学术技术

中医辨证治疗支气管肺癌

时间：2018-12-14　来源：中国中医药报4版肺癌分为阴虚内热型、气阴两虚型、脾虚痰湿型、气滞血瘀型。制法用养阴清肺，解毒散结；益气养阴，清热解毒；益气健脾，解毒消肿；温肾养阴，消肿散结；理气化瘀，消肿解毒。疗效较好。 【治疗方法】 辨证施治阴虚内热型：咳嗽，无痰或少痰，或泡沫黏痰，或痰黄难咯、痰中带血，气急，胸痛，心烦，失眠，口干，便秘，发热，脉细或数，舌质红，苔薄。治以养阴清肺，解毒散结。基本方药：南沙参，北沙参，天冬，麦冬，百部，鱼腥草，山海螺，葶苈子，生苡仁，八月扎，瓜蒌皮，赤芍，苦参，干蟾皮，夏枯草，生牡蛎，白花蛇舌草，芙蓉叶，白毛藤。气阴两虚型：咳嗽少痰，咳声低弱，痰中带血，气短，神疲乏力，面色白光白，恶风，自汗或盗汗，纳少，口干不多饮，脉细弱，苔薄，质淡红。治以益气养阴，清热解毒。基本方药：黄芪，党参，白术，北沙参，天冬，生南星，百部，瓜蒌皮，五味子，陈皮，白花蛇舌草，石打穿，半枝莲，龙葵草。脾虚痰湿型：咳嗽痰多，懒言气短，胸闷纳呆，神疲乏力，面色白光白，或有浮肿，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡滑。治以益气健脾，解毒消肿。基本方药：党参，白术，茯苓，陈皮，半夏，山海螺，鱼腥草，白花蛇舌草，石打穿，龙葵草，生苡仁扁豆，半枝莲，紫菀，款冬，焦山楂，焦六曲，补骨脂。阴阳两虚型：咳嗽，气急，动则喘促，胸闷，面色白光白，腰膝痠软，神疲乏力，畏寒肢冷，脉沉细，舌质淡红，苔薄白。治以温肾养阴，消肿散结。基本方药：仙茅，仙灵脾，肉苁蓉，锁阳，黄精，天冬，北沙参，山豆根，赤芍，王不留行，三棱，莪术，夏枯草，牡蛎，石上柏，石见穿，铁树叶，芙蓉叶。气滞血瘀型：咳嗽不畅，痰中带血，气急，胸胁胀痛，或大便干结，失眠(包括上腔静脉压迫综合征)，唇舌黯或舌有瘀点。治以理气化瘀，消肿解毒。基本方药：夏枯草，海藻，昆布，桃仁，王不留行，蜂房，丹参，三棱，莪术，八月扎，生鳖甲，皂角刺，全瓜蒌，石见穿，白花蛇舌草，铁树叶，山豆根，生牡蛎。 【随症加减】 根据肺癌患者临床表现，可在以上辨证施治基本方药中酌情加味用药。如：咳嗽加前胡，杏仁，川贝，紫菀，款冬花，炙兜铃；痰多加生南星，生半夏，白前，白芥子，礞石；黄痰加桑白皮，黄芩，开金锁，海浮石，海蛤壳，淡竹沥；痰血或咯血加黛蛤散，白及，丹皮，藕节炭，血见愁，血余炭，生地榆，花蕊石，芦根，参三七；喘咳加炙苏子，佛耳草，棉花根，蚕蛹，黑锡丹；胸痛加望江南，徐长卿，延胡，失笑散，全蝎，蜈蚣；胸水加葶苈子，龙葵草，薏苡仁根，控涎丹；低热加银柴胡，青蒿，地骨皮，竹叶；高热加生石膏，寒水石，鸭跖草，银花，牛黄。 【中草药制剂】 在以上辨证施治的基础上，再根据病情，选用滋阴生津，清热解毒，消肿散结的各种制剂：①天龙片：日服3次，每次5片；②山豆根片：由山豆根浸膏制片，每片含生药一钱（3g），日服3次，每次3~5片；③滋阴一号：由石斛、天冬、麦冬、鳖甲、北沙参各1000g，制成1250支2ml安瓿的注射液，供肌肉注射；④清解一号：由黄芩、红藤、苦参、芙蓉叶、败酱草各1000g，成1250支2ml安瓿的注射液，供肌肉注射；⑤苦参注射液：由苦参制成1ml含生药3g的2ml注射液，供肌肉注射。 【病例介绍】 病例1：张某，女，55岁。患者于1971年2月开始咳嗽，同时可见痰血、胸痛、心悸、难寐、头晕等。 1971年8月7日胸片示：“左肺下叶块影，两上中纵隔影明显增宽”，诊断为左下肺癌伴纵隔淋巴结转移。中医辨证属阴虚内热型，用养阴清肺、消肿散结的方药治疗。患者服药后，咳嗽明显改善，痰血渐止，食欲、精神转佳。 1972年1月7日胸片示“左下肺见蛋大块影，纵隔肿块左侧消失，右侧缩小”。同年3月9日胸示“左下块影与1月胸片比较，大致相仿，纵隔块影不明显”。同年4月5日痰液涂片为鳞状细胞癌Ⅲ级。于1973年3月28日开始发热、咳嗽痰多、神惫等。 1973年4月10日胸片示“左下肺块影与1972年1月胸片比较大致相仿”。 1973年4月11日吃饭时突然死亡。来院共治疗一年八个月曾获得显效。基本方药：瓜蒌皮、石见穿、铁树叶、鱼腥草、白花蛇舌草、生牡蛎、赤芍、南沙参、北沙参、王不留行、八月扎、夏枯草、蜂房、天冬、麦冬、杏仁、桃仁、天龙片日服3次，每次5片。病例2：冯某，男，58岁。患者于1967年8月因发热、咳嗽、痰血、胸痛等为主诉，经某院拍胸片，诊为左下肺癌。同年10月住院检查，确诊为左肺下叶鳞状细胞癌，因心肌劳损及肺功能差，不适合手术治疗而出院。经某中医用养阴清肺、软坚化痰、清热解毒等中药治疗后，症状改善，病灶稳定。后改服“抗癌片”，同时停服中药。 1968年7月11日胸片示“左肺下叶有浓密均匀实质性块状阴影”。于1971年7月开始头痛、右眼复视、逐渐视物模糊、右眼球不能外展等。同年8月23日胸片示“左下肺病灶较1968年7月扩大”。诊为左下肺癌脑转移。同年9月25日求治于我院门诊。主诉咳嗽、痰难咯、气急、舌强、头痛、右眼球不能外展、唇及头皮麻木、两手握力减弱、脉细弦、苔薄质红等。中医辨证属阴虚内热型，用养阴清肺、解毒消肿法治疗。同年10月11日，经胸科医院断层ⅹ线摄片，查痰找到癌细胞及某院神经科会诊检查，证明为“左下肺癌伴有颅内转移可能”。这时用环磷酰胺200mg，隔日1次，共10次，后因反应大，未再继续化疗，一直坚持中药治疗迄今，多次胸片复查病灶稳定。 1977年1月17日胸片与1968年胸片比较，左下肺块影大致相仿。目前除稍有咳嗽及右眼复视外，全身情况均佳。从中医中药治疗迄今已9年余。基本方药：鱼腥草、山海螺、生苡仁、金银花、葶苈子、瓜蒌皮、生牡蛎、白毛藤、南沙参、北沙参、八月扎、苦参、白芷、夏枯草、百部、海藻、干蟾皮、天冬、麦冬、桔梗，天龙片日服3次，每次5片。病例3：朱某，男，42岁。患者于1970年体检发现左下肺肿块阴影。 1972年3月复査发现肿块阴影增大，同年4月3日在胸科医院诊为左肺癌，往院手术，术中发现癌肿广泛转移，未能切除仅做病理检查，诊断为胸壁及肺组织转移性腺癌细胞。术后予化疗及中草药治疗。 1972年8月11日来我院治疗。主诉咳嗽，伴见左胸痛、腰酸、脉细软、苔薄、舌质稍红等。证属阴阳两虚，气血瘀滞，以温肾养阴、理气化瘀、消肿解毒的中草药治疗。同年8月18日胸片示“左下肺肿块阴影约5.5×6cm”。 4年来，每2~3个月胸片复查1次，病灶基本稳定。 1976年12月8日因胸痛摄胸片发现左下肺不张及右肋骨转移。 1977年2月23日开始发热、气急、喘咳较甚、心悸等，全身情况较差，经治无效，于1977年3月死亡。来院治疗4年7个月。基本方药：黄精、牡蛎、铁树叶、芙蓉叶、石上柏、石见穿、石打穿、山豆根、北沙参、夏枯草、天冬、赤芍、仙茅、仙灵脾、菟丝子、锁阳、三棱、莪术、当归、王不留行。病例4：何某兴，男，35岁。患者于1973年7月开始咳嗽，右侧胸痛，极度疲乏，同年9月某院胸片示“右肺野呈密度增高实质性结节阴影，右肺门淋巴结肿大”。 10月8日气管镜检查取活检，病理证实为“未分化癌”。 1973年10月9日行Gu60放疗，总量6000伦琴。放疗后用环磷酰胺400mg及5-氟尿嘧啶250mg，计10次。因反应大，改用中草药治疗。 1974年4月10日胸片示“右下肺有4×5厘米大小块影”。 1974年7月30日来我院就诊。诉咳嗽痰多、气短、右胸胀痛、难寐、大便干结、面色白光白、形体消瘦、神疲乏力、脉细弱、苔薄质红等。胸透示“右下肺块影伴不张”。证属气阴两虚、痰瘀气滞，以益气养阴、理气化瘀、消肿散结中草药治疗。 1974年12月11日胸片示“右下肺块影约3.3×3.5cm大小”。经中药治疗后，面色由白光白无华转有血色，右胸部痛除、气短好转，每3~4月胸片复查一次，右下肺病灶有吸收缩小。最近随访来信，目前仍继续服中药治疗，除稍有咳嗽外，余均可。来院治疗迄今已近3年。治疗时免疫检测：巨噬细胞吞噬率、淋巴细胞转化率、玫瑰花瓣形成率分别为39%、37%、6.3%，治疗6个月后，分别为52%、62%、55.2%，较治疗时均有增高。基本方药：北沙参、瓜蒌皮、葶苈子、鱼腥草、生苡仁、石上柏、白花蛇舌草、铁树叶、泽漆、芙蓉叶、白毛藤、生牡蛎、山豆根、麦冬、八月扎、赤芍、前胡、干蟾皮、夏枯草、海藻、黄芪。病例5：王某，男，59岁。患者于1972年8月低热咳嗽，某院胸片示“左肺上叶前段有结节状阴影”，拟诊“肺结核”行抗痨治疗。同年12月25日胸片见左上肺块影增大，拟诊“左上肺癌”。用中草药治疗。 1973年8月16日胸片示：“左上肺肿块约5×7cm，伴有段性不张”。痰找到鳞癌细胞。于1973年9月3日来我院门诊，诉咳嗽痰多、气短、纳呆、神疲乏力、脉濡缓、苔白腻、质淡胖等。中医辨证属脾虚痰湿型，予以益气健脾、化痰消肿法治疗后，咳减、纳佳、但仍感神疲乏力、动则气短，1973年10月、1974年3月，胸片复查左上肺病灶基本稳定，1976年10月4日及12月20日咳嗽时均咯出块状物，分别约1×1cm及2×2.5cm大小，经病理证实为“支气管咯岀物，鳞状细胞癌，分化型”。 1977年2月2日因发热、咳嗽气急、胸片示左肺不张。刻见左侧胸痛、咳嗽、纳差，仍在治疗中，来院治疗已3年7个月。治疗过程中曾作免疫检测，治疗时巨噬细胞吞噬率、淋巴细胞转化率、玫瑰花瓣形成率分别为42%、48%、27.6%，治疗2个月后分别提高为69%、67%、66.2%。基本方药：生南星、石上柏、白花蛇舌草、石打穿、铁树叶、鱼腥草、泽漆、佛耳草、补骨脂、茯苓、山豆根、葶苈子、仙灵脾、百部、干蟾皮、肉苁蓉、党参、白术、陈皮、半夏。 【体会及讨论】 中医治病的特点是辨证施治，从本组病例中即可看到，虽然同为肺癌，但由于患者的体质强弱，病程长短，病理类型不同，临床表现就各不相同，故治疗时必须根据患者的临床症状，舌苔脉象，运用中医学的理论进行辨证分析。由于来院治疗的病例，绝大多数均已失去手术治疗机会，或经其他方法及药物治疗后，疗效不显的晚期病例，大多已处于“正虚邪实”的阶段，因此，我们在治疗时比较注意局部与整体，扶正与祛邪(抗癌)的辨证关系，常以“攻补兼施”的方法进行治疗，取得了一定的近期疗效。妥善地处理辨证与辨病，局部与整体，扶正与祛邪（抗癌）相结合的关系，是贯彻中西医结合治疗的一个重要方面。从肺癌患者的辨证分型来看，以阴虚、气阴两虚为最多，占82%。因此，补阴、补气的方药最为常用。中认为“肺为娇脏，喜润而恶燥”“肺主一身之气”，肺有病变时，常可造成耗气伤阴之病理变化。在治疗时分别以“养阴清肺”“益气养阴”的扶正法，与祛邪（抗癌）中草药同用，取得了较好的疗效。又因“肺为气之主，肾为气之本”，故晚期肺癌常因“久病及肾”，在临床往往可见“肾不纳气”的肾虚喘咳之证。所以，在晚期肺癌的治疗中，往往采用养阴清肺与补肾纳气（即上清下温）的方法同用，如阴阳两虚型，即以温肾养阴和祛邪的方法同用而获得疗效。由于人体的“阴阳互根”和“气血同源”，癌肿病情复杂，变化迅速，故在气虛与血虚、阴虚与阳虚之间，并非一成不变的，常是相互影响，相互转化而变动的，因此，在治疗上就要仔细的辨证，分别主次，给予恰当的处理。在临床实践中还看到，许多晚期癌肿病人，在采用益气健脾，温肾阳、滋肾阴的治法后，不仅全身情况有所好转，而且有利于发挥“抗癌”中草药的作用，这可能与调动机体免疫功能有一定的关系。临床巨噬细胞吞噬活性、淋巴细胞转化率、玫瑰花瓣形成率等三项免疫检测结果表明，肺癌患者的细胞免疫水平，均较健康人为低。但以中医辨证分型施行相应的扶正培本与祛邪药物治疗后，肺癌各虚证类型患者免疫水平均有不同程度的升高，可能是由于机体的阴阳气血的失调和异常的免疫状态得到纠正的关系。因此，密切结合临床，建立必要的免疫测定指标，探索中医中药对机体免疫功能的影响很有必要；同时，也可作为评定癌肿病人疗效的一种指标。临床观察发现，中医中药治疗癌肿（包括肺癌在内），凡属有效病例，一般都在连续服药2~3个月以上，才可见到疗效。中医中药治疗癌肿，以三个月来观察评定疗效为妥当，对于服药时间较短或间断性服药者，往往难以判定中草药的效果。注：生南星为常用抗癌药，具有化痰散结，祛风定惊作用。一般由15g逐渐增加至50g。因入汤煎煮时间在30分钟以上，毒性已明显减少。经数万人次的癌症病人，数月或数年之久连续每天煎煮服用，均未发现有毒性反应，仅个别病例有轻微胃不适感。以化浊解毒、理气和胃为治疗大法，治疗浊毒内蕴、胃失和降、胃气上逆所致呕吐常获良效。本案患者浊毒内蕴，胃气上逆而呕吐，李师以化浊解毒，理气和胃之法治疗，效果甚佳。

化浊解毒法治呕吐案

时间：2018-12-10　来源：中国中医药报5版作者：修学宝刘小发吴佳欣五十余年临床实践中创立了浊毒学说，运用化浊解毒法治疗脾胃病收效显著。现选取跟师从浊毒论治法治疗呕吐案整理如下。张某，女，41岁，2018年7月26日初诊。主诉间断呕吐4个月。患者于4个月前因饮食板面后出现间断呕吐，日最多呕吐数十次，呕吐物为内容物，之后为胆汁，呕吐一般持续5~6天，呈周期性发作，隔7~10天发作1次，并与月经并发。曾间断于综合医院住院治疗,对症治疗好转出院后又有反复，故来教授门诊求中医诊治。刻诊：贫血面容，步态拖曳，间断呕吐，发作时呕吐数十次，无规律，发作时无法进食，乏力，食后胃胀痛，偶嗳气，口干苦，头痛，大便需灌肠方下，4日1行，量少。舌尖红，舌苔黄腻，脉滑细数。既往有吃雪糕寒凉食物嗜好。诊断：呕吐病（浊毒内蕴，胃气上逆）。治则：化浊解毒，理气和胃。方药：百合12g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍30g，白术6g，茯苓15g，鸡内金15g，豆蔻12g，三七粉2g，半枝莲15g，半边莲15g，白花蛇舌草15g，茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，苦参12g，板蓝根15g，鸡骨草15g，绞股蓝12g，藿香12g，佩兰12g，川朴15g，枳实15g，香附15g，苏梗15g，砂仁15g，瓜蒌15g，合欢皮、花各15g，刺五加15g，炒莱菔子15g，川军6g。每日1剂，水煎取汁400ml,早饭前半小时、晚睡前一小时各温服200ml，7剂。二诊：患者服药后呕吐好转，仍乏力，食后胃胀痛，偶嗳气，口干苦，头痛，大便需灌肠方下，4日1行，量少成形，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细滑。此为浊毒之证减轻，脾胃不和，仍未得调补，继续化浊解毒、理气和胃：上方去半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、茵陈、苦参、板蓝根、鸡骨草、绞股蓝，加生石膏30g，炒栀子9g，海螵蛸15g，浙贝12g，瓦楞子15g，牡蛎20g，肉苁蓉20g，虎杖15g，海藻15g，生山楂15g。 7剂。服法同前。三诊：患者服药后未发生呕吐，乏力、食欲好转，食后胃胀痛减轻，偶嗳气，大便形质可，2~3日1行，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。表明患者浊毒内蕴症候基本缓解，脾胃不和症状逐步缓解，胃气得复，食欲好转。调整方药为：枳实15g，厚朴15g，姜黄9g，清半夏12g，绞股蓝9g，百合12g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍30g，白术6g，茯苓15g，鸡内金15g，豆蔻12g，三七粉2g，川军3g，海螵蛸25g，肉苁蓉20g，虎杖15g，海藻15g，生山楂15g，炒莱菔子15g，藿香12g，香附15g，瓜蒌15g，合欢皮、花各15g。煎服法同前。药后一个月内随访患者，反复呕吐症状未再出现。浊毒内蕴，胃失和降，胃气上逆是本案的主要病机。教授认为，该患者呕吐病系饮食内伤，胃降失司，浊邪内停；脾主运化水湿，日久脾健运失司，水湿不化，蕴生湿热，湿之甚化生浊，热之甚则成毒，浊毒中阻，胃失和降，胃气上逆则见呕吐、嗳气，气机阻滞则见胀痛，浊毒内蕴，阻滞中焦，胆气上逆则见口干苦。舌脉均为浊度内蕴之表现。据此，以化浊解毒、理气和胃为大法，组成方药。方用白花蛇舌草、半边莲、半枝莲化浊解毒；黄芩、黄连、苦参清热燥湿；板蓝根、鸡骨草清热解毒；绞股蓝益气健脾，除痰清热；百合、乌药养阴清心、行气止痛；当归、川芎、白芍、白术、茯苓养肝健脾；藿香、佩兰芳香化浊，和中止呕，《本草图经》藿香“治脾胃吐逆，为最要之药”，尤其治湿浊中阻呕吐最为捷要；大黄、枳实通腹泻浊；厚朴燥湿和胃、行气除胀；香附、苏梗行气畅中；合欢花、合欢皮养心安神；莱菔子行气消食除胀。诸药共奏化浊解毒之功，使浊毒得消，湿热得去，胃气下降，躯体恢复。（修学宝山东省莱阳市妇幼保健院刘小发河北省中医院吴佳欣河北省中医药科学院）浊毒存在于人体内部，阻滞气机，妨碍水液代谢，不利于水谷精微的转化与吸收，积聚为癌病。故治当以化浊解毒为治疗大法，扶正固本祛邪为原则，兼顾活血化瘀。

健脾，解毒，化瘀治胃癌

时间：2018-11-28　来源：中国中医药报5版作者：葛成慧卢某，男性，63岁。 2018年7月8日初诊。诉于1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，喜按，伴烧心反酸，就诊于当地医院，查胃镜示：胃体中上部小弯侧可见隆起型新生物，质硬脆，易出血；病理示：腺癌。遂行“胃大部分切除术”，术后行2个周期化疗（具体不详），因不能耐受而停止，后间断口服中成药治疗； 1月前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，喜按，伴嗳气、反酸，自行口服中成药不能缓解，遂来就诊，现患者胃脘胀痛喜按，伴嗳气、反酸、恶心呕吐、不思饮食，面色萎黄，口干苦，大便干，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉弦滑。既往有原发性高血压病史2年，血压最高达165/90mmHg,口服硝苯地平缓释片I10mg日2次，血压控制尚可，否认糖尿病史；无肝炎、结核及其他传染病史；无外伤、输血史。查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，心肺无异常，腹平软，未触及包块，剑突下及脐周轻压痛，肝脾未触及，无腹肌紧张及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，脊柱、四肢及神经系统未见异常，舌质红，苔黄厚腻，脉弦细。实验室检查：血常规正常；电子胃镜示：胃癌；病理示：腺癌。诊断：（浊毒内蕴，脾虚痰瘀型）胃脘痛（西医称为1.胃癌；2.原发性高血压2级）。治则：化浊解毒，健脾化瘀。方药：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，砂仁9g（后下），藤梨根15g，炙黄芪20g，茯苓15g，姜半夏12g，生大黄10g，元胡15g，炒白术15g，鸡血藤15g，蒲黄10g，煅牡蛎12g，海螵蛸10g，全蝎9g，竹茹6g，陈皮10g，焦三仙各10g，生甘草6g。 15剂，水煎分早晚温服，日1剂。嘱进食易消化食物，调畅情志，忌辛辣、油腻、刺激之品。 2018年7月23日二诊：服药后患者胃脘痛稍缓解，嗳气、反酸较前减轻，无明显呕吐，纳少，气短乏力，口干苦，大便质可较前易解，舌脉同前。方药调整如下：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，砂仁9g（后下），藤梨根15g，炙黄芪20g，党参15g，茯苓15g，黄连9g，姜半夏12g，生大黄6g，元胡15g，炒白术15g，鸡血藤15g，蒲黄10g，海螵蛸10g，全蝎9g，陈皮10g，焦三仙各10g，生甘草6g。 20剂，水煎分早晚温服，日1剂。嘱食易消化饮食，少量多餐，忌辛辣油腻之品，调畅情志。 2018年8月11日三诊：服药后患者胃脘胀痛明显减轻，偶有嗳气，无反酸、恶心呕吐，食欲渐增，自觉体力好转，口苦，舌淡暗，苔微腻，脉弦细。方药调整如下：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，砂仁9g（后下），藤梨根15g，炙黄芪20g，党参15g，茯苓15g，黄连9g，姜半夏12g，生大黄6g，元胡15g，炒白术15g，鸡血藤15g，三七粉（冲服）2g，炒莱菔子10g，全蝎9g，陈皮10g，焦三仙各10g，生甘草6g。 20剂，水煎分早晚温服，日1剂。后复诊患者诸症均减，以此方为基础辨证加减，门诊调方治疗以巩固疗效，患者病情平稳，无明显不适。首创浊毒理论，认为浊毒既是致病因素，又是病理产物，浊毒存在于人体内部阻滞气机，妨碍水液代谢，不利于水谷精微的转化与吸收，影响胃之受纳、脾之运化，故可见胃脘胀痛；清气不升，浊气上逆，可见恶心呕吐、反酸嗳气、口干苦，浊毒内蕴日久，积聚为癌病，癌毒久而耗伤人体正气，影响气血运行，故后期多属本虚标实证。故治当以化浊解毒为治疗大法，扶正固本祛邪为原则，兼顾活血化瘀。方中白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、黄连化浊解毒；全蝎解毒散结；黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾和胃；陈皮、砂仁、姜半夏、山楂、神曲、麦芽、炒莱菔子、元胡理气燥湿消积；鸡血藤、蒲黄、三七粉活血化瘀，生大黄通便；竹茹和胃降逆；煅牡蛎、海螵蛸抑酸和胃，后复诊加党参增强健脾益气之功，大便改善将大黄减量，加炒莱菔子消食除胀，标本兼治，补泻兼施，效果显著。（葛成慧河北省邢台市中医院）

跟师学治脾胃病

宏观与微观相结合的辨证观古今接轨的用药观衷中参西的治疗观

时间：2018-11-23　来源：中国中医药报5版作者：卢胜达 2018年参加河北省中医住院医师规范化培训，有幸跟师教授侍诊抄方，现从辨证观、用药观、治疗观三个方面谈谈在跟教授学习过程中的一点体会和收获。 宏观与微观相结合的辨证观 教授在治疗脾胃病时，重视望、闻、问、切四诊合参的运用，把宏观辨证与微观辨病理相结合，把胃镜和病理作为中医四诊望诊的延伸。脾胃病患者多以反酸、烧心、痞满、纳呆、大便不调等宏观症状来就诊，如果只以宏观辨证治疗，对于胃癌等有形之实邪患者效果往往欠佳。而微观辨证借助现代胃镜、病理等检测手段，从微观辨证对病情有一个更深入的认识。根据胃黏膜是糜烂、充血、水肿、肠上皮化生、不典型增生等情况，合理配伍用药。认为在临床上辨证很对，但是患者服药后，症状缓解往往不明显。所以宏观辨证与微观辨病理相结合的辨证方法，有助于在临床上减少误诊和提高疗效，同时可以减轻患者的经济负担。慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎、肝癌、胃癌，同样都可以出现湿浊中阻，浊毒内蕴证。如不去结合微观辨证，不但达不到预期效果，而且还可能耽误病情。慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎、肝癌、胃癌的用药侧重，和预后也不一样，这个时候更凸显宏观与微观相结合的重要性。 古今接轨的用药观 在处方选用药物时，重视药物的四气、五味、归经与现代药理研究的相结合。根据病位所在脏腑的生理功能，用药以枳实、厚朴、陈皮等降气药为主，以顺其生理特性。同时并提出脏腑以喜为补，胃喜降恶升，治疗宜降、宜下、宜通的原则。同时在生理特性方面，胃喜润恶燥，以降为顺。在病理方面易导致胃气上逆，痞满阻塞与中焦为主。古代脾胃病患者就诊时，医生根据患者的辨证情况，结合药物的四气、五味、归经选用药物。如反酸烧心为主者加瓦楞子、海螵蛸，腹胀辨证为气滞为主者加厚朴、枳实、陈皮、苏梗等；口干口苦辨证为湿热中阻者加茵陈、黄连、蒲公英等；便秘辨证为热结者加大黄、玄明粉、芦荟等；呕吐辨证为胃热引起者加苏叶、黄连，胃寒为主者加半夏、生姜等。现代医生借助现代药理研究成果，针对肠上皮化生、不典型增生、幽门螺杆菌阳性、胃癌等患者常加入山甲珠、全蝎、蜈蚣、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、藤梨根、白英、冬凌草、薏苡仁等现代药理研究具有逆转肠上皮、杀灭幽门螺杆菌、抗癌等作用的药物。教授根据古今医家对脾胃病的认识，重视人天观与疾病的相关性，并结合饮食习惯、气候、地域以及现代人的生活方式。制定了脾胃病1-8号方。此方具有化浊解毒、疏肝理气、活血止疼、清热利湿等功效，同时根据基础方的灵活加减在肠上皮化生、不典型增生、癌前病变、胃癌等疑难脾胃病中取得了满意的疗效。 衷中参西的治疗观 衷中参西是近代名医张锡纯先生提出的学术思想，是中西汇通学派的代表人物之一，先生所著《医学衷中参西录》中记录了大量的中西汇通的学术思想。在治疗肠上皮化生、不典型增生等癌前病变时，除解决患者腹胀、纳呆、反酸、烧心、嗳气、疼痛、便秘等症状的同时，也注重患者胃镜和病理表现的逆转。从而达到先控制，再逆转的目的。提出未癌先防，已癌防复的防治策略。对于已经发生癌变的胃癌、肝癌等患者，根据病情分期，选择择期手术。根据病理类型的不同，吸取西医对不同胃癌术后的生存率和容易复发转移的时间，合理确定药物服用的时间。不排除西医对脾胃病的诊断和治疗手段，而是根据病情，合理地选用治疗方法，并形成了一套完备的治疗体系。教授在治疗肠上皮化生、不典型增生等癌前期病变和胃癌、肝癌等疑难病时，根据大多患者有腹胀、纳呆、乏力纳差、口臭、口干、口苦、舌质红苔黄厚腻，脉弦滑数等症状提出了湿热中阻，浊毒内蕴的证型，并创立了浊毒理论学说。中医不仅仅是一门治病的学科，更是蕴含了气象学、天文学、人文哲学，融儒、道、巫等于一体。现在好多人对古代的巫师大多认为是封建迷信，其实不然，这不正是我们现在中医心理学的雏形吗？钱学森说21世纪医学的发展方向是中医，他早在20世纪80年代，提出中医现代化是中医的未来化，进而提出中医的现代化可能引起医学的革命。教授常讲，学中医要做真中医，不要做假中医，看病时要保持中医思维，可以现代化，但是不要西化。达到尊古而不泥古，学西而不成西。以博学、开放、包容的学术胸怀，坚持中医思维，终成一代大师。（卢胜达河北省巨鹿县堤村乡卫生院）中医思维方式的建构深受中国哲学及传统文化的影响，中医药理论是在中国哲学指导下的独特思维方式的阐发，是中国传统文化的重要组成部分。对于中医思维方式的研究与应用，从来都不应局限在医学的范畴之内——

中医临证思维浅识

整体思维辨证思维平衡思维共性思维模式思维

时间：2018-11-23作者：禤国维 •中医的平衡思维并非一成不变的僵化平衡，中医从来没有孤立静止地看问题，中医认为的人体平衡是一种动态的平衡。 •辨证论治是模式思维的突出体现，它根植于中医诸多学说，融合汇通临床四诊所见，形成一套完整的诊疗模式体系，使中医思维逻辑更加清晰，促进了中医的发展。中医学和思维学各自属于两种不同的学科体系，中医学属于理论实践的范畴，思维学归属于逻辑哲学的范畴。在理论及临床研究过程中，中医学与思维学常出现多重学术关系的交叉和统一。在人类文明的发展过程中，包含在哲学体系的思维学对人类的进化及生产实践活动，从思想的高度，发挥认识、指导、发现规律、应用创新等作用；从这一方面讲，起指导实践作用的思维学与以临床实践为目的的中医学的交融是必然的。实际上，中医学从创立之初，就内蕴自身独特的思维逻辑方式，如阴阳论、五行论、天人一体观等，这种思维建立并根源于中国古代朴素的哲学基础上。随着时代生产力的变革和文化的繁荣，中医思维也得到了逐步的丰富与完善，其思想光辉一直蕴藏在浩瀚的中医典籍之中，并传承至今。近年来，中医思维学的概念愈发被各种学术场合及期刊提及，成为中医学术研究者的共识专业概念，并在不断地研究中，演变成为一门融合中医学、中国古代哲学、中国传统文化等多学科精粹的新的独立学科。探微中医思维，特别是中医临证思维，对中医未来的发展有重要指导价值，中医临证思维实际上就是指中医对生命和疾病的认知方式，笔者结合行医体会，就本人理解的中医临证思维与同道共鉴，以期共鸣。 整体思维 中医是一门系统的科学，中医在其起源至发展的每个阶段，都以整体思维认识人体，认为人与天地万物存在细微紧密的联系与沟通。整体就是统一性和完整性。人类社会及科学技术发展到今天，系统、可持续、整合、集成、组织等概念方兴未艾，大到世界政治经济、国家管理，小到企业组织运作、医学保健，对整体的认识和把握总是解决问题的焦点。中医自始至终将人体置身于天地宇宙之间，认为人与自然相互统一，《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。人在社会中，人体的变化同样与社会人文环境密切相关，中医主张“中知人事”“治病亦不失人情”，《黄帝内经》中讲“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”即是体现。这种宏观思维决定了中医独特的诊治疾病思路。中医重视机体表现于外的异常征象，运用望闻问切合参，把分散的表征与病机组合成具有整体联系的综合证候，从总体把握病情，进而系统指导治疗。中医养生讲顺应自然，兼顾形神一体，形成了独具特色的养生观。正如“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”（《素问·四气调神大论》）“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。”（《灵枢·本神篇》）作为中医思维的主要组成，整体观对中医基础理论的建构起到了主导的作用。在西方医学中，随着显微镜的出现，人们开始逐渐把视野深入到更微观的结构中，生物及细胞之间的个性差异特征愈来愈被放大，各个病种及病理之间的细微差别逐渐被探明，这些极大地促进了生物及其他学科的进步。现代中医也开始探究中医、中药在现代生命科学中的依据，亦取得部分研究成果。中医的“微观”研究为其适应现代临床发展提供了切入点，也在一定程度上促进了中医药的现代化、国际化进展，获得了多方面的支持和持久发展的可能。另一方面，过于重视微观研究，忽视中医整体思维，也会使中医的发展缺少特色。整体观是中医理论的基础，是古代唯物论和自然辩证法思想的体现，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗、预防、养生等各个理论体系中。 辨证思维 辨证思维是中医的另一纲领性思维，体现了中医在整体认识下又注重具体的、个体化差异的观念，关注人体的复杂性、非线性特点。中医十分重视自身的理论体系在个体化中的应用，中医的思维逻辑丰富蕴含在解决各种具体问题的过程中。在长期的临床实践中，中医逐渐形成了基于四诊基础上的辨证论治的诊疗思想，探索出辨证的概念、判断及推理模式，构建了矛盾分析式的逻辑体系。在科技欠发达的古代，人类对自身的组织结构了解甚微，中医即在实践中运用矛盾分析方法，在对立统一中把握生命在不同层次、方面、阶段的运动变化规律。六经辨证、八纲辨证、三焦及卫气营血辨证等均是中医具体问题具体分析的智慧体现。中医辨证思维以“阴阳”为总纲和逻辑开端，以阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化、动态平衡观作为对立统一思维规律。《易经·系辞》曰：“一阴一阳之谓道”，认为整个世界由阴阳两大势力组成，二者对立又统一，是构成世间一切事物的两种基本因素，《黄帝内经》及后世医家典籍均借助了阴阳这一概念和命题来认识和说明人体的生理和病理，并被不断充实，成为后世各种中医辨证学说创立的思想基础。在阴阳理论指导下的中医辨证分型论治，可全面把握病人的机体特性，掌握疾病的发展规律，选择适当的治疗时机和方法。中医的辨证思维建立在整体观上，统一人体与自然的关系，在明辨脏腑、经络、七情等因人制宜的要素基础上，因时制宜、因地制宜，如“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也。人亦应之”（《灵枢·顺气一日分为四时》）“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”“是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”（《素问·五常政大论》）皆是中医辨证思维广泛而具体的体现。传统中医的辨证思维主要是辨证论治，即在结合四诊八纲的基础上，收集患者各种表观病理征象，司外揣内，审证求因，综合分析判断，来总体把握疾病本质，指导运用理、法、方、药对疾病进行诊疗。随着时代的变迁，中医的辨证思维也在与时俱进，在传统诊疗的基础上，不断融合现代循证医学的方法提高辨证论治水平，亦借助实验研究使临床有效经验和成果得到客观量化的数据证明，这些成果促进了临床实践的应用和推广继承。中医的传统四诊也结合了日益发达的现代检测技术和手段，拓展了传统中医诊疗的视野和思路，改变了传统辨证的主观化不足，实现精准化、规范化辨证。众多现代先进生物技术，如病理生理学、细胞生物学和分子生物学等微观诊疗技术的不断完善和发展，加之患者对自身机体日益的重视关注和对精细化、直观化的诊疗要求，也使中医不断改进传统模糊的辨证诊疗模式，将辨证与辨病相结合，实现在整体辨证的基础上，对病有针对性的治疗，使辨证论治有更加明确的目标，制定更加可行的个性化治疗方案，获得更好的临床疗效和预期。 平衡思维 阴阳是中医辨证的总纲，是中医对人体的生理状态和病理状态的认识。 “以平为期”“阴平阳秘”是中医平衡思维的代表。调和阴阳是中医治疗的基本原则。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。阴阳调和，则“正气存内，邪不可干”；阴阳不和，则引起人体气血运行紊乱，脏腑经络功能失调而百病丛生。《素问·至真要大论》提出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，目的是根据正邪的盛衰，阴阳的虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。中医的平衡思维并非一成不变的僵化平衡，中医从来没有孤立静止地看问题，中医认为的人体平衡是一种动态的平衡。《道德经》提出：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，指出阴阳在动态平衡中衍生万物。不论是中医阴阳平衡还是现代的“内环境稳态”，都是一种动态的平衡。动态平衡性是所有系统的基本特征。另有医家指出，人体的动态平衡仅处于理想状态下，现实生活中，人体受多种因素影响，常处于非平衡状态。如朱丹溪提出了“阳常有余”“阴常不足”的理论，认为阴、阳是动态增减的；张介宾则提出“阳非有余”“真阴不足”论。这种非平衡态并不是病理表现，而是一种使人体趋向于某种病理反应的生理状态。 “天人相应”认为人体的系统处于开放状态，故人体内环境会随所处的年龄、地域及社会关系的不同而有所偏颇。如中医体质学说即根据年龄性别等因素，将人分为多种体质类型：小儿多为纯阳之体，女性多为血虚体质；岭南之人，多为阴虚火旺体质；西北之人，多为燥盛体质；富贵使人易生痰湿，贫苦之人多为虚弱，皆是此例。无论是生理性的不平衡，还是病理上的不平衡，中医平衡思维皆对其发挥指导作用。灵活运用理、法、方、药辨证辨病施治，用药物偏性纠正机体之偏性，使“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”等，调整“太过”与“不及”，从而逐步实现阴阳平衡。中医的优势就在于调整阴阳而不破坏人体正常平衡，具有双向调节作用，故只要辨证用药得当，就不会出现温阳而伤阴，补阴则损阳的现象。对皮肤病来说，大部分疾患是由于外邪侵袭加之正气内虚所致，故驱邪扶正是治疗疾病的首要任务，但在不同疾病的不同时期，正邪所占主导地位有所区别，这即要求我们在临床中要根据不同疾病所处的阶段进行恰当调整。对于一些结缔组织病、免疫性疾病，由于长期或不恰当使用激素及免疫抑制剂，患者可能出现免疫功能、代谢功能及自主神经功能的变化和紊乱。从中医辨证看，多属阴阳失调，采用补益肺脾肾，调和阴阳的方法，利用补阴药的气化和补阳药的生化功能，对机体阴阳调节起协同作用，实现阴阳动态平衡的重建，往往可改善病情。中药的四气五味、升降沉浮等理论，是体现中药药效作用的重要方面，药物的偏性可推动机体的阴阳自和机制，从而产生治疗效应，故在遣方用药方面，既要重视整剂中药君臣佐使关系的调和，又要注意药味和剂量的配比，以免纠偏太过。 共性思维 能够体现中医共性思维的就是证候理论，异病同治则是以此思维为基础的特色治疗方法。中医是一门经验科学，其理论随着社会和实践的不断发展进步而逐步创新提高。中医一开始就是从整体观的角度看待事物，随着临床经验的增多及认识的加深，逐步演变出辨证论治的思维认识。共性思维则是以整体、宏观的视角，辅以辨证论治的理论依据，从具有千差万别特征的事物中，总结临床相似事件，发现共同特征和特性，从而用某种类似的方法来帮助指导这类事件处理的思维方法。证候是中医在长久的临床实践中对疾病的生理病理变化进行整体性的概括，并可随着机体的功能改变而呈动态变化。中医证候从宏观表征对机体状态进行认知和分类，注重整体把握人体功能状态，因而有其共性的内在基础。根据望闻问切所获得的临床资料，提炼其总属性、病理部位、疾病性质、正邪力量对比等共性特征，概括为阴阳、表里、虚实、寒热八纲，结合脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，形成证候，并作为依据指导临床疾病的诊断、治疗、预防。长期临床实践发现，许多疾病往往具有相似的病因病机，故在辨证的基础上，可将其划分为同一证候类型，即异病同治。许多皮肤病，如湿疹、荨麻疹、银屑病等多为风湿热毒郁结肌肤而发病，临床多辨证为风湿热证，治以解毒化瘀，利湿通络；痤疮、脂溢性皮炎等多由肾阴不足、相火过旺引起，多归于肾阴虚证，治以滋肾泻火，凉血解毒；斑秃、脂溢性脱发、产后脱发等因多数伴有腰膝酸软、耳鸣目眩、遗精滑泄、失眠多梦等症状而多属肾气不足证，治以益气固肾养血；难治性免疫性皮肤病，如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等多病程长、反复发作、耗竭肾元，往往导致肾阳亏虚证、肾阳虚水泛证，治以温阳补肾；另有部分病人精神压力大、忧思过度，郁久化火，暗耗阴精，发为阴虚内热证，治以滋阴降火。 模式思维 历代医家总结出丰富的临证经验，在模式思维的指导下，将零散的、无序的经验智慧知识片段进行抽象化、框架化、标准化、系统化，通过反复地实践形成了固定的思维格式，且被后人不断改造发展，形成知识链，使之能够被后世准确的学习，长久的传承。中医主张以灵动、发展的眼光来看待和解决问题，但并不否认和排斥模式思维的作用。模式是人类学习知识的途径，是人类思维在长久进化中的结果。中医作为一门经验学科，数千年的经验积累必然要求其探索出一套适合自己的理论的模式结构。中医模式思维的产生，是一个从低级到高级的过程。中医十分擅长利用模式框架来解释说明中医理论。最初中医的模式结构为阴阳这一简单矛盾框架，后来发展为木火土金水五行理论，再后来形成脏腑、气血津液、经络穴位等模式，将复杂凌乱的临床诊疗论述精炼成条理清晰的纲要性指南。辨证论治是模式思维的突出体现，它根植于中医诸多学说，融合汇通临床四诊所见，形成一套完整的诊疗模式体系，使中医思维逻辑更加清晰，促进了中医的发展。给模式命名或口诀化，是形成模式思维的一种有效办法。《药性赋》《汤头歌诀》等中医典籍，化繁为简，利用歌诀的形式使数千种中药及复方能被轻易及精确地掌握。这种模式思维同其他学科思维有极大不同，很大程度上简化了理论知识，促进了中医的理论知识的结构优化、促成传授方式的转变，丰富了中医的内容，为中医的发展和广泛传播奠定了坚实基础。模式思维在中医的广泛应用也存在其弊端。一方面，学习者可借助既成模板来帮助理解中医理论，并以此为基板来加工新的临床认识，使已学到的知识和临床思维得到序贯联结；另一方面，过于依赖模式思维，必然使思维陷于定型，遇到问题，总是试图将其纳入某个模式，如所遇问题为非常规问题，则往往思路凝滞，不知所措。这也是今天中医教育的一个弊端，受应试教育影响，日常中医教学活动重教材而轻经典轻临床，忽略对学生中医临证思维的培养，妨碍认识活动和思考的灵活性和创新性，缺乏具体问题具体分析的能力和打破常规的勇气，从而使临床思维趋向于僵化与保守，极大阻碍中医人才的培养。目前，中医学正处于既要保持传统特色和又要现代化的境遇之中，通过“形而下”式的临床实践及试验研究已取得许多突破性进展，但仍未深入触及中医现代化之精髓内核，用一些数据和公式来阐释中医学的博大内涵仍显苍白。作为中医理论中“形而上”的中医思维，能否帮助中医在现代化的进程中，以新的视角展现其古老的思想精神，获得更有力的发展动力和更明确的未来走向，仍需更多的探索。

从痰多久咳病例谈小青龙汤

时间：2018-11-21　来源：中国中医药报5版作者：郭洁刘小发小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。后世治外感痰喘者，多以它为主方，对此方驾驭娴熟，临床治疗痰多久咳，疗效甚佳。张某，男，45岁，于2018年5月13日初诊。患者于就诊前半年开始咳嗽，阵发性，夜间加重，影响睡眠，遇冷空气、刺激味加重，咳痰量少色白，伴后背发凉，经常厚衣加身，冬季甚至夜间需穿棉背心就寝。曾多家医院就诊，服抗生素及多种中成药治疗效果不佳。刻诊：咳嗽、少痰、背部怕冷、欲加衣被、咳嗽常遇冷空气、刺激味等加重，夜间重，纳食尚可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。诊断：风寒恋肺型咳嗽（西医称为咳嗽变异性哮喘）。治则：疏风宣肺、散寒解痉、止咳。方药：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，炙甘草10g，僵蚕10g，地龙10g，陈皮15g，清半夏10g，苏叶10g，五味子10g，细辛6g，干姜6g，桂枝10g，蜜百部15g，白芍10g，蜜紫苑15g。 7服，水煎服，日1剂，分2次服用。二诊：服上方7剂后，咳嗽减轻，背部怕冷有所缓解，咳痰量少，舌淡红、苔薄白，脉沉。治疗有效，效不更法，但寒气仍重，故加强散寒温肺、解痉之力。于上方增加干姜用量为10g，加穿山龙15g。 7服。水煎服，日1剂，分2次服用。三诊：服上方7服后，咳嗽大减，夜间咳嗽明显减少，能入眠，痰少，后背受凉明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉。调整方药，7服后基本痊愈。方药如下：防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，僵蚕10g，炙甘草10g，细辛6g，地龙10g，清半夏10g，陈皮15g，苏叶10g，五味子10g，干姜10g，桂枝10g，蜜紫苑15g，麦冬30g。 7服，水煎服，日1剂，分2次服用。本例患者以痰多咳嗽为主症。咳嗽剧烈，病程较长，常因冷空气、刺激味加重，明显怕冷，背部怕凉，加上舌脉的表现，诊断为咳嗽，证属风寒恋肺兼有饮邪。《内经》“有五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《儒门事亲》中有“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”。风者，善行数变，寒主收引，常阻遏阳气，故可见上述诸症。近年来，对风咳的认识越来越多，本案为风、寒两个因素共同致病，治疗采取了疏风、散寒、温肺、止咳的治疗原则，取得了很好的疗效。小青龙汤出处：小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。 “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。” 原方组成及用法（《伤寒论》原用量）：麻黄去节；芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝去皮，各三两；五味子半升；半夏半升，洗。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。《金匮要略》中关于小青龙汤的记录：“病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”“留饮者胁下痛，引缺盆，咳嗽则辄已。”“胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。” 小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之阖辟，其阖辟之机自如，喘病自愈。是以陈修园谓：小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之阖，干姜以司肺之辟，细辛以发动其阖辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。按：陈氏此论甚当，到其谓细辛能发动阖辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶阖辟之机使灵活也。又邹润安谓：凡风气寒气，依于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，以能拽而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍，诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详，而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不致因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。（郭洁刘小发河北省中医院）

枳壳汤出自《苏沈良方·卷二》

。原文载“治伤寒痞气，胸满欲死。”颜德馨家藏手抄珍本《医方囊秘》博采众方，搜集验方388首，其中亦有枳壳汤。

颜德馨枳壳汤经验管窥

宣郁畅遏，以化湿浊宣通胸阳，可疗胸痹调气活血，以铸衡法恢复宣降，以理肺疾升降相济，调治脾胃防止药壅，而不呆补清利头目，以复清阳调气行水，可疗痰饮

时间：2018-11-19　来源：中国中医药报5版作者：姚鹏宇《医方囊秘》言“无论结胸或痞气，皆缘胸中气窒不行所致，故调理气机为第一要着。调理气机之法，不出生（升）降两字”，颜德馨以此方为调理气机的基础方，应用广泛，且颇具心得。遍观颜德馨医案，发现颜德馨于此方之用意有8类，简要概括如下。 宣郁畅遏，以化湿浊 湿为阴邪，非阳不化，非通不散，颜德馨以枳壳汤，恢复升降气机，宣化湿浊，以二者多等量4.5g施用。二药皆味辛而苦，辛开苦降，畅郁化滞，理气化湿。暑湿为湿邪特殊类型，暑湿之气外侵，困阻脾胃又称为疰夏，颜德馨治疗疰夏，以枳壳汤配伍东垣清暑益气汤，方中多以枳壳9g、桔梗4.5g。 宣通胸阳，可疗胸痹 “胸为清阳之府”是颜德馨治疗心系疾病重要理论之一，胸为清旷之区，最恶郁滞塞阻，胸阳不达，则宗气不行，变生诸症。颜德馨以枳壳汤宣通胸阳，恢复清阳之府，治疗胸痹等疾病。颜德馨强调方药不在奇，贵在投之可中。此方用于胸痹早期用量宜大，可宣畅气机，有既病防变之意；中期理气助行血，参入活血化瘀方中，起臣、佐之功；后期扫除余邪，固本清源，小剂便可。 调气活血，以铸衡法 衡法，取平衡、权衡意。衡法是以活血化瘀药为主，配以行气、益气的药组合而成，能够调畅气血，平衡阴阳，发挥扶正祛邪、固本清源作用的一类治法。 “调其气血，令其条达而致和平”是衡法的核心。 “气为百病之长，血为百病之胎”，诸病以气为先，先病“无形之气”，渐及“有形之血”。王清任血府逐瘀汤中既有枳壳、桔梗配伍，也是基于调气活血治法，二药于全方配伍用量不大，却起到了至关重要作用。 恢复宣降，以理肺疾 宣降是肺的主要的生理功能，《医学实在易》说“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣”《医门法律》言“一身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行”肺主宣发肃降是人体气机正常的基础。肺之宣降，宣中有降，降中有宣，故颜德馨临证针对咳嗽、哮喘等肺系疾病治疗，多宣降并用，枳壳汤是不二选择，“治上焦如羽，非轻不举”其用量以4.5g或6g为多。 升降相济，调治脾胃 孟河名医颜亦鲁说“人可以参天地之干者，莫贵于眠食正常，能食能眠关键在于脾胃”，颜氏内科十分推崇李东垣脾胃学说，脾属湿土，喜燥恶湿，得阳始运，宜升则健；胃属阳土，喜润恶燥，得阴始安，宜降则和，“脾升胃降”理论是《脾胃论》的重要内容。脾胃居于中焦，为人体气机升降之枢纽。颜德馨常以枳壳汤调理升脾降胃，临证根据脾胃病例侧重不同，其配伍、药量亦有差别，以枳实代替枳壳，枳壳量大于桔梗，前者9g，后者4.5g，此治偏于胃，胃喜为补，通法即是补法；以升麻等品加入，将枳壳炒制，此治偏于脾，以升清健脾。 防止药壅，而不呆补 党参、黄芪是临床常用的补气药，然二药虽能补气，却有滞壅气机之弊端。《得配本草》谓党参“补脾，恐其气滞……气滞怒火盛者禁用”，《本草新编》言黄芪“助满而增胀”。颜德馨常以枳壳汤加入参芪为主的补气方中，以疏利气机，防止药壅，制药之弊。 清利头目，以复清阳 头为诸阳之会，《医述》“夫六腑清阳之气，五脏精华之血皆会于头，为至清至高之处，故谓人之元首，至尊而不可以犯也”。风伤于上，头面受邪，多以风邪为主，应清利头目，祛风复清，多以枳壳汤配合蔓荆子、白芷等品应用。 调气行水，可疗痰饮 水液不得运化输布，停留或渗注于某处而变生诸症，即为痰饮，气机不畅是水液停聚化生痰饮的前提。调理气机是治疗痰饮疾病的前提，颜德馨在痰饮病治疗常佐入枳壳汤，以调气行水，治疗痰饮。枳壳汤虽仅枳壳、桔梗两味组成，然其配伍精炼，疗效显著。颜德馨于枳壳汤之应用广泛，观其医案枳、桔配伍，屡见不鲜。概括颜德馨运用枳壳汤经验，以点窥面，冀望发掘颜德馨学术特色。 (姚鹏宇辽宁中医药大学) 路志正讲述痰湿致病的病机原理及常规调理方法，分清湿在肺、脾、肾。风湿性关节炎、湿疹，以及某些头痛、眩晕、失眠、高血脂、冠心病、中暑、带下、痛风、泄泻、中风、高血压等等，都与湿邪有关。

湿非一病，百病兼之

时间：2018-11-12　来源：中国中医药报4版作者：路志正湿又为内湿、外湿。外湿就是自然界中的水湿，如云、雨、雾、露，生活中的眼镜上的水汽，包括空气的湿度。外界的湿度增加了，也是致病因素，雾露特别大的时候，空气流动得慢了，在空气中悬浮的微颗粒，粉尘就多，呼吸后容易产生疾病。房子里长霉，容易引起过敏，特别是夏天，大家都能感受到闷热。湿度大，出汗后不能蒸发，大家都知道出汗是一种重要的散热方式，从而调节体温，如果不能很好地蒸发，就不能达到这一作用，所以夏天高温高湿，会感觉很难受，甚至中暑。正确判断体内湿邪的性质。一般来说，胖大舌、齿痕舌、舌体有裂纹都是湿多的表现。湿邪也有地域差异。南方、沿海地区多以外湿为主，而北方内湿相关，路老研究表明，北方湿病发展呈上升趋势。中医讲热者寒之，寒者热之。一般病人病情比较复杂，既有寒，又有热；既有湿，又有虚，各种病情掺杂在一起，缠绵难愈。清热容易生寒，散寒容易生热，祛湿容易伤气，补气容易胃胀。属于寒热错杂，上热下寒，虚实夹杂，湿邪中阻，兼有脾胃虚弱。所以要清热温下，辛开苦降，健脾祛湿，用行气流动之品。湿与脾胃有关系。脾的主要功能就是运化水湿。五脏之中，所有的水湿代谢都离不开脾。而湿在脾和湿在胃也有不同，湿在脾与脾的运化有关，湿在胃则与水湿停积有关。一般湿邪在脾时，可用古方参苓白术散，一般药店都有成药出售。但是服用此方剂时，要有方法。路老认为：临床上急于求成，药量用量较大；时间短，没有等脾胃功能恢复就停药，所以效果不好。我临床经常用特殊的用方法服用参苓白术丸药。用热枣水化开参苓白术丸，1次3g，1天2次。调理脾胃，缓慢图之，剂量要小、长期服用，才能根治。另外湿邪在脾的表现可以为腹泻，也可以为便秘：夏季暑湿腹泻：止泻不可过早，如果急于止泻会把湿热滞留在肠道中，不利于水湿代谢。如果夏天着凉，出现轻微怕冷、低热、恶心呕吐、伴腹泻，可用芳香化浊的药物：藿香正气丸。藿香性味辛、微温，入脾、胃、肺经，有芳香化湿、解暑发表、和中止呕之功，藿香正气丸性温而燥热，既可化在里之湿浊，又可解在表之暑湿，用于暑湿症及湿温症初起，为暑令常用之品。本品又能和中止呕，常用于呕吐，对脾胃湿浊引起的呕吐最为适宜。《本草纲目》言藿香为“治脾胃呕逆，为最要之药”。湿邪在脾便秘：如果湿邪在脾的表现为大便黏滞不爽，欲便不尽，质地不干，排便时间长，许多达半小时以上。路老用莱菔散主之：莱菔子。每次1.5g，研面冲服，每天2次。湿邪停驻肾府表现为：肾着腰疼。人一上了岁数，都会出现腰疼的症状，您的腰疼并不是腰椎损伤，也不是肾虚，而是肾着腰疼。肾着就是停留在腰部的湿邪，导致痰湿停滞，经脉不通则痛。这里说的肾，只是肾脏的反射区，并不是肾病。正是因为湿邪停留在肾府，所以根据中医的治疗原则“寒者热之”。治疗肾着腰疼时，经常用肾着汤：宣木瓜10g，代茶饮。痰湿阻滞肝胆①轻的：口腔中的黏腻不爽。 ②重的：吐出的所有和痰一样的黏稠物，都叫做痰。一部分的脑部疾病，或者癫痫的患者。发作时，口中吐出黏稠黏液。脑中风发作时，喉中痰鸣如拉锯。虽然脾胃是产生湿的主要脏器，但许多脏腑功能失调也都能造成水液代谢失调，而产生内湿。而这种内湿产生后，可以停在人体的各个部位，比如肠胃、肝胆、皮肤、肌肉等，也可以以多种形式存在，比如说寒湿、湿热、痰浊等，关键要看病人的体质，或者说脏腑的功能状况，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。湿邪停于肺，也会有一系列表现：肺气通于天（气温、粉尘、细菌、病毒等），为娇脏。肺为储痰之器，脾为生痰之源。肺脾功能失调都会使水湿代谢失常，所以水湿就变生痰湿。痰湿蕴藏于肺，会加重水液代谢失调。对于痰多的病人，可以饮用三子养亲汤来进行调理。苏子：辛，温。归肺、胃、大肠经；降气化痰，止咳平喘，温中开胃，宽肠润便。白芥子：辛，温。归肺、胃经。豁痰利气，温肺散寒，通络止痛。莱菔子：辛，甘，平。归肺、脾、胃经。消食导滞；降气化痰。紫苏子、白芥子、莱菔子三者均有化痰、理气、定喘的作用。（路志正）根据“阴脏阳虚、阴病阳治、内病外治”理论，在辨证论治基础上采取配方、配穴、配时原则，以外用膏药穴位贴敷治疗——

慢性肾病可膏药贴敷

阴脏阳虚为基本病机补肾活血为基本大法慢性肾病之膏药穴位贴敷法

时间：2018-09-26　来源：中国中医药报4版作者：孙义武同乐慢性肾脏疾病是一组临床常见的病症，迄今为止，尚未有非常有效的治疗方法。天津市中医药研究院附属医院肾病科近年来根据张大宁提出的“阴脏阳虚，阴病阳治，内病外治”的理论，以补肾活血法为基本大法，在辨证论治基础上采取配方、配穴、配时的“三配”原则，以外用膏药穴位贴敷治疗，取得良好效果。 阴脏阳虚为基本病机 慢性肾脏疾病，包括原发性肾脏疾病和继发性肾脏疾病，前者如慢性肾炎、肾病综合征等，后者如糖尿病肾病、高血压肾病等。水肿、腰痛、蛋白尿、血尿是前期的主要表现，而进入慢性肾衰后，则增加了全身虚弱、畏寒、贫血以及恶心、身痒、脚腿抽筋等症状和肾小球滤过率下降、血肌酐升高、血色素下降等检验的变化，属于中医学水肿、慢肾风、腰痛、尿血、癃闭、关格、肾痨、消渴肾病、溺毒等病症范围。从常规辨证论治来看，该病可根据临床表现分为脾虚湿盛、水湿泛溢、肾虚水泛、中气不足、寒湿伤肾、水瘀互结等若干个类型，但无疑脾、肾两脏和阳虚是整个慢性肾脏疾病全过程的基本病机。《素问·金匮真言论》：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也”，脾作为五脏中的至阴之脏，极易发生因阳气虚弱、运化无力而致的水湿诸症，以及因脾虚统摄无力而出现的脾不统血之尿血诸症。而五脏中的阴脏，即肾脏，更是“阴阳两虚，只虚无实”，但就该病而言，阴阳两虚之中，当以阳虚为主。阳虚则命门火衰，水湿不得运化；阳虚则开阖无力，尿液不能正常排泄；阳虚则肾气不能摄纳，故肾精流失；肾虚则腰膝酸软或疼痛、畏寒、贫血等。此外，久病血瘀，脾肾阳虚更会加重血瘀，所以在慢性肾脏疾病从开始至慢性肾衰晚期的全过程中，尽管随着病情的变化，人体体质的不同，会出现一些兼症兼型，但阴脏阳虚并兼血瘀则是整个病程中最基本的、共性的病机。 补肾活血为基本大法 补肾活血法是张大宁根据慢性肾病的病机而提出的基本治疗大法，张大宁云：“阳虚者为阴病，当助阳为治；血瘀者当以活血，又亦脾阳虚弱，故慢性肾病当以补肾活血为基本大法，佐以健脾补气之法”，当然，慢性肾脏病病程不同，症状随人随症而异，兼证自然不同，治法亦当有所兼顾，但要注意的是，补肾活血法这个基本大法是不可改变的。张大宁说，补肾活血法不是传统的补肾法与活血法的机械组合，而是二者的有机融合，即补肾之中，亦利活血，活血之中，有利补肾。补肾可促进水液代谢的正常，以促进健脾；补肾则摄纳有节，精固不失；补肾则排尿正常，腰健骨壮；补肾则乙癸同源、精血互生；补肾则阳气充足，身体健壮；补肾则血运畅通。同样，血运畅通则气血旺盛，濡养五脏，滋润周身，脾肾健旺。所以，补肾活血法实为慢性肾脏疾病全过程的基本大法。 慢性肾病之膏药穴位贴敷法 膏剂为中医药学的传统剂型，分为外用和内服两种，内服者又称膏滋、膏方，外用者俗称膏药，这里所指膏药为外用膏药。张大宁说，膏药外治有两千多年的历史，中医学内病外治之父，当推清代名医吴师机，其代表著作《理瀹骈文》为我国第一部外治法专著。吴师机生于清代后期战乱之年，因见“不肯服药之人”“不能服药之证”以及“无力购药者”，故细研古代名著，积累临床经验，自制膏药为人治病，由于外治法具有简、廉、验的优点，且可避免内服药物引起的不良反应，因此广受欢迎。吴氏云：“凡病多从外入，故医有外治法。经文内取外取并列，未尝教人专用内治也”“外治之理即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”“人身八万四千毫孔，皆气之所由出入，非仅口鼻之谓。 ……草木之菁华，煮为汤液，取其味乎？实则其气而已。气与病中，内治无余事矣。变汤液而为薄贴，由毫孔入之内，亦取其气之相同而已，而又何疑尔？”“虽治在外，无殊治在内也”。吴氏还特别强调外治法必须“先求其本”，本即“明阴阳，识脏腑也”，我们根据吴师机的论述和张大宁的理念，制定了“内病外治的膏药外治法”，并制定了有关慢性肾脏疾病的“三配”原则和方法，即配方、配穴、配时。配方即有关外用膏药的配方。我们根据张大宁倡导的补肾活血法基本法则，选用了生黄芪、牛膝、川芎、水蛭等药。张大宁常讲，“黄芪在《神农本草经》中主要是‘补虚’；而《名医别录》中则论述为‘补丈夫虚损，五劳羸瘦，益气，利阴气’；而仲景在《伤寒杂病论》中则更以众多健脾补肾、补益心肺的方剂发展了黄芪的补气作用；明代李时珍在《本草纲目》中将黄芪列为‘补药之首’，所以黄芪确为慢性肾病的首选药物，用生黄芪者，取其固表之力强故也。”川芎为“血中气药”，活血中行气，行气中活血，《本草汇言》中指出：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”川芎一药，气血均行，且可破癥瘕积聚，确为临床之要药。牛膝、水蛭等佐以上药，君臣佐使，配伍精良，珠联璧合。配穴即贴敷穴位的选择。吴师机在《理瀹骈文》中云：“五脏之系咸在于背，脏腑十二俞皆在背，其穴并可入邪，故脏腑病皆可治背，前与后募俞亦和应，故心腹之病皆可兼治背。”张大宁认为，这是吴师机立足于人体的整体观念，通过体表与体内、经络与腧穴、诸窍与脏腑的联系，以达到内病外治的目的。根据慢性肾病之脾肾阳虚和血瘀的病因病机，我们选择了脾俞、肾俞、三焦俞、至阳、腰阳关、命名等穴。如脾俞可健脾补气，有利于运化水谷；肾俞可补肾壮阳，有利于命门火旺；至阳穴为督脉经气出入之所，为补肾壮阳之要穴；三焦俞即可畅达三焦，又可活血行气，有利于气血运行等，诸穴贴敷，确有补肾活血、健脾益气之功。配时即外贴膏药要准时、及时。中医学的重要理论之一为整体观念、天人合一，指的是人与自然及外界环境的统一性。慢性肾脏疾病主要病机为阳虚，国外研究表明，冬季是慢性肾脏疾病发病、复发和加重的季节，有资料显示，冬季发生率占全年发病总人数的40%左右，这就更加强化了我们冬病夏治的观点。四季之中夏季，尤其是三伏季节是外界阳气最盛之时，抓住这个时节，借助自然界的阳气力量，准时、及时的外用贴敷膏药，确为“天人合一，内病外治”的最佳时机。所以我们抓紧这个时机，以“一伏一贴”的方法，取得良好的效果。仅就天津市中医药研究院附属医院今年500多例慢性肾脏疾病外用膏药贴敷后一个多月的初步统计，85%以上病人的病情有所好转，显示了该治疗方法的优越性。（孙义武同乐天津中医药研究院附属医院）

周信有内科用药思路

探颐索隐崇尚《内经》融古纳今博采众长中西合璧取长补短

时间：2018-08-17　来源：中国中医药报4版第三届，甘肃中医学院周信有教授业医50余年，擅长于内科疾病的治疗，临床用药法度严谨，一丝不苟，今将侍诊所得，浅析于此，以飨同道。 探颐索隐崇尚《内经》 周信有认为《黄帝内经》（以下简称《内经》）乃先贤诸家之合笔，非一人所为，黄帝乃托委之辞，示人以重要。纵观历代有成就的医学家莫不遵《内经》为圭臬而后有所发展光大。周信有曾说：“尽管《内经》博大精深，涉猎广泛，但自始至终贯穿着一条主线，就是统领全书的整体观、系统观和辩证观的哲学思想。这一基本观点，使中医学形成了一套完整而独特的理论体系及在认识疾病和处理疾病时的独特的思维方法：即从宏观的、联系的、动态的角度去观察人体生理和病理，用整体调节的方法去协调阴阳，以达恢复机体平衡，治疗疾病的目的。因此，整体系统观和辨证恒动观是《内经》学术思想的精髓和核心。也是中医学独有的区别于其他任何医学的理论特色。” 如在治疗乙型肝炎时，周信有认为此病乃肝气郁结，横犯脾土，致痰浊内生，郁而化热所致，或脾气先亏（现代医学亦认为此病与细胞免疫功能低下有关），水湿不运，复感毒邪，内外招引所致。此时治疗多主张清热利湿，解毒化浊，用药多以苦寒之品。周信有认为，湿与热毒相合，如油入面，病本难解，再加之用药寒凉则无异于雪上加霜，病情缠绵矣。根据《素问·阴阳应象大论》“阴静阳躁”“阳化气，阴成形”“无阳则阴无以化”之论，周信有多主张在处方中加用通阳化气之品，如肉桂、桂枝等，常收桴鼓之效。《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，肝体阴用阳，是为刚脏。乙型肝炎病位在肝，故周信有指出对本病统施苦寒直折之品，“将军”岂能忍受？必须加用疏肝理气，甘缓滋润之品，以顺其条达舒畅之性，方能有效。此即《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”之谓。如周信有曾治疗一例患者，张某，患乙肝已有3年，辗转寻医无效，后求治于周信有。问其症状，一派湿热内蕴之象，稽其处方，以清热解毒利湿之品。药证对的，何以无效？关键就在于没有重视肝之生理功能。周信有即在原来方药的基础上加用柴胡、川楝子、白芍3味以疏肝理气，柔顺肝性。复诊之时，患者欢欣鼓舞，口称遇到了救星。肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，故乙型肝炎日久尚有瘀血阻络之象，此时失治误治，常致病情迁延、错综，后期多表现为湿、热、毒、虚、瘀共存之局面。周信有认为治疗宜“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），须诸法并用，任何仅用一方一法均难奏效，且有伤正恋邪之虞，临证多清热利湿，解毒化浊，扶正化瘀并施。如周信有曾治赵某，年40有余，来诊时是典型的“大三阳”，患者可见口干口苦，不欲饮水，大便偏干，小便短赤而浊，面色晦暗，饮食尚可，疲乏无力，右胁刺痛，有包块，舌红苔黄腻，根有滤泡，脉虚弦。处方投以虎杖、茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、五味子、桑葚、柴胡、赤芍、郁金、延胡索、桂枝、白术、黄芪化裁。患者服药两个月余获愈。 融古纳今博采众长 周信有虽将《内经》奉为临证之准绳，但不泥古胶柱。对历代医家学术思想，去粗取精，兼收并蓄，形成了一套治病的独特风格。如对于再生障碍性贫血（以下简称“再障”），其属于骨髓造血功能障碍引起的严重血液病，临床主要表现为重度贫血，血细胞及血小板减少，中医辨证属于气血两虚，治疗则突出培补脾肾，调养气血。周信有指出：所谓培补脾肾，主要以培补脾肾之阳为主。张景岳曾云：“生化之机，则阳先阴后，阳施阴受”，说明阴阳生化之机，阳居主位，如清代李中梓《医宗必读》说：“血气俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”通过温补脾肾阳气，促进气化功能，则自能生精化血，此无形生有形也。在具体运用补药时，周信有强调宜用甘辛温润之药，切忌用辛燥刚烈之药助阳伤阴。他临床常以人参、黄芪、黄精、补骨脂、巴戟天、鹿角胶、山茱萸为基本方药化裁。又如“再障”发热，可由气血两虚，气虚阳泛所致，周信有对此运用李东垣甘温除热法，常收良效。冠心病属中医胸痹病范畴。周信有在临证处方时，根据张仲景“阳微阴弦”之论，主张投用温阳散寒、宣痹通络、豁痰泄浊、活血化瘀药。如治韩某，女，62岁，患“冠心病”已数年，遍处寻诊，效果罔然。周信有处方瓜蒌、半夏、赤芍、川芎、丹参、红花、郁金、降香、桂枝、生山楂、泽泻、黄芪、淫羊藿、三七粉、延胡索。半年后随访未再复发。 中西合璧取长补短 周信有认为：发展中医，必须保持中医特色，发挥所长，推陈致新。但同时亦要与现代科学的成就相联系，使之逐渐转移到中医现代化道路上来，用彼之长，补己之不足，以促进中医理论的发展。如在治疗肺心病运用活血化瘀药物时多选赤芍，该药经现代药理研究证实可降低肺动脉高压，从中医或西医角度来看都有利于病情。对于乙型肝炎的治疗，周信有结合中西医学分析认为其治疗总原则不外清解、补虚、祛瘀3法。清解祛邪：是针对湿热邪毒而设，有清除病因、抑制肝炎病毒和促使澳抗转阴的作用，尚可通过清热解毒减轻肝实质炎症，防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复和再生，进而使血清转氨酶恢复正常。常用虎杖、茵陈、板蓝根等。补虚扶正：目的是增强正气，提高免疫功能，根据中医学“肝病传脾”“乙癸同源”的理论，肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源，补益脾肾不仅可以增强正气，提高免疫功能和机体抗病能力，亦能促进病毒的清除和使澳抗转阴，滴度下降。常用党参、黄芪、淫羊藿、桑寄生、女贞子、桑椹。活血祛瘀：是针对瘀而施治。 “瘀”包括了肝络阻塞，微循环障碍和纤维形成。纤维形成是各类肝炎向深重发展的重要因素。活血化瘀具有扩张肝脏血管、改善血液流变、改善肝微循环和抑制纤维形成的多方面作用，从而减少病变部位的缺血，改善肝脏营养，防止肝脏的坏死和纤维组织增生，加速病灶的吸收和修复，以及软缩脾脏，降低门脉高压。常用丹参、郁金、赤芍等。（周信有传承工作室梁建庆何建成梁鹏李琼李永勤殷世鹏整理）

石学敏经筋刺法及应用

经筋病及经筋刺法周围性面神经麻痹脑卒中后痉挛性瘫痪吉兰—巴雷综合征

时间：2018-08-08　来源：中国中医药报4版作者：俞晓旸、中国工程院院士石学敏在临床中重视经筋刺法的运用。他师古而不泥古，梳理经筋理论，总结临床经验，对经筋刺法进行科学、系统的研究，形成了独具特色的经筋刺法学术思想。 经筋病及经筋刺法 经筋是经络系统的重要组成部分，是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系。《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳极则反折，阴极则俯不伸。”经筋病的病因可分为外感病因、内伤病因、其他病因。外感病因：即外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）。风为百病之长，善行而数变，其性主动，《素问·阴阳应象大论》曰：“风伤筋。”寒为阴邪，其性凝滞收引，《素问·气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，助肘不得伸，内为骨痹。”暑为阳邪，炎热升散，耗气伤津，易挟湿邪，可致经筋为病。湿性黏滞重浊，湿邪结聚其他邪气而致病，《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《灵枢·经筋》将十二经筋病候皆名之曰痹，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又曰：“痹在于筋则屈不伸。”燥邪为干涩之病邪，《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干。”燥邪最易损伤津液，而致经筋失养。火为阳邪，易伤阴动血，《灵枢·痛疽》曰：“热气淳淳，下陷肌肤，筋髓枯，内连五藏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰疽。” 内伤病因：《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”可见六淫邪气伤人是有内因作为基础的。年老体衰，气血衰少，不濡筋脉，经筋失养，《素问·上古天真论》曰：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。”所愿不遂，情志拂郁，《素问·疏五过论》曰“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”饮食失宜，嗜食偏食，《素问·五脏生成论》曰：“多食辛，则筋急而爪枯。”劳逸失度，《素问·宣明五气》曰：“久行伤筋。” 其他病因：跌仆外伤，损及形骸，气滞血瘀，瘀血停留经筋为病。经筋病多表现为经筋循行所过之处的运动障碍或伴有感觉障碍。临床许多运动与神经系统疾病，如周围性面神经麻痹、软组织损伤、脊髓空洞症、脑卒中后痉挛性瘫痪、运动神经元病、吉兰—巴雷综合征等，皆可归结为经筋病。治疗经筋病，长期以来，其选穴多崇古训，即“以痛为腧”。 “以痛为腧”一词，首见于《灵枢·经筋》篇。该篇在叙述十二经筋的病候后提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。隋代杨上善在《太素·经筋》中进一步阐述道：“腧，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸腧也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移腧，遂以病居痛处为腧。”石学敏总结临床经验，将“以痛为腧”引申为在整体观念基础上，根据病因、病机、病位进行局部取穴，灵活运用循经排刺、多针浅刺、一针多向透刺、常规刺等刺法，辅以刺络、拔罐等疗法，临床收获佳效。 周围性面神经麻痹 周围性面神经麻痹，属中医学“面瘫”“卒口僻”“口眼歪斜”等范畴，是因茎乳突孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。石学敏指出，该病责之于经筋病变，病本在经脉，病标在经筋，正气内虚，腠理疏松，经脉空虚，风寒、风热之邪乘虚侵袭手足三阳筋脉，经气阻滞，致使气血失和、经筋失养，筋肉迟缓不收，发为面瘫。正如《灵枢·经筋》篇云：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收。”筋急、筋纵均可引起该类病变，如口僻、目不合、耳中鸣痛及口角歪斜等。外感寒邪则筋急，外感热邪则筋纵。寒为阴邪，其性收引，经筋受寒则收缩而挛急，以致拘急疼痛，运动不利；热为阳邪，易伤筋耗气，气津不足则经筋失去濡养温润，以致纵缓不收。所以该病关键在于经筋功能的恢复，因此该病的治则是“祛外邪、调气血、通经筋”。主穴：阳白四透（分别针向上星、头维、攒竹、丝竹空）、地仓与颊车之间阳明经筋排刺、颧髎、太阳透地仓。配穴：闭目露睛加四白两透（分别针向目内眦、目外眦）及睛明；口歪甚者加下关；面瘫初起加风池、翳风、健侧合谷。刺法：阳白四透及四白两透为一穴多针多向刺，针尖与表皮成15度；地仓与颊车之间阳明经筋排刺，按照阳明经筋循行，采用多针浅刺、排刺，每隔0.5寸1针，除睛明不做手法、下关用平补平泻法外，余穴用捻转泻法。注意：急性期内面部穴位宜浅刺，轻度刺激；针刺手法应轻柔，以防皮下出血；透穴不宜穿透皮肤；注意缓慢起针，并按压2～3分钟。 脑卒中后痉挛性瘫痪 临床上约有80%～90%的患者在脑卒中发生3～4周后出现上肢屈肌肌张力增强，表现为肩关节内收、内旋，肘关节呈折刀状，腕、指关节屈曲僵硬；下肢伸肌痉挛，呈伸直状态，表现为髋、膝、踝关节僵硬，屈曲困难，足内旋及下垂，行走呈偏瘫步态，临床上称为脑卒中后痉挛性瘫痪。脑卒中后偏瘫的恢复趋势是从弛缓状态逐渐发展到痉挛状态，这两种状态的肌张力不同，故临床治疗亦有差异。中医称痉挛状态为“筋病”“痉证”，经筋拘急、肢体屈伸不利，病位在筋，属于经筋病范畴。石学敏认为针刺治疗应在醒脑开窍针刺法基础上，配合经筋刺法。根据经筋循行在关节处有结聚的特点以及临床上经筋病多在关节肌腱附近出现压痛点，故经筋刺法多在患侧关节肌腱附近的压痛点或经筋结点处针刺。主穴：内关（双侧）、水沟、三阴交（患侧）。辅穴：极泉、尺泽、委中（均患侧）。配穴：上肢痉挛性瘫痪取穴肩髃、合谷、上八邪（均患侧）；下肢痉挛性瘫痪取穴阳陵泉、丘墟透照海（均患侧）。刺法：先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟；继刺水沟，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，以患侧下肢抽动3次为度；极泉穴沿经下移1～2寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘成120度，直刺1寸，用提插泻法，以患肢手指抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高，直刺0.5～1寸，施提插泻法；肩髃，向下斜刺1.5～2寸，用提插补法，使针感缓慢下传，同时缓慢外展上肢，使痉挛的上肢变软，施手法1分钟；合谷穴于第二掌骨桡侧中点取穴后，先向后溪针刺，以提插泻法待患手四指由拘挛转为弛缓后，再向拇指、示指以提插泻法针刺，以手指抽动为度，然后向三间穴方向进针1寸，留针；八邪穴上1寸为上八邪，针刺进针0.5～1寸，针尖指向指缝，行提插泻法，以与针刺穴位相邻的两指抽动为度；阳陵泉，沿皮肤呈45度向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足小趾处；丘墟透照海，先使患足被动尽量摆正，直刺入2～2.5寸使针尖达到照海穴皮下，施用捻转泻法30秒，将针撤回1.5寸后留针。诸穴合用，共奏醒神开窍、舒筋解挛之功。 吉兰—巴雷综合征 吉兰—巴雷综合征是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损伤，常有脑脊液蛋白—细胞分离现象，多呈单时相自限病程。常见临床表现为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪和周围性感觉障碍，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。病情一般在2周左右达到高峰，继而持续数天至数周后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动。本病属于中医痿证范畴，多由湿热之邪浸淫经筋所致。石学敏重视经筋刺法在该病不同时期针刺治疗中的应用。急性期治疗以清利湿热、通经活络为主。主穴：华佗夹脊穴。疏通经脉、统理阴阳，起到运行气血、营阴阳、润筋骨的效果。现代医学认为针刺华佗夹脊穴可以直接刺激脊神经根，改善神经代谢，加速神经功能恢复。配穴：大椎、阴陵泉、极泉、太溪、肩髃、曲池穴。以清热透邪、利湿运脾、通经活络。恢复期治疗：以扶正培本为主，兼以疏络和营。取穴大杼、阳陵泉、绝骨、足三里、血海、大包等，以收益气养血、振颓扶痿之效。对于肌肉萎缩明显者，可针对萎缩肌肉、肌群进行经筋排刺，促进肌肉萎缩的恢复。分期辨证论治，配合西医规范诊治，可加快该病的恢复。经筋刺法理论来源于《黄帝内经》，后来历代医家补充完善了此理论。石学敏对经筋刺法进行了系统的整理，融西贯中充实其内涵，发展“以痛为腧”的传统取穴法，强调根据病因、病机、病位进行局部取穴，重视中医整体观念，强调针刺调神，并根据临床需要灵活运用循经排刺、多针浅刺、一针多向透刺、常规刺等刺法为经筋刺法注入了新的内涵。（俞晓旸天津中医药大学）

从少阳论治湿热病

时间：2018-08-03　来源：中国中医药报4版作者：陈友明天有六气之常运，以生长万物，六气乖违，便是六淫，危害非浅，同一环境下的人群，有病与不病者，乃内因为变化使然。张仲景《伤寒论》以六经辨证论治为大法，虽千变万化，灵妙无穷，但对温病学系统论述不足，乃历史之局限，明清以来温病学家辈出，继仲景绝学，创温病新义。第三届梅国强精研《伤寒论》，长于六经辨证，又博采温病之学，治学严谨，勇于实践，多验于临床，临证常言：“作为医生，疗效是硬道理，不必在意‘经方派’‘时方派’之标签，若一定要称某派的话，我以为统称‘疗效派’”。湿热邪气侵犯人体，病证纷繁复杂，从少阳病论述，原因有二：一者，少阳主疏泄，为枢；再者，手少阳三焦为决渎之官，主通调水道，湿热为患，易阻滞水道，而枢机不利，影响其他脏腑功能。梅国强治湿热病证攻下常用二妙散加减，湿热浸淫成毒证常用自创的四土汤加减，均不在本文论述范围，本文单从少阳病方面论述梅国强治湿热的临证经验。概说少阳梅国强认为“少阳经包括手足少阳经”。足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，行人身之侧而至足，并且络肝属胆，胆者藏精汁，寓相火，为中精之腑，附于肝而属木，性喜条达，并主疏泄。手少阳三焦经，起于小指次指之端，循臂外侧上头，并且行属三焦，散络心包，又“三焦是元气别使，主决渎，名‘中渎之腑’，为水火气机运行之道路”也，故三焦清利，则枢机运转，气机条达，阴阳水火升降，必自协调，此义乃三焦为六腑之一。另外，《灵枢·营卫生会篇》云“上焦出于胃口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。上述既介绍了三焦的生理功能，又讲到三焦与身体各部的广泛联系，诚如《中藏经》所云“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为气血所注，理者，是皮肤脏腑之纹理也。”有云三焦有名无形，然三焦与人体全身的联系，无所不在，后世温病学家，按部位论三焦，是承故说而发新学也。辨内外湿热梅国强认为六气风、寒、暑、湿、燥、火运行失常，便是六淫之邪，其中湿邪伤人而病者，谓之湿病，湿与热合伤人而病者，谓之湿热病，此类病情，有内外之别。为论述方便，请先言内湿。内生湿邪内湿之生，由脏腑功能失调所致，脾胃功能失调首当其冲。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。此为水液之正常输布，若脾胃功能失调或与之相协同的脏腑功能障碍，则水湿内生。随其所伤部位不同，而有不同病证，叶天士《临证指南医案·卷五·湿》华岫云按：“如其人饮食不节，脾家有湿，脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣，亦有外不受湿而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物”，可见内湿有因外湿渐次入里，始初不觉，积久乃成者；亦有脾胃功能失调，更兼饮食失节，运化不利而成者。湿郁过久化热，便成湿热证候。外湿乃湿邪中伤所致，前引华岫云语之首段文字为“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之，然雾露雨湿亦必由地气上升而致……其伤人者也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪着于肌躯者也”。此就病因而论，若从发病学而言，外感湿热证多是内外合邪。薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，而病湿热”，此言可总挈其大要。湿热见证湿热为患，或湿重热轻，或湿轻热重，或湿热俱重。然湿性下趋，火曰炎上，湿与热合，或湿伏热下，或湿蒸热动，或胶着缠绵。外感湿热，熏蒸肌肤，侵犯经脉，如雾露之邪伤上，渐次传里，变化百端，因本文侧重于内伤湿热，故从略。内伤湿热，始则阻滞中焦，脾胃乃伤，继则上下流窜，充斥三焦。若协木火上行，上蒸颜面，则如叶天士医案中所载“发瘰热肿，独现正面……此湿热漫无发泄，乃少阳木火之郁，及阳明蕴蒸之湿”，浸淫头目耳鼻清窍，则清窍为湿热所蒙，浊不降则清不升“浊邪害清”。若侵犯五脏六腑，则其相应的经脉未有不受牵连者，如叶天士所云“湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚”。此论见于《临证指南医案》，应包括外感与内伤湿热，湿热无形，乃肉眼不可得见之意，若有因所伤而发病者，便属有形，因而可以辨识。除前所述者之外，再如《内经》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”之类，以此类推，便可见病知源。湿热证治湿热证治大法，简言之，清热祛湿，若略加分析，则有清热为主，祛湿次之；祛湿为主，清热次之；清热祛湿并重之别。若进而分析，有因所伤之处不同，而见证差异，若能灵活运用，方能体会以上三法之妙。叶天士云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”。此论是将卫气营血辨证与三焦辨证有机结合，言简而意赅，如“杏”，并非杏仁一味，而是指宣上之法，“朴”：厚朴之类，指宽中之法，“苓”：茯苓之类，指导下之法，如上焦湿热证治之热重湿热轻者，当以清热为主，利湿次之，宣发上焦为主，宽中导下次之，以此类推，则法不知几何，而万变不离其宗，曰分消走泄。梅国强在此基础上，常合化浊、通络、活血祛瘀等法，屡用屡验。再者湿热证，每有恶风寒之象，梅国强指出“此为湿胜伤阳，是湿邪阻滞，阳气难通，实非阳气不足，切忌温阳”。湿热侵犯少阳《伤寒论》所言少阳病，属胆火内郁，枢机不利为主，见往来寒热等证，小柴胡汤是其主方。第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者……”，仍属少阳火郁之证，然火性炎上明显，笔者体会，可于小柴胡汤中去参、枣、姜、草，而加清泻胆火，熄风潜降之药。大论第147条之柴胡桂枝干姜汤证“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者”为少阳火郁兼水饮内停之证，是手足少阳俱病。少阳枢机不利，兼有手少阳三焦水道不通，以致水饮内停，而水饮属阴，故于疏泄胆火和解枢机之中，兼用温化水饮之法，此“手足少阳同病”之源头也。为另一种手足少阳同病—少阳枢机不利，兼三焦湿热之证，留下发展空间，后世医家得以弘扬之，如俞氏“蒿芩清胆汤”，正合其治，以及梅国强的“柴胡温胆汤”“柴胡蒿芩汤”等，均属此类。梅国强治湿热侵袭少阳，湿热并盛，胆液泄而发黄者，以甘露消毒丹（改丹为汤剂）加减，用之多验。湿热之势稍缓时，小柴胡汤合温胆汤，亦起沉疴，小柴胡汤“外证得之, 重在和解少阳、疏散邪热；内证得之, 有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效”。伤寒少阳病用小柴胡汤治之，湿热侵袭少阳者，小柴胡汤亦为可用，但需去甘草、生姜、大枣、人参甘温之品，再看湿热之轻重，配以利湿清热之药。医案刘某，男，43岁，2012年9月1日初诊。患“乙肝”多年，乙肝标志物化验为小三阳，肝功能异常，皮肤、巩膜轻度黄染，尿黄，胃脘不适，恶心，大便溏日行1~2次，脉缓，苔白厚。皮肤黄染为黄疸病，湿热之邪侵犯肝胆，风木郁而相火炎，胆液上泛，熏蒸皮肤而身目为黄。木邪犯土，而兼湿热中阻，故有胃脘不适，恶心等症，当以清热利湿解毒为主，佐以左金丸以制风木，处方：白蔻仁10克，藿香10克，茵陈30克，滑石10克，通草10克，连翘10克，浙贝10克，射干10克，黄连10克，吴萸6克，生姜10克（自备），石上柏10克，田基黄15克，垂盆草15克，当归10克，川芎10克。 9月15日：巩膜黄染减轻，胃脘不适，恶心不明显，大便日行一次，纳差，脉缓苔白厚，湿热之势已减，遂守原方去生姜黄连吴萸加柴胡10克，黄芩10克以清少阳之火。 10月2日：巩膜黄染较前减轻，胃脘不适好转，大便日行一次成形，脉弦缓，苔白略厚，胆火稍平，湿热渐解，守9月15日方。 10月20日：巩膜黄染续减，胃脘不适，似痛非痛，大便日行1～2次，成形，纳差，脉缓，苔白略厚。湿热侵袭肝胆之势渐缓，然湿热缠绵，不易清除，恐“炉烟虽息，灰中有火”。再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷，加芦根15克，黄连10克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，佩兰10克，生姜10克（自备），炒栀子6克，田基黄15克，垂盆草15克，红景天20克。 2013年4月13日：巩膜轻度黄染，易疲劳，纳差，胃脘无不适，二便正常，脉缓苔白略厚，质绛。湿热阻滞，气血不利，故于清解湿热之中，兼以活血行气，守10月20日方加当归10克，川芎10克。 5月25日：巩膜轻度黄染，饮食增加，偶尔胃脘不适，疲劳感减轻，脉弦数苔白略厚。恐湿热伤血，遂按10月2日方即小柴胡汤和甘露消毒汤加丹参30克，赤芍15克，丹皮10克，以清热利湿和解少阳，凉血活血。 6月15日：检查总胆红素21.6μmol/L↑，巩膜黄染较轻，食欲不佳，大便日行1~2次，或不成形，脉缓，苔白略厚。大便溏为湿未尽，再投甘露消毒汤减石菖蒲、薄荷，加佩兰10克，法夏10克，陈皮10克，金钱草30克，海金沙15克，田基黄15克，垂盆草15克，焦三仙各10克，鸡内金10克，砂仁10克。 8月17日：饮食有所增加，精神欠佳，二便正常，脉弦数，苔白略厚。湿热渐去，脾胃渐复，祛邪便是扶正，遂再守6月15日方加当归10克，丹参30克红景天20克。 10月30日：复查肝功能各项指标基本正常，近日咳嗽，白或黄痰，偶尔胸闷气短，纳可，二便正常，脉缓，苔白厚，质绛湿热攻势已渐，然不慎外感，肺卫被伤，湿热乘虚而入，湿热伤肺，气机不利，湿热成痰，肺失清肃，故宣肺化痰清热利湿并行。处方：麻黄10克，杏仁10克，射干10克，马勃10克，浙贝10克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，莱菔子10克，白英20克，败酱草20克，半枝莲30克，蛇舌草30克，龙葵15克，垂盆草15克，田基黄15克，茵陈30克。 11月9日：咳嗽好转，偶尔胸闷气短，少许白痰，脉缓，苔白厚。痰渐化热渐平，再守10月30日方。 11月23日：早晚咳嗽，白痰少许，鼻塞，脉缓，苔白厚。湿热或痰热，上犯鼻窍，鼻塞不利，故宣肺清热，化痰通窍，处方：麻黄10克，杏仁10克，射干10克，苍耳子10克，辛夷10克，藁本10克，浙贝10克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，鱼腥草30克，忍冬藤30克，金刚藤30克。 2014年1月17日：咳嗽好转，白痰少许，巩膜无黄染，脉缓，苔白厚，质绛。肺之湿热或痰热渐清，侵犯肝胆之势渐平，湿热余邪流窜三焦，遂拟小柴胡汤合温胆汤，清解表里上下湿热，处方：柴胡10克，黄芩10克，法夏10克，陈皮10克，茯苓30克，枳实20克，浙贝15克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，茵陈30克，田基黄15克，垂盆草15克，当归10克，川芎10克，丹参30克。 5月30日：近日复查肝功能轻度功能异常，口苦，胃胀，嗳气，纳差，右侧腰部不适脉缓，苔白厚。湿热难除，反复无常，不可大意，患者轻之，湿热有再涨之势，故再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷，加当归10克，川芎10克，丹参30克，法夏10克，陈皮10克，金钱草30克，海金沙15克，田基黄15克，垂盆草15克，焦三仙各10克。 6月11日：口苦减轻，胃胀减轻，纳食增加，嗽白痰少许，言多气短，二便正常，脉缓，苔白厚质绛。湿热痰热渐解，守5月30日方加浙贝15克，桔梗10克，鸡内金10克。 8月2日：胃脘痞塞，胸闷气短，偶尔咳嗽白痰，口干口苦减轻，易疲劳，脉缓苔白厚。脾胃湿热未尽，阻滞气机，胃脘痞塞，肺气不利，故用小陷胸汤加减，化痰消痞清利湿热，处方：法夏10克，全瓜蒌10克，黄连10克，枳实20克，浙贝15克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，白英20克，败酱草20克，当归10克，川芎10克，茵陈30克，田基黄15克，垂盆草15克，生蒲黄10克，丹参30克。 11月21日：近期肝功能复查正常，咳嗽白痰，纳可，二便正常，余无不适，脉缓，苔白略厚。湿热渐去，又不可大意，随用温胆汤再分消走泄。处方：法夏10克，陈皮10克，茯苓30克，枳实20克，石菖蒲10克，远志10克，郁金10克，茵陈30克，田基黄15克，垂盆草15克，当归10克，川芎10克，丹参30克，红景天20克，黄芪30克，太子参10克。自2015年2月6日起，或服温胆汤加减，或服甘露消毒加减，至2016年6月25日复查肝功能正常，DNA定量正常，偶尔胃脘不适，纳差，气短，再予柴胡温胆汤服用至今，中有感冒者用麻杏化裁方而愈，2018年3月再来复诊，自觉无明显不适，遂再拟柴胡温胆汤加减以善后。此案经治数年，湿热之邪有盛有衰，时有死灰复燃之势，施治不易，较为典型，若略之则难窥梅国强辨治之精华，又恐冗长，遂尽量简而记之。初起湿热较重，用甘露消毒汤以清热利湿解毒，待湿热之势稍缓和时，又恐相火助邪，湿热再起，故小柴胡汤合甘露消毒汤加减化裁，一则清少阳之火，一则继续清热利湿解毒，然湿热缠绵，古人云“湿热相合，如油入面”，难以清除。湿热之邪变动不定，间有不慎外感而湿热之邪上犯于肺，用麻杏方化裁，宣肺气，散外邪，清利湿热并行，再有湿热流犯脾胃为痞为胀者，用小陷胸加枳实汤加减化痰消痞，清热利湿。湿热之势稍减，弥漫三焦，枢机不利，清者不升浊者不降，用温胆汤或柴胡温胆汤加减，清解湿热。俗云“江南多湿热”，然随科技发展，交通日渐发达，人们一日间行迹千里，更有江南所产之物畅行全国，全国百姓亦涌入江南，南北畅通，故湿热不独偏盛于江南也。人们生活有所富余，但工作紧张，压力颇大，睡眠欠安，情绪不佳，少阳相火易动，加上饮食不节，起居无常，若内湿久蕴，无疑是湿热之渊薮，湿热弥漫，所到之处所伤，由此而病者，不可尽数。梅国强善治湿热，活人者众，非一手足少阳所能概述，今管窥蠡测，未能领会梅国强治湿热之精髓，仓促草创，论述不佳，望同学者不吝赐教，批评指正。（陈友明湖北中医药大学）

深挖经典重炮制，诊察整体倡三因

重视经典理论注重悟性培养临证要诀药材炮制

时间：2018-07-30　来源：中国中医药报4版作者：多杰拉旦彭毛东主 •尼玛常说：“培养藏医悟性是正确理解藏医实质，解决藏医教研中的疑难问题，塑造高素质的藏医人才，继承和创新藏医的法宝。” •尼玛广纳百家之长，在学术思想上，极力倡导三因学，他说：“三因紊乱会导致各种疾病，调理三因平衡是保障人体正常功能的首要条件。” 藏医尼玛，10岁拜罗桑郎多嘉措大师为师受《根本医典》灌顶，始学藏医，后跟随老藏医诺果日却智、狄扎寺次成嘉措大师学习藏医经典理论，到青海省中医院进修，学习人体学、诊断学、外科手术及中药学、炮制等知识。返回故乡后，跟随次成大师学习的同时筹建了甲乙合作医疗站，治好许多患者，得到了当地民众的赞誉。 重视经典理论 尼玛从17岁开始悬壶治病，至今从未脱离临床实践。但他更重视基础理论研究与临床技能的学习，坚持理论指导实践，实践中升华理论。他说：如果一名医生只记住了一大堆的对号入座的方药，而没有基础理论作为指导，那他就不可能应付复杂多变的临床病证。精读经典，是历来名老藏医登上医学辉煌殿堂的台阶。几乎所有的名老藏医都能背诵《四部医典》《晶珠本草》等基础性藏医经典。尼玛对启蒙教材《四部医典》和《晶珠本草》至今仍爱不释手，哪怕工作再忙，每日必须背诵几页半章。他常说：“藏医人一定要养成‘读经典，做临床’的习惯。临证可以检验所学的知识，而读书能够解决临证所遇到的问题，相辅相成，好处甚多”。跟随尼玛出诊，他会手把手教给脉诊，娴熟《后续医典》中所述各种实践操作，特别强调年轻医生一定要掌握把脉要领；查房随诊时，他会突然问：“此症与《秘诀补遗》所述的哪一种病相同？用什么方？”这不但说明他对经典了如指掌，而且处处循循善诱青年医生。他说，其实现在的很多病看似复杂，只要用《四部医典》中的相应教诫来力涉猎更多的著名医著，这样才能知识全面、深刻。精读经典，是学习和继承名老藏医经验的一条捷径。另外，尼玛精读经典，贵于实践，善于总结，将自己的临证体验和经验写成文章，使他的医学思想能发挥更大价值，在写作中锻炼分析和思考能力，也可升华对经典的认识。 注重悟性培养 尼玛认为，要学好藏医必须做到勤、恒、精、悟，这是学好藏医藏药的基本功。其中“悟性”尤为重要，悟性是创造者在一定知识和能力的基础上突发性地发现问题、提出预见和解决问题的心理现象。藏医药学作为藏族传统文化“十明学”之一，具有宏观、整体、综合性、信息性、辨证性等特性，与哲学、佛学、天文历算等藏族其他学科之间有着密切关系。因此，涉及内容深奥广博、蕴涵着丰富的藏族传统文化精粹，若不具备综合知识和相应的领悟能力，很难学好用好藏医药。藏医经典《四部医典》曰：“上智者学习简略的《概论续》；中智者学习较细的《论述续》；下智者学习极其详细理论与临床实践相结合的《秘诀续》”，从中不难看出智力和悟性在学习中的重要作用。尼玛常说：“培养藏医悟性是正确理解藏医实质，解决藏医教研中的疑难问题，塑造高素质的藏医人才，继承和创新藏医的法宝。”尼玛临床经验和学术思想是他一生对常见病和一些疑难杂症的辨证施治，精心布药遣方的结晶。他不但涉及临床，而且涉及药材传统感观鉴别、独具特色的药物炮制和显效的验方配制都是他一生对藏医学悟性的总结。 临证要诀 注重三因病证的诊治尼玛广纳百家之长，在学术思想上，极力倡导三因学，他说：“三因紊乱会导致各种疾病，调理三因平衡是保障人体正常功能的首要条件。”三因学说在藏医临床上应用广泛，是藏医诊断与治疗的理论根据。他说治疗脏腑疾病时，不能仅从脏腑着眼，而要与三因相联系，要注意三因的运化、腐熟功能是否正常，无论火水土风四元紊乱，还是久病虚弱均可导致三因失调。三因失调便影响脏腑的功能，引起各种脏腑发病，故所有疾病发病机理均涉及三因。因此，治疗疾病时首先要调理三因，才能达到满意的效果。重视脏腑与五官的辨证藏医学认为人体是一个整体，构成人体的各组织器官之间及其病理上相互影响，辨识清楚各种病证与脏腑和五官之间的关系对提高临床疗效具有十分重要的意义。医典中所述的“五官显花”即舌为心之花、目为肝之花、鼻为肺之花、耳为肾之花、唇为脾之花，说明五官的异常变化可反映出脏腑的病变情况，而且五官与身体其他疾病也有直接关系。因此，藏医诊断疾病时要注意诊察眼、耳、鼻、舌及身体的触觉等五官的颜色、润泽及其视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉等五识的灵敏程度，可以诊断出某些疾病。心脏与六腑中的小肠和五官中的舌相表里。心为思之官，五行属火，是火元精华之依所；小肠五行亦属火，为储存饮食糟粕之腑，火元糟粕之依所，舌与心脉相连，故有关联。舌苔出现花斑、龟裂、发黑、发青及结巴不利等毛病，可视为心脏和小肠有病。肺与六腑中的大肠和五官中的鼻互为表里。肺属金，为气之依所；大肠是把聚起来的食物糟粕加以存储之腑，鼻与肺动脉相连，相互关联。鼻如果出现发紫、发黑、阻塞等毛病，可视为肺和大肠有病。肝与六腑中的胆囊和五官中的目互为表里，肝为体热和火元精华之依所，是运化血液之脏，为赤巴之依所；目亦属火，与肝脏相连，肝开窍于目；胆囊为储存火元糟粕之皮袋，相互关联。如果视力模糊，剑突下部疼痛，脑部可诊断为眼障病。尼玛认为，在外因影响下，一旦赤巴紊乱，则导致肝火偏盛偏衰。肝火盛衰，则引起其运化血液的功能受损，也影响遍行隆功能紊乱，造成气血两损。因而目不得肝血滋养，能视赤巴和维持视神经的维命隆功能衰弱，引起视物模糊等众多眼病。治法则应保肝疏肝，加强肝脏生化功能为主。十三味红花丸主治肝病，有保肝疏肝的功效，十五味萝蒂明目丸功效清肝、明目，用于早期白内障。剑突下部有疼痛对症给服大月晶丸，这些均可提高视力，消除剑突下部疼痛症状。脾与六腑中的胃和五官中的唇互为表里。脾属土，为土元精华之依所；胃为储存饮食糟粕、黏液之腑，为土元糟粕之依所，脾脉分布于唇，相互关联。故唇出现干裂、肿麻、发青、发黑、花斑、生水泡、疮疡等毛病，可视为脾和胃有病。如果经常少量腹泻，胃疼痛，肤色白、巩膜发白，舌色红润，脉弱而迟。可诊断为“普如”（胃萎缩症）伴“居干”（久泻）。尼玛认为，久泻是因热邪下落于腑或寒性不消化等引起的久泻不愈的一种小肠疾病。是未能及时治疗，延误日久或过量食用辛酸味、腐败变质、寒性食物而诱发。治法主要以提升胃火、止痛、止泻为主。初诊时未做相关实验室检查，有的医生考虑可能是由虫病引起的腹泻，故给药对症之杀虫药物“七味酸藤果丸”和“仁青芒觉”，但病情未见好转。尼玛根据久泻病的治则，服用止泻止痛药物“十五味止泻木散”和“十味消食散”，加服提升胃火和健胃消食之药物“大月晶丸”“甘露月晶丸”“坐珠达西”等后疗效显著，病情明显好转。诊察外界环境人体与外界环境之间时刻保持着相对动态平衡，如果外界环境发生变更，动态平衡便会遭到破坏，人体就会发生疾病。所以诊断要问清患者的住址，什么时间容易发病等，掌握外界环境对患者的影响。诊察患者体质患者体质与疾病的发生有直接的关系。例如：老年人属隆型人，容易患隆病；青壮年人属赤巴型人，容易患赤巴病；儿童属培根型人，容易患培根病。因此诊察患者属于何种类型人，属于那种年龄阶段的人，从而更容易了解易发何种疾病。治疗皮肤病经验尼玛以黄水为万病之源学说为指导，创制出有关皮肤病的一系列经验方。黄水是藏医学中的概念。黄水存在于全身各处，在肌肤及关节处较多。它的本性既不属热，也不属寒，病变后寒热两性俱全。发生血和希拉所转化者与热相结合，成为热性黄水病，亦称黑黄水病；为巴达干和赫依所转化者与寒相结合，成为寒性黄水病，亦称白黄水病；病变之黄水亦能以合并、聚积等类型进而引起各种疾病、如白癜风、牛皮癣、虫病、疥癣、痹病、白喉、炭疽、丹毒、疱疹、浮肿、水肿等。尼玛认为寒热失调是发生皮肤病的根本原因，基本病机是局部血脉阻塞、气血凝滞。他通过大量病例，总结出了许多经验方，并结合藏医外治法联合治疗皮肤病。 药材炮制 尼玛是国内藏药传统炮制技术的老专家，在藏药炮制加工方面具有独到的见解和丰富的实践经验。他常说：“药物疗效，是藏医的生命所在，而炮制是提高药物疗效的重要手段。”藏药炮制是依据藏药理论，辨证施治用药的需求和药物自身性味，以及配方、制剂的不同需求，而采取的一项提高药物疗效的制药技术。目的是为了去除杂质和非药物部分，消除或降低药物的毒性，改变或缓和药性和药效。藏药之所以具有独特的治疗效果，除了所使用的药材质地纯正、药性强劲外，独特的炮制工艺也是重要的因素之一。藏药炮制历史距今有1300年，水银洗炼法（藏语通常简称为“佐太”）是藏药传统炮制方法中工艺最复杂也是最危险的一种炮制法。所有名贵珍宝药都离不开药引子佐太，而佐太传统炮制法，整个藏区能掌握这种技术的屈指可数。 1987年，尼玛首次在黄南州藏医院参加了由措如次朗大师主持的“佐太”炮制技术培训班，后来在青海省藏医院亲自主持成功炮制出名贵藏药“佐太”，并生产出了一批质量保证的珍宝药品。几年来，他根据藏药理论，结合多年的炮制经验，亲自指导了各种藏药的炮制技艺，为藏药炮制模范化建立做了大量基础性工作。尼玛从医60余载，造诣精深，治学严谨，医研俱丰。他在诊疗之余，主持整理《藏医临床札记》《藏医药选编》等古籍，参与《中国医学百科全书·藏医学》《青海省藏药标准》《青海藏医学院本科教材》中的《杂病学》《中等专科学校藏医教材》等的编写工作，并主持《藏医药浴对类风湿性关节炎的免疫调整作用研究》等研项目。（青海省藏医研究院多杰拉旦青海省藏医院彭毛东主）

慢性肾病、肾衰辨治九要点

汗利兼施祛水湿温通泄浊除郁积苦降辛通平浊逆益气温阳消阴翳滋肾养肝熄风火浊瘀肾络当活血脾肾双补有主次三焦合治助气化微观辨症当审机病案举例

时间：2018-07-18　来源：中国中医药报4版作者：周仲瑛慢性肾病、肾衰属于疑难杂病范畴，病始多因，治难一法，欲求显效，殊非易事。中医治疗肾病，早载于《内经》，充实于历代。如何从中寻找突破点，是当代中医之职。如能发挥中医辨证论治特色，立足整体观念，重视个体化治疗优势，或将有助于开拓创新，提高疗效。现代中西医结合研究发现肾病患者服用雷公藤、大黄能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。经开发成为新药，取得令人瞩目的成果。但对雷公藤的生殖毒性、肝肾毒性，大黄如何辨证应用，尚需探索研究，进一步减毒增效，并从中医医理、复法组方配药中找出路，把握毒药治病的安全性。兹据个人临证体会提出治疗慢性肾病、肾衰辨治九大要点如下： 汗利兼施祛水湿 水肿是慢性肾病、肾衰的重要特异性症状，病由肺失通调、脾失转输、肾失蒸化，水湿潴留所致。上溯《素问·汤液醪醴论》“开鬼门、洁净府”之训，示人以汗利分消水肿为主。《金匮要略》进一步指出“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”意为在上风胜者宜汗，在下湿重者当利小便。笔者认为肾水肿的病理因素与风湿相搏有密切关系，若能汗、利两法复合并用，可以增效，但主次亦当有别。从临床看“风能胜湿”“湿从风化”“治湿不利小便非其治也”的理论内涵，具有原创性的科学原理。若能进行现代多学科研究，将取得创新性的认识。若浮肿先起于上部，颜面目窠肿胀，继则肿及下肢，咳逆气急，有肺卫表证，脉浮，舌苔薄黄腻，此为肺气不宣，通调失司，“风遏水阻”之证，应辨风、寒、热三者的偏胜选方。风胜者疏风宣肺发汗，用苓桂浮萍汤，热胜者用越婢加术汤，寒胜用麻桂各半汤。常用风药如浮萍、防风、荆芥、苏叶、生姜衣等。笔者结合个人经验，配合苍耳草、蝉衣、僵蚕等具有抗过敏的风药，可以增效。咽喉常有红肿疼痛者，加蒲公英、荔枝草、鱼腥草。麻黄一药与寒温两类药配伍又起到清宣肺气，外解表寒，内清肺热的作用，显示方药组合后的特殊意义。如属夏季可以香薷代之。若水湿浸渍，困遏脾运，土不制水，转输失职，肿势多从下起，遍及肢体全身，手触皮下有波动感，发展较缓慢，肢体酸重困倦，胸闷腹胀，尿少，舌苔白腻，脉濡缓者。治当运脾化湿，通阳利水，方选胃苓汤去甘草、五皮饮；水在小腹者用五苓散化气行水；若湿郁化热，小便短赤，加黄柏、知母、六月雪、土茯苓；肌肤湿疹，疮毒内归可选麻黄连翘赤小豆汤加地肤子、苦参等；卫表阳虚，汗出恶风加黄芪、防风。若水气壅盛，一身俱肿，咳喘气急，胁胀腹满，二便秘塞。汗、利难以速效，病势凶险多变，可以腑为出路，适当加以攻逐，方选疏凿饮子，上中下分消，胸腔积液配控涎丹；腹满胀痛配己椒苈黄丸加牵牛子，使水从呼吸、皮毛、二便多条通道排出。中病即止，不可久服。 温通泄浊除郁积 《素问·汤液醪醴论》治疗肾病水肿，要重视“去菀陈莝”，提示消除氮质血症病理废物是重要的一大关键。基于慢性肾衰所潴留的病理代谢废物，多为湿浊阴邪，久羁不去，肾气衰败，五脏俱损，虚实对立明显，非通不去，非温不化，温通合法可使浊阴泄而清阳甦，方选温脾汤。临床虽皆以大黄为主药，但多配附子、干姜，变寒下为温下。若湿浊化热，可加黄柏，寒温并用。妄用寒下反而伤脾败胃，中满便溏，呕噁不食，出现逆象。既往曾诊一例慢肾衰氮质血症期患者，因用寒下法出现呕恶便溏，中满不食的反应，查肾功反差。经从浊阴上逆，胃失和降治疗而逆转，得失分明，颇有启发。 苦降辛通平浊逆 多种疾病所致的慢性肾衰，在病势发展过程中，表现湿热中阻，寒热错杂，痰热互结，浊阴上逆，痞阻中焦，而致胃痞胀满，呕吐酸苦，时有恶心，口中异味，不欲饮食或大便溏泄，舌苔淡黄浊腻，质暗红，脉细弦或濡滑。治当苦辛通降，理气开痞，方如半夏泻心汤、连苏饮、左金丸等。常用的苦寒类药有：黄连、黄芩、大黄、山栀；辛温类药物有：干姜、附子、半夏、厚朴、苏梗、藿香、佩兰、吴萸等。临床根据寒热痰湿不同的病理性质配药，常能取得缓解病势的效果。 益气温阳消阴翳 《素问·汤液醪醴论》对水肿的治疗提出“宣布五阳、疏涤五脏，微动四极，温衣……”提示以温阳消阴为原则，此即“益火之源，以消阴翳”是也。水为阴邪，遇寒则停，得温则行，阳气虚衰，气不化水，则停而为肿，病势迁延反复，腰腹以下肿甚，足跗为重，腰部酸痛，怯寒肢冷，小便色清多沫，舌苔水滑，质淡胖，脉沉细。治当温肾助阳，方用金匮肾气丸、济生肾气丸，阳虚甚右归丸。常用药如附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山药、菟丝子、茯苓、泽泻等。肿甚加怀牛膝、车前子。 滋肾养肝熄风火 湿浊化热，耗伤肾阴，水不涵木，风火上炎，每见“肾虚肝旺”之证。表现头痛、眩晕、视力模糊、鼻衄，面红目赤，口干，舌苔薄质红，脉弦。治当滋肾养肝，育阴潜阳，熄风清火，此即“壮水之主，以制阳光”是也。方选杞菊地黄丸、知柏地黄丸、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤。若热入血分，血热血瘀，瘀热动风，可用犀角地黄汤凉血熄风。常用药如天麻、钩藤、菊花、夏枯草、牡蛎、丹皮、赤芍、泽泻、黄柏、知母、生地、玄参、大蓟、羚羊角粉等。肾性高血压，多属恶性病变，患者可见烦躁、神昏、痉厥等危象，应密切观察。 浊瘀肾络当活血 湿浊水毒，久羁不去，瘀阻肾络，病从气分进入血分，“血不利则为水”水血互为因果，肾实质进一步损伤。男子则小便不利，女子则经闭不通，还可见肢体肌肤花纹、瘀斑，皮肤有硬胀感，按之微痛，肌肤甲错，小便浑浊色赤量少，镜检有多量红细胞，舌质黯紫有瘀斑，脉小滑或涩。治疗当以活血化瘀为主法，但须审证求机，采用相应具体治法。如血热血瘀当凉血化瘀，用犀角地黄汤；瘀热伤阴当滋肾和络，用六味阿胶饮；瘀伤肾络血从尿出当凉血止血，用小蓟饮子；血虚血瘀当养血化瘀，用桃红四物汤；血瘀水停当化瘀利水，用小调经散；寒凝血瘀，当温通祛瘀，用当归四逆汤等。常用活血化瘀药如：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、马鞭草、苏木、鬼箭羽、益母草、凌霄花、川牛膝、丹皮、熟大黄、鸡血藤、路路通、三七等。辨证选药，配伍合用。现代药效实验认为：这类药物有改善微循环，增加肾血流量，改善肾功能，逆转肾脏病理性损伤等作用，与中医“祛瘀生新”之说有相类同。 脾肾双补有主次 历来对虚损性疾病，特别是慢性肾病多强调脾肾双补的重要性。但前辈医家亦有“补脾不如补肾”“补肾不如补脾”之争。肾为先天之本，五脏之根，肾之精气禀受于先天，充养于后天。脾为后天之本，气血生化之源。两者互依为用，病则彼此影响。肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳。水火既济则开合有度，火归水位则水得火而升，火得水而降，阴平阳秘。一旦失衡，可见阳虚则寒，阴虚则热之变。甚则可见阳损及阴，阴损及阳。脾胃主运纳之职，脾运胃纳，一升一降，化水谷为精微气血，充养肾的精气，营养五脏。能食而不能运责之脾，能运而不能食责之胃。故历来即有“有胃则生，无胃则死”之说。由此可知，培补脾肾双轨并行，自可相得益彰，但临证还当权衡主次，不可等同。根据有斯症用斯药的原则，视其重点以治之。往昔曾拟基本方，脾肾双补汤，药用：党参、黄芪、白术、山药、茯苓、菟丝子、仙灵脾、杜仲、熟地、砂仁、陈皮。以平补为原则，随症加减用药。肾阳虚加巴戟天、仙茅、肉苁蓉、鹿角片、补骨脂；肾阴虚则加楮实子、首乌、黑料豆、黄精、北沙参、女贞子等。脾运不健加六曲、鸡金、麦芽、枳壳等。此即治脾不在补而在运，脾运则健之意。胃气衰败者尤当先行顾护，胃气复苏再予调补。 三焦合治助气化 三焦为水谷精微运行的通道，赖脏腑气化以宣通。分而言之，上焦属心肺而司呼吸；中焦属脾胃而主运化；下焦属肝肾而主決渎，各司其职。《内经》所言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”即属此意。合而言之，则是水谷精微运行输布的一条系统通道。肺脾肾三脏的气化功能为其动力。若肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，皆可互为影响致病。虽曰肾病“其本在肾”，但不能忽视“其标在肺，其制在脾”的整体关系。特别是慢性肾衰终末期，湿浊瘀毒内蕴，可以病及五脏，出现凌心、干肺、侮脾、伤肝、损肾，肾气衰竭，多脏同病，内闭外脱的复杂局面。必须从整体观念着眼，针对主要矛盾，力求逆转病情，顿挫病势。 微观辨症当审机 肾病的相关临床检验，是测知病情轻重进退的客观依据，但引入中医诊察后，必须从整体观念、临床症状联系互参。在宏观辨证的基础上，结合微观辨症，辨症审机才能为我所用。如蛋白尿，有肾虚不固，封藏失司；脾气虚弱，精微下陷；湿热郁蒸，清浊不分。血尿可有热郁阴伤、气不摄血、血瘀络损之分。血尿素氮、肌酐增高，多因湿浊、瘀毒潴留，提示一症可有多机，如此均当审症求机辨治，不可执一而论。既往曾见二同道，先后共治一慢性肾病蛋白尿患者，先投温补固摄，久服尿蛋白持续不减，后转龙胆泻肝汤，经月即效，进而转阴，一主肾虚一主湿热差异明显，显示宏观辨证结合微观辨症的实用意义，不可忽视。 病案举例 案一：狼疮性肾炎尿毒症（水毒犯胃证）章某，女，30岁。红斑性狼疮，肾脏受累，检查肾功能明显损害，近月余面目一身悉肿，肿势颇剧，呕吐痰涎水液，不能进食，食入即吐，口干，大便溏薄，日5～6行，尿少色黄，舌苔薄腻中空，质偏红，脉细。证属脾肾阳虚，水毒犯胃上逆，湿浊内郁化热，气耗阴伤，标实本虚，拟辛通苦降，补虚和胃，以缓其急。药用川黄连2.5克，制附片5克，淡吴萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，党参15克，炒麦冬10克，茯苓20克，代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋肾丸10克（包）。药进5剂，呕吐渐平，食纳得开，尿量增多，浮肿亦见减退，守方增减续进，危急之势获得暂时缓解。案二：高血压肾病、尿毒症（虚劳）唐某，男性，58岁。患者有高血压病史二十余年，血压常在180～220/140～160mmHg，以后出现全身重度水肿。尿检蛋白（+），血查非蛋白氮70mg%，经中西医综合治疗后，水肿已退，但血压仍高，肾功能衰退，自觉症状不甚。检查：面色灰黯，舌质淡润，舌面水滑，血压200/120mmHg，尿常规：蛋白+++，颗粒管型+，查血非蛋白氮98mg%。辨证施治：水肿病后，脾肾阳虚，浊阴内聚，治拟温补脾肾，通阳泄浊。药用制附片9克，鹿角片9克，黄芪12克，党参12克，仙灵脾12克，当归9克，炒白术9克，杞子6克，淮山药15克，熟地12克，茯苓9克，菟丝子12克。另用生大黄粉1.5克，早晨空腹吞服。药后大便泻稀五六次，连服三天，停二天，再服三天，八天后复查非蛋白氮58mg%，因每次腹泻后精神疲劳，乃增服红参粉1.5克，一日二次，扶正固本。用攻补兼施法调治半月，复查非蛋白氮40mg%，乃停服大黄粉，汤药仍按上法调理，病情稳定，半年后复查非蛋白氮39mg%。按：慢性肾炎，或高血压III期肾功能衰退，表现以氮质血症为主，若大便正常或偏于干结者，在培补脾肾的同时，可配合大黄解毒通腑。初步观察，有的患者，通过腹泻，血中非蛋白氮可见下降，亦可用大黄煎剂灌肠。但有腹泻症状者，则非应用大黄的适应症。 (周仲瑛朱敏为校录)

老年心脑血管疾病要痰瘀同治

痰瘀同治文献记载痰瘀同治临床应用痰瘀同治常用方药痰瘀同治经验方及特色制剂

时间：2018-07-13　来源：中国中医药报4版作者：沈宝藩 •人到老年，五脏渐见虚衰，气血津液的化生和血行的调节、水液的输布功能日益衰减，气血运行失常致血瘀病证，水液疏布失调易引发痰湿病证。 •老年心脑血管疾病虽有不同病种，临床表现也有不同证候，但按病机分析痰瘀交阻是其共同的发病机制。临证发现，老年心脑血管疾病的发生与痰瘀互结有关。这些患者临床表现往往既有血瘀的症候，同时也有痰浊的症状，为了进一步临床证实，新疆维吾尔自治区中医医院曾在上世纪70年代末将1年的全内科60岁以上老年病住院患者共292例做了统计分析，其中因心血管疾病住院为主者为115例（占39.39％），脑血管疾病为主者99例（占33.9％），呼吸系统病为主者78例（占26.71％），而心脑疾病两者合计为214例（占73.29％）。经舌脉征象统计分析：暗舌者（包括紫暗、暗红、暗滑等）共188例（占总数64.38％）；腻苔者（包括薄腻、厚腻、黄腻等）共217例（占74.32％）；弦脉或滑脉者共228例（占78.08％）。统计表明，老年心脑血管疾病的患者的舌脉征象显示了血瘀和痰浊密切相关。老年心脑血管疾病患者常见痰瘀同病症候。因为人体五脏的功能直接或间接地都和气血津液生成、输布、调节有着密切关系。人到老年，五脏渐见虚衰，气血津液的化生和血行的调节、水液的输布功能日益衰减，气血运行失常致血瘀病证，水液疏布失调易引发痰湿病证。痰瘀致病往往互为因果，如痰浊滞经可使血行不畅致瘀，瘀血停积阻滞脉道影响津液输布聚为痰湿，可见瘀血一旦发生，也是痰浊形成的过程，而痰凝不散也可继发血瘀病证。因此，老年心脑血管疾病虽有不同病种，临床表现也有心悸、水肿、胸痛、呼吸困难、半身不遂的不同证候，但按病机分析痰瘀交阻是其共同的发病机制。新疆地处西北边陲，冬季严寒，寒伤阳气；夏季燥热，热伤津血；新疆又是多民族聚集之地，民众嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品。老年人脏腑功能日渐衰退，这样的气候环境和人民的生活习惯易致脾胃受损，水湿不运，积湿生热，痰浊内生。加之新疆一年中寒冷气候达半年之久，昼短夜长，限制了老年人户外活动，久坐久卧则血脉运行缓慢。这些均是助生痰瘀的常见诱因。 痰瘀同治文献记载 《灵枢·百病始生篇》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”《金匮要略》记载有较多的痰瘀同病、痰瘀同治的病证和方药，如中风、胸痹、肺痈、肝着、虚劳等。今人常用的千金苇茎汤、大黄牡丹皮汤、鳖甲煎丸等均为张仲景所创立的痰瘀同治的组方。元代朱丹溪认为，中风半身不遂为多痰多瘀所致，提出了“痰挟瘀血，遂成巢囊。”对肺胀的发病认为“此痰挟瘀血而碍气而病。”已故名医岳美中说：“痰与血同属于阴，易交结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”又说：“治痰要治血，血活则痰化。”林求诚医师对中老年人流行病学的调查证明：中老年患者除了具有虚损类病证外同时兼有痰浊、血瘀的症候表现，且随年龄增长呈显著的正相关关系。叶壁珍对老年急症的临床研究表明：痰瘀互结的虚实夹杂证是老年急症中突出的证候特点。这些论述都充分证明了痰瘀同源、痰瘀同病、老年心脑血管疾病应采用痰瘀同治法。 痰瘀同治临床应用 痰瘀同治可用于多种病证，痰瘀同病往往多见于疑难顽症，此法应用于临床要取得理想疗效，必须要注意以下几点。痰瘀必须同治。由于痰瘀阴性、凝滞、胶结难化的特性，常互相影响，仅去其一，病难根除。故痰瘀必须同治，即治痰必治瘀，瘀去则痰易化；治瘀必治痰，痰化则瘀易除；在治痰治瘀的同时，也要兼治相关病因，如治痰必治气，气顺则痰消；治瘀要治气，气畅瘀去等。临床上常见脓肿积液、赤白带下、赤白痢下等炎性分泌物中有瘀、有痰。古今医家多以痰瘀同治之法治之，如：张仲景千金苇茎汤治肺痈，大黄牡丹皮汤治肠痈，薛立斋仙方活命饮治疮痈等。上述三方均按痰瘀同治之法配方组药。唐容川《血证论·吐脓篇》详有说明：“脓者血之变也……以其本系血质，虽化为水，而较水更浓也，当其未化，则仍是血，消瘀则脓自不生，及其既化，则同于水；逐水则脓自排去”。辨治痰与瘀孰轻孰重。在痰瘀同病中，有其痰瘀致病的共同特点，也有偏痰偏瘀、痰多瘀少、瘀多痰少等多种表现，故需在痰瘀同治时要辨清痰与瘀孰轻孰重。当痰证甚急为主的时候，治痰为主兼治瘀，当瘀证为主甚急的时候，应采用治瘀为主兼治痰。痰瘀同治宜分标本、寒热、虚实。此类病症，病程较长，正气已伤，一般为本虚标实证。在急性期应用时注意攻邪不伤正，或中病即止，也应在标实之症缓解时配用扶正固本之品。当病久呈现体虚证为甚时应注意扶正为主，扶正药物按证选取益气助阳或养阴补血药，治血药也应选益气养血通络药，化痰药多用健脾化痰或清润化痰之品。活血药有凉血祛瘀、破血消瘀、温经活血、益气通络、养血活血药。祛痰药有涤痰开窍、清化热痰、温化寒痰、润燥化痰、健脾化痰药，临证时必须辨证选用。痰瘀同治当缓图。痰瘀同病常因病久入络，湿性黏滞，病程长，顽症多，故难取速效，治当缓图。如辨证处方得当，患者服之无不适感，当守法守方，较长时期观察治之。痰瘀同治需佐理气。痰瘀同治应当注意佐以理气之品，以助祛瘀和化痰。气为血之帅，气行血行，气滞气虚则津液不布，聚湿生痰，痰和瘀又可同因气病而互衍互结。故痰瘀同病当注意理气，调畅气机有利于祛痰和化瘀。饮食禁忌。治疗时注意嘱咐患者饮食忌辛辣生冷、膏粱厚味、助湿生痰、碍气留瘀类食物。 痰瘀同治常用方药 痰瘀同治的中药痰瘀同病当用痰瘀同治之法，也就是运用具有活血化瘀和祛湿（或燥湿、化痰、利水）双重作用的药物进行治疗。经查阅文献，结合临床应用共整理出约110余味，现将用药经验分类列举如下：理气止痛的痰瘀同治药物：川芎、郁金、延胡索、没药、五灵脂。破血消癥的痰瘀同治药：穿山甲、三棱、莪术、水蛭、蛰虫、斑蝥。温经通络的痰瘀同治药：干姜、肉桂、荜澄茄、花椒、山楂。活血祛痰湿理气通络的痰瘀同治药：桃仁、红花、泽兰、牛膝、琥珀、王不留行子、厚朴、香附、薤白、枳实、香橼皮。具有息风功效的痰瘀同治药：地龙、全蝎、羚羊角、白僵蚕、刺蒺藜、牡蛎。祛痰止咳平喘的痰瘀同治药：桔梗、旋覆花、天南星、皂角刺、白芥子、半夏、瓦楞子、竹茹、海藻、昆布。止血通瘀祛痰利湿的痰瘀同治药：蒲黄、茜草、大蓟、白茅根、侧柏叶、血余炭。泻下或逐水的痰瘀同治药：大黄、芒硝、郁李仁、千金子、大戟、芫花。清利湿热活血通络的痰瘀同治药：瞿麦、滑石、冬瓜仁、赤小豆、虎杖、通草。痰瘀同治的维吾尔药维吾尔医药作为中华医药宝库中的一枝奇葩，数千年来，汲取了中医学、波斯医学、古印度医学等精华，经过不断总结、积累，在治疗白癜风、男女科、皮肤病、风湿病、心脑血管疾病等方面形成了许多独特而又非常有效的药物配方和治疗方法。近几年来，全国各地乃至中西亚地区慕名前来求医问药的人源源不断。维吾尔医临床诊治以切脉为主，兼用望、问、闻诸法，和中医的四诊相似。维吾尔医常用的400余种药物中有近百种药物和中药仅是称呼不同，而药物完全相同，使用方法也相似。因此本文整理收载的具有痰瘀同治功效的维吾尔药物中，与中医同名同物的药物如贝母、五灵脂、白花蛇等，为防止重复未予载录。笔者整理收集的痰瘀同治维吾尔药总计74种。例如：阿里红、金盏菊、莳萝子、阿摩尼亚脂、菊苣、蜀葵、阿纳其根、苦巴旦杏、蜀葵花、阿育魏实、苦蒿子、司卡莫尼亚脂、安息香、柳树、铁角蕨、百里香、骆驼蓬、铁线蕨、菝葜、鬣蜥、莴苣子、白花丹、龙涎香、无花果、菜豆、罗勒、香豆子、刺山柑根皮、马蔺子、香科科、槌果藤实、猫儿草、新疆圆柏实、大麻叶、磨盘草、香桃木实、倒提壶、墨盐、心草、番红花、苜蓿子、辛塔花(唇香草）、飞燕草、牛至、荨麻子、甘松、欧蜜蜂花叶、薰衣草、格蓬脂、欧防风胶、洋菝葜根、贯叶金丝桃、芹菜、药喇叭根、黑种草子、青香茅、药西瓜、胡萝卜子、秋水仙、鹰嘴豆、胡桐泪、驱虫斑鸠菊、芸香、黄瓜子、鞣树果、指甲花叶、蛔蒿花、瑞香、芝麻菜子、家独行菜子、麝香草、孜然、金色补血草花、石刁柏子。现将新疆地区中医常用于痰瘀同治的维吾尔药略举以下几味：阿里红为多孔菌科真菌植物药用拟层孔菌的子实体，味微甜辛，多生于落叶松树干上。分布于我国新疆、黑龙江、吉林、辽宁等地，国外朝鲜、日本、俄罗斯、蒙古国亦有分布。功能主治：温肺祛痰，降气平喘，利尿消肿，祛寒止痛，通经，解毒。主治气喘咳痰不出，脾肿大，黄疸，偏头痛，关节痛，腹痛，闭尿，闭经，药物中毒等。 (笔者用以治疗冠心病心绞痛的验方“加味心痛宁方”、宁心通痹胶囊组方中都选用了该药物) 驱虫斑鸠菊为菊科植物驱虫斑鸠菊的成熟果实，气特异，味极苦。主产于我国新疆，印度、巴基斯坦等地亦有种植和野生。功能主治：祛痰利湿消肿，驱虫。用于痰饮浮肿，白癜风，湿痹疼痛，肠道寄生虫。（新疆维吾尔自治区人民医院治疗白癜风的外用制剂以此为主药）唇香草为唇形科植物唇香草或新塔花的全草，气芳香，味辛凉，微苦，药性寒。生于砾石坡地及半荒漠草滩上。主产于我国新疆。功能主治：疏散风热，清利头目，宁心安神，强心利尿，强筋健骨，清胃消食。主治感冒发热，目赤肿痛，头痛，咽痛，心悸，失眠，水肿，疮疡肿毒，消化不良等。（笔者研制的“西红花康复液”及我院医院制剂“天香丹胶囊”都选用该药）骆驼蓬为蒺藜科植物骆驼蓬的全草。分布于我国新疆、河北、内蒙古、山西、陕西、甘肃、青海等地，蒙古、印度、巴基斯坦等国亦有分布。喜生于路旁、平原和戈壁等干旱处。味辛辣微苦，有麻舌感。功能主治：宣痹止痛，温经强肌，燥湿化痰，安神定痫。主治头痛，瘫痪，癫痫，咳嗽气喘，肠炎，痢疾，黄疸，水肿等。煎水外洗可治关节炎，滴虫病。熏烟可除虫。（我院以此为主要成分制成抗肿瘤制剂已在临床应用）痰瘀同治的方剂痰瘀同治的方剂主要以活血通络药和祛痰湿（或燥湿、化痰湿、利水湿）药组成，用其治疗痰瘀互结的各种病证，笔者结合自己多年的临床应用经验，整理了近50多个具有痰瘀同治功效的方药归类如下。祛瘀重于化痰的痰瘀同治方剂：有鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、温经汤、失笑散、血府逐瘀汤等。其中鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸活血化瘀，祛湿化痰，缓消癥块；温经汤、失笑散、血府逐瘀汤活血化瘀，温经养血，行气散寒，理气止痛。理气化痰重于活血通络的痰瘀同治方剂：有瓜蒌薤白半夏汤、茴香橘核丸、苏子降气汤等。例如瓜蒌薤白半夏汤行气通阳散结，祛痰宽胸通络；茴香橘核丸散寒行气，通络消肿；苏子降气汤降气平喘，祛痰通络。具有开窍功效的痰瘀同治方剂：开窍剂中具有清热化痰、凉血解毒功效的方剂为凉开剂，如安宫牛黄丸清热开窍，豁痰解毒，活血通络；紫雪散清热开窍，息风止痉；至宝丹清热开窍，化浊解毒；现代中药成药制剂中，清开灵注射液、醒脑静注射液等亦均具有凉开功效。具温开功效的冠心苏合丸芳香开窍，行气活血，宽胸通络。具有补益功效的痰瘀同治方剂：功能补气活血通络、化痰利湿之补阳还五汤偏于益气升阳，祛瘀通络；人参养荣汤健脾益气养血化痰，活血通络，同治气血两虚病证；金匮肾气丸中则有桂附温阳活血通络，地黄、山药、山萸肉补肝脾肾三脏，丹皮、茯苓、泽泻泻肝火、脾热、肾水，全方共奏温阳、活血化痰、化气行水之功；而地黄饮子则养血活血通络，开窍化痰，阴阳双补。具有清热功效的痰瘀同治方剂：如仙方活命饮清热解毒，消肿溃坚，活血止痛；龙胆泻肝汤清肝胆，利湿热，化瘀通络；当归龙荟丸清泻肝胆湿热之实火，同时兼养血活血；苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓；大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿；大陷胸汤泻热逐水，软坚破结化瘀；加味温胆汤清热化痰，祛瘀宁心；礞石滚痰丸泻火逐痰，通络散结化痰；大承气汤峻下热结，逐瘀化痰。具有利湿祛痰活血通络功效的痰瘀同治方剂：祛湿剂中痰瘀同治方有茵陈蒿汤、四妙散、五苓散、八正散、五淋散、防己黄芪汤、加味温胆汤、枳实导滞丸、木香槟榔丸等。其中偏于利湿的方剂如茵陈蒿汤清热利湿，退黄通络；四妙散清热燥湿通络；防己黄芪汤益气利水消肿，祛湿通络；偏于清热利湿的方剂如具有清热泻火、利水通络功效的八正散；清热凉血活血、利水通淋之五淋散；温阳化气、利水通络之五苓散；清热利湿、分清化浊、活血通络之萆薢分清饮，而枳实导滞丸行气消积导滞，清热利湿通络；木香槟榔丸行气导滞，利湿攻瘀，泻热通便。具有治风功效的痰瘀同治方剂：如羚角钩藤汤功效凉肝息风，养阴化痰通络；牵正散祛风化痰止痉、活血通络；天麻丸祛风除湿，舒筋活络，活血止痛；大活络丹祛风除湿，理气豁痰，疏经活络；小活络丹祛风除湿，化痰通络，活血止痛；独活寄生汤补虚蠲痹、祛风湿通络。 痰瘀同治经验方及特色制剂 在五十年的中西医结合临床工作中，笔者总结临证经验，创制了许多治疗心脑血管疾病的痰瘀同治经验方和特色制剂，如：治疗冠心病心绞痛的心痛宁方、心痛宁加味方及宁心通痹胶囊；治疗老年呆病的益智治呆方；防治癫痫的定痫汤；具有降血脂功效的降脂汤；防治冠心病介入后再狭窄的养心通络汤；脑出血手术后的醒脑开窍汤；促进脑卒中康复的系列脉通片（平肝脉通片、化痰脉通片、补气脉通片）；提高老年心脑血管机能及防治心脑血管疾病的西红花康复液等。笔者的学术继承人王晓峰学习“痰瘀同治”的理论后，拟芪红颗粒治疗慢性心力衰竭，临床应用近十年收到良好疗效。笔者的硕士研究生李鹏将原心痛宁方加入具有痰瘀同治功效的维吾尔药辛塔花、阿里红组成“加味心痛宁方”，并进行了临床和实验研究，结果表明：加味心痛宁方治疗组对冠心病心绞痛患者的临床症状改善、中医证候总疗效、心绞痛疗效及心电图ST-T异常的改善均优于复方丹参片对照组；动物实验中，该方对大鼠实验性急性心肌缺血有明显的改善作用，能降低心肌缺血大鼠心律失常的严重程度，有效缩小心肌梗死范围。笔者的学术继承人胡晓灵应用具有治血利水之新塔花胶囊治疗47例稳定性心绞痛，研究结果表明：该药对患者心电图的改善和心绞痛的缓解都有显著疗效。他们分别在有关学术刊物及学术专著中论述这里不再赘述。（新疆维吾尔自治区中医医院沈宝藩）

扶正治癌，人瘤共存

肺癌扶正为主，重视气阴胃癌健脾理气、解毒消积肠癌善用下、举、敛法

时间：2018-07-06　来源：中国中医药报4版作者：刘苓霜田建辉孙建立第三届刘嘉湘为上海中医药大学龙华医院终身教授、主任医师、博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 20世纪60～70年代，恶性肿瘤的治疗多采用化、放疗等“攻”“杀”为主的手段，中医治癌亦多采用清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒等治法，将消除肿瘤细胞为治疗目标，虽然有一定的近期疗效，但患者生存时间并未明显延长，晚期肺癌的5年生存率常年徘徊在10%以下。刘嘉湘基于丰富的临床实践和对恶性肿瘤发病的深刻认识，指出制约恶性肿瘤疗效提高的根本原因在于治疗的目的聚焦在局部肿块，而忽略了在肿瘤发病中起到关键作用的机体内环境，明确提出治疗重点应该是维护机体的抗病能力，人体的正气盛衰决定恶性肿瘤的发生发展和预后转归，从“道”的层面明确中医药干预的重点是“患癌之人”。长期以来，刘嘉湘总结了一套以扶正法为主治疗各种肿瘤的经验和方法，倡导“以人为本”“除瘤存人、人瘤共存”，与当今国内外肿瘤界倡导的“带瘤生存”的治疗理念不谋而合。其开展系列临床及实验研究取得高水平临床证据，反复证实了扶正治癌能显著延长晚期肺癌患者的生存期，改善生活质量，减轻治疗相关毒副反应，并从免疫调控角度着手系统揭示正气亏虚的本质和扶正治癌的作用机制。肺癌 扶正为主，重视气阴 刘嘉湘以正虚为本、邪实为标，将肺癌临床病例总结为阴虚内热、脾虚痰湿、气阴两虚、阴阳两虚等证型辨证治疗，以此建立的《肺癌中医辨证分型标准和疗效评价标准》列入国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》，并被编入《中医内科学》。肺为娇脏，喜润而恶燥，邪毒袭肺，易耗伤肺气、灼伤肺阴，故肺癌以气阴两虚及阴虚内热为多见的病理变化；放疗、化疗、靶向治疗均可耗伤人体正气和阴津，刘嘉湘十分注重顾护气阴，以益气养阴和养阴清肺为肺癌常用治则。早在20世纪70年代，刘嘉湘就对1968～1975年间中医中药治疗超过3个月的原发性肺癌患者进行系统总结，发表了《中医扶正法治疗晚期支气管肺癌200例》一文，发现肺癌属正虚为主者占97.5%，其中以阴虚内热和气阴两虚两种证型为多占82%，采用养阴清肺和益气养阴治疗取得良好疗效，从而在国内率先揭示肺癌的证候分布规律，验证了正虚在肺癌发病中的关键作用，为其重视气阴调护和后期转化研究提供了客观依据。刘嘉湘为验证扶正为主中医药治疗效果，于1983～1990年间将304例住院的晚期肺腺癌随机分为中医组（171例）和化疗组（133例）进行前瞻性治疗观察，中医组分为阴虚、气虚、气阴两虚及阴阳两虚等证型，分别予滋阴、益气、温阳扶正中药，酌情伍用化痰软坚、清热解毒治疗，治后1、3、5年生存率分别为60.94%、31.86%和24.22%，中位生存期417天；化疗组用MOF方案化疗，治后1、3年生存率分别为36.67%、24.56%，无5年生存率，中位生存期为256天。中医组病灶缩小稳定率68%，化疗组为48%。临床症状改善、体重、KPS评分、提高免疫功能等中医组均优于化疗组。刘嘉湘曾诊治58岁冯姓原发性肺鳞癌患者，1967年8月因发热、咳嗽、痰中带血、胸痛拍胸片提示“左下肺肿块”，1967年住北京协和医院，痰中找到鳞癌细胞，因心肌劳损、肺功能差未手术，服中药治疗，1971年初出现头痛，右眼复视不能外展、视物模糊，先后经天津市人民医院和上海市胸科医院检查，诊为“左下肺鳞癌伴脑转移”，来门诊求治。刘嘉湘予养阴清肺，软坚化痰，清热解毒中药治疗。用药为南沙参、北沙参、麦冬、天冬、浙贝母、杏仁、瓜蒌皮、生南星、香白芷、苦参、干蟾皮等。随症加减治疗7年余，左下肺肿块影基本消失，除稍有咳嗽、右眼复视外，中医药治疗后26年余均无不适，随访至84岁仍存活。胃癌 健脾理气、解毒消积 刘嘉湘认为胃癌多因忧思过度、情志不遂、饮食不节损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，气结痰凝所致，病机以脾虚气滞，痰毒内结为主，健脾理气，解毒消积为基本治则。健脾理气解毒消积方（太子参、白术、茯苓、八月札、淮山药、生薏仁、红藤、野葡萄藤、菝葜、天龙等）为主治疗经剖腹探查确诊的Ⅳ期胃癌58例。脾肾两虚加党参、菟丝子、薜荔果；胃热伤阴加北沙参、麦冬、生地；肝胃不和加柴胡、白芍、枳壳等；有癥结者加夏枯草、海藻、马钱子、生牡蛎等；呕血便血加白及、生地榆；呕吐加旋覆花、代赭石、生半夏；气血两虚加黄芪、人参、当归等。治后1、3、5及10年生存率分别为82.75%、46.94%、32.43%及27.8%，平均生存期为40.6月，中位生存期为26月，最长1例存活33年。刘嘉湘曾诊治58岁的女性患者戚某某，行剖腹探查发现胃体后壁肿块约8cm×6cm×4cm，胃大、小弯淋巴结肿大，病灶与周围组织广泛粘连，无法根治性切除，仅作胃大部姑息切除术，病理证实为“胃未分化癌，贲门切端仍有癌肿病变”。出院后来门诊治疗。主诉：上腹部胀痛，纳食少，呕吐黄水，中上腹部扪及肿块，边界欠清，少量腹水，脉象小弦，舌苔薄白，辨证为胃癌姑息术后余毒未尽，脾虚气滞、肝胃不和，治予益气健脾，理气降逆，软坚散结。用药为旋覆花、代赭石、党参、姜半夏、姜竹茹、陈皮、茯苓、白花蛇舌草、夏枯草、姜川连、煅瓦楞子等。药后自觉上腹部胀痛大减，胃纳略增，呕吐偶作，小便增多，继续治疗1个半月后复诊诉：腹胀，纳差，上腹部有肿块隆起，大便日行4～5次，脉细软，舌苔薄白，质淡，辨证为脾气虚弱，运化无力，气机失畅，治拟益气健脾，理气畅中。用药：炒党参、炒白术、茯苓、陈皮、半夏、八月札、红藤、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、夏枯草、生牡蛎等。药后胃纳渐增，大便日行1次，上腹部未扪及肿块，无腹水，酌情加入补血补肾之品，多次胃肠摄片均未见复发征象。超声波检查未探及肝脏占位病灶和腹部肿块，全身情况佳，能操持家务，随访28年仍健在。肠癌 善用下、举、敛法 刘嘉湘认为，大肠癌正气不足为病之本，湿热、火毒、瘀滞为病之标。临床既有脏腑气血亏虚表现，又有气滞、血瘀、痰凝、湿毒等标实情况，当分清病变脏腑及虚实情况辨证论治，合理遣方用药。临床将肠癌分为湿热蕴结、瘀毒内阻、脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两虚六种证型进行辨证治疗，在扶正的基础上，酌情伍用经药理研究证实有抗癌、抑癌作用的党参、生黄芪、太子参、白术、茯苓、八月札、野葡萄藤、藤梨根、红藤、菝葜等，提高疗效。大肠癌常见便秘、泄泻交替出现，刘嘉湘明辨寒热虚实，善用下、举、敛法。因湿毒内蕴出现的便秘、里急后重、腹胀腹痛、肛门热灼、便脓血恶臭者常用下法，选用清热泻下、攻积导滞的生大黄、元明粉、枳实、瓜蒌仁等，起到荡涤湿热毒邪、清除宿滞瘀血、减轻局部炎症水肿的作用；对于脾肾阳虚、中气下陷所致泄泻，举法与敛法常配合应用，选用益气升阳温肾的黄芪、党参、白术、桔梗、升麻、补骨脂、益智仁、菟丝子、煨肉果等以固脱，结合乌梅、诃子、赤石脂、禹余粮等涩肠敛泻，两者相辅相成，收效良好。刘嘉湘擅用中药内服与保留灌肠并用治疗大肠癌，双管齐下，一举两得。中药内服可调整全身气血阴阳、提高机体抗病能力；保留灌肠适合直肠、乙状结肠癌患者及消化道梗阻、恶心呕吐明显、不能进食者，可使药物直达病所，更好发挥治疗作用。应用健脾理气清肠消肿方内服加灌肠治疗经病理活检证实为晚期大肠癌患者50例，治后1年生存率80%，2年生存率43.5%，3年生存率31.7%，5年生存率20%，10年生存率9.1%，部分患者病灶稳定或缩小，6例治后病灶消失获得临床治愈。刘嘉湘曾接诊22岁女性乙状结肠癌患者张某，乙状结肠镜检查示：距肛门12cm，9点钟处有一约3cm×3cm×3cm菜花状肿块，取活检病理证实为乙状结肠息肉样腺癌，因拒绝手术来刘嘉湘门诊治疗。当时，大便带血每日行3～4次，伴有左下腹及肛门疼痛，脉象小弦，舌质淡苔薄白。刘嘉湘辨证为脾气虚弱，湿毒蕴结下注于肠，气血瘀滞。治疗予健脾理气，清热解毒，化瘀散结。用药为党参、白术、茯苓、菝葜、红藤、苦参、野葡萄藤、炮山甲、八月札、生枳实、瓜蒌仁、白毛藤、贯众炭等。汤剂2/3口服，1/3保留灌肠，另予蜈蚣1.5g吞服，1日3次。治疗后症状明显减轻，3个月后大便时从肛门内排出一约4cm×3.5cm×2cm大小的菜花样肿块，经病理检查证实为“乙状结肠息肉样腺癌”。药已显效，继续原法治疗，症状完全缓解，乙状结肠镜检查：距肛门11 cm左右后方，可见0.3cm大小，向肠腔内突出新生物，无出血。坚持中药治疗定期复查，多次行乙状结肠镜检查均示：距肛门11 cm左右后方，可见原病变部位已被黏膜完全覆盖，无血迹。以后每半年至1年作乙状结肠镜检查均提示：肠镜顺利放进15cm，未见原发灶，未见乳头状隆起，可见苍白区，考虑疤痕。治疗随访至今已47年余，获临床治愈，现已68岁仍健在。（刘苓霜田建辉孙建立上海中医药大学附属龙华医院）

以人为本，扶正治癌

扶正为主培植本元扶正祛邪相得益彰辨证为要务求精准辨证辨病结合用药扶正培本重视脾肾善抓主症重视舌脉善用经方选药精当

时间：2018-06-15　来源：中国中医药报4版作者：刘苓霜田建辉孙建立刘嘉湘为上海中医药大学及龙华医院终身教授、主任医师、博士生导师，第三届，全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师。从事中医工作近60年，谙熟经典，学验俱丰，创建“扶正治癌”学术思想体系，建立肺癌中医辨证分型标准与疗效评价体系，构建中医肿瘤转化研究体系，研发三种治癌中药新药，积极推动中医肿瘤学科的创建和发展。 扶正为主培植本元 《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，《诸病源候论》载有：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也”，《外证医案汇编》指出：“正气虚则成岩”，《医宗必读》提出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。刘嘉湘从历代医籍中受到启发，又重新整理跟师张伯臾、庞泮池、陈耀堂等老师学习时的笔记，并结合自身临床经验，提出恶性肿瘤的形成主要由于正气不足、阴阳失衡、脏腑功能失调、机体抗病能力下降，内外邪毒乘虚内蓄于经络、脏腑，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚相互胶结，日久形成局部瘤块。肿瘤是一种全身属虚、局部属实的本虚标实病证，正气虚损是肿瘤发生发展的根本原因和病机演变的关键，邪毒结聚是形成肿瘤的外在条件，而癌瘤只是全身性疾病的局部表现。治疗肿瘤不能“只见局部、不见整体”“治癌不治人”，而应“以人为本”，通过调节机体阴阳、气血、经络、脏腑的生理功能，发挥内在抗病能力，达到抑制肿瘤、缓解病情，“除瘤存人”“人瘤共存”，甚至获得治愈的目的。因此，刘嘉湘提出扶正治癌就是在辨证论治的原则指导下，选用治疗虚损不足的中药培植本元，调节人体的阴阳气血和脏腑经络的生理功能，增强机体内在的抗病能力，提高免疫功能，祛除病邪，抑制癌肿发展，缓解病情，提高生存质量，延长生命，甚至达到治愈的目的。 扶正祛邪相得益彰 从广义而言，祛邪包括手术、放疗、化疗，以及清热解毒、软坚散结、活血化瘀、以毒攻毒(峻烈中药攻邪杀瘤的方法)等。《医宗必读》说：“正气与邪气，势不两立，一胜则一负。”对于肿瘤治疗的一个关键问题，就是如何既能消灭癌肿，又要不伤正气。扶正与祛邪必须根据疾病的不同阶段、机体不同的病理状态而定，其目的是纠正邪正盛衰，调整阴阳失衡，从而达到“除瘤存人”“带瘤生存”的目的。刘嘉湘主张扶正是根本，祛邪是目的，扶正之中寓于祛邪，祛邪之中意在扶正，扶正与祛邪相辅相成，相得益彰，不可偏废。他认为只有谨守病机，抓住病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，处理好扶正与祛邪的关系，立足于扶正，佐以祛邪，使两者有机结合才能紧紧掌握治疗肿瘤的主动权，达到“治病留人”的目的。刘嘉湘反对一见肿瘤，就滥用破气破血或大苦大寒之品一味攻伐，图一时之快，结果即或有效，也正气大伤，难以长期存活。 辨证为要务求精准 扶正法虽属“补法”范畴，但不是补益中药的简单堆砌，更不是不分阴阳气血面面俱到的“十全大补”，而是根据患者临床症状、舌苔、脉象、病程长短、病变范围等情况，分清患者体质的阴阳虚实，辨明脏腑气血之盛衰，有针对性的补其不足，调整失调之阴阳气血脏腑功能，使阴阳平衡，正气自复。祛邪也不是一味地应用活血化瘀、清热解毒、以毒攻毒的药物猛攻，而是根据肿瘤形成和发展的病机变化有的放矢地择用药物以祛除邪实。刘嘉湘强调：“有是证用是药”，临床辨证要紧扣病机，精准用药。肿瘤患者病机复杂、病情变化多端，辨证虚除了辨清气虚、阴虚、血虚、气阴两虚、阴阳两虚外，还要落实到具体脏腑，辨邪实当分清是气滞、血瘀、热毒、痰凝，抑或兼而有之。 辨证辨病结合用药 肿瘤是一种具有独特病理表现与病理过程的疾病，治疗时常在辨证论治的基础上根据肿瘤的部位、TNM分期(目前国际上最为通用的肿瘤分期系统)、病理类型、病程长短等情况加以辨病治疗。不同部位的肿瘤根据现代药理实验和临床经验选用不同的扶正方药和酌情应用软坚散结、清热解毒、理气化瘀等祛邪中药，以提高对瘤灶的控制。如肺癌常选祛邪中药有石上柏、石见穿、白花蛇舌草、七叶一枝花、蜀羊泉等；胃肠肿瘤常用野葡萄藤、藤梨根、红藤、苦参、半枝莲等；肝癌常用半枝莲、岩柏、漏芦、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎等；泌尿及生殖系统肿瘤常用土茯苓、龙葵、蜀羊泉、白花蛇舌草等；脑瘤常用的有蛇六谷、生南星、夏枯草、海藻、生牡蛎等。疾病不同治疗阶段辨病治疗策略也应有所调整，放化疗中根据病证维护正气为主，清热解毒、软坚散结、活血化瘀之品应酌情慎用或少用；未行放化疗仍应以扶正为主，但祛邪的药味药量可以适当增加。这样，既辨证又辨病，使辨证与辨病有机地结合，从而进一步提高临床疗效。 扶正培本重视脾肾 肿瘤患者经过手术、放化疗等多种攻邪疗法,正气损伤，以脾、肾两脏为主，常出现脾气虚、脾肾阳虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚等证。刘嘉湘在扶正培本时十分重视扶脾益肾，调补脾肾是刘嘉湘最常用的扶正培本治法之一，在具体应用时有益气健脾、健脾温肾、温肾壮阳、健脾温阳利水、温肾滋阴、益肾填精等诸多法则。益气健脾时不忘温肾阳以暖脾阳；补肾阴配伍仙灵脾、肉苁蓉以阳中求阴，使“阴得阳升则源泉不竭”；补肾阳时配伍以地黄、首乌、枸杞子、女贞子、山萸肉、黄精或血肉有情之鳖甲、龟板等，使“阳得阴助则生化无穷”。 善抓主症重视舌脉 刘嘉湘在辨证中十分注意望、闻、问、切四诊合参，善于抓住主要症状进行辨证。如阴虚证以口干，舌质红或绛，苔少或光剥无苔为主症；脾气虚证以神疲乏力、纳呆、腹胀、便溏，舌质淡，舌边有齿印为主症；气阴两虚证以气短乏力，口干不多饮，舌淡红或红有齿印、体胖为主症；动则气促，口干不多饮，腰酸畏寒，夜间尿多，舌质淡红或黯，脉沉细为阴阳两虚证的主要表现。局部肿块或见瘰疬痰核属于痰毒凝滞之症；胸脘胀闷，攻窜作痛常为气滞证的主要表现；疼痛固定，如针刺刀割为血瘀证之症。刘嘉湘辨证十分注重舌脉，尤其善于察舌，认为观舌质可晓正气盛衰，察舌苔可知邪之深浅，常伸手触摸一下患者舌苔，了解其润燥，判断津液之盈亏。为外国友人或幼儿诊治时语言不通，他通过三部九候仔细诊脉，以脉测证，对脏腑功能、寒热虚实做出准确判断。恶性肿瘤病势缠绵，病情危重，常常变生他证，刘嘉湘每从舌质、舌苔、脉象的细微变化洞悉证型的转变，主症和舌脉灵活取舍，及时改变治则治法，调整方药，使机体达到新的平衡，因而取得理想的疗效。 善用经方选药精当 刘嘉湘运用经方治疗肿瘤复杂病证得心应手，如小柴胡汤治疗癌性发热，葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤、己椒苈黄丸治疗癌性胸水，小陷胸汤治肺癌胸满痰多，旋覆代赭汤合连苏饮治疗食道癌呕恶噫气，葛根芩连汤治肠癌湿热内蕴之泄泻等，无不效如桴鼓。同时应用也根据病情需要，善于酌情精选时方，使经方和时方的有机结合，常获显著疗效。刘嘉湘提倡“攻不宜过，补不可腻”，用药十分平和，注意顾护胃气，极少用大毒猛攻之品。选用药物除了考虑性味归经外，十分重视现代药理研究成果，根据不同的药理作用及机制，尽可能地选择既有明确的传统功效，又经现代药理实验证实具有抗癌活性的药物，做到一药多用。如扶正中药北沙参、天冬、女贞子、生黄芪、白术、淫羊藿、木馒头等既可提高免疫功能，又能抑制肿瘤增殖，是具有双向作用的中药；再如，生南星化痰之功甚著，现代药理证实又有抗癌作用，故常用于痰毒内结之肺癌、脑瘤、食道肿瘤、恶性淋巴瘤等；猫人参既有健壮作用，又能治癌性胸腹水，故常用于治疗顽固不退之癌性胸腹水；生苡仁既能健脾利湿、清热排脓，又能抑制癌细胞生长，常用于恶性肿瘤脾虚痰湿、热毒内结之病证。平淡之药屡见其效，当归功于刘嘉湘准确的辨证和丰富的用药经验。（刘苓霜田建辉孙建立上海中医药大学附属龙华医院）

中医治急症之我见

中医能否治急症中医怎样治急症

时间：2018-06-08　来源：中国中医药报4版作者：熊继柏近些年来，许多人认为西医专治急性病，中医专治慢性病。有人甚至认为中医治病就是搞“调理”。是否真如其说呢？笔者就此略谈两点。 中医能否治急症 首先，翻阅一下古典医籍的记载，不难发现，古代的名医很会治急症。如《扁鹊传》所载扁鹊治疗虢太子的尸厥就是最典型的，也是最早的急症案例。又如《伤寒论》所载：大青龙汤所治之外寒内热证，“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；大陷胸汤所治之大结胸证，“心下痛，按之石硬”“从心下至少腹硬满而痛不可近”；白虎汤所治之阳明实热证，“大热，大汗，大渴，脉洪大”；大承气汤所治之腑实热结证，“潮热，谵语，腹满痛，大便硬”；通脉四逆汤所治之少阴病阴盛格阳证，“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”；以及乌梅丸所治之蛔厥证等。《金匮要略》所载：痉病抽搐背反张；肺痈病咳吐脓血；肠痈病下脓血；中风热瘫痫；黄疸重症发热，烦喘，胸满，口燥；水气病心下坚，大如盘；妇人产后少腹满如墩状等。以上这些无一不是急症。再阅清代温病学之专著所载，更多急症，如邪蒙心包证，胸腹灼热，神昏谵语；肺胃热盛而津气大虚证，大热，大渴，脉浮大而芤，汗大出而微喘。热盛动风证，高热，抽搐；热灼真阴虚风内动证，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱；热盛动血证，发热，心烦，斑疹，吐血，衄血；热结蓄血证，少腹坚满，夜热昼凉，大便闭，脉沉实；气血两燔证，高热，烦渴，斑疹；此外，还有暑温病中如暑风证之抽搐；暑厥证之猝然昏倒，手足厥冷；暑瘵证之烦热口渴，咳喘吐血；暑秽证之发热自汗，头痛头胀，烦躁闷乱，呕恶肢冷，神昏耳聋。凡此等等，皆属急症。更有疫病学家所论瘟疫病，更是急症。对于这些急症，古人都列有较为详备的理、法、方、药。故检阅历代医家的医案，总是可以看到大量的急症验案。可以肯定，中医本来就能治急症，而且善治急症。众所周知，现代西医具有先进的急救手段，比如输液、输氧、输血，尤其是外科手术的急救等等。毫无疑问，西医确实善于治急症。但中医没有西医这些先进手段，现在是不是就不能治急症呢？其实不然，中医在治急症方面，确有其独到的优势和特点：其一，中医治病一条重要的原则是急则治标，缓则治本。病急者必先治其急，《内经·标本病传论》指出：“先病而后生中满者治其标”“小大不利治其标”，正是急则治其标之意。比如笔者曾治患者黄某，宿患哮喘痼疾，近因感冒之后喘促明显加重，前医已投止咳平喘之剂。可近5日以来，突然出现腹胀为鼓，大便不通，气喘随之加剧。邀余前往会诊，余曰：“患者此时腹胀便闭在急，当务之急，必须先通其腑气，方可转危为安。”遂处以小承气汤重剂，一剂而大便通，二剂而腹胀除，气喘随之大减。其二，中医治病是辨证施治，必须针对本质，治其病本。许多急症的症状表现非常危急，但若只看到现象而去见症治症，没有抓住本质，往往不能取效；只有抓住本质，治其病本，才能取得速效。比如：笔者曾治患者邓某，暑假期间，夏日炎炎，突发高烧，热势达40℃以上，连续四昼夜，中西药并用，但热势不减。会诊时，前医告之不仅已用抗生素、激素类药物，并且处以中药白虎汤重剂，石膏用至150克，热势终不能减。当我走进病房时，见患者躺在床上，却身盖毛毯，遂即询问其恶寒畏风否？答曰：阵阵恶寒。询其欲呕否？答曰：时有恶心。此病于大暑之天发热恶寒，且寒热往来，时恶心欲呕，显是暑温新感而兼少阳证候。乃拟新加香薷饮合小柴胡汤，服1剂，热势大减，服3剂，诸症悉平。由此可见，中医治急症确有其独到之处。 中医怎样治急症 急症不仅病情急剧，而且病势险恶，救治得当则病人好转得快，救治不当则病人死得快。正所谓：“譬犹拯溺救焚，岂容整冠束发。”这就要求，中医治疗急症，诊断辨证务必迅捷准确，处方用药务必果断大胆。中医诊断急症，在望闻问切之中，要善于抓特点。只有抓住特点，才能弄清疾病的本质和病证的关键所在。而抓特点不仅仅要全面仔细诊察，尤其要注重舌脉合参。因为舌象和脉象往往最能反映疾病的本质和真相。 2009年4月，长沙市某医院邀我会诊一急症病人，患者因患急性胆囊炎先后在两家医院住治17天，每天下午2时许开始发热，热势高达40～41℃，发热时立即打针服药，约5～6小时后热势开始下降，下降之后体温仍在38.5～39℃之间，次日下午又复高热。由于患者持续的反复高烧，其体质明显下降，形瘦面黄，精神疲乏，而且高烧时极度困倦。医院会诊其高烧原因不明，并全身衰竭而通知病危。会诊时见患者脘腹胀闷，恶心欲呕，不欲进食，口苦，便秘。并询知其高热发作之前，伴见恶寒症状。查其舌脉，舌上苔垢特别厚腻而黄白相兼，脉象弦数有力，其舌脉象正反映了此病的病证特点。舌上苔垢特别厚腻者，湿热郁遏气分之象也；脉弦数有力者，少阳与阳明热结也。急拟达原饮合大柴胡汤，一日一夜服两剂，次日下午高热控制未发。服第3剂之后，热势全退。 5剂之后，诸症悉平。中医治病用药必须因证选方。而治疗急症，选方尤须准确。在选定主方之后，用药又必须果断大胆。选方的准确与否，取决于对方剂的熟练掌握及熟练运用的程度；用药的果断与否，取决于辨证选方的准确性和把握性。 “用药如用兵”，如果在治疗急暴病症时，用药迟疑，那只会贻误病机；或者用药力度不够，那只能是杯水车薪，无济于事。 2000年余治一女患者杨某，因患宫颈癌于20余日前在某医院已做剖腹切除术。可手术后20余日，仅转几次矢气，却一直未解大便，进而小便亦显不畅。医院多次会诊，结论均为肠梗阻，但用药物及其他疗法未能取效，只得考虑再行剖腹手术。可是患者第一次剖腹术后25天，不仅不宜再行剖腹，而且患者的全身情况甚差，腹胀，呕逆，不能进食，呼吸迫促，身体衰弱，不能起坐站立。会诊时，见患者腹胀如鼓，叩之有声，身发低热，呕逆间作，呼吸短促，舌苔黄燥而腻，脉象沉数有力。当务之急，必须通其大便，方可救其燃眉，乃拟大承气汤重剂，大黄、芒硝均用至30克，并嘱其急速频煎频服，8小时之后患者连呼腹痛，随之矢气，旋即大便，排出数粒弹丸样粪便之后，随之大下，排泄物臭气熏人，患者亦转危为安。毋容置疑，中医能治急症，并且善治急症。如果在治疗过程中，能与西医的先进手段相结合，如鼻饲服药、输氧、输血等，则更能相得益彰。（熊继柏湖南中医药大学）

肿瘤治疗六法

清热解毒法活血化瘀法除痰祛湿法以毒攻毒法消癥破积法扶正培本法

时间：2018-05-25　来源：中国中医药报4版作者：张恩欣周岱翰，第三届，广州中医药大学肿瘤研究所所长。他是现代中医肿瘤学学科奠基者之一，拓展中医肿瘤四诊，首倡肿瘤放疗所致“放射病”按“热毒”论，创中药“直肠滴注”“外敷”等肿瘤外治法，制定“实体瘤的中医肿瘤疗效评定标准”，拓展“扶脾即所以保肺”之说，创肺癌“益气除痰”治疗大法，研制国内第一个肺癌中成药鹤蟾片。周岱翰出版了《中医肿瘤食疗学》，创立岭南中医肿瘤学术流派。周岱翰根据历代医家对肿瘤病因的认识和论述，结合临床经验，将肿瘤的病因概括为内伤病因和外源病因。针对肿瘤生理病理机制，推崇《内经》“病机十九条”与“运气七篇”的经旨，推崇三因制宜和治未病的治则。将恶性肿瘤的治疗大法归纳为六类。 清热解毒法 热邪与火毒是恶性肿瘤的病因之一，而血遇热则凝，津液遇火灼成痰，火热之甚为热毒，气血痰热壅阻经络脏腑遂结成肿瘤，历代医家称为“恶疮”“蓄毒”，皆热毒蕴结，蓄久成积，遂有“癌毒”之说。根据“癌毒”偏于热性，常与痰、瘀、湿等病理产物“互结”的特点，论治重在清热解毒，以气分实热为主者重在泻火；以血分实热为主者偏于凉血；邪热蕴郁成瘀者宜配合活血化瘀药。治疗上结合不同癌瘤的病理特点和脏腑辨证，拟订出以清热解毒为主的常用治癌解毒十法。泻肝解毒法有凉血利湿、消肿止痛的功效，适于肝、胆、胰腺癌症见肝热血瘀者，选用龙胆草、芦荟、半枝莲、茵陈、大黄等。启膈解毒法有开关活血、除痰止呕的功效，适于食管癌、纵隔肿瘤受纳阻滞、脘痛呕逆者，选用守宫、法半夏、南星、急性子、蚤休、威灵仙、乌梅等。和胃解毒法有和胃降逆、祛瘀消积的功效，适于胃癌、贲门癌隔食不下、脘痛呕吐者，选用法半夏、郁金、枳实、菝葜、藤梨根、蒲公英、肿节风等。理肠解毒法有逐瘀祛湿、通腑止血的功效，适于肠癌、腹膜播散癌腹痛、下痢赤白者，选用苦参、槐花、败酱草、白花蛇舌草、五倍子、仙鹤草、芦荟等。通窍解毒法有通络散结、除痰消积的功效，适于鼻咽癌、头颈部癌头痛涕血或颈部肿块疼痛者，选用露蜂房、天葵子、辛夷花、鱼腥草、山慈菇、海藻、昆布等。清肺解毒法有止咳除痰、益气消癥的功效，适于支气管肺癌、胸部肿瘤痰热内壅、气促胸痛者，选用鱼腥草、桑白皮、全瓜蒌、葶苈子、浙贝、天冬、石上柏等。固肾解毒法有散结通瘀、凉血利尿的功效，适于肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌小便淋沥、尿下鲜血、下腹肿痛者，选用猪苓、龙葵、小蓟、马鞭草、仙鹤草、山萸肉、巴戟天等。消癥解毒法有疏肝祛瘀、利湿散结的功效，适于乳腺癌肿块硬实、子宫颈癌、宫体癌、卵巢癌带下赤白臭秽、下腹癥积者，选用山慈菇、当归、柴胡、夏枯草、七叶一枝花、苦参、蛇莓等。除痰解毒法有消积散结、祛湿通络的功效，适于恶性淋巴瘤、软组织肉瘤消瘦发热、肝脾肿大者，选用海藻、昆布、连翘、猫爪草、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草等。凉血解毒法有清热止血、祛瘀消癥的功效，适用于各类白血病或慢性白血病急性发作者，选用青黛（研末冲服）、生地、丹皮、仙鹤草、白花蛇舌草、西洋参、六神丸等。以上治癌解毒十法，临床具体施治时，须不偏离辨证论治的宗旨，如见兼症急剧，宜按照“急则治其标”的原则对症治疗。 活血化瘀法 气血相辅相成，“气为血之帅，血为气之母”。气滞血瘀是肿瘤发生的基本病机之一，离经之血亦为瘀血，瘀血是肿瘤形成发展的病因和病理产物。血瘀证，宜用活血化瘀法，常与行气药同用；寒凝血瘀者，宜配温里药以温通血脉；气虚血瘀者，宜配合补气药以加强祛瘀作用。临证常用活血祛瘀药有土鳖、水蛭、三棱、莪术、大黄、丹参、归尾等。活血化瘀药依其作用强弱又可分为和血、行血、破血之类，前者药性平和，后者较为峻猛。破血药既可逐瘀生新，又具消癥散结止痛之效，一药多用，但不可久服。 除痰祛湿法 周岱翰既重视有形之痰，又重视无形之痰。水湿停留经络脏腑之外为痰饮，痰既是病理产物，又是致病因素。痰从其性质可分为湿痰、燥痰、热痰、寒痰、风痰、老痰、痰瘀等。强调“见痰休治痰”“善治者，治其生痰之源”“治痰法，实脾土，燥脾湿，是其治本也。”乃治病求本，正本清源之法。若肺热熏蒸生痰者宜清热除痰；燥邪伤肺，阴液被烁，津灼成痰者宜润燥除痰；脾不健运，水饮留滞，蕴湿成痰者宜益气除痰；肾司开阖，肾虚水泛，聚湿成痰者宜温肾化痰。又气郁易生痰，老痰多气滞，故除痰散结药中常加入理气之品以调畅气机。再则痰与血同属阴，易于交结凝聚，“痰夹瘀血，遂成窠囊。”“窠囊之痰”，即为痰积夹瘀血胶着之顽痰，在肿瘤痰证中甚为常见，故除痰散结药每每与活血化瘀药同用，以增强疗效。常用除痰祛湿药有陈皮、半夏、制南星、鱼腥草、浙贝、薏苡仁、海藻、昆布、山慈菇、茯苓等。 以毒攻毒法 周岱翰临证体会到之所以内科除痰逐瘀法治疗癥积（癌瘤）疗效不甚理想，是因为“癌毒”是癌瘤独有的致病因素之一。强调癌瘤的病机是“毒发五脏”“毒根深茂藏”，将导致癌瘤发生的毒邪和癌瘤产生的内毒称为“癌毒”。 “癌毒”既不同于六淫之邪，也不同于痰浊、瘀血等诸邪，或因瘀热互结成毒，或因毒邪郁久化火，毒陷邪深，非攻不克，以毒攻毒法是选用药性峻猛、药力专注的有毒药物来治疗，可直达病所，起到解毒攻坚、破瘀通络之效，代表性药物为信石，并已制成亚砷酸注射液供临床应用。常用以毒攻毒药有斑蝥、蟾酥、蜈蚣、雄黄、硇砂、马钱子、鸦胆子、黄药子等。亦常用六神丸、牛黄醒消丸等中成药，以缓攻减其毒，兼顾护正气。应用本法治癌，慎之又慎，既明确毒理，又严格辨证选药。 消癥破积法 恶性肿瘤古称癥积，盘根错节，留著不去，肿块与日俱增，此时邪气炽盛，治宜消癥破积，常用虫类药以消癥块、破瘀积。《素问·至真要大论》所说“实者泻之”“坚者削之”“留者攻之”。癌瘤留著日久，势固难拔，非峻猛之品，不能搜剔，虫类药物善入络搜邪，松动病根，药力非一般草木药物所能及。消癥破积法适于各种肿瘤初、中期肿块明显、形体壮实、正气未虚者。常用药物有土鳖、全蝎、壁虎、露蜂房、穿山甲、麝香、地龙、水蛭、生南星、生半夏、大黄、附子等。伴有热毒征象者每与清热解毒药合用，以加强泄热、溃坚、解毒之功效；邪实正虚者宜配合补益药；癌瘤积聚多伴有血瘀，故本法常与活血化瘀药合用，如大黄蟅虫丸等。由于本类药物功效峻猛，且多有毒，对人体正气有一定的损害，必须严格控制剂量及疗程。凡孕妇及体弱者宜慎用。 扶正培本法 扶正法依人体阴阳气血、脏腑经络的孰盛孰衰而有的放矢，周岱翰善用四法。健脾法脾主运化乃后天之本，健脾法包括健脾益气、健脾和胃或健脾化湿等法，而且常寓调于健之中，适用于脾胃虚弱患者。健脾法与补血药同用有补益气血、扶助正气、增强体质的功效，常用药如北芪、党参、茯苓、白术，适于肿瘤手术后调补或晚期患者。养血法养血法能够填精生血，适用于体弱血虚患者。由于气血同源、精血同源，所以养血法多与健脾法、补肾法同用以增强补血功效，养血药有阿胶、紫河车、枸杞子、当归。补肾法肾为先天之本，久病及肾，对各期肿瘤患者皆十分重要。补肾法包括滋养肾阴、温补肾阳等法。滋肾阴的常用药如生地黄、女贞子、何首乌、黄精。温肾阳常用药如附子、肉桂、八戟天、淫羊藿。滋阴法热毒乃肿瘤致病原因之一，日久则耗伤阴津，阴虚内热为肿瘤常见的病理变化。养阴法能够滋养肺、胃及肝肾，育阴增液，在放射治疗及化学药物治疗中出现火热内灼、耗阴伤津时也常应用本类药物。若阴虚与气虚兼见（气阴两虚）、阴虚与热毒兼见（阴虚火旺）的情况，则与益气或清热法合用，滋阴法常用药如天冬、生地黄、西洋参、石斛等。扶正培本法的运用，需详辨气、血、阴、阳孰盛孰衰，勿“十全大补”孟浪从事，要把扶正与祛邪有机统一，扶正是为祛邪创造条件，权衡扶正与祛邪之间的标本缓急。肿瘤是一种全身属虚，局部属实，正虚邪盛，虚实夹杂的全身性慢性疾病，古称癥、瘕等病证。周师常言：中医学最重要的物质概念是气，最重要的生理功能是通，临床运用的精确辨证则是三因制宜，可谓上述肿瘤治疗六法画龙点睛之笔。临证强调在微观与宏观、辨证与认病、局部与整体、治标与治本、祛邪与扶正原则下合理运用“肿瘤治疗六法”，方能提高临床疗效。（张恩欣广州中医药大学第一附属医院）

从痰瘀毒风治胸痹心痛

痰瘀立论是基础脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础现代医学证实痰瘀并存痰瘀理论列入专家共识痰瘀互结证辨证论治临床思路辨证论治痰瘀毒互结证的形成理论基础辨证论治痰瘀毒风论的形成理论基础现代医学之间的联系辨证论治治疗胸痹心痛用药经验痰瘀新论治胸痹辨证分类疗心悸

时间：2018-05-18　来源：中国中医药报4版作者：雷忠义雷忠义，师承名家，精勤不倦，从事中医临床六十余年。多年来一直潜心研究胸痹心痛病理论，相继提出了痰瘀互结、痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结理论。雷忠义辨证论治，运用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛风等以通为补的治疗原则，归纳整理出从痰、瘀、毒、风论治胸痹心痛的经验，总结出理、法、方、药俱全的论治理念。 痰瘀立论是基础 脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础 气血津液的正常运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉，“脉者，血之府也”，心血的正常运行，有赖心气的推动。血液的正常运行还与肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主运化、升清，为气血生化之源。《素问》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。《脾胃论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺”。气虚、气滞、血寒、血热均能导致血行不畅造成瘀血。脾失健运，水湿内停，聚湿为痰，是谓“脾为生痰之源”。 现代医学证实痰瘀并存 现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅(动脉粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。临床研究发现胸痹心痛患者中，多数主诉发作性胸闷胸痛，即闷痛并见，病人常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群。 痰瘀理论列入专家共识 痰瘀互结是一个独立的致病因素。在长期临床实践的基础上，我们从传统中医理论、药理学、毒理学、药化学、病理学、生理学、生化学、血流动力学、血液流变学等不同角度，论证了痰瘀互结证型在临床上的大量存在，我们拟定了加味栝楼薤白汤，后在此方基础上制成成药“丹蒌片”。邓铁涛认为痰瘀互结是冠心病发生发展的常见证候。张伯礼院士在《天津中医药》第2期发表“心脑血管疾病痰瘀互结证述析”，文中提出“痰瘀互结证显著增多，尤其在心脑血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代谢性疾病中表现尤为突出”。 痰瘀互结证辨证论治 临床思路 冠心病从痰论治始于汉代医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世纪70年代。中国中医科学院郭士魁、陈可冀等首倡以以气滞血瘀立论冠心II号为代表方的来治疗冠心病，并在临床与基础方面进行了大量卓有成效的研究。临床实践中，单纯胸痛（属瘀）者有之，单纯胸闷（属痰）者亦有之，但更多的是痛与闷并见，舌暗苔腻，单用活血化瘀和宽胸化痰的方法都不能完全解除患者的症状。于是雷忠义在此基础上，尝试将两种疗法合二为一，提出痰瘀同治的治疗思想。现代医学关于动脉粥样硬化的病理形态学描述是：灰黄白色的、不规则的斑块，聚集堆积，既有出血，又有凝血，这非常类似中医学的痰浊与瘀血。 辨证论治 辨证要点：胸痛胸闷、憋气、脘痞、纳呆、肢沉，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。治疗方法：以通为补，化痰宣痹，活血化瘀。基本方药：瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等。中国中医科学院广安门医院院长王阶牵头的国家重点研究发展计划973项目子课题中重新对丹蒌片在稳定动脉硬化粥样斑块、抑制性反应、降低心血管事件进行了临床及基础研究，研究结果显示丹蒌片明显优于西药对照组，再一次证实了胸痹痰瘀互结理论的正确性，丹蒌片疗效的可靠性。由胡胜寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士联合推荐的《中西医结合I期心脏康复专家共识》中，对于经皮冠状动脉介入治疗I期心脏康复的慢性缓解期中医药治疗，冠状动脉旁路移植术I期心脏康复的中医药治疗，冠心病稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的中医药治疗，均将丹蒌片作为瘀浊互结型的唯一推荐中成药。 痰瘀毒互结证的形成 理论基础 痰浊和瘀血常相兼为病，两者既是病理产物，又是致病因素，相互胶结，在冠心病发生发展中起着非常重要的作用。近年来，随着临床实践的不断深入，发现部分患者临床表现为：胸闷痛伴有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、大便干结，舌红苔腻，脉滑等，不是单纯的痰瘀互结证，可兼见较明显热像，给予化痰宣痹、活血化瘀之剂，虽然有效但多不尽如意。这些患者多为久病不愈或急性加重者，痰瘀互结日久，生热化毒，郁热毒邪内伏致营卫不和，气血亏虚，形成痰瘀与热毒互为因果的恶性循环，加速了冠心病的恶化。由此痰瘀毒互结证的假说应运而生。 辨证论治 辨证要点：胸闷痛有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、五心烦热、大便干结、小便黄或黄浊，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑或涩。治疗方法：涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒。基本方药：丹皮、丹参、瓜蒌皮、红曲、黄连等。赤芍、丹皮凉血活血，瓜篓皮、红曲理气化痰，丹参活血化瘀通络，黄连清热解毒。冠心病心绞痛为本虚标实之证，故用黄芪补心气，气旺则血行，血行则痰瘀自消，热毒自散。热毒易伤阴化燥，临床可加用生地、麦冬等养阴之品。胸闷痛明显者，加红花、三七粉、川芎，川芎为血中气药，可助心行血；痰浊重者合用二陈汤或温胆汤；热毒偏重加栀子、黄芩、玄参。 痰瘀毒风论的形成 理论基础 痰瘀作为病理产物，也是致病因素，痰瘀互结，日久化热成毒生风。急性心肌梗塞、急冠综合征等交感风暴、室速、室颤，中风等，宛若《内经》中所说的“风性善行而数变”。同时，痰瘀毒互结，既可以阻碍气机，影响心、脾、肺、肾功能，心不主血、脾不运化、肺失宣肃、肾元不固、心肾不交等，也因痰瘀毒本身耗气伤阴。正气不足，不能抵御外邪，风邪易外受，表现为胸痹心痛病本身之胸痛、胸闷、乏力、气短、恶风、多汗、易感冒，且受风则诱发胸痹心痛病反复发作。风邪外袭，也成了胸痹心痛病发生的直接诱因。正气不足，虚实夹杂。 现代医学之间的联系 冠心病、风心病、心力衰竭、心电传导疾病、窦房结功能异常、心肌病、电解质紊乱、离子通道异常、内分泌疾病、经体液神因素、交感副交感失衡等疾病都会引起不同程度的心律失常。结合临床观察，联想心律失常之快速心律失常症状和“风性主动、风性善行而数变”理论很相近。如窦性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、尖端扭转性室速、交感风暴等。实际临床观察，冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱临床发生快速心律失常更多一点。 辨证论治 辨证要点：胸痛、胸闷、气短、心悸、怔忡，或见晕厥，或见恶风、自汗、发热、困倦、纳呆、乏力、口干、口渴，舌暗红，苔厚腻或有裂纹，脉弦细或细数结代。治疗方法：补益气阴、祛风宣痹、化痰行瘀、安神定悸。基本方药：常用方中加僵蚕、钩藤、甘松、徐长卿、水蛭、蛇床子、黄连、苦参、石菖蒲、远志、丹皮、赤芍等驱风之品。雷忠义根据长期临床经验总结，自拟雷氏丹蒌方、雷氏丹蒌心水方、雷氏心悸方、菖琥宁心方、雷氏养心活血汤等，经过长期临床观察，对胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互结证是确定有效的。尤其是养心活血汤对气阴两虚、痰瘀互结证的治疗，屡见奇效。 治疗胸痹心痛用药经验 痰瘀新论治胸痹 冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞，痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤合冠心 II 号方加减）。偏寒者用冠心苏合丸，或予养心活血汤加荜茇、细辛、高良姜；偏虚者加黄芪、鹿茸、人参；偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大黄；高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。心血管病后期多出现充血性心力衰竭，雷忠义治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。 辨证分类疗心悸 中医之“心悸”相当于心律失常。雷老认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓之实证多因痰火扰心、心阳独亢、心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用黄连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚、心失所养、阴虚阳浮、心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓之实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加黄芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加黄芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、延胡索、三七粉；阳虚加党参、黄芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮合知柏地黄丸。阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞者药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻者药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩者药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停者药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱者药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。（陈金锋王勇刘超峰范虹武雪萍于小勇雷鹏整理）

张震论中医学术特色与优势

中医学术之理论特色中医学术之实践特色中医学术之历史优势中医学术之现实优势彰显特色，弘扬优势

时间：2018-05-14　来源：中国中医药报4版作者：张震 •中医临床诊疗实践的最大特色是在识病的同时辨证论治。 •中医在顾护脾肾先后天的基础上，整体调节的思想在防治难治性疾病、复杂性疾病、功能性疾病等方面有自身优势和特色。中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生观念及实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明的钥匙。深入研究和科学总结中医药学对丰富世界医学事业，推进生命科学研究具有积极意义。 中医学术之理论特色 中医理论体系是在漫长历史里，大量的社会医疗实践过程中，历代医家们根据不断观察、反复探索，通过司外揣内、取类比象等思维方法，逐渐综合概括形成的。经过了千百年实践的检验显示出其正确性，并有所发展创新。统一与平衡的生理学理论人与自然界是难以分割的共同体，人的生命活动在相当程度上受着自然力量的支配和影响。《黄帝内经》认为“人与天地相参也，与日月相应也”。人与社会环境也是统一的，人们由于社会地位、生活条件、饮食情况、适应能力等的不同，在体质上出现差异。人体自身的统一与阴阳的动态平衡是生命健康的基石。中医学认为人身是阴阳矛盾的统一体，在生理状态下保持着人体形质与功能的统一与协调。人体阴阳各项生理机能的动态平衡与协调，是依靠人身气机的升降、出入、消长、转化、循环活动的正常运行而实现。就脏腑总的功能活动规律和趋势而言，则又与其在身体内所处的位置有关。反之，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。《黄帝内经》曰：“升降出入……四者之有而贵守常”，在正常的情况下，人体之气亦不离阴阳，二者处于动态平衡和谐之中。气机失常的病理学理论邪气能否使人发病与人体内之正气盛衰有关。因此《黄帝内经》指出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。当气机之升降因紊乱而失司时，则该升者不升反降，应降者不降而反升，则脏腑气机逆乱不顺。若三焦之气机转化失常则新陈代谢障碍而紊乱，致摄入体内之水谷精微不能转化为生命所需的营气、卫气、水津诸液等，反而酿成痰饮、湿浊等能危害人体的病理产物。若气机紊乱引起循环不畅，则血滞成瘀为害更劣。正邪交争，人体气机紊乱导致脏腑经络气血阴阳发生极其复杂的病理变化。重视个体化的诊断学理论长期以来，中医诊察病证都是依靠前人积累的经验和认识成果，通过医者自己的思维和眼耳鼻舌身等感觉器官，对患者望神色、闻气味、问病情、诊脉象，收集对于病证的有关信息，进行临床辨证。《灵枢·本脏》曰“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《难经·六十一难》云：“切而知者，诊其寸口，视其虚实，以知其病在何脏也”。古代医家强调望、闻、问、切四诊合参，认为只有四者合参方称全面。喻嘉言认为“四诊，医家之规矩准绳也，四诊互证，方能知其病源”。中医对病人进行临床诊断的个体化特色源于辨证理论。同病异治或异病同治的案例一般都以证为依凭或随证而转移，其着眼点全在于患者所罹证候之异同。喻嘉言《寓意草》云“若证未辨阴阳，未辨疑似，纵有深心，无可奈何耳。” 《黄帝内经》对于问诊的性质和作用非常重视，认为应尽可能地使询问的内容贴近生活。因而在《素问·疏五过论》中均明确指出“凡欲诊病者，必问饮食居处、暴乐暴苦”“离绝菀结，忧恐喜怒”。又说“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”如此贴近生活的询问，蕴藏着较浓的人情味和人性化的气氛。唐代医家孙思邈诊病非常贴近患者且十分同情其疾苦，特别提出对来诊的任何病人都应“普同一等，皆如至亲之思……见彼苦恼，若己有之”等。将心比心的人性化诊察方法，使医学诊查操作人性化，可以增强患者对医生的信赖，提高治疗的依从性，是中医诊断学理论的一大特色。疏调气血，矫枉纠偏在治疗疾病时，首先要求摆正医生与病人的关系，一切从患者的实际出发。《黄帝内经》提出“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，认为“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之无后其时”“不适贫富贵贱之居，坐之厚薄，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知此类，足以自乱，不足以自明”，要提高治疗的针对性，“必审五脏之病形，以知气之虚实，谨而调之”。 中医学术之实践特色 中医临床诊疗实践的最大特色是在识病的同时辨证论治，这在中医经典《伤寒杂病论》中已获得充分体现。如在“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解”的“坏病”治疗原则，便明确提出了“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的辨证论治诊疗原则。中医临床中，广泛运用着“证”（全称为“证候”）的概念，这是中医学卓越的认识成果。证是疾病过程中阶段性的本质反映，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示出病位、病性、病况、病因等证候之病机要素，对机体病变的主要属性和反应状态给予了高度概括，从而为治疗提供依据并指明方向。这种在识病的基础上详析病机，精准辨证的诊断方法，是中医临床实践中的固有特色。病名与证候的纵横交织，互相结合，便构成一个能充分体现中医实践特色的完整的医学诊断模式。证候概念的内涵与外延结构严谨、层次分明，能以较完整的形式表达出较丰富的病机内容。证存在着三个大的结构层次，即核心证候、基础证候、具体证候。而具体证候的形成又赖于病位指征的补充，且临床所见之具体证候又以复合型者居多，而且处于动态之中。其分类基础与核心是气血、阴阳、虚实、脏腑、寒、热、瘀、湿、风、痰、火等基本概念的综合，如阴与虚皆是核心之证，阴虚即是基础证，若病位在肾，则肾阴虚便是具体证。余可依此类推，证与症状和病名之间既有联系，又有区别。由于每个患者体质各异，会使其证候本身发生相应的变化和变异，因此在分析病机判断具体证候时，应看到各种有关因素的影响和表现，仔细地进行鉴别。在常见的类似证或疑似证候之间均有鉴别的规律可循。辨证论治的具体操作通常有三个步骤、四个环节。步骤一是从四诊获得患者所罹病证的有关信息而形成其证的初步印象。步骤二是根据此初步印象鉴别有关证候之间之疑似、主次、兼夹等情况，以修正或完善印象。步骤三是综合、分析、判断，最后敲定可供确诊之证名，为治疗提供依据、指明治疗方向。四个关键环节，即遵循中医学的理、法、方、药四者之间固有的逻辑联系，结合患者体质、病史、生活与工作环境等实际情况，综合思考，据证确定相应的治疗措施。一是析理，即对已确诊的证候进一步求因，定性、定位、明确病机特点，观其动向。二是立法，根据确诊的患者证候之病机特点，制定出既全面又针对性强的具体治疗方法。三是选方，按照具体治法的要求，精选可供化裁使用的成方，自拟足以体现既定治疗法度的新方以供启用。四为用药，所选诸药皆按本草四气、五味、归经、升降、浮沉、补泻、走守、刚柔、滑涩、散敛、有毒无毒等各自之特点，尊重《药典》剂量，安全为先，结合师传及医者个人的用药经验，依据君臣佐使有序配伍以供治疗。 中医学术之历史优势 2000多年来，我国历代医药学家，根据长期的社会医疗实践获得的认识成果，留下了许多医药学文献。对于中医药学术的固有历史优势，急待我们去发掘，撷取其精华，推陈出新，使之转化为现实优势，促进中医药学术的发展。经过创造性的转化研究而充分发挥中医优势的典型代表就是青蒿素的研制成功，获得了2015年诺贝尔生理学或医学奖和国家最高科学技术奖。距今1700多年前我国晋朝医药学家葛洪所著《肘后备急方》第十三卷治寒热诸方中第二首方“取青蒿一握，以水二升渍，绞取汁尽服之”，500多年前明代李时珍《本草纲目》卷十五明确提出“青蒿生捣汁服，治疟疾寒热”。 1972年屠呦呦从中提出其主要成分针状结晶为带有过氧化基的半萜内酯，命名为Artemisinin即青蒿素。 1979年经临床证实青蒿素对各种疟原虫红细胞内期有快速而强大的杀灭功效，无明显副作用，对于间日疟和恶性疟效果特好，且可通过血脑屏障治疗恶性脑型疟疾，多年来治愈亚非各国数百万疟疾患者。又如80多年前我国药理学者陈克恢对于麻黄的有效成分麻黄碱（又称麻黄素）的研究，当其成果论文发表于J·pharmacol杂志后，才感叹说：“若能于事前得知《伤寒论》太阳病篇的有关记述，则可使研究工作少走许多弯路”。再如《黄帝内经》中“肾开窍于耳”理论，现经研究发现二者在解剖结构、局部酶含量等很多方面都有相同之处。如耳毒性氨基苷类抗生素同样具有肾毒性，某些对肾功能影响较大的利尿剂亦可引起人体或实验动物的听觉障碍。一些神经性耳鸣重听的患者，西医治疗比较棘手，而中医经过补肾治疗同时耳病减轻或消失。又如近来有人报道用疏肝法治疗阳痿患者，并以之为创新。然而《黄帝内经》早已提到该病与“肝”有关，《素问·痿论篇》曾指出“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”“筋痿者，生于肝，使内也”。在中药与方剂文献领域，唐代就拥有世界上第一部国家药典《新修本草》。宋代有相当国家药品标准的《太平惠民和济局方》，其中不少名方制剂沿用至今仍疗效确切，使用安全。明代朱棣、滕硕、刘醇等编著《普济方》共辑录中药方剂61739首，堪称医方之大全。上世纪20年代谢观主编《中国医学大词典》称其“古之专门秘术，实藉此以有传”。再看今日之中药有效制剂，如治疟之蒿甲醚、治急性高热等之清开灵、治冠心病之速效救心丸等，均不同程度地源于古代医藉。现代运用最新技术如化学分离分析、分子药理、血清药理、脑脊液药理、基因组学、蛋白组学等对中医名方进行了多方面的研究，逐步显示出这些有效方剂的潜在优势。 中医学术之现实优势 中西医学各有优势，不可一概而论，二者诊疗观念有异，操作方法不同。中医治疗许多疾病，特别是慢性功能紊乱性疾病，予中药疏调人体气机，治疗多可获得良效。云岭中医疏调学派常用疏调气机、疏肝解郁、健脾补肾等为主之法治疗自主神经功能紊乱症、更年期综合征、抑郁症、疲劳综合征等；用健脾开胃法治疗小儿厌食症等；用疏调养心安神法治疗顽固性失眠；用疏肝和胃法治慢性胃炎；用疏调养血祛风法治慢性顽固性荨麻疹等，均收到较满意效果。另据近年的临床观察和实验研究，中医在顾护“先天肾、后天脾”的基础上实施整体调节治疗的思想，在防治和处理难治性疾病、复杂性疾病、功能性疾病等方面有优势和特色，值得重视。例如补肾法，由于中医理论中肾的功能大体上已涵盖了现代医学神经系统、内分泌系统、免疫系统的功能，补肾药物可对下丘脑为中心的众多分子网络群进行调控整合。因此该法对于再生障碍性贫血、子宫内膜异位、卵巢早衰、免疫性不孕、习惯性流产等疾病显示出治疗优势。中医药健脾、补肾、益气、和血等增强人体自身抗病能力的扶正培本疗法，对于癌症患者的治疗能不同程度地使癌瘤的生长得到控制，不适症状减轻，生命延长。经研究提示中医药扶正方剂可以调节细胞免疫功能，抑制恶性细胞增殖，诱导癌细胞凋亡。丹栀逍遥散对抑郁症的的疗效与马普替林（maprotiline）相似，但无后者之胆碱能阻断和诱发狂躁症可能性等毒副作用，此方加味可以通过增加脑内不同区域内血清素、去甲肾上腺素、多巴胺的含量而起效。中药亦具有抗病毒性疾病等优势。对于感染艾滋病毒，中药治疗明显较西药安全，且能在一定程度上促进免疫重建并改善临床症状，减少机会性感染或延缓艾滋AIDS之发病等。张震于2006年亲手拟定的用于艾滋病治疗的两个复方制剂，至2016年12月底已治疗该病患者11000多例，使接受治疗者CD4+T淋巴细胞数有所上升，临床症状有所缓解，生存质量改善，且未发现不良反应，取得了较好的社会效益，是国内目前治疗艾滋病常用的中药制剂。 彰显特色，弘扬优势 特色一般是指某一事物独有的，优势则是关于该事物在某些方面足以超越、胜过其它同类事物的有利的态势，二者通常是互相联系的。所以对于中医药我们要彰显的特色应是具有优势的中医药理论与实践特色，发扬其具有特色的历史优势与现实优势，并有所创新。中医药学是东方医学的杰出代表，具有古朴而先进的思想理论。中药是在中医理论指导下用于治疗疾病的药物。当前人类医学面临的挑战之一是慢性难治性疾病，如免疫功能异常、恶性肿瘤、代谢失常等。这些疾病一般皆宜给予多基因、多靶点、网络化的调治。西方在还原论思想指导下的单靶点常规治疗，实难应对多因素导致的复杂疾病。中医药治疗采取的天然药物复方制剂，其本身具有结构上的多样性和多成分性，这也是中医治疗用药的特色和优势。尤其是所用天然的植物、动物及昆虫类药物，在生物进化的过程中便自然地赋予了它们较好的生物之间的相融性，使其药理活性成分与人体的靶组织细胞易相匹配而有别于化学合成品。另外，中医学在整体观念、阴阳平衡思想指引下复方用药，可多靶点、多层次地对病体进行综合调治，对于复杂难治的慢性病具有治疗优势。近年来，国家的关注、政策的支持，中医药迎来发展的大好时机。为了进一步发展好中医，还须动员更多力量的参与和投入，群策群力，才有广泛的基础和联动的效应。凡是对中华文化信心坚定，热爱中医学事业的中医同道，均须练就用中医药治愈病人的过硬本领，掌握辨证论治核心技术的真功夫，知晓现代研究中医的方法，在履行诊疗任务的同时积极主动加入研究行列，遵循中医药发展规律，坚持继承与创新，发扬中医药学的特色和优势，正确运用现代科学技术，在促进中医药理论与实践的发展创新、振兴中医学的奋斗中做贡献。（云南省中医药研究院和丽生、赵霞、田春洪、杨小洁、田原整理）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

化浊解毒，运脾快胃

运脾醒脾，不喜补脾芳香苦寒，化浊解毒行气理气，功有六用善用虫类，攻毒散结寒因寒用，通因通用

时间：2018-05-07　来源：中国中医药报4版作者：刘小发第三届杏林悬壶50余年，博采众长，衷中参西，在长年脾胃病临床实践与基础研究中首创浊毒理论，提出中医脾胃病与浊毒密切相关，并将化浊解毒法应用于脾胃病的治疗。 运脾醒脾，不喜补脾 朱丹溪《格致余论》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”中医学中，脾不仅具有承载，受物的功能，还具有化物、输布水谷精微的功能，故说其既有坤静之德，又有乾健之运。近代医家江育仁认为“欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也。”认为“脾少真虚，多为湿困”，故临床上不喜用人参、党参等纯滋补之品，恐滋腻碍脾、中焦壅滞胀满，反助病邪。而喜用健脾运脾之药，最喜白术、苍术合用，正如张志聪《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”并喜欢砂仁、紫豆蔻合用，芳香醒脾。砂仁辛温，归脾、胃经，专主中焦，《本草备要》谓其“辛温香窜，和胃醒脾，快气调中，通行结滞。”紫豆蔻味辛，性温，芳香气清，入肺、脾、胃经，偏行上、中二焦之气滞。二药配伍，芳香化浊、宣通气机、醒脾和中，可有效缓解胃胀、胃痛、纳呆等症状。 芳香苦寒，化浊解毒 根据多年临床经验认为浊毒既是多种脾胃病的致病因素，又是其病理产物，因此化浊解毒是脾胃病治疗的关键因素。认为浊毒多由脾胃运化失司，水液代谢失常，聚湿生浊，迁延日久而成。脾胃为后天之本，气血生化之源，而饮食不节（不洁），或情志不舒，皆可导致脾胃运化水谷之功能失司，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久则生浊邪。叶天士谓“湿久浊凝”，浊邪日久不解而生浊毒，浊毒不唯伤胃阴，更阻胃络，导致胃体失于濡养，胃腺萎缩，并在此基础上变生恶病。治疗脾胃病最显著的特点即是芳香与苦寒之药合用。芳香以化浊，苦寒以解毒。芳香之药如藿香、佩兰等，《本草正义》谓藿香“清芳微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳之妙品”，佩兰味辛，性平，也能宣化湿浊。二药相伍，香而不烈、温而不燥。醒脾快胃，可谓极品。苦寒之药，最喜用茵陈、黄连相伍。黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒。长于清胃肠之湿热，《本草经疏》云：“黄连禀天地清寒之气以生，故气味苦寒而无毒。味厚于气，味苦而厚，阴也......涤除肠、胃、脾三家之湿热也。”茵陈苦辛，微寒。入脾、胃、肝、胆经。临床多用于利胆退黄，临床多以茵陈、黄连相须而用，二者同归胃经，临床经验证明，茵陈、黄连合用对脾胃湿热、浊毒内蕴者，疗效确切，且比较安全，一般茵陈多用15～30克，黄连多用9～15克。世人多畏惧黄连苦寒伤胃，但从临床实践来看，成人黄连在15克之内，未见有明显不良反应，且从胃镜观察来看，对于内镜下见黏膜充血、红肿、糜烂、溃疡等，二者合用可使损伤的胃黏膜逐渐得到修复。 行气理气，功有六用 《素问·举痛论》说：“百病皆生于气”。《丹溪心法·六郁》亦说：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”。而中焦脾胃为人体气机升降之枢纽，《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。黄元御《四圣心源·劳伤中气》谓：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。婴儿姹女之交，非媒不得，其义精矣。”以萎缩性胃炎为例，究其根本，多为中焦气机升降失司，痰湿浊毒瘀血蕴结于内，胃失所养所致，所以脾胃病的治疗，离不开行气药的运用。行气之药，性味多辛苦温而芳香。辛能行散，苦能疏泄，香能走窜，温能通行。浊毒之邪，其性黏滞，容易阻遏气机，使气机升降失常。因此浊毒的祛除，离不开气血运行的通畅。故行气之药在脾胃病的治疗中意义重大。一可活血通络，使瘀血得消。《本草纲目》曰：“气者血之帅也。”二可化湿消痰，脾胃为气血生化之源，亦为痰湿浊毒之源，脾胃运化正常，则气血生化有源，运化失常，则水谷不循常道，而为痰湿浊毒。庞安常说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺矣。”三可通便而泄浊解毒。将脾胃病的临床症状归结为痛、胀、痞、嗳、烧、酸、（纳）呆、不寐、泻、秘、冷十大症。不管出现上述何症，凡是舌苔黄腻，脉弦滑者，皆为浊毒内蕴，皆可用行气药下气通便，泄浊解毒，浊毒去而症自除。正如柯琴《伤寒来苏集》云：“诸病皆生于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必以行气药主之。”四可消积消肿，《金匮要略论注》曰：“积之所形必气积，气利则积消。”脾胃病患者多有食积中焦，而胃为阳脏，多易郁而化热，故用行气甚至破气之药如枳实、厚朴、槟榔等行气导滞，攻积泄热。萎缩性胃炎等胃癌前病变，实为浊毒壅聚，气血郁滞而见发为坏病，故佐以行气之药，则气血通畅，有利于浊毒之消除。五可解郁安神，脾胃病患者，多病程较长，病情迁延不愈，患者多心情不舒，睡眠欠佳，心烦易怒，而长此以往，则肝郁克脾，更加重病情，循环往复，病难痊愈，使患者痛苦不堪。行气之药既可解郁安神，又可理气健脾，可谓一举两得。六可佐君臣之药使其补而不腻，固而不滞。脾胃虚弱之人，固当补益，但是甘温者多滞气，甘润者多滋腻碍脾，所以稍加行气之药可使补而不腻；而脾肾阳虚失于固涩，下利不止者，于固涩之中，也应稍加行气之药，使固而不滞。行气之药，尤喜用以下对药：香附配紫苏梗，川朴配枳实，陈皮配木香，槟榔配沉香，柴胡配青皮等。 善用虫类，攻毒散结 认为“浊毒”既是胃癌前病变的主要致病因素，也是其病理产物。对于轻度浊毒内蕴者，采用清热解毒类药物如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、叶下珠等。而中重度异型增生，舌质暗红，苔黄腻者，多以全蝎、蜈蚣等虫类入药。关于虫类药的抗癌作用机理，可归结于以下几个方面：（1）扶正培元固本；（2）活血祛瘀化痰；（3）入络攻坚化积；（4）以毒攻毒散结；（5）预防复发转移。而其中，全蝎、蜈蚣为其必用之品。全蝎味辛平有毒，传统认为全蝎归肝经，功善息风镇痉，通络止痛，攻毒散结，其攻毒散结之功效为历代医家所公认，如张锡纯《医学衷中参西录》曰：“蝎子……专善解毒”。蜈蚣味辛性温，有毒，入肝经，息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。张锡纯《医学衷中参西录》言其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”传统认为两药均入肝经，但张锡纯在《医学衷中参西录》中通过记载的有效病例证明“治噎膈者，蜈蚣当为急需之品矣。”经过多年临床也验证，两药相须为用，对消化系统的肿瘤既癌前病变具有很好的治疗作用。 寒因寒用，通因通用 寒因寒用和通因通用均为反治之法，“反治”亦称“从治”，始见于《素问·至真要大论》。 “帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治……帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。”是指用寒性的药物治疗真热假寒证的方法。《素间·六元纪大论》云：“动复则静，阳极反阴”。有部分脾胃病患者畏寒症状较明显，尤其是胃脘部，每以热水袋热敷，遍用姜桂附子而不能缓解者，观其舌象，舌质多红，舌苔多黄腻，脉象多弦滑，认为这是浊毒蕴于中焦，阳气不能覆布所致，并以暖气管道为例，浊毒如管道中之污垢，非锅炉不烧，而是污垢积塞，管道不同所致。所以用芳香苦寒之药化浊燥湿解毒才是治本之法，每每用大量苦寒之药，如黄连、黄芩、黄柏均用至15克等，患者疑而不敢用，经过耐心解释后，试用其药，疗效显著，需要指出的是寒因寒用必须以暗红或红色舌，黄腻或黄厚腻舌苔，脉象多弦滑为用药依据。攻下法是通因通用的重要体现，《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”，为下法奠定了理论基础。张仲景首次将下法理论与实践相结合，对下法的适用、禁忌及理法方药做了系统的论述。《伤寒论》中下法应用于阳明腑实证，《金匮要略》中用下法治疗的杂病有腹满寒疝、宿食病、脾约、水气、痰饮、下利等。张子和更是师古创新，将下法推而广之，提出“催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者皆下法也”，并认为下法的机理为“下者，推陈致新也”。其实攻下的根本目的在于推陈致新，使机体达到新的平衡状态。认为脾胃病患者多为浊毒内蕴，而二便尤其是大便是浊毒重要的排出通道。所以临床上，十分重视患者大便的通畅与否，大便秘结者通便，大便不成形而黏腻不爽者也可通便以利于浊毒的排出。而对于“通因通用”的认识并不拘泥于单纯的“下法”，凡能调达气机者皆可为“通”。正如高士宗曰：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”（刘小发河北省中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

重辨舌脉擅治妇科

重视辨证论治主张辨病辨证相结合临证四诊合参，重视舌脉肾为经孕之本，肝肾密切相关用药如用兵，力求药少力专善用经方，贵在创新

时间：2018-04-27　来源：中国中医药报4版作者：辛茜庭第三届许润三教授从医近70年，临床经验丰富，擅长治疗内、妇、儿科疾病，尤其对于不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等妇科疑难病的治疗有独到之处。笔者有幸从师学习3年，聆听先生教诲，受益匪浅。现将许润三的学术思想简要总结如下。 重视辨证论治 中医作为临床应用科学，许润三认为辨证论治是精髓。但随着西医学的快速发展，各种检查手段的逐步完善，对中医的辨证论治思想产生了巨大影响，致使许多中医师逐渐脱离了辨证论治的思维方法，而转为根据相关理化检查结果遣方用药。看到白细胞增高，则用大量清热解毒中药；查到子宫肌瘤，就罗列大堆活血化瘀、软坚散结之品，全然不考虑寒热虚实的辨证。一听到“炎”字，就一概认为是“火”，致使不少医生用药畏热如虎、喜凉似饴。许润三曾提出慢性炎症不是“炎”，而是瘀结证，甚或寒证，治当辨证用药。许润三曾治一小儿高热，体温达39℃，但从全身症状看，身体蜷缩、大便溏薄，舌质淡，苔润。辨证为阳虚，投以真武汤，数剂即热退病愈。又治一子宫肌瘤患者，47岁，月经周期规律，量多如注。 B超示子宫多发肌瘤，最大直径约8厘米，血红蛋白70克/L。患者惧怕手术，要求中药治疗。患者面色苍白，头晕、乏力。辨证为气血虚弱，给予人参归脾汤加减治疗2个月，经量明显减少，复查血红蛋白为100克/L，B超示子宫多发肌瘤，最大直径约5厘米。在此基础上，加软坚散结之品治疗近1年，月经停止来潮，定期复查B超子宫肌瘤逐渐缩小。辨证不是单纯局部辨证，而要综合辨证、全身辨证，并且要辨真假，去伪存真。 主张辨病辨证相结合 许润三重视中医，但不排斥西医，常借鉴西医理论指导中医临床。如对于在出血期间的崩漏患者，若B超提示子宫内膜薄，则以止血中药为主。若子宫内膜较厚，则参照西医学诊断性刮宫的治法，首先给予活血祛瘀中药，使子宫内膜脱落，再用补气养血止血之品；若出血量多，血红蛋白低者，则扶正祛瘀同用。对于诊刮病理为单纯增生者，复旧阶段则以补肾调冲，恢复卵巢排卵功能为主。对于内分泌失调者，则根据辨证给予补肾、疏肝、健脾益气等治疗，月经后半期加用补肾温阳之品，以促进黄体功能。许润三认为西医对疾病的认识是以解剖学和生理学为基础的，对疾病的研究已深入到器官、组织、细胞及分子水平，所以在明确诊断、对症治疗方面有其独特的优势。西医着眼于微观，但对个体差异的考虑尚显不足。而中医着眼于宏观，从整体出发，强调个体差异，但对疾病内在病理变化的认识较浅，因而限制了用药的针对性。所以中医辨证和西医辨病都有其不足之处，应把两者有机地结合起来，才能对疾病有一全面、深入的认识，进而提高治疗效果。并在具体运用中根据不同情况总结出“无证从病、无病从证、舍病从证”等辨病辨证方法。如输卵管梗阻所致不孕，许多患者无临床症状，仅通过输卵管通液或造影明确诊断。还有一些卵巢囊肿、子宫小肌瘤患者，临床亦无明显症状。对于这些疾病的治疗，则以辨病为主，根据其发生的病因及病理变化，归属于中医血瘀证，给予活血通络、化瘀散结中药治疗。对于一些临床症状明显，但相关检查未见异常者，则要无病从证。如有些患者自觉心慌、乏力、头晕等，但心电图、血红蛋白、脑电图等检查均无异常；或一些带下病，患者自觉带下量多、质稀或稠，有时有异味或伴阴痒，但阴道分泌物检查及培养、宫颈细胞学、妇科内诊检查均未见异常，就可根据临床症状辨证施治。而对于某些疑难病症或新增疾病，西医学对其发病机理也不明确，中医古籍亦未见记载，则应舍病从证。 临证四诊合参，重视舌脉 许润三强调望、闻、问、切四诊同等重要，不可偏颇。望诊重点望神、面色与舌象，闻诊重点是闻声音及气味，问诊重点问起病过程、现在症状、睡眠与大小便情况，切诊以脉诊为主，用以了解感邪的寒热及脏腑气血盛衰。但在临证时，四诊亦有主次之分。如不少输卵管梗阻性不孕患者，通液或造影诊断为输卵管不通，在中医辨证上属血瘀证，但舌质往往为正常，而不是黯或紫黯，脉象也不常见到涩脉，故以问诊为主，舍弃舌脉诊断。许润三重视舌诊和脉诊，舌质的颜色和舌苔的细微变化均能反映疾病的性质及病情的变化，尤其在脾胃病的辨证中更有重要价值。对于脉诊，许润三认为脉象有时对辨证用药起着决定性作用。通过脉诊，可对病变的寒热虚实、正气的盛衰、疾病的进退预后做出判断，正如《类经·五卷·脉色类》所述:”夫脉者气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟。气血微则脉弱，气血平则脉和”。临床时仔细体会，但不故弄玄虚，夸大脉诊，更不以脉诊代替四诊。许润三善于总结不同证型的脉象特点，用于指导处方用药。如对于气虚和血热型崩漏的鉴别，因出血患者，失血过多或淋漓日久，均可见血气亏虚的征象，出现头晕、乏力、面色苍白、舌淡等症。血热患者因热随血泻，所以往往出血一个阶段后，从症状上看已无明显热象，但从脉象上看，血热和气虚有明显差别。气虚者，脉沉细或细数，按之无力；血热者，脉滑或滑数，按之有力。两者均可见数脉，但有力还是无力，是细弱脉还是滑脉，是区分要点。《类经·五卷·脉色类》云: “数为热矣，而凡虚损之候，阴阳俱亏，气血败乱者，脉必急数，愈数者愈虚，愈虚者愈数，是数不可以概言热”。《素问·脉要精微论》指出: “（脉）细则气少”。而在《类经·六卷·脉色类·藏脉六变病刺不同》中详细论述了滑脉所主均为热证，如“心脉滑甚则血热，血热则燥……肺脉滑甚者，气血皆实热……肝脉滑甚者，热壅于经……脾脉滑甚，太阴实热也……肾脉滑甚，阴火盛也。” 肾为经孕之本，肝肾密切相关 《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾的功能在女性生理及病理方面起着关键的作用，肾气的盛衰是人体生长、发育、生殖和衰老的根本。而肝肾又密切相关，肝藏血、肾藏精，精血同源，相互资生，肾为先天之本，肾气旺盛，天癸充盛，才能促成女性经、孕、产、乳的生理功能；肾精又依赖肝血化生之精资养。又因肝主疏泄，肾主藏精，一开一合，相辅相成，协调平衡，所以肝肾对女性生殖功能有重要的调节作用。许润三对许多妇科疾病的治疗多从肝肾入手，兼顾脾胃。如从肝肾论治不孕症、月经失调，从肾论治围绝经期综合征、先兆流产、习惯性流产，从肝论治经行头痛、经行乳房胀痛等。以崩漏为例，根据《黄帝内经》“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下”的理论，许润三认为引发崩漏的根本原因为肾气受损，冲任不固。从“肾气-天癸-冲任-子宫”轴来看，月经的按时来潮，有赖于天癸的充盛，而天癸的充盛，又建立在肾气盛的基础上。肾气充盛，天癸泌之有律，冲任通盛，月经按时来潮，并有孕育能力，这也说明肾气主导女性的月经及生殖功能。崩漏一症为经血非时而下，量多如注，或淋漓不止，属月经紊乱，表明各种致病因素影响到了肾气的充盛，而致天癸泌之无律，冲任气血失固。所以在治疗崩漏的“复旧”阶段许润三强调补肾治本，调整已紊乱的”肾气-天癸-冲任-子宫”轴的功能。此时应根据不同的年龄特点，辨证施治。青春期患者多为肾气稚弱，肾虚致肾气不固，封藏失职，开阖无度，冲任失控，所以宜补肾固冲。阴虚者，滋阴补肾固冲，选用左归丸；阳虚者，温阳益肾固冲，选用右归丸或二仙汤加减。育龄期患者，崩漏多由于多次孕育，人工流产而伤肝肾；或情志不遂，肝郁气滞；或经期、产后摄生不慎，蓄血留瘀，瘀血阻滞。肝肾亏虚者，柔肝补肾，选用四物汤合五子衍宗汤加减；肝郁气滞者，疏肝解郁，方用逍遥散或四逆散；瘀血阻滞者，活血化瘀，方用生化汤加减。围绝经期患者，肾气已衰，天癸渐竭，此期不必强调恢复卵巢排卵功能，而着重调节血量和固摄冲任，治以健脾补肾，以后天养先天。偏阴虚者，可用六味地黄丸、知柏地黄丸；偏阳虚者，选用金匮肾气丸。 用药如用兵，力求药少力专 许润三常说治病如打仗，用药亦如用兵。处方要精炼，药味要有主次，君臣佐使宜明确。用药主张“稳准狠”。所谓“狠”，就是要求药味少而专，但份量大。要做到“狠”，就必须辨证准确，因为在此基础上，才能“稳”“准”。如许润三治疗崩漏日久不愈，出现乏力、气短，脉细或沉细无力者，辨证为气虚，给予生黄芪、当归、三七粉、瞿麦（或蚤休）。方中生黄芪可用到30~100克，以补气升阳，摄血止血；当归10~30克，与黄芪配伍补气养血；加三七粉3克（分冲）止血又不留瘀，瞿麦（或蚤休）10克清热利湿，以防出血日久，邪热乘虚而入，全方仅4味药，益气养血，化瘀治崩，药少力专，疗效显著。 善用经方，贵在创新 许润三善用经方，杂病多法仲景，温病常宗吴瑭。他对经方的运用推崇“有是证用是方”。如用小柴胡汤治疗往来寒热；用吴茱萸汤治疗呕吐清涎；用当归芍药散治疗小腹隐隐作痛等，多是信手拈来，每获良效。临床运用经方不拘泥，而是深刻体会方义，不断创新运用。常用四逆散加味治疗妇科疾病。许润三通过对其药物组成进一步分析，以及反复临床实践，认为四逆散既能疏肝理脾，化解瘀滞，又能行气和血，缓急止痛，将其加减治疗输卵管梗阻性不孕症、慢性盆腔炎、痛经、经行头痛、经行乳房胀痛等证，取得了很好疗效。输卵管不通者酌加穿山甲、路路通、水蛭、蜈蚣、莪术等以理气活血、化瘀通络。输卵管积水者再加用马鞭草、泽兰、王不留行等利水通经。有盆腔结核病史者，再加夏枯草、黄芩清热散结。情志不畅，气滞血瘀所致经行头痛加乌梢蛇、蜈蚣、丝瓜络等活血化瘀、通窍止痛。肝气郁结，血行不畅所致经行乳房胀痛加全蝎、夏枯草、荔枝核、橘核以理气化瘀，通络止痛。气机瘀滞，瘀血内阻所致闭经、痛经常加桃仁、益母草、三七粉、莪术、五灵脂、生蒲黄等活血通经、止痛。再如许润三通过对输卵管积水病机的分析及对阳和汤方义的阐发，运用阳和汤治疗输卵管积水亦有较好疗效。方中麻黄味辛性温，辛温宣散，用以发越阳气，解皮表之寒邪；炮姜、肉桂辛热，以除寒凝；白芥子辛温宣通，温化寒痰；熟地黄、鹿角胶温补精血，与白芥子、麻黄合用，使其补而不滞；甘草调和诸药。全方补血温阳，散寒通滞。而输卵管积水的形成多由慢性盆腔炎导致输卵管粘连、梗阻引起，慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治疗不彻底迁延而成，医者喜用大量清热解毒之品，往往使病证寒化，再加上病势缠绵，日久不愈，耗伤正气，导致血虚阳伤，寒邪不化，凝滞成痰，这正符合阳和汤所主病证的病机。许润三用黄芪建中汤治疗慢性盆腔炎病久不愈，正气耗伤，出现下腹空坠、隐痛；用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗绝经期综合征烘热汗出、失眠、心悸、烦躁等症；均在前人的基础上加以创新应用。（辛茜庭中日友好医院中医妇科主任医师）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

五脏相关论心病

心系病证辨治勾要脏腑相关治整体常用治心十法病案举例

时间：2018-04-23　来源：中国中医药报4版作者：周仲瑛 心系病证辨治勾要 通补兼施畅心脉心主血，血行脉中，如环无端，周而复始，供养脏腑肢体。气血运行通畅，脏腑功能正常，则动静有度，强弱适中，节律正常，是谓平人。动是主导的，静是对应的，动则血行诸经，静则血涩为瘀，脉道不畅。动而太过，则血不循经，动而不及，则血失所主。其间证有寒热虚实之异，治有温清补泻各种通法，实者祛外邪，清热毒、泻痰火、化水饮、消痰瘀、祛阴寒；虚者辨气血阴阳之异而补之使通。血肉之心当以通为主，神明之心当以养为要,鉴于心病虚中有实，因虚致实者多，故应以通补兼施为原则。以通为补，以通为用，才能适应心的生理特性，纯补反而滞气恋邪。外邪内损须识清历来认为“心为君主之官，义不受邪，受邪则死”，并有心包络代心受邪之说。意为心受邪则病多危重，临证当辨外邪犯心与内损伤心两端。外邪所致者，如时行感冒后之病毒性心肌炎，白喉继发之中毒性心肌炎，风湿性关节炎脉痹内传于心之“心痹”，胸痹心痛因寒伤心脉诱发之心绞痛等。邪毒、客热、时疫、大寒犯心而致心气不用，心血不畅，甚至积渐加重，体用俱伤，当扶正以祛邪。内损伤心尤为复杂多端，有与生俱来的先天性心脏病，如冠心、风心、肺心、心律失常及郁证、健忘、痴呆、百合病等，当益气补血养心以扶正。同时还当注意外邪与内损的互为因果并病，兼顾合治。治血毋忘先治气心之所养者血，血之原动力为气，气为血帅，气行血行，血为气母，气附于血，气滞则血瘀，气虚则血涩，故治血必先理气，气滞者行气以活血，气虚者补气以生血，只知活血通脉，不知活血必先治气是下工也。特别对血瘀痰浊之胸痹心痛，心胃、胆心同病之绞痛，投以辛香理气之苏合香丸每见速效，若气虚者补气养血，参以行气活血通补兼施，相得益彰。昏迷、晕厥多因热痰浊瘀，心脑受邪，应用凉开、温开两大治法，清热化痰通瘀开闭，神机方得复苏。因虚致实先缓急气血阴阳之虚是心病主要的病理基础。但慢病久延，又可因虚致实，出现悸痛、喘肿及厥脱等危象，针对主症特点，治予定悸宁心，化瘀止痛，平喘祛饮，通阳散寒，抗厥固脱。病势平缓后，再予益气温阳，滋阴养血，扶正补虚，佐以祛邪治标，以防反复。此外，由于这类病者，体质虚弱，卫外不固，极易感冒，当注意防治，以免继发他病。测脉知病特异性一般而言，脉诊主要是为辨证提供依据的诊法之一，虽与少数疾病有关，但若误认为仅以辨病为目的而摒弃之，则失之远矣。同时应该理解由于心主血脉，脉为血之府，故脉诊具有辨证与辨病相结合的双重意义，是中医诊断心血管病的特色。可以列为现代科研课题继续探讨之，兹举其要者于下：（1）凡脉数而弦滑有力为痰火内盛。（2）脉细数无神为阴血不足，兼有虚火。（3）促为热盛、兼气滞血瘀。（4）凡脉缓而虚大无力为元气不足。（5）沉迟为阳虚内寒。（6）细弱而缓为气血俱虚。（7）结为气血虚甚。（8）代为脏气衰微。（9）凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆。（10）病情重笃而脉象散乱模糊者危。其他如特殊罕见之七大怪脉：釜沸、虾游、鱼翔、雀啄、弹石、解索、屋漏，古称死脉，均与心血管病心律失常相关，当凭脉辨证，脉证合参，予以救治。 脏腑相关治整体 脏腑功能活动既是整体的协调统一，又是各司其职的个体，“五脏相通，移皆有次”，互为资生制约，病则互为因果，母病及子，子病及母，而主次有别。为指引应用整体观治疗，提供了理论依据，扩大了视野。兹举其要者述之。心脑相通昌神机心为五脏六腑之大主，十二官之首，主明则下安，不仅发挥主血脉的重要作用，还有主神明的特殊功能，两者共同调节脏腑之间的整体动态平衡。血是心的物质基础，心之所养者血，赖心气动力以泵出。上供于脑，内养脏腑，外荣四肢百骸。脑得血则神昌，精神意识正常。脏腑肢体得血则各司其职，动作自如。故前贤论心有血肉之心和神明之心两端（见于《医学入门》）。据此可以认为心脑相通功同一体。邪犯心包，神识昏蒙，清心即可醒脑，安神亦可宁心。既知“脑主思”，“头为精明之府”，也强调心主神明， “为十二官之主”，具有双重功能，中西医理论体系不同，合参可以互补，显示各自特点，可以求同存异，应用于临床，未尽之识，留作未来科学研讨之话题。心肺同病化痰瘀有形的痰瘀，在肺心同病过程中，是重要的病理基础，多为久病肺虚，咳喘、肺痨等，反复迁延，常受外邪诱发，积渐加重，导致肺不主气，宣降功能失常，气不布津而成痰，肺气不能佐心治理调节心血的运行而致瘀，“痰夹瘀血碍气而病”，水饮内生。多因杂合相加，病及脾肾，证类多端，治当辨外感内伤之主次，寒热之不同，肺实肺虚之差异，针对咳喘、悸肿及咯血等主症杂合以治，方能顾及肺病及心、脾肾两伤、肝郁血瘀等变局。心脾同病养气血心主血，脾统血，相生相用。若两者功能失调，脾不能统血生血，心不能主血行血，心火不能温暖脾土，化水谷精微为气血津液，血不养心，气虚不为神用，则心脾两虚，气血交亏，气不行血，血不载气，而致脾心同病。脾与胃互为表里，升降有序，故常与心胃同病并见，但一虚一实，可分而又难分，当联系互参。宗气是脾胃运化水谷精微，资生气血，与吸入的天气相并，积于胸中，贯心肺而司呼吸，故宗气不足亦与本证有关。临证针对脾气亏虚、心血不足的证候特点，治当益气养血，夹湿夹痰夹寒者兼顾之。心胃同病宽胸痹胸痹心痛短气《金匮》早有专篇论述。胃在心下，位当痛处，故一般常与心胃气痛混称。从临床看，病涉痰饮、胃脘痛、心悸、真心痛，涵盖西医学说之冠心、慢支、肺心、慢性胃炎，与心肺胃三者均有相关，难用一病加以对应，其病机特点总属胸阳不振，阴寒凝聚，痰浊痹阻，气滞血瘀所致。与《内经》所说之“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”病性相同，但有轻重之别。临证当辨阴寒、痰浊、瘀血的偏盛，如遇寒突发，胸痛急剧，舌苔白滑者为寒盛；心胸闷塞而痛，舌苔浊腻者偏于痰浊；胸中板痛如刺，舌质瘀紫者偏于血瘀。三者每多错杂互见，而主次有别。同时还要审查原始病因，了解病位何在，如胸膺闷痛，伴有咳嗽、气喘、咯痰粘腻者，病在肺系为多；疼痛偏于胸骨左缘，或心前区有紧缩压榨感，呈阵发性，痛势较剧，或放射至肩背，伴有心慌、气短者，病以心血管为多；胸脘部满闷胀痛，噫气，泛吐清涎者，多属胃部疾病。治以通阳泄浊，活血化痰为大法，结合相关检查，辨病救治。心肝（胆）同病清郁火（胆心同病缓绞痛）《素问·玉机真藏论》曰：“肝受气于心”，《厥气篇》“肝心痛……与背相控”。《灵枢·厥病》言“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。指出厥心痛与肝心痛两者实为一病，均以痛甚为特点。病因多为长期忧思恼怒，肝胆气机郁结，疏泄失司，久则气滞络瘀，气郁化火，伤阴耗气，由实转虚，临床多见卒然心胸剧痛，痛在心前区或胸骨后，放射至肩背手臂等处，有闷痛、刺痛、灼痛、抽痛等不同感觉，持续时间约3～30分钟。发病机理以气火冲心，心肝火旺为主，治以清心泻肝、理气和络。若有阴伤、痰火、瘀血兼顾之。肝胆相连，形如一体，但乙木主升，甲木主降，升降协调，脏气自和，若胆经湿热瘀结，和降失司，疏泄不利，痛而厥者是为“胆心痛”。现今称之为“胆心综合征”，其证危重多死，故《素问·平人气象论》曰：“少阳脉至，乍数乍疏，乍短乍长，曰死。”治当利胆宁心，理气缓急。心肾同病调水火肾为水火之脏，阴阳互根，水火既济，内藏精气，君火根于命门之火，下降于肾，肾水上承于心。肾无实证，阳虚、阴虚各有泾渭，但又可并见。阳虚之变为寒证，阴虚之变为热证，证见肾虚水泛，肾亏火旺之变局。且又有阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱损，本虚标实之转化。若年老体衰，劳欲过度，惊恐伤肾，精血亏耗，以致心肾失养，血脉涩滞，则心胸隐痛、闷痛、刺痛，可见浮肿，喘悸不得卧。当辨其阴阳，补而通之。辅以化瘀利水，缓其所苦，方选右归、左归、肾气、生脉、真武等化裁，慎防脱变。 常用治心十法 辨证应分虚实。虚者分别采用补气、养血、滋阴、温阳等法；实证治以清火、化痰、祛饮、化瘀等法，热入心包者予以清心开窍。虚实夹杂、标本同病者，兼顾调治。同时，俱可根据心神不安的特点，适当加入镇心宁神之品。益气养血法用于“心气不足”，血不养心，心慌、气短、怔忡、失眠、多梦、胸部憋闷、自汗，面色晄白，舌质淡，脉细弱等症，病在心脾。适用于一般功能性或器质性心脏病。方选养心汤，归脾汤加减。补气药如黄芪、党参、人参、炙甘草、白术、茯苓、莲子等。补血用当归、丹参、熟地、龙眼肉、鸡血藤等。视气血亏虚主次配伍。气血运行不畅，胸闷心痛，舌质有紫瘀者，酌加川芎、红花，活血通脉。动则微喘，心肾气虚者，加紫石英、五味子，兼纳肾气。温补心阳法用于“心阳衰弱”，甚则“心阳欲脱”之危重证候。除有心气不足证候外，具有形寒、怕冷，面足轻度浮肿，舌质淡紫而润。若见大汗淋漓，四肢厥冷，唇甲舌质紫绀，喘息，甚则神智不清，脉微细欲绝为心阳欲脱的危候，多见于器质性心脏病伴有心功能不全、周围循环衰竭。方选参附汤、四逆汤加减。药如附子、肉桂、干姜、党参、黄芪、炙甘草。若见心阳欲脱时，急用大剂量人参、附子(各15克)回阳救逆，并配伍龙骨、牡蛎、萸肉固脱。兼有舌红、烦躁，阴伤现象，酌配麦冬、五味子救阴扶阳。滋养心阴法用于“心阴不足”，阴虚火旺，心悸虚烦，失眠，面赤升火，颧红，口干，盗汗，舌质红，脉细数。多见于心脏神经官能症、高血压心脏病等。方选补心丹加减。药如生地、玄参、天冬、麦冬、玉竹等滋养心阴。火旺配黄连、山栀，清心泻火；兼有肾阴虚者加首乌、杞子、龟板、鳖甲之类。活血通瘀法用于“心血瘀阻”、心脉不通之心悸、怔忡、胸闷痛放射肩背、心痛，面紫、唇绀，舌有紫斑、紫点者，可见于风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗塞以及充血性心力衰竭。方选血府逐瘀汤加减，药如当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、郁金、鬼箭羽、丹参、乳香。同时配枳壳、沉香、檀香、香附等行气以活血，夹有痰浊者，配合通阳泄浊法。清心泻火法用于“心火炽盛”，上扰心神。心悸、烦躁、失眠，口舌糜烂，舌红绛、苔黄，脉滑数等症。可见于心律失常、心脏神经官能症、舌炎等。方选朱砂安神丸、导赤散加减。药如黄连、山栀、莲子芯、竹叶芯、木通。心悸甚加珍珠母、龙齿镇心安神。火郁伤阴，配伍滋养心阴法；火盛灼津成痰，痰火扰心当配以化痰宁心之品。豁痰开窍法用于“痰蒙心窍”，神呆，乱言，昏厥，神智不清。多见于神经官能症、精神分裂症、癫痫、脑血管意外等。方选温胆汤加减，如竹沥半夏、陈胆星、茯苓、陈皮、天竺黄、远志、菖蒲、矾郁金等。若痰热内盛，便秘，加礞石、大黄，下其痰火。若痰迷窍闭，加服苏合香丸化痰开闭。通阳泄浊法用于“痰浊痹阻”，胸阳失旷之胸痹、心痛、当胸闷痛、苔浊腻者。如冠状动脉粥样硬化性心脏病。方选瓜蒌薤白半夏汤加味。药如瓜蒌、薤白、制半夏、石菖蒲、远志、广郁金。兼有气滞，加川朴、炒枳壳、沉香。兼有血瘀配桃仁、红花、川芎、丹参。寒邪内盛加细辛、附子、桂枝。化饮（利水）宁心法用于“水饮凌心”，心阳不振，而致心悸怔忡、水饮泛溢肌肤，形成水肿。可见于心功能不全、肺源性心脏病、充血性心力衰竭等。方选苓桂术甘汤。药如川桂枝、茯苓、白术、甘草、半夏、干姜等。水肿尿少者，配温阳益气利水药，如附子、黄芪、党参、防己、泽泻、川椒目。水饮去后当用温补心阳，健脾益肾，活血通脉从本调治。清心开窍法用于多种温热病“邪入心包”阶段之神识昏迷，多属急性热病，急性化脓性疾病、败血症等有严重中毒症状者。方用万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸等清心开窍，并用清营汤清热凉血解毒。药如黄连、山栀、连翘芯、玄参、丹参、莲芯、大青叶等。镇心宁神法用于“心神不宁”，惊悸、贫血、失眠等症，可见于多种心脏病、心律不齐、神经官能症等。方用桂甘龙牡汤，药用酸枣仁、柏子仁、远志等养心宁神；磁石、龙齿、牡蛎、珍珠母、紫石英镇心，或另取琥珀研成粉剂调服。同时还当根据证候的虚实和具体情况，参用以上各法。 病案举例 肺胀（肺心病急性发作伴Ⅱ度心衰）张某，男，66岁，退休工人。病史：反复咳嗽、咯痰、气喘30余年，加重1月。曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重，入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度呼吸衰竭Ⅱ型”，给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，呼吸衰竭得以改善，但慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度的治疗效果不甚满意，来门诊转求中医治疗。初诊：喘咳不能平卧，痰多不能咯出，胸闷气憋，呼吸困难，精神萎顿，语声低微，怕冷，无汗，大便偏干，尿少色黄。体检：体温36℃，呼吸25次／分，脉搏103次／分，血压112／70kpa，面色青紫如漆柴，唇甲紫黑，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性罗音，手指呈杵状，双下肢浮肿，按之凹陷如泥，舌苔中部黄腻，舌质紫暗。舌下青筋显露，脉细滑无力。血WBC6.8×109／L，动脉血气分析：PO2 29.8kpa，PCO2 37.2kpa。辨证为痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病。治以温阳化饮，涤痰祛瘀，益气活血。处方：蜜炙麻黄5克，制附片6克，淡干姜5克，葶苈子15克，苏木10克，防己12克，生黄芪20克，桃仁10克，五加皮10克，潞党参15克，法半夏10克，泽兰10克，泽泻15克，万年青叶1片，绿茶一小撮。病重投药，不宜日多，暂予3剂。每日1剂，分2～3次煎服。另嘱注意病情变化。二诊：药服3日，症状明显好转，精神状态改善，面色、口唇、爪甲紫绀减轻，语声稍能有力，尿量增多（1500毫升／日），但仍咳嗽少痰、胸闷气急、畏寒怕冷，大便日行2次，质软，两肺湿罗音较前局限，双下肢踝部轻度浮肿，舌苔中部浮黄薄腻，舌质紫黑转为暗红，脉细。药已中綮，效不更法，继守原意。原方改熟附子片10克，木防已15克，生黄芪25克，加石菖蒲10克，法半夏10克以增强化痰作用。续服10剂，症状改善显著，面部紫黑转黄，口唇爪甲紫绀消退，稍有胸闷，喘息不著，食纳知味，大便日行，小便量多。体检：肺部闻及散在细小水泡音，余无特殊，舌苔薄腻，舌质紫，脉细。血WBC4.8×109／L，动脉血气分析：PO231.6kPa，PCO2 34.2Kpa。药证相合，故收效甚佳，然此病由来已久，难以根拔，还当继续调治。治守原法，上方加沉香3克，陈皮10克续服。按：阳虚气弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基础，急性发作期以肺肾阳虚为本，痰瘀阻肺，水气凌心，心脉瘀阻为标。因此，治疗当以温阳化饮，涤痰化瘀，益气活血为基本大法。尽管部分学者借用西医学肺心病合并感染在纠正心衰的同时，首先要控制感染的观点，倡用清热解毒，活血化瘀治疗，但本病病程久延，痰饮郁伏于肺，多数患者平时常表现为肺肾阳虚，痰瘀痹阻心肺的证候特点，每易外感寒邪，邪从寒化，故仍应审证求机论治，治疗当重在“温”字，通过温通、温化、温补使阳复、饮消、气顺、血行，不宜滥用寒凉，以免使寒邪内闭，阳气更伤，脉络更滞，促使病情加重，当然若见有痰饮郁久化热之象，亦可适当配伍清化痰热之品，必以辨证为要。方中麻黄一药，既取其发太阳之汗，以解在表之寒邪，更重要的在于与温少阴之里寒，补命门真阳之附子相配以发越凝寒，通达阳气，改善患者“缺氧”状态；苏木、桃仁、泽兰、五加皮、木防己、泽泻、万年青活血化瘀，利水消肿；苏子、葶苈子降气涤痰平喘；党参、黄芪配苏木等益气活血，利水消肿。现代药理证明方中麻黄、附子、泽兰、苏木、五加皮、党参、黄芪、万年青均有不同程度的增加心肌收缩力、强心利尿，抗缺氧等作用，辨证之中寓以辨病选药，使之融为一体，颇为独具匠心。胸痹（高血压心脏病）魏某，男，63岁。教师。初诊：患者有高血压病史20年。心前区左侧胸痛2月不愈，走路劳累时则痛剧，胸闷，痛呈闷塞状，喜太息，心慌，口苦，大便正常。舌苔薄、舌质红，脉弦滑数。血压182/112mmH克，心电图诊断为冠心病，供血不足。多次采用中药瓜蒌薤白半夏汤加活血祛瘀药无效。西药服复方降压片、地巴唑等，心前区疼痛仍然每日发作不止，服消心痛仅能缓解3～4小时。此为血瘀气滞，心脉痹阻之证，拟以活血理气，化瘀止痛为治。处方：瓜蒌皮15克，红花10克，甘草4克，炒玄胡10克，丹参15克，生楂肉12克，炙乳香6克，娑噜子10克，失笑散10克（包），莪术10克，白檀香3克。 5剂，水煎服。二诊：服上方后心前区疼痛明显减轻，不需服用消心痛，舌红苔薄，脉小弦，血压180/110mmH克。上方去檀香，加钩藤12克、白芍10克养肝熄风。按：患者年过花甲，心气无力推动血行，血流缓慢，瘀血随之而成，血瘀必致气滞，故行走劳累时胸闷胸痛更剧，瘀停胸府，胸阳失旷，则胸痛呈闷塞感，喜太息。故治用活血理气、化瘀止痛法，药取瓜蒌皮、娑噜子、白檀香以宽胸理气，气行则血行。玄胡、乳香、莪术理气化瘀止痛，失笑散、丹参、红花、生楂肉以活血化瘀，更助止痛之效。历时2月的胸痹心痛得获显效，提示病机重在血瘀气滞，心脉瘀阻而非痰浊痹阻所致的胸痛，故屡用瓜蒌薤白半夏汤加味罔效，得失分明。从虚实辨证，心气心阴虚弱为本，血瘀气滞为标，然宗急则治标之训，既可使标急症状缓解，为治本奠定基础，且其效优于先本后标，表明对标本的权衡，关系到疗效的好坏。若从辨病角度看，冠心病与高血压并存，而心绞痛症状尤为突出，因此，治疗必须针对这一主要矛盾。才能发挥中医辨证论治的优势。（周仲瑛）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

王烈治哮喘病经验

止哮方

时间：2018-04-20　来源：中国中医药报5版作者：李晓峰王烈，字子久，堂号保赤，1930年生，辽宁省盖州市人，第三届。现为吉林省中医药终身教授，长春中医药大学附属医院儿科主任医师，全国中医药传承博士生导师及博士后合作导师，国家中医药管理局确定的第一、二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名的中医儿科专家，享受国务院政府特殊津贴，为有突出贡献的科技专家、拔尖人才、白求恩式医生，省、市劳动模范。荣获吉林省英才奖章。获中华中医药学会先进学会干部及吉林省中医学会终身成就奖。中华中医药学会儿科分会名誉会长，全国中医药高等教育学会儿科教学研究会名誉理事长。著有《婴童肺论》《婴童哮论》等专著14部，评审科研成果15项，省级以上期刊发表治哮灵等学术论文130篇，研究院内制剂70种。临证68年，致力于小儿肺系和呼吸病证的研究，尤以哮喘防治为专。 止哮方 组成：紫苏子20克，地龙20克，前胡20克，白屈菜20克，苦杏仁5克，射干20克，黄芩20克，白鲜皮20克，川芎20克。以上为5岁小儿两日量。功能：止哮平喘，活血化瘀。主治：小儿哮喘发作期的热哮。包括小儿哮喘性支气管炎、支气管哮喘、毛细支气管炎等。症见咳嗽气促，喉间哮鸣为著甚则呼吸困难，喘憋，烦躁不得卧，双肺满布哮鸣音，舌质红，舌苔黄，溲赤，便秘。用法：水煎2次。通常1岁内的总药量为30毫升；1~3岁60毫升；4~7岁90毫升；8~10岁120毫升；8岁以上150毫升。 2日1剂，分6次温服，每日3次，于早中晚饭前20分钟服或饭后30分钟服。方解：本方系王烈教授治疗小儿肺系疾病的代表方之一。哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性疾患。小儿哮喘发作的病因系外邪与痰积互结，寒热错杂，致升降失司所致。王烈教授几十年来专攻小儿哮喘，认为小儿哮喘是“哮”与“喘”之综合征，其发作时以“气滞、血瘀、痰阻”为病理改变。故立法制方在注意止哮平喘的同时，还要活血化瘀。血活络自通，瘀自去，瘀去气可行，壅可散，痰自化。本方就是根据此原则制定的。方中紫苏子、射干、前胡有通宣开肺、降气平喘之功；《北方常用中草药》中记载：“白屈菜有镇痛、止咳、杀菌、利尿、解疮毒之功”。白屈菜、杏仁有止咳祛痰平喘之功；地龙有开肺解痉之力；黄芩、白鲜皮有宣肺清热之效；川芎、地龙、全蝎有活血通络之用。方中一宣一降，一清一活，配伍甚妙。本方功在止哮平喘，但其治则贵在开宣肺气，除痰化瘀。加减运用：根据小儿哮喘发作期的临床症象分为寒、热、虚、实四型辨证施治。以止哮平喘为大法，方用止哮方，并依据证型的不同加减方药。寒性哮喘加细辛、紫苑、半夏；热性哮喘加石膏、葶苈子、桑白皮、川贝母；实性哮喘加赭石、桃仁、枳实、沉香、葶苈子；虚性哮喘加当归、白石英、五味子、侧柏叶、黄芪。哮喘发作时哮重者重用地龙；痰盛者加瓜蒌、葶苈子、胆南星，祛痰平喘；久哮多瘀重用桃仁；喘憋伴便秘，轻者加莱菔子以降气豁痰、消导通便，稍重者加枳实，干结者加番泻叶以盛者下之，清大肠而泻肺止喘。哮重加白前；气喘甚加马兜铃；发热加柴胡；咽痛而肿加瓜蒌；夜卧不安加僵蚕。王烈认为患儿家长要科学护理，精细防护，关注哮喘患儿的衣食住行等方面的科学要求。如对哮喘病有影响的衣着被物应及时清洗或更换。凡含有添加剂的饮料，带有特殊气味的均应谨慎。主食方面，应避免食之过饱，添加物太杂。改善室内环境，减少花粉、尘螨、烟雾等的吸入。气温骤变时避免外出。（李晓峰）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

内障眼病治疗三法

立足“阴阳和抟” 调脏腑、理气血重视通络开窍

时间：2018-04-20　来源：中国中医药报4版作者：路雪婧李翔内障眼病包含了现代眼科若干眼后段疾病。其中多种眼病，如青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性、葡萄膜炎、视网膜脉络膜病变等。这些疾病病因病机复杂，西医治疗手段有限，而中医通过异病同治、同病异治等辨证论治优势明显。第三届廖品正在多年临证中积累了丰富的内障眼病治疗经验，临床疗效甚佳。廖品正认为内障眼病尽管其病变部位、临床表现各不相同，但其病因病机却万变不离其宗，往往都存在肝肾、气血失调、脉络不利等，因病因、病程及个体差异而有所侧重。内障眼病病变在内常由脏腑失调所致，在外则多因感受邪气。其证有虚有实，虚证主要由脏腑内损、气血不足、真元耗伤，精气不能上荣于目所致；实证多因风热攻目、痰湿内聚、气郁血瘀、目窍不利。临床常见由阴虚火旺、肝阳化风、脾虚湿停、气虚血滞等病因导致的眼病，属于虚实夹杂证。此外，由黑睛病变、邪气深入、头眼部外伤以致气血失和等，也常引起瞳神疾病。治疗方面，内治虚证一般多用补肝肾、养阴血、益精气；实证常用清热泻火、利湿祛痰、疏理肝气、凉血止血、活血化瘀；虚实兼杂之证则需用补虚泻实、滋阴降火、柔肝熄风、健脾利湿、益气活血。此外，不少瞳神疾病，尚需根据病情，配合局部用药、针灸、手术等法综合治疗。廖品正认为中医治疗内障眼病应以辨证论治为本，立足阴阳和抟，从调脏腑、理气血、通络开窍三方面入手，治疗过程始终要注重视功能的保护，合理把握、适度调整，则其效可彰。 立足“阴阳和抟” 阴阳学说是中医学的核心理论之一。《素问·生气通天论》谓：“阴平阳秘，精神乃治。”指出人体阴气平和，阳气固密，两者相互调节而维持平衡，是进行正常生命活动的基本条件。对眼而言，《灵枢·大惑论》谓：“阴阳和抟而精明。”张隐庵注：“火之精为神，水之精为精，精上传于神，共凑于目而为精明。”说明阴阳和抟，交互作用才能形成视觉。一旦体内、外某些因素导致机体阴阳失衡、脏腑经络功能失调、精气血津液运行失常，可导致视觉失常。譬如《医学纲目》在“耳目受阳气以聪明”中说：“人之耳目，犹月之质，必受日光所加始能明，……是故耳目之阴血虚，则阳气之加无以受之，而视听之聪明失。耳目之阳气虚，则阴血不能自施而聪明亦失。” 廖品正认为形成视觉所需要的基本条件有四：一为眼珠结构完善；二为目络中精、气、血、津液充足流畅；三为外借光照；四为内赖神识主导。前二者为体，有形有质，其性属阴，以水为主；后二者为用，光照神识，其性属阳，以火为主。阴阳水火四者体用结合，相互维系，共成视觉，缺一不可。根据《灵枢·大惑论》“阴阳和抟而精明”的理论，廖品正认为内眼组织结构精细脆弱，其阴阳较之外障眼病更易失衡，发病常见易虚易实、虚实夹杂、虚多实少、实多虚少，治疗上若稍有偏颇，则阴阳失去“和抟”。因而临床治疗内障眼病主张既不宜过用滋补，又不能一味攻伐，应以攻邪为主，兼以扶正，或以扶正为主，兼以攻邪。治标攻邪宜中病即止，并当留意顾护正气；固本扶正亦不可太过，还应避免闭邪遗患。遣方用药力求恰到好处，攻不伤正、补不滞涩、止不留瘀、寒不凝敛、热不伤阴动血。另外要考虑用药剂量、疗程，相互配合才能达到“阴阳和抟而精明”的目的。 调脏腑、理气血 廖品正认为，眼能够明视万物、辨别颜色是赖五脏六腑精气的濡养。正如《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。廖品正认为其中“精”是指眼的视觉功能。《审视瑶函·内外二障论》亦云：“眼乃五脏六腑之精华上注于目而为明。” 五轮学说中瞳神为水轮，内应于肾。因为肝肾同源，故发病常责之于肝肾。但廖品正认为，瞳神疾病的病因病机十分复杂，除与肝肾密切相关外，和其他脏腑以及气血津液的关系也很密切。内障眼病多因五脏功能失调所致。《证治准绳·杂病·七窍门》说：“瞳神乃照物者,...... 乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华，血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持。”瞳神的视觉功能，不仅与脏腑经络关系密切，而且与神、精、气、血、津液息息相关。 “气之所用，无所不至；一有不调，则无所不病”（《景岳全书·杂证谟》）。廖品正认为气之于眼，亦同此理。廖品正将气与眼的关系归纳为三个方面：①温养作用。眼受五脏六腑之精气温煦和濡养，才能维持眼内外各种组织的正常功能。其中瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成”（《证治准绳·杂病·七窍门》），所受精气充足方能视物辨色。 ②推动作用。气的升降出入运动能推动精、气、血、津液等源源不断地运行至头，入目养窍。《证治准绳·杂病·七窍门》谓“目之经络中往来生用之气”为真气。真气冲和流畅，则目视精明；若有亏滞，则能引起眼病。不过，目中真气的运动又与肾气的盛衰、脾气的升降、心气的推动、肝气的疏泄、肺气的敷布密切相关，不可孤立看待。 ③固摄作用。真气充足，固摄有力，则行于目中经络之血不会外溢。此外，气的固摄作用还关系到瞳神的聚散。古人认为瞳神为水火之精华，由肾精胆汁升腾于中，元阳真气聚敛于外而成，故倪维德《原机启微》说：“神水（指瞳神）亦气聚也。”顾锡《银海指南》中也指出：“气不裹精”则“瞳神散大”。廖品正认为就以血对眼的重要而论，由于血能载气，津液亦是流动于脉管内的重要成分，气、血、津液同行于脉中，周流全身，不仅保证了眼部供血充足，而且能使眼部得到气和津液的营养。至于流注于眼中的血液，古代医家称之为“真血”。《审视瑶函》谓：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”而且还指出：“血化为真水，升运于目则为膏汁”。由于血养水，水养膏，膏护瞳神，才维持了眼的正常视觉功能。所以说眼与血的关系十分密切，其中最重要的当属血与瞳神的关系。正如《审视瑶函》所谓：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病；少有亏滞，目病生矣。” 廖品正治疗内障眼病，注重调脏腑、理气血。 “调”意在临证分虚实，虚证一般多从补肝脾肾、养阴血、益精气方面着手；实证则多从清热泻火、利湿祛痰、疏理肝气着手。 “理”意在临证正确使用益气、行气、降气、补血、活血、止血、凉血的治疗原则。廖品正认为眼为苗窍，瞳神脉络尤为精细，切不可一味行气活血、活血化瘀、凉血止血，以气血调达为目的，理气血勿偏倚。 重视通络开窍 廖品正认为，视觉活动的形成除需阴阳水火体用结合相互维系外，还与上通于目的脉道孔窍是否畅通密切相关。《审视瑶函》指出：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目而为光明。如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。 ……至目日昏，药之无效，良由通光脉道之瘀塞耳。”脉道，即经络；孔窍，指目中玄府。刘河间在《素问玄机原病式》中提出：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”由上可知，目中玄府与经络共同构成之通道，在视觉活动中具有十分重要的作用。若经络畅达、玄府通利，则气血精华上注而目视精明；若经络滞涩、玄府闭密，则气血精华郁遏而目暗不明。因此，内障眼病临证需重视通络开窍。（路雪婧成都中医药大学眼科学院李翔成都中医药大学附属医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

雷忠义治心病经验

痰瘀新论治胸痹辨证分类疗心悸创制养心活血汤研究草药羊红膻

时间：2018-04-19　来源：中国中医药报4版作者：洪文旭第三届雷忠义，系陕西省中医医院心内科主任医师、博士生导师、国家级名老中医师带徒导师。从医50余载，提出胸痹从痰瘀论治观点，擅长诊治冠心病、高血压、心律失常等心血管病，以及开发新药、应用草药羊红膻等方面均有建树。著作有《国医名师雷忠义临证菁华》《心脏病养生保健200问》《验方精选》等。研制的国家级新药“丹蒌片”、地标产品“舒心宁片”,分获省卫生科技成果二等奖。最近笔者学习雷忠义的有关著作，获益良多，现将其治疗心病之用药配伍经验总结如下： 痰瘀新论治胸痹 中医“胸痹”相当于冠心病，雷忠义通过数以千例胸痹患者的临床观察，发现胸痛（属瘀）和胸闷（属痰）者兼而并见，采用痰瘀并治效果更佳。同时参照西医学关于动脉粥样硬化病理形态学的描述，认为这非常类似中医学的痰浊与瘀血，于是他反复验证，认为痰浊闭阻与瘀血瘀滞心脉是产生胸痹的病理关键，因此大胆提出从痰瘀立论治疗胸痹的新观点。临证采取以通为补，化瘀宣痹，活血化瘀治则，选用加味瓜蒌薤白汤治疗冠心病心绞痛，总有效率92%。后来又在此基础上创制舒心片，方由瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根各30克，薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍各15克组成，随证加味：气虚阳虚加吉林人参、党参；胸痛属瘀血加水蛭、三七粉；心烦急躁加黄连；形寒喜暖加肉桂、细辛、萆薢；合并室性早搏加茵陈、珍珠母、苦参、莲子心；阳虚明显加附子、麻黄、细辛；阴虚明显加百合、生地；脾气虚加四君子汤；痰重瘀轻加二陈汤；瘀血重加桃仁、红花、赤芍；痰浊重加瓜蒌、陈皮。冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞、痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤与冠心II号方加减）。偏寒者用冠心苏合丸，或予养心活血汤加荜拨、细辛、良姜；偏虚者加黄芪、鹿茸、人参；偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大黄；高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。心血管病后期多出现充血性心力衰竭，他治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。 辨证分类疗心悸 中医之“心悸”相当于心律失常。雷忠义认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓实证多因痰火扰心，心阳独亢，心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用黄连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚，心失所养，阴虚阳浮，心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加黄芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加黄芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、元胡、三七粉，阳虚加党参、黄芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮加味获知柏地黄丸。阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合天麻钩藤饮加味；气阴两虚、痰瘀内阻用养心活血汤加味；心血不足用归脾汤加味；痰火扰心用黄连温胆汤加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。 创制养心活血汤 雷忠义创制的养心活血汤是为冠心病、急性心梗而设，经过临床验证，对于缓解患者胸痛、胸闷症状，降低病死率确有良效。全方由人参、五味子、陈皮各10克，麦冬18克，丹参30克，三七粉3克（冲）组成。方中生脉散益气养阴；丹参活血化瘀，生血凉血，安神宁心，补心定志；陈皮燥湿化痰，理气止痛；三七粉能化瘀血为水，散瘀消肿而定痛。随证加减：并发休克者用独参汤、参附汤、生脉四逆汤、生脉（或参麦）注射液、益气回阳救逆；急性左心衰者增加人参用量（20~30克），加葶苈子、萆薢、鹿角霜、茯苓、香加皮、山萸肉，或真武汤加味急服；心律失常者加徐长卿、甘松、苦参、茵陈、黄连、紫石英、珍珠母；窦房结功能低下者用阳和汤，或用肉桂、附子、干姜、细辛；心律快者加北五加皮、羊红膻；风心病者加龙眼、山萸、龙骨、牡蛎、枣仁、桃仁、红花、乳香、没药；肺心病者用苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤；胃热便秘者加生大黄、番泻叶、枳实、芒硝、厚朴；舌苔苔腻、呕恶者加藿香、佩兰、半夏、竹茹；烦躁不安者加炒枣仁、茯神、人参、黄连；舌质红光，五心烦热者加元参、麦冬；腹部寒凉者加吴茱萸、干姜；心中懊加焦栀、黄连等。药理表明方中生脉散有稳定心肌细胞膜电位、抗心律失常、扩张冠脉、抗心肌缺血、抗心衰作用；丹参可增加心肌收缩力，能促进坏死心悸的修复和再生；陈皮增加冠脉血流量；三七粉能抑制血小板聚集，促进梗死区心肌侧支循环形成，改善心肌微循环。从而达到益气活血，理气化痰，标本兼治，改善心功能的作用。此外，雷忠义认为更年期综合征相关的心悸、早搏等症状，类似中医“百合病”，采用自拟百合知母地黄汤（百合、牡蛎、丹参、瓜蒌皮、石楠藤各30克，知母、黄连、泽兰各10克，地黄20克，香附、淫羊藿各15克，郁金12克）治疗，取得良好效果。 研究草药羊红膻 羊红膻是民间草药，又名苦爹菜、六月寒、蛇咬草、鹅脚板，为伞形科植物缺刻叶茴芹的全草。以其有羊膻气味、茎呈红色而得名。延安地区用以补肾、壮阳治阳痿，防止家畜发育迟缓及衰老征象，亦用于治疗克山病、哮喘、慢性支气管炎等。 20世纪70年代初，雷忠义率领的心血管科研组，将羊红膻复方制剂和单味片用于治疗冠心病，心绞痛，高血压病，高脂血症，与基础研究科室合作，先后进行了大量的药理、药化实验与临床研究，证实全草含17种氨基酸，18种挥发油，以及黄酮类、苯丙素类、内酯类等；果实含挥发油。药理证实黄酮类成分有增强冠脉血流量，扩张血管，降血压、改善心肌的能量代谢，降低血脂，调节和改善细胞免疫功能的作用。并发现其有效的降压成分中具有α、β两种受体阻断作用，同时具有降脂、降黏、抗过氧化及正性肌力作用，认为对于心脑血管系统等疾病有显著疗效。这一研究充分验证了《内经》有关“心本于肾”的理论，打开了“从肾治心”的思路，即从补肾药物中筛选防治心血管病新药的途径。另外，雷忠义治疗脑动脉硬化所致眩晕、健忘、项强，常用葛根、川芎、菖蒲；风火瘀痰所致的眩晕，常用天麻、钩藤、石决明或加羚羊角、野菊花、地龙（或僵蚕）；呼吸道炎症用鱼腥草、蛇舌草、五爪龙；泌尿系感染用土茯苓、椿白皮、败酱草等。（洪文旭陕西省中医药研究院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

肾气立论整体调摄

时间：2018-04-13　来源：中国中医药报4版作者：周恩超肾脏疾病大多是疑难病证，病程长、治疗难、易复发、进展快、晚期多危重，建立中医肾病辨治体系，尤为重要。邹氏中医肾病第二代主要代表、邹燕勤教授强调肾气立论，整体调摄；注重运行血气，平衡阴阳；辨证首重虚实，治分三焦；治疗推崇和缓，平淡为法；用药轻灵平和，善用对药；施药多途并进，综合治疗，从而不断提高临床疗效。邹燕勤教授，师承其父，一代名医邹云翔先生。邹云翔先生早在抗战期间就因治愈革命人士的肾病而声名鹊起，1954年江苏省中医院建院之初即在国内率先创立了肾脏炎研究小组。 肾气为本，五脏相关 肾气为本，不足发病，保肾气治病求本 先天之本，五脏之根邹燕勤秉承父训，非常重视肾气的作用。肾气在人体的作用至关重要，肾是全身脏腑功能的化源，对人体的生长发育、预防疾病、健康延年等方面都是非常重要的。肾藏之元阴元阳是人体最宝贵的物质与最重要的功能。肾气不足，发病内因肾炎、肾病、肾衰发病的原因，总不越内、外因两端。内因主要是指人的肾气，外因是指外感诸邪、疮毒、药毒。肾气充足，一是指肾的精、气、阴、阳充盛，二是指肾阴、肾阳的功能正常。但凡肾气充足，即使外感六淫或疮毒，或使用常规剂量的肾毒性药物，一般都不会发生肾炎、肾病。肾炎发病与否决定因素在于肾气的强弱。维护肾气，治病求本邹燕勤强调，维护肾气，加强肾的气化功能，是治疗肾系疾病的根本原则。维护肾气的方法有三。一是在具体用药上，在辨证论治方中，可以根据脏腑亏损程度佐以益肾之品，如川续断、桑寄生（或槲寄生）、生地黄、山萸肉之类。其二，根据“阴阳互根”之理，每于温肾之剂中佐入制首乌、怀牛膝、白蒺藜之属，以达“阴中求阳”；在滋肾方中伍以淡附片、肉桂、仙灵脾等，以期“阳中求阴”，并少佐枳壳、佛手、陈皮等以防滞腻。其三，禁用苦寒、辛凉之品以免损伤、克伐肾气，必要时可以小剂量、短期服用，同时注意药物之间配合，以监制其偏。西药抗生素及磺胺类药物常伤肾气，邹燕勤告诫临床要慎用、少用，尽可能不用。 五脏相关，治肾不泥肾，注重整体调摄 邹云翔先生谓“肾脏有病，非特肾脏有损伤，即内脏各部门都不健全，抵抗力薄弱，才会发生肾脏病”。因此对肾炎水肿的治疗，邹燕勤多从肺、脾、肾三脏入手，以宣肺利水、健脾利水、温肾利水、补气行水、活血利水等为常用之法。邹云翔先生采用活血化瘀法治疗水肿，认为“温肾、行血、宣瘀，佐以通畅行气的药物，肾脏血流才不发生障碍”“各种慢性肾炎，中医治法都用补气养血，化瘀温肾整体的根本治疗，以增强抵抗力”，并提出，“五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆，凡是气候上的变化，物理上的刺激，情绪上的波动，外因与内因各方面，都能影响到肺脏与肾脏”。因此，治疗肾病绝不能拘泥于治肾，必须强调辨证施治，整体调摄，根据病情结合其他脏腑的治疗。例如，邹燕勤详细研究了肾与脾的关系，认为先天与后天的关系尤为密切，所以在辨证中脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚的治疗才能丝丝入扣。 运行血气，平衡阴阳 行气活血，经络通畅，重在化瘀通肾络 气血冲和，百病莫生夫百病皆生于气，通过活血和络，以运行血气，达到增强肾气的目的，经络血气运行通畅，则百病不生。补行宣降，重在气化五脏之中，肾气乃根本，但与五脏相关。 ①补气，针对气虚而言，一者径补肾气，或通过五脏相关及五行化生理论来补脾气、心气和肺气，间接达到益肾气的目的。例如，益肺气以生肾气，重用生黄芪30～50克，俾肺气旺，金水相生，上源清则下流洁。 ②行气，目的有二，一是在于使气机通畅，令“气行则水行”“行气以渗湿”。邹燕勤临证多采用木香、生姜皮、大腹皮行气，加强利水之功。二是气行则血行，通过行气以活血，如川芎、苏木、香附、郁金之属。 ③宣气，主要针对肺气失宣之水肿，以宣发肺气为主；肺卫失和，则宣肺散邪为先；咽喉肿痛等肺经热毒证为主，则当清宣肺气；痰浊、痰热阻肺者，则宣肺化痰清热为法。 ④降气，适用于肾炎水湿泛滥，治当急降肺气以调水道；胃气上逆者，则降逆和胃为治。活血和络，运行血气古人治水肿，不外开鬼门、洁净府、去菀陈莝，从肺、脾、肾着眼，鲜有从活血和络来施治的。邹燕勤宗其父“活血化瘀法”治疗水肿之旨，认为肾病皆有血气郁滞，络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理，运用活血和络之品常常能提高疗效，对慢性肾病久病入络，从血分求之疗效更为明显，所谓“久病必和络”。根据瘀血程度不同，可分别采用和血、活血、破血类药物。此外，治疗此类病证，邹燕勤常参以化痰软坚之品，因久病必然痰瘀胶结，用药佐入生牡蛎、海藻、昆布之类，特别是慢性肾衰、尿毒症之肾络闭塞，肾脏萎缩之证；此外结合解毒、清热、渗湿之品以期使“瘀”势孤也。 久病肾虚，阴阳不足，治疗贵在平衡 久病或老年肾脏病，肾气自虚或渐衰，气血阴阳俱损，且常兼夹外感、湿热、水湿、瘀血诸邪实。用药上邹燕勤强调要注意：①维护肾气，平衡阴阳。着重补肾，维护肾气，增强其气化、封藏之功。 ②调理脾胃，顾护后天。久病肾气渐衰或老年人肾气自衰，脾胃功能亦日趋减退。 ③注意和络，运行血气。每在辨证处方中佐入活血和络之品。 ④勿用攻伐，平药为上。 辨倡虚实，治分三焦 肾病的辨证以虚实为纲。邹燕勤认为，暴病多实，久病多虚，这是一般规律，但实中常夹有虚象，虚中亦兼有实候。因此，急性肾炎和慢性肾炎的治疗不是从急性、慢性来区分，也不是从发病时间的长短来分别，而是依据所辨证候来决定的。临床以本虚标实者居多，特别是慢性肾炎，因此需重视扶正祛邪。因多数肾脏疾病以本虚标实为基本病理类型，即使感外邪，亦不离乎其本虚一面。此外，尚须分别病变脏腑，如肺、脾、肾、肝、心，或是胃、肠、膀胱诸腑，首犯何经，传于何经何络，方能用药中的。 三焦分治，宣运固涩 “上焦如羽须轻灵”，五脏之中唯肾与肺最为柔脆，而肺为五脏华盖，位居最高，治肺用药最贵轻清灵动，切忌过燥过辛。临床多用桔梗、杏仁、桑叶、桑白皮轻宣之属，且用量较小，6～10克。 “中焦如枢贵健运”“上下交损，当治其中”，健脾宜升，如李东垣之法，可采用补中益气、调中益气、升阳益胃；通胃宜降，如和胃降逆、清热和中、温中散寒，治法不一，其要在于健运。 “下焦如权宜沉重”，肾系疾病病位深处下焦，肾元虚损，或虚实夹杂之证，邪伏肾脏，如油入面，与正气相并，治非易事，药非轻浅能达病所，久痼之症更非一日之功。故下焦之病，疗程较长，药量较大，用药偏于补益肾元之品稍多，又佐以杜仲、川续断、桑寄生、怀牛膝等作为引经之药，以期药达肾脏或肾府。 分期分段，标本缓急 围绕疾病主要矛盾，分期分阶治疗 邹燕勤指出，慢性肾炎的治疗既要抓住脾肾，又要注意脏腑阴阳气血的整体调理。肾炎见浮肿者，治疗一般先侧重治其肿，肿消退或退其大半后调治脏腑虚损、治疗蛋白尿、保护和改善肾功能。水肿期多见脾肾气虚，水气不运；脾肾阳虚，水邪泛滥；气阴两虚，水湿逗留；瘀滞阻络，水液潴留；风邪外袭，水气犯肺等几种证候。治疗需辨别证型，扶正祛邪，运用补气渗利、温阳利水、滋阴利水、活血利水、祛风泻肺等方法治疗。无水肿期多见证候为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、湿郁络阻等证。气虚、阳虚证常反复出现水肿，常伴见水湿证；气阴两虚、肝肾阴虚常兼夹湿热或肝阳亢盛，需用辨证方调治获效。 厘清标本缓急，因人因病施治 由于大多肾脏疾病为慢性久病，而肾脏病常见的水肿、腰痛、少尿或多尿、蛋白尿、血尿等也常与肾失封藏、气化不利、开阖失节、水湿内蕴、精微下泄等肾气不足有关，并常涉及肺、脾、心、肝。故治本之法根本在于调节肾之阴阳，或填精，或益气，或温阳，或滋阴。并根据合病的脏腑，或补肺益肾，或健脾补肾，或滋补肝肾等，培补虚损的脏腑功能。肾病常见的水湿、湿热、湿浊、痰湿、瘀血、肝风等，均为标实之候。治标即通过多种手段，去除其邪实证候及病理因素。治标之法有利于邪实去除，邪去则正安，从而有利于固本。故临证应权衡标本缓急，或治标为先，或治本为主，或标本同治。 治宗和缓，平淡为法 医宗孟河，和缓王道，平淡之法显神功 孟河名家费伯雄在其《医醇賸义·自序》中云：“不足者补之，以复其正；有余者去之，以归于平。是即和法也，缓治也。毒药治病去其五；良药治病去其七。亦即和法也，缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”我国中医肾病学的奠基人邹云翔先生师从费氏高足刘莲荪先生，得其精髓，治宗和缓。邹燕勤则在继承父亲云翔先生学术思想的基础上，治法更求纯粹，方药更趋平淡。 肾病之要，补益肾元，平补缓图有奇效 治肾衰平补肾元，不用滋腻慢性肾功能衰竭临床表现为气、血、阴、阳不足，虚弱劳损，且以肾元虚损为主，故在治疗中，邹燕勤特别强调维护肾气，即“保肾元”作用，以求增一分元阳、复一分真阴。扶正祛邪，扶正不用峻补用平补，祛邪亦主张缓攻，治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品，防温燥伤阴、寒凉遏阳、滋腻湿滞，而予以甘平之剂为主，补而不滞，滋肾不腻，温而不燥，缓缓图治，延缓肾衰发展的进程。治肾炎健脾补肾，平补为上对于各种肾炎肾病一般采用平补的原则，邹燕勤健脾每用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生苡仁或炒苡仁、茯苓；补肾多用杜仲、牛膝、川断、桑寄生、狗脊以益肾气，玄参、麦冬、旱莲草、女贞子、山萸肉以滋肾阴，当归、枸杞子、桑椹子补血，淡附片、肉桂、仙灵脾、仙茅、鹿角片、巴戟天温肾阳。循八法知常达变，变法取胜邹燕勤除常规八法之外，据证使用引火归原，塞因塞用，上病下取，下病上取，提壶挈盖，增水行舟，行血以止血，治风先治血等变法获效，究其实质，仍是审因论治，治病求本也。 药尚轻灵，善用对药 水肿之病，淡渗利水，轻药重投忌攻逐 慢性肾衰竭病程较久，脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡渗利水，轻药重投，缓缓图之。临证辨治常配合茯苓皮30～50克、车前子、猪苓、冬瓜皮、泽泻、生薏苡仁、玉米须15～30克等淡渗泄浊。 注重配伍，相须相使，常用对药增疗效 邹燕勤最喜用制首乌与菟丝子来平补肾元；太子参合生黄芪用于补益脾肺肾气；川续断伍桑寄生，补肾壮腰，同时常作引经药；又如石韦配猫爪草治下焦湿热而蛋白尿较多者；蛇舌草合蛇莓清解血分热毒，多用于狼疮性肾炎；昆布每配生牡蛎，利水潜降，收敛涩精，对蛋白尿、高血压，降低尿毒症毒素有作用。 施药多途，综合治疗 肾劳疑难，一方一法难奏功，多途并举 慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪，但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重有所侧重。在20世纪，邹燕勤总结出口服、静脉滴注、灌肠，甚至配合药浴、足浴、外敷、耳穴埋籽等多途径的给药方法，综合治疗，临床疗效明显提高。早期一般单服中药口服即能取效，中晚期则要配合他法，多联疗法，较单纯口服效果好。 慢性虚损，丸药膏滋久服用，祛病延寿 各种肾脏疾病，均有本虚因素，或以虚为主，或虚实夹杂，病程较长，治以汤剂外，常配合丸、散、膏、丹诸剂型之一或二，一求方便患者，二者病久宜缓图，虚损者难得骤补获功。如部分病情稳定，但尚须巩固续后，可结合病情、体质等制作一料丸药或散剂，日服2～3次，病家宜于接受，且能坚持久服。此外，每至冬令，常以膏滋调理慢性虚损者及肾病病情稳定或恢复期者。（周恩超江苏省中医院邹燕勤全国老中医药专家学术经验传承工作室）（本报记者徐婧整理）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

木土和合汤治胁痛

验案

时间：2018-04-02　来源：中国中医药报5版作者：张维骏高荣林路志正经验方木土和合汤有疏肝解郁，理脾和中功效。主治肝脾失和的胁痛，来源于小柴胡汤和四逆散。由党参12克，柴胡12克，黄芩8克，佛手10克，郁金12克，炒枳实12克，炒白芍15克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚组成。小柴胡汤中柴、芩并用，可疏利枢机；柴、芩与姜、夏又成辛开苦降，可宣畅三焦；再配参、枣、草则是扶正祛邪、攻补兼施之剂。四逆散用柴胡疏肝利胆、透达阳郁，枳实降胃导滞、行气散结，二者一升一降，运转枢机，透达阳气；芍药平肝养营，甘草补中益气，二者一柔一缓，调和肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得升，四逆自愈。本证虽为邪陷少阴，阳郁不达，而治从肝考，乃因肝木条达，主疏泄气机之故。后世疏肝诸方，如柴胡疏肝散、逍遥散等皆是从本方发展变化而来。路志正从临床经验出发，将二方合一，加佛手、郁金疏肝解郁，理气和中，而佛手和郁金亦可单独熬粥以作食疗，药性平和，不伤正气。临床加减：肝木横逆、乘犯中焦戊己土，致肝脾不和证或肝气犯胃证，路志正统称之为木土失和，两证均属木旺乘土，均可出现胸胁胀满疼痛、情志抑郁或烦躁易怒等肝郁气滞表现，但因脾胃各有不同生理功能，肝木犯脾土与胃土的临床症状又各有不同。脾主运化，其气主升，因此肝脾不和证除见肝气郁结表现外，兼见腹胀、泄泻等脾运失健之症状；胃主受纳，其气主降，而肝气犯胃证除肝气郁结的症状外，还常伴有胃脘胀满疼痛、呃逆嗳气、吞酸嘈杂、呕吐等胃气上逆的表现。此木土失和，在临床上或单独出现或与他病兼夹并见，必然应有通治之法以应对。路志正临证中常说，现代社会大多数人已能做到衣食无忧、生活优越、寒温得适，而与之相应的工作紧张、节奏加快、压力增大、欲望无边所带来的情志问题越来越多了，人们往往急躁易怒，忧思焦虑，时而怒气冲天、时而郁郁寡欢。由此肝气失于疏泄，横逆犯于脾胃，而成木土失和之肝气乘脾或肝气犯胃证。这种情况常出现在西医所称之抑郁状态。临床应用木土和合汤治疗此类患者常获良效。验案李某，女，57岁。诉左胁刺痛，稍一岔气即发作，达5~6年之久。见噫气连作、频频欲吐，纳食则痛、气上冲胃则呕吐清水，气攻少腹，则得矢气痛止，渴不欲饮，夜卧需以枕压左胁，始能少寐，否则心烦欲吐，通宵难眠，至黎明方减轻，常烦热汗出。望诊：面见浮华，目无神采，肌肉瘦削。闻诊：语声低微少气，舌淡红无苔。脉诊：左手微细欲绝，右沉细无力。诊断：胁痛（肝郁气滞，脾胃失调）。治则：和肝胆，调脾胃，降逆气。方药：柴胡汤与四逆散加减：台党参、竹柴胡、清半夏、陈佛手、炒白术、杭白芍、炒枳壳、紫丹参、明郁金、生姜3片为引。 2剂，水煎服。二诊：服上药，脘痛大减，睡眠亦增。唯左胁攻刺隐痛，呕吐清水如故，舌淡无苔，脉左沉细濡、右沉弦，治疗以温中降逆，和肝调胃：川朴、佩兰后下、清半夏、茯苓、吴萸、草蔻仁后下、陈佛手、炒枳売、杭芍、川楝子、明郁金、醋香附、黄连。 3剂，水煎服。三诊：左胁攻刺隐痛大减，呕吐清水亦止，夜卧亦能左侧卧，唯左胁按之欲吐，胃脘仍时隐痛。舌红质淡，脉右沉弦，左细弱。予方药：党参、旋覆花（包）、赭石（先）、清半夏、吴萸、川连、草蔻仁、川楝子、郁金、杭芍、香附、瓦楞子粉包。 2剂，水煎服。四诊：服上药，呕吐清涎止，能两侧卧。胃脘痛未大作，唯一按左胁仍噫气欲呕，时心悸，不欲饮，舌质紫滞，苔已渐生，为胃气上布之征，左边白腻、右边淡白，脉左沉细、右沉而小弦，拟以温胆汤加味：党参、青竹茹、清半夏、茯苓、陈佛手、竹柴胡、炒白术、炒枳实、草蔻仁（后）、生牡蛎（先）、生甘草、生姜2片为引。 10剂，水煎服。五诊：诸症均减，左胁按之不再噫气作呕，食欲增，睡眠亦安。面色红润，精力充沛，唯时心悸。舌质红，苔淡白，脉左沉细，较前少有力，右沉弦。方药：青竹茹、清半夏、茯苓、陈佛手、炒白术、炒枳売、生牡蛎（先）、生甘草、越鞠保和丸（包）。胁痛致病因素有肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热、肝阴不足等。其病变主要在肝胆。临证所遇胁痛证，多有夹杂，难有单纯如书中所言，此例胁痛，历时5载，证属难调，木郁伤中土，脾胃升降失司，故路志正立足和肝胆，调脾胃，两条主线，取法工稳，堪称胁痛治法之范本。（张维骏高荣林中国中医科学院广安门医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

周信有论治肝炎后肝硬化

正气虚亏，复感邪毒统观全局，分期论治肝功能代偿期肝硬化失代偿期

时间：2018-04-02　来源：中国中医药报4版作者：李琼李永勤殷世鹏甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届周信有，临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著，本文就周信有治疗病毒性乙型肝炎所致肝硬化学术经验进行总结，以慰同道。 正气虚亏，复感邪毒 肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点，表现为肝细胞变性、坏死、新生，同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生，最后演变成肝硬化。中医认为，其病因病机，主要是由正气虚亏，复感邪毒，内外合因，导致乙肝发生。乙肝迁延不愈，肝失疏泄，肝气郁结，肝络阻塞，因致血瘀肝硬。而正气虚损，脾肾虚弱，肝脏抗病能力低下，又是招致乙肝邪毒感染，气虚血瘀，肝络阻塞，血瘀肝硬，引起鼓胀、癥积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已，怯者着而为病也”。李中梓谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。而协下癥积，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。形成“虚”与“瘀”互为因果，造成恶性循环，使病情愈益加重。所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点，亦是虑实杂见。胁下癥积，腹水潴留，此为邪实；伴随出现的虚损不足病候，如疲乏，倦怠，食少纳呆，实验室检查有红、白细胞及血小板减少，蛋白倒置等，此又为正虚。作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点，贯穿于疾病的全过程。 统观全局，分期论治 肝硬化临床分期，可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。 肝功能代偿期 肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现肝失条达，气滞血瘀，症见胁下癥积（肝脾肿大），面黧舌暗等；肝木旺则乘脾土，引起脾虚气弱，生血无源，气血亏损，表现疲乏无力，食少纳呆等症。临证治疗，宜针对邪实正虚，予攻补兼施之法。对此，古人早有明训，《内经》谓：“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代实验表明，活血祛瘀类药物，具有明显的抗肝纤维化增生作用，可以改善肝脏微循环，促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解，或可抑制肝内胶原纤维的合成，使肝脏回缩，所以，活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要顾护正气，辅以健脾益气，调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓：“扶正以祛邪”。这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。另外，乙肝邪毒感染，是致病外因；肝失条达，肝气郁滞，而致气滞血瘀，亦为本病的主要病机。故在扶正益气，活血祛瘀的基础上，尚须辅以疏肝理气，清解祛邪之品，如此复方多法，综合运用，才能达到整体调节之目的。综上，周信有拟定基本经验方通治本病，再根据病情不同，随症予以加减。处方一号：虎杖20克，茵陈20克，板蓝根20克，党参20克，炒白术20克，黄芪20克，赤芍20克，丹参20克，莪术20克，元胡20克，制鳖甲30克，枳实20克，炙甘草6克。水煎服。本方适于正气虚损，肝失疏泄，肝络阻塞，血瘀肝硬的病症。一般属于肝郁脾虚型，肝郁血瘀型。证见右胁胀痛，胁下癥积（肝脾肿大），脘痞纳呆，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦等。周信有认为：本病证属肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱；治当祛瘀削坚、健脾益气、辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪健脾益气，扶正培本。据现代研究，党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，即能较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置，而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用，有利于腹水消退。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品，其功效有相近之处，临床常相伍为用，其效益显。黄芪除有补气利水之功外，尚有补气活血之力，有利于改善微循环，促进血脉流量，起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬，是本病的症结所在。故方中用赤芍、丹参、莪术、元胡等以活血祛瘀，消坚破积。鳖甲一味，软坚散结，回缩肝脾。枳实理气消滞。因肝硬化是由乙型肝炎迁延不愈转变而成，病因是内外合邪，故以虎杖、茵陈、板蓝根等以清解祛邪，内外合治。在加减运用上，为了加强祛瘀破积之疗效，可加生水蛭，研粉吞服，每日服4～5克。若证偏肝肾阴虚，口苦舌干，手足心热，舌质红绛，可加滋养肝肾之品沙参、麦门冬、生地等。肝脏是人体内最重要的代谢器官，是人体物质代谢的中枢。肝病严重时，每引起肝脏代谢功能障碍，如絮浊试验异常、血清白蛋白减少，球蛋白增高。这时的治疗，要通过改善肝细胞功能，促进蛋白质的合成，以达到降絮浊和调整蛋白比例异常。把降絮浊和调整蛋白比例异常的着眼点，是放在补虚与祛瘀的综合运用整体调节上。通过补虚与祛瘀，以调整机体免疫功能，改善肝细胞功能，增进肝脏微循环，以促进蛋白的合成，达到降絮浊的目的。周信有在多年临床观察后指出：在上方的基础上，每重用和增加培补脾肾和活血之品，如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等，常收到满意的效果。 肝硬化失代偿期 肝硬化失代偿期多为晚期阶段，临床辨证分型多属脾肾阳虚型和虚瘀癥积型。主要表现脾肾阳虚，气化失司，血瘀肝硬，胁下癥积，腹水潴留，身体虚羸等。此证的特点主要表现虚实夹杂，虚瘀交错，互为因果。胁下癥积之瘀，与腹水鼓胀之邪实，是与肝脏抗病能力低下，脾肾之气严重虚损不足密切相关。因此，临证治疗，根据虚实夹杂的特点，再根据病情不同，随症灵活加减。处方二号：党参20克，炒白术20克，黄芪20克，淫羊藿20克，仙茅20克，仙鹤草20克，制鳖甲30克，赤芍20克，丹参20克，三棱15克，莪术15～30克，鹿角胶9克（烊化），大腹皮20克，猪苓、茯苓各20克，泽泻20克，车前子20克（包煎），益母草20克，柴胡9克。水煎服。生水蛭粉5克（早晚分吞）。本方适于脾肾阳虚，气化失司，血瘀肝硬，腹水蛊胀之证。一般属肝功能失代偿期。常并发功能性肾衰竭（肝肾综合征）。证属脾肾阳虚型，虚瘀癥积型。本病证属脾肾阳虚，气化失司，血瘀癥积，腹水蛊胀。表现虚瘀交错，本虚标实之特点。此病《内经》称“臌胀”，后世亦称蛊胀。即形容腹胀如鼓皮之绷急，乃气滞、血瘀、积水等综合因素形成。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，乃肝功能进行性恶化的结果。可以看出，此病所表现出的邪实正虚、血瘀肝硬、腹水潴留，乃脾土衰败，脾虚失运，肾阳衰微，阳虚不化的结果。故本方首以三仙（淫羊藿、仙茅、仙鹤草）、党参、白术、黄芪、鹿角胶以扶正培本，补益脾肾，健脾渗湿，温阳化水；以赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭等以活血祛瘀，消坚破积，而且可以达到祛瘀利水的目的。周信有认为：肝硬化腹水的形成，一由脾肾阳虚，肾虚不化，脾虚不运，而致水液潴留；一由肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而成腹水，此又因瘀而致。即《金医要略》所谓：“血不利则为水”。现代医学认为，血浆白蛋白减少，且伴有门静脉压力增高时，引起血浆胶体渗透压下降，毛细血管床的滤过压增加，使血管中的水分外渗，而致腹腔积液。中西医道理是一致的。故本方补虚与祛瘀综合运用，既可改善微循环，促进肝细胞修复，调整肝脏代谢功能，促进蛋白合成，又可攻坚破积，回缩肝脾，达到利水消肿的目的。祛瘀利水的方法，即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。水蛭的化瘀通络，利水消肿作用远胜于它药，而且软化回缩肝脾亦较它药为胜，具有明显的利胆退黄之功。临床上，治疗肝硬化腹水，每重用党参、白术，轻则15～30克，重则30～50克。现代药理研究表明，白术具有较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置的功能。朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。再配合祛瘀利水之水蛭、益母草，伍以大队利水消肿之品猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，以达消除腹水之目的。本方以鳖甲一味，以软坚散结，回缩肝脾。柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。在随症加减方面，若证偏肾阳衰微，肢冷神疲，呼吸气促，面色黧黑，腹水臌胀等，加制附片9～15克、桂枝9克，以补肾益火，温阳化水。早期肝硬化患者，少数有瘀黄出现，瘀黄必从瘀论治，乃治黄之变法，加水蛭治瘀黄有显效。周信有特别强调：若食管静脉曲张，血小板减少，有出血史者，破血祛瘀重品宜少用或不用，但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用，而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。须知，肝硬化病变主要表现门静脉循环障碍、结缔组织增生，此属气滞血瘀，只有通过活血祛瘀，才能减轻或降低门静脉高压引起的血脉瘀滞状态，回缩肝脾，消除腹水，达到止血目的。周信有在多年的临床观察后指出：在用中药利水渗湿，温阳化气，祛瘀利水的基础上，再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯，以加强腹水消退，确实较单一的中药或西药利尿法优越。有的难治性腹水患者，输入适量的人体白蛋白，可以提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，从而加强利尿作用，减少腹水量。另外，肝硬化腹水虽多表现脾肾阳虚的证型特点，但有的晚期肝硬化腹水，由于水邪潴留而不化津，体液循环中之有效体液量减少，亦常出现口燥咽干，舌质红绛，阴津严重亏涸的阴虚之象。此时预后较差。须警惕阴虚风动，而出现肝性脑病之可能。对本病之辨证分型与治疗，周信有强调：既要有所侧重，抓住各型的特点，施以针对性的治疗，又要统观全局，综合分析，进行整体调节，始为得当。（李琼上海中医药大学龙华医院李永勤兰州信有中医诊所殷世鹏甘肃中医药大学图书馆）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

观病动和平临证创八法

时间：2018-03-30　来源：中国中医药报4版作者：孙玉信张磊，幼上私塾，诵读经史，受儒学之熏陶，奠定了深厚的古文基础。 18岁师事于当地老中医张炳臣门下，1958年考入河南中医学院（现河南中医药大学），毕业后留校任教。张磊深受儒学思想的影响，崇尚致中和平，精心研读《内经》《伤寒论》等经典，博采百家之长，勤于临床探索，在几十年的教学和临床实践中，逐渐形成了精湛的医术。他遵《内经》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五盛，疏其血气，令其条达，而致和平”之旨，在临证中对“异病同因”“ 异因同病”“复症多因”的复杂病症，明辨求本，洞悉症结，求其所主，或攻补兼施，或温凉同进，或标本先后，或主次逆从。有常有变，知常达变，有缓有急，层次井然，皆可法可从。创立了具有临证特色的八法：疏利法、涤浊法、轻清法、灵动法、运通法、燮理法、达郁法、固元法。张磊在长期的教学和临床实践中，积累了丰富的临床经验，加之治学严谨、医理纯熟、医术精湛，形成了独特的“动”“和”“平”学术思想。 学术五观 张磊精心研读了四大经典，并广采百家之长，勤于临证实践，形成了独特的“动”“和”“平”学术思想，即和态下的运动发展观、和态失常的疾病发生观、病证变化的动态观、动态的和平辨治观、动态的求本治本观、临床用药的动和平观。 和态下的运动发展观 张磊认为，正常情况下，人与自然、人体自身都处于不断运动、变化、发展的“和态”，即和谐状态下的运动发展变化。自然界一切事物的发生、发展和变化，都是阴阳对立统一矛盾的结果，而且事物都是在局部不平衡的运动中求得总体平衡、生存与发展。人的机体之所以能够进行正常的生命活动，就是阴与阳相互制约、相互消长取得统一，达到“阴平阳秘，精神乃治”的和态。人体的和谐平衡，是发展着的平衡，各脏腑组织器官在生理机能上相互资生、相互依存、相互制约的协调状态，即动态平衡，是“动”的“和态”“平态”。 和态失常的疾病发生观 运动过程中的和态，是人体生命维持正常的保证，是生命运动向前发展的基础。任何疾病的发生，都是人体生理机能和态被破坏的结果。机体阴阳、脏腑、气血、气机、营卫等失和，即发生疾病。某种病因作用于机体，使相对平衡而有序的“和态”遭到破坏，即“阴阳不调”“阴阳不和”或“阴阳相失”，便产生疾病，即“和态”“平态”的失常。 病证变化的动态观 疾病是人体生命活动过程中的一种运动形式，任何疾病都不是静止的。在不同的发展过程，或同一发展过程的不同发展阶段，疾病的证不断发展转化，表现为不同的证候，病证是“动态”变化的。 动态的和平辨治观 人体之气血阴阳等都有可能产生“不和”之处，治之之法，当为和法，“和法之制，和其不和也”，蒲辅周说：“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。”治疗的目的，是纠正“失和”之态，即“谨察阴阳所在而调之，以平为期。” 临床治疗的“动”“和”“平”观 机体是动态发展的，疾病是动态变化的，证候是动态演变的，所以治疗也是随证变化的，是动态的。治疗中应用和法较多，如八法中的疏利法、涤浊法、达郁法、夑理法、灵动法、运通法均属于和法范畴。用药平和是张磊临床治疗的特色之一，又如固元法中的补元气汤，用菟丝子、山萸肉、枸杞子、补骨脂、淫羊藿，味辛甘、性温或微温，非大辛大热，温补肾阳兼补肾阴，阳得阴助而源泉不竭。谷青汤中的药物，非大苦大寒之味。疏利法选用的药物更是平淡之味，从平淡之中见奇功。 辨证六要 在“动”“和”“平”学术思想指导下，张磊结合临床实际，逐渐形成了自己的临证思维模式，即临证思辨六要。 辨证中之证与证外之证，注意其杂 辨证中之证，即是临证时注意抓主症。可以从三个方面着手，一是病人只有一个病，但伴有许多症状，如失眠病人，往往有心烦心慌、头晕耳鸣症状，很显然，失眠是其主症。二是，有些病人说出一大堆症状，觉得浑身都是病，病人也说不出什么是主症，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主症。三是，一个病人同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问·标本病传论》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，做出恰当的处理。主症之外，还有许多次症，主症与次症既密切相关，是动态的，期间要注意其“杂”。 辨静态之证与动态之证，注意其变 病证是动态的，不是静止的；静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停地活动机体，尤其是用药以后，其证变动更是明显，张磊说，医者不但要知“病之为病，而且要知动之为动。”证变治亦变，有是证用是药，证型决定治疗措施，尤其要用“动”的思想，分析“变”的成分及多少。 辨有症状之证与无症状之证，注意其隐 在临床实践中，常有许多患者症状较之疾病滞后或提前消失，即所谓“无症可辨”，如肝病无症状性的谷丙转氨酶升高，各种肿瘤的早期阶段等等，这些疾病在某些阶段往往无症可辨。张磊常根据患者的体质、既往病史，用“动”思想，观察“和态”失常多少，注意其“隐”的情况，借鉴现代医学的各种理化检查手段，参照现代中医药研究成果等来寻找蛛丝马迹，进行分析，找到“隐症”，变无症可辨为有症可辨。 辨宏观之证与微观之证，注意其因 所谓宏观之证，是指具有明显症状表现的证候，容易观察到，也容易辨识；而微观之证则相反，由于受条件的限制，不易辨识，不能找到疾病真正的病因所在，因此，必须把宏观之证与微观之证有机结合起来。张磊说：“各种疾病都有其致病之因”，治病求因重要，求因中之因则更重要，并说“微观能微到症之最少偏颇处，在治疗上方能丝丝入扣。” 辨顺易之证与险恶之证，注意其逆 顺易之证与险恶之证关乎神，《灵枢·天年篇》曰“失神者死，得神者生也。”以脉症言，脉症相应是顺证，不相应是逆证，即险恶之证；以形证言，目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床，或无邪而言语失伦，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。临证之时，尤要注意其“逆”。 辨正治之证与误治之证，注意其伤 在具体病例的整个诊疗过程中，经常会出现反复判断的情况，即使判断正确，亦需反复判断，即“动态”的。张磊不仅重视初诊，更重视复诊。他说：“许多疾病，尤其是慢性疾病，很难一药而愈，往往需要较长时间的治疗才能获效。因此就少不了复诊和多次复诊的问题。初诊重要，复诊更重要，可以说复诊是认识疾病的深化过程。对于药后加重的病人，除用药失当外，常有药性与病性相争较剧，表现病情加重之象，必须区别对待，要慎而重之，尽量达到“平和”。对于药后出现不良反应，如呕吐、皮肤瘙痒、腹痛、腹泻等等，要查其所因，各得其宜。总之，医生对病人服药后的每个变化，都须认真对待，切不可粗枝大叶，以遗人夭殃，因此，在整个治疗过程中，始终要注意“伤”字。 临证八法 张磊教授一直从事内科杂病的治疗，也深感其杂其难，积累了一些经验，总结出治疗八法。 轻清法 采用轻清上浮而又凉散的药物，治疗因风热（火）而致的头部诸多疾患的治法，代表方为谷青汤。 涤浊法 内科杂病中，浊阻之证较为多见，根据《素问·汤液醪醴论》 “去菀陈莝……疏涤五脏。”之旨。立涤浊之法，治疗浊阻之证，分为浊阻上焦、浊阻中焦、浊阻下焦三大部位，又分别施治以不同方药，属于和法范畴。 疏利法 疏是疏导，有分陈治理之义；利是通利，有运行排遣之义。选择具有疏通经络、利湿消胀的药物，治疗水湿失于输化，出现全身郁（淤）胀，似肿非肿的经络湮淤证候，命名为疏利法，属于和法范畴。 达郁法 郁证是临床最常见的病证。多因郁结痞滞，凝结不通所致。外感六淫，内伤七情，饮食失当，感受疫疬之邪等，皆能生郁。根据《素问·六元正纪大论》“木郁达之，土郁夺之，火郁发之”之理，设立达郁汤法，代表方为郁达汤，属于和法范畴。 运通法 脾主运化，胃主受纳，脾气失运，胃气不通，出现腹胀，纳呆，食少、嗳气、大便不畅，舌苔白厚，脉呈怠缓或沉滞。根据“腑以通为顺”“脾以运为健”之理，立运通之法，代表方为运通汤，凡水、湿、食、气停滞之轻证，皆可以此方加减治之，亦是脏腑同治之法，属于和法范畴。 灵动法 临床上，有许多内科病，宜轻而取之，若用重剂，会适得其反，遇此类病症，用其有轻灵，或伶俐之性的方药进行治疗，效果较好，名其曰灵动法。一般说，此法适宜于小虚小实之证，具有药味少、分量轻，或药味虽多而分量很轻的特点。药虽轻，但颇有灵动的作用，缓缓图之，渐治渐佳，属于“王道”用药。此法应用较宽，难以一方括之，故未立方，属于和法范畴。 燮理法 燮是和、理、调之意。内科杂病中，经常遇到阴阳、气血、脏腑功能失调等病证。用调和阴阳、调理气血、调理脏腑方法，使失调的状态，恢复常态，取名燮理法，只要掌握其要领，自能圆机活泼，左右逢源，曲尽其妙，属于和法范畴。如山前汤的生熟并用，一刚一柔，一阴一阳，颇具燮理之能。 固元法 元气是人身之根本，元气旺则身健寿永，元气虚则易罹疾患，且又缠绵难愈，往往出现正虚似邪之象，若以外邪治之，非也，应培补元气。此法是多用于久病，或正气内夺，或正虚似邪之证。这是治疗一般元气虚弱之证，苦元气大虚或暴脱，当方寻固元挽危之方药，不可不知，不可不慎。以上八法依据病情，可单用，可合用，可交替用，贵在一个活字。（孙玉信河南中医药大学第三附属医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

从浊毒论治肝硬化经验

明析浊毒，自拟主方分期论治，灵活化裁典型案例

时间：2018-03-26　来源：中国中医药报5版作者：徐伟超教授在长年的临床实践中，首次提出了“浊毒理论”，并治以化浊解毒为要，临床疗效显著，颇具特色。现将自己对教授“浊毒理论”的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下。 明析浊毒，自拟主方 肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,质地变硬的一种慢性进行性肝病.主要表现为脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医文献中并无“肝硬化”之病名，根据其临床表现，可归于“臌胀”“癥瘕”“积聚”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等范畴，亦涉及黄疸、胁痛、腹痛、水肿、眩晕等的部分内容。 “千般疢难，不越三条”，肝硬化的病因有三：情志抑郁，肝气郁结；酒食不节，嗜酒过度；感染邪毒，久入肝络。三者均可导致浊毒内生，相引于内，致使气滞血瘀，水湿内停，终致肝肾两虚。指出，本病的基本病机是浊毒内蕴，气滞血瘀，毒入肝络。而肝气郁结，络脉阻塞，水湿内停，血瘀肝硬，损及肝肾，是本病的基本病理变化。因此，治疗本病宜采取化浊解毒为主，兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚等治法合用。教授选药精当，对中药的临床应用有着独到的认识和用法，自拟化浊解毒软肝方：茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，龙胆草12克，当归15克，香附12克，川芎9克，白术15克，茯苓12克，佛手15克，香橼15克，鳖甲15克，龟板15克，虎杖15克，泽泻12克，山甲珠9克。方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉，善解毒，化浊退黄；当归配伍香附，有养血、活血之功，亦能理血中之气，再配伍川芎，活血、养血、行血三管齐下，润燥相济，活血不留瘀、祛瘀不伤血，同时配伍有情之品之山甲珠，辛香走窜、通透血络，直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，方中用茯苓、白术健脾益气，燥湿利水；佛手、香橼疏肝理气，和胃安中；鳖甲、龟板味咸，方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功；虎杖利湿消黄，清热解毒，活血化瘀，且能泻下通便，使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热，使毒从小便而解。 分期论治，灵活化裁 气滞湿阻型：腹部胀大，如囊裹水，按之不坚，胁肋胀满或疼痛，脘闷纳呆，食后腹胀，嗳气，尿量少，舌苔白腻，脉弦细。治宜：化浊祛湿，疏肝理气。方用茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白术15克，茯苓12克，佛手15克，香橼15克，鳖甲15克，虎杖15克，泽泻12克。水煎，日1剂，分2次温服。若胁下刺痛不移，舌紫有瘀点，脉涩，此为气滞血瘀，可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，此为气滞化火，加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重，大便溏泄者，此为湿邪下注于肠，加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。肝脾血瘀型：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。治宜：化浊解毒，活血消癥。方用茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白术15克，茯苓12克，虎杖15克，泽泻12克，鳖甲15克，龟板15克，当归15克，白英9克、冬凌草9克，香附12克，川芎9克，山甲珠9克，郁金9克。水煎，日1服，分2次温服。水肿甚者，可加大腹皮、猪苓以利水消肿；伴有两胁胀满疼痛，可加郁金、香附以行气止痛；伴有脘腹胀满、嗳气频作，可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实以下气消帐，醒脾安中；伴有气虚多汗、口干难忍者，加黄芪、太子参以求气阴双补。脾肾虚衰证：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。治宜：化浊解毒，利水消肿，补益肝肾。方用：黄芪20克，枸杞子15克，白术15克，茯苓12克，红景天15克，炮附子9克，大腹皮15克，泽泻12克，鳖甲15克，龟板15克，当归15克，藿香15克，佩兰12克，茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白英9克，冬凌草9克。水煎，日1服，分2次温服。若伴食少腹胀，食后尤甚，可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子，以醒脾开胃、下气除胀；若伴腹筋暴露严重，可加赤芍、泽兰，并重用益母草以活血利水。 典型案例 齐某，男，52岁。 2010年11月8日因腹胀、乏力1个月，腹大加重一周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年，间断抗病毒药物治疗（具体不详），一周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力，遂来我院。刻诊：面色黧黑、乏神、形体消瘦、食欲减退、腹胀、食后更甚、腹大、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏稀、日行2~3次、小便不利等症状。同时舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦滑。查体：神志清楚，语言清晰，巩膜及全身皮肤黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹满，移动性浊音阳性，腹壁青筋显露，肝脾大，肝在右下肋2厘米，可触及，脾在左肋下4厘米，可触及，双下肢凹陷性水肿。超声诊断：①肝硬化伴腹水；②脾大。诊断：臌胀（浊毒内蕴,瘀血内停）。治疗：化浊解毒，软肝化结。处方：黄芪20克，茯苓20克，红景天15克，茵陈15克，田基黄15克，龙胆草15克，当归12克，香附12克，川芎12克，垂盆草15克，佛手12克，虎杖15克，苦参9克，泽泻12克，白术15克，鳖甲15克，白英9克，冬凌草9克，山甲珠9克。水煎，每日1服，分早晚2次温服。患者服药28剂后，精神、饮食较前大为改善，腹水减少，尿量渐增。 B超显示：肝稍大，肝实质光点分布稍强；脾肿大较诊前回缩。患者出院后在门诊加减治疗半年有余，腹水基本消失，足肿消退，追访年余，病情稳定，未见复发。教授认为，肝硬化腹水的形成，多表现“浊毒”“虚瘀”交错的病理特点。浊毒内蕴，瘀阻肝络，血瘀肝脾，则肝脾肿大；肝肾虚损，水瘀泛于下焦，则出现肝硬化腹水。方中与山甲珠相伍，祛瘀血，补营血，消癥瘕，直达病所。茵陈、龙胆草、田基黄、垂盆草化浊解毒、利湿退黄。虎杖、泽泻给邪以出路，从二便分消浊毒。当归、川芎活血逐瘀。黄芪、茯苓、红景天、白术补气健脾，燥湿利水。白英、冬凌草防癌抗癌，取未病先防之意。治疗本病当中，最忌见血调血、见水利水。宽中调气，方能使血化水利，互结之水瘀得解。所以，方中伍入香附、佛手，治以行气活血，气行血化。全方用药精当，验于临床，确有良效。（徐伟超河北省中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

慢性萎缩性胃炎用药经验

喜用对药善用虫类药寒因寒用通因通用

时间：2018-03-23　来源：中国中医药报作者：刘小发张金丽娄莹莹慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚的消化系统疾病；肠上皮化生是指胃黏膜上皮转变为含有帕内特细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏膜上皮组织，肠上皮化生是胃黏膜损伤的一种指标，也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化，在胃癌的形成方面，胃黏膜的肠上皮化生是一个非常重要的因素。中医将本病归属于“痞满”“胃脘痛”等范畴。教授在总结前人经验和自己多年的临床实践的基础上，认为浊毒之邪壅滞中焦是本病的病机关键，是胃黏膜多步骤癌变的主要环节。笔者有幸侍诊教授，对教授治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的用药特点有所感悟。喜运脾醒脾，不喜补脾中医学中，脾不仅具有承载、受物的功能，还具有化物、输布水谷精微的功能，故说其既有坤静之德，又有乾健之运。教授认为“脾少真虚，多为湿困”，故临床上不喜用人参、党参等纯滋补之品，恐滋腻碍脾、中焦壅滞胀满，反助病邪。而喜用健脾运脾之药，最喜白术、苍术合用，正如张志聪《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”喜欢砂仁、紫豆蔻合用，芳香醒脾：砂仁辛温，归脾、胃经，专主中焦；紫豆蔻味辛，性温，芳香气清，入肺、脾、胃经，偏行上、中二焦之气滞。二药配伍，芳香化浊、宣通气机、醒脾和中，可有效缓解慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，且伴胃胀、胃痛、纳呆等症状。芳香苦寒合用化浊解毒教授根据多年临床经验认为浊毒既是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的致病因素，又是其病理产物，因此化浊解毒是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生治疗的关键点。教授认为浊毒多由脾胃运化失司，水液代谢失常，聚湿生浊，迁延日久而成。脾胃为后天之本，气血生化之源，而饮食不节（不洁），或情志不舒，皆可导致脾胃运化水谷功能失司，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久则生浊邪，叶天士谓“湿久浊凝”，浊邪日久不解而生浊毒，浊毒不唯伤胃阴，更阻胃络，导致胃体失于濡养，胃腺萎缩，并在此基础上变生恶病。教授治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生最显著的特点即是芳香与苦寒之药合用。芳香以化浊，苦寒以解毒。芳香之药如藿香、佩兰等，二药相伍，香而不烈、温而不燥，醒脾快胃，可谓极品。苦寒之药，教授最喜用茵陈、黄连相伍，黄连苦寒，清热燥湿，泄火解毒，长于清胃肠之湿热。茵陈苦辛，微寒，入脾、胃、肝、胆经，临床多用于利胆退黄。教授临床多以茵陈黄连相须而用，二者同归胃经，临床经验证明，茵陈黄连合用，对脾胃湿热、浊毒内蕴者，疗效确切，且比较安全。善用行气理气之药《素问·举痛论》说：“百病皆生于气。”慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生究其根本，多为中焦气机升降失司，痰湿浊毒瘀血蕴结于内，胃失所养而致，所以慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的治疗，离不开行气药的运用。行气之药，性味多辛苦温而芳香：辛能行散，苦能疏泄，香能走窜，温能通行。浊毒之邪，其性黏滞，容易阻遏气机，使气机升降失常，因此浊毒的祛除，离不开气血运行的通畅，故行气之药在慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的治疗中意义重大，一可活血通络，使瘀血得消，二可化湿消痰，脾胃为气血生化之源，亦为痰湿浊毒之源，脾胃运化正常，则气血生化有源，运化失常，则水谷不循常道，而为痰湿浊毒，庞安常说：“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液随气而顺矣。”三可通便而泄浊解毒，将慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的临床症状归结为痛、胀、痞、嗳、烧、酸、（纳）呆、不寐、泻、秘、冷等症。不管出现上述何症，凡是舌苔黄腻，脉弦滑者，皆为浊毒内蕴，皆可用行气药，下气通便、泄浊解毒，浊毒去而症自除。 喜用对药 香附配紫苏梗，川朴配枳实，陈皮配木香，槟榔配沉香，柴胡配青皮等。 善用虫类药 慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生为胃癌前病变，教授认为“浊毒”既是胃癌前病变的主要致病因素，也是其病理产物。对于轻度浊毒内蕴者，采用清热解毒类药物，如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、叶下珠等。而重度肠上皮化生，伴见舌质暗红，苔黄腻者,多以全蝎、蜈蚣等虫类药入药。关于虫类药的抗癌作用机理，可归结于以下几个方面：①扶正培元固本。 ②活血祛瘀化痰。 ③入络攻坚化积。 ④以毒攻毒散结。 寒因寒用 寒因寒用为反治法之一，始见于《素问·至真要大论》：“帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治……帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。”寒因寒用是指用寒性的药物治疗真热假寒证的方法。《素问·六元纪大论》云：“动复则静,阳极反阴。”有部分慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者，畏寒症状较明显，尤其是胃脘部，每每以热水袋热敷，遍用姜桂附子而不能缓解者，观其舌象，舌质多红，舌苔多黄腻，脉象多弦滑，教授认为这是浊毒蕴于中焦，阳气不能覆布所致，所以用芳香苦寒之药化浊燥湿解毒才是治本之法。 通因通用 攻下法是“通因通用”的重要体现，《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内。”为下法奠定了理论基础。教授认为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者，多为浊毒内蕴，而二便尤其是大便是浊毒重要的排出通道。所以临床上，教授十分重视患者大便的通畅与否，大便秘结者通便，大便不成形而黏腻不爽者，也可通大便以利于浊毒的排出。而教授对于“通因通用”的认识，并不拘泥于单纯的“下法”，凡能调达气机者皆，可为“通”。正如高士宗曰：“通之之法,各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”（作者单位为河北省中医院）

中药的三个作用

固有作用次生作用配伍作用

时间：2018-03-23　来源：中国中医药报作者：裴妙荣 •关于中药有多种作用的现象，王世民认为，其中有药物成分发挥的固有作用，还有在药物固有作基础上用次生、衍化出来的作用以及经过炮制、制剂或配伍等而产生的作用。 •王世民说，由于中医临床主要利用方剂中各药物组合而成的“合力”定向地作用于某一病证，医家往往把这个“合力”误解为某一味药的作用，而这实际是药物配伍形成的“合力”作用。王世民是山西中医药大学教授、主任医师、硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，首批“山西省名老中医” ，太原市“名老中医专家”，2017年被评为第三届。王世民长期从事中医临床、教学与科研工作，是业界公认的以“理论与临床结合、医学与药学结合、传统与现代结合”著称的大师。 “凡为良医者必精于药，唯精于药者方成大医”。王世民对中药有深入系统地掌握，不但熟谙药性、功用，而且能识、能辨，还经常带领学生外出采药，甚至自己种植中草药。在对中药作用规律的研究方面，探幽发微，融汇古今，创造性将中药的性能功效解读为固有作用、次生作用和配伍作用。这一全新观点，实为王世民的真知灼见。中医认为，人之所以发生疾病，是机体阴阳失去了平衡。根据辨证选用适宜药物，以调整阴阳，使机体重新恢复阴平阳秘。进一步说，药物能够调整机体的失衡，是基于药物具有偏性，以药性之偏纠正机体阴阳之偏，药物的这种偏性就是其功能。历代本草著作及现代教科书，归纳的某种药物的功能往往是多方面的。其中一方面的原因是中药含有多种类型的成分，这些成分各自发挥不同的功能。比如，大黄含有的结合型蒽醌类成分主要起到泻下作用，游离型蒽醌类成分主要起到抗菌作用，而另外的鞣质类成分使制炭后的大黄具有了收敛止血的功能。另一类情况，或者说在更多数的情况下，中药并不一定是因为含有多种类型的成分而起到多种作用。关于中药有多种作用的现象，王世民认为，其中有药物本身成分发挥的固有作用，还有在药物固有作用基础上次生、衍化出来的作用以及经过炮制、制剂或配伍等而产生的作用。因此，王世民将中药的这些不同作用归纳为固有作用、次生作用和配伍作用，他依据中医药理论，结合现代研究成果，入情入理地阐述了中药的这三个作用。 固有作用 一般说来每味中药都有自己的特有或主要的性味和作用。如黄连善清心火，黄芩善清肺火、黄芪能补气，五倍子能固涩等。也就是说，每味药都有它自己的作用和特点。这种作用是药物本身就具备的，是固有的，所以把这种作用叫固有作用。成无己在《伤寒明理论·药方论序》中说：药物“其寒热温凉四气者生乎天，酸苦辛咸甘淡六味者成乎地，生成而后阴阳造化之机存焉”就是这个意思。药物的固有作用，是由它本身的内在物质所决定的。这种内在物质就是中药性味功能的内在根据。所以说中药的性味，归根到底是由其化学成分决定的。成分不同，性味则各异，孰多孰少，何者为主，何者为次，又决定和影响了其某一性味的偏盛偏衰。且五味所入不同，“酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾”，又表现了对机体作用部位的选择性，这些交互差异，作用迥然有别，使中药的作用益加纷杂，但毕竟还是有其共性的。某些内在物质或主要化学成分相同或相近，就有了它们相似的性味和作用。如日本学者小管卓夫等测定了附子、细辛、吴茱萸、川椒、高良姜、丁香等热性药，均含有甲基乌药碱。这个成分作为β-受体兴奋剂，具有强心、扩张血管、松弛平滑肌、增强脂肪代谢、升高血压等一系列的生物活性，这些作用与热性药的药性基本一致。提示这些热性药药性来自它们的共同的物质基础，因此，这类药都有相似的能医治机体寒证的功能。其他热性药不一定含有甲基乌药碱，但一定含有具有类似活性的物质，从而使它们拥有了热性药的药性。对于寒性药也应该有这么一类共同的基础。李时珍云：“兰凡五种：菘兰、寥兰、马兰、木兰、吴兰，诸兰形虽不同而性味不远”，提示这些性味相同的药物是由一类共同的物质所决定的。现已证实，这类物质就是吲哚苷类及其水解、缩合产物。进一步推断，寒性药也应该会有一类代表寒性的物质。黑龙江中医药大学的匡海学教授对药性研究的结果就表明了寒、热药性的中药确实含有代表药性的物质基础。但是，中药功效主要是通过临床应用总结出来，中医的用药特点又是多味药组成复方，因而人们常常是把在制剂过程中衍化出来的次生作用，以及在复方中由于配伍而表现出来的配伍作用，也当作某一中药的固有作用了。 次生作用 这是由中药的固有作用衍化、派生出来的，大体可有以下几种情形。一是固有作用延伸的次生作用。此种作用可称作间接作用。如金银花能清热，按照中医理论，毒由热化，故亦能解毒，这个解毒的作用应是清热作用延伸出来的次生作用。再如生石膏，其味辛、甘，性大寒，除清热泻火外，还能止渴，止渴并不是石膏的直接作用，而是由于清热使津液消耗减少，间接止了渴，所谓“热去渴自止”就是这个意思，可见止渴作用由是清热作用延伸而来。三七的化瘀止血、生地的凉血止血等，应该都是这种延伸的次生作用的表现。二是机体应答的次生作用。黄芪是补气药，它所具有的行水消肿、止汗作用实际是由于其固有的补气作用，使机体发生应答，肺的气化功能增强，从而改善了由于气虚不能通调水道、下输膀胱的失常状态，使小便通利，水肿消退。因而，黄芪行水消肿作用的表述方法应当是补气行水消肿，这与车前子的利水消肿有区别。同样黄芪的补气固表止汗作用，也应当这样理解。王世民认为从这样的思路上来表述和理解，中医药学的术语就不是模糊的，而是颇为严密的概念了。再就是炮制、制剂或在机体代谢过程中衍化而来的次生作用。某些中药本来不具备某些作用，但在炮制或制剂过程中乃至在机体代谢过程中发生了分解、化合而产生了某些作用，亦应属于中药的次生作用，只是这种作用在过去我们中医久远的用药过程中不太明了或未被发现罢了。如人参，一般说来没有直接的抗癌作用，但在炮制加热时产生的次级皂苷人参皂苷Rh2有明显的抗癌作用；再如，有实验表明柴胡皂苷C本身虽无促进皮质甾酮分泌的活性，而其代谢中间体苷元则在这方面有很强的活性。 配伍作用 配伍作用是指药物互相配合之后产生的作用。中医用药的主要形式就是配伍应用，按照中药的“七情和合”和方剂君、臣、佐、使配伍理论进行配伍，可以使药物的作用发生很大的变化。徐大椿在《医学源流论·方药离合论》中讲道：“方之与药，似和而实离也……圣人之制方，以调剂之……故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”这种通过多味药的配伍产生的配伍作用，是组成该方剂的诸药作用的综合效应。王世民在20世纪80年代就论述到，这种综合效应的是一个“合力”，这个“合力”应当是一个矢量。今天学习起来，我们愈益感觉到关于方剂“合力”的描述，实在是很有洞察力的见解。在近十多年来，业界形成一个共识，即中药（复方）作用的特点是多种成分通过多种途径，作用于机体的多个靶点，而产生整合作用。王世民的“合力”论至少比“整合作用”说早了十几年。王世民说，由于中医临床主要利用方剂中各药物组合而成的“合力”，定向地作用于某一病证，因此，往往把这个“合力”误解为某一味药的作用。再加历史条件的限制，所以有些本草文献上记述的某味药的不少作用，实际是这种配伍形成的“合力”作用。银翘散是辛凉解表平剂，按吴鞠通的组方本意是遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”。方中用金银花、连翘为君，其意是针对温邪而施，不在解表。金银花性味甘寒，功能清热解毒，并无辛散宣解之能，只是由于配伍了辛温的荆芥，豆豉，辛凉的薄荷，才使全方成为辛凉解表之剂。所以金银花在银翘散中的作用是清热解毒，其本身并无辛散解表之功，现在的中药学书籍中记述金银花能“轻宣解表”是把它与别的药味的配伍作用混同为固有作用所致。还有一个反证的例子是感冒退热冲剂，方剂组成为大青叶、板蓝根、连翘、拳参，没有一味解表药，但它治疗风热感冒的疗效很确切，是这些药味配伍后产生了解表作用。再如升麻、柴胡，它们升提中气的作用，不论是补中益气汤，还是升陷汤，都是在与参、芪等补气药配伍之后才表现出来，实验研究工作也对此给予支持。王世民用这些很有说服力的例子说明了中药配伍以后的“合力”作用。通过配伍，可使药物发生协同、增效或减少某些毒副作用，甚至还能改变单味药的性能，发生“转向”，产生新的功效。这不仅使方剂呈现它的多效性，从而使方剂的适用范围更加广泛，能够适应各种复杂多变的病情，还尽可能地减少了副作用，可见配伍作用的研究是很有意义的，不做这个工作就可能丢失许多实践证明有效的信息。目前已有研究成果证明，通过配伍可以使药物之间发生某些化学变化，有的成分增加了，有的成分减少了，有新的成分出现了，也有原有的成分消失了。最后变化了的这个群体，才是方剂产生疗效的真正物质基础。探明配伍作用的物质基础，才能最终揭示方剂产生疗效的真谛。王世民强调，在解释方剂的功用时，也不要只按照传统的方法，把组成方剂的各味药物的作用，简单地以相须相使、相畏相杀的关系来说明，而应当吸纳新的配伍作用研究成果，逐步科学完善中医方剂学的配伍内涵，为这个传统学科注入新的活力。王世民在20世纪80年代就致力于中药作用的研究，他认为，在中药作用的研究中，应当是首先探讨它的固有作用，注意次生作用，并以配伍作用作为研究的重点，方、药研究相配合，有主有次，才能把中药研究搞得深入、细致，使中医药学研究有一个长足的进步。他曾强烈呼吁业界要重视配伍作用的研究，现如今，方剂配伍作用的研究已经受到极大的重视，研究成果层出，人们甚至不仅注意一首方剂的研究，有的还涉及类方的研究，寻找配伍作用的规律。这种大好形势的出现，也是王世民早年在倡导配伍作用研究时就希望开的花结的果。而且，王世民更希望，中医药研究者们，一定要在遵循中医药理论的基础上应用现代科学方法和技术来搞“中医药研究”，而不要简单盲目地或者是目标恍惚地“研究中医药”。（作者单位为山西中医药大学）

李士懋“汗法”临证心悟

汗之类别汗法分类汗法适证验案一验案二

时间：2018-03-22　来源：中国中医药报4版作者：徐文江　•李士懋认为发汗法可广泛用之于临床各科疾病，不仅局限于解表，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。 •李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者；狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。李士懋教授为第二届，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李士懋教授五十多年来集教学、临床、科研、著书立说于一身，临床擅长内科杂证，对脉学、伤寒、温病、火郁证及汗法都有独特的见解。汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪随汗而解的一种治疗方法。关于发汗法的应用范畴，人们一般多停留在“外感表证当汗”“汗法可以解表”这一较粗、较局限的层面。李士懋经过多年的临床经验总结，对汗法提出创新性的个人见解，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。现代医学的脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等，皆可施以汗法。该治法不拘泥于表证，丰富了汗法的理论研究，也扩展了汗法的应用范围，临床取得了比较满意的疗效。 汗之类别 汗有正汗与邪汗之分，邪汗是以汗出异常为主证的一类病症。诸如自汗、盗汗、大汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等。李士懋将邪汗的病因病机概括为正虚与邪阻两端。正虚乃阴阳气血之虚衰，邪阻乃六淫、七情、内生五邪等。邪汗只是疾病的一个具体症状，虽在辨证中有或大或小的辨证意义，但总的来说，对邪汗的辨证，还要四诊合参，以脉为主来决断。正汗包括人体的生理之汗，或曰常汗；疾病经治疗后，由于阴阳已和而出之正汗，因气候环境、饮食情绪、劳作运动而自我生理调节之汗。正汗是微微汗出，而非大汗或无汗；正汗遍身皆见，而非局部汗出，持续不断，并随汗出，脉静身凉，阴阳调和而愈为特点。临床可据此正汗以推断病情转归，已然表解里和，阴阳调和矣，此即测汗法。测汗法不是治则，更不是汗法，而是判断病情转归的一种客观方法。临床测汗法于各种疾病中皆可应用。 汗法分类 李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者。这里必须强调两点，一是八法皆可令人汗出的“可”字。 “可”者，可致汗出，而非必然汗出。用八法而得正汗者，属广义汗法；若未得汗，或反见邪汗、脱汗，则非广义汗法。二是强调正汗出，若用八法未出正汗，而是汗出不彻、或邪汗、脱汗等，当属误治，也不属广义汗法。狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。还有两点：一是必令其正汗出的“必”字，即必经发汗使正汗出而邪散的一种治法。服发汗剂而汗不出，或汗出不彻，是为误治或药力不足。二是所出之汗必须是正汗，若为邪汗、脱汗，则为误治，皆非狭义发汗法。狭义的汗法，必需令其正汗出，但临床上常见予麻桂辛散之剂，患者并不出汗，甚至连服多剂亦不出汗，所以李士懋在应用狭义汗法时，必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。辅汗三法，实则源自桂枝汤的服用方法，温覆、啜热粥、连服。辅汗三法的作用有三：一是助药力，促使汗出；二是使汗出适度，防止汗出不透或过汗；三是补脾益胃，顾护正气。李士懋用辅汗法，常三法联用，不汗则继服；汗已出，则减其衣被，止后服，以调节汗量，令汗出绵延三五小时，且防其大汗伤正。发汗应当达表解里和，阴阳调和之自然汗出，其临床特点：①遍体皆见，头、躯干、四肢皆见汗；②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；③微微汗出。 ④随汗出而热衰脉静。发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。《医学心悟》亦曰：“凡一切阳虚者皆宜补中发汗，一切阴虚者皆宜养阴发汗，夹热者皆宜清凉发汗，夹寒者皆宜温经发汗，伤食者皆宜消导发汗。”李士懋认为，脉弦紧拘滞，乃寒主收引、凝涩之反映在脉象的特征，仿佛脉呈痉挛状态，并将此脉命名为痉脉。这种脉象，可浮可沉，若邪客于表者，可因寒之凝涩收引而脉沉；寒袭于里者，亦可脉沉。至于舌诊，可正常，可舌淡胖，可舌红暗绛紫等。此等红暗绛紫之舌，皆寒凝血瘀所致，不以热看。临床见此痉脉，即可用汗法散其寒，待汗出透之后，再观其变，依法治之。 汗法适证 李士懋创新性提出“汗法”用于里证——寒凝证；发汗散寒，解凝止痉，使筋脉气血通畅，寒凝证自当解除，并遣制了专用方剂“寒痉汤”及发汗法的系列方剂。寒邪入里，客于脏腑，损伤阳气，痹阻气血经脉，升降出入之气机闭塞，法当驱邪外出，所以应当汗而解之。即使为多年顽疾，沉寒痼冷伏于里者，也可汗解，不以时日为限。发汗时要兼顾正气及外邪。这里汗法所治的是客寒，而非阳虚阴胜的内生之寒。发汗法不但可用于寒湿客于肌表者，或客于肌肉、经脉、筋骨者，亦可用于寒邪袭里者；若正虚而寒袭者，可通过扶正发汗散寒治之；若阳虚阴盛而无客邪者，在扶阳基础上，亦可用其激发阳气以解寒凝。由此可见，发汗法，李士懋认为可广泛用之于临床各科疾病，绝不仅仅是用于解表。李士懋的汗法理论全面继承经典的内涵及历代医家的研究成果，构建了完备的汗法理论体系，提出汗及汗法的理论核心，为临床的具体运用提出明确的指导，是李士懋思辨方法的具体运用典范，是理解“一法之中八法备焉、八法之中百法备焉”的基础。 验案一 患者，男，23岁。大学毕业前近1月嗜食冷饮、冰啤酒，后出现周身乏力、纳呆、眠差、消瘦10公斤余，脉沉弦紧拘，舌淡苔白腻。中医辨证：寒凝证，寒湿痹阻经脉。治法：温阳散寒通经。处方（李士懋自拟寒凝汤加减）：麻黄6克，细辛6克，干姜10克，桂枝10克，附子10克，全蝎10克，蜈蚣1条，生姜3片，大枣6枚。 4剂，水煎服。每3个小时服一煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。二诊：药后已汗，周身乏力明显减轻，纳呆好转。脉弦已缓，仍沉紧。上方改麻黄8克，附子15克，易桂枝为肉桂6克，加白术15克，党参20克，4剂。每3个小时服一煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。三诊：药后周身乏力已除，体重增加2公斤，脉沉缓，继上方加黄芪20克，益气固表。 7剂。按：脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，则此周身乏力，当为寒湿留恋经络所致。正值盛夏，寒从何来？概因嗜食寒凉，蕴结于里，而呈寒凝之象，当发汗祛邪。汗法皆云邪在表者，汗之祛其在表之邪，鲜有云寒在里者当汗。李士懋认为，寒在经、在脉、在筋、在骨、在腑、在脏者，亦可汗而解之，驱邪外出。本案外无表证，知寒不在表，诸症皆是在里之象，故宜汗而解之。此即“离照当空，阴霾自散”，俾邪祛阳气通，乏力当转。寒凝方为寒湿留恋机体之治。此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄，更增升降散以升清降浊；湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿之轻重，灵活加减变化。二诊汗出寒解，诸症虽减，然脉弦紧拘，知寒湿未尽，故仍用上方加温通之品。可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂。三诊加黄芪，乃邪已祛，拟扶正以固本。 验案二 患者，女，50岁。四肢酸痛已七八年，遇凉则重。脉沉紧迟，舌苔白。中医辨证：寒湿痹阻经络。法宜：温阳散寒通经。处方（桂枝芍药知母汤）：桂枝12克，炮附子15克，麻黄8克，白芍12克，白术12克，防风10克，知母9克，生姜6片。 3剂，水煎服。每3个小时服一煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。二诊：药后已汗，四肢酸痛明显减轻，右臂酸痛尚较明显。脉紧已除，转弦缓。上方改麻黄4克，加穿山龙15克，海风藤15克，蜈蚣5条，地龙10克。 7剂。三诊：药后四肢酸痛已除，脉弦缓，方改黄芪桂枝五物汤主之，扶正以善后。处方：黄芪12克，桂枝12克，白芍12克，生姜6片，大枣6枚，当归12克，川芎8克。 14剂。按：脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，则此四肢酸痛，当为寒湿留恋经络所致。已然七年，虽非新感，但寒邪未去，仍当汗而解之，俾邪祛阳气通，酸痛当除。桂枝芍药知母汤，为寒湿化热，外伤肢节，内冲心胃之治。此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄、防风，更增川乌散风祛寒以通经；湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；热重者，增加知母之比例；桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿、热之轻重，灵活加减变化。二诊汗出寒解，脉紧除，然诸症虽减未已，知寒湿未尽，故仍用上方加通经之品。方虽同但不用助汗之法，故无汗出。可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂；不用助汗之法，则非汗剂。三诊改用黄芪桂枝五物汤，乃邪已祛，拟扶正以固本。（徐文江河北省廊坊市中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

从浊毒论治肝硬化经验

明析浊毒，自拟主方分期论治，灵活化裁典型案例

时间：2018-03-21　来源：中国中医药报5版作者：徐伟超教授杏林悬壶50余年，博采众长，衷中参西，对肝胆疾病颇有研究，尤其是对当中的疑难杂症有其独到的理论见解和临床经验。教授首次提出了浊毒理论，并治以化浊解毒为要，临床疗效显著，颇具特色。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，不揣浅陋，现将自己对浊毒理论的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下，以飨同道。 明析浊毒，自拟主方 肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害、肝细胞坏死、纤维组织增生、肝正常结构紊乱、质地变硬的一种慢性进行性肝病，主要表现为脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医学文献中并无 “肝硬化”之病名，根据其临床表现，可归于“臌胀”“瘕瘕”“积聚”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等范畴，亦涉及“黄疸”“胁痛”“腹痛”“水肿”“眩晕”的部分内容。 “千般疢难，不越三条”，肝硬化的病因有三：情志抑郁，肝气郁结；酒食不节，嗜酒过度；感染邪毒，久入肝络。情志抑郁，肝气郁结：将军之官失其畅达升发之性，而致枢机不利，木郁土壅，脾失运化之功，终而水津不布，痰饮不化，积成成浊，郁久化热，蕴热而生毒。酒食不节，嗜酒过度：酒乃大辛大热之品，酒食不节，嗜酒过度，致使胃热阴伤，中州困乏，酒湿难化，继而聚湿酿浊，蕴热成毒。感染邪毒，久入肝络：感染邪毒而失治，毒邪久而入络，肝血瘀络，瘀血成癥，结于胁下。由此可见，三者均可导致浊毒内生，相引于内，致使气滞血瘀，水湿内停，终致肝肾两虚。指出，本病的基本病机是浊毒内蕴，气滞血瘀，毒入肝络。而肝气郁结，络脉阻塞，水湿内停，血瘀肝硬，损及肝肾，是本病的基本病理变化。因此，治疗本病宜采取化浊解毒为主，兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚之法合用。教授选药精当，对中药的临床应用有着独到的认识和用法，自拟化浊解毒软肝方：茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，龙胆草12克，当归15克，香附12克，川芎9克，白术15克，茯苓12克，佛手15克，香橼15克，鳖甲15克，龟板15克，虎杖15克，泽泻12克，山甲珠9克。方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉，善解毒，化浊退黄；当归配伍香附，有养血、活血之功，亦能理血中之气，再配伍川芎，活血、养血、行血三管齐下，润燥相济，活血不留瘀、祛瘀不伤血，同时配伍有情之品之山甲珠，辛香走窜、通透血络，直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾 ”,方中用茯苓、白术健脾益气，燥湿利水；佛手、香橼疏肝理气，和胃安中；鳖甲、龟板味咸，方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功；虎杖利湿消黄，清热解毒，活血化瘀，且能泻下通便，使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热，使毒从小便而解。 分期论治，灵活化裁 气滞湿阻型：腹部胀大，如囊裹水，按之不坚，胁肋胀满或疼痛，脘闷纳呆，食后腹胀、嗳气，尿量少，舌苔白腻，脉弦细。治宜：化浊祛湿，疏肝理气。方用茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白术15克，茯苓12克，佛手15克，香橼15克，鳖甲15克，虎杖15克，泽泻12克。水煎，日1剂，分2次温服。若胁下刺痛不移，舌紫有瘀点，脉涩，此为气滞血瘀，可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，此为气滞化火，加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重，大便溏泻者，此为湿邪下注于肠，加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。肝脾血瘀型：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。治宜：化浊解毒，活血消癥。方用茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白术15克，茯苓12克，虎杖15克，泽泻12克，鳖甲15克，龟板15克，当归15克，白英9克，冬凌草9克，香附12克，川芎9克，山甲珠9克，郁金9克。水煎，日1剂，分2次温服。水肿甚者，可加大腹皮、猪苓以利水消肿；伴有两胁胀满疼痛，可加郁金、香附以行气止痛；伴有脘腹胀满，嗳气频作，可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实，以下气消胀、醒脾安中；伴有气虚多汗，口干难忍者，加黄芪、太子参以求气阴双补。脾肾虚衰证：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。治宜：化浊解毒，利水消肿，补益肝肾。方用：黄芪20克，枸杞子15克，白术15克，茯苓12克，红景天15克，炮附子9克，大腹皮15克，泽泻12克，鳖甲15克，龟板15克，当归15克，藿香15克，佩兰12克，茵陈15克，垂盆草12克，田基黄12克，白英9克，冬凌草9克。水煎，日1剂，分2次温服。若伴食少腹胀，食后尤甚，可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子以醒脾开胃、下气除胀。若伴腹筋暴露严重，可加赤芍、泽兰，并重用益母草以活血利水。 典型案例 齐某，男，52岁，农民。 2010年11月8日因腹胀、乏力1个月，腹大加重1周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年，间断服药抗病毒药物治疗（具体不详），1周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力，今为求系统治疗，遂来我院。刻诊：见面色黧黑、少神、形体消瘦、食欲减退，腹胀，食后更甚，腹大，倦怠乏力，畏寒肢冷，大便溏稀，日行2~3次，小便不利等症状。舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦滑。查体：见神志清楚、语言清晰、巩膜及全身皮肤黄染、浅表淋巴结未触及肿大、腹满、移动性浊音阳性、腹壁青筋显露、肝脾大、肝在右下胁2厘米可触及、脾在左肋下4厘米可触及、双下肢凹陷性水肿等。诊断：臌胀（浊毒内蕴,瘀血内停）。治则：化浊解毒，软肝化结。处方：黄芪20克，茯苓20克，红景天15克，茵陈15克，田基黄15克，龙胆草15克，当归12克，香附12克，川芎12克，垂盆草15克，佛手12克，虎杖15克，苦参9克，泽泻12克，白术15克，鳖甲15克，白英9克，冬凌草9克，山甲珠9克。水煎，每日1剂，分早晚2次温服。患者服药28剂后，精神、饮食较前大为改善，腹水减少，尿量渐增。患者出院后在门诊加减治疗半年有余，腹水基本消失，足肿消退，追访年余，病情稳定，未见复发。认为，肝硬化腹水的形成，多表现“浊毒”“虚瘀”交错的病理特点。浊毒内蕴，瘀阻肝络，血瘀肝脾，则肝脾肿大；肝肾虚损，水瘀泛于下焦，则出现肝硬化腹水。《日华子诸家本草》云：鳖甲有“去血气，破癥结恶血之功”，方中与山甲珠相伍，祛瘀血，补营血，消癥瘕，直达病所；茵陈、龙胆草、田基黄、垂盆草化浊解毒、利湿退黄；虎杖、泽泻给邪以出路，从二便分消浊毒。当归、川芎活血逐瘀。黄芪、茯苓、红景天、白术补气健脾，燥湿利水。白英、冬凌草防癌抗癌，取未病先防之意。治疗本病当中，最忌见血调血、见水利水。宽中调气，方能使血化水利，互结之水瘀得解。方中伍入香附、佛手，以行气活血，气行血化。全方用药精当，验于临床，确有良效。（徐伟超河北省中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

浊毒理论指导治慢性肾病

浊毒理论概述浊毒与慢性肾病化浊解毒为治疗大法验案举隅

时间：2018-03-16　来源：中国中医药报5版作者：魏晓娜教授提出的“浊毒理论”是近年来提出的重要病因学说，是对中医病因学的丰富和发展，这一学说为临床上许多疾病的治疗开辟了新思路，为“化浊解毒法”提供了理论依据，已被应用于多种内科疾病的治疗。本文就“浊毒理论”和教授应用“浊毒理论”治疗慢性肾脏疾病的临床经验介绍如下。 浊毒理论概述 浊毒基本定义浊属阴邪，毒属阳邪。浊邪为病，多易阻滞脉络，壅塞气机，缠绵耗气；毒邪伤人，其性烈善变，损害气血营卫。浊、毒性质虽不同，然两者常胶结致病，且毒之形成与浊有密切关系，故浊毒并称，合而为病。浊毒的来源浊毒可为外邪，亦可为内邪。作为外邪，由表侵入；作为内邪，由内而生。浊毒的致病途径浊毒病邪作用于人体，循人体络脉由表入里，由局部至全身。浊毒致病的病理变化特征浊毒病邪胶结作用于人体，导致细胞、组织和器官的浊变，即形态结构的改变，包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变，以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化。浊变的结果是毒害细胞、组织和器官，使之代谢和机能失常，乃至机能衰竭。浊毒的致病特点易耗气伤阴、入血入络；易阻碍气机、胶滞难解；具有迁延性、难治性、顽固性、内损性。 浊毒与慢性肾病 慢性肾脏病可归属于中医“虚劳”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴，其发病与肾关系密切，亦与脾胃、气化密切相关。是由于各种原因导致脾肾受损，二便失司，三焦气化障碍，分清泌浊功能失职，秽浊溺污不得外泄，蓄积体内。秽浊郁积日久，酿为浊毒。其病变过程往往是因虚致实，实更伤正。实邪中的浊毒既是慢性肾脏病的病理产物，又是阻滞气机、导致病情恶化和脏腑衰败的重要病理因素。 化浊解毒为治疗大法 浊毒致病多病情较重、治疗较难、疗程较长，可侵犯上、中、下三焦。以湿浊之邪为主者舌淡红，苔腻、薄腻、厚腻、或黄或白或黄白相间；以热毒为主者舌质紫红、红绛，苔黄腻，或黑或中根部黄腻。治疗浊毒是“化浊毒”的过程，因“徒解毒则浊不化，徒化浊则毒愈厉”，所以化浊解毒要同时进行，方可浊化毒消。化浊解毒要贯穿治疗始终。临床应用化浊解毒法治疗时，当分清浊毒的轻重浅深、标本缓急、所在脏腑经络气血。或化浊为主兼顾解毒，或化浊解毒并重，有热者兼以清热，瘀阻者兼以活血。既防浊毒生，更防浊毒传变。芳香化浊解毒法湿浊之邪阻于中焦，日久化生浊毒。气味芳香之品，多具有醒脾运脾、化浊辟秽的作用，故临床症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、口干多涎、舌苔白腻等可选用此法。常用药物为：藿香、佩兰、半夏、苍术、白术、砂仁、紫蔻仁、陈皮等品；常选小半夏加茯苓汤以温阳化湿；或选用三妙丸以清热泄浊。通腑泄浊解毒法浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛。本法运用通泻药物荡涤腑气，保持腑气通畅，使浊毒之邪从下而走，属中医学下法范畴。临床用于胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，大便秘结不通等症。药用大黄、川厚朴、枳实、芦荟等；常用方剂为小承气汤等。淡渗利湿解毒法湿浊同源，湿久凝浊，久则浊毒内蕴。使用甘淡利湿之品，可使浊毒之邪从下焦排出。临床用于肢体水肿，小便不利，身体困重，泄泻清稀，舌苔白，脉濡等症。常用茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜子、薏苡仁等药。常用方剂为五皮饮、五苓散等。清热燥湿解毒法湿久凝浊，热久生毒，凡湿热之证，缠绵不解，皆可化生浊毒。故清热燥湿法可从源头上遏制浊毒的产生和传变。临床用于浑身无力、舌苔浊腻、食欲下降、心烦、头身困重、口渴口粘、恶心欲呕等证。常用药物为黄连、黄柏、黄芩、栀子、龙胆草等，常用方剂为黄连解毒汤、葛根芩连汤等。通络散浊解毒法浊毒深藏于脏腑阴血之内，易凝滞气血，往往出现不同程度的络脉瘀阻体征，如头刺痛，头晕，面色晦暗，唇甲紫暗，舌质淡紫或有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲，脉细涩。常用行气通络活血剂，并加僵蚕、乌梢蛇、水蛭、地龙等药物。 验案举隅 田某，女，58岁。 2014年6月5日初诊。诉间断双下肢浮肿3年余，加重伴乏力1月，现乏力，双下肢浮肿，恶心，食欲不振，大便干，2日1行，尿中有泡沫，舌质暗，苔黄厚腻，脉细滑数。尿常规：蛋白2+，24小时尿蛋白1.95克。诊断：慢性肾衰（脾肾亏虚，兼有湿热浊毒血瘀）。治则：健脾补肾，利湿化浊，解毒通络。方药：黄芪30克，当归15克，土茯苓15克，猪苓15克，酒大黄9克，黄连6克，藿香15克，薏苡仁15克，僵蚕10克，莪术12克，乌梢蛇9克，炒白术12克，熟地黄15克，茯苓15克，冬瓜皮15克，陈皮12克，清半夏6克，砂仁6克（后下），甘草3克。 14服。日1服，水煎取汁300毫升，分2次温服。嘱其低量优质蛋白、低嘌呤饮食。并予解毒化浊，活血化瘀中药保留灌肠。保留灌肠中药：生大黄30克(后下)，牡蛎30克，蒲公英30克，丹参30克，槐花30克，芒硝9克(冲）。 14服。日1服，水煎取汁150毫升，保留灌肠60～90分钟。 2014年6月19日二诊：患者乏力，双下肢浮肿减轻，恶心减轻，纳食增加，大便日1行，舌质暗、苔白腻，脉细滑。前方去黄连，加水牛角丝15克（先煎）。 14服。水煎服，日1服。继予解毒化浊，活血化瘀中药保留灌肠。 2014年7月3日三诊：患者乏力及双下肢浮肿减轻，大便干，日1行，舌质暗、苔白，脉细滑。前方去陈皮、清半夏，加生大黄6克（后下）。 14服。日1服，水煎服。 2014年7月17日复查均正常。肾脏疾病发展过程中，由于多个脏腑受损，气化无权，升降失司，三焦气化不利，水液输布排泄失常，水湿潴留，湿蕴成浊，湿聚成痰，水湿痰浊互结，阻碍气机，阻塞脉道，血运迟缓，气血瘀滞，郁久成毒。加之尿毒潴留，水湿痰浊瘀毒相互交结，胶着难化，导致浊毒内蓄。浊毒蓄积于体内，导致阴阳失衡，气血乖戾，加速肾功能恶化。所以浊毒既是导致慢性肾衰竭的病理因素，也是慢性肾衰竭发展过程中的病理产物。脾气亏虚是慢性肾衰竭最早出现的证候，且贯穿于整个病程，随着其病程进展，尿毒症毒素蓄积，产生湿浊、溺毒等病理产物，进一步影响脾胃之升降，即由脾及胃，以胃失和降为主要病机，导致脾胃功能失调，出现脘腹饱胀、纳呆、便溏、恶心、呕吐等症状，后期则脾肾俱损。故在治疗时，首先要抓住脾虚这个根本，调补脾胃应贯穿于治疗的始终。（魏晓娜河北省中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

崇《内经》释十九条，复方多法治肝病

崇尚《内经》整体观、系统观和辩证观阐发病机十九条，见解独到五脏病机与六气病机审证求因与探求病机指导原则与临床实践复方多法治疗乙型肝炎辨证分型清解、补虚、祛瘀综合运用

时间：2018-03-16　来源：中国中医药报4版已故周信有，为甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者，从事中医医、教、研事业80余年，学术思想渊源于《内经》，并学习历代医家之长，临证治疗疑难杂病尤其在肝病上主张“复方多法、整体调节、综合运用”。 崇尚《内经》整体观、系统观和辩证观 周信有学术思想渊源于《内经》。他曾指出，尽管《内经》博大精深，涉猎广泛，但自始至终，贯穿一条主线，这就是统领全局的整体观、系统观和辩证观的哲学思想。这一基本观点，使中医学形成了一套完整而独特的理论体系。同时也形成了中医在认识疾病和处理疾病时的独特的思维方法：即从宏观的、联系的、动态的角度去观察人体生理和病理，用整体调节的方法去协调阴阳，以达恢复机体平衡，治疗疾病的目的。周信有在论述藏象学说时指出：“藏象学说把人体看成是最复杂的自动控制系统，对各个脏腑的认识，不受脏腑实体即形态学的束缚，而是以功能系统为单位，着重研究他们之间的联系，并用五行归类和生克制化的理论，阐明机体内脏与外界环境的统一性和机体整体统一性，以及机体各系统自控调节的复杂关系。” 对于病机学说的研究，周信有同样强调要突出整体观和系统观。如他主编出版的《决生死秘要》一书，就是力求突出中医诊治急症从整体观念出发这一理论特点。他在序言中说：“中医诊断疾病，决断生死，不论望色、辨神、察舌、切脉、审证，都要着眼于整体，了解全身的变化情况，如精神的得失，四肢的寒温，色泽的荣枯，舌色的死活及脉象的虚实等。而且还须结合自然变化，昼夜变化，四时气候变化以及年、月、日、时变化等对疾病的影响，以窥测病机，决断生死预后。” 周信有虽然强调“发展中医，必须保持中医特色，发挥所长，推陈致新”“在现代科学发展的时代，中医传统‘宏观辨证’的方法，应与建立在现代科学基础上的‘微观辨证’的方法有机结合，互相补充，这对发展中医很有必要。但必须明确，中医运用微观辨证，同中医运用传统宏观辨证一样，都必须突出中医特色，以中医整体系统的方法为指导，运用中医理、法、方、药来辨证施治，不能走西医诊断，中医治疗的道路。” 周信有在临床上既重视宏观辨证，又不忽视微观辨证。如他在分析各类“肝病”的病理机制时说：“肝病患者尽管病程不同，证型各异，但在微观辨证方面，常有共同的病理基础，如肝细胞不同程度的变性与坏死，肝纤维组织的增生，肝微循环的障碍等。这些微观病理变化，可以贯穿于肝脏病变的始终，它们有的可以同时反应于宏观表现之中，有的却未能及时得到反应。辨证时，只有既重视宏观证候表现，又不忽略微观病理变化，才能准确把握病机，抓住共性，区别个性，采取更有针对性的治疗措施。”周信有这一见解，为临床采取综合措施治疗各种肝病提供了理论依据。另外，周信有还指出“微观辨证”对中医判断临床疗效也提出更为明确的客观指标。 阐发病机十九条，见解独到 五脏病机与六气病机 周信有认为：“病机十九条是《内经》论述病机理论的核心内容。它是古代医家在长期医疗实践中把各种疾病所表现的错综复杂的病理机制概括归纳为十九条，作为临证探求病机的理论准则。言简意赅，迫切实用，临床指导意义颇大。”周信有认为，病机十九条虽繁，然归纳起来，不外五脏病机与六气病机两个方面。一般来说，五脏病机是就其病位而言，六气病机是就其病性而言，然病位与病性又是不可分割的两个方面。言病位则离不开病性，言病性则又离不开病位。所以五脏病机总的来说，不外是六气之化。而六气的变化，又是脏腑阴阳盛衰失调所表现的病理反应。此即《素问·至真要大论》所谓“谨守病机，无失气宜。”“气宜”即指六气变化之机宜。说明五脏病机，主要是六气之化，即肝病化风，肾病化寒，脾病化湿，心病化火，肺病化燥等。这反映了中医学病机学说的理论实质。 审证求因与探求病机 周信有认为，根据病机十九条的理论，认识与掌握疾病的病理机制，必须从分析证候入手，同时亦要结合五脏阴阳属性，明察“天人相应”之理，揆度内外，以表知里，深入剖析，来审证求因，探求病机。另外，周信有认为，要加深领会五脏病机，还须结合五脏的阴阳属性进行分析。心、肝皆为刚脏，亦为阳脏。结合“天人相应”运气学说的观点，又称风火之脏。所以在临床上，心、肝之病，多从实化、热化。其病机和证候多表现阳亢气逆，风火炽盛，急暴亢奋的特点。肝阳偏亢，肝气疏泄太过，可致阳动风生，而出现“掉眩”“强直”的急暴证候。心火旺盛，扰动神明，可致神识狂乱，发生“瞀瘛”“躁狂“口噤鼓栗”等病证。二者的治疗皆宜苦寒折降，泻其太过，以抑其急暴亢奋之势。同时亦要佐以甘缓滋润，以柔制刚。脾肾皆为柔脏，亦为阴脏。肾为水脏，为先天之本，内寓元阳、元阴，为“生气之原”，脾居土位，为后天之本，濡润泽物，为气血生化之源。故在临床上，脾、肾的病变，多表现化源不足，阴阳气血亏损，而呈现虚损危重的证候特征。肺介于阳与阴之间，为阳尽阴生之脏，与秋燥之气相应，故肺病多从燥化。肺又主一身之气，肺气失调，失于宣发，又可发生喘逆、痞闷之症。治宜降肺利气，通调气机。 指导原则与临床实践 周信有指出“病机十九条概括性很强，实践性也很强。临床一切病证都可运用病机十九条作为认识上的指导原则进行辨证施治”。他分析“诸风掉眩，皆属于肝”的病机时，不但从理论上进行阐发，揭示其自然人体观的实质，而且密切联系临床实际。如，肝风内动所表现的“掉眩”病证，有外实风与内虚风两端。实风之证，总的来说，是肝阳偏亢，肝气疏泄太过，以致阴不制阳，风阳扰动，阳动风生。在临床上，实风一般又可分为两种证型。一为外感热炽，热盛动风，风动兼化，而致拘挛抽搐、神志昏聩。二为肝失条达，风阳扰动，气血上壅，瘀阻清窍，或气升痰壅、蒙蔽清窍，而致昏仆无识。对眩晕昏厥之证，尚须考虑上实下虚的病理特点，重视上病下取，一般宜七分下取，以治其本，三分上取，以治其标，投以育阴潜阳，潜镇降逆之品。虚风之证，总的来说，多为肾阴亏损，肝血不足，阴不涵阳，血不荣筋，阴虚阳亢，阳动风生。在临床上，虚风一般又可分为三种证型：一为邪热久羁，阴虚风动。二为阴虚阳泛，风阳上扰。三为血虚生风，肢体震颤。凡此均分虚为本，盛为标，一般均应以治虚为主，兼治其标。治宜滋水涵木，育阴潜阳，柔肝熄风。可见，由于周信有对“诸风掉眩，皆属于肝”的深刻领会和能够联系实际，灵活运用，因此构成他在临床上对痉病和中风的临证思路和用药特点。 复方多法治疗乙型肝炎 在临床上，周信有曾自谓是个杂家。除了主要以《内经》理论指导临床外，其它如伤寒学说、温病学说、历代医家之长,对他均有较大影响。他临证思路开阔明达，不受一法一方的束缚，能够“复方多法”，综合运用。周信有对疑难病证潜心研究，尤其是对肝病、血液病、心血管疾病、痹证等有独到之处。兹就周信有对乙型肝炎在辨证分型和治则用药方面的特点加以叙述。 辨证分型 乙型肝炎辨证分型，诸家见解各有不同。周信有认为，根据乙型肝炎的临床症状、体征和病理特点，可分为湿热未尽型、肝郁脾虚型、气阴两虚型和虚瘀症积型四种。湿热未尽型突出的是“湿热蕴结”，显示出一种病情活动的现象。此型既可见于慢性迁延性肝炎，亦可见于慢性活动型肝炎。肝郁脾虚型一般病情变化较轻，其症状特点突出表现肝强脾弱、脾虚不运所出现的胁痛、纳差、疲乏等。其肝脏损害尚不严重，肝功能改变较轻。气阴两虚型一般比肝郁脾虚型病情进一步严重。突出的是以虚为主，如疲乏无力，其病理变化为各型所共有，而本型疲乏无力的程度是由轻转重，甚至感到严重疲乏不支。而且有的还气损及阴而出现口燥咽干，心中烦热等阴津不足现象。虚瘀症积型是四型中最严重的一型，此型突出的是“虚”与“瘀”交互出现的病理特点。如症见虚羸不足、疲倦乏力、胁下症积、面黧舌暗、腹水蛊胀、腹壁青筋等。多见于慢性活动型肝炎或兼肝硬化者。《内经》谓：“勇者气行则已，怯者着而为病也。”说明了虚与瘀互为因果的关系。肝络阻塞、血瘀肝硬、肝脾肿大之“瘀”是与肝脏抗病能力低下、正气严重虚损不足之“虚”密切相关。而肝脾肿大，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。这突出体现了“虚”与“瘀”互为因果，形成恶性循环的病理特点。 清解、补虚、祛瘀综合运用 周信有认为乙型肝炎的病机不外湿热、虚、瘀为主，而表现正虚邪实、虚实夹杂的特点。湿热夹毒、邪毒留恋、乙型肝炎病毒持续存在，是致病的主要病因；正气虚损，免疫功能紊乱低下，是发病的重要病机；肝失调达，气滞血瘀，微循环障碍，又是本病的基本病理变化。因而他认为对本病治疗总的原则，不外清解、补虚、祛瘀三法。清解祛邪是针对湿热邪毒而治，有清除病因，抑制肝炎病毒和促使澳抗转阴的作用。另外，通过清热解毒还可以减轻肝实质炎症，防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复与再生，进而导致血清转氨酶恢复正常。补虚扶正目的是增强正气，提高免疫功能。根据中医学“肝病传脾”“乙癸同源”的理论，肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源，补益脾肾不仅可以增强正气，提高免疫功能和机体抗病能力，而且亦能促进病毒的清除和使澳抗转阴，滴度下降。活血祛瘀目的是针对“瘀”而施治。 “瘀”包括了肝络阻塞、微循环障碍和纤维形成。纤维形成是各类肝炎向深重发展的重要因素。活血化瘀具有扩张肝脏血管，改善血液流变、改善肝微循环和抑制纤维形成的多方面作用，从而减少病变部位的缺血，改善肝脏营养及氧气供应，防止肝细胞的坏死和纤维组织增生，加速病灶的吸收和修复，以及软缩脾脏，降低门静脉高压的作用。所以活血化瘀是治疗急慢性肝炎和肝硬化的重要方法。周信有通治各种病毒性肝炎基本处方：柴胡9克，茵陈20克，板蓝根15克，当归9克，丹参20克，莪术9克，党参9克，炒白术9克，黄芪20克，女贞子20克，五味子15克，茯苓9克。水煎服。亦可共碾为末，炼蜜为丸，每丸重9克，日服3丸。方中以柴胡调达肝气；茵陈、板蓝根、茯苓等清解利湿，抑制病毒；当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀，以扩张肝脏血管，增强肝内血液循环和增加肝脏血流量，从而起到改善肝脏营养及氧气供应，防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生，以防止肝病的发展，并促使肝病恢复。党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等，为扶正补虚之品。参、术、芪健脾益气，而有利于血浆蛋白的提高，改善肝功能；女贞子、五味子补益肝肾，促使肝细胞功能的恢复，其中五味子酸收入肝，可使转氨酶不致释放出来，从而起到降酶作用。上方配伍，具有全面兼顾，综合运用和整体调节的作用。（周信有传承工作室整理）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

自拟抑免汤治疗风湿免疫相关性皮损经验

病因病机治法方药病案举隅

时间：2018-03-14　来源：中国中医药报5版作者：王波风湿免疫相关性皮损复杂多样，临床中以各型红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等的皮肤损害多见。皮损不仅是疾病的临床表现，也是疾病轻重程度的反映。中医辨证多从邪正盛衰、气滞血瘀、经络阻塞、脏腑失和等方面论治。现代医学则多从变态反应、免疫攻击等方面阐述其发病机理。 病因病机 卢芳教授认为免疫相关性皮肤损害病位在肌肤腠理，基本病机为荣卫不和，皮肉枯腐。《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。卫气实则为阳热，阳热则郁火腐肉、生疮起痈、又易耗气伤津，在外则表现为皮损的红肿热痛；卫气虚则腠理冷，津液为之凝滞。荣卫不和，虽有虚实之分，然临床疾病总是虚实夹杂，无法截然分开。荣气实则血热，血热则易妄行；妄行则易留瘀；荣气虚则皮肉不荣，肉枯则为实。外候则有皮温冰冷，但色泽紫暗。然此为皮肉辨证，又需结合脏腑虚实加以辨证，这既是中医注重整体的要求，也是精准辨证的保证。总之，风湿免疫相关性皮损以虚实夹杂为主，纯虚者少，纯实者亦不多。虚者荣卫不足，凝痰留瘀。实者荣卫气实则炼痰滞血，皮肉不荣。虚实为主要矛盾，瘀血、痰浊为病理产物。皮损多形多样。历代医家及近现代医家有将此荣卫虚实理解为火毒热邪、阳虚寒凝者，但执简易繁，是即虚实二字。 治法方药 “同病异治”是中医的一大特色，作为现代中医，既要跳出现代医学疾病诊断的圈子，不能被其禁锢，又要尊重和应用现代医学的优势，为我所用，也要分清中西医之间的区别，论疾病不惟疾病论，辨证论治是我们中医的法宝，异病同治有其深厚的学术根基。卢芳教授自拟抑免汤凉血生津，化瘀散结，解毒除湿通络，针对免疫相关性皮损药物与病机匹配，方与证契合，丝丝入扣。荣卫气盛则用地黄、连翘清荣卫之气，且连翘能透热转气，散结消肿，地黄能清热养阴，二药清有余之热，补不足之阴，两君药虽曰清，亦能补，契合免疫相关性皮损的虚实病机。丹皮、赤芍凉血散瘀，凉血则血不瘀，瘀去则无郁热。土大黄凉血止血，虎杖活血祛瘀，清热利湿，一收一散，血水同治，二药兼能泄下，可使邪气从下而走。黄芩，既入气分，亦入血分，气血两清。土黄芪苦寒，祛湿利水，使湿邪从下窍而走。此方总体以清热为主，辅以徐长卿辛温，祛湿通络，使清热不凉遏，清而能通。最终使免疫相关性皮损的热清、阴足、结散、络通，而皮损得愈。随证加减：卢芳教授很重视引经药的应用，曾用大剂量川芎治疗三叉神经痛，取得了良好疗效，因此，病位在头面时，加川芎引经，直达病所，直捣窠臼，亦可加用蔓荆子；病在上肢者加桑枝，有寒者用桂枝；病在下肢加川牛膝，湿热重者加黄柏、苍术，亦是二妙散之旨。肺主皮毛，皮损表浅，加宣肺、肃肺之品，小剂量麻黄尤为适宜；脾主肌肉，与胃相表里，皮损深凹，在肉者加白芷、葛根；损疮日久不愈，可酌加黄芪，生肌。对于白塞氏溃疡，病在眼加青葙子清肝明目，女贞子养肝明目，病在舌尖多属心，莲子心、淡竹叶引之，舌边者属肝，龙胆草引之。在随证加减中大法以八纲辨证为主，引经药的应用是其重要的特色。 病案举隅 包某，女58岁，黑龙江省哈尔滨市人，2017年6月3日初诊，主诉系统性红斑狼疮伴持续蛋白尿半年。该患者于2016年12月在哈尔滨某医院诊断为系统性红斑狼疮，合理服用激素和吗替麦考酚酯，基本病情稳定，激素醋酸泼尼松片减至每日15毫克，吗替麦考酚酯每日2克，脸部红斑明显，色红，尿蛋白（++），血压165/95毫米汞柱，迫于对激素副作用的恐惧，遂来就诊。刻诊脸部蝶形红斑，尿蛋白（++），心烦，乏力，纳差，大便黏，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。既往有胆囊炎手术史，无食物及药物过敏史。诊断：阴阳毒气血实热证（系统性红斑狼疮）。治则：清热凉血散瘀、解毒除湿。自拟抑免汤加减：生地25克，连翘20克，丹皮15克，赤芍15克，土大黄10克，虎杖20克，黄芩10克，徐长卿25克，凌霄花10克，炒白术20克。 14服。水煎服。每日1服，早晚分次温服。 2017年6月17日复诊：脸部红斑明显好转，尿蛋白（+），血压150/90毫米汞柱，舌红减轻，苔白泛黄，效不更方，原方加钩藤15克。 14服。水煎服。 2017年7月1日三诊：脸部红斑基本消失，尿蛋白（±）。病情基本稳定，激素维持每日10毫克，本方7服为水丸，每次9克，每日口服3次。以巩固疗效。中医学认为人体是以五脏为中心的整体，阴阳动态平衡，病机纯虚纯实者少，抑免汤清热养阴，活血散瘀，除湿通络，使热得清，阴得补，瘀血散，痰湿除，经络通，清热但不凉遏，圆机活法，正符合免疫相关性皮损的虚实病机。临床疗效显著。此例患者病情虽稳定，但脸部红斑经久未消，尿蛋白持续不佳，此即疮毒内陷脾肾，三焦气化不利，肾气清浊不别，精微外泄。抑免汤愈损痊疮，使邪气去，三焦化气，肾气清浊自分，精微得固，尿蛋白检查明显好转，此实为治疗狼疮性肾病的又一大法。（王波黑龙江中医药大学）

二阳致病、妇科三论、肾之四最

辨证思想重视“养护阴血”思想完善“肾之四最”理论形成“二阳致病”学说首创“妇科三论”思维论治法则顺应周期注重气化运用五行临床经验认证技巧用药经验辨病经验

时间：2018-03-09　来源：中国中医药报4版作者：王伏声丁毅 •“二阳致病”学说是柴嵩岩对妇科疾病阳明病机作出的重要补充，她提炼出阳明热毒侵入冲脉血海，燔烁阴血，导致月经失调的妇科疾病阳明病机，发展出清解阳明的妇科调经治法，为中医治疗高泌乳素血症等疑难疾病提供了临床思路。 •妇科三论：“水库论”“土地论”“种子论”以形象思维阐释女性生殖系统的生理功能，说明在妇科疾病中存在血海不足、胞宫（内膜）紊乱、卵子失活等病理层次，成为柴嵩岩临床治疗女性不孕症的主要辨证思想。 •柴嵩岩借鉴前人观点，将肾气的特点概括为“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”“肾最需护”，提出“肾之四最”是以肾气盛衰作为妇科临床核心关注的辨证思想。柴嵩岩妇科学术思想发端于对中医经典的继承，成长于对中医各家学说的借鉴，受到现代中医名家的引领，以及现代医学教育的培养，在六十寒暑的潜心坚守中，通过反复不辍的临证实践，逐步总结提升积淀垒砌而成。柴嵩岩学术思想分为学术思想和临床经验两个层面。学术思想层面涉及辨证思想、论治法则两个部分，其中，辨证思想部分以“养护阴血”思想、“肾之四最”理论、“二阳致病”学说、“妇科三论”思维为代表；论治法则部分则以“顺应周期”、“注重气化”、“运用五行”为体现。临床经验层面包含认证技巧、用药经验和辨病经验三个方面。 辨证思想 重视“养护阴血”思想 “养护阴血”作为柴嵩岩辨证思想的基础，贯穿于妇科临床实践的始终。其思想发源于朱丹溪《格致余论》中“阳常有余，阴常不足”的理论，受到明代《景岳全书·妇人归》中“经本阴血，何脏无之”阴血观的影响，并引申刘完素“六气化火”学说，关注“火毒伤阴”的致病因素，更基于对现代女性生活方式的观察，补充提出“阴血暗耗”的病因学说。以此思想为指导，主张在妇科辨证中重视阴血的亏虚，在治疗中着重阴血的养护，关注火毒对阴血的烁伤，慎用耗血破血、避免温燥扰动，杜绝损耗阴血的不良习惯，以宁静殷实的生活方式追求美好人生。 完善“肾之四最”理论 “肾之四最”是以肾气盛衰作为妇科临床核心关注的辨证思想。其思想渊源在于《素问·上古天真论》中就女子肾气从“一七”到“七七”的盛衰变化所作的论述。柴嵩岩借鉴清代沈尧封《女科辑要》“肾生最先、肾足最迟、肾衰独早”的观点，将肾气的特点概括为“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”“肾最需护”，统称为“肾之四最”。其中，“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”是妇科临床的阶段性辨治原则，指出在不同的年龄阶段中，对肾气的“养”与“用”要迎应生理需要变化而作出调整。 “肾最需护”是柴嵩岩结合现代社会发展提出的绝经期女性的生活和养生原则，是对经典精神的引申和自身职业生涯的感悟。 形成“二阳致病”学说 “二阳致病”学说是柴嵩岩对妇科疾病阳明病机作出的重要补充。思想发展源自《素问·阴阳别论》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的论述。柴嵩岩以古籍研读结合临床感悟，提炼出阳明热毒侵入冲脉血海，燔烁阴血，导致月经失调的妇科疾病阳明病机。在治疗上，柴嵩岩改良了以瓜蒌治疗妊娠孕吐的方法，结合蒲辅周老师以石斛治疗阴虚闭经的经验，将血海胞宫冲任二脉的妇科疾病与阳明病机相联系，发展出清解阳明的妇科调经治法，为中医治疗高泌乳素血症等疑难疾病提供了临床思路。近年来，随着医学实践的发展，“二阳致病”学说在认识下丘脑-垂体-性腺神经内分泌轴疾病规律方面显现出新的应用前景。 首创“妇科三论”思维 “妇科三论”是柴嵩岩认识女性生殖系统生理功能和解释病理变化的方法论。 “妇科三论”来源于对朴素日常生活的观察感悟，内容涉及与女性生殖系统生理功能关系密切的三大要素，即血海、胞宫、胎元，分别概括为“水库论” “土地论”“种子论”。 “妇科三论”以形象思维阐释女性生殖系统的生理功能，有助于在妇科疾病复杂的病理中理清治疗思路，说明在妇科疾病中存在血海不足、胞宫（内膜）紊乱、卵子失活等病理层次，并论述了针对性的临床治疗方法，成为柴嵩岩临床治疗女性不孕症的主要辨证思想。 论治法则 顺应周期 “顺应周期”是中医“天人合一”思想在妇科临床中的具体体现。妇科月经生理有如年之四季、月之盈缺、海之潮汐，是一个阴阳转化的周期运动过程，柴嵩岩通过对《素问·四气调神》论的解读，确立了妇科临床中顺应周期治疗的法度。传统的中医妇科只依据患者的月经周期确定临床治法，对于月经紊乱甚或闭经的患者则缺乏有效的指导，柴嵩岩结合现代医学对妇科内分泌的认识，借助基础体温、女性激素、超声监测等技术手段，在辨证中增强了对月经周期的掌控能力，同时，在治疗中始终坚守着顺势而为的干预原则，兼顾对周期的积极促进与耐心守候，认为人为制造的周期是不可持续的。 注重气化 “注重气化”的论治法则发源于三焦气化理论。《素问·六微旨大论》说“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，强调了气化运动对人身至关重要的作用。柴嵩岩领悟经典精神，结合对妇科生理病理的观察，在生理功能中体会气化的正常状态，在病理变化中洞察气化的异常趋势，发挥脏腑的特性引领气化的持续运行，运用中药的气味归经调整气化的运动方向，“走上”“走下”“走气”“动血”“固敛”“动散”等，或相得益彰，或相反相成，其独到见解和临床应用是柴嵩岩学术思想中极富变化的部分。 运用五行 “运用五行”是维护和调节脏腑功能的特殊方法。其学术发源于传统的五行生化制克理论，最早为《金匮要略》扶助脾土以预防肝病传变，即“先安未受邪之地”的思想所阐发。《傅青主女科》以肾水不涵肝木论治妊娠恶阻以及刘奉五老师对肺肾关系的深刻理解均对其思想的产生发挥了重要的影响。内容主要涉及用补益肺气来开启虚损肾气修复的“补肺启肾”学说，借肾水不涵肝木来解释妇科急危重证病理的“肝无所索”学说，以心火与肾水相反相成来说明气化之抑制与协同规律的“水火既济”学说。 临床经验 认证技巧 舌诊经验在认证技巧方面，柴嵩岩对舌象的关注源于上世纪60年代，从上世纪80年代起，柴嵩岩着手收集临床舌象资料，至今保存典型舌象照片数千张，并依据疾病诊断加以分类，为舌象研究积累了宝贵的临床资料。柴嵩岩认为，舌象很少受到外界环境影响，可以较客观地反映病机变化。舌色、舌形、舌质长于判别阴阳寒热、评价脏腑气化和气血盛衰，舌苔则长于定位病变脏腑，尤其是二阳之气强弱的反映。柴嵩岩不仅将临床常见舌象概括为肥舌、瘦舌、齿痕舌、嫩舌、敛舌、淡舌、红舌、黯舌、瘀斑舌、厚苔、剥苔、无苔等十二种类别，更结合妇科疾病的证候变化纵横论之，形成独具特色的舌诊辨证思维，是柴嵩岩临证中非常倚重的妇科认证技巧之一。脉诊经验柴嵩岩的脉法理论源于《濒湖脉学》等经典脉学的学习，并结合自己长期的临床实践。柴嵩岩认为脉诊玄妙，是中医学中至高至难之学问，若想在临床中成功运用，就必须端正态度、明确目标，切忌好高骛远、追逐玄虚，最为重要的是，将对传统脉法的领悟与专业临床的需要相结合，切实发挥指导和服务临床的作用。柴嵩岩妇科学术思想中，重视血海盈亏和肾气盛衰的关键作用，因此柴嵩岩的脉诊实践亦紧扣学术主题，着重论述了滑脉辨血海盈亏、尺脉动象辨肾气强弱的技巧。同时，柴嵩岩特别强调知常达变的学习方法，通过对妇科常脉和病脉的对比认识，以把握妇科临床的病机演变，指导辨证治疗、实现认证价值。虽然柴老在脉诊方面经验丰富，但在给学生讲解脉诊时，经常背诵《脉学正义》开篇语：“四诊之序，望闻为先，切脉居后。 ……盖察脉以审病，只是参考病理之一端，万不能不论声色形证，仅据脉理，以审定其为寒为热，属实属虚。 ……如谓精于脉法，但一下指，不问其他，而竟能洞见隔垣，则从古名家，未闻有此高论。 ……”以此来告诫学生，对诊脉的认识万万不可偏颇。基础体温经验基础体温监测是柴嵩岩认证技巧中的显著特色，源于对现代妇科进展的跟踪与运用。柴嵩岩认为，基础体温监测是对中医四诊的重要补充，特别长于呈现女性生理的周期变化，连续回顾历史、展示现在、预判未来，其信息量丰富，方法简便无创，对监测排卵、指导妊娠、诊断早孕，判定卵的质量、早孕安危、黄体功能等具有不可替代的作用，与女性激素检测、超声监测等其他检测手段相比，在把握治疗时机方面准确便捷。柴嵩岩将中医辨证与基础体温解读相结合，临床应用指导辨证常获良效，是落实顺应周期论治法则的有力依据。 用药经验 在用药经验方面，柴嵩岩基于传统中药学深厚的功底，借鉴对历代名方的精髓理解，十分注重对药物性味、归经、升降、浮沉与动静的选择，遣方用药既要求目标明确，又追求平和轻灵。在深入理解中药传统药性的同时，亦特别注重中药的现代药理，尤其重视对中药不良反应的规避，以及中药对妇科生理和妊娠的影响。在柴嵩岩的用药经验中，不仅包括对养阴、补肾、理血、清热、调畅阳明、疏肝、祛湿、妊娠禁忌等药物的经典论述，更涉及对特殊药物的独到认识，有助于丰富甚或是纠正我们对中药药性的现有认识。 辨病经验 作为中医妇科的临床大家，柴嵩岩亦十分重视对辨病经验的总结应用。从《傅青主女科》《女科经纶》《女科辑要》等妇科专著中提取辨病思路，跟随刘奉五、祁振华、姚正平等当代名医学习诊疗特长，使得柴嵩岩的妇科辨病经验融各家之长。由于时代的发展，妇科疾病的流行病谱亦发生变化，如对不孕症、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等疾病的关注度日益提升，很多疾病无前人经验可循，柴嵩岩凭借扎实的中医辨证功底，借助现代医学理论科技的进步，通过长期的探索实践，逐步形成一套行之有效的柴氏辨病经验，是柴嵩岩学术思想在临床实践中的具体应用。在长期的临床磨砺中，柴嵩岩的学术思想早已融合成为临床诊疗的特定模式。后学者在继承学习时，要耐心还原逻辑关系、努力合成演练，逐步建立起与柴嵩岩学术思想相关的认知结构。以这种认知结构来解析临床现象，通过反复检验修正，达到对柴嵩岩学术思想的基本继承。首先，依据柴嵩岩的辨证思想明确最重要的辨证关切，如阴血是否充足、肾气盛衰与否、天癸有无鼓动、二阳与冲任的强弱，以及血海、胞宫、胎元的状态如何等。运用认证技巧搭建思想联系临床的桥梁，如通过滑脉辨析血海盈亏、尺脉动象辨析肾气盛衰；通过脉证及参考基础体温变化来辨别血海、胞宫的周期变化，把握受孕的时机、确认胎元的健康；通过舌色、舌形、舌质判别阴阳寒热、评价脏腑气化和气血盛衰，通过舌苔定位病变脏腑，以及二阳之气的强弱等。然后，遵从论治法则确立临床治法，如确立顺应周期变化、恢复周期运行为治疗目标；运用补肺启肾、肝无所索、水火既济等生克制化关系调整脏腑功能；辨析气化的生理规律，洞察把握气化的病理变化，调整气化的运行方向等。为了有效落实论治法则，对药性的深入理解和疾病的特点总结也同样是实现柴嵩岩学术思想临床应用的必需手段。（王伏声丁毅北京中医医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

继承创新，衷中参西

衷中参西，务求实效从合守变，燮理阴阳审慎动静，达于平衡君臣精专，善用药对经孕产乳，适时为贵

时间：2018-03-02　来源：中国中医药报4版作者：董莉 •审阴阳，看动静，是以阴阳两纲为统帅，提纲挈领，执简驭繁，是辨人体阴阳之盛衰，察气血虚实动静，把脉妇科疾病变化之法。 •朱南孙在“肝气不舒，百病丛生，尤以妇人为先”的基础上，提出了“治肝必及肾，益肾须疏肝”“肝肾为纲”“肝肾同治”的妇科病临床治疗学说。古人有云：“有一代之政教风尚，则有一代之学术思想。”业医亦如此，朱氏妇科悬壶百年，医人无数，杏林满园，桃李满天，其学术思想沉淀厚重而别具一格。朱氏妇科第三代传人朱南孙总结前人经验、结合七十余年临床积累，对朱氏妇科学术思想加以总结，得出朱氏妇科学术思想为：资天癸，理肝气，经带通调；究奇经，养气血，毓麟之本；君臣精专，佐及兼证，善用药对；诊治妇疾，经孕产乳，适时为贵。朱南孙虽承家学，但从不囿于门户，涉足杏林七十五载，虚心勤勉，熟读经典，通晓现代医理，临证思维活跃，触类旁通，悬壶海上数十载，虚心勤勉，博采众长。在前辈的学术中，又汇入李东垣的脾胃学、朱丹溪的滋阴降火说、张景岳的温阳益肾论及唐容川、王清任的活血化瘀法，并揉和进陈自明、傅青主等临床大师的精髓，融为一炉。她破除门户，扬长抑短，衷中参西，追求创新，大大地丰富和发展了朱氏妇科。 衷中参西，务求实效 朱南孙曾先后求教于徐小圃、丁仲英、唐吉父等名家。二十世纪50年代倡言中西医结合时，朱南孙十分尊重向她学习的西医同道，在临诊中时时注意与他们切磋诊治疾病的心得。她认为，医学在发展，中医学应吸取现代科学技术和诊断手段，借以提高临床疗效，并由此探讨中医中药的奥秘。这一思想贯穿于朱氏整个医学实践。朱南孙将“治血证以通涩并用为宜”的学术经验加以演变，以“失笑散”为君，选择其祖父所创制“将军斩关汤”中数味主药，更新为一首具有祛瘀生新止血之效，治疗重症崩漏的验方。又同样以“失笑散”为君，配古方“通幽煎”“血竭散”中诸药化裁成一首治血瘀型重症痛经的验方——加味没竭汤（即化膜汤），并运用了现代科学方法系统地研究了验方“加味没竭汤”治疗痛经的机理，取得可喜成果。对输卵管阻塞性不孕，她主张整体调节（中医药调治）和局部治疗（输卵管通液）相结合，疗效明显提高。对已用西药调节月经周期、控制出血的子宫肌瘤、子宫内膜异位证的患者，中药则重在化瘀散结；若是功血病人，则以固本复旧为法。如此取中西药之长、注重临床实效的精神值得后辈学习。 从合守变，燮理阴阳 精于临床，善于总结，她将妇科治法的运用精炼为“从、合、守、变”四个方面，以四法为原则，燮理阴阳，贯穿辨证施治。 “从”者，反治也。如寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用。若经少、经愆、乳少、经闭，症似静闭，应以动药通之、导之，然审证属精血不足、元气衰惫者，当充养精血，调补元气，以静待动，“血枯则润以养之”，即以静法治静症。再如崩漏、带下、状似动泄，当以静药止之、涩之，究其病因，则属瘀阻、癥积、湿蕴，须以动治动，用化瘀、消癥、利湿法治之。 “合”者，兼治也。病有夹杂，动静失匀、虚实寒热错杂，制其动则静愈凝，补其虚则实更壅。朱氏临证寒热并调、七补三消，通涩并举，药应兼用。如治血瘀崩漏不止，以通涩并用调治；体虚证实之癥瘕之证，用攻补兼施，常以莪术合白术，消补相伍，寓攻于补。 “守”者，恒也。对病程较长，症情复杂的慢性疾患，辨证既确，坚守原则，“用药勿责近功”，缓缓图治，以静守待其功。如治血枯经闭，以补充经源为先，证不变，守法守方，待经血充盈，出现乳腹作胀等行经之兆时，因势利导，通利经遂。 “变”者，变通也。治病贵在权变，法随证变，并要因人、因时、因地制宜，及时调整治法。如实证痰湿阻络型闭经，先化痰疏络，待湿化痰除，地道得通，邪去正虚，当及时转变治法，或调补气血，济其源流，经水自调。 “从、合、守、变”四法分述有异，皆紧扣病机，寓哲理于医理，管窥朱氏妇科临证经验之丰富。 审慎动静，达于平衡 朱南孙临诊圆机活法在握，辨证论治进退有序。她认为动静乃阴阳之兆，阴阳之道，损有余而补不足，以平为期；女子以血为用，气为上帅，贵在调和。认为诊治妇科疾患的要领归纳为“审阴阳，看动静”，作为临证之原则。审阴阳，看动静，是以阴阳两纲为统帅，提纲挈领，执简驭繁；审阴阳，看动静，是辨人体阴阳之盛衰，在妇科则察气血虚实动静，把握妇科疾病变化之态势，动之疾治之以静药，静之疾加之以动药，动静不匀者，通涩并用而调之，更有动之疾复用动药，静之疾再用静药以疗之。 君臣精专，善用药对 朱南孙临诊，胸有定见，素以师古而不泥古著称。其治方多在十味左右，不超过十二味，组方严谨，味味有据，尤擅用药对，自成特色。女子以血为本，血症中尤以血崩最为凶险，医家每每感到棘手。南山公早年创制出著名治严重血崩的验方——“将军斩关汤”，小南先生沿用并推广之，认为有“补气血而驱余邪，祛瘀而不伤正”之功。后经朱南孙“治血证以通涩并用为宜”的学术经验加以演变，以“失笑散”为君，选择“将军斩关汤”中数味主药，更新为一首具有去瘀生新止血之效，治疗重症崩漏的验方——加味没竭汤，以其独特疗效被纳入国家级科研项目。朱南孙处方讲究配伍，或相须相使以增效，或相反相逆建奇功，可谓“游于方之中，超乎方之外”。药味不多，药量适中，依病情而定。如病体急虚，过补壅中，药量宜轻，常用6~9克，缓缓进取，渐收功效。朱南孙主张择药尽量少用气味难闻、难以入口之品，并告诫学生要全面掌握药性。如苎麻根有养阴清热止血安胎之效，又有润肠通便之力，尤益于阴虚血热胎漏伴便结不畅之先兆流产者，脾虚胎漏用之无益。再如莪术，有开胃之效，癥瘕痞结纳呆者多用。 经孕产乳，适时为贵 朱南孙临证施治，强调注意妇女经、孕、产、乳四期变化及少年、青年、壮年、生育期、更年期、绝经后等年龄阶段的区别。妇女经、孕、产、乳不同时期的生理病理变化及常见病症具有极大的不同，故用药也具有明显的阶段性。例如痛经的治疗需掌握给药的时间性、阶段性。气滞宜在行经前几天有乳胀、胸闷、小腹作胀时服药，疏肝调冲则经水畅行；血瘀者，行经初期，经水涩滞，腹痛夹瘀时，宜活血调经，瘀散经畅，腹痛可消；虚证者，宜平时调补，体质渐壮，即便行经期间不服药，痛经也会渐渐减轻。痛经又有婚前婚后之别，婚前痛经较为单纯，大多属先天肝肾不足，气血虚弱，或寒凝血瘀之类；婚后痛经常夹房事不洁之湿热瘀滞证，治当有别。从肝肾论治妇科疾患，是朱氏妇科学术思想之精华。朱南孙从肝肾同源及冲任隶属于肝肾这一生理关系出发，在其先父朱小南先生“肝气不舒，百病丛生，尤以妇人为先”见解的基础上，提出了“治肝必及肾，益肾须疏肝”“肝肾为纲”“肝肾同治”的妇科病临床治疗学说，贯穿临床实践，并指导后学，自成一派。朱南孙辨证用药，依据病情或月经周期变化，或单清不补，或清补并举，总使肝肾水木相滋，平衡协调。常以柴胡、黄芩、广郁金等疏肝、清肝方中配以女贞子、桑椹子、枸杞子等益肾之品；在滋补肝肾方中少佐青皮、川楝子等疏达肝气之药，并强调经前肝气偏旺，宜偏重疏肝理气调经；经后肾气耗损，宜着重补源以善其本。 “冲任损伤”在妇科病机中占核心地位。朱小南先生将冲任与脏腑、气血、其他经络的生理、病理关系结合起来，曾系统地论述了冲任的生理病理，并提出理法方药。朱南孙深得其旨，对冲任虚损的研究更趋全面，认为婚久不孕究其病源有邪侵冲任，胞脉阻滞之由；房事不慎易致热瘀交阻，冲任阻塞；闭经尚有肝肾阴虚，冲任不足，血海空虚等，把妇科病机与冲任损伤紧密的结合起来。临症时针对妇女月经周期冲任气血盛衰出现生理性变化的特点，将补充冲任和疏理冲任分类组合，分别施用于月经周期的各阶段，在调理冲任时，对邪留冲任者，治贵在通。（董莉上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

热病辨治勾要

热病的概念温、热、火三者的异同受邪途径多元辨证，不拘一格病证结合，主次不一重视个体化治疗热病辨治要领热病诊疗方案热病临证要点病案举例

时间：2018-02-28　来源：中国中医药报4版作者：周仲瑛编者按：近来流感猖獗，医务人员夜以继日防控救治，甚至出现抗流感西药紧缺情况。有鉴于此，、南京中医药大学教授周仲瑛不顾九旬高龄，以手抖多病之躯，勉力完成此呕心之作。周仲瑛教授以“热病”为题对中医辨治流感从理论渊源到临床实践，从治疗方案到具体选方用药提要勾玄，细论周详，苦心求索，佑我斯民。在中医历史长河中，对外感热病的辨治，承先启后，代有发展，名医辈出，为民族繁衍昌盛，做出不可磨灭的贡献，积累了极其丰富的理论及实践经验。但时至今日，中医治疗热病的阵地日益萎缩，甚至转而弃中就西，放弃自我优势。为此，必须传承创新，自主开拓，众志成城，使坠绪断而复续，以备应对突发性公共卫生事件。现从个人临床体会提出如下浅见： 热病的概念 热病是以发热为主症的一类外感急性热病。《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”既表明外感热病内涵较广，类别不一，并对后世寒温统一论提供了启示。 温、热、火三者的异同 温、热、火三者俱为阳邪，但有轻、中、重之分，是病程不同阶段的病理特点。 “热为温之渐，火为热之极。”提示热病有初期、进展期、极期不同的临床表现。区别言之：温：主要指四时温病，亦可简称时病。瘟：主要指急性热病（疫疠），多为一气一病。火：为病的极期。六气皆可化火，且有内外之异。临床可以热病为名，规范统一。 受邪途径 温邪多从口鼻而入，但病性有二：一为肺系温病，一为胃系温病。风热首先犯肺，湿热直趋中道，内归脾胃。病始于肺胃，重者可以逆传心包，内传气营，深入营血，动风痉厥，由闭转脱。风温（热）治在泄热宣肺，常用银翘散、麻杏石甘汤诸方。湿热治应清宣化湿为主，常用藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、王氏连朴饮诸方。两者从气传营，又可殊途同归。 多元辨证，不拘一格 综合应用多家不同辨证体系，审证求机，活化辨证，有斯证用斯药，针对病情的动态变化，交叉组合，结合病的不同特点，顺势治疗。我在对流行性出血热的救治中认为卫气同病时间短暂，到气即已入营，气营两燔是该病的病理中心。在整个传变过程中，可见阳明热盛，邪入下焦，瘀热水结等多种变证，突出了证随机转的衍化，甚至可见朝“承气”、暮“四逆”的突变。 病证结合，主次不一 基于一证多病和多病一证、一症多机的客观实际，既要异病同证同治，又要同中求异；既要同病异证异治，又要异中求同。辨病诊断不明者，当舍病从证。辨病明确者，当从病求证，根据核心病机，突出病的特异性，加强治疗的针对性。 重视个体化治疗 基于三因治疗的原则，以治人为主导，因时、因地制宜。详察患者体质类型，男妇老幼，强弱盛衰，四时六气作用于人体后之从化，在整体水平上加强祛邪解毒能力，把握疾病顺逆、轻重、常变，可有助于抗病毒和突破病毒变异的瓶颈，显示中医整体观念特色，个体化疗效的优势。 热病辨治要领 汗发汗解表。 “在卫汗之可也”“体若燔炭，汗出而散”“其在皮者，汗而发之”。汗出热退，脉静身凉为顺，身热复起为逆。表证虽有寒热之分，但总当解表为主，因发汗之药性多属温，即是表热主用辛凉，若不复入辛温，虽有清解之功，但少辛散发汗之力，恐难达到汗出表解的目的。如银翘散在清解剂中之加用荆芥，麻杏石甘汤中之用麻黄是也。和在表里传变过程中，每可出现半表半里，表里不和的过渡证，若能复入和解枢机之剂，自可起到表里分消，阻其传变的作用，将病势控制于卫气同病阶段。清表邪入里，或里热素盛，气热传营，气营热盛，当解表与清里并施。下若热传中焦，肺胃积热，还可加强泄降里热之力，采取“寓下于清”之意，使热从下泄。合而言之，以汗、和两法表透为主，“寓下于清”，表里双解，四法联用，既可阻断病邪传变，且能“先安未受邪之地”，达到多环节祛邪，多治法增效之目的。邪去则正安，此即吴又可“表里分消”及“三消饮”之消内以清里，消外以解表，消不内外以开达“募原”是也。 热病诊疗方案 常见证（1）卫气同病证特异症：形寒恶风；身热汗少；身热起伏，或时寒时热；肢体酸楚。可见症：头胀痛；胸闷；咳嗽痰黏；或鼻塞流涕；口苦；咽干，咽痛。相关舌脉：舌边尖红，苔薄白，或薄黄或腻，脉浮数或弦数。（2）肺胃热盛证特异症：发热或壮热；有汗热不解；喘咳气粗；痰稠色黄。可见症：面赤；烦渴喜饮；腹胀不舒；呕恶；大便干结。相关舌脉：舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。凡具备特异症两项以上，可见症两项即可诊断（以下同此）。（3）治疗方药两种常见基本证，都可采用自拟经验方“表里双解合剂”为主，随证加减治疗。药用豆豉、荆芥发汗解表，柴胡、前胡、黄芩、青蒿和解表里、疏散风热，银花、连翘、鸭跖草清热解毒，藿香清热解表、化湿和中，少佐熟大黄寓下于清。辨证加减：热郁胸膈者，加山栀；肺胃热盛者，加石膏、知母；夹有暑湿者，加香薷、苍术；湿浊中阻者，加厚朴、草果、槟榔；气热传营者，加大青叶。结合四时选药。服用方法：每日1剂，分头、二煎两次服，温复取汗。如药后2小时无汗，身热不降，即可再服二煎。必要时1日2剂。每6小时服1次。每4小时测温1次，疗程2～3天。此外，若表里热盛者，可另用三黄石膏汤（《伤寒总病论》黄芩、黄柏、黄连、栀子、石膏、麻黄、豆豉、生姜、大枣、细茶）。变证（1）痰热闭肺证特异症：喘咳气急；呼吸粗大；喉中痰涎壅盛；痰多质黏，咯吐困难；胸胁胀满，咳嗽引痛。可见症：身热有汗或少汗；烦躁不宁；口渴；面暗唇紫。相关舌脉：舌苔黄腻，质红；脉滑数。治法：清热化痰，宣泄肺气。方药范例：五虎汤（《仁斋直指方》即麻杏甘石汤加细茶），宣白承气汤（《温病条辨》大黄、石膏、杏仁、瓜蒌皮）。药如石膏、杏仁、半夏、黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、贝母、葶苈子、甘草等。肺气宣降不利，喘憋气逆，腑实便秘加麻黄、大黄。另用竹沥水调服猴枣散，每次0.6克，日2～3次。（2）热入心营证特异症：身热夜甚；烦躁不安，谵语；气息粗促，鼻煽；喉中痰鸣有声。可见症：口渴饮水不多；神识昏蒙；或见痉厥，身发㾦疹。相关舌脉：舌质红绛而干，苔黄或焦黄；脉数或细数。治法：清心泄热，凉营解毒。方药范例：清营汤（《温病条辨》水牛角、生地、玄参、麦冬、黄连、银花、连翘、丹参、竹叶芯）；清瘟败毒饮（《疫疹一得》即犀角地黄汤、黄连解毒汤（去黄柏）、白虎汤（去梗米）加玄参、连翘、桔梗、竹叶）。药如水牛角、黄连、银花、连翘、生地、玄参、麦冬、广郁金、石菖蒲。喉中痰鸣加知母、竺黄、胆星、浙贝母、半夏。热盛动风抽搐加石决明、地龙、钩藤等药。另饲安宫牛黄丸，或用醒脑静、清开灵等注射剂。（3）邪陷正脱证特异症：体温、血压骤降；呼吸短促，咳而无力；喉中痰声如鼾；神志淡漠模糊；或躁烦；甚至不清。可见症：面色苍白；唇青肢冷；身出冷汗。相关舌脉：舌质淡红有紫气；脉细数无力，或微细欲绝。治法：救阴回阳，开闭固脱。方药范例：可选生脉散（《内伤外感辨惑》人参、麦冬、五味子），阳虚者用参附汤（《正体类要》人参、附子）。药用人参、麦冬、五味子、玉竹、山茰肉、丹参、石菖蒲、绿茶、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草。阳亡脉微加干姜、附子；热毒内陷合黄连解毒汤（《外台秘要》黄连、黄芩、黄柏、大黄）；窍闭神昏，审其阴阳，选用安宫牛黄丸或苏合香丸。以上证候交错并见者，当杂合治之。恢复期肺胃阴伤，津气亏耗，可用沙参麦冬汤、四君子汤为基础，加减调治。热盛伤阴者当滋，湿盛伤阳者当温，尤应重视益气健脾，以助气血生化之源。 热病临证要点 治疗首重祛邪邪去则病势可获顿挫，正气自易来复，故应表里分消，汗和清下，四法联用，使邪有多条出路，此与通常所说汗下清滋四大法则，稍有差异。虽温病顾阴，早有明训，但多在热盛的基础上伤阴，热退阴自存，滋阴并非绝对起主导地位。此外，寓下于清，亦属泄热存阴之举，有下不伤正，清不遏邪之妙。从病证言，救阴主要针对温热类热病，若属湿热为患，不宜早用，以免滋湿恋邪。湿温慎用汗下清滋法湿温为病，湿遏热伏，阴阳交错最难速化，治有宜忌，不可执一而论。发汗解表，身得微汗，汗出肤黏，可使湿从表达，㾦随汗透。但若过汗，温邪蒸湿，上蒙清阳，可致神昏目瞑耳聋。一般而言，温病下不厌早，但就湿热病而言，湿盛于热尚未化燥者，不可大下。下之有湿盛阳微，脾气伤败之变。但寓下于清，则可恰到好处。清热不可过于苦寒，过则伤脾，当与苦温合用。至于滋阴一法，亦当在湿热化燥时用之，早用有助湿滞中碍脾伤阳之弊。热病中要防传杜变，尤其是热、痉、厥、闭、脱五大变证热辨热型，高热是突变的始动因素，当审表里寒热、六经、卫气营血、三焦等不同证候之异，再查兼证，全面衡量。痉察虚实，实为热盛动风，虚为阴伤，虚风内动。厥分寒热，热厥为热深厥深，阳不外达；寒厥为气阴耗竭，气脱阳亡。闭为热痰浊瘀内闭，上干清阳，内蒙神机。脱由闭转脱，内闭外脱，从实至虚，病属危候。现今有理解厥为脱之轻证，脱为厥之变证，合称厥脱，从证名病者。以上诸证，互为因果，错杂并见，当杂合辨治。 病案举例 痰热闭肺（重症肺炎、胸膜炎）、厥脱（中毒性休克）案。患者：何秋萍，女，20岁。学生。病史摘要：因发热4天，身热加重（体温：40℃）伴咳嗽、胸痛1天，于1998年8月26日入南京某大学附属医院。多次胸片示两下肺炎，双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎、胸膜炎，先后曾用青霉素、红霉素、舒普深、立克菌星、万古霉素、悉复欢、尹克单、大扶康等，并输血浆及多种支持疗法，仍然持续发热，两肺听有湿罗音，呼吸困难，汗多，咳嗽咯痰黄稠难出，胸片见右侧气胸、双侧胸腔积液，乃对右侧气胸积液进行胸腔穿刺闭塞引流，血查白细胞900×109/L，血氧饱和度74％，血培养示金葡菌、霉菌生长，9月9日因中毒性休克，出现全身冷汗如珠，声低无力说话，突然呼吸、心跳骤停，血压不能测到，行心肺复苏术后，予气管切开，呼吸机辅助呼吸，心搏、呼吸恢复，而神志一直昏迷，乃请中医会诊。初诊（1998年9月30日）：身热面赤，汗多淋漓，神志不清，咳嗽，痰多色白而稠，需经常使用吸痰器吸出，四肢拘挛，时有抽搐，舌苔黄腻，脉细数。今日测体温：38~39℃，呼吸：140次/分，心率：30次/分，血压：125/57mmHg。证属痰热闭肺，逆传心包，肝风内动，邪闭正脱。处方：西洋参10克（另煎），大麦冬12克，生石膏30克(先煎），生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），知母10克，天竺黄10克，鱼腥草25克，炒黄芩15克，葶苈子12克，天花粉15克，全瓜蒌15克，石菖蒲10克，炙远志6克，炙甘草3克。 5剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次调饲。二诊（10月5日）：身热不退，神志不清，面色苍白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽时作，汗多，四肢拘挛屈曲，苔黄腻，脉细数。体温：38℃，白细胞11.4×109/L。痰热闭肺，毒陷心包，正虚欲脱，仍当清肺化痰，开窍醒神，益气养阴固脱。处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎)，生牡蛎25克（先煎)，炒黄芩15克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，青蒿20克（后下），金银花20克，连翘12克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，丹参10克。 5剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次调饲。三诊（10月9日）：药后体温逐渐下降，汗出减少，面色转红，四肢转温，神志稍清，呼唤稍有反应，但手足仍然拘挛屈曲，苔腻稍化，脉细数。药治有效，病有转机，宜守法再进。处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克(先煎)，钩藤15克，炒黄芩15克，黄连3克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子15克，天竺黄15克，天花粉 15克，全瓜蒌15克，青蒿20克（后下），银花20克，连翘12克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，丹参15克，广地龙10克。 5剂，海蜇皮30克、马蹄7个，煎汤代水熬药。另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次。四诊（10月13日）：身热减而未净，咳嗽、痰量明显减少，神志逐渐苏醒，手足拘挛。脱象已趋缓解，闭象也渐复苏，但肺中痰热仍盛，肝风未平，气阴两伤。处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克（先煎），钩藤15克，炒黄芩15克，黄连3克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄15克，天花粉15克，全瓜蒌15克，金银花20克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，炙远志10克，丹参15克，法半夏10克，陈皮6克，川贝5克。 7剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散1支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次。五诊（10月20日）：神志基本转清，体温亦复正常，汗出不多，吸痰明显减少，肢体僵硬拘挛，苔薄黄腻，脉小弦滑。闭象已开，脱象已固，肺家痰热未清，肝风未平，治宜击鼓再进。处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，生龙骨10克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克(先煎)，钩藤15克，广地龙10克，炒黄芩15克，鱼腥草15克，金荞麦根30克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，银花20克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，玄参12克，丹参15克。 7剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。紫雪丹1克，1日3次化饲。猴枣散2支，1日2次化饲。鲜竹沥水20毫升，1日2次。六诊（10月26日）：身热未起，神志已清，眼神灵活，有正确应对反应，呼吸平稳，汗出减少，肌肤温暖，二便正常，腹部稍有胀气，下肢拘急强直好转，两上肢拘急未见改善，苔黄不腻、质红，脉小滑数。体温：37℃，呼吸：90次/分，白细胞12×109/L，N80％。气阴两伤，正虚未复，痰热不清，肝风未平。处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，炒黄芩15克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，炙桑皮15克，法半夏10克，天竺黄10克，广郁金10克，炙远志10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克（先煎)，钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参15克，大白芍15克。 7剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日3次。猴枣散2支，1日3次。鲜竹沥水20毫升，1日3次。七诊（11月3日）：病情逐步趋向改善，神志清楚，问答能正确反应，眼神灵活，呼吸平稳，喉中已无痰鸣，但仍有痰液吸出，汗少，可进食少量流质，口干明显，体温正常，时有烦躁，两下肢拘急现象好转，两上肢手臂拘急改善不大，腹部轻度胀气，大便尚调、成形，舌质红苔少色黄，脉小滑数。内闭外脱现象缓解，痰热郁肺未净，肝风尚难平息，阴津耗伤未复，仍当益气养阴，清肺化痰，平肝熄风。处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，大生地15克，玄参10克，川连5克，赤芍15克，阿胶10克（烊冲），炒黄芩15克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，天竺黄10克，广郁金10克，生石决明30克（先煎），钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参10克。 7剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日3次。猴枣散2支，1日3次。鲜竹沥水20毫升，1日3次。养阴生肌散适量外用，治疗褥疮。八诊（11月10日）：神态表情良好，反应应对正常，下肢拘急有所减轻，两手仍有拘挛，但手指伸张已有改善，舌红苔浮黄，口干，脉小滑数。气阴耗伤未复，痰热郁肺未清，阴虚风动之象未解。益气养阴、清化痰热、平肝熄风再进。处方：西洋参10克（另煎），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，大生地15克，玄参12克，川连5克，赤芍15克，阿胶10克（烊），炒黄芩10克，金荞麦根30克，天竺黄10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎20克（先煎），生石决明30克（先煎），钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参10克。 7剂，水煎服。另：羚羊粉0.6克，1日3次。鲜竹沥水20毫升，1日3次。养阴生肌散适量外用，治疗褥疮。按：本案病由痰热壅盛，闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱，表现高热、神昏、痉厥、喘脱等多症相叠，病情极为凶险，故治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝熄风、开窍醒神数法复合并投，从多环节协同增效，以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。详析几诊，初时重在取参麦龙牡、白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、炙远志等清热化痰、开闭固脱，并加清心开窍，熄风化痰等急救药安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊粉、猴枣散。二诊热毒仍盛，且有正气外脱之势，故加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药。鸱张之热势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转，令人振奋。继予清化、固脱、开窍、熄风，危候基本缓解，窍机渐开，脱象得固，身热渐降。邪热之势渐缓，身热已平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝熄风、清化痰热、补益气阴之力。病情继续稳步好转而康复。随访至今，患者早已参加工作，结婚生子，体健如常。（周仲瑛）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

