减损，故病虽首发于心，但往往呈多脏器病变表现。

【心与诸脏器相互联系】
心与肺
肺主呼吸，主一身之气，为相傅之官，佐心主治节，宗气舍于胸中，心肺之气相合，乃血脉运行的动力，气欲通达全身，必贯注于血脉之中，有赖于血的依附，载之以行。
心系病气虚不运，则血瘀痹阻，郁遏于肺，肺之气道壅塞，失朝百脉之职，脉络损伤，气短，咳嗽，咯血。
心气阳衰，肺失通调水道，宣发肃降无权，则津液失其输布，水液不化，心慌气喘，尿少浮肿，不得平卧。

心与肝
肝以气为用，主疏泄，藏血，为罢极之本，司气机的转输畅达，参与气血运行。
心系病气虚，则血运不畅，肝血不足，心神失养，病者失眠多梦，心烦意乱。
心系病气滞，则血瘀肝大，病者爪甲紫绀，心胸憋闷，胁胀，尿少，足踝浮肿。

心与脾
脾为仓廪之官，后天之本，是气血生化之源，主运化水谷精微，藏营统血。
心脉涩滞，则血流不畅，气血不充，脉道不利，脾胃瘀血，脘腹胀满。
心阳不振，脾阳虚损，土不制水，水气上逆心肺，外溢肌肤，心悸心慌，唇甲紫绀，胸闷气短，喘息浮肿。

心与肾
肾为气之根，主纳气，藏精，主水，为先天之本。
五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。
心系病久之累伤肾气。
心失肾阴滋养，则水火不济，心肾不交，心悸怔忡，健忘失眠。
心失肾阳温煦，则心气在脉管中运行无力，血瘀痹阻，腹大跗肿，身凉青紫。
肾阳虚损，失去蒸腾水液之功，水气不化，凌心犯肺，喘呼不得卧。

心与脑
脑为髓之海，元神之府，心藏脉，脉舍神，心之神明，上升于脑。
心的气血充盈，则思维敏捷，脑健神清。
气血亏损，不足以养心补脑，则健忘眩晕，神疲乏力。
心系病危深重，阴竭阳脱，血脉瘀阻，脑髓失养，神识昏朦，躁动紫绀，心痛难忍，大汗淋漓，肢厥脉微，心伤神去，神去则死矣。

【临床辨证施治】
心气虚证
病情轻；
病位在心、肺；
证候见心悸气少，胸闷隐痛，倦怠乏力，神疲自汗，眩晕失眠，健忘多梦，过劳则重，舌淡脉弱。
病机为心气虚弱，肺气不足，胸阳不振，阴液亏损。
治法拟益气养阴，宽胸安神。
方剂用益心气汤(曾学文经验方)。
药物组成：党参10克，黄芪20克，麦冬10克，玉竹10克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝5克，当归10克，炒酸枣仁10克，柏子仁10克，五味子5克。

心血瘀证
病情较重；
病位在心、肺、肝、脾；
证候见心痛气短，憋闷咳喘，唇甲紫绀，颧红咯血，脘胁胀满，纳呆食少，不耐劳累，舌紫脉涩。
病机为气虚血瘀，心脉痹阻，肺络损伤，肝脾郁血。
治法拟益气活血，通络化瘀。
方剂用活心血汤(曾学文经验方)。
药物组成：党参15克，黄芪30克，玉竹12克，桂枝10克，丹参30克，川芎10克，香附10克，郁金10克，当归12克，山楂20克，益母草30克。

心水肿证
病情重；
病位在心、肺、肝、脾、肾；
证候见心慌气急，喘促烦躁，不得平卧，畏寒肢冷，皮肤青紫，腹大跗肿，小便短少，舌胖脉数。
病机为气阳俱虚，五脏亏损，血脉瘀阻，水溢肌肤。
治法拟益气温阳，化瘀行水。
方剂用利心水汤(曾学文经验方)。
药物组成：人参10克，黄芪40克，玉竹12克，桂枝10克，制附子10克，当归10克，川芎10克，白术10克，葶苈子30克，猪苓30克，泽泻30克。

心厥脱证
病情为极重；
病位在心、肺、肝、脾、肾、脑；
证候心乱气微，胸痛难忍，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，神识昏朦，躁动紫绀，舌青脉微。
病机为气血衰微，阴竭阳脱，脏腑俱损，精气乃绝。
治法拟益气固脱，回阳救逆。
方剂用救心厥汤(曾学文经验方)。
药物组成：人参15克，黄芪50克，玉竹12克，龙骨30克，牡蛎30克，肉桂10克，制附子10克，干姜10克，当归15克，生地黄20克，山茱萸12克。

上述是心系病发展过程中的四个阶段性证治类型。
但在其某一阶段，还可能会出现诸如心阴虚、心血虚、心阳虚、心火旺、心神不宁、心淫邪毒、心胸痰浊、心风湿热、心脉寒凝等兼夹证，虽不构成心系病演变的全过程，但在临床上也当相应辨证用药。



清宫医案：御病有方 急诊不慌
【治厥证强调益气健脾】
【开闭法解神昏闭脱证】
【喜用生脉散救治濒死】
【危重症也食疗】


时间：2016-03-30 来源：中国中医药报作者：张京春



清宫运用生脉散医案
清代宫廷医案对御医的治疗经验进行了完备的记录，高度体现了清代宫廷医学的水平。
其中对于危急重症的治疗，亦值得我们学习。

【治厥证强调益气健脾】
中医学认为，厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机；
以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病症。

乾隆四十九年九月初二日，张肇基、李德宣请得禄贵人脉息细涩，系气虚痰厥之症，以致昏迷不省人事，服苏和丸神识渐清，惟气弱身软，时或迷晕，痰热犹盛，议用育神化痰汤调理。

茯神三钱，远志一钱五分，白术二钱，橘红一钱五分，半夏二钱，白芍一钱五分，扁豆四钱，泽泻一钱五分，枣仁一钱五分，炙甘草一钱。

引用建莲肉三钱，生姜二片，晚服。

纵观全方，以二陈汤化痰，建莲、枣仁、远志、茯神养心育神，白术、扁豆、泽泻、甘草健脾。

与一般治疗痰厥之方法不同，清宫治疗厥证，强调益气健脾。
对于厥证的病机，普遍认为是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

正如《景岳全书•厥逆》所述：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓。”
然而脾为后天之本，为气血生化之源，脾又主运化。
脾气健运，则中焦之气机畅达，进而一身之气机顺接，则厥证可渐愈。

另外，纵观清宫中关于厥证的记载，不难发现，清宫之人体质柔弱多虚，多患痰厥；
而脾为生痰之源，因此，从健脾入手，更体现了“治病求本”的思想。

【开闭法解神昏闭脱证】
神昏是以神志不清为特征，多由心脑受邪、窍络不通，神明被蒙所致。
多种疾病如惊厥、时行热病、痰证、痫证、暑病，以及中风、癃闭、疫毒痢、臌胀等，在其病情发展到严重阶段，皆可出现神昏之危候。

根据病机、症状的不同，神昏常见内闭、外脱两种。
脱证属虚，急当温补固脱，闭证属实，因邪气壅盛，蒙蔽清窍，导致神机闭塞而出现一系列的症状。
故当用芳香开窍之法，本法辛香走窜，具有开窍通关，启闭醒神之功。

观历代医家治疗神昏闭脱的治法大体如上，清宫御医之治疗也与一般常法相一致。
但是通过对清宫医案的研究，笔者发现，清宫中尚有独特之方药。
许多成方至今仍被广泛应用。

如治疗闭症之秘传通窍仙方（生半夏、藜芦、细辛、猪牙皂分别煎汁浸泡药棉，并取蟾酥化）、牛黄清心丸、十香反魂丹、乌梅擦牙等。
牛黄清心丸，取牛黄、麝香、犀角、羚羊、人参等贵重药材为方，具有祛风、化痰、理气、调血等多种功用，与《痘疹世医心法》所传之牛黄清心丸不同。
适用于痰热客于心经，所致神昏错语等症。

【喜用生脉散救治濒死】
笔者通过归纳整理清宫医药档案中帝后王公之临终医案，发现御医对于临危病人最常用生脉散加减进行救治。
生脉散被视为宫中之救命仙方，推崇备至。

生脉散以人参为君药，其性甘温，益元气，补肺气，生津液；
麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，是为臣药。
二味合用，则益气养阴之功益彰。
五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。
三者一补一润一敛，益气养阴、生津止渴、敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。
《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”
后世多用于救治气阴耗伤之脱证。

清宫之中，乾隆、嘉庆、慈禧、同治、光绪等临终时皆用生脉散加减，且不论其疗效如何，但据其所载脉案，应用生脉散及其变方实为对症。

光绪三十四年十月二十二日，张仲元、戴家瑜请得皇太后脉息左部不匀，右部细数，气虚痰生，精神萎顿，舌短口干，胃不纳食，势甚危笃，勉拟益气生津之法调理。

人参须五分，麦冬二钱，鲜石斛二钱，老米一两，水煎服。

此外，根据慈禧临终之脉案分析，其病以老年性肺炎可能性最大，医方以生脉散益气生津，与其病机相契合。

【危重症也食疗】
清宫御医重视食疗养生，倡导药食同源，曾有用西瓜水治疗夏季感受暑湿发热气闭之症的记载。
这是因为西瓜善清暑热，有天然白虎汤之誉。
不仅如此，对于一些危重病人，亦善于通过饮食调理，以恢复其胃气，看似缓不济急，但仍有不少转危为安之脉案。