卢芳三叉神经痛治验

风火型三叉神经痛典型验案风寒型三叉神经痛典型验案血瘀型三叉神经痛典型验案

时间：2018-02-14　来源：中国中医药报5版作者：孙奇三叉神经痛是现代医学病名,根据发病部位和发作性疼痛特点，相似于中医学的“面游风”“齿槽风”“厥头痛”等病名。运用中医药治疗之前，必须首先对疾病有明确的诊断。古人云：“巅顶之上，惟风可到。”因此，可以认定本病主要病邪是风邪。纵观《灵枢·经脉篇》对十二经循行及对三阳经症候的记载，临床上三叉神经痛以第二、三支多发，与这个循行规律是大致吻合的。也证明三叉神经痛与经络受邪的观点是基本一致的。临床治疗三叉神经痛，遵循原则：新病，由外邪引起者，以疏风为主；久病，由痰火血瘀所致者，以清热、涤痰、活血为主。通过病例分析，患风火型三叉神经痛的占全部病例的68％，风寒型约占9％左右。血瘀型三叉神经痛为风火型和风寒型的延续，久治不愈形成血瘀。 风火型三叉神经痛 临床特点——疼痛畏惧风热刺激，疼痛呈现火烧或电击样，多在明显板击点。可伴有面红目赤，五心烦热，口燥唇裂，心烦易怒，大便秘结，小便黄等。此型舌诊特别重要，多有舌边尖色红，舌质干少津，舌苔黄腻等热证舌像，脉象多见弦滑或略数。治则：疏风泄热为主，佐以活络止痛。处方：川芎30克，生石膏50克，菊花15克，水牛角25克，胆南星10克。一支疼痛加蔓荆子50克，二支疼痛加薄荷15克，三支疼痛加黄连15克，一、二、三支联合疼痛加柴胡15克。服用本方多在4服至12服获效，若服至12服仍无效者，可把川芎每剂改为75克，再服4服，仍毫无疗效，可考虑按血瘀型治疗。 典型验案 吴某，女，50岁，于1969年7月7日初诊。三年前，因精神严重创伤，于当夜左侧上、下颌部突然电击样剧烈疼痛，呈阵发性，每半小时左右发作一次，每次持续30秒钟左右，疼痛发作时含漱凉水自觉舒服。曾怀疑牙病，拔掉左侧四颗上下磨牙，但疼痛无任何缓解，每因洗漱、说话、吃饭均可诱发，因此长期不能冼脸、说话，不能安静饮食。服苯妥英纳无明显疗效。经常应用杜冷丁维持。曾用无水酒精封闭缓解两个月后又疼痛复发，而且发作时间延长，缓解期亦愈益缩短。近一年来，疼痛无缓解，彻底不能入睡，因而来我院诊治。刻诊：呈痛苦表情，步入诊室，不能回答问话，口角不时流涎，舌边尖红，舌面前1/3处有一粟粒大溃疡，伴便秘溲赤，口苦心烦。脉象沉滑，神经系统检查无阳性体征（无三叉神经运动及感觉障碍）。诊断：风火型齿槽风（原发性三叉神经痛）。处方：川芎30克，生石膏50克，水牛角25克，菊花15克，柴胡15克，山栀子15克，胆南星10克，薄荷15克，黄连10克。服上药2服，疼痛豁然消失，唯有麻木感。继续服前方2服后，麻木感也消失。停药观察，9年从未复发。 风寒型三叉神经痛 临床特点：三叉神经痛加寒的症状。多在冬秋季节发病,疼痛多由冷风刺激诱发,疼痛发作时畏惧寒冷，疼痛性质多呈掣痛。可伴有面色白光白，手足不温，大便稀溏，小溲清长，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉象沉迟等：治则：温经散寒为主，佐以活络止痛。处方：荜茇50克，细辛5克，川芎30克，炙川乌10克，苍耳子15克。若一支疼痛加防风25克；二支疼痛加高良姜15克；三支疼痛加藁本15克；一、二、三支联合疼痛，加白芷50克；恶心、纳呆加半夏15克；身畏风寒加羌活25克。 典型验案 高某某，女，48岁，于1975年2月19日初诊。于15年前，出现无原因的右下颌部阵发性隐痛，常因洗脸时用手揉擦面部时引起疼痛发作，以后遂年加重，发病季节多在冬季，每年发作1～2个月，口服苯妥英纳可以逐渐缓解。于今年11月份以来，剧烈疼痛难以忍受，每隔3～5分钟疼痛一次，每次数秒，呈牵掣样痛，用无水酒精封闭和口服苯妥英纳、针灸等疗法都无明显疗效而来我院诊治。刻诊：呈痛苦表情，除头戴棉帽外，整个面部用围巾厚厚包裹，掀开围巾有恐怖感，家属代诉病史，其痛畏惧风冷刺激，査其舌体淡嫩，舌苔薄白，脉象沉迟，二便皆无热象，神经系统检查面部无感觉及运动障碍。诊断：风寒型齿槽风（原发性三叉神经痛）。处方：荜茇50克，细辛5克，川芎30克，炙川乌15克，藁本15克，苍耳子15克。服上方6服，疼痛有所减轻，夜间能安然入睡，又服6服，症状基本消失，追访至1979年12月，因在冷库工作时间过长而复发，但疼痛程度较轻，病人自己按原方服4服，疼痛消失。 血瘀型三叉神经痛 血瘀型约占33％，其临床特点是三叉神经痛加血瘀的症状。如疼痛部位固定，疼痛的性质呈刀割样或针刺样，疼痛的时间往往是日轻夜重。病人的舌诊比较特异，表现于舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，也可有目环黯黑或肌肤甲错等血瘀征象。病人最主要的血瘀特异现象，就是疼痛发作时喜欢自己揉搓面部，往往因为长期反复揉搓，疼痛部位皮肤粗糙或流血结痂。本型多数由于风寒型或风火型多年不愈，痛久入络所致。因此，血瘀型另一个特点多病史较长。血瘀型的治疗法则，应是活血通经，化瘀止痛，但应注意以下三点：活血当分寒热：血瘀一证，无论病程久暂，没有不偏寒或偏火的，与风寒或风火型比较，只不过是主要矛盾不在于寒或火，而在于以血瘀为主症而已。因此，在治疗用药上，应当区分兼有寒证或热证。若兼热证，多由于血瘀化热所致，治宜凉血活血，如大黄、丹皮、炙水蛭、丹参等酌情选用；若血瘀兼有寒证者，治宜温经活血，常用吴茱萸、乳香、没药、红花之品。活血勿忘治气：中医认为气与血是对立而又统一的关系，在人体运行当中，气与血是相辅相成的。例如，气行则血行，气滞则血凝，气虚则血涩，气陷则血脱等。三叉神经痛所见的血瘀型，也不例外，亦应该是活血先治气。一是应用行气活血药，例如川芎、姜黄之属，适用于气滞而无气虚象的病例；二是补气活血药，例如黄芪、人参之属，适用于气虚痛而无气滞的病例。活血宜辨虚实：活血药可有补血活血和破血活血之分，补血活血药，例如当归、丹参、白芍等补血活血药，是活血而不伤正，适用于血瘀兼有血虚象者；破血活血药，例如穿山甲、炙水蛭、皂角刺等破血活血药，有活血破坚之功，适用于血瘀而无血虚象者。血瘀型者，治宜活血通经。处方：川芎30克，地龙15克，僵蚕15克，蜈蚣3条，炙水蛭15克，全蝎5克。若一支疼痛偏热者加蔓荆子50克，偏寒者加荜茇50克；二支疼痛偏热者加薄荷15克，偏寒者加高良姜15克；三支疼痛偏热者加黄连5克，偏寒者加藁本15克；一、二、三支联合疼痛偏热者加柴胡25克，偏寒者加白芷50克。舌有瘀斑加穿山甲15克，舌苔薄黄加胆星10克，兼气郁加姜黄25克，兼气虚加黄芪50克。血瘀型比上述风热型、风寒型为难治，若服至6服以上，无明显好转者，可将川芎每剂用量改为75克，并嘱患者坚持服药4周方能显效。 典型验案 马某某，男，66岁，1972年5月4日初诊。右下颌及齿龈刀割样剧痛，反复发作二十多年。病于二十多年前，右下磨齿阵发性疼痛，每因吃饭和饮水时诱发，每次疼痛瞬间即逝，曾疑牙疾，拔掉两颗磨牙而疼痛依旧，以后诊断“原发性三叉神经痛”，曾长期服用苯妥英钠可以得到缓解。近十年来，苯妥英钠疗效不显著，且有齿龈增生，遵医嘱停服此药。先后曾用无水酒精封闭7次，行3次神经根切断术等都没有得到根治。于半年前疼痛又发，除右下颌及齿龈疼痛外，又波及到耳前，呈刀割样剧痛,每次疼痛持续3～5分钟,每日发作数十次，夜间经常疼醒，每次疼痛时，用手揉搓面部可减轻疼痛。刻诊：病人极度消痩，满面胡须，右下颌部约手掌大血痂，环目黯黑，舌质紫暗，舌苔薄黄，脉沉滑。诊断：血瘀型齿槽风（原发性三叉神经痛）。处方：川芎50克，地龙15克，全蝎15克，僵蚕25克，黄连15克，胆南星10克，炙水蛭15克。服上方8服，疼痛稍有缓解，黄苔已退，原方减去胆南星，又服8服，夜间能安然入睡，疼痛瞬间即逝，但病人每次服药后30分钟左右，疼痛加重，呈顶钻感，约1个小时后，疼痛明显减轻，生活可以自理，饮食皆可忍受。分析服药后稍有加重，恐为病重药轻，原方将川芎改为50～75克，服2服疼痛顿止，病人无一点疼痛感觉，也无需揉搓面部，追访3年没复发。血瘀型与上二型比较，疗程长，疗效差。（孙奇黑龙江省哈尔滨市中医医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

李士懋甘露消毒丹临证新识

甘露消毒丹的由来甘露消毒丹的组成和功效甘露消毒丹的适应证灵活运用掌握药性湿热并重兼热痰证湿热诊断要点临证加减疗效好验案举隅

时间：2018-02-12　来源：中国中医药报4版作者：张再康已故李士懋在临床上善用经典名方，常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁，不过分拘执于原方的君臣佐使和用量，而是掌握其药物性能灵活应用。现就李士懋临证运用甘露消毒丹经验介绍如下。 甘露消毒丹的由来 甘露消毒丹，又名普济解毒丹，首载于叶天士所著的《医效秘传》，用于治疗湿温时疫。《医效秘传·瘟疫附》说：“先生云时毒疠气，必应司天。癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气乃行。故凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄、胸满、丹疹、泄泻。当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，用甘露消毒丹治之”。清代温病学家王孟英极为推崇该方，将其称为“治湿温时疫之主方”。《温热经纬·卷五方论》说：“此治湿温时疫之主方也。《六元正纪》五运分步，每年春分后十三日交二运，徵火旺，天乃渐温；芒种后十日交三运，宫土旺，地乃渐湿，温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金。人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温、疫疠之病，而为发热、倦怠、胸闷、腹胀、肢酸、咽肿、斑疹、身黄、颐肿、口渴、溺赤、便闭、吐泻、疟痢、淋浊、疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿、热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。” 甘露消毒丹的组成和功效 甘露消毒丹的药物组成以及用量是：飞滑石十五两、绵茵陈十一两、淡黄芩十两、石菖蒲六两、川贝母五钱、木通五钱、藿香四两、射干四两、连翘四两、薄荷四两、白豆蔻四两。各药晒燥，生研细末。每服三钱，开水调服，日二次。或以神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。方中重用滑石、茵陈、黄芩，其中滑石既可清热，又可淡渗利湿；茵陈既可清热，又可芳香化湿，还可醒脾和中；黄芩既可清热，又可苦寒燥湿。三药相合，清热利湿，共为君药。石菖蒲、藿香、白豆蔻助茵陈芳香化湿、醒脾和中；木通助滑石、黄芩清热利湿和苦寒燥湿。上述四药，共为臣药。连翘、射干、贝母、薄荷清热解毒、散结消肿、利咽止痛，共为佐药。全方共凑清透火热、清热解毒、芳香化湿、醒脾和中、淡渗除湿、苦寒燥湿、散结消肿、利咽止痛之功。 甘露消毒丹的适应证 甘露消毒丹适用于湿热并重之湿温时疫。证见发热倦怠、胸闷腹胀、四肢酸沉、咽喉疼痛、咳嗽、咳吐黄痰、身目发黄、面颊肿痛、口干口渴、小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊、舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数。因为湿热交蒸，则发热、肢酸、倦怠；因为湿邪中阻，则胸闷腹胀；因为湿热熏蒸肝胆，则身目发黄；因为湿热下注，故小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊；因为热毒上壅，故口干口渴、咽喉肿痛、面颊肿痛；因为湿热上蒸熏肺，则咳嗽、咳吐黄痰；舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数，为湿热稽留气分之证。 灵活运用掌握药性 李士懋临床应用该方不过分拘执于原方的君臣佐使和用量，而是掌握其药物性能以便灵活应用。他认为，黄芩、连翘、薄荷清透火热；茵陈、藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化湿、悦脾和中；滑石淡渗利湿；黄芩苦寒燥湿；木通苦寒利湿；射干、川贝母、石菖蒲化痰利咽、散结消肿。只有掌握了药性，才能根据具体病情灵活用药和确定药物的用量。 湿热并重兼热痰证 李士懋认为，该方兼有化痰之功，对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。因为方中石菖蒲、射干、川贝母都有良好的清热化痰之功。石菖蒲辛苦性平，除具有化湿开胃之外，尚具有良好的豁痰之功。其诸多功效如开心窍、通气机、止遗尿、除烦闷、醒神益智、安胎、除肿痛之功皆是其豁痰之功的延续。临床常用于治疗痰邪阻滞气机导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风寒湿痹、跌打损伤等。射干味苦性寒、有小毒，除具有清热解毒、散结消肿止痛外，尚可以止咳化痰，用于痰热壅盛所致的咳嗽气喘、咽喉肿痛、喉痹不通、腹部积水、乳痈初起、皮肤发黑等病证。川贝母苦甘、性微寒，善长补肺治疗虚寒性咳嗽为主，但因价格昂贵，所以李士懋在应用甘露消毒丹时常常用浙贝母代替川贝母。浙贝母苦甘寒，善长清热化痰、散结消肿，用于治疗肺痈喉痹、瘰疬、结核、乳痈、疮肿、疮疡肿毒。《本草正》称浙贝曰：“大治肺痈肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰气，善开郁结、止疼痛、消胀满、清肝火、明耳目，除时气烦热、黄疸、淋闭、便血溺血，解热毒，杀诸虫及疗喉痹、瘰疬、乳痈发背、一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血、火疮疼痛，较之川贝母，清降之功，不啻数倍。” 李士懋不仅将该方应用于湿热并重的瘟疫，以及夏令暑湿季节的外感和内伤热病，更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者，皆可应用本方化裁治疗。 湿热诊断要点 李士懋临床以头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。头面油垢为湿热蒸腾之证；胸闷为湿热阻滞气机之证；心烦为火热扰动心神之证；身体酸沉为湿性重浊之证；大便黏腻为湿性黏滞之证，舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为湿热或湿热夹痰之证。 临证加减疗效好 甘露消毒丹原方用散剂或丸剂。李士懋临床常将此方改为汤剂煎服，有助于根据病情灵活加减药物和调整药物用量。李士懋在临床上根据病情灵活加减药物以提高治疗效果。若黄疸明显者，可酌情加入生栀子、大黄、虎杖、垂盆草、豨莶草等清利湿热退黄；咽颐肿甚，可酌情加入山豆根、板蓝根、青果、锦灯笼、玉蝴蝶、胖大海等清热解毒、消肿利咽；若湿热入营、谵语舌绛者，可合用清营汤和清宫汤，并酌情加入水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、金银花、玄参、竹叶、丹参、麦冬、莲子心等清心解毒、凉血活血；若心慌心悸者，可酌情加入山萸肉、五味子、沙参、麦冬、乌梅等滋养和收敛心之气阴；若咳嗽明显者，可酌情加入紫苑、百部、白前、前胡、牛蒡子、瓜蒌、僵蚕、地龙、蝉蜕等宣降肺气、止咳化痰；若伴有胸部、胁肋等处疼痛者，可酌情加入海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、鸡屎藤、威灵仙、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀、通络止痛。 验案举隅 胸痹案何某，女，53岁。 2016年12月10日初诊。主诉：胸闷3个月。患者胸闷、形体肥胖、头晕头昏、面色黄暗、眼圈暗、口唇红暗、咽喉有堵塞感、心慌气短、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、腰膝酸软、舌淡红苔黄腻、脉沉濡滑数。既往有高血压史，经常服用降压药，血压一般保持在150/95mmHg。既往有冠心病史，查心电图提示:V3、V4导联T波低平。西医诊断为冠心病。中医诊断为胸痹，属脾胃湿热内蕴、痰热阻滞、肝郁气滞、瘀血阻络、心气亏虚、肾精亏虚交错复合证。法宜清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精,方宗甘露消毒丹加减。处方:藿香5克，白豆蔻5克，茵陈5克，远志5克，石菖蒲10克，射干5克，浙贝5克，黄芩5克，黄连5克，柴胡5克，川芎5克，香附5克，连翘10克，生栀子10克，瓜蒌10克，薤白5克，枳实5克，丹参5克，郁金5克，僵蚕5克，地龙5克，生水蛭5克，山茱萸15克，桑寄生10克，沙参15克，麦冬10克，五味子10克。水煎服，7剂。二诊：胸闷、头晕头昏、咽喉有堵塞感、心慌心跳、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、腰膝酸软等症状都有所好转。根据病情略有加减，又服用一个半月药物，胸闷症状消失，其他症状也都有显著改善。心电图提示:V3、V4导联T波低平有所改善。高血压也有所改善，能够保持在140/90mmHg左右。按：面色黄、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、苔黄腻、脉沉濡数是脾胃湿热内蕴之证；下肢沉重酸沉为湿热下注之证；胸闷、形体肥胖、咽喉有堵塞感、失眠多梦、脉滑数，为痰热阻滞之证；叹息，为肝郁气滞之证；面色暗、眼圈暗、口唇暗，为瘀血阻络之证；心慌气短，为心气亏虚之证；腰膝酸软为肾精亏虚之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和清化痰热，加远志、瓜蒌、薤白、枳实、僵蚕、地龙增强化痰安神之力；加黄连、生栀子加强清热除湿安神之力；加柴胡、川芎、香附、薤白、枳实疏肝解郁理气；加丹参、郁金、僵蚕、地龙、生水蛭活血化瘀通络；加沙参、麦冬、五味子、山茱萸补养心气；加山茱萸、五味子、桑寄生滋补肾精。全方共凑清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精之功。咳嗽案杨某，男，59岁，2017年12月10日就诊。主诉：咳嗽一个月，服用中西医多种药物未见明显好转。现在咳嗽夜间加重、少量白黏痰、咽痒、胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重、不欲饮食、口唇紫暗、舌淡暗胖有齿痕、舌苔根黄厚腻、脉沉濡滑数。 X光检查：肺部无明显异常。西医诊断为急性支气管炎。中医诊断为咳嗽，属脾胃虚弱、湿热内蕴、痰热阻肺、肝络郁滞、瘀血阻滞、外风留恋交错复合证。法宜补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒。方宗甘露消毒丹加减。处方:生山药10克，生白术10克，鸡内金10克，藿香5克，白豆蔻5克，茵陈5克，石菖蒲10克，射干5克，浙贝5克，黄芩10克，龙胆草10克，紫苑10克，前胡10克，三棱5克，莪术5克，海风藤10克，络石藤10克，威灵仙10克，生麻黄5克，白鲜皮5克，乌梅10克，僵蚕5克，蝉蜕5克。水煎服,7剂。二诊：咳嗽、白黏痰、咽痒、胁肋处疼痛、不欲饮食、口干口渴等症状都有明显好转。上方略为加减，继续服用一周，咳嗽等症状基本痊愈。上方略为加减，再服用一周以资巩固。按：不欲饮食、舌淡胖齿痕，为脾胃虚弱之证；不欲饮食、苔根黄厚腻、脉沉濡数，为脾胃湿热内蕴之证；咳嗽、少量白黏痰、苔根黄厚腻、脉滑，为痰热阻肺之证；胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重，为肝络郁滞之证；咳嗽夜间加重、舌暗、口唇紫暗为瘀血阻滞之证；咽痒，为外感风寒留恋肺系之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和化热痰，加生山药、生白术、鸡内金补益脾胃；加龙胆草加强清热除湿之力；加紫苑、前胡止咳化痰；加三棱、莪术活血化瘀；加海风藤、络石藤、威灵仙疏肝通络；加生麻黄、白鲜皮、乌梅、僵蚕、蝉蜕祛风散寒止痒。全方共凑补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒之功。 (张再康河北中医学院) （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

三诊六则九结合以人为本和为贵

中国蒙医整骨学思想的形成中国蒙医整骨学中蕴含的传统文化中国蒙医整骨学的医德观

传统文化对中国蒙医整骨学术思想的影响

时间：2018-02-09　来源：中国中医药报4版作者：包金山爱吉牧仁 •“三、六、九”蒙医整骨术即中国蒙医整骨学的精髓。 •中国蒙医整骨学强调心气相应，意念归一、平衡和谐，始终贯穿着“以人为本”“以和为贵”的学术思想。中国蒙医整骨学在其发生、发展的过程中，始终植根于中国传统文化的土壤之中，与中国传统文化息息相关，对中国蒙医整骨学术思想的形成与发展影响深远。 中国蒙医整骨学思想的形成 文化是一种历史现象，每一社会都有与其相适应的文化，并随着社会物质生产的发展而发展。中国蒙医整骨学是蒙古民族发展与传承的非物质文化遗产之一，也是中医学宝库中不可缺少的组成部分，是蒙古族人民在劳动实践中创造发明的一种独特的治疗技术。《中国蒙医整骨学》是科尔沁草原包氏蒙医整骨世家五代人230多年来传承下来的蒙古族整骨医术的结晶，是中国传统文化的重要组成部分。中国蒙医整骨学是在一定的社会、政治、经济、科技文化等社会背景下形成的，并不断积淀和继承发展的。原始时期蒙古族的经济从以狩猎为主逐渐发展为以游牧为主，同时狩猎。由于从事牧业和狩猎，每天与野兽、家畜打交道，离不开马背，年年发生战乱，经常发生跌伤、骨折、脱位等创伤。因此，蒙医传统整骨术是马背民族蒙古族劳动人民当中的萨满博在长期的生产、生活及同大自然、特别是同疾病斗争的实践中利用当地自然资源，自然创造成的适合当时社会环境和生产方式、生活习惯以及地理气候的不成熟的民间、分散的、独特无文字记录的传统文化整骨治疗法。蒙古族的整骨术虽然已有三千多年的历史，但是在古近代《四部医典》《四部甘露》等一系列蒙医经典书籍和1985年以前的文字资料上从没有提出过“蒙医整骨术”这个概念，更谈不上提出蒙医整骨理论和治疗方法。 1963年9月6日，第一次把娜仁太太创立的蒙古族整骨术改称为“蒙医整骨术”，在国内，第一次提出了“蒙医整骨术”的概念，后续相继出版了《蒙医整骨知识》《祖传蒙医整骨术》《祖传正骨》《包金山医案》《中国蒙医整骨学》等14部著作65篇论文。破译了这个神秘而具有极高学术使用价值的“黑匣子”，使一直以言传身教而无文字记载的祖传蒙医整骨术得以系统化，理论化，科学化，创立了具有丰富临床经验、具有草原文化内涵、独特理论体系、民族特色浓郁、体现“天地人合”理念、绿色天然、以“三诊六则九结合”为精髓、独一无二的“三、六、九”中国蒙医整骨学。这是实践中创新的，神奇疗效的一种创新疗法。 中国蒙医整骨学中蕴含的传统文化 中国蒙医整骨学是蒙医学中的一种特色疗法。蒙医整骨，是蒙医药中的精华，是中华传统文化中的精髓。这种疗法蕴含着“以人为本”“以和为贵”的思想。这种疗法敬畏自然，珍爱生命，以医术为主、以医德为本，患者至上，激发与调动患者体内的应激机能，重视和发挥人的自控本能及人的骨折自愈能力，能动复位，自然固定，以手感功能和巧妙手法为重点，重视人的自身平衡与自然平衡，顺应人体结构规律，是一门具有奇特疗效和鲜明民族特色的医学学科。是生物力学疗法、气功疗法、生理心理疗法、精神疗法相结合的一种顺应自然，顺应人体结构规律，身心兼治的非手术疗法。 “三、六、九”蒙医整骨术是中国蒙医整骨学的精髓。 “三”是眼看、心想、手摸；“六”是手法复位、夹板固定、喷酒按摩、对症用药、调节饮食、功能锻炼；“九”是医生与患者结合、三诊与X线结合、治疗与护理结合、固定与锻炼结合、意和气结合、神与形结合、喷洒与手法结合、局部与整体结合、内因与外因结合。蒙医整骨理论中体现了人体与自然、社会、心理、生物医学合为一体思想；体现了人体与自然、社会、心理、生物医学合为一体思想；体现了整体性原则、最佳原则、动态性原则；体现了功能与结构统一，空间形态与时空过程统一，医学的功法与病人的行为统一，人体与外界因素统一；肢体与全身统一，躯体与脏腑一体，人与自然合一。中国蒙医整骨学的理念即和谐理念，强调心气相应，意念归一、平衡和谐，强烈、短暂，暴发性较强的口哨声，内气外放，把元气和药酒传送骨伤病人的伤处，患者心理产生强烈的自我修复欲望，消除其他各种杂念，转移因骨折带来的忧虑和情感。同时瞬间把骨折规律、类型，移位方向等一系列在大脑中形成立体影像。针对移位反方向因势引导，以力对力手法加以巧妙手感，用抖、提、压、推、拢、挤、捏、拿、折顶、回触等十种手法使断者复续、陷者复出、短者复长、突者复平、歪者复正、碎者复完、转者复归、错者复正。有旋转骨折，则采用转压法复合计有斜性骨折，则采用拿压法挨贴；有粉碎性骨折，则采用捏拿法复完；有嵌入性骨折，则采用购拉法复正；有撕脱性骨折，则采用捏压法复归；有压缩性骨折，则采用抖压法整形；有塌性骨折，则采用提推法复起；有断骨高突，则用按压法复平；有断骨分离，则用推拿法接合；有骨重迭则用折顶法复位等回归自然。把骨折手感复归后及时用松木等木料做的小夹板和压垫，用三条寸带外固定。这种外自固定法是弹性固定，相对固定，活动固定，稳定定固定相结合的一种人与环境和谐相应的顺其伤肢结构弹性，重视人的自控本能的点、线、面统一整体的，既保持骨折的“静”，又保持伤肢的“动”的固定疗法。加压点、捆扎的线、稳定的面等外自固定方法为骨伤病人的主动性和能动性结合，使伤肢自我修复创造良好的条件。这种固定法在横向上富有一定弹性，适应肌肉自我活动时的压力变化；在纵向上具有较好的韧性，能够起到外自固定的支架作用，整体上达到三点挤压创面、矫形和杠杆作用、动中有静、静中有动、内静外动，动静结合、保持平衡，它是一种动力平衡，是以动制动的原理。夹板是捆在肢体外面，它的固定力是来自肢体内部，是外力通过内力而起作用的。这是适应肢体的生理需求，符合外固定的力学原理，保证整复效果，加快骨折的愈合。中国蒙医整骨术对骨折分三期治疗，基本原则是：①骨折初期（1~2周）：化瘀活血，温经通络，消肿止痛以“静”为主；②骨折中期（2~5周）：补益肝肾，补骨生新，续筋接骨当选“静”与“动”结合为主；③骨折后期（5~7周）：补气养血，修复伤肢，功能恢复“动”为主。治疗时，喷酒按摩，对症用药，调节饮食，功能练习，同时分三期进行。治疗骨伤过程中，并意念运动，体力运动，呼吸运动，同步进行。中国蒙医整骨术解决了中外治疗骨折史上长期没有很好解决的人与物、动与静、内因与外因、主动与被动、骨骼与软组织、意与气、手法与艺术、形与神八对矛盾，达到和谐。美国加州大学一位教授提出骨折愈合三角：活动、血运、骨痂。我们在整骨临床中，骨膜、血运是骨折愈合的最重要的因素。这是与人类年龄分段的骨骼特点直接有关系的。人从1周岁到7周岁时，两者之间以软骨相隔，叫软骨骨板，分开的骨骺都单独计算，骨共270块；8周岁到14周岁，腕骨、距骨等短骨和不规则骨的形成使骨骼的数目增加为350块；15周岁以后，骨软骨板骨化，骺与干骺相互愈合，骨骼数目减少为206块。人体关节共167节，其中活动的小关节60个，活动的大关节12个，不活动的关节95个。幼年时期的关节没有完全形成，而是软骨连接。所以小儿桡骨小头半脱位和髋关节后脱位疾病容易发生，但是基本不发生肋骨骨折、脊椎压缩性等骨折。从胎儿期到少年期，骨膜较厚，血管也逐渐减少，骨折愈合相对慢些；老年期后，骨质疏松、骨质增生、关节退行性改变，骨折愈合更慢。我们在几十年的治疗骨伤临床中，抓住不同年龄段骨骼的特点，没有干扰和破坏对人赖以生存的血运、骨膜，并重视了动与静的结合，做到了人体与元气合为一体。医生的意念与患者的信仰一体，骨折容易对位对线，骨痂形成好，骨折愈合快，功能恢复好。并发症少、疗程短、费用低，患者不痛苦。具有操作安全易行，方便民众，不受条件限制，在中国蒙医整骨术中始终贯穿着“以人为本”“以和为贵”的学术思想。 中国蒙医整骨学的医德观 孙思邈在“大医精成”和“大医习业”两篇中强调医家必须具备“精”和“诚”。 “精”指精湛的医术；“诚”指高尚的医德。他明确指出学医人首先要有“大慈恻隐之心”“好生之德”，对病人要“普同一等”“一心赴救”。只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，即高尚而优秀的医家。蒙医整骨技术的发展过程中，代代相传而永远不变的也正是“医德”和“医术”并驾齐驱，两者相辅相成，缺一不可。蒙医整骨医生的职责是救死扶伤，对人类本身的深切关爱和对生命的敬重，医生是掌管病人生死的关键，功底不扎实不行，技术不精湛也不行。要成为一名优秀的蒙医整骨医生，强调自身努力与素质之外，还特别强调善于学习，包括自学、他学、从师承学，要有良好的身体素质，要善于修身养性。蒙医整骨的对象是人，人生活在自然界，而自然界必然对人的生命活动产生影响。因为整个宇宙包括人类都是物质性“气”的运动，“气”是构成宇宙万物和人最基本的精微物质，人在“气”的运动中相感相应。我们需要顺应自然规律，抓住肝肾精气、气血充养，把自己的心念与元气相应、疾病与精气结合，心灵与手巧配合，身体与心理兼治，这样才能天地和谐。作为一位优秀的蒙医整骨医务人员不仅仅要精于医学专业的知识技能，更要博通和掌握经史天文学、历史学、气象学、生物学、地理学、心理学、哲学等，认准天地人的整体观念，要在自己的职业技能上有所创新、有所创造。蒙医整骨事业是一门具有鲜明蒙古民族特点和强大生命力的学科。在长期的临床实践中蒙医整骨术形成了独特的理论体系。在传承和弘扬蒙医整骨术优势的同时，我们还必须以科学发展观为指导，继承发扬前辈们的精神，引进国内外先进技术，弥补蒙医整骨术的不足，建立走中国特色、民族特色的蒙医整骨文化。我们只要坚持“古为今用，洋为中用”的原则，才能集中传承草原整骨文化精华，融入新的时代潮流，使这一蒙古族传下来的医学文化遗产进一步发扬光大。 (包金山爱吉牧仁内蒙古民族大学附属医院)

以清为治肺疾愈四法为要平喘良

肺系疾患，以清为治清宣法清降法清化法清润法清补法治疗喘证，四法为要擅用截断疗法治疗新喘重视健脾化痰治疗痰喘强调补肾固本治疗久喘注重理气活血适时运用医案

时间：2018-02-02　来源：中国中医药报作者：黄平夏瑢魏佳平 •在治疗迁延难治的咳喘病时，葛琳仪主张运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为治疗原则，以“用药简练，轻重有度”为用药特色。 •葛琳仪强调喘证诊断时当明辨新久虚实，治疗时主张要果断采取措施快速控制病情发展，不致拖延日久演变成久喘、虚喘，此即 “截断疗法”。 •临床治疗久喘虚喘的患者，葛琳仪认为冬、夏两季是治疗的最佳时机，在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者，常投以温肾纳气之药，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。 •葛琳仪善于使用麻黄治疗喘证，虽然古人有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，南方夏月禁用麻黄之训，但在临床病人气喘严重并伴汗出时，当以平喘为先。此时用麻黄，不在取其发汗之功，重在用其平喘之力。葛琳仪临证60年，擅长治疗肺系、脾胃、内分泌及疑难病、老年病。临证中，倡导“三位合一”思辨模式，融辨证、辨病、辨体（质）为一体，以正本清源、攻补兼施为治则立法，主张衷中参西，遣方用药精练得当，体现了中医“治病必求于本”和“知常达变”学术思想。在诊治肺系病中积累了丰富临床经验，如运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为原则，以“用药简练，轻重有度”为特色，在迁延难治的咳喘病治疗中屡获佳效；对脾胃病的诊治也颇具心得，认为脾胃为病，当责之于中焦气机斡旋失序，气滞不畅为基本病机，临证中立理气缓中为大法，遣方选药主张用柔忌刚，强调对胃气的顾护，用药忌辛窜香燥苦寒之品, 以防化燥伤阴；治疗内分泌疾病以“足厥阴肝经”为纲，如在消渴病论治中，常于滋阴剂中佐以辛润之品，取其散、行、润之性，达到宣通三焦气机，促进阴津化生，既滋阴又能防因滋腻太过而阻碍气机，可获事半功倍之效。自1971年起主持了“浙江省防治慢性气管炎协作组”的临床研究工作，曾先后对七叶一枝花、侧柏叶、山苍子油等52种防治慢性气管炎的有效药物，进行了反复的临床药理、植化实验等研究，筛选出防治慢性气管炎的多种单味有效中草药及药对，制成了多种不同剂型，应用于临床，在诊治慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等方面积累了丰富的临床经验。现特将葛琳仪肺系疾病诊治思路及临床医案整理如下： 肺系疾患，以清为治 肺为“华盖”，居于他脏之上。肺叶娇嫩，不耐寒热，且肺上通咽喉，外合皮毛，开窍于鼻，故易受外邪侵袭。同时肺主气、司呼吸，《素问·至真要大论》曰：“诸气贲郁，皆属于肺。”若外邪袭肺，肺气被遏，郁而化热，或痰湿壅肺，日久化热等，均可出现一系列的肺热症状。故葛琳仪治疗肺系疾患时，擅用“清”法贯串始终。 清宣法 《外感温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺。”温热之邪，属于阳邪，其性炎上，最易犯肺，临床可见发热、咽痛、鼻塞、咳嗽等症。葛琳仪认为温邪犯肺的主要矛盾是邪热壅肺，肺的宣发功能失常，故常用金银花、连翘、黄芩、鱼腥草、桔梗、前胡、荆芥、防风、牛蒡子等清热宣肺，使邪热从表而解。 清降法 此法多用于喘证患者，当邪热壅肺，影响肺的肃降功能为主时，可表现为气急，活动或咳嗽后尤甚、夜间不能平卧、咳嗽咯痰、大便干结等症。《素问·脏气法时论》指出：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”此时清降法是葛琳仪的常用方法，药常选用黄芩、蒲公英、野荞麦根、鹿茸草、麻黄、杏仁、生石膏、牛蒡子、葶苈子、苏子、浙贝母等。如属哮证患者，则加徐长卿、蝉衣、黄荆子、露蜂房等药。 清化法 若临床所遇患者肺卫素虚，正不胜邪，温热之邪由表入里，内合于肺，肺气壅塞，不能输布津液而聚成痰热；或素有痰饮宿疾之体，郁而化热，外感引发，痰热壅肺，肺失宣肃，出现咳嗽、痰多、苔腻等症时，葛琳仪认为此时痰热胶着，当以清热化痰并进，痰不化则热难清。常用药选炒川朴、制苍术、莱菔子、象贝、杏仁、姜半夏、陈皮、黄芩、蒲公英、野荞麦根、七叶一枝花、炒苡仁、猪苓、茯苓等；如时值江南多雨之季，则加入时令药藿香、佩兰。 清润法 肺在天为燥，在地为金，秋燥之气，内应于肺；或热壅于肺，日久不解，每致灼伤肺津，气失清肃，发为干咳少痰。此时葛琳仪擅以《温病条辨》沙参麦冬汤合五味子、野百合、桑白皮、野荞麦根、羊乳参、人参叶等清热润肺为治。 清补法 当患者肺病日久，肺之气阴两伤，甚则母病及子，累及于肾，但余邪未清之时，如一味清肺，或一味补虚，则易犯虚虚实实之忌。故葛琳仪常采用南沙参、北沙参、麦冬、五味子、百合、人参叶、羊乳参、枸杞、玉竹、补骨脂之味，拟清肺补虚。 治疗喘证，四法为要 喘证是肺系疾病中的一种常见病，以呼吸急促为主要临床表现，可分虚喘、实喘或虚实夹杂等，葛琳仪在治疗此类患者时，常根据不同的病机以及喘证的发展情况辨证运用不同的治疗方法。 擅用截断疗法治疗新喘 喘证可出现在许多急慢性疾病过程中，有些可反复发作，或逐渐加重。葛琳仪强调临诊时当明辨新久虚实，尤其推崇张景岳的观点：“气喘之病，……欲辨之者，亦惟二证而已，所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也，此二证相反，不可混也。实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。”在治疗辨证明确的新喘、实喘或素有久喘复感新邪引动宿疾时的患者时，葛琳仪主张要果断采取措施，快速控制病情发展，不致拖延日久演变成久喘、虚喘。此即所谓“截断疗法”，意在将疾病控制在萌芽状态，使之不进一步发展。实喘的成因，多由于外邪侵袭，内合于肺，肺气壅塞，郁而化热；或素有痰饮宿疾，日久化热，痰热内蕴，外邪引发，肺气被遏，清肃失司，喘证成也。葛琳仪临床治疗实喘时常用金银花、连翘、黄芩、蒲公英、野芥麦根、七叶一枝花、麻黄、杏仁、生石膏、炒苏子、葶苈子、牛蒡子、姜半夏、陈皮等清肺化痰，降气平喘。 重视健脾化痰治疗痰喘 《病机汇论》曰：“夫肺气清虚，不容一物，若痰饮水气上乘于肺，则气道壅塞而为喘。”可见痰阻气道，肺失宣肃是为喘证产生的关键所在，即所谓“喘因痰作”。故“欲降肺气，莫如治痰。”然而，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊的形成离不开脾失健运，水谷不化，津液聚湿成痰。因此葛琳仪认为，要治痰浊所致的喘证，健脾化痰是根本。临床上治疗素有痰饮宿疾，外邪引发，痰多气喘的患者，在清肺化痰的基础上，加入茯苓、薏苡仁健脾助运利湿，使痰无生成之源，是葛琳仪常用的方法。 强调补肾固本治疗久喘 久患喘证的病人，往往表现为呼多吸少、动则更甚等肾虚气失摄纳之象，盖“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”因此“实喘治肺，虚喘治肾”是葛琳仪常用的治喘方法。在治疗痰热渐化而仍喘促气急的患者时，往往加入补骨脂、枸杞子平补肾之阴阳。葛琳仪经过几十年的临床实践，认为治疗久喘虚喘的患者，除在症状严重时，辨证施治投以不同的药物治疗，还强调在冬、夏两季是治疗的最佳时机。《素问·四气调神大论》曰：“夏三月，此为蕃秀，天地气交，万物华实。 ……冬三月，所谓闭藏，水冰地坼。 ……所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”夏季是一年中机体生长更新的旺盛时期，葛琳仪在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者，常投以温肾纳气的补骨脂、仙茅、仙灵脾、枸杞子、玉竹等品，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。同时，冬主藏精，结合人们冬季习惯进补的风俗，对素有喘证的患者，在“三九”时节，症状缓解期，投以大剂量的熟地、黄精、玉竹、首乌、枸杞子、补骨脂、仙灵脾等养阴温肾之品，佐以平喘之味，制成膏滋药，或以人参、蛤蚧、冬虫夏草、七叶一枝花等焙干研粉，每日早晚适量服用，使患者肾固体健，来年春天喘证的发作可大为减少，甚至不发。 注重理气活血适时运用 “诸气者，皆属于肺。”肺朝百脉，具有调节全身气机，推动血液正常运行的功能。全身的血液，都通过经脉而聚会于肺，再经肺气的升降而运行至全身。葛琳仪认为，喘证患者，肺失宣肃，则易致气滞血瘀，尤其是久喘、虚喘患者，往往可见到唇甲青紫，甚则胁下癥积、呕血、便血等症。葛琳仪在治疗这类患者时，予辨证施治的同时，常常适时加入理气活血之品，如青皮、陈皮、瓜蒌、郁金、川芎、赤芍、当归、莪术、丹参、桃仁等。医案案一：钱某，男性，18岁，1998年1月16日初诊。主诉：5天前不慎受凉，出现发热、咽痛、咳嗽、痰少、气急、胸闷等症状，大便4天未解。查体：体温38℃，咽喉充血明显，舌红，苔薄黄，脉数。葛琳仪认为患者年少气盛，感受外邪很快化热，肺气被郁，不得肃降，故治疗当以清肺降气为先。处方：麻黄9克，杏仁12克，生石膏15克（先煎），黄芩15克，金银花15克，野荞麦根15克，牛蒡子12克，葶苈子15克，炒苏子15克，板蓝根15克，生甘草6克。五剂。 5天后复诊时诉，药后热退，咽痛消失，气急、胸闷明显好转，大便每天一次，不成型，仍见咳嗽、痰多色略黄。舌质红，苔薄黄，脉滑，拟清肺化痰继续治疗。处方：金银花15克，野荞麦根15克，鱼腥草15克，七叶一枝花12克，麻黄9克，杏仁12克，生石膏15克（先煎），浙贝母9克，竹沥半夏9克，陈皮9克，黛蛤散15克（包煎）。五剂。再服药5服后，诸症悉除。按：在治疗此类患者中葛琳仪善于使用麻黄，虽然古人有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”之训，认为凡汗出者均忌用麻黄，南方夏月亦禁用麻黄。但在临床上，有时病人气喘严重时，亦可伴汗出，且喘愈剧则汗出愈多，葛琳仪认为，此时当以平喘为先。麻黄是一味平喘良药，即使夏天喘作时亦可以使用。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》中指出：“汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这更明确了喘证患者，只是要注重药物的相互配伍，即使有汗出症状也可用麻黄。麻黄配石膏，则汗出不忌麻黄，无大汗不忌石膏。在此用麻黄，不在取其发汗之功，重在用其平喘之力。配合清热之剂，不失为清降之合理配伍。案二：陈某，女性，27岁，1998年3月2日初诊。主诉：三天前发热，经治热退，仍咳嗽，痰少不畅，鼻塞流涕，咽痛且干，舌边尖红，苔黄，脉细，拟清热宣肺治疗。处方：金银花15克，连翘12克，黄芩15克，桔梗 9克，前胡12克，荆芥9克，防风12克，牛蒡子15克，板蓝根9克，青果9克，木蝴蝶 6克，苍耳子 9克，辛夷花 9克。三剂。 3月5日复诊，诉咳嗽明显好转，痰量较前增多，色白易咯，鼻塞消失，咽痛减轻，舌淡红，苔薄，脉细，前方有效，拟原方加减。处方：金银花15克，连翘12克，黄芩15克，鱼腥草15克，白桔梗 9克，前胡12克，杏仁12克，浙贝母12克，姜半夏9克，陈皮6克，牛蒡子15克，板蓝根9克，青果9克。五剂。五剂后诸症悉除。按：此例外感风热之后，邪热循喉入肺，肺气失宣，此时邪尚未完全入里，治当祛邪从表而解，则邪去肺清，诸症自愈。案三：王某，女性， 56岁，1998年12月10日就诊。主诉：咳嗽、咯痰、气急反复五年余，经治疗，目前症状缓解，唯感腰酸乏力肢楚、足跟疼痛。葛琳仪辨证治疗给予膏方缓图：生地150克，熟地150克，淮山药200克，丹皮150克，泽泻150克，枸杞子150克，玉竹150克，杜仲150克，川断150克，狗脊150克，补骨脂150克，菟丝子150克，制首乌100克，制黄精150克，猪苓100克，茯苓100克，炒白术150克，潞党参200克，黄芪200克，防风150克，升麻100克，野百合100克，百部100克，紫菀150克，款冬150，杏仁150克，浙贝150克，川厚朴100克，广木香90克，枳壳150克，青皮90克，陈皮90克，炒苡仁200克，红枣250克，另加阿胶250克，白文冰250克，上等黄酒半斤收膏用。每日早晚一匙开水冲服。患者 1999年11月再次来诊，述去年服膏滋药后，外感次数明显减少，因而咳嗽、咯痰、气急等症大为减轻，要求再服。按：此例喘证患者，病已五载，年近花甲，就诊时以肾虚为主要表现，故葛琳仪处方以六味地黄汤意为主，增入多味温肾补阴之品，以冀“阳中求阴，阴中求阳”；同时久喘患者，肺脾肾三脏俱虚，肺虚卫外不固，则易受外邪，脾虚不能健运，故湿聚痰生，肾虚气不摄纳，气急动则更甚。因而葛琳仪在侧重补肾的基础上，投入参芩白术散、玉屏风散之意，平补肺脾，同时配合化痰止咳之品以治喘证，还考虑到动静结合，在大剂补药中，适当加入川厚朴，枳壳，木香，青皮，陈皮等理气之品，以防碍胃。（黄平夏瑢魏佳平浙江省中医院葛琳仪名中医传承工作室）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

李士懋寒痉汤赏析

寒痉汤的由来寒痉汤的组成及功效寒痉汤的适应证寒痉汤的应用指征寒痉汤的煎服法及转归病案

时间：2018-02-02　来源：中国中医药报作者：张再康李士懋在临床上善用经典名方，他说历代医学大家的经典名方、验方如繁星点点，饱含了医家智慧的光芒。如果能够领会这些经典名方的精神实质，灵活应用，在面对临床纷繁复杂的病证时才能胸有成竹。李士懋临床常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁，有时甚至直接用原方不增减一药。也正如此，李士懋一生仅自创了两首方剂，一首是新加升降散，一首是寒痉汤。下面笔者谈谈对寒痉汤的认识。 寒痉汤的由来 寒痉汤是由桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和止痉散两方组合而成。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治篇》第29条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。所谓水气病，就是水饮之邪乘心，脾肾阳虚停留在胃脘，导致胃脘痞满堵塞胀满甚至形成有形的瘕聚，但还没有影响到血分。该方由生麻黄、桂枝、炮附子、细辛、生姜、炙甘草、大枣七味药物组成，全方共凑温通阳气、散寒化饮、调畅气机之功，治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之气分证。该方又称桂甘姜枣麻辛附汤，李士懋讲解此方时说：“本方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方。桂枝去芍药汤，见于《伤寒论》第21条，太阳病误下伤阳而脉促胸满者。麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条，太少合病者。一为手少阴阳虚，一为足少阴阳虚。阳虚寒凝，水饮不化，积于心下而硬满如盘。所谓气分，即水饮乘阳之虚，而结于气分者。方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。此方接前一条，云大气一转，其气乃散。大气者，乃人身之阳气也，大气转寰，犹红日高悬，离照当空，阴霾自散。吾临床凡见阳虚阴盛，脉弦而无力者，此方屡用之”。止痉散出自《秘验奇珍》，由蜈蚣、全蝎两味药物组成。蜈蚣和全蝎性味都辛平，主入肝经，具有祛风散风、熄风止痉、解毒散结、活血通络止痛之功。两药相伍，可以用来疏散外寒，亦可用于平息内风。 寒痉汤的组成及功效 寒痉汤由麻黄6~9克，桂枝9~12克，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚组成。炮附子、桂枝、细辛三药相伍具有温补阳气、温通阳气、温化水饮之功。生麻黄、桂枝、细辛三药相伍既可解散外感风寒湿邪，又可开通玄府发散内在的阴寒和湿气。蜈蚣、全蝎配伍炮附子、桂枝、细辛三药平息内风，内治阳虚水饮阴寒所导致的筋脉拘挛疼痛；配伍生麻黄、桂枝、细辛三药解散外感风寒湿，治疗外感风寒湿所导致的风寒湿表证如恶寒、肌肉酸痛拘紧、关节冷痛僵硬等。生姜、炙甘草、大枣三味药物温补脾胃、调和营卫，既可内助炮附子、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药温阳化饮、平息内风，又可外助生麻黄、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药解表散寒除湿止痛。全方共凑温阳散寒化饮、解表散寒除湿、熄风通络止痛之功。 寒痉汤的适应证 根据寒痉汤的药物组成和功效可知，寒痉汤适应于三种病证：一是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动证；二是阳虚水停、内寒凝滞、外感风寒证；三是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动、外感风寒证。上述三证，都有共同的阳虚水停、内寒凝滞证，不同的是或伴有肝风内动证，或伴有外感风寒表证。故对上述三证分开论述列举其临床表现。阳虚水停、内寒凝滞证胃脘处痞塞或胃脘处坚硬疼痛，不喜饮水或喜热饮，肠鸣辘辘，心悸咳喘，畏寒怕冷，手足逆冷，小便清长，大便稀溏，遗尿或尿失禁，带下清稀，面目浮肿，下肢浮肿，舌质胖大苔水滑，脉沉迟或沉紧无力。肝风内动证四肢抽搐或麻木不仁，手足蠕动，肢体震颤，头目眩晕。外感风寒证恶寒怕冷，头痛，身痛，骨节疼痛，四肢疼痛麻木不仁。 寒痉汤的应用指征 阳虚水停、阴寒凝滞、肝风内动证临床表现繁多不一。所以，掌握其临床应用指征非常关键。李士懋说：“应用该方的要点有三：即痉、寒、痛。痉：是指脉痉，脉见沉弦拘紧者，余称之为痉脉。此脉乃寒邪收引凝泣所致，见此脉，寒凝的诊断就可确定80%。寒：寒是指全身的恶寒或畏寒，亦可是局部的寒象，如肢冷、背冷、腰冷、腹冷、头冷、臂冷等。此皆阳虚寒凝，阳气不能温煦所致。此症在寒凝的诊断中，其权重可占10%。疼痛：或全身疼痛、头痛、腰痛、骨节痛，或局部疼，如头痛、胸痛、腰痛、脘腹痛等，此皆寒主收引凝泣，气血不通而痛。此证在寒凝诊断中的权重占5%。其余舌证、体征、症状可占5%。此乃约略之意而已。如高血压、冠心病、肾病、胃肠病、风湿免疫病等，凡符合上述特征者，皆可以寒痉汤温阳发汗，散寒解痉。汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之”。李士懋在上述思想上提出了一种新的脉象——痉脉，这种脉象的指下表现是沉弦拘紧。笔者体会，该脉脉象主要为沉紧。因为紧脉中一定兼有弦脉，但弦脉不一定兼有紧脉。所以，沉弦拘紧脉，也就是沉紧脉。诊脉时医者感觉指下脉象紧张度高，左右搏动，如转绳索。这是气血不能畅达，脉管拘挛所导致的。临床虚、实、寒、热证皆可见该脉。虚证见痉脉是气血不能荣养所致；实证见痉脉是邪气阻遏、气血不能荣养所致；寒证见痉脉是寒邪凝滞、气血不能荣养经脉所致；热证见痉脉是火热郁遏、气血不能荣养经脉所致。因此，临床见痉脉要根据脉象有力无力，并结合舌象和其他症状来判断病证的虚实寒热。不能一见痉脉，就判断为寒证，这样容易发生误诊。除上述三个诊断要点外，笔者在临床还很重视下面两个要点：①动风：既可以是局部抽搐麻木，也可以全身震颤麻木不仁，如四肢震颤抽搐、全身震颤抽搐、脘腹痉挛、眼睛上吊、颜面痉挛麻木等；②舌象：应见舌淡胖、苔白水滑。在舌象、脉象基础上，兼疼痛、恶寒、动风之一者，即可诊断为寒痉汤证。现代医学的急慢性胃炎、胃溃疡、血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、脑瘤疼痛、骨肉瘤疼痛、坐骨神经痛、带状疱疹疼痛、妇女痛经、痛风、脑震荡后遗症、中风后遗症、面神经麻痹、腰椎间盘突出、惊厥、癫痫、破伤风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性神经炎、雷诺氏病、帕金森氏综合征、高血压等疾病，如果符合上述诊断指征，即可考虑应用寒痉汤给予治疗。 寒痉汤的煎服法及转归 关于寒痉汤的煎服法，李士懋：“炮附子先煎1小时，加余药再煎30分钟，共煎两次，分服。约2~3小时服1煎，加辅汗三法，令其汗出。汗透，即正汗出，停后服；未透继服。汗后，再观其脉证，随证治之。若不令其发汗者，则1剂两煎，早晚饭后分服，不加辅汗三法”。炮附子先煎1小时，是为了减轻其毒性。李士懋认为，炮附子10克以下可以不用先煎，比较安全。 10克以上则一般主张病人先煎，以确保服用安全。辅汗三法是：①啜热稀粥，或多饮暖水；②连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；③加衣盖被给予温覆。上述辅汗三法的最终目的是为了求取正汗。正汗的临床特点：①遍身皆见，头、躯干、四肢皆见汗；②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；③微微汗出；④随汗出热衰脉静。在寒痉汤证中若出正汗，则是阳气恢复、水饮消散、表寒得解、玄府通畅的指征，标志着疾病向愈。李士懋将其称为“测汗法”。在病情较重、危急的情况下，正汗是疾病转归重要的判断标志。如果病情轻缓，李士懋就用一般煎服法，不去强求正汗，待病情逐渐恢复。李士懋用寒痉汤求正汗的方法和张仲景桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的煎服法有相似之处。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的煎服法是：“上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈”。方中“温服”和李士懋的辅汗三法有相似之处。服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤后的“当汗出，如虫行皮中，即愈”，和李士懋阐释的测汗法相似。服药后汗出或身痒如虫行皮中的现象，此为阳气得复、阳气得通、水气得散、表寒得解、玄府开通之兆，标志着疾病向愈。从临床实际来看，服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤后汗出或身痒如虫行皮中的现象并不多，所以不必过分拘泥。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方中先煮麻黄，去掉麻黄沫，主要原因是麻黄沫能令人心烦，也有的人说麻黄沫发散之性过强耗伤正气。李士懋认为小量应用生麻黄（一般在10克以下）时其副作用较小可以不用先煎，如果用量过多要考虑先煎去上沫。寒痉汤中生麻黄的用量是6~9克，故没有先煎麻黄去上沫。病案王某，男，50岁，2016年1月20日初诊。患者主诉肩背酸痛5年而就诊。现患者肩背酸痛，按压疼痛更甚，肩背部恶寒，偶尔会出现手指麻木，头痛头晕，胸闷，失眠不易入睡，胃脘不适有堵塞感，舌润淡胖暗，苔白根黄厚腻，脉沉弦细紧数滑无力。有高血压病史。西医诊断为颈椎轻度增生。中医诊断为阳气亏虚、寒饮内停、湿热蕴阻下焦、风寒侵袭经络证。李士懋用寒痉汤加减治疗。处方：生麻黄5克，桂枝5克，炮附子5克，细辛3克，生姜2片，大枣2枚，炙甘草5克，茯苓5克，泽泻5克，葛根15克，远志5克，石菖蒲10克，蜈蚣1条，全蝎3克，僵蚕5克，地龙5克，土元5克，生水蛭5克，制川乌3克，制草乌3克，黄柏5克，龙胆草10克，木瓜10克，薏米10克，晚蚕沙5克。 7剂，水煎服，日一剂。二诊：服用上药后，肩背酸痛和恶寒明显有所好转，头痛头晕和胃脘不适堵塞感也见轻。根据病情加减，服药1个半月后胸闷未见发作，肩背酸痛、头痛头晕、胃脘不适等症状消失。血压也逐渐恢复正常。按：肩背酸痛、恶寒，脉紧，为阳气亏虚、外感风寒侵袭足太阳膀胱经之证，用麻黄、桂枝、葛根、制川乌、制草乌祛风散寒止痛。胃脘不适有堵塞感、舌淡白苔润泽、脉沉紧无力，为水饮内停之证，用炮附子、桂枝、茯苓、泽泻、生姜、大枣、炙甘草健脾温阳化气利水；舌根苔黄厚腻、脉数，为阳气亏虚、水饮内停日久化热导致下焦湿热蕴阻之证，用黄柏、龙胆草、木瓜、生薏米、晚蚕砂清利下焦湿热；肩背部按压疼痛更甚、偶尔会出现手指麻木、胸闷、失眠不易入睡、舌暗、脉沉滑，为痰瘀阻络之证，用远志、石菖蒲、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、土元、生水蛭化痰活血通络。全方共凑健脾温阳化饮、清利湿热、化痰活血通络、祛风散寒止痛之功，故有良好的效果。本案中高血压的原因是多方面的，既有阳虚水饮内停上泛的原因，又有下焦湿热内蕴上蒸的原因，又有痰瘀阻络血行瘀滞的原因，又有外感风寒侵袭经脉导致经脉拘挛的原因。正是上述多种原因的共同作用，形成了本案的高血压。所以，对于本案高血压的治疗，不要仅仅着眼于某一因素或者某一病机，要全面分析统筹兼顾，才能将高血压这一顽固疾病彻底治愈。（张再康河北中医学院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

六经辨证裁经方，化痰散瘀疗胸痹

胸阳不振，心脉痹阻痰浊瘀血互结，枢机不利痰热瘀血互结，心脉痹阻脏腑相连，伴发症明显胆心同病胃心同病颈心同病肺心同病枢机不利，三焦失和瘀阻心脉，肝胆气郁气阴两虚，心脉痹阻

经方为主治疗冠心病临证撮要

时间：2018-01-26　来源：中国中医药报作者：梅国强冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第1条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条总言胸痹为心胸阳虚，阴邪凝聚所致。笔者尊崇《灵》《素》《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。 胸阳不振，心脉痹阻 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通？乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳之理。若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。 痰浊瘀血互结，枢机不利 痰浊瘀血互结，心脉痹阻。此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二，即《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”“支节烦疼”，是太阳轻证；“微呕”“心下支结”，是少阳轻证。惟病关少阳，不宜发汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病，尤其是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”“心下支结”。痰浊瘀血互结，痹阻心脉，其病与太少二经何关？曰：血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫，以助血脉运行，况且足太阳之别脉，“当心入散”（《灵枢·经别》）；手太阳之别脉“入腋走心”（《灵枢·经别》）。手太阳之脉“入缺盆，络心”（《灵枢·经别》）。痰瘀痹阻上焦心脉，不唯上焦之气不通，而三焦之气，亦可因之不利，故运转枢机，疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉，“注胸中，合心主”（《灵枢·经别》）；手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉，“下胸中，贯膈”（《灵枢·经别》）；足少阳别脉，“贯心以上挟咽”（《灵枢·经别》），是少阳与心，亦有经脉联系。由于病机相互影响关系，则胸痹与太少二经俱病者，临床并不少见。 痰热瘀血互结，心脉痹阻 前言痰湿，此言痰热，仅一字之差，症状大同小异，而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近十余年来，本病之属痰热者渐多，属痰湿者渐少。探其原因，笔者以为系民众生活水平提高，而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期，处江南富庶之乡，而发“吾吴湿邪害人最广”（《外感温热篇》）之叹。当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精，以山珍海味，美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳；补品泛滥，秘方信手拈来；方城鏖战，夜以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人，身体严重透支，而难以运动或休息，然不缺营养。是华美天物，反成害人之毒品；辛劳之人，反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮；心境躁动，即生火（热）之由来。上述病情，何以处治？曰清热化痰，活血祛瘀，必然之法也。笔者借用小陷胸汤，加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结，明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病，当属有据。其一，仲景在论大结胸病之后，续论小结胸病，是病有大小轻重，性质各异，而所主病位基本相同，即心下与胸膈（大结胸病之部位更广，重者可涉及少腹）。其二，仲师立法，法度严明，若无病位相同，则不至于并行辨析，故笔者为之伸言曰：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关？《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下，注云：“胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸”。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者，肺与心也，故笔者常用本方治疗胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言，可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒，而加黄连，便是本方。前者治痰湿（浊）痹阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。二证如何鉴别，曰：二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛，活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚，而舌质鲜红或绛，切不可忽视，叶天士曰：“白苔绛底者，湿遏热伏也”（《外感温热篇》）。其他如前者沉静少言，不愿活动；后者心烦意乱，或心烦易怒等，可做参考。 脏腑相连，伴发症明显 临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤，明代童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端，清代俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试辄验”，其中“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》所示 “肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”，又大胆提出柴胡陷胸汤可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。 胆心同病 痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。 胃心同病 临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系，《灵枢·经别》曰：“足阳明……入腹里，属胃，散之，上通于心”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。 颈心同病 痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“下耳后，循颈”“是动则病……心胁痛”“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛”，其中“循颈”“颔痛”“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。 肺心同病 心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火，惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。 枢机不利，三焦失和 枢机不利，责之足少阳。其属甲木，而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。又因此病，已有热邪存在，而风木易从火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。 “三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。论其治法，则清热化痰，活血祛瘀，运枢机，疏利三焦，正合其治，柴胡温胆汤加减，为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等，则酌情加入。笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤，此方在温病学领域之运用，重在分消走泄，透邪外出，在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。 瘀阻心脉，肝胆气郁 瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。其二，可从以下两首方剂加以说明。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方，《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配疏肝理气之品，不解自明。以上二方在冠心病中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之处。 气阴两虚，心脉痹阻

治疗食管癌临床验案

时间：2018-01-22　来源：中国中医药报作者：孙润雪李刚刘小发娄莹莹食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。食管癌起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有哽噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状。教授根据多年的临床经验，采用化浊解毒、清热利湿法，同时注重维护患者的正气，驱邪的同时予以扶正，从而取得了良好的临床效果。临床验案：许某某，女性，60岁，已婚。 2009年5月13日初诊。诉吞咽食物困难2个月余。患者2个月前无明显诱因出现吞咽食物困难，伴背部压抑感，与当地医院就诊，疑为食道癌，建议去上级医院治疗，遂于河北医科大学第四医院查电子胃镜示：食管癌，距门齿34～39厘米，左侧壁见一不规则隆起环，约占1/2管腔，表面欠光滑，质地硬、脆，触之易出血，病变界限不清，周边浸润明显，管腔狭窄。病理学检查示：鳞状上皮癌。刻诊见：吞咽食物困难、进食梗阻感、时进食后呕吐、呕吐物为食物及黏液、口苦口臭、纳少、日食1～2两、大便干、2～3日1行等症状。 2月体重下降7公斤，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑。实验室检查：2009年5月20日在河北医科大学第四医院查胃镜诊断为：1．食管癌；2．慢性萎缩性胃炎。病理：（食管）鳞状上皮癌。诊断：噎膈（浊毒内蕴，湿热瘀阻）。类似西医的食管癌及慢性萎缩性胃炎。治法：化浊解毒，清热利湿。方药：半枝莲15克，半边莲15克，茵陈15克，黄连15克，黄芩15克，全蝎9克，蜈蚣2条，白花蛇舌草15克，壁虎9克，百合15克，藿香15克，佩兰15克，陈皮9克，半夏9克，竹茹9克，当归15克，白芍30克，瓜蒌15克。 7服。日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。二诊：患者服用半月中药后，进食后呕吐黏液和食物有所好转，仍进食梗阻感，进流食舒，口干口苦，纳呆，大便可，1日1行，舌暗红，苔黄腻，舌苔较前有所好转，脉弦细滑。中药处方调整为：上方加麦冬12克，生地12克。 7服。日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。三诊：服药后患者进食梗阻感减轻，进软食和流食物无明显不适，进食后未出现呕吐，口干口苦减轻，乏力，仍纳呆，大便可，1日1行，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。中药处方调整为：上方加丹参15克，黄连15克，内金15克，黄芪30克。 14服。日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。本病是以吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要症状。多因饮食不节、七情内伤、久病年老为主要病因。气、痰、瘀交结，阻隔于食管、胃脘而致为主要病机。其病位在食管和胃，与肝、脾、肾有关。本病首见于《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴优之病也”，明确指出发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响很大。隋代巣元方将噎膈分为气、优、劳、食、思五噎；优、恚、气、寒、热五膈。《脉因病治·噎膈》中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁。”《证治汇补·噎膈》云：“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变。”本例患者为浊毒内蕴，湿热瘀阻。此例食管癌患者属于标实阶段，主要是浊毒内蕴、湿热瘀阻，教授主要以驱邪为主，采用化浊解毒、清热利湿法，同时注重维护患者的正气，驱邪的同时予以扶正，从而取得了良好的临床效果。（孙润雪李刚刘小发娄莹莹河北省中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

仲景为宗融通寒温治病求本圆机法活

法宗仲景，融通寒温治疗外感热病首要精研《伤寒论》融会贯通伤寒、温病、温疫之法精研活用升降散并推广应用以法治病，善于配伍调畅气血，明辨兼夹三因制宜，治人治病

薛伯寿学术思想概要

时间：2018-01-19　来源：中国中医药报作者：薛燕星 •若无外感热病诊治经验，则很难提高内伤杂病的诊疗水平，更难提高疑难病症的疗效，治疗外感热病，首要精研《伤寒论》，同时融会贯通温病、温疫之法。 •风热邪毒、秽浊郁闭，导致脏腑升降出入失常是升降散治疗外感热病和内伤杂病的病机要点，灵活运用升降散，一升一降，内外通和，祛除邪气，可以提高疗效。 •以法治病，不以方求病，证变法异，不可执死方医活人，法随证立，方从法出，立法精准，尚须用药贴切，方能起疴愈疾，用药如用兵，讲究君臣佐使，须有章法、有布局、有层次。 •气以通为补，血以和为补，内伤正虚，易感外邪；外邪滞留，导致内虚，正虚之人，易致七情内伤。 •人所生地域环境不同，饮食生活习惯差别大，体质各异，所患疾病有别，治法当分别对待；四时外感之病，各有不同，须掌握季节气候变化，有时内伤杂病也需要考虑气候影响。薛伯寿早年就读上海中医学院，得诸多名家培养，后跟随中医大家蒲辅周先生深造十三载，全面继承蒲氏医学真谛。他以张仲景学说为宗，融会贯通寒温诸法，拓宽热病、传染病诊治思路，在中医药诊治艾滋病、“非典”、流感、手足口病中发挥重要作用；突出中医特色，与时俱进，治人治病、辨病辨证、宏观微观相结合，三因制宜，对内、妇、儿科亦有精深造诣；健康防病为先，重视养心修性，倡太极运动。 法宗仲景，融通寒温 外感热病多起病急暴，疫病危害尤烈，救死扶伤，不可延误，为医者使命，也最易检验临证水平。薛伯寿认为若无外感热病诊治经验，则很难提高内伤杂病的诊疗水平，更难提高疑难病症的疗效。 治疗外感热病首要精研《伤寒论》 《伤寒论》六经辨证论治，实际是八卦学说结合脏腑经络学说在外感热病过程中的灵活应用，三阴三阳，融入了天道、人道、地道立体思维，能恒动分析外感热病发生、发展、转归的全过程。中医的整体恒动观，即不能离开自然、生命活体而言生理病理、理法方药，故《伤寒论》是朴素唯物辩证的经典，传承至今仍疗效卓越，乃医家准绳，超时代名著，为中医智慧之学。广义伤寒之“寒”实为邪之义，寒为肃杀之气，象征六淫、疫疠之邪，危害生命健康之摧残，《伤寒论》实为伤邪论。本“今夫热病皆伤寒之类”，故《伤寒论》并非专为伤寒而设。懂得此真谛，就为融会贯通伤寒、温病、温疫学奠定了基础。蒲辅周曾说：“六经、三焦、卫气营血等辨证皆说明生理之体用，病理之变化，辨证之规律，治疗之法则，当相互为用，融会贯通。”伤寒为温病之基础，温病为伤寒之发展创新。张仲景论辨证求本，阴阳六经统之；论治病之法，八法概之；阴阳六经辨证，十二经内连脏腑，已含脏腑辨证精华，故研治内伤杂病，亦必读《伤寒论》。 融会贯通伤寒、温病、温疫之法 除《伤寒论》，温病、温疫须研究吴又可《温疫论》、杨栗山《伤寒温疫条辨》、叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》、王士雄《温热经纬》、吴坤安《伤寒指掌》等。叶天士云：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则大异。”故外感热病的治疗宜摒弃门户对立偏见，扬长避短，互为充实，择善而用，才能真正解决临床实际问题。《伤寒论》太阳病篇“发热而渴，不恶寒者”之温病，误用辛温“一逆尚引日，再逆促命期”。后世温病学说，温热有在卫则辛凉透邪之银翘散、桑菊饮等；温疫初起，有宣郁解毒逐秽之方，如双解散、凉膈散、升降散等；热入营血，开创透热转气、凉血散血、平肝熄风、开窍宣闭、滋阴熄风、育阴复脉等法，为抢救热病气营双燔、血热妄行、昏迷痉厥、真阴欲绝等重证开辟了新的治疗途径，实补《伤寒论》之不足。然经方疗效卓著，辛温解表、温阳救逆等伤寒之法亦不可废。《蒲辅周医学经验集》总结治温病八法就有温化法，其于温热病原属不宜，但温病夹寒夹湿、夹水夹食，必须用温化以逐之，然后方用治温正法。瘟疫与四时温病有一定联系。对于叶天士热入营血、逆传心包等救逆诸法，吴鞠通热病养阴之法，温疫可相参应用；蒲辅周也提到：“四时温病之中亦偶有兼秽浊杂感者，须细心掌握，治疗须与温疫相参，才能提高疗效。” 1987年薛伯寿应邀赴非洲运用中医药试治艾滋病，总结认为艾滋病既似虚劳，又属瘟疫；正虚为本，重感于邪；当分期立法，内伤与外感互参，透邪解毒与扶正并举。 1998年冬，北京有非时之暖，“流感”大流行，薛伯寿用辛凉复微辛温法，取银翘散、三拗汤、升降散合方加减，被广安门医院作为流感普济方广施，价廉而效佳。 2003年“非典”流行之初，薛伯寿继承发扬蒲辅周学术经验，编写“非典”辨治八法及方药，由人民卫生出版社印送给全国各地“非典”一线医务工作者，起到救治指导作用。 精研活用升降散并推广应用 薛伯寿80年代初即撰文推广杨氏十五方，引起全国中医同道对《伤寒温疫条辨》的关注；倡导温疫以至一般外感热病灵活运用升降散可提高疗效，亦可应用于内伤杂病。杨栗山谓“升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” 薛伯寿认为风热邪毒、秽浊郁闭，影响脏腑之升降出入失常是升降散治疗外感热病和内伤杂病的病机要点。要在辨病辨证选方用药基础上合用升降散。如疫病（急性传染病）：升降散合银翘散加黄连、全蝎、羚羊角粉治疗流行性脑脊髓膜炎；合普济消毒饮治疗大头瘟；合清心凉膈散治疗痄腮；合银翘散加减治疗猩红热、手足口病及温热“流感”；合荆防败毒散治疗时疫感冒；合茵陈蒿汤治疗急性黄疸，都有很好疗效。在非洲运用中医药治疗艾滋病，对于表热证者，选用升降散合升麻葛根汤，或合银翘散加减；邪在少阳者，合小柴胡汤加减；湿热郁闭三焦，合甘露消毒丹加减，取得一定疗效。四季热病：升降散合桑菊饮治咳嗽、红眼病；合银翘散治急性扁桃体炎咽痛高热；合麻杏石甘汤治咽炎、肺炎；合凉膈散治热象重之感染性发烧；暑温初起有表证合用新加香薷饮，均可明显提高疗效。内伤杂病：内伤七情气机失调之病，若辨证运用四逆散、逍遥散、越鞠丸、四七汤等，有时需合用升降散加减；饮食不节积滞，若辨证选用保和丸、枳实导滞丸、大柴胡汤等，有时需合升降散；内伤病属痰瘀互结，辨证选用十味温胆汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、丹参饮等，有时需合升降散，皆为提高疗效之奥秘。 以法治病，善于配伍 薛伯寿强调“以法治病，不以方求病”，证变法异，不可执死方医活人。法随证立，方从法出。立法精准，尚须用药贴切，方能起疴愈疾。用药如用兵，讲究君臣佐使，须有章法、有布局、有层次。方有君臣佐使，药有七情相伍。用药须顺应脏腑之性、应针对病邪之性。药物配伍，一药可以多用，如黄连因配以吴茱萸、肉桂、木香、干姜、芩、栀之分，主治嘈杂、失眠、痢、痞、火毒各不同；明了正邪相争，可知补泻之法，如病之实者宜祛邪为要，当攻中有守，祛邪而不伤正，如麻黄汤用甘草，桂枝助麻黄发汗透邪，然桂枝甘草则能扶正强心，可防伤寒伤阳、发汗伤阳，故麻黄汤虽为发汗峻剂，若用之适当则效速而不损伤正气；阴阳互根，补阳应于阴中求阳，补阴应于阳中求阴。炙甘草汤，滋阴血以复脉，参、枝、姜相伍，有气能生血，阳能化阴而通利血脉之妙；升降相因，补中益气汤治中气下陷，参、芪、草须配升、柴相协，而避用茯苓。四逆散治肝胃不和，气郁胃滞之证，柴、枳升降并用，柴胡疏肝郁，枳实破胃滞，且与芍、草刚柔相济，柔肝和中，为气郁不达之厥、腹痛郁滞之效方；寒热可同施，如半夏泻心汤治脾虚湿热中阻，芩、连与姜、夏相伍，辛开苦降，以化湿泄热除满。用药配伍力求纯正，精兵良谋则胜券在握，一药乱投则病气不服，恰到好处则立见其效。如麻杏石甘汤是辛凉宣肺、透热平喘的有效方，若片面追求抗菌抗病毒，无火毒之证而加芩、连、蓝根等，往往冰伏其邪，反难以宣肺透邪、止咳喘而退热；然表里郁闭，火毒弥漫三焦，高热咳喘，则宜辛凉透邪、苦寒解毒同施，如三黄石膏汤，又为重症肺炎的效方，故治病求本，有的放矢，据证辛凉复以苦寒，又有解毒救急之功。 调畅气血，明辨兼夹 《内经》谓“疏其血气，令其条达而致和平”，本蒲辅周“气以通为补，血以和为补”之旨，内伤正虚，易感外邪；外邪滞留，导致内虚，正虚之人，易致七情内伤。气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生病，多生于郁。有因病而郁，有因郁而病。治外感病，尤其内伤杂病、疑难病症，甚至防治衰老皆必重视调畅气血。重视补而勿滞，不可盲补，虚证有先后天之别，五脏之异，有气血阴阳之分。补药的堆积，既不能防病亦不能治病，甚至会引起滞、热等不良反应。《金匮要略》“若五脏元真通畅，人即安和”，即以通为补。薛伯寿临床擅用桂枝汤、黄芪赤风汤、升降散、四逆散、大小柴胡汤、越鞠丸等方剂调畅脏腑气血，是他遣方用药特色之一。如黄芪赤风汤，王清任谓“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活。”薛伯寿深刻领悟王氏制方之意，认为黄芪防风两药相配益表之气，祛表之风，固表之卫；赤芍入营，活血通络；三药相配益气固表，通畅营卫，祛风通络。临床用于表气虚，卫表不和，营分血滞，络脉不通之多种病证，取得佳效。疑难病症多为外感内伤交融，表里寒热气血虚实错综，治病求本，必须考虑到伏邪、蕴毒、痰饮、瘀血、积滞等因素，素有“怪病从痰治”、“顽疾从瘀解”之说，然而正气虚损，首当调脾胃，使生化有源；滋养精血、固护肾气，以荣五脏。疑难病症因机复杂，须合数法，精选复方。既要善用平常药物，必要时亦须善用猛将霸药。 三因制宜，治人治病 “人以天地之气生，四时之法成”“人能应四时者，天地为之父母。”《异法方宜论》也提到，人所生地域环境不同，饮食生活习惯差别大，体质各异，所患疾病有别，治法当分别对待。以天时而言，“夫四时阴阳者，万物之根本也。 ……从之则治，逆之则乱。”四时外感之病，各有不同，须掌握季节气候变化，有时内伤杂病也需要考虑气候影响。如上文治流感，以运气推算，1998年为戊寅年，戊癸化火，少阳相火司天，厥阴风木在泉，流感时期为终之气主客气分别为太阳寒水、厥阴风木，火旺之年加之主客气影响，与临床相符。 1965年北京流行乙脑采用石家庄白虎汤经验效果不佳，蒲辅周分析：“岁在乙未，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，暑温偏湿，不得以君火司天，燥金在泉同治也。”蒲辅周采用芳香化湿，或通阳利湿法显著提高疗效。即“必先岁气，毋伐天和”。《伤寒温疫条辨》卷首即列“治病须知大运辨”一节，提出须知有逐岁之小运，有六十年而易之大运。并说“总以大运为主，不以岁气纷更，强合乎证。又不设成见于中，惟证为的，与司天不合而自合，庶乎近道矣。若概谓必先岁气，毋伐天和，似非世则之言。” 地域之别，思想生活方式等往往不同，体质有别。即使病证相同，处方也不定相同。如阳盛之体，感寒易热化，阳虚之人，感寒易寒化，阴虚、阳虚则分别应注意护阴、助阳；儿科不可妄用苦寒，注意有无伤食积滞，老年人须顾肾气不足及调理脾胃。《素问·疏五过论》强调，诊病要了解患者贵贱贫富变化、饮食居处、情志苦乐、少长勇怯，所谓“从容人事”。不可只见病不见人，治病务必先治其心，某些情况下七情伤人，更甚于六淫，而精神治疗的作用在许多内伤疾病中都远甚于药物。即使是六淫所伤，病者的精神状态正常与否，对于药物的治疗作用也大有影响。治病过程中，必须配合情志的调整，心理的疏导，认为养性安神，敛气存神非常重要。健康来自合理生活方式，药补不如食补，食补不如精补；“膏粱之变，足生大丁”，饮食不当，可导致众多严重疾病；“流水不腐，户枢不蠹”，须劳逸结合，合理太极运动。悬壶济世，绝非单纯治病；治病救人，不仅救人性命，还要救法身慧命。故药王孙思邈有“上医医国”“中医治人”之论。医者必须有崇高思想境界，方能指导病人修身养性，使病人真正知“健康靠自己”。防病为先，治人与治病并举，治病不忘治心为要。（薛燕星中国中医科学院广安门医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

化浊解毒攻补兼施

详查病因，谨守病机未病先防，既病防变化浊解毒，分期论治衷中参西，辨病辨证滋阴潜阳，攻补兼施

治疗肝炎后肝硬化经验

时间：2018-01-15　来源：中国中医药报作者：娄莹莹肝炎后肝硬化是一种常见的慢性疾病，系由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝细胞弥漫性实质性病变。属于中医“积聚”“臌胀”范畴，是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一，病情缠绵难愈。杏林悬壶50余年，博采众长，衷中参西，不仅擅长治疗脾胃病，对肝胆病的诊治亦有很高的造诣，对肝炎后肝硬化的诊治师古而不泥古，颇具特色。 详查病因，谨守病机 中医学有关积聚、鼓胀的成因，《内经》认为是“浊气”，《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。认为主要因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及其他疾病转变所致使肝脾受损，脏腑失和，肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，水湿不化，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热，热雍血瘀而成毒，形成“浊”“毒”内壅之势，脉络闭阻，瘀血内停，日久结于胁下，形成痞块，化热伤阴耗血，肝体失于濡养，渐至肝体硬化缩小而成肝硬化，其甚者，则因脾肾阳亏，肾失开阖，失于气化，三焦通调受阻，而致气滞、血瘀、水停，病久则人体正气受损，终成正虚邪实的“臌胀”病。究其基本病机，主要为虚、浊、毒、瘀，病位在肝脾，日久及肾；正虚为本，浊毒瘀内蕴为标。 未病先防，既病防变 我国是HBV感染的高发国家，有很多是慢性无症状乙肝病毒携带者，是既没有症状、体征，也没有肝功能改变的HBV感染者，仅少数被意外检出。 “邪之所凑，其气必虚”，唯有人体正气不足，对HBV无免疫应答，才会让病毒在体内长期停留而变成慢性携带者。在初期阶段，应遵循“治未病”思想，未病先防，力求做到早期诊断、早期治疗，扶正祛邪，调理脏腑，并通过改变生活环境、饮食因素，增加必要的锻炼摄生方法和加用中医药来增强免疫能力等，逐渐使体质的偏性得以纠正，提高其代偿机制，来预防病的发生。张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。其本意为肝病最易传脾，在治肝的同时，先调补脾气，使脾脏正气充实，不受邪侵。在多年临床实践中体会到，慢性肝病发展到肝硬化阶段，其气必虚，乃湿热浊毒疫邪久留不去损伤正气所致，已不是“见肝之病，知肝传脾”之时，而多是“肝病已传脾”。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚或脾虚湿盛，此时应调理脾胃，以顾后天之本，脾旺方能正气旺，有利于正气抗邪而使肝病向愈，即《内经》“厥阴不治，求之阳明”及厥阴病应“调其中气，使之和平”之论治。选用《金匮要略》当归芍药散为主方，加减应用，着眼肝脾，补虚未忘调肝，补中兼运，寓补于运，调肝则忌用破气、过于疏泄之品，肝体阴用阳，非柔不克，柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。 化浊解毒，分期论治 肝硬化代偿期患者临床多表现为乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，恶心，上腹隐痛等肝胃同病之症候，亦可见胸腹面有红缕、赤痕，并伴有肝脾肿大，属中医学“胁痛”“臌胀”范畴，治宜祛湿化浊，解毒逐邪，疏肝和胃，理气活血为主。常选用①渗湿利浊解毒法，选用茯苓、猪苓、泽泻、滑石之属渗湿清热，保持小便通畅，可以使浊毒从小便排出；②通腑泄浊解毒法选用大黄、芒硝、冬葵子之属，通过通腑泄浊将浊毒排出体外；③达表透浊解毒法选用藿香正气散加减，保持汗出可以通经活络、疏通血脉，有利于体内浊毒通过汗液透达于体外，从而排出浊毒；④健脾除湿解毒法选用百合乌药散合当归芍药散加减，健脾除湿以化浊解毒；⑤芳香辟浊解毒法选用芳香辟浊类药物，如藿香、佩兰、砂仁、紫豆蔻等，以解郁散结，除陈腐，濯垢腻；⑥祛痰涤浊解毒法选用半夏、瓜篓、川贝母、浙贝母、竹茹等以荡涤痰浊，化浊解毒；⑦清热化浊解毒法选用三黄石膏汤加减，以清热化浊解毒；⑧攻毒散浊解毒浊毒已成，胶结固涩，需以毒攻毒，活血通络，才能将聚集在一起的浊毒攻散，使浊毒流动起来，或排出体外，或归于清气。根据轻重可分层选药：浊毒轻者常用茵陈、藿香、佩兰、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。浊毒重者可选用黄连、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。肝硬化失代偿期患者症状显著，主要以肝功能减退和门脉高压症为主要表现。腹部有腹水，腹壁青筋显露，形体消瘦或面色晦暗，乏力，纳少食入胀甚，尿量减少，舌边紫暗，脉弦细。胸腹颈面出现红缕、赤痕。肝功能多数有严重损害，肝质地偏硬。乃肝硬化代偿期久治不愈，湿热浊毒之邪久羁肝脾，使肝之疏泄失职，脾之运化不利，最终损及肾水，气化开合失司，气滞、血瘀、水湿、浊毒交结为患，病理性质属虚实夹杂，标为气滞、血瘀、水结、浊毒，本为肝、脾、肾三脏倶虚。故治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏同治，分清轻重主次，标本同治，突出治疗重点，注重患者体质，针对其气血阴阳与湿、热、浊，毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正。同时见水不应单独利水，应配合补气调中，使气足血行而水化，还应重视疏利三焦，三焦的决渎作用排泄水液又与肺、脾、肾的生理功能密切相关。因此，若肺、脾、肾功能失调，则三焦气化无主，临床除肝硬化腹水的一般症状外，每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症。临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气，以开发上焦；用党参、白术、茯苓等健运脾气，以理中焦；选用木通、车前子、猪苓等通利下焦。 “血不利则为水”，基于此，十分注意水血同治，肝脾兼调，常以当归芍药散养血活血、健脾利水。 “新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”，在活血化瘀药物的选用上，根据患者病情轻重，病程长短，病人体质特色用药。病轻病程短体质强者，选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品；病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品，同时配合应用软坚消癥之物治之，如鳖甲、龟板、生牡蛎等。病由肝脾传入肾，症情进一步恶化，腹水特别严重，证见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等，用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子等补真阳，行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消下虚自实。若真阴涸竭，亦可用熟地、枸杞、龟板等厚味滋阴，育阴化气，全在审时度势，灵活运用。 衷中参西，辨病辨证 认为中医的优势在于辨证施治，从整体出发去治疗疾病，而西医则长于辨病，重视疾病局部的病理变化，二者各有优势，衷中参西，辨病辨证相结合，以中医辨证为主基础上，辨病选药，提高了疗效。肝硬化腹水常存在低白蛋白血症，从中医辨证分析，此系脾虚失运、肝肾不足所致，应从健脾运脾、滋养肝肾入手，多选用白术、黄芪等健脾益气之品，山萸肉、枸杞子等滋养肝肾之品。肝硬化腹水、脾功能亢进患者常有鼻衄、齿衄甚或呕血、便血等血证，辨证选用凉血止血之大蓟、地榆、白茅根；化瘀止血之三七粉、蒲黄、茜草；收敛止血之白及、仙鹤草、藕节；补血止血之地黄、阿胶、何首乌等。肝功能转氨酶升高者，常选用龙胆草、五味子、贯众、桑椹等，疗效颇著。另肝硬化患者病情缠绵难愈，易忧心忡忡，郁郁寡欢，或烦躁易怒，精神紧张，常选用疏肝解郁药物如合欢花、丹皮、栀子、八月札等药物。除药物治疗外，生活、饮食、精神的调摄亦非常重要，配合药物治疗，提高临床疗效。 滋阴潜阳，攻补兼施 浊毒其性属热，极易燔灼阴液。唯肝乃刚脏，浊毒缠绵不愈，真阴被耗，一则阴虚阳亢，易痉挛动风；一则脉络空虚，气滞血凝，终致虚实夹杂，诸症蜂起。在临床中喜用鳖甲、龟板和土鳖虫治疗肝硬化后期之正虚邪恋、浊毒未尽、痰瘀滞络证。临床以低热，胁肋下刺痛，肢颤拘挛，神呆为主症。鳖甲为甘、咸、寒之品，入肝、肾经，具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之效。《温病条辨》赞其“守神入里，专入肝经血分，能消癥瘕”；龟板偏于入肾通心，滋阴养血，清热潜阳，补益之力大于鳖甲，且入血分，能补血止血，益肾健骨。土鳖虫咸寒，性善走窜，可破血逐瘀而消积通经。二药合用，攻补兼施，刚柔并进。（作者单位为河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

调骨理筋，以通为用

脊柱相关性疾病督脊观六通治则病名研究症状研究辨证与治疗颈椎性血压异常脊柱亚健康

时间：2018-01-12　来源：中国中医药报作者：韦坚周红海 •脊柱损伤性疾病伴随一些脊柱以外相关系统的病症，在这些病症中，常有一些突出症状，有一定稳定的表现特点，它既是一种症状，也具有一种独立疾病的特点，称为“脊柱相关疾病”，韦贵康提出了以通为用的治疗原则。 •韦氏手法是韦贵康在长期的临床实践基础上，以中医正骨十八法为基础，结合现代解剖生理学、病理学与生物力学原理，配套理筋手法与对症手法创制的治脊十八法。 •韦贵康发现一些伴血压异常的颈椎病，随着颈椎病的治愈或好转，其血压异常相应恢复正常或改善，定名为颈椎性血压异常。第三届韦贵康从医、从教50多年，他从骨伤科的骨伤、内伤、骨关节损伤开始，逐步最后定位脊柱病损为主攻方向，掌握中、西医两套诊疗技术，以手法治疗软组织损伤与脊柱相关性疾病而著称，在长期的医疗实践基础上，借鉴和吸取国内外医学研究的最新成果，以传统中医理论为指导，将中医正骨手法与现代医学的理论技术相结合，形成了自己独特的学术思想。 脊柱相关性疾病 督脊观 脊柱是督脉通路，脊柱内含脊髓神经，脊柱两侧是交感神经干通路，也是膀胱经的通道，故而脊督是一体的。从督脉生理功能和脊椎主治来看，督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”。《黄帝内经》指出脊柱旁开的十五穴是“督脉气所发”，同时还指出督脉与脑、头面、五官、咽喉、胸、肺、心、肝、脾、肾、胃肠及生殖器官的联系。外邪或脊背损伤的刺激可通过经络的传递作用而影响脏腑的功能，使其循行所过的组织器官功能失常，从而出现相应的症状；脊柱及其容纳的脊髓等的病变，可以通过经络而在体表上反映出来。如手太阳小肠经脉所出现的主要病症有：喉痛，下颊肿，颈部不能转动，肩痛似拔，腰痛似折，颈、下颌、肩、腰、肘、臀部位外侧后缘疼痛，这些症状类似于颈椎或尺神经受刺激引起的症状；足太阳膀胱经所主病症主要有：头痛，脊背疼痛，腰痛如折，屈髋活动受限，膝中筋如被结扎，足跟似裂，项背、腰、骶、踝、足等部位疼痛，足小趾不能活动等，以上证候类似于现代医学之颈椎病、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症等所出现的症状。韦贵康认为脊柱相关性疾病产生与督脉、足太阳膀胱经的气血不畅，经脉痹阻有关，而对脊柱进行正骨和脊旁的分理点按，可使骨正筋柔，血脉通畅，进而调节胀腑功能。现代解剖研究证实，督脉的循行类似脊髓的走向，足太阳经行走于脊柱1.5寸旁线，类似交感神经在脊柱旁的位置；其3寸的旁线，几乎与脊神经后支的皮神经通路相一致。 六通治则 韦贵康对脊柱相关性疾病提出了以通为用的治疗原则。正则通 “正”即“复位”“纠正”之意。脊椎的增生，关节的移位可挤压或刺激其周围的神经、血管等，使血运和神经功能障碍，所支配相应组织器官发生功能紊乱而出现一系列病症。治疗上应使骨正筋柔，经脉通畅。韦氏脊柱整治手法中的“单人旋转复位法”“角度复位法”“侧旋提推法”“掌推法”“膝顶法”“斜搬法”“单髋过伸复位法”“单髋过屈复位法”“侧卧挤压法”“旋转复位法”等10种方法体现了这一原则。松则通 “松”即松解之意。脊柱周围肌肉、韧带等软组织损伤，伤侧椎旁出现肌肉痉挛，进而使关节突关节、钩椎关节或椎体边缘的韧带、肌键附着点等发生充血、水肿、渗出发展为纤维性变，以致肌肉、韧带、关节囊等发生粘连，形成疤痕，以致筋脉拘急，脉道气血运行不畅，导致气滞血瘀，“不通则痛”。对此类病理改变韦贵康常采“活筋松解法”“拿筋法”进行针对性治疗。顺则通 “顺”即顺畅之意。韦贵康临床运用理筋正骨手法在治疗软组织损伤与脊柱相关疾病时时，重视“顺生理”的原则，如使用韦氏脊柱整治十八法中的“推散法”“理顺法”时，强调肌纤维扭捩损伤应沿肌纤维正常解剖循行方向推按；动脉供血障碍应由近端向远端推按，静脉回流障碍应由远端向近端推按；脊源性肠胃功能紊乱则沿肠胃正常蠕动方向推按。动则通 “动”包括三个方面含义：一是促进肢体的活动，二是促进气血的流动，三是肢体关节的被动运动。韦贵康十分重视主动与被动运动的配合，常强调医者在治疗操作过程中应将被动运动与理筋手法有机地结合起来，通过被动运动理筋正骨，活利关节，有助于粘连的解除，肌力的增长，血液及淋巴循环的改善，从而促进关节周围血肿、水肿的吸收消散，预防挛缩的发生。如颈部的“米”字功，腰部的“拱桥”“飞燕”“抱腿起伏”等。通过活动锻炼，使肌肉间的不协调得以改善，脊柱力学平衡得以恢复。调则通 “调”有调节和调和之意。脊柱相关性疾病属中医“痹证”“眩晕”“心悸”“耳鸣”“头痛”等范畴，其病机有气血不畅、营卫失调、气血津液不足和脏腑功能失调等。韦贵康除使理筋正骨手法纠正脊椎关节移位和治疗相应软组织损伤外，还对经脉循经部位进行点按和敲击以激发经气，调和营卫。如他常用“叩击法”“传导法”“反射法”。荣则通 “荣”即荣华、荣养之意。韦贵康认为人体最直观的症状、体征是了解疾病状态的依据，而患者的神色容貌是治疗后的外在表现，医者也是通过察言观色来了解治疗的效果，如患者经治疗后表现出容光焕发，精神充沛，步行稳健，活动自如等，则是其气血充足、气血调和、血脉通畅之征。 病名研究 通过脊柱损伤性疾病数万例的临床观察，发现此类疾病伴随一些脊柱以外相关系统，如脑神经、内脏功能紊乱出现的病症，随着脊柱本身疾病的治愈或好转，其伴随的病症也有改善。对这些伴随病症，暂称为“与脊柱损伤有关病症”，也称“边缘病症”，约有100多种；在这些病症中，常有一些突出症状，有一定稳定的表现特点，它既是一种症状，也具有一种独立疾病的特点，所以称为“脊柱相关疾病”。 症状研究 颈段损伤多出现头痛，部位多局限于眼眶周围、颞部、枕部、顶部或一侧头部，疼痛的程度可从轻微隐痛、刺痛或跳痛，常伴眩晕、眼胀、出冷汗等自主神经功能紊乱症状。咽部常见咽部异物感、吞之不下，吐之不出，易于“发炎”，声音嘶哑、失音，吞咽困难或可见呛咳等。耳部常见耳鸣、耳聋、听力下降等现象，多为单侧，头颈部位置改变时症状可减轻或加剧。颈部交感神经受刺激时还可出现血压偏高或偏低、心律失常，顽固性失眠、胸闷胸痛、气短心悸。低热、身体异常出汗（汗多或汗少）等。胸段损伤多出现心律失常，心悸、假性心绞痛、胸部堵塞和压榨感、咳喘、胃脘痛，胃胀不适、食欲不振、腹痛、腹泻便秘、慢性胆囊症、糖尿病及胸背痛等，临床症状常规方法反复治疗效果欠佳。腰骶段损伤多出现下腹痛、腹泻、便秘或里急后重感、排尿异常，痛经、月经失调及性功能障碍等。脊椎源性疾病常有一些特殊表现，如相同的病证可能发生在不同部位的病损，如排尿异常可发生在上腰段（如腰膨大损伤），也可发生在下腰段（如马尾神经损伤）或发生在臀部（如阴部神经损伤）等。并且发现临床症状与脊柱解剖部位关系密切。 辨证与治疗 根据每个病的临床特点进行中医分类辨证，临床多分为瘀滞型、风寒湿夹杂型、脏躁型、气血两虚型、肝肾亏损型。治疗原则为：调衡，减压，消炎。治疗上辨病与辨证相结合，以韦氏手法、中药、功能锻炼、牵引（常规枕颌牵引与骨盆牵引或特制均衡牵引）等方法为主。韦氏手法是韦贵康在长期的临床实践基础上，吸取国内外先进手法经验整理而成。它以正骨十八法为基础，配套理筋手法与对症手法，从而形成了“韦氏治脊十八法”，其中包括推散法、活筋松解法、理顺法、拿筋法、叩击法、传导法、发射法、调理法、单人旋转复位法、角都复位法、侧旋提推法、推法、膝顶法、斜般法、旋转复位法、单髋过伸复位法、单髋过屈复位法和侧卧挤压法。韦氏手法的特点：①以中医基本理论为指导；②以中医正骨手法为基础；③结合现代解剖生理学、病理学与生物力学原理；④以客观指标作为手法定量标准；⑤操作上轻、巧、稳、透，病人无痛苦，疗效显著。 颈椎性血压异常 1978年起，韦贵康发现一些伴血压异常的颈椎病，随着颈椎病的治愈或好转，其血压异常相应恢复正常或改善，后又经过论证，提示此类血压异常与颈椎病有关，故定名为颈椎性血压异常。对于颈椎病中颈椎性血压异常发生率，韦贵康观察颈椎病550例，在排除非手法治疗的适应症以后，使用诊断式手法为主治疗，并参照相关资料，结果诊断为颈椎性高血压123例，占6.7%，颈椎性低血压3例，占0.55%；高血压以上颈段为多，低血压下颈段为多。手法优选指征 ①颈椎病伴血压异常；②卧位与坐位两上肢的血压差＞15mmHg；③年龄在60岁以下，病情在5年以下者；④血压波动较大Ⅰ－Ⅱ期高血压；⑤用降压药物疗效不明显者；⑥无明显其他原因引起的血压异常。常用的治疗手法手法治疗常采取调骨手法、理筋手法和对症手法相结合，2～3天1次，3～5次为1疗程，一般1～2个疗程。调骨手法是核心手法，适用于骨关节错缝者，理筋手法适用于有或无骨关节错缝的软组织损伤者，对症手法适用于有头痛、头晕、心惊心悸、上肢麻木症状者。调骨手法有坐位单人旋转复位法、坐位角度复位法、坐位侧旋转提推法以及坐位头部微屈提推法、坐位头部后伸斜拉法、仰卧位单人旋转复位法、俯卧悬位椎按法。理筋手法有点按法、疏理法、牵拉法。对症手法适用于一些突出的症状与阳性体征者，进行调骨理筋手法后，根据临床症状进行。坐位单人旋转复位法：多用于上颈段，患者端坐位，医者左拇指置于棘突右侧，右手置于头顶部，使颈部前屈35°，侧屈35°，右旋转45°，医者左手余4指置于右侧头颞部，右手换置于左侧面颌部，向右旋转时，瞬间稍加大用力，拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，即意为手法复位。坐位角度复位法：多用于中颈段。患者端坐位，医者左拇指置于棘突右侧，使头部前屈45°，左侧屈45°，右手拇指与余四指分别置于患者两侧下颈部，并向右侧旋转45°时，瞬间稍加大用力，左拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，即意为手法复位。坐位侧旋转提推法：多用于下颈段，尤其是椎间隙变窄或软组织粘连者，患者端坐位，医者右拇指置于偏移棘突右侧，左手掌托住下颌部，颈部前屈0～15°，医者背胸部稍屈曲，使患者后头部紧靠医者胸背柄处，左侧旋转45°，左手稍用力向上提，瞬间右拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，即意为手法复位。此三法为调骨手法之基本手法。理筋手法适用于无骨关节错缝的软组织损伤者，主要在穴位进行点按，在肌肉上进行疏理，牵拉上肢关节。进行调骨理筋手法后，根据一些突出的症状与阳性体征，采取针对性对症手法。近期疗效观察颈椎性血压异常243例，采用旋转整复手法治疗，每2天1次，5～7次为1疗程，一般做1～2个疗程，结果显效123例，占50.6%，有效93例，占38.3%，无效27例，占11.1%，总有效率88.9%。疗程平均25天，手法平均7.1次。远期疗效观察近期显效以上的颈椎性血压异常104例的远期疗效。随访时间最短1.5年，最长10年1个月，平均3.6年，结果疗效巩固79例，占75.9%，基本巩固14例，占13.5%，复发11例，占10.6%。其中1年内复发4例，2～3年复发5例，4～5年复发2例。禁忌症 ①严重心脏病慎用；②Ⅲ期高血压，眼底动脉Ⅲ期硬化者慎用；③血压＞170/110mmHg慎用，可适当服降压药2～3天后，待血压略降后再做手法为宜；④颈椎结核肿瘤者禁用；⑤年老体弱骨质疏松者慎用。 脊柱亚健康 脊柱作为一个复杂的整体，共同承担负重力线，协调肢体运动，是各种重要血管、神经通行的通道，决定了它们相互间生理和病理的内在联系。临床上越来越多观察发现同一曲度内或不同曲度间多个椎体同时存在病变。在脊柱平衡状态下，颈腰曲的标准差明显大于胸骶曲，反应颈腰曲观察值离散度较大，即颈腰曲改变比胸骶曲频繁。脊柱的前突值大于后突值，原因可能是为了适应脊柱的功能，维持脊柱整体稳定。脊柱曲度的变化可受多种因素的影响，它是复杂的、无序的过程，50岁以前多遵循“正常－稍变直－略加深”的过程，50岁以后可能由于脊柱全面退变，其曲度变化呈紊乱现象。由于个体结构特异性，脊柱曲度的代偿能力有所不同，但一般来说，脊柱生理曲度通过自我调整以协调椎体的运动性和稳定性比例，适应目前应力状态。在脊柱亚健康状态下，会出现一定程度的颈肩腰背痛或不适，其中颈曲、腰曲变化较大，胸曲、骶曲变化较小。曲度变化者比曲度无变化者更易诱发脊柱失稳。曲度异常的大小与临床症状轻重间的关系并不构成平行特征，但它在青年人更趋向于正比，而在老年人不成正比。所以，在青壮年脊柱亚健康防治中，更要重视脊柱生理曲度各节段的恢复。韦贵康治疗脊柱病的学术思想，是其多年脊柱病临证经验并结合其对于中医理多年潜心研究所得结晶的总结，对于广大中医学者来说，具有很高的参考价值及学习价值，值得临床推广。（韦坚周红海广西中医药大学）（注：文中所载药方和治疗手法请在医师指导下使用。）

病证结合点线面脾胰同治善创新

强调辨证与辨病相结合重用川芎治疗三叉神经痛糖尿病应脾胰同治重视“鼻通于脑”给药途径

卢芳学术思想及临证经验

时间：2018-01-05　来源：中国中医药报作者：王翠微 •辨证论治是建立在整体和动态观念上，它不是为寻找唯一的致病因素，而是多元地衡量疾病主要方面的主要问题，以此作为治疗依据。 •风火型三叉神经痛起因于内火加外邪，火大攻头，使三叉神经产生病变，多为精神因素所致，治疗应以祛风泄火为主，处方以大剂量川芎为主药。 •中医理论认为“鼻通于脑”，鼻腔给药直接吸收进入脑脊液，效果迅速完全，避免了口服药物经过肝胃的首过效应，创新中风给药途径。 强调辨证与辨病相结合 辨病就是用现代医学的科学方法对疾病明确诊断，即确诊；辨证就是用中医理论将疾病辨明是什么证型，即分型。将这种病与证结合的方法运用到实践中大大提高了临床的诊治水平。第三届卢芳主张“辨病与辨证相结合”的观点，有两层含义：一为病寻药，同时重视辨证论治，二为辨证论治与辨病施治相统一。辨证论治是建立在整体观念和动态观念上，它不是为寻找唯一的致病因素，而是多元的衡量某一方的主要问题，以此作为治疗依据。同样是患哮喘病，每个人的发病情况不同，表现有寒热虚实之别。即同一病人，同一哮喘，在不同时间、环境、诱发因素、个人体质下，所表现的症状也有别，治疗也不相同。如一哮喘病人在春季发病表现风热证，用桑菊饮、银翘散；入秋发病表现风寒证，用小青龙汤；入冬发病表现肾虚，采用金匮肾气丸，每次都立即得到控制，这充分证明辨证论治的优越性。治疗肾盂肾炎时，现代医学认为多半是由大肠杆菌感染，初期表现发热、寒战、泌尿系刺激征，反复发作转为慢性以致影响肾功能，中医认为是湿热蕴结下焦而致的淋证，多选用八正散。卢芳认为八正散的疗效不能反映肾盂肾炎复杂疾病的全貌。他认为肾盂肾炎首先是感染中毒症状，有膀胱经证。然后，病邪由经入腑，影响了膀胱的气化功能造成膀胱气机不利，湿邪内停而出现膀胱刺激征。最终，膀胱病变及肾，出现肾虚症状，由于肾虛卫外不固，外邪入侵使肾盂肾炎反复发作。所以，他在治疗时，感染中毒症状用解表祛湿法，如金银花、连翘、大黄、厚朴、蒲公英、地丁、红藤等；有膀胱刺激征时用清热利湿法，选用大黄、黄柏、厚朴、苏木等；慢性症状期多选用补肾、抗菌的中药，如何首乌、女贞子、仙茅等。卢芳治疗慢性肾盂肾炎的一个显著用药特点是重用大黄，多至50克，因其苦能燥湿，寒可清实热，下积滞。现代药理研究大黄有较强的广谱抗菌作用，有利于控制感染。卢芳还认为感染性病因侵犯人体，如风邪多为球菌感染，湿邪多为杆菌；风为阳邪，其性炎上，头面部、肺系感染多以球菌为主，与“伤于风者，上先受之”不谋而合；中、下焦受邪多半为阴邪，泌尿生殖系肠道感染多为大肠杆菌，所以湿邪与大肠杆菌在发病部位上相似，“伤于湿者，下先受之”。因此，在治疗上对于球菌感染，多数选用祛风药，大肠杆菌感染多选用祛湿药。同属“心脾两虛”证型，表现在神经官能症和再生障碍性贫血的两个截然不同的疾病中，卢芳在补益心脾的治疗原则基础上辨病用药。如神经官能症选用酸枣仁、茯神、五味子等补益心脾而有镇静作用的药物；再生障碍性贫血则选用人参、黄芪、黄精等补益心脾而有增加生血作用的药物。这样处方时就必须在治疗原则指导下，筛选有双重治疗意义的药物。这类药物的筛选应当遵循辨证施治理论，处方药味要精，药物剂量要有把握，一是病情需要，二是药物的性能和现代药理分析证明有利于治病而不有害于机体。卢芳常用点、线、面的概念来论述疾病形成的基本要素。他认为，“点”指疾病征象在时间和空间上的间断性，即单一的症状、体征和检验结果，它们是组成疾病模型的基本材料；“线”指疾病征象在某空间范围内的时间分布，即某些病症在不同的时间内发生、发展和演变的过程；“面”指疾病征象在某一时间片断或点上的空间的分布，即同一时间内所有病征的排列组合。后二者是构建疾病的骨架。 重用川芎治疗三叉神经痛 卢芳通过临床治疗的病例进行分析认为，风火型三叉神经痛的患者占全部病例的68％，这类病起因于内火加外邪，火大攻头，使三叉神经产生病变，多为精神因素所致，他认为对待这种病症应以祛风泻火为主。风寒型三叉神经痛在临床上比较少见，约占9％左右，此病多发在秋冬季冷气袭来之际。血瘀型三叉神经痛为风火型和风寒型的延续，久治不愈形成血瘀。风火型三叉神经痛治疗法则以疏风泄热为主，佐以活络止痛。基本处方：川芎50克，生石膏50克，菊花15克，水牛角25克，胆南星10克（烊化）。若三叉神经第一支疼痛加蔓荆子50克，第二支疼痛加薄荷15克，第三支疼痛加黄连15克，一、二、三支联合疼痛加柴胡15克。方中以大剂量川芎为主药，取其辛温走窜，上行头目，下行血海，以其达到驱除头面风邪目的，辅以石膏，取其辛寒，辛能解肌热，寒能泻胃火，功擅内外，二药相合，共奏祛风清热功效；佐水牛角、胆南星清泄里热，菊花疏风清热，共助川芎、石膏祛风清热。若第一支疼痛，属足太阳膀胱经循行部位，故加蔓荆子50克为使：若第二支疼痛，属于太阳小肠经和手少阳三焦经循行部位，故加薄荷为使；若三支联合疼痛，属足少阳胆经和足阳明胃经循行部位，故加柴胡为使。上述诸使药，既能引药归经，使药达到病所又有清热祛风作用，一举两得，临床不可不用。服用本方多在四剂至十二剂获效，若服至十二剂无效者，可把川芎每剂改为75克再服四剂，仍毫无疗效，可考虑按血瘀型治疗。血瘀型的三叉神经痛治疗法则为活血通经，化瘀止痛，但需注意以下三点：其一，活血当分寒热。血瘀一证，无论病程久暂，没有不偏寒或偏火的，与风寒或风火型比较，只不过是主要矛盾不在于寒或火，而在于以血瘀为主症而已。因此，在治疗用药上，应当区分兼有寒证或热证。若兼热症，多由于血瘀化热所致，治宜凉血活血，如大黄、丹皮、水蛭、丹参等酌情选用；若血瘀兼有寒症者，治宜温经活血，常用吴茱萸、乳香、没药、红花之品。其二，活血勿忘治气。在人体运行当中，气与血是相辅相成的，气行则血行、气滞则血凝、气陷则血脱。三叉神经痛所见的血瘀型，亦应遵循活血先调气的治疗法则应用行气活血药或者补气活血药，如：川芎、姜黄适用于气滞而无气虚的患者；黄芪、人参适用于气虚痛而无气滞的患者。其三，活血宜辨虚实。活血药可有补血活血和破血活血之分，补血活血药如：当归、丹参、白芍等，活血而不伤正，适用于血瘀兼有血虚象者；破血活血药如：穿山甲、炙水蛭、皂角刺等有活血破癥之功，适用于血瘀而无血虚者。 糖尿病应脾胰同治 糖尿病是内分泌代谢紊乱性疾病，以血糖增多为主要标志，临床主症多表现为多饮、多食、多尿。卢芳从医50余年，研究治疗此病数千例，他认为糖尿病病变脏腑主要责之于脾，在国内首创了“脾胰同治法”。《素问·五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”以脏腑分阴阳，一阴一阳相互为表里，如心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱以及心包与三焦相为表里。而胰脏往往被人们所忽略，古人将胰归之于脾的功能。《难经》云：“脾重二斤三两，扁宽三寸，长五寸，有散膏半斤。”清代唐宗海著《中西汇通医经精义》：“脾居中脘，围曲向胃”，又说“西医脾形，另有甜肉”。唐宗海是在《难经》“散膏半斤”基础上，进一步提出“甜肉”的概念。《素问·太阴阳明论》日：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”《医林改错》则直接视胰为脾，日：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水。故名珑管，脾之长短与胃相等，脾中间一管，即是珑管。”而赵棣华在《中西医结合探脏腑》一书中建议中医学之脾称为脾胰。从现代医学角度来分析，糖尿病的基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱。中医学认为这些物质的代谢即水谷精微的吸收、转输、气化是由脾所主，脾主运化升清。脾气健运，水谷吸收、转输有利，即三大物质代谢功能正常，胰腺功能无碍。反之脾失健运，则消化、吸收、代谢等诸环节障碍，导致“三多一少”的糖尿病症状出现，胰岛的功能发生变化。基于此，卢芳创立了脾胰同治法，为糖尿病的治疗探索出新的路径。糖尿病在中医医史记载中内容丰富而且完整，分析病位在肺、胃、肾三脏，分为三消，消渴多饮为上消，消谷善饥为中消，尿频、尿量多为下消。卢芳认为这种提法有很大偏颇，经过反复观察，他认为糖尿病病位在脾，把胰的功能归到脾上。他认为糖尿病病因是脾气虚弱或脾气呆滞而引起水谷转输运化失常所致。 重视“鼻通于脑”给药途径 国内外治疗缺血性中风，主要采用溶栓、抗血小板积聚、抗凝降纤、中药活血化瘀等静脉或口服疗法。虽然治疗方法很多，但是约90%的中风病人留有后遗症，这主要是源于药物很难通过血脑屏障进入脑组织，药物生物利用度低，很难起到应有疗效，并且目前临床尚无理想的活化脑细胞、恢复脑功能的有效药物。中医传统理论认为“鼻通于脑”。鼻为十二经脉、任督二脉交会之处，《灵枢》云：“十二经脉三百六十五络，其气血皆上注于面而走空窍”，这说明鼻腔给药通过经脉循行可达脑髓。现代医学对鼻黏膜、动静脉、脑及脑脊液的关系也提供了确切的给药依据，鼻腔内具有纤毛上皮黏膜，其面积约150平方厘米，黏膜下生有丰富的毛细血管网及淋巴网络，十分有利于药物的吸收。鼻腔上部有筛板结构，其周围充满脑脊液；同时鼻腔上部的静脉与海绵窦和上矢状窦相联系，上述两种解剖关系都说明鼻腔给药可直接进入脑脊液。由于鼻腔给药直接吸收进入脑脊液，避开了“血脑屏障”的阻隔，直接作用于靶向组织，明显减少了用药量，可保药物有效剂量，通过鼻吸收试验证明，给药后药物在大脑、脑干等部位迅速出现。鼻腔给药效果迅速完全，避免了口服药物经过肝胃的首过效应，因此生物利用度高，给药方便，适用于口服不便的患者和偏远地区病人携带方便。（哈尔滨济仁中医医院王翠微）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(9)

病证合参筋骨并举

病证合参，筋骨并举博采众法，禅冠其宗柔中寓刚，一拨见应医禅结合，治养并重

时间：2017-12-29　来源：中国中医药报作者：余嶂溪第三届李业甫从事推拿医、教、研50余年，是我国推拿界泰斗之一。其学术思想，可概括为32字：“病证合参，筋骨并举；博采众法，禅冠其宗；柔中寓刚，一拨见应；医禅结合，治养并重”。 病证合参，筋骨并举 辨证论治是中医学术理论的主要特色，是前人反复医疗实践中所获取的宝贵财富，辨证是以脏腑、经络、病因等理论为基础。以四诊资料为依据，根据它们内在的有机联系，加以分析、综合、归纳，得出疾病的诊断——证。证是症状和体征，是脏腑气血功能异常的病理表现，证提示人体与疾病整体的规律性，是疾病发展阶段中力量对比情况的概括。这一理论在内科医师遣方用药中体现的较为明显。然而，在临床推拿治疗过程中往往强调对病的治疗，而对证的把握较为欠缺。李业甫认为，推拿治疗疾病时应做到“用推如用药”，牢牢把握“辨证论治，病证合参”这一原则。在具体治疗过程中，应根据不同的病、证确定治法，按照“君臣佐使”的轻重关系选取合适的推拿手法和治疗穴位，做到有的放矢。如在痛经寒湿凝滞证的治疗中，摩揉中脘至中极可疏经行气，化瘀散寒，故可选摩法、揉法为君法；而肝郁气滞证时，揉三阴交可疏肝行气，可选揉法为君法。并根据证候的不同辅以相关手法及穴位方可起到“应手见愈”之功效。 “筋”一词早在《易经》中已出现，《易·系辞》云：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”可见最初的“筋”是指广泛分布于身体各部分的经络。后来《内经》中对筋骨有了进一步的认识，《灵枢·痿论》记载：“宗筋主束骨而利关节也”。说明人体的筋都附着于骨上，筋的主要功能为连属关节，络缀形体，主司关节运动。《灵枢·经脉》曰：“骨为干……筋为刚”，筋束骨，骨张筋，骨为筋起止之所，筋作用于骨而产生关节运动，为构成人身形体的重要组成部分。筋为机体活动的动力、联络之纽带；骨为全身之支架，筋络骨，骨连筋。伤筋可影响到骨，伤骨必伴有不同程度的伤筋。李业甫认为，诸如一指禅推法、按法、揉法、拿法等松解类手法能行气活血，消肿止痛，解除筋肉痉挛，从而达到松解软组织、平衡肌力、解痉止痛、滑利关节、促进血液循环的作用；而旋转法、扳法、拔伸法、背法等整复手法可作用于骨关节，起到矫正关节错缝的作用。在临床治疗中，尤其是伤科疾病的治疗中，常因筋伤与骨伤并存，故应做到揉筋与正骨并举方可起到“骨正筋柔，气血以流，谨道如法，常有天命”之功效。 博采众法，禅冠其宗 李业甫先后求学于合肥医士学校、上海中医学院附属推拿学校、安徽中医学院夜大及安徽省卫生厅举办的“国术推拿”学习班。学习期间李业甫跟随中医推拿界各流派名家老师系统而全面的学习各派手法，吸取了众流派的宝贵经验，尤其通过求学于一指禅推拿学派传人朱春霆、王纪松、王伯川、丁季峰，内功推拿学派李锡九奠定了李业甫推拿学术思想的基础。工作期间，他勤于治学，本着“兼收并蓄、去杂存精”的精神，在研习了各推拿流派手法的基础上，总结出一套具有个人特色的推拿手法。通过对李业甫常用手法频次分布的研究可以发现，其推拿手法应用虽然很广，但一指禅类手法应用频率居于所有手法之最。可见李业甫在临证时是以一指禅类手法为主，但在具体治疗不同疾病时不拘于一法，杂糅了其他各类推拿常见手法。李业甫认为，“一指禅”手法与其他手法有着明显的区别，他的力是在“点”的基础上连贯成“线”，即通常所说的“推穴位，走经络”。其动作要领是“沉肩，垂肘，腕平端，指（拇）吸定，行走如直线，捺劲要大（向外摆动的力量），回劲要小（向内收的力量）”。此外，还要掌握拇指要实（着力部位），手掌要虚，不能捏紧，除了拇指着力外，其余的动作都要体现出一个“松”字，如：肩、肘放松则不容易疲劳，腕关节放松则摆动灵活而均匀，使力能集中在拇指上。所以，从外表看来，医者动作非常轻松自如，并且富有节律，似乎医者没用劲，但病者被治疗的部位却有一股柔和而舒适，由点成面，渐渐地渗透到肌体深部，而起到治疗作用。由于“一指禅”手法是属于中等刺激量的手法，而且又有渗透、柔和的特点，因此，在临床治疗中，适应症也比较广泛，在伤科、内科、妇科及儿科疾病的治疗中均有较好的疗效。 柔中寓刚，一拨见应 “一指禅”派手法强调手法柔和、深透、柔中寓刚、刚柔相济，特别强调以柔和为贵。主要手法和辅助手法施行时讲究法度，要求意守丹田，气凝指尖，将一指禅功透入肌肤，沿着经络直达病所，“法之所施，使患者不知其苦”。李业甫认为，“一指禅”推拿手法之柔中寓刚主要体现为： “巧” 医者在采用“一指禅”推拿手法治疗上，常常是被动运动做得勤快，而推㨰等手法多显得不足，很不协调，这样会增加病人疼痛，也会影响效果。整复手法一般在推、㨰、揉、搓等手法进行以后（脱臼不宜），局部软组织松弛后施行为好，否则成功率就低。手法除了常规手法还有辅助手法，其中包括俗称的“小手法”。 “小手法”是医生在临床实践中根据病情客观需要运用的变通之法。所谓“手法之变，存乎一心”。临床主要手法必须有相当火候才能把“小手法”做到得心应手。 “准” “准”字有两层含义。其一是指推拿手法选择精准。李业甫强调，医者在临床中，应根据病人患病病情、身体情况不同，准确地选择适宜的治疗手法，且有轻重疾徐、轻重大小之别。同一种手法在人体不同部位，其幅度亦有大小之别。就㨰法而言，肩背腰腿部位幅度稍大，而在关节部位幅度适当控制。根据不同的病情、不同的部位手法有轻重之别。医者手法轻重是从病人的病情、体质等客观出发的，而且还须重视病人适应度，以病人适应为宜，原则为“知者即止”。其二指的是穴位定位精准。 “一指禅”的主要手法是推法，即以医者拇指尖点按穴位，有规律地快速摆动腕、指关节，犹如针刺的捻、转、提、插，达到治疗目的。由于拇指尖接触面极小，所以相对于其他推拿手法取穴更准，力度更集中。李业甫的一指禅推拿，主要是推、㨰二法，其他手法配合运用。拇指螺纹面适用于全身、脸面部；指端适用于骨缝、关节、穴位；㨰法适用于大面积部位、大关节、腰背四肢，用于治疗湿证。 “量” “一指禅”推拿手法的力，是一种功力，不能单纯理解为“用力”、“有力”，可以理解为医生通过长期锻炼而产生的协调力。它是根据手法要领和患者病情、体质、客观需要综合考虑的力，要求用力柔和能深透到病灶部位，“力宜灵，不宜滞。”“一指禅”派手法有两个代表性手法即推法和㨰法。推法要领为：沉肩，沉肘，腕端平，手握空拳，指吸定，指实，掌虚，腕关节主动带动指关节，蓄力手掌、着力于指，摆动快而不乱，慢而不断（一般每分钟160-200次之间，缠法超过200次），行如直线等。这一要领要求把肩肘腕等部位放松，不可有一处僵硬，同时以腕关节为主动，带动指关节及肩、肘等关节置于被动地位，促使腕指关节的协调。㨰法手型若握柞（虚握），保持圆柱形。圆柱形一般理解为便于㨰动，其实还有蓄力一层意思。即蓄力于掌、着力于手背小鱼际。蓄力手呈握拳状，但不能紧张。至于其他的手法，也以掌心微涵为好。 “效” 所谓“效”，李业甫要求“一拨见应”。 “一拨见应”载自《史记·扁鹊仓公列传》：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒，镵石挢引，案扤毒熨，一拨见病之应。”李业甫认为，推拿医生必须勤于治学、苦练手法，熟练把握不同疾病的性质及不同手法的功效，在临床治疗中做到“手法精巧、定位精准、力度精确”，方可起到“一拨见应”之功效。 医禅结合，治养并重 “禅定”的思想在“一指禅”中是十分重要的。一指禅推拿要求术者意守丹田，将意念贯注于手法中，正如禅修之要求意念的集中。另一方面，患者也需安定，专注被操作的穴位上。 “一指禅”其实就是医患双方共同将散乱的心念集定于一处，在医者为拇指之端，在患者为医者拇指所点之穴。医者调匀气息，意念守一，凝全身的功力内劲于拇指之端，潜心探究患者的疾病所在，然后循经按穴，扶正祛邪，是一种推拿操作“意到气到，气到病除”的境界。李业甫在临证中亦体现了“禅”的精神。他认为，在一指禅推法操作时，医者必须思想集中，两目凝视，舌抵上腭，鼻息调匀，气沉丹田，将全身功力运至拇指之尖。尔后，轻缓慢慢地落指于施治的穴位上，和患者息息相通，融为一体。其次，要求医者百节放松，百脉开通，四肢八骸无一僵硬，达到柔和的境地，“天下之至柔，驰骋天下之至坚。”强调自然着力于指端，不要刻意向下按压和使用盲力。李业甫在推拿治疗疾病的同时，非常重视推拿的养生保健功能，即推拿的“治未病”功能。他认为，推拿具有疏通经络、调和气血、扶正祛邪平衡阴阳之功效，常人应用推拿可达到防治疾病、强健身体、延年益寿的功效。穴位是人体脏腑经络之气散发、出入的部位。穴位像药物一样，各有它一定的功能和主治作用，如刺激大椎、足三里、气海等穴，具有类似中药黄芪、人参的补气作用，刺激三阴交、血海有同当归样的补血、活血作用。李业甫认为，推拿属自然疗法，既保健又治病，适用于全身，用于内外伤、五官各科疾病都有疗效，没有副作用，是中医富有特色的外治法。事实上，推拿学科现已成为我国人民健康事业必不可少的医疗保健学科。（余嶂溪安徽省中西医结合医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

治疗胃癌临床验案

胃癌医案一胃癌医案二

时间：2017-12-20　来源：中国中医药报作者：孙润雪刘小发娄莹莹胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，属于中医学中的“积聚”“噎塞”及“胃反”等范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃脘当心痛……膈咽不通，食饮不下。”《灵枢·五变篇》云：“……肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止积聚，乃伤脾胃之间，邪气至，蓄积留止，大秉乃起。”教授运用化浊解毒法治疗胃癌，临床疗效显著，现举例如下。 胃癌医案一 孙某，男性，44岁。 2013年5月1日初诊。诉因于数月前饮酒后出现胃脘胀满不适，甚则恶心欲呕，至外院给予“胃复安”“654-2”等药治疗。症状有所缓解，但效果不明显。遂行胃镜检查，示：①胃窦部溃疡型癌。 ②十二指肠球部溃疡。建议手术治疗。患者因惧怕手术，又转至上海某医院检查治疗，检查结果相同，亦建议手术加化疗。后来我院求治。现可见胃脘疼痛拒按、喜暖、食后加重、上腹部痞闷胀满、辗转不安、大便干、3日1行、纳呆、喜进热粥等症状。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史；否认药物及食物过敏史。查体：发育正常，营养中等，心肺无异常，腹平软，未触及包块，剑突下及脐周轻压痛，肝脾未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，脊柱、四肢及神经系统未见异常。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑。电子胃镜检查示：①胃窦部溃疡型癌。 ②十二指肠球部溃疡。诊断：胃脘痛（浊毒内蕴，胃络瘀阻）（西医诊断为①胃癌。 ②十二指肠球部溃疡）。治法：化浊解毒，养肝和胃。方药：半枝莲15克，茵陈15克，黄连12克，白花蛇舌草15克，广木香9克，枳实12克，厚朴12克，香附15克，紫苏15克，当归12克，白芍20克，白术12克，茯苓15克，内金15克，元胡15克，白芷15克。日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前半小时温服。二诊：胃脘痛已止，胃脘痞满亦除，不拒按，且能进米饭，喜热饮食。大便干燥，舌苔薄黄腻，脉滑，重按有力。据效不更方。中药方同前。原方加全蝎9克，壁虎9克，蜈蚣2条，以毒攻毒，防癌抗癌，再进21剂。三诊：大便通畅，胃脘痛未再作，腹部已舒适。舌苔已正常，脉象已缓和。嘱再续服中药3个月，另以饮食调之，嘱多饮山药、白扁豆、薏米、粳米粥。按语：胃癌的主病机是浊毒相关为害，浊、毒的病机特点同中有异，异中有同。浊邪致病多黏滞难解，污秽不清，病程较长，疗程较长，难有速效。浊邪易阻遏气机，易伤阳气，易伤脾胃，易兼夹为病（易兼夹毒邪）。浊邪胶着黏滞之性又决定了其蕴于阴血之中则极易化热酿致毒邪，并常相挟为患。毒邪易伤气阴，易于损伤津液，易致肿疡，易入血入络，易致瘀血出血；毒邪易兼夹为病，易使水湿成浊，并易兼夹浊邪。因此临床上常见浊毒相兼为病。患者胃癌因惧怕手术和化疗，用有化浊解毒，抑杀肿瘤细胞并能提高机体免疫力的中药治疗，配以饮食调理，症状减轻，心情愉快，增加了战胜癌症信心。患者病情稳定，带瘤生活多年。充分体现中医治疗肿瘤的优势，以及人瘤共存思想的先进性。 胃癌医案二 患者：任某某，男性，66岁。 2006年7月8日初诊。诉间断胃脘疼痛10年，加重1个月。现病史：患者1997年7月无明显诱因出现上腹部疼痛，拒按，伴烧心反酸，就诊于当地医院，查胃镜示：萎缩性胃炎；病理示：胃黏膜腺体肠上皮化生，不典型增生。诊断为：萎缩性胃炎。给予药物（具体不详）口服，症状缓解。后间断出现胃脘疼痛，口服上述药物尚能控制。 1月前，突然出现上腹疼痛难忍，喜按，伴嗳气、烧心、反酸，继以药物口服药控制病情，但间断性加重，故来就诊，急查胃镜示：胃癌。病理示：腺癌。现患者胃脘疼痛喜按，伴嗳气、堵闷，呕吐，不思饮食，消瘦，面色萎黄，口干苦，大便干，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。否认高血压、糖尿病史；无肝炎、结核及其他传染病史；无外伤、手术及输血史。查体：发育正常，营养中等，心肺无异常，腹平软，未触及包块，剑突下及脐周轻压痛，肝脾未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，脊柱、四肢及神经系统未见异常，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。实验室检查：血常规正常；电子胃镜示：胃癌；病理示：腺癌；腹部B超示：胆囊炎。诊断：胃脘痛（浊毒内蕴，瘀血阻滞）。（西医诊断：1.胃癌；2.胆囊炎）治法：化浊解毒，化瘀消积。方药：半枝莲15克，半边莲15克，茵陈15克，白花蛇舌草15克，黄连12克，板蓝根15克，苦参12克，黄芩12克，绞股蓝12克，鸡骨草15克，元胡15克，白芷15克，蒲公英15克，砂仁9克（后下），丹参15克，桃仁10克，全蝎9克，三棱6克，莪术6克，内金15克，焦三仙各10克，日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。按时服药，进松软易消化食物，调畅情志，忌辛辣、油腻、刺激之品，戒怒。二诊：服药后患者胃脘痛稍缓解，嗳气、堵闷感较前减轻，呕吐减少，不思饮食，气短乏力，口干苦，大便质可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：化浊解毒，化瘀消积。方药：半枝莲15克，半边莲15克，茵陈15克，黄连12克，板蓝根15克苦参12克，黄芩12克，绞股蓝12克，鸡骨草15克，五灵脂15克，元胡15克白芷15克，蒲公英15克，砂仁9克（后下），丹参15克，桃仁10克，全蝎9克，蜈蚣2条，三棱6克，莪术6克，内金15克，焦三仙各10克，日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。三诊：服药后患者胃脘痛减，夜间偶有发作，嗳气、堵闷感较前减轻，呕吐减少，食欲渐增，自觉体力好转，口苦，大便质可，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。治法：化浊解毒，化瘀消积。方药：半枝莲15克，半边莲15克，茵陈15克，白花蛇舌草15克，黄连12克，板蓝根15克，苦参12克，绞股蓝12克，鸡骨草15克，五灵脂15克，元胡15克，白芷15克，蒲公英15克，砂仁9克（后下），丹参15克，全蝎9克，蜈蚣2条，三棱6克，莪术6克，内金15克，焦三仙各10克，日1剂，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。四诊：服药后患者胃脘偶有隐痛，嗳气、堵闷偶作，时有呕吐，食欲可，口苦，大便质可，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治法：化浊解毒，扶正祛邪。方药：五灵脂15克，元胡15克，白芷15克，蒲公英15克，砂仁9克（后下），黄芪15克，党参12克，白术9克，全蝎9克，三棱6克，莪术6克，内金15克，焦三仙各10克，百合12克，乌药12克，当归9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，紫豆蔻12克（后下），三七粉（冲服）2克，川芎9克。日1服，文火煎煮2次，每次30分钟，共取汁300毫升，分早晚饭前30分钟温服。五诊：服药后患者胃脘疼痛不显，嗳气、堵闷明显减轻，呕吐消失，食欲可，口苦，大便质可，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。患者诸症均减，药已中的，前方辨证加减继服3个月，后改为口服茵连和胃颗粒巩固治疗，随访半年病情稳定。胃癌的发生是一个多病因综合作用的、漫长的、多阶段、复杂的积累过程，在临床中常循气滞、湿阻、浊聚、热郁、浊毒、络瘀、阴伤的发展规律，浊毒相干为害贯穿于慢性胃炎的全过程。浊毒是慢性胃炎发展、演变、反复难愈的主病机。浊毒的致病具有三易、四性的特征：即易耗气伤血、入血入络，易阻碍气机、胶滞难解，易积成形、败坏脏腑；四性则指其：迁延性、难治性、顽固性、内损性。浊毒病邪胶结，作用于人体胃部，导致胃部细胞、组织的浊化，即病理损害过程；浊化的结果导致细胞、组织的浊变，即形态结构的改变，包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变；以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化。浊变的结果是毒害细胞、组织和器官，使之代谢和机能失常，乃至机能衰竭。胃癌乃由于正气虚损，阴阳失调，邪毒阻于胃络所致，笔者认为其病机关键在于“浊毒”。浊毒阻于中焦，气机壅塞，血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。治疗以化浊解毒，化瘀消积为法。治疗开始患者正气尚存，可采用解毒抗癌攻伐毒邪，日久癌毒耗伤人体正气，治疗以扶正祛邪，1月过后，患者症状明显好转，笔者谨守病机，在前方基础上加减应用3个月，收效甚佳。继用成药巩固治疗，以防毒邪留恋复伤人体。（孙润雪刘小发娄莹莹河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

路志正从五脏藏神论治不寐

病机探讨分型论治病案举例小结

时间：2017-12-18　来源：中国中医药报作者：卢世秀苏凤哲不寐亦称失眠，古称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”。路志正治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。路志正临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化生，任何原因使五脏功能失调，皆可引起五神的变化而导致不寐，而五脏之中，路志正尤重视脾（胃）。兹将其从脾胃治不寐的临床经验总结如下。 病机探讨 路志正认为，脾胃居于中焦，上连心肺，旁邻肝胆，下接肾命，是人体阴阳、气血、水火、气机升降之枢纽，交通之要道，故提出了脾胃“持中央以运四旁”的理论。所以脾胃有病，最易影响其他四脏。从五行关系来看，脾（胃）与心和肝的关系较为密切，脾属土，心属火，肝属木，脾与心是母子相生的关系。脾与肝是相克关系，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二脏与人的精神意识活动关系最为密切，而脾（胃）的病变最易影响心、肝两脏的功能活动，从而出现不寐。从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。从虚来说，脾胃属土，主受纳运化水谷精微，化生气血，以养五脏。若脾胃虚弱，运化失职，精微化生无源，则其余四脏皆失其养，心肝血虚，神失所养，不寐由生。诚如清·马培之所云：“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐”。从实来说，或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，升降失常，或痰湿郁久化热，均可扰动心神，致心神不宁而不寐。另外，饮食不节，嗜食肥甘辛辣，或饱食无度，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰热，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，亦可不寐。如《张氏医通》所云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。 分型论治 脾胃虚弱，血不养心：脾胃虚弱，化源不足，气血两虚，心神失养，证见入眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱等。治宜健脾和胃，养血安神，路志正多用归脾汤或养心汤合酸枣仁汤等化裁，常用药物有：参、芪、白术、茯苓、茯神、小麦、当归、白芍、柏子仁、炒枣仁、五味子、生地、沙参、麦冬、远志、夜交藤、竹半夏等。其用药特点是健脾胃而不壅滞，补心血而不滋腻，用药量少而药性平和，通过健运脾胃、调养气血而达到宁心安神的目的。对于脾胃虚弱，生化无源，致阴血不足、月经不调者，兼用养血调经之法；对于脾胃失和伴肝肾不足者，并用滋补肝肾、交通心肾之法。脾虚不运，痰湿阻滞：脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，积湿成痰，痰湿壅遏，心神不宁。证见寐而不实，伴头昏沉重，胸闷痰多，嗳气纳呆，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。治以健脾化湿，宁心安神。路教授常用六君子汤合涤痰汤或温胆汤化裁。药用：党参、白术、茯苓、茯神、竹半夏、枳实、竹茹、胆星、厚朴花、炒杏仁、炒薏苡仁、远志等。路教授对药味的寒热、补泻等性能，常细心斟酌，时刻注意温补脾胃而勿生热，化痰燥湿而不伤阴，故常于方中佐入茵陈、黄芩等以清热，以及炒麦冬、炒白芍等益阴之品。若兼有肝郁者，则兼用素馨花、玫瑰花、合欢花等药。若出现瘀滞之象者，加入竹节参、当归等活血之品。脾虚湿阻，痰热扰心：宿食停滞，酿生痰热，或脾虚不运，湿浊阻滞，蕴久化热，扰动心神。证见夜寐不安，心烦不宁，心悸易惊，胸闷痰多，脘闷纳呆，恶心口苦，大便不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等。治当清热化痰，降浊宁心。路志正常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤或涤痰汤化裁。药用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、竹节参、竹茹、竹沥汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若热伤阴血，兼有阴血不足，兼见不寐健忘，口燥咽干，面色不华，或手足心热者，常酌选太子参、麦冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁等，但路志正是在权衡阴伤及湿热二者程度轻重的情况下选择药物并确定用量的。方中也常加入重镇安神之品，如紫石英、生龙牡、珍珠母等。胃腑不和，心神不宁：饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰浊，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，证见夜寐不宁，辗转反侧，胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心纳差，舌红苔厚，脉滑或滑数等。治当消食导滞，和胃降浊。路志正常用保和丸、枳术丸、温胆汤等加减化裁，药用炒三仙、莱菔子、枳实、半夏、陈皮、生白术、茯苓、竹茹、厚朴、五谷虫、素馨花、娑罗子等。若食滞生热者，加用黄连、黄芩、茵陈等清热之品。 病案举例 病案一患者，女，59岁。 2008年3月12日初诊。诉不寐1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加重，刻下症见：难以入眠，寐而不实，寐中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便1~2次，甚至3~4次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。患者脾胃素虚，运化失常，复因劳累，情绪不佳，气机不畅，则脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子参15克，莲子肉15克，生白术18克，炒山药15克，姜半夏12克，黄连8克，吴茱萸3克，茯苓30克，素馨花12克，婆罗子10克，白芍12克，炙甘草6克，水煎服。嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，诸症减轻，后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复正常。本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，患者脾胃素虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不安。脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。浊气不降而上逆故气呛泛酸等。故治当健脾和胃、理气化浊。方用四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之品，兼调气机，故收桴鼓之效。从中可窥路志正临证灵活、审机论治的辨证思想。病案二患者，男，51岁。 2009年1月20日初诊。诉不寐9个月，自去年4月以来因工作紧张而出现入眠困难、眠后易醒，醒后难寐，每晚服用舒乐安定1片可睡4~5小时，日间头昏沉，记忆力下降，午休时汗出，腹胀便溏30余年，进食油腻或牛奶则加重。舌红苔薄黄腻，脉左弦细右弦滑。患者脾胃素虚，湿浊宿食停滞，气机不畅，致胆胃不和，心神不宁。治疗当健脾和胃、温胆宁心。药用：五爪龙20克，西洋参10克（先煎），炒白术15克，炒山药15克，枳实12克，竹茹12克，竹半夏12克，黄连10克，素馨花12克，藿苏梗各12克，炒柏子仁18克，炒白芍12克，炒防风12克，仙鹤草15克，炒杏仁30克，炒薏苡仁30克，炒生龙牡各30克（先煎）。 14剂。水煎服，每日1剂。又用天麻12克，蝉衣10克，珍珠粉5克，黄连5克，广木香8克，炒枣仁20克。共为细末，每次1.5克，冲服，每日2次。连续服用上方41剂，睡眠明显改善，停用舒乐安定后，每夜可睡6~7小时，中午可睡40分钟。本患者脾胃素虚，湿浊阻滞，气机不畅，胆腑不利，胆胃不和，故食油腻即便溏，精神紧张则症状更重，影响神明则夜不能寐。路志正用健脾化湿、温胆和胃之法，一方面健脾和胃化浊，一方面清利胆之郁热，使脾胃调和，肝胆疏利，神能守舍，故睡眠改善。小结路志正认为，五脏功能失调皆可引起五神的变化而发生不寐，而五脏之中，尤以脾（胃）脏最为重要。脾胃病变或脾胃虚弱，气血不足，心神失养，或中焦失运，蕴湿成痰，痰热扰心等，均可导致心神不宁而不寐。路教授临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的，充分体现了其重视脾胃的一贯思想。（卢世秀北京大学首钢医院苏凤哲中国中医科学院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

熟读经典治疑难重病

经前泄泻便血肿胀重症

时间：2017-12-15　来源：中国中医药报作者：熊继柏疑难顽疾之所以难治，多是因病情复杂、诸症交织。面对疑难顽疾，能够透过表象，分析病证本质，抓住根本，然后对证用方，往往药到病除。 经前泄泻便血 经前泄泻便血是妇科病，有个病人月经前大便下血、大便溏泻，已经10多年了，在西医院多次诊断的结论都是乙状结肠炎。每逢月经前一个星期之内拉肚子，大便溏泻，接着就是下血，血色偏淡红一点，但还是红色。张仲景《金匮要略》云：近血是湿热，用赤小豆当归散；远血是脾经的虚寒，用黄土汤。病人当时一讲经前大便下血、便溏，就想到是远血，但是她还有另外一个问题，就是每逢经前才会大便泄泻，而不来月经的时候，或者是月经过了以后，泄泻也就随之没有了，不需要吃药也会好，每个月都如此。关于经前泄泻，中医妇科学讲得很多，其中最突出的就是《医宗金鉴·妇科心法要诀》中讲经前泄泻的病机是脾虚。当然经前泄泻肯定是脾虚，这一点毋庸置疑，这个病人是大便之后便血，因此她是远血。有很多人、很多妇科专家都就经前便血立过方，比如傅青主提出顺经两安汤，我当时也想过顺经两安汤，但没有用。张景岳在《妇人规》里面有一个约营煎，是清血热的，组成是生地、白芍、黄芩、荆芥炭、续断、地榆炭、乌梅、甘草。而现在这个病人也不是热证，而且是明显的远血，又是10多年的经前泄泻，显然是脾阳衰弱，她的舌和脉都表现了虚寒征象。因此，就根据《金匮要略》关于远血的论述，诊断为脾阳衰微引起的经前泄泻和远血，于是就用了一个标准的黄土汤，没有加减，这个病就治好了。 肿胀重症 患者是一个36岁的小伙子，有水肿、腹胀、腹痛、大便溏泻等症状，诊断为克罗恩病。治疗一个月，水肿更厉害，就抬到门诊。刻诊：病人不能起身，问病、看脉都是在担架上，患者一身浮肿，头面及下肢部肿势尤甚，按其皮肤凹陷不起，腹部胀满，尤其是阴部肿胀明显，阴茎、阴囊尽肿，阴囊肿大如球，伴有腹痛，大便溏泻，日泻4～6次，并有畏寒、肢厥、气喘这样一些兼症，口不渴，舌苔薄白，脉沉细迟。对于这个病，中医的诊断有风水、皮水、正水、石水、黄汗。《金匮要略》中讲“正水，其脉沉迟，外证自喘”，这个病人正是其脉沉迟，这不就是一个正水吗？正水者，阴水也，典型的阳虚水泛证。医者务必搞清是哪里的阳虚，是脾阳虚，还是肾阳虚，还是脾肾阳皆虚？就是脾肾阳皆虚，也要搞清楚孰轻孰重，是以脾阳虚为主，还是以肾阳虚为主？现在这个病人水湿猖獗，是危候。同时伴有气喘、不能动、阴囊肿大发亮、腿上的皮肤肿甚、四肢厥冷、畏寒、舌苔薄白、脉沉细而迟等症状。阳虚是无可非议的，应是阴水。那么是以肾阳虚为主，还是以脾阳虚为主呢？这个人有脾肾两脏的阳虚，但是阴部肿势尤甚，脉沉细而迟，判断为以肾阳衰为主，不用实脾饮，而用真武汤。尽管张仲景讲真武汤的时候没有讲水肿，但是这里是由阳虚水泛出现的另外一个症状，经文中的“振振欲僻地、头眩、身瞤动”也是阳虚水泛引起的，只是症状表现不同而已，病机是一样的，于是就大胆地用了真武汤。同时考虑真武汤治水肿力度不够，因此合用了五皮饮来行气利水。用五皮饮治标，真武汤治本，标本兼治，这个病人就是用真武汤合五皮饮治好了。这些病例是一些比较突出的，而且是难度比较大的一些病例。这些病例的治愈，如果不读经典，是绝对治不好的，这是最大的感受。经典读得熟一点，临床就能够随时加以运用，所以读经典不仅要读懂，要读熟，要掌握精神实质，更重要的是学以致用。要扎扎实实地攻读中医经典，要扎扎实实地从事临证实践，经典理论与实践必须相结合，才能真正提高我们的临床水平。（熊继柏）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(8)

首创“哮咳” 三期分治

“哮咳”之说 “哮咳”病因病机 “三期分治”理论创新“哮咳”治法病案

时间：2017-12-15　来源：中国中医药报作者：葛伟韬李晓峰整理第三届王烈，致力于中医药治疗小儿肺系和呼吸病症的研究，治愈小儿患者无数，在长期的临床实践中，对小儿各种疑难杂病有独特见解，首次提出“哮咳”理论。他认为，小儿哮喘病经治疗，咳喘平息后，表现为咳嗽有痰，故提出“哮咳”理论。 “哮咳”之说 咳嗽为小儿病常见证，临床有一类咳，多反复、阵发、顽固，早晚咳重，无痰或少痰，无明显喘息、气促等症状或体征，后来西医定名为儿童咳嗽变异性哮喘。中西医专家均以咳而论治，其效不显。关于此种咳嗽，现代医家从各自不同角度做了大量研究，仅病名就有十余种不同提法，如“过敏性咳嗽”“过敏性支气管炎”“痉挛性咳嗽”“肺热咳嗽”“风咳”等。王烈早在1984年总结临证经验并将此种咳嗽命名为“哮咳”，明确指出该病有与哮喘相似的病因、病机及发病特点，又不同于哮喘以哮鸣、气促伴咳为主症，而以只咳、不喘、无哮、反复发作为主症，以哮论治有效，久咳不愈会发展成哮，故首创“哮咳”之说。儿童咳嗽变异性哮喘，是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式，临床上主要表现为阵发性、顽固性咳嗽、持续或反复发作超过1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少。现代医学已经证明，该病与典型支气管哮喘一样，与气道慢性炎症等反应有关。 2008年3月在上海召开的国家中医药管理局重点儿科哮喘协作组会议上正式将其命名为“哮咳”，并归属哮喘范畴。 “哮咳”病因病机 王烈经过大量临床研究发现，小儿咳嗽变异性哮喘的病因病机与哮喘相似，都是内有伏痰，外有诱因相触而发。本病病位在肺，与脾胃运化，以及肾的气化功能有关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏不足，脏腑功能紊乱，水液代谢功能障碍，津液停聚而生痰浊，久病入络。内伏之痰每因外感风邪，接触发物，饮食失节，等诸多因素所触动，痰瘀交互为患，阻于气道，痰随气升，气因痰阻，气道痉挛，肺失宣降则咳而不已。 “三期分治”理论 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但咳嗽的发生根本原因是肺气上逆。肺主一身之气，外宣卫气，内调水道，合皮毛而开窍于鼻，为身之藩篱。因肺为娇脏，易被邪气所伤，感病后又易传变，再根据小儿生理、病理特点，单纯的见咳止咳，只治其标，很难治本，所以制定规范的、个体化的、有针对性的治疗方案才能药到根除。王烈基于治病求本的原则，在从哮论治理论基础上提出三期分治法：发作期证候表现：咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰或无痰，粘稠难咳，以夜间、晨起明显。面赤、手足心热，夜卧不安，喜俯卧，大便干或秘结。舌质红或红绛，苔黄腻或薄黄，脉滑数。证候分析：小儿素体肺脾肾虚，或嗜食肥甘厚味，形成痰蕴状态，肺络受阻，每遇诱发因素，痰邪阻塞气道，则呈阵发性呛咳。肺气虚，卫外不固，易感受外邪而致肺气上逆作咳。肺经起于中焦，循行胃口，饮食生冷，刺激呼吸道，可作咳；肾气虚，肾不纳气，可致咳重。治法：解痉降逆止咳。方剂：哮咳饮。组成：苏子、地龙、前胡、桃仁、杏仁、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、贝母、射干、挂金灯。缓解期证候表现：咳嗽明显减轻，痰多，质地清稀，色白易咯，喉中痰鸣。胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实，面色晄白。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。证候分析：久咳伤肺，久嗽伤脾，积痰难去，则咳嗽，痰多，喉中痰鸣。脾虚失健，则胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实。治法：健脾化痰止咳。方剂：缓哮方。组成：苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。稳定期证候表现：无咳嗽及喉中痰鸣，倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏，面色晄白。舌质淡，苔白，脉沉弱。证候分析：邪去正伤，肺虚不固，脾虚不运，肾虚失于温煦，则倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏。治法：固本截痰。方剂：防哮汤。组成：黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。王烈教授采用三期治疗，发作期宜急则治其标，意在止咳，治肺为主。紫苏子有降气化痰之功，前胡有清肺止咳化痰之力，地龙有开肺活血通络之用，白屈菜有解痉镇咳之效。四药同用，清、降、开、镇，使哮咳发作时气壅于上，血瘀于内，痰阻于窍的病理状态得以改善。加桃仁、杏仁，分别入血分与气分，活血降气，化痰止咳；加芦根、冬瓜子可清肺化痰；莱菔子可下气祛痰；加贝母润肺止咳；加射干、挂金灯解毒消痰利咽。众药协同，使气壅，血瘀，痰积得以缓解而咳止。咳止后，进入缓解期，痰壅明显，治疗重在化痰、健脾为主。用药除继续用上方紫苏子、前胡、桃仁、杏仁、莱菔子、白屈菜以调气、活血、除痰，同时加用清半夏、胆南星燥湿化痰。胆南星专治顽痰；款冬花、沙参润肺化痰止咳；茯苓甘淡渗湿，既能使湿从小便而去，又能健脾和中，中焦健运则湿自化，痰亦无由生，以杜绝生痰之源。即《丹溪心法》提出的“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”。咳止痰消后，进入稳定期，重在扶正固本以除伏痰，故以治肺脾肾为主。药用黄芪、太子参可益气健脾补肺，玉竹养肺胃之阴。补骨脂可补肾阴而不腻滞，女贞子补肾阳，两药同用可调肾之阴阳。五味子可收敛肺气，益肾纳气，合补骨脂可纳气归元。牡蛎潜纳固敛。诸药合用健脾补肾，同时益气固本除伏痰。 创新“哮咳”治法 虫类药治哮王烈在哮咳的治疗方药中大胆的应用了地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕等虫类药，以解痉止咳，收到了满意的疗效。王烈认为，哮咳发病机制与哮喘相似。地龙具有熄风、通络、平喘的作用；全蝎通络熄风止痉；僵蚕熄风止痉化痰；蝉蜕祛风止痉。现代药理研究显示，蝎毒中含有较复杂的毒性蛋白和非毒性蛋白，能刺激肾上腺素产生；僵蚕中所含蛋白质具有刺激肾上腺皮质的作用；地龙具有抗敏、抗组胺作用。上几味虫类药均有祛风解痉、止咳抗敏、活血化瘀、散结平喘的功效。白屈菜治咳白屈菜治咳为王烈首创。白屈菜为罂粟科，别名土黄连、牛金花、八步紧等，是一味极苦、且有微毒的植物。最早载于明代《救荒本草》，其谓：“煮后去汁、用以充饥。”古代药用本草书籍众多，却少有相关记载，但在民间传此药有治疗腹痛、疮毒等作用。王烈将其引用于儿科临床，治疗小儿百日咳、支气管炎、哮喘、腹泻、腹痛、哮咳，均获良效。建立精治细防体系王烈认为，治疗哮咳要重视预防，防治结合。饮食调护：尽量少吃有刺激性气味的食物。衣着被物：对哮咳病有影响的物品，如羽绒、皮毛、化纤、毡布、棉絮之类，均应避免接触。居住环境：保持居住环境空气新鲜、阳光充足、温度、干湿度适宜是哮咳防治的必要条件。心理调护：哮咳的发生与情志有密切关系，要让患儿有良好的心理状态。坚持治疗：坚持有计划的治疗是哮咳根治的关键。哮咳四早哮咳一证，随着时代发展，如环境污染、药物乱用、精神心理压力大等影响，发病率逐年增加。一旦得病，治不彻底，最终会变为哮喘，即所谓“久咳痰瘀终成哮”。王烈概括临床诊治哮咳中要做到“四早”，即早发现、早诊断、早治疗、早预防，以警示医生和患者双方都要高度重视本病。病案薛某某，男，5岁，2009年2月12日就诊。患儿于诊前2个月，食海鲜后出现呛咳不止。其后每遇着凉、闻刺激性气味、运动后加重。曾先后就诊于外地医院，诊断为气管炎，支气管肺炎，给予抗生素、止咳药物治疗，均未收到止咳效果。患儿咳嗽反复发作，现症见：晨起、夜间阵发性咳嗽，干咳，咳甚时伴呕吐，一般状态尚可，食纳可，夜寐欠安，大便干，小便黄。舌质红，苔薄黄，脉数。诊断：咳嗽变异性哮喘。辨证：发作期（肺热咳嗽）。治疗：解痉降逆止咳。方药：苏子10克，地龙10克，前胡10克，桃仁5克，卧杏仁5克，冬瓜子10克，莱菔子10克，芦根10克，白屈菜10克，贝母5克，射干10克，挂金灯10克，枳实10克。经治8天，咳嗽明显减轻。继服8天，咳嗽顿除，病情缓解，有痰。更方为：苏子10克，前胡10克，白前10克，桃仁5克，杏仁5克，白屈菜10克，莱菔子10克，胆南星10克，茯苓10克，芦根10克，冬瓜子10克，薏苡仁10克，水煎服。 8天后病情稳定，无咳嗽，无痰。改用黄芪、玉竹、五味子等。治疗1个月，咳嗽未见反复。停药3个月，再服防哮汤1个月。后随诊3个月，患儿未再出现咳嗽症状。（本报记者葛伟韬李晓峰整理）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

颜德馨辨治失眠验案

时间：2017-12-11　来源：中国中医药报作者：杨志敏老膺荣汤湘江已故颜德馨教授在长期的临床实践中，对失眠的辨证治疗积累了丰富的经验。笔者曾跟随颜德馨学习，现将颜德馨辨治失眠的经验简要总结介绍如下。失眠是由于阴阳失调，导致气血运行失常引起的。气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调。因此，颜德馨认为气血失调贯穿于失眠症的整个过程，是其主要的病理矛盾，也是其发病和加重的机制。颜德馨据此提出以气血失调立论，分阶段动态辨证论治失眠的观点。根据临床表现，失眠可分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型，也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机，进行针对性的治疗。肝郁气结型：除失眠外，尚可见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，善太息，舌苔薄，脉弦。本阶段以邪实为主，故治宜疏肝理气，解郁宁神，同时多有肝郁化热的病变趋势。方用丹栀逍遥散加减。气郁化火型：除失眠外，尚可见头晕头胀，心烦易怒，目赤耳鸣，口干而苦，便秘尿黄，或痰黄口臭，舌红苔黄，脉弦而数，或滑数。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。取小柴胡汤清泄肝郁，配以龙骨、牡蛎镇肝安神，可燮和阴阳，行气泻火。气滞血瘀型：除失眠外，尚可见头痛胸痛，或胁部刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，或舌下脉络迂曲、延长、怒张，脉涩或细。病多虚实夹杂，宜疏肝调血，活血以祛瘀，养血以安神，用血府逐瘀汤加减。气血两虚型：除失眠外，尚可见心悸健忘，胆怯易惊，神疲食少，头昏目眩，面色少华，气短自汗，肢体倦怠，舌淡苔薄，脉细。此时正气亏损，心脾肝气血羸弱，上下交损，治取中焦，立法益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝，用归脾汤加减。颜德馨在治疗失眠症时，以“衡法”调和气血，善于治理气和血的平衡，遵循“木郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足”的原则。在辨证施治的基础上，临床习加用治“气”药如柴胡、枳壳、桔梗、黄芪、香附等；治“血”药常用丹参、川芎、赤芍、蒲黄。并喜用具有引药入经或助眠安神的药味及药对，往往有事半功倍之效。总之，4型辨治均不离调和气血的宗旨；同时又针对不同阶段动态辨治。典型病例苏某，男，42岁。 2002年1月8日初诊。患者以失眠2年余为主诉求诊。因工作压力大，精神紧张引起。曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁证，服用罗拉、宁心宝、六味地黄丸等药，症状未见好转，每于情志不遂时加甚，自觉十分痛苦。刻下每晚上床后2小时尚无法入眠，甚至彻夜难眠，入睡后易醒，醒后1~2小时也难以续睡，每晚睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。白天工作受到严重影响，伴有心悸、耳鸣、寡欢抑郁，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。证属情志内伤，肝失条达，气滞血瘀。治宜疏肝调血，活血祛瘀，养血安神。方用血府逐瘀汤加减：桃仁12克，红花9克，川芎15克，当归15克，赤芍15克，生地15克，柴胡9克，桔梗9克，枳壳9克，牛膝15克，甘草8克，龟板(先煎)15克，黄连3克。每日1剂，水煎服。嘱停服罗拉等药。 1月15日复诊：上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡3~4小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可、便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。药已中病，原方再进7剂。 1月22日三诊：半小时即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡5~6小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面色舌脉好转，原方去生地加石菖蒲9克，再服7剂。 1月29日四诊：诉睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色已经正常，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。上方去黄连，加女贞子20克，再服7剂巩固疗效后停药观察，3个月后随访，称睡眠一直正常，未再求助药物，且纳佳，精力充沛，容貌大改。（杨志敏老膺荣汤湘江广州中医药大学第二附属医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(7)

提高疗效勿忘疏调气机

气机是脏腑功能活动的集中表现气机郁滞的病因病机与症状气郁的病因气郁的病机气郁的症状疏调气机的核心在肝疏调气机汤及加减疏调气机法治疗臌胀病

时间：2017-12-08　来源：中国中医药报第三届张震是云南省中医中药研究院创始人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，省名老中医工作室专家，云岭疏调学派创始人。从事中医临床诊疗和理论研究工作60余年，学术造诣精深，诊疗经验宏富，对辨证论治有其独到的见解。提出“欲求临床疗效的提高，勿忘对病体气机之疏调”的观点。 气机是脏腑功能活动的集中表现 “气”是我国古代唯物观念中近似于物质的范畴，是构成宇宙万物的“元素”。中医学领域里的气，大体是指体内不断运动变化着的精微物质与内脏器官的功能活动。所以古人云“气者人之根本也”“气合而有形，因变以正名”（见《素问·六节脏象论》）。 “机”是指事物发生、发展、变化、运动的关键，是生物体生命力活动的机能。张震认为，维系人体生、长、壮、老等系列生命活动之气，是由先天父母所授之肾中元气，后天脾胃受纳的水谷之精气与由肺吸纳的天气中的清精之气共同聚合而成。此三气结合在人体内又分化为众多的、各有司职的人体诸气，具有各自的运动方式与规律，最终形成—个相对平衡与协调的多元矛盾统一体。所以中医学的“气机”基本上可说是人体生命力与脏腑功能活动方式和规律的综合概括。在生理常态下，人体诸气不断处于协调有序的运动之中，“如水之流，如日月之行不休”（《灵枢·脉度篇》）。其总体运动规律不外升降、出入、消长与化藏。《素问·六微旨大论》云“升、降、出、入无器不有”，又说“非出入无以生、长、壮、老己，非升降无以生、长、化、收、藏。”其“流溢元气，内溉脏腑，外濡腠里”（《灵枢·脉度篇》）。而人体之气的出入升降、消长化藏等，又是通过脏腑间相互协调的功能活动实现的。升降平衡则气机条畅，化藏平衡则脏腑和谐，消长平衡则形气相得。于是舌能知五味，目能视五色，口能知五谷，鼻能知香臭，耳能闻五音。就五脏的共同功能而言，气又随其在体腔内所处的位置高低和性质特点而有所不同。一般位高者其气主降，位低者其气主升，从而形成“高下相召，升降相因”(《素问·六微旨大论》）的协调平衡的常态。至于脏腑之间的共同特点则是五脏主入，“藏精气而不泻，故满而不能实”，六腑主出，故“传化物而不藏，故实而不能满”（《素问·五脏别论》）。具体而言，肾水可上溉于心，则心阴得养；心火下降于肾，则肾阳得温。如此则水火交融，坎离既济，则人体阴阳协调，身心交泰，思维敏捷，睡眠正常。肺气以肃降为顺，肝气以升发为常，则人体呼吸平顺，情绪安宁。脾居中土与胃相伴，职司运化水谷与水湿，为上下气机之枢纽，脾升清阳。胃降浊阴，从而使饮食水谷的消化吸收功能正常，使人肌肉丰满有力，头脑清快。若气机郁滞，失其常道，则诸病易生。诚如朱丹溪所言，“人生诸病，多生于郁……郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣”（《丹溪心法》）。 气机郁滞的病因病机与症状 气郁的病因 张震常说：“人类正不断经受着来自社会和自然界的一些不良因素的影响或对健康的危害。”随着生活节奏的加快，竞争的剧烈，部分人群的自我保护意识过强，追求诸事完美的人越来越多，极易忽视自身的心理卫生和个人情绪的适应性调节。于是较敏感之人，常处于“百忧扰其心”的状态，每因夙愿难偿而情志不舒，至使气机郁滞之证的发病率上升。此可称为“原发性气机郁滞证”，至于因患某种疾病久治不愈心情抑郁，而导致者则为“继发性气机郁滞证”。 气郁的病机 五志过极，七情内扰，则阴血暗耗，失其滋润荣养之功，致肝之阴阳失衡；谋虑过度，心情不舒则肝气郁滞，疏泄失职，则易横逆肆疟，碍脾犯胃；气郁可以酿热、化火、灼肺扰心；再度伤阴则可导至生风、动风；气滞可以引起血瘀等一系列继发性病变，成为不少疾病的诱因或病机变化的重要环节等。 气郁的症状 气机郁滞之患者，常出现胸胁、乳房、脘腹、少腹胀满或疼痛，喜出长气，一次深呼吸后有片刻之舒适感，心烦易怒，睛胀口苦，头胀眩晕，二便排泄不爽，月经不调，经行不畅，外阴瘙痒，性功能障碍，肢麻木震颤等。 疏调气机的核心在肝 张震60余年之中医药临床诊疗经验，疏调人体气机宜以疏理肝气、调护脾肾为基础，同时兼顾其它有关证候统筹处理。即以肝为主体，脾肾为侧翼，“一体两翼”，兼及其它治疗法则。疏调气机的核心或关键在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的条畅运行。肝在五行属木，性喜条达而恶抑郁，肝又为“刚脏”。从汉字的形意结构看，张震认为：“月”旁为肉，“干”字似剑，肝好似人体内部的一柄肉质宝剑，而一剑在体便具有干预它脏活动的势能。当其处于正常状态时本可有疏畅情志、疏利气机、疏泌胆液、疏调月经、疏通三焦等作用。如木能疏土有助于脾升清阳、胃降浊阴；肝合胆，胆液通利，则生化之源充沛；体内营养物质的代谢不受影响。肝能疏利三焦、通调水道，则水津四布，滋润周身，维持人体水液代谢的正常进行。又因足厥阴肝经之络脉过阴器与生殖器官有联系，故又可在一定程度上与男性阴茎、精关及女性外阴、月经等有关，涉及到泌尿生殖功能。且肝又为藏血之脏，肝血充沛则肝体和柔、气机条畅，血运通顺、爪甲荣润、筋强力壮。肝主谋虑，与精神、情志活动关系密切，肝功复常、心情舒畅则气机条达、气血和调，有望阻断或缓解、消除由气机郁滞所造成的各种继发性病变和有关症状。此即疏调之核心或靶点所在，因此明代著名医家张景岳云“行医不识气，治病从何据，明得个中趣，方是医中杰”。 疏调气机汤及加减 张震自拟经验方疏调气机汤，简称“疏调汤”，用于临床治疗已数十年。方药组成：柴胡10克，香附10克，郁金10克，丹参10克，川芎10克，枳壳10克，白芍12克，白术10克，仙灵脾15克，茯苓15克，薄荷6克，甘草6克。功能主治：本方具有舒肝解郁，疏畅气机，理气和血的功能，主治肝郁不舒，气机失调之证等。方义简析：方中之柴胡味苦，性平、微寒，气味俱薄，入肝胆经。具有轻清升发，宣透疏达之功，兼有苦寒清泄之性，可升发清阳，疏解肝郁，条畅气血，是方中君药。香附味辛微苦，性甘平，气芳香，无寒热偏胜，入肝经。能疏解肝郁，苦降肝逆，甘缓肝急，芳香走窜是理气之良药，可通行三焦，尤长于除祛郁滞使人体气行血畅。因此李时珍称其为“气病之总司，女科之主帅也”。郁金辛开苦降，芳香宣透，可行气解郁，为治郁证不可缺少之品，性寒又能清郁热，善入气分行气导滞，能入血分以凉血破瘀，为血中之气药，且有利胆之功。上述香附与郁金二者均可增强柴胡之疏肝解郁作用。仙灵脾性味辛甘温，入肝肾经，药性缓和、温而不燥，为温补肾阳、益精填髓之妙品。汪昂《本草备要》称其能“补命门，益精气、坚筋骨、利小便”等，且可治腰膝酸软，祛风湿治痹痛。白术甘苦温，归脾胃经，为补益脾气之要药，补而不滞，功能健脾燥湿利水，又可固表安胎。白术与仙灵脾相伍可在相当程度上调护先后天之本，使疏调之法更为全面。因此香附、郁金、白术、仙灵脾四者共为方中之臣药。丹参味苦，其性微寒。苦能降泄，寒可清热，主入肝经血分，有活血祛瘀，通络调经，清心除烦等作用。川芎辛温，可活血祛瘀、行气解郁。张景岳谓“其气善散，主走肝经，气中之血药也……故能破瘀蓄，通血脉，解结气”。枳壳味苦，性微寒，长于破滞气、除积滞，能理气宽中，消除胀满；与柴胡配伍则一升一降，可调畅气机，升清降浊。白芍苦酸微寒，有敛阴、柔肝、补血、平抑肝阳之作用；与甘草配伍，则酸甘化阴更能发挥其柔肝养血缓急之作用。茯苓甘淡而性平，甘能补脾，淡可渗湿，其性和平、补而不峻、利而不猛，既可扶正又能祛邪，可发挥标本兼顾一药两效之妙。故苓芍二味同为方中匡扶正气之品。因此丹参、川芎、枳壳、白芍、茯苓五者均为方中佐药。薄荷辛凉，味芬芳，性疏散，能行气开郁，其梗尚有通络作用，有加强疏调气机之功；甘草性味甘平，能补脾益气、通行十二经，可使方中诸药补而不骤，泻而不速。故与薄荷同为方中之使药。以上诸药共同配伍，散中有敛，速中兼缓。权制得宜，配合精当，既可行血中之滞气，又能解气中之瘀积，在消除郁结之邪的同时，又可在一定程度上匡扶愈，给患正气，具有舒肝解郁，疏调气机、条畅血行的综合作用。药味配伍颇为贴切，临床治疗正确运用，效如桴鼓。临床加减：凡气机郁滞之患者，若同时伴有或出现以下证候者，当紧密结合其病变所属脏腑和具体病机，从实际出发，权衡轻重缓急，灵活选取具有针对性之药物以增强疗效。基础方中的药可以更换，精选互调可以增效之品取代，当舍弃者则不吝删去，从而保持方药组成之针对性与精炼性。如伴有气虚者，酌加黄芪，太子参，党参，山药，白术等；血虚者酌加当归，地黄，何首乌，阿胶，桂圆等；阴虚者加沙参，玄参，明党参，麦冬，黄精，女贞子，枸杞子等；阳虚者，酌加附片，肉桂，鹿角霜，巴戟天，仙灵牌，补骨脂，益智仁等。虚热者，酌加知母，黄柏，地骨皮等；血热者，酌加生地，丹皮，紫草等；湿热者，酌加茵陈，苡仁，通草等；热毒者酌加银花，连翘，蒲公英，败酱草等；胃气上逆者，以枳实易枳壳，酌加法夏、代赭石等；脾虚不运者，酌加白术，山药，谷芽，麦芽，鸡内金等。血瘀者酌加挑仁，红花等。临床上应用 “疏调气机汤”为基础化裁治疗多种病证常取得良好疗效，治疗功能性消化不良、慢性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征、慢性疲劳综合征、乳腺小叶增生、慢性子宫颈炎、经前紧张综合征、痛经、儿童多动症、黄褐斑、慢性前列腺炎、性功能障碍、慢性胆囊炎等相关的慢性功能性疾病，效果令人满意。 疏调气机法治疗臌胀病 臌胀病的病位主要在肝、脾、肾三脏，肝主疏泄，具有疏通全身气机，促进全身气血津液运行输布的作用。若因情志抑郁或黄疸积聚日久，肝气郁结，气机不利，气血津液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞，气滞血瘀，水停腹中，渐成臌胀。同时，肝气郁结，横逆乘脾，肝木乘土，脾失健运，水湿运化不利，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成臌胀；另外，肝失疏泄影响肝的藏血功能，使五脏六腑、形体官窍濡养不足，而现周身乏力，精神疲倦，纳食减少，腰膝酸痛。臌胀虽以腹部胀大如鼓，腹壁脉络暴露为主要特征，然其根本病因在于肝之疏泄功能失常，脾胃升降失衡，全身气机失调，气血津液的输布紊乱，不可急于攻下逐水或滋补肝肾，张震使用的疏调气机法根据疾病的根本病机确定治本方法，体现了中医治病求本的核心思想和基本准则。 “疏调气机”法核心在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的调畅运行，临床以“疏调气机汤”为基础的方药加减化裁在治疗臌胀病时取得了良好的疗效。臌胀夹瘀可视情况加用活血化瘀之品如丹参、红花、桃仁等；气虚明显者，酌加黄芪、党参、太子参、大枣等；阴虚酌加沙参、黄精、女贞子、枸杞子等；阳虚较甚酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾等；湿热较甚者酌加茵陈、苡仁、通草等；脾虚不运明显者加山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、茯苓、薏苡仁、莲米、砂仁、黄芪、北沙参、苍术、大腹皮、车前子、泽泻等。

第三届医道传承(6)

伍炳彩治疗湿病临证经验

湿病的辨证要点辨湿伤部位深入脏腑辨湿在气分血分辨湿热偏重辨湿七法辨小便清浊辨汗辨身热足寒辨口黏辨面色辨舌苔厚薄辨脉濡从湿论治内伤杂病常用药对

时间：2017-12-04　来源：中国中医药报作者：伍建光 •伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视，他认为湿伤部位不同，即使寒热虚实属性相同，选方用药也往往不同，故必须辨明。 •伍炳彩认为在临床准确诊断湿病，除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外，还要重点辨小便浑浊、辨汗、辨身热足寒、辨口黏、辨面色、辨舌苔厚薄、辨脉濡。 •伍炳彩认为湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，身热足寒是常见现象。故对于发热久不退患者，伍炳彩诊察时常摸其脚部，以辨是否挟有湿邪。湿病是指因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致湿邪潴留体内，所表现湿邪停滞的病证。湿病及与湿有关的病证存在于中医的临床各科之中涉及内、外、妇、儿等科，故掌握湿病的证治意义重大。伍炳彩在多年的临床实践中深切体会到湿邪广泛存在，具有特殊的临床表现、发病特点及传变规律，且病种繁杂，易被忽视，如治疗不当，则变证丛生，致病情缠绵。尤其疑难杂症，多与湿有关。伍炳彩常告诫我们，湿邪为患，常疑实似实，疑虚似虚，疑热似热，疑寒似寒，疑燥似燥，从而容易发生误诊误治，临证时要特别仔细辨别。 湿病的辨证要点 对于湿病的辨证，伍炳彩强调以下三个方面必须辨明： 辨湿伤部位 湿病的部位，朱丹溪明确提出分内湿、外湿，后世又有三焦之分，近现代以来则区分更为细致，脏腑经络、皮肤关节均有涉及。伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视，他认为中湿部位不同，即使寒热虚实属性相同，选方用药也往往不同，故必须辨明。按照湿邪常见的侵犯部位，以及它经常结合的病邪来区分，他认为大致可分为伤于上部、伤于肌表、伤于腠理、流于关节、深入脏腑五大类，其中深入脏腑又常见有深入肠腑、深入肝胆脾胃、深入肾与膀胱不同类型。分述如下：伤于上部：往往兼挟风气，出现鼻塞声重，说话如从室内或瓮中发出，自觉头部沉重麻木如被布裹，胸部发闷，咳嗽声低，痰多色灰暗。兼热则目眵黄浊，耳道流黄水等。伤于肌表：风偏重的往往发热汗出怕风，全身沉重倦怠；湿较重的往往浮肿麻木；寒偏重的往往怕冷、肢体疼痛，发作比较剧烈；兼热毒的发热较重，膝下红肿灼热。湿郁肌表也可见湿疹、疥疮、疮疖等皮肤病表现。伤于腠理：往来寒热，发作有时，或一日一发、或隔日一发，寒多热少或但寒不热（只发冷不发热）为寒湿较重，热多寒少或但热不寒为湿热较重。腠理是三焦通于皮里肉外之组织。流注关节：主要为骨节疼痛，有的出现关节（包括指关节）红肿灼热。或兼腰痛、阴雨发作较重，如长期留着不除，则称为痹证（风湿性关节炎）。主要由于风寒湿三气相合而成。 深入脏腑 深入肠腑：恶寒发热，起脘腹闷胀作痛，呕吐泄泻，吐泻物比较清稀的为寒湿较重，比较秽浊的为湿热较重，证似胃肠炎；若兼腹痛，里急后重，大便出现红白为痢疾，红多者多属热重，白多者多属湿重。湿热蕴积较深，初起微恶风寒，渐渐久热不退，神识蒙混，午后热盛，神昏谵语，脘腹胀闷，大便溏而不爽，或不大便，甚则深入血分而大便下血为湿温，以上诸证在肠热症中可经常见到。深入肝胆脾胃：多见脘腹痞闷，纳呆，厌油，乏力，口黏，大便不爽。初起寒热，接着出现黄疸，皮色橘黄鲜明的为热重，熏黄（如烟熏）暗淡为湿重，久久不愈可以出现腹部胀大，其症与急性黄疸型肝炎和肝硬化腹水相类似。脉弦者病在肝，脉濡者病在脾。深入肾与膀胱：往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石，尿色深黄，尿道自觉灼热，甚则有血者为热重，尿色较淡、尿道无灼热感者为湿重，临床尿路结石合并感染多有此症。 辨湿在气分血分 湿热日久可深入血分，与气分湿热在临床表现及治疗方法上有别，对此问题伍炳彩曾有专篇讨论。总体而言，湿在血分者能食，而湿在气分者不能食。从病位、脉象上来说，湿在气分者主要在中焦脾胃，脉多濡；湿在血分者主要在肝，脉多弦。至于斑疹、昏厥及出血症状，较易帮助辨别为血分证。黄疸病每每涉及血分，故常需加入活血之品。当归芍药散、当归贝母苦参丸、白头翁汤、猪苓汤、赤豆当归散、蒲灰散等均属治疗湿在血分的方剂。 辨湿热偏重 伍炳彩指出，证属湿热者，当进一步分清湿热之偏重。由于湿遏热伏，蕴蒸难解，故留恋时间较长，证候变化亦较复杂，但一般不外湿重于热、热重于湿以及湿热并重类型。湿重于热者病变中心偏重于脾，热重于湿者病变重心偏重于胃。湿热的偏轻偏重与患者体质因素密切相关。因胃为阳土主燥，脾为阴土主湿，故凡素体中阳偏旺者，湿邪易于化燥而为热重于湿，病偏于胃；素禀中阳不足者，则邪从湿化而为湿重于热，病多在脾。 辨湿七法 因湿病在临床上涉及的病种多，又多有兼挟，加上人体素质差异，所以，湿病在临床的表现十分复杂，故显然无法将其一一列出。伍炳彩认为在临床准确诊断湿病，除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外，还要结合以下辨湿七法。 辨小便清浊 凡小便浑浊或尿有白色絮状沉淀者，多为湿阻下焦，膀胱气化失司。小便色白混浊为寒湿；小便色黄赤混浊或伴尿频、尿急、尿痛者，则为湿热。伍炳彩每据小便清浊的变化，判断湿邪的消长进退，浊重则湿多，浊轻则湿少，浊增则湿增，浊退则湿去。辨汗湿为阴邪，易困阻气机，腠理开阖失司，必致汗出异常。临床所见湿病之汗，或自汗疑似气虚，或盗汗状若阴虚，或大汗疑为里热，或微汗误为风热，但总以汗出不能畅达周身，不能透达下肢，常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还，这都是湿病的诊断要点。检查汗出不透的方法，伍炳彩的经验是要注意从脚往上摸。汗出热不解（或汗出热不退）指汗出后当时发热减轻或消退，但不久又复热，古人言“非风即湿”。临床可结合湿病的其它兼症做出正确的判断。 辨身热足寒 “身热足寒”症状初见于《金匮要略·痉湿暍病篇》，指遍身发热而脚部独冷。本证的产生多见于湿热之偏于湿重者，或证之属于热重者，亦见于戴阳证。在本条之中出现是因为湿甚于下，虽有热不易下达，为湿郁。伍炳彩认为湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，身热足寒是常见现象。故对于发热久不退患者，伍炳彩诊察时常摸其脚部，以辨是否挟有湿邪。 辨口黏 伍炳彩认为，病人自觉口中黏腻不爽，甚如口含浆糊，口涩甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是湿邪阻滞的表现。口黏而苦为湿热，口黏而淡为脾虚有湿或寒湿，口黏而甜为脾湿。 辨面色 伍炳彩认为，面色淡黄暗滞为寒湿，重则黄如烟熏。黄色明亮如橘子色，为湿热发黄。如果初感寒湿，色现沉滞，乃正气骤然为寒湿凝滞的特性所遏郁，并不能指为病已深入。湿邪为病，色现沉浊晦滞者，如色素从外走向内为病邪自外入里，由轻而重；从内走外为自里达表，由重而轻。 辨舌苔厚薄 舌象对湿病的辨别至关重要。舌苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。湿病不论邪在何处，多见舌苔厚，或白厚，或黄厚，或灰厚，但若湿阻中焦，舌苔必厚。苔厚而润，水湿偏重；苔厚而燥，湿从热化；色白属寒，色黄、灰属热。舌苔厚薄的消长，也往往提示湿邪之进退，可判明湿病的转归。但又不可绝对化，不可因无腻苔就认为无湿可辨，而宜四诊合参动态观察舌苔的变化。有初病不见苔，后逐渐见苔乃至厚苔，尤其当用药不合宜时，碍湿助湿，才使湿邪渐露端倪。临床上也有少数病人见黑苔者。黑为水色，湿病现黑苔多为黑而滑厚。 辨脉濡 湿病常见濡脉。湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，脉即见濡。湿性黏滞，易阻阳气，故甚或可见迟脉。 从湿论治内伤杂病常用药对 连翘、赤小豆：此药对出自《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤，原方用于治疗阳黄兼表证不解者。连翘、赤小豆为方中主药，连翘具有清热解毒的功用且兼能利小便，合用治疗血分湿热。赤小豆、当归：此药对出自《金匮要略》的赤小豆当归散，原方用于治疗狐惑酿脓或湿热困于肠间之近血。两药合用活血利水的功效显著，主要用于血分湿热者。橘皮、竹茹：此药对取义于《金匮要略》的橘皮竹茹汤。两者伍用，一温一寒，温清相济，和胃降逆。常用于治疗脾胃虚弱、气机不调、寒热相杂之脘腹胀满、恶心呕吐、呃逆及妊娠恶阻等症。土茯苓、忍冬藤：两药相伍，取土茯苓善治湿热毒邪和除湿通络之功，忍冬藤清热解毒，理气行滞，通络止痛。伍炳彩常用治慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎病属湿热毒邪蕴结不解者。旋覆花、茜草：此药对取义于《金匮要略》的旋覆花汤。两者伍用，旋覆花善通肝络而行气，茜草活血化瘀，则气行血行，阳通瘀化。故临床常用于胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，手按揉或捶打其胸胁得舒者。鸡骨草、凤尾草、垂盆草：鸡骨草，清热利湿，疏肝止痛，现代药理研究主要用于治疗急性传染性肝炎。三药相配，清热利湿之功倍增，主要用于治疗肝炎转氨酶增高者。豨莶草、茜草：茜草，苦寒无毒，入心肝经，具凉血止血，行血通络之功，古代用治黄疸。豨莶草具有类似的作用，故两药合用治湿热黄疸。地肤子、白鲜皮：两药相伍，善清湿热，祛风止痒，常用治皮肤瘙痒诸疾，但伍炳彩用之于湿痰咳嗽咽痒则咳者。郁金、枇杷叶：此药对出自《温病条辨》上焦篇宣痹汤，原书用于治疗太阴风湿，气分痹郁而哕者。二药相合，取郁金善于理气开郁和枇杷叶下气化痰的功效用于治疗胸闷之因于痰湿气滞者。伍炳彩常将其与银翘马勃散、茯苓杏仁甘草汤合用。杜仲、桑寄生：肝主筋、肾主骨，二药一补一通，相须为用，共奏祛风湿、补肝肾之功。临床上用于肝肾不足兼风湿痹着引起的腰酸腰痛等症每每取得满意的疗效。防风、威灵仙：二药合用祛风除湿、止痹痛的疗效倍增。伍炳彩临床主要用于风湿、类风湿性关节炎及痛风等肌肉、筋骨疼痛病症。以风邪偏胜，疼痛游走者用之效果更佳。姜黄、海桐皮：两药相伍，一为血药，一为风药，故祛风除湿、活血通经止痛作用倍增。伍炳彩常用此药对治疗风湿为患、络道经气闭阻、气血循行不畅的腰腿关节疼痛、周身肌肉酸痛，甚则肢体挛急不遂等症。豨莶草、海桐皮：此药对取义于古方豨桐丸(原方用臭梧桐)。两药相伍，祛风除湿,舒筋活络功效显著，伍炳彩常用于风湿痹痛患者。豨莶草、蔓荆子：两药相伍，取其祛风除湿之功效及升散上升、走窜开泄之特性。常用于治疗湿邪上蒙清窍之头昏如裹及湿邪痹阻经脉之全身骨节沉重疼痛。半夏、秫米：此药对取义于《内经》半夏秫米汤，也称为半夏汤，常用于治疗失眠。半夏、秫米合用，有通有补、有升有降，共成补虚泄实、沟通阴阳、和利营卫之功。牡蛎、泽泻：此药对取义于《伤寒论》牡蛎泽泻散。牡蛎有敛汗之功，泽泻具利湿之效，两药相合，可用于治疗湿热内蕴所致之自汗盗汗。百合、滑石：此药对取义于《金匮要略》百合滑石散。二药合用，滋阴润肺，清热利尿，调络脉于周身，引内外之热气，悉从小便出矣。伍炳彩常用之于心肺阴虚之神经衰弱，兼小便不利者。芦根、滑石：此药对取义于叶桂《温热论》原文第2条“……挟湿加芦根滑石之流……”。芦根、滑石为甘淡渗湿之品，使湿从下泄。伍炳彩认为其利尿不伤阴，常用于湿热伤阴者。（伍建光江西中医药大学附属医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(5)

深研温病创新识，辨治脾胃定标准

学术主张温病新识胃炎证治脾胃湿热证研究

杨春波学术思想及临床经验

时间：2017-11-27　来源：中国中医药报作者：杨春波全国名老中医传承工作室杨春波，福建省脾胃重点专科学术带头人，是国家“十五”科技攻关课题“名老中医学术思想及经验传承研究”百名入选老中医，第二、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建中医药大学硕士研究生导师。杨春波从事医疗、教学、科研60余年，对脾胃学说、温病学有较深研究，擅长内科，尤精于消化系统、发热性疾病的诊治。 学术主张 主继承重创新，依临床求真知杨春波认为，中医学具有先进医学思想，正确的医学理念，体现着医学发展的方向，必须认真继承。中医学术的发展，要在继承的基础上加以创新。如何创新？杨春波主张发挥中医药学术特色优势，用传统和现代相结合的科学方法，从临床入手，以提高疗效为中心，发展中医。杨春波指出辨证论治是中医学术特点和优势的重要体现，即整体观念、恒动观点、辨证分析和调节平衡的方法。中医研究首先必须依据这些特点和优势来设计，否则就违反了事物发展的规律，违背了辩证法的精神，其结果也必然南辕北辙。对于其切入点，杨春波认为必须从临床入手，因为中医学的形成，是以临床实践为基础，中医药理论的产生和发展也是直接来自临床；对各家学说的验证、疗效的观察、新病的诊治和理论的研究等，都必须在临床的指导下进行。至于研究的方法，杨春波则强调在继承传统的同时，要积极引用现代科学技术和知识，通过临床去发现宏观规律、提示微观变化，把中医理论从宏观深入到微观，做到有所发现、有所创新、有所前进。诊病立四思维，治疗创四面从杨春波认为，面对疾病谱的变化、科学的发展，中医学也在发展，主张整体与局部结合、宏观与微观结合、功能与形态结合、机体与环境相结合的四位一体诊疗思维。而疾病的治疗，以获得最优疗效为目标，可有从证治、从症治、从因治、从理治等四方面。从证治：即辨证论治，它具有调理周身和依个体对病反应的不同区别处理的优点，即个体化治疗的特点；从症治：即按症状进行治疗，消除症状快，常用成药或复方中加药，以及针灸、外治等方法；从因治：就是凭病发生的原因进行治疗，可获得较好的效果，不易反复，有药物、食物、体育和精神调养等方法；从理治：即按病理进行治疗。病理有功能性、器质性、已知性、未知性、有症状、无症状，可依据这些变化，按病理状态或理论推演进行治疗。外感先察传变，内伤慎审虚实杨春波指出不同的外邪可以引起各异的表证，但有表证未必都有表邪，临床中也存在因里热而至表者，如《伤寒温疫条辨》言：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪”。杨春波将此理论应用在热淋、肺热、暑热等疾病的治疗中，若上述疾病出现恶寒、发热等表证而又兼具口渴、溲赤、便干等里证，均用直清里热之法，效果较循先表后里或表里同治尤捷。杨春波指出里热怫郁而使阳气不能达表与外邪郁表、卫气被遏，病机截然不同，治法亦有天壤之别，主要判断依舌脉。故外感辨证应先察病机由表而里、因里而表。而内伤疾病不仅要分清虚、实、虚实夹杂的病机特点，还要分清其产生的先后，是因虚致实，还是因实致虚，如脾虚湿热的问题，是因脾胃虚弱、脾不化湿而至湿阻蕴热，还是湿热内阻，碍脾运化，以致脾虚，虚实的立论不同直接决定了组方之不同，有以祛邪为先，有以补虚为首，有以补虚祛邪兼用，临证自当详审。力倡多技配用，注重情食护理杨春波认为中医治疗技术丰富，除各种剂型的口服药物外，还有熏法、针灸、推拿按摩、刺络、拔罐、运动、食疗等。应依治疗需要，中医各种技术综合应用。如他在治乙脑伴抽搐、呼吸及循环衰竭时，用药针合治获得成功；对慢性结肠疾病患者，配用中药灌肠治疗而奏效。对于脾胃病的治疗，强调饮食调摄尤显重要。杨春波认为脾胃病者饮食宜慢、宜节、宜清淡、宜易消化；忌口则因证候而异，如脾胃湿热当忌寒、忌热、忌补益；脾胃虚弱当忌冷、忌硬、忌过度；护理方面，杨春波指出其在脾胃病康复中的作用不可小觑，护理当遵循“四思维”，以病人为中心，围绕病、症、证、因、理从系统、整体的角度开展。情志护理尤为关键，应善于利用七情互制关系，用激发一种情志来制约另一种情志的方法，以达到调整情志正常的目的。 温病新识 温病分三类，再辨温热和湿热对温病的分类，历代有众多的方法，有时令主气、发病类型、临床特点等七种不同分法，杨春波认为虽然各种分类方法对认识温病和指导临证都有一定的意义，但都未能科学地反映温病的内容，有的还存在着混乱现象。他提出温病的分类，要从临床实际出发，要利于辨证和治疗。首先应按临床发病的特点出发，分为时温（四时温病：含风温、春温、暑温、伏暑、秋燥、冬温）、温疫、温毒三类；其次在每种温病下，按病邪的性质分温热和湿热两类。以上分类，既可掌握各种温病的基本特征、病理特性和转变规律，又可避免不必要的重复和病名众多、含义不清的纠葛，也才能较全面、较合理地反映温病的全貌，以利于教学、科研与医疗。这种分类被1965年福建中医学徒班采用，并选编福建中医学院温病参考教材。杨春波指出，不同病邪的临床表现各异，温热为阳邪，呈热势盛、阴津伤、易动风、常陷营的病理反应，病变以肺胃为重心，病理过程表现着卫、气、营、血的变化，治疗当以卫气营血辨证为主，以清热为大法，忌辛温发汗、淡渗利尿，慎用滋补和苦寒药；湿热具阴阳二性，症状矛盾、偏热偏湿、热化寒化等病理反应，病变以脾胃为中心，治疗当以三焦辨证为主，以清热和祛湿为总则，忌大汗和滋阴，慎用通下。辨治乙脑为疫暑温，分两型证治乙型脑炎的中医命名，曾有过争议，杨春波总结其病急、传快、变多、症重和热势甚、常挟湿、易窜心、频动风、伤气阴等特点，认为它是一种特殊类型的温病，既有暑温病的共性，又有疫毒病的特性，故命之曰“疫性暑温”。经临床实践，分卫气同病（轻型）和气营两燔（重、极重型）2个证型，分别施以清热解毒、清营解毒为主治疗，明显提高疗效，获得仅2.46%死亡率和无后遗症的佳绩。热入营舌未必绛，舌淡脉弱示演变叶天士在《温热论》中说：“再论其热传营，舌色必绛”。杨春波在乙型脑炎的中医药治疗过程中，发现绛舌在乙脑这种温病中，主要是反映阴液耗伤，未必提示邪热入营，而邪已传营舌则多呈淡红，所以提出邪入营的判断，主要还是靠症状。他发现乙脑治疗过程中，舌质变淡在毒陷入营中更为明显，且多数出现在“邪盛正虚”（呼衰、心衰）的患者；而脉象以滑数、细数占多数。还有两种现象值得注意。一种是是心搏、寸口脉尚正常，而太溪、冲阳脉先现不整或消失，随后心搏和寸口脉也出现异常或消失，显示“三部候脉”的意义；一种是随着病程的进展，脉转虚数的渐多，特别是毒陷型更为明显，也是多数见于“邪盛正虚”的患者，常与淡红舌并见。故而杨春波对于乙脑的治疗，提出了“热入营，舌未必绛”、“舌淡脉弱示演变”的观点，对古人的立论有新的补充。呼吸衰竭病情重，针药合用救危难杨春波在当年抢救乙脑的诊疗过程中，对于中枢性呼吸衰竭的重症患者，在应用西药无效而出现抽搐、呼吸微弱不规律情况下，依据《温病条辨》有“津气耗伤过甚，气少不足以息，故喘喝欲脱”和“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也”等记述，采用电针强刺激穴位配合中药灌服的方法，使患者转危为安，也可使西药发挥作用，为乙脑重症呼吸衰竭的治疗，提供了针药合治的经验，也为后世中医治疗“危重病”提供了思路。 胃炎证治 确定胃痞病名，分析证候关系杨春波经过对慢性萎缩性胃炎的临床调查，并对中医文献“痞满”进行研究，首先提出该胃炎中医学可称“胃痞”，从痞论治。 1987年在全国中医内科学会第四次脾胃病学术会议上被采纳，1994年发布的“国标”《中医疾病分类与代码》被确定，1997年“国标”《中医诊疗术语》被确认。他依证候调查统计分析证候间的关系，以气虚与气阴虚、湿热与燥热鉴别，研究虚实相兼的气虚（脾肾）湿热（气滞血瘀）与气阴虚（胃肾）燥热（气滞血瘀）两个证型，分析153例中，属前证型的占79.74％，属后证型的占20.26％。观察治疗后证的演变，表明虚证易复、血瘀可消、湿邪能祛，热郁和气滞尚多。重健脾倡益肾，补养调理重清化从胃病证候调查入手，发现有22个症状、9种舌象和7种脉象，涉及脾、胃、肾、肝、心，气、血、阴、阳、湿、热、寒等。指出治疗用药中，要十分注意脾的病理特性及其变化特点，首先提出益肾的作用。本胃病病变中心在脾胃，但多涉及肾，约有70%左右，这可能与本病的病理损伤程度有关。所以主张脾肾同治。此外，两个补虚方中，都辅加清热、祛湿、理气和化瘀药，使之发挥对本病治疗的尽善作用。胃酸缺少分气阴，肠化癌变多痰瘀胃酸少或缺乏有脾肾气虚和胃肾阴亏两种病理现象，气虚而津无以化，阴亏则液难于生。前者用健脾益肾补气法，后者用养胃滋肾育阴法等治疗，可促使胃酸分泌恢复。用健脾益肾、补气养阴、理气化瘀等法治疗，似有促使胃黏膜再生或胃黏膜不典型增生灶消失的可能。而中度以上的胃萎缩，伴有中度以上的上皮内癌变或肠上皮化生，为痰凝、血瘀所致，多选用僵蚕、莪术等化痰祛瘀。创制胃炎新药，综合疗效确切杨春波创制的两个治疗合剂为胃炎Ⅰ号，胃炎Ⅱ号。在总结以往病例辨证论治的基础上，分析了31个治疗脾胃病古方的结构和参考全国各单位治疗慢性胃炎26个方剂，结合分两证型的施治，创制了胃炎Ⅰ号（健脾益肾、清化湿热、理气活血），适用于气虚湿热证；胃炎Ⅱ号（养胃滋肾、清热润燥、舒气化瘀），适用于气阴虚燥热证。两个胃炎合剂已在临床广泛使用。治疗93例慢性萎缩性胃炎，依中医学术要求，制定了综合疗效判断标准。包括主要症状、舌象、体重和胃镜象、胃黏膜病理、胃分泌功能及其他实验项目等，使疗效结果可信度更高。疗效结果明显优于西药组，且无毒副反应。中药组胃镜、胃黏膜病理随访38例（1~4年，平均1年10个月），远期有效率为63.2％。 脾胃湿热证研究 脾胃病湿热多，涉多系统疾病随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，药物的滥用和工作节奏的加快，以及地球的转暖、环境的污染和人群流动的增多，使本证的发生呈上升、扩展之势，正如朱丹溪所言“六气之中，湿热为患，十之八九”。杨春波组织了福建省东西南北中18所中医医院内科人员，采用流行病学的方法，对脾胃湿热证进行临床调查，了解其分布规律。结果表明：400例中，该证涉及中医病43种、分属7个系统，西医病72种、分属11个系统，其中主要是脾胃病和消化病（其中慢性胃炎所占比例最高），其次是肺系呼吸病、肾系泌尿病、肝胆和心血管病等；炎症性疾病占43种、407例种，分别占59.7％和80.8％；与嗜烟酒关系密切。订标准辨规范，金指标黄腻苔 400例临床调查发现，脾胃湿热证有29种症状、14种舌脉，从而制定了本证的辨别标准，并被中华中医药学会脾胃病分会及中国中西结合学会消化专业委员会采纳。确立脾胃湿热证主症：舌苔黄腻、胃脘胀或痛、食欲不振、小便黄、大便溏。次症为口苦、口黏、口渴喜温饮、身热不扬或恶寒发热、舌淡红或红、脉滑或弦、细、缓。兼症为①溢肌肤：水肿、肢倦、白㾦、湿疹、脓疱疮；②着筋骨：肢麻、筋急、关节重着或重痛；③扰清窍：头重如裹、耳鸣、目瞀、咽痛、喉肿、口舌溃疡；④蒙心神:欲寐、神志时清时寐；⑤熏肺脏：胸闷、咳嗽、多痰；⑥蒸肝胆：右肋胀痛，黄疸；⑦注下焦：小腹胀或痛，大便黏滞或夹脓血、肛门灼热、小便欠清、带下黄白。热偏盛，症见舌红、苔黄腻干，脉数，口干苦喜饮，小便黄，大便干；湿偏盛，症见舌淡红或淡，苔白腻而黄，脉缓，口苦而淡，小便清，大便软或溏为湿偏胜。诊断脾胃湿热证，主症为必备，再有1个次症或1个兼症即可。湿热偏胜的判断，舌象必备，再加2个症方是。黄腻苔是判断的金指标。杨春波认为，证是一种病理表现,它是机体对病因的综合应答,具有不同的范围、层次和水平。本证多指标研究揭示脾具有一定的生物学基础，主要呈亢进性、失调性和代偿性的综合病理反应。杨春波认为，中医的脾胃与消化系统关系密切，但与其他系统也有关系。它包括一定的器官、组织、特有的病理变化、某些病发展过程的中间型或病情的中等程度。创清化胃肠饮，治胃肠炎显效杨春波创制了“清化胃饮”“清化肠饮”，分别用于脾胃湿热证的慢性浅表性胃炎和慢性溃疡性结肠炎。用清化胃饮治疗慢性浅表性胃炎脾胃湿热证39例，显效以上占61.54％，退黄腻苔有效率为71.39％。口服清化肠饮、配合灌肠I号治疗溃疡性结肠炎33例，总有效率93.94％，较西医巴柳氮钠口服加灌肠对照组具有显著意义。

周仲瑛治失眠验案

心肾两虚，火不归原心脾两虚，心肾不交痰热扰心，胆胃不和肝郁化火，心神失养

时间：2017-11-24　来源：中国中医药报作者：卓家晖 心肾两虚，火不归原 袁某某，男，36岁，于2008年04月30日初诊。诉长期失眠近3~4年，彻夜不寐，白天入睡可以持续一天，头昏，服安眠药亦仅睡2小时，食纳尚好，健忘，难以胜任工作，口干欲饮，舌质暗紫，苔黄，脉沉细。辨证：失眠（心肾两虚，火不归原）。方药：熟枣仁30克，知母10克，川芎10克，丹参15克，黄连4克，半夏10克，夏枯草10克，肉桂2克，茯苓10克，炙甘草3克，川百合15克，石菖蒲8克，合欢皮15克，煅龙骨20克，煅牡蛎25克。 2008年05月21日二诊：患者药后失眠好转，可睡6~7小时，易醒，白天精神改善，食纳尚好，大便不实，舌质暗，苔黄薄腻，脉细滑。上方加夜交藤25克，炒麦芽12克。本例患者主诉为失眠近3~4年，根据久病必虚，久病必瘀，又见舌质暗紫，脉又沉细，知其病理为瘀和虚，心藏神主神明与血脉，心虚则神亦不明故头昏，神明不用则健忘，《内经》云：“肾主骨，生髓通于脑。”脑为髓海，骨中脂也，髓不能上充于脑，故出现头昏、失眠、健忘，难以胜任工作等症状。相火上炎，不得归宿则苔黄、口干欲饮。血脉不畅、气滞血瘀故舌质紫暗，故周老辨为心肾两虚、火不归原，以熟枣仁大补心之血，宁心定志，以知母上清相火、下润滋阴，川芎、丹参活血去瘀、镇静安神，以夏枯草、合欢皮行气解郁安心神，以煅龙骨、煅牡蛎、黄连、肉桂镇摄相火、引火归元，兼以补益肾气，法夏、茯苓、炙甘草定魄安魂、补益中州，川百合、石菖蒲清心安神、开心益智，服药后失眠好转，可睡6~7小时。 心脾两虚，心肾不交 刘某某，女，35岁，于2005年3月3日初诊。诉失眠数月，服舒乐安定可睡2~3小时，否则彻夜不眠。伴纳差、疲劳乏力、口干、饮不多、两下肢怕冷明显等症状，舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。辨证：失眠（心脾两虚，心肾不交）。方药：熟枣仁30克，丹参12克，夜交藤25克，黄连2.5克，半夏10克，潞党参10克，焦白术10克，炙黄芪10克，炙甘草3克，茯神10克，肉桂2克，合欢皮15克，龙骨20克。 2005年03月14日二诊：患者失眠有改善，睡眠短暂，但醒后仍能再睡，伴见头胀、纳差、烦躁，服药期间腹泻1次。舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。方药：上方加熟枣仁30克，橘皮6克，炒麦芽12克，怀山药12克。患者失眠3个月，服用安定效果不佳，根据兼症，纳差，疲劳乏力，知其脾气虚弱，脾虚则健运失职，升降失司。脾主四肢为后天之本，四肢不充故下肢怕冷，疲劳乏力；健运失常则气血不生，无以上奉心藏之神故心虚。《素问·灵兰秘典论篇第八》云：“心者，君主之官，神明出焉，主明则下安，主不明则十二官危。”心虚则相火妄动，心肾不交故不寐。本案以心脾两虚为主，故去知母、川芎、夏枯草，以熟枣仁、丹参大补心血，定志安神；以潞党参、茯神、炙黄芪、炙甘草、焦白术健脾益气，养心安神，取归脾汤之意；以夜交藤、黄连、肉桂交通心肾则相火安；以合欢皮调畅气机；以法夏和胃气而通阴阳；以龙骨收敛浮越之相火，镇心安魂，服后睡眠改善，初见成效，次诊守法续进。观其组方结构可知，周老以健脾养血之药以治本，以交通心肾之药为辅，少佐镇心安魂、调畅气机之药以治标，分清主次，方可收获良效。 痰热扰心，胆胃不和 王某，男，40岁，于2007年4月5日初诊。患者诉失眠7~8年，慢性腹泻3年，导致焦虑、低钾，住脑科医院40余天，用药经年，目前仍以失眠为苦，服安眠药亦难酣睡，遇事烦躁激动，胃中酸痛，有水气声，食油脂大便溏烂，舌质偏红，苔淡黄中部腻，脉弦。辨证：痰热扰心、胆胃不和。方药：黄连4克，陈皮6克，法夏10克，茯苓10克，炙甘草3克，炒枳壳6克，竹茹6克，熟枣仁25克，知母6克，川芎10克，夏枯草10克，夜交藤25克，合欢皮20克，龙骨20克，牡蛎25克，川百合15克，炒玄胡15克。 2007年6月28日二诊：患者睡眠好转，左上腹有痛感，手热。近来有心慌早搏，舌质淡，苔薄黄腻，脉细弦。方药：上方加：丹参15克，焦白术12克，砂仁3克，制香附10克，太子参10克，肉桂2.5克。由本患者目前除失眠主症外，亦有慢性腹泻年，可知此时中土已衰，《内经》曰：“胃不和则卧不安”，土衰健运失常则痰热油然而生，痰热扰心则心神不宁，烦躁激动，舌红苔黄腻，胆木横侮既衰之土，则大便溏烂，脉弦，《难经》曰：“忧愁思虑则伤心”，可知情志不舒焦虑则本经自病心伤，心火既伤且中道被阻，则不得下交于肾，所以本案从胆胃不和、心肾失交论治，用黄连温胆汤加减：重用熟枣仁、川百合以救受伤之心神；以陈皮、茯苓、法夏、炒枳壳理气和胃，健脾化痰；竹茹、黄连清热化痰；玄胡、合欢皮、夏枯草、川芎，疏肝利胆；龙骨、牡蛎，镇心安神；夜交藤，交通心肾。在守法守方的基础上随症加减，经过四个诊次的治疗，睡眠已基本好转。 肝郁化火，心神失养 樊某某，女，58岁，于2006年8月3日初诊。诉入睡困难，每天睡3小时左右，多梦烦躁，情绪抑郁，胸时闷，心慌不显。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。辨证：肝郁化火，阴不涵阳，心神失养。方药：熟枣仁30克，知母10克，川芎10克，丹参10克，黄连4克，夏枯草10克，半夏10克，丹皮10克，黑山栀10克，生地12克，川百合10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，珍珠母30克，制香附10克。 2006年08月10日二诊：患者睡眠每天休息约4小时。情绪紧张，疲劳乏力，手足心热好转，食纳尚可。舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。方药：上方加：炒麦芽12克，大麦冬10克，醋柴胡4克，龙胆草5克，玄胡10克，玄参10克，合欢皮15克。 2006年08月17日三诊：患者夜寐4小时，梦多，精神紧张，纳可大便干。舌质暗红，苔黄薄腻，脉小弦。方药：上方加浮小麦30克，合欢皮15克。 2006年08月31日四诊：患者近来睡眠可达5小时，烦躁，白天疲劳，颈部不舒，喜叹息。舌质红，苔黄薄腻，脉细弦。此为心肝火郁，阴不涵阳。方药：上方加天冬10克，生甘草3克。本例以失眠之入睡困难为主症，仅可睡3小时左右，再根据多梦烦躁，情志抑郁，胸时闷，苔薄黄腻，脉细弦，知其为因七情不舒而肝郁不寐，气不调达则胸闷，久郁化火则心神不宁、烦躁、舌质暗红，气郁则不能输布津液，而变生痰浊故苔薄黄腻，故证属肝郁化火，阴不涵阳，心神失养，所以治疗当从解郁理气，泻火安神为主。从四个诊次分析，周老重用熟枣仁养血安神，以丹皮、黑山栀、龙胆草、知母、夏枯草清泻心肝郁火，以醋柴胡、制香附、川芎、玄胡疏肝解郁，以煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母镇心安神，以生地、川百合、天冬、麦冬养心安神，黄连、法半夏清热化痰，诸药组合寓有龙胆泻肝汤、酸枣仁汤、柴胡疏肝汤之意，治疗后患者睡眠质量明显改善。（卓家晖南京中医药大学）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

张震谈“证候”与“气机”

时间：2017-11-22　来源：中国中医药报作者：毛德西禄保平索红亮孙巧玲丁酉金秋，我们南下昆明，拜访了云南中医中药研究院主任医师、研究员张震。张震是我国最早研究中医证候的著名学者，曾对证候的层次结构等原理提出过新的见解与理论，受到中医同仁的重视与认可，也是我国对中医“气机”研究有深邃认知的专家。今就张震关于“证候”与“气机”的研究，简述如下，与同道共飨。证候研究 “证候”是中医的特有名词。张震对证候的研究突出呈现于所著《张震中医实践领悟与研究心得》（以下简称《研究心得》）《辨证论治新理论与临床应用》（以下简称《临床应用》）《疑似病证的鉴别与治疗》以及《中医证候鉴别诊断学》等著作中。证候概念张震认为“证候可以在概括疾病共性的基础上，不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性，能够比较集中地反映出疾病的原因、部位、范围、动态等多方面信息，从而给医者提示处治疾病的具体方向。”正是由于证候具有病因、病性、病位，以及阶段性变化的多个内涵，所以显得琢磨不定，难于驾驭。虽然近年来对证候进行了动物实验研究，且已深入到分子水平，但人们对证候实质的掌握仍然不太清晰。张震对证候的研究，是在大量临床实践基础上进行科学分析的。他从六经辨证与卫气营血辨证及三焦辨证中得到启发，将证候分为三大层次，即核心证候（八纲证候）、基础证候（虚与实的本质证候，如阴虚、阳虚；气滞、血瘀等）、具体证候（病位与病机的具体结合，如肾阴虚、肺气虚；肝气郁滞、热入血室等）。张震对证候的内涵与外延讲述得非常清楚，其定义即是内涵，而三大层次则是外延部分。如临床常见的脾胃气虚、湿热中阻证候，脾胃气虚包含有“核心与具体”两部分证候，而“湿热中阻”则是基础证候，其证候的外延部分则包括病性、病位、病因等，从而为其治疗提供了明确的方向，即补益脾胃，清热利湿，行气化湿等。疑似证候我们在临床上最为棘手的是疑似证，何谓疑似证？张震指出：“自然界中，不同的现象或事物之间在某些方面的近似，或部分的雷同，乃是常事。人类疾病的症状与证型表现亦不例外。”疑似证就是指那些具体相似表现，彼此容易混淆的疑似证候。人们可以通过复杂的表面现象探素事物内在的本质，从而为治则提供可靠的明确的证候性质。如肝气郁结证，与肝气横逆、痰气郁结等证，就有疑似之处；还有肺阴虚证，与燥邪伤肺、肝火犯肺等证，亦有疑似之处。这就要求医者依“同中求异”的思维方法去鉴别。怎样鉴别呢？张震指出有三点，一是客观全面、深入细致、严肃认真地去收集资料；二是既重视特异性症状，又不忽视非特异性症状；三是抓住主症去分析，特别是那些多级复合证，要学会用一个证候去概括之。张震为此耗费了数十年的心血，撰写出《疑似病证的鉴别与治疗》，至今仍然是中医学有关疑似证鉴别诊断的名篇。张震对证候的思维，不惟征引浩博，研理精深，且援古证今，学问与经验相参。最使我们受启发的是张震的学术思想，不是老一套，也不是大块地引经说教，而是既完整地保留了中医学辨证论治的思维，还恰如其分地吸收了当代科学的思维方法。他指出：“中医学关于证候的认识和西医学对于病的了解，分别属于东西方两个不同的医学体系，前者是基于宏观的综合推理所得，后者则源于微观分析实验而知。” 证候展望中医学证候的内涵具有复杂多变性，不易掌握，不易定论。近几年对证候的研究有低水平的重复性，或者是语言上的雷同，少有突破性的实质结论。虽然对瘀血证、脾虚证、湿热证等的研究有所成果，但具体到临床应用还有一定距离。对于任何证候的研究，都要从临床实际出发，尽可能多的依据四诊等方法收集到的资料，判断疾病病位，弄清病性，审明病因，分析病机，从而得出明确的证候概念，确定其证候名称。由此才可以为治疗提供委实可信的实际依据。对于目前证候研究的困境，如何才能步入坦途？张震认为：“解决之法，首先应拓展视野，开阔思路，从中华民族深层次的历史文化背景与思维方法特点出发，汲取国外先进研究思想的精华与方法技术，对自己的科研设计与指导思想做必要的更新与改进。”这里强调的不是眼光朝外，而是要站在中华民族文化与东方人思维的方式去思考，汲取那些对我们有用的现代思维方式以及相应的科研方法，一步一个脚印、一个证候一个证候地进行深层次研究，作出规划，从易到难，重点突破，有效推广，希望在不久的将来能看到为临床治疗提供有规范化的证候标准。气机研究张震对气机的研究有新的理念，新的方法。这种新理论与新方法，贴切临床，易于理解，易于实用。基本概念气乃生命之源，而气机乃是维持人体生命活动的具有系统性、联系性、条理性、综合性的生理功能。这种“生生之气”对生命具有激活、驱动、营养、生殖、调护、繁殖、抗病等多种作用。它在人体的运行是周流不息的，正如《灵枢·脉度》篇云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”概言之：如环无端。一旦有郁，就会引起气机紊乱，气机紊乱就会导致阳气失温，阴血失濡，五脏六腑的机能就会失去常态，疾病就此而丛生。张震认为，五脏之中，肝脏有特殊功能。肝木居五行之首位，厥阴风木与少阳相火，恰似一年之春，是“生生之气”之始，它对气机的作用可以概括为升发、舒展、调达、促进等，古人比类肝为“五脏之特使。”张震将这种“特使”的功能概括为：舒畅情志、疏调月经、疏调三焦、疏秘胆汁，疏调男女性功能等。肝气又有疏调脾胃之的作用，依次可以保持水谷精华之运行；而先天之精气也要由肝气之疏调，以便保证精气之满与泄。可见疏调肝气对先后天精气之转输是非常重要的。新的认知张震指出，“气机紊乱”是当前发病率较高的主导机理。 “当前，人群中发病率较高的证候之一便是气机紊乱。通常在功能性疾病和不少器质性疾病过程中均易出现。”这种新理念不是凭空臆造的，而是依据临床实践研究得来的。张震指出，当前是信息知识社会，生活节奏加快，竞争加剧。人们处于各种矛盾之中，不少人忽略了自我心理调节，郁郁寡欢，满脑忧虑，这样就不同程度地导致气机紊乱。而气机紊乱则是“郁证”的起始因素，由气郁而引起血瘀、痰瘀、湿郁、热郁、食郁等诸郁证。张震在临床实践的基础上，将气机紊乱分为六个证候，即气虚证、气陷证、气滞证、气逆证、气结证、气闭证与气脱证等。在每一个证候下，还分有支证候，这些支证候针对性更强，更有利于治法的确立和方药的选用。在这六种证候中，最常见的也是影响人体生理机能比较突出的是气滞证、气逆证、气结证、气闭证等。如果将这四种证候用一个词概括之，那就是气机紊乱，也可用一个证候词代言之，即气郁证。对于气机紊乱证，张震常讲：“欲求临床疗效之提高，勿忘对病体气机之疏调。”疏调，即疏通气机，使其条达。疏调法，“对于体内气机紊乱诸证，具有矫枉纠偏，逆转病机变化，以使之回归生理常态”的作用。中医在调节气机紊乱方面，优势明显。传统上治法是郁滞者疏而畅之，结者疏而散之，上逆者疏而降之，下陷者疏而举之，杂乱者疏而理之，夹瘀者疏而化之。最终如《内经》所言：“疏其气血，令其调达，而致和平。” 张震依据50余年的临床经验，提出对气机紊乱证，应以疏调气机为基本治法。具体治则应以疏理肝气、调护脾肾为基础治法。这种新治法，不同于传统的单纯疏肝，或单纯地调气，而是在疏调肝气的基础上，增入健脾益肾的药物，补脾可以培土扶木，益肾可以滋水涵木。这就是“一体两翼”的含义。然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 新的方药疏调汤：柴胡10克，香附10克，郁金10克，丹参10克，川芎10克，枳壳10克，杭白芍12克，白术10克，茯苓15克，淫羊藿15克，薄荷6克，生甘草6克。本方的功效是疏肝解郁，畅达气机，补益脾肾，疏调气血。疏调汤的治疗作用涉及人体的阴阳气血、脏腑经络、三焦以及人的心理状态。淫羊藿与白芍补益阴川，白术、茯苓与丹参、川芎补益气血，枳壳与薄荷通达经络；川芎、白芍三味，亦是活血化瘀、解除心痛、开窍醒脑之必用药；柴胡与郁金疏调肝经气机，香附与郁金调达肝肾气机；白芍与甘草乃疏肝解郁之佳品。全方以疏肝解郁为主题，起主要作用的是疏调肝气的柴胡、郁金、香附、枳壳、薄荷，养肝体的丹参、白芍、川芎等，张震名“一体”。 “两翼”为健脾益胃的白术、茯苓；益肾的淫羊藿、甘草。随证加减的有：补气的黄芪、太子参、山药，补血的当归、地黄、阿胶，滋阴的沙参、何首乌、麦冬，扶阳的附子、肉桂、鹿角霜，清利湿热的茵陈、薏苡仁、通草，解热毒的金银花、蒲公英、连翘，活血的桃仁、红花、三七，消食的鸡内金、麦芽、谷芽等。适宜病症张震经过近十年的临床实践，应用疏调汤先后对慢性胃炎、胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性疲劳综合症、慢性宫颈炎、经前紧张综合征、痛经、梅核结气、慢性前列腺炎、慢性胆囊炎、性功能障碍，以及儿童移动症、黄褐斑等疾病的治疗观察，共计796例，临床治愈者315例，好转者341例，未愈者139例，总有效率82.4%，总治愈率39.6%。张震在疏调汤的基础上，依据临床实践对其进行化裁，衍生出几首新疏调汤，即疏调解郁汤（加石菖蒲、甘松、佛手等）、疏调安神汤（加酸枣仁、五味子、夜交藤等）、疏调安胃汤（加木香、苏梗、厚朴等）、疏调通便汤（加瓜蒌仁、厚朴、火麻仁等）、疏调保育汤（加熟地、党参、菟丝子等）等。笔者经过近一年的临床观察，其疏调汤对更年期综合征、抑郁症、慢性肝炎、神经衰弱，以及肝气郁结引起的脾胃不和者，疗效超乎一般方药。但要真正理解张震的新理论与新方药，还要下大功夫。我们期待张震取得更多的成果，以便使更多同仁受益，更多病人受惠。 (毛德西禄保平索红亮孙巧玲河南省中医院名医工作室) （注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

颜德馨治疗失眠验案赏析

病机阐微治则探幽方药撷萃验案欣赏大师心法

时间：2017-11-20　来源：中国中医药报作者：杨志敏老膺荣汤湘江颜德馨教授，德艺双馨，医术精湛，在用中医药治疗疑难顽症方面独具匠心，颇有建树，尤其是在治疗失眠方面验识俱丰，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和颜老治疗验案，冀以弘扬颜德馨学术思想和诊疗经验，传承仁术。 病机阐微 对于本病的成因，有的医家认为多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，五志过极，饮食不节等影响心神而致。其中木郁不达，肝郁化火，阴血暗耗，心神失养是其重要病机。还有人认为导致本病的病因主要有痰湿内阻、食滞肠胃、心脾两虚、肝肾阴虚、肝火内炽等。另外，有人认为本病多是由于情志过极，或劳逸失常，或病久体虚，或心胆气虚，导致阴阳失交，神不归舍而发病，涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。 “暴怒伤阴，暴喜伤阳”“怒伤肝，思伤脾”。情志所伤可通过引起脏腑的气血失常而影响睡眠。《灵枢·淫邪发梦》云：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”并由此认为心肾不交是其重要病机。还有人认为此病多见于老年体衰之人，《素问·上古天真论》曰：“老者之气衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”因此，气血衰少，阴阳失济是老年失眠的基本病理特点。失眠病位在心，可涉及脾、肾、胃、肝、胆，且有虚实之异，虚证皆因正气不足，多为渐变，以阴血虚为常见。路志正教授认为素体虚弱，卫外不固，腠理疏松，稍遇气候变化，则易感风寒之邪，营卫失和，卫气不能由阳入阴，引发不寐。而颜德馨认为，失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结、肝用太过，魂不入肝，而导致失眠。气结不舒，郁久化热，所谓“气有余便是火”，火扰心神，失眠更为严重。气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀，或郁火灼络，煎熬血液，均可导致经络瘀痹，心神失养，睡眠愈发不安。一方面郁火炽盛，则伤气耗血；另一方面脉络痹阻日久，则阻碍新生，气血化生无力，导致气血两虚，心神失养愈甚，失眠经年不愈。 治则探幽 对于本病的治疗，宜宗明代张景岳对该病病因病机的认识和辨证施治方法。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎因，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……有邪而不寐者，去其邪而神自安也……仍当于各门求法治之。” 何任认为，本病多为心血、肾水亏虚，坎离不济，真阴上升，而心火上炎；水不涵本，则肝阳上亢，以致阴不维阳，阳不固阴，神不守舍，难于成寐，此即《金匮要略》所谓“虚烦不得眠”。故治宜壮水之主，以制阳光，盖水壮则火息，心静肝平则神藏寐安。而颜德馨认为治疗失眠症时，应以“衡法”调和气血，善于治理气和血的平衡，谨导气血以流通为贵的特点，遵循本郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足的原则。 方药撷萃 对于本病的选方用药，朱良春常用半夏枯草煎治疗，药物组成：姜半夏、夏枯草各12克，薏苡仁60克，珍珠母30克。本方对治疗慢性肝病患者顽固失眠疗效卓著。朱良春以半夏、夏枯草为对药，既取“降其气，即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均治不寐之功。加薏苡仁助姜半夏和胃除痰，胃和则神安。珍珠母平肝，潜阳定惊。且有滋肝阴、清肝火之功。尤其是喜用蜈蚣合鸡血藤治疗慢性肝炎顽固失眠属脾肾阳衰或夹阳痿者，有鲜为人知的疗效。因蜈蚣既有温壮元阳之功，善治阳痿，开胃进食，开瘀解毒之功，又有安眠之效，尤配大剂量鸡血藤，一以温壮元阳，一以活血补血，确是一对安眠良药。而颜老常喜用归脾汤加减治疗，且临床习用具有引药入经和助眠安神的药味及药对，往往有事半功倍之效。如黄连入心经，于方中少量佐用，可清心安神，而无苦寒伤阴之弊；百合养心兼补肝气，有安神之功；黄连合肉桂（交泰丸）交通心肾，济水火以安神；夏枯草和姜半夏协调阴阳以助眠；合欢皮（或合欢花）与夜交藤解郁养血以助眠；石菖蒲配远志，以石菖蒲辛苦而温，通窍补心；远志味苦泄热，能通肾气上达于心。同时提出用药当中病为贵，过用刚烈峻猛及阴柔滋腻之品，可伤及气机或碍滞血运，对治疗不利。调和阴阳气血也应以平衡为宜，不可偏执一端而过用重镇潜阳，以免阻碍清阳舒展。 验案欣赏 黄某，女，29岁。 2002年1月24日初诊。患者以失眠１年余为主诉求诊。因工作及家庭压力大引起。未作诊治。自诉彻夜难以入眠，每晚上睡眠不足２小时，且梦多，但非噩梦。白天倦怠无力，但不影响工作，思虑多，心烦，畏寒，口中和，纳可，二便调，月经后期，面色偏白，舌质胖嫩而淡，苔薄白，脉细。证属素体不足，劳伤心脾，气血两虚。治宜益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝，方用归脾汤加减。药用：黄芪15克，党参15克，当归15克，白术15克，茯苓１５克，熟枣仁15克，远志6克，木香6克（后下），石菖蒲9克，夜交藤30克，黄连３克，柏子仁20克，合欢皮30克。每日1剂，水煎服。上方服用７剂后，半小时内入睡，每晚可睡６小时以上，梦少，思虑心烦消失，少许倦怠，面色舌脉同前。效不更方，再服７剂。三诊时，睡眠已经完全正常，舌淡红稍暗，脉细。上方再服７剂巩固疗效后停药。４个月后早孕来诊，称睡眠佳，病情未见反复。 大师心法 健脾益气，助其化源。中医认为，忧愁思虑则伤心，意外过思则伤脾。上验案患者由于工作及家庭压力大，情志不舒，肝气郁结，劳伤心脾。心伤则心血暗耗，心神失养，心神不宁；脾伤则脾气虚衰，精微不化，气血无源。脉证合参，其病位在心，涉及心、脾、肝三脏。故治宜健脾益气，养心安神。所以，颜德馨在方中首先选用了黄芪、党参、白术、茯苓这四种药物。黄芪味甘性温，归经脾肺，本品味轻气浮，能益脾补肺，振奋元阳、健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补气升阳，强健脾胃之上品。党参味甘性平归经脾肺，本品甘缓和中，不腻不燥，其性主升，可补中州、益脾胃、助运化、布水精、升清阳、生阴血。在方中可补中益气，养血生津。《本草正义》云：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。且较诸辽参之力量厚重，而少偏于阴柔，高丽参之气味雄壮，而微嫌于刚烈者，尤为得中和之正，宜乎五脏交受其养，而无往不宜也。”白术味甘苦、性温、归经脾胃，本品甘缓苦燥，质润气香，能缓胃消谷、健脾胃、运精微、升清阳、补气血、养心神、长肌肉，为健脾补气之要药。《本草经疏》曰：“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。”《本草求真》亦曰：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，能健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”茯苓味甘淡性平，归经心、肺、脾、肾，本品甘能补，淡能渗，一则可补中气、健脾胃，渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品；二则可益脾气，导浊气，除痰涎，开心智，安心神，为养心安神之良药。四药合用，可健脾益气，振奋中阳。而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健，则水谷得消，精微得布，心神得养，诸证自解。开窍定志，养心安神。由于此案病机的关键在心神失养，神明失司，心神不宁。故颜德馨在方中配用了石菖蒲、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁、酸枣仁六味药物。石菖蒲味辛性温归经心、肝、脾、胃，本品气香清爽，其性平和，能开心窍，通心神，辟秽恶，利清阳，善辟秽涤痰而卫宫城，宣心思之结而通神明。能舒心、畅心、怡心。《本经》云：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目。”《本经逢原》记载：“菖蒲，心气不足者宜之，《本经》言补五脏者，心为君主，五脏系焉。其开心孔、通九窍、明耳目、出音声，总取其辛温通窍之力。”《本草正义》曰：“开心孔，补五脏者，亦以痰浊壅塞而言；荡涤邪秽，则九窍通灵，而脏气自得其补益，非温燥之物，能补五脏真阴也……且清芬之气，能助人振刷精神，故使耳目聪明，九窍通利。”远志味辛苦性微温归经心、肺、肾，本品芳香清冽，能祛痰涎、辟邪气、解郁、利九窍、益心气、安心神、止惊悸，开智慧，善交通心肾，使水火相济以宁心安神。《本草正》记载：“远志，功专心肾，故可镇心止惊、辟邪安梦、壮阳益精、强志助力。”《本草正义》云：“远志，味苦入心，气温行血，而芳香清冽，又能通行气分。其专主心经者，心本血之总汇，辛温以通利之，宜其振作心阳，而益人智慧矣。”夜交藤味甘微苦性平归经心、肝，本品气味俱薄，其性平和，能养心气、益心血、安心神，泄心火，育肝阴，以养心安神。《本草正义》曰：“今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳。”合欢皮味甘性平，归经心、肝、肺，本品气味俱薄，性缓力和，能养心血、缓心气、开郁结、安五脏，具有畅心、怡神、补阴之功，可补阴养血，解郁安神。《四川中药志》中有：“能合心志，开胃理气，清风明目，解郁。治心虚失眠。”柏子仁味甘性平归经心、脾、肾，本品气香质润，不寒不燥，能养心气、定心神、安五脏、益脾胃，为滋养心脾，安神定志要药。《本草纲目》曰：“柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾，益脾胃，盖上品药也，宜乎滋养之剂用之。”酸枣仁味甘酸、性平，归经心、肝、胆、脾，本品质润甘酸，能补肝胆、益肝气、养肝血、醒脾气、除虚烦、安心神，为滋养安神要药。《本草经疏》：“酸枣仁，实酸平，仁则兼甘。专补肝胆，亦复醒脾。熟则芳香，香气入脾。能补胆气，故可温胆。丹子之气相通，故亦主虚烦，烦心不得眠……胆为诸脏之首，十一脏皆取决于胆，五脏之精气，皆禀于脾，故久服之，功能安五脏。”六味相伍，三对相辅，强强相连。石菖蒲与远志，交通心肾定志；合欢皮与夜交藤，解郁养血助眠；柏子仁与酸枣仁，益阴养心安神。诸药相合，使心窍得开，阴血得补，心神得养，神明复位，诸症自消。行气活血，补中寓疏。由于失眠病机为心脾两虚，心气虚则气不运血、易致心脉瘀阻；脾气虚则健运失职，易致脾土壅滞。加之补益之品大多阴柔滋腻，易壅滞气机。故颜德馨在方中又配用了木香、当归这两味药物。木香味辛苦性温归经脾、胃、大肠，本品芳香浓烈，善开壅导滞，升降诸气，能醒脾开胃，疏肝理气，调畅气机。《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《药品化义》：“木香，香能通气，和合五脏，为调诸气要药。”当归味甘辛微苦性温归经心、肝、脾，本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经能行滞气散精微，化生补血。《本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”二者相伍，行气活血，气血同治，补中寓疏。气行血和，心脉调畅，心神得养，其证自愈。清心泄火，安神定志。由于情志不舒，肝郁可以化火；心脾两虚，气虚气滞可以生热。二者均可致火扰心神而失眠，加之全方大多为性温之品，为防药性过于温燥，所以颜德馨在方中又配用了黄连这味药物。黄连味苦性寒，归经心、肝、胆、胃、大肠，本品苦以降阳，寒以胜热，气味俱厚，可清肺热，泄心火，除湿火。系清心火安神之佳品。治心火亢盛所致烦躁不眠，常与重坠安神的朱砂同用，如《丹溪心法》之安神丸；治余热未尽，心烦不眠，常与鸡子黄、阿胶配伍，如《伤寒论》之黄连阿胶鸡子黄汤。可见黄连在方中既可清心火安心神，又可防温燥去阴生火。但黄连毕竟为大苦大寒之品，只宜轻用，不宜重取，故颜德馨在方中用量只用3克，足见其用药之妙。综上所述，可以看出。颜德馨调治此证，洞察入微，审证精心，机圆法活，用药巧妙。治心而不唯心，动补而不静补，补气兼顾其血，用温而不远寒，安神而不滞神。全方轻灵活泼，清爽通利，舒心悦脾，疏肝开智，宁心安神，故疗效卓著。药仅7剂，病已衰其大半。效不更方，续进7剂而愈。（杨志敏老膺荣汤湘江广州中医药大学第二附属医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）（责任编辑：刘茜）

第三届医道传承(4)

深研经典，阐发新说

时间：2017-11-20　来源：中国中医药报作者：刘桂荣 •张志远认为，《周易》乃“群经之首”，通过研究大量的医书与《周易》的资料，明确提出“医易相关”“医之阴阳源于《周易》”的学术观点，并通过《周易》释疑中医古籍。 •张志远根据前辈用药经验，把《伤寒论》的九十多味药重新根据其应用、性能、主要作用，总结出经方“十八罗汉”“四大天王”等。 •张志远重视研究各家学说，考证人物，辨析学术渊源，提炼学术思想，对医家学术的辨析与验证，填补了不少空白。 •张志远发挥“玄府”学说，阐发风药理论，在辨证内容与方法研究上有独到见解。 倡论“医易相关”说 第三批张志远深研经典，他认为，《周易》乃“群经之首”，通过研究大量的医书与《周易》的资料，明确指出，“医易相关”，二者具有密切的内在联系。其对中医学的形成和发展，有过重大影响。张志远说，《周易》虽无阴阳二字，但其认识自然、分析事物的“两点论”却很科学，框定了中医思维模式。《周易》为中医的阴阳对立统一学说奠定了基础。它以乾坤为主，互为体用，衍化出许多卦爻。《周易》中“一阖一辟谓之变”的思想，可用于揭示事物的变化发展规律。因此，中医学把握了“调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”总体原则。《周易》除了强调阴阳的对立统一外，也非常重视“三”的作用。《难经》受其影响，将两手桡骨动脉各分寸关尺，每部切诊浮中沉，与“三”相合。中医学把乾坤、坎离的科学内涵应用到临床实践，体现在流行病分类方面，最突出的就是六经辨证学说。《内经》根据人体生理特点，结合病邪侵犯人体的部位、经络的病理现象，确定了外为三阳、内为三阴的模型。然而，由于这一论据比较原始，特别是日传一经之说不太符合实际情况，因此，遵之者甚少，并已逐渐为《伤寒论》六经含义所取代。时至东汉末年，人们通过临床实践发现，以六经作为表里的时间变化十分机械，以其代表属性反而比较恰切。可能基于此点，张仲景对六经的应用，虽上承《内经》之义，却不完全师法其说，而是在坎离二卦启发下，将水火含义注入六经，且赋予新的内容，根据流行病的症状分成阴阳二类，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。 研经典创立新论 张志远深入钻研中医经典，对《伤寒杂病论》喜爱有加，根据前辈们的用药经验结合自己数十年研读经方药物的心得体会，把《伤寒论》的九十多味药，重新根据它的应用、性能、主要作用，将经方中人参、白术、甘草、白芍、茯苓、柴胡、麻黄、桂枝、葛根、黄连、石膏、瓜蒌、半夏、栀子、白头翁、茵陈蒿、附子、大黄总结为“十八罗汉”，将麻黄、桂芝、柴胡、葛根称为“四大天王”等，对每味药物的来龙去脉、药性特点、文献沿革、配伍应用特点、主治病症等做了精到的发挥，认识药物透彻，应用药物准确，能大大提高临床疗效，具有重要指导意义和实用价值。如效法仲景，认为麻黄之功，平喘第一，发汗利尿居次，并灵活化裁麻黄经方。 研究各家重源流 张志远认为，各家学说虽重在研究医家，但不能孤立看待，当然亦不可专主学派。应考证人物、辨析学术渊源、提炼学术思想并举。对每位医家，应按其师承、私淑关系、学术倾向、临证特点划分流派，归于系统。张志远对医家的生平、著作进行严格考证，填补了不少空白；对医家学术的辨析与验证，亦多精辟之论。如《成无己学术思想发微》《丹溪相火论评析》《论景岳阴阳观》及《张仲景<伤寒卒病论>考析》《吴塘生平史略》《温病学派大师叶桂》《张锡纯用石膏》等论文，均是其悉心研究的成果。尤其重要的是，张志远强调临床实践乃研究各家学说不可或缺的途径。因前人的理论、经验均来自实践，只有在实践中才能理解、运用，并判断其正确与否，才能进一步发展它。 发挥“玄府”学说 玄府一词始见于《内经》，原指汗孔。刘河间认为，中风的病机关键在玄府闭塞，气血不通，神机不遂，轻者可自行恢复，而重者可致死。但此说并未引起后世医家的重视。张志远曾结合刘河间中风病玄府学说对中风的相关问题作较为深入的分析。第一，体质差别与中风发病有密切关系。中风病患者的体形肥瘦是由气血虚实所决定的，其发病亦责之气血不能宣通，而且肥人中风发病率高亦与此相关。第二，以筋脉缓急辨病情。中风，口噤，筋脉紧急，是“由阳热暴甚于内，亢则害，承乃制，津液涌溢，聚于胸膈，热燥以为痰涎。”中风筋缓“因其风热胜湿而为燥，乃燥之甚也……”张志远赞同刘河间指出的“筋挛易愈，筋缓难复”之说。张志远治疗中风病，承袭刘河间宣通玄府，开发郁结之法，用药以辛散结，令郁结开通，气液宣行，并以寒药佐之。张志远还重视从中焦论治，强调“泻其脾胃土之本”的治则，驳斥肝实忌泻，脾为中州当温，推崇仲景调胃承气汤急下之法。因通腑攻下有开通玄府的作用，且较辛温发散之开通玄府力量为强。由于目的在于开通“玄府”而不在于下燥屎，故运用指征不拘于大便之结硬与否。张志远习用的方药，以刘完素经验为法，如认为小续命汤(《备急千金要方·卷八》)，治疗急性脑血管病是有其理论和实践依据的，不可谓其治风而弃之不用。刘河间指出耳聋的病机关键在于听户“玄府”闭塞，肾中精气不能上濡，耳窍失养，临床见证虽有虚实之分，治疗方法亦有补泻之别，但其要在一“通”字，即开通听户玄府，以畅通精气，耳窍得濡，则耳聋、耳鸣自止矣。张志远以刘河间耳科玄府理论为指导，以开通听户玄府为法，在《普济方·卷五十三·耳门·耳聋诸疾(附论)》通气散和《医林改错》通气散的基础上，立加味通气散治疗耳鸣、耳聋。 阐发风药理论 传统意义上的风药，多指用以祛风的药物，如防风、羌活、独活、荆芥、苏叶、菊花、白芷、薄荷、天麻、柴胡、葛根、川芎、蔓荆子、藁本、辛夷、蝉蜕、苍耳子、天麻、白蒺藜、僵蚕、细辛、威灵仙、稀莶草等。其中以防风、羌活、荆芥为代表。张志远认为，由于风有内、外之别，所以治风的药物亦应包括平熄内风药，如羚羊角、牛黄、钩藤、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等。因此，风药是指在传统中医理论指导下，主归肺、肝经，功能祛除、疏散外风或平熄、搜剔内风，主要用以治疗风病的药物。风药多味辛，“辛甘发散为阳”，故有发散的特点，可以散邪、搜风、透关节、通窍。风药部分味咸，因“咸能熄风”，如羚羊角、地龙、僵蚕。个别味甘、苦，如天麻、钩藤、牛黄。风药之性有温凉之别，但平性居多，少有大寒、大热者。部分熄风药性偏寒凉或温燥，应注意区别使用。总之，风药性味多为辛温或辛凉，辛温如防风、威灵仙、蜈蚣、仙灵脾；辛凉如薄荷、桑叶、前胡、凌霄花，很少有辛热或辛寒的。关于风药的升降浮沉，张元素谓“风升生”，李时珍谓“辛甘无降”，风性轻扬，高巅之上，唯风可到，风病亦多在上部。风药大多体轻属阳，善于升浮上行，有升举阳气、升散郁火、宣通官窍、引药上行等功效。风能胜湿，风药多有燥性，故不论内湿、外湿，常用风药以燥湿。虽然秦艽有“风药中润剂”之称，只说明其相对于其他风药燥性略逊而已。同时，湿为有形实邪，对湿遏气血者，风药既能燥，又疏畅气血，相得益彰，如完带汤之用芥穗。在历代文献中常用走窜、动静、刚柔、猛缓、敛散、滑涩、轻重等描述风药。这些性能相互之间多有密切联系，如风药多辛，辛与燥、散密切相关。风药总为祛除病邪，平其亢盛之药，属于“泻”的范畴。但风药有宣散之功，引而行之，行散补益药，可增加补药的疗效。张志远不仅理论上有建树，而且毕生重视临床，善于师法古人而勇于创新。不仅对妇科有独到经验，内科证治亦多体会，如学习喻昌“大气论”及张锡纯“升陷汤”法，自拟通阳解蔽升气化痰蠲饮汤（黄芪、肉桂、苍术、茯苓、薤白、柴胡、升麻），用治大气不足、痰饮凝集之胸闷下泻，疗效显著。其它如在治疗冠心病、高血压、肾炎、尿毒症等方面均有特长，还在临床实践中体会到，张介宾将六味地黄丸去掉三泻为纸上谈兵，不足为训，如此之类，皆足资后学借鉴。 辨证内容与方法的研究 张志远认为，中医学有三大特点，一是整体观念，二是预防思想，三是辨证施治。辨证和对症治疗不同，有本质上的区别，它不只是针对一个症状或证候群，而是全面地概括了产生疾病的因素和条件，结合不同类型的体质所表现出的各种征象，主要是研究人与病两个方面。 辨人体——健康差异 体质差异决定疾病易感性、疾病类型及病理演变趋势，感受病邪会出现不同反应。例如，两个病人同患感冒，均属外感风寒引起，但临床表现并不尽相同，体质较强者，多数脉紧无汗，为表实证；体质虚弱者，则脉缓有汗，为表虚证。在处理时，就要采用不同的治疗方法，表实的应给予麻黄汤，表虚的则给予桂枝汤。一个是发汗解表，一个是调理营卫。 辨环境——季节地区 外界环境、季节、地区的不同也影响着人体生理活动和病理变化，如忽视了这一因素，就离开了辨证的准则，不仅难以收到治疗效果，还会造成医疗差错。例如，同属风寒感冒，无汗的表实证，均可使用麻黄汤，但在南方温带的上海给予6克麻黄就可以达到解表目的，在接近热带的广州，一般只用3克左右。相反，在寒冷的北方如辽沈等地区就需投予12克，有时服用15克才起发汗作用。季节关系也很重要，以济南地区来说，冬季风寒感冒之人，经常用9克麻黄，在夏季只6克麻黄也会出大量的汗，有时不用麻黄，6克香薷也能解除表邪。 辨病因——邪气影响 识别致病因素，是辨证的环节之一。六淫七情，跌打损伤，虫兽叮咬，都是常见的。只有找到病因，才能进行根本治疗。头痛治头，脚痛医脚的对症疗法，是不符合辨证要求的。如头痛原因很多，有外感风寒，有肝阳上亢，还有痰火导致的，治疗的方法各异，不能一味应用藁本、川芎。对感冒病人亦应追寻病因，辨别风寒、风热。风寒感冒与风热感冒虽然都属外邪侵袭，而致病因素不同，所以在处理时，尽管皆用解表的手段，其治疗方法迥异。前者采用辛温解表，针对风寒，投麻黄汤；后者采取辛凉解表，针对风热，投银翘散。二者除依据外感均用辛味药物予以发散肌表之邪这一共性外，在个性上则完全不同。 辨部位——发病界域 发病部位对指导用药具有重要意义。根据内外上下不同部位，须使用不同的治疗方法和药物。水肿病人，若头面水肿，可发汗，足部水肿，可利小便，即“上部肿宜发汗”，“下部肿宜利小便”，“开鬼门”，“洁净府”。 “上属阳，性喜发越”，“下属阴，性喜潜藏”。 “其高者因而越之”，用宣散法；“其下者引而竭之”，用利水法。感冒患者，无论外感风寒或外感风热，当开始时，病之部位，临床症状均表现在体表，通过发汗，解除表证，即“其在皮者汗而发之”。 辨症状——以证探因 症状是通过病位反应出来的，为病邪作用于人体的结果。由于人体内在因素和环境影响，可使临床症状在发病上构成不同的表现。部位上有表里，抗病能力有虚实，病变性质有寒热。症状是辨证时最重要的组成部分，它的重要性有三：一是通过症状可以辨人体，了解体质的强弱；二是通过症状可以辨病邪，找出致病的因素；三是通过症状可以辨病位，从而分析发病的内外上下以及与脏腑的关系。如感冒患者，体弱有汗，体强无汗。发热重、口渴属风热，恶寒重、口不渴属风寒。外感体表病变，又与肺脏有密切联系，当邪气侵袭后，可通过皮毛犯肺，引起咳嗽，“肺与皮毛相表里”，所以治疗风寒感冒的麻黄汤内有杏仁，治疗风热感冒的银翘散中有桔梗。同样使用发汗解表法，风寒者投辛温，风热者投辛凉，是针对病因；风寒感冒有汗的用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，此又对体质。张志远在临证实践中，善于将理论应用于实践，精于析理，且不断探求和发展，使之富有指导意义和实用性。 重视时间辨证 由于人是自然界的产物，“人以天地之气生，四时之法成”，所以时间的周期性运动对机体的阴阳升降、生物钟节律的变化，均有显著影响，且常表现为同步反应。所以当发生疾病而需要辨证施治时，常把时间作为重要依据。随阴阳时间而辨疾病在进行过程中，不仅受时间变化的影响，而且同阴阳消长亦存在着密切关系。这可从一般常见感染性疾患说明。当病初起时，由于上午阳气升发，机体气化功能旺盛，代谢力强，外邪易于宣散，所以表现为“旦慧”、“昼安”；下午入阴“气门”渐闭，气化活动转弱，则为“夕加”“夜甚”。经过调治，其转归亦有时间性的不同：“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒发于阴也；发于阳七日愈，发于阴六日愈。”由此可见阳气在人体的抗病、免疫及修复中的作用，治疗时要使“阳气回复”，增强战胜病邪的力量。时间医学以探索人体与外界的协调统一为重点。当12～24点入阴时，特别在18点之后的阴中之阴时，对阳虚患者最为不利，可加重虚象。只有助阳驱寒才能解决。如吴茱萸汤虽无“益火之源以消阴翳”的功效，但它的温里补气，化阴降浊之力，则间接地起了散寒、助阳的作用。随季节时间而辨季节性变化能影响人体生理活动，可导致疾病发生。所以随着时间的推移，应用不同的调理方法，为中医大显身手的优势之一。《内经》有春为风温、鼻血，夏洞泄、寒中，秋疟疾，冬伤寒、喘咳、痹厥。相应的治疗方法是：春夏宜宣散、清热，秋冬要育阴、温阳。可见中医对常见病的观察和处理，都围绕着大自然的运动变化规律，密切联系季节之更动。张志远通过临床考察，发现有严格分界的季节性时令病在时间上各不相同。一般地说，由于夏季炎热，影响人体生理功能，表现为新陈代谢旺盛，代谢废物易于排除，客邪难以积留，所以中暑疗程短，局限在6天左右。冬天寒冷，杀厉之气能摧残生机，故万物隐蔽。为了自我保护，人的活动减少，细胞兴奋性降低，为避免过耗能量，阳气内藏。感受风寒后，既要抗邪，又要动用全身阳气以维持与外在环境的协调统一，因而此类患者的疗程长，其进退时间可延至10天。（刘桂荣山东中医药大学）

活血当分寒热辨虚实

活血当分寒热活血勿忘治气活血宜辨虚实

时间：2017-11-17　来源：中国中医药报作者：王翠微卢芳教授是第三届。笔者随师临床，学习大师活血化瘀三原则，分享给大家。瘀，就是血液停积，通流不畅。《急就章注》云：“瘀，积血之病也。”《灵枢·水胀篇》说：“恶血当泻不泻，血不以留止。”张景岳注释曰：“败血凝聚，色紫黑者，曰恶血。”瘀血包括离经之血，积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，它是疾病发展过程中的病理产物，又是某些疾病的致病因素。卢芳集多年临床经验与潜心钻研，提出了治疗血瘀的三个纲领性原则。 活血当分寒热 血瘀一证，无论病程久暂，没有不偏寒或偏热的。血液在经脉中流行不休，遇寒则凝。《内经》中有多篇论及血受寒凝而致病，《灵枢·痈疽篇》说：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒（猝）然而痛。”《灵枢·禁服篇》说：“陷下者，脉血结于中，中有著（着）血，血寒，故宜灸之。”同书《贼风篇》说：“其若开而遇风寒，则血气凝结与故邪相袭，则为寒痹。”同书《百病始生篇》说：“血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”同篇还提到“卒（猝）然外中于寒而成积。”同书《水胀篇》说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不通。”在《素问·调经论》中对血与寒、温的关系加以概括总结，“气血者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”寒性凝滞，主收引。《巢氏诸病源候论·妇人杂病诸候·月水不调候》云：“有风冷乘之，邪搏于血……寒则血结。”寒可致瘀，热亦能致之。《伤寒论》：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦……”又“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血也。”又“发热七八日至六七日不大便者，有瘀血也。”太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。 “伤寒有热，少腹满……为有血也。”仲景所述以上诸条，皆由热而现诸症，可归因于热。元代名医朱丹溪《格致余论·痛风论》首先把瘀归因于血热，后加风冷。他说：“彼痛风者，大率因血受热，自己沸腾，其后……寒冷外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”清代王清任《医林改错·积块论》说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。” 以上只说寒、热可以导致瘀血的形成，而瘀血形成以后，将会因种种原因而出现寒、热趋向。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气以行血，血以载气。血瘀则气滞，气郁不达，久郁不解则化火。明代娄安道《岭南卫生方附录》说：“人有恶寒发热，状似伤寒……须审其日前曾有跌坠挫闪拳踢之情。”《金匮要略》卷七说：“产后少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热。”又“妇人年五十所……暮即发热……曾经半产，瘀血在少腹不去。”《明医指掌·瘀血篇》邵达按说：“跌扑……一般寒热交作……或一时伤重就发寒热。”以上所说的寒热，主要是指发热。《血证论》说：“瘀血在腠理则营卫不和，发热恶寒……在半表半里之间，寒热如疟状……在肌肉则翕翕发热……瘀血在经络脏腑……必见骨蒸痨热。”血瘀则气滞，气滞则阳气不达，未达之处失于阳气的温煦作用则会出现皮肤不温，恶凉喜热。例如有些脱疽病人，足趾冷，麻木不仁，色紫暗，扪之不温。血瘀当化，兼热者须清热、凉血、活血化瘀，如大黄、丹皮、炙水蛭、丹参等，应酌情选用；若血瘀兼见寒证者，则宜温经散寒、活血化瘀、通经活络，常用吴萸、乳香、没药、红花之品。 活血勿忘治气 《灵枢·营卫生会篇》说：“血之与气，异名同类。”气有真气、元气、正气之名，及有脏腑之气。气与血的关系十分密切，宋代杨仁斋《直指附遗方论·血营气卫论》说：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”气能行血，气属阳主动，血属阴主静，血不能自行，全赖于气的推动，气行则血行，气滞血滞。血为气之母，血以载气。唐容川云：“载气者血也，而运血者气也。” 古人认为：血赖气摄，方能流行不止，常居脉道不外逸。如果气虚而失于固摄血液之功，亦即“气不摄血”，血离经外溢而瘀血。气主煦之，人体各脏腑经络、组织器官，必须在气的温煦下才能进行正常生理活动；血和津液等也靠气的温煦作用，而进行着正常的循环运行，故说：“血得温而行，得寒而凝。”如果气的温煦作用失职，不仅会出现畏寒喜热、四肢不温，甚则出现口唇发绀，局部有瘀斑、瘀块等。瘀血形成之后，也对气的各种功能活动有着不同程度的影响。血瘀停滞，血以载气，血停气亦停，血瘀气亦滞。血瘀则气血不运，病区失于气之温养，乏气、少气在所难免。活血不可忘记治气，气滞者当行，如川芎、姜黄之属；气虚者则宜补气行血，如黄芪、人参之属；气寒宜温阳活血，如附子、川乌、桂枝之属。 活血宜辨虚实 血瘀一证有虚实之别，有因虚致瘀，亦有因瘀致虚者。阳虚气少，不能行血温煦，而致血瘀；阴血津液亏乏，血少滞涩而致血瘀。血瘀阻滞脉道，气血难以达之，故病区气血或有不足，阳气不足宜温阳活血。凡证见肢体寒痛，胃脘胀痛，泻痢不止，或恶露不畅，或畏冷神倦等兼并血瘀者，均以温阳活血法治之，常用的中药有当归、川芎、丹参、附子、肉桂、炮姜之属；凡见肌肤消瘦、四肢酸痛、潮热心烦等，兼血瘀者，当以滋阴化瘀，生地、当归、丹皮、白芍之辈不可少用。纯实无虚者，当活血破血，常用中药有乳香、没药、三棱、文术、水蛭、虻虫、山甲、皂角刺等品。（王翠微黑龙江省哈尔滨济仁中医医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

用浊毒理论治噎膈、胃脘痛验案

噎膈胃脘痛

时间：2017-11-15　来源：中国中医药报作者：娄莹莹张纨张金丽刘小发噎膈许某某，女性，60岁，已婚。 2009年5月13日初诊。诉吞咽困难2个月余。患者2个月前无明显诱因出现吞咽食物困难，伴背部压抑感，配合其他检查诊为食道癌。现吞咽困难，进食梗阻感，时有进食后呕吐，呕吐物为食物及黏液，口苦口臭，纳少，大便干，2～3日1行，小便调。 2月体重下降7公斤，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。诊断：噎膈（浊毒内蕴、湿浊中阻）。治法：化浊解毒，清热利湿。方药：白花蛇舌草15克，半枝莲15克，半边莲15克，黄药子6克，茵陈15克，黄连15克，黄芩15克，全蝎9克，蜈蚣2条，壁虎9克，百合15克，藿香15克，佩兰15克，陈皮9克，半夏9克，竹茹9克，当归15克，白芍30克，瓜蒌15克，三七粉2克。日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早、晚饭前半小时温服。二诊：患者服用半月中药后，进食后呕吐黏液和食物有所好转，仍进食哽咽感，口干口苦，纳呆，大便可，1日1行，舌暗红，苔黄腻，舌苔较前有所好转，脉弦细滑。中药处方调整为：白花蛇舌草15克，半枝莲15克，半边莲15克，黄药子6克，茵陈15克，黄连15克，黄芩15克，全蝎9克，蜈蚣2条，壁虎9克，藿香15克，内金15克，佩兰15克，半夏9克，麦冬12克，生地12克，当归15克，白芍30克，瓜蒌15克，三七粉2克。煎服法同前。三诊：服药后患者进食梗阻感减轻，进软食和流食物无明显不适，进食后未出现呕吐，口干口苦减轻，乏力，仍纳呆，大便可，一日一行，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。中药处方调整为：白花蛇舌草15克，半枝莲15克，半边莲15克，丹参15克，茵陈15克，黄连15克，全蝎9克，蜈蚣2条，藿香15克，佩兰15克，内金15克，半夏9克，麦冬12克，生地12克，当归15克，白芍30克，三七粉2克，黄芪30克。煎服法同前。本例患者为噎膈病，浊毒内蕴，湿浊中阻。教授根据多年的临床经验，治疗癌症要注重患者本身的正气，以提高患者的正气来遏制肿瘤的发展，提高患者的生存质量，延长患者寿命，即带瘤生存，此例食管癌患者属于标实阶段，主要是浊毒内蕴、湿浊中阻，主要以驱邪为主，采用化浊解毒、清热利湿法，同时注重维护患者的正气，驱邪的同时予以扶正，从而取得了良好的临床效果。 胃脘痛 王某某，女性，71岁，已婚。初诊：2015年7月9日。诉间断胃脘胀痛4月余，加重1个月。患者于4月前无明显诱因出现胃脘胀痛，未予系统治疗，后病情时有反复。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认手术、外伤、输血史。无高血压及冠心病。预防接种史不详。于2015年5月3日在沧州市中心医院查电子胃镜示：1.慢性浅表性胃炎伴糜烂；2.十二指肠球炎。病理结果显示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。曾自服奥美拉唑肠溶胶囊、胃康灵胶囊，无明显缓解。现胃脘胀痛，针刺感，饭后加重，无恶心呕吐，自觉后背沉重，口苦，纳差，寐可，小便可，大便一日一行，便干。舌红、苔黄，中后部黄腻，脉弦细滑。诊断胃脘痛（湿热中阻，肝郁气滞）。治则：清热燥湿，疏肝行气。方药：生石膏30克，海螵蛸15克，乌贼骨9克，瓦楞子15克，半枝莲15克，半边莲15克，板蓝根15克，鸡骨草15克，苦参12克，黄芩12克，黄连12克，白花蛇舌草15克，半夏12克，儿茶10克，生地15克，绞股蓝12克，丹皮12克，茵陈15克，砂仁10克，炒莱菔子15克，厚朴12克，枳实15克，内金15克，乌药9克。 14剂。水煎服，1日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早、晚饭前半小时温服。 2015年7月23日二诊：胃脘胀痛较前好转，饭后症状加重，无恶心呕吐，后背沉重感减轻，口苦减轻，下午身热，纳差，寐可，小便可，大便一日一行，质干。舌红，苔黄，中后部黄腻，脉弦细滑。调方如下：生石膏30克，海螵蛸15克，乌贼骨9克，瓦楞子15克，半枝莲15克，半边莲15克，板蓝根15克，鸡骨草15克，苦参12克，黄芩12克，黄连12克，白花蛇舌草15克，茵陈15克，绞股蓝12克，儿茶10克，丹皮12克，百合15克，乌药9克，砂仁9克，内金15克，厚朴15克，枳实15克，半夏9克，木香12克，全蝎9克，炒莱菔子15克，三七粉2克（冲服）。 21剂。水煎服，1日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早、晚饭前半小时温服。 2015年8月13日三诊：胃脘胀痛明显好转，无恶心呕吐，无明显后背沉重感，无口苦，纳增，寐可，小便可，大便一日一行，便可。舌红，苔薄黄，脉弦滑。调方如下：白术9克，生石膏30克，海螵蛸15克，瓦楞子15克，厚朴15克，枳实15克，半夏9克，绞股蓝9克，百合15克，乌药9克，茯苓15克，炒莱菔子15克，当归12克，川芎9克，白芍30克，豆蔻15克，内金15克，茵陈15克，半枝莲15克，半边莲15克，黄连12克，藿香15克，瓜蒌15克，三七粉2克（冲服），半夏9克，全蝎9克，生地12克。 21剂。水煎服，1日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早、晚饭前半小时温服。同时配服金明和胃胶囊，1次3粒，1日3次；胃舒宁胶囊，1次3粒，1日3次；胃康胶囊，1次3粒，1日3次。 2015年9月3日四诊：时有胃脘隐痛，饭后加重，无恶心呕吐，后背无沉重感，无口苦，纳可，寐可，小便可，大便一日一行，便可。舌红，苔薄黄，脉弦滑。调方如下：白术9克，牡蛎20克，半夏9克，生石膏30克，枳实15克，半夏9克，生地12克，绞股蓝9克，百合15克，乌药9克，茯苓15克，炒莱菔子15克，当归12克，川芎9克，白芍30克，豆蔻15克，内金15克，茵陈15克，黄连12克，藿香15克，瓜蒌15克，全蝎9克，三七粉2克（冲服）。 21剂。水煎服，1日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早、晚饭前半小时温服。慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，其病因多与幽门螺杆菌感染、饮食和环境因素、自身免疫等有关。中医根据本病的症状将其归入“痞满”“胃脘痛”等范畴，认为其病机多为表邪入里、食滞中阻、痰湿阻滞、七情失和、脾胃虚弱等。本患者湿热中阻，肝郁气滞，横逆犯脾，气机逆乱，升降失职，脾胃失健，水津不布，气机不利，水湿痰饮不化日久蕴热成毒，气郁湿滞，脾胃受内外之邪，故而发病。本患者根据其临床表现及病情变化，辨证论治，随症加减。在其治疗过程中，以浊毒理论为依据，先后运用了清热燥湿、疏肝行气、解毒化浊等治法，采用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等药物解毒抗炎。本病根据中医辨证，抓住主要病机，使毒除浊化，脾胃复健。（娄莹莹张纨张金丽刘小发河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

中医药治反流性食管炎案

病例一病例二

时间：2017-11-13　来源：中国中医药报作者：孙润雪刘小发娄莹莹张纨 病例一 张某，女性，52岁，2008年7月31日初诊。诉间断胃脘部痞闷，胸骨后烧灼痛2个月。患者2个月前因饮食不规律，生气后出现胃脘痞闷，可以忍受，未曾治疗，后症状逐渐加重，且伴有胸骨后烧灼痛。现患者胃脘痞闷，胸骨后烧灼痛，食后加重，反酸，嗳气频，口苦，纳呆，大便质可，2～3日1行，舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑。诊断：胃痞（反流性食管炎）（肝胃不和，湿浊中阻型）。治法：养肝和胃，清热化湿。方药：百合15克，乌药12克，川芎9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，生石膏30克，浙贝母15克，瓦楞粉20克，黄连15克，瓜蒌15克，清半夏12克，枳实15克，川朴15克，紫苏15克，炒莱菔子15克。 7剂。水煎服，1日1剂，分2次温服。二诊：药后患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛减轻，纳增，有时反酸，嗳气，口苦，大便可，一日一行，小便调，舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑。方药：瓜蒌15克，薤白12克，丹参15克，生石膏30克，浙贝15克，黄连15克，海螵蛸20克，川朴15克，枳实15克，香附15克，紫苏15克，陈皮12克，竹茹9克，半夏9克，炒莱菔子20克，焦槟榔15克，茵陈15克，柴胡12克。 7剂。水煎服，1日1剂，分2次温服。三诊：患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛、反酸、嗳气均明显减轻，口苦亦减轻，纳增，寐安，大便稀，1日1行，小便调，舌红，苔薄黄微腻，脉弦细。方药瓜蒌15克，薤白12克，丹参15克，生石膏30克，黄连15克，川朴15克，枳实15克，香附15克，紫苏15克，陈皮12克，竹茹9克，半夏9克，炒莱菔子20克，焦槟榔15克，茵陈15克，柴胡12克，生薏米15克。水煎服，1日1剂，分2次温服。以此方为基础，辨证加减服药治疗3个月，症状基本消失。嘱：按时服药，进软食，忌辛辣、刺激之品及甜食，畅情志。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15厘米，睡前6小时勿进食。反流性食管炎主要表现为胸骨后烧灼感或疼痛、胃食管反流、咽下困难等，属中医学“反酸”“烧心”“嗳气”“胸骨后痛”等范畴。《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”由此而知，本病病位在食管、胃，并与肝、胆、脾密切相关。反流性食管炎发病机制复杂，但其基本病机为胃失和降。 病例二 王某，女性，62岁，2008年9月1日初诊。诉间断胃脘胀满10余年，加重1周。患者于10年前无明显诱因出现胃脘胀满，自服药物（不详）后缓解。后胃脘胀满反复出现，且症状时轻时重，未予重视及系统诊疗。 1周前，因生气后复出现胃脘胀满，症状较重，且伴有胸骨下段疼痛，服药后效果不佳，遂来就诊。现胃脘胀满，伴胸骨下段疼痛，食后甚。后背不适，恶心，纳可，寐多梦，大便干稀不调，小便调。舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑。诊断：痞满（湿热中阻，肝胃不和）。治法：清热化湿，养肝和胃。方药：百合15克，乌药12克，川芎9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，紫豆蔻15克，茵陈15克，黄连12克，藿香12克，佩兰12克，广木香9克，瓜蒌15克，薤白12克，枳实15克，厚朴15克，三七粉2克（冲服），元胡12克，五灵脂15克，蒲黄9克（包煎），白芷15克，蒲公英12克。 7剂。水煎服，1日1剂，分2次温服。二诊：药后患者胃脘胀满，胸骨下段疼痛减轻，恶心消失，后背及右胁胀，纳可，寐差多梦，大便可，1日1行，小便调，舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑。方药：柴胡12克，当归12克，白芍20克，香附15克，枳实15克，厚朴12克，紫苏15克，全蝎6克，黄药子6克，白花蛇舌草15克，半枝莲15克，半边莲15克，板蓝根15克，黄连15克。 7剂。水煎服，1日1剂，分2次温服。三诊：患者症状基本消失，纳可，寐安，大便可，1日1行，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。方药：百合15克，乌药12克，川芎9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，紫豆蔻15克，全蝎9克，黄药子6克，白花蛇舌草15克，半枝莲15克，半边莲15克，板蓝根15克，黄连15克，柴胡12克，香附15克，白英9克。 7剂。水煎服，1日1剂，分2次温服。中医药治疗反流性食管炎有独特的优势，不但可以阻止其继续发展，甚至可以使其逆转。本病例采取辨证与辨病结合的治疗理念，后期主要以解毒药并配合血肉有情之品，如全蝎、白花蛇舌草、半边莲、白英等，以毒攻毒，治疗反流性食管炎，取得了理想的效果。（孙润雪刘小发娄莹莹张纨河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

邓铁涛治疗失眠案

心脾两虚，当补益心脾痰瘀阻络，化痰为先兼瘀血者，参以活血化瘀病情复杂，内服外洗同用

时间：2017-11-13　来源：中国中医药报作者：徐云生失眠是临床比较常见而又难治的病症，长时间的失眠会给患者带来很大的身心损害，甚至诱发或加重其他病症。现将广州中医药大学教授、第一届邓铁涛治疗失眠的经验介绍如下。 心脾两虚，当补益心脾 失眠的病因病机相当复杂，病因有七情所伤、饮食失节、劳倦过度等，但以情志所伤为最多见，病位则以心、肝、胆、脾、胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交，临床上可概括为虚、实两大类。虚者以心脾血虚、心胆气虚、心肾不交为主；实者以痰热、内火、瘀血为多，其中以痰阻为最多见。临床表现为患者难以入睡或彻夜难眠，伴胸闷，头晕，大便不爽，或恶心，平素喜酒或肥甘饮食，舌体偏胖、苔厚或腻，脉弦滑。邓铁涛常以温胆汤变通化裁，加补气运脾之品以绝痰源，结合南方气候特点，枳壳、橘红因温燥而减量使用，再根据病情，或加重镇之剂，或合养血之方，或佐甘缓之品。病案一肖某，男，40岁，1999年4月2日初诊。患者受精神刺激后失眠10余年，长期服用中西药治疗，效果不佳。现症：失眠，不能入睡，伴头晕，胸闷，记忆力差，四肢疲乏，纳食一般，舌淡红、苔黄稍浊，脉弦滑。各项理化检查无异常发现，血压正常，既往有精神分裂症病史。辨证：痰湿阻滞，兼肝气郁结。治则：理气化痰解郁为主。处方：温胆汤加味：竹茹、法半夏、胆南星、素馨花各10克，枳壳、橘红、甘草各6克，茯苓、白术各15克，杜仲12克。 14剂。每天1剂，水煎服。 4月16日二诊：服上方后，睡眠好转，头晕、胸闷亦减轻，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。痰湿渐化，虚像渐除，仍守上方加合欢花、酸枣仁各10克，并在上方基础上加减调治月余，患者睡眠明显改善。 痰瘀阻络，化痰为先 失眠患者多为脑力劳动者，或性格内向，喜深思熟虑之人，因思虑过度则伤神，暗耗心血，心脾两虚。或久患失眠之症，大脑不能得到充分的休息，思想负担重，寝食俱减，脾胃虚弱，气机郁滞，气血不足致心脾两虚。所以在临床上，久患失眠的病人，辨证属心脾血虚者亦不少见，其临床特点为：平素性情忧郁，或久患失眠，寐而易醒，伴多梦，心悸气短，面色萎黄，精神疲惫，纳差，舌淡、苔白，脉细弱。邓铁涛喜用归脾汤加减治疗，多合用甘麦大枣汤养心安神，补中缓急。病案二肖某，男，53 岁。失眠10余年，经多家医院中西医治疗，无明显效果。刻诊见夜间难以入睡，或时寐时醒，伴头昏，疲乏，心悸，纳差，大便干结，5天1次，尿频，平素易感冒，舌胖嫩、苔白，脉细、右关弱。辨证：心脾两虚。治则：补益心脾，益气养血。处方：归脾汤合甘麦大枣汤加味：黄芪15克，党参、酸枣仁各24克，茯苓、当归各12克，白术、肉苁蓉各18克，木香、炙甘草各6克，远志3克，大枣4枚。服上方10余剂后，睡眠明显改善，为巩固疗效，嘱守方再服一些时日，避免停药过早而使病情反复。 兼瘀血者，参以活血化瘀 瘀血与失眠的关系，古今中医医籍较少论述，临床上也不常见，但并非没有，女性患者闭经后出现狂躁不寐即是例证，其机理或许是瘀血内阻，气机逆乱所致。在临床上，由瘀血直接导致失眠者少，但失眠患者兼有瘀血则多见。如情志内伤，气机郁滞而致瘀；或气血虚弱，推动无力而留瘀;或外伤而致瘀血内停。瘀血不仅是一种病理产物，其又可作为一种病因，导致气机阻滞，或留瘀日久，新血不生而致血虚。所以治疗这类失眠患者，活血化瘀乃是重要的一环。邓铁涛在临床上喜用补气活血法，重用补气药，配合活血药以消瘀散瘀。病案三黄某，男，41岁，1999年4月2日初诊。患者于20年前因枪伤受惊吓后失眠，经服中药及针灸治疗，症状无明显改善。刻诊见：形体偏胖，夜间入睡困难，寐而易醒，伴胸闷，头昏，纳差，半身汗出，二便调，舌质黯、苔薄黄，脉沉滑，舌下脉络瘀紫。邓铁涛认为患者失眠因惊而起，惊伤心脾，枪伤致瘀，素体有痰，辨为有瘀有痰有虚，治以补益心脾，化痰祛瘀，方用温胆汤加补气活血药主之。处方：①竹茹、半夏各10克，枳壳、橘络、橘红各6克，五爪龙、生牡蛎（先煎）各30克，茯苓15克，丹参18克；②炙甘草10克，麦芽30克，大枣5枚。白天服①方，晚上服②方，连服2周。 4月16日二诊：症状明显改善，舌脉同前，将①方中丹参改为24克，加龙眼肉10克，②方照服。治疗月余，患者睡眠明显改善。 病情复杂，内服外洗同用 在临床上，有的失眠患者病情极为复杂，尤其是老年患者，久病之人，或长期失眠久治不愈者，往往虚实错杂，多脏同病，或表里同病，治其实则虚者更虚，治其虚则壅滞邪气，多种治法同用，又显药力不专。遇此类病证，邓铁涛多采用中药内服配合中药外洗的方法，内服中药主要治其本，外洗则主要治其标，既能标本同治，又不致药力分散。病案四池某，男，75岁，头晕、失眠20余年，经检查诊断为：①原发性高血压病Ⅰ期。 ②颈、腰椎骨质增生。 ③老年性肺气肿。 ④慢性咽炎、声带息肉。诊见：头晕头痛，睡眠不宁，一直服用舒乐安定方能入睡，停药则无法入睡，伴四肢麻木，咽喉不利，大便秘结，舌淡黯、舌体胖大、苔白，脉左紧右弦滑。辨证：邓铁涛综合其四诊资料，辨为痰瘀互结，风湿痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足，同时病情复杂，虚实夹杂。治则：中药内服健脾益气，理气化痰；以中药外洗，祛风除湿，活血化瘀。处方：①竹茹10克，枳壳、橘红各6克，茯苓、肉苁蓉各15克，党参、草决明各24克，白术、鸡血藤、夜交藤各30克，甘草5克。水煎内服，每天1剂。 ②川芎、桃仁各12克，艾叶、赤芍、续断各15克，防风、羌活各10克，丹参18克，红花6克，生葱4条，米酒、米醋各20克。煎水浴足，每晚1次。 1周后二诊：头晕失眠好转，舒乐安定已减量，且血压平稳，下肢麻痹亦好转，舌脉同前，仍便秘难解。 ①方中白术改50克，肉苁蓉18克，去草决明，加牛膝12克，酸枣仁24克，远志5克。 ②方中加桂枝15克，独活10克，当归尾10克。上2方调治月余，诸症减轻，痰瘀风湿渐去，虚象渐现，在原方基础上加益气健脾之品，如黄芪、党参、五爪龙等，浴足方不变。 8月3日三诊：头晕、失眠明显缓解，下肢麻痹明显减轻，精神转好，鼻准头明亮，好转出院。（摘自《新中医》）（徐云生广州中医药大学）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

慢性胃病诊治经验

治疗大法用药轻灵，贵在和病案举例

时间：2017-11-10　来源：中国中医药报作者：孟宪鑫教授擅长于慢性萎缩性胃炎、癌前病变的治疗。李教授认为，慢性胃病病程较长，病机错综复杂，很难以一方一法取效，必须谨守病机，治疗上顺应、恢复脾胃的生理特性，截断逆转胃病病理改变，多法并用方可取效。现将李教授治疗慢性胃病经验归为以下6法。 治疗大法 化浊解毒法慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有重度肠上皮化生和不典型增生者，被视为癌前病变，癌变率可达1.9%～5.4%。依据客观理论基础和长期的临床实践经验提出了化浊解毒法治疗慢性萎缩性胃炎的辨治观点。慢性萎缩性胃炎患者多因情致不舒，饮食内伤，导致肝气不舒，气滞犯胃（脾），脾失健运，胃失和降。脾失健运则水谷不化，水反为湿，谷反为滞，日久积为湿浊；胃失和降则胃热内蕴，日久热盛为毒，最终浊毒相互搏结为害，气滞、血瘀、湿阻、浊聚、痰结、食积、火郁、阴伤、阳衰等诸证蜂起。治疗上应首先化浊解毒，以防癌变。药用黄芩、黄连、苦参、藿香、砂仁、茵陈，并随病情轻重加减用药。轻度肠上皮化生和不典型增生者用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲；肠上皮化生和不典型增生属中度者用黄药子、白英；不完全型大肠上皮化生和重度不典型增生或疑为癌变者药用三棱、皂角刺、王不留行，甚或用全虫、蜈蚣、虻虫防癌抗癌。瓜蒌皮和生薏苡仁药性平和，且现代医学证明也可逆转肠上皮化生和不典型增生，可加用。经临床验证，采用此法治疗慢性萎缩性胃炎患者，可截断大部分癌前病变的继续发展，甚或逆转。养肝和胃（脾）法本病病程较长，久虚不复，木本克土，此时更是乘虚而入，所以见肝之病，知肝传脾，当先实脾。李教授抓住病人主要临床表现，四诊合参，联系有关脏腑，确定诊断，从实践中摸索出固护正气之养肝和胃（脾）法，恢复肝胃(脾)正常生理功能。养肝和胃（脾）法适用于胃脘隐痛、胃中痞塞、嗳气、纳呆、食少、腹胀、体重下降等消化道症状，上腹多伴有明显压痛，舌质多为紫红、紫暗，舌苔黄厚腻、薄黄或根部黄厚腻，脉弦滑。临床多采用百合乌药散合当归芍药散。若脾胃气虚则兼加太子参、山药、扁豆、薏苡仁，健脾益气助运；脾胃阳虚兼加荜茇、高良姜以温运；胃阴虚加用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉等滋阴助运。疏肝理气法慢性胃病患者多因情志不舒，肝气郁滞，气滞犯胃，引起胃病，胃病的痛苦症状反过来又影响患者情绪，甚则悲哀厌世，加重病情。这时不但要在思想上开导患者，还要运用疏肝理气法，以畅达气机。疏肝理气法适用于脘胁胀满、胸闷、善太息、精神抑郁、甚则急躁易怒、头眩或上腹痞满、嗳气、纳呆、恶心呕吐、口苦、大便溏泻，舌红苔薄黄，脉弦细。临床常用枳实术散加川厚朴、姜黄。辨证加用能升降诸气的三焦气分药广木香；功善行气宽胸利膈之瓜蒌、薤白；畅达中焦之槟榔、莱菔子；行气散结之荔枝核、乌药。如此三焦气治，气行则血行，气血调和，病易恢复。若气郁化火，以口干、口苦为主要表现者，取龙胆泻肝汤之意，选用龙胆草、黄芩、栀子，清泄肝火；以大便秘结不通为主要表现者少加入芦荟泻下清肝。和胃降逆法由于饮食不调，胃火上逆，或痰浊中阻使胃的通降功能受阻，则胃失和降，胃气上逆。症见胃脘部胀满作痛，嗳气、恶心、呕吐、呃逆，不思饮食。临床常用香苏散。因胃气上逆而嗳气明显者加丁香、竹茹、旋覆花、代赭石加强和胃降逆之力。活血止痛法慢性胃病患者病程较长，“胃痛久发，必有聚瘀”。董建华教授在治疗本病时也指出：不一定要见舌质紫黯才用活血化瘀之药，既然是慢性，从病机分析入手，其实就有血运不畅存在，遣方用药时，佐以活血通络之品才可灵通。活血止痛法适用于慢性胃病病程较久，以疼痛为主要表现的患者。临床常用失笑散加元胡、白芷。清心和胃法胃为阳腑，生理上非热不能化食，病理上，阳道实，易从热化。若多种因素造成胃失和降，饮食不化，积于胃脘，日久化热，热郁胃脘则胃中热，甚则疼痛。清心和胃法适用于以烧心为典型表现的慢性胃炎患者。用药要在清胃热的基础上辅以化湿、理气畅中之品。清热药常用生石膏、黄连、栀子等。湿重者选加砂仁、紫豆蔻、藿香、佩兰、荷叶、茵陈、滑石等化湿药；热盛化毒而出现肠化、不典型增生等癌前病变者选加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、虎杖等清热解毒之品。理气药常用香橼、佛手等平和之品。热消湿除，气畅纳化则症状自除。若患者伴有明显反酸，喜加用瓦楞粉、乌贼骨制酸。 用药轻灵，贵在和 强调在慢性胃病的诊治中应注意中焦脾胃的功能特点，脾胃两者同居中焦，脾主升清，宜升则健；胃主通降，通降则和，中焦为气机升降之枢纽，升降失职则现“滞”，纳化失常则不运，因此治疗时重点强调一个“动”，因此，在药物选用上，李教授认为药性的轻灵、平和、运动，才能达到调整脾运胃降、调整气机的作用，因此李教授治脾胃病贵在和，用药多用轻清之品。理气用理气而不伤阴之香橼、佛手等；活血用药性平和、活血而不伤正之丹参、三七粉；化湿浊痰用藿香、砂仁、陈皮等辛温而不燥烈之品；消食积用莱菔子、内金等亦食亦药之品；清热用性淡气薄大清胃热之石膏；解毒用甘寒具有较强清热解毒，又能抗肿瘤作用的白花蛇舌草、半枝莲；滋阴用补而不腻的百合、石斛等；调补脾胃用平淡之太子参、山药、扁豆。如此则滞、瘀、湿、浊、痰、积、热、毒、虚得以消除，胃气得和，病情逆转，逐步痊愈。 病案举例 李某，男，59岁。主因间断胃脘胀满疼痛10年余，加重10天就诊。患者于2005年3月9日无明显诱因，出现胃脘胀痛，食后加重，伴烧心反酸，口干口苦。 2005年3月23日查电子胃镜示：贲门炎，胆汁反流性胃炎，十二指肠球炎。后间断口服药物治疗，具体用药不详。 2006年3月16日查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠化；（胃角）中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化；(胃窦)中度慢性萎缩性胃炎伴肠化。经住院治疗后疗效不著，遂要求出院。 10天前患者因饮食不慎出现胃脘胀痛加重，遂就医于河北省中医院。就诊时患者胃脘胀痛，嗳气，口干口苦，烧心反酸，两胁胀满，二便调，舌紫红有瘀斑苔薄黄，脉沉弦细。查体腹软，胃脘部触之有结节颗粒状感，剑突下轻压痛。证属胃脘痛，浊毒内蕴型。治以化浊解毒，理气和胃之则。处方：白花蛇舌草15克，半枝莲15克，黄药子6克，枳实12克，厚朴12克，生石膏30克，砂仁15克，紫蔻15克，瓜蒌皮15克，薏米15克，全虫9克，蜈蚣2条。 7剂。水煎服，日1剂。 11月13日复诊，患者胃脘胀满减轻，右胸背时有憋闷隐痛，余证尚存，舌红苔薄黄，脉弦滑。前方去枳实、川朴消胀之品，加元胡15克，柴胡15克。以疏肝理气，活血止痛。 12月4日三诊，患者烧心反酸缓解，但出现右胁下及右肩部疼痛不适，前方加丹参20克，增强活血化瘀之力。 12月28日四诊，药后右胁及右肩部疼痛不适减轻。 2007年2月27日，患者于解放军总医院复查电子胃镜示：非萎缩性胃炎（镜下描述：胃底胃体黏膜光滑，未见溃疡，糜烂及新生物。胃窦黏膜可见散在点状红斑，未见糜烂及溃疡，故未作病理）。 3月19日来我院复诊，诸症均有明显好转，腹部柔软光滑无压痛。治用养肝和胃法，善后调理，巩固疗效。（孟宪鑫河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(3)

溯源求本内外相济，脏腑并调尤重脾胃

“以痈论治” 胃溃疡 “从脾论治，内清外柔”治疗血脂异常 “肝脾并调，胆胃同治”治疗胆汁反流 “毒损生积”，早期防治慢性肝损伤 “审因求证、因证论治、通古博今”治疗内伤杂病

周学文临证经验总结

时间：2017-11-10　来源：中国中医药报作者：崔鹏 •周学文倡导“以痈论治”学术思想，将外科消、托、补法引入胃溃疡治疗，临床运用清热解毒、消痈生肌治法。 •从脾论治，内清外柔理论的指导下创验方“血脂络欣”，健脾祛痰、化瘀通络治疗血脂异常。 •胆汁反流性胃炎病位虽在胃，但肝胆疏泄失常、脾失健运、胆汁不寻常道是关键，周学文依此提出“肝脾并调，胆胃同治”的学术观点。 •慢性肝损伤初为湿热夹瘀，久则毒损生积，通过清肝解毒、化湿通络综合治疗通常取得良好的临床效果。周学文教授学医从医五十余载，医风清廉，医术精湛，曾先后师承名老中医徐荫堂、李玉奇等名医，擅长中医内科，精于脾胃病、肝胆病等消化系统疾病和内科疑难疾病的治疗，逐步建立并完善“溯源求本，内外相济，脏腑并调，尤重于脾”的源于临床、应用于临床的系统学术思想。 “以痈论治” 胃溃疡 胃溃疡一般归属中医胃痛范畴，胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病症。胃溃疡活动期临床表现以胃脘灼痛、反酸嘈杂，伴口干苦、舌红苔黄（黄厚），脉弦或弦数为特征。纤维胃镜可见圆形或椭圆形的溃疡，边缘常有增厚和充血水肿，底部覆盖灰黄色或灰白色的渗出物，周围黏膜可见有充血、水肿等表现。边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、糜烂等，周学文认为本病临床及病理表现可以用红、肿、热、痛四字概括，这与中医学外痈的临床特征很相似，故称为内痈，临床上应用“以痈论治”学术思想治疗消化性溃疡。周学文认为毒热蕴胃是本病的常见证型，同时提出病由毒起，热由毒生的毒热病因学。毒热导致脾胃升降失调，气机不利，胃络瘀阻，进而损伤胃络，胃黏膜失养，热盛肉腐而成痈。其病邪的重点在于毒，其性属热。周学文运用“以效证因”的方法反证了毒热确为胃溃疡活动期的重要病因。毒热为多因素的病邪，包括从口而入的毒邪、情志过极气郁化热蕴毒、胆汁不循常道逆流入胃化毒，交互作用而形成。毒热之邪属阳，热邪致病特点是易伤气血，易生疮疡。胃为阳腑，故毒热之邪易于侵及胃腑，损及胃络，故有局部胃黏膜红肿热痛之变。毒热病邪侵入胃腑，胃失和降，浊阴不降，影响于脾，脾不升清，则消化、吸收功能异常，胃肠动力障碍。毒热之邪导致胆气上逆，胆汁反流，邪在胆，逆在胃，肝胆之火，移入于胃，则毒热之邪导致胆胃之气上逆。另外，脾胃气机升降失常，常累及胆，胆胃同病，而表现为胆汁反流。毒热在胃，则可见吞酸嘈杂、口干口苦之症。热盛毒侵，气血凝滞，血肉腐败，而形成糜烂溃疡。毒热之邪也可致气血津液不足，毒热之邪久蕴，邪留伤正，势必导致脾胃运化功能减退，水谷精微生化乏源，气血津液不足，脏腑肢节失养，消瘦乏力，体质下降，变生它病。脾气不旺，正气亏虚，机体无力驱邪外出，使毒邪加剧蔓延，正气继续耗损，病程缠绵难愈。周学文在“以痈论治”的学术观点基础上，将外科消、托、补法引入本病的治疗，运用清热解毒、消痈生肌治法，取得显著的临床疗效。审因论治，以效测证，即控制致病因素或采取干预措施以验证病因，也是病因学研究的基本过程和方法。可能的致病因素被确定后，可采用干预控制方法验证病因。临床诊治胃溃疡活动期以毒热为病因，以胃毒热证为基本证候，以痈论治为基本治则，清热解毒、消痈生肌为基本治法，药物以黄连、苦参、三七、蒲公英等为主，重用黄连，佐以黄芪，愈合期和瘢痕期重用黄芪，佐用黄连的经验，并根据患者的伴随症状随证加减，同时规范患者调摄平素生活习惯，可以使致病危险因素消除或减弱，降低发病率，取得良好治疗效果。大量长期的实验研究结果表明，清热解毒、消痈生肌治法在一定程度上可以抑制幽门螺杆菌，保护胃黏膜，调节胃内PH值，减少胆汁反流，有效促进溃疡愈合。基于中医临床防治重大、疑难病症的优势来研究、创新病因理论，审证求因，以效测证，将研究结果回归于临床，对进一步深入研究中医病因学理论，指导临床辨证施治，无疑具有重要的理论意义和应用价值。周学文研制的“溃得康颗粒剂”已获得国家中药新药证书。 “从脾论治，内清外柔”治疗血脂异常 血脂异常是指人体内脂蛋白的代谢异常，主要包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高和（或）高密度脂蛋白胆固醇降低等。周学文根据临床大量病例观察与研究，提出“脾虚是本病的始动因素”和“从脾论治，内清外柔”的治疗方法。临床许多无症状的血脂异常病人，仅出现化验指标的异常脂质改变，此时的病机可理解为浊脂充斥于血脉，尚未累积人体脏腑组织而出现功能失调。如果血中浊脂积留过久则变生痰浊、瘀血，日久导致动脉粥样硬化等疾病状态。 “内清”的含义有二：一是清除人体内的有害物质，如痰浊、瘀血等；二是通过调整阴阳气血和脏腑功能，尤以调理脾的运化功能为主，减少浊脂生成。 “外柔”其一是柔和血脉，即痰浊瘀血壅塞脉道，脉道受损，柔和血脉，脉道复则血脉畅；其二是通利脉道，因为痰浊瘀血内生积聚，络脉不畅。通利脉道，祛除内生之邪，则邪去而脉络通常，浊脂不能瘀积。具体方法可以采用化湿、降浊、活血、化瘀、化痰、通络、理气等。周学文在从脾论治、内清外柔理论的指导下创验方“血脂络欣”，该方以黄芪、沙棘、山楂共为君药，黄芪补气健脾，沙棘实脾祛痰，山楂祛痰化瘀共奏健脾祛痰、化瘀通络之效，槐花、丹参为臣助君药活血通络，槐花亦可清肝热可缓络脉之急，三七、竹茹为佐药。诸药同用，从脾论治，内清外柔治疗血脂异常通常取得良好疗效。 “肝脾并调，胆胃同治”治疗胆汁反流 胆汁反流性胃炎是临床常见病、多发病，现代医学认为本病由胃-幽门-十二指肠协调运动失调，即十二指肠逆蠕动增加、幽门关闭功能减弱、胃排空延迟而使胆汁等十二指肠内容物过量反流入胃而导致。胆汁反流临床常见且易反复，周学文经过多年临床观察与研究，认为本病病位虽在胃，但肝胆疏泄失常、脾失健运、胆汁不寻常道是本病的关键，进而提出“肝脾并调，胆胃同治”的学术观点。 “肝脾并调”是指同时兼顾疏肝与健脾，需根据病情有所侧重。 “胆胃同治”是指同时考虑利胆清热除湿与和胃、护胃。周学文临证用药时，疏肝解郁常选柴胡、青皮、白芍、郁金等；健脾益气首选黄芪、白术；利胆清热除湿用黄芩、金钱草；和胃保护胃粘膜用白及、浙贝母、海螵蛸；痛甚涉及血分者用金铃子、元胡止痛，加丹参、三七活血；合芍药甘草汤降逆除满。周学文创中药制剂“胆胃康”。研究结果表明，胆胃康能明显缓解、消除胆汁反流性胃炎临床症状，改善幽门功能，抑制反流，且能治疗胃粘膜炎症病变，临床试验总有效率93.3%，炎症好转率66.7%，有明显消炎利胆排石作用。 “毒损生积”，早期防治慢性肝损伤 目前，全世界约有3亿多乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）慢性携带者，其中我国约占1.3亿，约1/4的携带者将发展为慢性肝病。我国现有慢性肝炎患者约1200万，每年因肝病死亡人数约30万人。慢性肝损伤临床常见，病程缠绵易生多变。周学文认为慢性肝损伤初为湿热夹瘀，久则“毒损生积”，依此提出“清肝解毒、化湿通络”综合治疗的学术思想。重视毒、湿、热、瘀、积的五毒传变，步步阻截，经多年反复临床验证以卷柏、苦参、黄芪等为主方治疗本病，不仅能改善肝功能、肝血液状态，同时改善肝纤维化指标，疗效显著。 “卷苦肝泰”是周学文在大量临床观察基础上，用清热化湿解毒以泻肝，行气活血以疏肝，益气健脾以养肝的治疗方法研制出的有效方剂。方中专门选择了入足厥阴、少阳血分的卷柏和味苦性寒之苦参。现代药理研究表明卷柏内含有黄酮酸性成分，少量鞣质，具有减少肠道细菌的作用，临床上多用来治疗腹痛、胃痛等症，并取得很好疗效。苦参是治疗慢性乙肝的常用药，内含多种生物碱，其主要成分是苦参碱，苦参碱有明显的抗病毒、促进肝细胞修复和免疫调节作用。二药一辛一苦，一温一寒，以防清热利湿再伤脾胃之弊。合用清热除湿、利胆退黄的龙胆草，活血行血之丹参共奏调肝解毒、补脾益气之功。 “审因求证、因证论治、通古博今”治疗内伤杂病 周学文对内科其他疑难疾病也积累丰富的临床经验。如喉科急慢性咽炎，其病因除呼吸道自身疾病外反流性食管炎亦可引起。针对本病咳嗽、咽痛、咳痰不爽，治疗易反复且易被忽视的临床特点，用肺胃同治的理论，拟“清热降逆利咽法”（以橘络、淡竹叶、川贝母、大青叶等为主方）。经临床验证，疗效良好，现已广泛应用于临床。周学文认为口疮的发生与脾胃功能失调有关，其病理形态学改变为内痈范畴。周学文根据毒热内蕴证临床特点，提出“以痈论治”理论思想，以辨证论治为原则，拟定清热解毒、消痈生肌为基本治法，针对不同病人不同病症进行加减。胃癌癌前病变是一个病理学概念，一般认为是指胃黏膜上皮中、重度不典型增生及不完全性肠化生而言。研究已表明有明显恶变倾向者可演变成胃癌，但需一个渐进的过程。根据本病的临床特征，多数人将其列入胃痞、胃脘痛等范畴。周学文主张以痈论治，且认为本病的发生多与饮食、情志、素体及邪毒等因素有关，多责之于脾胃虚弱、湿热邪毒、气滞血瘀，且多呈兼挟之势，病位在胃，与肝脾关系密切。在治疗方面脾胃虚弱证予六君子汤加减；肝胃不和证予柴胡疏肝散加减；脾胃湿热证予藿朴夏苓汤加减；胃阴不足型予一贯煎合芍药甘草汤加减。周学文治疗痤疮从“运脾蕴之毒，清解内蕴湿热”入手，用黄芪、砂仁、白术益气健脾，化湿止泻，同时需防寒凉之品伤及脾胃；黄芩、胡黄连、败酱草清利湿热；野菊花、紫花地丁、栀子等祛颜面之热毒；甘草调和诸药，固护胃气。周学文从“肝脾论治，肝脾同调”的角度入手治疗干眼症，良好疗效。周学文用“眩晕当从肝论治，又不独责于肝”的思想指导眩晕治疗。脾乃后天之本，脾运化有节则气血生、痰湿祛，平肝风不忘补脾气，风熄痰祛则眩晕自平。周学文治疗本病以《金匮要略》中“通阳泄浊”为法，以恢复脏腑气化之功能为本，化痰逐瘀通络脉之邪，邪去正安，脏腑气机调和，则病自愈。对于郁证，周学文认为应责之于肝、脾、心，其病机可概括为肝郁脾虚致阴血亏虚，心失所养则心火亢盛，热扰心神故见心烦易怒，夜寐难安，梦多善惊，坐卧不定之证。肠易激综合征是一种以平滑肌功能紊乱为主要表现的全身性疾病。病变不仅限于大肠，还涉及食管、胃、小肠、胆囊、膀胱、心血管、支气管等。以胃肠功能紊乱为突出表现的肠易激综合征患者在胃肠道门诊最为多见。中医将这部分患者归于泄泻、腹痛、便秘等范畴论治。近年来，周学文采用中药“复方石榴皮煎剂”治疗以腹泻为主要表现的肠易激综合征患者，取得了满意的疗效。（辽宁中医药大学附属医院崔鹏）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

和胃七法治疗慢性胃病

化浊解毒和胃法养肝健脾和胃法疏肝理气和胃法降逆止呕和胃法活血化瘀和胃法清热养心和胃法通腑下气和胃法

时间：2017-11-06　来源：中国中医药报作者：娄莹莹孟宪鑫李刚张金丽张纨孙润雪教授，第三届，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医50多年，博采众长，衷中参西，擅长治疗脾胃病。和胃法属于和法范畴，是治疗胃气不和之大法。 “五脏六腑皆禀气于胃”(《灵枢·五味篇》)“胃不和则精气竭”(《素问·厥论》)。可见调和胃气在临床治疗脾胃病里占有相当重要的地位。运用和胃七法治疗慢性胃病，疗效显著。 化浊解毒和胃法 慢性胃炎临床常以胃脘痞满、痛或不痛、胃中嘈杂、食纳减少等为主要表现，中医学多将其归属于痞满、痞证、胃脘痛等范畴。我们通过多年的临床实践以及对目前人们的生活饮食规律的观察，认为慢性胃炎多因饮食内伤、情志不舒，导致肝胃不和、胃气失和、通降失职、清阳不升、浊邪内停，日久则脾失健运，水湿不化，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热，热壅血瘀而成毒，形成浊毒内蕴之势。浊毒内蕴既是一种病理产物，也是一种致病因素。于浊毒的治疗化浊解毒和胃法要贯穿始终，药用茵陈、黄连、苦参、藿香、砂仁等，并随病情轻重加减用药。轻度肠上皮化生和不典型增生者用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲；肠上皮化生和不典型增生属中度者用黄药子、白英；不完全型大肠上皮化生和重度不典型增生或疑为癌变者药用三棱、莪术、王不留行，甚或用全虫、蜈蚣、防癌抗癌。经临床验证，采用此法治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变患者，可截断大部分癌前病变的继续发展，甚或逆转。 养肝健脾和胃法 本病病程较长，久虚不复，木本克土，乘虚而入，所以见肝之病，知肝传脾，当先实脾。养肝，重在养肝之体阴，而用肝之阳，体阴与用阳之间存在着既对立相反，又互根互用、密切联系的关系。在生理上，肝藏血，血养肝，肝血充足，肝体得阴血之柔养，而后能发挥疏泄气血、调畅气机之用；肝疏泄，血归肝，疏泄正常，则血行畅达，藏血充足，而后能发挥充筋、养目，滋养脏腑的阴柔之性。由上述可知，无论在生理上，还是在病理上，肝脏的特点都是以阴柔为主。肝血充足，阴柔正常，肝体得养，则肝用正常，肝之疏泄畅达而不亢逆；若肝之阴柔不足，肝之刚用之性必疏泄太过，升散无制，而致种种病证。和胃，即是通降调和胃气之意。胃为六腑之一，具有传化物而不藏的特点。只有使其保持通降的特性，才能奏受纳腐熟之功。临床多采用百合乌药散合当归芍药散加减应用。百合乌药散出自陈修园《时方歌括》，有健脾和胃，行气止痛之功效。当归芍药散是《金匮要略》中用于治疗妇女妊娠腹痛和腹中各种疼痛的著名方剂，由当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻、白术组成。方中芍药补血和营，敛肝柔肝，缓急止痛，佐以当归、川芎养血调经，行气和血，更配以白术、茯苓、泽泻健脾益气，利水渗湿。全方共奏调和肝脾，温通气血，渗利水湿之效。合而用之，脾得健运，肝得柔养，气血通畅，湿化瘀解，则诸症自愈。两方合用，正合养肝健脾和胃大法，临床上只需辨证为肝脾不调，肝郁血虚、脾虚湿困，引起的疼痛、胀满皆可用之，肝气条达，脾气升清，胃气通降，诸症自消。 疏肝理气和胃法 《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”“凡郁皆在中焦”，故肝失疏泄，肝气郁结，首先影响脾胃运化功能。肝气犯胃者，肝郁化火，横逆犯胃，肝胃气机不畅，则胃脘胁肋胀满、疼痛；气郁化火，胃失和降，则暧气吞酸，呃逆呕吐；肝失条达，心神不宁，则烦躁易怒。疏肝理气和胃法适用于脘胁胀满、胸闷、善太息、精神抑郁、甚则急躁易怒、头眩或上腹痞满、暖气、纳呆、恶心呕吐、口苦、大便塘泄，舌红苔薄黄，脉弦细者。临床常用枳术散加川厚朴、姜黄。辨证加用能升降诸气的三焦气分药广木香；功善行气宽胸之瓜萎、薤白；畅达中焦之槟榔、莱菔子；行气散结之荔枝核、乌药。如此三焦气治，气行则血行，气血调和，病易恢复。若气郁化火，以口干、口苦为主要表现者，取龙胆泻肝汤之意，选用龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火；以大便秘结不通为主要表现者，少加入芦荟泻下清肝。 降逆止呕和胃法 在脾胃病中，脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，肝气郁滞，乘脾犯胃，脾胃升降运动失常，脾胃纳运失职，气不能上下，而引起脘腹胀满疼痛、肠鸣腹胀、呕逆嗳气、大便失调等病证。在临床治疗过程中要抓住主要病机：气滞郁结、气机不畅。具体当以通为用，以降为顺。故采用降逆止呕和胃法治疗胃气上逆诸症，契合病机。临床常选用香苏散去陈皮加柴胡、青皮组方。香附理气畅中、养血和血；紫苏辛温解表，温中行气；青皮疏肝破气、消积化滞；柴胡疏肝解郁、升举阳气，甘草调和诸药，兼以补中。五味相合，使气机得畅，疏肝安中，痛、胀、嗳、吐等自愈。如肝气不舒甚者可加郁金、佛手等；偏火热者加黄连、栀子；伴有反酸明显者，加左金丸、煅瓦楞子等；食积者加焦神曲、麦芽、炒莱菔子等；呕吐者加半夏、降香等；伴阴虚者加石斛、玉竹、麦冬等；偏血瘀者加延胡索、丹参、三七等。 活血化瘀和胃法 临证中，胃病患者兼有血瘀证候甚多，表现为胃脘刺痛或钝痛，痛有定处，按之痛甚，为时持久，入夜尤甚，心下痞满，面色晦暗，或口干不欲饮，舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，苔薄黄，脉涩。胃主受纳、腐熟水谷，多气多血，如因饮食不节、饥饱失常、过食生冷、饮酒过度等、情志不畅、劳逸不当等因素都可影响脾胃的功能，导致胃气不和，气滞日久，则血脉不利，血瘀则生，正如前人所说“初病在气，久病入络”。若气郁化火，灼伤血络，阳络内损，血溢于外，出血之后，余血留滞，同样形成瘀血。瘀血若滞留不祛，使气机更加不畅，气滞与血瘀互为因果，互相影响。血瘀内留，也必然使脾胃运化功能受碍。治疗当以活血化瘀和胃。常选用失笑散加延胡索、白芷、蒲公英组合而成。若兼饮食停滞，吞酸吐腐，加神曲、莱菔子以消食化滞。兼气机结滞甚者加枳实、厚朴、广木香，开结散滞。 清热养心和胃法 胃属阳土，胃病易于化热化火，即阳道实；或初为湿盛，湿盛则浊聚，久郁化热，湿浊化热蕴毒，故毒由温热转化而来，亦可由湿浊演变而生，即热为毒之渐，毒为热之极，毒寓于热，热由毒生，变由毒起。热毒郁于胃脘，则胃中热，甚则疼痛。热扰心神，则见心烦失眠、夜多异梦、惊悸不安、急躁易怒等。治疗当以清热养心和胃。清热药常用生石膏、黄连、桅子等，养心药物常选用石菖蒲、郁金、炒枣仁等。若心热烦甚者，加豆豉以清热除烦；伴有明显反酸，喜加用瓦楞粉、乌贼骨清胃制酸。湿重者选加砂仁、紫豆蔻、藿香、佩兰、荷叶、茵陈、滑石等化湿药；失眠者加琥珀粉、远志、炒枣仁以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊；呕吐呃逆者，加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕。 通腑下气和胃法 《内经》提到脏宜藏而不宜泻，腑宜通而不宜滞，胃以通为用，根据“上逆者使之下行,中结者使之旁达”的原则,临床上采用通腑下气和胃法治疗胃肠积热，腑气不通，胃气上逆之证。凡是见食入即吐，脘腹胀满，大便秘结，口渴气粗，舌质红，舌苔黄燥或黄腻，脉滑数者，均可选用本法治疗。方用姜黄散与小承气汤加减，可通过通腑泄浊将浊毒排出体外。（娄莹莹孟宪鑫李刚张金丽张纨孙润雪河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

重视痰在癌症中的作用

时间：2017-11-03　来源：中国中医药报作者：郭洁刘小发吴佳欣癌症作为重症，符合中医“顽症多痰”“怪病多痰”的说法。元代朱丹溪说“凡人身，上中下有块者多是痰。”清代高锦庭说：“癌瘤也，五脏瘀血浊气痰滞而成。”更明确地指出“痰”在癌症中的作用。痰核肿块本身就是一种坚积，关于治疗大法，《内经》指出：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之……”因此化痰软坚是癌症的治疗大法。但具体应用时，应注意：化痰软坚勿忘调气：中医认为，痰随气而升降，有“痰之为物，随气升降，无所不至”之说，还有“气壅则痰聚，气顺则痰消。”北宋医家庞安常指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”软坚散结亦是如此，应注意调气。具体应用时可针对气滞或气逆，选用理气或降气之品，前者如陈皮、枳壳等，后者如苏子、旋覆花等。病痰饮者，当以温药和之：在癌症的治疗中，不要囿于“毒”而乱用清热解毒，有些药理研究发现有抗癌作用的中草药是苦寒药，应用时应注意辨证应用。化痰软坚运用：化痰软坚必须注重脏腑功能的调整。李中梓曾说：“脾为生痰之源，治痰不理脾，非其治也。”同时痰与肾亦有密切关系，如肾虚不能制水，则水泛为痰，故明代医家张景岳说：“五脏之病，虽都能生痰，然无不由乎脾肾。”因此，治疗疾病，不但要化痰，而且还要治其生痰之本，即所谓“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。” 化痰药有药性之不同，软坚也要根据产生聚结的原因而选药。湿痰常伴肢倦、脉缓或弦、滑，舌苔白滑或腻，也可见胸痞呕恶等，当选用燥湿化痰药，如半夏、天南星等；热痰常伴内热症状，如脉滑数，舌红苔黄腻等，当选用清热化痰药，如瓜蒌、贝母、海浮石等；燥痰常伴口干咽燥、便干呛咳等，当选用温化寒痰药物，如白芥子、皂荚等。软坚散结常与化痰法并用，同时根据毒、热、瘀、食结的不同采用解毒散结、化瘀散结、消导散结等具体治法。总之，用药应斟酌，使其恰到好处。注意化痰与祛湿的应用。因聚湿可生痰，痰凝湿聚是肿瘤的重要病机，上述燥湿化痰药的应用要注意治“脾”，实际上也已涉及祛湿的问题。一些化痰药兼具理气或软坚散结的功效，临床应用时应注意选择应用。前者如苏子、白芥子、莱菔子等，后者如海浮石、海蛤壳、昆布、海藻等。清热解毒：清热解毒法在癌症治疗中运用较广泛，但具体应用时应注意：目前筛选出有抗癌活性的解毒药中，以清热解毒药为多，清热解毒药针对的是“热毒”，病人一般会有发热，肿块红肿，灼热疼痛，口渴，尿黄，便秘，脉数苔黄等表现。在癌症的发病过程中，虽然可能会出现热毒的情况，但很多情况下表现不出热毒，因为寒凝、湿聚、痰阻皆可发毒而为寒毒、湿毒、痰毒等。所以，应用清热解毒药，虽然未必一定要机械性地认为非出现上述热毒症状方可用，但也不应妄用、滥用，因清热解毒药大多为苦寒药，苦寒过用一者伤胃，再者损阳，更不利于寒毒的消散。故温通散寒、祛湿化痰之类的药物亦应注意辨证选用。解毒法在应用时，应注意与其他法的配合。外科名家王洪绪在《外科证治全生集》开篇即言：“痈疽二毒由于心生，盖心主血而行气，气血凝而发毒。”实为中的之言，对临床应用解毒法颇有启发。解毒除应特别注意疏通气血外，如果热毒耗伤津液，应注意配伍养阴生津药，如玄参、生地、石斛等；如果热迫血妄行，应选用凉血止血药，如紫草、大青叶等；而在需要应用清热解毒药的时候，亦应注意保护脾胃功能以及与凉血活血药，如丹皮、赤芍等配合应用，以增强疗效和防止可能出现的损害脾胃的情况。应用解毒法时，要以毒攻毒。前一个“毒”字是指药性，指一些作用较为猛峻会产生一些毒副作用的药物。由于癌症是顽症、难治症，因此用一些猛峻之药去攻逐，应该是值得重视和研究的方面。但应注意“适时”和“适度”用药，所谓“适时”就是抓住病人正气无大伤，尚任攻伐的时机，果断用药；所谓“适度”就是适可而止，不能造成正气大伤，以免玉石俱焚。（郭洁刘小发河北省中医院吴佳欣河北省中医药科学院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(2)

重视脾肾先后天调经除湿解危难

学古不泥融通诸家重视脾肾治疗疑难三因制宜除湿为上急危重症见解独到

记段亚亭学术经验

时间：2017-11-01　来源：中国中医药报作者：肖战说第三届段亚亭教授系重庆市中医院主任医师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，成都中医药大学薪火相传师承导师。段亚亭从事中医临床工作至今近70载，坚持中医经典研读，立足中医临床，德艺双馨，擅长治疗内外妇儿多种疑难杂病，尤精于妇科疾病的诊疗。笔者有幸随师侍诊三年余，收益良多，现对其学术思想及经验探析如下，以飨同道。 学古不泥融通诸家 以《内经》为根基巧治妇科疾病段亚亭重视经典研究，他讲过“中医临床需要从经典医籍中吸取营养，唯有如此才能是有源之水，有本之木。”《内经》精辟地阐述了妇女的生理特点与病因病机，段亚亭认为《素问·上古天真论》里对女子生理节律的论述能很好地指导临床。 “女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”针对少女及青年女性此时的生理特点，治疗上见虚象不宜峻补，仅需清补肾气，扶助奇经，酌情用药；“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”针对老年妇女肝肾衰惫，天癸虚衰的生理特点，在常规治疗上辅以滋补肝肾，补益天癸。《素问·骨空论》：“冲脉为病，逆气里急”，“任脉为病......女子带下瘕聚”，“督脉为病......女子不孕 ”。明确了妇科疾病的任、督、冲脉病变的症状，冲为血海，任主胞胎，督司阳气。段亚亭认为任、督、冲与妇科疾病密切相关，在临床中若女性患者有气上冲之感、面部烘热、脑热头晕等症状，段亚亭会考虑加用平冲之药如桂枝、牛膝、代赭石、龙骨等；对于不孕患者，段亚亭认为其或多或少均有肾虚及督脉衰弱的病机，因此会在辨证论治的基础上，稍佐补肾温督之药如龟板胶、鹿角胶、鹿角霜、紫河车等。段亚亭临床上以《内经》理论指导临床，多收获良效。精研三张一傅博采更有创新段亚亭的学术思想以《内经》为根基，博及医源，广览群书，通融诸家。在妇科疾病的诊疗中精研张仲景、张景岳、张锡纯、傅青主四位医家的思想。《金匮要略》妇人病三篇，段亚亭谓之“言简意赅理妙，药精方巧效宏”，在临床中常用此三篇中的方药，疗效甚佳。如用桂枝茯苓丸合当归芍药散为基础方治疗多囊卵巢综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等多种“癥瘕”类妇科疾病；用温经汤合柴胡加龙牡汤治疗子宫内膜异位症；用肾气丸配合后世时方泰山磐石丸治疗习惯性流产。张景岳所著《妇人规》特色鲜明，核心思想重视八纲、调补脾肾。段亚亭指出，张景岳从虚实阴阳把握疾病病机是纲领性辨证要点，“若欲调其既病，则惟虚实阴阳四者为要。”段亚亭治疗经、带、胎病均首辨阴阳，先分虚实两端，次辨寒热多少，再辨病变脏腑。对于妇科病病机的把握，段亚亭认为脾肾为先。尤其对于妇科疑难杂病，常从脾肾着手，往往收效奇效。段亚亭总结张锡纯治疗妇科疾病经验主要为四法：调理奇经冲脉，填补大气亏虚，固护脾胃之弱，灵活活血化瘀。《医学衷中参西录·治疗女科方》所载方剂，段亚亭临床常化裁用之。安冲汤为段亚亭治疗功能性子宫出血的基本方，段亚亭常用理冲汤中黄芪知母作为对药填补元气虚损治疗患者经期疲倦乏力。段亚亭不仅运用此方治疗不孕症，也用其治疗男女性欲减退。《傅青主女科》是段亚亭临证近70年从未释手的医籍，段亚亭师从其法，治肝以疏肝郁、补肝血为主，滋肾以培补阴阳为要，理脾从补脾气利水邪入手。傅氏两脏同调之法，段亚亭也常采用，如：疏肝配伍理脾的完带汤。傅氏女科的另一大特点为“利腰脐气”，段亚亭认为腰脐归属于脾胃，部位处于带脉并前通任脉后达督脉，通过利腰脐能够补脾胃，调理任督冲。段亚亭治疗带下病，常重用白术以利腰脐止带，治疗冲任失调崩漏诸证亦辅以利腰脐法。 重视脾肾治疗疑难 滋肾水培天癸以养充任补脾胃充后天以资化源段亚亭重视脾肾两脏。脾运化水谷，化生气血，充养后天之气，滋养脏腑经络，气血得充，脾气得固，能统摄血液致使血行其道，在经络循行上，足太阴经络循行联系胞宫，因此脾脏与经、带、孕、产、育密切相关，脾所生所统之血，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾为元阴元阳之根，所藏精气是人体生长发育与生殖繁衍的根本，“精不泄，化清血”精亦为化血之源，《素问·奇病论》“胞脉者，系于肾”，肾气足，天癸充，便为胞宫的行经、胎孕提供物质基础，冲任二脉起于胞宫，下出会阴，冲脉渗诸阳、渗三阴为十二经之海，亦称血海；任脉为阴脉之海，主胞胎，为妇女妊娠之本。《医学源流论·妇科论》“凡治妇人病，必先明冲任之脉。”冲任功能失调是妇科疾病的基础。而通过补肾气能够培育天癸，营养胞宫，自能补养冲任。段亚亭在临床中，尤其是妇科病的治疗中，牢牢抓住脾肾这两个关键点，提出了“补脾胃充后天以资化源，滋肾水培天癸以养充任”的治疗脾肾观点。使先天养后天，后天助先天，脾肾两脏相互滋生，相互促进。补脾益肾治难症知常达变方为上段亚亭认为在认识妇科疾病的脾肾病机后，治疗上便需要在此基础上知常达变。如对于闭经的认识，段亚亭首分虚实两端，不可见闭塞而以破血之药疏通，若脾胃虚弱，无以化源下行经血，则应补益脾胃。曾治疗一青年女性，25岁，闭经2年余，追问病史，曾因2年前服用减肥药后，体重由70公斤减至48公斤后，停经。刻下症见：白日疲倦，少气懒言，平素食少，纳差，舌淡薄，脉沉细若无。段亚亭言此患者为脾胃受损，无力化血，治疗以补脾气兼以养血为要。方用滋生汤合圣愈汤加减治疗3年，患者体重增至55公斤，治疗5月后月经来潮。又如段亚亭在治疗血崩时，认为虚损为此病核心，心脾肝肾均有受损，其本在肾，因此，补肾为关键。曾治疗一女性，22岁，白带增多7年余，加重6月。带下量多，质地清稀，久立久行后，白带如崩如注，浸湿内外裤，无异味，阴部无瘙痒，自感白天精神差，易疲倦，平素月经正常，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉迟尺弱。段亚亭言此患者为先天不足，肾阳虚损无以温煦下元，无以固涩已崩之液。治疗以温养肾阳为法，方以右归丸合五子衍宗汤加减，方中重用鹿角霜温补肾阳，治疗2月，患者痊愈，随访白带正常。对于不孕症的治疗段亚亭认为脾肾亏虚为本，治疗大法不离补肾健脾。曾治疗一欲生二胎的中年女性，44岁，解除避孕3年后未孕，子宫输卵管碘油造影提示左侧输卵管堵塞，B超监测示排卵正常。经期4天，经色淡、量少，经期腰酸，下腹冷痛，舌淡黯、苔薄白，脉弦细。段亚亭认为此患者属脾肾不足，兼有瘀血，方用温冲汤、六味地黄丸、苁蓉菟丝子丸调整加减化裁，连续治疗8月后怀孕。 三因制宜除湿为上 湿热相蒸是病机因时因地因人辨段亚亭长期在重庆工作，深谙重庆的地理特征。长期处在湿热气候中，人体出汗不易蒸发，出汗散热效率降低，人体卫气卫外功能失常，卫外屏障被破坏，无力抵御外感邪气；而外感湿热之气容易直接侵袭人体，阻滞气机、困遏清阳，表现出困重、腻浊、闷胀等症状，湿热邪气蕴于肌表，汗出不畅。重庆人喜食火锅，借其辛香发散之力以发汗。但长期食用辛辣油腻、肥甘厚味，易使脾失健运，脾气虚损，而且肥甘厚腻之品酿生湿热，湿热内蕴。外感湿热之邪与内生湿热两邪相合，难解难分，更易致病。段亚亭通过对季节、地域、个人综合分析，认为湿热这一病机普遍存在于重庆就诊患者中，因此提出了除湿的治病思想，或单独以除湿为法，或于辨证论治中佐一两味除湿之药。段亚亭匠心独运，精心拟制了段氏除湿方：藿香、佩兰、石菖蒲、厚朴、炒苍术、炒白术、生薏苡仁、党参、茯苓、甘草，若热甚加用黄连、黄芩、生大黄，栀子。方歌为“除湿藿佩石菖蒲，四君厚朴炒苍术，重用薏苡健脾气，泻心连朴加减服。”多药组合芳香健脾而除湿。因湿热混合难解难分，段亚亭治疗上先分湿热孰重孰轻，湿重者先以除湿汤祛除湿邪，湿去热孤，再予以清热；若热重者以泻心连朴饮祛除热邪，往往此时湿同热去；而湿热并重者，段亚亭以除湿汤加泻心汤为基础方，清热利湿两相兼顾。用除湿汤方法巧且精识核心病机难病亦易在重庆地区，因为湿热气候的大环境，段亚亭提出了“百病多因湿作祟”的理论，指出湿热是一核心病机，要把握住这一病机，并牢固树立除湿的治疗理念。段亚亭通过识别湿热核心病机，以除湿汤加减，治疗过多例难病。曾治疗一例不育症男子，28岁，结婚7年未育。女方各项生育指标正常，故为男方问题。刻下症见：患者体胖，喜食肥甘辛辣食物，嗜酒，喜饮冷饮，疲倦体困，头晕乏力，口干口苦，大便黏，小便黄，睾丸潮湿重坠，舌苔厚腻微黄，脉滑。诊断为不育症，证属湿蕴下焦，治以健脾化湿育精，方用除湿汤加减，党参15克，炒白术15克，茯苓15克，法半夏15克，陈皮15克，厚朴10克，生薏苡仁30克，砂仁6克，泽泻15克，车前子15克，佩兰15克，藿香15克，黄柏15克，甘草5克。 3剂后，疲倦和口干口苦症状减轻，后以此方加减治疗6月余，查精液示无异常，继续服药2月，其妻怀孕，后生一男婴。段亚亭把重庆地区人们经常食用火锅后出现的头面生疮、口干口臭、小便黄、大便结燥等症状称为“火锅病”，究其根本病机同样是湿热滞留脾胃，中土不运，气机不畅，段亚亭每以除湿汤利湿清热，兼调气机，收效显著。段亚亭治疗多囊卵巢综合征，提出肾虚为根本，寒、湿、痰、热、瘀为标，而这些病理产物中，重庆患者尤以湿、热为重，针对本地患者的治疗以补肾化湿为基本法，方以段亚亭自拟的双补汤配伍除湿汤为基本方，随症加减，均收获良效。 急危重症见解独到 段亚亭认为，中医治病并非只是慢病调理，在危急重症的治疗中，中医也能发挥一定的优势。段亚亭对危急重症的治疗有着独到的见解，认为主要矛盾在正邪二气上，或以邪气亢盛，或以正气虚极。治疗以祛邪扶正为指导原则，段亚亭常言“保得一分正气，留得一分生机；祛除一分邪气，多得一丝契机。”段亚亭以“观其脉症，知犯何逆，随证治之”为宗旨，提出“法无定法”四字原则，具体问题具体分析，不可拘泥。急危重症无定方祛邪扶正随证治下举段亚亭治疗急症两则验案。祛邪为先疏肝解毒治胰腺炎段亚亭提出祛邪扶正是治疗危急重症的指导原则，曾以祛邪为主要手段，自拟清胰汤治愈急慢性胰腺炎6例。甘某，女，58岁，上午8时，突发右上腹持续疼痛，背部放射状疼痛区，恶心呕吐。遂就诊于外院门诊，诊断为“急性胰腺炎”，嘱即刻住院诊治。因病人经济困难而求治于段亚亭。刻下症见：突发性右上腹持续疼痛、压痛，向背部放射，恶心呕吐，腹胀，便秘，发热，苔薄黄，脉细数。辨证为肝郁气滞，疏泄升降失职；治以疏肝理气，行气止痛，清热解毒，方用清胰汤：柴胡15克，郁金15克，法半夏15克，川楝子15，银花15，蒲公英15，红藤15，全瓜蒌30克，黄芩15，生大黄10克（后下），白芍30克，甘草10克。下午2点开始服药，分3次服完，下午8点许诸症明显好转，腹痛大减，呕吐停止，大便已解。继用前方去生大黄、法半夏，加连翘15克、大青叶20克，再服2剂，3天后诸症消失。随访3月未再复发。此例患者因之前饮食不节，热邪壅滞中焦，气机升降失调，肝气不舒，腑气不畅，段亚亭认为此时为邪气亢盛之机，故以祛邪为首要，用自拟清胰汤疏肝行气，清热解毒，仅1剂之功，便化险为夷，数剂之功，使此例胰腺炎的急危重症转危为安。扶正气为法回阳救逆治小儿泻段亚亭针对正气虚极的危急重症，以扶助真阳为首要。曾治疗一真阳衰微的小儿泄泻，男，9个月，时逢炎夏，母喂以冰水后，陡然水泻，日达十数次，小便时亦有水粪溢出，发热39℃。曾在外院诊为“秋泻”，给予输液、口服西药等治疗，时经2日仍无好转，大便洞泻无度，额汗不止，呼吸短促，四肢厥逆，遂求段亚亭诊治。刻下症见：舌质淡，苔白滑腻，指纹淡滞达命关，脉微弱。诊断为小儿泄泻，证属阴寒内盛，真阳骤陷之洞泻虚脱危证。治以回阳救逆，方用人参四逆汤加味，红参粉2克(兑服)，制附片5克（先煎2小时），干姜2克，炙甘草5克，罂粟壳5克，车前子15克，1剂，水煎服。初诊后下利减少，可进少许米羹，面色稍转红润，额汗收敛，气促乃定，四肢回温，体温降至37.5℃。危候虽解，阳虚仍存，二诊方用人参附子理中汤加减，党参、炒白术、陈皮各6克、制附片（先煎2小时）5克、炒甘草1.5克、干姜2克、茯苓8克，2剂。后患儿精神渐振，饮食稍增，大便溏稀（2~3次/日），洞泻已止。脉搏平调，指纹淡滞已近风关，体温正常，呼吸均勻。病势已寒散阳回，趋于稳定，但泻后脾胃虚弱，是所必然。方用参苓白术散加减，益气健脾，和胃渗湿。 3天后，诸症悉除。按：此例患儿先天禀赋不足，素体偏虚，夏为湿胜之季，误食冷饮，以致寒湿内伏，肠胃受损，传变迅速，至真阳衰微。段亚亭审证精微，胆大心细，即拟扶正气补真阳为大法，采用人参四逆汤救真阳，后以人参附子理中汤温补脾肾，继用参苓白术散健脾和胃渗湿收功。（肖战说中国中医科学院广安门医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

第三届医道传承(1)

肾炎从风论治糖“二五八”

诊治糖尿病学术思想经验糖尿病应称为消渴病糖尿病辨治分3期防治糖尿病及其并发症“二五八”方案糖尿病自我防治“三自”如意表糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”病理学说对肾病的认识和诊疗经验肾脏病“肾风”、“肾热”、“关格”病名应用于临床肾小球肾炎“从风论治” 慢性肾炎分期分型辨证论治慢性肾衰竭分期分型辨证方案 “六对论治”诊病方法 “十八段锦”操

吕仁和诊治糖尿病、肾脏病学术思想

时间：2017-10-23　来源：中国中医药报作者：王世东肖永华邵凡闫璞赵进喜王耀献 •吕仁和提出 “消渴病”比“消渴”更合适做糖尿病中医病名，消渴病可代表特定的病机变化，对疾病的界定更为清晰，有利于在今后的临床实践和研究中与现代医学含义的糖尿病进行相互参照。 •他认为糖尿病微血管并发症的形成机制是消渴病日久，治不得法，热伤气阴，久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀互相胶结，形成“微型癥瘕”络脉病变所致。 •他率先倡导将“肾风”、“肾热”、“关格”等病名应用于临床，突出肾炎病因为风、病位在肾；肾盂肾炎病性属热、病位在肾；肾衰竭病机为气机逆乱导致吐逆交作。 诊治糖尿病学术思想经验 糖尿病应称为消渴病 糖尿病的中医病名，长期以来多被称为“消渴”。 “消渴”和“消渴病”二词，均可见于中医典籍中的相关论述。 “消渴”一词，在《古代疾病名侯疏义》解释为：“消渴，渴也，……津液消渴故欲得水也。”这里的“消渴”是对症状的描述，应指“口渴多饮”，范围宽泛。而“消渴病”一词，最早见于《古今录验》：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。” 这段论述，形象描述了消渴病“小便数、甜”的特点，与现代医学糖尿病高血糖状态的基本临床特征相吻合。基于此，吕仁和提出，以“消渴病”为名比“消渴”一词更为合适，其可代表特定的病机变化，对疾病的界定更为清晰，则有利于在今后的临床实践和研究中与现代医学含义的糖尿病进行相互参照。 糖尿病辨治分3期 吕仁和崇尚经典，根据《内经》“脾瘅”“消渴”“消瘅”相关论述，将消渴病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期3期进行辨证论治，前期、糖尿病期、糖尿病并发症期。脾瘅期（糖尿病前期）《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者……岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口……津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也。”据此，吕仁和提出 “脾瘅”的病因为“数食甘美而多”，关键在“多”。 “数”“多”共同提示进食次数多、总量多；“甘美”即甘甜美味。 “肥也”，即大量进食高热量食物，导致人肥胖。吕仁和认为，脾瘅即脾热，由于“津液在脾”，因而“五气之溢”，出现“口甘”。脾运受损，脾输布五谷之气能力下降，津液停滞于脾，从而促使脾热转输加快，使得胃纳增加，食欲更佳，最终导致肥胖也不断加重。脾胃有热，转输受纳加快，出现易饥多食、肥胖的恶性循环。这种现象，类似现代高胰岛素血症出现肥胖，肥胖又加重高胰岛素血症的恶性循环状态，即糖尿病前期的特征。消渴期（糖尿病期）《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消。”“二阳”即指足阳明胃、手阳明大肠，“二阳结”是指二阳有结滞，结则化热，胃热则消谷善饥，大肠热则大便干。糖尿病患者，血糖升高，往往出现消谷善饥、形体消瘦、小便频数、大便秘结等症状，正是“二阳结”的主要表现。但应注意，此期尚未形成“消渴”。随着疾病的进一步发展，如《素问·奇病论》论述：“……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”“肥者令人内热”，指在肥胖的基础上，诸多因素皆能使体内化热成病。 “甘气上溢”可理解为血糖异常升高达到了糖尿病的诊断标准。此时，病情“转为消渴”，出现诸多因血糖过高导致的临床症状，如“三多一少”、疲乏等。此时溢出来的“甘甜之气”，郁久转化成为“陈气”，即多种代谢废物的堆积，此时应该进行有效干预治疗，将“陈气”除去。消瘅期（糖尿病并发症期）消瘅的病因有二：一则是先天禀赋不足，五脏柔弱，易进入消瘅期。二则是在消渴期“陈气”（即糖毒）蓄积的基础上，复加“怒气上逆”，使“血气逆留……转而为热”而成，此时病及血脉，全身皮、肌、筋、脉、骨、五脏六腑、诸窍均可被涉及而受到不同程度损害。脾瘅为“肥美之所发”，进一步 “转为消渴”，消瘅则为“肥贵人高粱之疾”，可见消瘅与脾瘅、消渴一脉相承，脾瘅、消渴渐进发展，最终导致消瘅。 防治糖尿病及其并发症“二五八”方案 吕仁和着眼于患者的长远利益，重视整体认识疾病，总结出了一套防治糖尿病及其并发症的综合方案，来被广大糖尿病患者所推崇。 “二”指两个治疗目标：健康、长寿是糖尿病病人应追求的最终目标。 “五”指五项观察指标：血糖、血脂、血压、体重、症状。 “八”指八项治疗措施，包括三项基本措施：辨证施膳、辨证施动、辨证施教，以及五项选择措施：口服西药、应用胰岛素、口服中药、针灸、按摩、气功。 糖尿病自我防治“三自”如意表 吕仁和设计的“三自”如意表，有效指导糖尿病患者的自我治疗,是帮助糖尿病患者进行自我监测的良好工具。自己查：通过查尿糖以知血糖。自己找：根据尿糖低或高，自己找原因。自己调：找的原因是否准确，需要多次验证。找到了原因，则可作为自我调理的根据。 糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”病理学说 吕仁和通过长期临床实践，并结合现代医学理论，创造性地提出了糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”形成理论，以及“散结消癥”治法。这是中医从病理学角度对糖尿病及其并发症疾病发展规律的创新性理论探索。 “微型”既是指病变隐匿，发生于机体的微小部位，又提示其处于疾病早期，初为瘕聚，后逐渐形成癥积。 “癥瘕”是指邪气聚而成形，久而成积的病理变化。吕仁和认为糖尿病微血管并发症的形成机制是消渴病日久，治不得法，热伤气阴，久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀互相胶结，形成“微型癥瘕”络脉病变所致。络脉遍布周身，故络脉瘀结可导致心、脑、肾、眼底和足多种并发症。在治疗上，吕仁和在继承祝谌予教授提出的活血化瘀法的基础上，提出了“散结消癥”治法，临床常用莪术、卫矛、大黄、夏枯草、牡蛎等药物，化瘀散结，以阻止“微型癥瘕”的形成，疗效显著。 对肾病的认识和诊疗经验 肾脏病“肾风”、“肾热”、“关格”病名应用于临床 吕仁和于上世纪80年代初率先倡导将“肾风”、“肾热”、“关格”等病名应用于临床，突出肾炎病因为风、病位在肾；肾盂肾炎病性属热、病位在肾；肾衰竭病机为气机逆乱导致吐逆交作。肾风 “肾风”一词，首见于《素问·奇病论》：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风。”古代医家将病位在肾，病因为感受风邪，从而导致肾体损伤，肾用失司，以水肿、尿血、尿浊、腰痛、眩晕等为主要临床表现的一类疾病，命名为“肾风”。肾热 “肾热”一词，首见于《素问·刺热》：“肾热病者，先腰痛骨行酸，苦渴数饮。”吕仁和认为“肾热”很似现代医学的肾盂肾炎。肾热是古代医学家用病位、病理和病因命名的疾病。肾热病的形成，是由肾元亏虚，热邪乘虚侵袭而成。肾热病在急性期应以清热为主。转为慢性以后，扶正祛邪并重，同时应积极清除热邪的来源，解除继发证因，消除导致肾元亏虚的原因。关格 “关格”一词，最早见于《素问·六节藏象论》：“人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉贏……”吕仁和认为关格是肾脏严重受损的一种疾病，与西医学中的肾功能不全相似，主要分为急关格与慢关格。急关格类似于西医学中的急性肾功能不全，其病因以邪实为主，若得到及时、有效的治疗，可以治愈，但若失治、误治，则会转为慢关格甚至死亡。慢关格则类似于西医学中的慢性肾功能不全。其病变主要部位在肾，累及心、肝、脾，病理机制为肾元虚衰，肾用失司，水湿浊毒内停。 肾小球肾炎“从风论治” 吕仁和深掘《内经》，借古人“肾风”之观点，提出肾小球肾炎“从风论治”思想。吕仁和认为古人所说的“肾风”类似于现代医学所说的肾小球肾炎。在临床上，吕仁和习惯将急性肾小球肾炎称为“急肾风”，慢性肾小球肾炎称为“慢肾风”。在病因病机方面，吕仁和认为风邪是肾风病发生的主要致病因素。肾风病的形成，多由于各种原因而导致肾元亏虚，再加上风邪或风邪挟它邪入侵机体，常见风寒、风热或风寒挟湿、风热挟湿的特点。诸邪侵袭，久之均能化热生毒，而“热毒”一旦形成，则可乘虚损伤人体组织器官，肾是排出诸毒于体外的主要器官，故最易受风邪热毒的侵袭，从而受到损伤。 慢性肾炎分期分型辨证论治 吕仁和以辨证论治理论为指导，结合多年临床实践经验，总结出慢性肾炎的系列辨治方案如下：分期方法：根据中华全国肾病学会1985年南京会议修订的临床分型标准诊断的慢性肾炎，将Scr＜177umol/L(2mg/dl)者分为慢性肾炎前期，Scr＞177umol/L(2mg/dl)者分为慢性肾炎后期，即肾功能衰竭期。慢性肾炎前期——三型五候本虚辨证三型：肾气阴虚型；肾气(阳)虚型；肾阴阳气虚型。标实辨证五候：肝郁气滞；血脉瘀阻；湿热阻滞；痰湿不化；外感热毒。慢性肾炎后期——五期三型九候五期：一期：Scr≧177umol/L(2mg/dl)；二期：Scr≧221umol/L(2.5mg/dl)；三期：Scr≧442umol/L(5mg/dl)；四期：Scr≧707umol/L(8mg/dl)；五期：Scr≧1061umol/L(12mg/dl）。（Scr：血肌酐）三型：气血阴虚，浊毒内停；气血阳虚，浊毒内停；气血阴阳俱虚，浊毒内停。九候：由于病情发展，除有慢性肾炎(前期)四种证候外，还可增加或转化成新的五种证候：胃肠结滞；浊毒伤血；水凌心肺；肝风内动；毒犯心包。 慢性肾衰竭分期分型辨证方案 慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病发展到晚期的共同结局，常常表现为多器官、多系统损害，水电解质紊乱和酸碱平衡失调。吕仁和临床上习惯将其称为“慢关格”，临床上重视对慢性肾衰进行分期分型辨证论治的。由于慢性肾衰竭包括慢性肾炎后期肾衰竭，所以其分期分型辨证方法与慢性肾炎后期相同。 “六对论治”诊病方法 “六对论治”是吕仁和在长期诊治疾病的实践中逐渐形成的常用的六种方法，是在“整体观”和“辨证论治”总体思想指导下的具体化。包括：对症论治，对症辨证论治，对症辨病与辨证论治相结合，对病论治，对病辨证论治，对病分期辨证论治。 “十八段锦”操 吕仁和吸取古今健身运动方法，编制了一套“十八段锦”操，通过全身各部位轻缓而有力度的活动，起到健身防病的作用。其共分为初、中、高三级、每级为六段。初级（六段）起势：双手托天理三焦，五劳七伤向后瞧，拳击前方增气力，掌推左右理肺气，左右打压利肝脾。中级（加初级六段)：拳打丹田益肾气，左右叩肩利颈椎，左右叩背益心肺，金鸡独立养神气，调理脾胃需单举，摇头摆尾去心火。高级(加初级六段，中级六段)：双手按腹补元气，双手攀足固肾腰，左右开弓似射雕，捶打膻中益宗气，全身颤动百病消，气收丹田养筋骨。吕仁和诊治糖尿病、肾脏病学术思想的提出，是建立在其对中医经典文献的学习、发掘及对施今墨、秦伯未、祝谌予等多位名家学术传承的基础之上，同时结合了现代医学知识和治疗手段。吕仁和经常强调对既往的知识和经验以及现代医学技术的应用上，关键在于用，如果能用，而且好用，就要果断地拿过来、用下去，很好地体现了施今墨先生倡导的“古为今用，要能用”“洋为中用，要好用”的思想，值得我们重视和发扬。 (北京中医药大学东直门医院王世东肖永华邵凡闫璞赵进喜王耀献王世东肖永华邵凡闫璞赵进喜王耀献）

从浊毒诊治慢性胃病经验

治疗大法用药特点病案举例

时间：2017-09-29　来源：中国中医药报作者：孟宪鑫教授擅长于慢性萎缩性胃炎、癌前病变的治疗。李教授认为，慢性胃病病程较长，病机错综复杂，很难以一方一法取效，必须谨守病机，治疗上顺应，恢复脾胃的生理特性，截断逆转胃病病理改变，多法并用方可取效。 治疗大法 化浊解毒法慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有重度肠上皮化生和不典型增生者，被视为癌前病变，癌变率可达1.9%～5.4%。教授依据客观理论基础和长期的临床实践经验提出了化浊解毒法治疗慢性萎缩性胃炎的辨治观点。慢性萎缩性胃炎患者多因情致不舒，饮食内伤，导致肝气不舒，气滞犯胃（脾），脾失健运，胃失和降。脾失健运则水谷不化，水反为湿，谷反为滞，日久积为湿浊；胃失和降则胃热内蕴，日久热盛为毒，最终浊毒相互搏结为害，气滞、血瘀、湿阻、浊聚、痰结、食积、火郁、阴伤、阳衰等诸证蜂起。治疗上应首先化浊解毒，以防癌变。药用黄芩、黄连、苦参、藿香、砂仁、茵陈，并随病情轻重加减用药。轻度肠上皮化生和不典型增生者用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲；肠上皮化生和不典型增生属中度者用黄药子、白英；不完全型大肠上皮化生和重度不典型增生或疑为癌变者药用三棱、皂角刺、王不留行，甚或用全虫、蜈蚣、虻虫防癌抗癌。瓜蒌皮和生薏苡仁药性平和，且现代医学证明也可逆转肠上皮化生和不典型增生，可加用。经临床验证，采用此法治疗慢性萎缩性胃炎患者，可截断大部分癌前病变的继续发展，甚或逆转。养肝和胃（脾）法本病病程较长，久虚不复，木本克土，此时更是乘虚而入，所以见肝之病，知肝传脾，当先实脾。抓住病人主要临床表现，四诊合参，联系有关脏腑，确定诊断，从实践中摸索出固护正气之养肝和胃（脾）法，恢复肝胃(脾)正常生理功能。养肝和胃（脾）法适用于胃脘隐痛、胃中痞塞、嗳气、纳呆、食少、腹胀、体重下降等消化道症状，上腹多伴有明显压痛，舌质多为紫红、紫暗，舌苔黄厚腻、薄黄或根部黄厚腻，脉弦滑。临床多采用百合乌药散合当归芍药散。若脾胃气虚则兼加太子参、山药、扁豆、薏苡仁健脾益气助运；脾胃阳虚兼加荜茇、高良姜以温运；胃阴虚加用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉等滋阴助运。疏肝理气法慢性胃病患者多因情志不舒，肝气郁滞，气滞犯胃，引起胃病，胃病的痛苦症状反过来又影响患者情绪，甚则悲哀厌世，加重病情。这时不但要在思想上开导患者，还要运用疏肝理气法，以畅达气机。疏肝理气法适用于脘胁胀满、胸闷、善太息、精神抑郁、甚则急躁易怒、头眩或上腹痞满、嗳气、纳呆、恶心呕吐、口苦、大便溏泄，舌红苔薄黄，脉弦细。临床常用枳实术散加川厚朴、姜黄。辨证加用能升降诸气的三焦气分药广木香；功善行气宽胸利膈之瓜蒌、薤白；畅达中焦之槟榔、莱菔子；行气散结之荔枝核、乌药。如此三焦气治，气行则血行，气血调和，病易恢复。若气郁化火，以口干、口苦为主要表现者，取龙胆泻肝汤之意，选用龙胆草、黄芩、栀子，清泻肝火；以大便秘结不通为主要表现者少加入芦荟泻下清肝。和胃降逆法由于饮食不调，胃火上逆，或痰浊中阻使胃的通降功能受阻，则胃失和降，胃气上逆。症见胃脘部胀满作痛，嗳气、恶心、呕吐、呃逆，不思饮食。临床常用香苏散。因胃气上逆而嗳气明显者加丁香、竹茹、旋覆花、代赭石加强和胃降逆之力。活血止痛法慢性胃病患者病程较长,“胃痛久发，必有聚瘀”,董建华教授在治疗本病时也指出：不一定要见舌质紫黯才用活血化瘀之药，既然是慢性，从病机分析入手，其实就有血运不畅存在，遣方用药时，佐以活血通络之品才可灵通。活血止痛法适用于慢性胃病病程较久，以疼痛为主要表现的患者。临床常用失笑散加元胡、白芷。清心和胃法胃为阳腑，生理上非热不能化食，病理上阳道实，易从热化。若多种因素造成胃失和降，饮食不化，积于胃脘，日久化热，热郁胃脘则胃中热，甚则疼痛。清心和胃法适用于以烧心为典型表现的慢性胃炎患者。用药要在清胃热的基础上辅以化湿、理气畅中之品。清热药常用生石膏、黄连、栀子等。湿重者选加砂仁、紫豆蔻、藿香、佩兰、荷叶、茵陈、滑石等化湿药；热盛化毒而出现肠化、不典型增生等癌前病变者选加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、虎杖等清热解毒之品。理气药常用香橼、佛手等平和之品。热消湿除，气畅纳化则症状自除。若患者伴有明显反酸，喜加用瓦楞粉、乌贼骨制酸。 用药特点 强调慢性胃病诊治中应注意中焦脾胃功能特点，脾胃同居中焦，脾主升清，宜升则健；胃主通降，通降则和，中焦为气机升降之枢纽，升降失职则现“滞”，纳化失常则不运，因此治疗时重点强调一个“动”，因此在用药上，认为药性轻灵、平和、运动，才能达到调整脾运胃降、调整气机的作用，因此治脾胃病贵在和，用药多用轻清之品。理气用理气而不伤阴之香橼、佛手等；活血用药性平和、活血而不伤正之丹参、三七粉；化湿浊用藿香、砂仁、陈皮等辛温而不燥烈之品；消食积用莱菔子、内金等亦食亦药之品；清热用性淡气薄大清胃热之石膏；解毒用甘寒具有较强清热解毒，又能抗肿瘤作用的白花蛇舌草、半枝莲；滋阴用补而不腻的百合、石斛等；调补脾胃用平淡之太子参、山药、扁豆。如此则滞、瘀、湿、浊、痰、积、热、毒、虚得以消除，胃气得和，病情逆转，逐步痊愈。 病案举例 李某，男，59岁。间断胃脘胀满疼痛10年余，加重10天。患者于2005年3月9日无明显诱因出现胃脘胀痛，食后加重，伴烧心反酸，口干口苦。 2005年3月23日查电子胃镜示：贲门炎，胆汁反流性胃炎，十二指肠球炎。后间断口服药物治疗。 2006年3月16日查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠化，（胃角）中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化；（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴肠化。住院治疗疗效不著，遂出院。近日因饮食不慎出现胃脘胀痛加重，遂来就医。胃脘胀痛，嗳气，口干口苦，烧心反酸，两胁胀满，二便调，舌紫红，有瘀斑，苔薄黄，脉沉弦细。查体腹软，胃脘部触之有结节颗粒状感，剑突下轻压痛。辨证：胃脘痛（浊毒内蕴）。治则：化浊解毒，理气和胃。处方：白花蛇舌草15克，半枝莲15克，黄药子6克，枳实12克，厚朴12克，生石膏30克，砂仁15克，紫蔻15克，瓜蒌皮15克，薏苡仁15克，全虫9克，蜈蚣2条。 7剂。水煎服，日1剂。 11月13日复诊：患者胃脘胀满减轻，右胸背时有憋闷隐痛，余证尚存，舌红苔薄黄，脉弦滑。前方去枳实、川朴消胀之品，加元胡15克，柴胡15克，以疏肝理气，活血止痛。 12月4日三诊：患者烧心反酸缓解，但出现右胁下及右肩部疼痛不适，前方加丹参20克，增强活血化瘀之力。 12月28日四诊，药后右胁及右肩部疼痛不适减轻。 2007年2月27日，复查电子胃镜示：非萎缩性胃炎。（镜下描述：胃底胃体黏膜光滑，未见溃疡、糜烂及新生物。胃窦黏膜可见散在点状红斑，未见糜烂及溃疡。）故未作病理。 3月19日复诊，诸症均有明显好转，腹部柔软光滑无压痛。治用养肝和胃法，善后调理，巩固疗效。（作者单位为河北省中医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

临床应用浊毒理论治验二则

肝硬化焦虑抑郁症

时间：2017-09-25　来源：中国中医药报作者：杜艳茹王杰浊毒理论是由创新提出的。关于浊毒理论可参看本报2017年9月20日4版。在临床实践中将化毒疗法贯穿于疾病治疗的始终。下面举二例李大师治疗疾病的实例以飨读者。 肝硬化 张某某，男，55岁，汉族，石家庄市宋营村人。 2013年3月31日来诊。患乙肝小三阳20年，肝区疼痛伴乏力1月。患者20年前常规查体发现乙肝小三阳，经治疗缓解，每于劳累及情志不畅出现右胁隐疼，间断口服舒肝丸等药物治疗。一月前突然出现肝区疼痛，乏力明显，在河北省第二医院消化内科住院，诊断为早期活动性肝硬化，经过治疗后病情无明显好转，故就诊于中医治疗。患者现肝区疼痛明显，进食后加重，周身乏力，双下肢浮肿，右肢明显，口干口苦，大便质可，日一行，小便黄，察其舌红苔薄黄腻脉弦滑。证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛；湿热中阻，脾失健运，水湿不运，犯于肌肤，而见下肢轻度浮肿；湿热下注，故小便色黄；舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑为湿热蕴结肝胆之象。诊断：胁痛（湿浊内蕴，肝郁脾虚）。治则：利湿化浊，疏肝健脾。方药：鳖甲15克，山甲珠15克，虎杖15克，田基黄15克，白芍30克，茯苓15克，白术10克，百合15克，乌药12克，全虫6克，丹参20克，黄芪20克，泽泻12克，白茅根15克，生薏米15克，白花蛇舌草15克。 7付。水煎服，日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早晚饭前0.5小时温服。之后以此为基础方进行加减，服药42剂。二诊：患者肝区无明显不适，偶有乏力，下肢浮肿减轻，二便尚可。舌红苔薄黄脉弦细滑。处方：鳖甲15克，全虫9克，地龙9克，龙胆草15克，垂盆草15克，黄芪20克，当归12克，蒲公英15克，元胡15克，白芷15克，黄连12克，黄芩12克，红景天15克，白花蛇舌草15克。 7服。水煎服，日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早晚饭前0.5小时温服。患者现病情平稳，对疗效满意，至今仍在继续用药。病毒性肝炎一般普遍遵《内经》之旨“湿热相交，民当病瘅”，医家也有“黄家所得，从湿得之”的观点。谨记“治湿不利小便非其治也”，临床皆以清热利湿为法，然效果不甚显著。此病当从浊毒论治。肝病积久，气滞、血瘀、湿阻、水停、热结，肝郁脾虚，阴亏血耗，正虚邪恋，肝体失养，萎而变硬，变生鼓胀。这时须入络软坚，缓缓消磨，祛邪兼以扶正。当遵《金匮要略》大黄䗪虫丸之旨，缓中补虚。喜用鳖甲、山甲珠、三棱、急性子等软肝散结，用全虫、水蛭、虻虫等动物药入络搜剔。所以治肝时注意扶助后天，保护脾胃，用当归芍药散养肝和胃，配二陈汤燥湿和胃降逆，不用温燥健脾类中药，药虽平凡，守方常服能明显改善患者乏力、腹胀、纳呆及面色萎黄、黧黑肝病面容等病征。总之因“浊毒内伏”是始动因子，所以解毒化浊为治因之法。如果病人已出现肝纤维化或肝硬化则应以软肝化坚为主，解毒化浊和软肝化坚二法均应合养肝和胃法助正气祛邪外出，邪去而正自安。 焦虑抑郁症 李悦，女，40岁。郁郁不乐2年余，加重伴两胁胀满10天。 2014年9月10日来诊。证见：心中郁郁不乐，两胁胀满，情绪不畅时症状加重，嗳气不畅，时有反酸，精神欠佳，纳差，夜寐欠安，二便调。舌红苔薄白，脉弦。检阅实验室报告：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎；彩超肝胆脾胰肾未见异常，其母因胃癌去世，逐渐伴烦躁，焦虑易激惹，曾诊断为抑郁症。诊断：抑郁症（肝气郁滞型）。治则：疏肝理气，解郁醒脾。处方：柴胡疏肝散加减。方药：柴胡9克，芍药12克，枳实15克，香附12克，川芎9克，陈皮12克，炙甘草6克，荔枝核15。 7剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊（2014年9月17日）：药后患者两胁胀满稍好转，偶有嗳气，反酸基本消失，精神尚可，纳寐好转，但每遇情绪刺激时即见烦躁，闷闷不乐，二便调，舌红苔薄白，脉弦。在原方基础上上方加紫苑12克，桔梗12克，刺五加15克，合欢皮15克，生龙骨15克，生牡蛎15克。 14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。症状消失。《证治汇外·郁证》指出“郁病虽多,皆因气不周流，法当顺气为先”。朱丹溪《丹溪心法》中亦曾提出“气郁”“血郁”“痰郁”“火郁”“湿郁”“食郁”等六郁观点。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见胁肋疼痛，胸闷，脘腹胀满；肝失疏泄，则情志抑郁易怒，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法。方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药；陈皮、枳壳，理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。细思一诊后虽症状减轻，但肝郁仍在，故在原方基础上加紫苑、桔梗，2药均入肺经，肺主一身之气，使全身气机运行通畅，则肝郁自除。同时配合刺五加、合欢皮、生龙骨、生牡蛎等镇静敛神，亦即《注解伤寒论》中“龙骨、牡蛎，收敛神气而镇惊”，故收全效。（杜艳茹王杰河北省中医院）

创新提出浊毒病机理论

浊毒的概念浊毒产生的原因浊毒的病理属性浊毒的致病特点浊毒的治疗规律

时间：2017-09-20　来源：中国中医药报作者：徐伟超在中医基础理论体系不断完善和医疗实践深入探索的新形势下，“浊毒”作为病理机制概念的中医学术用语被提出，并得到众多专家和学者的认同，可谓是中医基础理论的创新。浊毒理论是第三届教授在医疗实践中，以中医病因学的理论为基础而提出的浊毒发病机理，近年来，我们围绕浊毒诊疗思维开展了深入工作，使之不断臻于完善。现将浊毒诊疗思维相关内容陈述如下，与大家交流。 浊毒的概念 浊毒的概念源于中医学的浊邪和毒邪理论。中医学认为，浊与清是相对的概念，如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”可见，《黄帝内经》对浊的认识有二：一是指体内消化代谢产物，如汗、液、二便排泄的污浊之物；二是指生理功能气化的相对产物而言，是水谷精微浓浊部分。而“浊邪”一词，首见于汉·张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》，他在讨论五邪中人的一般规律时提出“清邪居上，浊邪居下”。仲景所说的浊邪，与湿邪相同。现代《中医基础理论》，也未论及“浊邪”一词，只是在讨论湿邪的性质时指出：“湿性重浊”时才提到“浊”字，“浊，就是秽浊不清，指湿邪为患，易出现分泌物和排泄物秽浊不清现象。 “浊邪，重浊之邪气也。”意指秽浊，浑浊之物。浊邪产生的原因有两个方面：一是因外感湿邪，由表入里，阻于中焦，湿邪困脾，浊邪内生。二是由脾虚或肝气犯脾，脾失健运，湿邪内生，日久成浊。那么，浊邪和湿邪有何区别？我们认为，浊邪与湿邪均为体内津液代谢障碍所形成的病理产物，二者既有联系，又有区别。所谓联系，是指源同质异，因湿与浊同类，积湿成浊，均属于阴，故有“湿为浊之渐，浊为湿之极”之说。正因为如此，造成了湿与浊在病机和临床表现上基本是一致的，唯在程度上有所差别。其区别在于，一是浊轻为湿，湿重为浊。二是湿邪有外感和内生，浊邪只有内生而无外感。三是湿邪致病较浊邪致病轻浅，易于治疗；浊邪较湿邪重深，易转化难除。毒邪在中医学中的含义较多，概言之有以下三个方面：一是药物的毒性、偏性。二是指感染性外科脓疡病症，如丹毒、肠痈等。三是指病因，包括能够对机体产生毒害或毒性作用的各种致病物质，“物之能害人者，如毒药、毒物之类是”。目前亦认为，大凡内外致病因素，当其致病性强，对机体危害严重者，便可称之为毒邪。产生毒邪的原因有两种途径：或外感火热，邪气太盛，入血分而化毒。如王冰注《素问·五常政大论》记载：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”就是指邪气太盛，即可化生为毒邪的观点。或由于脾虚湿盛，湿郁化热，热蕴成毒。尤在泾注《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治篇》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”意指邪气长期在体内蕴积，久而不去，也是产生毒邪的成因。但总的来说，古代医家对于浊和毒的认识均为单独记载，未将“浊毒”作为一个整体来论述，而“浊毒”一词的正式提出，是教授在继承中医学文献中有关“浊”、“毒”零散记述的基础上，结合现代饮食结构、生活方式和疾病谱等变化，逐渐形成了具有特色的浊毒理论，继而首创“浊毒学说”，使之成为一门独立的学说。教授认为，浊性污秽、浑浊稠厚；毒性陈腐、质变有害。二者性质类同，极易相生互助，相夹为虐，合为一体，“浊毒”并称。浊毒，既是一种对人体脏腑经络气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，又是多种原因造成的不能排除体外的病理产物。并以此阐明了浊毒的内涵、产生的原因、病理变化、致病特点，以及从浊毒辨证疾病的临床法则、治法等，而且这些理论得到了中医界同仁的共识。因此，浊毒学说是源于中医基础理论，而又成为中医基础理论的创新的一门独立学说。 浊毒产生的原因 任何病理产物的产生，都是受某种原因影响和作用的结果，而浊毒就是因水湿代谢失常凝集而成的病理产物。其产生，多由六淫、饮食、劳欲、情志所伤，使肺、脾、肾三脏气化功能障碍，三焦水道失于通利，加之脏腑间的功能失调、阴阳偏盛偏衰等因素，影响脏腑功能，以致水湿失于正常输布和排泄，故聚而成水湿或凝而成浊，蕴结日久，化热转为浊毒之邪。常见的原因有：肺失治节，津液凝聚化热为浊毒。肺为水之上源，主气司治节。治节有权，则宣散津液，充肤润身泽毛；清肃下降，则通调水道，下输膀胱，水谷精微敷布全身，濡养机体。一旦六淫外侵，内涉于肺，津液失于宣降，则津液凝聚为痰饮，久郁化热，而成为浊毒。脾失健运，水湿凝聚化热为浊毒。脾居中焦，与胃相连。脾主运化，以升为顺，胃主受纳，以降为和。二者升降有序，共同完成受纳、腐熟、运化、输布精微的作用。若外湿入侵或暴饮茶、酒，内湿蕴脾，或饮食不节，膏粱厚味，或饮食不洁，损伤脾胃，或情志刺激，肝气郁结，伤及脾气，均可造成升降失常，水谷精微不能上输于肺，反为水湿凝集，蕴结日久化热，而成为浊毒。肾气不足，水湿内停化热为浊毒。肾主水，职司全身水液气化。肾气充足，开合有度，升腾津液以养五脏，降泄浊液从膀胱排除则为尿液。如久病及肾，或纵欲伤肾，以致肾气不足，水液不得蒸化，则湿浊内停，久郁化热，则生为浊毒。 浊毒的病理属性 浊毒处于不同的病程有不同的表现，为了掌握其病理属性，给辨证用药提供方便，我们以中医学的阴阳、寒热、虚实理论为基础，以致病特点为依据，通过临床实践中总结出来的病理特征。阴阳交错。按阴阳观点分析，阳毒者，多显露于外，感而即发，以邪气亢盛为特点；阴毒者多深伏于体内，蓄久方显，以邪气蕴蓄不解为特点。根据浊毒的临床致病特点，浊毒致病病情重，邪气亢盛，符合阳毒的特征。但引起疾病前又多深伏体内，蕴蓄不解，难以察觉，又符合阴毒的特征，故浊毒的阴阳属性交错难辨。热邪偏盛。浊毒本无寒热之分，与寒热之邪皆可兼夹。据临床研究而言，常见浊毒兼夹热邪，即使初期兼寒邪也多从热化。因此，病理属性为热邪偏盛。正虚邪实。浊毒为一种病理产物，由正虚脏腑功能衰退，气血运行无力，机体产生的代谢产物不能及时排出，蕴积机体诱发浊毒内生。而浊毒内侵则机体气血阴阳耗损，导致正气亏虚，即因实致虚。所以，浊毒属邪实，浊毒致病属正虚邪实之证，在临床呈现为缠绵难愈，变化多端。 浊毒的致病特点 浊毒的危害甚广，侵犯部分较多，可致变证百出。但按每种病邪均有自身的致病特征和规律来认识，浊毒致病归纳起来则有以下共同的特点：易阻滞气机，损伤脏腑气血。浊毒性热、质浊。热能伤气耗血，因病呈损；浊性粘腻，阻滞留恋，阻碍脏腑气机，损伤脏腑。致病范围广，涉及部位多。浊毒之邪可随气机升降流行无处不到，内而脏腑经络，外至四肢肌腠，游溢全身，隐而难查，一旦显露则诸症辙出，形成多种病证。浊毒致病缠绵难愈，病情重，治疗难，疗程长。由于浊毒性质黏腻，流而不畅，蕴蒸不化，相互为用，胶着不解，日久必凝结气血，燔灼津液，以致脏腑败伤。因此，病情难愈，病期冗长，治疗困难。浊毒为病常与痰瘀相夹。浊毒以气血为载体，无所不及。一旦留结，阻碍气机运行，阻塞脉络，血液不能正常运行则凝滞为血瘀；若流及津液聚集之所，影响津液不能正常输布则酿液成痰，而且浊、痰、瘀皆为阴邪，是同气相求之类。所以，浊毒致病多兼有夹痰夹瘀的特点。 浊毒的治疗规律 基于浊毒病机理论，结合临床实践，化浊解毒法当贯穿于浊毒证治疗的始终。通过化浊解毒，可使浊化毒解，从而气行血畅，痰消火泻，积除郁解，以恢复脾升胃降的生理特点，故为治疗浊毒证的基本法则。但浊毒证的症状繁多，治疗不能拘泥于一法一方，应随证灵活选用，或给邪以出路，使浊毒从大便而出、从小便而去、从汗液而解；或从截断浊毒生成，阻断湿、浊、痰、瘀、热、毒胶结成浊毒之势。具体治法概括为以下几种：通腑泄浊解毒，引邪从大便排出。六腑以通为用，以降为和。浊毒内蕴，日久雍结肠胃，可致腑气不通，浊毒滞留。根据《素问·至真要大论篇》“留者攻之”的治疗原则，应以通腑泄浊解毒法为治，通畅腑气，泻下通便，使浊毒之邪随泻下而排出。临床运用以胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，大便秘结为使用依据。代表药物有厚朴、枳实、芦荟、大黄等。渗湿利浊解毒，引邪从小便排出。 “湿浊同源，湿久凝浊。”湿浊下注肾或膀胱，致气化失司，湿浊内蕴，化生浊毒，应以渗湿利浊解毒法为治，通过利尿，使体内浊毒之邪从小便排出。前人所谓：“治湿不利小便非其治也。”正是对此而言。临床运用本法应以肢体水肿，小便不利，或尿少，身体困重，舌苔白为使用依据。代表药物有茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子、薏苡仁等。发表透浊解毒，引邪从汗液排出。浊毒蕴结肌表，此时因病邪轻浅，应遵“其在皮者，汗而发之”的治疗原则，通过汗出可以疏通腠理，宣肺通卫，使体内浊毒由肌表而出，从而达到排泄浊毒的效果。如果失时不治，或治不得法，势必转而深入，变生他证。临床应用以胃脘疼痛、遇寒加剧，头痛、身痛、无汗或有汗不畅为使用依据。代表药物有香附、紫苏、桂枝、荆芥、防风等。健脾除湿解毒。湿为浊毒生长之源，脾虚运化失职，湿邪内生，湿凝成浊，久郁化热，热极成毒，则形成浊毒内蕴证。因脾主运化，脾健则湿浊不生，气机调畅，脾胃复健，诸症自除，故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。临床运用应以胃脘痞闷或胀满，食少纳呆，气短乏力，面色萎黄，大便溏泄为使用依据。代表药物有茯苓、白术、白扁豆、山药、薏苡仁等。芳香辟浊解毒。 “脾喜燥恶湿”，无论内因或外因，脾功能受及影响，则湿浊内阻，脾为湿困，气机不畅，日久化生浊毒。若单纯健脾则除湿作用缓慢，需用芳香化浊为治。因土喜暖、喜芳香，本类药物辛香温燥，正合脾的生理特性，用芳香能促进脾胃运化，消除湿浊；辛温燥烈能燥化寒湿，此即前人谓之“醒脾化湿，化浊辟秽”的功效。临床运用以脘腹痞满，呕吐泛酸，大便溏薄，口淡无味，口甘多涎，舌苔腻为使用依据。代表药物有藿香、佩兰、厚朴、砂仁、草豆蔻、紫豆蔻、陈皮等。祛痰消浊解毒。浊毒为患，每多夹痰，痰郁不解，蕴积成热，热极生毒，则形成浊毒内蕴之势。由于痰性流连黏结，积着胶固，痞塞不通，只有用荡涤才能祛除，故用祛痰消浊解毒之法。临床运用以胃脘堵闷，痰多，肢体困重，纳呆，口中粘腻无味，大便溏薄或不爽为使用依据。代表药物为半夏、陈皮、瓜蒌、茯苓、胆南星等。清热化浊解毒。因湿凝成浊，痰浊内阻，易阻碍气机，气郁化火，热极而生毒，故用清热化浊解毒法。临床运用以心烦焦躁，头身困重，口渴口黏，恶心欲呕，食欲不振，舌质红，苔黄浊厚腻为使用依据。代表药物有茵陈、黄连、黄芩、黄柏、栀子、龙胆草等。攻毒散浊解毒。浊毒已成，久居体内，毒陷邪深，胶着难解，阻碍气机，酿生痰瘀，入络易积成形，非攻不克，故用有毒力猛之品，以毒攻毒，活血通络散浊为治。临床运用以体内肿块形成，固定不移，痛有定处，舌质暗或有瘀点为使用依据。代表药物有全蝎、蜈蚣、壁虎、水蛭、土鳖虫、斑蝥等。综上所述，浊毒为人体病理产物之一，又是一种致病因素，与肺脾肾关系甚为密切。浊毒病机理论的提出，是对中医病因、病机理论的重大创新，是中医学对浊毒证病机的新认识，也是指导中医治疗浊毒相关疾病的新思路、新方法，对丰富发展现代医疗疾病谱，提高各种疾病的临床疗效具有独特的学术价值和临床指导意义。但浊毒病机从概念、理论提炼上升到学说体系尚有许多不够系统、完善之处。为了加强浊毒理论的继承和创新研究，逐步形成完整的独特的浊毒理论体系，促进中医药学术发展，今后应努力加大对浊毒相关理论、临床和实验研究的力度，进一步阐明病机的科学内涵，为其临床治疗浊毒相关病证提供理论依据。（徐伟超河北省中医院）

治疗胃脘痛验案

时间：2017-09-11　来源：中国中医药报认为慢性萎缩性胃炎与浊毒关系甚为密切。湿浊之邪可致脾失健运，胃失和降；湿盛则浊聚，久郁化热，湿浊化热蕴毒，毒寓于热，热由毒生，变由毒起，日久则气滞血瘀。治以化浊解毒、活血化瘀。许某，男，54岁，汉族，干部，已婚，既往体健。 2007年5月14日就诊。患者2年前饮食不节致胃脘胀满、疼痛，未系统治疗，近1年胀满、疼痛频作，自服三九胃泰，快胃片等药，症状缓解不显，遂来我院诊治。胃脘胀满疼痛，夜间明显，嗳气频作，饮食生冷则症状加重，怕冷，纳可，寐安，大便可，每日1次，舌紫红，苔中根部薄黄腻，脉弦滑。电子胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。中医诊断为胃脘痛（浊毒内蕴，瘀血阻络），治以化浊解毒、活血化瘀方药：香附（打）15克，苏梗15克，青皮15克，柴胡15克，姜黄9克，川朴15克，枳实20克，清夏12克，绞股蓝9克，茵陈15克，广木香9克，元胡15克，五灵脂15克，陈皮12克，竹茹9克，砂仁（后下）15克，紫蔻（后下）15克，三七粉（冲）2克。每日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早晚饭前半小时温服。同时配合服用茵莲和胃颗粒每次1袋，每日3次。 2007年5月17日二诊：药后症减，胃脘胀痛，嗳气减少，口苦，纳可，寐安，大便调，1次/日，舌紫红，苔薄黄微腻，脉弦细。调方如下：姜黄9克，川朴12克，枳实15克，清半夏12克，香附（打）15克，紫苏15克，陈皮12克，茯苓15克，广木香9克，焦槟榔15克，元胡（打）15克，丁香9克，内金15克，三七粉（冲）2克，砂仁（后下）15克，紫蔻（后下）15克，炒莱菔子15克。煎服法同前，14剂。 2007年6月1日三诊：药后症减，口苦消失，胃脘胀痛，餐后为甚，时嗳气，纳可，寐差，大便调，每日1次，舌紫红，苔薄黄微腻，脉弦细。调方如下：香附（打）15克，苏梗15克，青皮15克，柴胡15克，姜黄9克，川朴15克，枳实20克，清夏12克，绞股蓝9克，元胡（打）15克，焦槟榔15克，炒莱菔子15克，荔枝核（打）15克，白芷12克，广木香9克，砂仁（后下）15克，紫蔻（后下）15克，三七粉（冲）2克。煎服法同前。 2007年7月15日四诊：以上方为基础方，加减服用44剂，药后嗳气消失，胃脘胀满减轻，胃脘疼痛，空腹甚，纳可，寐差，大便调，每日1次，舌紫红，苔薄黄腻，脉沉弦细。调方如下：蒲黄（包）9克，五灵脂15克，元胡（打）15克，白芷12克，公英15克，香附（打）15克，苏梗15克，青皮15克，柴胡15克，姜黄9克，郁金12克，川朴12克，枳实15克，广木香9克，三七粉（冲）2克，内金15克，焦槟榔15克，炒莱菔子15克，砂仁（后下）15克，紫蔻（后下）15克。煎服法同前。 2007年9月20日五诊：以上方为基础方，加减服用64剂，药后睡眠好转，餐前胃脘胀满，胃脘疼痛，夜间甚，纳可，大便调，1次/日舌紫红，苔中心薄黄腻，脉沉细滑。调方如下：蒲黄（包）9克，五灵脂15克，元胡（打）15克，白芷12克，公英15克，百合12克，乌药12克，当归9克，川芎9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，内金15克，三七粉（冲）2克，香附（打）15克，柴胡15克，姜黄9克，郁金12克，厚朴12克，枳实15克，广木香9克，焦槟榔15克，炒莱菔子15克，砂仁（后下）15克，紫蔻（后下）15克。煎服法同前，21剂。 2007年11月18日六诊：以上方为基础方，加减服用47剂，药后胃脘胀满、胃脘疼痛均较前减轻，偶反酸，纳可，寐一般，大便调，每日1次，舌紫红，苔中心薄黄腻，脉沉细滑。调方如下：蒲黄（包）9克，五灵脂15克，元胡（打）15克，白芷12克，公英15克，百合12克，乌药12克，当归9克，川芎9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，鸡内金15克，三七粉（冲）2克，香附（打）15克，茵陈15克，姜黄9克，藿香12克，广木香9克，炒莱菔子15克，砂仁（后下）15克，紫蔻（后下）15克，黄连（打）12克，白花蛇舌草15克。煎服法同前，14剂。 2008年1月5日七诊：以上方为基础方，加减服用45剂，药后症减，胃脘胀痛，夜间1~3点甚，生气受凉后加重，纳可，大便调，每日1次，舌紫红，苔薄黄，脉弦细滑。调方如下：香附（打）15克，苏梗15克，青皮15克，柴胡15克，公英15克，百合12克，乌药12克，当归9克，川芎9克，白芍30克，茯苓15克，白术6克，鸡内金15克，三七粉（冲）2克，姜黄9克，紫蔻（后下）15克，元胡（打）15克，白芷15克，五灵脂15克，生石膏（先）30克，丁香9克，枳实15克，厚朴12克。煎服法同前，14剂。 2008年2月19日八诊：以上方为基础方，加减服用43剂，药后胃脘胀满基本不显，胃脘时隐痛，偶有嗳气，纳可，大便调，每日1次，舌紫红，苔薄黄，脉弦细滑。 2008年2月19日电子胃镜检查：食管、贲门均（-）。胃底黏膜色泽不均，充血水肿；胃体黏膜充血水肿，皱襞排列规则；黏液糊量中，质浊；胃角拱形，光滑；胃窦黏膜粗糙，色泽红白相间，部分以白为主，未透见黏膜下血管。幽门圆，开放好；十二指肠球及降段未见异常。诊断：慢性浅表-萎缩性胃炎。病理：胃窦前壁及小弯处黏膜慢性炎症，未找到幽门螺旋杆菌。调方如下：蒲黄（包）9克，五灵脂15克，元胡（打）15克，白芷12克，公英15克，半枝莲15克，半边莲15克，茵陈15克，绞股蓝12克，板蓝根15克，黄芩12克，黄连12克，当归12克，白芍20克，赤芍15克，香附（打）15克，广木香9克，佛手12克，全虫6克，砂仁（后下）15克，白花蛇舌草15克。煎服法同前。本例患者已治疗8个月，症状较前明显减轻，病理诊断由胃窦黏膜慢性炎症，腺体肠上皮化生，转变为胃窦前壁及小弯黏膜慢性炎症。方中砂仁、紫蔻芳香化浊，黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草解毒，共为君药；蒲黄、五灵脂、元胡、当归、川芎、三七粉、姜黄活血化瘀；蒲黄、五灵脂合用，《名医方论》谓其“有推陈致新之功，甘不伤脾，辛能通瘀，不觉诸症悉除，直可一笑而置之”。气行则血行，配伍柴胡、香附、苏梗、青皮、佛手以疏肝理气，广木香、枳实、川朴理肠胃之气；全方共奏理气、活血、化浊、解毒之功，使气血调、壅塞通、湿浊化、毒邪解而病则自愈。（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

石学敏针刺调神思想

脑为元神之府凡刺之真，必先治神凡刺之法，必先调神针灸脑科学研究

时间：2017-09-08　来源：中国中医药报作者：俞晓旸、中国工程院院士石学敏教授强调调神在针刺治疗中的运用。他勤求古训，师古而不泥古，勇于创新，以“脑神”立论，以科学严谨之态度，总结临床经验，进行科学、系统的研究，逐步形成了其针刺调神的学术思想体系。现将这一思想体系阐述如下。 脑为元神之府 《素问·脉要精微论》指出“头者，精明之府”，《三因极一病证方论》也提出“头者……百神所集”，李时珍在《本草纲目》中强调“脑为元神之府”。石学敏指出，脑主神明与心主神志是并存的，但是脑所主之神是广义的神，它包括机体的外在生命活动和内在精神活动，起着决定性作用。心主神志指狭义的神，是广义神的一部分，是在心主血脉的基础上派生出来的。脑是人体耗氧量最多的地方，它对血液的要求非常多，所以脑功能的正常发挥与心把血液推动到脑密切相关。《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”石学敏通过大量的临床观察指出，血是精神活动的重要物质基础，心血虚，常出现惊悸、失眠、多梦等症状，甚至出现烦躁、恍惚、昏迷等神志失常改变，从而说明血与精神、神志、情志活动密切相关。正如《素问·八正神明论篇》所言：“血气者，人之神，不可不谨养。”因此，可以说心通过主血脉来完成其主神志的功能，而人体一切精神、思维、记忆、神志、情绪、意志等心理活动都受脑神的统配，心神功能的发挥，归属于脑主神明的功能之中。 凡刺之真，必先治神 《素问·保命全形论》有云：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针，众脉不见，众凶弗闻，外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人。”可见治神是针刺治疗成败的先决条件。具体而言，在针刺治疗前充分掌握患者的病情，做到“五脏已定，九候已备”“外内相得，可玩往来”；施朮时情绪稳定，精神专一，做到“持针之道，欲端以正，安以静”“必一其神，令志在针”；患者也需配合医者提前摆好体位，平静心情，医患配合，达到“病者之精神治，则思虑蠲，气血定，使之信针不疑，信医不惑，则取效必宏，事半功倍”。 凡刺之法，必先调神 石学敏积多年临证之心得，提出“神之所在——脑为元神之府；神之所主——人体一切生命活动的表现；神之所病——百病之始，皆本于神；神之所治——凡刺之法，必先调神”。从神的生理、病理、治疗上剖析了神的内涵，形成了其治神的学术体系。他认为神是人体整个生命活动的最高主宰，代表了人体的生命活动力，而一切生命活动的动力是“气”，所以神是气的总概括。气为神之使，神为气之用，神存则机生，神去则机息。神伤不仅可发生神志之疾,更能使脏腑气血、四肢百骸功能失常，而变生诸病，所谓“主不明，则十二官危。”故疾病的治疗必须以病人神气的盛衰为依据，以调理神气为根本，此为治病取效之关键。醒神开窍法治疗中风石学敏认为，中风的发生，多是在内伤积损的基础上，复因劳逸过度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等诱发，引起阳亢风动，挟痰、火、气、血，上蒙清窍，清窍为之壅塞，窍闭神匿，神不导气发为中风；提出“窍闭神匿，神不导气”是中风病机之关键，强调“神”在中风病发病中的主导作用，重视调神，创立“醒脑开窍针刺法”。该法以内关、水沟、三阴交为主穴，辅以极泉、尺泽、委中疏通经络；水沟为督脉、手足阳明经之会，督脉起于胞中，上行入脑，取之可开窍启闭以醒脑、醒神；内关为八脉交会之一，通于阴维，属厥阴心包之络穴，有养心宁神、疏通气血之功；三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴三经之会，有益肾生髓之效；肾藏精，精生髓，脑为髓海，髓海有余可促进脑的生理功能的恢复，三穴相配可促进脑组织的代谢和修复，改善大脑的生理功能，起到“醒神开窍”的作用；其余腧穴为疏通经络之用。醒脑益智法治疗血管性痴呆血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性脑卒中和造成记忆、认知与行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征，其临床表现为执行功能受损显著，常伴焦虑、抑郁或欣快等精神症状。血管性痴呆属于中医痴呆的范畴。石学敏认为，痴呆属本虚标实之证，病位在脑，以精血亏虚、脑髓失养为本，痰浊血瘀蒙蔽清窍为标；脑髓空虚，痰瘀上蒙，窍闭神匿，神机失用发为痴呆。治以调神益智、平肝通络。针取水沟以醒神开窍，内关安神调神而为君；百会升举阳气，振奋阳气而养神，四神聪健脑益智而为臣；佐以丰隆化痰，太冲、风池息风以治标；诸穴合用使精血充盈，窍开神醒，机灵神明而达醒神益智之功。该针法经临床研究证明能有效地改善患者的智力、记忆水平，改善血液循环，增加脑灌流量，减轻过氧化损伤，使受损的神经细胞活性增强，脑功能得以改善。醒神豁痰法治疗癫痫癫痫多以痰邪作祟为因，风火扰动，痰瘀蒙蔽清窍而发病。而石学敏则主张本病当责之于元气本虚，无以上荣于脑，脑神失养，神失所司，脏腑功能失调，使脏气不平，痰浊内生，上蒙清窍发为癫痫，其中“神失所司，痰浊内阻”是病机的关键。治以益气醒神，豁痰开窍。温补关元以培补元气而治本，雀啄水沟通督镇静而醒神，针泻内关开启清窍之闭，宣发心神之气，配以三阴交健脾化湿以绝生痰之源，如此则神醒闭开，阴平阳秘，精神乃治。研究该针法能增加脑血流量，改善脑营养，促进大脑功能的恢复，调节脑内神经突触间神经递质的失衡，抑制病灶的过度放电，从而缓解癫痫发作。调神解郁法治疗郁证郁证有广义和狭义之分。对于狭义之郁证，石学敏认为乃由于肝失疏泄、脾失健运、脏腑阴阳气血失常，使脑失所养而致神无所依、神无所主、神气郁逆、使道闭塞而成，强调“神气郁逆，使道闭塞”是郁证病机之关键。治当理气调神、开窍解郁。针泻内关宣神气之郁，开使道之闭；雀啄水沟宣通任、督之气，开启元神之府之窍；配以百会振奋阳气，而奏“阳气者，精则养神”之效；平补三阴交，三阴共补，滋阴养血而柔神；诸穴相伍共奏调神定志、解郁醒神之功。研究表明，该针法能明显改善郁证患者的临床症状量化指标，增加血浆中5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质含量。调神导气法治疗疼痛疼痛是许多疾病引起的临床常见症状之一。针刺镇痛为针灸疗法一大优势，已被医学界所公认。然其治法多以循经取穴，通经活络为主。石学敏独具匠心地提出调神导气以止痛，依据是“诸痛痒疮皆属于心”。痛虽因瘀而生，但不离乎心所主，“所以任物者谓之心”，也就是说疼痛是神的生理病理表现。疼痛虽因气血运行涩滞、脉络闭阻不通而致，但其气血的运行赖乎心神的调节，若神机失用，神不导气，气滞则血瘀，痛症作矣。因此治疗当先调其神，令气易行，以意通经，使气机条达，血脉调和，通则不痛。临床常以水沟、内关作为治疗各种痛证的基本方，重在调神，以神导气，疏理气机，使气行痛止；并根据疼痛部位，辅以循经取穴和局部取穴，以调神为主为先，以通经为辅为用，共奏调神导气、止痛移疼之效，用于治疗各种疼痛。如血管性头痛，治以水沟、内关调神理气，风池、天柱、太阳通经活络；坐骨神经痛治以水沟、内关调神理气，环跳、阳陵泉、委中通经活络等。总之，外感内伤之头痛、肌肉关节痛、内脏绞痛、神经性疼痛以及跌打损伤之痛，皆可以此法治疗。 针灸脑科学研究 石学敏重视针灸的现代科学研究。现代研究证实，针灸通过体表刺激将信息传输到人体，在脑内整合处理，进而输出指令，调控神经-内分泌-免疫系统，调节整体功能，达到改善机体状态、治疗疾病的目的。美国国立卫生研究院2016年开展了一项名为“刺激周围神经治疗疾病”的计划，该疗法类似于电针疗法。以针刺疗法为代表的神经刺激疗法正越来越受到神经科学家的关注。 “脑科学与类脑研究”作为我国“科技创新2030-重大项目”的4个试点项目之一正在紧锣密鼓地进行实施方案的编制工作。而针灸学科也迎来了空前的发展机遇与挑战。这需要广大针灸工作者，传承以石学敏院士为代表的针灸学界前辈们潜心钻研、勇于创新的精神，进一步发掘并丰富针灸的科学内涵，使之更好地为健康事业服务。总之，石学敏认为，针以治神为首务，效以神应为保证；并提出神之所在、所主、所病、所治，从神的生理、病理、治疗上剖析了针刺调神的内涵，为针灸医学的传承和发展作出重要贡献，值得同行和后辈学习。（俞晓旸天津中医药大学）

周信有论治再生障碍性贫血

抓住本质——培补脾肾，调和气血扶正祛邪——内外合治，补清兼施分清标本缓急——灵活运用补益药和止血药

时间：2017-09-04　来源：中国中医药报再生障碍性贫血（简称再障）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。再障属于中医“血证”、“虚劳”和“虚损”范畴。按中医辨证，可分为阴虚、阳虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、气血两虚等不同证型，从临床表现来讲，主要有贫血、发热、出血三个方面。不过，上述证型的临床表现，都是以气血两虚为基础的，发热与出血是在贫血的基础上产生的。只有认清病机，在治疗上才能做到有的放矢，制订出针对性较强的施治方案，采取有效措施，不为疾病复杂现象所迷惑。 抓住本质——培补脾肾，调和气血 再障是骨髓造血功能障碍引起的严重的血液病，临床表现主要为重度贫血、白细胞及血小板减少。根据中医辨证，该病属气血两虚，其基本证候表现为头晕、心悸、面色苍白、气短、乏力、神疲等气血不足之征象。现代医学认为，骨髓是造血组织。中医认为，营血的生成主要与脾肾的功能有关。肾藏精，主骨生髓，而精血同源，故肾气不足，肾精亏损，则骨枯髓减，血无生源；脾主运化，摄取水谷精微，化赤为血，故脾虚失运，则生化无权，血无以生。因此，治疗再障，宜从调补气血入手，而调补气血，从其根本上来讲，又离不开培补脾肾，而培补脾肾，应以培补脾肾之阳为先，正所谓“阳生阴长”“阳化气，阴成形”“生化之机，则阳先阴后，阳施阴受”。在治疗上，《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气。”《素问·至真要大论》有“劳者温之”“损者益之”之说，后世医家李中梓指出：“补气在补血之先……而养阳在滋阴之上”，这就说明对于气阴阳虚损不足的治疗，应以温阳益气为先。临床上，通过温补脾肾阳气，促进气化功能，则自能生精化血，填补有形之精血，以无形生有形。需特别指出的是，治疗再障所用之补阳益气之品，宜甘辛温润，切忌辛燥刚烈、助阳伤阴。临证时，根据再障的基本证候，可把健脾益气之人参、黄芪、黄精与补肾助阳之补骨脂、巴戟天、山茱萸、鹿角胶等作为基本药物，运用于疾病发生发展的全过程。据实验观察，上述药品似对红细胞系统的造血功能有促进作用，契合中医“阳生阴长”的理论观点。同时，根据“血以和为补”的原理，亦加入功兼补血和血作用的丹参、鸡血藤、当归等，这类药似有改善微循环、扫除病损处代谢障碍的作用。当然，所谓侧重温补脾肾之阳，并不是不重视滋补阴血。由于再障的发病机制是气血两虚，且多表现为阴虚内热之候；因此，在温阳益气的基础上，尚需根据伴随出现的不同症状，佐以滋阴养血、育阴潜阳之品，如生地、玄参、女贞子、枸杞子、桑椹、龟板、鳖甲等；但是，根据“阳生阴长”“阳施阴受”的气血阴阳生化之机，在治疗上必须把温阳益气之药放在首位，并且要贯彻于疾病治疗之全过程，不可因阴虚有热候而有所顾忌。 扶正祛邪——内外合治，补清兼施 再障发热，一为本病引起，多表现为低热，系气血两虚，气虚阳泛，阴虚内热所致，治当甘温益气，滋阴养血，以治其本；一为外邪内侵，一般表现为高热烦渴，饮水不多，常伴恶寒，此属内外合邪，虚中夹实，内虚是本，邪实是标，即《素问·评热病论》所谓“邪之所凑，其气必虚”与《素问·刺志论》所谓“气虚身热”，故其证候特点为：热势虽高，貌似盛候，但伴随出现的是一派气血衰微之象，如面色苍白泛红，困倦乏力，精神委顿，语言低微等。因此，对本证的治疗，宜内外合治，补清兼施。针对气血两虚，大胆使用甘温除热法，投温阳益气，佐滋阴养血，以治其本；再根据外邪内侵引起邪盛的证候特点，选用清解祛邪之品，以治其标，寓祛邪于扶正之中；切不可因邪盛对使用补药有所顾忌，贻误治疗。在临床上，对再障感邪热盛之候，应用人参、黄芪、补骨脂、山茱萸等甘润温补和生地、玄参、女贞子、桑椹等甘润滋补之品，再根据病情，选用金银花、连翘、蒲公英、黄连、黄芩、山豆根、板蓝根、牡丹皮等清解祛邪之品，标本兼治，均可收到良好的效果。 “正气存内，邪不可干”，只有机体正气恢复，营血再生，抗病能力增强，方能抵御外邪，不再出现发热之象。 分清标本缓急——灵活运用补益药和止血药 再障出血与再障发热一样，也是在贫血的基础上发生的。其出血机制，系气虚不摄，血不循经。贫血是本，出血是标。一般在临床上，遇到突然大出血或各类慢性出血，热象不明显且无外邪者，仍应抓住疾病本质，培补脾肾，益气摄血。但要在上述培补脾肾的方药内加入相应的止血药，如阿胶、龙骨、牡蛎、赤石脂、白及、生地炭、侧柏炭、地榆炭、仙鹤草等。如系外邪内侵，邪热炽盛，阳盛乘阴，血热妄行，则必须把治疗的重点放在止血和祛邪方面，宜清热泻火，凉血止血，常用药物如金银花、连翘、黄芩、黄连、板蓝根、犀角、生地、牡丹皮、大蓟、小蓟、侧柏叶等。总之，治疗出血，当分清标本缓急，灵活运用补益药和止血药。（周信有传承工作室整理）

从“浊毒伏络”论治乙肝肝硬化

“浊毒伏络”概念 “浊毒伏络”发病机理 “浊毒伏络”病机演变 “浊毒伏络”论治

时间：2017-09-01　来源：中国中医药报作者：陈艳哲孟宪鑫张金丽乙肝肝硬化是一种常见的慢性疾病，是慢性肝病发展至晚期的主要变化，病情缠绵难愈，变化多端，属于中医“鼓胀”范畴，古人将“鼓胀”列为风、痨、膨、膈四大疑难病证之一。经过多年的临床实践和基础研究，创造性地提出“浊毒学说”，并根据乙肝肝硬化发病特点，创造性的提出了“浊毒伏络”之病因病机，采用“化浊解毒、软肝化坚、活血养血”三步疗法辨证施治，疗效显著。 “浊毒伏络”概念 所谓伏邪，又称伏气、伏毒，清代刘吉人《伏邪新书》中有明确概念：“感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”凡外感六淫病邪，侵入人体后伏藏于内，不立即发病，过一段时间才出现症状者，或者已经发病但未治愈致使邪气内伏者，均为伏邪。乙肝所致肝硬化为“伏邪”致病，其一因为乙型肝炎肝硬化具备伏邪发病特点，乙肝肝硬化感染HBV后不即发病，潜伏于体内，因患者机体免疫状态不同及不同诱因而有不同潜伏期及转变趋向，或潜伏体内，一发病即为肝硬化，或乙肝活动迁延不愈发展成肝硬化，其二因为乙肝肝硬化具备伏邪病情缠绵难愈的病情变化特点。乙肝肝硬化伏邪为“浊毒”，研究发现HBV为湿热属性之毒邪，临床观察及实验研究表明，HBV的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有一定的相关性，即HBV复制愈活跃，湿热疫毒程度愈重。湿浊同类，湿轻浊重，积湿成浊，浊较湿不易祛除，热邪蕴久为毒邪。故乙肝肝硬化启动因子为“浊毒”，“浊毒”既为致病因素，也为病理产物。浊毒两邪合而作祟，其特性可归纳为：传染性、潜伏性、顽固性、循序渐进性（累加性）。伏邪部位为肝络，因在乙肝肝硬化发病中，浊毒致病具有特定脏腑经络属性即噬肝性，浊邪作为引经之邪，引毒邪入肝络，浊毒内伏肝络，伺机发病。由于络脉具有邪气“易入难出”的络脉特点，所以浊、毒之邪侵入肝络而成肝络病，浊毒由表入里，肝络病由气及血，由滞到瘀，导致肝络壅滞，甚则瘀塞不通。浊毒入络，络气郁滞，或络气亏虚推动无力而涩滞，气化不利则津凝为痰，气失流畅则血行涩滞，痰瘀阻滞，胶结浊毒而成癥成积，发为肝硬化。 “浊毒伏络”发病机理 浊毒内伏肝络为主要病因。乙肝病毒作为疾病的启动因子，经血液传播，不经人体肌表，直中太阴脾经与厥阴肝经。乙肝病毒为湿热属性之毒邪，湿凝成浊，热蕴为毒，浊毒为乙肝肝硬化的启动因素，毒性伏邪是病邪传变的基础，浊邪是引经之邪，引毒邪入肝络，浊毒之邪，相关为害，深伏血分，才成为伏邪，成为乙肝肝硬化致病之因。浊之成因，约略有二：外感湿热疫毒，由表入里，由气及血，阻于中焦，交蒸于肝胆；或肝郁克脾，脾虚不能转输精微，胃虚不能腐熟水谷，水反为湿，谷反为滞，湿凝成浊，湿浊内生。毒之成因，亦有两途：热甚为火，火入血分为毒;或初为湿盛，湿盛则浊凝，浊凝则为痰，湿浊痰郁久则化热，热极则生毒。热为毒之渐，毒为热之极，毒寓于热，热由毒生，变由毒起。故毒由温热转化而来，亦可由湿浊演变而生，从而引起复杂的病理改变。浊毒既为致病因素，同时也为病理产物。 “浊毒伏络”病机演变 由浊毒伏邪起病，浊毒之病理特性兼“浊”“毒”两者之长，浊以毒为用，毒以浊为体，最先累及气分，浊毒邪壅经络，胶着难愈，气机不畅，阻滞气机；浊毒再入营血，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰浊瘀血；最后浊毒深陷血分，浊毒、痰浊、瘀浊相互搏结，病邪深入，毒燔则迫血妄行，可生“血证”，浊毒痰瘀久积肝络，损伤肝络，败坏形体，痰浊瘀均为阴邪，易于凝结，最终形成肝硬化。疾病初期，浊毒均轻，伏于肝络，病在气分。浊毒之邪，既生于阳，又生于阴，浊邪性趋下，易袭阴位，肝经为阴中之阳，因此首犯中焦气分，影响脾胃气机。疾病中期，浊重毒轻，浊凝成痰，病在营分。浊毒伏邪进入营分，与水谷精气相合，浊重毒轻，浊性更为秽浊，浊凝成痰，最终形成浊、毒、痰相互胶结之势。疾病晚期，浊轻毒重，毒燔迫血，病在血分。浊邪为盛，邪气难祛，由营分及血分，最易导致肝的气血失调，肝脉瘀滞，久则成瘀，毒盛则传变迅速，浊毒深入，深陷血分，毒邪灼伤脉络，甚则毒燔迫血妄行，发为“血证”，浊毒久居体内，日久及肾，肾气失于蒸腾气化，导致水液停蓄，更损肝络；或肾虚精亏，精血同源，肝肾之络失于濡养而络病生。病久可见肾之阴阳俱虚，肝之阴血不足之证。由于气滞、湿阻、痰凝、瘀血往往与浊毒并存，形成浊、毒、瘀、痰交阻的病机，不仅使病程迁延难愈，而且易于复发，难于根治，若久治不愈，则毒瘀久聚成癥，发展为肝癌。 “浊毒伏络”论治 化浊解毒，从三焦分消浊毒致病具有难治性、顽固性的特点，若徒解其毒则浊难祛，徒化其浊则毒愈甚，因此分离浊毒，孤立邪势，是治疗的关键，故采用分解浊毒、分道而消的治法，使浊毒从上、中、下三焦分道而消，贯穿开上、畅中、渗下的治则，使浊祛而毒孤。在治疗乙肝肝硬化，常选用白豆蔻、厚朴、半夏、苍术、黄连、黄柏等药以畅中，同时常用苦杏仁、藿香、前胡等药以宣上焦之气，开水之上源，同时，选用木通、滑石、茯苓等药导湿下行以渗下。软肝消癥，活血利水由于浊毒往往与气滞、湿阻、痰凝、瘀血并存，形成浊、毒、瘀、痰交阻的病机，久治不愈，则毒瘀久聚成癥，形成肝硬化，故常应用软坚消癥之法治之，如鳖甲、龟板、穿山甲、生瓦楞子、生牡蛎、鸡内金、三棱、莪术、山慈菇等。浊邪为盛，最易导致肝的气血失调，肝脉瘀滞，久则成瘀，“血不利则为水”，故十分注意水血同治，肝脾兼调，以“新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”为原则，且根据患者病情轻重、病程长短、体质特色酌情用药，病情轻、病程短、体质强者，选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品;病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品。扶正祛邪，健脾养肝益肾伏络之浊毒是否发病，主要取决于正气的强弱，由于脏腑气血功能失调和机体防御功能减弱，以致正不抗邪，并招致浊毒伏邪入营入血，浊毒羁留主要部位在肝、脾、肾。毒易耗伤肝阴，肝肾同源，肝阴不足易致肾阴不足，日久阴损及阳，致肾阳不足。浊性黏滞，易阻遏气机损伤阳气，致脾阳不足，故乙肝刚硬化的治疗应注重扶正祛邪。在临床中常选用熟地、枸杞、山茱萸、首乌、山药、龟板等厚味滋阴，育阴化气，选用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子、山药、茯苓等补肾健脾，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消下虚自实。

阐发病机十九条

谨守病机无失气宜审证求因探求病机理论联系实际学以致用

时间：2017-08-28　来源：中国中医药报作者：周信有编者按：《内经》是中医基础理论的集大成之作，可谓中医界的“圣经”。后世中医大家多为《内经》研究专家。《内经》中的诸多学术观点对中医临床工作具有重要的指导意义。周信有为《内经》研究专家，对病机十九条中每条病机的剖析都密切联系临床实际，并且融进了其本人丰富的临床经验，在《内经》病机学说的整理、阐发方面做出了重要贡献。病机十九条是《内经》病机学说的重要内容之一。周信有长期从事《内经》教学和研究，结合自身丰富临床经验，对病机十九条有深刻理解。本文就周信有对病机十九条及《内经》病机理论的见解综述于下。 谨守病机无失气宜 周信有认为病机十九条是《内经》论述病机理论的核心内容，是古代医家在长期医疗实践中对各种疾病错综复杂病理机制的概括归纳。其作为临证探求病机的理论准则，言简意赅，颇切实用，具有重要临床指导意义。病机十九条虽繁，然归纳起来，不外五脏病机与六气病机两个方面。一般来说，五脏病机是就其病位而言，六气病机是就其病性而言，然病位与病性又是不可分割的两个方面。言病位则离不开病性，言病性则又离不开病位。所以五脏病机总的来说，不外是六气之化，而六气的变化，又是脏腑阴阳盛衰失调所表现的病理反应。此即《素问·至真要大论》所谓：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”又谓：“谨守病机，无失气宜。”“气宜”即指六气变化之机宜，说明五脏病机，主要是六气之化，即肝病化风，肾病化寒，脾病化湿，心病化火，肺病化燥等，这反映了中医学病机学说的理论实质。五脏是人体的实质脏器，六气是自然界的六气变化。中医病机学说肇基于两者之间的内外联系，即张志聪所谓：“盖天有六淫之邪，而吾身有六气之化也。”因此，中医病机理论主要是运用“天人相应”的整体观念和系统联系、五行归类的方法总结出来的。近代也认为自然界存在的物质因素，在人体也同样存在，这是客观存在的必然法则。如以肝为例，“诸风掉眩，皆属于肝”提示“肝病化风”是肝的主要病机。申言之，“风”是天之六气之一，“肝”是人体脏器，肝病之所以会化风，是运用五行归类的方法，认为肝与风两者的性能有相近之处，皆具有“木”的属性和特征，而且是内外相应的，亦即它们都具有事物的生发、温煦、振动的性能和特征。此即《素问·五运行大论》所谓：“在天为风，在地为木，在气为柔，在藏为肝，其性为喧，其德为和，其用为动，其变摧拉。”其中“喧”“柔”“和”“动”是言两者的正常性能，“摧拉”是言其反常性能。风是春天的主气，春天风和日暖，气候温煦，阳气升动，万物生发，草木滋生，欣欣向荣。肝的生理特性亦是温柔和顺，条达疏泄，主升主动。然其升是微升，其动是微动，其温是微温，犹如春风之温煦和畅，内外相应。肝脏在人体，只有维持温柔和畅、条达疏泄之少阳特性，才能斡旋敷布一身之阴阳气血，而使阳舒阴布，气血和调，意志顺遂，胸襟开朗。肝与风的这种性能与特征，《尚书·洪范》比喻为“木曰曲直”。 “曲直”两字含有刚柔相济之义，如木之干挺直，若松柏之挺拔；木之枝屈曲，犹杨柳之垂柔，这提示木有曲直刚柔之双重性。春风肝木之气，只有柔中有刚，曲中有直，才能鼓舞启动，舒发阳气，鼓动生气，发挥正常作用。如果肝与风一反其少阳之特性，就要引起“摧拉”的反常现象。自然界风邪太过，其力可由柔和而变得急暴，引起摧枯拉朽之恶果。同理，人体肝阳、肝气太过，就好像反常之风邪，其力也变得急暴亢奋，有上逆、下迫、横逆、郁结之变。如此，就会引起“掉眩”而出现肢体动摇不定、拘挛抽搐、眩晕昏仆等肝风内动的症状，即《素问·阴阳应象大论》所谓“风胜则动”。周信有对五脏病机的分析，均以“天人相应”的整体观念为准则。上述分析，非常形象生动地把自然界之风与人体之肝有机地结合起来，进而阐明了肝病所以化风的道理，明白易懂却又寓意深刻，使学者不但能较透彻掌握经文“诸风掉眩，皆属于肝”的精神实质，而且还能从更高角度领悟中医病机理论所蕴含整体观的内涵。 审证求因探求病机 根据病机十九条的理论，认识与掌握疾病的病理机制，必须从分析证候入手。 “证”是在致病因素作用下，脏腑功能失调的病理反映。 “有诸内必形诸外”，任何疾病，通过对体表症状的分析判断，即可测知相应内脏的病理变化情况。因此，病机十九条的每一条病机，均是通过主要证候表现，来审证求因，探求病机。如肝病化风的病机，主要是通过“掉眩”的症状分析而得出，即所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。同样，肾病化寒、脾病化湿、心病化火、肺病化燥等气机失调的病机，主要是通过“收引”“肿满”“疮疡痛痒”“膹郁”等症状分析而得出。总之，只有通过体表的症状分析，辨明证候性质，才能明确病因、病机，掌握疾病的本质，这反映了中医病机学说的理论特点。此外，周信有认为，要加深领会五脏病机，还须结合五脏的阴阳属性进行分析。心、肝皆为刚脏，亦为阳脏，结合“天人相应”运气学说的观点，又称风火之脏。所以在临床上，心、肝之病，多从实化、热化。其病机和证候多表现阳亢气逆，风火炽盛，急暴亢奋的特点。肝阳偏亢，肝气疏泄太过，可致阳动风生，而出现“掉眩”“强直”的急暴证候，此亦即《素问·藏气法时论》所谓“肝苦急”。心火旺盛，扰动神明，可致神识狂乱，发生“瞀瘛”“躁狂”“口噤鼓慓”等病证。上述两脏之病的治疗皆宜苦寒折降，泻其太过，以抑其急暴亢奋之势。同时，亦要佐以甘缓滋润，以柔制刚，也即叶天士《临证指南医案》所谓：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”“心肝为刚脏，可受柔药。”《素问·脏气法时论》也谓：“肝苦急，急食甘以缓之。”脾肾皆为柔脏，亦为阴脏。肾为水脏，为先天之本，内寓元阳、元阴，为生气之源。脾居土位，为后天之本，濡润泽物，为气血生化之源。故在临床上，脾、肾的病变，多表现为化源不足，阴阳气血亏损，进而呈现虚损危重的证候特征。如肾阳虚损，命火式微，可致寒从中生，关门不固，症见身寒、肢冷、恶寒蜷卧、二便遗泄、遗精滑泄等症，治宜补肾填精，温阳散寒，回阳救逆。脾阳受挫，阳虚不运，不能输布津液，运化精微，可发生浮肿、腹胀、便溏、气血虚损等病证，治宜温运脾阳，健脾利湿，益气生血，此即叶天士所谓：“脾肾为柔脏，可受刚药。”而肺介于阳与阴之间，为阳尽阴生之脏，与秋燥之气相应，燥为次寒，故肺病多从燥化。肺又主一身之气，肺气失调，又可发生喘逆、痞闷之症，治宜降肺利气，通调气机。可见，探求病机，必须从分析证候入手，同时亦要结合五脏阴阳属性，明察“天人相应”之理，揆度内外，以表知里，深入剖析，以洞察真谛，掌握要领。 理论联系实际学以致用 周信有强调，学习病机十九条决不能空谈理论，从概念到概念；而应理论联系实际，立足临床，学以致用。病机十九条概括性很强，实践性也很强。临床一切病症都可运用病机十九条作为指导原则进行辨证施治。例如上述分析“诸风掉眩，皆属于肝”的病机时，不但从理论上进行阐发，揭示其“自然人体观”的实质，而且还密切联系临床实际，学以致用。肝风内动所表现的“掉眩”病证，有实风与虚风两种。实风之证，总的来说，是肝阳偏亢，肝气疏泄太过，以致阴不制阳，风阳扰动，阳动风生。实风一般又可分为两种证型：①外感热炽，热盛动风，风火兼化，而致拘挛抽搐、神志昏愦。此热为本，风为标，治宜针对邪热炽盛，投以苦寒清泄，以治其本，如大青叶、龙胆草、黄芩、黄连等，再酌情辅以甘缓柔润，以柔制刚，缓痉熄风，兼顾其标。 ②肝失条达，风阳扰动，气血上壅，瘀阻清窍，或气升痰壅，蒙蔽清窍，而致昏仆无识，治宜舒肝解郁，平肝降逆，镇肝熄风。同时，对眩晕昏厥之证，尚须考虑上实下虚的病理特点，重视上病下取，一般宜七分下取，以治其本，三分上取，以治其标，投以育阴潜阳、潜镇降逆之品。虚风之证，总的来说，多为肾阴亏损，肝血不足，阴不涵阳，血不荣筋，阴虚阳亢，阳动风生。虚风一般又可分为三种证型：①邪热久羁，阴虚风动。 ②阴虚阳泛，风阳上扰。 ③血虚生风，肢体震颤。凡此均以虚为本，盛为标，一般均应以治虚为主，兼治其标。治宜滋水涵木，育阴潜阳，柔肝熄风。可见，周信有对经文“诸风掉眩，皆属于肝”的深刻领会和灵活运用，对痉病和中风的临证思路和用药原则具有重要指导意义。以上仅以“诸风掉眩，皆属于肝”为例。实际上，周信有对每条病机的剖析都密切联系临床实际，并且融进了其本人丰富的临床经验。在辨析“诸逆冲上，皆属于火”条文时，周信有非常详尽地介绍了其在临证时对逆气冲上的治疗经验。火盛为什么会导致逆气冲上？这与火热之邪的特性是分不开的。 “火曰炎上”，热性急迫，所以火盛则会迫使气机上逆，从而导致呕吐、呃逆、喘急、呕血、衄血等证的发生，在治疗上，不但应重视泻火，而且要辅以降冲，泻火与降冲并用，构成了周信有的用药特点。例如胃之火热盛可致胃气上逆，而引发呕吐、呃逆，治宜泄火降胃，方用大黄黄连泻心汤，以黄连、黄芩泄胃火，大黄降胃逆，或用小柴胡合小陷胸汤或橘皮竹茹汤，均有泻火降胃、利胆止呕之功，可随证加减施用。肺之火热盛，可致肺气上逆，而发生呼吸喘急，治宜泄火降肺，方用麻杏甘石汤以宣肺清热平喘，但因麻杏甘石汤泻火降冲作用不足，可酌加黄芩、知母、瓜蒌、枇杷叶、马兜铃等泻火降肺之品，其效始显。此外，须知胃为燥土，肺为燥金，胃肺火盛、气逆所致之喘急、呕逆，往往易化燥伤阴，引起胃肺阴虚津亏。因此，在泻火降逆的基础上，均需考虑酌加甘寒滋润之品，以滋养胃肺之阴，如沙参、麦冬、玉竹、石斛等。若因火热亢盛，灼伤血络，迫血妄行而致呕血、衄血等上窍出血之症，应治以泻火降冲，凉血止血，方用大黄黄连泻心汤，以大黄推陈出新，泻火降胃，胃气顺则血不上逆而循经，则血自止。以上是周信有对“诸逆冲上，皆属于火”的病机分析与临证用药特点。（周信有传承工作室整理）

从浊毒论治溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎浊毒证化浊解毒是基本治疗大法分期分型论治辨病应宏观与微观相结合注重内外兼治

时间：2017-08-25　来源：中国中医药报作者：娄莹莹张纨张金丽溃疡性结肠炎是一种原因不明的炎症性疾病，其病程漫长，常反复发作、缠绵难愈，在国内外的发病率呈明显的上升趋势。目前，西医对于本病的治疗总体疗效仍不理想，而中医药在治疗该病方面独具特色，逐渐受到重视。从浊毒论治该病取得了较好的疗效，积累了丰富的经验。 溃疡性结肠炎浊毒证 浊毒证是指浊毒侵犯人体而出现一系列浊毒内蕴的病证。对于溃疡性结肠炎浊毒证从典型症状、舌象、脉象、颜面五官征象、排泄物及分泌物等进行辨证。 ①典型症状：慢性复发性腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重。 ②舌象：舌质红或暗红或紫红等；苔黄腻最为常见，根据浊毒程度，或薄黄腻，或黄厚腻，或舌苔发黑。 ③脉象：临床以滑数、弦滑、弦细滑较为多见。 ④颜面五官：面色粗糙蜡黄、晦浊光泽、皮肤油腻、咽部红肿等。 ⑤排泄物与分泌物：大便黏腻难解或味臭难闻；小便黄，伴随浊毒的轻重可有深浅之别；汗液垢浊有味；咳吐黏稠之涎沫、涕浊等。从微观方面也可寻找溃疡性结肠炎浊毒证的证据，溃疡性结肠炎属于肠黏膜病变，在内镜下表现主要有：黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡或附有脓血性分泌物；黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，慢性病变见假息肉，结肠袋往往消失，这些表现均与浊毒密切相关。浊毒之邪损膜伤络则见多发性糜烂、溃疡或假性息肉病、隐窝脓肿等疾病；浊毒有碍气血，濡养失常，故可见黏膜呈颗粒状或结节状改变。 化浊解毒是基本治疗大法 浊毒内蕴贯穿疾病过程的始终，因此化浊解毒是基本治疗大法，以使浊化毒解、正气来复、肠平为安。通过给邪出路以化解浊毒：①通腑泄浊解毒法将浊毒从大便排出。浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛，通腑泄浊解毒法以通为用，以降为和，可将浊毒从大便排出体外六腑。 ②渗湿利浊解毒法将浊毒从小便而去。湿浊同源，湿久凝浊，久则浊毒内蕴，本法以甘淡利湿之品，使浊毒之邪从下焦排出。 ③达表透浊解毒法从汗液排出。浊毒蕴结肌表，肺卫失和，腠理失固，通过汗法将体内浊毒排出体外。通过截断浊毒的生成以化浊解毒：①健脾除湿解毒法。湿为浊毒之源，脾虚运化失职，湿邪内生，湿凝成浊，日久蕴热，热极成毒，呈浊毒内蕴之势，脾健则不受邪，健脾除湿解毒截断本源。药用白术、山药、茯苓、炒薏米、扁豆等药，常用方剂为参苓白术散。 ②芳香辟浊解毒法。 “脾主升清，胃主降浊”，浊毒内蕴中、下焦，单纯祛湿难获良效，须以芳香辟浊类药物“解郁散结，除陈腐，濯垢腻”。常用药物为藿香、佩兰、砂仁、紫蔻仁等。 ③清热化浊解毒法。化浊解毒的最后关键在于清热化浊解毒，本法可在发病的源头上遏制浊毒的产生和传变。常用药物为黄连、黄柏、黄芩、栀子、龙胆草等，常用方剂为黄连解毒汤、葛根芩连汤等。 ④祛痰涤浊解毒法。痰性黏着，胶固难解，荡而涤之，使痰化浊清毒解。代表药物有瓜蒌、半夏、黄芩等。 ⑤攻毒散浊解毒法。采用有毒之品，以毒攻毒，重在借其竣烈之性，使浊散毒消。常用的药物有：全蝎、水蛭、蜈蚣、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、绞股蓝等。但应用此法，应适可而止，不可猛攻猛伐，伤及人体正气。总之，溃疡性结肠炎浊毒证的表现千差万别，相当复杂，化浊解毒大法贯穿疾病的始终，应辨证论治，明辨虚实，灵活应用。 分期分型论治 根据溃疡性结肠炎的临床表现，分为发作期和缓解期，每个时期的证型也不相同，应进行分期治疗。发作期初起为浊毒蕴积大肠的浊毒内蕴证，随病程延长，气血凝滞于肠络之间，血瘀肠道，形成浊毒血瘀。急则治其标，当以祛邪治标为先；缓解期多以脾、肾两虚为主。浊毒日久伤阴耗气，脾虚的基础上损伤肾阴，严重可造成阴阳两虚重证，因此缓解期的治疗应遵循缓则治其本的原则，重在固本补虚，以防余邪留恋。发作期：①浊毒内蕴：主要表现为便下脓血、里急后重、腹痛腹胀、口干口苦、小便黄、舌红、脉滑数、苔黄腻或厚腻。本证型由多湿热中阻、浊毒内蕴大肠导致肠道血败肉腐。治以化浊解毒、清肠利湿。药用白头翁、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲清热解毒，黄连、黄柏、大黄、秦皮苦寒燥湿化浊。便脓血黏液者加地榆、槐花以凉血止血，出血多者加三七粉、白及、血余炭、云南白药以化瘀止血。 ②浊毒血瘀：主要表现为腹部胀痛或刺痛、疼痛部位固定，脓血便色暗红或黑或紫暗，或可触及腹内包块，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔黄，脉弦细。本证型多由浊毒内蕴、血凝滞于肠络所致。治疗当佐以活血化瘀通络，药用白头翁、茵陈、蒲公英、黄连、秦皮、紫豆蔻化浊解毒，伍以当归、红藤、赤芍、红花、三七粉等活血化瘀通络。兼食滞者加槟榔、山楂、鸡内金以消食导滞；兼有血热、大便暗红色较多者，加大黄炭、丹皮以凉血止血。缓解期：①肝脾不调：主要表现为腹痛即泻、泻后痛减、遇怒易发、胸胁胀满、舌苔白腻、脉弦。治以疏肝健脾为主，方选痛泻要方。若两胁胀痛明显，加延胡索、姜黄、郁金以疏肝止痛；若情志郁结、不思饮食，加香橼、佛手以舒肝醒胃。 ②脾胃虚弱：主要表现为腹痛隐隐、脘腹痞满、不思饮食、面色萎黄、神疲乏力、大便溏薄、苔薄白、脉细弱、黏液白多赤少，舌淡胖有齿痕。治以益气健脾，常用四君子汤合参苓白术散加减，脾气下陷重者可加用黄芪、升麻以补气升提。 ③浊毒伤阴：主要表现为腹痛隐隐或胀满、饥不欲食、口干、五心烦热、大便干结、舌红少津、苔少或花剥、脉弦细或细。本证型多由浊毒内蕴日久、伤阴耗液所致。治以化浊解毒、滋养阴液。药用黄连、黄芩、砂仁、紫蔻仁以化浊解毒，同时佐以沙参、麦冬、五味子、山茱萸、乌梅、元参、黄精等滋阴补肾。 ④脾肾俱虚：主要表现为腹痛腹胀、喜温喜按、久泻久痢、痢下赤白、甚则滑脱不禁、食少纳差、伴有腰膝酸冷、四肢不温、舌淡胖或有齿痕、苔薄白、脉沉弱。治以健脾补肾、温阳化湿为主，方选真人养脏汤、四神丸等健脾温肾固涩之方。滑脱不禁者，加用诃子、石榴皮、罂粟壳等以收敛止泻；下腹隐痛者，加吴萸、香附；久泻不止兼见脱肛者，加生黄芪、升麻以升阳益气固脱。 辨病应宏观与微观相结合 宏观上通过对溃疡性结肠炎的深入了解，形成了系统的理法方药体系，同时宏观与微观相结合，从电子肠镜征象及肠黏组织病理寻找辨证规律。对于溃疡性结肠炎患者镜下表现充血、水肿明显者，重用白头翁、秦皮、黄连、半边莲、当归、赤芍等；病变处弥漫性糜烂或可见多发溃疡者，加用蒲公英、地榆、苦参、白及、仙鹤草、虎杖等；脓性分泌物较多者，加用薏苡仁、茯苓、白术、秦皮、黄柏、扁豆等；病变处见陈旧性出血点、出血斑者，可酌加三七粉、白及、云南白药、仙鹤草等以活血止血；镜下见假性息肉者，当重用三棱、莪术、水蛭等活血化瘀药物；伴有异型增生者，加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、三棱、莪术、石见穿、全蝎、蜈蚣、藤梨根等。 注重内外兼治 内治药物可到达全身，外治药物直达病所，内外兼治治疗溃疡性结肠炎，疗效倍增。溃疡性结肠炎患者结肠镜下表现：黏膜充血水肿、糜烂、溃疡，黏膜血管脆弱易破裂等病理改变，约95%病变部位位于直肠及结肠下段，溃疡性结肠炎灌肠给药可直接作用于病变部位，局部血药浓度增高，从而达到更具疗效的抗炎、促进溃疡愈合作用。根据溃疡性结肠炎以脾虚为本、以浊毒、瘀血为标的病机，以化浊解毒、健脾活血药为主的中药灌肠液宜选用白头翁、蒲公英、秦皮、地榆、当归、生薏苡仁、土茯苓、五倍子、儿茶、三七粉等药物。（娄莹莹张纨张金丽） (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

学以致用“化浊毒”

•模糊更接近世界本来面目 •阐明“浊毒化”是理论研究的重点 •做好“化浊毒”是临床医生的责任

时间：2017-08-09　来源：中国中医药报作者：曹东义王红霞张培红张相鹏刘小发浊毒是近些年提出的一个中医学术概念，虽然其萌芽于学术界的时间已经有很多年，但是作为重要的科研攻关项目，是第三届教授团队鲜明的学术特色，他主持的这项科研工作由国家中医药管理局立题验收，对于浊毒证进行了深入的研究。几年之中，学术团队发表了大量论文，出版了系列著作，介绍这个学术理论的新成就，并希望以此指导临床、提高疗效、进一步开发系列新药。因此，“开宗立派，挑战浊毒”是一个系统工程，必将引起学术界的瞩目。 “浊毒证”的研究也必然会引发不同观点的争鸣，这是一件很有意义的事情，也是逐渐走向学术繁荣的必由之路。 •模糊更接近世界本来面目 东方与西方看世界的方法有很大区别，学术体系不一样。西方的逻辑学要求概念清晰，以便形成推理和判断；东方的智慧是通过模糊集合走向清晰，有点像二维码那样独特表述，看上去很模糊，实际上很准确。人体维护健康的因素很多，不能非常清晰准确地用物理、化学指标简单表示，但是，并不是说维护健康的事情不能谈论。中医说的“人以天地之气生，四时之法成”，虽然属于概念“笼统”而模糊，但却能很清晰准确地表示一个生命状态。人即使到了外太空、深入海底，也必须“模拟地球生态环境”，也必须一刻不停地“升降出入”，否则就会失去健康，甚至丧失生命。当然，西医用血压、血气分析等指标，也可以作为判断是否健康的参考，但这只能是抓主要特征，远不是健康指标的全部内容。人体疾病产生的过程也很复杂，一人多病，一病多因，多因多果，时空交错，不可分割。人体生理病理的精确度难以穷尽，物理化学的各种指标也是海量数据，而且正常值大多属于统计学的结果，这与中医学的模糊集合方法相似而不相同。中医把很多不确定属性联系在一起，可以清晰地判断其脏腑功能如何，气血精津液的运动输布，病症的寒热虚实。人体与世界万物紧密联系，其关系复杂而有序，是“万物自然的时空相关”，不是单一线性关系，因此简单的属性指标，未必就是世界的本来面目。人在天地之间的气交之中，模糊更符合世界的本来面目。中医“以无为本”，认为“病之有，来于无”。病人带着痛苦（有）来，医生要做的事情是把“有病”，变成“无病”。至于病人到底是什么病，这是次要的。 “病起于过用”“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，六淫七情所伤，脏腑经络所传，那是医生认识疾病所需要的，与病人的关系相对淡漠一些，更不需要“做成证据”，以便“倒举证”洗脱责任。因此，中医的诊断，主要依靠患者的感觉，病人的痛苦就是病。 “立即为破”，中医建立病名，不是展示给别人看，不是要做证据，而是为了使它“变成无”。以冠状动脉粥样硬化心脏病与胸痹为例，就可以充分说明中医与西医在疾病诊治之中的差异。西医的诊断，立足于有，从结构和可检测指标入手，强调排他性，也就是注重永久性，是很过硬的诊断。中医的诊断，立足于无，从疾病的状态着眼，强调疾病产生的原因，注重疾病的可转化性和暂时性，由此与中医的诊治经验相对接。 •阐明“浊毒化”是理论研究的重点 在中医过去的论述里，浊与毒往往是分开论述的。清浊是《内经》的“元概念”，是区分生理、病理机制、病症特点的要素。人的气血、津液都有清浊之分，病邪也有清浊之别，病症也可划分清浊。因此，与寒热、虚实一样，清浊也是被高频度运用的基本概念。毒与害相近，利害可以互相转化。天地万物，或为利，或为害，有不同程度的生克制化关系。六气太过成为六淫，就可以概括为毒。因此，《素问·五常政大论》中有寒毒、湿毒、热毒、风毒、燥毒的名称。在一定条件下，可以内生风寒湿热燥邪，被称为内生之毒。因此，六气可化火成毒，七情过分直接伤五脏，也可以化火成毒。药与毒是相对的，对身体有利就是药；假如运用不当的药物，伤害了身体，就转化为毒，即使是人参甘草也如此。 “浊毒证”研究，借鉴了《内经》的清浊概念，也吸收了历代医家关于寒毒、湿毒、热毒、瘀毒的诊治经验。清浊是《内经》说明生理、病理的重要概念，并且清浊不是独立的一成不变，而是处于不断地互相转化之中。比如《内经》云“浊气出于胃”，又云“浊气归心”。十二经脉“脉之长短，血之清浊，气之多少”，都可以度量。营卫之气，有清浊不同的属性，生理状态下，清者为营，浊者为卫。 “清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。清浊与脏腑阴阳紧密相连，六腑“受五藏浊气，名曰传化之府”。《内经》以清浊说明生理代谢“升降出入”的原理。生理物质，在内外环境的影响下，可以发生“浊毒化”，在这里所谓“浊”是清浊之意，“毒”是具有危害的性质。 “浊毒化”是自然的、生理的物质，具备了浊稠危害人体的双重属性。古人有这样的描述，却没有明确提出“浊毒化”“浊毒证”的概念。《素问·阴阳应象大论》说“寒气生浊，热气生清”，《灵枢·阴阳清浊》论述说“浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气。”其中“浊而清”与“清而浊”，借清与浊之间的转化，阐明病机，清浊互化，浊中有清，清中有浊，二者变动不居。《灵枢·百病始生》云：“清湿则伤下。”《素问·至真要大论》说：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”这一病机学说一直指导着中医临床辨证。《素问·气厥论》：“鼻渊者，浊涕不下止也。”“浊涕”代表热性鼻涕。《灵枢·五乱》说：“清浊相干，乱于胸中”，病人就会因此出现严重的胸闷。当然“清浊相干”的病证，还可以发生于许多部位，如心、肺、胃肠、四肢和头颅，因此由“清浊相干”产生的病症是广泛存在的。 •做好“化浊毒”是临床医生的责任 研究和阐明“浊毒化”，属于认识论，虽然很重要，但是关键在于“学以致用”，要解决“浊毒证”的治疗问题，解决的方法和策略，就属于实践论。《灵枢·经筋》说：“伤于热则纵挺不收，治在行水清阴气”，清阴气，就是清阴部的热气。后世把“清法”列为八法之一，清肺止咳、清头明目、清肝泻火、清心安神、清热解毒、清热利湿等等，临床运用很常见。《灵枢·九针十二原》提出“浊气在中，清气在下”的时候，“针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉、病益。”所以必须掌握好针刺的尺度。平素体壮的人，患病后出现“重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之。”为什么会形成这种情况呢？岐伯解释说：“血清气浊，疾泻之则气竭焉”“血浊气涩，疾泻之则经可通也。”说明气血清浊不同，针刺的补泻手法也不相同。针刺治疗时，有的病人“血少黑而浊”，有的“血出清而半为汁”。需要医生认真观察，才能治疗无误。有瘀滞的患者，应该“两泻其血脉，浊气乃避。”其中的“浊气”，就是“滞气”。浊毒存在于人体内部的时候，阻滞气机，影响气血升降，妨碍水液代谢，不利于水谷精微的传化与吸收，这样的病理机制可以发生在人体的很多部位，可以说从上到下，从里到外，都存在着浊毒停着的可能。浊毒停于头部，影响气机升降，可以出现大头瘟等传染病症，除了发热、口渴、脉搏洪大等全身症状之外，还会出现头痛、呕吐、眼目肿胀、耳肿、口疮、鼻塞，喉肿、咽痛等症状。内伤杂病的浊毒上涌头部，则可以出现突然昏厥、痰声辘辘、双目失明、暴聋、失音等症状。浊毒见于胸部，则既影响肺气出入升降，也妨碍心血的输布运行。可见胸闷气短、咳嗽喘息、痰涎涌盛、心慌心悸、心痛彻背、神志异常等症。浊毒见于胃脘，影响胃之受纳，也影响脾之运化。因此可以见到恶心呕吐、脘腹胀满、心下疼痛、饮食难进、痞块积聚等症状。浊毒停于两胁，就会出现胁痛胀满，癥瘕集聚、口苦目眩等症状。浊毒停于下焦，就会出现小腹胀满、痞块硬肿、尿闭便坚、神识如狂、妇女月经适来适断，带下秽浊，便泻不畅、男女不育、下肢浮肿等症状。浊毒理论有着深厚的历史渊源，浊毒作为病因病理机制，广泛地存在于各类疾病的过程之中，是治疗各科疾病的一个重要因素，因此，浊毒理论具有广泛的临床指导意义，不仅有利于辨证之后的正确诊断，更有利于提高临床各科的疗效，开发解毒化浊的各类有效药物。因此，浊毒理论不仅有重要的学术意义，更有潜在的社会和经济价值，值得进一步深入研究。

乙肝肝纤维化从浊毒论治

浊毒中阻浊毒入络浊毒阴伤

时间：2017-08-04　来源：中国中医药报作者：孟宪鑫肝纤维化是慢性肝病共有的病理改变，是慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病进一步发展恶化的重要环节，严重影响患者的健康与生命。教授在总结前人理论及经验的基础上，结合当今人们生活方式、饮食结构的改变、环境污染、疾病模式及疾病谱的变化，经过多年的临床实践和基础研究，认为乙肝肝纤维化多因正气不足，湿浊邪毒或疫疠之毒乘虚而入，藏匿于肝；加之饮食失当，脾失健运，情志不舒，肝失疏泄，内生湿热，酿生浊毒，熏蒸肝胆，肝病既久乘脾犯胃及肾，致肝、脾、肾俱损，在浊毒壅盛病理基础上，导致肝气郁滞、肝络瘀阻等证，从而形成本病。从微观辨证角度，依据乙肝肝纤维化肝脏纤维组织增生的病理及生化特征，亦属于湿热壅盛，酿生浊毒，迁延日久，浊毒、气滞、血瘀相互胶结为害，肝体失于濡养，硬结变性，因此本病的核心关键在于浊毒内蕴。教授在临床诊疗中观察到许多乙肝肝纤维化患者病程较长，病情缠绵，反复发作，临床表现无特异性、可无症状，患者常有颜面晦黄、晦浊，口苦、口黏，口中异味，口中秽臭难闻，大便黏腻不爽，小便不清，舌质红、紫红、红绛、暗红，舌苔腻、薄腻、黄腻、黄厚腻。针对乙肝肝纤维化浊毒内蕴这一核心病机，确定乙肝肝纤维化的基本治法为化浊解毒。优化筛选并制定出的基本方药：茵陈15克，砂仁12克，黄芩15克，黄连12克，半枝莲15克，苦参10克，鳖甲15克，姜黄15克，丹皮15克，赤芍15克，山甲珠9克，半边莲15克，白花蛇舌草15克。乙肝肝纤维化中医分为三型： 浊毒中阻 主要症状右胁胀满或痛，胃脘胀闷，口干口苦，纳呆，倦怠乏力，皮肤黄染，小便黄，大便黏腻不爽或干结，舌红或紫红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。病机浊毒内蕴，肝气壅滞。治则化浊解毒，疏肝理气。常用药物茵陈、藿香、佩兰、云苓、砂仁、黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、全蝎、白花蛇舌草、柴胡、香附、枳实、厚朴等。加减运用伴恶心加苏叶、黄连；大便不干、不溏，排便不爽，便次频数者，加葛根、白芍、地榆、秦皮、白头翁；伴肠化者，加半枝莲、半边莲、绞股蓝、薏苡仁、白英；伴不典型增生者，加三棱、莪术；伴Hp感染者，加蒲公英、虎杖、连翘、黄连等。 浊毒入络 主要症状右胁胀满，疼痛，呈刺痛，且部位固定不移，夜间明显，口干欲漱水不欲咽，舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔黄腻，脉细涩。病机浊毒壅滞，肝络瘀阻。治则化浊解毒，活血通络。常用药物茵陈、藿香、佩兰、黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、全蝎、徐长卿、三棱、莪术、壁虎、蜈蚣、水蛭等。加减运用口苦、纳呆，加龙胆草；心烦，加栀子、淡豆豉；便秘者，加芦荟、番泻叶；对毒重浊轻者应以解毒为主。但对热毒治疗应常据毒之轻重而用药，毒轻者用绞股蓝、黄芩、黄连、黄柏、公英、连翘；毒重者用白英、黄药子之属；介于两者之间者用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草。 浊毒阴伤 主要症状右胁隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，饥不思食或食少，口燥咽干，伴五心烦热，失眠多梦，两目干涩，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉弦细或细。病机浊毒中阻、肝阴亏损。治则化浊解毒、滋养肝肾。常用药物茵陈、藿香、佩兰、黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、沙参、麦冬、元参、玉竹、石斛等。加减运用伴胃中烧灼者，加生石膏、黄连；胃痛兼背痛，加沙参、威灵仙；伴胃酸缺乏者，加石斛；伴口干者，加天花粉；伴咽堵者，加射干、桔梗、板蓝根等。（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

论治发热的思路与方法

【首辨寒热分清阴阳】【外感内伤治法各异】【忠于临床多有创新】表证：急症：【内外同治多法相使】

时间：2017-07-27　来源：中国中医药报作者：吕沛宛 •张学文在治疗发热的过程中，谨守中医阴阳表里寒热虚实八纲辨证大法，悉心研究证候和病机的演变，总结出辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉、辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便10个方面的不同证候表现，对临床辨别发热病寒热属性有重要意义。 •在治疗思路上，重在甄别发热是外感时邪还是内伤引起，结合体质辨证。外感发热多见风寒、风热、风毒、湿温；内伤发热多见阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热。 •在治法上遵循三因制宜，法随理变，方随证出，师古而不泥古，善思总结，敢于创新，辨证用方，多法相使，形成了一套完整的理法方药。发热是临床常见病、多发病，也是临床上多种疾病所反映的一个表现。现代医学却苦于退热不效，病情反复。张学文从医60载，执教50年，精研岐黄，熟谙急病、难病和温热病，古今治法，融会贯通，临床审症求因，慎思明察，师不泥古，方药灵动，时发古人未发之法，愈病无数。笔者将其治疗发热的思路与方法略述于下，以飨读者。 【首辨寒热分清阴阳】 病有阴阳，“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛则亡。”张学文常举例其1964年遇到的1例患高热的秋温时疫（钩端螺旋体病）患者，医者误认为寒湿过甚（因有周身困痛，小腿肚刺痛）而重用麻、桂、羌、苍发汗峻剂，最后导致吐血、衄血、昏迷等危症。因此，张学文常告诫后学，当热病阴阳寒热错杂难辨时，宁可再剂，不可重剂。同为发热，为了让后学分辨发热究竟属伤寒或属温热，张学文引用了《重订广温热论》何廉臣提出的辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉等5种辨别寒热的方法，又根据自己长期临证总结出的辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便5个方面，丰富了辨别发热病寒热属性的诊断依据。风寒之人，如头痛寒热之类，皆自知之；温热初起，烦躁者居多。温热之脉，初起时与风寒迥别，风寒从皮毛而入，一二日多脉浮，或兼紧、兼缓；温热自里出表，脉始数，或兼弦或兼大。张学文认为，患者自觉口气热或燥者为热，自觉口中不热不燥或凉者为寒；患者自觉鼻燥，所出之气热者为风热，出气无燥热感或觉凉者为寒；鼻涕易出且清晰者为风寒，鼻涕稠浊自觉热者为风热；面白唇青或皮肤起粟粒而恶寒甚者为风寒，虽恶寒明显但面白唇红者为风热；患者自觉小便微有热感者为风热，无热感而清长者为风寒。以上10条，后学当仔细分辨，寒热自分，阴阳一目了然，对指导临床发热病辨证有重要意义。 【外感内伤治法各异】 治疗方法外感发热一般发病急、病程短、变化多，根据感受邪气之不同，有风寒、风热、风毒、湿温；根据体质不同，又分阳虚表证和阴虚表证；根据疾病发展深浅，有热入气分证、热入营血证和半表半里证。当病邪在表，偏于肺卫时，依据《黄帝内经》中“其在皮者，汗而发之”的描述，采用具有辛散的药物开泄腠理，驱邪外出。偏于风寒者，选用麻桂之类，但由于体质禀赋和感寒轻重不同，用药又大有差别，如体质差者，要减轻发汗，用炙麻黄或麻绒；平素腠理疏松体虚之人，如用麻桂则发汗太过，可用紫苏叶代替；如果属于风寒轻证，用葱豉汤加减即可；偏于风热者，当辛凉透表，用银翘、桑菊之类；风毒较甚，则要加入清热解毒的芩连栀子之类，方随证出，药随证变，谨遵三因制宜，即使同一风寒表证，也不可拘泥一方。总之，发汗以适度为要，不论偏寒偏热，均不宜过汗，否则伤阴亡阳。内伤发热一般发病慢，病程长，但热不恶寒，或稍有冷感，多热有定时或时发时止，以低热、身困、脉沉等虚弱症状为主，多和情志不畅、久病失养、脏腑气血紊乱、阴阳失调等有关。《素问·调经论》记载：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”《临证指南》记载：“郁则气滞，久必发热。”张学文总结出阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热以及相应治则和方药。如阴虚发热当滋阴清热，用青蒿鳖甲汤；气虚发热当甘温除热，用补中益气汤；积滞发热当消积导滞清热，用大柴胡汤；肝郁发热要疏肝理气清热，方用逍遥散加减；血瘀发热当活血祛瘀，退热除蒸，方用血府逐瘀汤加减。张学文频频告诫，对于内伤发热，阴虚者，不可过于苦寒泻火，以免加重发热；阳虚者，不可过于辛温刚燥和添寒凉滋腻之品，避免发热加重。《医贯》说：“灯烛之火亦阴火也，杂不得半点寒水，得水即灭矣。” 典型病例崔某，男，27岁，1995年3月因持续高热74天就诊。患者因1995年1月1日娱乐过度，夜起高热。体温39℃，微恶寒，身痛肢酸，无汗，自服银翘解毒片、速效感冒胶囊等药物，未见缓解，遂住院治疗半月，使用多种抗生素和服用辛凉解毒中药收效甚微。时下见神疲乏力，面色少华，身热面赤，体温39℃，无汗，微恶寒，心慌气短，不思饮食，二便尚畅，舌淡红，苔薄白，脉细数。张学文辨为阴火发热，唯甘温之法可除。处方：黄芪20克，升麻10克，柴胡10克，枳壳10克，橘红12克，黄芩12克，甘草6克，桂枝10克，太子参10克，丹参15克，青蒿15克，麦冬15克，生姜3片，大枣5枚。二剂高热豁然而退，体温37.2℃，且不再回升，为巩固疗效，患者自行服上方10剂，体温正常。 【忠于临床多有创新】 表证： 治疗方法张学文首鉴风热表证与风毒表证之要点，从发热表现、治则、治法之不同提出了风毒发热这一证型。临床上经常见一类患者发热微恶风寒，皮肤红肿，身痒或游走性疼痛，脉象浮数，舌红。现代医学多按过敏性皮炎治疗，病程迁延日久，患者甚是痛苦，中医用银翘散等辛凉解表法往往效差，用麻桂类显然不宜，张学文提出用荆防败毒散加减治疗以解表清热败毒。典型病例女性，发热38℃，双前臂红肿，局部溃疡，发痒尤甚，鼻尖红疼，舌红苔薄，脉浮数，张学文拟方：荆芥9克，防风9克，柴胡9克，薄荷9克，枳壳9克，黄芩9克，玄参9克，蝉蜕9克，陈皮9克，野菊花9克，土茯苓15 克，紫花地丁15 克，生甘草6克。此方先后共用5剂，并用药渣加艾叶煎洗前臂，肿消痒止结痂而愈。 急症： 治疗方法在治疗热病急症方面，张学文提出“毒瘀”致病学说，认为热病急症多为六淫化毒，毒灼气血为瘀，毒瘀交挟为外感热病急症之病机；正邪相拒、气血壅盛为邪之化火成毒之始因；邪遏阳气，阻遏气机，灼津耗血为瘀为毒；血气败坏为毒瘀交挟之结果，可见于卫气营血之不同病理阶段，清热解毒、活血祛瘀为其治疗大法。张学文用自拟方清解汤治疗高热惊厥兼有斑疹，疗效显著。清解汤：生石膏（先煎）30～150克，柴胡10克，黄芩10 克，葛根15克，薄荷6克，银花10克，连翘13克，丹参12克。典型病例患儿，2岁，因5天前气温骤降，洗浴着凉，晨起发热咳嗽，精神萎靡，食欲不振，经西药及输液(药物不详)治疗，热稍退，但药未停，发热又甚于前。于张学文处就诊时，见其嗜睡，呼之能醒而即刻又睡，肌肤灼热，口渴，面赤气促，但无鼻翼翕动之象，四肢活动如常，腹软，大便2日未行，小便黄，脉数，苔黄，舌尖红。张学文据症辨为毒热过盛，灼血为瘀，治宜清热解毒，活血化瘀，方用清解汤加减。处方：生石膏30克，柴胡6克，黄芩6克，薄荷6克，葛根10克，银花10克，连翘10克，丹参6克，牛蒡子6克，大黄3克，玄参6克，2剂，并嘱其住儿科急诊观察，急服中药1剂以观进退，次日晨起，母告之曰：“患儿服药后至子夜时热已退，并能下地活动。” 【内外同治多法相使】 高热是临床急症之一，热邪过甚，往往发生动风抽搐昏厥等危候。张学文主张用多种方法加速清热降温，防止疾病传变和恶化。如热在气分、血分，除用中药清气泄热、清营泄热外，加用针刺放血，并合理使用冷敷。冷敷亦要辨证，患者虽有高热，但正值经期，或寒湿在表恶风寒，则用温水擦拭降温。冷敷是对没有明显表邪和湿邪的患者使用。张学文曾收治一暑温患者，体温高达39℃，但有恶寒感，冷敷其头、胸部物理降温，体温暂降，但稍过即复，且皮肤暴露之处起鸡皮疙瘩。张学文依此将汤药改为清解表里之剂，并换用温水擦洗，体温渐降，病情好转。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

四维用药治疗慢性萎缩性胃炎

【四维用药的特点】【典型病例】

时间：2017-07-26　来源：中国中医药报作者：刘小发徐伟超马晓菲吴佳欣慢性萎缩性胃炎是临床常见病，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变几率更大，世界卫生组织将其列为胃癌前状态。目前西医缺少有效的治疗方案及药物，中医药在治疗本病方面显示出明显优势。临床多从浊毒内蕴、脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足和胃络瘀血五个方面辨证治疗。而浊毒内蕴是他首倡的一个证型，在本证表现中，畏寒肢冷一症引人注意，尤其是胃脘部，每每以热水袋热敷，遍用姜桂附子而不能缓解者，观其舌象，舌质多红，舌苔多黄腻，脉象多弦滑。认为这是浊毒蕴于中焦，阳气不能覆布所致，所以用芳香苦寒之药，化浊燥湿解毒才是治本之法，每每用大量苦寒之药，如黄连、黄芩、黄柏均用至15克等，多疗效显著。需要指出的是寒因寒用必须以暗红或红色舌，黄腻或黄厚腻舌苔，脉象多弦滑为用药依据。 【四维用药的特点】 治疗上，常用芳香与苦寒药物、喜运脾不喜补脾、善用行气之药、爱用虫类药为四大用药特点，亦称四维用药：芳香与苦寒药物合用治疗慢性萎缩性胃炎浊毒证最显著的特点即是苦寒与芳香之药合用。苦寒之药，李老最喜用黄连、茵陈相伍。黄连苦寒，长于清胃肠之湿热。茵陈苦辛，微寒，入脾、胃、肝、胆经。多以两药相须而用，二者同归胃经，临床经验证明，茵陈黄连合用，对浊毒内蕴者，疗效确切，且比较安全；芳香之药如藿香、佩兰等，《本草正义》谓藿香“清芳微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳之妙品”，佩兰也擅宣化湿浊。二药相伍，香温而不燥烈。醒脾快胃，可谓极品。喜运脾不喜补脾认为“脾少真虚，多为湿困”，故不喜用人参、党参等纯滋补之品，恐滋腻碍脾、中焦壅滞胀满，反助病邪。而喜用健脾运脾之药，最喜白术、苍术合用，正如张志聪《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术。”并喜欢砂仁、紫豆蔻合用，芳香醒脾。砂仁辛温，归脾、胃经，主中焦，《本草备要》谓其“辛温香窜，和胃醒脾，快气调中，通行结滞。”紫豆蔻味辛，性温，芳香气清，入肺、脾、胃经，偏行上、中二焦之气滞。二药配伍，芳香化浊、宣通气机、醒脾和中，可有效缓解慢性萎缩性胃炎的胃胀、胃痛、纳呆等症状。并常用黄芪健脾益气、茯苓健脾渗湿、鸡内金健胃消食。善用行气类之药行气之药，性味多辛苦温而芳香。辛能行散，苦能疏泄，香能走窜，温能通行。行气之药在慢性萎缩性胃炎的治疗中意义重大，首先可以活血通络，使瘀血得消，《本草纲目》曰：“气者血之帅也。”其次可以化湿消痰。脾胃为气血生化之源，亦为痰湿浊毒之源，脾胃运化正常，则气血生化有源，运化失常，则水谷不循常道，而为痰湿浊毒。庞安常说:“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺矣。”再者可通便而泻浊解毒；第四可消积消肿，《金匮要略论注》曰:“积之所形必气积，气利则积消。” 慢性萎缩性胃炎伴肠化生患者多有食积中焦，而胃为阳脏，多易郁而化热，故用行气甚至破气之药如枳实、厚朴等行气导滞，攻积泄热；而慢性萎缩性胃炎伴重度肠化生，易为癌变者，实为浊毒壅聚，气血郁滞而见发为坏病，故佐以行气之药，则气血通畅，有利于浊毒之消除。第五可解郁安神，慢性萎缩性胃炎伴肠化生患者，多心情不舒、睡眠欠佳、心烦易怒。行气之药既可解郁安神，又可理气健脾，可谓一举两得。第六可佐君臣之药使其补而不腻，固而不滞。善于用虫类药慢性萎缩性胃炎浊毒证者，喜加用虫类药以防癌抗癌，关于虫类药的抗癌作用机理，可归结于以下几个方面：扶正培元固本；活血祛瘀化痰；入络攻坚化积；以毒攻毒散结；预防复发转移。而全蝎、蜈蚣为临床常用之品。全蝎味辛平有毒，传统认为全蝎归肝经，功善息风镇痉，通络止痛，攻毒散结，其攻毒散结之功效为历代医家所公认，如张锡纯《医学衷中参西录》曰:“蝎子……专善解毒”。蜈蚣味辛性温，有毒，入肝经，息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。张锡纯《医学衷中参西录》言其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”传统认为两药均入肝经，但张锡纯在《医学衷中参西录》中通过记载的有效病例证明“治噎膈者，蜈蚣当为急需之品矣。”经过多年临床也验证，两药相须为用，对消化系统的肿瘤及癌前病变具有很好的防治作用。 【典型病例】 江某某，男，52岁，湖北襄阳人。 2013年7月16日首诊。诉胃脘部堵闷1年，加重1个月来诊。患者1年前因饮食不节后出现胃脘部堵闷不舒，伴胃脘隐痛、嗳气、口干口苦、纳呆、心烦、寐差，时常大便黏腻不爽，且畏寒明显，面色暗滞、精神萎靡、舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑有力。在当地医院查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理显示：（胃窦）黏膜重度慢性炎症，中度萎缩，中度肠化。诊断胃痞病（浊毒内蕴）。治法化浊解毒、行气消痞。方药自拟化浊解毒汤。药物组成：黄连12克，茵陈15克，藿香12克，佩兰12克，黄芩12克，白花蛇舌草15克，炒白术9克，清半夏9克，厚朴12克，枳实12克，竹茹9克，广木香6克，全蝎6克，蜈蚣2条，炒莱菔子15克。水煎取汁300毫升，分2次温服。 3日后胃脘堵闷减轻，且觉畏寒略有减轻，遂按原方取药1个月回家治疗。二诊胃脘堵闷明显减轻，仍于饭后或情绪不畅时，堵闷不舒，仍时有嗳气，口干口苦明显减轻，纳食增加，心烦消失，睡眠好转，大便较前好转，仍觉黏腻不爽，且畏寒肢冷明显减轻，已能脱下秋衣秋裤。舌质仍暗红，苔薄黄腻，脉弦略滑。药证相符，故效果明显，患者畏寒实为真热假寒，于原方黄连减量为9克，茵陈为12克，去黄芩，加代赭石、柿蒂、炒内金以降气消食，继服一个月后诸症均基本消失，后加减用药共6个月，电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理示：（胃窦）黏膜中度慢性炎症，未见肠上皮化生。随访至今，未诉明显不适。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

治疗慢性胃病经验

攘外为先，荡邪首推清化安内善后，调养须分脏腑 “调”贯始终，用药贵在轻灵

时间：2017-07-24　来源：中国中医药报作者：骆云丰 •慢性胃病虽以虚为本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化，气机畅达，血行通顺的情况下，言补才有意义，行补才能建功。 •慢性胃病后期，调理上虽以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。 •杨春波治疗胃病，既不推崇温补，亦不快意攻伐，而是崇尚“王道”，他认为脾胃位居中州，具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。杨春波从医数十载，学验俱丰，擅治内科杂病，尤擅脾胃，笔者有幸随诊左右，受益匪浅，今推求师意，仅将所得总结如下。 攘外为先，荡邪首推清化 《素问·至真要大论》言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”杨春波认为每种疾病发病之始皆因正气虚弱，但针对具体某一疾病，又因为病程不同以致因机各异。从临床来看，慢性胃炎大多数是由于长期的饮食不节以致脾胃内伤，其病程动辄数月，甚则十数年，其根本病机则以本虚标实，虚实夹杂多见。而要明确具体因机则须从脾胃发生学角度进行探讨，这一点在《黄帝内经》中早有记载，《素问·经脉别篇》言：“夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，五经并行。”如此则脾胃功能（胃主受纳，脾主运化），脾胃关系（脾为胃行其津液），脾肺关系（土生金）一目了然。当脾胃内伤，脾的运化功能即“脾气散精”功能异常时，常使脾胃气机升降失调，水谷精微输运障碍。气机升降失调，水谷运化障碍则水液内停，聚湿成邪。湿邪一旦形成，就会成为一种新的致病因子，湿邪壅滞则化热，湿热相搏则疾病迁延难愈。湿热注于下则便溏、溲黄；蒸于上则清窍失聪以致头晕头重、卧寐不安、梦魇连连；淤于表则汗出渍渍，触之黏手；阻于中焦则碍脾运，脾不能为胃行其津液则胃纳受阻，食滞而为邪。外症则以少食不饥、食欲不振为主。湿热之邪，循经归肺则酿痰成饮，“肺为储痰之器，脾为生痰之源”即此之谓也，临床常见咳嗽、胸闷、心慌等症。另外，湿浊中阻碍气运行则致气滞，气滞则行血无权，故气滞常伴血瘀。因此，对于慢性胃炎而言，其病机起于虚，止于实，而其实际则表现为脾虚兼夹湿热、食滞、气滞、瘀血，诸实当中又以湿热最为关键，故而，慢性胃病虽以虚为本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化，气机畅达，血行通顺的情况下，言补才有意义，行补才能建功。 安内善后，调养须分脏腑 补益当分“先”“后” 杨春波认为慢性胃病，外邪去则各脏腑间内在的矛盾立刻上升为主要矛盾，而其病机多为脏腑的阴阳气血失衡，此刻变燮脏腑气血阴阳就显得尤为重要。然阴阳气血违和，虽涉五脏，但亦有偏重，经多年的临床观察总结，杨春波认为慢性胃病后期主要以脾、肾两脏为主。脾为后天之本，脾虚是发病之基，虚则邪至，湿热相扰以成诸证，而湿热一化则脾虚立现。临床常见胃脘轻微闷痛，时发时止，无饥饿感，食欲不振，少食易饱，便溏，面色晦暗不华，舌质淡，边尖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉细缓。治疗上则以健脾为主，佐以清化散瘀，解热安神，降逆止呃等法，用药上多以党参、漂白术、生黄芪、炙黄芪益气健脾；用生扁豆、佩兰、白豆蔻清化湿热，醒脾和胃；选厚朴、木香、枳壳宽中行气；以赤芍、莪术散瘀活血；以麦芽、谷芽、神曲、焦北楂健脾消食。肾虽为先天之本，却需要后天脾胃滋养，正如东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤而元气亦不能充。”故慢性胃病后期脾气亏虚常致肾虚。但通过临床观察，杨春波发现此种肾虚并非单纯的肾阳或肾阴亏虚，而是以阴阳失调，浮阳上越为多见，临床表现上常见周身烘热汗出，腰膝酸软，手脚心发热、汗出，舌质淡，苔薄或无苔，脉沉细缓等症。针对这一病机，杨春波以益肾潜阳为主，兼以健脾理气，清化和中。用药常选黄精、菟丝子、仙灵脾、益智仁等调理元阴、元阳；以党参、白术、黄芪健脾益气；用怀牛膝、龙骨、牡蛎、琥珀、茯苓等潜降浮阳。佐使须别“生”“克” 慢性胃病后期，调理上虽以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。对于此类疾病的治疗，杨春波遵“治病必求于本”的原则，常在补益脾胃的基础上，随证治之。如肺脾两脏，《素问·经脉别篇》言：“脾气散精，上归于肺。”但当脾气亏虚时，水谷精微则不能上承肺脏以养肺金，土不生金则肺失其荣、疏失宣肃。临床上常见咳嗽、胸闷、心慌等症，此时治疗，若仅仅以“咳嗽”而归“肺病”，以“心慌”而归“心病”，治疗上“头痛治头，脚痛治脚”，则鲜有不偾事者。杨春波每遇此证常依“培土生金”之则，在补脾的基础上加用厚朴、枳壳、生枇杷叶等开宣肺气，畅中顺气，如此则脾旺而肺自平。另外，脾土亏虚，肝木必乘，正如《素问·五运行大论》言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”临证中，肝气横犯脾胃则脘腹胀满，呃气连连；肝经循经不畅则两胁不舒，或单见右胁不舒，或女性经前双乳胀痛；肝郁化火则夜寐不安，少眠多梦。杨春波对于此证治疗，常在补脾肾的基础上加北柴胡、木香、厚朴疏肝行气；加龙骨、牡蛎、琥珀重镇安神；加炒白芍、生白芍柔肝止痛。 “调”贯始终，用药贵在轻灵 “调”贯始终杨春波治疗胃病，既不推崇温补，亦不快意攻伐，而是崇尚“王道”，他认为脾胃位居中州，具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。 “调理”的思想，贯穿于杨春波治疗慢性胃病之始终，然在具体应用中又有“气机”、“阴阳”之别。调气机之升降《临证指南医案》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”此句一出，即为后世医家所推崇，奉为圭臬，而杨春波认为脾胃湿热证，若用温阳之品，则易化燥、化热，以致病情加重，出现大便秘结难解等症；若用阴柔之品，则湿得阴助，迁延难愈。同为叶天士之言，杨春波却推崇“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃位处枢机，脾升胃降为其生理特性。脾升则水谷精微得以传输，胃降则腐熟之水谷得以传化。气机失调则传输、传化失司，中焦瘀而化湿、化热，故杨春波治疗脾胃湿热证，强调清化湿热要以行气为基，临证中常加厚朴、枳壳、木香、合欢以行气畅中；加半夏、干竹茹等以降气止逆；加瓜蒌以泄气通便。对于头目耳鼻之病，杨春波常加葛根、柴胡以升其阳；对于胃下垂、脱肛、久泻等中气下陷证，亦用葛根、黄芪、升麻、柴胡升阳益气，固脱止泻。调阴阳之平衡《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”凡病之所得皆由阴阳之失衡，慢性胃病亦不例外。但由于脾胃与其他脏腑关系密切，故慢性胃病所表现的阴阳失衡，不仅仅局限于脾胃，还包括了肾中之阴阳、脾胃与肝脏之间的阴阳。临床中常见到一些患者，夜寐难眠，多梦易醒，口干，目涩，自觉火气很大，喜饮冷饮，但每食凉则腹泻无度。杨春波认为此证在病机上属“胃冷肝热”，此证在治疗上存在用凉则伤胃、用温则助肝热的矛盾，而杨春波每以茵陈泻肝胆之热，以白芍敛肝益阴，用藿香、苍术等微温醒脾，助阳止泻。另外，许多处于围绝经期的女性患者，由于“（女子）七七，任脉虚，太冲衰少，天癸绝”（《素问·阴阳应象大论》），故肾中阴阳失衡，元阴亏虚，浮阳上越，以致周身烘热汗出，烦躁易怒，腰膝酸软，手脚心发热汗出，舌淡，苔薄白或黄，脉细沉。在治疗上，杨春波常以黄精为君，益阴补肾；用益智仁、菟丝子、仙灵脾温肾助阳；用龙骨、牡蛎、怀牛膝以潜浮阳。药用轻灵临证用药上，杨春波常将脏腑本身特点与病邪有机结合，针对脾胃本身特点，杨春波认为清阳不升，则谷气下流，用药上常选辛味升散之品，如葛根、升麻、柴胡等既升脾阳又散外邪。针对湿热一证，杨春波认为湿热相搏如油入面，很难祛除，因湿为阴邪，热为阳邪，两邪一旦结合，则非“寒者热之，热者寒之”之治疗总纲所能涵盖，所以治疗上单纯应用寒药或热药，都很难中的。杨春波治疗湿热，别开一途，运用轻清之品，芳香醒脾，辛化祛邪。临证中，常用佩兰、藿香、草果、白豆蔻等药。另外，茵陈，味苦性寒，能除湿祛热，又因其长于三月独得春升之气，故入肝经兼能上行；生扁豆，味甘性微温，能醒脾化湿。两者相配，寒温相制，宣散相合，能醒脾、化浊、升阳、舒肝，故杨春波常以此为君臣，君领诸药以荡外邪。在药物的用量上，杨春波取量甚轻，如茵陈用10克，扁豆用12克，佩兰、草果、藿香、白豆蔻常用至4.5~6克，琥珀用4.5克，黄连用3克，厚朴、枳壳常为6～9克，杨春波用药质虽轻清，量虽微少，但轻可去实，疗效显著。

用大柴胡汤加味治疗胰腺癌案

典型病例

时间：2017-07-21　来源：中国中医药报作者：罗天帮第三届、河南中医药大学第三附属医院张磊教授，医理纯熟，医术精湛，从医70年积累了丰富的临床经验，尤其擅长于内科杂病的治疗，如今88岁高龄仍然坚持每周三天门诊。笔者跟师学习4年，整理张磊教授应用大柴胡汤加味治疗胰腺癌的经验，供同道共研。大柴胡汤见于《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中里实兼少阳证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方配伍严谨，用药巧妙，少阳郁热兼阳明里实双解，既能和解又可攻下，而主以和解，“虽云下之，亦下中之和也”（《医宗金鉴》），因其辨治病证可表里兼顾，所以临床用途相当广泛。现代药理研究表明，大柴胡汤有调脂、调节免疫、改善微循环、降压、护肝、解热、抗炎、利胆、解痉等多重作用，因而在临床中对于急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指肠溃疡、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肝炎、急慢性肾炎、肠炎、痢疾及皮肤病等，凡属少阳、阳明合病者，据证活用，皆能收到良好疗效。张磊善用涤浊法治疗肿瘤类疾病，据证使用大柴胡汤加涤浊法用于治疗胰腺癌，疗效显著。 典型病例 柴某某，女，68岁，河南鹤壁人，2016年1月27日初诊。患者一月前出现恶心、呕吐伴黄疸，在当地人民医院诊断为胰头癌，不能行根治性手术，行胆管吻合术缓解黄疸。经住院一周症状缓解，因体质较差未接受放化疗，寻求中医治疗。 2016年1月27日初诊症见：恶心、呕吐、纳差，全身轻度黄染，大便2~3天1次，小便正常，舌质红，苔少，脉弦数。处方柴胡10克，黄芩10克，清半夏10克，炒枳实10克，生白芍10克，大黄10克（后下），麦冬30克，党参10克，冬瓜子30克，生薏米30克，桃仁10克。生姜3片，大枣3枚，粳米一撮为引。患者证属少阳阳明合病，方选大柴胡汤加千金苇茎汤与麦门冬汤合方。《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”经方大柴胡汤为小柴胡汤合小承气汤而成，有利枢机、启开合、消积滞之功。在急腹症痛、吐、胀、闭中，单一或并症同时出现，均可用之，且疗效较好；千金苇茎汤加桃仁、大黄是张磊治疗胸腹腔脏器肿瘤类疾病涤浊大法，病在中焦去苇茎；加麦门冬汤以治久吐伤津，妙在麦门冬汤又可防大柴胡泻下伤津，是一众驱邪药中之扶正剂，一举两得，是张磊祛邪不忘扶正的学术体现。二诊服上方10剂，诸症减轻，现仍有饭后上腹部隐痛伴嗳气返酸，纳少，近10天仅排2次大便，小便正常，时有呕吐少量食物，黄疸消退。舌质红，苔黄腻，脉弦，守原方减大黄为6克后下，加蛇六谷30克，先煎1小时。胰腺癌病本凶险，因患者未放化疗，二诊加蛇六谷以加强祛邪力量（蛇六谷又名蒟蒻、魔芋等，为天南星科植物魔芋的块茎。本品味辛，性温，有毒。入心、肺、肝、肠诸经。功效：化痰散积，祛瘀消肿，抗癌抑癌）。后一直以二诊处方为基础方随症加减调服至今，回访患者现在生存质量良好，其间伴有血糖高体重下降，在服中药的同时用胰岛素控制血糖。结语胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已失去根治性手术的机会。即使早期手术，手术后短期内的复发率也很高。胰头的肿瘤由于靠近胆总管下段，更容易出现由于胆道梗阻造成的黄疸。适当的外科干预可能会对延长患者的生存及改善生存质量起到明显的效果。这种情况下，中西医结合凸显优势。本例患者在配合手术缓解胆道梗阻的急迫症状后，坚持服用中药，大柴胡汤合方对其确有疗效，而且患者一年半生存质量较好，值得同行深思。中医药对于促进肿瘤病人术后康复、放化疗减毒增效、减轻晚期肿瘤痛苦、改善生存质量、延长生存等均有一定作用。需要指出的是，对于较早期的能通过根治性手术获得治愈机会的患者，千万不要错过机会，贻误病情，术后服中药，更为合适。 (罗天帮) (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

结合胃镜从浊毒论治慢性胃炎

【慢性胃炎的临床表现】【慢性胃炎的内镜表现】【慢性胃炎的治疗】【典型病例】

时间：2017-07-19　来源：中国中医药报作者：张金丽娄莹莹刘小发慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，临床上十分常见，约占接受胃镜检查患者的80%～90%，随年龄增长的萎缩性病变的发生率逐渐增高。慢性胃炎的治疗包括病因治疗、对症治疗，无症状的慢性非萎缩性胃炎可不做任何处理，慢性胃炎一般预后良好，但伴有萎缩、肠化生、上皮内瘤变的患者，除了定期观察病理随访，必要时进行手术外，并无良好的治疗方法。教授根据多年的临床经验，以浊毒立论防治慢性胃炎伴有糜烂、反流、部分肠化和异型增生等取得了可观的疗效，使部分肠化生和异型增生减轻或消失，从而扭转了胃癌癌前病变难以逆转的观点，使胃癌的药物预防成为可能。 【慢性胃炎的临床表现】 慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。慢性非萎缩性胃炎早期可无任何症状，症状轻者仅有上腹不适、重者出现腹胀、早饱、嗳气和恶心等非特异性消化不良症状。内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。慢性萎缩性胃炎临床表现形式多样,部分患者可无明显症状, 有症状者主要表现为非特异性消化不良, 上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状, 还可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状, 部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。消化不良症状的有无及其严重程度与组织学所见和胃镜分级无明显相关性。 【慢性胃炎的内镜表现】 胃镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，褶皱变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。内镜下判断萎缩与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据。萎缩的定义：胃黏膜萎缩指胃固有腺体减少，组织学上有两种类型：①化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成；②非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体数目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（主要是慢性炎性细胞）。如果同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粗大黏膜皱襞或胆汁反流等征象，则可诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。其中糜烂性胃炎分为两种类型，平坦型和隆起型。平坦型表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到直径数厘米不等。隆起型可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10毫米，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。慢性胃炎在内镜下表现为胃黏膜粗糙，黏膜糜烂、充血水肿，黏液湖浑浊，或见胆汁反流，隆起结节，病理多伴有肠上皮化生和（或）不典型增生，均与浊毒密切相关。 【慢性胃炎的治疗】 等认为浊毒内蕴是该病的主病机，主张采用化浊解毒法治疗此病；且在临床上从浊毒论治此病，疗效满意。根据浊毒病邪的轻、中、重程度，感邪之浅深，疾病之新久，病位在气、在血，以及是否入络成积等情况，治疗上应分而治之。浊毒内蕴型随着现代生活饮食结构的改变，过食肥甘厚味，内伤脾胃，加之情志抑郁，以致脾胃气机升降失常，肝胆疏泄失司，从而津液输布障碍，聚而成湿。湿邪郁久化热，酿湿为毒。因此，胃镜下表现为：胃黏膜粗糙，黏膜糜烂、充血水肿，黏液湖浑浊，或见胆汁反流，隆起结节。临床表现常见胃脘胀满，胀痛灼热，口黏口苦，心烦失眠，恶心呕吐，纳呆，怕冷，四肢困顿，自觉身重，小便色黄，大便不爽或便溏，舌红或紫红，苔黄腻，脉弦细滑或滑数。病机为浊毒中阻，升降失常。治疗化浊解毒，理气和胃。方用化浊解毒方。方中藿香、佩兰、砂仁芳香祛湿化浊，白花蛇舌草、半枝莲、茵陈等药物清热利湿解毒，寒温并用，不使浊毒相搏，共奏化浊解毒为君；黄芩、黄连、枳实祛浊逐秽，茯苓渗湿于热下，协助君药以祛湿浊、解毒邪为臣；柴胡、香附、川朴疏肝理气，升清降浊共为佐使。诸药合用上以升清，下以降浊，外以引邪达表，内以解毒化浊。诸药合用共奏化浊解毒、理气和胃之功。伴恶心加苏叶，黄连；大便不干、不溏，排便不爽，便次频数者，加葛根、白芍、地榆、秦皮、白头翁；伴肠化者，加半枝莲、半边莲、绞股蓝；伴不典型增生者，加三棱、莪术；伴Hp感染者，加蒲公英、虎杖、连翘等。浊毒入络型《丹溪心法》：“血受湿热，久必凝浊”。《金贵要略心典》中记载：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”浊毒之邪，以浊为体，以毒为用，重浊黏滞，毒火走窜，必有凝痰聚瘀，邪火内炽之象。故胃镜象可见胃黏膜充血肿胀、糜烂, 伴瘀斑或出血点。临床表现胃脘胀满，刺痛，痛有定处，夜间加重，胸满口燥，面色暗滞，舌质紫或紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔黄腻或黄厚腻，脉弦涩。病机为浊毒壅滞，胃络瘀阻。治疗化浊解毒，活血通络。常用药物：茵陈、黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草化浊除湿，清热解毒；当归、川芎、延胡索、三七、蒲黄、五灵脂活血通络，止痛安神。若兼见胃脘胀满，肝气郁结，可加柴胡、香附、木香等疏肝解郁；痰挟瘀血，血败肉腐，可加三棱、莪术、壁虎等，去瘀生新。浊毒伤阴型《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”提出了浊是浓浊的水谷精微，是人体的精微物质。但由于平日过食肥甘厚味，内伤脾胃，加之情志抑郁，以致脾胃气机升降失常，肝胆之职疏泄失司，从而津液输布障碍，聚而成湿。湿邪郁久化热，酿湿为毒。生理上的“浊”是人体的正气，而病理上的“浊”为邪气。水谷精微不能得到人体的正常利用，却助邪气生湿化热，危害机体。实际上是人体精微的内流失。因此，不能满眼都是浊毒，盲目驱邪。治疗早期浊毒力强势猛，攻之不吝辛温燥湿之品，但用量太过易耗伤胃阴，加之湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴耗气，故在治疗上应重视补虚药的使用。胃镜表现胃黏膜片状红白相间, 黏膜变薄；胃黏膜干燥, 黏度少；胃酸偏低( 慢性萎缩性胃炎居多)。临床上常表现为胃脘胀满，灼痛，胃中嘈杂，饥不思食或食少，口干，五心烦热，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉弦细或细。浊毒阴伤病机：浊毒中阻，胃阴亏损，治以化浊解毒，滋养胃阴。常用药物：茵陈、藿香、佩兰、黄芩、黄连、石斛、麦冬、元参等。诸药清热祛湿与滋阴养胃合用。心血暗耗，虚火内浮所致眠差，加酸枣仁；肺气虚损所致项背疼痛，加沙参。伴胃中烧灼者，加生石膏、黄连；胃痛伴胃酸缺乏者，加石斛；伴口干者，加天花粉；伴咽堵者，加射干、桔梗等。 【典型病例】 浊毒内蕴型段某，女，52岁。主因间断胃脘胀满6个月，加重伴烧心14天。现主症：胃脘胀满，伴烧心，口黏口苦，无胸闷、反酸、胃痛，纳可，入睡困难，大便黏腻不爽，每日1~2次。舌质红、苔色黄、苔质厚腻、脉象弦滑。诊断胃痞病（浊毒内蕴证）。治疗化浊解毒，方用自拟化浊解毒汤：方中茵陈、黄芩、黄连、化浊解毒为君药；藿香、佩兰、枳实、厚朴，半夏、竹茹芳香化湿，和胃降逆；生石膏、浙贝母、瓦楞子、海螵蛸清胃制酸为臣药；炒莱菔子、槟榔、鸡内金消食和胃；首乌藤、百合、莲子心养心安神，共为佐使药。诸药合用共奏化浊解毒之功。处方如下：茵陈25克，生黄芩12克，黄连12克，藿香15克，佩兰12克，枳实15克，川厚朴15克，清半夏9克，竹茹10克，生石膏30克，浙贝15克，瓦楞子30克，海螵蛸15克，炒莱菔子10克，槟榔10克，鸡内金10克，首乌藤30克，百合30克，莲子心12克。 10剂。每日1剂，水煎取汁300毫升，分早晚2次服。 10剂后，根据病情加茯苓20克，炒栀子12克，清热利湿，除烦安神。现舌仍暗红、苔薄黄稍腻。再诊加龙齿 20克，淡豆豉 9克，制天南星 9克，清热化痰，除烦安神。经治疗，患者病情较前好转，予以门诊坚持口服化浊解毒中药。浊毒入络型田某，女，46岁。因间断胃脘疼痛8个月，加重1个月。现胃脘部疼痛、胀闷不适、反酸烧心、口苦、二便尚可、饮食可、寐欠安，舌质紫或紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔黄腻或黄厚腻，脉弦涩。胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。活检病理示：胃窦黏膜中度慢性炎症，间质水肿伴肌组织增生。诊断胃脘痛病（浊毒入络型）。治疗以化浊解毒为大法组成中药处方，方中延胡索、丹参、当归、川芎行气止痛、活血化瘀，檀香、香橼、佛手，.疏肝理气、和胃宽中止痛，败酱草、浙贝母、黄连、黄芩、清半夏、生石膏化浊解毒、清热祛瘀止痛，茵陈、瓦楞子、蒲黄、茯苓、莱菔子、砂仁化湿除胀、理气温脾，海螵蛸收敛涩精，白芍养血敛阴，诸药合用，共奏化浊解毒之功。处方如下：香橼12克，佛手10克，丹参10克，檀香后下3克，浙贝母10克，砂仁后下3克，炒莱菔子10克，败酱草30克，当归12克，海螵蛸15克，白芍30克，川芎12克，茯苓10克，蒲黄12克，瓦楞子30克，五灵脂10克，茵陈15克，黄连12克，延胡索10克，白芷10克，黄芩12克，清半夏12克，生石膏30克。 10剂。每日1剂，水煎取汁300毫升，分早晚2次服。服完后症状较前好转，予以出院，门诊继服化浊解毒中药。在辨病施治的同时，结合电子胃镜作为中医望诊的延伸的辨证论治，强调对于有确实疗效的专病专药必须引起高度的重视。正如岳美中教授所说：“病者本也，体也；证者标也，象也；有病始有证，辨证方能识病，识病后可以施治。”经常教育学生要成为一名好的中医，仅仅学习中医理论是远远不够的，必须熟练掌握中西医理论，将知识进行融会贯通，参与临床和科研工作，并有条理、有系统地在脑子里反复分析、归纳，以找出其规律性东西。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

“八面受敌法” 是北宋时期著名文学家苏轼提出的读书方法。已故李士懋读《伤寒杂病论》的思路，便是受到“八面受敌法”的启发，将其运用于临床实践，效果显著——

“八面受敌法”研习《伤寒杂病论》

以病为纲，以条为目以证为纲以症为纲以类方为纲以脉为纲以药为纲以诸可与诸不可为纲以法为纲

时间：2017-07-12　来源：中国中医药报作者：吴东杰治学方法对学者来说至关重要，方法对了，事半功倍；方法不对，事倍功半。 “八面受敌法” 是北宋时期著名文学家苏轼提出的读书方法，属于精读法的一种。对重要的作品，不能一下子完全领会，就分多个角度多次学习，有重点地研究，“每次做一意求之”，集中精力打“歼灭战”，逐一攻克再融会贯通。初读经典，这也不懂那也不懂，有四顾茫然之感。八面遇敌，不能四面出击，当集中优势兵力各个歼灭敌人，这就是“八面受敌法”的读书思路。《伤寒杂病论》乃方书之祖，仲景乃医中圣人。历代医家推崇备至，初学者亦心向往之，欲逾仲景之宫墙，见治病大法。学中医者人人重视仲景，能真正理解仲景的人却不多。有一个重要原因是缺少研读的方法，没有桥，过河只是一句空话。李士懋在行医数十年中，对《伤寒杂病论》用功颇深，探索钩提，于微言中寻大义，在加减中求理法，提出的“溯本求源，平脉辨证”思辨体系是指示后学者登堂入室之门径。掌握经方，非一朝一夕之功。《伤寒杂病论》是在《内经》理论体系的基础上发展而来的，所以研读《伤寒杂病论》，要有《内经》《难经》的理论基础。对《伤寒杂病论》的钻研，要以读原文为主。先是逐条读，搞懂每条的含义，在条文间前后联系，互相对比，搞清本证、变证及演变规律。继之拆开读，具体有以下几种方法： 以病为纲，以条为目 弄清诸病的病机及其演变规律、临床表现、诊断要点、治病大法、主方和变方。 以证为纲 看每一种病的传变过程都出现了哪些证，每一证的病机、病位、程度、病势特点及治法、主方。 以症为纲 看同一症都由哪些病机引起，其治法与方药。 以类方为纲 归纳类方的病机、应用的异同。 以脉为纲 归纳各方证的脉象特点。 以药为纲 归纳各药的配伍、用法、用量、服法。 以诸可与诸不可为纲 从诸法与诸方的宜忌正反两方面总结应用规律。 以法为纲 统辖诸方，再以八纲归纳397法，纲举目张。拆分归纳，纵横捭阖，从不同角度，反复学习领悟，形成自己的见解，然后再参诸医家的观点。经过几年的刻苦学习后，就会形成自己的主见，再参阅诸家注释时，就有一定的分析判断能力，就可择其善者而吸纳之。再进一步学习历代名家应用经方治疗的医案。医案熔理论和实践为一炉，可从中学习名家如何辨证，如何运用经方，从中可得到很多启悟。拜读名家注释与医案，就是聆听诸家教诲。有了刻苦钻研领悟，依然还处于认识层面，尚未转化为自己的实践能力。所以，必须在对经方的学习过程中，勤临证，在不断实践的磨砺中，善于总结正反两方面的经验教训，结合对原文的学习，将临床中的成功与失败，升华到理论高度。理论-实践-理论，不断往复，相互印证，认真思索、联想、总结、升华，达到纵横捭阖，融会贯通，就可以发皇古义，创立新说。这是继承发扬中医学的重要途径。李士懋读《伤寒杂病论》的思路，便是“八面受敌法”在中医领域的使用，是研习仲景著作很好的思路。每次皆做一意，分数次读之。从理论来源、条文原义、病、证、症、类方、脉、药、法、名家注释与医案、临证多方面去读。将仲景的巍峨大厦一一拆解，降低读原著的难度，便于深入领会仲景的思想。一种学术思想在历史上的价值，主要看两方面，一是看它是否提出了几个有分量的问题；二是看它有没有解决几个有分量的问题。李士懋针对中医学术思想现状提出“溯本求源”，并根据自己的实践体会，回答溯本求源时如何研习仲景学说问题，是对中医的一个贡献。 “八面受敌法”在史学界被熟知运用，为现代学者学习和研究提供帮助，李士懋、田淑霄夫妇研习《伤寒杂病论》的思路也可作为学习仲景思想的一个方案提出来，供广大中医同道借鉴。

浊毒理论辨治溃疡性结肠炎的思路

【溃疡性结肠炎与浊毒】【溃疡性结肠炎的浊毒表现】【溃疡性结肠炎浊毒证的临床类证】 •气滞浊毒证 •脾虚浊毒证 •血瘀浊毒证 •阴虚浊毒证

时间：2017-07-07　来源：中国中医药报作者：张纨，教授、主任医师，博士生导师。全国劳动模范，第三届，全国首届中医药高校教学名师，全国著名脾胃病专家。享受国务院政府特殊津贴，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，科技部科技评审专家，教育部高校设置委员会评审专家。国家卫生计生委临床重点专科（脾胃病科）主任，国家中医药管理局浊毒证（慢性胃炎）重点研究室主任，国家中医药管理局重点专科（脾胃病科）、重点学科（中医脾胃病学）主任。行医50余年，德医双馨，积累了丰富的临床经验，首创浊毒理论，有效逆转肠上皮化生和异型增生等胃癌前病变。并擅长从浊毒论治多种脾胃病及内科杂病。溃疡性结肠炎是以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要临床表现的炎症性肠病。本病失治或治疗不当造成反复发作，缠绵难愈，在后期常会导致肠纤维化，甚至恶变而引发结肠癌。中医药在该病的治疗中有着独特优势。同病类证是同一疾病的患者，从中医看具有相同或类似的主证，只是兼夹证有所差异，强调病和证的同质性。临床发现本病与浊毒关系密切，浊毒相干为害贯穿于溃疡性结肠炎的全过程，浊毒是溃疡性结肠炎的主病机，化浊解毒法是治疗该病的有效方法。本文初步探讨了溃疡性结肠炎浊毒证的临床类证。 【溃疡性结肠炎与浊毒】 浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时正常排出，蕴积体内而化生的病理产物。浊毒病机特点为黏滞难解易阻遏气机、入血入络易伤气阴、气血失调易瘀易积。浊毒致病具有耗气伤血、胶滞难解、败坏脏腑、顽固难治等“三易”“四性”的特征。感受外邪、饮食不节、情志失调或久病耗伤正气致脾运不及，水谷精微运化失常，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久化浊蕴毒，浊毒内蕴，浊毒之邪壅滞肠间，与气血相搏，脂膜和血络受损，腐败化脓。如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣。”浊毒在溃疡性结肠炎的发生和发展中起着关键性的作用。同时浊毒相干，如膏如脂，难解难分，终使胃热阴伤，气滞络阻，肠络瘀滞，气不布津，血不养经，浊毒相干为害加之，与气血相胶结也是溃疡性经久不愈之关键。 【溃疡性结肠炎的浊毒表现】 起病初期或急性期多为实证，常因湿浊、热毒、痰瘀蕴结大肠，气机失调，血络受损，而见脓血便、腹痛、腹泻、里急后重、肛门灼热、小便短赤、口苦口腻、头身困重，舌红或暗红，苔黄腻或黄厚腻等症；后期或缓解期多兼虚，常常脾肾不足，下元亏虚，运化无力，以致湿浊、瘀毒不祛，病邪留恋，症见虚坐努责、完谷不化、腹部隐痛、腹痛喜按、肢体倦怠、神疲乏力、面色萎黄、纳食不化等，或见腹泻反复发作、滑泻不禁等。症状以脓血便为主者，多因浊毒蕴肠，脂膜血络受损。以泄泻为主者，实证为浊毒蕴肠，大肠传导失司；虚证为脾虚浊甚，运化失健。以腹痛为主者，实证多为浊毒蕴肠，气血失调，肠络阻滞，不通则痛；虚证为土虚木旺，肝脾失调，肠络失和。 【溃疡性结肠炎浊毒证的临床类证】 •气滞浊毒证 临床表现情绪紧张或抑郁恼怒致腹痛泄泻，脓血便，攻窜作痛，腹痛欲便，便后痛减，或伴胸胁胀闷、食少腹胀、善太息、矢气频作，舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。肠镜显示：黏膜血管纹理模糊、紊乱或充血、水肿、易脆、出血和脓性分泌物附着。治则行气理肠，化浊解毒。方药陈皮、白术、芍药、防风、柴胡、木香、藿香、白豆蔻。临证加减：便中伴有脓血者，加凤尾草、败酱草、黄连；排便不畅、矢气频繁者，加枳实、槟榔理气导滞；大便夹不消化食物者，加神曲、麦芽；胸胁胀痛者，加青皮、香附疏肝理气；夹有黄白色黏液者，加黄连清肠燥湿。 •脾虚浊毒证 临床表现素有脾胃虚弱或久病浊毒伤脾致腹泻、便溏，有黏液或少量脓血，腹部隐痛喜按，腹胀肠鸣，或伴纳差食少、肢体倦怠、面色萎黄。舌质淡胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。肠镜显示：结肠袋囊变浅变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜。治则健脾理肠，化浊解毒。方药茯苓、白术、山药、白扁、豆、砂仁、薏苡仁、芡实。临证加减：便脓血黏液者加地榆、仙鹤草、槐花；大便白冻、黏液较多者，加苍术健脾燥湿；腹痛较甚者，加延胡索、乌药、枳实理气止痛；久泻气陷者，加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷；脾虚兼气滞者，宜佐以佛手、白梅花、橘皮理气而不耗气之品。 •血瘀浊毒证 临床表现腹痛、腹泻，脓血便，便紫暗或黑，腹内包块，压痛明显，痛处不移，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔黄，脉弦细。肠镜显示：黏膜紫暗、粗糙不平呈细颗粒状增生，肠腔狭窄或纤维化。治则活血理肠，化浊解毒。方药蒲公英、黄连、虎杖、红藤、白蔻仁、薏苡仁、当归、红花、三七粉。临证加减：身热甚者，加葛根、金银花、连翘解毒退热；出血多者加血余炭；便血鲜红者，加丹皮、旱莲草凉血行瘀。 •阴虚浊毒证 临床表现腹痛隐隐，脓血便减少，仍有腹泻，伴五心烦热，头晕眼花，午后发热，盗汗，舌红苔少或花剥，脉弦细。肠镜显示：血管模糊，伴有质脆、触之易出血，假性息肉病、隐窝脓肿。治则滋阴理肠，化浊解毒。方药白蔻仁、飞扬草、黄连、乌梅、五味子、石斛、女贞子。临证加减：大便伴脓血者，加秦皮、生地榆；腹痛甚者，加徐长卿；脐周疼痛者，加红藤；倦怠乏力者，加党参、茯苓、炒扁豆健脾化浊；久泻反复发作可加石榴皮、山萸肉、芡实；阴虚有郁热者，可酌情配黄芩、蒲公英、石见穿等清热解毒，并可加白及以护膜宁络。溃疡性结肠炎的主病机是浊毒相关为害。浊毒病邪胶结作用于人体肠部，导致肠部细胞、组织的浊化，即病理损害过程；浊化的结果导致细胞、组织的浊变，浊变的结果是毒害细胞、组织、器官，使之代谢和机能失常，乃至机能衰竭。浊毒之邪黏滞不解，损伤脂膜肠络是溃疡性结肠炎病程长、反复难愈的关键所在。对于溃疡性结肠炎病机复杂、病性多样的证候群，可通过多种病机证素的组合，做出证候诊断。处于同一病变阶段的患者，表现出相同或相近的基本辨证要素。单纯的浊毒证相对很少，浊毒常与气滞、血瘀、脾虚等夹杂出现，表现为浊毒证的不同类证。本文以浊毒证为主证，辨兼证，析类证，探讨了溃疡性结肠炎临床类证，归纳了气滞浊毒、脾虚浊毒、血瘀浊毒、阴虚浊毒的证治规律，对于溃疡性结肠炎的细化辨证、用药及探索同病类证具有一定价值。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

已故李士懋拓展了辛温发汗法的应用范围，提出了辛温发汗法的三个应用指征，发扬了仲景辅汗法，揭示了《内经》汗的本质并上升为测汗法，创制了辛温发汗的基本方剂，对继承发扬中医汗法做出了新的贡献，为临床应用汗法治疗现代疑难疾病提供了新的途径。

拓展应用辛温发汗法

【辛温发汗法治疗寒凝或寒湿凝滞证的三个应用指征】【擅长应用辛温散寒的经典名方化裁治疗各种寒证】【服用辛温发汗药物后，患者未必就一定汗出】【辛温发汗后并非所有疾病减轻或痊愈】【创制了辛温发汗、温阳解痉的基本方剂】

时间：2017-06-28　来源：中国中医药报作者：张再康金元四大家之一的张从正主张用汗吐下三法攻邪已病，邪去则正安。李士懋教授发扬了张从正的学术思想，拓展了辛温发汗法的治疗范围，将辛温发汗法既应用于实证的治疗，又应用于虚证的治疗。他不仅用辛温发汗法治疗外感风寒或寒湿表实证，也用于治疗里寒或里寒湿凝滞之里实寒证；不仅用于治疗外感风寒表虚证，也用于治疗阳虚寒凝或阳虚寒湿凝滞的里虚寒证。其机理就是辛温发汗解表法，不仅能发散肌表之寒邪或寒湿之邪，也同样能将内在的寒邪或寒湿之邪由肌表透发而出。现将其运用辛温发汗法的心得体会介绍如下： 【辛温发汗法治疗寒凝或寒湿凝滞证的三个应用指征】 三个应用指征分别是：一是脉沉弦拘紧，李士懋称之为痉脉；二是疼痛，疼痛可见头痛、牙痛、胸痛、胃痛、腹痛、身痛、关节痛、痛经等疼痛；三是恶寒，恶寒可见患处怕冷、怕风、不温或冰凉、遇冷或阴天病情加重等。依据其在辨证中的比重划分，痉脉可占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他体征，可占5%。 【擅长应用辛温散寒的经典名方化裁治疗各种寒证】 外感风寒侵袭肌表和头部，症见恶寒发热、头痛身痛、舌淡苔白、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗解表，方用麻黄汤和川芎茶调散加减，药物如麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、羌活、独活、川芎、荆芥、防风、细辛、白芷、薄荷等；外感风寒侵袭肺卫，症见恶寒发热、头痛身痛、咳嗽、舌淡苔白、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗、宣肺止咳，方用小青龙汤加减，药物如麻黄、桂枝、白芍、半夏、干姜、细辛、五味子、炙甘草、紫菀、前胡、白前、百部等；外感风寒湿侵袭关节，症见恶寒发热、头重如裹、关节疼痛或僵硬变形、舌淡苔白厚腻、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗、化痰活血通络，方用乌头汤和九味羌活汤加减，药物如制川乌、制草乌、生麻黄、羌活、独活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、木瓜、生薏米、白附子、天南星、石菖蒲、穿山龙、海风藤、络石藤、僵蚕、地龙、土元、生水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、露蜂房、穿山甲等药物；心阳虚寒或寒湿凝滞，症见心悸怔忡、胸痛、胸闷憋气或窒息感、舌淡苔白润、脉沉紧迟无力者，治以温阳散寒除湿、通络止痛，方用桂甘姜枣麻辛附子汤、桂枝去芍药加附子汤加减，药物如麻黄、桂枝、细辛、炮附子、炙甘草、干姜、生姜、大枣、炙川乌、炙草乌、山萸肉、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、防己、桃仁、红花、川芎、当归等；肺阳虚寒或寒湿凝滞，症见咳嗽或哮喘、胸闷憋气或窒息感、舌淡苔白润、脉沉紧迟无力者，治以温阳散寒除湿、化痰止咳定喘，方用干姜甘草汤、苏子降气汤、定喘汤等加减，药物如干姜、炙甘草、苏子、清半夏、白果、桑白皮、前胡、款冬花、乌梅、五味子、炮附子、肉桂、生黄芪、当归、党参、麻黄、细辛等；脾阳虚寒或寒湿凝滞者，治以温阳散寒除湿、理气止痛止泻，方用理中丸、吴茱萸汤、四神丸等加减，药物有生白术、干姜、炙甘草、吴茱萸、高良姜、香附、丁香、小茴香、艾叶、苏叶、补骨脂、肉豆蔻、白豆蔻、草豆蔻、乌药、苍术、麻黄、羌活、独活、防风等；肾阳虚寒或寒湿凝滞，治以温阳散寒除湿、壮腰补肾，方用金匮肾气丸、右归丸加减，药物如生山药、生地、山萸肉、杜仲、菟丝子、枸杞子、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、炮附子、麻黄、羌活、独活、防风等；肝阳虚寒或寒湿凝滞，治以温阳散寒除湿、通补厥阴，方用乌梅丸、吴茱萸汤等加减，药物如乌梅、山萸肉、五味子、白芍、党参、白术、生黄芪、当归、川椒、干姜、吴茱萸、细辛、麻黄、羌活、独活、防风、海风藤、络石藤、僵蚕、地龙、土元、三七等。 【服用辛温发汗药物后，患者未必就一定汗出】 这与邪气的深浅轻重、正气的强弱、气机的通畅、药力的强弱等有密切的关系。张仲景《伤寒论》桂枝汤证下有：“服已须臾，啜热稀粥一升，以助药力。温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促期间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭恶等物。” 李士懋深受张仲景连续服药取汗法、啜热稀粥助汗两法的影响，如果确需患者出汗帮助治疗，就在服用辛温发汗药物的基础上采用辅助疗法以求得汗：一是啜热稀粥，或多饮暖水；二是连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；三是加衣盖被给予温覆。李士懋将上述三法称为辅汗三法。 【辛温发汗后并非所有疾病减轻或痊愈】 有的患者症状减轻，或疾病痊愈；有的患者病情未减，甚至加重。因为同样是汗出，有的是正汗，有的是邪汗。若出正汗，说明病情向好或痊愈；若出邪汗，则说明病情不愈或恶化。李士懋将其称之为“测汗法”。正汗的临床特点：遍身皆见，头、躯干、四肢、皆见汗；持续不断，汗出可持续半夜或整夜；微微汗出；随汗出热衰脉静。邪汗的临床特点：局部汗出，往往是头部或头胸部汗出；阵阵汗出，往往是上部阵阵汗出；大汗或汗出不彻；汗后热不衰、脉不静。为什么正汗后病情会向愈呢？《内经》云：“阳加于阴谓之汗。”正汗出标志着阳气充足、津液充沛和气机调畅。 【创制了辛温发汗、温阳解痉的基本方剂】 李士懋创制了寒痉汤（麻黄6~9克，桂枝9~12克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克）。此方实由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤、桂甘姜枣麻辛附子汤、止痉散四方相合而成。李士懋用该方化裁，治疗各种寒凝证。现代医学的发烧、各种疼痛性疾病（如血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、肋间神经痛、带状疱疹疼痛、颈肩腰腿疼、咽痛、胸痛、痛风）、颈椎疾病、腰椎疾病、胸椎疾病、风湿和类风湿性关节炎、雷诺氏综合征、红斑狼疮、冠心病心绞痛、高血压、各种肾病、干燥综合征、消化系统疾病、泌尿系统疾病、五官科疾病等现代疾病均可参照中医辨证应用该方化裁加以治疗。李士懋拓展了辛温发汗法的应用范围，提出了辛温发汗法的三个应用指征，发扬了仲景辅汗法，揭示了《内经》汗的本质并上升为测汗法，创制了辛温发汗的基本方剂，对继承发扬中医汗法做出了新的贡献，为临床应用汗法治疗现代疑难疾病提供了新的途径。

中医病机辨证新体系的实践

【构建中医病机辨证新体系是临床的需求】辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键以病机为主线构建辨证新体系的提出【中医病机辨证的基本要素】病理因素病位病性病势【中医病机辨证的要领】把握病机的层次性明晰病机复合、兼夹的复杂性区别病机的同一性与差异性【中医病机辨证的具体应用】抓纲带目，倡建病机十三条突出重点，以疾病病机为主体病证病机辨治方案的内容【结语】

时间：2017-06-16　来源：中国中医药报作者：周学平叶放郭立中 •周仲瑛认为辨证应首重病机分析，以病机为核心构建辨证论治新体系，融多元辨证为一体，提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法，能够活化辨证，执简驭繁。 •病机辨证的基本要素包括病理因素、病性、病位、病势，并由此构成辨证诊断的“病机证素”。病机辨证的应用要把握病机的层次性，明晰病机复合、兼夹的复杂性，区别病机的同一性与差异性。 •病机辨证以疾病病机为主体制定辨治方案，其内容以病机证素为条目，列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。 【构建中医病机辨证新体系是临床的需求】 辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键 辨证论治是中医学临床诊疗的基本思路和方法，而辨证是中医学的灵魂，取得疗效的关键。辨证体系的形成肇始于张仲景《伤寒论》的六经辨证，历代医家经过长期的临床实践经验积累，依据临床实际的需要，在不同的历史时期从不同视角、层次逐渐发展和完善。临床常用的辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和病因辨证等，不同的辨证方法具有各自的适用范围和特点, 并相互补充。近现代以来，中医学所面对的临床问题已有显著变化。由于疾病和证候的复杂多样，加之医者水平、学术流派等影响，对同一疾病的辨证方法和辨证分型各有不同，致使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，未能充分体现中医辨证的“圆机活法”和个体化治疗的特色与优势。因此，应重视在传承和临床实践的基础上谋求理论创新，更好地服务于临床。 以病机为主线构建辨证新体系的提出 周仲瑛在多年的医、教、研生涯中，逐步理解认识到最具中医特色的辨证论治——理法方药诊疗体系，原本是机圆法活的一种思辨技能，但如今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然已经制定多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，却不能求得共识，较难在临床执行实施，值得人们反思、共商。周仲瑛由《素问·至真要大论》“病机十九条”得到启示，认为“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。不同辨证方法的共性在于把握病机，辨证应首重病机分析，抓住了病机就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程。周仲瑛回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型思维，达到活化辨证的目的，充实、完善和发展中医学理论。由此萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想。由此可见，深刻理解各种辨证方法在临床应用中的针对性和兼容性，在继承各种传统辨证方法优势的基础上，融多元辨证为一体，以病机为主线提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法，自能活化辨证，起到由博返约、由繁至简、提纲挈领的作用，藉此可提升应对复杂难治性疾病的诊疗能力。强调病机在辨证论治中的核心地位，对于真正领会中医学的原创思维和认知方法，有效地指导临床实践，促进中医学术发展有着极为重要的理论意义和实用价值。 【中医病机辨证的基本要素】 张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。” 病机是指疾病发生、发展、变化的机理。其内涵包括病理因素、病性、病位、病势，并由此构成病机辨证的基本要素即证候诊断的基本要素，简称“病机证素”，交叉组合成为证候的名称。临床依据采集的四诊信息，要从病理因素、病性、病位、病势分析病机，从而揭示疾病发生、发展、演变的规律。 病理因素 病理因素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病因子，又可直接或间接地导致多种病证，故称之为“第二病因”，应注意与病因的区分。从中医学理论体系而言，病理因素属病机概念的范畴。大致包括风、寒、湿、燥、火、热、痰、水、饮、瘀、郁、毒等。病理因素作为病机辨证的主要内容，其中的风、寒、湿、燥、火并非外感六淫的病因概念。无论是外因或内因作用于人体，皆通过与机体发生一系列反应（邪正交争）而呈现相应的外在表征信息，临证采用取象比类的方法，即可据此分析其病理因素、病位和病性所属，为治疗提供依据。故内生五气致病，是凭借“司外揣内”分析推测而知，皆应归属于病机之“病理因素”范畴。病位疾病的病位主要在五脏、六腑、经络、表里，也可在卫气营血、上中下三焦等。人体是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统外合五体、五官、九窍、四肢百骸，从而组成有机联系的整体，并借助精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。因此，辨别疾病病位所属应以“五脏”为核心。辨识病位不仅要确定五脏所属，还应进一步分析各脏腑气、血、阴、阳病机变化状态，如肝气郁结、脾气亏虚、心血不足、肺阴亏虚、肾阳虚衰等。病性病性即病理性质，或病理变化的本质属性。辨证论治首先要从整体上或宏观上把握病变之属性，这是中医临证的基本要求。只有准确辨识病性，方可确立基本治疗原则和治疗方法。疾病的基本病性主要包括阴、阳、寒、热、虚、实，表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、实寒、虚寒、实热、虚热等交叉复合关系。病势在病机分析过程中，辨识病势是其重要一环。病势是指病机转化的趋势，即疾病发生、发展、转归等过程中病情的轻重缓急，或邪正交争所致的病机动态演变的趋势。同一病邪可多向转化，导致多种病邪杂呈。既往对病性之阴阳、寒热、虚实之间互相转化、错杂为患的阐述较多，但对其他病理因素之间转化规律论述尚少。如湿邪化热而成湿热，湿邪得寒而成寒湿，湿郁生痰而成痰湿，湿邪碍气则气滞湿阻，湿郁日久则湿瘀互结等；气滞则有血瘀、水停、湿阻、痰凝、化火等多种转化趋势。 【中医病机辨证的要领】 把握病机的层次性 辨证论治的实质“审症求机，辨机论治”。辨证的过程是对不同层次的病机进行推演、分析、归纳的过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次，但最终都必须落实到具体的证候病机，才能确定针对性的治法，依法选方用药施治。基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。尽管疾病种类繁多，病情错综复杂，而疾病的发生总由各种病邪损伤正气，使机体阴阳平衡失常，脏腑、经络、气血功能紊乱。因此，基本病机大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的病机，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常；脾（胃）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常；肝（胆）系疾病的主要病机为肝胆失疏，气机郁结；肾系疾病的主要病机为肾不藏精，气化失司。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理，如痰饮的主要病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职，津液不归正化；肺痈的主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理，如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达，气机郁滞，络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状、体征的发生机理，如咳嗽是由肺气上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。 明晰病机复合、兼夹的复杂性 病机的多元交叉、因果转化是发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。认识疾病病机的发生、发展、演变、转归，便可理解证候的可变性、时相性、交叉复合性，并非是固定不变的程式。作为辨证诊断依据的病机证素可由单一病机、兼夹病机和复合病机构成。兼夹病机由单个病机组成，是两种以上的单一病机之间的杂合，虽有主次关系，但无新的质变。复合病机则指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展。如瘀热病机不同于单纯的瘀或热，尚有自身的致病特性。病机若是由两个或两个以上的单一病机组成，则要明确其相互关系，如并列、主从、因果、先后等。病机的错综复杂具体表现有多病理因素、多病位、多病势的兼夹和复合。多种病理因素常互为因果，如风火相煽证的病机特点表现为风助火势，火动风生；湿遏热伏证的病机特点为热处湿中，湿遏热外，如油入面。多病位即指多脏同病，《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色及病理生理的相关性。如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病探究，对临床更有重要的实用价值。多病势即指同一病理因素，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更是错综复杂多变，因果互为交并，病势演变多歧。辨识复杂病机，还应注意“无者求之”（《素问·至真要大论》）。在治疗疾病时，要把握病机态势、病机隐潜等特性，着眼于病机中蕴涵的演变发展趋势，因势利导，以提高疗效。如系统性红斑狼疮病初为风毒痹阻、营血热盛，易损及肝肾之阴，故治应兼以滋养肝肾。对无证可辨之病，可依据已有的认识，并借助实验室检测指标。如高尿酸血症，往往体检发现，平素并无不适，可从湿浊瘀阻辨治，予化湿泄浊、活血通络之剂，湿浊泄化则血尿酸亦随之下降。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇所述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，也体现了辨析隐潜病机的临床意义。 区别病机的同一性与差异性 同病异治、异病同治是中医辨证论治特色在临床的具体体现，而病机的异同是其治疗的依据。此意即病同证异者，治法亦当有异，同中求异，注意疾病的个性；病异证同者，治法亦基本相同，应异中求同，把握疾病的共性。症状相同但病机不同，故病机有差异性。但不同症状也可有相同的病机，故病机又有同一性。如《素问·至真要大论》病机十九条中“诸暴强直，皆属于风”“诸痉项强，皆属于湿”“诸热瞀瘈，皆属于火”等，即同类症状，有属风、属湿、属火，此为相同症状中求不同；又如“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸腹胀大，皆属于热”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”等，尽管临床症状各异，但病机属热，此为不同症状中求相同。同一疾病，由于病机不同，呈现不同的证候，治法方药各异。如同为痹证，皆由风寒湿热侵袭所致，亦有风胜、寒胜、湿胜、热胜的区别，因而类风湿关节炎有风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂的不同。再者，同一疾病，即使证候类同，亦往往同中有异，存在个体特异性。如类风湿关节炎女性产后起病，多兼气血不足，老年发病，多兼肝肾亏虚。不同的疾病，因病机相同，可见相同的证候，如头痛、眩晕、中风皆可由肝阳上亢所致；系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞氏病等风湿免疫病，临床表现肌肤红斑、赤丝缕纹、舌质暗红者，可从瘀热痹阻辨治，用凉血化瘀之犀角地黄汤加味每获良效。临床实践表明，基于病机的同病异治、异病同治理念，不仅适用于中医传统的病证名，还同样适用于西医学的病名，只有提高病机辨析的准确性，遣方用药方可精准，此即《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”及“谨守病机，各司其属”之意，是值得重视的临证思路和研究途径。 【中医病机辨证的具体应用】 中医病机辨证体系的构建是以病理因素为主导，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，脏腑理论为基础，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂。 抓纲带目，倡建病机十三条 从宏观整体层面上，根据病理因素的不同特性和临床表现，结合病位、病性、病势，周仲瑛倡建病机十三条，即风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰证多怪、水饮同源、虚多久病、毒多凶顽、疫为戾气、多因复合（风火相煽、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等），以此为病机证素主要条目。体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象，能反映病机的动态演变。 突出重点，以疾病病机为主体 病证结合是目前临床基本诊疗模式，辨病与辨证相结合是临床医疗的必然要求。临证在辨证论治为主导的前提下，还应重视辨病，此包含明确中医病名和西医病名，西医学的病名诊断与中医学的以证名病应相互联系，深化对疾病的认识。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病则有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。因此，中医病机辨证体系构建应以疾病病机为主体，从宏观整体层面进一步延伸至具体病证。病机证素是识别证候的病机要素，通过对症状、体征的辨析取舍，提取可供辨证的病机要素组合成证候名，使病机与证候做到有机统一。从临床实际而言，病机辨证的基本点在于疾病的证候病机。具体实施应以“病机十三条”为纲要，在此基础上建立每个疾病的病机证素主要条目，制定病证的病机辨治方案，指导临床应用。 病证病机辨治方案的内容 首先应精练论述该病证的概念、病理要点、临床特点、治疗原则，以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，各条目下列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。为突出临床实用性，将辨证内容分列为特异症、可见症、相关舌脉三部分，根据“但见一症便是，不必悉具”的启示，尤以特异症为重点；阐述病性、病位、病势意在提示辨证的印象；治疗部分列举治法、方药范例、加减及兼夹病机证素的处理，以供参考应用；并列临证备要，以加深实践启悟；附加病案举例，学以致用。以类风湿关节炎为例，病机证素条目有风寒湿痹、风湿热痹、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互结。风寒湿痹条目下的特异症为关节冷痛、遇寒痛增、得热痛减；可见症为四肢清冷、关节怕冷、关节拘痛；舌脉表现为舌质淡或淡红，舌苔薄白，脉紧或迟。病性属实，病位在肢体关节；病势演变多为寒郁化热，而呈寒热错杂。治宜祛风散寒，除湿通络，方选薏苡仁汤，并根据风、寒、湿三者之偏盛加减用药。 【结语】 中医辨证体系的研究应突破还原论的线性思维，从治“人和人的病”的视角，建立符合中医学理念和方法学精髓的诊治思维，彰显中医认识疾病的原创思维模式，更好地指导临床实践，以应对疾病谱的变化，解决临床新问题，适应社会需求。 “审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法，病机辨证所制定的治疗方案是提供原则性的指导，并未规定固定的证型、方药。旨在综合运用基础理论知识，通过病机的思辨分析，使基础理论转化为临床实用技能，显示中医学实践性强的特色。周仲瑛倡议构建病机辨证新体系，能使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，打破目前僵化、教条的辨证分型论治模式，回归到临床实践，走中医继承发展、自主创新之路。

中医药善治急危重症

【诊治急危重症数万例】【中医治疗急危重症的经验亟待挖掘、整理、发扬】【中医急症学的研究要借助现代科学技术手段】

时间：2017-06-02　来源：中国中医药报作者：张再康中国历史上有文献记载的瘟疫流行百余次。中医在长期与急危重症做斗争的过程中，积累了丰富的治疗经验。从《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》《千金方》《医经溯回集》到《温疫论》《广瘟疫论》《伤寒瘟疫条辨》《疫疹一得》，中医经典论著中有大量有关中医治疗流行病、传染病和急危重病的文献记载，是治疗急性病的宝贵财富。新中国成立后，中医治乙脑、外感、流行性出血热乃至非典型肺炎等成功案例，亦再次证实了中医善治急性病的论断。但是，由于现代医学的迅速发展和中医本身对急危重症研究的忽视，导致中医在治疗急危重症方面处于不利的劣势，大大逊色于西医。要想把中医治疗急危重症的优势发挥出来，就必须迎头赶上，抓紧将短板补齐。 【诊治急危重症数万例】 已故李士懋教授认为，中医不是“慢郎中”，中医在治疗急危重症方面有其独特的优势。有的急症单纯中医就能搞定，有的急症可在西医配合的基础上，发挥不可替代的作用。 1962年，李士懋从北京中医学院（现北京中医药大学）毕业后，被分配到大庆油田总医院任儿科专职中医大夫。那时的大庆自然环境恶劣，冬天气温很低。因为生活条件极其艰苦，所以病人特别多，尤其是儿科患者更多。病种主要为高热、昏迷、休克、麻疹、肺炎合并心衰、流脑、菌痢、中毒性消化不良等，几乎全部是急危重症。由于是急危重症，所以死亡率非常高。在大庆油田总医院儿科工作的8年中，李士懋诊治的急危重症累计数万例。当时有一些白胖的麻疹患儿，麻疹合并肺炎、心衰，患儿体温达到41℃以上，疹子出不透，使用中西医常规治法疗效不佳，有没抢救过来而死亡的病例。李士懋心里很不是滋味，一有时间就去查阅资料。他看到《中医杂志》上有篇文章，指出这类病不是火热炽盛证而是真寒假热证，不应该用寒凉法，而当用温阳补托法。不应该用升麻葛根汤、银翘散等辛凉解表方剂，而当选用张仲景《伤寒论》中回阳救逆的经典名方四逆汤、参附汤加减治疗。李士懋很受启发，后来用炮附子、桂枝、干姜、人参、白术、生黄芪、当归、山萸肉等药物加减治疗这类患儿，随后六七例都奇迹般地救活了。还有一个重度消化不良的患儿，呕吐、腹泻剧烈，已经手足厥冷、神志昏聩了，家里人抱头痛哭，跪在地上哀求大夫救救孩子。李士懋嘱咐患儿家属浓煎频喂四逆汤，患儿最终阳复而愈。还有一个中毒性菌痢的患儿，送来时心跳、呼吸、血压、脉搏皆测不到，全身冰凉，不知是死是活。后用棉花绒放在孩子鼻孔处看到有微动，才知尚有呼吸。那时抢救休克用正肾素，已加至1：100极量仍毫无反应。李士懋嘱其家长用大量艾条灸患儿的肚脐、关元、气海穴，连续3个多小时，患儿竟然复生。灸以回阳，竟有此殊功，令人惊奇。在当时那种特殊条件下，李士懋通过学习中医经典著作，用中医治好了许多急危重症的患儿，突显了中医治疗急危重症的优势，也为他重视中医急症研究奠定了基础。 1979年，李士懋调到河北中医学院，主要在门诊应诊，这其中也不乏一些急危重症，如高热、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、肿瘤、中风等。例如，他用新加升降散加减治疗高热，用清瘟败毒饮加减治疗血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血，都取得了满意的疗效。河北省某医院中医科一位名老中医，也是李士懋的一位老校友，因为天气寒凉而感冒，高烧寒战，进而迅速造成大叶性肺炎、心包积液、呼吸循环衰竭，一直在重症监护室抢救。他的家属请李士懋到医院会诊。李士懋诊其脉洪大躁数，根据《伤寒论》“脉数急者为传也”和《内经》“热不为汗衰，脉尚躁盛者死”等理论，用清代名医余师愚的名方清瘟败毒饮加减治疗，患者因此而获愈。 【中医治疗急危重症的经验亟待挖掘、整理、发扬】 中医治疗急危重症的宝贵经验，散落在中医古籍中，需要一大批中医有识之士去挖掘、整理、发扬。例如，临床大家张锡纯对病情危重的脱证有深刻的认识，善用山萸肉敛元气以救脱，并附有医案11则。这11则医案中，患者的症状不同程度地具有遍身冷汗、四肢逆冷、心中怔忡摇摇不支、喘逆气息不续、言语错乱或呼之不应、身躯后挺、不露目睛、脉象无根或若有若无等真气欲脱的危重证候。张锡纯认为山萸肉“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”，单纯用山萸肉救治了其中4例，以山萸肉为主配伍山药、台党参、龙骨、牡蛎等药物救治了其余7例，疗效显著而迅速。李士懋认为，张锡纯所描述的脱证与现代医学中的低血容量性休克和心源性休克的临床表现非常相似。山萸肉的收敛元气、固涩滑脱之功，不仅具有抗休克的功能，而且具有强心、恢复呼吸、改善中枢神经系统的功能。李士懋在临床实践中，遵张锡纯用药之旨，对真气外越的脱证，常重用山萸肉浓煎频服，常取得满意疗效。这充分说明了张锡纯的经验具有可重复性，经得起临床实践检验。李士懋对急危重症的诊治有着丰富的经验，对中医温病学有着独到的见解，在此基础上撰写了《叶天士温热论求索》《薛生白湿热论求索》和《温病求索》3本温病学专著，为中医急症学的发展提高做出了新的贡献。 【中医急症学的研究要借助现代科学技术手段】 只有借助现代科技手段，中医急症学才可能有较大突破和迅猛发展。例如，李士懋开展了山萸肉救脱复苏的现代研究，也即肝主疏泄与脱证的研究。他认为，脱证是指正气衰亡而脱越，阴阳势将离决的垂危状态，现代医学的重度休克、心衰、心律失常、心梗等，皆属中医脱证范畴。中医将脱证分为阴、阳、气、血、津液、精等类型，历来皆扶正固本以救脱，从没有人提出从肝论治脱证。唯独临床大家张锡纯提出了“肝主脱，凡脱皆脱在肝”的学说，认为肝气虚极，疏泄太过，导致真气不藏而脱越。目前国内多从肝气郁结、肝阳上亢、肝经湿热入手对中医肝脏加以研究，但对肝主脱证的研究极为少见。抗休克治疗也多从具有益气、养阴、温阳作用的人参、附子、麦冬、生脉饮、参附汤等入手加以研究，而从收敛元气之山萸肉入手加以研究者较少。李士懋选择心源性休克、感染性休克、失血性休克、心肌梗死、心律失常等多病种开展了“肝主脱和山萸肉敛元气”的全面系统的临床研究。他组织科研团队，将山萸肉有效成分分离提取制成山萸肉注射液，应用家兔失血性休克模型和家犬心源性休克模型开展了山萸肉注射液的实验研究，从神经递质、内分泌、免疫、酶学、细胞因子、C～fos和C～myc基因表达、钾钙离子调节、线粒体、心肌细胞培养、血流动力学等多侧面、多层次进行了广泛深入研究，为张锡纯“肝主脱和山萸肉敛元气”学说提供了现代实验依据，为中医应用山萸肉开展急症工作奠定了现代药理学基础。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

中医有国籍文明无疆界

陈可冀传统文化渊源与中西医结合医学论国学与中医人文精神中西结合，南北交融基于数据挖掘探讨陈可冀《清宫配方集成》治疗骨关节炎的组方用药规律陈可冀学术思想指导下中药配方颗粒的创新发展陈可冀 “动静结合”思想在心脏康复中的指导意义中药银杏叶提取物预处理对2型糖尿病大鼠心肌梗死后心血管保护机制研究

谈当代中西医学人文情怀与科学精神的认同

时间：2017-05-15　来源：中国中医药报作者：陈可冀东西方文化认同应当包含社会发展观和科学技术观等多种范畴。虽然有关这方面问题与文化历史及地域文化心理等一系列问题相关，但本质上还主要是以其对社会价值观的认同为实质或精髓。进入21世纪，当代科学文化认同已经有了鲜明的时代性与现代性。中国经济社会全球化的走向和进程，必然伴随着科学技术的全球化交流和认同问题，从广义角度理解，医学科学也不可能例外。中医药学在确认和强化自己核心价值观的同时，也必然要走中西医学优势互补、促进双向交流、优势认同与结合的路向。当然，不可否认，也要理解到会有其长远存在的地域文化及伦理方面的差异性理解的问题。总之，我认为：中医有国籍，文明无疆界。所以，中医药或中西医结合从业者都应有血脉相传的理念，一代一代接下去，关注民众健康，也要放眼全球，吸收国外优秀文化理念或科学技术。中西医结合是中医药学与现代医学在东西方人文关怀、精神文化与物质文化、本土与境外、主流与非主流、宏观与微观、多领域或多层面、由表及里的在实践中相互沟通、逐步互补而融合的进程，最后达到公众间的社会认同。在我国社会医疗实践中，民众自由根据病情需要采用中医药、西医药、民族医药或中西医结合医药等多元模式治病，很能说明这个科学技术文化观与合理的伦理观的现实融合。当然,对我国中医药学的几千年实践历史，其临床实践价值观，更应当实事求是地得到共识，提高大家的民族自信心，因为民族的也是世界的。 “继承好，发展好，利用好”。我们必须首先要提高民族自信心，进而同步发展创新驱动进步。中国传统文化深深地影响着中医药的临床实践，十分注重中庸思想，治疗八法中当以“和法”为先，注意诊疗上的“过与不及”问题，提倡“致中和”（见《论语》《礼记》）的原则，中医药学临床治疗实际同样也更力主“阴阳消长”的合理处置，以补偏救弊，以期达到“阴平阳秘”（《黄帝内经》）状态。这一理念与现代医学倡导的“内环境平衡”“内稳态”概念，包括神经内分泌及免疫系统等多个领域内环境稳态，都十分一致。所以，我在国内外学术交流中一再倡导、多次提到中西医结合可以有“求同结合”与“求异结合” 的多种模式，当然也可以“和而不同”，贵在提高临床诊断认识水平与治疗成效。中国传统文化与传统医学伦理观历来强调医学道德理念，称医学为仁术。唐代孙思邈的观点是最有代表性的。明代李时珍《本草纲目》序言称：“夫医之为道，君子用之以卫生，而推之以济世，故称仁术。”业师岳美中教授座右铭为“治心何日能忘我，操术随时可误人”。中西医之间更应相互尊重、合作共事、兼容并蓄、优势互补，做到人文情怀与科学精神的并重。提倡多元模式、继承创新，弘扬我国优秀的中医药学，并进一步合理完善语境沟通，适应国内外交流的需要。有理想、敢担当，在各种困难情况下，积极努力，真诚做事；同时提倡有耐心等待与应对的精神准备，胸中有永恒理想温度。上世纪五十年代，我初学中医，听蒲辅周老先生结合临床实际讲解吴鞠通《温病条辨》和王孟英《温热经纬》，他非常耐心逐条讲述，非常细腻讲解运气学说，讲述五运主病和六气为病。当时因为我刚从西医转而初学中医，听了并不能很好理解。年岁大了，临床医疗经历多了，现在回想，季节寒暑昼夜等对人体及疾病的影响，体现了“天人相应”的道理。今天我们大家对六淫发生或诱发各种疾病的规律，深入研究者并不多。我也因此深深体会到尊师重道、学海无边的真理性。如果我们联系到古代能有礼、乐、易、诗、书、春秋、技、艺、射、乐等诸多方面的发展，似可有助于我们提高理解与学习传统文化与科学技术的热情。在我们长期心血管病活血化瘀医疗实践中，我们也深刻理解到中医学从实践中总结的理论“心主身之血脉”（《素问·痿论》）与现代医学认识何等一致性。 “急则治标、缓则治本”（龚信《古今医鉴·病机赋》），“知标本者，万举万当；不知标本，是为妄行”（《素问·标本病传论》），“通则不痛、痛则不通”（李杲《医学发明》）等等，在心脑血管病领域具有很大的临床指导价值。在老年疾病医疗实践中，也理解到“凡病阴阳自和者，必自愈”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第58条》），以及“补肾不如补脾，补脾不如补肾”（宋《鸡峰普济方·卷十二》，“六腑以通为用”（《素问·五脏别论》），“年长则求之于府”（《素问·示从容论》）的合理性。 “火郁发之、木郁达之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之”（《素问·六元正纪大论》），“风寒湿三气杂至合而为病”（《素问·痹论》），以及“甘温除大热”（李杲《内外伤辨惑论》）等实践心得和理念，在我们日常临床实际中充分证实了其理论合理性。由于职业的喜好和心理趋向，不同专业人员可能会有内群体偏好或外群体偏损的现象，但通过彼此逐渐增多的社会医疗实践，我相信会逐步达到认知上以病人利益为导向的共识，开放包容，彼此实践优势互补，而在一定程度上逐步走向结合，实践所谓传统文化与科学文化的相互适应，实践我国数千年来传统文化倡导的“和而不同”的理念。真正接上地气，传承创新发展，求真求实，在具体疗效和理论上做出新成绩。科学技术知识的成长与进步，与人们的理想、心灵、情感、学识、实践、时空等等，无不息息相关，不能分割。现代医学随着时代的进步，在各种组学、精准医学等方面的发展，堪称日新月异，不可漠视。年复一年，年事渐长，于此我也逐渐增添了理性情怀，增添了中西医学间人文关怀与科学精神相互认同和并重，以及促进中西医结合事业发展的感知。（陈可冀） 陈可冀传统文化渊源与中西医结合医学 中国中医科学院心血管病研究所史大卓 “不忘本来才能开辟未来，善于继承才能更好创新。”探寻陈可冀院士的传统文化渊源，对理解和继承他的学术思想具有重要意义。他非常认同和重视中国传统文化中的“和合”，并主张、倡导、坚持中西医结合。他认为中医的现代发展应多元模式，其中中医与西医的结合是其中一个主要模式，且中西医结合发展亦应多元化，不仅限于现代医学的“病”和中医的“证”，还包括现代影像、病理、药理与中医的结合，也包括证实质研究、证候规范化研究和从临床个人经验到群体共性发现等各方面，但其中一个关键理念是多元发展的“和合”，体现了传统和现代、继承和发展创新的统一。显然，他这种中西医结合的学术思想植根于传统文化的“和合”。继承是科学发展的基石，创新是科学发展的灵魂，实践是科学发展的动力。中医和西医的结合应该在继承传统中医文化基础上，充分吸收现代科学技术，结合式发展、吸收性发展、消化吸收再发展，采用多元模式，从不同角度、各个层面开展中西医结合研究与临床医疗实践。陈可冀认为，中国传统文化的思想适合于包容世界的多元化、思想的多元化，并在包容的基础上达到有针对性的吸收和融合创新。随着现代医学模式的转变，古为今用，西为中用，中西医结合医学会越来越折射出鲜明的特点和光彩。让我们不负时代，不忘初心，推动中西医结合医学的深入发展，这是具有中国特色的医学对人类健康发展的贡献，必将为人类医学发展带来深远的影响。（史大卓） 论国学与中医人文精神 北京中医药大学国学院李良松国学与中医人文精神的基本思想和学术内涵包涵六个方面：第一，兼济天下利苍生。通过“上医医国，其次医人”等思想，表达了医学的重要性；第二，君子当自强不息。通过“程门立雪”和“折肱成医”两个典故，表达了学医的艰巨性；第三，为有源头活水来，通过对“医不三世，不服其药”的解读，表达了师承的必要性；第四，圣贤发愤之为作，通过对“达则为贤相，穷则为良医”的论述，表达了志向的远大性；第五，淡泊明志存高远。通过对“医乃仁术，贤者从之”的论述，表达了情操的高尚性；第六，不畏浮云遮望眼。通过对“慈怀济世，大道无涯”的论述，表达了空间的广博性。中医的文化背景决定了中医的出路，中医需要思想家和战略家，需要实践者和传道者。我认为，建立中医核心的价值观念是当务之急。有限的中医不能承担无限的责任，振兴中医不仅仅是中医界几十万人的责任，更是中华民族共同的责任。中医在中华文化的对外传播方面具有强大的影响力，大国的崛起需要中医的崛起。我相信，通过我们的不断努力，中医药文化一定能够兴旺发达，并为人类的健康事业发挥出更加积极的作用。（李良松） 中西结合，南北交融 中国中医科学院广东分院张敏州陈可冀院士为我国著名的中西医结合医学家，是我国现代活血化瘀学派的创始人。我围绕心肌梗死这一重大疾病，在陈可冀院士血瘀证理论的指导下，坚持中西医结合方向，发挥中医药优势，带领广东省中医院心肌梗死中医药防治团队在全国中医系统中率先开展冠心病介入诊疗技术，在全国中医院中最早开通24小时全天候抢救急性心肌梗死绿色通道，取得丰硕成果。为了及时总结陈可冀的学术经验，使其发扬光大，惠及大众，我领导的研究团队在2014年10月20日成立了陈可冀院士学术经验传承工作室，对中西医结合研究起到重要的推动作用。为了进一步传承与发展陈可冀血瘀证理论，中西包容，南北交融，总结活血化瘀祛痰研究的最新成果，由中国医师协会中西医结合医师分会、中国中医科学院广东分院、中国中医科学院西苑医院、广东省中西医结合学会、广东省中医院陈可冀院士学术经验传承工作室联合举办的“心血管病·南北交融——陈可冀院士学术思想传承大会”于2016年10月20日在广东省中医院学术报告厅成功召开。本次大会是站在中西医结合治疗心血管疾病的高度，对陈可冀学术思想进行挖掘、整理、总结及传承，围绕血瘀证核心理论，以南北交融为传承平台，开展心血管疾病学术交流。来自全国各地的著名中西医结合专家，陈可冀院士在全国各地的弟子、学生代表出席了本次大会，展现了陈可冀作为我国中西医结合领军人物、博大精深学术内涵和桃李满天下的名师风范。更是体现出南北交融、中西包容的可持续发展，为将来更好传承陈可冀学术思想提供了新的平台。（张敏州） 基于数据挖掘探讨陈可冀《清宫配方集成》治疗骨关节炎的组方用药规律 福建中西医结合研究院刘献祥为了分析陈可冀《清宫配方集成》中治疗骨关节炎（骨痹）的组方用药规律，我们从《清宫配方集成》中筛选出治疗骨关节炎的方剂124首，利用Access软件建立数据库，分析中药使用频次及其功效、性味、归经使用频次情况。基于中医传承辅助平台（V2.5）对所选数据进行常见组方规律分析、药物间关联度分析，演化出核心组方及新方组合。分析得出可能发挥治疗作用的中药高频组合、核心组方、新方组方，需结合医家的理论和实践进一步研究。将数据挖掘技术应用于古方研究，有利于古代医籍临床经验的总结与传承。（刘献祥） 陈可冀学术思想指导下中药配方颗粒的创新发展 江阴天江药业有限公司陈盛君陈可冀院士非常关注中药产业化、现代化与国际化进程，支持中药饮片剂型改革。中药配方颗粒创新发展过程中，得到了陈可冀院士的大力支持和指导，在江阴天江药业有限公司成立了陈可冀院士工作站。本公司研究团队将以陈可冀院士工作站为平台，消化吸收并传承其学术思想，从中药产业化、标准化、现代化和国际化方面开拓创新，将药学研究、临床基础研究和临床研究成果转化到中药配方颗粒这一产品载体并推向临床，从临床研究到基础研究，再从基础研究到临床应用，双向转化并双向促进提升，理论联系实际，最终实现中药配方颗粒转化医学研究。真正实现以临床为导向，深化中药配方颗粒研究，严格控制中药配方颗粒质量，确保临床安全性、有效性，更好服务于临床。（陈盛君） 陈可冀 “动静结合”思想在心脏康复中的指导意义 广东省中医院江巍陈可冀院士强调“动静结合”思想在心脏康复实践中的运用，这一理念的提出对临床实践具有重要指导意义。已有多个研究证明长期练习太极拳可使心衰患者的心率和自主神经均衡性恢复良好。同时，通过传统功法的锻炼可改善冠心病患者的负面情绪，起到“身心同治”的作用。实践证明“动静结合”指导下的心脏康复，不但可以通过合理的运动形式增加肢体的活动能力，同时还可通过气息、意念的锻炼调整患者的自主神经功能，改善心血管疾病的预后。我们应在心脏康复标准流程的基础上，创新心脏康复的模式，将太极拳、八段锦等中医传统康复运动形式引入到心脏康复治疗中，中西医结合开展具有“本土情怀”和“全球化视野”心脏康复工作。（江巍） 中药银杏叶提取物预处理对2型糖尿病大鼠心肌梗死后心血管保护机制研究 中国中医科学院西苑医院心血管病中心刘玥中药银杏的叶、果均具有较高的药用价值，银杏酮酯（EGb）是银杏制剂主要的活性成分。本研究采用高脂饲料喂养复合小剂量链脲佐菌素腹腔注射建立2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠模型，对该模型灌胃EGb 4周后，采取结扎大鼠前降支的方法模拟大鼠心肌梗死状态，观察银杏酮酯的心血管保护效应。研究结果提示银杏酮酯具有调脂、抗炎及改善胰岛素抵抗的作用，预处理能够减轻因急性心肌缺血带来的心肌损伤，其心血管保护效应可能与激活肌动蛋白清除系统的活性密切相关。（刘玥）

脉诊新说

•浮脉未必主表证，浮脉也可见于里证。 •沉脉未必主里证，沉脉也可见于表证。 •数脉未必主热证，数脉也可见于寒证。 •迟脉未必主寒证，迟脉也可见于热证。 •弦脉未必主肝胆，是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映。 •紧脉未必主寒证，也可见于热证和其他邪气阻遏。 •涩脉未必主瘀血，也可见于其他邪气阻遏。【浮脉未必主表证说】【沉脉未必主里证说】【数脉未必主热证说】【迟脉未必主寒证说】【弦脉未必主肝胆说】【紧脉未必主寒证说】【涩脉未必主瘀血说】

时间：2017-04-27　来源：中国中医药报作者：张再康 •浮脉未必主表证，浮脉也可见于里证。 •沉脉未必主里证，沉脉也可见于表证。 •数脉未必主热证，数脉也可见于寒证。 •迟脉未必主寒证，迟脉也可见于热证。 •弦脉未必主肝胆，是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映。 •紧脉未必主寒证，也可见于热证和其他邪气阻遏。 •涩脉未必主瘀血，也可见于其他邪气阻遏。 李士懋对脉学有深刻的认识，本文论述其对有关脉象的创新性认识和独特性见解，以期对临床实践起指导作用。 【浮脉未必主表证说】 浮脉轻手而得，举之有余，按之不足，如水漂木。《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳主一身之表，为诸经之藩篱。外邪袭表，正邪相争于肌表，故出现浮脉。李士懋认为，浮脉固然可见于表证，但未必一定主表证，浮脉不是判断表证的主要依据。浮脉也可见于里证。在《伤寒论》中里证见浮脉的条文比比皆是。临床见到浮脉时，如果排除了表证的存在，就要诊断为里证。浮而有力为里实证，浮而无力为里虚证。在里证兼有热象的情况下，更容易见到浮脉。李士懋说：“浮脉主表，似乎成为万古不易之定论。所以，脉浮与否，成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证，当知表证初起脉并不浮。所以，表证存在与否，不以脉浮沉为据。” 里实证邪阻于里，激发气血，正邪斗争剧烈，不但不见沉脉，反而容易形成浮脉。这种情况多见邪气盛而正气也旺盛。例如《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本为痰热互结，应当见沉滑脉，反而见浮滑脉，此为气血旺盛与痰热斗争激荡的结果。不但痰邪阻遏，即使是瘀血、饮邪、食积、结石、虫积等邪气，在气血旺盛的情况下，都可见到浮脉。如《伤寒论》第257条曰：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”如果里热炽盛兼以气血旺盛，则更容易见到浮脉。如《伤寒论》第176条曰：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒而恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。”所以，在临床上遇到浮滑数、浮弦数、浮紧数等常见脉象时，不可简单地误判为表证，大多是痰热内蕴、火热炽盛的表现。李士懋说：“六气化火，五志化火，或气血痰食蕴久化热，热盛外淫，搏激气血外达肌表，脉亦可浮。此种脉浮，均属实证。” 里虚证阴血亏虚严重，不能敛阳，阳气浮越导致脉浮；气虚亏损严重，不能安固其位而外越，也可脉浮；阳虚严重，阴寒内盛，格阳于外，也导致脉浮。李士懋说：“正气虚衰，真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮，当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳，阳浮于外而脉浮；血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮；阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮。正如《四诊抉微》所云：‘内虚之证，无不兼浮。 ’久病脉浮，可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者，或正气渐复而浮；或正气渐耗，真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者，可见于正气暴脱，真气骤然脱越于外，阴阳离决而脉暴浮，多属回光返照的征象。” 【沉脉未必主里证说】 沉脉举之不足，按之有余，如绵裹砂。《伤寒论》第148条曰：“脉沉亦在里也。” 李士懋认为，沉脉固然可见里证，但未必一定主里证，沉脉不是判断里证的主要依据。沉脉也可见于表证。首先，风寒湿之邪侵袭人体，阻遏气机，气机不畅，容易形成沉脉。正如《四诊抉微》说：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”风热之邪侵袭人体，多数从口鼻侵入，导致肺气宣降失常，气机不畅，也容易形成沉脉。正如李士懋所说：“外邪袭表，脉皆浮吗？非也。六淫之邪，可分阴阳两类，寒、湿属阴邪，风、暑、燥、火属阳邪。阴邪沉降、收引、凝敛，其脉不浮，反可见沉。温邪属阳，阳主动，主升浮，脉本当浮，然而征之于临床，竟多不浮。何也？温邪上受，首先犯肺，肺气拂郁，热郁于内，气机不畅，脉可不浮，反见沉数之脉。那么，表证何时脉才浮？当阳郁而伸时，脉方见浮。” 其次，外邪袭表，往往正气不足，营卫亏虚。正气不足，营卫亏虚，无以鼓荡气血，则不容易形成浮脉，更多见的是沉脉。李士懋说：“脉何以沉？因气血不能外达以鼓荡充盈血脉，故而沉。气血何以不得外达？无非两类原因：一类是正气虚衰，气血无力外达，致脉沉；一类是邪气阻遏，气血外达之路窒塞不畅，亦可致脉沉。” 在上述两种情况下，如果素体存在气滞、痰饮、瘀血、食积、结石等邪气，阻遏气机，气血运行不畅，则更容易出现沉脉。 【数脉未必主热证说】 一息六至为数脉，此以至数论数脉。但李士懋认为数脉重在脉象，而不重在至数。只要是指下感觉脉来去皆快，即为数脉。他说：“余以为数脉重在脉象，而不重在至数。脉来去皆快，即为数脉。至于脉的至数，可一息六至，亦可一息五至、七至。即使脉来一息六至，但来去均无急迫之感，仍不以数脉论。所以，数脉尤重在脉象。否则，历来脉书都以寸关尺分部论数如何解释？‘寸口脉沉而迟，关上小紧数’者，又如何解释？”李士懋不拘泥于至数认识脉象，可谓发前人所未发。李士懋认为，数脉固然可见于热证，但未必一定主热证。数脉也可见于寒证。虚寒证由于阳气不足，机体代偿性地奋力鼓搏以自救，脉不仅不见沉迟脉，反而见数脉，且越数越虚。同样的道理，气虚、血虚者也可见数脉。李士懋说：“阳虚、气虚、血虚者，脉皆可数。因正气虚衰，气血张皇，奋力鼓搏以自救，致脉来急迫，且愈虚愈数，愈数愈虚。此数也，或沉细而数，或浮大而数，然必皆按之无力，治当温补。” 实寒证由于寒邪郁闭，本当见沉迟或沉紧有力脉象。在正气旺盛的情况下，正气就会奋起抗邪，从而脉象并不一定迟缓甚至还可以见数象。关于实寒证见数脉，李士懋没有明确的论述，但根据他有关气血是脉象形成原理的论述，结合笔者自己的临床体会，应该说是经得起实践检验的。李士懋说：“气血，是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理，则千变万化的各种脉象，可一理相贯，触类旁通，而不必囿于众多脉象之分，画地为牢，死于句下。”恰如《脉学指南》云：“上古诊脉，如浮沉迟数等，明目不多，而病情无遁。后世胪列愈伙，指下愈乱，似粗反精，欲明反晦。篕求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云：“得其理，则象可得而推矣。是脉也，求之阴阳对待统系之间，则启源而达流，因此而识彼，无遗策矣。” 【迟脉未必主寒证说】 一息三至为迟脉，此以至数论迟脉。但李士懋认为迟脉重在脉象，而不重在至数。他说：“我们认为，迟数脉的确定，应以脉象为据，而不重在至数。脉的每次搏动，来去皆迟慢，不论至数为三至、四至乃至五至，皆曰迟。据之临床，事实上一脉三部，至数定然一致，而脉象可各不相同。以脉象论迟，则某部独迟就不难解释了。所以，迟脉的特征，应重在脉象，而不重在至数。”李士懋认为，迟脉固然可见于寒证，但未必一定主寒证。迟脉还可见于热证。无论是实热证，还是虚热证，都可以见到迟脉。里热实证火热郁遏于里，阻滞气机，脉不但不数，反而形成缓、迟、细、涩甚至厥脉。李士懋说：“热壅于内，一方面可阻遏气机，使气血不得畅达而脉迟；另一方面，热邪耗伤阴液，血液稠浊而行迟，故而脉迟。热闭愈重则脉愈迟。如《伤寒论》第208条曰：‘阳明病，脉迟……大承气汤主之。 ’大承气乃攻下热结之峻方，竟然脉迟，可知此迟非寒，乃热闭使然。此种脉迟，必按之有力，且有一种躁扰不宁之象。进而察其舌，舌质必老红、苔必老黄，伴胸腹灼热等内热亢盛之象。”临床上如果火热再与其他有形之邪如瘀血、痰饮、食积、虫积、结石等搏结，更容易导致气机阻滞，出现脉迟缓细涩甚至沉伏不见等脉象。里热虚证也即阴虚火旺证。阴虚火旺证，本应该见脉细数无力，但是临床也可见到脉迟缓脉。这是因为，当阴虚到一定程度时，血液黏稠，阻滞气机，即使有虚火也难以导致数脉，反而表现为迟缓脉。李士懋说：“阴虚之脉，多为细数或虚数，迟虽少见，但不是绝对没有。如热邪灼伤津液，血稠浊而行迟，亦可导致脉迟。阴虚脉迟者，舌质红绛少苔，伴阴虚阳亢之热象。” 【弦脉未必主肝胆说】 弦脉脉来端直以长，直上下行，状如弓弦。弦脉在临床为常见脉，历来医家多将其病位定在肝胆。李士懋认为，弦脉是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映，其病位固然可见于肝胆，但未必一定在肝胆。弦实脉邪气阻遏，气机不畅，气血不得濡润经脉导致弦脉。邪气包括气滞、瘀血、痰饮、食积、火郁、寒凝等，不仅仅为肝郁气滞所致。弦数有力者多为火郁所致，弦滑有力者多为痰邪阻滞所致，弦滑数有力多为痰热阻滞所致，弦濡有力者多为湿邪阻滞所致，弦濡数有力者多为湿热阻滞所致，弦紧或弦迟有力多为寒邪凝滞所致。至于火热、瘀血、痰邪、湿邪、气滞、寒邪等邪气郁滞于何脏腑则需要结合其他临床表现加以确定，可在肝胆，但并非一定在肝胆。李士懋说：“邪气阻遏，气机不畅，气血不得宣发敷布，脉失气血之温煦濡养，故拘急而弦，阻遏气机的邪气包括很广，除七情之外，尚有六淫及痰饮、瘀血、食积等。” 弦虚脉由于阴血的亏虚，不能濡养筋脉，则脉来拘急而见弦脉。气虚不能充盈脉道和无力推行血液以充脉道，脉来拘急也可见弦脉。阳虚不能温煦血脉，脉来拘急也见弦脉。脉弦细缓无力者多为气虚和血虚，脉弦细数无力多为阴血火旺，脉弦细迟无力多为阳气亏虚，脉弦硬多为肾精亏虚、肝风内动。至于何脏腑气虚、血虚、阴虚、阳虚则需要结合其他临床表现加以确定，可在肝胆，但并非一定在肝胆。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减。”李士懋说：“弦为阳中之阴脉。其脉为血脉拘急，欠失冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和调达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳气或阴血不足时，脉失温煦濡养而拘急，则为弦。或因气机不畅，邪气阻隔，气血不得畅达，亦可使脉失阳气之温煦，阴血之濡养，拘急而弦。”故仲景称“弦则为减”。《诊家枢要》曰：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入。” 【紧脉未必主寒证说】 紧脉左右弹指，脉呈拘挛状态，古人比喻为“转索”，很是贴切形象。因紧脉为拘束之象，故脉体一般不大，或竟偏细。无论表寒还是里寒，寒性凝滞收引，脉绌急而紧，左右弹指，故可见紧脉。李士懋认为，紧脉固然可见寒证，但未必一定主寒证。紧脉可见于热证，也可见于其他邪气阻遏。里热实证火热郁遏于里，必不肯宁静，逼迫气血左冲右突，从而产生紧脉。如《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。”如果火热之邪再伴有其他邪气如痰饮、瘀血、湿邪、食积、结石、虫积等，则更容易阻遏气机产生紧脉。如《伤寒论》135条：“结胸热实，脉沉而紧。”因此，火热证之紧脉在临床上相当常见，不得误认为寒证。李士懋在阐释上述《伤寒论》第221条时说：“一派阳明热结之象，脉反紧，此即热结阻隔气机，气血被缚而不肯宁静，左冲右突，形成左右弹指之紧脉。”近代临床大家张锡纯也曾论述紧脉主火毒，他说：“疮疡以疔毒为最紧要，因其毒发于脏腑，非仅在于经络。其脉多见沉紧。紧者毒也，紧在沉部，其毒在内可知也。至其重者，发于鸠尾穴处，名为半日疔，言半日之间即有关人性命也。若系此种疔毒，当于未发现之前，其人或心中怔忡，或鸠尾处隐隐作痛，或其处若发炎热，似有漫肿形迹，其脉象见沉紧者，即宜预防鸠尾穴出生疔，而投以大剂解毒清血之品。其大便实者，用大黄杂于解毒药中下之。其疔即可暗消于无形。此等疔毒，若待其发出始为疗治，恒有不及治者矣。”他创立了大黄扫毒汤治疗该类疾病，药物有大黄、天花粉各一两，皂刺四钱，穿山甲、乳香、没药（皆不去油）各三钱，薄荷叶一钱，全蜈蚣三大条。里热虚证阳虚阴寒内盛，经脉失于温煦而拘急固然可以产生紧脉。但是，阴血不能濡养经脉，经脉也可拘急而产生紧脉。肝肾阴亏可以导致阴虚风动，肝肾阴亏也可以导致脉象紧急，其理一也。李士懋说：“阴血虚，不能濡养经脉，致经脉拘紧而为紧。”如《伤寒论》第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。” 其他邪阻邪气阻遏，气机不畅，脉失阳气之温煦和阴血之充盈濡养，亦可拘急而为紧。该种邪气不必兼有寒邪。如《伤寒论》第355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”李士懋阐释说：“邪，当指停痰、食积等。邪阻阳气不行而脉乍紧、手足逆冷、心下满而烦，此紧当按之有力，邪阻胸中使然。在上者，引而越之，故予瓜蒂散吐之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》曰：“脉弦如转索无常者，宿食也。”李士懋阐释说：“脉之柔缓，必阳气煦之，阴血濡之。宿食阻遏，气血不行，脉失阳之温煦及阴血之濡润，则脉拘急而为紧，如转索无常。当吐其宿食。此与《伤寒论》第355条意同。” 【涩脉未必主瘀血说】 涩脉就是脉来去艰难，如轻刀刮竹。但是李士懋对涩脉脉象有自己的独特认识。李士懋说：“往来涩滞，若指脉的来去皆艰难，这与迟脉的往来迟慢是一个意思，迟涩二脉就无分别。所以，往来蹇涩，不是指脉的来去艰难迟慢，而是指脉搏起之振幅小。这是由于气血滞涩，或气血虚衰，不能畅达以鼓荡充盈血脉而形成的脉象。” 大多医家认为涩脉主瘀血。李士懋认为，涩脉固然可见于瘀血证，但未必一定主瘀血。涩脉亦可以见于其他邪气阻遏。李士懋说：“邪阻气机不畅，气血不能畅达以鼓搏血脉，致脉幅小而形成涩脉。起到阻滞作用的邪气，主要为外邪所客、气滞、血瘀、寒盛、热邪、食积等。”如《伤寒论》48条：“何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”此涩，即表邪郁遏使营卫不畅，阳气拂郁不得发越而致涩。《脉理求真》曰：“然亦须分寒涩、枯涩、热涩之殊耳。”指出涩脉可因寒客、阳虚、阴血枯涸、热邪壅塞所致。《脉学辑要》云：“食痰胶固中外……七情郁结，及疝瘕癖气，滞碍隧道。”上述因素皆可致涩。李士懋认为，瘀血无固定的脉象，不可拘执于涩脉、弦脉等去把握瘀血。滑脉、数脉、濡脉、细脉、涩脉、虚脉等诸多脉象，皆可见于瘀血证。为什么呢？因为无论热邪、痰邪、饮邪、湿邪、食积等都可导致气机阻滞，日久即产生瘀血。因此，瘀血的诊断以望诊、问诊和按诊为先，脉诊次之。望诊可见面色晦暗、眼圈青暗、舌紫暗、口唇紫暗、指甲紫暗、肌肤甲错等。问诊和按诊可见头痛、胸痛、胃痛、腹痛、腰骶痛、四肢疼痛、身痛等各种疼痛，痛处不移，按之加剧。综上所述，李士懋根据长期临床实践经验，对浮、沉、迟、数、弦、紧、涩七大常见脉象提出了很多新认识。通过这些新的认识，使我们认识到李士懋倡导的以脉诊为核心的平脉辨证论治的学术思想，并不是把脉诊绝对化和单一化，也不是把其他三诊闲置化。只有将脉诊和其他三诊有机地结合，才能使脉诊有血有肉，才能开展正确的辨证。

应用四逆散治六腑病

案一：泻肝益胃，降逆止呃逆案二：疏肝利胆，补中祛结石案三：抑肝畅腑，调肠疗便秘案四：柔肝益气，升阳疗泄泻案五：行气利尿，补气血治淋证

时间：2017-04-14　来源：中国中医药报作者：张卫华郭琳娟郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十年，医德高尚，治学严谨，临床经验丰富，除擅长治疗乳腺增生病外，对《伤寒论》也颇具研究，常常宗仲景之旨而据证化裁治疗内、外、妇、儿等各科疾病，收效颇佳，体会颇多。笔者通过对郭诚杰医案进行分析、整理、总结及临床请教，受益匪浅，遂将其灵活应用四逆散治疗六腑病的验案介绍如下，以飨读者。 案一：泻肝益胃，降逆止呃逆 王某，女，62岁，于 2014年7月18日初诊。主诉：阵发性呃逆伴胸胁闷痛3年。患者于3年前与他人争吵后出现呃逆，发作频繁，每遇情志不畅或他人触碰身体时发作，每日约10~12次，每次发作约20分钟，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳，迁延至今。就诊时，呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。郭诚杰辨证为呃逆，属肝胃不和型。治宜疏肝益胃，降逆止呕。予四逆散合旋覆代赭汤加减。处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，旋覆花9克（包煎），代赭石15克，半夏10克，丁香10克，黄芪25克，党参20克，白术12克，生甘草9克， 5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊（2014年7月23日）：药后呃逆次数减少，每日约2~3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。上方加香附10克，川楝子9克，7剂。三诊（2014年7月30日）：诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。续服上方5剂。 3个月后随访疗效巩固。临床思辨：郭诚杰依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动隔而发，肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志，多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。故郭诚杰遣四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。 案二：疏肝利胆，补中祛结石 李某，男，50岁，于2013年12月20日初诊。主诉：右上腹部间断性胀痛2年余。患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛，牵引肩背，饱食及过食油腻后加重，经某院B超检查提示胆囊结石（+），直径约0.3厘米，曾服消炎利胆片，症状略减。自行停药后，上症反复。现右上腹胀痛如前，拒按，食后加重，厌食油腻，纳差，大便干少，日一行，脉弦。郭诚杰辨证为胆石症，属胆腑郁滞证。拟疏肝利胆，益胃排石为治则。予四逆散加减。处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，金钱草15克，鸡内金12克，白术15克，焦三仙各15克，生甘草9克，5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊（2013年12月25日）：药后右上腹部胀痛减轻，大便量增，其质正常，纳差如故，脉稍弦。上方加党参20克，茯苓15克，山药15克，续服10剂。三诊（2014年1月4日）：右上腹胀痛感消失，余症均除，遂经B超复查显示胆囊内结石（-）。临床思辨：郭诚杰临床诊治肝胆病强调必须肝胆相合诊治。二者互为表里，相助互用。肝主疏泄有助于胆汁的排泄，胆腑之通畅有利于肝气的调畅。他认为，此患者结石乃肝郁气滞，胆腑气机不利，胆汁排泄不畅，日久所成，治疗重在疏肝利胆，化坚排石。又因胃的受纳腐熟，胃气顺降均赖肝胆疏泄功能正常与否。故郭诚杰认为当少阳阳明同治，取四逆散中柴胡以疏肝理气，枳壳以畅胃肠气机；白芍、生草缓急止痛；金钱草、鸡内金以化坚排石。现代药理研究表明金钱草可促进胆汁分泌，降低胆汁中游离胆红素和钙离子，提高总胆汁酸的含量，从而抑制胆红素结石产生，还可调节脂质代谢起到防治结石的作用。鸡内金可提高胃液分泌量、酸度、消化力及胃动力机能，促进胃的消化功能，辅助排石。因患者胃虚较重，故二诊时，加党参、茯苓、山药补中益胃，扶土抑木，冀收良效。 案三：抑肝畅腑，调肠疗便秘 贾某，女，33岁，于2013年7月9日初诊。主诉：大便困难6年余。患者六年前因工作压力大出现排便不畅，二三日一行，便质不燥，排便后仍有便意，情绪不畅则加重，曾服用麻子仁丸及疏肝解郁颗粒疗效不显。现便秘依旧，腹胀，矢气频频，双乳胀痛，善叹息，情志抑郁，食后胃脘胀满，纳差，乏力，腰困，睡眠欠佳，苔厚腻，脉弦滑。郭诚杰辨证为气秘，属肝旺胃气虚弱型。予疏肝解郁，畅腑通便为治则。予四逆散加减。处方：柴胡10克，枳实12克，白芍15克，佛手12克，白术10克，生山药12克，焦三仙各15克，炒鸡内金10克，肉苁蓉12克，生甘草9克，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊（2013年7月14日）：大便不爽、乳痛及胃脘胀满稍有改善，睡眠好转，食欲增加，但仍腹胀，脉略数。上方更枳实为枳壳20克，加炒莱菔子15克，共5剂。三诊（2013年7月19日）：大便通畅，已无胃胀、腹胀、乳痛等症，睡眠、饮食均正常。续服上方5剂，以巩固疗效。电话随访大便不爽未再出现。临床思辨：《内经》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”若肠失传导，糟粕内停，便秘则生。郭诚杰据患者便质不干，有便不净感断定并非燥屎，情绪不畅则加重，双乳胀痛，腹胀，纳差，食后胃胀，认定便秘乃肝郁及胃气虚弱所致。肝气不舒，气机壅滞，肠腑失于通畅；胃气虚弱，通降乏力，不能助肠道气机下行。故治疗应疏肝畅腑，益胃调肠。郭诚杰认为睡眠欠佳系胃肠不通而为，胃腑健运，肠道通畅，睡眠自会好转。方用四逆散疏肝解郁，枳实、佛手、炒莱菔子行气畅腑消胀，助通便，白术、生山药、生甘草补益胃气，焦三仙、炒鸡内金消食化滞，肉苁蓉既润肠助通便，又补肾阳、益精血治肾虚腰困。二诊中患者仍腹胀，遂将枳实改枳壳，加炒莱菔子增行气消胀之力，枳壳较枳实性缓，不伤正，虚证、实证均可用，且长于宽中行气，既助柴胡疏肝理气，又可避免胃气损伤。 案四：柔肝益气，升阳疗泄泻 王某，女，54岁，于2013年8月27日初诊。主诉：腹泻3年余。患者3年前无明显诱因出现腹泻，一日4~5次，便质稀薄，时轻时重，曾自行服用健脾养胃丸症状略减，但病情反复。现腹泻一日3~4次，发时腹痛肠鸣，泻下急迫，泻后痛减，情绪紧张、恼怒时加重，纳差，乏力，胸闷胃脘胀满，咽部有异物感，眼睛干涩，鼻内干燥，头晕，目周略青，舌质淡，苔白腻，脉弦缓。郭诚杰辨证为泄泻，属肝郁脾虚型。治疗应疏肝健脾，升阳止泻。予四逆散合痛泻要方化裁。处方：柴胡12克，枳壳15克，白芍20克，陈皮15克，白术10克，防风9克，佛手12克，台乌12克，焦三仙各15克，山药15克，黄芪50克，党参30克，生甘草9克，生姜6克，大枣5枚，共3剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊（2013年8月30日）：药后大便日行两次，便质溏薄，胃胀稍减，胸闷胁胀、眼睛干涩、鼻内干燥、头晕好转，舌质略淡，苔略黄，脉弦数。上方加肉豆蔻12克，厚朴10克，大枣改为10枚，共7剂。三诊（2013年9月6日）：诸症悉除，续服上方5剂，以固疗效。随访3个月未复发。临床思辨：泄泻病位在肠，主责在脾。郭诚杰分析患者腹痛即泻，泻后痛减，情志不畅则加重，伴胸闷胁胀，咽有异物感，推断其泄泻乃肝气不舒，克伐脾土，使得脾虚失运，泌别清浊功能失司所致。《张津青医案·泄泻》言：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制脾土。”脾虚津液不布，清阳不升致眼、鼻干燥，头晕。郭诚杰认为咽部之异物感乃梅核气，主因在肝，木旺克脾，使得脾虚痰湿不化，上阻于咽喉所致。故治疗重在柔肝实脾。拟四逆散疏肝理气止痛，痛泻要方抑肝补脾，枳壳、佛手、台乌行气除满，黄芪、党参、山药、大枣补益脾气。方中郭诚杰黄芪重用50克意在升补脾气。二诊时，加肉豆蔻、厚朴以增消胀止泻之效。大枣由5枚改为10枚增补脾胃之气。 案五：行气利尿，补气血治淋证 张某，女，47岁，于2014年5月19日初诊。主诉：小便频数半月余。半月前与家人争吵后出现尿频，白昼1天8~10次，每晚3~4次，尿清量少，无尿急、尿痛，尿后似尽未尽，少腹胀痛，曾于2014年2月15日因子宫内膜肥厚行刮宫术，1月前又因崩漏住院治疗好转出院。就诊时面色萎黄，神情欠佳，常自感体虚乏力，舌淡苔薄少津，脉沉弦细。郭诚杰辨证为淋证，属肝郁气滞兼气血两虚。以疏肝利尿，补气养血为治则。予四逆散加减。处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，茯苓15克，泽泻9克，黄芪15克，西洋参10克（另包），当归15克，山药15克，熟地15克，制首乌15克，大枣3枚，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊（2014年5月24日）：药后小便次数白天1天5~6次，夜晚1~2次，少腹胀满减轻，乏力、腰背酸困感好转，舌淡苔稍厚，脉沉，守上方续服7剂。 2个月后，其家人告知疾病痊愈，未再复发。临床思辨：此患者虽行刮宫术及出现崩漏不久，又伴腰背酸困，周身乏力等症，但其尿频因生气而发，且尿少不尽，少腹胀痛，据此郭诚杰判定本病并非虚证，而是肝郁气滞，膀胱气化不利所致之气淋。《医学入门》言：“内因七情，心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒……干于肝经，廷孔郁结。”治疗气淋，郭诚杰往往注重调节肝气，除肝郁为致病主因外，肝脏还是调节气机升降的枢纽，肝气得以舒畅，膀胱气机得以通利，故以疏肝行气利尿为治疗大法。因其伴有气血虚弱，当兼补气血。郭诚杰采用四逆散疏肝理气止痛，调畅膀胱气机，茯苓、泽泻通因通用，达利尿通淋之效，黄芪、西洋参、山药、熟地、当归、白芍、制首乌补益气血。四逆散主治少阴病，阳郁厥逆证。但郭诚杰临证中，依据其疏肝理气之功随症加减治疗六腑病，疗效显著。六腑以通为贵，以降为顺。郭诚杰认为气机之通降要借肝脏之疏泄调节。若肝失疏泄，气机失常，六腑失于通降，疾病乃生。故郭诚杰提出六腑病应以调肝为先导，认为只要病证结合，辨证准确，凡与肝失疏泄相关的六腑病均可应用四逆散治之。他对四逆散的运用广泛而灵活，积极应用于六腑病的治疗，扩大了四逆散的适用范围。他的经验值得总结，腑病治肝的学术思想值得发扬。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

临床应用麦芽经验

清泄肝胆利湿退黄炒用消食醒脾健胃

时间：2017-03-31　来源：中国中医药报作者：张卫华胡瑶郭诚杰教授从医近70载，临床擅长运用针药治疗各科疾病，尤其是疑难顽疾屡见奇效，深受广大患者的赞誉。临床对麦芽的应用，得心应手。麦芽为消食之品，性平味甘，功长行气消食、健脾开胃、退乳消胀。郭诚杰教授临床应用本品，法古而又创新，炮制有考究，用量有法度，煎服多样化，组方配伍，灵活自如，每收良效。 清泄肝胆利湿退黄 郭诚杰教授认为，麦芽不仅善于疏肝，又有较好的清泄肝胆、利湿退黄作用，是治疗急、慢性肝胆疾病的良药，如甲型或乙型肝炎、阳黄或阴黄等患者，临床多表现为肝郁挟湿或肝郁湿热相杂（湿被热蒸，热被湿裹，湿热交织，气机郁阻）。郭诚杰教授认为，麦芽擅长健脾护胃，脾主湿，胃主燥，脾得麦芽而水湿得运，胃得麦芽湿浊得化。正如张锡纯所云:“盖以麦苗之性，能疏通肝胆，兼能清肝胆之热，犹能消胆管之炎，导胆汁归小肠也。”对于肝胆郁滞、湿热交阻而无黄疸者，郭诚杰教授主张首遣20～30克生麦芽，并处女贞子、旱莲草、板蓝根、北柴胡、炒枳壳、赤、白芍、生白术、生甘草、白花蛇舌草等之类，同煎，饭前同服，1日2～3次，10天1个疗程。对于胆汁外溢之阳黄、阴黄者，取生麦芽30～50克，配伍茵陈、栀子、黄芩、虎杖、蒲公英、土茯苓、车前子、赤芍、丹参、薏苡仁等利湿退黄药，效果良好。对于此肝胆湿热者，麦芽并非苦寒而清泄肝胆湿热，而是味甘入脾，健脾而化湿，性平淡渗，使热邪从下利出。对于无湿邪的肝胆病患者，麦芽可直接发挥疏肝利胆之作用。【典型案例】患者，男，23岁，2014年12月26日初诊。主诉身目发黄伴发热1周。皮肤及巩膜黄染，发热，尿赤，大便溏，身痛，疲乏，纳呆，脘痞，恶心，口苦口干，舌红，苔白黄而腻，脉弦滑数。诊断黄疸湿热并重型。治法清热利湿解毒。处方金钱草20克，茵陈20克，土茯苓15克，茯苓10克，虎杖10克，柴胡10克，生麦芽50克，白花蛇舌草15克，白茅根12克，丹参15克，甘草5克。水煎400毫升，分2次口服，日1剂。服上药20剂后，除微感疲乏外，余症基本消失。遂于原方基础上加减，易土茯苓、金钱草为郁金10克，旱莲草15克，赤芍15克，黄芪30克，生麦芽量减少至25克。又连服10剂，诸症消失，复查肝功正常而病愈。 炒用消食醒脾健胃 郭诚杰认为，脾主运化，胃主收纳，其性宜燥，而麦芽炒后气香味浓，其性甘燥,脾胃之性与炒麦芽之性相同，其同气相求。郭诚杰认为，麦芽炒后能激发、活跃脾胃功能。临床应用炒麦芽既可消食，又可醒脾健脾益胃，即具有消补兼备之效。诚如《本草汇言》所云：“大麦芽，和中消食之药也。补而能利，利而又能补。如腹之胀满，膈之郁结，或饮食之不纳，中气之不利，以此发生之物而开关格之气，则效非常比也。”大凡或因饮食过量，或脾胃虚弱而运化无力，或湿困中土而水谷难行，或年老脾胃运化衰退所致之食后脘腹胀满、食少纳呆、嗳腐吞酸、口臭、大便臭秽、矢气而作、泄泻等，效果均较显著。对于食后昏困、四肢繁重之脾胃气虚、中土不运、清阳不升者，郭诚杰从东垣“补中益气”“升阳益胃”出发，多施以六君子汤，均必加炒麦芽20～30克，补脾又消导胃肠之积滞；对于肉食积滞者，常遣炒麦芽30～40克，配以炒山楂20～30克，槟榔10～15克，鸡内金15～20克，共奏消食化积之力。【典型案例】患者，女，28岁，2013年12月10日初诊。自述半年前因饮食不洁而致急性腹泻，自行服药后好转，但自觉病后纳少、食后饱闷、大便溏薄。近2月上述症状较前来明显加重，甚至饭未吃完昏昏欲睡，食后脘腹胀满、嗳腐。主诉便溏，1日3～4次，神疲倦怠，形瘦面黄，语声低微，畏寒，舌淡苔白，脉缓弱。诊断谷劳病。证型脾阳虚证。治法温运脾胃，辅以消食、理气。处方党参20克，炒白术、煨木香、茯苓各15克，炮姜、炙甘草、砂仁（后下）各6克，山药、炒麦芽、神曲、山楂各30克，吴茱萸、益智仁、陈皮各10克。水煎300毫升，分2次温服。连服12剂后，自诉饭后昏困症状较前明显好转，畏寒明显减轻，大便趋于成形。前方去吴茱萸、益智仁，复进7剂后，诸症痊愈，并嘱患者注意饮食调护。 1月后随访，患者面色红润，饭量大增，食后不困，大便成形。临床对麦芽的使用，郭诚杰潜心习研前贤医家之说，并在自己的临床实践中加以广泛应用，进而大胆创新，经多年的临床探索，对应用麦芽积累了很多独特而丰富的经验。郭诚杰在炮制上，或生用，或炒黄用，或炒焦用，或生炒同用，其主治作用不一；剂量上，小则5～10克，中则20～50克，大则200～300克或以上，其适应证迥然有别；组合上，麦芽的作用有时稍显“力薄”，于是在临床应用时，善于抓住其药之专长，再因人、因病、因位、因证遣药配伍组方，最大限度地发挥其功效，以彰其力，或单用麦芽一味，病症对应，其效亦佳；煎煮上，或单煎，或泡茶，或与它药同煎，其不同的有效成分随其煎煮方法的不同，而释放入液，其果同归。郭诚杰掌握了麦芽“药有个性之专长，方有和群之妙用”而获得较好临床疗效之因。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

论治心身疾病祛除湿浊23法

【祛邪类】祛湿化浊类兼化痰、活血、消食类兼祛散风寒、清暑类扶正祛邪类

时间：2017-03-30　来源：中国中医药报作者：杨凤珍刘宗莲心身疾病是当今时代常见疾病，内伤导致湿浊阻滞者亦常见之。盖因情志过极，脏腑损伤，气机紊乱，三焦失调，水谷津液气化输布失常，致湿浊痰蕴、气血失调，促进心身疾病的发生发展。以往中医对湿浊致病的认识与治疗，多侧重外感湿浊、内伤饮食为主，情志因素兼或述及。如《素问·气交变大论》载：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤。” 《素问·奇病论》载：“有病口甘者……名曰脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”对情志内伤作为独立因素，导致心身疾病三焦湿浊的机制及其治法的探讨尚属鲜见。实际上，无论外感或内伤，均可出现湿浊内蕴、阻滞三焦的共同病机。因此，外感、饮食所致湿浊阻滞证的治疗思路，也可为心身疾病所借鉴。其治法应在湿病常用治法基础上，结合情志致病特点加以探索，进而完善其证治体系。路志正根据现代疾病谱的变化，发展湿病证治，重视内伤湿浊，今就其心身疾病常用祛除湿浊治法23种，梳理分述如下。 【祛邪类】 祛湿化浊类 芳化湿浊法 芳化湿浊法，是运用气味芳香药物，具有醒脾化湿，或和胃降浊，或芳香开窍功能，使脾运得健、胃气和降、神清气爽的治法。适用于湿浊困于脾胃，脾失升清，胃失降浊，或上蒙清窍，所致头重如裹、肢体困重、脘腹痞满、纳呆呕恶、大便溏黏或不畅、面色晦黄等。常用药物，如藿香、藿梗、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶、荷梗、白豆蔻、砂仁、石菖蒲、厚朴花等。代表方剂，如藿朴夏苓汤、藿香正气散等。 宣窍化湿法 宣窍化湿法，系运用气味芳香药物，具有芳香醒神、宣窍化湿、解郁安神功能，使气机宣展、舒心悦脾的治法。适用于情志不舒，气机郁结，湿浊阻滞，蒙塞心窍，所致情绪抑郁、头昏身重、不寐或多寐、胸闷心悸、脘腹痞满、纳呆呕恶、大便溏黏或不畅、面色晦滞等。常用药物，如石菖蒲、郁金、远志、合欢皮、合欢花、茯苓、半夏、藿香、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶、荷梗、白豆蔻、厚朴花、甘松等。代表方剂，如菖蒲郁金汤、三仁汤等。 宣肺化湿法 宣肺化湿法系运用气味芳香，或辛散苦泄药物，具有宣降肺气、化湿祛痰功能，使肺气宣降、痰湿水饮蠲除的治法。适用于情志不舒，脾胃湿浊，上阻肺窍，肺失宣肃，所致情绪抑郁或焦虑、头昏身重、鼻塞流涕、咽部异物感、咳嗽痰白，或哮喘、胸脘痞闷、大便黏滞、面色暗滞、头面如垢、面部痤疮或皮疹等。常用药物，如苍耳子、辛夷、白芷、桔梗、杏仁、薏苡仁、枇杷叶、芦根、浮萍、苏叶、苏子、藿香、白豆蔻、厚朴花、半夏、橘红、茯苓、香橼、旋覆花等。代表方剂，如苍耳子散、三仁汤等。 升阳除湿法 升阳除湿法，是运用清香或辛香升散祛风药物，具有升发肝胆、升举脾阳、风以胜湿功能，以助运脾升清、化湿祛浊的治法。适用于情志不舒、肝胆气郁、脾胃湿困、清阳不升，或脾虚湿阻、脾阳下陷，所致神倦肢困、面色晦黄、头昏头沉、眩晕耳鸣、鼻塞流涕、咽痒咳嗽、咯吐白痰、纳呆脘痞、大便溏薄、脱肛阴挺、周身酸痛、诸症上午为甚等。常用药物，如荆芥穗、防风、羌活、独活、白芷、藁本、葛根、柴胡、升麻、桔梗、荷叶、青蒿、僵蚕、蝉衣、蔓荆子等。代表方剂，如升阳除湿汤、羌活胜湿汤等。 燥湿化浊法 燥湿化浊法，是运用辛香苦温，或辛温燥烈药物，具有燥湿运脾、辟秽化浊、行气导滞功能，以燥湿化浊、健运脾胃、疏利气机的治法。适用于湿浊中阻，或伏于膜原，或寒湿困脾，所致脘闷腹胀，或脘腹冷痛、呕吐泄泻，或大便不畅、口淡涎多、肢体沉重、困倦思睡，或寒热往来、苔厚腻浊或如积粉等。常用药物，如苍术、厚朴、半夏、陈皮、草豆蔻、草果、薤白、大腹皮等。代表方剂，如平胃散、达原饮等。 淡渗利湿法 淡渗利湿法，是运用甘淡性平药物，具有淡渗利湿、通淋利尿功能，使体内尤其下焦湿邪从小便而利的治法。适用于三焦湿阻，或下焦蕴湿，所致小便不利、淋证、白浊、泄泻、痰饮、肢体肿胀、关节肿痛等。常用药物，如滑石、通草、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、玉米须、赤小豆等。代表方剂，如茯苓皮汤、五苓散等。 宣清导浊法 宣清导浊法，是运用辛散咸润药物，具有宣清化浊、通便降浊功能，能使三焦湿浊，尤其肠道湿浊得以宣通导泄的治法。适用于三焦湿浊及肠道湿浊闭塞，所致大便不通，或初硬后溏、少腹硬满、小便短少、头昏身困、脘腹胀满、舌苔浊腻等。常用药物，如皂角子、晚蚕沙、杏仁、桃仁、莱菔子、槟榔、大腹皮、薏苡仁、败酱草、虎杖、大黄等。代表方剂，如宣清导浊汤等。 利湿泄浊法 利湿泄浊法，是运用苦辛或苦寒降泄药物，具有通利二便、排泄水湿或攻逐水饮功能，能使三焦停滞的水饮湿浊得以通利排泄的治法。适用于三焦水饮湿浊停滞潴留，所致水肿、悬饮、臌胀、关格、二便不利甚至不通。常用药物，如大黄、牵牛子、水红花子、葶苈子、椒目、蝼蛄、蟋蟀等。代表方剂，如舟车丸、己椒苈黄汤等。 行气化湿法 行气化湿法，是运用气味芳香或辛散苦泄药物，具有行气降气、燥湿化痰、解郁散结功能，能使肝肺、脾胃、三焦气机调畅，以助水湿运化的治法。适用于情志不舒，肝肺、脾胃、三焦气滞，湿浊阻滞，所致胸闷太息、咽部异物感、咳嗽有痰、胁肋胀痛、脘闷腹痛、纳呆嗳气、呕吐泄泻，或二便不畅，或肢体肿胀，舌质暗滞、苔腻等。常用药物，如柴胡、香附、青皮、陈皮、枳实、枳壳、苏梗、厚朴、木香、甘松、姜黄、大腹皮等。代表方剂，如半夏厚朴汤、实脾饮等。 温化寒湿法 温化寒湿法，是运用辛温或辛热药物，具有温里散寒、化湿燥湿功能，使体内寒湿得化的治法。适用于脾胃寒湿、肺寒痰饮、肝经寒湿、寒湿痹阻等，所致脘腹冷痛、呕吐涎沫、便溏稀薄、咳嗽哮喘、痰白清稀、头痛身痛、腰背冷痛，或少腹冷痛、畏寒肢冷、舌苔白腻而滑等。常用药物，如草豆蔻、草果、红豆蔻、高良姜、干姜、益智仁、吴茱萸、小茴香、川椒、荜茇、桂枝、肉桂、附子、川乌、草乌等。代表方剂，如厚朴温中汤、实脾饮、肾着汤、暖肝煎等。 清热利湿法 清热利湿法，是运用苦寒，或甘淡而寒药物，具有苦寒降泄、清热利湿，或清热通淋，或利胆退黄功能，使体内尤其下焦湿热清利的治法。适用于三焦湿热，或下焦湿热内蕴，所致小便短黄或混浊、淋证、白浊、带下、泄泻、黄疸、湿疹、肢体肿胀、关节红肿疼痛等。常用药物，如木通、滑石、车前子、赤茯苓、萹蓄、瞿麦、石韦、海金沙、栀子、茵陈、金钱草、苦参、地肤子、土茯苓、萆薢、防己等。代表方剂，如八正散、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤等。 清热化湿法 清热化湿法，是运用苦寒药物，具有苦寒降泄、清热燥湿功能，使体内湿热或湿火壅结清泻的治法。适用于三焦湿热或湿火壅结，所致自觉身热、烦躁、胸闷、脘腹胀满、胁腹胀痛、呕吐、泄泻，或下利脓血，或大便秘结、小便短赤、热淋灼痛、带下色黄、黄疸、湿疹、湿疮、耳肿流脓、痔疮肿痛、肢体或关节红肿热痛等。常用药物，如黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、秦皮、苦参、白鲜皮、椿根皮等。代表方剂，如半夏泻心汤、白头翁汤、四妙丸等。 辛开苦降法 辛开苦降法，是运用辛散与苦寒药物配伍，具有辛开散结、苦寒降泄、清热化湿功能，能使脾胃升降枢机恢复、中焦湿热蕴结或寒热互结解除的治法。适用于中焦湿热蕴结，或脾虚胃热、寒热互结，脾胃升降失司，所致脘腹痞满、纳呆嗳气、呕吐泄泻、舌苔黄腻等。常用药物，如黄芩、黄连、大黄、半夏、干姜、生姜、姜黄、苏叶、厚朴、吴茱萸、草豆蔻等。代表方剂，如仲景五泻心汤、苏叶黄连汤等。 分消走泄法 分消走泄法，是综合运用辛散、芳化、苦燥、淡渗、苦寒等药物，具有宣肺调气、祛湿化浊、渗湿清热、疏利和解功能，使三焦气机调畅、三焦湿浊或湿热分消的治法。适用于少阳三焦湿浊或湿热内蕴，所致头晕耳鸣、口苦口黏、汗出而黏、心烦急躁、少寐多梦、胸闷心悸、咳嗽有痰、纳呆恶心、脘闷胁胀、大便黏滞、小便短黄、肢体肿胀，或关节肿痛，或寒热往来、舌苔白腻或黄腻等。常用药物，如青蒿、黄芩、黄连、半夏、藿香、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶、荷梗、杏仁、白蔻仁、厚朴花、菖蒲、茯苓、薏苡仁、滑石、通草、金钱草、茵陈、苦参、芦根、枇杷叶、竹叶、竹茹等。代表方剂，如蒿芩清胆汤、三仁汤、甘露消毒丹等。 兼化痰、活血、消食类 祛湿化痰法 祛湿化痰法是运用辛散苦燥药物，具有燥湿健脾、宣肺化痰功能，使肺脾痰湿蠲除的治法。适用于脾胃湿困，湿蕴化痰，上阻于肺，所致咳嗽、哮喘、痰多色白、头晕身困、脘腹胀满、大便溏软、舌苔腻浊等。常用药物，如半夏、橘红、茯苓、杏仁、薏苡仁、旋覆花、苏子、白芥子、莱菔子、车前子等。代表方剂，如二陈汤、杏苏散等。 温胆化痰法 温胆化痰法是运用辛散苦燥与性寒而滑药物，具有燥湿化痰、肃肺降浊、温胆和胃、清心涤痰功能，使心胆肺胃痰热涤除的治法。适用于情志不舒、胆胃不和、痰热扰心，所致心悸而烦、少寐多梦、焦虑惊恐、中风、癫痫、咽部有痰、胸闷太息、恶心脘痞、口干唇红、舌边尖红、苔黄腻等。常用药物，如竹茹、竹沥、天竺黄、胆南星、瓜蒌、半夏、陈皮、茯苓、旋覆花、菖蒲、远志等。代表方剂，如温胆汤、涤痰汤等。如痰热生风，酌加羚羊角、天麻、钩藤、僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等。 祛湿活血法 祛湿活血法，是运用辛散苦泄药物，具有行气活血、祛湿利水功能，以助气机调畅、祛湿利水而兼活血通络的治法。适用于心身疾病湿浊阻滞日久，波及血分，瘀血阻络，所致眩晕头痛、顽固不寐、胸痹心痛、脘腹胁痛、痛如锥刺或固定不移、癥积肿块、肢体肿痛或水肿、舌质暗紫、苔腻等。常用药物，如姜黄、莪术、川芎、泽兰、益母草、蒲黄、刘寄奴、王不留行、牛膝、丝瓜络等。代表方剂，如当归芍药散、桂枝茯苓丸等。 消食化积法 消食化积法是运用消食导滞、运脾开胃药物，能使饮食积滞、内蕴湿浊化解的治法。适用于情志失调、暴饮暴食、脾胃不运、食滞化浊，所致脘腹胀满或胀痛、嗳腐吞酸、大便酸臭、舌苔腻浊等。常用药物，如建曲、神曲、麦芽、谷芽、稻芽、山楂、鸡内金、莱菔子、槟榔、鸡矢藤、五谷虫等。代表方剂，如保和丸、越鞠保和丸等。 兼祛散风寒、清暑类 祛风除湿法 祛风除湿法是运用味辛行散苦燥类药物，具有祛风散寒除湿、通经活络功能，使外感风寒湿之邪蠲除的治法。本法结合健脾化湿，或升阳除湿，或理气解郁，或分消走泄等法，适用于素体脾弱湿蕴，又情志不舒、思虑过度，致气机失调、三焦湿阻，易受风寒湿邪侵袭，留着筋肉关节，阻滞经络营卫气血，所致周身或关节疼痛、麻木、酸胀沉重、冷热异常，筋脉拘挛，关节发僵、肿大、畸形，肢体痿弱，抑郁或焦虑，头昏神困，胸闷脘胀，大便溏薄，舌苔腻等。常用药物，如防风、防己、羌活、独活、苍术、白术、薏苡仁、秦艽、威灵仙、豨莶草、木瓜、晚蚕沙、青风藤、海风藤、海桐皮等。代表方剂，如麻杏苡甘汤、防风汤、羌活胜湿汤、当归拈痛汤等。 清暑化湿法 清暑化湿法是运用芳香清凉药物，具有清暑化湿功能，使外受暑湿证得解的治法。本法结合补益气阴、运脾化湿、分消走泄等法，适用于素脾弱湿蕴、情志不舒、思虑过度，遇暑季外受风邪暑湿、内蕴暑热湿邪，所致发热、口渴、汗多、头晕倦怠、多梦少寐、心烦急躁、纳呆恶心、胸闷脘胀、大便溏薄、小溲短赤、舌苔腻等。常用药物，如青蒿、荷叶、香薷、藿香、佩兰、厚朴花、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、扁豆、滑石、竹叶、通草、茵陈、芦根、西瓜翠衣、银花、连翘等。代表方剂，如新加香薷饮、东垣清暑益气汤、王氏清暑益气汤、蒿芩清胆汤等。 扶正祛邪类 益气健脾祛湿法 益气健脾祛湿法系运用甘温或甘平药物，具有健脾益肺、补益宗气功能，使脾健湿运、肺司治节、三焦通调、水湿输布的治法。适用于心身疾病湿浊阻滞日久，脾肺气虚，治节升降失司，所致神倦乏力、气短懒言、自汗恶风、眩晕耳鸣、咳嗽胸痹、纳呆脘闷、大便溏软、肢体浮肿、面色萎黄、舌质淡胖、苔白腻等。常用药物，如人参、党参、太子参、西洋参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆等。代表方剂，如六君子汤、防己黄芪汤、实脾饮等。 温阳益肾化湿法 温阳益肾化湿法系运用辛甘咸、性温热药物，具有温肾阳、益精血、补元气功能，以振奋心脾阳气、温助肾阳气化的治法。适用于心身疾病湿浊阻滞日久，脏腑虚衰，久病及肾，气化无权，三焦水湿愈甚，所致神倦嗜卧、畏寒肢冷、多寐或不寐、健忘痴呆、眩晕心悸、咳嗽胸痹、脘腹冷凉、大便稀溏、小便不利、肢体水肿、腰酸背寒、面色黧黑、舌质淡暗胖大、苔白腻滑等。常用药物，如附子、肉桂、桂枝、干姜、益智仁、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、续断、紫石英、远志等。代表方剂，如真武汤、还少丹等。 养阴清润化湿法 养阴清润化湿法系运用辛润淡渗、轻清甘润药物，具有开宣肃肺、渗湿清热、养阴生津功能，治湿不碍燥、治燥不碍湿，以使气阴复、燥湿除的治法。适用于思虑或焦虑过度、气结湿阻、肺不布津、郁热伤阴、燥湿共存，所致口干鼻燥、口渴欲饮、饮不解渴，或口干不欲饮、眼干目涩、皮肤干燥、咽部异物感、干咳少痰、咯痰白黏、少寐多梦、心悸而烦、焦虑不安、胃脘痞闷、大便溏软黏滞、腰膝酸痛、肢体关节肿痛、白带及月经减少、舌裂、苔薄腻而干等。常用药物，如桑叶、薄荷、杏仁、枇杷叶、前胡、紫菀、百部、青蒿、荷叶、佩兰、芦根、白茅根、冬瓜皮、丝瓜络、通草、滑石、竹叶、玉米须、薏苡仁、生山药、石斛、百合、玉竹、沙参、麦冬等。代表方剂，如芦根五叶汤、薏苡竹叶散、清燥救肺汤等。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

治腹泻案

时间：2017-03-13　来源：中国中医药报作者：时乐铉力 •“痰泻”之名，见于明代《医学入门》，一则大便黏液鱼冻样在形态上似痰，二则从病理因素认识为痰湿作祟，治法亦从痰入手。何某，男，43岁。下黏液鱼冻样便7月余。患者7月前无明显诱因出现少腹隐痛，腹部怕冷，肠鸣辘辘，受寒辄甚，大便日行1次，夹有黏液，有时如鱼冻，泡沫多。查大便常规示黏液（++），白细胞（-），脓细胞（-），曾予抗炎药、肠道益生菌等治疗后症状可缓，但停药即发。后行肠镜检查未见明显异常，患者虑西医治疗效果欠佳，遂求治于徐景藩处。刻诊：大便日行1次，质地稍溏，黏液较多，有时如鱼冻样，色白，未见脓血，偶下腹隐痛，受寒则诸症加重，纳谷欠馨，体重未减。平素工作压力较大，应酬频繁。查体：腹软，下腹部轻度压痛，肠鸣音不亢进。舌质淡红，舌苔薄白根微腻，脉细弦。证属肝郁脾虚、痰湿内停之证，予抑肝健脾、温化痰湿治之，先予痛泻要方合二陈汤加减治之，以观后效。处方：炒白术10克，炒白芍15克，防风6克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，藿香15克，生薏苡仁30克，冬瓜子30克，黄连2克，焦山楂15克，焦神曲15克，高良姜5克，莱菔子15克，炙甘草3克。 14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：服药2周后，药后恙减，大便黏液不显，日行1次，腹鸣、少腹痛均减，但受凉或外出进食后偶见黏液，舌质淡红，舌苔薄白，中有裂纹，脉细濡。治从原法，佐以健脾气养脾阴之药。处方：太子参15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮6克，炙甘草5克，煨木香6克，藿香10克，黄连2克，炙鸡内金10克，佛手10克，车前草20克，生薏苡仁30克，乌梅10克，焦山楂15克，焦神曲15克。 14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。服药半月，大便正常，日行1次，未见黏液，腹鸣腹痛消失。在此基础上，稍事加减，1剂服2天，症情平稳，并嘱改善生活方式，条畅情志，减少外出应酬，避免受凉。按：该患者经肠镜检查未见结肠器质性病变，当属肠易激综合征之病。该病属中医“泄泻”之范畴，因大便带有黏液如鱼冻样，可诊为“痰泻”一病。 “痰泻”之名，见于明代《医学入门》，一则大便黏液鱼冻样在形态上似痰，二则从病理因素认识为痰湿作祟，治法亦从痰入手。该患者平素应酬频繁，酒食不节，脾胃受戕，脾运失司，故湿邪内生，聚而成痰，蕴于肠道，传导失司，则大便溏稀，夹有黏液；而痰湿的生成与脾关系密切，古有“脾为生痰之源”一说。加之患者工作压力较大，肝气失疏，横逆犯脾，则腹鸣腹痛。故此案当辨为肝郁脾虚、痰湿内停之证，病位在肠，与肝脾密切相关。痰、湿为阴邪，属寒，“病痰饮者，当以温药和之”，故多用温中化湿之法。故本案当拟抑肝健脾、温化痰湿之法。患者腹部怕冷、受寒加重，舌淡、脉细为脾阳不足、痰湿内蕴。又有少腹隐痛、脉弦等表现，《医方考》云：“痛责之于肝，泄责之于脾，肝责之于实，脾责之于虚。”所以，有肝郁气滞的一面，处方要标本兼顾。方中用痛泻要方疏肝健脾止泻，用二陈汤燥湿化痰，焦山楂、焦神曲、莱菔英健脾助运，高良姜温化痰湿，薏苡仁、冬瓜子健脾化痰，反佐黄连，以制诸药之温燥。二诊时痰湿已去大半，肝气亦平，故转投健脾养脾，太子参、煨木香、乌梅、鸡内金等品以期固本培元。徐景藩治疗痰泻常用陈皮、半夏、薏苡仁、冬瓜子、桔梗、茯苓等药，运脾与健脾相结合，常用方剂为平胃二陈汤。该案患者痰与湿相较，痰多而湿气不著，故未用苍术、厚朴等燥湿之品。徐景藩喜用薏苡仁、冬瓜子治疗痰泻，薏苡仁健脾止泻，冬瓜子化痰排脓，合用善治内痈诸症，如《备急千金要方》中治肺痈之苇茎汤中同时使用两药，而痰泻之症状常与内痈之痰相近，用之对减少大便黏液的症状效果显著。值得一提的是防风的使用，痛泻要方中防风虽为抑肝，然也寓久泻参用祛风之意。防风为祛风之药，辛温而燥，燥能胜湿。如李士材言：“地上淖泽，风之即干。” 徐景藩常引此法，治久泻效果佳。现代研究表明大便黏液、黏冻等多因结肠慢性炎症所致，可能为大肠分泌黏液过多或食物过敏因素导致，防风具有抗过敏的作用，并能调整肠道平滑肌功能作用。总之，治疗痰泻一病，以健脾、抑肝、化湿、祛痰等法为主，结合具体辨证，总能随证治之。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

附子、川乌、草乌应用经验

【附子的应用】小量补阳，助补气血中量通阳，以行气血量大散寒，通络化痰川乌、草乌的应用【经验配伍】【用量有度】【久煎为要】

时间：2017-03-06　来源：中国中医药报作者：张卫华郭琳娟 •附子：小量补阳，助补气血；中量通阳，以行气血；量大散寒，通络化痰。 •川乌、草乌：驱寒止痛之力较强，配合使用治疗寒痹，对此临床大剂量使用才能获得较佳疗效。 •疾病对证、配伍得当、量小渐增、久煎频服可使附子、川乌和草乌应用更加安全有效。郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十载，经验丰富。他师古不泥，勇于创新，善于将现代的研究方法与临床相结合，其治疗手段多样，或针或药，或针药并用，灵活自如，收效显著，尤其是在用药方面独有建树和创新。本文就其临床应用附子、川乌和草乌的经验总结如下。附子、川乌和草乌均属乌头属植物，附子和川乌分别为毛茛科多年生草本植物乌头的子根和干燥的母根，草乌为毛茛科多年生野生植物北乌头的块根。三者均具有祛风除湿、温经止痛之功。附子的助阳作用较强，常常用于亡阳证和脾胃阳虚证的治疗；川乌较草乌温里散寒之力强，还可治疗心腹冷痛，寒疝作痛等里寒证；草乌的药力及毒性较川乌峻猛，但温阳之力稍弱，长于除痹止痛，麻醉、止痛也多用。郭诚杰对附子、川乌和草乌的应用，在传承经方的基础上，临床大胆实践，多有发挥和创新。 【附子的应用】 小量补阳，助补气血 明代李中梓云：“火者阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”附子为辛甘大热之品，峻补元阳。对于气血虚弱之人，郭诚杰往往善于加用少量附子，一般用量3~6克，常可取得较佳疗效。应用举例：王某，女，34岁，头晕1月余，伴有面色无华，倦怠嗜卧，便稀，心悸气短，失眠多梦，舌淡，脉细弱。诊断为眩晕，证属气血虚弱，方用八珍汤加熟附子3克。二诊诉其服用5剂后头晕减轻，体力增加，继用原方，熟附子增加至6 克。三诊续服10剂后诸症消失。郭诚杰认为，附子可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，而气血的生成与此三脏之阳有关，故方中佐以少量附子可助气血而生。 中量通阳，以行气血 《本草正义》言：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛以除表寒，里则达下元而温痼冷，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”临床中，但见寒、冷、麻、痛诸症，郭诚杰每每用之，其用量每剂多为9克。应用举例：顷某，女，31岁，面颊、口唇麻木半年，四肢发凉，甲色发白，脉细无力。诊断为血痹，证属寒凝血瘀。《伤寒论》言：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”施以当归四逆汤加熟附子9克，以温阳通末，散寒除痹，先后服用10剂后，病人麻木感消失，四肢转温，甲色微红。郭诚杰认为，方中加用熟附子，意在于附子之性走而不守，能温通阳气，推动气血行于周身。 量大散寒，通络化痰 《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《本草汇言》云：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”郭诚杰临床凡遇冷结积块之症，治疗以温为主，以消为贵，以通为用，附子用量一般为12克。应用举例：闫某，女，30岁，右乳房内有多个结节一年余，触之质硬疼痛，表面光滑，周围皮肤与肿块黏连，已有一处破溃，分泌物呈豆腐渣样，平素喜食寒凉，舌淡苔薄白脉沉细，经病理检查确诊为乳疬，证属寒痰阻络。郭诚杰处以阳和汤加熟附子12 克，并配合局部外敷药物。服5剂后乳痛减轻，肿块略减，破溃处豆腐渣样分泌物减少，续服30余剂，疼痛、肿块消失而愈。郭诚杰认为，方中熟附子旨在散寒通络、温化寒痰，即“阳气所生，寒积乃除”。 川乌、草乌的应用 川乌、草乌具有驱寒逐冷、温经止痛之功。《长沙药解》曰：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”郭诚杰多将川乌、草乌配合使用治疗寒痹，认为川乌、草乌驱寒止痛之力较强，对此临床大剂量使用才能获得较佳疗效。应用举例：刘某，女，61岁，颈肩背畏寒十余年，遇冷加重，遇热稍减，脉细缓，血沉32mm/h，抗“O”（+），RF（+）。诊断为痹病，证属风寒湿型，寒邪偏胜。郭诚杰处以《金匮要略》中的乌头汤加当归15克化裁。方药：制川乌12克（先煎），制草乌12克（先煎），麻黄6克，白芍9克，生黄芪10克，炙甘草9克，5剂，水煎，饭后服。二诊：药后自觉患处冷感有所减轻。上方制川乌、制草乌各增至15克（先煎），再加用金毛狗脊20 克，羌活15克，秦艽15克，桑寄生12克，10剂。半月后随访，药后局部畏寒、痛感消失。一诊加用当归15克，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。二诊增加川乌、草乌之量，重在散寒止痛，通阳温经，加用金毛狗脊、羌活、秦艽、桑寄生，意在患者年岁六旬，肾气渐衰，治疗中除散寒温通外，还应加强祛风除湿、补肾固元之力。 【经验配伍】 郭诚杰通过多年临床经验的积累，总结出行之有效的附子、川乌和草乌的配伍。用治三焦阳虚则熟附子配伍干姜，以增其力；用治下焦元阳不足则熟附子配伍肉桂，以强温壮之效；用治下元虚寒，宫冷腹痛则炮附子、艾叶、炮姜相伍，可增暖宫散寒止痛之功；用治气血双虚则阿胶配伍熟附子，可增补益气血作用；如肢体经脉寒痹则川乌、草乌配伍秦艽、桂枝、细辛，可增散寒除湿、通痹止痛之功；用治上焦有寒，痰饮停肺则附子配伍白芥子，可增温化寒痰之用。 【用量有度】 对于附子的用量，一般为3~12克，即可达到应有的药效，若病重药轻，非大剂量应用而不能奏效者，在综合考虑病人病情、年龄、体质、心肝肾功能正常与否等情况下可逐渐增加剂量，一般以3~5克为一个增加单位，1剂用量最多可达15克。对于川乌、草乌的用量，病程短、病情轻者，用量10克左右即可；病程长、病情重、心肝肾功能正常、非重用不能奏功者，一剂用量可达15~20克。 【久煎为要】 郭诚杰要求在煎煮附子、川乌和草乌时，均应先煎至少0.5~1小时，其煎熬时间的长短以口尝时舌头无麻感为度。现代药理研究证明，乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等双脂型生物碱是乌头的主要有毒成分，遇水、加热可双重水解为氨基类乌头原碱，其毒性可大大降低。强调煎前加水，液面至少应超过药物表面2~3横指；且应文火煎煮，不断搅拌，以使药物受热均匀、充分，以达解毒全面。饭后分2~3次服用，日1剂，大剂量者一般连服超过20剂，中病即止，以防毒性蓄积。若在服用过程中唇舌出现麻热感则为早期轻度中毒现象，停服药物即可自行缓解。附子、川乌和草乌均为有毒之品，多数医家常畏之。但郭诚杰经过长期的临床实践认为，疾病对证、配伍得当、量小渐增、久煎频服可使附子、川乌和草乌应用更加安全有效。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

论中医之创新

【重视中医传统创新】【践行现代技术创新】【提出遵循中医规律的创新】【提倡创新要敢于疑古】

时间：2017-03-01　来源：中国中医药报作者：张再康 •李士懋说：“抚思历代名家，无不悟透经典的某一观点，加以发挥，广泛应用，而成为某一学派宗师或不朽之大家。此即王永炎院士所倡‘发皇古义创新说’，这是发扬中医学的正确途径。” •完全用西医标准和指标来衡量中医和阐释中医机理，对提高中医辨证论治水平帮助有限，对促进中医发展的作用亦有限，中医应该有自己的特色标准。 •首先要对中医再认识、再评价，摆脱科学一元论和唯西方科学的偏见，真正承认中医这一独特的科学体系，深刻认识中医理论体系蕴涵的诸多超前的科学内涵，方能健康地继承发扬。中医不仅要继承，更要发扬。继承是基础，发扬是目的。跳出窠臼，不断创新，岐黄之术才能生生不息。已故李士懋教授曾说：“中医不仅要传承，更要发展。中医的发展有两种途径：一是传统的发展途径，一是与现代科技手段结合的发展途径。” 【重视中医传统创新】 从金元四大家刘完素创立“火热论”、张从正创立“攻邪论”、朱丹溪创立“滋阴论”、李东垣创立“脾胃论”等新说，到明清时期温病学家吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等创立温病学说，再到清末中西医汇通医家王清任、张锡纯等创立“血瘀论”“气虚中风论”“气血上菀中风论”“大气下陷论”“凡脱皆脱在肝论”，中医传统创新的脚步从未停止过。李士懋说：“抚思历代名家，无不悟透经典的某一观点，加以发挥，广泛应用，而成为某一学派宗师或不朽之大家。这些大家无疑是我们的楷模，犹如历史长河中闪烁着光芒的灯塔，指引我们前进的方向。此即王永炎院士所倡‘发皇古义创新说’，这是发扬中医学的正确途径。”但是，目前中医界有轻视中医传统创新的倾向，过分看重现代先进科技手段和检测指标，不把读经典做临床提出的新认识、新见解、新思想看作为科研成果。李士懋看在眼里，急在心上，他振臂高呼要重视传统创新。他说：“现在振兴中医，强调继承发扬。有人认为继承不能总在经典里打转转。此言太小视中医经典，并未体会到中医经典的博大精深。一提到发扬，仿佛就是以现代科学技术手段研究中医。固然，此为发扬中医的一条路子，但中医传统不应被冷落、边缘化。发扬中医，应该还有条路子，就是依照中医固有的体系去探索、研究，拿下一个个疾病堡垒。若真能把中医经典及历代的发展理解了，并看活了，依其思想、方法、观点去探索，就可展现一幅幅波澜壮阔的生动画卷。还原分析的现代研究方法，在人体生命科学这样复杂学科面前，路子是越走越窄了，而整体的科研方法将开辟一条新路。我们高举整体医学大旗，拿出突出的疗效，世人不仅信你，而且要学你，终有一天，整体医学的大旗，将插上科学巅峰。” 李士懋重视传统创新之路，他在反复研读经典和长期实践的基础上，对中医辨证论治、仲景脉学、仲景伤寒各篇、仲景经典处方、李时珍脉学、四言举要、温病的本质和治疗、叶天士温热论、薛生白湿热论、汗法的应用、火郁证的诊治等都提出了新的见解和认识，对临床实践具有重要的指导价值。在上述传统创新的基础上，他又进一步创新性地提出“溯本求源、平脉辨证”理论体系。他曾说：“我们在半个多世纪领悟经典、临床磨砺、苦苦求索的基础上，提出‘溯本求源，平脉辨证’。辨证论治是中医的核心特色，我们更提出‘平脉辨证’是辨证论治体系的精髓、灵魂。只有高举‘溯本求源、平脉辨证’这面大旗，才能使中医的传承发扬走上康庄大道。” 【践行现代技术创新】 李士懋认为，现代科技是中医药技术创新的重要支撑。在不背离中医药自身发展规律的前提下，快速发展中医必须借助现代科技的力量。因此，李士懋主张应充分利用现代科学技手段发展中医。现代中药新剂型、中医小针刀、中医诊疗设备，都是对传统煎服法、传统针具、传统诊疗手段的改进创新，可谓是老树开新花，可有力地促进中医的发展。李士懋非常重视中医药科技手段的创新应用，他带领科研团队开发了升降调脂胶囊治疗高脂血症，开发了升降感冒胶囊治疗外感热病、连苏止呕胶囊治疗神经性呕吐、脑栓通胶囊治疗中风。他提倡以证为核心的现代研究方法，既符合中医固有特点，又能应用现代技术手段研究中医，也为中西医在理论层面的逐渐融合开启了一条道路。正如他曾经所说：“与现代科学手段相结合的研究，应以证为核心，找好切入点。这种科研成果价值大小的标准，要看对中医发展有多大裨益。我们立项的国家十二五科技支撑课题‘汗法治疗寒凝证的研究’，就是按这个思路进行设计的。”《素问·举痛论》：“寒客脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”寒客脉绌急则痛，供血减少则引发心血管、泌尿、消化、呼吸等诸多病证。汗出寒散，则组织器官供血改善而愈。寒凝证搭建了中医汗法与西医诸病的桥梁，对研究中医汗法机理和拓展中医汗法应用提供了现代科学依据。 【提出遵循中医规律的创新】 现在有的人将西医理论与中医理论简单机械地结合和对号入座来指导中医，比如一见血脂高就是中医的痰浊，一见冠心病就是瘀血痹阻，一见炎症就是中医的火热等等；有的人简单机械地提取中药某些成分来代替中药，比如用人参皂甙代替人参，用三七皂甙代替三七，用小檗碱代替黄连等等。李士懋认为，这种创新违背中医药自身发展规律，也看不到中医特色，只会导致中医后继乏人乏术，只会导致中医失去自我。他曾说：“若按西医理论用中药，必然重蹈废医存药的覆辙。其实何止废医，连药也废了。所谓中药，是指在中医理论指导下的自然界的植物、动物、矿物；若脱离了中医理论指导，只能称为天热药物，而不叫中药。医理与药物都没有，那不就把中医消灭了吗？以外部力量来消灭中医，并不可怕，最可怕的是由于学术的异化，从内部、从根上、从学术上，打着发展中医的大旗，行消灭中医之实。当前，虽说是中西医结合，但毕竟是两个医学体系的两种医学，远未融合，硬要削足适履，到头来，恐履虽已适，而足已非足了。” 还有的人简单机械地用西医标准来衡量中医，简单机械地用西医动物实验指标来衡量中医，比如长期以来中医科研多数是制定一个方子治疗西医的某一病，用动物实验和西医检测指标进行统计分析得出该方子的疗效并进行机理分析等等。他认为，完全用西医标准和指标来衡量中医和阐释中医机理，对提高中医辨证论治水平帮助有限，对促进中医发展的作用亦有限，中医应该有自己的特色标准。他曾说：“百余年来，尤其是近几年来对中医的争论，都指出中医的致命缺陷是缺乏客观、量化的标准。这点，中医确实不如西医，也是中医今后的努力方向之一，但中医有着独特的理论体系，也有着独特的诊断标准、疗效标准、最佳药效标准，及吉凶顺逆转归的标准。如《伤寒论》桂枝汤中就提出明确的外感病疗效标准。曰‘

微似有汗者益佳’，这就是以正汗作为疗效、痊愈的标准。很多标准须我们去发掘整理，并结合、吸纳现代医学的有益检测指标，形成现代中医的特色标准。” 科学是多元化的，发展道路也应是多元化的，西医学不是唯一的医学科学，西方科学体系也不是唯一的科学体系，他们都不是检验中医是否科学的适宜标准。李士懋曾说：“首先要对中医再认识、再评价，摆脱科学一元论和唯西方科学的偏见，真正承认中医这一独特的科学体系，深刻认识中医理论体系蕴涵的诸多超前的科学内涵，方能健康地继承发扬。” 【提倡创新要敢于疑古】 现代医家和古代医家面临的疾病发生了很大变化，所以完全照搬古代医家的学术思想和治病经验也是不恰当的。张元素就曾说过：“古方今病不相能也。”在长期实践中，如果发现古代医家的学术思想和治疗经验与现代临床有出入，就要敢于大胆怀疑古人。现代著名中医何绍奇教授也曾有“以古为师、以古为友、以古为徒、以古为敌”的名言。只有敢于怀疑古人，才能发现新问题，才能纠正和弥补前人的不足，才能有所发展和创新。李士懋在中医教学、科研、临床中就非常善于思考发问和敢于疑古。他在实践中有了新想法和新火花，就及时记下来。然后围绕这个新想法学习经典，使这个新想法得到初步完善。把初步完善的新想法再应用到实践中加以反复验证和充实完善。这个过程大多情况下都不是短期的，常常需要好几年才能得以完成。正是这种不断疑古发问，不断学习完善，不断实践检验，使得李士懋不断创新进步。《伤寒论》云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”后世凡言风寒表证，皆多将其脉象讲成浮脉，少有敢对医圣张仲景提出异议者。李士懋却在临床发现，风寒表证见浮脉者少。他通过学习大量有关脉学专著，终于发现有些古代医家也有不同的看法。如《四言抉微》所言：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。” 亦言：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”在学习古代脉学经典的基础上，结合长期实践，他提出了“表证不一定见浮脉，浮脉并非表证的特异指征”的新见解和新认识。在大量这种新认识和新见解的基础上，他著成《脉学心悟》《濒湖脉学解索》《仲景脉学求索》等脉学专著，进而形成了平脉辨证论治理论体系。叶天士在《外感温热篇》中提出“温邪上受，首先犯肺”著名论断，似乎成为不容置疑的真理。可是，李士懋在阅读其他温病学著作时，发现很多温病学家的认识与叶天士的论断不一致。例如吴又可提出温疫邪伏募原，位居半表半里；薛生白提出湿热邪气多侵犯脾胃；杨栗山提出温邪直行中道，初起阳明者十八九和温邪侵袭三焦的见解；吴鞠通提出温邪可直犯心包，首见心营证；李士懋在临床发现温邪直入三阴和直入血分者也不少见。他在学习《内经》和诸多温病著作的基础上，结合自己的临床实践，提出了“温邪并非一定首先犯肺” “温病本质为郁热”“温病传变只有气血之分”“温病的治法清透滋”等新见解和新思想，进而著成《温病求索》《叶天士温热论求索》《薛生白湿热论求索》《火郁发之》等系列专著。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

辨治淀粉样变性肾病经验

典型病例二诊（2014年12月24日）：三诊（2014年12月29日）：四诊（2015年1月2日）：辨证思路与用药体会

时间：2016-12-21　来源：中国中医药报作者：张旗熊维建淀粉样变性肾病是蛋白异常折叠形成淀粉样物继而异常沉积累及肾脏的一类代谢性疾病，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，甚至出现肾衰竭。其预后差，中位生存时间约为18个月，常规西药治疗多不理想。郑新临证数十年，对于难治性肾病如淀粉样变性肾病的治疗积累了丰富的经验，以《内经》为纲，融汇新知，发扬古义，形成独到的治法方药体系。现从病例分析总结其治疗淀粉样变性肾病的经验。【典型病例】舒某，男，47岁，重庆人，2014年12月20日初诊。主诉：反复双下肢水肿2月余。患者2个多月前无明显诱因下出现双下肢水肿，伴口干、多饮，当地医院查尿蛋白2+，肌酐偏高（未见化验单）。转某军医大学附属医院查BP：160/103mmHg，24小时尿蛋白定量：14.48g，血肌酐：151μmol/L。诊断为肾病综合征、肾性高血压、慢性肾脏病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲减、胆囊炎、胆囊息肉样变，予抗凝、激素冲击后改为甲强龙口服，及恩替卡韦抗乙肝病毒，左甲状腺素钠25μg，每日1次口服等。病情缓解后出院。 1个月前水肿加重，再次入上述医院，行肾穿刺活检示系统性淀粉样变性肾病（AA型？），继续口服甲强龙并逐渐减量至20毫克，每日1次口服。期间因水肿加重，予右颈内静脉置管，透析7次，但因被告知仍要继续透析，遂至我院求治。症见：神疲乏力，双下肢轻度水肿，口干，大便干结，日1~2次，尿量一般，尿中可见泡沫，起夜2~3次，眠可。舌红苔黄厚腻，脉弦滑满，尺部重按有力。既往慢性乙肝小三阳病史数十年，30年前肺结核及抗结核治愈病史。戒烟10余年，偶饮酒。辅助检查示血肌酐：98μmol/L，谷丙转氨酶：125U/L，谷草转氨酶：47U/L，总蛋白：38g/L，白蛋白：23g/L，24小时尿蛋白浓度：2910.5mg/L，24小时尿蛋白定量：5.5g。现维持用药甲强龙、恩替卡韦、雷贝拉唑、醋酸钙、瑞舒伐他汀钙、肾炎康复片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黄葵胶囊、呋塞米、螺内酯、还原型谷胱甘肽等。辨证：三焦湿热、脾虚阴亏。处方：桔梗15克，枳壳15克，瓜蒌仁30克，火麻仁30克，茯苓皮30克，大腹皮30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，川牛膝30克，苦参15克，淡豆豉30克，栀子20克，麦冬50克，忍冬藤70克，柴胡15克，黄柏30克，薄荷15克，黄芩20克，桑叶30克，3剂。 二诊（2014年12月24日）：前症有缓解，脉仍弦滑满盛，除前方健脾养阴、清热除湿外，加以祛风化浊之品如紫苏、蝉蜕、龙衣，忍冬藤减为60克，略作调整。处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，忍冬藤60克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，紫苏15克，芦根30克，4剂。 三诊（2014年12月29日）：诸症继续缓解，口干、乏力缓解，大便畅，尿量增多，脉气较前减弱。为防药毒适当更换忍冬藤为连翘，再作调整。处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，藿香15克，芦根30克，4剂。 四诊（2015年1月2日）：水肿缓解，尿量增多，脉满盛之象明显减轻，且关部稍弱。火麻仁减量，加少量生大黄，兼顾护胃加麦芽促进生发之气，停呋塞米。拔除颈静脉置管。处方：桔梗15克，枳壳15克，山药30克，火麻仁15克，生大黄5克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，茵陈30克，墨旱莲30克，麦芽40克，姜黄15克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，石菖蒲15克，白茅根30克，天花粉15克，4剂。 2015年1月7日查总蛋白：43g/L，白蛋白：25g/L，24小时尿蛋白浓度：1825.9mg/L，24小时尿蛋白定量：4.0g。自转我院后未再透析，出院后予参芪地黄汤合五皮饮加减善后。 2015年7月7日查内生肌酐清除率：125.4ml/min，尿常规蛋白：（+-），24小时尿蛋白浓度：274.8mg/L，24小时尿蛋白定量：0.5936g。 2016年10月仍在门诊随访，无明显不适，并恢复上班。【辨证思路与用药体会】大体而言，淀粉样变性肾病属于中医学“水肿”范畴，但又独有一些特点。郑新认为，对一般水肿的辨证论治需要把握三个病机特点：水、虚、瘀。而鉴于淀粉样变性肾病的临床表现要点为：水肿、乏力、蛋白尿、死亡率高，故概括其证候要点应为四点：肿、虚、浊、毒。 “肿”多系水液代谢的病理产物积聚，与水相关脏腑肾、脾、肺的代谢失调，治之可从瘀、从血、从水，既往医家多有叙述，在此不赘述。 “虚”因本病为系统性疾病，累及全身各脏器组织，而相关组织器官一旦失去其正常的物质基础，代谢功能“不谋其政”，精微物质难以生成，元气难以生发，五脏元精难以养成，故要培本清源，去浊扬清。对“浊”的认识来于患者脾肾亏虚，温运气化无力，加之患者嗜食辛温之品，堆积中焦，一派秽浊，故此类患者舌苔多黄厚腻，带秽浊之气。现代医学认为，此病源于淀粉样蛋白的异常堆叠和产生，包括各种炎症介质，也属于精微物质的异常变化。结合中医观点，水湿痰饮变生痰浊，郑新以为，水液代谢病理产物所导致新的疾病，归为两类：“脉道”之外为“痰”，“脉道”之内为“浊”。可以说是对这一病理过程的精准概括。论治此“浊”，首当泻腑排浊、推陈出新，应重用白术30~50克健脾利腑，可加火麻仁30克，生大黄5~10克；还要加芳香化浊之品，如紫苏、藿香；浊积难化，阻碍三焦，要加桔梗、枳壳升清降浊，出入气机，或加升降散；浊积热生，消解中焦无形邪热加栀子豉汤，导出湿热加龙胆草、茵陈；热盛更要加强泄热之品如忍冬藤、鱼腥草、黄芩。对“毒”的认识来于此病为系统性疾病，而生存期短，以及常规治疗无效。中医学常将牵涉范围广、危害性大、致死性高的病性概括为毒，如“热毒”“癌毒”等，可见淀粉样性肾病亦伴有“毒”之要素。对此，传统中医切忌牵强附会、生搬硬套，而要以《内经》为基，执简驭繁，以脏腑辨治、三焦辨治、八纲辨治为体察之准绳，再经疗效反证，总结提高。治其“毒”，要以五脏为核心，益气扶正，恢复脏腑正常的生理功能，联合复方，多靶向治疗。郑新认为五脏有其要药：肝-白芍，心-鸡血藤，脾-白术，肺-枇杷叶，肾-黄柏。从五脏论治本病：肝体阴而用阳，常要清肝胆湿热而柔肝养阴，以龙胆泻肝汤、二至丸为主；心主血脉，要活血化瘀、补血养血，如桃红四物汤；脾主肌肉，又为后天之本，要健脾除湿，用香砂六君子汤；肺主治节，要大补元气，增强升降出入之机，用生脉散合升降散；肾苦燥，急食辛以润之，要用封髓丹水火既济、相交心肾。如此五脏得其治，元精乃以固，病乃以得缓息之机。本案患者，发于水肿，大医院常规治疗效果不显，乃至透析，严重影响生活质量，按西医判断生存期约18个月，无论给患者本人还是家属均带来严重的经济、思想负担。换用中药，亦非补之利之，而用通六腑之法泻之，辅以健运、清透之品，酌以扶正、养阴，后调以培补元精，攻补结合，循序渐进，辨证得法，用药精当，各顺所宜，病乃得痊。特别值得提出的是，郑新充分重视脉诊在疾病诊治过程中的变化，对把握病机、判断疾病转归有着重要作用。（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

继承须重视研读经典

【重视经典做好继承】【研读经典汲取精华】【本在经典源在临床】

时间：2016-12-14　来源：中国中医药报作者：张再康 •李士懋教授说：“《内经》《难经》乃中医之根，《伤寒论》《金匮要略》犹中医之干，而各家经典著作犹中医参天大树之枝杈，在众多枝杈上长满绿叶红花，结出累累硕果。时至今日，中医这棵大树仍葆其旺盛生命力，有着巨大发展空间。” •李士懋教授认为，研读经典本来就需要长期的苦行僧生活，而实践经典更需要长期坐得住的坚强意志，所以成就一名中医人才非一朝一夕之功，要有耐得住寂寞和耐得住清苦的精神。李士懋教授认为，中医经典著作源远流长。它不仅包括《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》，历代著名医家的著作皆可称为经典。李士懋教授说：“《内经》《难经》乃中医之根，《伤寒论》《金匮要略》犹中医之干，而各家经典著作犹中医参天大树之枝杈，在众多枝杈上长满绿叶红花，结出累累硕果。时至今日，中医这棵大树仍葆其旺盛生命力，有着巨大发展空间。” 【重视经典做好继承】 伤寒学派的经典著作有王叔和的《脉经》、成无己的《注解伤寒论》《伤寒明理论》、朱肱的《类证活人书》、许叔微的《伤寒发微论》《伤寒九十论》、方有执的《伤寒论条辨》、喻昌的《尚论篇》《寓意草》《医门法律》、张璐的《张氏医通》、钱潢的《伤寒溯源集》、柯琴的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》《金匮要略心典》等；河间学派的经典著作有刘完素的《素问玄机原病式》《素问病机气宜保命集》《宣明论方》；易水学派的经典著作有张元素的《医学启源》《珍珠囊》、李东垣的《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》、王好古的《阴证略例》；攻邪学派的经典著作有张从正的《儒门事亲》；丹溪学派的经典著作有朱丹溪的《格致余论》《局方发挥》《丹溪心法》《丹溪心法附余》；温补学派的经典著作有薛己的《内科摘要》《校注妇人良方》《女科撮要》、赵献可的《医贯》、张景岳的《景岳全书》《类经》《质疑录》、孙一奎的《赤水玄珠》《医旨绪余》、李中梓的《医宗必读》《诊家正眼》；温病学派的经典著作有吴又可的《温疫论》、余师愚的《疫疹一得》、杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》、叶天士的《外感温热篇》、吴鞠通的《温病条辨》、薛生白的《湿热病篇》、王士雄的《温热经纬》；汇通学派的经典著作有王清任的《医林改错》、唐容川的《血证论》、张锡纯的《衷中参西录》、恽铁樵的《群经见智录》《伤寒论研究》《温病明理》、陆渊雷的《伤寒论今释》《金匮要略今释》等。李士懋教授认为，继承必须重视研习中医经典。中医经典是古代医家长期临床实践经验和智慧的结晶，是中医理论的精华和灵魂所在，是提高中医辨证论治水平的必由之路。只有重视研习经典，从中汲取丰富的营养，才能搞好继承。所以，李士懋教授非常重视中医经典的研习。在出版的《李士懋田淑霄医学全集》中，我们粗略地统计了一下，书中涉及150位左右的医家及200部左右的著作。 【研读经典汲取精华】 李士懋教授重视中医经典的特点表现在以下几个方面。涉猎面广李士懋教授阅读的经典包括内科、外科、妇科、儿科、眼科、方剂、药物、医案、理论、综合等各个方面。如内科著作包括王肯堂的《证治准绳》、喻昌的《医门法律》、沈金鳌的《杂病源流犀烛》、何梦瑶的《医碥》、张山雷的《中风斠诠》等；外科著作包括陈实功的《外科正宗》、顾世澄的《疡科大全》、王维德的《外科全生集》、高秉钧的《疡科心得集》等；妇科著作包括昝殷的《经效产宝》、万全的《万氏妇人科》《广嗣纪要》、武之望的《济阴纲目》、徐大椿的《女科指要》、沈尧封的《女科辑要》、沈金鳌的《妇科玉尺》、陈修园的《女科要旨》、傅青主的《傅青主女科》、张山雷的《沈氏女科辑要笺正》、吴道源的《女科切要》、肖埙的《女科经论》、阎纯玺的《胎产心法》、单南山的《胎产指南》、张曜孙的《产孕集》等；儿科著作包括钱乙的《小儿药证直诀》、叶天士的《幼科要略》等；眼科著作包括孙思邈的《银海精微》、傅仁宇的《审视瑶函》等；方剂著作包括葛洪的《肘后备急方》、孙思邈的《千金方》、陈自明的《妇人大全良方》、陈无择的《三因极一病证方论》、太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》、太医院《圣济总录》、汪昂的《汤头歌诀》《医方集解》、余啸松的《方解别录》、汪日桢的《随山宇方钞》等；药物著作包括雷斅的《雷公炮炙论》、甄权的《药性论》、日华子的《日华子本草》、苏颂的《本草图经》、贾所学的《药品化义》、陈嘉谟的《本草蒙筌》、李时珍的《本草纲目》、倪朱谟的《本草汇言》、汪昂的《本草备要》、叶天士的《本草经解》、黄宫绣的《本草求真》、陈士铎的《本草新编》、张山雷的《本草正义》、赵学敏的《本草纲目拾遗》等；理论或综合性著作如陶弘景的《名医别录》、巢元方的《诸病源候论》、王涛的《外台秘要》、虞抟的《医学正传》、韩懋的《韩氏医通》、王纶的《名医杂著》、楼英的《医学纲目》、龚廷贤的《万病回春》、张璐的《张氏医通》、林佩琴的《类证治裁》、徐大椿的《医贯砭》、沈金鳌的《沈氏尊生书》、程国彭的《医学心悟》、高鼓峰的《医家心法》、高世栻的《医学真传》、陈士铎的《石室秘录》《辨证录》、曹颖甫的《金匮发微》、徐彬的《金匮要略论注》、罗国纲的《罗氏会约医镜》和日本医学家丹波元简的《金匮要略玉函要略辑义》等。重点突出李士懋教授重点突出地研习了伤寒学、温病学、脉学三个方面的中医经典。伤寒学经典包括张仲景的《伤寒杂病论》、成无己的《伤寒明理论》、喻昌的《尚论篇》、沈金鳌的《伤寒论纲目》、黄元御的《四圣心源》、曹颖甫的《伤寒发微》等。在此基础上，李士懋教授对《伤寒论》各篇逐条给予阐释，对张仲景桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、承气汤、逐瘀诸方、逐饮诸方、清热泻火诸方、温阳类诸方、寒热并用诸方等详解方义并及时总结应用心得。温病学经典包括吴又可的《温疫论》、戴天章的《广瘟疫论》、余师愚的《疫疹一得》、陈良佐的《二分晰义》、杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》、周扬俊的《温热暑疫全书》、雷丰的《时病论》、唐大烈的《吴医会讲》、叶天士的《外感温热篇》、吴鞠通的《温病条辨》、薛生白的《湿热病篇》、王士雄的《温热经纬》、章虚谷的《医门棒喝》、陈平伯的《外感温病篇》、柳宝诒的《温热逢源》、陆九芝的《世补斋医书》、陈光淞的《温热论笺正》等。在此基础上，李士懋教授对叶天士的《外感温热篇》、薛生白的《湿热病篇》各篇逐条给予阐释，对吴又可《温疫论》达原饮、吴鞠通《温病条辨》三甲复脉汤、薛生白《湿热病篇》薛氏四号方和连苏饮、杨栗山《伤寒瘟疫条辨》升降散都详解方义并及时总结应用心得。脉学经典包括施发的《察病指南》、崔嘉彦的《脉诀》、滑寿的《诊家枢要》、秦景明的《症因脉治》、李梴的《医学入门》、李言闻的《四言举要》、李时珍的《濒湖脉学奇经八脉考》、李延昰的《脉诀汇辨》、黄宫绣的《脉理求真》、郭治的《脉如》、黄蕴兮的《脉确》、吴谦的《医宗金鉴》、林之翰的《四诊抉微》、程曦的《医家四要》、日本医学家丹波元简的《脉学辑要》等经典著作。在此基础上，李士懋教授对《伤寒论·辨脉法》各条文、《伤寒论·平脉法》各条文、《伤寒论》《金匮要略》所涉三十四种脉象、《濒湖脉学》各条文、《四言举要》各条文都逐条给予阐释。古今结合李士懋教授厚古不薄今，他对近现代著名医家也非常推崇尊重，如他提到的就有章次公、孔伯华、蒲辅周、瞿文楼、金寿山、秦伯未、陈慎吾、余无言、严仓山、任应秋、董建华、刘渡舟、赵绍琴、胡希恕、邓铁涛、朱良春、路志正、余冠吾、孙华士、陆石如、张灿岬、李可、王永炎、张伯礼等多位著名医家。 【本在经典源在临床】 李士懋教授认为，研习中医经典必须与实践相结合，研习中医经典著作，不能闭门造车，脱离临床实践。从理论到实践，从实践到理论，反复学习经典和实践经典，才能达到辨证论治的最高境界。李士懋教授正是将反复地研读经典著作与长期临床实践相结合，才形成了“溯本求源、平脉辨证”的学术思想体系。他说：“作为一名医生，都有一个共同愿望，就是治好病人，若治不好时，就苦闷纠结。怎么办？只能苦读经典，博采众长。我仅《伤寒论》的读书笔记，摞起来也有一米高。在数十年的读经典、做临床的磨砺中，形成了自己的思辨体系，就是‘溯本求源、平脉辨证’。本在何处，源在何方？本在经典，源在临床。中医的根本特色是辨证论治，证是辨证论治体系的核心，而证又依脉而定。因此，脉又是辨证论治体系的精髓、灵魂。这是我们经历了数十年钻研经典、临床苦苦求索而确定的‘平脉辨证’这一思辨体系，且老而弥坚。” 李士懋教授临床对刘完素《宣明论方》中的防风通圣散和地黄饮子、李东垣《脾胃论》《内外伤辨惑论》中的补中益气汤和升阳散火汤、张景岳《景岳全书》中的理阴煎、王清任《医林改错》中的补阳还五汤和可保立苏汤、张锡纯《医学衷中参西录》中的镇肝熄风汤和治温病诸方运用地得心应手，这就是他长期研读经典和实践经典的结果。李士懋教授认为，研读经典本来就需要长期的苦行僧生活，而实践经典更需要长期坐得住的坚强意志，所以成就一名中医人才非一朝一夕之功，要有耐得住寂寞和耐得住清苦的精神。

追本溯源格物致知

如何提高中医大内科诊疗水平

时间：2016-12-08　来源：中国中医药报作者：徐经世推动中医药的继承和发展，人才是关键，就当前中医药人才培养的现状，多是按专科、专病的培养模式，已形成梯队，后继者众，但中医大内科层面的人才却面临断层之危，针对临床一些疑难杂症，要找到一位能够应对且富有经验者是越来越少。长此以往，我们的中医生将很难胜任大内科复杂疾病的诊疗任务。因此，大内科层面人才培养乃为当务之急，应引起重视。专科专病的发展，也必有赖于大内科的全面把握。在此，我将从中医临床诊疗常规过程入手，围绕如何提高临床疗效，跟大家进行探讨。首先是疾病诊断，辨证与论治是紧密相联的，辨证是前提，论治是目的，这是中医治病的规则，必须遵循。病机是在诊疗过程中首要解决的问题。要知晓病机，当须“辨”之，不辨则病机不明，所谓“知机必辨”，必辨方能“知机”。询问病情，要注意细节，由宏观到微观，这是分析病机的关键环节，只有明确病机，才能有的放矢，一击即中，不失章法。 “病机十九条”是临床辨证求因的依据，虽然语言简短，但直接指导临床，指明诊疗思路，要运用中医思维者，必当遵循，在遵循中求发挥，但要懂得遵古而不泥。继承是中医发展的铁律，只有不断地汲取前人的智慧，才能有所发明提高，乃至创新。其次是病机明确之后，就要进行方药配伍，配伍精当十分重要。现今大内科从业者，接触的多是内伤杂病，病种繁多，而这类病的病因有实有虚，有寒有热，往往错综复杂，缠绵难愈，方药的选择必须紧扣病机。比如临床常见的情志病，就病因而言以怒、忧、思而致病较为多见，其病位在心、肝、脾。如怒则伤肝，从五行五脏配属来看，肝属木，木生火，火性炎上，心受所及，二火相炽则多出现心悸、不寐、口疮等常见病。选方用药，也要以五行生克之理来分析，探明疾病的源头及其虚实寒热，论治当然随机而出，方药由机出之。第三是药物炮制，首先要把好真假关，加强质量控制，药性优良，药效充足，要严格按照炮制的要求去做，这样方可保证疗效。中药炮制在没有新的方法问世的当下，仍应遵循传统工艺加工炮制为妥。制药者要认识到自己的责任，做好炮制，是临床提高疗效的物质保证。炮制工作的核心问题还是人才，老一辈中药制剂人员逐渐减少，传统工艺少有传承，即使有新的制作方法，但还代替不了传统的工艺，仍要借助于古法指点，我们应当认真地去思考，做好中药的炮制。但从根本来说，还是要着力人才的培养，把祖先留下来的制药工艺传承下去，具体在科室设置上，药剂后方要建立小作坊，便于及时解决炮制，做好服务。最后是药物用量，自古有称“药方不传之秘在量”，经方、时方、经验方的配伍，从每味药量大小即可看到君臣佐使的搭配，这是方剂的实质内涵。药物的功用各有不同，通过合理的配伍，取量多少，调其偏性，制其毒性，增强或改变其原来的功用，消除或缓解其对人体的不利因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各有特性的群药，组成一个有机的整体，才能符合辨证论治的要求，充分发挥药物的作用，适用复杂病症的治疗要求。辨证论治是中医自立之本，治病取效的关键。如果脱离这个“本”，以症状或以西医的诊断检查作为取药组方的依据，那将会把方子开成一个“药队”，药味怕是20~30味都不止，这个方子就无法谈论它的组方规律和辨证论治内涵了。如此治病，也很难获得满意的疗效。着力如何按照中医思维，做好中医内科临床，旨在尽快解决大内科尴尬的局面，根据目前已看到大内科层面后继乏人的情况，我们要清醒地认识到中医疾病观及其治疗理念，诊治措施是完整的一套体系，必须自立，方能达到顺应发展，为“大健康”服务。

中医脑病诊治思路探析

【倡导脑当为脏论】【脑病的生理病理特点】【脑病的临床辨治经验】理气祛瘀法温经化瘀法清热化瘀法祛风化瘀法祛痰活血法渗湿活血法攻下化瘀法养阴化瘀法补气化瘀法祛瘀止血法

时间：2016-11-30　来源：中国中医药报作者：张学文中医脑病学是中医内科学的重要组成部分，我们学术团队以中医基础理论为指导，力倡脑当为脏论，并重新阐发脑的生理病理、病因病机，以期指导临床实践。 【倡导脑当为脏论】 脑为元阴元阳之脏，统辖五脏六腑、四肢百骸，调燮七情六欲。脑当为脏的理论依据《内经》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”脑藏精气而不泻，满而不能实，理应为脏。《内经》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《内经》亦言：“诸髓者皆属于脑；诸血者皆属于心；诸气者皆属于肺。” 脑贮藏精气功同心、肺等脏的功能。《内经》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”不论是从先天或后天来看，脑皆具有藏精气而不泻的脏的特性。脑的生理功能脑位于颅内，其位最高，统领诸神，为元神之官，生命之主宰。脑藏髓，主神志，智能出焉。脑协调五脏六腑，统辖四肢百骸，开窍于五官，灵机现于瞳子，应于语言，经脉为任督二脉而统帅诸阴诸阳。脑依靠五脏六腑化生的精、气、血、津液的濡养、温煦、推动，从而保证其正常的生理功能。脑与五脏的关系从生理和病理看，脑依赖五脏精华之灌注，六腑清阳之气以濡养。脑中气、血、津液、精等物质充足，方能髓海充盈，神机敏锐，协调五脏六腑及统辖四肢百骸的功能健旺。 【脑病的生理病理特点】 “诸阳之会”阳易亢头为诸阳之会，手足三阳经均循行于头面，“诸阳之督”的督脉也入于脑。头为诸阳会聚之处，阳者炎热，火性炎上，阳气易亢，故脑病以阳亢、火热证较多。阳明腑实、热结肠腑证常表现出躁扰不宁、谵语、昏迷等；少阳火郁、胆热痰扰证常表现出头晕目眩、耳聋、耳鸣、不寐等；肝火上炎、风阳妄动、肝阳上亢证常表现出昏迷、耳鸣、耳聋、癫狂等；阴虚火旺证常表现出不寐、健忘、耳鸣、眩晕等；六淫之邪侵扰清空常表现出头痛、眩晕、痉证、闭证、颅脑痈、暑病、急惊风等。 “清灵之窍”窍易闭脑窍贵在清灵通利，一旦痰、瘀、水、湿、火热之邪交结为患闭阻脑窍，则脑神失养，神机不运而变证丛生。因痰瘀热邪闭阻清窍，火扰元神者，则见健忘、昏迷、癫证、痫证、狂证、厥证等；因痰湿蒙闭清窍，元神被扰者，则见昏迷、癫证、痫证等；因卒冒秽浊之气，浊邪害清，清窍闭塞，元神被乱者，则可卒发闭证；因气滞血瘀，痰瘀交阻，脑脉瘀阻，清窍不利，易卒发中风之脑络痹阻证；因络破血溢，致瘀血内停，水津外渗，水瘀互结，脑窍闭塞者，则见中风、解颅之颅脑水瘀证。 “元神之府”神易伤主要是神志或神机病变。痰火上扰，元神逆乱者，可见头痛、失眠、癫证、痫证、狂证等；元神被痰湿所蒙扰者，可见郁证、嗜睡、癫证、痫证；七情过极过激导致元神失常者，可见郁证、厥证、脱证、脏躁等；汗吐下太过，元气暴脱，导致元神无所依附者可见脱证等；颅脑外伤，伤经损络或络破血溢，侵扰脑神，可见中风偏瘫、口眼歪斜、头痛、眩晕、痫证等。 “诸髓之海”髓易虚脑为髓之海，髓海不足之源有如下四因：（1）先天禀赋不足，肾亏精气化源不足，加之后天脾胃失调，精血难以为继，故而髓海空虚不满，多见于幼儿“五迟”“五软”等；（2）因年老精亏，肝肾虚损，精气化源日竭，髓海渐空，出现眩晕、耳鸣、痴呆、嗜睡等；（3）因五脏气血阴阳耗脱亡散，波及脑髓，致髓海虚极而发为脱证；（4）瘀血痰浊，癥积压迫，如脑岩等致精髓升降出入之道壅塞失畅，阴阳气血津液难于上奉于头，日久必致髓海空虚，表现出“大实有羸状”之情形。 “诸脉之聚”脉易损脑脉的损伤常表现为络破血溢和脑脉瘀阻。若肝阳暴亢、心火炽盛，气血上冲于脑可致络破血溢；或血凝为瘀，津滞为痰，痰瘀互结痹阻脑脉脑络，皆可导致中风病之发生，病理过程中出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互结的格局，从而致使脑脉受损，脑髓失养，清窍闭阻，神机失用。临床常见于中风的络破血溢，脑脉瘀阻、颅脑水瘀证。 【脑病的临床辨治经验】 脑病常见证候表现：（1）神明失主；（2）神机失用；（3）七情失常；（4）九窍失司。望闻问切四诊并重，尤重于舌诊舌象是中医辨证论治的主要依据。颅脑病变痰瘀多见，舌苔常见白腻、黄腻或灰（黑）腻苔，或见舌体胖大，边有齿痕，舌质紫暗，或淡紫，舌下脉络粗曲，散布瘀斑瘀点瘀丝。脉象可见弦滑、弦硬或沉细而涩。脑病常用治法（1）益气活血法（适于气虚血瘀证），强调脑血栓形成病因病机主要为因虚致瘀，治当益气活血、疏通经络，以补阳还五汤加减制成通脉舒络液静脉滴注，加服通脉舒络汤。（2）清肝活血法（适于肝热血瘀证），中风病因病机为肝热血瘀，治当清肝活血、化瘀通络，用清脑通络汤。（3）醒脑通窍，活血利水法（适于颅脑水瘀证），可服用脑窍通口服液。水瘀交结、脑窍闭塞证，其基本病机为颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍，使神明失主、肢体失用、七窍失司。治法为醒脑通窍、活血利水，并视其病机不同，酌情加用益气、补肾等法相得益彰。【链接】《张学文活血化瘀十法》孙景波张学文教授活血化瘀十法如下所述。 理气祛瘀法 适用于气机郁结，脉络瘀滞的血瘀证。 “血随气行，气为血帅”，故血瘀先有气滞。治疗法则应“疏其气血，令其条达”，常以丹参配伍柴胡、木香、香附等。以宣通气机，破除滞气，推动血行的丹参饮、血府逐瘀汤为代表方剂。 温经化瘀法 寒凝可引起气滞血瘀，“寒则泣而不能流，温则消而去之”。治疗上采用温经化瘀法，丹参配以温经散寒之品，如桂枝、附子、细辛等。方剂如温经汤、少腹逐瘀汤等。 清热化瘀法 用于热灼伤络，或热盛迫血妄行等证，症见衄血、便血、吐血、皮肤黏膜出血等。此外热毒内蕴还可引起局部气血循环失畅致疮疡、红肿等。治宜用丹参配合清热解毒、凉血止血之药物。方如犀角地黄汤、清营汤、大黄牡丹皮汤等。 祛风化瘀法 “治风先治血，血行风自灭”，在临床治疗某些病证，如因风中脏腑经络，引起半身不遂，语言声涩；或肢体顽麻不仁，皮肤瘙痒不止等血虚生风证，常以丹参配合祛风通络药物。方剂如大秦艽汤、蠲痹汤等。 祛痰活血法 痰浊郁阻络脉，以致血瘀痰浊互结，阻于肺络，则喘逆唇青；流窜经络，则痰核生成；留于脏腑，则成癥瘕痞块；上蒙清窍，则癫痫狂乱。常以丹参配伍化痰散结之品，如半夏、天南星等。 渗湿活血法 “血水同源”“血不利则为水”，血瘀往往导致停水，水湿停滞亦能引起血瘀。临床常见水肿兼有唇色青紫，面色晦暗，舌质胖嫩而有瘀斑、瘀点，舌下脉络暗紫粗张。常以丹参配用渗湿利水药有益母草、泽泻、茯苓等，方剂如益肾汤等。 攻下化瘀法 适合于瘀血内结，腑实便闭病证。在治疗时运用活血化瘀兼通里攻下之药，如大黄、芒硝等。方如桃仁承气汤，具有化瘀散结、通腑清热的作用。 养阴化瘀法 用于热病之后，阴虚体弱而夹有瘀血之证。多见于心肺阴伤、肝肾虚损、瘀血阻滞的病证。常见头晕目眩，潮热盗汗，腰膝酸软，面黄少华以及复发性口疮、尿血等症。常以丹参配合补血养阴药物。 补气化瘀法 用于病程日久，阳气不足，血行不畅，气虚血瘀，阻滞经络之证。血瘀症状伴有头晕、气短、倦怠乏力等气虚症状及中风后遗症等。常以丹参配合补气助阳药物，方剂如补阳还五汤等。 祛瘀止血法 用于咳血初止，仍有紫血咳吐而出；胸脘部闷胀而痛，舌质紫。常以丹参配合有活血化瘀且有止血之功的三七、花蕊石、鲜藕汁等。

郭诚杰用细辛的经验

细辛的药性与毒性】细辛的药性细辛的毒性细辛的功效】蠲痹止痛温经通脉宣通鼻窍温肺化饮【细辛的用法及用量】内服外敷【病案举例】患者汤某，男，45岁，2014年12月2日初诊。二诊（2014年12月8日）：

时间：2016-11-21　来源：中国中医药报作者：张卫华冯伟郭诚杰从医数十载，积累了丰富的经验，治疗手段多样，或针或药，或针药并用，遣方用药灵活，其中对中药细辛的运用经验颇为独到，并且每收良效。笔者有幸跟随郭诚杰临床学习，现将其应用细辛的经验总结如下。【细辛的药性与毒性】 细辛的药性 细辛为马兜铃科细辛属植物细辛的根，其首载于《神农本草经》，被列为上品。《神农本草经》载：“细辛，气味辛、温，无毒。主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。”陶弘景谓：“细辛温中下气，破痰，利水道，开胸中滞结，含之去口臭。”张元素谓：“治少阴头痛如神，亦止诸阳头痛，诸风通用之。”黄元御谓：“降冲逆而止咳，趋寒湿而荡浊，最清气道兼通水源。”郭诚杰总结各医家之论，结合自己多年的临床实践，认为细辛具有较好的蠲痹通阳、散寒止痛、宣通鼻窍、温肺化饮的作用，可以应用于肺系疾病、痹证及各类痛证等疾病。 细辛的毒性 宋代陈承《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”这是超量服用细辛引起中毒的首次记载。现代药理研究证实，细辛中主要含挥发油，其药用有效成分为甲基丁香酚，其中黄樟醚为主要有毒成分。若用于汤剂，由于黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，因此在煎煮超过半小时以后，黄樟醚的含量下降，不会引起人体中毒反应。许多医生都会以“细辛不过钱”“有毒”等说法，采用较小用量（一般3克左右）。郭诚杰认为，这是对细辛的误读误解，细辛虽有毒性，但在严格用量、合理的煎煮方法，特别是在辨证准确与合理配伍下应用方可安全、效佳。【细辛的功效】 蠲痹止痛 细辛辛香走窜，善于祛风散寒除湿，蠲痹止痛效佳，为治疗痹证要药。常与附子、川乌、羌活、独活、黄芪、桂枝等同用治疗风湿、类风湿性关节炎，多重用细辛。细辛用于痹证，是针对寒湿阻滞而发挥作用的。痹证多为机体遭受风寒湿邪，寒湿凝滞关节，久滞经络，不通则痛。《本草正义》言：“细辛，芳香最烈，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通关节，外之行孔窍而达肌肤。” 温经通脉 细辛香散温通，气胜味烈，能祛脏腑经络之寒，温经止痛治疗脏寒痹阻之证。《本草正义》言：“细辛，芳香最烈，其性辛窜燥烈，上能开肺，中能暖胃，下能温肾。”刘河间言：“细辛气温，味大辛，气厚于味，入足厥阴、少阴血分，温少阴之经，散水气以去内寒。”细辛与当归、益母草、香附、白芍等同用治疗顽固性痛经，尤其对于证属寒滞胞脉、气滞血瘀型的痛经，郭诚杰认为在活血通经药的基础上配伍应用细辛可起引经之功，并增强温经散寒、行滞止痛的功效。当归、益母草活血调经，香附疏达气机，白芍缓急止痛。另外对于四肢厥冷之证，郭诚杰常应用细辛配伍桂枝、黄芪、附子、当归等通脉温经回厥。用于疼痛较重、无热象且偏寒之乳腺增生病，郭诚杰强调要根据证候选择配伍，往往服药2～3剂后能达到明显的止痛效果。郭诚杰常用细辛、延胡索、五倍子按比例研末，醋调糊状外敷患处皮肤。郭诚杰认为，细辛内服用于乳腺增生病有较好的温通经脉、通络止痛之功，而外用则能起到散结消块、通络止痛之功。 宣通鼻窍 细辛辛散温通，芳香透达，通鼻窍之力卓著。《本草经》言：“久服明目，利九窍。”陶弘景谓：“除喉痹，鼻不闻香臭。”郭诚杰临床应用多配伍益气、温经及解表之药固表、宣肺、开窍治疗过敏性鼻炎。本病主要为风寒外侵于鼻，内犯肺脏，肺窍不通则见鼻塞、流涕及喷嚏等症。《景岳全书》言：“凡早风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞，而多鼽嚏。”《证治要诀》言：“清涕者，肺冷肺寒所致。”《诸病源候论》言：“夫津液涕唾得热即干燥，得冷则流溢不能自收，肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入，乘于鼻，故使津液不能自收。”应用细辛脏窍兼顾，肺鼻同治，以发挥其辛温发散、开通鼻窍之功。 温肺化饮 郭诚杰认为，大凡辨证属于水饮停肺、寒饮射肺所致之咳喘均可应用细辛。细辛可与麻黄、桂枝、干姜等同用治疗咳嗽。细辛用于治疗外寒内饮之咳嗽始于医圣张仲景之小青龙汤。郭诚杰认为此型咳嗽必用小青龙汤治疗。方中细辛辛散温燥，既入肺经外散表寒，又入肾经温化里寒，当重用细辛，常配伍干姜温肺化饮，助麻、桂解表，配伍五味子敛气，白芍和营，半夏降逆，甘草调和诸药，全方共奏解表化饮之功。细辛可与茯苓、干姜、五味子等同用治疗哮喘。对于偏于寒盛或纯系寒痰停饮射肺的寒哮病，郭诚杰常用张仲景之苓甘五味姜辛汤治疗此病。寒哮乃寒痰阻滞，气失升降，而导致咳嗽胸满、气逆喘急。方中细辛通阳平喘，配伍干姜加强温肺散寒之效，艳日当空高照，阴霾自化，则气之升降可复矣，配伍五味子敛肺止咳，以防止细辛辛散伤肺，茯苓渗湿，甘草和中，郭诚杰用此方加减治疗哮喘偏寒者常取得满意效果。 【细辛的用法及用量】 郭诚杰临床使用的细辛均为辽细辛的根，并在煎服方法与剂量方面有丰富的用药经验。他认为“细辛不过钱”之说是指在用单味细辛或入丸散剂时的细辛用量，若入汤剂服用可根据患者体质状况、主证、兼证而选择用量，不必拘泥于“细辛不过钱”的说法，否则难以奏效。因此，细辛入汤剂时必须加大其量。为了降低其毒性，必须增加煎煮的时间。内服如治疗寒性疼痛将细辛研末，用已煎的汤剂冲服或吞服，其量必须控制在1～3克；若治疗风寒头痛、牙痛、过敏性鼻炎、三叉神经痛等位于头面部的疾患，一般用量为3～6克，嘱患者将细辛与其他药同煮同服；若用于体质偏寒无热象且疼痛较重的乳腺增生病，一般用量为6～9克，有很好的通络止痛效果；若用于寒饮内停之咳嗽等肺系疾患，一般用量为9～12克；若治疗痹证，其不同的部位用量不一，颈部及肩部一般用量为9～15克，常配伍葛根、黄芪、丹参、赤芍和地龙等；腰腿痛用至12～15克，常配伍川乌、草乌、乳香、没药、木瓜和牛膝等；顽痹可用至20克，常配伍附子、豨莶草、狗脊、牛膝和川断等。郭诚杰指出，凡细辛用量在9克以上，均应嘱患者将细辛在砂锅先煎不少于30分钟，且将煎煮锅锅盖打开，以利于毒性成分的挥发。外敷郭诚杰临床治疗乳腺增生病常用细辛、延胡索、五倍子按1：2：3的比例研末，醋调糊状，外敷于增生肿块皮肤表面，1天换药1次。 【病案举例】 患者汤某，男，45岁，2014年12月2日初诊。 患者双侧膝关节以下有冷感十余年，冬季加重有胀感。近一月双手亦有冷感，经B超查下肢血流变正常，饮食、睡眠、二便均可，多饮酒。查体型偏胖，面色红，舌边尖红，脉弦细。既往有高血脂、高血压病史，有脂肪肝病史。辨证：寒凝经脉；治则：温补脾阳，通经活络。处方：当归四逆散加黄芪桂枝五物汤加减。黄芪20克，桂枝20克，赤芍15克，生甘草9克，通草9克，当归15克，丹参15克，细辛15克，3剂，水煎服。 二诊（2014年12月8日）：患者双手及膝关节以下冷感消失大半，舌红苔白，脉弦细。拟原法继服，6剂后再诊，诸症均消失，随访半年未复发。按：本案为寒凝经脉证，郭诚杰用当归四逆散合黄芪桂枝五物汤加减旨在温阳通络。方中黄芪、生甘草健脾益气，赤芍、当归、丹参通经养血，桂枝、细辛、通草通经止痛，其中细辛具有较好的温经通脉的作用，诸药合用共奏驱寒通络止痛之功。基于上述的经验，郭诚杰也提出告诫，在治疗疾病时，要严格把握细辛的应用指征，若用之不当，则可引起胸闷、恶心、呕吐等诸多不良反应，药证相对，才能发挥其效，治愈疾病，屡起沉疴。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

从“风邪”致病论治蛋白尿经验

风为百病之长，中人多发水肿风性开泄，与肾主闭藏相克

时间：2016-11-11　来源：中国中医药报作者：刘承玄熊维建蛋白尿是多种肾脏疾病的主要临床表现之一，现代医学认为肾小球滤过膜结构或功能异常是蛋白尿形成的主要机制。随着激素及免疫抑制剂的应用，多数患者蛋白尿能够得到较好控制，但是药物的毒副作用已然成为临床医师无法回避的问题，同时部分患者在药物撤减过程中出现病情反复，甚至存在不少长期使用激素、免疫抑制剂，蛋白尿仍不能控制的病例。中医中药控制蛋白尿效果肯定，雷公藤多甙、白芍总苷等药物在临床中被广泛使用，然而中药的作用机制复杂，郑新认为，现代的药理研究尚不能完全揭示中药单体治疗蛋白尿的机制。因此，只有运用传统中医思维，以辨证论治为基础，进行遣方用药，才能更好发挥中医中药的优势。郑新认为，肾失封藏、精微外泄，是蛋白尿产生的主要病机。肾为封藏之本，藏精气而不泄。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”所谓精气者，乃构成人体和维持人体生命活动最基本的物质。《素问·金匮真言》曰：“夫精者，身之本也。”蛋白属于中医精的范畴，故而蛋白尿为精微外泄的表现。肾失封藏多由外邪内侵肾络所致。郑新认为，诸邪之中以风邪为害最甚，是导致肾失封藏的主要病因。 风为百病之长，中人多发水肿 所谓风为百病之长，一者风邪终岁常在，其致病机会较多；二者风邪致病，常引它邪内侵，多合并寒、暑、湿、燥、火，为外邪致病先导。凡蛋白尿患者，临床症状多见水肿，其发病与风邪密切相关，古籍中多有论述。《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。” 《医宗金鉴》曰：“风水得之内有水气，外感风邪，风则从上中，故浮肿。”郑新认为，风邪亦有内生者，其发生多与肝肾相关，肝为肾之子，肝风内动多因水不涵木，肝病日久，子盗母气，导致肾水进一步亏虚，患者临床表现为眩晕、震颤等，与肾病水肿患者的临床表现相符。 风性开泄，与肾主闭藏相克 风邪具有发散、疏泄的特点，风邪袭虚，使人玄府洞开，复以发散之性，使人津液外出而发为汗。郑新认为，一般而言，外风中人，病位多在于表，然而太阳膀胱经与少阴肾经为表里。《伤寒杂病论》曰：“风为百病之长，中于项，则下太阳，甚则入肾。”此文说明人体正气亏虚，太阳经气不足，风邪亦可循太阳经入于肾。若以人体而论，肌肤为表，脏腑为里，以肾脏而论，肾膜为表，血脉为里，风入于肾络，则肾膜开泄，所藏精气因风邪扰动而外泄，患者可表现为泡沫尿、尿浊，实验室检查则发现蛋白尿。肾封藏肾精，如大海蓄水，风平则浪静，如遇狂风则波涛汹涌。精为气化生的本源。《素问·阴阳应象大论》曰：“精化为气，气伤于味。”肾精充足则气旺，精亏则气衰，蛋白精微的流失，导致患者肾精亏虚，无以化气以温分肉、实腠理，故而卫外者虚，风邪更易内侵。因此，郑新认为蛋白尿的产生，当责之于肾失封藏，然因风邪作祟，若徒以补肾固涩，风邪仍无以去，病情缠绵难愈，一遇外风引动则再次发病，此为蛋白尿反复发作的病机。郑新从风邪致病立论，提出外风当治以清宣疏散，内风当治以搜风息风。风寒外袭，药用荆芥、防风、苏叶、生姜等疏散风寒；风热外袭，药用金银花、连翘、豆豉、薄荷、芦根、牛蒡子等疏散风热；风湿外袭，药用羌活、秦艽、藿香、泽兰、佩兰等祛风湿；肝风内动，药用天麻、决明子、钩藤、川芎、牡蛎等平肝息风；病久风邪入络，药用僵蚕、蝉蜕、地龙等搜风通络。有患者病久气虚不固，易致邪气深入，多投以玉屏风散，并大剂量使用黄芪、白术等。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

病证结合诊治乳腺增生病

【病证（症）结合，明确诊断】望问先行，详察病情触诊为主，辨识病性现代检查，明确诊断依症为据，辨证分型针药并用，多法互补】针刺治疗主穴辨证（症）取穴据病症施针中药治疗内服中药中药外治西药治疗兼顾其他缓则治本，急则治标三因制宜，处方周全【心理疏导，调节情绪】

时间：2016-10-17　来源：中国中医药报作者：张卫华候咪刘娟郭诚杰教授是第二届，全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医数载，临床经验丰富，尤其在乳腺增生病的临床诊治及机理研究方面成绩显著，提出的针刺治疗乳腺增生病方案被录入全国高等医药院校规划教材，并在全国推广应用。有研究表明乳腺增生病的患病率高达68.0%，占乳腺疾病的99.3%，并且随着人们社会工作、生活方式的改变，其发病近年呈明显上升趋势，故针灸治疗乳腺增生病前景广阔。笔者有幸跟随郭诚杰临床学习，得其指点，受益匪浅，现将其诊治乳腺增生病的临床经验介绍如下，以飨读者。 【病证（症）结合，明确诊断】 望问先行，详察病情 乳腺增生病以周期性、反复发作性乳房疼痛、乳房包块为主要表现，并与情绪、月经周期的变化密切相关，属中医“乳癖”范畴。可发生于青春期以后的任何年龄,以25～45岁多见。郭诚杰首先通过问、望诊以下内容明确基本病情：首问其乳房疼痛的性质、程度及发生和持续的时间；次问其发作与月经周期、情绪的关系、经带；再问兼加症状、精神情绪、饮食、睡眠、二便等。 触诊为主，辨识病性 乳房触诊是郭诚杰诊断乳房疾病的重要特点。方法如下：患者一般取正坐位，医者四指并拢平放于乳房，用四指指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊，触诊腋窝时患者需将同侧上臂高举过头，按照内上-外上-外下-内下-乳晕-乳头的顺序依次检查，乳房较大者需取卧位检查内侧象限。触诊中对于包块应仔细触摸其位置、大小、质地、活动度、乳房皮温及患者对触痛的反应。根据包块特点可大致区别常见的三类乳腺增生：肿块呈片状、块状或片块状，边界弥漫，触压痛明显者多为乳腺小叶增生；触痛较小叶增生为轻，肿块多呈条索状、梭状或并见增宽、变硬的迂曲腺管，可伴有乳头溢液者多为乳腺囊性增生；触痛不甚，肿块较大，多呈条索状硬结，表面、活动度尚可则为乳腺腺病。另外，乳房包块无痛，大小不一，形状呈圆形或椭圆形，表面光滑，活动性好，包块的消长不随月经周期和情绪变化者多为纤维瘤；致密乳房则整个乳房腺体或部分腺体变硬，无包块，乳痛的加重多与情绪直接相关；浆液性乳腺炎也有整个乳房腺体或腺体多处变硬，但病情进展迅速，疼痛剧烈，可伴皮温升高，并很快溃破；乳腺癌患者乳房包块的显著特点为质地坚硬，若触及该类包块，即使体积很小，也应高度警惕；伴乳头溢液者，从乳晕向乳头方向适度挤压，观察溢液色、量、质地，并详作记录。 现代检查，明确诊断 郭诚杰临床要求每例患者做现代医学检查，常用的现代诊断技术有B超、乳腺钼靶、红外线、性激素等检查检测；对于较硬而无症状或短时间内迅速增大且疼痛明显的乳房包块做病检，明确其有无恶变；对于乳头溢液、溢血者则建议做导管镜检检查；机体整体机能状况欠佳或乳癌术后患者则进行血液及免疫系统检查，这样诊断明了，防止了乳腺肿块的误诊和漏诊，且治疗上有的放矢。 依症为据，辨证分型 乳腺增生病患者最大的特点是乳痛、乳房包块，其发生或加重多与月经周期、情绪变化和劳累有关，且兼症较多。郭诚杰认为，本病多由思虑伤脾、郁怒伤肝，肝气郁结，气滞痰凝乳络或冲任不调所致，肝郁气滞是本病发生、发展的关键，因而主张以肝为主论治乳腺病，在此总的原则指导下“疏、通、调、补”，知常达变。根据大量乳腺病的普查和多年的临床，郭诚杰将本病辨证分为以下四型：肝郁气滞型：胸闷不舒，食欲不振，咽中梗阻，月经不调，舌质不红活、苔白，脉弦；肝火型：头晕目眩，急躁易怒，胸胁胀痛，口苦咽干，舌红、苔黄,脉弦数；肝肾阴虚型：目干眼花，耳鸣耳聋，腰膝酸软，五心烦热，舌红、少苔，脉弦细；气血双虚型：面色不华，少气无力，易睡易醒，稍动汗出，纳差腹胀，舌淡，脉沉细。【针药并用，多法互补】 针刺治疗 主穴常用的主穴分为两组：甲组为屋翳、乳根、合谷；乙组为肩井、天宗、肝俞。均取双侧。针甲组穴取仰卧位，常规消毒，屋翳针尖呈25°向外刺入25-40毫米，以有胀感为宜；乳根向外平刺40毫米，要求有胀感；乙组穴取俯卧位，肩井针尖向前平刺25毫米，以胀麻感向肩前放散为度；天宗针尖呈25°向外下方刺入40毫米，局部常有胀重感；合谷、肝俞直刺25毫米，得气为宜。每次留针30 分钟，期间行针1～2次或加用电针，两组穴交替使用，每日1次，1组穴/次，8～10次为1个疗程，每疗程结束后休息2～3日，一般2～3疗程即可取得较好疗效。 辨证（症）取穴 肝郁气滞者加取阳陵泉，加用电针；肝火型者去合谷加太冲、侠溪；气血虚者去肝俞、合谷加脾俞、足三里；肝肾阴虚者去肝俞、合谷加肾俞、太溪；伴胸闷者加外关，配合捏脊，着重提捏膈俞部；伴腰膝困疼者加肾俞、大肠俞，并腰部拔罐；食少纳呆者加中脘、足三里；夜寐欠佳者加用四神聪、神门等；月经不调加三阴交等；就诊不便的患者可于屋翳、乳根、期门等处埋针，留针3天，以求发挥针刺的持续刺激作用。 据病症施针 对于迂曲腺管处伴有轻度增生而表现为局部触、压痛明显者加刺痛点；对于诊断明确，肿块较硬而直径≤5厘米者可围刺肿块2～4针；乳腺增生病伴有乳头瘙痒或刺痛、乳头竖立明显者，系邪郁经脉，乳络不通，给予乳头点刺，放出血液8～10滴。郭诚杰体会到，由于针刺缓解乳痛及缩小包块较快，故治疗首当选用，且取穴不宜过多，以3～5组穴为佳，宜于两组穴位交替使用。 中药治疗 内服中药 主方选用：肝郁气滞者用柴胡疏肝散加减；肝火型者方用丹栀逍遥散加减；气血虚者方用圣愈汤或八珍汤加味；肝肾阴虚者用知柏地黄汤加味，均煎汤口服。兼症用药：乳痛甚者加元胡、川楝子；气血明显不足时，加黄芪、党参等；月经不调加用仙茅、淫羊藿、菟丝子等以调理冲任，后期可长服当归丸、乌鸡白凤丸等成药以巩固疗效；胸闷者加瓜蒌、薤白、桔梗、枳实等宽胸理气之品；伴腰膝困疼者加杜仲、牛膝、桑寄生；食少纳呆加焦三仙、鸡内金等；口苦口干、心烦易怒者加用栀子、夏枯草；夜寐欠佳者，加夜交藤、茯神、珍珠母等；乳房包块日久韧硬，方用海藻玉壶汤加白芥子、瓜蒌等药；伴有乳汁样、清水样乳头溢液者，宜用生山楂、麦芽、芡实之品，且用量宜大，一般为60克～120克，并多与维生素B6联用以达收敛之效；对于伴有乳房发热者，加用蒲公英、连翘、金银花等轻清透热之品。 中药外治 主要针对乳腺增生病肿块日久且较大、质韧坚硬者，局部可用三棱、莪术、元胡等活血散结、止痛之品制成的膏药外敷，或用其制成汤药通过离子导入仪直接作用于深部乳腺组织，以达软坚散结之功，也可用热毛巾加食醋局部热敷。 西药治疗 必要时结合西医对因对症治疗，如雌激素增高者选用甲睾酮等雌激素对抗剂，或用雌激素受体拮抗剂枸橼酸他莫昔芬片治疗；若泌乳素增高所致病者则配合服用溴隐亭；乳痛较甚者可给予芬必得等止痛药对症处理。而对于乳房包块较大且硬，坚持按疗程规范治疗后效差或疑有恶变迹象者则考虑手术治疗。 兼顾其他 除据证（症）诊治，郭诚杰还提出要处理好辨治中急则治其标、缓则治其本及三因制宜的关系。 缓则治本，急则治标 本病乳痛、乳房包块为标，脏腑功能失调为本，郭诚杰治疗常标本兼顾，或有所偏重。如乳痛较轻，包块不大、质地不硬而兼症明显者，治宜求本，侧重调理体质，待机体气血调和，则乳痛、包块自当缓解；若乳痛明显、包块较大且硬、病程较长者，治当缓急为先，先以止痛散结为主，兼调脏腑，待疼痛减轻、肿块变软、缩小后，再详辨虚实以调本，以求长久疗效。 三因制宜，处方周全 在治疗中，郭诚杰始终贯穿因人、因时、因地制宜的思辨特点。因人制宜，即根据不同患者的体质、病情具体处方选穴用药，如易怒者多用疏肝药，体虚之人选穴时去合谷加足三里，大型乳选用长针，针刺即时效应好但疗效维持时间短的患者采用穴位埋针以获取持续效应；因时制宜，如病发经前或经前加重者则结合患者月经周期，痛时而治，经来则止，预防或减轻病情发作时的不适；再如桂枝，夏季用量一般不超过10克，而秋冬季则可达15克以上；因地制宜，乃根据不同地理造就的身体特质，如南方患者体质湿热者偏多，治疗中应加用清热化（利）湿之药，谨慎选用大辛大热之品，以防助热伤阴。 【心理疏导，调节情绪】 乳腺增生病的发生或加重除与月经周期、劳累有关外，还与情绪变化有着密切的关系。急躁易怒的心态与乳腺增生病的发病或加重互为影响。因此，注重患者心理疏导，使其保持良好情绪，在提高疗效上有重要意义。郭诚杰对于患者，不仅注重恰当的治疗，还重视心理疏导，每每劝诫患者情志切勿过极，要保持平和、乐观的心态，建议其多参加文娱活动，并要求患者家属对其多加理解、包容，创造良好的家庭氛围。同时，或针或药或针药并用治疗时，均应加以疏肝理气的穴位、药物，以助患者情绪的调节。综上，郭诚杰善用触、望诊，结合B超等现代检查手段以明确诊断，再按中医辨证分为肝郁气滞等四型，依病证(症)治疗，遵循三因制宜原则，处理标本缓急，同时注重患者的心理疏导，以恢复其良好情绪。此外，郭诚杰及其团队还对该病的病因和治疗机理从细胞及其超微结构的形态学、内分泌、免疫、相关基因蛋白水平表达等多方面进行了探索，揭示了(电）针刺治疗乳腺增生病的作用机制是通过加速病理性增生的乳腺组织恢复正常、调整紊乱的内分泌、提高患者的免疫功能、抑制相关基因蛋白表达水平以及诱导了细胞凋亡发展等途径实现的。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

谈“罐疗”

【罐疗历史悠久】【罐疗标准化至关重要】【罐疗基础研究需要深化】【重视罐疗人才培养】【重视罐疗的国际化】

时间：2016-10-10　来源：中国中医药报作者：胡广芹张金钟汪萌 •罐疗标准化——进一步发挥罐疗在治已病、治未病中的作用，标准化至关重要。罐疗标准化，可以分治已病、治未病两个层次，即医疗操作标准、养生操作标准。 •罐疗基础研究——为了更好、更快发展罐疗，要加强罐疗科学研究的顶层设计，在三方面下功夫，即大样本的罐疗效果评价研究、罐疗机理研究、罐疗标准研究。 •罐疗人才培养——重视罐疗人才培养：一是要加强中医专业学生基于中医整体观念、辨证论治的罐疗临床教学和技能实训；二是创建非临床罐疗技师培养体系。 •罐疗国际化——制定罐疗的国际标准，编写便于外国人使用的教材，培养更多的能够开展国际教育的人才。有了标准、教材和人才，罐疗一定会在中医国际化中发挥应有的作用。里约奥运会上游泳冠军菲尔普斯臂膀上拔罐印引起的“火罐热”，再一次展示了中医拔火罐疗法的独特魅力。拔火罐既是中医临床常用的治疗方法，也是养生保健的方法；既在医院里为医生所用，也进入了寻常百姓家，受到世界上越来越多国家、地区的欢迎。这是中医药发展的标志，也对中医药的发展提出了新的要求。在这种情况下，怎样使罐疗更好、更快发展？带着这样的想法，笔者走访了中国工程院院士、石学敏教授，倾听了石学敏关于罐疗的历史发展、在治疗已病未病上的作用、目前存在的问题及解决方案。 【罐疗历史悠久】 罐疗是中医常用的疗法之一，历史悠久。我们的祖先把牛角、羊角等磨成筒状，刺激痈疽，吸出脓血。因用牛、羊的角为工具，所以罐疗古称“角法”。现存关于“角法”的最早文字记载是帛书《五十二病方》。这种类似拔火罐的方法，用于治疗牡痔。晋代葛洪《肘后备急方》中，有用制成罐状的兽角拔脓血治疗疮疡的内容。唐代有用竹罐治疗疾病的记载，王焘的《外台秘要》就记载了拔罐疗法的应用。宋代的《苏沈良方》记载了用火筒法治疗久咳的方法，说明罐疗已扩大到内科疾病。明代《济急仙方》《外科正宗》等书均有罐疗的记载。清代，拔罐疗法有了进一步发展。《医宗金鉴·外科心法要诀》记述了先用针刺，继用羌活、白芷、蕲艾等煮罐，用罐疗治疗痈疽阴证的方法。《理瀹骈文》一书中，可以看到用拔罐治疗黄疸和风疾的记载。赵学敏在《本草纲目拾遗》中详细介绍了火罐的质地、形状、罐疗的适应症、操作方法及效果，书中记载：“火罐，江右及闽中者皆有之，系窑户烧售。小如大人指，两头微狭，使促口以受火气。凡患一切风寒，皆用此罐。以小纸烧见焰，投入罐中，即将罐合于患处……用治风寒、头疼及眩晕、风痹、腹痛等病症，皆效。”可见，罐疗在清代已相当普及。新中国成立后，党和政府高度重视中医，大力发展中医，罐疗成为中医院的基本治疗方法，使越来越多的人感受到罐疗的效果，推动了罐疗的普及。罐疗器具、种类也在增多，罐疗的排气方法也有了改进，成为临床治疗中常用的一种外治方法，还可用于预防疾病和保健强身。 【罐疗标准化至关重要】 罐疗是应用比较广泛的治病、养生方法。罐疗通过刺激皮部、络脉与肌肉，具有逐寒祛湿、疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泻热的功效，从而达到扶正祛邪，治愈疾病的目的。临床上，内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官等科的许多疾病都可以采用罐疗，对头痛、眩晕、咳嗽、腹痛、腰背肌肉劳损等都有一定的治疗作用。虽然罐疗大多是和其他治疗方法联合应用，但其治疗作用显著，有时是其他治疗方法难以替代的。罐疗在治未病上的作用也很显著。治未病是中医学的巨大优势和特色，而罐疗则是治未病的重要手段。目前，罐疗已经进入了养生、减肥、美容场所；各种简易的抽真空硬塑罐也已进入了千万家庭，成为家庭的保健工具；罐疗正在悄然地从中国本土走向其他国家，包括国外的医疗机构，应用于军人、运动员的保健。可以预见，罐疗在养生保健领域将会发挥越来越大的作用。石学敏指出，进一步发挥罐疗在治已病、治未病中的作用，标准化至关重要。目前，有关组织已经制定了罐疗的标准，但执行中还存在一些问题。究其原因，主要有两方面，一是标准是否规范，二是推行的力度够不够。如果问题出在标准不规范上，就修订、完善标准；如果是推行的力度不够，管理部门就要加大考评、检查的力度。现代医学的标准化，中医必须借鉴。现代医学发展快，标准化是关键。可以预言，罐疗的标准化不但会进一步提高罐疗的整体水平，而且会迅速扩大罐疗的应用范围。罐疗疗效好，再加上严谨的适应症、器具、操作标准，一定会更加广泛地应用。罐疗标准化，可以分治已病、治未病两个层次，即医疗操作标准、养生操作标准。罐疗的医疗操作标准是针对医疗机构和医生的，特点是严谨、严格。比如，罐疗的辨证要精准，罐疗方式、方法与证型的对应，罐疗是单独应用还是与其他治疗方法联合应用，都要明确规定。罐疗的器具、操作标准也要严格。当前，罐疗普遍存在重应用、轻标准的现象。罐疗的医疗操作标准不但会提高中医院和社区卫生服务机构等的罐疗整体水平，还会促进罐疗向西医院拓展。罐疗养生操作标准是针对非医疗机构，当然不能像医疗操作标准那样严格，但也一定要有规范的标准。从当前罐疗的非医疗广泛应用看，制定标准尤其重要。比如，以美容为目的的罐疗方法、操作；以缓解运动疲劳为目的的罐疗方法、操作；火罐的器具、操作；抽真空硬塑罐的器具、操作；罐疗不适宜人群、疾病及家庭拔罐的安全防范等都要制定标准。 【罐疗基础研究需要深化】 石学敏指出，罐疗效果显著、应用简便，毋庸置疑，但科学研究比较薄弱。据不完全统计，近年来，关于罐疗的各级各类科研课题有50余项。其中，获得国家自然科学基金立项资助的课题只有4项。近30年，国内外发表的相关学术论文数量为6000余篇。总体上看，零散的研究多，系统的研究少；小样本的研究多，大样本的研究少；短期的研究多，长期跟踪的研究少；医疗机构的研究多，非医疗机构的研究少；临床的研究多，基础的研究少。因此，为了罐疗更好、更快发展，要加强罐疗科学研究的顶层设计，可以在以下三个方面下功夫。第一，大样本的罐疗效果评价研究。罐疗在临床上的广泛应用已经为大样本研究提供了现实基础。但在大人群中，按照罐疗的适应症，应用罐疗规范治疗后，治愈率是多少？显效的百分比是多少？有效的百分比是多少？无效的有多大比例？综合治疗中包括罐疗的，通过设置对照组比较分析，罐疗的作用有多大？治愈、显效、有效、无效各占多大比例？罐疗在治未病方面的应用，更需要开展相应的效果评价研究。因为，这方面的研究更为薄弱。罐疗效果评价研究的设计可以参照西医研究进行，覆盖面要广。第二，罐疗机理研究。目前，既要开展中医学的罐疗机理研究，也要开展医学基础理论研究。开展罐疗的文献学研究，发掘、整理罐疗在中华民族不同历史时期治病、养生中作用的记载。既要在中医内部开展罐疗文献的中医典籍研究，也要和史学、文化学者联手，共同发掘罐疗的文献。文献学研究虽然不是罐疗机理研究，却可以为罐疗机理研究提供启发和借鉴。比如，罐疗是怎样发挥疏通经络作用的？是怎样发挥调理气血阴阳作用的？还要研究走罐、药罐、水罐、刺络拔罐等不同罐疗方法的具体作用机理。另外，也要从西医学角度开展对罐疗机理的研究。目前，大家接受的认识是，罐内形成的负压，使人体局部毛细血管扩张、充血，甚至破裂，红细胞破裂，表皮瘀血，出现自家溶血现象，人体随即产生一种组胺和类组胺的物质，随体液周流全身，刺激各个器官，加强新陈代谢，增强其功能活动，提高了机体的抵抗力。罐疗负压对肌肉的牵拉，刺激肌纤维收缩，可以改变中枢神经系统的兴奋、反射弧周期，增加肌肉的机械性能，对其代谢和功能有不同的影响。第三，罐疗标准研究。包括罐疗临床应用标准研究、罐疗非临床应用标准研究、罐疗器械标准化研究、罐疗手法量学标准研究、罐疗安全性研究等。 【重视罐疗人才培养】 石学敏指出，必须重视罐疗人才培养：一是要加强中医专业学生基于中医整体观念、辨证论治的罐疗临床教学和技能实训；二是创建非临床罐疗技师培养体系。目前，罐疗已经进入中医人才培养体系。但总体上看，中医药院校的教学存在着重操作轻理论、操作缺乏理论指导的倾向。罐疗源于实践，但没有上升为理论的实践只能是经验。经验重要，从经验中归纳、总结、凝练出的理论更重要。因为，理论对实践有指导作用，有理论指导的实践，才不盲目。中医药院校的罐疗教学必须强调理论与实践结合，要强调中医理论、方法对罐疗技术应用的指导，强调辨证施罐，强调罐疗与其他中医治法的综合应用。罐疗理论、操作教育教学，要配备高水平的教师，要组织有关专家编写高水平的教材。基于罐疗的非临床广泛应用和应用中存在的不规范问题，应当加强罐疗技师的培养。可喜的是，《中华人民共和国职业分类大典》（2015 年7月29日颁布）将保健调理师细分为保健刮痧师、艾灸师、拔罐师、砭术师，为从事各类保健活动的罐疗人才的职业化奠定了基础。与之相对应，在高职高专院校设立保健调理师专业，培养掌握罐疗、痧疗、灸疗等技能的技术人才。同时，为在各类养生保健机构应用罐疗的人员提供规范化在岗进修、培训的机会。 【重视罐疗的国际化】 石学敏认为，罐疗将会是继针灸之后迅速被国际接受的中医治疗方法。里约奥运会上菲尔普斯臂膀上拔罐印引起的新闻效应虽然会逐步弱化，但我们对其提示的中医国际化问题必须给予足够的重视。中医国际化的脚步在加快已经是不争的事实。中医诊疗走出了国门，中医名家为外国政要诊治疾病，越来越多的中医师在国外行医，中医在许多国家有了自己的行业组织。中医国际化的本质是外国人接受中医。人家不接受，你动机再好也无济于事。外国人为什么能够接受中医呢？很简单，因为中医治疗效果好。但必须看到，中医的国际化并不是理论、方法、各种技术齐头并进，而是安全、有效、易于操作的技术先行。换句话说，外国人接受中医有一个从简单到复杂的过程。针灸率先国际化就是一个很好的例证。罐疗就是一种安全、有效、易于操作的技术。现在要做的是，要制定罐疗的国际标准，编写便于外国人使用的教材，培养更多的能够开展国际教育的人才。有了标准、教材和人才，罐疗一定会在中医国际化中发挥应有的作用。

“调中轻灵”思想探析

【调中·以脾胃为核心，主张“持中央，运四旁”】诸虚不足求之脾胃，贵在健纳化诸气郁滞求之脾胃，贵在调升降外感疾病调脾胃，助卫气祛邪外出诸情志病调脾胃，以使意安思定痰湿为患，贵在调脾胃以绝其源养生重在调脾胃，纳化旺而气血畅调脾胃要顾润燥，平和中兼顾【轻·轻名利是为医之本，药不在多而在精，量不在大而在能中病】轻名利是为医之本治病如御敌，贵在轻锐轻可去实，用药当味少量轻【灵·善思变是大医之本，恒动是生命之本，畅通气血是愈病之机】师而创新，中医之本灵活变通，圆机活法动静刚柔相配，轻灵活泼

时间：2016-09-09　来源：中国中医药报作者：刘绪银苏凤哲 •脾胃居中央，为气机升降之枢以辅佐五脏气机升降，脾胃一调则周身气机皆调，脾胃一健则五脏六腑俱健，此乃“持中央，运四旁”。 •临证用药如将用兵，不在多而在独选其能，药不贵繁，量不在大，唯取其功，所谓四两拨千斤，“轻可去实”。轻锐御敌，贵在选兵择将和兵将组合得当，用药君、臣、佐、使合理搭配，特别重视药对。 •临证处方遣药必须维护气机运动，不能呆滞气机，宜动静刚柔相配，轻灵活泼。恩师路志正教授系首届，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，中国中医科学院资深研究员、博士生导师，学宗易水学派，博采众家，德技双馨，现将其“调中轻灵”思想介绍如下。 【调中·以脾胃为核心，主张“持中央，运四旁”】 《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”路志正认为脾胃居中央，受纳水谷、转化精微以溉诸脏，为气机升降之枢以辅佐五脏气机升降，故为“使”“市”，脾胃一调则周身气机皆调，脾胃一健则五脏六腑俱健，此乃调中央以通达四旁。 诸虚不足求之脾胃，贵在健纳化 《素问》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。”饮食水谷经过胃的受纳、腐熟，脾的转化、输布，将水谷转变为精微物质，输送到其余脏腑，发挥其营养作用。若脾胃虚弱，气血生化不足，则诸脏腑失于滋养而功能衰退，产生疾病。路志正认为诸脏腑虚损当从脾胃着手，贵在健纳化。脾主运化以胃的受纳为基础，是“化气”和“成形”的过程。脾胃纳化正常则生化有源，诸虚得补；况且药物内服赖脾胃纳化，才能发挥作用。路志正治诸虚常以黄芪、党参、白术、淮山药、山楂、鸡内金、生姜、谷芽、麦芽等，助脾胃受纳运化，以资气血生化。 诸气郁滞求之脾胃，贵在调升降 气化活动是人体生命的基本特征。《素问》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾胃居中央，是气机之转枢。朱丹溪《格致余论》曰：“脾具坤静之德而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升。”气机升降皆以脾胃为之转枢，才能正常升降出入。路志正治诸气郁滞常以枳实、厚朴、升麻、沉香、青皮、苏梗、藿梗、陈皮、香附、木香、砂仁、娑罗子、生姜等调脾胃升降，枢机转则气机畅。调升降不能单纯降与升，要升降相依，升中有降，降中佐升。如气逆之证，在降逆时稍佐以升阳，以防降气过度，常用旋覆花、半夏、藿梗降胃气，以人参、生姜升脾气。气滞者，以人参、黄芪补脾胃升清阳之气，佐陈皮、苏梗、香附、瓜蒌等行气通降，以通为补。 外感疾病调脾胃，助卫气祛邪外出 人体具有防护、保卫作用的主要是卫气。卫气能温养脏器组织，滋养腠理，开阖汗孔，护卫肌表，防御外邪入侵。卫气由脾运化水谷精华所生，脾胃虚弱则卫气虚，无力祛邪；脾胃旺盛则卫气足，邪易外达。故《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪。”路志正治外感疾病常以葛根、升麻、防风、白术、苍术、桂枝、枳壳、厚朴、生姜等调脾胃，鼓舞卫气，祛邪外出。 诸情志病调脾胃，以使意安思定 《素问》中记载“脾藏意”，脾“在志为思”。路志正认为意虽根于先天，但产生于后天，任物之后才有意，由意而生志、思、虑、智，意对后天之诸神志起着调控作用。诚如《灵枢》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”脾思的变化可以影响到各脏情志变化，各脏情志变化也可影响于脾思而产生相应的变化。情志病的关键病机是气机失常、气血不足、痰湿上扰，而脾胃为气机升降之枢、气血生化之源、痰湿之源，故治疗情志疾病当从脾胃入手。路志正治情志病常佐白术、藿梗、淮山药、太子参、茯苓、沙参、厚朴、半夏、陈皮、山楂之类调和脾胃，以使脾健胃和、清升浊降，从而意安思定。 痰湿为患，贵在调脾胃以绝其源 脾为胃行津液，脾胃为气机升降之枢。脾胃运化升降功能正常则水液代谢正常，水谷精微能正常利用，反之则津液停聚为痰湿，浊气内壅。路志正认为痰湿为患，贵在调理脾胃以绝其源，以健脾降浊、调脾胃升降为主，常用芳香醒脾、开胃降浊之品，如藿香、厚朴、荷叶、半夏、白术、苍术、茯苓、薏苡仁、扁豆、佩兰、豆蔻、陈皮、生姜之类。 养生重在调脾胃，纳化旺而气血畅 脾胃为气血生化之源，气血是生命之本，故路志正认为人虽以肾为先天，但寿命与脾胃密切相关，养生的关键在于调脾胃，使脾胃纳化旺盛。对于饮食，路志正认为要据四时五味的相宜选择食物，春季宜省酸增甘，多食山药、百合等甘味之品，以养脾气。夏季虽酷暑难耐，也不能过多饮冷，逆之则伤脾胃，导致水湿内停。同时，要注意不吃油腻、炙烤等难以消化的食物，饮食保持八成饱，做到“饱中饥，饥中饱”“热无灼灼，寒无怆怆”，反对暴饮暴食，饥饱不调，注重谷肉果菜、粗细合理搭配，以补益精气津血，保持脾胃健运，营卫和调，气血充沛。路志正主张每天三杯茶，上午绿茶、下午乌龙茶、晚上普洱茶。绿茶属茶中之阳，可使清阳上升，心神俱旺，并助脾胃运化水谷精微，使心脑得以滋养。午后阴气渐升，脾胃功能有所减弱，油腻食物妨碍脾胃纳化，乌龙茶属半发酵茶，可健脾消食，促进消化，消脂肪。 “胃不和则卧不安”。夜间阳气趋里，气机下降，长期饮用普洱茶可护胃、养胃，熟普洱中的咖啡因经多年陈放发酵，作用减弱，喝后不会兴奋，能使人安静入睡，更有补气固精作用。路志正认为调脾胃以养生，还应重视怡情志和动形体。思关乎情志，思虑过度既伤脾，又导致情志异常而损伤诸脏腑。当今社会，生活节奏快，生活压力大，造成心理疾病很多，严重影响脾胃功能，导致脾胃病或引发其他系统疾病，故无论是治病还是养生都要重视怡情志。怡情志就是要心情开朗，加强道德修养，淡泊名利，减少欲望，时刻保持知足常乐的状态，如此才能健康长寿。脾胃主受纳运化，为气机升降之枢，故喜动，动则升降有序，气血生化正常，故应适当动形体，如导引、按摩、太极拳、八段锦等，以促进脾胃纳化，气血流畅。路志正每天晨起后，先吐纳以吸收新鲜空气，后练八段锦，内养脏气，使阳气含蓄体内，以保持充沛的精力。日渐黄昏则散步以流动气血、调和脾胃。 调脾胃要顾润燥，平和中兼顾 脾主健运、升清，以阳动为主，故喜燥恶湿。胃主受纳、降浊，以阴润为用，故喜润而恶燥。《临证指南医案》云：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。”《临证指南医案》又云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”内服药物因药性有阴阳寒热燥润之偏，故不可偏颇，当顺脾胃之性，兼顾润与燥。《血证论·脏腑病机论》云：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑，胃土以燥万物，脾土以湿化气。脾气不布则胃燥不能食，食少而不能化，譬如釜中无水不能熟万物也。”路志正临证不仅用药平和，而且使用燥剂时，为防止伤阴耗液，常佐淮山药、沙参、麦冬等以滋阴润燥；使用滋补剂时，为防止滋腻太过助湿，常佐砂仁、陈皮等芳香辛燥之品，从而润燥相宜，相得益彰。 【轻·轻名利是为医之本，药不在多而在精，量不在大而在能中病】 路志正自幼熟读四书五经，受儒家思想影响至深，认为医道犹治国之“王道”，医者当轻名利，治病当遵循“轻可去实”的古训。 轻名利是为医之本 王者治天下，以仁政为主，轻刑法。王道即人道，路志正认为医乃仁术，当以人为本。他常以孙思邈的《大医精诚》告诫弟子，大医是精通医术、医德高尚、淡泊名利之医。临证要勇于为患者担当，“省病诊疾，至意深心”，对病人一视同仁，“但作救苦之心”，不要追求名利，不能盲目、重复进行理化检查，处方用药力求做到“简、便、廉、验”，尽最大可能地为患者节约医疗费用。 治病如御敌，贵在轻锐 兵者，国之器，御敌卫国也。药者，医之器，疗病护身也，故徐灵胎《医学源流论》专设《用药如用兵论》。《吴子·论将》云：“令贱而勇者，将轻锐以尝之。”路志正认为治病如御敌，贵在轻锐。所谓轻锐，就是要药用其专长。药物的四气五味、升降浮沉，各有所司。而且中药还需炮制，炮制可以改变药之性味，既可增强功效，又可减少毒副作用，如不知其理，焉能下药？路志正认为医者须知药之性味、功效、炮制，取其专长，方能恰到好处，收效显著。他临证处方均注明炮制、煎服方法。如消肿散结用生半夏，燥湿化痰用石灰、甘草炮制的法半夏，燥湿化痰、消痞和胃用白矾炮制的清半夏，降逆止呕用生姜、白矾炮制的姜半夏，清热化痰、降逆止呕用竹沥炮制的竹沥半夏。又如白芍，平肝敛阴生用，养血调经炒用，养血温阳、通经活络则善用桂枝炒的桂白芍。轻锐御敌，贵在选兵择将和兵将组合得当。路志正认为用药当君、臣、佐、使合理搭配，特别重视药对。药对是两药配伍成对，是方剂的基本单位，可增强疗效，减少毒副作用。路志正常用对药达100多种。如气滞用厚朴花、娑罗子配对，厚朴花宽中下气，娑罗子疏肝理气，升气于左以助胃气下降。湿胜则泻，清气在下则泻，对于泄泻，则以防风、仙鹤草配对，防风为风药，味辛以疏肝而条达气机，风药胜湿，仙鹤草苦涩收敛，用其性以止泻。水湿内停以炒杏仁与炒薏苡仁配伍，生薏仁健脾祛湿，杏仁降肺兼能宣肺，通调水道，润肠通便，二者合用以使脾健肺宣，水湿从二便出。 轻可去实，用药当味少量轻 王者治天下，轻刑法。路志正认为疾病的发生虽然有外感和饮食、情志、劳逸所伤之分，但病机不外乎阴阳失调、气机失常、气血失和，治疗不可猛峻，贵在轻便、轻简、轻淡，“疏其气血，令其调达，而致和平”。临证用药如将用兵，不在多而在独选其能，药不贵繁，量不在大，唯取其功，所谓四两拨千斤，“轻可去实”。王孟英《温热经纬》云：“轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。盖气贵流通，而邪气挠之,则周行窒滞。”路志正反对味多量大的驴马方，认为药量过大、五味杂陈、味厚气雄，则矫枉过正和损伤脾胃，脾胃受损则不能运药，产生不良反应，导致药源性疾病。现在个别医生喜大方量重，病重药重固可，病轻药重则药过病所，诛伐无过。如有人用熟地黄常用20～60克，则有滋腻碍脾之弊，甚则腹满泄泻、食欲顿减，尤其是一些脾胃病患者，本已虚弱，每日纳谷数两，尚不能运化，况斤余药物煎汤入腹，脾胃焉能承受和运化吸收。路志正临证处方用药一般不超过12味，每味用量一般不超过12克，常选质轻味薄性平和之品。如宣肺止咳多选桑白皮、枇杷叶、荆芥穗、薄荷、功劳叶、竹叶等；醒脾化湿用荷叶、藿梗、苏梗、厚朴花等；条畅气血用素馨花、鸡冠花、娑罗子、绿萼梅、玫瑰花、鸡冠花、预知子、佛手、香橼、玉蝴蝶等性味平和、微辛流动之品；养阴常用沙参、石斛等；益气常用太子参；清热解毒用玉蝴蝶、凤凰衣、金荞麦、金蝉花、马鞭草等；清热利湿用鸡矢藤、椿根皮、石见穿、玉米须等；补气祛湿用五爪龙、金鹊根等。 【灵·善思变是大医之本，恒动是生命之本，畅通气血是愈病之机】 路志正认为读经典，跟名师，做临床，是中医成才之路，但能否成为中医名家、大家，关键在于“灵”字，要善于变通、敢于创新，用药不要壅滞呆滞，以取效灵验为目的。 师而创新，中医之本 继承创新是中医的成才之路，路志正认为读经典、跟名师的关键在于领会经典、名师学术思想，善思善变，灵活应用经典理论、名师经验指导临床和进行创新。路志正求古训，采众长，勇于创新，终成大家。痹病和风湿病是临床常见疾病，历代医家对痹与风湿类病积累了大量经验，但古籍中对痹与风湿类病的记载及分类极不统一，将痹病称为“痹证”，不利于指导临床实践和学术发展。路志正和焦树德发起成立了痹证学组和风湿病专业委员会，组织专家进行研究。首先，以“痹病”代替“痹证”，编辑出版了《痹病论治学》，将病名中的证与证候中的证区别开来。然后，在总结医家经验基础上，结合现代研究成果，以“风湿病”代替“痹病”，将现代疾病中诸如颈椎病、强直性脊柱炎等几十种疾病统归于中医风湿类疾病，并提出了“燥痹”“产后痹”，主编出版了《实用中医风湿病学》，使之成为新学科。又如“痛风”，绝大多数人认为是西医的病名，路志正在研究古代医籍，尤其是朱丹溪的《格致余论》的基础上，根据朱丹溪的社会生活环境，认为朱丹溪所言痛风与现代医学所言的痛风是基本相同的，将痛风的病因病机概括为血中有热，污浊凝滞；饮食不洁，酒色过度；正气不足，再感风、寒、暑、湿之毒；情志不畅，伤脑动神等，导致内脏失调，气血偏盛，阴阳失衡。急性期多属湿热阻络，治以清热利湿、疏风通络、消肿止痛为主。慢性期多脾肾两虚、痰瘀阻络，治以健脾益气、补肾通络、疏风定痛为主。湿为六淫之一，但历代医家认为南方多湿，北方多燥。路志正通过深入研究，提出“湿邪为病最多最广”“百病皆有湿作祟”“不独南方多湿，北方湿病亦多”“湿多兼燥”等观点，主编出版了《中医湿证学》，详细介绍了各种湿证证治。路志正致力于以经典指导现代疾病的防治研究。如1960年在包钢工作时，工人孙某被铁水灼伤，面积达63%，三度烧伤35.7%,出现败血症，持续高热、神昏。西医主张用抗生素杀菌消炎，用冰镇法降温。路志正据中医温病理论和“给邪以出路”的观念，反对冰镇，以清营解毒、滋阴宁神为法，用清营汤和黄连解毒汤加减及安宫牛黄丸治疗，病人很快脱离生命危险。 2003年，非典型性肺炎肆虐，最初的防治方案没有中医药，路志正和焦树德等上书国务院领导，建议积极运用中医药防治。路志正根据温病理论，提出用轻清宣化、表里双解、清气凉营、辛温复辛凉、开达膜原、通阳利湿等治法，主张中药内服外敷、肌肉注射，注意热、毒、虚、瘀、闭、脱的转化和相兼，早为防护；出现呼吸窘迫综合征应以肃肺化痰、止咳定喘、清热解毒、活血化瘀等为法则，被写进了防治非典型性肺炎的方案，得到了推广应用，提高了疗效。路志正被中国中医科学院和中国科协分别授予“抗非典勇士”与“全国防治非典型性肺炎优秀科技工作者”称号。 灵活变通，圆机活法 路志正认为中医治病贵在辨证施治和因人、因时、因地制宜，不能拘于古方、古法和某一经验方药，临证必须灵活变通，圆机活法。路志正常以《黄帝内经》之“入国问俗、入家问讳、上堂问礼，临病人所便”告诫弟子，临证必须综合考虑患者生活习惯、个人体质、居处环境、气候变化等因素对疾病的影响，灵活应用中医药，制方务求稳妥。如瘦人多火，补益升发之品不宜多；胖人多湿，理气流动之品不可少；老人阴亏阳衰，慎用苦寒清泻；壮年气血方刚，不可过于温补。春夏应防升阳助火，秋冬当防苦寒伤阳，龙胆草、栀子等应慎施；长夏湿令用事，阴柔滋腻之品不宜过多。路志正强调中医要以辨证论治思想为指导，现代药理研究结果仅做参考，不能作为遣方依据。如冠心病，当代中医根据古代经验和西医的认识，提出了活血化瘀的治则，确实取得了显著疗效，降低了死亡率。但随之而来的是有些中医一见冠心病，动辄活血化瘀，忽视其他法则，致使一些病例疗效不显。路志正据《黄帝内经》中九种心痛的论述，认为冠心病的发病非独在于心，五脏气化失常，湿、痰、瘀均可引发，系统阐述了厥心痛、肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛理论，提出“化浊祛湿通心”的治疗大法。路志正认为治病方法众多，有药物、针灸、导引、按蹻、食疗等方法，药物治疗又有内治、外治之分和有汤、散、丸、膏、丹、酒等多种剂型形式，不同方法的作用形式、起效时间、药效持续时间等均有所不同。临证应根据患者就诊时的体质状态、病情轻重、病程长短、临床表现、生活环境等，灵活应用治疗方法，方能取得显著疗效。 动静刚柔相配，轻灵活泼 路志正认为临证处方遣药必须维护气机运动，不能呆滞气机，宜动静刚柔相配，轻灵活泼。调理阴阳气血要从全身情况和脏腑阴阳气血的动态平衡着眼，如疏肝理气多配当归、白芍以养肝血；温心阳常伍小麦、莲肉、黄精以益心阴；补肺气合沙参、麦冬以润肺阴；温中佐山药、芡实以和脾阴，或加石斛、玉竹、麦冬以养胃阴；补肾阳辅以首乌、地黄、枸杞，意在从阴长阳；补气伍养血，养血多配益气，使气血调和、气煦血濡。清降时不可过于寒凉沉降，黄连、木通、大黄等大苦大寒之品过用则伤中阳，导致脾伤阳陷，宜稍加升清之品，如葛根、升麻，以防折损气机之升和损伤中阳。温补不可滥用辛燥，以防化火，劫伤阴血，稍加甘淡之品。阴虚火旺，不可滋腻沉降太过，佐疏达流畅之品，静中育动，防其滋腻过度，呆滞气机。路志正认为药物内服，赖脾胃之纳化，才能吸收输布，发挥药效。故务必注意顺脾胃之性，轻灵活泼，佐预知子、佛手、香橼、绿萼梅、玉蝴蝶、玫瑰花、娑罗子等性味平和、微辛流动之品，以增纳助运。

贺普仁与火针疗法

【火针疗法的文献记载】【丰富火针疗法的机理，完善火针疗法的功效】【贺氏火针疗法的突破】【制定火针国家标准操作规范】

时间：2016-09-08　来源：中国中医药报作者：王桂玲 •贺普仁提出火针可以治疗热证。根据古人“以热引热”“火郁发之”理论，针对热毒内蕴，拒寒凉之药不受，清热泻火法没有发挥作用之机，利用火针疗法的引气和发散之功，使火热毒邪外散，达到清热解毒的作用。 •面部并非禁针区域，在操作时选用细火针浅刺，不但可以治疗三叉神经痛、面瘫、面部痉挛等疾病，还可用于针灸美容如祛斑、祛痣，只要操作掌握要领，不会出现永久性疤痕。贺普仁教授是首届、第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级非物质文化遗产代表性传承人、首都国医名师。在几十年深入挖掘中医传统理论、针灸技法及临床实践中，创立了“病多气滞”的中医病机学说和“贺氏针灸三通法”治疗体系。 “贺氏针灸三通法”在我国的针灸临床医疗学术体系中具有代表性和原创性，可以说是针灸界的一面旗帜。在理论研究、治疗手段、适应症选择、操作手法以及针具等方面多做出创新，其中对火针疗法的创新尤为突出。 【火针疗法的文献记载】 火针疗法在《内经》中首次记载，《灵枢·官针》：“九曰焠刺；焠刺者刺燔针则取痹也。”“燔针”和“焠刺”即为“火针”和“火针疗法”。《内经》提到火针治疗病症有痹证、寒证、经筋病和骨病。汉代张仲景的《伤寒论》中称火针为“烧针”和“温针”，认为火针可以助阳发汗以散除外邪，用于治疗伤寒表证。唐代孙思邈的《备急千金要方》首次将火针疗法的适用范围扩展到治疗外科的疮疡疖肿，并提出了火针疗法的禁忌穴位。宋代王执中的《针灸资生经》最早将火针疗法用于治疗内脏疾病，涉及消化系统、呼吸系统和腰痛疾病。火针疗法发展的鼎盛时期为明代，《针灸聚英》中对火针疗法论述最为全面，从针具、加热、刺法到功效应用和禁忌等都做了较全面的论述，初步形成了火针疗法的理论体系。但清朝后叶至民国年间，中医药事业的衰落使火针疗法的发展也有所停滞，新中国成立后火针疗法与整个医学的发展，与针灸其他针具针法的发展很不协调，临床只有少数医生能掌握，许多省市正规中医医院针灸科无人使用，各级教育部门的教科书中对火针疗法论述很少，对于这一具有独特疗效的传统针法缺少应有的重视，火针疗法有濒于失传的危险。贺普仁从上世纪60年代起在火针疗法的适应症及治病机理方面作了尝试和探讨，首先发起和倡导了火针疗法的临床使用，使这一古老疗法焕发了新的活力，多年来在临床实践中坚持使用火针治疗多种病症，包括治疗小儿弱智、子宫肌瘤、外阴白斑、慢性小腿溃疡、下肢静脉曲张、静脉炎等疑难病症，取得显著的疗效。同时贺普仁还指导研究生深入研究火针的治疗作用及其机理，在各级学术刊物上发表多篇有关火针的论文。于上世纪80年代初将火针、毫针、三棱针为主的针具针法提升为“贺氏针灸三通法”，其中以火针为主的温通理论是“贺氏针灸三通法”的核心部分。该理论丰富了火针疗法的病机学说，规范了火针操作方法，包括对火针刺法归纳分类，针刺留针时间及间隔时间，较古人扩大了施术部位，扩大了火针的适应症，归纳了注意事项和禁忌症等。独创了一系列适用于不同临床适应症的贺氏火针针具，建立了成熟稳定的制作工艺。是继《内经》及明代《针灸聚英》后对火针疗法的又一次系统总结和全面提升。 【丰富火针疗法的机理，完善火针疗法的功效】 贺普仁认为：火针疗法是利用火针的温热作用，刺激穴位或患处，增加人体阳气，激发经气，调节脏腑功能，使经络通畅、气血运行。火针因其有针有热，可借助针力与火力，无邪则温补，有邪则胜邪。针具较一般毫针粗，可温通经脉，引邪外出，使经络通畅、气血调和，诸疾自愈。火针除具有借火助阳、温通经络、以热引热等作用外，还具有疏导气血的作用。其所消之症结包括气、血、痰、湿等积聚凝结而成的肿物、包块、硬结等。瘀血、痰浊、痈脓、水湿等均为致病性病理产物，它们有形、属阴、善凝聚，一旦形成就会停滞于局部经络，致气血瘀滞，脏腑功能低下，引起各种病症，日久形成痼疾、顽症。火针借助火力，焯烙病处，出针后针孔不会很快闭合，如《针灸聚英》所云：“火针打开其孔，不塞其门。”加之火针针具较粗，可加大针孔，故使瘀血痈脓等有形之邪直接排出体外，同时借火助阳鼓舞血气运行，促使脏腑功能恢复，有事半功倍之效。此时若以毫针，功效则微；若以三棱针，只能刺络排邪而不能温经助阳、鼓舞气血运行。具体功用如下：壮阳补肾、升阳举陷；疏通经气、宣肺定喘；助阳化气、消癥散结；攻散痰结、消除瘰疬；祛寒除湿、通经止痛；生肌敛疮、去腐排脓；助阳益气、解除麻木；温通经络、祛风止痒；运行气血、解痉止挛；引热外达、清热解毒；健脾利湿、温中止泻；补脾益气、通利筋脉；通经活络、散瘀消肿。 【贺氏火针疗法的突破】 突破热病不用火针的禁忌火针借火热之力刺入穴位，历来多用来治疗寒邪为患，偏于阳虚诸证。《灵枢·官针》中记载“热则筋纵不收，无用燔针”，指出热证是火针疗法的禁忌证。《伤寒论》也记载了实热证不宜用火针，以及误用的危害，如曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针必怵惕，烦躁不得眠。”《针灸聚英》也讲到火针禁忌热性病，如曰：“凡夏季，大经血盛，皆下流两脚，切忌妄行火针于两脚内，及是则溃脓难退。其如脚气，多发于夏，血气湿气，皆聚两脚，或误行火针，则反加肿疼，不能行履也。”但贺普仁经临床实践，提出火针可以治疗热证。他根据古人的“以热引热”“火郁发之”理论，针对热毒内蕴，拒寒凉之药不受，清热泻火法没有发挥作用之机，利用火针疗法的引气和发散之功，使火热毒邪外散，达到清热解毒的作用。临床用于治疗乳痛、颈痛、背痛、缠腰火丹及痄腮等症。突破面部不用火针的禁忌古人认为面部禁用火针。《针灸聚英》中提到：“人身之处皆可行针，面上忌之。”《针灸大成·火针》中记载：“人身诸处，皆可行火针，唯面上忌之。”因火针后，局部有可能遗留小疤痕，加之古代火针较粗的限制，因此古人认为面部应禁用火针。贺普仁指出，面部并非禁针区域，在操作时选用细火针浅刺，不但可以治疗三叉神经痛、面瘫、面部痉挛等疾病，还可用于针灸美容如祛斑、祛痣，只要操作掌握要领，不会出现永久性疤痕。突破火针不留针的禁忌贺普仁归纳了火针刺法。古人认为火针不可留针。《针灸聚英》提到：“凡行火针，一针之后，疾速便去，不可久留。”贺普仁根据火针留针时间，总结了快针法和慢针法。火针以快针法为主，同时考虑到部分病症需要留针，创用了慢针法，火针留针1～5分钟，发挥祛腐排脓，化瘀散结之功，主要适用于淋巴结核、肿瘤、囊肿、顽固性疼痛等。 【制定火针国家标准操作规范】 创新火针针具贺普仁指出，火针针具与疗效有密切关系，应根据不同临床需要，选择不同的火针，基于以上认识，制作了粗、中粗、细、平头、多头、三棱火针六种火针针具。制定火针刺法分类根据临床不同需要，制定了经穴刺法、痛点刺法、密刺法、围刺法、散刺法；根据进针快慢，制定了快针法和慢针法。规定施术间隔时间视病情而定，疾病急性期与痛症可连续每日施用火针一次，但不应连续超过三天，慢性病可隔1~3日一次。为了将火针发扬光大，贺普仁毕生致力于火针的研究和推广，发表论文及专著介绍火针的应用，同时在全国各地举办贺氏火针学习班及专题讲座，面传心授，为推动火针疗法的普及发展产生了深远的影响。作为贺普仁传承弟子，理应继续将火针应用发扬光大，为此，我们将不懈努力，任重而道远！

勤读多问善思

师从名医刻苦钻研精研脱疽首发论文临床辨析分型组方受命攻关突破疑难传道授业惠及后人

时间：2016-08-26作者：唐祖宣我学医的过程，就是苦读、多问、勤读和善思，也成了我读书的座右铭。多读书、勤读书是我的主要学习经验。再就是多写，眼看千遍，不如手作一遍，我经常做笔记、摘要、心得体会，要写好病历，每有想法都记在书上。 师从名医刻苦钻研 我的老师周连三对张仲景善医病有着独到的见解，尤其是温阳法，我继承了老师的学术经验。周连三经常以“不为良相，则为良医”的古训教育我，要成为一名真正的中医，就要下功夫熟读仲景《伤寒》《金匮》等。我以蚂蚁啃骨头的精神勤奋苦读，背会了《药性赋》《汤头歌诀》《伤寒论》《金匮要略》，又学习《儒门事亲》《丹溪心法》《脾胃论》等著作，以及西医的基本知识。周连三是当地出了名的经方派，他治学严谨，教徒不但注重医典经方，还注重临床实践。我每诊一病，老师总放手而不放眼，每布一方，老师必细心复诊，对所布药味逐一斟酌，这使我在临床上进步很快。后来，我参加河南省中医学徒考试，十八门课都通过。 精研脱疽首发论文 上世纪60年代初，面对众多的脱疽病人，周连三的诊室门前挂起了“中医内科”“脱疽专科”的牌子，我们师徒二人承担起了脱疽的治疗和研究任务。 1965年初春，我开始收集整理老师的临床病历，对他擅长治疗的疑难病脱疽则更加留意。通过潜心学习，我知道了脱疽属周围血管病范畴，包括血栓闭塞性脉管炎、静脉血栓形成、糖尿病坏疽等周围血管病名。两个月后，我将撰写的《茯苓四逆汤的运用经验》一文，在《中医杂志》第一期发表，引起了不小的轰动，各地患者纷纷慕名而来，“河南邓县中医院能治脉管炎”的消息开始在社会上越传越远。 1965年，我又在第九期《中医杂志》发表了《治疗脱疽的经验体会》的文章，引起了中医学术界的重视，坚定了我继承老师学术经验的勇气和信心。我把周连三的学术经验和自己的临床实践有机地结合起来，撰写的学术论文先后在《中医杂志》《上海中医药杂志》等杂志发表。 50余年来，我先后在国家级杂志、期刊上发表论文200余篇。 临床辨析分型组方 1969年5月，周连三去世后，我担负起了脱疽科科主任的重任。经过长期的临床研究，分类治疗的效果高于传统的一人一方的方药。阳虚型的病人采用温经散寒、益气通络的治疗方法；热毒型的病人采用清热解毒、化湿行痹的治疗方法；气虚血瘀型的病人采用益气固正、补阴活络的治疗方法；阴阳俱虚型的病人采用益气养阴、补阳活络的治疗方法。这些方法极易推广应用，并且每个类型又固定了方剂。这些方药经过不断筛选，剂量经过不断增减，符合中医的辨证施治，治疗效果明显。同时，经过我在临床的科研观察，血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、红斑性肢痛症、糖尿病坏疽、动脉硬化闭塞症、多发性大动脉炎、雷诺氏病、栓塞性坏疽也都有了明确的诊断推理和治疗方案。 受命攻关突破疑难 1978年，经河南省卫生厅专家对邓县中医院治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效进行考察后，认定我在治疗血栓闭塞性脉管炎中开拓了新领域，获得了新突破。于是，将温阳法治疗血栓闭塞性脉管炎的研究课题下达给医院，我被指令担任课题负责人。在进行“温阳法治疗血栓闭塞性脉管炎”的科研项目中，我把传统中医和现代检验设备有机地结合起来，把微循环检测仪、血液流变检测仪、彩色多普勒超声诊断仪等现代科学技术和仪器的使用，融入传统中医药科研命题中。把现代的科学检测结果同中医的望、闻、问、切有机地结合起来，通过分析、对照和甄别，对中医的固定方剂，进行修订、补充和完善，从而使中医真正做到辨证施治。临床观察和临床检测数据表明，血栓闭塞性脉管炎的主要病机为阳虚和血瘀，于是，我根据“气行则血行，气滞则血滞”的原则，提出温阳益气，活血化瘀的治疗方法。在临床研究中，我发现炮附片有温阳散寒，回阳救逆之功，可温阳气，散阴寒；黄芪有利水消肿、托毒之功，可利阴水，泄大邪，能活血生血，取其气行则血行之意。二者为新拟的处方中必用之品，而且量宜大，方能显出较好的疗效。而现代药理研究表明，水蛭中含有水蛭素，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用，并具有扩张毛细血管，阻碍血液凝固的功能，故方中加用水蛭以破血逐瘀。依据上述原理，我以中医辨证施治作基础，研制、筛选出了“通脉一号”方剂。按国家标准评定疗效，总有效率97.7%。该成果先后获河南省重大科技成果奖和河南省科技进步一等奖。 1989年，河南省中医管理局拨款100多万元建制剂室，为新药的研究创造了良好的条件。经过上百次的试验，我研制的“静脉通冲剂”问世。经河南省中医药研究院药理、毒理，药学专家的多次测试，河南省新药评审委员会对此药治疗血栓性静脉炎的疗效给予了充分肯定，并上报原卫生部新药评审委员会。专家评审后，将该剂定名为“脉络通颗粒”，进行二期临床观察。同时，还指定北京中医药大学东直门医院等5家医院进行临床试验。 1998年7月，历经8年反复临床试验的“脉络通颗粒”，获得了原卫生部颁发的新药证书。 传道授业惠及后人 50年的临床实践，我认识到著书立说是传道授业的最佳途径，而临床带徒则是授业的必由之路。从跟师带徒，到读经典做临床，都极严极慎，我先后带徒40余人，其中副主任医师8名，主任医师3名。为了抢救和继承名老中医药专家独特的学术经验，我被国家中医药管理局遴选为全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，先后两批带徒4人。同时，我还在全市培训和带教学生2000余人次，到各乡（镇）卫生院授课400余场，听课人数达3000余人次。

腰椎间盘突出症辨治

【病机治法】机理互参、病证结合的诊断观以肾为本、表里同病的病证认识观表里同治、经脏共调的治疗观循理遣药、以病为治的方药观【分型论治】肾督亏虚证寒凝血瘀证湿热痹阻证【验案举隅】

时间：2016-07-29　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春指出：椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机，更要辨清病位。在治疗上他推崇张景岳之说，辨证辨病相结合，治经治脏相结合。 •在合理选用补肾药物的基础上，朱良春临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品，往往效出意外。 •益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。腰椎间盘突出症属中医“腰痛”“腰腿痛”“顽痹”范畴，朱良春及其传承人提倡以中药治疗为主导，形成了成熟的临床经验和诊疗技术，疗效显著，值得进一步研究。 【病机治法】 机理互参、病证结合的诊断观 朱良春及其继承人临床诊疗椎间盘突出提倡辨证和辨病相结合，认为该病内因多肾虚，风寒湿侵袭、跌扑损伤为外因，但肾督亏虚、腰失所主为根本。慢性劳损、过度负重弯腰或不当运动、扭挫伤等是诱因(亦可称之为外因)，均可导致本病的急性发作。椎间盘退变、局部的组织微循环障碍、气血不畅、组织缺血缺氧而加速退变是主要的病理改变，急性发作时局部组织水肿卡压周边神经血管产生相应的压迫症状，如果延误治疗时间导致神经与组织粘连则大大影响以后的治疗效果。 以肾为本、表里同病的病证认识观 腰椎间盘突出症属于中医学中的“腰痛”病。《素问·六节藏象论篇》曰：“骨者肾之蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”诚如《顾氏医镜·腰痛》所云：“故腰痛虽有多端，其原皆本于肾虚。”因此，朱良春认为，应采用扶正祛邪、益肾蠲痹之大法，且益肾通督应贯穿于腰椎间盘突出症治疗的始终。朱良春在肯定肾虚内因的基础上，认为椎间盘突出症的根本病变虽然在脊柱，督脉又循行于脊柱之中，但临床所见椎间盘突出患者继发的腰腿痛、酸、胀、麻、冷等病变部位，大多发生在足太阳膀胱经上，只有少数患者病变部位在督脉循行部位上，由此可见肾与膀胱互为表里、经气相随，病气自然相连。因此，该病的外因多为风寒湿邪侵入太阳经脉，使局部气血阻滞，不得流通，络脉瘀阻，或骨质增生对周围组织压迫，又加重了络脉瘀阻之病理改变，两者相互作用，使纤维环这原本供血就少的组织更加代谢减慢，退化加速，弹性日渐减退，故一旦遇负重、弯腰、蹦跳等诱因均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。 表里同治、经脏共调的治疗观 在治疗上，朱良春推崇张景岳之说，重视经脏、表里同治，诚如张景岳云：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经属太阳，在脏属肾气。”张氏把腰部疾病(包括该病痛、酸、胀、麻、冷诸症)分为“在脏”与“在经”两类。在脏者，乃因肾亏患者脏腑阴阳气血失去平衡，此即“在脏属肾气”之意。有医者凡遇腰痛，即诊为肾虚，用方总不外左归、右归、六味之属，殊不知有许多腰腿痛并非单纯肾虚引起，尤其是风寒湿等外邪侵入足太阳膀胱经，致经气不利、经脉不通，盖“不通则痛”，故此类腰痛其病位在经络，尚未涉及脏腑。 循理遣药、以病为治的方药观 椎间盘突出所继发的腰腿痛，病症大多部位滞留在太阳经脉上，因此，在合理选用补肾药物的基础上，朱良春临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品，往往效出意外。此乃遵张景岳“在经属太阳之旨，从足太阳膀胱经论治”。朱良春弟子仿朱师之法，历年来用仲景“麻黄附子细辛汤”“桂枝芍药知母汤”合自拟之“补骨脂益损散”“腰痹汤”加减化裁，更重要的是每遇该病皆配合朱良春先生创制之“益肾蠲痹丸”通络搜剔、益肾壮督，经、脏同治颇有佳效。 【分型论治】 肾督亏虚证 治法：益肾壮督，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加右归丸加减。蠲痹汤加鹿角胶6~18克，山茱萸10~30克，生黄芪20~30克，当归10~15克，鸡血藤30克，狗脊30克，乌梢蛇10~30克，土鳖虫5~12克，生熟地黄各15~20克，牛膝10~15克，葫芦巴20~30克，川续断30克。腹泻便溏加骨碎补、补骨脂、淮山药各15~30克；阴虚火旺加山栀10克，黄柏10克，龟甲胶8～16克；湿盛重着加薏苡仁30~50克，独活、蚕沙、路路通各10~15克；血压高者加生白芍20~30克，玄参20~30克，杜仲20~30克，桑寄生20~30克；痛剧加制乳没各6~12克，制延胡索20~30克，制马钱子0.6~1.2克。用法：水煎服，每日1剂。配合内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。蠲痹汤是以朱良春益肾蠲痹、益肾壮督法治顽痹的理论指导下创立的，经我们多年临床实践验证，治腰椎间盘突出症疗效非常显著。方中山茱萸、地黄补益肝肾精血；鹿角胶、葫芦巴温化肾督阳气，更兼祛寒止痛之功；黄芪、当归、鸡血藤气血两调，更佐前药阴阳互生；狗脊、川续断、牛膝补肝肾、强腰膝、祛风湿；土鳖虫、乌梢蛇祛风化瘀，通络蠲痹。全方共奏补肝肾，益肾壮督，通络蠲痹之功。在治疗该病尤其属顽痹者，朱良春指出：益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。 寒凝血瘀证 治法：散寒止痛，活血通络。方药：蠲痹汤加身痛逐瘀汤。蠲痹汤加川芎6克，桃仁9克，红花9克，甘草6克，羌活3克，当归9克，五灵脂6克(炒)，香附3克，牛膝9克，地龙6克。寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；若虚弱，酌加独活寄生汤，增强益气养血、祛风除湿之功。用法：水煎服，每日1剂。同时内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。身痛逐瘀汤以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络、通痹止痛；秦艽、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。共奏活血祛瘀、祛风除湿、蠲痹止痛之功。药理研究证实，该方有抗炎、镇痛、抗过敏等作用。用于气血痹阻经络的腰痛、腿痛或周身疼痛等均有良效。独活寄生汤是标本兼顾、扶正祛邪之剂，对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。药理研究证实，该方有抗炎、镇痛、提高非特异性免疫功能、调节免疫平衡、扩张血管、改善循环等作用。对于腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛属肝肾两亏，气血不足，或风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者，有良效。 湿热痹阻证 治法：清热利湿，宣通经络。方药：蠲痹汤加宣痹汤。蠲痹汤加防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘9克，山栀9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蚕沙9克，赤小豆皮(取五谷中之赤小豆，凉水浸，取皮用)9克。痛甚，加片姜黄、海桐皮。用法：每日1剂，水煎，分3次温服。湿热之邪已去，恢复期内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。宣痹汤中以防己为主，入经络而祛经络之湿，通痹止痛；配伍杏仁开宣肺气、通调水道，助水湿下行；滑石利湿清热，赤小豆、薏苡仁淡渗利湿，引湿热从小便而解，使湿行热去；半夏、晚蚕沙和胃化浊，制湿于中，蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛；薏苡仁还有行痹止痛之功；合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，助主药除痹之功；更用山栀、连翘泻火、清热解毒，助解骨节热炽烦痛。全方用药，通络、祛湿、清热俱备，分消走泄，配伍周密妥当。现代研究表明，该方具有很好的抗炎、解熟作用；能麻痹骨骼肌，有镇痛作用；能降低血尿酸；可调整免疫功能；对改善微循环，分解关节粘连，促进组织液回流、吸收也具有显著的作用。 【验案举隅】 周某，男，68岁。初诊：2014年9月11日。双侧腰腿痛、酸、胀、麻，不能行走两个月，曾经前医牵引、推拿、针灸、理疗、药物注射封闭，效果均不显著。 CT示：L4~5椎间盘退变膨隆；L3~4、L5~S1椎间盘突出；L2~S1椎管轻度狭窄；椎体及小关节增生退变。刻见：口干便秘、舌质红、苔薄黄、脉弦，诊为经脏同病，法拟益肾壮督通络，药用：露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇各10克，生地、熟地各15克，延胡索、全瓜萎、鸡血藤、豨莶草各30克。水煎服，每日l剂。另处浓缩益肾蠲痹丸，每次1包．每日3次。药服10剂，痛、酸、胀、麻大减，能自行上楼梯，口干、便秘均除，脉转细弦，上方加桑寄生、川续断各15克，麻黄6克，续服两周，痛、酸、胀、麻基本消失，活动自如，唯足趾麻，夜间下肢痉挛，仍见舌红、苔黄腻，此乃气血不畅，经络欠利，营阴亏损。继以调气血和脉络、养阴液，转投生白芍、豨莶草、鸡血藤、全瓜蒌、伸筋草各30克，生黄芪、生熟薏苡仁各20克，宣木瓜、葛根各15克，桃仁、全当归各10克，再服2周，诸症均除，苔转自薄，嘱以浓缩益肾蠲痹丸善后巩固，随访2年无复发。按：腰椎间盘突出症属中医腰痛、寒痹范围，风、寒、湿、伤、瘀是致病的外因，肝肾久虚久损，骨骼筋脉失养，则是致病之内因。足少阴肾经行于腰后，足太阳膀胱经位于脊柱两侧，经腰后下行，因足少阴和足太阳相互表里，故腰腿痛，不论何因，均与肾脏虚损相关。《诸病源候论》云：“肾主腰脚、肾经虚损、风冷乘之，故腰痛也。”椎间盘突出症引起的腰腿痛，比较顽固，治疗较难，但必须认识此症久虚久损，经脉骨络失养，拘急不适。临床以肾虚感寒和肾虚血瘀为多见，故合用麻黄附子细辛汤更中病机，盖麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪，附子温少阴之里，以补其命门之真阳，北细辛气温味辛、专温少阴之经，助诸药温散兼施，此乃温经散寒、表里兼治之法，汤散合用通补兼顾、虚实同治、温通补涩、益损填精、坚骨活血、缓缓斡旋，多能康复。事实证明，急慢性腰椎间盘突出并发之各种腰腿痛、酸、胀、麻、冷诸症的治疗，只要辨清在经在脏、或经脏兼夹，对症用药，均收满意疗效。腰椎间盘突出继发的腰痛、压痛，又放射下肢过膝，其腰痛部位多在脊柱两侧的骶棘肌正中或外缘，而很少在后正中线上，下肢反射痛则多沿坐骨神经的分布区放射，从臀部坐骨大孔到腘窝，再循小腿外侧。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，其支者从腰中下挟脊、贯臀、入腘中，挟脊内过髀枢，循髀外后，下合腘中，以下内出外踝之后，循京骨至小指外侧。”此述足太阳膀胱经的循行部位，正好和椎间盘突出继发的疼痛、压痛、放射痛部位相合。盖足太阳膀胱经主表，风寒束表，则经脉阻滞，亦有外伤闪挫致瘀血阻于经脉，更有因腰部劳损日久。气血津液化生痰瘀、阻滞经络，导致经气不通。督脉为奇经，受十二正经之余气，亦受十二正经之邪气，风寒湿或痰瘀诸邪如滞留足太阳膀胱经，久之则邪气溢于督脉，以至督脉经气不利，即出现下肢瘫痪、二便失禁等症。临床多见于“中央型”椎间盘突出症，亦可见长期误治之他型椎间盘突出症后期。朱良春指出：腰椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机，更要辨清病位。辨证辨病相结合，治经治脏相结合，此即朱良春治疗椎间盘突出的特色。更值得提出的是朱良春创“益肾蠲痹丸”，其虫蚁通络、搜剔络中之痰瘀，对治疗椎间盘突出重症必不可少。因虫类药均含有动物异体蛋白质，对机体的补养调整有特殊作用，特别是蛇类药，还能促进垂体前叶，促使肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中激素浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果，据现代药理研究证明，此丸含有人体需要的多种氨基酸及微量元素。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

胸痹心痛的辨证论治

【文献论述】【辨证论治】附：辨证施治的处方法则君药臣药佐药使药

时间：2016-07-20　来源：中国中医药报作者：段富津 【文献论述】 胸痹心痛这个病名，最早见于《金匮要略》，并将其作为专篇论述。在《胸痹心痛短气病脉证并治》篇中曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里，提出“胸痹而痛”和“胸痹心痛”，文中还有“心痛彻背，背痛彻心”。我认为，这里既包括胸痛、胸痹心痛，还有胃脘痛，或者胸痹心痛连及胃脘痛。在《内经》里，没有“胸痹心痛”这个病名，其中“心痛”病的论述，有些类似于“胸痹心痛”。唐代的《千金要方》在卷十三中列有“心腹痛”和“胸痹”，基本重复《内经》和《金匮要略》的论述，但有所增加，并列有诸多方剂和针灸治法。此后，历代诸家，大多数均将胸痛，胃脘痛，心腹痛，胸痹心痛，混合论治。元·朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中，更明确指出：“心痛，即胃脘痛。”书中没有胸痹、胸疼的记载。明清时期，陆续将心痛和胃脘痛加以区分。如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问，丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。”书中认为除“真心痛”外，余者均属胃脘痛，但胃脘痛亦有上攻为心痛者。《证治准绳》还另设“胸痛”，在“痞”证中单列“胸痹”一项，其内容很简单，只列《金匮要略》的几条原文。并将痞和胸痹作区别，“心下满而不痛为痞，心下满而痛者为胸痹”。又把胸痹错归于痞，病位定于心下。高等中医院校《中医内科学讲义》中，只有“胃痛”和“胸痛”。 “胸痛”中云：“本篇所讨论的胸痛，实即《金匮》中所论述之胸痹。”但只有二个证候，一是“寒邪壅盛”，二是“痰浊壅塞”，用方都是《金匮要略》胸痹中的方。七年制教材《中医内科学》，有“胃痛”和“胸痹”，没有胸痛。在“胸痹”中说明“本病多与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压心脏病、心肌病等心脏疾病相关”。在基本辨证分型及治疗中，分为阴寒凝滞、痰浊闭阻、血瘀气滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰六型。 1995年制订的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》（以下简称“行标”）中列有“胃脘痛”“胸痹心痛”，未设“胸痛”。 “胸痹心痛”病中指出：“胸痹心痛是由邪痹心络，气血不畅而致胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”。在证候分类上有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚六类。与《实用中医内科学》相比，其中“寒凝心脉”“血瘀痹阻”“痰浊内阻”“心气不足”四者相同，未有“火邪热结”和“气滞心胸”，还有阴虚、阳虚两个证候相类似，心阴不足和心阳不足，“行标”都加个“肾”，即心肾阳虚和心肾阴虚。 【辨证论治】 胸痹心痛是指以胸闷心痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧等为主症的一种心系疾病。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。诊断以膻中或心前区疼痛、憋闷为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈及咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰浊、寒凝的病机为主，可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。相关检查可见心电图ST段压低，T波平坦或倒置，变异型心绞痛相关导联ST段抬高。心电图无改变者可做负荷试验。发作不典型者，需观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图、负荷试验或24小时动态心电图监测。诊断有困难者可作放射性核素检查或冠状动脉造影。基本病机分虚实两大类，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚，实证有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。心气虚弱证用养心汤加减，心血虚少证用四物汤加减，心阴亏虚证用生脉散加减，心阳不足证用参附汤和桂枝去芍药汤加减，心血瘀阻证用血府逐瘀汤加减，气滞心痛证用瓜蒌薤白白酒汤合橘枳姜汤加减，痰浊内阻证用瓜蒌薤白半夏汤加减，寒凝心脉证用瓜蒌薤白白酒汤合通脉四逆汤加减。常见证候为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳气虚证、气滞血瘀证、痰气郁结证、气血阴阳俱虚证、心血瘀阻证。 附：辨证施治的处方法则 辨证施治是中医的精髓，我们讲的理法方药，实际上就是辨证施治的过程。理就是辨证，通过辨证，确定病位、病性、病情、病因、病机。辨现证很重要，病证里的重点是辨现证，就是当前是一个什么情况，辨当前的证。通过辨证得到一个证型，依据证型确定相应的治法，即“法随证立”。治法确定后，依法选药组方，即“方从法出”。一个好的医生，我看就是两条，第一就是辨证准确，第二就是处方严谨。辨证要很准确，一个医生要辨证准确，要有相当多的经验，而且要理论娴熟。我强调用中医思维、理论辨证，不能中药西用，也不能按中医辨证，用西医的方法治疗。中医治病是治人，同样的病不同的人，要用不同的处方，无论男女、老少都有区别。地域不同、时间不同、人物不同，虽然都是一个证、一个法，处方用药也不尽相同。确定证型、治法后，最关键的就是处方，处方就是用药。处方法则，涉及君臣佐使，君臣佐使就是处方法则。方中的君臣佐使地位的确定，是以药力为核心的，药力不同，它在方中的地位也不同。君药君药是处方中主要的药物，起主要作用。君药对病证来说是针对主证的，主证定下来，选的君药在方里药力最大，起主要作用。 “主病之谓君”不错，是正确的，是必须尊崇的。在主病之谓君的前提下，应加上“力大者为君”，只有药力大才能起主要作用，针对这个病的主证起主要治疗作用。如果用错了，就治不好这个病。想让它做君药，必须让它药力最大，让它起主要的作用。君药对于方中其他药物来说，起支配作用，统率方中其它药物，其它药物都是为君药服务的。君药起主要治疗作用，其他药物都得辅助君药，要选臣药，臣药一定要服从君药。君药药力最大，力大者为君。如何判定药力的大小，我们提出一个药力判断公式，即药力=药性+药量+配伍。清楚了药性，还要看药量。药量是标识药力的，处方得有药量，没有药量没法调药，没有药量确定不了药力大小，分不清君臣佐使。一般来说，在两个药的药性基本相等的前提下，药量大，药力就大。药方必须得有药量，没药量不叫方。一般的君药药量大，药量大药力就大。臣药臣药的药力一定比君药小，“不可令臣过于君”，比君药药力大，它就是君药了。臣药帮助君药起治疗作用。中药都有偏性，用药物之偏来纠正人体之偏，这就叫治病，以偏治偏。要充分运用它的优越性，同时降低或者是减轻不良作用。用臣药帮助君药，如果臣药与君药药性相同，这就叫正面帮助。另一种情况，臣药与君药药性不同，配伍后能加强君药的作用，这是从侧面帮助。臣药还可以直接治疗兼证。从药力上看，臣药药力一定比君药小，比君药小才是臣药，是臣药才能服从君药的指挥，帮助君药。佐药佐药药力小于臣药。佐药能治疗兼证，兼证也叫次证，次证也分轻重。次证重，药力就大一点，次证轻，药力就小一点，要针锋相对，恰到好处。佐药能帮助君、臣药起治疗作用。佐药对君药、臣药也可以起制约作用，可以消除或减缓君、臣药的毒性与烈性。反佐药，是指与君药药性相反，而在治疗中起相成作用的药物即相反相成。特别是病情严重时，比如亡阳证，要用大辛大热的附子、干姜回阳救逆，而在内是阳气衰微，阴寒内盛，会出现拒药不纳，这时可加少量人尿和猪胆汁，引辛热之品直达阴寒之地。人尿、猪胆汁就是反佐药。使药使药的药力，类似于佐药。使药的药力不会太大，在方中不起主要治疗作用。使药具有引经、调和药性的作用。药物都有各自的归经，如果方中药物不能直达病所，这时可以加引经药。方剂的配伍，是调控药物在方中药力大小和作用趋向的间接因素。通过配伍，可以加大药力，也可以减缓药力，还可以改变药性，改变作用趋向。药物自身有多种功效，配伍直接影响其在方中表达何种功效。

段富津临床经验传承——跟师笔记

【段富津运用疏肝法治疗内科病证的经验研究】疏肝行气法疏肝养血法疏肝活血法疏肝泄热法养阴疏肝法健脾疏肝法【段富津诊治眩晕的临床经验】【诊治不寐的临床经验】

时间：2016-07-20　来源：中国中医药报作者：陈宝忠胡晓阳赵雪莹 【段富津运用疏肝法治疗内科病证的经验研究】 黑龙江中医药大学陈宝忠疏肝法，是用辛散疏通之药解肝郁，顺肝升发之性，以维护肝主疏泄的生理功能的治疗法。它以藏象学说为基础，肝的生理特性是立论依据，肝主疏泄是立论核心。通过病例总结，我们统计出疏肝法的治法分类，分析总结段富津教授运用疏肝法的诊治思路和用药特点。总结出疏肝法六法：疏肝行气法、疏肝养血法、疏肝活血法、疏肝泄热法、养阴疏肝法、健脾疏肝法。 疏肝行气法 肝失疏泄，气机郁滞，致足厥阴肝经循行之处经气阻滞，治宜疏肝行气。常用方剂：柴胡疏肝散，天台乌药散、四磨汤、越鞠丸等。 疏肝养血法 肝为藏血之脏，体阴而用阳，故有“静则血归于肝”之说。肝郁日久，气郁而致血亏；或血虚则肝无所藏，肝血不足，肝气易郁，治宜疏肝养血。常用方剂：逍遥散、酸枣仁汤等。 疏肝活血法 气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。肝郁日久，气机不畅，气滞血阻，治宜疏肝活血。常用方剂：自拟柴胡金黄汤、血府逐瘀汤、膈下逐淤汤等。 疏肝泄热法 气有余便是火，肝气不疏，郁久化热；或邪热蕴结肝经，气机阻滞，治宜疏肝泄热。常用方剂：龙胆泻肝汤、金铃子散、左金丸等。 养阴疏肝法 肝阴不足，肝脉失于濡养，疏泄失职，气滞不通，肝气郁滞；或久用辛燥之品伤阴，液愈虚而气愈滞，不可再过用辛香燥烈之品，治宜养阴疏肝。常用方剂：一贯煎、镇肝熄风汤等。 健脾疏肝法 肝气郁结，疏泄失常，木郁乘土；或脾运失常，土虚木乘，肝脾不和，治宜健脾疏肝。常用方剂：逍遥散、痛泻要方等。段富津教授认为，肝经的生理特性中“体阴而用阳”“以血为体，以气为用”“喜条达，恶抑郁”，这三点最为重要。要充分认识肝经的生理特性，方能疏肝得法。体阴是藏血，用阳是主疏泄。因此，肝郁和血虚关系密切，一旦肝郁气滞，即影响肝的藏血功能，易生血虚；而一旦肝血虚，则疏泄失常而出现肝郁。所以临床施治时，当充分辨明气血阴阳关系，疏肝与柔肝并施。肝脾在生理、病理上联系密切，肝病时脾土最易受病，而致肝郁脾虚，即所谓“见肝之病，知肝传脾”。而脾虚又易致肝木乘土，即所谓“土虚木贼”。肝郁与脾虚常相兼并见，木郁乘土，土虚木乘，遣方用药要辨肝郁与脾虚之轻重，灵活用药。疏肝六法既可单独运用，又可据病证之变，数法合用。一法分六法，六法化百法，圆机活法。数法合用时，当细辨病证之寒热虚实，恰当选方用药，以切合其证。 【段富津诊治眩晕的临床经验】 黑龙江中医药大学胡晓阳眩晕是目眩与头晕的总称，为现代临床常见的病证，可见于现代医学的多种疾病。发作的年龄常不限是年轻人或中老年人，发病率也有逐年增多的趋势。本病常反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为晕厥或中风，甚至危及生命。为此，笔者将对段富津教授治疗眩晕的病例及语录进行整理、分析、总结，以期发掘出诊治眩晕的临证经验和学术思想。 2006年1月至2008年1月，笔者随段富津教授临证期间，在黑龙江中医药大学第二门诊部共收集段富津教授诊治病例4236例，其中眩晕568例，除去只进行了1次诊治患者61例，实际整理507例。 507例眩晕病例中年龄最小14岁，最大82岁，说明该病的发病年龄范围较广。其中尤以40岁以上居多，占83.04%；共涉及中气不足，清阳不升；中焦阳虚，痰饮上泛；脾胃虚弱，痰湿中阻，清阳不升；肝火上炎，肝阴亏耗；肝阳上亢，肝风上扰；少阳郁热，胆火上炎；肝阳上亢，气血逆乱等24种证候。 507例病例中，病位在肝、脾、肾者453例，占89.35%。因此可以说肝、脾、肾功能失调是眩晕之本，是决定其发生发展的主要内在因素。段富津教授诊治眩晕，既强调肝脾肾功能失调在其病机演变中的重要作用，又十分重视邪气对本病的影响，认为风、火、痰、瘀多因肝脾肾功能失调而生。段富津教授主张因风致眩应区分内外病因。眩晕与火：外感火邪而致眩晕2例，占0.39%，内生火邪48例，占9.47%；眩晕与痰：痰饮而致眩晕127例，占25.05%；眩晕与虚：因虚致眩之虚无外乎气血亏虚、脾气虚、脾阳虚、肝阴虚、肝血虚、肝胃虚寒、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、脾肾阳虚、心脾两虚、肝肾阴虚等；眩晕与瘀：瘀血为患的7例，仅占0.01%。他认为除外伤患者有因瘀血而发为眩晕外，还有部分老年人因机体老化，脏腑功能衰减，运血乏力，气血流通不畅，因虚致瘀，脑失所养而发眩晕。段富津教授对眩晕具有丰富的辨证论治经验，主要体现在眩晕之七辨。即辨外邪之象、辨痰象、辨内风之象、辨瘀象、辨正虚之象、辨火旺与阴虚的轻重缓急、辨病机的动态变化与本虚标实；眩晕七治，二十四法恰中病机。即治外邪，祛风胜湿法，和解少阳法，清暑化湿法，疏风清热法等。治疗眩晕，段富津教授重视调治脾胃。原因主要有，脾胃为气血生化之源，因气血亏虚之眩晕，调治脾胃，使气血充足则眩晕自止；脾胃为气机升降之枢纽，因清阳不升或浊阴不降之眩晕，调理枢机则眩晕可除；脾为生痰之源，因痰致眩，脾健则痰无所生；脾虚不能散精于肝或土壅木郁可致肝病之眩晕，脾胃健旺血亦充足，使肝体得以柔和而风火自平；脾胃为后天之本，滋补后天之本以养先天之本，则肾虚之眩晕可治；脾胃受病可致五脏六腑、四肢百骸发生疾病，脾胃健旺则百病不生；药物的正常摄入、运化、吸收、输布、排泄，全赖脾胃之运化，胃气一败，百药难进，而胃气来复，诸脏才得转机。 【诊治不寐的临床经验】 黑龙江中医药大学赵雪莹不寐亦称失眠，亦称为“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等，是指以经常不能获得正常睡眠为主要特征的一类病证。临床表现为睡眠时间以及深度的不足，轻者不易入寐，或寐而不酣，时寐时醒，或醒而不能再寐，醒后常见头晕，头痛，神疲乏力，心悸健忘，多梦，心神不宁等症；重者彻夜不能寐。多由于外感或内伤等导致心、肝、肾、脾、胃、胆等脏腑功能失衡，心神不安而发。通过回顾研究，总结段富津教授治疗不寐病的一些临床的验案，从而总结出段富津教授治疗不寐的辨证方法、处方用药特点以及学术思想。按着病证与治法归类，以治法为纲，概括为八种治法，即补血宁心法、益气宁心法、养阴宁心法、补益心肾宁心法、和肝宁心法、化痰和胃宁心法、泻火宁心法、袪瘀宁心法。主治心血虚之不寐，取补血宁心法，方选圣愈汤（《医宗金鉴》）加味、归脾汤（《正体类要》）化裁。主治心气虚之不寐，宜益气宁心法，方用养心汤（《仁斋直指方论》）加减、补中益气汤（《内外伤辨惑论》）化裁、六君子汤（《世医得效方》）加减。主治心阴虚之不寐，法需养阴益气宁心，方选生脉散（《医学启源》）加减、天王补心丹（《摄生秘剖》）加减。主治心肾不足之不寐，治宜补肾宁心，方选孔子大圣知枕中方（《备急千金要方》）加减、仁熟散（《医宗金鉴》）加减。主治肝气不舒、肝郁血虚、肝血（阴）不足之不寐，治宜疏肝解郁，宁心安神法，方用逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减、柴芍龙牡汤（自拟）加减、酸枣仁汤（《金匮要略》）加减。主治痰湿内扰，胃气不和之不寐，治宜化痰和胃宁心法，方用二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减、温胆汤（《三因极一病证方论》）加减、黄连温胆汤（《六因条辨》）加味。主治心火内扰之不寐，治宜清心泻火、安神定志法，以清心宁神汤（自拟）为基础方加减。主治瘀血内阻之不寐，法宜补气活血，益阴潜阳，祛瘀宁心，方用补阳还五汤化裁、血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。在此基础上选择常用的、有重要配伍意义的15组药对，进行比较详细的深入探讨与论述，阐明其药性特点，配伍意义及临证运用，体现了段富津教授的学术理念和临床技巧。其中包括人参与黄芪、人参与熟地黄、人参与五味子、人参与茯苓（茯神）、人参与柏子仁、人参与酸枣仁、人参与远志、酸枣仁与柏子仁、酸枣仁与知母、远志与石菖蒲、半夏与茯苓、龙骨与牡蛎、熟地黄与柏子仁、竹茹与半夏、夜交藤与合欢花。对于段富津教授治疗不寐的学术思想，主要总结为不寐之因皆责于心、五脏胆胃皆令不寐、崇尚正气维系脏腑、治病治心调节情志四个方面。

体-病-证三维辨治过敏性哮喘

【创体质分类——以脱敏调体方调节特禀质之体】【抓病机实质——以麻杏石甘汤作为哮喘病主方】【重肺系整体——哮喘及合并症用药匠心独运】【病案举隅】

时间：2016-07-18　来源：中国中医药报作者：崔红生姚海强王济 •王琦创立体质分类和辨体-辨病-辨证三维诊疗模式，在辨治过敏性疾病尤其是过敏性哮喘方面已广泛应用。他主张“主病主方”，创制“脱敏调体方”以调节特禀质之体，以仲景麻杏石甘汤作为哮喘发作期主方，标本兼治，体-病-证并调，三维合一，故取效迅捷。王琦为北京中医药大学终身教授，博士生导师。由他创立的体质分类以及辨体-辨病-辨证三维诊疗模式已广泛应用于我国医疗健康服务体系，并得到国内外同行的充分肯定和广泛传扬。王琦教授在辨治过敏性疾病尤其是过敏性哮喘方面经验颇丰，用药匠心独运。笔者有幸跟师侍诊，兹将吾师从体-病-证三维角度辨治过敏性哮喘经验归纳总结如下，以飨同道。 【创体质分类——以脱敏调体方调节特禀质之体】 王琦教授在古代体质分类方法基础上，结合自己长期临床实践，应用文献学研究、流行病学调查等方法提出了中医九种基本体质类型，并明确指出体质可分，体病相关和体质可调三个关键科学问题。特禀质为九种体质之一，即在禀赋遗传基础上形成的一种特殊体质，在外在因素的作用下，生理功能和自我调适力低下，反应性增强，其敏感倾向表现为对不同过敏源的亲和性和反应性呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性。过敏性哮喘属于典型的变态反应性疾病，过敏体质和家族遗传史是过敏性哮喘的重要危险因素。因此，王琦教授在辨治此类疾病时往往把其归入特禀质范畴，提出辨体-辨病-辨证三辨模式，其中首当辨体。对于过敏性哮喘而言，王琦教授创制了“脱敏调体方” 以调节其特禀质之体。此方主要由乌梅、灵芝、防风、蝉衣4味药物组成。其中，防风为祛风之圣药，又是风药中的润剂，其味辛甘而微温，辛散而不温燥，甘润而不滋腻，用于哮喘，可兼顾外风与肺为娇脏之特性，在哮喘发作期治疗中发挥祛风解痉、止痒的作用；乌梅味酸、涩，性平，入肝、脾、肺、大肠经。本品味酸而涩，为清凉收涩之品，用于哮喘一方面能敛肺定喘，针对肺气失于肃降，其酸涩之性可收敛肺气，助纳气定喘；其二能生津润肺，可防辛散之药伤及津气。王琦教授认为防风配乌梅，散收并用，辛散祛邪而不耗气伤津，酸敛而不留邪，相制相成，相得益彰，发挥祛风解痉、敛肺生津之功效。现代药理学证实防风、乌梅均有良好的抗过敏作用。方中另一药对为灵芝和蝉蜕，灵芝是一种历史悠久的天然免疫调节剂，具有提高非特异性免疫功能和免疫调节的作用，可调节各种免疫细胞，维持机体正常的免疫功能状态。蝉蜕性味甘、咸、凉，质轻，具有疏风清热、透疹止痒的作用，现代药理学证实蝉蜕具有抗过敏、通鼻窍的作用。灵芝与蝉蜕相伍，扶正祛邪，标本兼治，共同发挥调体抗过敏的作用。王琦教授临床中将乌梅、灵芝、防风、蝉蜕4味药相配组成脱敏调体方的基本用药，本方散收相制，祛邪固本，既可调节免疫平衡，改善特禀质之体，又可祛风止痒，解痉平喘，缓解哮喘发作之症。由此可见，脱敏调体方缓解期常服可预防过敏反应的发生，发作期亦可缓解临床症状，应贯穿治疗始终。 【抓病机实质——以麻杏石甘汤作为哮喘病主方】 王琦教授认为过敏性哮喘发作乃因禀赋不耐，异气外侵，引动伏痰，郁而化热，肺失宣降而成。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”，故王琦教授认为，宿痰伏肺，怫郁化热，肺气上逆为哮喘发作的病机关键。因此，王琦教授以仲景麻杏石甘汤（炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草）作为哮喘发作期的主方，一则宣肺降逆平喘，二则疏风清热化痰，紧扣哮喘发作期的“郁热”“气逆”的病机实质，这也是王琦教授一贯主张的“主病主方”学术思想的体现，临证不必拘泥于仲景所描述的“汗出而喘，无大热”之临床表现，不管汗出与否以及有无发热均可使用。在临床上常与脱敏调体方合用标本兼治，补泻同施，寒热兼顾，体-病-证并调，三维合一，故取效迅捷。 【重肺系整体——哮喘及合并症用药匠心独运】 过敏性哮喘属于中医肺系病范畴，中医整体观认为肺主气属卫，外合皮毛，鼻为肺之窍，喉为肺之门户，故肺的病变多伴见鼻、咽（喉）以及皮肤的症状。对于过敏性哮喘患者而言更是如此，其常常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、咽（喉）炎、荨麻疹、湿疹等，现代医学认为与患者的特应性体质有关，即与王琦教授提出的“特禀质”相关。王琦教授非常重视肺系整体，强调辨主病，抓主症，纲举而目张。在哮喘专科及合并症用药方面更是高屋建瓴，独具匠心。例如，患者痰热证候明显者，王琦教授常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加金荞麦、黄芩、浙贝以增强清热化痰之功。若患者喘息症状明显者，王琦教授常酌加地龙、当归或白芍，三者均可平喘但机理不同。王琦教授认为，地龙咸、寒，长于清热息风止痉而平喘；当归辛甘而温，功擅养血活血而通络，“主咳逆上气”而平喘；白芍与炙甘草合用（芍药甘草汤）酸甘化阴，柔肝解痉止痛而平喘。三药可分别使用或相须为用。若患者咳嗽日久迁延不愈者，王琦教授常加用仙鹤草和桔梗以补虚敛肺而止咳。临床上若合并过敏性鼻炎（又称过敏性鼻炎哮喘综合征），王琦教授常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加苍耳子、辛夷、细辛、蜂房等以疏风散邪，宣通鼻窍；合并荨麻疹时，王琦教授常守上方酌加紫草、茜草、地骨皮、白藓皮等清热凉血，除湿止痒；合并湿疹时，王琦教授常在上方基础上合用麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）以增强清热利湿解毒之功。若合并支气管扩张者，王琦教授常在上方基础上合用苇茎汤（芦根、桃仁、生薏米、冬瓜仁）以增强清热化痰排脓之效。若合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者，王琦教授常守上方酌加石菖蒲、浙贝、椒目、威灵仙等冀以利气化痰、止鼾平喘。若合并慢性咽炎而症见咽干喉痒，咳嗽阵作，痰黏难咯者，王琦教授常加用木蝴蝶、炙杷叶、蛇床子、金果榄等以下气化痰、利咽止痒。 【病案举隅】 秦某，女，48岁，以“胸闷气短反复发作4年”为主诉于2015年3月9日就诊于王琦教授门诊。患者4年前因接触狗毛后诱发哮喘，2年前曾严重发作一次，经住院治疗后缓解。平素间断吸入糖皮质激素，口服孟鲁司特治疗。现自觉胸闷，气短，难以平卧，闻油烟味等加重。晨起时有黄稠黏痰，常闻到空气中弥漫着土腥味。既往患有湿疹近10年，现两侧颈部、左侧腰部遗留散在黄豆大小暗红色脱屑病灶，时有瘙痒。舌质红，苔薄白，脉滑数。过敏源检测对狗和猫毛屑、花粉、室外粉尘等过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状。辅助检查：血清总IgE 明显增高。肺功能检测：肺通气功能重度阻塞，可逆试验阳性。处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，僵蚕10克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，连翘20克，赤小豆20克，桑白皮20克，生甘草6克。 21剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年4月27日）：胸闷憋气基本消失，时有少许白色黏痰，仍在吸入糖皮质激素，孟鲁司特已停止使用。湿疹面积明显变小，减轻约80%左右，时有红痒。舌质红，苔薄白，脉弦滑。处方：守上方减去杏仁、生石膏、地龙、蜂房及生甘草，加用夜交藤30克。 21剂，水煎服，日1剂。三诊（2015年5月18日）：咯痰消失，偶有胸闷、憋气，但不影响睡眠，夜间已能平卧。伴有乏力，活动后尤甚。两侧颈部湿疹消退，左侧腰部少许，未有新病灶出现。复查肺功能：FEV1/pred由原来的35%升高到50%。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，太子参15克，僵蚕10克，百合20克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，桑白皮20克，生甘草10克。 21剂，水煎服，日1剂。３周后电话随访，病情稳定，未再发作。按：患者素有过敏性哮喘合并湿疹病史，属于“特禀质”之体。既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮喘怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候表现。因此，王琦教授根据体-病-证三维诊疗模式，初诊以乌梅、赤芝、防风、蝉衣（脱敏调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤合金荞麦清热化痰、降气平喘以针对哮病郁热、气逆之病机，以麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）清热利湿解毒以治疗迁延不愈之湿疹。辅以僵蚕、地龙、蜂房，体病双调，既能脱敏调体又能息风止痉。患者二诊时胸闷憋气明显减轻，郁热、气逆之表现不著，故停用杏仁、生石膏、生甘草、地龙及蜂房，加用夜交藤养血通络、散风止痒以除未尽之湿疹。三诊时患者病情渐趋稳定，痰、喘、疹明显缓解，但气阴已伤。故王琦教授仍以脱敏调体、息风止痉为法加用太子参和百合益气养阴以善其后。纵观整个治疗过程，王琦教授以脱敏调体方贯穿治疗始终，根据病机演变特点加减用药，既是体-病-证三维诊疗模式灵活运用的典范，也是其“主病主方”学术思想的体现。

大医精诚继承发扬中医药

【中医药继承发扬的认识及思考】中医继承工作仍需重视读经典、做临床、取众长细观察、善思悟、写文章中西医并重，用中西医两法【临床工作的几点思考】有关学术见解关于中医理法与临床用药

时间：2016-07-06　来源：中国中医药报作者：晁恩祥我很崇敬“大医精诚”，“精”乃“学术精深，辨治精准，诊疗精湛”，亦即“医精为业”；“诚”则是“诚心、诚信、诚意”，即“对工作要有诚心，对中医学术要有诚信，对患者要有诚意”。同时为了继承发扬中医药，还应做到“读经典，做临床，取众长，细观察，善思悟，写文章”。 【中医药继承发扬的认识及思考】 中医继承工作仍需重视 中医历代总结的认病、诊病、辨证、论治、理法、方药……来之不易，也要不断选择。中医整体观念和辨证论治特色鲜明，要重视人体、自然、四时、正气与邪气等之间的关系，也要重视四诊八纲、理法方药的运用。同时要不断创新中医的现代研究，中医药的发展取决于历代医家反复临床实践的总结以及思悟研究，并有与现代医学的链接和对其借鉴。 读经典、做临床、取众长 经典是中医宝库中的重要内容，包含历代名家名医收集的精华，行之有效的理法方药。临床为我们提供了发挥天赋的天地，临床主动和被动为我们寻得启示成功的机会，是探寻科研创新、新药研发、寻找闪光点的宝地。博采众长是历代医家的美德。人之长处，择优而选，不耻下问，均是提高行医之术的方法。 细观察、善思悟、写文章 细观察乃是认真观察患者的四诊病情、诊疗过程、用药以及症状学的演变，探讨疾病规律，发现疾病的个性、共性特点。善思悟则是在临床诊疗中进行的思悟积累，认识疾病、探讨诊疗的过程，从而提高临床疗效。写文章可以归纳自己的新发现、对某疾病认识上的新观点，交流诊疗疾病的经验，提高学术水平、拓展自己的认识。 中西医并重，用中西医两法 中西医并重符合中国现状，也符合多年“团结新老中西各部分医药卫生工作人员”的政策。中西医两法、中西医互补，应用于临床大有好处。中西医应互补与借鉴。针对不同的疾病，中医、西医各有优势，在临床诊疗中可互补发挥作用。中医可借鉴西医的诊断以及西医的检查及检验手段。 【临床工作的几点思考】 注意仔细观察患者脉症等临床表现。在风哮、风咳的研究中，我们经过临床反复观察，而后探取闪光点，进行了研究及文献考证，通过中西医链接，借鉴西医的诊断和方法，从而提出了再研发的想法。 有关学术见解 哮病：对于哮病，历代医家强调“以痰为中心”的认识。哮病常因外邪诱发，痰确实有临床意义，但哮病无痰者亦有之，表现为以风邪为主，症见突发突止，无痰或少痰，鼻咽痒感，哮喘发作。除了寒哮、热哮、虚哮，还有风哮，过去也有糖哮、盐哮、醋哮等名称。风咳：是一种阵咳、突发、呈刺激性咳嗽，冷空气、异味刺激等引发咽痒、咳嗽。应用从风论治的方法，将“风咳”与西医咳嗽变异型哮喘链接，可以改善气道高反应性。肺痿与肺间质病变：我们在临床中将“肺痿”与肺间质病变相链接。中医病名和西医病名对照，病案中的双重诊断是中医学发展中的一种趋势。中西医病名对照，有利于从病与证、阶段与整体认识中医的病症内容。 关于中医理法与临床用药 中医理法指导临床：四诊（望闻问切）、八纲（阴阳表里虚实寒热）在中医临床诊断中仍具有重要意义。 “有是证用是法”“依证立法”，治则指导治法，治法指导方药。注意临床用药组方的合理性：“随证治之”“依法治之”“方不对证非方也”。药不在多，而在于精；方不可乱，而要有针对性，证治用药合理。对中医要有信心，要继承和发扬中医学。坚持中医的四诊八纲、辨证论治，不能丢掉中医理论指导，也不能放弃中医历代创造的可以保留的病名。要找好切入点，运用中医的理法方药，从而找到治疗常见病、甚至是疑难病的方法，并取得临床效果，发挥中医药的特色和优势。

巧用黄芪经验用量分三等功效各不同

【剂量偏小，功于助行】气虚不甚，力在助补血虚之证，补血行血辅佐正气，托里排毒泡水煮粥，强身健体【中等剂量，补气效著】低血压性头晕治验气虚水肿治验【欲起沉疴，重用其量】重补中气，升举下陷气虚崩漏，益气固冲中风偏枯，补气活血固摄卫气，益气敛汗

时间：2016-07-04　来源：中国中医药报作者：张卫华曹雪 •郭诚杰教授认为，临床大凡黄芪用量在15克以下者，补益效应偏小，其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒和强身保健四个方面。 •黄芪临床用量在18~30克时，补气效应才能显见，此剂量主要治疗因气虚显著而致的头晕、水肿等病症。 •重用黄芪之量，大于30克，才可发挥升举下陷、固气摄脱和益气通脉之效。 •强调黄芪应单独水煎，这样独具其身，补气力强，再与其他药汤兑服，其效优于合煎。郭诚杰教授从事临床数载，擅长运用中医方法治疗内、外、妇、儿等各科疾病，特别对疑难杂症的治疗独具思维和方法。郭诚杰教授临床经验丰富，治疗手段或针、或药、或针药结合，运用灵活，每收良效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将郭诚杰教授临床较常使用的中药—黄芪的独特经验整理、总结如下。黄芪味甘性微温，善于益气升阳，固表敛汗，托毒生肌，利水消肿，郭诚杰教授对黄芪的临床应用十分广泛，继承中又有创新，其对炮制（或生用，或蜜炙，或盐炒，或酒浸）有考究，用量（大、中、小）有法度，煎服遵症情，据证遣用，得心应手，效如桴鼓。 【剂量偏小，功于助行】 郭诚杰教授认为，临床大凡黄芪用量在15克以下者，补益效应偏小，其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒和强身保健四个方面。 气虚不甚，力在助补 临床凡精神不振，稍有倦怠乏力，呼吸气短，脘腹虚胀，少食便稀，身体微肿的轻型肺气虚、脾气虚、脾肺气虚的患者，治当补脾益肺。郭诚杰教授认为，其补速不宜过快，补量不宜过猛，最适缓补，药味宜少，药量宜小，常用党参、人参、白术、茯苓、山药、黄精之类，以四君子汤、六君子汤、参苓白术散等为代表，郭诚杰教授常在这些方药中加入6～12克小剂量的炙黄芪，与其他药物同煎同服，常常收到较佳疗效。郭诚杰教授认为，小剂量的炙黄芪有助于补气药物更好地发挥补气效用。 血虚之证，补血行血 黄芪虽主以补气为功，然而于血虚患者治疗中加入少量黄芪，可起到补血、助气行血之效。气之与血关系密切。 “气行乃血流”“气为血之帅”“血为气之母”。《难经本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”气旺则血充，气虚则血少。同时气推血行，只有气充，才能有力推动血行，使血达到濡养之目的，正如《血证论·阴阳水火气血论》云：“运血者即是气。”故郭诚杰教授临床治疗血虚诸疾时，必在补血方药如四物汤、胶艾四物汤等中加入黄芪以补血行血，提高疗效。 辅佐正气，托里排毒 治疗中后期乳痈（含浆细胞性乳腺炎）及其他痈肿疮疡者或其早期而正气虚者，均在清热解毒、消肿散结的方药中加用小剂量生黄芪，取其托里排毒、辅佐正气之意，其用量多不超过12克。如治疗39岁王姓患者，产后1个月因乳汁郁积右乳结块、疼痛，1周后右乳头下方3厘米处结块较硬，局部微红，肿胀，发热，疼痛加重，考虑孩子正在喂奶不愿内服药物，经外院外敷药物治疗1月，疼痛有所减轻，余症如故。郭诚杰教授察其患者精神可，舌红苔薄黄，脉弦数。乳房局部红肿发热，肿块变软，为乳痈脓已成而未溃破，遂处以生黄芪12克，当归9克，川芎9克，瓜蒌15克，赤芍9克，白芍9克，皂刺6克，炒山甲4克，蜂房6克，连翘12克，蒲公英15克，生甘草3克。服3剂后局部溃破，疼痛著减，热退肿消，后生黄芪增至15克，加减服6剂而愈。 泡水煮粥，强身健体 黄芪不仅是名药，更是强身健体的上等补品。 “常饮黄芪水，强身又健体” ，“常喝黄芪汤，身体保健康”是郭诚杰教授的口头禅。他常用黄芪5～10克泡水代茶频饮，解除乏困，消除疲劳，健身防病。对于气虚体质表现为支持力差、易于出汗、经常感冒者，郭诚杰教授诉其常服黄芪水或黄芪精，也可做黄芪药粥食用。黄芪粳米粥（黄芪10～12克，粳米40～50克，大枣10枚，熬粥，可小补中气，强身健体）、黄芪枸杞猪骨汤(黄芪15～20克、山药15～20克、枸杞15～20克、猪骨数块、薏仁15～20克、红枣5～10枚，可益气健胃，强腰补肾)等，长期食用，必收其效。 【中等剂量，补气效著】 黄芪临床用量在18~30克时，补气效应才能显见，此剂量主要治疗因气虚显著而致的头晕、水肿等病症。气虚较甚者，用药当首选炙黄芪，因为炙黄芪为补气要药，以补脾肺之气见长，今气虚明显，必速补峻补，方能速捷力显，若用量偏小，则药力不足，杯水车薪，延误病情。同时强调黄芪应单独水煎，这样独具其身，补气力强，再与其他药汤兑服，其效优于合煎。 低血压性头晕治验 低血压性头晕，常在补血补气药中均加入炙黄芪20～30克，其补力大为增强。 2012年9月6日治一头晕5年女性患者，每逢月经期、劳累、熬夜后加重，视物昏花，头脑昏蒙不清，时伴恶心，失眠多梦，舌淡苔薄白，脉沉细无力。多次测定血压70～80/50～60mmHg。处方：党参15克，白术12克，茯苓10克，黄精12克，阿胶6克，天麻10克，当归12克，川芎10克，熟地10克，白芍10克，麦冬10克，五味子10克，大枣6枚。 2012年9月13日复诊，诉其服6剂后诸症变化不明显。郭诚杰教授依前方仅加一味炙黄芪30克，并嘱单煎兑服。 3剂后复诊，前诉症状明显好转，再服20余剂诸症消失。 气虚水肿治验 郭诚杰教授临床治疗气虚水肿，多尊崇张景岳“凡水肿等证乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”之说，认为水肿多为肺脾肾三脏气虚所致，肺气虚不能通调水道，脾气虚失于运化水湿，肾气虚水无所主。黄芪具补气而利水消肿之功，适应于气虚水肿之小便不利，其典型代表则是《金匮要略》中的防己黄芪汤。临床常喜生品，剂量一般为20～30克。如一患者，双下肢凹陷性水肿五六年，午后加重，夜尿多，少汗，乏力纳差，食后脘腹胀满，时轻时重，多方求医效果不佳，郭诚杰教授给予防己黄芪汤加味治疗，其中生黄芪用量30克，连服6剂，浮肿明显消退，后以此方稍做化裁治疗月余病愈。 【欲起沉疴，重用其量】 重用黄芪之量才可发挥升举下陷、固气摄脱和益气通脉之效。凡临床中气下陷、失于升提的各种内脏下垂（胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等），吐血、衄血、便血、尿血、皮下及内脏各种出血等之脾气虚衰、失于统摄和气虚血瘀、脉络不通之中风偏枯、手足不遂，肺气虚弱、卫表失固之体虚自汗、气阴两虚之盗汗诸证，只有重用其量，才有可能挽危候，起沉疴。 重补中气，升举下陷 黄芪味轻性浮，秉善升发，既能补益肺脾之气，又善升举下陷阳气，为益气升阳之要药。《本草正义》云:“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”张锡纯云：“黄芪既善补气，又善升气。”李东垣创立的“益胃升阳”法以补中益气汤为代表流传千古，方中以黄芪为君药补中升阳。临证凡见中气虚衰，气虚下陷之脏器下垂、脱肛者皆重用黄芪，一般用量为40~60克，以益气升提，举陷固摄，恢复中焦气机。 2013年9月12日治一位42岁女性患双侧肾下垂2年的患者，方药：炙黄芪60克（煎汤兑服），党参15克，炒白术12克，茯苓10克，山药10克，柴胡10克，升麻10克，陈皮10克，砂仁10克，川断30克，熟地12克，牛膝10克，炒麦芽30克，炙甘草5克。连服20剂，自觉精神好转，乏力、纳差、腰部下垂、困感明显减轻，继服原方，其用量略作调整，共服40剂后，精神可，乏力、纳差、腰部下垂感消失，彩色B超检查：双侧肾脏位置恢复正常。 气虚崩漏，益气固冲 对气虚，气不摄血之各种出血，包括妇女崩漏，治疗以健脾益气、摄血固冲为治法，以归脾汤为主方施治，方中重用生黄芪，用量多为30～60克。边某，女，36岁，2014年3月10日就诊（月经第3天）。主诉：半年前因连续加班劳累后阴道突然大量出血，随即去当地医院给予止血、输液治疗后血止。近半年来每次月经周期和行经时间均延长，分别为40～50天、10～15天不等，且于非月经期间阴道时有出血，点滴而下，血色鲜红，无块，伴有面色萎黄，头晕目眩，心慌气短，困倦无力，失眠多梦，汗出，舌淡少苔，脉细弱略数。郭诚杰教授诊断为崩漏，其证型为气虚失统，阴血亏少。治宜健脾益气，养血固冲。方药：生黄芪40克（单煎兑服），党参20克，白芍12克，当归15克，熟地12克，川芎12克，炒白术12克，川断15克，炒蒲黄6克，阿胶8克（烊化），地榆炭15克，炙甘草5克，水煎服。服上方3剂后阴道仅见点滴出血，继用上方3剂月经干净，但仍感神疲困倦，说话无力，心慌，眠差，腰酸，脉沉细无力。宜益气健脾，养心补肾。方药：生黄芪、炙黄芪各30克（合煎兑服），党参20克，炒白术15克，山药12克，白芍12克，当归15克，熟地15克，川芎12克，桂圆肉12克，炒枣仁20克，茯神20克，川断20克，菟丝子12克，炙甘草3克，大枣6枚，服15剂，诸症基本消除，继服10剂以巩固疗效，随访3个月疗效满意。 中风偏枯，补气活血 黄芪益气作用人所共知，然其也具活血通络之功。《名医别录》载黄芪可“逐五脏间恶血”。《本草逢源》述黄芪能“调通血脉，流行经络，可无碍无壅滞也”。清代王清任更是气虚血瘀理论用于临床的典范，创立的“补阳还五汤”为治疗中风偏瘫的代表方，方中生黄芪为主药，用量达120克。大量研究资料表明，足量的黄芪是补阳还五汤治疗中风取得疗效的重要保证。临床凡见半身不遂皆以补阳还五汤加减治疗，其中黄芪用量少则60克，多则120克，其新病者用量较少，后遗症期和恢复期用量均较大；偏瘫之上下肢可动者用量偏少，不动、难动者用量偏大；无气虚者用量较轻，气虚明显者重用其量；血压正常或偏低者重用，血压偏高者轻用（配合服用降压药）。曾治一左侧上下肢偏瘫两年、伴肌肉明显萎缩的患者，郭诚杰教授以益气活血、祛瘀通络为法，用补阳还五汤加减治疗，其中生黄芪120克，一日一剂，并嘱每日坚持康复训练，半月后瘫痪侧知觉、运动较前稍有好转。继用上方随症加减治疗3个月，患者生活基本自理。 固摄卫气，益气敛汗 黄芪能固表止汗，其作用如《内经》所云: “卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，而司开合也。” 卫气虚弱，腠理失固，则见自汗、盗汗、黄汗、战汗、产后汗出不止。郭诚杰教授治汗证常以玉屏风散加味，其中黄芪用量都在50克以上，有的高达100克。患者李某，因一次感冒后五年来静时汗出，动则尤甚，稍有重体力劳动则大汗淋漓，伴畏恶风，乏力，便溏，舌淡，脉沉无力。当地中医医院给予固表止汗、养阴敛汗治疗效果均不佳。脉证合参，郭诚杰教授辨证为脾肺气虚，卫外不固，营阴外泄，治当补脾益肺，敛阴止汗。方药：生黄芪80克，防风12克，白术15克，党参12克，麻黄根12克，五味子12克，浮小麦一把，服14剂后，自述自汗明显减少。继用该方加减治疗，生黄芪用量在60～80克, 前后共服30余剂，诸症消失，半年后随访疗效巩固。

风寒湿性关节痛治验

【辨证分型】风寒湿痹型郁久化热型正虚邪实型【临证心得】（一）辨证与辨病（二）内治与外治（三）治标与治本

时间：2016-06-30　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •对血沉、抗“0”，黏蛋白增高而偏寒者，一般选用川乌、桂枝；对偏热者选用葎草、寒水石、虎杖，验之临床确能降低三项指标。对依赖激素者，除侧重用益肾培本外，还重用萆薢。 •对久治不愈者，非一般祛风、燥热、散寒、通络之品所能奏效，必须扶正培本，益肾壮督治其本，钻透剔邪，蠲痹通络治其标。临床上除选用草木之品养血补肾培本外，又借虫类血肉有情之品，搜风逐邪，散瘀涤痰，标本兼顾，奏效自著。风寒湿性关节痛是常见的病证。朱良春对其研究有素，他注重治病求本，擅长运用虫类药蠲痹定痛，并配合中医离子导入，收到了较为明显的效果，兹择其要旨，介绍如下。 【辨证分型】 风寒湿性关节痛初起，若见证轻浅，治疗及时，图治较易；若病程长，反复发作，症状重的，尤当辨证论治，审证发药。 风寒湿痹型 主症：全身关节或肌肉酸痛，游走不定，以腕、肘、肩、膝关节多见，局部关节疼痛得温则舒，气交之变疼痛增剧．或兼见关节肿胀，但局部不红、不热。苔薄白，脉沉细，或细弦，或濡细。病机：风寒湿邪留注经脉，痹闭不利。治则：祛风散寒，除湿通络。处方：温经蠲痹汤（自拟）：当归10克，熟地黄15克，仙灵牌15克，川桂枝（后下）10克，乌梢蛇10克，鹿衔草30克，制川乌10克，甘草6克。加减：风盛者加寻骨风20克，钻地风20克，湿盛者加苍白术各10克，生熟薏苡仁各15克，关节肿胀明显加白芥子10克，穿山甲10克，蜣螂虫10克；寒盛制川乌、草乌加重至10～20克，并加熟附片10克；痛剧加炙全蝎3克研分吞（或炙蜈蚣）；刺痛者加地鳖虫10克、参三七末3克（分吞）、元胡15克；体虚者仙灵脾加至20克，并加炙蜂房10～12克。病案举隅：程x，女，50岁，教师。初诊：有关节痛宿疾，一月来因丈夫住院，日夜陪伴，睡卧过道后，不慎受寒，两腕、肘、膝关节肿胀，疼痛难忍，肤色正常，手腕活动受限，两膝行走困难，怯冷倍于常人。血检：血沉7.0m/h，类风胶乳（-），黏蛋白：3.2mg％，抗“0”<500，白细胞：4200，两手腕、两膝关节摄片：未见异常。舌苔薄白，根腻，脉细濡，此风寒湿痹痛也，既有宿根，更为顽缠。故予温经散寒，逐湿通络。当归10克，制川草乌各10克，六轴子2克，鹿衔草30克，地鳖虫10克，炙蜂房10克，乌梢蛇10克，炙蜈蚣3克（研，分吞），炙僵蚕10克。 5剂。二诊：关节疼痛减轻，关节肿胀如前，苔、脉如前。药既合拍，上方加白芥子10克。 5剂。三诊：药后已能行走，关节肿胀渐退，但疼痛尚未悉止，入暮为甚。舌苔薄白，质淡，脉细，寒湿痹痛之重候。病邪深入，肾阳亏虚，续当补肾助阳，温经散寒，蠲痹通络。熟地黄15克，仙灵脾20克，鹿衔草30克，乌梢蛇12克，地鳖虫10克，蜣螂虫10克，炮山甲10克，炒元胡10克，甘草6克。 5剂。四诊：腕关节疼痛明显减轻，自觉关节松适，肿胀亦退，唯膝关节肿痛未已，苔薄白，脉细小弦。原方改为电离子导入，以加强药效。 ①上方2剂，浓煎成500ml，加入1%尼泊金防腐。膝关节处电离子导入，每日2次。 ②益肾蠲痹丸250克，每服9克，日2次，食后服。 1984年7月10日，血检：血沉正常，白细胞：6.3×109/L，经用丸药及中药电离子导入后，膝关节肿痛大减，苔、脉正常。续配益肾蠲痹丸巩同之。随诊：1984年8月恢复工作以来，一直坚持上班，关节肿痛未作。按：风寒湿性关节痛，一般均无链球菌感染史，是肌体遭受风寒湿邪侵袭所致，故抗“O”、血沉、黏蛋白，绝大多数属正常范围，症状酷似慢性风湿性关节炎表现。常法选用防风汤、羌活胜湿汤等。以秦艽、羌活、威灵仙等较为常用。实践证明，轻症尚有效果，重症疗效并不满意，且风药多燥，易伤阴耗液。朱师对此型关节痛无表证者，均不予选用，从治病求本计，而予温经蠲痹汤，一面扶正，一面蠲痹，在药物选择上作了推敲，如本“治风先治血，血行风自灭”之古训，又取地黄与之为伍，而达到养血补血之目的。同时又配以温经散寒之川乌、桂枝，益肾壮阳之仙灵脾，祛风除湿之鹿衔草，钻透、搜剔之虫类药：乌梢蛇、地鳖虫、蜣螂虫等，诸药合用，以奏温经散寒、蠲痹通络之功。验之临床，确属如此。 郁久化热型 主症：手足关节肿胀，局部灼热，初得凉颇舒，稍久则仍以温为适，口干而苦，苔薄黄或黄腻，质红，脉细弦。病机：风寒湿痹，痰瘀胶结，经脉痹闭郁久化热。治则：化痰行瘀，通络蠲痹。方药：仿桂枝芍药知母汤出入。处方：桂枝8克（后下），制川、草乌各8克，生地黄15克，当归10克，生白芍20克，知母10克，炙姜蚕12克，乌梢蛇10克，广地龙10克，甘草6克。加减：热盛加虎杖20克，寒水石20克，生石膏20克，湿热重者加黄柏10克，萆薢10～30克，晚蚕砂20克，土茯苓30～60克；苔腻而痰湿重者加化橘红3克，全瓜萎20～30克。病案举隅：陈xx，女，49岁，农民，于1984年1月21日初诊。主诉：1983年冬令以来，每天均织布至深夜，自觉周身如浸凉水中，始停工而睡，入睡后亦不觉身暖，而天明仍坚持织布，渐至周身关节冷痛，似风扇在衣服内吹，彻夜疼痛不已，用热水袋置痛处，亦不减轻，形体消瘦，口干，舌红，苔薄黄腻，脉细弦。此寒湿痰瘀交凝，气血阴阳失调，郁久化热，治宜散寒除湿，化痰和瘀，清泄郁热。处方：川桂枝8克（后下），制川、草乌各8克，生地黄15克，当归10克，生白芍15克，知母10克，虎杖20克，生、熟薏苡仁各15克，地鳖虫10克，甘草5克。 5剂。二诊（1984年1月26日）：药后尚未奏效，苔脉同前，此非矢不中的，乃力不及鹄也。上方之制川、草乌改为各12克，加萆薢30克，附片8克。三诊（1984年2月3日）：服上药后关节冷痛明显减轻，疼痛已能忍受，苔黄腻稍化，脉细小弦，药既获效，率由旧章。上方7剂。四诊（1984年2月10日）：关节疼痛渐平，口干亦释，苔薄白，脉细小弦，予丸剂以巩固之。益肾蠲痹丸250克，6克，日2次，食后服。按：张景岳对痹证论治指出：“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证，然痹本阴邪．故惟寒多而热少，此则不可不察”。、但风寒湿性关节痛迁延不愈，或过用温燥之品，或禀赋阴虚之体。易于久郁化热，而出现一系列寒热错杂证，如单纯投以寒凉清热之品，寒湿之邪凝滞更剧，病势必增。朱师曰：“当寒湿未除，寒郁化热之时，治宜辛通郁闭，若误用一派寒凉，血脉更凝，气血壅遏，反助热化，病必加重。”故治疗时在用温热药的同时，伍以寒凉清热之品，如赤白芍、知母、虎杖、葎草、寒水石之类；如热盛剧者，始可考虑用大寒之品，如紫雪丹、大黄、黄柏之类。 正虚邪实型 主症：形体消瘦，面色萎黄或晦滞，神疲乏力，腰膝酸软，关节疼痛经久不愈，病势绵绵，甚至彻夜不已，日轻夜重，怯冷，自汗，或五心烦热，口干，苔薄白，脉细小弦。病机：久病及肾，正虚邪恋。治则：补益培本，蠲痹通络。方药：培本治痹汤。处方：生熟地各15克，当归10克，仙灵脾15克，鸡血藤20克，鹿衔草30克，寻骨风20克，炙僵蚕12克，地鳖虫10克，乌梢蛇10克，甘草6克。加减：偏气虚加黄芪15～30克，当归12克；偏阳虚加淡苁蓉10克，骨碎补10克，偏血虚加当归、潞党参；偏阴虚加石斛、麦冬。病案举隅：杨xx，女28岁，纺织工人，于1984年10月28日初诊。主诉：4年前产后，因过早下冷水操持家务，随后两腕、肘、膝关节疼痛增剧，难以忍受，而来院诊治。顷诊，面色少华，神疲乏力，两腕、肘、膝关节无红肿，遇寒疼痛加剧，得温则舒，气交之变疼痛更甚。血检：血沉14mm/h，抗“0”500单位，黏蛋白：4.9 mg％，苔白腻，脉细濡。此乃气血两亏，寒湿入络。治宜补益气血，温经散寒，燥湿和络。处方：制川乌10克，川桂枝8克（后下），生黄芪30克，当归12克，仙灵脾15克，生薏苡仁20克，苍术12克，徐长卿15克，炙蜂房10克，炙全蝎8克（研，分吞），甘草5克。 5剂。二诊（1984年11月8日）：服上药后疼痛增剧，此非药证不符，乃痹闭宣通之佳象，苔薄白腻，脉细，前法续进之。 ①上方6剂；②取上方1剂，浓煎成250毫升，加1％尼泊金防腐，电离子导入，每日1次。三诊（1984年11月8日）：服上药加电离子导入，关节疼痛白昼已明显减轻，唯入暮后关节仍痛，但能耐受。苔腻亦化，脉细。此气血渐通，阴阳未和之象。续当原法继进之。上方5剂。四诊（1984年12月2日）：经治关节疼痛渐平，下冷水已不感疼痛。白细胞：5.6×109/L、嗜中性：71％、淋巴：29％。病员甚为欣喜，予益肾蠲痹丸250克，每服6克，日2次，食后服。巩固之。按：张景岳曰：痹症，大抵因虚者多，因寒者多，唯气不足，故风寒得以入之，唯阴邪留滞．故经脉为之不利，此痹之大端也。痹证日久，气血不足，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，奎滞经脉，留滞于内，肿痛以作。本案选用黄芪、当归益气补血；仙灵脾、炙蜂房培补肾阳，使阳得以运，血得以行，具扶正祛邪之功，炙全竭、地鳖虫搜风通络，活血定痛；川乌、桂枝、苍术、薏苡仁、徐长卿温经散寒，除湿通络；再配合中药电离子导入，内外合治，使药直达病所，而取得较为显著之疗效。 【临证心得】 （一）辨证与辨病 辨证论治是中医学的精髓，在辨病的基础上辨证，有利于更准确地把握病情。人体患病除外邪致病因素外，正气不足也是主要因素，而痹症又往往先有阳气亏虚之内因，朱老临症时多先分清寒热虚实，常用炙蜂房、仙灵脾来调节机体免疫功能，同时又达到祛风除湿，温经通络之目的。对血沉、抗“0”，黏蛋白增高而偏寒者，一般选用川乌、桂枝；对偏热者选用葎草、寒水石、虎杖，验之临床确能降低三项指标。对依赖激素者，除侧重用益肾培本外，还重用萆薢。据药理报道，萆薢主要成分为薯芋皂甙，是合成人体激素的基本成分，使用萆薢后，体内可自行合成人体所需要的激素，防止激素副作用的产生，值得引用。 （二）内治与外治 先贤孙思邈在1000多年前就提出“汤药治其内，针药治其外”的主张。 50年代以来，理疗工作者创中草药直流电导入法，治疗了大量的病例，积累了一定的经验，但是关于中草药的有效成分能否电离、极性、药液制备方法、导入治疗等问题至今尚未完全解决，有待我们进一步探索。近10年来，朱老在辨证沦治的基础上，用口服汤药加中药浓煎液每日1～2次，在关节疼痛部位离子导入，进行内服外治相结合，取得了较为满意之疗较。 （三）治标与治本 痹证的治疗原则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补虚时又要考虑到留邪，才不至于误实其实。如初起或病程不长，全身情况尚好，当用温药以温散、温通之；久病正虚邪恋，其证多错杂，朱老认为：“久病多虚，久痛多瘀，久痛入络，久病及肾”。而寒湿、痰瘀、湿热互结，往往邪正混淆，胶着难解，不易速效。必须通盘考虑，不能头疼医头，脚痛医脚。朱师通过长期实践，明确指出：“对久治不愈者，非一般祛风、燥热、散寒、通络之品所能奏效，必须扶正培本，益肾壮督治其本，钻透剔邪，蠲痹通络治其标。临床上除选用草木之品养血补肾培本外，又借虫类血肉有情之品，搜风逐邪，散瘀涤痰，标本兼顾，奏效自著”。朱老50年代即创制益肾蠲痹丸，经临床30余年验证，对慢性风湿性关节炎、增生性脊柱炎之疗效达到97％以上。

颈椎病辨治

【病机治则】通补兼施治颈痹，益肾蠲痹诠其理顽痰深伏用峻药，重用半夏与南星平补阴血治颈痹，“加减六味汤”方灵【分型论治】风寒湿痹阻证痰瘀阻滞证肾督亏虚证【典型医案】案例一：肾虚血瘀证案例二：肾督亏虚、经脉痹阻证

时间：2016-06-17　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春据70年临床经验，将颈椎病分为三大常见证型，即肾督亏虚型、瘀血阻滞型和风寒湿阻型，予益肾蠲痹法为该病的治疗大法，“益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标”，标本兼治，相得益彰。所创制的益肾蠲痹丸，配合辨证方剂，临床疗效显著。 【病机治则】 通补兼施治颈痹，益肾蠲痹诠其理 “益肾蠲痹丸”是朱良春多年经验的结晶，是以温肾壮督、钻透逐邪、散瘀涤痰(地黄、当归、淫羊藿、肉苁蓉、鹿衔草、老鹳草、寻骨风、徐长卿)和血肉有情之品之虫类药(全蝎、蜈蚣、蜂房、炙乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕)配伍而成，功能益肾壮督、蠲痹通络，标本兼顾，攻补兼施。对颈椎病属神经根型，配合辨证方剂，阳虚者配“阳和汤”加减，阴虚者配“六味地黄汤”加减，疗效显著。现代研究证明，颈椎椎体及椎间盘(类似于筋骨)发生退行性变，颈椎长轴缩短，椎动脉长度相对增长，骨赘长期刺激，动脉相继发生慢性损伤，血管硬化，血栓形成，造成椎基底动脉供血不足。肝肾不足和衰老加外伤或风寒湿邪，则是该病发生和发展的原因。肾藏精，主骨，肝藏血，主筋，颈椎病的病损在筋和骨。督脉循行脊背，贯颈项巅顶。此病乃本虚标实之证，肝肾不足、肾督空虚是本虚，挛急疼痛、肝风络瘀、顽痰深伏为标实，且久病多虚，久病入络，以补为主，以通为用，确是该病治疗之关键。 顽痰深伏用峻药，重用半夏与南星 顽痰深伏或痰饮多年停伏中脘，逆之于上，乃有颈项或肩臂筋脉挛急痹痛，诸药不效之证，朱良春选用《济生方》之“导痰汤”合《备急千金要方》“指迷茯苓丸”加减，创“加味导痰汤”，重用生半夏及制南星等，配合“益肾蠲痹丸”标本同治。喻嘉言谓“江河洄薄之处，秽：浊从积，水道日隘，横流旁溢自所不免”。颈椎病症状繁杂，有非常法所能除者，应着眼寒湿痰饮久伏中脘，横流旁溢，逆之于上，重用南星、半夏，导痰而下，多收奇效。 平补阴血治颈痹，“加减六味汤”方灵 颈椎病之主要病机为肝肾虚损，气血不足，风寒湿夹痰瘀闭阻经络，气血运行受阻或不畅而成此疾，因此，对症见肝肾阴虚、气血不荣之颈椎病，拟补虚逐痹法，方选六味地黄汤加味，配合“益肾蠲痹丸”均收佳效。自拟“加减六味汤”，药用：生地黄、熟地黄各15克，山茱萸、怀山药、鸡血藤各20克，茯苓、牡牡丹皮、泽泻、党参、木瓜、生白芍、川石斛各15克，日1剂，水煎服。 “益肾蠲痹九”每次8克，一日2次，饭后服。肾藏精主骨，肝藏血主筋，颈椎病发于筋骨，缠绵难愈。加之本为肝肾阴虚之体，久病则肝肾阴虚更甚，阴虚者亦血虚，阴血均虚，不能荣养筋骨，加之湿热、痰浊、瘀结，即发为颈椎、肩、臂挛痛，眩晕、腰酸、耳鸣、少寐或失眠等证。生熟地黄、山茱萸、生白芍、鸡血藤、川石斛均是补虚逐痹之首选药，尤对肝肾阴虚证更加合拍，历代医家颇多论述，此证配合“益肾蠲痹丸”乃取动静结合、相反相成的配伍法则。朱良春用药开必少佐以合，合必少佐以开，此乃阴阳相须之道也。 【分型论治】 风寒湿痹阻证 治则：祛寒化湿、温经通络。方药：蠲痹汤合乌头汤加减。蠲痹汤加葛根30克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，灵磁石30克，五味子8克，桂枝10克，制川乌10克，凤凰衣7克，莪术7克。随症加减：关节疼痛游走，加钻地风20克，海风藤30克；痛剧加片姜黄15克，制南星20～30克，怯冷明显加制附片10克；头昏重肢体麻木，或酸重者，可加羌活10克，豨莶草30克。 痰瘀阻滞证 治则：益肾壮督、活血化瘀。方药：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30小泽泻30克，泽兰30克，制南星30克，当归10克，川芎10克，赤芍、白芍各15克。随症加减：瘀血阻络，疼痛明显，加蜈蚣、全蝎，或生水蛭；头昏乏力，手臂麻木明显，舌苔白厚腻者加炒白芥子15克、灵磁石30克、生半夏10克、生姜3片（先煎30分钟）；爪甲无华，肢体拘挛者，加熟地黄、枸杞子、生白芍增加至30克。 肾督亏虚证 治则：益肾壮督、蠲痹通络。方药：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，川桂枝10克，葛根30克，熟地黄20克，鹿角片15克，川续断20克，怀牛膝15克。随症加减：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，合左归丸加减；面色苍白，心悸气短，倦怠乏力，合归脾丸加减；二便失控者加益智仁、杜仲、制附片；腰膝无力，步履蹒跚者，加鹿角胶、肉苁蓉、生白术、蕲蛇粉。 【典型医案】 案例一：肾虚血瘀证 刘某，女，58岁，农民。初诊：2014年3月14日。颈背疼痛2个月，伴右上肢麻木，上举欠利，颈项转侧不利，纳可，二便自调，寐差，舌质衬紫，苔薄淡黄，脉弦。 x线片示颈椎增生退变，cT示颈椎间盘突出，此为肾虚血瘀型骨痹，治宜益肾壮督、活血化瘀。处方：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，泽泻30克，泽兰30克，稀莶草30克，当归to克，川芎10克，水蛭8克，灵磁石30克，凤凰衣8克。 14剂，每日l剂，水煎服。另予浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次；蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。二诊：药后颈背疼痛减轻，手麻减而未已，头颈转动已利，夜寐转安，舌紫气苔薄白，脉弦，效不更方。上方继服14剂。中成药同上。三诊：诸症消失，予中成药巩固，浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次；蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。巩固3个月，随访未发。按：颈椎病症状复杂易误诊，临床中很多的颈椎病患者不知道自己是颈椎病，甚至还有不少患者出现了颈椎病的症状之后，被误诊为其他的疾病。例如，冠心病、心绞痛、胃肠功能紊乱、高血压、更年期综合征、癔病、牙痛、慢性咽炎等。长期治疗不能缓解，这时候必须警惕检查颈椎，往往可发现颈椎疾患。使用朱良春益肾蠲痹法治疗，临床效果显著。方以蠲痹汤加葛根、黄芪益气升阳、通督解肌，补骨脂、骨碎补益肾壮骨，促进骨质代谢与修复，稀莶草、当归、川芎、水蛭、泽泻、泽兰等化瘀祛湿通络，灵磁石潜阳安神，佐以凤凰衣消痰结、修复骨质损害，经治近4个月，诸症悉除，收效颇佳。案例中生水蛭，性咸苦、平、有毒，入肝、膀胱经。功效：逐恶血、瘀血，破瘕瘕积聚，跌仆损伤。内服：煎剂用4～8克。临床凡瘀血征象明显，而体气不太亏虚者，应侧重活血化瘀，对瘀血阻滞型颈椎病选用此药配伍蠲痹汤，屡屡起效。稀莶草，味苦性寒，入肝、肾二经，能祛风湿、平肝阳、强筋骨，朱良春对此药应用多有发挥。重用至30—50克配合姜黄，能消肿止痛、活血通络，治疗上肢麻木效果甚佳。 案例二：肾督亏虚、经脉痹阻证 殷某，男，51岁，江苏南通人。入初诊：2014年7月20日。双下肢乏力、行走不稳1年余。患者2013年5月无明显诱因下出现双下肢乏力，行走欲仆，如踏棉花，伴言语蹇涩，持物受限，颈项稍有不适，同年7月31日至南通大学附属医院查头颅CT提示小脑萎缩，双下肢肌电图正常。考虑患者脑萎缩，予“复方吡拉西坦脑蛋白水解片、甲钴胺”等治疗，患者症状改善不明显，症状迁延。 2014年5月至二炮总医院查颈椎MR，患者自诉无异常(未带MR片及报告)，予针灸、理疗治疗，病情无明显好转，渐致行走困难，生活不能自理。入院时患者双下肢乏力，行走缓慢不稳，吐字不清，持物欠灵活，颈项稍感不适，偶有双手麻木，纳可，寐安，小便调，大便3日1行，质十。舌质红紫，苔薄黄，脉细小弦。查体：颈椎生理曲度变直，c3-7，压痛(+)，双侧臂丛神经牵拉试验(+)，双直腿抬高试验(-)，双“4”字征(-)，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，指鼻试验(-)，闭目难立征(+)。考虑到该患者已行营养神经、改善脑循环治疗无效，不能排除颈椎病(脊髓型)的可能，立即给予患者针灸、中药熏蒸治疗，患者经针灸科行腹针及中药颈部熏蒸治疗后行走较治疗前改善，后患者家属将颈椎MR带至医院证实确为颈椎间盘突出，脊髓受压。四诊合参，该病当属中医学“骨痹”、“项筋急”范畴，证属肾督亏虚，经脉痹阻。病位在肾、在骨，病性属本虚标实。肾督亏虚为本，经脉痹阻为标。治疗以益肾壮督、蠲痹通络为大法。入院诊断：骨痹(肾督亏虚经脉痹阻)西医诊断：颈椎病(脊髓型)，2型糖尿病。处方：蠲痹汤(去甘草)加葛根20克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，炮山甲4克(研粉，分吞)，生水蛭8克，篇蓄30克，鬼箭羽50克，凤凰衣7克，莪术7克。水煎3服，餐前30分钟服，配合针灸及中药熏蒸。二诊(2014年7月31日)：患者双下肢乏力明显改善，行走转稳，言语清晰，对答如流，时有汗出，颈项偶有不舒，纳寐尚可，二便自调，舌质红衬紫，苔薄黄，脉细小弦。查体：颈椎生理曲度变直，C3_，压痛( )，双侧臂丛神经牵拉试验(+)，双直腿抬高试验(—)，双“4”字征(—)，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，指鼻试验(一)，闭目难立征(+)。患者病症稳定，守上方加煅龙牡各30克、熟地黄30克、制黄精20克。带药出院。三诊(2014年9月7日)：患者因劳累后症情反复再次收入院，下肢酸重乏力，不耐行走，食纳一般，夜寐尚安，舌质红衬紫，苔薄黄，脉细小弦。治疗守益肾壮督、蠲痹通络大法，处方：蠲痹汤(去甘草)加葛根20克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，炮山甲4克(研粉，分吞)，生水蛭8克，篇蓄30克，鬼箭羽50克，凤凰衣7克，莪术7克，煅龙骨、牡蛎各30克，浮小麦30克，徐长卿15克，生白术45克，制黄精22克，熟地黄22克，山茱萸22克。 1日3次，餐前30分钟服。四诊(2014年12月14日)：患者病症逐渐稳定，下肢行走基本正常，自汗、盗汗已消失，夜尿2～3次，纳可。查体：C3-7压痛(-)，双侧臂丛神经牵拉试验(-)，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，指鼻试验(-)，闭目难立征(-)。患者11月30日复查颈腰MRI提示：颈椎退变，颈3／45／66／7椎间盘膨出，腰椎退行性变，腰3／44／5腰5／骶l椎间盘膨出，伴腰3／44／5椎间盘突出。患者症状改善，继续守方治疗，并服浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次，蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。随访至今，患者症状未再复发，活动自如，已可正常参加工作。按：本案患者诊断颈椎病(脊髓型)，其临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬、无力、颤抖、行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部出汗异常等交感神经症状。此病易误诊，由于患者肢体活动障碍，临床上易误诊为脑梗死、脑萎缩等神经内科疾病，临床宜多观察、分析，注意鉴别，脊髓型颈椎病西医多采取手术治疗，部分患者术后压迫症状解除，但手术造成的神经损伤及术后复发率高仍是目前的难题。此病中医可归属“骨痹”“颤证”“喑痱”等，如《内经》所述：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”古代与现代大多数医家均认为该病与肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪侵袭、痰瘀凝滞有关，属本虚标实之证。临床辨证以肝肾亏虚为主，病程迁延，治疗颇为棘手，预后欠佳。朱良春认为该病当以肾督亏虚为本，痰瘀痹阻为标。治疗上应以补益肝肾为主，兼以活血化瘀、化痰除湿、舒筋通络等法，以达到攻补兼施、标本兼治的作用。而益肾壮督一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气，故而选以蠲痹汤加熟地黄、制黄精、骨碎补、补骨脂、山萸肉、鹿角片、仙灵脾等益肾壮督；生水蛭、炮山甲化瘀通络，软坚散结，治疗有形之邪。其中鬼箭羽、篇蓄清热化瘀，尤其能利下焦湿热，为朱良春治疗糖尿病经验要药，全方标本兼顾，故而取效明显。