康熙朝赫世亨患痢疾，久治不愈，御医诊治为“下痢红白，色如鱼脑，里急后重，腰腹疼痛，年老气虚，又兼病后六脉尚大，脉症不齐，其病甚险，恐变虚脱之症”，后改为饮食疗治，赏食野味，和养胃气。
腹泻自止，胃气渐开，六脉稍起。

可见脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食和养，苏其胃气，则虚脱之险症得以挽回。

另如慈禧临终前之脉案，亦有“糯米饭锅巴……”等饮食和养胃气的治疗。
中医学历来非常重视“胃气”，认为“人以胃气为本”。
胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰，有胃气则生，无胃气则死。
清宫御医在危急重症之时仍能处处注意顾护胃气的思想，实属可贵。



张锡纯胸中大气及其下陷学说孕育过程
【《内经》奠定基础】
创新性贡献
不足之处
【《金匮要略》沿用继承】
创新性贡献
不足之处
【《医门法律》成就中坚】
创新性贡献
不足之处
【《衷中参西录》完善成熟】
创立胸中大气是胸中宗气说
创立胸中大气本源是先天之气说
系统阐释胸中大气的功能
首创胸中大气下陷证

——兼析《内经》《金匮要略》《医门法律》对大气的认识
时间：2016-03-28 来源：中国中医药报作者：张再康
胸中大气说肇始于《内经》，张仲景《金匮要略》沿用继承，喻昌《医门法律》成就中坚，可以说是育于仲景和喻昌。
其中，喻昌付出的心血最多，对胸中大气说精心培养。
《衷中参西录》完善成熟，张锡纯先生丰富完善创新的胸中大气说，特别是其首创的胸中大气下陷说，无疑就像一缕春天的阳光，为传统中医理论和临床带来了勃勃生机。

自《内经》首创“大气”后，后世医家深入研究者并不多，足见其深奥。
张锡纯先生在汲取《内经》《金匮要略》《医门法律》三家之长的基础上，完善创新了胸中大气学说，进而首创胸中大气下陷学说，为传统中医理论注入了丰富的新鲜血液，对中医临床实践具有重大的指导价值，值得认真学习研究。
笔者循着张锡纯先生研究胸中大气和胸中大气下陷学说的踪迹，通过分析《内经》《金匮要略》《医门法律》对大气的认识，试图探索张锡纯先生胸中大气及其下陷学说的孕育过程，共与同道探讨。

【《内经》奠定基础】
《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。
盛喘数绝者，则病在中；
结而横，有积矣；
绝不至，曰死。
乳之下，其动应衣，宗气泄也。”
《灵枢·邪客》又曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。
故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”
《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。
别出两行荣卫之道。
其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。
出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。
天地之精气，其大数常出三入一。
故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”
《灵枢·海论》曰：“气海有余者，气满胸中，悗息面赤；
气海不足者，则气少不足以息。”
《灵枢·五色》曰：“雷公曰：人不病卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”
综合分析以上条文，《黄帝内经》认识大气的创新性贡献和不足之处有以下几点。

创新性贡献
首创“胸中”和“大气”名称 《内经》首创“胸中”和“大气”名称，为明末清初喻嘉言创立胸中大气一词提供了依据，也为张锡纯完善创新胸中大气学说和创立胸中大气下陷学说奠定了最根本的基础。

首创大气和宗气积于胸中 《内经》明确指出宗气和大气都积于胸中，称之为气海，这为张锡纯明确指出胸中大气为宗气提供了依据，也为否定张仲景和喻嘉言认为大气是阳气提供了直接证据。

首创大气来源 《内经》明确指出宗气来源于脾胃，为张锡纯指出胸中大气培养于后天之气，并进而探讨其本源为先天之气奠定了基础。

首创大气基本功能 《内经》明确指出宗气的功能是贯心脉和行呼吸，为喻嘉言拓展延伸胸中大气的功能和张锡纯系统总结胸中大气的功能奠定了基础。

首创大气病机 《内经》首次阐释大气病机为“宗气泄”“气少”“气海不足”等，其临床表现为左乳下其动应衣、气少不足以息、不病而卒死等，这些为喻嘉言创立胸中大气关乎生死和张锡纯创立胸中大气下陷学说提供了依据。

不足之处
没有创立“胸中大气”一词 尽管《内经》首创“胸中”和“大气”名称，但却没有将胸中和大气直接联系起来形成“胸中大气”一词。

没有深层次探寻大气之本源 尽管《内经》首创大气来源于脾胃，但没有像张锡纯先生那样更深层次探寻大气之本源。

没有创立“胸中大气下陷”一词 尽管《内经》首创“宗气泄”“气少”“气海不足”等，但没有创立“胸中大气下陷”一词，导致胸中大气病机的研究不够深入。

【《金匮要略》沿用继承】
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。
跗阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。
寒气不足，则手足逆冷。
手足逆冷，则荣卫不利。
荣卫不利，则腹满肠鸣相逐；
气转膀胱，荣卫俱劳；
阳气不通即身冷，阴气不通即骨痛。
阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；
阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；
实则矢气，虚则遗溺，名曰气分。
气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”
在该条文中，张仲景创立了“大气一转，其气乃散”的经典论断。

创新性贡献
张仲景沿用了《内经》“大气”一词，对后世医家继续深入研究大气之本质起到了推动作用。
他创制桂枝去芍药加麻辛附子汤补阳通阳，对张锡纯创制升陷汤补气升气治疗胸中大气下陷具有一定的启发作用。

不足之处
曲解《内经》 《内经》的大气是指宗气，部位在上焦胸中。
大气不足是指宗气不足，表现为左乳下其动应衣和气少不足以息等气虚证。
《金匮要略》的大气是指阳气，部位以中下焦为主。
大气不足以脾肾阳虚为主，表现为心下坚、大如盘、边如旋盘等阳虚水停证。
可见，《内经》和《金匮要略》的大气含义在本质上是完全不同的，张仲景曲解了《内经》大气的含义，在一定程度上误导了明末清初医学家喻嘉言对胸中大气的正确认识。

方药不符 张仲景桂枝去芍药加麻辛附子汤的适应证为阳虚水停证。
若用该方治疗胸中大气不足，显然方药不符，在一定程度上误导了明末清初医学家喻嘉言也用该类方药治疗胸中大气不足证。

【《医门法律》成就中坚】
清初医学家喻嘉言非常重视胸中大气，他说：“然则大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典乎？”。
他对胸中大气说贡献巨大，是发展《内经》大气学说的中坚力量。

创新性贡献
首创胸中大气名称 喻嘉言首创胸中大气名称，为张锡纯系统研究胸中大气说提供了前提和依据。
他说：“身形之中，有营气、有卫气、有宗气、有脏腑之气、有经络之气，各为区分。
其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持。”

首次明确胸中大气关乎生死 喻嘉言在《内经》的基础上，首次延伸拓展了胸中大气的功能，将其明确提升到关乎生死的首位，对张锡纯系统研究总结胸中大气功能产生了重要影响。
他说：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。
大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危。
如之，何其可哉！”“总由未识胸中为生死第一关耳。
特于辩息之余，补大气论以明之。”

首创右寸主胸中大气 喻嘉言首创右寸主胸中大气，为中医脉诊增添了光彩的一笔，也为张锡纯创立胸中大气下陷脉诊提供了至关重要的依据。
他说：“然则大气于何而诊之？《内经》明明指出，而读者不察耳。
其谓上附上，右外以侯肺，内以候胸中者，正其诊也。
肺主一身之气，而治节行焉。
胸中包举肺气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳。”

首创胸中大气损伤与医咎密切相关 喻嘉言首次提出胸中大气损伤与医咎密切相关，并特立戒律一条以警示医者。
他说：“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者。
此为医咎。
虽自昔通弊，限于不知，今特著为戒律，不可获罪于冥冥矣。”
他还说：“今人多暴其气而罔顾，迨病成，复损其气以求其理。
如《本草》云枳壳损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶？”
不足之处
曲解《内经》 喻嘉言曲解《内经》，否定宗气为胸中大气。
他说：“或谓大气即宗气之别名，宗者，尊也主也，十二经脉奉之为尊主也。
讵知宗气与营气、卫气，分为三隧，既有隧之可言，即同六人地中之气，而非空洞无著之比矣。
膻中之诊，即心包络。
宗气之诊在左乳下，原不可与大气混诊也。”

喻嘉言曲解《内经》，否定膻中之气为大气。
膻中即是胸中，膻中之气即应为胸中大气。
但是喻氏否定膻中之气为胸中大气。
他说“或谓大气即膻中之气，所以膻中为心主，宣布政令，臣使之官。
然而参之天运膻中臣使，但可尽寒暑燥湿风火六人之职，必如太虚中，空洞沕穆，无可名象，包举地形，水奠厥中，始为大气。
膻中既为臣使之官，有其职位矣，是未可言大气也。”