益肾健脾、软坚散结法辨治胸痹

【验案举隅】

时间：2016-06-16　来源：中国中医药报作者：张宁张军平

阮士怡 •阮士怡认为，胸痹属本虚标实之证，脾肾虚损为本，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰凝为标。基于此，结合“坚者削之”“结者散之”理论，创胸痹治疗大法“益肾健脾，软坚散结”，通过多年临床实践及实验研究证实该法对胸痹疗效甚佳。胸痹指因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻、心失血养所致，以胸闷及发作性胸痛为主要表现的内脏痹病类疾病，等同于西医学“冠心病”。阮士怡教授致力于中西医结合防治心血管疾病的临床及科研工作，在辨治冠心病方面疗效尤为显著，现就阮士怡教授基于益肾健脾、软坚散结法辨治胸痹的经验整理如下，以飨同道。病机：本虚标实，痰瘀互结《金匮要略》云：“……阳微阴弦，即胸痹而痛者，所以然者，责其极虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”纵观古今文献，诸多医家对胸痹病因病机多有论述，然其病因根本归结于气血阴阳俱虚，气滞、寒凝、痰浊、血瘀、热邪、毒邪等；病机为本虚标实，即脾肾虚损，痰瘀互结。肾中寄元阳，肾阳为人体一身阳气之本，而心阳本于肾阳。肾阳不足则无以温煦心阳，胸阳失运乃致气滞，气滞行血无力，血行不畅，则现血瘀。脾主运化，脾虚则运化失司，气血化生乏源，血不养心，痰浊上蒙，宗气不振；脾肾功能低下，导致机体代谢失常，升降出入不利，代谢产物蓄积体内而生痰；痰浊痹阻胸阳，阻滞脉络，气血失运，久则瘀滞，痰瘀互结致心脉瘀阻。故气滞、血瘀、痰浊内结，使心之脉络不通，发为胸痹。因此，胸痹属本虚标实，痰瘀互结；脾肾之虚为本，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰凝为标。治法：益肾健脾，软坚散结根据《素问·至真要大论》中所述“坚者削之”“结者散之”理论，阮士怡教授创胸痹治疗大法“益肾健脾、软坚散结”，并通过多年临床实践及实验研究证实该治法对胸痹疗效甚佳。益肾健脾、软坚散结法具有下述特点：（1）降低实验性高脂血症动物模型血浆胆固醇，同时相对提高高密度脂蛋白胆固醇；（2）抑制血小板聚集；（3）改善微循环障碍；（4）消减实验性动物模型主动脉脂质斑块；（5）促进大、中动脉平滑肌细胞增殖，提高细胞代谢，降低过氧化脂质沉积。阮士怡教授认为，冠心病发病与动脉粥样硬化关系密切，若能推迟动脉粥样硬化的发生发展，便可防治冠心病，符合“治病求本”的治疗原则。动脉粥样硬化主要是动脉内膜发生病变，病理因素为气滞、血瘀、痰浊。胸痹多发于中老年人，因其机体逐渐走向衰老，“五脏皆虚”，且五脏中“先天之本在肾” “后天之本在脾”，脾肾二脏最为关键，故以益肾健脾为主要法则。阮士怡教授在多年临床研究中发现，许多动脉粥样硬化患者具有典型肾精亏虚的临床表现，经用益肾健脾药治疗后，临床症状及某些生化指标如肺功能、免疫功能等均有所好转。脾肾虚衰，津液输布无权，久聚成痰；水谷精微运化无力，气血失养，日久瘀滞，痰瘀互结，故以软坚散结以治标。益肾健脾、软坚散结二者相须为用，扶正祛邪，保护血管内皮及抗损伤，同时缓解血管生理及病理性退化。常用益肾药有桑寄生、杜仲、枸杞子、制何首乌、淫羊藿、女贞子等；健脾药有党参、茯苓、白术、甘草等；软坚散结药有绞股蓝、炙鳖甲、海藻、当归、丹参、白芍、夏枯草等。 【验案举隅】 患者，女，70岁，2013年10月31日初诊。患者2010年9月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），右冠状动脉置入支架2枚。现症：活动后气短，伴喘息，时有心前区疼痛，自服硝酸甘油可缓解，神疲乏力，口干口苦，胃胀，腹胀满，四肢逆冷，畏寒，偶痉挛。纳差，夜寐易醒，服艾司唑仑（舒乐安定）每日2毫克辅助睡眠，小便调，大便困难，舌暗紫苔薄白，脉沉细。平素服药：苯磺酸氨氯地平片每日5毫克；富马酸比索洛尔片每日2.5毫克；阿司匹林肠溶片每日0.1毫克；单硝酸异山梨酯缓释片（索尼特）每日60毫克。平素血压控制在130~140/80~90mmHg。西医诊断：冠心病PCI术后。中医诊断：胸痹；证属气虚血瘀。治以益肾健脾、滋阴理气。处方：党参15克，麦冬10克，知母15克，白芍20克，淫羊藿15克，肉苁蓉15克，丹参20克，制何首乌20克，川芎10克，木香10克，番泻叶3克，火麻仁15克，合欢花10克，砂仁6克，7剂，每日1剂，水煎服。二诊（2013年11月7日）：口苦、乏力症减，口干，活动后胸闷气喘，腹胀满，畏寒。纳可，寐安，夜尿频，大便无力，便后不爽。舌暗淡苔白润，脉沉细。初诊方去党参、麦冬、白芍、淫羊藿、肉苁蓉、川芎、木香、番泻叶、合欢花、砂仁，易火麻仁为20克，加绞股蓝10克，炙鳖甲(先煎)30克，当归10克，女贞子20克，远志10克，石菖蒲10克，7剂，每日l剂，水煎服。三诊（2013年11月14日)：胸闷憋气症减，喘息时感背部疼痛，食后胃脘胀满。纳差，夜寐多梦，夜尿频，大便无力。舌暗苔白腻，脉沉细数。二诊方去绞股蓝、远志、石菖蒲，易火麻仁为10克，加瓜蒌30克，麦冬10克，赤芍15克，板蓝根10克，泽泻30克，炙甘草6克，7剂，每日1剂，水煎服。四诊（2013年11月21日）：背部疼痛症减，活动后喘息，心前区满闷不舒，食后胃脘胀满，偶感胃痛。纳可，夜寐多梦，夜尿频，大便调。舌暗苔白腻，脉沉。三诊方去麦冬、赤芍、板蓝根、女贞子，加天冬10克，荷叶15克，绞股蓝10克，葶苈子10克，吴茱萸5克，枳壳10克，酸枣仁30克。 7剂，每日1剂，水煎服。五诊（2013年12月19日）：诸症均减，偶感胸闷憋气。纳可，寐安。舌红苔薄白，脉沉。四诊方去天冬、荷叶、炙鳖甲、知母、葶苈子、泽泻、枳壳、火麻仁，加桑寄生15克，续断15克，黄连15克，焦三仙各10克。继续服用7剂巩固治疗，随访2个月，病情再未发作。按：本案为PCI术后，患者年事已高，久病伤正，脾肾虚衰，水液运化失司，内聚生痰，痹阻心脉，困阻清阳；心气亏虚兼之肾不纳气，气为血之帅，气虚则血运无权，无以濡养脏腑九窍、四肢百骸，瘀阻脉络，痰瘀互结而成胸痹。一诊方中党参、麦冬、知母益气养阴；白芍养血活血；淫羊藿、肉苁蓉、制何首乌温补肾阳；川芎、合欢花行气活络止痛；木香、砂仁理气健脾，助番泻叶、火麻仁利水通便；结合舌脉症状，患者痰瘀之邪较盛，中焦气机壅滞，加之老年肾气不足，脾失健运，腑气不通，则见口干口苦、胃胀满，故用健运脾气、温补肾阳之品；全方温而不燥，寒热平调，共奏益肾健脾、滋阴理气之功。二诊阳气不振则发为胸闷憋气，绞股蓝益气健脾、清热解毒，炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；当归助火麻仁活血通便；石菖蒲、远志合用理气解郁，宁心安神；女贞子滋阴补肾温脾，阴阳双补。三诊阳气复生，热象毕现，遂减补肾温阳之药，续加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，亦芍清热凉血，板蓝根清心胸之热，泽泻利水渗湿；炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心。四诊以枳壳、吴茱萸行滞消胀、理气止痛；重用酸枣仁以宁心安神。五诊前症均好转，故以桑寄生、续断滋补肝肾，黄连清心火，焦三仙顾护理脾胃，寓意“先安未受邪之地”。

针药并用疏通补调

【疏、通、补、调的含义】【疏、通、补、调的应用】

时间：2016-06-06　来源：中国中医药报作者：陆健张卫华 •从“疏、通、补、调”出发，郭诚杰认为乳腺病的病机以气血痰湿火瘀阻为多，在以调肝为先的基础上，配合脏腑辨证和气血辨证处方用药、选穴，或疏肝理气，或化瘀散结，或祛痰清热，或健脾利湿，通经活络。 •对于内伤杂病者，郭诚杰在辨证基础上，以“疏、调”为先，先以方药疏调肝气，人体气机枢纽之肝气调顺，则其他脏腑气机的升降出入才可有序进行。对内伤杂病，不论病症归属何经，常配以肝经原穴太冲和募穴期门，以理肝气、平肝风、调肝血。郭诚杰教授为陕西省名老中医、针灸大师，从医数载，以乳腺增生病、周围性面瘫等病的针灸或针药结合治疗见长。先生在学术上硕果累累，经过数十年的潜心钻研，秉承中医“实者泻之，虚者补之”原则，形成了“疏、通、补、调”的学术思想。中医认为，所有疾病不外虚实两端，实有外感六淫之邪及内伤气血痰火湿食，虚为素体虚弱或久病阴阳气血津液所伤。其总的治病原则为“实则泻之，虚则补之”。郭诚杰教授博览古代诸家医籍，广阅现代针灸医书期刊，结合自己多年临床经验积淀，反复思考、总结提炼，提出了“疏、通、补、调”学术思想，这一思想是对中医治病原则的具体深化，其本质“疏”与“通”针对实证而设，而“补”仅对虚证而立，“调”则是对机体失衡的病理状态的调整，使阴阳平衡，精神顺治，疾病恢复，身体康健。 【疏、通、补、调的含义】 疏即疏散、疏导之意，其有两层含义：一指疏散外邪，对外感六淫实邪为病者，治宜疏散，即采用疏散外邪之法为主治疗，具体为或宣发疏散风寒，或疏解风热之邪，或清热化湿除燥，使外感邪气尽退则病安。二指疏导、舒畅之意，疾病或因情志失调、起居不节等不内外因所致之内伤实证者，或为气血痰火湿食等有形之邪停聚脏腑经络者，皆应疏调气机。郭诚杰教授认为人体气机关键在于“以肝为枢”，若“以肝为枢”气机障碍，必致阴阳气血紊乱而见脏腑、经络之病。针对人体气机这一特点，以“疏肝”为核心，疏肝气，补肝血，柔肝阴，恢复肝的阴阳平衡及其他脏腑的功能，病去体安。通指畅通脏腑、经脉，或化瘀逐湿祛（积）食等直去脏腑经脉中的有形无形之实邪，使因实邪堵塞经脉而致不通之邪尽去，经脉通畅，气血流畅，脏腑组织器官得以营养而功能正常，其方法是运用针灸之法在局部、远端或应用中药之法行气活血，促通局部经络气血的运行。补即补益不足。对于素体虚弱，或因病致虚，或年老体弱者，则以“补”为要，或益气养血，或补益肝肾，扶助正气，改善功能。其方法或针，或灸，或药，正复则安。调即调理。临床上对于诸多虚实证不很明显、虚实错杂或脏腑功能紊乱初起者，郭诚杰教授主张以针灸、药物调和、调理，调经脉，调气血，调上下，调内外，调情志，调饮食起居等，以平和为期而纠正紊乱的脏腑、经脉与气血，逆转病情向愈。 【疏、通、补、调的应用】 以肝为枢论治乳腺病郭诚杰教授以针或药或针药并用治疗乳腺病见长，他在中医脏腑经络理论的指导下，经过几十年的临床实践积累，继承和发扬张仲景调肝以治四脏的学术思想，创新地提出了“以肝为枢”，以通气血、补肝肾、调冲任，治疗乳腺病的学术思想。肝脏是人体生理病理的核心、枢纽，肝藏血、主疏泄正常，则五脏运转如常，人体气血运行通畅，四肢百骸经络九窍得养，行动灵敏。《素问·调经论篇》及《灵枢·本神篇》都指出：“肝藏血”。肝脏具有根据人体活动需要调节外周血量和血凝状态的功能。金元四大家朱丹溪《格致余论》云：“司疏泄者，肝也。”肝具有调畅气机，调节情志的作用。脏腑气机的升降出入顺畅有赖肝气条达，肺之宣发肃降、脾之运化水谷精微、胃的受纳、胆汁的排泌等均有赖肝对气机的调节。因此，肝是脏腑气机的枢纽，肝脏一方面通过调节气机调节其他脏腑功能，另一方面，通过十二经脉的接续和气血循行来加强脏腑间的联系和影响。唐容川《血证论》指出：“木之性主于疏泄。”肝脏调节气血，调节情志，肝气条达则心情舒畅，否则郁郁寡欢、情志压抑；或肝疏泄太过，上逆而躁怒。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问·六节脏象论》：“肝者……其充在筋。”又《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”阐明了肝以藏血濡养筋膜；肝血亏虚则筋膜失养，致肢体拘急不利。冲任二脉起于胞中，为十二经脉之海。肝主藏血，通过对经脉气血的调节起到调节冲任的作用。乳腺病治疗强调“以肝为枢”。以肝为枢即“疏”，调理肝经经气为先。对于实邪阻滞经络者，还同时以“通”法行气活血化瘀相合，消散乳内气结、气郁、血瘀、痰凝（或兼湿）；对于肝肾阴虚或气血虚弱型的患者，则“补”益肝肾，调理冲任，或健脾益气养血为主；肝主情志，疏畅气机，故乳腺病的患者也常见情志异常，或抑郁，或暴怒。所以在对乳腺病“疏、通、补”时，调节情志和调顺脏腑经脉也十分重要。郭诚杰教授认为，足厥阴经经脉布于胸胁，乳头色青属肝，若肝气不舒，胸胁经脉郁阻不通，气机不畅致气滞血瘀而见乳腺疾病。乳房部位为足阳明经脉所过，阳明乃多血多气之经，乳房又是妇人气血流注之处，若肝气受阻，又可横克脾土，导致脾胃气机失其升降，致水湿不化而痰湿内生，气血痰湿互结乳络，形成乳腺疾病。明代医家余听鸿所云：“若治乳从一‘气’字着笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通，气为血之帅，阴生阳长，气旺流通，血亦随之而生，自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”同时，“女子以血为用”，肝主藏血调冲任，故无论从血、从气，肝皆为枢，都需从调肝而起。从“疏、通、补、调”出发，郭诚杰教授认为乳腺病的病机以气血痰湿火瘀阻为多，治疗在以调肝为先的基础上，配合脏腑辨证和气血辨证处方用药、选穴，或疏肝理气，或化瘀散结，或祛痰清热，或健脾利湿，通经活络。一方面可辅助补气、益气、降气等理气调气而通经络，助肝调气血通经脉；另一方面，辅助以促进脾胃功能的穴位或中药，以使气血有所生，湿痰有所化，则自然达到邪（瘀血痰湿）祛脉通、痛止、癖消的效果。临床选穴以舒肝健脾，畅阳明之气为主，并随证加减而补泻之。甲组穴：屋翳、合谷、乳根（期门），均双侧。乙组穴：肩井、天宗、肝俞，均双侧。两组穴位交替使用。对于气血虚弱者，方剂以《医宗金鉴》圣愈汤方加减，常伴情志抑郁忧思者以《太平惠民和剂局方》之逍遥散加减或归脾汤最为常用，易怒者辅以柴胡疏肝散加减。调肝为先辨治杂病在“肝脏为人体脏腑气血枢纽”的认识指导下，本着辨证论治、脏腑相关的思想，郭诚杰教授临床治疗杂病也强调“调肝为先”，结合脏腑辨证和气血辨治，论治杂病。诚如《血证论》云：“三焦之源，上连肝胆之气。”清·周学海也在其《读医随笔》指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。 ……医者善于调肝，乃善治百病。”对于内伤杂病者，郭诚杰教授强调在辨证基础上，以“疏、调”为先，先以方药疏调肝气，人体气机枢纽之肝气调顺，则其他脏腑气机的升降出入才可有序进行。而“气、血、痰、火、湿、食”等阻滞经脉的有形之邪，形成皆与脏腑气机紊乱有关。所以，郭诚杰教授治疗内伤杂病，不论病症归属何经，常配以肝经原穴太冲和募穴期门，以理肝气、平肝风、调肝血。如临床上治疗产后癃闭，小便不利，郭诚杰教授常以肩井、期门、委阳为主穴，还可配以肝俞。对于痰瘀实邪弊阻经脉者，在“疏、调”基础上，和以“通”法，即加祛痰化瘀行血之穴位或方药，以达其效。如针刺治疗瘀血阻络之肝硬化患者，以肝俞、膈腧（血会）、血海（调一切血证之要穴）和足三里为主穴活血化瘀，理气散结，配以蠡沟等穴。肝肾阴虚者则以补益肝肾之阴为主，以左归丸合六味地黄丸加减。畅通经脉、疏散风邪论治面瘫周围性面瘫是指茎乳孔以内发生的非化脓性炎症而引起的周围性面神经麻痹。中医称之为“面瘫”“口僻”，俗称“吊线风”“歪嘴风”等。虽病因目前尚不完全明了，郭诚杰教授却认为，其病机核心以各种因素导致的局部经络气血不通为特征。故主张面瘫的治疗，初期“以通为先” 是其关键，以取面部局部穴为主来实现。在此基础上，再辅助以“疏”法，即疏散风寒或风热之邪。对于年高体弱或久病脉络空虚难以恢复者，则强调补益气血而通养经脉。临床上，郭诚杰教授取穴以手足三阳经在面部的局部穴位为主，如地仓、颊车、阳白、攒竹、迎香等穴，配以远端的合谷、太冲等穴。再根据邪气性质如为风寒侵袭，则加刺尺泽、列缺，风热者加刺风池、曲池等穴。针刺手法操作上特别强调运用透刺之法。风寒常配合艾灸、面部按摩等方法调理局部经气；风热者可加刺昆仑、外关，或点刺少商出血，也可加用清热败火之药。后遗症及外伤性面瘫除针刺上穴外，可配合注射神经生长因子。年高体弱久病脉络空虚者，则以补益气血为先，在局部取穴的基础上，取远端足三里穴、脾俞、胃俞，以健脾胃，益气血；同时电针脉冲用疏密波以振奋推动气血，并配以扶正祛风之方药等。郭诚杰教授除针刺外，还酌情加活血通络之药，如川芎、白芷等通行局部经脉，此乃为其学术思想“通”的具体体现。

风湿干燥综合征辨治

【病机治则】统合内外燥病因观，独尊“燥甚化毒”说强调中西结合，协同增强疗效顾护阴液之根本，治本尤重脾肾燮理阴阳重培本，虫草搜剔治顽疾【分型论治】阴虚津亏证气阴两虚证阴虚热毒证阴虚血瘀证【典型医案】

时间：2016-05-30　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春先生诊治干燥综合征，推崇近代中医大家冉雪峰“燥甚化毒”之说，认为此病之燥，虽有燥证之象，又非外感燥邪或某种因素直接所致，实乃燥邪日盛，蕴久成毒，煎灼阴津，伤及肺、胃、脾、肝、肾等脏腑，伤津伤血，乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温，故口眼、皮肤黏膜干燥，甚者并发关节或肌肉疼痛。 •动物药属血肉有情之品，非一般植物药所能比拟，而鲜动物药除了保持药物的天然特性外，“生者尤良”，更具有独特的功效。金龙胶囊具有补肾培元、解毒消肿、活血化瘀之功，可增强和调节细胞免疫和体液免疫功能。 【病机治则】 统合内外燥病因观，独尊“燥甚化毒”说 燥者，有外燥、内燥两种。多数医家认为干燥综合征以内燥为多。《内经》有云：“燥胜则干。”后人刘河间在《素问玄机原病式》中指出：“诸涩枯涸，干燥皴揭，皆属于燥。”人身素体之阴液不足，或久病劳伤、术后、产后，阴精受损加之年高体弱或失治误治等，均可导致津伤液燥，诸窍失却濡养，而生内燥，阴虚液亏，精血不足，清窍失于濡润，病久瘀血阻络血脉不通，累及皮肤黏膜、肌肉关节，深至脏腑而成干燥综合征。然燥邪之致病最有季节性，秋分以后，燥金主事，人经夏月炎蒸，液为汗耗，脏腑枯涸，致使水竭津枯，易于感燥，或岁运正当燥金司天，亦易感邪，此也见外燥。朱良春先生诊治干燥综合征，推崇近代中医大家冉雪峰“燥甚化毒”之说，认为此病之燥，虽有燥证之象，又非外感燥邪或某种因素直接所致，实乃燥邪日盛，蕴久成毒，煎灼阴津，伤及肺、胃、脾、肝、肾等脏腑，伤津伤血，乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温，故口眼、皮肤黏膜干燥，甚者并发关节或肌肉疼痛。 强调中西结合，协同增强疗效 目前，西医治疗干燥综合征主要是对症治疗，缓解患者症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期。如眼干予人工泪液滴眼；有重要脏器损害者，应用糖皮质激素、氨甲蝶呤、环磷酰胺、羟氯喹等积极控制病情。西医西药的即刻疗效和短期疗效的优势是明显的，是中医中药所不及的，但是西药也有不少不良反应，如长期应用糖皮质激素出现骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发和加重感染等；应用羟氯喹出现血细胞减少、皮肤反应、眼反应等。当减量和停药以后，常常会发生病情波动反跳，再次使用时，由于耐药性而疗效降低。而中医中药起效比较缓慢，但其优势是能长期服药，远期疗效好，不良反应没有或很少。怎么样将中西药两者的优势结合起来，从而更有效地运用于治疗干燥综合征呢？这是我们临床需要长期探索的一个课题。早在1962年，朱良春先生就提出了中医辨证要与西医辨病相结合的主张，认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械地两者相加，而应是有机的结合，从整体出发，方能重新建立起机体“阴阳平衡”状态。中西医结合，不是单纯地中药加西药，而是相互配合，优势互补：相互配合。如眼干症状明显者，短时予人工泪液滴眼可以迅速缓解病情，而远期疗效则予中药治疗。减除西药的毒副作用。如在用西药治疗期间出现肝功能损伤、肾功能损伤、血细胞减少等，加用中医药治疗后，能较快地减除上述毒副作用。协助西药减停，防治西药减停后病情反跳。持续用中医药治疗一段时间后，能协助激素、免疫抑制剂等西药的减停，甚至可以逐渐停用西药而保持病情稳定。当然，如何减停西药，何时减停，需因人因症而宜，不可贸然停药，以免病情反复或加重。 顾护阴液之根本，治本尤重脾肾 肾为先天之本，肾阴又为一身阴液之根本，肾藏精，肝藏血，精血同源，精血相互转化，故滋养肝肾之阴、补益精血乃治其根本之法。肾阴渐复，则肺胃脾之阴亦亢。朱良春喜用大剂量生地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子等滋养肝肾之品，虚热盛者，则再酌加知母、玄参、白薇清热润燥。在滋补津液的同时，不忘兼顾气血，常加生黄芪、当归、鸡血藤等，使气血充足则津液自承。脾胃乃后天气血津液生化之源，故甘淡实脾阴、甘寒养胃阴即成为治燥痹的又一条思路。干燥综合征不同于一般的内燥证和顽痹证，亦非实火亢炽，治疗中所见之阴虚诸象，也与一般阴虚证不同，如以滋阴补液之常法治疗，恐颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸，而津血之枯，又关于脾阴，朱良春先生喜用沙参、山药等既补脾气，又补脾阴之品，且能养阴润肺、生津止渴。同时还常大剂量使用石斛，取其既可清热生津、滋养胃阴，又具治痹止痛之功，考虑干燥综合征患者常伴有关节疼痛，此处用其可谓相得益彰。如见口苦口秽、大便干结，伴有肠胃湿热明显，方中还常用蒲公英，该药甘苦，性寒，能化热毒，擅消痈散结、排脓治痢。前辈医家对其能治疗胃脘热痛早有认识，“蒲公英能清胃消瘀止痛”，用于干燥综合征之脾胃阴伤、燥毒内生之型，可起到甘寒解毒养胃阴之功效。在“淡养脾阴”中除注意补脾阴、养胃津外，还注重调畅中机。脾胃气机通达，运化功能正常，则津液自然生化充足，故常加用麦芽、玉蝴蝶、决明子、瓜蒌等行中气、通腑气之品，以促气机通调。 燮理阴阳重培本，虫草搜剔治顽疾 临床上类风湿关节炎与干燥综合征并发者(或继发)，或禀赋阳虚气弱，或病程迁延日久，阴液亏虚，阴损及阳。可见阳虚津凝，经络痹阻病症。临床以口咽干燥，体倦神疲，畏寒怯冷，关节肿痛不温，舌体胖大，舌质淡嫩，苔薄，脉细无力。所谓“孤阴不生，独阳不长”，“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。人体脏腑百骸生化之源，皆有赖于肾中真阴(水)、真阳(火)两者的对立统一。干燥综合征固然以阴津亏虚、燥热内生为主，用药多甘寒凉润，仍需遵“善补阴者，必于阳中求阴”之理，取“阳生阴长”之妙。治宜益肾培本，燮理阴阳。常用生熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、仙茅、仙灵脾、甘枸杞子、鸡血藤等。久病多虚多瘀，病久邪气入络，由气及血，气虚致血脉运行不畅而致血瘀。燥热伤阴，炼液为痰，津血暗耗，血行涩滞不畅而致痰瘀，其中脉络瘀阻是燥痹的重要病机。故干燥综合征患者多伴有关节疼痛症状，治宜养阴润燥、祛瘀化痰、蠲痹通络。常用当归、赤芍、鸡血藤、麦冬、天花粉、桃仁、红花、生水蛭、炮山甲、地鳖虫、威灵仙、穿山龙等养阴润燥、活血通络止痛之品。 【分型论治】 阴虚津亏证 治则：滋养阴液，生津润燥。方药：蠲痹汤合六味地黄丸加减。沙参，麦冬，五味子，女贞子，墨旱莲，生地，山茱萸，枸杞子，生黄芪，知母，白薇，甘草。 气阴两虚证 治则：益气养阴，生津润燥。方药：蠲痹汤合当归补血汤合沙参麦冬汤加减。生黄芪，沙参，麦冬，淮山药，茯苓，炒白术，砂仁，石斛，玉蝴蝶，甘草。 阴虚热毒证 治则：清热解毒，润燥护阴。方药：蠲痹汤合养阴清肺汤加减。生地，沙参，麦冬，珠儿参、元参，玉竹，桔梗，赤芍，寒水石，白花蛇舌草，黄芩，金银花，甘草。 阴虚血瘀证 治则：活血通络，滋阴润燥。方药：蠲痹汤合沙参麦冬汤合四物汤加减。丹参，川芎，生地，三七，益母草，赤芍，鸡血藤，牛膝，沙参，麦冬，甘草。 【典型医案】 范某，女，41岁。初诊：1998年10月24日。 1997年6月13日，无明显诱因而出现四肢乏力、伴膝关节疼痛，继之出现呼吸困难，并逐渐加重，行气管切开，人工呼吸，经查血钾：2mmol／L，补钾6~10g／d后恢复自主呼吸，停钾后则又出现呼吸困难，于7月14日转至某三甲医院内分泌科，经检查C02CP下降，IgG：2130mg％、TA：5.723mmol／L，NH4+：22.698mmol／L，诊断为肾小管酸中毒(继发性)，抗SSA(+)，ANA(+)，RF(+)，血浆蛋白电泳升高，泪腺唾液分泌功能下降，同位素腮腺显示：腮腺功能明显异常；唇腺活检病理符合干燥综合征；尿可滴定酸测定：肾小球性酸中毒。肾活检病理提示：慢性肾小管间质病变。经肾病科和内分泌科诊断：干燥综合征，低钾原因不明。医院给予复方环磷酰胺2片每日2次，保肾康4片每日2次，氯化钾1克每日3次，治疗1年余。 1998年10月24日：刻下口干、眼干、阴道干燥、两膝酸痛。检查：CRP：36.2mg／L，IgG：19.8g／L，IgM：3.02g／L，CIC(+)，ANA(+)，ESR：34mm／h，ENA系列：ENA总抗体阳性，抗SSA(+)，抗SSB(+)，尿常规：蛋白(+)，血钾：3.08mmol／L。苔薄白燥，脉细，此乃肝肾阴虚，经脉痹阻，予以养阴活血，徐图效机。处方：甘枸杞子15克，制黄精15克，金刚骨40克，六月雪30克，扦扦活30克，川石斛10克，乌梅10克，生黄芪30克，淫羊藿15克，生地黄20克，桃仁10克，红花10克，玄参15克，知母10克，甘草6克，20剂，每日1剂，水煎服。 1998年11月14日：药后症情平平，两膝关节冷痛，口干欲饮，目涩，阴道干燥，纳呆，苔薄白、中有裂纹，脉细，此非矢不中的，乃力不及鹄，续予原方出入。上方加炒黄柏10克，女贞子15克，生地黄改30克，30剂，每日1剂煎服。 1998年12月17日：药后两膝关节酸痛，阴道干燥减轻，但仍感口干，目涩，苔薄白，燥，质淡紫，脉细。守原法损益之。 ①上方30剂，每日一剂；②金龙胶囊6瓶，2粒／次，每日3次(患者环磷酰胺用完，但不愿继续服用，故改用金龙胶囊代替)。 1999年1月30日：自加服金龙胶囊后，阴道干燥消失，唯口干，目涩减而未已，苔薄白，质淡紫，脉细。复查CRP：4.7mg／L，IgG：17.2g/L，CIC阴性，ANA阴性，抗SSA阴性，抗SSB阴性，血钾：2.87mmol／L。药既获效，率由旧章。 1999年2月14日：自觉症状明显好转，无明显不适，嘱其继续巩固治疗。 1999年5月29日：复检各项检查均正常，嘱其坚持服药。予扶正蠲痹胶囊，4粒／次，每日3次。 2000年6月8日：一直服用扶正蠲痹胶囊，口干、咽干、阴道干燥均已消失半年，生化检查：无异常，临床缓解。患者坚持服用扶正蠲痹胶囊I号、扶正蠲痹胶囊Ⅱ号5年，2015年初随访，患者健康，临床治愈。按：此为笔者早年的临床病例，本案患者干燥综合征诊断明确，且来诊前并发肾小管酸中毒、间质性肺病等临床并发症，病情严重，西医治以免疫抑制剂、改善肾脏循环、补钾等对症处理，而患者临床痛苦不堪，生活能力下降，甚至随时有生命危险。后采用中医治疗，方药选以枸杞子、女贞子、制黄精、金刚骨、川石斛、生黄芪、淫羊藿、生地黄等补益脾肾，配以桃红、六月雪、扦扦活清热解毒、活血通络，以改善肾功能。其中淫羊藿、生地黄的配伍，朱良春先生认为可有“替代激素样”作用，以便减少西药免疫抑制剂的毒副作用。经治疗后病情明显稳定、肾功能改善，免疫功能及生活质量明显提高，而此时患者西药复方环磷酰胺、硫唑嘌呤已快服完，患者希望用中药可以替代，此时笔者考虑鲜动物药可以增强和调节细胞免疫和体液免疫功能，故而第一次以金龙胶囊(由鲜动物药天龙、金钱白花蛇等组成)治疗风湿免疫类疾病，患者服用1个月后，临床诸症明显好转，逐渐停用西药，且无病情反复。后坚持治疗一年余而获全效。经过此类患者的临床观察，笔者逐渐积累了鲜动物药治疗重症风湿病的经验，完善了“益肾蠲痹法”的诊疗方案并提高了疗效，同时也说明“益肾蠲痹法”治疗方案独特优势，充分体现中医治疗的魅力。其中金龙胶囊由北京中国癌症基金会鲜药研制中心李建生教授根据朱良春教授经验所研制，经低温冷冻及生化技术加工处理而成，较好地保留了原动物药材中天然的生物活性成分。中医学认为，动物药属血肉有情之品，非一般植物药所能比拟，而鲜动物药除了保持药物的天然特性外，“生者尤良”，更具有独特的功效。金龙胶囊是一种治疗多种癌症及自身免疫性疾病的中药制剂，具有补肾培元、解毒消肿、活血化瘀之功，可增强和调节细胞免疫和体液免疫功能，以及明显的抑癌作用。我们临床用于治疗肿瘤、风湿免疫相关的多种疑难病，均获良效。

论治高血压（下）

【证治六辨】肝风有上冒和旁走之分，虚实之辨痰证当辨痰浊、痰火、风痰之异火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别注意辨别泻火与滋阴的应用辨阴阳失调导致气血紊乱之治辨温补脾肾变法之应用【临证要点】分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异调整阴阳，可以降低血压，改善临床症状，延缓病情进展标实与本虚每多错杂，治当兼顾温清并用法【验案举隅】案1：清火化痰法案2：温养肝肾法案3：温清并用法

时间：2016-05-23　来源：中国中医药报作者：郭灵龙 •若肝肾不足，阴虚及阳，仍当阴阳并调，温清并用，在温阳药中加入滋阴药物，阴中求阳，滋阴济阳，并佐以苦泄之品，以防温药助阳伤阴之弊，同时还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。通过温清并用，达到阴阳并调的目的。 •肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药。 【证治六辨】 肝风有上冒和旁走之分，虚实之辨 肝风是由于肝阳亢盛所致，在病理反映上有两类情况：一是肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆，治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、（野）菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类；二是肝风旁走入络，表现为肢体麻木，抽搐，肌肉膶动，项强，语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用豨莶草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。至于风阳亢盛，由于血不养肝，水不涵木而致者，虽有眩晕、肢麻等虚风内动之候，但必具肝肾阴虚之征，治疗上应以滋水涵木为主，以达到内风平熄的目的，与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。具体言之，水不涵木者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、元参、阿胶、女贞子、桑葚子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。若阴血不足，血不养肝者，当养血柔肝以熄风和络，用当归、地黄、白芍、枸杞子、首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽交叉合用，但组方时应把握其主次比例，同时佐以熄风或祛风之品。 痰证当辨痰浊、痰火、风痰之异 痰盛者，一般多兼火象，上犯头目则头晕痛，目眩，内犯心神则神情异常，心烦易惊，呆钝，独语，喜哭无常。治当清火化痰，用黄连温胆汤、滚痰丸、雪羹汤合胆星、竺黄、竹沥、海藻、风化硝之类；若痰与风合，可表现风动痰升而见眩晕，又因风痰入络而肢体麻木，重着不遂，舌强语蹇。治应祛风化痰，取半夏天麻白术汤意配僵蚕、南星、白附子之类，或另吞指迷茯苓丸。若表现为痰浊之候，而无明显火象者，其证形体多肥，面色黄滞，头昏重，胸闷气短，痰多黏白，咯吐不利，嗜睡，泛恶，口黏多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋复花、苏子；嗜卧加南星、菖蒲、远志、矾郁金。这类证候，有的可进一步化火，但在本质上，每与脾气虚弱有关，若久延脾虚之症趋向明显者，当转予甘温补脾以治本。 火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别 火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。病势轻者清之即平，如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类，重者非泻不降，可用龙胆草、大黄、决明子等品。若心烦易怒，寐差多梦，母令子实者，当本着“实则泻其子”的方法，配合泻心的黄连、木通、莲芯。另一方面，因相火生于肾而寄于肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又当兼泻相火，配合知、柏之类。此外，火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。 注意辨别泻火与滋阴的应用 肝阳偏亢的实火，终必耗伤肝肾之阴，肝火仅是暂时性的标实，阴虚才是根本性的原因。因此，苦寒泻火之法，不可久用，宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反致伤阴。若病程已久，标实症状虽然比较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实。如表现明显阴伤之证，更当以滋养肝肾为主，用知柏地黄丸、大补阴丸之类。杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚的合补心丹，药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、枣仁。即使在实火明显的情况下，经用苦寒泻火药得效后，亦当滋养肝肾心阴，以谋巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。 辨阴阳失调导致气血紊乱之治 脏腑阴阳失调，必导致气血失调。高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血。肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气等补益法配合。临床观察凡在病程某个阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，表现气血失调之候者，采用调气和血为主的治法，疗效堪称满意。如肝气郁结，胸胁苦闷痹痛，气不得展，或周身窜痛者，须理气解郁，仿丹栀逍遥意，用柴胡、青木香、枳壳、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆，头重腿软，面赤，颜部筋脉跃起者，当顺降气血，诱导下行，用怀牛膝、茺蔚子、大小蓟、灵磁石、赫石等药。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血痹阻，胸膺闷痛，唇黯舌紫者当活血行瘀，用桃仁、红花、丹参、姜黄、乳香、没药、失笑散、山楂等品，佐以青木香行气，如检查有高血压心脏病或主动脉硬化者可采用之。 辨温补脾肾变法之应用 温阳补气法多为高血压病后期，病程较久，阴伤及阳，导致阳虚之证的变治方法。温补法的具体运用，当区别脾虚和肾虚的不同，分别处理。脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不栽木”而致风木自动。一方面积湿生痰停饮，而见标实之候，表现为“气虚痰盛”；另一方面又见中气不足、脾阳衰弱的虚象，其病程久延之后，则尤为明显。当标实为主时，固当化痰，但如虚象为主时，就必须用甘温补脾之法，予参、芪、苓、术之类，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土栽木。若饮象明显，畏寒、心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮。这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者。肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展，此时不但阴中之水虚，同时阴中之火亦虚，以致火不归宅，虚阳浮越于上，治当温养肾气，潜纳虚阳，使虚火得归。同时由于阳生于阴，阴伤及阳，故当兼予补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基础方，阴阳并补，方中附桂虽属辛温，但可籍其温阳之力以运动血脉之循行，附子功能强心，故对高血压后期心肾阳衰者，尤有较好的作用。若妇女因肝肾不足而冲任不调，月经失常者，可用二仙汤加减。二仙汤对妇女更年期高血压而见肾阳不振者，可以起到极为明显的疗效，临床试用于男性高血压症见肾阳虚者，对部分病例血压亦可获得较大幅度的下降。此外，在用大队补阳滋阴剂时，当少佐知、柏等苦寒泄降之品，以制温药刚燥之性，避免伤阴；同时，还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。 【临证要点】 分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异 高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药，可以适用于大多数病例。但必须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性，而药随证转是非常必要的。曾见少数病人因病证变化而前后服用过不同的处方，均获降压疗效，就说明了这一点。 调整阴阳，可以降低血压，改善临床症状，延缓病情进展 血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。临床采用各种治法方药，调节阴阳归之于平，常可有效地降低血压，而且对巩固降压疗效起积极作用。临床所见，改善症状与降低血压的疗效并不完全一致，多数病例症状减轻而血压亦降，部分病人、特别是后期病例，经长期治疗虽自觉症状基本消失，但血压仍保持在高于正常的状态，对此必须有足够的认识。尽管如此，但症状改善对延缓病情的发展，是不容忽视的。 标实与本虚每多错杂，治当兼顾 本病有虚有实，标实可导致本虚，本虚又可产生标实，阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面，因此，在治疗时，原则上应当标本兼顾，予以潜阳、滋阴。一般病程不长，年壮体实，标症为急者，多以治标为主，久病正虚明显，年龄较大者，则以治本为主。同时当随着先后阶段病理的演变、虚实的转化相应处理，因风、火、痰的实证多是暂时的，一旦标证缓解，就应转向治本，巩固疗效，不能攻伐太过。引起标实的风、火、痰三者，既多错综并见，又易互为影响演变，因此，熄风、清火、化痰常须综合使用。关于本虚，虽有肝、肾、心等区别，但亦互有影响，兼夹并呈。由于肝的阴血不足，阳亢火旺，而上及于心，下病及肾，常表现肝肾、心肝、心肾同病，因此，柔肝、滋肾、养心，亦多兼顾并施。 温清并用法 若肝肾不足，阴虚及阳，仍当阴阳并调，温清并用，在温阳药中加入滋阴药物，阴中求阳，滋阴济阳，并佐以苦泄之品，以防温药助阳伤阴之弊，诱导虚阳潜降。通过温清并用，达到阴阳并调的目的。 【验案举隅】 周仲瑛教授认为，临床既不能单纯以血压升高作辨证的主导，更不能把高血压与阴虚阳亢等同对应。必须重视整体观念，针对临床表现深入辨证，特别是对清温异治高血压病的疗效机理，更具有重要的理论研究价值。 案1：清火化痰法 患者：赵某，女，51岁，工人。病史：高血压病起于产后，迄今已26年，每逢冬季加重，近1年来舒张压常在100 mmHg左右。初诊（1997年1月2日）：测血压195/105 mmHg。自觉头痛，胸闷时痛，间有手麻，心烦口干，颜面潮红，苔黄薄腻，脉细滑。拟从痰火内盛治疗。处方：夏枯草12 克，炒黄芩10克，竹沥半夏10克，陈胆星6克，泽泻15克，海藻12克，炙僵蚕10克，汉防己12克，天仙藤12克，生龙骨(先煎)12克，生牡蛎(先煎)25克，知母10克，黑山栀10克。每日1剂。二诊（1997年1月20日）：药后头痛已除，头昏不著，仍感胸闷，手麻，面浮，面部潮红，口干明显，舌质暗、苔薄腻有黏沫，脉细滑。测血压148/96mmHg。治拟清火化痰、调气和血。前方加玄参12 克，鸡血藤10 克。每日1剂。三诊（1997年2月20日）：近来血压下降稳定，且头昏基本消失，手不麻，有时面部潮红，舌质暗红、苔薄黄，脉细滑。测血压140/86mmHg。治守前法巩固。原方去山栀。每日1剂。按：患者病起产后血亏，肝木失养，肝旺生火，火炎灼津成痰，而成痰火内盛之证，故临床表现为头昏、面红心烦、舌红苔腻、脉滑等症；气血失调，络脉不和，则见手麻、面浮。据证立法，治当化痰、清火，药用夏枯草、黄芩、山栀、泽泻泄肝火，陈胆星、海藻、僵蚕、竹沥半夏清痰火。苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久，终必耗伤肝肾之阴，患者已有口干、脉细等伤阴之势，故方中配伍知母、玄参滋阴清热，复加汉防己、天仙藤、鸡血藤调气和血。组方选药，紧扣病机疗效堪称满意。由此可见，对于高血压病的辨治，切不可囿于“阴虚阳亢”一端，尚有因痰火内盛所致者。朱丹溪说：“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”，当详审细辨。 案2：温养肝肾法 患者：潘某，女，63岁，工人。病史：患有原发性高血压病20余年，常服中西药治疗，但血压始终升降不定，且呈逐渐上升趋势[(170~202)/(100~125) mmHg]。初诊（1997年2月15日）：头昏胀，视糊，左侧目睛转动欠灵，左手足清冷不温，左臂乏力、难持重物，肢麻、腿足酸软，足底酸痛，舌苔薄、质淡，脉细。血压170/125mmHg，肾功能正常。肾阳亏虚，肝失温养，风木内动，气血失调。处方：仙灵脾10 克，仙茅10克，巴戟肉10克，当归10克，炒杜仲15克，桑寄生15克，川芎10克，枸杞子10克，大生地10克，天麻10克，鸡血藤12克，淮牛膝10克，灵磁石25克。每日1剂。二诊（1997年2月22日）：药后头昏胀、怕冷减轻，左足冷，左半侧胸闷，噫气为舒，右目模糊，苔薄、质淡。测血压160/96mmHg。温养肝肾有效，原法巩固，原方加青木香6 克。每日1剂。三诊（1997年4月16日）：药服1月，停用3周，头昏不显，左手臂酸软麻木、手掌浮、左下肢筋脉牵引疼痛，足底酸痛，行走不利，苔薄、质淡，脉细。血压160/90mmHg，肝肾亏虚，气血失调，仍予温养。 2月15日方去大生地、灵磁石，加天仙藤12克，豨莶草15 克。每日1剂。四诊（1997年5月28日）：服药1周后血压146/84 mmHg，连服月余，血压稳定，未见波动，今测142/84 mmHg，但左侧足膝关节仍酸胀，下肢筋脉拘急，足底酸痛，行走不利，右手臂时有麻胀，苔淡黄薄腻、质暗紫，脉沉细。肝肾不足，阴中火衰，守法巩固。此后常来调治，血压始终在正常范围，用药虽略有随症加减，但治法始终不变，效果显著。按：本例为一用温养肝肾法的典型个案，使血压获得长期稳定正常，提示阳虚高血压有其特殊的发病机理，与阴虚及阳似同而实异。因肾阳亏虚，阴中火衰，既可致火不归宅，虚阳浮越于上，并可因肾虚不能温养肝木，助其生发条达，而至虚风内动。通过温养肾气，可以起到潜纳虚阳，导火归宅，养肝熄风、温通气血的目的。 案3：温清并用法 患者：李某，女，38岁，职员。病史：患高血压病年余，检查属原发性，常服山绿茶片治疗，但效果不明显。初诊：自觉颈部僵硬酸痛，时有心中虚悬，意识模糊，胸部闷塞不舒，头昏，偶有肢麻，两下肢清冷发凉，经行超前，量少色暗，舌苔黄薄腻，舌质黯，脉沉细，血压160/100 mmHg。证属肝肾不足，阴虚及阳。药用：淫羊藿10 克，仙茅10克，巴戟肉10克，当归10克，黄柏10克，知母10克，生地10克，桑寄生15克，川芎10克，葛根10克，天麻10克，白蒺藜10克。二诊：药服7剂，血压降至140/85 mmHg左右，反觉头目不清，疲劳乏力，两下肢冷，舌苔薄黄，脉细，口唇紫。仍从阴虚及阳、肝肾不足治疗。原方改知母5 克，加枸杞子10 克。继服7剂。三诊：血压120/76mmHg，两足怕冷减轻，手不麻，经行先期不畅有块，舌苔淡黄薄腻，舌体稍胖，脉细。肝肾不足，阴虚及阳，仍当阴阳并调。药用：淫羊藿10 克，仙茅10克，当归10克，黄柏10克，知母9克，巴戟肉10克，川芎10克，炒杜仲12克，桑寄生15克，淮牛膝10克，益母草10克，青木香10克，天麻10克。药服7剂，血压稳定。按：本案临床表现为肾阳亏虚，肝失温养，理应治以温养肝肾，但因与月经先期，量少色暗有其内在关系，故同时从阴血不充，阴虚及阳、冲任失调考虑，取二仙汤加大生地阴中求阳，滋阴济阳，并佐知柏苦泄之品，以防温药助阳伤阴之弊，用其“从治”之意，诱导虚阳的潜降。通过温清并用，达到阴阳并调的目的。上列3案一清一温，一则温清并用。例1在清火的同时、重视化痰，例2纯以温养肝肾阳气为主，例3则阴阳并调。治法方药虽然有别，但皆取得显著的降压与症状疗效，而且使血压处于持续正常水平。特别值得一提的是：三案均注重了气血失调的病理变化。例1属于实证，故重在调气和血，药如天仙藤、鸡血藤；例2、例3均属虚证，故予温运气血，药如当归、川芎，使气血冲和，阴阳自平。

论治高血压（上）

【病因病机】病因病机【辨证要点】【治疗原则】【分型治疗】风阳上亢证痰火内盛证气血失调证肝肾阴虚证阴虚及阳证【常用药对】肝风上扰，天麻蒺藜平肝熄风肝火上炎，野菊花罗布麻清肝降压络阻水停，鸡血藤天仙藤活血利水虚风内动，牡蛎珍珠母熄风潜阳内风窜络，豨莶草臭梧桐祛风降压肝肾阴虚，玄参生地滋阴降火、滋养肝肾肾阳亏虚，仙灵脾巴戟天温补肾阳

时间：2016-05-12　来源：中国中医药报作者：郭灵龙中医学虽无高血压病的名称，但实际上对本病已早有认识，根据其临床症状，主要隶属于肝经病证，与眩晕、头痛、厥证、中风有一定联系，是探讨其病理机制及辨证施治规律的依据。笔者有幸跟随周仲瑛教授学习，受益匪浅，现将其治疗高血压病的经验分享如下，以飨同道。本文虽然是讨论原发性高血压病的辨证施治，但对症状性高血压，亦可以本篇为基础，结合辨病治疗。 【病因病机】 病因本病可因情志刺激，五志过极，忧郁、恼怒、惊恐，思虑过度，持续性精神紧张；或饮食不节，嗜食肥甘辛辣，纵情饮酒；或劳欲过度，精气内伤；或体质禀赋偏盛、偏虚，如过瘦、过肥等多种因素及其相互作用所导致，且总以内因为发病的基础。当其发病之后，由于素体及原始病因的不同，疾病先后阶段的演变发展，可以表现为多种病理变化及不同证候。病机病理变化主要为肝、肾、心的阴阳失调，阴虚阳亢。审证求因，高血压病虽然表现以肝经病候为主，但因内脏之间的整体关系，往往与肾、心紧密相关，早期多以肝为主，以后常见与肾、心同病，且可涉及到脾，但其间又有主次的不同。由于脏腑阴阳的平衡失调，表现阳亢与阴虚两个方面的病变。阳亢主要为心肝阳亢，但久延可致伤阴，发展为肝肾阴虚；而肝肾（心）阴虚，阴不制阳，又可导致心肝阳亢。两者之间互为联系、演变，故其病理中心以“阴虚阳亢”为主，表现“下虚上实”之候。少数患者，后期阴伤及阳，可致阴阳两虚。从其病程经过而言，一般初起及中青年者以阳亢为居多，逐渐发展为阴虚阳亢，久病不愈又可见阴虚为主。阳亢为标，多属暂时性，阴虚是本，常为重要的后果。标实与本虚互为对立、影响联系。脏腑阴阳的正常功能活动，是生化气血并主宰其运行的基础，脏腑阴阳失调也必然引起气血运行的反常，而气血运行的紊乱又可加重脏腑阴阳的失调，如《管见大全良方》在论述中风病时指出：“皆因阴阳不调，脏腑气偏，荣卫失度，气血错乱。”提示气血运行的紊乱又可加重脏腑阴阳失调是高血压病发展至中风的病理基础，它是阴阳失调的具体表现。部分妇女患者，因妊娠、多育或天癸将竭之际，阴阳乖逆，可导致冲任失调。因冲任隶属肝肾，冲为血海，任主一身之阴，而肝藏血，肾藏阴精，故肝肾阴虚，则冲任失调为病。病理因素为风、火、痰，三者可以相互转化、并见。在脏腑阴阳失调的基础上，不但阳亢与阴虚互为因果，且可导致化火、动风、生痰，三者又可相互转化、兼夹，表现“火动风生”“风助火势”“痰因火动”“痰郁化火”“风动痰升”等。惟在不同个体及病的不同阶段，又有主次、先后之分。风、火、痰三者均有偏实、偏虚的不同。凡属阳亢而致心肝火盛，阳化内风，蒸液成痰者属实，久延伤阴，则由实转虚；因阴虚而致虚风内动，虚火上炎，灼津成痰（或气不化津）者属因虚致实，表现本虚标实（虚中夹实）之证。久病气血逆乱可见气升血逆及血瘀络痹的病理转归。如病延日久，或病情急剧发展，虚实向两极分化，阴虚于下，阳亢于上，肝风痰火升腾，冲激气血，气血逆乱，可见气升血逆，甚至阻塞窍络，突发昏厥卒中之变，或风痰入络，气血郁滞，血瘀络痹，而致肢体不遂，偏枯喎僻，或因心脉瘀阻而见胸痹、心痛。《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”，说明了高血压病发展转归为中风的严重后果。 【辨证要点】 1.辨清病理性质，掌握阳亢与阴虚，标实与本虚的主次，予以潜阳、滋阴；阴虚及阳者又当温养。 2.区别病理因素标实为主者，分清风、火、痰的主次、兼夹，予以熄风、清火、化痰。 3.审察脏腑病机本虚为主者，鉴别肝、肾、心的重点，予以柔肝、滋肾、养心。 【治疗原则】 治疗当以滋阴潜阳为原则，区分主次处理，标实阳亢者，熄风清火化痰，本虚为主者，柔肝滋肾养心，阴伤及阳者又当温养。 【分型治疗】 风阳上亢证 表现：头晕目眩，头胀头痛，或颞顶掣痛，面赤升火，头筋跃起，脑响耳鸣，烦躁，肢麻肉膶，口干口苦，苔薄黄，舌质红，脉弦数。治法：熄风潜阳。常用药：钩藤、天麻、决明子、野菊花、罗布麻叶、珍珠母、玄参、车前草。加减：肢麻不利加臭梧桐、豨莶草；头晕痛甚加白蒺藜、蝉衣；面红、目赤、鼻衄、便结加龙胆草、黑山栀或大黄。 痰火内盛证 表现：头晕重痛，咯吐黏痰，胸闷，神烦善惊，形体多肥，身重肢麻，语謇多涎，口干口苦或黏，舌苔黄腻、舌尖红，脉弦滑数。治法：清火化痰。常用药：竹沥半夏、陈胆星、炒黄芩、夏枯草、炙僵蚕、海藻、牡蛎、泽泻。加减：心烦梦多加黄连（或莲芯）、茯神；神情异常加郁金、天竺黄；胸闷、痰多、便秘加瓜蒌、风化硝。 气血失调证 表现：头痛头胀，或痛处如针刺，面色黯红，时有烘热，胸部有紧压感，或胸痛如刺，间有心悸，肢体窜痛或顽麻，妇女月经不调，口干，苔薄，舌质偏黯，或有紫斑、瘀斑，脉或细、或涩、或结代。治法：调气活血。常用药：丹参、川芎、大（小）蓟、怀牛膝、天仙藤、生槐米、广地龙、代赭石。加减：头昏加白蒺藜；颈项强急加葛根；胸闷胸痛加瓜蒌皮、片姜黄；肢麻不利加鸡血藤、红花；胸胁胀满或窜痛加柴胡、青木香；妇女月经不调加茺蔚子。 肝肾阴虚证 表现：头昏晕痛，目涩视糊，耳鸣，遇劳则面赤升火，肢麻，腰酸腿软，口干，舌红少苔，脉细弦或细数。治法：滋柔肝肾。常用药：大生地、枸杞子、炙女贞子、制首乌、桑寄生、生石决明、菊花、白蒺藜。加减：头眩、面色潮红加牡蛎、鳖甲；烦热加知母、黄柏；肢麻加白芍；失眠多梦加枣仁、阿胶。 阴虚及阳证 表现：头昏，目花，视糊，面白少华，间有烘热，神疲气短，腰酸腿软，夜尿频数，舌淡红或淡白、质胖，脉沉细。治法：温养肝肾。常用药：仙灵脾、淡苁蓉、当归、大熟地、枸杞、杜仲、灵磁石、黄柏。加减：头昏目花加潼蒺藜；心悸气短加生黄芪、五味子；倦怠、大便不实加党参、淮山药；怯寒、足肿加制附子、白术。 【常用药对】 肝风上扰，天麻蒺藜平肝熄风 天麻味甘辛，性平，熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络，治眩晕、头痛之要药，现代药理研究证明本品有降低血管外周阻力，减慢心率，增加心输出量及冠状血管流量，降低脂质过氧化物等作用。白蒺藜性味辛苦，性微温，本品轻清疏利，搜风通络，对肝气郁滞、肝风内动、上犯清空、旁走肢节均有作用。天麻配伍白蒺藜，降压利尿，益肾平肝，熄风止眩，疗效殊佳。由于天麻不论虚证、实证随不同配伍皆可应用。 肝火上炎，野菊花罗布麻清肝降压 野菊花味苦，性微寒，功效清热解毒，现代药理研究发现本品有明显的降压作用。罗布麻叶甘苦而凉，清凉泻火，强心利尿，降血压，现代研究证明其有稳定可靠的降压作用，无论虚实均可使用。 络阻水停，鸡血藤天仙藤活血利水 鸡血藤性温，味苦微甘，行血补血，调经，舒筋活络，现代研究证明本品能明显对抗动脉粥样硬化病变，并有一定的降压作用。天仙藤性温，味苦，“凉血活血，祛风利湿，走经络”，并能“宣通经隧，导达郁滞，疏肝行气”。鸡血藤配天仙藤活血通络，行气利水，用于四肢肿胀、麻木等症状，常获捷效。 虚风内动，牡蛎珍珠母熄风潜阳 牡蛎味咸涩，性凉，功擅敛阴潜阳，镇摄浮火虚风，以其咸敛下降，故对面赤升火、烦躁盗汗、惊悸者较宜。珍珠母味咸，性凉，功能熄风定惊，对肝阳上亢，肝风内动之眩晕、耳鸣、惊悸、失眠有较好疗效。 内风窜络，豨莶草臭梧桐祛风降压 豨莶草性寒，味苦，祛风除湿，利筋骨，解毒，周仲瑛教授认为：豨莶草凉燥，搜风通络，燥湿行血，内外风俱宜，且能入于肝肾，兼养阴血，平降冲逆，并具降压作用。臭梧桐性凉，味辛苦甘，祛风除湿，通经络，凉肝平肝。豨莶草、臭梧桐二味相伍，祛风降压，通经活络。 肝肾阴虚，玄参生地滋阴降火、滋养肝肾 玄参味甘苦咸，性微寒，清热凉血，泻火解毒，滋阴降火，《本草纲目》云：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞。”生地甘苦寒，功效清热凉血，养阴生津，《医学启源》云：“凉血补血，补肾水真阴不足。”玄参与生地配伍，加强清热凉血，滋阴降火，滋养肝肾之阴的功能。 肾阳亏虚，仙灵脾巴戟天温补肾阳 仙灵脾味辛甘，性温，补肾阳，祛风湿，强筋骨，药理研究发现本品具有一定的降压作用，并能调节免疫，有激素样作用。巴戟天味辛甘，性温，补肾壮阳，祛风除湿，强筋壮骨，现代研究显示本品可调节免疫、肾上肾皮质激素样作用，并具有降压、利尿等作用。仙灵脾配巴戟天，加强温补肾阳之效，并能降压、调节免疫。

系统性硬化病辨治

【病机治则】正虚邪侵为病因，本虚标实阐病机论治当以证为本，病证结合分病程【分型论治】寒凝腠理，经脉痹阻湿热或寒湿郁之化热气血亏虚证脾肾阳虚证【典型医案】

时间：2016-04-29　来源：中国中医药报作者：朱婉华朱良春先生指出，本病虽为肺脾肾三脏同病，但有轻重之分，尤其是急性发作时，不可偏重于补，当以祛风湿痰浊诸毒，以“通”为法，可取寒热同用、温清并补法，俾内蕴之痰浊湿瘀诸毒泄化、络道通畅，则气血运行得以畅达，以濡养周身之皮毛、四肢百骸，而硬化之症可愈也。 【病机治则】 正虚邪侵为病因，本虚标实阐病机 《素问·痹论》首先提出“皮痹”病名，并对病因、临床表现及预后进行了相关描述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”；“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”；“在于皮则寒”；“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”；“皮痹不已，内感于邪，内舍于肺”。《诸病源候论·风病诸候·风湿痹候》言：“风湿痹之状，或皮肤顽厚”，“皮肤无所知”。《圣济总录·皮痹》谓：“感于三气则为皮痹。”《景岳全书》谓：“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而为病也。” 目前比较一致的看法是硬皮病的病因与素体阳虚或久病体虚，外邪反复侵袭等有关。肾阳虚衰，腠理不密，卫外不固，风寒之邪乘隙侵袭，凝结腠理，痹阻经络，导致营卫不和或气滞血瘀。朱良春认为该病主要是由于先天禀赋不足，或房劳伤肾，或脾胃虚弱，湿邪内阻，阻遏气机，或疾病日久，元气被耗，导致阳气不足，卫外不固，风寒湿热之邪乘虚而入，痹阻经脉，血脉瘀滞，肌肤失养，脏腑缺血，痹而不通，肌肤硬肿，关节不利，血脉受压，血流不畅，“瘀血致痹，痹证致瘀”，病况日甚。病久则肌肤萎缩、干枯、变硬，进而导致心、肺、食管、胃、肾等多个脏器或脏腑功能失调。朱良春曾言“久痛多瘀、久痛入络、久痛多虚、久病及肾”之论，阐明了风湿病及硬皮病精深微妙之理。故硬皮病乃本虚标实之症，本虚以肾虚为主，或兼有气血虚、肺脾虚，标实则为寒凝血瘀，故治疗以益肾蠲痹为大法，益肾则阴阳并补，而以温补为主，蠲痹则以虫类药搜风剔络、活血化瘀为主，兼养血和营，以祛邪不伤正、效捷不猛悍为原则。 论治当以证为本，病证结合分病程 朱良春认为，中西医结合应当以如何提高对疾病本质的认识、提高临床疗效为目的，依据多年经验，将系统性硬化病病证结合，结合该病早、中、晚期的不同病变表现将中医辨证与西医病程相结合，形成了病初多见寒凝腠理、经脉痹阻证；病变活动期多见湿热痹阻或寒湿郁阻化热证；病证后期多见气血亏虚或脾肾阳虚证的辨证思路。病程早期的病证结合论治系统性硬化病早中期，以硬肿、纤维化为特点。雷诺现象频繁，伴关节、肌肉疼痛明显，多属寒凝腠理、经脉痹阻证。风寒入客皮络，腠理闭塞，脉络不畅，津液积聚而为肿，气血不通而为痛，阳气不达则畏寒肢冷、皮温较低。临证可加用水蛭、马钱子，或合桃红四物汤；畏寒明显制附子可大剂量使用，同时可用淫羊藿、熟地黄滋肾阴、补肾阳，据朱良春先生经验，两者同用可有提高肾上腺皮质功能的作用，对于硬肿期皮质功能减退有较好的治疗功效。病程中期的病证结合论冶系统性硬化病活动期，免疫功能亢进，热象明显，兼夹痰、瘀。据朱良春先生经验，该期辨证为湿热痹阻或寒湿化热，临证加忍冬藤、拳参、肿节风、猫爪草、葎草等具有免疫抑制作用的药物，豨莶草为祛风湿热之常用药，且有调节免疫、强壮补虚之效，常随证应用。病程后期的病证结合论治系统性硬化病中晚期，多有内脏损害如肺病、心肌病、肾病、胃肠道疾病等，或关节拘挛变形、指端溃疡不愈、指骨溶解吸收。治疗着重调节脏腑功能、改善生活质量，治疗宜益气养血、补肾健脾为主，活血通络为辅，可配合氧疗、雾化、鼻饲、灌肠等综合疗法。 【分型论治】 寒凝腠理，经脉痹阻 治法：温经散寒，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加穿山龙50克，青风藤30克，生黄芪30克，制附片10克，干姜3克，川桂枝10克，当归10克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：舌苔厚腻，加生薏仁30克、苍术10克；关节疼痛剧，活动不利，加制川乌10克、细辛3克、钻地风30克；上肢关节疼痛加羌活10克；下肢关节疼痛加独活10克；水肿明显者加泽兰、泽泻各30克；寒凝明显或雷诺现象明显者加炙麻黄5克、淫羊藿15克；便溏者生白术改炒白术30~50克，加炮姜3~5克。 湿热或寒湿郁之化热 治法：清热利湿，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加拳参30克，忍冬藤30克，青风藤30克，穿山龙50克，川桂枝10克，炒知母10克，赤芍15克，生意苡仁30克，秦艽15克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：发热口渴，热邪尤著加柴胡10克、黄芩10克，或用人工牛黄0．6克、羚羊角粉0.6克（冲服）；邪热入络，肤色暗红，舌衬紫加赤芍15克、丹参20克；发热，关节肿痛明显，可加秦艽15克、生石膏15克、桂枝8克；伴有肺纤维化，加炙麻黄6克、金荞麦60克、鱼腥草30克（后下）；胸闷气短加降香8克（后下）、薤白头15克。 气血亏虚证 治法：益气养血。方药：蠲痹汤加生黄芪50克，川桂枝10克，生白芍20克，熟地黄20克，生白术30克，当归15克，枸杞子15克，青风藤30克，穿山龙50克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：头眩肢麻加升麻6克、川芎10克；纳少腹胀加炒麦芽20克、淮山药30克；肌肉瘦削加蕲蛇4克(研粉冲服)、千斤拨30克。 脾肾阳虚证 治法：益肾蠲痹，温阳散寒。方药：蠲痹汤加青风藤30克，穿山龙50克，熟地20克，生白术30克，生黄芪30克，山萸肉30克，枸杞子10克，巴戟天20克，淡肉苁蓉15克，淫羊藿10克，当归15克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：脾虚明显，纳少便溏加补骨脂30克、党参30克、炒白术30克；肌肉削瘦，皮肤黯滞，舌有瘀斑加赤芍15克、丹参20克；病久失治或加蕲蛇4克、炮山甲6克。 【典型医案】 王某，女，39岁，初诊：2011年6月15日。主诉：四肢多关节疼痛9年。患者9年前开始出现右手示指近端指关节肿痛，伴双下肢浮肿，双膝疼痛，下蹲受限，未予以重视，病情渐渐加重。于当地医院查RF：（-），服中药效果欠佳。 2008年患者出现颈部、手背皮肤光如脂，紧如椿皮，于某医院诊为“硬皮病”，经治乏效。 2009年于某医院服泼尼松2粒/每晚，氨甲蝶呤4粒，每周1次，硫酸羟氯喹、维生素C、维生素E、钙片近2年，皮肤变松，但双手小指关节伸肌腱功能丧失，遂停药。 2010年患者病情加重，双手近指、掌指关节肿痛，双腕、肘、膝、踝等关节疼痛，一度服用雷公藤，后因导致停经而停服。两个月余前患者面部出现带状疱疹，明显消瘦，急行后出现气喘，于某县人民医院查血常规：PLT：317×109/L，WBC：9.18×109/L，HGB：115g/L；RF：41 IU/ml，ASO：20IU/ml，CRP：46.69mg/L，IgG：17.4g/L，ESR：60mm/h。 2011年5月27日查胸部CT示：双肺感染。通气报告：①中度混合性通气功能障碍；②肺活量中度降低，每分钟最大通气量轻度降低。加服柳氮磺吡啶（SASP）未能缓解，后又低热10日，现服泼尼松2粒/每晚；氨甲蝶呤4粒，每周1次；SASP每次4粒，每日3次。今来诊见：神清，双手指红肿疼痛，晨僵约半小时，双腕、肘、肩、膝关节疼痛，活动欠利，急行或上下楼梯则气喘，喘则咳嗽，无痰，纳眠可，二便尚调，苔薄白，质淡紫，脉细小弦。西医诊断：①硬皮病；②类风湿关节炎；③间质性肺炎；④中度混合性通气障碍。中医辨证属皮痹肾虚络痹、痰浊瘀阻型；治宜益肾蠲痹通络。处方：①蠲痹汤加金刚骨50克，拳参30克，忍冬藤30克，金荞麦60克，鱼腥草30克，凤凰衣8克，杏仁15克，薤白头8克，降香8克（后下），骨碎补30克，生白芍30克，金沸草30克，川桂枝10克，制川乌10克，莪术8克，制南星30克，徐长卿15克。 ②扶正蠲痹I号胶囊，1.6克/次，每日3次口服。 ③浓缩益肾蠲痹丸，4克/次，每日3次，口服。二诊(2011年7月8日)：患者来电述，目前已把泼尼松减量至1粒/每晚，氨甲蝶呤4粒/每周，已停用SASP。刻下：无畏寒发热，稍咳嗽无咯痰，阵发性胸闷气喘，活动后尤甚，关节疼痛较前减轻，手指关节疼痛、红肿已缓解，晨僵有片刻，活动后可缓解，纳可眠安，两便正常。处理：守上治疗方案。三诊（2011年7月20日）：患者来电述，胸闷，活动后气促，关节疼痛已基本缓解，无明显手指晨僵。患者有阵发性干性咳嗽，每日发作2~3次。纳可，眠可，二便调，患者已正常上班。处理：上方金沸草减至20克，30剂。中成药同前。四诊（2011年8月8日）：患者述药后咳嗽咳喘症状基本好转，胸闷气促感明显缓解，关节仍略有疼痛，无晨僵，眠安，纳可，二便调。处理：守上治疗方案。五诊（2011年8月15日）：患者电述，药后症情好转60％，近期于当地复查RF：10IU/ml，ASO：467IU/ml，ESR：58 mm/h，lgG：22.67g/L，磷酸肌酸激酶610U/L，乳酸脱氢酶：271U/I，纳眠尚可，续服前汤剂20剂，中成药同前。现症情平稳，停用汤药，仅服成药。按：本案为年轻女性，以“四肢多关节疼痛9年”来诊。辨证属肺肾俱虚，肺为气之主、肾为气之根，今肾气亏虚，纳潜无力，气上而不下故喘促、动则加剧；“阳气者，精者养神，柔者养筋”，久病损及下焦，致肾阳不足、失于温煦，而出现关节、筋骨疼痛等症。故治当从培补肾阳着手，并“化痰浊瘀”以通肺气、活血通经调治。首方以蠲痹汤加金刚骨、拳参、忍冬藤通经活络，以金荞麦、鱼腥草、薤白头、降香通肺理气，川桂枝、制川乌、骨碎补温经通络，生白芍、制南星、徐长卿化痰祛浊、柔筋止痛，并服扶正蠲痹I号胶囊、浓缩益肾蠲痹丸以益肾蠲痹通络。服药不到1个月，患者关节疼痛较前减轻，手指关节疼痛、红肿已缓解，晨僵有片刻，活动后可缓解。守上方治疗半个月，患者胸闷、活动后气促、关节疼痛已基本缓解，无明显手指晨僵，已正常上班。虽有阵发性干性咳嗽，此为佳象也，患者肺肾功能已渐恢复，金沸草减至20克续服。再服30剂诸症进一步好转。前后共治疗2个月余，症情好转60％，后仅服成药，随访症情稳定好转。朱良春先生指出该病虽为肺脾肾三脏同病，但有轻重之分，尤其是急性发作时，不可以偏重于补，当以祛风湿痰浊诸毒，以“通”为法，可取寒热同用、温清并补法，俾内蕴之痰浊湿瘀诸毒泄化、络道通畅，则气血运行得以畅达，以濡养周身之皮毛、四肢百骸，而硬化之症可愈也。观朱良春先生之用药，蠲痹汤、金刚骨、黄芪为益气活血通络之品，尤其是金刚骨（又名穿山龙），朱良春先生认为此一味为吸收了大自然灵气与精华之品，既能扶正，又可蠲痹，既能通络、又能止咳益肺肾，朱良春先生治疗诸疑难杂症如痹证、红斑狼疮等皆参以治之；余桂枝、附乌温经通络而施用，俟痰去浊化，则加骨碎补、补骨脂、鹿角片等培补肾阳之品，寓补于通，以使补不壅滞、祛邪不留邪。

系统性红斑狼疮辨治

【病机治则】执简驭繁，纷繁芜杂论阴阳超越寒热，也谈仲师“阴阳毒” 辨证为纲，中医用药疗效良【分型论治】热毒血瘀证风湿痹阻证气血亏虚证肝肾阴虚证【典型医案】

时间：2016-04-15　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春指出，本病的基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内伤脏腑。 •萆薢之功效不仅体现在善治风湿顽痹上，其更具有类激素样的作用。故在平素开方用药时，常佐以萆薢，往往能得到很好的疗效，尤其用于病情较重，或长期服用激素，或初用中药达不到疗效的患者。 •患者长期患病，且一直用药，气血难免亏虚，机体免疫力低下，故选用朱良春先生常用药对：油松节、炙牛角腮。油松节有补虚之功，能提高免疫功能，对于体虚气弱者皆可用之。牛角腮为血肉有情之品，善修补冲任之伤，具有养血益气，填精补髓，温补虚性水肿之功等。临床上，凡贫血者，三系减少，或仅血小板减少者，朱良春先生每以油松节、鸡血藤、牛角腮、仙鹤草同用，均可收良效。 【病机治则】 执简驭繁，纷繁芜杂论阴阳 系统性红斑狼疮病因不明，临床表现外伤肢体、内伤脏腑，症状表现纷繁芜杂，历代医家往往各陈己见，或以肢体命名，或以脏腑论治，为该病的诊疗带来了很大困扰。朱良春先生认为，万病者，总不离阴阳两纲、表里寒热虚实之目，纲目既明，病之辨证易明。临证应以阴阳为纲辨析疾病本质。初病在表，四肢脉络痹阻，先表后里，由表入里，由四肢脉络入内而损及脏腑脉络，初病在表为阳，久病涉脏为阴。病在内，先在上焦，由上而下，渐至中焦，再及下焦。由轻渐重，由浅渐深。在表在上较为轻浅为阳，在里在下较为深重为阴。证分虚实寒热，因其虚先天禀赋不足，肝肾阴亏，精血不足，病属阴，六淫侵袭，阳光曝晒，瘀血阻络，疾病暴发病属阳；热毒甚者为阳，热势不甚为阴。论预后，阴病总属难治，阳证尚有转机。朱良春先生指出，该病的基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内伤脏腑。 超越寒热，也谈仲师“阴阳毒” “阴阳毒”语出医圣张仲景著《金匮要略》。为感受疫毒，内蕴咽喉，侵入血分的病症。分阳毒和阴毒，历代解释阳毒因热壅于上，以“面赤斑斑如锦纹”、咽喉痛、吐脓血为主要症状；阴毒乃邪阻经脉，以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为主要症状，病情均属危重。《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》指出：“夫欲辨阴阳毒病者，始得病时，可看手足指，冷者是阴，不冷者是阳。”这是在阴毒、阳毒典型症状出现前的一种鉴别方法。历代医家多宗阴毒为寒极、阳毒为热极之说，但结合临床，以阴阳两纲来分辨阴阳毒更为确切，阴阳毒当为同一疾病在不同阶段和不同人群的不同表现更为确切，并非寒热不同的两种病证，况且张仲景将阴阳毒、狐惑、百合病合为内科杂病而不归类于伤寒，说明不同于伤寒病，不能仅以寒、热来概括该病。 辨证为纲，中医用药疗效良 系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性，然而又以育龄妇女多发。临床上常发现育龄期的女患者多有孕育下一代的诉求，但长期服用西药又给她们带来很多困扰，如胎儿能否正常生长发育，宝宝是否会遗传到该病等。所以在病情已得到控制的情况下，接受中医药治疗，尽可能的停服西药，是很多患者明智的选择。因此，辨证准确、用药精当，使患者成功停用西药，包括长期服用的糖皮质激素，停药后在中药作用下，不仅病情得以良好控制，无反复，更使患者成功产下康健的宝宝，这足以让医者感到欣慰，更可以为有类似情况的患者带来希望，益肾蠲痹法使诸多育龄妇女实现了生育的愿望。 【分型论治】 热毒血瘀证 治法：清热解毒，化瘀蠲痹。方药：蠲痹汤（院内协定方，常用药物为乌梢蛇、炙蜂房、鸡血藤、金雀根、甘草等）加青风藤30克，金刚骨50克，拳参30克，生地20克，忍冬藤30克，水牛角30克，赤芍20克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：口干欲饮，小便短赤加生地榆20克、炒知母10克；苔黄腻者加黄柏10克；舌质紫有瘀斑、关节刺痛者可加生水蛭6克；颜面或皮肤红斑明显、气营两燔者加粉丹皮15克，寒水石20~30克。 风湿痹阻证 治法：祛风除湿，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，川桂枝10克，羌活10克，独活10克，生黄芪30克，生白术30克，防己15克，钻地风30克，莪术8克，凤凰衣8克。随症加减：如风郁明显，关节肿胀与疼痛，肩臂疼痛加海桐皮15克、姜黄15克；湿浊阻络，关节疼痛，乏力，大便稀薄加苍术15克、徐长卿15克等。 气血亏虚证 治法：益气补脾，养血和血。方药：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪50克，全当归15克，枸杞子15克，五爪龙30克，巴戟天20克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：如见白细胞或血小板下降，乏力明显加油松节30克、炙牛角腮30克；如气血不足，阳气失于温煦，畏寒肢冷，加川桂枝10克、生白芍20克。 肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，熟地20克，枸杞子15克，杭菊花10克，巴戟天20克，凤凰衣8克，莪术8克。随症加减：如视物模糊，乏力，眼睛干涩，加密蒙花10克，谷精珠15克；月经失调量少，加女贞子20克、旱莲草20克或乌贼骨30克、茜草15克。 【典型医案】 章某，女，26岁。初诊：2006年11月22日。主诉：反复关节疼痛，双下肢浮肿5年，加重半年。患者5年前因反复关节疼痛，伴双下肢浮肿就诊于某西医院，查ANA：(+)，抗ds-DNA：(+)，尿蛋白：(+++)，24小时尿蛋白定量：2070mg。诊断为系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎。服用泼尼松15mg／天，症状消失，抗ds-DNA转阴，尿蛋白：(+)。近半年来诸症加重，2006年6月5日转诊于另外一家西医院，予泼尼松，氯喹等治疗，症情平稳，现服泼尼松5mg／天，苯磺酸氨氯地平5mg／天，氯喹0.25g／天。刻下：患者无明显不适，面部潮红，蝶形红斑，纳谷可，夜寐安，二便自调。测血压：100／70mmHg，苔薄白，脉细小弦。中医诊断为阴阳毒，属瘀热内蕴，肝肾阴虚证。治宜化瘀清热，滋补肝肾。处方：①蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，萆薢30克，生熟地各15克，炒黄柏10克，山茱萸10克，凤凰衣8克，莪术6克，赤芍20克，粉丹皮15克，14剂。 ②扶正蠲痹I号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。 ③苯磺酸氨氯地平片，每次2.5毫克，每日3次口服。二诊(2006年12月8日)：BP：120／80mmHg，症情稳定，苔薄白，脉细小弦。药合病机，效不更方，守上治疗方案。三诊(2006年12月22日)：查尿常规：蛋白(++)，红细胞0~2／HP，白细胞0~2／HP。 BP：110／80mmHg，药后症情平稳，现服泼尼松2.5mg／d，氯喹、苯磺酸氨氯地平片已停服，纳可，便调。苔薄白，质衬紫，舌体瘦，脉细小弦。处方：守上治疗方案。四诊(2007年1月7日)：症情稳定，查尿常规：尿蛋白(+)，红细胞0~1／HP，白细胞0~3／HP。停服泼尼松已2周，纳馨，二便正常。苔薄白，质衬紫，脉细小弦。处方：①蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰20克，泽泻20克，炒黄柏6克，山茱萸10克，凤凰衣8克，莪术6克，亦芍20克，粉丹皮15克，漏芦10克，14剂。 ②扶正蠲痹I号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。五诊(2007年1月22日)：查ESR：6mm／h，尿常规：蛋白(+)，红细胞0~3／HP，白细胞0~1／HP。药后症情平稳，自觉无所苦，纳可便调。舌苔薄白，脉细小弦。药既获效，率由旧章。上方改漏芦15克，加金樱子15克，14剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同上。 2007年2月10日：症情稳定，守上治疗方案配药一次。六诊(2007年3月7日)：症情稳定，自觉无所苦，尿常规：蛋白(+)，苔薄白，脉细。宗原法继进。处方：①蠲痹汤加金刚骨50克，山茱萸20克，淫羊藿15克，枸杞子15克，菟丝子15克，粉丹皮10克，赤芍10克，白花蛇舌草20克，漏芦10克，白槿花10克，14剂。 ②扶正蠲痹I号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。七诊(2007年3月27日)：西药泼尼松已停服数月，近日觉疲劳，尿常规：蛋白(++)，口腔溃疡，二便正常。苔薄白，脉细小弦。处方：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰20克，泽泻30克，炒黄柏8克，山茱萸10克，凤凰衣8克，莪术6克，赤芍20克，粉丹皮15克，漏芦15克，金樱子15克，14剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同上。八诊(2007年4月19日)：尿常规：蛋白(++)，隐血(+)，红细胞0~5／HP。最近学日语，较疲劳。苔薄白，质紫，脉细小弦。嘱其劳逸结合。处方：守上治疗方案。自2007年5月5日至2008年10月21日患者坚持用药，处方基本无变动，多次复查尿常规均显示蛋白(+~++)，其偶有疲劳感，余无不适，症情稳定。九诊(2008年10月21日)：怀孕已2个月，自感无不适，带下粉红色，纳寐均可，二便自调。查尿常规：白细胞(+++)，隐血(++)，蛋白(-)，ESR：28mm／h。处方：生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，广地龙15克，地榆炭20克，茜草炭20克，青风藤30克，金刚骨50克，白茅根30克，土茯苓30克，枸杞子15克，炙牛角腮30克，油松节30克，凤凰衣8克，30剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同前。十诊(2009年1月9日)：查：ESR：35mm／h，尿常规：隐血(+)，蛋白(+)。怀孕5个月，略微恶心感，自觉无明显不适，胃纳好，二便调，夜寐安，苔薄黄，舌红，脉滑数。处方：守上治疗方案。用药结束待生子后复诊。十一诊(2009年11月1日)：分娩后停药2个月，近查各项风湿指标正常，尿蛋白(+)，其妹诉症配药。处方：扶正蠲痹I、Ⅱ号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。后患者一直仅服用扶正蠲痹I、Ⅱ号胶囊，定期复查，3年来无病情反复，其子康健。【按】：此案例为红斑狼疮患者带病孕育的成功案例，因辨证准确、用药精当，使患者成功停用西药，包括长期服用的糖皮质激素，停药后在中药作用下，不仅病情得以良好控制，无反复，更使患者成功产下一健康的宝宝，这足以让医者欣慰，更让其他有类似情况的患者看到希望。此病的病机为瘀热内蕴，肝肾阴虚，故用药以化瘀清热、滋补肝肾为法。首诊以蠲痹汤为基础方，益以青风藤、金刚骨益肾壮督；生黄芪、生熟地、山茱萸补益肝肾；炒黄柏、赤芍、粉丹皮配伍，取之清热解毒化瘀之功效；值得重点指出用药为萆薢，《本草纲目》云：“长于祛风湿，所以能治缓弱顽痹、遗泄、恶疮诸病之属风湿者……能治阳明之湿而固下焦，故能去浊分清。”朱良春先生对风湿痹痛常用萆薢，尤其以病情较重，或长期服用激素，或初用中药达不到疗效的患者，朱良春先生临床用药经验告诉我们，萆薢之功效不仅体现在善治风湿顽痹上，其更具有类激素样的作用。故在平素开方用药时，常佐以萆薢，往往能得到很好的疗效。患者自初诊至2008年10月一直坚持用药，治疗大法无变动，处方亦无过多调整，期间成功停用所有西药后，好消息随即传来，其成功受孕。在之后的诊治过程中可以发现舍去蠲痹汤益肾蠲痹之功，加强了补益气血，清热祛湿之力。患者长期患病，且一直用药，气血难免亏虚，机体免疫力低下，故选用朱良春先生常用药对：油松节、炙牛角腮。油松节乃松树枝之结节，过去一般用于历节肿痛、挛急不舒，或跌仆损伤所致之关节疼痛、肿胀不适，多有验效，而朱良春先生在长期研究基础上，结合民间秘验，发现其有补虚之功，陶弘景谓该品：主脚弱。朱良春先生认为该品能提高免疫功能，对于体虚气弱者皆可用之。牛角腮，为牛角中的骨质角髓，朱良春先生经验认为该品性温，生于阳地与鹿角相类而通督脉，为血肉有情之品，善修补冲任之伤，具有养血益气，填精补髓，温补虚性水肿之功等。临床上，凡贫血者，三系减少，或仅血小板减少者，朱良春先生每以油松节、鸡血藤、牛角腮、仙鹤草同用，均可收良效，值得我们临证细心体会。患者孕2个月，带下色淡红，尿常规异常，此乃湿热蕴下为标，肝肾亏虚为本，在补益肝肾同时，佐以土茯苓、白茅根清热祛湿效果甚佳。其实对于这类患者，尤其在其怀孕前后期，患者在继续用药时常有“是药三分毒”的顾虑，不敢坚持用药，遇到此类情况，医者需要给予诸多心理安慰，加强劝导，同时更是对医者治疗水平的一个考验。此案例患者具有很好依从性，此乃关键，其从始至终均能坚持耐心用药，故在稳定病情的状况下诞下一健康的宝宝，皆大欢喜。

帅小伙的“中年”烦恼

记一则脂溢性脱发患者的求治故事

时间：2016-04-08　来源：中国中医药报作者：韩珺雯 “头发掉了，是因为土壤不适合它生长了，如果我们不改变这片土壤，只是一味生发，那生出来的头发迟早还是会掉的。所以，最重要的是改变这片土壤，而这片土壤就是一个人的体质。”王琦教授指出治疗脱发关键在于调体。王翰林（化名）是个只有20岁刚出头的小伙子，正值青春年华，本应血气方刚，可初见他的时候，却觉得他更像是一个羞涩扭捏的小姑娘。他坐在王琦教授的诊室里，头低得很低，双眼一直注视着自己的脚尖，总是躲避着我们的目光，仿佛别人的目光让他拘谨而紧张，他的双手一直交织在一起，不安地动着，他戴着一顶黑色的帽子，帽檐压得很低，将大半个脸都挡住，声音也细若游丝，要费好大的劲才能听得清他说什么。王琦教授关切地问道：“小伙子，你哪里不舒服呀？”王翰林低着头，本来就有些腼腆的脸更红了一些，他没有回答，仿佛在犹豫什么，过了好一会，才抬起手，缓缓摘下自己的帽子。在他摘下帽子的一刻，我们都惊呆了。只见这个只有20多岁的小伙的头上竟如同中年男子一般，几乎到了寸草不生的程度，更加令人惊愕的是，在他几乎全部裸露的头皮上还覆盖了一层厚厚的油脂，甚至有的地方都结成了油痂，头油的味道太重，以至于我们都不由得屏住了鼻息。这时，我们也终于明白这个小伙子如此害羞腼腆的原因了。原来，是脂溢性脱发的问题让他如此自卑。王翰林说，从高中的时候他便开始掉头发，那时他并没有放在心上，却没曾想到，日积月累，便到了现在的程度。他苦笑说，现在他有几根头发，自己数都能数过来。因为掉头发，他变得特别自卑，不敢与别人交往，更是随时戴着帽子，生怕摘下来别人会用异样的眼光看他。他尽可能避开所有人，一个人活在自己的世界里，因为在那里，不会有人用嫌弃或是惊异的眼光望着他。脱发严格地说并不是致命的疾病，可是它却是对人的自尊心和形象的一个重创，更何况是一个正值青年时光的男孩，他本可以拥有帅气的形象、自信的人生、光明的未来，可现在，这一切都化为虚无。这种打击与痛苦不啻于一场重病，它击垮的不是生命，而是一个人的心。因为脱发，王翰林失去了自信、失去了快乐，也失去了朋友和正常的生活，他甚至失去了憧憬爱情和未来的希望。他坐在那里，眼神里全是灰败，他说他试过了好多方法，有的是根本没用，有的是开始管用，后来就再也没效了。王琦教授仔细地观察了他的头顶，在灯光下，泛着一层亮光，老师问：“头发出油很多吧。”他点了点头，说：“我每天都要洗头，可是还是油得厉害。我的房间里，都充斥着一股浓浓的头油味，以至于连家人都不愿意去我房间。”说着王翰林又低下头来。王琦教授望着这个男孩满头的油光，以及微胖的身材，露出了会意的神情。王琦教授继续问：“平时大便黏吗？” “黏，会粘在马桶上。”王翰林回答道。 “那你睡觉会打呼噜吗？”王琦教授接着问。 “会，经常打。”王翰林有些不好意思。王琦教授点了点头，转而望向我们，问：“如果掉头发，你们会想到什么呀？”“发为血之余，色黑又和肝肾密切相关，可以滋补肝肾来生发。”“可以滋阴养血生发，比如用首乌、黑芝麻。”“还可以外用洗头，用生姜、首乌洗头生发。”大家纷纷说。王琦教授缓缓说：“是啊，如此严重的脱发，我们往往想到的是祛风养血，滋补肝肾来生发，可是大家有没有想过，这个人为什么会掉发。头发掉了，是因为土壤不适合它生长了，如果我们不改变这片土壤，只是一味生发，那生出来的头发迟早还是会掉的。所以，最重要的是改变这片土壤，而这片土壤就是一个人的体质。” 看着我们若有所思的神情，王琦教授继续说：“这个小伙子，体型微胖，眠有鼾声，大便黏腻，头发冒油，这些是什么的表现。这些都是痰湿内蕴的表现，痰湿积聚在人的体内，就是一片油腻的土壤，头发就像是草木，油腻的土壤不改变，滋润草木的水流又怎么会流进来呢？所以，我们首先需要做的是改变这片土壤。然后再来施肥。” 说完，王琦教授略一思忖，下笔落方：黄芪20克，苍术20克，茯苓30克，泽泻20克，山楂30克，地骨皮20克，桑白皮30克，白鲜皮15克，绞股蓝20克，侧柏叶20克，槐角20克，川芎10克，赤芍10克，红花15克，桃仁10克，鲜姜10克，丹参20克，葱白3根。 30剂，水煎服。一个月后，王翰林第一次复诊，他说吃完药，头上的油脂少了很多，掉发少了很多，大便也不那么黏腻了，只是仍是没有新发长出。王琦教授依旧遵前法以化痰利湿、活血化瘀法调理，后王翰林的头油已基本控制，排便顺畅，掉发较少，故王琦教授易以血府逐瘀汤加减，以活血化瘀、疏风散热，兼以滋补肝肾养发生发。外用侧柏叶、槐角、桑白皮、当归、防风等煎汤外洗。如此继续坚持调理。再次见到王翰林的时候，已是几个月以后，他见到我们已经不再如之前般躲避胆怯，而是有了一丝害羞的微笑，只见他自然地坐下来，主动开始说话，虽还是带着些许的腼腆，但和我们初见他时，已经像是换了个人一般。他说，经过几个月的调整，内服加外洗，他头上已基本不出油了，头发也基本不再掉了。他的头上虽然仍旧略显“荒芜”，但却清爽干净，再也见不到油光。王翰林说，最近他发现已经有很多细小的新头发长出来，说到这里，他脸上有掩饰不住的喜悦，他已经不知多久都没有看见过自己的新头发了，虽然现在长出来的头发还不是很牢固，但对他来说，这就是希望。我们也都替他感到高兴，这个只有20多岁的年轻人，在王琦教授的帮助下，渐渐找回了本该属于他的帅气、自信和快乐。

痛风性关节炎辨治

【病机治则】浊瘀命名，正本溯源敢为先浊瘀内阻，脾肾不足是根源泄浊化瘀，调益脾肾为大法分期辨治，巩固疗效为关键【治疗方法】基础治疗辨证用药经验分期治疗方案】急性期间歇期慢性期【典型医案】

时间：2016-04-01　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春倡立以“浊瘀痹”作为痛风的中医病名，突出痛风的发生主要病理因素为“痰”和“瘀”，脾肾功能失调，湿浊痰瘀难以泄化，浊瘀聚而成毒所致。受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻才是其主要病机，而非风邪作祟。 •本病采取分期治疗的方法，以“泄浊化瘀、调益脾肾”为主要治法，贯穿痛风性关节炎治疗全过程：急性期以痛风颗粒加新癀片，能明显降低血尿酸水平，消肿止痛、改善关节功能的作用；间歇期采用痛风颗粒能够维持体内血尿酸的正常水平，防止痛风反复发作；慢性期合用浓缩益肾蠲痹丸具有蠲痹消石的功效。 【病机治则】 浊瘀命名，正本溯源敢为先 痛风是西医的病名，而非中医病名。中医临床必须以中医理论为指导，中、西医病名只能并存和相互对照，而不能并用，更不能以西医病名取代中医病名。中医病名代表中医对疾病最本质的认识，有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律，有利于临床施治，临床上对常见风湿病病种都有相对应的中医病名，如类风湿关节炎称为“尪痹”，强直性脊柱炎称为“大偻”，骨关节炎称为“骨痹”，干燥综合征称为“燥痹”，系统性红斑狼疮称为“阴阳毒”，……唯独嘌呤代谢性紊乱所致的痛风性关节炎中西医病名同为“痛风”。这不是简单的命名问题，而是对疾病本质的认识问题。中医在历代文献中提到的痛风是广义的痹证，包括白虎、历节等。而西医学之痛风则是指嘌呤代谢紊乱引起高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其并发症，病名虽同，概念则异。朱丹溪在《丹溪手镜》中，将痹列为十一，痛风十三，清楚表明两者非同一病症。《中医大辞典》中“痛风”的名词解释亦明确指出并不是现代医学代谢性疾病“痛风”，仅是突出了疼痛的特点。如中西医病名均采用“痛风”，则易混淆，不利于临床治疗与研究。朱良春认为：痛风之名，中西医病名虽同，概念则异。从临床上看，该病多以中老年人，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛多以夜半为甚，或有结节，或溃脂溢。从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻才是其主要病机，而非风邪作祟，故提出了“浊瘀痹”新病名。 “浊瘀痹”新病名的创立，它概括了痛风“浊毒瘀滞”的病机本质，既有别于西医，又统一于中医痹证范畴，补充了《黄帝内经》《金匮要略》中有关痹证的分类不足，提出浊、瘀、痰内邪互为因果致痹的论点，更是对《黄帝内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”、外邪致痹理论的继承发展。 浊瘀内阻，脾肾不足是根源 对于痛风的病机，历代医家多囿于外邪或兼夹郁火致病之说，而朱良春却有着独特的认识。他认为此病绝不仅仅是简单的热痹，或热毒瘀滞而致。其背后更深的原因是痰湿阻滞血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，这也是朱良春将痛风命名为“浊瘀痹”的原因。朱良春认为，痛风多以中老年、形体丰腴，或有饮酒史、喜进膏粱肥甘之品、关节疼痛以夜半为甚，且有结石，或溃流脂液为特征。这都说明该病正是因浊瘀滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏；或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾为痛风的发病机制。凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟。浊瘀是内因，是主因。受寒、受湿、饮食等因素只是体内病变前提下的诱发因素。笔者进一步解释，浊与清对立而统一，浊是病理现象，浊能生痰、生热、生火，而火热都能转变为毒，就会出现各种复杂的症状。在痛风证治中，浊毒是导致关节肿痛、溃流脂浊，甚则后期出现关格的致病因素，而尿酸盐就相当于人体的浊毒。 泄浊化瘀，调益脾肾为大法 针对浊瘀痹的病因病机，治疗主要采用泄浊化瘀、推陈致新，调益脾肾、正本清源，善用虫药，协同增效，这是朱良春及其传承人多年临证体悟的宝贵经验。笔者带领传承团队成员，根据“泄浊化瘀、调益脾肾”的治疗大法，研制了医院制剂“痛风颗粒”，选用土茯苓、萆薢、蚕砂、威灵仙等泻降浊毒、通利苯节；鬼箭羽、赤芍、益母草、泽兰等活血化瘀、利水泻下。至于调益之法，乃调整、促进之义，而不同于单纯的补益，况且补益不当，易产生助热上火、蕴湿生痰、阻遏气机等弊端，更致浊瘀难化。故用苍术、首乌等运脾益肾、燥湿解毒。主药土茯苓，不但有利湿化浊的功效，古代医籍中记载土茯苓还有治梅毒之疗。薏苡仁健脾利湿，兼能化痰浊；蚕砂祛风湿，止痹痛，兼有和胃化浊瘀之功。诸药相伍，共奏激浊扬清、化瘀通络、调益脾肾之功。朱良春认为，在痛风发病的过程中，湿浊痰瘀是始终贯穿的病理产物。浊毒瘀结内生，与脾、肾两脏清浊代谢的紊乱有关，脾肾功能失健，其运转输布和气化蒸发失常，水谷精微可化生湿浊、痰饮、瘀血等，停积体内，阻碍气血运行，浊瘀又可损及脏腑的生理功能。如此互为因果，形成恶性循环。脾肾不足、功能失调是发病的基础，是痛风反复发作缠绵难愈的内在因素，调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，以杜绝和防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。朱良春是我国著名的虫类药学家，善用虫类药治疗疑难病，虫类药通闭解结功效显著，运用泄浊化瘀药与虫类药配伍，能明显改善症状，提高疗效。关节灼热、焮红肿痛者，配以羚羊角粉或水牛角、广地龙清热通络；关节剧痛、痛不可近者，伍以全蝎、蜈蚣搜风定痛；关节肿大、僵硬畸形者，参以穿山甲、蜣螂虫开瘀破结；伴有结节，痛风石者，投以僵蚕、牡蛎化痰软坚；腰背酸楚、骨节冷痛者，用以鹿角霜、蜂房温经散寒。在痛风浊毒痰瘀胶固，气血凝滞不宣，经络闭塞阶段，配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品，往往能出奇制胜。 分期辨治，巩固疗效为关键 朱良春强调，痛风在自然的病程中有各期的临床特点，如急性期热毒浊瘀突出，炎性反应明显。慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂为多见。间歇期虽处于轻微关节症状的缓解状态，但仍存在脾肾不足、浊瘀未清、正虚邪恋之征象。实质上这正是痛风三期不同阶段所反映“邪盛”“正虚”消长演变出现的证候变化，浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线。痛风虽表现为局部痹痛，关节病变为主，实际上是脏腑功能失调、升降失常、气血失和的全身性疾病。笔者在朱良春先生的指导下，2007年承担国家“十一五”科技支撑计划“痛风性关节炎中医综合治疗方案”课题，南通良春中医医院组织江苏省内8家医院完成480例临床观察，该方案采取分期治疗的方法，以“泄浊化瘀、调益脾肾”为主要治法，贯穿痛风性关节炎治疗全过程：急性期以痛风颗粒加新癀片具有明显降低血尿酸水平，消肿止痛、改善关节功能的作用；间歇期采用痛风颗粒能够维持体内血尿酸的正常水平，防止痛风反复发作；慢性期合用浓缩益肾蠲痹丸具有蠲痹消石的功效。 “十一五”期间又组织国家中医药管理局痛风协作组5家医院采用上述治疗方案完成205例临床验证，其临床疗效满意，且较为巩固，不易复发，得到行业内及评审专家的认可。 【治疗方法】 基础治疗 （1）急性发作期要卧床休息，抬高患肢，注意保护受累关节。（2）低嘌呤饮食，禁酒限烟。（3）饮足够的水，保持每日尿量在2000毫升以上。 辨证用药经验 常用药：以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙等泄浊解毒之品，配伍赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效。随症加减：蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，加速消肿缓痛；关节僵肿，结节坚硬者，加穿山甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；证候偏热者，配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；证候偏寒者，加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒；体虚者，选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨；腰痛血尿时加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等；如肾功能不全，宜加用六月雪、扦扦活，并配合使用中药灌肠，若已呈“关格”之危局，则需配合血透；如并发肝功能损害，加用田基黄、垂盆草、五味子、羚羊角粉等；并发血糖偏高，可加鬼箭羽、萹蓄；并发心血管疾病，加薤白、降香、红景天等；并发高脂血症，加荷叶、决明子等。【分期治疗方案】 急性期 （1）治法：泄浊化瘀、调脾益肾、活血止痛。（2）推荐用药：①痛风颗粒，每次2包，每日3次；②新癀片，每次3片，每日3次。 间歇期 （1）治法：泄浊化瘀、调脾益肾。（2）推荐用药：痛风颗粒，每次1包，每日3次。 慢性期 （1）治法：泄浊化瘀、补脾益肾、蠲痹消石。（2）推荐用药：①痛风颗粒，每次2包，每日3次；②有痛风结石者选用浓缩益肾蠲痹丸，每次1包，每日3次。 【典型医案】 李某，男，51岁，西安人。初诊：2014年9月13日。患者有“痛风”病史20余年，疼痛反复发作，发作时自服秋水仙碱缓解疼痛，未正规降尿酸治疗。 “高血压”病史5年，长期服用苯磺酸左旋氨氯地平，血压控制不良。 2014年4月份有“脑出血”病史。 2014年8月上旬，患者出现头痛伴认知功能减退，烦躁不安，胡言乱语．在当地医院检查头颅DWI示“左侧颢叶、左侧海马区、左侧枕叶新鲜脑梗灶”，予对症处理，住院治疗期间出现痛风急性发作，症状持续无法缓解。于2014年9月13日来南通良春中医医院诊治，由5个家属陪同轮椅推入诊室，躁动，谵语，无法对答，膝踝关节红肿，触之灼热，压之退缩。查尿酸：589.6μmol／L，ESR：20mm／h，CRP：6.7mg／L。以泄浊化瘀、调益脾肾、蠲痹通络为治疗大法，配合中药外敷和针灸理疗。中药处方：痛风汤(院内协定处方)、蠲痹汤(院内协定处方)加生黄芪50克，川芎10克，生水蛭8克，凤凰衣7克，莪术7克，荷叶30克。每日1剂水煎服。治疗1周，关节肿痛明显减轻，并且精神症状亦逐渐改善。 2周后能自行行走，对答如流，并送上锦旗以示谢意。住院1个月，基本恢复正常，带药门诊随访，通过饮食控制、适度功能锻炼等健康管理，经治疗9个月体重减轻30斤，能生活自理。按：该例患者因认知障碍，影像学检查提示急性脑梗发作，治疗期间痛风急性发作，考虑到脑梗的发作与高尿酸密切相关，诊疗方案以泄浊化瘀、调益脾肾、蠲痹通络的抗痛风整体辨证为主，治疗2周，不但痛风发作得到控制，同时脑梗引起的精神症状也得到改善和恢复。痛风汤为泄浊化瘀法的基本方，蠲痹汤为益肾蠲痹法的基本方，以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙等泄浊解毒之品，配伍赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀通络之品，两方共奏祛风、解痉、抗灸、解毒、抗过敏之功，迅速消除高尿酸血症对中枢神经系统的毒性作用，使血管炎症得以恢复，因此，在治疗痛风的同时，脑梗的症状也随之缓解。朱良春倡立以“浊瘀痹”作为痛风的中医病名，突出痛风的发生主要病理因素为“痰”和“瘀”，脾肾功能失调，湿浊痰瘀难以泄化，浊瘀聚而成毒所致。而脑梗死(中风病)的病因病机中也以“痰”和“瘀”为主，两者病变本质紧密相关，因此其发生、发展必然互相影响。

过敏性哮喘都是宠物惹的祸

【牧羊犬引发的过敏性哮喘】【王琦从调理过敏体质入手】

时间：2016-03-31　来源：中国中医药报作者：朱丽冰乌梅、蝉衣、赤芝、防风……简简单单12味药，既包含古人的经方，又有王琦教授的经验方；既治得了哮喘，又治得了湿疹，还能调理过敏体质；既能预防过敏反应的发生，又能治疗既发的过敏，并且防止其复发。 “健康诚可贵，生命价更高，若为宠物故，两者皆可抛。”对于绝大多数人来说，生病吃药都是一件相当痛苦的事情，可是在王琦教授的门诊上却有一位为了养宠物，宁愿自己生病吃药的女士——莫妮卡（化名）。莫妮卡虽然患有过敏性哮喘8年了，但是哮喘一直控制得很好，基本上没有发作过。可是一只可爱的边境牧羊犬，却彻底地改变了莫妮卡的健康状况。 【牧羊犬引发的过敏性哮喘】 几年前莫妮卡和她的先生在一家宠物店看上了一只3个月大的边境牧羊犬，其可爱模样，令莫妮卡爱不释手，于是夫妻俩决定买下这只牧羊犬，并为其取名“Suni”。刚到新主人家的Suni就像刚上幼儿园的小朋友一样，陌生的环境让它感到有些孤单、有些恐惧，老是缩成一团，夜晚灯光落幕时，就不停地叫，听了让人很是心疼。于是善良的莫妮卡就为Suni在自己的卧室里建了一个窝，在莫妮卡夫妇细心照料下，Suni渐渐融入了新主人的生活中，变得活泼开朗，晚上也不会乱叫了。可是莫妮卡的身体似乎出了点状况，在Suni刚搬进卧室的时候，她只是轻微地感到有些憋气，但是还可以将就，可是随着Suni的长大，莫妮卡的症状越来越严重了，她开始需要靠服用抗过敏药才能缓解自己的症状了。就这样因为心疼年幼的Suni，莫妮卡吃了近7个月的抗过敏药。眼看着Suni满一周岁，已经完全适应新家的生活了，于是莫妮卡夫妇就在后院里为Suni安了个窝，Suni搬到院子里后，莫妮卡的哮喘症状也开始有了些缓解。可是只要一接触到Suni，莫妮卡的哮喘就立马发作，于是给Suni喂食、洗澡、遛弯的任务就由丈夫全权负责了。这样一来莫妮卡的哮喘症状应该就能缓解了吧？事情似乎没有想象得美好，即便莫妮卡自己没有直接接触Suni，间接接触也会让莫妮卡的哮喘发作。也就是说，每次只要莫妮卡的老公给Suni喂食完或者接触了Suni后，再回到卧室，莫妮卡闻到老公身上残留的“Suni味”，哮喘症状便立马发作。在Suni一岁半时，两口子思来想去最后决定把Suni寄养在朋友家里。送走了Suni这个“过敏原”后，莫妮卡的症状就明显改善了，但是整个人的身体状态已经大不如前了，莫妮卡时常感到憋气、气短，再加上原有的湿疹频发，令其夜寐亦不佳。 2014年圣诞节，Suni出了车祸，髋关节脱臼了，莫妮卡心疼得不得了，赶紧和朋友一起开车送Suni去治疗，可是当地的宠物医院水平有限，Suni得不到最好的治疗。于是Suni就托朋友打听到北京有家私人宠物医院非常不错，于是连夜开车把Suni送到北京来接受治疗，车上的空间有限，莫妮卡和Suni一起待在车上，已经明显地感到憋气了，但是当时一心为了救治Suni，就一直忍着。等Suni做完手术重新回到朋友家时，莫妮卡已经喘得不能平躺了，只要一平躺就憋气，吃药都已经不能缓解了。 【王琦从调理过敏体质入手】 于是乎由Suni诱发的哮喘，让莫妮卡开启了漫长的寻医问药之路，虽遍访各路名医，但症状依旧得不到改善。莫妮卡变得有些沮丧、有些绝望了……有一次，莫妮卡的家人无意间观看了《健康之路》这个栏目上有位叫王琦的教授在谈如何治疗过敏性疾病，于是就劝说莫妮卡去找这位王教授看看。莫妮卡怀揣着最后一丝希望来到了北京，坐在诊室里的莫妮卡，对王琦教授详细介绍了自己因为养Suni而诱发哮喘的前前后后，还给大家看了Suni的照片。听完莫妮卡的描述后，王琦教授笑了笑，说：“这只小狗蛮可爱的嘛，你为了照顾小狗，自己去吃药啊……呵呵，吃完我的药，你要想养还可以养。”莫妮卡听完王琦教授的回答后，开心地说：“我真的还可以养吗？”王琦教授说：“当然可以养，我会把你的过敏调好，别担心。” 王琦教授思忖片刻，落笔开出以下处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，僵蚕10克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，炙麻黄10克，连翘20克，赤小豆20克，桑白皮20克。 21剂，水煎服。乌梅、蝉衣、赤芝、防风是王琦教授治疗过敏性疾病的基本用药，这四味药合称为过敏体质调体方，对于改善过敏体质的禀赋不耐及肺卫适应性调节失衡有很好的作用，当过敏未发时其可以预防过敏反应的发生，然发作时则贯穿治疗始终，同时能有效防止过敏的复发。王琦教授认为调理过敏体质是治疗过敏性疾病的根本，而过敏反应发生后的针对性治疗亦十分关键，因此对于深受过敏性哮喘及湿疹（属于过敏性皮肤疾病）折磨的莫妮卡，王琦教授采用过敏体质调体方的加减配伍联合应用。处方中乌梅、蝉衣、赤芝、防风的联合旨在调理其过敏体质，对于过敏性哮喘所引发的气道痉挛、憋气严重，王琦教授则配以僵蚕、地龙、蜂房以化痰熄风解痉；金荞麦疏风清肺热，现代药理证明其具有抗过敏的疗效。莫妮卡来就诊时脖子及腰部有湿疹，又红又痒，故王琦教授在处方中配以“麻黄连翘赤小豆汤”加减，内祛湿热外宣卫表，从内外分消以治湿热郁结肌表之湿疹。一个多月后莫妮卡前来复诊，反馈是：吃完王琦教授的药后，第二天就能平躺着睡觉，也不感到那么憋气了，吃完21剂药自觉过敏性哮喘已经得到了控制，原先脖子上及腰上的湿疹也基本上全消了。九个月后又对莫妮卡进行了随访，莫妮卡说她现在把王琦教授治疗哮喘的处方做成了水蜜丸，只要一有哮喘或者湿疹的症状，吃一下水蜜丸便能缓解。简简单单12味药，既包含古人的经方，又有王琦教授的经验方；既治得了哮喘，又治得了湿疹，还能调理过敏体质；既能预防过敏反应的发生，又能治疗既发的过敏，并且防止其复发。王琦教授对于经方运用及药物化裁的宝贵经验，值得后辈去孜孜不倦地学习。

益肾蠲痹法治风湿

幼年特发性关节炎辨治

【病机治则】小儿脏腑未充、脾肾不足是病源明确诊断、早期治疗是关键【分型论治】邪热瘀毒，痹阻经脉寒湿郁久，化热伤阴正虚邪恋【辨证施护】【典型医案】

时间：2016-03-25　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春在特色用药方面，一是运用藤类药。朱良春先生指出，藤类药善于攀越缠绕，质地坚韧，不但具有祛风除湿、行气活血功效，更是通络引经之使药佳品，用于痹证尤宜。以青风藤和忍冬藤合用，取藤茎类祛风湿药有通行经络、疏利关节、缓急止痛之功，青风藤、忍冬藤寒热各异，组成药对，相互制其寒热之性，疗效更为显著，适应证更为广泛。 •二是重用穿山龙。穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，味苦性平，入肺、肝、脾经，有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功，《中华本草》言：祛风除湿，活血通络，止咳定喘，现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用，是治疗痹病的主要药物之一。幼年特发性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，可伴有全身多系统损害。常见症状为发热，皮疹，关节对称性肿胀、压痛和晨僵等。现代医学认为，其发病与免疫有关。 【病机治则】 小儿脏腑未充、脾肾不足是病源 顽痹（幼年特发性关节炎）多发于16岁以下的少年儿童。小儿者，脏腑未充，形体不盛，脾、肾两脏常有不足，先、后天皆有失养亏虚之害，百病自然丛生。肾者，先天之本，主藏精，孕天癸等精微物质，内寓元阴元阳，为各脏腑阴阳之根本，精者，身之本。患儿先天禀赋薄弱，精亏，身之本不固，易发该病。又肾属水，人之阴精之所藏，但一水不胜二火(君火、相火)，所以阳常有余，阴常不足，肾常虚，筋骨难成，关节受累，发为该病。脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，生长旺盛，对营养精微需求较成人相对较多，但小儿脾胃薄弱，且不知饮食自节，稍有不慎即易损伤脾胃引起运化功能失调出现呕吐、食滞、泄泻、厌食等病证。肾为先天之本，脾为后天之本，先天之精需要后天水谷精微的濡养，后天水谷精微又需先天之精的辅助运化，两者相辅相成，脾土亏虚会影响肾水功能，肾水不足又会反侮脾土运化，彼此相生相克，相乘相侮，导致脾虚、肾虚或者脾肾两虚。 明确诊断、早期治疗是关键 幼年特发性关节炎发生在16岁前生长发育期间，易误诊为儿童时期生长痛。该病的诊疗首先要做到早发现、早诊断、早治疗。圣人不治已病治未病。首先是抓住核心病机辨治，以核心病机为轴心进行辨证施治，以“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法，“浓缩益肾蠲痹丸”为其代表方药。全方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法合用，扶正祛邪，标本兼顾，故临床疗效显著。朱良春先生的“益肾蠲痹法”治疗风湿病，是运用中医整体观念、辨证论治精髓的典范。早期治疗非常重要，及时采用中医药干预治疗，可避免病情的发展，具有独到的优势。笔者在临床上观察发现，“益肾蠲痹法”用于该病的治疗，疗程越长，疗效更佳。治疗期间可以逐渐撤减激素及免疫抑制剂，直至停服；对长期服用激素导致生长发育停滞和骨质破坏者，具有促进生长发育、修复骨质破坏的作用。对于某些病程绵长，反复发作的患者，必须守效方耐心治疗，积极配合，坚持按疗程服药，大都能收到满意的效果。 【分型论治】 邪热瘀毒，痹阻经脉 治法：清热解毒，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加青风藤15克，金刚骨30克，拳参15克，忍冬藤15克，葎草15克，白薇10克，凤凰衣6克，莪术6克。随症加减：邪热袭肺，发热咳喘，加牛蒡子6克，金荞麦20克，鱼腥草15克；湿热浊毒，壅滞三焦，加虎杖10克，秦艽10克，碧玉散15克；邪郁少阳，枢机不利，加炒黄芩8克，柴胡10克；热毒炽盛，气营两燔，邪入心包，加寒水石15克，羚羊粉0.6克，人工牛黄0.6克；斑疹隐隐，皮肤瘙痒，舌质紫加地肤子10克，白鲜皮15克，赤芍10克；关节肿胀明显者加白芥子10克，穿山甲4克；关节疼痛剧烈，舌苔腻者加延胡索15克，制南星15克。 寒湿郁久，化热伤阴 治法：清化郁热，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加青风藤15克，金刚骨30克，川桂枝6克，制川乌6克，生白芍15克，知母8克，生地12克，拳参15克，忍冬藤15克，凤凰衣6克，莪术6克。随症加减：邪热偏盛者，酌减桂枝、川乌用量，加虎杖10克或黄柏10克，葎草15克；阴伤明显，舌红，大便干者重用生地（一般用量20~30克为宜），加川百合15克，地骨皮10克；湿邪久留，脾气不足，加防己10克，生白术15克，生黄芪15克；肝脾、淋巴结肿大，加生半夏8克，生薏苡仁20克，虎杖10克，肝功能异常可加复肝胶囊口服。 正虚邪恋 治法：益肾培本，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加青风藤15克，金刚骨30克，生黄芪15克，骨碎补15克，补骨脂15克，枸杞子10克，生地10克，熟地10克，凤凰衣6克，莪术6克。随症加减：气血亏虚，纳少便溏，贫血乏力者生黄芪改为30~50克，加党参12克，当归8克；肝肾亏虚，骨质破坏，或生长发育受到影响者，加鹿角胶6克，龟板胶6克，淫羊藿15克。注意事项：以上药物剂量为10岁到16岁患者剂量，如小于10岁，则按身高、体重折算的体表面积使用；超过16岁患者一般可按成人剂量使用，或2剂药煎服3天。 【辨证施护】 高热皮疹患者加强保暖教育及监督，观察记录患者的发热、皮疹情况；肿痛关节可予外敷芙黄膏之类，特别注意观察并及时处理患者合并上呼吸道感染的情况，体温升高者嘱其注意休息，科学补充水分，体温在 38℃以上时，可遵医嘱给予清热解毒类制剂。正虚邪恋患者注意观察患者的饮食情况、消化道反应，面色、活动能力等整体情况，气血不足可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮，可在做菜时合理加入当归身、黄芪等，脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣，虚寒或血虚明显可服当归生姜羊肉汤，鼓励患者改善饮食，指导药膳调补。除急性发热外，患儿在药物治疗的基础上还应参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。定期进行裂隙灯检查以尽早发现虹膜睫状体炎。医生要指导家属帮助患儿克服因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，增强战胜疾病的信心，让患者多与其他孩子一起活动、游戏等。只要家长重视、患儿配合、坚持规范治疗，患儿能维持正常的关节功能，像其他正常儿童一样享受丰富多彩的生活。 【典型医案】 冯某，女，6岁，南京人，初诊：1993年。患者发热皮疹，伴四肢关节肿痛，当地医院检查诊断“幼年特发性关节炎”，治用“醋酸泼尼松片”2年余，发热皮疹逐渐消退，后减少激素剂量，四肢关节肿痛反复，肿痛僵硬，痛势绵绵，日轻夜重，且出现“满月脸”，神疲乏力，食纳欠馨，舌苔白腻质淡红，脉细小弦。查RF正常，CRP：23.6mg／L，ESR：52mm／h，血常规提示中度贫血。病属“顽痹”，证属肾虚脉痹，邪热瘀阻，气阴亏耗。症情复杂，治疗颇为棘手。当以益肾培本，蠲痹通络为法，以观察之。处方：①青风藤20克，金刚骨30克，忍冬藤15克，秦艽10克，当归10克，鸡血藤20克，生黄芪20克，桂枝8克，生白芍15克，生地20克，熟地12克，炙甘草6克，凤凰衣6克，15剂，1剂加水煎汤600毫升，一次150毫升，两天分服；②益肾蠲痹丸4克，每日3次，口服；③醋酸泼尼松片10毫克，每日1次。患者坚持函诊邮药，守“益肾蠲痹法”治疗1年余，关节疼痛好转。 1995年患者复查各项风湿指标均正常。已停用激素，库欣综合征已消失，唯下肢膝踝关节肿胀不适，屈曲活动不利，食纳一般，二便调，夜寐时有盗汗，舌淡苔薄白微腻，脉细。中药调治巩固，处方：蠲痹汤加青风藤20克，金刚骨30克，忍冬藤15克，女贞子15克，当归10克，熟地15克，鸡血藤20克，生黄芪20克，骨碎补20克，补骨脂20克，桂枝8克，生白芍15克，汉防己8克，生薏苡仁20克，陈皮6克，炙甘草6克，30剂，一剂煎汤600毫升，分两天服用，一次150毫升。上方服用半年，后间断服用益肾蠲痹丸治疗，2000年笔者去南京出差，给予面诊，患儿一切正常，全身关节无明显肿痛，活动如常，基本达到临床治愈，唯身高较矮。 2014年患儿父亲介绍系统性红斑狼疮患者来院就诊，得知冯某大学毕业后在上海工作，现已谈婚论嫁，一切正常。按：幼年特发性关节灸是一种全身性免疫系统疾病，对多脏器功能均有损害，且对患儿身心发育有很大影响，西医治疗仅能改善临床症状。 “益肾蠲痹法”治疗不仅可以降低激素毒性作用，还能控制病情，坚持治疗甚至可以达到临床治愈的目的，临床值得推广应用。朱良春先生对幼年特发性关节炎的中医治疗有成熟的诊疗经验，其中大致可分为邪热瘀毒；寒湿郁久，化热伤阴；正虚邪恋三型。该案辨证以肾虚脉痹、邪热瘀阻为主，方药选以乌梢蛇、炙蜂房、熟地、生黄芪及穿山龙(或金刚骨)补益脾肾，配以鸡血藤、忍冬藤、青风藤及地龙、炙僵蚕活血通络，据其寒热加秦艽、生地凉血和营。 1年后邪热瘀阻病症缓解，其脾肾亏虚之本突显，加用女贞子、骨碎补、补骨脂等益肾固本，酌情配以防己、生薏苡仁，取“防己黄芪汤”健脾利湿，疗效显著。在特色用药方面，一是运用藤类药。朱良春先生指出，藤类药善于攀越缠绕，质地坚韧，不但具有祛风除湿、行气活血功效，更是通络引经之使药佳品，用于痹证尤宜。以青风藤和忍冬藤合用，取藤茎类祛风湿药有通行经络、疏利关节、缓急止痛之功，青风藤、忍冬藤寒热各异，组成药对，相互制其寒热之性，疗效更为显著，适应证更为广泛。二是重用穿山龙。穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，味苦性平，入肺、肝、脾经，有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功，《中华本草》言：祛风除湿，活血通络，止咳定喘，现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用，是治疗痹病的主要药物之一。三是注重虫类药的应用，如乌梢蛇、地龙、炙僵蚕等，在朱良春先生《虫类药应用》一书中有详细介绍，此不做赘述。

大偻辨治

【病因治则】【分型论治】阳虚络瘀阴虚脉痹【典型医案】

益肾蠲痹法治风湿

时间：2016-03-18　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春治大偻（强直性脊柱炎）用药独到之处：一是细辛，他认为该品功能温散内在寒水之气，为仲景治外寒内饮之主药，盖由于味辛走窜、善于通阳散结之故。无论风寒湿痹、风热湿痹均可用之，只是寒证用量需加大而已。 •二是白芥子，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。他认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子。 •三是葛根，一为引经，一为疏筋解肌。他常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，认为本品有较强的缓解肌肉痉挛作用。 【病因治则】 阳虚为本、寒湿为因的病因观朱良春认为，大偻（强直性脊柱炎）以阳气虚弱为本，与外邪侵袭、筋骨失养相关。督脉所过乃脊柱所在，肾督空虚复感外邪，病气留恋，病或缓或急，但总不离此病本。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”言明其病因与阳虚感受外邪相关。大偻（强直性脊柱炎）发病与肾督两者相关。肾督正气不足，风、寒、湿三邪(尤其是寒湿偏重者)深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阉失于布化；肾受邪，则骨失淖泽，且不能养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养；肾督两虚，脊背腰胯之阳失布化、失营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。益肾壮督、蠲痹通络治则观《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。该病病位在督脉，病机核心为肾虚督寒。强直性脊柱炎的发生是由于先天肾阳亏虚，后天感受风寒湿等邪气，病邪趁机体正虚之时侵袭人体督脉，气血不通，壅滞经脉，邪气深入脊柱、骨骼、督脉之中，胶着不去，痰瘀阻滞经络，导致脊柱关节僵硬疼痛。若不及时治疗，邪气侵袭人体日久，如油入面，缠绵难愈，故有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾等特点，病理实质为虚证，即肾虚督寒。故在治疗上应坚持以补肾壮督，蠲痹通络为主。证分阴阳、以人为本辨证观强直性脊柱炎从病机核心上属于肾虚督寒。阳虚内寒、复感外邪，两寒相合，寒性凝滞、收引，脉络瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，临床上，大多数患者多见阳虚寒凝络瘀之证。然而，人本一气，气分阴阳，阴阳互根，病程既久、阴阳消长，阳损及阴；又或患者素体阴虚，或偶感湿热外邪，或气机不利，郁久而内热，因此，阴虚脉痹也不少见。临床上应以病为本，分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型。杂合以治、调治结合治疗观强直性脊柱炎在控制病情，减轻或缓解症状的同时，要维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断、早期治疗，采取综合措施进行治疗，除了药物治疗之外，还包括食疗、体疗、理疗、心理、手术治疗等综合措施，方能达到医治该病之目的。患者应保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息；参与力所能及的劳动和体育活动。理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形；病情严重者，可在病情稳定时，进行手术治疗。 【分型论治】 该病病程较长，顽固难愈，“抓住早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状”是治疗该病的关键。患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。朱良春指出，该病的治疗应以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚阴、化湿清热之品。痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。 阳虚络瘀 治法：益肾温阳，化瘀通督。方药：蠲痹汤加减。蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，补骨脂30克，骨碎补30克，制南星30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。随症加减：①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至60~100克；②寒甚者加制川乌10克，川桂枝10克，或熟附片10~15克，干姜3克；③夹痰者加炒白芥子15克，半夏10~15克；④痛甚者加生白芍30克，制元胡30克；⑤血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)显著升高者加拳参30克，忍冬藤30克。 阴虚脉痹 治法：益肾养阴，通调督脉。方药：蠲痹汤加减。蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，补骨脂30克，骨碎补30克，制南星30克，生白芍30克，生熟地各15克。用法：每日1剂，水煎服，早、晚各服1次。随症加减：①兼血虚者加当归10克，枸杞子15克；②热象明显者加虎杖15~20克，秦艽15克，葎草30克；③口干口苦者加知母10克，黄柏10克；④ESR、CRP显著升高者加拳参30克，忍冬藤30克；⑤痛甚者加制元胡30克。 【典型医案】 冯某，男，25岁，初诊：2010年4月20日。主诉：腰骶痛6年，加重2年。患者于6年前因腰骶部疼痛，在当地检查后确诊为“强直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重视。 2年前腰骶痛加重，并出现颈项部僵痛，在当地服用“塞来昔布胶囊1粒／日，白芍总甙4粒/日”，效果不明显，渐至驼背畸形，转侧翻身不利，难以平卧，生活难自理。故来求诊中医药治疗。刻下：腰骶、颈项僵滞疼痛、难以平卧，久坐久行后乏力明显、疼痛加重，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，冬季畏寒胜于常人，纳可，眠欠佳，二便调，舌淡苔薄白，脉细小弦。检查：指地距58厘米，枕墙距20厘米，胸廓活动度l厘米，颈椎、胸椎、腰椎压痛(+)，双“4”字征(++)，双直腿抬高试验(+)，症状分级量化评分总分23分；辅助检查：ESR：38mm／h，X线示：强直性脊柱炎，HLA-B27：45.3U／ml，CRP：20mg／L。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证属肾虚络痹、痰浊瘀阻。治宜益肾蠲痹通络。处方：①蠲痹汤加金刚骨50克，拳参30克，青风藤30克，忍冬藤30克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，制川乌10克，川桂枝10克，制南星30克，凤凰衣8克，莪术8克，生白芍30克，30剂。 ②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次，口服。 ③蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次，口服。 ④嘱患者加强腰背肌锻炼。二诊(2010年5月25日)：述药后颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，晨起及久坐后明显，活动后减轻，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒，纳眠可，二便调，苔薄白。守上方加独活12克，细辛3克，30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次；加蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次，口服。三诊(2010年6月25日)：述药后症情减轻30％左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，唯颈项僵滞明显，转侧不利，纳可，二便调，眠安，苔白腻。效不更方，上方加葛根20克，30剂。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊，剂量、用法同上。四诊(2010年8月23日)：症情较前好转40％，颈肩腰部僵滞较前明显好转，僵硬消失，颈部偶有疼痛，转侧不利，近日左膝关节隐痛，上、下楼梯时尤甚，活动后缓解，晨僵已不明显，但晨起腰痛，需侧身坐起，纳可，眠安，二便调，苔薄白，质淡紫，边有轻微齿痕，脉细。体检：指地距31厘米，枕墙距7厘米，胸廓活动度1厘米，颈椎、腰椎压痛(+)，左“4”字征(+)，右“4”字征(—)，直腿抬高试验(—)，症状分级量化评分总分13分。续当原法出入，上方加炒白芥子15克，余守上治疗方案。五诊(2010年9月25日)：药后症情稳定，因家里经济困难，不能继续治疗，要求续配1个月药后暂停治疗。处方：守上治疗方案。六诊(2010年11月7日)：患者再来取药一次。此后停用药物。七诊(2011年6月9日)：患者因颈肩腰背疼痛加重再次来诊，时逢胃癌患者袁某在我院经中医药治疗后效果显著，患者儿子(当地有名的企业家)非常高兴，当场捐赠十万元予朱良春慈善救助基金会，笔者知道冯某的情况后，从慈善基金里划拨部分基金予冯某住院系统治疗，诸症改善，颈肩背腰活动较前明显灵活。其后坚持服药，病情稳定，目前已可参加正常工作。检查：指地距20厘米，枕墙距5厘米，胸廓活动度4厘米，颈椎、胸椎、腰椎压痛(-)，双“4”字征(+-)，双直腿抬高试验(-)，症状分级量化评分总分4分，查ESR、CRP、HLA—B27均降至正常。【按】：此为取得明显治疗效果的案例。患者畏寒胜于常人，腰骶、颈项僵滞疼痛、驼背畸形，久坐、久行后乏力明显，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛，舌淡，苔薄白，脉细小弦。此为肾虚络痹、痰浊瘀阻之大偻，且肾督阳气虚损明显，故立“益肾蠲痹通络”为法。以蠲痹汤加骨碎补、补骨脂培补肾精，以生黄芪、制川乌、川桂枝益气温阳、逐寒邪通络蠲痹，金刚骨、拳参、青风藤、忍冬藤通络止痛，泽兰、泽泻、制南星等泄浊化湿，蜈蚣、全蝎活血止痛，并以浓缩益肾蠲痹丸口服，并嘱加强腰背肌锻炼。药后患者颈肩背腰部僵痛明显，转侧不利，偶有双膝酸痛、发凉，遇温得舒。此为正气稍复、与寒邪争矣，加独活、细辛温经散寒、祛湿通络。三诊时，患者症情减轻30％左右，双膝关节酸痛显减，晨僵亦减，唯颈项僵滞明显，转侧不利。治疗4个月，患者症情较前好转40％，颈肩腰部僵滞较前明显好转，颈部偶有疼痛，转侧不利，晨僵已不明显。效不更方，以上方加炒白芥子以搜剔内外痰结。患者后住院系统治疗，现颈肩背腰活动明显灵活，基本如常人。方中有两味药乃朱良春用药独到之处：一是细辛，盖指北细辛，《神农本草经》之上品药，能通少阴之生气上升，少阴气升则水天一气，故能透泄寒水之邪。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。此示明阳气不足并为寒邪所伤，太阳之气不得开，少阴枢转不利，寒气内伏，则生大偻。朱良春认为，该品功能温散内在寒水之气，为仲景治外寒内饮之主药，盖由于味辛走窜、善于通阳散结之故。朱良春指出，细辛在《神农本草经》中就言其主“百节拘挛、风湿痹痛”，因此，无论风寒湿痹、风热湿痹均可用之，只是寒证用量需加大而已。朱良春同时指出，目前对细辛曲解甚多，如《本草别论》谓其“多用则气闷寒不通者死”，顾松园曰“以其性最燥烈，不过五分而止”，张璐亦认为“细辛，辛之极者，用不过五分”。朱良春认为不可拘泥于前人旧说，而误失治重证奇证之功臣，该品确为一交通阴阳之妙品，不知今人为何畏之如蛇蝎？甚至有医者终身不敢用？二是白芥子，芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，外而走经络、消痰结、止痹痛、除麻木。《本草经疏》言其“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”，《开宝本草》谓其主“湿痹不仁……骨节疼痛”，《本草纲目》亦指出该品可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。朱良春认为，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经遂者，故常在痹证方中加用白芥子，片姜黄、制南星、桂枝、露蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角片、制附片、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断等。而朱良春治疗“痰注”“痰核”之结节病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、露蜂房等，随症加减。原方加葛根，一为引经，一为疏筋解肌。葛根在《神农本草经》“主消渴，身大热、呕吐、诸痹、起阴气、解诸毒”，而《别录》谓其“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮止痛、胁风痛”，朱良春常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹证之颈项不适者，如颈椎骨质增生等，认为本品有较强的缓解肌肉痉挛作用。强直性脊柱炎的治疗难点之一是对已经产生竹节样改变的脊柱的治疗。单一的药物、针灸很难解决患者所有的问题，所以综合治疗非常必要，予中药、针灸、导平、康复锻炼治疗后，很多行动不便、生活不能自理的，诸如拄拐、坐轮椅的患者，都达到了“控制中期发展，改善晚期症状”的治疗目标，重新开始了正常的工作与生活。

活用经方治强迫症合并抑郁症患者

时间：2016-03-11　来源：中国中医药报作者：殷雨晴在这个病例中，有两个病机，强迫症是阴虚内热、心神浮越，甘麦大枣汤、百合地黄汤、防己地黄汤和柴胡龙骨牡蛎汤正是针对此病机而用，尤其重用龙骨、牡蛎重镇之性以收敛心神；抑郁症病机是肝郁化火、胆气虚怯，温胆汤、菖蒲郁金汤等正是应此病机而用；另一方面是综合四大临床症状（洁癖、喜悲伤欲哭、恐慌、失眠），不断灵活调整处方用药。每个丈夫都喜欢自己家里干净整洁、温暖舒心，同时也希望自己的老婆勤劳贤惠，而每个妻子也希望自己成为一个优秀、让人称赞的主妇。可是如果妻子勤劳过度，对干净整洁的要求过高，那会发生什么样的情形呢？张女士，35岁，有一儿一女，家里的一切都很好，可是在2004年生下女儿3个月后，因为家庭压力、生气而患上抑郁症，思虑多疑，在某西医院接受抗抑郁西药治疗四五个月后，病情好转。可是在2010年又因为生气而导致抑郁症再发，并出现洁癖，在当地一直服用西药治疗，效果不好，张女士这时并不知道自己其实已经从抑郁症转为强迫症了。 2012年，张女士发现自己的病加重了，每当强迫症发作起来，她就整天在家不停地洗刷。张女士看到了养生堂做的王琦老师《读懂你的身体——气郁体质》这期节目。王琦老师在节目中谈到治愈一个抑郁症小女孩的经验，并且还向大家着重提出一个简单易懂的对“健康”的定义，他说：“身强曰健，心怡曰康”。王琦老师做了解释：“光身体好不算健康，只有身体和心理都健康了，才是真正的健康。 ”张女士看到这个小女孩的情况，觉得自己也是气郁体质，而且自己也有半年不来月经了，她认为自己应该从根本上调理，相信王琦老师一定能看好自己的病，于是就来到北京找王琦老师看病。 2012年10月29日，张女士挂了王琦老师的号，带着心中的希望走进王琦老师的诊室，进门后，王琦老师嘱咐她坐下，便询问起她的情况。主诉：抑郁症8年，强迫症兼抑郁症2年，闭经6个月。随后王琦老师问：“你再给我说说你洁癖发作起来时的表现。” 张女士急切地答道：“我发作起来的话，就一整天在家不停地洗刷，洗完碗之后，又刷锅，刷锅后又去洗被单、床单，然后再去擦桌子、洗板凳，总之把家里能洗的东西都洗一遍。因为这，弄得我也不能出去工作，天天就这样在家里洗啊刷啊！有时我还觉得心情不好，情绪低落，容易悲伤，想哭。胆小，失眠，每天吃刺五加及安眠药物，才能睡差不多8个小时，但不解乏，多梦，有时噩梦多，平时容易急躁。” 听张女士说完上述情况，王琦老师说：“好，你的这些情况我都知道了，你这是典型的强迫症为主，伴有抑郁症的表现，下面说说你的月经。” 张女士说：“我今年从2月到8月，有半年了一直都没来月经，10月在某妇产医院查B超、激素六项，也没有明显异常，后来用了黄体酮，才来了月经。” 王琦老师继续问道：“嗯，那你这次月经的日期什么时候？” 张女士回答道：“10月18号。” 王琦老师说：“好，你的问题我都知道了，咱们慢慢来。我先把你的月经问题调节好，稳定好，然后逐渐控制你这个强迫症，洁癖症状。”查舌淡红苔薄黄，脉弦细，口中异味，面色黯黄。王琦老师思忖片刻，写下处方：川芎30克，香附15克，枳壳10克，神曲15克，苍术20克，丹参20克，鸡血藤30克，玫瑰花10克，益母草30克，百合15克，干地黄15克，苏叶12克。 30剂，水煎服。看完这个病人，王琦老师给大家讲道：“这个洁癖的病人是个典型的强迫症，她是先有抑郁症，后来转为强迫症为主兼有抑郁症，今天来我们这，也是主要看她这个洁癖的。通常情况下，强迫症所引发的强迫行为，往往是患者为了减轻强迫思维产生的焦虑而不得不采取的行动，患者明知是不合理的，但不得不做。患者目前表现的是洁癖的症状表现，会反复的洗手，在家里不停地洗刷。还有的患者总有怀疑门窗是否关紧的想法，相应地就会去反复检查门窗确保安全。今天主要给她使用了越鞠丸合百合地黄汤加减，治法是解郁调经、滋阴清热，因为有闭经的问题，所以我重用了川芎，也加了鸡血藤、玫瑰花、丹参、益母草这些活血通经的药物。” 二诊（2012年12月3日）：月经未至，喜悲伤，舌微暗，脉弦细，洁癖症状同前。治法：健脾养心安神，疏肝解郁镇静。处方：甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减：炙甘草10克，淮小麦60克，大枣10克，柴胡20克，黄芩10克，法半夏20克，党参15克，川桂枝10克，生大黄10克，灵磁石30克（先煎），生龙牡各30克（先煎），晚蚕沙30克（包煎）。 30剂，水煎服。三诊（2012年12月31日）：月经已至，经期7天，量正常，颜色暗，无血块。洁癖症状表现减轻20%，悲伤欲哭症状控制20%。治法仍宜健脾养心安神，疏肝解郁镇静。处方：甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡16克，茯苓20克，黄芩10克，法半夏15克，川桂枝12克，大黄10克，党参12克，磁石30克（先煎），珍珠母30克（先煎），炙甘草10克，淮小麦60克，大枣10克，生龙牡各50克（先煎），合欢皮60克，郁金20克，川芎20克。 30剂，水煎服。中间张女士又来看了6次，前后一共10次，王琦老师又加减使用了温胆汤、防己地黄汤、菖蒲郁金汤和孔圣枕中丹等方治疗该患者，治疗过程达一年左右。 2013年11月14日，最后一次就诊，张女士脸上洋溢着微笑走进王琦老师的诊室，兴奋地对王琦老师说：“我觉得我大体上好多了，洁癖也几乎没有了，心情也好多了，很感谢王教授这么费心地给我治疗，我最近正在找工作。” 王琦老师说：“好啊！这样多好，开心快乐起来，别的都不要想了，去挣钱吧！”然后王琦老师和张女士都哈哈地笑了。随后王琦老师记录下张女士病情改善的情况：洁癖洗涤症状控制90g%，悲伤易哭控制85%，夜间睡眠有7小时，恐慌完全控制，月经每月正常来潮。王琦老师说：“那接下来，我的工作是最后给你巩固一下，可以吧？” 张女士笑着说：“好！谢谢王教授。” 王琦老师笑着说：“不用谢，你们开心了，我们做医生的也就开心了！” 察舌按脉后，王琦老师写下处方：八月札20克，郁金15克，百合20克，夏枯草20克，苏叶15克，法半夏15克，合欢皮20克，炙甘草6克，淮小麦60克，大枣10克，薄荷10克（后下），制胆星10克，干地黄30克，竹茹20克，陈皮10克，茯苓20克。 30剂，水煎服。病人刚走，一位同学便向王琦老师问道：“老师，你能给我们讲讲你对这个病人的治疗思路吗？” 王琦老师向我们讲解道：“我们在临床治疗这一类疾病时，一方面要牢牢把握核心病机，然后双管齐下地治疗强迫症和抑郁症。在这个病例中，有两个病机，强迫症是阴虚内热、心神浮越，而整个给病人开的方子中，甘麦大枣汤、百合地黄汤、防己地黄汤和柴胡龙骨牡蛎汤正是针对此病机而用，尤其重用龙骨、牡蛎重镇之性以收敛心神；抑郁症病机是肝郁化火、胆气虚怯，温胆汤、菖蒲郁金汤等正是应此病机而用；另一方面是综合四大临床症状（洁癖、喜悲伤欲哭、恐慌、失眠），不断灵活调整处方用药。” 后来，在2015年7月时，我们对张女士回访时，得知她一切都好，月经也很正常，洁癖没有再犯，还一直上着班，心里十分感激王琦老师。

尪痹辨治

【病因病机】【治疗方法】风寒湿瘀阻络邪郁日久，化热伤阴正虚邪恋【验案举隅】

时间：2016-03-11　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •“益肾壮督”有三层含义：一是补益肝肾精血；二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作；三是“奇经八脉隶属于肝肾”，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈。 •朱良春用药尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝、肾两经，功擅补肾壮阳、祛风除湿，朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品”，与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）等实验室指标明显下降，疗效非常显著。 【病因病机】 久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾朱良春认为尪痹(类风湿关节炎)具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚及久病及肾的特点。此类患者多有阳气先虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛以作，治颇棘手，不易速成。朱良春明确指出，此证久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面，且其病变在骨，骨为肾所主。尪痹的邪气入侵及病情之发展，与肾、督脉关系密切。肾为水火之脏，督统一身之阳，“卫出下焦”，卫阳空虚，屏障失调，致使病邪乘虚而入。益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标朱良春指出，类风湿关节炎病因复杂，病机虚实夹杂，而且不同阶段，病机又会发生变化。朱良春认为，肾督亏虚为其正虚的主要原因，寒、热、痰、湿、瘀邪痹阻经隧骨骱为邪实的一面，痹证日久，绝非一般祛风、除湿、散寒、通络等法及草木之品所能奏效，必须借用血肉有情之虫类药。一方面，通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却；另一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久，通过益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥最佳的治疗作用，使治疗效果倍增。善用虫类搜剔，虫草结合增其效临证多使用虫类药如露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、僵蚕以蠲痹通络，起协同加强之功，善用虫类搜剔是朱良春治疗尪痹的特点。朱良春认为，虫类药物能够钻透搜剔经隧骨骱之顽邪；而且，虫类药含动物异体蛋白质类，有补益调节作用，特别是蛇类药促进糖皮质激素合成释放，抗炎、消肿、镇痛；由于风药多燥，取“治风先治血，血行风自灭”之意，立方重用当归、熟地养血，可以缓和风药之燥性，提高疗效。中西汇通、病证结合朱良春提出了围绕痹证三大主症(疼痛、肿胀、僵直拘挛)集中针对三个关键问题(治证与治病、扶正与逐邪、通闭与散结)进行诊疗的学术观点。在临床上辨证与辨病相结合，以辨证论治为基础，选择有针对性的中药，以提高疗效。如类风湿关节炎属自身免疫性疾病，在处方中常加穿山龙、青风藤等祛风通络，调节免疫；若脾肾虚弱，免疫功能低下者，加用黄芪、淫羊藿、露蜂房等辅助正气，增强体质；若热毒内炽，或瘀热阻络，或湿热蕴遏；免疫反应亢盛者，酌加生地黄、忍冬藤、青蒿、秦艽、知母、黄柏等祛邪解痹，抑免制亢；类风湿关节炎激素治疗后对机体的伤阴、损阳的表现明显，往往掩盖病情的发展，扰乱机体的平衡，大量服用激素时患者多表现阴虚内热(或湿热蕴遏)，宜重用生地黄配淫羊藿，以阳中求阴；撤减激素时患者表现肾阳不振，可用大量淫羊藿配生地黄阴中求阳，补偏救弊，平衡阴阳，适用于激素治疗后出现不良反应的一种治疗方法。滋阴降火药可防治激素戒断依赖综合征，可使垂体一肾上腺皮质功能轴的调节处于相对正常的动态平衡。温补肾阳药可作用于下丘脑一垂体—肾上腺皮质轴系统，提高兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用。 【治疗方法】 风寒湿瘀阻络 治法：温经散寒，祛风逐湿。方药：温经蠲痹汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰、泽泻各30克，川桂枝10克，制川乌10克，半夏15克，熟地15克，凤凰衣6克，莪术6克。随症加减：风胜者加钻地风20克；寒胜者加熟附片10~15克、干姜3克；湿胜者加苍术、白术各15克，生薏苡仁、炒薏苡仁各20克；舌质紫或关节刺痛者加制乳香、制没药各6克；关节肿胀明显者加白芥子15克、穿山甲10克；痛剧、苔腻者加延胡索30克、制南星30克；C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)显著升高者加拳参、忍冬藤各30克。 邪郁日久，化热伤阴 治法：清化郁热，温经通络。方药：桂乌芍母汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，川桂枝8克，制川乌8克，白芍20克，知母15克，生地20克，寒水石20克，拳参30克，忍冬藤30克，凤凰衣6克，莪术6克。随症加减：热盛者，酌减桂枝、川乌用量，加虎杖20克或黄柏10克、葎草20克；阴虚内热，舌红，便干者重用生地(一般用量以30~40克为宜)；痛剧者加六轴子2克；有环形红斑及皮下结节者加水牛角30克、陈胆星30克。 正虚邪恋 治法：益肾培本，蠲痹通络。方药：益肾蠲痹汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，骨碎补30克，补骨脂30克，山茱萸15克，生地15克，熟地15克，凤凰衣6克，莪术6克。随症加减：气虚甚者黄芪改为80~100克、党参20克；阴虚者加川石斛10克、生白芍30克；阳虚者加鹿角片15克、淫羊藿15克；血虚者加当归10克、枸杞子15克；寒甚者加川桂枝10克、制川乌10~15克。 【验案举隅】 邱某，女，1978年7月出生。初诊：2015年5月3日。患者半年前始有双侧指、腕关节疼痛，曾于外院就诊，查RF(+)，拟诊为“类风湿关节炎”，予双氯芬酸钠、来氟米特等治疗乏效，继起双肩、肘、膝、踝关节游走性疼痛，时有肿胀，逢气交之变尤甚，未正规治疗。今来诊：双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，晨僵30分钟左右，平素稍有畏寒，纳眠可，二便调。腕、踝关节肿胀(+)，压痛(+)。今查X线：类风湿关节炎待排，血常规示WBC：6.64×109／L，N：74.65％；ESR：49mm／h。苔薄白，脉弦细。西医诊为类风湿关节炎，中医乃尪痹之候，证属寒湿入络，郁久化热。治宜清化郁热，温经通络，益肾蠲痹。处方：①蠲痹汤，金刚骨50克，青风藤30克，淫羊藿15克，生地20克，熟地20克，炒知母10克，川桂枝12克，骨碎补30克，补骨脂30克，炒元胡30克，凤凰衣8克，莪术8克。 ②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。 ③蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次。 ④新癀片(备用，疼痛剧烈时加用)每次0.96克，每日3次。二诊(2010年5月17日)：查CRP：32.1mg／L，RF：60.6IU／ml，IgG：17.52g／L，循环免疫复合物(CIC)：16.9A，服药2周关节疼痛肿胀减轻30％，已能行走，可穿鞋，苔薄白腻，质淡红，脉细小弦，药既获效，率由旧章。续上方继服60剂；同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊；朱氏温经蠲痛膏60张，外用。三诊(2010年7月13日)：药后症情减轻50％以上，正常行走，双下肢亦无明显肿胀，唯右肘关节屈伸不利，双腕关节时有疼痛，纳可，便调，寐安。血常规示WBC：6.64×109／L，N：74.65％，PLT：312×109／L；ESR：43mm／h，苔薄白，脉弦细，宗原法继治。汤剂续上方加生白芍20克，60剂；同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。四诊(2010年9月12日)：复查：血常规正常，ESR为21mm／h。药后症情平稳，右肘关节疼痛，贴膏药后过敏，屈伸欠利，压痛(+)，纳可寐安，二便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入。汤剂原方加羌活15克，60剂；继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。五诊(2010年11月12日)：药后症情较首诊时好转70％左右，无明显关节疼痛，纳寐均可，二便自调，苔薄白微腻，脉细小弦。复查血常规示WBC：6.4×109／L，N：72.6％；ESR：9mm／h，RF：12.1IU／ml，CRP：3.9mg／L，宗原法继治。处方同上。六诊(2011年1月16日)：药后症情平稳，自我感觉无明显不适。要求停服汤药，纳可，寐安，两便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入。中药守方15剂，中药汤药减量服用，1剂煎服2天。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。七诊(2011年8月8日)：患者2010年5月份开始服中药及中成药，目前已停服中药汤剂近7个月，停服中成药近3个月，患者症情稳定，已无明显关节疼痛，关节活动正常。 RF从60.6IU／ml下降至12.1IU／ml，ESR从49mm／h下降至9mm／h，2010年11月12日遇风寒后偶有右肘关节隐痛，得温则舒，关节伸不直，纳寐可，两便如常。今查ESR：14mm／h，苔薄白，微腻，质紫，脉细小弦，药既合拍，率由旧章。处方：①蠲痹汤，青风藤30克，金刚骨50克，拳参30克，骨碎补30克，补骨脂30克，鹿角片15克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，苏木30克，落得打30克，凤凰衣8克，莪术8克，羌活12克，14剂，一剂煎服3天。 ②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。 ③蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次。八诊(2011年9月1日)：患者药后症情平稳，全身关节无明显疼痛，续服中成药浓缩益肾蠲痹丸巩固治疗。九诊(2013年5月13日)：症状基本缓解，唯右手拇指及左足踝后部发有小结节，无疼痛，纳可寐安，二便自调。苔薄白、微腻，质淡紫，脉细小弦，续当原法出人。随访无异常。按：该案例治疗效佳，患者病程较短，四肢多关节痛半年余，晨僵约半小时，逢气交之变尤甚，双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，但全身怯冷，辨证为“寒湿入络，郁久化热”，此类临床表现为该证型的突出特点。治疗以蠲痹汤加金刚骨、青风藤、补骨脂、骨碎补、熟地、淫羊藿以益肾填精、温肾蠲痹。 “益肾壮督”有三层含义：一是补益肝肾精血；二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作；三是“奇经八脉隶属于肝肾”，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈。 “益肾壮督”不仅适用于顽痹稳定期及恢复期治疗，在起病初期、发展期也可采用，只不过应以治标为主，所以益肾壮督乃扶正固本以利祛邪的重要治法，但顽痹病情复杂，还是要根据临床实际需要，辨证施治，始可丝丝入扣。处方中生地、知母滋阴清热，桂枝、炒元胡温经通络止痛。此案辨治得当，以温肾蠲痹为主，辅以滋阴清热。在药物上尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝、肾两经，功擅补肾壮阳、祛风除湿，朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品”，与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使ESR、RF等实验室指标明显下降，疗效非常显著。

益肾壮督治其本蠲痹通络治其标

活用益肾蠲痹法

【益肾蠲痹法学术思想】【益肾蠲痹法治风湿病学术特色】【益肾蠲痹法治疗方案】【益肾蠲痹法治风湿病三大关键】

时间：2016-03-04　来源：中国中医药报作者：朱婉华 •朱良春认识到：风湿病久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面；且病变在骨，骨为肾所主，又督脉统督一身之脉，故确立益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标的治则。 •朱良春应用益肾蠲痹法喜用大队虫类药与草木药相伍，协同增效。代表性药物益肾蠲痹丸是治疗风湿病药品中唯一具有修复骨质破坏作用的中成药。 •各类风湿病患者，饮食忌口、功能锻炼、坚持治疗三者缺一不可，能做到这三点的多能达到临床治愈的满意效果。益肾蠲痹法治疗风湿病(痹证或痹病)技术，萌芽于江苏马培之、章次公，经朱良春等借鉴前贤、师承研习、创新发展，形成了善用虫类药与草木药配伍，协同增效，以“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”，融理、法、方、药于一体、内治外治于一炉的独特风湿病诊疗技术，自章次公肇始到朱良春等形成发展于南通，传播于海内外，至今已有100余年历史。以此理论指导下形成的浓缩益肾蠲痹丸为代表的“益肾蠲痹”技术应用于多种风湿病的治疗，经临床验证，可以解除疼痛，改善关节功能，预防关节畸形，防治内脏损害发展，为广大风湿病患者带来了福音。益肾蠲痹法除了对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风伴痛风结石、骨关节炎有确切的疗效外，对系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、系统性硬化病在辨证的基础上使用也有确切疗效。经检索证明，益肾蠲痹法代表性药物益肾蠲痹丸是治疗风湿病药品中唯一具有修复骨质破坏作用的中成药。 【益肾蠲痹法学术思想】 辨证与辨病相结合据英籍医史学家马伯英考证，朱良春教授是我国最早撰文提出“辨证与辨病相结合”的学者。朱良春教授指出，“病”和“证”是一种因果关系，两者具有不可分割的有机联系。疾病是证候产生的根源，证候是疾病反映的现象。否定或肯定病和证的任何一方面，都是片面的、不完善的，而两者结合起来研究则相得益彰，有利于提高诊断准确率和疗效。如红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等都有类风湿关节炎的症状，如不进行生化检查、组织切片，就容易造成误诊，对病情的转化、预后的判断也不能有正确认识，往往容易贻误病情。又如强直性脊柱炎，75％的患者早期是被误诊的，该病的致残率极高，如果只辨病，不辨证，就错过了早期治疗，如此时能辨证用药，就能把握住最佳治疗时机。朱良春教授指出，他所提倡与强调的“辨证与辨病相结合”的精神，不仅是“合于时务”的务实之举，也是先师章次公先生“发皇古义，融会新知”和“双重诊断，一重治疗”学术思想的进一步发展。益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标风湿病相当于中医学的痹证，对久治难愈、病情顽缠的痹证，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎，朱良春教授据证认为，当以《太平圣惠方》之“顽痹”名之。朱良春教授认为顽痹具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾的特点。同时患者多有阳气先虚，病邪遂乘虚袭据经络，风、寒、湿、热之邪内侵，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，深入骨骱，胶着不去，邪正混淆，如油入面，肿痛以作。故此颇棘手，不易速效。五体痹久治不愈，累及内脏，又可转为五脏痹。朱良春教授通过长期实践，明确认识到：此证久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面；且病变在骨，骨为肾所主，又督脉统督一身之脉，故确立益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标的治则。虫类药与草木药相伍朱良春教授积多年潜心钻研之功，总结出虫类药具有攻坚破积、活血祛瘀、息风定惊、宣风泄热、搜风解毒、行气和血、益肾壮阳、消痈散结、收敛生肌、补益培本、清热解毒、开窍慧脑、利水通淋、化痰定喘等十四大功用。朱良春应用虫类药得心应手，认为虫类药既能极大提高疗效，又具有其他药物不能替代的作用。 1981年，朱良春教授出版了《虫类药的应用》专著，填补了我国中医学史上虫类药临床应用著作的空白。益肾蠲痹丸就是朱良春教授善用虫药治疗顽痹的代表方药，方中20味中药，虫药就占了九味之多。一般治疗痹证中药都喜选用大队祛风燥湿、温经通络之品。但风药多燥，易于伤阴耗液，损伤正气。朱良春教授一方面遵前人“治风先治血，血行风自灭”之意，加重当归、熟地黄、淫羊藿、骨碎补等养血祛风、补肾培本的草木之品；另一方面强调“虫蚁搜剔，钻透剔邪”的特性，集中使用露蜂房、全蝎、僵蚕、乌鞘蛇、地龙、土鳖虫等血肉有情之虫类药。虫类药为异体蛋白，含有大量的氨基酸和微量元素，特别是鲜动物药，含有大量生物活性物质，具有调节免疫功能、消肿止痛、减轻病变关节滑膜组织炎症、胶原纤维沉着、修复软骨细胞增生等功效。大队虫药与草木药熔为一炉，起到协同加强作用。 【益肾蠲痹法治风湿病学术特色】 病证：“疼痛、肿胀、僵直”三大主证的病证认识观，辨证与辨病相结合的双重诊断。治则治法：“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”，“病证结合、扶正逐邪、通闭散结”。用药特点：喜用大队虫类药与草木药相伍，协同增效。代表方药：研发国家级新药益肾蠲痹丸和金龙胶囊，为全国医保用药；开发益肾蠲痹丸的第二代产品浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒、蝎蚣胶囊、扶正蠲痹胶囊I、扶正蠲痹胶囊Ⅱ、寒湿痹颗粒、湿热痹颗粒、朱氏温经蠲痛膏等医院制剂。外治技术：针灸、推拿、膏贴、腹针、导平、中药熏蒸、火疗。 【益肾蠲痹法治疗方案】 笔者在继承父亲朱良春教授学术思想的基础上，不断完善发展，根据益肾蠲痹法研制开发了一批相应的药物，摸索出一套相对标准化的使用规范，并在临床实践中不断进行验证修订，以使得益肾蠲痹法技术临床应用更符合客观实际，更有利于大范围临床推广应用。益肾蠲痹法包括A、B、C三种治疗方案。 A方案蠲痹汤(随症加减)+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊：蠲痹汤(根据患者具体情况进行随症加减)：每日1剂，早晚各煎服1次。浓缩益肾蠲痹丸：每次4克，每日3次。蝎蚣胶囊：每次1.5克，每日3次。 B方案蠲痹汤(随症加减)+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊：蠲痹汤(根据患者具体情况进行随症加减)：每日1剂，早晚各煎服1次。浓缩益肾蠲痹丸：每次4克，每日3次。扶正蠲痹胶囊：每次1.6克，每日3次。 C方案蠲痹汤(随症加减)+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊：蠲痹汤(根据患者具体情况进行随症加减)：每日1剂，早晚各煎服1次。浓缩益肾蠲痹丸：每次4克，每日3次。金龙胶囊：每次1.0克，每日3次。 A方案中蝎蚣胶囊为干品动物药，B方案中扶正蠲痹胶囊为草木药与鲜动物药混合晶，C方案中金龙胶囊为纯鲜动物药，价格C>B>A，起效时间A>B>C，根据患者的病情及经济条件酌情选择，临床研究证实三方案均是较为安全有效的治疗方法。 【益肾蠲痹法治风湿病三大关键】 益肾蠲痹法应用“辨证和辨病相结合”的诊断方法、“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”的治疗法则、虫类药和草木药相伍的组方原则，是中医治疗风湿病的创新，疗效确切、毒副作用少，坚持服药五年大部分患者能达到临床缓解甚至治愈。各类风湿病患者，饮食忌口、功能锻炼、坚持治疗三者缺一不可，能做到这三点的多能达到临床治愈的满意效果。饮食忌口临床上发现风湿病患者不宜食用牛羊肉、海鲜等发物，很多患者，治疗效果很好，病情稳定后就不注重饮食宜忌，最终导致复发，前功尽弃。因此在治疗此类疾病时首先强调饮食忌口。功能锻炼临床观察发现，功能锻炼可以促进关节功能的改善，维持关节正常生理功能，保持良好的活动度，防止关节出现畸形或僵直挛缩，防止或减轻肢体废用及肌肉萎缩，降低致残率，延缓疾病的进展，同时又能调节心理，消除焦虑和提高生活质量，振奋精神，增强康复的信心。因此，除发热、血沉过高的患者外，都应鼓励进行功能锻炼，并在众多患者中普及推广，使之变成行之有效的利民之举。坚持治疗临床上对初发风湿病患者及经西药治疗无效的患者采用益肾蠲痹法，治疗一至二年后病情稳定再递减药物，服中成药巩固治疗共需五年，基本可达到临床治愈。除少数患者有虫类药异体动物蛋白过敏反应外，未出现不良反应，证明益肾蠲痹法是经过临床检验的安全有效的治疗方法。

治过敏性鼻炎验案赏析

【病案】

时间：2016-03-02　来源：中国中医药报作者：刘建 【病案】 王某，男， 39岁，教师，河北人。 2012年8月10日初诊。患者主诉5年前房事后患过敏性鼻炎,渐进性加重, 后半夜畏寒明显，晨起打喷嚏,流清涕，纳馨,寐安,劳累时见头晕,气短，大便1日1次成形,小便调,口腔溃疡1处，望其舌体胖大,舌质暗红,苔薄腻根部微黄,诊其脉弦滑、右尺弱。路志正先生诊为肺肾气虚、肝胃热郁，治当疏肝清热、宣肺理气之品。方药：藿香(后下)10克，焦栀子6克，炒防风12克，柴胡10克，川芎6克，炒杏仁9克，炒薏苡仁20克，炒枳实15克，八月札10克，僵蚕12克，金蝉花10克，生谷芽30克，生麦芽30 克，建神曲12克。 7剂，水煎服，日1剂。二诊：服药后症状平稳,纳馨,寐安,受凉时,打喷嚏,流清涕,二便调。望其舌体胖大,舌质暗红,苔薄腻微黄,诊其脉象右细弦、左弦滑。路志正先生认为此乃脾胃气虚、肝郁化热之证。以益气健脾、疏肝理气、敛肺祛风为治。方药：五爪龙20克，西洋参(先煎)10克，炒白术9克，白芍15克，生山药15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁12克，石斛15克，娑罗子10克，厚朴花10克，半夏曲6克，建神曲12克，鸡内金12克，乌梅8克，甘草6克，炒防风10克。 7剂，水煎服，日1剂。三诊：服药后怕冷，寐安，纳馨，大便1～2日一行，成形，小便调，易疲劳。望其舌体胖大，舌质暗红，苔薄根部中微黄，诊其脉象弦滑。此时，患者仍有湿浊内蕴，故路老上方去西洋参、乌梅、白芍加藿香（后下）10克，石斛（改）12克，焦栀子6克。 14剂，水煎服日1剂。四诊:服药期间房事后怕冷，后减，畏寒微汗，汗出而寒不减，授课劳累时头晕，纳馨，寐安，大便1日1次成形，小便偶黄，易燥热。望其舌体胖大，舌质暗红，苔薄微黄，诊其脉象弦滑。路志正治以补肾益气、养阴和营之品。方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术9克，芡实15克，石斛10克，白芍15克，丹皮10克，丹参10克，厚朴花12克，半夏曲10克，建神曲12克，八月札12克，女贞子12克，山萸肉12克，乌梅10克，甘草6克，炒枳实12克。 14剂，水煎服，日1剂。茶饮方：太子参6克，西洋参（先）6克，玉竹12克，五味子4克，佛手9克，丹参12克，枸杞子10克，玉蝴蝶6克。 7剂，代茶饮，2日1剂。五诊: 服药后，夜间膝以下觉温，疲劳、劳累时头晕，寐安，纳馨，大便调，望其舌体胖大、舌质暗红、苔薄黄，诊其脉弦滑尺长。上方去半夏曲、厚朴花、八月札、乌梅、甘草、芡实加黄精10 克，婆罗子9 克，仙鹤草15 克，生龙牡（先煎）各20 克，生山药15 克，炒杜仲12 克。 15剂，水煎服日1剂六诊: 服药后，房事后鼻流清涕半夜缓解，夜间受凉后晨起纳欠馨，二便调，晨起打喷嚏，流清涕。望其舌质暗红，苔薄，诊其脉细弦。路志正见已收效，治以补肾温阳、补气固表之法。方药：生黄芪12克，西洋参（先煎）10克，石斛15克，炒白术12克，炒防风12克，芡实15克，黄精10克，炒三仙各12克，炒枳实12克，山萸肉10克，女贞子15克，何首乌10克，仙灵脾10克，婆罗子9克，当归10克，巴戟天12克。 10剂，水煎服日1剂。七诊:服药后畏寒加衣改善，晨起流鼻涕，打喷嚏好转，寐多梦，纳馨，二便调，望其舌体胖大，舌质暗红，苔薄根中薄黄，诊其脉右弦尺长左弦稍宽。上方去：巴戟天生黄芪加五爪龙40克，知母8克，生姜2片为引。 14剂，水煎服，日1剂。茶饮方：太子参6克，西洋参（先煎）6克，玉竹12克，五味子4克，佛手9克，丹参12克，枸杞子10克，玉蝴蝶6克。 7剂，代茶饮， 2日1剂。八诊:服药后房事后畏寒、头晕改善、晨起流鼻涕、打喷嚏皆消。【按】过敏性鼻炎（鼻鼽）多属肺气虚弱、饮邪客肺或肺气不宣、浊邪犯肺，或湿热蕴于肺胃、蕴蒸清窍而然。温肺蠲饮，宣肺化浊乃常用之法。鼻鼽为病，缠绵难愈。而本案路志正根据脉证及病邪的性质、邪正的盛衰、和病情变化的不同阶段，遣方灵活，施治合法。先期以益气健脾、疏肝理气、敛肺祛风为治。中期以补肾益气、养阴和营为主。后期以补肾温阳、补气固表收功。

清、透、滋三法治里热实证

【清法】【透法】解表散邪透发火热清利小便透发火热清化湿邪透发火热清化痰邪透发火热消逐饮邪透发火热通利大便透发火热消积驱虫透发火热疏肝解郁透发火热【滋法】

时间：2016-02-22　来源：中国中医药报作者：张再康李士懋 •清法就是直折火热，将火热消于无形之中。有热邪，则寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻；又要防止过于寒凉，冰伏气机。 •透法，其实质就是“火郁发之”。凡能畅达气机，使郁热得以透达于外而解者，皆谓之发。祛其壅塞是方法，是手段；展布气机是目的，是结果。只有气机畅达，方能使郁闭于内的火热之邪透达于外而解。 •滋法主要是指补养津液，从而促进气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。滋阴不仅适用于温病，对于任何里热实证尽皆适用，轻者肺胃津伤者，多取甘寒之品以清热生津；重者，肝肾阴亏者，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋补真阴。阴竭阳越者，还要伍以酸敛潜镇之品，以防阳脱。里热实证在临床上极为常见，故掌握治疗里热实证行之有效的方法非常必要。笔者在恩师、李士懋先生温病治则“清、透、滋”和“火郁发之”两大学术思想的指导下，详细论述里热实证的具体治疗方法。 【清法】 清法就是直折火热，将火热消于无形之中。李士懋先生所说：“既有热邪，故当清之，此即热者寒之。” 以湿热证为主者，临床主要采用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等方剂加减，代表药物是黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、茵陈、苦参、生地榆等。要注意这些药物比较苦寒，应用不宜过大过久，防止出现两个弊病：一是冰伏气机，导致汗、小便、大便、血液等排泄和运行不畅，反而使火热无外出之路；二是苦寒伤胃，导致脾胃虚弱和气失升降，病由实转虚，更不利于火热外出。以火热证为主者，临床主要采用白虎汤等方剂加减，代表药物是生石膏、知母等。这些药物也比较寒凉，尤其是生石膏很容易导致腹泻。临床应用时也不宜过大过久，防止寒凉导致的上述两个弊病。李士懋先生说：“有热邪，则寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻；又要防止过于寒凉，冰伏气机。” 【透法】 透法就是祛除壅塞，展布气机，给火热以出路的方法。壅塞的原因主要包括外感邪气、小便不畅、大便不畅、食积虫积、肝郁气滞、瘀血阻滞、湿邪内阻、痰邪内蕴、饮邪内停等邪气。要根据壅塞之因，恰当地使用解表散邪、清利小便、通利大便、消积杀虫、活血化瘀、清化湿邪、清化痰邪、消逐饮邪等方法将壅塞祛除，气机调畅，以利于里热透发消散。李士懋先生说：“所以在清解时，要视其兼邪，或伍以化湿，或伍以化瘀，或伍以消导，或伍以通下，或伍以表散等。壅塞除，气自展布，热自透达而解。” 透法，其实质就是“火郁发之”。李士懋先生说:“‘火郁发之’，王冰以汗训发，失于偏颇。发之，固然包括汗法，然其含义远比汗法要广。凡能畅达气机，使郁热得以透达于外而解者，皆谓之发。张景岳喻之‘如开其窗，揭其被，皆谓之发’。如何使其气机畅达？原则是赵绍琴教授提出的：‘祛其壅塞，展布气机’。祛其壅塞是方法，是手段；展布气机是目的，是结果。只有气机畅达，方能使郁闭于内的火热之邪透达于外而解。” 解表散邪透发火热 解表散邪透发火热，就是运用辛温、辛凉和辛平解表药解表散邪和开发腠理，从而使里热透发于肌表而消散的方法。该法主要适用于里热实证伴有表证，主要包括里热实证伴有外感风寒、里热实证伴有外感风热、里热实证伴有外感风湿三种类型。里热实证伴有外感风寒。该型即是平时所说的表寒里热证或寒包火证。由外邪传里化热而表寒未解，或本有内热又感寒邪所致。其临床表现一方面是恶寒发热、打喷嚏、流清涕、身体疼痛、无汗或局部汗出等外感风寒表证，另一方面是咳嗽气喘、鼻翼翕动、咽喉红肿疼痛、心烦急躁、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔干燥、脉浮紧数有力。治疗可用麻杏甘石汤、大青龙汤、桂枝二越婢一汤、防风通圣散等方剂加减。其中麻黄、桂枝、荆芥、防风、川芎、生姜等辛温药物解表散寒、开发腠理，有助于里热透发消散。但是，该类药物辛温燥热雄烈，故应用时不宜用量过大，防止辛温助热和损伤正气。里热实证伴有外感风热。该型也可由外邪传里化热而表热未解，或本有内热又感热邪所致。其临床表现一方面是恶寒发热、打喷嚏、流浓涕、身体疼痛、无汗或局部汗出等外感风热表证，另一方面是咳嗽气喘、鼻翼翕动、咽喉红肿疼痛、心烦急躁、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔干燥、脉浮数有力。治疗可用银翘散、桑菊饮、升麻葛根汤、小柴胡汤等方剂加减。其中金银花、连翘、薄荷、僵蚕、蝉衣、牛蒡子、升麻、葛根、柴胡、桔梗、淡豆豉等辛凉或辛平药物解表散热、开发腠理，有助于里热透发消散。叶天士《温热论》有说：“在表初用辛凉轻剂。夹风则加入薄荷、牛蒡子之属，夹湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。里热实证伴有外感风湿。外感风湿要注意区分外感风寒湿和外感风热湿两种情况。里热实证伴有外感风寒湿表现为肢体困重麻木、酸楚疼痛、关节僵硬肿大、痛处不红不热、常有冷感、伸屈不利、遇寒加剧、得热痛缓、心烦、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔黄、脉弦数等。治疗可用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、九味羌活汤、程钟龄《医学心悟》蠲痹汤等方剂加减，其中麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制草乌、羌活、独活、藁本、防风、川芎、蔓荆子、青风藤等药物祛风散寒除湿通痹，经络通畅，有助于里热透发消散。里热实证伴有外感风湿热表现为肢体困重麻木、酸楚疼痛、关节红肿热痛、屈伸不利、心烦、口干口渴、小便短赤、大便干燥、舌红苔黄、脉弦数等。治疗可用薛氏4号通络熄风方、吴鞠通《温病条辨》宣痹汤等方剂加减，其中威灵仙、秦艽、萆薢、虎杖、汉防己、豨莶草、桑枝、钩藤、雷公藤、地龙等药物祛风清热除湿通痹，经络通畅，有助于里热透发消散。要注意的是，辛温发散躁烈、过分苦寒、有毒的药物如麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制草乌、秦艽、萆薢、虎杖、汉防己、青风藤、天仙藤、雷公藤等用量不宜过大过久。 清利小便透发火热 清利小便透发火热，就是借助利小便导热下行的方法将内在的之作用。选用的活血化瘀药物要以凉性或平性为佳，具体药物如丹参、郁金、赤芍、丹皮、小蓟、大蓟、槐花、生地榆、侧柏叶、苎麻根、羊蹄、紫草、紫珠叶、藕节、益母草、王不留、川牛膝、地龙、地鳖虫、水蛭、穿山甲等。针灸科放血疗法也有助于促进血液的运行，可归属活血化瘀透发火热之范畴。穴位可选少商、耳尖、十宣、大椎、风门、肺俞、厥阴俞、心俞等点刺放血，放血量宜稍大为佳。 清化湿邪透发火热 清化湿邪透发火热就是针对湿邪加以治疗，从而使气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。湿与热合，难解难分，气机阻塞，热无出路。除湿畅达气机，火热自易透发消散。清化湿邪除苦寒燥湿法外，芳香化湿、淡渗利湿、苦寒利湿、宣肺化湿、行气利湿等方法都可以看作透法。芳香化湿如藿香、佩兰、白豆蔻、石菖蒲、郁金、大豆黄卷等；渗湿利湿如六一散、通草、竹叶、灯心草、茯苓、猪苓、泽泻、生薏米、车前子、冬葵子、扁蓄、瞿麦等；苦寒利湿如木通、栀子、萆薢、虎杖、鱼腥草、败酱草、夏枯草、白花蛇舌草、金钱草等；宣肺化湿如桔梗、杏仁、枳壳、瓜蒌、薤白等；行气利湿如厚朴、半夏、草果、槟榔、大腹皮、枳壳等。湿热相合，热邪蒸腾湿浊容易朝着酿痰的方向发展，同时也常常伴有津液的不足，也就是常说的湿热伤阴。在这种情况下，淡渗利湿和辛温行气利湿药物不宜多用或暂时不用，防止伤耗津液导致湿浊更为黏稠阻滞气机，火热更加难以透发。 清化痰邪透发火热 清化痰邪透发火热就是针对痰邪加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。不仅湿邪易阻气机，痰邪胶固更易阻滞气机。若见头晕目眩、胸闷胸痛、腹胀纳呆、咯吐痰涎、舌红苔黄厚腻、脉滑数者，即为痰热内阻证。治疗当重在清痰，给火热以出路。治疗痰热内阻的方剂可选用清气化痰丸、小陷胸汤等方剂加减。药物以清热化痰药物为宜，如瓜蒌、天花粉、浙贝母、胆南星、远志、石菖蒲、竹沥、竹茹、天竺黄、桔梗、莱菔子、葶苈子、海藻、昆布、金荞麦、黄药子、青礞石等。 消逐饮邪透发火热 消逐饮邪透发火热就是针对饮邪加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。饮邪包括痰饮、悬饮、溢饮和支饮四类。饮邪多见寒证，主要由脾肾阳虚，水饮不化所致。治疗的方法是温化水饮、行消开导。但在临床上确实也可见热饮证，其表现除上述饮证表现外，伴有舌红苔水滑、脉弦。这时，治疗的方法要重视导饮外出，调畅气机，给火热以出路。方剂可选用五苓散、小半夏茯苓汤、己椒苈黄丸、大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方剂化裁，根据病情可适当少用或不用温散药物，如麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛等。同时，配伍金银花、连翘、栀子、赤芍、丹皮、蒲公英、夏枯草、桑叶、菊花等清热药物。火热透发消散出去的方法。该法适用于里热实证伴有小便排泄不畅者，主要包括火热内蕴证和湿热内蕴证两种。火热内蕴证。火热下移尿道膀胱导致小腹胀痛、尿道灼痛、小便黄赤，甚至尿血。耗伤津液则导致小便涓滴量少，甚至癃闭。方剂可选用六一散等方剂加减，药物有滑石、生甘草、竹叶、通草、灯心草、白茅根、芦根、怀牛膝等。通过清利小便，调畅水道气机，有助火热透发消散。注意该型主要选用甘淡寒药物为主，既能导热外出又不伤阴。本证清利小便的目的不是为了清热利湿，故不用苦寒燥湿药物。湿热内蕴证。湿热蕴结，膀胱气化失司则导致小便频数短涩、灼热刺痛、溺色黄赤、少腹拘急胀痛、舌红苔黄腻，脉濡数。可用八正散、石韦散、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等方剂加减。药物如萹蓄、瞿麦、车前子、冬葵子、滑石、龙胆草、栀子、木通、萆薢、虎杖等。如果伴有结石，可选加海金沙、鸡内金、郁金、石韦、穿山甲、王不留等药物排石化石。通过利湿，调畅水道气机，有助于火热透发消散。其中龙胆草、木通、萆薢、虎杖等苦寒药物用量不宜过大过久，防止苦寒冰伏气机和损伤脾胃。 通利大便透发火热 通利大便透发火热就是通过保持大便通畅，借助大便使内在的火热透发于外而消散的方法。该法适用于里热实证伴有大便排泄不畅甚至大便秘结者。大便排泄不畅甚至大便秘结者，此时通利大便透发火热是治疗里实热证的重要方法。若大便不通，徒清其热，往往疗效不显或热虽退，旋又复燃。临床可选大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、凉膈散等加减。需要注意的是，通便不一定非要等到大便秘结时才用。只要大便有排泄不畅之感，即可酌情选用适量的大黄、芒硝、番泻叶、决明子、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等药物，保持大便通畅，导热从大便而出。明代吴又可曾指出下法不仅仅是为了逐粪，更重要的是为了通塞和逐邪。通塞，就是疏通胃肠气机；逐邪，就是给火热以出路。 消积驱虫透发火热 消积杀虫透发火热，与通利大便透发火热有异曲同工之妙。有形之物非仅指胃肠之大便，通指一切胃肠的有形之物，常见的有宿食停滞与虫积。对于小儿高热不退，要重视食积和虫积的诊察。里热实证兼食积。临床可见脘腹胀满、嗳腐吞酸、厌食呕逆、口臭、矢气臭、舌红苔黄厚腻、脉弦紧有力等。消导食积，腑气通畅，火热则有外出之机。可用保和丸、木香槟榔丸等方剂加减。药物有生山楂、神曲、麦芽、稻芽、谷芽、鸡内金、大黄、厚朴、枳实、枳壳、木香、香附、砂仁、青皮、陈皮、槟榔、莱菔子等。里热实证兼虫积。临床可见脐腹作痛或右上腹钻顶样疼痛、时发时止、面生干癣样白色虫斑、睡中磨牙、耳鼻作痒、喜食异物、下嘴唇内侧有红白疹点、白睛上有青灰色斑块、舌苔剥落，脉象乍大乍小等。驱虫杀虫，腑气通畅，火热则有外出之机。可用《通俗伤寒论》连梅安蛔汤加减。药物有使君子、乌梅、槟榔、川椒、雷丸、苦楝皮、南瓜子、鹤草芽、鹤虱、榧子等。 疏肝解郁透发火热 疏肝解郁透发火热就是针对肝郁化火加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。肝郁化火证可见情志急躁易怒、胸闷痛、胁肋疼痛、脘腹胀痛、嗳气、口苦、舌红苔黄、脉弦数等。治疗不仅要清肝火，更要疏肝理气，调畅气机，给火热以出路。方剂可选柴胡疏肝散、金铃子散、小柴胡汤、四逆散等方剂加减。疏肝理气的药物如柴胡、香附、川芎、枳壳、佛手、甘松、九香虫、香橼、玫瑰花、陈皮、青皮、玫瑰花、绿萼梅、川楝子、元胡等，配伍连翘、栀子、蒲公英、夏枯草、菊花、决明子等清泻肝火。活血化瘀透发火热活血化瘀透发火热法，就是针对瘀血加以治疗，从而气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。邪热过盛或久恋，耗伤阴津，导致血液黏稠而为瘀血。瘀血阻滞，气机不畅，反过来又会加重火热无外发之机。故活血化瘀，调畅气机，火热则有外出之机。古代名方清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮中之用丹参、赤芍、丹皮，即是此意。活血化瘀法虽然与解表散邪、通利小便、通利大便、除湿化痰等诸方法不同，但其又与这些方法有着密切的联系。血液流通活泼，则腠理易开、小便易利、大便易通、湿邪易除、痰邪易化，火热借助汗液、小便、大便等通道透发消散于外。故活血化瘀法，可广泛配伍诸法之中，有利于各法更好发挥透发火热 【滋法】 滋法主要是指补养津液，从而促进气机调畅，将内在的火热宣透消散的方法。李士懋先生说：“滋阴是温病治疗的一大法门，轻者肺胃津伤者，多取甘寒之品以清热生津；重者，肝肾阴亏者，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋补真阴。阴竭阳越者，还要伍以酸敛潜镇之品，以防阳脱。”此论不仅适用于温病，对于任何里热实证尽皆适用。火热内盛，最易伤耗津液。笔者认为，养阴生津不仅仅在于补养正气，其实质也为透发火热的重要手段。养阴生津有四个作用：一可助汗源透发火热；二可助小便透发火热；三可助通便透发火热；四可助活血透发火热。白虎汤之用知母，竹叶石膏汤之用麦冬，清营汤之用生地、玄参、麦冬，犀角地黄汤之用生地，清瘟败毒饮之用生地、知母、玄参，导赤散之用生地，龙胆泻肝汤之用生地、当归，清胃散之用生地、当归，玉女煎之用熟地、麦冬、知母、牛膝等，均可视为养阴生津以透发火热的典范。根据以上认识，养阴生津贵在早。不要等到口大渴、大便秘结、小便短赤时再用养阴生津法，更不要等到舌红干裂甚至少苔无苔、脉细数无力等阴液亏虚证才补津养液。在病情仍处于实证的时候，只要出现了口渴、口唇干燥、皮肤干燥、小便量少、大便偏干、舌苔干燥等津液亏少的苗头时，就要考虑补养津液。要充分认识到，养阴生津的目的不仅仅是为了扶助正气，更重要的是为了调畅气机，给火热以出路。【验案举例】笔者恩师李士懋先生善于应用秦伯未增补的汪昂《汤头歌诀正续集》达原饮加减除湿透发火热。曾治张某，男，40岁，突发外感高热，体温波动在38.6~39.2℃。清晨体温多在38.6℃左右，上午10点钟后骤然高热达39℃以上。中西医治疗一周余未见显效。乃请李士懋先生会诊，恩师根据其头面汗出而黏、胸脘痞满、舌红苔黄腻而厚、脉濡软等症状，诊断为湿热遏伏膜原证。方用达原饮加减：柴胡、黄芩、半夏、石菖蒲、常山、知母、芍药各10克，草果、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、远志、青蒿各6克。 3剂后热退身凉，后给予清化湿热方剂调理而愈。李士懋先生说：“邪伏募原，表里阻隔，高热恶寒，汗出，头身痛等，非一般芳香化湿所能胜任。达原饮中常山、草果、厚朴、槟榔等，溃其募原伏邪，石菖蒲、青皮开痰下气，黄芩、知母和阴清热，甘草和之。对于湿热蕴阻高热不退者，达原饮疗效非常显著，常可1~2剂即退热。该方较之藿香正气、三仁汤、六合定中等方雄烈。余掌握此方的应用指征有二：一是脉濡数，或濡滑数大，必见濡象。濡即软也，主湿，非浮而柔细之濡；二是苔厚腻而黄，或厚如积粉。见此二证，不论高热多少度，恶寒多重，头身痛多剧，或吐泻腹胀等症，皆以达原饮加减治之，每获卓效。”在恩师经验的指导下，笔者也曾经治愈过两例高热不退、舌苔黄厚腻浊、脉濡软之患者，真是效如桴鼓。

益气聪明汤解耳鸣之殇

时间：2016-02-18　来源：中国中医药报作者：朱丽冰治疗耳鸣，王琦教授主张给耳朵“加点水、关掉炉火、打开壶盖”，也就是中医所说的“滋阴补肾、疏风清热、升清开窍又散邪”。王琦教授常用益气聪明汤加减治疗耳鸣。每年一到夏天来临，知了就会站在树上“知了、知了、知了”地叫个没完……在炎热夏日里，知了不绝于耳的鸣叫，不免让人心生烦躁。如果在您的耳朵里养只“知了”，每天为您奏乐，您是否乐意？耳鸣虽算不得大病，可是就这个看似小打小闹的耳鸣，却给宋先生带来了不可言说的痛苦。宋先生是位军人，年过五旬，依旧意气风发，两眼囧囧有神，在政府部门里有一份非常体面的工作。乍看之下，真不知宋先生是来就诊的病人。可是，宋先生的耳朵里养了只“知了”……日日夜夜的耳鸣让他痛苦不堪。宋先生说，自己左耳的耳鸣是从2014年11月13日在军队打靶后出现的，当时他也没把这当回事，就这样也没做任何处理。过了十天后，他发现有点不对劲，耳鸣的症状有增无减。于是就到北京某医院接受治疗，当时西医诊断为“突发性耳聋”，给开了一些西药。宋先生说，他一共吃了15天的西药后感觉症状一点都没有改善，心里嘀咕激素有副作用，就立马想到开些中药来调理，而宋先生的第一人选便是王琦教授。为什么一下子想到要找王琦教授呢？原来宋先生十几年前有过一次持续性耳鸣的经历，当时也是找王琦教授诊疗，几服药下肚，耳鸣就消失了。此次就诊宋先生说：“我这次耳鸣快一个月了，耳朵每天嗡嗡地响，很是烦恼，以前您给我治过耳鸣，效果非常好，所以我这次特地找您看耳鸣来了。” 王琦教授详细了解了宋先生此次耳鸣发作始末后，又追问了他是否有高血压，宋先生说，自己的血压一直都很正常。然后王琦教授交代宋先生说：“这些激素什么的，你就别吃了，现在也不是急性期了，吃了也没什么用，耳鸣得治，要不然有可能影响到你的另一只耳朵，我现在给你开个方子，你就吃我给你开的这些药就行了，没事的，会好的。” 王琦教授思忖片刻，落笔开方：益气聪明汤加减。葛根20克，蔓荆子15克，黄柏10克，黄芪10克，莪术20克，川芎10克，蝉衣10克，灵磁石30克（先煎），神麦曲各10克，石菖蒲10克，珍珠粉0.3克（冲）。 21剂，水煎服，日1剂。耳鸣就像是炉子上烧开的一壶水，“隆隆”响个不停，要想让这响声停下来无非就是把火灭了，加点冷水，打开盖子，这响声自然就消停了。王琦教授认为肾开窍于耳，耳朵有毛病，肾肯定脱不了干系，当然耳鸣跟其他脏腑、经络也都有着广泛的联系，只是说肾最为关键。不管是耳朵还是鼻子、嘴巴，只要人体出了小毛病就比平时更容易招惹邪气，正如中医常讲“邪之所凑，其气必虚”。治疗耳鸣，王琦教授主张给耳朵加点水、关掉炉火、打开壶盖，也就是中医所说的“滋阴补肾、疏风清热、升清开窍又散邪”。王琦教授常用益气聪明汤加减治疗耳鸣，方中重用灵磁石滋阴补肾，聪耳止鸣，配合葛根升发清阳，两者相辅相成从而起到升清降浊的功效；黄芪补脾益气以升发清阳之气；蔓荆子以其升浮之性引药上入于耳，又能疏风散热；蝉衣性轻灵，既善疏风散邪，又可镇静安神，为耳鸣常用药；石菖蒲化湿去浊，聪耳开窍；莪术、川芎活血行气，化瘀开窍；黄柏滋阴以清热；珍珠粉重镇安神；神、麦曲顾护脾胃，调和诸药。所有的药物配合在一起，共同起到了滋阴补肾，疏风清热，升清开窍，聪耳的功效。 2015年2月2日宋先生前来复诊，他表示服完上方后耳鸣已经减轻，而且晚上睡眠也得到了改善。一个看似普通的益气聪明汤，经王琦教授的加减化裁，竟解除了困扰宋先生多日的耳鸣。王琦教授对古方运用的宝贵经验，值得后辈认真学习。

安枕方能无忧，阴阳和方能无碍

自创高枕无忧汤治产后抑郁

时间：2016-02-04　来源：中国中医药报作者：朱丽冰治疗焦虑及焦虑所引发的各种病症，只有安枕才能无忧，王琦教授自创高枕无忧汤，以法半夏配夏枯草，苏叶配百合来调理睡眠。对于其他纷繁复杂的兼症，则究其病因，对症下药。于女士是一位人民教师，虽已步入中年，穿着打扮颇为时尚。按理说，于女士当是心态年轻、乐观的知识女性，可她却一直生活得焦虑不安，紧张兮兮。究其原因，竟是因为产后抑郁。于女士说，她年过四十才生下一对双胞胎，本是双喜临门，全家人都很开心地迎接小宝贝的到来，可是她自打生下孩子后情绪就一直很低落，对生活中的各种琐事都变得极为敏感，本以为这种精神状态会慢慢地改善，殊不知低落的情绪一直蔓延着，影响了她的睡眠、月经以及跟家人的关系…… 第一次在王琦老师的门诊上见到于女士就让人难以忘记，因为她总是不按常理出牌，打个比方：如果跟诊人员喊下一位患者13号，于女士能拿着27号的条子一屁股坐在椅子上，不管不顾是否真的有13号的存在，打开话匣子，滔滔不绝地说起自个儿的病情来。这次门诊也不例外，我像往常一样走到诊室门口准备叫下一个患者，于女士就一脸着急地拉着我说：“小妹，轮到我了，我已经跟王教授说过了。”“好的，我知道了，您稍等。”因为已经不是第一次跟于女士打交道了，所以我猜到她又想插队了。可是这次门诊的病人似乎都很准时，一个接着一个，没给到她机会。但是“姜还是老的辣”，最后还是给于女士找着插队的机会了，我还没来得及喊下一个号码，她就一屁股坐在椅子上了，因为她插队了，所以下一个病历不是她的，她就扯着嗓子说：“我的病历呢，我把病历给这个女生了，你把我病历弄丢了是不是？”她还在嚷嚷着，搞得我很尴尬，我只能半开玩笑地说：“您把病历给我了吗？那我帮您找找吧，哦！在这了，您看您是17号，我们这才看到5号。”于女士马上就“嘘”了一下，做出让我别出声的手势。瞬间平静下来的于女士，当什么也没发生过，笑着对王琦教授说：“王老，您看，这是我病历。”王琦教授问道：“您今天是哪里不舒服了？”于女士就开始絮絮叨叨地说了很多, 总结起来就是除了先前就有的阴道不规则出血，月经量多有血块，小腹冷痛坠胀这些老毛病外，还出现了尿路的热感，左足跟痛，晚上睡觉不踏实。王琦教授摸了一下她的脉，说：“弦滑”，看了一下她的舌下静脉倒是改善了很多，病人原来舌下静脉瘀紫很严重。王琦教授沉思片刻，下笔落方：夏枯草20克，法半夏10克，苏叶15克，百合20克，鹿衔草20克，香附10克，菟丝子15克，女贞子15克，旱莲草20克，黄柏9克，龟板30克，炮姜6克。 14剂，水煎服，日1剂。于女士在王琦教授开方的时候还总担心药是不是没开全，一直提醒说：“我那个失眠，王老，您得给我加些药，我小便时总感觉热热的……”王琦教授说：“放心吧，都给您考虑到了，这个方子把您这些病一起治了。” 于女士拿着处方走了，这时王琦教授对我们说：“之前有医生给于女士开的处方里加了刺五加这味药。她去外面的药店抓药，药师说刺五加有安神的作用，问她是不是睡眠不好。就这样一句简单的话，于女士愣是让药师再三确认刺五加到底有没有安神的作用，还当场手机百度了一下，在得到药师及百度的双重确认后，于女士果断地让药师去掉刺五加这味药，因为她自己觉得睡眠挺好，不用加这味药。” 本以为于女士拿着王琦教授给她的方子已经走了，哪知短短的个把钟头里，于女士进进出出确认了好几遍，生怕弄错了些什么…… 焦虑的情绪让疾病纷至沓来，看似微小的毛病，在焦虑患者的眼里都能放大到N次方，它让人变得诚惶诚恐，神经兮兮，而其中影响最大的莫过于人的睡眠。欠佳的睡眠与情绪就像连体婴儿一样，惺惺相惜，睡眠不好焦虑除不了，焦虑不除，不寐不休。王琦教授打了个比喻跟我们讲，我们每个人的身体里都住着一个“太阳”和一个“月亮”，它们就像人体的“阴和阳”，当夜晚月亮该升起时，却不让“太阳”下到山下，还在思虑烦扰白天的事情，刚开始的时候身体还能适应夜晚的“太阳”，勉强入睡，可是久而久之，“太阳”就开始任性了，它不再跟“月亮”配合了，它们不再默契了，于是再也看不见夜晚的“月亮”了，所以就失眠了。王琦教授认为，治疗焦虑及焦虑所引发的各种病症，只有安枕才能无忧，处方中用了他自创的高枕无忧汤为主药，即法半夏配夏枯草，苏叶配百合来调理睡眠。对于其他纷繁复杂的兼症，则究其病因，对症下药。于女士42岁正处于围绝经期前后，是一个女性体内的“太阳”和“月亮”在打架的时候，身体各种奇奇怪怪的症状蜂拥而起，比如于女士的“阴道不规则出血，尿路的热感，左足跟痛等等”。对于这样的病症，王琦教授认为首要是调和阴阳。王琦教授主要用了菟丝子、女贞子、旱莲草、黄柏、龟板来调和阴阳，因为于女士阴虚血热的症状很明显，所以重用了滋阴清热的药物。鹿衔草、香附和炮姜就是“有是症用是方”了，鹿衔草主要是针对月经量多有血块，因为它既可以活血又可以止血，香附和炮姜主要就是针对小腹坠胀冷痛。除此之外炮姜还可以温经止血。两个礼拜后，于女士前来复诊，她表示吃完王琦教授的药后，睡眠较前能多睡2小时，而且梦境较实，尿路热感已消，足跟疼痛，腹部冷痛坠胀亦松。王琦教授的处方只有简简单单的12味药，却解决了于女士纷繁复杂的症状，虽说于女士的病情乃焦虑抑郁作祟，本该排忧解郁，可是王琦教授却从“安枕方能无忧，阴阳和方能无碍”着手，对症下药，于是便有了四两拨千斤的好疗效。王琦教授在临床上于繁杂病情之中把握疾病本质的敏锐与独到，是值得我们每一个学生用毕生的精力去学习的。

虫类药擅治疑难杂症

【疑难病诊治之技巧】【虫类药的独特作用】【治疑难病用虫类药举隅】

时间：2016-01-30作者：徐萌朱良春先生在辨证论治基础上擅用虫类药治疗疑难杂症，颇能提高疗效，现举例说明。 【疑难病诊治之技巧】 “怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀”“久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾”“上下不一应从下，表里不一当从里”。这是朱良春对疑难病在辨治遇到困难时的一种思路和钥匙，经常由此而消除困惑，得到解决。而须涤痰、化瘀、蠲痹、通络、熄风、定惊时，如能在辨治原则下，参用虫类药，多可提高疗效。 【虫类药的独特作用】 虫类药的功用主治，因其配伍不同而异，一般可概括为如下10个方面：攻坚破积机体的脏器发生病理变化，形成坚痞肿块，如内脏肿瘤、肝脾大等，宜用此法治疗，如大黄虫丸治慢性肝炎、宫颈癌、子宫肌瘤等；近人用全蝎、蜈蚣、壁虎(守宫)治疗癌肿等。活血祛瘀出现血瘀征象，使用此法推陈致新，如抵当汤(丸)治疗热性病瘀热在里、其人如狂(精神错乱)的蓄血症；下瘀血汤治产后干血内结、腹痛或有瘀块、血瘀经闭。熄风定惊肝风内动，出现昏倒、抽搐等一系列的神经系统症状，常用此法治疗，如止惊散治疗乙脑、流脑的昏迷抽搐等。宣风泄热热性病早期，邪热郁于肌表，症见发热、疹发不透等，宜用此法清热、化毒、透邪，如升降散治疗温热病，消风散治风热隐疹。搜风解毒所谓大风、历节诸证，即麻风病、类风湿关节炎之类，可用此法治疗，如苦参丸、搜风散治疗麻风病；麝香圆治疗白虎历节等。行气和血气郁血滞，出现脘腹胀痛诸证，可用此法治疗，如乌龙丸治疗肝胃气痛；王孟英用蜣螂虫治吐粪症。壮阳益肾肾阳虚衰症见怯冷、阳痿不举、遗尿、小便失禁等，宜用此法治疗，如蜘蜂丸治阳痿；海马健肾丸治慢性肾炎等。消痈散肿毒邪壅结，导致痈肿、恶疽顽疮等，多用此法治疗，如《救急方》用蜒蚰治足胫烂疮；壁虎治淋巴结核；海马生肌拔毒散治顽疮久不收口等。收敛生肌痈疽溃疡，久而不愈，需用收敛生肌之品，如《普济方》治一切诸疮，屡用五倍子等；各种金疮或跌仆外伤出血，常用虫百蜡，朱丹溪盛赞其为“外科圣药”。补益培本肺肾两虚之虚喘，宜用“参蛤散”以温肾纳气，而治其本。肾阳虚衰之阳痿、遗尿或小便失禁，用桑螵蛸、海马；肾功能不全之用冬虫夏草等。 【治疑难病用虫类药举隅】 脑震荡后遗症，该症多呈现头胀而痛，健忘，神疲，视力减退，周身酸痛，天气变化时则更甚。有时食欲减退，睡眠欠宁，急躁易怒。因气血瘀滞脑府，灵窍欠慧，面色常见黧晦，舌有瘀斑，脉多沉涩或细涩。在辨证上属于“虚中夹实”之候，因其虚，必须培补气血，滋养肝肾；因其实，气血瘀滞，必须活血化瘀。据此，拟订“健脑散”一方，临床观察，疗效满意，并可兼用于老年痴呆症、中风后遗症、严重神经衰弱症。处方如下：红人参、制马钱子、川芎各15克，地鳖虫、当归、杞子各21克，地龙、制乳没、琥珀、全蝎各12克，紫河车、鸡内金各24克，血竭、甘草各9克。上药共研极细末，每早晚各服4.5克，温开水送下，可连续服2～3个月。一般服1周后，即见明显食欲增加，睡眠较安，头昏神疲好转，随着服用时间的延续，症情可逐步向愈。李某，男，42岁，军人。在检查施工过程中，突为从上落下之铁棍击于头部而昏倒；当时颅骨凹陷，继即出现血肿，神志不清达20余小时，经抢救始苏。半年后曾去北京检查：脑组织萎缩1/4。表现为头昏痛，健忘殊甚，欲取某物，转身即忘；记不得老战友的姓名，不能作系统发言；有时急躁易怒，失眠神疲。苔薄腻，边有瘀斑，脉细涩。此瘀阻脑府，灵窍欠慧，气血亏虚之候。予健脑散消息之。服后1周，头昏痛即见轻减，夜寐较安，精神略振，自觉爽适。坚持服用2个月，症情平稳，已能写信，讲话层次不乱；续予调补肝肾，养益心气之品善后。

无法弯折的脊梁

记一则强直性脊柱炎患者的求治故事

时间：2016-01-28　来源：中国中医药报作者：梁雪鲁迅先生曾在《且介亭杂文·中国人失掉自信力了吗》一文中写道：“我们从古以来，就有埋头苦干的人，有拼命硬干的人，有为民请命的人，有舍身求法的人……虽是等于为帝王将相作家谱的所谓‘正史’，也往往掩不住他们的光耀，这就是中国的脊梁。”中国的脊梁是有民族精神和气节，为了祖国和民族利益而不惜奉献一切的英雄们挺起来的。但是，在和平年代的现实生活中，有一群病人正在为自己逐渐僵硬而无法弯折的脊梁而痛苦，这就是强直性脊柱炎的病人。强直性脊柱炎病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期也可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、厌食、轻度贫血、长期或间断低热等。绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎，少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节。早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。在王琦教授的门诊上，我们就见到了这样一位病人。 2015年5月6日，一位年龄36岁，但是已患强直性脊柱炎18年的来自山东的张女士向我们讲述了她的病情。 “王教授，您还记得我吗？我在2010年曾找您治疗过强直性脊柱炎，去年7月份我怀孕了，之后9月份流产，再之后身体情况就变得很差，强直性脊柱炎也加重了。”一进入诊室，还没坐下，这位病人就开始迫不及待地讲述她的病情。 “2010年你找我治病，到现在已经过去5年了。”王琦教授说。 “是的，我在2010年6月份找您看病，持续吃您的药大概有一年半左右的时间，效果非常好，停药以后，身体状况也基本可以。我自己心里很清楚这个病是不能治愈的，之前吃完您的药以后，我感觉自己的精力、体力，包括思考能力，都有很大改善和提高，我当时都认为这一辈子以那种状态生活下去就可以了。但是现在身体状况又回到治疗前的水平了。”说到这里，这位病人的声音低沉下去，一度哽咽。 “现在后背还疼吗？”王琦教授问。 “还疼，睡眠差，没精力。疼痛是早上起来最明显，有时候半夜还隐隐作痛，导致晚上睡眠不好，翻来覆去睡不着。”张女士说。 “非常影响睡眠吗？”王琦教授补充道。 “非常影响。我入睡不是很困难，但是一到凌晨三点钟以后就很容易醒，也就是前半夜睡得还可以，后半夜睡得不好。怀孕之前我感觉自己身体状态已经治疗得很好了，不知道是我太多虑，还是和这个病有关系，现在大便也不好，四五天一次，特别难受。怀孕以后子宫肌瘤也长大了，直径从2厘米长到4厘米，现在孩子没了，子宫肌瘤还在。”病人说着，眼眶已经泛红。王琦教授说：“你的病是很多，我们想办法慢慢解决。”听到这里，张女士脸上的表情不再显得那么焦急了。王琦教授又询问了张女士的饮食、二便情况，为她诊脉望舌，并参考之前给她看病使用的方子，略作思考，便在病历上拟方：秦艽20克，土茯苓20克，萆薢15克，威灵仙12克，菟丝子20克，生薏苡仁20克，川牛膝10克，怀牛膝10克，晚蚕沙10克（包煎），忍冬藤20克，延胡索15克，肉苁蓉20克，虎杖15克，锁阳12克。 30剂，水煎服，日2次。强直性脊柱炎属中医学“痹证”“大偻”等范畴。肾为先天之本，主骨、生髓，《素问·痹论》云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”王琦教授认为此病人由于先天肝肾精血不足，督脉空虚，复感风、寒、湿外邪，病久则化生痰、瘀、热、毒，壅阻筋骨经络日久，而致虚实错杂、寒热相兼、缠绵难愈。其风、寒、湿、热、痰、瘀等壅阻经脉为标，肾督亏虚为本。治疗当标本兼治，祛风除湿、清热利湿、活血通络以治其标，补益肝肾、强壮筋骨以治其本。祛风湿、强筋骨药，如秦艽、威灵仙、晚蚕沙等，对筋骨关节疼痛、麻木、屈伸不利等有良好作用。秦艽可祛风湿，清湿热，止痹痛，被称为“风中之润剂”，药性润而不燥，无论寒湿、湿热、痹证新久，皆可应用。威灵仙具有袪风除湿、通络止痛的功效，是常用于风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利的要药。晚蚕沙可祛风除湿、和胃化浊、活血通经，主风湿痹痛，肢体不遂，吐泻转筋等。利水渗湿药可渗湿除痹，舒展筋脉，缓和拘挛。萆薢可祛风，利湿。生薏苡仁可健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓，可用于湿痹拘挛。虎杖能祛风利湿，散瘀定痛，止咳化痰，常用于关节痹痛、跌扑损伤等。此强直性脊柱炎患者出现郁久化热，关节肿痛明显，需配合用寒凉之品。土茯苓可除湿，解毒，通利关节。《本草正义》云：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”忍冬藤可清热解毒，疏风通络，用于风湿热痹，关节红肿热痛。《医学真传》云：“夫银花之藤，乃宣通经脉之药也。” 活血化瘀药可活血化瘀，行气止痛，有效缓解患者疼痛症状。牛膝具有活血通经，补肝肾，强筋骨，引火（血）下行的功效，特别适合肝肾亏虚、痹痛日久之人。川牛膝长于通络活血，怀牛膝长于补肝肾、强筋骨。延胡索可活血，利气，止痛，《本草求真》云其：“不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。” 强直性脊柱炎患者本就先天肝肾不足，此患者又患病长达18年余，本虚更甚，宜用强筋健骨、补益肝肾之品治其本。菟丝子可滋补肝肾。肉苁蓉可补肾阳，益精血，润肠通便。锁阳可补肾阳，益精血，润肠通便。《本草纲目》云：“润燥养筋。治痿弱。” 综上，全方以秦艽、威灵仙、晚蚕沙祛风除湿，以萆薢、生薏苡仁、虎杖利水渗湿，以土茯苓、忍冬藤清热除痹，以牛膝、延胡索活血通络，以菟丝子、肉苁蓉、锁阳补益肝肾、强壮筋骨，根据患者的具体情况，多管齐下，灵活变通。我们给这个病人做了回访，服药30天以后，她的疼痛症状已经减轻很多，她表示会继续坚持治疗，希望自己日后不再是“只伸不屈”的“小女子”，也能做“能屈能伸”的“大丈夫”！

治痛风重泄化浊瘀

【痛风病名之商榷】【主要治则为泄化浊瘀】【辨证辨病与灵活用药】【病案举例】【链接】

时间：2016-01-26　来源：中国中医药报作者：徐萌 【痛风病名之商榷】 痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。 【主要治则为泄化浊瘀】 由于痛风之发生，是浊瘀为患，故应坚守“泄化浊瘀”这一法则，审证加减，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。这也说明：痛风虽然也属于痹证范围，具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同表现，但浊瘀滞留经脉，乃其特点，若不注意及此，以通套治痹方药笼统施治，则难以取效。 【辨证辨病与灵活用药】 我治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。曾取以上药物制成“痛风冲剂”，经六年来系统观察，大多数病例在服药2～3天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。经中国中医科学院基础理论研究所实验证明，用痛风冲剂对因微结晶尿钠所致大鼠实验性痛风观察，给药组2小时后大鼠的足跖肿胀的消退，显然比模型组要快，与秋水仙碱组比较，在消肿方面，痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组。毒性试验证明：痛风冲剂对人体是安全可靠的。至于蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛；如关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。 【病案举例】 郭某，男，57岁，农民。于2000年1月7日初诊。确诊痛风及类风湿性关节炎均已多年。双手十指变形，左手小指有痛风结石，全身关节酸痛，近日足趾突发红肿热痛，故来就诊。纳可，便调，舌红绛、苔黄浊，脉弦，此浊瘀阻络，有化热伤阴之征，治宜泄化浊瘀，养阴清热，通络定痛。处方：1.青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30克，生地20克，没药、赤白芍各15克，炙蜂房、炙地鳖虫各10克。 14剂。 2.痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。 3.益肾蠲痹丸4克×42包，每服4克，每日3次，饭后服。二诊（2000年2月8日）：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松每日4片突然停服，故痛反剧，肿不消，口干、痰多，二便正常，苔中白腻，舌红，脉弦。前法损益。处方：1.穿山龙50克，土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30克，徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15克，皂刺、地鳖虫、当归各10克，甘草6克。 14剂。 2.痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。 3.益肾蠲痹丸4克×42包，每服4克，每日3次，饭后服。三诊（2000年3月14日）：药后肿痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦滑。激素已撤除，原法出入。处方：1.穿山龙50克，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各30克，徐长卿15克，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10克，凤凰衣8克。 30剂。 2.痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。 3.益肾蠲痹丸4克×42包，每服4克，每日3次，饭后服。随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒，多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸2包，以期巩固。按：长期使用激素者，在改服中药的过程中均需递减，不可骤停。方中用穿山龙，且所用剂量甚大，据朱良春先生使用体会，似有替代激素的作用，而无激素的副作用；金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。 【链接】 益肾蠲痹丸本丸的组成是：熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇（缺时可用乌梢蛇代）、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣、广地龙、甘草等，共研极细末，泛丸如绿豆大，每服6～8克，每日3次，餐后服。顽痹病变在骨，骨又为肾所主，而督脉能督司一身之脉，故“益肾壮督”是治本之道，可以增强机体免疫功能，调整骨质代谢，对根治本病起着决定性作用。因其病邪深入经隧骨骱，必须选用具有较强的钻透搜剔之功的药物，始能奏效，所以在选用药品时，除植物药外，又宜侧重于虫类药物，因为虫类药不仅具有搜剔之性，而且均含有动物异体蛋白，对机体的补益调整，有其特殊作用。特别是蛇类还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中这种激素的浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的疗效。在实践中体会到虫类药的使用对缩短疗程、提高疗效具有重要作用。由于风药多燥，根据“治风先治血”的原则，故立方时重用地黄、当归、鸡血藤等养血之品，以缓其燥性，提高疗效。

夏桂成:调周法治不孕

时间：2016-01-24　来源：中国中医药报作者：谈勇

夏桂成，男，1931年生，江苏省江阴人，主任中医师，教授，博士生导师，第二届，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 1956年考入江苏省中医进修学校，后就职江苏省中医院，翌年拜妇科黄鹤秋主任为师。现为江苏省中医药学会妇科专业委员会名誉主任委员。在上世纪七十年代，重点研究女性月经周期及调周法；八十年代至九十年代，研究调整月经周期节律法对不孕不育病症的深层次辨证治疗，发现生殖功能的正常依赖规律的月经周期，并提出“经间期学说”；将月经周期演变与阴阳消长转化的运动变化联系起来，对女性周期调控提出以心（脑）－肾－子宫生殖轴为中心的圆运动观点，创立了调整月经周期节律法。发现阴阳消长转化运动存在着“7、5、3”奇数律，研究易数律，对疾病的预防和未病调治具有积极意义。其临床疗效显著，被誉为“送子观音”。主持及指导科研课题30余项，2011年主持的“中医女性生殖节律理论创新及临床运用”获得江苏省科技进步一等奖。编撰《中医临床妇科学》《夏桂成实用中医妇科学》等。 “经间期出血”病症首次编入《中医妇科学》五版教材。夏桂成认为，月经周期节律正常，生殖孕产的功能才会正常，因此，按照月经周期分期用药，使月经规律正常，则自能孕产。朱某，女，30岁，2011年12月19日初诊。患者未避孕5年未孕，月经后期4年。既往月经规则， 2007年人流后月经后期，现未避孕，5年未孕。月经初潮14岁，经期4～5天，周期32～60天，月经量渐少，时有血块，痛经时作。 B超提示：双侧卵巢多囊样改变，胰岛素抵抗。封闭抗体阴性。月经已经73天未潮，白带略有，偶夹血丝，寐欠安，时有失眠，便软。夏桂成以经后中期论治，仿滋肾生肝饮加木香六君汤意化裁。处方：丹参10克，赤芍10克，白芍10克，山药10克，山萸肉9克，丹皮10克，茯苓10克，川断10克，菟丝子10克，柴胡6克，广木香6克，砂仁(后)3克，炒白术10克，陈皮6克，7剂，每日1剂，常法煎服。二诊（2011年12月26日）：闭经2月余，见拉丝带下3～4天，BBT高温相，药后腹胀矢气频，大便偏稀，纳寐可，易疲劳，脉细滑，舌红苔腻。经前期予以健脾补肾，疏肝化痰论治，仿健固汤合越鞠丸意加减。处方：党参15克，白术10克，茯苓10克，广木香6克，砂仁(后下)3克，白芍10克，川断10克，菟丝子10克，杜仲10克，补骨脂10克，制苍术10克，香附10克，炮姜3克，玫瑰花6克，7剂每日1剂，常法煎服。经期仿五味调经散合越鞠丸加减，处方：苍术10克，香附10克，生山楂10克，丹参10克，赤芍10克，泽兰叶10克，益母草15克，五灵脂10克，川断10克，茯苓10克，川牛膝10克，肉桂(后) 5克，5剂，每日1剂，常法煎服。三诊（2012年1月9日）：月经第六天，经量中等，有血块，无痛经，腰酸，寐安，略疲劳，上周细菌性肠炎腹泻现已愈，脉细弦，舌偏红苔腻。从经后期论治，宜健脾滋阴，参苓白术散加减，处方：党参15克，白术10克，茯苓10克，广木香9克，砂仁(后) 5克，白芍10克，山萸肉10克，川断10克，桑寄生10克，苍术10克，陈皮6克，合欢皮10克，黄连5克，干姜3克，15剂，每日1剂，常法煎服。四诊（2012年1月30日）：周期第27天，BBT上升2天，有拉丝样白带，夜寐安，大便偏干，手凉，脉弦细，舌红苔腻。经间期论治：补肾促排卵汤加疏肝和胃之品，处方：丹参10克，赤芍10克，白芍10克，山药10克，山萸肉9克，丹皮10克，茯苓10克，川断10克，菟丝子10克，杜仲15克，紫石英(先煎)15克，五灵脂10克，荆芥6克，陈皮6克，广木香9克，红藤15克，11剂。经期予五味调经散加越鞠丸，苍术10克，香附10克，生山楂10克，丹参10克，赤芍10克，泽兰叶10克，益母草15克，五灵脂10克，川断10克，茯苓10克，川牛膝10克，肉桂(后) 5克，5剂，每日1剂，常法煎服。五诊（2012年2月17日）：周期第6天，经量中等，色红，无血块，痛经不著，周期第2天小腹坠胀痛。患者现腰酸，寐安，舌红苔根黄腻，脉弦。经后期论治予仿归芍地黄汤治疗，处方：丹参10克，赤芍10克，白芍10克，山药10克，山萸肉9克，莲子心5克，茯苓10克，川断10克，桑寄生10克，怀牛膝10克，苍术10克，广郁金10克，合欢皮10克，炙龟板(先)10克，陈皮6克，14剂。其后按此法调治2年，终得一子。按：该患者人流术后冲任损伤，累及肾气，故月经后期并伴月经量少；外院内分泌检查提示胰岛素抵抗，B超检查双侧卵巢呈多囊样改变，拟诊断为多囊卵巢综合征。患者除了患有多囊卵综合征，尚有免疫力低下的因素一面。归咎根本，主要还是素体不足，肾阴亏损，阴虚火旺的本质，阴虚日久必累及阳，加之脾胃运化功能失司，久致脾肾两虚，气阴亏虚等证。该患按照调周法调治近1年，月经后期得到改善，经间期有拉丝带下，出现自行排卵。 2012年4月曾生化妊娠一次，该患者脾胃功能薄弱，在调周之法中时时刻刻兼顾脾胃，故常以温中、和胃、理气时时顾护，而时常失眠之症则多辅以宁心安神、滋阴养血以求阴长顺利。故夏桂成擅于运用调周之法以固生殖之本。

外科外治疗法的种类与应用

膏药疗法围敷疗法贴敷疗法掺药疗法药捻疗法药筒疗法熏洗疗法热熨疗法艾灸疗法火针烙法砭镰疗法（砭镰）烟熏疗法

时间：2016-01-21　来源：中国中医药报作者：尚德俊

我们从现代外科的角度对外科外治疗法做一些总结，大致有十二种。 膏药疗法 膏药外贴应用甚为广泛：①急性炎症；②慢性劳损，腰腿痛；③关节扭伤、骨折等；④手术后肠粘连；⑤皮肤病。 围敷疗法 是指外敷急性化脓性感染疾病（留头）四周的药物，是贴敷疮面以外的一切外敷疗法的总称。清代徐洄溪的《医学源流论》有“围药论”专论，指出“外科之法最重外治，而外治之中尤重围药”。 “留头”的作用：①束毒聚脓，控制炎症；②溃脓后，有利于排脓引流，束毒排脓；③有利于换药，观察疮口，消除感染，束毒消肿。 贴敷疗法 是应用糊膏、软膏等摊于敷料上，外贴患处的治疗方法。到了宋代，《太平圣惠方》和《圣济总录》才有“贴熁药”的名称和专论。 “贴熁药”主要用于：①急性感染，有疮头者，用温热药膏敷贴，促使消散溃脓；②疮头周围红肿处，用寒性药敷贴，促进炎症消散吸收；③敷贴急性感染周围，“须当中开孔”，有利于排脓，热毒外泄。 掺药疗法 是将药粉掺布于膏药上、油膏上外敷，或直接掺布于疮面上的一种方法，是重要的外科外治疗法。解毒消散法：急性炎症初期，将解毒消散药（内消散等）掺布于膏药上贴敷，使炎症肿消毒散。提脓祛腐法：疮口有脓、坏死组织，将提脓祛腐药（九一丹、九黄丹等）蘸于油纱布条上，插入疮口内，盖大黄油纱布，以提脓祛腐。生肌收（敛）口法：疮口干净，或是慢性溃疡，将生肌收口药（生肌散等），掺布疮面，盖玉红膏纱布，促进疮面收口愈合。这是外科临床的独特治疗方法。 药捻疗法 疮口、窦道、脓液坏死组织不易排出者，用药捻（提脓祛腐药）插入疮口内的一种治疗方法。 药筒疗法 将竹筒用中药煮后，将其迅速扣在患处的一种治疗方法。是应用空气负压吸引脓液的排脓方法。此法也可用于关节疼痛等。 熏洗疗法 是应用中药煎汤，趁热在皮肤或患部进行熏蒸、淋洗、浸浴、坐浴的一种方法。外科急性炎症：应用解毒洗药、大黄溻汤等，使炎症内消。疮口有脓液：应用解毒洗药、猪蹄汤等，消毒杀菌，清洁疮口。疮口久不愈合者：应用溃疡洗药或是艾叶煎浓汤温洗。肛门疾病，痔瘘等：应用复方荆芥洗药、硝矾洗药等熏洗坐浴。皮肤病，神经性皮炎、湿疹等：应用止痒洗药、燥湿洗药等。 热熨疗法 是将药物炒热或是蒸热，用布包好，或装入布袋内，放患处的一种治疗方法。如葱熨法：将鲜葱连根须，切细，用醋搅拌匀，炒热，用布包好，热熨患处。用于治疗早期外科炎症、急性乳腺炎、软组织扭伤等。此外，还有麸熨法、盐熨法等。目前，民间还有应用。 艾灸疗法 是我国传统的治疗方法。隔蒜灸法：外科感染初期，可消散肿毒、促使内消；有疮头未溃时，可促使局限成脓，开结拔毒，促溃排脓。附子饼灸法：治疗慢性溃疡等。香附饼灸法：治疗结核性溃疡等。 火针烙法 是将针烧红，快速烙刺患处的一种治疗方法。火针主要用于外科化脓性感染疾病排脓引流，和治疗淋巴结核等，临床很少应用。 砭镰疗法（砭镰） 是一种近似现代的镰刀，用于砭刺切割。主要用于外科化脓性感染疾病切口排脓。自隋唐以后，由于火针烙法、竹筒排脓法等疗法的广泛应用，现很少以砭镰法切开排脓。 烟熏疗法 是用药物点燃后，利用烟熏患处治疗疾病的方法。将中药压为粗末，用绵纸卷药末，搓成药卷，点燃后，借助热力，烟熏患处或皮肤。主要用于治疗慢性溃疡、慢性皮肤病等。

脱敏汤治人工荨麻疹

时间：2016-01-14　来源：中国中医药报作者：韩珺雯王琦教授的经验方脱敏汤只有四味药，乌梅、蝉衣、赤芝、防风，益气祛风脱敏，可作为一切过敏性疾病的基础方。在此方基础上随症加减，标本共治，虽方小药简，却效如桴鼓。家住江西南昌的周阿姨五十多岁了，刚刚退休不久，一向喜欢热闹、闲不下来的她觉得退休生活分外无聊，总觉得闲得发慌，心情也变得不好起来。偶然的一次机会，周阿姨跟着一个老姐妹学会了打麻将。周阿姨一下子就上瘾了，自从学会打麻将之后，周阿姨觉得自己的生活又重新鲜活起来。每隔几天，周阿姨都会好好打扮一番，约几个姐妹出来打麻将，麻将桌上，聊聊家常，说说笑笑。周阿姨笑着说，麻将就是她的另一个老伴，要是不能和姐妹们打打麻将，还真不知道老年生活该怎么过。可就在这时，一件令周阿姨意想不到的事情发生了。那日和平时并没有什么不同，周阿姨照样是打扮一番，挎着自己刚刚买的新皮包，出发去姐妹家，当时正是夏天，天气稍有炎热，周阿姨在路上走着，只觉得挎包压着的手臂有些火辣出汗，周阿姨并没有多想，只当是出了些汗闷得。没想到，周阿姨到了姐妹家，刚一摘下挎包，便看见手臂被压的地方红红一片，分外的痒，周阿姨心想可能是有些过敏，谁知她一坐到椅子上，整个屁股也开始火辣辣的痛痒起来。周阿姨这才害怕起来，却没想到更可怕的事情还在后面，周阿姨刚一碰到麻将，手也开始难受起来。周阿姨和姐妹们面面相觑，只觉得这病太奇怪了，皮包过敏可能是皮包的材质不好，可怎么连麻将也过敏呢？她们还从来没听说过麻将过敏的事情呢。从那以后，周阿姨只要一碰到麻将、凳子就会起红色的一片疹子，又痛又热，瘙痒难耐。渐渐地，周阿姨发现，不仅是麻将和凳子，只要是硬的东西，她一碰到就一定会起疹子，红疹瘙痒剧烈，周阿姨陷入了苦恼之中。因为起疹子，周阿姨的所有生活都被打乱了，她不敢随便坐下，除非铺上厚厚的棉垫，她也没法再做饭，因为坚硬的厨具也会让她过敏，曾经带给她分外快乐的麻将，现在却是连碰都不能，夜深人静的时候，全身痒的难以入眠。周阿姨开始到处求医，激素也吃了，中药也吃了，病情却总是反反复复。就在周阿姨快要放弃的时候，她看到了电视上王琦教授的视频，她决定，一个人奔赴北京。可身边的人却给她泼了一盆冷水，他们说：“北方的医生看不好南方人的病。” 周阿姨将信将疑，但是她太痛苦了，她想，哪怕是有一丝希望，她也想试试。周阿姨坐在王琦教授门诊的时候，她椅子上铺了足足有5厘米厚的垫子，她露出自己的疹子，大家全都震惊了，只见从手上到四肢，满布皮肤的红疹上，是不忍直视的道道血痕。周阿姨说，红疹实在太痒了，尤其是到了晚上，钻心的痒，她根本难以入睡。周阿姨面露痛苦，她说：“有时候我都有想死的心，就再也不用受这些罪了。” 王琦教授仔细询问了周阿姨的病史，又认真查看了周阿姨身上的皮损，只见皮损鲜红，还有抓痕和结痂。王琦教授关切地说：“很难受吧？” “痛不欲生。”周阿姨面容苦楚，“王老，你说我这是什么怪病啊，怎么连麻将都碰不得呢？我到底做了什么事啊得了这种怪病。” “这不是怪病，这是人工荨麻疹，荨麻疹的一种。接触硬物的时候就会发作。麻将也是一种硬物，所以你接触它也会过敏。实质上还是机体的过敏反应。”王琦教授解释到。 “那我有救吗？我听说荨麻疹特别难治。我现在在家里什么都做不了，也不敢出去，麻将也打不了。我这辈子是不是完了。”周阿姨听了自己的病情介绍，并不开心，她只觉得印象里荨麻疹是个很难治的病，更何况像她这么严重，已经整整被折磨好几年了都没治好，她担忧地望着王琦教授，问道。 “我帮你治。”王琦教授安抚她说。王琦教授验舌摸脉后，思忖片刻，下笔落方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，紫草20克，生甘草10克，冬瓜皮30克，白蒺藜10克，当归20克，苦参10克，荆芥10克，夜交藤30克。 30剂。再次见到周阿姨是一个多月后，她一进门便是满脸的笑容，之前手里拿着的大厚垫子也不见了，只见她满脸难以抑制的欢喜：“王老啊，谢谢你啊，我好多了，我真的好多了。” 王琦教授见她如此开心，不由问：“吃了药管用？” “岂止是管用啊，我简直是充满了信心啊。吃了您的药，到10天的时候我这疹子就消了好多，而且也不那么痒了，我晚上终于可以睡个好觉。虽然还是会发作，但真的是轻太多了。王老您真是太厉害了。”周阿姨兴奋地说。看到周阿姨解除痛苦后的样子，王琦教授也很开心，他说：“好多了就好，我们再巩固一下。让它彻底不再发作。” 周阿姨连连点头：“恩恩，我现在真是充满了信心，不瞒您说，刚开始我要来看病，我身边的人都反对，他们说，北方医生看不好南方人的病。你瞧，现在他们都追着我要您的方子呢！”说着周阿姨突然不好意思地笑了：“王老，多亏您，我现在又可以偶尔打打麻将了。您简直是拯救了我的老年生活啊！” 大家都笑了，王琦教授也笑着说：“你能不那么难受了，能重新过上正常的生活，是我们最愿意看到的。” 周阿姨带着希望和喜悦离开了门诊，王琦教授对我们说：“病人的痛苦，当医生的要尽力为他们缓解，这是我们一生需要努力的事情，也是我们当医生的责任。” 治疗周阿姨的病，王琦教授只用了十二味药，看似信手拈来，短小精悍，却是翻阅众多典籍、总结多年经验的深思所得。该病案以王琦教授的经验方脱敏汤为主方，方中四味药，乌梅、蝉衣、赤芝、防风，益气祛风脱敏，可作为一切过敏性疾病的基础方，也是从根本上解决了过敏性疾病的源头问题，乃治病求本。王琦教授又加紫草凉血解毒，冬瓜皮、生甘草清热利湿，当归、苦参和血解毒，荆芥、夜交藤祛风止痒、安神。标本共治，配伍精当，考虑全面，虽方小药简，却效如桴鼓。

乌梅丸治好了顽固腹泻

时间：2015-12-25　来源：中国中医药报作者：韩珺雯王立（化名）是个正值青年的小伙子，样貌英俊、能力出众，在证券公司有一份令人艳羡的工作。按理说，本该是意气风发，可他却是一直郁郁寡欢、生活工作处处不顺心。探其原因，竟只是因为腹泻。腹泻在任何人看来，都算不得大病，每个人都曾或多或少的拉过肚子，可别看就这个被大家所轻视的腹泻，却给王立带来了无法言说的痛苦，也蕴含着对身体的巨大伤害。王立说，自己的腹泻是从2012年冬天一次外出受凉后开始的，从那之后他便开始腹痛、腹泻，并出现了脓血便，那时他像大多数人一样，未曾放在心上，认为不过是闹肚子，过几天就好了。可他万万没有想到，这一泻，就是三年。三年间，王立无时无刻不被腹泻困扰着，尤其是每年到了冬天，腹泻和便血便发作严重，一定要住院输液、灌肠才能控制，仿佛成了每年冬天的“固定节目”。不仅如此，常年的腹泻让王立变得十分消瘦、弱不禁风，工作时也不能集中注意力，原本工作得力的他现在却常常被上司责骂。因为不知何时就要拉肚子，他每到一个地方，要做的第一件事便是寻找厕所，他经常在会见客户时如坐针毡，生怕突然间腹泻就要发作了。王立自嘲说，自己现在最不能离开的就是厕所。也因为这个，他不能去远处出差，也不能参加长时间的会议。而他的身体状况每况愈下，原本身强体壮的小伙子，现在却是常常腰酸、耳鸣、盗汗，甚至出现了贫血、心慌等严重的症状。 2014年，王立来到了协和医院，想找到自己疾病的真正原因。医生告诉他，他得的不是一般的腹泻、肠炎，而是溃疡性结肠炎，这是一种原因未明的肠炎，可能可自身免疫异常有关系。王立因为控制不得当，导致病情发展，已经出现了结肠多发息肉，而这个病极易反复，而且容易出现并发症，肠穿孔、肠扩张甚至癌变。而这个病目前在西医仍是难题。王立只觉若晴天霹雳，他怎么也想不到，只是一个腹泻，竟然如此严重。他心灰意冷的回到家里，只觉生活从此丧失了希望。一次偶然的机会，王立在电视上看到了王琦教授，教授治好了好多疑难杂症的故事让他心中突然燃起了一丝希望。于是，王立决定奔赴北京，找王琦教授看病。王立坐在老师面前，这个原本活泼的小伙子现在已经没了任何兴趣和爱好，他唯一想的就是治好自己的病。他说，为了控制腹泻，他服用了激素，最开始的效果是可喜的，可到了后来，一连串的副作用却是他万万没想到的。因为服用激素，他患上了失眠的毛病，更可怕的是，激素让他出现了不正常的兴奋和激动，但兴奋后却是更严重的疲惫和虚弱。王琦教授把脉的时候，细心地注意到了王立手的温度，不由得问：“平时手脚也这样凉吗？怕冷？”王立点了点头，说：“特别怕冷，不敢吹空调、开冰箱。一到了冬天就手脚冰凉。以前，都是我给老婆暖手，现在，都是她给我暖。”说罢，王立愧疚地低下了头。王琦教授温和地望着他说：“放心，我帮你治好。你可以再帮你妻子暖手。” 王琦教授思忖片刻，落笔开方：乌梅20克，细辛3克，桂枝10克，党参10克，熟附片10克，川椒10克，干姜10克，黄连10克，黄柏10克，当归10克，金银花10克，薤白10克。患者患病日久，自己多少也已经对中医有些认识，只见他端详着老师的方子，喃喃自语：“并没有止泻的药呀…会管用吗？” 王琦教授耐心地跟患者和我们（跟诊的学生）说道：“乌梅丸，一直以来在方剂书上是驱虫的方子，可它还有另一个功效，张仲景早就告诉我们了，说乌梅丸‘又主久利’。经方是一个巨大的宝藏，它不只教给我们治疗一种疾病，而是教给我们一种开放的思路。乌梅丸的组方，酸、苦、辛、甘并用，酸能收能敛，苦能泄能降，辛能通能行，甘可缓可补，加起来便是一个涩肠止泻、温脏散寒、平调寒热、补虚和胃的一个方子，所以它可以适用于好多胃肠疾病，比如过敏性结肠炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎，只要符合这个病机都可以用。” 王琦教授望向病人说：“放心吧，这个方子可以让你病情好转。” 王立走了以后，好长一段时间都没有来复诊，于是距离他来看病2月后，我们打电话过去询问他的情况，他说，因为病情大为好转，所以他才没有再来看病。王立和我们说，吃到第7剂药的时候，他的腹泻和便血几乎都消失了，他现在每天只有一次排便，而且成形，虽质稍软，但已与常人基本无异。而且现在他正在慢慢地减量激素，他说，除了耳鸣没有明显地缓解，其他症状都有很大的改善。他自己现在也在锻炼，体重已经增加了不少。挂断电话，我们陷入了深思。一个小小的乌梅丸，一个大家皆熟悉的驱虫剂，竟解除了困扰王立三年的腹泻顽疾。王琦教授对经方运用的宝贵经验，是需要我们深入学习的。

安魂汤治盗汗10年的小伙

时间：2015-12-10　来源：中国中医药报作者：韩珺雯 27岁小伙儿李威（化名）来门诊的时候，没人看得出他是一个因为疾病快要对生活失去信心的人，这个高大帅气的年轻人除了面容有些黯淡外和普通人并没有任何区别。并不像其他病人一样一坐下就急切地询问倾诉，他缓缓坐下来，沉默着，直到导师王琦问他：“你是李威？”他点了点头，说：“是。” “怎么不舒服呢？”王琦教授继续问。 “盗汗10年了。看遍了医生都没有治好，现在越来越严重。”这个小伙子声音里带着明显的低落和失望。盗汗是临床常见病，可10年求医未愈却还是少见，不由得让人对这个小伙子的经历更加好奇，王琦教授接着问：“是夜间入睡后出汗吗？” 李威说：“是，基本上一睡着就开始出汗，因为每天早上醒来都是一身的汗。” 王琦教授进一步详细询问：“出汗的量能到多少？” 说到出汗的量，李威显得十分激动，他说道：“汗出的太多了，能彻底浸透衣衫，我用手擦额头一擦一把，前胸后背都是，整个床上都被汗浸出一个人影，全部湿透了，我们家的床板，没过一段时间就因为汗渍浸泡而翻起来要换。中午我眯一会，一起来都是浑身的汗。” 这样汗出的程度，普通人根本无法想象，一个年轻人怎么忍受长达10年之久。王琦教授打量了小伙子一眼：“这样出汗，确实挺严重。” “汗黏吗？有颜色和味道吗？”王琦教授继续问。李威想了想说：“黏，2年前曾有一段时间汗是黄的，最近没颜色了，味道似乎一直没有。” 听着李威倾诉，王琦教授点了点头说：“出汗的时候感觉燥热，烦吧？” “烦，特别烦。”李威连连点头，“心里燥热烦躁得很。” “那喜欢吹空调吗？平时怕热吗？”王琦教授顺着问下去。这时李威却给出了一个出乎大家意料的答案：“不敢吹空调，怕冷。” “哦？”王琦教授显然也有些意外，确认道：“不喜欢空调，冰柜什么的？” “不喜欢。”李威笃定地说，“每次我经过超市冰柜的地方，简直冷的不行，受不了。特别是出了汗，最怕吹风了，而且我最近还总是感觉乏力。” 王琦教授沉思了片刻，似乎已有了笃定的决断，却仍是细细问道：“除了晚上睡觉出汗，其他时间会出吗？” 李威想了想说：“午睡也出，对了，我坐公交车的时候，眯一会就是一身的汗。” 王琦教授仿佛抓住了什么，确认道：“白天公车上眯一会也会出是吗？” “是，满头的汗。”李威回答。随着王琦教授深入细致地询问，李威的患病就医之路也渐渐勾勒出来，从青春期开始，李威便有了盗汗的问题，不过那时并不严重，也就没放在心上，可随着年龄增加，问题越来越严重，近10年里，他因为盗汗，导致无法专注工作，生活也陷入了不断寻医问药的循环里，北京、上海，他遍访名医，效果却都不明显，病没有治好，正常的人生却彻底被打乱。直到问诊接近尾声，李威还在强调：“我看遍医院和名医了，都没有治好，我的生活都要毁了。” 李威坐在那里满面愁容，我们亦是陷入沉思，出汗10年的病人，前面的医生或是用温补固涩之法止汗，或是用桂枝汤调和营卫止汗，大概止汗的方法，也是全了，皆是无效，王琦教授又有什么办法来止汗呢？出乎大家的意料，王琦教授并没有来给李威止汗。而是开了一剂自己的经验治疗失眠的方子，安魂汤加减：夏枯草20克，法半夏10克，苏叶10克，百合30克，橹豆衣30克，桑叶20克，仙鹤草30克，酸枣仁30克，刺五加15克。面对大家的疑惑，王琦教授说道：“前面的医生都在做一件事，止汗，可是没有用，而我们不给他止汗，因为汗是止不住的。这个人睡觉时有汗出，最特别的是不只是晚上，他在公交车上眯一会也会汗出，也就是说，他的出汗和睡觉是紧密联系在一起的。而《内经》言‘阳加于阴谓之汗’，而又说‘阳入于阴’故可寐，可见这两者都与阴阳调和有关，所以我们给他开调和阴阳的方子，阴阳和调，汗自然就不出了。”后随访效果良好，症状有所改善。一个看似无解的出汗难题，在王琦教授精妙的思路下，瞬间迎刃而解，不足十味药，体现的却是中医的智慧。

复法辨治巨球蛋白血症案

【案例介绍】【分析讨论】

时间：2015-12-07　来源：中国中医药报作者：朱垚 •周仲瑛注重多种方法联合运用，着眼于以补肾为本，宗“肾为水火之脏”“藏真阴寓元阳”“阴阳之根”之理，采用阴阳并调之法。同时，结合“气血互生”之道，采用复合制方“气血互调”之法。 •周仲瑛除采用阴阳并调、气血互生之法外，还参入血肉有情之品补肾填精，稍加祛瘀之品活血生血，治疗全程顾护脾胃，以助生化之源。 •本案滋阴、温阳、益气、养血、化瘀、健脾、开胃等诸法并举，协同奏效。虽为复法，但组合有序，制方妙法值得深思精研。周仲瑛教授临床精于辨证，擅长复法制方，诊治疑难危重病证屡见奇效，其复法制方思路对中医后学提升临床水平具有重要的指导意义。现举周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症效案一例，详审细析原案，结合其复法医论，初步探讨，以飨同道。 【案例介绍】孙某，女，62岁。于 2009年12月11日初诊。患者于2007年4月因面色苍白无力，下肢肿胀，视物模糊，在某医院行骨髓穿刺后诊断为巨球蛋白血症，曾住院化疗6次，免疫球蛋白不降。现服马法兰、法欣、泼尼松等药物。刻诊：面色不华，目花视糊，腿软，足掌心热，纳差。舌苔淡黄薄腻，舌质暗，脉细滑。近查IgM 35.1g/L，Kapp-LL 4320， BR+，WBC 2.2，L 0.7，RBC 3.0，PLT 9.5。有缺铁性贫血史。拟从肝肾亏虚，气阴两伤治疗。处方：炙鳖甲(先煎)15克，炙黄芪25克，当归10克，生地15克，炙黄精10克，菟丝子10克，山萸肉10克，川石斛10克，生地榆15克，炙女贞子10克，旱莲草10克，鸡血藤20克，枸杞子10克，地骨皮12克，炙甘草5克，炒谷芽、炒麦芽各10克，肿节风20克，红景天10克，灵芝5克，炮山甲(先煎)5克，藿香、佩兰各10克。 28剂，每日1剂，水煎服。二诊（2010年1月15日）：巨球蛋白血症近3年，经治巨球蛋白不降，服用上方视物模糊减轻，足软，脚心时热，食纳尚好。舌苔淡黄薄腻，舌质暗淡，脉细。辨为肝肾亏虚，气阴两伤，精血生化少源。处方：炙鳖甲（先煎）15克，鹿角片10克，当归12克，生地、熟地各12克，制黄精10克，潞党参15克，枸杞子10克，菟丝子12克，山萸肉10克，炙黄芪30克，生地榆15克，炙女贞10克，旱莲草10克，鸡血藤10克，地骨皮12克，肿节风20克，红景天10克，仙灵脾10克，骨碎补10克，炒阿胶珠10克，灵芝5克，藿香、佩兰各10克，炒谷芽、炒麦芽各10克，炙甘草5克，砂仁（后下）3克。 28剂，每日1剂，水煎服。三诊（2010年3月26日）：自觉症状尚平,可以操持家务,食纳知味,面色萎黄不华,舌苔黄薄腻，舌质暗，脉细滑。 2010年3月20日查血常规WBC 2.7，RBC 3.27，免疫球蛋白IgM 16.8 g/L。仍当补益肝肾，阴阳并调，益气生血。处方：二诊处方加仙鹤草15克，红花3克，川石斛10克，穿山龙15克，麦冬10克，紫河车粉（分吞）4克；去藿香、佩兰，改红景天15克。 28剂，每日1剂，水煎服。四诊（2010年5月7日）：最近十天，右头角痛，下颌部牙龈痛，足心灼热未发。 2010年5月4日查血常规：WBC 2.5，L 0.7，N 0.2，RBC 2.7，PLT 44，免疫球蛋白IgM 16.8g/L。处方：二诊处方加川石斛10克，麦冬10克，玄参10克，白薇12克，穿山龙15克，仙鹤草15克；去鹿角、灵芝、藿香、佩兰，改红景天15克。 28剂，每日1剂，水煎服。五诊（2010年11月12日）：2010年10月9日复查血常规：WBC上升至3.5，N 0.8。近来两月牙痛未复发，稍有上感咳嗽，腰痛，食纳知味，二便正常，面黄不华。舌苔淡黄，舌质暗，有齿印，脉细。处方：二诊处方加补骨脂10克，南沙参、北沙参各10克，麦冬10克，紫河车粉（分吞）4克；改炙女贞子15克，红景天15克。 28剂，每日1剂，水煎服。六诊（2011年3月11日）：2011年2月9日查血常规：WBC 3.73，RBC 3.75，HB 123，PLT 148，IgM 18.9g/L，K轻链1890，免疫分型：6.4％的幼稚细胞群，见0.4%的异常浆细胞。前有感冒咳嗽，面黄不华。舌苔薄黄，舌质略暗,脉细滑。处方：二诊处方加南沙参、北沙参各10克，麦冬10克，补骨脂10克，川石斛10克，紫河车粉（分吞）4克；去藿香、佩兰、骨碎补；改炙女贞子15克，红景天15克。 28剂，每日1剂，水煎服。七诊（2011年4月29日）：最近因精神刺激情绪紧张，失眠，多思，有烦热感，食量尚可，大便偏软。舌苔淡黄薄腻，脉细滑。仍当补益肝肾，阴阳并调，益气生血。处方：二诊处方加功劳叶10克，熟枣仁20克，知母10克，南沙参、北沙参各10克，麦冬10克；去藿香、佩兰；改女贞子15克，红景天15克，紫河车粉（分吞）4克。 28剂，每日1剂，水煎服。八诊（2011年6月24日）：近来睡眠好转，烦热减轻，食纳二便正常。舌苔淡黄薄腻，脉细滑。复查血常规：WBC 3.4，L 0.9，余正常。守法调剂。处方：二诊处方加功劳叶10克，熟枣仁20克，知母10克，南沙参、北沙参各10克，麦冬10克；去藿香、佩兰；改女贞子15克，红景天15克，紫河车粉（分吞）4克。 28剂，每日1剂，水煎服。九诊（2011年9月16日）：经治以来复查血象，全部正常，精神良好，食纳知味，二便正常，视物清楚，脚心不热，口干不显。舌苔淡黄薄腻，舌质暗紫，脉细滑。仍当补益肝肾，阴阳并调，益气生血。处方：二诊处方加麦冬10克，北沙参10克，紫河车粉（分吞）4克；改女贞子15克，红景天15克，去藿香、佩兰。 28剂，每日1剂，水煎服。近期随访，患者病情缓解3年后中断治疗。 【分析讨论】 巨球蛋白血症属于血液系统疾病，是一种侵犯正常情况下合成和分泌IgM的B淋巴浆细胞恶性增生性疾病，以恶性细胞合成并分泌大量单克隆免疫球蛋白致血中IgM 增高为特征的一种病症。患者大多是老年人，目前确切的病因尚不清楚。病情隐匿的患者中位生存期约3年，20%患者可生存10年以上。有严重高黏滞血症者，积极治疗，如血浆置换术、使用抗凝药，严重贫血者可输血或人体白蛋白，化疗有效者较无效者明显延长。死亡的主要原因为疾病恶化、贫血、出血、感染，也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤、急性骨髓细胞白血病而死亡。本例据其症状辨证属于“虚劳”范畴，面色不华、有缺铁性贫血史多为气血不足，目花视糊、腿软是为肝肾亏虚，足掌心热多因阴虚内热，但亦与血虚发热、气虚发热有关，故拟从肝肾亏虚、气阴两伤治疗。处方仿黄芪鳖甲汤、当归补血汤、二至丸之意补益肝肾气阴，适当配以运脾健胃之品。二诊视物模糊即能转清，可见补肝养阴有效，食纳改善，属脾胃之气稍好。故在原方中加强补肾养血的作用，仿龟鹿二仙胶之意，进一步补养精血，龟板易为鳖甲，以清虚热、阴火，滋阴潜阳。三诊因舌质暗，辨为久病络瘀，酌加少量红花，以达祛瘀生新目的。之后主方未变，均为随症加减调整。通过此案，可见周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症注重多种复法的联合运用，着眼于以补肾为本，宗“肾为水火之脏”“藏真阴寓元阳”“阴阳之根”之理，采用阴阳并调之法。周仲瑛教授在其复合制方八法中论及“阴阳互求”之法，认为阴和阳在整个病变过程中，关系非常密切，一方虚损，往往可导致对方失衡，阴虚及阳，阳虚及阴，最终演变成阴阳两虚者，治疗固需阴阳双补，而单纯的阴虚或阳虚，亦要从阴阳互根之义求之，尤其对肾虚病证更有实用价值。此即张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”周仲瑛教授临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳痿、水肿等疾病时，往往体现阴阳互求的重要性。同时，结合“气血互生”之道，采用复合制方“气血互调”之法。气与血是人体生命活动的重要物质基础，相互资生为用，多互为影响为病。气与血的不足，失于温煦、濡养，固需益气以生血，或补血以益气，然在补气血药中，参以活血行血，更有助于增强疗效。至于气与血运行失常所致的病变，尤当注意气血互调，如治疗咯血、吐血、咯血，除针对病机辨证止血外，表现有气滞、气逆者，还应注重行气、降气药的应用，配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等；在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时，亦应重视血分药的运用，配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。本案属虚劳重症，故周仲瑛教授在临证辨治时参入血肉有情，以补肾填精，加强疗效。周仲瑛教授在《虚证辨治杂谈》一文中曾有论述虚证用补，必须针对阴阳气血病损性质的不同，采用不同补法，故有温补、清养、峻补、平补之分，临床多用于肝肾虚证。而精血虚者宜峻补，取厚味填精之品以生血化气，此即《黄帝内经》所说：“精不足者补之以味”。除一般草木药外，要采用血肉有情之品补其不足，药如熟地、枸杞子、山茱萸、桂圆、大枣、鹿角、河车、龟板、阿胶、海参之类。该案辨治过程中，三诊辨证有瘀象，周仲瑛教授稍加祛瘀之品，活血生血，以祛瘀生新。祛瘀生新法之法是通过治病使其正气得复，此即仲景治疗虚劳干血瘀结用大黄虫丸缓中补虚之意。周仲瑛教授认为，血瘀是一种基本病理状态，常常贯穿某些疾病的整个病程。因此，适当采用活血化瘀通络法，能够祛瘀生新，“瘀血去则新血生”。张子和解释为“癥结尽而营卫昌。”周仲瑛教授临床常用此法辨治重症肝炎、肺结核、肿瘤恶病质、慢性白血病等难治之疾。本案全程治疗中，周仲瑛教授非常注重顾护脾胃，以助生化之源。脾胃是后天之本，气血生化之源，古人有言云“有胃气则生，无胃气则死”。此理习中医者皆知，但在诊治过程，有时常会被忽略。在一些久病重症的治疗中，当始终注意保护，以保生化之源不竭，脾胃不败。注意健运脾胃，使气血生化源源不断，是整体治疗的基础，也为其他治疗提供良好的时机。同时，周仲瑛教授在复法制方中曾提及复法大方的药味较多，药性猛烈，在运用复法大方时必须注意患者胃气的保护。一方面可于方中配以半夏、陈皮、焦六曲、谷麦芽、砂仁等和胃之品；另一方面，在遣药组方上，也应注意患者的脾胃运化情况，时刻存“顾护脾胃，畅通化源”之念于心中。纵观全案，周仲瑛教授在辨治过程中采用阴阳并调、气血互生之法，并参入血肉有情之品补肾填精，稍加祛瘀之品，活血生血，治疗全程顾护脾胃，以助生化之源。滋阴、温阳、益气、养血、化瘀、健脾、开胃等诸法并举，协同奏效。虽为复法但组合有序，制方妙法值得深思精研。

“从中调治”学术思想内涵

时间：2015-11-30　来源：中国中医药报作者：汪元 •“从中调治”是徐经世治疗内科杂症的主要学术思想，是其独特中州学术理论体系在临床实践中的集中体现。先生提出“杂病论治，重在中州”“从脾论治，调肝为主”。 •“中州”即肝、胆、脾、胃，四者同居中焦，治疗杂病强调“中气”，昔人有云“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”，中气者乃脾胃二经中间之气也，人身之十二经气升降变化皆以中气为核心，然脾胃之升降又赖于肝之升发，胆之顺降，方可运化为常，保持常态。 •在当今社会生活节奏加快，人们工作压力增加，内伤杂病多由郁而致，临证辨治杂病重在图治中气，条达木郁，使肝疏脾运，气机升降正常，阴阳平衡，则病可获愈。徐经世出身中医世家，自幼学医，熟读经典，尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想，反复研读专著，用心领悟，体会尤深，先生在长期的临床实践中，逐渐形成了自己独特的学术思想体系，内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。笔者有幸跟随先生学习，耳濡目染，略有所悟，现就先生“从中调治”学术思想内涵作初步阐释。【“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑】徐经世先生提出的“中”内涵丰富，从部位上讲是指“中州”，此有别于一般中焦脾胃的概念，而是指位居中焦的肝胆脾胃四个脏腑。脾胃同处中焦，为“后天之本”“气血生化之源”，两者以膜相连，经络互相联络，脏腑表里配合。脾胃两者纳运相得、升降相因、燥湿相济，胃主受纳水谷，是津液、宗气、糟粕所出之处，其精微之气全靠脾的运化，两者密切合作，才能完成消化饮食、输布精微，发挥供养全身之用。 “纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》）。故脾胃健旺，升降相因，才能维持胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性柔润而恶燥。故曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”（《临证指南医案》）。燥湿相济，脾胃功能正常，饮食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受纳腐熟水谷，为脾之运化吸收水谷精微提供条件。胃润与脾燥的特性相互为用，相互协调。脾胃属于中焦早已是学界共识，毋庸多言，然肝胆属于中焦还是下焦历来有所争议，“肝属下焦”之说自明清温病学说兴起，三焦辨证理论体系创立以来逐渐盛行，其本义是指肝的病变在外感热病发展过程中，常与肾的病变出现于热病的晚期，是三焦辨证理论体系的一部分，并不指肝的解剖部位在下焦。徐经世先生认为，临床中不管是从解剖部位、临床诊断，还是从生理功能、病理变化上讲，肝胆都当属中焦。原因如下：从解剖部位看：《内经》《难经》中对三焦的位置早有描述，如《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后” “下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。《难经·三十一难》说：“中焦者，在胃中脘，不上不下。”根据描述可知中焦当是指膈以下、脐以上的上腹部，应当包括脾胃和肝胆等脏腑。《素问·金匮真言论》亦云:“腹为阴，阴中之阳，肝也。”王冰注:“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也。”肝胆位居右胁里，隔膜下与脾胃相邻，当属中焦。从临床诊断看：中医舌诊、脉诊也将肝胆归入中焦。如舌诊分部，以脏腑分，舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆，如《笔花医镜》所说：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”；以三焦分，则舌尖部属上焦，舌中部属中焦，舌根部属下焦。脉诊上，《素问·脉要精微论》中的尺部诊法，将尺部分为尺、中、上三部，分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变，并指出“中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾”；王叔和在《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中说：“关主射中焦”“肝部在左手关上是也”；《医宗金鉴·四诊心法要诀》中亦云：“左关候肝、胆、膈；右关候脾胃”，皆指明肝属中焦。从生理功能看：中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生气血的功能，如《灵枢·营卫生会》所云“中焦如沤”。所谓“如沤”，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。然而中焦的生理功能是肝胆与脾胃的协同作用，只重视脾胃，而忽视肝胆在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化，肝胆与脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制约，共同完成“中焦如沤”的生理功能。从病理变化看：肝、胆、脾、胃四者关系密切，《难经》及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中均有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言，肝脏病变多与脾胃有关，且多反映于中焦部位。肝失疏泄，不仅导致局部气滞不畅，而且会影响中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出现“浊气在上，则生月真胀；清气在下，则生飧泄”等肝气乘脾或肝气横逆犯胃之证。反之，脾胃有病，亦常常累及肝胆。如脾胃湿热，蕴蒸肝胆，则见胁胀口苦，或目睛黄染。另外，肝藏血功能失常，亦会影响脾主统血功能，而导致月经过多，甚或崩漏等症。因此肝脏病变，常常累及脾胃，导致气机失常，影响饮食物的消化吸收，或血液运行，出现中焦功能失常之症。【“中”从功能上讲是指“中枢”即人体气机升降的枢纽】肝、胆、脾、胃同居中州，是人体气机升降之枢纽，肝疏脾运是中焦完成各项生理功能的基础，因脾胃之气的运动，全赖肝胆之气的疏泄，肝胆对于人体气机上下升降、内外出入都起着重要的调节作用，正如周学海《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。是以肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化，无不赖肝气之枢转，气机之通畅。” 脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃的纳运功能有赖于肝气疏泄作用的协调，如唐容川云：“木之性主于疏泄，食气入于胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行。”另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和”的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。胃为水谷之海，容纳、腐熟、消磨水谷，与脾共同起消化饮食、摄取水谷精微以营养全身的重要作用。胆主贮藏和排泄胆汁，以助胃腑腐熟水谷，胆与胃均宜和降，共涤腑中浊逆。若遇胆腑疏泄失利或胆汁排泄受阻等原因，均可致胆疾。过量胆汁反流入胃，侵罹日久还可导致胃病产生或使原有胃病加重，故临证常见胆病兼有胃疾之症。胆腑藏泄胆汁的功能与脾胃升降关系密切，胆气的升发疏泄，有利于脾胃升清降浊，而脾胃升降纳运有常，胆气才能升清，胆腑才能藏泄有度，排泄胆汁，所谓：“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”若胆胃升降失于协调，则可出现胆胃同病的病理变化。【五脏疾病皆可“从中调治”】徐经世先生认为，中州气机失调则杂病丛生，临证时应着眼于肝、胆、脾、胃，调气机，行气血，和阴阳，使中州气机升降平衡，使人体在新的基础上达到肝疏脾运的平衡状态。五脏疾病皆可“从中调治”。脾胃处中焦，主运化水谷精微，必籍肝气的疏泄。只有肝气条达，脾胃升降适度，方得调和不病，共成“中焦如沤”之功。若肝气不和，气机失常，则可直接影响脾胃之运化。正如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”脾胃与肝的关系早在《金匮要略》中就奠定了基调：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病在病理上容易传脾，故治脾可防肝传，另肝主疏泄，脾胃升降，两者在气机上相互影响，正常时疏发与升降相因，异常时肝木太过易横逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁，故临床上针对肝胆脾胃同治的法则多为：和胃疏肝、和胃利胆、养胃疏肝、健脾平肝等法，代表方剂有逍遥丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方等。肺居上焦而主气，而气血皆源于脾胃，故前人有“脾为生气之源”，“肺为主气之枢”之论。津液生于脾胃水谷之精微，水液亦必由脾输运上行于肺，肺主通调三焦水道，宣肃输布水液，两者共同完成津液代谢。脾胃与肺的关系，生理上体现为气的生成和水液代谢的关系，病理上除气的生成和水液代谢异常外，还有病理产物痰饮的互相影响。而肺所主之气必籍肝之枢调而得以正常宣降，若肝气郁滞，气枢不和，则肺气不利，而见咳嗽、喘息、胸闷等症。如《医学入门》所云：“惊忧气郁、惕惕闷闷。引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即是。《素问·经脉别论》曰：“有所坠恐，喘出于肝。”《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳而胸胁下痛”等，均揭示了肝之气枢不和，犯肺而致咳喘之机制。心位上焦，主血而藏神。脾胃为气血生化之源且脾统血，与心同为气血生化的重要脏器，心藏神，心神赖阴血以滋养，故心脾的关系主要体现为气血的生成运行和心神有关，《血证论·脏腑病机论》云：“血之运行上下，全赖乎脾”。病理上如素有心系疾患，加之脾胃受损，运化失健，从而产生水湿、痰浊、血瘀等病理产物，使血运失畅，心脉痹阻，胸阳不展，可出现各种心脏功能失常的病理表现，如胸闷、胸痛、心悸气急、口唇青紫等症。然血的正常运行有赖于气的推动，气的正常宣达有赖于气机的调畅。若肝气郁滞，气机失和，则宗气不畅，心血瘀滞，常致胸痹、心痛等；如暴怒伤肝，气机悖逆，上乘于心，则见惊悸、怔忡，甚至厥逆等证。肾为先天之本，阴阳水火之宅，脾胃为后天之本，两天相互资生，后天以先天为主宰，先天赖后天以滋养，在病理上互为因果，肾病治脾，常用培土制水、健脾温肾等法。水虽赖于肾阳的蒸化，但与肝气之疏达亦不无关系。若肝气不畅，气机失调，势必影响肾与膀胱的气化，致水液停蓄而为癃、为闭，或为水液泛滥之病等。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”《素问·大奇论》曰：“肝壅……不得小便。”《难经·十六难》曰:“假令得肝脉……闭淋,溲便难。”均为肝失疏泄致肾与膀胱气化失常之证机。其他如情志之病也可“从中调治”。情志活动与脾之运化、肝之疏泄密切相关，情志以血（精）为本（物质基础），以气为用（功能基础），情志活动均借气的推动。情志异常对机体的影响，也主要表现干扰正常的气血运行。脾为后天之本，饮食物经脾运化而生成气血精微对它脏有支持和营养作用，是人体情志活动的物质基础。肝喜条达而主疏泄，肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，长期情志不遂，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，思则气结，即可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。 “从中调治”学术思想为解决中医诸多疑难杂病提出新的思路，这不仅丰富了中医学理论，而且对于指导中医临床实践，提高中医临床疗效，具有重要的实际意义。

4味中药治女孩腹部跳动

时间：2015-11-26　来源：中国中医药报作者：韩珺雯对大多数人来说，生病吃药是一件很痛苦的事情，可对于正值花样年华的苏姗（化名）来说，只有16岁的她已经吃了整整三年的药，忍受了三年疾病的折磨。当同龄的女孩们都在校园里嬉戏打闹的时候，苏姗却被浑身莫名的病痛折磨着。苏姗说，她记得最开始只是轻微的耳鸣，就像是一只蝉住在她的耳朵里，妈妈带着苏姗去看了医生。可没想到，苏姗吃完药后，情况并没有发生好转，耳朵里的蝉鸣并没有消失。相反，苏姗开始觉得肚子发凉。从那之后，她便几乎无法大便，就连小便也变得困难起来，没人知道，这是怎样一种感受。苏姗说，就好像是有什么东西堵住了似的，大便怎么都排不出来。妈妈带着苏姗四处寻医，苏姗的时光就在这样一次一次跟着妈妈四处求医的旅途中消磨，她习惯了在火车、旅店和满是消毒水味的医院走廊里度过，经受一次次冰冷的器械检查，收获的却是一次次失望的结果，她和妈妈心里那最开始的希望开始渐渐蒙上了灰色。后来，妈妈带着苏姗辗转来到北京协和医院，在做过排粪造影后，医生告诉她们，苏姗得的是乙状结肠下垂，从而压迫肠道导致结肠性便秘，此病在西医上只能通过开腹手术，而且长远的效果并不理想，而中医在这方面，效果相对明显。于是，苏姗和妈妈怀着重新燃起的希望，找到了当地有名的中医，在吃了一段时间的中药后，苏姗难以排便的情况果然得到了很大的缓解，她渐渐地可以做到一到两天排便一次。可是，耳鸣的症状并没有缓解，而且随着时间的延长，一些其他的莫名症状又开始出现了，苏姗开始出现经常头痛，呕吐清稀痰涎，更可怕的是，不知从什么时候开始，苏姗开始觉得自己的上腹部有什么东西在剧烈地跳动，仿佛是有一股力量直顶着她的腹部，冲向她的心口，甚至冲击着她的头部，让她烦躁不已、头痛难忍。而且，便秘的症状并没有完全缓解，她虽然基本每天都可以大便，可大便却一直稀溏，而且，她特别畏惧生冷食物，用她自己的话说，只要吃一口冰淇淋，她就会腹泻得不行。在这个正好是贪吃的年纪，她却只能眼睁睁地看着同龄的朋友享受冷饮美食，因为时而发作的头痛、耳鸣和腹部的上冲感，就连正常的上学也变成了困难的事。百般绝望无奈下，苏姗和妈妈找到了王琦教授，她们遍访名医，却始终对苏姗一身奇怪的病痛不明所以，她们无比地渴望，能有一个人告诉她们苏姗这一系列奇怪的症状到底是怎么回事。苏姗坐在诊室的时候，整个人都显得分外低沉，完全没有这个年纪该有的生机和活力，她的眉头一直皱着，仿佛时刻在忍受着疾病的痛苦。王琦教授在听完了苏姗和妈妈的描述后，让苏姗躺下来，为她做了一次腹部检查，王琦教授发现，苏姗所说的上腹部有一个东西顶着自己，并没有什么实质成形的东西，而这种感觉又是确确实实存在的。苏姗面色黯淡，唇色淡白，虽烦躁却无暴怒反而时时唉声叹气，虽然耳鸣却声低凄切似蝉鸣，虽觉胸腹胀却喜温，而且常不自觉吐出清稀痰涎，可见并不是火邪作怪。王琦教授问苏姗：“你吐涎时是否咳嗽。平时可否爱喝水？” 苏姗回想了一下，摇了摇头说：“没有咳嗽。也不爱喝水。” 王琦教授又问：“那是否尿频，多尿？” 苏姗有些迟疑地说：“我没有注意，好像有时确实挺多的。” 王琦教授思忖片刻，心中已然有了定论。提笔写下了处方，只有简单四味药：枳壳30克，炒白术30克，炮干姜15克，炙甘草10克。王琦教授将处方递给苏姗说：“好了，回去吃药吧。” 苏姗和妈妈面面相觑，两人看着处方，怀疑地说：“王老师，我们从来看病都是动辄二三十味药，从来没见过只有四味药的处方，而且那样大的药量都不见得有效，而这就四味药，还是姜、草之类，真的管用吗？” 王琦教授嘴角露出和蔼的微笑，耐心地说道：“治病不在药多，对症便可轻剂去疾，药到病除。放心吧。” 得到了王琦教授的肯定，苏姗和妈妈带着药方走了，王琦教授看着我们依旧不解的神情，说：“《金匮要略》有言‘肺萎吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也......甘草干姜汤以温之’。故我以甘草干姜汤温下焦以去虚寒，此人虽言上热，实则气郁之象，自觉气冲胀亦是气机不畅，故以枳术汤破其气郁，只四味药，便可解其一身之疾。” 大家恍然大悟，如此纷繁复杂又离奇的症状，居然在王琦教授环环相扣、缜密有据的条分缕析下，变得如此豁然开朗，简单明了。所谓大医治病，大道至简就是如此吧。

治疗过敏性咳嗽调体脱敏是关键

时间：2015-11-19　来源：中国中医药报作者：沈昆 2015年1月的一个清晨，国医堂的门诊来了一位三十出头的姓段的内蒙古小伙子，人长得挺精神，身体看起来也很结实，但是满脸通红，一直用手捂着嘴，他还没有开口说话就咳嗽起来，很难说出一句完整的话。 “你是来看咳嗽的吧？”王琦教授问道，小伙子点点头，依旧捂着嘴。 “一整天都是这样咳嗽吗？有没有固定的时间点或者是某个季节发作？”小伙子定了定神，咳嗽了两声说：“王教授，我这个病得了10年了，这10年我太煎熬了，每年的11月到第二年的3月我都咳嗽不止，看了很多医生，中药西药都吃了，该做的检查也做了，都没有用，一天24小时的咳嗽，感觉脑子都要咳坏了。”正说着小伙子赶紧用手捂住嘴低头又咳了起来。王琦教授怜惜地看着小伙子说：“孩子，别着急，我帮你治！”“谢谢教授……”小伙子满脸感激之情却又止不住的咳起来。 “平时遇到什么刺激性的气味或者在什么情况下咳嗽会加重？”王琦教授紧接着又问道。小伙子想了想说：“早晨起来要不停地咳一阵，运动的时候会咳，不能进厨房，一闻油烟味就要咳，还有扫地的灰，吃得咸了也咳……”小伙子咳了几声又补充道：“冬天冷的时候一吸气也咳嗽，吸气的时候嗓子发痒，咳得厉害的时候这两边都痛（指着肋骨两侧），有时候都感觉咳得喘不过来气……”还没等说完话又止不住地咳了一阵。 “你这个病是怎么得的，有什么诱因没有？”王琦教授又问道，小伙子定了定气息断断续续地说道：“这个事情我得记一辈子……2004年11月我一个朋友结婚，那时候农村都兴在家摆酒席，我做饭手艺不错，就去给朋友帮忙烧菜……炉灶是露天的土灶，当天风有点大，炒菜油烟大呛得我又咳嗽又流眼泪……当天客人也多，我忙得一身汗，后来酒席结束回家就感冒了……我一直没有当回事，想着感冒过几天就好了，后来感冒好了……但是就落下了咳嗽的毛病，每年的11月到第二年的3月就开始咳嗽。”小伙子面露愁容，补充道：“因为这个事我和朋友闹翻了，这些年我工作也工作不成，医药费也没人给我报销。”又咳了几声说道：“我现在厨房都不能进，以前还可以给人做饭赚点小钱，现在一闻油烟味就咳得不行……” 王琦教授拍拍小伙子的肩说道：“你这个咳嗽不是普通的咳嗽，这个叫变异性咳嗽，这个发病是受季节刺激性气味等外界影响的，如果再不治疗就会发展成为变异性哮喘，到时候影响呼吸是很危险的。”小伙子感激地看着王琦教授说：“这回可算是找对人了，没有一个大夫和我说得这么明白，都是给我开的止咳药让我回家吃药休息。” 王琦教授又询问了一些饮食、二便的情况，为他诊脉望舌，略作思考，便在病历上拟方：乌梅20克，蝉衣10克，防风10克，僵蚕10克，辛夷9克，蛇床子9克，杏桃仁各10克，枇杷叶15克，桑白皮15克，当归15克，金荞麦20克，生甘草6克，蜂房10克。 21剂，水煎服，日2次。落笔后，王琦教授对跟诊的学生说：“现在有很多咳嗽的病人，像这个咳嗽的病人，问诊的时候抓住细节，有没有季节性？有没有吸入性？是干咳还是有痰？会不会因为特殊的刺激而加重咳嗽？了解他咳嗽的诱因，通过这些诱因我们才能更好地诊断，这个病人的咳嗽你要是当一般的咳嗽治那就是害他了，咱们还是从调体入手，一方面调体脱敏，一方面止咳平喘，把他过敏的问题解决了，咳嗽才能好。” “这下我有救了，感谢您王教授！”小伙子接过处方，眉头舒展地离开了诊室。两周后随访患者咳嗽已经止住了大半，小伙子说：“我现在能进厨房烧菜了，早晨起来咳嗽也减轻了，真的特别感谢王教授！”吃完21剂药后他平稳地度过了咳嗽发作期，我们期待看见他绽放的笑容，听到他重回工作岗位的好消息。

从脾阴虚论治虚劳案析

时间：2015-11-16　来源：中国中医药报作者：时乐铉力【典型案例】唐某，女，52岁。患者腹泻与大便干结交替出现10余年，大便干结情况较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食生冷后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀，晨起口中发甜、黏腻不爽，恶心欲呕，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气频多，矢气得舒，头晕耳鸣，牙龈发酸，全身怕冷，腰酸，失眠，焦虑。手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。年轻时喜食肥肉。既往病史：曾因“白塞氏病”发热，口腔溃疡时有发作，无生殖器溃疡；2006年患“干燥综合征”“系统性红斑狼疮”，口服大量激素及清热解毒药物，导致7年闭经，闭经时瘫软在床，四肢无力，调理2月后方好转，此后月经渐无。有“高血压病、脑梗塞”病史3年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。诊断：慢性结肠炎，干燥综合征，白塞氏病，系统性红斑狼疮，高血压病，脑梗塞后遗症。四诊合参，该患者属于“虚劳”之病，辨为脾胃阴虚证。治以补益脾胃气阴为主，兼以理气，方以慎柔养真汤加减，处方：太子参15克，山药30克，麦冬15克，茯苓20克，白芍15克，五味子5克，炙甘草6克，陈皮10克，香附10克，炙鸡内金10克，绿萼梅10克，百合30克，谷麦芽（各）30克。 14剂，水煎服，日1剂。治疗两周后，患者症情好转，遂带药出院。经电话随访，患者在门诊以此方为主方连续服药三月余。诸症皆缓，口中黏腻感消失，大便间日一行，质地基本正常。【分析与讨论】患者久病，病情较为复杂，且过服药物，损伤脾胃，故表现为一派虚劳症状，患者症状纷繁复杂，细细梳理，可归为以下几类：脾胃系：腹泻与大便干结交替出现，大便干结较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食冷食后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀感，晨起口中发甜，黏腻不爽，恶心欲吐，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气多，矢气得舒，手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。肝系：头晕，失眠，焦虑。 “高血压、脑梗塞”病史。肾系：牙龈发酸，耳鸣，全身发冷，腰酸。总的病机为脾阴亏虚，徐景藩教授在辨治脾阴亏虚时，将脾阴虚的特点归纳如下：脾阴虚往往兼有胃阴虚，常有口干欲饮、大便干结、舌红少苔，脉细等症状；脾阴虚往往兼有脾气虚，有四肢无力、少气懒言、饮食减少、大便稀溏等表现；脾阴虚患者由于脾虚运化失建，水谷不化，下趋肠道则便溏，脾阴不足，肠腑失濡则大便干，故常见腹泻、便秘交替发作等症状；脾阴虚证，常继发于脾气久虚之人，或由脾阳虚而及于阴虚，也有继发于其他脏腑之虚证如肺、肝、肾之阴虚。患者在叙述病史时，反复强调食后全身困重，四肢关节如湿抹布裹住一样，恶心欲呕，吐出白色黏涎。阴虚为本，痰湿为标。患者舌光红少苔，何以有湿？这与脾阴虚的特点相关。脾阴虚往往夹有脾气虚，脾气虚则脾失健运，中运不建则水谷不化，痰湿内生，故恶心欲吐，吐出雪白色黏涎，又脾主四肢肌肉，故见四肢关节困重如湿抹布裹住一样。前医虽以健脾利湿之药治之，湿虽暂去，症状虽缓，但脾阴脾气未复，症状又反复出现。口中发甜，黏腻不爽。《素问·奇病论》谓：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢……”，故见口甘；《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴”，脾阴虚故见脾气热，脾脏阴虚气热累及胃则致胃亦阴虚津伤，故可见胃干而渴；《灵枢·经脉》谓：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重”，故全身乏力，脘腹坠胀感，嗳气，四肢捆绑感、腹胀、矢气多，矢气后稍舒。本病又涉及肝肾，《素问·气厥论》曰：“脾移热于肝，则为惊衄”，阴虚脾热，若移热于肝可致肝阳亢盛而化火，火盛风动则生惊；肝火煽灼窍络则致脑梗塞。肝阴肝血亏虚则失眠、焦虑症现；脾虚及肾则见牙龈酸、腰酸、全身怕冷等。患者久治不愈，久病必瘀。诚如叶天士所说：“初为气结在经，久则血伤入络”，故又见白塞氏病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。治以调理脾胃为主，方中太子参、山药、白芍、五味子、麦冬敛阴、养阴、健脾，另有香附、鸡内金、茯苓、甘草健脾益气。由于消运不力，常可兼有气滞，徐景藩教授喜配用理气而不伤阴之品，如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、绿萼梅、代代花、白残花、谷麦芽等。养真汤出自明代胡慎柔所著《慎柔五书》，又称为慎柔养真汤，由党参、白术、黄芪、山药、茯苓、白芍、莲子、五味子、麦冬、甘草等药物组成。其中尚有黄芪，徐景藩教授未用，因患者大便秘结为主，黄芪微温，升阳补气，故弃不用。改党参为太子参，因太子参与党参相比，太子参清养胃阴，适用于胃阴不足；党参微温，益气健脾补中，故以太子参代党参，体现了徐景藩教授用药之精。患者虽然症情复杂，但徐景藩教授能够于纷繁之中抓住主要矛盾；辨证之准，令晚辈钦佩不已；又以太子参、山药、白芍等平和常见之味治之，又体现了徐景藩教授驾驭中药之能力，特与同道共飨。

治高血压当重调气行血

时间：2015-11-12　来源：中国中医药报 ●高血压病人除兼见风、火、痰、瘀、虚外，每有气血失调表现，有时气血失调甚至成为主要病理因素。气血失调是高血压病阴阳失调的具体表现。故在育阴潜阳法基础上，配合一些调气行血药物，每能出奇制胜，事半功倍。 ●在育阴潜阳药中反佐仙灵脾一药也是匠心独运之笔，除有“阳中求阴”，使阴得阳助而生化运行不息，达到“阴平阳秘”的动态平衡之意外，更是叶桂温养肝肾法之巧妙应用，值得深思。【病案】马某，女，37岁，2002年11月22日初诊。患者1997年妊娠时罹患“妊娠高血压症”，当时未予药物治疗，产后血压自行恢复正常，亦无特殊不适反应。 2002年4月单位组织体检发现血压增高，排除症状性高血压可能，诊断为高血压病，先后服用倍他乐克、山绿茶、复方罗布麻片等降压药，血压仍难有效控制，血压波动在140～160／90～106mmHg。患者间有头昏头痛，口干，饮水较多，手足不麻不胀，月经正常，舌苔薄黄，舌质红，寸口脉细。有高血压家族史，其外祖母、母亲、姨娘、弟弟均罹患高血压病。证属肝肾阴虚，阴不涵阳，气血失调。治宜育阴潜阳，调气行血，阴阳互求。处方：丹皮10克，丹参15克，川芎10克，玄参10克，白蒺藜12克，仙灵脾10克，野菊花12克，炒杜仲15克，桑寄生15克，夏枯草10克，大生地12克，天麻10克，钩藤15克（后下），怀牛膝10克。 7剂。常法煎服，每日1剂。二诊（2002年11月29日）：服药以来，血压似有下降，但舒张压仍高，测血压130／104 mmHg，血压高时头昏，口干，服药首日曾有腹泻，后则肠鸣矢气，舌苔薄黄，舌质红，脉细。顽疾获效殊为不易，不可速求，当守方缓图。处方：原方加青木香6克，大蓟20克，珍珠母30克（先煎）。 7剂。三诊（2002年12月5日）：药后血压下降至正常范围，多次测血压均在常限之下，维持在115／85mmHg左右，但有肠鸣、大便偏稀症状。上方再加生楂肉15克，以降脂助运。 12月10日复诊测血压120／80mmHg，无明显不适，其后嘱再服上方。 3月后随访，感觉良好，血压维持正常，已停服中药2月。【按】高血压病多发生于中老年人，头晕头痛、性情急躁、面色潮红、耳鸣麻木是其主要临床表现，高血压病进一步发展有成中风之虞，因此中医每从“眩晕”“头痛”“厥证”“肝风”“肝阳”等辨治高血压病。丹溪云“无痰不作眩”，张景岳言“无虚不作眩”，《证治汇补•卷之四》则指出：“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风。” 周仲瑛认为，肝肾阴虚、阴不涵阳、阴阳失调是高血压病基本病机。阴虚于下，水不制火则肝阳化风，夹痰夹瘀上扰清空，则致头晕头痛诸症发作。此三家观点偏执一端，验之临床，高血压病人除兼见风、火、痰、瘀、虚等多重病理因素外，每有气血失调表现，有时气血失调甚至成为主要病理因素。周仲瑛进一步指出，脏腑阴阳的正常功能活动，是生化气血并主宰其运行的基础，脏腑阴阳失调也必然引起气血运行的反常，而气血运行的紊乱又加重脏腑阴阳的失调，故《管见大全良方》在论述中风病时指出：“皆因阴阳失调，脏腑气偏，荣卫失度，气血错乱。”因此，阴阳失调虽是高血压病之根本，而阴阳失调的表现方式则是脏腑气血的失调，气血失调是高血压病阴阳失调的具体表现。正如唐容川所言：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。”现代医学研究证实，小动脉的痉挛、微循环的障碍、心脑肾等重要脏器的供血不足是高血压病患者的主要病理改变。因此，治疗高血压病在应用育阴潜阳法基础上，配合运用一些调气行血药物，则每能出奇制胜，事半功倍。本案患者有肝肾阴虚之本虚表现，而肝风、痰火标证不著，但血压较高，提示患者有小动脉痉挛之基本病理改变，如不加以治疗，势必会出现心脑肾供血不足表现，故治疗除大生地、杜仲、桑寄生滋水以涵木，白蒺藜、天麻、钩藤、珍珠母熄风，野菊花、夏枯草清肝火外，以丹参、丹皮、川芎、玄参、大蓟凉血活血，以青木香性味辛苦寒而调气，怀牛膝补肝肾并引血下行。诸药合用，共奏育阴潜阳，调气行血之功。另外，本案中反佐仙灵脾一药也是匠心独运之笔，在诸育阴潜阳药中反佐一味温补肾阳之品，除有“阳中求阴”，使阴得阳助而生化运行不息，“欲夺之，先予之”，周身气血“升已而降，降已而升”，有规律地运行不息，达到“阴平阳秘”的动态平衡之意外，更是叶桂温养肝肾法之巧妙应用，个中缘由，值得深思。（江苏省中医院陈四清整理）【人物链接】周仲瑛，男，1928年生，江苏人。首届，主任中医师，教授，博士生导师。自幼随父学医，1956年毕业于江苏省中医进修学校，留江苏省中医院工作，1983年任南京中医学院院长。曾任七届全国人大代表、国务院学位委员会学科评议组（中医）成员、国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员、中华中医药学会终身理事、江苏省重点学科“中医内科学”学科带头人等。先后对流行性出血热等病毒感染性高热、休克、出血、中风、急性肾衰、重症肝炎等进行系统研究。创造性地从单纯的外感温病扩大到内伤杂病，从急症病延伸到疑难病，形成了系统的“瘀热论”理论。构建了中医内科急症学学术体系，率先开设了中医内科急症学课程。率先提出以脏腑为内科疾病系统分类基础的思想，并据此编写出内科学总论，提供了全国第二版中医内科学教材的编写蓝本，对临床专业分化起到了先导作用。先后承担第五版教材《中医内科学》及其教学参考书的副主编、第七版内科系列教材主编等，著作28部，发表论文近200篇。主持国家、部省级课题37项，获部省级科技进步奖22项，其中“中医药治疗流行性出血热的研究”获卫生部科技进步一等奖，1992年获国家科技进步三等奖。 2007年被聘为第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人。

疏肝理气清心豁痰治抑郁症

【病因病机认识】【研制“清心豁痰汤”】【病案举例】案1 脏躁（脾虚肝郁）案2 抑郁症（肝郁痰扰）

时间：2015-11-11　来源：中国中医药报作者：华荣孙景波李郑生张正杰 •李振华在研究脏躁病的基础上认为抑郁症的病机在于肝。其病因在于精神受到刺激，肝失疏泄条达，郁而化火，肝火过盛则耗伤肾阴，肾阴虚不能正常抑制心火，水火不济。肝火、心火旺盛出现神经失控，思维混乱。肝失疏泄条达，肝气横逆又可损伤脾胃，水湿运化失常，湿遇火而成痰，痰随肝气上逆蒙蔽清窍，则思维更加混乱不能自主。因而本病出现心、肝、脾、肾四脏相互彼此功能失调。 •针对抑郁症复杂的病机，李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，痰热成无根之火，痰火便自行消散。集数十年研究思考立疏肝理气，健脾化痰，清心豁痰安神的治法，研制出“清心豁痰汤”，疗效卓著。 【病因病机认识】 李振华对抑郁病的认识，是从医圣张仲景在《金匮要略》中对脏躁病的记载受到启发，如: “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”。经典已重点描述了郁证的主症，李振华根据临床所见到的一些患者心烦急躁，失眠多梦，记忆力减退，善哭泣，精神恍惚，如见神灵等，这些症状十分类似脏躁。其病因大多是长期精神抑郁，情绪低落。出现心烦急躁，怒气伤肝，肝气郁滞，郁而化火，以致肝火引动心火，肝火不仅耗伤肾阴，肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。水湿内停，遇热而为痰，痰湿随肝气上逆，蒙蔽清窍，导致思维混乱。由此可见肝气失其疏泄条达，郁而化热，轻则引发脏躁病，不寐病，重则可发展成为抑郁症，而出现上述症状。李振华在临床上治愈了大量此类病例，病情重者少数亦有肝火引动心火，出现多疑幻想，发展为厌世甚至轻生的行为。所以李振华认为抑郁症的病机在于肝。其病因在于精神受到刺激，怒气伤肝，郁而不解，肝失疏泄条达，郁而化火，肝火过盛则耗伤肾阴，肾阴虚不能正常抑制心火，水火不济。肝火、心火不仅会导致失眠多梦，心烦急躁诸证，甚则出现神经失控，思维混乱。肝失疏泄条达，肝气横逆又可损伤脾胃，水湿运化失常，湿遇火而成痰，痰气郁结咽喉则为梅核气，脾虚气血不荣，木少滋养，肝血不足则健忘失眠，痰随肝气上逆蒙蔽清窍，则思维更加混乱不能自主。因而本病出现心肝脾肾四脏相互彼此功能失调。对此复杂之病机，李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，热成无根之火，痰火便自行消散。同时在治法上以药物治疗和心理治疗并重，使肝气不再郁滞，其他脏腑功能自可恢复。 【研制“清心豁痰汤”】 李振华认为肝郁脾虚是脏躁发病之本，脏躁病属于抑郁症。李振华经过数十年临床实践，临床上长期思考，提出了自己的见解。病因多由饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失调达；或郁怒伤肝，肝郁气滞，木郁乘土。病机是肝脾失调，肝郁脾虚，心肝热盛。故李振华易甘麦大枣汤而用疏肝理气、健脾化痰、清心豁痰安神的治法，研制定出“清心豁痰汤”。多年来，通过临床观察，此方不仅对脏躁病效果显著，即是比脏躁病发展更重的抑郁症，亦取得了满意的效果。由于本病是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，故反复心理疏导安慰尤其重要，临床上要结合病患的具体情况，找到心理突破口，循循善诱。李振华拟定 “清心豁痰汤”（亦称脏躁方），基本药物为：白术、茯苓、橘红、清半夏、香附、郁金、节菖蒲、炒栀子、莲子心、小茴香、乌药、龙齿、夜交藤、合欢皮、知母、琥珀、甘草等。方中药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；郁金、节菖蒲开窍醒神；炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；甘草调和诸药；又用矿石之琥珀镇静安神。全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。临床运用，随证加减，疗效显著。李振华指出：治疗脏躁，一般30天为一疗程，需2个疗程左右，肝郁脾虚是主要病机。但李振华认为肝郁脾虚是不对等的，其有所偏重，偏于肝郁化热心肝火旺者用清心豁痰汤加陈皮、砂仁、厚朴等疏肝健脾，理气和胃；偏于脾虚用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金等健脾益气，疏肝解郁。李振华强调，恢复期治疗要掌握好分寸，过早使用逍遥散反而加重病情，与早用归、芍等阴分药滋阴敛湿有关。疏肝理气在药物治疗上宜用清热而不燥之品，不宜纯用镇静抑制之剂。由于本病是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，故李振华非常重视古典医籍记载的“心病需要心药医”的治法。强调调畅情志的重要性，树立战胜疾病的信心。如心理上的问题得不到规劝解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，此即本病属于难治根治之原因。 【病案举例】 案1 脏躁（脾虚肝郁） 王某，女，50岁。 2011年2月11日初诊。患者自诉失眠、汗多5年余。五年来，患者经常失眠、汗出明显，尤其夜间为甚，伴心烦急躁，时头晕头痛，易发脾气，两胁部窜痛不定，偶感全身不适，莫可名状，甚则有轻生念头，并出现月经紊乱。至当地医院心理科治疗，给予黛力新等抗焦虑抑郁的药物，服药期间症轻，但停药后再发。后至妇科用雌激素治疗，月经基本正常，上症减轻，但效果欠佳，仍反复发作，时轻时重，并逐渐出现胃脘不适，口苦口臭，纳差，稍进食即腹胀，大便2日一行，黏滞不爽。为求中医系统治疗，遂来李振华门诊求治。现症见：失眠、汗多，夜间汗出明显，头晕，心烦急躁，易怒，时感两胁胀痛，痛处不定，腹胀，纳差，口味异常，大便偏干，质粘，1~2日一次，舌质淡，边尖红，体稍胖大，苔薄白腻，脉弦细。诊断：脏躁（脾虚肝郁）。治法：健脾疏肝，清心安神，固表止汗。方药：香砂六君子汤加减。白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁10克，柴胡6克，郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，合欢皮15克，天麻10克，麻黄根8克，淡竹叶10克，小茴香10克，甘草3克，生姜3片为引。 10剂，水煎服，日1剂。医嘱：忌服辛苦酸辣之物，规律生活，避免紧张和情绪过激，畅情志。二诊（2011年2月21日）：服上药后，汗出减少，睡眠好转，基本无头晕，舌苔薄，腹胀不减，伴嗳气。守上方去半夏、天麻、淡竹叶，加青皮10克，柿蒂15克，萝卜种15克，龙齿15克，知母10克，以加强疏肝理气之力。同时，知母有预防理气药过度伤阴之意。继服10剂，水煎服，日1剂。医嘱：同上。三诊（2011年3月2日）：服上药后，口苦、腹胀及两胁痛、汗多等症基本消失，精神明显改善，食欲正常，眠欠佳，但较前好转。故守上方去知母，加夜交藤30克以助改善睡眠，继服15剂，水煎服，日1剂，巩固治疗。经上述近两个月的治疗，患者精神状态恢复如前，正常生活，上症未再复发。【按】：本案患者年龄50岁，适处更年期，肝郁气滞日久，肝阴不足，气郁化热，热扰心神，清窍失养。症见失眠、汗出、头晕、心烦急躁、胁痛、腹胀、纳差、大便干质粘，舌边尖红、苔薄白腻、脉弦细，显为肝脾失调，心肝热盛证。治以香砂六君子汤加减，旨在健脾疏肝、清心安神、固表止汗。此案例偏于脾虚用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金等健脾益气，疏肝解郁，李振华强调，恢复期治疗要掌握好分寸，过早使用逍遥散反而加重病情，与早用归、芍等阴分药滋阴敛湿有关。另外李振华强调调畅情志的重要性。 案2 抑郁症（肝郁痰扰） 崔某，女，32岁。 2013年9月初诊。近一年来，患者因婚姻问题，经常生气，长时间心情压抑，出现月经量少，痛经，色暗有血块，经前乳房胀痛等。继而出现心烦急躁，易怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到恐惧，厌世，对什么事情都看不惯。父母不断直言规劝，但不宜接受，以致发生争吵。甚至情绪急躁，已不能安心工作。特别是近几个月来，从厌世发展为想自杀而绝于世，西医按抑郁病住精神病医院治疗，也未彻底见效。出院后曾一次大量服安眠药自杀，被发现后送医院经洗胃抢救而愈。但自杀的念头仍不绝，第二次曾用刀欲割腕自杀，幸被人发现将刀夺出而未遂。现欲自杀这个想法仍不绝于心，觉得活着没有意义，又恐这个病也治不好，经父母的亲戚一再劝告而来求诊。除上述症状外还见患者面色黄瘦，精神抑郁，目光呆滞，不思饮食，身体困倦乏力。舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质稍淡，脉弦细。诊断：抑郁症（肝郁痰扰）。治法：疏肝理气，清心豁痰。方药：自拟清心豁痰汤。白术10克，茯苓15 克，橘红10 克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，甘草3克。琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，冲服。 20剂，水煎服，日1剂。另诊疗时李振华耐心开导患者，切不可胡思乱想。二诊（2013年10月）：患者经劝导后，心胸逐渐开朗，与人言语，亦能面带笑容，不再与父母顶撞，并且表示要悔改。其睡眠、心烦急躁、头晕都等症状也明显减轻，食欲增加，精神面貌大为好转。上方去朱砂、焦三仙加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。并在劝告中表扬患者思想聪明，心胸宽广，进步快。患者在言语中开始有哭泣转为喜悦。三诊（2013年11月）：患者服药近一个月来，已不再心烦急躁，胡思乱想，与家人同事交谈融洽，亦能正常工作。失眠、多梦、饮食、月经诸证基本正常，上方去桃仁、红花，加远志10克，枣仁15克等以助其恢复记忆力。又调理一月余，病情大为好转。【按】：李振华对本病的认识，认为其病机不仅和脾气虚有关，主要是精神长期不愉快，肝气郁滞，郁而化热，以致心肝火盛，肝失疏泄，木郁克土，痰湿内生，痰湿随肝气上逆而蒙蔽清窍，出现心神紊乱轻生而不能自主。同时如心理上的问题得不到解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，故李振华认为，治疗本病应正确服药和心理疗法并重，不可轻视一方。本案患者由于婚姻等问题，未能正确解决，精神长期受到刺激，以致心烦急躁，抑郁恼怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到多疑幻想，恐惧，厌世，出现自杀的行为等精神症状。其病机为患者忧愁思虑过度，思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达，化火成痰，痰火内盛，上扰心神，心神不宁，魂魄不安而发病，其月经的异常，纳食减退俱为脾虚肝郁，痰火上扰心神之证，治疗以李振华自拟的清心豁痰汤加减，药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；郁金、节菖蒲开窍醒神；炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；白蔻仁、焦三仙化湿和胃，消食化积；甘草调和诸药；又用矿石之琥珀、朱砂镇静安神。全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。

腰痛当细辨病因

时间：2015-11-09　来源：中国中医药报作者：刘茜刘柏龄，男，1927年生，吉林人。长春中医药大学主任医师，博士生导师，第二届，著名中医骨伤学专家，东北天池骨伤流派“刘氏正骨”第五代传人。刘柏龄崇尚“肾主骨”理论，提出“治肾亦即治骨”的学术思想，从医60余年，著有《中医骨伤科学·治疗学》、《刘柏龄治疗脊柱病经验撷要》等专著。腰痛（常伴腿痛）是危害人们健康和影响劳动能力的常见病、多发病，在骨科门诊患者中有较大的比例。近年来医学界对腰痛的防治总结了许多宝贵的临床经验，特别是以中医学理论为指导，应用中药、针灸、按摩、练功等综合疗法，取得了一定疗效。但就目前来讲，仍远远满足不了许多腰痛病人的治疗要求。病人腰痛、医生头痛的局面仍未彻底消除，医生常以腰部劳损或风湿腰病，而一言以蔽之，无特殊疗法。病人遭受很大痛苦，虽经多方治疗，终因辨证、审因、论治尚欠周详，而收效甚微。腰为肾所居之处，《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问骨空论篇》云：“督脉为病，脊强反折，腰不可以转摇，急引阴卵。”《灵枢·经脉篇》云：“膀胱足太阳也，是动则病生头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折。”肾脉贯脊抵腰中，督脉亦贯脊入腰，膀胱之脉夹脊抵腰中。可见腰痛与肾、督、足太阳经脉有密切关系。腰痛有内伤外感与外伤之不同，临床必当细辨其所因，而不致贻误。对腰痛病人，当查明其病因后，往往需采取综合治疗。诸如卧床（硬板床）休息、按摩、针灸、理疗、功能锻炼；以舒筋活血、祛风散寒、温经通络、补肾固精、补气补血药物治疗等，方可获得满意疗效。 1．腰痛因于风者，以祛风止痛为原则，方用加味攒风散（桑寄生、羌活、白芍、防风、麻黄、桂枝、杏仁、萆薢、制川乌、甘草）。 2．腰痛因于寒者。以散寒温经止痛为治。方用加味五积散（当归、川芎、茯苓、陈皮、半夏、枳壳、苍术、厚朴、杜仲、白芍、桃仁、吴茱萸、桔梗、麻黄、桂枝、干姜、白芷、甘草）。 3．腰痛因于湿者，治宜渗湿止痛。方用加味肾着汤（茯苓、白术、白芍、附子、干姜、甘草）。或宽腰汤（薏苡仁、茯苓、泽泻、白术、防己、车前子、通草）。 4．腰痛因于热者，治宜清热利湿止痛。方用加味二妙汤（黄柏、苍术、牛膝、大腹皮、泽泻、木瓜、当归、黑豆、生石膏、知母、忍冬藤）。 5．肾阳虚腰痛，以温补肾阳为原则。方用肾气汤合青娥丸（山药、山茱萸、泽泻、熟地、茯苓、丹皮、杜仲、补骨脂、胡桃仁、熟附片、肉桂）。 6．肾阴虚腰痛，宜滋补肾阴为治。方用加味地黄汤（山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、熟地、女贞子、菟丝子、枸杞子、杜仲、桑寄生、骨碎补、鸡血藤、千年健、海桐皮）。 7．外感内伤相兼腰痛，其治宜益肝肾、补气血、祛风湿。方用加味独活寄生汤（独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、熟地、白芍、牛膝、杜仲、茯苓、党参、桂枝、木瓜、伸筋草、海风藤、甘草）。 8．气滞腰痛，治宜理气和血。方用通气散（陈皮、木香、炮山甲、延胡索、小茴香、乌药、甘草）。 9．血瘀腰痛，以活血化瘀为治。方用身痛逐瘀汤（牛膝、地龙、羌活、秦艽、香附、甘草、当归、川芎、五灵脂、桃仁、没药、红花）。 10．注意治疗有关疾病。对腰痛病人来说，治疗相关疾病非常重要。如妇科的盆腔炎、泌尿系统疾病、腹腔疾病等。如果这些疾病得到治疗，对消除腰痛也能收到一定效果。反对单纯“对症治疗”，使患者长期服用去痛片，盲目滥用激素类药物。应从整体出发，进行辨证施治。

给20年不能见光的女人以希望

过敏还需从调体质入手

时间：2015-11-05　来源：中国中医药报作者：李英帅中世纪的欧洲流传着这样一个传说，有一群人昼伏夜出，他们惧怕阳光，喜欢在阴冷黑暗的地方生活。当然，传说还赋予了他们恐怖的吸血习性，一直以来为小说家、剧作家所津津乐道，不断搬上荧幕。在现实生活中，真的存在不能见阳光的人吗？见了阳光又会发生什么可怕的事情呢？在王琦教授的门诊上，我们就见到了这样一个不能见阳光的女人。 2015年6月的一天，初夏的京城阳光明媚，碧空如洗。一位50多岁的女患者走进诊室，她头戴遮阳帽，脸上围着纱巾，只露出两只眼睛，身上穿着长衣长裤。大家正好奇地打量她的装扮时，她坐下来解开纱巾，露出满面愁容，叹了口气说：“唉，王教授，20多年了，我一直过着非人的生活啊……”说着说着，她眼圈儿就红了。王琦老师轻轻拍拍她的手：“嗯，我知道，别着急，慢慢说，你有什么不舒服？”她点点头，开始讲述她的遭遇。她姓赵，生活在山东日照，这是一座美丽的沿海城市，因“日出初光先照”而得名。赵女士从小生长在这个城市，年轻时也是个活泼开朗、爱玩儿爱闹的姑娘。可是，20多年前的一天，赵女士莫名其妙的得了一种怪病，她不能晒太阳了！ “不知道什么原因，突然就这样了，一见阳光皮肤就发红，痒得厉害，从那以后，这么多年了，我再没出过远门。”赵女士不无惆怅地说，“每天我最关心的就是天气预报，看看第二天出不出太阳。只要一出太阳，我就得从头到脚把自己包起来。就连在阳台晾个衣服都得戴帽子。” “哦，这么严重呢！那不出太阳的时候呢，能出门吗？”王琦问。 “也不行，阴天也得打伞。人家说我比天气预报都灵，有没有紫外线看我脸、胳膊就知道了。只要被紫外线照射了，露在外面的皮肤一下子就红了，然后就痒，抓破了才缓解点儿。” 王琦点点头，“嗯，你这是对紫外线过敏。之前治疗过吗？” “对，我看过好多医生，都说是紫外线过敏，给我开了各种激素类的药膏，抹上就好，不抹就犯。西医说没什么好办法，只能躲着太阳，犯了就抹药膏，可激素的东西不是不能老用吗？我也是挺担心的。不过，前不久，我一个朋友跟我说，您在养生堂讲了一个对光过敏的故事，那个人比我还厉害，连灯光都不能见，您给治好了。当时，您在节目里说了一个方子，叫‘脱敏消风汤’，我记下来了，您看：冬瓜皮20克，蝉蜕10克，乌梅20克，女贞子15克，白鲜皮10克，紫草10克，当归15克，苦参15克，我就照着您这个方子吃了3个月，真的有好转，这不我就下定决心，一定要上北京找您救命！” 王琦笑笑说：“没那么严重，你有救，你有救。”听到这里，赵女士也如释重负地笑了。王琦仔细观察了她脸上、颈后、前臂的皮肤，均有红色印迹，自觉瘙痒异常。赵女士又补充说：“我现在越来越严重了，过去只有夏天不能出门，现在，冬天也不行了。我只有每天清晨戴上帽子、口罩，下楼买个菜，其他时间不能出门，唉，太痛苦了！”“好，别着急，我们想办法。”王琦又询问了一些饮食、二便的情况，为她诊脉望舌，略作思考，便在病历上拟方：女贞子20克，旱莲草20克，冬瓜皮30克，丹皮10克，白鲜皮20克，地骨皮20克，桑白皮20克，马齿苋20克，当归10克，苦参15克，生甘草10克，紫草15克，夜交藤30克。 30剂，水煎服，日二次。落笔后，王琦抬头环视了一下诊室中跟诊的学生，对大家说：“咱们看过很多过敏病人，有过敏性鼻炎、过敏性哮喘、荨麻疹、湿疹等等，这种紫外线过敏引起的皮肤红、痒，咱们还是从调体质入手，一方面调体脱敏，一方面凉血消风，应该是有效的。”他又看了看赵女士，接着说：“治过敏不能一味地躲，你能躲太阳，可阴天没太阳你怎么躲？还有对冷空气过敏，早上一起床就打几十个喷嚏，怎么躲？对尘螨过敏的，铺个床都受不了，怎么躲？所以，调过敏人才是解决问题的根本办法，我能让你吃鸡蛋，我能让你喝牛奶，我也能让你晒太阳！”大家都发出会心的笑声，“这下我有救了，感谢您王教授！”赵女士紧握着处方，步履轻盈地离开了诊室。两周后的门诊上，在诊治完一位变异性皮炎的患者之后，王琦又和学生们讲道：“大家还记得上次看的紫外线过敏的病人吧，也是一种变态反应。我特意查了一些文献，紫外线过敏是因为阳光中的UVA和UVB这两种穿透性紫外线，作用于皮肤真皮层所引起的异常光变态性反应；光变态性反应是一种免疫性反应，过敏体质者人体中只要有少量的光感物质，经紫外线照射就会发生反应，表现为面、颈、前臂、身侧、手背等易暴露部位出现红斑、丘疹、风团或水疱样皮疹，经阳光照射后，皮损明显加重，瘙痒感加剧。这种皮疹常反复发作，时间久了就会发生苔藓样改变，色素沉着，因此，也叫日光性皮炎。这正是我们研究的范畴。我们回访了这个病人，服药两周以来，她脸上、颈后的红疹已经基本消失了，也没有瘙痒感，不过，她现在还不敢见阳光，希望服完这30剂中药后，我们能看到一个生活在阳光下的女人！”

干祖望: 从肝入手逐瘀开音

时间：2015-11-02　来源：中国中医药报作者：严道南 ●慢性喉炎声音嘶哑表现多种，评价嗓音的音量、音调、音色和音域要素和中医脏腑辨证的关系，干祖望提出自己独到的理论。 ●本案喉喑为20年顽疴，病情以音调低沉、不能发高音为主。 “音调属足厥阴”，故选择入足厥阴肝经的活血化瘀药物为主组方。【验案赏析】任某，男，25岁，1991年7月12日初诊。患者声音嘶哑20年，时轻时重，近来严重发作月余，嘎哑日甚。有时痰中仍夹有血丝，咽喉有有异物感，渴喜热饮。昔有咳嗽，今已止。检查：声带肥厚呈柱状，游离缘不齐，闭合差。两室带增生超越，覆盖于声带上1/3，未见出血点，惟一片严重晦暗型充血。舌薄苔，脉平。辨治：证属气滞血瘀痰凝，治宜宗化瘀消痰攻坚。处方：穿山甲3克，海藻10克，昆布10克，三棱6克，血余炭10克，莪术6克，红花6克，桃仁10克，失笑散10克，桔梗6克。二诊（1991年8月4日）：咽喉干燥已润，痰则明显减少，痰中血丝又见两次。为了提高音量则有费劲之感，高低音之间失于调剂。检查：声带仍肥厚，边缘已整齐，闭合之差改善。室带依然增生，稍收敛一些。严重的晦暗充血已淡化一些。舌薄苔，脉平。辨治：从化瘀攻坚入手，方既中病，病即告轻，当然步随前迹，作一气呵成。处方：三棱6克，莪术6克，穿山甲片10克，鳖甲10克，海藻10克，昆布10克，煅瓦楞30克，桃仁10克，赤芍60克，桔梗6克。三诊（1991年8月20日）：发音较为亮朗一些，口干燥已不明显，但饮水仍很多。痰中血丝已18天未见，痰结成块，咯出即舒。高低音仍难调节。检查：前腭弓小血管暴露，声带闭合好些，运动可，肥厚充血晦暗。室带增生，充血晦暗。舌薄苔，脉平。辨治：水天一色，声门全部如丹，总系热与瘀并。化瘀裁方，仍宗原法，但稍加甘寒之品，亦属无妨。处方：当归尾10克，赤芍6克，丹皮6克，半枝莲10克，金银花10克，紫花地丁10克，桔梗6克，积雪草10克，桃仁10克。四诊（1991年10月30日）：发音虽改善，但仍有“闷”的感觉。干燥已润，痰不多。不耐多言，若读书即使声音较大，亦即不舒。近来一度感冒，但很快即愈。检查：声带肥厚，充血不显，但与8月20日所见相比，反而红些，为艳红。室带增生有些收敛。舌薄苔，脉平。辨治：20年顽疴，得能“稳步前进”，毋再奢求，旨承上方。处方：当归尾10 克，赤芍6克，穿心莲10克，桃仁10克，泽兰6克，金银花10克，桔梗6克，天竺黄6 克，大贝母10克，积雪草10克，黛蛤散15克。【按】明《景岳全书•卷二十八》“声喑”篇曾提出：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为喑。”干祖望赞同张景岳这一观点，认为慢性喉炎声音嘶哑的具体表现有多种，轻度者声音略低，不能发清脆高音；中度者声音低沉，或带有杂音；重度者声音沙哑，或如耳语声。评价嗓音质量，有音量、音调、音色和音域四个要素，对于这些要素和中医的脏腑辨证的关系，干祖望提出自己独到的理论：“音调属足厥阴，凭高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。” 本案喉喑为20年顽疴，且加重一月余。患者嗓音的音量、音调、音色、音域四要素均较差，但从病情来看，“嘎哑”“声带边缘不整齐”，当以音调低沉、不能发高音为主要矛盾。 “音调属足厥阴”，所以选择入足厥阴肝经的活血化瘀药物为主组方。方以干祖望治疗慢性咽炎的经验方逐瘀开音汤为主，由于患者痰中夹血丝，故方中用了血余炭等止血药。二诊时，患者服药已三周，声嘶、咽干、痰中夹血丝、声带边缘不整齐等临床表现均有所改善。见此干祖望心中大喜：“颇得唐容川、王清任之三昧”，活血化瘀法用得恰到好处。决意“步随前迹，作一气呵成”，选方则更接近“逐瘀开音汤”。三诊，患者服药共计五周。虽音调失常仍为主要矛盾，但病情有2个新的变化：一是音调改善之后，音量不足矛盾开始凸现，“音量属手太阴”；二是须解决“水天一色，声门全部如丹”之问题。根据这两个变化，从“热与瘀并”的病机考虑，改用“活血开音汤”，并加入银花、半枝莲等入肺经的清热药物。方中积雪草，既有活血消肿止痛,又有清热解毒利水的功效，干祖望认为是具有化瘀清热作用的咽喉要药。四诊，患者服药已三月余，发音、咽喉不适感等均已明显改善，“20年顽疴，得能稳步前进，毋再奢求”。这时治法也进一步由改善音调转为提高音量为主，大贝母等入肺经的药物加重了分量。这些都反映了干祖望灵活多变的辨证选方择药思路。【链接】干祖望治慢性喉炎两验方一为平剂。从四物汤与喉科六味汤化裁而得，名为“活血开音汤”，由红花5克，川芎3克，赤芍、当归尾各6克，积雪草、天竺黄、僵蚕各10克，桔梗 6克，甘草3克组成，适用于慢性声音嘶哑，检查见声带肥厚，声门闭合较差，全身其他症状不明显者。二为峻剂。从张仲景之抵当汤、桂枝茯苓丸与三甲散相参而成，名为“逐瘀开音汤”。主要药物是三棱、莪术、穿山甲各10克，地鳖虫 6克，当归尾10克，赤芍6克，乳香、没药各3克，适用于声带肥厚日久不愈，用一般的行气活血剂疗效不著，但身体壮实，无虚羸之象者。【人物链接】干祖望，男，1912年生，上海人。第二届，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任中医师，教授。 17岁拜浙江名医钟道生为师习医，21岁悬壶上海松江。 1956年调入江苏省中医院工作。 1972年创办江苏省中医院耳鼻喉科。曾任江苏省中医学会中医耳鼻喉科专业委员会主任委员、中华中医学会耳鼻喉科分会主任委员。主编学术专著12部，发表学术论文及医话326篇。创立完整独立的中医耳鼻喉科。 1951年他在上海诊所挂出第一块“中医耳鼻咽喉科”招牌，1956年在《新中医药》杂志连载发表了中国首部《中医耳鼻咽喉科学》，经过多年实践和再充实，形成了独特的“干氏中医耳鼻喉科理论体系”。 1972年他率先在江苏省中医院成立首家中医耳鼻喉科，之后又主办5期全国学习班，培养了大批专科人才，被誉为“中医耳鼻喉科之父”。干氏中医耳鼻喉科理论体系是一套独特的诊疗方法和学术思想，干祖望认为，除用传统的“望、闻、问、切”四诊以外，还应运用“查诊”，即引进现代医学的专科检查方法，同时用中医的观点进行分析、辨证，提高了治病疗效。他还提出了耳鼻咽喉科的“脾胃学说”。此外，用于治耳鸣、耳聋的冲击疗法、泻离填坎法、还听丸，治过敏性鼻炎的脱敏汤、截敏汤、鼻渊合剂，治慢性咽炎的参梅含片等，均被各地医生学习采用。

溯本求源，平脉辨证

分类】定证】【脉诊】

时间：2015-10-30　来源：中国中医药报作者：李士懋李士懋，第二届，1936年生，山东黄县人，河北中医学院主任医师、教授、博士生导师，北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承博士后导师，中华中医药学会内科学会委员会委员，国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。 2008年由河北省卫生厅、人事厅、中医药管理局授予“河北省首届十二大名中医”称号。中医的基本特色是平脉辨证，辨的核心是证，而脉是定证的，是灵魂，以虚实为纲。平脉辨证思辨体系是在医圣张仲景的平脉辨证思辨体系基础上，结合我个人60多年苦读经典和临床磨砺而铸成的。张仲景辨证论证体系将经方与医经水乳交融，是理论结合临床的辨证体系。中医怎么去治病、怎么去临床？核心是辨证论治。所以这里提出溯本求源、平脉辨证的问题。临床疗效直接决定了中医的生死存亡，辨证论证水平不高疗效就不高，疗效不高收入就不高，有能力的人都跑了，人才流失、阵地萎缩，谁找你看病？所以我们得拿出本事，把疗效提上去。根据这个情况，我们提出了“溯本求源、平脉辨证”。本在何处？源在何方？本在于经典、源在于临床。学经典、做临床是个正确的道路。张仲景创立了辨证论证体系的“大厦”，他把外感、内伤等百病都融合在一起，所以叫《伤寒杂病论》。把外感内伤所有百病都捆在一起，无疑是一大堆乱麻，他从里面提取一个指导全局、一个辨证论证体系的规律，采取了三项措施：【分类】 科学者分科之学，可以从事物的性质不同而不断地分。有人说中医没有分科，这是不懂中医。中医依照内经的理论，首先将百病分为阴阳两大类。比如说阳病十八、阴病十八，五脏各十八，合为九十病。第二是层次的分类，把阴阳两大类，阳分为三，阴也分为三，所以就出现了伤寒的六经病，并进一步进行第三层分类，分为太阳风寒、太阳热病等，然后，第四层分类，如桂枝汤证等。仲景没有说完，只是举例而已，告诉我们如何思辨。从一定角度讲，《伤寒论》是通过很多不同变化的类型展现这个疾病运动变化的规律，加以定论为太阳病、太阴病等等，并一步一步往下分，越分越细，分到每一位病人具体的时空变化，分类分到个体才算完，这个病就非常具体了。【定证】 证是辨证论治体系的核心。证确定了，法依证立，方由法出。我们要知道中医中这个病叫什么、西医中叫什么，这固然好。如果我不知道中医叫什么病名，西医叫什么病名，中医能治吗？照样治，因为我们治的是证。不管什么病，都有一个证型，比如脾虚，诊断什么不知道，我知道他脾虚，我就可以治。我看病，第一非常重视西医，但是我不受西医诊断的影响。第二，西医学对疾病的发展趋势、判断对我们有用，非常有价值。第三，对疗效的判断也有价值。我开药重视证。逍遥散能够治肿瘤，很多人不相信，但肝郁脾虚这个证，就可以开，很平淡的方子就能拿来治肿瘤，化腐朽为神奇。这就是中医的神奇，要以证为核心驾驭百病，所以说：“百病一也”。关键问题是证，什么叫证？证含四个要素：性质、部位、程度、病势，这四个可以合起来叫定性、定位、定量、定势，才能形成一个完整的证。辨证施治的核心是这个证，抓住了证，就可以驾驭百病。 【脉诊】 把脉诊引入平脉辨证思辨体系中，形成了以脉定证。望闻问切分析确定了证。但是在辨证论证过程中，重要性不一样。 “切”在诊断中占50%~90%，在望闻问切的基础上，以脉诊来定证，这是从仲景那来的。后人把仲景的方法总结为辨证论治，实质上是平脉证和辨脉证。《伤寒论》六经病每一篇第一个字是“辨”。为什么要辨？辨什么？辨的依据、目的是什么？比如说这个是太阳病，能开方吗？开不了，必须得进而确定它的证。证上面是什么？是脉。脉证并治，以脉定证。为什么唯独写了“脉证并治”，而不是舌证并治，可见脉的重要性。以脉来定证，在《伤寒论》中比比皆是。以什么为标准判断外感热病是否传病，其依据是什么？是脉。《伤寒论》第4条云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”数急为热盛，故传也。又比如说这个人心绞疼，是紧脉，我们用汗法。你生病了，脉急紧，我们也用汗法。《伤寒论》讲发汗，标准是什么？是脉。中医判断疾病是否好转，很重要的一点也是脉。所以，中医采取辨证体系，因而形成了平脉辨证这样一个巍峨大厦，指导我们临床，并取得良好效果。

对中医治疗白血病的贡献

【机理研究】【临床研究】

时间：2015-10-28　来源：中国中医药报作者：颜新颜乾麟韩天雄黄文强李颖 •上世纪50年代中后期，上海地区血液病发病率升高，由于缺乏有效的医治手段，各单位都展开了血液病医学攻关，为此上海市政府专门成立了市血液病小组。颜德馨教授加入了上海铁道医学院附属医院血液病小组，对血液病研究进行了创新性的尝试。 •颜德馨教授在父亲颜亦鲁思维的启迪下，用中医药取类比象的思维，尝试使用雄黄来治疗白血病。临床证明雄黄治疗各型急性白血病，能降低白细胞，对红细胞和血小板无影响，结合化疗能起协同作用，亦可作为维持缓解期的药物。在具体的使用过程中，他把雄黄制剂化，做成0.5g/颗的胶囊，在相关文献中使用55号作为雄黄的编号。 •从1962年到1964年，颜德馨教授领衔的课题组发表了多篇有影响的论文，如《中药“55粉”治疗白血病疗效的初步观察》《白血病的辨证论治》《白血病的综合治疗》等，陆续在《上海中医药杂志》《哈尔滨中医》《中医杂志》及全国性血液病会议上交流发表，奠定了中医对白血病诊断治疗的总体思路。白血病，是一种原因不明的血液系统恶性疾病，国内外尚无特异的药物能彻底治愈。无数医疗研究人员前仆后继，但是它仍旧是现代医学没有彻底解决的难题。上世纪50年代中后期，许多中医界人士如颜德馨教授等也积极投身于血液病研究，付出了艰辛的努力并进行了创新性的尝试。此举具有积极的社会意义，是不可被遗忘的历史记忆，但由于相关资料稀缺，对这方面的回顾研究较少。适值国家中医药管理局名中医传承模式重点研究室和海派颜氏内科中医流派传承研究基地工作启动，通过对一些历史文献资料启箧重温，分析整理，以期还原这段史实之原貌。上世纪50年代中后期，上海地区血液病发病率升高，再生障碍性贫血、白血病等层出不穷，由于缺乏有效的医治手段，各单位都展开了血液病医学攻关，为此上海市政府专门成立了市血液病小组。适值1959年铁路医院划归为上海铁道医学院附属医院，翌年延长中路301号新院舍落成为住院部。医院为落实国家重大疾病重点攻关的精神，成立血液病专业组，颜德馨教授加入了上海铁道医学院附属医院血液病小组，投入到了中西医结合治疗急慢性白血病的工作中。 【机理研究】 由于古代医学书籍没有“白血病”的记载，颜德馨教授与课题组成员结合患者体征及治疗中症状变化，参考中医学古代文献中与白血病临床症状相同和相似病证的描述，较细致地分析了中医学对白血病的认识，认为急性白血病与“温邪”(热迫营血)、“急劳”“热劳”和“血症”等相似；慢性白血病的证治则散见于“虚损”“癥瘕”及“积聚”等病中。至于有全身淋巴结肿大者，又与“瘿”“瘤”及“痰核”等相类似，而“绿色瘤”则与“恶核”相似。其病因病机与肾虚有关，虽可牵涉他脏，但主要由于肾亏，乃因虚致病，而非因病致虚；但就现代医学的理论观之，认为还没有一个症状或体征具有特征性，因此诊断的确立主要依靠血象及骨髓象的检查。这一认识发表在了1963年7月《上海中医药杂志》中的《治疗白血病的临床体会》一文中。在梳理了急慢性白血病在中医古籍的症状与治疗方后，颜德馨教授开始了用中医药治疗白血病，并在治疗的过程中总结其发病规律及特点，形成了对白血病病因病机的认识。 1965年6月与课题组成员陈舜儒一起在《哈尔滨中医》杂志发表了《白血病发病机制之试探》一文，认为白血病的发病机制总的来讲是以肾虚为主，其中除阴阳两虚型外，阴虚、痰热及温热三型属肾阴虚，阳虚、瘀血二型属肾阳虚，在此基础上因各人之体质，条件不同而产生不同之病机，累及不同之脏器。因此，分别出现各型所特具之症状，如阴虚型由于肾阴虚，水不涵木导致肝阳上亢，水火不济导致心火上炎，另一方面心肝二脏又可相互影响，所以该型主要表现肾、肝、心三脏之症状。又如痰热型，亦本源于肾阴虚，一方面因水不涵木致肝阳上亢，肝阳亢后，木火又可刑金，而致肺阴虚。另一方面，肾属水，肺属金，金水为母子之脏，又可互相影响，而使肺、肾二脏之症势加重等。 【临床研究】 在中医治疗上，由于各类白血病或同类白血病的不同阶段，其临床表现都不相同。颜德馨教授将白血病的临床表现初步归纳为六种证型，即为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型、痰热型、瘀血型、温热型六种。颜德馨教授体会治本病时，对患者正气之估计要保持高度警惕，急则治其标，治标正所以减少正气消耗，临床用药，常以补药结合对症治疗的方法，能使患者症状消失快，易趋缓解，或以西药抗白血病与中药补虚相结合，都有一定的临床意义。颜德馨教授为了有效地控制白血病，在传统方药上不断寻求和筛选有效药物，特别是具有多种作用的药物。中药对贫血的治疗可分滋阴、补阳、阴阳并补三类。滋阴与健脾温肾(补阳)药，一般均有提升红细胞、血色素的作用。滋阴药获效时，亦有刺激白细胞上升的可能，一般以阴阳并补的疗效为最佳。滋阴药如首乌、生熟地、阿胶、枸杞子、当归、白芍、玉竹、黄精、萸肉等采用较多。对阳虚型以苍术、白术、山药、鹿角、仙茅、人参叶、巴戟、补骨脂、苁蓉等用之较为应手，其他为牛骨髓与胎盘煎服，疗效亦佳。对各型白血病白细胞减少的治法，则应分寒性或热性二类分别处理：热性者以首乌、地骨皮，寒性以附、桂、鹿角等应用较多。特别对白细胞降至1000以下者，西洋参之疗效较为显著，往往得以转危为安。其他如人参、紫河车粉等亦有一定的疗效。血小板减少，有时单用连翘、红枣即有效。在复方中用胶类，特别是龟鹿二仙胶或鹿胶，具有一定的作用。中西医综合治疗白血病虽然取得了一定的疗效，但是离理想效果还是有较大的差距，颜德馨教授开始思考在中药里寻找药物，他选择了雄黄（砷制），这一选择为白血病现代治疗做出了有益探索。中医使用峻药已经有千年历史，一般而论，平常之症当用平和之药，无须峻药重剂，但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌。颜德馨教授讲述他使用雄黄来治疗白血病是受其父亲颜亦鲁的影响。颜亦鲁行医期间常用雄黄二分同拌茯苓治疗疟疾等顽固性高热，颜亦鲁解释使用雄黄治疗高热是取中医治疗思路中“以毒攻毒”的思想。颜德馨教授在父亲思维的启迪下，用中医药取类比象的思维，把雄黄用到一位白血病高热屡治乏效的病人身上。使用雄黄是一种冒险之举，胆欲大而心欲小，病人服药后，颜德馨教授日夜陪护在病人身边，吃住在病房，晚上也不回家，观察病人服药后的反应。两天以后奇迹出现，病人体温恢复正常，白细胞下降到正常水平，后服滋阴固本汤，症状改善，转院继续休养治疗。接着，他又在病区其他病人中使用了雄黄粉，同样证明雄黄治疗各型急性白血病，能降低白细胞，对红细胞、血小板无影响，结合化疗能起协同作用，亦可作为维持缓解期的药物。其后他除了雄黄，还研究了腰黄，体会毒性比雄黄要平稳一点，对于热性来势过于凶猛的白血病用腰黄，来势平平的白血病就用雄黄。只要用上这两味药，白细胞数量显著下降。在具体的使用过程中，他把雄黄制剂化，做成0.5g/颗的胶囊，在相关文献中使用55号作为雄黄的编号。研究期间，颜德馨教授单用雄黄治疗慢性白血病8例；雄黄与马利兰合用治疗慢性白血病7例；单用雄黄治疗急性白血病4例；雄黄和6-MP联合用治疗急性白血病7例，观察患者血常规、部分患者骨髓涂片和患者治疗前后的临床表现。结果在血象改变上发现雄黄对白细胞总数有一定的抑制作用，一般敏感者在1~3天内开始下降。但与6-MP或马利兰合用时则可产生协同作用，加速彼此之疗效，缩短开始下降天数。在骨髓象的改变上，在获得的治疗前后的白血病患者的骨髓象情况来看都是有不同程度缓解。在临床表现上慢性白血病单用雄黄治疗组8例，皆为完全缓解，急性白血病单用雄黄治疗组4例中2例完全缓解，2例部分缓解。慢性白血病雄黄加马利兰合治组中7例中，完全缓解5例，部分缓解这2例。急性白血病雄黄加6-MP合用组7例中，完全缓解者2例，部分缓解者4例，无效果1例。颜德馨、余怀勤、陈舜儒等于1964年10月总结其临床观察效果，在《哈尔滨中医》杂志发表《中药“55粉”治疗白血病疗效的初步观察》，认为通过临床疗效发现雄黄对白细胞异常增高确实有一定的抑制作用，而对红细胞、血小板无明显的影响，并认为导致的原因可能是通过某些酶的作用而减低氧化及糖代谢作用，抑制红细胞的耗氧量及蛋白质的分解，能扩张毛细血管，加强周围血液循环，促进组织和器官的同化过程，促进吸收，并且在论文中明确地表明了中药“55粉”是砷与硫的化合物。该文章曾于1963年在苏杭沪地区血液病学术座谈会上及1964年全国血液病会议上交流，此项临床报道对白血病以后的现代治疗起到了一定参考价值。此外，应用55号自制粉剂加入金黄散膏中外敷或作游子透入，对白细胞浸润引起之局部肿痛及皮下结节等效果颇佳；超短波透热疗法应用于淋巴结肿胀及局部炎症；用“消痞粉”外敷治疗慢性粒细胞性白血病等，皆为综合治疗各类方法之一。如一位邹姓患者，在住院九个多月中，仅用“6-MP”16天，其余全部用中药治疗，亦获得血象及临床的全部缓解，并存活一年以上。慢性白血病病例中，不以“马利兰”为唯一的治疗药物，亦可取得血象及临床的完全缓解。在经治急性白血病的病例中，存活率超过一年以上的有3例，慢性的也有超过7年以上者。从1962年到1964年，颜德馨教授领衔的课题组发表了多篇有影响的论文，如《白血病的辨证论治》《白血病的综合治疗》《白血病发病机制的试探》《白血病证治》《治疗白血病的临床体会》《白血病的综合治疗介绍》《慢性白血病脾肿大的外治法》，陆续在《上海中医药杂志》《哈尔滨中医》《中医杂志》及全国性血液病会议上交流发表，奠定了中医对白血病的诊断治疗的总体思路。但随后而来的长达10年的政治风暴，中断了颜德馨教授在白血病领域的研究步伐，然而国内对于白血病诊治的科学探索仍在延续。在《中药“55粉”治疗白血病疗效的初步观察》文章发表9年后，张亭栋教授用复方砒霜“癌灵”（砒霜、轻粉、蟾酥等药组成）治疗白血病有效，于1973年发表文章《癌灵注射液治疗6例白血病初步临床观察》，其后连续发表多篇文章。至1996年张鹏教授等首次报告用单味药砒霜提取的“三氧化二砷注射液”治疗白血病。 1996年王振义、陈竺院士等进行了三氧化二砷治疗白血病作用的分子机理研究，其后又有一些专家进行了临床前实验研究和Ⅱ、Ⅲ期临床试验，为砷制剂治疗急慢性白血病治疗做出了重大贡献。

从脾肾论治慢性肾病

【从脾肾论治慢性肾脏病水肿】脾肾阳虚，温肾健脾湿热中阻，和中分消肺热肾寒，清肺健脾温肾【从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿】脾胃虚弱，升阳益胃肾气不固，参芪地黄摄精【从脾肾论治尿血】肾阴虚内热，补肾益气清热肾虚热瘀，滋阴收敛止血肾阴虚气虚，补肾益气固摄【从脾肾论治慢性肾衰竭】

时间：2015-10-26　来源：中国中医药报临床统计显示，约90%以上的慢性肾脏病患者皆呈现出脾肾虚衰的证候，可见从脾肾入手，是辨治此病的关键。慢性肾脏病有阴虚和阳虚之别，阴阳偏盛偏衰，要根据舌诊和脉诊确定，然后有针对性地调理其阴阳失调，以达到阴阳的状态，则疾病自愈。综合来看，慢性肾脏病属于本虚标实，纯补纯泻皆不适宜，治疗必须针对病情缓急，急则治标，缓则标本兼顾。 【从脾肾论治慢性肾脏病水肿】 脾肾阳虚，温肾健脾 慢性肾小球肾炎、肾病综合征症患者，若脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤，则见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，或水肿反复发作，伴精神萎靡，面色晦暗，畏寒肢冷，腰痛，脘腹胀满，小便少，大便溏或溏而不爽，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗宜温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。 湿热中阻，和中分消 慢性肾病湿热阻于中焦，则见周身水肿，且以腹水为重，症见腹部膨满，腹水明显，伴口干纳少，胃脘胀满，恶心呕吐，五心烦热，大便秘，小便不利，舌体胖大，舌质红，苔白厚腻，脉弦滑或弦数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮。 肺热肾寒，清肺健脾温肾 肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见中度或轻度水肿，形寒肢冷，腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，四肢困重，头昏沉，口干渴，胸腔或胃脘灼热，小便不利，大便不实，舌红，苔燥，脉沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错，这是临床比较常见的证型，方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾。 【从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿】 脾胃虚弱，升阳益胃 肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，伴面色萎黄，体重倦怠，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减。 肾气不固，参芪地黄摄精 肾气不足，固摄失司，精微外泄，致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，伴腰痛腰酸，或遗精滑泄，夜尿频多，尿清长，头晕耳鸣，倦怠乏力，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味。 【从脾肾论治尿血】 肾阴虚内热，补肾益气清热 慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见尿血日久不愈，兼见腰痛，腰膝酸软，手足心热，神疲乏力，气短心悸，头晕耳鸣，小便黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，为肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄。方用知柏地黄汤加党参、黄芪等补肾益气清热，凉血止血。 肾虚热瘀，滋阴收敛止血 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎病久耗伤肾阴，同时兼夹内热瘀滞，以肉眼血尿或镜下血尿为主要症状，伴尿涩痛时作时止，头昏腰酸，五心烦热，倦怠乏力，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤，补虚、育阴、固脱、清热、化瘀同用。 肾阴虚气虚，补肾益气固摄 慢性肾小球肾炎、IgA肾病病程日久，血尿顽固，反复不愈者，症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉沉弱或沉细无力，此为气虚血失统摄不固，方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂。 【从脾肾论治慢性肾衰竭】 慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。该病补脾肾泄湿浊解毒活血为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。其中，脾虚生湿，当化湿醒脾，方用平胃化湿汤。湿热蕴脾，当清热化湿，若脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆者，方用中满分消饮；若兼伤阴者，方用加味甘露饮。若脾胃虚弱，则当健脾和中，可用归芍六君汤健脾养血和中。

衷中参西融会新知

【提出“胃能磨谷论”】【重视腹部切诊】【创糊剂卧位服药法】【创榆菖煎浓缩保留灌肠】【擅用现代研究成果于临床】

追记徐景藩治脾胃临床经验

时间：2015-10-19　来源：中国中医药报作者：陆为民全国首届徐景藩教授于2015年逝世。他从医60余年，秉承家传，通晓古今，学贯中西。他认为中西医各有所长，当相互取长补短，把中西医割裂，甚至对立起来的观点是非常错误的。徐景藩常谓,中医精于气化而粗于形质,而西医则精于形质的解剖。参考仪器检查并非丢掉中医特色,反可增加临床 “四诊”的手段,如B超、CT可以让望诊有“透视”功能,而胃镜检查则让大夫直接看到胃黏膜的表面，这些对辨证用药治疗都有帮助。中医学在形成和发展过程中,历来都不是故步自封的,它一直在不断吸取着同时代先进的科技成果,今天更应吸取其他学科（包括西医）知识,才能不断丰富、发展自己。因此，在临床上，徐景藩勤于思考，做到衷中参西，融会新知。 【提出“胃能磨谷论”】 徐景藩结合古今文献，联系现代医学对胃生理功能的认识，提出“胃能磨谷论”，是对中医胃之生理功能之补证，临床也有非常重要的实践意义。程应旄在《医经句测》中明确提出“胃无消磨健运则不化”之说，强调了胃的消化功能。 “磨谷”一词，生动地概括了胃的蠕动和消化过程。胃既有此重要功能，经过腐熟、磨化，才能完成“饮入于胃，游溢精气”（《素问•经脉别论篇》）的作用。此外，《难经•三十五难》提出：“小肠谓赤肠……胃者谓黄肠。”意即胃与小肠相连，有色泽之异，而胃与小肠上段尚有部分功能相似之处，两者协调完成“化物”的功能。十二指肠球部紧接胃腑，可以看成是胃的下部，故临床上该球部疾患（炎症或溃疡）表现的主症，也属于“胃脘痛”范畴。 【重视腹部切诊】 徐景藩在临证之际，着重从医疗实践中总结经验。如对喻嘉言之“上脘多气，下脘多血，中脘多气多血”“上脘清阳居多，下脘浊阴居多”之论述，参合现代医学进行分析，认为上脘部包括胃底部位，气体自多，从上腹部切诊叩之成鼓音，X线钡透检查为胃泡气体之影可证实；下脘似指胃角以下，胃窦与幽门等处，存留胃液食糜，液质常存，犹如“浊阴”。将此论点运用于临床，提高了胃病的治疗效果。在诊断方面，徐景藩重视腹部切诊，认为切腹诊病，古已有之，非西医所特有，但现在许多临床医生往往忽视这一简单而实用的诊病方法，他总结了许多这方面的经验。如上脘（或至鸠尾）压痛，以气滞为主，多数属实证；中脘附近压痛，有虚有实；下脘压痛固定局限，血瘀为多；胃中有食滞，上中下脘均可有压痛；中脘与右梁门压痛，中虚气滞占多；自诉胃痛，按上腹无明显痛点者，以肝胃不和为多，病情一般较轻浅；按诊时均诉不适，有胀满之感而无压痛者，以湿阻气滞为多；胃脘各部轻度压痛，在右胁下亦有压痛，乃气滞所致而与肝（胆）有关，属肝（胆）胃同病；胃脘无压痛，唯有右胁下、不容穴等部有压痛，病位主要在肝（胆）。这些宝贵的经验，对胃脘痛的辨证治疗，有着重要的指导作用，并弥补了教科书的不足，特别是用两手中指（或食指）在两侧梁门、天枢穴外侧，交互用力按击腹部，随按即起，侧耳于脘腹部，闻得内有辘辘声响者，常为胃中有水饮。而这一体征，从西医角度来说，常提示有幽门梗阻，临床尤当慎重对待，切勿盲目而贻误了病情。 【创糊剂卧位服药法】 又如受X线钡餐检查的启示，人在直立或坐姿时，由于重力作用，钡剂迅即流经食管而进入胃中，因此，在治疗食管疾病（包括炎症、溃疡、憩室炎）时，欲冀药物在食道停留时间延长，力求能起直接作用，徐景藩创“糊剂卧位服药法”。卧位服药，加上药糊的黏性，有利于直接作用于患病之所，且停留时间较长。将这些经验运用于临床，明显提高了食管病的治疗效果。特别是对许多采用西医治疗，经久未效的患者，运用此法，坚持服药，均可收功。 【创榆菖煎浓缩保留灌肠】 溃疡性结肠炎是目前世界的难治病，徐景藩联系该病的特点，大多以左半结肠为主，经过反复思考，多次临床实验，除辨证治疗外，创“榆菖煎”浓缩保留灌肠，可使药液直达病所。凡经服药加保留灌肠者，有效率较单纯服药者明显提高，因此，他也常常教导学生，临床要多思考、多分析，目的就是为了提高中医的临床疗效，中医的生命力，疗效是关键。 【擅用现代研究成果于临床】 徐景藩常将现代中药药理学的研究成果，应用于临床，起到了很好的效果。如对于溃疡性结肠炎的治疗，西医常需激素控制病情，他认为在活动期可用生甘草，缓解期则用炙甘草，在腹胀、湿热证不是很明显时，用量可稍大，因为现代药理研究发现甘草有肾上腺皮质激素样作用、抗炎及抗变态反应的作用，却无激素的副作用，对于本病是非常适合的。另外，甘草还有抗溃疡、抑制胃酸、解痉、保肝降酶、镇咳化痰等多种作用，因而对消化性溃疡、肝炎、咳嗽等病人，如能在辨证的基础上结合现代药理作用选择，每可提高疗效。又如对免疫性肝病出现的黄疸，他擅用秦艽治疗，秦艽乃祛风除湿、和血舒筋、清虚热之品，但他通过阅读大量的古代文献，认为秦艽用于治疗黄疸早有记载，疗效确切，《本草纲目》则将秦艽列为治疗黄疸的主要药物，位于茵陈、白鲜皮后，大黄之前，有其深意。现代药理研究证实，秦艽有显著的抗炎作用，能促进肾上腺皮质激素的分泌，这一机制对免疫性肝病的治疗甚是相合。对于一些常用于治疗脾胃病的中药，都能进行深入的研究验证，如薏苡仁，常用于胃病夹有湿浊者，胃炎兼有息肉，或疣状胃炎而舌苔浊腻者，每用薏苡仁20～30克煎服，或以苡仁米与大米等量煮粥食之，常获良效，治愈者甚多。对于萎缩性胃炎胃窦部病变部位广而脘痛久发不愈，见舌苔白腻，湿浊甚明显者，常配用薏苡仁与陈皮泡水代茶，亦可取效。现代研究表明，薏苡仁有显著的抗肿瘤作用。徐景藩在临床上从不将中西医决然分开，这从一个侧面反映了他博览群书，衷中参西，西为中用的治学特点。

“治病求本。凡施治之初, 宜深思，又宜持重。”

路志正的持重观

时间：2015-10-16　来源：中国中医药报作者：卢祥之路志正先生是首届，悬壶至今七十余载。路志正多年前创造性地提出“燥痹”“产后痹”等新的病名和系统的辨证论治理论,是当代中国中医风湿病学科建设的重要奠基人。中国中医科学院广安门中医院名医云集，名满天下。四十年前有周恩来总理谓“最懂辩证法的医生”蒲辅周先生，后有中国第一批之首的路志正先生，二人都是思想丰富、气象博大、视野广远，以崇奉实践、守先待后，用无比宽容、大度、开放的胸襟，吸收和尊重现代医学的人。他们秉承主通不主专的治学之道，内外儿妇，融而相合，从不曾把各科诸病分割来看，趣尚主张会通、综合，视人之病为整体，践履着传统学术立场和精华，为往圣继绝学,启来轸以通途，屹立于当代中医学术之林。路志正先生谓，临症最要紧处是治病求本。施治之初,宜深思，又宜持重。《素问》说：“治病必求其本。”中医治病求“本”，并不等于西医的病原。当然，中医所指的“本”也包括了西医所指的病原。这个“本”是造成疾病的因素的综合性名称，对这些因素加以纠正，就是“治本”。六气(风、寒、暑、湿、燥、火)本是正常的气候，一般来说不会致病。但若一有偏颇，则成六淫，故能致病。清代医家张隐庵说：“本者，本于阴阳也。人之脏腑气血、表里上下，皆本乎阴阳。而外淫之风寒暑湿、四时五行，亦总属阴阳之二气。至于治病之气味，用针之左右，诊别脉色，引越高下，皆不出乎阴阳之理。故曰治病必求于本，谓求其病之本于阳邪或本于阴邪也，求其病之在阳分、阴分、气分、血分也。审其汤药之宜，用气之升、味之降、温之补、苦之泄也。”《素问·热论》之所以说：“调其逆从，可使必已”就是指这个道理。阴阳和则无病，不和则偏胜，偏胜则疾病起。故《至真要大论》指出的：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”调偏而达平，这才是求本之法。《史记·扁鹊仓公列传》说：“宋建曰：‘黄氏诸倩见建家京下方石，即弄之，建亦欲效之，效之不能起，即复置之，暮，要脊痛，不得溺，至今不愈，病得之好持重。 ’”《三国志·魏志·王基传》说：“将军持重是也，停军不进非也。”欧阳修在《为君难论下》中指出：“新进之士喜勇锐，老成之人多持重。”尤其是治慢性病，一定要理解疾病的发展过程，阴阳进退，邪正消长。古语说：“兵无常势，医无常形。能因敌变化而取胜，谓之神将；能因病变化而取效，谓之神医。”用兵无常规，治病亦如斯。如《伤寒论》中说到伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，误用桂枝而致厥逆，咽干，烦躁，吐逆，与甘草干姜汤(甘草、干姜)；如厥愈而足温，更与芍药甘草汤(芍药、甘草)；若胃气不和，谵语，少与调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)。表里阴阳俱虚，若用桂枝，更损正气。路志正先生谓，临症治病最怕正气虚，正气能发扬，邪气必退。路志正先生说：“脾胃为后天之本，水谷之海。五脏六腑非脾胃之气不能滋养，气血津液非脾胃之气不能生化，故东垣奉脾胃为血气阴阳之根蒂，薛立斋亦尊胃为五脏之本源，人身之根蒂。人之元气精血虽禀受于先天，由先天之肾精所化生，但必须依赖后天脾胃之气不断滋养，才能更好地发挥作用。而两者之间，脾胃的作用是最为至要。” 《景岳全书》有云：“盖人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”故人之自生至老，凡先天不足者，但得后天精心培育，或可弥补先天之虚而强壮；而后天之不足，若不得重新恢复其运化、滋养之功，则非但脾胃之气日虚衰，即使先天强盛之元气精血，也会因失于后天精微的调养、滋生、充实而告匮乏。路志正先生说：“临证治疗,不管是外感或内伤杂病,都应重视脾胃的生化功能,用药要处处顾及健脾和胃。对脾胃虚弱者,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂。切记：脾之气散,胃止得降,枢机方可自行。运用健脾益气之法安未病之地，这是我的经验。在临床治病过程中，除了运用治疗疾病所需药物外，每多兼顾调治中州的运化功能。邪退正则安，就是这个道理。” 路志正先生论痹：“痹者为闭。痹以邪实为多,正虚为主。治痹当扶正，所治之本在肝肾，风湿顽痹多有化热伤阴，阴精不滋,不得其治。” 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也；其风气胜者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”所论极当。其实，《金匮》所说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”就是说本病的内因就是肝肾两虚和气血不足，正虚则外邪入，正邪相搏，故成“历节”痹证。痹者为闭，痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作或渐进发展，络脉瘀阻，痰瘀互结，多为正虚邪实；病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。但这只是一般情况而言，若先天不足，禀赋虚弱，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病即为虚证，且缠绵日久，不易愈矣。盖风湿顽痹，其形成虽与感受外邪密切相关，但正气不足起决定作用。微汗祛邪是治外湿之大法；利尿除湿是治内湿的大法；温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。《金匮要略》治疗此病的方剂确可散敛结合、寒温并用、邪正兼顾，最应重视。其治，《内经》说：“其在皮者，汗而发之”之旨，指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，然强调不可大汗，因“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，应当微发其汗，才能使“风湿俱去也”。风湿病往往素有内湿，内湿不除，最易招致外湿，而成内外合湿之湿痹。利尿除湿是治内湿的大法。如：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”若湿邪内阻，阳气不化，脾困不运，则小便不利，大便溏泄。用利尿法治疗，使小便通利，则内湿得去，大便转正常。内湿去，阳气复，亦可助驱散外湿。风湿病还多为风邪与寒湿之邪相合而致病，而寒湿为阴邪，易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适治外湿，又适治内湿。其散、敛结合是风湿表实之治法，然不可过汗，过汗必伤表阳，致风去湿存，病则难愈。故在运用辛温发汗药时，常应配伍固表敛汗之品，以防发散太过。如麻黄加术汤中，麻黄得白术（白术量大于麻黄），乌头汤中麻黄得黄芪，均为散、敛结合配伍。寒温并用，多取温热之品以散寒除湿，但辛温辛热之品如用之不当，则会化热伤阴。因此，治痹宜取阴柔。张仲景的桂枝芍药知母汤中用白芍、知母之寒凉，以佐附子、桂枝之温热，乌头汤中以阴柔寒凉的白芍，反佐药性温热燥烈之麻黄、乌头，都是前哲的明示。所以，养阴而濡养，始能缓解症状。肾为先天之本，主藏精、亦主骨，肝主藏血，亦主筋，痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血之充养，本赖肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本，风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋始能化解。肾中元阴为人身诸阴之本，风湿顽痹多化热伤阴，故得阴精滋润、濡养始能缓解其痛。临床上，路志正先生以其“湿邪为病最多最广”，而“百病皆有湿作祟”学说，别开一大法门。湿本为水，其存也广，其害也大。湿之所在，天地四方，无处不有，外湿多因感天地之湿邪而发，内湿则为三焦气化不利，津液敷布有异始成。而湿多燥多，湿邪愈多则津液愈少，阴液少则燥生；更有素体阴亏，复加湿邪为患，脾既不能为胃行其津液以润养，湿热复伤阴津，燥亦生矣；又有临床治湿，过用辛热苦燥渗利，湿邪未除，而津已伤，临证者所当极慎。

益气健脾治崩漏

病因病机【典型病案】

时间：2015-10-09　来源：中国中医药报作者：张正杰崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证。即经血非时而下，或量多如注，或量小淋漓不断。经血暴下不止者谓之“崩中”，淋漓不断者谓之“漏下”。是妇科常见病，也是疑难急重病证。可发生在从月经初潮后至绝经的任何年龄，属于西医的无排卵型功能失调性子宫出血。其发病和治疗历代医家均有论述，在《黄帝内经•素问•阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩”。尤其后世的治崩三法“塞流”“澄源”“复旧”对临床治疗意义重大。总之崩漏的发病是肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。冲任受损，不能制约经血而致病。李振华是中医治脾胃病大家，擅长运用脾胃学术思想治疗各种疑难重病，笔者跟随李李振华学习多年，运用其学术思想治疗崩漏效果奇佳。现将李振华治疗崩漏的学术思想总结如下。李振华认为在病理机制上崩漏有脾肺气虚、血热、血瘀、肾虚等四个方面。但临床以脾肺气虚为多见，现重点阐述脾肺气虚而致的崩漏证。 病因病机 本病之病机，脾虚失统是崩漏发病之本，由于脾虚日久，或劳倦思虑、饮食不节，脾虚血失统摄；甚至脾虚及肺，肺气亦虚，中气下陷，脾不统血，气不升摄，冲任不固，气虚血脱发为崩漏。崩中可出现经血非时暴下不止，大量出血，下血如冲；漏下可见出血淋漓不断，血色淡红。二者均可出现面色苍白，少气无力，精神倦怠，纳运失常，食少胃满，甚至便溏或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温。舌体胖大，边尖有齿痕。脉象弦滑无力甚至浮大无力。如失于治疗可导致久延不愈。治疗以益气健脾、举陷固脱、止血安神为法。方以补中益气汤和归脾汤加减。药以黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，补肺脾之气为主；柴胡、升麻升阳固脱，与上药相辅相成，以增强统血摄血之力；香附、陈皮醒脾理气，使补而不滞；当归、白芍、枣仁、阿胶养血补血，安神宁志；再配生地炭、地榆炭凉血止血。特别是重用米醋可达迅速止血的目的。 【典型病案】 朱某，女，46岁。 2014年4月29日初诊。主诉：子宫出血伴腹痛，少腹坠胀感3月,加重10天。病史:患者月经紊乱，不规则的子宫出血3月，量大或淋漓不止,并伴有腹痛，少腹坠胀感，面色枯槁，苍白，呈贫血貌，神疲乏力，少气懒言，精神较差，形体适中。服“葆宫止血颗粒”“妇乐片”“左氧氟沙星胶囊”等中西药，疗效不佳。纳差，口中黏腻不爽，二便可。患者有反复发作阴道炎病史4年，查白带常规为滴虫、霉菌感染，子宫出血3月，两月前去某人民医院检查诊断为功能性子宫性出血。血象检查见轻中度贫血。舌质淡，舌体稍胖大，苔稍白腻，脉沉细。中医诊断：崩漏（肺脾气虚证）处方：黄芪30克，党参15克，白术10克，茯苓15克，当归10克，白芍15克，枣仁15克，陈皮10克，柴胡6克，升麻6克，生地炭15克，地榆炭15克，阿胶（另包）10克，香附10克，炙甘草6克。米醋120毫升为引，6服，水煎服。 5月7日二诊：服药第3服后出血量明显减少，腹痛几乎消失，少腹下坠感减轻。上方加减后共服药15剂，观察月经半年均正常。【按】：每次使用讲解本方，李振华总是告诉笔者，要特别感激施今墨老先生。因为本方之来源是1971年，正在“文化大革命”期间，李振华备战疏散到禹县。时河南军区某领导邀李振华回郑州为其夫人治疗其他疾病，在交谈病史中，曾讲到患功能性子宫出血，量大不止，在郑州曾经中西药治疗无效，后到北京请施今墨老先生诊治，服药6剂痊愈，此方仍保存至今。李振华请看此方，见施今墨之方系补中益气汤和归脾汤加减，和李振华平时治此病之方基本相同。令李振华感到吃惊的是，用米醋12两（16两为斤）做引子过去不知道，其中白芍、柴胡均用醋炒。李振华回禹县后用施今墨之方治崩漏证，每多6服药而痊愈，效果大为提高，可见施老学术经验之丰富。

治颈动脉硬化斑块经验

清肝活血化痰化瘀通脉化浊

时间：2015-10-05　来源：中国中医药报作者：董斌王向东张惠云西医认为颈动脉粥样硬化斑块是一种大中动脉退行性、增生性、全身性疾病，动脉粥样硬化是动脉弹性减低的原因，是各种心脑血管病的前驱因素和重要病理环节，颈动脉硬化导致的颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的一个重要危险因素，也是心脑血管疾病的独立危险因素。由于大多数颈动脉硬化没有临床症状，所以常常被忽视。因此早期发现，尽早治疗本病，是防止心脑血管疾病发生发展的重要环节，通过对本病的早期治疗，可起到早期预防心脑血管疾病的作用。中医学虽无“颈动脉斑块”病名,但其证候则在历代文献中早有记载，多散在于“眩晕”“心痛”“胸痹”“厥证”“眩晕”“中风” “痰浊”“痰瘀”等病证门类之中。张学文认为，《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。膏脂与津液同一源流，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使膏脂增多而为痰浊。痰浊阻于脉络，气机不利，久则瘀血内生，痰瘀胶结，留于颈部脉道，脉道狭窄，最终导致颈动脉粥样硬化斑块，而致眩晕头痛、头重如裹、胸闷胸痛、纳呆呕恶、肢体麻木、突然一侧肢体无力或活动不灵活等痰瘀胶结之证，血瘀既是颈动脉粥样硬化斑块的病理产物，又是致病因素，故活血化瘀、通行经脉是本病的治疗关键，贯穿本病治疗的始终。此病主要是先天遗传、性格特点、饮食失节、情志过极、劳累过度等，导致脏气失衡，气机逆乱，气滞血瘀，痰瘀互结，阻滞脉络所致。病机为肝热血瘀、痰瘀互结、导致脉络痹阻，故治疗当以清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊，益气养阴。张学文根据历代医家及自己多年临证经验，治疗动脉粥样硬化斑块以王清任《医林改错》中的补阳还五汤化裁，自拟通脉舒络汤。药用黄芪30克，红花10克，川芎10克，地龙15克，川牛膝15克，丹参30克，桂枝6克，山楂30克。该方具有清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊、益气活血的作用，临床运用时常根据症状加减用之，气郁或痰湿者加郁金、菖蒲、僵蚕、胆南星、姜半夏、天竺黄、胆南星等；有头痛者去红花、桂枝，加菊花、蔓荆子、葛根、白芷、天麻等；肝阳上亢者去黄芪、桂枝，加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母等，湿浊重者加茯苓、白术、薏苡仁、藿香、佩兰等，呕吐者加竹茹、姜半夏、柿蒂、旋覆花、代赭石等，便秘者加大黄、决明子、肉苁蓉、火麻仁等，抽搐者加钩藤、白芍、僵蚕、鳖甲、龟板等，失眠者加炒枣仁、夜交藤、柏子仁、合欢花。【典型病案】患者马某，男，56岁，2013年4月11日初诊。患者主诉耳鸣30多年，伴头痛左侧肢体麻木1年。患者不明诱因引起耳鸣30多年未治疗，一年前突然出现左侧肢体麻木，眼花，在当地医院诊断为“脑梗死”入院治疗。经治疗好转后出院，仍有上述不适症状，为求进一步治疗特来就诊。颈动脉多普勒示：双侧颈动脉硬化，右侧颈动脉可见一个16.3mm×2.6mm的硬化斑块。患者现头胀，右侧颈部血管跳动，头刺痛，头上易汗出，腰困，腿沉，食纳尚可，二便调，夜休可。舌暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，右脉弦滑，左脉沉细，测血压120/90mmHg。张学文辨证为肾虚血瘀，治则为益肾活血。用药：黄芪30克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，天麻12克，磁石（先煎）30克，蝉蜕6克，丹参15克，水蛭5克，琥珀6克，茯神15克，炒枣仁10克，夜交藤30克，黄连6克，葛根12克，地龙10克，赤芍10克，远志6克，15剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。二诊 2013年4月25日：病史如前，服药后病情进一步好转，原有症状，右侧颈部血管跳动明显缓解，耳鸣较前减轻，左侧肢体麻木，头出汗，腰酸腿沉，咽中有痰，量少色白质黏，口干苦，喜温食，二便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，右关寸浮略数，余脉沉弱。仍守前法，用初诊之方，去赤芍，当归，加川断15克，五味子10克，益智仁10克， 15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。三诊 2013年5月9日：病史如前，服药后病情进一步好转不适症状大减，服药后自觉颈部血管跳动、发热、耳鸣、左侧肢体麻木等症状消失，腰困腿沉减轻，精神明显好转，咽中有痰，量少色白质黏，喜温食，手足冰，时有晨起腹痛欲大便，大便成形，小便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，脉沉细，左脉弦。仍守前法，用二诊之方，去益智仁，加生杜仲12克，15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。

运脾化湿、清胆和胃治癫痫

【典型病案】主述：方药：二诊：三诊：方药：四诊：方药：五诊：方药：另服粉剂：六诊：七诊：方药：

时间：2015-09-18　来源：中国中医药报作者：刘建 【典型病案】 刘某，男，22岁。就诊时间：2011年12月8日，时令：小雪。 主述：癫痫反复发作近2年。患者每次癫痫发作前口苦，发作时牙关紧闭，抽搐、口吐白沫，2～3天内连续发作8～9次。晨起痰黏难出，神乏无力，纳少，多梦；近日口中有异味，大便不成形，偏黏腻。每次发作后较发作前大便干，排便困难，伴口中异味加重，小便偏黄。望其形体肥胖，颜面头发油脂分泌多，面微红，唇淡红，两目异常，舌体胖、质淡暗红，苔黄微腻；察其脉沉弦滑数，尺弱。此为痰热内扰，蒙蔽清窍。治当清热化痰，开窍醒神。 方药：太子参12克，南沙参15克，黄精12克，黄连10克，生山药15克，生石膏30克（先煎），知母12克，枇杷叶15克，郁金12克，石菖蒲12克，僵蚕12克，白芍15克，婆罗子10克，粳米1撮，甘草4克，竹沥汁30毫升（分两次兑入）。 7剂，水煎服，日1剂。另服止痉散，1日3次，1次4粒，白水下，连服1月。 二诊：患者服上方7剂后，自述症状好转。出现大的发作1次(凌晨4点左右)，小发作9次，发作症状均减轻，时间缩短。每次发作前仍晨起口苦，能咳出灰色黏冻样黏痰（以前很难咳出）；大便较前成形，色黑，日行1～2次。颜面头发油脂分泌减少，神可、睡眠转佳，纳少。望其形体肥胖，面微红，唇淡红，神清语利，两目异常，舌体胖、质淡暗红、苔白微腻，脉沉弦小滑数，尺弱。此时患者胃热已除，痰湿仍存。故上方去南沙参、生石膏、知母、粳米加西洋参10克（先煎），姜半夏12克，黛蛤散10克（包），炒白术12克，茯苓30克，生山药改炒山药15克，甘草8克，生姜2片为引。 7剂，水煎服，日1剂。 三诊：（2012年6月22日）患者因故不规则治疗半年，病情有所好转。癫痫大发作1月1次，牙关紧闭，口吐白沫现象较前减轻；大发作时患者有意识，一般于凌晨4点左右，且与劳累、精神情绪有关，持续2～3分钟自行缓解。小发作约10天1次，小发作一般为半身、面颊（仅右侧肢体），抽搐程度较先减轻，且发作初期患者有缓冲时间，可调整姿势以避免危险发生。述自服上方后精神情绪好转，胃纳好，但多梦；近日晨起乏力，阴雨天时感胸闷、情绪低落，大便偏黏；发作后大便干，排便困难，伴口中异味较重，小便偏黄。望其舌体胖、质暗、苔薄，察其脉沉弦小滑数、尺弱。经过半年多，患者病情小有进步。拟菖蒲郁金汤合半夏白术天麻汤化裁，旨在燥湿化痰，平肝息风，醒神开窍。 方药：钩藤18克（后下），半夏曲12克，金蝉花12克，僵蚕12克，天麻12 克，太子参12克，黄精12克，炒苍术12克，炒白术10克，天竺黄8克，茯苓20克，炒枣仁20克（打），竹茹12克，炒枳实15克，火麻仁15克，甘草6克，石菖蒲12克，郁金10克，竹沥30毫升（分2次冲服），生姜1片为引。 14剂，水煎服，日1剂。 四诊：患者服上方14剂后，发作症状均减轻，时间缩短，每次发作前仍晨起口苦；望其舌体胖、质淡暗红、苔白微腻，诊其脉沉弦小滑数，尺弱。上方略事加减再进14剂。 方药：钩藤18克（后下），半夏曲12克，金蝉花12克，僵蚕12克，胆南星8克，天麻12克，太子参10克，炒苍术15克，炒白术12克，天竺黄8克，茯苓30克，炒枣仁20克（打），竹茹12克，炒枳实15克，甘草6克，石菖蒲12克，郁金10克，厚朴花12克，黄连8克，竹沥水30毫升（分两次服），生姜1片为引。 14剂，水煎服，日1剂。 五诊：患者服用上方43剂，近40天发作3次，症状明显减轻，意识模糊数秒，不吐痰涎，可听闻外界声音，其发作多与天气有关。口苦、口臭减轻，寐安、纳可，二便调；望其体格壮硕，面黄白，舌体胖大、边有齿痕、质暗红、苔薄白。诊其脉细弦滑小数。 方药：钩藤18克（后下），半夏曲12克，金蝉花12克，僵蚕12克，胆南星8克，天麻12克，西洋参18克（先煎），炒苍术15克，炒白术12克，天竺黄8克，茯苓30克，炒枣仁30克（打），百部12克，竹茹12克，炒枳实15克，甘草6克，石菖蒲12克，丹参12克，郁金10克，厚朴花12克，黄连8克，竹沥水30毫升（分2次服），炙甘草6克，桃仁9克，杏仁9克，生姜2片为引。水煎服，日1剂。 另服粉剂：全蝎12克，郁金12克，白矾7克，蜈蚣8克（去头足），天麻12克，僵蚕10克，胆南星8克，金蝉花12克，甘草4克。共为细末，1日3次，温开水下。 六诊：患者服上药28剂，并配合针灸治疗1月，其间大发作1次，大发作时间减短，症状减轻（大发作之后着急，生气），述接触电脑易诱发。发作后肌肉酸痛，无疲劳。口吐白沫变为米汤样涕痰。刻诊：纳馨，无反酸，无口干、口苦、口黏，二便调，梦多；近日感冒，咽痛，无发热，望其面色红润，舌体胖大、质淡红、苔薄白、边有齿痕，诊其左细滑、右弦滑。因患者近日感冒，上方加牛蒡子、桔梗、枇杷叶解表润肺利咽之品，再进7剂。 七诊：服上方及配合针灸治疗，其间癫痫未发，刻诊：咳痰黏、胶状色青黄，纳馨，眠安，感觉晨起时口苦、口黏，二便调。望其面色稍红，舌体胖大、边有齿痕、质暗红、苔薄白，诊其脉右沉滑、左脉沉细滑。治当宣肃肺痰，温胆宁神。 方药：太子参12克，石菖蒲12克，郁金10克，炒蒺藜12克，天麻12克，菊花12克，僵蚕12克，胆南星8克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓30克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，海浮石10克（先煎），炒枣仁30克（打），炒枳壳15克，生龙牡各30克（先煎），远志10克，生姜2片，大枣3枚为引。 14剂，水煎服，日1剂。后随诊，患者守此方服药半年余，其间癫痫未发。

火针的机理及临床应用

【火针的机理】【火针的操作方法】针具施术【注意事项】【火针的临床作用】【火针的禁忌】

时间：2015-09-15　来源：中国中医药报作者：贺普仁火针疗法是将一种特殊质料制成的粗细针在火上烧红后，迅速刺入人体的一定穴位和部位的治疗方法。 【火针的机理】 火针疗法具有针和灸的双重作用，既有针的刺激又有温热刺激。疾病的产生皆由于气血不通。火针能够改善气血运行，具有行气活血、温通经络的作用。 【火针的操作方法】 针具在临床上根据病人与症状的不同，选择的穴位不同，所使用的火针种类也不同。种类不同则疗效也不同。火针根据粗细不同可分为3类。第一类是细火针。直径0.5毫米的火针属细火针。它主要用于面部穴位。用细火针可减少痛苦，另一方面不易留疤痕。除面部外，对体质虚弱及老年人也适宜用细火针。第二类为中粗火针。中粗火针的直径为0.8毫米，它的适应范围比较广泛，除面部和肌肉组织较薄的部位外，其他的穴位或部位均可使用。第三类为粗火针。其直径在1.1毫米以上，主要适用于针刺病灶部位，如癥瘕、痞块、疮疡等处。施术针刺方法火针的针刺方法可分为4种：点刺法、散刺法、密刺法和围刺法。其中，点刺法适用于针刺穴位，而后3种方法适用于针刺病灶的部位。 1.点刺法：根据临床症状与辨证归经，在经络上选择一定的穴位施以火针；或在病灶部位寻找最明显的压痛点，在“阿是穴”上施以火针，都属于点刺法。这种刺法适用于内科疾病。使用的针具以细火针或中粗火针为宜，进针的深度较毫针浅。 2.散刺法：是将火针疏散地刺在病灶部位上的一种刺法。散刺法的针距一般为1.5厘米，多选用细火针，进针较浅。 3.密刺法：即用火针密集地刺激病灶局部的一种刺法。密刺法主要适用于增生、角化的皮肤病，如神经性皮炎等。如病损部位的皮肤厚而硬，针刺时可选用粗火针，反之，则用中粗火针。 4.围刺法：是用火针围绕病灶周围针刺的一种针刺法。进针点多落在病灶与正常组织交界之处。其主要适用于皮科与外科疾患。围刺法所用的针具为中粗火针，每针间隔1~1.5厘米为宜。行针方式火针疗法以快针为主，大部分情况不留针，进针后迅速出针。整个过程还不到1秒钟。有些病人需要留针，即要求火针刺入穴位或部位后，留针1～5分钟，然后再出针。在留针期间，施术者可行各种补泻手法，或留针而不行手法，待正气自复。具体操作 1.消毒：在选择的穴位或部位上，先用2％的碘酒消毒，后用75％的酒精棉球脱碘，以防感染。 2.烧针：消毒后点燃酒精灯，左手将灯移近针刺的穴位或部位，右手握笔式持针，将针尖、针体伸入外焰，根据针刺深度，决定针体烧红的长度。 3.进针：将针烧至通红时，迅速将针准确地刺入穴位或部位，并敏捷地将针拔出。火针针刺的深度要根据病人的病情、体质、年龄以及针刺部位的肌肉厚薄、血管深浅而定。一般来说，四肢和腰腹稍深，胸背宜浅。 4.出针：火针进到一定深度后应迅速出针，然后用消毒干棉球揉按针孔，以使针孔闭合，防止出血或感染。 5.留针：火针疗法以快针为主，大部分不留针。当火针用于祛瘤、化痰、散结时，则需要留针。留针的时间多在1～5分钟。 【注意事项】 火针疗法在操作时还应注意3个要点，即“红”“准”“快”。所谓“红”是指乘针体烧至通红时，迅速刺入穴位或部位。这样可使火针具有穿透力强、阻力小的特点，并能缩短进针时间，减少病人痛苦。所谓“准”指进针要准。一般在针刺前可在要针刺的部位做个“十”字标志，这样有助于准确进针。所谓“快”指进针要快，动作快可使患者不受痛苦或少受痛苦，而要做到这点，平时必须练好基本功，主要是指力和腕力，如再加上全身的气力和气功共同运用于针端，则可做到进针准确，快速敏捷，而不拖泥带水。 【火针的临床作用】 火针的作用决定了它的适用范围。火针的治疗机理在于让温热刺激穴位和部位来增强人体阳气，鼓舞正气，调节脏腑，激发经气，温通经脉，活血行气以治疗多种疾病。举例如下：壮阳补肾，升阳举陷肾阳虚临床上可出现肾虚腰痛、阳痿、遗精等症，用火针点刺肾俞、命门等穴，可起到益肾壮阳的作用。疏通经气，宜肺定喘临床上过敏性哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等都属于顽固性疾患，中药治疗效果较慢。火针疗法则有特殊的效果。火针可通过温热作用刺激大杼、风门、肺俞、定喘等穴，温化肺之寒邪，疏通肺之经气，而喘息自止。温阳化气，消癥散结气滞血瘀，痰湿凝积，荣卫之道涩而行迟，积久则成癥结。火针可温热助阳，激发经气，使气机疏利，津液运行，凝滞之痰邪湿邪因而化解。临床多治疗腱鞘囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。助阳益气，解除麻木尽管麻木之症复杂多样，但其发病机理是相同的，即都因脉络阻滞、阳气不能统帅营血濡养经脉肌肤所致。而火针能温通助阳，引阳达络，使气致血通，麻木自除。补脾益气，通利筋脉《内经》中所谓：“治痿者独取阳明”。因火针能助阳气，行气血，故可使脾胃气盛，气血生化充足，筋脉得以润养，肌力增强，肌肉丰满。治疗可选中粗火针，采用点刺法。通经活络，散瘀消肿不慎扭伤后，局部组织可出现肿痛，活动不利。这时也可用火针治疗。因火针能温通经络，行气活血，故可祛瘀消肿止痛。治疗多选对侧阿是穴，用点刺法。引热外达，清热解毒火针属温法，一般认为，只适用于祛寒，不可用于热症。当热毒内蕴、拒寒凉之药不受时，火针疗法有引气和发散之功，可使火热毒邪外散，从而达到清热解毒的目的。 【火针的禁忌】

病多气滞法用三通

【针灸三通法的理论基础】【微通法】【温通法】【强通法】

时间：2015-09-10　来源：中国中医药报作者：贺林 •“病多气滞，法用三通”，是针灸三通法的核心内容。 “通”既是病因病机的阐述，也是治疗方法的概括。用“通”的手段达到“通”的目的，是针灸三通法的精髓所在。 •由此产生了用毫针通调经络的“微通法”、用火针等温热效应的“温通法”和用锋针刺络放血的“强通法”。方法虽异，但目的却只有一个，就是“通”。针灸疗法是我国医学宝贵遗产。贺氏针灸三通法是我国著名针灸专家、贺普仁教授集六十多年针灸临床之经验，根据针灸医学的传统理论，以《黄帝内经》为基础，综合历代针灸名家之针术，所创立的一套比较完整的针灸临床理论和方法。 【针灸三通法的理论基础】 针灸三通法的学术思想是以传统中医理论为基础的临床医学，其中经络理论和气血学说是它的学术精髓。经络理论是中医尤其是针灸学科的基本理论之一。人体是一个完整的机体，各脏腑组织器官之间都有密切的联系，而这种联系是由经络来完成的。气血在经络系统中运行是生命代谢活动的表现形式之一，反之若气血不能在经络系统中正常运行就会产各种疾病。在这个学术思想的指导下便产生了“通”与“不通”的概念：“通”就是人体气血充盈，机体功能健全的生理状态；“不通”就是人体气血运行呆滞，机体功能受阻的病理状态。 “病多气滞，法用三通”，是针灸三通法的核心内容。这里的“通”字有着深刻的内涵，它既是病因病机的阐述，也是治疗方法的概括。用“通”的手段达到“通”的目的，是针灸三通法的精髓所在，由此便产生了用毫针通调经络的“微通法”、用火针等温热效应的“温通法”和用锋针刺络放血的“强通法”。方法虽各有异，但其目的却只有一个，那就是“通”。 【微通法】 “微通法”，即我们经常用的毫针刺法。古人将毫针称之为“微针”“小针”，其作用在于通经络，调气血。此法广泛用于针灸临床，且内伤外感，虚实寒热，男女老少皆宜。可以说没有“微通法”就没有针灸治疗学。它是一切针法的基础之法。 “微通法”的实质就是研究和探讨在针刺过程中刺激形式、刺激量和刺激效应，以及这三者之间的相互关系。这包括一针一穴的手法运用，还有对整个机体的手法运用。刺法是指针刺时，运用医者的手指操纵针体在穴位上做不同空间和形式的刺激，使其对患者产生不同的感觉和传导，从而达到最佳治疗效果。这包括了针刺过程中刺激形式、刺激量、刺激效应三个方面。其中刺激形式是指进针到出针过程中医者的具体操作及补泻规律；刺激量是指施术者操作时，患者自我感觉的反应；刺激效应是指针刺全过程对患者整体的治疗作用。这三者之间有着相互作用、相互影响，共同发生治疗作用的关系。在针灸治疗中，配穴合理、取穴准确、针具适当、刺法得当，四者配合施治才能达到治疗疾病的目的。其中刺法又是重要因素之一。刺激形式是在辨证的基础上施治的重要手段，由刺激形式决定了刺激量，只有刺激形式恰当，刺激量适度，才能出现最佳刺激效应，也就是患者才能从疾病状态下康复。总之，“微通法”的实质即刺激形式、刺激量和刺激效应三者互相作用，共同构成“微通法”的核心。只有三者互相调整，有机结合，才能针下生花，使毫针治疗出现妙不可言的效果，产生绚丽多彩的形式。 【温通法】 火针与常用的艾灸疗法及太乙神针统称为“温通法”，其关键在于“温”，这些方法的优势与特色就在于它的“温热”刺激。火针古代称为燔针、焠刺、白针、烧针。它的特点是将针体烧红，然后迅速刺入人体一定的穴位或部位，从而达到祛疾除病的一种针刺方法。古今医家认为，人身之气血喜温而恶寒，寒则凝聚不通，温则疏而通之。火针刺法惟借火力，无邪则温补，有邪则胜寒。具有针和灸的双重作用，即温热。对一些患者进行火针治愈前后的甲皱微循环和红外热象图的观察，观察发现火针治疗后甲皱微循环得到了明显改善，如血色变红；血流速度加快，血流态势好转。如红外热象图反应，火针治疗后病变部位的温度明显提高。由此可以认为火针可以改善气血运行，具有行气活血、温通经络的作用。基于以上对火针疗法的认识，现代应用已经远远超出《黄帝内经》《伤寒论》等文献资料上所规定的内容。经过临床摸索，实验观察，使火针疗法实现了诸如祛寒除湿、清热解毒、消癥散结、去腐排脓、生肌敛疮、益肾壮阳、温中和胃、升阳举陷、宜肺定喘、治痛、止痒、除麻、定抽、熄风等具体临床功效，尤其是一些疑难杂病，火针的效果比毫针效果好，且见效快。 【强通法】 “强通法”就是放血疗法。即用三棱针或其他针具刺破人体一定部位的浅表血管，根据不同的病情，放出适量的血液，通过决血调气、通经活络以达治疗病痛的针刺方法，它是针灸临床的重要治疗手段之一。由于迫血外泄，祛除病邪，作用急卒，故属“强通法”。此法在临床上对许多疾病有针到病除，立竿见影之效。三棱针在《灵枢•九针十二原》等篇所记载的九针中属“锋针”，专为刺络出血用的针具。 “强”有勉强、强迫、迫使的意思，又有强大、有力的意思。这种方法就是利用比毫针强劲有力的锋针为工具，在人体一定的穴位或某浅表部位，刺破血络，迫血外泄、强刺、快速，使邪随血出，祛瘀通闭，疏通脉络，使经气通畅，营血顺达，从而达到令邪热外泄、祛腐生新、活血祛瘀、醒神开窍、安神定志等全方位的功效，以达治疗疾病的方法。 “强通法”的根本原理仍不能离开“经络学说”与“气血学说”这个总纲。放血疗法虽然属于局部放血，但通过经络系统可调节全身，又因“生克制化”“表里关系”使相应的脏腑功能改善。况且，此法直接刺血以调血，又以血调气。因而可以认为放血疗法具有气血双调的作用。 “强通法”主要应用于退热、止痛、解毒、泻火、止痒、消肿、治麻、镇吐、止泻及救急危症等几个方面。

治胃脘痛不可偏执中虚而尽补

【病案】二诊（2006年4月24日）：三诊（2006年5月8日）：

时间：2015-09-03　来源：中国中医药报作者：陆为民徐丹华宁丽琴【人物链接】徐景藩，男，1927年生，江苏人。主任中医师，教授，博士生导师，白求恩奖章获得者，首届，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 1941年起随父学中医，1952年考取卫生部“中医研究人员”班，成为新中国成立以后最早的高层次中医专门人才。 1957年至江苏省中医院工作。曾任江苏省中医院院长兼江苏省中医研究所所长、中华中医药学会理事、江苏省中医药学会理事及副会长、江苏省药品审评委中医药组组长、中华中医药学会终身理事。潜心脾胃病中医药诊治研究60余年，对食管、胃肠、肝、胆、胰腺等脏腑病症形成了独特见解和辨证方法，形成了较为系统的脾胃病诊治学术思想，培养了多名中医脾胃病学术专家。常将现代中药药理学的研究成果在辨证的基础上参用于临床，提高了治效。对食管病、胃病、残胃炎症、肝病膨胀、急性胰腺炎的治疗，颇有良效。著有《徐景藩脾胃病治验辑要》《徐景藩脾胃病临证经验集萃》等，参编《现代中医内科学》等4部教材，发表论文130余篇。有4项科研成果分别获国家中医药管理局、江苏省卫生厅、江苏省中医药管理局科技进步一、二等奖和甲级奖。 1996年获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖。 ●虚实夹杂是胃脘痛病机的双重特性，中虚即脾胃气虚，实则气滞痰饮。故在诊治时，慎勿偏执中虚而一味补气健脾，当补中有消、有运、有化，冀其补而不滞，方能有利于病。 ●本案以苏梗易桂枝，将苓桂术甘汤化裁为苓苏术甘汤，以温中化饮，二诊时见效不著，茯苓加大用量，以增健脾利水之功；后用冬瓜子，徐景藩认为其既能利水，又可开胃。 【病案】 杨某，男，41岁。 2006年4月17日初诊。患者主诉胃脘隐痛痞胀间作10余年。患者10余年来胃脘隐痛反复不愈，初发时空腹为甚，食后可缓，1995年查胃镜为十二指肠球部溃疡，予洛赛克、吗叮啉等治疗疼痛渐消失，然每因饥饱失常、工作劳累及气候变化等易于发作，兼有胃脘痞胀，间断服用奥美拉唑等抑酸剂治疗，症情未平，2005年11月5日至江苏省人民医院复查胃镜示中度萎缩性胃炎。多年来饮食减少，形体不丰，深为所苦，转请徐景藩诊治。患者平素经常在外工作，虽无烟酒嗜好，但生活饮食无规律。其母有消化性溃疡病史。观其患者，胃脘隐痛痞胀仍作，食后尤甚，时有胀痛，以空腹为主，食后痛减，嗳气不著，无呕吐，腹部鸣响，矢气较多，大便不黑，日行1次，舌微红，苔薄白，脉虚弦。腹诊：中脘轻度压痛，按之则舒。徐景藩辨为虚实夹杂，中虚气滞，痰饮内停。治当标本兼顾，拟法调中理气，和胃化饮。处方：太子参15克，山药15克，茯苓20克，炒白术12克，白芍15克，炙甘草5克，苏梗10克，鸡金10克，陈皮10克，佛手10克，石见穿10克，泽泻15克，刀豆壳20克。 二诊（2006年4月24日）：患者于2006年4月18日再次复查胃镜示轻度萎缩性胃炎，轻度异型增生，4月20日查上消化道钡餐示轻度胃下垂。服药7剂，胃脘隐痛痞胀未减，食后不适，终日不饥，腹中鸣响，饮水不多，小腹坠胀，大便先干后溏，日行1次，舌微红，苔薄白，脉虚弦。中虚气滞，兼有痰饮，拟再原法参治。处方：太子参15克，炒白术10克，茯苓25克，白芍15克，炙甘草5克，苏梗10克，香附10克，煨木香6克，陈香橼10克，煅瓦楞30克，焦山楂、焦神曲各15克，藿香10克，冬瓜子30克，刀豆壳20克。 三诊（2006年5月8日）：再进14剂，胃脘隐痛痞胀显著改善，知饥欲食，腹鸣、小腹坠胀也减，腑行正常，舌尖微红，苔薄白，脉细弦。胃中气滞，拟再养胃理气。处方：太子参15克，炒白术10克，山药15克，茯苓20克，白芍15克，炙甘草5克，苏梗10克，陈皮10克，佛手10克，刀豆壳20克，白蒺藜12克，槟榔10克，焦楂曲各15克。服药半月，症状渐平。嗣后，在上方基础加减用药治疗年余，诸症未作，2007年复查胃镜示轻度萎缩性胃炎。【按】：患者工作辛劳，饮食不节，复加制酸之剂，戕伤脾胃，盖脾主升，胃主降，乃气机升降之枢纽，脾胃虚弱，升降失司，气机阻滞，故成胃脘隐痛痞胀之疾；脾失健运，则生痰饮，腹中鸣响；胃不磨谷，失于受纳，故终日不饥。本案虚实夹杂，因虚致实，中虚即脾胃气虚，实则气滞痰饮。徐景藩认为，这是胃脘痛病机的双重特性，亦示病机的复杂性。

从痰瘀论治现代疑难杂病

【从痰论治】辨证思路治疗原则【从瘀论治】辨证思路治疗原则【从痰瘀互结论治】辨证思路治疗原则

时间：2015-09-01　来源：中国中医药报作者：张再康 •现代疑难杂病多符合中医痰邪黏滞胶结、缠绵难愈的特点。李士懋提出，治痰不可拘泥于肺、脾、肾三脏，而当从五脏全面考虑，辨证治疗，并贵在加减。 •现代疑难杂病亦多符合中医瘀血特点，李士懋在临床上治疗瘀血证推崇仲景和王清任逐瘀诸方，并强调应用活血化瘀法必须辨证论治，切不可一味活血。 •现代疑难杂病临床最为多见的是痰瘀互结证，较单纯的痰证或瘀证更加缠绵难愈，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。近年来，因自然环境的污染、饮食结构的改变、生活节奏的加快、精神情志的变化、现代制冷设备的广泛使用、现代医学的不当治疗以及误用、过用保健食品等因素的影响，高血压、糖尿病、中风、冠心病、肿瘤等已成为当今社会的常见病，其病因越来越复杂、种类越来越繁多、表现越来越多样、治疗越来越棘手、康复越来越缓慢。李士懋将这些疾病统称为“现代疑难杂病”，他认为，这些病证多属中医痰证、瘀血证或痰瘀互结证，临证可依此分类进行辨治，兹述如下。 【从痰论治】 李士懋认为，现代疑难杂病的病因符合中医痰邪的形成特点，如朱丹溪所说：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅。” 现代疑难杂病种类的多样性符合中医“百病皆由痰作祟”之说，如沈金鳌云：“痰饮其为物，流动不测，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。” 现代疑难杂病症状的多样性符合中医“怪病多痰”之说，如朱丹溪所说：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。” 现代疑难杂病治疗的棘手性和康复的缓慢性符合中医痰邪重浊黏滞胶结、治疗困难、病程较长、病情反复发作及缠绵难愈的特点。 辨证思路 痰证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”“气血脉理大纲说”之“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰证的诊断。李士懋认为，痰证的典型脉象是滑脉。脉何以滑？因为痰邪阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血，故脉滑。犹如河中有石，水流经过时，则与石搏击，激起波澜。正如其在《脉学心悟》中说：“或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑？盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气血通行艰难，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻，但邪阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑”。在滑脉的基础上，滑而有力为实证，滑而无力为虚证。若脉滑实坚搏弹指，乏和缓之象，乃胃气败，此为真脏脉，乃大虚之象，不得误认为实脉。在滑脉主痰证、痰证分虚实的基础上，结合形体肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、头面肿胀、颜面黄胖、眼睑肿胀、目胞肿胀、皮下可见颗粒或绵软包块、头昏沉重、眩晕耳鸣、咳喘痰多、失眠惊悸、恶心呕吐、胃脘痞满、口不知味、肠鸣腹泻、身体某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌肿胀麻木、局部冰冷或灼热、阳强不到、阳痿不举、癫痫、狂躁、抑郁、舌苔浊腻等症状，即可考虑为痰证。 治疗原则 古代医家治痰多从肺脾肾三脏入手，如明代医学家王纶在《名医杂著》中说：“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末在肺也，贮于肺”。但李士懋提出，治痰不可拘泥于脾肺肾三脏，而当从五脏全面考虑辨证治疗。在脾者，虚证多为脾气亏虚证，方用四君子汤、六君子汤、补中益气汤等加减；实证多为痰湿蕴阻，方用二陈汤、越鞠丸、保和丸、六郁汤、温胆汤、礞石滚痰丸等加减。在肝者，虚证多见肝血虚、肝阴虚证，方用四物汤、一贯煎等加减；实证多为肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热所致，方用逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。在心者，虚证有心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚证，方用生脉饮、当归补血汤、归脾汤、天王补心丹、炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、真武汤等加减；实证多见心火亢盛证，方用栀子豉汤、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、清宫汤等加减。在肺者，虚证多见肺气虚和肺阴虚证，方用生脉饮、养阴清肺汤、百合固金汤等加减；实证多见痰湿阻肺、痰热蕴肺证，方用止嗽散、泻白散、千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤等加减。在肾者，可见肾阴虚、肾阳虚证，方用六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤、左归丸、右归丸等加减。李士懋治疗痰证反对不加辨证，便用二陈汤统治诸痰，特别是对于阴血津液亏虚、虚火上逆、炼液为痰者，更是主张不能妄用。他认为，痰证治疗贵在加减，应根据痰的不同性质，给予灵活的加减变化，正如《医林绳墨》所言：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下肢，在下者提之”。其中，湿痰者，可加苍术、白术、木瓜、生薏米、晚蚕砂、厚朴、枳实等；风痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黄、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、白矾、皂荚等；寒痰者，可加半夏、白芥子、苏子、天南星、白附子、白矾、皂荚、杏仁、旋复花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、细辛、干姜、生姜、川乌、川椒、麻黄、火硝等；热痰者，可加瓜蒌、竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、川贝母、郁金、桔梗、射干、前胡、天竺黄、天花粉、生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、连翘、栀子、青黛、朱砂、牛黄、雄黄等；郁痰者，可加川芎、香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等；食积痰者，可加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、焦槟榔、木香、砂仁、枳实、青礞石、皂荚、牵牛子等；痰核者，可加海浮石、海蛤壳、生牡蛎、昆布、海藻、夏枯草、黄药子、瓦楞子、五倍子、皂荚等；皮里膜外痰者，可加竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、白芥子等；气虚者，可加生黄芪、党参、人参、红参等；血虚者，可加生地、熟地、当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹、枸杞子等；阴虚或津液亏虚者，可加生地、元参、麦冬、女贞子、天冬、龟板、鳖甲等；可阳虚者，加炮附子、桂枝、干姜、补骨脂、吴茱萸等。此外，李士懋治疗痰证反对过用攻利，因过用攻利，或伤脾胃，或伤肝肾，或伤气血，或伤阴津，反致正气伤残而痰愈多。正如《丹溪心法•痰》中所说：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。张景岳亦说：“善治痰，惟能使其不生，方是补天之手。” 【从瘀论治】 李士懋认为，现代疑难杂病不仅符合中医痰邪的特点，亦符合瘀血的特点。瘀血的产生，既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致，也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致，正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块”“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。现代疑难杂病的病程符合中医“久病入络”的特点，其迁延日久，病情较重，病邪深入，由气及血，伤及血络。正如叶天士所说：“其初在经在气，其久入络入血”“初病湿热在经，久则瘀热入络”。现代疑难杂病种类的多样性符合中医“络脉分布广泛”之特点。络脉是经脉的分支，包括十五别络、浮络、孙络，遍布全身，无处不有。正如张景岳《类经•经络类》所说：“络脉所行，乃不经大节，而于经脉不到之处，出入联络，以为流通之用。” 现代疑难杂病症状的繁杂性和多样性符合中医瘀血特点。瘀血的临床表现亦纷纭繁杂，仅王清任就总结了50余种血瘀病证，其中不乏紫黑印脸、交节病作、胸不任物、胸任重物、食自胸后下、心里热（灯笼热）等奇病和怪病者。 辨证思路 李士懋认为，瘀血证无定脉。他说：“典型的瘀血脉象为涩脉。因瘀血阻塞，故脉涩，但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在——随瘀血阻塞的程度不同，脉亦异。如《金匮要略•水气病脉证并治》云：‘沉滑相博，血结胞门’。血结何以脉滑？这是因为瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道，轻者，水流经时，与石搏击，激起浪花，则脉滑；阻痹重者，水道畅通，则脉涩”。无论瘀血证表现为涩脉，还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉，都是瘀血闭阻气机的表现。在这些脉象的基础上，有力为实证，无力为虚证。结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、手掌发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等症状，即可考虑为瘀血所致。 治疗原则 治疗瘀血当活血化瘀，正如王清任所说：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。李士懋在临床上治疗瘀血证，推崇仲景和王清任逐瘀诸方，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。同时，他还强调，应用活血化瘀法必须辨证论治，或清热活血，或通络活血，或化痰活血，或温经活血，或温阳活血，或逐水活血，切不可一味活血。此外，瘀血证治疗亦贵在加减。李士懋在临床上常用的活血化瘀药物有桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、丹参、郁金、益母草、泽兰、蒲黄、元胡、姜黄、三七、干漆、地龙、土元、水蛭、牤虫、蜣螂、蛴螬、穿山甲等。火热内蕴者，配伍连翘、栀子、元参、柴胡、升麻、葛根、蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等；经络不通疼痛者，配伍辛香走窜、通络透窍的冰片、老葱、生姜、黄酒、羌活、白芷、藁本、蔓荆子、海风藤、威灵仙、桑枝等；肝郁气滞者，配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、香附等药物；寒凝气滞者，配伍小茴香、肉桂、吴茱萸、桂枝等；气虚者，配伍党参、白术、炙甘草、生黄芪等；阳虚者，配伍炮附子、干姜、肉桂、仙灵脾、巴戟天等；血虚者，配伍当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹等；津液亏虚者，配伍麦冬、元参、天花粉、葛根、知母、天冬等；肾精亏虚者，配伍菟丝子、杜仲、桑寄生、狗脊、骨碎补等。 【从痰瘀互结论治】 李士懋认为，现代疑难杂病有痰邪为患者，有瘀血为患者，但临床最为多见的，却是痰瘀互结为患者——痰证日久，阻滞经络，导致瘀血；反过来，瘀血日久，阻滞经络，也可导致痰湿阻滞，最终形成痰瘀互结之证。 辨证思路 痰瘀互结证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰瘀互结证的诊断。首先，他将痰瘀互结证分为两种类型：偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，其中以前证为多见。偏重于痰的痰瘀互结证，脉象以滑脉为主，滑而有力为实证，滑而无力为虚证，结合形体肥胖、头晕昏沉、胸闷黏痰、胃脘痞满、肢体麻木、癥瘕痞块、带下白稠或黄稠、舌胖大舌苔浊腻等痰证症状加以判断，再兼有面色晦暗、肌肤甲错、两目暗黑、唇甲色暗、舌暗等其中一两个症状，即可诊断。偏重于瘀血的痰瘀互结证，无论是涩脉还是弦脉、细脉、滑脉、迟脉，均有力为实证，无力为虚证。结合局部疼痛、癥瘕痞块、面色黧暗、两目暗黑、唇甲色暗、经色紫暗血块、舌暗等瘀血证症状加以判断，再兼有形体肥胖、口粘有痰、头晕昏沉、苔浊腻等其中一两个症状，即可诊断。痰瘀互结者多病情深重，可造成全身气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，甚至危及生命。如痰瘀阻滞心胸的胸痹心痛，可导致真心痛甚至致死；痰瘀阻滞心窍的中风证，可导致神识昏迷、语言蹇涩甚至导致骤然死亡；痰瘀毒阻滞脏腑经络，可导致癌肿难消、胸腹水内生、肌肉瘦削、神识昏迷甚至死亡等。痰瘀互结为患，胶结难解，阻滞气机，阻塞脉道，病情深重，病位广泛，因而治疗起来非常棘手，导致病情缠绵，迁延不愈。如肺胀患者，由于痰瘀互结于肺，肺气不利，日久导致肺脾肾虚损，表现为胸中满胀、痰涎壅盛、面色晦暗、唇舌发绀、四肢浮肿、动则气喘等，致使病程漫长，迁延难愈。 治疗原则 李士懋提出，偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，治疗方法有所侧重：前者以化痰为主，后者以活血为主。方剂常选导痰汤合桃红四物汤加减，药物有陈皮、清半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、浙贝母、石菖蒲、胆南星、天竺黄、郁金、竹沥、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、丹参、降香、苏木、刘寄奴、泽兰、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、蜣螂、牤虫、露蜂房、乌梢蛇等。李士懋指出，上述两种证型的虚证多兼气虚和阳虚，因气虚无力推动和阳虚失却温煦，都容易导致痰瘀的产生和停滞。痰为阴邪，血属阴类，痰瘀互结形成后反过来更会损伤元气和阳气，从而加重元气和阳气的耗伤，当在化痰祛瘀的基础上要注意配伍补气药和温阳药，如生黄芪、党参、炮附子、干姜、桂枝等。上述两种证型的实证多兼火热，因火热易炼液为痰和热入营血烧炼成瘀，此时，可在化痰祛瘀的基础上配伍清热泻火和养阴生津的药物，如黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、生地、元参、麦冬、沙参、石斛、葛根、知母、天花粉、白茅根、芦根等。