盲从《金匮》 喻嘉言盲从《金匮》，将胸中大气解为胸中阳气，治疗方药仍遵仲景桂甘姜枣麻辛附子汤类。
张仲景将大气理解为脾肾阳气，病位在中下二焦。
喻嘉言将胸中大气解为胸中阳气，病位在上焦。
尽管在部位方面纠正了仲景的失误，但其将大气理解为阳气盲从仲景的错误并没有从根本上改变。
他说：“《金匮》独窥其微，举胸痹、心痛、短气，总发其义于一门。
有谓气分心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。
形容水饮久积胸中不散，伤其氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气不得透过，只从旁边辘转，如旋杯之状，正举空洞之位水饮占据为言。
其用桂枝去芍药，加麻黄、附子，以通胸中阳气者，阳主开，阳盛则有开无塞，而水饮之阴可见日见耳。
其治疗胸痹心痛诸方，率以薤白、白酒为君，亦通阳之义也。”
可见，喻嘉言深受张仲景的影响。

【《衷中参西录》完善成熟】
张锡纯在《内经》《金匮要略》《医门法律》三本书的基础上，尤其是取《内经》和《医门法律》之长，结合自己的长期临床实践经验，创造性和系统性地阐释了胸中大气和胸中大气下陷说，标志着胸中大气及其下陷学说的完善成熟。
他说：“愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系，而尚不知此气当名为何气。
涉猎方书，亦无从考证。
惟《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下，有‘大气一转，其气乃散’之语。
后又见喻嘉言《医门法律》谓‘五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间’。
始知胸中所积之气，当名为大气。
因忆向读《内经》热论篇有‘大气皆去病日已矣’之语，王氏注大气，为大邪之气也。
若胸中之气，亦名为大气，仲景与喻氏果何所本。
且二书中亦未尝言及下陷。
于是复取《内经》挨行逐句细细研究。
乃知《内经》所谓大气，有指外感之气言者，有指胸中之气言者。
且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。
并其下陷之说，《内经》亦尝言之。
煌煌圣言，昭如日星，何数千年著述诸家，不为之大发明耶。”

创立胸中大气是胸中宗气说
张锡纯继承沿用了喻嘉言创立的胸中大气一词，但他扬弃其胸中大气为阳气的说法，更扬弃了其胸中大气不是宗气和膻中之气的说法，首次明确指出胸中大气就是胸中宗气，符合《内经》之原旨。
他说：“至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。
《素问》平人气象论曰：胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。
按虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路。
而其贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉。
是此动脉，当为大气之余波。
而曰宗气者，是宗气即大气，为其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。
其络所以名虚里者，因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。”
他又说：“又《灵枢》客邪篇曰：五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。
故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。
观此书经文，则宗气即为大气，不待诠解。”

创立胸中大气本源是先天之气说
张锡纯首创胸中大气之本源为先天之气，弥补了《内经》胸中大气来源于后天脾胃之气的不足。
张锡纯认为，胸中大气来源于先天之气，培养于后天之气，最后团聚于胸中。
他说：“然此篇专为五味养人而发，故第言饮食能养胸中大气，而实未发明大气之本源。
愚尝思之，人未生时，皆由脐呼吸。
其胸中原无大气，亦无需乎大气。
迨胎气日盛，脐下元气渐充，随息息上达胸中而为大气。
大气渐满，能鼓动肺膜使之呼吸，即脱离母腹，由肺呼吸而通天地之气矣。”
他又说：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。
人之一身，自飞门以至魄门，一气主之。
然此气有发生之处，有培养之处，有积贮之处。
天一生水，肾脏先成，而肾系命门之中,有气息息萌动，此乃乾元资始之气，《内经》所谓‘少火生气’也。
此气既由少火发生以徐徐上达，培养于后天水谷之气而磅礴之势成，绩贮于膺胸空旷之府而盘据之根固。
是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”

系统阐释胸中大气的功能
张锡纯在《内经》和《医门法律》的基础上，结合自己长期的临床实践经验，首次系统地阐释了胸中大气的功能。
他说：“且细审‘以贯心脉，而行呼吸’之语，是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”
他又说：“夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”
他进而又说：“迨临证细心体验，始确知于肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。
而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力官骸动作，莫不赖乎此气。
此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。
若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”

尤为可贵的是，张锡纯还首次用气化学说解释了胸中大气主持全身之气的道理。
他说：“人之胸中上不通咽喉，下有膈膜承之，与膈下脏腑亦不相通，此中所积之大气，何以能主持人之全身？答曰：此理易解，如浮针于缸中，膈缸执磁石引之，针即随磁石而动，无他，其气化透达也。
胸中大气，虽不与全身想通，实息息与全身想通，其气化之透达，实犹隔缸之磁石与针也。
况人身之经络，原无处不相贯彻乎。
且其所以能主持全身者，正赖其与他所不相通耳。
设有显然隧道通于他处，其气即不能搏结胸中，又何以主持全身乎！”
首创胸中大气下陷证
首创胸中大气下陷之名 《内经》提到了“宗气泄”“气少”“气海不足”等名称，但无大气下陷之称谓。
《金匮要略》只有“大气一转”之说，也无大气下陷之称谓。
喻嘉言虽然创立了胸中大气名称，却没有胸中大气下陷之名称，文中只隐含着“胸中阳亏”之说。
张锡纯在《内经》条文的启发下，结合喻嘉言胸中大气名称，首创“胸中大气下陷”之名。
他说：“至大气下陷之说，《内经》虽无明文，而其理实亦寓于《内经》中。
《灵枢》五色篇雷公问曰：‘人无病卒死，何以知之？’黄帝曰：‘大气入于脏腑者，不病而卒死’。
夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也。
经既统言脏腑，指膈下脏腑可知。
以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。
观乎此，则大气之关乎人身者，何其重哉。”

首次系统论述胸中大气下陷之因 喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与医咎密切相关，并特立戒律一条以警示医者。
张锡纯也发现胸中大气下陷与医者过用破气药有关，他说：“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。
医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。
其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆左喘而降下之，则陷之益陷，危险立见矣。”

张锡纯在喻嘉言医咎的基础上，首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，他说：“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷。
种种病因不同。”

首次系统论述胸中大气下陷之候 张锡纯在《内经》和《医门法律》的基础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候。
他说：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。
其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。
其脉象沉迟微弱，关前尤甚。
其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”
他又说：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。
若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”

在胸中大气下陷证候中，张锡纯继承并发展了喻嘉言右寸主胸中大气的重要学术思想。
他认为，胸中大气下陷既可见于右寸，也可见于左寸。
他说：“然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎？答曰：胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其常也。
然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。
其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也。
至其脉多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之本脉也。”

首创治疗胸中大气之方药 张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方药，将其命名为升陷汤。
该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。
气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。
若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作痛者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。
他说：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。
且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。
惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。
柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。
桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。
至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。
或更加萸肉，所以防气之涣也。
至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。
方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”

首创鉴别异同 张仲景和喻嘉言所言的脾肾阳虚和胸阳亏虚确实也能导致胸闷短气，与胸中大气下陷有相似之处，这是其二人误将阳气错解为大气的主要原因。
脾肾阳虚，可导致阳虚水停，水气凌心射肺，则胸闷气短甚至心慌作矣。
胸阳亏虚，则心肺之阳亦虚，阳虚则水停胸中，胸闷气短心慌也作矣。
张锡纯首创其鉴别要点，对我们正确区分胸中大气下陷证和阳气水停证具有重要的启发意义。
他说：“而其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。
然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；
诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，惟觉短气者，大气下陷也。
且即以短气论，而大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气，亦自有辨。
寒饮结胸短气，似觉有物压之；
大气下陷之短气，常觉上气与下气不相接续。
临证者当细审之。”

肝气郁结所致满闷，与胸中大气下陷所致满闷有相似之处。
张锡纯认为肝气郁结之满闷为实证，而胸中大气下陷之满闷为虚证。
他说：“大气下陷者，常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不利，而有似发闷耳。
……若真满闷，则胸多郁气，而可受开破药矣，何以误服破气药，即凶危立见乎？况呼吸不利，原自易觉发闷耳。”

李东垣的补中益气汤所治诸证，与胸中大气下陷也有相似之处。
中气下陷与胸中大气下陷可单独发生，也可以相兼出现。
他说：“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃，而后来之调补脾胃者，皆以东垣为法。
夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。
间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。
若但大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，而芪术并用，易生胀满也。”

综上，胸中大气说肇始于《内经》，可以说是孕于《内经》。
张仲景《金匮要略》沿用继承，喻昌《医门法律》成就中坚，可以说是育于仲景和喻昌。
其中，喻昌付出的心血最多，对胸中大气说精心培养。
《衷中参西录》完善成熟，可以说是成于张锡纯。
张锡纯先生丰富完善创新的胸中大气说，尤其是其首创的胸中大气下陷说，无疑就像一缕春天的阳光，为传统中医理论和临床带来了勃勃生机。



《本经》：干姜——温中散寒能救逆

时间：2016-03-25 来源：中国中医药报作者：石恩骏

干姜“味辛、温。
主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下痢。
生者尤良。”
（《本经》）
黔地寒湿甚重，阳虚湿盛者甚多，故慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、胃炎、肠炎等属水湿寒气凝成痰饮者众。
苓桂术甘汤发越阳气、开腠理、化痰饮、通水道。
于本类病患运用甚广，余常于仲景本方中加干姜数十克以增温化之药力。

咳嗽气喘不甚而痰涎清稀、尿频或遗尿、四肢不温者，此肺中虚冷之肺痿，甘草干姜汤主之；
咳逆倚息不得卧，恶寒发热无汗，痰多而稀，或身体疼重，肢面浮肿者，此外寒内饮之证，小青龙汤主之；
支饮咳嗽剧烈，唾痰量多，色白浓厚，肢体疲惫，支饮感寒类证，苓甘五味姜辛汤主之；
咳嗽脉浮，气逆胸满，痰涎多，喉中不利，此饮邪夹热上迫，饮邪向表，厚朴麻黄汤主之。
此四方仲景先师所订，均用干姜温肺化饮，与开胸、祛痰、解毒、平喘、清肺诸药合之而成千古不易良方，余常用治疗支气管炎、支气管哮喘、肺部感染等诸多长期迁延难愈者，服之辄效。
此类病证必然胸满咳嗽上气也。

贵州王希仲氏有温阳化饮方，治疗慢性支气管炎经年累月难愈，饮邪内盛，寒水有余，清解之法，病情始终反复，痰多色白清冷，或觉有冲气自下腹上逆者恒效。
其方也从仲景小青龙汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤诸方中来。

王氏温阳化饮方：桂枝6克，麻黄6克，干姜4.5克，细辛3克，熟附子3克，法半夏9克，五味子3克，白术9克，云苓9克，杏仁9克，泽泻9克，炙草6克，水煎服。

脘腹痞块，朝食暮吐，多宿食及清稀痰涎水液、神疲乏力、面色白光白、手足不温者，每因中焦虚寒，胃中无火，胃之动力大减，通降腐熟功能明显减弱，可予理中汤加丁香、蔻仁治之，干姜温中散寒，常为君药，寒甚者用至45克。
亦有心下痞塞，胸膈满闷瞋胀，朝轻暮重者，也属脾胃阳虚，也用该方取效。
寒饮呕逆者口多涎沫，半夏干姜散也常为效方。
余常于饮食积滞，痰湿内阻者，于保和丸、平陈汤类方中加干姜数十克，中焦温煦则升降得宜，消食化痰，顺气宽中之药力有增。

至若受寒头痛恶风，寒热四肢酸楚，胃脘痞满饱胀，或大便稀溏不爽，半夏泻心汤以干姜、半夏之辛温，黄芩、黄连之苦寒并用开结除痞，最常用于胃肠型感冒。

寒凝气滞之胃脘痛，其痛剧烈，畏寒肢冷，以附子理中蜜丸服，或予黄芪建中汤加干姜，大便黑疑有出血者加炮姜炭。
反胃、痞满、吐逆、吐涎沫、胃脘痛等证，今多见于慢性胃炎、消化性溃疡、胃动力减退、胃肠型感冒等病证，系有中寒，可用干姜温化之。

历来止血多用炮姜，或称黑姜者，以干姜块置铁锅中武火急炒至发泡鼓起，外焦黄带黑色，内呈黄色，总以炒黑而不能尽透，留其辛温内敛之药性，则能入足太阴经血分生阴气，化瘀温经则气不闭塞，血不凝滞，虚热火气自退，血则归经而不妄行。

余曾在偏僻乡下，遇产后大出血厥冷休克者，紧急间无药可用，用炭火现烧黑姜一大块，新鲜泡参斤余急煎频服，血渐止而血压回升。
傅青主治血崩昏暗不省人事，谓虚火动血，必于补气补阴方中加黑姜止血，方如固本止崩汤：大熟地30克，炒白术30克，生黄芪9克，当归15克，（酒洗）人参9克，黑姜6克；
止血止崩汤：川芎3克，黑姜3克，当归12克，炙甘草3克，桃仁10粒，荆芥3克，（炒黑）乌梅煅炭5克，炒蒲黄3克。

贵州陈真一氏有调经固冲汤治妇科冲任虚损、气血不足、阴血不能内守之功能性子宫出血，颇得先贤意，余常用之良效。
调经固冲汤组成：当归、炒白芍、炙甘草、乌梅、血余炭各10克，黑姜、阿胶各12克，熟地、浮小麦各15克，川芎、陈艾各6克，大枣5枚，水煎服。

先父玉书公治脑出血脱证用安宫牛黄丸，常以炮姜等药物煎汤送服（鼻饲），取炮姜引血归经大用也。

黔省多雨少晴，气候阴湿，寒湿痹证最多，所用寒湿痹药方中，多用干姜通脉逐寒活血。

贵州王聘贤氏有风寒湿痹方：干姜、天麻、制川乌、炙黄芪各15克，桃仁、炙甘草各12克，羌活、秦艽、川芎各10克，；
张叔骏氏有通痹逐寒药酒方：透骨香、干姜、木瓜、红荨麻、钻地风、续断各20克，大血藤、狗脊各30克，白龙须12克，泡好酒3斤，每服15克。
又将穿山甲、全蝎加入五积散方中名为山甲五积散，为极细末，每服6克，日3服，亦是寒湿痹效方。

《千金方》治中寒水泻，干姜（炮）研末饮服二钱；
《补缺肘后方》治寒痢青色，干姜切豆大，米饮服六、七枚；
少阴病下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，仲景通脉四逆汤治之，干姜治水泻肠炎重症，尚能回阳救逆。

贵州王希仲氏乌梅丸变方（乌梅120克，陈皮60克，炮干姜85克，黄连120克，当归60克，熟附子90克，桂枝45克，党参120克，炒黄柏45克，川花椒30克，乌梅用醋浸1夜去核，与余药烘干研末为蜜丸重9克，每日3次，每次1丸，治慢性痢疾，慢性结肠炎。
又有干姜四神丸（干姜、乌梅、白芍各15克，黄连6克，甘草9克，水煎服）治肠炎痢疾，久痢赤白，腹痛里急，屡用诸药少效者。

先父有桂皮干姜正气散（葛根、藿香、干姜各15克，苏梗、法夏、厚朴、益智仁、炙甘草各9克，肉桂4.5克，）治肠炎、泄泻无度、水样便或呈青色、心腹冷痛、头痛憎寒、遍体冷湿汗者。

先父又曾治溃疡性结肠炎，腹泻赤白黏液，偶有纯血紫黑，因清肠解毒诸方无效，误服附子理中汤致大便燥结而红色黏液甚多、后重、烦躁难安、低热冷汗、苔黄燥、舌黯等热结伤阴之证。
以白芍15克，天冬12克，当归9克，白茅根15克，佛手12克，干姜6克，阿胶15克，麦冬12克，生地15克，乌贼骨15克，甘草12克，水煎连服30余剂，取良效。
干姜调气行血，散瘀理结，又能去恶生新，有阳长阴生殊用，真肠澼下痢良药也。



谈葛根汤临证应用
【方剂组成】
【药物分析】
【条文分析】
【结论总结】
【验案举隅】


时间：2016-03-25 来源：中国中医药报作者：邓锐
【方剂组成】
葛根汤：葛根（四两），麻黄（去节，三两），桂枝（去皮，二两），生姜（切，三两），甘草（炙，二两），芍药（二两），大枣（擘，十二枚），上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
余如桂枝法将息及禁忌。

【药物分析】
葛根，《神农本草经》言其：“味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”
胡希恕先生曾在伤寒论讲座中说：“葛根有治项背强之特能”。
以《本经》所述“主诸痹，起阴气”及《伤寒论》用其治项背强来看，它仍主要为解表药，如《伤寒论》34条太阳阳明合病独任半斤葛根以解表，可为葛根能解表之佐证。
同时葛根味甘平，并主消渴、呕吐、解诸毒而宜于阳明，一物而兼治表里之阳症，故而《伤寒论》32、33条用之以治太阳阳明合病。

【条文分析】
本方既有麻黄汤去杏仁发汗解表，又含桂枝汤全方健胃生津液以解肌，并加葛根主治项背强。
读《伤寒论》葛根汤方时常想：即是表实类方，何不以麻黄汤加葛根，反而用桂枝汤加葛根？反复理会原文后，方有所悟。

葛根汤原文有：《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，《金匮要略·痉湿暍病》第12条“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。

将原文所列症状大致分类可得：第一组，六经归属:太阳病及太阳阳明合病。
第二组，葛根特有症状：项背强几几、口噤不得语，欲作刚痉。
第三组，表实症：无汗。
第四组，表虚症：恶风、小便反少、气上冲胸。
第五组，阳明症状：自下利。
从以上简单分组之后可以看出，葛根汤条文中所列症状有以下特点：一、以太阳表阳证为主，太阳阳明合病表证明显时可用，如《伤寒论》第32条。
二、表证中有表实即麻黄证亦有表虚即桂枝证，这一点与《伤寒论》23条桂枝麻黄汤各半汤极其相似，《伤寒论》第31条及《金匮要略·痉湿暍病》第12条均有此特点。
三、项背强、抽搐为葛根特有的药证，但不是判断用葛根的唯一标准，如第32条无项背强。