体-病-证三维防治支气管哮喘

特禀质气郁质痰湿质湿热质血瘀质气虚质阳虚质阴虚质【病案举例】处方：二诊（2015年1月14日）：三诊（2015年1月26日）：处方：

时间：2015-08-29　来源：中国中医药报作者：崔红生姚海强越来越多的证据表明，哮喘是一种高度异质性疾病，其气道炎症、病理、病理生理及临床表现形式多样，发病机制复杂，对治疗反应的差异性较大，具有明显的异质性特征。结合中医体质学理论，运用王琦教授提出的“辨体-辨病-辨证三维诊疗模式”对支气管哮喘防治进行全方位地辨识和审视，更加客观、全面地反映疾病的实质特征及临床全貌，为支气管哮喘的防治和临床疗效的提高提供行之有效的干预措施及管理方案，故疗效更佳。兹介绍如下。 特禀质 特禀质即过敏体质，多具有家族遗传史，常见于过敏性哮喘临床表型。因禀赋不耐，异气外侵，引动伏痰，郁而化热，肺失宣降而致哮病发作。王琦教授认为，此类患者既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮病发作的临床表现，且有痰热壅肺的证候出现。因此，他采用“体-病-证三维诊疗模式”，以脱敏调体、宣肺平喘、清热化痰为治法，自拟“脱敏平喘汤”治之。脱敏平喘汤以乌梅、蝉衣、灵芝、防风脱敏扶正调体以针对特禀质之体；以仲景麻杏甘石汤（炙麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草）清热宣肺、降气平喘以针对哮病发作之机；以黄芩、浙贝、金荞麦清热化痰以针对痰热之证。因该方“体-病-证”三维合一，故取效迅捷。临床上，若合并过敏性鼻炎哮喘综合征者，可在上方基础上酌加辛夷、苍耳子、白芷、细辛等以疏风散邪，宣通鼻窍；合并荨麻疹者，可酌加茜草、旱莲草、地骨皮、白藓皮清热凉血，除湿止痒；合并湿疹者，可合用麻黄连翘赤小豆汤以增强清热利湿解毒之功。 气郁质 气郁质患者在哮喘发病过程中常表现出抑郁、焦虑的状态。随着现代“生物－心理－社会医学模式”的转变，哮喘已被公认为典型的心身疾病。心理因素在哮喘发病与防治中的作用越来越受到人们的重视。一方面，哮喘可以伴发一些心理障碍，如焦虑、抑郁、恐惧、紧张、愤怒等；另一方面，上述心理异常又可成为诱发哮喘发作的重要因素，两者之间互为因果，恶性循环，使得哮喘反复发作，迁延不愈。慢性心理应激反应属于中医“情志异常”范畴。中医学认为，肝主疏泄，具有调理气机、调畅情志、通利气血的功能，情志活动与肝的疏泄功能密切相关。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，心情舒畅，情志和合。反之，若情志失和则肝郁而不达，气血失调，脏腑功能紊乱而产生各种心身疾患。气郁质哮喘发作的中心环节为肝失疏泄，气机郁滞，肝肺失和。因此，调肝理肺法乃治疗哮喘发作的重要治法之一。调肝理肺法由北京东直门医院武维屏教授提出，旨在调气机、畅情志、和气血、化痰瘀、适寒热、理虚损，肝肺和合，枢机通利，气机升降相宜，开阖有序，而风、火、痰、郁、瘀不生，无犯肺致哮之虞。其代表方“哮喘宁颗粒”，由柴胡、白芍、枳壳、黄芩、清半夏疏肝理气，和调枢机，既调气郁之体，又解肝郁之证；由地龙、钩藤、前胡、葶苈子、炙麻黄解痉平喘，降逆止咳以治肺气上逆，气道挛急之咳喘。全方肝肺同治，“体-病-证”并调，临床应用30余年，疗效显著。若哮喘易于夜间发作，同时伴有精神抑郁，上腹胀满，暖气吞酸，饭后尤甚者，证属肝胃不和，肺失清肃，现代医学认为与胃-食道返流有关，治当疏肝和胃，降逆平喘，方选四逆散合旋覆代赭汤主之，药如柴胡、白芍、枳壳、旅覆花、代赭石、厚朴、枇杷叶、苏子、黄连、吴茱萸、陈皮、炙甘草等。 痰湿质 该类哮喘患者肥胖者居多，常合并支气管扩张，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾患，易被感染所诱发，病情反复发作，不易控制。先贤云：“痰为哮病之夙根”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故痰湿内蕴，肺气郁闭，升降失司为此类哮喘发作的主要病机。根据患者“体-病-证”特点，确立化痰祛湿，降气平喘为治法，以麻杏二三汤为主方进行化裁。方中以二陈汤化痰祛湿以调痰湿之体；以三子养亲汤降气化痰，体证并治；以炙麻黄、杏仁、厚朴开宣肺气，降逆平喘以针对肺气郁闭，升降失司之病机。全方宣降同施，“体-病-证”兼顾，适用于哮喘发作期或慢性迁延期以“痰湿”为突出表现者。若脾虚明显者，可加党参、白术、薏苡仁益气健脾利湿；若合并支气管扩张者，则合苇茎汤以增清热化痰排脓之功；若合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者，可酌加当归、浙贝、石菖蒲、枳壳、桔梗等活血化痰逐瘀，利气散结止鼾。 湿热质 湿热质类患者夏季易发，常合并鼻窦炎，湿疹，支气管扩张等，哮喘急性发作期和慢性迁延期均可见到。清•王士雄《温热经纬》云:“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”析其病因病机，乃因湿热之人复感外邪，新旧合邪，湿热交蒸，壅滞三焦，痹阻于肺，肺气上逆，故发为咳喘。根据患者“体-病-证”特点，确立清热利湿解毒，降气化痰平喘治则，以甘露消毒丹为主方进行化裁。方中茵陈、滑石、藿香、通草、石菖蒲、白豆蔻清热利湿化浊以调湿热之体，射干合杏仁降气化痰平喘以针对气机壅滞、肺气上逆之病机，连翘、薄荷、黄芩、浙贝疏风清热解毒、化痰散结利咽以应对湿热胶结，疫毒上攻之证。全方“体-病-证”兼顾，上、中、下三焦并调，内外兼治，圆机法活，俾气机畅通，则诸症自除。若外感症状明显者，可酌加牛蒡子、淡豆豉、厚朴以增疏风散热、宣肺降逆；合并鼻窦炎者，可酌加生薏米、败酱草、鱼腥草以清热利湿解毒。 血瘀质 血瘀质类患者一般年龄较大，病程较长，常与其它体质如气郁质、气虚质等相兼为患。除哮喘表现外，临床常伴有面色晦暗，口唇青紫，胸痛，舌暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或结代等瘀血内阻证候。久病入络，瘀血内阻，枢机不利，升降失和，肺气上逆，哮喘乃作，治当理气活血通络，降逆化痰平喘，方用血府逐瘀汤加减化裁。方中以桃红四物汤合牛膝活血化瘀通络，既调血瘀之体，又治瘀血内阻之证；四逆散合桔梗、前胡调枢机，和升降，化痰止咳平喘以策应哮喘枢机不利，升降失和之病机。全方“体-病-证”兼顾，气血双调，升降同施，标本兼治，为哮喘血瘀质之首选。若伴有咽部不适，局部暗红明显者，可酌加玄参、郁金、木蝴蝶等凉血活血，生津利咽。 气虚质 气虚质类患者易反复外感，常与痰湿质相兼为患，在缓解期表现明显，以肺脾气虚证居多。肺气虚则卫外不固，外邪易侵，哮喘易发；脾气虚则健运失司，痰饮内停，潜伏于肺，渐成夙根，故此类哮喘治当益气健脾化痰，方用玉屏风散合六君子汤加减化裁。方中黄芪、白术、防风益气固表，祛风散邪以除哮喘之诱因；党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，培土生金以杜生痰之源。二方合用，标本兼顾，体证双调。陈皮、法半夏、炒薏米、桂枝、苏子温肺化痰利湿，降逆止咳平喘以治哮喘痰饮内停，肺气上逆之病机。全方“体-病-证”三维合一，标本兼治，验之临床，疗效颇佳。若以肺肾气虚，摄纳无权为主要临床表现者，可常服发酵冬虫夏草菌粉补肾益肺，止咳平喘。 阳虚质 阳虚质类患者常见于哮喘病程日久或重症哮喘（如激素依赖型哮喘），在缓解期和急性发作期均可见到，常与痰湿质兼夹为患，且以肺肾阳虚证居多。此类哮喘临床表现皆因肺肾阳虚引起，可归纳为以下三个方面：1.肺肾摄纳失常之喘息气短，呼吸困难；2.肾失温煦之畏寒肢冷，腰膝酸软；3.肺失通调、肾失气化之痰饮水停，小便不利。根据“体-病-证”特点，在缓解期可选用综合调理的方法：如冬病夏治三伏天穴位贴敷消喘膏（由白芥子、细辛、甘遂、元胡、麝香等药物组成）温阳散寒，活血通络；雾化喘可治注射液（淫羊藿、巴戟天）温肾纳气平喘；口服百令胶囊补肾益肺，止咳平喘。临床实践表明，此综合疗法可明显改善患者阳虚体质，延长哮喘缓解期，减少复发次数，提高生活质量。若有外感风寒诱发者，可选用麻黄附子细辛汤温阳解表，散寒平喘；若临证表现为上实（痰浊壅盛）下虚（肾阳亏虚）、虚实错杂者，可选用苏子降气汤温肾纳气，化痰降逆，药如苏子、当归、陈皮、法半夏、前胡、厚朴、肉桂、炙甘草等。 阴虚质 阴虚质类患者常见于咳嗽变异型哮喘和激素依赖型哮喘临床表型。咳嗽变异型哮喘每于秋季发作，干咳少痰，持续不已。秋天燥气主令，阴虚之体易受燥邪侵袭，耗津灼液，肺失清肃，上逆而咳。纵观“体-病-证”特点，以疏风清肺化痰，养阴润燥止咳为治疗法则，以桑杏汤为主方加减。方中以南沙参、麦冬、百合养阴润肺以调阴虚之体；以桑叶、杏仁、浙贝、炙杷叶肃肺润燥化痰以策应其发作之病机；以蝉衣、淡豆豉、栀子疏风清热以策应燥热伤肺之证。全方清宣凉润，“体-病-证”兼顾，环环相扣，故药简效宏。激素依赖型哮喘患者激素撤减前主要表现为阴虚火旺，痰热内蕴,升降失司。故治以滋阴降火，清热化痰，降逆平喘，方选知柏地黄丸合金水六君煎加减。药如知母、黄柏、当归、熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、陈皮、清半夏等。若患者在激素撤减中表现为阴阳两虚，寒热错杂，痰瘀互结者，可予乌梅丸调补阴阳平衡，活血化痰，降逆平喘。临证当审其阴阳之偏虚，寒热之偏盛，诱因之兼夹等因素，及时调整药物比例，加减化裁。 【病案举例】 牟某，男，34岁，以“咳嗽、喘息反复发作8年”为主诉，于2014年12月24日就诊于王琦教授门诊。患者自述8年前感冒发热后出现咳嗽，鼻塞，流鼻涕，持续1月不缓解，后诊断为过敏性哮喘伴过敏性鼻炎，对花粉、粉尘、尘螨过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状，曾用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。刻诊：喘息，夜间或劳累后加重，时有夜间憋醒现象，咳嗽，咯黄稠黏痰，冷空气刺激后鼻炎加重，流黄涕，头痛恶风，舌淡红，苔白滑，脉滑数。 处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，辛夷花10克，苍耳子6克，旋覆花15克，枇杷叶15克，桃仁10克，炙甘草10克。 21剂水煎服，日一剂。 二诊（2015年1月14日）：喘息明显缓解，夜间憋醒次数减少，咳嗽减轻，咯痰白黏，不易咳出，时有腹胀，鼻炎未再发作，舌淡红，苔白滑，脉滑数。上方去炙蜂房、辛夷花、苍耳子、地龙、枇杷叶，加苏子15克，白芥子10克，莱菔子20克，浙贝15克。 30剂水煎服，日一剂。 三诊（2015年1月26日）：诸症明显缓解，夜间不再胸憋，遇风偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黄白相兼，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。 处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，炙甘草10克。 21剂水煎服，日一剂。３周后电话随访，病情稳定，未再发作。【按】：患者素有过敏性哮喘合并过敏性鼻炎病史，属“特禀质”之体，既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮病气机怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候出现。因此，王琦教授根据“体-病-证三维诊疗模式”，初诊以乌梅、赤芝、蝉衣（调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤（主病方）清热宣肺、降气平喘以针对哮病发作之病机，以桃仁、金荞麦、旋复花、枇杷叶清热化痰针对哮病痰热蕴肺之证，另以辛夷花、苍耳子疏风通窍；地龙、僵蚕、蜂房体病双调，既能脱敏调体，又能息风止痉。二诊时，患者证候发生改变，由痰热蕴肺证演变为痰浊内阻证，故处方保留调体方和主病方不变，以三子养亲汤合浙贝母化痰降逆消胀。三诊时，患者病情渐趋稳定，咳、痰、喘明显缓解，仍留有少许风、痰、热象未清，王琦教授重用一味金荞麦，既能清热解毒，散风化痰以除其夙痰，又能健脾利湿，培土生金以善其后。

多法并举治胎漏胎动不安

时间：2015-08-19　来源：中国中医药报作者：刘建 【病案】 王某，女，36岁，2013年11月26日初诊。就诊时令：小雪。患者于孕13周时出现少量阴道出血10天，10天前，夜间心悸，伴阴道少量出血，在协和医院就诊（B超检查：宫内可见两个成型胚胎，嘱其卧床休息）。至今出现上述症状3次，每次均发于凌晨4～6时，无腹痛，时见褐色分泌物，腰酸痛，疲劳，鼻塞，头痛，口唇反复发生痤疮，易饥饿，口干欲饮，时觉身躁热，胸闷，气短，头晕，严重时伴有便秘，多梦、易醒，大便干（1～2日1次），小便黄。望其面色萎黄、舌体胖、质暗滞。诊其脉左弦滑数、右尺弱。 证属：气阴不足，冲任不调。 治法：益气阴，清虚热，调冲任。 方药：太子参12 克，南北沙参各10克，石斛15克，生山药20克，丹皮12克，青蒿18克，白芍15克，女贞子15克，墨旱莲12克，仙鹤草15克，紫珠草2克，阿胶（烊化）6克，炒枣仁20克，知母12克，白薇12克，炒槐花10克，童便200毫升。共计14剂，水煎服，日1剂。 茶饮方：太子参15克，麦冬12克，南沙参15克，绿萼梅12克，石斛18克，生山药20克，冬虫夏草3克，桔梗12克，夜交藤20克，荷叶10克，生石膏（先煎）20克，知母8克，生甘草6克。煎水代茶频饮，14剂。 二诊：服药第3天血止，心悸次数少，多于晚餐后出现，伴身躁热，行走多时（约2小时）则腰酸痛、口干欲饮，寐梦减。纳有增，大便干（1～2日1次），小便黄，矢气多，温度冷热变化则现喷嚏、鼻涕之症。望其舌中淡暗，苔薄中见裂纹，诊其脉左弦滑数右尺弱。 方药：路志正则于上方紫珠草、炒槐花，加炒柏子仁20克，川断15克，以补肝肾、强腰膝，养心神、润肠便。同时又以食疗方以增疗效。 食疗方：生山药20克，银耳10克，陈皮5克，炒槐花10克，芍药花10克，火麻仁12克，上药煲汤食疗，1日1剂，7剂。 三诊：阴道出血已止，刻下时心悸、腰背酸痛，夜间可因腰背疼致醒，纳少、进食稍多后即心悸，口干欲饮，大便干（1～2日1次），小便黄，望其面色萎黄不泽，唇淡、舌体胖质淡暗、苔薄白，脉细滑弦小。 治法：根据脉证，路志正圆机活法，施以益气养血以荣筋、和胃降逆以宁心之法。 方药：太子参12克，麦冬12克，玉竹12克，炒苍术12克，炒白术10克，厚朴花12克，八月札12克，炒杏仁12克，炒薏苡仁30克，桔梗10克，茵陈12克，枇杷叶12克，丹参12克，白芍12克，墨旱莲12克，女贞子15克，苎麻根12克，佛手6克，甘草3克，生姜1片为引。共计14剂水煎服日1剂。 茶饮方：西洋参6克，黄精8克，小麦20克，制首乌12克，火麻仁12克，阿胶珠（烊化）3克，佛手6克，炙甘草3克。代茶饮， 2日1剂，7剂。 四诊：服上方后，患者心悸有减，但仍夜寐不实，夜热盗汗，受凉易咳，鼻干晨嚏，背部酸痛如折，腰部不适，转侧尤甚，胸闷气短，食纳尚可，饱食则悸，口干口渴，耳道瘙痒，大便不调，次数不一，偏干不秘，小便频多，望其舌体胖，色暗滞中有沟裂，苔薄白，诊其脉细滑。 治法：以益气养阴、滋补肝肾、佐以清热安胎为法。 方药：太子参15克，炒山药15克，枇杷叶15克，功劳叶15克，玉竹12克，黄精12克，银柴胡12克，地骨皮12克，炒杜仲12克，生白术15克，炒薏苡仁12克，八月札12克，苎麻根15克，炒三仙各12克，炒枳壳12克，炙甘草8克，生姜1片为引。 14剂，水煎服，日1剂。并嘱患者如有不适，立即停药。 茶饮方：上方去黄精、佛手，加炒柏子仁15克，莲心3克，冬虫夏草1.5克，婆罗子6克。代茶饮，2日1剂， 7剂。 五诊：妊娠已28周，随胎儿渐大，出现胸闷气短，动则喘促，心悸难耐，不能平卧，卧则胸憋，头颈胀甚跳动不止，手足肿胀，甚则关节疼痛，口干口渴，饮不能解，小便频多，量少而黄，鼻衄间作，目眵多，神疲乏力，双腿抽搐，大便偏干，胎动频繁，左胁动则疼痛，背足跟疼痛。望其面色白光白，唇干口燥，舌体胖、质淡暗、苔薄白而少，诊其脉沉滑小数。 治法：路志正认为：患者心悸子喘，子肿、胎动频作，见证多端，病情复杂，仿益气养血安神、健脾导水与安胎并举为治。 方药：五爪龙30克，太子参12克，黄精12克，麦冬12克，茯苓30克，苏叶（后下）10克，大腹皮12克，五味子4克，炒薏苡仁30克，防己15克，炒白术12克，苎麻根15克，生龙牡（先煎）各30克，葶苈子（包）15克，炙椒目4克，炙甘草4克，生姜1片为引。 14剂，水煎服，日1剂。 茶饮方：西洋参8克，玉竹10克，丹参12克，制首乌12克，炒麻仁15克，生白术12克，炙甘草3克，炒枳实10克。代茶饮，2日1剂，7剂。后随访，患者剖腹产1健康龙凤双胎。【按】：妊娠期间阴道少量出血，时下时止而无腰酸腹痛者，称“胎漏”；若妊娠期间仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称“胎动不安”。胎漏与胎动不安常是堕胎、小产的先兆，现代医学称为“先兆流产”。病因病机多为肾虚、气血虚弱、血热、跌扑伤胎，而终致冲任气血不调，胎元不固为患，治疗颇为棘手。

健脾清心缓图治养血安神愈失眠

【病案】病机：治法：方药：二诊：方药：三诊：四诊：方药: 茶饮方：五诊：

时间：2015-08-15　来源：中国中医药报作者：刘建失眠亦称不寐或“不得眠”、“不得卧”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。失眠的病情轻重不一，轻者有入睡困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。路志正治疗失眠，先期治以健脾益气、温胆宁心之法取效；中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图；后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。疗效显著，现介绍如下。 【病案】 李某，女，65岁，北京人。就诊时令：霜降。就诊时间: 2014年10月20日。患者主诉失眠一年余。证见失眠、心悸、心慌，四肢不温、腹胀、呃逆，纳可，口干欲饮，两目干涩，小便调，大便略干。望其舌体胖大，质暗淡、苔薄黄、边有齿痕，诊其脉沉涩。 病机：脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚。 治法：健脾益气，温胆宁心。 方药：太子参15克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓皮30克，杏仁9克，炒薏苡仁30克，桂枝8克，赤芍12克，浮小麦12克，僵蚕8克，枳实15克，佩兰12克，苏梗12克，枇杷叶12克，生龙牡(先煎) 各30克。共计7剂，水煎服，日1剂。 二诊：患者述服药后，失眠好转、腹胀、呃逆消失，因钾低导致心律失常，服前方血压稳定，昨夜发作一次，心悸，目不清，口干欲饮、疲乏、畏寒，大便调，双足水冷，寒上冲心。望其舌体胖大，边有齿痕，质暗红，苔薄黄微腻，诊其脉沉涩。路志正见食纳复调，脘腹已和，故于上方去杏仁、炒薏苡仁、赤芍、浮小麦、僵蚕、枳实、佩兰、苏梗、枇杷叶、龙牡理气健脾益气，润燥镇潜之品，仿温胆汤意化裁治之。 方药：西洋参(先煎)10克，炒苍术15克，炒白术12克，厚朴花12克，茯苓30克，炮姜6克，桂枝8克，马鞭草10克，姜半夏12克，细辛3克，炒枳实12克，婆罗子10克，竹茹12克，陈皮8克，炙甘草10克。共计14剂，水煎服，日1剂。 三诊：述服药后，心悸改善，寐入睡难（服安定1片后休息5～6小时），四肢不温，畏寒有减，偶见心前区不适，晚餐前多见，二便不调，舌质暗淡，脉沉涩。上方炮姜改8克，炒枣仁20克，以温中散寒，养血安神。再进14剂。 四诊：患者述服药后，心悸较前好转，寐仍难以入睡，双足不温，纳少，饮食时汗出，大便1日1次，成形，小便调，口干舌燥多饮，两目干涩，近日晨起后心慌，望其舌质暗红，舌体胖大苔薄腻中有裂纹，诊其左脉沉弦，右脉沉涩。路志正于上方加入清热养阴、补肝养血、镇潜安神之品。 方药: 五爪龙30克，西洋参(先煎)30克，桔梗10克，当归12克，川芎9克，桂白芍15克，炒枣仁20克，神曲(各)12克，黄精 9克，炒白术12克，生谷芽20克，生麦芽20克，郁金12克，枇杷叶12克，生龙牡（先煎）各30克。共计14剂，水煎服，日1剂。 茶饮方：麦冬12克，五味子5克，西洋参（先煎）6克，小麦15克，7剂，2日1剂，代茶饮。 五诊：患者述服上药后，失眠、心悸较前明显好转，双足欠温，纳可、二便调，口干舌燥、两目干涩减轻，晨起心慌无，望其舌质暗红，舌体胖大苔薄腻，诊其左脉沉弦，右脉沉。路老见已收功，守方而行，再进14剂，诸症皆消。【按】：失眠的病因多样，或思虑劳倦太过，伤及心脾；或阳不交阴，心肾不交；或阴虚火旺，肝阳扰动；或心虚胆怯，心神不安；或胃气不和，夜卧不安，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。《素问•逆调论篇》：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。” 《景岳全书•不寐》：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《景岳全书•不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠……。有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆血气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”

临证经验补疏相合止眩晕

时间：2015-08-13　来源：中国中医药报作者：刘建眩晕，轻者闭目即止,重者如坐舟车,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒等症状。眩晕病机多端，治疗棘手。路志正分期治疗，补疏结合，疗效满意。现介绍于下。 【病案】 王某，女，70岁，2014年2月25日初诊。 主诉：头晕头胀，视物旋转数月。症见头晕、头胀、视物模糊，如坐舟车，耳鸣如蝉，头痛、乏力气短，咽痒咳嗽，无痰、纳差，食欲不振，脘腹胀满，大便1日2次，努责无力，便后不爽，双膝疼痛，尿频，子宫脱垂于外7年，夜寐梦多，面目、下肢浮肿，上半身汗出，足冷，时时欲寐，口干欲饮。 查体：望其面目虚浮，面色黧黑晦滞，双目无神，体形适中，舌体胖大、有齿痕，舌质黯红，苔薄黄微腻。诊其脉滑数、尺弱。 辨证：脾虚失运、痰浊中阻。 治法：健脾益气，养血柔肝，燥湿祛痰。 方药：太子参15克，南沙参12克，僵蚕10克，天麻12克，枇杷叶12克，胆星8克，竹茹12克，浙贝母10克，炒苍术12克，炒白术10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳实15克，玫瑰花10克，生龙牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生姜1片为饮。 14剂，水煎服，日1剂。 茶饮方：西洋参（先煎）6克，麦冬10克，五味子3克，炒山药12克，佛手6克，玫瑰花6克，炙甘草3克。 7剂，2日1剂，代茶饮。 二诊：述服药后食欲有增，进食增加，夜寐转佳，头晕如前、头晕不能转动，坐卧安宁，头胀减缓，视物模糊，耳鸣、神疲乏力有减，脘腹转好，大便日3～4次，成形畅，但欲寐，胃烧灼感，口干渴，不欲饮，面浮减轻，下肢仍肿，阴脱如故，腰其疼痛，畏寒易感。口不干渴，不欲饮。望其舌体胖大、质淡红、见裂纹、苔薄黄。诊其脉虚弦。 路志正教授认为：该患者病情复杂，须缓图治，既是微效，于上方加减。上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花、炒白术，加蒺藜12克，当归12克，川芎10克，炒白芍12克，炒白术20克，以加养血柔肝之品，茯苓改为30克，生姜2片，计14剂，水煎服，日1剂。 茶饮方：西洋参（先煎）10克，麦冬12克，五味子10克，炒山药15克，佛手8克，玫瑰花8克，山萸肉10克，炙甘草6克，7剂。 三诊：述服上方35剂后，乏力、困倦、脘腹胀满好转，纳谷馨，头晕稍有好转，动则头晕，头胀减缓，视物模糊，大便成形，1日3次，小便频数，口干、口苦夜间为重，眼睑，双下肢浮肿，晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脱发。望其面色较前亮泽，舌体胖大、质暗红苔薄腻有剥脱。诊其脉沉细而弦。 路志正教授认为：进上药后头晕见缓，而动则加重，今见口干、口苦之证，且大便成形，1日2～3次，显系肝虚湿蕴化热之证，故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。 方药：五爪龙30克，太子参12克，功劳叶12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒苍术15克，炒白术12克，姜半夏12克，黄芩12克，茯苓30克，石见穿15克，茵陈12克，黄连8克，竹茹12克，炒杏仁9克，炒薏苡30克，炒枳壳12克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片为饮，14剂，水煎服，日1剂。代茶饮方继服7剂。 四诊：述服上方14剂后，头晕、头胀缓解，口干、口苦减，腰膝不温，纳有进，寐入睡难，多梦，下肢浮肿，自服金匮肾气丸有所改善，大便1日3次，多成形，小便微黄，头后枕部多汗，口干欲饮，望其舌体胖大、质淡红、苔薄根腻、中间裂纹，诊其脉弦滑。 路志正教授认为：既见进步，就应以上方加减收功，故于上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳，加生白术20克，败酱草15克，防己15克，八月札12克，共计14剂，水煎服，日1剂。代茶饮方继服7剂。 五诊：患者一直坚持服药，近期仍头晕，头重脚轻，坐卧不安，动则明显，仍头汗出，夜间汗出湿枕，困倦失神思睡，眠不实，多梦，烦躁易怒，口干苦，纳可，周身乏力，腰膝发凉，怕冷，双膝关节疼痛，面脸双下肢浮肿，小便畅，量少尿频，夜尿2～3次，大便干稀不调，喑哑，舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻微黄，左脉弦滑稍数，右脉弦细滑稍数。 立法：补中益气，滋补肝肾治之，方选补中益气汤加减。 方药：五爪龙30克，党参12克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，丹参12克，炒枣仁15克，桔梗12克，陈皮9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，炒枳壳12克，山萸肉12克，金樱子12克，车前子（包煎）15克，益智仁9克，炙甘草6克，生姜1片为引，14剂。 茶饮方：太子参12克，麦冬10克，五味子6克，寄生12克，炒山药15克，茯苓15克，玫瑰花8克，佛手8克，白茅根15克。 六诊：服上药约2个月，头晕较前明显好转，视物不清，口干欲饮，口苦、口黏，纳呆，烧心，打嗝，偶有反酸，大便黏，小便易急，心烦眠差。望其舌体胖大、有齿痕、质暗淡、苔薄黄腻，诊其脉沉细。此时证现湿热内蕴之机，在补中益气的基础上，佐以清化湿热之剂。 方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，功劳叶15克，佩兰（后下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹茹15克，姜半夏12克，茵陈12克，青皮9克，陈皮9克，冬瓜皮30克，瓦楞粉（冲）15克，黄连6克，炒枳壳12克，炙皂角子10克，14剂。后随访，诸症告愈。【按】：眩晕发生原因很多。早在《素问•至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论；《灵枢•口问》有“上气不足”之说；《灵枢•海论》更有“髓海不足”之言；《丹溪心法•头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩” 的主张；提出“治痰为先”的治法。《景岳全书•眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”强调了“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。

平淡之极为神奇

气机失和是恶性肿瘤发生的关键因素运脾胃，调升降，“大道通小道亦通” 调治脾胃“与大用于无用之中” 治法：处方：二诊：治法：方药：二诊：分析：方药：

时间：2015-08-12　来源：中国中医药报作者：石瑞舫恶性肿瘤近年来发病率呈明显上升趋势，且年龄逐渐趋于年轻化。现代临床对其治疗，多数为对抗性以大剂量清热解毒抗癌为指针，着眼于病而忽略了病的人，以大剂量欲求近效，却反速危亡。路志正教授认为：脾具坤静之德，又有乾健之能，四季脾旺则邪不受之，具有抗御病邪、调节机体免疫机能之功。对恶性肿瘤从脾胃论治，以培土运脾为基本大法，以激发机体自身抗病能力为要点，充分体现“平淡之极为神奇”的王道学术思想。兹介绍如下： 气机失和是恶性肿瘤发生的关键因素 恶性肿瘤的发生是一个多因素的综合过程，其中，气机失和是首要因素。《灵枢•百病始生篇》云：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”指出情志不畅，气机失和则易患肿瘤。现代医学研究发现，精神情志变化可致人体的内环境发生改变，影响人体的神经-内分泌-免疫系统的调节，抑制T淋巴细胞的活性，降低人体的免疫能力，并催化细胞发生突变，有些学者甚至把癌症归为心身相关性疾病。同时，病情的轻重、预后，亦随着情志变化，气机是否调畅而起伏。路志正认为：脾胃居中焦，是气机升降的枢纽，脾胃运化失常是导致气机失和的关键因素。据研究发现：人体每天都会产生数以千计的变异细胞，如脾胃功能正常，化生水谷精微，灌注五脏六腑、四肢百骸，营养全身，气血津液寻常道而行，正气充盛，邪不可干，机体的抗癌能力增强，且细胞在代谢的过程中不易发生突变；若脾胃功能失常，导致代谢紊乱，水湿、瘀血、痰浊、毒邪等病理产物的壅塞，不能及时运化排出体外，不但为癌性细胞提高营养温床，同时可使邪毒入侵，气机失和，无形化为有形，久而成积。所以，路志正教授认为：气机失和是恶性肿瘤发生的首要原因，而脾胃运化失常则是气机失和的关键因素。 运脾胃，调升降，“大道通小道亦通” 《类经》：“凡治病之道，攻邪在乎针药，引药在乎神气。”神不使，则邪气不服。如何令邪气服？需要心态平和，情绪安定，气血调畅，这在恶性肿瘤的治疗中体现得尤为突出。如若体内气血动荡不安，容易使邪气不服，药物利用率低，甚则病情恶化。而情绪的调畅，心态的平和与脾胃功能的盛衰密切相关。脾胃化生之气血濡养五脏六腑的同时，也为神志活动提供物质基础，使心情豁达、乐观、积极、阳光向上。仁义礼智信五常为五脏之德，是五脏功能的外在表现。其中信应土，在脏为脾，与长夏相应，主长，诚信、敦厚的性格影响脾胃对机体的长养作用，使脾健心悦肝舒，气血畅达；脾主思，脾胃虚弱则善忧思，信念不足，进而导致木郁不达而愤怒生，肺金不降而悲忧起，气血失和而诸病丛生。调治脾胃，不仅可以改善五脏的功能，对于五脏之德亦有调节作用。同时脾胃是心肾水火升降之机枢，运脾和胃，可使水火既济。脾胃升降相因，则水精四布，五经并行，可以化滞通瘀，使痰湿化瘀血去，不致阻滞机窍，使有形化为无形。现代研究发现，位于食管、胃脏、小肠与结肠内层组织的鞘中的“肠脑”，会使人在紧张、焦虑等负面情绪干扰时，胃肠道也会出现相应的反应。《医学求是》指出“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降”。所以，路志正认为：恶性肿瘤从脾胃入手，有助于情绪的稳定，气血的和谐，从而改善内环境，使邪气无滞留之所。在调畅气机的过程中，调肝胆为小道，调脾胃为大道，大道通小道亦通。 调治脾胃“与大用于无用之中” 现代医疗环境，对于恶性肿瘤普遍存在过度治疗问题，只关注肿瘤本身，用一些苦寒清热解毒或者有毒药物，治疗的同时，对身体正气造成损伤，忽视了对人的治疗、对情绪的关注和调整，殊不知，“皮之不存毛将安附焉？”《医经秘旨》：“世间病之杀人者十三，而药之杀人者十七，皆由不知阴阳虚实之理也。如劳瘵未必遽死也。欲退其蒸，频用寒凉，则脾泄而不可救矣。膈噎未必遽死也，欲开其郁，频用香燥，则三阳结而津液竭矣。”所以，路志正认为：对于恶性肿瘤的治疗，应该把患者的脾胃功能放在首位，宜“适事为故”。癌性细胞，就像是一粒种子，身体就像是一片土壤，种子是否发芽，取决于土壤是否适合它生长，所以，恶性肿瘤的治疗，不是想办法杀灭种子，不是对抗，而是改善土壤，让它没办法生存。而人身之土壤便是脾胃，改善脾胃功能，使气血充盛，气、血、精、津液运行顺畅，不给邪气滞留的余地。已经罹患恶性肿瘤的患者，由于化疗放疗等原因使得元气大伤，脾胃运化功能下降，尤其是在化疗的过程中，如果不重视顾护脾胃，不仅使肿瘤难以获效，且容易引起脾胃之疾，出现恶心、呕吐、呃逆、食欲不振、胃脘胀满等，一方面影响西医化疗放疗的进一步施治，另一方面导致五脏之德行失常，悲观、忧郁、多疑、厌世、烦躁、焦虑等负面情绪爆发，影响治疗和预后。《素问•汤液醪醴论》云：“精神不进，志意不治，故不可愈。”所以在治疗上应振奋脾胃功能，使气血化源充盛，精神充沛，神机默运，情志舒畅，机体自我修复能力增强。路志正在临床中经常告诫我们，从脾胃调治恶性肿瘤，表面上看起来作用缓慢，不明显，实为“与大用于无用之中也”。具体用药规律：益气运脾常选用五爪龙、黄芪、太子参、白术、山药、莲肉、茯苓等；化湿祛浊选用苍术、半夏、厚朴、藿苏梗、砂仁、广木香、新会皮等；因恶性肿瘤患者多病程较长，气血耗损严重，所以条达肝气常选用八月札、素馨花、绿萼梅、佛手、炒枳壳等轻清芳香之花类行气药，避免用气味香郁，厚重辛燥之品耗气散气；泄浊解毒选用薏仁、败酱草、莪术、白花蛇舌草、蒲公英、连翘、半枝莲等，尽量少用或不用毒副作用强的药物，防止雪上加霜；佐以软坚散结化瘀通络之莪术、丹参、山慈菇、浙贝、炒薏仁等解毒抗癌而不伤正气，标本兼顾，相得益彰。总而言之，益气运脾，调其升降，贯穿于恶性肿瘤治疗的整个过程。【典型病案1】李某，女，37岁，宁夏人，2008年12月14日初诊，主诉气短，乏力半年余。 2007年4月27日行结肠癌手术后开始出现气短、乏力。活动后加重，食欲可，饮食以稀饭为主，眠安，月经周期正常，量多，精神状态尚可。望之面形虚胖，舌体中，边尖有齿痕，舌质暗，苔薄白滑，脉弱。癌胚抗原值（CEA）：8.460 ng/mL↑ 治法：运脾舒肝，祛湿化浊，解毒抗癌 处方：五爪龙30克，太子参12克，炒苍术15克，炒白术12克，厚朴花12克，姜半夏10克，炒杏仁10克，炒薏仁40克，八月札12克，石见穿15克，败酱草18克，醋莪术12克，炙酥皂荚子9克，乌梅炭6克，皂角刺8克，炙草6克，生姜1片为引。 14剂，日一剂，水煎服。 二诊：服药28天，体力略充，复查癌胚抗原值（CEA）：3.00ng/mL↑，已接近正常值。既见效机，宜守法守方少变通，原方增加扶正力量：上方去太子参、乌梅炭，加西洋参（先煎）10克，乌梅10克，皂角刺改为10克，五爪龙50克，继续调治，巩固疗效，随访5年，病情稳定。【按】：《医方考》亦言：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。若治重症者，宜以脾胃为主。”可见脾胃功能的盛衰决定着五脏六腑功能的盛衰，是扶正的根本。路志正对恶性肿瘤的术后调理，治疗用药时考虑运脾和胃，条达肝气为大法，佐以祛湿泄浊，解毒抗癌。以五爪龙、太子参、苍白术等运脾益气；姜半夏、姜厚朴、杏仁、醋莪术等和胃降浊；乌梅炭柔肝和血；八月札、石见穿等等疏肝行气；败酱草、炙酥皂荚子、薏仁以解毒抗癌。全方扶正与祛邪兼顾，以提高癌症患者的生存质量，带瘤延年。【典型病案2】阚某，男，70岁，山东青岛人，2007年12月18日初诊，自述结肠癌术后2年余。刻下：胃痛，甚则夜间胃痛致醒，纳呆，体重下降，右侧腰疼，叩击痛，手脚凉，大便秘结如羊屎，日一次，小便色黄，小溲时痛。 2007年11月27日检查：糖类抗原242：19.81IU/mL↑；癌胚抗原：4.98ng/mL↑尿潜血（3+）。 2006年12月出院诊断：结肠癌术后、结肠息肉、高血压、冠心病、稳定性心绞痛，心脏支架术，腹股沟斜疝修补术、痔疮术后。望之面色晦滞，舌质紫暗，中有深裂，苔薄白，脉弦滑，重按少力。 治法：益气运脾，疏肝和胃，养血润便。 方药：五爪龙30克，太子参12克，生白术30克，桂白芍18克，醋元胡12克，川楝子10克，肉苁蓉12克，火麻仁15克，桃杏仁各9克，当归12克，瓦楞粉15克，八月札12克，娑罗子12克，素馨花12克，炒三仙各12克，甘草10克，生姜1片为引。 14剂，日一剂，水煎服。 二诊：药后大便明显改善，癌胚抗原指标亦有所下降。刻下：右侧腰疼，叩击痛，剑突下隐痛，夜甚而影响睡眠，胸闷气短，心前区不适感，头蒙，不清醒，转头时项僵紧痛，健忘，酸懒乏力，动则易汗，怕冷亦怕热，小便较前顺畅，晨起尿微黄，排尿时轻微涩痛。面色晦滞，乏神貌，舌体胖，舌质紫滞，苔薄白，脉弦滑重按少力。复查：糖类抗原242：11.44 IU/mL；癌胚抗原：4.9ng/mL↑ 分析：已见效机，仍见腰疼、心下隐痛、项僵紧痛等气血失和，气机不通之征。原方加减，增入运脾和胃，祛湿化浊以调升降，理枢机，和气血。上方去火麻仁、瓦楞粉、素馨花，加苏荷梗各12克（后下），炒杏仁9克，炒薏仁30克，厚朴花12克，28剂。 方药：五爪龙30克，太子参12克，生白术30克，当归12克，桂白芍18克，苏荷梗各12克（后下），炒杏仁9克，炒薏仁30克，厚朴花12克，炒三仙各12克，肉苁蓉12克，桃杏仁各9克，醋元胡12克，川楝子10克，八月札12克，娑罗子12克，甘草10克，生姜1片为引。 28剂，日一剂，水煎服。药后诸痛减轻，继续依此方加减调治，随访5年，病情稳定。

以温法治脾胃病经验

时间：2015-08-11　来源：中国中医药报作者：石瑞舫 脾胃之症，始则热中，终传寒中 路志正认为，人体的阳气，如同阳光之于花草树木，是生命产生的原动力。脾胃居中，不仅为阳气的产生提供物质基础，同时也是气机升降的枢纽。所以，脾胃功能的正常与否，对于阳气的产生和运行起着至关重要的作用。脾胃在五行属土，土乃万物之母，以厚德载物，德者，神气也，为用，属阳；物者，有形之质，为体，属阴，德乃物的功能体现。对于脾胃而言，阳气如同釜底之薪，是脾胃腐熟水谷的动力源泉，为土之大德。而脾阴、胃津为物属阴，也可以说是脾胃功能的固态体现，但需阳气的温运才能释放其能量，发挥其功用。如果饮食不能节制，进食生冷，伤及脾胃阳气；或恣食肥甘厚味，加重脾胃负担，宿食积于胃中，早期多为湿食中阻，继而化热，酿成湿热，出现胃脘胀痛、反酸、烧心、呃逆、纳呆、口干口苦、大便黏腻排出不畅或便秘等症，日久不去，由实转虚，伤及脾胃阳气。正如《医学纲目》云：“脾胃之症，始则热中，终传寒中。”而温运中阳，可以使“中气轮转，清浊复位，否则阳衰土败，土湿水寒，水盛土湿，万物萧条”（《四圣心源》）。这在脾胃病的中后期、以及老年或体弱之脾胃病患者中尤为突出。所以，路志正认为：脾胃之德运昌盛，才能使其升降相因，燥润相济，纳化如常，则气血充盛，阴阳平和，万物生机盎然。 脾胃贵运，运脾贵温 随着西医检查手段的不断发展，很多临床医生忽略了中医四诊在疾病诊断过程中的重要作用，过度依赖西医检查手段和结果，胃炎、肠炎、溃疡、糜烂以及幽门螺旋杆菌感染等，皆以炎症对待，以苦寒清热解毒、抗菌消炎之品，如蒲公英、连翘、黄芩、黄连等，损伤脾胃阳气、戕伐其升发之性，致中焦虚寒，升清、运化无力，水湿停滞为病。故叶天士云：“太阴湿土得阳始运。”中阳不足，脾失健运，内不能运化水谷之湿，外又易感时令之湿，则寒湿内生，壅滞中宫，虚与湿、寒兼见。湿为阴邪，得温则化；脾为湿土，得阳则运。《名医方论》曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”温阳药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化。路志正在治疗慢性脾胃病时，常以培土建中，温运中阳为大法，佐以祛湿化浊，调其升降，以仲景理中汤为主方化裁。扶阳派医家郑钦安认为：“阳气若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，健脾伏土，使真火伏藏，才能命根永固。”充分表明脾胃贵运，运脾贵温。 温阳不忘顾阴 顾阴，包含二种含义。其一：脾胃主运化水湿，阳气为其动力的源泉，同时，亦离不开脾阴、胃津的濡润作用，所以选方择药，注意脾胃的燥润相济，宜温而不燥，补而不壅；其二：脾胃温运功能失常，水液不能敷布，水分过多或居地卑湿，就成为阴邪。阻碍人体阳气的运行，湿胜阳更微，从而出现湿邪弥漫三焦之症。在辨治时，温运脾阳，以化水湿，正如《临证指南医案•湿》华岫云注曰：“若脾阳不运，湿阻中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。 ……总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。”附子辛热纯阳，走而不守，用之则为附子理中，温运之力更强。湿性重浊黏滞，易阻气机，路志正常选用藿香、佩兰、苏荷梗、厚朴花、八月札等花、梗、叶类芳香悦脾，宣畅气机；脾胃阳虚，湿蕴日久亦可以化热，出现阳虚与湿热并见的症状，可在温运中阳的同时，酌情加入茵陈、黄芩、滑石、生薏仁、通草等祛湿清热之品；湿性重浊，郁久可成湿浊、湿毒，影响血脉运行，出现大便黏滞不爽，舌质暗滞，甚至导致癌前病变者，酌加醋莪术、石见穿、丹参、郁金、元胡、酒军、败酱草、乌梅等，化浊祛湿，通利血脉。总之，温运中阳不忘顾阴，先安未受邪之地，防患于未然。 【医案1】温阳运脾治疗萎缩性胃炎伴肠化 贺某，男，69岁，已婚，北京市人，退休职工，2012年12月4日初诊。自述患慢性萎缩性胃炎多年，伴中度肠化，十二指肠球部溃疡，此前曾有胃出血3次。刻下：胃脘部发凉，口气秽浊，食欲尚可，眠差梦多，晨起眼睑水肿，矢气少，大便溏薄，日一次，小便正常。望之面部满布褐斑，唇暗，舌体中，质暗，苔薄腻微黄，脉缓中带有涩滞之象。胃镜：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎，颈腺增生中度，中度肠上皮化生，间质淋巴组织增生。 治法：温中健脾，疏肝和胃。 处方：理中汤化裁。太子参15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，泽泻12克，半夏曲12克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，八月札12克，炒枳实12克，当归12克，赤芍12克，怀牛膝15克，炙草6克。 28剂 二诊：药后睡眠改善，口气秽浊、胃脘发凉减轻，晨起面睑水肿，便溏，日一次，舌脉如前。 分析：少见效机，脾阳略复，水湿停滞现象凸显，守法酌加运脾化湿之品。 方药：生炙黄芪各15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）8克，桂白芍15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，泽泻12克，建曲12克，炒谷麦芽各30克，炒枳实15克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，郁金10克，当归12克，炙草8克。水煎服，28剂。 三诊：药后胃脘发凉进一步减轻，大便前段成形，后段仍溏，日一行，纳可，眠安，晨起眼睑水肿。舌质暗，苔白微腻，脉沉细小弦。 分析：药后脾阳来复，虽气机渐展，但脉仍见小弦之象，易藿苏梗为茵陈，旨在舒肝解郁，利湿清热。 方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，炒山药15克，砂仁8克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，建曲12克，炒三仙各12克，炒枳实15克，石见穿15克，茵陈12克，郁金10克，炙草8克。水煎服，28剂 四诊：药后胃脘发凉渐失，纳眠可，大便已成形，日一次，精神状态转佳，面色转润，仍晨起眼睑水肿。舌体中，舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。 分析：病情进一步好转。舌质稍暗，血络运行不畅，酌加活血行气和血络之品。 方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炒山药15克，炮姜8克，砂仁8克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒枳实15克，郁金10克，石见穿15克，醋元胡12克，生谷麦芽各30克，半夏曲12克，建曲12克，炙草10克。水煎服，28剂。 五诊：胃凉、晨起眼睑水肿渐失。刻下：口中偶有异味，纳眠可，大便成形略软，日一次。面色较前明亮，脉渐和缓。 胃镜复查：肠上皮化生现象明显改善。病理：（胃窦）浅表性轻度慢性炎；食道刷片找霉菌：阳性。诊断：真菌性食道炎；十二指肠霜斑样溃疡；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。 分析：病理见霉菌阳性、霜斑样溃疡等湿热熏蒸症状。酌加桃杏仁活血行气、半夏、黄连辛开苦降，黄连、乌梅配伍仿连梅汤之意以清热燥湿解毒。 方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，莲肉15克，炒山药15克，干姜10克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，半夏曲12克，炒三仙各12克，石见穿15克，炒桃仁9克，炒杏仁9克，黄连8克，乌梅10克，炙草6克。生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，14剂。半年后随访，疗效稳定，大便成形。复查胃镜：肠上皮化生现象基本消失。【体会】患者年龄已近古稀，多年胃病，萎缩性胃炎伴有中度肠化，有胃出血病史三次，见有胃凉、便溏，晨起眼睑虚浮之症，且面色、唇舌皆暗，辨证属中焦虚寒，失于温运，致使水湿不化，凝涩呈浊，瘀滞日久，影响气血运行，已呈现恶化之象。路志正认为：患者虽有胃出血，但也不要被西医诊断吓到，急以温中固本，化湿浊，和血络之法。方用理中汤、参苓白术汤加味，温运中焦，黄芪、五爪龙、茯苓、莲肉、山药等健脾益气；茯苓、薏苡仁、茵陈、郁金清化湿浊，淡渗祛湿；半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等导滞祛湿，其中生谷麦芽升发清阳，舒肝助脾运；脾统血，肝藏血，慢性脾胃病日久往往影响脾络、肝络，患者已见肠化之气血壅滞，湿浊毒瘀阻滞现象，方中先后加入当归、赤芍、郁金、石见穿、元胡、桃杏仁等入血分，和血络，行瘀滞，此类药药性平和柔润，有行血之功，无燥血伤阴之弊。又见肝之病，当先实脾，脾虚土湿则肝木被郁，木气不达，反来侮土，故见脾胃病，不忘疏肝、柔肝、护肝，务在先安未受邪之地。诸药合用，温运脾土，疏肝和胃，清化湿浊，恢复升降之枢轴功能，依法加减化裁数月，复查胃镜，肠化现象基本消失。 【医案2】温通法治疗慢性溃疡性结肠炎 武某，女，30岁，2011年9月24日初诊。慢性溃疡性结肠炎3年余。刻下：脐腹发凉，大便溏，有时夹有脓血，日2~3次，甚则4~5次，腹部隐痛，排便时明显，遇风冷则腹痛加重，痛时即泻，泻后痛减，有时腹胀，可触及肠形。伴有纳少，头晕，乏力，气短，语声低微，畏寒，易感冒，睡眠欠安，腰酸，脚凉，有时小腿拘挛，月经量少。望之形体消瘦，面色萎黄少华，口唇、爪甲色淡，舌体胖，边有齿痕，质淡暗，苔白腻，脉沉细小弦。 治法：温中理脾，疏肝缓急，调其升降。 方药：附子理中汤加味。炒黄芪15克，炒白术12克，茯苓20克，炮姜10克，淡附片（先煎）8克，桂白芍20克，广木香（后下）10克，炒薏苡仁30克，败酱草15克，仙鹤草20克，炒槐花12克，炒防风12克，大黄炭3克，炒三仙各12克，新会皮10克，炙草8克。水煎服，21剂。治疗宜中病即止，免伤正气，大黄炭连服10剂后停用。 二诊：上方连服半月便血渐止，食欲增加，但晚餐后胃胀。近期停药后又有血便，时为鲜血，时为黑便，伴有白色脓样便，偶有泡沫，便前左下腹痛，便后缓解，倦怠乏力，畏寒，腰腹尤甚，易感冒，腰酸，眠安，小便量偏少。月经先期4~5天，量少，色紫暗，无血块，经期腹痛，白带少。舌体胖，质淡暗，苔薄白腻，脉沉细小弦。 分析：慢性结肠炎已三载有余，9月来诊便血止，今有复发，加黄连、紫珠草、黄柏、地榆炭以清补兼施。 方药：连理汤合痛泻药方化裁。生炙黄芪各15克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，炒白芍15克，仙鹤草15克，紫珠草15克，黄柏8克，地榆炭15克，黄连10克，广木香（后下）12克，乌梅炭12克，三七8克，炙草10克。水煎服，21剂。 三诊：服上方夜间大便次数略减，白天不成形，1~2次，偶有水样便、脓血便，出血量稍减，纳增，纳后腹胀、嗳气、心悸、小腹发凉、手心热等症均有减轻。晨起脐周及剑突下包块症状持续时间较前缩短，不痛，按之濡，有窜动感。腰部酸软发凉，便血时四肢酸软明显，头疼，眠安，近两天便后肛门略有热感，小便量增加。自诉便血多为受凉或劳累后诱发或加重。舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。 分析：慢性结肠炎便血、腹泻已缓，白腻苔见退，脉转细弱，面色萎黄，肢软神疲，为湿浊渐去，虚像尤为突显。宜补中益气与敛肠并施。 方药：连理汤合补中益气汤化裁。生炙黄芪各20克，党参15克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，升麻6克，柴胡6克，当归12克，炒白芍15克，乌梅12克，黄连8克，地榆炭15克，败酱草15克，仙鹤草20克，广木香（后下）10克，阿胶珠（烊化）6克，炙草8克，生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，21剂。 五诊：药后便血已止，大便晨起一次，能成形，初起有黏液，无腹痛腹胀，仍有包块。纳可，眠安，小便调，体力略充。继续服中药调理，半年后随访，大便已正常。

治未病是医学未来发展方向

未病先防调于四时天人合一情志安宁气血通畅动静结合形神合一饮食有节保护脾胃益肾固精全真养形已病防变病愈防复

时间：2015-08-06　来源：中国中医药报作者：李郑生张正杰 •治未病在方法上较之治已病更全面、更主动、更有利于恢复健康，仍有现代科学进一步研究的价值。 •已病防变，不仅贵在早治，更重要的，是要防止失治误治，迫及其它脏腑而产生并发症。 •病愈防止复发是中医学根治已病，防止产生新病的重要手段。中医治未病是在中医学阴阳五行的整体观和辨证论治的个性化理论指导下保障人体健康较全面的中医学术理论。早在春秋战国以前，中医学就已重视治未病，如《素问•四气调神大论》说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。” 治未病内容主要包括三个方面：一是未病先防，亦称养生或摄生；二是已病防变，及早根治已病，防止病理演化加重；三是病愈之后，防止复发或产生新病。李振华认为，治未病在方法上较之治已病更全面、更主动、更有利于恢复健康，是世界医学未来的发展方向。 未病先防 治未病首先是防病，防止内、外病邪对人体的侵袭，不生病或少生病，方可健康长寿——此即中医学之养生。关于养生防病，李振华认为，应主要注意以下五个方面： 调于四时天人合一 人类同大自然一切生物一样，受到大自然气候的影响和支配，随着大自然气候的变化而适应，方能保持健康，否则就会生病，所谓“天人合一”“天人相应”。《素问•宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”说明人体必须依天地之气生存，据四季变化之规律而成长。《素问•四季调神论》云：“阴阳四时者，天地之始终也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则疴疾不起。”一旦遇到气候反常，就要立即采取措施，方能避免生病。比如，四季中冬天应寒而反温，春天应温而反寒，夏天应热而反凉，秋天应凉而反热，所谓“非其时而有其气”，人体若不能适应，便容易产生疾病。 情志安宁气血通畅 人们在生活中，应保持情志安宁，心平气和，无妄想妄为，保气血才可畅达无阻，否则，便容易导致气血紊乱而化生诸病。关于情志，中医归纳为七种，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，所谓“七情”。七情不能太过，太过即会使人气血紊乱或壅滞而生病。不同的情志太过，损伤的脏器也不尽相同。大体来说，过喜则伤心，过怒则伤肝，过于忧思则伤脾，过悲则伤肺，过于惊恐则伤肾，此即“七伤”。《素问•上古天真论》说：“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”说明人应当思想平静，心胸宽阔，不妄想妄为，严于律己，宽于待人，心平气和，即可避免生病，健康长寿。 动静结合形神合一 生命在于运动，经常运动，可强筋健骨，使人健壮，但运动必须动静结合，形神合一，才能使人健康无病。动是形体上的锻炼，静是心神上的平和。只有动静结合，形神合一，相互为用，相互依存，才真正有利于健康。几千年来，中医学创造了许多形神合一的锻炼方法，如汉末名医华佗发明的五禽戏，历代创建的气功、太极拳、八段锦、易筋经等，无一不是既要求形体活动，又要心神入静，从而达到形神合一的目的。此外，活动锻炼身体，也要和气候相配合，如《素问•四气调神大论》说：“冬三月，此为闭藏。水冰地坼，勿扰乎阳，早卧晚起，必待日光。”说明冬季人体阳气伏避，功能较弱，早晨锻炼最好是日出以后，尤其是年老或体弱者，更应注意。 饮食有节保护脾胃 饮食是人体生命功能活动的物质基础。饮食足，消化吸收好，营养够，排泄正常，才能使人健康长寿。饮食的消化吸收排泄，必须依赖脾胃功能健全才能完成。因此，中医学把脾胃称为“后天之本”“气血生化之源”“脏腑经络之本”。金元四名医李东垣说：“内伤脾胃，百病由生”，可见脾胃在防治疾病中的重要地位。脾胃功能的损伤，多从饮食而来，如过食膏粱厚味、过食生冷腥荤、暴饮暴食、过饥过饱，均可损伤脾胃。正如《素问•痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”可见饮食有节对保护脾胃的重要性。《素问•脏气法时论》说：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，说明人在饮食方面，应以五谷杂粮为主食，可辅助吃一些水果，肉类以少吃为益，而以蔬菜作为补充。 益肾固精全真养形 中医学认为，肾为“先天之本”，主藏精，故历代医家都将益肾固精作为保健强身、益寿延年的重点。有的老人虽年逾古稀，但仍耳聪目明，精力充沛，即与肾固精足有关；但有的人年不过花甲，却已出现眼花、记忆力减退、耳聋、甚至思维迟钝、精力疲乏、腰背弯曲等未老先衰的症状，这大都与肾气不足，肾精亏虚有关。导致肾亏最为常见原因，是中青年时期不知养生，纵欲过度，妄想劳甚，及至年老之后，病已造成，想补救已悔之晚矣。因此，要健康长寿，中青年时期就要注意益精固肾，房事有节，清心寡欲。否则便如《素问•上古天真论》中所说：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。” 已病防变 已经生病，在治疗上应尽量防止病情演变加重，此即“已病防变”。李振华认为，已病防变，不仅贵在早治，更重要的，是要防止失治误治，迫及其它脏腑而产生并发症。如临床常见的肾阴虚，早期出现头晕目眩等症，应首先滋补肾阴，壮水之主，以制阳光——肾阴恢复，肝火上炎引起的头晕目眩便可不治自愈。若仅根据“诸风掉眩，皆属于肝”，单纯清热平肝火而忽视补肾阴之本，虽可见一时之效，但病难根除，不久便容易再次发作。若肾阴亏虚得不到及时治疗而越来越重，水不能涵木，导致肝火日盛、肝阳上亢，一有恼怒或劳累过度之诱因，血之与气并走于上，则可导致血压增高，甚至出现厥证等脑血管意外。此外，肾阴不足，不能抑制心火，则可导致心肾不交，失眠多梦，记忆力减退等症。又如，肾阴亏虚，阴阳失去平衡，肾阳偏胜，亦可出现遗精、早泄、阳痿等。凡此种种，皆是不知已病防变，不重视治病求本之过。又如临床常见的脾虚证，由于脾失健运，失于及时治疗，水湿瘀积人体而下行，可见于多种下焦疾病。如临床常见的妇女因湿盛而出现的下肢水肿、白带量多、盆腔积液等，以及湿阻气机化热而出现的子盆腔炎、宫颈炎、宫颈糜烂、阴道炎或泌尿系感染，以及湿热阻滞气血而致之子宫肌瘤、输卵管不通、卵巢囊肿、子宫内膜异位、子宫内膜肥厚等。以上诸症，究其根本原因，多与脾虚失治，水湿失其健运有关。造成脾虚的原因，首先当责之于饮食不节，如忽视及时控制食欲和治疗，又不重视或不了解人体脏器彼此相互依存、相互制约的整体理论，便容易导致多种疾病。此外，若仅重视各种病变之局部治疗，一病一药，只治其标而不治其本，只治局部而忽视整体，一样容易导致多种疾病的发生。早在1800多年前，医圣张仲景就在《伤寒杂病论》中指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”为后世医家在已病防变的具体运用上指明了方向。李振华认为，真正的科学，一是有理论，二是能经得起长期实践效果的验证，先辈医家千年前提出的已病防变理论，仍有现代科学进一步重新研究的价值，可成为现代医学未来发展的方向。 病愈防复 病愈防止复发是中医学根治已病，防止产生新病的重要手段。常言道：“三分治病七分养。”生病之后，治疗重要，调养更重要，尤其病刚愈之时，更要重视调养，才能防止复发。李振华认为，任何疾病的产生都会导致人体元气的损伤。虽然中医治病是扶正祛邪，调理阴阳，使阴平阳秘，从而达到治愈疾病之目的，但无论任何疾病，开始都可能损伤机体脏腑，使其元气不足，尤其是老年体弱或久病重病者，若愈后不重视调养，则不仅原病易于复发，且更易产生新病。在愈后调养方面，应主要重视调理脾胃——饮食增加，气血恢复，不仅原病不易复发，还可有效防止新病。此时，饮食宜以易于消化和吸收为原则，尤其长期脾胃病患者，更要注意，切勿暴饮暴食，过食生冷油腻之品，否则得不偿失。此外，愈后调养，亦应重视预防原病发病之原因。诸如情志不畅、劳累过度等，愈后均应分别加以重视，方能防止复发。

中医防治糖尿病应从“防”上下功夫

重温经典变思维临床研究中注重经典，是继承创新的必经之途，否则将成无本之木——对糖尿病的防治研究亦不例外。今就本题重温经典，目的在于从中寻找新的亮点，以指导临床，解决实际问题。中医对糖尿病的认识深刻，且方药多效，但治疗为何却退于二线？与时俱进改定位未病先防已病防变并发先“易”

时间：2015-08-04　来源：中国中医药报作者：徐经世糖尿病属于中医“消渴”范畴，现代医学研究发现其为有遗传倾向的内分泌代谢性疾病，但随着人类社会的发展，疾病谱也发生很大变化，从当前临床来看，非遗传因素所致的糖尿病患者正日渐增多，使糖尿病已成为一种临床常见疾病。目前，我国投入重大专项资金，以“打基础、建机制、谋长远、见成效”为总体要求，建设国家中医临床研究基地，其中一项研究目标，就是要寻求中医药在糖尿病防治方面的作用。经过近几年的努力，糖尿病防治研究已初见成效，凸显出中医在糖尿病防治方面的特色与优势。但从目前来看，该病仍需在“防”字上下功夫。 “防”着力于预防，即是中医的“治未病”。就糖尿病防治而言，如何从临床研究延伸到“治未病”，识别糖尿病高危因素，干预糖尿病前期发展，这是降低糖尿病发病率的根本所在。本文目的，即寓意于此，以求共识。 重温经典变思维 临床研究中注重经典，是继承创新的必经之途，否则将成无本之木——对糖尿病的防治研究亦不例外。 中医学对糖尿病的关注，时逾数千年之久，早在《素问•奇病论》中即已论及：有“数食甘美”“不忌肥腻”“甘令中满”“肥生内热”“转为消渴”等论述。在病名上，有“消瘅”“肺消”“消中”“食亦”等称，并用“旱田灌水，日下曝冰”来形容“消”的含义，已明指“消渴”是热极内耗的一种内伤性疾病，符合客观实际，具有深刻内涵。医圣张仲景在《金匮要略》杂病篇中，曾专立“消渴小便不利淋病”篇论治该病，并创立白虎人参汤及肾气丸等方治之。析此二方，可知本病的病机系本虚标实，虚在下，实在上的一种虚实夹杂型内伤疾病，所设之方至今仍为医家所习用。后至金元，刘完素、李东垣、朱丹溪诸家针对该病又立三消分论及相应治法方药。详其机因，系由饮食不节，情志不遂，禀赋不足，致使肺、胃、肾脏腑功能失调，阴津耗伤，燥热内生所引起，这种分类方法及分型论治相袭至今，仍被沿用。 今就本题重温经典，目的在于从中寻找新的亮点，以指导临床，解决实际问题。 当今，人们生活节奏加快，工作压力过重，个人欲求过多，信仰崇尚较少，或劳心竭虑，营谋强思，情绪不遂，而致肝失条达，郁而为病。以五行来说，肝属木，木郁为病，首犯于土，土为脾胃，有分阴阳，脾为阴，胃为阳，今受郁火熏蒸，伤及脾胃，侵胃则为燥热，初为实火，久则成虚，消灼阴津；热积于脾，渐及伤阴，则出现脾阴不足之证。由此可知，消渴之病，病位在脾，而其因在肝。上溯医史，对脾阴虚的论述屡见不鲜，如清代新安医家吴澄在他所著的《不居集》一书中，即对“虚劳”的治疗明确提出这一论点，对“消渴”从脾立论颇有启示。 中医对糖尿病的认识深刻，且方药多效，但治疗为何却退于二线？ 个人认为原因有二：一是中药剂型单一，服用不便，初期患者尚可接受，若迁延日久，病情反复不一，难以控制，便改服西药。二是本病一旦失治，便成为终身疾病，需要长期服药，而长期服用中药颇为不便，故当前临床多以西药为主。面对中医在糖尿病防治中所处境地，笔者认为，应转变思维，改变主攻方向，做好中西融合，做到心知其意，不为所囿，寻找自己的优势，方能攻克糖尿病防治难关。 与时俱进改定位 糖尿病的发病率不断升高，患者人数迅速增长，且病程越来越长，甚至成为伴随终身的难治之疾，因此，国家和世界卫生组织对此都非常关切，要求积极做好防治。我国既有中医又有西医，完全有力量做好该病的防治，并降低发病率。从糖尿病发病的病因病机来看，中医在该病防治中应改变定位，在“防”字上下功夫，找出突破口和切入点，方能取得良效。至于如何改定位，笔者认为，具体可从以下几方面着手： 未病先防 中医以天人合一，以人为本的理念，历来注重未病先防。《内经》云：“正气存内，邪不可干”“不惧于物，德全不危”，其意即指扶持正气决于内外，既要靠自身的保护，又要依于外界的辅助，做好形神修养，方可保持健康常在。已故陆广莘教授提出，中医是“生态”“扶正”“健康”“动员”四个方面的结合，要求医生对人体正气“努力发掘，加以提高”，而不是“努力找病，除恶务尽”，亦合此意。要做好糖尿病的预防，首先应从大环境入手，积极开展流行病学调查，根据数据分析，总结本底资料，建立健康管理档案。针对糖尿病患病高危因素，如糖尿病家族史，肥胖者，高血压、高血脂及其他心血管疾病患者，饮酒过多者，静坐生活方式为主者，以往有妊娠血糖增高或巨大儿生育史，多次流产者，编写中医养生、基于食物性味的食疗、中医传统运动、中药、中医适宜技术、中医七情学说等系列中医宣讲材料，通过电视、网络等平台开展讲座，普及糖尿病防治知识，提高公众对糖尿病的知晓率，并形成内分泌医生、糖尿病教育护士、患者等为一体的双向交流平台，以求达到预防的目的。社区是疾病预防的第一道防线，糖尿病的防治工作要关口前移至社区，重心下沉至社区。在这方面，安徽中医药大学第一附属医院国家中医临床研究基地近几年在做了不少实质性工作，取得了不错的成绩。同时，应以专病形式，升华中医特色，营造中医氛围，从“健康中国”去考虑“治未病”，从三大环境（自然、社会、生活）去进行谋划，以达到少生病或不生病的目的，方能求得“治未病”的实际效果。 已病防变 笔者认为，糖尿病初期从“三消”立论辨治，是有验可寻的。如病在上，肺失治节，热上移而伤于肺，形成饮水频多的征象，应属实象，当以清热润燥，生津止渴为先，以此图之，既可控制病情，又可防止其下延于肾，由实转虚。病至于“中消”，则胃受累，因胃属阳明，喜燥而恶湿，稍有偏胜，则热薪起，而见消谷善饥等症，法当清胃润燥，滋养化源，以纠偏胜，持于平衡，可防延伸。病至后期，则损及肝、脾、肾三脏，表现为阴伤，治当从下，方药可选地黄饮子、杞菊地黄、乌龙、琼玉膏、二至合生脉等。同时，病久多瘀，亦可选用活血化瘀之品。因活血药要分归经走向，因病在下，故常选寄奴、泽兰、水蛭、地龙、坤草、三七、桃仁等为宜。但在临证中，又不得固执一方，当因人而异，随机应变，既要注意整体，又要顾及局部，做好中西融合，各有侧重，方能更好地已病防变。 并发先“易” 并发症是糖尿病后期较为棘手的问题。因该病表现多端，有内有外，症情不一，为医者虽司外揣内，苦于用心，但往往却奏效不显。因此，临证中应遵循先易后难的原则，予以内外结合的方法进行处理，方能取得良好效果。同时，糖尿病防治关键还需从源头考虑，因并发症是由该病延久引发的，所以必须固本，加强随访，方能延缓糖尿病及其急慢性并发症的发生和发展，这是控制并发症的关键。

调理脾胃治眩晕

补疏相合清湿热代茶饮方继服7剂。上清下滋运脾湿益气升阳除脾湿

时间：2015-07-27　来源：中国中医药报作者：刘建 •脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机。 •治疗眩晕，当分清虚实，灵活化裁，或补疏相合，或上清下滋，或燥湿化痰，或健脾和胃，或运脾化湿，或健脾益气，或健脾疏肝，或运脾镇肝。 •路志正治疗眩晕，辨治圆机活法，用药灵活老道，时方与茶饮共进，扶正并祛邪同施，治法上倡导“王道、老道”学术思想。路志正字子端，号行健，河北藁城人，人如其名，学如其名，故以“廉州医翁”自居。其幼承庭训，悬壶七十余载，形成了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的16字调理脾胃学术思想。笔者侍诊左右，兹将其运用调理脾胃法治疗眩晕的经验介绍如下。眩晕之证，轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。《素问•至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论；《灵枢•口问》有“上气不足”之说；《灵枢•海论》更有“髓海不足”之言；《素问•玄机原病式•五运主病》云：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相博，则为之旋转”；《丹溪心法•头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩”之论，并提出当“治痰为先”。《景岳全书•眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调了“无虚不能作眩”的理论，在治疗上认为“当以治虚”为主。李东垣则提出“内伤脾胃，百病由生”及“土壅木郁”之说，在治疗上倡导“木郁达之”。路志正比较推崇东垣、丹溪之学，他认为：脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机，同时指出本病发生多由嗜食肥甘、饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，湿聚生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，从而导致眩晕。路志正认为，眩晕之证，病情复杂，当详审病机，分清虚实，灵活化裁，或补疏相合，或上清下滋，或燥湿化痰，或健脾和胃，或运脾化湿，或健脾益气，或健脾疏肝，或运脾镇肝，不一而足，证虽顽固，药亦能医。同时，在健脾益气，燥湿化痰，升清降浊之余，亦应结合具体情况，审因辨证，合理加减，如肝阳上亢者，加天麻、钩藤、僵蚕、炒蒺藜、生龙骨、生牡蛎；气郁明显者，加苏梗、佛手、荷叶梗、枳实；心烦失眠者，加夜交藤、合欢皮、炒枣仁、柏子仁、珍珠母；肝郁明显者，加桂白芍、炒蒺藜、绿萼梅、玫瑰花；湿热明显者，加五爪龙、功劳叶；阴虚明显者，加南沙参、麦冬、五味子；胆火上扰者，加胆南星、竹茹、黄连。兹举验案，说明如下。 补疏相合清湿热 王某，女，70岁，2014年2月25日初诊。头晕头胀，视物旋转数月，如做舟车，不能引动，视物模糊，耳鸣如蝉，头痛，乏力，气短，咽痒咳嗽，无痰，纳差，食欲不振，脘腹胀满，大便1日2次，努责无力，便后不爽，双膝疼痛，尿频不畅，子宫脱垂于外7年，夜寐梦多，面目及下肢浮肿，上半身汗出，足冷，时时欲寐，口干欲饮，面色黧黑晦滞，双目无神，体形适中，舌黯红，胖大有齿痕，苔薄黄微腻，脉滑数尺弱。辨证：脾虚失运，痰浊中阻。治法：健脾益气，养血柔肝，燥湿祛痰。方药：太子参15克，南沙参12克，僵蚕10克，天麻12克，枇杷叶12克，胆星8克，竹茹12克，浙贝母10克，炒苍术12克，炒白术10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳实15克，玫瑰花10克，生龙牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生姜1片为饮。 14剂水煎服，日1剂。茶饮方：西洋参（先煎）6克，麦冬10克，五味子3克，炒山药12克，佛手6克，玫瑰花6克，炙甘草3克。 7剂代茶饮，2日1剂。二诊：服药后食欲有增，进食增加，夜寐转佳，头晕如前，不能转动，坐卧安宁，头胀减缓，视物模糊，耳鸣及神疲乏力有减，脘腹转好，大便日3～4次，成形畅，但欲寐，胃烧灼感，口干渴，不欲饮，面浮减轻，下肢仍肿，阴脱如故，腰其疼痛，畏寒易感。口不干渴，不欲饮，舌淡红，体胖大，苔薄黄有裂纹，脉虚弦。病情复杂，须缓图治，既是微效，上方加减。于上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花，加蒺藜12克，当归12克，川芎10克，炒白芍12克，炒白术20克，茯苓改30克，生姜2片。 14剂水煎服，日1剂。茶饮方：西洋参（先煎）10克，麦冬12克，五味子10克，炒山药15克，佛手8克，玫瑰花8克，山萸肉10克，炙甘草6克。 7剂代茶饮，2日1剂。三诊：服上方35剂后，乏力困倦及脘腹胀满好转，纳谷馨，头晕稍有好转，动则头晕，头胀减缓，视物模糊，大便成形，1日3次，小便频数，口干、口苦夜间为重，眼脸及双下肢浮肿，晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脱发，面色较前亮泽，舌暗红，体胖大，苔薄腻有剥脱，脉沉细弦。头晕见缓而动则加重，今见口口苦之证，且大便成形，1日2～3次，显系肝虚湿蕴化热之证，故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。方药：五爪龙30克，太子参12克，功劳叶12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒苍术15克，炒白术12克，姜半夏12克，黄芩12克，茯苓30克，石见穿15克，茵陈12克，黄连8克，竹茹12克，炒杏仁9克，炒薏苡30克，炒枳壳12克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片为饮。 14剂水煎服，日1剂。 代茶饮方继服7剂。 四诊：服上方14剂后，头晕、头胀缓解，口干、口苦减，腰膝不温，纳有进，寐入睡难，多梦，下肢浮肿，自服金匮肾气丸有所改善，大便1日3次，多成形，小便微黄，头后枕部多汗，口干欲饮，舌淡红，体胖大，苔薄根腻中裂纹，脉弦滑。方药：上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳，加生白术20克，败酱草15克，防己15克，八月札12克。 14剂水煎服，日1剂。代茶饮方继服7剂。五诊：患者一直坚持服药，近期仍头晕，头重脚轻，坐卧不安，动则明显，仍头汗出，夜间汗出湿枕，困倦失神思睡，眠不实，多梦，烦躁易怒，口干苦，纳可，周身乏力，腰膝发凉，怕冷，双膝关节疼痛，面脸双下肢浮肿，小便畅，量少尿频，夜尿2～3次，大便干稀不调，喑哑，舌暗淡，体胖大，苔白腻微黄，左脉弦滑稍数，右脉弦细滑稍数。方药：补中益气汤加减。五爪龙30克，党参12克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，丹参12克，炒枣仁15克，桔梗12克，陈皮9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，炒枳壳12克，山萸肉12克，金樱子12克，车前子（包煎）15克，益智仁9克，炙甘草6克，生姜1片为引。 14剂水煎服，日1剂。茶饮方：太子参12克，麦冬10克，五味子6克，桑寄生12克，炒山药15克，茯苓15克，玫瑰花8克，佛手8克，白茅根15克。 7剂代茶饮，2日1剂。六诊：服上药约2个月，头晕较前明显好转，眼睛视物不清，口干欲饮，口苦、口黏，纳谷不馨，烧心，打嗝，偶有反酸，大便黏滞不畅，小便易急，心烦意躁，眠差，多梦，难以入睡。舌暗淡，体胖大，有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细。证现湿热内蕴之机，宜在补中益气基础上佐以清化湿热。方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，功劳叶15克，佩兰（后下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹茹15克，姜半夏12克，茵陈12克，青皮9克，陈皮9克，冬瓜皮30克，瓦楞粉（冲）15克，黄连6克，炒枳壳12克，炙皂角子10克。 14剂水煎服，日1剂。后随访，诸证告愈。按：本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。由于本病病情复杂，病程较长，故路志正在疾病先期详审病机，施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品，补、疏缓图，以冀收功。疾病中期，又兼他证，治当疏肝理气、健脾益气，化湿利浊为法；疏利并举，方不致误。疾病后期，虚实夹杂，药用补中益气，清化湿热，分消走泄之剂；中补下利，期收全效。俾中气充足，肝血旺盛，脾气健运，则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。 上清下滋运脾湿 李某，男，40岁，2013年1月13日初诊。头晕2日，数月前测血压为160～120mmHg，伴胸闷，牵及后背，劳累时多见，服降压药（药名不详）后血压降至120～115/95～90 mmHg，头晕改善，但易梦，入寐难睡，后半夜醒，早起，口苦，纳呆，食后脘胀，嗳气频作，大便日一次，便质成形，小便黄，糖尿病史13年, 2012年12月21日曾患胃十二指肠溃疡，形体肥胖，舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。辨证：高血压病肝阳上亢、痰湿中阻之候。治法：上清下滋，运脾化湿。方药：天麻10克，钩藤（后下）15克，僵蚕12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹参12克，赤白芍（各）12克，炒枣仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁（后下）3克，檀香（后下）3克，五灵脂12克，生蒲黄10克，炒蒲黄10克，川怀牛膝（各）15克，生龙牡（先煎）各30克。 14剂水煎服，日1剂。二诊：服药2周后，血压130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2 mmol，降压药减量日1片，纳有增，寐入睡难，易醒，食后嗳气，胀痛，大便调，小便略黄。舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤，加白及12克，浙贝母10克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂用量改至15克，砂仁（后下）改5克，以增平肝潜阳、疏肝理气之效。 21剂水煎服，日1剂。三诊：服上方21剂后，头晕减轻，血压125～130/95～100mmHg，空腹血糖6.0～7.5mmol/L，现服降压0号，西药二甲双胍，眠差，早醒（5小时/夜），失眠病起因情志刺激，纳可，大便溏，日一次，小便调，面萎无华，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，前中纵裂纹，脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候，宜上清下滋（肝肾）之剂。方药：姜半夏12克，天麻12克，钩藤（后下）20克，僵蚕12克，白芨12克，浙贝母10克，砂仁（后下）5克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12 克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山药30克，地黄15克，玄参15克，北沙参12克。 21剂水煎服，日1剂。服药3月后，诸证告愈。按：高血压病眩晕证多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢、或长期忧郁愤怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，则发为眩晕。嗜食肥甘、聚湿生痰、痰湿中阻则清阳不升，浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸症；痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆，食后脘胀，嗳气频作等证。该患者一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候，以上清下滋、运脾化湿之法治之，使湿浊得化，气机得畅。二诊后，认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致；食后嗳气，胀痛仍为气机不畅，遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后，患者已呈肝肾阴虚之候，路志正治以上清下滋（肝肾）、标本兼顾之剂，使肝肾得滋、肝亢得平，则诸证自消。通篇辨治，圆机活法，治法井然，始终以上清下滋、运脾化湿为大法。治疗中，又根据疾病不同时期的病机变化，适度、适时灵活化裁，可窥见辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵。 益气升阳除脾湿 牛某，男，43岁，2014年10月28日初诊。头昏沉、头晕近1年，脑鸣，中午12时左右明显，入睡尚可，眠不实、多梦，凌晨2～3时醒而不能再睡，眠不解乏，胸中有气不足感，食欲可，双手臂外侧及双足内侧处胀痛，腰部不适，眼干涩昏花，周身乏力喜卧，情绪低落，思虑多，左胁痛，少腹肠鸣，大便溏，1日3～4次，量不多，小便清长，面色略白少华，舌紫暗，体胖大，苔白腻，脉弦滑稍数。辨证：中气不足，肝郁脾虚。治法：益气养血，疏肝健脾。药用：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12 克，炒苍术15克，炒白术12克，炒山药12克，茯苓20克，泽泻12克，炒三仙（各）12克，当归12克，川芎9克，桂白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片、大枣2枚为引。 14剂水煎服，日1剂。茶饮方：太子参12克，绿萼梅10克，小麦20克，合欢皮15克，夜交藤15克，生龙牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5克。 7剂代茶饮，2日1剂。二诊：患者述服药后头晕、脑鸣以中午11～12时尤甚，头重如裹，以头顶前额为主，四肢不适，腰部发木，黄昏始则头胀，目睛有泪但仍干涩，入寐难，困倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛肠鸣，晚餐后腹隐痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙龈肿痛，午后足心热，纳可，大便2日1次，初成形后溏软，望其神情焦虑，目光乏神，舌暗红，体胖大，苔薄白水滑，脉虚弦滑。辨证：中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降所致。治法：益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊。方药：益气聪明汤合四苓散加减。西洋参（先煎）10克，五爪龙30克，蔓荆子12克，升麻12克，川芎12克，当归12克，僵蚕12克，炒蒺藜12克，炒苍术15克，炒白术12克，黄连8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（后下）8克，醋元胡10克，补骨脂12克，炙甘草6克，生姜1片为引。 14剂水煎服，日1剂。三诊：服药后晨起头晕、脑鸣减轻，头顶前额头重如裹亦减，诸症皆有好转，望其目光已有神，舌暗红，体略胖大，舌苔薄白，脉虚弦滑。效不更方，守方再进14剂，后随访诸症痊愈。按：本证乃中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。且兼证较多，治疗颇为棘手，路志正疾病先期施以益气养血，疏肝健脾之品治疗乏效；二诊时，据其脉证，审时度势，及时调整辨治思路，认为中气不足、痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降是其主要病机、遂以益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊为法治疗、仿益气聪明汤合四苓散意加减、俾中气充足，气血旺盛，脾气健运，痰饮得化，清升浊降而眩晕诸证自消。

疏肝健脾清心豁痰治抑郁

诊断：治法：方药：二诊：三诊：诊断：治法：处方：二诊：

时间：2015-07-27　来源：中国中医药报作者：张正杰

抑郁症又称精神抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要特征的心理疾病，临床可见心境低落，情绪消沉，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，严重者可出现幻觉、妄想、有自杀企图或行为等症状。临床发病女性多于男性，据国外报告，有33%的女性在其一生中会患一次或一次以上的重度抑郁。抑郁症给家庭、社会造成了极大的危害，决不可忽视。李振华指出，《金匮要略》中对脏躁的记载 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，已重点描述了神经病的主症，根据临床所见到抑郁症患者心烦急躁，失眠多梦，食欲减退，记忆力减退，善哭恍惚，如见神灵等症状，十分类似脏躁。如进一步发展为多疑、幻想、厌世，也有自杀行为。抑郁症病因是长期精神抑郁，怒气伤肝，肝气郁滞，郁而化火，以致肝火引动心火，肝火不仅耗伤肾阴，肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。水湿内停，气郁日久化热而为痰，痰湿随肝气上逆，蒙蔽清窍，导致思维混乱而出现上述症状。李振华认为，此复杂之病理涉及心肝脾肾四脏，用甘麦大枣汤已不能控制病情。本病的治疗原则，是宜通不宜补，气郁是发病之本，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达，气行则湿行，痰湿去，则热成无根之火，便易于消散。李振华在临床上经长期思考，用疏肝健脾、清心豁痰法，研制出了清心豁痰汤。清心豁痰汤以香附、郁金、小茴香、乌药直入肝经，疏肝理气。白术、茯苓、橘红、半夏、砂仁健脾祛湿消痰。炒栀子、莲子心、知母、节菖蒲、龙齿、夜交藤、合欢皮清心肝之火，安神宁志，火去不扰神明，而思维自安。如头晕加天麻、钩藤。时自汗出酌加麻黄根、浮小麦、牡蛎。咽干口苦加知母。恐惧甚者加琥珀、朱砂。心烦急躁甚者加淡竹叶、黄连。同时，在治法上以药物治疗和心理治疗并重，使肝气不再郁滞，其他脏器功能自可恢复。疏肝理气不宜用过于香燥之品，亦不宜纯用镇静抑制之剂。通过临床观察，此方不仅对脏躁病效果显著，甚之比脏躁病发展更重的抑郁症，亦取得了满意的效果。由于抑郁症是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，同时李老非常重视古典医籍记载的“心病需要心药医”的治法。如心理上的问题应及时规劝而解决，否则虽服药可见短时之效，但仍可复发。此即本病属于难治根治之原因。李振华认为，治疗本病应正确服药和心理疗法并重，不可轻视一方。通过临床观察，一般服药1~2个月。【病案1】王某某，女，32岁。 2013年9月初诊。患者家属介绍，近一年来，因婚姻问题，经常生气，长时间心情压抑，出现月经量少，痛经，色暗有血块，经前乳房胀痛。继而出现心烦急躁，易怒，食欲减退，失眠多梦，头晕，记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到恐惧，厌世，对什么事情都看不惯。父母不断直言规劝，但不易接受，甚至发生争吵。已不能安心工作。特别是近几个月来，从厌世发展为想自杀而绝于世，西医按抑郁病住精神病医院治疗，也未彻底见效。出院后曾一次大量服安眠药自杀，被发现后送医院经抢救而愈。但自杀的念头仍不绝，第二次曾用刀欲割腕自杀，幸被人发现将刀夺去而未遂。经人介绍而来李振华处求诊，经检查除上述症状外还见患者面色黄瘦，精神抑郁，目光呆滞，不与言语，身体困倦乏力。舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质稍淡，脉弦细。 诊断：抑郁症。 治法：疏肝理气，清心豁痰。处以自拟经验方清心豁痰汤。 方药：白术10克，茯苓15克，橘红10克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，甘草3克。另琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，每日2次冲服。上药20剂，早晚水煎，各服1次。根据“心病需要心药医”的治疗原则，诊疗时李振华耐心地向患者反复讲明，婚姻之事虽然是终身大事，但比起生命来说还是小事，绝不能为此而轻生，况且你本人年龄、学历、家庭环境、人才各方面都很好，婚姻问题自可顺其自然解决，岂可为此而担心。父母直言规劝，要知父母爱你心切，可怜天下父母心，即便是直言批评也是为了你的终身幸福，岂可抛开父母而轻生。现我们国家富强，各方面事业兴旺发达，今后国家大事全靠你们这些青年。要多考虑个人的事业和前途的光明辉煌，切不可自卑而胡思乱想。 二诊：同年10月，患者经服药和劝导后，心胸逐渐开朗，与人言语亦能面带笑容，不再与父母顶撞，并且表示要悔改。其睡眠、心烦急躁、头晕等症状也明显减轻，食欲增加，精神面貌大为好转。上方去朱砂、焦三仙，加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。并在劝告中表扬患者思想聪明，心胸宽广，进步快。患者在言语中开始由哭泣转为喜悦。 三诊：同年11月，患者服药近一个月来，已不再心烦急躁，胡思乱想，与家人同事交谈融洽，亦能正常工作。睡眠、饮食、月经基本正常，上方去桃仁10克，红花10克，加远志10克，枣仁15克，以助其恢复记忆力。又调理一月余，一切恢复正常而痊愈。【病案2】李某某，女，28岁。 2011年4月9日初诊。患者因失眠多梦，记忆力减退，有恐惧感，时有不自主的哭泣。经医院诊断为植物神经紊乱，经服药不见效后（药物不详），转到精神病医院，诊断为抑郁症，住院两周，服西药后睡眠呈迷迷糊糊的浅睡眠状态，如不服药则不能入睡，遂出院请李振华诊治。李振华检查中进一步追问症状，有无多疑幻想，不想和人接触，厌世、轻生等症状。患者不自主地掉泪说：“我自己其实感觉生活毫无意义，每天都有轻生的念头。出院后全家都不放心，家里每天都安排专人陪着，怕跳楼自杀，后来又送我回娘家住，让我的父母看着我。”李振华细问得知，患者患病原因是由于刚生育一女孩，因丈夫是家中独子，全家都希望生一个男孩，但生产后全家人虽都没有说什么，但自己心中还是很失望，从而引起失眠，心烦急躁越来越重，逐渐出现多疑幻想，记忆力下降明显，厌世，甚至想自杀了好彻底地解脱自己。除上述症状外，还可见患者面色青黄，身体消瘦，胸闷气短，精神不振，不思饮食，无食欲，大便干。舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质淡红。脉弦细。 诊断：抑郁症。 治法：疏肝理气，清心豁痰。处以清心豁痰汤。 处方：白术10克，茯苓15克，橘红10克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，炒草决明15克，甘草3克。另琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，每日2次冲服。上药20剂，早晚水煎，各服1次。除服药外，李振华还对患者进行了心理辅导治疗，首先讲明了国家计划生育国策的好处。其次谈到男孩女孩都一样，特别是你和你爱人年老时，女孩心更细，会更贴心地照料你们。另外，听说国家对计划生育政策还要进一步调整，如果有再生的可能，年岁也不大，岂可为生一个女孩而轻生，并向陪同家属讲明，绝不可因生一个女孩而有什么轻视的言语，家属都表示同意。 二诊：同年5月5日，患者服药20剂，又经家中婆婆、爱人、父母多方规劝，病情大为好转，心胸也放宽了，已不再有轻生的念头，失眠多梦，急躁易怒，恐惧幻想，大为减轻，饮食增加。李振华根据病情，去朱砂，加远志10克，枣仁15克，柏子仁12克。继服20剂。

妇科学术思想探究

“经间期学说” 完善月经周期理论 “心-肾-子宫轴学说” 以脏腑统辖生殖节律的变化 “调整月经周期节律法” 治疗女性疾病逐瘀破膜法：温经止痛法：清肝调经法：补气调经法：化痰利湿法：清降逐瘀法：常用的助阳法有阴中求阳、血中补阳、气中扶阳3种：一是阴中求阳，水中补火。二是血中补阳。三是气中扶阳，脾肾双补。

时间：2015-07-24　来源：中国中医药报作者：谈勇 ●在一个月经周期中，必有一日是“的候”、“真机”，即排卵之时；并且这一时期阴阳的转化呈“重阴必阳”的特征。虽然短暂却与经前、经后、经期均有所不同，是具有特殊意义的经间排卵期。排卵失常是此期最主要的病理特点，排卵困难主要与重阴不足，血气活动欠佳，氤氲状活动不良以及其他因素干扰有关。 ●天癸，是人体一种主生长、生殖的物质，并不是一个靶位，更不是一个实体的脏腑；因而，真正调节身体内在阴阳平衡的是心肾水火之脏。肾者，主静，静则藏，静能生水，天癸的产生源于先天；心者，主动，动则运行，有动才能调摄节律性运动。子宫者，实是奇恒之腑，受肾所主宰，当其类腑行泻作用时，受心主宰，此乃“心-肾-子宫轴”的主要调节作用。 ●调经也是治标之法，调周才是真正意义上的治本。所以调节月经周期节律的治疗是：行经期调经为主；经后期则以补阴为主，以阴精的恢复为第一要义；经间期重阴必阳，促进气血活动排出卵子；经前期以阳气的增长为主，宜温补阳气顺利。 ●在月经四期的基础上，进一步细化分类，将经后期划分为经后初期、中期、末期3期；将经前期分为经前前半期和经前后半期两部分；至此，把月经周期划分为7个时期，并针对各期提出一般和特殊调经两类方法。江苏省中医院中医妇病专家夏桂成教授专注岐黄已至耄耋之年，并于2013年获得“白求恩奖章”，日前，刚刚成为第二届拟表彰人选之一，他的中医妇科学术理论值得同道学习和借鉴。 “经间期学说” 完善月经周期理论 20世纪60年代初，夏桂成认真学习了基础体温预测月经周期及其排卵知识后，开始通过观察基础体温曲线的不同表现来了解月经周期的变化。他在古医籍中找到《证治准绳•女科》引袁了凡所云：“天地万物，必有氤氲之时，凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，此的候也，乃生化之真机，顺而施之则成胎。”领悟到在一个月经周期中，必有一日是“的候”、“真机”，即排卵之时；并且这一时期阴阳的转化呈“重阴必阳”的特征。虽然短暂却与经前、经后、经期均所不相同，是具有特殊意义的经间排卵期。表面上看，经间排卵期是气血活动的外在表现，但其内涵主要是阴阳的变动，生理特点是重阴必阳，“氤氲状”活动排出精卵。重阴者，在癸阴达重，精卵发育成熟的前提下，除血海（即子宫内膜）盈满，津、液、水充盈外，尚需有旺盛近“重”的阳和较旺的血气。由于女性的禀赋不同，环境差异、气候变迁、营养、生活、工作、情绪，甚至种族等不同，其“重阴”水平是有差异的。高水平的重阴，临床可见有锦丝状带下，血中雌激素升至高峰，B超显示卵泡发育成熟，子宫内膜增厚，预示“重阴”形成，转阳在即，转化后阳长迅速，容易受孕，呈现健康的生殖功能状态。氤氲状较强，则重阴转阳顺利，排卵亦顺利；若因外界精神刺激，或工作学习紧张等因素，干扰了氤氲状气血活动，影响转化与排卵，则容易转变为病理。排卵失常是经间排卵期最主要的病理特点，夏桂成认为，排卵困难主要与重阴不足，血气活动欠佳，氤氲状活动不良以及其他因素干扰有关。临床多见重阴失常：一是阴虚癸水不足。二是重阴偏盛，影响阴阳转化及排卵；重阴有余，子宫痰浊蕴结，形成癥瘕等器质性病变。三是阳弱阴虚。在阳弱的情况下，不仅阴长不足，氤氲状的活动必然受到影响，导致排卵转化困难。氤氲状失常：一是氤氲状不足，二是氤氲状过强。氤氲状不足存在虚实两端。虚者，气血不足，活动欠佳，常与重阴稍差有关；实者，有肝郁气滞，瘀血内阻，并与痰、湿、郁、瘀、寒五大干扰因素有关。氤氲状过强、过早、过频，一是重阴不足，转阳不利，但排卵势在必行，因而需加强血气活动，氤氲状显著；二是干扰因素的存在，必须加强血气活动，才能顺利转化排卵。夏桂成认为，经间排卵期异常的治疗，主要是围绕促进顺利排卵进行，必须建立在调节“心-肾-子宫轴”的前提下。对于氤氲状血气活动欠佳、排卵有所困难者，或重阴稍有不足、锦丝状带下稍有减少者，或卵泡尚未发育成熟，但排卵势在必行者，他自拟“夏氏促排卵汤”。组成：当归、丹参、赤芍、泽兰叶、红花各10克，茺蔚子15克，香附10克。此方药立足于血分，丹参一味，功同四物；赤芍、五灵脂、红花是常用的活血通络药物。如兼夹痰脂证，他常选用越鞠丸或越鞠二陈汤随证加减。气郁证的有两种：一是心郁证，常用远志菖蒲饮（组成：炙远志6～9克，石菖蒲6～10克，丹参10克，赤白芍各12克，合欢皮10克，郁金10克，茯苓神各10克，川芎6克，续断10克，荆芥10克）以舒解心郁，促发排卵。二是肝郁证，常用加减柴胡疏肝饮（柴胡5克，郁金10克，制香附9克，炒枳壳6克，当归10克，赤白芍各10克，续断12克，川芎6克，陈皮5克），疏肝解郁，助促排卵。 “心-肾-子宫轴学说” 以脏腑统辖生殖节律的变化 中医妇科学理论源于《素问•上古天真论》对女性生长发育的论述，认为月经的来源与人体生长调控机制是“肾-天癸-冲任-胞宫”轴来调控的。但对于天癸冲任的论述，历代文献论述争议较多。夏桂成认为，冲任无任何脏腑基础的依托，虽有理论，但在经络学未探明前，冲任奇经八脉功能最终仍归属于脏腑。天癸，张景岳言之“无形之水，以长以立”。夏桂成认为它是人体一种主生长、生殖的物质，并不是一个靶位，更不是一个实体的脏腑，因而真正调节身体内在阴阳平衡在于心肾水火之脏。五行学说早就详细描述了这种关系，《内经》中就有“胞脉者，属心而络于胞中”之论述；肾又主生殖，心为“五脏之大主”，“神明出焉”，这些都充分揭示心（脑）肾在阴阳变化中的主导作用。所以，夏桂成提出，“心（脑）-肾-子宫轴”学说，指出三者在物质及功能上存在着密切的关联并且相互影响。肾者，主静，静则藏，静能生水，天癸的产生源于先天；心者，主动，动则运行，有动才能调摄节律性运动。子宫者，实是奇恒之腑，受肾所主宰，当其类腑行泻作用时，受心主宰，此乃“心-肾-子宫轴”的主要调节作用。在具体生殖生理活动中，通过太极阴阳时辰钟、任督循环、肝脾协调等方面来完成，从而使得阴阳顺利消长转化，主导月经周期的活动以及生殖的调控过程。经初步研究，此理论与现代医学的“下丘脑-垂体-卵巢轴”相吻合，体现了其科学性。月经来潮及其周期性的演变，正是在这种心肾交济、肝脾协调的整体配合下周而复始完成的，这种作用与反作用，联系与制约，维持了月经及生殖的自然调控，构成女性生理核心组成。临床上，夏桂成立足于心肾的关系，对月经病中闭经、崩漏、月经前后诸证、更年期综合征、不孕症，甚至先兆流产类疾患，尤其注重心肾水火之交济作用和对阴精肾水的顾护。大凡见有烦躁，精神紧张，容易激动，失眠多梦等心神不宁症状者归属于心肾失济范畴。在治疗上，以补养阴血为前提，宁心养血或宁心敛精为法。根据前贤方药记载，夏桂成多用清心莲子饮、坎离既济丹、柏子养心丸、酸枣仁汤等为基础，并自拟宁心敛精汤。选药如炙龟板、煅牡蛎、山药、山茱萸、炒枣仁、莲子心、五味子、夜交藤、干地黄、钩藤等味，疗效肯定。可以说，从心肾交济立法，不仅能调理阴阳，恢复、维持阴阳的动态平衡，还能达到藏精敛阴，保护精卵健康发育之目的。此外，心者藏神为君主，神驾驭于精，心神妄动必泄其精，心火妄动，心神失宁必耗其阴精，所以宁心安神，对肾之元阴，元精固藏有重要的作用。 “调整月经周期节律法” 治疗女性疾病 夏桂成提出“经间期学说”以后，将月经周期各期联系起来，按照阴阳消长转化的规律总结为：行经期重阳必阴，排出经血，新的周期开始；经后期阴长阳消，经间期重阴必阳，排出卵子；经前期阳长阴消，进入下个行经期形成新的周期，如此循环往复，如环无端，体现圆运动节律的特征。千百年来中医认为：调经种子。而夏桂成认为，调经也是治标之法，调周才是真正意义上的治本。所以在调节月经周期节律上的治疗是：行经期调经为主；经后期则以补阴为主，以阴精的恢复为第一要义；经间期重阴必阳，促进气血活动排出卵子；经前期以阳气的增长为主，宜温补阳气顺利，进入下一周期的行经期。在月经四期的基础上，他通过临床上对多囊卵巢综合征等排卵障碍性疾病经后期偏长的特点，进一步提出对月经周期由原来的4期细化分类，将经后期划分为经后初期、中期、末期3期，以应对临床实际的需要。此外，根据经前期的生理特点则将其分为经前前半期和经前后半期两部分，经前前半期重在温阳助孕，经前后半期重在理气调经。至此，月经周期划分为7个时期。针对各期他又拟出一般和特殊调经两类方法。【一般调经法】：应用一般的调经药物组成方剂，来排除陈旧应泄之经血。由于经血中包含内膜组织及水液湿浊，必须在重阳的前提下才能分化溶解，因此在调经方药中要加入助阳、利湿除浊之品。夏桂成遵循古训，结合临床实际自拟五味调经汤合越鞠丸加减（制苍术、制香附、丹皮、丹参、赤芍、五灵脂、泽兰叶、川断、紫石英、山楂、益母草、茯苓）。应用时还要考虑行经期初中末的不同：行经初期，经血初动，理气为先，以调血药为主导，上方除香附加重用量外，或加入乌药、木香等品；行经中期，是排经的高峰时期，本方药原为此期而设；行经末期，上述处方减去助阳药以及活血化瘀较著的一些药物，同时再加入养血滋阴的药物。其中丹参、赤白芍、益母草等在一定程度上亦有养血的作用。【特殊调经法】：异于一般调经法，适用于各种复杂证型及较严重顽固疾病。包括逐瘀破膜法、温经止痛法、清肝调经法、清降逐瘀法、补气调经法、化痰利湿法等等。 逐瘀破膜法：治疗行经期经血量多、掉下腐肉样血块，伴小腹胀痛，属于膜样痛经等病证。夏桂成自拟逐瘀脱膜汤（肉桂、五灵脂、三棱、莪术、炒当归、赤芍、白芍、木香、延胡索、川断、益母草、茯苓等）。 温经止痛法：治疗月经后期，或经期失调，经量偏少，或有偏多者，色紫黯有血块，小腹胀痛有冷感的痛经，月经后期等病证。拟有痛经汤（钩藤、丹皮、丹参、赤芍、木香、延胡索、桂枝、肉桂、茯苓、益母草等），一般于行经初中期服用，如行经末期仍有腹痛者，可续服之。本方通过温经活血，排除血瘀，达到“通则不痛”的目的。 清肝调经法：治疗月经先期、量多、色红、有血块，或周期失调，出血量多的功能性子宫出血病证。常用丹栀逍遥散或固经丸合加味失笑散（黑山栀、丹皮炭、黑当归、白芍、荆芥、炒黄芩、炒五灵脂、炒蒲黄、茯苓、大小蓟等），一般用于行经中末期，如初期量即多者亦可服。 补气调经法：治疗月经量多，色淡红，一般无血块，伴有腹胀便溏，神疲乏力等，属于功能性子宫出血病证。常用归脾丸或香砂六君汤，但必合失笑散加味（党参、炒白术、黄芪、煨木香、砂仁、荆芥炭、炒五灵脂、蒲黄等），行经早中期服用为主，末期亦能服。 化痰利湿法：治疗月经量少，色淡，质黏腻，或挟痰状样血块，小腹作胀，经行不畅，形体肥胖，属于肥胖型月经失调病证。常用越鞠二陈汤合泽兰叶汤（制苍术、制香附、丹皮、山楂、陈皮、制半夏、制南星、泽兰叶、赤芍、茯苓、益母草等），行经期早中末均可服。 清降逐瘀法：治疗经行不畅、量甚少、点滴不下，经期延长，基础体温下降不显著，或降而复升，属于西医学所谓黄体功能不全，中医所谓重阳太过，转化不利者。自拟益肾通经汤（柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝、茺蔚子、生茜草、川断、赤芍、桃仁等），行经期早中末均可服。经后期：生理特点主要是阴长阳消，阴长奠定物质基础，推动月经周期的演变。夏桂成认为，血、阴、精源于先天肝肾，得后天水谷之滋养，同时在演变滋长的运动过程中，为经后期必至重阴的物质基础。经后期子宫血海空虚，有待经后期的新生和恢复，此期目的在于滋养精卵，使精卵发育成熟，顺利地进入经间排卵期。血藏于肝，泄聚于血海，流注周身。阴与精虽来源于肾，但阴亦与肝有关，与天癸更为密切，存在着消长转化的月节律反应，促使血海盈满、子宫内膜增生和分泌，同时促进卵泡卵子的发育成熟。这三者之间的不足和失调，又有肝肾不足、脾胃失和、心肾失济3个方面。经后期的治疗，以“补差”为本。补虚者养血也。女子以血为主，经行产后，血海空虚，《灵枢》所谓“数脱血也”，机体内处于一种“血少气多”的状态，故前人有补虚养血之说。夏桂成认为，血固然重要，但阴与精更为重要。月经周期之所以形成，以及形成后的月节律性，与阴精有关。故阴精有所不足，阴长的奇数律失常，以及与阴长有关的阳消病变，均是经后期的治疗所在。因此他将养血而养阴，养阴而养精（卵）作为经后期治疗的关键。且养阴必须与经后初、中、末3个时期相结合，又必须与“7、5、3”奇数律相结合，促进阴长、促进精卵发育成熟。他此期用养血滋阴法，常取归芍地黄汤（炒当归、白芍、山药、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、泽泻等），常规用量，服药剂数按“7、5、3”奇数律定。若阴虚程度较重，必须选用较好的补阴方药，可取二甲地黄汤加减（炙龟版、炙鳖甲、山药、熟地、山茱萸、女贞子、牛膝、丹皮、茯苓等），养血滋阴佐以助阳法，常选用归芍地黄汤合菟蓉散合剂（炒当归、赤白芍、山药、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、肉苁蓉等）。滋阴助阳并补法，滋阴与助阳并重，其目的仍在补阴，所以在助阳药物选取时，必须选其平和之品，常用归芍地黄汤合五子补肾丸加减（炒当归、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、山药、山茱萸、栀子、川断、菟丝子、覆盆子、肉苁蓉等）。此外还有几种变法，夏桂成将其拟归纳为活血生精法、健脾养精法、宁心敛精法、清肝保精等。经间排卵期：治疗方法首先在于活血通络，以促进局部的冲任厥少4经等血气活动，形成氤氲状，排出精卵。夏桂成发现，中国育龄女性在经间排卵期时，大多重阴有所不足，因而必须运用补肾促排卵的方法，重在补肾提高属于肾范围内的癸水阴阳水平，才有可能推动正常的排卵活动。夏桂成自拟“夏氏促排卵汤”（当归、丹参、赤芍、泽兰叶、红花各10克，茺蔚子15克，香附10克）。本方药具有以下特点：一是立足于血分，所用药物几乎全是血分的活血通络药物。丹参一味，功同四物；赤芍、五灵脂、红花是常用的活血通络药物。若兼有肾虚，他拟用补肾促排卵汤（丹参、赤白芍、山药、山茱萸、熟地、炒丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、五灵脂、红花，或加川芎、荆芥）。此期常有五大兼证，即痰、湿、气、血、寒五大干扰因素，且均有其复杂性：有的兼治即可；有的急则治标，反客为主，需作主证论治；有的要从该因素的成因着手治疗，才能收效；有的要从干扰因素所致癥瘕积聚去治疗；有的尚需配合心理疏导，抛弃所存在的一切忧虑，才能获取效果，巩固疗效。经间排卵期是妇科未病论治的最佳时期，除了整体观念、辨证论治以外，更重要的是“治未病”的观念。就治未病而言，有3个方面的意义：一是根据病证的演变规律，切断传变途径，使病证无法传变而愈；二是根据圆周运动生物钟节律论治未病；三是根据生物钟规律，运用推导的方法，科学地预测疾病。经前期：阳长阴消是这一时期主要的生理特点，出现消中有长，阳长较快，重阳较长的生理变化。经前期的阳长建立在阴长至重前提下，与阴密不可分：阴长精卵发育成熟，重阴必阳，排出卵子，才能开始阳长，故阳长是在阴长前提下产生的，阳长赖阴，较之阴长赖阳尤为重要。经前期的病理特点，在于阳长失常和阳消失常，“不足”与“有余”相兼，较月经周期中其他三期更为复杂，还涉及心肝脾胃，及其致病后产生的痰湿、脂浊、血瘀等病理物质；其根本原因在于肾虚肝脾失调。治疗以助阳为主，兼以理气，标本兼治，是经前期的主要治法。 常用的助阳法有阴中求阳、血中补阳、气中扶阳3种： 一是阴中求阳，水中补火。 常选用右归丸（饮）加减（熟地、当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、干地黄、丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、巴戟天等）。 二是血中补阳。 常用毓麟珠加减（炒当归、赤芍、白芍、山药、丹皮、茯苓、白术、太子参、续断、菟丝子、鹿角片、枸杞子等）。常规用量，基础体温高温相开始服药，至高温相下降，月经来潮停用，经前末期随证加减。经前末期有相当部分的患者心肝郁火明显，此时用调经种玉丸（当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、续断、白术、茯苓、丹皮参、制香附、紫石英、钩藤、丹皮等）较毓麟珠更为合适。 三是气中扶阳，脾肾双补。 夏桂成喜用《傅青主女科》的健固汤、温土毓麟汤加减（党参、炒白术、山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等）。经前期特别是经前末期，是阳长至重、重阳延续的波动时期，极易导致心肝脾胃失调，由此产生痰脂、湿浊、血瘀、郁火等病理变化和病理物质，不仅增加经前期病变的复杂性，同时也给治疗带来了难度。因此，在扶助阳长的同时，必须针对不同类型的兼证型，兼用疏肝理气、化痰利湿、活血调经、清肝宁心等法，以适应临床病证变化的需要。

三脏同治愈久利

健脾为先、抑肝温肾清化行瘀兼施久利伤阴、益养调中脾阴胃阴当辨中药灌肠、直达病所结合散剂增效

时间：2015-07-23　来源：中国中医药报作者：陆为民周晓波徐丹华溃疡性结肠炎是一种原因尚未完全明确的炎症性肠病，与结肠癌关系密切，被世卫组织列为难治性疾病之一。首届徐景藩教授认为其病介于“泄泻”、“痢疾”之间，诊为“下利”较为实际，若病程在3个月以上，又可称为“久利”。笔者兹就其论治经验总结如下。徐景藩认为，脾居中焦与胃相合，若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为下利泄泻。若湿邪内蕴，肠腑传导失司，通降不利，气血瘀滞，兼以湿热损伤脂膜、血络，则便泄并带有赤白黏冻，状如“痢疾”。病程日久，则脾胃日益衰弱。同时，脾运化、升清需赖肝之疏泄。若情志抑郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失职，而致下利。又肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。若肾阳不足，命火虚衰，则不能温煦脾土，运化失职，引起下利。若本病脾虚日久，下利反复发作，导致肾阳亦虚，脾肾两虚，温运失司，则下利日重。总之，脾虚生湿，运化失职为本病的病机关键，而肝木乘脾，脾病及肾又是不可忽视的病理变化。久恙不愈，病机错杂，肝脾肾三脏互相影响，最终导致三脏同病。而且他认为，病理因素除湿、热外，若病及于血，血热、血瘀也是二大病理因素。 健脾为先、抑肝温肾清化行瘀兼施 尽管该病有肝气侮中、命门不足等证，然终以脾虚为本，因此，徐景藩拟有黄芪香参汤、连脂清肠汤等。并常用黄芪补气托毒排脓，收敛生肌；白术、茯苓健脾化湿；山药补而不滞，益肺气而滋脾肾，且可防止化湿药过燥伤阴；焦楂曲健脾消食助运。他还指出，对病久、症情复杂，仅从健脾化湿难以建功的久利患者，必须兼顾疏肝温肾，即使是尚未及肝肾者，稍稍佐用，也有俾益。如连脂清肠汤中用白芍和营柔肝，与甘草相配，缓急止痛，泻利咸宜；与山药相合，能补益脾肝之阴，防过燥伤阴。防风辛散，可协助白芍、白术以舒肝脾；且由于“风药能胜湿”，还有化湿止泻之功。补骨脂辛苦温，入肾经，温肾止泻。该病活动期可见患者出现黏液脓血便，或纯为血便，并伴有口苦，舌红、舌苔黄腻等，治疗不宜单纯补脾温肾，应标本兼顾，寒热并用。如他的黄芪香参汤中，用苦参（苦寒）清热燥湿，祛风杀虫，木香（苦辛温）行气止痛，醒脾开胃；两药合用，取叶天士香参丸意，清热行气止痢。且黄芪得木香，补而不滞，苦参伍黄芪，寒温并用，消补兼施。而连脂清肠汤中则用黄连苦寒，有泻火燥湿，清热解毒之功。若病及于血，血热、血瘀即为二大病理因素，则凉血、行瘀必须贯彻始终。凉血如地榆、侧柏、槐花、丹皮等，均为常用之品。仙鹤草亦名泻痢草，既能凉血止血，又擅行瘀补虚，对本病急性期和缓解期均可适量运用；症著时每日30克，症渐回愈时每日15克。紫草凉血行瘀，用常规凉血药效欠著者，加入紫草常获良效。病情好转后，仍可间断用之，以防复发，利于肠黏膜组织溃疡病变的愈合。大便解而不畅时，可参用桃仁、当归、制大黄。发作症重，腹痛显著者，可在辨证基础上加用红藤、丹皮、败酱草清肠凉血行瘀。总之，不忘治血，相机参用血药，实乃要法之一。 久利伤阴、益养调中脾阴胃阴当辨 久利患者虽多表现为气、阳不足，但往往累及脾胃之阴。正如《景岳全书•泄泻》所云：“虚寒之泻，本非火有余，实因水不足。”可见阴阳两虚是本病病机变化的两个方面，没有阳虚而阴不虚，只是程度不同，表现症状先后主次不一。徐景藩认为，久利脾阴虚证一般下利不重，便意虽急但量不多，腹中不舒，口干欲饮，食少纳呆，心烦神倦，唇红干裂，肌肤干燥，舌红少苔，甚则红绛光剥，脉细数。对此，千万不可置阴伤于不顾，而一味益气温阳。宜养脾阴而振脾阳，俾阴阳逐步达到相对平衡，才是治本之图。他常以山药、太子参、扁豆(或扁豆衣)、石莲子等为主，白芍、石榴皮、甘草为辅，神曲、谷芽为佐。且认为，脾阴亏虚一般尚兼有脾气不足，治疗上在补脾阴的同时必须顾及补益脾气，俾补脾阴而不过于滋腻，补气而不过于温燥，脾气健旺，有利于脾阴来复，脾阴滋生，亦有助于脾气转输。风药胜湿、化痰治利肺与大肠表里徐景藩主张在健脾药中佐以羌活、防风、秦艽等风药，每可提高疗效。蝉衣与僵蚕均可祛风而抗过敏，对猝然发作（或复发）而腹鸣、腹痛、下利有血，肠中有“风”（风性善动，肠管蠕动增强，水气在肠腔相搏，产生肠鸣及便泄，此现象即是“风”）也可用之。风药多气轻微香而偏燥，不仅能鼓舞振奋脾阳，驱风胜湿，使脾之清气得升，浊气得降，三焦通利水湿不易停留；同时，风药能祛肠中之“风”，可使肠管蠕动减慢，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、下利等症。若脾阴不足，肝阴亦虚，祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、炒木瓜等品，润燥相伍，祛湿敛阴，相互兼顾，不致有过燥之弊。临床上还有一些久利的患者，大便黏液较多，或兼有慢性咳嗽痰喘之候。他认为，此乃《医学入门》之“痰泻”。这类患者黏液不除下利难以缓解，故提出了“化痰治利”的观点，即在辨证的基础上配合化痰法。以桔梗、半夏、陈皮、茯苓等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液或脓液，有利于控制久利，这是徐景藩对“肺与大肠相表里”的另一种诠释。 中药灌肠、直达病所结合散剂增效 对于本病所引起的久利，徐景藩常采用中药煎剂浓缩液保留灌肠的方法，对于肠道局部炎症、溃疡有较好的疗效。常用方药：地榆30克，石菖蒲20克，白及10克。三药相合具有清热解毒，凉血止血，收敛生肌之效。、脓血便明显者，加黄柏15克，败酱草30克，紫草15克；腹泻次数过频者，加石榴皮20克，秦皮10克；大便干结有血者，加生大黄10克。如溃疡较大，加入云南白药、三七粉、锡类散或其他药粉适量，务使溶散在药液中，不使阻塞管腔。药液灌肠有利于直达病所，提高疗效。实为脾胃病治疗方法上的一大补充。

辨重细节治在脾肾

详参细节审因辨证虚火上炎治在脾肾干祖望将慢性咽炎的治疗，分为以下几型：

时间：2015-07-23　来源：中国中医药报作者：陈小宁慢性咽炎主要为咽黏膜慢性炎症，并多伴咽淋巴组织的炎症，常为急性咽炎转为慢性所致。不良习惯（如嗜好烟、酒及刺激性食物）、常在刺激性气体或多尘环境中生活及上呼吸道慢性炎症等均可诱发。本病的主要表现为咽喉干燥疼痛或有烧灼感，夜间或多言后更为严重，有时咽痒致咳，难以控制，在饮水后可缓解，咽部有异物感或觉有黏痰附丽而清嗓频频。检查见咽后壁呈慢性充血，色淡红或暗红，黏膜干燥少津，小血管暴露、扩张网布，淋巴滤泡颗粒样突起或相互融合呈团块样。在临床中，很多患者虽能明确诊断，却久治不愈。 详参细节审因辨证 江苏省中医院干祖望教授诊治此病经验独到，在慢性咽炎的临床辨证中注重细节，细致入微地观察和分辨患者的症状：如咽痛隐隐而作，午后明显为阴虚，多言后咽痛加剧是气虚；那些长期嗜好烟酒辛辣以致咽痛、咽黏膜呈深红色者,是脾胃热盛熏蒸咽喉所致；而对一些咽后壁充血、干燥无津且伴舌红少苔的咽痛者,是肾阴不足,虚火上炎所致。他在患者述咽干时，即追问饮水情况：思饮者为津亏，不思饮者为气虚；饮水喜温者属阳气不足，饮水择凉者内热或阴虚火旺；咽部黏膜充血,多为火热上炎。古人曾有咽喉诸病皆属于火之说。然而火有虚火实火不同。干祖望对于一些从事脑力工作,事务烦忙而又夜寐不宁者的咽痛、咽黏膜充血、毛细血管扩张,认为是君火独盛；咽部淋巴滤泡散在性增生属阴虚；淋巴滤泡相互融合呈团块样增生则属脾虚痰凝。除了咽干、咽痛、灼热、咽痒、咯痰不爽、异物感等症状外，在临床中干祖望还总结出其他常见的几个症状，可以帮助诊断：一是胸闷：病人有明确的主诉。在胸前及两膺有闷塞感觉，叹息之后可舒畅片刻。干祖望认为所以然者，是宗气来源于脾，积于胸中，其病当然如此。二是双侧颈部有牵掣感：尤以晨起最为明显，严重者甚至误以为是落枕。干祖望认为：津血同源，共荣同辱，津枯者血也虚，血虚难以荣经，经(筋）脉失养而致拘急不舒三是咽部反射感常：晨起漱口刷牙，即引起恶心呕吐，检查咽部时，压舌板尚未触及舌体，即可泛恶。干祖望认为：是脾气一损，则胃气上逆所致。四是偶有耳鸣，听力障碍，也有耳中憋气作闷者：干祖望认为此即李东垣所谓：胃（脾之里)气一虚，耳、目、口俱为之病。 虚火上炎治在脾肾 中医历来认为肺肾阴虚，虚火上炎为本病的主要病因。因劳伤损气，肺怯金亏，咽喉失于滋养，或肾虚火旺，燥津灼液，无以上濡咽喉所致。干祖望则认为，脾虚难化精微，津液难以上承咽喉，亦是本病的重要病理之一，这与现代环境变化、精神压力、饮食习惯有很大的关系。甚至认为临床上十有七八属于脾土虚弱证。他指出：因咽需液养，喉赖津濡，而脾主运化，为精微生化之根本。若脾气虚弱，运化失常，精微生化无源，则无以上承咽喉，咽喉干枯失润则病。所以《素问•阴阳类论》指出：咽喉干燥，病在土脾。所以，干祖望治疗本病，亦重在脾土，常用补脾培土生金法。因咽喉属清窍，其位在上，故可参用升麻、葛根、柴胡等升清利咽；但诸药有升压作用，故有高血压者应少用或慎用。咽痒有虚实之分，如咽痒急性发作伴有外感，多为风热所致，治拟清疏，用药如荆芥、薄荷；久病咽痒呛咳，伴有咽干思饮，多为阴虚火旺，虚火上炎，治拟滋阴降火，药如：知母、黄柏；介于两者之间，往往见于风热所致的咽喉病，失之于表，滥用甘甜敛药，致邪不得泄，束困肺经，治疗仍宜清宣。脾虚有脾阳虚与脾阴虚之分：脾阳虚者，见咽痛，咽干，不思饮或喜温饮，痰多而稀，咽后壁不充血，黏膜湿润，淋巴滤泡呈团块样增生；脾阴虚者见咽痛咽干，思冷饮，有烧灼、咽痒及咽部异物感，痰少而稠，咽部充血，黏膜干燥或蒌缩，淋巴滤泡呈散在颗粒状增生，小血管扩张暴露。 干祖望将慢性咽炎的治疗，分为以下几型： 肺怯金虚：大多见于急性咽炎反复发作，或嗜烟酒、辛辣等刺激性食物者。见咽干微痛，干咳多痰，伴有神疲乏力，劳累尤甚，咽部充血红艳，后壁淋巴滤泡颗粒样增生，咽侧束亦可增生隆起，舌红脉细数。治宜益肺培金，方选百合固金汤，养阴清肺汤。用药如生地10克，沙参10克，麦冬10克，桑白皮10克，桔梗6克，甘草3克，天花粉10克等。如咽痛较甚，局部充血明显者，可加金银花10克，连翘10克，淡竹叶10克，薄荷6克(后下)；大便干结者，加全瓜蒌15克，当归10克；痰多者，加天竺黄6克，贝母10克；口渴多饮者，加芦根30克。肾虚火旺：咽喉干燥严重，频频饮水以求缓解，有烧灼及刺痛感，常伴有阵发性咽痒，因痒而致咳，但咳之不清，痰少难咯，大便干结，并伴有眩晕、烦燥，夜寐不佳，咽黏膜晦暗性充血，小血管暴露网布，后壁淋巴滤泡散在性增生，部分黏膜萎缩，呈红白相间，斑斓污红状，舌红少苔，脉细数。治宜潜阳育阴，生津养液。方选知柏八味汤、左归丸及大补阴丸。用药如知母10克，黄柏6克，熟地10克，山药10克，茯苓10克，丹皮6克，泽泻6克，桔梗6克，甘草3克。咽干较甚或咽部黏膜萎缩者，常加乌梅10克，玉竹10克，石斛10克，花粉10克以助生津；黏膜萎缩较甚者加龟板10克，鳖甲10克；大便干结加全瓜蒌15克，柏子仁10克，当归10 克；少寐多梦者加酸枣仁10克，柏子仁10克。脾虚土弱：咽头不舒，干燥而不多饮，病程较长，身疲乏力，纳食不香，大便溏薄或不成形，胸闷不适，咽部黏膜充血不明显，但有肿胀感，后壁淋巴滤泡团块样增生，舌质淡胖而嫩，边有齿痕，舌苔薄腻，脉细弱。治宜补脾培土，方选参苓白术散，用药如太子参10克，山药10克，茯苓10克，白术6克，薏仁10克，白扁豆10克，陈皮6克，桔梗6克，甘草3克。并可参以升提清气之品，如升麻、柴胡、葛根。如伴有咽干思冷饮，咽部黏膜充血干燥，小血管扩张者，则偏于脾阴不足，治疗除健脾利咽外，还当参以养阴之品，方如益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤之类。用药如太子参10克，沙参10克，生地10克，麦冬10克，山药10克，白扁豆10克，桔梗6克，甘草3克；或可加石斛、黄精、花粉、芦根等。如入冬即甚，畏寒肢冷，痰涎清稀，咽黏膜淡红者为脾阳不足，治宜温补脾阳，方选补中益气汤、益气聪明汤，加附子、肉桂等。对于脾土虚弱的问题，干祖望提出健脾利阴，势在必行。并归纳了3种治法。健脾益气法：适用于脾运不健而气虚症状明显者，见面色无华，少气懒言，声低气怯，畏风寒而易感冒者，常用方如补中益气汤、六君子汤等。健脾渗湿法：适用于脾运不健兼有湿浊不化者，见咽部黏膜水肿明显，脘腹胀满，大便溏稀，舌苔腻。常用方为参苓白术散。健脾润燥法：适用于脾气虚弱，兼有阴虚津亏者，见口干咽燥，饮不能解，四肢乏力，或有低热，咽黏膜萎缩或干燥，常用方为生脉散加味，其中人参可用太子参或党参代用。古代中医认为：二术（苍术、白术）不入喉科，因二术性温而燥有伤阴之弊。干祖望认为脾虚湿阻，清阳不升致咽喉失养而干燥者，取白术健脾化湿，升清利咽，效如桴鼓；但偏于阴虚者应慎用，可选白扁豆、薏苡仁等，健脾而不伤阴。

新安医学流派的历史必然和时代贡献

中医流派传承发展的历史必然中华文明交流发展的杰出代表新安医学的时代贡献

新安医学

时间：2018-12-12　来源：中国中医药报8版作者：苟天林新安医学是一个发源于宋、盛极于明清和当代的学派，其产生和发展是历史的必然，其丰硕成果具有重要价值。深入研究、科学总结新安医学对中医药学的发展有重要意义。 中医流派传承发展的历史必然 新安医学是中医药学流派传承发展的规律所在、历史必然。上世纪80年代，著名中医学家任应秋提出了中医药发展中的七个主要学派：医经学派、经方学派、河间学派、易水学派、伤寒学派、温热学派和汇通学派。在这些学派的产生、发展中都有新安医学的代表人物。金元明清是新安医学发展的高潮，从理论到临床，从医籍整理到刻板印刷，从人才培养到交流、普及，都有独特贡献。这也是至今新安医学仍然蓬蓬勃勃、欣欣向荣的原因。任应秋不仅列举了以上事实，还引用《黄帝内经》的多处论述。如《素问·金匮真言论》：“非其人勿教，非其真勿授。”《素问·三部九候论》：“愿闻要道，以属子孙，传之后世。”《素问·方盛衰论》：“授师不卒，使术不明”等，说明“其人”“真人”代代传承，师徒圣明，是中医药学的内在要求。由此可见，新安医学作为一个典型流派，其形成、传承和发展是中医药学的规律所在，是历史必然。 中华文明交流发展的杰出代表 新安医学是中华文明交流发展的杰出代表。新安一带中医药学历史悠久，史料记载的如东晋新安太守羊欣“素好黄老，兼善医术”，唐初歙县尉杨玄操“精于训诂及医道”。另从孙思邈《千金要方》一句“江南诸医，秘仲景方不传”的含义中，也可看出隋唐中原以南地区中医药的发展已有超越之势。唐末藩镇割据，五代十国战乱，金兵南下，至南宋偏居一隅。中华文明文化中心整体上从中原南移。新安徽州各县自然条件优越，社会环境稳定，成为北方南迁、南北交融的理想居集地。到北宋，重视文明文化形成了浓厚氛围。首先是宋明理学深入人心，如史籍记载“人为朱子邦，学为朱子书，心为朱子教，行秉朱子新”。邹鲁之风，儒家之道，农耕繁荣，文化进步，徽商徽派，层出不穷，形成了徽州新安的勃勃气象。与此同时，道教、佛教并起，珠算法发明者程大位，新安画派创始人浙江，哲学家戴震，还有红顶商人胡雪岩等新安代表人物，先后为中华文明文化做出了重要贡献。以至江西抚州著名戏剧家汤显祖说：“一生痴绝处，无梦到徽州。” 新安徽州地区丰厚的文明积累、浓厚的文化氛围，为新安医学的产生、繁荣创造了良好条件。新安医学历史悠久，人数众多，其起源于唐宋，兴盛于明清，至今传承不断，仍发挥着重要作用，前后近两千年。史记的人数，有“668人”“788人”和“939人”不等，新安医家的专著有“500多部”“615部”和“800余部”，差距在于统计的朝代和资料，但都是有根据、有姓名、有事迹的。创新发展，贡献卓著。在传承、继承中创新，在包容开放中发展，这是新安医学的重要特点。首先是对前辈中医医家的学习和研究中，产生了张杲的《医说》，其系统介绍了历史医家110多名，成为我国现存最早的医史人物传记。新安医家对中医古代经典和前人医案的研究，成果涉及《内经》《伤寒》《本草》《脉经》《针经》和中医临床各个方面。在这些成果中，元代名医王国瑞的《铜人针经秘语》和《扁鹊针灸玉龙经》，在详解针灸铜人经的基础上，对手足三阴三阳经脉腧穴，依据五运六气阐述经穴流注，结合临床列出了实用有效的128法，还撰写了简明易记的85首歌诀。这样的著作既是对《内经》《针经》和《铜人经》的继承，又是重要的创新和普及，在今天也是先进的。特别是新安医学大发展的奠基人汪机（1463~1539年），在《营卫论》一书中提出的“营卫一气论”“伏气说”“新感说”和“新感温病”的概念，吸收了金元四大家刘河间“六气皆从火化”的观点，突破了“祛病不越伤寒”的惯例，为后世吴有性（1582~1652年）、叶天士（1666~1745年）等大家创立温病学提供了依据。温病学是中医药学在近代以前最重要的创新。 新安医学的时代贡献 进入新时代，新安医学迎来了振兴发展的春天，在国家建设、改革开放、服务人民群众等各方面进一步作出了卓越贡献。仅以当代新安医学的杰出代表、李济仁、国家级“非遗传承人”张舜华为例。世代传承，大道生辉。李济仁、张舜华二老一家，传承张一帖，至张其成已是十五代。如此继承古人，又超越古人，如此根脉不断，灵魂永存，方有了中医大道绵延传承，熠熠生辉。实为超越时空，中医奇迹，文明奇迹；实为天下康宁，国家之幸，万民之幸。民族脊梁，国医双馨。李济仁为首届，张舜华为国家级非遗传承人。两项殊荣，绝非易事。李、张二位幼承祖训，终生献身；沐风节雨，不忘初心；无论都市山林，一心一意，致力于做人、为人，倾心于救人、育人。如此堂堂人生，堪称民族脊梁；如此洞明医道，理当国之大医。道德模范，国士之风。 2016年，李济仁、张舜华一家荣获首届“全国文明家庭”称号。 “孝悌忠信，礼义廉耻，自强精进，厚德中和”的家规家训，“源于新安、立足国学、重视临床、走向科学”的卓著贡献，通过首届“全国文明家庭”表彰大会，在中央电视台的演播大厅，传遍五洲四海。敬奉先辈，锱铢昌明。 “以史为鉴，可以知兴替”，可以兴学术。这也正是李济仁、张舜华为中医事业发展尽心尽力之处。一是熟读经典，悟道发挥。从《内经》到《伤寒》，从《金匮》到《本草》，医籍经典，一一诵读，字斟句酌，了然于心。还撰写和主编了多部经典教材和《内经知要》《痹症通论》《痿病通论》《杏轩医案按》《医案存真》《中医时间医学》等创新专著。二是珍惜医史，总结前人。二老为总结新安医学投入了深厚感情和巨大精力。新安医学研究的多个学会、刊物和组织，他们义不容辞，参与其中，担任了领导和顾问。他们主编的《新安名医考》《大医精要——新安医学研究》，为近千年、近千名新安医学和前辈树立了丰碑。精益求精，仁心仁术。李济仁、张舜华仁心仁术、济世救人。从新中国成立开始行医，跨世纪、过花甲，至今仍坚持临床一线。二老精心传承的“张一帖”成为国家非物质文化遗产；精心编著的《临床治疗学研究与应用集成》融研究与应用、医道与医理、医方与医术为一体，具有很高的学术价值、应用价值；精心积累的两部《医案存真》既是他们多年行医实践的结晶，又是对新安医学的创新和发展，更是对新时代中医药学的卓著贡献。学为世范，诲人不倦。李济仁1959年调入安徽中医学院，张舜华很早就在基层行医，早就承担起了教学育人、实践育人的责任。李济仁重经典、重临床，先后在安徽、北京、广西多个大学讲学，应邀到美国、加拿大、日本、东南亚、澳大利亚等国家学术交流。张舜华以身示范，获得了群众广泛赞誉：“铁打的身体，马不停蹄，上到北京，下跑遍农村。”确实是言行在一人，口碑在民心。德文化育，群星灿烂。李济仁、张舜华的子女、家人，个个出类拔萃；二老的门生、学子，人人成才成器。这得益于家教家风，得益于学风校风，得益于院风医风，得益于家人、学子自身的感悟和修为。这关键在于二老以身示范、言传身教，抓住了两个根本：一是大医精诚，以德为先；二是方法多多，以文化人。使命担当，振兴发展。李济仁、张舜华八九十岁仍坚守在临床第一线，这是他们的境界和自觉。他们的长子，北京中医药大学国学院院长、著名国学家、中医哲学、文化学家张其成，为我们在各方面做出了榜样。张其成是全国政协委员，多次提出中医药发展的建议。张其成讲《易经》《老子》《庄子》《内经》，讲中国传统文化，足迹遍布长城内外、大江南北。张其成提议并积极筹备成立了全国中医药院校第一个国学院并任院长。编著了中医传统文化、中医哲学教材，始终工作在教学第一线。（苟天林北京中医药大学访问学者）

中医学在实践中产生，在经验积累中形成，在学派建立与学术争鸣中完善与发展,分析其中的关系对于正确认识、准确把握中医学理论体系有重要意义——

流派是经验升华为理论的桥梁

经验的积累是流派形成前提中医流派的产生与影响中医流派对理论的升华

中医流派

时间：2018-08-10　来源：中国中医药报4版作者：朱光 •在长期实践中由感悟总结出来的具有一定规律和特色的经验，对中医学术流派的形成起着至关重要的作用。 •中医流派的形成与发展对中医理论具有提炼、总结作用，是中医零金碎玉的经验升华为理论的桥梁。中医学理论体系源于生活及临床实践。通过细致的观察、系统的归纳及在一定方法指导下的分析、推理，进而得出相应的认知结论。而由于观察、认识问题的角度不同，造成了经验多样、学说纷呈、流派林立。这种现象一方面可以不断丰富、完善中医理论体系，但另一方面也会由于认知标准不统一、缺乏客观性，造成认识理解的混乱、学习传承的困难。分析中医学的经验、流派与理论的关系，对正确认识、准确把握中医学理论体系具有重要意义。 经验的积累是流派形成前提 在长期实践中由感悟总结出来的具有一定规律和特色的经验，对中医学术流派的形成起着至关重要的作用。由于受古代哲学思想的影响及生产力水平低下的制约，中医学在认识人体生命活动时，司外揣内与取象比类的东方哲学思维起了关键性作用。司外揣内又称“以表知里”，即如《灵枢·本藏》言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”由于认识到人体的内部和外部，相互间有着密切联系，内在的变化一定会通过某种方式在外部表现出来，因而通过对人体外部现象的观察，形成感性认识，发现并归纳生命状态的本质属性与外在现象的固定联系，形成概念，并由此推测出未知的生命状态，完成由现象把握本质、由感性上升到理性的认识过程。取象比类指运用带有感性、形象、直观的符号表达抽象意义，通过类比、象征方式把握对象世界联系的思维方法。关于“象”，《周易·系辞传》说：“夫象，圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象”“见乃谓之象”。具体来说，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的，按象同类同的原则，由一般到个别，从已知推导未知，以类万物的演绎方法。五行学说即是这种方法的具体体现。司外揣内与取象比类的思维模式为认识人体提供了丰富的联想空间。在分析人体的生理、病理、诊断、方药时，由于受医者本人学识水平、认识角度、文化背景、学术环境、风土人情等诸多因素的影响，出现了大量采用比喻、形容、拟人等修辞手法表述的又颇具个体主观感受色彩的内容。如《素问·灵兰秘典论》的“心者，君主之官，神明出焉”；《濒湖脉诀》中的“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻”；《温病条辨》中的“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”等。其实，这些观点在未形成理论之前均属于经验认知。经验是在认识客观事物过程中的一种体验心得。由于缺乏对客体认识明晰、一致的标准，就导致了中医学经验的“高产”现象。独具特色的理论与临床经验的积累，是学术流派形成的重要前提。这些经验表现在方方面面，充斥于诊疗过程中的每一个环节，都在一定程度上揭示了诊疗过程中的规律性，都是经过长期、大量的临床观察、反复验证得来的，因而具有一定实用价值。 中医流派的产生与影响 当经验积累到一定程度，形成较为系统的认识，提出相应的观点或学说，并在一定范围内产生影响，出现了一批同道或追随者，这就是学术流派。换言之，成为一个学术流派一般应具备代表性人物、代表性观点及代表性著作三要素。中医流派的产生在中医学发展的历史长河中，学术流派层出不穷。但一般认为，中医学派的真正形成肇始于金元时期以刘完素、张从正、李东垣与朱丹溪为代表的四大流派，其依据是“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”（《四库全书总目提要》）。学术流派的形成与医者的习医经历、地域风习及社会、时代背景等有关。师承是流派产生的决定性因素。从整体上说，中国古代医学教育是一种师承教育，即家传和师徒传授。这种传承方式决定了弟子通常是终生只接受某一师长的指导和教育，进而也就决定了弟子的学习内容、研究特点和发展方向。如刘完素门下的弟子，自然而然地是研究火热论者；而张元素门下的弟子，则必定重视脏腑病机学说。不仅直接门人，即使是私淑或遥从者，也莫不如此。如薛己、孙一奎、赵献可、张介宾等，虽然不是张元素、李东垣的直接门人，但私淑其学，研究内容也是一致的，所不同的仅是在研究角度、层次上发生了变化。由师长提出某种学说，众多的弟子接受、坚持和奉行这种学说，这样便自然而然地形成了以师长为奠基人和核心的医学流派。所处社会与时代背景对医者研究方向的确立、学说的提出及医派的形成也有着重要影响。如伤寒学、温病学及补土派的产生都与当时的疫病流行、战乱频仍、民不聊生的情况有密切关系，因而也就有“乱世兴医”的说法。受交往、交流条件的限制及地域风习的影响，一些学术流派常传播于一隅，具有明显的地方特色，如新安医派、江浙或三吴医派、岭南医派、海派等。中医流派的作用与影响流派在中医学的发展历程中扮演了至关重要的角色，也产生了深远影响。中医流派通过著书立说与学术争鸣促进中医学的传播。一个医学流派要被大家接受，首先是要让人了解其学术观点，这就需要通过著书立说以扩大影响。随着各种学说的传播，医学流派间学术争鸣也因之兴起。因有捍卫和发扬光大自身学术观点的需要，这种争鸣使得各派都有内在动力，着力深化研究，进而又产生了两个效果：一是推动了医学流派的内部分化，如金元时期的河间学派分化出了以张从正为代表的攻邪学派和以朱丹溪为代表的滋阴学派；又如伤寒学派发展到明清时期，分化出了以方有执、喻嘉言为代表的错简重订派，以张卿子、张志聪为代表的维护旧论派和以柯琴为代表的辨证论治派；二是在外部对立中都要力陈己见，想方设法说服对方。但实际的结果是，由于各派观点都有其实践依据，又每每在争论中互补，因而争论的结果，往往不是孰是孰非、谁对谁错，而是使相关内容与观点愈辨愈深，愈争愈明。中医流派的发展有利于中医人才培养。中医学师承为主体的教育体制促成了众多医学流派，同时也在医学流派形成过程中培养了一批又一批医学人才，因此说医学流派本身就是培养医学人才的教育单位。每个学派都有德高望重、博学多识的导师，如河间学派的刘完素、易水学派的张元素、丹溪学派的朱丹溪等人，都培养了众多的弟子，且在后来大多成了中医学界的重要人物。 中医流派对理论的升华 任何经验都有一定的适用范围，且具有两面性：一方面，众多的经验充实、完善了中医学，促进了学术发展，因而应当加以深入研究，传承光大。另一方面，经验都有一定的主观性，难免狭隘或片面，又制约着其推广应用，并因于思维定式的形成而影响中医学术的提高，因而对经验的过分倚重也不可取，经验还必须上升到理论层面。理论是对某种经验现象或事实的科学界说和系统解释，是由一系列特定的以及对这些概念、原理（命题）严密论证组成的知识体系，其形成是科学抽象的结果。中医流派的形成与发展对中医理论具有提炼、总结作用，是中医零金碎玉的经验升华为理论的桥梁。一个医学流派从学术观点的提出到学说的建立，都经历了漫长过程，能自成一家全在于其能发挥开拓新领域、填补旧空白的作用。中国古代医学史上的每一个医学流派概莫能外，如金元时期的河间学派，在医学界伤寒六经理论一统天下的情况下，大胆突破六经藩篱，提出了“六气皆能化火”“五志过极皆为热说”的新观点。再如，易水学派提出的脏腑病机学说和脾胃学说；攻邪学派提出的“病由邪生，攻邪已病”的学术观点；丹溪学派重视滋阴降火的相火学说等，都具有原创性的特点。而随着新学说的不断创立，医学流派的陆续涌现，中医学的理论也得到了补充与完善，不断向前发展。（作者单位为河南省中医院）

浙江籍温病学十大名家

吴贞章楠王士雄雷丰娄杰金有恒陈士楷何廉臣胡安邦曹炳章

浙派中医

时间：2017-12-15　来源：中国中医药报作者：盛增秀在浙派中医中，有许多浙籍温病名家，简介如下：吴贞吴贞，字坤安，浙江归安人（今浙江省湖州市吴兴区），后侨居吴中，清代乾隆至嘉庆年间名医，其立足伤寒，融合温病，提倡兼收并蓄，为寒温融会医家的代表之一。吴氏有感于南方当时之伤寒多半属于温热，治法与伤寒不侔，故著《伤寒指掌》一书，书中主以六经辨证，统括伤寒、温病，有机结合古法新法。温热推崇叶天士、薛生白学说。全书条分缕析，精详实用，有功于后学。章楠章楠，字虚谷，浙江会稽（今绍兴）人，清代医家。著《医门棒喝》，其对温病学说的贡献，主要体现在他将叶天士温病论治和薛生白湿热病辨治的著述加以整理研究，收入其《医门棒喝》二集中，名曰《叶天士温病论》《薛生白湿热条辨》，以后王孟英编入《温热经纬》中的《叶香岩外感温热篇》和《薛生白湿热病篇》，即以此为依据。章氏对叶、薛两家的温热观阐发多多，并融以自己的观点和经验，对温病学说的发展，起到了推波助澜的作用。 王士雄 王士雄，字孟英，浙江钱塘（今杭州）人，晚清著名医家。其对温病学说的传承与发展作出了卓越贡献，与叶天士、薛生白、吴鞠通齐名，被后世誉称为“温病学派四大家”。王氏著作甚丰，其中《温热经纬》堪称是集温病学说之大成者。此外，《随息居重订霍乱论》不失是瘟疫学说中的重要著述，同时在王氏医案中，亦有为数众多的温病瘟疫案例，对后世影响十分深远，厥功甚伟。雷丰雷丰，字少逸，祖籍福建浦城，后适居浙江衢县，晚清医家。所著《时病论》对四时外感病，特别是温病颇多阐发，流传甚广。雷氏谓：“时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌。”说明他对时病（含温病）发病的认识，与四时主气紧密相连，并按时序分别各个季节的病种，缕析其因其证其治，这是《时病论》温热观的主要体现，可谓匠心独运，别具特色。娄杰娄杰，字受之，浙江山阴（今绍兴）人，清末医家。他在温病学术上崇尚叶天士《临证指南医案》、吴鞠通《温病条辨》，参合《千金要方》《伤寒类证活人书》《景岳全书》《温疫论》等书，融以自己的临证经验，撰成《温病指南》一书。谢仲墨氏对此书颇为赞扬，谓“娄氏此论，简明扼要，是温病治疗的大纲。” 金有恒 金有恒，字子久，浙江桐乡大麻镇人，清末民初医家。其对温病学说造诣甚深，特别是对温病学派代表人物叶、薛、吴、王和喻嘉言等氏的著述，更有深刻的研究。金氏治疗温病，在理、法、方、药运用上，大多仿效叶天士辈，用药注重生津养液，以轻灵圆活见长，这在金氏医案中多有体现，对温病学说的传播，起到了重要促进作用。 陈士楷 陈士楷，字良夫，浙江嘉善县人，清末民初医家。陈氏治疗温病时邪，服膺叶、薛、吴、王诸家，对他们的著作，朝习暮研，颇有心得，且临证经验宏富。尤其值得指出的是，陈氏秉《内经》“阴精所奉其人寿”和温病学家“存得一分津液，便有一分生机”的名论，治疗温病十分重视护养阴液，提出了“养阴保津当于温热病相始终”的观点，这在其医案中有充分体现，可师可法。 何廉臣 何廉臣，浙江绍兴人，清末民初医家，他在学术上十分推崇叶天士，自谓“专从叶法，凡类于叶法者，靡不讲求而研究之。”其在温病学上卓有成就，所著《重订广温热论》是何氏在戴麟郊原著、陆九芝删定的《广温热论》基础上再予重订而成。他对伏气温病的辨治，提出了“一因、二纲、四目”的论点，多有创见。洵为一部伏气温病学说的专著。 胡安邦 胡安邦，浙江四明人，近代医家。他对温病特别是湿温尤有研究，1935年著《湿温大论》，对湿温证的病因、病机、证候、治法等作了详尽的阐述，尤其是提出了治疗湿温的十二类要药，还创制了治疗湿温的传世名方辛苦香淡汤。秦伯未曾对本书评价说：“语多中肯，法合应用，其辛苦香淡汤一方，取辛开苦降芳香淡渗之义，尤具匠心”。 曹炳章 曹炳章，字赤电，浙江鄞县人，近代中医文献学家和临床家。所撰《暑病证治要略》《秋瘟证治要略》《喉痧证治要略》，是撷采先辈治疗温病瘟疫的理论和经验，结合自身的临床心得，多有发挥。其对温病学说的继承和发扬，功不可没。现代浙江省还涌现出诸如叶熙春、潘澄濂等温病医家，还有不少单位和个人对温病学说作了大量的整理和研究工作。如浙江中医学院（浙江中医药大学前身）编著了《温病条辨白话解》，浙江省中医药研究院编著了《温疫论评注》《温病研究》《温病名著精华》等书。（盛增秀浙江省中医药研究院）

本草学派

浙江本草八千年学术主张与影响

浙派中医

时间：2017-12-13　来源：中国中医药报作者：宋捷民浙派中医本草学派是主要活动于浙江一带,及籍贯为浙江学者的传统药物学学术派别。为浙派中医的一大分支。 浙江本草八千年 浙派中医本草的历史，最早可追溯到公元前6千年，在浙江萧山跨湖桥遗址出土的绳纹小陶釜，此陶釜被考古界人士确定是煎药罐，成为浙江中医使用药材及煎药的有力物证。浙派中医本草学派最早的代表人物为桐君，桐君是黄帝时期人，是中国古代早期的药学家。结庐炼丹于桐庐市桐君山，后世尊其为“中药鼻祖”，桐君山被称之为“药祖圣地”。春秋战国时越国大夫范蠡所著的《范子计然》为现存最早的中药商品学专著，记载中药93种。东汉上虞人魏伯阳著有《周易参同契》，是中国早期炼丹术的代表作，魏伯阳也被世界公认为留有著作的最早的制药化学家。学派代表人物及著作还有唐代陈藏器著《本草拾遗》。宋代陈师文著《（增广）和剂局方用药总论》。元朝吴瑞著《日用本草》、朱震亨著《本草衍义补遗》。明代卢和著《食物本草》。清代张志聪著《本草崇原》、吴仪洛著《本草从新》、赵学敏著《本草纲目拾遗》及近代何廉臣著《实验药物学》、曹炳章著《增订伪药条辨》等。据初步统计历代浙江本草学派著书约一百七十余部。 学术主张与影响 质疑辨异，开创新说本草学派学者，他们善于独立思考，质疑辨异，开创新说。唐代的陈藏器首创“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十剂理论，至今仍广为中医界应用。如秋石制备方法，最早见于宋代钱塘人沈括与人合编的《苏沈良方》。英国学者李约瑟将 “秋石”列为中国古代科技的二十六项发明之一。赵学敏在《本草纲目拾遗》指出：“如石斛一也，今产霍山者形小而味甘；白术一也，今出于潜者则根斑而力大。此皆近所变产”“台术以及各处种术，皆于术所种而变者，”这一论点提出，说明赵学敏是较早观察并提出物种会发生演变的。此论出于1765年，比达尔文1859年，出版《物种起源》要早94年。以实为宗，经世致用浙派本草学者学术上反虚就实，提倡经世致用的真学问和“以实为宗”的新学风。用药著书，以临床应用为主。明代倪洙谟著《本草汇言》系汇集各地名医的用药经验，对临床用药很有参考价值。清代吴仪洛认为，以前的医家对药物主治统言为主，析言较少，不切实用，如治痰之药，诸书只以除痰概之。其在《本草从新》中指出半夏除湿化痰，为治湿痰之主药。贝母可润燥化痰，用治燥痰。白附子祛风为治风痰之药。这些内容至今还在指导着临床应用。近代张山雷著《本草正义》重视实效，对路旁山涧的野草树皮，张氏亦将它们视作珍品。如乡野生长极多的天名精，能消痰解毒，消热降火，开结利窍，为微贱药中极有灵验者，张氏都加以推介。说明其注重临床，学以致用。注重传承，尊经重典浙派本草学者注重中医传承，提倡“尊经重典”，钱塘人卢复经十四年的研究，最后辑成《神农本草经》，为现存之最早《神农本草经》辑本。清代张志聪认为唐以前的一些著名方书中的方，才真正是按《神农本草经》主治用药的，因此，张氏往往结合古方配伍来讲求药性理论。清朝晚期 “尊经”派学者山阴人周岩，著《本草思辨录》一书，他认为中医的弊端，不在守旧而在弃旧，力倡深入研究中医经典及中医基本理论。他认为“辨本草者，医学之始基”，提出必须以经为始，博思明辨。因地制宜，药用鲜清浙派本草学者非常注重因地制宜，他们根据浙江多山林，多水湿，多炎热的地理特点，喜选用质地轻清的芳香药、鲜草品、生品、露剂及药汁治病。他们认为寒凉性药鲜品较干品偏凉偏润；辛香气味药鲜品较干品味厚力峻；药汁鲜纯润燥之性强于干品又不滋腻；药露乃物质之精华，吸收见效快。清鲜药轻可去实，可达三两拨千斤之效。如明代张景岳治一切劳瘵痰嗽。用鲜竹衣、鲜竹沥、鲜竹叶等煎服。赵学敏《本草纲目拾遗》中记载鲜草品、生品、制露及药汁最盛，全书共列姜露、枇杷叶露等22味药露。并列有芦根汁、藕汁等七十多味药汁。临床运用清鲜药这一特色至今还仍被浙派中医的医者传承着。浙江地区历代本草名人辈出，著述汗牛充栋，并逐渐形成具有创新、致用、尊经、药鲜等自身学术思想特色的传统药物学学术派别，对我国中医药事业做出了杰出的贡献，并在中医药史上占有重要的地位。（宋捷民浙江中医药大学）

浙派中医（9）

浙江医经学派对《黄帝内经》学术传承的贡献

浙派中医

时间：2017-12-06　来源：中国中医药报作者：郑红斌张君浙江中医药历史悠久，名医辈出，著述丰富，为中医学的繁荣昌盛作出了不朽的功绩。浙派中医大多都重视对中医经典，尤其是《黄帝内经》（下称《内经》）的研究，在传承与发展《内经》学术方面贡献重大，形成了浙派中医最有代表性的医学流派分支，即浙江医经学派。《汉书·艺文志》云：“医经者，原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分……”医经学派，指致力于医经研究的医学流派。汉代有医经七家，其代表著作有《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》《白氏旁篇》，后世仅存《黄帝内经》。该书从阴阳五行、脏腑、病机等多方面对人体生理、病理及诊治等进行了系统全面的论述，奠定了中医学理论基础。因此，所谓的医经学派，就是主要研究《内经》的一个学术群体的通称。由于浙江人杰地灵，从医者众，历代均有研究和发挥《内经》的医家及著作，加之明清时期尊经复古之风盛行，使考订注疏校勘经典医著活动达到空前高度，涌现了诸多儒医名家，自然地形成了浙江的“医经学派”。浙江医经学派的代表医家有滑寿、马莳、张介宾、张志聪、高士宗、俞樾等，在类分研究和考订注疏《内经》方面卓有成就，对于《内经》的学术传承作出重要贡献。滑寿（1304～1386年），字伯仁，一字伯休，晚号樱宁生，浙江余姚人，著有《读素问钞》，开启了摘要分类编选研究《内经》的先河。同时又取《内经》等书中有关经络、针灸的理论进行研究，著《十四经发挥》，通考腧穴，详加训释，对于《内经》的理论分类以及经络腧穴均有深入的研究。马莳，明代著名医家，生卒年不详，字仲化，号玄台子，会稽（今浙江省绍兴）人，为避康熙讳，易“玄”为“元”，故清代刻本以“元台”称之。著《黄帝内经素问注证发微》《黄帝内经灵枢注证发微》，是同注《素问》《灵枢》的首位医家。他主张恢复《素问》《灵枢》各九卷的篇目，首创注解篇名，擅长以经解经，并在注解时联系临床，并附图表以阐明经文。张景岳（1563～1640年），名介宾，字会卿，别号通一子，明末山阴（今浙江省绍兴）人。著《类经》，附《图翼》《附翼》。张氏将《素问》《灵枢》全部内容分为摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通12大类，共390篇，是全面分类研究《内经》的集大成者。他集前贤注家精要，结合个人见解将《素问》《灵枢》经文互为阐发，从类分门，制订体系；同时，倡导医易同源，主张从阴阳五行阐释医理。张志聪（1610～1680年），字隐庵，浙江钱塘（今杭州市）人。创建侣山堂，集门人弟子精辟言论著成《黄帝内经素问集注》《黄帝内经灵枢集注》，做到所谓“前人咳唾，概所勿袭；古论糟粕，悉所勿存……”，成为集体智慧研究《内经》的重要著述，开集体创作之先河。同时，他尊重原文，注重以经解经，重视文理、医理，尤重实践，对经文的阐释切合临床。高世拭(1636～1700年)，字士宗，钱塘人。高世拭除与张志聪合撰《本草崇原》《伤寒论集注》外，还著有《素问直解》《医学真传》。他主张以晓畅语言注释经典，集各家之优解释篇名，并且重视五运六气，认为医者必先明此，医道方近。俞樾（1821～1907年），字荫甫，号曲园，浙江德清人。著有《内经辨言》，编入《读书余录》，为校勘《内经》之专书。俞樾运用文字考证、训诂学等方法校正，利用古本典籍，旁引诸子百家之说，论点详实精当，揭开了不少千古疑团，为深入研究《内经》提供了详实的资料。浙江医经学派自宋元时期名医沈好问著《素问集解》所起始，由滑寿首创节要类编《内经》，撰《读素问钞》，后又由张景岳、张志聪、高士宗等人发挥、壮大，也因莫枚士、俞樾等从经史、诸子角度研究经典而兴盛，直至民国时期，将《内经》研究引向专题化发展。如陈无咎著《内经辨惑提纲》，以实践倡理验方，在近代医家中独树一帜；杨则民从现代哲学角度研究《内经》思想，以辩证唯物主义观点研究《内经》等。浙江中医界非常重视对《内经》的研习，许多名老中医在教学和带徒时都把《内经》放在首位。如上世纪八十年代，浙江中医学院徐荣斋撰《内经精要》一书，发扬《内经》的学术理论，同时在《名老中医之路》中发表“以治学三境界的精神学习《内经》”的文章，把学习和研究《内经》的方法归纳为守约以自固，互勘以求证，比类而索义理，汇参而见源流等，在国内产生较大影响。浙江医经学派传承《内经》学术的精神，启示现代中医人要尊重经典，发扬经典，并在经典理论与临床验证相结合的基础上，不断创新学术，将中医发扬光大。（郑红斌张君浙江中医药大学）

伤寒学派

旨遵《内经》，以经解义法宗六经，合以八纲立足伤寒，兼论温病意承仲景，别有发挥

浙派中医

时间：2017-11-15　来源：中国中医药报作者：马凤岐陈永灿 “浙派中医”中的伤寒学派，以《伤寒论》为学术研究的主要对象，其经历了孕育、成长、兴盛几个发展阶段，大大提高了中医学的临证水平，其发展史是浙江中医学术发展史的重要组成部分。浙江医家对《伤寒论》进行探讨研究颇多，主要始于宋代，代表人物有宋代吴兴（今浙江湖州）的朱肱，著有《南阳活人书》；明代余杭（今浙江杭州）的陶华，著有《伤寒六书》《伤寒全生集》等；清代慈溪（今浙江宁波）的柯琴，著有《伤寒来苏集》；清代秀水（今浙江嘉兴）的徐彬，著有《伤寒一百十三方发明》《伤寒论注》《金匮要略论注》等。兹将“浙派中医”伤寒学派的学术特点介绍如下。 旨遵《内经》，以经解义 朱肱根据《素问·热论》中有关外感热病的内容，首倡六经即经络说，认为伤寒六经就是足三阳、足三阴六条经络，是辨病位之纲。他指出《伤寒论》三阴三阳学说是从《素问·热论》的理论发展而来，并据此提出六经纲要。徐彬在《金匮要略论注》中对《金匮要略》的条文进行注释时，经常引用《内经》中的原文，追本溯源，以经解义。如对“色白者，亡血也”一条，其引用《灵枢·决气》曰：“血脱者色白，夭然不泽。”又引《灵枢·五色》中“白为寒”一句，指出色白也见于寒邪为病。 法宗六经，合以八纲 朱肱从众多的六经具体病证中提纲挈领，突出了表里阴阳的辨证大纲，其中亦包括寒热虚实之证，因此也开创了以八纲论六经的重要方法。陶华在《伤寒六书》中对伤寒证候的表里、寒热、阴阳、虚实见证亦作了细致论述。柯琴将《伤寒论》方按六经分类，将六经与八纲辨证相结合，认为六经病证之各异，缘由人体阴阳气血之不同，从而使疾病表现的表里寒热虚实有别。其充分发挥了仲景的六经辨证，指出六经辨证实涵八纲辨证。 立足伤寒，兼论温病 余杭陶华习儒精医，其所著的《伤寒全生集》，不仅对仲景伤寒学说阐发有功，而且在揭示温热病病机、诊治及理法方药等方面都有卓见，是一部承前启后的重要著作。是书一直被叶天士祖辈数世奉为业医读本，对叶氏学术思想颇具影响，其《温热论》中诸多内容均从该书中汲取精华，并结合其临证实践而成。如《伤寒全生集》云：“风寒中人，先入营卫……风为阳邪，阳邪传卫，阴血自燥，热入膀胱，壬病逆传于丙，丙丁兄妹，由是传心。”初步阐明了温热病病变的中心在营卫气血，传变过程可出现“逆传”，对叶天士总结温病卫气营血的传变规律影响颇深。 意承仲景，别有发挥 柯琴著《伤寒来苏集》，对《伤寒论》进行注疏，影响深远。他认为《伤寒论》乃百病立法，不仅为外感热病所设，杂病以及其他各科疾病皆寓意其中，视其为阐述辨证论治规律的专书，还明确指出临证划分阴阳的总纲为是否发热恶寒。柯氏独创六经“地面”说，力求将伤寒六经病证的发生和演变落实到人体的形态结构上，十分重视疾病的具体定位。其还补充三阴合病说，认为合病、并病不独三阳病存在，三阴病以及三阴病和三阳病之间亦普遍存在。徐彬著《金匮要略论注》，采用先注释后论述的方法，逐条对原文的脉因、证治和方药进行注解阐释，其博采众家之言，引经据典，质疑校勘，对仲景学说进行了充分发挥。总的来说，“浙派中医”的伤寒学派丰富了外感病理论，弥补了仲景详寒略温的不足，并且扩大了六经分证，对仲景学说进行了补充和发挥。在整个伤寒学术的发展传承过程中，他们做出了巨大贡献。（马凤岐陈永灿浙江省中医药研究院）

浙派中医(7)

钱塘医派

浙派中医

时间：2017-11-08　来源：中国中医药报作者：张卓文钱塘医派者，乃明末清初医学人才之总称，其以钱塘医家卢复、卢之颐、张卿子为开山祖，以张志聪、张锡驹为中坚人物，并有高士宗、仲学辂为衣钵传人，其后，陈修园等受钱塘医学思想影响尤甚，是我国历史上重要的地区医学流派。其有书院侣山堂，构建于浙江钱塘胥山（今杭州吴山）脚下，乃当时钱塘医家主要医学活动之场所。侣山堂者，又名侣山堂书院，为钱塘医派核心人物张志聪创立。钱塘医派医家们在侣山堂研经讲学、著书立说、辩道论医、诊疗疾病。张志聪除召集医学友人及门弟子在侣山堂著述、讲学之外，还以侣山堂为诊所，救民疾苦。因此，侣山堂书院名盛一时，成为当时钱塘医家的主要医学活动场所。《清史稿·列传二百八十九·艺术一》中载：“（志聪）构侣山堂，召同志讲论其中，参考经论，辨其是非。自顺治中至康熙之初，四十年间，谈轩、岐之学者咸归之。” 钱塘医派在当时特殊的时代背景与地域环境中，顺势而为，发展壮大，前后延绵200余年直至清朝末期光绪年间。钱塘医派在医学教育方面，集思广益，涌现出大量中医学著作，培养了大批中医人才。侣山堂书院的讲学理念由卢之颐首创于明朝末年。卢之颐在钱塘医派的形成和发展中起到了重要的奠基作用，可谓钱塘医派的先驱。后来张志聪效仿卢氏，在侣山堂构书院论医讲学，培养了一大批优秀的中医人才，并开集体创作之先河。张志聪一生注重中医经典著作的研究，以集注的形式著书，对后世研究医学经典古籍影响甚大。《黄帝内经素问集注》《黄帝内经灵枢集注》《伤寒论集注》《本草崇原》《本草崇原集说》等，都是书院师生集体研究探讨的结晶。高士宗是钱塘医派的重要中坚力量，也是钱塘医派学术思想的重要传承者。他一生追随其师张志聪，秉承恩师的医学主张并将之发扬于后世。高士宗不注重自己的著述，却全心协助老师张志聪编撰《黄帝内经素问集注》《本草崇原》《伤寒论集注》等书，张志聪逝后，继续主持完成其遗著《本草崇原》《伤寒论集注》。高士宗不重个人名利，惟以尊师力学传道为先，以传承发扬中医为旨，敦德励学，堪称可贵。在钱塘医派众多医家中，仲学辂在侣山堂思想的传承中功不可没。仲学辂者，字昴庭，钱塘瓶窑人，生卒年不详。学辂秉承钱塘学风，倾心钻研医学经典，对本草学研究尤深。虽与志聪、世栻及其门人弟子无直接师承关系，但对他们尊经崇古的思想极为赞同，并身体力行，自觉传承。学辂生于清末，经历清末动乱，为保护珍贵医书免受战争之害，他竭尽全力组织同道与弟子，抢救钱塘医派医书，如《黄帝内经素问集注》《黄帝内经素问直解》，并付诸浙江官医局重刻，钱塘医派各种医学著作因此而得以继续传承至今日。所以，今天能研习钱塘医派学术思想，当感谢钟学辂先师。陈修园继承了钱塘医派学术思想，并在自己所处的时代背景中，衍变为自己独特的医学学术思想。陈修园研学《神农本草经》《伤寒论》等书，对张志聪、高士宗等钱塘医家学术观点最为钦佩，并多引钱塘医家之说阐发己旨。如其在《伤寒论浅注·凡例》中云：“惟张隐庵、张令韶二家，……恰与仲景自序撰用《素问》《九卷》《阴阳大论》之旨吻合，余最佩服。今照二家分其章节，原文中衬以小注，俱以二家之说为主。”陈修园精研钱塘医家诸种医书，尤其是将《伤寒论集注》《本草崇原》等书中内容融会贯通于自己撰述过程中，很好地传承了钱塘医家学术思想。钱塘医派医家们，同参共析，集注经典传四海，精通岐黄，善疗疑难济苍生，论医讲学，力学笃行传医道。时至今日，钱塘医派之经典医著为后学者所研习，钱塘医派之讲学理念为后学者所遵循，钱塘医派聚众论道之治学方法为世人所推崇。今人有云学习中医当读经典，跟名师，多临床，读经集众崇古当效钱塘医派“前人咳唾概所勿袭，昼夜悟思岐黄精义”，跟师当仿钱塘医派“勤以日夜研求正道，颖悟变通共同参论”，临证诊病当循钱塘医派“救民疾苦医术为本，医者仁术真道为根”。（张卓文浙江中医药大学）

浙派中医(6)

丹溪学派

一、丹溪学派形成的背景二、丹溪学派的主要学术思想

浙派中医

时间：2017-10-19　来源：中国中医药报作者：盛增秀浙江乃“文化之邦”，地灵人杰，历代名医辈出，中医学术流派纷呈，诸如医经学派、钱塘学派、绍派伤寒、温病学派、永嘉学派等，其中流传最广，影响最大的当首推丹溪学派。为了传承和弘扬浙江中医药文化，在省中医药学会的主办下，《浙派中医》的宣传巡讲活动正在全省各地火热进行中。我作为丹溪学派的主讲人，兹对该学派作一简要介绍：朱丹溪系浙江义乌人，是“养阴学派”的倡导者。他信奉理学，援儒入医，是金元时期的著名医家。丹溪著作甚丰，主要有《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补遗》（以上是丹溪亲自撰写），还有《丹溪心法》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《脉因证治》《丹溪手镜》（以上为传人整理），凡八种，其他散佚的著述不在少数，其门人或私淑者的著作更是不胜枚举。 一、丹溪学派形成的背景 一是宋元程朱理学对丹溪学说的影响。丹溪是朱熹四传弟子理学家许谦的学生，他将理学的一些观点引入医学，形成了自己独特的学术思想，如理学“格物致知”理论催生了丹溪《格致余论》这部名著；二是《和剂局方》所产生的流弊对丹溪学说的影响。《和剂局方》处方用药偏于温燥，因其为朝廷制定和颁发，因此流传甚广，造成温燥伤阴，阴虚阳亢的弊端，触目皆是，促使丹溪奋笔疾书，写下了《局方发挥》这部名著，对《和剂局方》的缺点进行了深刻批判，旨在进一步阐述“阳有余阴不足”论，为其滋阴降火的治疗法则铺路；三是地区方域对丹溪学说的影响。丹溪生活在东南沿海地带，地处卑湿，气候温热，因此湿热致病甚多。朱氏“六气之中，湿热为患，十之八九”的观点以及治病重视祛除湿热，不能不说是与他的生活地域有很大关系；四是金元时期医学界百家争鸣，学派纷呈对丹溪学说的影响。朱丹溪较刘河间“寒凉学派”、张子和“攻下学派”和李东垣“补土学派”晚出，有条件吸取三家之长。在继承前贤学术思想和诊治经验的基础上，他结合自己的实践经验，从而提出了新理论和新方法，形成了独特的“养阴学派”，与上述三个学派齐名，被后世誉称为“金元四大家”。 二、丹溪学派的主要学术思想 一是阳有余阴常不足论。这是朱氏的核心学术思想，也是后世称其为“养阴学派”代表人物的主要依据；二是相火论。是丹溪学派的主旨性学术观点之一；三是气血痰郁四伤学说。这是丹溪论治杂病的总纲；四是湿热观。朱氏认为“六气之中，湿热为患，十之八九”；五是治未病思想。他对《内经》“上工不治已病治未病”的名论作了进一步发挥：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾已成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法，未病而先治，所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者，何患之有。”基于此，朱氏对摄生防病十分重视，尤其在精神调节上强调“正心”、“收心”、“养心”；《格致余论》还设“饮食色欲箴”、“养老论”、“茹淡论”、“倒仓论”、“慈幼论”等篇，提出了诸多养生方法，弥足珍贵。丹溪所创制的名方如大补阴丸、越鞠丸、二妙散、左金丸、上中下痛风方等被后世广泛沿用，疗效显著。丹溪学派绵延六百余年，至今仍旺盛不衰，尤其是江南一带，该学派流传甚广，其中对徽南“新安医学”的形成和发展，更有重大促进作用。丹溪学说还远播海外，早在公元十五世纪就传入日本，日本医学界曾成立丹溪学社，专门研究丹溪学说，足见其影响之深远。我省对丹溪学派的传承和弘扬，取得了很大成绩，如出版了《丹溪医集》《丹溪学研究》《一代医宗朱震亨》《名医朱丹溪论治痿痹的经验》和《朱丹溪医药文化研究》等专著，还举办了多次相关的学术会议。这里尤其值得一提的是，丹溪故乡义乌在上个世纪末修茸和扩建了规模盛大、风景秀丽的丹溪陵园（现改名为中华养生丹溪文化园），已成为知名的旅游景点和中医药教育基地。（盛增秀浙江省中医药研究院)

杨继洲针灸的源流和特色

浙派中医

时间：2017-10-16　来源：中国中医药报作者：金瑛周明琪衢州地处浙江西部，与闽、赣、皖三省相邻，自古以来为水陆兼备的交通要道，素有“四省通衢，五路总头”之称。杨继洲针灸在衢州特定自然与社会环境中孕育而生，其最主要的杨氏家传针灸技艺始见于1601年出版的《针灸大成》。杨继洲行医40多年，临床经验丰富，尤其精通针灸，治病时常常针、灸、药并重，在总结前人经验的基础上，加以创新拓展著成《针灸大成》。全书共10卷20余万字，是我国针灸学承前启后的经典巨著，现已被译成英、日、德、法、拉丁等7种文字，46种版本，传播到140多个国家和地区。杨派针灸有其独特的学术思想和操作技法，倡导天人合一，重视辨证选经、循经取穴的治疗思想，操作以下手八法、十二字分次第手法为重。下手八法：揣、爪、搓、弹、摇、扪、循、捻，可单独使用，也可相互配合使用，用之得当才能得气。得气者，医生感到针下沉涩而紧，患者有酸、麻、重的感觉。十二字分次第手法：爪切、指持、口温、进针、指循、爪摄、针退、指搓、指留、针摇、指拔，结合临床实际，实用性强，重视双手配合。杨继洲针灸主要有两种传承途径。一是衢州地区民间针灸师承式或私淑式传承；二是以《针灸大成》为基础传承。 400多年间以不同版本的《针灸大成》书籍、医案、文章、学术论文、学术交流等方式流传。目前，国家级非物质遗产项目“杨继洲针灸”是浙江衢州地区的一个中医针灸流派，源于清光绪年间，以《针灸大成》为基，非同姓嫡传，以里籍同乡为纽带，历经六代，薪火相传。第一代，雷鹤明，衢州龙游人，清光绪九年（1883年）生，17岁中秀才，后拜名医雷德富为师。雷德富，人称“白马先生”，私淑杨继洲，擅长杨继洲针灸，驰驱白马行医，常为贫者施医送药，号称“白马先生”。 “私淑”是中医的一种传承形式，虽未能得老师亲自授业，但是雷鹤明通过《针灸大成》承传杨继洲学术及针技，成为有衢州区域流派特色的第一代 “杨继洲针灸”宗师。第二代，周明耀（1894—1967年），衢州龙游人，师承雷鹤明在龙游县城自立诊所，以“金针拨障术”闻名省内外，宗杨氏学说，1955、1957年，两度应北京同仁堂邀请，赴京为障盲患者治病，1967年病故。第三代，邱茂良（1913—2002年），衢州龙游人，著名针灸学家，1928年考入浙江兰溪中医专门学校，师张山雷学习。 1932年毕业返乡，在故乡龙游短暂行医，曾拜诣当地名医周明耀，未得其门。 1933年，邱茂良拜师江苏无锡针灸名家承淡安，卒业后执教于针灸研究社，协助承淡安在无锡建立中国针灸学校。 1937年，抗日战争爆发，研究社被迫停办，邱茂良应浙江台州中医学校的邀请，前往从事中医内科、妇科、针灸科的教学，3年后，因战事影响，台州中医学校又被迫停办，又返回故里行医。 1941—1948年在家乡龙游行医期间，又请益周明耀，执弟子礼，遂得其传。第四代，王樟连1951年生，衢州龙游人，国家级名中医，上世纪70年代南京某部军医，师从邱茂良，后又师从针灸名家高镇五，邱茂良与高镇五同为承门师兄弟， 1994年起在龙游设王樟连诊所。第五代传承人金瑛，自1989 年师从王樟连，弟子王爱君、谢蔚。杨派针灸主张针、灸、药三者并用，重视基础理论、辨证取穴，取穴少而精，操作讲究手法。这些思想融入到每一代传承人的学术中。如：邱茂良平素治学重点放在发展上，在继承传统的基础上发展中医，开启现代针灸临床研究范式。针灸的辨证论治，邱茂良是关键人物之一，撰写《针灸治法与处方》，阐明针灸治法与处方的起源。临床要求医生使用现代医学手段明确诊断，运用中医辨证论治的方法，同时参考中医内科治法，指导针灸立法处方，强调理、法、方、穴、术的完整性。邱茂良主编的全国高等医药院校教材《针灸学》把杨氏下手八法列为重要手法。在现代针灸教材中，有关针刺的操作程序，是受到杨氏下手八法、十二字次第分手法启迪而进一步完善确定的。（金瑛周明琪浙江省衢州市中医医院）

利济医派

利济医派的理论认识和诊疗特色利济医派对中医学的贡献

浙派中医

时间：2017-10-13　来源：中国中医药报作者：刘时觉清光绪十一年（1885年），陈虬与陈黻宸、陈葆善等人在瑞安创办利济医院、利济医学堂，此为浙南最早的医院与我国近代第一所中医专门学校。光绪二十二年（1896年），陈虬主编《利济学堂报》，发行全国各地，为我国中医药学报之始，传播维新思潮，交流医学心得，兼及时事、洋务诸多方面，亦我国综合性学报之始。利济医学堂培养了一大批基础扎实，理论与实践兼备的医学人才，此后数十年间成为浙南中医力量的中坚。以陈虬为首，以利济医学堂为中心，医疗卫生、医学教育、医学编辑出版并举，由此形成的医学流派，称之为利济医派。利济医学堂采用现代西方的教育理念和办学制度，有一整套的教学方法和管理模式，形成专门机构，其内部组织、习医章程、教学计划、办刊宗旨、股份分派、人员组成、经济核算、运作过程等，都有规划设想，大多出自创办主持人陈虬之手，具有鲜明的特色。利济医学堂以“道济群生，泽衍万世，津梁广启，执圣之权”十六字排列学生世次，道字为第一，济字为第二，各就本师递衍，依次以绍医统。实际上仅招收道、济、群三个世次的学员，仍培养了一大批基础扎实，有理论水平有实践经验的医学人才，有姓名可稽者尚有数十人，此后数十年间成为浙南中医力量的中坚，形成了医学流派。利济医学著作主要有：陈虬撰《蛰庐诊录》二卷、《元经宝要》三卷、《瘟疫霍乱答问》一卷，张烈演谱、陈虬订正《利济卫生经天函》一卷，陈葆善撰《白喉条辨》一卷、《燥气总论》一卷、《燥气验案》二卷、《本草时义》一卷，利济师生论文汇编为《利济医谈》一卷，相关规章制度汇辑为《利济章程》一卷。汇辑为《利济医集》，收于《温州文献丛书·温州近代医书集成》。 利济医派的理论认识和诊疗特色 首重经典，博览群书利济学堂的教学注重经典，以阐述运气、藏象、经脉、脉法、病因、本草、针灸，陈虬撰《利济元经》八卷五十二表作为利济医学堂的教材。学堂还创立医藏书表，建议博览群书，书目有必读21种、必阅50种、必备32种及名家书59种、专家书21种，还有西医书如全体学（解剖）、心灵学、卫生学，列书目48种174卷。严格的学习训练，培养了一批经典娴熟、基础扎实的学员。临床辩证，规范实践严格的临床实践规范，治疗上首重辨病与辨证，区分病证之间的联系与差别，以《蛰庐诊录》作为医学堂的临床规范；写好脉案，严格考核疗效；设生药局和鲜药圃以识药用药。瘟疫治疗，见解独到治疗霍乱，确立和阴阳，分清浊，交纽中宫，调其升降，养正杀蛊，清湿熄风大法，专方专治，以白头翁为主药的定乱救急汤、定乱安中汤及其变方作为主方，卓有成效。以燥火论白喉病源，从经络及色脉进行辨证，以清燥救肺、白虎青龙为治，阐述白喉疫症燥气为病的理论与临床运用。撰写药书，别具心得陈葆善以亲身体验阐释药理，撰《本草时义》，举凡药材辨别、品种规格、栽培产地、加工炮制、等级时价，甚至术语方言都有涉载，其中正品官庄、赝次私冲，区分清晰，优劣可判，尤为诸多本草所未见。 利济医派对中医学的贡献 1.近代第一所中医专门学校、第一份中医药学报和综合性学报，具有历史意义，并催生浙江和温州地区的医学教育热潮。 2.利济医学堂培养了一大批有理论水平有实践经验的医学人才，对满足民众的医疗要求和浙南地区中医事业的发展作出了卓绝贡献。 3.利济学员陈刚纂辑《尊生纪要》，李芑以西法科属分类著《东瓯本草》八卷，章宜著《河间医话》，唐黼墀著《缘督子伤寒论述注》，郑骏父子编纂《乞法全书》，郑叔纶编纂《修正丸散膏丹配制法全集》等等，推进了医学学术的进步。 4.利济精神传承，永嘉普安施医施药局本着施医施药救济贫病之宗旨，开展慈善医疗。利济医院的良医、学员成为普安施医施药局常驻医师或义务医师，治病救人，做了不少善事。利济医学堂是历史，是文物，是辉煌的过去；利济医派重人，重学术，重精神，重传承，重发展，着眼于现实的意义和价值。这是“利济医派”新的目的所在。（刘时觉温州医科大学附属第二医院）

柳少逸谈医经学派

记者：什么是医经学派？其学术地位如何？记者：医经学派学术体系源远流长，请您谈谈其发展脉络。记者：医经学派有何学术特点？

医经学派

时间：2017-10-13　来源：中国中医药报作者：周颖柳少逸，山东省名中医，山东省莱阳康复医院顾问。 1943年出生，山东名医柳吉忱之子，世医牟永昌之高徒。幼承庭训，长有师承，兼习律吕、历法、数术及诸子之学。他传统文化底蕴深厚，从中国传统文化及《内经》医学思想、方法和概念，阐发医经学派学术结构和学术特点，学术研究注重“沟通”。中医学的传承，是一个复杂的系统工程。当问及柳少逸“何为医经学派有序传承”时，他用一句谚语形象地回答：“根朝下扎，树往上长。”这位对医经学派研究颇丰、造诣颇深的名中医，先后撰写《内经中的古医学——中国象数医学概论》《经络腧学原始》《五运六气三十三讲》《<内经>针法针方讲记》《成人推拿讲稿——医经学派传承录》等。 记者：什么是医经学派？其学术地位如何？ 柳少逸：首先弄清什么是“医经”？从《汉书·艺文志》中可知，“医经者，原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。”此段文字表述了“医经”是推究中医学的知识结构，即藏象、经络、阴阳、五行、病因病机等学说及辨证施治体系。按照这个学术结构、辨证体系和治疗方法从事中医，就是医经学派。简言之，医经学派即知方药，知针灸，知推拿。《黄帝内经》确立了中医学的理论体系，为中医学奠定了坚实的理论基础，故后世有“医家之宗”之誉。明·宋谦尝云：“古之医师，必通三世之书。所谓三世者，一曰《针灸》，二曰《神农本草经》，三曰《素女脉诀》。《脉诀》所以察证，《本草》所以辨药，《针灸》所以祛疾，非是三者不可以言医。”《黄帝内经》由《素问》和《灵枢》两部分组成。由此可见，《黄帝内经》之所以流传至今，说明了其乃医理之总汇，临证之极则。 记者：医经学派学术体系源远流长，请您谈谈其发展脉络。 柳少逸：“医经”有《黄帝内经》《外经》《扁鹊内经》《外经》《白氏内经》《外经》《旁经》，计“医经七家，二百一十六卷。”《白氏内外经》《扁鹊内外经》《黄帝外经》及《旁经》均已失传，但其内容多存于现今的《黄帝内经》之中。从现在的《黄帝内经》一书中可知，其引用了古代21种医书，计有《脉变》《针经》《阴阳》《金匮》等，多为扁鹊学派所承传之医籍。在黄帝时期，医药有很大的进步，相传名医有岐伯、雷公、俞拊等。鉴于黄帝时期的医药，尚处于中医药学的萌芽时期，在扁鹊秦越人之前并无黄帝医学流派存在。司马迁在《史记·太史公自序》中称“扁鹊言医，为方者宗”，说明以扁鹊为代表的医学流派，是集先秦医学之大成者。从《史记·扁鹊仓公列传》可知，扁鹊以其独特的脉色诊法和临床疗法，治愈了赵简子和虢太子之病。他不但具有很高的诊断技术，同时尚掌握了药物疗法与非药物疗法、内服法与外治法等技术。因其典案多系急症，故多用针灸、药熨、按摩等外治法，以救其急，待病缓，再以汤剂，图其愈病。故有“药物疗法”和“非药物疗法”两大法门。先秦时期，药物方法多是单味药应用，配伍应用尚处萌芽状态，故有《本草经》形成。该书标志了经方之起源，在“汤液经法”、“经方十一家”形成以后，标志了经方理论的形成，至《伤寒论》传世，经方理论体系则得以完善。《礼记》云：“医不三世，不服其药。”唐·孔颖达《礼记正义》云：“三世者，一曰《黄帝针灸》；二曰《神农本草》；三曰《素女脉诀》。”“三世之书”提示了自古就形成了中医学的三大知识结构，一是以伏羲氏制九针的传说，到总结成《黄帝针灸》；二是从黄帝、岐伯讨论脏腑经脉的传说，到总结成《素女脉诀》；三是从神农尝百草的传说，到总结成《神农本草经》，于是形成了后世所称谓的“三世医学”。由于书名的变更，“三世之书”即今天我们所说的三大经典著作：《素问》、《灵枢》、《神农本草经》。从《史记》中所记载的扁鹊所承传的诊疗技术，《汉书》中所记载的扁鹊的医学著作，及传《难经》为扁鹊所著来看，广义之“方”，含概了医学的基础理论知识及临床诊疗技术。 记者：医经学派有何学术特点？ 柳少逸：包括诊断技术、治疗技术以及治未病三个方面。一是诊断技术。从“必审诊，起度量，立规矩，称权衡”，“案绳墨，调阴阳”，及“合色脉表里有余不足顺逆之法，参其动静与息相应，乃可以论”可知，医经学派一是具有四诊合参的学术特点。从“色脉表里有余不足顺逆之法，参其人动静与息相关，乃可以论”；及“与天地相应，参合于人，故乃别百病以异之”可知，是具有天人相应系统整体观的学术思想。必审诊即用一定的方法探求致病的原因、病变的所在，及病情变化和证候特点，从而进行综合分析判断，以决定治疗方针，即今天所谓的诊法。此亦是扁鹊医学的核心内容之一。从闻治虢太子、望诊齐桓侯有疾；预见赵简子疾“不出三日必閒”三件事中可以看出，扁鹊是运用“切脉、望色、听声、写形”四法，来完成“言病之所在”，即“必审诊”，从而奠定了望、闻、问、切四诊的基础，并逐步形成了《内经》诊法。起度量即制定一定的尺度并以此建立规矩，确立准则。对“起度量”的重要性，《素问·灵兰秘典论篇》中有“至道在微，变化无穷，孰知其原？……恍惚之数，生于毫氂，毫氂之数，起于度量，千之万之，可以益大，推之大之，其形乃制”的记载。与天地相应，参合与人仓公为汉代扁鹊医学之承传者，在该《传》中，仓公有“圣人为之脉法，以起度量，立规矩，悬权衡，案绳墨，调阴阳，别人之脉各名之，与天地相应，参合于人，故乃别百病以异之”之言，来阐述扁鹊医学的学术思想，此即天人相应的系统整体观。古人把超越人体适应能力的自然变化和能够导致人生病的其它外在因素称为“邪”，把人体的调节机能和抗病能力称为“正”。疾病的发生与否，就决定邪正双方势力的消长。如昼夜的变化对人之疾病亦有明显的影响。合脉色即色脉合参诊法，即四诊合参法，此乃形神论的象论。通过《史记·扁鹊仓公列传》可知，色脉诊法是秦越人的主要诊断技术。对色脉合参法，至《内经》时期则已形成较完善的四诊合参法。如《素问·脉要精微论》云：“切脉动静而视静明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰。以此参伍，决死生之分。”故清·陈修园有“善诊者。当先察其精气神，而后切其脉也”之论。亦即“色脉大要，以神为主”之谓也。立规矩、悬权衡、案绳墨、调阴阳阴阳为八纲辨证之总纲。制定规矩，公布准则，考察法度，测算阴阳之意，是指治疗的原则，即“治则”。它是以“必审诊”、“起度量”、“合色脉”之四诊中获得的客观资料为基础，对疾病进行综合分析，从而提出临证的治疗规律。不同类的疾病，只要在病变过程中具有共同的病理机制，可运用同一的法则进行处理；反之，虽同一疾病，因病变过程中各个阶段的病理机制的不同，而治疗原则也不同，此即“悬权衡”。亦即今天之“同病异治”、“异病同治”法则。由此可见，《仓公传》中所述之扁鹊诊法，已寓有了《黄帝内经》学术思想之雏形，即天人合一的整体观，形神统一的生命观，太极思维的辨证观。就扁鹊医学的内容而论，已具有了《黄帝内经》中医学的结构，即“夫知道者，法于阴阳，和于术数”，“形与神俱”，及“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事”的中医学结构。其“道”即“广义中医学”，是由医道、医术、医学组成。医道：指医学哲学，即医学辨证法，讲究本体论、认识论、方法论，属太极论的道论范畴。医术：即术数。中国特有的象数哲学在医学上的应用，属三五论的数论范畴。医学（狭义医学）：指人体的生理、病理、疾病的概念及诊察、治疗、预防和保健。其主要内容是医疗，属形神论的象论范畴。二是治疗技术。 “疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也。”此乃扁鹊医学中的治疗方法。如治虢太子“暴厥”时运用“厉针砭石”（石针）、“五分之熨”（热熨）、“八减之剂”（药剂），而使太子“起死回生”。扁鹊时代还有如下治疗技术：“汤液”即汤剂。 “醴灑”即酒剂。 “镵石”又称“砭石”，古代的针刺术，以石针行杵针、砭针治病。 “撟引”即导引术。 “案扤”即按摩推拿术。 “毒熨”：毒，指药物；熨，是热敷法。毒熨即应用药物烫贴的热敷之法等等。综上所述，扁鹊时代或《黄帝内经》时代的治疗方法，是由药物治疗和非药物治疗组成。仓公得扁鹊医术之再传，有“热蹶”“刺其足心”“灸其足厥阴之脉”，治愈“病气疝”。并有运用“下气汤”、“火剂汤”、“苦参汤”治病之医案。由此可见，仓公以前至扁鹊时代主要的治疗方法是非药物疗法及药物外治法，至汉初仓公时代，“坐堂医”形成，方使以《神农本草经》及《经方十一家》为学术内容的“经方派”得以发展，药物内服法才被广泛的应用于临床。三是治未病的学术思想。 “使圣人预知微，能使良医得蚤从事，则疾可已，身可活也。”此乃司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中，表述了扁鹊治未病的学术思想。治未病有两种意义：一是防病于未然，二是既病之后防其传变。前者主要内容是摄生，即养生之道；后者是疾病得以早期诊断和早期治疗，其主要内容是及时控制疾病的发展演变。对此，《素问·四气调神大论》中记云：“是故圣人不治已病，治未病。” 从《扁鹊传》中扁鹊过齐诊齐桓侯之疾时，预见齐侯之病机，阐明其“既病防变”的学术思想。它如《难经·七十七难》中有预防疾病传变的论述：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。故曰治未病焉。”对此，《黄帝内经》中尝有详尽的论述。如《素问·上古天真论》中有“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽其天年，度百岁乃去。”及“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的摄生观点。此即阐明了调摄精神形体，增强身体健康，对人体能否适应外界环境的变化，以防御疾病的发生，有着非常重要的意义。（周颖）

德艺双馨创立陈氏中医肛肠学术流派

【勤求古训博采众长】【传道授业乐此不疲】【德艺双馨赞誉无数】

陈氏肛肠

时间：2017-07-26　来源：中国中医药报作者：徐萌陈民藩，教授，主任医师，首届全国名中医，第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，福建省中医肛肠学科重要创始人，中华中医药学会肛肠分会第一至四届委员，福建省中医药学会理事，福建省中医药学会肛肠分会第一至三届主任委员，第四、五届名誉主任委员。从事中医肛肠学科医教研工作数十载，长期担任福建中医药大学附属人民医院肛肠科主任，成果颇丰。 “也许在某些人眼中，搞肛肠是个脏兮兮的工作，我一干就是数十年，乐此不疲，我深爱我的工作。”年逾八旬的陈民藩平静地说。 【勤求古训博采众长】 1956年，陈民藩从福州卫生学校毕业后，来到福建中医药大学附属人民医院开始从事中医肛肠科的工作。当时的肛肠科设备简陋，疗法不规范，甚至还发生了因枯痔钉使用不规范而出现砒霜中毒的事件。年轻的陈民藩来到科室，他“勤求古训，博采众长”，向同事们学习，向书本学习。陈民藩回忆说，1962年在辽宁沈阳与雷锋班的战友们一起“忆雷锋、学雷锋”，更坚定了他为中医肛肠事业奉献一生的决心。他默默地工作着、实践着，规范了含砒枯痔钉的用法用量，得到了同道的认可，并写进了含砒枯痔钉的诊疗规范中。他进而又将含砒枯痔钉改进为无砒枯痔钉、枯痔液。临床上他十分重视中医药在肛肠学科的特色作用，研制了一批内服外用的中成药系列，如黄白胶囊、黄术胶囊、紫白膏等，临床效果显著，被广泛应用。如今，这些药物依然服务广大痔疮患者，他的继承人也依此立项申报多项省级、厅级科研课题，对其作用机理进行进一步研究。同时，他还善于将传统疗法与现代方法相结合，丰富发展了挂线疗法、枯痔疗法、结扎疗法等多种手术方法。辛勤的劳动换来丰硕的成果。陈民藩创立的陈氏中医肛肠学术流派作为福建省中医肛肠主要学术流派，推动着福建省肛肠专科的快速发展。他主持的“枯痔疗法”科研课题，获得1978年全国科学大会奖和福建省科技成果奖，提高了福建肛肠专科在全国范围内的影响力。正是他和同事们以及福建省兄弟医院对枯痔疗法的不断改进，使福建省在痔的治疗上走在全国的前列，福建省也被誉为“枯痔钉的故乡”。因此，中华中医药学会肛肠分会成立大会也在福建省福州市召开。 【传道授业乐此不疲】 1990年后，科内许多老同志先后退休，年轻人还不能独挑大梁。陈民藩又是门诊，又是病房，又是手术室，不断地奔波。普通的病例，他为年轻医生做助手，当主心骨；复杂的病例，他术前分析，术中指导，术后评点。他总是默默地关注着、支持着年轻医生的成长。陈民藩作为第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，承担了带徒的工作。他细心指导，使得年轻医生迅速成长，成为福建省肛肠学科医教研的中坚力量。毕业于福建中医药大学的师承弟子石荣、蔡而玮、梁瑞文、郑文彬，完整继承了他“肛肠病从湿热论治，重视兼夹证；强调整体观念，内外并治；辨证辨病结合；重视顾护脾胃之气，扶正祛邪兼顾；防治并重，预防为先；主张手术手法轻巧细致，重在创新，疗法应用有常有变；重视非观血疗法、少损伤疗法的应用”的学术思想，并结合现代科技成果，使疗法有所创新、有所发展。学术传承人王菁、陈祖清、吴燕燕等师承石荣、蔡而玮，基础理论扎实，有开拓思想，在继承的同时，开始了陈氏中医肛肠学术流派理论和特色技术的机理研究。多年来，陈民藩讲学、会诊的足迹踏遍了祖国的大江南北，举办全国及福建省肛肠病学科新技术学习班二十余期，培训学员二千余名，学员遍及全国各地及东南亚地区。五十多年间，他在医学刊物上发表论文数篇，撰写《肛门科临床手册》《肛门常见病临床治疗》等医学专著、合著六部。《肛门科临床手册》获福建省中医图书三等奖。 1985年，陈民藩被福建省人民政府授予“中医科研突出贡献奖”。 【德艺双馨赞誉无数】 陈民藩不但有精湛的医术，更有高尚的医德。他为人和蔼，扶持后学，诊病认真，深得领导、同事及患者的一致赞誉。 1997年获“福州市第二十六届劳动模范”光荣称号，福建省教委系统“优秀共产党员”称号，1998年被国家人事部、卫生部等三部委授予“全国卫生系统先进工作者”称号。他还多次被福建中医药大学、福建中医药大学附属人民医院评为“先进工作者”“优秀共产党员”。他是福建省卫生系统精神文明的一面旗帜，是位德艺双馨的中医专家。作为福建省陈氏中医肛肠学术流派传承的核心单位——福建中医药大学附属人民医院肛肠科，先后被评为福建省中医肛肠重点专科、国家中医药管理局重点专科、国家临床重点专科建设项目、国家中医药管理局中医药优势学科中医肛肠病继续教育基地。同时，陈民藩名中医工作室被国家中医药管理局列为“陈民藩全国名老中医药专家传承工作室”建设项目。福建省陈氏中医肛肠学术流派先后获得国家级、省级科研成果奖2项，主持省部级、厅级科研课题10余项，陈民藩和主要传承人还担任了国家级学会和省级学会的主要负责人。

儿科临证活用司天方医案两则

病案一：癫痫病案二：抽动秽语综合征分析讨论

龙砂医学

时间：2017-06-02　来源：中国中医药报作者：王静笔者自拜师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授以来，师法学用三因司天方于儿科临床，临证遇疑难杂病，竟屡获奇效。丁酉年，苁蓉牛膝汤如法炮制，起初使用旗开得胜，正沾沾自喜之时，忽连连受挫，方知运气之理，尚未熟谙。慨谓顾师屡屡教诫：“时有常位，而气无必也。”诚不欺也。 病案一：癫痫 孙某，女，2岁半，于2017年2月4日初诊。患儿自出生后全身肌肉时有不自主抖动，一过性发作，安静时及夜间睡眠时多发，夜间可致抖动惊醒。因患儿年幼，初起家长考虑受惊吓或缺钙所致，但日久并无改善。 2016年10月，患儿于省、市级两家三甲西医院明确诊断为癫痫—肌阵挛。均予左卡尼汀口服液、托吡酯片、丙戊酸钠口服液3种抗癫痫药物治疗，并定期复查监测患儿肝肾功能，以防抗癫痫药物损害。患儿原本活泼好动，智力、发育等与正常儿童似无明显差异，但联合服用3种抗癫痫药物3个月后，肌肉抽动发作次数无任何减少趋势，却致患儿精神萎靡，嗜睡，乏力，不欲言语活动，反应迟钝，与之前判若两人。因笔者之前学习龙砂六经辨用温经汤，有不意治愈患儿家人原发性难治性高血压的先例，故而家长虽明知此病颇为棘手，仍来笔者处一试，希冀再奏神功。刻诊患儿精神萎靡，昏昏欲睡之状，尤双眼上眼睑不能抬起，须仰头方可勉强抬眼视物，目光呆滞，面色白，双腿软似不能站立，须依偎母怀或扶持他物方可。其母诉患儿全身肌肉抖动仍不时发作，每次持续数秒至数十秒不等，夜间及晨起为重，日间在安静时，或于陌生环境时多发。患儿肌肉抖动时伴有失神，呼之不应。舌质红苔少，脉沉。笔者对癫痫患儿之前诊治并不多，一时也无头绪。然转念患儿就诊时已过大寒十三日，正是运气交接之时，“诸风掉眩皆属于肝”，丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤为补肝之剂，舌红少苔亦符合燥象，不及多想，处方如下：淡苁蓉7克，川牛膝7克，炒乌梅5克，宣木瓜7克，熟地黄12克，西当归5克，杭白芍7克，炙甘草3克，鹿角霜5克（先煎），明天麻5克，生龙牡各9克，生姜片3克，大红枣5克（擘），5剂，每剂水煎成100毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2017年2月11日）：患儿肌肉抖动次数有较明显减少，但短暂失神仍时有发作，患儿精神状态明显好转，开始嬉闹，活动如常，大便略稀，舌红苔薄黄，脉弦数。患儿家长甚喜，信心大增。此患儿癫痫为胎禀原发，治疗颇为困难，服5剂竟获如此神效，出乎笔者意料之外，首战告捷，守方增损（酌加安神益智之炙远志5克，宁心解郁之合欢皮5克，去天麻），5剂。三诊（2017年2月18日）：患儿病情意外反复，本以为捷报再传，不期非但精神状态萎靡嗜睡，且肌肉抖动次数亦有增加，下肢更为明显，日间失神即有抖动发作，另有新发搓手动作。舌红苔薄白腻，脉小数。细审初诊、二诊，同人同病，仅中药方剂略有加减，效竟差悬如此，难道加味与原方七情不和？遂予初诊原方再服5剂。四诊（2017年2月24日）：患儿肌肉抖动、失神症状一如从前，精神状态略微似有改善，但较之初诊疗效差距甚大。家长哭诉，虽不奢望治愈肌阵挛发作，但求孩子能正常生长发育，精神智力有所恢复。本来看孩子初起服用5剂后，症状大有改善，不料刚刚燃起的希望再次破灭。细察患儿舌脉：舌红苔薄白腻，脉小数。忆起顾师于前几日教导其他弟子：“初之气，地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化。”此时正值客气太阴湿土司令，又逢寒潮席卷，北方普降大雪，宁非寒甚火郁，水胜土复之象？丙申年黄连茯苓汤治以寒盛火郁立方，妙在不理心阳而专利水清热，或可为以方测运，觅一真途？处方：川黄连6克，云茯苓6克，大麦冬9克，盐车前子6克，细通草5克，炙远志6克，清半夏6克，淡子芩6克，生甘草6克，明天麻5克，生龙牡各15克，生姜片3克，大红枣5克（擘），5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。五诊（2017年3月2日）：尚未问诊，患儿母亲迫不及待地告知笔者，孩子本周服药后症状大为改善，爱说爱笑，精神头儿极好。日间因为孩子愿意活动了，家长便带她于户外运动，肌肉抖动、失神几无发作，夜间发作频率也有明显减少，一晚仅发作两三次左右。患儿家长甚感欣慰，既已中的，效不更方，原方继服。 病案二：抽动秽语综合征 姜某，男，10岁，于2017年2月4日初诊。患儿自四五岁起，出现不自主眨眼、纵鼻、张口，症状交替出现，在山东某三甲医院诊为抽动症，并一直服用硫必利治疗。 2016年1月起，男孩于日间清醒状态下，无明显诱因突然出现右手无力，继而右上肢不能动，右侧肘关节不能弯曲，严重时左侧上肢亦出现无力，不能上抬，不麻木，无面色神志改变，持续20分钟至2小时缓解，缓解后乏力，疲惫不堪而深睡眠，平均每2周内发作6次，遂于当地三甲西医院住院诊治，考虑为特发性癫痫。家长携患儿前往北京三家三甲医院，均经住院系统全面检查治疗，都诊断为抽动秽语综合征，予氟哌啶醇、苯海索片、阿立哌唑等长期口服。患儿服用西药不长时间后，即出现嗜睡、精神不振、反应迟钝的表现。其后便尝试结合中医治疗，多方求治于中医，服中药已上百剂，但效果不明显，家长极其焦虑。刻诊，患儿身形壮硕，精神不振，自诉近日伴有头痛、鼻塞、睡眠多，就诊短暂时间内即可见双上肢不自主快频率抖动，神志清，咽红，咽后壁附着脓性分泌物。舌质红，苔薄黄，稍有裂纹，脉弦滑。近年来，笔者治抽动症采用重镇安神兼滋肾柔肝之法，遣方用药，虽亦多良效，然此辨证论治之常规他医焉能不知？此患儿既已多方求治中医而收效甚微，不能重蹈覆辙，故而不得不另辟蹊径。此病案与病案一患儿恰同一天就诊，三因司天方之苁蓉牛膝汤之病机与本案患儿舌脉似无不妥之处，不妨一试，结合患儿近日鼻鼽表现，处方如下：淡苁蓉12克，川牛膝12克，炒乌梅9克，宣木瓜12克，熟地黄18克，西当归9克，杭白芍12克，炙甘草5克，鹿角霜9克（先煎），明天麻9克，双钩藤（后下）9克，辛夷花9克，香白芷9克，生姜片5克，大红枣6克（擘），4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2017年2月12日）：患儿用药后头痛、鼻塞止，双上肢不自主抖动明显减少，唯左上肢时有发作，但均未出现双上肢无力不能抬举症状。精神较前明显改观，咽略红，咽后壁少许淡黄色分泌物附着，舌红苔薄白，脉弦数。于原方去明天麻，加重镇安神之生龙牡各15克，嘱续服4剂。三诊（2017年2月18日）：服药后双上肢不自主抖动症状较上周无明显变化，精神较上次略差，嗜睡。舌红苔薄白，脉弦。患儿鼻鼽症状已消，因患儿身形壮硕似成人，其父建议加大药量。笔者亦考虑初诊药后之显效，定然药已中的，或因患儿上学服药不便，每周仅服4剂，故而药力不克痼疾？遂去治鼻鼽之白芷、辛夷，余药守方继用4剂。四诊（2017年2月25日）：患儿诸症均有反弹，虽未再有双上肢无力不能抬举发作，但双上肢的不自主抖动较前反而增多，仍有嗜睡、精神不振甚至略显呆滞。舌质红，苔薄白腻，脉弦小滑。患儿父亲事业有成，多年来唯有儿子病情让其忧心如焚，七尺汉子竟当面潸然泪下。此正是病案一四诊的第二天，一为癫痫，一为抽动秽语综合征，但都有肌肉抽动的症状，病机应是相似。苁蓉牛膝汤均初用显效，再用无效。天人邪三虚致疫，人、邪未变，或天之运气变化使然亦未可知。结合气化政令，处黄连茯苓汤似属允当。处方：川黄连9克，云茯苓10克，大麦冬12克，盐车前子10克，细通草7克，炙远志9克，清半夏9克，淡子芩9克，生甘草6克，明天麻9克，生龙牡各15克，杭白芍12克，生姜片5克，大红枣6克（擘），4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。五诊（2017年3月2日）：患儿家长电话汇报喜讯，述患儿诸症均有明显改观，不但双上肢无力不能抬举未再发作，不自主抖动除在校期间不得观察外，其余时间发作次数大大减少，仅有偶作，精神亦有明显好转，嗜睡减轻。言语之间，家长显然如释重负，信心满满，并言考虑渐渐停服西药等，笔者亦嘱其按时复诊。 分析讨论 苁蓉牛膝汤本《三因方》中为六丁年岁木不及所设之运气方。木气应于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”，凡有动的证候均可责之于肝。两患儿，一为癫痫，一为抽动症，均有肌肉瞤动之症状。丁酉岁，阳明燥金司天，《素问·至真要大论篇》云：“阳明司天，燥淫所胜……筋骨内变……病本于肝。”两患儿初起之舌脉，舌红苔少有裂纹、脉沉或弦，也均是燥象。患儿病证为胎禀，故初用丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”，取补肾滋水涵木，滋肾养肝，先天后天兼顾，故能速奏显功。然五运六气时时都在动态变化之中，两案患儿初诊皆获显效，是与年初运气相合；继进而无效者，是运气已发生了变化。不循运气之变，凿执验方，诚然谬矣。黄连茯苓汤本为六丙年岁水太过所立之方，去岁用此方，于疑难之证，每能得心应手。今已岁值丁酉，本不获得用，怎料丁酉初之气，当春暖花开之时，却寒潮席卷全国，北方普降大雪，恰应《黄帝内经》“地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化”之论，正所谓德专令正，不得不叹造化之工。黄连茯苓汤针对“寒盛火郁，水胜土复”的运气病机，妙在不理心阳而专利水清热，故又得效如桴鼓之应。戴人曰：“病如不是当年气，看与何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中。”此正所谓：“善察运气者，必当顺天以察运，因变以求气。”亦所谓：“随其几而应其用。” (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

当儿科医生遇见五运六气

龙砂医学

时间：2017-05-22　来源：中国中医药报作者：王静清晰记得2015年9月，在我们医院承办的国家继教项目“膏方治未病临床应用培训班暨五运六气理论在膏方中的应用学术研讨会”上，我第一次亲密接触龙砂医学流派，第一次系统听讲五运六气相关知识与临床应用，第一次惊叹三因司天方对沉疴痼疾、危急重症桴鼓相应的神奇疗效，第一次理解天、人、邪三因学说的真正含义……太多个第一次更让我深深感受到自己学习、从事中医十几年的浅薄与无知，认识到自己竟连中医传统文化殿堂的大门还没窥见。 2015年12月，我得到本院龙砂医学流派后备传承人唐明副院长和妇科徐慧军主任的引荐，有幸拜师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习五运六气。每每听初入门的弟子戏称，参加五运六气培训班就是听“天书”，我也不例外，总感深奥繁杂，不知从何学起，从哪下手。课后相机请益，顾植山教授启发我：“你从事儿科临床工作，不妨从三因司天方入手，先依葫芦画瓢。正如缪问《三因司天方·跋》所言：‘代有哲人，论及司天，皆无所发明致治之理，使学者不欲卒读，使舍是方，何所式宗哉。 ’”我开始认真揣摩学习顾植山教授和同门师兄姐的医案，在门诊择机试用，竟然屡获奇效。这不仅使我对学习五运六气的兴趣大增，也使很多患者一改对中医“慢郎中”的偏见。这些收获反过来督促我开始更加用心去学习有关运气学说的经典著作，以及顾植山教授的临床带教医案和《中国中医药报》五运六气专栏的文章等；更加积极参与龙砂医学流派传承工作室组织的每一次学术活动；更加主动地抓住每一个和同门师兄姐请教的机会；更加大胆地运用五运六气理论指引临床诊疗。同时，不断更新并增长我对中医药学的认知：中医中药果能覆杯而愈我拜师跟师时间不长，临床对三因司天方等运气方的运用，往往也只是机械照搬。尽管如此，三因司天方用于儿科疾病，如鞘膜积液、顽固性湿疹、抽动秽语综合征、癫痫等疑难杂症效堪神奇。自从我有了三因司天方这个“法宝”，对这些中西儿科医生都束手无策的顽疾，我却由原来的惧怕转变为兴奋，既是为解除患儿及家庭的疾苦而兴奋，也是为运气理论指导临床的屡屡神效而兴奋。重新思考中医中药我学习五运六气理论并运用司天方之前，反思自己，本身对中医就缺乏自信，遣方用药往往要从现代西医药理角度，多加一两味中药方觉安妥，甚至有时还非要加上西药来保驾护航。学习五运六气之后方才领会，倘识“天、人、邪”三因，病无余蕴，医事之要无出此也。用药之妙，岂思议可及哉。简便廉验才是真正人文关怀与普世精神三因司天方、经方中往往寥寥数味药，大都没有什么昂贵药材，价格低廉。有些人误解中医中药起效慢，而临床应用三因司天方发现，只要病机抓得准，只需三剂五剂，常常几十块钱就治愈疾病，根本没有因为沉疴痼疾必须大方久服方能奏功，患儿和家长都能欣然接受，真正可谓简便廉验。龙砂膏滋方是中医“治未病”的有效抓手基于运气理论的膏滋方治未病是龙砂医学流派的学术特色之一，临床用于儿科治未病也是效果显著。通过跟师学习，我逐渐认识到，龙砂膏滋方承载了深厚且独特的中医文化内涵：重视培补命门元阳，顺应“冬至一阳生”；注重阴阳互根，阴中求阳；强调结合五运六气抓“先机”，兼顾患者运气体质及当年和来年运气特点组方等。在顾植山教授的指导下，我将这种基于运气理论的膏滋方作为五运六气理论的一种载体形式学用于儿科治未病，临床统计发现在反复呼吸道感染、哮喘、腺样体肥大、过敏性鼻炎等患儿体质的增强、发病次数的降低上有着显著效果。膏滋方口感良好、服用方便、易于贮存并方便携带，形式更易于患儿及其家长接受，且大大降低了患儿发病次数和家庭年诊治费用支出，也充分彰显了中医“治未病”思想，受到了患儿及家长的欢迎与好评。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

司天运气方之苁蓉牛膝汤治验

颅脑损伤下利案重度高血压案失眠案不孕症案慢喉痹案多汗、耳鸣案

龙砂医学

时间：2017-05-12　来源：中国中医药报作者：薛晓彤梁超唐志安郭香云赵作伟单建国编者按：龙砂医学流派代表性传承人顾植山认为，苁蓉牛膝汤虽为丁酉年运气之方，但只要是具备了木运不及的病机特点，即使不在该运气年亦可应用此方。临证应把握运气病机，灵活应用，病不从方，必要时舍症从脉。今年多位龙砂医学传承弟子，学用此方收到了佳效，现将部分验案摘要如下。《三因司天方》载苁蓉牛膝汤（苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、当归、甘草各一钱，生姜三片，大枣三枚，乌梅一枚，鹿角一钱），乃为六丁年“岁木不及，燥乃大行，民病中清，胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡疿疹痈痤，咳而鼽”所设运气方。 颅脑损伤 宗某，男，51岁，2017年3月13日初诊。患者系外伤后左侧肢体活动不灵伴烦躁8年余。 2年前曾以“颅脑损伤恢复期，症状性癫痫，胸8～10椎体压缩性骨折”住院。当时入院情况：言语尚流利欠清晰，被动体位，查体尚合作，计算力、定向力尚正常，双上肢肌力、肌张力正常，右下肢肌张力略高，肌力正常，左下肢肌张力正常，肌力Ⅳ级略高，间断有烦躁不安发作。入院后主要给予康复理疗，体能锻炼等综合治疗。颅脑MRI显示：外伤后脑萎缩；DTI示胼胝体及右侧皮质脊髓束损伤。诉近期，情绪烦躁，易怒，不配合训练，易疲劳，尿失禁2次，舌淡紫，苔薄白，脉沉无力，辨证为气虚血瘀，予补阳还五汤加减：黄芪60克，赤芍9克，川芎9克，当归9克，桃仁9克，红花9克，广地龙12克，黄连6克，石菖蒲9克，半夏9克，水煎服，日1剂，先予6剂。 2017年3月20日二诊，药后未见明显改善，仍有尿失禁，烦躁失眠，纳呆，乏力，易疲劳，舌淡紫，苔白，脉左沉弱，右微滑，“春脉不应”，予苁蓉牛膝汤：酒苁蓉12克，怀牛膝15克，川牛膝15克，木瓜15克，熟地黄15克，白芍12克，当归15克，鹿角片9克，炙甘草6克，乌梅30克，炒酸枣仁15克，生姜6克，大枣9克，水煎服，日1剂，先予10剂。 2017年3月31日三诊，药后睡眠改善，疲劳感减轻，尿失禁次数减少，近两日出现双目红赤，舌淡紫，苔薄白，左脉较前有力。考虑丁酉年二之气，少阳相火加临少阴君火，于上方加全虫6克以活血祛风，远志9克以导君火下行，檀香6克咸以养营，且制阳光上僭。予10剂，水煎服，日1剂。 2017年4月12日四诊，目赤痊愈，睡眠好，情绪平稳，配合治疗，尿失禁一次，纳谷馨，大便调，舌淡紫，苔薄白，左脉微滑，右关滑，按三因司天方的加减法在二之气加白薇3克、玄参9克，予7剂。 2017年4月20日五诊，诉情绪平稳，配合训练，未再尿床，纳谷馨，睡眠佳，舌淡红，苔薄白，脉微弦。效不更方，守方再进7剂。患者颅脑外伤史8年，2年前MRI示外伤性脑萎缩。患者素体肝肾不足，适逢丁酉年中运少角，木运不及，病情反复，出现情绪烦躁，肢体乏力，尿失禁，纳呆等症状。《黄帝内经》强调“必先岁气，无伐天和”，顾植山提出天、人、邪三虚致病的病因观，辨天、辨人、辨病证的病机观。笔者初诊因循既往经验采用补阳还五汤加减，囿于其“证”，未察“天虚、人虚”，故而枉效。二诊之后，遵从运气理论，选用丁酉年司天方苁蓉牛膝汤加减治疗，方逐步收功。 (薛晓彤) 下利案 靳某，男，29岁，2017年2月25日就诊。患者腹泻伴肠鸣4天。发病前2天腹胀，饭后加重，曾自行催吐，腹胀缓解不明显；食用火锅后腹泻，每日7~8次，水样便，偶有腹痛，不甚，无赤白脓血，无里急后重感。自服双歧杆菌三联活菌胶囊、黄连素片、蒙脱石散等药，大便次数略有减少。 2天前他医就诊，予葛根芩连汤加减，服用1剂后腹泻加重，自觉背部恶寒，鼻流清涕，双足瘙痒，遂自行停药。舌暗淡，有齿痕，苔薄黄，脉数，左关弱。血常规：白细胞 11.87×109/L，中性粒细胞计数及比例均正常；大便常规与潜血结果无异常。予苁蓉牛膝汤原方：肉苁蓉18克，熟地黄15克，怀牛膝12克，当归15克，赤芍15克，木瓜15克，乌梅30克，鹿角片6克，生姜9克，大枣12克，炙甘草6克，免煎颗粒3剂（6袋），200毫升开水冲1袋，温服，日2次。患者次日复诊，述仅服本方1袋后，腹泻即止，诸症消失，复诊当日排便1次，基本正常，舌象如前，但左关脉应指流利，已为滑脉，嘱令3剂尽以巩固疗效，随访病情无反复。患者就诊前应用葛根芩连汤，为治热利之方，但服后不轻反重，患者左关脉弱，有肝木不及之象，苦寒燥湿之剂下咽，反增添背部恶寒、鼻流清涕、双足瘙痒等“木动则风内攻”之症；苁蓉牛膝汤虚则补母，水火双调，笔者加重乌梅剂量止溏泄，服药后左关脉由弱转滑，木安风止，诸症若失。 (梁超) 重度高血压案 朱某，男，39岁，2017年2月26日初诊。患者因头昏、头皮发麻3天，先在内科就诊，检测血压190/110mmHg，诊为高血压三级（重度高血压）。患者拒绝西药降压，转求中医治疗。刻下：头昏头晕，头皮发麻，面红，容易激动，夜寐欠佳，有时小腿肌肉痉挛，舌红苔少，脉弦细数。予苁蓉牛膝汤加减：肉苁蓉10克，怀牛膝10克，熟地10克，当归10克，炒白芍10克，木瓜10克，乌梅10克，炙甘草6克，水蛭10克，7剂。 2017年3月8日，头昏明显好转，头皮发麻消失。血压检查为140/95mmHg。前方加川牛膝10克，7剂。 2017年3月16日，诉头昏消失，头皮发麻未作，脚挛急未作，夜寐亦佳。查血压已降至130/85 mmHg，前方续服巩固。丁酉年，木运不及，容易表现为肝阴不足、肝风内动的证候。本例患者的各种表现，符合该运气病机特点，故投以今年的运气方苁蓉牛膝汤养血滋阴，益肾柔肝，阴血充足，肝风自然息灭。临床表现出来的降压效果，令患者惊叹不已。 (唐志安) 失眠案 江某，男，60岁，退休职工，2017年2月7日初诊。患者失眠1年余。患者1年前诊为前列腺癌，加之家庭琐事较多，整日心烦意乱，难以入眠，曾服药（地西泮、阿普唑仑等），效果差。刻见：每晚12时后渐有睡意，但易醒，多于凌晨1~3时醒，醒后无睡意，甚则彻夜难眠，伴焦虑急躁，口干，两胁胀满，易叹气，无头痛头晕，无恶心呕吐，纳谷一般，小便可，大便干，日1次，舌暗红，苔白略腻，脉左细弱，右沉。患者主症以失眠伴有胁肋胀满不舒，口干，脉象左脉细弱，具有肝木不及之象，符合今年岁运少角木运不及的运气病机特点，予苁蓉牛膝汤调其气机。处方：肉苁蓉15克，牛膝12克，生地黄12克，当归12克，白芍12克，木瓜12克，乌梅20克，鹿角胶6克（烊化），炙甘草6克，麦冬20克，郁金12克，生姜6克，大枣9克，6剂。 2017年2月13日二诊，服药后夜眠较前易入睡，可正常入睡2~3小时，但仍易醒，多梦，口干，大便略干燥，舌暗红，苔白略燥，脉左弦细，右沉。上方加天冬20克，续服6剂。 2017年2月20日三诊，患者能正常入睡5小时许，夜眠偶醒，但可继续入睡，口干减轻，纳谷可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细弦。上方续服6剂，随访眠好。 (郭香云) 不孕症案 张某，女，30岁，2017年1月16日初诊。患者一年来不能正常受孕，检查发现垂体泌乳素（35.78ng/ml）增高，为受孕转中医治疗。患者纳眠好，二便调，月经规律，末次月经的时间为2016年12月25日，经色、量、行经时间均正常，经前经期无不适，妇科检查正常，近半月来晨起轻感头晕，活动后消失，舌暗淡，苔白，脉弦细。处以苁蓉牛膝汤加减：肉苁蓉20克，制远志20克，怀牛膝20克，宣木瓜15克，炒白芍15克，西当归15克，大熟地12克，生姜9克，炒乌梅20克，鹿角胶5克（烊化），8剂，水煎服，日1剂。 2017年1月24日二诊，服药后，患者头晕已不明显，舌瘀淡，苔白，脉弦细。上方继服7剂。 2017年2月2日三诊，服上方后，患者无头晕，舌脉同前，余无不适。唯月经延后三天，量、色正常。调方如下：肉苁蓉20克，制远志20克，怀牛膝20克，宣木瓜15克，炒白芍15克，西当归15克，大熟地12克，生姜9克，炒乌梅20克，鹿角胶5克（烊化），盐菟丝子30克，制吴茱萸6克，7剂。 2017年2月10日四诊，患者服药后无明显不适，今日化验垂体泌乳素18.42ng/ml，予上方再进10剂，以巩固疗效。 2017年3月10来电，月经延后半月尚未至，化验早孕试验阳性。 (赵作伟) 慢喉痹案 肖某，女，63岁，江阴市人。自诉咽喉部深吸气时有明显的呼呼声，西医诊断为慢性咽喉炎，但奔波各大医院求诊，花了不少费用，治疗效果不佳。患者曾于2016年7月6日求诊，当时笔者还未入龙砂医门学习五运六气，见患者精神忧郁，体型消瘦，面色萎黄，精神差，表情痛苦，听诊有类似哮鸣声，诊为慢喉痹。按常规辨证论治，舌苔白腻，舌质淡，脉缓，无明显感冒咳嗽症状，痰液少，口干，纳可，眠可，二便尚可，偶有腰痛酸痛乏力症状。辨为气血亏虚证，予六君子汤合半夏厚朴汤加减：党参10克，炒白术10克，茯苓10克，生甘草5克，陈皮10克，法半夏10克，厚朴10克，紫苏10克，生姜片3片，大红枣3枚。 7剂后去半夏厚朴汤，采用六君子汤陆续服用2个月余，虽精神状态有所好转，但咽喉部呼呼声未见好转。 2016年12月30日患者又来复诊，诉咽喉部深吸气时仍有明显的呼呼声，偶有头晕，查舌中有裂纹，舌红衬紫，脉细无力。时笔者已跟随顾植山教授学用三因司天方，听他讲2016丙申年下半年火气郁发，气候燥热，可提前使用丁酉燥热年的司天方苁蓉牛膝汤，遂予处方如下：淡苁蓉10克，大熟地10克，怀牛膝10克，西当归10克，宣木瓜10克，炒白芍10克，制乌梅8克，鹿角霜10克（先煎），生甘草5克，7剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。 2017年1月7日来诊时述，咽喉部呼呼声明显改善，精神佳，继以原方服用14剂后，患者来门诊诉呼呼声已完全消除。 (单建国) 多汗、耳鸣案 杨某，女，44岁，教师，2017年1月21日来诊。患者精神萎靡，面色黄暗，自诉近1个月不定时出汗明显，活动后加剧，耳鸣（如蝉鸣响），冬季手脚怕冷，腰酸明显，月经量明显较前减少，舌苔白腻，舌质衬紫，脉细弱，纳可，二便尚调。证属肝肾不足。予苁蓉牛膝汤加减：淡苁蓉15克，怀牛膝15克，大熟地15克，宣木瓜10克，西当归10克，炒白芍10克，制乌梅10克，鹿角霜15克（先煎），生甘草5克，7剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。 2017年2月16日复诊，患者述服完7剂中药后，出汗和耳鸣（如蝉鸣响）症状都明显好转，精神亦转佳，效不更方，仍以原方续服。本案符合木弱金强的运气病机，故采用司天方苁蓉牛膝汤来治疗，取得了很好的疗效。 (单建国) (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

五运六气理法确“乃天地阴阳运行升降之常道也”（陈无择），临床要遵“必先岁气，无伐天和”之训，随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙。

五运六气理法是临证增效剂

案一案二案三讨论与分析

龙砂医学

时间：2017-04-28　来源：中国中医药报作者：史锁芳笔者自结识龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授以来，对五运六气深信不疑，随着对五运六气理法的揣摩和运用，越发体悟到滑伯仁 “不明五运六气，检尽方书何济”之说并非戏语，临证当“毋逆天时，是谓至怡”，也才能真切反映“天人相应”旨意。结合临床治验，笔者提出五运六气理法不仅能够治疗“气交病”，更是临证增效剂，兹结合案例分析如次，以飨同道。 案一 张某，男，50岁，于2015年4月2日初诊。咳喘反复发作5年再发1周，经抗炎解痉输液治疗无效来诊。诉夜间12点以后咳嗽为甚，咽有异物感，痰白量少，咳则烦热，出汗，纳可，大便调，苔黄腻质暗红，脉细滑。来诊时查体无特殊，结合患者发作于夜间12点以后为剧，符合“厥阴病欲解时”(从丑至卯上)，故予乌梅丸治之。处方：乌梅30克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连4克，黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒3克，干姜9克，制附片5克，桑叶10克，菊花10克，僵蚕10克，桔梗5克，甘草5克，7剂。二诊（2015年4月9日）：诉夜间12点后咳嗽依然厉害，且心情急躁，面部火热，无法入睡，并感右胁疼痛，咳时烦热，盗汗，咽有痰滞感，无恶心，纳食可，舌苔黄腻质暗红，脉细小弦。参考当年“二之气”（主客气均为少阴君火）的运气特点，立即改变处置思路。既遵循年运岁气使以血府逐瘀汤转枢少阳、少阴，同时结合“厥阴欲解时”和“少阴欲解时”（子至寅上)遣用乌梅丸及黄连阿胶鸡子黄汤法消息以观。处方：原乌梅丸方，加黄芩10克，阿胶珠10克，白芍10克，炒柴胡6克，枳壳10克，生地10克，桃仁10克，红花5克，桔梗6克，川芎6克，怀牛膝10克，炙甘草5克，浮小麦30克，大枣10克，鸡子黄1个冲服，7剂。三诊（2015年4月16日）：诉夜间咳喘明显减轻，且得安寐，烦躁、盗汗诸症也缓，仍感咽有异物感，苔薄质暗红，脉细小滑，再予原方加射干10克，7剂。四诊（2015年4月23日）：诉咳喘已得控制，咽部异物感也消失，苔薄质淡红，脉细静。予原方加羊乳15克，7剂，基本痊愈。 案二 洪某，女，53岁，于2015年5月4日初诊。有哮喘病史10余年，每于夜间1~3点发作，胸部憋气，呼吸困难，咽痒咳嗽，咽部有痰滞感，咯痰白黏，大便稀溏，舌苔薄质暗红，脉细小滑。据“厥阴欲解时”运用乌梅丸。处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克，川连3克，黄柏10克，当归10克，党参10克，川椒4克，干姜6克，炙附片8克，瓜蒌皮10克，薤白10克，14剂。二诊（2015年5月19日）：诉药后病情稍有好转，但仍有发作，据证复入葶苈子15克，大枣10克，14剂。三诊（2016年3月16日）：诉前期治疗有效，此又因疲劳感寒致哮喘再发，以凌晨3~4点发作为多且重，喉鸣，气喘，咳少量白黏痰，烦躁，潮热盗汗，舌苔薄质暗红，脉细小滑。再次从厥阴欲解时运用乌梅丸。处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克，川连3克，黄柏10克，当归10克，党参10克，川椒4克，干姜6克，制附片6克，栀子10克，煅牡蛎25克（先煎），葶苈子15克，大枣10克，14剂。四诊（2016年5月25日）：诉夜间4~5点仍有哮吼，泛酸已除，仍有烦躁，潮热，盗汗，口渴，咽痒作咳，身痒湿疹，小腿疼痛，舌苔薄质淡暗，脉细滑。结合2016年太羽运，岁水太过。寒气流行，水胜土复，该患者蕴有水湿郁热见端，于是复入黄连茯苓汤，原方加茯苓30克，黄芩10克，法半夏10克，麦冬15克，车前子15克（包煎），小通草5克，远志10克，炙甘草5克，生姜3片，大枣10克，14剂。五诊（2016年6月29日）：诉服用上方后夜间气喘显著缓解，咳痰均消失，仍有潮热，盗汗，湿疹，上方加连翘10克，地肤子15克，14剂。六诊（2016年7月13日）：告知，服用上方后病情即得控制，后又予上方巩固。 案三 孙某，男，62岁，于2017年2月27日初诊。患者有慢阻肺史10余年，诉动则气喘，咳嗽不显，痰少，口干，燥热，双腿乏力，脚抽筋，纳谷欠香，大便不溏，舌苔薄干燥质暗红，左关脉弱，右侧寸脉浮滑。因思2017年属于“少木不及，燥乃大行”之岁，而燥行必定导致肺金易于受邪之困境，故选用苁蓉牛膝汤合麦门冬汤益肝之虚、润肺之燥。处方：肉苁蓉20克，怀牛膝10克，熟地20克，当归10克，白芍10克，乌梅10克，木瓜10克，鹿角霜10克，麦冬25克，桑白皮15克，法半夏10克，紫菀10克，竹叶10克，白芷10克，党参10克，钟乳石15克（先煎），炙甘草5克，大枣10克，六神曲10克，生姜3片，14剂。二诊（2017年3月21日）：诉服完上方后口干、燥热、双腿乏力、抽筋等症均除，胃纳可，安静时不喘，活动则感气喘，舌苔薄质暗红，脉细。又予原方增加熟地为35克，肉苁蓉为35克，钟乳石为35克，14剂。三诊（2017年4月5日）：诉动则气喘明显减轻，胃纳可，苔脉变化不大。又予原方渐增熟地用量为60克，14剂，继续巩固调养。 讨论与分析 案一分析：初诊时据“厥阴病欲解时”（丑至卯上）予乌梅丸方却无效，因思及当下年运处于“二之气”，此时“主气、客气”均为少阴君火，遂使以血府逐瘀汤（由四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成）。其中四物汤补血活血，主治少阴；四逆散疏肝理气，主治少阳；桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。全方气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方。因患者还有“少阴欲解时”时运特点，做到“谨候气宜，无失病机”，复入黄连阿胶鸡子黄汤，改变思路。既遵循年运岁气，同时结合厥阴欲解时和少阴欲解时复合选方竟获成功，不仅咳喘好转，烦躁，盗汗诸症也缓，并得安寐。此例获效与否加用血府逐瘀汤是其转折点，此案充分体现了“求其至者，气至之时也。谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也”。（《素问·六节藏象论》）案二分析：哮喘之治横跨2015与2016年之岁，全程治疗也充分体现了重视运气选方的重要性。该案2015年两次均予乌梅丸获效，三诊（2016年3月16日）时哮喘发作虽仍符合“厥阴欲解时”（凌晨3~4点），但依旧运用乌梅丸却未获效果。于是在四诊时，结合2016年太羽运，岁水太过、寒气流行、水胜土复，从“水湿郁热见端”，复入当年运气证治方黄连茯苓汤后随即取效矣。此时运气证治方黄连茯苓汤充当了“催化”“加强”角色，此案验证了 “顺天以察运，因变以求气，得其义则胜复盛衰之理，随其几而应其用矣”（陈无择）之说。古人云：“用药如用兵。”案一、案二中的血府逐瘀汤、黄连茯苓汤就起到了攻坚战役中攻坚拔寨的“加强连”作用。案三分析：慢阻肺患者就诊于2017年2月27日，从临床表现看虽以“气喘动则为甚”为主诉，但从患者“口渴，燥热，双腿乏力，脚抽筋，舌苔薄干燥质红，左关脉弱，右侧寸脉浮滑”看，其2017年“气交病”（关于“气交病”，陆懋修解释说：“人身一小天地，天地之生长收藏备于人身，人身之盛衰虚实同于天地。论司天固足以明天道，即不论司天而人在气交之中，即因气交而为病。”）象显现，考2017年乃属“少木不及，燥乃大行”之岁，而燥行易于导致肺金受邪之苦。上述表现皆2017年岁之“气交使然”，故选用苁蓉牛膝汤合麦门冬汤，益肝之虚、润肺之燥，随即获得上述“气交病”象皆除之效，为后续的益肾纳气平喘创造了便利条件。因此，后续增加熟地、钟乳石辈用量才能发挥其理想的平喘之效就不足为奇了。此处的苁蓉牛膝汤、麦门冬汤起到“尖刀排”或“攻坚连”之作用，为大部队的进攻，扫清了障碍，乃至取得战役的全面胜利奠定了良好的基础。此案证明“司天在泉，《内经》另为立说，专治气交之病，其教人致治之法”（陈无择）确为至理矣。通过上述案例的剖析，更深切认识到五运六气理法确“乃天地阴阳运行升降之常道也”（陈无择），临床要遵“必先岁气，无伐天和”（《内经》）之训，随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙。然时下对五运六气之学仍有许多争议，王旭高也担心“经论昭然，人鲜留意，恐成湮没”，好在“实践出真知”。实践证明其价值斐然，我辈当留意广施之，不仅能够“用之得当，如鼓应桴”，更能启悟增效，弥补传统证治之不殆，所以笔者把它称之为“增效剂”。个人浅见，以求正与同道。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

丁酉年苁蓉牛膝汤治验

案一案二

龙砂医学

时间：2017-04-07　来源：中国中医药报作者：陶国水龙砂医家缪问传注之《三因司天方》“用之得当，如鼓应桴”（《三因司天方·跋》），此言不差也！笔者观龙砂医学流派代表性传承人顾植山今年活用苁蓉牛膝汤，治疗失眠、皮肤瘙痒、胁痛、咽喉不适及耳鸣、多汗等病屡见奇效。其临证抓运气病机，察运气之变，异病同治，多能应手奏效。苁蓉牛膝汤（苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、当归、甘草各一钱，生姜三片，大枣三枚，乌梅一枚，鹿角一钱），乃《三因司天方》为六丁年“岁木不及，燥乃大行，民病中清，胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡疿疹痈痤，咳而鼽”所设运气方。笔者今年学用此方，小试牛刀，感觉确实好用，试举病案两则，以说明之。案一叶某，男，83岁，2017年2月23日首诊。患者“咳嗽，左侧胸胁痛，乏力半年余，加重1月”来诊。患者半年前因胸闷加重1周，检查发现左侧胸腔大量积液，遂行胸腔穿刺引流等治疗，相关检查排除恶性病变，考虑结核性，遂予抗结核治疗。此后感觉体力不如前，咳嗽时作、痰黄，不易咳出，左胁肋牵拉胀痛，下肢软弱、乏力，活动后明显，纳谷不馨，大便燥结如羊屎，需用开塞露，寐尚可。既往有高血压、冠心病病史。诊见舌红，苔黄腻，中见裂纹，左脉弱，右脉浮弦。丁酉木运不及、燥金司天，予扶木制金法，用苁蓉牛膝汤。处方：淡苁蓉20克，川怀牛膝各10克，炒乌梅30克，宣木瓜15克，大熟地20克，西当归10克，杭白芍20克，炙甘草10克，鹿角霜15克（先煎），生姜3片，大红枣2枚（擘），7剂，日1剂，水煎分2次服。二诊（2017年3月1日）：服上方后咳嗽改善，左胸胁胀痛大减，纳谷增进，大便通畅，惟仍感痰不易咳出，乏力尚存，腻苔去半，脉象同前。药已中的，守方微调。处方：淡苁蓉20克，川怀牛膝各10克，乌梅40克，宣木瓜15克，大熟地20克，西当归10克，杭白芍20克，炙甘草10克，鹿角霜15克（先煎），海浮石15克（先煎），仙鹤草30克，生姜3片，大红枣2枚（擘），7剂，日1剂，服法同前。三诊（2017年3月8日）：诸症渐趋平稳，痰易咳出，痰质渐转清稀，气力改善，胁痛未作，舌红苔稍腻，中仍有少量细裂纹，左脉较前有力。上方去海浮石，药予7剂，服法同前。此后基本守苁蓉牛膝汤服用，咳嗽已愈，体力改善，左侧胸胁痛未作，大便通畅，纳谷馨，夜寐酣香。按：患者有肺病史，累及半年，加重1月，症见咳嗽、左侧胸胁胀痛诸症。《素问·六微旨大论》言：“气，脉其应也。”今年为中运少角，木运不及，而春日肝气要生发，顾植山用此方时常以左关脉弱为木虚重要依据。此案左脉弱，为肝虚燥伤，结合种种见症与今年运气发病病机吻合。经言：“燥金司令，头痛，胸胁痛者，此金胜克木也。胸痛者，肝脉络胸也。胁痛者，肝木之本位也。”《素问·至真要大论》云：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛……胸中不便，嗌塞而咳。”当“治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”。苁蓉牛膝汤治肝虚为燥热所伤，切中病机。叶天士常言：“男子向老，下元先亏。”“高年水亏”，患者年事已高，肾虚津亏，易肠燥便秘。俞根初《重订通俗伤寒论》言：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。”苁蓉牛膝汤中有苁蓉、牛膝、当归，此案中可与张景岳济川煎意谋。二诊，诸症改善，惟黄痰仍不易咳出。《丹溪心法附余·痰》谓海浮石可“清金降火，消积块，化老痰”。遂加用海浮石，取其清肺化老痰之功。同时，加重乌梅用量，一则取其敛肺之用，二则取其应春阳生发之意，“顺天之气，以扶生生”。案二凤某，女，39岁，2017年3月6日首诊（微信网诊）。患者咳嗽、咽痒半月余。近半月出现咳嗽、干咳，尤其夜间易阵发连续剧烈咳嗽，口服西药，效果不佳。刻下咳嗽，干咳无痰，口干，体倦，乏力，纳谷不馨，大便偏干，失眠多梦，面色黧黑，舌红，苔黄稍腻，脉象不详。拟滋水涵木，调和肺肝，予司天方苁蓉牛膝汤化裁。处方：淡苁蓉20克，川怀牛膝各10克，乌梅50克，宣木瓜15克，大熟地20克，西当归10克，杭白芍20克，炙甘草10克，剖麦冬30克，法半夏10克，款冬花10克，佛耳草15克，鹅管石10克（先煎），仙鹤草60克（煎汤代水煎药），生姜3片，大红枣2枚（擘），5剂，日1剂，水煎分2次服。患者微信告知上方第1剂后咳嗽大减，5剂服完痊愈，且大便通畅，睡眠转安。按：患者咳嗽半月余，以干咳为主，伴有口干、便干、舌红苔黄，燥热之象明显。结合今年岁运容易出现肝虚，故以“治肝虚为燥热所伤”的苁蓉牛膝汤为基本方，加半夏、麦冬，取司天麦门冬汤义，“麦冬味苦兼泄心阳，且救金，且抑火，一用而两擅其长”。此外，加用佛耳草、款冬花，即《经验方》“三奇散”，方书载其治“一切咳嗽，不问新旧，喘顿不止，昼夜无时”。清代姚澜《本草分经》将乌梅归于“手太阴肺经”条目下，谓其“酸涩而温，入脾肺血分，涩肠敛肺”。清代张志聪《本草求原》言：“乌梅味酸，得东方之木味，放花于冬，成熟于夏……而春生上达之义未之讲也，惜哉。”认为乌梅可以有补益的作用。清代刘鸿恩认为“肝为五脏之贼，如人中之小人……最难调理”，喜用乌梅调肝。再有，患者咳嗽夜间为甚，可从“厥阴病欲解时”治，而乌梅又是厥阴病要药，故重用。鹅管石，甘、咸、温，归肺、肾、胃经，可治虚劳咳喘，笔者喜将其与佛耳草配伍治疗久咳、顽咳。仙鹤草味苦涩、性平，治虚劳咳嗽有奇功，故重用煎汤代水煎药。分析讨论顾植山认为“司天”即司五运六气。约言之，即天、人、邪，三虚致病的病因观；辨天、辨人、辨病证的病机观；司天、司人、司病证的治则观。关于司天运气方，有人认为，就这16首方管用吗？缪问弟子在《三因司天方·跋》中早已做了阐述，言：“司天在泉，《内经》另立其说，专治气交之病，其教人致治之法……入理深谈，是不可以多寡计较也。”主要是示人以法。顾植山也一直强调，所谓16首运气方，不是板方，不是到了某年就固定用某方，切不可犯了马宗素、程德斋等错误。汪石山尝说：“奈何程德斋、马宗素等，妄谓某生人于某日，病于某经，用某药，某日当汗瘥，某日当危殆。悖乱经旨，愚或医流，莫此为甚。” 如苁蓉牛膝汤，在2014甲午年终之气时，阳明燥金之气对发病影响较大，彼时运用也多，笔者曾撰文《顾植山苁蓉牛膝汤治验》予以介绍。对于燥邪致病，不能单单养阴，这就是此方的高明之处。正如龙砂名医缪问言：“但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。”又言：“苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必须；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤其赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。” 另一位龙砂名医王旭高认为：“此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补母之法也。”取补肾滋水涵木，“虚则补其母”，扶木制金，以治燥邪。运气方的应用受司天、司人、司病证的理论指导，苁蓉牛膝汤组方严谨，顾植山用其灵活多变，强调原方活用，应用之契机有三。第一，把握运气，事半功倍；第二，方不从病，必要时舍证从脉；第三，不同病证，药物剂量有别。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

百年绝学医脉传巾帼女医正骨道——记河南洛阳平乐郭氏正骨第七代传人郭艳幸教授

【银屏重现医家传奇百年平乐郭氏正骨术】【巾帼不让须眉续写中医正骨情】【绝学法宝继承传扬续新篇】

郭氏正骨

时间：2017-03-22　来源：中国中医药报作者：董鲁艳丁娟

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）创始人、平乐郭氏正骨第五代传人高云峰（右二）在做临床教学。郭艳幸（1959- ），女，国家非物质文化遗产、国家第一批中医学术流派传承工作室——平乐郭氏正骨流派学术带头人和代表性传承人，主任中医师，教授，博士生导师，博士后指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，河南省名中医，河南省中医骨伤领军人才，河南省骨关节病防治创新型科技团队学术带头人和负责人，洛阳市特级名医，中华中医药学会骨伤专业委员会副主任委员，中华中医药学会治未病分会副主任委员，世界中医药学会联合会骨伤分会副主席，世界手法医学会常务副主席，河南省中医骨伤康复学会主任委员，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）业务副院长，河南省政协委员。正式从事中医骨伤科临床、科研、教学与管理工作35年余，具有丰富的临床经验，擅长颈肩腰腿痛、骨关节病、骨伤杂病等诊治。全面继承了全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师郭维淮的学术经验，掌握了平乐郭氏正骨的学术精髓，创立了平乐正骨气血理论、平衡理论，临证药法独到，效果良好，受到患者的一致好评，在国内中医骨伤科领域享有较高声誉。公开发表学术论文130余篇，出版专著9部。现主持承担地厅级以上科研项目6项，获得省部级科技成果5项，地厅级科技成果19项，国家发明专利5项，实用新型专利6项。培养中医骨伤硕士研究生28名、博士研究生2名、博士后3名。现任国家“十二五”临床中医重点专科学科带头人。 【银屏重现医家传奇百年平乐郭氏正骨术】

郭艳幸（右一）跟随父亲郭维淮（左一，中医药界首位“白求恩奖章”获得者以及“国医楷模”荣誉称号获得者）临床查房。电视剧《大国医》在央视热播引起观众热烈反响。《大国医》的故事有着真实的历史来源，源自于我国中医正骨巨子郭维淮的家事。 1929年，郭维淮半岁，爷爷郭聘三离开人间，父亲郭灿若又身患重病，眼见200年秘传的郭氏正骨术后继乏人，郭灿若毅然冲破“传男不传女”的祖训，把医术传给妻子高云峰，即剧中徐帆扮演的女主角云鹤鸣的原型人物。高云峰白天跟丈夫学习正骨，晚上挑灯学文化，从目不识丁的村姑到成为中医正骨术的掌门人。电视剧中给人印象最深的戏份是半夜里云鹤鸣要闭着眼睛在半炷香的功夫里把一男、一女两副骨架拼好，甚至还要从男人的骨头里摸出哪些是女人的骨头。电视剧《大国医》表现了一个女中医正骨人的命运沉浮，其中蕴含的中医学智慧和中医正骨人的执着令人震撼。新中国成立后不久，平乐正骨的第五代传人高云峰把郭氏正骨沿继近200年的祖传秘方以大红海报公布于洛阳街头，这位中医界罕有的传奇女医生再次制造了一个奇迹。 1956年9月，国家投资在河南孟津县平乐村建立了洛阳专区正骨医院（即现在的河南省洛阳正骨医院、河南省骨科医院），高云峰任院长；1958年9月，全国第一所中医骨伤科高等学府——河南省平乐正骨学院在洛阳白马寺西侧创立，1959年建立平乐正骨研究所（2006年更名为河南省正骨研究院）。至此，在高云峰的带领下，上世纪50年代末平乐郭氏正骨实现了医教研一体化，且自种、自制药物服务于广大患者，誉满大江南北。据统计，当时全国80%以上的中医院的骨伤科主任都是河南省平乐正骨学院培养的学生，河南省平乐正骨学院被誉为中医骨伤的黄埔军校。 【巾帼不让须眉续写中医正骨情】 历经洛阳平乐郭氏正骨几代人的坚守和传承，如今郭氏正骨术成为现代中医骨伤学术流派中的重要一派，享誉海内外。一大早，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）总院（洛阳东花坛院区）老专家门诊诊室外人头攒动。走廊上，有坐着轮椅的老者、拄着拐杖的中年人和蹒跚学步的小孩，大都是患者。诊室里，正在给患者耐心看病的是洛阳平乐郭氏正骨第七代传人郭艳幸以及她的学生们。行医35载，医术精湛、经验丰富的郭艳幸总是认真负责的问诊每一位患者，并亲自给患者做体格检查。说到缘何如此，郭艳幸总是感慨：“我从小聆听祖母、父亲谆谆教诲，他们常说医者父母心。作为医生，对每个患者的痛苦都要感同身受，我们对每一位患者都要耐心细心诊治，为他们解除痛苦。每个平乐郭氏正骨传承人都要谨记此训！从出生那天起，传承洛阳平乐郭氏正骨技术，使之造福于广大百姓，尽心尽力为骨伤患者解除疾病痛苦，便成了我们义不容辞的使命。” 郭艳幸家中排行老六，生长在平乐郭氏正骨家庭，自幼观看祖母高云峰、父亲郭维淮为慕名而来求医的乡亲们看病问诊，正骨除痛。她常在他们的说话间亲眼看见长辈为前臂尺桡骨骨折患者正骨，先手法牵引，又端提挤按，再折顶回旋，几分钟后用柳木夹板固定。就这样 “骨头接好了”，幼年的郭艳幸深感中医正骨的神奇，耳濡目染对学习中医产生了浓厚的兴趣。 13岁那年，在休学照顾卧病祖母高云峰的过程中，郭艳幸正式接触中医典籍，并亲自聆听祖母的教诲指导，熟读《黄帝内经》等中医经典书籍及解剖学，并研习《平乐正骨讲义》等平乐郭氏正骨专著，学习正骨理论，在祖母和父亲的亲自示范下，亲自实践领悟郭氏正骨基本方法。学得认真，练得艰苦，中医正骨功夫上身，从此有了厚实正骨底子。 1976年，祖母去世后，郭艳幸去往河南省柘城县卫校学习1年，毕业后在河南省宁陵县孔集公社卫生院从事中医工作1年，为以后从事中医骨伤工作打下了良好的基础。 1978年郭艳幸考入豫北医专（现新乡医学院）医疗专业学习，系统学习中西医基础和临床知识，中西医学理论、方法上身，西为中用，使她能更好地领悟平乐郭氏正骨精髓。 1981年，郭艳幸毕业后就职于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），从事中医骨伤临床工作。时任河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）院长的郭维淮总是叮嘱已为骨科临床一线医生的女儿，要谨遵平乐郭氏正骨人精神，“正心、正气、正身、正业、正骨”，踏实行医，做人正直。也正是在父亲的鞭策下，郭艳幸在临床技能上不断提高，不断谱写平乐郭氏正骨发展的新篇章，成为当之无愧的平乐郭氏正骨第七代传承人。 1994年8月作为国家人事部、卫生部与国家中医药管理局名老中医继承人，师从于其父——平乐郭氏正骨第六代传人郭维淮先生，并顺利出师。在老师口传面授、着力培养下，细心领悟，深得真传，其诊断、手法、方药、疗效均达到老师所要求的标准，全面继承了祖母高云峰、父亲郭维淮的学术经验，掌握了平乐郭氏正骨的学术精髓，实践了平乐郭氏正骨理论的精华，在学术界赢得了较高的学术地位。 【绝学法宝继承传扬续新篇】 从事中医骨伤科工作多年来，郭艳幸牢记家训，始终秉承“正”的风骨，恪守“心正骨正”的理念，妙手回春，悬壶济世。她常说：“作为医生首先要对技术精益求精，因为这是做医生的基本技术标准和道德要求。”所以，她在工作中严格要求自己，学术上治学严谨，技术上孜孜以求，认真对待每一位患者和病例，善于钻研，勇于创新，不断攻克技术难关。三十多年来，她恪尽职守，从不懈怠，并把这些作风传给学生和后代，成为所带团队的行为准则。作为平乐郭氏正骨第七代传承人，她在继承祖母高云峰、父亲郭维淮的学术经验基础上，在长期的临床实践中，善于总结和创新，认真系统地总结平乐正骨的学术思想和宝贵经验，在“平乐正骨气血辨证理论”的基础上，结合中国传统文化及中医基础理论，从宇宙、自然界万事万物的生存变化特点入手，审视现代医学及人的生活、疾病变化特点，构建了平乐正骨“平衡理论”体系。在平衡思想指导下，形成平乐正骨养骨理论和治伤理论。她将平乐郭氏正骨学术思想提升为“七原则”“六方法”。七原则：平衡为纲、整体辨证、筋骨并重、内外兼治、动静互补、防治结合、医患合作；六方法：诊断方法、治伤手法、固定方法、药物疗法、功能疗法、养骨方法。承担着继承和创新的重担，郭艳幸工作时间越来越多，休息的时间也越来越少，但为传承弘扬家学，发展中医骨伤事业，治病救人神圣的责任感和使命感一直激励着她鞠躬尽瘁终不悔！作为平乐郭氏正骨学术带头人及河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）主管教学及中医非手术医疗中心的副院长，郭艳幸大力开展联合办学，实现优质教育资源共享，与上海、湖南、河南、福建、安徽等地的著名中医药院校联合培养硕士研究生、博士研究生、博士后，开展河南中医药大学“平乐正骨传承实验班”后期临床教学、湖南中医药大学中医骨伤专业本科班及河南职工医学院护理教改班，探索医疗机构和高等院校联合培养具有平乐郭氏正骨理念和知识高层次人才的新途径，成绩显著。培养并为各地输送了大量人才，为中医骨伤科后继有人做了大量工作。为了更好地传承、创新平乐郭氏正骨医术，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）设置颈腰痛研究治疗中心、骨关节病非手术疗法研究治疗中心、手法正骨诊疗中心、风湿病诊疗中心等传统疗法治疗中心。在郭艳幸的带领下，平乐正骨人同心协力，传承而不泥古，创新而不离宗，取得了非凡的成绩。由于疗效突出，深受广大患者的好评，全国各地甚至海外慕名前来求医的患者络绎不绝，使平乐正骨技术名扬海内外。在郭艳幸的影响下，平乐郭氏正骨第八代传承人，河南洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨关节病非手术疗法研究治疗中心主任郭珈宜及郭马珑、崔宏勋等家族后人也义无反顾地加入了传承平乐郭氏正骨的队伍，和广大平乐正骨人一道，为弘扬平乐正骨医术、发展中医正骨事业而努力工作。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

传往圣绝学开岐黄新篇——“燕京刘氏伤寒学派”学术特色与传承发展

【历史沿革】【传承发展特色】主流传承谱系清晰学术特色明显规模庞大，发展迅速教学、科研、临床齐头并进影响范围广泛【代表性传承人】
谢泗泉刘渡舟王庆国李宇航

刘氏伤寒

时间：2017-01-16　来源：中国中医药报 •治伤寒，用经方，妙用药，精临证。经典是中医的灵魂，临床为中医的根本。 •上溯岐黄之道，下逮诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，具有鲜明的学术思想和医疗风格。 •善用经方，不弃时方，古今接轨，经时结合，创制新方，临床擅于治疗肝胆病、脾胃病、肾病等。 •致力于燕京医学的发掘整理与传承发扬，教学、科研、临床齐头并进。 •注重中医药文化传承，自觉弘扬中华文化精髓。 “燕京刘氏伤寒学派”是以研究张仲景《伤寒杂病论》的辨证论治、理法方药为主题，尤其以继承发扬伤寒泰斗刘渡舟教授的学术思想与临床经验为特点的中医学术流派。在长期历史发展过程中，“燕京刘氏伤寒学派” 具有清晰的学术传承脉络、鲜明的学术思想，临床疗效卓著，善用经方治疗内、妇、儿科疾病，其学术地位和社会影响受到医界同仁的一致认可和好评。 【历史沿革】 “燕京刘氏伤寒学派”之源为民国名医王志远、谢泗泉二位先生。其中，王志远是民国时期辽宁营口市一位颇具声望的名医，在营口市开设“德育堂”，招收学徒，培养中医人才。而谢泗泉先生则是引领刘渡舟走进中医殿堂的另外一位启蒙老师，谢泗泉高风亮节，知识渊博，除精通医学外，又善于书画诗文，是当时辽宁乃至东北的著名人士，当时他在辽宁大连市开设“寿民药房”，声震远近。 “燕京刘氏伤寒学派”的创始人是刘渡舟，其生前为北京中医药大学终身教授、博士生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘渡舟在少时由王志远开蒙，更在名医谢泗泉处深造，谢泗泉将其毕生之学倾囊相授，而且为其选择了研习伤寒，法宗仲景的道路。刘渡舟数十年焚膏继晷，刻苦钻研奋斗，在研习伤寒的基础上，创造性地提出了“方证相对论”“古今接轨论”“火证论” “水证论”等学术观点；总结出活用经方“泻心剂”“柴胡剂”“苓桂剂”“四逆剂”“麻黄剂”等临床运用的法则与经验；创造性地提出法于仲景，又别于仲景，合于古法又适于今用的柴胡解毒汤、柴胡鳖甲汤、柴胡活络汤、三草降压汤、荆防肾炎汤等诸多新方。刘渡舟的学术经验博大精深，他呕心沥血，将经验传于弟子、验于临床，逐步享誉全国，名扬海外，为“燕京刘氏伤寒学派”的形成、壮大与迅速传播奠定了坚实的基础，成为该派的开源之人。

刘渡舟（中）与学生们交流探讨。刘渡舟从事中医教育工作数十年，培养了大批各层次的中医人才，其中包括硕士生、博士生多名，入室弟子数十名。刘渡舟的学术经验，先是经过傅士垣、聂惠民、郝万山、孙志洁等人在伤寒、金匮教研室的教学与临床中传承，继之再通过研究生教育以及师带徒的方式，培养了裴永清、王庆国、高飞、傅延龄、李宇航、陈明、贾春华、刘宝华、刘燕华、刘秋华等，其中以王庆国、傅延龄、李宇航、陈明、贾春华等5位博士生导师为杰出代表。他们秉勤奋刻苦之德，从刘渡舟那里汲取营养，对其学术思想进行承纳、吸取、运化、发展。现如今，他们已经成为国家级重点学科中医临床基础和国家中医药管理局重点学科伤寒学、金匮要略的学术带头人，在继承刘渡舟学术经验的基础上进一步发展，对仲景学术思想和经方运用深入研究，形成了鲜明的学术特色，确立了在全国仲景学界的领头地位。百川派別，泽被万物，在学术队伍建设上，“燕京刘氏伤寒学派”亦颇有成就，已经培养弟子及再传弟子300余人，从习者众，影响面广，成为全国仲景学术研究的一股主导力量。 【传承发展特色】 主流传承谱系清晰 “源”“流”“派”是构成中医学术流派的基础框架，又是流派传承和发展的重要环节。 “燕京刘氏伤寒学派”以民国名医王志远、谢泗泉为源（第一代），遥承仲景，奠定基石；以刘渡舟为首（第二代），开门立派，启蒙授业；以王庆国、李宇航、傅延龄、陈明、贾春华等为代表（第三代），承前启后，道韵流长；以赵琰、王雪茜、钟相根、李成卫等为代表（第四代），兼收并蓄，发扬光大。 “燕京刘氏伤寒学派”传承谱系清晰，学术特色明显，发展迅速，规模庞大，科研、学术、临床齐头并进，成为影响海内外各中医学派发展的典范。 学术特色明显 本学派的“方证相对论”“辨证知机论”“古今接轨论”“火证论”“水证论”“湿证论”等学术观点，合于古法又适于今用，创制了柴胡解毒汤、柴胡鳖甲汤、柴胡活络汤、三草降压汤等新方；刘渡舟弟子提出的“病证结合，方证相应”“方剂的两次管辖与约束”“方剂的量效关系”等学术思想，法于仲景，又别于仲景，具有鲜明的学术特色，在全国伤寒学派中独树一帜，无可替代。 规模庞大，发展迅速 自20世纪40年代刘渡舟创建本学派至今，短短几十年间，“燕京刘氏伤寒学派”的弟子及再传弟子已达300人以上，其队伍扩大之迅速，足以证明流派发展模式的合理性及学术思想的实用性。 教学、科研、临床齐头并进

王庆国等人完成的“经方现代应用的临床与基础研究”获2010年度国家科技进步二等奖。教学上，本学派传人王庆国、李宇航等担任国家重点学科伤寒论学科带头人，主编全国高等中医院校《伤寒论》统编教材3部，并且担任国家级精品课程《伤寒论》主讲教师，借助北京中医药大学BB 网络教学平台，将《伤寒论》课程初步建设成为了国内同行业一流、具有自己教学特色并具备示范作用和辐射能量的精品课程。科研上，王庆国、李宇航、赵琰等已主持多项973、863、国家自然科学基金课题等，致力于从全新的角度解析经方作用的物质基础。临床上，各弟子继承发扬刘渡舟的学术经验而又各有侧重，知守善变，多方采撷，疗效确实，服务患者，造福苍生。 影响范围广泛 20世纪90年代，刘渡舟主持召开了首届亚洲仲景学说学术大会，还多次应邀东渡日本讲学，并赴新加坡、澳大利亚等地访问交流。而其弟子亦应邀赴日本、韩国及全国各地等讲学，其学术思想影响海内外各学术流派。 “燕京刘氏伤寒学派”又是北京中医药大学两个获批建设的国家中医药管理局中医学术流派传承工作室之一，且在全国筛选中综合排名名列前茅。 【代表性传承人】 刘渡舟名家研究室启动仪式合影。 谢泗泉 谢廷麒（1875-？），字泗泉，号觉非龛主，清泉山人，陕西宁羌人。谢廷麒聪慧有隽才，九岁就能写诗，闻名于世，有“人龙”之美誉。后师从举人李雁洲，学习书画诗词和医学。之后谢氏来大连寓居，居于市内南山附近，创办寿民药房，悬壶行医，“京沪求医者，尚不惮跋涉以来”。同时他与隐居于大连的名人以及地方名士多有往来。 刘渡舟 刘渡舟（1917-2001），北京中医药大学终身教授，伤寒论专业首批博士生导师，辽宁营口人。刘渡舟16岁正式拜师学医，凡7年之久，博学强记，孜孜不倦，对中医四大经典及后世名家医著内容娴熟于心。出师后悬壶大连，每以奇方愈顽疾沉疴；又宽厚仁爱，待人诚恳，故备受患者称颂，医名噪起。 1950年，考入卫生部中医进修学校学习，学习西医基础知识及临床课程，毕业后在北京行医。 1956年，调入北京中医学院(现北京中医药大学)，从事伤寒教学与研究工作，是我国首批中医硕士生导师和博士生导师之一。刘渡舟致力于中医教学、医疗、科研工作多年，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格。刘渡舟非常重视《伤寒论》的六经辨证，对六经的实质有独到的见解，认为六经是经络、脏腑、气化的统一体。《伤寒论》主论外感风寒，兼论内伤杂病，因而六经辨证不但用于外感病，而且广泛用于临床各科疾病。刘渡舟精研金元四大家之说，对刘完素的火热论、李东垣的脾胃论、张从正的攻邪论、朱丹溪的养阴论，皆反复琢磨，穷其理致，采其所长。对后来崛起的温病学派叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英的著作亦颇有研究，其中治火、治湿和养阴之法，为刘渡舟临床所常用。临证时，刘渡舟十分强调抓主症，他认为主症是纲，抓住了主症就是抓住了疾病的纲领，纲举则目张。刘渡舟推重经方，不薄时方，并提出“古今接轨”的论点，主张方证相对，有证有方，在诊治许多疑难重症时，每能出奇制胜。刘渡舟临床善治内科、妇科、儿科疾病，尤对肝病、心脏病、肾病、脾胃病、痿证、痹证、眩晕、失眠等病有独到经验，用药以精简灵验著称。在其长期的临床实践中，创制出许多行之有效的方剂，为中医临床做出了杰出贡献。刘渡舟临证之余，笔耕不辍，著述颇丰，曾在全国多家中医刊物上发表学术论文100余篇，出版学术著作20余部，其中《伤寒论校注》一书，是宋代治平年以后一千多年来，又一次由中央政府组织校注的《伤寒论》，此项成果荣获1992年度国家科技进步二等奖。《伤寒论十四讲》和《伤寒论通俗讲话》在日本翻译出版，名为《中国伤寒论解说》。 王庆国 王庆国（1952-），医学博士，终身教授，主任医师，博士生导师。国家级重点学科中医临床基础学科带头人，北京市教学名师，国家级精品课程《伤寒论》主讲教师。担任国家重大基础研究计划（973项目）——基于“肝藏血主疏泄”的脏象理论研究项目首席科学家。曾获得北京市教学名师及全国首届百名杰出青年中医称号。王庆国在长期从事《伤寒论》的研究过程中，很好地继承了经方大家刘渡舟关于经方运用与研究的学术思想，先后对半夏泻心汤、四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等经方的作用机理进行了较深入的研究，获得了很多有价值的研究结果。他基于对这些研究结果的分析和理解，相继提出了许多创新性的学术思想。例如，对于经方的研究和发展，认为应立足于经方的现代适用性，通过吸纳现代科学技术，发掘经方的科学内涵，从而为经方临床应用提供坚实的理论和实践基础。对经方不同的研究层次，也提出了相应的指导原则，如对于中药复方机理研究，提出了“病证结合，方证相应”的指导思想，对于中药新药创制，提出应遵循“部分替代，局部优化，质量可控，疗效提高”的原则。这些创新性学术思想的提出，都是对“燕京刘氏伤寒学派”学术思想的继承和发展。临床方面上，他善用经方，不薄时方，多方采撷各取其长，对多种内、妇、儿科病种有丰富的治疗经验，疗效突出。 李宇航 李宇航（1960-），医学博士，教授，主任医师，博士生导师。国家级重点学科中医临床基础“经方防治常见病、疑难病研究方向”学术带头人，国家中医药管理局重点学科伤寒学学术带头人，“中医四大经典”国家级教学团队带头人，中华中医药学会仲景学说分会主任委员。李宇航在传承发扬“燕京刘氏伤寒学派”的学术经验及推广应用方面取得了很大进展。继承发扬刘渡舟的学术思想，提出“四逆散开阖以运枢机”的学术观点，善于运用运转三阳三阴枢机之法，临床治疗多种常见病、疑难病，例如胆囊炎、胆结石、抑郁焦虑等，取得满意疗效。继承发扬刘渡舟 “方证相对论”的学术思想，提出“证候要素”与“方剂要素”相对应的组方思路，并灵活应用于临床，提高了经方现代应用的靶向性，扩大了经方的使用范围。继承发扬刘渡舟的学术思想，临床辨证治疗六经病及各种疑难杂病。特别是在继承刘渡舟运用半夏泻心汤“寒温并用”“调和脾胃阴阳”“斡旋中焦气机”等方面，积累了丰富的临床经验。继承刘渡舟治疗肝胆疾病的学术经验，临床灵活运用柴胡剂群，如小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴越汤，以及刘渡舟的经验方如柴胡解毒汤、三草解毒汤、柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤等治疗急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、肝气窜等，疗效显著。继承刘渡舟治疗高血压病的学术经验，临床运用刘渡舟验方三草降压汤、清肝泻火汤等，总结化裁、灵活变通，在继承的基础上创制了七草降压汤等，取得了较好的临床疗效。

活用司天麦冬汤治疗咳嗽

【病案一】【病案二】【分析】

龙砂医学

时间：2016-12-22　来源：中国中医药报作者：陈冰俊陈静美龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为，中医治病应分天、人、病三个层次。《黄帝内经》论病因有天、人、邪“三虚”之说，诊断上就相应有辨病证（包括辨致病之邪）、辨人（体质）和辨天（五运六气）的不同角度，治疗上有司天、司人、司病证的不同层次。所谓的“司天方”是司天人关系之方，从调整天人关系的角度出发，调理气机，从而达到天人相应的境界，调动人体自身的力量消除疾病。 2016年丙申年，水运太过，少阳相火司天，寒甚火郁，相火被岁水所克，形成郁火病机，易使肺金受邪，产生咳嗽。顾植山教授临床不拘泥于申年少阳司天的升明汤，而是活用戊年火运太过的麦冬汤，临床取得了较好的效果。有数月乃至数年久咳的患者，亦投剂辄愈。兹举跟师顾植山教授所见病例二则，略作说明。 【病案一】 许某，女，35岁，2016年5月26日初诊。咳嗽、吐黄痰2年余，久治不愈。平素下午或午睡平躺时易咳嗽，饮食冷时咳嗽亦会加重，晨起刷牙时干呕，怕冷风，易感冒，四肢发凉，胸闷气短，心悸心慌，多汗，纳寐可，二便畅，舌淡暗，苔薄白，脉沉细略涩。予司天麦冬汤原方。处方：剖麦冬20克，桑白皮12克，钟乳石12克(先煎)，潞党参10克，炙甘草10克，炙紫菀12克，香白芷6克，法半夏10克，淡竹叶10克，7剂。二诊（2016年6月2日）：诉上方后咳嗽、黄痰减轻大半，觉咽部不适，予加味四七汤合麦冬汤调治。 【病案二】 卢某，女，52岁，2016年5月26日初诊。主诉：咽痒、干咳近8个月，吃干果、遇冷空气和右侧卧位时咳嗽较严重，颈痛，颈部怕冷，寐差，纳可，二便畅，舌淡暗，苔薄黄有裂纹，脉沉小弦。予司天麦冬汤原方。处方：剖麦冬30克，桑白皮15克，钟乳石15克(先煎)，潞党参15克，炙甘草10克，炙紫菀10克，香白芷10克，法半夏10克，淡竹叶10克，7剂。二诊（2016年6月2日）：咳嗽已愈大半，唯咽中仍有异物感，苔由黄转薄白。上方加桃仁10克，威灵仙10克，7剂。三诊（2016年6月9日）：述服上方咽痒消失，8个多月顽咳已愈。今因睡眠欠佳来诊，转治睡眠。 【分析】 古代医家张子和有云：“病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求活法。”麦门冬汤原为岁火太过，肺金受邪而设，丙申年少阳相火司天，阴行阳化，易出现肺金受邪之病；又丙年寒水太过，寒甚火郁，麦冬汤方义救金抑火、实土御水，正与此运气病机契合。本方包涵了《金匮要略》麦门冬汤的主药麦冬、人参、半夏、甘草。《古今名医方论》中喻嘉言评论《金匮要略》麦门冬汤曾说：“此方治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，徒知与火热相争，弗知补正气以生津液，不惟无益而反害之矣。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。《本草》有知母之名，谓肺藉其清凉，知清凉为肺之母也。又有贝母之名，谓肺藉其豁痰，豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应者，名不称矣。孰知仲景妙法，于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气以生津液队中，又增入半夏辛温之味，以开胃行津而润肺，岂特用其利咽下气哉！顾其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功也。” 司天麦冬汤在《金匮要略》麦门冬汤的基础上又增加了钟乳石、桑白皮、紫菀、白芷、竹叶等药。缪问《三因司天方》释麦冬汤云：“桑白皮甘寒，紫菀微辛，开其膹郁，藉以为止血之功。再用半夏、甘草以益脾土，虚则补其母也。白芷辛芬，能散肺家风热，治胁痛称神。竹叶性升，引药上达。补肺之法，无余蕴矣。要知此方之妙，不犯泻心苦寒之品最为特识。盖岁气之火，属在气交，与外淫之火有间，设用苦寒，土气被戕，肺之化源绝矣。” 《本经》认为钟乳石：“味甘，温。主咳逆上气，明目益精，安五藏，通百节，利九窍，下乳汁。”本方用其补肺之阳，止咳下气，甚为重要。曾有一患者先未配到钟乳石时效不显，配上钟乳石后即效显。本案两位病人，或干咳，或咳黄痰，脉皆沉细，舌黯，肺金被火所烁可知。选用麦冬汤，符合缪问所说“是方也，惟肺脉微弱者宜之，若沉数有力及浮洪而滑疾者，均非所宜”的论述。顾植山教授在用司天方调整天人关系的基础上，也兼顾了辨证施治。如案一病人转为咽中异物感时加用了加味四七汤；案二病人咽痒、干咳较甚，对于这种类型的咳嗽，常在处方中配伍桃仁与威灵仙，这是顾植山教授的经验用药。《名医别录》谓桃仁能“止咳逆上气”。《开宝本草》记载威灵仙能“主诸风”。临床上将两药相伍，对干咳咽痒者效果显著。（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

沈氏女科学术流派

杏林传薪六百载悬壶济世重疗效

沈氏女科历史沿革】【沈氏女科近代传承脉络】第十七世传人沈复来第十八世传人沈宗麒第十九世传人沈绍功第二十世传人沈宁
第二十世传人韩学杰
【沈氏女科学术创新】治疗女科诸疾特色鲜明提出“辨证序列方药诊治冠心病”和“冠心病宜从痰论治”新思路提出中西医配合治疗急症

沈氏女科

时间：2016-12-05　来源：中国中医药报作者：国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室沈氏女科学术流派传承工作室授牌合影。 •一切为了临床，疗效是硬道理。 •原生态就是辨证论治，辨证要准，论治应活。 •中医诊病讲究望闻问切四诊，其中舌诊最为客观，可以“一锤定音”，但要简化才能实用。 •实证应当采用淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫8大纲目，尤以淫、痰、瘀、滞4纲为主。 •内伤虚证活治：健脾不如补肾，补肾不如调肾，杞菊地黄汤、知柏地黄汤、二仙汤随证活用。 •调经分期论治，经前调气，经期调血，平时调肾。沈氏女科起源于人杰地灵、名医辈出的江浙一带，初期主要以家族传承为主，随着十九世传人沈绍功教授迁居北京，并打破家族旧规，广收弟子，沈氏女科开始在全国开枝散叶。沈氏行医崇德重效，在继承中医药传统理论的同时，在学术上提出了颇多创新观点，通过历代不断完善与发挥，已经拓展为全科中医。随着政府的支持，沈氏女科成为全国第一批中医学术流派传承工作室建设项目，流派影响力进一步增大。【沈氏女科历史沿革】 沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”，始于明初洪武年间，传承至今，有二十一代之久，已逾六百余年。一世沈庻崇尚“不为良相便为良医”的信条，于明太祖朱元璋洪武年间在浙江东阳悬壶业医，善治女科诸疾，且通晓内科，著有《女科抉微》《内科证治》等医籍，成为上海沈氏女科的开山鼻祖。嗣后，上海沈氏女科世代相传，延绵不断。清光绪年间十四世孙字辈率沈氏族支迁居申浦（上海市前身），在西郊大场镇置地筑宅，名曰“春雨山庄”，周边植枸橘爬藤为篱墙，并效仿先哲，治愈一人，不收财礼，只在庄内植杏树一株，以示济世。堂前悬挂金字楹联，上联书“橘井甘泉分来申浦”，下联写“杏林春雨出自山庄”。因疗效显著，患者络绎不绝，几年时间春雨山庄杏树成林，遂有“上海大场枸橘篱沈氏女科”之美称。后因淞沪会战，“春雨山庄”毁于战火，珍贵医业，传世医籍，皆遭佚失。第十七世传人沈复来（号心九先生）携妻子痛别故里，迁居上海城区，并于数年时间重振祖业。心九先生注重医德，凡遇贫苦患者，非但分文不取，兼施药末以解其苦。心九先生德艺双馨，有口皆碑，并为后世立下家训：“为医者要重视病情而轻视钱财”“医家须有割股之心，视患者为亲人，视医技为根本”“医无止境，精益求精”。十八世沈宗麒（号祥之）行医六十余载，在调经、止带、不孕、不育以及其他妇女内科疑难杂症上均积累了丰富的临证经验及独到的心得体会，继承完善沈氏女科效方近50首。十九世传人沈绍功于1963年上海中医学院六年制医疗系毕业后，经国家统一分配到中国中医科学院工作，将沈氏女科诊治范围进一步扩大，发展成以妇、内科为主，涉及外、儿、肿瘤、肛肠、皮科、骨科、五官等各科，成为全科中医。从此沈氏女科迁居京城，翻开新的篇章。 【沈氏女科近代传承脉络】 第十七世传人沈复来 沈复来，号心九先生（来字辈），携妻子金氏及子女痛别故里迁居上海后，在现今的上海市静安区成都北路置宅定居，悬壶业医，决心重振祖业，并组织创立“神州医学会”。心九先生勤奋刻苦，天赋敏捷，老而弥笃，又广交医友，重情厚谊，时与沪上名医秦伯未、唐亮臣等交往笃深，时常相聚，甚至赴上海近郊南翔古漪园切磋医道，吟诗作词，医文并茂，堪称一代儒医。仅仅数年间，沈氏女科在心九先生一辈重振雄风，求医者纷至沓来。心九先生一生行医五十余载，给后辈留下不可磨灭的印象。后因积劳成疾，于1950年谢世。他一生忙于诊务，未及著书立说，仅有《沈心九诊籍》留存后世，心九先生面授口述，留下众多十分珍贵又独具特色的沈氏女科临证诀窍，为沈氏女科的发展奠定了基础。 第十八世传人沈宗麒 沈宗麒，号祥之先生，遵循家规“传子不传婿”，由持志大学法律系毕业后，不当律师而侍奉父亲，悬壶济世。由于文学底蕴丰厚又勤奋好学，刻苦钻研，很快领悟了沈氏女科的临证真谛。从师三年即能独立应诊，而且疗效卓著，深得患者好评。当时患者中流传“小沈医师医道不小”的美誉。他作为沈氏女科宗字辈十八世传人，一生兢兢业业，以患者为上，有精湛的医技和高尚的医德。新中国成立后为响应政府发扬祖国医学伟大宝库，中西医结合的号召，踊跃参加西医进修班，以“中西医结合，洋为中用”为原则，不断积极完善并深化中医学术，以去伪存真、去粗取精的科学态度，升华中医理论水平和提高中医临床疗效，曾经创办第八联合诊所。行医六十余载，在调经、止带、不孕、不育以及其他妇女内科疑难杂症上均累积了丰富的临证经验及独到的心得体会，继承完善了沈氏女科效方近50首。 第十九世传人沈绍功 沈绍功，主任医师，博士研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，中国中医科学院中医临床基础医学研究所科技学术委员，中华中医药学会心病分会第一届主任委员。历任中国中医科学院广安门医院急诊科主任、肿瘤病房负责人，国家中医药管理局全国胸痹（冠心病）协作组组长，中国中医科学院中医基础理论研究所副所长、中医临床基础医学研究所特聘专家。沈绍功立志继承祖业，传承医道，重视发扬创新，精于临证，勤于笔耕，共编专著近20部，撰写论文近百篇。其中《沈绍功中医方略论》专著在先父珍贵效方的基础上，融入自己近半个世纪的业医经验，在医理、临证、方药3个主体里阐述中医之道，总结临证之得，发挥医疗之新，深受读者欢迎。其后，沈绍功结合临床体悟，凝练沈氏家传心得，吸收、传承古今中医药发展成果，主编《上海沈氏女科全科临证方略》，系统总结了沈氏女科的学术成就和临床经验，并进行了完善和发挥，增加了中医外科、儿科、五官科、皮肤科等方面的内容，保持了沈氏女科的完整性和实践性。沈绍功行医数十年，在学术上追求创新，事业上追求精品，成果上追求效益，学风上追求实干，处事上追求真诚。他的格言是“为了临床，疗效是硬道理”。他的座右铭为“全身心地投入，一切为了患者的康复，一切为了民众的保健”。沈绍功被路志正教授赞为“深得患者信赖的临床医学家”，也被中国工程院院士王永炎教授誉为“中医临床家”。难能可贵的是沈绍功认为“一枝独秀不是春，万紫千红才是春”，毅然抛弃门户偏见，打破“传男不传女、传内不传外”的家规，通过家族传承、硕博培养和师带徒相结合等形式大力培养传承人才，打造沈氏女科流派人才群体，形成了“老、中、青”三代“传、帮、带”的合理人才梯队，扩大流派辐射影响，使有六百余年历史的沈氏女科在祖国大江南北皆有传薪火种。十九世传人沈绍功为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，沈宁、韩学杰被指定为学术经验继承人，沈氏女科世代由民间传承，首次被政府承认，列入官方名册，首传异姓传人。 第二十世传人沈宁 沈氏女科十九世传人沈绍功（右一）与二十世传人、沈氏女科流派传承工作室负责人沈宁（左一）。沈宁，号永宁，沈绍功之子，毕业于北京中医药大学，国家执业医师，国家执业药师，中华中医药学会妇科分会委员，沈绍功学术经验继承人，沈氏女科流派传承工作室负责人之一。代表性著作《沈氏女科六百年养生秘诀》讲述了沈氏女科的养生精华，弘扬完善并创新提升了沈氏女科养生保健家学。 第二十世传人韩学杰 沈氏女科十九世传人沈绍功（右一）与二十世传人、中国中医科学院研究员韩学杰（左一）。韩学杰，女，沈绍功学术经验继承人，沈氏女科第二十世传人，中国中医科学院研究员、主任医师、博士生导师，2008年被中华中医药学会评为“全国百名杰出青年中医”。现为国家中医药管理局中医药标准化工作办公室副主任，ISO/TC249中医药标准化技术委员会国内对口单位成员，中华中医药学会心病分会副主任委员。主编《沈绍功验案精选》一书。 【沈氏女科学术创新】 沈氏女科传承六百余年的秘诀是崇德重效，坚持中医的原生态，强调辨证论治和整体观念。如今，第十九世传人沈绍功扩充诊治范围，不但治疗妇科疾病，而且男女老幼患者皆可诊治，除了手法、手术外，遍及临床各科，使沈氏女科成为了全科中医。同时，沈氏女科注重传承与创新并重，使沈氏女科独具一格，具有鲜明的流派特点。 治疗女科诸疾特色鲜明 沈氏女科祖上善治妇科病，自明代起相传，积累了丰富的经验，现仍有家传12种病的治法，即“保胎先补肾，补肾先滋阴”“妊娠恶阻降中寓安”“产后节楚以温通立法”“产后乳痈既补托又活络”“产后下乳最宜温补”“崩漏宜升提并生新”“痛经应温通并解郁”“外阴白斑熏洗外涂”“外阴瘙痒清利湿热”“妇人减胖治重燥湿利尿”“妇人雀斑，内服滋阴降火，外敷祛斑奶”“妇人低热甘温为治”，每种治法均有效方传世。一些临床常见的妇科病如月经病提倡经前调气、经期调血、经后调肾的分期调经的原则，巧用引经药，还要注意先天之肾与后天脾胃的重要性；带下病辨虚实，按色论治，重用三子（蛇床子、地肤子、葶苈子）；女性不孕有家传的调肾、和营、止带、开郁及化痰五法；针对男性不育强调不可一味补肾壮阳，耗散精气，要注意调肾与利湿；乳腺增生、附件囊肿、子宫肌瘤等妇科良性肿瘤治疗时均应以调肾为主，注意使用引经药，临床效果显著。 提出“辨证序列方药诊治冠心病”和“冠心病宜从痰论治”新思路 沈绍功总结中医药诊治冠心病的经验和不足，提出病名规范化、辨证实用化、证候计量化、治疗系列化和实验同步化，强调辨证序列、整体方案、从痰论治和分辨虚实，从而开辟了一条中医药治疗冠心病的新途径。提倡病名规范化。中医没有冠心病的病名，以往笼统地命名为“厥心痛”“真心痛”“心痛”“胸痹”等。 1986年沈绍功首次以《金匮要略》为准，把冠心病病名与西医病名对应为：胸痹病（冠心病）、胸痹心痛（冠心病心绞痛）、胸痹心悸（冠心病心律失常）、胸痹心衰（冠心病心力衰竭）、胸痹心厥（冠心病心肌梗死）等。这套冠心病规范化的中医创新病名被收入国家中医药管理局1993年编印的《中医内科急症诊疗规范》第一辑的“中医胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范”中。沈绍功主编的《中医心病诊断疗效标准与用药规范》获得中华中医药学会2004年度科学技术学术著作一等奖。大力提倡冠心病从痰论治。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，冠心病的中医证候谱发生了重大变化。传统的气虚血瘀或气滞血瘀证类相对减少，而痰浊闭塞证类却大量增加。立法应当从“补气活血”转到“补气祛痰”，从“理气活血”转到“痰瘀同治”上来，从传统方剂入手，首创了温胆汤合三参饮化裁组方。由于切中临床证类，在冠心病的治疗中收到明显的效果。 提出中西医配合治疗急症 沈绍功提出中西医之间应该抛弃门户之见，以救死扶伤为最高准则，开展中医诊治急性高热、脑中风、冠心病、急性痛证以及急性中毒等疾病的科研工作。 20世纪80年代，沈绍功任中国中医科学院广安门医院急诊科主任期间，组织急诊科制订并印制了“广安门医院单病种中医急症诊疗常规”，自制“清解合剂”“温解合剂”“清暑合剂”“复方地丁注射液”“石韦注射液”等近20种院内制剂，使中医急症工作扎扎实实地开展起来。 1987年论文《心痛气雾剂临床应用与实验研究》获得国家中医药管理局全国（部级）中医药重大科技成果乙等奖及《中国医药学报》首届优秀论文三等奖，1989年收入国家科委《科学技术研究成果公报》第4期。沈氏后代，代代为医，救死扶伤，同时以博大的胸怀，广收传人，并将沈氏女科家传之学和不传之秘编撰成册，出版传播，使沈氏女科的辐射范围逐年扩大，受益人群逐年递增，为中医药的传承工作做出了贡献。沈氏女科在2012年成为国家中医药管理局确定的第一批全国中医药学术流派传承工作室建设项目。 2014年，“崇厚堂沈氏女科疗法”被北京市政府指定为北京市非物质文化遗产代表性项目。 2015年，北京市中医管理局批准设立“沈绍功名医传承工作站”，使以沈绍功为代表的沈氏女科得到政府的大力支持。不仅如此，沈氏女科也积极回馈社会，目前已在北京、深圳、包头、沈阳、石家庄、鹤岗等11个省市设立了16家沈绍功学术思想基层推广示范网点，遍布全国东西南北中各地域，使沈氏女科扎根广大基层，并开花结果，夯实了传承的社会基础，为中医药传承发展起到积极的推动作用。

丙申年运气方治顽固性耳鸣

【病案一】二诊（2016年4月12日）：三诊（2016年4月20日）：四诊（2016年5月5日）：【病案二】二诊（2016年7月26日）：【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2016-11-28　来源：中国中医药报作者：江红 2016年为丙申年，龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授喜用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤、升明汤治疗各种疑难杂病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。笔者在临床诊疗中试用二首运气方治疗顽固性耳鸣，药到病除。现将此二则病案记录于下，并分析其源由。 【病案一】 黄某，女，48岁，于2016年4月10日初诊。既往多发子宫肌瘤、脂肪瘤。患耳鸣5年，曾口服平肝活血中药，静滴巴曲酶、前列地尔等西药，早期有一定疗效，但近3年来尝试多种办法，均无明显效果，近日因其母亲患病情绪不畅导致症状加重。细问其耳鸣特点，患者诉晨起左耳有重听感，每至上午9时左右开始左耳鸣，伴头晕，头昏沉感，后头胀痛，手足心热，盗汗，平素怕热亦怕冷，大便溏，每日2次，小便正常，寐可，舌淡暗，苔薄白，舌底脉络瘀紫，脉弦滑，沉取无力。患者久病，虽有情绪因素，但口服平肝活血中药已无效，要重新调整辨证思路。《内经·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“经言阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通；又脾不及则令人九窍不通，名曰重强；又五脏不和，则九窍不通；又头痛耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也……经云：湿从下受之，脾为至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通……脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”遂辨证为脾气亏虚，清阳不升，浊气上泛清窍之证。处方：黄芪50克，党参15克，升麻5克，炙甘草10克，葛根20克，黄柏10克，白芍10克，蔓荆子10克，生地10克，山萸肉10克，炒山药20克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，防风15克，羌活15克，丹皮10克，黄连5克，磁石（先煎）20克，3剂，煎取300毫升，早晚饭后半小时分2次口服。 二诊（2016年4月12日）：耳鸣略好转，但仍感夜间、劳累后加重，伴巅顶痛，手足心热，晚上畏寒，出汗，舌质淡暗，苔薄白，脉弱细，沉取无力，便溏，每日2~3次，排便后不净感。上方去丹皮10克，调整党参至20克，葛根至30克，另加吴茱萸3克，独活10克，7剂，水煎服。 三诊（2016年4月20日）：耳鸣略好转，便溏、汗多明显好转，无盗汗，无巅顶痛，昨日因母亲病危而劳累、心情焦急，晨醒后出现耳朵轰鸣，伴脑鸣，心烦，心慌，夜重晨轻，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。踌躇之际，忽然忆起今年少阳相火司天，目前处于二之气太阴湿土加临少阴君火时段。《素问·金匮真言论》云：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“寒盛火郁之会”导致的腹泻、心脏类疾患。遂以黄连茯苓汤化裁，处方：黄连5克，茯苓30克，远志10克，车前子25克，通草5克，麦冬10克，姜半夏15克，黄芩10克，炙甘草10克，黄芪50克，丹参20克，升麻5克，柴胡10克，香附10克，党参15克，川芎15克，磁石（先煎）20克，石菖蒲10克，郁金10克，7剂，水煎服。 四诊（2016年5月5日）：耳鸣明显好转，患者述近年来从未感觉如此疗效好，仅夜间偶发，余症亦明显好转。试将黄连茯苓汤从原方中除去，继续服用其他药物1周，病人述耳鸣变化不大。后改投2016年4月20日汤药10剂后基本治愈，嘱患者免劳累、恼怒，以防复发。 【病案二】 王某，男，76岁，于2016年7月11日初诊。患者脑鸣、耳鸣10余年，一直中西医多方治疗无明显效果，抱着试试的想法前来诊治。追问其眠欠安，小便频，夜尿7~8次，大便溏，纳可，舌淡暗，有瘀斑，苔薄腻，黄白相兼，脉沉弦滑。此时恰值丙申三之气主客气皆为少阳相火加临时段，试予黄连茯苓汤合升明汤以求减轻其苦痛。处方：赤芍10克，漏芦10克，升麻5克，车前子15克，青皮10克，清半夏10克，黄连5克，茯苓20克，远志5克，麦冬10克，黄芩15克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，石菖蒲15克，郁金15克，14剂，水煎服。 二诊（2016年7月26日）：脑鸣、耳鸣明显减轻，纳可，眠欠安，小便频，大便调，舌淡暗，有瘀点，苔薄白腻，脉沉弦滑。继服上方14剂，收效甚好。 【分析与讨论】 2016年属丙申年。陈无择《三因方》每逢丙年常用运气方剂黄连茯苓汤。缪问曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。”细分析案一黄某便溏、耳鸣、汗出皆是寒盛火郁之证，服药后下焦水湿清利，上焦郁火自发，中焦脾土得安，清阳出上窍，则清气充于耳窍，耳鸣自除。陈无择《三因方》每遇寅申之岁，常用升明汤。原文记载：“少阳司天，厥阴在泉。气化运行先天，民病气郁热，血溢，目赤，咳逆，头疼，呕吐，胸臆不利，燥渴，聋瞑身重，心痛，疮疡，烦躁，宜升明汤（紫檀、车前子、青皮炒、半夏、生枣仁、蔷薇、甘草各一钱、姜五片）。三之气，少阳加临少阳，主夏至前后各三十日有奇，民病热中，聋瞑，血溢，脓疮，咳呕，鼽衄，渴，嚏欠，喉痹，目赤，善暴死。加赤芍、漏芦、升麻。”案二治疗过程中考虑到，今年运气方之升明汤，三之气加减方法中皆提到可治疗“聋瞑”之症，该病人同时伴有便溏、尿频等寒盛火郁之象，以二首运气方同投，即起沉疴。顾植山教授曾说：“临证常法常方无效时，施以运气方，常常有‘山重水复疑无路，柳暗花明又一村’的感觉。”《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”临证要做到“必先岁气，无伐天和”，抓住了运气病机，许多病证可迎刃而解。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

再从湿疹病案谈运气司天方的临床应用

【病案一】【病案二】【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2016-11-09　来源：中国中医药报作者：王静 2016年4月28日，《中国中医药报·学术与临床》版面上刊登笔者拙文《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》，此笔者初学五运六气，首以运气辨治疮疡，赖司天方以收全功。后来临证每遇此病证，一概如法炮制，悉数应手辄痊。但仲秋以来，再遇此类病案，仍予黄连茯苓汤，却投之罔效，甚则不轻反重。暗忖莫非又此一时，彼一时乎？转以司天升明汤，又获神效。今再择两案，以飨同道。 【病案一】 赵某，男，4岁，于 2016年9月26日初诊。患儿全身皮疹伴瘙痒半月余。此患正是前述拙文中病案二之范例。该患儿自2013年9月起全身湿疹，曾多方求治无效，今年2月19日首诊未效后，改用黄连茯苓汤获效（详见前述拙文）。半年多来，该儿安然无恙，体质有增，甚至进食某些海鲜发物亦无妨碍。不料10余天前，或因进食某国外食品，引起全身皮疹复发，瘙痒剧烈。刻诊：患儿面色尚红润，皮疹瘙痒剧烈，夜间尤重，搔抓无法入睡，一如以往。与半年之前不同之处，唯之前皮疹以四肢多发，指趾尤重，皮疹细小，出脓出水较重。而此次发作，皮疹以躯干部为主，胸腹最为明显，皮疹融合大片，边界清楚，但高出皮肤不甚突出，有溃破起皮，流水不明显。舌质红，苔黄厚腻，脉数有力。半年前该患儿得黄连茯苓汤痊愈，今同人同病，自不假思索，仍投之以黄连茯苓汤。处方：川黄连（后下）6克，赤茯苓9克，麦门冬9克，车前子（包煎）9克，细通草6克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，炒苍术6克，广藿香6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2016年9月30日）：患儿皮疹及瘙痒几无改观，甚有加重趋向，门诊即见不忍瘙痒，撩衣搔抓不停。舌红，苔仍黄厚腻，舌中后部尤显，脉数。细察患儿，再审上方，未觉有何不妥，一时顿陷踌躇。半年之前，该患儿用黄连茯苓汤可谓神效，奈何今之5剂却不见些许效果。问及是否饮食未克禁忌，家长直呼不敢半点差池。若非此，岂病势迅猛，药效短时难达？又或药味加减不当，致七情不和，弄巧成拙？还是君药黄连用量减少之故？既难定论，不妨按兵，沿用原方，遂将半年前之原方照录，以冀再奏神功。处方：川黄连9克，赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草9克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，生麦芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。三诊（2016年10月6日）：闻患儿家长哭诉，孩子皮疹愈发严重，夜间成宿搔抓无法入睡，父母一旁心痛流泪不能成眠，只恨不能代受。央求医者更用激素，以图暂减其苦，急迫之情，语无伦次。笔者虑及患儿2月份首诊之前湿疹严重时，有多次住院应用激素史，问题未能解决，而患儿体质受影响明显。半年多来，患儿体质稍见改善，倘又用激素戕伐，无异饮鸩止渴。病家已六神无主，医生岂能自乱阵脚。然黄连茯苓汤已服10剂，仍毫无起色，亦当另思良策。忽然想起顾植山教授年初分析今年运气时谈到，上半年司天少阳相火被丙年太过的水运所遏，寒甚火郁，黄连茯苓汤应用机会较多；下半年少阳相火会待时而发，出现相火郁发时，针对少阳相火的升明汤会有较多应用机会。遂试以升明汤加味。处方：紫檀木9克，炒车前（包煎）9克，青皮9克，清半夏9克，白残花9克，生熟枣仁各20克，生甘草9克，五味子9克，炒苍术9克，薏苡仁15克，生姜片3克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。四诊（2016年10月13日）：只见患儿家长喜笑颜开，主动掀儿内衣，指示皮疹几已褪尽，肤红明显浅淡，近乎常色，瘙痒明显减轻，新疹未有再生。舌红转淡，苔转薄黄，中后仍较黄腻，脉小数。药既中的，理当击鼓再进，守方续服5剂。五诊（2016年10月22日）：患儿诸症益趋向好，腹背疹痒已安，仅余肩腿一隅尚存。既获良效，方用不繁，去所加之苍术、薏苡仁、五味子，以升明汤原方再服5剂收功。 【病案二】 王某，女，6岁半，于2016年9月23日初诊。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年4月始，初起额头出现红疹瘙痒，流水溃烂，继而累及面颊与颈部，未几蔓延散至全身。经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗，时年6月渐起好转，去年全年未作。怎料今年甫一入夏，又先从额头，继则脸颊、颈部至全身出现红疹，瘙痒难耐，遇热则趋重，纳凉则势缓。再经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗，仅可暂缓痛苦，皮疹反似报复式爆发，日趋扩散严重。 8月中旬起，不仅头面躯干部，双手亦开始起皮脱屑。皮疹一茬茬新旧继起，瘙痒剧烈，难以忍受。该家长听闻患儿同学纪某春季病湿疹，经笔者用5剂汤药治疗后，即起顽疴，自觉两儿病情相仿，故特慕名求治。刻诊：患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹，大小不一，部分融合成片状。双手红疹满布，几无完肤，瘙痒不停揉搓，且蜕皮严重，糙如树皮。伴喷嚏、流涕，咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红，苔黄垢腻，脉滑数。患儿同学纪某所用之方即黄连茯苓汤。今春以来，此方于证用之甚验。故该患儿来时，笔者自以为用黄连茯苓汤加味一挥而就，兼顾患儿鼻鼽表象，加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。处方：川黄连（后下）9克，赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草7克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，广藿香9克，炒苍耳子6克，辛夷花9克，香白芷9克，生姜片3克，大红枣5克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。二诊（2016年9月30日）：患儿药后诸症无明显改观。今日恰值病案一赵某亦来复诊，二者同病同方均未显效。鉴于与病案一中赵某病情相似考虑，于原方去藿香，减辛夷花为6克，嘱续服4剂，以观后效。三诊（2016年10月6日）：患儿母亲扬声絮叨：“不是说某某5剂中药就好了吗，我们都吃了快有10剂了，怎么一点儿也不管用？”患儿母亲反复其辞，不厌不倦，弦外之音，疑前所闻夸饰。恰病案一中赵某亦来复诊，述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。处方：紫檀木10克，炒车前（包煎）10克，青皮10克，清半夏9克，生熟枣仁各30克，白残花10克，炙甘草9克，炒苍术6克，辛夷花6克，香白芷6克，生薏苡仁15克，生姜片3克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。四诊（2016年10月13日）：患儿于病案一中赵某之后不约而至，前已知晓赵某药以中病，自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹，肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽，虽仍可见皮疹印迹，但红色明显浅淡。其母称诉，患儿近日几乎不感瘙痒，喷嚏、流涕症状也明显减轻。刻察患儿舌苔仍较厚腻，脉滑数。嘱当一鼓作气，以固疗效，上方略作增损，再进4剂。处方：紫檀木10克，炒车前（包煎）9克，小青皮9克，清半夏9克，生熟枣仁各20克，白残花10克，炙甘草9克，炒苍术9克，辛夷花9克，香白芷9克，生薏苡仁15克，生姜片3克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。五诊（2016年10月21日）：患儿瘙痒未作，鼻鼽无犯，双手红疹也见消退，几已痊愈，大功告成。嘱原方续服5剂善后。 【分析与讨论】 案一患儿赵某，同属一人，时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效，今则无效？何以改用丙申地支方升明汤，则又速效？患儿首诊时，正值丙申初之气客气少阴君火加临时段，乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发，南方罕见降雪，进入丙申年，气温持续偏低。《素问遗篇》谓：“丙申、丙寅，水运太过，先天而至，君火欲降，水运承之，降而不下，即彤云才见，黑气反生，暄暖如舒，寒常布雪，凛冽复作。”今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下。缪问注《三因司天方》云：“所谓寒盛火郁之会也。”土气来复，黄连茯苓汤利水清热，方机的对，自然如鼓应桴，应手辄痊。时过半年，更无复作，且气血有增，体质渐强。然至9月，案一病例再度发作，同人同病，沿用验方，本为常理，孰知验方不验，瘙痒难止，更如火上浇油，新疹频发，不从运气探究，无从解释。盖岁前为治，时正乙未丙申气交转化之初，寒甚火郁，患者皮疹细小，出脓水较重，种种俱水湿郁热见端，故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时，经8月高温，原上半年被遏之火已郁发，又值下半年在泉之气厥阴风木，火淫风胜，故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法，利水为要，以寒凉渗泄，关门留寇，郁闭其热，安得不重反轻耶？龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰：“是岁上为相火，下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平，《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴，生用则清胆热，故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒，以泻肝家之热。司天在泉，一火一风，咸赖乎此。紫檀为东南间色，寒能胜火，咸足柔肝，又上下维持之圣药也。风木主令，害及阳明，呕吐、疟、泄，俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药，味苦性冷，除风热而散疮疡，兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止呕。甘草缓肝之急，能泻诸火。平平数药，无微不入，理法兼备之方也。” 是以案一，虽则同人同病湿疹，怎奈此一时彼一时，焉可一味株守原方。匪或星移物转，据气立方，废黄连茯苓而易升明，不能更得如是神效，而十剂即瘥矣。案二患儿王某与纪某，同病湿疹，不能以同方治愈，而与案一同时由升明汤一方获效，为同病异时异治又得一佐证。《黄帝内经》曰：“审察病机，勿失气宜，此之谓也。”同一湿疹，而法有不同如此，五运六气之于万物造化，岂语言所能推赞哉。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用) 《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》

岳阳张氏正骨流派

重视气血学说强调内外合治

【流派渊源】【四代传人】【学术思想】损伤病机以气血为先损伤治疗要内外合治、筋骨并重正骨理筋分清君臣佐使【临床经验】骨折的治疗痹症的治疗筋伤的治疗内伤的治疗

张氏正骨

时间：2016-10-31　来源：中国中医药报作者：国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室

张氏点穴疗法。湖南，荆楚之域，在西周为熊绎始封之地，战国时为七雄之一。岳阳位于湘北大地，不仅历史悠久，而且文化灿烂。岳阳张氏正骨术，就是这片沃土上生长、繁衍出来的杰出代表。这一形成于清朝末年的治骨医术，在湘北大地生生不息、枝繁叶茂。 【流派渊源】 根据岳阳县志及墓道碑等文字记载，岳阳张氏正骨的创始人可追溯到张氏家族第18代张元初，他自幼聪慧好学，跟随父亲张汉卿学医。悉心阅读家传医书，汇集民间诊治跌打损伤之法则药方，元初深得其要领，结合自己经验，反复实践，疗效神奇。自此，张元初自成一派，张氏正骨应运而生，并将其术传于其子张瑞林。 【四代传人】 第一代张瑞林（1899-1961） 1899年张瑞林在岳阳县西塘出生，青少年时期一边在私塾读书，一边随父学医，专治跌打损伤。曾拜师北少林智仁和尚，在治疗骨折、脱臼、创疡等骨伤疾患上具有独特疗效。 1959年，奉政府调遣偕爱徒罗新群来岳阳市中医院创建骨伤科，并担任主任。张瑞林为人刚正，温厚和蔼，深受病人爱戴，求医者络绎不绝。所著《张瑞林病案录》初步形成了张氏正骨以气血为先的理论基础及筋骨并重的手法特色。第二代罗新群（1930-2015）罗新群对张氏正骨的理论及治疗特点颇有研究，专业技能全面，手法操作精良，辨证用药有独到之处，尤擅长于诊治外伤骨折脱位、筋伤劳损、内伤重症，特别是对骨折手法整复上有独特的技术，复位成功率高。第三代方东方方东方师从罗新群学习张氏正骨，勤于思考，学贯中西，兼收并蓄，特别注重正骨理筋，形神并重，整体调治。方东方对骨病的诊治积累了丰富的临床经验，尤其在脊柱外科方面有较深的造诣。第四代黄会保黄会保广泛吸取百家之长并勇于探索，与现代科学相结合，将张氏正骨医术发扬光大，擅长对各种骨折、筋伤等病症进行治疗，医疗经验极为丰富。黄会保在全面继承和发展张氏正骨的基础上，系统归纳、总结张氏正骨学术思想，并努力发掘张氏正骨秘方验方资源。精心研制的张氏消肿定痛膏、张氏接骨止痛胶囊等系列张氏正骨制剂，临床疗效显著。 【学术思想】 张氏正骨其主要学术思想源于《黄帝内经》《难经》，又宗蔺道人、薛己等骨伤名家，以气血学说为主要立论依据，强调损伤病机以气血为先，治疗要内外相合，治内伤着重调气以活血，外治以手法整复、药物外敷、夹板固定、练功活动相结合。张氏正骨有三大学术特点。 损伤病机以气血为先 《黄帝内经》早就阐述了气血的概念，认为气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”此文说明了气血的重要性。《内经》还明确论述了气血与运动器官的关系，指出骨骼、筋脉、肌肉的生长发育和功能都依靠气血的滋养，骨骼、筋肉的病变往往是气血紊乱所引起。《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”这些理论是骨科气血学说之渊源。张氏正骨通过长期的临证实践，认为损伤的病机以气血为先，核心是气滞血瘀。伤科疾病不论在脏腑、经络，或在皮肉筋骨都离不开气血，故在治疗上以理气活血为治疗大法。血不活则瘀不能去，瘀不去则新血不生，瘀不去则骨不能接，以此为依据，创制的张氏接骨丹以枳实、川芎、陈皮、木香、厚朴等药为主组成，意在理气治血、化滞散瘀，从而达到促进骨折愈合的作用。 损伤治疗要内外合治、筋骨并重 伤科病是因为机体被外力作用所致，必然引起体内气血的运行紊乱，从而使脏腑功能失调，正所谓“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。内伤轻者，经络损，内伤重者，脏腑伤，均不离气血。另外，肢体通过经络与脏腑相关联，通过调理脏腑、疏通经络、和畅气血，从而达到消除肢体肿痛的目的。故而在治疗上既重视局部施治，又重视全身调理，强调内外用药相结合。内治在重视调理气血的同时，讲究辨证论治，尤其对损伤兼证的治疗有丰富的经验。损伤早期二便不通予大成汤加木通攻下去瘀；对开放性骨折并感染，表现为火毒内攻、热邪蕴结者，以五味消毒饮合黄连解毒汤清热解毒；损伤后期，四肢乏力、气血虚弱者，以健脾养胃汤以益气健脾等。张氏正骨特别强调筋束骨、骨张筋，认为筋与骨关系密切，伤筋必动骨，动骨易伤筋，因而在治疗上就要筋骨并重。张氏正骨在对骨折脱位的治疗中，强调在治骨的同时一定要治筋，在骨折复位的同时要理筋，即推拿按摩，顺骨捋筋，同时早期的主动和被动锻炼对功能的恢复也有重要作用。在外用药中根据不同病情使用不同方法，既有药膏敷贴，又有熏蒸热熨等。对各种急性挫伤、扭伤，外敷张氏正骨膏；对创伤后期关节功能障碍进行中药熏蒸治疗；对踝部伤筋及各种足部疼痛性疾患，用张氏健步散热熨治疗。 正骨理筋分清君臣佐使 手法在张氏正骨治法中占有重要地位。张氏正骨在临床中对骨折脱位、伤筋等特别注重手法治疗，明确指出行手法之前，对人体十二经脉走行必须了如指掌。施术时要做到：手随心转、法从手出，或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙。张氏正骨手法要点：正骨理筋，君臣佐使，稳而有劲，刚柔相济，接骨前先理筋，复位后再捋顺，具体来说有拔伸、旋转、推挤、提按、反折、分骨、叩击、捋顺等手法，关键是分清君臣佐使。大凡骨折移位，不外侧移、成角、旋转、短缩、分离五种。临床上骨折的五种移位不是单独存在，多是几种移位同时存在，在复位时就必须采取复合手法，这就有一个主次和先后配合的问题，也就是君臣佐使问题。如肩关节前脱位，单是患肢外展位作牵引，不易成功，单是将肱骨头向外端提，难以取效，单是将上臂旋前旋后则无济于事，如在患肢外展牵引的同时，稍作旋前旋后活动，并将肱骨头向外端提，旋即可以解决问题，这里拔伸牵引是君，力要用得大，端提是臣，力要用得稳，旋前旋后就是佐使，力要用得巧，几个动作协同配合，就能完成复位。手法成功的关键是分清君臣佐使，运用得当。若君臣倒置，主次不分，不仅难以成功，反会增加患者痛苦，还可因不当的手法造成并发症。总之，张氏正骨的学术思想及治疗经验主要表现为，理论上以气血学说为立论依据，强调内外兼治、筋骨并重，并独创君臣佐使的正骨理筋手法。 【临床经验】 骨折的治疗 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折大部分为嵌入性骨折，骨折移位相对不大，手法整复并不困难，但由于该骨折是近关节的骨折，其有效固定仍然是一个值得探讨的问题。张氏正骨采用一种肩臂形态塑形三块夹板用于治疗肱骨外科颈骨折，取得了良好的效果。通过分析收集的病例，认为中医手法复位固定仍然是行之有效、费用低廉，而且可以避免手术的各种风险的方法。肱骨外髁骨折肱骨外髁翻转骨折是儿童常见的肘部损伤，多由间接暴力所致，外髁骨折后由于前臂伸肌群的牵拉，骨折块可发生翻转移位，有的甚至可达180度。复位时根据君臣佐使原理，应以旋转为君，牵引内收为臣，肘部屈伸摇摆为佐使，术者左手握患者腕部，置肘关节于屈曲45度，前臂旋后位，加大肘外侧间隙，腕背伸使肌群松弛，右手拇指扣住骨折块向内旋转，同时徐徐牵引，即可复位，再肘部屈伸摇摆捋顺筋脉。以上手法一气合成。

张氏手牵足蹬法。 痹症的治疗 项痹《素问·痹论》言：“痹者各以其时，重感于风、寒、湿之气也。”风寒湿邪伤人，最易引起筋骨、经络间痹阻不通，气血流行失畅，出现周身关节疼痛、怕冷、活动不利等，治疗上予以祛风、化湿、散寒。然而体质虚弱，尤其是卫阳不固可致病邪乘虚侵袭人体，风寒湿邪留注于经络关节。根据中医“邪之所凑，其气必虚”“治病求本”的原则，张氏正骨通过多年的临床实践，在临证中重用黄芪扶正益气。黄芪性温、味甘，为补气诸药之最，配合祛风散寒、活血化湿通络之品，补气不碍邪，祛邪不伤正，起到相得益彰之效。颈椎病，中医学将其归为“项痹”范畴。张氏正骨认为痰、虚是该病发生之关键，治疗上以健脾为主。脾为后天之本，主运化水液，为气血生化之源。脾虚则聚湿生痰，留滞于太阳颈项。脾虚不能健运水谷生化气血，以致气血两虚，无以濡养筋脉，则见头晕，甚则恶心、呕吐，神疲懒言，纳少，舌淡，苔薄白腻，脉虚而无力，即“无痰不作眩”“无虚不作眩”。根据“治病必求于本”的原则，治疗以健脾益气、祛痰化湿为大法，方用黄芪、党参、白术、法半夏、天麻、当归、陈皮、茯苓、淮山药、甘草、葛根、白芷等。

张氏筋膜松解针筋痹张氏锋针是在古代九针基础上，结合现代医学发展形成的，是一种介于手术方法和非手术方法之间的闭合性松解术。张氏锋针是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。锋针疗法操作的特点是在治疗部位将针刺入病变处进行切割，剥离有害的组织，以达到止痛祛病的目的。张氏锋针不断改进，在治疗狭窄性腱鞘炎上取得了良好的效果。锋针疗法的优点是治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。锋针治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染。

张氏锋针疗法。 筋伤的治疗 方药组成：羌活20克，独活20克，川乌20克，草乌20克，鸡血藤30克，血竭30克，桃仁20克，乳香20克，没药20克，桂枝30克，香樟木50克，透骨草30克，附子10克。用法：先用煎液熏，待药液温度适宜后再将患处放入盆中浸泡。每次熏洗30分钟，每天2～3次。骨关节损伤属于中医“筋伤”的范畴。伤筋引起的肿胀、疼痛，是由于人体受外力损伤后，累及气血经脉，气血运行不畅所致。筋脉破损，血溢脉外，气血凝滞，流通不畅，故见肿痛。治宜活血化瘀、消肿止痛。上方诸药合用，共奏活血祛瘀、消肿止痛、舒筋活络之功。 内伤的治疗 头部内伤头部内伤表现为头痛、眩晕、健忘、注意力不集中、失眠等症状，往往持续数月至数年以上，其中头痛较常出现。头颅轻微损伤出现本综合征较之严重损伤为多见。张氏正骨认为本病虽因外伤引起，与七情惊恐也密切相关。头颅外伤往往引起病人大惊大恐，“恐则气下”，上焦气机闭塞不畅，致使清阳下陷；“惊则气乱”，诸气因之失调，机体正常生理活动遭到一时性的扰乱，脏腑、营卫之气机杂乱无序，因而产生头痛、眩晕、倦怠乏力、精神不安、心悸等症状。再者，头颅外伤，血菀于脑，气血瘀阻；或风邪乘虚上犯，均可致头痛、头晕等。治疗脑外伤后综合征因无特效西药治疗，故可采用中医中药辨证施治。本病以气滞血瘀型多见，治宜活血化瘀、疏肝理气，选方为通窍活血汤合柴胡疏肝散。针灸可取百会、前顶、后顶、风池、率谷、太阳等穴，每天或隔天1次，20次为1疗程。胸胁内伤胸胁部损伤属内伤范畴。内伤一症首见于唐代王焘《外台秘要》，至清代沈金鳌《杂病源流犀烛》对此作了较为详尽的阐述。《杂病源流犀烛》言：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。其治之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也。”此文明确指出了内伤的病机与治法。张氏正骨认为胸为肺之分野，肺主气，又肝居胁下，其经脉布于胁肋，肝主血。凡跌扑重物撞击，或肩挑负重，必伤及气血，或见气机壅塞、经络失宣，或血溢于经络之外，淤积于肌腠。败血归肝，诸痛皆属于肝，故治以疏肝行气、祛瘀通络，方用柴芍祛伤汤治疗。组成：柴胡、白芍、川芎、当归、丹参、郁金、青皮、延胡索、桃仁、红花、积壳、甘草。方中柴胡疏肝行气，白芍柔肝止痛为主药，辅以川芎、丹参、桃仁等活血化瘀、通筋活络，使活血而不伤血，祛瘀而能生新。

谈六经病“欲解时”及其临床应用

【“六经辨证”实为“六律辨证”“六气辨证”】【“六气”理论指导经方确立仲景“医圣”地位】 “欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点】【六经病“欲解时”源于“开阖枢”时空定位】《伤寒论》六经病“欲解时”条文六经病“欲解时”实为“相关时” 【六经病“欲解时”临床运用体会】厥阴病“欲解时”的特殊临床意义辨“欲解时”需结合平脉辨证整体分析才能更有把握三阴经“欲解时”应用更注重其起始时点【六经病“欲解时”用之得当妙不可言】

龙砂医学

时间：2016-10-24　来源：中国中医药报作者：陶国水有关《伤寒论》六经病“欲解时”的问题，历代医家间有阐发，但论述的落脚点都是围绕“欲解”，或阐其所主时辰，或释其所解之因。例如清人柯韵伯认为“巳未为阳中之阳，故太阳主之”，“脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时”；张志聪认为“日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”；陈修园认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”，主张“值旺时而解矣”。各家大都被“欲解”束缚，对“欲解”不解甚而症反加重，或在“欲解时”突然出现一些病症的情况未能深入思考。 “欲解时”而病症自解的情况临床并不常见。全国统编教材《伤寒论讲义》云：“论中六经皆有欲解时一条，因尚不能指导临床，当存疑待考。”六经“欲解时”这一非常重要的理论成为无关紧要，研究《伤寒论》者对此多置而不论。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”，广泛应用于临床辨证施治过程中，取效卓著。今就笔者多年来与顾植山讨论所闻，结合临床实践，酌加个人理解，概述如下。 【“六经辨证”实为“六律辨证”“六气辨证”】 《伤寒论》中本无“六经”之名，仅见太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，是为三阴三阳“六病”。自宋人朱肱倡“六经”说始，后人以“六经”代称三阴三阳“六病”，已为约定。柯韵伯《伤寒论翼·序言》说：“原夫仲景之六经，为百病立法。”恽铁樵《伤寒论研究》言：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读《伤寒》者无不于此致力，凡注《伤寒》者亦无不于此致力。” 顾植山认为，讨论“六经”实质，关键在对“三阴三阳”的理解，在对气化“开阖枢”理论的掌握。张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》在阐述六经时言：“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨！”古人把天地间的盛衰变化理解为一种“橐”运动。老子《道德经》说：“天地之间，其犹橐龠乎？”橐运动一开一阖，出现“开、阖、枢”三种状态。《素问·六节藏象论》说：“其生五，其气三；三而成天，三而成地，三而成人。”故顾植山认为“三生万物”之“三”是开、阖、枢而不是有些人讲的天、地、人。阴阳各有开、枢、阖，就产生了“六气”。《黄帝内经》命之曰太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。开阖（又称“离合”）运动又与时间周期相关。《史记·历书》：“以至子日当冬至，阴阳离合之道行焉。” 橐运动产生“龠”律，古人通过“葭管飞灰”发现了时间周期的“六律六吕”。顾植山认为“六律六吕”是自然界万古不变的基本“律”，《伤寒论》“六经”之所以能“钤百病”，实因其遵循了时间周期的基本“律”，“六经”实即“六律”之意；“六经”之“经”是“经纬”之“经”。

图1 开阖枢三阴三阳太极时相图《素问·阴阳离合论》对开阖枢产生六气的时空定位有完整的论述，可参图示（见图1）。结合“开阖枢”图示看，太阳居东北寒水之位，时序“正月太阳寅”，故配寒水；太阴居西南坤土之位，时序长夏主湿，故配湿土；阳明居西北乾金之位，时序秋燥，故配燥金；厥阴居正东风木之位，时序属春，故配风木；少阳居东南巽风生火之位，时序初夏，故配相火；少阴居太冲之地，虽正北寒水，但与正南君火子午相应，标阴而本火，故配君火。这样“三阴三阳”与“六气”的关系就明晰了（见图2）。习惯讲的“六经辨证”实质就是以“六律”“六气”为标准的辨证法则，亦可称“六律辨证”“六气辨证”。

图2 三阴三阳配六气图 【“六气”理论指导经方确立仲景“医圣”地位】 宋以前方书众多，当时与张仲景《伤寒论》齐名的尚有其他方书，如宋人孙兆等在校订《外台秘要·序》中指出“古之如张仲景、《集验》与《小品》最为名家”；林亿、高保衡在校订《备急千金要方·后序》中指出“究寻于《千金方》中，则仲景之法十居其二三，《小品》十居其五六”。张仲景用三阴三阳“六气”思想来指导经方的应用是张仲景在理论上最大的贡献，抓住了“三阴三阳”，能提纲挈领，执简驭繁。逮至北宋运气学说成为显学，北宋嘉祐二年宋政府编修院置校正医书局，对经典古医籍进行校正和刊刻印行，所校订医书中以“嘉祐八书”为代表，方书选定的是张仲景基于三阴三阳“六气”理论创作的《伤寒论》，因此《伤寒论》脱颖而出，得到广泛传扬，张仲景“医圣”的地位也由此确立。【“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点】 《伤寒论》中的辨证是多维度的，是“病脉证并治”，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨“病”是辨三阴三阳，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨“欲解时”，通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属。脉、证是疾病所表现出来的“象”态，“开阖枢”是时相，“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点，抓住这个节点，对于判定证候的六经归属具有特殊意义。惜乎仲景未详述“欲解时”的临床运用，后人不甚明了，致使千年以来鲜有和韵。 【六经病“欲解时”源于“开阖枢”时空定位】 《伤寒论》六经病“欲解时”条文 《伤寒论》六经病“欲解时”原文分载于第9条、193条、272条、275条、291条、328条。具体如下：“太阳病欲解时，从巳至未上”（9条）；“阳明病欲解时，从申至戌上”（193条）；“少阳病欲解时，从寅至辰上”（272条）；“太阴病欲解时，从亥至丑上”（275条）；“少阴病欲解时，从子至寅上”（291条）；“厥阴病欲解时，从丑至卯上”（328条）。可参图示（见图3）。

图3 六经病欲解时示意图 六经病“欲解时”实为“相关时” 六经“欲解时”提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”。 “相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重。六经“欲解时”是依据《黄帝内经》“开阖枢”理论对三阴三阳的时空定位来确定的，参照“欲解时”判定证候的六经属性，并据此遣方用药，常取得良效甚至奇效，已经在临床得到广泛验证。 【六经病“欲解时”临床运用体会】 厥阴病“欲解时”的特殊临床意义 对于厥阴病历来争议较多，近人陆渊雷指出，“厥阴病篇竟是千古疑案”，认为“无可研索”，甚至否定。柯韵伯则感叹“六经以厥阴最为难治”。但运用欲解时理论后，我们发现临床上厥阴病并非少见，治疗也不复杂。依据厥阴病欲解时与厥阴的相关性，凡在夜间丑时（下半夜1点到3点）后症状出现或加重者，多考虑属厥阴病，用厥阴的代表方乌梅丸治疗，每能收到意外效果。近年来，笔者见到顾植山据厥阴病欲解时用乌梅丸治疗的病种十分广泛，包括盗汗、失眠、胃痛、咳嗽、哮喘、泄泻、头痛、无名背热、肺癌、不孕症等不下数十种，涉及肝、心、脾、肺、肾各系统多种疑难杂病，其临床疗效足以让人叹服此方的神奇。对于乌梅丸，清代伤寒大家舒驰远曾评论此方“杂乱无章，不足为法”，甚至发出“乌梅丸不中之方，不论属虚属实，皆不可主也”；《汤头歌诀》《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材等都将乌梅丸列为“杀虫剂”“驱虫剂”的首方，忽略了其作为厥阴病主方的意义，使乌梅丸在胆道蛔虫症已少见的当代临床中成了一张冷方。对六经“欲解时”的解读，破解了对“千古疑案”厥阴病的认识，也激活了千古名方乌梅丸。为何厥阴病的“欲解时”运用机会更多呢？因厥阴为两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时。在六经传变中，厥阴为病程演进的最后阶段。把握住厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳，则疾病得愈。故厥阴病“欲解时”在临床上运用机会最多。 辨“欲解时”需结合平脉辨证整体分析才能更有把握 顾植山认为，《伤寒论》不是简单的辨证论治，而是通过辨证、辨脉、辨时相结合来达到辨病（确定病在三阴三阳的何经）的目的。其中看“欲解时”是张仲景辨时定经的重要特色。由于辨“欲解时”只是《伤寒论》辨六经病的方法之一，所以对“欲解时”的临床运用不能刻板拘泥，还需结合平脉辨证整体分析才能更准确。例如用乌梅丸时若仅仅只依据“欲解时”，就会出现有时效果很好而有时又会没有效的现象；若能结合《伤寒论》326条中“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”所言，对同时伴有口渴、手足厥逆、寒热错杂等表现之一者使用，疗效就更有把握。 三阴经“欲解时”应用更注重其起始时点 太阴、少阴病“欲解时”重叠于“子丑”；少阴、厥阴病“欲解时”重叠于“丑寅”；三阴经病“欲解时”共同重叠于“丑”时。如何把握三阴经的时间重叠问题？顾植山对三阴经病“欲解时”的应用经验，认为每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病“欲解时”以亥时为要、少阴病“欲解时”以子时为要、厥阴病“欲解时”以丑时为要。笔者曾见顾植山治疗一位盗汗病人王某，女性，53岁，自汗、盗汗5~6年，昼夜不停，汗如水洗，汗出身凉，肩背冷痛，夜间喉中干如撕裂，膝软无力，大便黏滞。首诊予当归六黄汤合乌梅丸，盗汗未有明显改善，复诊询知每至半夜子时起即盗汗，遂从少阴病“欲解时”治，施以黄连阿胶鸡子黄汤，投剂辄愈。处方：炒黄连6克，炒黄芩10克，炒杭芍10克，紫油桂2克（后下），东阿胶10克（烊化），鸡子黄1枚。 【六经病“欲解时”用之得当妙不可言】 顾植山曾治疗一位女性患儿，7岁，山东人，自2009年因鼻衄反复发作，伴全身皮下瘀斑，诊断为血小板减少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L，多次住院给予激素冲击、输入血小板等对症治疗，患儿对激素治疗不敏感。 2012年6月16日，因血小板再次下降严重来诊，时患儿大便偏干，时有鼻衄。顾植山询问知其鼻衄常在下午发作，并有大便干，遂从“阳明病欲解时”治，予承气汤法。处方：制大黄6克（后下），川厚朴6克，炒枳实8克，炙甘草6克，7剂。 2012年6月27复诊，奇迹发生了，服上方后患儿鼻衄未再发生，大便转畅，诸症平稳，复查血常规提示PLT：89×109/L。后以承气汤等合方出入善后，病情稳定。笔者曾指导同道用“欲解时”理论治疗一位特发性血小板减少性紫癜患者，患者为老年病患，有多种基础病，血小板反复低下10余年，每1~3个月就需住院治疗，反复用激素或丙种球蛋白冲击治疗，收效不佳。 2014年10月再次住院，当时血小板12×109/L，患者有下半夜易醒的症状，醒后有口干、耳鸣，舌红苔薄，脉象不详，笔者根据“厥阴病欲解时”经验，建议用乌梅丸原方，附片量小用3克，乌梅60克，头煎药睡前1~2小时服，2剂后，睡眠明显改善、夜间不再醒、耳鸣消失，复查血常规PLT：25×109/L。 1周后，再次复查PLT：60×109/L，此后间断服药，半年血象尚稳定，未再住院。有关六经病“欲解时”的临床运用，实际上是基于运气病机理论的实践与深化，是基于对“开阖枢”时相、时机的把握，更能体现中医天人相应的特色。基于六经病“欲解时”指导临床可以有效提高临床疗效，值得深入探索和实践。

重五运六气的龙砂医学流派

【历史沿革】【学术特色】重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用重视经方，运用《伤寒论》六经理论和结合辨体质指导经方应用基于肾命理论运用膏方养生治未病【代表人物】

龙砂医学

时间：2016-08-12　来源：中国中医药报作者：国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室

江苏省非物质文化遗产——龙砂医学诊疗方法。发源于江苏江阴龙山、砂山地区的龙砂医学流派，历史渊源久远，江阴襟带三吴，历史文化底蕴悠久，钟灵毓秀，人才荟萃。流派风格独特，学术特点明显，重视传承教育。 【历史沿革】 宋末元初的江阴大学者陆文圭集两宋学术之大成，被学界推崇为“东南宗师”。陆氏通经史百家及天文、地理、律历、医药、算数等学，宋亡以后，在江阴城东龙山脚下的华墅(今称“华士”）镇专心致力于包括中医学在内的文化教育事业达50余年，培养了大批文化及医学人才（仅华士一镇，南宋至清末，能查考到的进士即有50人之多），为龙砂文化区的形成发展和龙砂医学的产生起到了重要的奠基作用。龙砂医学重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用，结合辨体质和运用三阴三阳“开阖枢”理论指导经方的应用，基于肾命理论运用膏方养生治未病，为该流派的三大主要学术特色。龙砂医学流派对近代中医教育的贡献突出。目前该流派的传承推广应用工作成绩卓著，引起了学界较大关注。 【学术特色】 重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用 重视五运六气是龙砂医学流派的一大特色，历代龙砂名医对“五运六气”理论的研究和应用著述颇丰，如明代吕夔的《运气发挥》，清代缪问注姜健所传《三因司天方》，王旭高著《运气证治歌诀》，吴达《医学求是》有“运气应病说”专论，薛福辰著《素问运气图说》，高思敬在《高憩云外科全书十种》中著有《运气指掌》一书等。而且，龙砂医家尤为重视运气学说在临床的应用，善用“三因司天方”治疗内伤外感的各种疾病是龙砂医家的独门绝技，姜氏世医第四代姜健（字体乾）是杰出代表。据与姜健同时稍晚的名医缪问（1737-1803）记载：“吾邑姜体乾先生治病神效，读其方必多至二十余品，心窃非之。然人所不能措手者，投剂辄效，殊难窥其底蕴也。后登堂造请，乃出宋版陈无择《三因司天方》以示，余始知先生之用药，无问内外气血，每于司天方中或采取数味，或竟用全方，然后杂以六经补泻之品。故其方似庞杂而治病实有奇功。” 缪问从姜健处获《三因司天方》后详加注释；王旭高则将姜健所传《三因司天方》编成《运气证治歌诀》传世。在《龙砂八家医案》中，留下了多位医家应用三因司天方的宝贵医案。缪问晚年移居苏州，所注《三因司天方》被苏州名医陆九芝全文收入《世补斋医书》，并给予了很高评价。 “龙砂医学”在苏州有盛名，苏州医家集编《龙砂八家医案》之举，与姜、缪两氏有很大关系。有些医家虽无运气专著，但在其他论著中也常可看到运气思想的身影：如柳宝诒、薛福辰等据运气原理对伏邪理论的阐发；曹颖甫在晚年所作《经方实验录》序言中专门讲述了他十六岁时亲见龙砂名医赵云泉用运气理论治愈其父严重腹泻几死的经历，其注释《伤寒论》时专取精于运气学说的名家张志聪和黄元御之说；承淡安写了《子午流注针法》（子午流注为五运六气应用于针灸方面的一种学说），又让其女承为奋翻译了日本医家冈本为竹用日语所作的《运气论奥谚解》；章巨膺曾发表《宋以来医学流派和五运六气之关系》一文，用五运六气观点解释了各家学说的产生；出生在龙砂文化区的无锡名医邹云翔强调“不讲五运六气学说，就是不了解祖国医学”等等，说明五运六气思想的影响在龙砂医家中非常普遍。龙砂医家重视五运六气的流派特色，在当代医家中也很突出。夏桂成教授注重五运六气理论在妇科临床的运用。龙砂医学流派传承工作室代表性传承人顾植山教授为龙砂医家柳宝诒四传弟子，深入阐发了运气学说中三阴三阳和“三年化疫”等重要理论，在国家科技重大专项疫病预测预警课题方面的研究成绩卓著，引起了学界对中医运气学说的重视，成为全国五运六气研究方面的领军人物。 重视经方，运用《伤寒论》六经理论和结合辨体质指导经方应用 龙砂医家柳宝诒、章巨膺等强调用伤寒六经理论辨治各种外感病，他们据《黄帝内经》释《伤寒论》，用《伤寒论》六经看温病，与叶天士、吴鞠通等创立的以卫气营血和三焦辨证理论为主要特色的温病学说不同，形成了独具特色的流派。现代传承人黄煌秉承龙砂前辈多用经方和重视辨体的特色，善于通过辨体质与辨证相结合，从而形成别具特色的“黄煌经方”。现代传承人顾植山运用三阴三阳“开阖枢”及“六经欲解时”理论指导六经辨证和经方运用，扩大了经方应用范围，别开生面。 基于肾命理论运用膏方养生治未病

已故朱良春为膏滋制作技艺申遗成功题贺辞民间服用膏滋进补的民俗范围主要是江南苏锡常沪和浙北地区，环太湖的龙砂文化区是膏方民俗的中心，龙砂医学流派擅用膏滋方养生治未病，在江南地区倡议和推动了膏滋方民俗。龙砂膏方强调顺应冬至一阳生的气化特点遣方用药，并讲究从冬至开始服用，体现了膏滋方的原创思维。龙砂医学流派的现代传承人较好地继承了龙砂膏方的学术宗旨，依据肾命理论结合冬藏精思想运用膏滋方养生调理治未病，并在膏滋药的制作方面保持了传统制法的精良技艺，传承柳宝诒的“致和堂膏滋药制作技艺”，被列入国家第三批非物质文化遗产名录。工作室对龙砂膏滋方的原创思维和基本理论进行了挖掘整理，为江南的膏滋民俗正本清源，先后发表了《膏滋方理论考源》《龙砂膏滋说源》等重要文章。 【代表人物】 龙砂医家重视传承教育。在学校教育之前，柳宝诒、高思敬、朱少鸿等都广收门徒，仅柳宝诒就弟子逾百，其中如薛文元、邓养初、金石如等，俱成为医学名家。上海中医专门学校、中国医学院和新中国医学院是新中国成立前上海办学时间最长、影响最大的三家中医学校，主持教务的主要是龙砂医家：上海中医专门学校—曹颖甫，中国医学院—薛文元、郭柏良，新中国医学院—章巨膺。曹颖甫曹颖甫（1868～1937），名家达，与柳宝诒同为龙砂地区周庄镇人。曹氏早年攻举子业，1904年清政府罢科举后，曹氏弃文从医，1919年正式改行到上海悬壶应诊。曹颖甫曾长期在丁甘仁创办的上海中医专门学校任教，并曾担任过教务长。薛文元薛文元（1867～1937），名蕃，柳宝诒嫡传弟子，医名望重于上海，是上海市国医公会和全国医药团体总联合会的发起创办人之—，沪埠名医丁甘仁、夏应堂等，无不以兄礼尊之。 1931年冬，上海中国医学院创办未久，濒临倒闭，薛文元受上海国医公会委派出任院长，挽狂澜于既倒，励精图治，使中国医学院出现空前的安定和兴旺，办学规模和社会地位、师资力量等都超过当时国内其他中医学校，因而被誉为“国医最高学府”。章巨膺章巨膺(1899~1972) ，柳宝诒的再传弟子章巨膺，1929年与徐衡之、陆渊雷等共同筹建上海国医学院；1933年襄助恽铁樵举办中医函授事务所，主持教务，并主编《铁樵医学月刊》，恽去世后，乃独任其事；1936年任教于上海中国医学院、上海新中国医学院，并受聘新中国医学院教务长；新中国成立后任上海第一中医进修班副主任；1956年与程门雪等受命筹建上海中医学院，任教务长。承淡安承淡安(1899～1957)，龙砂华士镇人，我国近现代著名的针灸学家、中医教育家。承氏为龙砂世医，承淡安少从父学，后从同邑名医瞿简庄习内科，通内、外、儿各科，尤以针灸见长。承淡安为推广针灸事业，1928年始在苏州、无锡等地开办针灸教育研究机构，抗战期间到四川仍坚持办学，20年间培养学生逾万，遍布海内外。 1954年出任江苏省中医进修学校（南京中医药大学前身）校长，该校师资班为全国各中医院校输送了大批优秀师资，被誉为中医界的“黄埔军校”。顾植山 2012年国家龙砂医学流派传承工作室建设项目启动以来，龙砂医学流派在学术提炼、人才培养和传承推广等方面都得到了较快发展，在全国中医界的影响也越来越大。

夏桂成受聘为无锡龙砂医学流派研究所高级学术顾问，左起顾植山、夏桂成、陆曙流派代表性传承人顾植山教授对流派重视五运六气的特色进行了深层次的发掘提炼和创新发挥，例如：用三阴三阳“开阖枢”思想阐发了《伤寒论》中六经欲解时，激活了六经欲解时理论在临床的应用，尤以辨厥阴病欲解时用乌梅丸的独到经验，收到了极好的临床疗效。近年来众多龙砂传承人对“三因司天方”临床应用的示范效应，已引起广泛讨论；通过辨五运六气病机活用经典名方，深化了传统方剂的组方内涵，如对《伤寒论》的“柴桂干姜汤”，《金匮要略》中的“薯蓣丸”“温经汤”，李东垣的“清暑益气汤”，王清任的“血府逐瘀汤”等，均扩大了方药的临床应用范围。黄煌代表性传承人黄煌教授在龙砂医家重视经方和重视辨体的基础上，从方证、药证、方人、药人角度来总结临床应用经方的经验，从而形成的“黄煌经方”受到广泛关注，并成为国家中医药管理局推荐的基层中医药适宜技术。

“方精药简”是山西门氏杂病流派的突出特色，选方不在于奇特，用药不追求多少，更在于审证查因，辨证入微，运用小方治疗临床疑难杂症不在少数——

小方也能治大病

【文献论述】【临床治验】门九章治验笔者治验

门氏杂病

时间：2016-08-03　来源：中国中医药报作者：张智伟运用小方治疗疑难杂症是山西门氏杂病流派的突出特色。本学派已故著名中医临床家门纯德先生曾说，临证时能用小方治病，就不要开大方；能用经方，就不要开杂烩汤，也就是要尽量做到方精药简。门氏杂病流派将这一特点概括为“方精药简”，并用之于临床，疗效突出。学派运用理中丸治疗疑难杂症验案颇多，今列举典型案例，以飨读者。 【文献论述】 理中丸一方出自《伤寒论》，即《金匮要略》中的人参汤，原文描述有以下几处：《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”《金匮要略·胸痹心痛短气篇》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。” 本方所治诸证皆由脾胃虚寒所致，脾胃虚寒为本病的辨证要点，临床表现颇多。其病机为中阳不足，寒从中生，阳虚失温，纳运升降失常，多见畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛、喜温喜按，脘痞食少、呕吐、便溏，舌淡苔白润，口不渴，脉沉细或沉迟无力等表现。方中干姜为君，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。 【临床治验】 然临床病症并非全部如此典型，门纯德运用理中丸善于抓住此方的核心病机：中焦脾胃虚寒。阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气瞻。凡由中焦虚所致之各种杂证，均可治之。门纯德运用本方治疗多种疾病，如以原方治疗久虚腹泻，长期缠绵不愈者；治疗小儿口多涎、便秘者；以本方加山药治疗妇人白带过多，少腹虚冷；以本方加桂枝、吴茱萸治疗宫寒不孕；以本方加黄连治疗虚寒病呕吐酸水不止者；以本方加茯苓、桂枝、半夏治疗脾胃虚弱之寒喘者；以本方用小红参，加附子、阿胶治疗冠心病属寒凝心脉、脾胃虚寒者，屡用屡效，《门纯德中医临证要录》中均有详细记载，此不赘述。 门九章治验 门九章教授为门纯德先生四子，门氏杂病学术流派主要传承人，山西省名中医。门九章秉承学派“方精药简”的一贯学术思想，临床上将经方运用得炉火纯青。笔者曾有幸跟随门九章学习，他运用理中丸治疗疑难病多例，兹列举典型案例两则如下。案一：治疗妊娠恶阻，多种方法无效者，多选用理中丸或干姜人参半夏丸，疗效极佳。某女，42岁，因妊娠恶阻导致多次自然流产，本次孕5周。自怀孕以来，呕吐不止，影响进食，严重时每隔5~10分钟左右呕吐一次，随食随吐，初为食物，后为清水物质，清淡无异味；形体极为消瘦，身高160厘米，体重仅有37千克，痛苦不堪。患者及家属恐再次流产，遂入院治疗，住院期间只能以针剂营养支持治疗，西医束手无策。门九章受邀为患者诊病，诊病10余分钟之间，患者呕吐3次，均为清水痰涎，舌淡苔薄，脉极沉细，四末不温，遂处以理中汤：党参9克，炒白术6克，干姜3克，炙甘草3克。因呕吐频繁，故嘱患者煎汤少量频呷，日一至两剂。患者半日服药一剂，呕吐明显减少，可少量进食，3日共服药8剂后，患者仅稍有干呕症状，后间断服药直至生产。案二：对于恶性肿瘤放化疗后的胃肠道反应，门九章多以理中丸加法半夏治疗，疗效极佳，大多数患者能极大地减轻化疗反应。傅某，女80岁，因卵巢黏液腺癌术后伴大量腹水来诊，初诊患者听取建议，进行药物化疗及抽腹水治疗。由于患者年逾八旬，加之药物作用，患者出现化疗反应，恶心呕吐频繁，食欲极差，严重时水入即吐，头晕疲乏，瞌睡乏力，口淡无味，舌质淡，苔薄白水滑，脉沉弦而细滑。此为化疗患者经常出现的反应，断为中焦脾胃虚寒，处以理中丸加法半夏。党参9克，炒白术9克，干姜6克，炙甘草6克，法半夏6克，嘱患者煎汤后少量频服，每日一至两剂。服药两天后，患者恶心呕吐症状基本消失，食欲渐增，行动自如。方中加法半夏，因其有良好的燥湿化痰、降逆止呕之功；且半夏合干姜、人参，又取其干姜人参半夏丸之意。 笔者治验 笔者有幸跟从门九章学习，受益匪浅。笔者在门诊运用理中丸治验颇多，兹列举一例。游某，女，36岁。因一侧卵巢巧克力囊肿并肠腔粘连引起严重痛经，患者不堪其苦，遂选择手术治疗。整个术程较为顺利，但患者因手术并发不全性肠梗阻、感染性休克，经西医抢救后生命体征平稳，先后给予万古霉素、泰能抗感染治疗2天，头孢哌酮/他唑巴坦、奥硝唑、盐酸左氧氟沙星联合抗感染治疗2周，患者病情缓解，但仍有恶心、呕吐，阵发性腹痛、腹泻，汗多、乏力等症状，反复不愈，血常规提示白细胞、中性粒细胞始终徘徊在12×109/L和7.7×109/L左右，患者及家属遂寻求中医治疗。初诊见患者面色萎黄，晦暗无光泽，疲乏无力，汗多，四末不温，时有恶心干呕，阵发性腹痛，腹痛绵绵，食欲差，大便稀溏，每日3~5次，小便量少色黄，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，而且患者总诉说唾液特别多。初诊笔者略有犹豫，患者脾胃虚寒之证突出，但为何会出现小便量少色黄，又受患者血常规检查影响，担心患者接受温阳健脾的中药治疗后，患者血常规是否会受影响，感染是否会加剧，犹豫不决。但回想门九章在临床诊病，经常面对患者错综复杂的病证、厚厚的化验单，往往能够直接抓住患者的根本问题，以巧方直接解决主要矛盾，而且经常告诫我们，临床诊病要参考西医理论，但不能被检查化验结果干扰我们的中医临床思维。笔者遂细究此病例，患者连续使用抗生素治疗2周有余，且大病之后，必定伤及脾阳，影响脾胃运化，上证均为中焦脾胃虚寒所致，正如《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》云：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”而此患小便量少色黄可能为汗多、饮水少所致，暂且抛开血常规影响，处以理中丸3剂：红参5克，炒白术10克，干姜5克，炙甘草5克，嘱患者煎煮后慢呷频服，日1剂。服药期间，患者上症逐渐好转，且未用抗生素治疗。 3天后，患者欣喜拿来血常规报告单，白细胞为8.3×109/L，中性粒细胞为5.8×109/L，症状也明显好转。唯有汗多乏力，后以黄芪建中汤5剂而收功。 “方精药简”是山西门氏杂病流派的突出特色，门纯德先生运用小方治验不胜枚举，验案颇多。受门纯德先生及门九章教授影响，学派弟子临床诊病，选方不在于奇特，用药不追求多少，更在于审证查因，辨证入微，运用小方治疗临床疑难杂症不在少数，在国内期刊也多有发表，本篇理中丸治验仅为其中一例，谨与读者共享。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

济世灵丹千秋重活人妙术万古传——三晋王氏妇科发展渊源及学术思想

【发展渊源：世袭家授，绵延薪传】【学术思想：辨证论治，承古创新】重视脾胃，补益气血疏肝益肾，调和气血疏肝解郁，肝脾同治灵活使用坐底方四诊合参，尤重脉诊妇科久病，以瘀思辨胎前用药注重胎元【名医辈出：继前人之艺，续后世千秋】王培昌王金权

王氏妇科

时间：2016-07-11　来源：中国中医药报作者：国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室

三晋王氏妇科流派建国初期第二十六、二十七代传承人合影 •名噪三晋的平遥县“王氏中医妇科”，始于北宋，历经千年历史，迄今已传29代。三晋王氏中医妇科发展了多项特色诊疗技术，包括中药保留灌肠技术、中药脐疗、中药穴位敷贴、王氏中医家传脉诊、王氏中医家传舌诊等。 •其学术思想主要渊源为《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》，采纳金元四大家李东垣《脾胃论》观点，继承陈自明《妇人大全良方》的思想，遵循《济阴纲目》的法则，结合临证经验和家学传承，形成了自身独特的学术体系。临证推崇张仲景的辨证论治，重视整体观念，突出脏腑经络辨证，以奇经理论作为调经论治中医妇科病的重要思想。医乃仁术，仁者爱人。三晋平遥道虎壁王氏中医妇科世袭家授，薪传近千年，在中医妇科疾病的诊疗上自成一家，为百姓驱疾苦、谋健康，是三晋大地上济世为民的“生生之学”，其学术思想经历了长期的实践检验，为广大妇科病患者所信赖。 【发展渊源：世袭家授，绵延薪传】 精于“胎前、产后、调经、种子、崩漏、带下”而名噪三晋的平遥县“王氏中医妇科”，始于北宋，历经千年历史，迄今已传29代。始祖王厚，为北宋名医，始居太原晋祠，为避战乱，迁居盛产中草药的平遥东泉镇，行医问诊，王氏中医妇科医术体系初步形成，开创了三晋一带中医妇科诊疗之先河。三晋王氏中医妇科第四代传人王时享乃宋朝进士，以诊治中医妇科病为特色，著有《王氏脉诀》《王氏妇科秘方》各一卷，王氏中医妇科自此进入快速发展期。王士能为第八代传人中的佼佼者，他丰富完善先辈著作，整编出《家传脉理全书》，并撰《王氏医学三字经》等著作。因给皇妃医疾有功，皇帝敕赐“龙衣”，受封“历代良医”匾额，并将居住地东泉镇的麦交沟村改名为“免交沟”村，意为免征当地一切地税钱粮，百姓为表感激，筑宝塔一座，上书“大名良医王士能”以示纪念，王氏中医妇科学术发展到鼎盛期。元朝皇庆二年，王氏医家嫡传之人王景刚率侄子定居平遥道虎壁村，精诚行医，为人称颂，道虎壁这一地名由此成为王氏中医妇科行医的代名词。第十二代传人王伯辉总结先辈临床经验，撰写《王氏妇科家传验方》二卷，因给皇亲医疾有功，被封“世承先代医人”。第二十一代传人王笃生，有过目不忘之才，编写有《王氏家传妇科秘方全书》三卷，是明末清初驰名于山西一带的妇科医家。第二十六代继承人王裕宽、王裕普二兄弟造诣颇深，人颂“术精岐黄”“妇科神手”。第二十七代传人王培昌先生，师承家学，从事中医妇科临床50余年，被山西省卫生厅聘为山西省名老中医带徒导师，为培带学术传承人做出了积极贡献。其子王金权是第二十八代传人中的杰出代表，他受中医世家熏陶，自幼学医，加之数十年临床实践，成就了精湛的医术，针对卵巢囊肿、子宫肌瘤自创独特疗法，被山西省人民政府确定为王氏中医妇科的代表性传承人。传至第二十九代王乾平，王氏中医妇科已打破门户之见，传人大多为医学科班出身的学士或硕士，有不少人已成为中医医疗、教学、科研、管理业务的骨干。 2011年，王氏中医妇科正式选入国家级非物质文化遗产名录。 2011年，入选全国首批三晋王氏妇科流派工作室，国家级重点专科中医妇科建设单位。 【学术思想：辨证论治，承古创新】 三晋王氏中医妇科学术思想主要渊源为《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》，采纳金元四大家李东垣《脾胃论》观点，继承陈自明《妇人大全良方》的思想，遵循《济阴纲目》的法则，结合临证经验和家学传承，形成了自身独特的学术体系。临证推崇张仲景的辨证论治，重视整体观念，突出脏腑经络辨证，以奇经理论作为调经论治中医妇科病的重要思想。 重视脾胃，补益气血 王氏中医妇科认为，脾胃为气血化生之源，若脾充血旺，统血尽责，则月事恒常。若脾不健运，化源匮乏，胞脉空虚，则月经失调。当理脾健胃，扶助气血；理脾疏肝，调畅气机；理脾补肾，扶助阳气。在疗法上，注重升发清阳之气，擅用升麻、柴胡等升提之药，治脾胃虚弱。用温补升提之法，以甘温之剂，治阳气不足之证。 疏肝益肾，调和气血 根据长期的临床经验，王氏中医妇科认为，经、孕、产、乳受肝肾所统，肝藏血主疏泄，肾藏精系胞胎，肝肾调和，则经水如常，胎孕养育，乳汁自如，故妇科疾病需从肝肾论治。临床常在熟地、山萸肉、桑寄生、川断等益肾方药中佐以醋柴胡、醋香附等疏肝理气之品，在川楝子、郁金、香附等疏肝方中佐以女贞子、枸杞子、黄精之类，疏肝益肾，调理气血。 疏肝解郁，肝脾同治 王氏中医妇科非常重视疏肝解郁，认为肝赖血以养，其性喜条达，若为郁怒所伤，则可致头晕目眩、脐腹胀痛、月经不调等症。以月经病为例，肝气郁滞则可致气滞血瘀、郁火内炽等证，最终必致胞宫之血当藏不藏，当泄不泄，故而月经失调。从肝立论，疏肝解郁成为治疗妇科病的一大法则，常用逍遥散加减变化临证施治，每获良效。 灵活使用坐底方 王氏中医妇科常用“坐底方”（治疗妇科病的基本方），认为“有是证，投是药”，临床常用的坐底方有：凡血分病多用四物汤，气分病多用四君子汤，气血同病多用八珍汤，脾胃之病多用香砂二陈汤，疏肝解郁多用逍遥散，崩漏多用王氏少腹汤，胎前多用王氏紫苏和气饮，产后病多用王氏生化汤，中气不足多用王氏补中益气汤。临床治疗需在坐底方的基础上随症加减，拘而不泥，灵活变通，方可百治百效。 四诊合参，尤重脉诊 王氏中医妇科认为诊断妇科病必须四诊合参，切脉之外，要观察患者的神色、形态、舌象、气息等，以求对患者整体的了解。在四诊合参的基础上，以脉诊为主，然而脉有从舍，脉象只是疾病临床表现的一个方面，只有从分部、察息、辨象、审势四方面着手，脉症合参，才能从舍得宜，见病知源。 妇科久病，以瘀思辨 王氏中医妇科集古之血瘀研究之大成，认为气虚推动无力，血液运行不畅则致瘀；血虚则不濡，气血运行不畅而成瘀；阳虚则寒凝，血得温则行，遇寒则凝而成瘀；阴虚津竭，血脉干涸运行不畅而致瘀。瘀因虚生，瘀而更需，虚瘀相因。王氏中医妇科治疗妇科疾病“从瘀”着手的思路，为诸多妇科疑难杂症从瘀论治开辟了新的治疗方向。 胎前用药注重胎元 王氏中医妇科胎前用药以“注重胎气，善顾中焦，用药平和”为特点，用药过凉而伤脾土，影响中运。用药过热则耗伤阴津，遇阳盛之体，化火动胎；过用滋补养血之药，易阻遏气机，影响胎元。临证辨证施药，主张胎前用药忌大辛、大热、大苦、大寒、大补、大泄之品。 【名医辈出：继前人之艺，续后世千秋】 王培昌 三晋王氏妇科第二十六代传人王裕宽先生之子，中学毕业后随王氏族人临证学医，尽得其传，学验颇丰。战火之年悬壶义诊，声誉鹊起，是“王氏中医妇科”第二十七代传人中的优秀者之一。 1952年，王培昌先生参与创办了平遥道虎壁中西医联合诊疗所。 1956年创办了平遥王氏中医妇科诊疗院。同年7月，经山西省平遥县人民政府批准，成立山西最早的中医妇科专科医院——平遥县妇科医院。王培昌先生秉承家传医学要旨，在经、带、胎、产方面积累了大量的临床实践，就诊者络绎不绝，名传三晋及冀、秦、鲁、豫诸省。《中国政协报》《山西日报》《健康报》《晋中日报》等多家媒体先后报道过其行医事迹。他的医术建树给后世学者留下了宝贵的经验，印证了王氏祖传楹联：“济世灵丹千秋重，活人妙术万古传”。 王金权 第二十八代传人王金权是王氏中医妇科的集大成者。他自幼对王氏医术耳濡目染，悟性高，善钻研，七岁学医，十三岁随父行医出诊，十八岁便能独立行医，现任山西省晋中市中医院副院长，被誉为“中医妇科圣手”。他博采众长，潜心研究王氏祖传医术渊源，对三晋王氏中医妇科祖传医术进行了系统的总结归纳。为原汁原味传承道虎壁王氏中医妇科理论，王金权整理并保护王氏中医妇科遗著200余部，在平遥县道虎壁村创建了全国首家三晋王氏妇科流派传承展示馆，展示了王氏中医妇科的历史沿革及其历史印迹。王金权尊古但不泥古，有开拓创新之精神。自1986年开始，他将中药灌肠治疗卵巢囊肿作为自己临床研究的重点课题，在家传秘方的基础上，创新用药，精细组方，合理配伍，积累了一整套中医治疗卵巢囊肿的新方法。作为国家级重点专科建设单位山西省晋中市中医院中医妇科的学科带头人，王金权主持研究了“王氏化癥灌肠液治疗卵巢囊肿的临床与实验研究”项目，成功研制出治疗卵巢囊肿的新药“王氏化癥灌肠液”，在数百例患者的治疗中，有效率达99.3%，治愈率达76.3%，解决了非手术治疗卵巢囊肿这一难题，获得两项国家级发明专利。因工作成绩突出，王金权先后被破格晋升为副主任医师、主任医师。他善于总结临床经验，主编了《女病外治良方妙法》和《男病外治良方妙法》，共计60万字，著名外治专家宗年夫教授评价其“开女病外治、男病外治之先河”。他还主编了《三晋王氏妇科流派传承学术集萃》《三晋王氏妇科传承图典》，还参编了《妇科名家治疗多囊卵巢经验》《全国中医妇科流派研究》等医学专著12部，发表学术论文40余篇，参加国际、国内学术交流大会30余次，在山西晋中举办了三次国家级中医妇科与中医妇科流派传承学术交流大会，完成了国家中医药管理局中医药传统知识保护研究中心国家级非遗项目中医诊法（道虎壁王氏中医妇科）数据库的建立。

三晋王氏妇科流派传承工作室启动及传承人拜师大会王氏中医妇科历经岁月更迭，薪火不断，传承至今，发展了多项特色诊疗技术，包括中药保留灌肠技术、中药脐疗、中药穴位敷贴、王氏中医家传脉诊、王氏中医家传舌诊等，临床治疗效果卓著，为广大患者所赞誉。 2007年，在王金权的倡导下，王氏中医妇科流派创建了山西省晋中市道虎壁王氏中医妇科研究院。目前，三晋王氏中医妇科是国家首批中医妇科流派工作室之一。在全国创建了5个二级传承工作站，3个示范门诊。传承学术弟子多名。目前，王氏中医妇科带头人王金权正组织王氏族人编写《三晋王氏中医妇科流派》一书，继续举办传承班，将王氏中医妇科融入日常教学，王氏中医妇科流派将在传帮带的有序承传体系中不断发扬光大。

从首诊失治的湿疹病案谈黄连茯苓汤

【病案一】【病案二】【链接】

龙砂医学

时间：2016-06-22　来源：中国中医药报作者：王静乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症，甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端。而公元2016年，岁次丙申，仍未见丙申运气验案楷模。笔者初学，于运气实不甚了了，虽不才学用紫菀、备化汤等乙未年运气方于儿科临床，亦每获奇效，但于时下究当如何运用，着实胸中无数，临证蹀躞不下。近日连遇两则首诊失治的湿疹病案，细察并不觉首诊辨证遣方有何不妥，况尚有多例验案在前，今却乏效至此，百思莫解。故而困顿之下，求诸运气，不意真拨云见日，药到病除。今就此二则病案谈丙申年三因司天方——黄连茯苓汤，以期抛砖引玉。 【病案一】 赵某，男，59岁。初诊2016年2月11日：全身皮疹伴瘙痒两年。两年内，患者先后反复数次门诊、住院治疗，静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂，甚至形成静脉点滴激素依赖。据患者自述，凡是医院临床治疗湿疹的药物全部用过，凡是市面在售的外用药膏几乎都涂过。两年来，患者亦多方问诊于中医，服中药近百副，但均无明显效果。因听闻笔者曾治愈小儿顽固性湿疹，遂于儿科门诊求治。刻诊：患者全身密布黄豆大小红斑、丘疹，背部尤重，表面多有溃破及大量鳞屑附着，抓痕明显，全身皮肤干燥、脱屑，瘙痒剧烈，入夜尤甚，辗转难眠。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：湿疹。笔者尝读龙砂医学流派代表性传承人顾师植山临证医案，凡症见风疹燥痒者，顾师喜用当归饮子加味，收效甚著。窃闻同门临证摹仿，皆多速奏功。笔者于前师法学步，亦未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉，当下不禁暗喜，此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属？既成竹在胸，便从容遣方。处方：西当归15克，生地黄15克，北口芪15克，炒白术15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌12克，荆芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克。 5剂，水煎服。二诊（2016年2月16日）：患者述皮疹继有新萌，此起彼伏，诸症一如既往，未见逆转，且近日腹胀不适，大便失调。笔者闻之便惑，当归饮子，屡试不爽，此何出意料之外，竟未能一举中的？莫非骄矜自功，以致辨证失当，败走麦城？细察患者新疹略带水疱状，舌苔较前更加厚腻，脉滑数，酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方，惴惴然以期改观。处方：广藿香10克，苏叶梗（各）10克，川黄连6克，白僵蚕10克，净蝉衣10克，生地黄30克，川厚朴10克，制苍术10克，薏苡仁30克，绵茵陈15克，西升麻10克，炒枳壳10克，炙甘草10克，嫩青蒿（后下）15克。 5剂，水煎服。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克，日一剂，煎汤放凉，冷敷患处，一日数次。三诊（2016年2月22日）：患者仍述症状几无改善，唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果，夜间瘙痒转为阵发，虽能勉强入睡，但痒甚时仍有惊醒，一夜数次。自不待言，常规辨证，内服上方，似亦无功。正愁眉不展时，突忆顾师植山教授讲座中曾述及，北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，用圣散子方多无效，当时刘完素的解释是“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”。前用当归饮子有效，今则无效，难道也是此一时彼一时？那彼究竟何时，今则又属何时？又再详加问诊，端倪立见。患者2014年（甲午）2月初起皮疹，2015年（乙未）5月后明显加重。推诸运气常位，彼发病时气运已交，正值土运太过，少阴君火司天，加重时恰值二之气客气少阴君火加临时段，此时就诊，又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属”。此患皮疹瘙痒，病机正是“诸痛痒疮，皆属于心”。张介宾《类经·疾搜索病类·一》注曰“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”。此患“邪害心火”，正“种种俱水湿郁热见端”，前岁末寒水至而太过，今又岁水太过，必受侵凌，不免“寒盛火郁”。又肺主皮毛，火能克金。如此种种，不正丙申年黄连茯苓汤之适应症然，详见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解。虽头头是道，究竟何如，不得而知，既无方可用，不妨将计就计。处方：川黄连10克，赤茯苓12克，麦门冬12克，车前子(包煎)10克，细通草10克，炙远志10克，法半夏10克，淡黄芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，广藿香10克，制苍术10克，建泽泻6克，生姜片3克，大红枣5克。 5剂，水煎服。四诊（2016年2月27日）：患者喜述几无新疹出现，瘙痒明显减轻，发病加重至今年余，首次一觉天明，日间更是近乎忘却顽疾在身。药既中的，遂守方再进，续服5剂，以期痊愈。 2月29日电话随访，皮疹全部结痂，几无瘙痒。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望，斩获首功，消其痌瘝，长吾志气。 【病案二】 赵某，男，3.5岁。初诊2016年2月19日：全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹，随年龄增加，不轻反重。两年多来，往返于北京、上海等多家西医院求治，反复住院治疗，不但无功，反每每被劝尽早出院。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外，即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉，患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质，肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。进而又述，因多方求治西医无效，似已无处寻药，今方首次就诊中医，虽对中医中药将信将疑，但见患儿每日之痛苦，实属无奈，只得一试。笔者听此，虽难免不悦，亦只能付诸一笑，徒叹奈何！刻诊：患儿面色萎黄，身形瘦小，全身散发大小红斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有溃破，流脓流水，瘙痒剧烈。双手最为严重，多处溃破，几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水，十指指甲全部增厚、变形，甲板浑浊如同灰指甲。笔者于初心头颇为疑惑，此儿时年尚幼，何染如此严重之灰指甲？因好奇问及家长，方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊，此并非灰指甲，正乃严重湿疹所致。舌暗红，苔薄黄腻，脉濡数。诊断：湿疹。察患儿刻下证候舌脉，处当归饮子加味，似无不当。因而故技重施，信手拈来。处方：西当归12克，生地黄15克，北口芪9克，杭白芍15克，大川芎9克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌9克，荆芥穗9克，生甘草9克，广藿香12克，土茯苓12克，炒白术12克，制苍术9克，建泽泻6克。 5剂，水煎服。二诊（2016年2月24日）：患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观，搔抓不停，不思饮食，舌尖红赤，舌苔较前稍厚腻，略黄，舌中部尤为明显，脉濡数。当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效，此患儿已是近日来第二例用之无效的病案，家长对中医中药本抱偏见，如今也未见效，似更增疑虑。当时，案一赵某尚未四诊，是故笔者于黄连茯苓汤之效还未得知，但其时头头是道的分析仍历历在胸。于是耐心询问，细加推详，不禁讶然。患儿2013年（癸巳）9月发病，当年岁火不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，发病时值四之气客气少阴君火加临时段，“气与运同，灼化所居，湿热相搏”。 2014年（甲午），岁运土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，火胜金，据气象记载，其年夏凉，火郁之象明显，“少阴之化热，若热淫所胜，即怫热至，火行其政，民病皮肤痛，……甚则疮疡胕肿”。 2015年（乙未），岁运少商金，火乘其敝，肺金本虚再受火燥，“宜以苦燥之温之，甚者发之泄之，不发不泄，则湿气外溢，肉溃皮坼，而水血交流”。此偶然耶，必然耶？抑或此正该患经久难治，迁延至今，不轻反重之因？此时就诊，恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段，但处黄连茯苓汤一试。不求应手辄痊，但愿减其苦痛。处方：川黄连9克，赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草9克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，生麦芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克。 5剂，水煎服。三诊（2016年2月29日）：患儿皮疹几乎全部结痂，瘙痒明显减轻，患儿已不再搔抓。彼时，案一赵某已经四诊，其既数剂收功，此儿获效自当不疑。如前之分析是否允当，未为可知，但上方已然见功，理应守方，酌加芳香化湿之广藿香6克，再服5剂，以固疗效兼运脾开胃。 3月2日电话随访，家长喜述皮疹结痂，渐与周边正常皮肤平复，几无瘙痒，肤色渐变，明显向正。岂料乐极生悲，3月3日家长来电反映，喂食患儿奶粉，瘙痒又有反复。急嘱服药期间，食饮有节，来日方长，切勿急功。看来大病初愈向好，正气未全，尚应善养。续此随访，以为惕励。按：诊余，于此二则病案，细细玩味，确有进益。一成人，一小儿，发病时、加重时、迁延时、就诊时，一一不离少阴君火。后又详询，得知案二患儿，其母怀孕时正值少阴主之辛卯岁半之后，难道此儿尚处胎时便受火气戕害？然同时在孕之儿何止千百，此千百之儿必不能同受此患，既不能同时患此恶疾，此案一成人、案二小儿病确同患少阴一气，又当何解？不妨存案待考。常法常方，百无一效，然施以运气方，不出数剂辄愈，且疗效个个确切。如此而言，日后识病施治，只需掐指一算，于运气格局详加推演，便冀获奇功，可乎？《素问·至真要大论》云：“时有常位而气无必也。”顾师植山教授也常强调：把握运气病机要从气象、物象、脉象、证候等多个方面进行综合动态分析。要做到“不以数推，以象之谓也”，不可只凭对天干地支的常位推算去用方，要“看时运，顺时运，抓时运”，贵在“因时识宜、随机达变”。上述虽不免个案之嫌，却又何尝不显见，临床但遇证时相应之病症，三因司天方必收时短效宏之功。前乙未之紫菀、备化汤如是，今丙申之黄连茯苓、升明汤当亦复如是。笔者自谓，医者若能从善如流，但自会心，依凭教法，乃尔生灵，便受妙用。笔者愿师事龙砂，以五运六气，与大众同闻。 (王静) 【链接】 陈无择《三因方》黄连茯苓汤，此以六丙年太羽运，岁水太过，寒气流行，水胜土复，而民病焉，故宜以此方治之。黄连、黄芩、赤茯苓、半夏、通草、车前子、甘草、远志、麦冬、生姜、大枣。缪问解此方曰：岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上陵于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。

谈“六经欲解时”临床运用

【案1】：支气管哮喘（从“厥阴欲解时”“阳明欲解时”论治）【案2】：胸闷变异性哮喘（从“厥阴欲解时”“少阳欲解时”论治）【案3】：胁痛（从“厥阴欲解时”论治）【案4】：胁痛（从“阳明欲解时”论治）

龙砂医学

时间：2016-06-02　来源：中国中医药报作者：史锁芳顾植山教授认为仲景提出的“六经欲解时”理论，实际上是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述，六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳各藉其主气随其旺时而解。 “六经欲解时”出自张仲景《伤寒论》，笔者通过跟师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习实践，对其应用价值感触颇深，在此结合案例谈谈心得体会。 【案1】：支气管哮喘（从“厥阴欲解时”“阳明欲解时”论治） 龚某，女，30岁，于2014年12月2日初诊。自幼患哮喘，2014年10月以来哮喘频发，在当地服用中药2月未见好转来诊。刻诊：夜间2点哮吼痰鸣，胸闷憋气，呼吸困难，夜间发作哮喘时伴口渴，烦热，咯痰色白清，有清鼻涕，咳嗽不甚，胃纳可，大便正常，舌苔薄黄，舌质偏红，脉细。考虑其证丑时(夜间2点)发病,符合“厥阴欲解时”，遂予乌梅丸方加减：乌梅30克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连6克，黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒4克，干姜6克，制附片6克，瓜蒌皮10克，薤白10克，法半夏10克，生炙甘草各15克，葶苈子15克，大枣10克。 7剂，水煎服，嘱晚饭后及睡前各服1次，每次150毫升。二诊（2014年12月24日）：诉服用上方2剂后夜间哮喘即获缓解，因诉项背部怕冷，舌苔薄干舌质暗红，脉细。又拟原方复入鹿角片10克，熟地10克，麻黄5克，桂枝10克。 7剂，水煎服，改早晚各服1次。三诊（2015年1月27日）：服上药病情得控。因天气变化，不慎受凉导致哮喘又发，哮吼喘憋，背凉怕冷，在当地运用小青龙汤、阳和汤效不显又来求诊，追寻发作加重时间告知下午5~6点以及凌晨3~6点发作明显，表现气喘喉鸣，咳嗽则觉气畅，咯吐少量透明泡沫痰，有鼻涕喷嚏，胃脘稍胀，大便不溏，苔薄质暗红，脉细。据发病时间下午5~6点符合“阳明欲解时”，凌晨3~6点“丑至卯上”同时符合“厥阴欲解时”，于是选用乌梅丸合小承气汤方加减，处方：乌梅30克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连4克，黄柏6克，当归10克，党参15克，川椒3克，干姜6克，制附片5克，枳壳10克，厚朴15克，制军5克，炙甘草9克，葶苈子15克，麻黄5克，杏仁10克，大枣10克。 14剂，水煎服，中饭及晚饭后40分钟各服1次，每次150毫升。四诊（2015年2月12日）：诉服用上方1次（半剂）即感松适，气喘缓解，3剂服完胸闷即除，7剂服完诸症消失，又服药1周巩固。因昨日又有受凉感冒稍咳，此次没有发作哮喘，患者甚喜，痰少，无鼻塞，纳谷欠香，苔薄质暗红，脉细。原方增干姜为9克，加入炒白术10克，六曲10克以健运脾胃、开胃增食。 14剂，上药服完，哮喘完全得控，后予以上方2倍为料熬制膏方善后巩固。 【案2】：胸闷变异性哮喘（从“厥阴欲解时”“少阳欲解时”论治） 张某，女，36岁，于2014年10月20日初诊。喘憋咳嗽，凌晨1~3点为甚，纳可，大便不实，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦。气道激发试验阳性。因发病时间凌晨1~3点符合“厥阴欲解时”，故予乌梅丸方加减，处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂（后下）4克，川连3克，黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒4克，干姜6克，制附片6克。 7剂，水煎服，晚饭后、睡前各服1次，每次150毫升。二诊（2014年10月28日）：诉服用上方后凌晨1~3点喘憋已除,但早晨5~6点及上午7~9点还会受凉易咳，咳吐黄痰，口干口苦，咳甚作呕，咽干，面显红疹发痒，舌苔黄边红，脉细弦。因发病时间为上午5~9点，横跨“厥阴”与“少阳欲解时”（从寅至辰上），遂拟原方复入小柴胡汤意，加柴胡6克，党参15克，黄芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片。 7剂，水煎服，早晚各服1次，每次150毫升。三诊（2014年11月5日）：诉服完上方咳嗽即获完全消除。 【案3】：胁痛（从“厥阴欲解时”论治） 陆某，女，56岁，于2014年6月6日初诊，患者右胁部疼痛不适10余年，病史：患者10余年前无明显诱因下出现右胁部疼痛，先后服疏肝理气药，未见明显缓解。就诊时患者右胁部疼痛，喜右卧位，疼痛游走，夜2~3点痛甚，伴嗳气，泛酸水，受凉后易出现咳嗽、咽痛，口干，消谷善饥，食纳尚可，大便偏干，夜寐安，舌苔薄黄，质暗，脉弦涩。 B超未发现肝胆异常。初从常法疏肝理气和络法，方选香附旋覆花汤、四逆散、金铃子散、失笑散等均无效，考虑其发病时间夜2~3点，符合“厥阴欲解时”，治以乌梅丸方加减：乌梅30克，细辛3克，桂枝10克，制附片5克，黄连4克，黄柏10克，当归10克，党参12克，川椒4克，干姜5克。 7剂，日1剂，浓煎300ml，日服2次。二诊（2014年6月13日）：患者诉右胁疼痛大减，口干，消谷善饥减轻，现自觉右胁部火灼感，舌苔薄黄，质暗，脉弦涩。效不更法，原方乌梅加至50克，增入全瓜蒌10克，红花5克，炙甘草5克。 7剂，常法煎服。三诊（2014年6月20日）：患者诉胁痛已除，咽稍干，右胁火灼感显好，舌苔薄白，质暗，脉细。效不更方，原方续服7剂。 【案4】：胁痛（从“阳明欲解时”论治） 陈某，男，65岁，因慢阻肺急性加重住院，经治疗咳喘诸症缓解。第三天查房时患者诉左胁疼痛，时胀，且于下午3~4点疼痛为剧，口干口苦，余无特殊不适，舌苔薄黄。因思及患者胁痛于下午3时后疼甚，符合“阳明欲解时”（从申至戌上），即处以小承气汤加减：生大黄10克（后下），枳壳10克，厚朴10克，炙甘草5克。 2剂，服用1剂，胁痛即除。按：“六经欲解时”首见于仲景《伤寒论》，“六经病”各有“欲解时”，如“太阳病欲解时，从巳至未上”，“阳明病欲解时，从申至戌上”，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，“太阴病欲解时，从亥至丑上”，“少阴病欲解时，从子至寅上”，“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。顾植山教授认为仲景提出的“六经欲解时”理论，实际上是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述，六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳各藉其主气随其旺时而解。当然“欲解”，并非一定就是病解向愈,而是六经在各自所属的时间区域内，得天时之助，有可能正胜邪却，使病易解，也有可能出现正邪斗争激烈而表现症状加重者。案1，初诊时喘憋发于丑时(夜间2点),符合“厥阴欲解时”，遂予厥阴病代表方乌梅丸燮理阴阳、平调寒热、消阴阖阳，俾气机调畅，故药服2剂喘憋即得缓解。三诊时，因常法无效，据发作加重时间下午5~6点符合“阳明欲解时”,凌晨3~6点“丑至卯上”同时符合“厥阴欲解时”，选用乌梅丸合小承气汤（通下阳明、利于阳气藏合），不料服药1次（半剂）即感松适，可谓“效如桴鼓”是也。案2，初诊时，因喘憋咳嗽以凌晨1~3点为甚，发病时间符合“厥阴欲解时”，予乌梅丸治疗后该时段症情得控，但二诊时告知于“早晨5~6点及上午7~9点还会受凉易咳”，考虑其病发时间变为上午5~9点，横跨“厥阴”与“少阳欲解时”，结合患者有少阳转枢不利表现如“口干口苦，咳甚作呕，咽干，脉细弦”等，遂予乌梅丸方复入小柴胡汤，意在转枢阳气，促使阴尽阳生，气机条畅，果获捷效。案3、案4，虽均为胁痛，案3始从常法疏肝理气和络法无效，因胁痛时间于夜2~3点加剧，符合“厥阴欲解时”，故治以乌梅丸获效；而案4患者左胁胀痛以下午3~4点痛甚，符合“阳明欲解时”，给予小承气汤以通下阳明，俾益阳气藏合，气机得畅，药服1剂，胁痛即除矣。因此，“六经欲解时”是仲景六经辨证的抓手，甚合“审察病机，无失气宜”（《素问·至真要大论》）之旨，临证果能重视运用，并“随机达变，因时识宜”，就能借助自然与人体固有的阴阳变化之力来调理病体之阴阳,以达借力使力，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也。

独树一帜的岭南皮肤病流派

【历史沿革】【代表人物】黄耀燊禤国维陈达灿【传承特点】【学术思想】补肾法解毒法祛湿法外治法

岭南皮肤

时间：2016-06-01　来源：中国中医药报秦汉时期，中原居民南下迁徙，将中原医学带入岭南，萌生了原始的岭南医学；成型于魏晋南北朝，发展于唐宋元，鼎盛于明清，在外治法、手术、辨证、治法等方面都有较大的发展。皮肤科作为外科学的一个重要分支，在近现代逐渐成为一门独立学科。岭南皮科逐渐发展完善，逐渐从中医外科范畴细分出来，形成了岭南皮肤病学术流派。其中具有代表性的皮肤外科名医有黄耀燊，其后有禤国维、张曼华、陈汉章等，继之是禤国维的弟子陈达灿、卢传坚、范瑞强、李红毅等。 【历史沿革】 “岭南皮肤病”学术思想来源于古代外科专著，魏晋南北朝至明清时期的中医外科学是岭南皮肤病学术思想的基础，奠基于黄耀燊，完善于禤国维。至此，其学术思想得到广泛认可及传播，岭南皮肤病流派初具规模。弟子陈达灿、范瑞强对“岭南皮肤病”学术流派有较好传承；弟子李红毅、卢传坚、吴元胜、黄咏菁等在继承学术流派思想的基础上，结合现代医学发扬创新。在禤国维学术思想的指导下，其弟子们在系统性红斑狼疮、斑秃、脂溢性脱发、痤疮、白癜风、慢性荨麻疹等不同皮肤病治疗上已有一番建树。流派的传承人还有朱培成、欧阳卫权、刘炽等，在临床中形成了完善的学术团队，为发展岭南皮肤病流派，造福广大患者不懈努力着。 【代表人物】

从左至右分别为：罗元恺、黄耀燊、邓铁涛、禤国维 黄耀燊 黄耀燊（1915-1993年），又名醒中，广东南海人，是广州著名的伤寒家与骨伤科医家黄汉荣之子，为民国时期最具有代表性的岭南医家，秉承家学，推崇经典。黄耀燊出身于中医世家，自幼耳濡目染，深受家庭影响，在其父黄汉荣的严格要求下，幼年时就能背诵《汤头歌诀》《伤寒论》《药性赋》《医学三字经》等中医学书籍。 l5岁时进入广东中医药专科学校深造，在学习期间，他如饥似渴地钻研中医学理论，以勤奋和好问而闻名全校，并受当时的名医刘赤选、梁翰芬、陈任枚、卢朋著等熏陶，学业日益增进。黄耀燊是《中国医学百科全书》的编委，最早主编高等医药院校中医专业教材《中医外科学》。黄耀燊强调内外科辨证有别，用药亦异。擅长外科，对诸多疾患持有独特见解，疗效突出。如对疮疡的治疗，黄耀燊不但善于视证情处方遣药，灵活运用既有的消、托、补三大法则，且就内外科辨证之别，用药之异，创新性总结出以下3点心得：解表药：内科病常以恶寒为表证，用解表药取效；外科疮疡初起，虽用表散之药，但其目的不在于发汗，而在于疏通经络以达到消肿散结。血分药：外科疔疮走黄与血分有关。在治法上除用清热解毒药外，需兼用活血、凉血药，使其消散。但内科表证，常忌血分药。此为两者用药之根本不同。药量：外科与内科亦异，外科一般药量较重，否则不能驱除病邪。而外科除用清热解毒药外，需兼用活血凉血药，主张辨病与辨证相结合，认为舌苔是反映六腑病变的病情，疗效和预后，总结出“舌苔一日未净，余邪一日未清，重视脾胃和肾”的思想，对一些疑难病症，如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、银屑病、脱疽等，均有较好的治疗经验，提出清热解毒、活血凉血治法。 禤国维 禤国维(1937年-），临床50余年，是流派的代表性传承人，，享受国务院特殊津贴专家，当代中医皮肤病学大家。禤国维传承并发扬了黄氏清热解毒、活血凉血、重视脾胃和肾的学术思想，形成了自己独特的学术思想。擅长用补肾法、解毒法、祛湿法，自创多种验方及技术治疗脱发病、痤疮、荨麻疹、红斑狼疮等疑难皮肤病，有“皮肤圣手”之称，蜚声海内外，其高尚医德赢得社会普遍赞誉。禤国维在临床中，善于以“和”的思辨指导临床辨证论治，主要从调和肾中阴阳、调和正邪关系、调和水火关系及调和方药方面入手，旨在有效提高临床疗效。其一是调和肾中阴阳，纵使疾病证型复杂，顽固难治者多为虚、瘀、湿、痰，而许多疾病，尤其是一些难治性、顽固性疾病与肾的关系非常密切。在调和肾中阴阳中，尤其推崇“阴中求阳，阳中求阴”“平调阴阳，治病之宗”的阴阳互济、以平为期理念。其二是调和正邪，大多数疾病都是由于外邪侵袭加之正气内虚所致，故认为调和正邪是疾病诊治的首要任务。例如：系统性红斑狼疮病情多变、病机复杂，但虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，从本病最常见的临床征象来看，补肾阴，解瘀毒，标本兼治乃切合病机之良策。故在系统性红斑狼疮的辨证论治中，要注意患者毒邪与正虚的力量对比，调和正邪。其三是调和水火，肾为水火之源、阴阳之根，肾阴不足则水不济火、真阳无根、虚火上炎。阴虚火旺是众多皮肤顽疾的病因，认为应以滋阴壮水，引火归原法治之，以调和水火。引火归原是其调和水火最常用的治法。其四是调和方药，把“失和”调为“和”，把“偏”调为“平”，从而达到治疗疾病的目的。在遣方用药方面，既重视整副方药内的调和，也注意药味和剂量的选择，以免纠偏太过。以“和”的思维指导药物的选择，可据四气五味、升降浮沉等。 陈达灿 陈达灿（1962年-），是流派的主要传承人，广东省名中医，师从禤国维、朱良春教授。对中西医皮肤科学的研究有很高的造诣，尤其擅长特应性皮炎、脱发等疑难皮肤病的诊治。他在禤国维教授健脾补肾法的基础上，创立“清心培土法”治疗特应性皮炎的理论。清心培土法是基于特应性皮炎的病发特点而提出的治法。创立了清心培土方，其以太子参、白术、薏苡仁、连翘、灯芯草、淡竹叶、钩藤、生牡蛎、甘草等组成。陈达灿认为白癜风的辨证应首重皮损辨证，抓住疾病的基本特征而不至于为其他的次要症状迷惑。白斑产生之源在于先天不足，后天失养导致脾肾两虚，肝肾不足，气血失和。基本治法重在益肾养肝，健脾益气。然不同年龄患者的辨治又有别。对于成人，治疗上多辅以疏肝理气、重镇安神。对于小儿，治疗上重在健脾，辅以滋养肝肾。还善于运用现代中药药理成果与辨证辨病论治结合治疗白癜风。

禤国维（中）与弟子范瑞强、陈达灿（右一） 【传承特点】 “岭南皮肤流派”是在继承黄耀燊的学术思想基础上由传承代表人禤国维教授发扬光大，岭南皮肤科流派传承工作室便是由禤国维创立而成。禤国维教授在长期接触广东病人的临床生涯中，对广东病人的体质非常了解，且深谙黄耀燊先生的临床经验，在继承黄耀燊先生学术思想的同时对皮肤病的体质和发病机制提出了自己独到的见解。禤国维认为，岭南地区人群由于地理环境、不良生活饮食习惯的影响，常见湿热毒邪侵袭肌肤、肝肾不足等证，结合岭南多湿的特点，故提出解毒、补肾两大基本治法，适当加用祛湿之品用于治疗疑难皮肤病，收到满意临床疗效，赢得众多病人的口碑。其核心学术思想为“平调阴阳，治病之宗”，临床经验有解毒法、补肾法、祛湿法，同时注重外治法在皮肤科的运用。 【学术思想】 禤国维教授承上启下，提出“阴阳之要、古今脉承，平调阴阳、治病之宗”的皮肤科疑难疾病治疗思想。学派专家们认为中医不是用阴阳来兜圈子的，而是可根据阴阳的理论来解决某些临床上的问题。治疗疾病，维持正常生理活动，就要“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这种调节原理可以看作是控制论的负反馈调节。禤国维教授在长期的临证基础上，提出了从“肾”论治、从“毒”论治皮肤病的“和解法”思想。

流派特色技术-划痕疗法 补肾法 中医理论中肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，是各脏腑功能活动的动力所在和调节的中心。肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭。禤国维教授十分重视补肾法的应用，他认为补肾法是治疗疑难皮肤病的重要方法，许多皮肤病，尤其是一些难治性、顽固性的皮肤病与肾的关系更加密切，多大为肾阴虚或肾阳虚，如能恰当应用补肾法，往往可以使沉疴向愈。禤国维教授对痤疮、难治性脱发病、红斑狼疮等疑难症的辨治擅用补肾法，有独到之处，疗效显著。在痤疮方面首先提出“肾阴不足，相火过旺”病机创新理论。 解毒法 皮肤病受遗传、免疫、饮食、环境等多种复杂因素影响，往往变化多端，缠绵难愈，若风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气过盛或侵袭人体久留不去，往往郁而化热，积热成毒。外邪聚而成毒，则更难以清除。禤国维教授认为许多顽固性皮肤病与毒相关，并擅用皮肤解毒汤从毒论治皮肤病。皮肤解毒汤原方名为从革解毒汤，源自《续名家方选》，组成如下：金银花二钱，土茯苓二钱，川芎一钱，莪术七分，黄连七分，甘草二分，主治疥疮，加减运用为若有肿气者，倍莪术；肿在上者，倍川芎；在下者，倍莪术、黄连。禤国维教授此后结合多年临床经验，将其加减化裁为：乌梅15克，莪术10克，红条紫草15克，土茯苓20克，并命名为皮肤解毒汤，以其为基础方用于治疗多种风湿热毒性皮肤病，获效颇多。 祛湿法 岭南独特的条件所形成的人群体质，岭南皮肤病中病因亦以湿邪为多。如：湿疹、接触性皮炎、带状疱疹、脂溢性皮炎、脓疱疮、足癣等。岭南地区人群体质以气阴两虚和湿热质居多，治则强调补而不燥、滋而不腻、消而不伐，用药多选用花、叶类药物和岭南草药，因此，禤国维教授治疗皮肤病，在祛湿方面常用土茯苓、茵陈，常应用广东的地道药材如火炭母、布渣叶、龙利叶等，常用花药，如金银花、菊花、木棉花、辛夷花。再如，禤国维教授在《古今医鉴》参苓白术散的基础上创制了自己的经验方健脾渗湿方，主要功效是健脾益气、和胃渗湿，主治异位性皮炎、湿疹、小儿泻泄等症属脾虚型者。其弟子陈达灿在禤国维教授的学术思想指导下，在特应性皮炎方面提出“心火脾虚”病机，从而提出培土清心的治疗方法，在此基础上形成的特应性皮炎的专家共识成为该行业的专家共识并推广，同时开发出“培土清心颗粒”，填补国内中成药治疗特异性皮炎的空白。

流派特色中药——薄盖灵芝 外治法 禤国维教授认为，中医外治法也是中医治疗皮肤病的一大特色和优势。因为皮肤病总的来说是以皮肤病变为主，所以皮肤局部的处理占有重要地位。许多皮肤病，单用外治法就可取效，如有些痛证，若诊断明确，适于针灸治疗，止痛的效果往往立竿见影。疥疮、圆癣、鸡眼等一般施以外治法就能治愈。对一些难治性皮肤病，如果在内治的同时配合外治法，则疗效更加满意。所以，禤国维教授认为外冶法是提高中医皮肤病临床疗效的重要方法，在皮肤病治疗中有着重要的地位，外用药物对缩短疗程、提高疗效起着重要作用。禤国维教授根据中医皮肤病的外治法的治疗操作的方式及配合药物的情况概括其为药物外治法、针灸疗法和其他疗法三大类，完善了皮肤病外治法的理论体系。从治疗效果来看，互有短长，应互相补充，很值得我们去发掘和发展提高。

丙申年用黄连茯苓汤的临床体会

龙砂医学

时间：2016-05-04　来源：中国中医药报作者：史锁芳 •此方的妙处，在于不因其寒湿而使以辛热温化，不因其蕴热而大肆寒凉清化，正如清代医家缪问总结：“投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。” •抓住“邪害心火”，出现心悸、胸闷、胸痛、心神不宁等心系病症，或寒湿犯上、困中、趋下而出现喘咳、腹胀、肢肿、溏泻，而同时见有郁热之症如烦热、口干、口苦、舌苔黄腻者，即可运用本方，常收意外之效。 2016年为丙申年，岁运属于“岁水太过，寒气流行，水胜土复。”陈无择在《三因极一病证方论》中云：“黄连茯苓汤，治心虚为寒冷所中，身热心躁，手足反寒，心腹肿病，喘咳自汗，甚则大肠便血。”笔者抓住“邪害心火”，出现心悸、胸闷、胸痛、心神不宁等心系病症，或寒湿犯上、困中、趋下而出现喘咳、腹胀、肢肿、溏泻而同时见有郁热之症如烦热、口干、口苦、舌苔黄腻者即放胆运用，每收意外之效，此举验案如下。【案一】朱某，女，45岁，2016年3月4日初诊。患者自诉心慌，心前区隐痛不适，伴晨起喷嚏，纳呆，烦热，怕冷，苔薄黄舌质暗红，脉细。查心电图等正常，予常规治疗无效，结合今年运气特点，拟黄连茯苓汤：川黄连6克，炒黄芩10克，茯苓神各10克，法半夏10克，小通草3克，车前子（包煎）10克，炙甘草12克，炙远志6克，麦冬10克，生姜3片，大枣10克。 3剂，水煎服，日1剂。二诊（2016年3月7日）：诉初诊日当天下午回家即煎服，喝第一次药后即感舒适，夜寐安宁，第二天心慌消失，心前区隐痛消除，心情愉快。【案二】王某，女，51岁，2016年3月23日初诊。患者诉心慌、胸闷、胸背疼痛，失眠，烦躁，口干，口黏，口有异味，胃脘胀满，嗳气，脸面下肢浮肿，怕冷，便溏，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细滑。结合今年运气特点，拟黄连茯苓汤合升明汤：川黄连9克，炒黄芩15克，茯苓神各30克，法半夏10克，小通草9克，车前子（包煎）15克，炙甘草5克，炙远志10克，麦冬15克，生姜5片，大枣10克，青皮6克，紫檀10克，蔷薇6克，生熟枣仁各20克。 7剂，水煎服，日1剂。二诊（2016年3月30日）：药服7剂，心慌、胸闷、胸痛等即明显改善，胃胀、便溏也缓，浮肿减轻，夜寐已安，又予原方7剂巩固。【案三】刘某，女，73岁，2016年4月1日初诊。患者因双侧下肢酸胀乏力，胃脘胀满，大便稀溏，口干，心烦寐差，舌苔黄腻质偏红，脉细滑。患者曾在某医院脾胃科诊治，诸症改善不显，笔者因思今年寒水偏盛，湿性趋下，易于出现上述症情，故选用黄连茯苓汤：川黄连5克，炒黄芩10克，茯苓神各20克，法半夏10克，小通草5克，车前子（包煎）15克，炙甘草5克，炙远志10克，麦冬10克，生姜5片，大枣10克。 5剂，水煎服，日1剂。二诊（2016年4月7日）：诉上方服用2剂双下肢酸胀乏力就感松适，胃脘胀满也减缓，大便成形，夜寐已安，5剂服完，上述症状均已消失。【分析与讨论】黄连茯苓汤载于陈无择《三因极一病证方论》，由黄连、黄芩、茯苓、半夏、通草、车前子、甘草、远志、麦冬、生姜、大枣等组成。缪问解释云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热，更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能，土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙。” 此方此法的妙处，在于不因其寒湿而使以辛热温化，不因其蕴热而大肆寒凉清化，正如缪问总结：“投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。” 案一，以心悸为苦，同时有“寒热陵犯，气争于中”之候（喷嚏，怕冷，纳呆，烦热），时值丙申年，故投以黄连茯苓汤，清心化湿，并独重甘草，以“甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也”。案二，既有“心慌、胸闷、胸背疼痛，失眠”等心被寒凌、神志不宁之候，同时又有寒湿困脾、湿性趋下之症“胃脘胀满，嗳气，怕冷，便溏，脸面下肢浮肿”；本病发于“二之气”（2016年3月20日～2016年5月19日），太阴湿土加临少阴君火,易见“气郁热”之候（烦躁，口干，口黏，口有异味，舌苔黄腻，舌质暗红，脉细滑），因此，本案运用黄连茯苓汤和升明汤，并重用茯苓、通草、车前、黄连、黄芩以增利水清热之功，配用升明汤（紫檀、车前、青皮、半夏、酸枣仁、蔷薇、甘草、生姜）兼顾清泄胆火、平木和胃，药合时宜、方证合拍，故获捷效。案三，表现以“寒湿伤中趋下”“土气来复”为特点，症见“下肢酸胀乏力，胃脘胀满，大便稀溏”，且符合“水湿郁热”（口干，舌苔黄腻质偏红，脉细滑）及“邪犯心神”之候（心烦寐差），故也用黄连茯苓汤利水清心，则“下肢酸胀乏力、脘胀、便溏”能够速去矣。因此，本方在“岁水太过，寒气流行，水胜土复”之年多有运用机会，在具体运用时，还需视“寒湿”与“郁火”之轻重灵活调整方中清火与利湿之品的用量，或者单用，或与升明汤合用，所谓“因时调之”“谨守病机，各司其属……必先五胜，疏其地气，令其调达，而致和平，此之谓也”。

从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤

【病案一】【病案二】【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2016-04-28　来源：中国中医药报作者：王静陈无择《三因方》黄连茯苓汤，本为六丙年岁水太过，寒气流行、水胜土复所立之方，而细细玩味文中二则病案，一成人，一小儿，发病时、加重时、迁延时、就诊时，都不离少阴君火。细读龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解，缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”，方义之“专利水清热”，则黄连茯苓汤之治少阴君火病机，不言自明矣，故用之多效。乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症，甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端，笔者学用紫菀汤、备化汤等乙未年运气方于儿科临床，亦每获奇效。 2016进入丙申年岁首，连遇两则首诊失治的湿疹病案，去年临床常用多效之方，今却全然无效，百思莫解。困顿之下，试用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤，不意药到病除，拨云见日。现将此二则病案记录于下，附加个人浅薄心得，以期抛砖引玉，通过讨论，加深对黄连茯苓汤和三因司天方临床应用的认识。 【病案一】 赵某，男，59岁。 2016年2月11日初诊。患者全身皮疹伴瘙痒两年。两年内，患者先后反复数次门诊、住院治疗，静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂，甚至形成静脉点滴激素依赖，亦曾多方问诊于中医，服中药近百剂，但均无明显效果。因听闻笔者治愈小儿顽固性湿疹，遂来儿科门诊求治。刻诊患者全身密集黄豆大小红斑、丘疹，背部尤重，表面多有溃破及大量鳞屑附着，抓痕明显，全身皮肤干燥、脱屑，瘙痒剧烈，入夜尤甚，辗转难眠。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：湿疹。笔者尝读顾植山教授临证医案，凡症见风疹燥痒者，喜用当归饮子加味，窃闻同门临证摹仿，皆多速奏功。笔者去年师法学步，收效甚著，未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉，不禁暗喜，此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属？自谓成竹在胸，便从容遣方，期覆杯而愈。处方：西当归15克，干生地15克，北口芪15克，炒白术15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌12克，荆芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克，5剂，每剂水煎成300毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2016年2月16日）：患者述皮疹继有新萌，此起彼伏，诸症一如既往，未见逆转，且近日腹胀不适，大便失调。笔者闻已便惑，当归饮子，屡试不爽，为何此例竟无寸功，莫非辨证失当？细察患者新疹略带水泡状，舌苔较前更加厚腻，脉滑数，酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方，惴惴然以期改观。处方：广藿香10克，苏叶梗（各）10克，川黄连6克，白僵蚕10克，净蝉衣10克，干生地30克，川厚朴10克，制苍术10克，薏苡仁30克，绵茵陈15克，西升麻10克，炒枳壳10克，炙甘草10克，嫩青蒿（后下）15克，5剂，每剂水煎成300毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克，日1剂，煎汤放凉冷敷患处一日数次。三诊（2016年2月22日）：患者仍述症状如故，唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果，夜间瘙痒转为阵发，虽能勉强入睡，但痒甚时仍有惊醒，一夜数次。常规辨证，内服上方，似亦无功。正愁眉不展时，忽忆顾植山教授讲座中曾述及，北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，用圣散子方多无效，当时刘完素的解释是“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”。前用当归饮子有效，今则无效，难道也是此一时彼一时？又再详加问诊，患者2014年（甲午）2月初起皮疹，是岁少阴君火司天；2015年（乙未）5月后明显加重，时恰值二之气少阴君火客气加临；此时就诊，又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。”此患皮疹瘙痒，病机十九条云“诸痛痒疮，皆属于心”。张介宾《类经·疾病类·一》注曰：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“少阳在上”，“寒盛火郁之会”（见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解）。道理虽通，但疗效究竟何如，未见临床实例，心中无底，蹀躞不下。然既无方可用，抱着不妨一试的想法，遂处方如下。处方：川黄连10克，赤茯苓12克，麦门冬12克，车前子(包煎)10克，细通草10克，炙远志10克，法半夏10克，淡黄芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，广藿香10克，制苍术10克，建泽泻6克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成300毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。四诊（2016年2月27日）：患者喜述几无新疹出现，瘙痒明显减轻，发病加重至今年余，首次一觉天明。药既中的，遂守方再进，予上方续服5剂。 2016年2月29日电话随访，皮疹大部分结痂，瘙痒症状大为减轻。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望，斩获首功，消其痌瘝，长吾志气！ 【病案二】 赵某，男，3.5岁。 2016年2月19日初诊。患儿全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹，随年龄增加，不轻反重。两年多来，去过多家西医院求治，反复住院治疗，效果不显。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外，即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉，患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质，肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。因多方求治西医无效，似已无处寻药，今首次就诊中医，虽对中医中药将信将疑，但见患儿每日之痛苦，实属无奈，只得一试。刻诊患儿面色萎黄，身形瘦小，全身散发大小红斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有溃破，流脓流水，瘙痒剧烈。双手最为严重，多处溃破，几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水，十指指甲全部增厚、变形，甲板浑浊如同灰指甲（笔者于初心头颇为疑惑，此儿时年尚幼，何染如此严重之灰指甲？因好奇问及家长，方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊，此并非灰指甲，正乃严重湿疹所致）。舌暗红，苔薄黄腻，脉濡数。察患儿刻下证候舌脉，处当归饮子加味，似无不当。因而故技重施，信手拈来。处方：西当归12克，干生地15克，北口芪9克，杭白芍15克，大川芎9克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌9克，荆芥穗9克，生甘草9克，广藿香12克，土茯苓12克，炒白术12克，制苍术9克，建泽泻6克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2016年2月24日）：患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观，搔抓不停，不思饮食，舌尖红赤，舌苔较前稍厚腻，略黄，舌中部尤为明显，脉濡数。当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效，此患儿已是近日来第二例用之无效的病案，家长对中医中药本抱偏见，如今也未见效，似更增疑虑。当时，案一赵某已经三诊开了黄连茯苓汤，然尚未四诊，疗效未知，但对该方在理论上已经有了印象。于是耐心询问，患儿2013年（癸巳）9月发病，时值四之气客气少阴君火加临，《圣济总录》谓“气与运同，灼化所居，湿热相搏”；2014年（甲午），少阴君火司天，“少阴之化热，若热淫所胜，即怫热至，火行其政，民病皮肤痛，……甚则疮疡胕肿”；2015年（乙未），岁运少商金，火乘其敝，“宜以苦燥之温之，甚者发之泄之，不发不泄，则湿气外溢，肉溃皮坼，而水血交流”。抑或此正该患经久难治，迁延至今，不轻反重之因？此偶然耶，必然耶？此时就诊，恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段，于是再予黄连茯苓汤一试。不求应手辄痊，但愿减其苦痛。处方：川黄连9克，赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草9克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，生麦芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。三诊（2016年2月29日）：患儿皮疹大部分结痂，瘙痒明显减轻，患儿已不再搔抓。家长更是喜极而泣，不知如何表达。彼时，案一赵某已经四诊，其既数剂收功，此儿获效自当不疑。上方已然见功，理应守方，酌加芳香化湿之广藿香6克，再服5剂，以固疗效兼运脾开胃。 2016年3月2日电话随访，家长喜述皮疹结痂，渐与周边正常皮肤平复，几无瘙痒，肤色渐变，明显向正。 【分析与讨论】 陈无择《三因方》黄连茯苓汤，本为六丙年岁水太过，寒气流行、水胜土复所立之方，而细细玩味此二则病案，一成人，一小儿，发病时、加重时、迁延时、就诊时，都不离少阴君火，此何故哉？笔者请教了顾植山教授，细读了龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。” 缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”，方义之“专利水清热”，则黄连茯苓汤之治少阴君火病机，不言自明矣。笔者自忖：临床每遇难治之证，常法常方，百无一效，然施以运气方，不出数剂辄愈，前乙未年之紫菀汤、备化汤如是，今丙申之黄连茯苓又复如是，五运六气之高妙，“岂思议所可及哉！”