【结论总结】
表不解，项背强，喘不剧，发汗而不伤津，解肌而不实实。

结合以上分析葛根汤方证，葛根汤为麻黄汤以葛根易杏仁合桂枝汤而成，即桂枝麻黄各半汤而增加剂量，故而言其为大各半汤亦不为过，与条文述证方证相合。
方为太阳证方，发汗力介于麻黄汤与桂枝汤之间，为至平至稳之发汗方，有发汗而不伤津液，解肌而不增表实之优点。
其方证辨识的眼目为除项背强而喘不剧之外，既有麻黄证又有桂枝证，但表证明显而桂枝麻黄各半汤不足以治之者。
胡希恕先生曾说：“依据经验，感冒、咳喘须发汗者，与本方较麻黄汤为优，尤其发热无汗而恶寒剧甚者，不问项背强急与否多宜本方主之”，此实经验之谈，然实践后得此结论背后，亦与本方兼麻黄汤、桂枝汤二方之长不无关系。

【验案举隅】
患儿李某，男，2岁，2015年5月来诊。
感冒后鼻塞流清涕，饮水不多，饮食二便可，睡眠正常，无余症，舌苔薄白，脉浮不紧亦不细弱，触诊身无汗出，两手心亦无汗。
此患儿太阳表证显然，然而虽无汗而脉不紧，用桂枝汤恐碍于无汗，用麻黄汤又恐过汗伤津液，遂予葛根汤，一剂知，二剂鼻塞流涕尽解。



谈三仁汤轻开上焦肺气

时间：2016-03-21 来源：中国中医药报作者：高建忠
《温病条辨》“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”

书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上畅中渗下”之功。
如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。
它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；
蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；
苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。
虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”
陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；
蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；
苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；
用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。
但，有一个问题必须面对，就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”？当然，有一点可以肯定的是，作者绝不是无意或者笔误。

细读原文，在本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。
中焦病最多，详见中焦篇。”
细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。
读及此，我们可以明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。
当然，“三焦均受病者，则用分消”尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。

这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。
湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。
主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。
治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。
而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。
三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。

读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。
用清胆络法。
兹左关巳平其半，但缓甚。
舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。
议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”
很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。

这时，笔者想到了后世的那句名言：“湿热治肺，千古不易。”
（这里的“肺”，不是“脾”之笔误）。

我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处。



《伤寒论》治疗失眠之管见
【热扰胸膈之失眠】
【脾胃失和之失眠】
【心阳亡失之失眠】
【肾阳亏虚之失眠】
【阴虚有热之失眠】
【判断预后】


时间：2016-03-17 来源：中国中医药报作者：时乐
•热扰胸膈之失眠：栀子豉（厚朴）汤主之；

脾胃失和之失眠：甘草泻心汤主之；

心阳亡失之失眠：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之；

肾阳亏虚之失眠：干姜附子汤主之；

阴虚有热之失眠：黄连阿胶汤、猪苓汤主之。

失眠即不寐，古又称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”“少寐”“卧不安”，是由于心神失养或不安引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳，恢复体力与精力。
轻则入睡困难或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
医圣张仲景在《伤寒论》中也多次提出了一些对失眠的独特见解及治疗方法。
笔者试对此做一浅要论述，不当之处，请同道不吝赐教。

【热扰胸膈之失眠】
《伤寒论》中仲景多次提到因汗不如法或汗之太过或反汗吐下误治后引起的以“心烦不得卧”为主的热扰胸膈证。
如76条“发汗吐下后，虚烦不得眠”是发汗太过又因素体阳旺，则外邪入里化热，热邪上扰，心神不安，故虚烦不得眠。
79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安”是伤寒下后，热扰胸膈，则胃肠空虚，热邪乘机壅滞使然。
221条“阳明病……若加温针，必怵惕，烦躁不得眠”描述的是阳明经腑同病，不属表证，而误汗后徒伤津液致热邪更盛，热扰心神，可见烦躁、心神不安、谵语，若误用温针，是以火济热，犯实实之戒，从而损伤阴气，土水皆因火侮，故出现“怵惕，烦躁不得眠”。

以上三条治法均以“栀子豉（厚朴）汤主之”，以清宣胸膈郁热，邪去则卧自安。
正如成无己在《注解伤寒论》中云：“《内经》曰：‘其高者，因而越之。
’与栀子豉汤以吐胸中之邪。”
《医宗金鉴》也提到“其烦而不满者有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；
一懊憹欲吐之烦，以栀子豉汤吐之。
今既满且烦，满则不能坐，烦而不能卧，故卧起不安也……故宜栀子、枳、朴涌其热气，则胸腹和、烦自去、满自消矣，此亦吐中寓和之意也”，是谓深得经旨。

【脾胃失和之失眠】
足阳明经脉上通于心，若脾胃失和则心神失养，见夜寐不宁。
故《内经》曰“胃不和则卧不安”。
71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠”是因为汗出过多，损耗津液，胃液不足则燥热之气上扰心神，出现“烦躁不得眠”，只须恢复胃津，使胃气调和，则不寐自除，故仲景言“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。
正如汪苓友在《伤寒论辨证广注》中说“汗大出而津液亡，内水耗竭，欲得外水以自救也。
治宜少少与之，但令胃得水而不干，斯气润而和，其病则愈。”
158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。”
因医误用下法，损伤中气，外邪乘虚内陷，致寒热之邪结于心下，气机痞塞，升降逆乱，是谓“清阳不升，浊阴不降”，故胃中虚气上逆，则干呕、心烦不得安。
仲景以甘草泻心汤调中补虚，和胃消痞，胃和则卧自安。
陈修园评之：“以甘草泻心汤主之，此交上下者，调其中之法也。”

【心阳亡失之失眠】
太阳表证，若误用火法取汗，可致心阳虚损，以致不能温煦心神，神气浮越于外，正如《医宗金鉴》云：“火劫之误，热气从心，大脱津液，神明失倚”，故出现112条“亡阳，必惊狂，卧起不安”，证属心阳虚损，痰饮上乘。
仲景用“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”来扶心阳、安神气、去痰邪，“桂枝、甘草以解表，龙骨牡蛎以固中，不治烦躁，则烦躁自愈矣”。
《伤寒论浅注》：“火逆之证，颇类胃家病象，医者误认为里实证而误下，下之不愈。
因复烧针，是下既夺其里阴，烧针复追其虚阳，阴阳两虚，乘离而烦躁者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

【肾阳亏虚之失眠】
《内经》有“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣”一文。
61条“下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静。”
是误治后阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，心神不安，故生烦躁。
正如钱天来在《伤寒溯源集》中说：“盖昼者，阳也；
夜者，阴也；
烦虽属阳，而躁则阴盛迫阳之所致也。
夫卫与营阴和协则能安卧，阳虚而烦，阴盛则躁故不得眠也。
下后复汗阳气大虚，阳虚则阴盛，昼日则阳气用事，且卫气行于阳二十五度之时，阳气虽虚尚能与阴争，故昼日烦躁不得眠。”
本证以阳虚烦躁为主，因病情发展迅速常为虚脱之先兆，故需急救回阳，免生他变。
仲景选用“干姜附子汤主之”以温经复阳，阴阳调和则不寐将治。

【阴虚有热之失眠】
303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧”是谓真阴已虚，邪火复炽，肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交，水火不济故“心中烦不得卧”。
如刘渡舟所言，“病在少阴，又经过二三天，出现了心烦，不得卧之证，是少阴阴虚，邪从热化，阴虚而肾水不能上济于心，心火无水以制则上亢，故心中烦不得卧”。
程扶生也指出，“心烦不得寐者，是阳明之热内扰少阴，故不得寐也。”
仲景治以滋阴清火，故“黄连阿胶汤主之”。
《医宗金鉴》云：“治以扶阴泻阳之方，变而为滋阴和阳之剂，则少阴之火，各归其部，心中烦不得卧可除矣。
经曰：阴平阳秘，精神乃治。”

319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠”是少阴阴虚有热，虚热上扰，故见“心烦不得眠”，猪苓汤主之。
此证与303条看似相似，但303条阴虚有热而心肾不交，不兼水气；
且邪热与阴虚均较重，此证以水气下利为主，热势较轻，阴虚亦不严重。
若阴虚较甚，猪苓汤渗利之剂则有伤阴之弊，故其见症除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴、小便不利等。

另外303条黄连阿胶汤证还需与栀子豉汤证的热扰胸膈之失眠相鉴别。
黄连阿胶汤证为阴虚阳亢有热，证当有咽干口燥，而无热扰胸膈的见症，其舌应红绛，苔黄而乏津，治宜滋阴清热而交通心肾；
而栀子豉汤证其肾水不虚，而见症尚有反复颠倒、心中懊憹、胸中窒、心中结痛等，且舌苔多见黄白，治宜宣郁热而除烦。

【判断预后】
300条为少阴病阴阳离决的死候。
“脉微沉细，但欲卧”正与“少阴之为病，脉微细，但欲寐”合，乃少阴阳虚阴盛之证，“阴不得有汗”，“汗出”显是阳气外亡，“不烦”则是已虚之阳无力与阴邪抗争，更见阴寒之邪上逆之“自欲吐”。
此时一线残阳，已达欲绝阶段，但投姜附回阳之剂尚恐不及，况失此不治，而因循至五六日，以致阳气愈虚，阴寒愈盛，而且出现“自利、复烦躁不得卧寐”等证，是病情继续恶化，阴盛而阳脱于下则下利，阳气极虚不能入阴，则烦躁不得卧寐。
前欲吐，今且利；
前不烦，今烦且躁；
前欲卧，今不得卧，阳虚已脱，阴盛转加，阴盛阳脱，正不胜邪，阴阳离决，故断为死候。

正如喻嘉言在《尚论篇》中云：“脉微沉细，但欲卧，少阴之本证也。
汗出不烦，则阳证悉罢，而当顾虑其阴矣，乃于中兼带欲吐一证，欲吐明系阴邪上逆。
正当急温之时，失此不图，至五六日，自利有加，复烦躁不得卧寐。
非外邪至此转增，至少阴肾中真阳扰乱，顷刻奔散，即温之亦无及，故主死证也。”

同样344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死”，此“发热、下利、厥逆、躁不卧”四症并见，为阴盛格阳，阳亡神散之后已具，故曰死。
厥阴虚寒出现发热，如属阳气来复下利当自止，手足当转温；
今虽发热而厥利依然，更增躁不得卧，可见此发热非阳气来复，而是虚阳欲脱，阴盛格阳，所以为死候。

失眠一证，仲景根据不同的临床症状进行辨证论治，投以不同的方药，而其所创方药在现代临床上仍屡屡获效，正如《内经》所云：“气有高下、病有远近、证有中外、治有轻重，适其所以为治，依而行之，所谓良矣。”



《本经》：清热通络之白颈蚯蚓

时间：2016-03-14 来源：中国中医药报作者：石恩骏
白颈蚯蚓“味咸寒，主蛇瘕，去三虫、伏尸、鬼疰、蛊毒，杀长虫，仍自化为水，生平土。”
（《本经》） 
蚯蚓常名地龙，有白颈谓其老而条大、肥壮，体壁较厚，前端有带如环，色浅，今两广所产质优。

经言蛇瘕者，常饥而食不下，喉噎塞食，至胸中而吐，或类今之胃、食道肿瘤；
三虫者，长、赤、蛲虫也；
伏尸者，其病隐伏五脏，积年难除，未发如常人平调无患，骤发则心腹刺痛，胀满喘息，或类今之急腹症、心绞痛也；
鬼疰者，必心腹痛，或绝气倒地如中恶，余气不散，停住积久，有时发动，连滞停住，乃至于死，死后注易旁人，传染恶疾也；
蛊毒者，或为恶气伤人，心腹绞痛，吐血有块，腹胀便黑如漆，类肝硬化、消化道出血、肝癌、血吸虫病晚期也。

余于《本经》所论地龙主治各项茫然无所知，又无实践经验，仅知地龙气腥咸寒，入厥阴肝经，清热平肝，止喘通络，乃高热狂躁、惊风抽搐、中风半身不遂、热喘不得息、关节疼痛、小便不通、痄腮疮疡之常用药。
乙型脑炎高热、惊厥、神志昏迷、面赤气粗、唇干齿燥、抽搐频作者，热极生风，神明扰乱之证，贵州许玉鸣氏有清凉开窍，镇肝息风之方可以效法：干地龙15克，生地30克，生石膏60克，羚羊角3克，杭白菊12克，牡丹皮10克，大贝母12克，石决明20克，川黄连6克，蜈蚣虫2条，连翘15克。
水煎服。

病毒性脑炎嗜睡、头痛、发热、抽搐，有清热散毒，涤痰息风之方：蜈蚣2条，全蝎、地龙、黄连各4.5克，黄芩、熟大黄、枳实、石菖蒲、炙远志各9克，水煎服。
务使大便轻下，邪有出路。
养阴药需慎用，此病多有痰湿伏火也。

急黄热毒内陷，黄疸急起加深，高热烦渴，躁动狂乱，抽搐神昏者，犀角地黄汤加地龙、黄连、黄芩、栀子、熟大黄、生地、黄柏，可直泄三焦燎原之火。

幼儿高热昏迷抽搐，常见于中毒性肺炎脑病，痰热蒙蔽心窍，引动肝风。
贵州陈孙阶氏有清肺地龙汤甚妙：地龙、麻黄、全蝎、蝉衣、川贝、细茶叶、钩藤各3克，羚羊角、生甘草各1.5克，杏仁6克，生石膏10克，水煎频频喂服。

又有精神分裂症狂躁，肝热瘀血痰火是也，干地龙随症加入礞石滚痰丸、无极丸、泻心汤诸方中。

《别录》谓地龙“疗伤寒伏热，狂谬。”
陶弘景谓地龙主“温病大热，狂言。”
所指即为上述。

然地龙大寒，无论伤寒温热，非阳明实热狂躁，或黄疸腹胀食少便溏，黄色阴晦者皆不可用，凉遏其邪，病深难解也。

痰热壅肺之哮喘，喘急面赤，胸闷炽热，麻杏石甘汤本可清肺化痰，加地龙尤能平其喘急，一般支气管哮喘也可用地龙加入当用方中，喘息难宁者尤当加用之，地龙似有宣肺平喘之专能，肺热喘逆甚者最宜用地龙，其性大寒是也。

《斗门方》以地龙杵，冷水滤过，浓服半碗治小便不通，而以鲜地龙30克，洗净泥沙以白糖60克化水，蟋蟀2个烤枯研细合之，一次顿服可治急性肾炎全身水肿，肚腹胀大，气急尿闭。
蟋蟀咸寒微温，也可治水肿尿闭，与地龙相伍甚妙。
慢性肾炎水肿难消，黄芪、地龙为伍，可以益脾肾正气，活血化瘀，利水消肿，既通经络，亦可降血压也。

白虎历节多由风寒湿气袭于经络，关节疼痛不可忍，屈伸不利，《圣惠方》地龙散、《证治准绳》定痛丸、《奇效良方》循络丸皆可用之。
《本事方》麝香丸尤有特色：生川乌3枚，生全蝎21只，生黑豆21粒，干地龙18克，研细末入麝香0.5克，研匀，糯米粉糊丸绿豆大，每服7粒，甚者服10粒，夜卧前温酒下，若无麝香，加细辛、羌活，或加穿山甲10克通经络，入骨骱。

中风半身不遂，风痹流窜，血脉痹阻，气不行，血不濡，肢体偏废，补阳还五汤重用黄芪益气，地龙活血通络，祛瘀生新，长服可取缓效。

跌伤骨折，必有寒气外来，损伤瘀血处，又必有郁伏之热。
贵州顾乃熹氏有活血凉血方：当归、黄芪各12克，地龙、生地、连翘、花粉、土鳖虫各10克，柴胡、荆芥、桃仁、降香各6克，黄连、甘草各3克，红花4.5克，银花15克。
地龙活血亦清郁伏之热。
又有接骨紫金丹，治一切骨碎筋断：干地龙、制川乌各15克，龙骨、土鳖虫（醋炒）、赤石脂、鹿角胶各60克，自然铜90克（醋淬），滑石120克（醋炒），制乳香、没药各15克，麝香3克，为丸如弹子大，每服1丸。

取鲜地龙数十条，洁水净，加白砂糖捣糊状，加冰片少许外敷骨折肿胀处，每觉清凉舒适，消肿止痛效果甚为明显。

干地龙水泛丸，山药为衣，服之可促进骨折愈合；
干地龙研末黄酒吞服，治跌打损伤，瘀血肿痛者，均是骨折损伤之简易良方。

地龙以橄榄油浸泡数日滤出消毒，涂烧烫伤、下肢溃疡；
地龙白糖化液，外用治带状疱疹、对口毒疮，皆简易效验之方。



清宫医案：瘀证有兼夹 活血用八法
【活血化瘀不离脏腑辨证】
【攻补兼施】
【活血化瘀配合他法】


时间：2016-03-08 来源：中国中医药报作者：张京春


大清圣祖仁皇帝（康熙）实录
活血化瘀作为中医治疗的一种重要治法，广泛应用于临床。
随着近年临床及实验研究的逐步深入，又深化了对血瘀证的认识。
实践证实，活血化瘀法在临床各科都有较好的疗效。

我国第一部血证治疗的专著《血证论》亦成书于晚清，可见当时活血化瘀法使用广泛。
血瘀证形成原因较多，凡寒凝、气滞、热结、浊阻、出血、外伤等均可导致瘀血。
加之瘀血不仅为病理产物，又为其他疾病的致病因素，所以活血化瘀法在临床中有其相应之变化。
对于活血化瘀方药的选用更是仁者见仁智者见智。
下面仅对清宫疗效确切的活血化瘀医案进行简要举例，供大家点评。