因时识宜随机达变——顾植山五运六气临证学术思想管窥

【临床实践是证效运气学说的一剂良药】【重视五运六气学说是龙砂医家一大特色】【基于运气临床是对《内经》病机理论的升华】【基于运气理论指导临床的几点注意】

龙砂医学

时间：2016-04-18　来源：中国中医药报作者：陶国水 •现在有人一谈到运气方，拘泥于《三因司天方》十六首运气方，实际上《三因司天方》仅仅给了我们十六个套路，不可拘泥，更不能呆板使用。只要抓住了运气病机，按运气思路运用，则不论时方、经方皆为“运气方”。 •所谓病机，一则为运气病机，二则为时机、时相。据此临床将不同病症归于六经时相论治，疗效卓著。 •把五运六气看作六十干支的简单循环周期，仅据天干地支就去推算某年某时的气候和疾病，这样的机械推算是不科学的，违背《黄帝内经》运气学说的精神。基于运气病机理论运用运气方，必须做到“因时识宜、随机达变”，唯此方能圆机活法，受用临床。顾植山为龙砂医学流派代表性传承人，他全面继承了龙砂医学流派“重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用；重视《伤寒论》经方，运用《伤寒论》六经理论和结合辨体质指导经方应用；基于肾命理论运用膏方养生‘治未病’”的三大流派特色，尤其在五运六气研究方面，建树颇丰。笔者有幸跟随顾植山学习，寒暑移易，迭经十六载，获益良多，今值先生从医50周年之际，不揣浅陋，将先生运气临证经验初作梳理，以资纪念。运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。运气学说是中华先民智慧的结晶，是打开中华文明宝库的钥匙。顾植山多年来沉潜运气学说研究，认为《黄帝内经》的理论基本建立在五运六气基础之上，运气学说关乎中医基础理论的方方面面，丢开运气学说许多中医“悬案”都解释不清了。顾植山尝言“将被湮没的传统文化进行发掘，就是创新；将被后人曲解的中医药理论重新解读，修正现行错误模型，就是创新，而且是首要的、更重要的创新。”目前的中医基础理论需要用五运六气来重新认识其构架原理，此外，运气学说不仅可用来预测“疫病”，对中医临床更有重要指导作用。这也是顾植山多年来矢志研究传承、应用推广运气学说之目的。针对运气学说不存不废的尴尬局面，顾植山认为重新、客观、公正认识运气学说，让这门学说指导临床实践，为中医临床提供一种更符合中医原创思维的思辨方法，可以提高临床疗效，中医药不仅仅需要“简便廉”更需要“验”。多年的临床实践已证实，在运气理论指导下常常收到速效、高效甚至奇效。 【临床实践是证效运气学说的一剂良药】 著名中医学家方药中先生曾说：“五运六气是中医基本理论的基础和渊源！”然而，运气学说涉及医学、天文、气象、历法等多方面知识，理论复杂，推演烦琐，后世运用多硬套公式，机械推算，“及拘者为之，则牵于禁忌，泥于小数，舍人事而任鬼神”，将运气学说简单化、机械化、神秘化甚至庸俗化，故而在学术界一直是褒贬不一，使这门千古绝学蒙冤不浅，也使得这门科学在中医学理论中被误解最深、传承亦最为薄弱。顾植山常说，对于五运六气科学与否，有用与否，不需要、也没有必要和别人打口水仗，需要在临床中不断体验、感悟、积累，方能自有判别，摒弃疑问，笃信不疑，“实践是检验真理的唯一标准”。宋·琼瑶真人《针灸神书·卷一·琼瑶神书天部》说：“凡医人一要识字，二要晓阴阳，三通运气，谓之明医。医不识字，不晓阴阳，不通阴阳，谓之盲医……” 历史上一些早年对运气学说持异议的医家，随着临床的不断深入，观念会发生改变，如王肯堂早年博采众长，编撰《证治准绳》，列证最详、论治最精，详于理论，为集明以前大成者，所论各科证治，条分缕析，平正公允，晚年在《医学穷源集》中发出“运气之说，为审证之捷法，疗病之秘钥”之感叹。再如，明代缪希雍曾在《神农本草经疏》中专设“论五运六气之谬”一章批判运气学说，认为运气学说“杂学混淆”，以之治病“譬之指算法”，“无益于治疗，而又误乎来学”“天运气数之法，而非医家治病之书”，但是，到了晚年缪氏的运气观发生了很大的转变，其后人清·缪问在注解《三因司天方》“凡例”中记载：“司天方唯吾宗仲淳公论，为出汉魏之后，谓前此越人无其文，后之叔和鲜其说。至暮年始悔立言之误，见于家乘自述志中，谅亦未见是书之故也。” 李今庸在《论中国医学中古代运气学说》中曾说：“缺乏对运气学说真正认识，因而总是人云亦云，甚至信口雌黄，妄加评说，这是不对的。” 【重视五运六气学说是龙砂医家一大特色】 历代龙砂医家多重视运气学说。如明代吕夔著有《运气发挥》，清代缪问注姜健所传《三因司天方》，王旭高著《运气证治歌诀》，薛福辰著《素问运气图说》，高思敬著有《运气指掌》等。在运气学说的临床应用方面更是成果丰硕，如姜氏世医以善用“司天运气方”而名震大江南北；王旭高临床提出须“明岁气天时”“相机从事”，主张灵活运用运气学说，“执司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”；吴达提出“因病以测岁气，非执岁气以求病”“证之变化，随岁时而转旋”等论述，所著《医学求是》立有“运气应病说”专论，并记载了大量运气医案。《龙砂八家医案》一书中更是蕴含大量运气临证思维，有运用运气学说的周期节律、开阖枢理论等分析病机，预测疾病转归预后；有根据值年运气特点调整用药思路；有按运气辨证使用运气“司天方”等。精彩纷呈，足堪效法。另外，有些医家虽无运气专著，但在其他论著中带有明显运气思想，如柳宝诒据运气原理对温病伏邪理论的阐发，承淡安在针灸中弘扬子午流注，章巨膺用五运六气观点解释各家学说的产生等。顾植山世居江阴，嫡传柳氏之学，长期在“龙砂文化区”这种重视运气的大环境熏陶下，醉心运气研究也是有其渊源的。 【基于运气临床是对《内经》病机理论的升华】 运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。人生活在宇宙自然中，必然受到宇宙自然气息运动变化的影响，反映在体质、健康状态和疾病病机诸方面。顾植山认为运用运气思路指导临床的实质，是基于天人相应的思想，透过自然气息的运动变化了解人体气机变化及其临床表现，“谨调阴阳，无失气宜”，通过调整天人关系，达到祛病健康的目标。运气辨治，注重辨时、辨机、辨阴阳“开阖枢”变化，是对静态的、空间的辨证的重要指导和补充。很多疑难病症，应用运气理论诊治，短期即获良效，临证中抓住了运气病机，有些兼证可不治而愈，基于运气病机指导临床，可执简驭繁。基于运气病机指导临床，是对《内经》病机理论的升华。 【基于运气理论指导临床的几点注意】 “必先岁气，无伐天和”“握机于病象之先” 顾植山强调，《内经》对病因的认识是天、人、邪，三虚致病，临床上应结合辨天（即五运六气），辨人（即体质，包括运气体质），辨病证三方面结合，只有这样才能更好体现中医学“天人相应”的整体思想。张介宾《类经・卷十二・论治类》说：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。人气应之以生长收藏，即天和也。”《素问·六节藏象论》说：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。” 临证要实现“审察病机，无失气宜”“谨守气宜，无失病机”的高水平要求，必须做到“必先岁气，无伐天和”。李时珍《本草纲目》提出“顺时气以养天和”的用药原则。叶天士在《临证指南医案·崩漏》说：“岁气天和，保之最要……顺天之气，以扶生生。”吴瑭在《温病条辨·解儿难》更提出：“顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理，名也，物也，象也，数也，无所不通，而受之以谦，而后可以言医。” 临床中要重视“握机于病象之先”，要善于抓“先机”。譬如2014甲午年来说，甲年运气常位特点，《素问·气交变大论第六十九篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满食减，四肢不举……”六气主病特点为：子午之岁，少阴司天，阳明在泉，“民病关节禁固，腰痛，气郁而热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳嗽，鼽衄，嗌干，饮发，黄疸，喘甚，下连小腹，而作寒中。”针对常位运气特点缪问注《三因司天方》从岁运，司天在泉之气，立有附子山萸汤和正阳汤两个方，从临床实践看这两个方适应症较广，临床效果也好。笔者已分别整理成文发表于《中国中医药报》。当然，运气病机对疾病的影响，为大概率事件，并非千篇一律。不论时病久疾，抑或疑难病症，只要病机相谋，可作为临证思辨的一种方式和手段。 “因时识宜、随机达变”，顺应当时运气病机顾植山强调，以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”，临证要“看时运，顺时运，抓时运，开方用药尽可能顺应当时运气”。比如2014甲午年夏天的运气特点为中运太宫土、少阴君火司天、阳明燥金在泉，易出现水火寒热于气交而为病始，湿、火、燥相兼的病机特点。针对此运气特点，顾植山运用清暑益气汤治疗夏天荨麻疹和湿疹等皮肤病以及高血压、失眠、咽痛、痤疮等多种病症，均获良效，《中国中医药报》有《甲午年清暑益气汤用之多效》《甲午年东垣清暑益气汤有多效》等文章可证。同时，应用运气思想指导临床，与时令关系甚密，时移事易，针对时运之方过其时则不效，顾植山认为：“今年（2014）清暑益气汤至五之气后，使用机会就少了”。 2014年9月，顾植山在广州“五运六气与疫病预测预警研讨班上”预测下半年疫病及分析运气病机时指出，“今年五之气主气为阳明燥金主气，客气为少阳相火，另有郁伏的少阴君火，手足口病有恐加剧之趋势”，果不其然，从国家“十二五”科技重大专项协作单位反馈的信息提示，2014年10下旬以来，山东临沂市手足口病患者再次出现高发，且部分患儿病情危重。结合运气体质辨识合参，可资有效参考清·章虚谷在《医门棒喝》中所云：“医为性命所系。治病之要，首当察人体质之阴阳强弱而后方能调之使安。”《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”人体在胚胎孕育以及在不断经历“生长化收藏”的成长过程中，同样会受到五运六气的影响，毋庸讳言。不同运气年出生的人，由于胎孕、出生年运气特点等不同，体质也有偏颇，临床中需要合参。譬如，火年出生的人，体质偏阳，逢火年更易出现热病，或容易出现烦热，口腔溃疡等上火症状，所以酌情兼顾患者运气体质。但是，需要特别注意的是，影响体质的因素很多，运气只是因素之一，且运气有常有变，分析出生年的运气不能仅凭干支推算，故临床应用时要避免机械推演，胶柱鼓瑟，需灵活变通。如《甲午年清暑益气汤用之多效》（《中国中医药报》）中崔某案例，该患者1961辛丑年生，辛丑年湿土司天，寒水在泉，先天易受寒湿运气侵袭，1961年恰逢“三年自然灾害”，受寒湿运气影响的概率就高，再从体质和病况印证，把握就大了。《顾植山：甲午年用附子山萸汤经验》（《中国中医药报》）袁某案例中，患者甲子年生，该年亦为“岁土太过，雨湿流行……”属于寒湿体质，加之今年又逢甲年，运用附子山萸汤更有底气了。当然，出生年的运气不能机械拘泥，要活看，要看当时的实际运气特点。顺天察运，三因治宜，多因子动态评估《素问·至真要大论》说：“时有常位而气无必也”；马莳言：“有定纪之年辰，与无定纪之胜复，相错常变，今独求年辰之常，不求胜复之变，岂得运气之真哉”；汪机《运气易览·序》言：“虽然运气一书，古人启其端，……岂可徒泥其法，而不求其法外之遗耶？……务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”。五运六气有常，有变，有未至而至，有至而太过，有至而不及，有胜气，复气之异，有升降失常之变。要做到“不以数推，以象之谓也”，更应顺天察运，随机达变。龙砂医家在实践运气中早就注意到这一点，吴达在《医学求是》运用运气预测疫病，不是简单地常位推算，而是“多因子”合参，考虑到了上一年失“藏”之气，当年的司天在泉，以及实际气候出现“春行秋令”的“非时之气”，卓有见地。缪问注《三因司天方·运气总说》中引张戴人之说：“病如不是当年气，看于何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣。” 顾植山反复强调，运用运气理论指导下的临床实践，应了解实时气候、物候等运气因子，动态分析，不可机械推算。符合运气病机，时方、经方皆为运气方顾植山常告诫我们，现在有人一谈到运气方，拘泥于《三因司天方》十六首运气方，实际上《三因司天方》仅仅给了我们十六个套路，不可拘泥，更不能呆板使用。如马宗素、程德斋等，拘泥于某人生某年，并某日用某方，自古多遭到批判。我们临床倡导运用运气理论，是基于运气病机的诊治。对于“运气方”，顾植山认为，有狭义和广义之分。所谓狭义“运气方”指陈无择《三因极一病症方论》根据岁运和司天在泉所立16首方。《宋太医局程文格》《慈航集·三元普济方》等皆立有“运气方”，而为何选择陈氏所立方呢？因为陈氏所立方经龙砂医家，尤其是姜氏世医的实践、验证、阐扬，并有缪问进行注解，前人已经为我们做好“临床观察”，有实践基础。广义的“运气方”，指只要抓住了运气病机，按运气思路运用，则不论时方、经方皆为“运气方”。譬如，血府逐瘀汤出于王清任《医林改错》，为临床常用之名方，然而王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，对其病机论述也甚少。顾植山教授基于运气“开阖枢”理论分析病机思路，认为该方主要是针对少阴、少阳之“枢”而设，扩大了该方的临证范畴。 2014甲午年“五之气”以来，实际运气特点为少阳相火客气为病，故血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会，临床实践证实从少阳病机运用该方，屡试不爽，再次显示抓运气病机，异病同治、同病异治之妙。此外，顾植山教授指出所谓病机，一则为运气病机，二则为时机、时相。据此临床将不同病症归于六经时相论治，疗效卓著。如：治疗血小板减少根据不同时相从太阴、阳明论治均受到良好疗效。治疗月经病分少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明、选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经。总之，顾植山教授认为，把五运六气看作六十干支的简单循环周期，仅据天干地支就去推算某年某时的气候和疾病，这样的机械推算显然是不科学的，是违背《黄帝内经》运气学说的精神的。基于运气病机理论运用运气方，必须做到“因时识宜、随机达变”，唯此方能圆机活法，受用临床。

活用三因司天方治儿科疾病

【病案一】【病案二】

龙砂医学

时间：2016-03-16　来源：中国中医药报作者：王静笔者有幸拜师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习五运六气，跟诊老师亲眼目睹了运气方治疗三高、肿瘤、再障、狼疮、不孕等疑难杂症的显著疗效，受益匪浅。但在众多效如桴鼓的病案分享中，几乎全是成人病案，鲜有儿科病例。笔者专业儿科，当时便想，小儿纯阳之体，脏气清灵，临床辨证处方与成人大异，运气方之于小儿，是否同样有效？后来笔者临床择机试用，竟屡获奇效，诚不欺也。试择医案两则，以飨同道，并请高明指正。 【病案一】 高某，男，7岁。初诊：2016年1月21日（农历乙未年刚交大寒）。患儿咳嗽2月余。先后静脉注射头孢、阿奇霉素等抗生素，并口服各种抗生素多日。期间间服中药治疗，多以宣肺止咳、清热化痰定喘为法，方药多选麻杏石甘汤、小青龙汤等，效不佳。现患儿仍咳嗽，咳甚伴喘息，稍有痰，涕带血丝，晨起、活动后及夜间重；咽干、口干。舌红，苔黄厚腻，脉细弦。诊断：过敏性咳嗽。察患儿病历，前诊医家除西药治疗外，辨证不外从肺脾肾，又或从热从痰等常规思路，并无显效。曾听龙砂流派学长有言：若临床常规辨证论治乏效时，用运气方或有奇效。分析该患儿发病时值乙未年五之气，客气阳明燥金，岁运金运不及，患儿咳嗽已久，加之抗生素应用多日亦损伤阴津，咽干口干，脉细弦，肺金本虚而受火燥，乃“肺津自馁，火乘其敝”。刻下虽初交大寒，运气常位当属丙申初之气了，但患儿证候与乙未年运气相当，当仍选用乙未年运气方，故试用紫菀汤合开郁宣肺之定喘汤加减。处方：炙紫菀15克，杭白芍12克，潞党参10克，北口芪10克，桑白皮10克，地骨皮10克，炒杏仁9克，炙甘草9克，五味子15克，炙麻黄5克，煨白果9克，款冬花10克，炒地龙6克，炒苏子10克，生姜片3克，大红枣5克。 4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2016年1月25日）：患儿咳嗽已消大半，偶咳以干咳为主，口咽略干，喑哑。遂以上方加木蝴蝶9克，续服4剂继以善后。患儿未再诊，电话随访，已痊愈。小试牛刀，果获奇效。【按】：紫菀汤方为陈无择《三因方》中针对六乙年，岁运少商金不及的运气特点所立的方。诊时虽初交大寒，运气常位当属丙申初之气了，但患儿证候与乙未年运气相当，当仍选用乙未年运气方，故选用紫菀汤合开郁宣肺之定喘汤加减。 【病案二】 倪某，男，5岁。初诊：2016年2月3日（乙未年大寒后立春前）。患儿自幼两侧阴囊内有囊性肿块，卵圆形，表面光滑，无压痛，左侧尤著，随年龄呈慢性逐渐增大，囊肿睾丸与附睾触摸不清，透光试验阳性。多家三甲医院明确诊断为小儿鞘膜积液，并建议其手术。患儿家长担心手术副作用，且寄望中医或有良方，遂延宕至今，尚未手术。然多年来，辗转求治，未见改善。刻诊患儿除阴囊肿大外，无明显异常。舌淡，苔薄白腻，脉濡。诊断：鞘膜积液。鞘膜积液，中医学称为“水疝”，多因先天不足，脾失健运或肾气不足，外受寒湿之邪所致。常以健脾益气、温肾壮阳、化气行水为治则，遂自拟经验方。处方：小茴香9克，炒荔核9克，炒当归9克，杭白芍9克，杜红花3克，益母草30克，建泽泻10克，云茯苓15克，怀牛膝6克，川楝子9克，生麻黄4.5克，炒地龙6克，车前子（包煎）10克，沉香（后下）3克。 10剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。二诊（2016年2月13日）：家长述患儿服药10剂，积液变化不大。小儿脏气清灵，随拨随应，显然脏腑辨证的常规思路并无疗效。因此前已亲历运气方之奇效，见上方无功，毅然决定加用运气方。虑及鞘膜积液病因不外乎寒、湿之邪，乙未年正值太阴湿土司天、太阳寒水在泉，时下虽已近立春，气运丙申，但乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发，南方罕见降雪，应属太阳寒水至而太过，加之运气作用于人体稍有滞后，寒湿之候尚有余势，遂从容改为乙未年三因司天方之备化汤为主方，并合利湿行水五苓散之意，又病久加行血中气滞、气中血滞的延胡索一味。处方：宣木瓜15克，抱茯神12克，怀牛膝9克，炮附子（先煎）3克，大熟地12克，覆盆子12克，炙甘草9克，建泽泻6克，炒白术9克，川桂枝6克，延胡索6克。 5剂，每剂水煎200毫升，分早晚2次温服，日1剂。三诊（2016年2月19日）：患儿鞘膜积液几乎全消，其父母喜述肉眼几乎看不出，遂上方加车前子(包煎)6克，再予5剂，击鼓再进，以固疗效。 2月22日电话随访，药未尽，患儿基本痊愈。【按】：此疑难久病，不日即愈，运气方再奏神功，叹造化之神奇、古圣之神明。忆及顾师植山教授有言：“治病有时也要凑时机。”患儿鞘膜积液，正寒湿为病，逢气运湿寒之末年求治，又恰值在泉客气太阳寒水影响时段应诊，时机相扣，符应运气，顽疾得痊。实乃患儿之“运气”，亦是笔者之“运气”。欣喜之余，又自问，倘若患儿他年他时应诊，又当如何为治？倘若同病患儿同时应诊，又能否如此患儿效如桴鼓？不妨求证于同道方家，并自励于《黄帝内经》五运六气学说琢之磨之。

柴胡桂枝干姜汤治愈顽固性痞证

【病案介绍】【分析讨论】

龙砂医学

时间：2016-02-25　来源：中国中医药报作者：赵作伟少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之意尽显。柴胡桂枝干姜汤重点是和解少阳的作用。临证时充分发挥柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方具有和解少阳，温化寒饮之功，用途甚广。然笔者之前未曾用过。近来在《中国中医药报》上连读几篇在运气和“开阖枢”理论指导下运用此方的治验，使笔者耳目一新，对此方又有了新的认识。恰巧遇到一例顽固性痞证患者，遣用此方治疗，竟获得医患双双十分满意的效果，现报道如下与同道共享。 【病案介绍】 患者李某，女，42岁。主因胃脘痞塞，纳食减少近2年，于2015年8月30日初诊。患者于2013年底在北京手术，在尚未痊愈的情况下吃凉葡萄多枚，遂即感觉胃部憋胀难受。服吗丁啉可稍缓解。自此胃部一直痞闷憋胀。曾到多家医院检查，均未查出明确病变。 2015年初经朋友介绍曾到广州诊治，服含有附子的中药，服后痞满减轻。然因发生了附子中毒而停服此类药。停药后脘痞腹胀又发生，且渐加重。经人介绍来诊。刻诊：脘痞胀满，纳食减少，疲乏无力，咽及舌后部干渴，夜间重；每天后半夜定时咳嗽一阵，常常咳醒，痰不多。易急躁，稍着凉就感冒。查见：营养、精神尚好。脉濡，舌质较淡，舌面多津液。腹部平软，叩之不鼓。心窝部轻度按压不适。分析：易感冒，属太阳证；病程日久，定时咳嗽（属“往来”之特征），咽干属少阳证，提示少阳枢机不利；易急躁，咽干提示有阳明郁火；脘痞、脉濡，舌淡，多津液说明太阴虚寒，水饮内停。然此患最明显的症状是胃脘痞满，且久治不愈。痞满者，阻塞不通也。究其阻塞不通之原因，乃因太阴虚寒之水饮与阳明郁火互结，阻塞气机，使上下不通。病属少阳、太阳、阳明、太阴合病；证属少阳枢机不利，太阴寒结不通。治宜和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡30克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉20克，煅牡蛎20克，炙甘草10克，半夏10克， 3剂，以水1800毫升煎至900毫升，去滓，继煎至450毫升，每服150毫升，日3次。方中柴胡、黄芩乃小柴胡汤和解少阳；天花粉和牡蛎逐饮解结；桂枝、干姜、甘草同用可振奋中阳，温化寒饮；加半夏意在下气化痰，且合干姜、黄芩成半夏泻心汤义，辛开苦降而治痞满。二诊（2015年9月2日）：患者电话告曰，药后夜里不再咳嗽，睡眠好；脘痞显减。唯肿（憋）胀明显，憋胀得难受。让其姐来取药。药已见效，柴胡减为25克，加茯苓20克以加强淡渗利湿作用。 3剂。煎服法同前。三诊（2015年9月5日）：其姐来云，服药顺当，诸证又有好转。嘱按二诊方再服3剂。四诊(2015年9月10日):患者亲自来诊，脘痞消失，知饥欲食，食后舒适，身憋胀亦减轻。仍易感冒，稍吹凉风就感冒，大便不成形。查脉搏较前有力，淡红舌，薄白苔。病情好转，原方合玉屏风散和解少阳、温化水饮、实卫固表。处方：柴胡20克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，花粉10克，煅牡蛎10克，黄芪30克，炒白术15克，防风10克，炙甘草10克，5剂，煎服法同前。 2015年9月16日电话告曰：剂尽诸证已除。令其停药观察一段时间，待机体自然恢复。 【分析讨论】 此患者以胃脘痞满近两年久治无效为主诉来诊。缘何只用十数剂看似平平的柴胡桂枝干姜汤就轻而易举地治愈了呢？这似乎要从龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授用运气学说和“开阖枢”理论的解释来说明。顾植山教授认为，自然界的阴阳不是静态的对比，而是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化表述为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动—开阖，捭阖。正如《素问·阴阳离合论》所云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”“人与天地相参”即自然界及人体之阴阳气化运动，也始终离不开“开阖枢”之运动规律。枢者，枢机，枢纽也。枢存在于上下、内外之间，舍枢则不能开阖。因此，顾植山教授强调治病时要重视少阳之枢的作用。少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之意尽显。柴胡桂枝干姜汤重点是和解少阳的作用。临证时充分发挥柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。具体到本病例，正如前边的分析，病属少阳、太阳、阳明、太阴合病，而主要是少阳、太阴合病；证属少阳枢机不利，太阴寒饮不化，寒热错杂，阴阳不和，气机不通，升降失司，故症状复杂，久治不愈。今用柴胡桂枝干姜汤紧扣调和少阳枢机，温化太阴寒结，将太阴病拉回少阳，使机转回阳则病速愈。任何一位临床医生都希望能尽快治愈每一位患者，但往往不能如愿。所以然者，乏术也。正所谓“人之所病，病疾多；医之所病，病道少”。庆幸运气学说又给我们开辟了一条辨治疾病的思路，相信通过学习定会使更多患者尽快摆脱疾病的痛苦。

乌梅丸临床运用体会

【汗证】【胃脘痛】【失眠】【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2016-01-27　来源：中国中医药报作者：梁爽龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授重视《伤寒论》经方，临床重视运气学说的应用。山东省淄博市张店区中医院杨桂芹主任医师拜顾植山教授为师，多次跟师学习。本文为导师杨桂芹跟师顾植山教授临床运用乌梅丸之体会。乌梅丸出自张仲景的《伤寒杂病论》，分别见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》与《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》，乃厥阴病之主方。乌梅丸全方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成。全方寒热并用，攻补兼施，常被现代临床用以治疗寒热错杂、虚实互见的疑难病症。下附导师杨桂芹病案三则： 【汗证】 崔某，男，58岁，干部，于2015年10月20日初诊。盗汗2余年，夜眠较差，多梦易醒，每于夜间2点左右醒而汗出，以上半身尤甚。平素常自觉口干舌燥，夜间加重，时有咳嗽，冬季尤甚，常神倦乏力，伴见心烦，食少纳差，二便调。舌质红，苔薄白，脉沉细。经中西医内科检查，未见阳性体征。但患者长期受此汗证困扰，遍寻医治无果，多以益气养血，养阴润燥，亦或健脾补肾治之，未收显效。吾师杨桂芹据其主证之夜间2点左右醒而多汗，且上半身尤甚，加之患者有神倦、心烦之症，遂依据《伤寒论》厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食……”诊其病机乃厥阴病阴阳不交，气血失调。遂予乌梅丸加浮小麦30克，茯神、夜交藤各20克，龙骨、牡蛎各30克，生地黄20克，水煎服治之。服药5剂后，盗汗量渐少，夜眠得宁，药后收效，仅稍有乏力感，时有腰酸，遂以前方加制狗脊20克，芡实20克，黄芪30克，守法继服7剂。三诊时患者自述苦疾告愈，自觉全身舒适，诊其舌脉可见舌质淡红，苔薄白，脉细。患者因工作出差近半月，为防其复发，续方12剂以巩固之。后多次追访，未见复发。 【胃脘痛】 焦某，女，56岁，工人，于2015年8月29日初诊。胃脘不适近2年。一年前因情绪刺激引发胃部不适伴见失眠，刻诊胃部不适及失眠症状加重一月，常于夜间1~3时易醒，平素多梦，入睡困难，每日凌晨3~4时常因胃部不适而醒，平素自觉胃脘胀满，晚餐后明显加重，稍食不慎即有腹胀满闷，大便黏腻不爽，甚者完谷不化，如有情绪波动则诸证随即加重，身困乏力，手足不温，时有心悸。舌质红，苔黄厚，脉沉细。经胃镜、心电图辅助检查，除浅表性胃炎及轻度心肌缺血外无明显阳性体征。曾以疏肝理气，活血通络为法治之，效果不显。后经吾师杨桂芹四诊合参，断其为寒热夹杂，外寒里热，阴阳不相调和所致，气滞血瘀。遂以乌梅丸加茯神、夜交藤各30克，安神定志，调和阴阳，疏通气机，进药7剂。胃脘不适明显改善，夜眠好转，易入睡，偶有多梦，时有乏力，伴见下身不温，遂以前方加柴胡12克，白芍20克，续服7剂，调节少阳枢机，调和阴阳气血。三诊患者自述夜眠时间延长，至晨见日光方醒，全身无明显不适，仅偶有腰酸感，经查心电图为正常心电图。为防其症反复，故以前方去柴胡、白芍，加葛根30克，桑寄生30克，制狗脊20克，续服7剂。药后追访，诸证未现，至今尚好。 【失眠】 曹某，女，48岁，工人，于2015年11月10日初诊。睡眠不佳近一月，近日加重，每晚睡眠仅3~4小时，且多梦易惊，常于凌晨3点左右醒，平素时有头晕伴见头痛、呕吐、腹泻等症，偶觉胃脘不适，伴泛酸，心烦，常自觉咽喉部有黏痰，咯之难出，色白，身冷恶寒，食少纳差，二便规律，大便时有黏滞不爽，舌淡苔白，舌边齿痕，脉沉细。吾师杨桂芹据厥阴病欲解时证断其夜间易醒时间及平素身体不适诸证当由气机郁滞，血行不畅，进而阻碍阳气疏布，营卫失调所致。治以乌梅丸加茯神、夜交藤各30克，乌贼骨30克主之。服药5剂后睡眠明显改善，现夜间持续睡眠时间逐渐延长，偶有多梦，但不影响睡眠，呕吐及腹泻等症基本消除，咽喉清利，二便调，仅偶发头晕及头痛，纳可，胃脘稍有不适，无嘈杂泛酸，时有口干，心烦，但情绪易自控，舌淡红苔薄白，脉沉细。遂追服前方5剂。至今患者复诊告愈，全身无不适，随即停药。以上三案均嘱患者服药时以头煎药汁当日晚间服用，次日晨起餐后半小时服用次煎药汁。 【分析与讨论】 溯本求源，探其方义仲景《伤寒杂病论》中主以乌梅丸治疗蛔厥证，是厥阴病之经典方，后为晋唐沿袭，延至宋后，方有医家查其精要，究其组方之义，探其应治之机，遂立其为厥阴病之主方，以治寒热错杂、虚实互见等症为主。刘渡舟教授依据厥阴病之提纲证指出凡临床所见之肝热脾寒，或上热下寒，且其寒为真寒，其热乃真热者，又迥非少阴之隔阳、戴阳之证，皆应归于厥阴病以确其治则，求其治法。黄煌教授提出“乌梅丸的真正定位应为厥阴病之主方，厥阴病即是凡寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括，而本方的组成则是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的杂合而治……在腹痛、呕吐、下利等消化系症状以外的疾病中，此种寒热错杂往往更是判断是否使用乌梅丸的重要线索。” 由此可见，临床凡有上热下寒、阴阳不交、虚实互见、寒热错杂之头痛、头晕、失眠、汗证、月经不调、胁痛、痞满、胃脘痛等证，且其寒热非为假象，明确诊断非隔阳、戴阳之证者可以乌梅丸化裁治疗。异病同治，循经辨方由以上列举病案可以总结出，虽三组病案之病各异，但细究其症，则可见其共同之处。一是均有咽干口燥、口周干、纳差食少、大便稀溏不成形，甚则黏滞不爽等症，此与厥阴病提纲证所述之“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”颇为相似；二是症状上均可见有寒热错杂、虚实错杂或气血失调之象；三是时间上都有病情在丑时（凌晨一点至三点间）发病或加重，依据子午流注规律以及厥阴病欲解时证“厥阴病，欲解时，从寅至卯上”可知丑时当为足厥阴肝经所主，这与厥阴病寒热错杂、阴阳之气不相顺接的特点以及其欲解时证的发病规律恰好相合。厥阴肝木，居肾水与心火之中，肝木受肾水之涵以生君火，故可协水济火，使心肾得交。风木之肝失于疏泄之功，水火不济，从而出现厥阴上热下寒，阴阳不交之症。张秉成曰：“夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后遂的其生长之意。”《伤寒论》的六经病辨证、遵时而治的辨证论治思路及其依据“欲解时”把握厥阴病病机，为乌梅丸的临床应用提供了坚实依据。天人相应，参以运气运气为纲论治疾病强调主气、客气。 2015年为乙未年，根据《内经》运气七篇大论中的运气相关知识，结合其所述的运气推算方法得出“乙未岁，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中见少商金运，岁金不及”以及2015年运气格局表。 (注：由于表格内容无法正常显示，请查看PDF格式。 ) 根据《素问·五运行大沦》：“从其气则和，违其气则病……气相得则微，不相得则甚。”乌梅丸以辛、甘对风木之急，以苦寒之黄连、黄柏应对君火，以热性药应对寒水。乙未年本为金运不及，初之气时主客气均为厥阴风木，木乘又可侮金，故出现干咳。人参无形之气，以摄走泄之阴，合之甘草，补土生金，地骨皮甘平微苦，以泻肺中伏火。如此可见，乌梅丸组方配伍严谨周到，诸药运用参合六经辨证，运肝木以交通心肾，使水火相济，清上温下，调和气血，直切病机之要，疗效确切。

顾植山龙砂膏滋方脉案选析

【男性不育案】【肺气肿案】【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2016-01-11　来源：中国中医药报作者：陶国水 •擅用运气学说，注重调“天人关系”，以期“必先岁气，勿违天和”，是龙砂医家的独门绝技。 2016年一之气客气少阴君火，司天之气为少阳相火，中运为水运太过。加之2015乙未年为金运不足，炎火流行之纪，五之气主客气均为阳明燥金，至小雪交气后出现大范围骤然降温，火气内郁，近似寒包火，如2016年火邪引动内伏的热邪，发病将会偏重，应作未雨绸缪，2015年膏滋方中多取升明汤之意。 •龙砂膏滋的服药时间是有讲究的，首先取药后要伏火，否则容易上火；其次要顺应“冬至一阳生”的思想，当然也不必拘泥于就在冬至这一天，如天气相对冷可以在冬至前服用，如天气相对偏热可在冬至后服用，过早服用可能会出现上火症状。龙砂膏滋具有两个特定内涵，一是顺应“冬至一阳生”进行冬令进补的民俗文化内涵；二是以养生保健“治未病”为主要目的之功效内涵。脱离了这两个内涵的膏方，实际已蜕化为一般剂型概念的膏剂。今选取龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授几则膏滋方脉案，与大家分享。 【男性不育案】 孙某，男，1972年生，山东烟台人，2015年12月5日，订膏。年逾不惑，既往不育，经2014年冬膏调补，诸不适症皆有改善，现爱人已怀孕，相关检查皆正常，甚为欢喜。今再逢冬藏之时，再次订膏滋调补“治未病”。平素嗜食烟酒，工作稍劳，会有疲倦感，容易上火，脾气大，华发多生，易出汗，历经调摄，已有改善。时有焦虑、抑郁，纳谷尚馨，大便欠爽，有时黏滞不成形，寐安。舌黯红、苔黄腻，舌面有粘沫和小裂纹，脉濡、重取可见弦象。开路方：北柴胡15克，淡子芩15克，淡竹茹12克，炒枳壳10克，法半夏15克，炒当归12克，赤芍药15克，盐车前（包）15克，干生地15克，云茯苓10克，炙甘草10克，生姜片6克，大红枣（擘）10克。 14剂，每日1剂。膏方：陈阿胶75克（黄酒炖），龟板胶117克（黄酒炖），大熟地100克（砂仁泥30克拌炒)，盐菟丝（包）150克，盐车前（包）150克，白残花（后下）60克，紫檀香（后下）60克，大红枣150克（擘），西洋参100克（另炖），鹿茸片20克（黄酒炖），紫油桂（后下）30克，枸杞子100克，甘菊花100克，干生地150克，净萸肉200克，怀山药150克，建泽泻150克，粉丹皮40克，云茯苓100克，怀牛膝100克，制苍术120克，生枣仁200克，赤芍药150克，上绵芪300克，北沙参240克，炒当归100克，天麦冬（各）150克，制首乌200克，金樱子150克，忍冬藤100克、女贞子100克、旱莲草100克、冬桑叶120克、黑芝麻200克、桑椹子150克，无糖收膏。嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。【按】：患者已过不惑之年，平素嗜食烟酒，久居滨海之地，感受湿热氤氲之气，加之素有肝郁之质，易动怒激惹，当以清化湿热、滋水涵木、调达木郁兼顾，取左归丸、首乌延寿丹、杞菊地黄汤为打底方，增损化裁。 2016年丙申年，水运太过，少阳在上，炎火乃行，阴行阳化，寒甚火郁之会也，应作未雨绸缪，取用升明汤之意。附患者2014年膏方脉案：孙某，男，1972年生，山东烟台人，2014年12月21日，订膏。结婚14年，10年前妻子怀孕，孕50天后自然流产，此后妻子未再怀孕，夫妻双方皆迭经中西医治疗，终未能受孕，精液常规检查提示：畸形精子达84.4%，正常精子15.6%。平素容易上火，脾气差，易激怒，华发早生，嗜烟酒，纳谷善馨，大便时有稀溏，2~3次/日，小便正常，阴囊时有潮湿，舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。膏方：鹿角胶（黄酒炖）72克，龟板胶（黄酒炖）117克，大熟地150克（砂仁泥40克拌炒），盐菟丝（包）150克，盐车前150克（包），西洋参80克（另炖），大海马30克（黄酒炖），大蛤蚧6对（去首、足，黄酒炖），西枸杞100克，北五味100克，覆盆子100克，韭菜子100克，沙苑子100克，金樱子150克，桑椹子150克，炒黄柏30克，炒知母40克，净萸肉120克，怀山药200克，粉丹皮60克，建泽泻100克，云茯苓100克，炒赤芍120克，天麦冬（各）100克，补骨脂100克，宣木瓜120克，怀牛膝80克，炒当归100克，炒白术、苍术（各）100克，炙甘草80克，盐巴戟150克，苏芡实300克，炒莲肉100克，潞党参100克，冰糖400克收膏。嘱取药伏火后，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。【按】：患者不育，精子畸形率高，久居海滨，嗜食烟酒，易激怒，华发早生，阴囊潮湿，大便时有稀溏、黏滞，脉证合参，属湿热兼夹阴虚之质，选用知柏地黄汤、五子衍宗丸为打底方，兼顾2015年乙未运气之备化汤，配合海马、蛤蚧等益精助阳之品，酌情配伍，订制膏滋，综合调补，如愿得子。 【肺气肿案】 蒋某，男，1945年出生，江苏江阴人，2015年11月22日，订膏。年届古稀，罹患肺气肿，肺大泡病史多年，晨起有咳嗽、咳痰，痰色白间杂泡沫，时有喘息、胸闷，不耐劳作，平素易感冒，既往有高血压、高血脂、慢性结肠炎，口服降压药，血压控制尚可，偶有肠鸣腹泻，纳馨，溲畅，寐安，舌淡有紫气，根苔黄腻，脉弦有结代。乙未之岁，虽寒水在泉，然五之气主客气均为阳明燥金，实际气候燥热明显，小雪前后普降大雪，气温骤降，临床出现寒甚火郁之象；2016年相火司天，冬令膏滋，宜于温补坎阳中兼清少阳，防患未然。膏方：陈阿胶125克（黄酒炖），龟板胶60克（黄酒炖），鹿角胶72克（黄酒炖），大蛤蚧8对（去首、足，黄酒炖），大红枣150（擘），大熟地200克（砂仁泥40克拌炒），生晒参100克（另炖），建神曲150克（包），白残花60克（后下），紫檀香50克（后下），盐车前150克（包），怀山药300克，炙甘草240克，西当归100克，大川芎100克，杭白芍100克，炒白术100克，云茯苓100克，淡干姜100克，川桂枝100克，玉桔梗100克，西防风80克，北柴胡80克，大豆卷100克，麦门冬120克，杏仁100克，生枣仁100克，小青皮80克，法半夏100克，熟附片120克，覆盆子120克，宣木瓜150克，炒乌梅150克，川怀牛膝（各）100克，冰糖400收膏。嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。【按】：年届古稀，罹患肺疾多年，肾气亏耗，脉有结代，肺病及心，膏滋重在培补肾命与肺心，以右归丸、薯蓣丸、备化汤为打底方，2016年丙申年，少阳相火司天而中运太羽寒水，寒甚火郁之会也，取用升明汤之意而加生枣仁、白残花、紫檀香、车前子、小青皮诸味，显示了龙砂膏方重视五运六气，未雨绸缪的特色。 【分析与讨论】 笔者通过跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习，研究历代龙砂医家膏滋方脉案，梳理出龙砂膏滋方具有“顺应‘冬至一阳生’思想，培补命门元阳；讲究阴阳互根，善于阴中求阳；结合五运六气，顺天因时制宜；注重熬膏技艺，制作工艺精良”四大特点。具体到开具龙砂膏滋方有以下几点值得注意： 1.龙砂膏滋方配料一般除去胶类，饮片总量在2500克~3500克之间，可以出2公斤以上膏；饮片控制在25味左右；关于胶类的用量，一般不超过250克，偏于温阳则鹿角胶多于龟板胶，偏于滋阴则龟板胶多于鹿角胶；阿胶一般为63克~125克（相当旧制二两至四两间）；为减少霉变及影响口感，诸如核桃肉等多与其它饮片共煮而不是打碎兑入；收膏的辅料，蜂蜜一般500克~600克，若用冰糖量稍减，饴糖则量稍增，根据个人口味微调。忌糖也可无糖收膏，或加元贞糖等代糖品。 2.关于儿童和三高人群能否服用膏滋方的问题，回答是肯定的。从临床实践看对于小儿容易出现反复感冒、扁桃体炎、哮喘、过敏性咳嗽、久咳不愈、厌食、遗尿、发育迟缓、多动症等，多获佳效。小儿吃膏滋，一般多兼顾治疗目的，兼顾儿童生理特点，多在资生汤基础上加入孔圣枕中丹、玉屏风散、六味地黄汤，或左归丸等为打底方，少用壮阳蛮补之品。关于胶和饮片剂量，学龄前儿童剂量相当于成人量的1/3，学龄后儿童相当于成人量的1/2~3/4，糖类用量和成人相当。三高人群多用首乌延寿丹为打底方。 3.关于开路方，目前流行两种说法，一是“试药”，即将拟配置膏方的药物，按一定剂量折算，作为汤药服用，看人体适应与否，然后再配置膏方，也称“探路方”；二是“清理肠道”，健运脾胃，以作开路之资，便于更好吸收。龙砂膏滋方的开路方具有其特定作用，就是便于更好地顺应秋收、冬藏的气化趋势，冬季阳气潜藏，万物多静少动，纷纷养精蓄锐，人类亦要顺应自然，藏精纳气，加强命门元精的储备。如2015年五之气，主客气都为阳明燥金，燥热之象也明显，临床多见脉象浮弦，阳明不降，冬脉不藏，故多用《三因方》苁蓉牛膝汤（苁蓉、熟地黄、牛膝、当归、白芍药、木瓜、甘草、乌梅、鹿角、生姜、大枣）作开路方，以便阳气更好地降、阖。 4.目前一些膏方的服用是不讲究时间节点的，甚至出现了“四季膏方”，而龙砂膏滋的服药时间是有讲究的，首先取药后要伏火，否则容易上火；其次要顺应“冬至一阳生”的思想，当然也不必拘泥于就在冬至这一天，如天气相对冷可以在冬至前服用，如天气相对偏热可在冬至后服用，过早服用可能会出现上火症状。 5.擅用运气学说，注重调“天人关系”，以期“必先岁气，勿违天和”，是龙砂医家的独门绝技。 2015乙未年，中运为岁金不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，2015年初顾植山教授就对2015年运气特点做过预测，认为上半年寒热的变化会比较多，冬季会较冷，“寒冬”的可能性大，事实确实如此，但是2015年小雪后寒潮骤降，造成火气内郁的现象，加之2016年易出现“寒甚火郁”之会，故应注意附子等辛燥药物使用的量；既往有见过膏滋中附子量400克~500克，2015年的膏滋中见到的熟附片最大量仅见100克~120克。 6.重视2016年的伏邪之气。何廉臣《重订广温热论》云：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。”以防患于未然，真正体现中医“治未病”优势特色。 2016年丙申年，少阳相火司天，厥阴风木在泉，中见太羽水运，岁水太过，气化运行先天，丙申岁半之前，少阳相火主之，若火淫胜，则温气流行。水运太过，少阳在上，炎火乃行，阴行阳化，寒甚火郁之会也。 2016年一之气客气少阴君火，司天之气为少阳相火，中运为水运太过。加之2015乙未年为金运不足，炎火流行之纪，五之气主客气均为阳明燥金，至小雪交气后出现大范围骤然降温，火气内郁，近似寒包火，如2016年火邪引动内伏的热邪，发病将会偏重，正如薛瘦吟尝言：“凡病内无伏气，纵感风、寒、暑、湿之邪，病必不重，重病皆新邪引发伏邪者也。”当作未雨绸缪。陈无择《三因方》中有升明汤（酸枣仁生、熟各半、车前、紫檀香、蔷薇、青皮、半夏、生姜、甘草）一方。缪问解此方曰：“是岁上为相火，下属风木……枣仁味酸平……熟用则补肝阴，生用则清胆热，故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒，以泻肝家之热。司天在泉，一火一风，咸赖乎此。紫檀为东南间色，寒能胜火，咸足柔肝，又上下维持之圣药也。风木主令，害及阳……蔷薇为阳明专药，味苦性冷，除风热而散疮疡，兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止呕。甘草缓肝之急，能泻诸火。平平数药，无微不入，理法兼备之方也。”2015年膏滋方中多取升明汤之意。

从“开阖枢”理论谈活用金匮温经汤

龙砂医学

时间：2015-12-03　来源：中国中医药报作者：陶国水 •人体阴阳以“开阖枢”的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。温经汤治疗月经衍期、闭经主要取降“阳明”、开“太阴”，调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经不调和不孕症。 •温经汤方中麦冬用量最大，麦冬与半夏相配降阳明也是经方的经典配伍，是降阳明之主药。但是，临床运用温经汤时常弃用半夏、麦冬，去了半夏、麦冬的温经汤，其疗效会大打折扣。 •顾植山运用五运六气“开阖枢”理论阐释了“天癸”与女性生殖周期关系，并从“开阖枢”不同时相对女性月经周期进行了阐述，提出根据经期不同时段，按少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明，分别选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授临床善于从五运六气“开阖枢”理论运用经方，屡获良效。顾植山用五运六气“开阖枢”理论阐释了“天癸”与女性生殖周期关系，并从“开阖枢”不同时相对女性月经周期进行了阐述，提出根据经期不同时段，按少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明，分别选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经（本文主要讨论温经汤，其他诸方与“开阖枢”时相论治关系另文介绍）。按照“开阖枢”理论，女性在排卵期后即进入太阴、阳明阶段，太阴开、阳明阖，月经才会如期而至，否则会出现月经失常，甚至闭经，影响生育。针对月经衍期、原发性或继发性闭经、部分不孕症，选用《金匮要略》温经汤调治，多收佳效。现简要说明之。【立方本意在降阳明、调冲任】温经汤方出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。” 组成：吴茱萸三两，当归二两、芍药二两，川芎二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮二两（去心），生姜二两，甘草二两，半夏半升，麦冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。该方组方配伍巧妙严谨，被视为妇科调经的经典方剂。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。虽然经文有“亦主妇人少腹寒”可以佐证。但如仅从“温经散寒、养血祛瘀”阐释组方机理，对方中大量运用半夏、麦冬不易解释，以致在临床中出现少用甚而弃用半夏、麦冬的现象。《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……。”人体阴阳以“开阖枢”的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。因为阴阳首先是运动变化的象态，三阴三阳气化的机制是同时进行的，不能孤立来看某个过程。温经汤治疗月经衍期、闭经主要取降“阳明”、开“太阴”，调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经不调和不孕症。【温经汤中重用半夏、麦冬意义】前已谈及对于温经汤的运用，一般多从冲任虚寒兼有瘀血立论，取其“温经散寒、养血祛瘀”之功。有人在临床运用该方时，据《神农本草经》中所载半夏（“主伤寒寒热、心下坚、胸胀咳逆、头眩、咽喉肿痛、肠鸣、下气、止汗”）、麦门冬（“主心腹结气、伤中伤饥、胃脉绝、赢瘦短气”）之功效中无“温经散寒、养血祛淤”之义，认为与温经汤所主病证的病机相悖、证候不合、治则无关，提出温经汤当无半夏、麦门冬。也有学者引白云阁本《桂林古本伤寒杂病论》之温经汤无半夏、麦门冬，故临床运用温经汤时弃用半夏、麦冬，殊不知方中该两味药是降阳明之主药，去了半夏、麦冬的温经汤，其疗效会大打折扣。温经汤方中麦冬用量最大，麦冬与半夏相配降阳明也是经方的经典配伍，如麦门冬汤、竹叶石膏汤。明·缪希雍《本草经疏》言：“麦门冬在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼穑之甘。《本经》甘平，平者，冲和而淡也；《别录》微寒，著春德矣。入足阳明，兼入手少阴、太阴，实阳明之正药……下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生，内热去则阴精日盛，故有子。” 【从条文看阳明不降、冲任为病】 “暮即发热”是阳明不降的一个临床表现。 “少腹里急、腹满”之“急”与“满”亦当为“开阖枢”气化升降失调所致。《素问·骨空论》说：“冲脉为病，逆气里急。”“少腹里急”当需考虑冲脉为病。 “唇口干燥”亦提示冲脉为病。《灵枢·五音五味》：“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右，上行会于咽喉，别而络唇口。”冲脉“络唇口”，冲脉郁滞、津血失养而出现“唇口干燥”。【从奇经八脉论阳明与冲任关系】冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳。阳明经与冲脉在气街汇合，冲、任二脉与胃气相通，半夏辛温行散，入阳明胃经，通降胃气而散结，所以降冲脉，亦即半夏通降阳明胃气有助于通调冲任，冲任通则可助祛瘀调经。冲为血海，任主胞胎，二脉同起于胞中，主调节月经，与月经关系密切。清代名医陈修园用麦门冬汤治疗倒经，亦得之于张仲景温经汤配伍半夏降阳明之气以降冲脉的用药启示和经验。黄元御《长沙药解》谓“半夏降阳明之气以降冲脉。”陈元犀在其父陈修园《金匮方歌括》“温经汤”条按曰：“……吴茱萸，肝药亦胃药也；半夏，胃药亦冲药也……胃属阳明，厥阴冲脉丽（系）之也……以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也……其余皆相辅而成温之之用，绝无逐瘀之品。故过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。” 【临床实践发现手心热者效佳】从临床观察，凡手心发热者或手心汗多者服用本方疗效佳，究其原因，与阳明、厥阴有关。阳明不降，阳不藏阴，可见手足发热。此外，戴思恭《推求师意·卷之上·杂病门》手心热条说：“手心者……故心所生病，掌中热痛。心主手厥阴包络脉入掌中，是动则病手心热，所生病者，烦心，掌中热。是知手心热者，皆二经之火，为病百端，岂一症一方可言哉？原其方旨，必是当时为忧虑过节，津液不布，停聚成痰，温郁伏心，火不得发越，故用此方，因集于此。 ……如心包脉所生病诸症中均可有掌中热。”《不居集·手掌中热》：“掌中劳宫穴也，手厥阴心包所生，是经少气而多血，是动则病掌中热。” 从“顾氏天癸解图”可以清晰看出，到“二七”天癸至，此时气化在厥阴时段，厥阴气化正常，“天癸”才能更好发挥生殖功能；若厥阴气化失常，就会造成月经不调乃至不孕。故“天癸既行，皆从厥阴论之”。《金匮要略》温经汤主妇人“久不受胎”，临床治不孕症甚效，方中君药为吴茱萸，吴茱萸恰是厥阴经要药。【验案举隅】陈某，女性，21岁。于2015年1月22日初诊。自初潮起月经周期一直无规律，需注射黄体酮方可来月经，末次月经2014年9月27日，至今未行经，平素手掌心易出汗、发热，脚怕冷，口唇发干，余无明显不适，便调溲畅，夜寐安。舌淡苔薄，脉细涩。予温经汤降阳明、调冲任。处方：淡吴萸12克（开水淘洗9次），川桂枝10克，大川芎10克，西当归10克（酒炒），赤芍药12克，粉丹皮10克，淡干姜6克，法半夏15克，剖麦冬30克，潞党参10克，炙甘草10克，陈阿胶10克（烊入）。 7剂，每日一剂，水煎分服。二诊（2015年2月5日）：上药服用后，开始每日晨起护垫有少量粉红色分泌物，量极少，手心汗出减少，唇干好转，惟足仍怕冷，余症同前。舌淡苔薄，脉滑小数。予当归四逆加味。处方：酒当归12克，川桂枝10克，炒二芍（各）10克，白木通10克，炙甘草10克，北细辛6克（先煎），大川芎10克，上绵芪25克，炙远志6克，藏红花0.3克（黄酒另炖兑入）。 7剂，每日一剂，水煎分服。服上方后，月事于2015年2月6日来潮，量色正常，足转温。上文所提及的与“开阖枢”时相匹配的5首方，是顾植山在临床实践基础上筛选的常用效验方，仅供大家参考，而并非该5个时相仅有此5方。此外，因“固冲汤”为张锡纯《医学衷中参西录》所创用以治疗脾胃虚弱、统摄无权、冲脉不固，而致崩漏或月经过多之证，乃属从太阴脾治，以“益气健脾,固冲摄血”，故太阴时段选用此方。

学习五运六气活用东垣清暑益气汤

龙砂医学

时间：2015-11-26　来源：中国中医药报作者：鲁明源 •东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，该方专为长夏湿热困胃所设，功能清暑益气，除湿健脾，是在《内经》理论指导下，针对暑伤元气、湿困脾胃之病机而制定的。结合《内经》运气理论，2014年为甲午之岁，中运土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。全年湿气流行，特别是上半年运气偏于热，湿热病患理当极为多见，东垣清暑益气汤恰中“病机”，最合“气宜”。 •笔者对于顾植山先生提倡的“任何方剂都可以成为运气方”这一观点有了更为直接的感受。分析方剂不应仅仅拘泥于方药的功效主治，以方应“病”，也应该学会从运气角度看待方剂，以方应“天”。 2014年跟顾植山老师学习龙砂医学，了解到顾植山先生注重自然运气的变化对人体的影响，临证中每每将“辨证”“辨人”与“辨天”相结合，特别是笔者在跟诊顾植山先生抄方中发现老师屡用东垣清暑益气汤治愈顽疾，既感觉神奇，也心生疑惑。笔者带着问题重新学习，东垣清暑益气汤出自《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》，该方专为长夏湿热困胃所设，由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子组成。功能清暑益气，除湿健脾，是在《内经》理论指导下，针对暑伤元气、湿困脾胃之病机而制定的。主要用于气虚之人，感受暑湿，湿浊困脾，身热头痛，口渴自汗，胸满身重，四肢困倦，不思饮食，大便溏薄，小便短赤，苔腻脉虚等。结合《内经》运气理论，去年为甲午之岁，中运土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。全年湿气流行，特别是上半年运气偏于热，湿热病患理当极为多见，东垣清暑益气汤恰中“病机”，最合“气宜”，所以顾植山先生才会如此频繁地将该方运用于临床之中。至此，笔者自感思路豁然洞开，悟得东垣清暑益气汤的运用范围应该更为宽广，于是放胆用之，治疗崩漏两月不净的少女、高热持续一年的老人等都取得了极为满意的疗效。下面汇报一例用该方救治肺炎的病案：韩某，男，78岁，离休干部。 2014年7月4日病人家属电话来诊，述患者神识昏糊3天。追问病史：7月1日无明显诱因出现神识昏糊，发热（体温38oC），汗出，四肢瘫软无力，喉中有痰，痰色黄白，无咳嗽流涕，继则排便一次，大便偏软，神识略有好转，急诊入某三甲医院救治。入院检查结果：白细胞、中性粒细胞均偏高，CT提示肺部大片状阴影，其他各项检查无阳性发现，诊断为“肺炎”。遂给予注射头孢类抗生素，并行雾化吸入等对症处理。现经治疗后热退，其他症状无改善，仍嗜睡、多汗，喉间痰鸣，痰液黄白，并出现循衣摸床，呼之不应，强行唤醒亦不识人，语言混乱，拒绝进食，偶有清醒时即强烈要求不要打扰其睡眠，舌质鲜红无苔，但有水嫩感，脉大急促。根据理化检查结果及辨证分析，以清热化痰为则，处方：全瓜蒌9克，桑白皮9克，地骨皮9克，炒黄芩9克，芦苇根12克，生薏米30克，粉丹皮9克，冬瓜仁15克，玉桔梗6克，鲜竹沥1支（另兑）。嘱家属取1剂煎服以观疗效。 7月5日：家属告知药后喉间痰液减少，其他症状无明显改善，并且仍然拒绝进食，故服药困难，家属颇为焦虑。考虑患者病情危重，必须改变以往的思维惯性，才有可能出现转机。再次仔细询问病史，得知患者平素形体偏瘦，体质偏弱，体力不足，进食较少，经常卧床休息，排便困难，但粪质不干，依赖开塞露，舌质偏干、光红有裂纹，发病后舌质裂纹消失而水嫩。发病时济南天气极为闷热，但患者不敢使用风扇或空调降温，致大量汗出后遂发病。再结合运气，三之气，主气少阳相火，客气少阴君火，主气客气司天三火相叠，暑火太盛，中运土运太过，从天气情况看，进入7月以后山东济南气候闷热。患者具备气阴不足之体质基础，加之湿热运气而发病。以此分析，则诸证皆符合暑湿困脾的特点，唯有舌质不腻，应该与患者多年舌质光红无苔有关，但舌面水嫩，原裂纹消失，亦可作为湿盛的佐证，故当予以东垣清暑益气汤。处方：黄芪15克，苍术10克，升麻10克，党参12克，泽泻10克，神曲10克，橘皮10克，白术10克，麦冬10克，当归6克，甘草6克，青皮10克，黄柏10克，葛根15克，五味子10克。 2剂，水煎服。 7月7日：家属电话告知，服药后明显好转，虽仍嗜睡，但呼之能醒，言语应对正常，食欲欠佳，但喂食服药均能合作，痰液减少，体力好转，未排大便，舌象水嫩的情况好转，舌质仍稍偏红，不似之前鲜红，脉象转小。脉象“大则病进小则平”，故效不更方，继服2剂。 7月9日：家属告知，服药后继续好转，食欲恢复，无嗜睡，但精神仍较疲惫，痰液基本消失，舌质出现裂纹，恢复到病前状态。去医院探视，见患者神志清，精神可，家属介绍笔者即握手称谢，肌力可，脉象略虚。患者自述可在别人搀扶下缓步行走，已无明显不适症状，唯有排便较为困难。上方改炒白术为生白术30克，加炒苏子15克。 2剂，水煎服。 7月20日：家属电话告知，患者服药2剂后已无阳性症状，痰液培养显示无细菌，已自行停服中药，出院休养。现饮食起居正常，自觉体力精力较病前更好，舌质稍红，无水嫩感，并且已隐隐可见薄白舌苔，唯有习惯性便秘未能根除。嘱其以生白术45克、太子参30克，水煎代茶饮调理善后。【按】：《素问·至真要大论》提出“审察病机，无失气宜”的诊治原则，理论阐述很容易，但临床难以落到实处。跟师学习之后，虽然尚未真正登堂入室，但通过对东垣清暑益气汤的学习和运用，深感受益良多：其一，体会到以运气治病对提高临床疗效，特别是在疑难危重病的救治方面，具有广阔的前景；其二，对于顾植山先生提倡的“任何方剂都可以成为运气方”这一观点有了更为直接的感受，因此，分析方剂不应仅仅拘泥于方药的功效主治，以方应“病”，也应该学会从运气角度看待方剂，则无一方不是运气方，以方应“天”。

2014土运太过

运用附子山萸汤验案

龙砂医学

时间：2015-11-16　来源：中国中医药报作者：肖映昱《三因司天方》为为清代医家缪问注释宋代陈无择所撰《三因极一病证方论》而成的著作，其中所列运气十六方基本取自陈氏之方，经龙砂医家姜氏世医推广发扬，在龙砂医学流派中得到较好传承应用。附子山萸汤为《三因司天方》的运气方之一，乃针对六甲年土运太过运气所立之方。 2014年正值甲午之年，笔者在龙砂医学流派代表性传承人顾植山老师的指导下，临床中使用此方治疗多种疾病，每获良效。兹举验案2则，并浅谈运用体会如下：【胁痛兼淋证眩晕案】王某，男，48岁，医生。于2014年7月2日（甲午年，小暑前5日）因右胁肋部胀痛一年余，加重半月，伴眩晕、小便频而不利就诊。西医曾诊为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、慢性前列腺炎、前列腺增生。患者乏力、口干，自觉全身发热，有感冒感觉，大便溏薄，日三次；舌质红，剥脱苔，脉弦大，尤以右尺左关为甚。初诊时予镇肝熄风汤加滋肾丸4剂，眩晕、全身不适减轻，胁痛依旧。二诊：予大柴胡汤4剂，诸症反加重。三诊：辨为脾肾阳虚,寒湿内停，肝胆郁滞，治以附子山萸汤。处方：制附子（先煎2小时）15克，山萸肉15克，木瓜15克，乌梅15克，法半夏15克，木香10克，藿香10克，公丁香（后下）6克，肉豆蔻8克，生姜20克，大枣（擘）2枚。 3剂后诸症已见好转，舌质转为淡暗，右尺脉弦大减轻。四诊：上方增附子量为60克(先煎3小时），生姜60克，乌梅30克，余药味及量未变，继服7剂后症状明显好转，口干改善，舌质淡清，水滑，右尺脉弦大明显改善。五诊：上方增附子量为75克(先煎3小时），乌梅50克，继服10剂，诸症基本消失。按：本患者病多症广，病情复杂，辨证颇为棘手，大柴胡汤本为治胆囊疾病良方，用后却使胁痛及全身不适加重，颇为费解。后思之，患者丙辰年寒水运生人，平素有阳虚寒象，时在甲午，土运太过，“火用不宣，脾土转失温煦”，便溏为脾土受戕之象，为难之时想到运气方，六甲年之附子山萸汤“治肾而兼治脾”，方中配萸肉、乌梅“专培厥阴”，“借木瓜以泄甲木”，肝胆肾脾一方可统。服后果然有效。阳虚体质，加大附子用量，疗效更为满意。【虚劳案】石某，女，68岁，农民。于2014年6月18日因全身乏力、无力行走3月余前来就诊。曾住院治疗，诊断为低钾血症。治疗半月，疗效不显。患者现面色白光白，精神萎靡，少气懒言，行走困难，步履蹒跚，扶入诊室。自述全身乏力，行走10余米即无力行走，伴脘腹胀满，气短，动则加重，呃逆，纳呆，二便、夜寐可。舌淡，苔白厚腻，关脉沉弱无力。辨证属脾肾阳虚，寒湿停滞。甲午之年，土运太过，予附子山萸汤原方4剂。处方：制附子（先煎2小时）15克，山萸肉15克，木瓜15克，乌梅15克，法半夏15克，木香10克，藿香10克，公丁香（后下）6克，肉豆蔻8克，生姜7片大枣（擘）2枚。患者服1剂半时，半夜腹泻7次，而无不适反应，反感轻松，且诸症明显好转。二诊附子加量至30克，附子先煎3小时，余药未变，又服药7剂诸症又有好转；三诊附子又加量至60克，先煎3小时，余药未变，再服药7剂诸症基本消失，唯有说话多及劳累后感气短。四诊原方合补中益气汤服7剂，后改只服补中益气汤服7剂，诸症痊愈。按：《素问•气交变大论第六十九篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉痿，足萎不收，行善瘛，脚下痛，饮发中满，食减，四肢不举……。”此患用附子山萸汤显效，后合用补中益气汤在较短时间内收全功，可见运气方确实疗效显著。【运用附子山萸汤体会】对于附子山萸汤，笔者以前了解不多，很少使用。通过顾植山老师的指导，并经临床运用、思考后认识到，此方在甲午年土运太过时确有广泛的使用机会，且对疑难重症常有意想不到的疗效。笔者认为附子山萸汤在临证中可从以下几个方面考虑使用： 1.六甲年土运太过时之大多病症，尤其是疑难病症。 2. 不是六甲年，运气符合土运太过之大多病症，正如《三因司天方•运气总说》中引张戴人之说：“病如不是当年气，看于何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣。” 3. 附子山萸汤主要用于脾肾阳虚者，亦可用于肝胆脾肾同病，水湿停滞，木疏太过，肝胃不和，虚实寒热错杂之复杂病机。 4.非徒阳弱者赖以见功，即阴虚舌质红者有时亦可使用。繆问释：“…得此佐治，非徒阳弱者赖以见功，即阴虚者亦投之中綮矣。” 5.方证论治，笔者广泛用于腰、腿、腹、足等部痛、胀、肿、冷等症，以及四肢清冷、萎软无力、活动不利，行走沉重无力、明显不稳，抽掣疼痛，泄泻，烦闷不畅等多种疑难病症。 6. 无证可辨或病情复杂无法下手时，也可考虑使用运气方。总之，附子山萸汤乃六甲年土运太过之运气方，功能温肾运脾，祛寒除湿，培乙木泄甲木，正所谓安甲乙而资戊己，先后天兼顾，生克制化并存，温阳而无劫阴之弊，益阴且无留湿之患，实为六甲年土运太过之良方！

“龙砂膏滋”说源

龙砂医学

时间：2015-11-06　来源：中国中医药报作者：陶国水龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授得龙砂膏方嫡传，对江南膏滋民俗有深刻理解。兹将笔者近两年跟随顾植山教授对膏方的一些论述意见和个人体会整理成文，以飨读者。【膏剂、膏滋、膏方说异】膏剂，仅是从剂型上论，属中医丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。膏剂又分为内服膏剂与外用膏剂，外用膏剂又叫膏贴、薄贴、膏药等；早期内服膏剂有时也冠名“某某煎”，如《金匮要略》中的大乌头煎、猪膏发煎等。现在有的学者论述膏方源流，往往追溯到《黄帝内经》和《五十二病方》。《五十二病方》有“肪膏”“脂膏”“彘膏”“豹膏”“蛇膏”，《黄帝内经》有“豕膏” “马膏”等，这类膏剂基本上都是动物脂肪，外敷涂抹于体表（故“膏”作动词用又有涂敷的意思），主要用以治疗外、伤科疾病。以后把用植物熬成的黏稠膏状物也都叫作膏，不再专指动物油脂。江南民间冬令用作调补“治未病”的膏，习称“膏滋药”；现在有些人口头上讲的吃“膏方”实际上是吃“膏滋”，严格说来医生开的膏滋处方才叫“膏方”，至今在“膏滋”民俗区，尤其是在龙砂文化区，大家仍习惯叫“吃膏滋”。用作冬令进补的“膏滋”，表达的不仅仅是一种制剂形态，也不仅仅是滋补而已。 “膏滋”或“膏方”，在江浙一带是一个已约定俗成的有特定概念的名词，具有医学上的特殊含义。膏方、膏滋与膏剂的区别显而易见。中华中医药学会《中医养生保健技术操作规范·膏方》对膏方的定义为：“膏方”是以养生保健为主要目的所服用的中药膏剂，又称“膏滋”。明确指出膏方的主要目的不是治病（治“已病”），而是养生调体“治未病”，这种定位是正确的。【“膏滋”冬补是江南地区民俗】龙砂医学流派传承工作室对江浙一带冬季服用膏滋进补的民俗进行了调查，发现民间服用膏滋进补的民俗范围主要是江南苏锡常沪和浙北地区，环太湖的龙砂文化区是膏方民俗的中心，在龙砂文化区的民间至今流传着冬季自己制作“膏滋”的传统。【冬补选择“膏滋”有剂型优势】膏剂黏稠，在体内停留时间长，比其他剂型能更好地发挥滋养作用。《灵枢·五癃津液别》“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”冬令进补以填补命门元精为主，膏剂就比较适合。此外，膏剂具有服用方便，口感好，易于贮存，方便携带等剂型优势。【“龙砂膏滋”文化积淀深厚】龙砂地区襟带三吴，历史文化底蕴悠久，宋末元初的江阴大学者陆文圭集两宋学术的大成，被学界推崇为“东南宗师”。陆氏在龙砂地区专心致力于包括中医学在内的文化教育事业达50余年，培养了大批文化、医学人才，由陆氏传承的两宋河洛思想，为明清命门学说之嚆矢。由陆文圭奠定文化基础而形成的龙砂医学流派，运用命门学说和“冬至一阳生”的思想，丰富和发展了《黄帝内经》的“冬藏精”理论，在江南地区倡议和推动了膏滋方民俗。擅用膏滋方养生“治未病”是该学术流派的重要特色之一。龙砂膏滋为中医膏方之源头，最能体现膏滋的民俗文化内涵，龙砂名医柳宝诒、张聿青等是江浙膏滋方的杰出代表。【“龙砂膏滋”四大特色】经过研究历代龙砂医家膏滋方脉案，归纳龙砂膏滋具有顺应“冬至一阳生”思想，注重命门元阳；讲究阴阳互根，阴中求阳；结合五运六气因时制宜；注重熬膏技艺，制作工艺精良四大特色。【“龙砂膏滋”有特定理论基础】前面已谈及膏滋方体现了特定地域民俗文化内涵。从学术层面论述，《内经》冬藏精理论、资化源理论、宋明理学的太极河洛思想、明清命门学说等都是龙砂膏滋的理论基础。【“龙砂膏滋”遵循七损八益时机】 “七损八益”一词，见于《素问·阴阳应象大论》，乃《黄帝内经》调阴阳的基本大法。近代学界大都将其解释为房中术，失去了“七损八益”重要意义。对此，顾植山教授早已在2006年7月21日的《中国中医药报》上就发表了《黄帝内经“七损八益”不是房中术》的文章作了驳正。顾植山教授认为：“阴阳应象大论”的命名，是因为该篇主旨强调的是自然界的阴阳与人体阴阳之“象”的对应，人体的一切活动需要与自然界的阴阳气化之“象”保持一致, “七损八益”恰是大自然阴阳气化的象态特征。根据顾植山教授绘制的“三阴三阳太极时相图”，八位于东北方，相应于初春“太阳为开”之处，天气左升右降，八之后阳气渐旺；七位于西方主秋之位，七之后“阳明为阖”，阳气逐渐闭藏。《素问·四气调神大论》说：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”这里“春夏养阳”就是“益八”，“秋冬养阴”则是要顺从“七损”的自然规律，“阳杀阴藏”，帮助阳气收藏。因为冬天的阳气以精的形式封藏于正北少阴之位，故有“少阴君火”和“肾间命门”之说。 “命门”即上文中的“生长之门”。春夏阳气表现在外为“浮”，秋冬阳气收藏于内为“沉”。顺从七损八益是原则，“春夏养阳，秋冬养阴”是方法， “与万物沉浮于生长之门”是境界。根据“七损八益”规律，对一些入秋以后阳气失于收藏的人，可在秋季可以先服用一些秋膏，秋膏作为冬令进膏滋的“开路膏”，目的在于使阳气得到更好的收藏。【“龙砂膏滋”提倡冬至开始服用】 “龙砂膏滋”提倡冬至开始服用，因为冬至是阴极而阳生之时。唐·杜甫《小至》：“天时人事日相催，冬至阳生春又来”，宋·朱淑真《冬至》：“黄钟应律好风催，阴伏阳升淑气回”。依据顾氏三阴三阳开阖枢图,可以充分理解冬至一阳生的概念。冬服“膏滋”就是顺应自然规律，在阴极阳生之时，服用一些滋补肾命的药物，有利于肾藏精的功能，但藏精还需化气，只讲补肾填精是不够的，龙砂膏滋顺应“冬至一阳生”的气化规律，在温阳滋肾药中，常会酌加黄芪、桂枝等帮助阳气升发的药品。膏滋讲究“静中有动，动静结合”，根据开阖枢“冬至一阳生”思想，加用佐助太阳“开”和“升”的药物，是一种更高层次的“动”。【龙砂医家结合运气丰富“膏滋”内涵】在陆氏传承的两宋学术的影响下，龙砂地区医家十分重视运气学说的临床运用，这一特色也反映到龙砂医家的膏滋方中，龙砂名家的膏滋方中常会看到根据不同年运气特点灵活组方用药的思路。【龙砂医家扩大“膏滋”应用外延】膏滋原本是用来冬补治未病的，但一些医家在运用膏滋调补过程中，发现冬季服用膏滋对一些慢性病常能收到意外疗效，故而一些医家在冬季也常利用膏滋结合治疗一些慢性病，扩大了膏滋的适应证范畴。秦伯未《膏方大全》指出“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”颜德馨教授临床善用膏方，他指出膏方不仅是滋补强壮的药品，更是治疗慢性疾患的最佳剂型。

妇科止血八法

【养心扶脾】【和肝固冲】【益气升提】【炭止胶固】【温经止血】【凉血止血】【酸涩收敛】【祛瘀止血】

王氏妇科

时间：2015-10-30　来源：中国中医药报作者：王金亮《素问》曰：“阴虚阳搏，谓之崩。”《济阴纲目》也云：“气血，人身之阴阳也。阳主升，阴主降，循经而行，无崩漏之意，若阳有余，则升者胜，血从上窍而出，阳不足，则降者胜，血从下窍而出。”临床血下崩漏之症，多是气血、阴阳、寒热失调所致，其来势急，危害也大，属妇科危急症。故临症之时，必须慎察症候，选方用药也当稳而准。笔者治疗妇人出血，常用以下八法治疗，疗效可靠。 【养心扶脾】 治疗崩漏有塞流、澄源、复旧三则，然“心生血”，故当养心以固本，复旧亦是一大重要法则。临床上常见心虚崩漏，其多因“忧愁思虑则伤心”，母病及子，致脾不统血，而成崩漏，所以立归脾汤方，其甘温养营，心脾皆治，为临症所常用。若失血过多，心血皆虚，当以养心为先，常用养心药，如桂圆肉、茯神，柏子仁、远志等品。临床也有以脾虚为主症者，其症见体倦无力，下血不止，方以扶脾为治，使脾旺则血统，经归而血止。况脾为后天之本，生血之源，且“冲脉隶属于阳明”，脾与胃相表里，扶脾与胃，可使冲任血海得以荫益。故出血宜扶脾，以资生血之源，常用药物如大枣、芡实、山药、白术等。 【和肝固冲】 “肝藏血”肝虚下血常伴昡晕，脉见弦细者，治当养肝血，药用枸杞子、山茱萸等。若郁怒伤肝，则肝气不舒，甚则木郁克土，致脾不统血，症见下血又兼肋痛，少腹胀痛，则常以丹枝逍遥散治之。或加以玫瑰花、生牡蛎以增强疗效。冲为血海，经产房劳损伤及冲脉，冲任不固，每多下血，故张锡纯立方，名之安冲汤，常用药如山茱萸、枸杞子、菟丝子、熟地、金樱子等品。 【益气升提】 下血而兼气少脉弱者，气虚下陷也，以养血方内加党参、黄芪。气为血海，气升则血升，补气升陷，气虚血下量多者，用独参汤，以高丽人参9~30克水煎顿服，以取其“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”临床也常用补中益气汤加减，益气升提，则崩漏可愈。 【炭止胶固】 血红炭黑，古人说：“红见黑则止”取“水来克火之意”，起塞流作用。凡血下多者均可使用。临床上不同的症候，选用不同的炭类。如血热经多用地榆炭、虚寒经多加炮姜炭；腹痛有瘀加山楂炭、腹痛虚瘀加当归炭；伴眩晕者加菊花炭，引血归经加芥穗炭。血崩漏下，治宜补阴使阴血得守，胶类药物多属血肉有情之品，最补阴血。如温经汤、胶艾汤等均用阿胶，《药性赋》也云：“鹿角膠主血崩，更补虚赢劳绝。”故下血之症常以加胶类而收效。 【温经止血】 经崩而寒者，症见口淡作呕，恶寒肢冷，舌润脉迟等，常用药如艾叶炭、炮姜炭，尽量“不用附子干姜”，恐助阳过剂而伤阴，若兼有腹痛者加砂仁。经崩寒甚者用四神汤，即破故纸、吴茱萸、肉豆蔻、五味子，此方虽治肾阳虚之五更泻，但临床对阳虚之崩下也有良好疗效。 【凉血止血】 对于下血而面红、唇紫、心烦口苦、咽干舌降、身热便秘、赤脉数等血热症，药如生地、旱莲草、侧柏叶等，或如固经丸用黄柏以坚阴。李时珍曰：“热伤阴络下流红。”《傅青主女科》也云：“热则新血崩流。”故立凉血法。临床使用凉血法，应适可而止，不可过用。因往往长期或大量出血，热随血去，多由实变虚，寒凉过剂反伤脾胃。临床上崩漏症，虚热症多于实热症，故治疗上可清热于养阴之中。 【酸涩收敛】 酸味药具有收敛固涩作用，经血多者可加酸味之药，以收之。常用五味子、山茱萸、石榴皮。因崩漏日久，体必见虚，常在补血养血之时，必加收敛固涩之品。如龙骨、牡蛎、赤石脂、鹿角霜、海螵蛸等。 【祛瘀止血】 适用于少腹结痛，所下血块，大小产后，跌仆外伤，因瘀血所致者，瘀血不去则新血难安。常用方剂如失笑散、四物汤、生化汤，或以云南白药等。临床上崩漏属纯瘀者少见，多有兼症，临症时常以攻补兼施。当归、川芎活血有祛瘀作用，古人有“当归祛瘀良”之说，故出血期间，非有瘀症不用当归为好。川芎血中气药，善走窜，且走而不守，可使血动妄行，故崩漏之症也属慎用之。上述八法，临症每多兼合，或因阶段而异，不宜孤立使用，必须审因辨证，以定大法。故云：“治病有一定之法，而无一定之方。”此之谓也。

经络诊察法是临床的向导

【诊察五法不可偏废】审视按压扪抚切候循推【诊察当与症候相互印证】【诊察与准确诠释是疗效保障】

经络医学

时间：2015-10-28　来源：中国中医药报作者：张侨文病人的治疗方案完全是以经络诊察发现，结合各自症状表现以及经气转化理论来制订的。如果迷信于经验穴、特效穴施以治疗，极有可能无法收到快速、有效的治疗结果。因此，经络诊察和对经络变化的合理诠释是实现卓越临床效果的关键。作为一名加拿大留学生，笔者跟随北京中医药薪火传承“3+3”工程专家王居易教授学习经络医学已经五年，对其经络医学理论逐渐有了比较全面的认识。该理论包括经络理论（经络气化）、经络诊察、辨经、选经、腧穴认识、选穴、取穴以及各种经络调整方法（如针刺、艾灸、手法、拔罐等）。笔者在此着重谈谈经络诊察。 【诊察五法不可偏废】 如同很多学生错误地认为经络循推是经络诊察的主要内容一样，笔者开始学习时，也曾把它当做唯一的诊断方法。但经过一段时间后逐渐认识到，经络循推只是5种诊断治疗方法中的一种。审视 “审”是经络诊察很重要的一部分。它通常被用来诊察浮络所表现出的血瘀。例如背部疼痛的患者通常在委中附近会有表现，采用放血疗法会有立竿见影的效果。审不仅局限于观察表浅的血络，如还包括观察面瘫患者体表皱纹的情况以了解病情轻重程度和病程发展等。审视也经常被应用于多种皮肤病患者，来判断病证的虚实状态。如一个31岁的女性患者，患右侧腹股沟疮疖。通过经络诊察，王居易发现患者右足厥阴肝经蠡沟穴处可及较明显结节，这正好与其病灶处相对应。仔细审视疮疖外观，发现其色淡红、肿、无脓，由此可以断定为阴疮。最初，王居易想用行间清热，但考虑患者乃是阴疮，并未见明显如热肿、疼痛或瘙痒等实热征象；同时患者沉脉也提示乃是虚证。故选择了太冲以温补益气，促进疮面愈合；曲泉调整本经的气机。让笔者感到惊讶的是，当取针后，患者疮疖的体积竟然缩小了。按压王居易在临床中经常应用按压法，如腹壁柔软程度的改变和腹部主动脉异常搏动等改变都能很好地指导临床。上文所提的那个疮疖病人，也按压了她的期门穴（肝的募穴），发现异常敏感，这就说明她的病变涉及到了肝经。后来的经络诊察结果也佐证了患者确实在厥阴经有所改变。可见按压方法很重要。扪抚扪抚是通过感知皮肤润泽程度及温度来发现疾病的方法。例如，一患者因高血压致头痛来诊，一开始虚实辨证并不十分明显（似乎是实证），但王居易通过扪抚发现患者足部发凉，由此断定为虚证；并在随后的治疗中选取了相关经脉的原穴作为治疗穴位，取得了实效。切候切候是通过切取人体表浅部位动脉搏动来辨别虚实、指导治疗的方法，并不仅仅包括通常意义上的寸关尺脉。如因高血压所致头晕患者，王居易经常先切其颞动脉搏动处来断定患者脑部气血循环的状态并断定虚实。如果是实象，则此处脉常为洪大，就不会选用局部穴位（如风池）加以治疗。临床中曾碰到一个无症状性高血压患者。当切其脉象时发现此患者早搏，也与察经时发现少阴经异常所吻合。因此，王居易选取了神门和少海作为主穴来调整患者心脏传导束。当患者复诊脉时早搏消失了。循推经络循推法可以算经络诊察方法的核心内容，主要是通过掌握人体经络的生理和病理状态来指导诊断、治疗。王居易认为经络是伏行于分肉之间，存在于组织缝隙之中；而且经络是由其周围的结构所组成的，经络生理代谢过程就发生在这些组织缝隙中。然而真正解开笔者对这种理论的困惑，是一年后在父亲的诊所给人做经络循推时做到的。我还清晰地记得那种茅塞顿开的感觉，当拇指沿着肌肉缝隙循推时能清晰感受到了老师教授的那些知识。随后笔者翻阅了解剖书，使经络存在于缝隙之中的理论在思想认识中生了根发了芽。 【诊察当与症候相互印证】 当能够明了以上方法的时候，下一步就是如何理解经络变化所代表的意义。首先必须找出患者的主症，一旦主症确认，那么与主症证型相关的经络异常就都可以被理解和认识了。换而言之就是要做好证型和异常经络的对接，发现哪些异常经络是可以和证型对接上的。相关治疗永远不要偏离主症，同时也不要陷入治疗所有异常经络的误区。如果经络改变和症候能够(直接)对接，这是最容易被理解的了。几年前，笔者诊察一个人的经络，发现他左手太阴肺经深部有一个硬结节但右侧没有。通过询问得知，他小时候曾有左肺叶肺炎病史。这个意外发现使我确信必须先察经络才能了解患者的体质情况。通过分析一些患者的证型能够推出哪条经络受累，同时推论也会通过经络诊察得到证实。例如，笔者曾经治疗一颞部偏头痛患者，因为疼痛就是少阳经循行部位，所以很自然想到是少阳经的问题。在经络诊察时发现患者右侧地五会处可及结节，就更加证实了笔者的假设。在治疗少阳经5次之后，患者的症状明显缓解。而另外一些病例，证型不是非常清楚，越是询问病史就越迷惑；但当笔者经络诊察的时候就变得清晰起来。一位女患者因为更年期，面色发红并有面颊部黑斑，曾有中医师按肾虚服补肾中药完全无效。笔者发现她在少阳和厥阴经上有很多异常。同时她也表现出了很多实象，如眼睛干涩、烧灼感、烦躁、两颊色红等症状。所以决定选用少阳的外关和足临泣来清泻少阳之火，治疗果然收效了。经络诊察现已成为我诊病治疗的好帮手。 【诊察与准确诠释是疗效保障】 因为一些成功治疗的病例，笔者开始对治疗少阳经病变得很有信心。但很快发现，认识还停留在非常初级的阶段。下面3例是随诊王居易的治疗病例，虽然表面上都属少阳经头痛，但以经络诊察和理论为指导，每个病例的诊断和治疗都是不同的。【病例1】患者女性，59岁。主诉：左颞侧头部跳痛40余年。患者常在午睡后下午发生头痛，并伴有恶心、呕吐。笔者立刻想到会使用少阳经穴治疗。王居易经络诊察时在患者手足厥阴经及少阳经发现异常反应。他认为跳痛往往涉及厥阴经，如手厥阴经“是主脉所生病者”。遂以左侧大陵、内关、太冲、蠡沟以及颔厌穴进行针刺。经过两次治疗，她的头痛再未复发。王居易指出，此头痛病机主要是厥阴经气虚弱，累及相表里的少阳经也虚弱所致。厥阴经的原络配穴可以增强、促进厥阴经络脉的原气增强。因为厥阴经与少阳经相为表里关系，故激发厥阴经原气也可促进少阳经原气的运动。【病例2】患者女性，29岁。诉：右颞侧偏头痛20余年，以跳痛为主，遇寒或劳累后加重。笔者以为王居易会选择少阳经穴为主治疗。但除了颞区的局部压痛，王居易经络触诊仅在厥阴经循行路线的肢体远端发现异常变化，而在少阳经远端循行路线上反而没有异常。最终，他选择双侧曲泽、曲泉、太冲穴，右侧风池、颔厌、悬厘穴进行针刺治疗。经过几次治疗，患者头痛明显改善。王居易认为该患者的症结在于厥阴经受寒，反过来影响了表里经脉的“疏泄、转枢”功能而发为少阳头痛。厥阴经的合穴能够改善本经的气机运动，从而达到祛寒的作用。【病例3】患者女性，34岁。诉：头顶及两颞侧头痛6年。伴有恶心呕吐，便秘，只能依赖口服通便茶才能缓解。笔者立刻想到是厥阴、少阳经病所致。结合更详细的病史采集发现，患者头痛部位实际是在阳明经所主的前额，具体表现为闷痛。王居易沿太阴、阳明经进行经络诊察时，发现从下巨虚到足三里一段经脉循行线上可触及结块；囟会也有松软的异常变化，而且是其头痛的主要部位。便秘则反映了是阳明经病变。故认为，该患者的头痛病在太阴、阳明二经，因太阴经气不升、阳明经气不能相应下降，致清气不升、浊气不降而发病。太阴脾经功能受损，津液运化失司，水液内停聚而生痰，因而痰凝阻遏气机，而致阳明头痛，呕吐。可以说，头痛的根本在太阴、阳明二经。而此二经为病又影响了少阳经的正常生理功能及其主疏泄能力，导致了颞侧疼痛的发生。王居易针刺囟会穴以升清气，针刺建里、丰隆二穴以健脾化痰，上巨虚穴调节大肠传导功能并调理阳明经。通过上述治疗，患者仅偶感轻微头痛，未再呕吐。在整个治疗过程中没有集中治疗其颞部痛，但此部的疼痛随着阳明经头痛的好转，自然也较前明显好转。这三个病人的治疗方案完全是以经络诊察发现，结合各自症状表现以及经气转化理论来制订的。如果迷信于经验穴、特效穴治疗她们，极有可能无法收到快速、有效的治疗。因此，经络诊察和对经络变化的合理诠释是实现卓越临床效果的关键所在。

从五运六气看六经辨证

【探求“六经”实质关键在对“三阴三阳”的理解】【“三阴三阳”指自然界阴阳离合的六种状态】【三阴三阳开阖枢决定“六经”和“六经辨证”】

龙砂医学

时间：2015-10-21　来源：中国中医药报作者：顾植山

三阴三阳太极时相图 ◆近现代中医界由于摒弃了运气学说，对中医基本理论中的许多重要概念已经说不清楚了。事实上，六经辨证是中医基础理论中极为重要的内容，六经的存废非同小可！ ◆三阴三阳的概念不搞清楚，六经的实质就永远是个谜。三阴三阳既是对自然界阴阳离合的六个时空段的划分，也是对人体气化六种状态的表述。 ◆三阴三阳的开、阖、枢，决定了“六经”各自的属性和不同特点。从五运六气的角度来看六经，有关六经的一些难题，大多可得到较为合理的解释。已故中医学家方药中先生曾指出：五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”。近现代的中医界，由于摒弃了运气学说，对中医基本理论中的许多重要概念已经说不清楚了，“六经”问题就是一个典型例子。有人认为“六经辨证实即八纲辨证，六经名称本来可废”，甚而批评张仲景《伤寒论》“沿用六经以名篇，又未免美中不足”。事实上，六经辨证是中医基础理论中极为重要的内容，六经的存废非同小可！本文拟据运气理论对六经辨证的原义和实质试作阐释，藉此说明运气学说的重要意义。 【探求“六经”实质关键在对“三阴三阳”的理解】 中医学中将疾病分属三阴三阳(太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴)进行辨证论治的方法，习称“六经辨证”。《黄帝内经素问•热论》首先将热病分作三阴三阳六个阶段；至东汉张仲景的《伤寒论》，以三阴三阳为辨证纲领，树立了中医辨证论治的光辉典范，对中医学的发展产生了极大影响。但是，“六经”的实质是什么，后世医家颇多争议。讨论六经实质，关键在对“三阴三阳”的理解。目前通常的解释认为：三阴三阳是阴阳的再分，事物由阴阳两仪各生太少（太阴、少阴，太阳、少阳）而为四象，进而又分化出非太非少的阳明和厥阴，形成三阴三阳。有人认为，《素问•热论》的六经以表里分阴阳，《伤寒论》六经则以寒热分阴阳。若按此理解，三阴三阳表达的仅是寒热的甚微和表里的深浅。但作为辨证纲领的六经，并没有把热象最著或阳气最盛的病叫太阳病，也没有把寒象最重或阳气将绝，抑或传变到最里的病叫太阴病。且太阳主表，何以不联系主皮毛的肺卫而与膀胱配应？为什么温邪外感就不是先犯太阳？太阴若为阴之极，为什么《伤寒论》太阴病提纲云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”讲的仅是一般脾胃消化道症状？太阴病的第二条是“太阴中风，四肢烦痛”，第四条是“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，均不能以寒盛里极作解释。日本汉方医家把少阴病说成是“表阴证”，但《伤寒论》少阴病多亡阳危候，论中列出的“难治”、“不治”、“死”的条文就有8条之多，远较太阴和厥阴病深重，其证候性质能以“表阴”概括吗？等等此类的问题，显然不是简单的阴阳再分或八纲说所能解释清楚。三阴三阳的概念不搞清楚，六经的实质就永远是个谜。 【“三阴三阳”指自然界阴阳离合的六种状态】 三阴三阳理论是中医阴阳学说的一大特色。《黄帝内经素问》论述三阴三阳的篇名叫“阴阳离合论”，这就明确指出了三阴三阳与“阴阳离合”密切相关。什么叫“阴阳离合”呢？《史记•历书》说：“以至子日当冬至，则阴阳离合之道行焉。”说明三阴三阳的划分是以一年中阴阳气的盛衰变化为依据的，三阴三阳表述的是自然界阴阳离合的六种状态。《素问•阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”如图示。三阳之开、阖、枢，为什么太阳为开，少阳为枢，阳明为阖？从上面图式中可以看到，太阳在东北方，冬至过后，正是阳气渐开之时，故为阳之“开”；阳明在西北方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”；少阳在东南方，夏至太阳回归，阴阳转枢于此，故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理：太阴在西南，夏至以后，阴气渐长，故为阴之“开”；厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”；少阴在正北方，冬至阴极而一阳生，故为阴之“枢”。笔者认为，老子《道德经》中“三生万物”之“三”，指的就是自然之气的开、阖、枢。宇宙由太极生阴阳，阴阳之气有了开、阖、枢三种运动变化状态，于是化生万物。有人引用《周易•系辞》的天、地、人三才说来解释老子“三生万物”之三，但人是由“三”产生的万物之一，而不应是生成万物的不可缺少的基本元素，否则，没有人的地方的万物怎么产生呢？故以《周易•系辞》的“三才”来解释老子的“三生万物”，于理欠通。 【三阴三阳开阖枢决定“六经”和“六经辨证”】

三阴三阳开阖枢图三阴三阳的开、阖、枢，决定了“六经”各自的属性和不同特点。需要用五运六气在不同时空方位阴阳气的状态来理解三阴三阳。从五运六气的角度来看六经，以往六经理论中的一些难题，就大多可以得到较为合理的解释。例如：风寒外感，何以先犯足太阳？为什么温邪外感又首先犯手太阴肺？按三阴三阳六气开阖枢方位，太阳在东北，阳气始开之位；太阴在西南，阴气始开之位。《素问•五运行大论》云：“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间。”寒为阴邪，故风寒下受，宜乎先犯足太阳。温热在上，又属阳邪，故温邪上受，就要先犯手太阴。气分是阳明，营分血分是内入少阴。可见六经辨证和卫气营血辨证的理论基础都是三阴三阳，用三阴三阳模式就可以把两者统一起来。《素问•六微旨大论》论标本中见曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”六经表里相配：实则太阳，虚则少阴；实则阳明，虚则太阴；实则少阳，虚则厥阴。有人问：为什么不是太阳和太阴、少阳和少阴、阳明和厥阴互相中见和互为表里？试看上述三阴三阳开阖枢图，太阳与少阴同居北方，均含一水寒气；阳明与太阴同居西方，均含四金燥气；少阳与厥阴同居东方，均含三木风气。明白了这一关系，它们之间互相中见和互为表里的道理就容易理解了。由此联系到中医的伏邪学说。前人认为寒邪“无不伏于少阴”。为什么伏于少阴呢？因少阴和太阳同处北方时位，寒邪从北方入侵，体实则从太阳而发（所谓“实则太阳”），体虚则心肾阳气受损，发病时呈现出少阴病特征，故称“邪伏少阴”。再看SARS，按“三年化疫”理论，病邪应属伏燥，燥邪多从西方犯太阴阳明之地，故SARS呈现出伏燥发于太阴而伤肺的特征。《素问•热论》描述六经传变，只涉及足之六经而未及手六经。《伤寒论》的六经辨证，基本上继承了《素问•热论》六经的概念。经北宋朱肱的发挥，遂有“六经传足不传手”之说。后人对此多存疑问，不知其所以然。如方有执在《伤寒论条辨或问》中说：“手经之阴阳，居人身之半；足经之阴阳，亦居人身之半。若谓传一半不传一半，则是一身之中，当有病一半不病一半之人也。天下之病伤寒者，不为不多也，曾谓有人如此乎？”从阴阳离合的开、阖、枢方位可知，三阴三阳与经络的配应，确乎先从足六经开始的。再从三阴三阳与脏腑的联系看，足六经与脏腑的关系是：太阳-膀胱，阳明-胃，少阳-胆，太阴-脾，少阴-肾，厥阴-肝。若谓六经模式由八纲辨证归纳而来，何以忽略了人体最重要的器官心和肺？从三阴三阳开阖枢方位图可知，心所处的正南和肺所处的正西都不是三阴三阳的正位。南北对冲，正北为少阴，故心称手少阴；少阴也缘心火而配属“君火”，少阴病多心肾阳衰证候。西方属太阴阳明之地，“实则阳明，虚则太阴”，肺称手太阴，辨证宜从阳明太阴中求之。人气应天，“天有六气，人以三阴三阳而上奉之。”三阴三阳既是对自然界阴阳离合的六个时空段的划分，也是对人体气化六种状态的表述。三阴三阳在天为风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水六气，在人则各一脏腑经络。清代医家张志聪《伤寒论集注•伤寒论本义》在阐述六经时云：“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨，未尝论及手足之经脉。”张氏强调六经是“六气之化”是对的，但“六经”不是经络而又不离经络；不是脏腑却可统脏腑。不是风、寒、暑、湿、燥、火六气，但又与风、寒、暑、湿、燥、火密切相关。正是有了三阴三阳辨证，故伤寒学家强调“伤寒之法可以推而治杂病”。 “六经岂独伤寒之一病为然哉,病病皆然也。” 山西老中医李可治疗内科急危重症疑难病，常用六经辨证而获奇效。他的体会是：“伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。” 学者认为，《伤寒论》中的方剂主要源自《汤液经法》，但为什么《汤液经法》未能像《伤寒论》那样对后世产生如此巨大的影响？原因在于张仲景发展了六经辨证体系。陶弘景的《辅行诀脏腑用药法要》也取材于《汤液经法》，但采用的是五行脏腑辨证模式，影响就远不如《伤寒论》而少有流传。讲《伤寒论》不能不讲六经辨证。可以说，没有六经辨证，就不会有《伤寒论》如此高的学术地位。日本的古方派医生不重视《黄帝内经》，其代表人物吉益东洞甚而否定阴阳五行和脏腑经络学说，认为《伤寒论》“论不可取而方可用”。他们割裂《伤寒论》与《黄帝内经》的联系，不去研究《黄帝内经》中三阴三阳的深意，只研究《伤寒论》的方证和药方。日本古方派的观点在很大程度上影响了近现代中国的一些学者，“六经可废论”就是这一影响下的产物。著名中医学家王永炎等将证候的动态演化性概括为“动态时空”特征，三阴三阳之间是有序的动态时空变化。三阴三阳辨证，可较好地反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征，绝非八纲辨证可以替代。厘清“六经”理论与五运六气的关系，对正确理解和运用六经辨证，评估六经辨证的价值地位，具有极为重要的意义。

症候分析结合经络诊察辨经选经治咳嗽

【各经咳嗽的辨析与治疗】【症候与经络诊察相结合】

经络医学

时间：2015-10-19　来源：中国中医药报作者：王居易咳嗽虽然是一种常见病，但病因较复杂。笔者治疗的咳嗽病例，病经基本都包括手太阴肺经，但还包括足少阴肾经、足太阴脾经、手厥阴心包经、任脉、督脉等，变化多样。故临床中，咳嗽和具体经络应根据经络诊察与经络辨证来对接；同时，经络诊察的结果还必须对接其症候结构。 【各经咳嗽的辨析与治疗】 单纯手太阴肺经诊察异常的咳嗽，若为实象，如有黄痰、咽痛，取合穴尺泽；若为虚象，有久咳不愈、恶寒、气短无力，可取太渊、肺俞或募穴中府。尺泽和太渊也可配其络穴列缺，宣肺通络。若伴有胸痛或咯血，可配郄穴孔最，止痛止血。若伴有咽喉肿痛，可在井穴少商放血清热解毒。有的时候，经络诊察会发现手太阴经无异常，手阳明经反而异常。根据表里经的相关性，此时可以使用手阳明大肠经的腧穴，通过疏散食管周围的气血缓解咳嗽。同理，如果有咽喉肿胀，也可以取手阳明经井穴商阳放血。咳嗽也可由于足太阴脾经异常引发。若脾气虚，脾气不升，肺气不降，导致咳嗽。太阴经行津液，帮助水液代谢，如太阴经失常可生痰；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，从而导致咳嗽伴有痰。在这种情况下，取手足太阴经的腧穴。若为实象可调节本经的气机，取其合穴尺泽、阴陵泉。虚象可取其原穴太渊和太白。也可以考虑灸脾和肺的背俞穴。若本脏的功能失常，可考虑取其募穴中府和章门。中府可用揲法，章门可揲可针刺，均有一定治疗效果。若是手太阴经和足少阴经并病导致的咳嗽，同时有手足太阴经异常，可考虑以下的配穴：肾阴亏虚引起的干咳，可取复溜配尺泽或列缺；肾阳虚，肾不纳气所致咳嗽，伴有恶寒、腰膝凉，可以取太溪配太渊或列缺：当咳嗽伴有咽喉干燥、声音嘶哑可取照海配列缺或尺泽，其余配合的手太阴经腧穴要随症取。手厥阴经也可引起咳嗽。 “心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。其支者：循胸出胁……”（《灵枢•经脉》）胸膈有郁热，上逆犯肺，导致咳嗽黄痰、口干苦等症。若厥阴经异常，有咳嗽黄痰，伴有烦躁等症，可取大陵、行间清厥阴经的郁热。若咳嗽的实象较明显，取曲泽、曲泉，调理本经的气机。任脉也可以用于治疗咳嗽伴有胸闷、胸胀、胸痛等症，或有一部分患者感觉咳嗽源于任脉胸骨处的固定部位，常用任脉腧穴璇玑至膻中一带，采用揲法或针刺。选穴不宜过多，一个腧穴足够。选腧穴时，必须先循摸任脉，看是否有异常。督脉为阳脉之海，因此可以取督脉的腧穴治疗外感咳嗽或虚象咳嗽。如风寒咳嗽，有白痰、恶寒等症，可悬灸大椎15~20分钟。大椎有固表散寒的作用。风热咳嗽，有黄痰、身热等症，可以点刺大椎。慢性咳嗽也可取陶道、身柱等穴。腧穴的选择取决于病人的具体症状。慢性咳嗽有虚象可以考虑选原穴，还可以考虑灸相关的背俞穴，或取相关的募穴；另外久咳不愈也可以灸膏肓：“久嗽，最宜灸膏肓穴，其次则宜灸肺俞等穴，各随证治之。”（《针灸资生经》）背俞穴对本脏有温阳行气的功能，募穴调节本脏代谢废物的排除。因此背俞穴适合用于阳虚咳嗽，募穴适合用于本脏功能失常的患者。切记，所有的经络腧穴都可以参与治疗咳嗽，关键在于辨经选经的准确。 【症候与经络诊察相结合】 “咳嗽”包括“咳”和“嗽”两个症状。《素问病机气宜保命集》述：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”（笔者临床上习惯把两个症状写成一个症状，仅写“干咳”则指咳，“白痰”则指嗽。）《素问•咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的脏腑辨证和辨经可从肺开始考虑，但还要看病因是否涉及其他的脏腑或致病因素。由此寻找病根，尤其在单取肺经腧穴无效时，应该仔细询问咳嗽的性质、部位、伴有症状及发病时间，分析症候结构，再把症候与经络诊察结合，才能准确把握证治。例如，是阵咳还是连续性咳嗽？咳嗽的部位在咽喉里还是来自胸或腹？除咳嗽之外有什么伴见症状？察经后发现哪条经脉与咳嗽有关，且在这些经脉里面，哪条经脉为主要病变经脉？这些都有辨证价值。在《诸病源候论》里有详细分析。咳嗽的部位有咽喉、膈、气管、肺。浅咳为咽喉痉挛咳嗽；深咳或在气管，或在横膈。应仔细询问患者气逆的部位，尤其是慢性咳嗽可在胸膈或脐下。咳嗽如有痰说明有病邪，根据痰的性状和颜色能知道源于何种病邪（风、寒、暑、湿、燥、火），来自身体的哪些部位及身体寒热虚实状态。咳嗽的伴有症候包括：胸膈疼痛，或牵连到腹部，或胃脘痛，或咳嗽引起遗尿，或咳痰带血丝，或发热，或不发热，或发低热等等。《诸病源候论》解释，根据不同的发病季节，先受邪的脏与季节有关，因此咳嗽的症候结构往往会体现于所在脏腑的范围、性质和伴有症状。五脏之咳日久不愈，可能传给六腑。因此，医生必需首先熟悉怎样分析咳嗽的症候结构才能进行治疗。《中国医学大辞典》中根据病邪、所在脏腑、发病时间与特点把咳嗽分为8种证型，患者却不会准确地按照书本得病，辨证论治必须灵活。以下仅为咳嗽的基本辨经思路，具体诊治必须根据患者个体经络改变以及症候的呈现来判断。风寒证型：咳嗽咽喉发紧，背部发紧，背寒。稀白痰或无痰或少痰。脉浮紧，苔薄白。常见变动经脉：督脉、太阴经、手阳明经。选经：根据辨经，可选督脉、手太阴经等。选穴：大椎、列缺等。风热证型：痰较稠，甚者痰黄。常见变动经脉：督脉、手太阴经、手阳明经。选经：根据辨经，可选督脉、手太阴经等。选穴：大椎（或陶道）、尺泽等。燥热证型：干咳无痰，或带少量血丝。由外感咳嗽传变而来者居多。常见变动经脉：手太阴经、手阳明经、手厥阴经。选经：根据辨经，可选手太阴经、手厥阴经等。选穴：孔最、（咳血多时加）曲泽等。湿痰证型：咳嗽痰多，痰出后则咳嗽减轻。常见变动经脉：太阴经、阳明经、任脉。选经：根据辨经，可选任脉、太阴经、阳明经等。选穴：中脘、丰隆、列缺等。肝火证型：咳嗽气逆，无痰，咽干。常见变动经脉：太阴经、厥阴经、少阳经。选经：根据辨经，可选少阳经、手太阴经等。选穴：外关、足临泣、尺泽等。阴虚证型：干咳少痰，痰如小核，或白或灰。常见变动经脉：太阴经、厥阴经。选经：根据辨经，可选手太阴经、足少阴经等。选穴：尺泽、鱼际、复溜等。气虚证型：久咳，劳累后咳嗽不断，甚者无力，或咳嗽同时遗尿（肾虚），以女士为主。常见变动经脉：太阴经、少阴经、任脉。选经：根据辨经，可选任脉、太阴经等。选穴：太渊、太白、气海等。

甲午年东垣清暑益气汤有多效

【病案1】【病案2】【按】

龙砂医学

时间：2015-10-12　来源：中国中医药报作者：陶国水 2014年甲午年夏天的运气特点为中运太宫土、少阴君火司天、阳明燥金在泉，易出现水火寒热于气交而为病始，湿、火、燥相兼的病机特点。针对此运气特点，顾植山教授运用东垣清暑益气汤治疗夏天荨麻疹和湿疹等皮肤病，以及高血压、失眠、咽痛、痤疮等多种病症，均获良效。《中国中医药报》8月14日发表柳成刚《甲午年清暑益气汤用之多效》一文，对顾植山用清暑益汤特点作了报道，笔者近日随师门诊遇二例复诊病人，夏季来诊时均以清暑益气汤获良效，录此病案，为“甲午年清暑益气汤用之多效”的论述，再添佐证。 【病案1】 患者，孙某，男性，32岁，2014年5月30日首诊。罹患过敏性皮炎数年，久治难愈，每遇进食海鲜，接触宠物皮毛、日光照射易发，入夏以来皮炎再次复发，多方诊治未获良效，刻见全身多发红色丘疹、成簇分布于颜面、胸背部，揩之碍手，瘙痒，夜间或出汗后瘙痒加重，平素易感疲乏，易烦躁，食入脘胀，大便质黏，一日2~3次，舌苔白腻，脉沉濡。综合分析病机，湿、火、燥相兼，拟予东垣清暑益气汤施治。处方：潞党参15克，上黄芪15克，野葛根15克（碎，先煎去沫），炒苍术10克，炒白术10克，建泽泻15克，小青皮5克，广陈皮5克，西升麻10克，全当归10克，剖麦冬15克，北五味6克，炙甘草6克，西防风10克，炒黄柏6克，建神曲12克克（包煎），7服。 6月13日复诊。皮疹无新发，面部皮疹消退，瘙痒明显缓解，腹胀缓解，乏力亦减，但大便仍黏滞，脉舌同前。上方改苍术量为15克，7服。 10月31日第三次来门诊，述前服6月13日方后皮疹、肛门瘙痒、脘胀、疲劳诸症皆愈。近1周因出现口腔溃疡来诊。 【病案2】 朱某，女性， 51岁，2014年6月1日首诊。患者肛周瘙痒伴湿疹多年，入夏以来手部湿疹加重，腰膝酸痛无力，夜眠多梦，乏力明显，晨起为重，皮肤色斑增多，近发现头部斑秃一处，硬币大小，并有扩大之势，二便尚调。舌淡暗苔厚腻，脉沉细。清暑健脾除湿为法，予东垣清暑益气汤加减。处方：野葛根20克（碎，先煎去沫），潞党参10克，上绵芪30克，炒苍术10克，炒白术10克，小青皮5克，广陈皮5克，西升麻5克，炒当归10克，剖麦冬15克，北五味10克，炒黄柏10克，建神曲15克(包)，建泽泻15克，香白芷6克，破故纸12克，14服。 6月15日复诊。服前方后手部湿疹明显缓解，已基本消失，肛周瘙痒减轻，睡眠较前改善，斑秃处已有少许毛发生长，唯双下肢乏力改善尚不明显，1周前出现带下偏黄。脉舌如前。守方继进14剂。 11月1日第三次来门诊。述6月服清暑益气汤加减方后湿疹愈，肛周瘙痒亦愈，更高兴的是斑秃处新发生长，茂密如前。 【按】 案1为过敏性皮炎，案2为湿疹伴斑秃。教科书对过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹之治疗，无外从血虚风燥、脾虚湿困、湿热内蕴等着手；斑秃则多从肝肾不足、精血亏虚论因。按常规辨证论治，似都很少会考虑用东垣清暑益气汤。但甲午年土运太过，少阴君火司天，运气以湿热为主，李东垣清暑益气汤以“气虚身热，得之伤暑”、“时当长夏，湿热大胜”立论，并在《脾胃论•卷中》清暑益气汤条下阐析：“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中；地者，人之脾也。”“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少……是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱”，与今年运气病机颇为契合。顾植山从运气角度选用此方，使湿去脾健，清升浊降，郁火得发，气血生化有源，五脏周环，故能诸症得愈。然应用运气思想指导临床，与时令关系甚密，时移事易，针对时运之方过其时则不效。顾植山用此方主要在三之气和四之气时段（5～9月），五之气以后，主气加在泉之气均为阳明燥金，客气为少阳相火，另有司天郁伏的少阴君火，实际运气特点转为少阳相火、阳明燥金暨少阴伏火，临床观察王清任血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会，具体运用经验另文论述。王孟英在薛生白《湿热病篇》三十八湿热证条下按：此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。 ……余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等。王孟英认为东垣清暑益气汤“虽有清暑之名，而无清暑之实”，以至在历版高等院校《方剂学》教材中，将王孟英清暑益气汤列为正方，东垣之方仅列为附方。笔者在开始跟随顾植山侍诊时，先生嘱余拟清暑益气汤时也误以为王孟英之方，当时还心存疑惑，患者并无暑气伤津之象，为何选用此方？待先生说我“只知孟英，不知东垣”，乃顿释诸疑。

经络推拿治疗小儿咳嗽

【标在肺经，本在胃肠】【推经为主，表里双解】【治疗为辅，重在调养】

经络医学

时间：2015-09-25　来源：中国中医药报作者：王红民近两年来笔者运用经络医学专家王居易教授的“经络医学理论”指导儿科推拿临床，运用经络推拿为主结合传统儿科推拿治疗小儿常见病取得了突出的疗效。下面以儿科外感咳嗽为例进行分析总结。咳嗽一症在儿科临床十分常见，其中以外感风寒、风热之邪引发居多数。肺为娇脏，小儿尤甚，风寒、风热邪束肌表，肺气不宣，清肃失司，滋生痰浊而引发咳嗽，继而影响睡眠、食欲，患儿往往烦躁，剧烈咳嗽还会引发呕吐，严重影响生活。在以往的临床中笔者运用传统儿科推拿手法治疗咳嗽，难以产生迅捷满意的疗效，同行探讨此症，亦对其难治常产生共鸣，一直未能得其法。运用经络医学理论指导治疗此症，能清晰地辨清疾病所在，从异常经脉入手结合传统小儿推拿手法，便可做到有的放矢，有立竿见影之效。 【标在肺经，本在胃肠】 小儿咳嗽病机比成人单纯，外感咳嗽为感受外邪所致。多表现为咳嗽有痰，鼻塞流涕。若为风寒，可见痰涕清白，无汗，苔白。若为风热则痰涕黄稠，有汗，咽痛、口渴。根据以上症候表现可以判定咳嗽一症应属肺系疾患。然笔者在临床所见咳嗽多还伴有潜在病机，即饮食积滞，郁生内热，外感寒邪而致病。胃肠积热上传于肺，又感受外邪，外内合邪而发为咳，即所谓“寒包火”的病机。此类患儿表现为近期饮食偏多，复感受寒凉，初始鼻流清涕，微咳后来转为多有咳声粗重、痰涕转为黄稠之症，同时可见舌苔厚腻、大便干等症。运用经络诊察可以明确病患所在，咳嗽一症以肺经异常最为突出。具体多在手太阴经尺泽穴下见较大结块，一般结块较软（成人一般较硬）；孔最穴上下出现滞涩感；大便干者还可见大肠经曲池穴下段结块或紧张度增高；阳明胃经上巨虚穴段亦可见异常。结合以上检查，可辨清本病标在肺经，本在胃肠。通过经络诊察，不仅可辨明病邪的性质和侵犯途径，还可使抽象的辨证思维具象化，使临床大夫对病情的病机变化洞若观火。 【推经为主，表里双解】 辨清病经标本，便可“急则治其标，缓则治其本”。小儿虽脏腑娇嫩，但以推拿经脉调其虚实却可随拨随应。经过临床验证，以轻柔和缓的手法推理经气瘀结的手太阴经，尤其在异常突出的尺泽结块处重点点揉可以很快使肺经气机畅快，肺气得宣，是治疗咳嗽的关键。但要使疗效稳固还要对阳明经进行疏通调理，化解胃肠积滞以治其根本，巩固疗效。如伴便秘的患儿，阳明经治疗之余还需增加揉腹手法。热盛体格较壮者配大椎揲出紫痧。在经络推拿同时配合揉肺经、清天河水、逆运八卦等传统儿科推拿手法。表现属风寒者，还可配合掐揉二扇门，艾灸大椎、肺俞穴。 【治疗为辅，重在调养】 由于患儿多饮食积滞，喜食生冷不易消化的食物，所以嘱咐家长治疗期间要做好饮食调护，暂停蛋奶等热量较高食物。一般治疗1次便有显效，甚至获愈者也不在少数。胃肠积滞严重者后期要做针对胃肠的推拿调理。二次来诊，患儿厚腻舌苔一般可退去大半，面红舌红、咳嗽、喘粗之症均减，再次治疗均可获愈。【典型案例】瑞瑞，男，5岁。主诉：咳嗽3日，加重1日。患儿体格强壮，食欲如同成人，并喜肉食，3天前偶感风寒，开始咳嗽，与止咳药不见效，昨日咳嗽加重，彻夜不停，并多次引发呕吐，遂来诊。就诊时患儿咳声剧烈粗重，面红，苔厚腻，大便秘结，日1行。经络诊察：肺及大肠经异常，病在太阴与阳明。治疗：以上法治疗1次，咳嗽大减，2次而愈。临床感悟：运用经络医学理论指导儿科推拿临床，关键在于两点，一是经络诊察有助于认清病机，具体到咳嗽一症的诊断，多可在太阴阳明经上发现明确的异常，特别是太阴、阳明经的合穴处异常尤为明显，正如《素问•咳论》所说：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。” 二是可以帮助推拿医生正确选择治疗经脉，根据病症特点以及诊察所见，疾病侵袭机体的路径和脏腑受邪状态均十分明确，本病笔者即根据“标在肺经，本在胃肠”的判断，选择太阴、阳明经进行治疗。同时结合传统推拿针对风寒、风热、痰郁、食积的对症处理，使疗效更加迅捷稳固。

顾植山龙砂膏滋方脉案赏析

【病案1】【病案2】【顾氏龙砂膏滋方组方原则与思路】 1．阴阳互根，以期阴阳互求，精气互生 2．必先岁气,结合五运六气，无伐天和 3．重视肾命，注重培补命门元阳 4．醒脾助运，避免呆补滋腻碍胃 5．以升为动，重视阳气升发气化

龙砂医学

时间：2015-09-22　来源：中国中医药报作者：陶国水发源于江苏省江阴市的龙砂医学流派，绵延七百余年，影响深远，依据《黄帝内经》的“冬藏精”理论和肾命学说为理论基础，擅用膏方“治未病”是该学术流派的重要特色之一。冬服膏滋调补在龙砂地区，自明清以来就有此“民俗”。近年来随着中医“治未病”工程的推广，原本在江浙一带用作“冬令进补”的膏滋“民俗”，在全国范围内广泛传播，冬令进补服“膏方”，已然成为一种时尚。但在中医膏方繁荣的同时也伴随一些问题，一些人将具有深厚文化底蕴的膏滋民俗，等同于一般剂型概念的“膏剂”。顾植山作为龙砂医学传承代表性传承人，临床擅长运用膏滋方冬令调补“治未病”。顾植山认为，龙砂膏滋，不同于一般剂型概念的膏剂，龙砂膏滋有其特定地域民俗文化内涵，有其独特的理论基础和组方、配伍思路，同时有其独到的制作工艺。现摘录笔者跟师顾植山学习记录龙砂膏滋方脉案两则，并藉此探讨龙砂膏滋方处方特色与开方思路、开方原则。 【病案1】 高某，女，66岁，甲午立冬日订膏方。素体亏虚，形体偏瘦，往年易于外感，罹患痹证，左腿痛作，得寒加重，时有头晕，倦怠乏力。去冬服膏后，痹证得舒，头晕至今未作，体质改善，甚为欣喜，时届立冬，再求膏方调理。刻下左腿疼痛稍有复发，乏力怕冷，但纳谷尚馨，二便亦调，夜寐酣香；诊见舌淡红，苔白微腻，脉沉濡，右脉尤甚。甲午岁土运太过，夏季寒湿明显，脾肾受困，腿痛再作时，曾服六甲年运气方附子山萸汤收效，故仍以附子山萸作开路之方；明岁太阴湿土司天，痹症宿疾恐受影响，冬膏当须兼顾来年岁运司天。开路方：附子山萸汤。熟附片6克（先煎1小时），净萸肉12克，肉豆蔻6克，炒乌梅10克，宣木瓜10克，法半夏10克，淡干姜10克，大红枣2枚(擘)，14剂。膏方：鹿角胶72克（黄酒炖，烊入），龟板胶47克（黄酒炖，烊入），东阿胶95克（黄酒炖，烊入），大红参70克（另炖，兑入），大熟地200克（砂仁泥40克，拌炒），盐菟丝子150克（包煎），六神曲100克（包煎），怀山药300克，净萸肉150克，全当归100克，潞党参80克，茯苓神（各）80克，大川芎80克，赤白芍（各）60克，淡干姜40克，炙甘草240克，川桂枝90 克，玉桔梗60克，北柴胡70克，大豆卷100克，剖麦冬120 克，北五味80克，光杏仁70克，上绵芪300克，炒白术100 克，西防风80克，熟附片80克，厚杜仲80克，枸杞子100 克，覆盆子100克，怀牛膝70克，宣木瓜100克，大红枣100克（擘），冰糖500克，收膏。嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。【按】：本案膏方组方思路，重培补命门元阳，重藏精化气之功，兼顾甲午年运气特点，考虑到乙未年太阴湿土司天，同时兼顾患者痹症基础病。总体组方思路以张景岳之右归丸，《金匮》之薯蓣丸，及三因司天方之备化汤、玉屏风散为基础，组合加减而成。右归丸填“命门”元阳，主治命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷诸症。薯蓣丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》篇，系仲景为“虚劳诸不足，风气百疾”而设的专方，顾植山临床将该方应用于各种虚损性疾病及虚弱体质调理，疗效显著。备化汤为岁气太阴湿土司天，太阳寒水在泉而立。玉屏风可益气固表，加强护卫。纵观全方，思路清晰，随机立法，注重“先机”，体质、宿疾、运气统筹兼顾，充分彰显中医“治未病”思想。 【病案2】 徐某，女，47岁，甲午立冬日订膏方。素有胃疾，卫外不固，易于感冒，腰腿酸楚，两目干涩，时有烦躁，烘热汗出，大便干燥，自去岁服用冬膏，经年未再感冒，胃舒便调，余症亦减。自秋季以来又稍感不适，眼干涩，腰酸腿疼，偶有烦躁、心悸，夜寐多梦，口苦倦困，纳谷一般，二便尚调，诊见舌淡红苔薄欠津，脉细沉。予培补肾命，滋养心脾，兼顾甲午年少阳相火客气主病，及乙未年太阴湿土司天。膏方：鹿角胶90克（黄酒炖，烊入），陈阿胶125克（黄酒炖，烊入），大熟地120克（砂仁泥30克，拌炒），别直参60克（另炖，兑入），盐菟丝子150克（包煎），盐车前子150克（包煎），紫河车100克（黄酒炖），上绵芪400克，怀山药200克，净萸肉150克，干生地100克，粉丹皮80克，建泽泻100克，怀牛膝100克，西枸杞150克，甘菊花120克，潞党参100克，酸枣仁120克，北五味100 克，朱茯神150克，炒白术120克，西防风80克，西当归100克，炙甘草100克，炙远志80克，广木香50克，龙眼肉100克，川桂枝100克，炒杭芍150克，天麦冬(各)150克，炒黄芩60克，润玄参150克，熟附片100克，宣木瓜100克，覆盆子100克，淡干姜30克，大红枣150克（擘），元贞糖200克，收膏。嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。【按】：本案膏方组方思路，在阴中求阳，重视培补肾命元阳的同时，兼顾目前兼症，五脏相关，心脾同调，辅以益气健脾，养血安神；同时考虑甲午年阳明燥金在泉，五之气开始少阳相火客气主病影响较大，容易出现皮肤干燥、眼睛干涩，口苦咽干等症状，本案患者见眼部干涩、口苦时作，阳明燥金与少阳相火影响之症显。此外，2015年乙未岁太阴湿土司天，也需预作绸缪。选择六味地黄，归脾、备化、玉屏风为基本方加减化裁，加玄参、黄芩清少阳相火和内郁的少阴君火。立法谴方，随“机”而立，思维缜密。 【顾氏龙砂膏滋方组方原则与思路】 顾植山认为龙砂膏滋具有“培补命门元阳，顺应‘冬至一阳生’”；“注重阴阳互根，阴中求阳”；“结合五运六气抓‘先机’”；“注重熬膏技艺，手工制作，工艺精良”等特色。从以上两则膏方脉案不难看出，龙砂膏滋特色体现在中。顾植山在拟定膏滋方时,一般都有一个或几个成方构成的基础方（也称“打底方”），再根据阴阳互根等原则，配合相应药物群以及相关细料组方，兼顾脾肾、动静结合，通盘运筹，具体特点如下： 1．阴阳互根，以期阴阳互求，精气互生 《景岳全书•新方八阵》说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭” 。张氏又提出“善治精者，能使精中升气；善治气者，能使气中升精”。阴阳互根，精气互生理论为龙砂膏滋方组方重要原则。精化气，气成形，冬季形气以精的形式藏于少阴坎位，待来年精化气。顾植山之膏滋方中常以六味、八味、左归、右归等为龙砂膏滋之打底方，以阴阳互求，藏精化气，助力新一轮“生、长、化、收、藏”气化运动。 2．必先岁气,结合五运六气，无伐天和 重视《黄帝内经》五运六气学说，是龙砂医学流派另一重要学术特点。运气的变化影响着疾病的发生和发展。因此，对疾病的诊治要考虑到运气因素的影响，做到“必先岁气，无伐天和”。作为龙砂医学流派代表性传承人，顾植山多年来一直从事五运六气研究，在临床实践中甚为重视运用运气理论，善用“运气方”，在拟定膏滋方时也注重结合患者运气体质及当年和来年运气特点组方，从以上两例膏方脉案可以看出，都兼顾运气特点，选用了来年太阴湿土司天之备化汤，案2又兼顾了甲午年“五之气”少阳相火与“六之气”阳明燥金客气为病特点。 3．重视肾命，注重培补命门元阳 《景岳全书•大宝论》中说：“夫阴阳之体，曰乾与坤；阴阳之用，曰水与火；阴阳之化，曰形与气。 ……若其生化之机，则阳先阴后，阳施阴受。 ……凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。可见人之大宝，只此一息真阳”，龙砂膏滋理论植根于肾命学说，其特色之一，就是重视肾命，注重培补命门元阳。此外，江南冬季气候湿冷，容易消耗人体阳气，加强扶阳，可避免“冬伤于寒者，春必病温”，顾植山膏滋方中，常用右归之意。 4．醒脾助运，避免呆补滋腻碍胃 顾植山认为，膏滋药中含有胶类物质，易滋腻碍胃，一味堆方呆补易造成腹胀便溏等不良反应。 “胃以喜为补”，口服膏方后，胃中舒服，能消化吸收，方可言补。临床开具膏方，需兼顾脾胃，可选择一些健运脾胃，助消受纳之品；在服用膏滋前也可服用一些开路药。此外，膏滋中多补益之“静药”，酌情配伍少量辛香行气活血之“动药”，则能补而不滞，所谓“通补相兼，动静结合”。顾师拟定膏滋方时多用砂仁伴炒熟地，以收行气和中，醒脾助运，灵动活泼之效。 5．以升为动，重视阳气升发气化

赵炳南从血论治银屑病探源

银屑病较为难治从血论治理论溯源从血论治的内涵从血论治的优势从血论治的内容

赵氏皮科

时间：2015-09-15　来源：中国中医药报作者：周冬梅张苍 •对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤；血燥证，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤。形成了“从血论治”的基本思路。 •银屑病主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型，其中以血热证最常见。 3种证候分布存在着时相性，与病期密切相关，即进行期以血热证为主，退行期以血燥证为主，静止期以血瘀证为主。 银屑病较为难治 银屑病是皮肤科临床常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病，不同人群银屑病患病率在0%～11.8%之间。在我国约有600万银屑病患者。据统计，87.6％～93.4％的患者反复发作。世卫组织的官员指出，银屑病对患者的健康相关生活质量有很深的影响，包括身体功能、性功能、精神功能的影响。银屑病的临床特点为肉眼可见的红斑，上覆多层易于剥除的银白鳞屑,剥除鳞屑可见薄膜现象及点状出血。可以发生于身体各处，易发生于头皮、四肢伸侧、躯干等处，还可累计指甲、关节等。患者自觉不同程度的瘙痒。病程长甚至伴随终生，反复发作。银屑病确切的发病机制尚未完全清楚，西医药治疗方法虽多，但多仅能获得近期疗效，目前尚缺乏对银屑病的安全、有效、经济实用的治疗措施。中医药作为一种治疗银屑病确实有效的方法,具有改善病情、延长缓解期、副作用小的特点。中医治疗本病以辨证论治为主，辅以中药膏、中药浴、针灸等外治疗法，以其安全、有效的等特点，得到了患者的认可。在漫长的临床实践过程中，中医对本病的认识逐渐地深入及丰富，对本病的辨治思路也在不断地发展。今天，以赵炳南为代表的“从血论治”银屑病思路获得了多数中医皮肤科同道的认可。 从血论治理论溯源 中医对银屑病的研究历史悠久，古代文献中记载的“干癣”“白疕”“蛇虱”“松皮癣”“白壳疮”等均与本病类似。而“白疕”病名沿用至今，成为本病的规范中医病名。对于本病的病因病机及辨证治疗内容逐渐丰富，明以前认为本病病因以外因为主，多认为与风、寒、湿、热、燥、毒有关，如隋《诸病源候论》首先提出了干癣的病因病机：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”明以后，认为本病为内因外因共同致病。内因与血燥、血虚有关。如明《外科正宗》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等“此等总皆血燥风毒客于脾肺二经。”清《医宗金鉴》指出白疕“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。清《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”治疗上注重祛风、润燥、养血。由此可以看出，由于本病具有明显的银白鳞屑，故此认为与风、燥关系最为密切。在古籍文献中亦有对血热的记载，如《血证论》血瘙：癣疥血点，血疙瘩，一切皮肉赤痒，名色不一，今统称之曰血瘙，皆由血为风火所扰。火甚赤痛者，凉血地黄汤加荆芥、蝉蜕、红花、杏仁治之；风甚作痒者，和血消风散治之。此处记载的血瘙包括现代医学的多种疾病，银屑病当属此列。《赵炳南临床经验集》中记载了11例银屑病医案，从中可以理出赵炳南辨治银屑病的思路。他遵循中医外科首辨阴阳的原则，继承了前人关于燥、热、风等观点，将本病分为血热证及血燥证。他认为血热是发病的关键病机。血热的形成，是与多种因素有关的。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；心主血脉，心火亢盛则热伏于营血。或因饮食失节，过食腥发动风之品，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，因为脾为水谷之海，气血之源，功能统血而濡养四肢百骸，若其枢机不利则壅滞而内热生。加之外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。热壅血络则发红斑，风热燥盛则肌肤失养，皮肤发疹，搔之屑起，色白而痒。而血燥则多由病久耗伤阴血，或由风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤（槐花、土茯苓、赤芍、丹参、鸡血藤、紫草、茅根）；血燥证，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤（当归、鸡血藤、威灵仙、土茯苓、蜂房、山药、生地）。形成了“从血论治”的基本思路。分析这两型的基本方, 赵炳南都配合使用了活血药物，所使用的凉血或养血药物,也兼具活血作用。可见赵炳南认为本病的病机中存在血瘀。其中血热证以热瘀为主，由于血分郁热，燔灼血分，热盛致瘀。而病程日久，耗伤气血，气不行血，导致经脉阻滞，气血凝结，这就是因燥、因虚致瘀。在临床上也常常见到皮损色暗，肥厚浸润，顽固难消的病例，以血瘀为主要病理变化。故在其后的《简明中医皮肤病学》中，增加了血瘀证，方用活血散瘀汤（三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草、陈皮、鬼箭羽等），完善了从血论治白疕的辨治体系。 从血论治的内涵 “从血论治”是治疗银屑病最主要的辨证论治方法。以气血津液辨证中的血病辨证作为主要的辨证方法。针对“血病辨证”形成的证候而制定治疗原则和治疗方法。此处的“血”指的是气血津液的“血”。银屑病的主要临床体征为红斑，此红斑的特点是搔抓后易出现出血点，《外科证治全书》文中载：“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔立屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚……”，现代医学总结银屑病皮损组织病理显示：真皮乳头上延，毛细血管扩张。临床表现为薄膜现象及点状出血。符合中医血的病理特点。气血的病理变化可由外来的六淫邪气导致，亦可由内在的脏腑功能失调所致。心主血脉；肝主藏血；脾为后天之本，气血生化之源；肾主藏精，精血同源；肺主气、通调水道，影响着气血的运行。所以“血”的变化其实也反映了脏腑功能的正常与否。因为气血的变化可直观反映于外，所以从气血的变化来分析疾病的病因病机，是中医外科常用的方法。依据该理论产生的血热证、血燥证和血瘀证是银屑病的基本证型。发病初期多为血热证，中期多见血燥证，病程日久，则多以血瘀证论治，其中血热证多是发病之始，又往往是病情转化的关键。而从血论治的辨证依据主要是通过皮损辨证。银屑病的基本皮损为鳞屑性红斑，从血论治正是通过辨红斑、鳞屑的特点，分辨不同证型。 从血论治的优势 由于银屑病是慢性难治性疾病，病因病机较为复杂，且由于治疗的不规范，出现了较多顽固难治的病例，众医家对本病的认识也逐渐深入，他们总结出了本病发生发展过程中的多种新证型及各种兼证、变证，因而分型渐细，辨证方式亦逐渐增多，包括气血辨证、六淫辨证、经络辨证、卫气营血辨证等。从不同角度论治本病，如从风毒论治、从肝论治、从湿热论治、从虚论治、健脾益气理论、扶阳理论、玄府理论等等，治疗方法各异，呈现百花齐放、百家争鸣的态势。虽然极大地丰富了银屑病中医治疗的思路，但众多的证型在提供参考的同时，没有一条清晰的辨证线索，有些辨证方式只能揭示疾病阶段性的主要矛盾，有时难于掌握疾病发展全过程的总规律和相对稳定的特性以及疾病的根本矛盾。加之辨证方式多样，主次不明，使人无所适从。我科做了大量关于银屑病的辨证规律的临床研究，一项600例的临床流行病学调查显示，银屑病的主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型，其中以血热证最常见。这3种证候的分布存在着时相性，与病期密切相关，即进行期以血热证为主，退行期以血燥证为主，静止期以血瘀证为主。同时这3种证候的分布与性别、年龄和季节无关, 提示由于血热证、血燥证和血瘀证既能反映本病的“临床经过”(进行期、静止期、退行期)，又较稳定(受性别、年龄、季节等一般因素和总病程的影响较小)，故这3种证候可以作为银屑病中医辨证的基本证候。其实，仔细分析各家的思路，实际是在辨血的基础上，强调了其他兼证，所使用的药物均不能完全抛开血分药物。故此，辨血是银屑病辨证的基本思路。中医皮肤科老专家邓丙戌教授提出了“病证论治，辨血为主，全面反映”的辨证思路，在强调整体观念、以血为主的辨证为出发点的基础上，当出现其他兼夹问题时可参合其他辨证方式，优化了从血论治的辨证思路。 从血论治的内容 赵炳南将本病分为血热证、血燥证、血瘀证。其中血热证皮疹发生及发展比较迅速，泛发潮红，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表层易于剥离，底层附着较紧，剥离后有筛状出血点，基底浸润较浅，自觉瘙痒明显，常伴有口干舌燥、大便秘结、心烦易怒、小溲短赤等全身症状、舌质红绛，舌苔薄白或微黄，脉弦滑或数。血燥证病程日久，皮疹呈硬币状或大片融合，有浸润，表面鳞屑附着较紧，强行剥离后基底部出血点不明显，很少有新皮疹出现，全身症状多不明显，舌质淡，舌苔薄白，脉沉缓或沉细。血瘀证皮疹肥厚浸润，颜色紫暗或暗褐，常呈斑块状，顽固难消，舌质紫暗，脉弦细涩。分别给予清热凉血活血、养血滋阴润肤、活血化瘀行气治疗。创立了凉血活血汤、养血解毒汤以及活血散瘀汤。成为从血论治银屑病的经典方药。我科经过多年的研究，不断丰富发展着从血论治的理论及内容。通过大样本的临床流调发现，血热是本病的关键病机，热久成毒，毒贯穿于疾病的全过程。在银屑病早期经常出现咽痛症状，如果疾病进展急剧时，还可以出现脓疱，均是“毒”的表现。另外很多患者由于情志失畅，肝郁气滞，日久，木克脾土，导致运化不利，或由饮食失节，脾失健运，水湿内停，表现为鳞屑黏腻，病情缠绵，舌体胖大，舌苔厚腻，一派“湿”邪阻滞之象。血热、血燥、血瘀是寻常型银屑病最常见的证型，挟湿、挟毒是最多见的兼证。在赵炳南的基本方中已经兼顾了毒、湿，临床流调也证实了毒、湿的存在。我们在原有方剂基础上，各证型方药均加强了解毒、祛湿之力，形成了“辨血为主”治疗银屑病的优化方案。【点评】银屑病是皮肤科的复杂疾病，疑难疾病，西医学关于本病机制有十多种假说，目前大致认为本病是在一定遗传背景基础上发生的与免疫相关的疾病。中医司外揣内，根据本病的特点对其进行分析，因为其有典型的红斑，故认为与血的异常有关。因为其有典型的浸润肥厚，所以认为它与风湿蕴阻有关。在此基础上，继发形成了大量银白色脱屑的燥象。如果没有红斑，只有肥厚的斑块皮损，那么是以风湿与气分相搏为特点的神经性皮炎类皮肤病，如果红斑和肥厚的斑块同时出现，说明风湿相搏影响到血分了，就是银屑病类的皮肤病。在银屑病的发生过程中，无论外感，内伤，气血痰瘀阻滞经络，都可能对血分产生影响。只有影响到血分，才会发生银屑病的病理过程。这就是我们反复强调从血辨证的原因。在银屑病的发生、发展、治疗过程中，我们要反复思考三个问题，第一，是什么因素导致了血分的异常？第二，血分出现了什么样的异常？第三，血分的异常继发性地出现了什么样的后果？

乙未年用备化汤治顽固性耳鸣

龙砂医学

时间：2015-09-11　来源：中国中医药报作者：赵作伟笔者认为，备化汤临床应用的着眼点不止在于“湿寒合邪的病因”，更在于以寒湿为特征的病证。 “有是证，用是方”。这样一来，不管是什么运气之年，只要出现寒湿为特征的疾病，就可以使用备化汤进行治疗。近期以来，《中国中医药报》不断刊载了在五运六气理论指导下的治疗案例，笔者将其剪贴在一起认真研读后，悟出它的特点是在阴阳消长的规律上把握和治疗疾病，庆幸又多了一条辨治疾病的思路。试用于临床，竟对以往一些疗效欠佳的疑难杂症取得了意想不到的效果，现择一例与同道分享。【病案】女患，李某某，70岁，于2015年8月6日首诊。患者3年来耳鸣，时轻时重但始终不止。其鸣的特点为持续性地、有节奏地吱吱响，夜里较重。近3个月来不但耳鸣加重，且又出现耳实——耳朵就像被堵住一样，听不见别人说话，也听不见自己说话，伴整天头脑昏沉。屡治乏效。曾去市某耳病专科医院就诊，査见外耳道通畅，内耳有少量积液。建议住院治疗，患者未住院带西药回家，服后无效。此次就诊査见患者体胖，舌暗，苔灰白水滑，脉滑利。诊断：耳鸣、耳实。证属痰湿阻窍，血脉瘀阻。治则：化痰逐瘀。处方：苓桂术甘汤加味合升降散：炒白术15克，茯苓20克，泽泻15克，桂枝9克，半夏10克，天麻12克，丹参30克，川芎15克，羌活10克，片姜黄10克，僵蚕10克，蝉蜕6克，大黄1克，通草6克，生姜30克。 5剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年8月11日）：服药没有丝毫效果，耳堵好像更加重。査见舌脉同前。自认为辨证用药尚属确当，为何没有一点效果，接下来又该如何治疗呢？笔者极力思索应对策略。突然想起近读《中国中医药报》上徐慧军《乙未年用备化汤治卵巢早衰》的文章。作者在介绍了治验案例后写道，虽然《三因极一病证方论》中备化汤原治及顾植山教授的经验中均未有治卵巢早衰的记载，但作者确在2015乙未年治疗20余例卵巢早衰患者，且收效甚佳。分析其原因是“卵巢早衰患者相当部分具备寒湿证的特征，表现为形体偏胖，舌苔厚腻等”。作者由此得出备化汤临床应用的着眼点在于湿寒合邪的病因，而不是某种疾病。此言给笔者指出了方向：备化汤适用的病因特点是湿寒合邪为患，而此患者年老体胖、脉滑、舌苔灰白水滑，完全符合湿寒合邪的特征。既然彼可以用之治疗卵巢早衰，吾也应该可以用它治疗耳鸣耳实。于是处备化汤加味：木瓜15克，茯苓18克，制附子10克，熟地15克，怀牛膝15克，覆盆子10克，炙甘草6克，生姜20克，炒苍术15克，川芎15克。 5剂，水煎服，日1剂。三诊（2015年8月16日）：患者甚喜，谓药后头清醒了很多，耳实减轻，听力好转。耳鸣声音减小，且有了间歇，白天基本不鸣，只是夜间鸣。总之，病愈大半。本已失去治疗信心的患者，现又充满了治愈的希望。查脉仍滑利，滑腻苔减轻。效不更方，原方5剂而愈。【按】：患者的治疗效果实出笔者意外，没想到备化汤竟有如此神效。备化汤出自《三因极一病证方论》，原文介绍“治丑未之岁，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，病者关节不利，筋脉拘急，身重萎弱，或瘟疠盛行，远近咸若，或胸腹满闷，甚则浮肿，寒疟血溢，腰椎痛”。对于备化汤的立方用药，清代龙砂名医缪问有一段精辟的解释：“丑未之岁，阴专其令，阳气退避，民病腹胀，胕肿、痞逆、拘急，其为寒湿合邪可知。夫寒则太阳之气不行，湿则太阴之气不运。君以附子大热之品，通行上下，逐湿驱寒。但阴极则阳为所抑，湿中之火亦能逼血上行，佐以生地凉沸腾之势，并以制辛烈之雄。茯苓、覆盆子一渗一敛，牛膝、木瓜通利关节。加辛温之生姜，兼疏地黄之腻膈。甘温之甘草，并缓附子之妨阴……”。龙砂学派代表性传承人顾植山教授认为，湿寒为病，症见关节疼痛拘挛，筋脉萎缩，腰痛，痹证宿疾症状加重，浮肿，脘胀，胸胁不舒，畏寒，舌淡苔薄，脉见沉濡等象者，可选用该方。 2015乙未年，中运为岁金不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，“阴专其令，阳气退避”，总的气候偏于湿寒，其特点与丑未年相似。患者体胖，脉滑利，苔灰白水滑，符合湿寒之邪侵犯人体引起寒湿证的特点。方剂、药物与时证、脉证、病证对应相符，故能效若桴鼓。本案治验似乎验证了徐慧军医师关于“备化汤临床应用的着眼点在于湿寒合邪的病因，而不是某种疾病”的论述。疾病的发生是邪气和正气相互斗争的病理过程。在这个过程中人体的正气（如禀赋、体质等）始终起着决定疾病性质的主要作用。而运气、气候特点作为外因，只有通过内因才能发挥作用。所以，在同样的运气、气候条件下（如阴专其令，阳气退避），那些对这些外部条件易感的人（如虚寒体质的）才会发生疾病；而大多数正气旺盛，阳气充足的人并不发生疾病。同样，即使不是在“阴专其令，阳气退避”的运气、气候条件下，也有部分虚寒性体质的人，会发生寒湿性的疾病。故此笔者似乎有理由认为，备化汤临床应用的着眼点不止在于“湿寒合邪的病因”，更在于以寒湿为特征的病症。 “有是证，用是方”。这样一来，不管是什么运气之年，只要出现寒湿为特征的疾病，就可以使用备化汤进行治疗。这样就扩大了备化汤，也包括其他运气方的应用范围。编后赵作伟初辨此顽固性耳鸣患者，证属痰湿阻窍、血脉瘀阻，对证治疗没有一点效果，改用运气方备化汤收功，这一现象值得深思。欢迎广大读者参与讨论： 1.为何初次辨证准确，用药贴切却无效？ 2.备化汤用意与作者初次用苓桂术甘汤加味合升降散有何不同？

月经病调治八法

清热凉血法温经散寒法补益气血法活血化瘀法温肾滋肾法利湿祛痰法疏肝解郁法理气行滞法

王氏妇科

时间：2015-09-08　来源：中国中医药报作者：王金亮《本草纲目》云：“女子阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”月经是女性特有的生理现象。临床诊断月经病的标准多以其期、量、色、质的改变为准；此外，伴随月经出现的多种症状也都归入月经病范畴。《笔花医镜》有云：“经者常也，其衍乎长者皆病也。”笔者从事中医妇科临床40余年，以八法治疗月经病，常收到效验。 清热凉血法 热邪入血，伤及冲任，热迫血行，血热妄行，临床常可引发月经过多、崩漏、月经先期、经行吐衄，故医者皆书“赶前为热”，“热甚动血”，治宜清热凉血，苦寒清热或甘凉清热。常用方：先期汤、知柏四物汤、清经散。常用药：黄芩、黄柏、栀子、丹皮、生地、阿胶、地骨皮、地榆、炒白芍、元参、龟板、赤芍等。但苦寒药不宜久服，以免损伤人体阳气。 温经散寒法 医云：“血者遇热则行，遇寒则凝。”血为寒凝，经脉受阻，客于冲任，则见月经不调，月经退后，经行腹痛、痛经、经闭、经行身痛等症。治疗之法，当以温经散寒。常用方：金匮温经汤、良方温经汤、艾附暖宫汤、附子理中汤、当归四逆汤等。常用药：吴茱萸、桂枝、肉桂、炒干姜、当归、人参、生黄芪、焦白术等；寒凝兼有血瘀者可与活血化瘀药同用。 补益气血法 “气为血帅，血为气母，气行血行。”气血乃维持生命的重要物质，故曰：“以奉生身，莫贵于此。”“气血，人之神也，不可不谨调护。”气血虚寒则冲脉虚太冲脉衰少，临床常见月经后期、月经量少、甚则经闭。治以补血为主，佐以益气。常用方：八珍汤、十全大补汤、当归补血汤、归脾汤、当归生姜羊肉汤等。常用药：当归、炒白芍、熟地、黄精、首乌、龙眼肉、生黄芪、红参、党参、阿胶、枸杞子、焦白术等。气血不足者可嘱患者加强营养、饮食调理。 活血化瘀法 经云：“夫血脉营卫，周流不休”，“血脉流通，病不得生”。若血液流动滞碍或渗于脉外而成离经之血，均称之为瘀血。妇人瘀血证常可致月经病：痛经、崩漏、经行块下、月经退后、月经量少等症。治疗之法：当祛瘀血以安新血。常用方：桃红四物汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、生化汤、大黄蛰虫丸等。常用药：桃仁、红花、当归尾、川芎、丹参、赤芍、泽兰叶、郁金、延胡索、五灵脂、蒲黄、丹皮、莪术、三棱等。活血化瘀药可根据瘀滞之寒热分别辨证选用，也常配伍理气药使用。 温肾滋肾法 肾之阴阳是维持妇女生长发育生殖的基本物质和功能，故肾阴肾阳充实、平衡、协调是妇女机体正常的保证。肾中阴阳两虚则可致精血不充，冲任失调，首先可致月经病发生。肾阳虚常见：经闭、月经退后、月经量少、经期延日、经行腹痛等。常用方：右归丸、右归饮、温冲汤、桂枝附子汤等。常用药：巴戟天、肉桂、附子、淫羊藿、仙茅、锁阳、菟丝子、杜仲、肉桂、桂枝、补骨脂、覆盆子、鹿角霜、吴茱萸、炒干姜等品。以达到温阳补火的目的。肾阴虚常见：月经先期、量少、经闭、痛经等症。常用方：六味地黄汤、左归饮、大补阴丸、两地汤等。常用药：生地、熟地、黄精、阿胶、龟板胶、山茱萸、女贞子、黄柏、元参、知母、枸杞子、天冬、麦冬、泽泻、龟板等品，以达滋阴养精之功。 利湿祛痰法 脾失健运，聚湿成痰，痰湿停聚，下注胞宫，影响胞宫、胞脉则成月经病；常可见肥胖型妇女月经退后甚则经闭不行、经行量少、经行腹痛不适。常用方：苍附导痰丸、二陈汤、启宫汤、涤痰汤等。常用药：陈皮、半夏、焦白术、胆南星、白芥子、茯苓、炒薏仁、党参、枳壳等，以起健脾祛湿化痰通络之功。 疏肝解郁法 月经的调节与肝有重要关系，肝气郁结则经血失畅而致月经异常，故月经不调责之于肝，故曰“调经肝为先，肝调经自和。” 肝郁气滞临床常见：月经先后无定期、痛经、月经量少、经闭或月经后期。若肝气郁结日久化热可见：月经先期、月经量多、痛经、经行吐衄等。肝气郁结还可致经行腹泻，经行情志异常等。常用方逍遥散、柴胡舒肝散、四逆散、丹栀逍遥散、定经汤、宣郁通经汤、血府逐瘀汤等。常用药：柴胡、香附、砂仁、郁金、乌药、炒白芍、川楝子、佛手等。如属肝阴不足可致月经量少、经间期出血、经前烦躁等症。常用方：一贯煎、二至丸、四物汤、六味地黄汤等。常用药：山茱萸、枸杞子、女贞子、旱莲草、白芍、沙参、麦冬等药。调肝一法为治疗月经病的重要治则。 理气行滞法 气以流畅为顺，气运乎血，血随气行，气滞则血也滞，则月经病丛生。常见症有：月经先后无定期，行经前乳房胀痛，经行腹痛。

薯蓣丸剂量和用法对疗效的影响

【病案1】【病案2】

龙砂医学

时间：2015-09-07　来源：中国中医药报作者：杨杰薯蓣丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》篇，系仲景为“虚劳诸不足，风气百疾”而设的专方。该方由二十一味中药组成，看似庞杂，但组方补中有疏，静中有动，药物用量比例明晰，配伍精当，主辅分明，其中薯蓣和炙甘草的总量约占全方的三分之一，辅助用药极为轻灵，只及薯蓣的几分之一，甚至十几分之一，使补而不滞，滋而不腻。临床广泛应用于各种虚损性疾病及虚弱体质调理，疗效显著。笔者近日随安徽中医学院顾植山老师出诊，亲眼目睹了薯蓣丸的神奇疗效，并深刻体会到，经方的药物剂量和服用方法对临床疗效的影响非常明显，不容忽视。现分享二则跟师医案以进一步阐释。 【病案1】 郭某某，女，1953年11月生，2014年10月17日初诊。患者诉眩晕反复发作数月，伴乏力，腰酸腿软，视物昏花，心悸，自汗，晨起恶心，近期发作频繁来诊，饮食正常，大便不成形，日行2～3次，血压正常。舌边尖红，有齿痕，苔白，脉沉。辨其病机属脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养而致眩晕，顾植山处方薯蓣丸改汤剂，去白蔹加黄芪、远志、附子，方药如下：怀山药30克，炙甘草28克，党参10克，茯苓15克，炒白术15克，熟地15克，赤芍药8克，当归10克，桂枝10克，北柴胡6克，防风8克，光杏仁6克，桔梗6克，大豆黄卷10克，焦神曲10克，麦冬15克，阿胶（烊化）8克，淡干姜3克，黄芪15克，炙远志10克，熟附子（先煎）10克，川芎8克，大红枣20克，14剂，水煎服，每日1剂。二诊（2014年10月31日）：述服上方后眩晕、恶心、心悸、汗出等症全消，乏力腰酸症状明显减轻，大便转为日行一次，但仍未成形，给予原方剂量稍作调整，继服14剂。【按】从该患的处方可以看出，顾植山基本按照仲景原方的比例配方，尤其重视其中两味主药的用量，怀山药一般用30克，炙甘草常用25～28克，才能取得如此快捷疗效。临床应用薯蓣丸时，怀山药30克为常用量，当无顾忌，炙甘草用量则常被忽略，从而影响该方的疗效。甘草入药历史悠久，历代医药书籍中均有详细记载，最早记载见于《神农本草经》，并列为上品，称其“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。久服轻身延年”。《本草纲目》载甘草“能安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸烦闷健忘，通九窍，利血脉，益精养气，壮筋骨”。《伤寒论》中配伍炙甘草的方剂如炙甘草汤、甘草泻心汤、苓桂术甘汤等均用其补益之性。从薯蓣丸中炙甘草的用量不难看出，在此方中炙甘草与山药同为君药，起协同作用，切中虚劳病病机。如果把炙甘草仅当成调和诸药使药，或因担心水钠潴留而随意减量或舍弃，该方疗效则会大打折扣。据同时侍诊的一位医生讲，他曾用薯蓣丸方治疗一位肿瘤患者，按经方比例炙甘草用28克，疗效非常明显，后来病房另一位医生畏甘草量过大减为3克，疗效就明显不如第一次方，恢复原量则疗效又显。可见使用该方时配伍用量比例是影响疗效的重要因素，山药、炙甘草等主药用量尤为重要。薯蓣丸补益作用及起效时间与炙甘草的剂量相关，临床上有些关于薯蓣丸应用的报道，甘草用量较小者也有效，但起效时间要慢得多；而顾植山按原方比例配伍的薯蓣丸常一次服用即见显效。 【病案2】 汪某某，女，59岁，2014年10月31日初诊。患者乙肝肝硬化5年，常觉乏力，形体消瘦较著，服各种营养品体重不增。前见他人服江阴致和堂所制的加减薯蓣丸（顾植山制定方）效佳，遂自行购服，服用20天，体重竟增长了2公斤。述服至十余天时，曾出现脘闷纳呆，按顾植山煮丸去渣饮水的方法，并遵原方“空腹酒服”后，胃中即适。目前病情稳定，体质也明显改善。【按】该案除显示薯蓣丸治疗虚劳诸疾的神奇疗效外，还提示我们要注重经方的煎服法。仲景在方后注明“空腹酒服一丸，一百丸为剂。” 在服薯蓣丸时，用米酒或黄酒送服以行药势，或可促进药物吸收。顾植山的经验是因人而异，一般人用温开水送服效亦佳，能守原方“空腹酒服”更好；脾胃功能弱的人可建议煮丸去渣服。症较重需加量求速效者，顾植山在药味上稍作加减改汤剂服用，适应面更广。

赵炳南组方思路探析

【赵氏经验方组方法度森严】【赵氏方剂有明确的君臣佐使】

赵氏皮科

时间：2015-09-05　来源：中国中医药报作者：张苍 ●赵炳南先生治疗皮肤病的大致思路有两套：其一是气血辨证体系，这一思路来自外科；而另一体系就是津液辨证，这是皮肤科的特点。 ●确实有很多人在学习赵炳南先生方剂使用经验的时候就是原方照抄，一丝不变，把它当成经验方，这样使用也确实经常取得良好疗效，但也时常疗效不佳。对中医理法方药，有不同的关注层次，不同的医生有不同的关注点。已故中医皮肤专家赵炳南先生用药方面遵从《神农本草经》《本草纲目》《外科证治全生集》，对于药物在皮肤科的应用有非常丰富的具有开拓性的经验，对于方剂，赵炳南先生遵循传统制方规矩，又有许多独创之处。然而，关于他的方药使用经验常常存在某些误解，一种误解是赵炳南先生喜欢使用寒凉性质的药物，而不善于使用温热性质的药物。另一种误解就是看不出赵炳南先生组方的君臣佐使。他爱用寒凉药，善用寒凉药，但绝不止于寒凉。初次来到皮肤科的医生可能会看到我们频繁地使用清热除湿汤、凉血活血汤，其中清热除湿汤来源于龙胆泻肝汤，凉血活血汤来源于犀角地黄汤，医生们看到我们在门诊频繁大量地使用这两种方剂，可能就会产生这样的感受：赵炳南先生临床喜欢使用寒凉性的药物。这种误解认为赵炳南先生的方剂有非常独特的用药体系、非常独特的药物，他既不属于古代的经方体系，也不属于温病的三焦体系、卫气营血体系，同样不属于脏腑体系，而是另有一套，自成家法，但是他这一套的内部规律是怎么样的，并没有讲解过，了解的人也不多，所以很多人会误以为赵炳南所使用的方子都是经验方，没有君臣佐使，因而无法学习传承。 【赵氏经验方组方法度森严】 实际上并非如此，在对赵炳南先生的学术体系进行深入的思考之后，我们发现其组方遵循传统，法度森严。理法指导着方药的使用。实际上赵炳南先生治疗皮肤病的大致思路有两套：其一是气血辨证体系，这一思路来自外科；而另一体系就是津液辨证，这是皮肤科的特点。赵炳南先生的经验方剂里又分为许多个系列，包括解毒系列方剂、凉血系列方剂、理血系列方剂等等。我们就凉血系列方中最简单的一个凉血五花汤为例做一简单探讨。凉血五花汤由五味药物组成，均是植物的花朵，其中包括红花、玫瑰花、鸡冠花、凌霄花、野菊花。这首方剂主要治疗发生于人体上部的充血性的、出血性的、红斑性的皮肤病，比如玫瑰痤疮、过敏性皮炎、激素依赖性皮炎、日光性皮炎、多形性日光疹等。如果望文生义，我们会觉得凉血五花汤，既然叫凉血，那么药物可能都是寒凉性质的，但是仔细一看，这五味药并不都是寒凉的。其中红花是辛温的，具有活血化瘀、消肿止痛的作用，玫瑰花是甘微苦温的，有行气解郁、和血散瘀的作用。鸡冠花是甘、涩、凉的，有收敛止血止崩带的作用。凌霄花是辛微寒的，有活血凉血祛风的作用。野菊花是苦辛微寒的，有清热解毒作用。虽然名为凉血，但是五味药里竟有两味药是温性的。再看药物的性味和功能，五味药里有活血化瘀药3味，收敛止血药1味，行气药1味，袪风药1味。既有红花、玫瑰花、凌霄花的活血之能，又有鸡冠花的收敛止血之效。此方所治者为发于上部的涉及血分的、热性的病证，但是并没有单纯用寒凉药物，因为单纯寒凉，则药物性能趋向下行，而不能上达面部，所以凉血五花汤应用2味温药佐助3味凉药，以辛甘发散之力佐助凉药上达头面，以辛甘发散力防止邪热郁结闭塞，符合火郁发之的治疗原则。从对这首方剂的组成分析，我们可以发现前人制定方剂并不会单纯只依赖某一原则，比如寒热虚实，前人制方之时都会考虑到人体反应、药物、疾病等许多方面的复杂作用机制。这样的方子怎么能称为单纯的寒凉药物呢？这样的方子怎么能看作单纯的经验方呢？他是完全在中医的理论体系、中医的组方原则指导下创制的。从另一角度来看，五花汤药物具有上升之性，自然适用于人体上部的皮肤病。但还要看到，他还可以用于发于人体下部的红斑性皮肤病，使郁于下焦的血热得以发散，从而治愈疾病。 【赵氏方剂有明确的君臣佐使】 我们再来看看另一首方剂，这就是除湿止痒汤，他有清楚的君臣佐使结构体系。除湿止痒汤是赵炳南先生治疗慢性顽固性、肥厚性的湿疹皮炎类皮肤病的常用经典方剂。它由几种药物组成：包括清热燥湿的白鲜皮、地肤子、苦参；健脾除湿的炒薏苡仁、茯苓皮、白术；理气除湿的陈皮、焦槟榔，凉血的干生地。这首方子里有非常清晰的理法方药，君臣佐使构成，但是我们首先为他所用的药物迷惑了，白鲜皮、地肤子、苦参，我们会觉得他们是通治皮肤科的药物，是袪风湿药物，很难把它们个个区别开来进行解析，造成全方都是除湿药这一种感受，似乎此方只是除湿药物的简单堆积。如果把赵炳南先生的方子理解成简单的药物堆积，那么就有非常严重的问题，即赵炳南先生的方子是验方，而不是经方；他的治疗也就变成了对症处理，而非辨证论治。赵炳南先生的皮肤病学体系，一下子就倒退到《神农本草经》形成之前，到了单方、验方阶段了：是对症治疗而不是辨证论治，就是缓解症状的工具，而不是治疗疾病的手段；是验方而不是经方，就没有内部的结构，就无法学习，无法重复。确实有很多人在学习赵炳南先生方剂使用经验的时候就是原方照抄，一丝不变，把它当成经验方，这样使用也确实经常取得良好疗效，但也时常疗效不佳。这种方式严重阻碍了赵炳南先生经验的传播和使用。经典中说主病为君，量大为君，这首方剂主要的功效是除湿止痒，具有如此功效的，有白鲜皮、地肤子、苦参三味药物，白鲜皮用量多，达到30克，所以他是君药。地肤子也用到30克，但是它质地轻清，所以是臣药，苦参15克，是佐药。臣药有两个方向，一个是帮君药发挥治疗作用，第二个是治疗次要的症状，对于慢性肥厚瘙痒的皮肤病来说，常常存在脾虚的问题，所以必须有健脾的药物存在，因而炒薏米和地肤子，一起成为臣药，而佐助炒薏米的药物有白术、茯苓皮。佐药帮助臣药发挥治疗作用，治疗疾病的继发症状，还有一类是反佐的作用，就是制约君药臣药的副作用。除湿止痒汤的方子里大多数是苦燥的药物，容易损伤人体津液，所以需要配合生地滋阴养血，凉血润燥。湿气不除，常与气机不利有关，其中有无形的气滞，又有有形的肠道不通，在方剂中加上陈皮、槟榔两味药物起到使药的作用。整首方剂君臣佐使配伍思路清晰，具有非常经典的中医组方思路，是经典方，而不是经验方。【点评】：赵炳南先生具有特色的辨证体系是气血津液辨证体系，其中气血辨证体系源自外科。《外科心法要诀》说：痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。津液辨证体系是皮肤科的特色，赵炳南先生说：善治湿者当治皮肤病之半。这也是赵炳南先生的独创之处，是他对中医皮肤学科做出的巨大贡献。赵炳南先生出身于外科，自然带有明显的外科学术思想的烙印，即气血辨证的思想。他在皮肤科具有开拓性的创见，其最突出处是认识到津液输布异常是皮肤病区别于外科疾病的主要特点。正是这种对理法体系的定见使他能够按照宏观的体系构建自己的方剂大厦。

乙未年备化汤验案二则

【病案1】：备化汤治头晕【病案2】：备化汤治水肿【按】：

龙砂医学

时间：2015-09-04　来源：中国中医药报作者：秦福生江苏龙砂医学流派善用陈无择所创“三因司天方”十六方，疗效颇佳，并成为该流派重要特色。备化汤出自宋•陈无择《三因极一病症方论》，系为丑未年太阴湿土司天、太阳寒水在泉而设的运气专方。 2015年乙未年，其气候特点亦符合太阴湿土司天、太阳寒水在泉的气化运行状态，故亦可用之。兹介绍笔者跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习后，临床运用备化汤的典型验案二则，与同道分享。 【病案1】：备化汤治头晕 丁某，女，54岁，2015年7月10日初诊，自述患高血压病、颈椎病10余年，口服降压药，血压维持在140/90mmHg左右，长期头晕乏力、肩背疼痛不适，近1月加重，工作、生活受到影响，在家输液治疗3天无效，要求中药治疗。刻诊：患者头晕头痛、难以自持，肩背酸痛，左上肢麻木，腰酸乏力，舌淡，苔少而滑，有裂纹，尺脉沉细，血压150/90mmHg。处方：备化汤加味：宣木瓜15克，川牛膝15克，云茯苓15克，大熟地15克，覆盆子10克，制附片10克（先煎），炙甘草10克，明天麻30克。 7剂水煎服。二诊（2015年7月17日）：患者自述服上方1剂，即感头晕明显好转，服完7剂后，头晕减轻大半，其余诸症均减，血压120/80mmHg，嘱降压药减半，上方继服7剂。三诊（2015年7月24日）：头晕基本缓解，左上肢麻木消失，肩背酸痛明显减轻，血压110/80mmHg。嘱停服降压药，继服上方7剂。 【病案2】：备化汤治水肿 赵某，女，63岁，2015年7月20日初诊，自述全身水肿、乏力20余年，水肿以双下肢为甚，未进行系统诊治，近1个月全身水肿加重，困倦乏力，胸闷，活动后加重，检查肝肾功能、尿常规、双肾超声，均未见异常，血压130/80mmHg，余无他症可循，舌质青紫，边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉濡。处方：备化汤合五苓散。宣木瓜15克，川牛膝15克，云茯苓30克，覆盆子15克，熟地黄15克，炙甘草10克，制附片30克（先煎），猪苓30克，建泽泻15克，川桂枝15克，苍、白术各15克。 7剂水煎服。二诊（2015年7月28日）：患者自述服药2剂，尿量增多、水肿渐消，服完7剂，肿消大半，面部及上肢已无浮肿，双下肢尚有轻度凹陷性水肿，胸闷、困倦、乏力等症状均明显减轻，舌质紫，边齿痕，脉沉滑。继服上方10剂。 【按】：备化汤出自《三因极一病证方论》，由木瓜、茯神、牛膝、附子、覆盆子、熟地、生姜及甘草组成。清代龙砂名医缪问解备化汤曰：“丑未之岁，阴专其令，阳气退避，民病腹胀，胕肿，痞逆，拘急，其为寒湿合邪可知。夫寒则太阳之气不行，湿则太阴之气不运。君以附子大热之品，通行上下，逐湿祛寒。但阴极则阳为所抑，湿中之火亦能逼血上行，佐以生地凉沸腾之势，并以制辛烈之雄。茯苓、覆盆，一渗一敛。牛膝、木瓜，通利关节。加辛温之生姜，兼疏地黄之腻膈。甘温之甘草，并缓附子之妨阴，谓非有制之师耶？” “抑其太过，扶其不及，相时而动，按气以推。非深明于阴阳之递嬗、药饵之功用者，乌足以语于斯？” 笔者临床体会，根据运气病机理论活用备化汤治疗各种疾病，常能取得满意疗效。案1为多年高血压头晕病例。备化汤原方加减：“二之气……去附子，加防风、天麻”，因二之气的客气是少阴君火，“热甚于湿，故加防风走表以散邪，天麻息风以御火”，“三之气”和“四之气”则无此加减。该患者7月10日初诊，已属“三之气”时段，缘何用备化汤而仍加天麻获效？顾植山教授指出：用运气方需对运气情况综合多因子进行分析，并结合具体气象判断，才能切中气宜。同为太阴司天，今年乙未年，中运乙金，与其他太阴司天年就有所不同。乙年金不足，相对木气旺，“三之气”客气太角，木气更盛；实际气候和该病例的症状也都显风木之象；“三之气”主气和“四之气”客气均为少阳相火，风从火化，七月份气候亦时见高温，故仍可按“二之气”加用较大量天麻而获良效。

证时利用运气结合时象、症象、脉象发挥柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈——

从少阳枢机论柴胡桂枝干姜汤

【病案1】【病案2】【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2015-09-03　来源：中国中医药报作者：江红柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”在跟随顾植山教授学习期间，笔者发现老师主要从运气和三阴三阳开合枢理论来灵活运用柴胡桂枝干姜汤，强调利用运气结合时象、症象、脉象发挥该方调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈，从而在临证中屡起沉珂。兹举两案以说明之： 【病案1】 严某，男，33岁，2015年4月2日初诊。慢性腹泻病史10年，高血压病史1年，现每日腹泻5~6次，上午多发，血压160/90mmHg，头昏，体倦乏力，耳鸣、腰膝酸软，寐欠安，每日凌晨3~4时易醒，舌淡紫，苔白腻，脉沉弦小滑，左关弱。肠镜示：直肠多发小息肉；胃镜：慢性浅表性胃窦炎伴糜烂；曾口服中西药疗效不显。依据运气理论，气象、脉象、症象三象结合分析，辨证为少阳枢机不利，少阳太阴合病。处方：柴胡桂枝干姜汤。北柴胡20克，淡干姜15克，炙甘草15克，川桂枝10克，天花粉20克，左牡蛎10克，淡黄芩10克。 14剂，每日1剂，以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次150毫升，每日3次。二诊（2015年4月16日）：服药后诸症好转，食欲增加，大便畅，日二行。舌淡暗，苔薄白，脉沉，继服上方14剂，每日1剂，水煎分服，方法同前。愈。【按】：顾植山老师近期用柴桂干姜汤治少阳证而兼有腹泻者每获速效。他认为，按开阖枢理论，“少阳为枢”，六经传变从少阳传太阴，病在少阳太阴之间时，发挥少阳枢转机能，即可兼治太阴腹满泄泻之证。时逢春季，临床少阳病证常可见到，或伴有大便稀溏者，皆可选柴桂干姜汤。如左关春脉偏弱者，则为春气不应之象，用之更有把握。 【病案2】 顾某，女，51岁，2014年5月31日初诊：壶腹部低分化性腺癌2年，左锁骨上淋巴结转移，化疗8次，化疗时及食刺激性食物后右上腹部痉挛性疼痛难以忍受，体虚乏力，纳差，稍畏冷，多汗，便干，常以开塞露通便，苔稍厚腻，脉偏沉弦。气象脉象症象三象结合，予柴胡桂枝干姜汤合四逆、承气汤化裁：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，炙甘草15克，天花粉15克，左牡蛎20克，淡黄芩15克，生川军（后下）12克，炒枳实20克，川厚朴15克，熟附片（先煎2小时）60 克，生晒参10 克。 14剂，每日1剂，以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次150毫升，每日3次。二诊（2014年6月14日）：服前药后诸症好转，食欲增加，大便通畅，日二行，苔转薄白，脉仍偏沉，前方减柴胡为20克，厚朴为10克，增生晒参为20克、生川军改为熟川军10 克。 14剂，每日1剂，水煎分服方法同前。三诊（2014年7月6日）：服前药后精神好转，胃部痉挛性疼痛发作明显减小，畏冷减轻，纳食可。守方出入，坚持服药二月余。四诊（2015年2月1日）：因近一周出现胃脘痛前来复诊，诉近复查原转氨酶高仍未降，余症平稳。舌暗苔薄，脉偏濡。时将入春，宜助春升之气以养肝木。处方：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，天花粉15克，左牡蛎20克，淡黄芩15克，炙甘草15克，绵黄芪30克，生晒参10 克，生白术20克，生川军（后下）12克，炒枳实20 克，川厚朴15克，北五味15克。五诊2015年4月18：服方至今，诸症缓解，转氨酶已降。【按】：甲午年中运为太宫，司天少阴君火。就诊时，三之气少阴君火加临少阳相火，但实际气候夏季气温偏低，火气受郁；火寒湿土同现，升降枢机不利，故予柴胡桂枝干姜汤调升降枢机，合四逆重用参附以扶正祛寒，加用小承气取六腑以通为补之义。至2015乙未年春，少阳本应春气，一之气主客气皆为厥阴，按标本中气理论，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”（《素问•六微旨大论》），又“虚则厥阴，实则少阳”，故临床上厥阴、少阳病证常见，兼见太阴病者，柴桂干姜汤为应时之方。 【分析与讨论】 顾植山教授临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，他认为，自然界的阴阳不是静态的比对，而是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫作开阖、捭阖。如《素问•阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”。枢者，枢机、枢要也，枢主上下、内外之间，舍枢则不能开阖。故而治病重视少阳之枢不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问•六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”——气化失常，百病始生。少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之义尽显。临证时利用运气结合时象、症象、脉象发挥柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。《伤寒论》中少阳病欲解的时间是寅、卯、辰三个时辰。少阳属木，其气通于春。春建于寅，是阳气生发之始。卯时前后是日出阳升之时。推而广之，运气、时象、症象、脉象为少阳之时，见少阳病枢机不运，此时乘自然界阳气之升，则枢机自能运转，诸症皆消。厥阴病欲解时是丑、寅、卯三个时辰，寅、卯这二个时辰为厥阴少阳共同的欲解时，作为阴尽阳生之脏的厥阴往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，故厥阴病以出少阳为愈。此外，去渣再煎为仲景使用柴胡剂之特点。柴桂干姜汤原方煎服法：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”顾植山教授常嘱咐病人：以水1800毫升煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次服150毫升，每日3次。文火大概需煎3小时左右，认真按照煎服方法操作的患者疗效皆佳，不按照《伤寒》法煎煮则疗效会打折扣，甚而出现副作用。曾有一患者反映服药后出现呕恶、腹胀、腹泻，究其原因，药房配药者自作主张吩咐病人将柴胡后下仅煮了5分钟。猜度柴胡含有大量挥发油，煎煮时间长可将其挥发油逐渐挥发，减其升提之功而保其抒发阳气之性，如春拂大地，万物复苏。

运用运气学说辨治肿瘤并发症

【胃癌术后味觉消失纳呆案】【胸腺瘤并发重症肌无力案】

龙砂医学

时间：2015-08-31　来源：中国中医药报作者：陶国水 •运气辨治的实质是基于“天人相应”思想，透过自然气息的运动变化了解人体气机变化及其临床表现，“谨调阴阳，无失气宜”，通过调整天人关系，从而达到祛病除疾的目的。 •运气辨治，注重辨时、辨机、辨阴阳“开阖枢”变化，是对静态、空间辨证的重要指导和补充。运气学说是探索自然现象与生命现象共有周期规律，从而寻求健康养生与疾病发病规律及其相应防治方法的理论。《内经》有“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”之明训，强调运气学说对临床的重要性。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为：运气辨治的实质是基于“天人相应”思想，透过自然气息的运动变化了解人体气机变化及其临床表现，“谨调阴阳，无失气宜”，通过调整天人关系，从而达到祛病除疾的目的。运气辨治，注重辨时、辨机、辨阴阳“开阖枢”变化，是对静态、空间辨证的重要指导和补充。笔者从事肿瘤临床工作多年，对一些肿瘤患者出现的相关并发症治疗颇感棘手，后跟随顾植山教授系统学习运气学说，并运用运气学说治疗肿瘤并发症，常获显效。兹举二案，与同道分享。 【胃癌术后味觉消失纳呆案】 孔某，男，60岁，2014年11月3日初诊。患者1年前因反复上腹部饱胀伴剑突下隐痛６月，经查确诊胃窦部腺癌，遂行手术切除，术后病理分期T3N0M0，溃疡型中分化腺癌，行6程FOLFOX4方案化疗，过程顺利，病程中时有进食哽咽伴食管痰涎样分泌物多，胃镜检查示吻合口狭窄伴吻合口炎，经球囊扩张及中药调理后症状改善，纳谷如常，神振气爽。近2月，患者自觉味觉消失，进食味同嚼蜡，无食欲，消瘦明显，相关检查未见肿瘤复发、转移征象，西药口服复方消化酶、多潘立酮、莫沙必利、醋酸甲地孕酮分散片等未见改善，甚为痛苦。前医多从醒脾开胃，健脾助运诸思路辨证论治。刻诊：形体消瘦，面色晦暗，精神萎靡，问诊时有痰涎样分泌物吐出，四末不温，体倦怕冷，二便尚调，夜寐安，舌淡衬紫，苔薄微腻，脉沉细小数。鉴于前医效微，遂转从运气思路诊治，予附子山萸汤治之。盐附子（先煎1小时）10克，山萸肉30克，宣木瓜10克，炒乌梅10克，公丁香（后下）3克，姜半夏10克，广木香10克，肉豆蔻10克，生姜7片，大红枣（擘）5枚。 7剂水煎服，每日1剂，早晚各1次。二诊（2014年11月10日）：服药7剂，口味基本恢复，纳谷大增，仍有怕冷，脉仍沉细。效不更方，加大附子用量，改盐附子（先煎2小时）20克，继服７剂。三诊（2014年11月17日）：怕冷症状明显改善，余症皆消。改用膏方调理，以薯蓣丸合附子山萸汤及备化汤增损善后。【按】：2014年为甲午年，中运为太宫，《素问•气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤，上应镇星”，调摄需“以咸益肾，以酸祛湿”。《灵枢•脉度篇》云：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”。患者味觉消失，乃心气不足引起。形体消瘦，四末不温，体倦怕冷，脉沉细，结合肿瘤手术、化疗病史，乃脾肾受伐，阳气不足，与甲午年运气致病病机相谋，故可选用附子山萸汤调补脾肾。此外，患者出生于1954年，该年为上一个甲子甲午年，出生时间与发病时间的运气特点相同，更提高了使用六甲年运气方附子山萸汤的几率。附子山萸汤中，附子辛甘大热，归心肾脾经，选盐附子，取“以咸益肾”之意，附子强心之用，则心气通于舌而能知五味矣；山萸肉酸涩微温，归肝肾经，重用山萸肉一则为补肾所需，二为“以酸祛湿”之要。纵观全方，虽未用白术、山楂、麦芽、神曲等健脾消食助运之品，但却抓住主要运气病机，故口味复，纳谷馨，诸症得解。 【胸腺瘤并发重症肌无力案】 余某，男，48岁，2014年10月5日初诊。患者2年前因右侧眼睑下垂渐进性加重3月，经检查发现上纵隔占位，考虑“胸腺瘤”，遂行手术切除，术后病理示B1型胸腺瘤，辅助放疗，放疗结束后2月，出现呼吸困难加重，检查确诊为重症肌无力Ⅱb型，遂口服复方新斯的明治疗，并长期配合补中益气汤、升陷汤等调理，一般症状控制尚可。近2月，患者出现胸闷，呼吸费力，感气不够用，上气不接下气，需用力呼吸，双下肢浮肿，按之凹陷，怕冷，体倦，嗜睡，纳差。相关检查提示病情进展，加用糖皮质激素，并行环磷酰胺单药化疗2个疗程，症状改善不显著。舌淡，苔薄，脉沉细。患者目前症候特点为脾肾阳虚，结合运气思路，选用六甲年运气方附子山萸汤治之。制附子（先煎1小时）10克，山萸肉30克，宣木瓜10克，炒乌梅10克，公丁香（后下）3克，姜半夏10克，广木香10克，肉豆蔻10克，生姜7片，大红枣（擘）5枚。 7剂水煎服，日1剂，早晚各1次。二诊（2014年10月12日）：服药后呼吸困难改善，怕冷、体倦改善，但仍有轻度胸闷感。上方加葶苈子10克，“以苦强心”。 7剂水煎服，日1剂，服法同前。三诊（2014年10月19日）：胸闷未作，下肢浮肿消失，体力大增，已能外出散步，改薯蓣丸调理善后。【按】：胸腺瘤易并发重症肌无力，中医可归属于“痿证”范畴，习补中益气汤等培补中气治之。按运气思路，2014甲午年土运太过，《素问•气交变大论》曰：“岁土太过，雨湿流行……甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满食减，四肢不举。”患者所表现临床症状之运气病机与附子山萸汤相谋，故选用附子山萸汤。清代龙砂名医缪问注释该方曰：“以附子大热纯阳之品，直达坎阳，以消阴翳，回厥逆而鼓少火，治肾而兼治脾”“脏宜补，既有萸肉以培乙木；腑宜泻，更用木瓜以泄甲木。所以安甲乙者，即所以资戊己也。肉果辛温助土，有止泻之功，兼散皮外络下诸气，治肉痿所必需。再复以半夏之利湿，丁、木香之治胃，木瓜、乌梅之疗痿，生姜、大枣之和中，眼光四射矣。” 此外，患者出生于1966年丙午年，该年中运为“太羽”“岁水太过”，《素问•气交变大论》云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火……”亦与“以苦强心，以甘补脾”之调摄大法相合，故效。《素问•宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人体胚胎孕育过程中以及在不断经历“生长化收藏”的成长过程中同样会受到五运六气的影响，这些在临床中都需要合参，并与基于运气思路辨病机论治相结合。

乙未年用备化汤验案举隅

【少腹下肢畏风怕冷案】胃痛脘胀反酸案】

龙砂医学

时间：2015-08-29　来源：中国中医药报作者：陶国水 •基于运气思路诊病抓的是气机、时机、隐机、先机，注重病机的整体性，病机相同则异病同治，不拘泥于某方治某病。 •运气方的组方原则遵药物四气五味，“以所利而行之，调其气，使其平也”。 •应用运气方，要牢记“三因制宜”和运气多因素综合动态分析的原则，结合实际气象、脉象、症象，“观其气至而致其治”，灵活化裁，方能取效。 2015年为乙未年，陈无择《三因极一病证方论》针对乙未年五运六气分别立有紫菀汤和备化汤两个“运气方”。有关紫菀汤的临证运用，笔者已在2015年7月9日《中国中医药报》“学术与临床版”撰文作了介绍，兹再据笔者侍诊龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授抄方所见，介绍其运用备化汤验案2则，以飨读者。 【少腹下肢畏风怕冷案】 戴某，女，36岁，2015年5月31日初诊。自2年前人工流产后，因调养不佳，出现少腹部及下肢畏风、怕冷，虽夏季炎暑，亦需穿长裤，晚上需和袜而眠，稍受凉则出现腹痛、腹泻，平素纳谷尚可，大便稀溏，夜寐多梦，经水按潮，量少色暗，舌淡红，苔薄白，脉沉细稍数。处方：据乙未年运气特征处以备化汤。熟附片6克（先煎1小时），大熟地30克（砂仁泥3克拌炒），宣木瓜15克，茯苓神（各）10克，怀牛膝10克，覆盆子15克，炙甘草10克，炮姜6克，建泽泻10克。 14剂水煎服，日1剂。二诊（2015年月21日）：少腹及下肢畏风、怕冷感明显改善，大便正常，夜寐亦安，停药后下肢及少腹症状稍有反复，纳谷馨，舌脉同前。药已中的，擂鼓再进上方14剂，熟附片用20克（先煎2小时）。药后诸症平复。【胃痛脘胀反酸案】 葛某，男，40岁，2015年6月11日初诊。胆汁反流性食管炎病史，因“胸骨后疼痛伴进食后咽堵、脘胀3~4年，加重1年”来诊，曾叠进西药，时缓解，时加重，平素怕冷，稍受寒则周身关节酸痛。刻诊：胸骨后疼痛，进食咽部有堵塞感，脘腹胀满，泛酸、嗳气时作，遇寒加重，纳可，进食稍多则肠鸣漉漉，二便畅，舌淡红，苔稍腻中有裂纹，脉沉细小弦。处方：备化汤加味。熟附片30克（先煎3小时），覆盆子15克，大熟地20克，宣木瓜20克，川牛膝15克，抱茯神15克，淡干姜15克，炙甘草15克，玉桔梗10克，西防风15克，7剂水煎服，日1剂。二诊（2015年6月11日）：胸骨后疼痛明显改善，脘胀消失，泛酸减，畏寒关节痛症状亦缓解，现时有嗳气，矢气频作，舌暗红，腻苔已去半，脉沉细小弦。药已中的，继服上方21剂，熟附片用40克（先煎3小时），另加川雅连5克、淡吴萸1克以制酸。服上方后胃脘部不适加重，泛酸反增，考虑加入“左金丸”影响原方配伍，嘱去“左金丸”之黄连、吴萸，继续服用，未再出现不适。三诊（2015年7月23日）：诸症尚可，纳增，二便调畅，夜寐酣香，唯咽中仍时觉有痰，口中时有发黏，舌淡红，苔薄，脉细小弦。守法续治，原方微调。去桔梗，熟附片用30克（先煎2小时），川怀牛膝用10克，西防风用12克，并加制苍术15克，川厚朴8克，广藿香10克，广陈皮6克。 7剂水煎服，日1剂。四诊（2015年8月2日）：诸症平稳，泛酸消失，咽部清爽，口中不再发黏，纳谷二便均可，脉舌同前。守方巩固，继服上方14剂。【按】：运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。基于运气思路诊病抓的是气机、时机、隐机、先机，注重病机的整体性，病机相同则“异病同治”，不拘泥于某方治某病。从顾植山教授对备化汤的临床运用，笔者体会到：应用运气方，要牢记“三因制宜”和运气多因素综合动态分析的原则，结合实际气象、脉象、症象，“观其气至而致其治”，灵活化裁，方能取效。备化汤为陈无择针对丑、未之年太阴湿土司天、太阳寒水在泉所立之方，陈氏根据一年中六气主客的不同时段，提出：“初之气，厥阴加临厥阴，依本方；二之气，少阴加临少阴，本方去附子，加防风、天麻；三之气，太阴加临少阳，本方加泽泻；四之气，少阳加临太阴，依本方；五之气，阳明加临阳明，依本方；终之气，太阳加临太阳，依本方”的随时加减法，便体现了其运用的灵活性。案1患者病经两年，久治不愈，时至乙未，太阴湿土司天、太阳寒水在泉，寒湿合邪，按运气病机，抓时机，运用备化汤，顽疾得除。案2患者初服备化汤疗效显著，诸症大减，因泛酸而加入“左金丸”后，反致泛酸加重。顾植山教授强调，运气方的组方原则遵药物四气五味，“以所利而行之，调其气，使其平也”，故一贯主张尽量先用原方。王永炎院士亦指出，依据药物的气味进行配伍制方较君臣佐使配伍理论更具有实用性。此外，运气学说用干支推演的是运气的常位，《黄帝内经》云：“时有常位，气无必也”“不以数推，以象之谓也”。不同地区的气候存在差异，不同个体和不同疾病的症象也有所不同，如陈无择备化汤原方中用熟地，顾植山教授对苏、皖地区患者使用该方时亦多用熟地，但对今年初夏气候偏燥热的山东地区患者则常改用生地。缪问注解该方时就说：“佐以生地，凉沸腾之血，并以制附子之刚”。又如，原方针对二之气时段主客气都是少阴君火提出要去附子，但今年春分后客运进入太羽（水），实际气温亦偏低，临床多见脉象沉细，故顾植山教授多不减附子，且有时用量还比较大。这就要求对运气的各个因子都能烂熟于胸，并能时时关注气候变化，正如汪机所说：“五运六气，须每日候之，记其风雨晦明”，临床才能运用自如。清代龙砂名医缪问解备化汤，认为该方立论病机为“阴专其令，阳气退避，民病腹胀，胕肿，痞逆，拘急，其为寒湿合邪可知”。其组方依据是：“夫寒则太阳之气不行，湿则太阴之气不运。”立方思路甚是缜密。因此，初次使用或初学者宜尽量使用原方。

内治重湿重血外治独树一帜

重视整体首辨阴阳找准病机从湿入手从血论治攻逐顽疾三大疗法独树一帜药力精专灵活使用赵炳南常用组药】坛主点评】

赵氏皮科

时间：2015-08-28　来源：中国中医药报作者：曲剑华赵炳南(1899年~1984年)是我国中医皮外科学界的泰斗，现代中医皮肤科的奠基人和开拓者，燕京中医皮外科四大家之一，为发展中医皮肤科事业做出了巨大贡献。赵炳南勤研中医经典，汲取前人经验，结合临证实践，在诊治皮科疾病的理法方药方面有许多创新：创立了中医皮肤科疾病辨证论治体系，创造性地提出了“湿滞”“顽湿”“血燥”等学说；研发了拔膏、薰药、黑布药膏等独特疗法；创制出115个疗效显著的经验方。赵炳南的传承者众多，许多已成为我国著名的中医、中西医结合皮肤病学大家。 重视整体首辨阴阳 赵炳南非常重视整体观念，常说“皮肤疮疡虽形于外，而实发于内。没有内乱，不得外患”。认为阴阳之平衡，卫气营血之调和，脏腑经络之通畅，与病损变化息息相关。辨证当首辨阴阳，赵炳南根据众多病案，证实皮肤病的发病系阴阳不调，气血失和所致。比如系统性红斑性狼疮，症状复杂、病情危重。赵炳南注重整体观念，强调机体机能失调的基本状态主要是阴阳、气血失和，而气滞血瘀，经络阻隔是为发病之本。在治疗上赵炳南教授常选用《证治准绳》之秦艽丸为基本方化裁，并根据不同阶段辨证施治。其治则是以调理气血、阴阳，活血化瘀，疏通经络为基本法则。总的原则是扶正祛邪，调理阴阳，增强其体质，纠其“偏盛偏衰”病象。 找准病机从湿入手 赵炳南认为“湿”与许多皮肤病有着密切的关系。赵炳南生前常谓：“善治湿者，当可谓善治皮肤病之半。”比如湿疹，其发病机理不外乎湿热内蕴，或湿重于热，或热重于湿。在治疗上，他惯用除湿胃苓汤，并根据热与湿的轻重不同而加减化裁。他把湿辨证为湿热、湿蕴、湿毒、湿滞等不同的类型，每一类型又可细分为不同的证。如辨湿热证，若热大于湿，采用具有清热除湿凉血功效的“清热除湿汤”；若湿大于热，则用具有除湿利水，凉血祛风功效的“除湿丸”。 从血论治攻逐顽疾 赵炳南提出“血热是机体和体质的内在因素，是银屑病发病的主要根据”。银屑病的发生是以禀赋和素体为根源，再由于其他多种因素而产生“蕴热”。以此为基础，或因六淫、七情内伤、饮食失节，或因治疗失当等，致使热邪向外发于肌肤并郁积于“血分”形成“血热”。银屑病血热证的中医病机是“内有蕴热，郁于血分”。若病程日久，营血津液亏耗，则肌肤失养而成“血燥证”。若血受煎熬日久，气血瘀结则成“血瘀证”。 三大疗法独树一帜 燕京赵氏皮科独具特色。三大疗法和外治系列外用方是该流派外治的精华。熏药疗法：赵炳南在多年行医中，常用此疗伤法治疗久不收口的阴疮寒症、溃疡等病。熏药疗法是把各种中药压碾成粗末，制成纸卷或药香，亦可直接撒在炭火上，点燃后用烟熏。此疗法具有除湿祛风、杀虫止痒、消炎止痛、软坚润肤、回阳生肌等作用，包括有癣症熏药方、子油薰药方和回阳熏药方等。拔膏疗法：赵炳南在传统黑膏药的基础上，不断摸索和改进，逐步形成的一种皮科外治方法。拔膏经适当加热后，可根据皮损的形状和大小临时摊涂，使用十分方便。拔膏疗法可改善局部血液循环，促进炎症吸收，软化角质和瘢痕。此法具有拔毒提脓、通经止痛、破瘀软坚、除湿止痒杀虫之功。适用于寻常疣、胼胝、带状疱疹后遗神经痛、神经性皮炎、毛囊炎、结节性痒疹、鸡眼、甲癣、瘢痕疙瘩、颜面盘状红斑型狼疮、白癜风、圆形脱发、聚合型痤疮及一切肥厚性角化型皮肤疾患。黑布药膏疗法：黑布药膏是赵炳南在行医过程中收集的一个民间有效祖传秘方，用于治疗“背痈”等化脓性疾病。无论面积大小，或是很深的疮面治愈后，瘢痕很小。此法具有破瘀软坚、止痛、解毒、活血、消炎的功效，适用于瘢痕疙瘩、疖、痈、毛囊炎初起、乳头状皮炎等。此外，赵炳南还创制了很多外治系列方如散剂系列、软膏剂系列、油剂系列、酒浸剂系列、水剂系列、药捻系列等。 药力精专灵活使用 清热解毒药：赵炳南所创解毒系列经验方体现了清热解毒药的运用特点。首选蒲公英、双花、连翘、地丁等。并常与凉血活血药赤芍、丹皮、生地、白茅根、丹参等配伍。均体现了清热解毒与凉血活血药相配伍的原则，提高了临床疗效。应用生地炭与银花炭相配伍是赵炳南教授惯用的解毒凉血药组，因炒炭存性，色黑入血，引药深入而解血分之毒热，尤其是对于正气受损，毒邪极盛，神志不清的病证。对药：赵炳南配方善于使用对药，共奏良效。如：荆芥与防风，荆芥辛苦而温，轻扬入气分，驱散风邪，防风散入骨肉之风，宣在表风邪。白鲜皮与苦参，前者气寒善行，清热散风，燥湿止痒。后者味苦性寒，祛风杀虫，清热利湿。刺蒺藜与威灵仙，前者辛苦微温，轻扬疏散，入肝行气血郁滞，走肺治遍身瘙痒。后者辛散善走，性温通利，既可散在表之风，又能化在里之湿。三棱与莪术，前者破血中之气，后者破气中之血。五加皮与干姜皮，前者辛能散风，温能除寒，苦能燥湿，后者行于表则散风祛寒，走于里则温中和胃，主治偏于风寒的荨麻疹。浮萍与当归，前者散风解表于腠理，后者入血养血以和营，两药调阴阳，和气血，治疗慢性荨麻疹。鬼见愁与鬼箭羽，功能活血破瘀，解毒散风，滋阴补肾，主治病久、反复发作、湿热毒内结、入血阻络的红斑性天疱疮。姜黄连与姜厚朴，一寒一温，清热不过于苦寒，宽中理气不过于走散。引经药：赵炳南非常重视运用引经药。使用引经药目的是为了使药达病所，其中一是引向经脉；二是引向疾病所在。如皮损发于头部，用藁本或川芎。面部用菊花、凌霄花。眼睑部用谷精草。眉棱骨用白芷。鼻部用辛夷花。耳轮用龙胆草。口唇用芡实。此外，赵炳南创制了内服系列方药：如散风系列方、凉血系列方、解毒系列方、除湿系列方、活血系列方等。近50余年来，燕京赵氏皮科流派发表和出版了相关的学术论文和专著，对燕京赵氏皮科流派的治学思想、用药经验及特色疗法等进行了系统的总结，已逐步形成了燕京赵氏皮科流派的学术特点与稳定的学术传承方向和团队，并在全国东西南北中不同区域设立了八家流派传承工作站，希望本流派的学术经验与特色技法能更广泛地应用于临床并得以验证和推广。【赵炳南常用组药】 调和阴阳：天仙藤、鸡血藤、首乌藤、钩藤。润肤止痒：黑芝麻、胡麻仁、郁李仁。补中益气：黄芪、黄精、党参、太子参、佛手参、红/白人参。养阴凉血清热：南北沙参、耳环石斛、生地炭、双花炭、麦冬、天冬、黑元参。活血破瘀：三棱、莪术、鬼箭羽。清心火：莲子心、连翘心、栀子仁。养阴益肾，引火归原：枸杞子、菟丝子、女贞子、车前子、覆盆子、肉桂。消肿利水：葫芦、仙人头、水葱、车前子。除湿健脾：生白术、生薏苡仁、生扁豆、生芡实、生黄柏、生枳壳。健脾燥湿：炒白术、炒薏苡仁、炒扁豆、炒芡实、炒黄柏、炒枳壳。【坛主点评】 一个人能成为名医，一家学说能成为一个流派，不仅仅在于他的学术水平之高，有多少独特的创见，还在于他是否根植于传统医学的土壤，是否完整地传承了历代先贤的经验。赵炳南通晓中医经典，对他影响最大的当属《外科证治全生集》和《医宗金鉴•外科心法要诀》。赵炳南能从古代医书中取其精华，融会贯通，颇多见解，更有创新。成就一个学派，必须具有广博如海的包容性，以积极的心态地吸收消化学习使用。 -----张苍

读旧案悟新意

【吐血案】【经行荨麻疹】【经行浮肿】二诊：【肝郁胁痛】二诊：

王氏妇科

时间：2015-08-26　来源：中国中医药报作者：王金亮蜗居家中，翻阅藏书，忽一册家父门诊记录跃入眼帘。乃细品读，几则医案理法方药很有新意，逐记录之，以图自勉。 【吐血案】 刘某，女，32岁。近2日吐血频频，色鲜而红，胸闷憋气。舌质红降，脉弦而数。其人素日消瘦面红，易怒；月经先期，量多有块。此为血府有瘀，瘀久化热，热逼则吐血，自然之理也。方药：生地30克，熟地30克，丹皮10克，三七9克，芥穗炭9克。 3剂，水煎服。二诊药服完，吐血见瘥。前方加阿胶12克，白茅根18克，继服3剂。吐血止，病向愈。【按】：吐血者，血热为多，为多数医家所共识。《济生方》云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随之上，乃吐衄也。” 本案所用方药，药精力雄，为家父治疗血热妄行吐血的经验方。方中生地凉血清热，滋阴生津；熟地滋肾养血，一清一补为主药。丹皮凉血止血，与生地配合，可清营血分，增强诸药入血分止血的作用。因本方是一张扶正祛邪，标本兼顾之方，对气火亢盛，血热妄行，或阳虚火旺，灼伤血络所致者，均有良效。 【经行荨麻疹】 米某，女，38岁。因3年前，产后去户外乘凉，回房后即感全身不适，继而周身皮肤起不规则疙瘩。此后每逢月经来潮，全身即出现成片小包，大小不等，痒甚，有虫行蚁咬之感，灼热难忍；经停一二天，其痒块即消。经色暗红，量少黏稠，腥且臭，带下量多质黏稠，臭秽，喜食冷饮之品，面色潮红，舌红苔腻，脉弦而数。此属产后气血骤虚，风热之邪外袭，血热内郁所致。治当养血祛风，清热止痒。方药：当归15克，生地30克，赤芍12克，川芎9克，荆芥10克，蝉蜕10克，生石膏30克，薄荷6克，麻黄5克，栀子10克，甘草10克。水煎服，每日1剂，嘱其经前连服5剂。患者连服2个经期，10剂药后，经期荨麻疹即行痊愈，未再复发。【按】：产后经期血行于内，气虚于外，卫外不固，风邪多由皮肤而入，使气机失于疏通，不透达于表，使湿郁于皮毛、肌肉之间而发病。中医认为：“治风先和血，血行风自灭。”风和则血静，表里通畅，经络疏通，风热邪去，安得再有荨麻疹之虑。 【经行浮肿】 邓某，女，34岁。每次月经前2天，颜面及四肢浮肿，重时伴有双手痒，胸胁满闷，情志易怒，食欲不振；月经暗红有块，迟滞不畅，经期少腹坠胀不舒，素日白带量多。观其舌质暗红而润，脉沉有力。此症实属经行之际气血壅滞，流通不畅，水湿泛滥，溢于颜面四肢所致。治以理气行水，调经化滞。方药：香附12克，乌药12克，当归18克，川芎10克，大腹皮9克，苏梗10克，陈皮12克，木香10克，泽泻9克，猪苓10克。 5剂，水煎服，每日1剂。 二诊：服药5剂后，经潮时颜面肿胀好转；嘱其下次月经前继续服原方3剂，并嘱其节制郁怒，以防复发。后患者每于经前服3剂，半年后停药，诸症全愈。【按】：经前颜面及四肢浮肿，为妇人临床常见病症，多由忧思郁怒，气血失调，经行不畅，经络瘀阻，水湿逆上泛滥所致。治疗给予行气化滞之品，气行则郁散，水利则经调，经调则诸症悉愈。 【肝郁胁痛】 刘某，女，42岁。患胸肋疼痛达5年，体质消瘦，易怒急躁。医生建议其常服逍遥丸治疗，服后效果尚好，多在疼痛发作时服之，肋痛则缓。某日与邻居吵架，怒气伤肝，当即犯病，胸肋剧痛难忍。仍以逍遥丸服之，然痛反加剧，急来求诊。诊其脉沉弦略数，舌红苔白。此为肝气横逆，肝火上炎，气滞血瘀，因而疼痛不休。治以疏肝理气，化瘀止痛。方药：柴胡15克，白芍20克，枳实15克，青皮15克，郁金10克，香附10克，川楝子15克，当归10克，茯苓15克，甘草5克。 3剂，水煎服。 二诊：疼痛已止，精神亦见缓和，饮食二便正常，病向愈。【按】：肝脏在右而气行于左，怒则伤肝，肝气横逆，肝火上炎。气滞血瘀，络脉受阻，况肝经布胁肋，故而胁痛不可忍。《内经》云；“邪在肝，则两肋中痛，恶血留内”即此候也。

善用苁蓉牛膝汤验案

【病案1】处方：二诊：处方：三诊：处方：【病案2】处方：二诊：【分析与讨论】

龙砂医学

时间：2015-08-13　来源：中国中医药报作者：陶国水 2014甲午年少阴君火司天、阳明燥金在泉，实际气候特点是夏季温度偏低，司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，气温较往年同期明显偏高，有“畏火临，暑反至，阳乃化”之气候特点。终之气阳明燥金加临，“燥令行，余火内格”，燥热象较明显。龙砂医学流派代表性传承人顾植山认为，甲午年出现暖冬当与终之气阳明燥金当值，加之五之气少阳相火未降，以及内郁的君火继续郁发，火气浮上，冬藏失应有关。反映在临床病象上，可以见到一些病人出现燥热为病之病象，如干咳、头痛、胸胁疼痛，口干，唇燥，舌红苔黄厚、干燥、兼见裂纹，脉浮弦等。顾植山针对此运气特点，临床上运用苁蓉牛膝汤（方出《三因极一病证方论•卷五•五运时气民病证治》，由肉苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黄、当归、炙甘草、生姜、乌梅、鹿角屑组成）取得良效。兹列举验案2则，介绍顾植山应用苁蓉牛膝汤经验，并藉此探讨运气临证应“随机达变，因时识宜”之要旨。 【病案1】 朱某，男，78岁，2015年1月3日首诊。患者“咳嗽1月，头晕、胁痛伴神疲乏力10天”来诊。患者1月前出现咳嗽，痰少色黄，不易咳出，在他院住院治疗疗效不显著。刻下头昏重，干咳、偶有少许黄痰，胁肋胀痛，后背板滞捆束感，下肢萎软懒行，泛酸、口干，神疲乏力，小溲黄，大便偏稀，寐差。既往有“高心病”“肺心病”“脑梗死”“肝囊肿”病史，近日查生化提示胆红素值偏高。舌淡红，舌体略右歪，舌苔黄厚干燥，中见裂纹，脉浮弦。气象脉象症象三象结合，乃燥金加临太过，风木被克，木气不和，风从火化，风燥火热同现。燥邪为病，故予《三因方》之苁蓉牛膝汤加减。 处方：肉苁蓉15克，川牛膝15克，炒乌梅10克，宣木瓜15克，熟地黄24克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草6克，生姜片10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），明天麻10克、厚杜仲10克。 7剂，每日1剂，水煎分服。 二诊：服上方后咳嗽、头晕明显改善，后背板滞捆束感大减，下肢力增，纳谷增进，二便调，寐转安，舌红，燥苔去半，舌中裂纹减少，刻下仅吸冷空气后咳嗽偶作，痰色亦转白，右胁仍时有灼痛，脉浮弦。药已中的，针对兼症，略加增损，雷鼓再进。 处方：肉苁蓉15克，川牛膝15克，炒乌梅10克，宣木瓜15克，熟地黄24克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草6克，生姜片10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），明天麻10克，厚杜仲10克，北柴胡15克，炒枳壳15克。 7剂，每日1剂，服法同前。 三诊：服前方后咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症已愈。舌苔转润，裂纹消失，口干大减。惟3天前外感后出现发热，咳嗽复作，大便稀溏，小便偏黄，舌红苔薄黄，脉浮小弦。燥象消失，刻见“少阳阴证机转”，予柴桂干姜治之。 处方：北柴胡30克，淡干姜10克，川桂枝15克，淡黄芩15克，生牡蛎15克，天花粉20克，炙甘草10克。 7剂，日1剂，以水1800毫升煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，每日3次。【按】：甲午年中运为太宫，土运太过，终之气阳明燥金客气当值，燥金之气太过，金克木，肝木虚。 “燥金司令，头痛，胸胁痛者，此金胜克木也。胸痛者，肝脉络胸也。胁痛者，肝木之本位也”。加之，五之气少阳相火未降，以及内郁的司天君火继续郁发，出现燥热相兼之病机特点。《素问•至真要大论》云：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛……。大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。”，《类经•卷二十七•六气相胜病治》解释此段经文：阳明之胜，金邪盛也，金气寒肃，故清发于中。木受其制，故左胁痛。清气在下则为溏泄，……胸中，肺所居也，燥胜则肺气敛而失其治节，故有不便而嗌塞为咳也。治疗大法当遵《素问•至真要大论》“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”之训。苁蓉牛膝汤本《三因方》为六丁年所设运气方，原方“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽肢满，鼻鼽。”缪问注曰：“岁木不及，燥乃盛行，民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡疿疹痈痤，咳而鼽。”，为燥邪致病所立，缪问曰：“但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。” “苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必须；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤其赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。” 本案患者为运气之燥火所伤，故见咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症，苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”，正如王旭高解：“此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补其母之法也。”，取补肾滋水涵木，“虚则补其母”，扶木制金，以治燥邪，一箭双雕，殊途同归，故能速奏显功。 【病案2】 孔某，男，73岁，2015.1.22初诊。患者系“罹患肺结核20余年，咳嗽痰血加重1周”来诊。有肺结核宿疾20余年，不规则抗痨治疗，2014入秋以来出现晨起咳嗽、咳痰、痰中带血，外院影像学检查提示陈旧性结核灶，未见病灶活动，痰检隐性，考虑有结核病史，再次口服利福平抗痨治疗，服药后出现体倦、乏力，纳差，自感体质明显下降，不耐受抗痨治疗，于2014年10月来顾植山处诊治，投以“薯蓣丸”改汤剂治疗，服药叠经旬余，咳血控制，精神大振，纳谷增进，诸症皆减，后守方改丸缓图巩固。近1周再次出现晨起咳嗽、咳痰，有整口血咳出，血色鲜红，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，纳谷不馨，夜寐差。刻下诊见，舌红苔黄燥，左关偏弦滑。甲午在泉，燥金犯木，拟滋水涵木，调和肺肝，予《三因方》之苁蓉牛膝汤合紫菀汤（紫菀、白芍、五味子、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣、生姜）治之。 处方：淡大云15克，川牛膝10克，炒乌梅15克，宣木瓜15克，熟地黄20克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草10克，淡干姜10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），炙紫菀10克，潞党参10克，上绵芪15克，光杏仁10克，地骨皮12克，炙桑皮。 14剂，每日1剂，水煎分服。 二诊：服上药第3天，咳血即减，胁肋部胀痛缓解。刻晨起偶有咳嗽，兼夹少量血丝，口干、口苦未作，自感无不适主诉，纳可，二便畅，夜寐安。舌红苔薄黄，燥苔转津，脉小弦。诸症转佳，效不更方，巩固前效。上方续施14剂，服法同前。【按】：肺为娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，外感风热燥邪，或肝火上逆犯肺，阴虚肺热等，肺络受损，血溢脉外，则为咳血。一般主张治以清肺、泻火、降气、平肝、养阴、止血为大法。紫菀汤为六乙年“岁金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。复则头脑户痛，延及囟顶，发热。民病口疮，甚则心痛”所设。缪问释此方曰：“人参、黄芪以固无形之气，统摄走泄之阴，气交之火必潜伏金中；地骨皮甘平微苦，能泄肺中伏火，凉其沸腾之血；又肺苦气上逆，泄之以杏仁之苦；肺欲收，敛之以白芍之酸。桑皮甘寒，补血益气，吐血所需；紫苑苦温，下气寒热咸赖，合之甘草之补土生金，缓诸药于至高之分，而参芪得指臂之效。为水所复，不用别药，即以养金之法，并为御水之谋，盖补土可以生金，而实土即堪御水也。”苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽支满，鼻鼽”。《圣济总录•卷二•运气》甲午岁图“终之气……主位太羽水，客气阳明金，中见土运，土生金，燥令行，余火内格，肿于上，咳喘甚则血溢，寒气数举……宜治阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之” 。本案患者因病经甲午五之气少阳相火客气、郁发之少阴君火，在泉之气阳明燥金致病，出现燥火相兼为病，故见咳嗽痰血加重，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，舌红苔黄燥。顾植山从运气病机出发，辨病机属燥火为病，符合苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”病机特点。此外，燥气通于肺，故诸燥气为病,皆属于肺金也，加之少阳相火未降，少阴君火继续郁发，故现肺金燥热化火之象，当清肺泻火，故加用紫苑汤，“补肺即当泻火，以折其炎上之势”，从运气病机着手，两方合用，两擅其用，故能应手而效。 【分析与讨论】 苁蓉牛膝汤本为《三因》六丁年运气方，为“岁木不及，燥乃盛行”所致。 2014甲午年实际运气特点为司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，终之气阳明燥金加临，加之未降之少阳相火与内郁之君火继续郁发，出现“燥令行，余火内格”，与“岁木不及，燥乃盛行，……咳而鼽”运气病机相合，故可选用该运气病机指导下之“运气方”，正如《儒门事亲•治法心要》所载运气歌言，“病如不是当年气,看与何年气运同，便向某年求治(活)法，方知都在至真中”。上两则病案无论选择“苁蓉牛膝汤”抑或“紫菀汤”都是抓住了运气燥热火邪为病之核心病机。顾植山反复强调，以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”，临证要“看时运，顺时运，抓时运，开方用药尽可能顺应当时运气”。

乌梅丸巧解夜间哮喘

【病案举例】刻诊：处方：二诊（2014年10月27日）：三诊（2014年10月28日）：四诊（2014年11月06）：五诊：【按】：

龙砂医学

时间：2015-08-12　来源：中国中医药报作者：陶国水临证治疗哮喘，只要具备“哮喘发作或加重时间在‘厥阴病欲解时’”，临床具有“‘喘逆上气’‘烦满’及风木犯肺出现的上热（头面、上胸热或口渴等）下寒（腿脚肤冷、或便溏）之证”两个特点，即可放胆运用乌梅丸。乌梅作为乌梅丸之灵魂药物，必须重用，方能取效。笔者跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授侍诊有年，临床见证了顾师基于“厥阴病欲解时”理论运用乌梅丸的大量验案，拓展了笔者的临床思辨能力，丰富了诊治疑难杂症的思路与方法。今将笔者学用“厥阴病欲解时”理论运用乌梅丸诊治的一例下半夜哮喘发作验案记录如下，与同道分享、讨论。 【病案举例】 李某，女性，40岁，教师，2014年10月26日首诊。支气管哮喘间作3年余，近2月每日夜间1时左右即开始发作，丑时症状为甚，发作前有咳嗽，咽痒，痰色清稀，有泡沫，偶有少量黄痰，继则喉间哮鸣，喘闷难忍，张口抬肩，大汗淋漓，需用沙丁胺醇气雾剂缓解，多方治疗，未获良效，求诊于余。 刻诊：哮喘夜间1时左右发作，伴有咳嗽、咳痰、痰黄白相兼，口干喜饮，心烦，纳差，手足发凉，舌淡嫩，苔薄腻，脉沉小弦，两尺尤甚。鉴于此前医家按喘证常规辨证，使用定喘汤等不能收效，加之患者哮喘发作的时间属于“厥阴病欲解时”，遂考虑使用乌梅丸原方治疗。 处方：炒乌梅肉40克，炮附片（先煎）10克，川桂枝10克，淡干姜片6克，炒花椒6克，辽细辛（先煎，去沫）6克，炒川连8克，炒黄柏10克，潞党参10克，3剂水煎服，首剂夜服。 二诊（2014年10月27日）：患者来电诉，服上方后，昨夜哮喘小作，未用气雾剂即缓解，嘱继服前方。 三诊（2014年10月28日）：患者再次来电，诉昨夜哮喘未作，并询问药中是否有激素，告知中药无激素一说，嘱继续服用。 四诊（2014年11月06）：诉近日哮喘未作，口不干，手足发凉明显改善，偶有干咳，夜寐可，纳谷馨，二便畅，舌淡，苔薄，脉沉细。药已中的，守方再进，同时配合膏方调理。膏方处方如下：鹿角胶（另烊兑入）80克，龟板胶（另烊兑入）50克，陈阿胶（酒炖烊入）120克，蛤蚧（去手足，另炖兑入）8对，西洋参（另炖、兑入）60克，盐菟丝（包煎）100克，大熟地（砂仁泥60克拌炒）150克，大红枣（擘）100克，炒乌梅400克，炮附片60克，川桂枝80克，淡干姜60克，炒花椒40克，辽细辛50克，炒川连80克，炒黄柏100克，潞党参150克，仙茅100克，仙灵脾100克，生白术100克，法半夏100克，广陈皮80克，云茯苓200克，炙甘草60克，益智仁120克，绵黄芪300克，关防风100克，淮山药120克，五味子100克，净萸肉120克，厚杜仲80克，枸杞子100 克，覆盆子100克，怀牛膝70克，宣木瓜100克，冰糖400克，收膏，取药伏火后，每日早晚各1药匙，温水化饮。 五诊：近日患者来电，云病情稳定，哮喘未作，且服用膏方后，手足不再发凉，夜寐酣香，纳谷馨，二便畅。 【按】：支气管哮喘是指以突然发作，呼气困难，并伴有哮鸣声，鼻翼煽动，甚者张口抬肩等为主要症状的过敏性支气管疾病，中医属“哮病”“喘证”范畴。一般认为，该病主要因肺内伏痰，阻滞气道，使肺失宣肃而发。该病常规辨证，主张分寒热虚实论治，或温肺化痰，止咳平喘，或清肺化痰，宣肺平喘，或温肺平喘，补肾摄纳，临床有效者，亦有不效者。顾植山教授醉心五运六气研究多年，对仲景三阴三阳六经理论别有会心，擅于运用三阴三阳“开阖枢”理论指导临床，注重抓“厥阴病欲解时”时机，临床各种疑难杂病，但见在丑时至卯时间（下半夜1~3点）出现相关症状或症状加重者，皆可选用乌梅丸进行治疗，屡获良效。顾植山认为，厥阴为两阴交尽，由阴出阳的时间节点，正如柯琴所说，为“阴之初尽，即是阳之初生”，有其特殊性，如“得天气之助”，邪退正复，“值旺时而解矣”，故病愈；若不能“得天气之助”而“值旺时而解”，则疾病不能向愈，或逆传少阴转为危重。可见，“厥阴病欲解时”的临床意义尤为突出。病至厥阴，两阴交尽，由阴出阳，一阳初生。丑时至卯时，若厥阴病欲解不解，不能“随天气所主之时”而“值旺时而解”，则阴阳气不相顺接，故临床症候转著。本例患者哮喘发作在下半夜1点以后，符合“厥阴欲解时”（丑至卯上）的特点，并同时兼有口渴、心烦、手足发凉等上热下寒、“阴阳气不相顺接”的厥阴病特征，故选用乌梅丸进行治疗。因病机明确，药证相和，故能应手而效。南京中医药大学附属医院史锁芳主任中医师在跟随顾植山学习后，将乌梅丸运用临床，取得显著疗效，他总结道：临证治疗哮喘时，只要具备“哮喘发作或加重的时间在‘厥阴欲解时’（丑至卯上）”，临床具有“‘喘逆上气’、‘烦满’及风木犯肺出现的上热（头面、上胸热或口渴等）下寒（腿脚肤冷或便溏）之证”两个特点，即可放胆运用乌梅丸，每收捷效。需要说明的是，临床运用乌梅丸，要重用乌梅。

用“开阖枢”理论方解血府逐瘀汤

处方： 2014年11月6日，复诊： 2014年11月13日，三诊：处方： 2014年11月6日，复诊：处方：血府逐瘀汤为转枢良方气化失常，百病始生

龙砂医学

时间：2015-08-11　来源：中国中医药报作者：陶国水

血府逐瘀汤一方，出于王清任《医林改错》，由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等十一味药组成，为临床常用之名方。血府逐瘀汤主治条目繁多，从瞀闷、急躁到不眠、夜不安等，主要汇集于“血府逐瘀汤所治之症目”下。然王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，对其病机论述也甚少，仅有“治胸中血府血瘀之症”诸语。医家习惯将其以活血化瘀论功，并视为“血瘀证”专方，然该方之临床适应症甚广，现代学者将其广泛应用于神经精神系统、心血管系统、消化系统、妇产科等各科病症，所治病症达几十种，更有医家以血府逐瘀汤一方打天下，该方确为一张神奇而有效的名方，但统以“瘀血证”阐发病机，多有牵强，虽学者提出其重在“调肝”，但总不能尽其奥妙。形成广泛的适应症与难仅以血瘀病机阐述方论之间的矛盾。顾植山运用“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路，使有关该方“方论”诸多疑惑得到较合理解释，基于运气学说与“开阖枢”理论临证，扩大了该方的适证范畴，更能为立法谴方说理。 2014甲午岁五之气少阳相火加临，引动内郁之少阴君火渐发，血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会。笔者临床体会，这一时段不论辨证是否见有瘀血证者，只要按三阴三阳六经辨证属少阳病机者，无论时病、久疾，屡试不爽，再次显示异病同治、同病异治之妙。载录验案两则，并尝试从“开阖枢”理论角度阐述本方临床运用，仅代表个人理解，不当之处还望批评指正。【案1】黄某，女，52岁，2014年10月23日首诊。嗳气腹胀，食入胀加，口苦纳差，困倦乏力，夜寐多梦，时有自汗，大便干燥，夜尿频频，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。五之气少阳相火主令，内有少阴伏火，枢机不调，予调少阳、少阴之枢。 处方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，干生地黄15克，大川芎10 克，赤芍药15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳壳15克，炙甘草10克，14剂。 2014年11月6日，复诊：服上药后，腹胀消失，嗳气未作，纳谷增进，睡眠转佳，精神振，自汗得减少，夜尿减少，晨起偶有口苦。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。效不更方，原方再进7剂。 2014年11月13日，三诊：服上方后，诸证悉愈，今拟冬膏调理。【案2】范某，男52岁，2014年10月16日首诊。半年前因惊吓后出现顽固性失眠，每夜口服安定片后，仅能睡2~3小时，乱梦纷纭，痛苦难忍，近半年体重下降约10公斤，外院相关检查未见明显异常。刻见夜不能寐，需口服安定辅助睡眠，四末发凉，精神紧张，时有口苦，盗汗，纳呆，二便尚调。舌淡衬紫，脉沉小弦。少阳枢机不调，则阳明不能阖，阳不入阴，故不寐，予转枢调阖为治，以观效否。 处方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，干生地黄15克，大川芎10克，赤芍药15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳壳15克，炙甘草10克，14剂。 2 2014年11月6日，复诊：服上方后，睡眠改善，已停安眠药，口苦，盗汗改善，四末凉亦好转，纳谷亦增加，因上周未能挂上号，未能按期复诊，停药后四末凉又反复。舌淡衬紫，脉沉小弦。枢机不调，阴阳气不相接，效不更方，继予调枢、转枢为治。 处方：桃仁泥15克，杜红花10克，干生地黄10克，西当归10克，炒赤芍12克，大川芎10克，北柴胡10克，玉桔梗8克，炒枳壳10克，炙甘草10克，川牛膝10克，14剂。【按】：案1患者有嗳气腹胀，食入胀加，口苦，夜寐多梦，脉弦细诸症，主诉看似繁杂，然无外少阳、少阴转枢失责，复加少阳相火客气为病，属“血府逐瘀汤”病机主治，故能枢机得转，药到病除。案2为顽固性失眠患者，本病属中医“不寐”范畴，前医多用重镇安神、养血安神诸方不效。见症有“口苦”、“脉沉小弦”等，仲景论少阳证，有“但见一证便是”；其二，患者有四末发凉，乃阴阳气不相接，少阳、少阴之枢机不利，不能转枢司开阖；三者，时值五之气少阳相火主病，阳明不阖，阳不入阴；三者相合与“血府逐瘀汤”病机相谋，故能应手而愈。王清任在《医林改错》“血府逐瘀汤所治症目”之“不眠”载：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”当知王氏不欺我也。 血府逐瘀汤为转枢良方 顾植山临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，认为自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”，枢者，枢机、枢要也，枢主上下、内外之间，舍枢不能开阖。顾植山认为，自然界的阴阳不是静态的比对。教科书讲“上为阳，下为阴，外为阳，内为阴”，这是一种静态的、空间的比对，而太极阴阳是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫做开阖、捭阖。《素问•阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”（见下图）三阳之开、阖、枢，为什么太阳为开，少阳为枢，阳明为阖？从上面图式中可以看到，太阳在东北方，冬至过后，正是阳气渐开之时，故为阳之“开”；阳明在西北方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”；少阳在东南方，夏至太阳回归，阴阳转枢于此，故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理：太阴在西南，夏至以后，阴气渐长，故为阴之“开”；厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”；少阴在正北方，冬至阴极而一阳生，故为阴之“枢”。 气化失常，百病始生 从“开阖枢”看少阴为阴之“枢”、少阳为阳之“枢”，然“六经”不是经络而又不离经络，从经络学说分析，少阴为枢者，手少阴心经，内合包络，下藏脾土，足少阴肾经，上济肺金，下生肝木，故少阴可为此二经转枢。少阳为枢，手少阳三焦，内主膈膜，外主腠理，足少阳胆经、会手少阳三焦经至眼下，下行胸中，过膈肌络于肝、属于胆，接足厥阴肝经。顾植山认为，三焦者乃全身之气聚焦之地，内外出入之气，上下升降之气均赖三焦枢机。因少阴少阳为全身气化运动的枢纽，故而治病重视少阳、少阴之枢也不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问•六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”，少阴转枢出入失责，则阴阳气不相接。转“枢”不利，气化失常，百病始生。了解了气化“开阖枢”理论后，若从运气“开阖枢”理论阐述方解，别有蕴意。血府逐瘀汤实由四逆散，桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中四物汤补血活血，主治少阴，四逆散疏肝理气，主治少阳，桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方。经有“久病多瘀”之训，叶天士《临证指南医案》也说：“凡经主气，络主血，久病血瘀”，病久气血阴阳失调，运血乏力，血滞于经；或久病气机逆乱，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，王清任确实是从临床实践观察而来，从“血府逐瘀汤所治症目”记载看，有头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、瞀闷、急躁、衣睡梦多等多种病症，病案记载朴实，包括用药几剂收效都如实记载。王清任未从运气“开阖枢”理论阐述方解，而其本身对该方方解阐述不详，为后人运用和探讨其组方思路，留有发挥余地。

中医处方渐失中医元素值得反思

传统处方反映了医生的思辨传统处方体现中药品种要求传统处方体现中药产地要求传统处方体现中药规格和质量要求传统处方体现中药煎服法要求

龙砂医学

时间：2015-08-10　来源：中国中医药报作者：陶国水 •顾植山认为，处方上写三个字或四个字，实际上反映了医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。 •一张看似不起眼的病案和处方，蕴含了丰富的中医内涵，它是医家展示基本功的“名片”，践行中医药“简便廉验”优势，更需要在细微处见真功，恢复传统中医处方的精华，更能彰显中医药特色。医生书写病案（古称脉案）和开具处方，是医生诊疗活动的文字表达。换句话说，医生书写病案、开具处方的过程，就是四诊信息收集、分析把握病机、立法处方用药思辨的轨迹记录，一定程度上也反映出医生的学术素养、诊疗技艺和临证水平。由于现行医院信息化管理模式和无纸化办公的推进，外加中医的医药分家现象十分严重，大多医生已不关心自己处方所开出药物的质量、产地、规格、炮制、煎服法等了，中医处方已渐失中医元素。这种现象所带来的弊病是严重影响临床疗效，值得反思。干祖望早年曾写过一篇题为《中医处方上逐渐消失的字》的文章，文中指出，大概从明代中叶开始，医生处方时每味药至少要写3个字，讲究的为4个字，内容涉及药名之外，还冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注、特殊处理、煎煮方法等要求的字，可惜这些中医处方上常用的字，在现今的一些中医看来，可能会“莫明其妙”。 传统处方反映了医生的思辨 笔者跟随顾植山老师抄方及整理先生医案时，发现其处方依旧保持传统特色，坚持在药物前“冠之以炮制、产地、规格、质量以及角注特殊处理、煎煮方法等要求的字”。顾植山认为，处方上写三个字或四个字，实际上反映了医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。如处方牛膝，是川牛膝还是怀牛膝；旋覆花带毛绒，代赭石粉状，具有刺激性，需要包煎；杏仁、桃仁等不经过打碎药性不宜煎出；还有葛根这味药物，浸泡一夜内部都不能析透，煎煮后内芯甚至还是干的，严重影响疗效，应打碎先煎去沫；还有的药需要炒炭存性，加强止血功效，有的需醋炙加强活血；麻黄，需要不需要先煎去沫以缓麻黄发汗之猛烈，都要通过在处方上以前缀或角注形式写出，就需要认真分析思考。顾植山做了一个很形象的比喻说“譬如你到饭店去点菜，就点鱼，是鲢鱼、鲫鱼还是鳜鱼呢？做法是清炖、红烧还是糖醋呢，这些应该要说清楚吧，开方不也是一样吗？你开五味子这味药，五味子有南北之分，北五味子，又叫辽五味，为传统正品，品质优良。南五味子，为五味子副品，品质较次，这你需要说清楚吧。” 一些年轻医生，开始对写处方用3个字或4个字表示好奇，在没有了解其内涵后，有时为了凑字数，有的甚至胡编乱造，有的人则认为没有必要，沽名钓誉，故弄玄虚。 传统处方体现中药品种要求 如冠以地名者，有的是品种要求，如沙参、五味子、细辛等均有南北之别；对于肉苁蓉，有酒苁蓉,咸苁蓉,淡苁蓉，还有黑豆制的苁蓉等不同。再如沙参，虽在古代医学文献中，只有一种，即南沙参。至清代《本草纲目拾遗》《本经逢原》两书问世以后，始将沙参分为南、北两种。南沙参偏于清肺祛痰、而北沙参偏于养胃生津。再看看瓜蒌这一味药，根据用药部位不同，分为瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌，三者功效与主治有所差异。瓜蒌皮即瓜蒌除去瓤及种子的果皮，能清肺化痰、行气宽胸；瓜蒌仁即瓜蒌的种子，具有润肺化痰、润肠通便的功效；全瓜蒌皮、仁合用即为全瓜蒌，全瓜蒌除兼具皮、仁二者的功效，还能消肿散结，可用于治疗乳痈肿痛。 传统处方体现中药产地要求 对产地有要求的，顾植山处方上常有：“潞”党参（指产于潞州的党参，为道地药材）；“滁”菊花（指产于滁州者）；“宣”木瓜（产于安徽宣州，为道地药材）；“苏”薄荷（产于江苏）；“霍”石斛（安徽霍山），“建”泽泻（福建的道地药材），“云”茯苓（云南的茯苓为茯苓中上品），黄芪有“北”黄芪，“箭”黄芪（指产于甘肃定西，山西绵山等地者），川“雅”连（产于四川洪雅地区的黄连）；“苏”薄荷、“苏”芡实（产于江苏）“广”陈皮（产于广东）；杭白芍（浙江杭州），“川”桂枝（产于四川）；“怀”山药（产于河南怀庆地区），等等。需要说明一点的是，在冠名产地时还需深入了冠名某地的意义，及时吸收中药材鉴定方面的新知识，譬如射干与川射干，习惯认为带有地区标识的多为道地药材。新版2010《中国药典》中将川射干列为正品。而我国最早的本草文献《神农本草经》下品中分别列有射干、鸢尾两个药物。川射干用的是鸢尾科。《本经》载“鸢尾，味苦平，主蛊毒邪气，鬼注，诸毒，破癥瘕积聚，去水，下三虫。生山谷，射干。味苦平。主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。一名乌扇，一名乌蒲。生川谷。”如写上川射干，则此射干已非彼射干也。 传统处方体现中药规格和质量要求 对于规格要求的，顾植山处方上常有：“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麦冬，“京”元参（大、奎、京均指选用大的药材）；“小”青皮、“细”生地、“子”黄芩（小、细、子均指选用小的药材），；“肥”知母、“肥”玉竹（指选用果实大而饱满的药材）等等。对于质量要求的，处方上常有：“绵黄芪”（肥大而柔软如棉称,绵黄芪是上品）；“凤”丹皮（铜陵凤凰山系金沙土质，常年气候温和，雨量充沛，“凤丹”因此质量好）；“紫油桂”或“上肉桂”（紫油桂是肉桂品种里的一种，特具有高含油量，厚度较厚的特点）；“净”麻黄（干净不留杂质）；“香”白芷（保存好，香气未失）；“润”玄参（质地滋润，不干燥），“淡”竹叶（只取淡竹的叶）、“淡”苁蓉（去盐、味淡者为上品）；“拍”马勃（干净、拍尽灰尘者）；“粉”甘草（以折断时有粉样物，手感滑爽为佳品）；“明”天麻（个大、均匀、有红色鹦哥嘴者，精制加工而成，饮片透明）；“灵”磁石（磁性好，有吸铁作用者）；“花”槟榔（饮片有美观的花纹者）；“嫩”钩藤（选用新嫩者）；“霜”桑叶（经霜打者质佳）等等。 传统处方体现中药煎服法要求 还有需要特殊处理的，也应以角注形式标出，如大枣，需要擘开，大枣不擘的话煎煮的汁不易出来。细辛先煎去沫，中医有“细辛不过钱，过钱命相连”，细辛在先煎后，其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降，不足以引起中毒，顾植山在临床上细辛常用6~9克，先煎去沫后服用，未见中毒者。此外，吴茱萸这味药特别难吃，好多病人吃了吴茱萸觉得又辣、又苦，胃里面不舒服，而顾植山在运用温经汤时常重用吴茱萸，有时达20~30克，临床观察用开水淘洗9次后，味道会明显改善，在开吴茱萸时，顾植山都在角注上标“淘洗9次”。再有，需要特殊炮制的药物也需要明确标出角注，如，黄连姜汁拌炒；熟地砂仁拌炒，檀香麦芽拌炒等。徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效,全在乎此。”“药物虽精，而煎法失度，药必无效”，“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病,而服之不得其法，则非特无功……” 汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关,顾植山临床十分重视古方的煎服方法，他说运用古方尤其是经方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顾植山临床运用大、小柴胡汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，柴桂干姜汤，旋覆代赭汤等，都是要求按照《伤寒论》中煎煮方法，去滓再煎。顾植山用柴桂干姜汤，处方下会写上“以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日3次。”顾植山指出枳实薤白桂枝汤如不按原方煎服法（“以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服”）临床疗效会大减。有鉴于此，关于煎药方法，需要在处方上清晰说明。此外，关于服用方法也多有讲究。譬如顾植山临床善用薯蓣丸治疗虚劳诸疾，偶有病家不愿用酒带服会出现服药后胃脘部不适，改用黄酒空腹带或煮丸去渣服后，无不适症状。张仲景在薯蓣丸后注明“空腹酒服一丸，一百丸为剂”的服用方法是高明的。顾植山常说，经方的用量和服法是古代医家长期经验积累总结出来的，在你没有确切证据证实优于古人时，还应该遵循经方的原汁原味，不应凭主观想象随意改动。这些细节之处，在临证处方时都要标注清楚的。

乙未年用五积散验案

辨证：处方：炮制：二诊（2015年4月27日）：三诊（2015年5月4日）：辨证：处方：二诊（2015年6月1日）：三诊（2015年6月8日）：辨证：处方：二诊（2015年4月29日）：三诊（2015年5月13日）：四诊(2015年5月27日)：【按】：

龙砂医学

时间：2015-08-08　来源：中国中医药报作者：赵桂琴五运六气学说是中医学基本理论的基础和渊源之一，但其在临床上的指导意义尚没有被广大同仁很好地认识。笔者2014年3月拜全国五运六气专家协作组组长、龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授为师，跟师临证一年多，受益匪浅，并运用运气理论试治多种疾病，取得良好效果。近日，笔者据乙未年运气特点，仿效顾植山教授应用五积散治疗胃脘痛、痞证、腹胀及痤疮等，疗效确凿。兹举三案，与同道分享。【病案1】尹某，女，36岁，2015年4月20日初诊。胃脘胀痛两月，餐后及未至酉时加重，延及后背，伴胸闷嗳气，食欲不振，大便溏薄，日2~3次，倦怠乏力，未时以后无法坚持工作。 2015年2月12日在本院行胃镜检查，诊断慢性浅表性胃炎，幽门螺旋杆菌阳性，先给予根除幽门螺旋杆菌四联疗法，症状不缓解，继之服半夏泻心汤、附子理中汤及香砂六君子汤等，症状时轻时重。舌淡暗胖边有齿痕，苔白厚腻，脉濡软，关脉弦滑。 辨证：寒湿痰邪凝结太阴，清气不升，浊气不降。 处方：五积散。苍术（米泔浸去皮）120克，桔梗（去芦头）60克，陈皮（去白）、枳壳（去瓤炒）、麻黄（去根节）各30克，干姜、厚朴（去粗皮）各20克，白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、芍药、半夏（汤洗七次）各15克。 炮制：以上除肉桂、枳壳二味别为粗末外，13味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷，次入肉桂、枳壳末令匀。每日60克，以水300毫升，入生姜3片，煮取150毫升，去滓，早晚稍热分服。 二诊（2015年4月27日）：服药后胃脘胀痛消失，唯餐后胃脘稍有痞满，食欲好转，大便由溏变软，日1次，精神振作，已能坚持工作，舌体不胖，齿痕消失，苔薄白腻，脉濡软。继服上方1剂，分7日服，炮制、煎服法同前。 三诊（2015年5月4日）：诸症消失，守上方再服7日。 6月22日随访未复发。【病案2】张某，男，46岁，2015年5月25日初诊。小腹胀5个月，未至酉时加重，戌时后稍减，伴肠鸣腹凉，倦怠乏力，受凉则腹痛腹泻，纳呆食少。本院行肠镜检查，诊断为慢性结肠炎。曾先后服附子理中汤、实脾饮及厚朴半夏甘草生姜人参汤等稍有减轻，减不足言，停药即复如故。舌淡白胖有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。 辨证：寒湿痰邪凝结太阴，清气不升则生泄泻，浊气不降则生月真胀。 处方：五积散。方见案1，用法用量及煎服法亦同。 二诊（2015年6月1日）：服药后小腹胀消失，乏力好转，食欲增加，大便日一次，纳可，舌体不胖，齿痕消失，苔薄白微腻，脉小弦。继服上方1剂，分7日服，炮制、煎服法同前。 三诊（2015年6月8日）：诸症消失，守上方再服7日。 6月22日随访未复发。【病案3】聂某，女，43岁，2015年4月22日初诊。面部、颈项部、背部痤疮6个月，不痛不痒，色暗红，此起彼伏，月经前加重，面色萎黄，带下量多、色白质稀，舌淡暗，苔白腻，脉濡软。曾服丹栀逍遥散、玉女煎等无效。 辨证：寒湿痰邪凝结太阴，太阴、阳明互为表里，阳明经行于面部而生痤疮。 处方：五积散。方见案1，用法用量及煎服法亦同。 二诊（2015年4月29日）：服药后颈部、背部痤疮消失，面部痤疮明显减少，带下减少，色白质稀，舌淡暗，苔白，脉濡软。继服上方14日，炮制、煎服法同前。 三诊（2015年5月13日）：面部痤疮无，面色红润，白带正常，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。上方继服上方14日，炮制、煎服法同前。 四诊(2015年5月27日)：月经来潮，面部、颈项、背部未起痤疮，面色红润有光泽，舌淡红，苔薄白，脉平。予当归芍药散调理善后。 6月22日随访未复发。 【按】：五积散首载于《仙授理伤续断秘方》，《太平惠民和剂局方》所载药物剂量比例与《仙授理伤续断秘方》不同，后世临床应用多采纳后者，功用散寒祛湿，理气活血，化痰消积。主治外感风寒，内伤生冷证，脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心，或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进，及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通。《医门法律》云：“麻黄、桂、芍、甘草，即各半汤也；苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散也；枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏，即枳桔二陈汤也。又川芎、当归治血，兼干姜、厚朴散气。此数药相合，为解表、温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。” 今年是乙未年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中宫金运不及。《内经》云：“凡此太阴司天之政，气化运行后天，阴专其政，阳气退辟，大风时起，天气下降，地气上腾，原野昏霿，白埃四起，云奔南极，寒雨数至，物成于差夏。民病寒湿腹满，身月真愤，胕肿痞逆，寒厥拘急。湿寒合德，黄黑埃昏，流行气交，上应镇星、辰星。其政肃，其令寂，其谷黅玄。故阴凝于上，寒积于下，寒水胜火，则为冰雹，阳光不治，杀气乃行。”乙未年上半年气温明显偏低，降雨量与前几年同期相比较大，南方地区发生局部洪涝灾害，笔者所在医院脾胃科上半年门诊统计寒湿证达93%。顾植山教授认为，乙未年运气背景下五积散治疗寒湿型脾胃病如胃脘痛、痞满、腹胀、泄泻等疗效较好。病案1、病案2均在未时至酉时加重，实为未时一阴始生，此时阳气尚敷布于外，还未收敛于内，致阴长阳消，阴盛不纳阳，故里阴盛致脘腹胀痛加重，戌时以后阳气收敛于内，故症减。观其脘腹胀痛之昼夜变化皆因太阴里证，得阳助则减故也。至于他症，肠鸣乏力，受凉则腹泻，舌淡苔薄白，皆为病在太阴里寒之表现。而脉弦滑，仲圣在《金匮》中道：脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。故此处弦为寒之意，而滑则为水湿流行之佐证。故处方五积散。

跟师顾植山学用柴胡桂枝干姜汤

识病机握时机遵照原方剂量比例重视原方煎服方法【病案1】蔡某某，女，30岁，上海人，2015年4月4日初诊。主诉：处方：二诊（2015年4月18日）：胡某某，女51岁，江苏南通市人，2015年4月3日初诊。主诉：处方：二诊（2015年4月17日）：

龙砂医学

时间：2015-08-07　来源：中国中医药报作者：赵桂琴柴胡桂枝干姜汤是医圣仲景《伤寒卒病论》中的一张名方，临证若使用恰当，可治疗许多疾病。笔者拜师顾植山先生之前，虽已在临床工作30余年，但使用此方疗效满意者少。参阅历代医家之诠释，亦多深奥难懂，很难用于实践，令笔者对本方之应用百思不得其解。 2015年3月~5月期间，笔者随顾植山先生侍诊，亲见先生使用柴胡桂枝干姜汤多例，而个个效如桴鼓。诊余暇时，笔者剖析自己之前运用此方疗效不好的原因大致有三个方面：一是没有准确把握此方证的病机和时机，二是药量偏小，三是怕病人嫌麻烦没有遵守原方煎服法。待回到单位独立应诊后，笔者再运用此方，疗效大增。兹就跟师顾植山先生学习运用柴胡桂枝干姜汤的点滴体会记述如下，并就正于同道。 识病机 柴胡桂枝干姜汤证在仲景方中凡两见：一是《伤寒论辨太阳病脉证并治下》第147条，二是《金匮要略疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略疟病脉证并治第四》“附《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热”。顾植山先生认为，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳证转入三阴的枢机。因此，少阳证多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤证则是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里、里实里虚具备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人深思。柴胡桂枝干姜汤和解少阳，兼治脾寒。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则因少阳枢机不利，影响气化；二则因脾阳不足，脾液传输不及也。 握时机 2015年3月至5月跟师期间，笔者见顾植山先生用柴胡桂枝干姜汤可谓百发百中。期间，大部分患者既没有胆热之口苦，也没有脾寒之便溏。乃知顾植山先生运用柴胡桂枝干姜汤的依据是：春三月少阳之气升发，只要脉弦，特别是左关脉大，再有柴桂干姜汤证中的一证即可。 遵照原方剂量比例 顾植山先生说，经方是先贤多年临床实践经验和智慧的结晶，首次使用宜尽量遵照原方，不要随意加减，剂量可以比原方小，但比例不能变，否则有效无效无从考证。顾先生开柴胡桂枝干姜汤的剂量一般是：北柴胡30克，川桂枝15克，淡子芩15克，天花粉20克，淡干姜10克，生牡蛎10克，炙甘草10克。 重视原方煎服方法 汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关。顾植山先生临床十分重视古方的煎服方法，他说，运用古方，尤其是经方，煎服方法也需要遵照古人。顾植山先生临床运用大、小柴胡汤，三泻心汤及旋覆代赭汤等，都是按照《伤寒论》中的煎煮法交代给患者。如他使用柴胡桂枝干姜汤，处方下会注明：“以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎取450毫升，每次150毫升，日三次”。 【病案1】 蔡某某，女，30岁，上海人，2015年4月4日初诊。 主诉：乳汁外溢6年。患者6年前顺产一男婴，哺乳一年断奶，断奶后仍然乳汁外溢，每日约20~30毫升，曾服逍遥散、归脾汤等方剂无效，刻下经前乳房胀痛，经行即缓解，冬季手足冷凉，春季略有口干，无口苦咽干，饮食可，眠可，月经正常，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦，左关脉大。 处方：北柴胡30克，川桂枝10克，淡干姜10克，炒黄芩15克，生牡蛎12克，天花粉20克，炙甘草10克。 14剂水煎服。以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，日三次。 二诊（2015年4月18日）：乳汁外溢明显减少，仅在挤压时挤出1~2毫升，正值月经来潮，经前乳房胀痛消失，原方继服7剂，煎服法同上。 2015年5月30日随访，已无乳汁外溢，余症亦均消失。【病案2】 胡某某，女51岁，江苏南通市人，2015年4月3日初诊。 主诉：皮肤丘疹伴瘙痒3个月。患者皮肤丘疹以面部、颈项、双手暴露部位为主，瘙痒难忍，上午较重，丘疹色淡红，无口干口苦，大便不成形，日一次，睡眠可，月经正常，舌尖红，苔白腻，脉弦，左关脉大。 处方：北柴胡30克，川桂枝10克，淡干姜10克，炒黄芩15克，生牡蛎12克，天花粉20克，炙甘草10克，西防风10克，白蒺藜15克。 14剂水煎服。以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，日三次。 二诊（2015年4月17日）：面部丘疹未再发作，颈项及双手偶尔出现散在丘疹，轻度瘙痒，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方加生白芍15克以养阴和血。 7剂，煎服法同上。

五运六气临床应用

血府逐瘀汤枢转少阳验案选

【咳嗽胸闷案】初诊（2014年11月1日）：处方：二诊（2014年11月9日）：三诊（2014年11月18日）：【早醒体倦案】初诊（2014年12月3日）：处方：二诊（2014年12月3日）：三诊（2014年12月25日）：处方：

龙砂医学

时间：2015-08-05　来源：中国中医药报作者：陶国水关于血府逐瘀汤一方的疗效及从运气学说“开阖枢”理论阐发其方解的论述已见诸报端。大量临床实例证实，该方确为少阳、少阴“转枢”良方。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授基于运气学说“开阖枢”理论运用该方，扩大了该方的适应症范畴，更能为立法遣方说理。顾植山认为：“2014甲午年少阴君火司天、阳明燥金在泉，实际气候特点是夏季温度偏低，司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之少阴君火渐发”，故血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会。今再介绍两例基于运气角度运用血府逐瘀汤的验案，以为佐证。 【咳嗽胸闷案】 林某，女，46岁。 初诊（2014年11月1日）：患者2月前开始出现干咳少痰，咳痰不爽，遇冷风咳嗽加剧，胸闷，善叹息，体倦、乏力，手足怕冷。刻诊：干咳，痰少色黄质黏，胸闷，自2014年2月开始，月经2月一行，量少，兼夹少量血块，经色呈咖啡色，经期3天即净，面色晦暗不泽，伴有大量色斑，夜寐可，二便畅，纳谷可。舌暗红，脉细弦。五之气少阳相火加临，血府逐瘀汤主之。 处方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，大川芎10克，赤芍药15克，细生地12克，川牛膝12克，玉桔梗10克，炒枳壳15克，炙甘草10克。 7剂水煎服，日一剂。 二诊（2014年11月9日）：服上药后，咳嗽已愈，胸闷、乏力明显改善，但手脚仍感发凉，舌脉同前。效不更方，守原续进，7剂水煎服，日一剂。 三诊（2014年11月18日）：服药后胸膺得舒，手脚转温，月事来潮，量较前增多，无血块，色转红，经期5天净，面部色斑部分剥落，甚高兴，舌淡红，苔薄，脉弦小滑。药已中的，擂鼓再进，7剂水煎服，日一剂。 【早醒体倦案】 任某，男，33岁。 初诊（2014年12月3日）：患者2月前开始出现夜寐早醒，胸闷，体倦，乏力，心慌，自感精力不够用，健忘，情绪急躁。因患者系笔者同学，平素喜欢锻炼，身体壮实，性格极好，电话告知笔者：“我快支撑不了了，最近感精力差，而且脾气大，时常和合作伙伴争吵，事后又懊恼，出虚汗，急需大补，有啥可补的推荐一下”。适逢笔者回老家办事，见其精神憔悴，手足凉而身有汗出，夜寐多梦，时有惊醒，早晨4~5点即醒，醒后不能再睡，舌质淡衬紫，左脉弦小数，右脉沉细。诊为少阳枢机不利，拟血府逐瘀汤主之。 处方：桃仁泥10克，杜红花10克，全当归10克，大川芎10克，赤芍药15克，细生地10克，川牛膝12克，玉桔梗10克，炒枳壳15克，炙甘草10克。 7剂水煎服，日一剂。 二诊（2014年12月3日）：患者来短信，说服药3天后，睡眠明显改善，出汗也减少，目前体倦、乏力也改善。效不更方，嘱继续原方再进。 三诊（2014年12月25日）：精神大好，继续开始健身，汗出少，手足转温，夜寐酣香，纳谷增进，舌淡偏暗，脉细小弦。疏膏方调理，以血府逐瘀汤结合右归丸及乙未年运气方“备化汤”增损拟定。 处方：东阿胶（黄酒炖，兑入）125克，龟板胶（黄酒炖，兑入）70克，龟板胶（黄酒炖，兑入）50克，别直参（另炖，兑入）80克，大红枣（擘）150克，盐菟丝子（包煎）150克，大熟地300克，砂仁泥（拌炒）60克，上肉桂（研极细粉，兑入）20克，（上药单包，特殊处理），桃仁泥100克，杜红花80克，全当归100克，大川芎80克，赤芍药100克，细生地100克，川怀牛膝（各）80克，玉桔梗100克，炒枳壳100克，炙甘草80克，怀山药200克，净萸肉200克，厚杜仲100克，西枸杞100克，抱茯神200克，熟附片80克，覆盆子100克，宣木瓜100克，上绵芪300克，炒白术100克，西防风80克，女贞子100克，旱莲草100克，制首乌100克，制黄精100克，冰糖 400克收膏，取药伏火1周后开始服用，早晚1调羹，温水化服。【按】：运气学说是探索自然现象与生命现象的共有周期规律，从而寻求健康养生与疾病发病规律及相应防治方法的理论，是探讨人与自然内在规律的科学，以时间端绪为纲，为医之大道、医之门径，对领悟中医精髓、提高临证技能有巨大推动作用。《内经》有“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”之明训。刘完素《素问玄机原病式•自序》说：“不知运气而求医无失者鲜矣……观夫医者，唯以别阴阳虚实最为枢要，识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”明代著名医学家王肯堂说：“运气之说为审证之捷法，疗病之秘钥。”古人甚至有“不明五运六气，检遍方书何济”之谚。从上两则病案分析，患者所见症各异，第1例为咳嗽病人，常规思路不会想到运用血府逐瘀汤，大多会按外感或内伤分证论之，实际上该患者的运气病机是少阳相火为病，火克金，致使肺金受损，少阳得舒达，则肺金自平，故咳嗽自愈。第2例患者处方后另一同仁说，“怎么会用血府逐瘀汤，我不赞同，我觉得是心脾两虚，应该用归脾汤。”笔者解释，血府逐瘀汤所治症目即有瞀闷、急躁、夜睡梦多、不眠等，且患者目前四诊合参亦有瘀象。同时，从运气角度分析，目前少阳相火客气影响大。再者，患者平素注重保养、坚持锻炼，身体素质极好，不存在真正的“虚”，目前所反映的“虚”是因气血壅滞失于畅达，枢机不转，气化失利，故表象为“虚”。纵观两则医案，患者都有“情志改变、体倦、乏力，脉弦，舌暗红或衬紫”等肝郁气滞症状，运用活血化瘀法也是基于运气思路辨证与脏腑辨证、八纲辨证，可互为印证，并不冲突。掌握好运气病机临证，更可执简驭繁。正如《四圣心源•六气解》说：“内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气，六气了彻，百病莫逃。”

新安医学：博雅通儒耀杏林铁肩道义济苍生

“新安王氏医学”的历史沿革 “新安王氏医学”流派传承特点新安王氏医学近现代四大家 “新安王氏医学”源远流长，学术特点鲜明、理论内涵丰富。近现代，以王仲奇、王任之、王乐匋、王键为代表性医家。
王仲奇王仲奇（1881-1945），名金杰，晚号懒翁。秉承家学、熟读经典，博采众长，淹贯百家。远宗仲景学说，近效程杏轩之论，勤耕深研徐灵胎、叶天士等众家学术思想，法古有训，自出新意。诊病通变，善用经方，擅治内伤杂病，饮誉海内外。医案及学术思想由王氏后人整理成《王仲奇医案》见世。
王任之王任之（1916-1988），原名王广仁，字任之，少承家学，随伯父王仲奇习医，博采众长，从医50余年。对中医内科、妇科、骨科均有独到见地。学术经验由后人整理成《王任之医案》《中国百年百名中医临床家丛书——王任之》等。
王乐匋王乐匋（1921-1998），笔名老匋，别名默庐,安徽中医学院教授，安徽省新安医学研究会首任会长，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任高等中医院校五版《温病学》教材副主编，主编《新安医籍丛刊》《新安医籍考》《续医述》，主校《医述》，著有《老匋读医随笔》等。从事中医医、教、研工作50余年。主要学术经验由后人整理成《中华中医昆仑——王乐匋》《中国现代百名中医临床家丛书——王乐匋》等。
王键王键（1956-），教授，博士研究生导师，安徽中医药大学校长、安徽省中医药科学院院长，安徽省中医药学会理事长，首届中国百名杰出青年中医专家银奖获得者，担任教育部“省部共建新安医学教育部重点实验室”主任、国家中医药重点学科、国家级教学团队、国家级精品课程学科带头人，中华中医药学会中医基础理论委员会副主任委员、教育部教学指导委员会委员等职务。先后主持完成国家“十二五”科技支撑计划，国家自然科学基金项目2项，省部级科研项目8项。获安徽省科学技术进步二、三等奖各1项，中华中医药学会科技进步一等奖1项、国家优秀科技图书一等奖1项，发表学术论文76篇，主编参编专著12部、国家规划教材9部。

新安医学

时间：2015-08-04　来源：中国中医药报作者：陶国水章轶立

王仲奇

王任之

王乐匋

王键 •多临证、多读书，勤实践、广涉猎，注重传承家学心法、领悟医学原理。 •治学严谨，取径较宽，无门户之见，伤寒与温病兼收并蓄，扶阳与养阴调燮并举，博取折中而自成一家。 •处方用药以轻巧灵动为风格，经方、时方及单方择效而从、并举并用。 •致力于新安医学研究，尤重医案整理。 •注重中医药文化传承，自觉传扬中华文化精髓。皖南徽州，古称新安郡，在该地域产生、发展起来的医学流派，学术界称为“新安医学”。 “新安医学”始于宋，鼎盛于明清，名医众多、群星璀璨、论著宏富、学派纷呈，曾引领全国中医潮流，被誉为“明清时期中医药的‘硅谷’”。发源于歙北的“新安王氏医学”是其中的杰出代表。 “新安王氏医学”的历史沿革 “新安王氏医学”，又称“新安王氏内科”“富堨王氏内科”。考其源流，清•嘉道年间，歙县王家宅人王履中（字学健），受业于冯塘名医程敏之，得程氏真传，醉心岐黄，擅长杂病及虚劳病诊治，张之洞、左宗棠等常邀其诊病，医名远播苏、浙、赣、皖等地。王履中之子王心如、孙王养涵秉承家学，悬壶一方，皆为名医。王养涵传子王仲奇，仲奇光大家学，为近代新安医学巨擘，传家学于三弟王殿人、四弟王季翔、侄王任之及子女王樾亭、王惠娱、王燕娱。王樾亭传子王宏毅、王宏殷。王季翔传子王乐匋，王乐匋传子王键，王键传女王又闻。自清•嘉道迨至今日，王门薪火传承七世，绵延近两百年，从医者数，代有名医，影响深远。 “新安王氏医学”以其独特的学术理论和临床特色，2012年被国家中医药管理局确立为“全国首批64家中医学术流派传承工作室”建设单位。 “新安王氏医学”流派传承特点 “新安王氏医学”在家族师承授受的基础上结合了现代高等医学院校教育及师承教育，使得“新安王氏医学”精华能够让更多家族外学人传承衣钵，德泽杏林，造福患者。当年王仲奇在沪上行医，抄方侍诊的学生除子樾亭、女惠娱、燕娱外，尚有许多族外人。王仲奇常与孟河医派丁甘仁等医学名家切磋技艺，不断丰富家学；王任之建国不久即任安徽省卫生厅副厅长，组建安徽省中医研究所，积极推动安徽中医药事业发展，开展“新安医学”研究、坚持门诊，传道授业家学；王乐匋为新安医学和温病学学科带头人，新安医学首批研究生导师和全国首批名老中医药专家学术经验继承工作导师，通过临床带教、指导研究生和国家名老中医药专家学术经验继承项目，传承“新安医学”和“新安王氏医学”；王键为安徽中医药大学校长、新安医学创新团队负责人，博士研究生导师，结合现代科技手段和高等中医院校教改，开展“新安医学”和“新安王氏医学”的研究与传承。 “新安王氏医学”通过中医药高等教育和国家名老中医传承项目，融入现代教育体系，让更多杏林学子受益，传承效果更好、力度更大、影响也更深远。 “新安王氏医学”的传承具有延续性的同时更具有创新性，每代医家在继承家学的同时，不断融入新的个人见解和研究成果，以丰富“新安王氏医学”的学术内涵。如王仲奇临证重视“脑”的生理病理功能，治疗多从调补肝肾、督脉入手；王乐匋对心脑系病症的研究在王仲奇的基础上多有发挥，辨证重视“整体观”与“素体禀质”，认为心脑病证，涉心、肝、肾三脏，注重调整人体气机，多用“条达木郁”“培补肝肾”诸法，并强调“虫类药物的运用”。王键在临床诊治心脑病症时，与其父王乐匋一脉相承，并将“新安王氏医学”在心脑血管疾病诊治方面辨治经验、用药特色，结合分子生物学、基因蛋白组学研究，科学阐释机理。 “脑络欣通胶囊”便是根据王乐匋治疗缺血性脑血管病的经验方而开发的中药三类新药。 “新安王氏医学”的传承别具一格、独树一帜。家族师承与院校教育互补；传统口授相传与现代科技手段并存；具有包容性、开放性、创新性等特点，这正是“新安王氏医学”能够经久不衰、历久弥新的重要原因。 新安王氏医学近现代四大家 “新安王氏医学”源远流长，学术特点鲜明、理论内涵丰富。近现代，以王仲奇、王任之、王乐匋、王键为代表性医家。 王仲奇 王仲奇（1881-1945），名金杰，晚号懒翁。秉承家学、熟读经典，博采众长，淹贯百家。远宗仲景学说，近效程杏轩之论，勤耕深研徐灵胎、叶天士等众家学术思想，法古有训，自出新意。诊病通变，善用经方，擅治内伤杂病，饮誉海内外。医案及学术思想由王氏后人整理成《王仲奇医案》见世。王仲奇临证重视问诊，认为“医生治病之道，望闻问切，诊断以望字为首要。”重视“三因制宜”，认为“同样一个病，因气候、环境和每个人体质、年龄等不同，必须因人因地因时制宜，用药取舍，有时差别很大，有时仅在分厘之间，所谓神而明之存乎其人。” 析病论治宗经旨而不囿，常引诸子之书及现代医学认识，阐述病机。辨证以经络学说追本穷源，阐发脏腑病变机理，提出“物必先腐而后虫生，人必先伤而后邪入”。诊治内伤杂病，注意照顾脾胃和肾气，不一味强调进补，擅施调理气血之剂。其对温病见解独到，认为湿温之邪表里兼受，病程缠绵、病势多变，治法上或芳香化湿，或淡渗利湿，或清热祛湿，随机灵活运用。辨证立方，既守法度，又不拘泥。常以佩兰、青蒿、白薇、通草、杏仁、益元散等为芳香化湿基本药物；常取法夏、杏仁、木瓜、薏苡仁、鸡内金、橘红等健脾、渗湿之功；常施苏木、丹参、蒲公英、旋覆花、泽兰、枳实、茜草根、薏苡仁等奏清热、祛湿之效。临证处方，无门户之见，经方、时方并举，惟求一效，治疗瘀血病证，多取辛香行气之品，在诸理血药中配伍花类之品，如治肺痨咯血患者，以清和立法，以生地、海蛤、鹿衔草配凌霄花、山茶花、白茅花，清血热、理血气，升清降浊以调阴阳。王仲奇甚赞徐灵胎“药性专长”之说，注重选择有针对性药物，或以单方参入复方，取单方力专而厚，处方用药平稳精炼，常取效于“平淡之中”。治泄泻，多用海蛤粉、蛇含石、乌梅肉等；治淋浊，擅用川萆薢、紫贝齿等；治不寐，常用法半夏、龙骨、牡蛎等；治痢疾，每用禹余粮、赤石脂、莱菔子等；治哮喘，则用甜葶苈、鹅管石、法半夏等。治疗经脉闭阻，常用豨莶草、鹿衔草、石楠叶、鬼箭羽、白茄根、海风藤、海桐皮等；治肝肾亏虚，喜用野料豆、楮实子等；治营血亏虚，用鸡血藤、仙鹤草等。王仲奇精通药物炮制理论，炒、炙、同杵、炒去壳、隔纸炒、生姜汁和冲等，或以脚注，或以前缀书于处方。临床注重药物剂型变化对疗效的影响，据病情使用膏、丸、散剂。议膏方救弊补偏；制丸剂，扶正祛邪；造散末，酌盈济虚。 王任之 王任之（1916-1988），原名王广仁，字任之，少承家学，随伯父王仲奇习医，博采众长，从医50余年。对中医内科、妇科、骨科均有独到见地。学术经验由后人整理成《王任之医案》《中国百年百名中医临床家丛书——王任之》等。建国不久，周恩来总理签署任命书，由王任之担任安徽省卫生厅副厅长，其积极推动“新安医学”的研究，并坚持在安徽省立医院门诊，积极组织、参与指导全省危急重症的中医会诊工作。先后为多位党和国家领导人诊治疾病。临证“以辨病为经、辨证为纬、气血为纲”。诊治痿病，据病因病机分为“气滞血瘀、脾肾不足、湿热浸淫、营卫不调”四型，分别以通、补、消、和治疗大法，丰富了中医痿病的理论内涵和诊治思路。治疗各类型肝炎时，将病程分为“湿热蕴结、气滞血瘀、肝肾阴虚、阳虚水聚”四阶段诊治。且认为气滞与血瘀往往并见，常以越鞠丸、膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸等方化裁；认为肝肾阴虚的同时，常伴有肝失疏泄，采用滋养肝肾法时，常以一贯煎为基本方，常加用延胡索、佛手柑等调达肝木。治疗黄疸秉承伯父王仲奇用叶天士清热利湿法经验，常用茯苓、谷麦芽、广皮、茵陈、大豆黄卷、米仁、丹皮、白术，淡渗利湿、清化湿热、消食和中。处方用药主张轻以取效，否则易使药过病所，每方药味多不超13味，佛手、玫瑰花、羌活、贝母等药物用量多在3克左右，黄连、细辛、吴茱萸等用量仅约1.5克。慎用猛烈之药，不求速功，缓缓图之，治疗脾肾不足之痿，选淫羊藿、炒补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、等温助肾阳，慎用附子、肉桂等大辛大热之品。临证重视药物配伍，巧用对药，杏仁配白前，宣降肺气、化痰止咳，用治咳嗽、痰多；鹅管石配甜葶苈，泻肺消痰、纳气平喘,治咳喘或哮喘；磁石配干地黄，补血养心、护阴镇纳，治心悸、气短。也重视单验方运用，治口疮，以北细辛一味研末敷脐取效；治疗乙型肝炎表面抗原转阴，选用马鞭草、小青草、马兰、疳积草、龙葵、虎杖等清热化湿解毒之品。 王乐匋 王乐匋（1921-1998），笔名老匋，别名默庐,安徽中医学院教授，安徽省新安医学研究会首任会长，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任高等中医院校五版《温病学》教材副主编，主编《新安医籍丛刊》《新安医籍考》《续医述》，主校《医述》，著有《老匋读医随笔》等。从事中医医、教、研工作50余年。主要学术经验由后人整理成《中华中医昆仑——王乐匋》《中国现代百名中医临床家丛书——王乐匋》等。王乐匋博雅通儒，诗、书、画、医兼修。与李济仁、余瀛鳌、吴锦洪等合作完成大型文献丛刊《新安医籍丛刊》，为进一步整理研究“新安医学”奠定了坚实的基础；在继承发扬地域医学、丰富中医各家学说方面阙功甚伟。王乐匋善用仲景方屡获殊效，享誉皖南，被誉为“王伤寒”。临证擅长中医温热病与心脑系病证诊疗，善用条达木郁、滋肾柔肝、寒温同用、异病同治等治疗大法。王乐匋执伤寒法研究温病，主张“寒温统一”，认为仲景理论对治温有指导意义，推崇陆九芝“阳明为成温之薮”说，认为擅治伤寒、温热者，都需把好“阳明”这一关。擅用石膏、大黄治阳明。会通仲景“六经分证学说”和张景岳“阳厥转阴”学说以处理外感病。从临床悟得“回阳之中必佐阴药，滋阴之内必顾阳气”的深刻含义，创立了一系列邪正合治或寒温并用的方剂，尤其是用伤寒方法治温病者，别有新义。在吸取同道经验基础上，发挥吴又可《温疫论》“热邪散漫”之论，认为“白虎汤辛凉发散之剂，清肃肌表气分药也”，“白虎不适用于邪已入胃之证”。重视络病理论，擅用“络少滋涵，治以养络”、“络脉瘀阻，通络搜络”、“络损血溢，治以弥络”等和络法，治疗胸痹、心悸、臌胀、积聚、胁痛、疝气、月经不调、痛经、乳癖、中风后遗症、痿痹、顽固性失眠、脑血栓、前列腺增生、颈椎病、椎间盘突出等多种疾病。王乐匋临证用药，以“慎”、“轻”、“巧”见长。所谓“慎”者，即用药应谨慎从事，最忌峻攻蛮补。凡需补者，必补中有消，以防增壅；需攻者，必攻中有补，以防伤正。遣方投药必三思而后行，猛烈之药，分毫计较。辨证一旦准确，必胸有定见而守方缓图，对于老年慢性病切不可贪朝夕之功，否则欲速而不达。所谓“轻”者，法取轻灵，不尚厚重。主张轻清流动，滋而不腻。滋补肝肾常选用干地黄、炒白芍、夜交藤、甘枸杞等，少用龟板、鳖甲、熟地、阿胶等质重味厚之品，方中常佐少量气药以防其滞，使静中有动。所谓“巧”者，遣药用思至巧。选用药物，两擅其用，如青橘叶既可疏肝理气，又使处方灵动活泼；桂枝既可温心阳又可通络散瘀，心阳不振见络瘀之象者，每多用之。王键王键（1956-），教授，博士研究生导师，安徽中医药大学校长、安徽省中医药科学院院长，安徽省中医药学会理事长，首届中国百名杰出青年中医专家银奖获得者，担任教育部“省部共建新安医学教育部重点实验室”主任、国家中医药重点学科、国家级教学团队、国家级精品课程学科带头人，中华中医药学会中医基础理论委员会副主任委员、教育部教学指导委员会委员等职务。先后主持完成国家“十二五”科技支撑计划，国家自然科学基金项目2项，省部级科研项目8项。获安徽省科学技术进步二、三等奖各1项，中华中医药学会科技进步一等奖1项、国家优秀科技图书一等奖1项，发表学术论文76篇，主编参编专著12部、国家规划教材9部。王键继承家学多有发挥，将文献整理与现代研究成果和新形势下的高等教育改革相结合，先后主编出版了《新安医学精华系列丛书》、《新安医家名著丛书》（共23部），开设“新安医学教改实验班”，成为地方中医药学术流派研究的重要成果，为“新安医学”的深入研究和传承发展做出了卓越贡献。王键临床擅长治疗心系、脾系、肺系疾病，对于各种慢性疑难病症多有会心。认为多数慢性疾病在恢复缓解期，是以气虚、阴虚为本，湿阻、瘀血、痰浊等为标，宜从“益气养阴”立法，酌加理气、化瘀、除湿之品，同时需辨明气阴亏虚的先后主次。治疗痹证经验独到，主张“祛邪扶正，通补兼施”“辨位用药，虫类搜风”“三因治宜，杂和以治”。常用羌活、独活、薏苡仁、杜红花、怀牛膝、鸡血藤、当归、蜈蚣等药。寒湿重者，从阳和汤意加减；热甚者，取丹溪“二妙散”意化裁。善据病症不同部位选药，颈项痛用羌活、炒川芎、葛根；上肢痛以片姜黄、炒陈枳壳合用；下肢痛用独活、炒怀牛膝、防己；足跟痛用皂角刺、淫羊藿；腰痛用地鳖虫；关节僵肿变形用露蜂房。久病入络，酌加虫类药，以蜈蚣、全蝎搜风剔络；选僵蚕祛风痰；晚蚕砂除湿解痉。临证重视湿邪诊治，灵活运用化湿法，注重条畅全身气血。在诸多化湿法中，倡用健脾化湿法，认为脾虚乃湿病之本，喜用白术、石菖蒲、茯苓、薏苡仁、瓜蒌、枳壳、陈皮等健脾化湿、梳理气机。用药风格与家学一脉相承，轻清灵动，慢性前列腺炎选用五草饮（马鞭草、益母草、猫爪草、败酱草、白花蛇舌草）为基本方。擅用佛耳草、垂盆草、土狗、功劳叶、炙白鸡冠花、水红花子等本地中草药。重视药材质量及煎煮方法，倡用台乌药、宣木瓜、杭菊花、霍石斛等道地药材；讲究炮制方法，选竹沥半夏、清炙枇杷叶、漂苍术、沉香曲、洗腹皮等，用经方倡遵古法煎煮。

曲剑华治带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹后遗神经痛多“瘀”“虚”并存辨证治疗带状疱疹及后遗神经痛进行心理疏导与患部肢体康复锻炼

赵氏皮科

时间：2015-08-03　来源：中国中医药报作者：李伯华孙贵雨肖月园许经纶 •带状疱疹后遗神经痛多“瘀”“虚”并存，病机主要是余毒未清或正气不足，以致气虚或气滞血瘀，不通则痛。 •带状疱疹后遗神经痛可分为三个证型：1.因早期湿热重，后期湿热清利不净，致气机阻滞，气滞血瘀而痛；2.火热伤阴、余热未清，阴虚而痛；3.气血两虚，经络瘀阻而痛。 •带状疱疹后遗神经痛可引起肌肉、筋膜、肌腱出现废用性萎缩，故有的患者需提前进行心理疏导和及时适度患部肢体康复锻炼。北京中医医院皮肤科副主任、北京赵炳南皮肤病医疗研究中心办公室主任、燕京赵氏皮科流派传承工作室主任曲剑华教授是著名中医皮肤病专家陈彤云教授的大弟子。陈彤云师从赵炳南先生，故曲剑华教授与赵氏皮科亦有很深的渊源，其用药组方亦常体现出赵氏皮科的特点。兹将曲剑华教授治疗带状疱疹后遗神经痛经验介绍如下。 带状疱疹后遗神经痛多“瘀”“虚”并存 带状疱疹属中医学“蛇串疮”“蜘蛛疮”的范畴，文献报道，有9%~34%的带状疱疹患者会发生后遗神经痛，且比较难治。带状疱疹后遗神经痛，一般指从发病到皮疹消退后3个月仍感到疼痛者。该病中老年人发病率高，从中医角度来说，其病机主要是余毒未清或正气不足，以致气虚或气滞血瘀，不通则痛。曲剑华认为，带状疱疹辨证要点在于湿、热、火、毒、瘀。初期多为湿热交阻，或热重于湿，或湿重于热；后期多为湿热搏结，阻遏经络，致经络气血瘀滞；虽经治疗后皮疹消退，但余邪未尽，或患者素体阴液不足，或气郁日久化火伤阴，阴虚火旺，不荣而痛；或疼痛日久致正气虚弱，无力驱邪外出；或年老正气不足，脾肾阳虚，气虚无力推动邪气外出，使余毒不清，致经络气血为之阻塞而痛。带状疱疹病位主要在心、肝、脾三脏。疾病初期侧重于清肝经湿热解毒，后期侧重于扶正祛邪，活血化瘀止痛。正如《临证指南医案》所说：“久病必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”经脉阻滞不通，“不通则痛”，故疼痛不止。邪毒稽留不去，伤及阴阳气血，阳失温煦，阴失濡润，则导致“不荣则痛”。总之，带状疱疹后遗神经痛患者多“瘀”与“虚”并存。我国现代中医皮外科泰斗赵炳南先生治疗带状疱疹有丰富的经验，他认为，带状疱疹的发生和热、湿、毒有很大关系，而其后期疼痛则是因为热、湿、毒阻滞气血、气机，以至气滞血瘀而成，故治疗上清热利湿解毒以治其因，化瘀通络理气以治其果。在《赵炳南临床经验集》里，赵炳南先生记录了四则带状疱疹医案，分别采用清热泻火解毒、活血行气、通络止痛及拔膏疗法。拔膏疗法就是使用黑色和脱色的拔膏棍或稀释拔膏棍，加热软化后外贴、加压包扎，利用药物的温热和活血的作用，从而达到止痛的效果。当年京剧大师梅兰芳患带状疱疹后遗神经痛，赵炳南先生就是使用拔膏疗法为其解除病痛的。 辨证治疗带状疱疹及后遗神经痛 受赵炳南先生学术思想影响，曲剑华治疗带状疱疹一般使用两个方子。早期治疗，以清热解毒，凉血止痛为法则，所用药物包括板蓝根、大青叶、龙胆草、黄芩、马齿苋、川楝子、赤白芍、车前子草、元胡、六一散、银花、丹参等。从药味来看，以苦寒药为主，起到清热凉血解毒、清热燥湿的作用，佐以金铃子散等行气疏肝止痛的药物，使邪有出路，并祛瘀止痛。后期带状疱疹后遗神经痛，则可分为三个证型：1.因早期湿热重，后期湿热清利不净，致气机阻滞，气滞血瘀而痛；2.火热伤阴、余热未清，阴虚而痛；3.气血两虚，经络瘀阻而痛。后遗神经痛治疗上，主要以健脾益气，活血通络为治则，主要药物包括黄芪、茯苓、太子参、白术、三七、王不留行、丹参、桃仁、红花、焦三仙、生稻芽、生谷芽、金银藤等。从药物的性味来讲，多甘平或温性，寒凉药较少，唯一一个甘寒的金银藤，是考虑在疾病后期，可能会有一些余毒，金银藤作为一个藤药，除了清热解毒，还有疏风通络的作用。众所周知，带状疱疹早期以清热解毒、凉血止痛为治则，但要严格辨证用药，寒凉药物要中病即止，不可攻伐太过，同时考虑患者年龄、精神状态、神经的调节能力、痛阈值高低、有无合并基础疾病、有无合并感染以及是否及时治疗等因素，综合考虑调整用药，不能觉得效果可以就一直“抄方”，长期大量服用苦寒药物，会伤及人体的中焦脾胃，以至疼痛迁延难愈。其他如黄芪、太子参，茯苓、白术健脾补中益气；三七、王不留行、桃仁、红花、丹参化瘀止痛；另外，人在疼痛烦躁的时候，食欲非常不好，肠胃功能会受到影响，如苔厚腻者，则用焦三仙消积化滞，健脾和胃；此外，还有年龄大的本身胃口就不太好，则用生谷芽、生稻芽健脾开胃。临床上，根据具体情况不同，可在以上两个基本方的基础上进行加减，如：肝阳上亢，疼痛明显者，可加用灵磁石、珍珠母等药物重镇安神止痛；疼痛日久，久病入络者，可加用全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭等虫类药物入络搜剔止痛；老年人阳气不足者，可加用附子、干姜、肉桂温阳化瘀通络止痛；火热伤阴，阴虚致痛，舌光红无苔者，可用一贯煎等滋阴活血止痛。另外，对于一些特殊部位的疼痛，如头面部，早期宜以清热解毒凉血为主，后期则以行气活血通络为治则, 若辨证为风寒疼痛者，可用川芎茶调散。相对而言，发于头面、躯干部的带状疱疹恢复相对快一些，而发于四肢的带疱后遗神经痛则多数恢复很慢，尤其是皮疹长在指趾端末梢者，多因阳气虚不能鼓动气血达到末梢，而致恢复更慢，可稍加温阳活血药物。外用药方面，可用红花酒精外涂：取75%酒精100毫升，放入约一半容积的红花，浸泡4、5天后取上面变色发红色的液体涂擦疼痛部位。需要注意的是，75%的酒精浓度比较高，为减少对皮肤的刺激，可用凉白开或者矿泉水适度稀释后再用。另外，拔膏、针灸、拔罐、理疗等外治法对带状疱疹后遗痛亦有很好的疗效，大家可以选择使用。 进行心理疏导与患部肢体康复锻炼 因神经疼痛容易引起肌肉痉挛紧张，而越紧张就越感觉疼痛，越是疼痛肌肉越是绷紧的，时间久了不活动不运动的话，可引起肌肉、筋膜、肌腱出现废用性萎缩，因此，除药物治疗外，有的患者还需要提前进行心理疏导和及时适度患部肢体康复锻炼。此外，带状疱疹后遗神经痛患者在阴天或下雨时疼痛明显加剧，因此，还应叮嘱患者注意患处避寒保暖，以防外邪乘虚而入。总而言之，带状疱疹后遗神经痛可由情志不遂，郁而化火；或饮食不节，脾虚不运，水湿内停，致湿热内蕴，复因外感邪毒，导致湿热火毒蕴积，热毒未消，经络阻遏，气血郁滞而不通则痛；或老年人气血亏虚、或热病日久伤阴耗气，或过用苦寒除湿药物损伤阴液，致经络失养而不荣则痛。治疗带状疱疹后遗神经痛，除以活血通络止痛为主外，还应考虑到兼有气虚、血虚、阴虚的情况，多配以益气、养血及滋阴之品，标本兼治。归根到底，中医治病是个体化治疗，不仅体现在传统的辨证用药上，还应该针对不同个体的疾病特点，制定个性化的治疗方案，方能取得良好效果。【点评】：带状疱疹是皮肤科常见疾病，根据发病部位和临床表现的不同，本病在古籍之中多归于“缠腰火丹”“抱头火丹”“缠腰龙”“蛇串疮”“流火”“丹毒”及“痈疽”门类之下，其中广为人知的，是《医宗金鉴外科心法要诀》中的“缠腰火丹”。

《王居易针灸医案讲习录》评介

发古义详论察经谱新篇承前启后

经络诊察与经络医学理论经络诊察可大幅提高临床疗效一本值得珍藏的参考书

经络医学

时间：2015-07-30　来源：中国中医药报作者：柳学俭王居易先生的新著《王居易针灸医案讲习录》共14章，以经络诊察为主，参以四诊所获临床资料，进而辨经、选经、配穴、治疗，与其他针灸医案以四诊为纲，八纲、脏腑辨证为主，进而立法、选穴、治疗的方法迥然不同，实当世针灸医案中的标新立异者。 经络诊察与经络医学理论 经络诊察，简称“察经”，是用“审、切、循、扪、按”的方法，在经络循行线（主要是在各种组织、器官的缝隙间）发现各种阳性反应，以作为诊断治疗的依据——这些阳性反应的出现，主要是经络气化功能异常的结果。众所周知，气化是体内物质转化和能量转化的过程，气化过程无器不有，无处不在，是生命的基本特征之一。若气化功能正常，则经络应当全线畅通，“审、切、循、扪、按”时无结构异常、压痛及涩滞等异常现象；若气化功能失常，则经络局部物质转化和能量转化便会发生异常，不能发挥其正常的渗灌功能，从而导致病理产物堆积，出现痛觉异常、结节、病络等阳性反应。这些阳性反应的出现，表明相关脏器发生了异常，或已经处于疾病状态。所谓辨经，就是在“察经”的基础上进行诊断，区分正常经脉、变动经脉和病变经脉，找到病变经脉之后，再选择治疗经脉。辨经、选经均以主证为中心，以经络诊察的结果为主要依据。治疗经脉一般选择1~3条，或病变经脉自身，或表里经，或同名经，或子母经，或任脉，或督脉。察经、辨经、选经是配穴的前提。治疗经脉确定后，王居易先生多从特定穴中选穴，常用者为五腧穴、原络穴、郗穴、八脉交会穴和俞募穴等，或从自己总结归纳的38组对穴中选穴；有时，则选用被作者赋予新意的经穴，如前顶穴清热解毒，后顶穴主治人体后部经筋病，眉冲穴治疗泌尿系结石所致肾绞痛、心绞痛，通天穴治疗久咳等。治疗痛症时，作者有时只选用经络诊察时所发现的阳性反应点（有时在病变局部，有时在远端，有时在缪出），或针之，或温之，或解肌，或决脉，常可立竿见影。察经、辨经、选经、配穴、治疗的全过程，都是在以《内经》为主的经络理论指导下进行的，作者称之为经络医学理论。 经络诊察可大幅提高临床疗效 王居易先生的经络诊察实践始于上世纪60年代末，初步定型于70年代末。他曾在多部著作中引用《灵枢•刺节真邪篇》和《灵枢•经水篇》的论述：“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之”。在经络诊察的基础上辨经、选经、配穴、治疗，可大幅提高临床疗效。该书收录了其2006~2013年间经治的125例临床各科医案，每案后附有“医案解读和按语”，每章后附有“诊后絮语”。其中，“医案解读和按语”包括对该案的传统认识、经络诊察、辨经选经配穴过程、治疗手法和临床取效原因分析等；“诊后絮语”则侧重同类医案的总结，包括概念的探讨，察经、辨经、选经、配穴的规律，注意事项，以及某些腧穴的特殊定位方法，传统经穴的新用法，功能相近腧穴的对比，上古时代俞跗治疗手法的发掘，临床中的趣闻轶事以及心得体会等。该书第28~30页记载了用上法治疗一例顽固性心绞痛的病例，先针右眉冲，再针左郄门，针入20秒后，心痛消失，心率由54次/分上升到64次/分，一周后血液化验、心电图检查接近正常，康复出院。又如，第181~182页记载一例30岁女患者左髂前疼痛20天，用上法仅针左侧地五会一穴，覆杯而愈。经络诊察理论和方法早在《内经》时期即已确立，但作者又加以细化、发挥和发展。仅以阳性反应为例，《内经》的记载很少，作者则对皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、血管、神经等不同组织结构中的常见异常反应都有详尽的记述。例如，皮肤要诊察色泽、温度、湿度、厚度、硬度、纹理、水肿的变化，结节要区分其大小、软硬、深浅和形态，而形态又可再区分为块状、条索状和砂粒状等。此外，作者还确立了许多新的概念来表述经络诊察所见的阳性反应，如节络、脆络、脆结络和筋出槽等。作者在长期的临床实践中，根据经络医学的理论和经络诊察的结果，发现了不少传统经穴的新用途，除前述外，还有络却、百会、内关、神门等。例如，他用后顶穴治疗督脉、项、背、腰及下肢肌肉、肌腱、韧带等软组织（经筋病）病变，对急慢性者皆有效。 2012年，笔者在王居易先生诊所见习时，亲睹其治疗一双膝关节炎患者，该患者治疗前不能站立，更不能行走，先生只取后顶一针，行搓针法，几分钟后，患者不但站了起来，还独立走了几步。 一本值得珍藏的参考书 作者对腧穴的定位亦有其独到之处，如列缺、照海、三阴交、内关、足三里等常用穴，其取法皆与众不同，主要根据经络医学理论和经络诊察的结果，定位法操作更方便，针感更好，疗效更高。王居易先生针刺每个穴位，都是循摸在前，进针在后，从来不单靠眼睛定位。他说：“虽然每个经穴都有国家标准定位，但人体的骨骼肌肉发育有差异，生理和病理状态有不同，故经穴的位置亦经常发生变动，因此，一定要在针刺前仔细循摸，才能保证针扎到真正的穴位上。” 书中使用了38组对穴。这些对穴有的来自古典歌赋，如合谷-太冲、手三里-足三里等；有的来自《针经指南》，如内关-公孙、足临泣-外关、列缺-照海、申脉-后溪等；有的则是作者根据古人的配穴理论，特别是五腧穴理论，经过多年实践逐步固定下来的，如太白-太渊（太阴经原穴）、尺泽-阴陵泉（太阴经合穴）、大陵-行间（厥阴经子穴）、尺泽-复溜（手太阴子穴-足少阴母穴）。此外还有一部分对穴，是作者在经络诊察中发现，通过临床实践证明有很好疗效的，亦收入其中。如腕骨-京骨，颈肩背腰上下肢太阳经筋病时，此二穴所在或略偏上、偏下、偏左、偏右常有阳性反应点，尤其是气血不足者，刺此二穴，常获捷效。与腕骨-京骨类似者，还有内关-内庭、中脘-丰隆、通里-照海等，亦常常出奇制胜。虽然疗效颇佳，但作者依然反复强调，在使用这些对穴时，亦应严格察经、辨经、选经，认真辨证，不要相信什么“特效穴”“绝招”等。在对腧穴的刺激方法上，作者亦与经络医学理论保持一致。例如，他常用手法疏通经络，反对盲目地强刺激。同时，作者还十分重视灸法，书中不少医案，都使用了灸法，疗效颇佳。对于放血疗法的适应证、部位的选择以及出血量的多少，作者提出，均须根据经络诊察的结果而定。此外，作者还发明了适用于头部穴位的针刺手法——搓法，用之临床，确能提高疗效；而书中“点大椎”“点至阳”“揲膏肓”“揪玉枕”“弹拨天宗”“悬灸隐白”“至阴放血5滴”“至阴放血9滴”等王氏惯用的治疗方法，亦令读者耳目一新，值得特别关注。

精四诊严辨证论分期防传变

四诊合参辨证严谨分期论治既病防变师古不泥推陈出新

徐氏儿科

时间：2015-07-28　来源：中国中医药报作者：徐蓉娟徐小圃擅长望诊，对于钱乙、夏禹铸等的“望面色，审苗窍”深有体会。极重视切脉，主张辨证识病必须脉证相参，反对“小儿气血未充，脉无可诊”之说。强调诊小儿必须切脉。强调医者应具有既病防变的全局观。小儿疾病传变尤为迅速，故应先期采取措施，防止病邪内陷，并时时顾护阳气。 四诊合参辨证严谨 儿科古称哑科，诊断时全赖医者的细心观察。徐小圃审证察色一丝不苟，望闻问切更具独到之处。他诊病边问病情，边望神志，详细切脉、按腹，听啼哭、咳嗽、气喘声。他常说：“做小儿医，不仅要眼观四方、耳听八方，更要有‘幼吾幼，以及人之幼’的一颗赤子之心。”为便于四诊，他整天弃座站立，暮年亦如此，故其弟子们也均站立随诊。他擅长望诊，对于钱乙、夏禹铸等的“望面色，审苗窍”深有体会。临诊时，他对病儿的形体、面色、精神、囟门；唇、舌、苔的色泽、润燥；咽喉、齿龈等部位均无一遗漏。对高热者，必察其四肢温凉、肌肤润燥。早在20世纪初，他吸收西医经验将口腔内诊作为麻疹早期诊断的依据，因此其医案中常有“痧子未现”、“痧子将布”等记载。他认为鼻准见疹为麻疹疹透的标志，在治疗麻疹时，必细察鼻准处有无疹布露，以便决定是否需要透疹。发热咳嗽者，必视其呼吸及啼哭时有无眼泪，凡属啼哭无涕泪而鼻翼扇动者，为肺气闭郁，应首先开宣肺气。神昏病儿，必察其眼神，如对慢脾证(典型者为结核性脑膜炎），在项强、瞳散之前，即能根据目光迟钝、拭目摇头、面色青灰、呕吐等表现，结合濡软无力的脉象及早确诊。对于闻诊，徐小圃善于从啼声的扬抑、咳声的清浊等进行辨证。他尤擅辨识白喉患儿呼吸时的特殊嘶吼声，在诊病时听到诊室内有特殊的犬吠样咳嗽声时，立即提前诊治，以免延误病情及传染其他患儿。又如临床上的乳中毒（婴儿脚气）极易与慢脾证相混淆，但前者无瞳散、项强等症，且有啼声不扬，并常检测其乳母的膝反射以协助诊断。他认为古代“疳积”范围过广，典型疳积具有形瘦、嗜食、懊憹、易怒、腹大青筋、大便完谷不化等症状，应与虫积、肠痨、水臌等区别。故常看脐突，摇腹听水声，鉴别水臌。徐小圃问诊务必切中肯綮。小儿不能自述病情，必须详询家长或陪同者。如咳久者，必问咳时是否连声不断、面红泪出，是否有特殊的吼声等顿咳的特征；夏季高热者，当问有否渴饮多尿等暑热证征象；下痢者，须问有否不食、呕恶等，以审定其是否为噤口痢。极重视切脉，主张辨证识病必须脉证相参，反对“小儿气血未充，脉无可诊”之说。强调诊小儿必须切脉，并且尽可能在小儿安静状态下切脉，以免引起患儿惊恐、啼哭，扰乱气息，影响脉诊的精确性。在他的脉案中不仅列有脉象，并常据此探讨病机，立法用药，判断预后。如见脉软，多为气阳不足，处方中每加用温阳之品；脉呈弦象，多属肝旺风动，或是将发惊风之兆。 分期论治既病防变 各种疾病有不同过程及转归，传染性疾病尤为突出。因此，在治疗小儿传染病时，徐小圃常根据不同的病程阶段进行分期辨治。如丹痧初起，则用辛凉透达，继用泄热解毒，其后再滋阴养液。他认为辨证论治是关键，即使同病同期，若证型不同，治疗必各异。例如治疗麻疹，不泥概用清凉之古训，对风寒束肺和阳虚变证，分别选用解肌透疹和温阳扶正法。又如，天花可分为发热、见点、起胀、灌浆、收靥、落痂6个阶段，每个阶段各3天，共18天。他在发热见点的阶段，以疏表解毒法为主，使痘易透，方用《幼科直言》松肌透表汤加减。起胀灌浆阶段常有虚实之分，实证以泻火解毒为主，使毒邪得伏，方用《医宗金鉴》加味归宗汤加减。虚证以温补托毒为主，使痘浆易成，方用《证治准绳》千金内托散加减。收靥落痂阶段以培元化毒为主，以助痘靥成痂，方用《证治准绳》回浆散加减。徐小圃强调，医者应具有既病防变的全局观。小儿疾病传变尤为迅速，故他常先期采取措施，防止病邪内陷，并时时顾护阳气。如在其诊治麻疹的医案中，常提及“恐邪内陷”、“不变则佳”之语；治疗肺闭案中，多见“急以辛开”、“气阳不足，症重防变”、“治以宣息，以冀转机”等记载。他指出：治疗热病，患儿稍有惊惕，即尽早应用磁石、蝎尾、龙齿、钩藤等以安神镇惊、平肝熄风；凡遇感冒咳呛痰鸣之挟痰症，则选加白芥子、制南星、白附子等开肺豁痰之品，以防肺气闭塞。其用附子，并非待患儿阳虚证毕露时方用，而是见微知著，及早扶阳，常谓：“宁曲突徙薪，勿焦头烂额。” 师古不泥推陈出新 徐小圃临证常经方合用，或据方义自拟组方，灵活化裁，不落绳墨。他认为疗效关键在于主药，如桂枝汤的桂枝、白芍，小柴胡汤的柴胡、黄芩，故临证常仅取主药，且多方参合，故其处方精练，疗效卓著。如治疗阳虚腹泻，多用理中汤、四逆汤合方；治疟疾，常将桂枝汤、小柴胡汤、鳖甲煎丸合用。他对经方有其独特的见解。如麻黄汤，麻黄、桂枝为主药，但单用麻黄仅有宣肺平喘之效，麻黄、桂枝相伍，发汗解表之功方著。若单论散寒解表，则麻黄之力不如羌活，故每以桂枝配羌活治疗风寒表证。若出现肺闭，则仍以麻黄汤为主，兼顾解表、宣肺。又如小青龙汤用于无汗表实者，则取生麻黄而去芍药；表虚有汗者，则用水炙麻黄；但咳喘而无发热者，用蜜炙麻黄，或去桂枝、芍药；表解但咳而不喘者，去麻黄、桂枝。新咳宜散者，重用干姜；久咳宜敛者，重用五味子；邪盛咳不畅者，去五味子；痰多者，加白芥子；顽痰喘咳历久不愈者，加白附子。因他擅用麻黄，其效卓著，故有“徐麻黄”之称。徐小圃治疗危急难症，汤剂之外常伍成药，如玉枢丹、苏合香丸、黑锡丹、紫雪丹、黛蛤散、珠黄丸、缩泉丸等。常内外同治：如疹出不畅或隐而不透的麻疹患儿，自拟“麻疹熏洗方”外洗；对于麻疹痧邪内陷肺胃致牙疳腐烂者，选用砒枣散或自拟“金不换口疳散”外搽，以清热解毒止痛；小儿腹痛，采用民间经验，将香附研末，用盐炒热后熨于脐部。

驱邪重扶正知常擅达变

驱邪不忘温阳扶正温清并用重视配伍知常达变推陈出新

徐氏儿科

时间：2015-07-28　来源：中国中医药报作者：徐蓉娟徐小圃（1887-1959），上海人，近代著名中医儿科大家。他出身中医世家，尽得其父杏圃公之传。崇尚仲景之学，融汇各家之长，熟谙北宋以来中医儿科典籍，汲取钱乙、陈文中、陈复正等各家精髓，借鉴温病学及诸家经验，汇通儿科寒温两大学派，并在临证中将之发展、完善。儿科疾病以外感居多，徐小圃在应用麻黄、桂枝及诸寒凉药驱邪的同时，认识到正气的重要，故在临证时处处顾护阳气；阳气虚衰之象初现，即尽早应用附子等药以扶阳。笔者现简介其学术思想及诊治经验，以供后学参考。 驱邪不忘温阳扶正 徐小圃早年善于应用麻黄、桂枝以及寒凉药物驱邪，后因绝大多数求诊者为久病失治或辗转而来的重危患者，阳气受损、正不敌邪者居多，故而认识到正气的重要，在驱邪同时重视温阳扶正。 1926年，徐小圃命18岁的长子伯远，师从祝味菊先生学医。次年，伯远因伤寒正虚邪恋呈厥脱之象，抽搦病危。祝味菊为伯远处方，以“温阳镇潜，强心救脱”为治则，重用附子24克，亲调汤药守护，伯远转危为安。其方药中有黄附片、别直参大温大补，回阳益气；配以肉桂、干姜助阳消阴；更以龙齿、磁石、茯神等佐附子潜镇浮阳，共奏扶阳强心固脱之效。由此，徐小圃对祝先生用温阳药治验疑难病症的经验更为服膺。他说，小儿机体的特点为“肉脆、血少、气弱”，属于稚阴、稚阳之体，是指小儿脏腑娇嫩，形气未充，犹如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣。决非“阳常有余，阴常不足”的“纯阳之体”。小儿之为病，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，病后易见阳气受损之症候。在治疗上，故主张治小儿疾病必须处处顾护阳气，并且善于识别真寒假热。所以，他在临床上善用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾之阳，以及潜阳育阴等治则。 温清并用重视配伍 徐小圃吸收古人与同道应用温阳药的经验，却不泥其法，开创了自己的独特经验：“温清并用，注重扶阳，重视配伍”。在用药配伍中，灵活全面，尤擅于各法和各药之间的联系，对于温与清的结合、剂量轻重尺度等，莫不丝丝入扣。他常说：《伤寒杂病论》辨证谨严，用药果敢，其圆机活法，实医家临证之典范。小儿疾病易虚易实，故审证必须详尽。表、里、寒、热既辨，虚、实既明，则麻黄、桂枝、青龙，或泻心、白虎，或承气、凉膈，或真武、四逆等汤方，宜大胆放手应用，切勿因循畏缩，坐失良机。当时海上医林不乏畏麻桂而用药轻灵者，故徐小圃常教诲学生：药不论寒温，要审辨证情，正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附子等虽性温力猛，易化热助火，亡阴劫液，但使用确当，能收奇效。不然，即桑、菊、荆、防亦足偾事。他灵活选用各种温补肾阳药物，如附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、补骨脂、菟丝子、葫芦巴等，均有独到的体会。因附子力大效宏，常为首选。并关注药物的炮制，喜用黄附片，尚谓“其药性较乌附平和而纯正，最适用于小儿。” 主张温热药用量宜适度，过犹不及。凡附子、桂枝施于小儿，多在9克以下，肉桂、干姜、细辛在3克以下。徐小圃重视扶阳，注重配伍，在其诸多医案中，可见辛温与辛凉并用、温清兼备、祛邪扶正共施之法。他认为附子与其他药物配伍应用，既可各司其职，又可相互监制、防偏纠弊，使阴得阳助、阳得阴济，从而大大拓展了附子的临床应用范围。笔者在整理其医案时发现，他应用附子的经验可归纳为“温阳九法”。即附子与潜降、解表、健脾、清热、化湿、利水、泻下、收敛、滋阴、固涩等药同用。分别为温潜法、温解法、温培法、温清法、温泻法、温化法、温和法、温滋法、温固等法。且常多法同时合用。 知常达变推陈出新 徐小圃在扶正为要的学术思想指导下，勇于创制新法、新方。他常用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾、潜阳育阴、清上温下等治则。主要验方有连附龙磁汤、六味小青龙汤、加减黄连阿胶汤、崇土化浊汤、息肝宁络汤、培元益气散、麻疹熏洗方、金不换口疳散等。现分别举例如下。清上温下 20世纪30年代初，夏季婴幼儿疾病“暑热症”不仅在上海流行，也在我国南方地区和东南亚盛行。徐小圃是该病发现者之一。该病表现为发热持续、起伏，少汗，头额干灼而两足不温，烦躁，口渴多饮，小便频多清长，最多达每日上百次。中西医家对其均颇感棘手。徐小圃在纷繁多变的临床表现中抓住上实下虚的证型要点，认为病机主要是元阳虚于下，邪热淫于上，确定“清上温下”的治则，创制连附龙磁汤，清心泻火，温肾扶阳。该方以附子温下，黄连清上为君臣，佐以龙齿、磁石潜阳，菟丝子、覆盆子等温肾。因于久泻者，加补骨脂、益智仁等固涩之味。上焦邪热盛者，加莲子心、玄参心、天花粉、蛤粉等清热止渴；初期暑湿闭汗者，参以藿、佩、香薷等芳化祛暑之品；后期阴阳俱虚者，合黄连阿胶汤以潜阳育阴。另以蚕茧、红枣煎汤代茶，以助中气，治口渴溺频，无汗者加淡豆豉同煎。每值夏令，患者以千计，均用上法加减出入治愈。此方集温清、温潜、温固等法于一炉，是儿科医家常用的一张有效名方。笔者对口渴多饮，小便频多清长的尿崩症患者，也遵“清上温下”治则，用连附龙磁汤加减治之，常获显效。育阴潜阳徐小圃认为儿科疾病，因热烁真阴，阴阳制化失常，形成肾水不足，心火独旺而见烦渴、不寐等症者固不少。但由于禀赋不足，久病伤正，致阴阳两虚者，亦非罕见。当其虚阳浮越之际，同样可出现烦躁不宁，甚至彻夜不寐者。他指出，两者的病机不同，治法亦应有异。前者宜宗《素问•至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”之旨，以仲景黄连阿胶汤化裁。后者除阴虚证候外，必兼具肢清、脉软、溺长、便泄等阳虚症候，于黄连阿胶汤中，参以附子温阳，磁石、龙、牡等镇潜，以泻有余之邪火，而补不足之阴阳，使水火阴阳之制约生化，复其常态。结合张介宾“有形之火不可纵，无形之火不可残”的精神，阳虚症候不必俱悉，当从“孤阳不生，独阴不长”之理。如“一患儿，身热一候，得汗已解，烦躁殊甚，彻夜不寐，神疲色，小溲清长，舌少苔，脉虚软。辨证为气阴两虚，予潜阳育阴之法。药用：黄附片、小川连、活磁石、青龙齿、朱茯神、酸枣仁、北秫米、夜交藤、陈阿胶、鸡子黄。药后夜寐安，舌起薄苔，乃予附子、党参、白术、茯苓、山药等温阳益气健脾之品，以善其后。” 温培脾肾徐小圃认为，小儿脾胃弱，乳食易伤，藩篱疏，得病后易于传变。因而脾病每易传肾，导致脾肾两伤。反之，命火衰微，不能温养脾土，亦可致脾虚而失健运，故治疗上常须脾肾兼顾。起病即见明显的脾肾阳虚证者，固不必言；证见肾虚，虽无明显的脾虚证候，亦当于补肾药中酌加健脾之品，以资运化。反之，证见脾虚，延久不愈者，虽无明显的肾阳不足的证候，亦当稍添“柴薪”，则灶釜沸腾，收效益宏。如“有一患儿，纳呆，形瘦半月，大便乍溏，舌白，脉濡。治以温培脾肾之剂。药用：炒党参、炒白术、茯苓、山药、陈皮、煨益智仁、补骨脂、黄附片、甘草、砂仁。”

乙未年三之气常用方推荐

备化汤紫菀汤东垣清暑益气汤五积散甘露消毒丹

龙砂医学

时间：2015-07-28　来源：中国中医药报作者：陶国水 2015年乙未年夏季运气进入三之气，主气少阳相火，客气太阴湿土，主生客为小逆，气候变化较剧烈。 6月份，我国大部分地区降水较多，气温偏低，《素问•六元正纪大论》云：“凡此太阴司天之政，气化运行后天，阴专其政，阳气退辟……寒雨数至，物成于差夏，民病寒湿，腹满，身（月真）愤胕肿，痞逆寒厥拘急。” 根据这一时段的运气和气象特点，龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授推荐如下几个今年夏季的常用方，供诸同道参考。 备化汤 该方由木瓜、茯神、牛膝、炮附子、熟地、覆盆子及甘草组成，为陈无择《三因极一病证方论》中针对太阴湿土司天、太阳寒水在泉的用方。《素问•六元正纪大论》云：“丑未之岁……三之气，天政布，湿气降，地气腾，雨乃时降，寒乃随之，感于寒湿，则民病身重、胕肿、胸腹满。”三之气主气为少阳相火、客气为太阴湿土，加之南方进入梅雨季节，备化汤与此病机相合，故有较多使用机会。《三因极一病证方论》中备化汤用熟地，缪问注解该方时用生地，并释“佐以生地，凉沸腾之血，并以制附子之刚”。陈无择原方主张二之气去附子加防风、天麻；三之气时加泽泻；四之气依正方。顾植山教授今年使用该方时考虑到火、热象不著，故选用熟地。此外，春分后客运进入太羽（水），临床多见脉象沉细，附子运用机会增多，故顾植山教授在临床上多不减附子；芒种后客运进入少角（木），临床可观察到弦脉增多，气象上则表现为各地降雨变化较快，也提示“风”象存在，临床应考虑到客运的影响，可继续加用防风、天麻；但也有部分地区出现燥、热象，这些地区备化汤中附子用量应谨慎行事，并可改熟地为生地。 紫菀汤 该方由紫菀、白芍、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣及生姜组成，为陈无择《三因极一病证方论》中针对六乙年岁运少商金不及的用方。缪问解此方曰：“凡岁金不及之年，补肺即当泻火，以折其炎上之势。若肺金自馁，火乘其敝，民病肩背痛，瞀重，鼽嚏，便血，注下，不救其根本可乎哉？” 2015乙未中运为岁金不足，三运客运为少角（木），从脉象上观察三运以来，受客运影响，临床多见弦脉，考虑与三运客运为少角（木）有关，木胜又可侮金，这一时段对于肺金损伤而出现的肺系疾病以及“肩背痛、瞀重、鼽、嚏、便血、注下”诸症，紫菀汤仍有较多的运用机会。 东垣清暑益气汤 该方由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、炒曲、橘皮、白术、麦门冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根及五味子组成，方出《脾胃论》，李东垣以“气虚身热，得之伤暑”“时当长夏，湿热大胜”立论，用以治疗长夏暑湿伤人之证，症见四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛等。甲午年夏天，顾植山教授从运气病机入手，运用清暑益气汤治疗夏天荨麻疹、湿疹等皮肤病，以及高血压、失眠、咽痛、痤疮等多种病症，均获良效，扩大了该方的适症范畴，更证实把握病机后，“方气”“方机”相应，相同运气条件下的“异病同治”之妙。乙未年入夏以来，太阴湿土当令，降雨明显增多，湿气增，复加梅雨缠绵，湿热交蒸，虚人不受，脾气不升，胃气不降，运化升降失调。运气病机与东垣清暑益气汤颇为契合，故三之气以来，顾植山教授临床运用该方治疗各系统疾病（尤其是皮肤病）再见良效，且临床不必拘泥某病、某症，只要病机符合，皆可用之。 五积散 该方由白芷、川芎、炙甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗及厚朴组成，首载于《仙授理伤续断秘方》，《太平惠民和剂局方》所载药物剂量比例与《仙授理伤续断秘方》不同，顾植山教授临床选用以《太平惠民和剂局方》为主。书载其制法：上除肉桂、枳壳二味别为粗末外，一十三味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷，次入桂、枳壳末令匀，奏“调中顺气，除风冷，化痰饮”之效，可治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心，或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进，及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之。”亦可改作汤剂使用，疗效亦佳。五积散临床运用较广，汪讱庵在《医方集解》中将该方归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积。”时人甚至有“一首五积散，房上不喊房下喊”之谚。该方看似杂合，有人甚至分析该方包含麻黄桂枝各半汤、平胃散、二陈汤、四物汤、都梁丸、小半夏茯苓汤等多首古方，其实不然。张璐《伤寒绪论》说：“此虽类集十余方而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。但杂合复方，原不拘全用……要在临床谛审出入，斯可与言复之妙用也。”。顾植山教授认为，分析古人方，切不可以己之意臆测，五积散非《局方》简单堆叠古方建功，该方统摄寒、食、气、血、痰五邪之郁积，调节三焦气机之升降出入，兼顾表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，实为调枢之佳方。正如汪讱庵谓所论：“一方统治多病，惟活法者变而通之。” 从运气病机分析，今岁太阴湿土司天，寒湿合德，故该方有较多使用机会。从近一段时间临床观察，该方具有较好的临床疗效。临床胃脘痛、腹胀、痞证、嗳气、纳呆、头目昏痛、肩背拘急、肢体怠惰、痤疮、月经不调等，舌淡，苔薄或白腻，脉见沉细，属寒湿合邪，或兼有表证，或不兼表证，只要没有明显实热证候者，皆可选用本方“异病同治”。 甘露消毒丹 该方由飞滑石、绵茵陈、淡黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷及白豆蔻组成，用神曲糊丸，为温病大家叶天士从运气角度为“雍正癸丑疫”所创。《续名医类案》载：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之。叶曰：时毒疠气必应司天，癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气……湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之。”后被王士雄收入《温热经纬》。癸丑岁与今年乙未岁司天（太阴湿土）、在泉（太阳寒水）之气同，即“丑未之岁，上见太阴”（《素问•天元纪大论》），也增加了该方使用的几率。临床若见湿热并重之证，或见发热倦怠、胸闷腹胀、吐泻疟痢、咽肿、颐肿、溺赤便闭、淋浊、身黄、斑疹、疮疡等，病变涉及上、中、下三焦，内熏肝胆，外渍肌肤，均可使用该方。同时，湿温时疫，该方也可作为备选方。此外，《太平惠民和剂局方》卷二方之藿香正气散，具有芳香化湿，解表和中，理气之功效，对治外感风寒，内伤湿滞，症见发热恶寒，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻等，尤其是南方气候湿蕴者，亦可斟酌使用。

经络是生命的存在与过程

经络是生命活动的场所及过程经络气化是生命的存在形式调整经络不独一法

经络医学

时间：2015-07-24　来源：中国中医药报作者：姜楠 ——从名医“俞跗”治病说起在北京中医药薪火传承“3+3”工程专家王居易教授的诊室里挂着一幅中堂，上书《史记•扁鹊仓公列传》中的一段文字：“一拨见病之应，因五脏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五藏，练精易形”。他解释说，这是描述上古名医“俞跗”诊病疗疾时所用的具体方法，至于如何操作，今人尚未完全明了。最初，笔者对上述文字所述内容仅停留于“知道”的层次，对如何应用于临床未及思考。但随着跟师时日延长，逐渐深入到王居易提倡的经络医学理论中，才对这段文字慢慢有了一点粗浅的认识。 经络是生命活动的场所及过程 经过数十年的临床实践和对中医经典以及现代科学新进展的思考，王居易建立了经络学说的“缝隙理论”，认为经络是存在于身体各组织器官中的缝隙，内含气血等精微物质（包含人体内环境之体液、血液、淋巴液及流动于其中的细胞因子、递质等生命信息物质）；这些精微物质在活体的生命活动中才能流动，形成各种组织器官之间、各个细胞之间以及细胞生物膜内外的电势、渗透压差，进而在人体各个组织结构间形成灌渗、流通的网状结构，完成人体基本和高级的生命活动过程。所以说，经络就是人体的内环境，就是内环境中发生的多途径、多层次的物质与能量的新陈代谢过程。因此，所谓“经络”，即是人体与生俱来的生命活动的场所及其活动过程，是人体科学中最基本的科学，是一种客观存在；它伴随生命而来、亦伴随生命而逝，对它的认知是人类对自身认识的深刻体悟。王居易一直强调经络系统的结构及其气化功能是人体生理机能、病理状态的调整核心，是人体生命存在的基础。他提出的“缝隙理论”的内容之一即是指经络的结构，认为：经络的外围结构是人体不同组织之间、由不同组织外壁所围绕而成的缝隙、孔道，大至皮、脉、肉、筋、骨等组织之间的缝隙、小到单个细胞之间的间隙，人体无处不有“缝隙”、人体无处不存经络。而人体生命存在的表现形式即是经络系统的气化功能，也就是生命体的“新陈代谢”及其调控过程，是“缝隙”中流动的物质和能量的转输、灌渗、调配过程。 经络气化是生命的存在形式 王居易对经络气化理论有深刻的理解。他认为：经络的三阴三阳称谓来源于远古的阴阳理论，是先人对自然天气、地候和人体诸多事物内在变化过程认识的深化；经络系统内三阴三阳的气化、传变，正体现了经络系统“决死生、处百病、调虚实”的生理、病理作用。人体的脏腑乃至四肢百骸分别与相应经脉联系，这种联系除了经络的直接连属、分布外，更多地体现在功能联系上；而且阴阳六经除内调脏腑外，还外与自然界六气相接、形成“天人合一”的统一整体。可以说，经络气化这种沟通人体内部组织与外部自然界之间的桥梁、通道、媒介作用，是中国古人在长期医学实践中总结出来的智慧结晶，涵蕴着深刻的科学内容和实用价值。因此，结构性的经络只是人体气血、体液进行物质交换、完成生命活动的场所；而生命体存在的真正表现形式则是经络气化——功能性经络；是在上述缝隙、孔道之中进行的营养物质交换和代谢废物的转输、生物信息的传递和体液因子的交互，更高层次上还是与自然界的六气交接、承受。人体从内部五脏六腑而至外部皮脉肉筋骨，都由经络系统的各部组成成分所统辖、调节、营养，决定着人体的“死生、百病、虚实”，经络系统任一部分出现病理性改变，均会导致人体疾病的发生、发展。经络是人体中一个无形的调度、控制系统，控制和决定着人体的健康、疾病、转归；经络异常是形成疾病的根本原因。疾病之所以发生，是由于经络的结构及其功能出现了问题；疾病之所以能够治疗、转归是向愈还是恶化，也是经络调控作用的结果。同样，生命是否存在，取决于经络的气化功能，生命终止，则“缝隙”、“孔道”中的物质和能量停止流动、生命迹象消失，人体徒留一座“死城”，这也是为什么尸体解剖一直找不到经络实体的原因吧。总之，经络不仅仅是结构性的，更是生命体功能性的体现。 调整经络不独一法 正因为经络之缝隙结构和气化功能对人体生理及疾病的调控作用具有广布性，故在治疗疾病、调整机体状态时，医者可应用的方法不会、也不应只局限于针砭、艾灸，还应该有其他调整不同组织、不同部位的手段。如上文所说的“割皮、解肌、诀脉、结筋、搦髓脑、揲荒、爪幕、湔浣肠胃、漱涤五脏”等。例如，对于骨关节炎或慢性“伤筋”（软组织损伤）的病人，王居易行针刺治疗前，往往先在关节或损伤周围寻找皮下筋脉拘结之处，找到后先行局部揲法、至皮下痧出则疼痛往往即刻减轻；之后再行针刺治疗，常常有应手而瘥的神奇效果。这种操作手法或许就类似于“割皮”、“结筋”？受此启发，笔者在临床中也开始注意患者病变部位皮肤、肌肉、肌腱、脉管等组织结构的异常变化，并渐渐思考相应的对治方法。比如，中风恢复期患者多见硬瘫，表现为肌张力增高、肢体拘急，对其肢体功能康复相当不利，现行治疗方法多无良策。但在对这些患者的经络诊察中发现，有相当比例的上肢硬瘫患者表现为手厥阴经前臂循行部位的肌肉肌腱拘挛紧硬、下肢硬瘫患者表现为足厥阴经膝上部位的肌肉肌腱拘挛紧硬，而且大多伴有局部皮肤、皮下组织的紧滞感，故采用手足厥阴经局部刮痧、走罐、松解浅筋膜的方法治疗，以松解局部紧硬的皮下组织和肌肉肌腱为目的，竟取得了较好疗效。这也是一种“割皮”、“解肌”的方法吧。

三焦膜系理论治杂病

三焦膜系联络全身膜分内外病机各异膜系源于肾有助临床

三焦膜系

时间：2015-07-24　来源：中国中医药报

孔光一，男，1927年生。教授，主任医师，硕士生导师。首都国医名师。享受国务院政府特殊津贴，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批全国中医药师承博士后合作导师。对各种发热性疾病，尤其是疑难性发热疗效显著，在业内享有盛誉；对内、妇、儿科疑难杂病的诊疗具有丰富的经验。北京中医药大学教授孔光一是首都国医名师。他创新性地提出少阳三焦膜系理论，指出少阳三焦膜系的内涵、病机特点，以及对辨治内伤杂病、外感病的指导意义。这里简要介绍其运用三焦膜系理论辨治杂病的经验。 三焦膜系联络全身 三焦膜系分布很广，形态各异，人体上下内外的各类膜层均属于此。三焦膜系，具有协调脏腑、运行津血、充养全身的作用，又是代谢的通道，故有决渎的功能。《灵枢•营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”，“营在脉中，卫在脉外”，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《素问•痹论篇》又云：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”据此，三焦膜系涵盖所在脏腑、管腔内外及肌肉、筋骨间的各种膜层及所属功能，具有联系上下、互通内外的作用。 膜分内外病机各异 三焦膜系的形成与脏腑形态功能紧密相联，膜层的形态结构亦随脏腑功能的不同而相异。孔光一认为，三焦膜系可分为两大类：外通性膜系：即直接与外界相通的膜层，主要为呼吸道与消化道。呼吸道以肺为主体，肺主气体交换，吐故纳新，以供养全身，其膜层薄而致密；消化道膜层以胃肠为主体，主受纳水谷，吸取营养，排泄废物，以供养全身，其膜层厚而粗疏。这两道膜系与脏腑，彼此是不相通连的。由于同属于外通性膜系，通过吸纳转运营养后，进入内通性膜系、脏腑，便可形成气血精微供养全身。外通性膜系的特点，具有通透性强、敏感度高、载运量大的作用。内通性膜系：主要为血运通道内外的膜层。通道膜层血运情况虽有不同，但总属于心、肝为主体。心脏活动推动气血运行，肝脏提供血运来源。而血运参与人体各种所需成分的生成，以充养脏腑及机体各部。故内通性膜系在血运通道内外满布膜层，深入机体各部，膜层错综复杂，但又分别组合，根据脏腑功能不同，既能区分管膜不同物质运行，又可融合管膜中的各种营养以供机体运用，在供养过程中形成的各种代谢废物，又从膜系在人体各部的窍道排出体外。这种庞大而复杂的膜系，对人体生理、病理起着非常重要的作用。三焦膜系中，外通性膜系吸纳营养排出废物而内输，内通性膜系供运营养遍及全身及排废而外输。两者虽功能不同，但内外相合，以维持正常的生理状态。在病机方面，温邪热毒侵袭外通膜系，膜之通透受伤，则出现肺热咳嗽、胃滞脘闷等症，治以宣清疏化；邪热侵入内通膜系，血运失调，病轻在营者，需透热转气，若转神昏，则当清开；病重耗血伤阴，膜系萎弱，治以凉血散血，滋清并用，以复心肝之运。风寒侵袭外通膜系，风疏寒束，肺胃膜层受伤，则出现咳嗽、胃疼等症，治以温宣和中，以展膜层；风寒侵入内通膜层，膜系拘急或疏缓，血运受碍，心肝失调，则出现胸闷、胁疼等症，甚则神机闭郁，治以温通疏利或开窍，以和膜层。此外，气郁湿滞、体质强弱、受邪轻重等因素，也是膜系病机的注意点，膜系及脏腑损甚难治。总之，膜系损伤，常为脏腑疾病发生的开端，随着疾病的严重发展，膜系损伤更深，又为脏腑疾病发展的终点。 膜系源于肾有助临床 三焦膜系起源于肾，肾为先天之本，膜系相连，肾膜丰富，除血运膜连外，两肾被膜之集合处与腹腔焦膜相通，即是焦膜之起源。肾膜以肾脏为本体，肾膜是焦膜的起源，焦膜属少阳，少阳又涵胆，胆与肝直接相连，肝为藏血之脏，又为血运之源，肝血肾精，本有互化作用，通过少阳胆焦膜系与肾相通，肾精之气入肝，肝血与心脉并行，这便构成了精血互化转运作用，又是膜系脏腑供养的要素。肾主水，为人体水津布化及代谢之根，水津布化须赖肺气通调，气化则水行。《灵枢•本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”勾画出先天之本的起源，及少阳、肺的归属又受肾统领的关系。膜系相连，肾膜起动，三焦膜系的延伸与作用更扩大了，举凡人体上下内外，无不有三焦膜系与肾气共存的作用。膜系相连，形同则互通，肾膜丰富而薄，肺膜薄而致密，在诊治中有些肺肾病证(咽痛、淋症、咳喘、腰痛)确有互通效应。热病深入肝肾，膜系失养，疏利无力，病情严重复杂。内伤杂病病因病机复杂，不少病证，久治难愈，如咳喘、腹胀等频发，膜系随伤，调补后天，疾病往往可以缓解或治愈。至于一些重证，如水肿、节痛、阴斑等，均与肾相关。典型病案某女，43岁，2010年9月10日就诊。主诉：发烧两月。患者发热晨起略轻，入暮重，约39℃，无汗，语言不利。烧前吃松花粉1周，口干苦，思饮，脘部烦热，尿频或黄，寐差。双下肢进行性活动不利2年余，近1年加重，手颤1年，脚凉，血压低。月经量少，每行两日，曾人流3次，左脉弦滑，尺弱右显，苔黄腻白。 2010年8月20日MRI显示：1.小脑萎缩；2.双侧侧脑室前后角旁，左侧颞叶，右侧顶叶皮层下小缺血灶。处方：柴胡10克，赤芍15克，丹参30克，郁金10克，黄芩10克，半夏9克，益智仁6克，牛膝10克，黄柏15克，白术10克，太子参15克，麦冬30克，生甘草5克，当归10克，丹皮10克，肉桂3克，炒栀子10克，川断10克，生薏仁15克，青陈皮（各）5克。 5剂。 9月17日二诊：药后语言表达明显转清，两天前发烧40℃，血压低，尿2~3小时1次，便软，略咳。舌尖红，苔灰黄厚腻略干，脉略数，晚间喉中有痰，便稀味臭，色黑。经将期，偶见血滴。处方：柴胡10克，赤芍15克，丹参30克，郁金10克，黄芩10克，半夏9克，益智仁6克，牛膝10克，黄柏15克，白术10克，太子参15克，麦冬30克，生甘草5克，当归10克，丹皮10克，肉桂4克，川断10克，炒薏仁25克，青陈皮（各）5克，紫苏子梗（各）5克，连翘15克。 5剂。 9月21日三诊：烧退，17日晚经行，加独活5克。 7剂。 10月8日四诊：加厚朴15克，菊花10克。 14剂。 10月22日五诊：下肢能活动，扶能立起，寐可，遗尿；10号经行，量不多，提前1周。语声清畅，时有后脑不适，下肢微肿，左脉弦，舌根腻。发热未反复。处方：柴胡10克，赤芍15克，当归10克，川芎6克，黄芩10克，郁金10克，半夏9克，黄柏15克，肉桂4克，丹皮10克，石菖蒲5克，麦冬30克，苏子梗（各）5克，连翘15克，菊花10克，益智仁6克，生晒参10克，甘草5克，炒薏仁30克，厚朴15克，川断10克，牛膝10克，龙胆草5克。 10剂。 11月1日复诊：手有劲，脚肿，听力可，经将期，加茯苓15克，生艾叶6克。 10剂。后经随访，患者未再发热，诸症均减。按：此例病发两年余，起于下肢，继则手颤，加重年余，语言不清，病因不明，西医检查小脑损害，病位确定，然其病机当探讨一番。特别高热已经两月，见口干苦，思饮，脘部烦热，尿频或黄，是肝胃热盛。因此用太子参、麦冬、生甘草以益气阴而补其不足之体，并柴胡、赤芍、郁金、黄芩、青陈皮、以疏利少阳，合丹皮、炒栀子以清其内伏之热，取半夏、苏子、苏梗、连翘、麦冬以理上焦之气而利咽，润降阳明而制热，合同清肝之治，共折热势。白术、黄柏、牛膝、薏仁调脾以助热清湿泄，如此达三焦之并调。而益智仁、肉桂、川断则启动下元以针对多次人流之损害，合疏利三焦，清热利湿相辅而行，应左脉弦滑，尺弱右显，苔黄腻白之见症也，是不足于下，郁热逆冲之机，所谓厥热上冒，是无根所恋也。丹参、当归、牛膝即养肝血而调经通络，亦达阴以制阳之机。

陆氏针灸特色及临床经验（下）

重视爪切善施手法针芒行气法弩法针芒行气法：弩法： “烧山火” “透天凉”， “烧山火”手法： “透天凉”手法：提倡温针、伏针、伏灸

陆氏针灸

时间：2015-07-23　来源：中国中医药报作者：陈宇杰 重视爪切善施手法 “陆氏针灸”的创始人陆瘦燕教授和他的夫人朱汝功教授，在临床上一贯强调正确、熟练运用针刺手法是取得疗效的关键之一。尤其在治疗脏腑病时，运用补泻手法，其疗效确比不用补泻手法为佳。这如同内科治病，辨证、用药、剂量三者缺一不可，是相辅相成的。【爪切进针法】他们主张双手协同操作，十分重视左手切按穴位的作用，是陆氏针灸的特色之一。具体方法：以左手大拇指甲用力按穴；右手持针，中指须抵住针身，无名指抵在患者皮肤，然后将针沿左大拇指甲边缘，一捻一插迅速刺入皮肤。爪切进针法的优点：一是减少疼痛或不疼痛；二是正确取穴，不致偏离；三是宣散血气，避开血管或器官；四是便于施行各种针刺手法。【行气手法】行气手法是使“气至病所”的一种针刺手法，可以提高疗效。在《刺灸法汇论》中，陆瘦燕夫妇将行气手法列为一类独立的手法，并将其归纳为“捻转行气法”、“提插行气法”、“呼吸行气法”、“按压行气法”及“针芒行气法”5种，填补了近代针灸文献的空白。临床上，常用针芒行气法结合弩法以行经气。 针芒行气法：是行气手法的一种，针芒即针向，指针刺的方向，是用针向来控制经气传导的方向。操作方法：欲气上行，针芒向上刺；欲气下行，针芒向下刺。 弩法：是用于行气的一种辅助手法。操作方法：《针灸问对》曰：“……待气至。如欲上行，将大指次指掐住针头，不得转动，却用中指将针腰轻轻按之，四五息久，如拨弩机之状。” 即在得气的基础上，用大指、次指将针掐住，用中指按压针腰，若要针感向上传导，弩按的方向要在针的下方；要针感向下，弩按要在上方。【补泻手法】补泻手法是通过补虚泻实以达到调和阴阳、疏调营卫的目的。陆瘦燕夫妇尤其重视“烧山火”与“透天凉”，他们从源到流，从理论到操作，深入而精辟地研究了这2种复式手法，并对具体操作方法作了考究。 “烧山火”手法：以徐疾、提插、九六、开阖四法的补法为主，配合捻转法的补法组成。操作程序是：先进至天部，紧按慢提九次，次进至人部，紧按慢提九次，再进至地部，紧按慢提九次，然后从地部一次退至天部。这样分三部进针，一部退针（三进一退），称为1度。反复操作3度，倘有热感，出针揉闭其穴，如无热感，可反复再施，或留针待热至。 “透天凉”手法：以徐疾、提插、九六、开阖四法的泻法为主，配合捻转法的泻法组成。操作程序是：进针直达地部，紧提慢按六次，退至人部，紧提慢按六次，再退至天部，紧提慢按六次，这样一部进针，分三部退针（一进三退），称为1度。反复操作3度，如有凉感，即可出针，并摇大其穴，如无凉感，可反复再施，或留针待凉感产生。陆瘦燕认为，手法成败的关键：一是切实掌握进针、退针的层插的幅度，要求层次分明，提插均匀。二是刺激须适度。三是施术必须在得气的基础上进行。四是须嘱病者留意针感，以免忽略轻微的感应，但不要暗示。五是如果施术3度，未达到目的时，可留针10~15分钟，往往能提高疗效。据其经验，热感往往在酸胀感的基础上产生；凉感则多产生于沉重感的深化。至于凉热感应出现的部位，可因人而异，有的先在施术部位开始，逐步扩散，有的则先出现在肢端，有的甚至可出现在对侧。病例5：感冒吴某，男，39岁。头痛鼻塞，周身酸楚，体温37.4℃，恶寒咳嗽，痰白而黏，咯痰不爽，胃呆纳少，大便3日未行，脉浮而濡，舌苔薄白。此风寒束表之感冒发热，拟予清解。处方：手三里穴，施透天凉手法。施行手法3度后，患者诉说全身感觉凉爽，当时测得体温为36.6℃，较术前下降0.8℃。次日，头痛鼻塞等症状相继消失而愈。 提倡温针、伏针、伏灸 【温针】在数十年的临床中，陆瘦燕夫妇秉承前辈的经验，大力提倡温针。他们认为温针和灸法是二种截然不同的治疗方法。灸法是将艾绒或其他药物放置在体表的穴位上烧灼、温熨，借艾火之力，振阳温经而起陷下，发挥祛散阴寒的效能。温针是针尾加艾燃烧，籍艾火的温热，通过针体的传导，可透达肌肤深部，不但有温行经气的功效，还有加强手法的作用。当经气虚损时，用补法配合使用温针，能帮助经气运行，起温阳补益的作用。当经气为外邪所闭阻时，用泻法使邪气宣泄，经络通畅，配合使用温针，可加强血气的运行，达到去壅决滞之目的。故不论在补法或泻法时均可应用温针，温针深受病者欢迎，亦为广大医家所采用。在临床上，温针适用于受阴寒侵袭而致的疾病，如冷麻不仁、走注疼痛、关节不利、经络壅滞、肿胀腹满以及瘫痪、痿、痹诸证，对久病经络空虚、荣卫之气不调者，效果更显著。但对高热、肝阳、心悸、惊恐、局部红肿或抽搐、震颤、喘息等不能留针的病症，一般不宜施用。在临床上，他们认为：“温针只需取其温暖，并不需烧之炽热，故使用温针时，艾炷不宜过大过多，一般只须1壮（如枣核大）即可。”如果艾炷过大过多，“待灸至内部感热，往往外面的皮肤已经灼伤，轻者针处红赤，重者溃烂，非但达不到治病目的，反而增加病人痛苦，有失温针温通经脉之意。” 【伏针、伏灸】

陆氏针灸特色及临床经验（上）

经络学说为辨证主体临床擅用远道取穴全面切诊注重肾胃

陆氏针灸

时间：2015-07-23　来源：中国中医药报作者：陈宇杰取穴时，手足同名经相应的部位往往可按到压痛点，根据“宁失其穴，毋失其经”的原则，可针刺相应部位的痛点或穴位。治疗方法不能一成不变，如疼痛转移，也应随病变转移部位取穴；如出现酸麻症状，可改为局部取穴加拔罐；有时同侧取穴效果不显时，亦可根据巨刺理论，用对侧同名经穴左右交错而刺。 “陆氏针灸”是我国现代针灸学术界的一大流派，2009年被列入上海市非物质文化遗产名录，2011年被列入国家级非物质文化遗产名录。 “陆氏针灸”能被列入国家级非物质文化遗产名录，这源于“陆氏针灸”的创始人、我国现代著名的针灸学家、针灸教育家和临床家陆瘦燕先生和他的夫人朱汝功女士一生在针灸领域的不懈努力。笔者现简介“陆氏针灸”的医疗特色及临床经验。 经络学说为辨证主体 陆瘦燕夫妇在数十年的临床工作中，一直重视经络理论对临床的指导作用，认为“经络学说从孕育、诞生到发展，皆与针灸息息相关，如失去经络学说的指导，实践中就会迷失方向，缺乏理论依据，在千变万化的病例面前，必然不知所措。因此，必须明辨病在何部，属于何脏何经，有了病所和经络联系的概念后，才能处方配穴。” 在深入研究经络理论的同时，他们还敢于提出自己独特的见解。譬如对经气的含义、十二经脉标本和足六经根结的理论、十二经脉同名经相接的关系以及“六府之合”的意义等问题，首先作了阐发；启前人之奥秘，开后学之先河，为解决针灸教学和临床长期存在的一些问题，提供了理论依据。 临床擅用远道取穴 针灸理论中有“病在上，取之下”、“病在下，取之上”、“病在中，傍取之”的原则。陆瘦燕在临床实践中，依据十二经脉“标本”、“跟结”、“气街”的理论，对以疼痛为主症的疾病作了摸索和观察，发现人体四肢及躯干之间，上肢与下肢之间不仅关系密切，而且在疾病反应及治疗上都有一定的规律，都有相互对应的关系。陆瘦燕认为：一是运用同名经远道取穴的方法，首先必须辨清疼痛部位的所属经脉。二是在取穴时，手足同名经相应的部位往往可按到压痛点，根据“宁失其穴，毋失其经”的指导，可针刺相应部位的痛点或相应部位的穴位。三是治疗方法不能一成不变，如疼痛转移，也应随病变转移部位取穴；如出现酸麻症状，可改为局部取穴加拔罐；有时同侧取穴效果不显时，亦可根据巨刺理论，用对侧同名经穴左右交错而刺，往往有效。【病例1】：肩痛王某，女，43岁。诉：右肩关节疼痛2周。患者因提重物扭伤，在肩关节内侧有自发痛，压痛拒按，抬举时自觉筋脉牵制。陆瘦燕诊其痛处属手太阴经部位，根据“手足同名经上下贯通”、“同气相求”的原则，疏调经气。处方：三阴交（右）。手法：用平针法，提插结合捻转，得气为度，留针30分钟，其间加强手法1次。针后，肩部疼痛明显减轻，但仍感肩部抬举时筋脉牵制，按筋会阳陵的原则，取同侧阳陵泉，手法如上，病者疼痛基本消失，抬举轻松。后又巩固针治2次而愈。【病例2】：头痛杨某，女，30岁。诉：头痛7年多。患者头痛7年，近年来每月发作1次，每次4~5天，服止痛片无效。就诊时，右额颞部疼痛如劈，伴有恶心呕吐，微有口臭，精神烦躁，汗出如珠，面红，下肢冰冷，仰卧不能稍转，呻吟不已。脉弦滑，苔薄质绛。陆瘦燕认为，此乃胃中积热，阳明郁火循经上扰；肝火上炎，阻滞清空，额颞部系阳明、少阳脉气所过,故疼痛如劈。根据“标本”、“根结”理论，“上病下取”以泻火潜阳，宣络止痛。处方：足三里、内庭、合谷、足临泣、太冲/双。手法：用平针法，提插结合捻转，得气为度，留针30分钟，隔10分钟捻转1次。针后15分钟，疼痛逐步减轻，半小时后，疼痛消失，喝水未见再吐。后又巩固治疗2次，2个月后随访未发。 全面切诊注重肾胃 陆瘦燕夫妇指出，针灸在临床辨证上与其他各科一样，通过四诊（望、闻、问、切）八纲（阴阳、寒热、表里、虚实）来分辨病因病机、决定疾病的性质、病在何脏何经，但针灸治病的方法是用针或灸作用于腧穴，通过经络内连脏腑，外络肢节，从而发挥疏调经气、补虚泻实的作用。因此，必须了解病者整体情况，提出四诊中的切诊，除了切寸口脉外，还应切“肾间动气”、“虚里之脉”、“太溪”、“冲阳”、“颔厌”、“太冲”等脉，以察元气之盛衰，肾气胃气之虚实，上下左右之偏胜。同时，应仔细切按经脉的皮部及有关的腧穴，如背俞穴、腹募穴、原穴及下合穴，察其有否异常反应，以帮助正确辨证，掌握病者的整体情况，这也充分体现了他们“以经络学说为辨证论治主体”的学术思想。【病例3】：哮喘赵某，男，33岁。诉：气促痰鸣，病延10载。兼见眩晕、健忘、神疲梦遗，苔薄舌绛。脉细而虚大，尺部无力，太溪小弦，冲阳虚弱，颔厌脉盛。按脉论证，似属肺肾同亏，虚阳上亢，下虚上盛之疾，治宜先标后本。处方：肺俞（双）补，天突泻，关元补，肾俞（双）补，复溜（双）补，太溪（双）泻，神门（双）泻。手法：提插结合捻转。复诊：治疗20余日以来，喘促已平，睡眠尚佳，精神渐振，梦遗已固，眩晕仍有轻微发作。左太溪较亢，余脉已平，再从上治。处方：上方减复溜、神门，加丰隆、足三里、三阴交。本例哮喘，陆氏通过全面切诊，断为肺肾两虚，相火浮越，下虚上盛之证，补肺俞、肾俞、复溜以培补肺肾，取关元益元纳气，刺天突以降气，泻神门以宁神，先泻太溪以泄躁浮之相火，待太溪脉转静，改用补法以益肾水，另加丰隆化痰，三阴交养阴。共针治10次，证情稳定。【病例4】：膏淋、血淋肖某，男，28岁。诉：小便乳白兼粉红色已2年。患者自1960年起发现小便混浊，如米泔水，每进多脂肪食物后，浓如牛乳，疲劳后亦然，迁延2年，未能治愈。近4个月来更甚，经外院泌尿科检查，诊断为血性乳糜尿而转来求治。陆瘦燕认为患者小便乳白色，兼有血液，并见面容消瘦，头昏纳呆，胸闷腹胀，神疲乏力，脉濡数，苔薄腻而黄，切按经络有关腧穴，在任脉膻中、水分、神阙、中极穴，胃经气户穴及脾募章门穴均有压痛。此系湿邪内郁，脾虚不运，中州受困，三焦痞塞，蕴湿化热，腐脂成膏，损伤肾络，以致膏与血并，随溲而下，治当温运三焦，利湿化滞为主。处方：1、针刺穴：脾俞（双）补，三焦俞（双）泻，委阳（双）泻，中极泻，阴陵泉（双）泻，气冲（双）泻。 2、灸穴：膻中、水分、神阙、石门、章门（双）、气户（双）手法：针刺提插结合捻转，留针20分钟。灸法用隔饼灸，下垫药末，每次2穴，每穴5~7壮。针刺、饼灸间日交替治疗，计各施治38次，诸证消失，出院前行激发试验，顺利通过。出院后随访2年未发。本案，陆瘦燕通过全面切按经络有关腧穴，发现其切痛点大多在任脉和胃经上，任脉贯穿上、中、下三焦；中土脾胃与湿邪关系最为密切，再结合其他脉证，断为湿阻中州，三焦痞塞。在处方配穴上，针刺与艾灸同用，对有压痛的相关穴位都进行了治疗。以经络理论指导临床，并融会贯通，整体治疗，实是其医疗上的精辟之处。附：温灸药饼方：白附子、生草乌、丁香、苍术、小茴香、细辛、乳香、没药各45克，蜂蜜150克，鲜葱30克，生姜30克。

血府逐瘀汤调枢转机治顽呃

龙砂医学

时间：2015-07-22　来源：中国中医药报作者：陶国水呃逆，俗称“打膈”,古称“哕”，又称“哕逆”，主因胃气上逆，动膈冲喉，呃呃连声，声频而短，不能自已；或呃声沉闷，间断发作。顽固性呃逆，是指持续痉挛超过48小时未停止者。恶性肿瘤病人，饱受肿瘤病魔侵袭，复加呃逆久治不愈，甚则反胃、呕吐，影响进食，疾病与情志双重受病，痛苦不堪，而常规辨证论治或针灸、穴位按压等外治法有时很难建功。呃逆一证，笔者之前认为总由胃失和降，气逆上冲而致，以理气和胃，降逆平呃为基本治法；同时提出“五脏皆可致呃”，在“和胃降逆”基础上，根据“五脏相关”原则，常辅以清心安神，疏肝理气，健脾助运，宣肺通腑或补肾固摄诸法。多年前读王清任《医林改错》时，笔者曾注意到其“血府逐瘀汤所治症目”中有“呃逆条”，并曾用血府逐瘀汤加味治疗呃逆而获良效，但都是从活血化瘀的角度去理解的。跟师龙砂医学流派代表性传承人顾植山先生后，笔者学习其基于“开阖枢”理论运用血府逐瘀汤治疗呃逆，使疗效得到大幅提升，兹举例如下。病案举例李某，男，1941年11月出生，2014年10月26日因“肾癌伴多发骨转移3年，呃逆频作2月”来诊。患者2011年3月因突发无痛性血尿1天入院检查，发现左肾占位，肾活检病理学检查提示左肾透明细胞癌，进一步检查提示多处肋骨转移，属肾癌晚期，无手术指征，遂口服甲苯磺酸索拉非尼（多吉美）靶向药物及磷酸盐治疗，并配合中药治疗，病情稳定。 2014年8月以来，患者出现呃逆频作，渐感体质下降，精神萎靡，尤其怕冷，四末不温，纳谷不馨，他医先后予旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等效果不佳，针灸、穴位按压、氯丙嗪穴位注射等治疗也未能收效，某医建议行膈神经阻滞术，患者拒绝。 10月26日患者来诊，症见呃声沉闷，频发不止，有时甚至将食物呕出，心情沮丧，怕冷、腰膝酸软、手足不温，来诊时已穿棉袄、羽绒服，大便色褐（大便常规隐血弱阳性），夜寐早醒，面色少华，舌淡紫，苔稍腻，脉沉涩。当时，笔者已跟随顾植山教授学用运气思路诊病，鉴于患者病迁延日久，常规诊治思路鲜效，遂从运气思路调治。时值甲午年五之气，客气少阳相火，辨运气属少阳病；结合患者出现一系列“瘀”象，遂“因时识宜、随机达变”，处以血府逐瘀汤原方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，干生地15克，大川芎10克，赤芍药15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳壳15克，炙甘草10克，7剂水煎分服，每日1剂。患者服药3剂，呃逆明显缓解；7剂后，呃逆未再作，四末渐温，纳谷增进，甚喜。后予膏滋方（以金匮肾气丸与备化汤为打底方增损化裁）调理，继续配合“多吉美”口服靶向治疗，随访至今，诸症平稳。按：顾植山先生基于“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路，可谓别出心裁。他认为，血府逐瘀汤实由四逆散，桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中，四物汤补血活血，主治少阴；四逆散疏肝理气，主治少阳；桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴调枢转机之妙方。临床结合运气思路运用该方，可进一步扩大其适用范围。顾植山先生曾指出，“2014甲午岁五之气少阳相火加临，引动内郁之少阴君火渐发，血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会”。笔者通过跟师临床体会，发现在这一时段不论辨证是否见有瘀血证者，只要按三阴三阳六经辨证属少阳病机者，无论时病、久疾，均屡试不爽，再次显示异病同治、同病异治之妙。《素问•六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”转枢不利，气化失常，百病始生。本则验案，笔者在思辨过程中充分考虑到五运六气因素，就诊时值甲午岁五之气，少阳相火客气为病，该年入夏时气温偏低，少阴君火受遏，入秋后则气温较往年同期明显偏高，有“畏火临，暑反至，阳乃化”之运气特点，结合病症出现火、燥之象，故选调“枢”之血府逐瘀汤而获良效。服汤便溏或腹泻怎么办从临床反馈来看，部分患者服用血府逐瘀汤后出现大便稀溏、甚至腹泻，可能与方中生地、牛膝有关。如仅为大便稀溏，而排便次数无增加，可不必顾忌。如腹泻较重，一则减少生地、牛膝用量，二则稍加温药佐制，或酌加健脾之品，如淡干姜、炒白术等。如无特殊不适，宜尽量遵守原方，要“信有古方奏今功”。病深久呃非佳兆呃逆一证，病情轻重差别极大：一时性呃逆大多轻浅，只需简单处理，亦可不药而愈；持续性或反复发作者，服药后也多可治愈；若慢性危重病证后期出现呃逆者，则多为病情恶化，所谓“病深久呃非佳兆”。肿瘤患者大多正气亏虚，阳气不足，出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱之危候。正如《素问•三部九候论》中说：“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。”又如严用和《严氏济生方》：“夫咳逆之病，考详诸书，无该载者，唯孙真人云：咳逆遍寻方论，无此名称，但古人以咳逆为哕耳，多因吐利之后，胃中虚寒，遂成此证，亦有胃虚鬲上热，哕至八九声相连，收气不回者，却当仔细看脉与证，施以治法。大抵老人、虚人、久病人及妇人产后有此证者，皆是病深之候，非佳兆也。”

也谈紫菀汤运气证治

龙砂医学

时间：2015-07-22　来源：中国中医药报作者：陶国水运气学说是古人探讨自然变化周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授早些时候曾针对2015乙未年一之气运气特点推荐了备化汤、紫菀汤、茯苓汤、柴桂干姜汤和乌梅丸5首运气方，龙砂医学流派传承人在临证中运用这些方剂，取得了较好的疗效。 2015年5月28日，南京中医药大学附属医院史锁芳主任在《中国中医药报》学术与临床版“五运六气临床应用专栏”发表《运气证治方紫菀汤》一文，提出临床“每遇肺虚咳嗽，喘病，咯血，头顶痛，口疮等病症即用此方（紫菀汤）治疗，疗效确凿。”该文主要依据六乙年少商运岁金不及，炎火乃行的运气特点，用紫菀汤治疗肺金损伤而出现的肺系疾病。从临床实践来看，笔者认为，紫菀汤疗效并不拘泥于肺系，对多种病症均有很好的疗效。兹举验案数则以为佐证。抛砖引玉，请方家教正。【病案1】姚某，女，54岁，2015年5月2日初诊。确诊糖尿病2年余，皮下注射胰岛素，血糖控制不佳（空腹血糖8.2mmol/L），刻下肩背腰酸痛，体倦，乏力，时有烦躁，易出汗，晨起手指僵硬，肿胀，左上肢时有发麻感，纳可，溲畅便调，睡眠可，舌淡，苔白微腻，脉濡小弦。处方：紫菀汤。炙紫菀10克，生晒参10克，北五味10克，上绵芪60克，光杏仁10克，地骨皮15克，赤白芍各15克，炙桑皮10克，宣木瓜15克，炒乌梅30克，广木香10克，生姜10克，大枣（擘）10克，14剂水煎分服，日一剂。二诊（2015年5月15日）：服上方后腰背及上肢麻痛诸症愈，晨起手指僵硬肿胀大减，精神转振，空腹血糖控制良好（6.0mmol/L），大便偏干，舌脉如前。药已中的，擂鼓再进，上方加润玄参20克。三诊（2015年5月30日）：诸症均可，晨起手指僵硬肿胀愈，大便通畅，唯近期进食西瓜后空腹血糖稍反复（6.5~7.0mmol/L）。效不更方，守原续进。【病案2】邢某，女，62岁，2015年5月2日初诊。患者以夜间尿频求诊，一夜4次。询知前有外感咳嗽经旬病史，痰色白易咳出，腰痛，大便尚调，纳可，舌尖红，苔薄黄，脉沉涩。处方：紫菀汤合缩泉丸。炙紫菀15克，北五味20克，潞党参15克，上绵芪15克，光杏仁10克，炒杭芍15克，地骨皮20克，炙桑皮12克，炙甘草10克，益智仁15克，怀山药25克，台乌药10克，生姜10克，大枣（擘）10克，14剂水煎分服，日一剂。二诊（2015年5月16日）：服上方后夜尿明显减少，原一夜4次，现1~2次，腰痛亦减，咳嗽仅偶有发生。上方去缩泉丸而加入备化汤再进。炙紫菀10克，光杏仁10克，潞党参12克，上绵芪10克，北五味10克，地骨皮12克，炙桑皮10克，炙甘草10克，炒杭芍10克，怀牛膝10克，抱茯神10克，宣木瓜15克，大熟地15克，覆盆子10克，生姜10克，大枣（擘）10克，7剂水煎分服，日一剂。【病案3】林某，女，46岁，2015年5月16日初诊。头痛反复发作1年，伴随旦夕遇风易发风疹，发时四肢起成簇分布丘疹，颜色红，瘙痒难忍，近来腰酸痛，喉部干涩，有黏痰，咳之不爽，纳谷馨，二便调，夜寐安。舌淡红，苔根稍黄腻，左脉弦细偏沉。处方：岁在乙未，金运不足，拟紫菀汤化裁。炙紫菀10克，光杏仁10克，地骨皮12克，北五味10克，炒杭芍15克，潞党参10克，上绵芪15克，炙甘草10克，炙桑皮12克，制首乌10克，白蒺藜15克，生姜片10克，大红枣（擘）10克，7剂水煎分服，日一剂。二诊（2015年5月30日）：服上方后头痛，腰酸痛均减，风疹未再发，唯仍咽干有痰，眼酸疲劳，上方加麦门冬汤意。炙紫菀10克，光杏仁10克，地骨皮12克，北五味10克，炒杭芍15克，潞党参10克，上绵芪15克，炙甘草10克，炙桑皮12克，大红枣（擘）10克，生姜片10克，制首乌10克，白蒺藜15克，剖麦冬20克，法半夏10克，7剂水煎分服，日一剂。按：以上3案皆为笔者跟随顾植山教授侍诊所见验案。案1以肩背腰酸痛，手指僵硬肿胀为主诉，顾植山教授未见症治症，而是根据中运“肺金自馁，火乘其敝”，易出现“肩背痛”的病机分析，选择了紫菀汤。重用黄芪是为了兼顾糖尿病；加木香则与黄芪成对药，防呆补填壅；脉见小弦，故加乌梅疏肝气，反制金气，同时，乌梅亦可入肺经收敛浮热，纳气归元，除烦热而安心神。病机相谋，故能诸症悉除，血糖自降。药已中的，随症微调，亦为“随机达变”之意。案2以夜尿频作求治，前有外感咳嗽经旬不愈之病史，因症求机，乃肺金受损，失却“主治节”之功，故当从肺治，依据乙未年“中运”金气不足，选择紫菀汤而收效。二诊兼顾司天之气“太阴湿土”，加入“备化”之意，更合运气。案3以头痛，腰酸痛，风疹为主，似与紫菀汤无涉，但据运气选用紫菀汤，同样取得良效。方中虽加了何首乌、白蒺藜二药，若无紫菀汤为基础，单凭此二药是难以取得如此效果的。清代医家缪问云：“若肺金自馁，火乘其敝，民病肩背痛，瞀重，鼽嚏，便血，注下，不救其根本可乎哉？”以上验案之所以能奏效，都是从运气病机出发论治，救其根本。正如顾植山教授所说：“根据运气变化，掌握运气病机，临证可执简驭繁，有时会收‘意外’的疗效。” 由紫菀汤引起的思考 1.临证未必见病治病，见症治症，疾病见症纷繁，抓住运气病机，许多兼症可不治而愈。

当“厥阴病欲解时”用乌梅丸

乌梅丸为厥阴病主方 “厥阴病欲解时”的忽视病案举例胃脘痛案盗汗案失眠案磨牙案按：

龙砂医学

时间：2015-05-26作者：陶国水《伤寒论》第338条云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之；又主久利。” 《金匮要略•趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》说：“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。” 后世医家意会《伤寒》《金匮》条文，奉乌梅丸为治蛔专方，历版高等中医学院校教材《方剂学》亦将乌梅丸立于“驱虫剂”条目下，将该方功效定位于驱虫治蛔，大大局限了该方的临床应用。 乌梅丸为厥阴病主方 《素问•至真要大论篇》强调“审察病机，无失气宜”，如：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”故病至厥阴，两阴交尽，由阴出阳，若阴阳气不相顺接，则阳气难出，阴阳失调。《诸病源候论》云：“阴阳各趋其极，阳并与上则热，阴并与下则寒”，故寒热错杂。《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔；下之，利不止。”故厥阴病主见四肢厥冷、巅顶疼痛、口干、心烦失眠及躁动不宁等寒热错杂症状。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为，自然界的阴阳气不是静态的比对，而是具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的“离合”运动，气化阴阳的离合过程形成“开、阖、枢”三种状态，由“开、阖、枢”三种动态的“气”升降出入往来变化而生万物。阴阳各有“开、阖、枢”，就产生了三阴三阳六气。中医学中根据气化的不同时空状态，依据三阴三阳六经(太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴)进行辨证论治的方法，习称“六经辨证”。《素问•阴阳离合论》云：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”厥阴为阴之“阖”，两阴交尽，由阴出阳。顾植山认为，厥阴病病机为枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为寒热错杂，乌梅丸为厥阴病主方。清代伤寒大家舒驰远认为，乌梅丸“杂乱无章，不足为法”，发出“乌梅丸不中之方，不论属虚属实，皆不可主也”之论。但柯琴认为：“乌梅丸为厥阴病之主方，非只为蛔厥之剂也”“小柴胡为少阳主方，乌梅为厥阴主方。”吴鞠通亦提出：“乌梅丸为寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”陈修园在《金匮要略浅注》中说：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也。”其“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。” 柯氏在《名医方论》中方解乌梅丸云：“肾者肝之母，椒附以温肾，则火有所归；肝得所养，是固其本；肝欲散，细辛干姜辛以散之；肝藏血，桂枝当归引血归经也；寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气。”乌梅丸重用乌梅，因乌梅酸平，入厥阴肝经，一则伏其所主，二则张志聪在《本草崇原》中说乌梅“得东方之木味，放花于冬，成熟于夏，是禀冬令之精，而得春生之上达也。”方中细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝以温下寒，人参、当归益气养血，以辛甘之品以助阳复，黄连、黄柏以清上热，全方酸苦辛甘并投，寒温兼用。全方从厥阴病机立法，随机增损，寒温同施，诸药相伍，搭配得当，故可奏效。 “厥阴病欲解时”的忽视 张仲景创作《伤寒论》的理论基础是三阴三阳六经辨证体系，但目前研究伤寒者多拘泥于方证对应研究，忽视了仲景创作《伤寒论》基于三阴三阳“开阖枢”的理论，更忽视了“六经欲解时”。顾植山教授认为，《伤寒论》“六经欲解时”源于“开阖枢”的时间定位。三阴三阳的“开阖枢”时间定位，可在临床应用上得到验证。张志聪说：“此论六经之病欲解，务随天气所主之时而愈也……天之六淫，伤人六气，而天气所主之时，又助人之六气者也。” 陈修园《伤寒论浅注》云：“察阴阳之数，既可推其病愈之日，而六经之病欲解，亦可于其所旺时推测而知之……邪欲退，正欲复，得天气之助，值旺时而解矣……以见天之六淫，能伤人之正气；而天之十二时，又能助人之正气也。” 顾植山认为，厥阴为两阴交尽，由阴出阳之时间节点，正如柯琴所说，为“阴之初尽，即是阳之初生”。厥阴有其特殊性，如“得天气之助”，邪退正复，“值旺时而解”则病愈；反之。则疾病不能向愈，甚至可逆转少阴成危重者，故厥阴欲解时的临床意义尤为突出。临床各种疑难杂病，但见在下半夜1~3点（丑时至卯时）间出现相关症状或症状加重者，皆可选择乌梅丸奏效。兹举基于“厥阴病欲解时”运用乌梅丸验案4则，以为佐证。 病案举例 胃脘痛案 刘某，男，78岁，2008年10月25日初诊。患者既往有肠息肉手术史，刻下每于夜间2~3点胃脘痛已有一月余，痛时剧烈，被痛醒，四肢不温，纳谷尚可，大便难解，舌中有小裂纹，苔黄厚腻，脉弦虚大。处方：炒乌梅15克，熟附片（先煎）10克，北细辛（先煎）6克，川桂枝10克，川花椒6克，淡干姜6克，潞党参12克，炒当归10克，川雅连10克，炒黄柏10克。 5剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。 10月30日复诊，诉服药1剂胃痛即止，原大便难亦有所缓解，黄厚苔已退，脉细弦。原方微调，减川雅连为6克，加肉苁蓉20克，再进9剂，随访胃痛未再犯，大便亦调畅。 盗汗案 刘某，女，25岁，2009年8月20日初诊。患者近3月出现盗汗，以下半夜为甚，平素易感冒，稍活动多汗出，胸闷，腹胀，口干，五心烦热，舌苔黄腻，脉短偏数。处方：炒乌梅20克，川雅连10克，炒黄柏6克，熟附片（先煎）3克，紫油桂（后下）3克，北细辛（先煎）3克，炒川椒3克，淡干姜5克，西当归6克，上绵芪15克，生熟地（各）10克，炒黄芩10克，7剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。 8月25日复诊，服药3剂盗汗即止，胸闷腹胀亦消，睡眠、口干、五心烦热均好转。 失眠案 居某，女，44岁，2012年4月15日初诊。主诉失眠10余年，反复失眠，入睡困难，或寐而多梦，下半夜易醒，反复口腔溃疡，脱发，舌质红，苔黄厚腻，脉细弦。处方：炒乌梅24克，炒川连6克，炒黄柏6克，熟附片（先煎）5克，北细辛（先煎）5克，川桂枝8克，炒川椒3克，淡干姜3克，潞党参10克，炒当归10克，7剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。 4月22日复诊，服上方后失眠好转。针对口腔溃疡上方微调，加上绵芪20克，上于术10克，紫油桂（后下）2克，7剂。随访服药后10余年之失眠顽疾已愈，口腔溃疡消退，脱发亦好转。 磨牙案 王某，男，33岁，2011年9月27日初诊。夜寐磨牙多年，常于下半夜1~4点发生，余无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉细小弦。处方：炒乌梅20克，熟附片（先煎）4克，北细辛（先煎）4克，川花椒3克，淡干姜3克，川黄连6克，炒黄柏6克，潞党参10克，炒当归10克，川桂枝10克，北五味6克，7剂，每日1剂，水煎服，首剂夜间服。 10月18日二诊，夜间磨牙已有减轻，近期小便较频，上方微调，加益智仁10克，怀山药15克，台乌药10克，紫油桂（后下）2克，7剂。 10月25日三诊，夜间磨牙已消失，小便亦调。按：顾植山从“厥阴病欲解时”运用乌梅丸的效案、奇案不胜枚举。此外，从各位龙砂医学流派传承人跟师顾植山学习后运用乌梅丸的临床反馈信息看，临床但见在厥阴病欲解时（从丑至卯上）出现相关症状，各种病症，没有明显的实热、燥热等与厥阴病相反症象者；或在厥阴风木当值运气时段，皆可使用乌梅丸。笔者临床体会，若同时兼见厥逆、口干等厥阴病特征者，收效把握更大，往往一剂中的。曾有一吕姓老年男性，苦于后背部燥热多年，每于下半夜发生，痛苦不堪，西医检查未见明显异常，遍访国内名医诊治，不能收效，顾师仅根据“下半夜发生”这一特点，果断选择乌梅丸，一剂药即治愈多年顽疾，传为美谈。乌梅丸成了一首屡试不爽的奇方、良方、验方。

实为病机气宜派（下）

全而不偏重视脾胃客观理性恒者行远

河间派

时间：2015-03-31　来源：山西中医学院中西医结合医院　作者：张英栋 全而不偏重视脾胃 河间阐发“火热论”，但并不是唯寒凉攻邪论者，“寒凉”只是针砭庸医“不识证候阴阳，不明标本，滥用热药”之举。其主张“审其脏腑六气虚实，明其标本，如法治之”正合“见病知源、治病求本”的中医大法。对虚寒病证，会选用温补之剂，如《宣明论方•补养门》中，就有如双芝丸、内固丹、大补丸、水中金丹、丁香附子散，方中所用诸如附子、沉香、肉苁蓉、菟丝子、茴香、巴戟天等，均属温燥之品。其所创立的地黄饮子，治暗痱，为后世医家喜用的名方，亦属温补之剂。仍以四物汤为例，河间根据主症与兼症的不同，寒温补泻兼施，创立了诸六合汤方。如：血虚而腹痛，微汗而恶风，四物加芍、桂，谓之腹痛六合；如风虚眩晕，加秦艽、羌活，谓之风六合；如气虚弱，起则无力，加厚朴、陈皮，谓之气六合；如发热而烦，不能安卧者，加黄连、栀子，谓之热六合；如虚寒脉微，气难布息，不渴，乏力，身凉微汗，加白术、茯苓，谓之湿六合；如妇人脐下冷，腹痛，腰脊痛，加玄参、苦楝，谓之玄参六合汤。这些均体现了河间临证思维通达，并不拘泥于寒凉。河间对于脾胃的重视，可以从其运用白术的记述中看出。《黄帝素问宣明论方》一书352方中，58方使用了白术，其中正方53首，加减方3首，配方2首。例如：白术汤治妊娠血液虚衰、痿弱、难以运动、气滞肉麻等症，此乃脾胃虚损、荣卫不能宣通所致，方用白术三两，寒水石、当归、黄芩、芍药、人参、石膏、干葛、防风、缩砂仁、藿香、甘草、茯苓各一两，木香一两，上为末，每服三钱，水一盏，生姜三片，同煎至六分，去滓，温服，食前，日三服。牡蛎白术散治漏风，或汗多、不可单衣、食则汗出、多如液漏，久不治则为消渴，乃因饮酒中风所致，方用牡蛎(焙赤) 二钱、白术一两一分、防风二两半，上为末，每服一钱，温水调下，不计时候，若恶风，倍防风、白术，如汗多面肿，倍牡蛎。以白术调中汤治饮食冷物过多，痞闷、急痛、寒湿相搏、吐泻腹痛、上下所出水液澄彻清冷、谷不化、小便清白不涩、身凉不渴、脉迟，方用白术、茯苓(去皮)、陈皮(去白)、泽泻各半两，干姜(炮)、官桂(去皮)、缩砂仁、藿香各一分，甘草一两，上为末，白汤化蜜少许，调下二钱，每日三服。附子丸治阳气少、阴气多、气血不行所致，症见身寒如从水中出，方用附子 (炮)、川乌头、官桂、川椒、菖蒲、甘草(炙)各四两，骨碎补(炒)、天麻、白术各二两，上为末，炼蜜为丸，如桐子大，每服三十丸，温酒下，空心食前，日三服。白术散治疗伤寒杂病一切吐泻、烦渴霍乱、虚损气弱及酒积呕哕，方用白术、茯苓(去皮)、人参各半两，甘草(炙)一两半，木香一分，藿香半两，葛根一两，上为末，白汤调下二钱，烦渴者加滑石二两，甚者加姜汁续续饮之。人参白术散治疗遍身燥湿相结，玄府致密，发渴，饮食减少，不荣肌肤，方用人参三钱，白术七钱，薄荷半两，缩砂仁三钱，生地黄、茯苓、甘草各半两，黄芩一钱，滑石三两，藿香三钱半，石膏一两，上为末，每服三钱，水一盏，煎至六分，去滓温服，食前，日进二三服。茯苓加减汤治胃中积热，食已辄饥、身黄、面黄瘦、心增烦、胸满胁胀、小便赤涩，方用赤茯苓、陈皮、泽泻、桑白皮各三两，赤芍药、白术各四两，人参、官桂各二两，石膏八两，半夏六两，上为未，每服三钱，水一盏，入生姜十片，同煎至八分，去滓，不计时候服用……这些均能看出河间临证的全面，及对于脾胃后天之本的重视。 客观理性恒者行远 研究刘河间的学问，有一段话不可忽略。《素问玄机原病式•自序》言：“虽今之《内经》与注，皆有舛讹，但比之旧者，则亦易为学矣，若非全元起本及王冰次注，则林亿之辈，未必知若是焉。后之知者，多因之也，今非先贤之说者，仆且无能知之。盖因诸旧说，而方入其门，耽玩既久，而粗见得失。然诸旧失而今有得者，非谓仆之明也，因诸旧说之所得者，以意类推而得其真理，自见其伪；然亦皆古先圣贤之道也，仆岂生而知之者哉。” 南京中医药大学教授丁光迪高度评价了这段话：这段议论，颇能反映刘河间的治学态度，诚朴谦逊，实事求是。对待前人，充分肯定，筚路蓝缕，创业惟艰。对于自己，承认是在前人的启发指引下，而后有所发明、有所创造的。所谓木有本而水有源，青胜于蓝而出于蓝，这是正确看待了承先启后的作用。把自己勤勤恳恳的一生，放到历史发展的长河中去认识，既是论做学问，亦是在谈历史发展的辩证法。刘氏不愧为医学上的一代伟人，值得学习。（见《金元医学评析》）河间以这样的态度做学问，如此客观理性，如果认为他会在临床上偏执于寒凉，反倒是不容易理解的事情了。河间所处时代，兵荒马乱，天以常火，人以常动，民又多怒怨，故火热为病多。用当时盛行的《伤寒论》与《和剂局方》偏温燥之方治疗火热病，便难获愈，时代急需新的论治思想。这便是河间“火热论”形成的时空背景。加之河间头脑中存在着“水善火恶”的道家思想，认为水生于金而复润母燥，润下而善利万物，火生于木而害母形，炎上而烈，害万物。于是形成了河间“主火论”的观点。丁光迪先生评价：河间学说，是与他那个时代和方土是相适应的，也是有他的临床实践基础的，所以能够盛行于大定、明昌间30余年，我们不能求全责备，而应当全面地、历史地理解它、研究它。（见《金元医学评析》）

实为病机气宜派（上）

谨候气宜无失天信审察病机亢害承制

河间派

时间：2015-03-31　来源：山西中医学院中西医结合医院　作者：张英栋刘河间所开创的医学流派史称“寒凉派”，然而细究后会发现，视其为“寒凉派”“主火论”者，是“见其偏而未见齐全”。河间的视野贯穿人与自然，为医不仅重方更重疾病机理，其实践重寒凉而不偏执于寒凉；故笔者认为，称河间所开创的医学流派为“病机气宜河间派”更妥。以下详细解说。 谨候气宜无失天信 《汉书•艺文志》载“经方十一家”，并谓“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，……及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失。”可见经方学派是以娴熟运用方药“假药味之滋，因气感之宜……反之于平”而著称，而非当今一些医家认为的用“经验方”而不讲理。经方学派不仅讲理，而且讲的是“人与天相应”的大道理——“因气感之宜”，顺应自然变化的规律，强调勿“失其宜”。《汉书•艺文志》中的“气感之宜”，应该就是《内经》中的“气宜”。也许我们可以大胆地推测：在人与自然更亲近的汉代及之前，“气宜”、“气感之宜”是大众都能明白的流行词汇；只是在人与自然越来越远的后世，才对于自然给予人的指引越来越陌生。何谓“气宜”？《中国医学大辞典》认为指“六气各有所宜也。”《内经》中讲“气宜”有两篇，一为《素问•至真要大论》，一为《素问•六元正纪大论》，都在运气七篇大论之中。运气七篇大论都是讲天地的，于是我们可以建立一个朦胧的印象——“气宜”是讲天地的。《素问•至真要大论》言：“谨候气宜，无失病机，此之谓也。”“审察病机，无失气宜，此之谓也。”《至真要大论》是《素问》第七十四篇篇名，论六气司天，六气在泉。有正化，有胜复，有主客，有邪胜。其以至真要名篇者，因司天在泉之精气，乃天一之真元，治病者无伤至真，为养生之至要，故名。马莳注：“在天地为气宜，而在人身为病机。”方药中先生解释“气宜”时说：“气宜”，即六气之所宜。质言之，亦即正常气候变化规律。《素问•六元正纪大论》言：“无失天信，无逆气宜。”“天地升降，不失其宜。”《六元正纪大论》是《素问》第七十一篇篇名，论六气之司天在泉，及间气之加临。方药中先生解释“天地升降，不失其宜”时说：“天”，指司天之气。 “地”，指在泉之气。 “升降”，指司天在泉之间的循回运转。 “宜”，指正常，“天地升降，不失其宜”，其义与前句“使上下合德，无相夺伦”相似，均指使司天在泉之气循回运转正常。无论是“谨候”“无失”还是“无逆”，都讲到了天地之“气”的不可违逆。比单讲人体的“病机”境界更大，眼界更宽，出发点更高。将“气宜”写入书名的临床家很少，而刘河间便是其中之一，这点足以显示刘河间的伟大。刘河间有此认识，得益于他及他所处的时代对于运气学说的重视。五运六气学说是古人对自然界气候变化规律的认识论，河间主要讲运气分主四时，在《原病式》中，河间多讲小运、主气，肯定了自然界气候变化规律的客观存在。然河间亦讲大运与客气，其研究运气之要有三：一是《图注素问要旨论》全面发挥运气学说，与《素问》七篇大论及《天元玉册》相互发挥。二是从病机发挥运气亢害承制，以《原病式》《伤寒直格》为代表，倡言五行之理，过极则胜己者反来制之之说。三是依傍宋人理学而言五运六气，以《保命集》为代表。以自然之理来解释人体与疾病，笔者认为这是河间的高明之处。人体本来即是自然界的一部分，能更好地顺应自然的规律，能动地化解自然界对人体不利的影响，便可以保持人体的“长治久安”。河间论运气自然之理不仅在理论上，更有临床上的体现。如其用四物汤有四时增损之法：春倍川芎，夏倍芍药，秋倍地黄，冬倍当归。他认为这样服用是顺四时之气，怕药力不足还可以加四时辅助之药，即春加防风，倍川芎成防风四物；夏加黄芩，倍芍药成黄芩四物；秋加天门冬，倍地黄成天门冬四物；冬加桂枝，倍当归成桂枝四物。（上文部分文字出自《中国医学大辞典》） 审察病机亢害承制 受理学思想影响，河间辨病、论治务在求理，故其对于疾病机理的重视是有目共睹的。在《内经》理论基础上，辩证地、而不是一成不变地剖析了疾病的病因、病机、病证、脉、治，以及邪正盛衰之间的相互关系，从而给予当时“按证索方”的风气以有力抨击。河间对于《素问•至真要大论》中病机十九条有深入研究，以“取象比类”来发挥病机十九条，将病机十九条的内容，分属五运主病和六气主病，将病机十九条176字，演增为277字的辨证纲领，并增补了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥’一条，使《内经》的六气病机臻于完善。同时，以天地自然变化规律，反复辨析病机，阐发二万余言。由于当时社会温燥滥用的弊端，导致河间所接触的患者多为阳刚之体，所患多热病，于是河间对火热病机的阐发尤多，并且提出了六气化火理论，河间为金元四大家之首，其阐发中医病机，为后世的中医病机研究做了表率。在其影响下，李东垣、朱丹溪、张从正以及明清医家重视病机的探讨，使中医的不同学说相互争鸣，对中医学的发展起到了推动作用。河间对于病机的研究可谓入微，如辨“热极似寒而非真寒，寒极似热而非真热”时，以吐下霍乱为例；他强调：“或云热无吐泻，只是停寒者，误也。大凡吐泻，烦渴为热，不渴为寒……但寒者脉当沉细而迟，热者脉当实大而数。或损气之液过极，则脉亦不能实数反而弱缓，虽尔亦为热矣”，思维缜密，足资效法。此外，将“亢害承制”引入病机的讨论也属于河间的创举。 “亢害承制”源于《素问•六微旨大论》，含义为：六气亢盛就会产生损害作用，所以自身内部会有相应的气来制约它，有所制约后才能生化。如果亢盛无制，就会使生化之机败坏紊乱，从而产生病变。由此说明了五运六气间的相互平衡、制约关系。 “如春令，风木旺而多风，风大则反凉，是反兼金化，制其木也；大凉之下，天气反温，乃火化承于金也；夏火热极而体反出液，是反兼水化制其火也。”这种辨证看待复杂问题的方法，可以解释临床上出现的复杂的、似是实非的假象。 “亢则害，承乃制，故病湿极则为痉，反兼风化制之也；病风过极则反燥，筋脉劲急，反兼金化制之也；病燥过极则烦渴，反兼火化制之也；病热过极而反出五液，或为战栗，恶寒反兼水化制之也……兼化者乃天机造化抑高之道，虽在恍惚之间而有自然之理。”由此我们知道这种“反兼胜己之化”是自然界的固有规律，并且正是这种规律的存在，才能使六气维持正常，气候也就不致太过或不及，万物才能生化不息。复杂的疾病，需要有复杂的思维与之适应，河间用“亢害承制”来告诉我们病机的复杂性。察机时需要重视，论治时同样需要不能松懈，“其为治者，但当泻其过甚之气，以为病本，不可反误，治其兼化也……夫五行之理，甚而无以制之，则造化息矣。”实质仍是治病求本之意。河间用“亢害承制”来扭转当时查机论治停留在表象上的倾向，如下利专主白寒赤热，厥逆专主寒证等。

易水学派：学易水理论，精细辨证

易水学派

时间：2015-03-31　来源：山西中医学院附属医院　作者：高建忠中医学派的产生和发展，是推动中医学术创新和进步的重要方式之一。在辨证分型论治日益被诟病的今天，重新梳理、温习“易水学派”学说，是有一定现实意义的。易水学派创始于金代张元素，中坚人物是金元李东垣，弟子及再传弟子有王好古、张壁、罗天益，传承与发扬者有明清医家薛己、赵献可、张景岳、李中梓等。易水学派著作甚丰，具有代表性的著作有《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《阴证略例》《此事难知》《汤液本草》《卫生宝鉴》《内科摘要》《外科发挥》《医贯》《景岳全书》《医宗必读》等。易水学派的形成易水学派形成于金元之际。在思想领域，宋代的“理学”和“新学”对医学界产生必然的影响。以程颢、程颐、朱熹等为代表的“程朱理学”主张“理”是万物之源，“理”之分化而产生了“气”，进而构成具体的万物。万物“之所以然”，必有一个“理”，而通过推究事物的道理（格物），可以达到认识真理的目的（致知）。而以王安石、张载等人为代表的“新学”，在治学上主张立足儒学兼取诸家学术之长，反对汉唐俗儒繁冗琐细的注疏方式，重视发明经典中的圣贤精义，重视对经典精神实质的把握。思想上提出了“天道尚变”、“新故相除”、“古今异宜，圣贤之事不可尽以为法”等充满革新精神的辩证观点。在中医临床，由于社会动荡，因饥饱失宜、劳役所伤、喜怒惊恐、寒温失调引起的内伤杂病较为多见，而徒守《伤寒论》，以汗、吐、下为主要治法的祛邪手段已不能满足临床需要。同时以孙思邈、钱乙为代表的脏腑辨证学说尚未形成完整体系。指导思想与立论基础新的学说形成，必然有其指导思想。《金史•本传》中有：“元素治病不用古方，其说曰：‘运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。 ’自为家法云。” “运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”这是指导和推动易水学派创立新说的重要指导思想。尽管张元素指出“古方新病不相能”，主张革新，但易水学派立论仍立足于《内经》，遵经创新，并未“离经叛道”。李东垣在《内外伤辨惑论》序中指出：“仆幼自受《难》、《素》于易水张元素先生，讲诵既久，稍有所得……” 李东垣在《脾胃论》中提到：“《内经》之旨，皎如日星，犹恐后人有所未达，故《灵枢经》中复申其说……”“著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》、仲景所说脾胃者列于左……”等等。读《医学启源》《内外伤辨惑论》《脾胃论》等著作，可见其立论皆本于《内经》。张元素、李东垣在精研《内经》、创立新说的过程中，都非常重视脏腑学说，非常重视脾胃（胃气），但仅仅认识到这一点似乎还不够。从《医学启源》开篇的“天地六位脏象图”，到《脾胃论》的“脏气法时升降浮沉补泻之图”，我们可以看出，《内经》中“藏气法时”是易水学派立论的重要理论基础。五运六气学说，在易水学派笔下，被内化为“藏气法时”。创立“内伤学说”是重大突破仲景之后，金元之前，中医临床有“伤寒”“杂病”之称，真正创立内伤病证治体系的是易水学派。从外感学说主导的临床体系中独立（创立）出内伤学说，是中医学的一大突破性进步。张元素在《医学启源》中已提到：”外有风寒暑湿，天之四令，无形者也；内有饥饱劳役，亦人之四令，有形者也。”以及有“伤寒热食物”之治法、“五脏补泻法”等等。至李东垣，明确提出分辨外感、内伤的重要性。《内外伤辨惑论》开篇即说：“甚哉！阴阳之证，不可不详也。”在李东垣的《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中，从理论到诊断、治法、方药及案例方面构建起较为完整的内伤学说。之后，罗天益进一步补充和完善了内伤学说的证治内容，王好古把内伤学说引入伤寒六经证治的研究中。而赵献可、张景岳等医家把内伤学说引入研究肾命水火中，进一步发展和完善了内伤学说。易水学派在脾胃学说、肾命学说方面做出了巨大的贡献，但脾胃学说、肾命学说并不是易水学派的主体学说。明确针对正气治疗明确针对正气治疗是易水学派在临床治疗学上的一大贡献。尽管早在《内经》时代，即有“虚则补之、实则泻之”之说。但仲景之下，中医临床治疗较为普遍的治法是针对邪气，最具代表性的人物当推张子和。 “夫病之一物，非人体素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之可乎？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。”张子和在《儒门事亲》中的这类论述，表面上看似乎仅是一家之言，但实际上反映出中医治疗学中一种较为普遍的认识。应该说，易水学派内伤学说的创立，明确了针对正气（脏腑）的治疗。即治疗外感病，主要针对邪气，祛除邪气；治疗内伤病，主要针对正气，恢复脏腑功能。确立升降浮沉补泻用药法升降浮沉补泻用药法是对脏腑辨证用药法的进一步发展。脏腑辨证用药法，在宋代钱乙的《小儿药证直诀》中已具规模，实则泻之，虚则补之，该书中的泻白散、导赤散、泻黄散、泻青丸、六味地黄丸等针对脏腑补泻的方药，成为后世医家临床上常用的良方，张元素在《医学启源》中也多引用钱乙之方。需要重视的是，易水学派在上述用方的基础上引入了升降概念。对内伤病的治疗，由单纯的补泻脏腑，发展到恢复脏腑功能，这就是李东垣在《内经》“藏气法时”理论指导下创立的升降浮沉补泻用药法。以方例举，典型的就是从四君子汤发展到补中益气汤。今日临床，我们仍然多守钱乙脏腑辨证用药法，对易水学派升降浮沉补泻用药法，远远没有做到应有的重视。创立药物归经与引经报使理论创立药物归经与引经报使理论是对中药学理论的进一步发展。金元之前，中药学理论主要是“四气五味”理论。自易水学派始，才有药物归经与引经报使理论，后世至今仍在临床上广泛使用。应该说，易水学派对辨证、方药的临床研究，其精细程度，是其他学派无法比肩的。处方中对每味药的选择，以及对每味药物剂量的多寡，是极其讲究的。

“脑为元神之府”析疑

时间：2018-12-14　来源：中国中医药报4版作者：张效霞 “脑为元神之府”，语出《本草纲目·辛夷》。其文曰：“鼻气通于天。天者头也，肺也。肺开窍于鼻，而阳明胃脉环鼻而上行。脑为元神之府，而鼻为命门之窍。人之中气不足，清阳不升，则头为之倾，九窍为之不利。辛夷之辛温走气而入肺，其体轻浮，能助胃中清阳上行通于天，所以能温中，治头面目鼻九窍之病。” 目前几乎所有主张“脑主神明”者，都将此作为立论的重要依据，如姜唯在《略论脑主神明》中谓：“脑为元神之府，意即脑是人体精神思维活动所居之处，也就是脑主元神之义。”“元神，即是指人的高级精神活动。脑为元神之府，意指脑是人体高级精神活动所在的地方，也就是脑主神明的意思。”可见，之所以认为“脑为元神之府”即是“脑主神明”，乃是将“元神”作为“精神神志”的同义语所致。那么，“元神”之本义是否如此呢？什么是元神《中文大辞典》云：“元神，㈠大神，天神。颜延之《迎送神歌》：受釐元神。㈡道家语，谓人之灵魂。《化书》：得灏气之门，所以收其根，知元神之舍，所以收其光。”《汉语大词典》“元神”条所释之义项亦同。张伯端《青华秘文·神为主论》亦曰：“夫神者，有元神焉，有欲神焉。元神者，乃先天以来一点灵光也。欲神者，气质之性也。”刘一明《指南针》进一步说道：“其神即非思虑神，可与元始相比肩，是即所谓……元神也。精气神而曰元，人未有此身，先有此物，即有此物，而后无形生形，无质生质……包此一点之真，变化成形，已有精气神寓于形内……元神至灵至圣，主宰万事，知之可以延年益寿。”综此以观，“元神”的本义与“精神神志”了不相干。详上引《本草纲目》之文，李时珍意在论述辛夷具有温中解肌，利九窍，通鼻塞的功能和作用，可以治疗“头面目鼻九窍之病”，并未涉及神志问题。而且“脑为元神之府”与“鼻为命门之窍”恰为对文，因此要弄清李时珍所谓“元神”之义，只要搞明白为何“鼻为命门之窍”，则“元神”之义不解自明。命门与元神的关系关于命门，李时珍在《本草纲目·胡桃仁》下有云：“三焦者，元气之别使。命门者，三焦之本原。盖一原一委也。命门指所居之府而名，为藏精系胞之物。三焦指分治之部而名，为出纳腐熟之司。盖一以体名，一以用名。其体非脂非肉，白膜裹之，在七节之旁，两肾之间，二系著脊，下通二肾，上通心肺，贯属于脑。为生命之原，相火之主，精气之府。人物皆有之，生人生物，皆由此出。” 详李时珍之意，是说命门位于七节之旁，两肾之间，为人体生命之本原，且“上通心肺”，而“肺开窍于鼻”，故云“鼻为命门之窍”。 “命门”又“贯属于脑”，而脑居于头，属于天，故曰“脑为元神之府”。可见，李时珍所谓的“元神”与上引《中文大辞典》“大神”“天神”之义特别是刘一明所说的把握了元神，可使人延年益寿正相吻合。对此，李时珍在《本草纲目·山茱萸》“附方”之“草还丹”（由山茱萸、破故纸、当归、麝香组成）的功能主治说明可为之佐证：“益元阳，补元气，固元精，壮元神，乃延年续嗣之圣药也。” 从用药看李时珍对神活动的认识李时珍是否将神志活动归属于脑，我们也可以从其治疗神志病变的用药中得以印证。如《本草纲目·脏腑虚实标本用药式》云：“心，藏神，为君火，包络为相火，代君行令。主血，主言，主汗，主笑。本病：诸热瞀瘈，惊惑谵妄烦乱，啼笑骂詈，怔忡健忘……”显然是将神志活动归属于心。在《本草纲目·主治》中又云：“人参，开心益智，令人不忘……远志，定心肾气，益智慧不忘……石菖蒲，开心孔，通九窍……山药，镇心神，安魂魄，主健忘，开达心孔，多记事……莲实清心宁神。”惊悸“麦门冬、远志、丹参、牡丹皮、玄参、知母，并定心，安魂魄，止惊悸……天南星，心胆被惊，神不守舍，恍惚健忘，妄言妄见……”可见，对于健忘、惊悸等神志病变，李时珍皆是从心论治，这从反面证实其并没有将神志活动归属于脑，而依然归属于心。综上所述，仅凭“脑为元神之府”就认定李时珍已明确认识到脑与神志的关系，甚或神志活动由脑所主宰的说法，是难以成立的，也是站不住脚的。（张效霞山东中医药大学）

少儿推拿疗法适用于大部分儿科疾病，部分病症疗效极佳。第一届少儿推拿传承发展学术交流会上, 国内少儿推拿各流派进行了特色介绍和手法演示——

少儿推拿简便廉，百家争鸣有效验

海派儿科推拿流派河东中医少儿推拿流派湘西小儿推拿流派小儿推拿三字经流派张席珍小儿推拿流派张汉臣小儿推拿流派孙重三小儿推拿流派冯氏小儿捏积流派

时间：2018-12-10　来源：中国中医药报4版近日，由中华中医药学会主办、山西省河东中医少儿推拿学校承办的“中华中医药学会少儿推拿传承发展共同体成立大会暨第一届少儿推拿传承发展学术交流会”在山西运城召开。会上，少儿推拿各个流派的专家分别展示了学术与临床特色，并就少儿推拿的传承、发展、创新等问题进行了探讨。 海派儿科推拿流派 海派儿科推拿流派发生、发展于上海，是“源、道、法、术”齐备的学术流派，是海派文化“海纳百川、追求卓越、开明睿智、大气谦和”的精神体现，融小儿推拿、一指禅推拿、㨰法推拿、内功推拿为一体，荟萃历代小儿推拿学术，集上海小儿推拿先贤与民间医生技能之验，是一指禅第四代传人金义成医、教、研50余年的心得。金义成作为海派儿科推拿学术流派的创立者，是全国小儿推拿领域的领军人物，他发掘整理小儿推拿古代文献，推动小儿推拿现代教育。在少儿推拿传承发展学术交流会上，金义成说：“如何来进一步规范它，使它能够更好地为孩子服务，需要全行业共同努力。” 河东中医少儿推拿流派 中华中医药学会少儿推拿传承发展共同体主席、山西省河东中医少儿推拿学校校长孙德仁在广纳博彩、传承各流派少儿推拿的基础上，将少儿推拿的特点归纳为“轻快柔实”，并自编系列教材、重视手法练习、倡导八段锦功夫、强调临床实践、制定操作规范、探索品牌经营。原国家卫生计生委“十三五”规划教材、全国高等中医药教育教材《小儿推拿学》收录了河东中医少儿推拿流派。该流派特色是：少小有别传统小儿推拿对象主要为0～6岁。河东流派首提“少儿推拿”。将小儿推拿适应年龄确定为0～14岁，扩大了小儿推拿的范围。防重于治河东流派继承扁鹊精髓，以五行盛衰判断小儿体质，主张体质调节不离五脏，应抑强扶弱，未病先防，贵在平衡。先后统一少儿先天后天虽然有别，但先天生后天，后天养先天，先后天密不可分。神阙穴本为先天通路，又是后天元神所舍，故先后天一统于神阙。命根在脚脏腑深藏体内，手法难于撼及，但脏腑发出经络，经络位于体表皮部。通过在小儿体表循经推拿，可以调理脏腑。该流派遵《灵枢·官针》理论，强调“滋苗灌根”，重视足部和足部推拿。 湘西小儿推拿流派 湘西小儿推拿流派的代表人物是刘开运、邵湘宁、彭进等。该流派特色是：遵从古训，次第分明湘西小儿推拿流派在操作部位（次第）、主要穴位和手法、套路运用与变化等方面最能反映明清时期主流小儿推拿原貌。以五脏为中心，诊治不离五脏（1）审症归经，以经治症：人以五脏为中心，疾病不离五脏。抓住五脏，就抓住了疾病本质。该流派以五脏归类小儿常见症状，如咳嗽、流涕、气喘归于肺；厌食、腹泻、疳积归于脾；惊风、癫痫夜啼归于心、肝；遗尿、五迟、五软归于肾等。归于某一脏，就治某一经。针锋相对，切中脏腑病机。（2）五脏协调，全面调理：虽然疾病归某经，主攻有方向，但要获取疗效，必须根据五脏相互生克关系进行全面调节。该流派创立了抑强扶弱、补母泻子的五经助制推拿法。（3）顺应五脏，以平为期：五脏各有特点。小儿“心肝有多余，脾肾常不足”，肝多风，心主惊，脾主困，肾主虚。所有这些在五经补泻中得到体现。有开有阖，开阖得宜 “开”即开窍，“阖”即关窍。开则开通经穴，激活气血，利于感知和传导。阖指结束时屏闭经穴，让人体相对独立，让治疗信息持续作用。 小儿推拿三字经流派 小儿推拿三字经流派来自山东，代表人物为徐谦光、李德修、赵鉴秋等。该流派特色是：百脉皆汇于俩掌气血不和为病之根，气血受血脉约束与调节，进而建立起“推俩掌—调血脉—治百病”的理论框架。欲调小儿血脉，俩掌为先。考其常用28个穴位，头面仅“黄蜂出洞”和“（若）洗皂”，其余全在上肢。抓其诉，用主穴该流派在临床并无固定程式，强调根据主诉运用穴位。有此症用此推，无此症不用此穴。疾病分型基本与中医儿科和内科相同，各型处方都以针对主诉的穴位为君，久推，先推。重视纯阳，以清见长胶东乃鱼盐之地，“鱼者使人热之中，盐者胜血”，小儿热病、热证最多，其邪致病也易于热化，故该流派普遍用于清法。常用穴位中，凉穴12个，平性12个，温穴仅4个，还很少运用。重脾胃，调中土，长养万物该流派重视后天脾胃，处处固护脾胃。中焦有病脾经多补，久补。虚证补，实证也补（配合清胃经）。虽有肺经和肾经，却很少补。肺虚补脾经，补土生金。肾虚补脾经，后天养先天。 张席珍小儿推拿流派 张席珍小儿推拿流派出自山东青岛，代表人物有张寄岗、李福升、马红旗等。该流派主要特色是：切而知病，切推（诊治）结合张席珍根据盲人识记性强、手感强、触觉灵敏等特点。上手就推，边推边问，边体会手下感觉（甄别虚实寒热），边调整手法，使之适应具体小儿。构建了切诊与推拿结合，诊治全凭双手的理论框架。穴位处处有，小儿为“大穴” 与常规小儿推拿不同，该流派将整体小儿看作一个穴位。具体穴位只是“小儿穴”里面的某一部分或某一流程。如上肢操作几乎包括所有小儿特定穴（只有皮罢、老龙等未推），且每个穴位操作时间短，常常一带而过，穴位与穴位之间转换流畅，一气呵成，很难确定推的何穴，如何去推。净水与活水理论用水比喻和认识小儿生理与病理。水当“净”，净则健康，不净则浊，治病之要在于肃洁，多于清泄。 “流水不腐”，水流才净，治病关键在于调经活络，多用通法。肾中阴阳为生命（水）之源，宜处处固护，时时平衡。天人合一观将五行和八卦推算与小儿推拿相结合,根据季节、时辰、五行相克、八卦演绎等指导推拿,强调无人关系失调乃百病之源,天人重新合一，健康始归。 张汉臣小儿推拿流派 张汉臣小儿推拿流派亦出自山东，代表人物有田常英、张锐等，该流派主要特色是：稚阴稚阳，用心呵护小儿生命力脆弱，易受伤害，易于夭折，扶助正气为儿科第一要务,为此常用补肾水、补脾经。正气包括阴阳，小儿属稚阴稚阳之体，故寒温不宜太过，补泻不可过猛，务使阴平阳秘。为此，清法常配合温法，泻法常配合补法。重望诊，审“滞色” 注重小儿神、色、形、发和苗窍。在望色中建立起关于“滞色”的标准、分类、意义、观察方法和与之相应的小儿推拿治疗体系。倡辨证论治张汉臣较早接受整体观和辨证论治思想，积极引入小儿推拿中，建立起辨表里、寒热、虚实和脏腑，以确定疾病深浅、病位、病性、趋势，最后总以阴阳的诊病程序，并分别与传统治疗八法对应。理—法—方—推，环环相扣。重视实证，探寻机制张汉臣系统学习并接受了西医学，将其运用于小儿推拿，其临床重视以下研究工作：（1）口腔内望诊：包括望下唇黏膜（虫证）、两颊黏膜（麻疹）、腮腺管口（腮腺炎）等。耳、眼、鼻、喉病征建议结合专科检查。遇咳嗽、气紧患者要求进行听诊、拍X线片。发热患者进行血常规检查等。（2）对常用57个穴位进行解剖学研究与定位。（3）开创小儿推拿实验，探讨小儿推拿机制。分别进行了补脾经、逆运内八卦等的机制研究，开创了小儿推拿实验先河。 孙重三小儿推拿流派 孙重三小儿拿流派由济南名医孙重三创立，代表人物为张素芳、姚笑等。该流派主要特色是：效验穴位，固定成方在长期临床实践中取得了诸多经验，如天门、坎宫治外感，太阳治头目诸疾，耳背高骨定惊，天柱骨止呕，肚脐补虚，鱼尾调大便，胸八道宽胸，箕门利小便等，并将经验固定于相关疾病的治疗处方，为获取疗效奠定了基础。手体配穴，相得益彰 “手”指分布于上肢的穴位，除了小儿推拿特定穴外，还包括十四经分布于上肢的穴位，如“心胸取内关”“面口合谷收”等。 “体”指分布于胸腹和腰背部的穴位，属成人穴位小儿运用。手穴易于操作，体现传统小儿推拿特色；体穴离脏腑更进，近治作用明显。手体穴位配合，增强了临床疗效。多重刺激，复式特色手法不同，刺激方式不同，作用机制也不同。对病症而言，有病因、病位、病性、病势之不同，有兼症、合病、新病、旧病之异。理论上需要兼顾，需要多重刺激（多层次，多途径，多方式）以尽快阻断病机。复式操作为多手法和多穴位固定联合运用，很多还能运用关节，为单一手法和穴位所不及。为此该流派在常规手法和穴位基础上植入复式操作手法，提高了疗效。 冯氏小儿捏积流派 冯氏小儿捏积流派源于北京，主要代表人物为冯全福、佘继林等。该流派主要特色：强调脾胃为后天之本脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽，脾健体健，脾安脏安。小儿最易伤食积滞。积滞日久，伤及脾胃，耗伤津液，影响他脏，全身气血虚衰，形成“疳积”。重视阳气，温补立法脾失健运为疳积病根。脾喜燥恶湿，多虚寒。欲健脾，当重阳气，宜温补。脊为督脉所居，总督诸阳。捏拿脊背可刺激督脉，振奋阳气，推动气血运行，因而能防治疾病。协调阴阳，沟通内外督脉与任脉同起于胞中，交汇于脑，一前一后，实不可分。该流派认为，捏积虽只捏拿脊背，但能通调任脉，使“阴平阳秘，精神乃治”。内治外治，殊途同归内治、外治各有特色，结合使用能更好地提高疗效。（周艳杰整理）