【活血化瘀不离脏腑辨证】
宣统十一年正月十一日，佟成海请得端康皇贵妃脉息，左关沉弦，右寸关沉滑。
肝郁有热，气道不调，以致胸膈堵闷，身肢酸倦，拟用调肝清热宽中之法调理：
炙香附四钱，青皮三钱，台乌三钱，木香二钱，枳壳三钱，炒姜朴三钱，归尾四钱，赤芍四钱，桃仁泥三钱，延胡索三钱，苏木二钱。

引用丹参三钱，腹皮子四钱。

此案处方即从调气活血立意，取其疏肝理气，和血通经之效。
宫闱之中，忧思愤郁，情志不遂者多见。
加之肝主疏泄，与气血运行密切相关。
清代医家唐容川提出：“木气冲和条达，不至遏抑，则血脉得畅。”
故对于肝郁不达，血瘀不畅者，治疗时以疏肝法与活血化瘀法同用可提高疗效。
此外御医治疗血瘀证，常兼顾调补脾肾，表明瘀血与脏腑关系十分重要，值得我们借鉴。

【攻补兼施】
端康皇贵妃宣统十年十二月五日脉案：“脉息左关沉弦，右关沉滑，诸症减轻，惟气道尚欠调畅，今议用益阴和肝调气之法调理。”

炙龟板六钱，全归六钱，赤芍四钱，丹参三钱，桃仁三钱，香附三钱，青皮四钱，延胡索二钱，枳壳三钱，酒军一钱五分，台乌一钱五分，焦楂四钱。

引用沉香四分，橘红三钱。

此方即以育阴活血调气为意立方。
重用龟板育阴(素体阴亏)，归芍丹参之属和血活血，香附、青皮等理气。
清代医家张璐论血所谓：“但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从多从少之治法，贵乎临病处裁……”总之，宫中对于虚实夹杂之血瘀证，处方灵活，多视血虚与血实之不同，用药多随之变化。

【活血化瘀配合他法】
临床中合并血瘀证者，病情多复杂，并非单纯活血化瘀即可痊愈。
故血瘀证兼有其他证候（如气滞、寒凝、热结等），多需合用理气、温阳、清热等辅之。
若其他证候亦非常突出，则需要标本同治。

乾隆四十四年四月十三日，陈世官、罗衡请得循嫔脉息和缓，表里之热已解，惟荣分湿热未清，以致头痛，议用清上调荣汤调理：
生地三钱，丹皮二钱，赤芍一钱五分，川芎一钱，归尾一钱五分，酒军一钱，连翘一钱五分，薄荷一钱，枳壳一钱五分。

引用荷叶一钱五分。

此案之头痛，根据方药应为湿热未清所致，故以清宣与活血之法共用，连进3剂后，循嫔“诸恙渐减，荣分已行”。
可见此方辨证准确，用药精当。
此类方药运用的特点是：以暂时服用为多，症状改善后，便仍有侧重。

纵观清宫医案，活血化瘀法应用颇多，不难看出对活血化瘀法的应用已积累了一定的经验。
经对医案的整理，笔者梳理出了以下治法：祛风活血、除湿活血、清热活血、调气活血、温阳活血、育阴活血、通窍活血、通下活血等八种具体治法；
虽不能说是完备，但亦是继承前人的基础上，结合宫中病人特点所形成的，对于目前临床，有一定的实用价值。



桂枝与气上冲
【气上冲】
气上冲条文
气上冲之机理
气上冲类症
【桂枝与气上冲】
桂枝治气上冲最有力
桂枝之外的降冲药
治冲逆方剂举例
【总结讨论】


时间：2016-03-04 来源：中国中医药报作者：邓锐
笔者有幸跟随经方名家、中日友好医院冯世纶教授学习，受益匪浅。
师从冯世纶教授以来，向老师请教问题时多次谈到“气上冲”，且老师常把“气上冲”作为表证也就是桂枝汤证的指征之一，临床用之每每取效。
于是翻阅相关书籍，把“气上冲”与桂枝的关系做一个整理，以飨读者。

【气上冲】
气上冲条文
气上冲，《伤寒论》中明确指出的有15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”
67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。
气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”
160条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”
166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。
当吐之，宜瓜蒂散。”
326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。
下之利不止。”
392条：“伤寒阴易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引服中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧浑散主之。”

另有第3条的“呕逆”、第12条的“鼻鸣干呕”、21条的“脉促胸满”、378条的“干呕吐涎沫，头痛”等等亦属于气机上冲。

气上冲之机理
表不解 经方大家胡希恕在注释第15条时认为，太阳病，原是机体欲以发汗的转机，自上半身广大的体表面，以解除疾病，此时自里以下之，正给机体机制以相反的打击，若机体的机能较弱，便不能保持原来的抗病机制，则病当去表而内陷；
若机体的机能旺盛，反而振奋地对此逆治以回击，保持了原来的抗病机制，气上冲即此振奋回击的一种反应。
由此看来，此处的气上冲为表不解，机体为抗病而气机向上冲逆的一种表现。
15条即为单纯的气上冲表现。
此外，21条的“脉促胸满”、117条的“气从少腹上冲心”均为表不解的气上冲。
除了单纯表不解之外，亦有表不解并水饮停聚者如苓桂术甘汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、小青龙汤证、五苓散证等。

水饮上逆 “邪之所凑，其气必虚”，胃虚时多伴见水饮上冲如吴茱萸汤证、泽泻汤证、瓜蒂散证等；
326条厥阴病提纲之气上撞心为中虚寒饮自下上乘。

热、里实上冲 里热里实证，机体欲借呼吸道、出汗或涌吐的方式以抗邪，故亦常见气上冲。
属热上冲和里实阻碍气机导致上冲的如葛根芩连汤治喘而汗出、大陷胸汤和茵陈蒿汤治但头汗出、大承气汤治腹满而喘以及瓜蒂散证的心下满而烦，饥不能食等。
392条阴阳易之热上冲胸为水、热上冲。

气上冲类症
在症状上，呕、咳、喘、吐、奔豚、上气、呃逆、反酸、嗳气、头晕目眩、胸满、胁满胁下痛、心下痞硬、心下逆满、头汗出等皆属气上冲，其机理皆是气机向上冲逆。
而气上冲包括表不解、水饮上冲、热上冲、中有停滞所致之上冲以及其他各种原因造成的气机向上冲逆之征。
气上冲除了典型的病人自觉气上冲咽喉之外还有什么表现呢？表不解的气上冲有脉浮、脉促、身痛、恶寒、鼻鸣等。
水饮上冲的表现有头眩、心下硬满、心悸、呃逆、反酸、嗳气、胁满、胁下痛、心下痞硬、心下逆满等症。
热上冲则有面红、烦热，但头汗出、喘而汗出等。
中有停滞所致之上冲可出现胸中痞硬、烦满、不得息、饥不能食、寸脉微浮等。
还有一种特殊的情况，就是《金匮要略》讲的奔豚。

【桂枝与气上冲】
桂枝治气上冲最有力
《神农本草经》中言牡桂：“味辛温。
主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”
因此，恩师冯世纶教授常在辨证时把气上冲作为表证甚至是桂枝药证的指征之一。
根据以上分析，显然一见气上冲就用桂枝是不合适的。
胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座》一书中提到，“治气上冲最有力的就是桂枝”，并且还提到，对于气上冲，我们经常用的除了桂枝外，如果伴水上冲，用吴茱萸的也不少。
半夏也可降冲逆而止呕。
所以治气上冲逆，除桂枝外，还有其他很多药。
因此，胡希恕先生也指出了气上冲不是只有桂枝一药可治，也不只是表不解而已。

桂枝之外的降冲药
据科学技术文献出版社出版的《神农本草经》，以出现在《伤寒论》《金匮要略》中与气机冲逆有关的方剂中，有治疗冲逆作用的药物略整理如下：
茯苓：味甘平。
主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。

干姜：味辛温，主胸满咳逆上气……生者尤良。

吴茱萸：味辛温。
主温中，下气，止痛，咳逆……。

半夏：味辛平。
主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

当归：味甘温。
主咳逆上气，温虐，寒热，洗（癣）在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。

附子：味辛温。
主风寒咳逆邪气……。

厚朴：味苦温。
主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。

石膏：味辛微寒。
主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

五味子：味酸温，主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。

杏仁：味甘温。
主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，奔豚。

麻黄：味苦温，主中风，伤寒头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。

紫菀：味苦温。
主咳逆上气，胸中寒结气……。

款冬花：味辛温。
主咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。

竹叶：味苦平。
主咳逆上气溢，筋急，恶疡，杀小虫。

射干：味苦平。
主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。

瓜蒂：味苦寒。
主大水身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。

梅实：味酸平，主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾。

蜀椒：味辛温。
主邪气咳逆，温中，逐骨节、皮肤死肌，寒湿，痹痛，下气。

治冲逆方剂举例
用桂枝降冲之方：桂枝加桂汤、桂枝汤、桂枝甘草汤及其他桂枝类方。
《神农本草经》中描述牡桂条用了“主上气咳逆”，而其他药物均为“咳逆上气”，可见着重提示桂枝治气上冲的特能。
治表不解上冲。