临证用药需知其性

用药熟知特性选药讲究配伍熟知炮制影响重视煎服方法

时间：2018-11-19　来源：中国中医药报4版作者：易胜左振素是山东省临沂市中医医院主任医师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医，国家重点中医专科、山东省重点中医专科风湿病专科学科带头人。辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，其内容包括理、法、方、药四个方面。临证诊病，确定治法自然重要，但遣药组方更直接关系到疗效。选方用药，犹如临阵调兵遣将，要有的放矢，方能获效。左振素临床辨证仔细，组方周密，选药谨慎。笔者有幸跟师，今将老师临证用药经验整理如下。 用药熟知特性 临床用药时，左振素强调要通晓药性，熟记功能，尤其要记住药物的特点、特性，才能更准确地用好每味药。中药学教材一般都以功能分类中药，同一类药物，其性能和主治有共同之处，但每味药物又有各自的特点与专长，组方时要充分考虑到这些因素。如当归、川芎、丹参均为活血化瘀之品，但川芎性温燥，善走窜，上达巅顶，下行血海，外彻皮毛，旁通四肢，能行气散风，为血中气药，血瘀气滞，有寒兼有风邪或风湿者最适宜；当归甘补辛散，既能补血，又能活血，故血瘀兼血虚或大便秘结者最适合用当归；丹参性偏凉，能凉血、清热、安神，血热瘀滞或兼见心烦失眠者用之为宜。附子、干姜、吴茱萸、川椒均为热性药，但热各有特点，附子辛热有毒，回阳救逆，逐寒燥湿，温补肾阳；干姜辛热，温中散寒，回阳通脉，温健脾阳；吴茱萸辛、苦、热，有小毒，温胃散寒，疏肝燥脾，暖肾治疝；川椒辛、热，有小毒，温中散寒，下气杀虫。石膏、黄连、生地黄同是寒性药，但各有不同，石膏辛寒清火，止渴退热，主入气分；黄连苦寒，泻心凉肝，清热解毒，主入血分；生地黄甘寒，凉血清热，滋阴补肾。又如羌活、葛根、柴胡、细辛均能解表治头痛，但羌活温散，善治太阳经头痛；葛根辛凉，善治阳明经头痛；柴胡善治少阳头痛；细辛善治少阴头痛。还有，同一种药物生品与熟品功效不同，用量不同功效也不同。如肉豆蔻有润肠通便作用，煨豆蔻则能涩便止泻。又如桑叶小剂量有散风清热、发汗的作用，大剂量却有敛阴止汗之功；红花小剂量养血，大剂量破血。白术能健脾利湿,为治疗脾虚泄泻之首选药，而在《伤寒论》174条云“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”（即桂枝附子汤去桂枝四两加白术四两）便硬加白术，说明白术有通便作用。有研究显示白术通便应且大量生用。掌握每味药的特点和特性就能斟酌用量，准确配伍。 选药讲究配伍 方剂中药物配伍的恰当与否，直接影响治疗效果。例如麻黄本为发汗药，但如配用适量生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水的作用；荆芥为解表药，如配防风、紫苏叶则为辛温解表药，配薄荷、菊花则为辛凉解表药；防风可以治头痛，配白芷则偏于治前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配柴胡则治两侧头痛。有人对茵陈蒿汤做了动物实验研究，发现把茵陈、栀子、大黄分开单用，只有胆汁水样部分的排泄增加，但把三药合起来使用时，才见到胆汁排泄大量增加，并且是排便次数与排便量同时增多，这体现了中药配伍的神奇及重要。临床处方的疗效与药物配伍密切相关，而与单纯增加药物剂量无关。方剂的配伍古有“七方（大、小、缓、急、奇、偶、复）”之称，七方皆有“君臣佐使”的组方原则，又有药物用量轻重之别。大方、急方药味剂量要重，小方、缓方药味剂量要轻。清代医家吴鞠通有“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的观点，对临床用药有指导意义。《伤寒论》中的方剂组方严谨，如桂枝汤，桂枝和白芍的用量相等，就有和营卫解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝加重一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，里气不和，因而腹满时痛的方子；小建中汤中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就为温建中焦、止腹中痛的方剂了。再如，厚补三物汤、小承气汤，厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成，因三药的用量各方不同，方名就不同，治证有异。厚朴三物汤，厚朴八两、枳实五枚、大黄四两，功能行气泻满，主治腹部“痛而闭”；小承气汤，大黄四两、厚朴二两、枳实三枚，功能泻热除结，主治“潮热大便难”；厚朴大黄汤，厚朴一两、大黄六两、枳实四枚，功能调气泄饮，除胸满，主治“支饮胸满”。当今，有些医生善用大方，认为大方治大病，其实不然，疗效的关键还是组方配伍和用量。左振素临证强调配伍用药应考虑以下几个方面：①重视患者体质。体质强弱不同，对药物的耐受程度也不同。传统用药的习惯是，儿童和老年人用药量当轻于壮年，妇女用药量当轻于男子。壮实之人用量宜重，体弱之人用量当轻。《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”这说明用药剂量与体质有关。 ②根据病情斟酌剂量。病之轻重虚实有别，一般病轻者用药量要轻，病重者用药量要重。药力太过必伤正气，病重药轻，则不足以祛病。正虚者需调补，邪实者当重用祛邪。药量当根据病情随证调整。左振素常说，人体是一个有机整体，具有自我调节与祛邪抗病的本能。临证治病，不能独以戕伐，而需考虑用平和之药调节脏腑功能，促进机体生理功能尽快恢复，以驱除外邪。 熟知炮制影响 中药的炮制历史悠久，方法不断改进，经过炮制的中药药效有很大变化。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，治小腹部寒痛；煨姜则主要用于和中止呕，不如生姜辛散，不如干姜温燥。再如：当归酒洗后适用于行血活血，炒炭后则适合于止血。还有石膏生用则清热泻火，熟用则敛肌止痒。地黄生用甘寒凉血，养阴清热，熟用则甘温补肾，滋阴填精。薏苡仁生用偏于利湿，炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大，适于急下存阴，蒸熟则泻力缓，适于年老、体衰者，大黄炭则泻力很小却能止大便下血。荆芥生用为散风解表药，炒灰则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用，平肝潜阳，软坚散结，消癥积，煅用则敛汗，止白带。生白术重用长于健脾通便（用于通便量宜大，可用至30克，并常与枳实同用），炒白术善于燥湿，焦白术以温化寒湿、收敛止泻为优，土炒白术则健脾和胃、止泻止呕等。实验证明这些中药经过不同方法炮制后，其理化性质也发生了变化。左振素强调，作为一名中医必须掌握药物生用与制用在效能上的区别，掌握各种炮制方法对药物的影响，这样在处方时才能灵活运用。 重视煎服方法 《医学源流论》曰：“煎药之法，最宜深究，药之效与不效，全在乎此。”“大部发散及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜久煎，取其熟而停蓄，此其总诀也，故方药虽中病，而煎法失度其药必无效。”一般来说，解表药宜急火，煎煮时间不要太长（15～20分钟），2～4小时服药1次，病好了则停服；补益药宜慢火久煎（30～40分钟），每日早晚各服1次，可较长期服用；攻下药宜空腹服；治上焦病的药宜饭后服；治下焦病的药宜饭前服；治中焦病的药宜在两顿饭之间服。急救服药，以快速为主不必拘泥时间。左振素强调，煎服方法非常重要，应该根据病症的具体情况而定。前人对煎药服药的方法非常讲究，《伤寒论》中几乎每个方子都有详细而具体的煎服方法。虽不必拘泥照搬，但方法思路必须学习。如《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》述桂枝汤方及其方后有：“上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”《伤寒论》桂枝汤方后所注明确揭示了中药的煎服法，以及饮食宜忌。《伤寒论》共有113方，其中以桂枝为名的类方有27方，而这些方后大多都是“余如桂枝法将息及禁忌”。中医用药治病除讲究药味配伍外，也不可忽视用药剂量、服用方法的重要性，要紧扣病情，适量用药，对于危重疑难病，要根据情况增加服药的次数或服用量。医生临床处方时应注意辨证运用，随证加减，不可拘泥，做到知其性而用其药，方可取效。 (易胜贵州省金沙县中医院)

平衡学说用于肿瘤治疗

抗肿瘤治疗中产生的失衡状态平衡学说在肿瘤综合治疗中的应用

时间：2018-11-16　来源：中国中医药报4版作者：郁仁存唐武军中医理论认为，无论任何疾病其基本病机都属于体内阴阳平衡失调，如《素问生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”阴阳平衡的具体表现为以五脏为中心的各个系统功能的协调与平衡。保持平衡，机体的内在环境保持相对稳定的状态，就会处于健康状态。反之，平衡失调，机体内环境出现紊乱，则会发生病理变化，导致疾病甚至死亡。 抗肿瘤治疗中产生的失衡状态 肿瘤的现代治疗手段是手术、放疗、化疗，这些手段在杀灭肿瘤的同时，也会伤及机体的正气。手术会伤气耗血，使脏腑、经络等功能失调；放疗则会产生不同程度毒副反应，如皮肤黏膜溃疡，放射性肺炎，肺纤维化，放射性肠炎，心肌损害，增加心梗及心血管疾患的发生等；化疗可导致免疫功能下降，骨髓造血功能障碍，恶心、呕吐以及脱发等不良反应。其治疗的结果，往往不能使机体恢复“平衡状态”，有时反而加重机体的“失衡状态”，具体表现如下。免疫功能低下患者反复出现细菌及病毒感染；或肿瘤的恶性发展，转移扩散等。骨髓造血功能障碍可出现粒细胞缺乏性发热、贫血、出血等。胃肠功能紊乱出现恶心、呕吐、纳少、便秘、腹泻等症状以及消瘦、恶病质等。血液流变学改变临床观察发现，化疗可加重肿瘤患者的血液高凝状态，表现为舌质紫暗、有瘀点和瘀斑、唇甲及面色晦暗等血瘀证表现；同时出现乏力、疲倦、出汗等气虚证表现，形成常见的气虚血瘀证。 平衡学说在肿瘤综合治疗中的应用 低度恶性肿瘤的治疗低度恶性肿瘤的侵袭能力不强，增殖速度较慢，机体的免疫功能也未受到严重的损伤，正邪之间处于一种相对平衡状态，放化疗的有效率低，往往不能获得满意的疗效，反而会因其毒副作用伤及人体正气，破坏正邪之间的平衡，加速病情的发展。应用中医药治疗扶助正气，可使病情相当长的时间处于稳定状态。残存肿瘤的治疗经放、化疗后肿瘤缩小但未完全消失，但如加大剂量必然加重机体免疫功能破坏，加深正邪失衡。此时使用中医治疗，给予扶正祛邪的药物，使正邪之间处于相对的平衡状态，以获得长期的带瘤生存。对于年迈、体虚以及肝肾等主要脏器功能不全的病人，很难承受手术、大面积放疗、高剂量化疗和一些能引起高热的生物治疗，此时使用毒副作用较低的中医药治疗是较好的选择。对复发转移风险低的肿瘤术后病人，一般不主张手术后使用放、化疗，因其不能使病人获得生存益处，相反还会给机体造成损伤，影响生存质量。此种情况可用中医药治疗，调整机体的内环境，平衡阴阳，扶助正气，达到预防复发转移的目的。中药配合手术治疗如用益气养血、健脾和胃法，可促进患者术后身体恢复，改善胃肠功能等，为进一步放、化疗打好基础。中药配合放、化疗配合使用有增加疗效、减少毒性的作用。 ①增效作用：中医药治疗对放化疗增效作用的研究和报道较多，其疗法大致可归纳为益气养阴、活血化瘀、化痰散结、清热解毒等；②减毒作用：使用中医药治疗配合放化疗，以期减低其毒副反应的研究亦较多，且在临床广为使用。如用益气养阴、清热解毒、活血化瘀法治疗放射性炎症；宽胸理气、益气活血法防治放疗引起的心肌损伤；健脾补肾、补气养血方药保护骨髓造血功能；健脾和胃、降逆止呕中药防治消化道反应等。（郁仁存唐武军首都医科大学附属北京中医医院）

编者按：近日，中华中医药学会主办，中华中医药学会风湿病分会承办，广东省中医药学会风湿病专业委员会、广东省中医院、深圳市中医药学会风湿病专业委员会共同协办的“第二十二次全国风湿病学术会议”在广东省广州市举办。会议以“传承经典、提高疗效、关注健康、拥抱科技”为主题，邀请名老中医、中西医结合专家，以名老中医学术经验传承、提高关节炎诊疗水平、风湿病肾脏损伤的中西结合治疗方案等专题进行学术交流，还有精彩的青年医师风湿病案大赛。

薪火相承，研习名老中医经验

十二五国家科技支撑计划项目——类风湿关节炎研究成果发布中华中医药学会风湿病分会主任委员姜泉：类风湿关节炎病证规律研究提高关节炎诊疗水平广东省中医院黄清春：祛湿化瘀是岭南中医治疗风湿特色中国中医科学院望京医院陈卫衡：关节功能康复的思路辽宁省中医院高明利：节气贴敷防治风湿病传承名老中医学术经验中国中医科学院广安门医院冯兴华、张华东：谢海洲临床经验中日友好医院阎小萍：早发现、早治疗欲偻河南风湿病医院娄玉钤：衷中参西解痛风防治风湿病肾脏损伤上海市中医医院沈丕安：狼疮性肾炎的中医治疗北京大学第一医院张宏：风湿性疾病肾损害的实验室检查及诊断思路

时间：2018-11-09　来源：中国中医药报4版 十二五国家科技支撑计划项目——类风湿关节炎研究成果发布 中华中医药学会风湿病分会主任委员姜泉：类风湿关节炎病证规律研究 类风湿关节炎是一种累及关节滑膜的慢性炎症，自身免疫性疾病，危害性较大，造成关节侵蚀以至残疾，给广大患者带来巨大痛苦，我国大概有500万以上类风湿关节炎患者。十二五国家科技支撑计划项目“类风湿关节炎的中医病证规律与综合治疗方案研究”，研究目标是发挥中医药特色优势，研发新的防治方药，延缓类风湿关节炎患者病情进程，明显延缓患者病痛。该项目任务是评价中医综合治疗方案对降低类风湿关节炎疾病活动度、延缓骨破坏的影响；创制新药，开发多靶点、多途径的临床诊疗技术；完善中医药治疗类风湿关节炎评价体系，建立可持续研究的类风湿关节炎生物样本数据库。中华中医药学会风湿病分会主任委员、姜泉汇报了了十二五国家科技支撑计划项目“类风湿关节炎的中医病证规律与综合治疗方案研究”成果。研究选取华北、东北、华东、西南、西北和中南6个代表性区域，以中国中医科学院广安门医院为牵头单位，含括18家研究中心，进行前瞻性、多中心、横断面研究，总共收集1602例类风湿性关节炎患者的临床资料信息，希望通过不同地域的调查，探讨我国类风湿关节炎患者中医证候与血常规（血红蛋白浓度、白细胞、血小板计数）、炎症指标（红细胞沉降率、C反应蛋白）、免疫指标（类风湿因子、环瓜氨酸肽）的关系，以期将辨证与辨病相结合、宏观与微观相结合，从而为临床辨证提供参考。除了西南地区，其他5个地区的证候类型均以湿热痹阻证为最多。不同证候类型的类风湿因子阳性率以痰瘀痹阻证最高，寒湿痹阻证最低；而环瓜氨酸肽阳性率以湿热痹阻证患者最高，肝肾不足证最低；不同证型的类风湿关节炎患者的血红蛋白浓度存在差异，以气血两虚证患者最低；类风湿关节炎患者的红细胞沉降率以湿热痹阻证最高，与其他证候相比具有显著差异。研究结论：湿、热、瘀是活动性类风湿关节炎病机核心。根据类风湿关节炎活动期的病机特点、证候分布规律，明确湿、热、瘀为活动期类风湿关节炎主要病机，湿、热、瘀是骨破坏的病理关键。清热活血法是活动期类风湿关节炎的重要中医治法。 提高关节炎诊疗水平 广东省中医院黄清春：祛湿化瘀是岭南中医治疗风湿特色 岭南北枕南岭山脉，南濒大海，地卑土薄，阳气开泄，加之受海洋性暖湿气流的影响，与地表蒸发的湿气相合，故该地区六淫致病以湿邪为先。岭南近赤道，全年日照时间长，人的形体易黑瘦多火，形成阳热偏盛的体质。岭南居民喜食生冷、鱼虾海鲜等，易成脾虚湿盛、痰湿内蕴的体质。此外，气候炎热，易伤津气，肌腠疏松，汗液外泄，致使阴津亏耗而成气阴两虚体质。综上，岭南地区多发疾病的总病机为上多浮热、中虚蕴湿、下多寒湿。病机变化表现为由表入里，由浅入深，最后入络滞血，即形成虚-湿-瘀致病的特点。 “岭南医学研究的倡导者”邓铁涛首提岭南医学的观点。岭南中医风湿名家陈纪藩以“经典回归临床”为理念，形成了以中医经典理论为导向且具有岭南特色的学术理论体系。岭南中医风湿名家邓兆智创建具中西医结合特色的风湿病专科，形成具有岭南中医风湿特色的中西医交融学术理念。广东省中医院风湿科团队基于“血瘀是贯穿类风湿关节炎疾病始终的基本病机”创新性理论，利用活血化瘀法治疗类风湿关节炎，开展了大量的临床与基础研究工作，并提出“中药复方DMARDs”学术理念。同时，广东省中医院实施“内治与外治相结合”治痹理念，开展三氧大自血治疗风湿病，并将三氧技术与中医微创针刀镜技术相结合，形成一套完整体系的难治性类风关（RRA）外治诊疗技术。 中国中医科学院望京医院陈卫衡：关节功能康复的思路 关节是风湿病的主要病变部位之一。关节功能障碍是严重影响风湿病患者生活质量的重要因素。中国中医科学院望京医院骨关节科主任陈卫衡认为风湿病的治疗和康复同等重要。治疗及时与否是减轻病变对人体功能影响的前提条件，康复手段的尽早介入是减少关节功能障碍，达到健康最大化的必要措施。关节康复的思路是：首先治疗、控制好原发病。其次，运用中医方法进行整体治疗。最后，把康复理念贯穿始终。具体策略以“筋骨并重”“骨正筋柔”为指导思想及理论基础，强调“先骨后筋、筋主骨从”，不同的时机选择不同的运动方法，幅度与速度相结合的不同的运动方式，达到康复目标。 辽宁省中医院高明利：节气贴敷防治风湿病 节气贴敷是以“天人相应”为理论依据，运用经络腧穴主治作用的“春分、秋分、三伏、三九”贴敷。研究表明：冬病夏治穴位贴敷对风湿病稳定期偏寒证患者疗效最好。三九贴敷对于类风湿关节炎患者、阳虚寒凝型膝骨性关节炎、强直性脊柱炎有确切的临床疗效。春分、秋分贴敷可明显改善风湿病患者合并呼吸道病变，且安全有效。其中，春分、秋分贴敷顺应了四季阴阳消长变化规律，即夏季阳气盛极而转秋季渐衰，冬季阳气衰竭而转春季渐生，阴阳转化体现在夏秋和冬春两季。对于风湿病患者来说，由于阴阳转化，节律变动剧烈，稍不注意即可因不能同步适应而生病变，故春、秋两季为疾病的好发季节。在春秋分进行贴敷，可以调节人体阴阳水平，扶助正气，既能治疗风湿疾病，又能防止风湿病的发生。 传承名老中医学术经验 中国中医科学院广安门医院冯兴华、张华东：谢海洲临床经验 谢海洲幼承家学，精研岐黄，擅治风湿病、神志病、血液病、痿证等内科疾病以及妇科、儿科等疑难杂症。他总结治痹三要四宜，即：一要扶正培本、二要祛湿健脾、三要利咽解毒，寒痹宜温肾、热痹宜养阴、寒热错杂宜通、久病入络宜活血搜剔。临床用药特点中国中医科学院广安门医院冯兴华介绍谢海洲的用药特点有：1.善用经方和传统古方，如小青龙汤治疗咳喘；炙甘草汤治疗心悸；百合地黄汤治疗抑郁症；防己地黄汤治疗水肿等。 2.专病专方，如治疗脾虚腹泻，喜用参苓白术散加五倍子、延胡索；治疗癫痫，常用定痫丸加海参肠、白胡椒、熊胆、黑白丑；治疗血小板减少，多用八珍汤加仙鹤草、鸡血藤。 3.经验方：补肾活血汤（刘寄奴、苏木、赤芍、白芍、桑葚、熟地、川芎、黑芝麻、胡桃肉），补肾益精、活血化瘀，适用于肾虚血瘀证见足痿无力，腰脊酸软，肌肉消脱，舌暗或有瘀斑，脉细涩等症；三黑荣脑汤（黑桑葚子、黑大豆、黑芝麻、黄芪、党参、熟地、菟丝子、枸杞子），具有补肾健脾、益肾荣脑、化瘀通络之效，适用于脑萎缩、老年性痴呆等脑病。脑病治疗思路风湿免疫病是容易累及多系统的疾病，其中中枢神经系统病变比较严重，治愈过程中难度系数比较高。中国中医科学院广安门医院张华东介绍谢海洲治疗脑病的学术思想，择中风、昏迷、痉病概述之。谢海洲认为中风的基本病机为痰瘀并重，且贯穿中风始终。初期，痰瘀并重时，侧重于息风化痰；后遗症偏瘫，宗“左瘫右痪”之说，左侧瘫者，以祛瘀为主，辅以化痰；右侧瘫者，以祛痰为主，辅以化瘀。此外还要区分外风、肝阳、痰热等兼证。谢海洲治疗昏迷，有醒脑八法：1.凉开：高热昏迷谵语、烦扰惊厥者，选安宫牛黄丸；身热烦狂惊厥者，选紫雪丹；痰热内困，昏厥惊痫者，选至宝丹。 2.温开：苏合香丸。 3.涤痰：涤痰汤合白金丸（白矾、郁金）。 4.化瘀：化瘀通络汤（谢海洲自创方），药用土鳖虫、苏木、刘寄奴、鬼箭羽、泽兰、红花、赤芍、地龙、生黄芪、石菖蒲、川牛膝等。 5.解毒：清瘟败毒饮加减。 6.解郁：柴胡疏肝散化裁。 7.熄风：镇肝熄风汤为主方。 8.通腹：大承气汤化裁，或另服牛黄醒脑丸。 中日友好医院阎小萍：早发现、早治疗欲偻 阎小萍是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医焦树德教授学术经验传承人，长期从事中医、中西医结合治疗风湿病研究，尤其对强直性脊柱炎及类风湿关节炎的诊断与治疗，具有丰富的经验。《黄帝内经素问校释》曰：“大偻：身体俯曲，不能直立。偻，脊背弯曲。”欲偻即是要发展为大偻的疾病阶段。通过四诊捕捉“欲偻”之象：1.有无腰、背痛、足跟痛。 2.有无下肢为主的关节肿痛。 3.有无遇寒诸症加重。 4.有无强直性脊柱炎家族史。对于欲偻的治疗需注意：骨损要尽早采用补肾壮骨之法如平补、协补、缓补；筋挛要尽早采用养肝荣筋之法，如柔肝、滋肝、疏肝；肉削要尽早采用健脾和胃之法如健脾渗湿、和胃开胃、荣肌充肉。除了防患于未然，防其缓其成偻，还要既病防变，补肾强督、壮骨荣筋、活络利节以防止骨质破坏、关节损伤、功能障碍、改善“偻”的程度。 河南风湿病医院娄玉钤：衷中参西解痛风 娄玉钤是河南风湿病医院院长，河南省中西医结合风湿病专业委员会主任委员，风湿病“虚邪瘀”学科体系创始人娄多峰学术继承人，善用“虚邪瘀”理论治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎及痛风。娄玉钤认为虚、邪、瘀在痛风患者体内是恒定存在的，且三者不是孤立的，而是相互关联、互为因果、交结难解，终致恶性循环。治疗上以扶正、祛邪、持续治疗为基本大法。扶正以补肾为主，兼顾脾肺，扶正以六味地黄丸加黄芪为主，也可以六味地黄丸合萆薢分清饮加减，既扶正又兼祛邪与活血。阴虚有热加黄柏，阳虚有寒加益智仁。祛邪重在祛湿浊之邪，证分寒热，兼顾风邪，急性痛风性关节炎、亚急性痛风性关节炎者以此法为主。湿热者可选用车前草、土茯苓、栀子等，寒湿者可选用苍术、伸筋草、桂枝等。祛痰瘀即化痰浊活瘀血，痛风晚期或慢性痛风关节炎伴痛风石者，以此法为主。痰瘀证有热象者，可选用浙贝母、川贝母、虎杖等。痰瘀证有寒象者，可选用天南星、制半夏、续断等。多数病人需要长期服药，找到相对固定的效方后，可将其制成易服用的丸剂、冲剂、膏剂等，方便长期使用。 防治风湿病肾脏损伤 上海市中医医院沈丕安：狼疮性肾炎的中医治疗 沈丕安是上海市名老中医，中华中医药学会风湿病分会顾问。他擅长治疗红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等自身免疫病并积累了丰富经验，临床疗效甚好。沈丕安认为狼疮性肾炎中医病机主要有以下三方面：热瘀痰毒，四邪为害；卫气逆滞，卫气内伐；真阴不足，肾阴亏损。治疗方法应以清热化瘀、治肾为主，兼顾治脾。沈丕安在多年治疗狼疮性肾炎的医疗实践中，尊古而不泥古，不断发现相关中药的药理学应用价值。山豆根和苦参均有免疫抑制作用。南星与半夏均有化痰散结作用，药理学均有细胞毒作用，毒性成分不溶于水，不做丸散药，水煎服效果最佳。莪术与水牛角均有活血散瘀作用。在莪术提取物中，莪术挥发油具有抗血管内栓塞作用，莪术醇可增强细胞免疫，莪术酮具有细胞毒作用。水牛角可能与抗血管内皮炎症有关。黄芩与秦皮均有抗炎抗过敏抗变态反应的作用。黄芩又可保肝降酶，秦皮可保肾降低肌酐尿素尿酸。商陆与刀豆子均有治疗血小板减少的作用。商陆对于免疫性血小板减少症、系统性红斑狼疮引起的血小板减少、狼疮性肾炎均有效果。刀豆子还有和胃功效，与商陆同用，可缓其胃脘不适。对人体内源性激素有影响作用的中药如熟地、鹿角、龟甲、仙灵脾具有促进肾上腺皮质功能，巴戟天、补骨脂、紫河车具有促进雌激素分泌功能。此外，在治疗狼疮性肾炎时应避免具有肾毒性的中草药如黄柏、益母草、木通、马兜铃、防己、紫草、茺蔚子、雷公藤。沈丕安还重视对患者的调护宣教。饮食方面，以下食物应慎用：如香菇、芹菜易致光敏，花菜可引起脱发，菠菜可引起蛋白尿，羊肉、驴肉、狗肉可诱发原发疾病。 北京大学第一医院张宏：风湿性疾病肾损害的实验室检查及诊断思路 张宏是中国医师协会肾脏内科医师分会常委，美国耶鲁大学医学院遗传系客座研究员，中华医学专项人才、教育部新世纪优秀人才、国家自然科学基金委杰出青年获得者。张宏讲解了风湿病性肾损害的临床诊断思路，首先从尿量异常、排尿异常和尿液性质异常介绍。尿量的异常有少尿、无尿、多尿以及尿崩症。风湿性疾病肾脏损害所致的少尿或者无尿原因多为肾性。排尿异常包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难。尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征和尿路刺激征，常由感染和非感染炎性刺激、膀胱容量减少和风湿性疾病引起的神经受累引起。排尿困难引起的尿潴留，常见原因有梗阻性和非梗阻性。其中，与风湿性疾病相关的是风湿性疾病引起的间质性膀胱炎。尿液性质异常包括血尿、蛋白尿、白细胞尿。重点介绍了蛋白尿的诊断思路：1.先确定是否是蛋白尿；2.通过24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio）判定蛋白尿有多少；3.通过尿蛋白成分分析、尿蛋白电泳、尿本-周氏蛋白、尿轻链定量判定尿蛋白成分。此外，张宏还介绍了可评估肾小球滤过率（GFR）的方法判断肾功能，而肾小管功能检查，可通过测量尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β2-MG和尿α1-MG以评估肾小管的重吸收功能。最后，张宏指出临床上出现肾小球肾炎，肺出血，尤其是肺肾综合征，伴有系统表现的皮肤血管炎，多发肺结节，慢性上呼吸道损伤，慢性鼻窦炎或慢性中耳炎，声门下气管狭窄，多发性单神经炎或其他周围神经病，眶后肿物和巩膜炎等应检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。（中国中医科学院广安门医院韩曼彭秋伟整理）

气络学说及其应用研究

气论哲学——中华传统文化的核心内涵气络学说的核心理论——承制调平承制调平概念 “孙络—玄府”是气化运动的功能单位气络与神经—内分泌—免疫调节网络相关性气络病变临床表现与辨证气络病变病因病机气络病变病理机制气络病变临床证候类型及治疗气络与神经—内分泌—免疫相关性气络与脑神督络—脏腑络气—皮肉筋脉骨系统气络与形气转化—气血津液精—内分泌代谢系统气络与防御卫护—免疫调节—自稳监视功能系统

时间：2018-11-07　来源：中国中医药报4版 •承制调平是中医学基于阴阳五行学说对生命运动自稳平衡机制、病理损伤状态下的代偿性调节与疾病治疗及其治疗效应的高度概括，在哲学层面体现了中医的生命观、疾病观、治疗观、预后观。 •气络学说指导神经肌肉类疾病防治，提出“奇经亏虚、真元颓废、络气虚滞”的病机新观点和“奇经论治、五脏分证、三焦分治”的辨证论治方法来诊治运动神经元疾病、重症肌无力、肌营养不良症。气的双重属性即哲学之气和医学之气，而气的功能实现形式为气络。系统构建气络学说要研究气络病变发生发展规律、基本病理变化、临床证候类型、辨证治疗和用药。明代张景岳有“百病皆生于气”之说，这是指广义上的气络病变，而气络学说的研究重点在探讨神经—内分泌—免疫三大系统疾病防治研究。 气论哲学——中华传统文化的核心内涵 “气”最早是中国哲学的核心概念，后来被中医学所运用。气络论是从三个层面来讨论“气”，即哲学之气，医学之气，和气的功能实现形式——气络。气论哲学是中华传统文化之核心内涵。爱因斯坦曾说：“哲学可以被认为是全部科学之母。”中华古代哲学思想核心是气一元论，用气的变化可以解释社会、人文、气候、自然等广泛领域的变化规律，而气论哲学向医学领域的延伸和应用具有划时代的里程碑意义。中医学是气论哲学指导下的医学理论体系，气与阴阳五行是气论哲学的核心思想。哲学之气的内涵是哲学属性，具有高包容性、高适用性、高普遍性，认为无所不在的气是一种哲学的概念。西汉董仲舒《春秋繁露·五行相生》言：“天地之气，合而为一，分为阴阳，判为四时，列为五行”，体现了气与阴阳、五行的关系。《庄子·知北游》中的“通天下一气耳” 体现了气一元论的本原论。《吕氏春秋·季春纪》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也，形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”体现出形气转化的恒动论。医学之气是指元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气。清代何梦瑶《医碥》曰：“名虽有三，气本无二。” 气在本质上是一样的，基于功能和循环部位的不同分成多种。元气是生命起源、生命动力，诸气之本、脑神督络；宗气，走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，斡旋全身之气机；卫气可防御卫护、监视自稳，充皮肤、温分肉，肥腠理、司开阖；营气可泌其津液，化以为血和调营周，助血循行渗灌濡养，津血互换。气在经脉中为经气，经气入络为络气，络气入脏腑则为该脏腑之气。《素问·离合真邪论》言：“真气者，经气也”。脏腑之气指的是五脏六腑之气。而气络承载了诸气。气在经中运行是一个线性流注状态，但是进入络后运行方式和功能都发生了变化。气的功能实现形式是气络。气络的运行形式有熏、充、泽、散、煦。气络的运行特点为昼行阳络、夜行阴络，与天地、四时相呼应，气疾血缓、偕血而行，末端连通、多维传导。气络的功能是络属调节、温煦充养、防御卫护、信息传导、自稳调控。 气络学说的核心理论——承制调平 承制调平概念 “承”是对生命运动自稳态内在调节机制的高度概括；“制”是指病理状态时机体自我代偿性调节能力；“调”，调者和也，是中医治疗学的最高境界；“平”是中医治疗学的效应目标及效应规律。承制调平是中医学基于阴阳五行学说对生命运动自稳平衡机制、病理损伤状态下的代偿性调节与疾病治疗及其治疗效应的高度概括，在哲学层面体现了中医的生命观、疾病观、治疗观、预后观。气络学说突出“调”的干预策略。调是中医治疗学的最高境界，反映了中医儒家思想的“和为贵”。通过“调”减少病理损伤因素、提高机体的保护机制。 “调”不同于对抗与替代治疗，而是可以通过调整机体营卫、气血、阴阳、气机、气化、虚实等，从而达到内外环境和谐平衡的治疗思路。 “平”是指复方中药干预人体的“系统效应”，通过疾病状态下“制”或者“调”的干预，提高机体的自适应、自调节、自修复、自稳态的能力，以重建自稳平衡。 “孙络—玄府”是气化运动的功能单位 气的研究重点是气机和气化。生命运动的本质特征是气机升降出入。清代周学海《读医随笔》曰：“人身肌肉筋骨各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。”当升降出入平衡的时候，阴阳匀平，动静相召，升降相因，生克制化，四时相应。伴随着升降出入，产生了形气转化的气化运动。气化是在气的交会生化过程中产生的，是人体生命运动的本质特征。孙络既是气血的通路，又是气化的处所。在脉络的末端，通过气机升降出入，产生了气血津液精的相互转化，这属于西医理论中物质交换能量代谢和信息传递的过程。 “孙络—玄府”是气化运动的功能单位，是《气络论》提出的新概念。刘河间在《素问玄机原病式》讲：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府是比孙络更微小的气化运动的功能结构载体，在保持孙络气血与脏腑组织细胞的物质能量交换和信息传递过程中发挥着重要作用。 “孙络—微血管”玄府隙窍或细胞膜通道开闭的调控机制目前是生命科学研究的前沿课题。 气络与神经—内分泌—免疫调节网络相关性 人一生气、着急，血糖会升高，免疫功能会变化，这是系统生物学中的神经—内分泌—免疫调节（NEI）网络的概念。 NEI网络是神经、内分泌、免疫系统各司其职，又相互调节，共同形成相互制约、相互依存的动态平衡的稳态调控网络，维持人体内外环境的协调与稳定。系统生物学的观点认为人体就是一个在分子水平上受NEI网络调控的个体。这与中医气络的观点非常类似。从整体系统的生命观、生命运动的稳态机制、生命运动的功能状态研究、生物—心理—社会医学模式的转变的任何角度分析，中医的气络和西医的神经—内分泌—免疫调节网络的系统生物学的观点都有非常密切的相关性。 气络病变临床表现与辨证 气络病变临床表现：神昏、瘛疭、痴呆、瘫痪、面瘫、麻木、萎废、消渴水肿、痹证、癥积、疼痛、抑郁、烦躁、失眠、早衰、气短声低、神疲乏力头晕目眩、耳鸣耳聋、肌肉瞤动。气络病变辨证方法为：外感内伤、辨元宗营卫、辨脏腑络气、辨气机逆顺、辨气化所因、辨寒热虚实、辨形气精神、辨皮肉筋脉骨、辨络形络色、辨理化检查。 气络病变病因病机 气络病变致病因素包括自然环境异常（外感六淫、疠气传染、环境污染）、社会心理应激（七情过极、识神过用、元神失养、脏腑失调）、生活起居异常（饮食失宜、起居无常、劳逸失度）、代谢产物蓄积（痰浊阻气、瘀血阻络、毒损气络）、金刃虫兽导致外伤损络。 气络病变病理机制 ①络气郁滞、气机逆乱；②络气虚滞、虚而下陷；③精不化气、神机失用；④气化无权、代谢失常；⑤防护失司、络息成积；⑥毒邪滞络、毒分内外；⑦气失开阖、络脉绌急；⑧络虚不荣；⑨气络损伤。 气络病变临床证候类型及治疗 气络病变临床证候类型：①络气郁滞、气机逆乱；②络气虚滞、虚而下陷；③精不化气、神机失用；④气化无权、代谢失常；⑤防护失司、络息成积；⑥毒邪滞络、毒分内外；⑦气失开阖、络脉绌急；⑧络虚不荣；⑨气络损伤。气络病变治疗十法：通、补、升、降、固、开、温、清、化、和。络气郁滞是指络气输布运行障碍，气机升降出入失常，可用通法治疗。络气郁闭是指络气郁闭于内不能外达的病机状态，可用开法治疗。络气上逆，是络气升降运动失常，当降不降，逆而上行的病理状态，络气上逆用降法。络气虚滞，是气虚引起的气化及气的升降出入失常、气机紊乱的病理状态，可用补法进行治疗。络气虚陷，是指以络气虚弱无力升举为主要特征的一种病理状态，可用升法进行治疗。络气虚脱是指络气虚衰失于固摄而致脱失的病理状态，可用固法。气化不足可用补法进行治疗，补精养神，补精生血，补气生血。气化异常可生痰浊、瘀血、水湿，可用化法治疗，治法分别为化痰通络、化瘀通络、化湿利水。络息成积、防护失司，防护异常、防护不及、防护过度可致五脏之积、癌瘤癥积、痹阻成积，可用化法来消积通络、散结通络、宣痹通络。毒邪滞络，内毒外毒可致毒邪损络、毒邪滞络，可用清法来祛邪解毒、解毒通络来治疗。 气络与神经—内分泌—免疫相关性 气络与脑神督络—脏腑络气—皮肉筋脉骨系统 唐代王冰注《素问·刺禁论》曰：“脑为髓之海，真气之所聚。”清代冯兆张在《锦囊秘录》曰：“脑为元神之腑……调节脏腑阴阳、四肢百骸之用。”中医学把神分为了两类，一类是元神。元神是与生俱来的维持生命运动的调控机制，如呼吸、血液循环、胃肠蠕动、体温、睡眠等，属于意识支配不了的范畴。意识能够支配的情感、思维、运动，则被称为识神。识神基于中医的五脏学说，属于心的功能。心主神明，主的就是识神。心主神明中，将情志归于五脏，才出现了五志、七情。张锡纯在《医学衷中参西录》说：“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通。”中医学在发展过程当中没赋予“脑”应有的学术地位，在五脏辨证当中没有脑。脑连接督脉，督脉的分支是督络。明代《人镜经》曰：“其脊中生髓，上至于脑，下至尾骶，其两旁附肋骨，每节两向皆有细络一道，内连腹中，与心肺系，五脏通。”督络是从脊髓分出来的这些细络，连在体内五脏上。清代刘思敬《彻剩八编内镜》曰：“从膂髓出筋十三偶，各有细络旁分，无肤不及。其以皮肤接处，稍变似肤，始缘以引气入肤，充满周身，无弗达矣。”这些细络遍布全身上下，它们的作用，就是引气入肤、充满周身、调节四肢百骸、皮肉筋脉骨、调节脏腑阴阳等。这与西医学里的内脏神经、周围神经十分相似。所以我们提出气络与脑神督络—脏腑络气—皮肉筋脉骨系统疾病，是通过督络与脑形成了体内的阴络和体外的阳络之间的表里关系。脑髓督络是气机升降之通路，脑为元神之腑，气机升降之巅，脑神为生命运动的调节中枢。所以脑的疾病，脊髓的疾病，外周神经的疾病，包括一些内脏的疾病，在这个系统中可以找到治疗途径和方法。常见的气络与脑髓督络—脏腑络气—皮肉筋脉系统疾病有很多，如脑病变：帕金森氏病、阿尔兹海默病、脑炎、脑瘫、癫痫；运动神经元疾病：脊髓空洞症、重症肌无力、吉兰—巴雷综合征、进行性肌营养不良症；识神病变：抑郁、焦虑症、睡眠功能障碍等。中医认为脑的病变本源在精，精生髓，脑为髓海，精化气，气化神，从中寻找治疗脑髓督络—脏腑络气—皮肉筋脉系统疾病的方法。西医则是通过研究神经元之间的关系来寻找治疗此系统疾病的方法。气络学说指导神经肌肉类疾病防治，提出“奇经亏虚、真元颓废、络气虚滞”的病机新观点和“奇经论治、五脏分证、三焦分治”的辨证论治方法，用来诊治运动神经元疾病、重症肌无力、肌营养不良症。 气络与形气转化—气血津液精—内分泌代谢系统 内分泌激素可调节人体营养代谢，通过调节蛋白质、糖、脂肪及水盐代谢，维持机体代谢平衡，为生命活动提供物质和能量。常见的气络与形气转化—气血津液精—内分泌代谢系统疾病有代谢综合征、糖尿病、甲状腺功能异常。气络与形气转化，气血津液精的相互转化，本质上属于西医学内分泌代谢范畴。空气、水谷进入体内被消化吸收，代谢后废物排出体外，这个过程对应西医学的物质能量的代谢。气络学说可以指导从“脾”论治消渴（2型糖尿病）研究。传统消渴按病证分为三消：渴而多饮——上消（肺）；消谷善饥——中消（胃）；饮一溲二——下消（肾）。张锡纯在《医学衷中参西录》曰：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。”这里讲的是和脾以及其他脏腑的关系。 “起于中焦，及于上下”揭示了消渴病人的病位、病程、病势。关于中医理论中脾本质的现代研究，有人认为脾包括了西医解剖学的胰腺和脾两个脏器。胰腺应当是脾主运化水谷精微的组织基础之一，故“起于中焦”和脾、胰腺均有关。胰腺有胰腺微循环，属于孙络。胰腺自身病变有可能是微循环的问题，胰腺当中的胰岛，它占胰腺实质的1%，但是血流量占得很高，10%以上。胰岛微循环，维持着胰岛组织自身营养代谢。当胰岛微循环破坏的时候，就出现大量的β细胞的凋亡，胰岛素的分泌下降。但是在这个时候，α细胞大量增殖，升血糖激素开始升高，这就造成了胰高血糖素升高，胰岛素下降。治疗需要改善胰岛微循环，改善胰岛微循环以后β细胞凋亡减少，胰岛素分泌增加，胰高血糖素下降，生长抑素、多肽等表达下降，最后达到了“调”的目的，改善了糖脂代谢。由此我们提出“通脾络、运脾津”的方法治疗二型糖尿病。在“运脾津”的过程中改善气化功能，益脾气、畅脾气、泻脾热、温脾阳、养脾阴、通脾络、升脾气。这是早期消渴病“起于中焦”的治疗。消渴病后期“及于上下”，病位有眼周围神经、肾脏、足等。糖尿病性大血管病变并发症有心脑血管疾病、糖尿病足，同时还有神经微血管损伤及于全身。运用络病理论治疗此类糖尿病并发症疗效确切。 气络与防御卫护—免疫调节—自稳监视功能系统 《素问·刺法论》中提到：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”常见气络与防御卫护—免疫调节—自稳监视功能系统疾病有免疫防御（流行性感冒、肺炎等）、免疫自稳（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等）、免疫监视（肿瘤）。络病理论指导探讨肿瘤病机为络息成积。社会、心理、环境、生物、遗传等因素的影响均可导致气络-NEI网络稳态机制破坏，由于代谢失常，痰瘀阻滞、脉络滋生，息而成积导致痰瘀阻络、脉络滋生，又因环境污染，毒由外生、脏腑失调，内毒蓄积，而有毒源内外、热毒滞络，最终导致络息成积，即肿瘤。肿瘤治疗原则遵循《素问·至真要大论》提出的“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之”。治法：健脾补肾、散结通络、解毒抗癌。散结通络药选莪术、三棱、鳖甲、山慈菇、夏枯草、橘核、穿山甲、昆布、壁虎、蜈蚣等。络病学是基于传统中医络病临床辨证、论治方法的研究，并分出了气络和脉络两个分支。络病学的学科是初创的，还有大量的工作需要完成。我提出三点对中医络病学科发展的期望：第一、发展完善络病研究三大理论体系，推动中医自身学术理论发展；第二、“形而上”+“形而下”促进中医整体思维与微观分析相结合；第三、络病研究与转化医学相结合，提高临床疗效，促进新药研发。我希望络病研究的学术理论可以与临床不同疾病诊疗相结合，从而促进其在更广泛的领域发挥它的价值。（本报记者张亦舒根据“《气络论》及络病教学研讨会”中国工程院院士吴以岭发言整理）

燥邪与少阳病

《内经》对燥邪的基本认识燥邪与《伤寒论》少阳病少阳病与燥邪为病症状比较小柴胡汤与《内经》“燥胜则干” 《内经》理论解释少阳病症状小柴胡汤与燥邪治疗小柴胡汤与内燥之“诸气膹郁”

时间：2018-11-01　来源：中国中医药报4版作者：赵阳 •小柴胡汤通过调节上焦功能，使津液得以输布，胃肠滋润，大便得解。这与《内经》中肺藏调节水液代谢的理论基本重合。 •《内经》论述燥邪有严格的定义内涵，燥气自外而来，外感之少阳病属于燥邪为病；内伤病也有内燥为病如忧悲太过，致使肝气郁结。六淫理论是中医外感病的核心理论。燥邪作为六淫之一，相较其他邪气，理论和临床研究相当狭窄，一般多局限于秋燥，且多争议。后世医家根据燥胜则干，有将风火热伤阴、阴伤血燥误以为即是燥邪的倾向，实与《黄帝内经》燥邪不同。 《内经》对燥邪的基本认识 《素问·天元纪大论》云：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之；木火土金水火，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”风、暑、火属阳，寒、燥、湿属阴，三阴三阳平衡运转。厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水，六气更替、流转不休，如环无端。《素问·阴阳应象大论》提出：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。”可见燥气源于五行变动，在该篇中进一步明确了燥气相应的五行属性、对应的脏腑、五味、五色、五志等相应属性以及五行生克，“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在藏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧；热伤皮毛，寒胜热；辛伤皮毛，苦胜辛。” 按照《内经》理论，燥气五行属金，与肺藏相应，而燥邪为燥气太过，导致肺金肃降太过，“燥气流行，肝木受邪”，是其基本规律之一。燥邪的基本特性《内经》常用清气来表述，如“清气大举”“霿雾清瞑”“清复内余”等。所谓清者即凉也，清凉为互文之意，古人称次寒之气、小寒之气。王洪图教授曾著文论述燥为阴邪，于《内经》理论中不存在任何疑义。对于燥邪的治疗原则《内经》给出了明确答案，即《素问·至真要大论》曰：“金位之主，其泻以辛，其补以酸。”“阳明之客，以酸补之。以辛泻之，以苦泄之。”燥邪对应阳明燥金，属于实邪，其气偏盛，故以辛味药泻之。从另一个角度而言，燥邪为金盛克木，木气不足，应当遵循“木位之主，其写以酸，其补以辛。”“厥阴之客，以辛补之，以酸写之，以甘缓之。”仍强调对于燥邪导致肝木不足应当以辛味药治疗。 燥邪与《伤寒论》少阳病 《伤寒论》“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证”，理法不出《内经》之外，某种程度上说其是《内经》理法最好的实践证明。有人提出《伤寒论》太阳病论寒邪、阳明病论火热。通过研读经典，反复实践，提出《伤寒论》少阳篇实际是论述燥邪为病的观点。 少阳病与燥邪为病症状比较 比较《伤寒论》少阳病主病与《内经》关于燥邪主病，不难发现这一关联。 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这三条基本包括了少阳病常见症状。《素问·气交变大论》曰：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，目赤痛眥疡，耳无所闻。肃杀而甚，则体重烦冤，胸痛引背，两胁满且痛引少腹，上应太白星。甚则喘咳逆气，肩背痛，尻阴股膝髀腨骨行足皆病……病反暴痛，胁不可反侧，咳逆甚而血溢”。《素问·至真要大论》曰：“岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清瞑。民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。”“阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变，民病左胠胁痛，寒清于中，感而疟，大凉革候，咳，腹中鸣，注泄鹜溏，名木敛，生菀于下，草焦上首，心胁暴痛，不可反侧，嗌干面尘，腰痛，丈夫颓疝，妇人少腹痛，目昧眥，疡疮痤痈，蛰虫来见，病本于肝。太冲绝，死不治”“阳明之复，清气大举……病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛痞满，腹胀而泄，呕苦咳哕，烦心，病在鬲中，头痛。”通过比较可知，少阳病症状如口苦、咽干、耳无所闻，目赤、寒热往来、心烦、喜呕、胸胁苦满都在燥邪病中有集中反复体现，其余症状通过《内经》理论也可以推知。 小柴胡汤与《内经》“燥胜则干” 《素问·阴阳应象大论》云“燥胜则干”，可见干燥是燥邪致病的一个基本特性。若少阳病是燥邪致病，小柴胡汤是少阳病主方，小柴胡汤应当且必须可以治疗部分干燥的疾病。《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，少阳病主方小柴胡汤可以治疗咽部干燥已经过无数医家实践证明其真实性。小柴胡汤何以能治疗干燥，张仲景自己给出了权威性答案。 “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。 ……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”“阳明病，胁下硬满，不大便，而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”大便硬即大便干燥，可以用小柴胡汤治疗，对于其机理在于“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤通过调节上焦功能，使津液得以输布，胃肠滋润，大便得解。这与《内经》中肺藏调节水液代谢的理论基本重合。肺位上焦，主宣发肃降，布散水津，是为水之上源。若燥邪伤肺，肺之功能失调，失于宣发布散水津功能，不能如“雾露之溉”，不能“通调水道，下输膀胱，水精四布”，身体失于灌溉必然导致干燥。综合《内经》原文，“燥胜则干”即燥邪导致干燥的机理可谓显明，与后世风火热邪伤阴机理不同。《内经》亦指出燥邪导致干燥的治疗原则。《灵枢·五味论》曰：“辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也……辛与气俱行，故辛入而与汗俱出。”指出了辛味药发汗开腠理的机理。《素问·藏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”指出辛味药可以使水津四布，从而达到润燥的目的。这与前面所给出的“金位之主，其泻以辛，其补以酸”的治疗原则一致。 《内经》理论解释少阳病症状 《素问·举痛论》云：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”感受寒邪，“寒气独留于外，故寒慄”“腠理闭塞，玄府不通”，郁而化热则发热，因寒邪外束，不能汗出而解，因此感受寒邪，见恶寒发热，以恶寒为主。燥邪性质为阴邪，其性下降，燥应肺。肺功能失调，卫气失于布散则恶寒，其郁闭久而化热。燥邪并非如寒邪主收束，《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”因此，燥邪化热汗出致气泄而热退，然而燥邪仍在，肺卫功能仍不能宣通，故仍恶寒郁闭，因此寒来热往，热来寒往，表现为寒热往来。肝胆经布于胸胁，经气不畅，故胸胁苦满。肝在志为怒，在声为呼，肝病实故可怒而呼。少阳病为金实乘木而肝虚，当心中憺憺而恐，故而常默默。《素问·藏气法时论》指出：“（肝）虚则目目巟目巟无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之”，少阳病燥邪加临，肝气不升，因而可见目眩、耳聋。少阳病燥金伐木，病在肝胆，常波及于胃，《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”《灵枢·邪气藏府病形》云：“胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也”，因而有不欲饮食。 小柴胡汤与燥邪治疗 张仲景以小柴胡汤治疗燥邪为后世开创了燥邪治疗的典范，小柴胡汤中柴胡为主，用至八两是为君药。《神农本草经疏》云：“柴胡禀仲春之气以升，兼得地之辛味。 ……其性升而散，故能达表散邪也。”燥邪实质为肺金降之太过，金盛乘木，肝木升发不及。由于柴胡性升散之性，故可治疗降之太过之燥邪，即柴胡具有升阳达表之功。黄芩苦寒清解郁热是为臣药，人参、半夏、生姜、大枣、甘草调理脾胃、对治“邪在胆，逆在胃”是为佐使。李东垣《药类法象》指出：“风升生，味之薄者，阴中之阳”，凡防风、荆芥、薄荷、麻黄……都属于风药，具有升发之用，也是传统意义上的解表药。燥邪为肺金收降太过，因此，这一类风药均可用于燥邪的治疗。 小柴胡汤与内燥之“诸气膹郁” 柯韵伯认为《伤寒论》所论为广义伤寒，六经提纲证包括杂病的治疗，“六经之为病，不是六经之伤寒分司诸病之提纲，非专为伤寒一症立法也。”柯韵伯以六经为六病，极有见地。小柴胡汤除了和解少阳用于外感病少阳病外，另外一个主要功用是疏肝解郁、调和脾胃之功效，广泛运用于肝气郁结导致的疾病当中，这与《内经》理论极为契合。燥为肺金收降太过，肺金实而乘肝木，或木虚而金乘，导致肝木升发不及，出现郁结的相应症状。《内经》中忧悲为肺之情志，“愁忧者，气闭塞而不行”“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”与《素问·至真要大论》病机十九条所做的总结性论述“诸气膹郁，皆属于肺”完全一致。吴昆注：“膹，满闷也。郁，拂郁不畅也”。七情内伤，致使肺气壅盛，上焦不通，金实克木，肝气不能条达，木曰曲直，喜条达而恶抑郁，失于升发，是为内燥。小柴胡汤通调上焦，疏肝达肺，故可主治燥邪，即可主治“膹郁”。小柴胡汤治疗肝气郁结被无数临床实践所充分证明。《内经》论述燥邪有严格的定义内涵，燥气自外而来，如“清气大举”，外感之少阳病属于燥邪为病。而内伤病也有内燥为病如忧悲太过，致使肝气郁结，不能升发条达，或者五味太过，致使肺气肃降太过、肝气不升导致种种表现。内外燥邪实质统一，所不同者为致病因素分内外、传病途径有表里。燥邪虽有干燥之表现，但其致病机理与阴虚血燥并不一致。笔者尊《内经》之旨，认为燥邪为外感六淫之一，且与五行五藏中肺金相应，是中医五行六气系统中重要的组成部分。小柴胡汤作为少阳病主方，其广泛用于外感内伤诸病。对燥邪导致少阳病之法深入解读，明晰其实质与内涵无疑对加深理解中医经典理论有着积极意义。（赵阳中国中医科学院广安门医院）

传承国医经验创新妇科理论

刘敏如：关注研究妇科新增病种病名由来有依据疾病概念要明确审证求因释病机辨证论治循病机夏桂成：调治生殖周期的新理念月经的圆运动周期节律女性周期节律的数律变化心肾-肝脾-子宫轴柴嵩岩：女性月经生理及“肾之四最” 冲脉充盛为月经之本肾气是月经生理动力许润三：经方治疗妇科病经方治疗妇科病临证思路临证处方特色朱南孙：调经种子疏通冲任朱氏妇科学术思想不孕症常见病因不孕症治疗方法

时间：2018-10-29　来源：中国中医药报4版编者按：近日，由中华中医药学会主办，中华中医药学会妇科分会承办，安徽中医药大学第一附属医院和安徽省中医药学会妇科专业委员会协办的中华中医药学会首届中医药师承峰会暨妇科分会第18次学术年会在安徽省合肥市举办。刘敏如亲临讲座，夏桂成、柴嵩岩、许润三、朱南孙的学术传承人就当前中医妇科学的热点问题做了专题报告。 刘敏如：关注研究妇科新增病种 中医妇科有新的病种出现，也会有新的理法方药，才能更加确切地诊断、治疗疾病。 “胞中脂膜壅塞诸证”一名，是刘敏如2015年在第十五次全国中医妇科学术年会上以《对中医新增病种研究的建议与讨论》为题发言时首次提出的病名。她认为：“随着自然界及社会的变化而发生疾病谱的变化，医学也随之不断地研究以适应防治疾病的需求，这方面西医学十分关注，不断对疾病学进行研究，如SARS、禽流感；又如，随着对更年期综合征的深入研究将更年期综合征改名为围绝经期综合征，以示覆盖其病程，这些都是西医疾病学与时俱进的新研究、新发展。但中医的疾病学发展却十分滞后，新出现的病种求治于中医日渐上升，但中医学对其系统研究则甚少，学术界亦关注不够，最多介入中医治疗而已，更别说纳入中医疾病学教育与科研进行研究。”近十余年她多次参加过主题为“多囊卵巢综合征的中医论治”的学术交流会，她说：“切至今日亦未脱开此研讨形式，更未见将多囊卵巢综合征纳入中医妇科学病种系统研究，这是中医学的缺失，将不利于中医疾病学的发展。” 刘敏如多年来坚持做中医疾病学的临床研究，她认为这是很有必要的，特别是西医妇科学出现的病种，如果中医学只谈中医论治而不进行中西医对话、对应研究，后辈很难在临床时运用中医理、法、方、药进行中医药论治，仅能以现症辨证论治，则容易犯见子打子的错误，而难以提高疗效。 病名由来有依据 刘敏如认为进行中医病种研究首先要确立病名，而确立病名要有从源到流的理论梳理和参考现代研究有关资料，更重要的是临床依据，即要有充分的论证，同时还要得到学术界的认定才能成立。多囊卵巢综合征是西医病名，是生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，主要临床表现为闭经、多毛、肥胖、不孕、双侧卵巢呈多囊性增大、痤疮，与遗传因素有关。刘敏如先正本清源，认为西医的研究提示该病与遗传因素有关，可归属为中医学所称的先天。 “肾为先天之本”“肾主生殖”“经水出诸肾”“胞络者系于肾”，从众多中医文献中可以看出，历代医家初步观察到月经不调、不孕、肥胖、痤疮等病变的内在联系且部位在“脂膜壅塞胞中”。因此对多囊卵巢综合征进行中医疾病学研究，取名为“胞中脂膜壅塞诸证”。 “胞中”是表示病位所在（胞中即胞宫，今已界定为女性内生殖器宫，包括卵巢）， “脂膜壅塞”是表示主要病变，“诸证”是表示临床证象为多症并见。此病名基本概括了本病的病位、病变、临床证候，从而提领本病的概念、病因病机及辨证论治。 疾病概念要明确 刘敏如说：“研究事物，要表达该事物的概念或定义。”她根据本病的病名、机理、论治等研究提炼出多囊卵巢综合征的概念为：月经不调、闭经、不孕、肥胖、痤疮、多毛诸症并见或伴见其他证象者，称为“胞中脂膜壅塞诸证”，多见于青春期或育龄期女性。西医所称的多囊卵巢综合征属此范围。 审证求因释病机 刘敏如根据中医“有诸内必形诸外”的认识论，以及中医历代文献，通过临床审证求因，概括其病机为“病本在肾（主要与天癸失调有关），位在胞中，因在后天（饮食不节、起居无常、情志刺激等）致生湿、痰、瘀、脂或痰瘀互结，壅塞积聚胞中，以致胞中脂膜壅塞而见诸症”。又“五脏之真，惟肾为根本，五脏之伤，穷必及肾，脾肾相资，肝肾同源，心肾相济，所以虽病本在肾，亦常有他脏病变的干预，出现兼有他脏的证象，因此临床主证以症候群出现（故称诸证），而常伴有不同兼证，故谓本病病因多端，病机多态，证象兼杂，属疑难病证，此又不可不知。”这都说明了对中医疾病病机研究的重要性，若对多囊卵巢综合征的中医研究只着眼于治疗而忽视中医病机的研究，就会在发挥中医辨证论治的优势中茫然而不知所依。 辨证论治循病机 刘敏如特别强调论治必须依循病机，多囊卵巢综合征始于先天，成于后天。临床论治时，要特别重视有关肾的症状表现及“诸证并见”的现证，避免简单地按中医月经不调、闭经、不孕、肥胖等个病范畴论治。刘敏如说：“研究本病意在以此为例探讨怎样运用中医药理论发展中医的疾病学，其中中医临床辨证论治是重点。” 刘敏如指出，中医研究的根本在于运用中医理论指导临床，并始终提倡“正本清源”。她坦率地认为“妇科学术界对新出现的病种研究不够，还需要加倍关注”。（山东中医药大学陈贞月本报记者张亦舒整理） 夏桂成：调治生殖周期的新理念 夏桂成中医妇科的主要学术特点，首先是调整月经周期节律学说。他深入研究《易经》，认为月经周期节律的变化主要在于阴阳的消长变化，太过不及的自我调节、胜复的来临，导致生物内部的显著变化。 月经的圆运动周期节律 夏桂成的圆运动周期节律来源于运气学说的理论。在月经周期演变中，由于太极圆运动的循环变化的规律，一月一次的月经周期，必然是阴半月与阳半月所组成。阴半月主要在于阴长，阴的物质基础有癸阴、海阴、精阴、水阴、癸阳。癸阴虚者，轻则归芍地黄汤加减，重则滋阴奠基汤，但必须要加入清心安神和降心气之品；海阴不足者，轻则二甲地黄汤，重则复脉汤加三胶、海参、鲍鱼、乌贼、河蚌等品；精阴不足者，轻则养精种玉汤，重则生精填髓汤，即大补阴丸加珠粉、石斛、炙鳖甲、杞子等品；水阴不足者，轻则麦味地黄汤，重则养阴清心汤；癸阳不足者，即阳消不足者，应从阳治：一般选用《证治准绳》肉苁蓉丸，亦为“阳中求阴”也。而阳半月主要在于阳长，包括心肾四阳：水中之阳（火）、阴中之阳、气中之阳、火中之阳，同时可根据具体脏腑又可分为心阳、肝阳、肺阳、脾阳。水中之阳（火）虚，治则水中补火（阳），拟方金匮肾气丸；阴中之阳虚，治则阴中求阳，拟方右归饮（丸）；气中之阳虚，治则气中补阳，拟方人参鹿茸丸；火中之阳虚，治则火中助阳，拟方四逆汤、温胞饮。心阳虚，拟方茯苓补心汤（《千金要方》）；肝阳虚，拟方毓麟珠（《景岳全书》）；脾阳虚，拟方健固汤（《傅青主女科》方健脾温肾汤）；肺阳虚，拟方加减钟乳石汤《张氏医通》方。若经行时基础体温仍处高温相，经血下行少，很不畅者，可选用三和饮、玉烛散以泻利之。经前前半期的治疗重在助阳，而经前后半期的治疗重在益气。 女性周期节律的数律变化 在女性周期节律的演变中，夏桂成十分重视数律的变化，即周易上面所讲的数律，女性体阴而用阳，所以阴长的经后期是以7-5-3奇数律变动的，阳长的经前期2-4-6-8的偶数律演变的。因为女性属阴，所以她的奇数律7-5-3更为重要，所以我们在研究这个753数律的话，观察觉得临床上很有它的重要性。 7数律者，行经期7天，经后期亦7天；5数律者，行经期5天，经后期10天；3数律者，行经期3天，经后期必须有12天。 7-5-3数律不仅关系着月经病的治疗，在对于流产类疾病中具有极其重要的意义，一般孕30天，50天，70天，90天，5个月，7个月均是关键时期，稍有不慎，极易流产，在治疗过程中应特别注意这些时间段，所谓的关口期。 心肾-肝脾-子宫轴 在女性月经周期节律变化中脏腑功能的作用，夏桂成提出：心肾-肝脾-子宫轴。他强调心神的调控在于“静”的作用，“静能生水”，如果心火偏旺导致虚火上炎，则易发生疾病。具体有清心火的钩藤汤，养心阴清心火的养阴清心汤，滋肾阴清心火的清心滋肾汤等。脏腑之间的协调，主要是心在上，肾在下，心肾相交，方能推动阴阳气血的正常活动。心肾相交，阴阳平衡，还要加上肝脾气血的协调，这是一个大整体，还要与自然界相互关连和影响，以易数律的节律调控到月经周期疗法。我们必须在继承前人的基础上，很好的进行研究发挥，使传统中医药得到更大的发展。（南京中医药大学附属医院谈勇） 柴嵩岩：女性月经生理及“肾之四最” 对“经本阴血何脏无之”之观点，柴嵩岩阐述：阴血与脏腑，是局部本源与整体环境之关系。凡女人之症（与女性生理相关之疾病），皆不能离开女人之阴血问题。 冲脉充盛为月经之本 冲脉起于胞中，为十二经脉之血海，五脏六腑有余之血灌注于冲脉。月经之血来于冲脉，冲脉不充，月事不来；若经后空虚之冲脉不再得五脏六腑有余之血的补充，血海无继，则继发闭经。柴嵩岩创立“杯中之水”之喻，以描述、理解“月事以时下”的生理过程。一只空水杯，水被逐渐注入到杯中，杯中水位增高，杯满，水溢出，水杯空；水继续被注入杯中，杯中水位再增高，水杯再满，水再溢出。周而复始，杯中之水由空、渐满、满而溢出之过程，便犹如女人月经由空渐满、由满而溢、溢而泻下的过程。柴嵩岩以水杯喻冲脉（血海），以被注入杯中之水喻五脏六腑有余之血，以杯中水位之高低喻阴血之充实程度。正常的“月事以时下”是需要保持有规律的、持续不断的阴血充入血海。在这样一个过程中，血海充盈、阴血充盛，便是维持女性月经生理正常之关键的物质条件。 肾气是月经生理动力 仍以“杯中之水”为喻。杯中之水位，并不会自动增高。水位逐渐增高至杯满，需要有外部之“动力”。相对女性月经生理而言，冲脉为阴，处于相对静止状态，有余之血注于冲脉泻下，需要动力之“鼓动”。此泻下之动力，便是肾气之旺盛。关于月经生理产生的“动力”——肾气，柴嵩岩认为，从生理规律上看，在女子之不同年龄段是有区别的。肾为先天之本，禀受于父母之精。在胚胎形成之前即已存在，待人出生之后继得后天水谷之精充养方逐渐成熟，此乃“肾生最先”；肾气禀受父母之精而来，但在出生之后的一段时间内并无表现，相对于心、肝、脾、肺、肾五脏功能，实在是“迟到”矣。至“二七”天癸至，下部脉道通畅，肾气鼓动充实之太冲脉，方有“月事以时下”生理现象出现，此乃“肾足最迟”；女子经过经、孕、产、乳阶段或屡患疾病致体虚，肾气耗损，待四十岁左右肾气逐渐减弱，面部、头发、肌肤均已明显看出肾气不足之征，待五十岁左右肾气衰退，而此时人之五脏依然发挥着各自功能，此为“肾衰最早”；进而，由“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”之现象及规律，探及整个女性生理之进程，则肾气盛衰之规律，是因时、因地、因生活状态而动态改变的。凡治女人之症（与女性生理相关之疾病），皆需了解并掌握女性肾气盛衰的规律，时时注重维护肾气，补益肾气，维持气血阴阳之平衡，以维持正常月经生理与生殖机能。（首都医科大学附属北京中医医院滕秀香） 许润三：经方治疗妇科病 经方治疗妇科病临证思路 许润三在运用经方治疗妇科病证的临证思路有以下特点。一为辨病、辨证与辨症状相结合。临床可根据患者的具体情况，灵活应用“证病结合”，或“无证从病、无病从证”及“舍证从病、舍病从证”等取舍方法，沟通两者对疾病本质的认识，进而达到提高疗效的目的。二为临证视患者年龄、有无生育方法、避孕方法、月经、是否决定手术等具体情况调整治疗方案。如围绝经期子宫肌瘤患者，治疗重点不在活血化瘀、软坚消癥，而在促使其经断，缓解症状为主。三为注重调理冲任。冲任失调是妇科疾病的重要病机特点。许润三治疗妇科病首重肾、肝、脾三脏，尤以重视从肾论治，而肾为冲任之本。许润三的经验方“调冲方”补肾疏肝，调经促孕，是调理冲任的基本方，在治疗盆腔炎性疾病后遗症、妇科癥瘕等疾病中也常配合补肾调冲药。四为主张衷中参西，中主西随，西为中用。对于中医临床医生来讲，应尽可能多地了解和掌握西医学知识，将原属西医学的辨病指标转化为具有中医特色的辨证指标，不仅可提高辨证的客观性和准确性，而且还给传统的辨证思维方式以新的思路。 临证处方特色 许润三的处方秉承经方特点，主次分明，量小而力专，每张处方基本为12～16味药。许润三处方用药偏温通，寒凉之品较为少用。许润三处方用药喜结合血肉有情之品，如鹿角胶、龟板胶、阿胶等，这些药归于奇经八脉，长于滋补精血、化瘀通络，调理冲任，诊治妇科疾病疗效较好。中医药治疗妇科疑难杂症的疗程较长，许润三在治疗过程中非常注重脾胃的功能，如果治疗过程中出现胃脘疼痛，甚至泛酸，纳差等症状，常暂停原有方案，改用参橘煎、理中丸、藿朴夏苓汤等调理脾胃，待症状缓解，再继续原有方案治疗，这样有助于药物吸收和提高疗效。（中日友好医院刘弘） 朱南孙：调经种子疏通冲任 朱氏妇科是近代江浙杏林一大流派，由朱南山先生创于上世纪初，至今已历百年。朱氏妇科五代传承，名医辈出，医术精湛，活人无数。 朱氏妇科学术思想 朱氏妇科的学术思想可以总结为以下几点：资天癸，理肝气，经带通调；究奇经，养气血，毓麟之本；君臣精专，佐及兼证，善用药对；诊治妇疾，经孕产乳，适时为贵。朱南孙在前辈的学术中，汇入进李东垣的脾胃学、朱丹溪的滋阴降火说、张景岳的温阳益肾论及唐容川、王清任的活血化瘀法，并糅合陈启明、傅青主等医家的学术精髓，融为一炉，破除门户，扬长抑短，衷中参西，追求创新，大大丰富发展了朱氏妇科。她根据《内经》的理论，提出审动静之偏向而使机体复于平衡的治疗原则，临证施治总结概括为“从、合、守、变”四法。 不孕症常见病因 朱氏妇科认为脏腑功能正常，气血旺盛，阴阳平和为受孕基本条件，而导致不孕的根本在于肾虚，同时与肝、脾、冲任、督带失调关系密切。虚证有脾肾阳虚和肝肾阴虚，而实证则以冲任受损、络道受损为主，包括胞脉闭塞、肝郁气滞，邪伤冲任、湿热内蕴以及癥瘕积聚、瘀血内阻。 不孕症治疗方法 所谓“调经种子之法，亦调经以填补命门，顾惜阳气为之主”，朱氏妇科在治疗不孕症时，首先则是治病求本，即所谓“求子之遭，首先调经”。其次，重调补、疏理冲任，即所谓“冲任以通盛为贵”。最后，朱氏妇科尤重奇经学说，即所谓“妇科疑难之病，非究奇经难以收效”。朱氏调经促孕方为朱氏妇科治疗不孕症的经验方，以“重在补肾，贵在养血，妙在调肝，功在疏通”为特点，并重视随月经周期的变化调整用药，月经前以补肾气、养精血、助天癸，调冲任为主，促使卵泡能不断受到滋养、焕发生机，卵子发育日渐成熟之时，加用益气通络药，鼓舞阳气，促卵排出。朱氏妇科传承五世，积累了大量临床经验，并总结出自己的诊疗特色与学术思想，形成较为完善并颇具特色的治疗不孕诊疗思路。（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院董莉）

胸为清阳之府

理论诠释整体思维病理论述治法方药

时间：2018-10-26　来源：中国中医药报4版作者：姚鹏宇 “胸为清阳之府”是中医临床常用术语，明晰其内涵意义，对于指导临床诊疗具有重要价值。著名医家岳美中指出胸为清阳之府，心体阴而用阳理论是指导胸痹诊疗重要两点内容。 理论诠释 “胸”是指横膈上缺盆以下，外有肋骨的空旷之处。《医宗金鉴》载：“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之处”。《寓意草》言：“人身胸中空旷如太空”。 “清阳”一词早在《内经》即有论述，《素问·阴阳应象大论》载“清阳为天”“清阳实四肢”“清阳发腠理”“清阳出上窍”等。《临证指南医案》中清阳一词共出现五十余次，如“上脘部位为气分，清阳失司，仿仲景微通阳气为法”“清阳不肯转旋，脘中不得容纳”“俾清阳旋转，脾胃自强”“清阳不得舒展，浊气痞塞僭踞”等。清阳常指代阳气清轻升发的特点，而“胸为清阳之府”中的“清阳”是相对于浊阴的概念，包含宗气、心肺阳气等内容，且与五脏六腑十二经络阳气关系密切，手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经和任脉等7条经脉均循行过胸，故《金匮要略直解》言：“诸阳受气于胸”，明确了胸廓之区的阳气对人身的重要性。其中宗气即胸中大气，是胸阳功能体现的基础。《说文解字》载：“府，文书藏也”，“府”多指代所在之处或储藏处故。《内经》中关于府的论述十分丰富，包括“血之府”“神明之府”“精明之府”等。唐代王冰云“府，聚也，谓气之所聚处也”。 “胸为清阳之府”的“府”指代“阳气聚处”。故“胸为清阳之府”概指胸居阳位，为人体清轻之阳气聚集之处，以阳为用。《医门法律》言“胸中与太空相似，天日照临之所，而膻中之宗气，又赖以包举一身之气者也。”可知“胸为清阳之府”这一理论与中医学取象比类，天人相应的观点一致。 整体思维 “胸为清阳之府”这一理论并不是孤立的，胸阳的产生及生理作用的正常发挥依赖于多脏腑协同，除心肺两脏外，与脾肾关系也十分密切。《高注金匮要略》：“夫三焦之化，阳从底生，盖以命门之温热，蒸熟水谷，而化悍气，然后上熏如雾，而贮为胸阳者也”，明确命门火温煦中焦，促其运化上输精气于胸中而为胸阳，其次经络循行加强了脏腑与胸腔的联系，如《灵枢·经脉》载：“足少阴肾之经也，其支脉从肺出，络心，注胸中”。 “大抵伤胃则胸满”（《扁鹊心书》）“伏热在胃，令人胸满”（《诸病源候论》）中胃病及胸的论述，体现了胃阳与胸阳的密切关系，而其中胃阳与心阳联系最为密切。山东中医药大学周次清教授根据《内经》理论与临床经验提出：“胃络通心”。从整体观着眼，才能更好地诠释“胸为清阳之府”。 病理论述 诸阳受气于胸中，胸阳不足导致全身阳气失用。胸中内运清阳，心之主血脉、肺司呼吸，均以阳为用，赖胸中大气调摄。清阳之位，最忌阴邪来乘，胸中清阳不足，大气下陷，则痰饮、瘀血乘袭，表现“阳微阴弦”的病机。《素问·调经论》言：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”。李东垣《脾胃论·随时加减用药法》曰：“浊气在阳，乱于胸中，则月真满闭塞，大便不通”，论述了清浊混淆，浊犯清阳的病机，遵“离照当空，阴霾自散”多以通阳法治之。亦有热邪结聚胸府而病，如《诸病源候论》载：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也”，盖因胸中大气之虚，热邪得隙乘居。《医门法律》曰:“见营卫两不和谐，气即痹而难通。必先令营卫相得，其气并行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散。然则大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典乎？”论述了“胸为清阳之府”概念对于人体正常生理的重要性，也明确胸阳痹阻是胸府病变的主要病理机制。 治法方药 胸处阳位，清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体阳气不足，皆可从胸阳立论。 “胸为清阳之府”胸阳微而不达，宗气滞而不转，气血运行不畅，痰浊、水饮上犯，凝聚于胸中，阳气失于斡旋，痹阻胸中，加重阳虚气阻之机，诸症皆作，治疗当通阳宣痹，选用辛散温通之品宣通胸阳，药如附子、干姜、薤白等。胸中为清旷之地，宣畅气机为治疗之要，选用桔梗、枳壳、厚朴、瓜蒌等。方选张仲景《金匮要略》栝蒌类方最为恰当。《苏沈良方》枳壳汤以桔梗开提升清，枳壳宽胸下气，舒展气机，且有“火郁发之”之意，不仅适用于胸阳痹阻，对于热邪内郁等证亦可。栀子豉汤是胸中热郁的代表方。据痰、饮、瘀等邪气不同，“必伏其所主，先其所因”，化裁加减，随其所得而治。若兼痰饮合苓桂术、小陷胸汤诸方；兼瘀血合血府逐瘀汤、桃红四物汤等方。 “胸为清阳之府”理论是中医学重要理论之一，明晰其内涵意义，以常衡变，阐释疾病病机，指导立法组方，对于诊疗心肺疾病具有重要意义。（姚鹏辽宁中医药大学宇）

若把六淫分为邪与气致病，既有微生物之邪，也有能量、信息或微物质等物理、化学因子对人体的影响。从中寻找天人相应的客观途径，更深入具体的阐明中医基本理论，推动中医学发展——

从《伤寒论》看张仲景原创临床思维

象数理论的实践临床基本思维首辨病，求病因，知势位，识病传诊脉参证，审判病机势位辨证抓主症选方主证从小青龙汤证加减看伤寒论的辨治思维治疗方式与对病下药《伤寒论》研究思路《伤寒论》原创思维的启发

时间：2018-10-25　来源：中国中医药报4版作者：王伯章临床思维的来源最早是张仲景序言写到的“思求经旨，以演其所知”，批判“各承家技，始终顺旧”，这要求医生在临床中要多读经典、多领悟、多创新。 象数理论的实践 道家常称“天人合一”。强调的是一，但从医学的角度看，长期仰观天象，俯察地理，目的是中知人事。中医疾病发生学的出发点就是人与自然是否调和，这关系到疾病的产生。《伤寒论》序言说：“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应的反映。《素问·五运行大论》曰：“黄帝坐明堂，始正天纲，观临八极，考建五常。”阴阳五行学说是对天地自然环境的原创概念、原创理论，并反映自然的常态规律。因为认识到天人相应的客观存在，这些概念与理论又作为认识、探究人与自然关系的思维坐标。而象数思维就是认识天人相应规律的原创思维方法了。天人相应观主要说明人与环境是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调即得内伤疾病。在《伤寒论》中首先是三阴三阳辨病，就是阴阳象数思维，也是《素问·至真要大论》阴阳之气一分为三，“以名命气，以气命处”“气之多少异用也”的应用。三阴三阳病有“病愈日”“欲解时”就是象数思维的理论推演作预测。简单说，所谓象，《易传》说是“观物取象”“观象取意”，有意象、法象，是客观存在的反映。所谓数，是数量多少，更是时空的记录。笔者认为，《内经》中标本气学说是象数思维在医学理论上推导出来的，用以阐明人体三阴三阳适应六气变化的病理转归。《伤寒论》六经证治体系有大量方证与标本中气学说相吻合、相支撑。太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节，如《伤寒论》第20条桂枝加附子汤证。少阴热化病变时受太阳津液贮调，如第319条猪苓汤证。阳明燥化病变时受太阴津液调节，如第247条脾约丸证。太阴湿化病变时受阳明燥热调节，如第279条桂枝芍药大黄汤证。少阳相火病变时受厥阴营血的调节，如第269、270条证示。而厥阴营血失调时，风从内生，受少阳气津的调节，如第379条小柴胡汤证。当然，《伤寒论》对标本中气学说也有修改与发展，最显著的是少阴病寒化多、热化少。毕竟《伤寒论》阐述的是以风寒为主的六气，而标本中气理论推演的六气是平均的。这就是对象数推导理论的医疗实践。《伤寒论》中还记录了不少人与天地相应而产生种种生理、病理变化及其诊治方药的例子。如《伤寒论》的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服”“与之则呕利而腹痛”，一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用水煎，冬月用酒煎。这些治疗都是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的治疗手段。张仲景认为要认识与利用天人相应的客观规律，就必须运用象数思维分辨疾病、预测后果。通过各种方术调和阴阳象数，即是“法于阴阳，和于术数”。 临床基本思维 首辨病，求病因，知势位，识病传 《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病位，是否传变需要观察脉症。首辨病伤寒三阴三阳病是六个分类范畴，确立病名，主症、病因、病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。求病因，知势位这是审因辨证的过程，知道三阴三阳病，就是知道疾病的势位。不少人理解辨证论治时，只注重了当下的证候，辨寒热虚实用方，而忽略了对病情的发展变化，即：对动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己对疾病的认识，也往往容易失误。如《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不知是伤寒，不问过去只见现证，有可能被误认为胃阴虚证。从伤寒与杂病看病传变一般来说，伤寒病按三阳三阴病传；杂病从脏腑辨证，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难分开。 诊脉参证，审判病机势位 “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”《伤寒论》中对脉象的论述，有时是病机的表达，有时是判断症候的标志，有时是施治的指南。 辨证抓主症 “有一分恶寒，便有一分表证。”又如《伤寒论》第101条写明柴胡证若干，并附“但见一症便是，不必悉具。”临床上抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。 选方主证 随机运用就是《内经》所谓“必伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。序贯用方 “伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”“伤寒，服汤药，下利不止。 ……医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”这种序贯是建立在对病程的分析后，有计划地用方治疗，而不是盲目的。对中医理论及方剂掌握得越多，临床治疗复杂病例成功概率就越大。 从小青龙汤证加减看伤寒论的辨治思维 小青龙汤的病因病机应是伤寒有表证，内有停饮、水气，临床组方用桂枝芍药、甘草解表，干姜、细辛、五味子化停饮止咳，如果是干呕发热而咳，就加麻黄、半夏等。概括说，因、机、症、方药是其辨治思维。重温《伤寒论》的上述内容，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话来概括，能直接深刻地反映基本临床思维模式。 治疗方式与对病下药 中药的采集、加工多考虑季节的影响；中药的四气五味、升降浮沉；煎药用的甘澜水、清浆水、潦水、清酒、苦酒、麻沸汤等均反映了象数思维。中药服药时间、方式也与季节、四时、昼夜、平旦、日晡等相关。当然，除口服之外，还有猪胆灌肠、瓜蒂催吐、阴道纳药、苦参汤外洗、当归生姜羊肉汤药膳等多种途径，无不体现了“法于阴阳，和于术数”。值得注意的是《伤寒论》烧裈散治阴阳易，反映了激活免疫机制的效果，有点像古代的人痘接种防治天花。《金匮要略》肘后獭肝散治“鬼疰，一门相染”。用獭肝散口服治疗，是补充提高自身免疫机制的治疗手段。本草中没有烧裈与獭肝，但这些都是自然疗法当中较先进的免疫治疗方法，是中医对特殊疾病的辨病用方治疗，值得现代中医注意与反思。象数思维是《伤寒论》临床理论思维的基石，以方术调和人与自然的阴阳象数，以致和平是理论导向。六经证治体系是对《内经》标本中气学说最大的医疗实践。首辨病、求病因、知势位、识病传以认病；辨证要善抓主症，然后选方主证、无方立法、对症用药。这是它的基本临床思维途径。或概括为“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话。辨证察机重点是抓主症。而治疗方式除重视象数思维辨治之外，对特殊病也有特殊的直接辨病用药。均值重视。这就是《伤寒论》原创的多元临床思维。但思维观的灵魂更在于勤求古训出悟性，采方活用创新知。 《伤寒论》研究思路 历史上研究《伤寒论》有数百家，其中有代表性的是宋代成无已《注解伤寒论》，用经典医籍注释。清代尤在泾的《伤寒贯珠集》以病证类方，清代柯琴《伤寒来苏集》以方类证，并作串解。近代日本学者以吉益东洞为首，在明治维新时期，医疗体系以西医为主的大背景下，坚持倡导“东洋医学”“汉方医学”，把中医分成医经派与经方派，重视发扬经方的临床应用，把物理学的单一因素作科学实验的观察方法引入对中医学体系的认知上来。这在当时的日本乃至中国均有积极的影响。时过境迁，如果至今仍否定文化科技的传承发展的历史事实，对《伤寒论》作割断历史的研究，只会徒增人为的困难。这也是我国学者普遍不认可、不采用的研究方法。所以，笔者从追溯源流入手，探讨经典之间的临床思维方式方法，是原创临床思维的第一步传承。 《伤寒论》原创思维的启发 《伤寒论》为我们提供了向上溯源《内经》的理论思维导向，向下开启后学临床思维基本途径，从而成为后学的临证指南。当然，仅凭学习《伤寒论》来认知临床思维学肯定是不够的，尤其后世大量的临床实践累积不断丰富临床思维方式方法。因此，从源流开展对临床思维学的理论整理与归纳总结后世实践积淀，应是建设中医新学科的方向。为了认识天人相应的客观存在的规律，中华民族的祖先最早创造出象数思维，可推溯源到五千年前河图、洛书、天干、地支、阴阳五行象数等。而象数思维应用到医学理论上首先是《内经》，尤其是七篇大论。但张仲景的《伤寒论》将《内经》的这些象数思维的医学理论，尤其是标本中气学说作了大胆而成功的医学实践。也就是把人的三阴三阳的阴阳象数客观存在作为认识疾病发生、发展变化规律，并指导诊断和预后。根据不同疾病审因疗疾、辨证用方、对症下药，目的在于因势利导治疗疾病。另一方面，象数思维在生命科学领域不断渗透，延伸成中医的辨证思维。这一实践过程中，人们往往忘记了象数思维在辨证论治中的运用，应不断认知、调和人与自然的象数相和谐即“法于阴阳，和于术数”的防治思想。几千年的实践验证的经验总结就是临床思维的应用的结晶。西医对人与自然的认识更多的是注意到微生物环境对人的影响，而中医首先从自然界的六淫作为外因影响人体导致生病的疾病观。笔者设想，若与时俱进，把六气分为邪与气致病，既有微生物之邪，也有能量、信息或微物质等物理、化学因子对人体外环境及内环境的相应影响，六淫、六邪多相感发病，六气多相应发病。比如风湿、哮喘、冠心病等宿疾内外相应方可发作。寻找天人相应具体的客观途径，将会对中医基本理论产生更深入、科学、具体的阐明，也许会对中医学产生巨大的推动作用。（王伯章广东医科大学附属医院）

中医药治疗皮肤病优势显著

皮肤病疑难重症的中医治疗成都中医药大学附属医院艾儒棣：健脾除湿法治疗天疱疮广东省中医院欧阳卫权：红皮病经方辨证思路运城市中医医院李祥林：经方治疗皮肤病疑难重症北京中医医院孙丽蕴：红斑狼疮的中医治疗皮肤病的中医外治与护理皮肤病中医外治皮肤病中医护理传统与现代结合，精准解读银屑病中医辨治性病阴部热疮艾滋病中西医结合治疗变态反应性疾病

时间：2018-10-24　来源：中国中医药报4版编者按：近日，由中华中医药学会主办，中华中医药学会皮肤科分会、天津市中医药研究院附属医院（长征医院）承办、天津市中西医结合学会皮肤科分会协办的“中华中医药学会皮肤科分会第十五次学术年会”在天津举办。本次年会秉承“传承、创新、特色、融合”的宗旨，围绕中医优势病种治疗、中医特色疗法、名老中医经验传承等设立了多个专场讲座，全国知名中医、中西医结合皮肤科专家就当前中医皮肤病学研究的热点问题做了专题报告，以下5篇文章为报告整理摘要。 皮肤病疑难重症的中医治疗 中医药治疗皮肤病具有独到优势，尤其是在诸如天疱疮、系统性红斑狼疮及红皮病等重大皮肤病方面，发挥了不可或缺的作用。 成都中医药大学附属医院艾儒棣：健脾除湿法治疗天疱疮 天疱疮为自身免疫性大疱性疾病，可发展为皮肤科重症疾病。中医认为皮肤发水疱为湿邪为患，故天疱疮治疗的首要任务是祛湿，湿去则水疱随之消退。中医因其辨病辨证相结合的特点，故各家辨证不尽相同。历代医家认识最早记载天疱疮的病案，发现于明代汪机所著《外科理例·天疱疮》，认为“此肺胃风热所致，名曰天疱疮”，附方有二：防风通圣散与荆防败毒散。明代陈实功《外科正宗·天泡第八十》论述“天泡者，乃心火妄动，脾湿随之”，认为与心火旺盛，脾湿内生有关，内服与外用相结合，发于上部者予解毒泻心汤，发于下部者予清脾甘露饮，外治则予胡粉散、石珍散。清代祁坤于《外科大成·天疱疮》指出“由肺受暑湿，秽气伏结而成”，并首次提出“毒气入囊者不治”，认识到会阴部病情轻重与预后相关，予香薷饮、解毒泻心汤、清脾甘露饮口服，石珍散外用。从脾胃论天疱疮根据“诸湿肿满，皆属于脾”的理论，结合临床观察，本病为心火与脾湿交蒸，脾越虚则湿愈盛，湿盛助火毒炽盛，湿毒外发成疮成疱全身泛发。脾为水之脏，若脾气健旺，运化水液正常，自然无生“湿”之弊。故而治以健脾除湿，泻火解毒，兼以扶正祛邪。天疱疮急性发作时当清心泻火、解毒止痒，佐以健脾利湿；病久则脾肾两虚，治宜健脾除湿、清热解毒、固肾益精。经验方用加味马齿苋汤，由南沙参、白术、土茯苓、马齿苋、牡丹皮、炒栀子、黄芩、重楼、龙齿、牡蛎、合欢皮、女贞子、旱莲草、甘草加减。临证需辨证准确，并根据不同时期病情加减药味。 广东省中医院欧阳卫权：红皮病经方辨证思路 红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的全身性皮肤疾病。引起红皮病的病因很多，常见有药疹、银屑病、湿疹、接触性皮炎、特应性皮炎、毛发红糠疹、慢性光化性皮炎、脂溢性皮炎、天疱疮、皮肌炎、系统性红斑狼疮、扁平苔藓、内脏恶性肿瘤等。由于形成红皮病的病因不同，红皮病发生、发展过程也不同，故而给临床治疗带来了极大的困难。卫气营血辨红皮病红皮病中医常从卫气营血辨治，急性发作早期多见血热毒盛，治以犀角地黄汤、清瘟败毒饮；或湿热毒盛，治以龙胆泻肝汤；或后期气阴两虚，治以生脉饮。灵活运用经典将经方用治于皮肤疾患，关键在于准确的辨证，将外在的各种症状收集后进行中医思辨，归纳出其内在的病机病证。于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机，剥茧抽丝，真正掌握“同病异治”“异病同治”之妙。先辨六经定病位从六经辨证来考虑，红皮病可见于六经各经，常见以下各方证：太阳：葛根汤、麻杏苡甘汤、荆防败毒散；阳明：白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、竹叶石膏汤；少阳：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；太阴：理中汤、四逆汤；少阴：真武汤、肾气丸、黄连阿胶汤；厥阴：四逆汤合柴胡桂枝干姜汤。合方治疗繁变病机红皮病病机复杂，常合方治疗。如：葛根汤合小柴胡汤加石膏方证；犀角地黄汤合黄连解毒汤、白虎汤方证；麻杏苡甘汤合荆防败毒散方证；大柴胡汤合栀子厚朴汤方证；真武汤合柴胡桂枝干姜方证；肾气丸合黄连阿胶汤方证等。临床取效的关键，在于见症识机，辨准方证。 运城市中医医院李祥林：经方治疗皮肤病疑难重症 成书于东汉末年的《伤寒杂病论》，其理论体系、治则治法、具体方药一直指导着我们的中医临床。但在中医临床中，应当方证对应而又不拘泥于固定思维，故而仲景方可灵活运用，治疗多种皮肤科常见病、疑难病、危重病。甘草泻心汤治疗天疱疮天疱疮的主要病因为脾虚湿热蕴积肌肤所致，由湿、热、毒三邪致病。临床急性期临床皮损特点：红斑、水疱、糜烂、结痂、渗出，舌象可见嫩红、淡红、地图舌、花剥苔，若全身症状伴见不思饮食，胃脘痞满，大便溏软，脉虚数，临证可予甘草泻心汤。甘草泻心汤见于《金匮要略》：“不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白...甘草泻心汤主之”。而结合天疱疮本病，红斑、结痂、渗出则分别对应其红、黑、白，故而辨证选用。临床用方：甘草40克，黄芩10克，黄连6克，人参6克，半夏10克，生姜10克，大枣10克。随证遣方加减，可获良效。麻杏苡甘汤治疗囊肿性痤疮囊肿性痤疮为痤疮分级中较为严重的一级，可属于损容性疾病，严重影响外表及心情。临床表现为囊肿、瘢痕，部分可见窦道。皮损特点：白头粉刺、囊肿、结节、色褐，舌象：舌胖大，边有齿痕，苔白腻，全身症状：无任何不适或肢体困重，颜面油腻感重，脉象濡者，临证可予麻杏苡甘汤。麻杏苡甘汤见于《金匮要略》：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”。而结合囊肿性痤疮本病，中医多认为与痰湿有关。麻黄可破癥坚积聚，又可轻扬上达。临床用方：麻黄6～10克，薏苡仁30克，甘草10克，当归10克，川芎10克，苍术15克，厚朴15克，茯苓15克，浙贝母10克，牡蛎30克。随证遣方加减，可获良效。乌梅丸治运动型荨麻疹运动型荨麻疹又称胆碱能性荨麻疹，多在气温高、精神紧张、出汗及运动后诱发，长发生在躯干和肢体近端。中医多认为本病为风邪侵袭，或风寒，或风热，亦有因体虚而致血虚生风，复感外风所致。临证予乌梅丸：乌梅30克，人参8克，当归10克，黄连10克，黄柏10克，花椒10克，细辛3克，附子8克先煎，干姜6克，桂枝10克。大承气汤治胃肠型荨麻疹胃肠型荨麻疹属于荨麻疹中的一种，发作时伴有脘腹疼痛，腹胀、瘙痒剧烈，甚至恶心呕吐等症状。皮损特点：斑块样风团，质地坚实，色淡黯，舌象：苍老舌，伴见全身症状：体格壮实，大便秘结，胃脘痞满，按之坚硬，脉象：实有力。则可予大承气汤：大黄15克，枳实15克，甘草10克，芒硝10克，葛根24克，黄芩10克，黄连10克，白鲜皮15克。经方治疗皮肤病疑难重症，要在中医整体辨证思维指导下运用，形体辨证，药人、方人相统一，方能获得良效。 北京中医医院孙丽蕴：红斑狼疮的中医治疗 红斑狼疮是一种多基因遗传的自身免疫性病谱性疾病，可侵犯皮肤、结缔组织、血管、内脏等多种组织、器官，严重危害着人类健康。皮肤是最易遭受红斑狼疮损害的部位之一，临床上伴皮肤损害者高达80%～90%。近年来，中医药治疗红斑狼疮在长期的实践中积累了大量经验，其优势日渐明显。皮肤红斑狼疮的病因较为复杂，其发病与特殊体质、禀赋不足有关；内因为主，外因为辅，外因通过内因起作用。其病因具体来说主要有如下几中认识：（1）特殊体质，禀赋不足论：虚是其发病的根源，主要有先天不足、正气亏虚、肝肾亏损；瘀是病理改变的关键；热是促成本病急性发作的临床表现。（2）痹证论：人体在正气不足的基础上，感受风寒湿邪引起气血凝滞、营卫失调，当再次感受风寒湿邪时，瘀滞的气血与三气相合，形成新的病理因。（3）肾虚论：肾虚是发病之本，肾虚阴亏、血虚络滞，则邪毒易于蕴结，热毒燔灼真阴、耗伤阴血，则肾虚阴亏更甚，邪毒火热搏结于血分，血脉瘀滞则为瘀血，故虚、瘀、毒三者并存，互为因果，终成本虚标实、虚实夹杂之证。（4）阴阳毒论：禀赋不足、情志不调、气血失和、阴阳失调，六淫狼毒波及脏腑血络，基本病机为狼毒痹阻血络、内侵脏腑、阴虚血热、虚实错杂。（5）久病入络论：狼疮危象以络脉阻滞为特征，邪入络脉标志其发展与深化，其基本病机可概括为“久病入络”所致的虚滞、瘀阻、毒损络脉。对于红斑狼疮的辨证分型，各地医家根据自己的临床经验辨证分型数量差异很大，少的只有3型，多则可达9型。其中以热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、风湿热痹、气阴两虚为最多见。根据红斑狼疮的特点，亦有许多临床专家确定某一治疗大法，制定相应的主方或专法专方，按照病证灵活化裁治疗也取得了良好的疗效。另外，在内科治疗基础上可配合使用针灸、熏洗、灌肠等辅助疗法来改善症状，提高患者生活质量。中医治疗红斑狼疮有不同的方法，辨证论治、专法专方、名医专家经验各有特色。中医治疗此病有较好疗效的同时，还能减少激素用量，减轻激素、免疫抑制剂等西药的毒副作用，提高患者生存质量、延长生存时间。（成都中医药大学附属医院肖敏） 皮肤病的中医外治与护理 皮肤病中医外治 皮肤病的中医外治法在临床的应用已经炉火纯青，几代皮科人将火针、刮痧、拔罐、药浴、中药面膜、脐疗、放血、溻渍、揿针、耳穴贴压、埋针、艾灸、滚轮微针、蜡疗、梅花针、中药渗透、修治这17种外治法收集整理成《皮肤病中医特色适宜技术操作规范丛书》，为中医皮肤科的科研和临床提供了支持和帮助。重庆市中医院刘素桃、刘毅、刁庆春用临床病例生动地展示了滚轮微针治疗对肤质改善所带来的明显效果。滚针的刺激效应有促进表皮更新、加速真皮及皮下胶原重塑的作用；同时激活皮肤循环系统。在滚针治疗过程中配以不同功效的中药可以起到美白亮肤、修复舒敏、控油祛痘等作用。滚针刺激形成的微细孔道大大提高了药剂的吸收量。重庆市中医院王津汇报了雾化疗法在口腔黏膜损害性皮肤病的应用。运用金银花、板蓝根、藿香、连翘、淡竹叶、麦芽、甘草等具有清热解毒除湿、行气止痛、促进溃疡愈合的一类中药，文火水煎取汁过滤后利用超声等仪器对黏膜部位进行雾化，效果显著。 皮肤病中医护理 在西医对带状疱疹后遗神经痛的治疗手段量小力微的情况下，发挥中医特色护理技术的优势尤其重要。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院王璐介绍了五种常用中医特色护理技术在带状疱疹后遗神经痛中的运用。分别是：局部中药熏蒸，具有疏通腠理、活血化瘀止痛的作用；耳穴贴压，目的在于镇静安神、调节免疫；拔罐技术，发挥温通经络、活血止痛的效能；针刺技术；用作疏通经络、行气活血，调节脏腑功能；火针技术，以期温经散寒、通经活络止痛。在临床护理实践中，疑难危急重症皮肤病的局部及整体中医护理尤为重要，直接影响到临床疗效。新疆医科大学附属中医医院张连云在火赤疮（天疱疮）中运用中药溻渍祛湿敛疮、耳尖放血泻热解毒、紫草油化腐生肌凉血解毒。对药毒（剥脱性皮炎型药疹）采取大椎、膈俞穴放血泻热解毒、耳穴压豆养心安神、紫草油纱布贴敷化腐生肌凉血解毒；白疕（红皮型银屑病）给予中药保留灌肠清热解毒、耳尖放血泻火；漆疮（刺激性接触性皮炎）则发挥耳尖放血清热解毒、膀胱经留罐泻热除湿、泡液抽取除湿止痒、马齿苋水煎冷敷清热解毒的作用。（内蒙古自治区人民医院吴英楠天津市中医药研究院附属医院徐凡） 传统与现代结合，精准解读银屑病 银屑病是一种免疫相关性慢性炎症性疾病，临床表现以红斑、鳞屑为主，病程较长，易反复发作。中医对银屑病的认识由来已久，不同观点各具特色。天津市中医药研究院附属医院皮肤科王红梅师从著名中西医结合皮肤病专家边天羽教授，提出从伏邪温病探讨银屑病的治疗，认为银屑病的核心病机是“邪伏于血分”，治疗时应注重气分和血分，清泄里热，导邪外达。银屑病病机的关键是血分有热，治疗时要注意凉血、养血、活血药物的使用时机，同时应结合四诊信息和皮疹辨证论治。临证时还要重视透营转气、时时顾护阴液。中国中医科学院宋坪从干细胞角度探讨中医扶正祛邪理论。她的团队通过利用现代实验技术，发现干细胞在银屑病的发病中有重要意义。银屑病患者间充质干细胞的增殖、凋亡及基因表达存在异常，并且可以直接分泌细胞因子参与炎症反应，也可以作用于淋巴细胞调控炎症反应。据此，她提出“补肾培元法”治疗银屑病的理论。通过临床实践验证，在传统开通玄府的治法基础上加用仙茅、仙灵脾、女贞子、墨旱莲、杜仲、威灵仙等补肾培元类中药，临床疗效明显提高。他推测开通玄府、补肾培元法治疗银屑病的内在机理在于，开通玄府中药可促进干细胞归巢并调节骨髓MSC-血管内皮细胞VEC异常分化，而补肾培元中药可能促进银屑病患者干细胞的再生、分化，并修复异常干细胞以增强免疫调节功能。全国知名中医皮肤病学家徐宜厚认为银屑病的辨治需关注患者性别，应男女分治，并强调在难治性银屑病的用药方面注重“玳瑁”等特殊中药的使用以及运用麻黄时需注意其相关煎煮方法，减少其副作用的发生；杨志波主委则传授了银屑病从“风”论治的个人经验，强调辨病与辨证相结合，指出熟读经典条文，理解不同治法背后的实质，做到知常达变才是诊治此类慢性疾病的关键。（天津市中医药研究院附属医院李珺莹江西省皮肤病专科医院胡凤鸣） 中医辨治性病 阴部热疮 北京中医药大学东方医院李元文从阴部热疮渊源、病因病机、辨证论治三个方面系统介绍了生殖器疱疹（又称阴部热疮）。他认为阴部热疮感染是因为素体亏虚，内有湿热，外染淫毒，造成毒搏结气血而发病，病程日久耗气伤精，一是脾气亏虚，水湿不化阴滞于内而成水疱、瘙痒，二是邪毒深入肝肾，肝肾阴虚、阴虚火旺而见红斑灼痛。正虚邪恋，反复发作，转为慢性。本病初期为实证，按湿毒壅滞论证。复发时出现脾虚湿阻征象。治法为健脾利湿，解毒化浊。如久治不愈，可致肝肾亏虚、正虚邪恋。值得注意的是解毒化浊是治疗本病的关键，如兼有清热利湿、健脾利湿、滋补肝肾、随症加减。也应注意中医药的预防性治疗。 艾滋病 国内学者对艾滋病中医病因病机、证候规律、治法方药的系统研究，提出了“艾毒伤元”“脾为枢机”“气虚为本”的病因病机学说，明确了艾滋病中医证候分布规律，拟定了艾滋病基本证候辨证量表，确立了艾滋病“培元解毒”“益气健脾”的治疗原则。云南省中医医院叶建州介绍了张震调查云南省艾滋病患者的发病特点，认为艾滋病整个发生发展过程贯穿着邪正抗争的动态变化，根据其自身病理演变规律在确定分期基础上，运用扶正祛邪理论进行辨证论治。艾滋病发病初期，辨证多属于邪实，治疗以祛邪为主。艾滋病潜伏期正气已处于逐步削弱之境地，治疗多采用扶正培本，提高机体免疫力，从而延缓发病和延长患者生命。中药紫草、紫花地丁、金银花、野菊花、乌梅、肉桂、女贞子均筛选出部分具有抑制HIV的活性作用。中医药的多靶点调节作用特点为抗HIV药物研发提供了广阔的发展前景。中医药可以延缓艾滋病病毒感染者进入发病期；降低病死率；增强和稳定机体免疫功能，从而降低患者机会性感染发病率；改善症状体征。（沈阳市中西医结合医院梁秀宇） 中西医结合治疗变态反应性疾病 变态反应性皮肤病是由变态反应引起的一组炎症性皮肤病，又称过敏性皮肤病。近年来中西医结合治疗变态性皮肤病取得了重大进展。黑龙江中医药大学第一附属医院王玉玺认为荨麻疹发生的主要原因是人体外（卫）虚的基础上感受外来风邪而发病。他认为急性荨麻疹要辨清风寒、风热，慢性荨麻疹发病由外而内、由气到血、由经络到脏腑，病机上更应注重虚瘀湿；其辨证在明确病机的基础上以八纲辨证为主，结合患者的体质、病程的长短及病理产物痰、湿、虚的侧重，多方分析，综合考虑，提出以祛邪为主，补泄同用，温清并施的治疗思路，在具体应用上以汗法、下法为主要方法，给邪以出路，方选麻黄汤、银翘散、增液承气汤、防风通圣散等方药，取得了较好的疗效。广州中医药大学第二临床医学院皮肤科陈达灿是全国名老中医朱良春、禤国维教授的学术经验继承人，其创立的清心培土法治疗特应性皮炎，临床取得了确切疗效；同时在清心培土法理论指导下开展中医外治法：包括中药外用、推拿、耳穴等。他提出：特应性皮炎临床表现以具有“特应性”体质的人群反复出现皮肤瘙痒及湿疹样皮损为特点，属中医学“四弯风”范畴。特应皮炎应以控制病情、减少或延缓复发、改善生活质量为治疗目标，陈达灿以避免促发因素、修复皮肤屏障功能、控制炎症和感染为治疗原则；同时结合患者年龄、病情严重程度，考虑病情长期控制，并发症，兼顾患者心理问题以实现患者个体化治疗；针对轻、中、重度病情提出中西医阶梯治疗模式，并注重健康教育、润肤保养等。（成都中医药大学附属医院皮肤科余倩颖）

胃是吸收水谷精微的主要部位

时间：2018-10-18　来源：中国中医药报4版作者：张效霞西医学认为营养物质的吸收主要是在小肠内进行的，而中医学则认为这一过程是在胃部进行的。简言之，胃是吸收水谷精微的主要部位。《内经》虽未明言胃能吸收水谷精微，但有诸多经文已蕴有此义。如：《灵枢·五味》云：“谷入于胃，其精微者。先出于胃，之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”杨上善注云：“精微，津液也。津液资五脏已，卫气出胃上口，营气出于中焦之后，故曰两行道也。”张介宾注曰：“谷之精气，先出于胃，即中焦也。而后至上下两焦，已溉五脏。之，至也。溉，灌注也。两行，言清者入营，浊者入卫，卫行脉外，故营主血而濡于内，卫主气而布于外，以分营卫之道。”卫气究竟出于上焦，还是下焦，学术界至今仍聚讼不休，我们暂且搁置不论。但从“谷入于胃，其精微者，先出于胃”及上述三家所作之注释来看，该段经文之经义是：食物入胃之后，其精微物质先由胃吸收，然后输送到“两焦”，形成营卫二气，继之灌溉五脏，营养全身。《素问·经脉别论》亦曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，马莳注云：“所食之谷有精气，则所饮之水亦有精气，方其饮入于胃，其精微之气游溢升腾，上输于脾，盖脾附于胃之右，比胃为上，故脾气散精，上归于肺”张介宾注曰：“游，浮游也。溢，涌溢也。水饮入胃，则其气化精微，必先输运于脾，是谓中焦如沤也。脾乃散气，上如云雾，而归于肺，是谓上焦如雾也”可见，该段经文是说：饮入胃之后，其精微之气从胃“浮游”“涌溢”而出，然后上输于脾，继之上归于肺。 “游溢精气”即“精气游溢”也，对此，廖育群曾精辟地说道：“应该注意到，被‘饮’之物并非只是水，还有酒、药、液体食物等各种，其中如含有醇、挥发油、芳香烃等物质，可由胃壁直接吸收，迅速发生反应，这才是‘游溢精气’的本意。”《灵枢·邪客》又云：“五谷入于胃也，其糟粕，津液、宗气分为三隧”，马莳注云：“五谷入胃，下焦为糟粕之隧，中焦为津液之隧，上焦为宗气之隧”。由五谷入胃即可分为糟粕、津液、宗气三种不同性质的成分，亦能推论出胃具有吸收水谷精微的功能。如若不然，形成宗气、津液的基础物质——水谷精微，又是如何到达上焦、中焦的呢？小肠居胃之下，其接受盛纳之物当来自胃。因此，只要对小肠“受盛”之物的性质加以分析，则胃是否具有吸收水谷精微的功能，不彰自明。关于小肠受盛之物的性质，杨上善在《太素》中曾多次言及：“胃化糟粕，小肠受而盛也”“胃者，腐熟水谷，传与小肠，小肠受盛，然后传于大肠，大肠传过，是为小肠受秽浊最多”“脾胃糟粕，入于小肠，小肠盛受”。王冰次注曰：“（小肠）承奉胃司，受盛糟粕”；吴昆亦曰：“小肠受盛糟粕，乃传入大肠而出”。可见，小肠“受盛”的乃是由胃传入之糟粕。对此，从小肠“泌别清浊”之功能亦能得以证实。元代滑寿《十四经发挥》说：“胃之下口，小肠上口也，……脐上一寸，为水分穴，则小肠下口也，至是而泌别清浊，水液入膀胱，滓秽入大肠”。由“泌清”只是将水液渗入膀胱，“别浊”则是将滓秽传于大肠来看，小肠也只受盛水液、滓秽等糟粕也。不言而喻，水谷精微早已在胃部即被吸收了。在《内经》中，还有大量的经文明确指出水谷入胃之后，“精气”或“清气”即直接从胃上升于肺。《灵枢·小针解》曰：“水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊留于肠胃”；《灵枢·营气》曰：“谷入于胃，乃传于肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧”；《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以（按《甲乙》卷一第十一作“气”。）传于肺，五脏六腑皆以受气”；《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注肺”；《灵枢·动输》云：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之”；明代虞抟则说得更为精详：“水谷入胃，其浊者为渣滓，下出幽门，达小肠而为粪，以出于谷道。其清者，倏焉而化为气，依脾气而上行于肺，其至清而至精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，而为生生不息之运也。其清中之浊者，下入膀胱而为溺，以出乎小便耳。”。所有这些，从另一个层面也证明胃确具吸收水谷精微之功能。正因如此，才有“胃者，水谷之海，六腑之大源也”（《素问·五脏别论》）；“胃者，五脏之本”（《素问·玉机真脏论》）；“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”（《灵枢·五味》）；“胃者，水谷气血之海”（《灵枢·玉版》）等将胃视为“脏腑之主”之论。或许也因为如此，《灵枢·经脉》才将胃的主病定为“是主血所生病者”。《灵枢·平人绝谷》在描述了胃的大小、长短、容量之后，紧接着又说：“上焦泄气，出其精微，剽悍滑疾，下焦下溉诸肠。”在专论人体解剖的篇章中出现这么一段文字，是颇耐人寻味的。若联系《灵枢·营卫生会》“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中……下焦别回肠……”，是否可以认为：水谷精微从胃上口而出，在“两焦”分别形成卫气、营气，然后通过经络运行周身而各自发挥其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”、“化而为血。以奉生身”的作用。《内经》时代人们的确认为水谷精微的吸收是在胃部进行的，并且这种认识直到晚清时代的王清任亦仍旧如是：“幽门之左寸许，另有一门，名曰津门。津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路”，“饮食入胃，食留于胃，精汁水液，先由津门流出，入津管”。（张效霞山东中医药大学）

随着科学技术的进步，中医师临证时除了积累临床经验以外，对B超、CT等技术也需要掌握。在掌握新技术、新治疗方法的同时，更要注意对中医学经典基础知识的回归，加强对中医基础理论知识的学习。

回归经典尊重规律提升临证水平

扎实的中医学经典基础回归中医临证需要坚实准确的中医学认知中医治病需要明确病的定位定性链接

时间：2018-10-12　来源：中国中医药报5版作者：樊岚岚李建民教授。北京市中西医结合医院肾内科主任李建民认为，中医师经历数年的临证治病，大多数对中医学有所感悟，然而如何更好地提升临证水平，仍是每一个中医师成长阶段的关键问题。中医师的成长与成熟的区别在哪里？李建民结合自己36年中医学学习体会指出，在于中医学经典基础回归力度，努力研究现代疾病中医学临床规律，重建自身中医学临证体系。 扎实的中医学经典基础回归 一个中医师越是回归中医学经典基础，临床治病悟性越高。李建民说，回归经典基础，并不是经典内容单纯烂熟于心，而是融合经典基础，熟知百家经验体系特征、代表方剂、治病特色用法，与自身临证中医学经典思维融合，自成体系，融为一家，方可临证自然、一通百通。中医学习的每一个阶段，熟记融汇的内容不同，若是刚刚毕业的中医学学生，应再次学习中医学基础框架，包括中医学基础、中医学诊断、中药学、方剂学，四本偶联、熟记会背、融会贯通，多参考名老中医经验，临证多体会，多总结。而后则以方剂学为主线，学习经典方剂，大多数以方论、方解的集成书籍为主，代表书籍为《汤头歌诀》《古今名医方论》《删补古今名医方论》《医方集解》《成方切用》《医方考》等，结合古今历代名家如张仲景、李东垣、张景岳、叶天士、吴鞠通等的经典专著，反复阅读，不断临证，时有体会总结，不断提升中医学临证认知。 中医临证需要坚实准确的中医学认知 李建民说：中医学临证最大的问题在于临证辨识准确性。郑钦安是清末著名伤寒学家，学医于一代通儒兼名医刘止唐先生。其学术上溯《周易》《内经》，中得《伤寒》心法，下览历代医家著作，故医理医术造诣俱臻上乘。著有《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》三书传世。他言：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于识阴阳。”临证辨识首辨阴、阳、气、血、虚、实、寒、热，其次辨识表里、经络、脏腑偶联。只有辨识清楚，才能正确归纳中医学临证元素的偶联，总结出核心病机和病机转换。李建民在多年的临证中发现，临证单一症状具有多样性，舌质舌苔具有单一性，脉象最复杂，具有虚无缥缈性。因此在临证之时，他多以舌质舌苔定性核心病机变化。如阴阳辨识，舌体瘦小多属于阴虚血虚，舌体胖大多属于气虚阳虚，根据舌苔厚薄、白腻、面干、滑腻、水滑与舌质的胖厚大小偶联，多能定性最后的核心病机与病机转换。如临证发现舌质淡向舌质紫暗的转换，多出现气虚向阳虚的转换，阳虚患者的舌质多出现胖大舌齿痕的特征性变化如阳虚沟（中有直沟如刀背印成）、阳虚斑（紫暗斑如斑点样、斑块样）、舌质紫暗（舌质整体紫暗）等，伴有舌苔多滑腻、水滑等。根据舌质舌苔变化不同，与脏腑气血阴阳偶联不同，表现出核心病机变化不同，根据核心病机变化去精准选取经方、时方、经验方，根据患者临证实际，或合方，或加减，力争做到选方方有出处、用药药有出处、剂量有自身经验，合方加减符合中医学经典思维，临证才能获取最佳疗效。 中医治病需要明确病的定位定性 中医治病的诊断自古以来是按照中医学属性定位定性，而随着西医学的引入，中医学的定位定性属性面临着众多挑战，如胸痹多以痰瘀、阳虚为定性，多数属于西医学冠心病、心绞痛、心肌梗死范畴。水肿一候多见于西医学的多种疾病。如何更加准确地定位定性西医学的疾病所属，是现代中医师研究的重要课题。李建民介绍根据北京市中西医结合医院肾内科自身经验提示：中医学辨识处方用药与西医诊断没有关系，只与中医学临证经典思维辨识密切相关，如慢性肾脏病蛋白尿中医学辨识治疗，与西医诊断的肾脏病理学分型没有关系，与西医慢性肾脏病蛋白尿的临床诊断也没有关系，但是西医诊断与中医学定性定位、疾病难治程度判断、整体预后判断、治疗效果评估密切相关。大量的临床群集性病例研究提示肾脏病理学类型不同，中医学核心病机重点偏移不同：IgA肾病大多数表现为气阴双虚、气虚偏重之候，膜性肾病与糖尿病肾病水肿阶段大多数表现为脾肾阳虚、水湿泛滥，紫癜肾和狼疮肾多为气阴双虚、阴虚血热，但狼疮肾热毒更重。因此，尊重中医学临床经典思维为关键。实际上中医学临床辨识治疗与中医学经典思维治病体系密切相关。最近20年，北京市中西医结合医院肾内科根据慢性肾脏病蛋白尿临床病例群集性研究提出：蛋白尿是脾肾气虚的标志，肾小球滤过率（GFR）下降是脾肾气虚、气虚涉阳的标志，慢性肾脏病蛋白尿出现血肌酐升高是脾肾阳虚之候的标志。根据慢性肾脏病蛋白尿的中医辨识治疗变化规律研究结论，以及群集性病例研究提取最常用经验用药构成，组成了治疗慢性肾脏病的基础经验方——通络保肾复方。前后10余年根据中医学治疗各种慢性肾脏病患者临床认知体系的构建，合用不同的经方、时方、经验方，或根据经方、时方、名家经验组成的方剂组分构成“对药”进行系列加减，构成了治疗慢性肾脏病的中医学经验体系，并在临床应用，让很多难治性肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾衰竭等患者获益。（樊岚岚） 链接 李建民，医学博士、主任医师、教授、北京市中西医结合医院肾内科主任。系中关村高科技园区博士后流动站中西医结合医院工作站导师、北京中医药大学博士研究生导师。现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员、北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员、北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员、中国民族医药学会肾病专业委员会副会长。国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人。先后承担国家自然基金、北京市科委、海淀区科委等各级中西医结合临床肾病研究课题16项，发表文章19篇，参编专著多部。对糖尿病肾病合并微量蛋白尿期和临床大量蛋白尿期及肾衰竭期、慢性肾衰竭、慢性肾脏病难治性病理类型（如局灶阶段性肾炎、膜性肾病、IgA肾病）、激素依赖性肾病综合征如微小病变型等、尿酸性肾病、狼疮肾、紫癜肾、血栓性微血管病肾损害、难治性尿路感染等各种肾脏病的中西医结合临床诊治经验丰富。

第五届诺贝尔奖医学峰会关键词是“科技创新”，科技创新是人类各民族长盛不衰的秘诀。科学技术是世界性、时代性的，人类历史始终在不同民族、不同文化的相遇相知中向前发展。因此，发展科学技术必须具有全球视野和各个民族和国家的合作，把握时代脉搏。

癌症可防可治

癌症可以预防癌症精准治疗将是癌症治疗新的方向中医药治疗癌症有着很好的前景我相信有几千年历史的中医药可以治疗癌症中医寿命学对防治癌症功不可没

时间：2018-10-11　来源：中国中医药报5版　9月9日，在第五届诺贝尔奖医学峰会上，与会专家围绕既定议题，展开深入交流。峰会邀请了阿龙（Aaron Ciechanover）（2004年诺贝尔化学奖获得者），刘新垣院士，彼得·阿格雷（Peter Agre）教授（2003年诺贝尔化学奖得主）、洪明奇院士、周岱翰等，与多位中外专家共同出席第五届诺贝尔奖医学峰会，随后还接受了多家媒体专访

癌症可以预防 2004年诺贝尔化学奖得主阿龙（Aaron Ciechanover）认为：120年前，当时人的平均寿命可能只有55岁，现在的平均寿命超过80岁，这就是科技的力量。癌症对于我们的寿命的影响或者疾病的影响是很大的。癌症是年龄依赖性的疾病，当然也有小孩会得的癌症，根据以色列卫生部所做出的调研结果，会发现大概所有的癌症只有2.5%到3%是发生在年轻人身上的，所以可以看到癌症很大程度上还是具有年龄依赖性的。药物的研发对人类寿命的影响也是很大的。虽然癌症的预防相比于治疗是更加合理的，一旦发生了癌症，药物治疗就显得很重要了。阿司匹林是很古老的药物，现在发现它除了解热镇痛的效果之外，还是可以预防癌症的药物，所以它现在也获得了美国癌症学会的推荐。也就是说，如果有直肠癌家族史的患者，可以考虑长期服用阿司匹林，可以避免癌症的发生，达到癌症预防的效果。 癌症精准治疗将是癌症治疗新的方向 刘新垣院士：中国科学院院士、乌克兰科学院外籍院士、第三世界科学院院士。作为“超级干扰素”的发明人之一，创建了癌症的靶向基因-病毒治疗学说，是国际著名癌症生物治疗专家，致力于癌症精准治疗的研究，创造了癌症的靶向基因。刘新垣认为，在人类历史的长河中，癌症一直伴随着人类，无论什么民族和国家，都一直在与癌症进行抗争。今天国内外医学界的精英聚集于此，将针对肿瘤的难点开展深入探讨，从不同的视角，交流全球肿瘤治疗的先进理念和最新进展；从产业链的角度出发，研究在肿瘤治疗的过程中，哪些环节需要重点扶持、发展，做好上下游的衔接，此次大会将为攻克世界医学难题提供最新的思路和新方向。 中医药治疗癌症有着很好的前景 彼得·阿格雷（Peter Agre）教授：2003年诺贝尔化学奖得主。应邀参加2018第五届诺贝尔奖获得者医学峰会暨国际肿瘤高峰论坛。认可中医学治疗和防治癌症。他说这样的大会能够邀请他这样来自美国的学者来参加和接触中医药肿瘤事业，是一个很好的契机。他知道中国有着超过五千年的辉煌历史，相信中医药也有着非常卓越的临床实践。相比之下西药的历史非常短浅，大约只有百年之久。他希望在本次论坛上，跟中医更多地切磋，探讨中西医结合的原理，并且希望在未来为肿瘤研究开拓新的方法。 我相信有几千年历史的中医药可以治疗癌症 洪明奇教授：美国科学进步学会生物科学部院士。现任德州大学安德森癌症中心主管基础科学研究的副校长兼分子细胞肿瘤学系主任。洪明奇教授在酪氨酸激酶生长因子受体如EGFR和HER-2与肿瘤发生的分子机制等研究领域，为国际知名学者。他认为不仅是中西医沟通得不够，中医之间也沟通不够。精准医疗是病人被纳入进来后，先作简单的分析，分类。再对乳腺类癌症对症下药。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”去邪、扶正是对付癌症的主要手段，其本质就是增强T细胞，这就是增强免疫力。比如黑色素瘤（Immune Checkpoint Therapy）这种恶性肿瘤，在临床实践中，治疗效果最好，可以抑制PD1。另一个课题中，抗体会进入细胞里，杀死癌细胞。西医现在做精准治疗癌症的研究，中医对癌症的研究基础是辨证论治。 中医寿命学对防治癌症功不可没 周岱翰：、广州中医药大学首席教授、主任医师、博士生导师。曾于1992年被国务院授予“卫生事业突出贡献”证书并享受政府特殊津贴。七十年代至今发表专业论文80多篇，八十年代出版了《常用抗肿瘤中草药》《肿瘤治验集要》《中医肿瘤食疗学》《临床中医肿瘤学》《中医肿瘤学》等8部学术专著，为中医抗肿瘤做出了突出贡献。他认为，中医寿命学对治疗肿瘤有重要作用，主要包括以下几个方面： 1.中医寿命学是中医重要的组成部分《尚书》中讲到五福。五福突出了“寿、康、命”。人类遵循生命的自然规律度过一生叫颐养天年，就是活到自然寿命。古代养生家致力于探索生命现象，创立养生保健理论和养生术，在中华民族的繁衍发展中功不可没。《内经》提出：形神合一主要在于说明心理与生理的对立统一、精神与物质的对立统一、本质与现象的对立统一等。所谓形，指形体，即肌肉、血脉、筋骨、脏腑等组织器官是物质基础；所谓神，是指情志、意识、思维为特点的心理活动现象，以及生命活动的全部外在表现，是功能作用。二者的辩证关系是，相互依存、相互影响，密不可分的一个整体。神本于形而生，依附于形而存，形为神之基，神为形之主。人生的生命活动是十分复杂的，以物质、能量代谢为特征的脏腑功能活动，和以脏腑的生理活动相应的高级精神活动（意识、思维、情感等）的协调统一，是在“心神”主导作用下完成的。现代研究表明，社会-心理因素并不是人类情绪变化的唯一刺激因素。自然现象的变化同样可以引起情绪发生相应变化。如四时更迭、月廓圆缺、颜色、声音、气味、食物等，都可作用于人体，使之发生情绪改变，进而影响人体生理活动。这说明人体的生理、心理活动是随时随地互相转化，相互影响，有机地统一在一起的。 “形神合一”的生命观的具体内容，为中医养生学奠定了坚实的理论基础。并长期有效地指导着中医的临床实践，且为现代科学进一步弄清生命的本质，提供了可贵的线索。《左传》说：“上寿百二十年，中寿百岁，下寿八十。”人的天年应该是2个六十年运气周期，应该是120岁。中医寿命学对生命的规律、本质的认识，不离中华文化的核心理论，包括形成于不同文化背景和时空概念的儒、释、道，它们强调自然与生命过程的合一。自然与生命时空相通，认为神在人身居首要地位，唯有神在，才有人的一切生命活动现象，神存则生，神去则死，神充则身健，神衰则身弱。精、气、血、津液是神的物质基础。中医是重视时间本位的先进的医学，长寿即健康的身体和长的生命时间。在传统医学的理论体系中，顺应自然是养生理念的重要内容，无论是养生保健，还是疾病的康复，所有的方法和机能，都体现着与自然相适应的特点，也充满辩证的观点。中医认为，人生于天地之间，一切生命活动都与大自然息息相关，必须随时随地与其保持和谐一致，这就是“天人相应”的思想。在养生实践中，必须遵循这一基本法则，才能取得良好的养生效果。 2.中医寿命学认为癌症治疗的最高境界是调神宋代《养老奉亲书》专讲调神、养性形、治未病、中和。调神养生指在安静环境中，静心养神，调适情志。古人认为神在于养，情在于节。中医理论认为调神是长寿之本。调神养生主是治疗癌症的重要手段，主要包括以下几个方面：安心养神：《内经·素问》指出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”这段话原意是说善于养生者心情应清静安闲，排除各种杂念，以使真气顺畅，精神守于内，疾病无从生，外表虽形体劳作但不使疲倦，能随其所欲满足愿望，使体健无病。这就要求人们应以宽广胸怀对待生活。四时调神：人的神志随四季节气而变。古人据此提出四时调神健身之法。即按照季节物点使精神情志做到：春季活泼，夏令畅达，秋天恬静，入冬则藏而不泄。以此方式调养精神，必能适应外界变化，保持精神情志稳定。以心治神：俗话说：“心病还需心药医。”心药指的是一种现代心理疗法。心病起于自己，因此，“解铃还须系铃人”，用药物是治不了心病的。所以“以心治神”是提醒人们随时调节情绪，切勿独思苦想或愤怒不平。否则一旦致病，则会影响健康。节制情感：生活中适时节制感情是修养高雅的表现。古语闻过则喜，是说别人批评了自己，不仅不生气反而高兴，即所谓“克己可治怒”。《贤文》讲：“忍一时之气，免百日之忧。”这都是忍怒宽容和节制感情的方法，显而易见，若能控制情绪，也是保健之道。精神寄托：人到暮年时，会有失落感。离退休后，无事可做，精神没有寄托，难免产生失落感。建议老年朋友们，离开岗位后，仍宜找点自己喜欢的事做，有条件的可以“补差”，发挥余热；或在家中读书学画、下棋听曲、养植花木、料理家务、教育儿孙。老年人只要有了精神寄托和对生活充满信心，就不会感到老之已至。 3.治未病是中医学先进的医疗模式治未病具有以人为本和辨证论治的特点，与美国提出并在当前热潮高涨的精准医学在医疗目的上相通相融。从体力劳动向脑力劳动过度，体现为例如吃饭，以前要煮饭，现在不必买了，叫外卖就可以了，根本不用动。现代人体力劳动少了，一大堆脑功能退化疾病，例如脑萎缩，脑的动脉破裂增加了。疾病谱从原来急性传染病，病源明确，病因简单，转变为慢性非传染性疾病，包括癌症。慢性非传染性疾病，病因复杂，发病部位多。一系列疾病牵涉到生物心理环境的变化，我们的治疗目的就出现了转变。这些慢性非传染性疾病很难治好的，所以就从以治愈疾病为目的改变为让疾病得到控制。而中医药对于这些模式的改变，很早就有了科学的预见性，很早就有了天人合一论，以人为本，从全身心考虑生命整体。现在肿瘤治疗的疗效标准不仅包括近期肿瘤消退指标，更重视患者生存期的延长及生活质量的提高，而中医药在提高生存期和生活质量方面的优势已经被众多的临床研究所证实。他认为：中医肿瘤学的学术特点是辨证论治。辨证论治是要根据不同病因、病机、体质以及不同症状体征，制定相应治则。广义的辨证论治包括辨病与辨证的论治。诊断以辨病为先，以病为纲，面对复杂的病状，通过辨病，将辨证局限于某一疾病之中，减少了辨证的盲目性；证候是由疾病派生，从病辨证，可使辨证更加深入和具体。同一癌症不同患者的发生发展和临床表现迥异，通过辨证论治，可以得到相应的理法方药的治疗。 4.中医药治癌要祛邪消瘤、扶正补虚在发现肿瘤的早期、中期，中医的祛邪消瘤和西医的手术、化疗、放疗等方式，目标是杀灭癌瘤。在肿瘤的中晚期，中医通过扶正补虚稳定瘤体、缓解症状，从而改善生活质量、延长生存时间，以达到带瘤生存的目的。带瘤生存跟一切手术放化疗等技术是不矛盾的。早期的肿瘤可以借助手术、放化疗，但是早期癌症只占了全国癌症的20%~30%。目前人们的预防意识和医疗手段，没有办法让全部肿瘤在早期就能被发现，很大一部分恶性癌症，一发现已经是晚期了。很多人以为中医治疗癌症，只是西医治疗之后的辅助手段、调理手段，但周岱翰特别强调，中医治疗应贯穿癌症诊治全程，而不是在某时段危重时才临时上阵：在癌症的全过程要重视用温脾肾药的应用，以达到扶正补虚的目的；以健脾生血法配合西医手术后；以健脾醒胃，或补气生血来配合化疗后；以养阴生津，或滋阴补肾配合放疗后；康复治疗中可适时选用膏方，起缓慢、持续补益的功效。他认为：在中医治未病理念的指导下，在没有发病的时候，了解自身健康状况，预测未来健康的发展，医学所面对的就不再是病人，而是全民、全体人。这种根本性的变化，要充分释放中医药产业潜力和活力，包括中医医疗、养生保健、健康养老、健康旅游、健康食物、中药研发等。他指出拉动中医药产业链，可以充分发挥中医治未病优势，有利于改变当前肿瘤防治中的被动局面。（本报记者樊岚岚整理）

三焦之形用探析

三焦之形论三焦之用论三焦与膜原、腠理关系三焦虚实论治

时间：2018-10-11　来源：中国中医药报4版作者：曹璐畅三焦作为六腑之一，其形自古难明，而其用易彰，为体内最大的气化之腑，元气精微运行之通路，与腠理、膜原名虽异而实为一。三焦一词最早出现于《黄帝内经》，其作为六腑之中最大的腑，遍布人体上下内外，大无可比，主司气化故又名孤府。历代医家对三焦的认识莫衷一是，未形成定论。三焦有无形体一论较有争议，或曰其有名无形，或曰有名有形，现笔者对三焦之形、三焦之用与其论治做详细论述。 三焦之形论 三焦“有名无形”论三焦“有名无形”一说出自《难经·三十八难》，云“腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”此说提出后，有的医家认同而有的医家认为不妥，其中孙思邈在《备急千金要方·三焦脉论》中说：“夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五脏六腑，往还神道，周身贯体，可闻不可见”，其认为三焦空有主持诸气之用而无具体形态。三焦“有名有形”论三焦有名有形说多出自西学传中之后，受到西学解剖形体及脏腑实质化的影响，医家开始对中医的生理名词进行具体化的探索，所谓有其气必有其形，况五脏与其他五腑均有形、用，三焦作为六腑之一自然也不能例外。唐宗海在《血证论》中载到：“三焦，古作瞧，即人身上下内外相联之油膜也。”此即道出三焦乃沟通人体上下内外的桥梁，而其存在的形式则是身之油膜，即身之通路矣。《医学衷中参西录》中亦说道： “三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下隔膜及心肺一系相连之膜。” 徐勇刚、魏晖在《论<黄帝内经>中三焦的实体解剖结构》中认为三焦的实体解剖结构应该是食管、胰和输尿管。姚荷生、姚梅龄等在《三焦膜病辨治》中认为“三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜。”王志红在《“三焦”概念的再认识—与新世纪规划教材<中医基础理论>商榷》中认为三焦乃机体内客观存在的气机运动与水液运行的空间和通道，是机体内客观存在的空隙，包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙乃至分子间隙所构成的空间和通道。虽各家众说纷纭，然其意不外乎人身之通道、空隙矣。 三焦之用论 三焦作为六腑之一，其功用必应符合腑的特性，即《素问·五藏别论》所云：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之腑。”具有传化、传导、泻而不藏的特性，即通道之性。 “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》）为三焦气化功用之体现，而其本则因三焦通行元气，运行水谷，通会相火矣，故其用有三。元气之通道《难经·三十八难》云：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”正如《中藏经》所云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫，经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大过于此也。”元气作为人体生命活动的原动力，出乎肾，通过三焦运行于身，上达于肺，与肺吸入的天之清气相合，在肺的宣发肃降功能下，布散全身下达于丹田，实现人体内气的升降出入运动，并促进津、血的运行以及脏腑功能的正常活动。水谷之通道《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”此即水饮入胃后，脾为胃行其津液至肺，在水之上源肺的宣发肃降之下，通过三焦这一水道将水液布散至全身并下达膀胱，在命门之火蒸腾气化的作用之下通过三焦将其清者上奉以起滋润之功，由此可见在水液周流的过程中三焦这一水道起了重要的枢转作用。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”可见三焦除了为水液之通道外，亦是水谷之通道。水谷与水液虽有不同但并无绝对的划分，故可统称为水谷。相火之通道《三因方》中云：“左为肾脏，其腑膀胱，右为命门，其府三焦。”此即指出肾之左右不同，左之肾脏内寄元阴，其对应之腑为膀胱。右之命门内蓄相火，其腑三焦。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为水火之宅，故其腑有二，亦即五藏对应六府之因。《灵枢·本藏》中亦有“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者毫毛腠理其应也”论述。此说虽将肾之阴阳分而论之，但阴阳实不可分，相火之内存有元阴，元阴之中亦有命门之火，因主体客体之不同故也。三焦合于命门，可为其运行相火以温煦全身。 三焦与膜原、腠理关系 《湿热论》中云：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户”，由此可知膜原的部位内近胃腑，外近肌肉，即处于人身之胸膈处的肌肉与胃腑之间也。而膜原为三焦之门户，故三焦与外界相通于膜原矣。《金匮要略》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”此即指出腠为三焦通行元气的场所，理为脏腑皮肤之中纹理。腠理实不可分，故并称，且同为三焦主司气化通会肾元之处。理为形而腠为用，腠理非独指皮肤，脏腑之间亦有也，故三焦遍布人体之上下内外。膜原乃三焦与外界相通之门户，腠理为三焦气化之所，均为三焦的一部分，即三焦主司气化之小局也，而三焦则为人体气化之大局，故三者实而为一。 三焦虚实论治 三焦治法三焦既为元气、水液的通道，亦为相火的通道，火水并行其中。若三焦阻滞，则会水停、火郁相继或相加而为病，病机虚实夹杂。就其治法而言，三焦郁阻则应“去其阻遏，展布气机”，展布气机可以透邪转气，疏通气机可以去其阻遏。不管是伤寒、温病抑或湿热、痰热都是在条畅气机以透邪，给邪以出路的基础上治疗的。三焦实证论治少阳三焦阻遏以实邪郁滞为主时采用温胆汤治疗。温胆汤清胆和胃，但所治病位不仅仅局限于胆胃，而是少阳，是痰热郁结少阳的代表方。温胆汤中竹茹为植物竹茎秆的干燥中间层，质地清轻上浮，味甘而微寒，《本草备要》言其“治上焦烦热，皮入肺，主上焦”；枳实形小却质重，性善下达以利气，破坚积，泻下焦之热，行下焦之气；茯苓以平渗中焦清气；半夏辛温以荡涤痰浊，消胸中痞，膈上痰，燥以去湿，辛以通气；陈皮横行散结，直行下降，以顺气、消痰、去郁之用；甘草以调和兼利血气；姜枣以顾护脾胃，促进气血之生化。诸药相合使痰饮内化，气机调达，三焦通畅。若寒邪阻滞于少阳三焦，则可用小柴胡汤升发少阳之气，宣畅三焦，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”三焦畅达则阴阳和合，邪随汗而出病愈。三焦虚证论治若少阳偏虚，则又有偏阴偏阳之不同。当少阳偏阳虚时可采用乌梅丸，桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子以温煦肝阳，佐助肝之升发，黄连、黄柏以清阳郁之化热，人参以补气，当归以补肝体，乌梅以敛肝气，寒热并进，攻补兼用。若少阳偏阴虚时，可以选用连梅汤以滋补肝阴。方中黄连清泻上焦之热，阿胶、生地以滋肾阴，虚则补其母，补母以生子，麦冬养肺阴以滋水之上源充肝之水源，乌梅与黄连相伍，共奏酸苦泻热之功，而与生地、麦冬相配则有酸甘化阴之效。三焦虚实夹杂论治若病机虚实夹杂，则可采用柴胡桂枝干姜汤以条达气机，调和阴阳，清热养津。方中柴胡以去心腹肠胃中结气，推陈致新，黄芩以解烦热，天花粉之润与牡蛎之敛相合以生津散结，干姜之辛温以温中散结，桂枝甘草治气机冲逆兼调和内外。三焦病因、病机并非局限于上，其症候错综复杂，难以捉摸，但亦逃不出阴阳虚实的范围。我们临床时则应以“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”为治疗原则，拒绝定式思维，灵活采用辨证论治，同病异治的治疗大法，力求见效于临床。（曹璐畅河北中医学院）

脉络学说指导血管病防治

构建脉络学说，传承创新中医血脉理论将血脉理论应用于生理、病理、诊断、治疗营卫理论是脉络学说的核心内容建立脉络—血管系统病辨证标准，创新中医药转化模式脉络学说指导冠心病病理机制研究营气与内膜、卫气与外膜及神经体液调节相关性心律失常药物干预，由“抗律”到“调律”的思维转变通络药保护微血管内皮细胞是治疗的关键机制

时间：2018-10-08　来源：中国中医药报4版《汉书·艺文志》曰：“医经者，原人血脉、经落（络）…以起百病之本，死生之分”，书中把血脉与经络并列。《灵枢·脉度》曰：“经脉在里，支而横者为络，络之别者为孙”；《灵枢·本藏》曰：“经脉者，行血气而营阴阳”；《灵枢·海论》曰“经脉者，内属于府藏，外络于肢节”；《灵枢·经脉》曰：“经脉者，决死生，处百病，调虚实”。《内经》中的经脉包括经络和脉络，经络是精气运行的通道，血脉是血液运行的通道，血脉的分支是脉络。清代周学海在《读医随笔》中还把络脉分为气之细络（气络）和血之细络（脉络）。 构建脉络学说，传承创新中医血脉理论 “脉络”的概念最初由张仲景提出。《金匮要略·水气病脉证并治》：“沉则脉络虚。”张仲景的三因学说从血脉论发病，设立脉络病变专论，首创通络治疗方药。《金匮要略· 藏府经络先后病脉证》“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者……”说明疾病发生的原因之一是经络病变，用经络病变和血脉病变可以概括大部分疾病的病因。 “脉”在《内经》中有三重含义：一，经脉系统中以运行血液为主的通道；二，心肺血脉循环系统中运行血液的通道；三，脉是个独立的实体脏器，中医称奇恒之腑。中医把从心脏发出，再回到肺，包括全身动静脉系统在内的遍布全身的网络系统看作是一个脏器。脉络学说研究的是这个脏器的病变，以及它的结构、功能、代谢特点。又因张仲景的三因学说中通络方药多是关于心脑血管病的，如枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白汤、炙甘草汤、葶苈大枣泻肺汤等，故脉络学说是指导血管病变的系统理论。 将血脉理论应用于生理、病理、诊断、治疗 《内经》讲血脉与心肺相连，结构特点“支横别出，逐层细分”。清代喻昌在《医门法律》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊”，类似现代医学的微循环。血脉的功能为运行血液。 “脉者，血之隧道”“血主濡之”“血气之输，输于诸络”古代对脉和血的论述与现代循环系统相似。血脉是来自于解剖学的概念。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“割皮解肌，诀脉结筋”。《灵枢·经水》曰：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，……脉之长短，血之清浊，……皆有大数”。中医的血脉与西医的血管在解剖形态学上是相同的。西医通过化验分析，探知血管、中小血管、微血管、微循环的生理病理变化；中医通过整体观辨证论治，认为血脉、脉络、孙络、气血等循行于不同脏腑，是脏腑结构功能的组成部分。脉络血管系统概念的提出，搭建了中西结合研究血管病变在理论上的结合点。 营卫理论是脉络学说的核心内容 对比汉代以前的文献中的病名和西医学病名：中风——脑血管病；心痛——心绞痛、真心痛、心肌梗死；心悸——心律失常，心积——心衰、心室重构、心脏扩大；心痹——风心病；支饮——肺心病；脱疽——周围血管闭塞症；肾消、消渴目病、麻木——糖尿病并发症。现代西医所讲的血管病变重大疾病，在汉代以前的文献中有非常多记载。据此，我们提出了脉络学说的核心内容——营卫理论。血管病变与营卫理论的关系可以用八个字概括：气血之体，流通之用。《医宗金鉴》曰：“卫即气中剽悍者也，荣即血中精粹者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”。《难经·十四难》曰：“损其心者，调其营卫”；《伤寒论·辨脉法》曰：“营卫不通，血凝不流”；《金匮要略》“血脉相传，壅塞不通”。血脉病变呈现出由“壅”到“塞”的过程，早期可见血液黏稠凝聚、管腔狭窄、血管痉挛、血液壅而不流，经过发展变成心梗、脑梗、周围血管闭塞。张仲景通过营卫理论，结合临床具体疾病，从不同角度阐释血管病。我们将经典理论与临床重大疾病治疗相结合，系统研究血管病变的发病、病机、辨证与治疗。 建立脉络—血管系统病辨证标准，创新中医药转化模式 血管病变基本病因：气候变化异常导致外感六淫，社会心理应激导致内伤七情，环境污染影响导致毒损脉络，生活起居异常导致劳逸失度，代谢产物蓄积导致痰浊瘀毒。基本病机：络气郁滞（或虚滞），络息成积。证候类型：脉络瘀阻，脉络绌急，脉络瘀塞，热毒滞络，脉络损伤，络虚不荣。中医与西医在血管病变中间环节的认识是有共同点的。通过对病机证候的临床调查，我们发现络气气滞、气虚、气化功能异常会形成病理性产物痰浊、瘀血、热毒，病例产物会进一步损伤脉络，形成“缩”——脉络绌急，即西医的血管痉挛；“窄”——脉络瘀阻，西医冠状动脉粥样硬化；“闭”——脉络瘀塞，血管阻塞或闭塞，西医心梗、脑梗，周围血管闭塞。调查还发现，血管病变在血瘀痰浊阶段，血瘀症占58.11%，痰浊症占42.66%，符合叶天士论述的“气病在先，初为气结在经，久则血伤入络”。我们把营卫气血的规律与络病理论的特点，以及临床中缺血、心律失常、心衰的发病机制结合、对比研究，创新中医药转化新模式——理论+临床+新药+实验+循证。络病理论的创新由临床组方来实现；基础研究结果由临床循证研究证实；临床研究结果由基础研究数据诠释；理论科学价值由临床实验数据佐证。理论创新和新建组方依据中医理论，当组方变成新药，就可以通过西医学实验研究、循证研究加以诠释了。 脉络学说指导冠心病病理机制研究 冠心病的病理机制：络气郁滞（虚滞），络脉瘀阻（久病久痛），即冠状动脉硬化；络脉绌急（猝然而痛）即冠状动脉痉挛；络脉瘀塞（急性心梗缺血再灌注微血管损伤），络息成积（心积伏梁）即心室重构、心脏扩大；最后发展成心衰。整个冠心病经历了冠心病、心律失常、心衰的过程。针对脉络—血管病共性病机与病理环节，我们总结出“搜剔疏通”的治疗规律，并制定治法方药。全蝎、蜈蚣、蝉蜕搜风解痉，解除血管痉挛。心绞痛反复发作，受寒则加重，属于脉络绌急。临床研究发现搜风解痉药对骨骼肌的痉挛和血管平滑肌的痉挛均有效，若再加上剔除络瘀药水蛭、土鳖虫，这五种虫类药合用，可以舒畅络气治疗脉络瘀阻、动脉粥样硬化、血脂高形成的血栓。络气，在内是营气，在外，是卫气。若络气虚滞，通过补气和理气可以治疗脉络瘀塞。气虚和气滞是因为内环境的改变，而内环境紊乱是有物质础的。我们建立起络气虚滞、络气郁滞证候动物模型，依据“脉络—血管系统病”临床辨证诊断标准，采用生物学表征半定量评分，通过行为学定量、病理形态检测评价模型进行通络干预研究，结果发现社会心理因素可以引起免疫网络紊乱导致血管发生。研究发现络气郁滞、虚滞均能引起内皮细胞形态损伤和功能障碍，是引起全身神经—内分泌—免疫网络紊乱的主要原因。所以，调整社会心理行为，倡导健康生活方式，可以预防心血管疾病发生。 营气与内膜、卫气与外膜及神经体液调节相关性 血管内皮不仅是一个屏障组织，也是全身最大的内分泌器官，分泌血管活性物质、凝血抗凝物质、炎症抗炎物质。营气和血管内皮功能有相关性。外膜有神经，内皮没有。生气着急的情绪可以激活外膜神经内分泌，刺激外膜微小血管，从而影响内皮功能。现代实验多研究内皮损伤引起血管病变，很少有人研究外膜及精神因素对血管病变的影响。卫气包括了神经体液调节，营血包括了血液对内皮细胞的保护作用。我们实验时，在内皮细胞加入过量的血管紧张素II后内皮细胞出现大量的凋亡，再加入外膜组织，内皮细胞开始恢复。所以，不只是营卫，内皮和外膜在功能上的关系也是相互补偿、相互协调的。当内皮、外膜以及神经体液调节功能异常时，会对血管平滑肌产生两个影响：一个是平滑肌增生，形成斑块；另一个是血管痉挛。研究发现损伤内皮、外膜均可诱发痉挛，且临床上经常会遇到血管痉挛缺血导致死亡的现象。通过一系列研究，可以得出营气与血管内皮，卫气与血管外膜以及神经体液调节的相关性，解释了血管病变不只是由内到外，内皮损伤、血管壁损伤、外膜损伤亦可向里影响。营卫理论指导下血管病变机制研究，显然与西医学以内皮为主的研究角度是不一样的。按照络病理论组方用药可以扩张冠脉，解除痉挛，缓解心绞痛；减少无再流，缩小心梗面积，抑制心室重构，改善长期预后；保护缺血区微血管，抑制心室重构，保护心肌功能，预防再梗。脑保护方面，针对慢性脑供血不足，能够增加血供，缓解症状；针对脑梗死，则保护微血管，缩小脑梗面积；促进神经功能恢复预防再卒中；血管性痴呆——增加脑血供，保护脑组织；老年性痴呆，则能改善记忆认知功能，延缓发展。按照络病理论的组方用药可以起到保护内皮，稳定斑块，解除痉挛，保护缺血组织的作用。系统干预比单一靶点干预好很多，这是中医治疗疾病的优势。 心律失常药物干预，由“抗律”到“调律”的思维转变 心律失常的发病机制非常复杂。运用脉络学说可以指导探究心律失常的中医病机，以及心脏传导系统、心肌细胞自律性及自主神经功能异常的内在相关性。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十阴气自半。”《伤寒论》曰：“伤寒，心动悸，脉结代。”《丹溪心法》曰：“怔忡者，有思虑便动，属虚。”气阴两虚、血不养心导致络虚不荣、心神失养，发生心悸，即心律失常。叶天士治疗心悸主张“络虚通补”，即连补带通，连温带清，用人参、酸枣仁、山茱萸、麦冬益气、养阴、安神；用黄连、甘松、丹参、土鳖虫清热、通络。这样的组方在临床上应用显示出“快慢兼治”的效果。络虚成积会导致脏器纤维化、功能衰竭，其病因为气血失调。气分异常属于神经体液调节异常，血分异常属于脉络瘀阻。气分、血分、水分异常会相互影响，最后导致心脏扩大、心室重构、心脏功能损伤。这与现代西医学认为的肾素—血管紧张素—醛固酮系统、交感神经系统启动导致心室重构为慢性心衰病机的概念相吻合。所以我们提出气、血、水同治分消组方原则。 通络药保护微血管内皮细胞是治疗的关键机制 “孙络—微血管”病变是心、脑、肾重大疾病临床难治的共性机制，也是通络药物异病同治的内在机制。 “孙络—微血管”交会生化异常引起渗灌气血、濡养代谢、津血互换障碍是以微血管内皮细胞为核心和启动因素、神经体液调节与血液成分共同参与、脏腑组织细胞功能结构损伤的多维时空动态演变的复杂病理过程，与西医微循环的概念相似。 “孙络—微血管”有四类微观病理特征：绌急、疏失、瘀阻、滋生。通络药保护“孙络-微血管”是阻抑心血管事件链的核心机制。微血管没有外膜和平滑肌，与大血管的结构、功能都不一样。通络药可以保护微血管内皮细胞结构，使微血管内皮细胞紧密连接，还可以调节微血管内皮细胞的生物学行为，调节关键信号通路，改善分泌功能。所以，保护微血管内皮细胞是治疗微血管病变的关键机制。脉络学说“由络以通，交汇生化”解决了微血管病变，临床证实有效，实现了中药在治疗微血管病变上的重大突破。（中华中医药学会络病分会岳奇本报记者张亦舒整理）

以中医思维建设和发展中医医联体

创新医院管理思路，实现跨越式发展以整体观思维，确保托管目标提前完成以辨证思维，推动优质医疗资源下沉基层，实现“五个医联” 以平衡思维，力促地区医疗资源平衡和谐以模式思维，实现“互联网+”的诊疗方式以共性思维，推进科研共建、共享

时间：2018-09-28　来源：中国中医药报4版作者：冯伟勋突出整体观思维、辨证思维、平衡思维、模式思维、共性思维，将高质量医疗服务延伸基层创新是历史进步的动力、时代发展的关键，位居“五大发展理念”之首。党的十九大报告多次强调创新，提出创新是引领发展的第一动力，是建设现代化经济体系的战略支撑。而中医药事业，要传承发展，也离不开创新。中医药是传统的，但更是现代的，其发展繁荣离不开挖掘继承、改革创新，尤其是对其蕴含着丰富的传统文化思想的挖掘和创新。 创新医院管理思路，实现跨越式发展 中医药产生于远古，但其思维方法是常新的，整体思维、辨证思维、平衡思维、共性思维、模式思维等5种中医临证思维对中医的发展有着重要的指导价值。在我30多年临床医疗和医院管理工作中，一直努力从中医药传统文化思维中挖掘出“创新的金矿”，以中医文化管理中医院，以中医优势发展中医院。从2009年开始，根据医院管理和服务的宏观目标和方向，汲取中医传统文化思维，创新医院管理思路，用中医术语表述年度工作主题。 2015年工作主题为“营卫气、调肌理、强筋骨”；2016年工作主题为“固本，生津，通络”；2017年工作主题为“循五行，实中土，益精气”；今年工作主题为“精一，精勤，精进”。近年来，经过创新医院管理，明确发展主题，突出中医优势，我院从1958年一间联合诊所，发展到成为全国首批通过国家评审、粤东西北地区首家“三级甲等”中医医院，双一流重点大学附属医院，广东药科大学第五临床学院、省人社厅颁布的博士后创新实践基地、省教育厅颁布的联合培养研究生示范基地、国家中医药局颁布的全国中医类别住院医师规范化培训基地、全国首家鲜药制剂工程技术研究开发中心，并于2015年获得全国文明单位荣誉称号。同时，我院实现了地处粤东西北欠发达地区中医院的跨越式发展。我院在连续两次广东省中医医院管理年活动中，分别排名第六和第三，在广东155家二级以上的中医院排名居前。 以整体观思维，确保托管目标提前完成 我们探索将仁者爱人的服务文化、以人为本的管理文化、中庸和谐的关系文化等中医传统文化思维和5种中医临证思维贯穿到医联体建设中，推进医联体向纵深发展。所谓整体就是统一性和完整性。整体观是中医理论的基础，是古代唯物论和自然辩证法思想在中医的体现，贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗、预防养生等整个理论体系之中。早在2013年，我院运用中医整体思维，开展紧密型托管帮扶项目，与阳山县人民政府签订五年托管协议，全面托管阳山县中医院，在清远地区建立起“紧密型”无偿帮扶托管基层医院机制，把优质医疗资源分配到基层。我院运用中医整体思维，以“管理理念一体、运营方式一体、医疗科研一体、绩效方案一体和成长方式一体”的“五位一体”管理模式进行托管。医院分院又托管乡镇卫生院，在清远率先构建起“市、县、镇、村”四级医联体；另一方面，以整体思维整合总院托管资源。在总院上下形成托管工作共识，院长与副院长等院领导班子之间，职能科室与临床科室之间，统一思想，达成共识，实行“总院—分院”垂直管理体制，从资金、技术、设备、人才方面进行了全方位的对接、输送和管理。短短2年，便完成5年的托管目标：实现业务量、新技术开展、薪酬待遇、国有资产、医疗人才翻番。 以辨证思维，推动优质医疗资源下沉基层，实现“五个医联” 传统中医的辨证思维主要是辨证论治，即在结合四诊八纲的基础上，收集患者各种表观病理征象，进行综合分析判断，总体把握疾病本质，指导运用理、法、方、药对疾病进行诊疗。为此，根据医联体建设的要求和目标，我们积极发挥在医、教、研和管理等方面的特色和优势，搭建清远市中医医联体。针对清远市基层中医院和卫生院在医疗人才、信息化、管理等方面的不足，借鉴中医传统的辨证思维，对各个基层医疗机构存在的不同问题，审证求因，具体情况具体分析，根据层次、需求的不同，采取“同病异治”的原则，实行个性化帮扶。 2017年初，我们探索中医药服务帮扶向基层延伸，与清城区横荷社区卫生服务中心等10家基层单位签订“基层中医药服务帮扶合作协议书”“双向转诊合作协议书”。 2017年5月，我院作为医联体的牵头单位，与英德市中医院等6家医院签订了“清远市中医医联体合作框架协议”。通过医联体建设，推动优质医疗资源下沉基层，力争实现大数据资源医联、医疗资源医联、管理资源医联、医疗人才资源医联、业务资源医联等“五个医联”。今年7月，清远市中医医联体进一步细化和延伸，对医联体成员单位“辨证施治”，实行个性化帮扶，与清城区中医院建立医疗联合体—内分泌专科联盟、肺病专科联盟，以专科医疗联盟为纽带，逐步实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治、防治结合”。 以平衡思维，力促地区医疗资源平衡和谐 阴阳是中医辨证的总纲，决定了中医对人体“阴平阳秘”的生理状态和阴阳失和的病理状态的认识。 “以平为期”“阴平阳秘”是中医平衡思维的代表，中医自始至终都以此理念指导中医理论的发展。改革开放以来，我国在经济高速增长的同时，地处粤北地区的清远市，经济发展南北差距非常大。党的十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。如何缩小贫富差距，维护社会的和谐稳定？为此，我将阴阳平衡理论应用于公共医疗服务中，在托管阳山县中医院期间，总院派出2名主任医师、1名副主任医师、多名医学博士和多名研究生常驻阳山分院，开展中西医结合治疗内分泌疾病等项目。同时，我院与阳山各镇卫生院、社区卫生服务中心建立松散型医疗联合体，开展中医适宜技术推广，技术指导，中医药健康大篷车下基层、进社区、进农村，为群众进行诊疗活动，提供医疗保健服务，进行疾病筛查等，实现了将优质医疗资源下沉到基层、区域内医疗资源共享的目标。以此，解决地区之间医疗资源不均衡导致的群众享受的医疗技术服务的差异，从而实现公共医疗服务均等化，促进社会和谐稳定，实现“阴阳平衡”。 以模式思维，实现“互联网+”的诊疗方式 模式思维是人类学习知识的必然途径，也是从古至今人类通过人脑，书籍等各类载体承载、继承人类文明的必然要求，是人类思维在长久进化中的必然结果。中医主张以灵动，发展的眼光来看待和解决问题，但并不否认和排斥模式思维的作用。现代社会以信息化、互联网、大数据和人工智能为代表的新科技，正在越来越深刻影响人们的生活，医疗卫生领域也不例外。据调研了解，清远市一些基层医疗机构受经济因素、区位因素等方面局限，信息化建设并未跟上时代发展的步伐，甚至处于空白状态。为此，我们运用中医模式思维，结合互联网思维，总结中西医诊疗经验，提炼模式，结合省“千医下百县”的统一部署，结合已建立的清远市中医医联体，结合分级诊疗、家庭医生服务包模式的实施，以“互联网+”的方式，全力建设清远市中医医联体分级诊疗服务平台，积极推进中医分级诊疗系统、中医远程会诊平台和中医远程传承培训系统，从而为基层患者提供线上与线下相融合的中西医结合医疗服务，把全国文明单位的优质医疗资源分配至基层医院，让高质量医疗服务延伸至基层。 以共性思维，推进科研共建、共享 共性思维则是以整体、宏观的视角，辅以辨证论治的理论依据，从具有千差万别特征的事物中，总结临床相似事件，发现其共同特征和特性，用类似的方法来帮助指导这类现象处理的思维方法。我们长期临床实践发现，许多疾病往往具有相似的病因病机，故在临床辨证的基础上，将具有相似的病因病机的病症划分为同一证候类型，采用相似的治法，即异病同治法。我们根据医联体建设的目标和方向，化繁为简，寻求共性，通过医联体总院在科研上的优势，并与各成员单位共同参与高等级的医学科研项目，共同立项、共同研究、成果分享。如通过各成员单位共同参与《促进手术接口愈合的作用机制研究项目》《支架取栓术治疗急性脑梗死的临床研究》《鲜药在高危肠息肉复发预防的探讨》，带动和提高成员单位的科研能力，形成共性的特色诊疗，真正实现医联体建设的“异病同治”。（广州中医药大学附属清远中医院党委书记、院长冯伟勋）

近日，由中华中医药学会主办、南京市中医院承办的全国中医药学术流派传承发展南京论坛暨中华中医药学会学术流派传承分会成立会议在南京举行。专家们就现代中医流派传承的特点、中医流派传承中的问题以及中医流派传承模式等进行了研讨。

流派纷呈新时代传承发展新征程

王琦：现代中医流派传承的三大基点南京中医药大学王旭东：金陵中医的历史影响和现代发展江苏省中医院任青玲：中医妇科学术传承的现代路径北京中医药大学王庆国：燕京刘氏伤寒学派的传承与发展浙江陈木扇女科传承人陈学奇：浙江陈木扇女科流派学术思想上海中医药大学龙华医院安红梅：名中医工作室建设思考安徽中医药大学王键：儒风独茂的新安医学南京市中医院王挺：流派诊疗经验智能化传承思路首都医科大学宣武医院曲淼：从人文学科认识中医

时间：2018-09-27　来源：中国中医药报4版 王琦：现代中医流派传承的三大基点 狭义中医流派是指以师承为核心，有独特主张的医家群体，而广义的中医流派还包含了以学术理论或经典为核心的中医学派以及经过长期传承而形成的，以地域环境为基础的各类中医派别。现代中医流派传承有以下三大基点。中医流派多样性的重塑是学术繁荣的动因两千多年来，从扁鹊学派到中西汇通派，中医流派的稳定结构一直存在着。学术流派的共同点在于都有鲜明独特的学术思想，稳定的学术体系，以及完整的学术群体。中医流派的多样性是中医水系不断流的重要因素，流派之间相互切磋互补是形成理论张力，推动中医学发展的重要存在。然而当前中医学术特色淡化，中医流派出现严重断层和脱节，甚至消亡。如何做到传承和而不同，重塑中医流派的多样性问题迫在眉睫。中医流派新学说的开创是学术发展的引擎形成中医流派需要具备的三个主要条件：一是有学术（说）奠基人，即开启山林的鼻祖，或者叫作宗师；二是有一部或一类旗帜鲜明、理论独特的传世之作；三是有一个不断相传研习、传播实践的学术群体。中医学术呈现流派特色淡化和传承危机的问题虽与教育模式有关，但根本原因在于学术源头缺少新学说。今天的中医学术多偏重于学术的共性，而缺少学术的个性。理论界的一个重要欠缺是流派与学派稀少，只要有新学说，就会有新流派。只要学术本身有生命力、有价值，这个学术流派就会有追随者、实践者、继承者、推广者。中医流派的时代性特征是学术传承的生命力每个学派的形成必有其鲜明的时代印记，当时代需求发生改变时，必然有新学说的创立。传统不是过去，而是能够随着时光的推移，在历史长河中连接过去、传承现在、对接未来的存在，这样的传统才有生命力。中医学术流派应敢于突破与超越，既从传统中来，又超越传统，从而达到传承与发展。 南京中医药大学王旭东：金陵中医的历史影响和现代发展 “江南佳丽地，陵帝王州”。六朝时期，医学家葛洪的曾祖葛玄在南京方山修炼；“山中宰相”陶弘景隐居茅山华阳洞修身养性，编著药学专著《本草经集注》。上至秦汉，下至民国，近三千年的历史脉络不曾中断，南京中医薪火相传。金陵中医的历史贡献 ①中医医政：以行医资格认定为主要特征；②争取生存：中医界坚决抗争“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”；③推行教育：以南京国医传习所为标志；④济世活人：以著名医家群为代表。在民国“废止中医案“的大环境下，中医人士空前团结。 1912年南京医学会有会员200人，下设东南西北四城医院，学会宗旨：“济世活人，方便病患”。民国时期，以“三卿一石”（即朱子卿、武俊卿、随中卿和王小石）为代表的著名医家构成了金陵医派的代表性人物奠定了学派的基础，构筑了学派框架。民国时期金陵中医的特点 ①交汇南北，兼收并蓄；②医涉官民，雅俗并重；③以专见长，以术建功；④诊籍欠缺，文献稀少；⑤不输京沪，功高名隐。建国后金陵医派奋发前行新中国成立以来，南京中医药事业发展成就主要体现在三个方面：①中医教育在培养中医人才方面成绩斐然；②中医理论与文献研究成就辉煌；③中医临床成就巨大。 1954年10月15日，江苏省中医进修学校成立。由此开始了新中国中医教育史上许多引人瞩目的“第一”：培养了新中国第一批中医师资、制订了第一套中医教学大纲，编写了第一套中医教育系列教材、接收第一外国留学进修生。《中医方剂大辞典》和《中华本草》的编纂得到了政府和海内外民众的关注。南京市中医院是金陵医派的主要传承单位，传承医派的优秀学术特色和医疗技术。 江苏省中医院任青玲：中医妇科学术传承的现代路径 五个妇科学术传承研究方向江苏省中医院妇科学术传承建设有5个研究方向：中药调整月经周期干预女性生殖节律机理的研究、排卵障碍性疾病的研究、围绝经期疾病的研究、子宫内膜异位症类疾病的研究以及夏桂成教授学术思想和经验传承的研究。这5个方向基本涵盖了中医妇科学的主要研究内容及趋势。八个亚专科分组构成临床科研教学一体化管理 ①学术传承组：围绕夏桂成学术经验，开展学术传承与创新，突出中药调经、助孕的特色和优势，研发治疗黄体功能不全性不孕的助孕合剂；②内分泌学组围绕基础治疗、促孕治疗、远期并发症预防，建立中医一体化诊疗平台；③绝经综合征学组：清心滋肾汤防治卵巢功能低下性疾病；④先兆流产学组：院内制剂安子合剂治疗免疫性流产，系列安胎协定处方防治复发性流产；⑤生殖医学组：分化出生殖医学科，开展中医药辅助生殖领域的应用研究；⑥子宫内膜异位症学组：中药口服、外敷、保留灌肠多途径综合治疗慢性盆腔疼痛；⑦宫颈病学组：中医药防治宫颈癌前病变及宫颈肿瘤保育治疗；⑧妇科肿瘤学组：难治性妇科恶性肿瘤的个体化治疗及围手术期并发症预防及处理。 北京中医药大学王庆国：燕京刘氏伤寒学派的传承与发展 “燕京刘氏伤寒学派”位列于国家中医药管理局公布的全国64家中医学术流派之首，也是北京中医药大学两个获批建设的流派传承工作室之一，是以研究张仲景《伤寒论》的辨证论治、理法方药为主题，尤其以继承发扬“伤寒泰斗”刘渡舟教授的学术思想与临床经验为特点，临床善用经方治疗常见及疑难病症而著称的一个学术流派。刘氏伤寒学派的特色优势刘氏伤寒学派的优势在于传承谱系清晰、学术特色明显、规模庞大、发展迅速、影响范围广泛，并集科研、教学、临床于一体。学术传承上做到将经典理论与临床实践相结合，继承发扬刘渡舟教授的教学经验；重视理法方药一线贯穿，创新中医经典课程教材的编写体例。团队重视人才培养，以传承室为载体、以人才为基础、以团队为核心、以制度为保障，结合新技术，在现代生物学基础领域进行探索，全方位发展学派思想。刘氏伤寒学派的学术传承通过梳理刘氏伤寒学术流派的师承脉络，系统的描绘学派传承谱系，在“道、法、术”三个层面上分别总结燕京刘氏伤寒学派的学术特点，挖掘“刘氏伤寒学派”内在促进因素，加强临床基地建设，扩大学术影响辐射范围，完善条件和机制建设，保障团队建设有后劲。刘氏伤寒学派的社会影响 1990年，在刘渡舟教授的倡议下成立仲景学说分会，刘氏伤寒学派团队一直是其中的核心人员。通过每年举办年会提高仲景学说的学术地位，扩大影响。 2014年在世界中联成立经方专业委员会，推动经方在世界范围内的传播与交流，推动经方可持续发展。刘氏伤寒学派还通过建设重点学科引领全国伤寒学术发展；建设诊疗中心，服务更多患者；通过媒体传播，积极扩大学派影响，传承学术思想。 浙江陈木扇女科传承人陈学奇：浙江陈木扇女科流派学术思想 浙江妇科世家陈木扇女科始于后唐陈仕良。至南宋，陈仕良的后裔孙陈沂治康王妃危疾有奇效，得赐御前罗扇。后代刻木扇以传，世称“陈木扇”或“木扇陈”。陈木扇女科学术思想 ①审病求因，治病求本，创陈氏女科“十问”：一问婚孕二孕育，三问经候四带下，五问饮食六问便，七问寒热八问眠，九问旧病十问因；②论“天癸”，调月经：天癸源于肾，补肾可调天癸；脾胃滋养天癸，健脾可固天癸；肝气调达天癸，疏肝可调天癸；天癸旺盛冲任，冲任滋养天癸；③妇人诸病，调经为先：调经可以孕子，可以却疾，故以调经为首；④陈氏调经，以“和”为法；行气和血，气血平衡；调经用药以“和”为期；⑤疗妇人疾，重先后天：治肾为先，肝肾并论，调理脾胃；⑥开郁化痰，创郁痰调经论：提出治妇人病宜以调气开郁化痰为主；⑦清热凉血，创安胎之新法：提出“清热凉血”为安胎秘诀；⑧产后疾病，皆从气血：产后凡百日内得病，皆因产后气血两亏。陈木扇女科月经病诊疗特色陈木扇治疗月经病强调养血为主，行气为先；辨证调经，治重通、补；重视脾胃、运脾为法；用药平和，重视炮制。陈木扇女科安胎特色总结前人补肾安胎经验的基础上强调清热凉血安胎（十二经逐月安胎法）；注重养血安胎（当归川芎佛手散）；重视防治结合安胎，灵活运用海藏六合汤治孕后杂证。陈木扇女科产后病治疗特色产后多虚，产后多瘀，产后多寒，产后难愈。故陈氏强调“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。陈氏女科对产后病的治疗以扶正祛邪、调阴阳、固本为主。用药首先宜补：气血双补；其次，宜化：祛瘀生新；第三，宜温：温养任督、通补奇经；第四，宜和：和气血、调阴阳，固本复元。扶正祛邪、补虚不留邪，攻邪不伤正，以轻灵为宜，慎用过于温燥、寒冷、滋腻、破瘀、破气之品。 上海中医药大学龙华医院安红梅：名中医工作室建设思考 名中医工作室建设的提出传承发展的关键是人才，而传统的“师徒结对”模式不能满足发展需求。龙华医院经调研，于2001年首创“名老中医工作室模式”全面实施“以工作室为载体的中医药继承、发展、创新工作，推进医院内涵发展”的建设规划；2010年龙华医院成立名中医学术思想传承办公室。名医工作室的人才培养模式名医工作室以名老中医为核心，所在临床学科为依托，抢救传承名老中医的临证经验、一技之长和学术思想，培育孵化一批优秀中医人才群体，建成可持续发展的学术梯队有效推进中医药事业的继承。门诊、病房、讲座三位一体；工作室之间联动，全院分享知识；建立定期考核机制；医疗、教学、科研、医德综合考核；工作室实行年度考核和三年建设期考核，继承人不搞终身制，绩效为主、优效为先，优胜劣汰、互动推进。传承名中医思想的重要性名中医是医院的宝贵财富，发掘抢救传承名老中医的临证经验和学术思想任重道远。名医群体的存在是全面实施“名医、名科、名院”的办院方针，推动医院学科建设和学术发展，加强医院内外交流的根本。学术传承要以临床为基础，促进名老中医学术思想与经验的转化，互相学习、启发、争鸣，使个性知识转变为共性知识。 安徽中医药大学王键：儒风独茂的新安医学 在中国古代医学史上，曾经出现过众多的医学流派。而各学术流派之间的争鸣、渗透、融合，促进了中医学术的发展，使中医理论体系得以不断完善，临床疗效不断提高，最终形成了中医学“一源多流”的学术特色与格局。新安医学的形成因素新安医学是伴随着徽商、徽学而兴盛，它的形成与兴起得益于天时、地利、人和，是历史、文化、经济、地理等诸多因素集约、催化的结果。新安一带是中国少有的儒士高度密集地区，形成了“学而优则仕，学而困则商，学而仁则医”的风气。此外，徽商经济的繁荣为新安医学的形成和发展奠定了雄厚的经济基础，是新安医学发展的强大动力。地理位置上，新安境内，奇绝名山，列峙竞秀，清淑丽水，注流争媚。特殊的地理环境为新安医学形成和发展创造了有利条件。新安医学的主要特色在学术源流上由儒入医，博采众长，有徽州文化为底蕴。在理论研究上，崇尚经典，勤于著述，精于考证，师古而不泥古，积极探索创新，学术建树丰富。在临床治疗上擅于辨证调理，注重固本培元，善用养阴清润、调和气血、健脾化湿等治疗方法。在临床用药的风格上，善于采用地道药材，用药轻清灵巧，尤其善用虫类药活血通络。新安医学的主要成就新安医学的文化底蕴深厚、学术成就突出、名医名著众多、历史影响深远、区域特色明显。在此基础上发展出的新安医学成就颇多：医家辈出，医著宏富，学术创新，影响深远；名医世家，经久不衰；学术交流，引领时尚；域外传播，广受关注。新安医学的现代发展新安医学以有价值的文献为支撑，以有特色的理论为核心，培养人才、出版专著、搭建数字化工作平台、通过现代科技手段研究新安医学特色理论与名家验方。 南京市中医院王挺：流派诊疗经验智能化传承思路 中医流派的学术思想、诊疗经验等的高质量传承在目前条件下对被传承人有较高的要求，如需具备：对中医药学未来发展有前瞻眼光、扎实的中医药基础和临床知识、对疾病的现代诊疗有充分理解等。追求形式热闹的复古安排，或者单纯追求“名师”的虚荣，实际却无法有足够时间和精力从事流派传承的被传承人，对流派的未来发展的贡献极为有限。传统中医教育的局限传统的跟师侍诊、耳听面授、书写病案作为基础工作至今仍有存在的价值和意义，但我们也必须看到，这种数百年沿袭下来的方法在互联网时代的局限性。首先是异地异时的传承无法实现，师生双方须经常而有规律地见面方能完成传授，病例诊疗的连续性经常被打破。其次，由于上述客观条件的限制，师生关系通常发生在较近的距离，“近亲繁殖”的结果会使地域性学术流派固有弊端进一步放大。更为重要的是，老师的口传心授在不同被传承人的记录下极易被畸变和曲解，形成某种实质错误的认知表达，对流派学术的传播产生负面影响。中医流派智能化传承的优势流派智能化传承的新模式借助互联网技术，有效解决了传统传承方式的问题，高效的将临床工作与传承工作合二为一，如通过机器学习将海量临床数据提取为诊疗经验；完善的通讯方式可提供远程带教、远程跟诊和远程批改；师生双方的诊疗经验在解决症状采集统一入口后可相互融合从而实现教学互长。在先进算法支持下，基于中医本体的临床思维构模知识工程建设合并有限医案数据挖掘，从而能够为流派或个人诊疗提供完整可扩充的中医知识树，并实现真实世界中可还原、可回溯的中医药应用场景。中医流派智能化传承目前已有成功的基于单病种和专科的实践案例，系统可以单独运行，也可与HIS系统并机获得更多数据。可以预期，中医流派智能化将在未来流派传承中发挥重要作用。 首都医科大学宣武医院曲淼：从人文学科认识中医 中医学、西医学都是医学，现代习医者当以人文精神为魂，现代医学为骨，中医学为筋肉，不断推动现代医学发展。从中外哲学理论认识中医从古至今，哲学思想影响下的科学发现屡见不鲜。中医学融合了易、道、儒、佛、禅等传统哲学思想并采取类比、推导、演绎等方法分析现实问题。研读中外哲学思想，不难发现他们与中医有很多相通点。古希腊赫拉克利特认为自然以“动”为本，事物处于持续发展和变化状态；对立与统一是万事万物存在的基础；这与老子提出的“孰能安久，动之徐生”“天下皆知美之为美斯恶已，皆知善之为善斯不善已，有无相生，难易相成长短相形，高下相倾”很相似；这也与中医的气一元论、阴阳理论、整体观不谋而合。中国的五行学说与西方四大元素土、火、水、风也有异曲同工之处。从国学与美学理论认识中医国学与中医也有着不浅的关系。《河图洛书》《辅行诀》《道德经》等不仅是中国传统文化的重要组成部分，更是承载中医学方法论的基石。中医不仅是一项实用的技术，更融合了音乐与美术：中医药的升降浮沉与音乐的起承转合不谋而合；中医药的遣方用药与美术的主题、布局和层次密切相关。（南京市中医院王挺林立宇本报记者张亦舒整理）

络病学是现代科研成果和教学结合的典范

时间：2018-09-13　来源：中国中医药报4版 2006年，由吴以岭院士主编、国内第一部系统论述络病理论的专著《络病学》出版，成为络病理论体系形成的奠基之作。在国家中医药管理局的提议和支持下，吴以岭又主持编写了“新世纪全国高等中医药院校创新教材”《络病学》，现已在全国40多所大学以及新加坡中医学院开设课程。 2009年，中医络病学列入国家中医药管理局重点学科和优势学科。多位中医院校络病学授课教授，回顾络病理论及《络病学》教学十多年的发展，交流络病理论在学术推广、学科建设和临床应用等方面的经验。络病学授课情况和学生反应黑龙江中医药大学张福利教授：黑龙江中医药大学是从2007年开始筹备《络病学》的教学，作为黑龙江中医药大学温病教研室主任、教授和博士生导师，我是从2008年正式开始讲授这门课程，到现在已经有11年时间。络病学既是理论学科，同时又指导实践。目前在我们学校《络病学》是硕士研究生的选修课。最早从2008年到2015年，当时设置为36学时，九个教学周。后来变成32学时，八个教学周，都是按照两学分列入学生的培养方案。《络病学》这门课程很受学生欢迎，尽管目前在本科生领域没有开设这门课程，但因为是选修课，所以会有许多旁听的本科生、硕士、博士。我们基础医学院的青年教师也会根据兴趣来选听这门课程。此外，根据教务处兴趣调查结果的反馈，我们对留学生研究生班或国外进修班以及成教班也会酌情安排讲授《络病学》内容。络病学课程跟其他课程的区别山西中医药大学何丽清教授：中医基础理论是中医各科的理论基石，也是络病学的基础。络病学涉及的经络、辨证等相关内容和中医基础理论是分不开的。除此之外，中医诊断学、中药学、方剂学等，也是络病学的基础。因此学生选修的时候，我会要求三年级以上学生才可以选择这门课程。因为年级太低，还没有学到基础理论的话，对于络病学的学习会非常困难。每门课程都有他的侧重点，络病学在教材中的定位是非常准确的，主要是在内伤疑难重症和外感重症这两方面，弥补了我们其他临床学科没有涉及的或是相对讲的比较少、不是重点讲解的地方。络病教学，实际分为两个部分，一方面是基础的络病理论，另外一方面要涉及临床的诊断治疗。络病教学和临床各科之间联系是相当密切的，是一门很好的桥梁性课程，横跨基础和临床学科。江西中医药大学刘春援教授：在教学方面，如果有《黄帝内经》或者《中医基础理论》这些理论的扎实功底，就能够对络病讲得非常流利。络病理论源于《内经》，《内经》又是中医理论的奠基理论，所以络病学很多基础理论在中医其他课程里也是存在的，与传统中医教学并不矛盾。我从1982年开始讲授《内经》，因此在课堂上会经常会用《内经》的原文来阐释络病理论。通过这种教学模式，学生们的反馈也非常好。络病学理论与临床结合紧密陕西中医药大学赵明君教授：因为我本身是心内科的临床医生，所以经常在课堂上给学生讲一些临床案例，我治疗过的病人用了这些通络药物以后，取得很好的临床疗效，学生们很感兴趣。比如我有一位老年心衰的病人，西药几乎已经把该用的药都用过了，效果还不是很好。但是结合络病学理论用药，疗效就很好，而且没什么副作用，病人很高兴。现在病情很稳定。近些年来，中医理论在突破和发展上，络病学是特别突出的。络病学跟临床结合是比较紧密的，而且是把现代的科研成果和教学结合起来的一个典范。伴随着最新的科研成果，学生很容易学习。所以我是希望，将来可以把这门课作为一门必修课，让每一个中医药的学生对络病学最新的研究成果有一个很好的认识。这对他们将来从事临床、教学或科研都是很有帮助的。络病理论有待进一步推广南京中医药大学龚婕宁教授：希望络病教学的授课时间可以适当增加。在此基础上，进一步做一些跟临床实际更接近的尝试。比如说某些新药物，就是基于络病学理论研制的。结合这些药物在临床应用，安排学生去看一看相关病症和治疗情况，以及治疗后的效果，这样学生的印象更深。强化络病理论在临床上的指导价值，这样的临床效果可能就会更好。另外，还可以尝试以络病理论为指导，搞一些创新课题，通过这样的尝试，学生也会对学科加深印象和兴趣。（中华中医药学会络病分会刘乐本报记者张亦舒整理）

近日，由中华中医药学会络病分会、世界中医药学会联合会络病专业委员会共同主办的《气络论》及络病教学研讨会在石家庄召开。中国工程院院士吴以岭在会上做了汇报，全面讲解了络病研究中三大理论体系的源起、发展及的其在临床实践中的创新应用。

系统构建络病理论体系

以史为鉴— 理论创新推动中医药发展络病研究— 历史留给当代的重大课题络病证治— 不同于血瘀证的新领域

时间：2018-09-13　来源：中国中医药报4版从1979年开始，经过诸多专家的共同努力，共同传承创新发展，络病研究取得了较大的进展和成果，在一些重大难治性疾病的治疗中显示出了很好的效果。吴以岭院士团队2003年完成了《络病学》专著，并编写《络病学》教科书，2011年完成了《脉络论》专著，2018年年初完成了《气络论》专著。络病学是基础，脉络论、气络论是络病学科的两个分支。至此，络病理论三大理论框架基本形成。 以史为鉴— 理论创新推动中医药发展 秦汉时期，中医的基础理论、临床证治体系都已经建立起来，至今两千多年。金元时期，学术争鸣，寒凉、攻下、补土、滋阴等学术流派出现，以金元四大家为代表，促进了中医学术理论的发展。明清时期，温病学崛起，推动了中医学的发展与完善。这是中医发展史上的三座高峰。当今世界，生命科学的发展由还原论向整体论回归，中医药重新受到重视。首届陆广莘曾总结过近几十年来对中医研究的两种倾向，一种是研究中医，即利用现代科技手段，研究、验证、阐明中医的某一理论治疗和方药的科学内涵。这是一个很大的创新，对中医药向现代化迈进起到了很大的作用。另一种是中医研究，这也是利用现代科技手段，但是是要促进中医学术按其自身规律创新发展。五千年的历史长河中，中医药将形而上、形而下结合起来，形成了独特的临床辨证论治方法，其中最核心的还是“理法方药”四个字。 “理”是疾病发生发展规律，是基础学术理论的主要研究内容。即没有张仲景的六经辨证，就不会有麻黄汤、桂枝汤、白虎汤？若把张仲景的六经辨证看作是一种理论模型，它解决了外感热性病整个治疗过程当中的一些规律性问题，在这个理论指导下一些方药被组合出来。现在，轻理法、重方药，理论创新不足，研发低水平重复，临床疗效难以提高，新药研发和产业化发展被制约，这都是目前面临的一些重大问题。所以我们强调，要通过理论创新，带动对疾病发生发展规律的新的发现和认识。只有“理”创新了，才有新的治法，有了新的治法才会有新的组方。历史上的方药，有人统计说有12万首，而现在临床常用的超不过300首，这其中的每一首方子，都是每次重大理论创新的代表性方药。这对现在搞研究具有重要意义。 络病研究— 历史留给当代的重大课题 经脉、经络、络脉、络病，整个理论基础源自《黄帝内经》。张仲景旋覆花汤、大黄䗪虫丸、抵挡丸等用虫类药的方子，直到清代，叶天士提出了“久病入络，久痛入络”，这八个字成了中医非常重要的一个病机概念。络病不是一个独立的病种，凡是符合久病、久痛特点的都可以称为络病。心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、风湿免疫类疾病等，都可以用络病理论解释。可是，诚如叶天士讲：“遍阅医药，未尝说及络病”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”，络病是历史留给当代医家的一个重大课题。久病久痛既是临床概念，也是病机理论。现代医学发达，心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤仍然没有解决，古人也认为这些病难治。久病久痛，通络才能提高疗效，可惜由于历史局限性，络病没形成系统理论，所以我们坚持建立国家重点实验室，倡导理论、临床、新药一体化发展，这是符合中医的学科发展规律的。整个中医学术理论体系的形成，有赖于哲学、实验科学、临床实践三者结合，络病研究也离不开这三块。要坚持中医整体系统理论指导和现代实验技术的结合，落脚点是临床，解决临床重大疾病的治疗，把整体与局部，定性与定量相结合。在络病证治中，我们主张把理化检查纳入到中医辨证分析中来，这是发展络病理论离不开的。同时要坚持转化医学。最后还要搞产业，产业化以后，我们有效的经验，就能更大范围流通，我们的临床经验、学术成果，就能更大范围造福老百姓。 络病证治— 不同于血瘀证的新领域 系统构建的络病理论体系分为络病学、脉络学、气络学三个部分。络病学的重点是络病证治。我们把中医学经典理论和临床重大疾病相结合，探讨新的理论模型，以解决临床重大疾病的治疗。整个研究路线，先是提出“三维立体网络系统”研究框架，然后从时空差异性切入，研究络脉功能、络病发病、病机、辨证、治疗，进而初步建立起“络病证治”体系。三维立体，是从时间、空间、功能一致性的角度来探讨络病的。古人将经脉，分为别络、系络、缠络、孙络，这是一种网络层次。张景岳讲阳络“浅而在外”，经脉“伏行分肉”，阴络“深而在内”，这就是空间位置概念。叶天士讲“阴络乃脏腑隶下之络”，阴络是分布在体内脏腑中间络脉。空间概念的提出非常重要，涉及中医疾病发病机制的探讨，反映了多种难治性疾病由经入络，由气及血，由功能病变发展到器质性损伤的慢性病理过程，这是络病理论讨论的重点，也是中医学术发展史中被忽略的薄弱环节，加强对这一关键病理环节的研究，将有助于提高多种难治性疾病的临床辨证治疗水平。气血运行的循环状态和节律，运行的时间和速度，这些也值得研究。《针灸大成》：“自寅时起，一昼夜，人之营卫，则以五十度周于身，气行一万三千五百丈（0.52m/s，现代医学尺神经传导速度50m/s），脉行八百一十丈（0.03m/s，微循环血流速度0.03cm/s）（气行/血行＝16.7），运行血气，流通阴阳，昼夜流行，与天同度，终而复始也”。这种气血运行规律，对我们进一步研究气血运行规律和生物学技术是很有意义的，对临床很多疾病的治疗也具有重要意义。络脉的空间特点：支横别出，逐层细分；络体细窄，网状分布；络分阴阳，循行表里。时速特点：气血行缓，面性弥散；末端连通，津血互换；双向流动，功能调节。气血在经脉中运行，而在络脉中实现其功能。 “经脉者，行血气而营阴阳”，行血气是经脉的功能，营阴阳则是在络脉当中实现的。 2003年非典期间，有些中医讲应当用卫气营血辨证论治，可是这些病人呼吸衰竭，没有营血证。上海有专家表示，六经辨证、卫气营血辨证之后，温病还应当有新的理论出现，还有新的规律应当探讨。络病证治提出卫气同治，表里双解，先证用药，截断病势，减少对肺络的损伤。根据这一治疗原则，麻杏石甘汤宣肺泄热，银翘散辛凉解表，这两者是必须要用的，又结合吴又可治疗瘟疫用大黄的经验，将大黄放到“连花清瘟”这个方子中来。肺与大肠相表里，大黄通腑清肺，有效治疗呼吸窘迫综合征，在表证阶段截断病势，同时也减少了引起肺部炎症的机会。这个办法古人早就有了，防风通圣散表里双解就是如此。所以把这三个放在一起，加上红景天，形成了这个组方。研究发现连花清瘟对抗SARS病毒效果很好，之后做了更多的病毒试验，王辰院士“麻杏石甘汤合银翘散治疗H1N1流感临床研究”发表在《Ann Intern Med》杂志。复方中药不是单体药物，只针对一个病毒。连花清瘟对禽流感病毒、甲流病毒及病毒感染后的混合性感染、细菌感染均有效，可以退热、止咳、化痰，红景天还可以调节免疫功能。现在连花清瘟在美国正式启动了研究。这些年的研究改变了国外对待中药的态度。由此可见，从空间理论到组方规律，到实验研究，到循证，到国际化，经过了这样的过程。络病发病特点是“久病入络、久痛入络、久瘀入络”。病机特点用“易滞易瘀、易入难出、易积成形”这12个字来概括。总结了“络气郁（虚）滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络息成积、络脉损伤、络虚不荣”八类证候，指导临床用药。八类络病证候临床表现为：疼痛、痹证、麻木、痿废、瘫痪、出血、水肿、斑疹等。络病辨证方法：辨发病因素、辨病程久暂、辨气病血病、辨阴阳表里、辨寒热虚实、辨络形络色，并含有辨理化检查。宏观的中医辨证分析方法现有脏腑辨证，八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等，都是建立在传统的望闻问切，四诊收集病历资料基础上的辨证分析理论。随着实验技术进入中医临床，带来了四诊的延伸，这需要我们与时俱进地发展起与诊查方法相适应的辨证分析理论，从而升华为新的中医病机理论。古人的通络药物总结来说，分为辛味通络、虫药通络、藤类通络、络虚通补这四类，这些药比西医钙离子拮抗剂缓解冠脉痉挛效果要好。叶天士“络虚通补”的观点，实际上也是络病治疗中具有代表性的内容。比如络气虚和气虚治疗有什么区别？中医讲“虚则补之”，四君子汤，典型的补气。气虚补气，血虚补血，补就可以了。络虚不一样，它是连通带补的特点。通络药物按功能分，分为流气畅络、化瘀通络、散结通络、祛痰通络、祛风通络、解毒通络、荣养络脉七类。这些药物在临床是非常重要的。前些年大家有个误解，说络病就是血瘀证。通络药物按功能分为7类，仅有化瘀通络类与活血化瘀重叠，开拓了临床组方用药的选择范围。所以说，络病和血瘀证是在内涵和外延上既有重叠又各自独立的两个不同的病机概念。以上就是络病证治的理论体系，我们在《络病学》这部专著中把它总结出来，且现在络病学教学讲的也是这些。（中华中医药学会络病分会岳奇本报记者张亦舒整理）

漱水不欲咽与口渴不欲饮

时间：2018-09-07　来源：中国中医药报4版作者：王金成漱水不欲咽，指病人口燥咽干，只想用水漱口，而不欲咽下，常见于热性病热入营血或瘀血内阻的病证。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《温病条辨·下焦篇》第20条“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。” 口渴不欲饮，指口虽渴但不想饮水。常见于：①湿温病初起，湿邪偏盛时，湿郁不化，脾气不升，津液不布所致，常伴见身热不扬、胸脘痞闷、舌苔白腻等。 ②温病热入营分，营阴蒸腾，上潮于口，也表现为口干反不欲饮或不甚渴饮。常伴见身热夜甚、心烦时有谵语，舌红绛、脉细数等。 ③瘀热搏结，津液不足和有形瘀滞并存，阻滞气机，津不能上承，出现口渴但漱水不欲咽，伴见胸胁或少腹硬满刺痛，舌紫晦或有瘀斑，脉沉涩。口渴不欲饮与漱水不欲咽，二者是同一种疾病的不同临床表述？还是不同疾病之不同临床表现？弄清这个问题，需从源头入手，先要搞清口燥与口渴的关系。《素问·阴阳应象大论》：“热胜则肿，燥胜则干。”故口燥亦即口干也。《中医药基本名词》解释口干：“指自觉口中津液不足，但没有饮水要求，或饮水很少的表现。”口渴，“指自觉口中干燥而欲饮水的表现。”《景岳全书·传忠录》：“凡病人问其渴否，则曰口渴。问其欲汤水否，则曰不欲……此口干也，非口渴也。”《国家中医药名词术语成果转化与规范推广》把口渴定义为：“病症名，简称渴。”以口中干燥，喜饮水浆为主证者，称为口渴。多因阴津亏损、脏腑热甚所致。另外，血虚失濡，水湿、痰饮、瘀血阻滞及脾肾阳气不足，水津不化，津不上承皆能导致口渴。李经纬等主编的《中医大词典》解释口干：“口干即口渴”；口渴：“渴指自觉口咽干燥之症状”“渴指口咽干燥而欲饮之症”。东汉以竹简为文字记载工具，惜字如金，如果口干表示津亏而不想饮水，那么张仲景用“口干”两个字就可以代替“漱水不欲咽”，而绝不会多写三个字。《伤寒论》320条曰：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”321条曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”口燥咽干既有燥实内结，灼伤津液之因，又有肾阴不足之果。张仲景未言，但必有漱水欲咽，口渴欲饮之症。所以，东汉时期，口燥、口干及口渴，三者所表达的意思完全相同，即口中干燥，喜饮水浆。故张仲景常“燥、干、渴”并称，如大陷胸汤之“舌上燥而渴”，白虎加人参汤之“大渴，舌上干燥而烦”“渴欲饮水，口干舌燥者”等。从病机角度讲，在瘀血证及热入营血证中，可以同时见到但漱水不欲咽和口渴不欲饮的症状。在湿温病证中，能不能同时见到上述两个症状？湿温病与热入营血证均为阴阳相合，阳入于阴。热入营血证为热邪深入于营阴，因热邪伤津，故口干燥而渴。热蒸营阴而使肌体暂时得到濡润，故见漱水不欲咽与渴不欲饮的症状。湿温病为热邪入于湿邪之中，湿裹着热，热蒸着湿，湿邪弥漫，气机不畅，津不上承，故口干燥而渴。张仲景有“自利而渴属少阴”“自利不渴属太阴”的明训，脏腑角度讲，渴主要是由于肾的气化功能失常所致，湿温病是以脾胃为病变中心，未影响及肾。津液化生有源，故在见到口渴不欲饮同时，亦应该见到漱水不欲咽。张博闻、文晓娟在2016年《全科口腔医学杂志》发表《“口燥，但欲漱水不欲咽”机理浅析》一文中明确提出：“口燥与口渴是病者自我感受，其描述程度因人而异，故笔者认为二者可同等而论之，口燥即口渴；漱水不欲咽即不引饮”“‘但欲漱水不欲咽’与‘口渴不引饮’为同一症状”。此观点与笔者之认识不谋而合，望有识之士斧正。（王金成山西省运城市中医医院）

科研的本质是探索未知世界和寻求真理，当今世界已经走到了生命科学的大数据时代，数据爆炸使科学的研究方法渐渐褪色。中医不需要随机样本，中医需要的是从大规模病例信息中分析出临床的有效性——

中医学是大数据医学

演绎法高于归纳法双盲实验不能证明中医中医如何建立大数据体系

时间：2018-09-07　来源：中国中医药报4版作者：潘晓川随着信息优化的日新月异，大数据被越来越多人所关注，当代甚至被称为“大数据时代”。大数据的概念是穷举，要的是全体，所有个例都有效，中医就是大数据医学；循证医学要的是随机，个例无效，所以西医是循证医学。大数据时代的到来，医学思维一定会发生大的变革，从“为什么”向“是什么”转变；随机小样本向全样本转变；精准性向模糊性转变；从随机小样本向全样本转变，因果关系向相关关系转变。中医就是最初的大数据的采集方式，望闻问切，全方位观察病人，涉及更庞杂的数据，不追求十分精准，但综合起来有实际效果。中医辨证论治个体化治疗的体系，尽管从生物医学角度，中医现在还很难回答“为什么”，但是借助大数据的理念与技术方法，可以从调节人体健康状态的角度回答“是什么”和“怎么治疗”。 “为什么”的问题，答案在于宏观，在于对世界本源的认识。 演绎法高于归纳法 长久以来，科学界使用“归纳法”来推理世界的本质，既先证据、后理论的模式。现有科学体系就是建立在“归纳法”基础之上的。然而，证据是有限的，有限的证据只能支撑一个理论在有限的范围内的正确性，一旦超出这个范围，就无法判断这个理论还是否正确。也就是说，从整个领域来看，科学家就无法证明一个理论始终在任何领域都正确。为此，科学界又提出了使用“演绎法”来代替“归纳法”，也就是“先理论、后证据”的模式。科学家根据现有的理论演绎推理出一个假说，这个假说必须是可以证伪的，然后对这个假说进行检验，如果当前的证据无法否定这个假说，那么就先采信这个假说，认为这个理论在其宣称的领域中都是可信的，直到找到证据来否定它。经典中医采用的就是演绎法模式，先有理论，后又实践，而且至今尚未找到否定这个理论的证据。这可以说明“演绎法”是高于“归纳法”的认识方法。反对中医的人喜欢拿“证伪”说事，却忽略了以下三个问题： 1. 证伪理论的提出者波普尔从来没说过“可证伪性”能被单独地用作划界，而只是一种建议； 2. 事实上任何的理论总是能构想出证伪的方法，只要它的对象是经验的。如阴阳、五行等不可观测实体的存在不可证伪，然而它导出的经验事实，却是可被证伪的。 3. 后来的迪昂-蒯因命题，说明理论总可能事实上逃避证伪。而拉卡托斯也详细论述了“单个理论”如何无法被证伪的事实。上面提到的迪昂-蒯因命题(Duhem-Quine Problem)是这样的：一个科学假设的“确证”和“否证”并非单独由观察实验结果来决定，而是依赖于观察结果与相关理论的整体关系。因此，当一个科学假设面临一个负面的观察结果的时候，并不一定被否证，而是可以通过摒弃或修正相关理论的其他部分而得到保留。迪昂－蒯因问题涉及科学哲学的基本问题，故而使得科学哲学的各大理论派别卷入争论。对迪昂－蒯因论点反应最强烈的是证伪主义，证伪主义的旗手波普尔一方面从逻辑上赞成迪昂－蒯因论点，另一方面他从实用性上反对迪昂－蒯因论点。因为如果通过调整理论整体而使任何命题免于被反驳，那么任何理论在任何时候都不能被证伪。因此，证伪主义的研究纲领注定失败。 双盲实验不能证明中医 有人说，关于中医的有效性我只相信双盲实验的检验结果。这话不算错，但是你相信两条平行的直线永远不相交么？你相信明天太阳还会升起来么？这些都是假设，没有经过双盲实验。双盲实验的结果和实验常常没有必然联系。统计学分析有时候是可以操纵的，让它有意义，就可以有意义。患者和患者之间，并无可比性，所谓双盲实验，不过是垄断市场的一个游戏。双盲实验的哲学基础源于休谟的哲学思想。 18世纪英国哲学家大卫·休谟认为，我们从来没有亲身体验或者亲眼证实过因果连接关系本身，我们看到的永远是两个相继发生的现象，所以一切因果关系都是值得怀疑的，一切因果关系都应该重新审视。由于休谟强调实验与观察是科学的唯一途径，所以这奠定了近现代西方科学家的科学方法论。同时，源于“因果关系在于心”的认识论，以及他对“人性”的不信任，提出一次经验不够，要多次，所以就产生了统计学对科学实验的唯一验证作用的地位。正是在这样的哲学基础上，设计出了双盲实验。举一个例子，休谟就是搞不懂鸡打鸣究竟是太阳升起的原因还是结果，那如何证明呢？双盲实验一般是这样的：首先，先把鸡关进黑房间，不见阳光，看它们是否打鸣；然后，关进夜间有灯的房间，看它们是否打鸣；再然后，都放在外面看它们是否打鸣。如果打鸣，各有多少只打鸣；如果不打鸣，各有多少只。然后统计一下，当然是根据期望的结果，阳性结果用一种统计方法，阴性结果用另一种统计方法。看似公正的双盲实验，其实是有着巨大理念差异的，目前的检验方法完全受西方规则所限制，使得双盲实验不可能按照中医的治疗规则来进行对照。归根结底，双盲实验已经成了大医药公司的垄断工具，完全背离了创建此体系的初衷，服务于西方话语权，而且西药疗效评估也被夸大四倍之多，与健康无关，再无公正可言。中医就简单了，从整个系统上看，就是阴和阳。太阳升起来，鸡身体中的卫气也升起，所以它们就打鸣。不打鸣是因为气虚。结论：太阳升起是鸡打鸣的原因。中医的方法太简单，尽管结果正确，但是不够“科学”，所以不能被许多人接受。试想，千年的时间中无数成功的病案，其理论不被接受，只是没有按照所谓规定的方式来推理而已。其实中医也不拒绝双盲实验，但设计实验时一定要能反应中医的特点。比如中药对感冒疗效的观察，必须分麻黄汤证或桂枝汤证等，而不只是其中一个成分，如麻黄碱。如果检测针灸的疗效，经典针刺方法与无章法的乱扎相对比，疗效一定不一样。 中医如何建立大数据体系 如果说中医的疗效必须要由科学论证，那么大数据时代的到来，为中医建立自己的疗效评价体系提供了可能性。大数据定义为“大小超出常规的数据库工具获取、存储、管理和分析能力的数据集。”大数据分析的特点与中医的整体观念相吻合，可以避免随机样本分析方法的片面性、不可重复性，以及因为实验设计和实施中的偏差或不足而得出错误的结论。话语权亟待回归中医需要建立大数据体系，首先要确立话语权。回顾历史，二战前，科学也分为不同体系：德国体系和英美体系。那时候，德国体系更有优势，但是德国战败，话语权就让给了英美体系。中医的现状，就是丢失了话语权的结果。为什么用西方的标准来评判中医疗效？因为他有话语权，你不按他的做，就进不了他的市场，他就可以垄断。如果按他的做，就要遵守他的规则。中医就是中医本身，不是什么其他，要遵循中医自身的规律来做临床和教学，走自己的路，要走出一条其他学科以中医为评判标准的路，那才真正拿到了话语权。笔者认为中医拿回话语权的条件已经趋于成熟。中国世界人口第一，经济体很快为最大，体制效率最高，应当尽快建立起符合中医特点的大数据评价体系，建立符合中国的医疗市场机制。市场对外开放可以，规矩一定要由中国来定。按照科学的定义，即使中医把全世界的病都看好，也不科学，因为没走科学的程序，验案都被认为是个例。即使真理也不例外，真理不走科学的程序，那叫假说。所以科学不过是一个民主制度，大家理解了，同意了，就叫科学，与真理无关。哲学，宗教，可能更接近真理，但不是科学，也是因为没走程序。走程序，就可以进入大医疗市场，不走程序，中药连“药”都算不上。所以说，“中医科学不科学”这个问题是伪命题，其实质是市场利益之争，与疗效无关。原来，中医输掉的不是疗效，不是理论，而是商业模式，是话语权。中医立法就是拿回话语权的保障。一句话，中医要保持其独立地位。一个学科的正确与否，要由另外一个学科决定，这种局面必须终止。随西方话语权指挥棒而动的中医，发展成了现代中医，失去了经典中医的优势，中医失去了自我，失去了疗效，失去了尊严，失去了存在的理由，失去了民族自信心。经典中医的回归，我们要拿回本来属于中医的这一切。技术支持必不可少中医建立大数据系统，其次是需要技术支持。中医大数据医学，就是互联网医学，技术上已经非常现实，最重要的部分是建立数据库，现在医生用的云端病例系统就可以胜任。需要设计一个计算机可以识别的标准格式，将需要输入的信息包括患者信息、主诉、兼症、治疗方案、治疗次数、随访、是否治愈等填入表格即可。数据库建立起来后，经典中医体系的医生可以全球同时使用。使用时只要输入关键词，就可以得到结果并自动分析。比如，输入“针灸”“痛症”“年龄组30～60岁”等，就可以得到结果，如有效率：X；治愈率：Y；平均治疗时间：Z。可以细化到单一病种，单一年龄组。这个搜索结果，简单、直观、客观，较少受医生主观影响，更能反映中医的特色。如果时间够长，病例基数够大，则可以建立起中医疗效的评价体系。从古至今，所有中医，所有病案，都是个案，这是由中医这门学科的特性所决定的，中医医生眼里没有两个一模一样的人。你见过四大中医经典的系统临床分析了么？经典中医的疗效，患者知道，医生知道，科学不一定知道。科学想证明中医的合理性，不是中医的任务。如果从科学的角度解释不清，需要提高的是科学的技术，而不是中医的技术。中医千年个案的治疗史不正是说明了只要按照中医理论来指导临床实践，是能够取得良好疗效的。《灵枢·九针十二原》“言不可治者，未得其术也”。古人已经提出了指导生命的太极原则，用现代语言来说，就是双螺旋原则，这个原则来自于宇宙这个母系统。按照系统论的观点，母系统所产生的原则，子系统必须服从。同样，从中医几千年历史的无数病例中，我们自然而然得到结论，就是针灸确有疗效。但是，这些疗效，没有一个是简单的重复。就拿醉酒案说，三个醉酒的，针后都有即刻改善，但如果把喝的什么酒，喝了多少，脉是什么样的，穴位是哪个，那结果就是不可以重复的。用大数据的观点可以得出针灸对酒醉有效的结论，而用科研的方法，则可能是个案，是无意义的结论。这就是中医学与科学的差别。大数据方法，可能就是将来中医科研的方向，因为中医就是大数据医学。源远流长的中医实践史是由许多个案组成的，而大数据正好可以反映中医治疗个案有效的特点，用来总结中医千年的临床实践一定会得到令人信服的结果。（潘晓川）

仲景书本与《内经》无关

时间：2018-09-03　来源：中国中医药报4版作者：冯世纶 •经方、仲景书的主要理论是八纲，而《内经》主要理论是经络脏腑，是明显不同的两大理论体系。 •仲景书辨证施治依据症状反应，《内经》治病方式方法主要为审因论治。用《内经》的治病方法注释仲景书，会造成对《伤寒论》原文认识错误。 •仲景书所论的脉诊内容皆为八纲理论，无脏腑经络概念，与《内经》是不同的脉诊理论体系。第一次听经方大家胡希恕讲课是1966年冬，题目是：“基于仲景著作的研究试谈辨证施治”，当讲到“仲景书本与《内经》无关”时，使我感到震惊，同时亦不理解。笔者反复阅读胡希恕笔记，不断深入研究其学术，才渐渐理解了其中的含义。此观点横空出世，有划时代的意义，指引一代又一代后人越来越认识到经方的分量。这是胡希恕继承和弘扬经方的重要贡献。学术背景《伤寒论》传世一千多年以来，一代一代人前仆后继问道，却未能读懂，原因何在呢？人们不断探索考证出其中最主要原因之一是误读传统，正如山东中医药大学李心机教授在《中国中医药报》撰文所说：“尽管业内的人士都在说着《伤寒论》，但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》，这是因为《伤寒论》研究史上的误读传统。”误读传统是多方面的，其中核心的误解是：张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》和六经。胡希恕师承于王祥徴。王祥徵讲《伤寒论》脱离脏腑理论，以八纲释《伤寒论》，这为胡希恕打下读懂《伤寒论》的主要基础。后来，胡希恕经过多年临床并反复读《伤寒论》和《内经》，及古今医家注释，渐渐体悟到：用《内经》的理论来解读仲景书，无论如何也解释不清、读不懂，原因在仲景书的主要理论与《内经》的理论根本不同。因此，他提出：“仲景书本与《内经》无关”。胡希恕提出“仲景书本与《内经》无关”有充分的学术依据，这些依据可详见于胡希恕的笔记和论著中，笔者择其要论述。《伤寒论序》不是张仲景所写后世之所以认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》，主要依据是流行于世的《伤寒论序》，又称《张仲景自序》，又称《张仲景原序》。此序刊出后，就倍受质疑，且越来越多的人辨认其非张仲景所作。胡希恕第一次讲课时就讲道：“仲景书本与《内经》无关，”又紧接着讲：“只以仲景序中有‘撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》’，遂使注家大多走向附会《内经》的迷途，影响后世甚大。其实细按序文，绝非出自一人手笔，历来识者多疑这是晋人作伪，近世杨绍伊辨之尤精”。这里所举杨绍伊之辨，是指扬绍伊1948年所著《伊尹汤液经》一书。书中《考次汤液经序》专门考证了《伤寒论序》之伪，其中写道：“知者以此篇序文，读其前半，韵虽不高而清，调虽不古而雅，非骈非散，的是建安。天布五行，与省疾问病二段，则笔调句律，节款声响，均属晋音，试以《伤寒例》中词句，滴血验之，即知其是一家骨肉……”《伤寒例》已明确是王叔和撰写，用“亲子鉴定之法”，有力说明后世见到的《伤寒论序》不是张仲景所写。叶橘泉、钱超尘、李茂如等皆高度称赞杨绍伊的这一考证，并据《康平本伤寒论》排版格式，考证出“夫天布五行……”二段为王叔和加入，以及台湾藏本《伤寒论》无《伤寒论序》。自王叔和以《内经》的理论注释张仲景书后，并撰《伤寒论序》。至此，后世认为仲景书理论源自《内经》，这造成了对传统的误读。《伤寒论序》主要内容是在说：“张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》”，今考证序为伪，这就明确了张仲景不是据《内经》撰写了《伤寒论》，自然也说明仲景书与《内经》无关系。仲景书与《内经》所论六经不同王叔和整理张仲景遗著时，以《内经》释仲景书，其中最重要的学术观点，即认为仲景书的六经即《内经》的六经，此亦是后世质疑集中之点。对此胡希恕多次讲道：“中医的发展原是先针灸而后汤液，以经络名病习惯已久，《伤寒论》沿用以分篇，本不足怪，全书始终贯串着八纲辨证精神，大旨可见。惜大多注家执定经络名称不放，附会《內经》诸说，故始终弄不清辨证施治的规律体系，更谈不到透视其精神实质了。其实六经即是八纲，经络名称本来可废，不过本着是通过仲景书的阐明，为便于读者对照研究，因并存之。” 胡希恕的这一论述是参考前贤大量考证的基础上得出的。章太炎指出：“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经，强引《内经》一日传一经，误也，因仲景并无是言。山田正珍谓：盖《伤寒论》以六经言之，古来医家相传之说……仲景氏亦不得已而袭用其旧名，实则非经络之谓也”。钱超尘是参加高校《伤寒论》教材编审教授之一，特别称赞章太炎这一观点（见中华中医药杂志2017第1期）。喜多村直宽亦说：“本经无六经字面，所谓三阴三阳，不过加以表里寒热虚实之义，固非脏腑经络相配之谓也”。陆渊雷指出：“六经之名，其源甚古，而其意所指，递有不同，最初盖指经络……本论（《伤寒论》）六经之名，譬犹人之姓名，不可以表示其人之行为品性”。岳美中更明确指出：“《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处”。诸多考证均说明仲景书的六经与《内经》的六经无关。胡希恕提到“始终弄不清辨证施治的规律体系”，意在说明仲景书的辨证施治理论体系是与《内经》的辨证施治体系不同的，《伤寒论》的六经是自成理论体系的六经，与《内经》的六经无关。仲景书与《内经》所论伤寒不同伤寒两字在《内经》和《伤寒论》皆多次出现，仔细读两书，并结合临床，就不难发现，两者的思维理念有根本不同。仲景书的伤寒理念是症状反应证名，是在表的阳证，如《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒、体疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。而《内经》的伤寒理念是病因病名，即《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。这里还要指出，《内经》的伤寒本身又有广义和狭义不同。 “伤寒学家大多强调《伤寒论》所论是广义伤寒，主要根据是《素问·热论》：‘今夫热病者，皆伤寒之类也’（陈亦人《伤寒论释译》）。”狭义伤寒概念出自《难经》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。无论是广义和狭义伤寒的概念都不同于仲景书中之伤寒。最突出的是，王叔和、成无己在《伤寒论》开头的前3条，把“中风”释为“中于风”，把“伤寒”释为“伤于寒”，远离了经方思维理念。胡希恕在注释前3条时说：“中风与伤寒为太阳病的两大类型，前者由于汗出则敏于恶风，因名之为中风；后者由于无汗则不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之为伤寒。曰风，曰寒，即风邪、寒邪之意，此亦古人以现象当本质的误解。”“以现象当本质的误解”即指把仲景书的中风释为“中于风”，中于风邪；把伤寒释为“伤于寒”，伤于寒邪。即仲景书原本是症状之证名，而后世注解为病因之病名。造成“以现象当本质的误解”，是因仲景书的伤寒与《内经》的伤寒，名同概念不同，以《内经》的伤寒注释仲景书，造成概念混乱。更严重的是，西晋王叔和把仲景书改名为《伤寒论》，以《内经》的伤寒附会仲景书的伤寒造成思维混乱，容易使后世读者读不懂《伤寒论》。仲景书脉诊与《内经》脉诊不同胡希恕仔细分析《伤寒论》《金匮要略》的内容，总结出经方脉诊理论、各脉象概念。他认为仲景书的脉诊是经方特有概念，主要是六经、八纲理论，而无经络脏腑概念，与王叔和的《脉经》及李时珍的《濒湖脉学》不同。胡希恕通过对比研究，总结指出：“诊脉原有《内经》《难经》二法，《内经》讲的是遍诊法，《难经》则独取寸口，前法不行已久”，即是说，仲景书的脉诊不同于《内经》的脉诊。从诊脉部位上看，同于《难经》独取寸口，但后世发展出现不同，主要是配属脏腑概念，而仲景书的脉诊不配属脏腑，只用八纲理念。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的第1条：“夫脉当取太过不及”，标明仲景脉诊主用八纲。仲景书的脉诊不同于医经的脉诊，最典型的莫过于促脉。后世注家把《伤寒论》中的促脉，牵强附会用王叔和的《脉经》解释，闹出不少笑话。胡希恕把有关内容做了剖析，指出：“《脉经》谓促为数中一止，后世论者虽有异议，但仍以促为数极，亦非。《伤寒论》中论促共有四条，如《伤寒论》第349条：‘伤寒脉促，手足厥逆，可灸之’，此为外邪里寒，故应之促（寸脉浮以应外邪，关以下沉以应里寒），灸之，亦先救里而后救表之意；又如《伤寒论》第21条：‘太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之’。太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，今胸满亦气上冲的为候，但由下伤中气，虽气冲胸满，而腹气已虚，故脉应之促，芍药非腹虚所宜，故去之。又如《伤寒论》第34条：‘太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表末解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之’。于此明文提出促脉为表未解，其为寸脉浮又何疑之有。关以下沉，正是下利不止之应。又如《伤寒论》第140条：‘太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也’。结胸证则寸脉浮关脉沉，即促之象，今误下太阳病，虽脉促，但未结胸，又无别证，亦足表明表邪还不了了而已，故谓为欲解也。由于以上所论，促为寸脉独浮之象甚明”。总之，仲景书所论脉诊内容皆为八纲理论，无脏腑经络概念，显示与《内经》是不同的脉诊理论体系。仲景书与《内经》的“阳”不同《伤寒论》第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗发热身痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之”。胡希恕注：“阳气，指津液言，其所以致衄，是因为日久不得汗出，则郁集体表的津液过重的关系”“阳气，指津液，注家谓为阳热之阳实误”，胡希恕所指实误，是因后世注家以《内经》的阳气概念附会造成的误读传统。翻阅仲景书，有许多条文与此同类，如《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也”；如第245条：“阳脉实，因发其汗，出多者亦为太过，太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也”；第246条：“胃气生热，其阳则绝”。这些条文，用《内经》阴阳概念解释不通，显示了仲景书中的阳、阳气是指津液，与《内经》的理念根本不同。仲景书与《内经》治病方法不同胡希恕指出：“中医治病，辨证而不辨病，故称这种治病的方法，谓为辨证施治，亦称辨证论治，我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病，这与他的发展历史分不开的。在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，中医的发展是不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素以求诊断和治疗，只能凭借人们的自然感观，于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”。即仲景书辨证施治依据症状反应，与《内经》明显不同。《内经》治病方式方法，主要为审因论治。用《内经》的治病方式方法注释仲景书，会造成对《伤寒论》原文认识错误。如《伤寒论》第2条：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”。仲景书本为症状反应证名，而依《内经》辨证为中于风，成为病因病名。辨证的不同，造成治疗不同，仲景书桂枝汤本是治疗发热、汗出、恶风的表阳证，而依《内经》辨证为中于风，只能散风寒，不能用于有热病例。又如《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。仲景书原义，少阴病是症状反应证名，是在表的阴证，出现二三日见口燥咽干，是说传变迅速，变为阳明里实热证，故用大承气汤治之。而依《内经》辨证，错误地认为少阴病是心肾病，口燥咽干是心肾阴虚，辨证是里虚，治之当是补心肾，这显然错误。原文大承气汤功用显然不是补益而是攻下，为了自圆其说，后世医家牵强附会说“急下存阴”。但临床遇此证，用大承气者鲜矣。由治病的方式方法不同可说明仲景书本与《内经》无关。仲景书与《内经》主要理论不同中医自古即有两大理论体系。《汉书·艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里，以起百病之本，死生之分；而用度针、石、汤、火所施，调百药齐和之所宜。”这明确记载了经方、仲景书主要理论是八纲，而《内经》主要理论是经络脏腑，是明显不同的两大理论体系。由于误读传统的影响，认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》，《伤寒论》的六经即《内经》的六经，《伤寒论》的主要理论来自《内经》，并进一步导致后世医家认为经方只是方剂、方药，并无理论。 “到汉代张仲景把《内经》的理论指导用经方，才使经方有了理论”这一错误思维，是未认清仲景书的理论实质。经方在上古神农时代就有理论，就用辨证施治，即用八纲辨证，初用单味药（单方证）治病即用八纲，所谓方证对应即是八纲对应，发展至复方方证也是用八纲，治愈疾病也是八纲对应。到了汉代，由于用方证治病经验的积累，八纲辨证发展为六经辨证。千余年来用《内经》的理论解释仲景书，导致许多人始终不能读懂《伤寒论》。胡希恕提出仲景书本与《内经》无关，有充沛依据。以上只是对比仲景书与《内经》的部分内容，仔细对比还有许多。比如：仲景书的温疟与《内经》的温疟，病名相同而实际概念不同；仲景书有半表半里病位概念，而《内经》却没有……种种依据都在说明，仲景书的主要内容、主要理论与《内经》无关。 “仲景书本与《内经》无关”旨在明确仲景书是原创思维理论体系，与《内经》从根本上是不同的医学理论体系以及中医有两大理论体系。 “仲景书本与《内经》无关”是胡希恕研究仲景医学最突出的学术成果之一，是读懂《伤寒论》的指路明灯。（冯世纶中日友好医院）

泽泻补阴非伤阴

生长环境四气五味形态

时间：2018-08-31　来源：中国中医药报4版作者：曹璐畅泽泻一药最早收载于《神农本草经》曰：“味甘寒，主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健，久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上，一名水泻，一名芒芋，一名鹄泻，生池泽。”由其所载主治功效可粗略判断其具有补益之力。《名医别录》引：“扁鹊云：多服病人眼。”《本草正》曰：“第其性降而利，善耗真阴，久服能损目痿阴。”后世医家对泽泻补阴伤阴的见解不同。《珍珠囊补遗药性赋》中载：“泽泻利水通淋，而补阴不足”。泽泻的“补阴不足”理论，后世有两种理解：一为补阴分之不足，二为补阴之功用不足。若其意为补阴之功用不足，岂不是诸利尿通淋、峻下逐水药等均应有此说？何独云之。或云《药性赋》为诗歌之体裁，为与下句“治疝何难”相对，将“不足补阴”倒装成了“补阴不足”而引起了误会。《本草从新》：“泽泻善泻，古称补虚者误矣。”殊不知泽泻补阴之说在文献中早有记载，如《名医别录》中说其“补虚损”，《药性本草》云其“主肾虚”，但明清以来的本草书中，只云其利水之功而淡其补阴之功矣。 生长环境 泽泻生于沼泽盐碱地中。泽指沼泽，泻谓盐碱地。由于其生长于沼泽边缘之地故称之为泽泻。泽泻春时丛生于浅水之中，一株独茎直上，秋时白花作丛。泽泻生长于沼泽之地，独茎而长，不为水困，生于水中必能利水可知矣。且由其生于沼泽，直茎上升，不为水气所困，可明泽泻能带动正常气血津液从浊邪中上升。由此可推知泽泻有泌别清浊功效。 四气五味 泽泻秉地之燥气，天之寒气以生，故气甘寒，且味淡。通常甘味药多具补性，归脾经。脾胃者土也，土者治中央，以灌四旁，为万物生化之终始，故云甘味能补，能和，能缓。在“五行生化论”中认为甘味由土与水相合所生，土应脾为其主位，水应肾为其客位，故而甘味先入脾，次则入肾，故甘味累极则归肾，水气积聚而成咸味，味咸而具泻下之功矣。如唐容川所云：“苦之极者，反得水性，若微苦者则犹存火之本性，故能补火。”苦味如此，甘味亦如此也。推之泽泻秉甘味之极者，故可利水矣，况泽泻生于水中且具淡渗之性利水必然矣。然药之性须合气味形态以论，不可偏执一端而云。泽泻味甘寒，符合叶天士甘寒养阴之法，其养阴可知矣。思甘之平者，入脾而补虚，甘之极者入肾而利水去浊，虽不同，但甘之极者仍甘味矣，本性必不移，但补之形式抑或是补之多少变化也。然草药皆兵，驱邪并非单打独斗，必与他药相伍，如此则其性会因相伍之药不同、相伍之药量不同、其自身之量不同而有差异矣，单论之难免有牵强尔。形态就其形态而言，泽泻药用其块茎，块茎多细孔，与根性相差无几。根中多孔窍，是吸引水气以上达苗叶之孔道，故根性主上升，而泽泻之块茎亦多孔窍，亦引津上资苗，故亦升矣。泽泻的叶子为圆形，根据天圆地方的象形思维，天为阳，阳主升主动，则其主升可知。正如陈修园云：“泽泻生于水中而上升，能启水阴之气上滋中地。” 山泽通气，此物能行在下之水，随泽气而上升，又能使在上之水随气通调而下泻，故名泽泻。李时珍认为“淡渗之药，俱皆上行而后下降”，皆知水停为水，水散为气，如水之上升成云，云之下降变雨，而能宣发上升者，火性也，故知气即体，水即源，火即用，用不离体，体不离源。泽泻之功，体用备矣，故以火之用能引水精上资，水气先上而后下。泽泻利水之功无疑，然《本经疏证》云：“凡利水者当辨其水之生熟矣，何谓生熟？已经输脾归肺者，熟水也；未经输脾归肺者，生水也。熟水已曾泌别精华，但存水质，故直达之，使下出可矣；生水者天真未离，精华未去，故必引之使上而后下，乃不失其常耳。淡渗之物皆行生水者也，较之直使下降者不同。”此即指出泽泻类淡渗之品先引生水中之水精上荣而后下浊水，与猪苓等直下熟水有异。观五苓散利小水，水去而干，津液自当少而无以润口，其不渴者，非利中有补耶？知水唯化后而能润，有水留不化而仍渴。且小水之所以不利，以膀胱之有邪火。膀胱有邪火，火灼津干而气亦不上腾津液而口渴。泽泻于五苓散中逐邪火、泻邪水而存真水，邪去水自升，水升津自润也。在六味地黄丸中，泽泻之功效亦利中有补，正如《本草纲目》云：“古人用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服此致偏胜之害矣。”六味地黄丸乃肾虚培补之药，泽泻既利肾浊又可引清气上升，若单纯利水伤阴之品断不会伍之。人之水有二，一为真水，二为邪水。若人体内邪水滞留为患，真水困阻，则泽泻总之最宜，因其性可泌别清浊，于邪水中升真水、祛邪水。张景岳云：“泽泻以利阴中之滞”，《本草蒙荃》谓之能“去留垢”。正所谓“真水胜一分则邪水少一分”。泽泻利水而具升清之性，故孤立的认为其补阴伤阴是不全面的。其以淡渗之性为主，兼以补阴，且其补阴伤阴之功须因方、因量、因炮制而论。如泽泻与补阴药相伍则可协助补阴，若与祛邪药相伍则可协助祛邪，不同的配伍、服药方法不同，其功效亦不同。所以，临床应用泽泻需择因制宜。（曹璐畅河北省中医院）

中医辨证学的里程碑著作

中医辨证理与法的返本开新朱良春（）对中医临床诊断价值巨大周仲瑛（）为中医辨证学的里程碑著作王琦（）实现精准辨证价值巨大邹燕勤（）数十年临床、医疗、科研的结晶陈涤平（南京中医药大学党委书记，教授）临床各科诊疗的指导范式袁肇凯（全国中医药高等学校教学名师，湖南中医药大学教授）中医辨证规范化的样板单兆伟（江苏省中医院主任医师）融贯中西的辨证新体系李飞（南京中医药大学教授）为整理学术体系提供了标杆季光（南京中医药大学教授）基础扎实、创新性强的研究顾武军（南京中医药大学教授）中医藏象辨证学是创新创举张民庆（南京中医药大学教授）体现中医理论的发展与创新梅晓云（南京中医药大学教授）

《中医藏象辨证学》名家书评荟萃

时间：2018-08-27　来源：中国中医药报4版辨证论治是中医学重要的特色与精华，从《伤寒杂病论》首开先河，到历代医家不断补充丰富，每一步的前进都是前贤大量心血的结晶。全国中医药高等学校教学名师、南京中医药大学吴承玉教授潜心研究四十余年，综合运用文献研究、抽样调查、计算科学等方法，在参阅大量中医理论文献并调查古今医案及临床21206份病案的基础上，创建了统一、规范的辨证体系——中医藏象辨证体系，著成《中医藏象辨证学》，实现了辨证理论的创新与发展。该书由王琦教授主审，获国家科学技术学术著作出版基金资助，已由人民卫生出版社出版发行。全书分为总论、各论两大部分：总论分为6章编写，概述了藏象辨证学的理论基础、研究思路及方法、理论体系、应用与研究意义等；各论分为心系统、肺系统、脾系统、肝系统、肾系统5章编写，内容包括藏系统的相关概念、生理功能及特性、藏象病位与病性特征、藏象基础证、藏象复合证、现代研究等。 中医辨证理与法的返本开新 朱良春（） 中医藏象辨证体系以中医藏象理论统摄中医辨证方法，创造性地提出规范而灵活的藏象辨证思维模式，体现了辨病与辨证相结合的思路方法，是中医辨证理与法的返本开新。通过掌握中医藏象辨证体系，从而解决辨证不一、辨证不准等问题，在中医内外妇儿各科的临床诊疗中都将执简驭繁，得心应手。 对中医临床诊断价值巨大 周仲瑛（） 中医藏象辨证体系的构建研究，通过梳理历史源流脉络，综述现代研究进展，并通过2万余例临床病案调查以及全国30余位知名中医专家意见征询，总结归纳了藏系统的病位特征及常见基础证与复合证的概念、证候特征、组合原则、治则治法、代表方药等，明确主症、次症、舌脉表现、现代医学指标四方面临床信息，创建辨证思维模式，构建藏象辨证体系，是中医诊疗思维和方法创新性发展，对中医临床诊断价值巨大，是一项重要的基础性工作。 为中医辨证学的里程碑著作 王琦（） “医家审证越千年，济生津梁赖先贤，于今指归成体系，藏象辨证更无前，玉承风馨蠲厄苦，国医名医薪火延，仁心施泽春意暖，吴门世代宝壶悬。”著书要立说，“立”就是确立、创立，“说”就是主张、学说。如果我们写一本书，没有主张，没有见解，没有学说，这本书就缺少了相应的价值。《中医藏象辨证学》这本书使辨证融为一个体系，成为指归、纲领，意义重大。其价值就在于把中医的诊断和中医的治疗连接在一起，成为一个嫁接的桥梁，可称之为中医辨证学的里程碑著作。中医学的辨证论治走过了非常漫长的时期。在《内经》时代，没有明确提出辨证论治概念，只有病。到了《伤寒论》的时候，提出来辨病辨证，如辨太阳病脉证并治，但后来概念被偷换了，叫太阳经、阳明经、少阳经，其实张仲景并不这么讲。此后相继出现了八纲辨证、三因辨证、卫气营血辨证等若干辨证方法，都有各自的视角和研究范畴。但是临证看病的时候，我们不会说表证或者里证来了我给你开方，一定是辨为“风寒袭肺证”“脾胃虚寒证”，才能找到落脚点，藏象辨证就是落脚点。即使有了落脚点，要构建成规范的学术体系也是很难的一件事情。编著此书的人必须要有深厚的中医理论基础、较高的临床水平以及前沿的调查研究。所以这本书看似几年写成，实际上经过了数十年的积淀。正如《中庸》所说：“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。”我们中医人现在太需要这五句话。中医学要成为充分体现自身贡献度的医学。《中医藏象辨证学》无论现在与未来一定是一部案头必备书，我们要为大中医能够有这样一些著作的出现而欢呼。 实现精准辨证价值巨大 邹燕勤（） 吴承玉教授及其团队历时40年，呕心沥血，数易其稿，编撰完成《中医藏象辨证学》著作。该书在中医学藏象理论研究的基础上，结合临床诊疗对辨证思维进行凝炼、升华、创新，创立了以五脏系统为核心的藏象辨证新体系。书中对心、肝、脾、肺、肾各藏系统的病位、病性特征进行了细致的剖析，首次提出藏系统的基础证、复合证的概念，并对各藏系统的证型及其辨治方法溯源讨流、条分缕析，是中医辨证方法学前进的重要一步，体现了中医辨证理论的创新性发展。综观全书，精彩纷呈，中医藏象辨证体系能做到执简驭繁，化难为易，解决临床辨证的复杂性、多样性难题，对提升中医诊断水平、实现精准辨证价值巨大，有利于中医学的传承和发扬。 数十年临床、医疗、科研的结晶 陈涤平（南京中医药大学党委书记，教授） 吴承玉教授自20世纪70年代开始中医辨证体系研究，数十年如一日，潜心藏象辨证研究，硕果累累，带领研究团队发表相关学术论文一百余篇，多项成果获得国内外科技奖项。这本书可以说是吴承玉教授数十年临床、医疗、科研的结晶。她把自己长期教学积累的经验、临床积累的经验、科学研究所积累的成果，浓缩于这本书，是她心血的结晶。这里面一字一句都渗透着吴老师对中医药事业的追求，渗透着丰厚的人文精神，渗透着多年的临床经验，是一本难得的中医学巨著。 临床各科诊疗的指导范式 袁肇凯（全国中医药高等学校教学名师，湖南中医药大学教授） 《中医藏象辨证学》梳理中医辨证源流脉络，返本还原，回归辨证的原本思维——“以象测藏、从症辨证”，突破了长期“以病套证、以证套症”的模式化思维，创造性提出统一规范的藏象辨证思维方法，既具有原则性又具备灵活性，体现中医圆机活法、“因人制宜”的个体化诊疗模式特点，为临床各科的辨证奠定理论基础。中医藏象辨证体系以病证结合为辨证原则，引入西医学检测指标，既注重明确疾病所处阶段病理本质的“辨证”，又注重明确疾病病种的“辨病”；汲取计算机科学、统计学、循证医学等现代研究的最新成果，是临床各科诊疗的指导范式。 中医辨证规范化的样板 单兆伟（江苏省中医院主任医师） 《中医藏象辨证学》是中医辨证规范化的样板，吴承玉教授写成这本书非常不容易。虽然大家都会看病，但是如何达到规范化诊断，是一个难题。吴教授在这方面花费了大量的心血，大家遵循这样的辨证思路与方法，就能解决临床的大问题。这本书提供了一个比较规范的辨证方式，无疑对中医将来的发展有很好的价值，在教学、临床、培养研究生等方面都是一部很好的参考书。 融贯中西的辨证新体系 李飞（南京中医药大学教授） 吴承玉教授的藏象辨证新体系，不仅实现了传统辨证八法的统一和规范，还创造性地将辅助检查纳入辨证体系，实现了辨病与辨证的结合，符合中医辨证现代化发展要求，是融贯中西的辨证新体系。这本书浓缩了吴承玉教授数十年藏象辨证研究的精华，不仅可以作为中医学子的教学用书，还可以指导内、外、妇、儿各科的临床实践，是一部可以流传百世的佳作。 为整理学术体系提供了标杆 季光（南京中医药大学教授） 《中医藏象辨证学》以五脏为纲，各举生理、病理、发病特点、复合证，条分缕析，纲举目张，融入现代研究，使中医学者有所依托，不至于临证迷惘。中医之发展离不开一代又一代年轻人的努力，梁启超先生有《少年中国论》，其中有云：“今日之责任，不在他人，而全在我之少年，少年强则国强”之说，中医的学术体系亦是如此。吴承玉教授的新书，不仅为我们临床提供了极好的参考标准，也为我们如何整理学术体系提供了标杆。 基础扎实、创新性强的研究 顾武军（南京中医药大学教授） 以往有“废医存药”的风气，认为中药是好的，对中医基本理论不重视。现在习主席非常重视，党中央非常重视，迎来了我们中医发展的又一个春天。但是我们怎么来重视和发展？关键在落实。吴承玉教授的《中医藏象辨证学》是基础扎实、创新性强的研究，体现了中医辨证理论的发展与创新，是以中医理论指导临床的一部重要著作。 中医藏象辨证学是创新创举 张民庆（南京中医药大学教授） 吴承玉教授做事是一步一个脚印，通过参加诊断学的学术会议、教材的编写、教学科研工作，最终写出这样的一本书，是一个创新、创举。这本书对于我们中医来说非常重要，只有进一步深化理解才能驾驭临床。它对中医教学、中医临床以及热爱和学习中医的人都非常有指导意义，所以是非常适时的一本重要著作。 体现中医理论的发展与创新 梅晓云（南京中医药大学教授） 《中医藏象辨证学》建立了“临床信息—藏象病位、藏象病性—藏象基础证—藏象复合证”的思维过程，厘清了复杂证型的组合逻辑，实现了辨证的层次性、逻辑性、规范性和灵活性，并且引入现代医学检查指标，辨病与辨证相结合，是体现中医理论在当今时代的发展与创新的重要著作。（孙鹏程整理）

中医认为体质决定了人类对某些疾病的易感性和患病之后的反应形式及治疗方案，但是准确的体质辨识有时比较困难，中医体质辨识机器人是否能对中医诊断有所帮助——

中医体质辨识机器人的研究和实现

体质辨识机器人总体设计深度学习体质辨识方法中医体质辨识机器人系统实现

时间：2018-08-27　来源：中国中医药报4版中医认为体质是个性化的，决定了个体对某些疾病的易感性，决定了患病之后的反应形式及治疗效果和预后转归。例如有些人感觉身体不适，出现头晕头疼、两眼干涩、疲倦乏力、食欲不振等，到医院检查指标都正常，但通过中医诊断，体质上却表现出偏颇，因而可通过中医治疗和饮食调理来纠正偏颇的体质，从而恢复正常。对每一种偏颇体质，中医都有对应的治疗和调理方案，通过中医体质测评，就可以为疾病的预测和健康指导提供依据。现在，中医体质测评已有国家标准，由北京中医药大学王琦教授率领团队完成，研究成果获国家科技进步二等奖。目前，绝大多数的中医体质辨识系统就是根据这个标准，通过回答一组标准的问题来判断体质类型，这类系统属于中医问诊。除此之外，中医还采用望诊方法来辨识体质。实践证明，面部和舌苔的变化，能够客观地反映气血、病情、疾病、脏腑等，这些变化蕴含着大量的人体体质信息，但是望诊辨识体质需要中医专家丰富的专业经验，对没有经验的医生及普通人就比较困难，因此需要采用先进的人工智能方法来辅助识别。已有的一些初步研究，主要采用图像处理方法和经典的机器学习算法，存在的问题是相关的样本数据库太小、质量不高。其次，实用性不好，需要专门的使用环境或者借助专业设备。再者是自动化程度不高，需要专业人员辅助测试，测试速度慢。因此我们采用不同的方法，研究实现了体质辨识机器人，其采用先进的认知深度学习算法实现舌苔和面部的自动检测和体质辨识，速度快，准确率高，不受被试者的主观影响。它配备自动调光系统，不需要配置专门环境，实用性强。中医体质辨识机器人不仅能够辅助提高医生的工作效率，提高体质辨识的准确性，还能提高普通人的体质辨识能力，以便预防疾病，这有利于中医的传承和创新，对推动中医现代化具有重要意义。 体质辨识机器人总体设计

图1 中医体质辨识机器人的总体结构中医体质辨识机器人的总体结构如图1所示，主要包括三大部分：机器人硬件系统、自动调光系统和体质辨识软件系统。机器人硬件系统采用目前通用的架构设计，且不包括运动控制系统，因为它的用途非常专业，一般安放的位置相对固定，不需要自由移动。自动调光系统是很重要的组成部分，它主要解决两个问题。首先中医望诊对采集样本的光照强度和稳定性有较高要求，体质识别在很大程度上依靠机器视觉，视觉的灵敏度将直接影响机器人的体质识别速度和识别质量。我们自主设计的光照自动调节系统，会根据机器人环境的光照情况自动调节到合适程度，从而增强机器人对环境的抗干扰能力。其次，中医体质辨识机器人工作时，采用摄像机解决被试者的位置问题。因为每次被试者出现在拍摄现场时，很难要求被试者高精度出现在目标位置，而且光线变化，目标位置也会变化。而被试者位置差距太大，识别结果有时会有较大偏差。我们的方法是首先采用传感器检测是否有被试者。其次，通过深度学习算法检测人脸。最后，采用深度学习算法检测被试者是否伸出舌苔。中医体质辨识软件系统是机器人的大脑，它控制自动调光系统将光源强度调到合适的程度，控制机器人硬件系统完成摄像头的控制和语音控制，采集人脸和舌苔图像，获取对应的体质类型和调理方案，然后显示体质类型的症状、发病倾向和调理方案。

图2 中医体质辨识机器人的体质辨识流程图中医体质辨识的流程图如图2所示，体质辨识机器人检测到被试者到来时自动启动体质辨识流程，发出体质辨识请求，然后控制摄像头采集人脸图像，进行人脸检测，检测到人脸图像后向中医机器人平台发出人脸体质辨识请求，并等待结果。同时控制摄像头采集舌苔图像，进行舌苔检测，检测到舌苔后，将采集的舌苔图像发送到中医机器人平台进行舌苔体质辨识，并等待辨识结果。当获取到两个辨识结果后，进行融合计算，得到最终的体质类型（最多三个），并将体质类型及相应的调理方案输出。体质调理方案主要包含体质辨识结论和个性化健康指导方案两大部分。体质辨识结论给出具体的体质类型及偏颇程度，并对发病倾向详细解读。个性化健康指导方案包括精神调养、环境调摄、运动处方、生活指导、饮食建议、穴位按摩、药膳调补、药物养生等。 深度学习体质辨识方法 我们采用深度学习方法实现体质辨识，深度学习能从大量数据中自动提取初特征。深度学习依赖于大数据学习样本，可以解决一些高度复杂的分类问题，识别准确率大幅度提高。因为增大训练数据的目的，就是使得训练数据与现实中的测试数据有更大概率保持一致，这就是深度学习的优势。我们选择VGG、GoogLeNet、ResNet模型，然后比较它们在体质辨识上的效果。这三个模型都是ILSVRC竞赛历年表现出色的模型。 ILSVRC竞赛的任务目标是实现1000类图像分类，公开126万张训练图像和5万张验证集图像，比较算法在未公开的10万张测试集图像上的效果。通过比较发现GoogLeNet的模型参数更少，运算速度更快，效果也与VGG接近，因此中医体质辨识机器人选择GoogLeNet实现基于舌苔的体质辨识，选择深度卷积神经网络实现了基于面部的体质辨识。但是深度学习需要大量的训练样本，这给我们带来了现实的问题，用于中医体质辨识的临床样本属于比较小的样本集。另一个问题是，即使有大样本，深度学习也不一定能获得更好的泛化能力，会产生一些奇怪的对抗样本问题，特别是这些样本与真正的反例不同，它们是非常简单的正常样本，但深度学习没有办法识别。深度学习面临的困难来源于几个原因。首先，它们采用同一个深度学习模型处理同一个问题领域的所有对象，这与人类的认知是矛盾的。人类的感知服从简单性原则，简单对象的识别只需要简单方法，只有复杂对象的识别才需要复杂方法。训练数据越大，深度模型越复杂，模型过度复杂的代价便是过拟合，使得学习模型过于精细化，缺乏泛化能力。其次，虽然深度学习增加了大量的训练数据，但数据量足够只是能更完整地描述数据的正确分布，分布有简单的，也有复杂的，特别是还可能是混合分布的，这由问题的本质决定。最后，深度学习的学习结果都保存到神经网络的权重和辅助参数上，那么这些权重及参数必须同时兼顾简单对象和复杂性对象的识别，当存在冲突时，难以同时满足。这些困难使得我们重新研究人类对小样本情况下的思维问题，实际上人类在小样本下也可能处理得比大样本好，我们从认知规律角度提出了认知机器学习方法，提出了复杂性感知和逆向思维，并实现了更加高效的体质辨识算法。 中医体质辨识机器人系统实现 中医体质辨识机器人采用深度神经网实现舌苔图像和人脸图像的体质辨识，需要大量的已标记数据库，但是目前没有公共的数据库。我们直接从医院获取大量的临床样本，每个样本都有对应的体质类型，用于构造训练图像数据库，并采用了我们提出的图像索引算法建立索引，支持训练数据库的快速增长。其中体质类型是采用王琦教授的研究成果及中华中医药学会发布的《中医体质分类判定标准》，体质类型分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。中医体质辨识机器人的实现采用现有的深度学习框架，然后是我们提出的人脸检测、舌苔检测和人脸舌苔体质辨识算法，自动检测出的舌苔图像效果很好。中医体质辨识机器人的对体质辨识的速度非常快，每次测试不超过1分钟，而且测试的准确率高。中医体质辨识机器人的设计与实现方法，主要贡献在于构造了第一个较大规模的自然条件下的舌苔和面部数据库，提出了基于深度学习的效果很好的舌苔检测方法和人脸检测算法，采用深度学习方法和自主创新的认知机器学习方法实现了效果较好的体质辨识结果。中医体质辨识机器人的测试表明，体质辨识是有共性的，表明中医能够客观化、标准化，未来的工作是积极引入更多更先进的科学技术，在有限训练样本的情况下，根据认知机器学习方法获得更好的体质辨识准确率。（文贵华华南理工大学王昌俊广东省人民医院中医科）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

避翻检之繁汇注释大成

时间：2018-08-24　来源：中国中医药报4版作者：张登本《黄帝内经》（以下简称《内经》）至今已有两千余年，大凡成就卓著的医学大家无一不对其奉若神明而仰慕之、精研之、遵循之、践行之。历代《内经》研究成果迭起，尤其近30年来更是异峰凸显，可谓《内经》研究的黄金时期，无论成果数量还是质量都是前无古人的。近日欣喜而用心地习读了津门内经学研究专家王玉兴教授所纂《黄帝内经三家注》，颇受教益和启迪。他以独特的视角和发人深省的方法投入研究，使人似曾相识却又耳目一新。据我所知，王玉兴所供职的天津中医药大学之于《内经》研究基础坚实、学风朴实、工作扎实。他本人早年师从于著名医史文献学专家郭霭春和内经学专家王士福，且尽得所传，故于文、史、哲、医功底深厚、治学严谨、学贯古今，堪称《内经》传承之碣石和砥柱。当今中医队伍鱼龙混杂，不但学风浮躁、急功近利者有之，更有些许不懂《内经》、不懂中医、不懂中华民族优秀传统文化，却对《内经》乃至中医学术指手画脚、妄述妄砭者，对此他深感忧虑与不安，惴惴于瑰宝之失泽，惶惶于真言之不彰。于是恪守孔夫子“述而不作”的古训，借鉴宋人纂《史记三家注》而集裴骃、司马贞和张守节三家名注；借鉴清医郭汝聪纂《本草三家合注》集张隐庵、叶天士和陈修园三家之注；还借鉴王冰、马莳、张隐庵三家以及马莳、张隐庵两家对《素问》《灵枢》注释的纂集（见《古今图书集成·医部全录·医经》）的先例，在仔细勘校的基础上，沿袭通行本《素问》《灵枢》篇目顺序，将《内经》研究史上地位显赫的杨上善、王冰、马莳、张介宾的研究成果，依次纂集于相应经文之下。这一体例避免了研读时费力费时的翻检。尤其是杨上善、张介宾两位大家，尽管匠心独具地将《内经》原文按其内容拆割别类使之系统，但却给速检或通读原文及注释者带来不便，《黄帝内经三家注》的编纂恰好解决了长期羁绊和困扰读者的这一难题。《内经》自其成书以降代有研究，其中文献研究方法最为常见。无论是杨上善、王冰的研究，或者是如今《黄帝内经三家注》的纂集，均属传统文献研究。因其成书久远，“文义高古渊微”（张介宾《类经·序》），加之传抄刊刻造成的讹、脱、衍、倒等问题的确不少，历代医家和学者遂将文献学方法列为《内经》研究之首选。他们以古典校雠学方法、经验及成就，发掘搜集、整理研究《内经》，去伪存真，阙疑补漏，辨章学术，考镜源流，力求保持、恢复（或接近）其原貌，使之为各个学科、各个层次的专业工作者所了解、掌握和利用。由于《内经》的专业特征和时代特征十分浓郁，不注不释，后人难以读懂，不懂不通则无从谈及研究及应用，所以在其成书不久，西晋皇甫谧在其所著《黄帝三部针灸甲乙经》中即首开分类研究之先河，此后的梁代全元起，唐代杨上善和王冰，北宋代林亿，明代马莳、吴崑、张介宾，清代张隐庵、高世栻、姚止庵等，都对《内经》作了各具特色的注释。南朝全元起所作训解，是《素问》早期注本。据载，全氏训解时，《素问》仅存八卷，卷七已佚，计注释六十八篇，宋时尚存，此后亡佚，在《新校正》中其篇目得以保留，而且此书对杨上善《太素》注和王冰《素问》注，都曾产生过明显影响。全元起之注不仅保存了王冰次注之前的《素问》面貌，而且他善于在讲清医理的同时把对词义的解释融合于串讲之中。《黄帝内经三家注》将全元起的高深见解与《新校正》的真知灼见毫无遗漏地收载其中，为深入考查《素问》提供了完整的资料。唐初杨上善奉敕撰注的《太素》，是分类注释《内经》的早期作品，其将《素问》和《九卷》（即今《灵枢》）原文分为十九大类，每类分若干篇目并加以注释。书中涉及《素问》的部分保存了王冰改动之前的原貌，具有很高的文献学价值。与此同时杨上善注文颇具汉儒治经之遗风，熔雠校训诂、发明医理于一炉，实为研习《内经》之所必读。借助《黄帝内经三家注》，将杨注与王冰和张介宾注对比参详，是不难发现杨上善诸多贡献和治经特点的。中唐王冰在重新编次《素问》的同时，对经文作了系统而详尽的诠释，他“精勤博访”“敷畅玄言”，对经旨多有发挥。王冰注语竟达4479条之众，所引文献有40种之多。他所采用的校勘、注音、释词、解句、明理诸法为后世研究整理医籍所效法。尤其是将其渊博的医学知识和丰富的临床经验用于注疏之中，使诸多博奥难识的经文得以焕然冰释。经过王冰次注，使《素问》宏旨大义得到了进一步的阐扬和拓展，并且成为后人注释《素问》的基础和规范。北宋林亿等在对王冰《素问》进行校勘的同时，又增注文1340余条，其于王注既补未注之文，又正疏解之误，更达未尽之义。在《新校正》中，林亿等除引全元起、杨上善、孙思邈、秦越人、吕广等人之说外，又多申己意，对进一步阐发经义，做出了应有的贡献。《黄帝内经三家注》对王冰和林亿等校注的珍贵文献，无一遗漏地尽收其中，对今后研读《素问》助益良多。明代马莳是位重视临床实践，擅长针灸治病的医学大家。所著《素问注证发微》和《灵枢注证发微》将经文分成若干章节，然后分章节予以注证，这就不同于随句注解的方法。他的注释多遵循《内经》原旨，如“少火”“壮火”之注即是其例。马莳运用娴熟的经脉知识和丰富的针灸经验，对经脉腧穴证治的解释和引证颇为详尽而且到位，所著《灵枢注证发微》真可谓是精心研究《灵枢》之启端，深得后人赞许与褒奖。这在《黄帝内经三家注》中得到了淋漓尽致的体现。明代张介宾既是一位具有丰富临床经验的理论家和评论家，又是一位具有高深理论造诣的临床家和实践家。他远绍其业，所著《类经》可谓《内经》分类研究最有成就、最为完整的著作。书中将原文分为十二类，分别摘引《内经》原文，“以类相从”，详加注解，不仅征引、解释并评论了前人的说法，还提出了自己的见解。该书纲目清楚，条分缕析，多从易理、五运六气、脏腑阴阳气血理论等角度阐发经文蕴义，颇能启迪后学。特别是对于诸如“命门”“寸口诊脉”“元气”“三焦”等重大命题均有独到见解和发挥，确有义理周详，畅晓明白，见便得趣，悉具本原等优点。凡此种种，皆在《黄帝内经三家注》中体现无遗，同时也克服了通读和检阅《类经》不便的先天缺陷。纂集《黄帝内经三家注》是一件枯燥又艰辛的事，若非对《内经》事业之衷爱，以及对中医药事业未来发展的历史使命感和责任感，是决不会付出如此难以想见的艰苦。无论从全书对原文的校对和析拆，抑或对三家注释的汇集和加工，包括段落的厘定分合、文字的繁简转换、经注的标点使用，凡此种种无一不需严谨审慎。此书玉成充分体现了王玉兴严肃的治学态度和深厚的学识功底。可以断言，行将付梓的《黄帝内经三家注》将是一部大益学术和惠及后学的难得之作。（张登本陕西中医药大学）

肾脾先后天理论来源

时间：2018-08-23　来源：中国中医药报4版作者：赵鹏飞 “肾为先天之本、脾为后天之本”首见于《医宗必读》，自此之后，几乎成为学界共识，影响深远。明代医家李中梓在《删补颐生微论》中提出“先天根本论”，并在《医宗必读》中列出肾为先天之本、脾为后天之本论，文章从胚胎发生、营养代谢两个方面诠释了肾何以为先天之本、脾何以为后天之本。该文指出：“婴儿初生，先生两肾……故曰先天之本在肾”“婴形未成，先结胞胎，其形中空，一茎透起，形如莲蕊，一茎即脐带，莲蕊即两肾也”“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾” 。囿于当时历史条件，人们不能观察到胚胎发育过程，主观认为胎盘即肾之雏形，将胎盘(莲蕊)错作两肾，误认为肾先婴形而生，因此称为先天之本。按现代胚胎学所见，胎儿最早形成的器官是原始心导管而非肾脏，故而不能从胚胎学认定“肾为先天之本”。张家玮、鲁兆麟、彭建中等人也对此提出了质疑，他们在《“肾为先天之本”质疑》一文中写道：“无论从中医学理论体系框架的构建来讲，还是从人体发生学以及生命本源的角度来看，肾为先天之本立论本身存在着许多其自身无法解决的相悖之处，肾为先天之本立论的提出也给中医学理论研究带来了诸多不可回避的矛盾和问题。”由此可见，脾肾为先后天之本的理论基础亟待论证。医易相通，理无二致。医道是易道的分支，中医学是易学在生命科学的具体应用。唐代名医孙思邈曰：“不知易，不足以言太医”。易学发展到宋代，到达了学术最为鼎盛的时期。北宋邵雍在前人的基础上将八卦分为两种不同体系。把由一分为二而来的“天地定位”的八卦位图称为先天八卦，又名伏羲八卦，假借河图予以解说；把周易《说卦传》“帝出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，说言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮”“流行者气”称为后天八卦，也名文王八卦。先天八卦讲矛盾对立，呈现出一分为二的辩证法，为阴阳学说的根本。它反应的是以太阳为中心的天的规律。先天八卦图的数字排法是：乾一、兑二、离三、震四、巽五、坎六、艮七、坤八，与河图一致。河图采用顺数，用于历法，以描述天的规律。邵勇对先天八卦图的说明，其中有“自震至乾为顺，自巽至坤为逆”。在先天八卦圆图中，震、离、兑、乾是按照日月星辰这些天体运行的东起西落视运动顺序而往，所以说是“自震至乾为顺”，而巽、坎、艮至坤，这又恰好与天体运行的顺序相反，所以说是“自巽至坤为逆”。太阳是太阳系“天地之间”生命活动及自然现象的原动力，一切生命能量的根本来源是太阳能，因此先天八卦以乾卦为本，“先天之本”意在原动力。张景岳说：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”《素问·生气通天论篇》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”肾藏精，为元气之根，内舍元阴元阳，是人体生命活动的原动力，所以肾为先天之本。后天八卦讲相生统一，体现五行生克关系。先天八卦以太阳为中心，而后天八卦反应大地的规律，用于堪舆等，因此以坤卦为根本。万物“致役乎坤”，万物都要从都要从坤卦、大地获得滋养。《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”水谷入胃，经脾胃运化精微，化生气血，布散周身，水谷所以后天之本是脾胃。明代中医吸收八卦说理方式，将易图引入医学领域，用以对生命本源和生命现象的探求，推进了医易关系的发展。其中与中医“先天”“后天”理论的形成，来源于先天八卦和后天八卦。先天八卦之本是原动力、后天之本之本是营养物质的补给，因此先天之本、后天之本引入中医学后，分别对应肾、脾两脏。（赵鹏飞北京中医药大学）

吴鞠通论“心体阴用阳”

学说探析理论创新遣方用药临床实践

时间：2018-08-20　来源：中国中医药报4版作者：姚鹏宇吴鞠通（1758-1836）名瑭，字配珩，江苏淮阴人。吴氏钻研经典、博采众长，勤于实践，用于创新，不仅在温病学领域创立了三焦辨证理论体系，并对诸多经典理论有所继承发挥。 “心体阴用阳”学说是基于中医学心脏的直观解剖、生理特性及功能，结合临床心系疾病诊疗经验而建立的。吴鞠通对这一理论继承发挥，见解独到，理法方药论述详备，可师可法。 学说探析 体用理论是中国古代哲学的重要内容，其源出何时、何处现已难考证，唐代·崔憬《周易探元》即有“凡天地之间，皆有形质，就形质之中，有体有用。体者即形质也，用者即形质上之妙用”的论述。 “体用”理论作为解释脏腑形体与功能的关系，被应用在中医学中。金元医家李杲在《脾胃论·五脏之气交变论》中提到：“鼻……此体也，其闻香臭者用也”。直至明代，张景岳将体用学说与阴阳相结合，脏腑体用理论逐渐成形。吴鞠通在《医医病书·五脏六腑体用治法论》言：“心为手少阴，心之体主静，本阴也；其用主动，则阳也”，从阴阳运动形式分析心的生理功能。 理论创新 吴鞠通继承创新“心体阴用阳”理论的同时，对这一理论内涵进行了丰富。强调体用的联系性：阴阳内容包括阴阳对立、阴阳互根、阴阳消长和阴阳转化四个方面，而“心体阴用阳”除了功能与物质的统一性外，也包含了这四个基本方面。如《温病条辨》载“烦渴舌赤，心用恣而心体亏也”，心用过度迁延及心体亏损，即显示了体用之间互根互用的生理特点，以及互为因果的病理机制。重视脏腑联系：心是脏腑系统的重要组成部分，基于整体观思维，吴鞠通在《温病条辨·解产难》对产后心虚一证言“水火各自为用，互相为体，产后肾液虚，则心体亦虚，补肾阴以配心阳，取坎填离法也。余每于产后惊悸脉芤者，用加味大定风珠，获效多矣”。吴鞠通从心肾关系出发，提出“取坎填离法”，既强调心之体用的联系性，也将这一理论放在中医整体观中进行运用。 遣方用药 “心体阴用阳”理论从临床病理特点可分为体病与用病，用药亦分两类。《医医病书·五脏六腑体用治法论》言：“补阴者补其体也，如阿胶、萸肉、鳖甲、牡蛎之类；补阳者，补其用也，如当归、郁金、降香、香附之类。”此说对补心药做了详细的分类和论述。《温病条辨》载：“丹砂色赤，补心而通心火，内含汞而补心体，为坐镇之用”“朱砂补心体，泻心用”认为朱砂是一味体用并调之药。同时吴鞠通还运用“心体阴用阳”理论诠释方剂的意义，如《温病条辨》载：安宫牛黄丸“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”、至宝丹“此方荟萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功”，论述颇为精当。 临床实践 《吴鞠通医案·癫狂》载：“齐氏，四十二岁，己巳二月初二日，脉弦数而劲。初因肝郁，久升无降，以致阳并于上则狂。心体之虚，以用胜而更虚，心用之强，因体虚而更强。间日举发，气伏最深，已难调治。况现在卯中乙木盛时，今岁又系风木司天，有木火相煽之象。勉与补心体泻心用两法。洋参（三钱）、大生地（一两）、莲子心（一钱）、黄柏（三钱）、白芍（六钱）、丹皮（四钱）、麦冬（六钱，连心）、生龟板（一两）、丹参（三钱）、真山连（三钱）外用，紫雪丹（六钱），每次一钱。与此方间服。初六日，操持太过，致伤心气之狂疾，前用补心体，泻心用，摄心神，已见大效，脉势亦减，《经》谓脉小则病退是也。洋参（三钱）、白芍（六钱）、丹皮（五钱）、真山连（二钱）、生龟板（一两）、黄柏炭（二钱）、麦冬（三钱）、女贞子（四钱）、莲子（五钱）、龙胆草（二钱）、米醋（一酒杯冲），铁落水煎。” 肝郁为因，郁久阳亢，上逆为狂，心肝同病。心体亏虚，心用太过，用过反损心体，互为因果。结合五运六气，以生地、白芍、西洋参、生龟板、麦冬、女贞子补心体，其中一些药同时补肾，有“取坎填离法”之意。黄连、黄柏、丹皮、丹参泻心用。紫雪丹一方“诸石利水火而通下窍……诸香化秽浊……使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也。丹砂色赤，补心而通心火，内含汞而补心体，为坐镇之用。”药切病机，脉势渐退，仍守方意加减化裁。（姚鹏宇辽宁中医药大学）

卫气来源于哪里

时间：2018-08-17　来源：中国中医药报4版作者：张效霞有人认为卫出于上焦有其合理一面，卫气出于下焦也不无道理。简言之，即“卫出上焦”与“卫出下焦”二说可以并存。笔者认为这一说法违反基本逻辑原则。卫出于下焦之“下”乃“上”之误 “卫出于下焦”一语，见于《灵枢·营卫生会》。其文云：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。”此处“卫出于下焦”之“下”，《灵枢》原作“下”还是“上”呢？这对于任何稍微具有基本文献常识的中医学人来说，其实是一个不难解决的问题。首先，“卫出于下焦”一语，《针灸甲乙经》“嘉靖本”与“明蓝格抄本”及杨上善《黄帝内经太素·营卫气·营卫气别》均作“卫出于上焦”；《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》作“卫出于上”；《备急千金要方·卷二十·第四》及《外台秘要·卷六·三焦脉病论》均作“卫出上焦”。所有这些，均为“下”乃“上”之误文之他证。其次，《内经》本身也有许多本证。如《灵枢·决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”与《灵枢·本脏》“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”及《素问·痹论》“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利……故循皮肤之中，分肉之间……”之文义，颇相吻合，所谓气从“上焦开发”与“卫出上焦”当系同义语；《灵枢·平人绝谷》“上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾”与上引《素问·痹论》之语基本一致，故所谓“上焦泄气”者，亦即“卫气由上焦外泄”也；《灵枢·五癃津液别》“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津”，《针灸甲乙经·卷一·第十三》及《黄帝内经太素·气论·津液》“三焦”均作“上焦”。凡此等等，均为“下”，此当为“上”之误文之内证。再次，从“最为高妙”又“最危险”的理校法角度而言，“下”亦当为“上”之误文。本篇黄帝所谓“愿闻三焦之所出”之发问，乃是问三焦所出的部位是什么？与文之起始“愿闻营卫之所行,皆何道从来”之发问是同一意思，明确指出这是为营卫所行皆何道从来所设之答问。即不是问什么是上焦？什么是中焦？什么是下焦？岐伯所答的“上焦出于胃上口”的“上焦出”乃是“上焦之所出”的简略行文。而“上焦所出”者是什么呢？从黄帝与岐伯的答问中，可明显看出是卫气。 “黄帝曰……其不循卫气之道而出何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见面而出，故不得从其道，古命曰漏泄。”再者，本篇在论述“中焦之所出”时，亦曾兼述及营气——“独得行于经隧，命曰营气”；而在论述“下焦之所出”时，却只字未提及卫气，如若作“卫出于下焦”，则前后难以照应，突兀不接。最后，古代篆文“上”“下”二字均为两横划，仅有上下长短的不同；或作“┷”“┯”；极易因形近而抄写致误。这又为“下”乃“上”之误文，提供了历史可能之佐证。卫出上焦、卫出下焦并存违反基本逻辑或曰：对于卫气的来源，单纯依靠现有资料，进行文字校勘和逻辑推理来考证，恐难得出被学界公认的结论。首先，《灵枢·营卫生会》这段文字层次分明，逻辑清楚，前后呼应，结合《针灸甲乙经》《黄帝内经太素》《千金要方》《外台秘要》等古典文献中的异文考辨及《内经》有关经文的内证分析，“卫出于下焦”当为“卫出于上焦”之传抄致误，是显而易见的。其次，有人所说的卫气“只有通过肺之宣发布散，才能布达周身，发挥卫外之功。而肾气为诸阳之源，卫气只有得其资助，方能源源不竭，肺在上焦，居高，肾在下焦，位低。肺布散趋于下，也达于表；肾温煦于上，也达于表”是难以成立的。这是依“部位三焦说”而立论的，此说的前提是“三焦有名而无形”。首倡者为唐·杨玄操：“自膈以上，名曰上焦……自脐以上名曰中焦……自脐以下名曰下焦。”试想：中医学的五脏六腑除三焦以外均是基于一定的解剖实体而建立的概念，难道独独三焦一腑是古人凭空臆造出来的？这显然是不符合逻辑的，更遑论其他也。再次，基本逻辑方法之一的排中律的原则是：如果否定其中的一个真，就必须肯定另一个为真。即具有反对关系的两个命题，由于它们不可能都假，因此也必须断定其中一个为真。究竟是“卫出上焦”，还是“卫出下焦”正属这样的命题。今本《灵枢》作“卫出于下焦”，如若否定之，那么《灵枢》原本就只能是作“卫出于上焦”。绝对没有原作“卫出于上下焦”之可能。这是一个简单的基本逻辑问题。最后，受儒家中庸之道的影响，中医学人多主张“和而不同”，这本是好事，但千万不要刻意为之。具体到“卫出上焦”还是“卫出下焦”这一问题来说，因为张介宾、马莳等主张“卫出下焦”，而张志聪等则认为应是“卫出上焦”，于是想当然地“认为‘卫出于上焦’有其合理一面，认为‘卫气出于下焦’也不无道理”，应该是一个较易为人们所接受的观点。实则不然，因为这个问题受着诸如上述的基本逻辑原则的制约，绝对没有允许两者可以并存的任何逻辑可能。（张效霞山东中医药大学）

把握状态是维护健康的关键

健康状态的概念健康状态与体质、证的关系辨识健康状态

时间：2018-08-13　来源：中国中医药报4版健康是人类生存和发展的基础，也是人的基本权利，“追求健康”是人类永恒的话题。世界卫生组织在《迎接21世纪挑战》中宣布：“21世纪的医学，不应继续以疾病为主要研究对象，而应以人类健康作为医学研究的主要方向。”党的十九大报告更是将实施健康中国战略纳入国家发展的基本方略。可见，健康医学将会成为未来医学的主攻方向。福建中医药大学校长李灿东教授，长期从事中医诊断学和中医健康管理研究，立足中医整体观念与辨证思维原理，创造性地提出了状态是健康认知的逻辑起点，整体、动态、个性化把握健康状态，是维护健康的关键。 健康状态的概念 健康状态是一种动态延续稳定的生命状态。中医对于健康的认识，早在《黄帝内经》中便有较为完善的记载：首先，强调健康之人当与自然相统一，即天人合一；同时，强调“阴阳自和”“形与神俱”是健康的内在本质。总结来说，中医的健康观念实际是生命内在状态的整体性及与自然、社会状态统一性的表达，是天人一体的状态观。什么是“状态”呢？从物理学角度看，状态是指物质系统所处的状况，可由一组物理量来表征。例如一定质量的气体组成的系统的热学状态可由系统的温度、压强和体积来描述。而从人体生命来看，状态是结构与功能、时间与空间的统一体，生命是在内外环境相互作用下整体状态时序变化的连续过程。李灿东教授认为健康状态是对生命过程中不同阶段生命特征的概括，无论健康或是疾病都是在内、外因素的作用下，人体阴阳、脏腑、气血的不同状态。他将中医的健康状态分为：正常生理下的“无证”未病状态，生理病理下的“前证”欲病状态，病理下的“已证”已病状态以及痊愈之后的“无证”病后状态。健康的四个状态涵盖了全部的生命活动，而且体现了动态、延续的变化特点因此，深入地认识健康状态的内涵也是对中医病、证概念的延伸与发展。 健康状态与体质、证的关系 从健康与否的角度看，人体的整个生命过程是处于健康与疾病两种状态的相互转化之中。状态的概念涵盖了体质、证、病和健康状态的各个阶段。体质，是由先天遗传和后天获得所形成的，人类个体在形态结构和功能活动（包括心理状态）方面所固有的、相对稳定的特性，反映的是生理状态。实际上，中医体质是对个体所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，反映了人在先天遗传和后天环境影响下不同时期身心保持相对稳定的一种“状态”。《灵枢·通天》以人体阴阳偏颇为依据，将体质划分为太阴、少阴、太阳、少阳及阴阳平和等5种形态类型，认为人的性格、品质、形态等都与这5种类型有关，可以看出体质阴阳偏颇实质上是状态“平偏”在体质的具体表现，从健康水平上看体质属于未病状态。证，是人体阴阳自和失衡后出现相应的临床表现，在综合分析整理四诊采集到的各种与疾病相关的信息后，对疾病过程中所处一定阶段的病位、病性等病理本质所做的概括，是机体作为整体对致病因素做出反应所处的一种功能状态，属于已病状态。当疾病具备病因、病性、病位、正邪关系及病势等特点，并达到一定的度时，才称之为“证”。证的形成是一个过程，在证形成之前存在着某种病理变化趋势，但尚未构成真正意义的证，是证的前兆，为“前证”，而“证”形成之后，大部分患者具有一定的临床表现（候），有一部分患者临床表现不明显，据此，可分为无候之“潜证”和有候之“显证”。由此而论，证可分为“前证”（欲病态）、“潜证”（已病态）和“显证”（已病态）。可见，健康状态是客观的，它涵盖了生命体的健康与疾病的全过程。中医学中体质和证都可以用状态来表述。 辨识健康状态 中医健康状态辨识是在中医理论指导下，对个体表现出的外在表征信息，进行综合分析，从而对个体整体反应状态（包含程度、部位、性质）等状态要素做出判断，并做出状态诊断。机体无论处于哪一种状态，都可以通过客观的外在表征反映出来，如症状、体征、舌脉等的变化，而这些表征的变化又可以以参数的形式记录，称为健康状态表征参数。表征是我们辨识人体健康状态的依据，例如，患者经常食欲欠佳，食量少，食后容易腹胀、泄泻，根据这些表征可以诊断患者为泄泻病的脾气虚证的已病状态。这种通过外在表征推测内在状态的思想，中医很早就已认识到，如《灵枢·本脏篇》所言：“视其外应，以知其内藏”。状态辨识适用于每一个个体，可用于早期诊断、预防治疗、临床干预及效果评价等方面。只要掌握各种表征参数（信息）的获取方法，状态要素的特征和辨别方法，就可以进行辨识。随着科学技术的迅猛发展，中医借助大数据与人工智能等技术，逐步实现全面、规范、客观地采集四诊信息，这为中医健康状态的智能辨识提供了保障。当前，福建省中医健康管理联盟依靠数字福建中医健康管理大数据研究所的网络与数据平台，正逐步实现联盟数据的共享与中医远程诊疗，这将弥补基层中医专业技术的不足、进而提升基层中医诊疗水平。健康状态辨识将疾病诊断延伸至对生命全周期的健康维护，是治未病的基础，符合国家医疗“关口前移，重心下移”的需求。构建以健康状态辨识为核心的健康医学体系，在继承中医原创思维的同时，进一步推动了中医药现代化的发展，符合新时期健康中国战略布局的需要。健康状态辨识正以多样的形式、智能的系统、便捷的服务走进千家万户，助力中医药健康服务产业发展。（本文是福建中医药大学校长李灿东教授在中华中医药学会诊断分会上题为“健康状态辨识：从疾病诊断延伸至生命全周期的健康维护”的讲座内容，由福建中医药大学林雪娟、夏淑洁、陈启亮整理）

《伤寒论》三焦之实质

时间：2018-08-09　来源：中国中医药报4版作者：赵鹏飞李盼飞康守义 “三焦”，亦称“三膲”，是对上焦、中焦、下焦的合称，为中医藏象学说中的六腑之一。三焦学说历来最具争议，学界一直存在“有名有形”和“有名无形”的争论。即使是持“有名有形”论者对三焦的解剖实质也无统一认识。依据现有文献，三焦首载于《黄帝内经》，此后《难经》《中藏经》《脉经》等古籍中均有论述，但观点不尽相同。仅《黄帝内经》中相关论述也不统一，甚至相互抵牾，导致后世学者持一种或数种说法，各执一词，各有论据，莫衷一是。秦汉时期，学术交流相对困难，常常相同的概念，同时期不同著作中具有不同的内涵。不同时期学术的认识、见解也未必有直接的继承关系。若以此说强行解彼说，或以彼说强行解此说，往往会张冠李戴，谬误更甚。因此应该本着实事求是、仔细审察的态度进行考辨中医理论的源与流，否则失之毫厘，谬以千里。《伤寒论》对三焦的认识我们研究发现，《伤寒论》对于三焦具有独特的认识。《伤寒论》中的三焦泛指消化道，上焦大致为上消化道，映射在上腹部，以十二指肠乳头为分界，主要内脏为胃，包括肝脾；中焦大致为中消化道，映射在中腹部，主要内脏为结肠和小肠；下焦大致为下消化道，映射在小腹部，主要内脏为直肠，包括膀胱和生殖系统。此外，《伤寒论》原文中的“胃”指的是以结肠特别是横结肠为主的整个消化系统。《伤寒论》中关于三焦的内容很多，398条条文中出现上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次，共涉及6个条文。因《平脉法》《辨脉法》不涉及方证论述，暂不讨论。《伤寒论》中的上焦原文243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤吴茱萸一升（洗）人参三两生姜六两（切）大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。” 我们认为本条条文在流传过程中存在错简，根据文理推断原文应是“食谷欲呕，属阳明也，得汤反剧者，属上焦也，吴茱萸汤主之。” 吴茱萸汤病位在胃，具体在幽门，病理为胃里虚寒，幽门痉挛。因虚寒严重，进食后胃不能腐熟水谷，进而排空不良，故出现“食谷欲呕”。这个证往往在进食流食后加重。胃里虚寒，则消化液分泌不足，或者本来胃里就有水饮，进食流食或饮水后，消化液浓度下降或水饮加重，胃腐熟、排空更慢，甚者呕吐，即所谓“得汤反剧”。 “属上焦也”指出这些证状发生的病位在上焦，经大量临床验证，吴茱萸汤是此证良方。方中吴茱萸、生姜温胃止呕，人参补虚，大枣和中，以药测证，说明这里的上焦即解剖中的胃部。原文230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 明代医家方有执在其著述《伤寒论条辨》中提到：“六经之经与经络之经不同。六经者，犹儒家之六经。经，犹言部也。”阳明病，即病在里部，于阳明时而发热。胁下硬满即胸胁苦满较重，结肠痉挛蠕动减弱故不大便。幽门痉挛胃排空不良，故胃气上逆而呕。本条文叙述的证状，张仲景用小柴胡汤治疗，服小柴胡汤后，幽门痉挛缓解而上焦得通，胃向下排空功能恢复而胃里的津液得下，结肠痉挛缓解大便下行，故胃气因和。里部微结既通，胸胁苦满亦解，表部微结亦开，于是身濈然汗出而热退病愈。《伤寒论》中的“胃”不是解剖中的胃，而是指解剖中的结肠，尤其指横结肠。原文215条“胃中必有燥屎五六枚也”，217条“以有燥屎在胃中”，238条“胃中有燥屎者”来看，燥屎不可能在解剖概念中的胃中，燥屎只能在结肠中，燥屎积聚程度重者，可积聚在横结肠中，即脐上部位，因此《伤寒论》中的胃主要指结肠、尤指脐上部位的横结肠。故原文230条“不大便”服用小柴胡汤后，“胃气因和”，即结肠痉挛缓解而大便下行。《伤寒论》中的中焦原文145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。” 结合前面论述，“上二焦”指上焦与中焦。上焦指胃部，“犯上焦”推测仲景意为不要误用吐法伤及胃部功能。那“犯胃气”“犯中焦”所指者何？145条主要论述“热入血室”，从143条、145条、216条得出“热入血室”时有“谵语”出现，张仲景用小柴胡汤治疗热入血室证。那张仲景为何重点强调“无犯胃气，及上二焦”？因为大承气汤证也会出现“谵语”，张仲景在此强调不能将“热入血室”的“谵语”与大承气汤证的“谵语”混淆。不能误用下法伤及里部功能，故强调“无犯胃气，及上二焦”。前已叙述，“胃”指结肠，张仲景又常用“胃家”“胃气”统称里部及其功能，“无犯胃气”即不能误用下法，损伤里部功能。 “无犯上二焦”指不要误用吐法及下法伤及胃以及小肠、结肠的功能，此处“胃气”即里部消化道功能统称之意。原文159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。” 此条言下利的证治，且利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。经医者误下，导致直肠松弛，约束功能降低而出现滑脱下利，张仲景谓之“此利在下焦”。理中汤（丸）主要治疗小肠消化吸收功能下降，结肠吸水功能也降低。张仲景谓之中焦利，用理中汤（丸）治疗，方中干姜温里寒，人参、白术补虚，炙甘草和中，共奏温里、益气、健脾之功而下利得除。从159条得出，张仲景称直肠部位为下焦，小肠以及结肠处（即中腹部）为中焦。《伤寒论》中的下焦原文124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。” 从原文看，“其人发狂者”的原因是“热在下焦”“瘀热在里”，腹诊表现是“少腹当硬满”。本是太阳病，六七日未愈，热毒传于里部，结于少腹，热毒损伤，导致小血管功能障碍，影响少腹内组织的气血运行、瘀热互结，此时少腹内的肠管和肠系膜损伤最为严重，肠道内的毒素被吸收入血，通过血液循环到达脑部，刺激脑部使得大脑功能紊乱，表现出反常的神志表现，故“其人发狂”。因瘀热结于少腹，少腹内的组织以及腹壁紧张痉挛严重，故腹诊时 “少腹当硬满”。从条文看，因“热在下焦”“瘀热在里”而“少腹当硬满”，推测出仲景此处“下焦”即指少腹部位。原文282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。” 从以上论述可知，张仲景下焦指少腹部位，少腹内的组织都属下焦，比如159条的直肠属下焦。本条中“以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，说明因下焦虚寒，出现小便白、小便清长等症状。因此推测此处下焦应当指泌尿系统的膀胱等组织。因膀胱处少腹部位，又属下焦。《伤寒论》在解剖上的先进性《伤寒论》的三焦可以大致概括为：上焦指上腹部，主要指胃部；中焦指中腹部，主要指小肠包括结肠；下焦指少腹部位，主要指直肠涉及膀胱等。从《金匮要略》亦可以佐证上述解释的正确性。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》云：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲”。 “噫而酢吞”即噫气吞酸，属上焦胃的功能；“消谷引食”属中焦小肠功能；“遗溲”则属下焦膀胱功能。当时的人体解剖以及功能判断不及现代解剖学准确、清晰，主要从大概位置、宏观功能上来认识，根据不同颜色、质地、内容物等以十二指肠乳头、回盲瓣将整个消化道分为以胃、小肠、大肠为大概位置的三段，因此推测上、中、下三焦大体与消化道的不同节段重合。体表投影上焦为上腹部，中焦为中腹部，下焦为下腹部（少腹）。值得一说的是，现代医学传统上以Treitz韧带（也称屈氏韧带或十二指肠悬肌）为界，将整个消化道划分为上、下消化道两大部分。然而随着内镜和影像技术的发展，Treitz韧带作为经过腹腔手术才能定位的肠腔外解剖标志，非手术不可简易定位。为了判断消化道腔内疾病的范围，必须重新认识消化道的分段概念。近些年来依据十二指肠乳头、回盲瓣为划分标志，将消化道划分为上、中、下三部分，相应地命名为“上消化道”“中消化道”和“下消化道”。可见以《伤寒论》为代表的中医学在解剖上的先进性，而且中医学已经超越了对解剖实质的研究，注重整体联动的功能属性。张仲景的学术认识并非无源之水、无本之木，在《伤寒论》自序中交代“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》” ，可以看出张仲景广泛继承借鉴了前人的学术、智慧。三焦概念的起源焦为会意形声字，在甲骨文中，写作（见PDF），上（见PDF）为隹（zhuī），指鸟，下（见PDF），为火，指烤，表示烧烤鸟雀。造字的本义为表示用柴薪烤熟鸟兽，作动词使用。中华民族祖先燧人氏发明了钻木取火，火的使用，标志着人类文明的一大进步，告别了茹毛饮血的历史，日常生活中常常是烧烤鸟兽而食，熟食使人体生理产生巨大的变化。《说文解字》解焦：“火所傷也。从火，雥聲。焦或省。”焦意为被火灼伤，字形采用“火”作边旁，雥是声旁。其异体字，省去了两个“隹”（zhuī）。本义为物经火烧而变黄或成炭。从中可以得知，焦含有烤熟、烧黄、烧黑之义。进而推测，在中医学初创阶段，借用“焦”字引申为人体腐熟饮食的功能，这也正是人体消化道的基本功能。人体消化道自口腔至肛门，大致包括胃、小肠、大肠，是人体“腐熟”功能的不同阶段，从解剖来看，胃、小肠、大肠形状有异、颜色有别，古人基于这个感性的观察，认识到饮食在消化道不同的位置有不同的变化。因此很可能用上焦、中焦、下焦来表述消化道不同位置不同的“腐熟”功能。《难经·三十一难》亦载：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。可见，与《伤寒论》一致，在一些早期文献中，三焦泛指人体消化道，负责腐熟水谷，是新陈代谢、气血更新的关键场所。（赵鹏飞李盼飞康守义北京中医药大学）（谨以此文缅怀中医泰斗、三部六病学说创始人刘绍武先生。感谢三部六病学术继承人康守义老师讲解指导。）

中医思维引领理论技术升级

李灿东：中医诊断关键在五辨培养中医思维人机对话训练现代科技手段认知传统四诊吴承玉：藏象辨证体系提供新认知现代生物医学技术助力中医科研中医证候动物模型研究张星平：五神分型诊治失眠

时间：2018-08-06　来源：中国中医药报4版编者按：近日，中华中医药学会中医诊断学分会第十九次学术年会在福州召开。此次大会的主题为“中医诊断的传承与创新”。会议内容从中医基础理论、临床诊治、现代诊断技术、教学方法研究等多方面展示了中医诊断学近年来的研究成果，标志着中医诊断学的理论、实验、临床与教学研究进入新高度。本版摘编会议主要内容以飨读者。 李灿东：中医诊断关键在五辨 中医学在长期的医疗实践中，对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色，即证是治疗的依据，据证立法是中医学辨证论治的核心。近年来有关证的研究开展甚多，但由于思维的偏差和技术方法的缺陷使某些研究走向了误区，这也是制约中医诊断学发展的重要原因。中华中医药学会中医诊断分会主任委员，福建中医药大学校长李灿东在不断总结前人经验的基础上，深入探索中医诊断学未来的发展方向，提出中医诊断的关键问题是“五辨”，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机。辨症李灿东列举盲人摸象、指鹿为马的例子，形象地说明何为辨症。症，指表现于外的各种表征，包含了西医所讲的症状和体征以及各种检测指标，也包含了和疾病诊断相关的因素，比如气候条件、地理环境等，中医把这些信息都看作“症”，或者“征”。如何去辨症呢？李灿东指出，应当从宏观和微观角度综合把握症的来源，要辨症的有无、轻重、真假、偏全。只有来源准确，诊断才会可靠，才能避免出现盲人摸象、指鹿为马这样让人笑话的尴尬局面。李灿东又以高血压举例：临床上很多高血压患者都没有头晕症状，但不少医生为了诊断为眩晕，就自编头晕的症状，比如患者高血压三年，病历就写为“眩晕三年”，连患者都说：“医生，我没有头晕呀！”从开始采集的第一手临床资料就不可靠，最后辨出来的证就没有价值。李灿东特别强调辨症要做到全面、规范和准确。辨证李灿东以按图索骥为例说明何为辨证，他指出在探讨证的关键问题时需要从证的轻重、缓急、主次、兼杂、真假等方面进行辨析，同时还强调辨证分型不能简单等同于辨证论治。辨证是中医的核心，而且是以整体思维作为基础，如果离开了整体的思维，辨证也会走入误区。李灿东指出：辨证首先要辨别证的轻重。依据治疗前后证的轻重变化才能对疗效做出评价。第二是辨别证的缓急。如果只是简单地把几个要素凑在一起进行辨证分型，就无法区别孰轻孰重，更无法体现“急则治其标，缓则治其本”的原则。第三是辨别证的主次与证的兼杂。临床的医生都知道，单纯的证是很少见或是没有的，并不像教材中描述的那样，把一个病都明确地分割成一个一个的证。不仅如此，中医的证还是动态的，今天是脾虚证，明天可能会兼有湿热证。第四是辨别证的真假。疾病发展到了后期阶段常常出现假象，但临床也有很多病人出现假象不是在疾病后期，而是从一开始就有了，所以辨证时切勿忽视这一点。辨病辨病也非常重要。李灿东指出，大家以为中医比较强调辨证论治，实际上中医历来也非常注重辨病。如张仲景的《伤寒论》开篇就是“辨某病脉证并治”。病和证不一样，病是对疾病发展的整个过程的概括，是纵向的；而证是对疾病某一阶段的病位、病性等所作的病理性概况，是横向的。所以证和病之间只有一个交叉点，比如说冠心病的血瘀证只是一个点，糖尿病的血瘀证也只是一个点。如果研究中医的证，一定要加上一个病去研究，就难免以偏概全，因为病和证只有一个交集点。李灿东还强调，不是所有的病都适合用症状做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善恶、病有新旧，这些都需要好好感悟。辨人李灿东还指出，辨人也很重要，因为我们看病的对象是人而不是病。人是有差别的，故而在辨人时当重视个体化。鉴于个体的性别、年龄、体质、生活习惯、体型等都可能存在差异，故而因人制宜、因地制宜、因时制宜的思维当贯穿于辨人的始终。李灿东以性别差异举例，如女性多郁的特点是由性别决定的，所以女性常表现为多愁善感，到更年期的时候女性郁的特点表现得就很明显；再者女性有经带胎产，这些都是女性的特点，所以在治病的时候必须要考虑这些因素，否则就可能出问题。辨机临床上，如果遇到病人没有明显的临床表现或是临床表现很少，这时需要采集一些和疾病发生发展相关的因素为我们的诊断服务，这就是要辨病机。李灿东指出，《内经》的“病机十九条”其实就是辨病机，如“诸风掉眩，皆属于肝”，就是通过病机去辨别他们的内在联系，为治病提供依据。李灿东又以临床诊病为例说明如何辨病机，他指出，现在很多疾病的发生发展和饮食结构不合理、压力太大有很大的关系，这两个因素导致了两个结果：郁和痰。故而面对不同疾病，在遣方用药时，均可抓住这两个关键病机，运用温胆汤加减进行治疗，临床往往收效不错，这就体现了辨病机的重要性。李灿东指出，“辨”是中医临床思维的基本特征，也是中医诊断的基本过程，“五辨”的结果是中医治疗的依据。所谓理越辨越清，多思辨多总结，在继承的基础上着重创新和发挥批判思维，只有这样，未来中医诊断之路才可能越走越远，越走越稳。 培养中医思维人机对话训练 近年来，大量的研究和临床实践表明，中医诊法的规范和中医思维的养成是中医传承、创新、保证临床疗效的关键，这也是中医高等教育中的关键问题之一。中医诊断学是联系中医基础理论和临床实践的桥梁。北京中医药大学中医学院院长李峰指出，早在1962年，秦伯未、任应秋、陈慎吾等五老就联名向卫生部党组递交《对修订中医学院教学计划的几点意见》，强调在中医院校的教育过程中，要培养学生对中医基本技能和理论内涵的掌握能力。中医望、闻、问、切四种诊法以及八纲辨证、脏腑辨证等辨证方法是中医诊断学的主要教学内容，也是中医本科生进一步学习临床各科的重要基础，直接影响到从医者的中医临床诊疗水平。作为北京市优秀教学团队“中医临床前技能培训教学团队”负责人，李峰介绍了有关中医辨证思维方法的理论和文献的研究成果。他们立足于东西方思维的对照和对整体联系、模糊、直感和象思维等分析，对单症辨证模式、指标辨证模式等六种常用辨证模式进行了系统研究。通过研究分析，其团队以系统辨证模式为主体、以主次症辨证模式作为临床辨证思维教学的主要训练模式、以案例教学为核心，研制了以中医辨证知识结构为主体、以典型医案的辨证思维模式为训练目标的“软件”系统。在中医诊断学实践教学中，可以通过该软件的人机对话训练，结合课堂案例教学、临床实践和标准化病人的应用，让学生具备中医思维，利用中医诊法，搜集并分析四诊资料，进行准确辨证。在不同的案例学习中，学生可以实践、体会相应的中医临床辨证模式，从而提高自身的中医临床技能和思维能力，成为具备中医思维内核的优秀中医药人才。 现代科技手段认知传统四诊 “望闻问切”是中医诊断疾病的四大手段，也是健康状态辨识的四大方法。望诊：现代科技支撑传统望诊上海中医药大学江涛开展了高尿酸血症患者的数字舌象特征研究，为中医药治疗高尿素酸血症提供客观证据。研究结果提示，数字化舌象参数特征可以反映高尿酸血症患者的舌象变化规律，提示高尿酸血症发病可能与湿、热、瘀有关。 “视耳之好恶，以知之其性”。厦门大学的陈少东在会上介绍了，通过观察耳廓色泽、形态、皮疹、脱屑等变化可以用来辅助诊断疾病的经验。脉诊：整合思维下脉学研究与可穿戴脉象采集系统助力脉学发展国家食品药品监督管理总局药品审评中心寿小云介绍了其建立的寿氏脉学。寿氏脉学是以西医疾病脉法、心理疾病脉法、社会适应脉法与传统中医辨证施治相结合，中西医辩证诊断一体化的诊脉体系。上海中医药大学李福凤团队介绍了中医可穿戴脉象信息采集与分析技术研究。其团队通过研发一种基于脉诊信息的可穿戴设备，实现脉象信息的客观检测与分析进而评价用户的健康状况。闻诊：电子鼻、语音分析技术延伸中医闻诊方法 “电子鼻”是模仿人类的嗅觉系统，设计研制的一种具有对气体高度交叉敏感系统的智能电子仪器。在糖尿病、慢性胃炎、口臭以及肺系疾病、泌尿系疾病、微生物感染疾病的检测方面都具有一定的临床作用。福建中医药大学林雪娟利用电子鼻阐明了热证患者口腔呼气的气味图谱特征，为诊疗提供客观依据，为中医闻诊提供基础研究。上海中医药大学许朝霞从听声音的角度，初步探讨了肺结节患者的语音特征及其与危险因素的相关性研究。 吴承玉：藏象辨证体系提供新认知 辨证论治是中医学的特色与精华，从《伤寒杂病论》到历代医家的探索，再到当代中医诊断学大家朱文锋创立证素辨证学，其发展得到不断进步和完善。南京中医药大学吴承玉潜心研究40余年，在参阅大量中医理论文献并调查古今医案及临床21206份病案的基础上，综合运用文献研究、抽样调查、统计分析等方法，创建中医藏象辨证体系，并出版了《中医藏象辨证学》，实现了辨证理论的创新与发展。藏象辨证体系是在中医藏象理论指导下，遵循“以象测藏、从症辨证”的原则，分析临床信息，识别疾病当前阶段藏系统的病位与病性，概括为完整、规范证名的诊断思维过程。吴承玉提出“以藏系统为病位核心，按病性分类立证”的证体系，将中医辨证与五脏系统生理病理紧密结合，为临床诊疗提供了新的认知模式。构成证（简称Z）诊断的核心为藏象辨证要素（简称Xn），来源于临床信息，主要从四个方面获取：一是对该证诊断具有特殊意义的最常见症状以及特异性症状，能明确提示藏象病位与藏象病性，在诊断上具有特定意义，为主症（简称A）；二是一般伴随症状，在该证中出现频率较高，在诊断上具有完善性和辅助性意义，可帮助确立藏象病位与藏象病性，或不同程度地顾及该证的变异型、非典型型、过渡型的诊断，为次症（简称B）；三是舌脉变化（简称C）；四是西医学检验指标（简称D）。藏象辨证要素的辨识包含12条组合规律：⑴A+B+C+D→Xn→Z；⑵A+B+C→Xn→Z；⑶A+B+D→Xn→Z；⑷A+C+D→Xn→Z；⑸B+C+D→Xn→Z；⑹A+B→Xn→Z；⑺A+C→Xn→Z；⑻A+D→Xn→Z；⑼B+C→Xn→Z；⑽B+D→Xn→Z；⑾C+D→Xn→Z；⑿A1+A2+……+An→Xn→Z（An代表多个并存的主症）。由此确立了由临床信息辨识藏象病位、藏象病性，再由藏象病位、藏象病性组合成证的藏象辨证思维模式。藏象辨证体系突出了“原则性和灵活性相结合”“病证结合”的辨证原则，不仅奠定了辨证规范化的基础，使中医临床辨证有规律可循，而且体现圆机活法，因人制宜，符合个体化诊疗模式的特点。同时将中医学“辨证”与西医学“辨病”相结合，实现临床既针对现阶段的即时性，又把握全病程的预见性，是中西医学兼容互补的一个范例。藏象辨证理论还潜藏建立智能辨证软件的应用前景，可为未来中医智能诊疗系统的开发提供理论基础。 现代生物医学技术助力中医科研 采用先进的现代科学技术，深入开展中医诊断基础研究是中医现代化的重要环节。内蒙古医科大学中医学院师建平从舌诊及舌象特征角度出发，同时应用现代医学的检测手段，对舌苔脱落细胞成熟度及舌苔脱落细胞凋亡相关蛋白表达水平进行研究。把舌象特征分析与舌苔脱落细胞凋亡应用到大肠癌的筛查和防治中，拓宽了中医舌诊的临床应用。广州中医药大学富文俊等建立大鼠慢性不可预知应激模型，通过检测相应蛋白信号通路表达的改变情况，部分揭示了逍遥散有效缓解慢性应激状态的分子机制，为阐明慢性应激、中医“郁病”的发病机制及防治提供实验证据支持。浙江中医药大学宋红等采用恐伤肾与游泳力竭双因素复合法进行肾气虚造模，并用液质联用技术对尿液样本进行代谢轮廓差异分析，寻找组间差异代谢物，推断代谢通路，发现了肾气虚哮喘在不饱和脂肪酸代谢和鞘脂代谢路径发生了显著变化。上海中医药大学王忆勤团队从肠道微生态的角度分析了脾胃湿热证、脾虚证与肠道菌群结构和功能的紊乱的关系的研究现状，为从肠道菌群方向进行更深层次的研究证候提供参考。 中医证候动物模型研究 动物模型是医学研究的有力研究工具，如何构建证候动物模型，或者利用动物模型进行证的机制研究也是本次学会的交流热点。日本国立滨松医科大学的浅川哲也详细介绍了帕金森病动物模型的行为学评价方法研究进展，着重指出客观化、简单化和多目标是行为学评价方法的发展方向，合理利用传感器、虚拟现实（VR）、增强现实（AR）和机器人辅助等创新技术可以有效地实现这些目标，并就如何利用行为学评价方法和技术手段进行帕金森病的中医诊断应用展开了阐述。长春中医药大学熊丽辉团队利用冰泳法造模，探讨寒凝血瘀大鼠的表征特征，通过动物活动度、饮水量和心率等定量评价，为寒凝血瘀证的辨证诊断提供确切的依据。北京中医药大学李峰团队回顾分析了“中医病因的单因素造模法”，着重探讨了脾气虚证动物模型的制备与评价方法，分析了现存问题，探讨可解决的方法，为今后脾气虚证的基础研究提供参考。福建中医药大学丁珊珊等利用高脂饮食诱导建立脂代谢紊乱痰证大鼠模型，并通过观察大鼠饮食量、体重及肝脏和脂肪形态，检测血脂、肝脏指数、脂体比等，利用二陈汤以方测证对模型进行有效评价。研究认为，高脂饮食诱导的脂代谢紊乱模型符合痰证表现。福建中医药大学李思汉等对中医证候动物模型研究的意义、历程及现状、存在的问题进行了回顾和深入的思考，并由此进一步提出对证候动物模型的研究要在动物疾病模型基础上，以四诊为落脚点进行表征参数的采集或以以方测证的方法判定证候动物模型的观点。 张星平：五神分型诊治失眠 不寐的五神分型诊断法新疆医科大学中医学院张星平认为中医学创新必须立足中医传统理论，一言一行必当验之于临床。张星平指出中医不寐症状表现颇为复杂，经三十余年潜心研究，提出依据单一症状确立病位的不寐五神分型诊断法。心：以迟寐、不寐为主者病位责之于心，其病机为气、血、痰、瘀、寒、热等各种原因导致的心神不入于舍。肝：以多梦、梦呓、甚则梦魇、梦游为主者病位责之于肝，其病机为各种原因导致的肝魂不入于舍。脾：以思虑纷纭而致迟寐或不寐为主者病位责之于脾，其病机为各种原因导致的脾意不入于舍。肺：以易寤、频寤为主者病位责之于肺，其病机为各种原因导致的肺魄不入于舍。肾：以夜寐早寤为主者，病位责之于肾，其病机为各种原因导致的肾志不入于舍。虽然不寐病变表现错综复杂，往往因五脏疾病传变不同而有五类不寐证型相互交融，但对此类不寐患者，只要仔细分辨，总有轻重缓急、主症次症，也就总有主脏主神的定位。该分型的优点：一是简洁、客观，操作方便，便于初学者迅捷地掌握不寐病的辨证技巧，根据此法辨证治疗，疗效很好。二是此法按五神归属五脏分类，其较为清晰的五脏、五神相关关系也是一个较好的研究切入点。主线治疗配合模块化加减中国中医科学院田元祥在顽固性失眠的诊断与治疗方面也独开蹊径，临床疗效确切，制定了主线治疗配合模块化加减，以及“白+黑”的日、夜方加强治疗方案。主线治疗方案气滞血瘀：柴胡疏肝散+桃红四物汤。气血两虚：归脾汤。痰瘀互阻：温胆汤+桃红四物汤。模块化加减根据气滞、气郁化火、血瘀、痰阻、痰热、气血两虚、阴虚、阳亢等临床实际情况灵活加减。 “白+黑”治疗方案日方：每日1剂，同一般中药处方煎服方法。夜方：以养神安睡为主，仅每晚临睡前1小时左右服用半剂，每剂药分成2天服完。对疾病的正确诊断、对健康状态的准确辨识是临床治疗的第一步，临床治疗结果的反馈也进一步反证了诊断与健康状态辨识正确与否。（福建中医药大学林雪娟闵莉吴同玉廖凌虹李宇涛甘慧娟雷黄伟夏淑洁赵文陈启亮整理）

脑卒中康复应重视扶阳气

瘀热阻窍证阳气与脑卒中扶阳的意义

时间：2018-08-01　来源：中国中医药报5版作者：郭灵龙脑卒中具有高病死率、高致残率的特点，现代医学在挽救了病人生命的同时也使一些患者留下了不同程度的肢残。即使经过正规的长期的康复治疗，许多患者仍然留有相当多的后遗症，因此如何提高脑卒中后的生活质量、减少后遗症是我们迫切要解决的问题。笔者跟随周仲瑛学习，应用“活化辨证”理论，认为脑卒中康复应重视“扶阳气”。 瘀热阻窍证 周仲瑛提出脑卒中急性期的中心病机主要为：瘀热阻窍，因此在急性期脑卒中的证候表现多有热、有瘀、有痰、有风等表现，当然素体亏虚、肝肾不足在急性期处于从属地位，在经过急性期的脑卒中，大量的寒凉药的应用，机体本身火、热、瘀、痰的旺盛，久而伤及真阴、真阳。因此，脑卒中恢复期及后遗症期多表现为多虚多寒，病久不愈，夹瘀夹湿。机体阳气虚衰，阳不制阴，导致阳虚阴盛，变生内寒，表现为温煦、气化功能减退，虚寒内生或阴寒之邪弥散。临床可见面色苍白、畏寒喜暖、形寒肢冷，或筋脉拘挛、肢节冷痛等症状。 “血得温则行，遇寒则凝”，故阳气虚衰，温煦失职，寒滞血脉，血脉收缩挛急，血行涩滞不畅，而见脉紧或迟缓；重者血寒致瘀，停积血脉或脏腑，可见疼痛较剧、固定不移、遇寒加重、得热减轻等症状。阳气虚衰，气化功能减退，蒸化无权，津液不能化气，水液代谢障碍，而导致水湿、痰饮等阴寒性病理产物的停积。临床可见涕唾痰涎稀薄冷清、小便清长、大便泄泻、肌肤水肿等症状。 阳气与脑卒中 《黄帝内经》对于阳气在脑卒中发病及其康复中的作用早有记载，《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”“薄厥”即脑卒中急性期中脏腑的闭证，由恼怒伤肝，气血上逆引起；“偏枯”即脑卒中恢复期或后遗症期，为病久阳气不能温养筋脉，温固肌表，筋肉失濡，干枯不荣的半身不遂。临床的观察结果，脑卒中的恢复期多属阳虚证，阳气不足，气不帅血，经脉失养，血不得行，血脉瘀滞，治疗可予补阳还五汤益气活血，化瘀通络；寒甚者，可加制附片温阳散寒，鼓舞气血；针灸治疗也亦针引阳气，起到行气活血通络的效果。 扶阳的意义 《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当与日光明……”。张景岳在《类经附翼·大宝论》中将阳气比作人体内的“一丸红日”。医圣张仲景在《伤寒论》中系统而全面地阐述了寒邪伤阳之后体内一系列的病理变化过程和疾病的发生发展演变规律，强调固护阳气的重要性。扶持和保护阳气当是治疗及预防疾病的根本精神，阳气是机体生命活动的原动力，人体的阳气存之则生，失之则死。临床脑卒中病人除半身不遂偏瘫等症外，大多数病人伴有肢寒怕冷、腰酸腿软、全身或局部肢体刺痛、大便干结难解、小便失禁，这些都是由于久病多虚多瘀，特别是阳气亏虚，阳气虚于内，则导致机体脏腑功能动力减弱，精、气、血、津液的化生和输布失常，十二经脉运行无力，精血津液的化生不足而形成人体虚衰之病理变化，气血生化运行不畅，导致畏寒、疼痛等症。 “扶阳”的“扶”字，清代阮元解释为：“助也”“护也”“治也”，“扶”即有帮助、保护、调节治理之义，而“扶阳”一词本身就具有宣通、保护、温助、调理阳气，从而使人体阳气宣通、强盛之含义。扶阳可助化湿，化瘀，通络，从根本上解决患者的伴随症状。所以，治疗原则应该是先扶其真元，同时兼顾病邪的部位。真阳元气在哪里衰败，内邪外邪就会在哪里发生，若能恢复真元，内外两邪都能灭绝。周仲瑛指出，这就是“不治邪而实际就是以此治邪，不治风而实际就是以此治风”的道理。此为治疗脑卒中的法要。只有如此，才能不误患者。而且，正气虚而邪始生，不去扶正而去逐邪，甚至还去助邪，就是舍本逐末的表现。笔者通过学习周仲瑛的“瘀热论”以及“活化辨证”理论，得出脑卒中恢复期及后遗症期的辨证当多以“阳虚不运”为中心病机。在脑卒中发生后，大多数患者急性期经过中西医的治疗，中医针对急性期的热、瘀、火、风等病机大量使用寒凉药物，伤及了阳气；西医治疗脑梗死长期服用阿司匹林，其药性辛凉，加之急性期抗生素亦多为寒凉之品。当然病久不愈之体多虚多寒，夹瘀夹湿。寒、瘀得温而散。因此扶阳这一方法不仅符合中医理论，也符合《易经》所强调的阳主阴从的思想，没有阳就无所谓一切事物的生长壮大，只有温阳才能从根本上解决脑卒中人康复期的症状。扶阳的另一核心思想就是治未病，所谓“正气存内，邪不可干”，即在临床治疗中，若早期使用扶阳的方法，可使人体阳气不至于受损，可以把握住疾病的发展趋势，增强机体的康复能力。脑卒中的治疗如何降低致残率，最大限度地提高患者生活质量，使他们重新回归社会成为患者及其家属所关心的问题，故康复期的治疗就显得尤为重要了。（郭灵龙江苏省仪征市中医院）

叶天士“外饮治脾内饮治肾”

理论渊源治饮方药临证举隅

时间：2018-07-13　来源：中国中医药报4版作者：姚鹏宇清代著名医家叶天士出身医学世家，幼承庭训，广拜名师，继承前人学术经验，遍采众家之长，师古而不泥，创立新说，别开法门。《临证指南医案》为叶天士门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成，是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作。 “外饮治脾，内饮治肾”学说系叶天士基于张仲景治饮组方的立法经验，根据饮邪病理特点，结合脏腑辨证理论而提出的，在痰饮病的治疗中具有重要意义。《临证指南医案》中多次提及这一学说，并以此指导痰饮病的诊疗。 理论渊源 “外饮治脾，内饮治肾”说源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”，言简意赅，在“病痰饮当以温药和之”的前提下，提出了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼，提出“仲景有要言不烦曰，饮邪必用温药和之。更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理”，明确提出“外饮治脾，内饮治肾”的学说，并以此指导饮邪的诊疗，在《临证指南医案》多处均有体现。吴鞠通师法于叶天士，在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言：“痰饮门中，胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮，外饮治脾也；肾气丸所治之饮，内饮治肾也。按肾虚水泛为痰，但嗽不咳，肾气丸主之。若外饮脾虚，不能代胃行津液，一以强卑监之土为要。土最恶湿，八味丸中之地、萸，酸甘化阴，愈化愈湿，岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾，内饮治肾”。后世浙派中医叶熙春，亦遵此论，并认为“外饮治脾，内饮治肾”不仅指出病机与病位的不同，更提示出病情的深浅与轻重，指导临证立法组方。张仲景首言“病痰饮当以温药和之”的治法，叶天士遵其意，从温脾肾着眼。脾主运化《内经》早有详论，《金匮要略心典》言：“水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。脾运化失常则生饮邪，故病初在脾，治当温运健脾。《金匮要略》中治疗小便失常，皆以肾气丸补肾复气化治之。脾为土脏，助肾制水，脾阳虚则水泛无制，又因脾阳赖肾阳温煦，病久脾传及于肾，则肾阳虚，水泛更甚，治当温肾利水。 治饮方药 “外饮治脾”叶天士多选用经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小青龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减，其中又以苓桂术甘汤用之最多；“内饮治肾”多选用肾气丸、都气丸、真武汤等方。叶天士治外饮着眼于“温运”二字。《临证指南医案》中苓桂术甘汤多用原方，偶尔与二陈汤合方健脾、理气、通阳；小青龙汤去细辛、麻黄加薏苡仁，因表无寒邪，故专攻里饮，辛温化饮；《外台》茯苓饮加桂枝、半夏通阴浊以苏脾阳；用大半夏汤不拘于胃反，以消痰化饮为主。半夏、桂枝、茯苓为叶天士温阳化饮必用之角药，实遵张仲景组方用药之意，化繁为简，常佐以枳实、陈皮理气之品，行气化饮。叶天士治内饮则以“温利”为法眼。肾气丸温肾化饮应用最多；都气丸多加附子以温暖脾肾；真武汤为治脾肾阳衰，饮邪内停之方。 临证举隅 笔者于《临证指南医案》择痰饮案二则，借以阐明叶天士“外饮治脾，内饮治肾”之法要。 “王（三二）脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽。当以理脾为先，俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。苓桂术甘加半夏、陈皮，水法丸。” 叶天士据脉断病，详于特殊略于一般，此处“脉沉”非谓纯虚之象，乃痰饮阻蔽，阳气不达，阳虚而不能消散痰饮之意。此饮属外饮，法当理气健脾。脾气旺则运化正常，水饮可消。此案病机确凿，治法明晰，据法遣方，苓桂术甘合二陈汤意在因内有痰饮，治不当以汤液助其势，故水泛丸服。 “程（五七）昔肥今瘦为饮。仲景云：脉沉而弦，是为饮家。男子向老，下元先亏，气不收摄，则痰饮上泛。饮与气涌，斯为咳矣。今医见嗽，辄以清肺、降气、消痰，久而不效，更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化，滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端，知身体卧着，上气不下，必下冲上逆，其痰饮伏于至阴之界，肾脏络病无疑。形寒畏风，阳气微弱，而藩篱疏撤。仲景有要言不烦曰：饮邪必用温药和之，更分外饮治脾，内饮治肾，不读圣经，焉知此理？桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃。” 此案论理精当，颇为珍贵。脾虚无力运化水谷津液，则“昔肥今瘦”，其脉沉弦而可知痰饮无疑。男子年老，肾气亏虚，不能收摄水液，痰饮上泛，痰气交阻作咳，其咳“身体卧着，上气不下”。医生治以清肺、降气、消痰、滋阴皆属寒凉之法，与“饮为阴邪”“病痰饮者，当以温药和之”大相径庭。其病机为脾肾阳虚，饮邪上逆，叶天士处方桂苓甘味汤、熟附子、都气丸加胡桃。 “外饮治脾，内饮治肾”一说为叶天士基于《金匮要略》痰饮治法而提出的理论，这一学说明确了痰饮的病机与病位不同，并确立了治法治则，对于临床应用颇有指导意义。（姚鹏宇辽宁中医药大学）

心咳的辨治

心咳的病因病机心咳的辨证论治

时间：2018-07-11　来源：中国中医药报4版作者：吕鹏 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”清末著名医家费伯雄认为内伤咳嗽病位虽然以肺为主，但心肝脾肾各有咳嗽之证，不过假途于肺罢了，并提出“一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但从肺治”是“其效者少，不效者多”的主要原因。除肺之外，其他脏腑之咳，各有其功能失调的表现，临床应针对所病的脏腑辨证施治。 心咳的病因病机 咳嗽为肺病，但五脏六腑皆能致咳，其纲领不过内伤、外感。外感先病肺，以肺为主，内伤则先病他脏而后传肺，故肺为标。肺为华盖，朝百脉，主治节，故脏腑发生病变皆可影响于肺，导致肺气上逆而发为咳嗽。心与肺同位于胸中，位置最近，关系也密切。 “诸气者，皆属于肺”“诸血者，皆属于心”。气为血帅，血为气母，只有心行血的功能正常，肺主呼吸的功能才能得到实现。《素问·咳论》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”。心受邪气，脉络受阻，则出现“喉中介介如梗状”“咽肿”“喉痹”的症状。 “心脉上挟咽，邪气循经上犯咽喉”，高世拭注解此句曰：“心脉起于心中，上挟咽，复从心系，上肺，气通于喉，故心肺之状，咳则心痛，咽中介介如梗状，甚则咽肿而喉痹。”该条文认为心咳产生的机理主要是心火上炎，克伐肺金，使肺失清肃，肺气上逆而咳。手少阴心经起于心中，出属心系，其支脉从心系上挟咽喉，故心火循经上扰，则咽喉刺痛，有梗塞感，甚至肿痛。心咳的基本病机为心火亢盛、上炎灼肺，或心气虚弱、心阳不足，或营阴暗耗、心血亏虚，或心脉不畅、瘀浊阻滞，皆可病及于肺，导致肺失宣降，心肺气逆，呼吸不畅，其病本在心，病标在肺，故谓之心咳。心咳可以涉及现代医学的肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的某一阶段或某一侧面。 心咳的辨证论治 心火上炎，肺失清肃：心火亢盛，影响肺之清肃宣降，使肺金上逆咳嗽、气息粗促、痰多质黏厚等症。外感火热之邪或五志化火，皆可引动心火，心火亢盛而克金太过, 灼伤肺金，肺失清肃，肺气上逆而咳，如喻嘉言在《医门法律》中强调指出：“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺上下合邪，为患最烈。”肺属金，心属火，火克金。心主血，肺主气，气与血相互依存，相互为用。心火妄动最易影响肺的宣肃，导致肺系疾病的发生。临床以咳嗽、口舌生疮、心烦失眠、小便短赤、舌边尖红、苔黄腻、脉数等为主要表现。病机为心火亢盛，上炎肺金。治当清心泻火。代表方为导赤散合泻白散加减。气阴亏虚，肺失濡养：若心火上炎日久，灼烧心阴，心阴不足或思虑劳心，阴血暗耗，心气耗伤，而致心之气阴不足，牵连于肺，肺气、肺阴不足，则久咳不愈。此时可见久咳不止，痰少而黏或痰中带血丝，咽干口燥、五心烦热、心悸怔忡、失眠多梦、形体消瘦、盗汗咳嗽、舌红少津、脉细数。治宜补益心肺之气阴。代表方为天王补心丹或麦门冬汤加减。阳气不足，肺失温煦：多为年老体弱、久病、暴病伤身、损伤肺气影响肺的宣发肃降功能所致。心火衰微，肺金失于温煦，《中西汇通医经精义》云：“心火不足，则下泄，上为饮咳，皆不得其制节之故也，惟肺制心火，使不太过，节心火不使不及，则上气下使，无不合度。”心主血，肺主气、朝百脉，气为血帅，血为气母，血液循环有赖心气心阳之推动。当心气不足或心阳虚衰时，心主血脉的机能减退，肺朝百脉功能受损，肺的宣发和肃降功能失常则发为咳嗽，水饮不能运化而滞于肺经则咯吐泡沫稀痰。主要表现为咳嗽、气短乏力、胸闷心悸、痰多质稀、舌苔白或淡白、脉细或结代，治以温阳益气化痰止咳，方取桂枝加附子汤加减。临证表现有心痛胸闷、心悸怔忡、痰色白黏或呈泡沫样、喜温怕冷、恶风易汗、稍劳即喘、舌淡苔白腻、脉沉迟，病机为心肺阳气不足，心肺失养，法当温阳益气、化痰止咳，代表方为真武汤或桂枝加附子汤加减。临床常见冠心病、风湿性心脏病、肺心病有咳嗽症状患者。痰瘀互结，肺失宣降：心气虚，无力温运血脉致血流阻滞、由瘀生痰，从而影响肺主气司呼吸的功能，引起咳嗽。心主血脉，肺朝百脉，当心气衰弱无力推动心血运行或其他原因导致心主血脉功能低下时，则心血运行不畅而发生瘀滞；肺助心主治节，调节血液循环，外邪闭肺或痰郁肺阻皆可致肺失宣降，不能助心主治节而形成瘀血。瘀血浊邪阻滞心肺，则肺气宣降失常而致咳嗽。若肺病正气克伐太过，则加重脏腑亏虚。肺气受损，推动血行无力，久病成瘀，故慢性咳嗽多兼瘀血内停之证。主要表现为咳嗽痰多、呼吸不利、气短心悸、心胸闷痛、舌质紫黯或有瘀点、脉细涩或结代。其病机为心肺瘀阻，肺气失宣，治以活血化瘀，理气化痰，代表方为血府逐瘀汤或瓜蒌薤白白酒汤加减。临床常见于肺瘀血、心功能不全引起的咳嗽。咳不止于肺，亦不离乎肺。《医学真经》所言：“咳嗽所以难医者，缘咳嗽根由本甚多，不止于肺”。心咳之本在心，其标在肺，故临床对于心咳的治疗可从心论治。（吕鹏潍坊医学院）

小柴胡汤主要诊断并非但见一症

脾气虚弱证候群胃肠湿热证候群胆火内郁证候群附属病位证候群外感表证证候群小柴胡汤证舌象小柴胡汤证复合脉象

时间：2018-06-20　来源：中国中医药报4版作者：张再康《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。张仲景“但见一证便是”的主张，导致后世伤寒学者对小柴胡汤证的诊断众说纷纭，莫衷一是。《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。《伤寒论》第96条曰：“伤寒，五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。根据以上条文，很多学者认为主证应是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、胁下痞硬等其中之一者。全国中医药院校李培生主编的《伤寒论讲义》采用了调和的思想，称“少阳证只需见到一部分主证，即可使用小柴胡汤，不必主证悉具，然后用之。”我认为，上述阐释都不能令人信服。《伤寒论》第101条中“一证”并不是症状中的“症”，而是承接上文“柴胡证”。单独摘取一句“但见一证便是”，并且把证概念偷换成症概念，有断章取义和以偏概全之嫌。中医强调疾病的本质是证，而不是一个或几个症状。孜孜追求一个症状或几个症状作为小柴胡汤的应用指征，是违背张仲景辨证论治精神的。小柴胡汤证的主要病因是内伤，小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存，主要病位在脾、胃、肠、胆，附属病位在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室（子宫、丹田）、膀胱等处。因此，只要太阴脾气亏虚证候群、阳明胃肠湿热证候群、少阳胆火内郁证候群共见，即可诊断为小柴胡汤。附属病位的证候，有助于丰富和完善小柴胡汤证的诊断。若兼有恶寒发热、身微热、头痛、骨节疼痛等，即诊断为小柴胡汤证兼有外感表证。 脾气虚弱证候群 形体消瘦、面色萎黄、心悸气短、四肢乏力、纳呆、腹胀、便溏、舌淡苔白、脉虚弱。《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。本条中嗜卧、脉细即是脾气亏虚的表现。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。其中，郁冒、手足厥、脉微弱虽然是产妇血虚所致，但其根本为脾虚不能运化气血所致。 胃肠湿热证候群 胃脘痞满或疼痛或悸动、嘿嘿不欲饮食、口不渴、恶心呕吐、日晡潮热、头汗出、嗜卧、大便溏黏或硬、舌红苔白或黄腻、脉濡数。《伤寒论》第96条中“嘿嘿不欲饮食、喜呕、渴、腹中痛、心下悸”诸症状，《伤寒论》第97条中“嘿嘿不欲饮食、呕”诸症状，《伤寒论》第104条中“呕、日晡所发潮热、微利”诸症状，《伤寒论》第148条中“头汗出、心下满、口不欲食、大便硬”诸症状，《伤寒论》第149条中“呕”症状，《伤寒论》第266条中“干呕不能食”症状，《伤寒论》第379条中“呕”症状，《伤寒论》第229条中“嗜卧、发潮热、大便溏”诸症状，《伤寒论》第230条中“不大便而呕、舌上白胎”诸症状，《伤寒论》第231条中“腹部满、心痛、久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、有潮热、时时哕”诸症状，《金匮要略·黄疸病脉证并治》中“腹痛而呕”症状，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中“呕”症状，《金匮要略·妇人产后病脉证治》中“呕而不能食、大便坚、但头汗出”诸症状，皆为阳明胃肠湿热证候群。湿热伤阴，则口渴、鼻干、无汗、大便干硬。 胆火内郁证候群 头晕、目眩、口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、胁下痞硬、耳前后肿、黄疸、舌红苔黄、脉弦数。《伤寒论》第263条“口苦、咽干、目眩”诸症状，《伤寒论》第96条中“往来寒热、胸胁苦满、胸中烦、胁下痞硬”诸症状，《伤寒论》第97条中“往来寒热、休作有时”诸症状，《伤寒论》第104条“胸胁满”症状，《伤寒论》第266条中“胁下硬满、往来寒热”诸症状，《伤寒论》第229条中“胸胁满”症状，《伤寒论》第230条中“胁下硬满”症状，《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄、胁下及心痛，久按之气不通，耳前后肿”诸症状，《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸黄”症状，《伤寒论》第231条中“一身及面目悉黄”诸症状，皆为肝胆火郁证候群。 附属病位证候群 四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦、命门、血室（子宫、丹田）、膀胱等附属病位出现胆火或阳明湿热流窜侵袭之表现。胆火流窜的表现如四肢灼热、肌肉灼痛、心中烦热、胸中热痛、胃脘热痛、小腹热痛、脊椎两侧热痛、女子月经不调等症状。湿热侵袭的表现如四肢沉重、肌肉酸痛、胸中满闷、胃脘胀满、少腹胀满、黄疸、女子带下增多、男子小便不利等症状。《伤寒论》第96条中“心烦、胸中烦、小便不利”诸症状，《伤寒论》第229条曰：“小便难”诸症状，《伤寒论》第231条中“小便难”诸症状，《伤寒论》第144条“经水适断”等症状，皆为附属病位证候群。 外感表证证候群 恶寒发热、身微热、头项强痛、肢节烦痛、咳嗽、舌红苔白、脉浮紧或沉紧等，为外感表证证候群。《伤寒论》第96条中“伤寒五六日、中风、身有微热、咳”诸描述与症状，《伤寒论》第104条中“伤寒十三日不解”描述，《伤寒论》第148条中“伤寒五六日、微恶寒、手足冷、必有表”诸描述与症状，《伤寒论》第149条中“伤寒五六日”描述，《伤寒论》第266条中“本太阳病不解，转入少阳者……脉沉紧者”等描述与症状，《伤寒论》第379条“呕而发热者”中发热症状，《伤寒论》第231条中“阳明中风、外不解、病过十日脉续浮者”描述与症状，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》“呕而发热者”中发热症状，皆为外感表证证候群。治疗方法可合用桂枝汤扶正解表，方剂如柴胡桂枝汤。 小柴胡汤证舌象 因为小柴胡汤证的病机是脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁三大复合病机并存，所以小柴胡汤证常见舌象应该为复合舌象。因为脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁并存，故其舌应该是白舌白苔和红舌黄苔的混合体，常常表现为淡红舌、白厚腻苔或黄厚腻苔或白黄相兼苔。但由于脾胃虚弱和湿热郁火的比例不同，又有所变化。当脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻时，舌质多表现为偏淡边尖见红点，舌苔多表现白厚腻或白黄厚腻，舌苔偏润泽。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。该条中舌上白苔即是脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻的表现。 小柴胡汤证复合脉象 因脾胃虚弱，其脉象应为沉弱脉；湿热火郁最易耗气伤阴，其脉象容易出现沉细数脉；因有肝胆气郁和湿热阻滞气机，故其脉象容易出现沉弦或沉紧脉。所以，小柴胡汤证多表现为沉弦细数无力或沉紧细数无力脉象。如果兼有外感表证，则可出现浮弦细数无力或浮紧细数无力脉。如《伤寒论》第265条曰：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”《伤寒论》第100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。”《伤寒论》第266条曰：“本太阳病，不解，转入少阳者……脉沉紧者，与小柴胡汤”。《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日……脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也……今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产妇郁冒，其脉微弱……小柴胡汤主之”。上述条文中即提到了弦脉、细脉、微弱脉、紧脉和浮脉。如果耗伤气阴不重，也可出现大脉，如《伤寒论》第231条曰：“阳明中风……病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。具体应用上述证候群诊断小柴胡汤证时，要灵活把握小柴胡汤证的大便问题。小柴胡汤既可见大便秘结，也可见大便溏。《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”《伤寒论》第229条曰：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”为什么小柴胡汤证出现如此相反的症状呢？这主要是脾气虚弱和湿热郁火的比例不同导致的。当脾胃虚弱较重占主导地位时，脾虚不能运化水湿，水饮内停，导致大便溏。当湿热和郁火占主导地位时，则阻滞气机和耗伤阴津，导致大便干燥。小柴胡汤证的大便干燥主要是因阳明胃肠湿热和少阳胆火耗伤气阴所致，和阳明胃肠火热亢盛导致的阳明腑实证有所不同，故称阳微结。重点是通过清热利湿、清透胆火、养阴生津，则胃气因和，津液得下，而大便自通。（张再康河北中医学院）

意象思维认识哮病的发生

时间：2018-06-14　来源：中国中医药报4版作者：齐铮中医所言之哮病，是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。初识“哮病”，先从病名着手，哮实指声音，这种声音是当气流通过狭小的管腔时发出来的。我们在生活中可以看到这样一些现象，比如吹口哨、哨子、吹笛子、吹箫等等，因为气流要通过狭小的官腔，所以都可以发声，哮是“哮病”最具特征的表现，早在2000多年前，张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中就描述说“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，他把哮的声音比喻成“喉中水鸡声”。实际上，中医对疾病的认识都是源于生活的观察，讲究经验之谈，中医的疾病观受取类比象的思维影响极深，通过类比、象征方式把握对象世界联系的思维方法，又称为意象思维方法。中医对于哮病发病机理的认识，其实就是意象思维方法的具体体现：为什么正常人的喉间不会发出声音，而哮病患者会有哮的表现？通过“取类比象”进行类推得出，可能是人体之气流通过变得狭窄了的气道，即哮病病人的肺管变得狭窄了。气道、肺管为什么会变狭窄？那么肯定是有东西堵塞了这个管道，而引起哮病发生的罪魁祸首正是壅塞气道的病理产物——痰。这个痰就长期潜伏在哮病患者体内，又称之为伏痰。痰是水液代谢异常的产物，《黄帝内经·素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”即维持水液正常代谢，肺、脾、肾三大脏腑的生理功能必须是正常的，如果一个环节出了问题，水液代谢就要受到影响，就会生痰。痰就会进一步导致气流通过的管道变得狭窄，气流通行在一定程度上受到阻滞。除此之外，肺主气，司呼吸，脾为气血生化之源，肝主疏泄，主气机调畅，肾主纳气，所以气的生成运行跟肺、脾、肝、肾密切相关。综上得出，哮病发生的主要脏腑为肺、脾、肝、肾。因肺为华盖，肺位居高，肺开窍于鼻，肺主皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，外邪上受，首先犯肺。所以外邪最容易通过口鼻、皮毛侵犯肺脏，导致肺气壅阻，气不布津，聚液为痰。临床观察不难发现，有些人对冷空气过敏，对柳絮、杨絮、花粉、螨虫过敏，导致哮病发生。另外，过食肥甘厚腻、过食生冷、饥饱无常，导致寒饮内停，积痰蒸热，或进食海膻发物，导致脾失健运，上干于肺，壅阻气道，古籍中也有“卤哮”“醋哮”“糖哮”等等记载。而先天的禀赋不足加上后天的消耗，以及肾气的生理性衰退，都会导致肾气亏虚，哮病的遗传性明显，尤其跟过敏体质的相关性较大，老人、小孩儿在哮病的发生中占了很大的比重，这些都跟肾气不足有很大关系。情志伤肝，情志不畅直接导致气机失调，很多哮病的诱发往往与情志相关，发生在忧思恼怒之后，有些妇女会发生在月经之前。这些因素，被称为引起哮病发生的常见病因，既可以说是引起痰的根本原因，也可以说是导致哮病发生的诱因。伏痰是潜伏在哮病体内的一颗“炸弹”，而气候、情志、饮食、劳累等等就是导致炸弹爆炸的导火索，因为伏痰只有在遇到外邪的时候，才可导致人体发病，如果不遇到外邪，则不会发病，所以哮病是一种发作性的疾病，具有明显的发作期和缓解期。因肺中气流被伏痰阻隔，肺管、气道变窄，所以会发生喉中哮鸣有声，又因伏痰阻隔肺管，导致肺的宣降失常，所以会出现呼吸困难，甚至喘息难卧。哮病的发生可以归结为：伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常。用中医原创思维意象之思维来解释中医哮病，通过自然现象反观人体，追本溯源，还原中医临证思维过程，可以加深对中医疾病的认识和理解。 (齐铮山西中医药大学)

新时代新作为，中西医结合传承创新转化服务

中西医优势互补提高临床疗效活血化瘀治疗冠心病的临床转化应用清宫寿桃丸可改善老年认知障碍愈心痛胶囊的基础和临床研究进展冠心病瘀毒创新理论的转化探索中药气雾剂大有可为清达颗粒降压的药效学研究

第八届陈可冀院士学术思想传承座谈会辑要

时间：2018-06-11　来源：中国中医药报4版 中西医优势互补提高临床疗效 中国科学院院士、陈可冀我国有古籍十万册，其中中医药古籍一万册，这些医药古籍反映了我国中医药学有悠久的临床应用历史，积累有丰富的理论知识与临床医疗经验，保证了中华民族的繁衍昌盛。历代医药人员接力传递与发展。物换星移，数千年永不落幕而历久弥新。中医药学的成就主要体现在三个层面：文化层面、理论知识层面及临床经验层面。最有特色的是人与自然相应（天人相应）理论、平衡调节（阴阳协调）理论以及脏腑气血相关理论等等。对这些历经数千年积累的理论和经验的归纳，我们理当抱着自信、自爱、敬业与创新发展的情思去进一步加以充实，更好地为保障人民健康服务。临床疗效是指导我们继承创新及转化服务的重要评估原则，学术界一再强调的所谓Value-based Medicine，要求安全有效、服务人民。临床安全有效原则，是医药界学术水平和应用价值体现最主要的理论及实践的裁判员。我们一方面要很好地传承中医药学的基本知识（common sense），一方面也要努力在实践中不断创新知识（make sense），达到通古晓今，立足中国，放眼世界，兼顾自主与融合，尽量完善，力求能够“止于至善”。临床医生应当尽可能采用学术界公认的诊断及疗效评估标准，联系实际合理采用。评估一般应是多元模式的，既要注意终点事件的评估，也要重视主客观替代指标的评估，就中医药临床实践言，还应重视证候、症状以及生活质量等的评估。要有多层面的视野，中西医合璧，优势互补，不以偏概全，体现中国精神与国际视野。转化医学实践是继承创新转化为实际应用于临床的重要环节。为此，我们数十年来以服务于心脑血管疾病为宗旨，进行了以下一些经验方以及中成药等的研究与开发，体现继承、创新、转化、服务一体化的思维原则。活血化瘀类中成药：研发了血府逐瘀浓缩丸、冠心2号（精制冠心片、颗粒）、愈心痛胶囊、川芎嗪（注射液、片）、棓丙脂注射液、芎芍胶囊（院内制剂）、愈梗通瘀汤（院内制剂）、血管通片等。芳香温通类中成药：研发了宽胸丸、宽胸气雾剂、细辛气雾剂、心痛丸、去甲乌药碱等。清代宫廷医方类中成药（包括补益脾肾类、益气养阴类）：寿桃丸、平安丹、长春丹、仙药茶、八珍糕、生脉散（口服液、注射剂）、消补减肥片、清眩降压汤。体会：①张仲景和孔子是中国的，但也是世界的。中国的骄傲要和世界需要结合起来，要与临床服务结合起来。我们是继承者，也是创新者，要有敬畏精神，要发掘出存在经典背后的合理性和精华。一部《论语》一万三千字，但历史上甚至有人比喻为“半部论语治天下”。《伤寒论》(398条，5万多字）与《金匮要略》（198条，3万多字），两书字数均不多，但却都蕴含了微妙的辨证施治精髓与规律，被列为经典，指导临床实践。 ②要有多学科学术合作与互补。正像一些学者强调的：我们应该做正确的事情，并把事情做正确（To do right things and to do things right.）。提倡继承创新与服务思维的结合。在现代医学及现代科学技术结合中，倡导“有成分论，但不唯成分论”。青蒿素的发明是很有说服力的，体现青出于蓝的发展，正如荀况所称“青，取之于蓝，而青于蓝。冰，水为之，而寒于水。”③要有格物致知、宽严并济的精神，学术上提倡虚心学习、和气相处、多交流与协作。以提高与优化服务质量为宗旨，不打情绪偏激的口水战，实现宽严并济的发展，减少或避免缺乏理性的、过多燥气的争论，要继承、创新、发展、转化、服务，做出发展中医药事业、中西医结合事业的新业绩服务广大患者。 活血化瘀治疗冠心病的临床转化应用 中国中医科学院西苑医院史大卓陈可冀是我国中西医结合的奠基人及开拓者之一。他带领团队创新发展冠心病中医病因病机，制定并多次修改完善血瘀证和冠心病血瘀证的诊断标准，推动了传统中医药的标准化和国际化进程；倡导以活血化瘀为主治疗冠心病，并开展系列临床研究，提高了临床疗效，形成了高质量的临床转化应用证据；研发系列活血化瘀方药，并阐释了其药理机制，带动了中医药产业发展。为冠心病的中医药一级和二级预防做出了具有原创特色的突出贡献。上世纪60年代以前，中医临床治疗冠心病多遵循张仲景“宣痹通阳”法。通过观察冠心病心绞痛病人并结合传统中医理论，陈可冀等率先提出冠心病主要病机为“心血瘀阻、血脉不通”，倡导以活血化瘀法为主治疗冠心病，通过验证疗效可靠，活血化瘀成为中医治疗冠心病的主要方法。在此基础上，逐渐形成理气活血、益气活血、益气养阴活血、化痰活血法等不同治法并归纳总结了相应方药。陈可冀等通过临床观察认识到心血管事件的发生与传统中医的“毒”邪致病和瘀、毒互结致病的特点较为相似，首次提出冠心病“瘀毒”病因病机假说，并通过大样本、前瞻性队列研究加以证实，丰富了冠心病中医病因病机学。围绕血瘀证的诊断，陈可冀带领团队首先制定了血瘀证诊断标准、冠心病辨证标准及疗效评价标准，现已成为国际公认、行业普遍采用的标准。近10年来，陈可冀团队在国内率先建立了冠心病血瘀证病证结合诊断的量化标准，该标准将临床表征、影像学改变和理化指标相结合，经大样本前瞻性临床研究评价，证明有较高的可靠性和实用性，目前已作为行业标准颁布并推广全国应用。 清宫寿桃丸可改善老年认知障碍 中国中医科学院西苑医院丛伟红清宫寿桃丸原名蟠桃丸，基础方首见于清代乾隆朝御用秘方，后经陈可冀主持，交于达仁堂制药厂“遵古炮制”，2011年该药制作工艺入选国家非物质文化遗产。药效学研究表明，清宫寿桃丸可显著改善利血平、亚硝酸钠或乙醇所致的获得性、巩固性和再现性记忆障碍；显著改善自然衰老C57小鼠、APP/PS1双转基因小鼠和快速老化小鼠（SAMP8）的空间学习记忆能力，显著调节中枢乙酰胆碱、部分单胺类神经递质的水平及相关酶活力，具有明确的抗氧化和保护神经元作用。清宫寿桃丸主要药效学结果与金纳多（银杏叶提取物EGb761）、多奈哌齐比较没有显著性差异，个别结果优于金纳多。结果提示，清宫寿桃丸对衰老、老年认知障碍可能具有改善作用。 愈心痛胶囊的基础和临床研究进展 中国中医科学院医学实验中心雷燕陈可冀认为冠心病心绞痛的中医病机主要是血脉瘀滞、本虚标实。陈可冀遵循攻邪与补正兼顾的治疗原则，成功研制出具有温通、益气、活血三重功效治疗冠心病心绞痛的中药愈心痛胶囊，用于气虚血瘀证的劳累型冠心病心绞痛患者。愈心痛胶囊主要由红参、三七、延胡索组成。临床研究显示，本品能扩张冠状动脉，改善心肌灌注，增加心肌耐缺氧能力，有效改善冠心病心绞痛患者的发作次数、发作频率、持续时间、中医证候、心电图缺血改变和硝酸甘油服用量，防治急性心肌梗死后缺血再灌注损伤，其疗效优于其他药，有协同治疗作用。愈心痛胶囊还可降低血脂，对肝肾、血液系统未见任何毒副作用，疗效确切，临床服用安全可靠，值得推广。 冠心病瘀毒创新理论的转化探索 中国中医科学院西苑医院徐浩稳定性冠心病是冠心病的主要类型。尽管现代医学药物治疗等方面取得了显著进展，每年仍有5%～10%的患者发生不良心血管事件。血瘀、气虚、痰浊是其主要病机，尤其是血瘀贯穿冠心病始终已基本成为共识。以陈可冀为首的课题组根据传统中医对瘀、毒的认识，通过大量临床和基础研究，提出了稳定性冠心病再发心血管事件的“瘀毒致变”理论，制定了冠心病稳定期因毒致病辨证诊断标准，并结合临床实践经验，创立了治疗冠心病心绞痛的清心解瘀方。临床研究结果显示清心解瘀方可显著降低稳定性冠心病患者超敏C反应蛋白、白介素-6、可溶性CD40配体、基质金属蛋白酶9水平，但对肿瘤坏死因子-α、可溶性血管细胞黏附分子1无明显作用。此后课题组开展了清心解瘀方对稳定性冠心病临床终点事件影响的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入1500例稳定性冠心病患者，结果显示与安慰剂相比，清心解瘀方治疗有降低心源性死亡、非致死性心肌梗死、血运重建术等主要复合终点事件的趋势，非致死性心肌梗死累积发生率得到显著降低，绝对风险降低0.66%，相对风险降低18%，清心解瘀方显著降低了“硬终点”事件累积发生率和复合心血管事件发生率。清心解瘀方的研发和转化进一步完善了冠心病“瘀毒”创新理论体系，为中西医结合进一步改善稳定性冠心病患者临床预后提供新的思路和手段。 中药气雾剂大有可为 常州市第一人民医院游一中宽胸气雾剂是由陈可冀院士和名老中医郭士魁研发的，其组方合理、工艺科学、疗效确切。在陈可冀的关心支持下，苏泊尔南洋在2014年顺利地完成了ＣＦＣ（氯氟烃类产品）替代闯过了禁用ＣＦＣ一劫。为了科学评价宽胸的疗效，在陈可冀的支持下苏泊尔南洋组织了与经典化学药硝酸甘油的对比观察，经为时一年的多中心临床观察证实了宽胸的疗效不次于硝酸甘油，而副作用更少，如宽胸组376例中发生不良反应35例次，硝酸甘油组374例发生不良反应140例次。闯过环境关和疗效关后宽胸没有止步，在陈可冀的带领正下在进行二次开发，在制剂提升改良和扩大适应证等方面进行研究。宽胸气雾剂的发展历程启示我们，中药气雾剂大有可为，疗效确切的中药丸、散、膏、丹可根据组方特点和适应证改变剂型和给药途径研制成气雾剂。宫庭医药、宫庭养生、宫庭美容的验方可开发成释放出雾、粉、泡沫、凝胶、霜的各种气雾剂。临床常用的有效方剂可开发成气雾剂。传统的中医药与现代剂型结合必能为疾病的防治提供性能稳定、使用方便、药物直达患病部位的药剂造福广大患者。 清达颗粒降压的药效学研究 福建中西医结合研究院褚剑锋彭军基于阴阳学说、高血压阴阳辨治规律和早治防变的思路，陈可冀化裁天麻钩藤饮而成清眩降压汤。临床多年的应用和实验研究证实该方对新发高血压疗效确切。从新药研发角度，陈可冀对该方进行优化，形成由天麻、钩藤、黄芩和莲子心构成的清达颗粒。小样本的临床观察发现，该方对新发肝火上炎、肝阳上亢型高血压疗效突出，起效较快。为此，采用两个高血压实验动物模型（自发性高血压大鼠和AngⅡ诱导的高血压模型）研究该方的药效学特点。初步机制分析，相关药效作用可能与该方中莲心总碱、钩藤碱、黄芩苷等成分具有钙通道阻断作用，以及抑制巨噬细胞活化相关细胞因子如IL-17等因子有关。

中风后遗须化瘀补气扶正最关键

时间：2018-06-07　来源：中国中医药报4版作者：钟玉梅廖华君中风是我国成人致命疾病排行榜的第三号杀手，其发病率、死亡率和致残率都非常高，尤其好发于中老年人。中风发病突然，起病急骤，来势凶猛，常令人猝不及防，出现头晕目眩，突然昏倒，不省人事，伴半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩等症状。中风后遗症，因其严重影响患者的生活质量，给患者本人带来深深的痛苦，给家庭以及社会带来沉重的负担，因此，对中风后遗症患者进行康复治疗以及预防其二次中风，相当重要。中医在治疗中风后遗症方面具有独特的优势。古人云：“久病必有瘀，怪病必有瘀”，中医认为中风病的发生与六大因素关系密切：虚（阴虚、血虚）、火（肝火，心火）、痰（风痰、湿痰）、风（肝风、外风）、气（气逆、气滞）、血（血瘀），其中，“瘀血阻滞脑络”为其病理关键环节。然而，致瘀的病机多样，或因精虚血不充、血少而行迟为瘀；或因气虚行血无力而为瘀；或因嗜食肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络而为瘀；或因痰生热，热生风，风助热，燔灼津血而为瘀；还可因肝肾阴虚、肝阳上亢、生风生火而致瘀。总之，瘀血之证贯穿于中风病之始终。因此，活血化瘀之法，成为治疗中风的通用之法，并取得了显著的效果。尽管如此，临床却不可一见中风，便使用大量的活血化瘀之品，不可见标而只知治其标，忽略其病本的治疗与调护。众所周知，峻猛辛燥的活血化瘀之品有破血伤阴之弊，如三棱、莪术、蟅虫、水蛭、虻虫等。此类破血之峻药尤忌于大剂量使用于气虚体质的患者，而中风的高发人群——中老年人，恰恰是气虚体质的主要群体。早在二千多年前，《黄帝内经》便言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。可见，人年过四十，正气已经开始虚弱，因此，大部分中老年人或多或少都存在气虚。那如何判断患者是否兼有气虚呢？中风后遗症的患者除了有半身不遂、偏身麻木、言语謇涩、口舌歪斜等症状外，若伴有气短乏力、面色白光白、自汗盗汗、心慌心悸、便溏、手足肿胀、失眠、舌质紫黯而有齿印，舌苔白腻，脉沉细或细涩，则是气虚之象。中医认为，气行则血行，气滞则血瘀，血液在人体脉管内周流不休，循环不止，全赖于人体之气的推动与温煦在发挥作用。人至中年，脏腑功能下降，元气先虚，气虚则无力推动血流的正常运行，容易引起血流缓慢、瘀滞，乃至导致血瘀。因此，对于中老年群体的中风后遗症患者，常有气虚血瘀的病理状态存在，此时若使用大量的活血化瘀之品，而忽视气虚的本质，常易导致破血、伤阴、耗气之弊，出现不良后果。因此，正确的治法当为补气、活血、化瘀，且以补气为前提及主体，佐以活血化瘀，有利于平衡气血，重建机体的内环境。方药首选补阳还五汤，此方出自清代王清任的《医林改错》：“治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”。补阳还五汤是治疗气虚为本，血瘀为标，“因虚致瘀”导致的中风之良药。其治法以补气为主，活血通络为辅。方中重用生黄芪大补元气为君药，意在使气旺血行，瘀去络通，祛瘀而不伤正，符合老年人气虚血瘀的体质。当归尾长于活血养血，化瘀不伤血，为臣药，与黄芪同用为“当归补血汤”，能补气生血，既弥补经脉血瘀而致的血虚不足，又使活血通络而不伤正。川芎、赤芍活血和营；桃仁、红花活血化瘀；地龙性善走窜，通经活络，行走全身，以行药力，共为佐药。本方的配伍特点，一是大量补气药与少量活血化瘀药同用，体现了益气活血法，使气虚得补，气旺则血行，血行则经络通，补气而不壅滞，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功；二是黄芪用量独重，5倍于方中活血化瘀药的总量，使气旺血行，活血而不伤正。中医讲究阴阳调和，气血平衡，活血化瘀之法虽然适合瘀血之证，但是也要综合考虑施治的对象以及机体内环境的平衡。中风病好发于中老年人，此类人素体比较虚弱，活血化瘀太过，易破血伤气。因此，临床医师切忌忽略中老年患者气虚的本质，一味使用活血、破血、化瘀之品，避免造成不良后果。中老年患者在日常生活调理中，也不宜单纯大量服用水蛭、虻虫、三七、丹参等活血化瘀之品，宜在补气的基础上（如人参、黄芪、党参等），兼服化瘀通络的药物，如此方可保障安全，取得良好疗效。（钟玉梅江西中医药大学药学院廖华君南方医科大学中医药学院）

用语境学释解“阴阳学说”

什么是“阴阳关系含义” 什么是“阴阳性质含义” 正确理解“阴阳学说”

时间：2018-05-30　来源：中国中医药报4版作者：马予良石玉山从“阴阳语境学”视角看，中医药学的全部阴阳含义，可分为“阴阳关系含义”与“阴阳性质含义”两类。而“阴阳关系含义”又分为“阴阳对称关系含义”与“阴阳反对称关系含义”两种。如果用“语境学方法”理解，就可把这两类阴阳含义区别开来；用“对立统一”的方法理解，则必然把这两类阴阳含义混为一谈。两者的区别是：前者是语言学学科范畴的方法，后者是哲学学科范畴的方法。 什么是“阴阳关系含义” 《实用逻辑教程》说：“关系判断是断定事物与事物之间关系的判断。”“阴阳关系判断”指的是断定自然界相互关联的事物或现象之阴属性与阳属性关系的判断。如，“寒为阴邪，阴盛必伤阳”就是“阴阳关系判断”，是对自然界阴阳属性的概括，其中的对立关系含义，就是“阴阳关系判断含义”（简称“阴阳关系含义”）。在“阴阳关系含义”中又包含着：一是“阴阳对称关系含义”。从逻辑学视角看，由于阴对阳有对立统一关系，阳对阴肯定也有对立统一关系。语境学认为这是“阴阳对称关系含义”。二是“阴阳反对称关系含义”。《伤寒论》说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。伤寒阴邪之阴气侵伤或“郁遏”太阳经中之阳气，就会产生“头痛发热，身疼腰痛”等麻黄汤证。但人体太阳经中之阳气肯定不会侵伤伤寒阴邪之阴气。因此，在《温病条辨》“阴盛伤人之阳也”这个“阴阳关系语境”中，阴阳指的是“阴阳反对称关系含义”。 什么是“阴阳性质含义” 《实用逻辑教程》说：“性质判断是直接断定事物具有或不具有某种性质的判断。”“阴阳性质判断”指的是断定自然界相互关联的事物或现象具有或不具有阴阳性质的判断。如，“水为阴，火为阳”。意为“水属于阴，火属于阳”，是一个含有阴阳两个语言单位的“阴阳性质判断语境”（简称“阴阳性质语境”），指的是“阴阳性质含义”。 正确理解“阴阳学说” 不要将“阴阳学说”定义过窄。在中医药学术上自成系统的阴阳理论，就是“阴阳学说”。中医学的“阴阳学说”内容，既有阴阳“对立统一”之阴阳对称关系含义，也有阴阳反对称关系含义；既有阴阳关系含义，也有阴阳性质含义。将“阴阳学说”定义过窄，就不能全面完整理解 “阴阳学说”的全部内容。不要偷换“阴阳关系概念”。要正确理解“阴阳学说”就必须遵循他们的逻辑关系，不能偷换概念。如“阴为阳守持于内，阳为阴役使于外，阴阳相互为用”。不能理解为在内阴气是在外阳气的“镇守”，在内阴气能“役使”在外阳气，也不是在内阴气与在外阳气的“阴阳相互为用”的“哲学关系概念”。这里在内阴气“镇守”“役使”在外阳气的关系是“阴阳反对称关系概念”，不是“阴阳相互为用”的“阴阳对称关系概念”。不能这两个“本来不同的”“阴阳关系概念”当作同一个“阴阳关系概念”来使用。不能改变“语境”论述“阴阳学说”。《形式逻辑学概论》说：“引用言论，应保持语境的同一，不得随意改变，否则就可能犯混淆或偷换语境的逻辑错误”。一些教科书写到，“诸如天与地、日与月、水与火……等，无不是相互关联而又相互矛盾的事物和现象，此中皆可分阴阳”。而《黄帝内经》“天为阳，地为阴；日为阳，月为阴”“水为阴，火为阳”是三个“阴阳性质语境”，不是“阴阳关系语境”。增加一个连接词“与”，从而就把“阴阳性质语境”改变为“阴阳矛盾关系语境”。造成在不同“语境”下论述“阴阳学说”。笔者认为，研究中医药学阴阳含义，应当应用“阴阳语境学方法”去研究，这样才能完整“阴阳学说”概念与内涵。（马予良石玉山北京京师中医医院）

传承名医学术经验发挥中医眼科优势

中医药治疗眼科疾病有特殊优势名老中医治疗眼病经验荟萃唐由之：眼底病须全身辨证廖品正：内障眼病多虚多瘀韦氏中医眼科：外眼病多为风火庞氏中医眼科：独特的理法方药体系名中医陆南山：治疗眼病宜求本名中医高健生：温阳通络开郁法名中医张望之：从郁论治五轮方眼科新疗法新技术运用经方治疗眼病特色眼科疑难病的辨证施治

时间：2018-05-11　来源：中国中医药报4版编者按：近日，中华中医药学会眼科分会第十六次学术年会在昆明召开。此次会议以“传承、创新、交融、提升”为主题，围绕“名老中医学术思想传承与发展、中西医结合眼科理论与实践创新、中医适宜技术应用与推广、国际交流与合作、专科专病建设、互联网+中医药、青年医师培养、特色护理”等专题进行学术交流，还有精彩的中青年医师英文演讲比赛。会议内容丰富、亮点纷呈，现节选会议主要内容如下。 中医药治疗眼科疾病有特殊优势 中华中医药学会眼科分会主任委员、中国中医科学院眼科医院副院长亢泽峰在主论坛上发言。中医眼科作为中医学的重要分支，应该思考怎样“继承好、发展好、利用好”自身优势，开启新时代下的新征程。中医药在治疗眼科疾病中具有特殊优势，如糖尿病视网膜病变、干眼的防治等；临证中根据疾病不同阶段（期）的临床特点，具有分期分证论治优势，如年龄相关性黄斑变性（AMD）、免疫性眼病等；针对复发性眼病，如过敏性结膜炎、单疱病毒性角膜炎（HSK）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）等，中医药具有良好的抗复发核心作用优势；在眼科疑难病、重大病，如息肉样脉络膜血管病变（PCV）、黄斑脉络膜新生血管（CNV）等临床治疗中，中医药具有协同治疗，增加疗效的优势。他鼓励中医眼科同道利用好“中医眼科协同创新共同体”平台，重视人才培养，立足临床，提高疗效、挖掘优势病种、建立技术规范等为重点发展好现代中医眼科。亢泽峰在《“瞳神络病”理论及证治概要》报告中介绍了将络病学说与眼病特点相结合构建的“瞳神络病”证治体系。亢泽峰提出，目内经气环流系统即气络，目内血循环系统即血络，并阐述了目之病络与败络，明确“邪阻”是瞳神疾病的核心病因，为临床治疗提供了理论依据。他将瞳神疾病分为八种证型：寒凝目络证、热蕴目络证、络气瘀滞证、痰阻目络证、血瘀目络证、毒结目络证、气血不足络虚不容证、精血亏虚络虚不润证；三种治则：调气血、护气阴、通目络；治络八法：辛香通络法、凉血清络法、温阳通络法、化痰通络法、活血通络法、搜剔通络法、荣养通络法、滋养通络法。亢泽峰指出“瞳神络病”理论构建依托于微观之络，易与现代研究相结合，为下一步找到眼科疑难杂病的切入点和突破口，验证、研发有效的治疗方药提供了可能性，为眼科疑难疾病的治疗提供了全新的思考角度。韦氏眼科第四代传承人、北京中医药大学东方医院韦企平做《中医中药在部分神经眼科疾病中的应用》报告。前部缺血性视神经病变采用中医辨证论治从全身调理，早期以大量黄芪加当归、川芎、路路通等，补气以助通络开窍；晚期通补并用，气血双补，加针灸有助增效。 Leber视神经病变用青盲1号舒肝养血，补肾开窍为主，坚持治疗有助视功能改善。特发性脱髓鞘性视神经炎初发时用大量激素冲击治疗及随后激素序贯减量过程中，加用中药辅助治疗，对病情恢复，减少复发，减轻激素的副作用等均有利。而各种不同病因导致的视神经萎缩，在针对病因用中药及必要的西药调理外，加用针刺治疗，尤其是韦氏三联九针疗法配合头针，能使部分患者恢复一定视力。主论坛上还介绍了青光眼、感染性角膜炎的诊治、屈光性白内障、葡萄膜炎等相关治疗经验。 名老中医治疗眼病经验荟萃 唐由之：眼底病须全身辨证 首届唐由之是我国中医、中西医结合眼科的学术带头人，他认为眼科疾病须全身辨证论治。中国中医眼科医院周尚昆介绍了唐由之学术思想。微观辨证：眼部望诊是微观辨证的基础，仪器的使用使的眼底病变更为直观，变局部为整体，平面为立体，静态为动态。气血辨证：眼是多血多气器官，对于较为复杂的病情当责之于气血。阴阳辨证：视网膜色素变性多为阳不胜阴。治疗原则宜益火之源，以消阴翳；用阴病治阳的方法，培补肾阳。体质辨证：据体质辨证施治，对无明显症状的动静脉阻塞患者，大多发生在中青年人、阴虚、气虚体质人较多。病因辨证：青光眼患者，根据不同类型采用降眼压药物或手术治疗。眼压稳定后用中药治疗，滋补肝肾，活血化瘀为主。专方辨证：对于病因明确，证型单一可用，例如明睛颗粒的使用。 廖品正：内障眼病多虚多瘀 第三届廖品正，主张内障眼病多虚多瘀，用药时注重药物的多效性，不论补泻均不矫枉过正。她认为活血化瘀药、麝香冰片等通窍药久用耗气伤阴，须阴阳合抟而睛明。成都中医药大学附属医院李翔介绍了廖品正的代表方。优糖明1号方：益气养阴、补益肝肾、通络明目。兹用黄芪、葛根、干地黄、枸杞子、决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭。优糖明2号方：益气补肾、化瘀通络、消痰散结。兹用黄芪、枸杞、山茱萸、淫羊藿、女贞子、墨旱莲、生蒲黄、三七粉（冲服）、益母草、地龙、昆布。养阴明目方：滋养肺肾、清热明目。兹用干地黄、石斛、麦冬、五味子、枸杞、丹皮、桑叶、菊花、蝉蜕、薄荷、白芍、甘草。化瘀消肿方：活血化瘀、利水消肿。兹用益母草、川芎、生蒲黄、三七、牡丹皮、桑白皮、地龙、昆布、黄芪、白术。兔苓丹：滋肾益脾、化瘀消滞。兹用菊花、菟丝子、枸杞、茯苓、白术、丹参、莪术、山楂、昆布、三七。 韦氏中医眼科：外眼病多为风火 韦氏中医眼科发源于浙江省东阳市，历代传人中以韦文贵、韦文轩、韦玉英、韦企平为代表，擅长采用中药、针灸等内外治法治疗多种内外障眼病，认为外眼病以风火为主，祛邪解表，轻可祛实。对于实火可以釜底抽薪，对已经中西医治疗后的疑难杂症，一方面要扶正祛实，另一方面要把西药全部停药后再使用中药。第四代传承人、北京中医药大学东方医院韦企平介绍韦氏眼科用药特色如下。药量少：羌活、细辛、蝉衣、薄荷、黄连等常用1～3克，荆芥、防风、辛夷、牛蒡子、桑叶等常用3～6克，甘菊、木瓜、草决明、青葙子、蔓荆子等常用9克左右。组方精当：四物翳汤：四物汤加木贼草、白蒺藜、谷精草、青葙子、密蒙花。赤石脂、石决明二药是治疗角膜病常用之品，通过临床观察，二药合用对角膜溃疡有减轻炎性渗出、促进溃疡愈合和消退角膜翳作用。 庞氏中医眼科：独特的理法方药体系 庞氏中医眼科创始于清末，发展于民国，壮大于新中国成立以后，经历了130 多年，其间涌现出了庞传薪、庞赞襄、庞万敏等一大批知名的中医眼科专家。河北省眼科医院张铭连介绍了庞氏中医眼科独具特色的理法方药体系。火热理论：主张目无火则不病，善治目者以清热泻火为先。但用药上又忌大苦大寒之品，用药多用甘寒药，少用苦寒药。四大地点学说：眼之上为太阳膀胱经，属太阳地；眼之下为阳明胃经，属阳明地；大眼角（内眦）为少阴心经，属少阴地；小眼角（外眦）为少阳胆经，属少阳地。临床根据病变累及的部位，结合全身经络在眼上的聚散离合来遣方用药。尤重调理脾胃，养护中气。目病多郁论：认为眼病虽有虚实之分，但无论虚证、实证，其症结都是“郁”，实证为因郁而滞，虚证为因郁而虚。治疗原则舒肝解郁，健脾清热，常用逍遥散加减。热性眼病与杂性眼病分类：热性眼病采用分期论治；杂性眼病病机是脏腑功能失调，精、气、血、津液失常，其治疗也围绕精、气、血、津液等进行辨治。目络瘀阻论：缺血性眼病是常见的眼科疾病，“瘀阻”病机不同，治疗各异。 名中医陆南山：治疗眼病宜求本 陆南山，原上海第二医学院（现上海交通大学医学院）教授，上海仁济医院中医眼科主任。陆南山潜心研究中国古代眼科理论“五轮学说”，结合多年临诊经验，提出“肝肾立论”“脾胃论治”“健脾利湿”。上海交通大学第一附属医院吴星伟介绍了陆南山学术思想。陆南山认为眼科疾病的治疗宜治病求本，审证求因，辨证施治。如“静脉周围炎”眼内出血病，要抓住发病者多为青年男性，相火过旺的特点，不管临床证候多复杂，治疗只需从养阴液，清相火着手，特拟“减味阿胶汤”为该病专方。陆南山善于化裁古方，扩大古方的应用范围，如将《伤寒论》中的白虎汤用于治疗色素膜炎，吴茱萸汤用于治疗急性青光眼的头痛呕吐；《原机启微》中的黄连天花粉丸（汤）治疗慢性结膜炎；《银海指南》中的柏香丸治疗翼状胬肉手术后复发者。 名中医高健生：温阳通络开郁法 高健生，中国中医研究院眼科医院原院长，第四批名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，擅长治疗眼科多种疑难病症。中国中医科学院眼科医院严京介绍了高健生学术思想。高健生发现古今医家治疗眼科疾病时祛风清热药使用较多，从肝论治眼病多，但从阳气、阳虚论治者相对较少。眼病患者中老年人多、慢性病多、疑难病多，若不辨明阴阳寒热，一味使用寒凉药物，反而更伤人体阳气，加重病情。故而在治疗多种眼疾时需注意顾护阳气，组方中寒热并用，既清在上之热，同时使用附子、细辛、干姜、川椒等辛热之药助肝脾阳气。如用《伤寒论》中的麻黄附子细辛汤治疗视神经炎、过敏性结膜炎、糖尿病眼病、静脉阻塞等病，疗效甚佳。常用益气升阳举陷法，如对气虚日久而阳虚的患者，益气、补脾阳、温肾阳，补火生土，常选用附子、仙灵脾、川草乌等。尤其需应用散阴寒、温中止痛、暖脾止泻之川椒，集温阳、通阳、引阳于一身。并根据目为上焦，居阳位，重视升阳药、引经药的应用，祛风药不局限于升麻、柴胡，还可以用蔓荆子、防风、白芷、羌活等。 名中医张望之：从郁论治五轮方 已故全国知名眼科名老中医张望之，著有《眼科探骊》。张望之受老师赵化龙“人身诸病，多生于郁，而眼病亦然”的影响，认识到内障眼病多因久病生郁，郁久而生眼病。故以开郁导滞为治法，倡导“从郁论治眼病”，创制五轮主方，疗效优异。河南中医学院张风梅介绍了张望之五轮主方。肉轮主方：健脾和胃，清热燥湿。茯苓30克、丹皮24克、黄连10克、黄芩10克、滑石10克、川芎10克、薄荷10克。血轮主方：清热凉血，活血通滞。淡竹叶30克、丹皮24克、栀子10克、陈皮10克、荆芥穗12克、茺蔚子18克。气轮主方：清热泻火，除湿祛风，活血解毒。生石膏30克、西滑石12克、荆芥12克、桑白皮 12克、茺蔚子12克、山栀子10克、霜桑叶30克、牡丹皮24克。风轮主方：清热解毒。元参40克、黄柏10克、金银花30克、茺蔚子15克、三七参1.5克、生甘草3克。内障病主方：开瘀导滞，通窍明目。当归30克、川芎10克、茺蔚子15克、香附12克、桃仁10克、生甘草3克、黄芪12克。热证加川贝、桑叶、竹茹；寒证加桂枝、防风、生姜。 眼科新疗法新技术运用 雄激素替代疗法是治疗性激素紊乱导致干眼的唯一有效方法，但长期的雄激素替代治疗不可避免地造成一些副作用。眼科科研分论坛上，江苏省中医院李凯介绍了鬼针草水提物对雄激素缺乏性干眼大鼠泪液分泌和泪腺炎症的影响。研究发现鬼针草给药能够有效缓解雄激素缺乏性干眼，包括减轻泪腺炎症，改善泪液分泌和泪膜稳定性。广东省中医院邱波介绍了益气养阴、活血祛痰法防治糖尿病视网膜病变的可行性及相关实验研究。北京中医药大学枣庄医院王哲介绍了针灸全科化创新诊疗模式下眼科中医外治法技术的应用和推广。传统的外治法在眼科临床中有独特优势，尤其是医院新引进的“核桃夹子”这一新型治疗工具，轻巧而简便，为临床防治青少年近视提供了一种新方法。云南省第二人民医院的杜福生针对眼外肌麻痹的临床表现介绍了“运动针法”，强调针刺时一定要医患双方相互配合。眼周局部针刺，配合远部选穴，针刺过程中结合眼球运动疗法，同时根据现代解剖的知识，对眼外肌肌腹进行针刺。解放军第九七医院的闫兆介绍了闫氏针法在眼科疾病中的运用，展示了“针刺骨膜”在近视、眼肌痉挛、视神经炎等疾病的具体操作，提示针刺时候一定要达到骨膜，产生一定的吸力，同时嘱患者低头凝视，闫兆将其称为“乾坤倒置”，以促使头颈部血液充分流入眼部，达到最佳治疗效果。 经方治疗眼病特色 首都医科大学附属北京同仁医院邱礼新报告了柴胡桂枝汤在眼科临证中的运用，认为柴胡桂枝汤具有纵向疏通三焦，横向疏通肌肉腠理的作用，可合用益气、温阳、补血、养精药物，也可合用调气、活血、祛痰、利水、散结等药物治疗各种眼病。广西中医药大学第一附属医院郝小波讲解了川乌在疑难眼病临床中的应用，借鉴中医内科运用川乌治疗疑难杂症，对于某些虚实夹杂的眼病也可以应用。中国中医科学院眼科医院杨薇运用气机升降理论治疗青光眼，有效降低眼内压，改善视功能。山西中医药大学中医临床学院马芬俞以小柴胡汤合当归芍药散治疗围绝经期干眼症临床疗效观察为例，详细了介绍运用经方合方治疗围绝经期干眼症的思路。 眼科疑难病的辨证施治 视网膜血管疾病原发性视网膜色素变性病程较长，辨证符合“久病多虚、久病多瘀”的中医理论，其发病虚中有实，虚实夹杂，故病机可从虚和瘀来认识。针刺治疗从调补肝脾肾、活血化瘀着手，虚实同治，再根据不同证型辨证选方用药，从而改善视网膜微循环。针灸配合中药治疗原发性视网膜色素变性虽不能获得根本上的治愈，但在提高视力、扩大视野，延缓病变进展方面，可以加以应用。中国中医科学院望京医院刘静介绍了针灸与辨证论治治疗视网膜色素变性临床应用的体会。她认为视网膜色素变性多因禀赋不足，命门火衰、肝肾亏损，精血不足、脾胃虚弱，清阳不升等引起，临床采用针灸疗法，治疗效果良好。中国中医科学院眼科医院冯俊介绍了剔络化瘀法治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿，他在“久病入络”的理论指导下，指出视网膜静脉阻塞黄斑水肿的主要病机是络脉瘀血、水湿内停，提出了剔络化瘀法的新概念。辽宁中医药大学附属第二医院的左韬介绍了“七步明目疗法”治疗糖尿病性黄斑水肿的回顾性研究，针对糖尿病性黄斑水肿等病种采取“审、别、调、治、防、宣、助”七步，进行了整体，全面的诊疗方案，系统而生动。葡萄膜炎目前国内外治疗葡萄膜炎主要依赖于激素和免疫抑制剂，不仅疗程长还引发了各种副作用。通过中药内服和针灸可以减轻激素的副作用、减少激素的用量、缩短疗程、防止反弹、复发。治疗葡萄膜炎，中西医结合比单一的西医和中医治疗方法更有优势。黄斑病黄斑前膜是导致中老年人视力、视觉质量下降的一个重要原因，其中又以特发性黄斑前膜（IMEM）为主，西医目前对于本病早期均采取保守观察，缺乏有效的药物治疗。但中医以辨证论治为基础，整体辨证，基于年老之人脾肾阳虚、命门火衰之常见病机，予温补结合、固本培元、补脾益肾，对脾肾阳虚型IMEM患者采取早期内服温补类的药物，有意想不到的效果。年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种视网膜中央的退行性病变，属中医“视瞻昏渺”范畴，病机为脾气虚弱，治疗重在补脾，化痰散滞，采用健脾化痰散滞的中药调畅气机，可予以“三仁汤”加减。中药配合针灸治疗能改善黄斑病变患者的精细动作功能，提高患者的生活自信心，改善患者的生活质量。小儿近视儿童眼病常见近视、弱视等，广西中医药大学第一附属医院吴西西、北京大学人民医院吴夕、云南省第二人民医院胡敏分别讨论了眼健康管理在儿童眼病防治中的作用、儿童的配镜原则、弱视治疗的新进展等。大家一致认为，中医药特别是针灸推拿，在儿童青少年的近视防控中是具有一定作用的，关键是一定要有科学的依据和规范的医疗行为，正确把握使用这些手段的时机，观察干预的疗效，及时总结和有序的推广，通过缓解视疲劳、增加眼部的血液循环，有效延缓近视的发生和发展，正确发挥中医药的作用，让更多的近视患者受益。眼外肌麻痹、视神经病变眼外肌麻痹，中医学称之为“风牵偏视”，多因风热外袭、直中经络、痰湿阻络、气血虚弱、风伤经脉、肝肾阴虚等引起。本病发病原因主要是眼外肌肉约束失灵所致。脾主肌肉，受制于肝，肝肾同源，所以本病发生与肝肾脾关系最大。三脏功能失职，肌肤腠理空疏，风邪乘虚而入，中邪之处血气涣散，经络凝滞，筋脉失养，致目偏视。干眼干眼是指白睛不赤不肿而自觉眼内干涩不舒的眼病。此病发病率逐年上升，呈现低龄化发展的趋势，是目前越来越多见的一种眼表疾病。依据社会信息化的全面普及视屏终端的频繁使用，视觉越来越超负荷的使用现状，用电脑或手机时间过长、生活不规律、长期熬夜等青中年人导致的白涩症，大多由于久视伤血，夜卧血归于肝，肝开窍于目，泪为肝之液，因此常常以补肝血、滋肝阴为主。女性特别是绝经期前后常伴有烦躁易怒、烘热汗出等更年期症状的白涩症患者，治疗常以疏肝解郁、养血明目为主。老年人常伴有视物昏暗，腰膝酸软，五心烦热，治疗以补益肝肾明目为主。（本版文字由中国中医科学院眼科医院解晓斌，云南省第二人民医院彭华、李永芝、张利伟、张文佳、陆昆雁、杜福生、朱玉莲、杨桦整理）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

从中医角度认识再生障碍性贫血

慢性再障——虚劳血虚型从肾论治，活血疏肝结合药理学辨证加减用药结合病情演变，遵循治疗规律急性再障——急劳髓枯温热型

时间：2018-04-19　来源：中国中医药报4版作者：徐文江再生障碍性贫血简称再障，系多种病因引起造血干细胞数量减少和（或）功能异常从而引起造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。临床表现为进行性贫血、感染和出血。根据起病和病程急缓分为急性和慢性再障。再障的治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。近年来已有多种治疗方法，总的效果还不够满意，约1/3～1/2病人于数月至1年内死亡。死亡原因主要为感染和出血，尤其是脑出血。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，慢性再障治疗后约有80%的病人病情缓解，但仍有不少病人病情迁延不愈，少数病人能完全恢复。再生障碍性贫血的中医药特色治疗现已成为有效治疗再障的重要手段，逐渐被越来越多的国内外专家学者患者所接受。中医治疗再生障碍性贫血是在确诊基础上，按急性再障、慢性再障分型论治。慢性再障者属中医“虚劳血虚”范畴，从肾论治，辨别阴阳，酌加活血化瘀、疏肝解郁方药，依据中药药理学研究，适当配伍具有刺激造血细胞生长的中药，提高疗效。针对慢性再障证型之演变规律，分初、中、末三阶段论治。急性再障者以“急劳髓枯温热型”论治，着重以凉血解毒法治疗，以取得疗效。 慢性再障——虚劳血虚型 中医学无再障贫血一词，更无急慢性之分，我们认为慢性再障因劳倦过度、外感邪毒、房事不节等导致脏腑阴阳受损，气血亏虚，而成虚劳证。临床主要表现为面白无华、倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣等一派血虚失荣征象，故以“虚劳血虚型”加以概括诊断；因“肾主骨、藏精、生髓”“精血同源”，肾虚则精少髓枯，血不得生。故慢性再障的本质是“肾虚”，在临床诊治时，依患者偏阴偏阳之象而进一步辨证为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型。 从肾论治，活血疏肝 在临证时依症状、舌脉表现，辨之阴阳偏盛偏衰，从肾论治，以滋阴济阳补肾，填精益髓生血。脾肾阳虚衰型常用人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、全当归、鹿角胶、淡附片、肉桂、枸杞子等；肝肾阴亏虚型常用补骨脂、太子参、生黄芪、仙鹤草、知母、黄柏、龟甲、生地黄、青蒿、女贞子、旱莲草、猪脊髓等；肾阴阳俱虚型常用太子参、生黄芪、补骨脂、仙灵脾、天门冬、生熟地、黄柏、砂仁、黄精、鹿角胶、女贞子、旱莲草等。临证时还应注意应用“阴阳互根”的原则，在补阳药中酌加少量补阴药以阴中求阳，在补阴药中酌加少量补阳药以阳中求阴；应用血肉有情之品以峻补精血，填精益髓，促进造血恢复；酌加健脾之品以资化源，益气生血等以提高治疗效果。再障患者有不同程度的瘀血，其原因有二：一为再障病程较长，久病必瘀，应从活血治疗，祛瘀生新；其二，经过观察舌象，发现舌下系带多偏紫，舌面微循环障碍，有瘀血之象。临床常常加入活血祛瘀药味：当归、三七、鸡血藤、桃仁、红花等，共奏补肾活血之效。再障患者因患病日久，常见情志抑郁，肝气不疏，气郁化火，则肝失藏血，而血溢脉外，遂致出血。复因肝气抑郁，情志不舒，则肝郁犯脾，脾失健运，则气血生化乏源，血虚更甚，贫血难于恢复，临证时在补肾活血方中佐以疏肝和解之柴胡、葛根等药味施治，每获良效。 结合药理学辨证加减用药 根据药理学研究，显示下列药物具有刺激血细胞生长疗效。 ①增加红细胞及血红蛋白的药物：鹿茸（鹿角胶）、紫河车、阿胶、鸡血藤、人参、黄芪、党参、首乌、枸杞子、白术、补骨脂、锁阳、巴戟天等；②增加网织红细胞的药物：鹿茸(鹿角胶)、鸡血藤等；③增加白细胞的药物：人参、西洋参、鸡血藤、丹参、虎杖、石苇等；④升高血小板的药物：当归、白芍、肿节风、卷柏、山茱萸、紫河车、大黄、三七等。 结合病情演变，遵循治疗规律 慢性再障病之初，多呈肝肾阴虚表现，肾不藏精，精不化血，阴血虚少，滋生内热而呈五心烦热，夜寐盗汗，虚烦不眠，齿龈渗血，舌质淡、干、少津，脉弦细数。此乃骨髓造血功能减退，全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进的表现。此乃一派虚热象，治宜滋阴补肾，填精益髓，佐以凉血止血，因虚不受补，故不宜一味进补；经滋阴补肾治疗，阴虚火旺渐除，病情相对稳定。此时阴虚内热症状渐消，而出现阳虚证候，或阴虚、阳虚证候交替呈现，病程进入中期，治疗上拟滋补肝肾之阴与温补脾肾之阳并施的阴阳双补法，也可两方交替服用。我们认为此阶段病程不长，疾病便较快进入进一步稳定生血的后期，即脉证相符的脾肾阳虚型。有的患者素以阳虚为主，病变之初就属脾肾阳虚型，治疗上施以温补肾阳，填精益髓。 “深渊之水不生鱼龙，寒冰之地难生万物”，温补肾阳，填精益髓可促进阳生阴长，化生精血，促进贫血改善，出血症状消减，血象恢复。进入病程末期，属再障缓解后的巩固治疗，为促进血象进一步恢复，达治愈程度，在滋阴济阳，填精益髓的治疗基础上，宜加用辛热大补之品如肉桂、附子等，可达到预期目的。笔者在慢性再障的治疗过程中，摸索出证型演变及治疗规律变化，病程分初、中、后、末，治疗用药为凉、平、温、热的规律。病之初期滋阴补肾，使发热、出血症状减少，稳定病情；病之中期滋阴济阳，缓解症状，巩固疗效；病之后末期温补肾阳，填精益髓，促进生血，使造血功能恢复。 急性再障——急劳髓枯温热型 急性再障为温热邪毒，侵及骨髓，内陷营血所致，临床上呈现迅猛之势，全身造血组织迅速而广泛地遭到破坏，呈现急劳血虚之证。面黄无华、头晕倦怠等血虚之象进行性加剧，即为急劳髓枯之证。温热邪毒外感则高热不退，内陷营血则齿鼻衄血，尿血黑便，口舌血泡等，均属温热之象，故急再以“急劳髓枯温热型”予以概括。其舌象多呈舌质淡红、舌尖红、舌苔薄白，脉象呈滑大数疾之象。外感温热邪毒是致病之因，为标证，急劳髓枯系本证。在治疗上，针对上焦外感温热之证投《济生方》苍耳子散以疏散风热。温热邪毒内陷营血，取《千金方》之犀角地黄汤以清热凉血，急劳髓枯之病本选《卫生宝鉴》之三才封髓丹加味以补肾降火，三方加味施治以凉血止血、散风清热、滋阴补肾，组成凉血解毒方，乃扶正祛邪、标本兼治的补肾新法，有不同于传统的一味温补肾阳、滋补肾阴的观念。尽管虚劳血虚等症状进行性加重，但不宜补虚治疗，用传统的补肾法治疗急性再障，易补阳热更炽，滋阴血不生，病人多半在短期内死于大出血或严重感染。采取凉血解毒法施治，凉药的应用宜早不宜迟，采用凉血解毒新途径治疗使温热致病邪毒得以及时清除，出血、发热症状得以及时控制，使病情得以及时稳定，促进精血化生。凉温交替之法施治，旨在稳定病情，解除发热、出血症状，在必要时加滋阴济阳补肾中药。自拟参芪仙补汤加减施治：人参、党参、太子参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等组成。此方可促使造血功能恢复，比单纯一味补虚扶正治疗效佳。（徐文江河北省廊坊市中医医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

中医博士新风貌传承创新结硕果

基于肠外翻-离体血管联用方法的银丹心脑通软胶囊血管活性评价体用范畴及其在中医学领域的渗透基于代谢组学方法研究麻黄细辛附子汤干预肾阳虚外感小鼠的作用机制维药菊苣提取物对高尿酸血症状态下肠道屏障的影响胃癌前病变脾虚证大鼠胃黏膜病变的病理与超微结构研究调经促孕针刺法治疗卵巢储备功能下降的随机对照试验多信息融合、多物理属性集成的循经脏腑调理技术 “开合枢”的哲学内涵及“枢病”理论在中医学中的应用不同病理痛早期电针镇痛频率优选及其脊髓背角TRPV1活化机制研究基于Oncomine和GEO数据库分析SEC24D基因在乳腺癌中的表达意义及穿心莲内酯的干预研究基于NLRP3炎性体探究黄芪桂枝五物汤对IgA肾病小鼠肾脏保护机制从月相解读“天干合化五运”的天文学背景基于ROS/NF-κB信号通路的天南星凝集素致炎机制及炮制对蛋白的影响芪珀生脉颗粒对房颤模型大鼠心房肌Cx40蛋白及mRNA表达影响的研究辛夷中肉桂酸单萜酯类成分及其肥大细胞脱颗粒抑制活性研究

时间：2018-04-09　来源：中国中医药报4版 4月3日，由中华中医药学会、北京岐黄中医药文化发展基金会、《中华中医药杂志》社主办的第九届全国中医药博士生学术论坛暨岐黄杯第九届全国中医药博士生优秀论文颁奖会议在湖北中医药大学举行。现摘编一等奖论文如下。 基于肠外翻-离体血管联用方法的银丹心脑通软胶囊血管活性评价 中国中医科学院贡磊磊指导老师：梁日欣杨洪军银丹心脑通软胶囊是根据苗族医学“两病两纲”理论研制的复方制剂。目前，银丹心脑通软胶囊缺乏全面的质量控制体系。因此，以生物活性评价为切入点，采用肠外翻-离体血管联用方法考察了银丹心脑通软胶囊肠吸收液对离体血管的舒张作用，并采用UPLC-MS对肠吸收液中11个成分进行测定。结果表明肠吸收液能浓度性的拮抗由KCl引起的血管收缩，并且含量测定结果表明银杏内酯类和芦丁含量较高，可将这两类成分作为质量控制的重要参考成分。本实验首次采用肠外翻-离体血管联用方法考察银丹心脑通软胶囊肠吸收液对血管的舒张作用，为银丹心脑通软胶囊质量控制提供新的参考。 体用范畴及其在中医学领域的渗透 上海中医药大学刘文平指导老师：王庆其体用是中国古代哲学中的一对基本范畴，其萌芽于先秦，流行于魏晋，成熟于宋明，泛用于近代。在不同的历史时期，体用范畴不同程度地渗透到中医学理论的形成和发展当中，是阴阳之渊薮、辨证之圭臬、组方之要则、用药之绳墨。体用范畴影响了天人合一思维、意象思维、辨证思维等思维方法的形成，为中医学的认知方式奠定了思维基础。拓展体用范畴所渗透的中医理论的研究视域，有助于我们深层次把握中医理论和其思维方法的本质特征，从而促进中医药理论的发展。 基于代谢组学方法研究麻黄细辛附子汤干预肾阳虚外感小鼠的作用机制 山东中医药大学孙启慧指导老师：容蓉赵渤年本研究拟采用代谢组学的方法，选用病证结合的肾阳虚外感小鼠动物模型，研究经方麻黄细辛附子汤的整体药效作用机制；昆明小鼠，采用腹腔注射苯甲酸雌二醇联合滴鼻感染H1N1方法造模，麻黄细辛附子汤灌胃给药干预；通过研究发现并鉴定出13个潜在生物标志物。本研究首次采用病证结合的动物模型，从代谢组学角度阐释了麻黄细辛附子汤干预该模型是对紊乱的糖代谢、甘油磷脂代谢等代谢网络的调控作用，通过多靶点、多途径发挥药效；为下一步代谢靶标的定量分析及药效物质研究奠定基础，对于易感人群的流感防治具有重要意义。 维药菊苣提取物对高尿酸血症状态下肠道屏障的影响 北京中医药大学王雨指导老师：张冰通过综合观察维药菊苣提取物对高血尿酸状态下肠道屏障的影响，明确其促肠道尿酸排泄的作用环节。以10%果糖饮水塑造高尿酸血症大鼠模型，给予菊苣提取物干预，观察肠道机械屏障、免疫屏障、化学屏障及微生物屏障敏感指标的变化。结果显示，菊苣提取物可显著降低模型动物血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平及肠道β-防御素1水平（P<0.05，P<0.01），升高肠道分泌型免疫球蛋白A水平（P<0.05，P<0.01），改善模型动物肠道组织形态及肠道菌群宏观结构，显著减少模型动物肠道大肠杆菌、粪肠球菌数量（P<0.05），增加其双歧杆菌数量（P<0.01）。研究表明，综合调节高尿酸血症状态下肠道屏障病理改变，维护肠道内稳态，是维药菊苣提取物促进肠道尿酸排泄的重要环节。 胃癌前病变脾虚证大鼠胃黏膜病变的病理与超微结构研究 广州中医药大学郑嘉怡指导老师：潘华峰本文旨在观察胃癌前病变（GPL）脾虚证大鼠胃黏膜病变病理与超微结构病变规律。通过将36只SPF级雄性SD大鼠随机均分为空白组与模型组，采用200μg/ml亚硝基胍（MNNG）自由饮用配合饥饱失常法复制胃癌前病变（GPL）脾虚证大鼠模型，于造模后不同时间随机从两组选取大鼠，动态观察其胃黏膜病理与超微结构。结果表明与空白组比较，模型组在造模过程中依次出现黏膜上皮炎症、小肠型化生、大肠型化生、异型增生和癌变。本研究推测GPL大鼠胃黏膜炎性损伤性病变基础上发生的肠上皮化生和异型增生等形态学异常可能是胃癌侵袭性转移的组织学基础，且GPL期癌细胞浸润基底膜之前即可发生癌细胞的血道转移。通过观察胃癌前GPL脾虚证大鼠胃黏膜病变规律，为病证结合动物模型提供理论依据，为中医治疗做出贡献。 调经促孕针刺法治疗卵巢储备功能下降的随机对照试验 中国中医科学院中医临床基础医学研究所李晓彤指导老师：房繄恭刘保延卵巢储备功能下降一直是生殖领域关注的热点，中医药也一直发挥着重要的作用，尤其是针灸疗法越来越得到人们的认可和重视。本次研究总结了房繄恭主任医师的临床经验，即调经促孕针刺法，集疾病认识、治疗原则、治疗方法、治疗原则为一体，并应用随机对照试验的方式验证其临床疗效，对反映卵巢功能的相关指标进行检测，评估患者情绪和疗法的安全性，结果显示调经促孕针刺法可以通过改善血清激素，增加窦卵泡数，改善卵巢功能，并可以调节患者情绪，有较好的安全性。为针刺治疗妇科疾病的方法和理论体系提供新思路。 多信息融合、多物理属性集成的循经脏腑调理技术 北京中医药大学芦煜指导老师：牛欣多信息融合、多物理属性集成的循经脏腑调理技术，集成低频与负压的干预方法，实现调理效果优化、调理量的控制与调理反馈的精确服务。其创新设计包括：1.叠加低频与负压的调理方法，可改善生物力学特性、增强穿透性、实现低频共振效应；2.基于罐斑色彩反馈的自动控制，实现基于调理效果的时间自动控制；3.基于形变-负压曲线实现的最优负压值选择；4.基于低频与负压的循经调理与脏腑调理方法，配合辨证实现创新调理。通过临床试验低频负压调理技术、配套图像数据的获取实时分析反馈，形成了调理模式、调理量、调理时间的最适决策机制。 “开合枢”的哲学内涵及“枢病”理论在中医学中的应用 山东中医药大学孙志其指导老师：韩涛本研究首先从“开阖枢”哲学原理的探讨入手，对“开阖枢”的理论内涵，及其在传统文化与中医学中的不同层次应用进行了阐释，彰显其对于揭示中医经典内涵的重要方法论意义。在此基础上，进一步提出了中医“枢”病的概念，并以《黄帝内经》与《伤寒论》中“风寒俱感”的情况为例，揭示出枢病“开阖俱病”的基本病机，梳理出了“在表之枢病”“半表半里之枢病”“在里之枢病”“全体之枢病”等四种辨证分型体系，提出“寒热共存”的枢病主证，为枢病理论的进一步研究以及临床运用奠定了基础。 不同病理痛早期电针镇痛频率优选及其脊髓背角TRPV1活化机制研究 浙江中医药大学项璇儿指导老师：方剑乔本研究通过观察不同频率电针对CFA和SNI大鼠早期患侧50%足底机械缩足反应阈值（PWTs）的干预效应，筛选出电针干预炎性痛和神经病理痛早期的优势频率；通过观察优势频率电针对不同病理痛大鼠早期SCDH TRPV1和p-TRPV1的干预，探讨优势频率电针对不同病理痛早期镇痛效应的中枢机制。结果提示，100Hz电针升高CFA大鼠早期患侧PWTs的作用最显著；2Hz电针升高SNI大鼠早期患侧PWTs的作用最显著。 CFA和SNI模型组大鼠早期SCDH TRPV1、p-TRPV1蛋白表达显著升高，100Hz和2Hz电针分别降低了CFA和SNI大鼠早期SCDH TRPV1、p-TRPV1的蛋白表达。综上所述，100Hz电针为治疗炎性痛早期的优势频率电针，2Hz电针为治疗神经病理痛早期的优势频率电针；优势频率电针对炎性痛和神经病理痛早期的镇痛效应可能与其调控脊髓背角TRPV1受体的活化有关。 基于Oncomine和GEO数据库分析SEC24D基因在乳腺癌中的表达意义及穿心莲内酯的干预研究 湖北中医药大学余涛指导老师：陈家旭本研究通过检索Oncomine和GEO数据库中有关乳腺癌和穿心莲内酯干预乳腺癌的数据集，挖掘并分析SEC24D基因在乳腺癌中的表达及临床意义，并探讨穿心莲内酯对乳腺癌细胞中SEC24D基因的干预作用。通过分析Oncomine 数据库中9项关于乳腺癌和乳腺正常组织SEC24D基因表达的数据集，发现乳腺癌组织中SEC24D的表达明显高于乳腺正常组织（P＜0.05）。生存分析表明高表达SEC24D的乳腺癌患者无病生存期明显差于低表达者（P＜0.05）。而穿心莲内酯能够下调乳腺癌细胞SEC24D基因的表达（P＜0.05）。体外MTT和western blot实验表明其对乳腺癌细胞增殖和SEC24D蛋白表达存在抑制。本研究表明 SEC24D基因在乳腺癌组织中呈高表达，并与乳腺癌患者预后相关，该基因可能是穿心莲内酯干预乳腺癌的一个新靶点。 基于NLRP3炎性体探究黄芪桂枝五物汤对IgA肾病小鼠肾脏保护机制 上海中医药大学刘伟伟指导老师：高建东本文基于NLRP3炎性体探究黄芪桂枝五物汤对IgA肾病小鼠肾脏保护机制。 80只雄性BALB/c小鼠根据体重大小随机分为：正常对照组、模型组、黄芪桂枝五物汤组（8g/kg/d）、缬沙坦组（12mg/kg/d），采用口服BSA+尾静脉注射BSA、SEB法构建IgA肾病小鼠模型，用药4周治疗后处死小鼠。结果显示，第15周，模型组体重、血清ALB下降，24hUTP、血清Scr、UA升高，肾脏NLRP3、IL-1β、IL-18蛋白表达增加，肾小球系膜区IgA呈颗粒状或团块状沉积。第15周黄芪桂枝五物汤组体重上升、血清ALB升高，24hUTP下降，肾脏组织NLRP3、IL-1β、IL-18蛋白表达减少。综上表明，黄芪桂枝五物汤对IgA肾病小鼠肾脏具有保护作用，其机制可能与抑制NLRP3炎性体激活，减少IL-1β、IL-18炎性因子释放，抑制炎性反应而实现。 从月相解读“天干合化五运”的天文学背景 山东中医药大学孟庆岩指导老师：张庆祥古人对天体运行及气候变化的观测，是五运六气规律产生的基础，在中医学相关理论构建中发挥着重要作用。本文在中国古代天文学月相变化的视角下，对天干合化五运的问题进行了探讨，认为天干于五运中标定气化，而非方位，由于研究对象和层次的变化，此时干支的五行属性也随之发生变化。天干合化五运是具备客观天文学背景的。月相的封闭月周期变化影响着五运理论，它通过与象数的结合渗透入中医理论之中，启发了运气理论的构建，故天干合化五运的理论背景同月相存在关系，这较为合理的解释了天干合化五运的中医学问题，具有一定的理论价值。 基于ROS/NF-κB信号通路的天南星凝集素致炎机制及炮制对蛋白的影响 南京中医药大学王卫指导老师：吴皓本论文主要探讨天南星凝集素（AEL）的促炎毒性机制及白矾炮制对AEL的影响，结果发现AEL刺激巨噬细胞可导致炎症因子TNF-α、IL-1β大量释放，促进p-IκB、p-p65水平升高，导致巨噬细胞中活性氧ROS水平升高，线粒体膜电位降低以及胞内游离钙离子水平升高。当加入ROS的阻断剂N-乙酰半胱氨酸后，可明显降低ROS的生成，同时抑制了IκB、p65的磷酸化以及炎症因子的大量释放。 AEL经白矾炮制后发生降解，从而显著降低巨噬细胞炎症因子TNF-α、IL-1β的大量释放。论文首次提出天南星凝集素的促炎机制与其诱导氧化应激密切相关，能够生成过量ROS，进而激活NF-κB炎症信号通路并导致炎症因子大量释放。天南星凝集素经白矾炮制后发生降解，进而导致毒性的降低。 芪珀生脉颗粒对房颤模型大鼠心房肌Cx40蛋白及mRNA表达影响的研究 中国中医科学院张菀桐指导老师：胡元会翁维良本研究运用持续尾静脉注射Ach-CaCl2方法建立房颤大鼠模型，分为模型组、稳心颗粒组、维拉帕米组、芪珀生脉颗粒大、中、小剂量组与正常组，连续给药28天，观察房颤持续时间，心房肌有效不应期，运用western blot方法检测大鼠心房肌Cx40蛋白，RT-PCR方法检测心房肌Cx40mRNA，透射电镜观察心肌组织的超微结构。结果显示，芪珀生脉可显著缩短大鼠房颤持续时间，延长大鼠心房肌有效不应期，下调Cx40蛋白及基因表达。本研究系统阐述了芪珀生脉颗粒通过拮抗心房肌结构重构而治疗房颤的机制，为房颤的中医药治疗提供实验基础，使中医药在调节房颤结构重构的优势得以充分发挥。 辛夷中肉桂酸单萜酯类成分及其肥大细胞脱颗粒抑制活性研究 上海中医药大学张行指导老师：李医明基于辛夷治疗过敏性疾病的体内外研究实例和报道，本论文对辛夷化学成分及其肥大细胞脱颗粒抑制活性进行研究。通过活性导向分离的方法从辛夷中首次分离鉴定了肉桂酸单萜酯类成分6个，其中，首次报道了化合物(-)-Bornyl isoferulate (2)、Geranyl caffeate (3)、(-)-Bornyl ferulate (6)的肥大细胞脱颗粒抑制活性。基于以上实验结果，本论文进一步通过化学合成得到了比天然产物活性更好的衍生物s7-s13，并总结了构效关系，为阐述辛夷抗过敏的药效物质基础提供了理论依据，也为开发治疗过敏性疾病药物提供了参考。

胁为肝之分野

理论内涵临床应用

时间：2018-03-30　来源：中国中医药报4版作者：姚鹏宇 “胁为肝之分野” 是中医学基于肝脏的生理特点根据实践而得出的理论。在肝系疾病的诊疗中，胁部作为重要的体表反映，为临床诊断提供了参考，胁部病变亦多可从肝胆论治。 理论内涵 早在《内经》就对胁与肝胆的密切联系进行过论述，《素问·脏气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”、《灵枢·五邪》指出“邪在肝，则两胁中痛”、《素问·热论》“少阳主胆，其脉循胁”等经典条文论述明确。胁部疼痛是肝胆病的重要体征，胁部肝胆的反映区，二者具有密切的生理病理联系。关于胁的位置，《医宗金鉴·正骨心法要旨》载“其两侧自胸以下，至肋骨之尽处，统名曰胁”是较详细的对于胁解剖位置的论述，胁是人体部位名，指侧胸部，腋下肋骨所在处。即腋下为胁，胁与膺同。分野一词，指与星次相对应的地域。又有分界、界限之意，《灵枢·胀论》指出：“五脏六腑者，各有畔界”可以理解胁为肝之“畔界”。 “胁为肝之分野”可以理解为胁部是中医学肝的反映区，类似于“肝窍为目”“肝主筋”等概念，是肝脏表现于外的征象。从解剖学来看，肝脏的体表投影，且肝胆经络循行过胁部。《景岳全书》“胁肋胀痛者，肝之经病”明确肝病则见胁痛。《内科概要》“肝脏近胁，故胁痛多属于肝”提示胁部疾病多从肝胆论治。故“胁为肝之分野”提示胁部是肝胆表现于外的象，肝胆疾病常引起胁部症状；同时胁部病变多从肝胆论治。 临床应用 见胁知肝 “胁为肝之分野”则提示胁部是肝病的反射区，肝系疾病病理表现可在胁部有所体现。胁部常见的病理征象可分为主观、客观两大类，主观感受包括胁痛、胁满等。《灵枢·本藏》“肝偏倾则胁下偏痛”，《景岳全书》“胁痛本属肝胆二经”明确了胁痛以肝胆病为主，《医宗必读》左痛多留血，右痛多痰气，进行了明确划分。临床胁痛多由于肝胆气机不利而引发，《赤水玄珠》“胁痛有风寒、有食积、有死血、有虚、有气郁、有火”，但皆是影响肝胆而及胁部。《类经》“少阳之邪有余者，当病筋痹，胁满”，《灵枢·胀论》“肝胀者，胁下满而痛引少腹”，胁满多由于肝胆气逆，攻冲而胀。客观体征即胁痈、胁疽等，二者皆由于肝胆经郁火，积聚而发所致。 “见胁知肝”，可知观胁部之征，可揣肝胆之疾病。胁病治肝 “胁为肝之分野”则胁部病变多由肝胆所主，当从肝胆论治。肝胆二经循行过胁，经气流利则胁无生病之虞，《伤寒论》即有小柴胡汤治疗“胸满胁痛”“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”等的论述。胁病首要理肝胆气临床多以四逆散、小柴胡汤、柴胡疏肝散治之，胁病或痛，或满，日久气病及血，多从行气活血论治，仍不能脱离肝胆二脏。其他如胁痈、胁疽历代医家均从肝胆积热论治，以柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等方，疏利气机，清泄实热为法。刺胁疗肝经穴中足厥阴肝经期门穴、章门穴、足少阳胆经日月穴三穴分布于胁部，针刺胁部经穴能够治疗肝胆系统疾病。期门穴为肝之募穴，日月为胆经募穴，募穴有聚集、汇合治意，是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴，能补脏腑之虚。如《素问·奇病论》载“胆虚气上溢而口为之苦，治之以胆募俞”；章门穴为足厥阴与足少阳经交会穴，兼治肝胆病症，《备急千金要方》载其“主四肢懈惰，喜怒”《针灸大成》“胁满取章门”。胁部之经穴俱可疗肝胆之疾病，故曰“刺胁疗肝”。 “胁为肝之分野”一语是中医学颇具特色的理论，其具体出处虽难以考证，但历代医籍均不乏论述，这一理论对于肝系疾病的诊疗具有重要意义，并形成了“胁病治肝”“肝病疗胁”“肝病察胁”等诊断思维和治疗方法。（姚鹏宇辽宁中医药大学）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