用茯苓降冲之方：苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、酸枣仁汤等。
治水饮上冲。

用半夏降冲之方：小柴胡汤、麦门冬汤、小半夏汤、半夏厚朴汤等。
治水饮上冲。

用吴茱萸降冲之方：吴茱萸汤、当归四逆加吴萸生姜汤。
治水饮上冲。

用石膏、竹叶降中之方：竹叶石膏汤。
治虚热上冲。

用麻黄降冲之方：麻黄类方，射干麻黄汤等。
治表不解并水饮上冲。

用乌梅、蜀椒降冲之方：乌梅丸治厥阴病。
治中虚饮逆，虚热上冲。

用瓜蒂降冲之方：瓜蒂散。
治寒饮宿食停聚气机上逆并水饮停聚气上冲。

【总结讨论】
气上冲为机体气机向上的一种表现，包括表不解，水饮上逆，邪热上逆，中有停滞气机上逆等复杂病机。
临床中又以表不解及水饮上逆之气上冲为最常见。
因而常用桂枝、茯苓治疗气上冲，其中尤以桂枝为降冲最有力之品。
但临证时仍然需要辨别其他原因所致之气上冲。
总之，辨证、辨方证准确方能效如桴鼓。



仲景用细辛妙在何处（下）
【细辛的配伍】
细辛加当归、芍药：
病案举例：
其他配伍：
病案举例：
【细辛的用量】
【关于细辛毒性问题】


时间：2016-03-03 来源：中国中医药报作者：王庆其
•细辛加石膏，可以治疗胃热齿痛，胃热之所以还用细辛，是因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。
取升麻30克，细辛6~12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好，取升麻凉血解毒之义。

细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。
中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇使用，好药要用好。
需特别注意，肾功能不全者禁止使用。

【细辛的配伍】
细辛加当归、芍药：功能温阳散寒止痛，代表方当归四逆汤。
主治寒凝经脉，手足厥寒。
其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗血虚寒凝兼“内有久寒者”。

病案举例：当归四逆汤加减治疗雷诺氏症。
张某，女，45岁。
1999年1月17日初诊。
患者素有类风湿性关节炎史4年，时发时止，每年冬天经常出现手指遇冷变色，刻下诊见双指皮肤紫暗，肿胀，肢冷不温，肤色苍白，指甲变厚，冷水试验阳性。
关节疼痛，月经错后，量少，舌苔薄白，脉沉细。
此患痹证已久，气血亏虚，复感寒邪，气血运行痹阻不畅所致。
治宜温经养血、散寒除痹，拟当归四逆汤加减治疗。
处方：当归12克，桂枝12克，赤芍15克，细辛9克，丹参30克，鸡血藤30克，红花6克，黄芪30克，炙地龙12克，炙地鳖虫6克，仙灵脾30克，甘草6克，大枣9克，14剂。
二诊：药后疼痛稍减，手指局部无明显变化，上方加络石藤15克，桃仁12克，14剂。
嘱每剂煎3次，2次饭后服用，1次温泡手指局部。
上方加减持续服用数月，雷诺氏症明显好转，局部手指色泽转微红，疼痛缓解。

其他配伍：除了仲景的配伍外，关于细辛配伍的常用组合有：细辛加石膏：可以治疗胃热齿痛，胃热为什么还用细辛？因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。
细辛加升麻：升麻30克，细辛6~12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好。
取升麻凉血解毒，张仲景用升麻治疗阳毒发斑，升麻用2两，清热凉血解毒，在《千金要方》中有犀角地黄汤类方是治疗温病血分有热的代表方。
文献记载如果没有犀角可用升麻代替，说明升麻与犀角有类似清热凉血的作用。
细辛加羌活：治疗血管性头痛，感冒头痛当然可以用，还有三叉神经痛也可以用羌活、细辛，痛在太阳经部位癫顶以及风池、风府两个穴位处痛，用羌活加细辛，还有部分枕大神经炎，也可用细辛加羌活。
足太阳膀胱经经过的部位，用细辛可以宣通足太阳膀胱经经气的不舒，羌活可以解太阳在表之邪。
细辛加白芷：治疗牙痛，以前拔牙没有止痛药，用细辛加白芷磨成粉使用，就当作麻醉止痛药。
细辛加黄连：治疗口舌生疮，舌尖为心肺所在部位，舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。
笔者曾经治疗一位舌尖痛、舌苔少患者，西医讲是舌炎，没有苔，患者疼痛难忍，笔者用升麻、黄连、地骨皮、石膏，再加细辛，两周舌苔生出来，舌不痛了。
细辛加黄芩、菊花：治疗风火齿痛、少阳头痛，内有火外有风这种牙痛，用黄芩、菊花加细辛。
还有细辛加甘草、芍药有止痛的作用，细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。

病案举例：反复发作口疡案。
张某，男，38岁。
2009年7月11日初诊。
口腔溃疡反复发作3年，曾多次外院就医，服用多种西药及清热解毒中成药，效果欠佳。
平日工作辛苦，自觉肢倦乏力明显。
目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛，疮面色白。
胃纳差，纳谷不馨，大便欠畅，夜寐欠安。
面色少华，舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。
诊断：复发性口腔溃疡。
辨证：脾气亏虚，虚火上炎。
治拟益气健脾，甘温散火。
处方：黄芪50克，太子参30克，党参30克，炒白术15克，茯苓神（各）15克，夜交藤30克，柴胡12 克，升麻30克，细辛9克，生熟地（各）15克，远志9克，枳壳12 克，佛手9 克，大枣9克，14剂。

二诊（2009年7月25日）：诸症稍改善，疼痛明显减轻，创面逐渐缩小，神疲乏力较前好转。
舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。
治拟益气健脾，甘温散火。
处方：上方改细辛12克，加肉桂4.5克，胡黄连9克，14剂。

三诊（2009年8月8日）：口腔溃疡已趋愈合，唯夜寐欠安，时有梦扰。
舌淡，边尖红，苔薄白，脉细。
治拟益气健脾，交通心肾。
处方：2009年7月11日方加肉桂4.5克，川连9克，14剂。

四诊（2009年9月5日）：诸症明显好转，夜寐较前好转。
舌淡红，苔薄，脉细。
守方继进，治予前法，佐以滋阴填精。
处方：上方加熟地12 克，当归12 克，14剂。

五诊(2010年1月2日)：一般情况可，口腔溃疡至今无明显复发。
肢倦乏力好转，胃纳一般，二便调。
舌淡，苔薄白，脉细。
治拟补气健脾，温中调气。
处方：黄芪30 克，太子参30克，炒白术12 克，茯苓15克，甘草6克，大枣9 克，山药30 克，米仁30克，莲肉30 克，山茱萸12克，细辛9 克，熟附片9 克，炒当归12克，藿苏梗（各）12克，焦楂曲（各）12克，14剂。

六诊（2010年1月16日）：一般情况可，口腔溃疡未发。
五诊处方中改熟附片12 克，14剂。
后随访诸症皆消，情况良好。

【细辛的用量】
张仲景十几个方中，用量是在1~6两，其中1两有1方，最多的是6两，乌梅丸。
乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的，蛔厥是用丸药的，一般2~3两是常用量。
古今度量制度不同。
过去有细辛不可以过钱之说，出处是宋代的陈承《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”
李时珍在《本草纲目》承《本草别说》，所以后世用量就不敢过钱，这是一种说法。
但清代陈士铎在《石室秘录》中说：“治疗头痛用5钱和1两。”
近代章次公说：“细辛不可多服，自是正论，但谓用量1钱，即足以致气闭，则又不尽然。”
他不同意陈承和李时珍的说法。
“此仅可以论末药，而不可以论汤药。
细辛入汤剂，钱许无妨”，他是“编者之经验如此，决非虚语也”。
近年有杂志报道，治疗类风湿性关节炎用到30克以上，仝小林教授编的《重剂起沉疴》记载了大剂量用细辛的经验。
国家的药典记载是1~3克。

【关于细辛毒性问题】
细辛的毒性主要是黄樟醚，挥发油中黄樟醚占到百分之八，细辛磨成粉4~5克就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。
有实验证明，把细辛的叶子磨成粉，1克给老鼠可以致死。
细辛的有效成分在根部，茎和叶会少一点。
煎煮30分钟后，有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量大大降低，煎煮30分钟以上，黄樟醚就挥发掉了，主要成分甲基丁香酚起作用。
第二个毒性作用主要是呼吸麻痹引起心律失常，可能导致死亡。
第三黄樟醚有致癌的作用，所以细辛不能长时间服用，特别含细辛的丸药，不可以长期使用。
第四，马兜铃酸引起肾毒性，应该引起重视。

一般来说，细辛还是不过钱，如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的药注意，用量不要过多，每人每天不要超过1克，古训还是要注意，必要时定期复查肝肾功能等。
为安全起见，入汤剂里一般3~9克。
如果用量增加，应该增加煎煮的时间。
另外，细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。
中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇地使用，好药要用好。
需特别注意，肾功能不全者禁止使用。