本草药名的分类与缘起

以形态名以颜色名以气味名以功效名以传说名以季节名以地理环境名以产地名因避讳而命名隐名或反言名因进口国名或译音而命名以习惯用法、方言或同音假借、谐音而名

时间：2018-03-23　来源：中国中医药报作者：谢静怡天地造化，万物生长。物以类聚，以名而立，以性而类，井然有序。本草中各个药名，不仅为一物之代号，且有它独特的内涵，或言其形，或言其质，或言其性，丰富多彩的药名也彰显出古人的生活智慧和实践经验，是先人们在长期采集和应用药物同疾病做斗争过程中的经验升华，为本草药物赋名亦是中医药文化的精华构成。中药名称与其他物品的名称一样，是伴随着文字的产生而产生的。先以形而名，或是参照象形而名。最早的诗歌总集《诗经》从文字描写出发，收载的药物多为植物药；《山海经》是我国最古老的地理书，载药则以动物为多；《五十二病方》所载药物基本的反映出先秦时期的用药状况，植物药为多，动物、矿物药次之。中药名称的产生和演变是文字发展到一定程度的结果。最早应为单字名，如芩、术、兰、艾、茶、杞、蒿等。随着物品名称的增多，本草名称复杂化也从单名发展为多字的复名，名称中或加以修饰性词语，能够从中体现出某些固有特征，以色泽为例如黄芩、白术、赤芍、紫草等，形声字在药物名称中应用的最多。中药来源广泛，品种繁多，名称各异。为了便于检索、研究和运用中药，古今医药学家发明了多种分类法，据命名的方法和特点可大致将中药归类于以下12种。 以形态名 以中药的原植物和生药形状的形态特征命名。常用的语句有：“……者，如……也”；“其……似……”。如：人参乃状如人形，功参天地故名；金铃子（川楝子）形如小铃，熟则变黄，故有金铃子之称；罂粟壳、金樱子都是因其形状似罂（口小腹大的瓶子）而得名；又如乌头因其块根形似乌鸦之头而命名。还有钩藤、白头翁、马齿苋、鸡冠花等。此类名称的数量最多。 以颜色名 因中药各具有其天然的颜色，有的药物就以其特有的或加工后的颜色命名。如因其色白而命名的有白芷、白及、白术、葱白、薤白等；因其色黄而定名的有黄芪、黄连、黄芩、黄柏、大黄等；因其色红而命名的红花、红豆蔻、丹参、赤芍、红枣、朱砂、血竭等；因其色青而定名的青黛、青皮、青蒿等；还有因其色紫而定名的紫草、紫参、紫荆皮、紫花地丁等；又有双色取名者，如金银花以银白色的花蕾入药，花蕾开放后变成金黄色的花朵，故又名金银花或二花。 以气味名 即以不同的气味而命名。如五味子皮肉甘酸，核中辛苦，全果皆咸而五味俱全故名，其性可知也；白鲜则因它有羊膻味而名；甘草以其味甘而得名；酸枣仁自是因其果味酸。还有细辛、麻黄、鱼腥草等。 以功效名 即以特殊的功效而命名。如防风功能祛风息风，防范风邪，主治风病；益母草功善活血调经，主治妇女血滞经闭、痛经、月经不调、产后瘀阻腹痛等，为妇科经产要药；续断行血脉，续筋骨，疗折伤；决明子、石决明则因其能明目而名；王不留行，活血通经，下乳消肿，性走而不住，有“虽有王命，不留其行”之说；远志因能“益智强志”而得其名；大黄又名将军，能推陈致新，是泻下药，因能“勘定祸乱，以致太平”得名。还有路路通、番泻叶、淫羊藿等。 以传说名 以动植物或名医名人的传说为依据，能形象表示出某种药物的形态特征或一定功能，增强其传奇性和神秘性。如杜仲是相传古代有一人叫杜仲因服此药而得道；牵牛子是因传说中有田野老人牵牛谢医而命名；曼陀罗，“道家传说北斗有陀罗星使者，手执此花，后人因以名之”。此类本草药名多为文人的构想、玄虚或夸张之作。 以季节名 即以本草的生长季节命名。如半夏，李时珍曰：“五月半夏生，盖当夏之半也，故名。”又如冬灰，“乃冬月灶中所烧薪柴之灰也”。忍冬因其叶虽临寒冬也不凋零而得其名，为越冬之藤；冬虫夏草是指一种霉菌寄生在蝙蝠幼虫里，经过一个冬天，到第二年夏天在虫体上长出草菌。还有款冬花、霜桑叶、冬青等。 以地理环境名 用生长的地理环境命名，多以地理名词冠于前。如沙参因其宜种于沙地而得名；车前子则因常生长于道边、车辙间故名。还有水浮萍、泽兰、山楂、石菖蒲等。 以产地名 药材的生产具有一定的地域性，此类命名方法主要是就道地药材而言。如川黄连、云苓、广陈皮等。也有为区分产地而冠以地名的如南五味子和北五味子、中华五味子，怀牛膝和川牛膝等。从国外进口的多冠胡、海、番于前，如胡椒、海桐皮、番泻叶等。 因避讳而命名 封建时代的人们为了避帝王的名讳而改变药物名称。如山药原名薯蓣，唐朝因避唐代宗李豫之名而改为薯药，宋代又因宋英宗讳曙改为山药；玄参因曾避康熙讳改“玄”作“元”而有元参之名。 隐名或反言名 即发现药物特殊功效的人为了不让别人知晓，用一种不易测知的名称而命名的称为隐名，还有反其特点而命名的称为反言名，多为了保密与限定传播范围的目的。如棒槌隐人参之名而命名。 因进口国名或译音而命名 有些进口药材就是用进口国家或地区的名称命名的，如安息香、苏合香是以古代安息国、苏合国的国名为名。有些进口药的名称是其原名被翻译成的汉语或少数民族语言名，此类名称多不好解释，最初汉化的译名与译义也未必真正确切。如茉莉、芦荟、荜茇、没药、诃黎勒等。 以习惯用法、方言或同音假借、谐音而名 四川药名多带“子”字，体现了方言对本草药名形成的影响，如附子、川楝子、使君子等。又如草，各地对草的称呼差异就很大。《方言》卷三有言：“凡草木刺人，北燕朝鲜之间谓之茦，或谓之壮；自关而东或谓之梗，或谓之刿；自关而西，谓之刺；江湘之间谓之棘。”多数同音假借或谐音就是各地对草木的称呼差异大引起的，如槟榔原为宾郎、硼砂原为盆砂、五灵脂原为五凝脂。还有因谐音得名的如芍药是绰约的谐音，是对芍药花容绰约的表达。孔子在《论语·子路》中有言：“名不正，则言不顺；言不顺，则事不成。”名义正当，则听名如见其物。因此，名是物之纲，纲举目张，正是研究本草药物名称的意义所在。科学地考证和解释本草药名，对研究中医药的起源及其发展历史有很重要的意义；对研究药物的最初功效和性能扩展，挖掘其不为后人所知的、特殊的功效也有很高的研究价值。而且本草名释往往散见于历代医药、农业、科普或散记、史书之类的书籍中，较少专门系统地收集整理过，因此对本草药名进行整理与挖掘是很有必要的。中医药文化源远流长，它是中华民族优秀文化宝库的重要组成部分，是防治疾病、保障人类健康的一门科学。中药文化是中国医药文化的宝贵遗产之一。考证和解释其名称，了解它们的本来面目，为后人提供参考依据，是继承中医药学的一项工作，更是我们中医药人的责任。（作者单位为山东中医药大学）

字里藏医之“脾主四季”

医案

时间：2018-03-21　来源：中国中医药报作者：王俞铧王振安《黄帝内经》重在说理，其论述的医理指导中医临床一直延用至今。随着历史文化的演变，后世医家对部分《内经》原文的理解有些片面，“毫厘千里”之差局限了我们的中医思维，影响了临床疗效。河北医科大学中医学院张德英教授问道岐黄、发明古意，从字句之间理解《内经》，将岐黄思想更好地应用于临床之中，兹举“脾主四季”一例来说明。 “脾主四季”源于后世对《黄帝内经》的理解，在《素问·太阴阳明论》中说:“脾者，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄之，不得独主于时也”，这里“季”作季节讲，脾所主之日位于四季之末。《说文解字》中对“季”的解释有:“①兄弟排行次序最小的；②末，如明季（明代末年）、季军（运动竞赛中的第三名）；③一年的四分之一，如季度、季风；④一段时间，如季节、季候；⑤姓。”张老师结合《内经》原文及《说文解字》分析认为“季”当取“末”之意，而非“一段时间”之意。《素问·太阴阳明论》讲脾不独主于时，各以十八日寄之，是寄于四季之末各十八日，此十八日是季节由冬到春、由夏到秋的转化时间，是阴阳相互转化的过程，故“脾主四季”是“脾主四季之末”。人与天地相参，在天有四时，在人有四肢，人的四肢之末亦是阴阳转换之所，“故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足”。《素问·厥论》中“阳气起于足五指之表……阴气起于足五指之里”是在论述阴阳与手足的关系，而在《灵枢·经脉》则清楚地说明了十二经交接规律：肺手太阴经与大肠手阳明经在手大指次指之端相交接、胃足阳明之脉与脾足太阴之脉在足大趾端相交接、心手少阴之脉与小肠手太阳之脉在手小指之端相交接、膀胱足太阳之脉与肾足少阴之脉在足小趾之端相交接、心包手厥阴之脉与三焦手少阳之脉在手小指次指之端相交接、胆足少阳之脉与肝足厥阴之脉在足大趾相交接。故而张德英教授认为，“脾主四季”中的“季”按季节来理解，并在大量临床实践中确实得到了验证。医案马某，男，51岁。主诉：手部自腕以下紫红、轻度麻木，兼见烦闷、头蒙、胃脘不适症状。处方：瓜蒌15克，薤白10克，生麦芽10克，地龙3克，土鳖虫5克，清半夏10克，佛手6克，黄芩8克，竹茹13克，石菖蒲10克，桔梗10克，苏子10克，枳实15克，厚朴10克。服药4周后，诸证皆消（医案摘自张德英《痰证论》）。按：该病案中患者烦闷、胃脘不适系痰浊阻滞于中土所致，“脾主四末”，脾为痰浊所困在马某身上表现为双手紫胀与麻木多因“怪病多痰”。张德英教授用一系列化痰药，兼以理气通络之品，又有佛手清香理气引药达病所，巧方得以除疴疾。 “季”是末端的意思，在中医哲学里有阴盛转阳、阳盛转阴的观点，末端就隐含着“转化”的结果。人体中除阴经与阳经外还存在一个阴阳分明且需要阴阳转换的系统——动静脉系统，动静脉系统几乎遍布全身，那么脾的转化功能是不是仅局限于四末呢？《说文解字》中讲“季”的意思我们可以引申为“最小的”。 “最小的”“末端”“转化功能”使我们自然而然就联想到了人体中直接连接动脉与静脉的结构——毛细血管。毛细血管是管径最细、分布最广的血管，它们分支并相互吻合成网，除软骨、角膜、毛发和牙釉质外遍布全身，这就是“土者，生万物而法天地，故上下至头足”。毛细血管管壁薄，管壁通透性强，管内血液流速慢，利于血液与组织细胞之间进行物质交换，动脉血流入毛细血管进行营养物质、排泄废物的交换后流入静脉血，而血液中的营养物质最终是来源于胃，这就是“脾脏者，常著胃土之精也”。（王俞铧王振安河北中医学院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

司外揣内辨瞳神

时间：2018-03-14　来源：中国中医药报4版作者：杨弘光宋欣阳眼睛是心灵的窗口，古人用很多方式形容眼睛，唐代诗人元稹在《春六十韵》有“波溢两明瞳”尤为传神。明是明亮，瞳是中医所讲的瞳仁，亦为瞳神。日常生活中，我们也会用“炯炯有神”。 “目光如炬”“目若朗星”“双瞳剪水”等词汇描述人物。相传古时张良向黄石公学艺，黄石公看张良“睛如点漆”，认为此人必是大贵之人，就把兵书、兵法悉数传给了他，张良日后辅佐刘邦得了天下，成为一代良相。《汉书·卷六十五·东方朔传》：“臣朔年二十二，长九尺三寸，目若悬珠，齿若编贝”，书中除了对东方朔身材魁梧进行描述以外，对他眼睛也有额外描述。《三国演义·第五十三回》描述魏延出场时“众视其人，面如重枣，目若朗星；乃义阳人魏延也。”其中描写魏延眼睛也很是传神。

五轮学说图解（引自中国中医研究院图书馆藏《目科正宗》）古籍中记录历史人物时尤为重视对眼睛的描写，从侧面说明古人能通过对眼睛的观察推测出一个人的人体状况以及性格特点。这种推测具有一定合理性，与中医学“司外揣内”的思维方式相似。中医学《灵枢·外揣》提出“司外揣内，司内揣外”，后世的《丹溪心法》又在此基础上提出“有诸内必形诸外”，这是中医脏腑理论的重要体现，也是中医学辨证论治基本方法。在解剖学并不完善的古代，这种“司外揣内”的脏腑观为中医眼科学体系形成提供了理论依据。五轮学说是中医眼科学基础理论的重要组成部分，是“司外揣内”生理观的重要组成。《灵枢·大惑论》原文记载：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，里撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”五轮学说认为，五脏与五轮之间的联系十分紧密。轮为标，脏为本，也就是轮位的正常生理功能及病理变化显现都是与相对应脏腑机能的正常与异常密切相关的。一般而言，中医眼科五轮包括肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮等五个方面，其中风轮为黑睛，相当于解剖意义上的角膜，对应于肝；水轮为瞳仁，包括了眼球内部的大多器官，对应于肾。中医学对黑睛和瞳神的认识，又是中医眼科学极具特色的组成部分。司外揣内对不同证候进行辨证施治，集中体现出了中医学“有诸内必形诸外”的生理认知方式和标本兼治的治疗观。在中医学概念中，眼和睛是两个部位，眼是整体，睛是黑点即瞳仁。眼球颜色的形成，主要对应了生理解剖中虹膜的颜色，这是由于黑色素沉积所导致的。虹膜称作“黄仁”，是属于瞳神的范畴。瞳神，又可称作“瞳仁”，是眼部“五轮”中的“水轮”，在脏腑中内应于肾。中医学中，黑睛与瞳仁是否健康与肝、肾密切相关。 “肝开窍于目”，眼睛是肝的外窍，而“黑睛”恰好是眼部“五轮”中与肝关联最为密切的一个轮位，与肝脏的疏泄功能与气机条达与否关系密切。因此，眼作为肝的外窍，黑睛在中医眼科学中极为重要。肾主骨，“骨之精为瞳子”。瞳子即睛，观察瞳子可以了解到肾阳的状况，肾阳充足，其睛一定是炯炯有神，黑中透亮的；反之，若一个人肾阳虚衰，其睛则呈现游离无神，暗淡无光的状态。眼珠的黑色来源于黑色素细胞，这种细胞生产的黑色素，是由有一种叫作酪氨酸为原料在酪氨酸酶的催化下产生的。在生活中我们也不难发现儿童的眼睛往往要比大人的更黑更亮，这是由于当人年幼时，身体状况好，酪氨酸酶可以将酪氨酸转化为黑色素，人的眼睛炯炯有神、头发乌黑发亮，而人在逐渐衰老以后，色素细胞中的酪氨酸酶活性进行性丧失、不足以使酪氨酸转化为黑色素，头发就逐渐变白，虹膜也由黑色深褐色变成浅褐色。而先天禀赋不足的孩子，如临床上常见的乳糖不耐症患儿，就往往可能肤色较白，眼珠泛黄，还夹杂着白头发，即是肾气不足的一大体现。中国古代对于一个人眼睛是否发亮有神的描述与中医学特有的“有诸内必形诸外”的司外揣内思维方法密切相关。通过观察一个人的眼睛，可以了解到他的脏腑功能，对内科疾病的诊断可以提供一定的诊疗依据。（杨弘光宋欣阳上海中医药大学）

中医之“毒”新议

毒在中医药文献中的含义病因之毒的来源病证之毒的解法中药之毒的特点

时间：2018-02-26　来源：中国中医药报4版作者：吴文博偶读贵报于2017年9月21日发表的朱光先生之《论中医之“毒”》一文，该文从“病因之毒”“病证之毒”“药物之毒”三个方面或角度介绍中医之“毒”。读后觉得意犹未尽，于是书此文再议中医之“毒”。 毒在中医药文献中的含义 毒的本义指毒草。《说文解字》释：“毒，厚也，害人之草”。在中医药（古代）文献中，毒的含义被引申且非常的广泛。大体而言，毒有两种含义：一是指所有可能伤害机体的物质或致害的特点（病理），如毒虫、毒草、人之恶疮等（如丹毒病症之类），五行暴烈之气（邪之甚）寒毒、热毒、湿毒以及药的“令人泻”“杀人”等药之毒（副作用）。二是治疗效力的强弱或方法。如《内经》：“妇人身重，毒之如何？”《素问·五常政大论》根据药物偏性的大小，作用的强弱，提出了“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九”。治病方法有消毒、清毒、败毒、宣毒、拔毒、托毒、祛毒、散毒、排毒、杀毒、伐毒等解毒方法。由此可知，中医之毒概念其内涵外延复杂多变，并形成了一个具有中医药特色的“毒”学理论，如王永炎院士的“毒损脑络”理论，大师的“浊毒理论”等等。需要强调的是中医之毒切勿概念泛化，因为毒也分阴阳，也分急缓、内外等，一定要具体问题具体分析。 病因之毒的来源 中医之毒的含义甚多，但主要含义是指对机体有不利影响的因素（包括了病因和条件）。如果以人（或机）体为界的话，毒来源有“外来”和“内生”之分。外来之毒如外感六淫之风、寒、暑、湿、燥、火，再如戾气等，以及现代医学的病原微生物如细菌、病毒等，大气污染，农药、化肥对食品的污染，均为外来之毒。内生之毒主要是中医的“内生五邪”以及现代医学所说的机体在代谢过程中产生的各种生理产物或代谢废物，因没有及时转化或排除，时存留体内危害到了人体健康。 病证之毒的解法 临证中凡邪气亢极或邪气蕴结不解，都可视为毒。面对病证之毒有两种办法：一是通过扶正达邪，增强人体的抗“毒”能力；二是因病情不同，采用排毒、解毒、托毒和攻毒等不同的方法解毒，实现排毒、减毒（力）、消除毒之目的。排毒法用于实证毒邪。本法系指开泄腠理（汗法），宦通气血（吐法），通导大便（下法），疏利小便（利尿法）等方法，顺应病势向表、向外，顺应脏腑气机升降的机能，因势利导，促使毒邪经由与外界相通的皮肤汗腺，呼吸的口鼻、大肠、尿道等器官通道向外排泄。包括解表排毒法（即发汗排毒法），通里泻毒法，利尿泄毒法，涌吐排毒法以及表里双解排毒法（解表通便法，解表利尿法，解表通便利尿法）等等。解毒法如清热解毒：以清热解毒的寒凉药物，使内蕴的热毒得以清解的治疗方法。临床常见壮热、面赤、心烦，或神昏谵语，或满口赤烂，口臭、便秘、溲赤，舌质红，苔黄糙，脉滑数或弦疾。再如泻火解毒、清营解毒、凉血解毒等。还有利湿解毒、祛风解毒、散寒解毒、升阳解毒、润燥解毒、祛痰解毒、化瘀解毒等托毒法是运用补益气血为主、活血解毒为辅的中药，以扶助正气，托毒外出，防止毒邪内陷的方法。具体运用分为两种：托毒透脓法、补托法。以毒攻毒 “以毒攻毒”有广义和狭义之分，广义“以毒攻毒”指一切特殊的治疗手段和方法，与常规治法、用药不同,是针对“毒”的病机治疗暴烈、传染、秽浊、迁延和重笃之疾。狭义“以毒攻毒”指猛烈之药治疗猛烈之疾,主要是指用毒药、剧烈药治病。现代对“以毒攻毒”的研究、认识以狭义居多。比如陈竺院士用砒霜以毒攻毒启发治愈白血病等。 “以毒攻毒”是中医理论的重要命题,有着较高的临床应用价值。 中药之毒的特点 中药作为药物是有副作用的，也就说中药是有“毒性”的。临床上应用中药讲究辨证，只要对证治疗，有毒的药也安全；不对证治疗，无毒的药也有害。由于中药应用的药材或饮片而不是其中的某一成分，有的用的是炮制品而不是生品，故中药之毒具有这样的特点：（1）含有毒性成分与整体毒性是相关的关系。研究中药的毒性也有自身的特点：中药的毒性研究应有药材或饮片的生品，炮制品和成分三个层次。对其所含化学成分毒性进行研究，并强调其作为中药的毒性的主要依据的同时，不应忽视作为整体的中药的毒性研究。（2）中药的毒性多因过量，久用而致。减少中药之毒性方法：（1）加强中草药的品种和药品质量管理和控制，（2）坚持辨证用药，（2）讲究组方配伍，（4）正确炮制，（5）控制用量，（6）改变（中成药）制备工艺，（7）完善中药不良反应的监测体系。（吴文博河北省石家庄市中医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

五运六气，生命密码

运气确定病机运气辨体质论治运气预测疾病发病运气结合精准医学建立运气禀赋数据库

时间：2018-02-25　来源：中国中医药报4版作者：张洪钧《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成。 ……天地为之父母”，天地之气即五运六气加地域之气。人禀天地之气生，先天体质由胎孕期运气禀赋构成。《灵枢》体质分类有五形人（按五行禀赋分类）和五态人（按阴阳禀赋分类）。故五运六气与体质理法一体、因果天然。特定的运气禀赋，构成了脏腑偏盛偏衰，盛衰变化至五脏失衡或再感外邪，疾病就发生了。因此，运气禀赋的偏颇，即疾病的根本内因。已病未病同一内因，故防病治病同一法则，皆着眼于运气禀赋偏颇造成的体质偏颇。另外，体质偏性，也造成了机体对时气外邪的易感性。因此，不论已病未病、内伤外感，皆与胎孕期的内因运气禀赋和外因时节运气直接相关。从运气找生病的内因、外因，根本、全面、直接、简明，又可与饮食情志等病因互参。所以，五运六气对临床，具有全面使用价值，尤其在病因确定以及治病求本方面有重要作用。《素问》运气七篇，详论某时运气易患疾病，隐言固化于先天体质中之运气禀赋所造成的疾病易患性，以致多数人知时行运气与外感内伤相关，而鲜知运气禀赋与外感内关系密切。近年，经汪德云、靳九成、田合禄等医者的努力，尤其是我们将五运六气理论与体质医学全面有机结合以后，运气的全方位使用价值便充分展现出来了。 运气确定病机 从运气禀赋可以寻找疾病的病因、确定病机、病位、证候。对 5万余例原发高血压的统计分析发现，易患高血压的人禀赋特点是金土水胜而木火弱，阳弱阴盛、阳为阴抑。由此，高血压常证见寒热虚实错杂、肝阳被抑、肝脉拘挛、气机升降逆乱，总体属阴证，是典型的厥阴病。这与高血压在北方及冬季易发、血压高时脉象沉弦而服药降压后脉大、清肝平肝降压法仅在清窍突闭时暂有效而对原发高血压无效的临床实际完全相符。同样大数据分析，男性糖尿病患者最特征性的禀赋是多金少水，相对应病因是金抑湿滞，证候关键是脾气不升，是典型的阴火证而非阴虚火旺证。这与《素问》脾瘅转消渴治之以兰除湿浊、二阳之病发心脾转为风消者死不治、李东垣治消渴以升阳益胃泻阴火完全相符，并且与糖尿病易于抑郁、养阴清热法不能降血糖的现代临床症状不谋而合。用这一方法，可以找到高血压、糖尿病、高脂血症易并发的原因是都有“少阴在泉太阳司天”的内因。三者最终的差别，在于高血压侧重于肝脉拘挛、糖尿病侧重在脾困、高脂血症侧重在肾寒。可见，这种方法可能会为疾病找到体质性病因，开拓临床诊疗思路，形成已病、未病防治一体。 运气辨体质论治 依据运气禀赋可以分类体质、辨体质论治。 1984~2043年这60年运气大司天是厥阴风木司天，少阳在泉，受此运气影响，加上现代人劳碌紧张、多食生冷肥甘而易于形成虚实夹杂、升降逆乱的病因。结合体质和运气判断现代人疾病的总体倾向以厥阴病为多。为此，我们制定了体质平调散（莲子肉、山药合乌梅丸加麻黄升麻汤），再依患者运气禀赋的不同，并参合病证而给予相应加减，并嘱恢复传统饮食，多食五谷，忌牛奶、水果等生冷。近年治疗三高及各科疾病门诊性病1万余，原发病及合并症、并发症同时得到治疗，体质全面明显地改善。这种依个体运气禀赋体质而分类治疗，表面上忽略了病证差别，但实质上是更深层的辨证论治。针对先天体质，抓住了一个人患病的共同内因，治病求本，故而能执简驭繁、百病一方。 运气预测疾病发病 预测某时节的易患病、易患病人群。不同运气造成时节易患病，内经论之已详，而不同时节什么体质的人易患病，则言之甚略。依运气禀赋分类体质、人群，将禀赋运气特点和时节运气特点相对比，既抓住了体质根本和外因根本，又易于比较，有望利用大数据迅速、准确找到易患人群。 运气结合精准医学 人与人体质的差异，在基因组中表现为单个核苷酸多态性及表观遗传学差异。全基因组快速测序、表观遗传学、蛋白质组学研究的发展，为从整体体质角度研究疾病带来新的契机。此前，罗辽复先生和我先后将四种核苷酸进行了阴阳分类，结论均为 C为阳中之阳、G为阳中之阴、T为阴中之阳、A阴中之阴，这为中医学与基因组学的结合做了铺垫。最近，我们根据大数据分析显示的太阳寒水司天时（春夏）出生的人易于患三高、肺癌，而同年下半年太阴在泉出生的人却少有患此类疾病的风险。对太阳寒水司天时出生和太阴湿土在泉时出生的正常人各300余例，进行了全基因组SNPs比较，发现太阳寒水司天时出生者SNP位点突变率明显高于太阴湿土在泉时出生者，且更易向C和G突变，这两种现象同时在说明易病人群阳更盛，这项研究结果与临床整体观察结果相符。一龙生九子、九子各不同。父母都有高血压，子女中却有的没有。人与人基因组一级序列差别不到千分之一，基因表达的决定权主要是环境因素、运气禀赋。这些都说明，兄弟差别的决定者是胎孕期的天地之气，运气禀赋，是人的另一套生命密码。 建立运气禀赋数据库 依北京中医药大学东直门医院门诊纳入北京医保的人建立“生日-运气禀赋-易患疾病”数据库。疾病按解剖部位分类，展示各出生时段人群的胎孕期运气禀赋及相应的易患疾病。 7~90岁的人，都可据出生年月直接查得相近年龄的人（年龄差在2岁以内）易患哪个脏器的疾病，未来哪个脏器还易患疾病。据此，可以未病先防、已病治因。如查数据库中2010年春出生的女孩易患心、胃、气管的疾病，这提示此类患者感冒后需注意预防心肌炎。这些女孩所患的疾病，其运气禀赋决定治疗宜以宣肺开郁化湿热加温肾为基础。在内经中，描述有详细的每个运、气所致病，但运气组合所致病如何，仅在《六元正纪大论》等篇中有极其概略的描述，尤其缺乏对不同大司天影响疾病的描述。数据库则可提供这方面的更详细具体信息，补充、丰富相关内容。此外，数据库还可进行不同疾病（群）之易患禀赋、病因学对比研究。如皮肤病与过敏性疾病易患人群高度交叉，可以参合两者以往的研究成果，互相启发出新治疗思路，还可进行其他进一步开发研究。胎孕期运气禀赋和时节运气与疾病易患性的研究，正是从根本之道入手，执简驭繁。故仅据此内外二因，就能高概率推演预测疾病，从根本上防治疾病。五运六气研究从一个角度就能总体把握全部气象地理等因素对生命生老病死的影响，单一又综合、直接、快速、准确、深入。五运六气，是天地人共同的生命密码，天地与人、宏观与微观、已病与未病、辨病辨证与辨体质，古今中外所有文明，皆可依五运六气而结合、统一，为人类健康服务。（张洪钧北京中医药大学东直门医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

疏肝、柔肝、平肝解析

疏肝——木郁达之柔肝——非柔润不能调和平肝——体阴用阳疏肝、柔肝、平肝关系

时间：2018-02-12　来源：中国中医药报4版作者：朱光中医临证中，肝之病变尤为常见和复杂，治法也因此多种多样。一如清代医家王旭高所言“肝病最杂，治法最广”，并称“能治肝者，治百病”。王旭高为之总结出治肝三十法，可谓对肝之证治论述至为详尽、精当。这些治法大都指意明确，相应方药也较明晰无疑，实际运用中易于把握。临床对疏肝、柔肝、平肝三法，却时见误解误用。兹加以辨析、厘正。 疏肝——木郁达之 疏肝也称疏肝理气、疏肝解郁，是遵循“木郁达之”（《素问·六元正纪大论》）而确立的治疗肝气郁结的方法。肝属木，性喜条达而恶抑郁，职司疏泄，维系着全身气机升降出入的通畅，调节着精神情志活动，促进着脾胃的受纳与运化，主司着气血运行，还影响着水液代谢。因此，一遇违心拂意，或抑郁，或恼怒，即可致肝气不舒，疏泄不及则为郁，久不释怀则可成为多种病变的基础，进而病变丛生。临证除见与肝气郁结本身的症状外，如两胁胀痛或窜痛、胸闷不舒，精神抑郁，情绪不宁等，还可见“侮脾，乘胃，冲心，犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”（《西溪书屋夜话录》）。如犯胃乘脾则可见脘腹胀满、嗳气吞酸、恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，阻碍气血运行则可致头、胸、胁、乳房、脘、腹等多个部位疼痛，痛经、月经不调等。上述过程舌象或少有异常，脉象则以弦为主。治疗常用药物有柴胡、青皮、川芎、枳壳、香附、郁金等，方选四逆散、柴胡疏肝散、七气汤等。 柔肝——非柔润不能调和 柔肝也称养肝，是治疗肝阴虚、肝血不足的治疗方法。肝主藏血，一方面可濡养自身，制约肝之阳气，维持肝之阴阳平衡，保障疏泄正常行使；另一方面可调节血量，根据脏腑需要加以调配，尤其对月经及胎产起重要作用。因此若素体阴虚，或肾阴亏耗，或久病失养，则可致肝之阴血不足，临证可见视力减退、二目干涩、夜盲、头晕耳鸣，或睡眠不熟、多梦、口干津少、肢体麻木、脉弦细等。对此，《类证治裁》指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”叶天士也认为：“肝为刚脏，非柔润不能调和”“养肝之体，即可以柔肝之用”，并提出了柔肝三法——柔肝解郁、柔肝通络、柔肝舒筋。治疗常用药物有当归、白芍、地黄、首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、桑葚子等，常用方选一贯煎。 平肝——体阴用阳 平肝是治疗肝阳上亢的方法。肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，主升、主动。肝之体用之间常常相辅相成、相互影响。疏泄正常、气机调畅、血运畅达，藏血才有保障；藏血正常，肝血充足，肝体得养，其疏泄始能行使。因此，肝用太过往往因于肝体不足，其表现每呈肝阳上亢。由于精血互生，因而当年老体衰，或房劳过度，或久病失养，致肾阴亏虚、水不涵木，阴不制阳而可致肝阳上亢，临证可见头晕目眩、视物模糊、耳鸣、胁痛、腰膝酸软、咽干、颧红、五心烦热、消瘦、遗精、月经不调、舌红少苔、脉细数。治疗当通过滋阴而平肝潜阳，方选镇肝熄风汤等。此外，肝气升发过度，郁火上逆也可致肝阳上亢，临证可见眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数，治疗当通过清肝而平肝潜阳，方选天麻钩藤饮等。平肝重在压抑、制约，常用药物有石决明、牡蛎、珍珠母、代赭石、罗布麻、刺蒺藜等。由上述可知，疏肝、柔肝、平肝是针对肝之不同病变状态的治疗方法，各自有着明确的适应证。只有弄清三法的准确含义及内在关联，才能恰当应用。 疏肝、柔肝、平肝关系 肝气、肝火、肝阳、肝风可谓同源异流，一源四歧。因情志抑郁而致肝气郁结，气郁日久则化为肝火，火盛炎上则为肝阳上亢，阳亢失制则成肝风。其共性是均有疏泄异常，只是肝气郁结为疏泄不及，肝火、肝火、肝阳、肝风均为疏泄太过。肝之致病有主动性与广泛性，为此黄元御在《四圣心源》中指出：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”。但肝之桀骜不驯，扰及四邻，其实事出有因。往往是在其体失养、自感不足的情况下，委屈难忍而原形毕露，本性彰显，率性而为。张锡纯对此有生动论述：“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。”因此，无论是肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎或肝阳上亢等，治疗时均应通过柔养肝体加以安抚，以满足其自身之需，才能防止肝气不舒，暴张妄为，四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、镇肝熄风汤等方中，均选用白芍即为此意。《说文解字段注》说：“凡木曲者可直，直者可曲曰柔。”类比可知，肝气郁则为过曲，肝气逆则为过直，柔肝即是在养肝体的基础上，使郁者得疏，逆者得缓，从而恢复肝木柔和之性。程门雪先生有言：“其用柔字极妙，所谓能令百炼刚化为绕指柔，柔有冲和濡润之旨，不背肝木养生万物发荣之性，较之用他法相胜远矣。”因此可以认为，柔肝法是一种充分考虑肝之体用及性能的治疗方法，具有疏养结合、动静统一的特点，同时适用于疏泄不及与疏泄太过两种状态。如此说来，柔肝药并不限于白芍、当归、生地、枸杞等，凡能够养而不滞、行而不郁的药物，如怀牛膝、茵陈等，均可作为柔肝药用。疏肝之品多香燥，《伤暑全书》中即有“柴胡劫肝阴”之说。而关于此言争议颇多，并非公认。有学者查阅文献发现，反对者多从唐容川之论，认为“正品柴胡”小量用之则升提，中量则疏肝，大量则退热，而伪品柴胡则易损伤肝阴。赞成者则多是吴中一带医家，尤其是叶天士一派温病理论的继承者。即便如此，但也提示理气药有耗散气阴之弊，进而可致肝体更虚，郁者更郁，逆者更逆。因而治疗时应考虑选用理气而不伤阴之品，如香橼、佛手、绿萼梅、八月扎、代代花等。不知此，“若夫专用破气，纵一时轻快而旋即胀痛，且愈发愈重，此粗工之所为，不足以言法也”（《知医必辨》）。王旭高更是明言：“如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。” 若论肝病治疗，笔者以为张锡纯之论尤为深刻，对疏肝、柔肝、平肝都有独到的见解，颇具特色，值得借鉴。张锡纯深谙肝的生理特性和病理特点，在创制的治肝方剂中尤为注重升与降、寒与热、散与敛、补与通等的相反相成配伍。如对肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等冲逆证候，不是单纯平肝降逆，而是佐以疏肝升发，升降相伍。他在《医学衷中参西录》中指出：“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”，出现“间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者”，于是在平肝降逆的基础上，他又加上生麦芽、茵陈、川楝子，并分析道“茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳升发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。”基于“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损”的认识，张锡纯在为肝郁而设的方剂中，很少用大量开破和升气之品如青皮、枳壳、香附、柴胡之类，而是善用生麦芽疏肝，或与柴胡、茵陈、川楝子、桂枝等并用。他认为柴胡与麦芽皆善调肝，然柴胡之调肝，在于升提；麦芽之调肝，在于宣通。柴胡与麦芽同用，相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自舒，而恢复肝之疏泄。柴胡与桂枝虽皆善理肝，而其性实有不同之处。柴胡能舒肝气之郁而不能平肝木之横恣；桂枝既可舒肝气，以能平肝胃之气，故又为平胃之要药。茵陈与麦芽舒肝之功类似，然茵陈有清肝胆之热的作用，麦芽有调理脾胃之功。至于柔肝养肝之法，张锡纯则明确告诫“润药屡用，实与脾胃有碍，其法亦可暂用而不可长用”。 (朱光河南中医药大学) （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

浅论防风通圣散

时间：2018-01-25　来源：中国中医药报作者：何钱防风通圣散，出自金代医家刘完素《宣明论方》。由防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、白术、山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石组成。功能解表通里，疏风清热。主治因风热壅盛、气血怫郁而致憎寒壮热、头昏目眩、口苦口干、咽喉不利、胸膈痞闷、咳呕喘满、大便秘结、小便赤涩、疮疡肿毒、肠风痔漏、惊狂谵语、丹斑瘾疹、舌苔黄腻、脉象滑数等表里俱实之证。朱良春《汤头歌诀详解》载：“方中麻黄、荆芥、防风、薄荷，在寒凉的石膏、黄芩、山栀配合之下，成为辛凉解表剂，以疏散在表之风热。大黄、芒硝、滑石、甘草，前二药泻热通便，后二药下行利尿，合为解除里热实结之剂。连翘、石膏、黄芩、山栀清热解毒，以通解三焦之实热。当归、白芍、川芎养血和血，白术健脾补中。综合起来，本方具有上下分消、表里交治的作用。同时于散泻之中，寓以补养之意，这样便可达到发汗不伤表、攻下不伤里了”。诸药相伍，温清并用，升降兼施，故可收表解里通、风散热清之效。方名涵义：“防风”，方中之首味药。古代医家制方喜用方中的首药、主药作方名，如瓜蒂散、香薷散等。或配以功效、服法与剂型，如藿香正气散、川芎茶调散等。 “通圣”，清代医家王旭高释云：“名曰通圣，极言其用之神耳”。 “散”，乃中医方剂剂型之一，有内服、外用两种。内服散剂，是将药物研成细末调服，或为粗末水煎服；外用散剂，是将药物研成极细末，撒布或调敷患处。 “防风通圣散”现多制成丸剂服用。刘完素阐发病机，倡言六气化火，重视阳气怫郁，治法善用辛苦寒药，以宣之、清之、通之。他创制的防风通圣散，即是这一治法的代表方剂之一。读清代《谢映庐医案》中的“表里风热”验案，颇能体现防风通圣散“于散泻之中，寓以补养之意”的神奇疗效。选录如下：江妪，下元素虚，今秋四肢十指肿痛，手足不能运动，有时右边肿甚，即右边痛加。似恶寒，或微热。舌苔灰白，二便略通，面色枯黑，口不作渴。有以血虚为治者，有以风湿为治者，有以痰饮为治者，竟无一效。卧床贴席，转侧维艰，其兄光裕来寓请诊。脉得弦紧而数，时劲于指，认定为表里风热之症。踌躇良久，乃得其方。病者蹙额问曰：贱躯可活否？曰：三日之内即安。与防风通圣散，每日连进二剂。一剂而大便通，肿消肢软。二剂连泄黑粪两次，遍体得汗，痛止身轻。次日下榻，向家人云：昨服药后，懵懂一日，至晚汗出始清，今晨周身轻快。但许久未经盥面，方取水间，乍闻余至，即出房诊脉，惟步履尚艰，尤须扶持。舌苔变黄，颇思饮茶，仍令原方再进一剂。复泄二次，下午急求止泄之药。余于原方中除硝黄，加葛根。服之泄止渴住，安睡进食，其病如失。后其兄光裕来寓问曰：舍妹之病，几至废弛，先生一视，预限三日成功，果符所言，必有奥秘，可得闻乎？余曰：令妹之症，必先有饮食之热，后受外入之风，因见体虚不先伤卫，所以不病身热拘急，而直入于营，发为筋挛肿痛，与身中向有之热，凝聚经络。夫风无定所，走注疼痛，或左或右，流注关节。风入既久，郁而成热，未经解散，久之必入于胃。夫阳明胃者，主束骨而利机关，阳明既病，机关不利，手足岂能运动。恶寒发热者，表邪之征也；舌苔灰白者，伏热之验也。合推此症，是上中下三焦表里俱实，有非轻剂所能疗者。又风邪散漫，非仅苦寒可以直劫，兼之下元素虚，即用重剂，又恐其放逸，更当以固护驾驭其间。由是观之，发表攻里之外，尤当寓一补字于中。追思古人表里门中成方，而得防风通圣散，此盖刘氏河间所制，虽非为此症而设，然其用旨默合，是以借之取效。民间有俗话：“有病没病，防风通圣。”防风通圣散问世九百年来，古今医家和民间百姓已习将其作为春季“防疫”与四季“脱敏”药服用，疗效极佳。远自元代医家罗天益《卫生宝鉴·春服宣药辨》中，可窥此方在当时的盛行情况。近从今人朱良春等《汤头歌诀详解·防风通圣散》载：“根据南通市中医院的经验，流行性脑脊膜炎急性脑症状解除后，但遗留额部疼痛不已者，用本方丸剂，每服一钱半至二钱（小儿半量），一日三次。一般于第二天可得缓解，三四日后可获痊愈。”可见，此方对局部症状的解除，亦立竿见影。去年春末夏初，笔者采用防风通圣丸治愈数例皮肤瘙痒肿痛患者，疗效甚著。其中一例更令人称奇。陆姓，女，82岁。患周身皮肤痒痛湿烂半年余，屡经中西医治，未效。来诊时，患者诉皮肤痒痛难忍，不停抓挠，其状目不忍睹。询知大便秘结，望其舌苔薄白黄腻，脉象弦滑。四诊合参，证属表里上下湿滞热郁。令服防风通圣丸，每次3克，日服2次。半月后来复诊，言症已去半，数月来首次洗澡，身心爽快，嘱继服半月。再来诊时，视其皮肤光平如常，已彻底治愈，患者高兴不已，称谢而去。可见，防风通圣丸名曰“通圣”，名副其实，名不虚传。（何钱贵州省江口县人民医院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

论中医之毒

病因之“毒” 病证之“毒” 药物之“毒”

时间：2018-01-17　来源：中国中医药报作者：朱光 •毒邪有内外之分。外毒是指感染疫疠之气，或由六淫之邪蕴聚演化，或指一些有毒的致病物质；内毒则指病变中的病理产物蕴结日久而成。 •中医学中直接以“毒”命名的病证，如：阴阳毒、温毒、时毒、肿毒、湿毒等，主要涉及现代医学中的传染性或感染性疾病。 •根据药物的偏性及用药反应，《本经》提出了药物“有毒、无毒”的区分，《内经》则对药物有大毒、常毒、小毒的描述，但限于条件，古人对于很多药物的毒性并不明了，对此一定要理性看待，谨慎使用。毒，《说文解字》释为“厚也，害人之草”，说明其本义是指毒草。而在中国传统文化的语境里，有一个朴素的观点，凡对人有害者即谓之毒。毒在中医学中应用非常广泛，是一个具有鲜明特色的概念，但因指意不确而时常可见滥用、泛化现象。兹加以梳析，以期准确把握。 病因之“毒” 作为病因概念，毒在中医学中的涵义大致有以下四种：泛指一切致病邪气如日本医家吉益为则在《古书医言》中说：“邪气者，毒也”。清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论。特指“疫毒” 即具有强烈传染性并可引起广泛流行的一类致病因素，也称为毒气、戾气、疫气、疠气、异气、乖戾之气等。如《素问·生气通天论》中的“大风苛毒”，《素问·遗篇·刺法论》中所言“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”。王孟英说：“今感疫气者，乃天地之毒气也”。另如余师愚所言“以热疫乃无形之毒”（《疫病篇》），“内有伏毒”（《疫疹一得》）。此外，与之相类的还有一种瘴毒，又称为山岚瘴气、瘴疠，即《医学正传》提到的“岭南闽广等处”之“山岚雾露烟瘴湿热恶气”。某种有毒的致病物质如蛇兽毒、蛊毒、虫毒、水毒、漆毒等。如《诸病源候论》有不少关于蛊毒、药毒、饮食中毒及和杂毒病诸候的记载。致病能力较强的邪气指普通邪气在聚集、蕴结、壅阻等状态下，表现出“厚”的特征，致病能力明显增强，并能使人体产生急、危、重证候，如寒毒、热毒、暑毒、湿毒、燥毒、风毒等。比如《金匮要略心典》所言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”又如《注解伤寒论》说：“以伤寒为毒者，以其最成杀疠之气也”。喻嘉言也指出：“疮疡之起莫不有因。外因者，天行不正之时毒也，起居传染之秽毒也；内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也”。客观说来，此类毒与六淫在概念、证候上并无本质区别，只是致病症状较为严重而已。近年来，一些学者将“毒”的范围拓展，提出郁毒、瘀毒、痰毒、癌毒、糖毒等病因概念。还一些养生学者更是提出人体内有气毒、汗毒、宿便、尿毒、脂毒、血毒和痰毒等七种毒，养生即要把这些毒素排出体外。由上述可知，毒邪有内外之分。外毒是指感染疫疠之气，或由六淫之邪蕴聚演化，或指一些有毒的致病物质；内毒则指病变中的病理产物蕴结日久而成。一般而言，外毒致病往往起病急骤，传变迅速，变化多端，病情险恶，为病有时具有很强的特异性，呈“一毒一病”的特点，且同一毒邪为病的表现与传变规律基本相同。内毒致病则多病情复杂、病程漫长、胶固难解。 病证之“毒” 中医学中有许多直接以“毒”命名的病证，举例如下：阴阳毒为感受疫毒，内蕴咽喉，侵入血分的病证。《金匮要略》记述的阳毒以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血为特征，阴毒则以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为特征。病情均属危重，但其所指为何尚无定论。温毒指感受温热时毒而发生的一类病证，即所谓“诸温夹毒”，临床以高热、头面或咽喉肿痛、出血性斑疹为特征。时毒《时病论》谓之时毒发颐，由时邪疫毒客于三阳经络，出现项腮颌颐等部位的肿痛等。《外科精义》：“时毒者，为四时邪毒之气而感之于人也。其候发于鼻、面、耳、项、咽喉，赤肿无头，或结核有根，令人憎寒发热，头痛肢体痛……”。又名大头天行、大头瘟、抱头火丹等。肿毒是各种疮疡、疔毒的统称。依部位有虎丫毒、天蛇毒、掌心毒、手背毒、肩毒、委中毒、锐毒、穿腮毒、面发毒、耳根毒、阴包毒、穿拐毒等名称，多由热毒壅滞，败血腐肉所致，即“痈疽原是热毒生，经络阻隔气血凝”（《医宗金鉴》）。湿毒指湿气蕴积成毒而致的一类病证，如湿毒下血、湿毒带下、湿毒流注、湿毒脚气、湿毒疮等。丹毒又名天火、火丹，总由血热火毒为患。因患部皮肤红如涂丹、热如灼而得名，其中发无定处者名赤游丹或赤游风，发于头部者名抱头火丹，发于小腿者名流火。珍珠毒又名舌上泡、连珠疳、口疳风等，临证可见舌下白泡，大小不一，五六个连绵而发，痛痒溃烂，多因脾肾虚火上炎或心脾积热而发。脏毒《三因方》中指脏中积毒之痢疾；《济生方》中指便血，谓“血清而鲜者，肠风也；浊而色暗者，脏毒也；”《血证论》中指肛门肿硬，疼痛流血；也有一些医籍称此即肛门痈。乳毒又称吹乳、妒乳，指发于乳房的疖或痈，多由肝气郁结、胃热壅滞而成。胎毒一般多表现为婴儿的各种皮肤变态反应，如疮疖、疥癣、痘疹等，主要由于孕产妇恣食辛热、肥甘厚味，或调摄失宜，或情志不遂等因素，遗毒于胎所致。分析可知，上述病证主要涉及现代医学所言之传染性或感染性疾病。针对这些以毒命名或由毒所致的病证，中医的治疗方法是解毒，视情予以制约、消散或排出等措施，如消毒、清毒、败毒、宣毒、拔毒、托毒、祛毒、散毒、排毒、杀毒、伐毒等。 药物之“毒” 毒之与药，关系至为密切。药物之毒，主要包括以下三种情况：药物的总称西汉以前，所有药物皆被称为毒药，如“聚毒药以供医事”（《周礼·天官》），“毒药攻邪”（《素问·脏气法时论》）。张景岳对此明言：“毒药者，总括药饵而言。凡可辟邪安正者，皆可称为毒药”。药物的偏性中药治病的原理为“以偏纠偏”“以毒攻毒”。药物的四气五味、升降浮沉等特性，即所称之偏性，用之可改变邪正力量对比，纠正阴阳偏盛偏衰。徐大椿说：“凡药之用，或取其气，或取其味……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”这种偏性，其实也称为毒，如张景岳说：“药以治病，因毒为能。所谓毒者，以气味之有偏也。”如此说来，性寒以疗热，性热以疗寒，性升以举陷，性降以制逆，皆药之“毒”性所为。指药物的毒性或不良反应《本经》提出了药物“有毒、无毒”的区分，《内经》则对药物有大毒、常毒、小毒的描述，这些都是根据药物的偏性及用药反应来确定的。如《素问·五常政大论》言：“病有新久，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。” 一般而言，凡有毒的药物，大多强烈、峻猛，故用之不当则易毒害人体，即“毒药，为药之峻利者”（《类经》）。历代本草学著作根据药物的毒性或不良反应，对其多作有“有毒”“小毒”“大毒”等的标注，并记述有杏仁、半夏、巴豆、芫花、藜芦、商陆、白果、马钱子、乌头、大戟等的中毒反应及处理方法。此外，先贤通过实践，还积累了很多宝贵的经验，如发现了很多药物减毒的炮制方法，即《本经》所言“若有毒宜制”；发现了很多药物配伍之后可增加毒性，总结出了“十八反”“十九畏”的配伍禁忌；认识到药物的毒性产生与其炮制、煎服法及辨证、配伍等都有密切关系，如《儒门事亲》说：“凡药皆毒也，非止大毒、小毒谓之毒，虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜。”徐大椿更是径言：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。” 限于条件，古人对于很多药物的毒性并不明了，如含马兜铃酸的药物如关木通、广防己、马兜铃、青木香、木防己、细辛、寻骨风、威灵仙等的肾毒性，朱砂所含的硫化汞的肝肾毒性及神经毒性等，对此一定要理性看待，用宜审慎。总体说来，毒的概念有明显的时代印迹，是认知方法、条件等受限的产物。尽管义项杂乱，但多数情况下并未偏离有害、害人的本意。因此，除了对药物之毒宜进行深入研究外，对病因、病证之毒的范围进行拓展、泛化并无实际意义。（朱光河南中医药大学）

经方治病的原创思维方式

通治是经方治病的重要理念通治是辨证施治的实质通治用于临床

时间：2018-01-10　来源：中国中医药报作者：冯世纶胡希恕提出通治二字始于20世纪60年代初，《经方辨证施治概要》写道：“中医治病，之所以辨证而不辨病，是于它的发展历史分不开的，因为中医发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求疾病的诊断和治疗，而只有凭借人们的自然官能，于患病人体的症状反应，探索治病的方法经验，经实践复实践，不但为促进了四诊的进步、药性的理解和方剂配制的发达，而且对于万变的疾病，亦终于发明了一般的规律反应，并于此一般规律反应的基础上，试验成功了通治一般疾病的种种验方”。这里的通治二字，是经方医学的理念，对于近代多数熟悉医经医学体系的人来说，看到不免茫然，但这是经方治病的重要理念之一。 通治是经方治病的重要理念 理解通治二字，必须首先要明确，中医古今就存在两大理论体系。经方治病，有其自成体系的方式方法，是不同于以《内经》为代表的医经体系。《移精变气论》曰：“古之治病，可祝由而已……其后智慧萌动，知巫事不足任，术始分离，其近于巫者，流而为神仙家；远于巫者，流而为医经、经方两家”。两大医学体系在汉代已明确记载于史册，如《汉书·艺文志》记载：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里，以起百病之本，死生之分；而用度针、石、汤、火所施，调百药齐和之所宜”。 “经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。很明确，医经（以《内经》为代表）和经方（以《伤寒论》为代表）说的是两个理论体系。但至今仍有人认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》，认为中医的一切理论皆来源于《内经》。甚至认为医经是记载理论之书，经方是记载方药之书，经方没有理论，仲景把医经引入《伤寒论》中，经方才有了理论。历代许多考证已说明《伤寒论自序》之伪，钱超尘于2017年中华中医药杂志第1期专篇论著提到章太炎在上世纪初就明确指出，《伤寒论》的六经与《内经》的六经根本不同，王叔和把《伤寒论》的六经牵强附会《内经》经络脏腑是明显的错误。岳美中指出：“《伤寒论》的六经与《内经》的六经迥异”。细读《伤寒论》全书更明确，经方是原创思维的理论体系，即由起源、发展、形成自成体系。胡希恕提出“仲景书本与《内经》无关”是说经方理论的起源和发展自成体系，是原创思维理论体系。其理论基础是八纲，临床治病面对的不是一个病，而是以八纲为概念的证，即人体患病后出现的症状，即是表里、寒热、虚实、阴阳。治疗是用发汗法，还是吐下法，是温法，还是清法，是补法，还是攻法，这是一般常见病都会出现的相同症状反应规律和治疗方法。通过长期临床实践，渐渐总结出有什么证用什么药，所谓方证对应经验，即胡希恕所述“对于万变的疾病，亦终于发明了一般地规律反应，并于此一般规律反应的基础上，试验成功了通治一般疾病的种种验方”。因此，通治是经方治病的原创思维方式方法，亦揭示了经方辨证施治的实质。 通治是辨证施治的实质 胡希恕曾专篇论述“论辨证施治的实质”，指出辨六经，析八纲，再辨方证，以至施行适方的治疗，此即中医辨证施治的方法体系，又进一步说明，中医辨证施治，究竟治什么疾病，是一种怎样的治病方法，进一步论述通治是关系辨证施治的精神实质问题。这里要特别强调，胡希恕明确坚持以唯物辩证法，论述经方的病因病机，指出：“疾病为什么会有六经八纲一般地规律反应？于疾病一般地规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法，这确是中医学的伟大发明，但为什么疾病会有六经八纲一般地规律反应，此为有关辨证施治所以有验的理论根据，故有加一探讨的必要……患病机体之所以有六经八纲一般地规律反应，主要的原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用”。重视内因的发病作用，与只强调外因的机械唯物论有明显不同。这里不得不提一下，章太炎对中医掺入了机械唯物论、唯心辩证法的批判：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学，但历受劫难，一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫；次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；又受佛教及积年神鬼迷信影响；又受理学家玄空推论，深文周内，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难”。其中理学家玄空推论，指魏晋南北朝时期的以何晏、王弼为代表的玄学运气学说，以形而上学为主，强调事物的发展在于外因，其运气学说代表著作，是王冰撰著的七篇大论加入《内经》，对中医造成重大影响，对理解经方造成很大障碍。胡希恕坚持以唯物辩证法讲解经方的病因病机，维护了中医的科学性，让后学便于理解。胡希恕指出：一般常见病的发病皆是“机体与疾病交争的形式随时地反映出来”，治病不能只强调外因，而是要看内外因相互作用的结果，即人体抗病机能与外邪斗争出现的临床症状。中医所谓为表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得解除的形象；中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象；中医所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象，此为限于机体的自然结构，而势所必然地对病斗争的固定方式。因此，则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应，若机体的机能亢进，则就有阳性的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证候反映于病位。疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的一般地规律反应。胡希恕讲述的发病规律即经方的病因病机，这一病因病机恰切地说明了《伤寒论》的六经实质，“中医辨证施的首要精神，即是在患病机体一般地规律反应的基础上，讲求一般疾病的通治方法”。 通治用于临床 太阳病并不是一种个别的病，而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、伤寒、麻疹等等，于初发病时，经常发作这样太阳病之证，中医即依治太阳病的发汗方法治之，则不论原发的是什么病，均可给以彻底治愈。试想，以基本不同的各种病，而竟都发作太阳病这样相同的证，这不是患病人体一般地规律反应是什么？依治太阳病证的同一发汗方法，而能治愈各种基本不同的病，这不是于患病人体一般地规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法又是什么呢？再就方证的说明来看，对于六经八纲治则的执行，势必遵循适应整体用药的严格要求，显而易见，则中医的辨证论治，还具有适应整体治疗的另一精神，也就是说，中医辨证论治，虽然是于患病人体一般规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法，但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证论治下一个简明的定义，那就是：于患病人体一般地规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。通治、辨证施治实质于此得到明确完整论述。由于误读传统，后世注家认为《伤寒论》是治外感病的，《金匮要略》是治内伤杂病的；又有人主张辨病论治、专病专方治疗等，皆是未认识到经方治病的方式方法是通治。对于通治，胡希恕指出：“中医以一方常治多种病，而一种病常需多方治疗”。这在临床经常得到验证。如胡希恕用大柴胡汤治疗顽固性哮喘，同时还可用此方治疗脑血管病、急性阑尾炎、禁口痢等，这是一方治多种病的体现。又如胡希恕治疗冠心病，辨证用瓜篓薤白半夏汤、或用大柴胡合桂枝茯苓丸等，有是证用是方，不是专病专方治疗，是一种病需多方治疗的体现。理解通治，理解辨证施治的实质关键是要读懂《伤寒论》，并于临床实践去慢慢体悟。同样，通治又是读懂《伤寒论》、认识经方治病方式、方法的关键思维，亦是理解经方辨证施治实质的关键理念。（作者单位为中日友好医院）

酸甘化阴法的源流与临证应用

源流及内涵现代临床应用常用药物

时间：2017-12-26　来源：中国中医药报作者：刘萍近代学者认为，五味合化是由五味药性理论发展而来的一种配伍思想，指酸、苦、甘、辛、咸五种药性和滋味配伍使用后，可以产生新的功用。《素问·阴阳应象大论篇第五》提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，正是酸甘化阴的起源。汉代张仲景在酸甘化阴的指导下创立经方芍药甘草汤，治疗伤寒误汗伤阴病证。此后历代医家不断发展和丰富酸甘化阴的理论和内涵。时至今日，基于五味合化思想的酸甘化阴药性配伍已具有丰富的科学内涵和重要的临床应用价值。 源流及内涵 《黄帝内经》中对五味的阴阳与功能进行了划分，提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“以辛散之，以酸收之，以甘缓之”等，这是酸甘化阴产生的萌芽阶段。在此基础上，汉代张仲景在《伤寒论》中明确应用酸甘化阴法，代表方剂为芍药甘草汤，主治太阳表虚证的误用下法，营阴出现耗伤，经脉失于濡养，引起烦躁，手足挛急。金代成无己在《注解伤寒论》中注：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”，这是酸甘化阴法最早的文字记载，首次从合化的角度明确提出酸甘化阴的概念。历代医家对酸甘化阴的内涵有所延伸和发展，常将具有敛阴、益阴、生津滋阴作用的酸味药（如芍药、乌梅、五味子、麦冬、山楂、木瓜等）与具有补益气血、滋养阴精的甘味药（如甘草、大枣、麦冬等）进行配伍，以化生阴液，濡润脏腑，收敛浮阳，以缓急迫。历代医家多运用此法，如唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了口含甘草丸治疗口干舌燥的病症，是酸甘化阴理论的发展延续。宋代王怀隐在《太平圣惠方》记载了酸甘化阴治疗阴虚导致口咽干燥的方剂，如生地黄丸，以乌梅、五味子等酸味药敛阴生津，以甘草、麦门冬、生地黄、知母、瓜蒌根等甘味药滋润养阴，酸甘合用以加强养阴生津之效。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中创制六味地黄丸，以山茱萸之酸合熟地、山药之甘，主治小儿肾阴不足所致的发育迟缓(如出牙迟、站立迟、行走迟)，头发稀少枯黄，囟门久不闭合，筋骨痿软，口燥咽干，手足心热等症。明代缪希雍重视酸甘药物配合，对脾阴不足以酸甘寒凉滋润为主，并创名方资生丸。明代楼英在《医学纲目·消阐门》中以酸甘化阴法治消渴，认为治疗消渴以“甘温之药为主，以苦寒为之使，以酸为之臣佐，以心苦缓，急食酸以收之，心火旺则肺金受邪。金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂”，明确提出酸甘化阴为消渴病治本之法。明代方贤《奇效良方·消渴门》中记载20个治疗消渴的方剂中，均有酸甘化阴药物配伍，如玉泉丸，乌梅五味子汤，填骨煎等。清代名医叶天士中多运用酸甘化阴以治阴液重耗、津液内竭之阴伤证，提出“酸能敛阴生津，甘令津回，酸甘可化阴生液”，酸者敛阴生津，甘者滋阴养胃，两者配伍一滋一敛，可化生津液，濡养脏腑，如《临证指南医案·泄泻》（卷六）中记载：“入夜咽干欲呕，食纳腹痛即泻，此胃口大伤，阴火内风劫烁津液，当以肝胃同治，用酸甘化阴方”。常用酸味之白芍、木瓜、乌梅、山茱萸、五味子，配合沙参、麦冬、梨肉、石斛等甘润之品，化阴生液。清代的温病学派十分重视酸甘化阴法的应用，正如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也”，观全书明确使用酸甘化阴法的方剂共10首，如上焦篇中的生脉散用酸味之五味子配合甘味之人参、麦冬以酸甘化阴生津，以治“阳气发泄太甚，内虚不司留恋”而致“汗多而脉散大”。中焦篇中的麦冬麻仁汤运用酸甘化阴法主治“疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者”。下焦篇中的人参乌梅汤用于治疗“久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳”。从历代医家对酸甘化阴法的运用，可以看出，酸甘化阴作为“五味合化”的代表性治法之一，被广泛应用于临床。 现代临床应用 酸甘化阴法治疗干燥综合征干燥综合征是因机体津液亏虚或津液敷布障碍，造成局部口干、眼干或全身出现以干燥症状为主要症状的疾病。病初在口鼻眼等清窍，则见目干涩灼痛，口干咽燥；若继续耗津伤液，阴虚津亏，则进一步损伤肝肾之阴，而见腰酸乏力等肾阴虚衰之象，进而累及肌肉、关节、筋骨，甚则伤及脏腑。临床多将具有敛阴补阴生津作用的酸味药如白芍、五味子、乌梅，与具有滋阴补血功用的甘味药如甘草、生地黄、麦冬等配伍，酸甘相合，一敛一滋，酸可敛阴生津，甘能益胃滋阴，使久亏之阴得以自复，阴液渐充而燥象渐消，诸症可缓。酸甘化阴法治疗虚性失眠在现代临床实践中，对阴血不足、虚热内扰之失眠患者常采用酸甘化阴法治疗，常用方药如酸枣仁、五味子、酸枣仁汤。酸枣仁甘酸性平，既能养心阴又能补心血而养心安神；五味子酸甘性温，能益心气，滋肾阴，交通心肾而宁心安神；酸枣仁汤重用酸甘之酸枣仁，配伍甘缓调和之甘草，全方合用具有滋阴养血、除烦安神之效。若病久气血阴精不足虚损诸疾所致的虚性失眠，以天王补心丹治疗，方中五味子、酸枣仁与麦门冬、生地黄相配伍，酸甘化阴，浮火得以收敛，阴血得以补益，标本兼顾，阴阳平调。酸甘化阴法治疗消渴中医学认为，消渴的基本病机是阴虚燥热，阴虚又是瘀血、气虚等其他病机的基础。因此，养阴法成为中医药治疗消渴的重要治法，而酸甘化阴法是其常用治法之一。酸甘化阴法治疗消渴病，首推仲景肾气丸。方中干地黄、山药与山茱萸酸甘相配，滋养肝肾阴精，为治疗下消的名方之一。根据肾气丸化裁而来的六味地黄丸及知柏地黄丸、杞菊地黄丸等方，以熟地黄味甘微温，滋肾填精为君；山药甘平，补脾养胃，益肺养阴而固精；山茱萸酸涩微温，养肝肾而涩精止遗，二药为臣，与君药酸甘相伍，共起滋肾阴、养肝血、益脾阴而涩津之效，以治阴虚为主的消渴。酸甘化阴法治疗小儿腹泻小儿急性腹泻或泄泻日久多见阴津亏耗，气随液脱，气阴两伤应是大多数腹泻患儿的共同转归。同时，由于小儿“稚阴未长、稚阳未充”“阳常有余，阴常不足”的生理病理特点，故治疗小儿腹泻常酸甘合用，化阴生津，既能补虚以益气养阴，又能敛湿以生津止泻，可使津液代谢恢复正常，则大便恢复正常。代表方剂加味人参乌梅汤，所用方药是在人参乌梅汤原方基础上，去木瓜加山楂、石榴皮、广藿香、炮姜等组成。方中人参益气，乌梅涩肠生津止渴，山药、莲子甘缓健脾。去木瓜加山楂、石榴皮以加强酸甘化阴、涩肠止泻之功，山楂味酸且消食化积，较之木瓜更适于小儿；加广藿香、茯苓，重在理脾醒脾，健脾止泻；炮姜温运脾土，加强运脾作用。诸药合用，共奏益气养阴、运脾生津止泻之功。此外，酸甘化阴法在临床上常用于阴虚阳浮不敛的遗精盗汗、肝阴不足，虚阳上扰之内风以及脾阴不足，消化呆滞等证。此外，由于酸能柔，甘能缓，酸甘相配，还具有缓急解痉的作用。因而临床对于胃阴不足、胃失所养之胃痛，肝阴不足、肝体失养的肝区疼痛以及肌肉挛急、腹痛等证，应用此法，亦多有显效。 常用药物 酸甘化阴法常用药物中，酸味药物常用白芍、乌梅、山茱萸、五味子、木瓜等，甘味药物常用甘草、人参、熟地黄、麦冬、山药、玉竹、天花粉、石斛、沙参、梨皮等。从药物的性味功用上分析，酸味药入肝经，能收、能涩，功效敛阴生津，甘味药能补、能缓、能和，入脾胃经。酸甘相合则阴生有源，如芍药配甘草；五味子配麦冬、生地、白芍；木瓜配石斛、山药等。甘味药物有甘温、甘寒（或凉）之别，临证时可根据病情和各药的归经、性味选择配用。临床尤以酸味与甘寒之品配伍以生津敛津应用较广。如在治疗外感病因耗伤肺胃之阴或内伤原因耗伤肝胃之阴者，常选用生地黄、石斛、天冬、麦冬、天花粉、知母、百合、玉竹等，以酸味敛阴生津，配合以甘寒或甘凉濡润之品，以滋养收敛肺脾津液。在治疗气阴两伤，津气亏虚者，养阴的同时，常配伍以甘温之太子参、党参、黄芪、山药、白术、炙甘草等药物，甘温益气，加强化阴生津之力。在治疗卫表不顾，营阴外泄者，护阴同时，常配伍以性温之桂枝等，以顾护卫表从而保存阴液，可见于生脉饮、桂枝汤、小青龙汤、小建中汤、人参养荣丸等方中。酸甘化阴法，用酸味药与甘味药配伍重在一个“合”字，其中酸味药属阴，多入肝经，功在敛阴生津；甘味药属阳，多入脾胃经，功在滋阴养胃。酸甘相伍，一敛一滋，协同起效，酸得甘助化阴生津。其功效可以体现在以下四个方面：①酸甘药物配合可以补益人体物质的功能，如养阴生津、益精补血以及通过补阴而潜阳、润燥、止渴、复脉等。 ②酸甘药物配合具内敛之性，具有固涩止汗，涩肠止泻，敛肺止咳，缩尿止带，收敛止血等功效。 ③酸甘药物配合，具有缓急止痛之功效，舒缓松弛拘急的筋脉和肌肉而止痛，用于治疗肢体、脘腹等部位的痉挛性痛证；或舒缓拘急的筋脉以制止痉挛抽搐，用于治疗肝风内动、筋脉失养的病症。 ④酸甘药物配合，具舒缓紧张、安定神志之效，用于治疗阴血不足、虚热内扰之心神不宁、烦躁不安之病证。（刘萍湖北中医药大学）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

《内经》“脾胃同论”与“脾胃分论”辨异

脾胃同论脾胃分论

时间：2017-12-21　来源：中国中医药报作者：孙欣任红艳脾胃理论是藏象学说的重要组成部分，《黄帝内经》（以下简称《内经》）虽未专篇专论，但散见多篇对脾胃的生理病理、发病因素及治则治法论述较为全面。《内经》有“脾胃同论”和“脾胃分论”之异，“脾胃同论”者，因脾胃生理相依、病理相及，用则相因；“脾胃分论”者，阴阳各异、表里不同，治则有别。 脾胃同论 《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，高度概括了脾胃的生理功能。脾胃同属土而居中央，生理相依，病理相及，共主运化，故而《内经》中不乏脾胃同论者。脾胃共主水谷运化《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于精。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。 ……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，水精四布，五经并行”，此经文是对脾胃运化水谷较为全面的论述，胃所受水谷化生精微经脾输于各脏，脾主运，胃主化，二者相辅相成，以化生气血津液而奉养周身。《素问·太阴阳明论》有云：“脾脏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地。 ……脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，经言，脾为胃布精，二者生理相依，同属土而生万物。脾胃共主气血生化《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，又，《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧”，可见，气血津液的生成赖于中焦脾胃所运化之精微物质，脾胃共主气血生化。脾胃共主肌肉而充养四肢《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉”，又《素问·热论》云：“阳明主肉，其脉侠鼻络于目”，《素问·太阴阳明论》亦云：“四肢皆禀气于胃，必因于脾，乃得禀也”,可见，脾胃运化相合，共主肌肉，充养四肢。脾胃气机升降相应《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生瞋胀”，反观之，脾胃气机当升降相应，脾气宜升，胃气宜降，两者之间相反相成，若升降失常，则见泄泻、腹胀等症状。《素问·刺禁论》云：“脾为之使，胃为之市”，脾胃属土而居中央，与水谷精微的化生布散及糟粕的通降有着密切联系，脾气升散，胃气通降，一升一降，为气机升降之枢。脾胃病理相及《素问·五脏生成篇》云：“腹满瞋胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明”，又《素问·痿论》云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，《灵枢·五邪》亦云：“邪在脾胃，则病肌肉痛”，均说明脾胃病理相及，二者同病，可共见腹满、肉痿等症。《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用，何也？四肢皆禀气于胃，必因于脾，乃得禀也”，脾主运，胃主化，脾强胃健，运化相得，畅于四肢，四肢以用；反之，脾虚不能为胃行津液，则四肢不得禀气于胃而不用，故后世医家常脾胃同治。如脾胃病常用方剂半夏泻心汤，既主脾胃寒热、升降失调之心下痞，胃气上逆之呕，又兼燥湿运脾，用之达脾胃同治之效，对证取之，常效如桴鼓。 脾胃分论 《素问·太阴阳明论》云：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？……阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也”，《灵枢·胀论》云：“胃者，太仓也”，《灵枢·九针十二原》云：“阴中之至阴，脾也”等等，脾胃俱分而论之。后世医家在此基础上，不断深入探索脾胃分治理论，仲景阳明病、太阴病，分经论治，脾胃之疾，理法方药各异；东垣重视温补脾气；叶天士提倡滋养胃液，共为临床脾胃疾病提供新的诊疗思路。再有，九脏理论中神脏五而形脏四，脾藏营舍意，胃藏水谷有形之物，脾胃之异亦明。胃之生理功能《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。 ……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，可见，胃腑泻而不藏，实而不满，以通为用，以降为顺。《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，显而易见，胃受纳腐熟水谷，化生精微以奉养五脏六腑。故此，《内经》显示，胃之生理功能在于化，生理特性在”。胃之病理表现《素问·咳论》云：“胃咳之状，咳而呕”，《素问·厥论》云：“阳明之厥，则癫疾，欲走呼，腹满不时卧，面赤而热，妄见而妄言。 ……阳明厥逆，喘咳身热，善惊，衄吐血”，经文显示，胃以通降为顺，为阳土而易燥易热，疾病常见呕逆、不纳，发热等症。胃之发病因素《素问·举痛论》云：“寒邪客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，可见，胃病发于阳之风寒等邪。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《灵枢·小针解》云：“饮食不节，而病生于肠胃”，可见，胃病发于阴之饮食不节。《素问·热论》云：“伤寒一日，巨阳受之……二日，阳明受之”，经言，胃病亦可由他病传变而来。故此可见，胃病可发于阳，可发于阴，发于阳者，寒邪直中为常，发于阴者，饮食不节为多。胃之治疗举措《灵枢·四时气》云：“胃气逆，则刺少阳血络”，针刺治疗胃气上逆之法明矣。《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内”，又《灵枢·邪客》之“半夏秫米汤”主不得眠的主方目不瞑者，以其通降胃腑而决壅塞，和阴阳。于此，《内经》治胃旨在通降以复其本。仲景延承此法，作三承气汤。脾之生理功能《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”，《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也”，可见，脾主运而布胃所化之精，以灌四旁。此外，《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。 ……清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢”，示人脾气散精重于升，而布精微于头面、腠理及四肢，即脾主升清。故此，《内经》显示，脾之生理功能在于运，生理特性在升。脾之病理表现《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·脏气法时论》云：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛。虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”，《素问·气交变大论》亦云：“脾土受邪，民病飧泄食减，体重，烦冤，肠鸣腹支满”，脾主升清以灌四旁，病而不运则见肿满泄泻、食减肠鸣、泾溲不利、四肢不用、身重肉痿等症。脾之发病因素《素问·太阴阳明论》云：“故阳道实，阴道虚。食饮不节，起居不时者，阴受之。 ……阴受之则入五脏”，于此，饮食不节致脾发病明矣。《素问·阴阳应象大论》云：“脾生肉，……在脏为脾，……思伤脾”，《灵枢·本神》云：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭”，可见，情志过极亦可脾病。《素问·本病》云：“太阴不迁正，……民病手足肢节肿满，……太阴不退位，……民病四肢少力，食饮不下”，又《素问·至真要大论》云：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中……太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化”，明言，气候失宜亦可脾病。《素问·玉机真脏论》云：“肝传之脾，病名脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄”，脾病可因他病传变而得，于此仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故此可见，脾病可发于阳，可发于阴，而以发于阴之饮食喜怒为常。脾之治疗举措《素问·刺热论》云：“脾热病者……刺足太阴阳明”，《素问·奇病论》云：“有病口甘者……名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也”，且《素问·脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之……，脾欲缓，急食甘以缓之”，可见，脾病治疗可针可药；究之则脾为阴土，喜燥乐甘。《内经》论述脾胃，亦分亦合，并立不废，指导临床皆有据可循。就生理功能则更强调脾胃同论，脾主运，胃主化，脾主为胃行其津液而共主水谷运化，气血生化，共主肌肉，充养四肢；脾胃升降相因而为气机中枢。临床而言则更强调阴阳表里之异，以明病性、病位以成效如桴鼓。（孙欣任红艳甘肃中医药大学）

治病求本之四层次

治病求本是辨证论治的准绳何为本如何求本治病求本的具体内容辨表象之逆从别病情之主次审正邪之盛衰察病机之异同病案

时间：2017-12-07　来源：中国中医药报作者：陈谦峰治病求本，是指寻找出疾病的根本原因，并针对根本原因进行治疗，是辨证论治的一个基本原则。中医临床上常用的一般治疗方法，都是“治病必求于本”的具体体现。治病求本体现了中医学辨证论治的精髓，为中医论治疾病的总原则。 治病求本是辨证论治的准绳 中医学认为，人体正常的生命活动，是阴阳对立统一协调的结果，疾病的发生则是阴阳失去相对平衡，出现偏盛或偏衰所导致，如果阴阳不能相互为用而分离，人体的生命活动也就停止了。《素问·生气通天论》指出，“夫自古通天者，生之本，本于阴阳……，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。由于阴阳偏盛偏衰是疾病发生发展的根本原因。因此，治疗的总目的就是调节阴阳，以平为期，使偏盛偏衰的阴阳达到动态的平衡。故《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，治病必求于本”。中医学十分重视治病必须探求疾病的本质，因而治病求本是中医论治疾病的准绳。 何为本 在辨证施治过程中，首先必须明确标本，这对临证时能正确处理现象和本质关系有着十分重要的意义。如果标本不明，治疗就无主次。《素问·标本病传沦》指出：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。所谓标本，是一个相对的概念，它是用来说明疾病的主要矛盾和次要矛盾。正气为本，邪气为标；病因为本，症状为标；内脏病为本，体表皮为标；久病为本，新病为标等等。故《素问·至真要大论》说：“知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问，此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经”。 如何求本 疾病的发生发展是一个邪正交争的复杂过程，证候表现多种多样，病理变化是极为复杂的。同时，病情有轻重缓急的区别，不同的时间、地点和个体之差异对疾病变化也会产生不同的影响。因此，只有善于从众多现象中，抓住疾病的本质，分清矛盾的主次，解决矛盾的主要方面，次要矛盾也就迎刃而解了。《医学启源》指出，“凡治病，必求其所在”“则知其本，而不致差误也”。治病求本，是中医学各种辨证方法的共同目标。它正确揭示了人体整体和局部的关系，并从整体观念出发，论述了“治病必求于本”的原则性及急则治其标、缓则治其本的灵活性。此外，还按证候的不同表现，提出了正、反、逆、从和同病异治、异病同治等一系列治疗法则，这些方法虽各有不同，但总的目的不外扶衰抑邪，使机体恢复动态平衡。 治病求本的具体内容 “治病必求于本”的原则，体现在以下方面： 辨表象之逆从 —般来说，疾病多会表现出与本质相符的表象，治疗当逆其表象。如寒证用热药，热证用寒药，虚证用补法，实证用泻法。《素问·至真要大论》：“逆者正治”即是此意。另外，有些复杂严重的疾病，常有某些症状与疾病本质不相符合的表现，在治疗时就要透过现象治其本质，采用与疾病表象相同药性的药物来治疗。如真寒假热证，由于寒盛于内，格阳于外，可出现面红发热之假象，治疗时应用温药，顺从假象而施治，此即“从者反治”之谓。正治与反治，均体现了“治病必求于本”的原则。 别病情之主次 在复杂的病变中，常有标本主次不同，因而在治疗上有先后缓急的区分。一般来说，本急于标，则从本治；标急于本，则从标治；急则治其标，缓则治其本。以妇科的血崩病为例，导致血崩的原因是多方面的，但在大出血时必须首先制止出血以治其标，待流血缓解后，再澄源固本。由此可见，治标只是在应急情况下的权宜之计，而治本才是根本之图。急则先治标也是为治本创造更为有利的条件，其目的仍然是为了更好的治本。关幼波云：“急则虽治标，固本更重要”。标本缓急之治仍是体现“治病必求于本”。 审正邪之盛衰 《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病篇》：“邪之所凑，其气必虚”。致病的原因虽在病邪，但发病及转归与否则在正气是否充足。正气不足既是疾病发生的根本原因，也是疾病发展变化的前提。治病的根本目标是改变邪正双方对比，扶正祛邪，使疾病向好的方向转化。在辨证论治中，必须分清虚实。要细致的观察和分析正邪双方消长的情况，根据正邪在矛盾斗争中所占的地位，决定扶正与祛邪的主次先后。扶正为了更好的祛邪，祛邪也可以达到扶正的目的。二者治疗的着眼点虽然不同，但它们是相辅相成的。例如蒲辅周在治温病时指出：“温病为温邪，初起宜辛凉，防其伤阴为第一要义，一般热病在初期和中期当祛邪散热以存阴，不投养阴之品寓有养阴之意”。补虚泻实亦体现了“治病必求于本”的精神。 察病机之异同 《素问·异法方宜论》：“杂合以治，各得其宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。疾病有阶段性，病人体质有差异性，故应因人、因时、因地施治。同一疾病，由于不同发病阶段和个体反应产生不同的病理机制。因此，治疗方法也不同，由此产生了一病多法和一病多方的治法，称为同病异治。不同的疾病，却往往因为有相同的病理机制，因此采用相同的方法治疗，由此产生了多病一法和多病一方的治法，这叫异病同治。《素问·至其要大论》云：“谨守病机，各司其属”。疾病的发生无不受时令、气候、地域环境以及体质的影响，论治时不仅要观察局部的病证，还要看整体乃至于人与自然界的联系，才能把握疾病的本质。同病异治、异病同治以及因人、因时、因地制宜，均是“治病必求于本”的精神。病案韩某，女，37岁，已婚，农民，南昌人，于2016年3月就诊。主诉阴道出血近2月。初诊：阴道出血，淋沥不畅，量少色暗淡，伴有腰酸腹痛。近感头昏乏力，舌质胖嫩，苔薄白，脉细。辨为气血虚弱证，治以气血双补，兼理气止痛，投八珍汤加理气止痛药，连服两剂。二诊：出血仍未止，症情目前，且增烦热、口燥等症。又辨为气虚夹热证，投补气摄血、凉血之品两剂。三诊：出血反多，少腹急痛，腰背酸痛，畏寒肢冷，舌质胖嫩，脉沉紧。细询发病过程，患者末次月经将临之时，劳热后饮冷水一碗，当晚小腹出现剧痛，次日行经，量少不畅，经治疗腹痛减缓，阴道出血延至今日。审其发病之因，乃寒客少腹胞脉，经脉收缩挛急，寒凝血结，冲任受损，恶血留内，新血不能归经，故出血不止；又出血日久，营阴暗耗，故现虚象；更加治疗不当，出现与疾病本质相反的假象。《普济方》云：“如此小腹痛引腰脊痛者，必下血也。夫漏下者，血寒之极所致。若谓以血热致崩而用凉血，误也。”辨为冲任虚寒兼有瘀血之证。遵治病必求于本之旨，投《金匮要略》温经汤加炒艾叶，炮姜易生姜。给药两剂，服一剂后出血止，又继服两剂，症状明显减轻。四诊：除腰酸乏力外，余症已消，以上方化裁，带药三剂服用以固冲任。按：本病初诊只从气血不足之标治，而不从寒凝血瘀之本治，故治徒劳无效；又不慎妄用行气止痛之品，阴血更伤，遂成烦热、口燥假热征象。二诊时不仅未考虑疾病之本质，反被假热现象诱惑，故使病情加重。三诊时审明了病因，采用了温经散寒消瘀的之本方法，并且采用益气养阴药，使经脉得温，瘀血得行，则出血止，诸证消。故收到了事半功倍的效果。《灵枢·九针十二原》指出：“知其要者，一言而终，不知其要，则流散无穷”。治病求本在指导临床治疗中有重要意义。（陈谦峰江西中医药大学）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

正确认识“无毒”中药

药物偏性谓之毒正确认识药物的毒性 “无毒”中药不能滥服

时间：2017-11-27　来源：中国中医药报作者：程华尧《中国药典》和中药学教科书上，除了少数毒性峻烈、含有较大毒性成分的中药明确标注为有大毒、小毒外，绝大多数中药并未标明其有毒，通常认为是无毒药。然而，无毒中药是否一定就是安全的，可以随意服用呢？这是一个需要认真对待的问题。不但普通民众，就连一些医药专业人士也对无毒中药的认识不足，片面地认为没有标明毒性的中药就是绝对安全的。然而事实却并非如此，无毒中药是不能等同于普通的食物和营养物质的。 药物偏性谓之毒 《类经》云，“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也”。人之为病，在乎阴阳有偏，药之效，在于纠其偏也。古人也说；“是药三分毒”。此“毒”是特指药物的作用偏性，也是药物的特性。药物的偏性可以纠正人体失衡的阴阳状态，治疗对应的病症。偏性就是药物作用于人体后产生的对应效应后的特征表现。偏性从现代生理学和药理学角度来说，就是药理作用和生理活性。尽管多数中药并没有明确其是有毒有害的，但是毫无疑问，从现代药理学角度来说，多数中药尽管无毒，但是却对人体有着显著的药理作用。中医学的阴阳五行理论是在古代朴素的唯物主义哲学观指导下建立起来的，并在此理论上形成了独具特色的中医药性理论。包括四气五味、归经、升降浮沉、有毒无毒等认识。对于药物毒性的认识，受限于古代的科学技术水平，不可能从分子细胞和化学成分等微观层面去分析和探讨其药理毒理作用。只能从药物运用于人体后产生的相应作用来解释其药性特征。总体上来说，这是一种建立在经验认识基础上的宏观药性理论。 正确认识药物的毒性 一些毒性较为剧烈的中药已经引起了人们的重视，如附子、半夏、蟾酥等含有剧烈毒性成分的药物，其应用稍有不慎，即可引起中毒甚至导致人体死亡。目前医学界普遍认识并且注意到了毒性中药的应用和管理。然而，绝大多数无毒中药中存在的化学物质成分，其对人体产生的药理作用和可能造成的机体损害，并未引起专业人士的重视。除了少数精通中医药学的专业人士，多数人很难理解无毒中药的药性特点。一般会想当然地将其理解为是绝对安全无害的。这是一种错误的认识。一些药食两用的中药，如生姜、大枣、蜂蜜等一类中药。实践证明其一般情况下确实不具备毒副作用，可以作为食疗方法长期服用。然而这类中药毕竟是少数的。中药中的大部分药物，都没有标明出其是有毒的。只标注出其具有寒热温凉的作用偏性和在人体内产生的升降浮沉作用趋势。缺乏作用于人体后完整的药代动力学研究。也缺乏长期的药理学、毒理学跟踪研究。绝大多数标注为无毒的中药，给人们的认识造成了误区。不少人认为其只要不是标注为是有毒的就可以放心随意服用。实际上，许多中药尽管是无毒的，但是偏性很强，即具有显著的药理活性。会对人体的生理以及生化代谢产生明显的作用。从化学成分角度来分析，中药中含有多种具有生理药理活性的成分。例如生物碱、蒽醌、黄酮、皂苷、香豆素、挥发油等化学成分。这些成分都具有显著的生理药理活性。不能等同于普通食物中的营养物质。这些成分对于特定的疾病可以起到治疗和改善作用。而对于正常人和病症不符的人群，短期内应用或许并无大碍，然而长期服用，就可能会产生多种毒副作用。如黄连，尽管典籍中并没有记载其有毒，可是作为一味具有大苦大寒偏性的清热燥湿药，只可暂用，不宜久服。否则由于过于苦寒，多用会败坏脾胃，贻害无穷。而现代药理研究也证实了其含有黄连素等多种生物碱类成分，具有显著的药理活性。其尽管“无毒”，多用却是有害的。 “无毒”中药不能滥服 自古至今，盲目进补滋补中药的人士络绎不绝。超量滥用补药造成了一系列的问题，由此引发的关于中药是否有毒的讨论不断。甚至导致中药饱受诟病。诚然，大多数补益类中药中确实含有一定的营养成分，可以作为体质虚弱者的有效补充。然而，许多补益类中药具有强烈的生理活性和药理作用。这些复杂成分可以同时兴奋人体多器官多系统，产生机体功能亢进，如出现咽喉痛等“上火”症状。因此不能等同于一般的营养物质。如鹿茸具有显著促进骨髓造血功能的作用，然而其同时会对人体的其它系统产生复杂的兴奋刺激作用，初次服用过量，将会导致流鼻血等副作用。淫羊藿含有皂苷类成分，服用后可以兴奋人体性腺、肾上腺等系统，产生明显的机体功能亢进作用。中药典籍记载其久服可以“令人无子”，可能是长期服用对人体的内分泌和生殖系统产生了一定的损害作用。因而，无毒的滋补中药也不应随意滥用。清代名医徐灵胎说：“虽甘草、人参，误用致害，亦毒药之类”。虽然二药在典籍中均记载为无毒，然而其并非就是绝对安全的。其具有显著的药理生理活性。甘草虽然被称之为“国老”，运用极其广泛，一般不会产生明显的毒副反应。然而由于其具有肾上腺皮质激素样作用，长期大剂量服用，会导致人体水钠滞留，产生高血压等副作用。人参被称为“百药之王”，在拯救危急重症以及食疗滋补虚弱疾病上具有显著的疗效，从而备受推崇，然而，长期超量服用却会导致失眠、头痛、儿童性早熟等“人参滥用综合症”的发生。前些年国外报道的所谓中药毒副作用，多数就是无视中药的药物偏性，忽视其具有的药理生理活性，片面地认为无毒中药是绝对安全、无任何害处的，从而长期任意地大剂量滥用。其结果就是导致产生了一些毒副作用，损害了机体健康,于是他们又转而认为中药是有毒有害的。这种观点是片面的。中药不应单纯地理解成是纯天然物质，是绝对安全无害的。同时也不应该片面地认为所有中药一定都是含有毒性成分，具有毒副作用。特别是无毒中药，应该认识到其中都含有具有药理作用和生理活性的成分。服用后均会对人体产生相应的药理作用。有些作用是积极地，而有些作用则是消极的。不能认为无毒中药是绝对安全的，可以随意服用。更不能将无毒中药特别是一些补益类中药简单地等同于蛋白质、淀粉、葡萄糖等营养成分食用。无毒中药并不等于是绝对安全的物质，更不能简单地等同于营养物质。服用无毒中药，应该在专业人员指导下服用。不要为了追求疗效，擅自盲目地大剂量长期滥用，以免产生毒副作用危害人体健康。（作者单位为海南省妇幼保健院）

中医气化理论的内涵及其意义

气化的内涵气化与气机气化、气机与脏腑气化、气机是各脏腑机能发生的基本方式整体气化、气机是各个局部机能的综合作用阳气是脏腑气化、气机活动的动力源泉气化、气机失常则病生

时间：2017-11-23　来源：中国中医药报作者：张登本 •气化，是指气的运动及其所产生的各种变化，气化是中医理论中的重要概念，气机理论蕴涵于其中。 •各脏腑以不同方式参与整体的气化、气机活动，整体的气化、气机活动是各脏腑综合作用的结，同时又是维持脏腑间平衡的重要因素。 “气化”是《内经》所论生命科学知识体系中的重要命题，作为词语，也是在《内经》之中首次运用。自此以降，气化就成为中医药学的重要理论而广受人们的关注和研究。气化是中医理论中的重要概念，气机理论蕴涵于其中。气化、气机是人体生命活动存在的基本方式和状态，脏腑经络是其发生的场所，脏腑经络的机能是其具体体现，脏腑阳气为其动力源泉。气化、气机失调是人体疾病发生的基本病机之一。整体的气化、气机活动是各脏腑综合作用的结果,同时又是维持脏腑间平衡的重要因素，正是脏腑及精微物质的气化、气机之聚散、升降出入运动,才构成了整体气化、气机活动的总画面。 气化的内涵 气化，是指气的运动及其所产生的各种变化。要解读“气化”的涵义，务必在熟悉《内经》所论“气”的涵义之后，也要对其论述“化”的原文内涵有所认识。如此才能够全面而深刻理解其中所论“气化”意义。 “化”出现的频率分别为《素问》524次，《灵枢》34次，“气化”仅仅出现了13次。《内经》所论气化可以概之为：宏观维度的气化，是指天地间阴阳之气相互作用所导致的一切变化，包括天地阴阳之气对一切事物的新生、成长、消亡所带来的影响，运气理论所言的气化即是此意。中观维度之气化，是指天地阴阳之气变化与人的生命融为一体，主要体现在自然气化所表现的时间节律与人体生命现象以及人体结构之间的关系，以及无不对人体的生理机能、病理变化，以及对治疗措施产生的影响。就微观意义而言，气化是在自然之气的参与下，人体所发生的各种生化活动，可以从以下五个方面予以认知：①饮食化生为精、气、血、津、液等维持生命活动的基本物质，并在此过程中产生各种生理机能活动；②人体脏腑将精微物质经过代谢转化为汗、尿、粪渣等作用；③人体生命过程（生、长、壮、老、已）的演化作用；④在各种致病因素影响下，人体自身的调整、防御、修复作用；⑤机体在病理状态下对药物的、针刺的、艾灸的治疗所发挥的相应效应等。现代生物学认为，新陈代谢是生物体生命活动存在的基本方式。而上述所说的气化内涵，能够准确地表达人体这一复杂生命过程中物质和能量的代谢过程。这就是中医药学对人类生命本质的表达。 气化与气机 气化蕴涵着气机。气机是气化必须经历的过程和存在的状态。既然气化指气的运动及其所产生的各种变化，那么气的运动就是气机。大凡事物的关键皆曰机。恒动是气的本性，气就是在其不断运动之中才能体现其存在，也才能产生各种机能。可见，气化概念蕴涵着气机并在其运动过程之中产生着各种变化，而气机是气化活动必须经历的过程、基础并影响着气化，两者密切关联。由于气机的升降出入运动是对人体脏腑功能活动的基本形式的概括，能使体内外物质在新陈代谢过程中产生升降与出入的变化,并保持协调关系。所以自《内经》始,就把人体生命活动的基本过程高度概括为气机的升降出入运动。即所谓“气之升降,夭地之更用也”“高下相召,升降相因而变作矣”之意。可见,气机的升降出入运动和新陈代谢一样，是生物体的生命基本特征之一，是维持生物体生长、繁殖、运动过程中变化的总称。体现于生命活动的各个环节,贯穿于生命活动的始终。气机的升降出入运动能够协调、有序的进行,就能维持机体正常的生命；如果气机的升降出入运动失常,机体就会发生疾病；如果这一运动一旦停止,生命也便告终结。这就是《素向·六微旨大论》所说的“升降息则气立孤危,出入废则神机化灭”之义。 “气化”活动则自始至终相伴着气机的升降出入运动而有序的进行着。气化还表现为“聚”和“散”两种基本形态，或谓运动状态。《正蒙·太和》有“太虚不能无气，气不能不聚而为万物，万物不能不散而为太虚”之论。指出当气表现为“聚”的运动状态时，才会表现为有形物质；当气表现为“散”的运动状态时，就表现为无形状态。就人类而言，“人之生，气之聚也；聚则为生，散则为死。若死生之徒，吾又何患！故万物一也”（《庄子·知北游》）。可见，人体的生命活动过程的每一环节，无不与气机的升降出入运动方式，以及气化的聚散运动状态有密切关系。 气化、气机与脏腑 在生物体内不同层次里有着不同本质的运动规律，既不能相互混淆,也不可互相取代,其间有着极其缜密的和谐关系。如果不能认识到这一不同层次不同运动规律和依次制约的关系,那就无法评价各个脏腑组织器官各自的运动规律。 气化、气机是各脏腑机能发生的基本方式 人体各个脏腑的机能活动,都是以其特定的形式予以表现的，必然有其各自不同气化、气机方式，从而决定其各自独特的生理机能。所以，脏腑经络都是气化、气机活动的场所，其各项机能活动也都是气化、气机活动的具体体现。心的气化、气机活动。心动以推动血液运行。 “动”是心脏的生理特征。脉宗气“聚”于心中即为心脏搏动的动力，鼓动着“血肉之心”进行着有节律的搏动,维持气血有序升、降、出、入心脏。升、出运动则能使血液运行于诸经,充养全身；入、降则能使脉中之血及时返流于心内。一出一入保持血在体内“阴阳相贯,如环无端”,往复不已地环流状态。就整体气化、气机活动而言，心阳下降而温煦于肾,维持着心肾之阴阳相交、水火互济的和谐关系,才能有效地完成心之主血脉的机能。这是心之气化、气机运动过程的体现。肺的气化、气机活动。肺在人体之整体气化、气机活动中，是以降为其主要运动形式参与其中的。肺气有升有降，但却以降为主要运动方式进行其气化、气机活动的。肺主气司呼吸、通调水道，其机能的发挥全赖肺的气化、气机活动的聚散和宣(升、出)降(降、入)作用。散则将水谷精微以及津液化为气并宣发之全身，聚则在元气的激发作用下，既能将吸入的清气与脾转输来的水谷精气聚合为宗气，又能将代谢后的水液肃降于下焦肾。肺气的升降出入运动不但影响全身的气机活动，还体现在与大肠的表里关系方面，大肠为六腑之一,以降为顺,以通为用,然大肠气机之降,仍须借助于肺气的肃降之力,方能保持其虚实更作、通利下行状态。因此临床上常见到久患肺病之人,往往兼见大便秘结、排便不利等大肠气机不降、传导失职的病证,用降肺之药,常可收通利大肠之效果。藏象理论中的脏与脏、脏与腑、腑与腑、脏腑与奇恒之腑相互间的生理配合、病理影响，同样也依赖气化、气机活动予以维系，如脾胃同居中焦,是气化、气机活动的枢纽。脾为阴土,喜燥恶湿,主运化；胃为阳土,喜润恶燥,主受纳消化,脾与胃虽各有其气化的聚散和气机升降出入运动方式。但二者一阴一阳,燥湿相济,纳运结合,在中焦的气机升降出入运动中,脾主升,将胃肠受纳熟腐消化后所吸收精微物质上归于脾而达全身；胃主和降,把经过初步消化熟腐的食糜，借助其下降主力,转输到小肠以行进一步的精细消化吸收。胃主和降的意义不局限其本身,主要是影响了整个传化之腑的虚实更替和实而不满的生理状态。脏腑间的其他联系莫不如此。 整体气化、气机是各个局部机能的综合作用 各脏腑以不同方式参与整体的气化、气机活动。整体的气化、气机活动是各脏腑综合作用的结果，同时又是维持脏腑间平衡的重要因素，正是脏腑及精微物质的气化、气机之聚散、升降出入运动,才构成了整体气化、气机活动的总画面。与此同时,这种由各脏腑组织构成的综合作用,在“神”的支配下,又是协调机体各组织之间的关系,保持内环境的和谐有序的重要因素。机体各部分既有明确的分工,又有密切的合作，共同维持着生命活动的有序进行。津液代谢过程中各脏腑气化、气机活动的相互配合，脏腑之间的气化、气机活动不但体现于两脏腑之间,更重要的则是多脏腑之间的配合作用。如津液的吸收、敷布及排泄过程，就是多个脏腑在气化、气机的聚散、升降出入运动中协调、配合作用的结果。津液代谢是一个很复杂的过程,其基本方式是聚散和清升浊降，是以肺、脾、肾三脏为核心，主要分为三个阶段完成的。在津液代谢过程中，气化的聚散运动状态具有至关重要作用。生理情况下，肺、脾、肾、三焦气化之聚散对津液发挥着双向调节作用。散，可以使津液以无形之气的状态在人体表里内外输布，以发挥其濡润作用。此即所谓“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”（《灵枢·决气》）之意。使代谢之后的水液，在各脏腑的气化作用下，分别聚合为五液（泪、汗、涎、涕、唾）以及尿液，或滋润孔窍，或排出体外，以维持机体水液代谢平衡。如若气化之散的作用不足，或者聚的作用太过，就会使津液凝聚为痰、饮、水、湿等病理产物。可见，这些病理产物的形成与气化、气机失调关系十分密切。 阳气是脏腑气化、气机活动的动力源泉 太阳是所有生命体的动力源泉，而源于太阳的人体阳气也必然对于人的生命活动具有同样重要的作用和意义，也必然是人类生命运动的基本动力。阳气充足则生命充满活力，阳气虚弱则生命活力减退，阳气衰退则生命趋于衰老，这就是原文“失其所，则折寿而不彰”结论的由来（《素问·生气通天论》）。所以说阳气的盛衰是决定人性命寿夭的主要因素。可以从阳气对人体的综合作用得以体现。人体阳气的作用有：促进人体的生长发育；促进脏腑机能活动的实现；是精、气、血、津液化生、输布、代谢的动力源泉；促进人体气化、气机活动，人体的气化活动也是在阳气的推动作用下完成的；温煦和推动形体运动，如“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论》），就指出阳气具有养筋肉而使其柔韧，有利于筋肉骨节的灵活运动。否则，阳气虚弱，温煦、推动乏力，则会有骨节筋肉拘急挛缩之症，此所谓“诸寒收引”（《素问·至真要大论》）之意。可见，气化蕴涵着气机，气机是气化活动的方式，脏腑器官是气化、气机活动的处所，脏腑阳气是气化、气机的动力源泉，而气化、气机活动的存在，则是以人体以脏腑为核心所发生的所有机能予以体现的，决不能离开脏腑经络、精气血津液机能而孤立的讨论气化、气机。 气化、气机失常则病生 “百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”（《素问·举痛论》）。此处“气”并不是直接病因，而是包括气化、气机障碍在内的病机，指出了无论是情绪的刺激，或气候的影响，或是诸如劳倦内伤等原因,都能引起气化、气机紊乱而发病。仔细推敲其临床病证,无不与此有关。一则阳虚、气虚则脏腑气化、气机无力病机。人体生长发育,各脏腑经络的生理活动,血的循环,津液的输布,都要靠气化、气机的激发和推动。如果久病不愈,年老体衰,或其它原因伤耗于气,都会发生种种气化、气机乏力所致的病证。临床常称之为气虚证,就会有脏腑机能衰减的种种症状。就全身而言,病人有头晕目弦、少气懒言、疲倦无力、自汗、舌淡脉弱等症。常见气化、气机运动无力病机的脏腑有：心气虚、肺气虚、脾胃气虚、脾不统血、肾气不固、肾气纳气等病机类型。二则气化、气机阻滞则为气滞、气郁病机，引起气机升降运动阻滞的原因转多,如饮食、外感、劳倦、外伤、痰饮、瘀血等。尤其精神情志所伤是其最主要的原因。气滞的共有特征是在气机阻滞的部位有明显的胀、痛、闷的感觉,病症的起伏变化常与病人的情绪好坏有直接的关系。常见有肺气塞滞、心气郁滞、脾胃气滞、肝气郁滞、膀胱气滞、大肠气滞等具体病机。三则气化、气机反作，可表现为气逆、气陷、气脱病机等。据此，调理气化、气机是临床治疗的主要法则之一。临证时要针对气化、气机无力的病证，当遵虚则补之之法，可有益气、升提、摄纳、固脱等方法；因某种原因而致气化、气机运动不能顺利进行时，在去除诱因基础上,还须给予疏导,使其顺利进行升降出入运动,按气机障碍的程度，常有行气、破气等方法；至于气化、气机升降出入、离散聚合逆乱(反作)所致的病证，则依据临床具体情况分别予以矫正。中医气化、气机学说是中医理论的重要内容。散聚、升降、出入是人体气化、气机活动的基本形态,是生命存在的基本方式，维系着脏腑经络的独特生理机能。各脏腑经络的机能活动主要取决于各自气化、气机活动的不同状态，整体气化、气机活动是脏腑经络各自气化、气机活动的综合效应。所以气化、气机活动又能协调全身各个局部之间的平衡。阳气是人体气化气机活动的动力源泉，如果阳气失常，有序的气化、气机失衡,即是疾病发生的主要机理。扶助阳气，调理气化、气机就成为临床治疗此类病证的基本思路。认真研讨机体在不同状态下的气化、气机的活动规律,对进一步认知脏腑理论,指导临床实践，提高疗效都有重要意义。有鉴于此，可以将《中医基础理论》教材“气的运动”内容中了了数语的“气化”表述予以丰富和充实。（张登本陕西中医药大学）

从《脾胃论》看“阴火”与“风药”

何为“阴火” 何为风药

时间：2017-11-17　来源：中国中医药报作者：张洋李东垣继承《黄帝内经》中“内伤”的理论渊源，创立了“内伤病证”的学术思想，后世有“外感效仲景，内伤法东垣”的说法，称他为“补土派”的创始人。李东垣于晚年成书《脾胃论》，强调“人以脾胃中元气为本”。后世将其治疗内伤发热的法门总结为甘温除热，并以补中益气汤为代表方。笔者仔细研读《脾胃论》，试以阴火、风药谈自己的几点体会。 何为“阴火” 李东垣“阴火”理论来源于《黄帝内经》“阴虚生内热”之说，李东垣在著作中多处提及阴火，“阴火”在其《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明》等著作中共出现40余处。其中，描述“阴火”为肾火者5处，为脾火者3处，为心火者2处，为肝火、肺火、胃火者各1处，为经脉之火者6处，为五志化火者2处，为实火者1处，为虚火者6处。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提及：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。指出脾胃气衰是阴火产生的根源，因此笔者认为阴火即建立在脾胃气衰基础上的内伤之火。由于此处论及心火。因此后世一些医家认定此火邪即为心火。笔者认为这实在是对东垣的误解，此处心火仅仅是举例而言，因心、三焦、胞络其性属火，故东垣先生常将阴火附于其上，但并不是仅在心、三焦、胞络，阴火具有广泛性。有人认为阴火是指脾胃气虚，元气虚衰而引起的全身性的虚热症候群。但脾胃气虚是本，外邪是标，与外感病截然不同。且阴火也可由外邪诱发，是内伤与外感的共同结果。有人则进一步阐释认为阴火实则是失生发之性的闭藏之火。 何为风药 李东垣对风药的应用具有极大的临床价值，但却远没有“甘温除热法”被大家所熟知。李东垣对风药的认识源于其师张元素所著《医学启源》：“羌活，气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳经风药也；藁本，气温，味大辛，此太阳经风药，治寒气郁结于本经，治头痛、脑痛、齿痛。”首次提出风药之名。并收载有“风生升”一类药物如防风、羌活、独活、升麻、柴胡、葛根、细辛等 20味。李东垣继承其师张元素“风升生”的学术观点擅用风药，并加以发挥，在很多方剂中用到风药，广泛用于治疗外感病及内伤病，疗效显著，但并未对其概念、功效等给予定论。李东垣在《脾胃论》中多处提及风药，如“诸风药皆是风能胜湿也。”“风者，春也，木也，升发之气。”“升麻、葛根甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。”等。东垣用药“皆以气味为主”，风药多指气味轻薄的一类药物。现代中药学中，中药多以功效定义分类，大抵所载解表药谓之风药，而实际上东垣所谓风药并不单单有解表功效，现代风药的涵义已与东垣初衷有别，这种以药物功效定义的方法在一定程度上缩小了风药的应用范围。李东垣主要学术著作有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等。《内外伤辨惑论》、《脾胃论》记载风药相关特性的论述较多，如《脾胃论·随时加减用药法》曰：“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，本能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以因元气上升。”《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“泻阴火，以诸风药”“诸风药皆是风能胜湿也”“诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生”，《脾胃论·君臣佐使法》曰：“风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣”“如鼻流清涕、恶风，或项、背、脊强痛，羌活、防风、甘草等分，黄芪加倍，临卧服之”，《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》曰：“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也”等。可见，风药主要有升阳举陷、升阳散火、升阳胜湿、解表祛邪、疏肝开郁、引经报使等功效。历代医家对风药的功效有自己的见解，有人提出提出风药具有发散祛邪、开郁畅气、辛温通阳、燥湿化痰、通络开窍、活血化瘀、升阳补气等功效。有人认为风药有调畅气机、开发郁结、祛邪外出、引经报使、配伍增效的功效，创造性地提出“风药增效论”，如健脾益气、补肾益精、清热泻火、利水除湿、活血化瘀之效等。有人提出风药的功效主要是升发脾阳、发散郁火、升阳胜湿、升发胆气、引经等。有人认为风药在治疗内伤脾胃所致诸病中其作用亦主要体现在升阳举陷、升阳除湿、升阳散火、行经袪邪、疏肝开郁等方面。有人提出风药具有升发清阳、芳化湿浊、发越郁火、扶正祛表的作用。李东垣“师古不泥古”，大胆创新，积极探索，论治脾胃内伤，创内伤热病的学术思想，提出“甘温除热法”，并创代表方补中益气汤。提出脾胃虚弱为内伤热病的病理因素，阴火为内伤热病的病机关键，注重升发气机，重视风药的使用，大大拓展了风药的应用范围。（张洋湖北中医药大学）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

聚焦中医基础理论研究热点

现代中医基础理论引导中医现代化雌雄激素代谢系统与中医阴阳理论气虚血瘀的科学内涵孟景春运用经络学说指导临床诊疗经验

中华中医药学会第十一次中医基础理论学术年会观点辑要

时间：2017-11-17　来源：中国中医药报作者：乔明琦张耀洲韩晶岩吴颢昕编者按：2017年10月底，由中华中医药学会主办，中华中医药学会中医基础理论分会、南京中医药大学、山东中医药大学联合承办的“中华中医药学会第十一次中医基础理论学术年会暨孟景春学术思想研修班”在南京召开。本次会议聚焦中医基础理论现代研究，如现代中医基础理论创建与评价、中医理论新概念与新假说、中医基础理论学科发展与分化、名老中医学术思想源流传承和探究。现辑录专家会议观点以飧读者。 现代中医基础理论引导中医现代化 山东中医药大学乔明琦中医现代化自提出和启动进程，迄今已经17个年头，迫切需要现代中医理论的出现。但现代中医理论应是什么样的理论，如何创建，建立起来后会有产生什么影响并发挥什么作用？这是探讨建立现代中医理论需要研究回答的3大问题。 “中医基础理论的发展方向——由现象描述向本质阐明的变革”和“现代中医基础理论创建与其学科分化探索”已经提出。我们以此为基础，概括国内外相关研究见解，提出创建“现代中医基础理论”这一重要命题。中医现代化正式提出始于1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，该《决定》提出：“积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展，实现中医药现代化。”2007年国家中医药管理局发布《中医药科学研究发展纲要(2006-2020年)》提出：“到2010年，在中医理论现代研究成果基础上，形成专业术语统一，理论层次明确的基础框架……到2020年，初步完成中医理论的系统整理和诠释，阐明理论的科学内涵，建立起由现象描述向本质阐明的中医理论体系，为中医临床和中药研发提供新的理论指导。” 中医现代化的目标是建立现代中医理论体系，现已是学术界和国家主管部门的共识。祝世讷在“经典中医学与现代中医学”文中指称“所谓‘经典中医学’，是指到19世纪末叶为止的中国医学，即通常所称‘传统中医学’。”“所谓‘现代中医学’，是指在继承‘经典中医学’的基础上，应用现代科学技术来研究人体和疾病，主要揭示未被认识或未被充分认识的新规律而建立的新的理论和理论体系。” 中医学迄今为止仍然是中国传统医学。故对现代中医学这一概念，很难给出确切定义。主要困难是现代中医学作为相对于传统中医学的新学科尚未呈现，概念作为反映事物本质属性的思维形式，面对尚未呈现的现代中医学，难以反映并揭示其本质属性。尽管如此，我们尝试给出初步可能的定义是：脱胎于传统中医学，以现代科学理念和应用现代科学技术，研究并阐明人体健康与疾病及其防治规律的具有现代科学理论特征，并能与现代科学包括现代生命科学和现代医学相通的成长中的新兴中医学科。现代中医学是一相对于传统中医学的新兴学科，它是传统中医学的飞跃和质变，因此称为“脱胎于”而不是“发展于”。区别于后者的主要特征，一是现代科学理念，二是其学科知识具有科学理论特征并能与现代科学及其生命科学和现代医学相沟通。另外，它的上位概念是医学，即当前规范称谓的现代医学，下位相邻概念是传统中医学。 “现代中医基础理论”是一个新学科的概念，由传统理论的现象描述迈向本质阐明的现代中医基础理论新兴学科，其是尚未成型的现代中医学下的二级学科，具有上述现代中医学的主要特征，并凸显共性特征下的自身特征。这是现代中医基础理论这一学科概念的学科归类，并由此限定在现代中医学下的二级学科范围内。之所以将其限定在二级学科范围内，一是中医理论是涵盖中医药学各学科的理论，是现代中医基础理论上位概念，需要中医学和中药学各学科人员参与并共同提出。二是目前现实情况下，传统中医理论的突破与变革，只能是首先由某一学科的理论变革开始。更为重要的是，中医基础理论是整个中医学和中药学各学科的理论基础。从它开始变革，更具有基础理论变革，进而带动整个中医理论变革的引领作用。现代中医基础理论，首先应当解释说明的对象就是，中医学有关人体结构及其功能机制、病因发病及病机转变机制以及预防和治疗原则的原理机制。概括讲，就是自《内经》时代以来的“以象测脏”所推测的内脏到底是什么；“司外揣内”所揣测的人体体内，从生理到病理再到治疗，到底发生什么的变化。概括以上，揭示内脏结构及其生理病理及防治机制，由此与现代科学沟通，是本概念词义所表达出的特征。要具体揭示出这一特征，需要架起一座沟通现代中医与现代科学的桥梁，这就是现代中医基础理论的桥梁原理。中医现代化迫切需要现代中医理论的产生。现代中医基础理论有望率先创建起来，从而为中医现代化提供急需的理论依据和向导。（乔明琦） 雌雄激素代谢系统与中医阴阳理论 浙江大学生命科学学院张耀洲结合以往及我们团队研究发现，生命进展主要是围绕雌性激素和雄性激素的代谢过程展开的，同时总结了雌雄激素代谢系统与疾病的关系。雌雄激素代谢系统整个过程是严格调控的，一旦被打破就会产生疾病，甚至是肿瘤，这也是发病根源之所在。这与《黄帝内经》中提出的阴阳理论完全一致。我们认为，阴可以是雌性激素系统代谢整个过程，而阳是雄性激素系统代谢整个过程。二者是互为转化、互为制约的，在一个整体系统之内二者之间互为包容。《黄帝内经》中提出阳病阴治，阴病阳治理论，这提示，当雄性激素系统代谢过剩的时候，应该加强雌性激素代谢系统，当雌性激素多的时候，应该加强雄性激素代谢系统来进行调节，而并不是简单的，谁多就减少谁，反之亦然。这些激素是受到严格调控的，而激素多或少了，是因为这个体系的酶活性增加或降低造成的，即两个阴阳过程即雌性激素和雄性激素的代谢过程是由体内的蛋白酶系统未实现的，因此酶的活性变化就成为关键。而酶的表达受自身基因和转录水平的调控，活性还受到环境的影响而变化，特别是环境中与酶的底物类似物的摄入以及相关的金属离子的变化对酶系统的活性以及反应过程影响很大。因此，酶系统的活性变化与底物的多少与疾病呈现直接相关。因此，我们提出一个新的检测体系来诊断两个激素系统中酶和底物的变化未找到疾病发生的根本原因，并提出解决酶的活性是关键所在的观点。就是说，与雌雄激素反应相关的酶及其反应系统是新药开发未来的方向。（张耀洲） 气虚血瘀的科学内涵 北京大学医学部韩晶岩血栓阻塞血管后血管收缩，或动脉硬化阻塞血管后，下游的血管和周围组织生成三磷酸腺苷（ATP）的氧气和营养成分减少、ATP合成酶相关蛋白低表达、ATP的降价增加，导致ATP含量的降低。 ATP含量的降低不仅可引起细胞骨架的降解，还可以影响细胞功能，如心肌收缩功能降低和血管内皮细胞通透性增加等。心肌收缩功能降低，导致血行速度的降低，可引起瘀血。微血管通透性增加，可导致血浆白蛋白和水液的漏出增加，引起微血管周围水肿。血管再通后，作为ATP降解产物的次黄嘌呤在次黄嘌呤氧化酶的作用下，在再供应氧气、水、营养物质的参与下，产生负氧阴离子，引发熟知的缺血再灌注损伤。中医理论中的气包含了经肺吸入的氧气、经胃肠吸收的营养成分，以及生成的ATP。血管阻塞后，下游的缺氧、缺营养成分、ATP减少的状态属于气虚的范畴。由于气虚导致的心功能降低、血行速度低下，引起的微循环障碍属于气虚血瘀；由气虚导致的微血管通透性增加、血浆白蛋白外漏属于气虚不摄血。补气活血是中医治疗气虚血瘀的有效治疗方法，补气固摄是中医治疗气虚不固摄的有效治疗方法。我们研究补气活血复方中药制剂芪参益气滴丸及其主要成分对缺血再灌注引起的大鼠心肌损伤和心脏微血管通透性的改善作用，研究了补气固摄的复方中药制剂生脉散对脂多糖引起的大鼠血浆白蛋白外漏的改善作用，分析了气虚血瘀的发生机理和补气活血中药的作用原理，为缺血再灌注损伤和休克过程中的血浆白蛋白外漏的治疗提供了新的治疗思路和方法。（韩晶岩） 孟景春运用经络学说指导临床诊疗经验 南京中医药大学基础医学院吴颢昕孟景春(1922—2017)，江苏省张家港市人，曾担任南京中医学院《内经》教研室主任、南京中医学院中医系主任，基础部主任等职，1978年被批准为全国首批硕士研究生导师。 1992年获国务院政府特殊津贴。全国名老中医、江苏省首届十大国医名师之一。孟景春教授主编或参编的教材有《内经辑要》、《内经教学参考资料》、《医经讲义》、《中医学概论》、《中医养生康复学概论》，并担任第五版全国统编教材《中医基础理论》副主编。发表的相关论文、论著有《黄帝内经素问译释》、《黄帝内经灵枢经译释》、《孟景春临床经验集》、《疑难病证百例选》等，总计约 600万字。其中《中医学概论》、《内经辑要》、《内经教学参考资料》、《黄帝内经素问译释》、《黄帝内经灵枢经译释》等著作多次再版，享誉海内外。孟景春教授临床实践中十分重视经络学说。他崇信《灵枢·经脉》篇所提出“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不知”的训示。在临床中善于运用中医经络学说指导中医内科临床实践，疗效显著。经络辨证在中医的辨证体系中占据重要地位，孟景春认为其重要性应等同于脏腑辨证，临床中虽然脏腑病证可以通过经络表现于外，但这不能完全代替经络自身的病证表现。孟景春指出，从《内经》中对经络辨证和脏腑辨证的应用情况来看经络辨证主要用于腰痛、头痛，脏腑辨证主要用于咳证，而热病、疟、心痛三者，则兼用经络与脏腑两种方法，所以，孟景春临证时主张将经络辨证和脏腑辨证互参。十二经气血多少的理论是经络学说中的重要组成部分，首先见于《素问·血气形志》及《灵枢·五音五味》。刺法时所以有出气、恶气、出血、恶血之不同，就是依据十二经气血的多少。凡多气之经可以出气，少气之经不能出气（恶气），多血之经可以出血，少血之经不能出血（恶血）。此外，外科的诊治亦需从所患疮疡部位辨经脉循行所在，并作为预后诊断根据之一。经验表明，凡疮疡生于少气经脉部位者，难以发起，生于少血经脉部位者难以收敛，生于气血两充经脉者易成易敛。在治疗上亦有一定的区别，生于多气经脉上者，治当多用活血药。生于少气经脉上者多用补托药，生于少血经脉上者，治当多用养血药，生于气血两多经脉上者，初起可多用消法，破溃后亦易于收口。孟景春教授认为，《内经》中有多篇是以脏腑或经脉甚至两者兼见的形式，对具体疾病进行论述和辨证分型，还存在一些以脏腑理论形式表现出来的经脉病候。且在《内经》中以脏腑理论形式出现的经脉病候基本集中在肝、脾、肾三脏。经脉学说内容中，十二经脉，奇经八脉，十二经筋以及十五别络等均有其病候。这些病候的记载，均属于与经脉有关内脏病变的外在反映，在辨证中起到指点迷津的作用。（吴颢昕）

五行概念源于一年分为五季

十月历将一年分五季五行即五时十月历的特点

时间：2017-11-13　来源：中国中医药报作者：张登本五行观念源于十月太阳历一年分为五季，作为哲学概念则形成于春秋战国至秦汉，在五行理论形成及盛行之际，也正是《内经》医学理论构建并形成时期。五行概念的形成源于古人在长期生产、生活过程中，对人类生命活动影响最大而又最为直接的五季观念。随着人们对五行观念认识的延伸，其表时节气候运行变化的意义被方法论的作用取而代之，演化为认识物质世界的理论和思维方法。自五行特性被抽象以后，五行就被用作分析、归纳、标记各种事物和现象的属性特征，以此作为研究各类事物内部联系的依据。此时的五行不再是某些自然事物的本体原型，而是具有一定属性或功能的特定符号标志。就五季的时、空区位而言，人类第一次将自己生存的时、空区位放在一个有规则、有意义、可认知的时、空系统之中，由此形成了古人将可以认识的事物进行五季分类配位的观念。春秋以后才开始探索五行之间的关系，其间经历了“五行常胜”和“五行毋常胜”的争论，直至西汉《淮南子》《春秋繁露》才明确了五行相生相克的排序。《黄帝内经》将初始表达时序的“五行”观念予以延伸，以五种自然物质之间的相克为例进一步确立了五行的相克关系，认为“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝。万物尽然，不可胜竭”(《素问·宝命全形论》)，并将这一五行制约关系广泛地应用于医学领域的各个层面，将这一观念界定为“木、火、土、金、水五类事物的属性及其联系和变化规律的知识”，认为五行理论是确定五行的内涵、特性、归类方法及生克制化关系，并用以解释宇宙万物的发生、发展、变化、相互联系的古代哲学理论，是中国传统的宇宙观和方法论。认为宇宙间的万事万物可以在不同层次上分为木、火、土、金、水五类，从而构成不同级别的系统结构，而五行之间的生克制化关系则是维持系统内部和各个系统之间相对稳定关系的关键所在。 十月历将一年分五季 中国科学院自然科学史研究所的学者们，基于“我国古代认为物质和精神都源于阴阳五行”的认知理念，于是在新发现十月太阳历法资料的基础上，认真梳理了大量先秦以前相关文献，认为“十月历是中国最古老的历法，阴阳、五行和八卦的起源实与十月历有关。因而要解决它们的起源问题，必须从研究古老的十月历开始”，并且明确指出《尚书·洪范》所说的“五行并不是什么哲学概念”，而是“将一年分为五个季节的历法”。进一步研究认为，“五行原来的意义是天地阴阳之气的运行，即五个季节的变化。《吕氏春秋》把五行直称为‘五气’，意义更为明显，五行即一年中的五个节气，或五个季节。后世将五气应用到其它方面，则是人们对五行观念的附会和发展”，并引《管子·五行篇》之“作立五行以正天时”后认为，“当时五行只与天时有关，亦及五行为五个时节”，其研究的结论为“五行即五时”（陈久金，阴阳五行八卦起源新说，《自然科学史研究》，1986，第五卷，第二期）。 五行即五时 就在中国科学院自然科学史研究所的陈久金、刘尧汉等研究得出“五行即五时”的初始观念结论已经过去30年之后的今天，仍未引起中医人的重视，还在现行所有高等中医药院校使用的《中医基础理论》类教材（包括相关院校自编的此类教材）中对“五行学说”发生源头仍有“五季说”“五方说”“五星说”“五材说”诸种混乱的说辞。应当正本清源，五行学说的源头只能有一个，那就是“五季说”。为了深刻对“五行即五时”初始意涵的理解，不妨对十月太阳历法特征予以温习。十月太阳历法资料在古文献之中（《诗经》《夏小正》《管子》）有记载，《内经》构建生命科学知识体系时也应用了其中相关知识。历法，是推算日月星辰之运行以定岁时节气的方法，是一切法律的基础。历法的功能在于可以规范人类的一切行为，包括人类的一切生活的、社会的、科学的行为活动，生命科学的研究也不例。《黄帝内经》运用了6种历法知识构建其生命科学理论体系，以“河图”为背景形成的十月太阳历，有多次应用，如“三百六十日法”“七十二日”等，生命科学知识中的阴阳、五行理论，其发生也与此历法有着十分密切的关系。 十月历的特点 十月太阳历法的特点是：①一年分成十个月，每月三十六天，一年分五季，每季为两个月七十二天，这就是我国古代“三十六”“七十二”这两个神奇数字的由来；②每月36天，每月为三旬，每旬十二日；③上半年为阳年，下半年为阴年，分别从冬至（阳旦）、夏至（阴旦）为起点。每一年所余的5～6天分二次（冬至、夏至）用于过年节，不计入月数的划分；④一年为五行（季），两个月为一行（季）。 ⑤将冬至日为“阳旦”，是上半年（阳年）的开始，有五个“阳月”第一季（行，甲、乙月）、二季（行，丙、丁月）依次属性为“木”“火”，均由属阳的月份组成。这是五行中木、火属性为阳的历法背景。夏至日为“阴旦”，是下半年（阴年）的开始，有五个月“阴月”。第四（行，庚、辛月）、五季（行，壬、癸月）依次属性为金、水，均由属阴的月份组成，是五行中金、水属性为阴的历法背景。唯有第三季（行，戊、己月）属性为“土”，称“长（zhǎng）夏”属性为“至阴”由一个“阳月”和一个“阴月”组成。 ⑥十月历以观测太阳运动来确定冬夏，以北斗星的斗柄指向来确定寒暑。当太阳“运动”到最南点（日至南）时为冬至，到最北点（日至北）为夏至。而冬季傍晚北斗柄正下指时为大寒，夏季傍晚北斗柄正上指时为大暑。可见，十月太阳历法一年分五行（五季）是五行发生的源头。十月太阳历之所以将一季称为一“行”，是指随着时序的迁移，气候就会不断地移行。一年五季气候移行变化的规律正好体现了五行相生之序，所以五行以及五行相生之序是自然规律的体现。《黄帝内经》中但凡涉及一年分为五季的原文、涉及长（zhǎng）夏、三百六十日法、七十二日等原文，务必要应用十月太阳历法知识予以识读。中医人首先要做一个“明医”，要明白自己的理论从哪里来的、讲些什么、为什么要这样讲、理由何在、有何意义等，然后才可能成为公认的“名医”。这就是《素问·著至教论》告诫的“道，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之意。（张登本陕西中医药大学）

治未病思想在恶性肿瘤防治中的应用

恶性肿瘤的防治现状治未病思想是先进医学模式的重要部分治未病在癌瘤防治中的应用积极治疗癌前病变在临床和康复中起重要作用拉动中医药健康产业倡导“中和”思维，纠正不良生活方式

时间：2017-11-13　来源：中国中医药报作者：周岱翰治未病理论是养生保健和治疗疾病的最佳方法与原则，是古代医家防治疾病的大智慧及哲理升华。引申古人实践中的直觉和经验用于防治癌瘤具有重要的指导作用。 恶性肿瘤的防治现状 癌症是严重影响人类健康的危险因素，近十年来全球范围内癌症负担呈持续增长态势，在我国因肿瘤死亡占全部死因的1/4，位居死亡第一位，给患者家庭和社会带来沉重负担，我国癌症发病近十年来呈上升态势，每年增加约4%，调整年龄因素之后，每年增长约2%。目前我国癌症高发的主要因素是人口老龄化，其他致癌因素中也包括空气环境污染、不健康饮食、身体活动不足、肥胖/超重、吸烟等。随着我国人口老龄化趋势加剧、以及不良生活方式广泛存在，我国癌症发病和死亡率还将不断上升，防治任务异常艰巨。国家癌症中心公布中国2015年全国癌症发病估计约430万，癌症死亡约280万。中国的癌症发病率接近并略高于世界平均水平，中国以19.31%的人口占全球癌症发病的21.79%，调整年龄结构后，丹麦位居全球184个国家或地区癌症发病的第1位，美国位居第5位，中国位居全球癌症发病的第74位，亚洲国家中韩国居第7位，日本居第48位，印度和越南的发病率则相对靠后；我国癌症死亡率相对较高，占全球癌症死亡的26.9%，位居全球184个国家或地区的癌症死亡第30位，国人癌症5年相对生存率为30.9%，这也间接反映我国癌症预后较差，生存率相对较低，远低于美国和欧洲地区。未来随着人口老龄化、危险因素持续暴露等，癌症发病还会呈持续上升，了解和解读2017年美国癌症报告，有借鉴和参考作用。美国近年来癌症发病率开始下降，尤其是男性。过去10年，男性患癌人数每年下降2%，这主要得益于肺癌、结直肠癌和前列腺癌三大癌种的持续下降。更值得关注的是美国男女癌症死亡率的持续显著下降，在过去20多年，总体死亡率已经下降了25%，其中最重要的3个因素是控制烟草、推广筛查和开发新型疗法。很多时候我们关注患癌后的治疗，其实，控制烟草和推广筛查这样的防癌手段，对降低发病率、减少死亡率更加关键。美国男性患癌最多的是前列腺癌，女性最多是乳腺癌，但这两种癌症生存率都很高，肺癌才是第一杀手，每年由于癌症去世的人里，肺癌占了1/4以上，美国60年代开始的控烟运动，近40年吸烟人数持续降低，从1990年到2014年，男性肺癌死亡率下降了43%，而在中国，男性医生吸烟率就高达20%～60%（美国是1%）。美国的前列腺癌患者数量大幅下降，主要原因是减少了过度诊断，类似的情况也出现在甲状腺癌。 治未病思想是先进医学模式的重要部分 随着科技发展和社会转型，人类从密集体力劳动向脑力与体力过渡，伴随生活方式变化，人类主要疾病谱亦由生物学主导的急性传染病改变为慢性非传染性疾病，包括癌症、心脑血管、代谢障碍、运动系统和心理精神等疾病，这类疾病的特点是病因复杂，病程较长，多脏器病变，医学治疗的目的则由治愈疾病前移为预防和控制疾病，适应这类疾病的医学模式亦由原来的生物学模式改变为生物-心理-环境-社会的医学模式。中医学从其形成并完善过程中就与这种先进的医学模式相吻合。中医治未病思想源渊流长，其理论内涵是中医预防医学思想的精髓与核心，一直指导着疾病的预防、诊治与康复。 “治未病”一词最早见于二千多年前的《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”强调了预防疾病的重要性。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》进一步指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾；四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病不能实脾，惟治肝也。”告诫治未病含义有二：一是未病之前，防止疾病的发生，加强养身摄生，提高人体对疾病的抗御能力；二是已病之后，防止疾病的传变，已经患病就要早期诊断，早期治疗，杜绝疾病蔓延传变，即所谓“上工救其萌芽”。如在中医的四季养生中，秋风起，万物成熟，山川清肃，阳气渐收，阴气渐长，宜早睡早起，适当调补，顺应阴精收藏，如纵欲过度，伤此阴气，则因秋冬不能养阴，以致春夏多患火病，故圣人告诫“春夏养阳，秋冬养阴”。历代医家遵循经旨，并从临床实践的角度不断丰富治未病的内涵，就是“未病养生，防病于先，欲病施治，防微杜渐；已病早治，防止传变；瘥后调摄，防其复发。”针对当前我国日益严峻的癌情，在恶性肿瘤防治策略中运用中医治未病理念和措施，具有重要的现实意义。治未病具有以人为本和辨证论治的特点，与美国提出并在当前热潮高涨的“精准医学”，在医疗目的上相通相融。 2011年美国医学界提出精准医学，是基于目前的医学还不够精准，大多数措施是为“平均病人”设计的，这好比给所有人穿均码衣服，只能适合部分人，美国的一项研究统计提示，常见病处方药的疗效约50%～60%，癌症的疗效仅为20%。精准医疗计划是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速发展以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组学和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对每一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者个体化精准治疗的目的,以提高疾病诊治与预防的效果。精准医学为人类预防疾病和治愈肿瘤、糖尿病等复杂性疾病提供了美好的愿景，然而在实际应用中，仍属起步阶段，面临重重挑战，譬如现在的精准医学是以遗传密码为依据的，可是当前对人类自身的遗传密码了解只局限于编码蛋白质部分，并不超过3%，另外97%非编码蛋白质部分迄今为止仍无法读懂，而数据量大，可提供样品量少也是制约的瓶颈，比如研究肝癌，对于特定分型的肿瘤，能搜集两三百个样品就已经很不错了，但是数学体系需要建模，要求变量上千甚至上万的，几百个样品将无法成功建模。精准医学针对准确的人、在准确的时间、用准确的药，已经在部分明确驱动基因的癌症（如肺腺癌、胃肠间质瘤等）中取得傲人的疗效，但由于癌瘤的异质性和宿主内环境等变化，能够治愈的患者仍较少。中医治病强调整体观念和辨证论治，就是重视人的整体和局部疾病的个体化辨证治疗。治未病思想体现《内经》因人、因时、因地治疗的三因制宜的临床治则，遵循三因制宜的指导，可以出现同病异治、异病同治。精准医学是依托基因测序、生物信息、大数据科学的高层次个体化治疗，在肿瘤治疗中亦可出现“同癌异治”、“异癌同治”的现象，可以理解治未病模式与其他内、外科新技术是广义的精准治疗，而狭义的精准医学是由基因组学支撑的新型医疗模式，它们在医疗目的上是相通和兼容的。为了全民健康，我国也在力推精准医学。中医药法实施后，治未病思想和事业亦广泛开展，我们看到精准医学和治未病都在全民健康的路上疾奔。 治未病在癌瘤防治中的应用 2006年，世界卫生组织将肿瘤定位为“可控慢性疾病”，肿瘤的发生需要很长的过程。在此期间既可以预防，又可以通过检查早期发现，早期治疗，彻底治愈。目前恶性肿瘤发病率高、病程复杂、治疗方法多、预后不理想。把治未病理念应用于肿瘤学领域，一是培养正气，提高机体的抗癌能力，未病先防；二是已病早治，既病防变，防治肿瘤转移；三是瘥后调治，防止肿瘤复发。 积极治疗癌前病变 癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，身体内环境能够影响癌前病变向恶性肿瘤过渡。常见的癌前病变有黏膜白斑、慢性子宫颈炎、纤维囊性乳腺病、结肠多发性息肉病、慢性胃溃疡和萎缩性胃炎、慢性胆囊炎合并胆石症、结节性肝硬化、皮肤慢性溃疡、子宫内膜和支气管黏膜等处上皮非典型增生等。癌前病变本身并非恶性，但这种病变在某些危险因素作用下，容易变为癌（或肉瘤），如宫颈鳞状上皮中一重度不典型增生，如果不加以适当的治疗，10年后大约1/3的患者要发展为鳞状细胞癌。以舒肝健脾、祛湿解毒法治疗慢性宫颈炎就是未病先防；抽烟可引起慢阻肺和肺癌，借鉴美国控烟经验，积极治疗慢阻肺亦是未病先防。现研究已证实，许多中药可能对癌前病变具有阻断或延缓恶变作用，如椿根皮、石菖蒲、大黄、炒白术、肉苁蓉等对消化系统癌前病变有抗突变作用。 在临床和康复中起重要作用 癌症临床治疗是在三因制宜辨治中防止传变。不同人患不同癌，其治疗时机、治疗经历及配合治疗方法（如手术、放射或化疗等）不同，不同地域影响不同的体质及个体，侵袭转移是恶性肿瘤最重要的生物学特性之一，约60%以上的患者于初诊时可发现已有局部或远处转移。《灵枢·百病始生》篇中“传舍”理论描述了病邪自远处转移的过程：“虚邪之中人……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，则传舍于经……留而不去，传舍于肠胃……。”指出正虚是“传舍”发生发展的原因，经络是病邪转移的途径。已病防变则重在祛邪中顾护正气，如单纯中医治疗者用抗癌中药辨证论治，重视温脾肾药扶正补虚；配合手术者用健脾生血法；配合化疗者或健脾醒胃，或补气生血；配合放疗者或养阴生津，或滋阴补肾。选用哪种治则或疗法由适时辨证来决定，疗效的积累需要疗程来完成，治未病思维要求中医药在肿瘤治疗上全程参与，而不是在某时段危重时才临时上阵。在已病防变的康复治疗中可适时选用膏方，起缓慢、持续补益的功效。中医强调药食同源，中药中有部分食物本草，虽是食物但也有药物功效，这类食物可按中药的性味功效来辨证施膳，这就是中医食物疗法，将在肿瘤康复治疗中起重要作用。 拉动中医药健康产业 世界卫生组织在《迎接21世纪的挑战》中指出：“21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，人类要主动掌握健康状态，而非被动地接受疾病”。治未病理念可以使医疗健康的概念发生本质变化，从医疗健康体系以诊断治疗为主，转变到以健康保健为主。现在的医学都是以病人为对象，以诊断治疗为目的，在中医“治未病”理念的指导下，在一个人没有病的时候，了解他的健康状况，预测他未来健康的发展，此时医学所面对的就不再是病人，而是全民。这种根本性的变化，需要充分释放中医药产业潜力和活力，包括中医医疗、养生保健、健康养老、健康旅游、健康食物、中药研发等。拉动中医药产业链可以充分发挥中医治未病优势，有利于改变当前肿瘤防治中的被动局面。 倡导“中和”思维，纠正不良生活方式 中和思维发端于《周易》，“中和”一词，最早见于《礼记·中庸》。《中庸》说：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”在中国哲学中，中即中正、不偏不倚，是说明宇宙间阴阳平衡统一的根本规律以及做人的最高道德准则的重要哲学范畴。中医强调养生防病，摒弃不良的生活方式，旨在使人与自然环境和社会环境保持和谐统一的关系。《素问·上古天真论》强调：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”养生的具体内容，可概括为五个方面：顺应自然、恬惔虚无、起居有常、食饮有节、动静结合。上述养生方法，涉及天人关系、精神调摄、起居作息、饮食劳作、形体运动等方面，均体现“致中和”的核心思维。治未病学术理论是先进医疗模式的重要部分，是中医临症精准治疗的思维方法。我国恶性肿瘤的发病率和死亡率偏高，防治工作任重道远，治未病包括未病养生、欲病施治、已病早治、瘥后调摄等内涵，可在癌症防治策略、临床与康复、大健康产业中广泛应用。（周岱翰广州中医药大学第一附属医院）

临证思维，有路可循

读王伯章《中医临证指南——临床思维学导论》

时间：2017-11-09　来源：中国中医药报作者：唐志鹏思维决定行动。现在提倡“学经典，做临床”，其中关键环节就是要学习和掌握中医特有的临床思维能力，这是提升中医临床诊疗水准，获得良好治疗效果的重要保证。然而，如何树立和完善临床思维能力，确实是现实的难题，其门径到底在何处？南粤名医王伯章出身于医学世家，幼承庭学，及长又往广州中医药大学攻读伤寒论专业研究生，然后在广东医科大学（其前称是广东医学院）从事中医医疗、教学和科研工作，历任中医学教研室主任、中医科主任之职。他天资聪慧，又勤奋好学。临证擅用经方而又不拘泥古训，采撷新知而又融会贯通。他行医近50年，从事中医临证思维理论与临床探讨30余年，是一位我所敬仰的中医临床大家。近日收到王伯章惠寄给我由中国中医药出版社出版的《中医临证指南——临床思维学导论》，让我得以先睹为快。全书分三卷十三章，第一卷为“中医临床思维学导论”，第二卷为“百例临床实录与思维导引”，第三卷为“附录”，全书从医道和医术两个方面阐述中医临床思维门径。首卷七章，从中医理论的源头出发，涉及河图、洛书、《易经》等中国古代早期文献。一直以来，王伯章都是以临床为重心的，从象数思维的角度来思考中医概念源流，这样非常哲学的问题，让人肃然起敬。当前对于中医理论源流的研究已经不局限于医学文献，从中国古代哲学、天文学、地学、社会学、法学、考古学，甚至文字等更广域的视角综合探讨，已然成为中医学理论研究的趋势。一本力图对中医临床有所指导的著作在理论探讨上有此深度，实为难得。次卷三章，该卷搜集了作者多年临床医案，记录自身诊病的感悟。收录的病案涉及病种广泛，用药灵活多变，足显作者临床经验之丰富。如以加味导赤散治疗中毒性心肌炎，藿朴夏苓汤治疗脑出血，小柴胡汤治疗肾绞痛等，均从古方出发，辨证与辨病相结合，灵活组方，将作者的辨证实录展示给读者。对于新进临床的青年医师，无疑具有很大启发。末卷三章，该卷将首卷中未能详解的六经辨证进一步分析论证，从其由来、三阴三阳概念内涵、相互关系、相关病机及方证娓娓道来，从崭新的视角揭示张仲景辨证论治的范式。于此，可以窥见作者对经典著作着力之深厚，感悟之深切。中医经典著作历来是中医从业者研读的重点，从古至今有大量的注释，甚至对注释再次注释的文献留存。王伯章立方遣药皆力图根于经典。该书将他多年对经典的理解详加阐述，并且将经典具体运用到自身的临床实践中，这对于刚入临床不长时间的年轻中医而言，是一个很好的引导。如对《伤寒论》的解读，作者将其概括为“首辨病，求病因，抓主症，知势位，识病传”。作者认为经典里面强调的是证，但现代临床应先辨病后辨证，病证相参更为实用。当辨别病证病机没有把握的时候，不妨试行序贯试方，当然这种试方不应延误病程，杂乱无序。作者对《伤寒杂病论》的条文进行的仔细的分析与总结，归纳了主要经方的适用病机和加减用药方法，通过表格的方式呈现出来，使人一目了然。作者于伤寒一派着墨甚多，但并不拘泥于此。于中医学发展而言，后来出现的温热一派算得上是理论上的巨大进步，作者对温热病主要医家的重要著述进行分析总结。如：《外感温热篇》《三时伏气外感篇》《外感温病篇》《湿热病篇》《疫病论》《温病条辨》等。作者将这些与《伤寒论》进行比较论述，提出温热病当以审因辨治为主，分清外邪的性质，用药当以主证为主，兼顾次证。同时反对用方过大过全，面面俱到，提倡一方疗一证，只宜一剂为妙。除对古典文献详加分析，作者并未忽视现代医家的经验。书中搜集了大量现代医家的经验，虽然没有仔细区分排列，甚至显得有些繁杂，但是都将其特点总结概括出来。用方需巧，知常达变，辨证的思维精髓即在于此。对比当前青年医师的临床经历，虽然常把辨证论治挂在嘴边，但是遇到病情总是先考虑西医病名如何，然后再参照相关系统常用的方剂，其辨证思维已经弱化至临床过程的最边缘。王伯章此书可以作为后学者的重要参考书，其辨证思路清晰，用药圆机活法，灵动自然，真正做到“演经旨，衍新方”。纵观全书，作者反反复复，一直想要告诉读者，“熟读王叔和，不如临证多。”这对钻进故纸堆的人而言是一种提醒，对于在临床踯躅不前的人而言，也不失为一种启发。从经典过渡到临床，再从临床品味经典，细心参悟临证思维的奥秘，这是每个中医人士的立身之本，济世之道。（唐志鹏上海中医药大学附属龙华医院）

五神汤与四妙勇安汤异同辨

四妙勇安汤五神汤两方主治证有异同君药金银花作用有侧重现代药理研究

时间：2017-11-06　来源：中国中医药报作者：吕小琴四妙勇安汤与五神汤都是外科治疗阳证疮疡的常用方，大剂金银花为主药，清热解毒力强，也被后世广泛用于多种疾病，但是两者的立方之意以及主治病症有很大区别，加减使用也不同，下面就从几个角度来探讨两方的异同点。 四妙勇安汤 多数医家认为本方出自《华佗神医秘传》，主治脱骨疽，原书描述“此症发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落”，而在清·鲍相璈收录的《验方新编·卷二》中对本方所治之症进行了更加详尽的描述“此疽生手、足各指或云只生手足第四指者是，或生指头，或生指节、指缝。初生或白色痛极，或如粟米起一黄泡，其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍”，后世根据此描述将本方广泛用于糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化症的毒热壅盛期。两书所载剂量相同：“金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”，方后都强调“连服十剂”，此处的“十”，当为泛指，强调本方当较长时间连续服用。原书并没有方义的解析，但是根据用量及主治，将金银花清热解毒视为君，玄参为臣，增强其清热之力，又可滋阴，防热毒伤阴之弊，当归活血养血为佐，既能引药入血，又畅血脉，甘草和中解毒为使，后世将本方定位为药少量大力专，且需连续服用。 五神汤 本方在清代陈士铎的《洞天奥旨·骨痈》篇中用于治疗湿热蕴蒸导致的多骨痈，《辨证录·卷十三·多骨痈门一则》中也出现本方：茯苓（一两），车前子（一两），金银花（三两），牛膝（五钱），紫花地丁（一两），水煎服。清·邹岳所著的《外科真诠·委中毒》也提到本方，治疗湿热凝结导致的委中毒，药物组成与前书相同，但未列出药物剂量及煎服法。后世对本方的出处看法较为统一，皆遵从陈士铎《洞天奥旨·骨痈》篇的论述。《洞天奥旨》阐述本方所治病的病因是由于过食生冷寒凉之物损伤脾胃，导致脾胃运化失司，痰湿内生，日久蕴而化热，湿热熏蒸，蕴结成毒，毒火流窜，蕴脓腐骨而成骨痈，总为本虚标实之证，以五神汤“利其湿热而不伤耗气血”，《辨证录》中讲本证是由于湿热之证失治误治后导致“湿壅而添热，热盛而化骨，日久迁延卧床而不能起”，治当“利其湿，清其热，而主之补气补血之药，不必消骨而骨自消”，《外科真诠》述本方所治证的病因是：“胆经积热流入膀胱壅遏不行”，而成“湿热凝结”之证，可以看出本方是以清热解毒，分解湿热为主，兼以顾护气血。书中的“多骨痈”在后世鲜为论述，根据原书描述的症状及发病特点，常将本病归于“附骨疽”、“委中毒”范畴。 两方主治证有异同 四妙勇安汤原方主治脱疽，主以肢端缺血性坏死、趾节脱落为特征，是针对慢性血管疾病，其病因病机是以脾气不健，肾阳不足，又加外受寒湿，寒湿之邪入侵，血脉阻塞，气血不达四末，日久化热，热盛肉腐，最终致筋烂骨枯，节节脱落，本方常于本病的湿热毒盛期使用，治以清热利湿、活血化瘀为主，多见患肢潮红胀痛，肢体沉重，或游走性血栓性浅静脉炎，或者肢端溃疡，轻度坏疽，红肿热痛，病位在血脉。五神汤原方主治附骨疽，《中医外科学·无头疽》讲述附骨疽病因为热病后期余邪未尽，深窜入里，留于筋骨，气血不和而发，或者外伤后凝血壅滞复感毒邪，亦或体虚寒湿内侵，郁而化热酿脓，初期以湿热壅阻为主时用本方清热利湿通络为主，可见本方所治证以湿热蕴毒为主，气血不足为本，治疗主在利湿热，解热毒，根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，可知本方适用于附骨疽、委中毒的急性期发作期，以湿热壅阻为主，后期当兼以益气生血。病位在组织间隙。两方的主治病症不同，是因为所针对的病理因素以及病位不同，四妙勇安汤以清热活血为主，病位在血分，在血脉；五神汤更重清热利湿，病位偏气分，偏组织间隙。 君药金银花作用有侧重 两方虽然都被广泛用于临床多种疾病当中，主药也都为大剂量的金银花，但是所治症状仍有区别。君药金银花：《洞天奥旨·卷四·疮疡用金银花论》中对金银花的使用进行了特别论述：“其毒之至者，皆火热之极也。金银花最能消火热之毒，而又不耗气血，故消火毒之药，必用金银花也”。 “盖此药为纯补之味，而又善消火毒”。《中药学》中列本药为清热解毒第一药，性寒，味甘，入肺、心、胃经，后世有“疮家圣药”之美誉。四妙勇安汤：证常兼见面暗，可不兼有明显口渴，或者饮不解渴，纳尚可，大便调或略干，眠差，舌质可见暗红或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉数或结、或涩，或细等，方中佐当归辛、甘之性，归肝、心、脾经，玄参甘、苦、微寒，两者共凉血活血，养血清热，一味生甘草也有清热调和之效。若是舌红脉数、大渴等热象较为明显时可加大清热的力量，佐加白虎汤或五味消毒饮等清热之剂；若是创口瘀暗，舌暗脉涩等血瘀之象较为明显时可以佐桃红四物汤、血府逐瘀汤等活血之品；且对于很多动静脉病变可以加用毛冬青一味，加强清热利湿、活血化瘀之效，总之其针对的病理因素是热与瘀。五神汤：证常兼见口渴喜饮，眠差梦多，甚至烦躁，大便常见干燥，小便黄赤，舌红降，暗红，苔厚腻，黄腻，脉象可见弦缓，滑，亦可沉，方中紫花地丁性寒，味苦、辛，助其清热解毒，凉血消肿为臣，常用剂量为30克；茯苓健脾利湿，车前子清利下焦湿热共为佐使之药,常用剂量30克；牛膝苦、甘、酸、平，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨及逐瘀通经之效，增强全方补益之力为使，常15克，全方补泻兼施，以泻为主，清透与渗下同施，共收热毒清，湿热去的目的，若是舌质红降明显，热毒较重，可适当加大清热解毒之力，既可以药量上调整，也可以合并五味消毒饮、仙方活命饮，苔厚腻这也可适当加以运脾之枳术丸、化痰湿之二陈汤等，若是热毒耗气而出现乏力，伤口就不愈合之气血不足之象，可适当加以益气养血之力，生黄芪有很好的托毒外出之效，或可选用透脓散、补中益气汤等增强益气透邪之力，针对的主要病理因素是热与湿。 现代药理研究 现代药理研究证实四妙勇安汤中当归除抗炎、抗氧化外，其中的有机酸类可清除自由基，提高抗氧化酶活性，对血管具有保护作用，全方具有抗炎、稳定斑块和降脂，保护血管、改善血液流变学，抗凝、抑制血栓形成，促纤溶等作用。五神汤中紫花地丁有良好的抗氧化活性和抑菌、杀菌作用，且对肝炎病毒、艾滋病毒均有一定的抑制作用，还能抑制肿瘤活性，其内含有的微量元素还能增强细胞免疫功能。临床对于淋证、痹症、丹毒、慢性盆腔炎、骨髓炎等湿热化毒病症均有广泛应用。两方皆广泛用于临床多种热毒内盛的疾病，皆以大剂量金银花清热解毒为君，但是四妙勇安汤偏重热毒血瘀证，病理因素是热毒与瘀血，除用于脱疽外，临床可还可用于治疗多种血脉病变。五神汤偏重气分，多用于治疗病位在组织间隙的湿热壅阻病症，治以清热利湿为主，兼以扶正，金银花清热解毒为主，紫花地丁、车前子、茯苓辅以清热利湿，一味牛膝补肝肾，全方泻中有补，降中有升。临床使用时需要根据病症部位、病理因素进行合理选择。（吕小琴首都医科大附属北京中医医院）（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

“阴阳语境学”或成为阴阳理论研究金钥匙

什么是“阴阳语境学” 《黄帝内经》中阴阳是“阴阳性质判断语境” 阴阳定义过窄的逻辑错误阴阳语境学或可使《黄帝内经》阴阳理论研究产生突破

时间：2017-11-03　来源：中国中医药报作者：马予良石玉山阴阳是中医的基本理论，但也是学者研究中最难说清，读者最难理解的概念。如何认识中医理论中的“阴阳”，笔者认为，首先要理清哲学里讲的阴阳与中医阴阳关系。中医阴阳必须放在中医特定的语境中去研究认识，即“阴阳语境学”。这样或许可能使《黄帝内经》所述的阴阳理论研究产生重大突破。 什么是“阴阳语境学” 什么是“阴阳语境”？就是阴阳两个语言单位出现时的环境，这个环境是指含有阴阳两个语言单位语句的上下文。什么是“阴阳语境学”？研究“阴阳语境”的科学，就是“阴阳语境学”。路甬祥在《科学问题是科学发现的起点》中提出：“交叉科学是自然科学、社会科学、人文科学、数学科学和哲学等大门类科学之间发生的外部交叉以及本门类科学内部众多学科之间发生的内部交叉所形成的综合性、系统性的知识体系”。不难看出，“阴阳语境学”是由《黄帝内经》阴阳理论、现代汉语语境学理论交叉形成的一门“交叉科学理论”。 《黄帝内经》中阴阳是“阴阳性质判断语境” 《形式逻辑学概论》说：“引用言论，应保持语境的统一，不得随意改变，否则就可能犯混淆或偷换语境的逻辑错误”。在现代中医著作中把《黄帝内经》阴阳性质判断语境改变为阴阳矛盾或对立关系判断语境的例子举不胜举。如《黄帝内经》：“天为阳，地为阴；日为阳，月为阴”；“水为阴，火为阳”。第一，从阴阳语境学理论视角看，以上3句话是含有阴阳两个语言单位的语句，这3句话构成了3个阴阳语境。第二，《全注全译黄帝内经》（张登本，孙理军主编）认为，这3句话中的“为”是“属于”的意思。译作白话是“天属于阳”。第三，根据《形式逻辑学概论》，从形式逻辑学视角看，“天属于阳”之“天”是表示被断定对象的概念；“阳”是表示被断定对象“天”的性质的概念；“属于”是表示被断定对象“天”与性质“阳”之间联系的概念。不难看出，《黄帝内经》“天为阳，地为阴”等3个阴阳语境，是阴阳性质判断语境。现代一些中医基础理论教科书或专著里讲：“诸如天与地，日与月，水与火……无不是相互关联而又相互矛盾的事物和现象”。不难发现，这些书里偷换了《黄帝内经》阴阳性质判断语境。在《黄帝内经》“天为阳，地为阴”等3个阴阳性质判断语境内增加一个连接词“与”，于是，就把《黄帝内经》原来“天为阳，地为阴”等3个阴阳性质判断语境，变换为天为阳与地为阴、日为阳与月为阴、水为阴与火为阳3个阴阳矛盾关系判断语境。可见，矛盾、对立是表示天的“阳”性质与地的“阴”性质之间关系的概念。众所周知，阴阳语境变，阴阳意义必变。由于偷换了阴阳语境，把《黄帝内经》“天为阳，地为阴”等3个原本表达的阴阳性质判断意义，理解为阴阳矛盾关系意义。 阴阳定义过窄的逻辑错误 《黄帝内经》的阴阳是在阴阳性质判断语境中，判断的是自然界相互关联的事物或现象的性质；中医基础理论教科书中的阴阳是在阴阳对立或矛盾关系判断语境中，判断的是自然界相互关联的事物或现象的矛盾或对立关系。从《形式逻辑学概论》定义的规则看：“定义概念的外延与被定义概念的外延必须相等。违反这条规则，就会犯‘定义过宽’和‘定义过窄’的逻辑错误……‘定义过窄’，就是定义概念的外延小于被定义概念的外延。”中医基础理论类著作中所述“阴阳是对自然界相互关联的事物或现象对立双方属性的概括”。这个阴阳定义过窄。因为用阴阳判断自然界相互关联的事物或现象的对立关系，只是阴阳判断的局部，不是全部，还应该包括《黄帝内经》用阴阳判断自然界相互关联的事物或现象的性质在内。 阴阳语境学或可使《黄帝内经》阴阳理论研究产生突破 通过阴阳语境学理论的应用，一是使我们认识到中医基础理论类著作变换了《黄帝内经》阴阳性质判断语境，导致对中医阴阳理论的解释有误；二是这类著作中的阴阳存在定义过窄的逻辑错误。三是对《黄帝内经》“春夏养阳，秋冬养阴”含义有了正确的认识和理解。路甬祥先生说：“学科交叉点往往就是科学新的生长点、新的科学前沿，这里最有可能产生重大的科学突破。”阴阳语境学理论，就是《黄帝内经》阴阳理论与现代汉语语境学理论，这两个理论的“学科交叉点”。通过阴阳语境学理论的研究和应运，或可使《黄帝内经》阴阳理论的研究产生科学突破。（马予良石玉山北京京师中医医院）

“作强”乃“作匠”考

时间：2017-11-01　来源：中国中医药报作者：侯天保《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉。” 究竟诸家，皆以“强”为“肾气作用之强”。故今之学者授《内经》，莫不读之如“墙”，后皆袭传之。或质之曰，“君主、相傅、将军、中正、传道、州都等官，于史有焉。惟‘作强之官’则无考，何也？”有师曰：“岐、黄立论于此，意借诸官之职以明五藏之用。其意在藏象，不在官称。故‘作强’之无考，非大谬也。”先圣之立言，垂范于后，必一一求于细谨。十一官皆有据，独肾无考，以作者之高才博识，必不至此。南朝全元起注《素问》为天下先，然今已散亡；至若《太素》，近世求其遗篇于东洋，方复流显。洎中唐之启玄子以私藏七大论充之，又行增删编次，海内莫不奉为圭臬。夫王冰历一纪心血，以全先皇之大义，注证发微，制舟楫以济生，其功大矣！然其间不免阙漏，曲园尝指谪之。王船山语后进曰：“凡言法者，皆非法也。”余亦自负涉猎书史多于同年，谓此乃读法之误，以至有失。试论诸此：王冰注以“强”为有力。今之所谓“强”者，古之所谓“彊”也。《说文》曰：“彊，弓有力也。”夫弓矢之力，在立千钧而破一发。是豪力也、是暴力也。即如冰言，然于一身而计，则肾发动若此之力，孰能于肝？此失一也；肾主封藏，先天之本，当不动如冰石。善养生者，唯恐不葆其真，况乎任其出而为用哉？此失二也；即令肾气为力，有肝气举之、脾气迁之、肺气约之、心气制之，岂肾一官能自为之主哉？而概以其作此强事，此失三也；王注进而谈及“男为作强，女为伎巧”，世间岂无操针缕之男？岂无执犁锄之女？是论以男一为刚，女一为柔，反失包蕴，而犯离合之弊，其失四也。然则何为得之？《内经》者，坟典也，理奥趣深。就《灵兰》章论之，欲知上古百官之所执事，以为佐证，则不可不另阅《周官》之书也。周公定官礼为六：天官冢宰、地官司徒、春官宗伯、夏官司马、秋官司寇、冬官司空（《冬官司空》一卷，亡之久矣，汉人得《考工记》补之。夫周公所以分如是，在祖述圣王，宪章大法：天道有阴阳四时，则人官亦应有二三之数。阳火生长之气通于天、阴土收藏之气通于地、木气和畅通于春，火气壮盛通于夏、金气萧索通于秋，水气固密通于冬。故冢宰主一国之生机、司徒主万民之教养、宗伯主礼、司马主兵、司寇主刑、司空主工，各安其分。以是治国，社稷则昌；否者，宗庙必危。以此道比之于体，心则一身之大主，失此则绝难生者，是为人之冢宰；脾运化水谷以养人，使人有意与力，是为人之司徒；肝刚正而勇略，以其达而直，令明是非，是为人之宗伯；膻中秉上之意，以宣王命、御敌而使不入，是为人之司马；肺肃降一身之气，令有节度不妄行，是为司寇；肾主骨生髓，以建大梁，且有治水之能，是为司空。以五行度之，亦皆合之若粘。《汉书·艺文志·方技略》曰：“原诊以知政。”何此先哲之景行懿言也！是故于意云何？此句所云“作强”者，当为“作匠”之误也。按今之众人多以《灵》、《素》之书成于秦汉，当斯世时，礼乐离析、名位纷扰。操一国之工事者，虽未必有司空之名，校诸秦制，则其名曰“将作大匠”是也，一名“作匠”。其官则职宫室、宗庙，乃至陵寝之营造法式，监全国之沟渠，亦司禁中金、玉、织、绣诸项。以是续后文之“伎巧出焉”，则气息自连贯矣。而“强”、“匠”二字之音同，或致有此鲁鱼之说也。或见之而诘曰：“察汝此文，欲正国医，其据竟无半分出于卫生之理，而求诸旧文故史。是‘谬悠之说，荒唐之言，无端涯之辞’也！徒费口舌，毫无可采。”夫唐之杜樊川，骚人而非战将，世所共知也，壮时述论史事，以为十三篇注，其于诸注家中，亦颇为士人所右，惟在曹氏之下者，乃人不以其未治军事而哂之耳。故曰：若不专治其经者，其所发言亦不必听，实不然也。余以为《内经》之书，其所包涵者，上下四方理气之妙耳，兹不可独以医书视之。徐灵胎尝以孙武十三篇解医，多有心得。夫用兵与药，其道无二也。国学之要，一以贯之，“天人”而已矣。余所以敢倡一己之浅谈者，良有以也，请事斯语。（侯天保长春中医药大学）

中医思维本质探源

道的感悟与自然演化整体观念与全息思维阴平阳秘与阴阳平衡辨病论治、辨证论治与对症治疗

时间：2017-10-26　来源：中国中医药报作者：范天田梁鹏马文辉大凡一个中医人，入门就先学阴阳五行、整体观念和辨证论治，再到中药方剂与临床各科。可是，学了好多年，为什么还是没有中医思维呢？到底什么才是中医思维？如何培养中医思维呢？ 道的感悟与自然演化 中医传统思维来源于道。《老子》说：“道可道，非常道”，道家文化是中国传统文化的根，中国传统文化是参天大树，道家文化是主干，春秋战国时期形成了百花齐放的局面。所谓道法自然，自然就是天地万物，我们生活在宇宙天地之间，每个星球都有自己的轨迹，而有规律的循行，这是自然之道。《周易》里面有“大道至简”真正的道是非常简单的，大家都知道。感受“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”。这就是道法自然，这就是自然演化，这就是自然演化思维。自然是从一个整体逐渐演化成一个万千世界的，宇宙如此，人体如此，自然演化系统都是如此。一就是道。宇宙大爆炸，最初就是一个圆点，人体一开始是个受精卵，再逐渐增殖分化，形成三个胚层，形成组织器官，形成人体。这是从整体到局部的一个自然演化过程。与自然演化思维相对立的是一种什么思维呢？是一种人为的、机械的、组合的、还原的思维。他们把世界看成是一个支离破碎的，由不同“零部件”组装起来的系统。这是一种人造系统的思维模型，带来的结果是：藐视自然，而不是敬畏自然；改造自然，而不是顺从自然；破坏自然，而不是保护自然。这种思维会使人自我崇拜，夸大人的力量，这就是科学的思维，一种可怕的思维。于是导致了两种不同的思维模型。中医是自然演化的模式，从整体到局部；而西医是人造系统演化模式，从局部向整体。 整体观念与全息思维 教科书一开始就给我们灌输一种思想，中医学有两大基本特点，一是整体观念；二是辨证论治。把整体观念说成是中医的思维，实际上整体观念并非中医所固有。整体观是个舶来品。整体与局部的关系是个哲学概念。问题的关键是中医不是这种整体观念，而是一种全息思维。从道的感悟与自然演化可以明白，每个局部都是从整体自然演化的结果，都包含整体的全部信息，每个局部都可以看成是整体成比例的缩小。人体每个局部都是一个整体，而不是局部组成了整体，不是局部和局部的联系，这就是全息思维。人体本身就是宇宙的微缩。人体的每个细胞，都是整体的微缩，这才是中医真正的整体观念。比如寸口脉是人体整体信息的微缩和全息。通过寸口脉，可以反映五脏六腑的信息。头针，耳针等同理。五行，有生克制化，五行对应五脏。这不单是心对应火，肝对应木。每一个脏腑本身还有个金木水火土，每个局部都是整体成比例的缩小，相互之间是个全息的联系，而不是简单的生克。如果用五行生克来理解脏腑关系，那是机械唯物论，是反中医人士批判中医的切入口。这样的思维模型，看待人体就是两种结果。举个例子，大树是由种子长出来的，而不是把它看成树叶、树根、树枝的组装。克隆技术就是自然全息律的实证，基因同源性将进一步证明中医全息疗法的正确性。这是中西方两种不同整体观念的区别。 阴平阳秘与阴阳平衡 中医理论建立在阴阳的基础上，如果没有阴阳理论做指导，中医只能作为一个临床经验存在了。中医是理法方药齐备的理论体系。什么是“阴平阳秘”呢？真的是众所周知的阴阳平衡吗？ “阴阳平衡”是天平思维，是对等、势均力敌的意思，具有绝对性。天枰的两边是平衡的，平衡只讲了阴阳的一个方面，叫阴平。实际上，阴阳是不能平衡的，我们用一个60公斤的人来说，他有30公斤阴，30公斤阳吗？显然不是，人体85%以上是水，还有15%的有形组织，有形属阴，孙一奎创立命门学说，认为人体有5%的阳气。这是阴阳平衡吗？阴平阳秘是中医思维，而阴阳平衡是西方人的思维。若把比作是杠杆思维、秤杆思维，叫权衡。衡是阴，是秤杆；权的阳，是秤砣。阴阳关系是秤杆和秤砣的关系。衡平不平取决于权的位置，主导权是秤砣。这才是中医真正的思维。我们把阴平阳秘和阴阳平衡的思维放到医学里面来看，完全不同。比如，大家所熟知的血虚、气虚、阴虚、阳虚。西医要补液、输血、补充氨基酸等。而中医要养血，生血、益气、滋阴、扶阳、壮阳、回阳。人体的阴阳气血不是补出来的，是人体自身生长出来的，药物是个发动的作用，黄芪不是气，吃了补中益气汤，人体能长出气来，当归不是血，服用四物汤后可以生出血来，附子不是阳，喝了肾气丸、四逆汤可以扶回阳来，熟地不是阴，吃了六味地黄丸可以养出阴来。中医治病依靠的是人体自身，如果人体的阳没有了，你用100克附子也回不来，人体只要阳还没有绝，用5克附子就能回阳救逆。以不变应万变，权不变，秤砣不变。天平就不行了，几克东西就用几克砝码。只有很好的理解秤杆思维（阴平阳秘）和天平思维（阴阳平衡）的含义，才能在诊断和治疗上发挥他的作用，充分调动人体自身、自然的调节功能，达到治愈疾病的目的，药物进入人体只是帮帮忙而已。 辨病论治、辨证论治与对症治疗 教科书说中医思维是辨证论治，真的是中医特色吗？历来争论不休。所谓偏方就是专病专方。《内经》治疗黄疸疟疾就是专病专方。因此，中医界长期被一个伪命题充斥，一谈就是辨证论治。中医搞不清自己的特色何谈发展？《内经》说“治病求本”，辨病论治才是最高境界，这就是为什么不管如何辨证论治也治疗不好“肺痨”的原因所在。辨证论治是中医的，但不单是中医的。辨病论治才是中医的本质，是从疾病的发生、发展、转归、预后贯穿始终的整个全过程。如果古人有一种药能够治疗这个疾病，他绝对不会创造一个方，如果能用一个方，绝对不会创造五个方，一个病如果能用一个药或者一个方治好，那是医学已经能够把控、认识清楚这个病了。如果一个病来了，十八般武艺一起上，什么方法都有效，最后什么方法都治不好，这是人对这个疾病还没有认识清楚，还没有办法解决。如果能解决，就是唯一的方法。所以，我们中医的辨证论治是不得已而求之，是辨病辨不清楚，不知道是什么病，也没有一个好的治疗方法可以彻底拿下，才用辨证论治，证不是本质，是疾病发生发展过程中这一条线上面的一个点，是某一时间、空间的一个点的正邪交争态势所表现出来的寒热虚实。通过阻断其态势来治疗疾病，很多基层医生，不开方，没有理法，没有辨证论治，就是用药治病，对症治疗，疗效也很好。像西医一样，发烧了退烧，疼痛止痛。难道鱼刺卡在你喉咙里面，你要先辨证论治吗？把刺取出来不就好了吗？这才是中医思维。不管中医还是西医，辨病论治、辨证论治、对症治疗是分层次的，中医在辨证论治方面有优势，并不是说中医就是辨证论治，西医就是辩病论治。中医想用一个药、一个方把疾病治好，但是现实往往不尽如人意，所以我们在某一个点上进行阻断，这是退而求其次，很多病无证可辨，就对症处理。突然晕厥就刺人中，局部疼痛就刺阿是穴，这都是经验，不需要辨证论治，这才是中医思维，才能更好继承和发展中医。我们应该如何培养中医思维呢？中医思维的培养，必须大量阅读古典医籍，不断与古人对话。所谓“道生一，一生二，二生三，三生万物”。道是一，是整体观，是全息论，是自然演化的结果；一生二，是阴平阳秘的杠杆思维，强调的是人体自身的自愈能力与调节功能。认清中医思维的本质并逐步养成一个良好的思维模式，才能在临床诊治中游刃有余。（范天田梁鹏山西中医药大学马文辉山西中医药大学附属医院）

叶天士循证医学思想探析

重视临床证据的指导重视证据的收集选方用药“个体化”

时间：2017-10-26　来源：中国中医药报作者：马莉莎冷伟郭鑫 •循证医学中临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境，叶天士十分重视临床证据。 •叶天士在几百年前就已经认识到了临床上全面收集证据的重要性，博采众长，在不断加强自我学习的同时，也认真学习、融合其他医家以及民间的临床经验并与自己的临床经验和理论知识相融合，形成了自己的一套临床证据体系。这与循证医学中最佳证据的收集、整理、评估、总结的体系不谋而合。 •叶天士遣方用药贯彻古今，不拘成见，他不仅遵仲景辨方证用经方，而且创立了辨证用经方的新方法。更难能可贵的是，他在变通应用经方中创造性地提出了一系列新学说、新理论。循证医学（Evidence-based medicine，缩写EBM），意为“遵循证据的医学”，是1992年由加拿大的流行病学家David SacKett提出的，2000年最新定义其核心思想是：在对个体患者的医疗决策中慎重的、准确的、明智的使用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。近十几年来，循证医学在国际的医疗卫生领域中十分流行，因为它将传统的经验医疗模式和当今有效的科学证据结合起来发展为系统性的医疗模式，开启了与高科技社会并行的医疗新篇章。而在我国循证医学的实践开展却比较滞缓，不仅因为传统的医学模式已经在人们心中根深蒂固，还因为对循证医学的认识不足造成了误解。中医药史上有不少医家早就在践行循证医学思想，如叶天士的著作中，许多内容与循证医学核心思想不谋而合。 重视临床证据的指导 循证医学是从临床问题出发的，其临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境。在中医学历史上，古代医家看重理论知识对于临床的指导，无论是师从临床经验，还是书读百卷的领悟，叶天士却十分重视临床证据，这从他的一生经历和著作就可以看出他对临床证据的重视。叶天士一生对医学孜孜以求，从医数十载，一生却少有著作存世，留下了由其口述、弟子顾景文执笔的仅四千余字的《温热论》，被世人称为温病学说的奠基性著作。还有《临证指南医案》也被后人称其“无一字虚伪，乃能徵信于后人也”。从其医案的精辟字句就可以看出叶天士更看重临床所得的证据。不仅如此，叶天士对待医学的态度一向是实践出真知。曾有一则故事：清代苏州城里除了叶天士以外，还有一位名医叫薛雪。一日，一位头肿大如斗的更夫来找薛雪求医，薛氏认为更夫病情已药石无灵，便让其回家料理后事,而更夫却在回家的路上恰巧碰到叶天士，叶天士则认为更夫的病是蚊香所致，故开了药方，而更夫服药后病愈。薛雪知晓此事后恼羞成怒，于是将自己的居处改名“扫叶庄”。叶天士也以牙还牙将其居处改名为“踏雪斋”。几年后，叶天士的母亲病了，叶天士却无法可医。恰巧被薛雪知晓了此事，他认为叶母之病，非重剂白虎汤不可，其中生石膏药量起码得用双倍。叶天士采用薛雪的意见后，叶母不日痊愈。事后叶天士亲自上门拜谢薛雪，并拜薛雪为自己的老师，薛雪也当即取下“扫叶庄”的横匾投入火中。自此两位同代的名医妒恨冰释，结为知己，他们互相切磋、研究学问，最终创立了著名的温病学说。从这则故事我们也可以看出，叶天士不以门户、偏见相论医术高低，而是更加看重临床疗效、重视临床所得的证据，这种一切以临床证据为依据的思维方式与循证医学的核心思想有着相似之处。不仅如此，叶天士还认为临床证据对于临床实践的指导要高于理论知识。《续名医类案》中眩晕一节记载,“徐灵胎曰：眩晕，清火养肝，固为正治。但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。余初至郡中治病，是时喜用唐人方，叶天士先生见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。以后先生得宋板《外台秘要》读之，复谓人曰∶我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台》。可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。”叶天士对于徐灵胎的评价来自于徐灵胎的选方用药，徐氏遵从古方古训，克己选方用药，当叶天士了解到徐灵胎用药出自于《外台秘要》则一改成见而为赞赏，叶天士一向以证据论断临床，尽管他不认同徐氏这种学术派临床实效，但他却十分认可其学问之深厚，从其中我们也可以看出叶天士对于医学的严谨性，更加可以证实他对于临床实效的重视性要高于理论知识。 重视证据的收集 循证医学的最佳研究证据是来自所有医学流派的已发表、未发表的学术思想，主要来源于相关的临床研究、基础医学研究以及专家意见等所有可获得的可靠证据，然后需要对所收集的证据进行质量评定。而叶天士在几百年前就已经认识到了全面收集证据的重要性。叶天士出身于世医之家，自幼随父习医，十四岁丧父，立下业医之志，探求医学，孜孜不倦。凡有擅长医术者，无论遐迩，均上门以执师礼。据说在十年之间，叶天士曾从师十七人，其中就有医圣张仲景，可谓是“师门深广”。有传闻，山东有位姓刘的名医擅长针术，叶天士想去学但苦于无人介绍。有一天，那位名医的外甥赵某因为舅舅治不好他的病，故向叶天士求医。经叶天士专心诊治后赵某病愈，为表感激同意介绍叶天士改名换姓去拜他舅舅为师。自此叶天士便在那里虚心求学，一天，有人抬来一个神智昏迷的孕妇，刘医生诊脉后推辞不能治。叶天士经过仔细观察，发现孕妇是由于胎儿不能转胞，痛得不省人事的，就取针在孕妇脐下刺了一下，叫人马上抬回家去，到家后胎儿果然产下。刘医生很惊奇叶天士的医术，详加询问才知道这个徒弟原来是大名鼎鼎的叶天士，心中很是感动，于是把自己的毕生医术全部传授给了他。叶天士一生谦逊向贤，他名声远扬却还深入民间、广泛收集民间验方。就曾有记载道，叶天士曾借鉴一江湖郎中的祖传方——用鸭子唾液治疗小儿误食成疾而痊愈。正是因为叶天士博采众长，在不断加强自我学习的同时，也认真学习、融合其他医家以及民间的临床经验，将这些与自己的临床经验和理论知识相融合，从而形成了自己的一套临床证据体系。而这恰恰与循证医学中“最佳证据”的收集、整理、评估、总结的体系不谋而合。尽管这类临床证据在循证医学的治疗研究依据中并不高级，但是在资源匮乏的年代，叶天士能做到这些实属不易，这也是循证医学在我国传统医学历史上留下的浓墨重彩的一笔。循证医学的内涵有“两个核心”：一是证据要分级，推荐有级别；二是证据要不断与时俱进。叶天士在博采众家后，以成己说，创立了温病学说，而世人不解，故程门雪先生曾在《未刻本叶氏医案》校读记中解释道：“近人以叶派与长沙相距，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真真奇怪之极之极。其实即以温热发明之故，貌似出长沙范围外……不知叶天士对于仲师之学，极有根底也。”东汉名医张仲景的《伤寒杂病论》，一书中体现的“病”、“证”结合及六经辨证思维都有着循证医学的影子，而叶天士继续在仲景学说的基础上发扬光大，并且根据临床所收集的证据，叶天士发现“伤寒之邪留恋在表，然后入里化热，温病则热变最速”，根据温病本身的病理特性，他发现伤寒的治法与温病不尽相同，故创立了“卫气营血辨证”，正所谓“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。清代名医王孟英曾云：“伤寒者，外感之总称也，惟其明乎伤寒之理，始能达乎伤寒之变。变者何？温也，热也，暑也，湿也，四者在《难经》皆谓之伤寒。后人不解，遂将四时之感，一以麻黄、桂枝等法施之……独叶天士悟超象外，善体病情，世之所谓伤寒，大率皆为温病，一扫从前痼习……然则善学仲圣者莫如香岩矣”。故可以看出叶天士在不断收集临床证据的同时还在“与时俱进”，根据时代的发展以及疾病的演变，他认识到临床证据也在日益更替中，故叶天士虽盛名远扬依然手不释卷、敏而好学，甚至在临终前仍不忘警戒他的子孙们：“医可为而不可为，必天资敏悟，读万卷书，而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。”（《沈归愚文集·叶香岩传》）这是一个医者严谨负责的心声。同时，也可以看出叶天士在临床证据的收集、发展中所作出的巨大贡献。 选方用药“个体化” 循证医学“三要素”需求医师对患者的诊断和治疗要做到：参考当前所能得到的最好的临床研究证据，参照医师自己的临床经验和在检查患者过程中所得到的第一手临床资料，尊重患者的选择和个体情况。由此可以看出循证医学对于患者的诊治有着“个体化”原则。叶天士之遣方用药是贯彻古今、不拘成见的，对后世医家的影响颇为深远。叶天士之用药之法大多被世人认为与经方大相径庭。然而，深入研究叶天士医案则会发现其遣方用药，大多结构严谨而且变化灵活，他不仅遵仲景辨方证用经方，而且创立了辨证用经方的新方法。更难能可贵的是，他在变通应用经方中创造性地提出了一系列新学说、新理论，为后世医家学习与运用经方的典范。程门雪曾评价叶天士医案道：“选药味致精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵泳不尽，每合古昔名方数种为一炉治。加减变幻之美，从来所无。清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远……天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。”对《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》初步统计，叶天士运用张仲景方多达80多首，近400多案。叶天士研究名方配伍用药的方法与别人迥然不同，他遵从《内经》关于药物气味的理论以及气味与脏腑、疾病关系的理论，认真地研究了每一个经方在药物气味、性味方面的结构，总结出其中所寓的“法”，再依法变化，达到一方多用、异病同治的目的。他说：“圣帝论病，本乎四气。其论药方，推气味，理必苦降辛通，斯热气痞结可开。”（《临证指南医案·疟》）又如他在《临证指南医案·腹痛》中指出：“盖怒则郁折肝用。惟气辛辣可解，论药必首推气味。”蒋式玉在《临证指南医案·泄泻》按中总结说：“今观叶天士诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩，所谓读古而不泥于古，采方而不执于方，化裁之妙，人所难能者。”不仅如此，唐代名医孙思邈的《备急千金要方》中的千金苇茎汤，本为治疗肺痈而设，叶天士不仅用其治疗肺痈病，还广泛运用于治疗咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、风温、温热、暑证、痰证等。从叶天士恰当地运用名方的思维和方法可以看出，叶天士在对病人制定治疗方案时慎重、准确、明智地使用当前的最佳证据，即博采众方、别开法门，同时也结合了他多年的临床经验与理论知识，而这正是循证医学思想中的个体化原则表现。无论是师承百家所长、不问门户的虚心求教，还是恰当使用名方、汲取民间验方的精华，叶天士都将这些与自己多年的临床经验和理论知识相结合，从而站在巨人的肩膀上将其整理、分析、总结，得出他认为当下最佳的临床治疗方案。叶天士一生都在做与当代循证医学息息相关的工作，那时科技不发达，还没有互联网，不能与全球的医生进行资源共享，也没有动物实验、临床观察、随机对照临床试验等，更没有meta分析（又称：荟萃分析），所以无法达到现代循证医学最佳临床证据的水平。可就是在那个年代里，叶天士却能够认识到临床证据的重要性、多样性，从而收集、整理、评价出当时所能获得的最佳证据。所以现代中医药想要进一步发展就更应该正确认识循证医学，只有二者相结合才能使中医药走向世界。（马莉莎冷伟郭鑫陕西中医药大学）

少阳证寒热往来机理商榷

时间：2017-10-25　来源：中国中医药报作者：安永廷《伤寒论》少阳证的症状之一是寒热往来，关于其形成的机理在中医学教材解释为“寒热往来是指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状，是正邪相争，互为进退的病理反映······因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。”病因为外感病邪至半表半里阶段，用“正胜则热，邪胜则寒”来解释寒热往来的机理，比较难理解。然而，正胜则发热，如果把正气换作卫气，似就明白的多了；“邪胜则恶寒”，按伤寒病的病因及传变当指寒邪，如果把邪字换作寒邪，就明白多了。邪，寒邪，占了上风，卫气受束，方可恶寒；正，即指卫气，其占了上风，与邪争胜，方可发热。少阳病恶寒发热的因素是卫气的胜负，不应理解为正邪的胜负。邪胜一词具主动性质，如何就胜了呢？什么力量推动呢？在外部环境一定的情况下，这是不可思议的；反观，它的“胜”，无非是正气的虚弱，在一定时段处于正虚无力抗邪状态，使寒邪占了上风，卫气受束，所以恶寒。此时的发热是卫气郁的病理表现，但具积极的意义，正胜是机体主动调节的结果，正气也是决定恶寒和发热的性质、轻重以及形式的内在决定因素。所以，少阳证之所以出现寒热往来，是寒邪进入了少阳层次后，与正气相持不下，正气进则寒退而发热，正气退则寒进而恶寒。这样的说法，看似接近了寒热往来的本质，强调了正气的进退是决定性因素，也符合唯物辩证法“内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用”。至此，关于少阳证之寒热往来机理的理解就清楚了。至于小柴胡汤治病机理，《伤寒论》对小柴胡汤功用的定义是“和解少阳”，张仲景并未将相关条文作解释，只是后人的理解。盖因少阳证的主症是寒热往来，以及方中寒热药物并用，所以称为和解少阳。但这样理解不是根本性的解释。且看中医学教材所述少阳证的机理实质是“邪入少阳，枢机不利，胆火内郁，三焦阻隔”；据此何以得出需用“和解”之法。利枢机即是和解吗？解胆经郁热、通利三焦即是和解吗？我们应该把少阳证的机理重新思考，作出更明了的定义，并依此进行对小柴胡汤治病机理的再认识。少阳证是机体正气虚弱，寒邪侵入少阳，正邪相持，正气与邪气进退反复，少阳枢机不利的特定病理状态。少阳枢机不利的原因，一是脾胃运化不健，该阶段有脾胃虚弱症状；二是太阳经气不利，恶寒发热交替出现的根本原因实仍卫表不和，只不过机体同时出现了正虚及少阳枢机不利，所以恶寒发热的形式不像太阳表实证恶寒发热那样剧烈，也不像阳明燥热实证只发热不恶寒。少阳之气，郁则生热；郁则气滞胁下满，神情默默；犯胃则气逆而呕，食欲不振，口苦；犯脾则腹痛；津液输布异常则咽干便结等，凡三焦胆经所涉脏腑皆可或多或少的被影响。导致少阳证最关键的矛盾还是正气虚，抗邪乏力。那么，针对这样的病机，可以制定出相应的治疗法则，虚则温补，郁则疏解，热则清之，寒则散之。概言之，即扶正驱邪。依此小柴胡汤的组成中人参、甘草、大枣是温补正气药组，合生姜既温胃又散寒邪；柴胡得春季少阳生发之气，为和解少阳之主药，辛凉解郁而调达木气，黄芩合柴胡解少阳郁热；半夏辛燥，合生姜降逆止呕，温化痰饮。至此，全方扶正祛邪、辛开苦降、条达少阳、疏利三焦的功能明白无疑。将小柴胡汤的治病机理概括为“扶正驱邪，条达少阳，和畅三焦”比 “和解少阳”是否更明确了呢？本来，张仲景在示人“少阳证”的条文中就明白地呈现了正气虚弱的病机状态，如《伤寒论》第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。”以及第143条讲在经期时，邪气乘虚侵入血室等，都说明正气虚弱即是少阳证的决定因素。基于以上思考，是否可以把少阳证寒热往来的机理明确定义为“机体正气虚弱，寒邪侵入少阳，正邪相持，正气进退反复，少阳枢机不利”，把小柴胡汤的治病机理明确定义为“扶正祛邪，条达少阳，和畅三焦”。如此，少阳证寒热往来的机理及小柴胡汤治疗疾病的机理可以更加清晰。（安永廷河北省高碑店市同安堂诊所）

纯中药到底能不能治糖尿病

纯中药治疗糖尿病理论依据中医药在糖尿病治疗中的作用与地位纯中药治疗糖尿病的药理学根据纯中药治疗糖尿病的未来发展趋势

纯中药治疗糖尿病的现状与未来

时间：2017-10-19　来源：中国中医药报作者：倪青 2016年10月24日“全国首届纯中药治疗糖尿病擂台赛”在广西桂林取得圆满成功后，引起国内同行广泛关注，中医药的特色和优势在糖尿病三级预防中不断体现，掀开了我国中医医疗机构应用中医药为主要手段防治糖尿病的热潮。 纯中药治疗糖尿病理论依据 糖尿病古称“消渴病”，历代文献均有记载。殷商甲骨文已有“尿病”。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”阐释了消渴的病因，有“脾瘅”“消瘅”“肺消”“食亦”“鬲消”“热中”“消中”等相关病名及认识。医圣张仲景将“消渴”作为病证提出并加以论治，其后消渴病名渐趋统一，后世多有论述和经验传承。近现代以来，随着糖尿病发病率的攀升，中医药对糖尿病的预防与治疗积累了丰富的经验，纯中药治疗就是其中的菁华部分。 中医药在糖尿病治疗中的作用与地位 六大优势诠释纯中医治疗糖尿病的奥秘：一是降血糖。如初诊2型糖尿病人空腹血糖小于11.1mmol/L，餐后血糖低于16.7mmol/L时，使用纯中药降糖，1个月之内，80%左右的患者配合饮食和运动疗法，血糖可以良好控制。二是改善症状。消除或减轻临床症状是中医药的主要优势之一。如新诊断的糖尿病葡萄糖毒症“三多一少”、视物模糊或飞蚊症或迎风流泪、疲乏无力、水肿、心慌心悸或失眠、多汗或四肢麻木等，中医药辨证论治很快可以消除。三是减少西药用量。已诊断的糖尿病人配合中医药治疗一段时间后，可一定程度地减少西药的用量而提高疗效。四是改善理化指标。纯中药可以改善理化检查异常指标，如尿蛋白阳性，低蛋白血症、心电图ST段或ST－T段压低或T波低平等。中医药治疗后，均可改善或消失。五是延缓或逆转并发症。早期糖尿病肾病、早期糖尿病心脏病和糖尿病视网膜病变等，中医药治疗均可逆转或延缓。六是便于长期服用。很多治疗糖尿病的中成药疗效稳定，毒副作用小，保存时间长，不易变质，便于携带和长期服用。 纯中药治疗糖尿病的药理学根据 现代大量药理研究为纯中药治疗糖尿病提供了药理药效依据。如多糖类的丹皮多糖、枸杞多糖、黄精多糖、桑叶多糖、黄芪多糖、茶多糖等均有降空腹血糖及餐后血糖的作用。皂苷类的罗汉果皂苷、玉竹提取物A、胡芦巴皂苷、山茱萸环烯醚萜总苷、玉米须总皂苷等均具有较好的降糖活性。生物碱类的黄连素、桑叶碱等具有降血糖作用。黄酮类的黄杞总黄酮、青钱柳黄酮、水芹黄酮、川芎嗪，以及虎杖酯、番石榴酚等均有降糖作用。降糖机制可分为直接胰岛素样作用或直接促进胰岛素分泌，如苦瓜皂苷、灵芝多糖、荞麦碱、大豆异黄酮、匙羹藤茎提取物均能通过刺激胰岛素分泌以降低血糖。通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，如地骨皮提取物、灵芝多糖、野山参水提物、冬虫夏草多糖等，能够刺激胰腺分泌胰岛素，并对胰岛素受体具有增敏作用。通过修复胰岛β细胞维持胰岛功能，如人参茎叶皂苷、刺五加皂苷、薏苡仁多糖、山茱萸提取物均可通过保护胰岛β细胞或促进受损β细胞的修复而提高血清胰岛素水平。通过促进胰岛β细胞的再生维持正常胰岛素水平，如玉竹提取物A、银杏叶提取物等能纠正淋巴细胞亚群及细胞因子的失衡，保护胰岛β细胞，从而发挥降糖作用。中药复方的降糖机理研究很有前景。如糖康颗粒可促进胰岛素的分泌，减轻自由基对胰岛细胞的损伤，保护或修复损伤的β-细胞，从而达到降低血糖的目的。双参胶囊促进β细胞的再生或增加组织对糖的转化利用，降低血糖峰值，加快回落速度，并有对抗肾上腺素，升高血糖，增加肝糖原合成的作用。菊苣胶囊可显著增加肝糖原的贮存，减少肝糖原分解。五子衍宗丸可降低血糖、胆固醇、甘油三酯水平，显著提高肝糖原含量，促进肝糖原恢复至正常水平。酸味中药复方制剂能提高亲和力受体的亲和力，改善胰岛素敏感性。复方黄连降糖片能降低血清胰岛素水平，升高KK小鼠肝脏、脂肪细胞InsR mRNA的表达以及脂肪、骨骼肌细胞GLUT4 mRNA的表达，改善胰岛素抵抗等等。 纯中药治疗糖尿病的未来发展趋势 根据当前糖尿病中医治疗的形势，未来纯中药在降糖和并发症防治方面前景美好。单病例对照、文献对照、历史对照等更适用于纯中药个体化治疗，应用统计评价方法越来越广泛，循证证据越来越多。 “症-病-证”结合的认识疾病方法，为总纲性疗效评价指标的选择奠定了基础。国际社会越来越重视中医药在本领域的应用，很多中医研究被SCI源期刊接受，很多中医循证证据被西医相关指南、标准、规范采用。（中国中医科学院广安门医院倪青）

从气血论不寐病机

时间：2017-09-08　来源：中国中医药报作者：安忠秋随着社会节奏的不断加快和竞争的日益激烈，不寐已经成为一种极其普遍的疾病，严重影响着人们的身心健康。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间不足或深度不够以及睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力等，给患者造成很大的精神和身体伤害。因此，研究不寐的病因病机进而提高临床疗效至关重要。对于不寐的论述自古有之，其病因病机错综复杂，但总是与五脏相关，终不外乎气血阴阳失调。气属阳，血属阴，《素问·调经论》云：“血气不和百病乃变化而生”，故宜从阴阳气血失调考虑不寐的治疗。总体上讲，本病基本的病机莫过于气血运行失常，痰瘀内生，阻塞脉络，致阴阳不相交替，阳不入阴，魂不归肝。《灵枢·营卫生会》曰：“老人之不夜暝者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？”“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见，人体气血正常对营卫运行通畅、睡眠节律正常的重要意义，气血充盛对于睡眠正常与否起到了关键性作用。人体之中，气血本为水谷精微所化生，乃养人益命最基本的物质基础，亦为养心安神之物质基础；其在生理方面可转化为五志以统领人之意识思维，若气血运行失常则可败坏为痰瘀阻塞脉道，使魂神不能互化而导致不寐。此外，《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”明代《医林绳墨》曰：“血乱而神明失常也。”清代《医方辨难大成》曰：“气血之乱，皆能令人寐之失度也。”因此，气血充盛，血脉和利，则神有所养，方能静安于其所舍之脏而得安卧；若五脏气血亏损，神失所养，或邪在五脏，扰神不安，则五神不能安于其所舍之脏，而有不寐。故气血亏虚或运行失常是导致不寐的基本病机。人之五志本气血所化，藏于心者为神，藏于肝者为魂，藏于肺者为魄，藏于脾者为意，藏于肾者为志，只因时间或空间等因素的改变，五志所贯注于五脏的强弱亦发生改变，犹如气血对应于每日12时辰，其行循于经脉中亦有盛有衰，应时而至为盛，过时而去为衰。气血之行，子时盛于胆，丑时盛于肝，寅时盛于肺，此时正是午夜当熟睡之时，又肝藏魂，肺藏魄，故而所谓安魂定魄，正是调气血之行旺于肝肺之意。《续名医类案》曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”《素问·八正神明论》指出：“血气者，人之神。”故气血充盛则魂神有所化生，可以安魂神，而夜寐；若血液不足，神魂不能互化而入于脏腑，则导致夜不能寐。由此可见，五志虽为无形之意识思维，但却与人身之有形之气血关系密切，二者互生互化，互引同行，五志的强弱可以改变气血的循行，而气血的改变亦可导致五志的强弱。《景岳全书》曰：“凡思虑劳倦、惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”可见神气耗散即气血耗散，而真阴精血不足又可致使阴阳不相交替、神魂不安其室而致不寐。《血证论·卧寐》曰：“肝藏血，血舍魂。”魂归于肝，人寐则安，“寐者，神返舍，息归根之谓也”，强调肝藏血的生理功能正常是保证睡眠的基本条件；而肝血的运行又有赖于气的升降出入运动，即所谓“气能行津”“气为血帅”。气机失常，气血运行障碍，迁延日久可致“津败为痰”“营滞为瘀”，可见气血失和是痰瘀内生的根本原因；而“痰瘀”这一病理产物的产生，又可影响气血正常输布运化、脏腑机能正常活动，痰瘀阻滞经脉，导致阴阳失调，阳不入阴，魂神不能互化，神机不能守舍，而致入眠不易，梦中惊魇，其根蒂在于“痰瘀作祟”。正如王清任在《医林改错》一书中所提到：“不寐一证乃气血凝滞”。徐叔微在《普及本事方·卷一》中亦云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也。”《血证论·卧寐》曰：“昼则魂游于目而能视，夜则魂归于肝而能寐”，只有气血充足，脉道通利，方能化生神魂，魂神互化，人应时而寐。张景岳《类经》云：“阴阳即营卫，营卫即气血”。所以不寐的原因归纳起来不外有三： ①阴虚：阴为阴津、阴血，津血同为人身之物质基础，周身上下，任何脏腑组织都不能失去津血之濡养。古代医家已认识到睡眠状态的产生必须要有充分的血液循环提供营养物质，《景岳全书》中说：“血液，灌溉一身，无所不及，故凡七窍之灵，以致滋脏腑，安神魂，无非血用也。”“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退”，可见血液充足，阳入于阴，方可保证正常的睡眠质量。 ②阳虚：可以说五志为五脏之阳神，五脏任何一脏阳神不足皆可导致神不归于脏，阳不入于阴而不寐，或表现为昏昏欲寐，寐而不实，一日24小时皆欲寐而神不清。阳虚则不能运化气血，化生痰湿又阻遏气血。临床中遇此类患者，可用大剂温阳之品少佐以养血通络之药，患者必深睡几日后而神清气爽，精神百倍，后夜寐渐安，此乃因温补阳气之同时亦是交通阴阳，沟通脏腑之五志振奋阳气。 ③痰瘀阻塞，阴阳不相交替：或阳虚日久或情志不遂，或饮食不节等诱因，致体内久积之痰瘀愈发凝结阻滞脏腑经络，使阴阳不相交替，气血不得养五脏而发不寐。正如清·叶天士《临证指南医案·不寐》提出了：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。” 综上所述，尽管不寐病因甚多，但总不外阴阳气血四端。因此，在治疗不寐时，首先应把不寐分成阴阳两类，然后再辨气血盛衰及其运化以辨别五志与痰瘀对不寐的影响，从而对气血进行正确调整。（安忠秋山东省济南市槐荫人民医院）

胰腺疾病当属三焦疾病

时间：2017-09-06　来源：中国中医药报作者：田雨河关于三焦之实，历来争论不断。三焦有广义、狭义之分。笔者认为，广义的三焦是指人体的区域划分，即上焦、中焦、下焦；狭义指的是胰腑。脏腑是根据内脏的功能特点人为划分的。《素问·五脏别论》认为，五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。一般认为，三焦亦为腑之一，因其在人体十二脏腑中最大，故又有“孤腑”之称，正如《类经》所云：“盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”三焦有主持诸气，总司人体气化的作用，是元气和水谷运行的通路。元气发源于肾，但必借三焦为通路，才能敷布全身，以滋养、推动各个脏腑、组织、器官的功能活动。三焦有上焦、中焦、下焦之分。笔者认为，古人对有形可见的胰腺置若罔闻；其实，胰腺亦为奇恒之腑，附于脾，内藏精汁，既藏又泄，其液注于十二指肠是重要的消化酶，内含许多激素，进入血液敷布周身，以激发、推动各脏腑、组织、器官的功能，酷似古人所言三焦的作用。此外，从消渴病中也可以看出古人所言六腑之一的三焦可能是指胰腺。消渴病包括现代医学所称的糖尿病，主要症状有多饮（上消）、多食（中消）、多尿（下消）、身体消瘦，病理核心为胰岛素水平低下。胰腺所产生的胰岛素不足时，便会发生三消症，病机为上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎的功能丧失，三焦通行元气和水谷运行的道路受到障碍；换言之，在消渴病中胰腺病变就是三焦病变。在治疗中，使用胰岛素便可使三消之症消，足以说明胰腺和三焦的生理功能和病理变化一致。根据以上分析，笔者认为胰腺疾病当属三焦疾病，按照中医的脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证来辨证分型，从而提高临床疗效。但是，传统上三消病之治则方药，却束缚着医者的思想，本来临床上收效甚微的套方，竟成了规矩准绳。而自从把胰腺归为三焦之后，笔者在临床上根据六腑以通为用的原则论治糖尿病，并在选方用药中加用通络之品，多收良效。糖尿病属于中医的消渴之证，一般认为此证多为阴虚燥热所致，病在肺、胃、肾，根据肺热、胃热、肾虚之不同情况，分别采用清热润肺、清胃养阴、滋阴补肾等法进行治疗。其病情浅者，经过治疗可以渐渐向愈，但也有不少病人久治无效，病情日渐加重。究其原因，多为过度养阴润燥，而没有抓住三消之病根，即胰腺功能低下、胰岛细胞分泌胰岛素水平不足；欲提高胰岛素水平，必须运用活血化瘀法改善胰腺血循环，恢复胰岛细胞功能。上海中医学院（今上海中医药大学）刘树农教授认为：“阴虚燥热是糖尿病血瘀的主要原因。”可谓一语中的，盖燥热愈甚而阴愈差，阴愈虚而燥热愈盛，进而耗精灼液，使血液的浓度增稠，终成瘀血。消渴日久，阴损及阳，以致阴阳两虚，而阳虚则寒凝，也可导致血瘀。曾有报道称，糖尿病患者全血黏度和血浆黏度升高，红细胞聚集性增强，变形能力降低。临床上，糖尿病患者常见皮肤感染、动脉硬化、中风偏瘫等并发症，足可说明糖尿病与血瘀存在着密切的关系。 1998年11月21日，笔者收治了一位男性患者，58岁，患糖尿病4年余，空腹血糖波动在18.4mmol/L左右，长期服用降糖西药及中药治疗。入院时患者“三多”症状不明显，神疲形瘦、腰酸、阳痿、头晕、口干但欲漱水不欲咽，舌质淡，舌尖红，苔薄腻，脉细弱略数，空腹血糖16.4mmol/L，当时服用阿卡波糖和一种中药胶囊制剂，但患者血糖未见降低。通过临证分析，笔者认为，久病必瘀，口干欲漱水不欲咽，证属胰腺血瘀，治用膈下逐瘀汤（组成：桃仁10克，红花10克，乌药10克，醋元胡30克，赤芍30克,当归30克，川芎30克，醋香附10克，血丹参30克，鸡血藤30克，丝瓜络30克，泽兰叶l0克，生山楂40克），每日1服，连服7服后，患者口不干渴，头晕减轻，空腹血糖为6.87mmol/L，餐后1小时血糖为9.8mmol/L，餐后2小时血糖为8.4mmol/L。继以上方各药研末，装胶囊，每次服4粒，1日3次，连服1月后，患者空腹血糖5.8mmol/L，餐后1小时血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖7.0mmol/L。任应秋教授指出：“既承认三焦是腑，并具有行气通水的作用，而谓为无形质可指，这是不符合逻辑的。”笔者认为，六腑之一的三焦实为有形有质的胰腺。（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

如何推广艾灸疗法治未病

艾灸治未病有其优势灸法治未病推广存在的问题艾灸治未病的推广对策

时间：2017-08-09　来源：中国中医药报作者：江芳萍谢寅飞中医学是我国优秀的文化资源，治未病思想首见于我国最早的医学典籍《黄帝内经·素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”治未病的预防医学思想，包括未病防病、既病防变和愈后防复发三方面，这与现代预防医学体系完全契合。艾灸是中医最古老的保健奇术，是传统医学中的文化瑰宝，明代著名医家张景岳认为，灸法具有“散寒邪，除阴毒，开郁破滞，助气回阳”之功，指出“灸疗可治虚损百病”。现代中外学者实验研究证明，灸法可以促进新陈代谢，改变血液成分，增加白细胞、红细胞、血红蛋白和白细胞的各种能力，调节免疫功能，提高健康水平。 艾灸治未病有其优势 灸法传承千年，疗效显著，具有温通经络、宣通气血、扶正祛邪之功效，艾灸操作简便，备受大众推崇。灸法原料很多，以艾叶为主，因艾叶气味芳香，易燃烧，火力温和深透。《本草从新》记载：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，以之灸火，能透诸经而除百病。”晋代葛洪《肘后备急方》中有以艾叶熏灸住室，防止传染病蔓延的记载。近代医家则运用多种先进技术，对古老的灸法进行了深入研究，充分证明了灸法在预防保健中作用显著。 灸法治未病推广存在的问题 我国的艾灸推广并不顺利，原因有以下几点：认识不统一东汉医学家张仲景认为灸法只适用于阴盛阳虚的寒证，忌用于阴虚阳盛的热证。《伤寒论》也将灸疗局限于治虚寒证。明代医学家汪机也认为，热证用灸无异于抱薪救火。而《备急千金方》又云：“五脏热及身体热……灸第十四椎与脐相当五十壮”，说明热证是可灸的。《千金翼方》也谓“胃中热病，灸三里三十壮”。唐代孙思邈也在热证用灸方面做了大量的探索，载有“热毒蕴结之痈肿，以灸法使火气流行，令其溃散。”后世对艾灸疗法虽有研究，但终缺乏权威论述或普及率不高，不足以统帅灸者思想。更多医者重针轻灸，或主观地将“灸法只能用于治疗虚寒证”视为不二准则，严重妨碍了灸疗的推广与发展。灸疗人才严重缺乏随着时代的变迁，灸疗也与中医学一样，其传承与发展受到严重影响和冲击。专业医学院并没有设立灸疗专业，针灸推拿专业的临床医生又大多重针轻灸，艾灸疗法传承者寥寥。民间灸疗又被认为是土办法而不登大雅之堂。加之西医与中医病名不同、理论不同、治疗手段不同，中西医间常常在学术上各有己见……致使艾灸人才严重缺乏。推广受限灸灰脱落易致患者烧烫伤，化脓灸不但有痛感，还会产生局部化脓，由于“灸疮一发，去病如把抓”的中医知识知晓率低，一旦灸出水泡还常常受到受灸者投诉。化脓灸通常会引起疤痕影响美观，降低普通人群对灸法的好感。此外，与针刺相比，灸疗操作稍显繁琐。现代医家更愿使用操作简便的针刺疗法而忽视灸法的应用。灸疗养生短时期起效相对较慢，影响了灸疗的推广。 艾灸治未病的推广对策 普及灸疗知识 ①从娃娃抓起，将包括灸疗技术在内的中医养生保健知识纳入中小学课本，让孩子从小就知道中医养生、中医治未病的神奇之效。 ②推广艾灸经验，由专业灸疗师到社区、工厂、学校等推广保健灸疗法。 ③充分利用新媒体做好宣传推广工作。相比传统媒体，以互联网为载体的新媒体具有受众群体广泛、传播速度快、个性定制化等特点，微信、微博等手机APP覆盖率广，通过新媒体宣传艾灸疗法和治未病理念必能事半功倍。通过新媒体将准确、权威的信息传播给民众，使艾灸疗法在治未病中的优势扎根于广大人民群众的心中。培养专业灸疗师将该职业纳入中医学专业，也可以根据《中医药法》新规，让民间擅长艾灸的高手进入医院，只从事灸疗工作。也可以在“西学中”的课程中加入艾灸等适宜技术的培训，让更多西医医生了解应用艾灸这一古老的中医技能，护理人员也要普及艾灸知识。改良灸材传统灸疗以燃烧艾叶为主要形式，虽然其治疗效果较好，但产生的烟尘污染治疗环境。目前我国已生产出微烟或无烟艾条，或富含艾叶提取物的油剂涂抹患处，治疗相关疾病。但此类新型灸疗虽能在一定程度上解决环境污染问题，但其疗效相较于传统艾灸疗法不甚理想。因此，如何在保持传统灸疗高效治疗的同时解决环境污染问题，新型灸材的开发仍然是当前灸法发展的重点方向。研制新型灸疗仪器目前常见的新型灸疗仪器有激光艾灸仪、远红外艾灸治疗仪、电热艾灸仪等，此类电子艾灸仪器在继承传统艾灸疗法的基础上，用固体非燃料发热工艺取代传统艾叶燃烧制热方式，无烟尘污染，操作简便，易于推广。艾灸疗法能激活五脏功能，调节神经内分泌，促进人体新陈代谢，明显改善机体脏器功能的紊乱，提高机体的免疫力，增强机体抗病能力。同时艾灸疗法具有适应症广、疗效显著、操作简便、成本低廉等优点，其不仅在中医文献中有大量艾灸治未病的文字记载，还有民间大量的实践成功案例，更有现代实验室的科学依据佐证，故而艾灸治未病值得在全国乃至世界予以推广。

套针疗法是在《黄帝内经》和传统针灸学基础上发展起来的一种新针法，对疼痛性病症效果较好。套针疗法主要沿皮下经络走向进针，施行摇摆手法后留针，可振奋皮部之经气，起到激发和推动气血运行的作用。

套针疗法的传统针灸学解读

【套针疗法的理论基础】【套针疗法的操作特点】不在痛点进针,而在痛点周围进针皮下浅刺不要求得气特殊的行针手法留针时间长安全无副作用【套针疗法作用机理】皮部理论的支撑十二经脉的参与十二经筋的连系阿是穴的作用部分腧穴的配合摇针手法的运用【套针疗法基于传统针灸学】

时间：2017-07-11　来源：中国中医药报作者：王启才侯国文套针疗法是运用一次性皮下套管针灸针（简称套针），通过皮下浅刺治疗以疼痛性疾病为主的一种新针刺方法。由于该疗法对于疼痛性病症有比较快捷的疗效，且又简便易学、容易掌握，也很安全，所以现在学习的人比较多，学员遍布世界各地，为广大患者解除痛苦。 【套针疗法的理论基础】 套针疗法是在传统针灸疗法和现代腕踝针疗法的基础上发展起来的，源于传统而不拘泥于传统，这个传统就是《黄帝内经》。《黄帝内经·官针篇》介绍了五刺、九刺、十二刺，其中就有浮刺（傍入而浮之，以治筋急而寒者也）、毛刺（刺浮痹于皮肤也）、直针刺（引皮乃刺之，以治寒气而浅也）等浅刺皮肤的方法。套针同浮刺，刺在皮下浅筋膜层。套针疗法从理论基础到临床实践，都离不开中医针灸学的经脉、皮部和经筋的经络理论，离不开穴位和阿是穴的腧穴理论，离不开浮刺、沿皮刺、摇针法、青龙摆尾、苍龟探穴等针刺方法的支撑和指导。 【套针疗法的操作特点】 套针疗法的操作特点主要有以下几个方面： 不在痛点进针,而在痛点周围进针 套针疗法的进针点并非在病灶局部，而是远离痛点在压痛点周围沿经络皮下进针（针尖对准痛点但也不刺达病所，距离痛点少则2~3厘米，多则5~6厘米甚至更远），仅仅将痛点作为一个靶向目标（靶点）。国外治疗痛证的“肌筋膜松解术”也不碰及痛点，而是用双手拇指深压痛点周围或扳机点两侧，并沿着肌纤维的分布走向，向外朝肌肉两侧的末端加压按摩。 皮下浅刺 套针疗法运用《黄帝内经·灵枢·官针》篇“引皮乃刺之”（即顺着皮肤浅刺）的针法，所涉及的组织仅仅在皮下组织，主要是皮下疏松结缔组织，表皮、真皮和浅筋膜层。《黄帝内经》以及现代的《针灸学》教材，在进针方法中都明确地记载有直刺、斜刺和沿皮刺。还有皮内针法和皮肤针法这样的仅仅只刺激皮肤的浅刺方法，这些刺法和针刺工具，都不要求深入到肌肉层，都有很好的治疗疾病的效果。 不要求得气 腕踝针是治疗痛证的有效方法，是在经络理论的基础上产生的，其特点是临床治疗取穴少，操作简便，用毫针浅刺皮下，疗效迅速可靠。套针疗法也不要求得气。所谓“不得气”，其实属于一种“隐性循经感应现象”（这个术语是中国在20世纪70年代全国经络现象大普查时提出来的），因为针刺本身是会有感觉的，只不过由于针刺浅，针尖透皮后感觉不明显或无明显“感传线”罢了。这种刺激信息仍然能沿着经脉循行趋向病变部位，从而起到治疗作用，甚至下针即效。正如上海市虹口区中心医院盛善本主任医师在评论套针疗法的前身腕踝针疗法时所说：“所谓无针感，无非是刺激十分轻微……皮下平刺虽然基本上没有感觉，但不等于说没有刺激。刺在皮下，进针一寸半（但要摇动针身），还要留针，这就给予人体一种持久的轻刺激。这种刺激可以推动人体内部的生理活动。无感觉，并不等于说不得气，只是得气不通过针感表现出来。” 特殊的行针手法 弧形摇摆动作是套针疗法的特色和重要环节，也是套针疗法效果好的重要因素。虽然有别于传统针刺疗法的提插、捻转以及其他单式和复式补泻手法，但是与古代针刺术中的摇针、青龙摆尾同出一辙。 留针时间长 套针疗法由于启用了无毒的软套管，能够较长时间留针。留针过程中病人没有不适感觉，甚至不会注意到针具的存在，因而也就没有什么心理压力和障碍。 安全无副作用 安全性能是任何一种医疗用品的首要条件和标准。套针疗法不但没有药物治疗的毒副作用，因为针体仅在皮下疏松结缔组织，不会伤及任何脏腑组组织器官以及大的神经、血管，留在体内的软管也无毒性，故而非常安全。医生容易操作，病人乐于接受。传统针刺引起的滞针、弯针、断针现象也不复存在。在海内外培训、应用近二十年来，没有出现过一例意外事故。 【套针疗法作用机理】 皮部理论的支撑 套针疗法刺在皮下，作用于皮下组织，讨论套针疗法作用机理就一定不能脱离中医针灸学的皮部理论。传统的艾灸、热熨、药物敷贴、药物熏洗、拔罐等疗法也是通过对皮部的温热刺激发挥治疗作用。后世的皮肤针疗法、皮内针疗法、挑刺疗法、割治疗法以及现代的磁穴疗法、腕踝针疗法、套针疗法、激光穴位照射、紫外线照射疗法等等都是建立在皮部治病的机理上。 十二经脉的参与 《黄帝内经·素问·皮部论》所说：“欲知皮部，以经脉为纪。”所谓“以经脉为纪”，就是以经脉为纲领的意思。既然皮部是以经脉为纲领的，套针疗法又刺在皮部，那么，套针疗法无论是定点还是进针，也都不可能回避十二经脉。套针疗法治疗偏头痛或颈椎病，除了在颈3~4椎旁向上刺激以外，远端常常要配合选用上肢外侧前缘或正中部位的刺激点。这里的“上肢外侧前缘或正中”部位其实就是手阳明大肠经或手少阳三焦经循行的部位。套针疗法治疗胁痛，除了在疼痛的局部顺肋间对脊柱刺激以外，远端常常要配合选用上肢或下肢外侧正中部位的刺激点，其实也就是手少阳三焦经或足少阳胆经循行的部位。套针疗法治疗腰背疼痛伴发坐骨神经痛，除了在疼痛的局部刺激以外，远端常常要配合选用下肢后缘或下肢外侧正中部位的刺激点，其实就是足太阳膀胱经或足少阳胆经循行的部位。 十二经筋的连系 十二经筋即十二经脉之气聚结于筋肉、骨骼、关节的体系。套针刺在皮下的疏松结缔组织和浅筋膜层，离不开十二经筋的连系。《灵枢·经筋》篇对经筋为病，提出了“以痛为腧”的治疗原则和选穴方法。所谓“以痛为腧”，既泛指病变之所在，包含局部取穴之义；还寓意借助痛点为依据取穴的意思，比如与痛点左右对称取穴、上下前后对应取穴等等。与痛点左右对称取穴应回归到《黄帝内经》的谬刺法、巨刺法；而上下、前后对应取穴则离不开传统针灸学“病在上取之下、病在下取之上”。凡此种种，都是套针法在痛点上下选取进针点的依据。从经筋的组织结构、病理反应和治疗原则、选穴方法来看，皆同套针疗法查找压痛点、确定进针点、浅刺皮下筋膜息息相关。套针疗法查找的压痛点、触发点、扳机点,又称“肌筋膜激痛点”，属于皮下软组织中的一种有形的、可以用手指触及的、在压迫时病人会感觉到疼痛的病理反应点，与中医针灸学所说的会导致病人局部或全身诸多的疼痛和不适的“筋经病灶”（在肌筋膜、结缔组织等存在的病理反应点）很类似。上海市虹口区中心医院盛善本主任医师在评论套针疗法的前身腕踝针疗法时说：“腕踝针如能在中西医结合的指导方针下同经络理论进一步结合起来，还会得到更大的发展。”此理用于套针疗法，同样如此。而且还更有利于阐释套针疗法的作用机理。这段话也是腕踝针疗法的学术带头人上海第二军医大学张心曙教授在他的《实用腕踝针疗法》一书中主动引用的，体现了一个医学专家实事求是的科学态度。 阿是穴的作用 阿是穴是针灸学腧穴分类的一种。所谓阿是穴，实际上也就是一些没有固定部位、没有既定穴名、没有纳入十四经的穴位，以压痛点、过敏点、麻木点、结节、条索状等病理反应为主要目标。阿是穴同中医学的“筋经病灶”很类似，也是现代套针疗法临床诊断的目标。套针疗法在病痛局部或远端的进针点如果并不是经络循行线上的某一个穴位，那其实也是应用了针灸学的“阿是穴”理论。 部分腧穴的配合 用套针疗法治疗胁肋疼痛，除了在疼痛的局部刺激以外，远端常常要配合选用上肢外侧的刺激点外关穴或支沟穴，下肢外侧的刺激点风市穴或阳陵泉等。何况，有不少压痛点和扳机点还与传统针灸穴位高度吻合。用套针疗法治疗很多疾病，经常就会使用传统针灸穴位作为进针点，如治疗牙痛用足阳明胃经的颊车穴，治疗颈椎病、肩周炎以及颈肩综合征用手阳明大肠经的巨骨穴以及足少阳胆经的肩井穴等等。 摇针手法的运用 “摇法”源于《黄帝内经·灵枢·官能》篇：“摇大其穴。”金元时代窦汉卿《针经指南》将其列为行针十四法，明朝杨继洲在《针灸大成》中将“摇法”列为下针八法之一。针灸大家汪机在《针灸问对》中说：“摇，凡退针出穴之时，必须摆撼而出之。 ‘青龙摆尾’亦用摇法，故曰‘摇以行气’。” 摇法分“直摇”和“卧摇”两种。直摇法是针身直刺，左右摇动针柄，可以加强针感；“卧摇”法是沿皮下刺针，手持针柄，将针左右摇摆，如“摇橹”之状，可以行气，促使针的作用向一定方向传导。套针疗法的“摇法”具有行气作用，这种气的作用力正如鱼尾摆动能让鱼在水中向前游动，摇橹能使水中的小船前进一样，能作用到针尖指向的疼痛部位（压痛点、扳机点），发挥疏经通络、行气活血、消肿止痛的治疗作用。套针疗法的所谓“摇摆”具有行气的作用，因而在操作中强调：“进针部位应同病灶在关节的同一侧，不要隔着关节，否则，会影响治疗效果。”这本身就体现出套针所谓的“摇摆”有行气的作用。 【套针疗法基于传统针灸学】 综上所述，套针疗法并非同传统中医针灸学没有关系，相反而是有着千丝万缕的密切联系。理由很明显，也很简单：一是套针疗法本来就源于《黄帝内经》中的“浮刺”法；二是腕踝针疗法也源于传统针刺疗法；三是套针疗法又是在腕踝针疗法的基础上发展起来的，可以说是一源三歧、一针三代，万变不离其宗。无论是套针疗法的理论基础，还是套针疗法的临床实践，都未脱离传统针刺疗法的理论体系和实践。套针疗法是在《黄帝内经》和传统针灸学基础上发展起来的一种针法，同传统中医针灸学息息相关，密不可分，且是在传统针灸学基础上的创新。套针疗法主要沿皮下经络走向进针，针尖指向病所，施行摇摆手法后留针，可振奋皮部之经气，起到激发和推动气血运行的作用。这个过程不断沟通和加强机体的气血，营卫有序地循环运行，能疏通经络、活血化瘀，加速血液循环以促进病变炎症吸收，达到镇痛消炎使病变组织修复，促进新陈代谢，纠正气血偏盛偏衰之过的目的，最终使人体各部位平衡协调，治愈疾病。目前，多功能皮下套管针灸针已被国家中医药管理局传统医药国际交流中心列为高新适宜技术推广项目，有着广阔的发展前景。我们的责任和任务是要将套针疗法发扬光大，深入研究一些有关机理问题，比如不“以痛为腧”的问题，不要求“得气”的问题；更进一步扩大适应范围，提高适应症的疗效以及巩固远期疗效问题等。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

一药“多味”与“多性”浅议

【一药“多味”】【一药“多性”】【一药之二性或多性与配伍】【一药之二性或多性与给药剂量】【一药之二性或多性与给药途径、煎药方法】【一药之二性或多性与机体的状态】

时间：2017-07-05　来源：中国中医药报作者：吴文博中药药性指中药临床应用过程中与治疗作用相关的性能。由于中药大都来源天然，其所含的化学成分具有“多种性”，不同剂量、不同配伍时，以及炮制前后，中药的临床作用是不同的，也就是说中药具有“多效性”，同时各医学流派对药性的见解也不尽相同，所以正确认识和运用药性至关重要。现就中药的一药“多味”与一药“二性”或“多性”，浅议如下： 【一药“多味”】 一药“多味”是指一味中药有二种或多种味。这里所说的一药，是指中药处方所用的某一味药，而不是指经过炮制后有多种味的某一种药，因为现今《中国药典》已将一种药的不同部位，以及炮制品作为了不同的药味。一药多味在《中国药典》或教材《中药学》中较为普遍。如决明子有甘、苦、咸三味。《本草求真》曰：“决明子，除风散热。凡人目泪不收，眼痛不止，多属风热内淫，以致血不上行，治当即为驱逐；按此苦能泄热，咸能软坚，甘能补血，力薄气浮，又能升散风邪，故为治目收泪止痛要药。并可作枕以治头风。”再如香附有辛、微苦、微甘三味。《本草纲目》曰：“香附之气平而不寒，香而能窜。其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。散时气寒疫，利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满”。笔者认为，一药多味主要是解决中药的“多效”问题。 【一药“多性”】 一般认为，药味可相兼，然而一药二气（性）或多性，则有了争议。比如酒有“性热质寒”说，少量饮用为热，大量长期饮用为寒。关于“一药二气”的明确提法，首见王好古。其言：“有一药一气，或二气者。热者多，寒者少，寒不为之寒；寒者多，热者少，热不为之热。或寒热各半而成温，或温多而成热，或凉多而成寒，不可一途而取也。又或寒热各半，昼服之，则从热之属而升；夜服之，则从寒之属而降。至于晴日则从热，阴雨则从寒，所从求类，变化犹不一也。” 临床研究表明，药物的寒热属性与配伍、用药剂量、给药途径以及机体状态等有关，并在一定的条件下发生变化。比如中药普遍存在双向调节作用，这就说明，中药客观具有“二气（性）”或“多性”。 【一药之二性或多性与配伍】 在佐制配伍中，由于药物的寒热偏性可随配伍后其用量比例及所治病证的不同而发生变化。如交泰丸中黄连与肉桂的比例是10∶1时，左金丸中黄连与吴茱萸用量比例是6∶1时，两个处方均呈寒凉之性，而肉桂与吴茱萸的温热之性则不显。众所周知的麻黄杏仁石膏甘草汤治疗肺热实喘，大黄附子汤治疗寒积便秘，前方中寒性的石膏制约麻黄的温性，而使处方偏寒凉；后方中大黄的寒性则被附子、麻黄的温性抑制，而使大黄单存泻下之效，即所谓“去性存用”。 【一药之二性或多性与给药剂量】 在一定剂量（常用量）下，中药主要的“偏性”显示，次要或相反的偏性被掩盖而不显现。随着剂量增加而逐渐达到“有效浓度”，中药就表现出新偏性或相反的功效。正如《神农本草经》载丹参性“微寒”，即指在治疗剂量下，其发挥清心凉血的作用，治疗热病扰心之心神不宁等热证；而陶弘景言其：“时人服多眼赤，故应性热。”提示两者观察丹参药性的角度不同，亦反映出同一药物用量多少不一，其“气”可发生变化。再如柴胡，剂量较小时，其寒性并不明显，临床用以升阳举陷、疏肝解郁；若剂量增大，则解表退热，显现出寒性。可见同一药物，因用量不同，其药性会发生变化。 【一药之二性或多性与给药途径、煎药方法】 目前，随着剂型的多样化，给药途径更加复杂，给药途径不同，药性寒热也可能呈现差异。如冰片外用，对五官和皮肤热证之红肿痒痛，有良好的清热消肿、止痒止痛作用，由此观之，当有寒凉之性；其内服开窍醒神、缓解冠心病及外伤疼痛，偏于温通走窜，其性又当偏温。如枳实内服，用以行气化痰、除痞散结，其寒热效应很不明显。因承气诸方用之，古本草谓其微寒；但改用静脉给药，则强心升压，表现出温性的治疗效应。煎药方法对药物性能的影响，最典型的就是大黄，后下泻下，久煎可致便秘。 【一药之二性或多性与机体的状态】 药物的作用是以机体的状态为基础的，机体的状态不同，药物的作用不同，这是因为药物具有多种效应，不同的功用，可纠正不同的病理状态，而呈现不同的治疗效应，其表现出来的寒热药性也不同。即徐灵胎所言：“药之功用非此一端。”如丹参用于热病邪入营血，疮痈红肿疼痛，因其清热凉血之功而被确定为寒性（至少是微寒）；而其活血止痛、化瘀生新之功，对寒凝瘀滞之证亦疗效可靠，且无明显寒凉之偏性。根据其不同功用相应的寒热治疗效应，药性可以微寒，可以微温，也可以为平性，即表现为一物三“性”。

再论“春夏养阳，秋冬养阴”的唯一语意

【紧扣语境，理解“春夏养阳，秋冬养阴”之意】【偏离语境，必然曲解“春夏养阳，秋冬养阴”语意】

时间：2017-05-25　来源：中国中医药报作者：马予良石玉山近几年，《中国中医药报》关于“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”讨论，出现了两种不同的理解：一是认为春夏培养人体适应春夏环境阳气生理机能，秋冬培养人体适应秋冬环境阴气生理机能；二是认为春夏保养人体生长之阳气，秋冬保养人体收藏之阴气。怎样确定“唯一语意”？《形式逻辑学概论》：“具体语境则有确定性。诉诸（即借助）语境，能消解语言的歧义性、不确定性，确定语意的唯一性。”可见，借助“语境”，就可确定“唯一语意”。什么是“语境”？《现代汉语》：“语境就是语言单位出现时的环境。”那么，上面的两种理解，究竟哪个是“唯一语意”？本文就这个问题讨论如下。 【紧扣语境，理解“春夏养阳，秋冬养阴”之意】 笔者曾在《中国中医药报》2013年10月17日4版刊文《“春夏养阳，秋冬养阴”之阴阳是什么》中认为：“在春夏，要培养人体适应春夏环境阳气的生理机能，以增强抗温热机能。在秋冬，要培养人体适应秋冬环境阴气的生理机能，以增强抗寒凉机能。”这就是“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”。本文在这里，采用“阴阳语境学”的理论与方法，对“唯一语意”再以探讨。所谓“阴阳语境”就是阴阳两个语言单位出现时的环境，这个环境是指含有阴阳两个语言单位的语句的上下文。语境制约着语意，所以“阴阳语境”制约着阴阳两个语言单位的语意。 “阴阳语境”对养阳、养阴语意起到了制约作用。《内经》言：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”“夫四时阴阳者，万物之根本也”是“上文阴阳语境”，“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”是“下文阴阳语境”。 “阴阳语境”对语意有怎样的制约作用呢？《汉语语境学概论》：“语境对言语接受的语意制约是指特定语境框定言语接受者对言语表达范围的理解。”可见，“阴阳语境”对言语接受的语意制约是指“特定阴阳语境”框定言语接受者对含有阴阳两个语言单位语句的言语表达范围的理解。 “上文阴阳语境”框定言语接受者对“四时阴阳者，万物之根本也”这句话的言语表达理解的范围，如《王洪图内经讲稿》中的“四时阴阳”，即四季阴阳之气。王洪图所说的“四季阴阳之气”，即春夏秋冬四季环境阴阳气。四季环境阴阳气是万物生存的根本。言外之意，也是人体生存的根本。然而，人体阴阳之气却不是人体生存的根本。这是因为没有了四季环境阴阳之气，比如在月球上，不管什么样阴阳体质的人，不管怎样保养人体阴阳气，都不能存活。可见，四季环境阴阳之气是“养阳”“养阴”之“本”，保养人体阴阳气是“末”。从“所以”这个转折词不难发现，“上文阴阳语境”是“养阳”“养阴”之“因”，“下文阴阳语境”是“果”。由于“因”决定“果”，因此“上文阴阳语境”可框定言语接受者对“所以圣人春夏养阳……”这句话的言语表达理解的范围。 “下文阴阳语境”框定不了言语接受者对这句话言语表达理解的范围。第一，“所以”在《内经》中指的是“养阳”原因，春夏环境阳气是“养阳”之“本”。第二，“圣人”是指《上古天真论》所说的“年皆度百岁而动作不衰”的“阴平阳秘”体质之人，指的不是阴阳偏盛偏衰体质的人。第三，“春夏”指的是春夏环境阳气。言外之意，春夏环境阳气一方面可助益人体阳气，另一方面，又可侵伤人体阴气。由于可侵伤人体阴气，故圣人在春夏如三伏天选择的不是服用参、茸等保养人体阳气的养生方法，因为这种养生方法会加重对人体阴气的侵伤。伤阴是“春夏环境阳气”所包含的“隐性语境”，一方面排除了在春夏要保养人体生长之阳气这种歧义理解，另一方面又支持了在春夏要培养人体阴气，适应春夏环境阳气生理机能这种契合《内经》“唯一语意”的理解。秋冬如三九天养阴同理。综上所论，不难看出，紧扣“阴阳语境”，就可确定《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”。 【偏离语境，必然曲解“春夏养阳，秋冬养阴”语意】 《中国中医药报》2010年8月25日4版刊发张英栋文《养阳就是顺应阳气的升发》（以下简称张文）：“‘春夏养阳，秋冬养阴’出自《素问·四气调神大论篇》……该篇首先讲了春三月、夏三月、秋三月、冬三月养‘生、长、收、藏’之道……前面详列的养‘生、长、收、藏’之道与后面的总括‘春夏养阳，秋冬养阴’属于互辞，意义相同。这就可以得出养‘生、长’就是‘养阳’，养‘收、藏’就是‘养阴’的结论。”张文认为，“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”是春夏保养人体生、长之阳气，秋冬保养人体收、藏之阴气。这种理解是偏离了原文阴阳的语境。查遍《四气调神大论篇》前面的四段话语，只有“勿扰乎阳”一个“阳”字，找不到“阴”字。根据“阴阳语境”是“含有阴阳两个语言单位的语句的上下文”定义，可确定《四气调神大论篇》该篇前面四段话语中没有“阴阳语境”。《形式逻辑学概论》：“同一律要求在同一思维过程中保持语境自身的同一……引用言论，应保持语境的同一，不得随意改变，否则就可能犯混淆或偷换语境的逻辑错误。”由于张文偏离了“阴阳语境”，把“春夏养阳，秋冬养阴”的“上文阴阳语境”偷换为《四气调神大论篇》该篇前面四段话语的语境，阴阳语境变，阴阳语意必变。因此，才得以把“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”曲解为春夏保养人体生、长之阳气，秋冬保养人体收、藏之阴气。综上所述，正确理解“春夏养阳，秋冬养阴”之意，必须在原文语境下认识。学习研究中医经典和文献，也必须重视语境的作用。

雾霾与五运六气关系分析

【从气象数据总结易发生雾霾的时令特点】【从五运六气看雾霾发生的运气因素】【雾霾高发时段《内经》中的有关描述】结语

时间：2017-05-24　来源：中国中医药报作者：江红近年来，每到冬季和初春季节，我国中东部地区不时遭遇雾霾天气，气象学界研究认为其雾霾形成的条件是：污染源的存在，空气相对湿度介于80%~90%之间，空气不流动，三者缺一不可。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为每一种气候的形成，与宇宙间各种因素都息息相关。五运六气是古人探讨自然变化的周期性规律的理论，它不是日月五星中某一个或几个星球与地球相互作用就能产生的，它是整个宇宙天体与地球相互作用的综合结果。这种周期性是宇宙间的普遍规律，自然界一切气象、物候、疾病等的变化无不受其支配。因此，研究雾霾的形成原因与五运六气的关系也许不无意义。汪机《运气易览·学五运六气纲领》有言：“五运六气须每日候之，记其风雨晦明。”《运气易览·序》亦言：“务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也。”故研究五运六气的变化规律，必须结合气象观察，而不是简单地凭干支推算。 【从气象数据总结易发生雾霾的时令特点】 国内对雾霾的高度关注始于2012年，“中国环境监测总站”《中国环境状况公报》中记录了雾霾天气发生情况：全国雾霾天气频繁，最初主要出现在2012年10～12月（壬辰年的终之气）；同时中国气象局基于能见度的观测结果表明，2013年全国平均霾日数为35.9天，比上年增加18.3天，为1961年以来最多，雾霾天气多发，部分地区超过100天。 2013年1月份的灰霾污染过程最严重（2013年1月份按五运六气历仍为壬辰年的终之气），接连出现17天，造成74个城市发生677天次的重度及以上污染天气，其中重度污染477天次，严重污染200天次。污染较重的区域主要为京津冀及周边地区。可见雾霾主要出现在壬辰年终之气（2012年11月22日至2013年1月20日）附近。同时报告还提到2013年10月至12月初（癸巳年五之气附近），我国中东部地区亦集中发生了严重的灰霾污染过程，造成74个城市发生271天次的重度及以上污染天气，其中重度污染160天次，严重污染111天次。

报告同时显示，2014年PM2.5年均浓度为64微克/立方米，同比去年下降11.1%，达标城市比例为12.2%，同比上升8.1个百分点。 2014年2月（甲午年初之气）京津冀及周边地区发生一次空气重污染过程，但与2013年相比，空气重污染发生的频次、持续的时间和污染的强度均明显降低。 2015年PM2.5年均浓度为55微克/立方米，比2014年又下降14.1%；达标城市比例为16.2%，比2014年上升4.0个百分点。全国共出现11次大范围、持续性雾霾过程，主要集中在11月、12月（乙未年六之气）。其中12月重度及以上污染发生天数占全年的36.8%，明显高于其他月份。 2016年雾霾天气也主要集中在12月（丙申年终之气），雾霾使京津冀、山西、陕西、河南等11个省市在内的多个城市达严重污染，共维持7天。但总体较前几年明显减少。综上气象数据提示，近年来雾霾高发时间点：壬辰年终之气最多，癸巳年五之气较严重，甲午年初之气、乙未年和丙申年终之气较本年其他时期段高发，但较壬辰、癸巳年明显减少。从以上资料可知，雾霾易发生在每年最为寒冷的终之气，其次为终之气前后的五之气和初之气，二、三、四之气三个时段则很少有雾霾发生。 【从五运六气看雾霾发生的运气因素】 运气学说认为，五运六气能反映不同年之间的气候差异；主气每年是固定不变的；岁运和客气则是每年不同的。客气与主气同化，结合岁运相互生克制化形成了每年各节气中不同的气候变化规律。现就2012年至2016年运气特点做一次简单归纳，由于主气每年不变，故主要从岁运和客气进行探讨。从岁运来说，虽然所获资料时间较短，尚不足以对不同岁运年的资料作全面分析，但我们看到：雾霾最严重的2012年至2013年初是壬辰年，世界上最著名的伦敦大雾霾发生在1952年冬至1953年初，也是壬辰年。壬辰年年的运气格局：岁运木运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。相关的运气因子是风、寒、湿。从客气来看，从2012年至2016年各年的客气列表如下表。由表可见：雾霾最严重的壬辰年终之气和癸巳年五之气，其客气都是太阴湿土，可见，在最容易发生雾霾的终之气及其前后的五之气和一之气三个时段，客气太阴湿土是雾霾高发的最重要的运气因素，同时加临主气是太阳寒水的壬辰年尤其高发。甲午年初之气和乙未年终之气，客气都是太阳寒水，可见客气太阳寒水亦是引起雾霾高发的因素。综合以上分析，发生雾霾的运气条件首先是在一年中的终之气及终之气前后的五之气和初之气；在这三个时段若遇上加临的客气是太阴湿土时最易引起雾霾，其次是太阳寒水，遇上这两个客气加临时要提高警惕。壬辰年则更要加强防备。 【雾霾高发时段《内经》中的有关描述】 《内经》中没有“雾霾”的具体词汇。笔者查阅了雾霾高发时段《内经》的相关描述，如对壬辰年的描述为：“岁太阴在泉……湿淫所胜。”终之气则“湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野”。这里出现了“埃昏”一词，有人认为“埃昏”“雾露”“烟埃”“朦郁”等就是雾霾，因而搜集了《内经》运气七篇大论中所有提到这些词的地方，认为与此相关的运气都会发生雾霾。但雾霾高发的癸巳年五之气和甲午年初之气的经文中都没有出现这类词，而出现这类词的地方有许多是不大会发生重雾霾的二、三、四之气时段。再如《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰。”此处的“埃昏”直接由“风淫所胜”引起，显然不会是雾霾，而更像是沙尘暴。癸巳年五之气时段的描述是：“五之气，燥湿更胜，沉阴乃布，寒气及体，风雨乃行。”提到了湿、寒、风雨。甲午年初之气的描述：“初之气，客气太阳水，中见土运，地气迁，燥将去，寒乃始，蛰复藏，水乃冰，霜复降。”仍是寒、湿为主。只有丙申年的终之气提到：“地气正，风乃至，万物反生，霿雾以行。”但2016年冬至2017年初虽有较多雾霾天气出现，但并不很严重，是否由于“风乃至”的作用，使雾霾消散较快，有待细考。结语顾植山教授认为，根据五运六气理论及气象观测，雾霾可能发生的严重时段还是有规律可循的，可以预测的，客气太阴湿土加临于每年终之气及其前后时段时，最易发生雾霾。顾植山曾据此预测2013年的雾霾较2012年会早2个月出现，早2个月消退；也预言了2014年、2015年和2016年的雾霾不会像2012年和2013年那样严重。总之，五运六气不是简单的天干地支机械推算，也绝不能根据《内经》经文中的片言只语去预测雾霾。虽然根据五运六气大致可预见到雾霾高发的时间段，但是一定要综合多种因素并结合不同地域特点动态地进行分析，才能更准确、更全面地做出预测。

《伤寒论》：“桂枝法将息”新解

【“将息”本意】【“桂枝法将息”的含义】【“桂枝法将息”的内容】温服啜粥温覆微汗获效停药未效继服【“桂枝法将息”的思考】 “汗自出”与“若不汗” 辅汗三法测汗法活看桂枝法将息

时间：2017-05-04　来源：中国中医药报作者：刘签兴马圣凯 •“将息”思想是《伤寒论》中的重要思想，但大多医家解释为“调养、休息”的意思。通过学习伤寒原文，认为释为“施行和停止”的意思更为明确。 •“桂枝法将息”的具体内容应为：温服啜粥，温覆微汗，获效停药，未效继服。 “将息”一词，语出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》桂枝加葛根汤的方后注，其云：“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。”另在该篇中的桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤5方中，其后均注曰“将息如前法”。在其后一篇的《辨太阳病脉证并治中》出现的葛根汤、麻黄汤也有“余如桂枝法将息及禁忌”的方后注。由此可见，仲景非常重视服药后的“将息”，并将“桂枝法将息”作为诸多方剂服后的重要内容，引人深思。 【“将息”本意】 从文学角度分析，将息的本意是休息。如《管子·弟子职》曰：“先生将息，弟子皆起，敬奉枕席，问所何趾。”引申为休养、养息的意思。如《朱子语类·论学》曰：“将息不到，然后服药；将息到，则自无病。”王建《留别张广文》诗：“千万求方好将息，杏花寒食约同行。”以上俱是此意。人民卫生出版社出版的《中医药学高级丛书·伤寒论》在解释“将息”意思时，亦采此意，释为：“调养，休息，养息，指服药后护理之法。” 【“桂枝法将息”的含义】 桂枝汤原文：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擎）。上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，吸热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。在详细结合桂枝汤原文的分析下，可以发现若“将息”二字释为“调养，休息，养息”之意，则显不大合适，难以突出药后仲景强调的服药方法问题。在《庄子·山木》条下云：“不知义之所适，不知礼之所将。”此“将”即含施行、开始之意。《周易·乾卦》言：“天行健，君子以自强不息。”此“息”即含停止之意。如此来看，“将息”实乃“施行和停止”的意思，即仲景所强调的服用桂枝汤的施行和停止的方法标准问题。 【“桂枝法将息”的内容】 温服啜粥 温服桂枝汤须臾，仲景要求患者大口喝热稀粥一升余，益胃气以助药力，培汗源以养中州，从而使祛邪不伤正。徐灵胎曾说：“桂枝本不能发汗，故需助以热粥……啜粥充胃气以达于肺也。”有人研究认为该热粥应为淡盐热稀粥，则充养胃气以助汗的作用更为明显。 温覆微汗 温覆为度，一时为限，此温以助卫阳，候时以待胃气达于肺，如此方可腠理开张，营卫溢泄，微汗潮润，遍身汗解，调和无邪。若汗出如流漓之水，则为太过，真气妄泄，邪反逗留。是以“遍身漐漐微似有汗者”，方为仲景所畅的桂枝汤的最佳药效标准和治愈指标。 获效停药 如果服一升桂枝汤后，遍身微汗出而病愈，则剩下的药物就停止服用，没必要都喝完，此为桂枝汤停药的标准。 未效继服 如果第一次服药后，没有达到预期效果，只要病证没有改变，仍守方继服，并逐渐缩短服药时间，半日喝完三次药物。病情严重的，还当昼夜接续服药。如果还不汗出，则当连续服用至二三剂，直到病愈或发生病证变化。至于桂枝汤后面提到的禁忌内容，很明显不属于“桂枝法将息”的内容，故在此不做讨论。 【“桂枝法将息”的思考】 “汗自出”与“若不汗” 《伤寒论》第12条原文：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”明言桂枝汤有“汗自出”的典型汗出表现，可在其后的方下注中却又多次出现“若不汗”的字眼，此前者言汗出，后者又以不汗出为继续服药标准之一，实乃矛盾。于此矛盾之处，李士懋曾以“邪汗”“正汗”之名释难，认为“汗自出”者为邪汗，或阵阵而作，或局部显现，或多少不均，或汗出而表不解，均为营卫两虚、风气侵扰所为，是病态的表现，作为临床辨证的症状。而服药后“遍身漐漐微似有汗”的状态为正汗，是遍身皆现，微汗潮润，持续不断，随汗出而脉静身凉的一种疾病向愈、营卫调和的表现。此说诚为洞察之见。然桂枝汤一定有汗出的表现吗？在《伤寒论》第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。”其中的一个“仍”字，说明桂枝汤也可以有无汗的表现，非尽全然汗出。证之临床，在某些内伤疾病中应用桂枝汤时，虽无汗出表现，亦可收取较好疗效。 辅汗三法 仲景在桂枝汤方后注提出的温覆、啜热稀粥、连续服药三条方法，李士懋曾取名为“辅汗三法”。这些方法有很强的扶助正气的作用，且能助汗调节、防止过汗。如若在使用桂枝汤时，不添用此三法，则很少能达到汗出的目的。清·徐灵胎指出：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病而服之不得其法，则非特无功而反有害，此不可不知也。”（《医学源流论·服药法论》）因此，服药后的辅助方法也是方药能否获效的一个不可忽视的因素。 测汗法 测汗法，首见于《吴医汇讲·温热论讲》，其曰：“救阴不在补血，而在养津与测汗。”后由王孟英在《温热经纬》中改为“救阴不在血，而在津与汗”。此测汗法实由仲景在《伤寒论》中首先披露并应用，用其测阴阳气血、五脏六腑之盈虚、经络府俞之通畅。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”强调了人体正常汗出的阴阳充盛，道路通畅。近贤张锡纯则进一步阐释为：“人身之有汗，如天地之有雨。天地阴阳和而有雨，人身阴阳和而后汗。”如此可以看出，在桂枝汤、麻黄汤等方剂的作用下，人体阴阳和合，营卫调畅，津液自和，阳加于阴，沛然作汗。此诚正如章虚谷所言：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”据人体汗出之态，就可以测知体内阴阳气血的状态，亦司外揣内之一端。 活看桂枝法将息 桂枝汤作为仲景群方之首，在《伤寒论》中多次出现。如在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第276条记载：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”其方后注云：“温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。”此虽含温覆、啜热稀粥等以助药力，但未言连续服药，以示可以和缓取汗，待脾阳内动，胃气复常乃发汗。在《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》第387条记载：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”方后注仅提“温服一升”，未言其它，其言“小和”，可见桂枝汤在此实乃护正为要，非强做汗剂。由此可以看出，在《伤寒论》中，桂枝汤及“桂枝法将息”宜活看，万不可僵化仲景的圆机活法。总结以上内容，可以看出仲景对于桂枝汤的将息方法十分看重，也提示了将息在临床中的重要作用，虽然具体内容在仲景临床应用时有种种差异，然其精神都是为了提高疗效，减少副作用，防治病情逆变。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《伤寒论》：阴阳易是病证性质的变化

时间：2017-03-02　来源：中国中医药报作者：梁华龙《伤寒论》第392条说“伤寒阴阳易之为病，其人身体重、少气、少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。”本条历代争议最多的是“阴阳易”，从“伤寒阴阳易之为病”看，字虽不多，但需要弄清楚的问题却相当多。首先为什么将“阴阳易”病和差后劳复放在同一篇中，并冠以“伤寒”二字？与伤寒的类似病“霍乱”显然不同，霍乱是与伤寒截然不同的另一病种，因其与伤寒类似，所以自成一篇，列出以做鉴别。阴阳易则属于伤寒病过程中的一个证候，而且是伤寒后期的变证，所以与差后劳复同篇，并冠以“伤寒”二字，阴阳易肯定与伤寒有关，但又不是“差后劳复”，这就是为什么将阴阳易与差后劳复并列成篇的原因。其次“之为病”的文法，在《伤寒论》中凡7见，除了六经各篇首均有一条以外，剩下就是本条的“伤寒阴阳易之为病”，从行文的惯例上看，阴阳易应该是与六经病平行的同一层次上的疾病，虽属于伤寒但不属于六经病之列，是六经病之外的伤寒范围内的疾病。第三，“阴阳易”到底是什么病？这是争论最多的问题，也是临床辨证治疗的关键问题。关于“阴阳易”到底是什么病，截至目前大抵有近十种说法，说法虽有不同，但都肯定是体虚后又行房事引起则是一致的。其实“阴阳易”就是伤寒病中及后期男女交媾所导致疾病性质改变的证候。从本条内容，结合整个伤寒病的发展转归,“伤寒阴阳易之为病”的“阴阳”是指交媾，即在患伤寒病的后期发生交媾，指的是发病的原因，“易”是指病证的变易、变换，虽然仍旧属于伤寒病，但已越出六经病的范畴，已经从伤寒的寒热病变化为气阴两伤的虚热证。既然疾病发生了变化，由伤寒的阴证转变为虚热证的阳证，那么为什么断定“阴阳易”不是疾病性质发生变化的意思呢？这得从“阴阳”合用以及治疗用方去考察。 “阴阳”既表示事物对立的两个不同方面，但还有“合而为一”的意思，作为男女交媾的一个专用代名词，在文献记载非常多，如南朝·宋·刘义庆《幽明录》中载“谯郡胡馥之，娶妇李氏，十余年无子，而妇卒。哭恸，云：‘竟无遗体，遂丧，此酷何深！’妇忽起坐曰：‘感君痛悼，我不即朽，君可瞑后见就，依平生时阴阳，当为君生一男。 ’语毕还卧。”这里的“依平生时阴阳”就是正常交媾的意思。在医学书籍中，以“阴阳”代指房事的例子更是随处可见。孙思邈《千金要方·妇人方》中“阴阳过度”“阴阳患痛”“阴阳减少”的“阴阳”二字，都是指男女交媾而言。 “阴阳”二字并用，曾成为隋唐以前文人雅士或者医家用来代替“男女交媾”的书面语言。将“阴阳易”的“阴阳”定义为男女交媾，而不是“寒热”的概念，有如下几点理由：从诸多记载中可以看出，隋唐以前多将“阴阳”作为男女交媾的代指；《素女经》中产后未复即行交媾所出现的病状与“阴阳易”的病状有多处类似，而都是体虚未复即行房事所致；《伤寒论》阴阳非指脉象即是体内正气，没有指代病性、症状的；阴阳易的治疗采用烧裈散，是由异性内裤的挨近外阴部分，烧取灰服用的。综合前面所述，“阴阳易”是伤寒病后期或者初愈阶段，体质尚未复原，气血尚虚，即行交媾，更伤及了病人的阴精气血，从而使原来的伤寒寒热的外感之病转化为气阴两虚的内伤病，既不是因房劳而复发，成为原有的伤寒六经病；也不是男病传女，女病传男的互相染易；更不是男病传女男不病，女病传男女不病，而是原有病人的病情改变。虽然与由衣原体感染的非淋菌性尿道炎的一个合并症，即赖特综合征具有尿道炎、关节炎和结膜炎三联征有些相似，但不能确定就是或者排除赖特综合征的可能。临床上诊断“阴阳易”病，必须注意以下两个要素： 1.具有伤寒病的病史，且已至恢复期； 2.在大病初愈时段有男女交媾的情况； “阴阳易”的几个特征： 1.发病与同房密切有关,均发生于男女同房之后； 2.多数为外感病初愈因同房而发病,少数正值外感病期间,因同房而发病； 3.发病者为原有外感病患者本人； 4.临床表现有全身症状，主要涉及膀胱、关节和眼三个部位； 5.病后若不知慎养，容易复发。 “阴阳易”的症状和体征可归纳为4 组：头部症状，有头重项软不欲抬举并多兼有眩晕、眼干涩不欲睁或冒金花；少腹及生殖器症状，有少腹拘急或隐隐不适，或牵引阴茎、阴囊、睾丸或阴户拘挛不舒，或阴头微肿；下肢症状，有膝胫酸软或拘急，肢软乏力伴沉重感，不欲走动; 全身症状，有全身酸楚不适或疼痛，或身困而重不欲动，乏力少气，倦怠欲卧，胸中烦闷，有如热气上冲、小便不利。至于治疗用烧裈散，极有可能是一种民间的精神疗法，用病人对方的内裤近隐处烧取灰，让病人知道是因大病初愈即行房事引起，以对方的隐私之物做精神慰藉，而烧取成灰虽有消毒去污之意，但所有成分几乎荡然无存，真正使其有效的原因，一是本在伤寒初愈，体内阴阳气血都处于恢复阶段，机体的修复能力恢复，可以自行修复；二是方药的心理安慰，调动机体的心身联动机制，促使疾病向好的方向发展。这也是民间“以浊引浊，使病从何处受，即从何处出”的司空见惯的方法，如过量食用某种食物而致病，就将某种食物烧炭泡水服用进行治疗，其自身的修复能力与心身的联动机制起着决定作用。

电磁辐射伤男性中医药防治三策略

治已病治欲病治未病

时间：2017-01-09　来源：中国中医药报作者：衣晓峰随着工业化进程的加快，生活方式的改变，人们接触电磁辐射的强度和时间与日俱增。广播、电视、通讯、电力事业及交通运输的迅速发展，以及手机、计算机、电视机等家用电器的普及，电磁辐射已经成为现代社会新的隐形杀手，已经成为继大气污染、水污染和噪音污染后的第四大污染——电磁辐射污染。睾丸是电磁辐射的靶器官，持续而过量的电磁辐射可以损伤睾丸，从而导致男性出现性功能与生殖功能障碍。对于电磁辐射引起的男性生殖功能障碍的治疗方法，目前还不多。大连大学附属中山医院中医男科毕焕洲教授多年来一直致力于电磁辐射对男性健康损伤的中医药防治研究，已经取得了进展。《黄帝内经》提出了“治未病”思想，后世医家对此思想有所发展，提出“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”的观点。毕焕洲依此提出了防治电磁辐射对男性损伤的三种策略：治已病、治欲病、治未病。 治已病 对于已经受到电磁辐射损伤，出现了性功能及生殖功能障碍的男性，应积极应用中医药治疗——即“下工治已病”。电磁辐射损伤男性生殖系统多为肾阳虚证毕焕洲的课题组首次系统地进行了电磁辐射对男性生殖功能损伤的中医证候学研究。通过对微波辐射职业暴露史之男性不育症患者进行症状观察及证候分析，发现随着辐射时间延长，患者最终表现为肾精亏虚证。由于男性不育症病因复杂，这些患者除微波损伤外，还可能存在其他病因。因此，微波辐射职业暴露患者表现出的证候并不单纯，于是进行了动物实验研究。毕焕洲的课题组采用“以方测证”方法进行证候学研究，即“用是方，有是效，便有是证”，首先通过循证医学方法确定了男性不育症临床证候并遴选代表方剂，再将不同证候的代表方分别治疗损伤动物，从疗效来判定确定证型。研究发现，微波辐射可以损伤小鼠生殖功能，而补肾助阳的金匮肾气丸治疗有效，表明微波辐射性雄小鼠生殖功能障碍的证候是肾阳虚证。揭示电磁辐射损伤机理及补肾助阳中药治疗机理毕焕洲的课题组首次从“蛋白质组学—生精细胞结构与功能”角度研究了电磁辐射对男性生殖功能损伤机理及补肾助阳中药的治疗机理。蛋白质组学研究表明，微波辐射后小鼠生精细胞中的蛋白质组成出现较大的变化，表达突出的差异蛋白有5种。结构及功能研究表明，辐射后小鼠睾丸各类生精细胞排列不整齐，层次不清楚，精母细胞、精子细胞变性、坏死脱落，精子数目明显减少，甚至出现小鼠睾丸精原细胞溶解、消失；小鼠生精细胞膜的流动性显著变低；小鼠生精细胞的膜电位降低；生精细胞钙离子浓度增高，生精细胞内质网钙通道蛋白（RyRs）表达下调。精液参数研究发现，微波辐射可使小鼠精子活率显著降低，畸形率显著增加，睾体比显著变小。毕焕洲的课题组从而提出了结论：电磁辐射损伤了生精细胞的蛋白质，组成的变化致使细胞结构及功能发生改变，从而影响了生殖功能。中药治疗研究表明，补肾助阳中药能显著提高小鼠的睾体比，修复电磁辐射对小鼠睾丸的损伤；可以显著改善小鼠生精细胞膜的流动性；可以增加生精细胞的膜电位，改善了膜的通透性，抑制了生精细胞的凋亡；可以降低生精细胞钙离子浓度，上调生精细胞RyRs表达，能显著提高受微波辐射损伤雄小鼠的生殖功能。 治欲病 当人们生活或工作必须与电磁波为伴时，除了控制辐射时间与辐射量之外，可以采取措施进行积极预防——即“中工治欲病”。 “电磁辐射损伤火热病机论”及“从气预防”的观点毕焕洲通过长期临床观察，发现电磁辐射对男性的损伤，是一个渐进性的、有规律的过程。电磁波乃六气之属，为火热之气，常则养人；电磁辐射乃六淫之属，为火热之邪，过则为灾。电磁辐射之火热外邪致病，先伤皮毛后伤气，先伤卫气后伤脏气，先伤肺心之气后伤脾肾之气，因此提出了电磁辐射损伤“从气预防”的观点。电磁波并非是人类的发明与创造，而是自然现象，是生物生存的自然环境。正是因为有了合适的电磁波，自然界才生生不息，人类乃至所有的生物才能健康的生存。若电磁场过强，作为一种辐射源，对人体造成伤害，即火热之气过者为邪，而“热伤气”“壮火食气……壮火散气”“壮火之气衰”(《素问·阴阳应象大论》)。电磁辐射之火热之邪首先作用在皮肤，卫气是设在皮肤的一道重要防线，“热伤皮毛”(《素问·阴阳应象大论》)，卫先受之。流行病学研究表明，人们受到微波辐射伤害后，往往出现头晕、神疲体倦、少气乏力、自汗、易感冒等，此乃肺气虚弱之象，还会出现心悸、气短等心气虚之象；照射严重者可有食欲不振、食后腹胀，甚至恶心、呕吐等症状，此乃脾胃气虚之征；再重时，则出现失眠、耳鸣、记忆力减退、性功能减退及生殖功能障碍等临床表现，此乃肾精受损之候。精乃气之精，肾精亏虚乃肾气虚之甚。人们还发现，电磁场职业暴露者往往脉率迟缓，而出现迟脉，表明不仅伤气而且还伤阳，为阳气虚衰、无力推动气血运行之象。因此，面对电磁波，以补气为法，补肺为先，补脾次之，补肾为本。补益阳气可抗电磁辐射在接触电磁波的同时，应用补益阳气食品，可以预防电磁辐射损伤的发生。从补肺气、益脾气、补肾气入手，既可以防治电磁辐射损伤的产生，起到“治欲病”的目的。补肺气用黄芪，补脾气用山药，补肾气用紫河车。此外，海洋食品具有很好的防辐射作用，如海参、海虾、石首鱼、银鱼等。 治未病 正常的电磁波对人无害，只有超过一定的“度”才能造成伤害，而控制在这个“度”之内即可确保健康。电磁辐射对男性性与生殖健康影响及防治的健康教育即可达到“治未病”之功。毕焕洲在大连大学开展了“基于人文关怀的安全干预式性教育”，在性健康教育中，增加了电磁辐射对男性性与生殖健康影响的内容。电磁辐射对男性性与生殖健康的影响，绝大多数大学生并不了解，开设相关教学意义重大。毕焕洲等在以性健康与性安全为目的的性教育体系中，以《性科学》为主干课程，以《性医学》《女性性与疾病》等为辅助课程，通过教学使学生们了解电磁辐射对性健康的影响，使学生学会掌控自己，正确使用手机、电脑等电子设备。

从五运六气谈雾霾

【《内经》对雾霾的认识】【据五运六气分析近年雾霾特征】

时间：2017-01-05　来源：中国中医药报作者：邹勇五运六气学说是在“天人相应”理论指导下，研究天体运行变化与自然界气候、物候、人体发病与防病治病规律的一门科学。 【《内经》对雾霾的认识】 五运六气学说认为，岁运能反映年与年之间的气候差异；主运主司一年五季正常的气候变化；客运则反映一年五季中的异常气候变化。天气是用三阴三阳的变化规律来说明风、寒、暑、湿、燥、火六气中不同的气候变化；而主气主司一年正常的气候变化，反映各节气不同时段的气候变化特点；客气反映一年各节气中的异常气候变化规律。《内经》运气理论中有大量的对天气中“雾”或“雾霾”的描述。根据《内经》运气理论，分析可能发生雾霾的年份和季节的运气条件。《素问·气交变大论》云：“岁水太过……大雨至，埃雾朦郁，上应镇星……岁火不及……复则埃郁，大雨且至，黑气乃辱……木不及，春有鸣条律畅之化，则秋有雾露清凉之政，春有惨凄残贼之胜，则夏有炎暑燔烁之复…… 火不及，夏有炳明光显之化，则冬有严肃霜寒之政，夏有惨凄凝冽之胜，则不时有埃昏大雨之复……土不及，四维有埃云润泽之化，则春有鸣条鼓拆之政，四维发振拉飘腾之变，则秋有肃杀霖霪之复……水不及，四维有湍润埃云之化，则不时有和风生发之应，四维发埃昏骤注之变，则不时有飘荡振拉之复。” 从上文可见，岁水太过之年，“大雨至，埃雾朦郁”，可能有雾霾。岁火不及之年，如果司天火在泉为太阳寒水，若水克火太过，复气来则“埃郁，大雨且至，黑气乃辱”，也是发生雾霾的运气条件。岁木不及之年，在秋天“有雾露清凉之政”；岁火不及之年，夏天“不时有埃昏大雨之复”；岁土不及之年，四季都有“埃云润泽之化”；岁水不及之年，四季都有“埃昏骤注之变”，也是雾霾发生的运气条件。《素问·五常政大论》也有详细的记载：“委和之纪，岁木不及，其主雾露凄沧，可有凝惨凓冽则暴雨霖霪；敦阜之纪，岁土太过，烟埃朦郁，见于厚土；坚成之纪，岁金太过，其德雾露萧飋；流衍之纪，岁水太过，政过则化气大举，而埃昏气交，大雨时降。” 《素问·六元正纪大论》也记载了不同年份和不同节气发生雾霾的气象条件：太阳司天之政，在泉为太阴湿土，庚辰、庚戌年，岁运为阳明燥金，其化雾露萧飋；而所有辰戌之纪的年份，终之气，地气正，湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野等都是发生雾霾的年份、季节条件。在少阳司天之政，厥阴风木在泉，在庚寅、庚申年，中运为阳明燥金，其化雾露清切；所有的少阳司天的年份，其二之气，可能“火反郁，白埃四起，云趋雨府”，在终之气，地气正，风乃至，万物反生，霿雾以行，也是可能发生雾霾的条件。丑未之纪，为太阴司天之政，天气下降，地气上腾，原野昏霿，白埃四起，云奔南极，寒雨数至，极有发生雾霾的可能。子午之岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，庚子、庚午年，岁运为阳明燥金，其化雾露萧飋，也是雾霾发生的条件；子午之岁，终之气，可能寒气数举，则霿雾翳，以上为司天之政可能产生雾霾的运气条件。《素问·六元正纪大论》认为五郁之发，也都有产生雾霾的运气条件，并指出六气中太阴之气时化之常、阳明之气气化之常、太阴之气时令之常，也是雾霾发生的运气条件。《素问·至真要大论》云：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑……岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清暝……厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰……太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁。”如果岁太阴在泉，风淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑；岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清暝；太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，都是雾霾发生的运气条件。 【据五运六气分析近年雾霾特征】 2013年为癸巳年，该年岁运为火运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。《素问·气交变大论》云：“岁火不及，寒乃大行，长政不用，物荣而下，凝惨而甚，则阳气不化，乃折荣美……复则埃郁，大雨且至。”这应该是2013年正常的气候特征。为什么2013年出现雾霾呢？该年岁支司天之气为厥阴风木。气生运，气盛运衰，因岁运是火运不及之年，因此当年表现以六气主导的气令特征。《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰。”这就是2013年出现雾霾的天气原因。 2014年甲午年，该年岁运为土运太过，司天之气为少阴君火，在泉之气阳明在泉。《素问·至真要大论》云：“岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清瞑”。根据运气特点，2014年天气是湿热之年，雨大作，下半年因天气原因所致之雾霾将缓和。这些气令特征在当年也已得到了验证，当年各地的大雨，下半年从四之气开始时，雾开日朗，蓝天白云，但此种气令时见时止，证明了“霿雾清瞑”。《素问·六元正纪大论》曰：“终之气，燥令行，余火内格……寒气数举，则霿雾翳。”在终之气，又出现持续反复的雾霾天气，2014年的雾霾气令原因得以验证。 2015年雾霾仍持续存在，是因为当年为乙未年，此年岁运为金运不及，司天之气为太阴湿土，在泉为太阳寒水。《素问·六元正纪大论》云：“丑未之纪也……凡此太阴司天之政，气化运行后天，阴专其政，阳气退辟，大风时起，天气下降，地气上腾，原野昏霿，白埃四起，云奔南极，寒雨数至，物成于差夏。”该年雾霾仍持续存在。 2016年为丙申之年，流衍之纪，中运水运太过，司天少阳相火，在泉厥阴风木。《素问·气交变大论》云：“ 岁水太过……大雨至，埃雾朦郁，上应镇星。” 又云：“ 流衍之纪，是谓封藏。寒司物化，天地严凝，藏政以布，长令不扬……政过则化气大举，而埃昏气交，大雨时降。”《素问·六元正纪大论》云：“凡此少阳司天之政，气化运行先天，天气正，地气扰，风乃暴举，木偃沙飞，炎火乃流，阴行阳化，雨乃时应，火木同德，上应荧惑岁星……二之气，火反郁，白埃四起，云趋雨府，风不胜湿，雨乃零……终之气，地气正，风乃至，万物反生，霿雾以行。”2016年在初之气，仍见有雾霾天气，二之气大多数天气蓝天白云，三之气除了大雨，大多蓝天白云，五之气末，开始又出现了雾霾天气，终之气雾霾天气较前明显增多且严重。当然雾霾的产生可能不仅仅是天气的原因，环境污染也是雾霾产生的原因。国家对雾霾的治理相当重视，希望能结合运气特点加以研究，在治理环境污染的同时，可考虑五运六气气象变化规律。

解剖是针刀技术的重要基础

《针刀应用解剖与临床》具有如下六个显著特点：以尸体解剖标本为基础展示针刀临床的应用解剖详细论述针刀治疗点的治疗入路层次提出颈源性头痛、颈源性听力障碍等疾病的病因病理新见解系统整理蝶腭神经节刺激术应用解剖和技术操作对疑难和复杂疾病增加“体会与说明” 以解剖学和临床为依据处理临床争议

谈《针刀应用解剖与临床》的价值

时间：2016-12-28　来源：中国中医药报作者：郭长青针刀医学是近年在临床中发展起来的一种医学新学科，因其卓然不同的治疗理念和治疗方法，在医学界备受争议，但又因其显著的临床疗效，备受患者和践行针刀医学的医生的推崇。针刀医学创始人朱汉章教授使用粗直径的注射针头为一例患者成功分离了手掌肌腱粘连，恢复了掌指关节的屈伸功能。在这个病例的提示下，朱汉章提出了把针灸针和手术刀的功能结合在一起的设想，并且在此基础上发明了新的治疗工具——针刀。从此针刀诞生了，后来逐渐发展完善，形成了一套完整的理论和技术体系，最终形成了一门新学科——针刀医学。正如朱汉章在中国协和医科大学为学生作演讲时所说：“针刀首先是一个灵感，接着是一个技术，后来发展成一套理论，一个理论体系。” 针刀闭合性手术是针刀医学的一个主要治疗方法。所谓针刀闭合性手术，是指针刀治疗是在盲视下进行的，针刀通过体表针孔大小的创口，沿特定入路使针刀刀刃到达体内的特定治疗部位，进行松解剥离等操作以达到治疗目的。在进行针刀闭合性手术时，施术者看不到刀刃松解剥离的特定治疗部位。我们知道，现代医学的外科手术英文Operation是打开的意思，即进行手术时必须打开看清楚才行，且外科手术的一个基本原则就是手术视野要充分暴露，强调手术时视野越清楚越好，这样才能有效地减少不必要的损伤，充分完成外科操作。而针刀闭合性手术正好与之相反，是在盲视下进行的。在这种情况下，如果施术者不能对实施部位的解剖了然于胸，则针刀治疗的安全性就不能保证，甚至带来医源性损伤。传统针灸学重视经络和腧穴，对解剖学的重视程度不高，而针刀医学吸收了外科手术技术，十分重视人体解剖学。熟练运用针刀技术，发挥针刀治疗最佳效果，避免医源性伤害，就必须熟练掌握人体解剖，所以解剖学是针刀技术的重要基础。这也是有骨科手术经历或者疼痛科穿刺经历的医生更容易掌握针刀技术的原因之一。解剖学是个古老的学科，随着临床需求的增多不断分化出多种解剖学分支，如断层解剖学、口腔解剖学、美容解剖学等。朱汉章所著的奠基性著作《针刀医学原理》也提出了针刀治疗必须掌握系统的体表定位学、精细解剖学、立体解剖学和动态解剖学等内容。但长期以来，没有一部专门为针刀临床应用服务的解剖学著作，从业者不得不从其他解剖学著作中去搜索可以为针刀所用的解剖学知识。李石良教授是中日友好医院中医针灸科主任，北京中医药大学和北京大学医学部兼职教授，常年从事针灸学临床、教学和科研工作，从事针刀医学也有10多年之久。李石良深知解剖学对于针刀医学的重要性，决心编著第一部专门服务于针刀治疗的解剖学著作。为了完成这个目标，他毅然脱产两年，借助于北京大学医学部解剖学教研室的专业平台，根据针刀临床的常见病种和部分疑难疾病进行了有针对性的解剖学研究，专心致志地完成了针刀问世以来第一部针刀应用解剖学著作——《针刀应用解剖与临床》。《针刀应用解剖与临床》的问世，填补了针刀应用解剖学著作的空白，该书分上下两册，约50万字，解剖图片近1000帧。该书最大的特点是从针刀临床实际出发，以针刀临床病证为主线，通过真实、清晰的尸体解剖标本对针刀治疗中所用到的应用解剖学知识进行了直观展示。 《针刀应用解剖与临床》具有如下六个显著特点： 以尸体解剖标本为基础展示针刀临床的应用解剖 李石良依托北京大学医学部解剖学教研室，开展了为期2年多的针刀应用解剖学观察。书中展示的针刀应用解剖学内容均以真实的尸体解剖标本为基础，更加直观和符合临床实际。 详细论述针刀治疗点的治疗入路层次 针刀的治疗方案是由一些具体的治疗点组成。对每一个治疗点的操作都是一个相对独立的操作步骤。该书不仅介绍了疾病的治疗思路和选点依据，而且对每个治疗点的入路层次进行了详细论述。从体表定位、入路过程中依次经过的组织、毗邻组织结构、松解目标组织等一一客观展示，使施术者在不能直视的情况下对于针刀的手术入路层次了然于胸，最大可能地发挥针刀的治疗作用，同时避免医源性伤害。 提出颈源性头痛、颈源性听力障碍等疾病的病因病理新见解 李石良对于颈源性头痛以及颈源性听力障碍的临床研究一直处于业界领先水平，基于大量的临床数据以及应用解剖学观察，他对这两种疾病的病因病理提出了新的见解，并且制定了规范的针刀治疗方案，同时对该方案进行了严格的临床验证，得出了翔实、可靠的临床数据，有力推动了这两种疾病的科学规范治疗。 系统整理蝶腭神经节刺激术应用解剖和技术操作 针刺蝶腭神经节治疗鼻炎是北京同仁医院李新吾教授的特色技术，对各种类型的鼻炎疗效显著。但是由于蝶腭神经节位置深，局部结构复杂，治疗操作难度大，临床推广困难。即使很多医生知道该治疗技术，但是也因其操作难度大、成功率低、患者痛苦大而却步。基于这种情况，借助真实的尸体解剖学观察和临床三维重建影像学技术，李石良系统整理总结了蝶腭神经节刺激术应用解剖和技术操作，使该技术的入路层次清晰，直观呈现在读者面前，有力促进了蝶腭神经节刺激术的临床推广。 对疑难和复杂疾病增加“体会与说明” 对于疑难和复杂疾病的处理是临床的难点，这类疾病纵使有规范的治疗方案，但对于具体病例来说，治疗方案的灵活应用仍是取效的关键。因此对于这类疾病，李石良基于自己切身的临床体会，对一些有争议或需注意的事项进行了说明，对于针刀临床医生开阔临床思路以及消除疑虑大有裨益。 以解剖学和临床为依据处理临床争议 针刀医学重视解剖学研究，但是对于解剖结构的模糊认识容易带来不符合事实的联想，轻则影响疗效，重则容易产生危险。例如，有学者认为寰枕间隙狭窄的原因是寰枕后膜挛缩所致，因此认为针刀治疗时，要“在枕骨大孔边缘正中选取一点作为进针点”“当刀锋刺达骨面后小心移动刀锋，下移至枕骨大孔下缘”“横行切寰枕筋膜1～2刀，切割时刀锋应始终不离枕骨大孔边缘”。通过解剖学观察，李石良认为这种操作风险很大，很容易损伤延髓，导致病人死亡，酿成重大医疗事故。从解剖学结构分析，寰枕后膜只是一层十分薄弱的致密结缔组织，不足以造成寰枕间隙的狭窄。临床实践证实，在下项线、枕外隆凸下缘、枢椎棘突、寰椎横突等位置进行有效松解可以达到缓解寰枕间张力、恢复寰枕间隙的目的。对于这种情况，李石良采取以解剖学和临床为依据的方式处理临床争议，客观地给出了自己的意见和建议。《针刀应用解剖与临床》具有鲜明的特色，图片清晰直观、论述详细客观，图文并茂，层次分明，可以作为临床医生的工具书，也可以作为在校学生的教学参考书。相信该书的出版，对于加强针刀医学理论和实践基础，促进针刀学科发展，促进针刀医学的推广应用具有相当大的作用。

如何把握中药功效

时间：2016-12-23　来源：中国中医药报作者：邱岳黄芪补气，当归补血，地黄滋肾阴，附子补肾阳，菊花清肝明目……这些药物功效深植于每个中医从业者的内心。如果我说黄芪不补气，当归不补血，地黄不滋阴，附子不补阳，菊花不清肝，岂不是冒了天下之大不韪？且听笔者斗胆破执，跟大家摆事实，讲道理。翻开中药学课本，目录上已经完全透露了编者想要表达的意思，开篇分类的目录就是解表药、清热药、泻下药、利水渗湿药、化湿药、补虚药等等，这样的分类就明确地暗示了中药的学习是紧紧围绕着中药的功效展开的。但是细细一想，这个逻辑是有问题的，我们看到病人有气虚、乏力的表现就给用上黄芪补气了吗？中药作为中医辨证论治诊疗最后一环的工具和手段，是服务于整个中医思辨过程的。若没有独特的中医视角去看待问题，仅仅记住药味功效就想胜任临床医生的任务恐怕是不够的，也是本末倒置的。比如中药服下后，能够使人体产生的腹泻、升血压、止泻、利尿、发汗等作用，这个是服完药之后对人体产生作用后的现象，是个结果，是人体和药物种种复杂变化后产生的相，所谓“诸法空相”。因此，如果我们抱定一个虚幻的相去治疗疾病，其结果可想而知。有多少人逢看失眠就必加酸枣仁，而临床疗效各自心知肚明。万事有因有果，我们还得想方设法去找到那个背后的因才能准确得到幸福的果。那么中药进入体内是如何作用于脏腑呢？这里讲讲时空观念。《本草纲目》曰：“菊春生夏茂，秋花冬实，备受四气，饱经露霜，叶枯不落，花槁不零，味兼甘苦，性禀平和。昔人谓其能除风热，益肝补阴，盖不知其得金水之精英尤多，能益金水二脏也。补水所以制火，益金所以平木，木平则风息，火降则热除，用治诸风头目，其旨深微。黄者入金水阴分；白者，入金水阳分；红者，行妇人血分。皆可入药，神而明之，存乎其人。”李时珍饱览群书，方可有此番见地，菊花九月采摘，饱经露霜，叶枯不落，花槁不零，其他的花都已经凋谢、枯萎了，唯独它能饱经风霜而不凋。叶天士《本草经解》言：“甘菊气平，禀天秋平之金气，入手太阴肺经，味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经，气味俱降，阴也，味苦清火，火抑金胜，发花于秋，其禀秋金之气独全，故为制风木之上药也，诸风皆属于肝，肝脉连目系上出额，与督脉会于巅，肝风炽则火炎上攻头脑而眩，火盛则肿而痛，其主之者，味苦可以清火，气平可以制木也。” 两本书对菊花的分析已经讲得很明白了，菊禀秋金之全气，气味俱降，兼有苦味清火，其采摘的时间正好得到了自然界中最完全的金水之气，这个因素是该药发挥作用的最重要保障。燥金肃杀之气菊唯能独得其全，才能有平肝清肝明目的作用，又有其轻轻之质能上行头面，如此这般才导致了人们服用菊花之后起到了清肝明目的功效。它最主要的作用靶点在肺，以天地之间秋天之金性加强了人体肺凉降的功能，肺的凉降平抑了人体肝木的升发，这样看来才得到了一个完整的因果链条。如果一个病人肺火已清但还兼有肝火，若还用菊花去清肝的话，则是无效的。学习中药不应机械背诵功效、用法，而要有打破砂锅问到底的精神，问一问这味药为什么有这种功效，想一想它的性味归经，多看看古籍，知道它怎么在人体中发挥作用。比如对于菊花，它不仅仅能清肝明目，还可治中风（侯氏黑散），甚至可以用来利小便、通大便，所以我认为菊花是凉肺以平肝的药。再说黄芪，所有的人都认为黄芪补气，真的如此吗？笔者认为黄芪不是补气，而是减少了气的丢失，增强了脾胃斡旋中焦的能力，加强了脾胃运化气血的功能。任何事物都遵循能量守恒规律，我们身体里的气之所以能为我所用，主要是脾胃运化的水谷精微得来的。脾胃是后天之本，气血生化之源，黄芪增强了脾胃运化气血的能力，将中焦浮散的气固密起来加强了脾胃的健运。《本草经解》言：“黄芪气微温，禀天春升少阳之气，入足少阳胆经，手少阳三焦经，味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经，气味俱升，阳也，脾主肌肉，甘能解毒，温能生肌，所以主痈疽久败疮，排脓止痛也。”也就是说黄芪主要是升提气机的要药，禀春木升发之气最关键，清气一升发自然会使人体的气机上升于高位。肺在上焦，黄芪入肺经只是这个升发功能带来的，那么大量的气被升发到中上焦，气灌于肺，肺又主皮毛，皮毛的气机就以一个由内而外、向外顶的力量表现出来，所以黄芪又能托邪外出；皮毛的腠理自然密实敛固，所以黄芪能固表。毛窍以关闭的形式出现的时候，那么向外浮散的气自然也就减少了，由此才能看出黄芪进入人体内这一连串的多米诺骨牌般的效应才是其所谓补气的真实原因。使用黄芪仅仅是利用其拥有的升发之性，改变了人体气机的开阖，调动了人体原本就有的气血在身体某些位置的灌注，改变了整体气血重心在人体的分布，从而达到了补气的作用。所以说黄芪不补气，只是其升提气机、固密气机带来的现象叫作补气而已。因此，任何一味中药，脱离了人体这个作用对象来谈药效都是空谈。任何药物的功效主治是用完药之后观察出现的相。我们只有找出导致这种现象的规律和道理，才能清楚地认识中药是如何发挥作用的。在时间、空间组成的世界里，我们每个人、每个事物、每一味药都是时空的交织存在，所以中药就是时空的交织体现，药材的道地产地指的就是空间，采摘的准确节气就是时间。所以中医就是时空医学，中药就是在中医理论指导下的特定时空条件选择下用于治疗疾病的一类事物。

以“女性生命网络调控观”诊治多囊卵巢综合征

【女性生命网络调控观的内涵】【在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征病因的认识】【在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征诊断及分型的认识】高雄激素型（PCOSⅠ型）：高雄激素和高胰岛素型（PCOSⅡ型）：【在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征治疗思路的认识】

时间：2016-12-12　来源：中国中医药报作者：俞瑾我起初作为一名西医临床医师，从学习中医到临床上中西医结合，经历了一个漫长的不断学习、总结、联想、思索的过程。自上世纪50年代末起，我从肾主生殖的研究开始，首先着眼于卵巢的研究，其次着眼于卵巢轴的研究，再着眼于多个内分泌轴的研究，最后着眼于多系统、多靶点的研究，结合“女子以肝为先天”对女子情绪等反应的研究，逐步形成了女性生命网络调控观的思想，致力于从治疗患者的病到尽力使其身心健康。 【女性生命网络调控观的内涵】 人是一个不断在内环境和外环境调控中的以大脑为主帅的生命网络实体，这个实体包含着先天带来的遗传基因特色，体内各个系统、器官、组织、细胞、分子、原子等各自组成既独立又互相联系的大、中、小、微、超微的亿万个不同网络体系，维持人体内环境的平衡，这就是生命网络调控学说。因我研究的是有关女性的问题，而女性和男性间的不同之处颇多，因此命之为女性生命网络调控学说。 【在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征病因的认识】 我一直强调高雄激素是多囊卵巢综合征（PCOS）的核心问题，是病人生命网络调控失调的主因。多囊卵巢综合征是高雄激素、高胰岛素及肥胖形成的“病三角”导致的性腺轴发育不成熟的疾病。我对多囊卵巢综合征的研究始于上世纪60年代。我从清代舒驰远《伤寒集注》中论闭经“肾虚痰实”中受到启发，开始以补肾化痰法治疗本病，并在自己制成的9日龄雄激素致不孕大鼠（9d-ASR）模型及临床研究中发现，雄激素增高可导致三个恶性循环：高雄激素可抑制卵泡发育，并刺激卵巢被膜增厚，分泌更多雄激素；雄激素本身可引起上腹部脂肪增加和肥胖，脂肪细胞又能分泌大量雄烯二酮，雄激素还可通过上调胰腺内雄激素受体的表达，导致胰腺的胰岛素和C肽分泌过多，高胰岛素又刺激卵巢卵泡膜细胞分泌雄激素；高雄激素还可引起下丘脑的弓状核内雄激素受体升高，促使神经肽Y、前阿黑皮素原等促食欲的肽类分泌增加，引起肥胖后造成脂肪细胞分泌的瘦素拮抗，还可抑制性腺中枢而导致无排卵。持续过高的雄激素影响到卵巢轴的发育成熟，再加上中枢产生的瘦素异常影响性中枢，使得卵巢无法正常排卵。多囊卵巢综合征患者内生殖器虽已发育成熟，即任脉已通，但因先天或后天因素导致肾虚不能化气，湿聚痰阻于冲脉，痰湿又阻断了冲脉的下行，性腺轴失调，以致月经稀少无排卵或闭经、不孕。冲脉起于胞宫入里而上，络于口唇，男性因无月经，太冲脉盛，血随气上升，于是有口唇周围胡须及沿体中线外展的性毛；女性因每月有月经，故太冲脉少有血上升，口唇等处无须或性毛。而多囊卵巢综合征患者因受太冲脉痰阻，脉内血很少下脱而独盛，故血随气而上，于是会如男性生口须及出现许多性毛。同时大量脂肪细胞产生的瘦素可促使血小板上的瘦素受体明显增多而血黏度明显升高，成为瘀的病理基础。本病起因是肾气不足，全身随之出现高雄激素的大、小、微、超微环境失调，阻碍了精神-神经-内分泌-代谢-免疫等的生命网络调节。 【在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征诊断及分型的认识】 在数十年临床与实验研究的基础上，2006年我发表文章对多囊卵巢综合征的诊断与分型提出了自己的认识，我一直坚持鹿特丹会议所提的3项诊断标准，不能三者选择其二，而是要三者全部具备，同时排除迟发性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、小卵泡综合征、特发性多毛、下丘脑性闭经、甲状腺疾病等疾病，方能诊断多囊卵巢综合征。为了便于治疗和研究，主张根据患者雄激素的来源和有无胰岛素拮抗，将其分为二大型四小型： 高雄激素型（PCOSⅠ型）：（1）PCOSⅠa型：增高的雄激素主要来源于卵巢。临床可见无排卵，月经稀少，闭经或功能失调性子宫出血，口干，多毛，痤疮，肥胖，舌淡暗，脉细；常对克罗米芬有反应；血T升高或血logT/E2升高（≥0.97），LH/FSH>2.5。（2）PCOSⅠb型：其雄激素来自于肾上腺和卵巢，除以上症状外，还可见口不干，身材粗短、肥实，腰臀比值（WHR）≥0.8，水牛肩，下腹或大腿外侧有皮纹，乳房大主要为脂肪，乳头较小、乳头旁无粗毛，阴毛多，大腿皮肤毛孔粗糙，阴蒂可略增大，痤疮不多，头发油腻，舌淡暗，脉细；对克罗米芬常无反应；除血T升高外，尚有血17α-OHP、DHEAS、血皮质醇升高，血雌酮/雌二醇≥1，LH/FSH可≤1，血瘦素水平升高，可有轻度的胰岛素拮抗现象。 高雄激素和高胰岛素型（PCOSⅡ型）：即在PCOSⅠ型的基础上合并有胰岛素拮抗现象。（1） PCOSⅡa型：临床以月经稀少和闭经为主。除PCOSⅠ型表现外，尚有向心性肥胖明显，腰臀比值（WHR）≥0.8，在腋下区、颈背部、腰围及外阴部等皮折处可见黑色素沉着或黑棘皮现象，常有高血压或糖尿病家族史；对克罗米芬无反应；血T升高或logT/E2升高，空腹胰岛素、胰岛素释放水平升高，血瘦素水平升高，甚至有糖耐量试验异常。（2）PCOSⅡb型：本型包括卵泡膜细胞增殖症。均有高血压或糖尿病家族史；对克罗米芬均无反应；兼具较重的PCOSⅠb型和较明显的PCOSIIa型的临床表现和实验室指标特征；血雄烯二酮水平明显升高，血雌酮/雌二醇＞1，17a羟孕酮、DHEAS略升高。卵巢体积大于6立方厘米，间质体积明显增大。 【在女性生命网络调控观指导下对多囊卵巢综合征治疗思路的认识】 治疗上我一直强调把患者作为“社会人”对待，坚持综合治疗，除内服中药外，常常配合心理疏导、针刺、阴道塞药、中药热敷等等，总之想尽办法治好患者的身心病。 “女子以肝为先天”，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）是先天存在于脑中的，且在应激中，女性有比男性更易升高的特点等。 CRH直接抑制促性腺激素释放激素（GnRH），并抑制引起促排卵中GnRH正反馈的亲吻素水平，CRH不但抑制性腺轴还影响免疫代谢等功能，多囊卵巢综合征患者常易伴有肝郁现象，引起CRH升高，而性腺轴又受到抑制现象，这是治疗过程中不可忽视的因素。因此，治疗中最重要的是把患者看成“社会人”，认识到男女的不同，对患者首先要通过详细问病史，了解和正确处理其心理纠结，告以病情和治疗方案，解除患者的不良情绪，以取得患者的配合，发挥患者的主观能动性，改变不良的生活习惯，安排好生活与工作的关系，做到劳逸结合，避免过度的精神压力。在现代的社会环境下，做到这些是不容易的，临床上医生要反复讲，让患者明白治疗本病，除了排卵、生育外，今后的身体健康以及愉快的生活更重要。除了心理疏导外，临床上我非常重视配合针刺治疗，缓解患者的精神压力。其次是药物治疗，中药主要以补肾化痰为主，临床将本病分为肾阳虚痰阻、肾阴虚痰瘀互结和肾虚肝郁三型。肾阳虚痰组者，以坤泰1号方为主补肾温阳化痰，方中以仙灵脾补肾助阳，贝母清热化痰为主药；补骨脂阴中生阳，菟丝子补肾益精，阴阳双补助仙灵脾补肾温阳之功；皂角刺活血化痰，通血脉；全方可使肾阳充而化气消痰以调经。肾阴虚痰瘀互结者，以坤泰2号方为主滋肾祛痰活血，方中以生地滋肾养阴，贝母清热化痰为主药；知母泻无根之肾火而坚阴，龟板补肾滋阴，白芍养肝血，当归补血活血调经；全方益肾阴清虚热，减少肾中精血的消耗，消痰活血以调经。同时结合女性特点常注意肝郁的问题，而加入调肝、清肝或除肝风的药，配合针刺治疗，提高效果。中药治疗疗效稳定，但由于本病病情复杂，单纯中药难以较快立效，就要加用不同类相应西药辅助。运用西药时要视中药之缺，以中医辨证为指导，尊重实践，跳出书本的框框，辨证短期地使用必要的激素等药物，促使患者排卵和妊娠为准，通过排卵和妊娠的过程和结果来自我调整和恢复患者体内失控的生命网络。我们所要达到的最好疗效，是既能在治疗中促排卵、妊娠，又可在生育后通过间断服药，维持好患者的身心状态，而防止远期并发症的发生。【人物链接】：俞瑾，全国名中医，从事生殖内分泌学和中西医结合妇科的医教研工作数十年，曾获美国NIH及国家级、省部级和市级等课题24项。 1987年获医学论坛年度医师奖，1997年被评为上海市领先专业中西医结合妇科重点学科带头人。俞瑾创立了女性生命网络调控学说，并以此指导妇科多种疑难病的诊治，不仅疗效明显提高，而且在医学理论及思路方法上有所创新。针对多囊卵巢综合征的研究，俞瑾率先提出了本病的分型标准，经过反复临床实践，已经形成以“坤泰1、2号方”为主，结合运用适量西药的中西医结合分型诊疗模式，在临床应用中取得很好疗效和可复制性。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

方剂学方药速记口诀（上）

时间：2016-10-12　来源：中国中医药报作者：薛艳前言：笔者发现诸多中医专业同学无论是背诵书本——全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材方剂学（主编李冀）方歌到何种程度，多存在混淆方与方歌以及缺乏自己对方、药理解的问题。为此笔者献上为记住方药组成所总结的口诀与大家分享，读者可根据口诀画出自己对方剂分析的特殊线图，以便于记忆与理解。 【解表剂】 辛温解表剂 麻黄汤——麻桂杏甘（麻黄加术汤——麻加术四两。麻黄杏仁薏苡甘草汤——麻杏薏甘汤。三拗汤——麻甘杏水姜。华盖散——麻苏杏甘陈茯桑）。大青龙汤——麻桂杏甘膏枣姜（联系麻黄汤和越婢汤——麻膏草姜枣，剂量比结合证治记忆）。桂枝汤——桂芍草姜枣【桂枝加葛根汤——桂加葛四两。桂枝加桂汤——加桂共五两，桂枝加芍药汤，芍六建中汤（小建中汤里芍药六两加饴糖），还可将自己总结的桂枝汤加减联系整理】。九味羌活汤——芎地芷活防苍辛芩草汤，发汗祛湿宜、兼清里热强。小青龙汤——麻桂芍甘姜，辛夏五味汤。止嗽散——梗荆宛部前（结合制方原理提醒自己是白前而不是前胡）陈草，生姜调汤下之好。 辛凉解表剂 银翘散——银花连翘桔梗好，薄荷竹叶生甘草，芥穗豆豉牛蒡子，煎汤取服苇根浇。桑菊饮——桑菊连杏荷，桔甘苇根合。麻黄杏仁石膏汤——麻杏石膏汤。（陶氏）柴葛解肌汤——柴葛甘芩芷活芍，桔梗生姜大枣膏。（程氏）柴葛解肌汤——胡芩葛芍草，丹地二母了。升麻葛根汤——升麻葛根汤，芍甘透疹强。 扶正解表剂 败毒散——胡胡芷苓芎，活活甘桔参，生姜薄荷中。荆防败毒散——胡胡活活芷苓芎，荆防桔梗甘草中。参苏饮——人参苏叶葛前胡，桔甘木香二陈（汤）足。再造散——参芪桂枝汤，辛附羌芎防。麻黄细辛附子汤——麻附辛（结合大黄附子汤——黄辛附）。加减葳蕤汤——葱玉桔甘草，薇豆薄荷枣。葱白七味饮——葱白七味外台方，麦门葱地葛豉姜。 【泻下剂】 寒下剂 大承气汤——黄硝枳朴下（结合调胃承气和小承气，调胃黄硝草，小承枳朴替草硝）大陷胸汤——黄硝遂（结合大陷胸丸——黄硝遂为汤，丸杏葶硝黄）。大黄牡丹汤——大黄牡丹汤，桃仁冬瓜芒。 温下剂 大黄附子汤——黄辛附（见前）。温脾汤——温脾归附姜，人参调胃承气汤。三物备急丸——三物备急方，寒积豆黄姜。润下剂五仁丸¬——桃杏柏郁李，松子仁陈皮。济川煎——归膝苁蓉泽（升麻）麻枳，温肾益精润肠屎。 逐水剂 十枣汤——十枣遂芫戟，平旦空腹宜。舟车丸——舟车遂芫戟牵牛，大黄青陈香槟凑（轻粉现多无）。控涎丹——遂芫白芥子。甘遂半夏汤——甘遂半夏汤，蜜遂芍甘夏。禹功散——禹功水（逐水）气（行气）便（通便），牵牛茴姜掺。 攻补兼施剂 黄龙汤——黄龙汤方大承气，归甘人参姜枣齐。（新加黄龙汤——调胃增液汤，姜归海参人）。增液承气汤——增液麦地玄，黄硝倍与半。 【和解剂】 和解少阳剂 小柴胡汤——胡芩参夏草姜枣【类似的有三泻心汤——芩连参夏草姜枣（当然在此基础上注意剂量以及生姜、干姜的区别）、黄连汤——桂连参夏草姜枣等】柴胡桂枝干姜汤——柴胡桂枝干姜楼（栝楼根）芩牡草；柴胡加龙骨牡蛎汤——胡芩参夏黄姜枣，苓桂龙牡铅丹了。蒿芩清胆汤——陈夏枳，竹苓草加蒿芩滑石青黛（配合记忆温胆汤——陈夏枳，竹苓草姜枣）。截疟七宝饮——陈青朴常山，草果姜槟甘。 调和肝脾剂 四逆散——胡芍枳草。逍遥散——胡芍苓草归术荷姜（加味逍遥丸即丹栀逍遥丸，黑逍遥加生或熟地）。痛泻要方——术芍陈皮防。 调和寒热剂 半夏泻心汤——芩连参夏草姜枣（具体联系记忆见前小柴胡汤）。 【清热剂】 清气分热剂 白虎汤——石膏知母粳米甘草（其加减变换方剂量多，读者可自行归纳总结分析）。竹叶石膏汤——麦膏参夏草粳竹（可联系麦门冬汤——麦门参夏草姜枣）。 清营凉血剂 清营汤——（笔者此方大致沿用方剂学教材方歌——清营汤治热传营，身热夜甚烦不宁，犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴）。犀角地黄汤——犀地芍牡丹，清（清热）解（解毒）又凉（凉血）散（散瘀）。 气血两清剂 清瘟败毒饮——膏草栀芩赤桔丹，犀地连翘竹连玄。 清热解毒剂 黄连解毒汤——栀子芩连柏（黄连解毒汤，芩连柏栀强）凉膈散——凉膈薄荷栀芩翘，调胃承气竹蜜浇。普及消毒饮——芩连参橘玄，甘翘板蓝蚕，勃蒡胡桔升，普济消毒饮。仙方活命饮——仙方活命方，归芍贝芷防，甘皂山甲花（天花粉），乳没银陈加。五味消毒饮——花花公子拜天地。四妙勇安汤——归银玄甘，四妙勇安。 清脏腑热剂 龙胆泻肝汤——龙胆胡芩栀泽通，归地车前甘草中。（泻青丸——归芎胆栀黄活防，泻青丸方竹叶糖；当归龙荟丸——龙胆栀黄芩连柏，当归姜黛芦香麝）。左金丸——左金六比一，黄连比吴萸（连萸六一左金丸，加味白芍戊己丸）泻白散——地骨桑皮甘草粳米。苇茎汤——苇薏桃冬瓜。清胃散——归地丹连升，清胃脾胃论。（泻黄散——泻脾散方蜜酒强，藿香山栀膏草防）。玉女煎——麦地膏母牛（麦地找母牛）。芍药汤——归桂芍甘榔，三黄佐木香。白头翁汤——白头翁汤芩连柏。（白头翁加甘草阿胶汤） 清虚热剂 青蒿鳖甲汤——母鳖生蒿（好）丹（蛋）或者青蒿鳖甲地牡丹。清骨散——青蒿银柴胡黄连，秦艽地骨知鳖甘。当归六黄汤——当归六黄生熟地，黄芩黄柏连黄芪。 【祛暑剂】 祛暑解表剂 香薷散——朴豆薷酒煎。（新加香薷饮——香薷银花扁豆花，厚朴连翘一起加）。 祛暑利湿剂 六一散——滑石、甘草（益元加辰砂，碧玉青黛加，鸡苏荷甘滑）。桂苓甘露散——桂苓甘露暑热湿，五苓三石姜汤汁。 祛暑益气剂 清暑益气汤——洋参冬斛荷瓜翠，连竹知母甘粳镶。 【温里剂】 温中驱寒剂 理中丸——参术草姜（附子理中丸——加附子，桂枝人参汤——桂枝加理中倍甘草）。小建中汤——桂倍芍饴糖（黄芪建中、当归建中汤）。吴茱萸汤——吴茱萸汤参枣姜。大建中汤——椒姜参饴糖。 回阳救逆剂 四逆汤——附子甘草干姜（通脉四逆汤，四逆姜四两；四逆加人参汤，白通汤——葱白姜附上；参附汤，参四附三响）。回阳救急汤——回阳救急桂味姜，四逆六君加麝香。 温经散寒剂 当归四逆汤——归桂芍辛通枣甘（当归四逆加吴茱萸生姜汤）。黄芪桂枝五物汤——芪桂芍枣姜暖肝煎——肉桂茯苓小茴香，枸杞乌药姜沉香。阳和汤——阳和补血又温阳，麻桂地甘胶芥姜。【表里双解剂】 解表清里剂 葛根芩连汤——葛根芩连甘。 解表温里剂 五积散——二陈平胃痰湿去，麻芷姜桂消寒积，归芎芍姜血不瘀，桔枳气畅甘草与。 解表攻里剂 大柴胡汤——胡芩黄夏芍，生姜枳实枣。防风通圣散——防风通圣黄硝草，归芎芍术栀芩翘，荆防桔麻荷膏滑，疏风解表生姜了。疏凿饮子——苓泽赤豆通腹陆，槟榔羌秦椒姜苏。 【补益剂】 补气剂 四君子汤——参苓术草（异功散——四君陈皮姜；六君子汤——陈夏四君，香砂六君子汤——木香砂六君，保元汤——参芪保元汤，肉桂甘草姜）。参苓白术散——参苓术草扁豆枣，山药莲梗砂薏好。补中益气汤——参芪术草，归陈胡升。玉屏风散——芪术大枣防。生脉散——人参、麦冬、五味子。 补血剂 四物汤——归芎地芍（胶艾汤——芎归胶艾地芍甘，圣愈汤——参芪加四物，桃红四物汤——桃红加四物）当归补血汤——归芪五一商。归脾汤——参苓术草，芪归姜枣，龙志酸香。 气血双补剂 八珍汤——四君合四物。十全大补汤——十全大补汤，芪桂八珍上。泰山磐石散——参芪术草，归芎地芍，芩断糯砂。保产无忧散——芪归芎艾芍草姜，芥穗菟枳朴贝羌。 补阴剂 六味地黄丸——地山山苓泽丹（知柏地黄丸、杞菊地黄丸、都气丸、麦味地黄丸）左归丸——地山山枸菟牛龟鹿（左归饮——地山山枸苓甘）大补阴丸——知柏龟地大补阴。一贯煎——一贯滋阴又疏肝，沙冬归地枸杞楝。百合固金汤——百合固金生熟地，归芍贝冬玄甘桔。益胃汤——地冬竹沙糖（地洞煮啥汤） 补阳剂 肾气丸——地山山苓泽丹，桂附一两掺（济生肾气丸——济生肾气膝车前）。右归丸——地山山桂附枸菟杜归鹿（右归饮——地山山桂附枸杜甘） 阴阳并补剂 地黄饮子——（此为教材方歌）地黄饮子山茱斛，麦味菖蒲远志茯，苁蓉桂附巴戟天，少入薄荷姜枣服。龟鹿二仙胶——龟鹿二仙枸杞参。七宝美髯丹——首乌茯苓牛，归枸菟破故。 气血阴阳并补剂 炙甘草汤——炙甘草汤胶桂人，枣姜生地麦麻仁。（加减复脉汤——冬地芍胶甘草麻）补天大造丸——（教材方歌）补天大造治虚劳，参芪术归枣白芍，龟鹿用胶河车远，枸杞熟地苓山药。

方剂学方药速记口诀（下）

时间：2016-10-12　来源：中国中医药报作者：薛艳前言：笔者发现诸多中医专业同学无论是背诵书本——全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材方剂学（主编李冀）方歌到何种程度，多存在混淆方与方歌以及缺乏自己对方、药理解的问题。为此笔者献上为记住方药组成所总结的口诀与大家分享，读者可根据口诀画出自己对方剂分析的特殊线图，同时联系类似口诀的方剂，帮助记忆与理解。 【固涩剂】 固表止汗剂 牡蛎散——牡蛎散方四个药，麻黄用根芪味妙。 敛肺止咳剂 九仙散——参胶梅味罂，款冬贝桑桔。 涩肠固脱剂 真人养脏汤——归桂参术芍甘香，肉蔻诃子罂粟养。四神丸——五味散二神（丸），骨肉萸枣（量大）生（姜）桃花汤——桃花虚寒痢，姜粳石脂系。 涩精止遗剂 金锁固精丸——龙牡芡莲子须苑，补肾涩精固精丸。桑螵蛸散——桑螵蛸散志菖龙，人参茯神归甲中。缩泉丸——天台乌药益智山（膀胱虚寒缩泉丸，天台乌药益智山）。 固崩止带剂 固冲汤——芪术龙牡芍，萸棕倍茜螵。易黄汤——山药芡莲柏前果，湿热带下脾肾弱。 【安神剂】 重镇安神剂 朱砂安神丸——归地砂连甘，朱砂安神丸。磁朱丸——磁朱加神曲，心肾不交宜。 补养安神 天王补心丹——归地三参二冬、仁，远苓朱砂龙眼梗。酸枣仁汤——酸甘母苓芎。甘麦大枣汤——脏躁麦枣甘养心汤——参芪归芎二仁桂，苓神半夏甘志味。 【开窍剂】 凉开剂 安宫牛黄丸——安宫牛黄芩连栀，雄朱犀郁珍麝冰，金箔为衣解毒宜。紫雪——紫雪犀羚朱朴硝，硝磁寒水滑和膏，丁沉木麝升玄草，更用赤金止痉妙。至宝丹——至宝玳砂麝息香，银箔脑珀犀牛雄。抱龙丸——小儿急惊抱龙丸，竺雄朱甘麝天南。 温开剂 苏合香丸——温通苏合香砂术，龙脑荜茇犀梨附，麝息木丁沉檀陆。 【理气剂】 行气剂 越鞠丸——术附芎栀曲，越鞠解气郁。柴胡疏肝散——胡芍枳草芎附陈。金铃子散——金铃即川楝，玄胡肝火散。瓜蒌薤白白酒汤——蒌实薤酒下。半夏厚朴汤——半夏厚朴苏苓姜。枳实消痞丸——参苓术草芽，半夏厚朴连枳姜（对应功效）厚朴温中汤——厚朴温中蔻木香，陈皮茯苓甘二姜。天台乌药散——天台乌药木茴香，巴豆制楝青槟姜。（教材修改）加味乌药汤——加味乌药木香砂，玄胡香附甘草加。 降气剂 苏子降气汤汤——苏子降气归夏妙，前胡桂朴草姜枣。定喘汤——麻苏杏甘款果桑芩夏。四磨汤——人参乌药槟沉香，五磨（饮子）枳实六磨黄。旋覆代赭汤——旋赭参夏草姜枣（联系小柴胡、三泻心汤等记忆）。橘皮竹茹汤——橘皮竹茹，参草姜枣。丁香柿蒂汤——丁柿参生姜（丁氏生生姜）。 【理血剂】 活血祛瘀剂 桃核承气汤——桃桂调胃（承气）唱。抵当汤——桃黄水蛭虻。下瘀血汤——瘀去䗪桃黄。血府逐瘀汤——桃红四物合四逆，桔梗牛膝地枳替（熟地、枳实换为生地、枳壳）。余四个瘀血汤可按课本稍改补阳还五汤——补阳还五有黄芪，桃红四物地龙替。复元活血汤——胡蒌归红桃，山甲酒黄草。温经汤（金匮）——桂甘吴萸芍归芎，参丹夏胶姜麦冬。生化汤——归芎桃仁甘姜，生化温经汤。桂枝茯苓丸——桂枝茯苓桃芍丹。失笑散——灵脂蒲黄笑。丹参饮——丹参饮方檀香砂，血瘀气滞用之佳。活络效灵丹——归参乳没（笔者由小活络丹——二乌地龙南乳没记忆）。大黄䗪虫丸——芩甘地桃黄，杏芍漆蛭虻。 止血剂 十灰散——两蓟两叶两根两皮栀藕黄。咳血方——咳血方用海浮姜，青黛蒌仁栀诃藏。小蓟饮子——小蓟饮子藕蒲黄，导赤（散）滑石归栀强。槐花散——芥穗柏枳槐。黄土汤——芩甘地胶术附黄。 【治风剂】 疏散外风剂 川芎茶调散——川芎茶调散祛风，荆防羌芷荷草辛。大秦艽汤——归芎地芍膏芩草，苓术辛枳防独羌。小续命汤——续命麻黄汤加姜，参附芩芍加二防。消风散——消风苦地胡荆防，通苍蝉膏草归蒡。当归饮子——归芎地芍蒺藜首，芪甘荆防生姜走。牵正散——白附蝎僵蚕。小活络丹——二乌地龙南乳没。玉真散——玉真散治破伤风，白附羌芷防麻星。 平息内风剂 羚角钩藤汤——羚角钩藤地芍甘，桑贝竹菊茯木散。镇肝熄风汤——牛赭龙牡龟玄芍，天冬楝芽茵陈草。天麻钩藤饮——麻交钩茯石决明，栀芩膝仲益母寄。大定风珠——冬地芍胶鸡子黄，龟鳖牡甘味火麻。阿胶鸡子黄汤——地芍阿胶鸡子黄，钩决牡草神络妙。 【治燥剂】 轻宣外燥剂 杏苏散——陈夏枳，茯苓草，前胡苏桔杏姜枣。桑杏汤——桑杏沙参贝豉皮（栀皮、梨皮）。清燥救肺汤——桑杏枇杷膏，参冬胶麻草。 滋润内燥剂 麦门冬汤——麦门参夏草姜枣。养阴清肺汤——养阴清肺地芍甘，薄荷玄冬贝母丹。琼玉膏——参苓地蜜（森林地密）。玉液汤——玉液内葛味，芪母花山内。 【祛湿剂】 平胃散——苍术厚朴陈皮甘。藿香正气散——半夏厚朴汤枣加，芷术甘桔陈腹香。 清热祛湿剂 茵陈蒿汤——茵栀黄。八正散——车前瞿麦萹蓄滑石，木通甘栀灯芯黄。五淋散——五淋散方妙，芩归甘栀芍。三仁汤——三仁竹通滑，厚朴半夏加。甘露消毒丹——甘露消毒蔻藿香，滑石茵陈木通菖，芩翘贝母射干薄，湿热时疫是主方。（教材）连朴饮——连朴夏豉菖栀芦。当归拈痛汤——当归拈痛羌防升，猪泽茵陈芩葛人，二术苦参知母草，疮疡湿热用之应。（教材）宣痹汤——宣痹夏已杏薏滑，翘栀桐皮姜豆砂。二妙散——二妙散苍柏，三四膝薏苡。 利水渗湿剂 五苓散——苓桂术泽猪。猪苓汤——苓泽猪胶滑。防己黄芪汤——防己黄芪汤，芪术草枣姜。五皮散——姜桑陈腹苓（奖赏陈福林） 温化寒湿剂 苓桂术甘汤——苓桂术甘，四三三。甘草干姜茯苓白术汤（肾著汤）——甘姜苓术汤。真武汤——苓附术芍姜。附子汤——苓附术芍参。实脾散——苓附术瓜姜，朴甘腹果香枣姜。 祛湿化浊剂 萆薢分清饮——杨氏萆薢分清饮，益智菖蒲乌药停。完带汤——胡芍陈皮草，芥穗二术参车药。 祛风胜湿剂 羌活胜湿汤——羌独藁本防，甘芎蔓荆强。独活寄生汤——独活寄生艽防辛，归芎地芍肉桂苓，杜仲牛膝人参草，冷风顽痹能伸屈。（教材改编）。 【祛痰剂】 燥湿化痰剂 二陈汤——陈（橘红）苓夏梅草姜。导痰汤——陈（橘红）夏枳，茯苓草，南生姜。涤痰汤——陈（橘红）夏枳，竹苓草，胆南参姜菖（联系温胆汤）茯苓丸——苓夏枳硝姜温胆汤——陈夏枳，竹苓草，姜枣（联系蒿芩清胆汤）。 清热化痰剂 清气化痰丸——陈夏枳，蒌星芩，杏苓姜。小陷胸汤——连半蒌（或者半黄瓜）滚痰丸——芩黄礞沉香（秦皇蒙陈香） 润燥化痰剂 贝母瓜蒌散——贝母瓜蒌天花粉，橘红茯苓加桔梗。三子养亲汤——苏子芥子莱菔子。 治风化痰剂 半夏白术天麻汤——二陈去乌术枣麻。定痫丸——陈夏竹贝胆麻蚕，丹麦珀砂苓菖远。 【消食剂】 消食化滞剂 保和丸——山楂神曲莱菔子，陈皮半夏连翘苓。枳实导滞丸——三黄泻心（汤）枳术苓泽曲。木香槟榔丸——木香槟榔青陈莪，连柏大黄牵香附。 健脾消食剂 健脾丸——参苓术草焦三仙，香连砂陈肉蔻山。肥儿丸——香连槟使君，曲芽肉蔻行。 【驱虫剂】 乌梅丸——梅桂归椒附，姜辛连柏参。

从脉气源流探讨痹证

时间：2016-09-12　来源：中国中医药报作者：刘签兴关于痹证的发生，历代医家多从荣卫失和、风寒湿三气杂至、正气内虚等角度去考虑认识，而从经络脉气源流循行的角度考虑、认识痹证发生原因者则鲜有。因此笔者结合《黄帝内经》的学习心得，试从经络脉气源流角度来探讨痹证，以求正于贤哲。脉气源流脉气源流最早记载在《灵枢·九针十二原》对五输穴的描述中：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下。所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。”即古人认为，经络之气发源于五输穴，由五输穴而出，循灌周身，如环不休。《针灸大成》中予以详细描述：“所出为井，井象水之泉；所溜为荥，荥象水之陂；所注为俞，俞象水之窬；所行为经，经象水之流；所入为合，合象水之归，皆取水义也。” 从五输穴的经气源流特点分析来看，五输穴中的井穴位处浅小，如水之源头初出，似木之萌；荥穴处，经气则逐渐增大，如水汇涓细之流，似星火燎原之势；输穴处，经气注入输出，由浅而深，经气较盛，而如土之敦德载物，升降出入为器；经穴处，经气畅流迅速，脉气更盛，畅旺盛大之中而欲含金敛之性；合穴处，经气则汇聚充盛而深大，如秋水之百川灌海，动而不居。如此，则脉气经过井、荥、输、经、合五输穴，最终“行至肘膝与经脉之血气相合也”（张隐庵语）。由此可知，循行于五输穴中的气血多在肘膝关节处内合于经脉，继续完成其体内的循行。痹证《说文解字》云：“痹，湿病也。”《华佗中藏经》解释为“痹者，闭也”。《易经通注》中说：“气不达为病。”因此，广义上的痹证，应泛指一切痹阻不通之病；而狭义上的痹证则是指风寒湿三气杂至，痹阻关节所发之病。对于痹证，在《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”此言论述了风寒湿之邪在痹证发生中的重要作用。其后又说“荣卫之气，亦令人痹乎 ……荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”则阐明了营卫二气在痹证发生中的作用，即荣卫失于和畅，血气不充，则筋挛脉痉，风寒湿邪侵入，从而导致痹证的发生。对于痹证的发病部位，《素问·痹论》多以五脏痹和五体痹划分，然五脏痹现代多归于内科杂病，较少从痹立论诊治；只有五体痹仍划归于肢体经络病证系统，在临床上进行治疗。然临床虽有五体痹之分，但证之所见，痹证多发于四肢关节，患者或肘膝，或腕踝，或肩髋等关节出现疼痛、重着等变化，所以从关节部位的自身特点入手探讨，将大有裨益。五输穴与痹证肘膝、腕踝等关节，中医俗称其为“八虚”“十二节”等。八虚者，《灵枢·邪客》云：“黄帝问于岐伯曰：人有八虚，各何以候？岐伯答曰：以候五脏。 ……凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛也。”即在《黄帝内经》中认为，人体的几个大关节都是五脏元真之气所过，经脉血络所布之处，与五脏气血的联系十分密切，可以代受五脏的邪气，为五脏的外候；而八虚本身又为关节屈曲之处，体表虚陷之地，其气血薄弱，腠理疏松，易受风寒湿等外邪的侵袭，致使恶血留止、营卫不行，从而发生关节处的疼痛、重着等。 “十二节”语出《灵枢·邪客》，是对人体周身十二大关节的统称，包括了人身左右肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节。《素问·五脏生成篇》云：“人有大谷十二分。”亦是同理。张介宾在《类经八卷·经络类二十一》注之曰：“大谷者，言关节之最大者也。节之大者无如四支，在手者肩、肘、腕，在足者髁（踝）、膝、腕（髋），四支各有三节，是为十二分。”说明了这十二个关节的重要性。而《素问·五脏生成篇》中则进一步对关节的气血运行特点解释为：“此皆卫气之所留止，邪气之所客也。”明言其是营卫易受阻滞之处。综上可知，人身关节是营卫气血流通汇聚之处，由于五输穴多在于十二经脉肘、膝关节以下，其气与营卫相随，循行伴合，如微阳之初萌，易损易折，为气血流注出入的要道。一旦风寒湿外邪欺凌，则微阳弱气易于伤折，此时受邪如持器受物，易致气血运行不畅，营卫失职，而与邪气相合，发为痹证。由此，我们也可从脉气源流的角度来探讨其治疗。如明代徐灵胎在《医学源流论》中就提出：“人之疾病，由外入内，其流行于经络脏腑，必服药乃驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”认为中药外用刺激五输穴中的脉气运行，使之通贯，不与邪气合，从而治疗痹证，且效果优胜于内服中药。另外，在《灵枢·邪气藏府病形》篇说：“荥俞治外经，合治内府。”《难经·六十八难》又说：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳而热，合主逆气而泄。”说明采用针灸推拿的方法，在五输穴中选取相应的肘、膝、腕等关节附近的荥穴、输穴等通调气血，并借五输穴各自的脉气特点来调和营卫，通关过节，达到“针石缘而去之”（《素问·五脏生成篇》）的效果，也为痹证治疗提供了一条可资借鉴的道路。

“六梯级”《伤寒论》课程体系构建与应用

时间：2016-09-07　来源：中国中医药报作者：李赛美朱章志刘敏方剑锋《伤寒论》是中医临床经典著作，一直是中医人才培养必研之书和必修的核心课程。广州中医药大学伤寒论教学团队早在上世纪80年代，率先创建临床独立经典病区，首创“经典回归临床”教学模式。而今，历经30年，团队不断努力又构建了《伤寒论》课程“六梯级”多维建设体系，在中医经典课程体系改革与教学创新方面做出了新的探索。 【突出“一”个特色理念】 本团队于1984年在广州中医药大学第一附属医院创建了独立病区，改变长期以来各院校将经典归属于中医基础理论范畴，以经释经，重在理论研究的“行规”，始终坚守临床是中医发展之源、立足之本的理念，突出《伤寒论》在临床实践中的指导作用。在实践中诠释伤寒、运用伤寒、发扬伤寒，与时俱进，使之成为具有强大生命力的活体知识，为推动中医经典理论发展与运用做出贡献。 1991年曾编写出版《临证实用伤寒学》，邓铁涛作序“实践是检验真理的标准，临床上能否实用，这是最重要的……《临证实用伤寒学》是应时之作，是重新把仲景学说在实践中加以注解加以发扬，是一本富有时代气息之作。”2000年主编全国“十五”规划教材，首次将《伤寒论》改为《伤寒学》，获得王永炎院士及全国中医教学指导委员会首肯。 2009年《伤寒学》被评为新世纪全国高等中医药优秀教材。 【独创“二”个资源基地】 一是国家优势学科伤寒论继续教育基地，即广州中医药大学第一附属医院伤寒论病区；二是全国经方班专家查房指导基地，因承办单位不同而基地有异。如广州中医药大学第一附属医院、海南省中医医院、广东省中山市中医院、重庆北碚中医院、东莞塘厦医院等都因承办全国经方班而安排伤寒大家临床查房指导。临床基地也是本团队编写具有鲜明临床特色教材创作之源。如以广州中医药大学第一附属医院伤寒论病区教学查房与讨论视频为原型，翻录整理并出版了《跟名师临床学伤寒》；以全国经方班专家查房指导视频为基础，整理出版了《名师临床带教与四大经典汇通》及《经方名师讲录》《听名师讲经方运用》。作为学习伤寒论参考教材，各伤寒大家临证思维过程，经典运用风格跃然纸上，真实、原创且个性化，其时空与人物均无法重复，因而也具有重要史料价值。随着资料积累与时间推移，相关参考教材已连续出版，并形成系列和品牌，成为中医经典类书中畅销书。 【搭建“三”个运用平台】 即课堂学习、临床实习、网络补习。课堂学习，以主编的全国规划教材为主，参以案例版、拓展版教材，重在《伤寒论》六经辨证体系与理法方药之基本理论学习与知识点掌握；临床实习，包括到广州中医药大学第一附属医院伤寒论病区及专科、专家门诊之见习、实习，并参与部分案例讨论，见识专业老师临床运用《伤寒论》理法方药基本思路与临床疗效，增强感性认识和学习兴趣；网络补习即网络补充学习，包括名师教学视频、查房视频。相关网站有广州中医药大学伤寒论国家精品课程网站、国家精品资源共享课程网站、广州中医药大学BB网站、天空课室网站、超星数字图书馆等。重在拓展信息，加深知识层次，强化辨证论治思维能力。三个平台交叉互补，丰富了知识学习与思维培训空间。 【融入“四”种学习方法】 包括PBL教学、自主学习、探究式学习与贯通学习。 PBL教学与临床能力强化 以2008级经典方向分化班为例，我们根据临床真实案例，全程中医辨治27天的住院患儿经历的病情变化、结合经典理论的临床思考、辨证用方及疗效，全程贯穿六经辨治思想，鉴别诊断，将其诊疗进程分解为11个场景，不断提出问题，逐层深入讨论。同学们对本教学方法给予一致好评。我们对教学过程进行了全程拍摄和视频整理，并在“中医临床经典课程”网站挂网运行，供同道分享。相关成果2012年在第20届全国仲景学术会议上交流，获得热烈反响和认可。 学生自主学习与综合素质培养 我们早先从经典原文学习入手，开展“换位教学”，尝试让同学们通过集体备课，演讲，培养学生主动学习精神；随后以案例版《伤寒论》为基础，从案例入手进行自主学习尝试。在2008级经典方向分化班进行了示范运用，并对教学过程进行了全程拍摄。此举极大促进了自主学习精神，同学素质得到全方位锻炼，包括写作表达、综合归纳、沟通互动、节奏把握、知识点提炼，还有计算机运用、美学知识等，获得了与以往不一样的案例学习效果。 临床视频案例库建立与探究式教学 以广州中医药大学第一附属医院为临床基地，开展名老中医、教授查房等实录拍摄。从2005年9月开始，每周开展专家教授查房实拍，根据病人的典型症状、病情的迫切性、严重性、复杂性来确定重点查房对象，在病人自愿的前提下，按照临床三级查房的形式自然、真实地拍摄。围绕《伤寒论》六经辨证进行讨论，突出诊断与鉴别诊断引导，师生互动。借助经方班平台，已拍摄名老中医、教授查房视频超过300个小时，病案数超过100个，相关分割出来的视频素材超过500个。部分视频已经在国家精品课程挂网，并收入国家“十二五”规划教材《伤寒论》第2版视频配套光碟之中。 2001年主持承担教育部《伤寒论》远程教学课题，并于2002年通过验收，成为全国同专业中唯一中标与获奖单位。 2003年主编出版《伤寒论网络课程》；2009年“基于多媒体案例库建设的伤寒论教学改革”“教医研三位一体的中医临床经典课程教学模式构建与实践”分别获广州中医药大学教学成果一等奖、广东省教学成果二等奖；2010年创建的“经方传承网站”获中国教育技术协会中医药专业委员会、中医药高等教育学会教育技术研究会“网络课件”二等奖。 四大经典贯通与辨证思维培养 在四大经典中，《伤寒论》具有核心与纽带作用，作为第一部临床经典著作，奠定了中医临床基础，因而有“一部伤寒医天下”“伤寒诠百病”之说。在教学中，我们强调经典的相融性、互补性，具有诸多内在联系，重在培养临床正确的辨治思维方法。打破一部经典作为一门课程之局限，倡导四大经典贯通，理论联系实际，并以当代临床大师查房实录为基础，结合四大经典体系，融会《内经》理论，主编高校临床实践读本《名师临床带教与四大经典汇通》与《中医临床基础学》。 2009年《中医临床基础学》被评为新世纪全国高等中医药优秀教材。在经典方向班案例教学方面，充分发挥病区优势，探索让学生积极参与疑难病例讨论，同时伤寒论、金匮要略、温病三个教研室老师同台授课，共同面对来自临床真实的疑难病案进行集体会诊，尤其结合各专业相关理论进行剖析，展现中医经典的各自特色与优势，同时突显其不足与贯通运用必要性。让学生初步掌握中医经典贯通运用切入思路与方法，深受学生好评。 【拓展“五”级训练台阶】 将《伤寒论》教学由本科教学延伸至研究生、临床医师，形成本科早期-本科后期-硕士阶段-博士阶段-临床医师（继续教育）五阶梯，搭建了《伤寒论》终身学习平台。 本科早期 即大学第二年第4学期，开设伤寒论课程，主用教材《伤寒学》《伤寒论讲义》等，重在基础，把握六经辨证体系及相关方证辨治规律。 本科后期 即大学第四年第8学期，开设中医经典方向分化班，同时安排中西医结合专业同学实习结束返校后最后一阶段继续开设伤寒论，主用教材案例版《伤寒论》《名师临床带教与四大经典汇通》，重在提高，强化临床辨证思维能力训练。 硕士阶段 开设《中医临床基础学》，包含伤寒论、金匮要略、温病学。主要形式为伤寒论温习与专题讲座；参考读本包括《伤寒论临床精要》《伤寒论临床运用》《伤寒论临床发挥》。 博士阶段 开设《伤寒论理论与实践》，展示近年文献、科研、临床成果。理论联系实践的教学方法，极大提高了博士生学习兴趣。广州中医药大学将《伤寒论》作为临床型博士生唯一经典必修课程已多年，对于牢固树立博士生中医专业思想、训练辨证思维均发挥了重要作用。 继续教育阶段 由广州中医药大学主办的全国经方班，至今已举办16期，并于2011年始共举办6届国际经方班。近200名海内外经方大家参加了授课，超过万名学员聆听了讲座，近100名专家接受了访谈。已建立经方传承网站，整理出版相关著作12部。邓铁涛多次为经方班题词：“钻研经典，以培养铁杆中医”“四大经典为根，各家学说为本，临床实践乃中医之生命线，仁心仁术乃中医之魂”等极大振奋了中医后学研修经典激情，为中医学术传承与未来发展指明了方向。经方班成为名副其实的推动仲景学术，推广经方运用的品牌继续教育项目，并享誉海内外，也带动了海内外经典学习热潮。 【构建“六”类推广模式】 平面教材 近7年来，团队主编出版教材、教参30部，副主编教材3部，代表了当代《伤寒论》教学水平与前沿。教材范围满足了当今多类型、多模式与多层次人才培养需求。 视频教材 主编《伤寒论讲义》第2版（DVD），《伤寒论讲义》第3版（数字版）。突出伤寒论临床运用，以广州中医药大学伤寒论病区真实临床案例为基础，并融入全国同行知名专家资源与智慧，拍摄系列临床案例，编写系列《伤寒论》案例教学辅助教材，并配用视频光碟。其特色是：理论与临床紧密结合，强调三基，突出实用；培养临床中医辨证思维，培养经方运用能力，培养中医学习兴趣；培养学得会，用得上，记得牢，真正的中医临床实用人才。 网络教材 主编《伤寒论网络课程》。由教学团队担任的国家精品课程、精品资源共享课程选载的示范教学录像、临床带教查房、广州经方班拍摄的专家讲座与查房指导及经方名家访谈等视频，受到国内同行广泛采用，并为新加坡、马来西亚等国中医院校，及澳门科技大学中医药学院教学转载分享。超星数字图书馆与广州中医药大学合作拍摄的伤寒论课堂教学全程录像已挂网运行。天空教室、广州中医药大学BB网站所载教学视频均成为同学课后伤寒论补充学习资源。 电视媒体 李赛美教授、刘敏教授在广东电视台、广州电视台演讲糖尿病与《伤寒论》六经辨证关系，受到广泛关注与好评。具有独立知识版权的《桂枝汤证》微电影，已在广州中医药大学第一附属医院门诊大厅播放，以活泼轻松娱乐形式，面向社会公众进行中医宣教，产生了良好社会影响。 学术会议 作为全国仲景学说专业委员会副主任委员挂靠单位，历时20余年，已成功举办全国经方临床运用高级研修班16期；并于2011年始成功主办国际经方班6届。尤其2016年7月首次跨境在台湾举办国际经方班，对推动仲景学术、推广经方运用，培养高素质中医人才，在海内外产生了重要影响。 图书出版 由本团队主编的动漫版《图说伤寒论》已在人民卫生出版社出版，引起了社会广泛关注。与中国中医药出版社第五编辑室联合打造《中医师承学堂》系列教材与读本。已主编出版《当代经方名家临床之路》。

慢阻肺从肺饮论治

【水饮伏肺——慢阻肺的核心病机】【肺饮病——概括慢阻肺的中医全貌】肺饮病之概念及与慢阻肺的关系肺胀可视为肺饮病的一个症状 “太阳水寒之气”反映慢阻肺的病机实质特征 “太阳与阳明合病”符合慢阻肺之临床表现 “肺饮病”之机转纵横反映慢阻肺不同发展阶段的病机特点

时间：2016-07-27　来源：中国中医药报作者：崔红生毕伟博 •基于仲景水饮方论，借用仲景“肺饮不弦，但苦喘短气”的论述，参照中医学“肺为水之上源”“肺主治节”“通调水道”等理论，提出“肺饮病”概念。 •水饮伏肺是慢阻肺的核心病机，肺饮病能够反映慢阻肺的病机实质特征，概括慢阻肺的中医全貌。慢阻肺从肺饮论治能够执简驭繁，直中病机肯綮，切合气道炎症及气道高分泌状态所致的痰饮、咳、喘诸症，因而疗效颇佳。慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。由于慢性气道炎症导致黏液高分泌和纤毛功能失调使得慢阻肺患者痰液分泌物明显增多，且贯穿于其整个发病过程中。在慢阻肺不同发展阶段，其病理因素如痰、饮、水、湿、瘀之表现不尽相同，或单独为患，或相合作乱，或与外感夹杂作祟，终致慢阻肺发生、发展或急性加重。张仲景《金匮要略》“痰饮咳嗽病”“咳嗽上气病”以及“水气病”等篇章均有“痰饮”“水气”的方论，对后世影响颇大，至今仍广泛应用于临床。其《伤寒论》虽未列专篇论述，但亦有多方涉及此类疾患的治疗。基于仲景上述水饮方论，笔者认为慢阻肺之病理演变符合仲景痰饮水气病的病机特点，水饮伏肺是慢阻肺的核心病机，肺饮病可概括慢阻肺的中医全貌，慢阻肺从肺饮论治能够切合病机实质，理法相合，方证相应，疗效甚佳。 【水饮伏肺——慢阻肺的核心病机】 痰、饮、水、湿、瘀为慢阻肺不同发展阶段的病理因素，但概括起来皆与水饮相关。其中痰、饮、水、湿源同而异流，皆为津液不归正化所致，如慢阻肺早期的外寒内饮证、寒饮挟热证，慢性迁延期的痰饮内停证以及后期的水气上泛证等。 “血不利则为水”，故慢阻肺后期肺心病阶段又常见到水瘀互结证。因此，水饮伏肺可谓慢阻肺的核心病机。至于“水”与“饮”的概念甄别，仲景认为二者本质相近，不必强辨。如《金匮要略》“痰饮病”篇专论饮病，但开篇则从病机本质来论述，即“水在五脏”，如“水在肺”“水在心”等。文中“水”“饮”互见，没有截然的分野。比如“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮” 。纵观慢阻肺的整个发病过程，涉及肺、脾、肾、心以及三焦等脏腑，其性总属本虚标实，虚实互见。 【肺饮病——概括慢阻肺的中医全貌】 肺饮病之概念及与慢阻肺的关系 慢阻肺主要表现为不完全可逆性的气流受限，典型症状为喘息、气短及咳嗽，而仲景认为“喘”“咳”“短气”“不得息”等与“水饮”有密切的关系，大凡论及“喘”“咳”则不离乎“水饮”。具有标志性和核心意义的如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇“肺饮不弦，但苦喘短气”，又如“膈间支饮，其人喘满”“支饮不得息”“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也”“夫短气有微饮，当从小便去之”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”等等。与“水”关系密切的有以下论述：“心下有水气，咳而微喘”“心下有水气……喘者，小青龙汤主之”“咳家其脉弦，为有水”“正水，其脉沉迟，外证自喘”“其水扬溢，则浮咳喘逆”。先贤所说的“水饮”其病机既指抽象的“水气”，也包括具体的“水”，如“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。” 基于仲景以上水饮方论，本文借用仲景“肺饮不弦，但苦喘短气”的论述，参照中医学“肺为水之上源”“肺主治节”“通调水道”等理论，提出“肺饮病”概念。笔者认为，肺饮病病位在肺，病理因素以痰、饮、水为主，病机为水饮伏肺、升降失和，主症咳、喘、短气兼备。由此可见，肺饮病与慢阻肺具有许多共同之处，肺饮病能够反映慢阻肺的病机实质特征，概括其中医全貌，慢阻肺可以归入“肺饮病”范畴，慢阻肺从肺饮论治更能切合气道炎症及气道高分泌状态所致的咳、痰、喘诸症。 肺胀可视为肺饮病的一个症状 在《中医内科学》里，慢阻肺习惯被纳入“肺胀”范畴。肺胀之名首见于《灵枢·胀论第三十五》篇“肺胀者，虚满而喘咳”。 “虚满而喘咳”的描述也确实符合肺胀的特点，但细读经文发现《内经》中的“肺胀”并非中医内科学的“肺胀”。首先病因不同：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，这是《内经》“肺胀”的病因，与久咳、久喘、久哮、久痨、长期吸烟、复感外邪，肺系疾患反复发作、迁延不愈的病因差距甚远。其次病位不同：“黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”很显然，《内经》之胀病位在“脏腑之外”与肺胀病深及脏腑之病位（初在肺、继而脾肾、后及心）大相径庭。最后治法不同：《内经》曰“无问虚实，工在疾泻”，这样的治疗原则当然不能用于肺体用俱损、肺脾肾三脏虚损的肺胀病。至于《灵枢·经脉第十》中所讲“肺胀满”，字面上即有差异，而且是为经脉主病，“缺盆中痛”，甚则臂厥等绝非今日之内科肺胀病的主要特点。由此可见，《内经》之“肺胀”有其名而无其实。基于经方学术的“肺胀”“喘证”乃是现代中医内科学的真正理论源头和立论依据。仲景对“肺胀”的论述主要见于以下文字：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。不难看出，原文本旨“肺胀证”的理法方药核心其实都在于“水气”致病，与其说是“肺胀”，不如说是“肺饮”，肺胀仅是肺饮病的一个症状而已。 “太阳水寒之气”反映慢阻肺的病机实质特征 《黄帝内经·素问》反复提到“北方生寒，寒生水”“在天为寒，在地为水”。《素问·天元纪大论》讲到“太阳之上，寒气主之”。 “五运六气学说”和“六经气化学说”均已阐明“太阳水寒之气”，其主旨在于“寒”“水”与“太阳”具有相同的本质，只是表象不同。这在仲景的方论中也多有体现，比如“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，正是以“痰饮”的“水寒”本质为出发点。再如“脉弦数，有寒饮”，中医理论一般认为脉数为热，可见此处的“寒”是对应“水饮”的本质。又如“脉双弦者寒也”“脉偏弦者饮也”，可见“寒”与“饮”的脉象在本质上是一致的。另外，太阳病多恶寒，主方麻黄剂、青龙剂也着眼于水饮。仲景在“太阳病”篇有这样的论述：“伤寒十余日……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也”，可见仲景认为“太阳”“伤寒”之结亦为“水结”。从临床角度来看，气候寒冷常为慢阻肺急性加重的重要诱因。在我国，慢阻肺患病率北方高于南方，高原高于平原，发作、加重常见于冬季。这些均佐证了慢阻肺急性加重与“太阳水寒之气”息息相关。 “太阳与阳明合病”符合慢阻肺之临床表现 《伤寒论》“太阳与阳明合病”有“喘”的表现，而且多与“水寒”相关。譬如“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，又“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。 “气化学说”认为肺属“阳明燥金”，《素问·示从容论》曰“咳喘者，是水气并阳明也”，这与《伤寒论》“太阳与阳明合病，喘而胸满”的论述不谋而合。又如《难经》所云“形寒饮冷则伤肺”及后世“水寒射肺”的说法，也与“太阳与阳明合病”的理论恰相吻合。据此分析，慢阻肺的慢性气道炎症所导致的黏液高分泌状态在病机本质上也可以认为是“水气并阳明”即水饮伏肺。 “肺饮病”之机转纵横反映慢阻肺不同发展阶段的病机特点 肺饮病以水饮伏肺为核心，病机在“水”“寒”“太阳”“太阳与阳明合病”间机转纵横。也就是说，这类疾病以“饮证”为本质，“水饮”有形时，以“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”“五藏饮”“水在五藏”等“饮证”论治，脉“弦数”，或“沉而弦”，或“浮而细滑”；“水饮”无形时，视为“水气并阳明”，咳、痰、喘并见；病机偏于“水”时，多见浮肿，甚至出现水气上泛神窍证候；偏于“寒”时，表现为畏寒肢冷、阳虚体痛的证候；偏于“太阳”时，多表现为慢阻肺急性发作初期如恶寒、发热、咳嗽、脉浮等。而每一“机转”本身又有复杂的“变局”，正所谓“声不过五，五声之变，不可胜听也”；“味不过五，五味之变，不可胜尝也”（《孙子兵法》）。以太阳病为例，既有水气结聚而无形的“柴胡”诸证，亦有水气结滞有形时的“结胸”“痞证”诸方，还有“水瘀互结”“血不利则为水”“太阳随经，瘀热在里”“咸寒走血”的变局，其舌脉证随之皆有相应的变化。

《伤寒论》第28条“去桂”应理解为减桂之量

时间：2016-07-15　来源：中国中医药报作者：田雨河《伤寒论》原文第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，是服桂枝汤或下之之前已存在的证情，从症状前冠以“仍”字可知。其头项强痛，翕翕发热是桂枝证，但无汗，心下满微痛，小便不利则非桂枝证。然这里仅提翕翕发热，当系省略啬啬恶寒，淅淅恶风二句，此为省文法。桂枝证特有热型汗后仍在，即使因其他兼证影响辨证视线，但仍头项强痛，发热恶寒兼备，其病属表无疑。它说明标准的典型桂枝证起着量的变化，发热，小便不利是太阳经证向腑证过渡的初级阶段。有专家指出，疾病过程各个阶段的特点，亦即六经分证的特点，是质的特点。这些分证之间的具体相互联结即是“传经”（包括“传经”“直中”“合病”“并病”等等），情形非常复杂，研究这些相互联结的特殊性，是十分重要的事情。否则必将导致以六经提纲简化《伤寒论》的结果，即除六经本证外，其余具体相互联结之余证均被忽视，从而就不能充分暴露疾病的发展过程，也不可能真正理解《伤寒论》的内容实质。心下满微痛，小便不利是里证，但非里结阳明，或实热结胸，故下之不愈。汗下之后，其证未变，说明里气未伤，病邪未陷，仍可依原有之证候加以分析。本证当是表里同病，由感邪后，表邪未罢，兼有水饮内停所致。头痛、发热、无汗是其病在表；心下满微痛，小便不利，为运化失职，水饮内停无疑，故可用解表与利水并行之法。如何二法兼并，用药兼具二功，这就成为选方用药的关键所在。然而，本条的无汗却成了即使是桂枝证，亦因无汗一证而去掉桂枝的理由，竟然把桂枝当作止汗之品。为此，《本经逢源》曾指出：“世俗认伤寒论无汗不得用桂枝者，非也。桂枝辛甘发散为阳，寒伤营血亦不可少之药，麻黄、葛根汤未尝缺此。”仲景在论述太阳中风自汗的同时，还揭示了种种无汗而运用桂枝汤的例证。如《伤寒论》第57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”桂枝汤的煎服法，在原文第12条方后云：“上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。” 仲景反复叮咛，再三告示，服桂枝汤意在发汗治病。 “仍无汗”说明用桂枝汤取汗不汗，揭示了病情在变化，正当读者徘徊不定，而陷入“山重水复疑无路”的时候，仲景才一声断喝，喝出“小便不利者”五字，方将汗下无功的底蕴，与水气内停，阳不化气，津不外达的实质全盘道出，文章到此，才又破涕为笑，而有“柳暗花明又一村”的痛快，使人不禁为之拍案叫绝。仲景提出表里双解法，急书桂枝去桂加茯苓白术汤主之。意在桂枝减量，并非去掉桂枝。仲景在桂枝汤服法中提出病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂。文中“仍无汗”三字，意在病证犹在，提示更作服，但病情变化，表里合病，故而桂枝减量，再加茯苓、白术，起到利水通阳，兼解表邪之功。【病案举例】患者刘某，女，65岁，1988年8月10日初诊。反复外感，继患肾炎住院治疗1个月，出院后头痛发热，体温37.8℃，无汗、纳呆，腹胀，小便量少，尿常规蛋白（＋），少量红细胞，舌淡、苔白腻，脉浮滑。曾用抗生素、中药调补脾肾之药多剂无效。刻下之证，数月仍在，难以辨证，莫衷一是，笔者豁然间脑海中闪出《伤寒论》第28条，急书其方，服之其证仍在。思考再三，悟出反复外感，反复浮肿，不可去桂，应将桂量减半。药用桂枝4.5克，白芍9克，茯苓9克，白术9克，生姜三片，大枣五枚。服药3剂，遍身漐漐汗出，前症若失。 1990年4月无意中见到患者诉其近年不外感，小便通利，多次化验正常，纳眠可，体重增加2公斤。从那时起凡临是证，桂枝减半，经治患者，效如桴鼓，基于临床，刻究仲景，故而提出此论。【分析总结】由此可见，桂枝去桂加茯苓白术汤是桂枝汤证起着量的变化，表证比桂枝汤证轻，而又兼并水气不化的里证，系由太阳经输不利影响太阳气化作用，但又尚未造成太阳蓄水之腑证，故桂枝减量，可由三两减为二两或一两半，加茯苓白术起到表里双解，阻止病情向腑证发展。当病情发展为太阳蓄水腑证，仲景便将桂枝减为半两，再加猪苓、泽泻通阳利水化气解表治疗太阳蓄水证。真正去掉桂枝的时候，是太阳蓄水腑证进一步发展，伤及肾阳，形成阳虚水泛，小便不利，浮肿心悸，头眩身动而无表证，仲景才把桂枝去桂加茯苓白术汤的桂枝去掉改为附子再加人参，起到温阳利水治疗少阴阳虚水泛之证。从上述三症的病情变化中，悟出仲景的减桂是根据病情的量变而递减其量，当病情起着质的变化时，才去掉桂枝。再根据本条证的病机是外有表邪，内有水饮，自宜表里双解，如若去掉桂枝是不合理的。按《伤寒论》本例，凡方中有加减法，皆为次要药或佐使药，如桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等皆是。桂枝是桂枝汤的主药，若去桂枝而仍名桂枝汤，于理难通。其次头项强痛，翕翕发热，无疑是表证仍在，而且其热型非桂枝汤莫属，若去桂枝，将何以解肌发表，通阳利水？尤在泾说的好：“表邪挟饮，不可攻表”，一则说明桂枝汤乃攻表发汗之剂，一则告诫不可单独攻表，要在表里双解的基础上减桂枝攻表之力，达到表里双解的目的，二者不可偏颇。《伤寒论》117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。桂枝加桂汤方本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。”“加桂”“去桂”的核心，是量的变化。综上所述，仲景在主药量的变化上，是观其脉证、知犯何逆、随证治之的具体实践，是动态体验的记录，即研究疾病质量互变之间相互联结的特殊性的宝贵经验。所以，学习《伤寒论》要学无字之处，应相互联系，不要被字“意”限制思路，切勿误入文字游戏之歧途。

论辨证论治的局限性

难以应对无症可辨者 “证”是某一阶段病理反映的概括 “证”的标准缺乏客观统一 “证”的同一性掩盖了病的差异性

时间：2016-06-16　来源：中国中医药报作者：张天奉邹演梅辨证论治，作为中医学理论体系的重要特征之一，是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。它具有整体化辨证、个体化治疗的优势，一直有效指导着临床诊疗过程。但客观地说，和其他任何一种科学理论或技术方法都有其局限性一样，辨证论治也存在着自身的弱点甚或缺陷。认识到这一点，是每一个中医工作者应有的态度，也是在临床工作中应认真思考、努力改进的方向。概括起来，辨证论治在临证中主要存在着以下不足： 难以应对无症可辨者 许多疾病的发生都要经历一个漫长、复杂的过程，在其初始阶段，机体往往没有相应的反映或表现。对此，患者一般说来不会去就诊，而古代限于客观条件也难以发现，即使通过望、切诊等方法发现一些异常，却也无法对疾病进行定位定性。在当今的医疗条件下，许多疾病如高血压病、糖尿病、肝炎、肿瘤等，都是在体检、献血或其他偶然的情况下，即非就医的状态下发现的。根据中医学“有诸内者，必形诸外”的认知原理，运用“司外揣内”的认识方法，这些疾病在隐匿的临床前期仅靠中医四诊方法显然无法明确诊断，自然也无从辨证论治。目前，中医对无症状疾病的处理，主要是利用望、切诊尽可能搜集病变信息，并对客观检查结果进行分析，再结合中医对本病的一般认识加以辨治。但这种不得已的方法明显难以满足辨证论治的基本要求，要做到精准诊疗几无可能。 “证”是某一阶段病理反映的概括 证，即证候，是指对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系等。正因于此，也就比症状能更全面、更深刻地揭示疾病的本质。病，即疾病，是正邪相争、正不胜邪，阴阳失衡所表现出来的病理变化的全过程，反映了病变的根本矛盾与规律，并贯穿于病变过程的始终。证的“阶段性”即是其本身存在的局限性——不能反映疾病的全程或整体面貌，进而不难理解，辨证与辨病相结合应是临床最为妥当的处理模式。这种模式既可对一个疾病有全局观念和整体认识，又有现实性和灵活性认识。二者相互补充，相得益彰，不可偏废，也不能互相替代。目前临床中辨证所结合的辨病，实际上是现代医学诊断的疾病。这种结合方式的优点看上去显而易见，即“宏观辨证+微观辨病”，而现实的情况是，这种结合在中医临床中出现了严重偏差，许多人把现代医学的诊断作为立法用药的依据，如治疗相应的疾病时，时常为其病理所扰，用药每要加入具有降压、降糖、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用的中药。乍看似乎针对性很强，实际上立法的整体性、用药的协调性都大大下降，辨证论治的优势也根本没有反映出来。这就是存在已久的一个问题——中医思维弱化或西化。 “证”的标准缺乏客观统一 按照自然科学的标准来看，“证”的表达无疑显得模糊而笼统。其实这也是整个中医学理论体系的一个基本特征，其形成有着深刻的传统文化与思维方式背景。在现代科学主导的今天，有关“证”的标准方面的缺陷就显得十分突出。几十年来，中医界在“证”的规范化研究方面投入巨大，但取得的成效与预期却相距甚远，至今仍是困扰或阻碍中医发展或曰现代化的一个难题。分析原因，固然有医者自身水平的问题，但更主要的原因是中医四诊主要依赖经验积累，而相关现代研究又未能实现突破。尽管学术界推出了《中医证候规范》《中药新药临床研究指导原则》等标准性文献，但由于这些诊断标准多是建立在对中医文献的归纳整理的基础之上，而未有采用临床流行病学的调查方法，因而使其科学性、可靠性都大为降低。中医采集临床信息的整个过程中充满了主观性，进而使“证”的确认也具有不稳定性，如病人叙述病情会受其文化水平、认识角度、重视程度等很多因素的影响，医者实施四诊也会受其沟通方式、专业能力等因素的影响；还有一种情况，就是一些患者临床表现症少而轻、时有时无、似有似无，不具备辨证所需最低限度的信息量，对此要做到完整而准确的辨证论治谈何容易。证的这种“主观性”与“不稳定性”也促成了中医学见仁见智、观点纷呈、学派林立的现象。以对“消渴”的论治为例，除了教材中“阴虚燥热，肺胃肾”的观点外，还有从脾论治、从肝论治、从心论治、从气虚论治、从瘀血论治、从痰论治、从湿论治等诸多认识，用药则更是五花八门、千变万化，这就让后学莫衷一是，也大大增加了学习推广的难度。 “证”的同一性掩盖了病的差异性 中医学强调“证”在治疗中的重要性，把它作为立法用药的基本依据，即“法随证立”。由于一个病因影响多个脏腑或部位，就可导致一个“证”可以见于多个疾病中，如湿热可见于胃痛、痞满、泄泻、痢疾、胁痛、黄疸、鼓胀、水肿、淋证、癃闭等病证中，而所涉及的现代医学疾病则更多。对此，中医学可按照“异病同治”的原理，采取相同的方法加以处理，但选方用药却往往缺少专属性，也缺乏对病的针对性，如《中医内科学》中治疗湿热证的方剂就列举了清中汤、泻心汤合连朴饮、葛根芩连汤、大承气汤、芍药汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹、中满分消丸、疏凿饮子、八正散、萆薢分清饮、小蓟饮子、加味二妙散、四妙丸等，这也就造成了证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定性。这种“以证统病”的方式固然有易于抓住主要矛盾、提纲挈领的优点，但却因其同一性而掩盖了病的差异性。对于中医学来说，辨证论治的重要性无论怎样强调都不为过。而越是如此，就越是需要理性地看待它。分析上述例举的内容，有些属于方法自身的缺陷，有些则与医者的认知水平有关，但不论哪种情况，我们都应该主动查找、敢于面对，因为能正视自我才能进步。笔者认为，对于中医人而言，抱残守缺、固步自封不足取，妄自菲薄、自暴自弃更不足取，只有保持特色、扬长避短、努力弥补缺陷、不断提高辨证水平与论治能力才是正途。

舌象研究是中医发展的关键

【形象思维是把握中医学的关键】【象是治未病的前提】【辨证论治从某种意义上说是辨象施治】【形象思维具有主客体不分的特点】【舌象是现阶段通向形象思维的可靠大门】

时间：2016-05-12　来源：中国中医药报作者：王彦晖国学大师梁漱溟曾在20世纪30年代指出：“凡是学问，皆有其根本方法与眼光，而不在乎得数，中医是有其根本方法与眼光的。”中医学观察生命和疾病的独特视角体现在从整体角度系统观察人体，寒热虚实升降是其观察人体功能状态的各个维度，这种观察视角的不可替代性，使迄今为止当代的西医学仍然无法对大部分中国人熟知的寒热虚实证候现象做出合理解释，这就是梁漱溟所谓中医的根本眼光，也是中医学辨证的基础。辨证施治的过程是从整体系统功能状态角度观察问题、发现问题、解决问题的过程。辨证论治的独特性，使中医学具有不可替代的学术价值。 【形象思维是把握中医学的关键】 中医学最难把握的特点之一是外人眼里的不确定性，突出表现在不同中医师之间对同一问题的看法和解决方案千差万别，产生这一问题的原因多数责之：中医的掌握需要“感悟”，未免夹带有很多主观因素，难以客观地定量、定性。为何学习中医需要悟性？悟性的基础是什么？什么是打开中医学的金钥匙？这把金钥匙在于中医学辨证施治必须具备的思维方式，这种思维方法的特点是形象思维与逻辑思维相结合。这两种思维的“结合”，不是“1＋1”的结合，而是水乳交融的结合，中医学的逻辑不是概念的逻辑，而是形象的逻辑。一般过程是：中医学理法方药中属于逻辑思维的部分提供了辨证施治的大致方向，而形象思维的部分为具体证候的确诊和精确用药提供依据。比如，头晕的病因病机有风、痰、虚三种，风痰虚三个字为头晕的辨证指出了病机大方向，但是究竟属于风痰虚的哪一种，则需要结合舌象和脉象来判断。舌象和脉象还是直接指导药量的关键，如果左关脉只是轻微弦，平肝柔肝药量必定轻，如果左关脉弦硬严重，平肝柔肝的药量必定相应增加。 【象是治未病的前提】 象在疾病的预防中有十分重要的作用。生活方式失调导致的各种慢性病的发生发展过程中，在症状和西医可以诊断的疾病出现之前都有身体内环境由轻到重的失衡过程，虽然症状还没有出现，疾病还没有形成，但是舌象、脉象大多数情况下已经有所反应，上工（水平高的中医）正是凭各种象的诊察，在症状和疾病出现前，通过舌象和脉象等的变化察觉出机体功能状态的变化，然后以阴平阳秘为标准，对已经出现轻微失调的机体进行调整，达到上工治未病的目的。因此如果没有象诊察，就无从在病症出现前察觉机体偏颇，也就根本谈不上工治未病。例如，癌症的发生发展过程往往在西医确诊前的很长时间就有舌象和脉象的异常，通过了解舌象、脉象和家族史，中医学在癌症的预防上可以发挥重要作用。 【辨证论治从某种意义上说是辨象施治】 由于形象思维是贯穿中医学辨证论治、理法方药的主要思维方法，因而匡调元教授指出：“所谓辨证论治，实际上是临诊辨象论治。”李世懋在《脉学心悟》说：“脉诊在疾病的诊断过程中起着决定性的作用，若用数字来估量，大约可占50%~90%。”可以说治疗用药方面，中医千古不传之秘在于药量，中医诊断不传之秘在于象。在各个象的诊法中，每种象都有其视野和盲区：舌象擅长反映寒、热、瘀血、痰湿、脾虚，反应的速度相对较快。脉象是身体中唯一立体、动态的象，可以瞬间反映机体的某些变化，比如情绪紧张，脉速加快；脉象有浮中沉、寸关尺之分，擅长反映气机上下内外的变动；脉象在反映虚实、气机升降等方面有不可替代的作用。耳象擅长反映病位、肾精的强弱、瘀血痰湿等状况。眼诊擅长反映病位、心火、黄疸、瘀血痰湿等状况。一般而言，在辨证论治的过程中，古今医家最倚重的象莫过于舌象和脉象，有此二象辨证中最关键的寒热虚实升降等证素的诊断即可成立。欲提高医者辨证的水平应当从提高舌脉诊察水平开始，可以说舌象和脉象是打开中医之路的两扇门。 【形象思维具有主客体不分的特点】 形象思维（相对于逻辑思维）具有认识的主客体不分的特点，比如对同一幅画的看法，十个人十个看法，中医学的诊查手段主要靠形象思维，这就导致每个中医师对同一个象的诊察和解读均具有差异，结果是对同一个病人的诊断治疗每个中医师看法不完全一致。这是中医学难以标准化的根本原因，即便中医以后现代化了、被世界完全接受了，这一特点也不可能消失，因为它是中医学的根本方法和眼光之所在，也是中医学的价值之所在，因此它是无法改变，也不能改变的。实际上所谓的标准化就是工业化、人为化，作用在于方便社会中的人群达成共识和便于操作而已，标准是人为的规定，千差万别才是自然的本相。我们不能够离开形象思维去把握中医学，只能设法更好地掌握它。而要解决百姓养生和医师用药中寒热不分、虚实颠倒的问题，避免吃绿豆养生，吃到脾胃虚寒的悲剧发生，深入研究形象思维与辨证论治的关系是最为重要的基础工作。 【舌象是现阶段通向形象思维的可靠大门】 近代科技出现之前，由于各种象的记录、复制、再现困难，学习者无法获得客观、形象的象的资料，对象的理解只能靠悟性，时至今日许多象的记录、再现仍然困难重重，有些似乎已经有些手段，如脉诊仪，但是效果远不尽人意，究其原因，应该是技术手段还不足以完整记录、复制和再现脉象。现代数码相机的技术日益完善，拥有及使用率在人民群众中也日渐提高，计算机技术的发展，使图片的获取、储存和传递极为便捷。既往阻碍舌诊发展的技术瓶颈目前已经不复存在，现代数码照相技术的发展为舌诊的发展提供了极好的机遇，从来还没有一种中医四诊的资料能够如此方便、快捷和真实地被传递、被储存和共享，因此舌象已经成为中医诊察的各种象之中，被研究最多、最深入的一个。鉴于舌象对诊断寒、热、瘀血、痰湿、脾虚等关键证素具有极为重要的权重，舌诊将为辨证提供了一部分关键、准确、可靠的诊断依据，相当于为漂移不定的辨证之舟提供一个稳定的锚（参照系），舌诊研究的发展和普及必将大幅度消除寒热不分、虚实颠倒的混乱现象，为中医养生的正确普及和中医疗效的提高打下坚实的基础。总而言之，中医学的关键视角在于人体整体状态，观察这一状态的关键在于舌象、脉象，而贯穿整个理法方药思维过程的关键是把握形象思维，整体状态调整的主要靶点是恢复机体的内稳态，通过阴阳自和，实现机体的自我调节。中医学通过与各科知识的交融，其学科定位逐渐清晰，中医学的临床价值逐渐受到肯定，作为中医学观察的重要象之一的舌象，由于其记录、复制、再现和交流率先实现了客观化，舌象研究必将进入发展的快车道，为中医学现代化和客观化提供更为坚实的基础。

方病对应关系之思考

“方病对应”的历史沿革 “方证对应”的局限性 “方病对应”的临床应用

时间：2016-05-05　来源：中国中医药报作者：刘玥史大卓 •中医的辨病施治、方病对应并不是简单地将西医病理生理改变对号入座，而是运用中医理论认识现代科学技术方法所观察到的病理生理改变，探讨疾病辨治规律的一种方法。 •辨病指导下的方病对应治疗较单纯辨证论治更有针对性及可重复性。因此，临床方病对应和方证对应结合，以病为主轴，总结疾病的辨治规律，探索疾病发生发展过程中各阶段的病情特点和相应的治疗方法，对中医临床具有重要作用。中医临床诊治疾病多是根据临床症状和病因做出“病”的诊断，在四诊合参的基础上归纳出“证”的概念，然后针对“证”的寒热虚实，采用自然药物的阴阳属性去调整或纠正机体阴阳的偏盛偏衰，使之达到阴平阳秘、相对平衡状态。 “辨证论治”和“辨病论治”，一直是中医临床诊治疾病的两种模式，且两者相互交叉、互为参照。基于“辨证论治”，证形成的病因、病机决定了方药的选择，方药的配伍对应于“证”所包含的病势、病位、病性的信息和脏腑气血的复杂联系，此种诊治疾病的模式称为“方证对应”。基于“辨病论治”，疾病内在的病理生理变化，即疾病固有的发生发展规律决定着方药的选择，方药的配伍针对疾病的病理生理变化，此种模式称为“方病对应”。关于方病对应，虽早在《内经》中即有论述，而且现代临床医者皆自觉或不自觉地将其应用于疾病的诊治，却少有系统论述。随着西医的迅速发展和普及应用，现代中医临床所面对的绝大多数不再是概念模糊、笼统的传统中医病名，如胃脘痛、心悸、泄泻、胸痹等，而是西医学诊断相对明确、具有特定病理生理变化的疾病。中医学如何认识这些具有特定病理生理变化规律的疾病，如何发挥整体辨证的优势去诊治这些疾病，提高中医方药治疗的针对性，成为现代中医临床不可回避的问题。因此，对“方病对应”的历史发展、临床应用及其与“方证对应”的差异进行系统梳理甄别，对提高中医临床疗效具有重要的意义。 “方病对应”的历史沿革 中医“方病对应”诊疗学的基础是“辨病论治”，其源于《内经》。《内经》中多处提及相关的“病名”，如“痹论”“痿论”“咳论”及“寒热病”“水肿”“热病”等，强调明确疾病诊断的重要性。《内经》中针对疾病的治疗方药虽然不多，但多是以辨病论治为主，以方病对应为主要治疗模式，如《素问·腹中论》言：“有病心腹满，旦食则不能暮食，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”；《素问·病能论》言：“有病怒狂者，……以生铁落为饮”等。这应是中医“方病对应”治疗模式的肇端。东汉末年《伤寒杂病论》中强调病脉证治，注重某个疾病的传变规律，确立相应的治法和方药，如太阳病用桂枝汤、麻黄汤，少阳病用小柴胡汤，阳明病用白虎汤、承气汤，太阴病用理中汤，少阴病用四逆汤等；同时亦有辨病治疗的专方专药，如治疗狐惑病的甘草泻心汤、治疗百合病之百合地黄汤等，促进了“方病对应”的发展。东晋医家葛洪指出，临床应“分别病名，以类相续，不先错杂”；唐代孙思邈提倡，“夫欲理病，先察其源”。这里的“分病别类”“察病求源”，表明当时医家注重探求疾病的病因病机，注重辨病施治。《千金方》与《外台秘要》，在专病方药方面较仲景又有发展，如治瘿用羊靥（羊甲状腺）、海藻、昆布方，治消渴用地黄、黄连，治痢用苦参，治夜盲用羊肝等。至宋、金、元、明、清时期，辨证论治得到迅速发展，辨病论治则发展相对滞缓，但亦不乏重视辨病论治的医家，如宋代陈言的《三因极一病证方论·五科凡例》指出：“因病以辨证，随证以施治。”清代张璐在《张氏医通》卷十三至卷十五中列出内、外、妇、儿诸科各病的专方。清代徐灵胎的《兰台轨范》指出：“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”迨至近代，随着传统中医临床实践经验的不断总结升华，许多中医临床医家重新审视辨病论治的重要性，著名中医专家岳美中教授曾说：“现代中医界流传着一种只重证不重病的错误倾向，理由是凭藉八纲的阴阳、表里、寒热、虚实所表现的不同症状，施以治疗，就可以解决各种不同的疾患，我认为这是把辨证论治庸俗化了。病是基本矛盾，证是主要矛盾，各有自身的特殊性。” 因此，着眼于贯穿疾病基本矛盾的“辨病论治”及“方病对应”，自古至今皆是中医临床治疗疾病的一个重要模式，其与辨证不同的是辨证着眼于疾病某阶段整体症状、体征的综合，而辨病则注重于疾病内在的病理生理改变。两者在认知和治疗疾病方面，各有侧重，不可偏废。 “方证对应”的局限性 “方证对应” 的核心在于强调临床治疗疾病“有是证用是方”或“一证一方”。中医的“证”是医者对患者症状、体征主观认知的概括归纳，主观认知的能力不同，对同一患病个体症状、体征的认知必然会出现差异，因而“证”具有模糊性和不确定性的特点，与“证”相对应的治疗便显得较为灵活，难以统一规范。此外，临床即使辨证相同，不同医生因临床经验和学术背景不同，也会采取不同方药治疗。临床用于某一证的方剂常有多首，即“同证异方”；同一方又可用于数个证，即“同方异证”，两者都能获得一定疗效。 “同证异方”和“同方异证”，提示中医方证关系可能并不是一方一证的对应关系，更多情况是表现为方剂与证候间不同程度的对应，即方证不同程度的关联。 “方证对应”在一定程度上忽视了中医辨病。辨病强调疾病内在的病理生理变化规律。临床上异病同证，治疗上往往有很大差异，如胃癌、慢性胃炎、心肌梗死、心绞痛、胰腺炎、胆囊炎等，某一阶段都有可能出现胃脘痛，表现为脾胃阳虚证，如果仅按中医脾胃阳虚的胃脘痛辨证论治，显然失于宽泛，如遇胃癌或心肌梗死患者，因未得到及时诊治，还会延误病情，甚至贻误生命。又如高血压病、更年期综合征、甲亢等疾病，某一阶段都可表现为肝阳上亢证，但却各有特点：高血压病易化风化火，更年期综合征以肾虚为本，甲状腺功能亢进多易发展为痰气交结。再者，临床许多慢性疾病在初期或代偿阶段，患者可无任何不适症状，或仅理化检查出现异常，此时中医治疗因无证可辨，施治亦难。对于上述疾病，中医临床如何实践“方证对应”？显然，仅满足于辨证论治、方证对应，不注重疾病固有的病理生理变化，就难以提高治疗的针对性和临床疗效，有时还会陷入无证可据、无方可施的尴尬局面。 “方病对应”的临床应用 “方病对应”重在辨病的基础上病证结合，将西医对疾病病因和病理生理改变的认识融入中医诊治疾病的范畴，以提高中医干预方药与所治疾病病理生理改变的针对性。病证结合临床诊疗模式融合了中医、西医病理学和中西医诊疗学，体现了疾病共性规律与患病个体个性特征的结合。有学者提出“因病-因证-因症结合”的中医组方模式，强调将辨证论治的用药与病、症的专药专方结合起来的遣药组方思路，与“方病对应”的中医辨治模式多有相似之处。在传统中医临床辨治实践中，“方病对应、因证易方”十分常见，如对“肾虚证”的选方，哮喘用金匮肾气丸、七味都气丸、参蛤散加减，泄泻用四神丸，头痛用大补元煎，眩晕用左归丸、右归丸，腰痛用青娥丸，阳痿用五子衍宗丸、赞育丹等。上述方药的选择，既有针对“证”的共性，亦有对应“病”的差异。现代医学对疾病病理生理的认识，建立在解剖学、病理学、生理学之上，充分利用了现代的先进科学技术方法；中医学对疾病病理生理的辨证认识则基本源于整体归纳、演绎的思辨，即“黑箱思维模式”。由于缺乏微观、量化的定位、定性分析，其归纳的证也带有某种程度的模糊性。因此，中医传统临床的辨证施治在历史长河中，虽然宏观模糊的整体认识不断发展，如伤寒学说、温病学说、伏气学说、瘟疫论等，但鲜有如清代王清任建立在解剖和中医学理论结合基础上的“血管无气”“气虚血瘀”等认识突破，而多是在天人合一、取类比象、演绎归纳基础上形成的不同认知，难以和客观的病理变化有机结合。与西医充分利用现代科学技术方法观察人体病理生理变化和研发针对性的治疗药物相比，便显得蹇步缓慢，只能靠漫长反复的主观观察的感性认知，对以往的理论进行完善和补充。不断应用西医学理化检查和影像学技术，扩大和拓展医者的诊断视野，认识和分析观察到的新内容、新现象，是中医辨病施治、方病对应的一个重要方面。如冠心病，中医学将其归属于“胸痹心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病》指出其病因病机为“阳微阴弦”，由胸阳极虚、阴寒痹阻、胸阳失展而致。上世纪60~70年代以前，临床治疗多采用宣痹通阳法或芳香温通法治疗。冠心病的基本病理改变是冠状动脉粥样硬化（AS）狭窄、痉挛、血栓形成，与血管内膜增生、AS斑块形成、血小板黏附聚集、血栓形成等密切相关，和中医血脉凝涩不通十分相似。上世纪60~70年代以后，郭士魁名老中医、陈可冀院士等倡导“血瘀”为冠心病的主要病机。在此基础上，针对冠心病基本病理变化，方病对应，主张以活血化瘀中药为主进行治疗，显著提高了临床疗效，活血化瘀方药目前已成为中医治疗冠心病心绞痛最为常用的方药。再生障碍性贫血，归属于中医学“虚劳”“血证”的范畴。上世纪70年代以前，根据脾主生血的认识，多采用健脾养血法，方选归脾汤或当归补血汤加减治疗；70年代后，因本病基本病理改变为骨髓造血功能减低或衰竭，有学者将中医肾主骨生髓的认识和西医的病理改变有机结合，尝试从补肾填精为主治疗，疗效获得较大提高。现代CT检查技术，可对脑出血做出明确诊断，有学者根据“离经之血”便是“瘀血”的认识，突破脑出血忌用活血化瘀药的禁忌，用活血化瘀方药治疗，在解除血肿对周围组织的压迫反应，缓解或消除血肿周围的脑组织水肿，改善脑神经组织的缺血、缺氧及坏死等方面，显示有优于以往凉血止血治法的效果。 “方病对应”对中西医结合基础研究也有一定应用价值。如中西医病证结合动物模型的研究，在具体疾病动物模型的基础上，观察中医证候特征及对应方药的作用特点，复制出既有现代疾病特点，又具备中医证特征的动物模型，对揭示中医病因治病的内涵具有重要意义。直接采用西医疾病模型，不另外施加中医的病因造模，动态观察疾病发生、发展和转归过程中中医证候的演变特征，此种模式可能更符合临床。如有学者借助腹腔注射小剂量链脲佐菌素和高脂饲料喂养方法建立2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠模型，在自然病程下通过其外在表征及相关实验室指标的动态变化，观察分析该模型的中医证候学特征，发现该模型随着时间延长，表现出在气阴两虚基础上，逐渐合并痰浊及血瘀的中医证候特征。同时发现益气养阴、益气养阴化痰及益气养阴化痰活血方药不仅对各阶段中医证候有改善作用，还对高血糖及血脂异常有一定的调节效果，由此推测该模型可能是一个有价值的2型糖尿病中医证候演变的病证结合动物模型。综上，辨病施治、方病对应治疗现代医学疾病，着眼于疾病自身病理和病情演变，可以弥补单纯宏观整体辨证施治的不足，但不应停留在西医诊断、中医辨证分型治疗或专病专方专药治疗的水平。针对某一疾病，简单的中医分型在一定程度上还会掩盖疾病的复杂性、多变性，引导医者的思维趋向单一和片面，即病-证-方的线性模式，这会妨碍中医临床治疗学的发展和疗效的提高。中医的辨病施治、方病对应亦非是简单地将西医病理生理改变对号入座，而是运用中医理论认识现代科学技术方法所观察到的病理生理改变，探讨疾病辨治规律的一种方法。辨病指导下的方病对应治疗较单纯辨证论治更有针对性及可重复性。因此，临床方病对应和方证对应结合，以病为主轴，总结疾病的辨治规律，探索疾病发生发展过程中各阶段的病情特点和相应的治疗方法，对中医临床具有重要作用。

虚实之间话中医

【中医之“实”】【中医之“虚”】【中医在“虚实之间”】

时间：2016-04-22　来源：中国中医药报作者：朱光相较于现代医学，中医学的理论体系显得独特——属于自然科学的范畴，却亦有着显著的社会科学的特点，同时还受到中国古代哲学思想的深刻影响，因而可以说是一门以自然科学为主体、多学科知识相交融的医学科学。它对于人体的生理、病理及治疗，虽建立在记述之上，但更偏重于描述。这就在一方面构成了中医学的鲜明特色，而另一方面也构成了学习、认知中医学的障碍。总体说来，中医学所涉及的内容都在虚实之间。弄清其虚与实，对于正确理解、准确把握中医学无疑具有重要意义。 【中医之“实”】 毋庸置疑，中医学起源于对生命体的直接观察。古人通过观察做牺牲的动物，及因战、刑或病死亡的尸体，大致了解了人体内外的形态结构。如《灵枢·经水》言：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”再如《灵枢·肠胃》与《难经》，分别详述了消化道、心、肺等的长短大小和重量。由此可见，古代关于人体结构的本始概念都是建立在解剖基础之上的。清代医家王清任更是认识到：“治病不明脏腑，何异于盲子夜行？”他多次到乱葬岗中和刑场观察人体的内脏结构，并著成《医林改错》，纠正了许多古籍中关于人体的错误记述，并勇敢地主张依据新的解剖知识来修正中医的脏腑。近代医家朱沛文提出汇通中西医学可以“形从洋，理从华”，实际上是肯定了西方解剖学对人体器官的认识。 “眼见为实”，这是中医学在形成的初始阶段所遵循的一个原则。它以解剖实体（形而下）为基础，运用直观法求解脏腑功能，其概念形成的依据是解剖的结构实体。 【中医之“虚”】 一个周知的事实是，中医学在实体求证这条道路上并未走下去。其间原因至少包括：（1）古代哲学思想的影响，如“天人相应”“天人合一”、以人为本、人伦和谐的观念、辩证思维方式、阴阳五行学说及气一元论等世界观与方法论；（2）儒家学说的兴起，尤其是董仲舒的“推明孔氏，抑黜百家”，使儒家思想大行其道，《孝经》中“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的观点，对中医学的发展走向有着不小的影响；（3）生产力发展水平及客观条件的限制，因缺乏物质工具而使得难以探索人体的细微世界。这样的背景不仅促使了中医学整体观念的产生，也促使了中医学走向虚化的演变，更多地关注形而上的层面。在认识人体时，不再把重点放在打开人体，观察、研究其结构与形态上，而是根据“有诸内，必形诸外”(《孟子·告子下》)的认知原理，采取“司外揣内”（《灵枢·外揣》）的方法“以象度形”“以象测能”“以象定性”等，进而认识人体结构、推测相应功能。这与控制论中的“黑箱理论”极为相似——自然界中任何事物间都是相互联系、相互作用的，因而在不直接影响原有客体黑箱内部结构、要素和机制的前提下，通过观察黑箱中“输入”“输出”的变量，即可得出关于黑箱内部情况的推理。通过寻找、发现其内部规律，进而可实现对黑箱的控制。处理“司外”获得的信息最常用的方法是取象比类。所谓取象比类，即“意象”思维方法，是指运用带有感性、形象、直观的概念、符号表达事物的抽象意义，通过类比、象征方式把握事物联系的思维方法。具体地说，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的的方法。取“象”是为了归类或比类，即根据被研究对象与已知对象在某些方面的相似或相同，推导在其他方面也有可能相似或类同。取象的范围不只是局限于具体的物象、事象，而是在功能关系、动态属性相同的前提下可进行无限地类推、类比。藏象学说的形成，即显然与五行之意象思维有关。 “藏”是“象”的内在基础，“象”是“藏”的外在反映。藏象学说是以五脏作为生命活动整体格局之中的五个基本“要素”，以其对应的五行属性、生克制化机制来探索生命规律。王冰对此解释道：“象，谓气象也，言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”这里的木火土金水对五脏来说，只是象征性符号，它所表征的五脏“气象性用”即其功能特性。人体正是以五脏功能间的生克制化及其与自然界的通应，完成机体复杂生理过程的。基于这种认识方法，中医学关于人体的认识不是着眼于可视的实体，而是超越了实体概念，把人放在宇宙自然的背景下、把脏腑等放在人体大系统内来加以认识。在大量观察“象”的基础上，提出臆测、假说，再通过反复验证，最终赋予并确定了人体脏腑的功能与定位，及精、气、神等基本概念的内涵，因而也相应地产生了大量经过抽象的、虚指的概念，形成了风格奇异的中医学话语体系。 【中医在“虚实之间”】 由上述可知，中医学是在对人体结构有了基本了解之后，通过了哲学化的处理，形成了一套阴阳五行化了的理论体系。在这一体系中，各种概念所指“既是又非”，往往处于“虚实之间”。以脏腑为例，中医学认为它是一个形态结构和生理功能相统一的综合概念，不仅具有解剖学的意义（即实体脏），而且更重要的是一个人体功能模型（即功能脏）。在这一认识背景下，脏腑不仅具有自然性（与五行相关联的自然属性），而且具有社会性（各具官职，如“心为君主之官”“肝为将军之官”等），同时还有生理特性（如肝喜条达，脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，腑以通为用等）。在对生理功能的表述上，主要功能还是有实体基础，如肺主气、司呼吸，心主血脉，胃主受纳，大肠主传导，“血主濡之”等，但也有不少与实体既关联又脱离、既虚又实的概念，如心主神志，肝主疏泄，脾主运化，肺主肃降，肾寓元阴元阳、主纳气，“气主煦之”等，至于脏腑之间的关系，如肝肾同源、心肾相交等；气血之间的关系，如气能生血、行血、摄血，血能养气、载气等；气机的升降出入，如肺胃主降、肝脾主升，“肝生于左、肺藏于右”等，无不属此。经络被视为运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统，在《黄帝内经》中对经络系统及其功能已有较为明晰的认识，经络学说与针刺疗法对临床诊疗也一直发挥着重要作用。按说作为一种客观存在，经络与穴位在人体中都应该能找到实证，可尽管运用多种技术手段的研究成果现已能证明经络的存在，而在人体解剖中却至今未能发现，因而仍不时受到质疑。这种虚实之间如此巨大的反差，确实让人难以琢磨，莫名其妙，也许果如李时珍所言：“内景隧道，惟返观者能照察之。”所谓返观，是古代修道者通过长期打坐、观想或坐禅入静的内省体验后具备的一种能力，这种人能真切地感受到经络与气的存在形式，并能感受到人体的穴位所在，是一种活体的超觉状态。为了解决因虚而造成的理解障碍，中医学大量采用了比喻等修辞方法，如“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”（《素问·阴阳应象大论》），“阳气者，若天与日……”（《素问·生气通天论》），“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”（《灵枢·脉度》），“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》），“气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣”（《难经·八难》），“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如权”（吴鞠通）等等。这种以生活中常见事物来比拟的方法，无疑有助于对中医学的理解与运用。综上所述，按“体实用虚”的标准，中医学明显呈“实多虚少”的状态。这就要求在学习、研究、评价中医学时，一定要处理好虚实之间，亦即形而上与形而下之间的关系，并建立与之相适应的方法与标准。大量实践证明，一味运用纯自然科学的实证研究来探求抽象概念物质基础的方法，对中医学的发展并未收到预期效果。

汗证新议

【对汗证的新认识】【重证虚汗】【慢病久汗】【单纯性多汗】

时间：2016-04-21　来源：中国中医药报作者：侯丕华张洪春关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式。启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。现试将汗证归纳为三种宏观类型，即重症虚汗、慢病久汗和单纯性（功能性）多汗，为临证对汗证更深入研究搭建交流平台，以丰富中医学汗证的内涵。出汗是一种正常生理现象，人体通过排出汗液以调节体温、排出体内部分毒素。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化发泄于腠理而形成，润泽肌肤，调和营卫，清除废秽，正如《灵枢·五癃津液别》所言：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出”，生理性的汗液排泄可调节机体阴阳平衡，出汗是机体生理活动的一部分。出汗过多则是一种病理状态，是多种因素作用于机体的结果。中医定义汗证为“阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证”。对于汗证，早在《伤寒杂病论》中已有了较为详尽的论述，另《素问·经脉别论》云：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”《张氏医通·杂门》记载有头汗、手足汗、阴汗、半身出汗、腋汗等症。目前中医论述汗证主要包括自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况；中医内科学将汗证分为自汗、盗汗、脱汗、战汗等。国家中医药管理局“中医病证诊断疗效标准”将汗证分为肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、气阴两虚4种证型。 【对汗证的新认识】 笔者讨论汗证，预想结合自身临床体会和现今对汗证的最新研究。首先明确对于汗证的新概念：汗证当指在较长一段时间内不因外界环境因素的影响，以多汗为主症的一组临床症候群。在此欲强调的是：表证汗出、桂枝汤主治之“汗”，阳明热结承气汤主治之“多汗”，通脉四逆汤所救治的“大汗”，仅为临证症状之一，并非主症，从其病机、治法、用药分析，治疗靶目标并非多汗，其应分别隶属表证、便秘和脱症范畴，而不能以汗证统论，即非汗证也。关于汗证名称，自古以来一直沿用自汗、盗汗等，而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式，主要表述的是出汗的特点和时间，即白昼时时汗出、动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来汗止者，称为盗汗；启用“汗证”之名称，方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。又自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也多并见，更是常常出现在部分危重病症之后和一些慢性疾病过程中，故以“汗证”统称之，则不会出现偏误。时代在发展，现今临床实践中，对汗证研究的实际远已超越单纯自汗、盗汗的概念，包含有更为丰富的内容。笔者经历多年临床实践及参阅近数年来对汗证的研究文献，认为应将汗证按病因病机、发病特点、病情轻重复杂程度、病程的长短、整体机能状况等进行综合辨证，赋予汗证更为清晰、精准的概念和细致的证型分类，为临证对汗证更深入研究搭建交流平台，以丰富中医学汗证的内涵。现试将汗证归纳为以下三种宏观类型，即重症虚汗、慢病久汗和单纯性（功能性）多汗，简述如下。 【重证虚汗】 危病重症之后出现周身多汗，昼夜汗出，自、盗汗并见，尤以头颈部和上半身出汗为著。特点为有危重疾病在先，之前并无出汗异常，病中或病后出现多汗，或多汗症状加剧；同时伴随有机体极度虚弱等系列症候，气短乏力、语音低微、口干舌燥、心悸纳差、尿少便干、舌红少苔、脉沉细数等。病机为重病之后元气大伤，气少津亏，气阴两虚，气虚卫外不顾，汗液外泄；或余邪未解、阴虚火旺，虚热蒸腾津液外泄；两者兼有，虚证多见，以虚为主。治法当益气固表、滋阴降火、收敛固涩；或兼清余邪。根据兼加症候，可随症加减。病后出汗病程相对较短，治疗较易。笔者曾治疗多例此类汗证，以玉屏风散和知柏地黄丸加减而奏效。也有学者在此方面做了相关工作，刘建和等对冠心病介入术后汗证的相关性进行了研究，他们认为，汗出的严重程度，与病情的严重程度、冠脉血管病变的支数、冠状动脉Gensini积分、病程等密切相关，并认为此种汗证以心血不足、心气虚亏、心阴耗伤为主要病机。黄清苑等针对脑外伤术后患者汗证进行了研究，认为心脾两虚、气血不足为主要病机，治宜益气健脾、养心安神为法，选用归脾汤合牡蛎散治疗，效果显著。上述两位学者的研究，均可归属此类汗证。笔者曾治疗一位97岁男性住院患者，三度房室传导阻滞、心衰，永久型心脏起搏器置入术后重症肺炎，经治疗后炎症基本控制，此后昼夜上半身和头颈部汗出淋漓，卧床不起，神志恍惚，口干尿少，舌红少苔，脉沉细弱。辨证属气阴两虚、卫表不固，予益气养阴、固表止汗，方用玉屏风散和知柏地黄丸加五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等，服药20余天后汗止，精神体力逐渐恢复。 【慢病久汗】 此类汗出异常并见于慢性疾病病程中，如糖尿病、风湿免疫系统疾病、甲状腺功能亢进、结核等。此类病人，常常是在基础疾病控制相对稳定的前提下仍多汗，西医苦无良策。此类汗证特点：长年汗出淋漓，或间断发作多汗，每年一次或数次，或出汗阶段性加重，发则数月不等；或自汗，或盗汗，或自、盗汗并见；仍常见头颈部和上半身多汗，双下肢多汗也可见；缠绵难愈，同时多伴随有各类相应基础疾病的临床症候。病机复杂，多虚实夹杂、多邪交织并见，常见有气虚、阴虚、瘀血、痰湿。临证治疗中须首先控制原发疾病，在此基础上治疗汗证，补虚泻实、攻补兼施，如益气活血、健脾祛湿、滋阴清热、清化痰湿等，往往需要多法合用、阶段辨治。近年来，部分学者已经对此类汗证进行了探讨、总结和论述，马迪等深入研究了糖尿病汗出异常的中医辨治规律，他们总结了糖尿病汗证的临床特点、病因病机、中医辨证分型和治法方药，并指出糖尿病汗出异常的治疗不同于普通类型的汗证治疗，应在控制好血糖的基础上治疗汗证，不可一味妄投收敛止汗之品，并应结合汗出部位、出汗量、兼症等辨治施治。张红用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证，总有效率达到88.5%。曲红等研究了中风后遗症汗证的病机特点，认为中风后遗症之汗证主要为痰瘀交阻所致，即湿、血瘀、痰是引起汗证的病因。水湿停于肌腠，营卫郁滞，郁而化热，湿热交蒸，则汗出不止；湿为阴邪，其性黏腻，经久难愈；中风后血行不畅，络脉阻滞，结成瘀血，瘀久化热，迫津致汗，当从痰瘀论治，方用温胆汤加味。李志明等对肺痨汗证进行了研究，认为肺痨病证初期多属肺阴不足，日久则肺脾同病，阴伤气耗，阴液失藏，营卫失和，则可见自汗与盗汗，即气阴不足，营卫不固，兼有瘀血阻络。治则应滋阴补气敛汗，兼活血通络，用四君子汤、生脉散、玉屏风散、牡蛎散合方演变成“补虚敛汗方”治疗，效果显著。上述研究皆对不同慢性病之汗证进行了深入探讨，从不同病症讨论了慢病久汗的病机特点和立法方药，为我们今后细化、拓宽汗证研究开辟了新的思路。 【单纯性多汗】 单纯性多汗（功能性多汗），此类多汗与身体原有疾病无明显相关性（现代医学检查尚不能明确多汗的病因），或见于相对健康人群（植物神经功能紊乱等）。此种情况尚需要警惕、排除潜在疾病的存在（如肿瘤性疾病等）。笔者认为，中医学传统所论的自汗、盗汗概念多归属于此型，仍可按自汗、盗汗或多汗（自、盗汗并见）论治，但应丰富其辨证论治内涵。虽自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热，即肺气亏虚、营卫不和、心脾两虚、阴虚火旺等，但临证邪热郁蒸、瘀血内阻、湿热互结等实证也并非少见，故应辨明阴阳虚实，或虚实夹杂之病症。除用传统经方治疗以外，也有学者根据临证汗出特点，辨证气虚血瘀和瘀血内结、经脉不畅，治用补阳还五汤、血府逐瘀汤加减，益气活血、活血化瘀而取效的；另有学者用当归六黄汤滋阴清热、固表止汗，治疗湿热内蕴、虚实夹杂的汗证而获佳效。尚有对汗证“从心肾论治”“从脾胃论治”“脏腑经络辨证”等的理论和实践的总结，均丰富了单纯性汗证论治的内涵。上述对于汗证的论述，仅局限于笔者粗浅的认识和理解，愿抛砖引玉，尚待于今后更多学者进一步深入探讨，细化各类证型中的详细论治，完善和精确汗证的中医概念和内涵。

谈“肺气不和令鼻齆”

【肺气“和”与“不和”】【肺和则鼻能知臭香】【肺气不和令鼻齆】【病案举隅】

时间：2016-03-23　来源：中国中医药报作者：张书王平鼻齆之人不闻香臭，临床常以外治法和局部疗法治疗，但效果不甚理想，然司外揣内，因鼻乃肺之外侯，故肺之偏虚、偏寒、偏热均可导致其气机、津气、血气的不和，从而令人鼻齆，如以肺论治，使“肺和”，往往对治疗鼻齆具有指导意义。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”可见肺与嗅觉关系密切，《内经》的这一理论，后世医家亦多有发挥，对嗅觉障碍的治疗有着极其重要的指导价值。 【肺气“和”与“不和”】 《黄帝内经》认为“和”是一种动态协调的平衡状态。《素问·五藏生成篇》:“诸气者，皆属于肺。”就肺脏而言，肺气和是一个广义的概念，说明肺的气、血、津液彼此协调共济的正常生理功能，主要包括气机和、津气和、气血和三个方面，气机和则肺之呼吸均匀协调，卫气得以宣散；津气和则水液运行的道路通畅，津液的输布、运行和排泄正常；气血和则宗气充沛，血液循行有序。肺气和与不和取决于肺的气血津液相互关系的和谐，肺气和是肺的生命活动的最佳状态。《内经》认为病因具非特异性,都有致病与非致病二重性。六气、情志、饮食、劳逸等因素能否致病,取决于这些因素作用于肺后,与内环境的“和”与“不和”。肺能适应则和,和则不病；肺难适应则不和,不和则发病。而肺气失和主要包括肺气虚、肺气失宣而卫气不布的肺寒以及肺气郁而化热的肺热。但无论病变机制如何,都离不开“失和”这一共同基础。《内经》因而提出了“因而和之,是谓圣度”(《素问·生气通天论》)的基本原则,将恢复肺的“和合”状态,作为治疗的最终目的。 【肺和则鼻能知臭香】 肺主鼻，鼻为肺之窍，《素问·阴阳应象大论》：“肺主鼻，在窍为鼻。”鼻的主要生理功能是司呼吸、助发音、主嗅觉，与肺有着密切的关系，故为肺之外窍。肺主呼吸，而鼻是呼吸的通路，肺通过鼻与自然界相贯通，鼻在上，下连咽喉，直贯于肺，为气体出入之通道，能助肺行呼吸。鼻主嗅觉，鼻的嗅觉功能须依赖于肺气的作用，肺气宣扬，肺鼻互利，则鼻窍通利，能知香臭。在经络上，虽手太阴肺经循行不经过鼻，但“肺与大肠相表里”，手阳明大肠经不仅联络肺脏，且其支脉分布在鼻孔两侧，迎香即在此处。《会元针灸学》曰：“迎香者，迎者应遇，香者芳香之味，香气近鼻无知无觉，刺之即知。”可见肺与鼻在经络上联系密切，特别是鼻的嗅觉功能与肺关系密切。正如《黄帝内经太素·脏腑气液》所言：“肺脉手太阴正别及络皆不至于鼻，而别之入于手阳明脉中，上侠鼻孔，故得肺气通于鼻也。又气有不循经者，积于胸中，上肺循喉咙而成呼吸，故通于鼻也。鼻为肺窍，故肺气和者，则鼻得和气，故鼻知臭香。” 【肺气不和令鼻齆】 肺虚“鼻齆” 《灵枢》曰:“肺虚则鼻塞不利，和则能知香臭矣。”《证治准绳·杂病·鼻》进一步解释道：“若因饥饱劳役，损脾胃生发之气，既弱其营运之气，不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。”在治疗上“宜养胃气、实营气，阳气，宗气上升，鼻管则通矣……补中益气汤之类是也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受伤则生化乏源，母病及子，肺的升清功能亦受到影响，血气不能上于面而走空窍, 邪塞鼻窍而不闻香臭，宜补中益气汤之类培土生金，治病求本。肺寒“鼻齆” 《证治准绳·杂病·鼻》：“鼻塞久而成，盖由肺气注于鼻，上荣头面，若上焦壅滞，风寒客于头脑，则气不通，冷气停滞，搏于津液，脓涕结聚，则鼻不闻香臭，遂成齆也。”在治疗上“内服芎藭散、山茱萸丸。外用赤龙散、通顶散、雄黄散、黄白散、通草散。”风寒外袭，客于肺卫，肺气矢宣，头面不荣，再加上寒性凝滞，津液结聚，气不得利，故鼻塞而不闻香臭。治疗上应予以辛温发散、解表通利之属。肺热“鼻齆” 《张氏医通·鼻》提到：“鼻为肺窍，肺家有病，而鼻为之不利也，有寒有热，暴起为寒，久郁成热。”《证治准绳·杂病·鼻》也提到“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒，而用解表通利辛温之药不效，殊不知此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”肺经素有火邪，寒伤皮毛，气不得利而壅塞，气郁化火，热壅清道，气不宣通，鼻塞不闻香臭，治法清肺降火为主，而佐以通气之剂。先以白芷、香豉、羌活、防风、紫苏、细辛、辛夷之属散表，后以酒炒芩、连、姜汁炒黑山栀、生甘草、石膏、薄荷之属清火自愈。 【病案举隅】 周某,男, 78岁,退休工人。 2011年11月20日初诊。因嗅觉障碍4年余就诊。嗅觉消失4年余，鼻塞，鼻内干燥感，倦怠乏力，短气，动则加重，既往有哮喘病史，遇冷则发，舌红苔花剥，脉沉细。辨证为肺气不和、络脉痹阻、鼻窍不通。当宣肃肺气，通络开窍：辛夷15克，白芷10克，苍耳子15克，黄精20克，沙参15克，白果15克，麻黄10克，地龙15克，生晒参10克，白术10克，苍术15克，附片6克，神曲15克，水煎服，每日1剂，连服7剂。二诊（2011年11月27日）：服上方,自觉稍知香臭，鼻塞减轻，余同前。舌红苔花剥，脉沉细。效不更方，气阴两虚当虑，上方酌加黄芪、山药。三诊（2011年12月4日）：继服上方, 嗅觉自诉恢复正常，鼻塞消失，近两日天气转凉，偶有咳喘，舌淡红苔花剥，脉沉细。嗅觉复常，但气温变化，外寒引动内痰，导致哮喘复发，当补益肺肾，化痰止咳，固本收功。改用膏剂以图缓补，巩固疗效，防止复发。黄芪50克，生晒参10克，黄精20克，白术20克，白果15克，麻黄5克，枣仁15克，浙贝15克，桑白皮15克，熟地15克，五味子15克，麦冬15克，款冬花15克，黄芩10克，山药20克，菟丝子15克，龟胶10克，鹿角胶10克，煅龙牡各15克，神曲10克，薏苡仁15克，枸杞15克，蛤蚧一对，收膏。 2012年2月6日电话随访诉嗅觉正常未见复发。按：嗅觉障碍患者的治疗有两大着眼点,一是恢复嗅觉,二是预防复发。但要达到这个目的,只有抓住主要病机,坚持用药,别无他途。本案依据患者嗅觉消失的症状和以往对嗅觉障碍基本病机的认识,辨证为肺气不和致鼻窍不通,一方面以辛夷、白芷、苍耳子宣通鼻窍，直达病所，另一方面以麻黄、白果、地龙调和肺气，尤其是麻黄的应用十分巧妙，正如《本草正义》所载：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”《滇南本草》更是直接认为麻黄能“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻”，达到疏达肺金，保全清肃而鼻塞自通，能闻香臭之目的。最后加以生晒参、白术培土生金，以取效。后据哮喘遇冷发作，以定喘汤合龟鹿二仙胶加减，定喘汤对症治疗，缓解咳喘症状复肺之宣降之性，龟鹿二仙胶填阴补精，益气壮阳，补肾益肺，以防复发。综上所述，肺为娇脏，又通过鼻直接与外界相通，且外合皮毛，易被邪侵，不耐寒热，易至“不和”，肺气不和则肺失肃降，气上逆则鼻窍壅塞，气不通畅，则嗅觉失灵至鼻齆，此即《素问·五藏别论》：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”《类证治裁·鼻口症论治》：“鼻别香臭，不闻香嗅者，病在肺”之所谓。

关于正确理解阴阳的几个问题

【阴阳是抽象的，还是具体的】【阴阳是对立关系，还是矛盾关系】【阴阳本意的三个特点】【阴阳的本义】【阴阳的称谓】

时间：2016-03-17　来源：中国中医药报作者：马予良石玉山阴阳学说是中医理论的基础。正确、全面地理解阐释阴阳有助于对中医理论的学习和理解。本文就如何正确理解阴阳的几个问题略谈己见，希望有助于中医同仁全面理解阴阳或引发讨论。 【阴阳是抽象的，还是具体的】 “阴阳者，天地之道也”（《素问·阴阳应象大论》）；“欲该医易，理只阴阳”（张介宾·《类经附翼·医易义》）。由于阴阳是“道”，阴阳是“理”，所以，从这个意义上说阴阳是抽象的。而“水为阴，火为阳”（《素问·阴阳应象大论》）。水寒凉，火炎热，故水为阴，火为阳。水如何寒凉？火如何炎热？人体可以由“体验”而得知。水凉到什么程度？火热到什么程度？可以用温度计测量并能精确到摄氏多少度。 “水为阴，火为阳”之阴阳是具体的。再如，“东南方，阳也”，“西北方，阴也”（《素问·五常政大论》）。东南方，常年温暖的日子较多，西北方，常年寒冷的日子较多，故东南方为阳，西北方为阴。温暖与寒冷，人体可以由“体验”而得知。 “东南方，阳也”“西北方，阴也”之阴阳是具体的。由此可见，阴阳又是具体的。因此说，阴阳既是抽象的概念，又可以是具体事物属性。 【阴阳是对立关系，还是矛盾关系】 对立与矛盾，这是两个哲学概念，最早是由[德]乔治·威廉·弗里德里希·黑格尔（1770~1831）提出的。他说：“对立是本质的差异，在对立中，互相区别的不是任一它物，而是与自己正相反对的它物；矛盾则是对立的同一，达到同一关系的对立”（庞朴著，《浅说一分为三·矛盾三疑》，新华出版社，第314~315页）。即达到同一关系的对立，才是矛盾；没达到同一关系的对立，仅仅是对立，不是矛盾。如何理解阴阳的对立与矛盾呢？笔者认为，没有达到同一关系的阴阳，仅仅是阴阳对立，不是阴阳矛盾；达到同一关系的阴阳，才是阴阳矛盾。例如，“水为阴，火为阳”之阴阳。当水火没共处一起，没达到同一关系的时候，水火是正相反对的两种物质。此时的水火仅仅是对立关系；水为阴之阴与火为阳之阳自然也仅仅是对立关系。当水灭火时，则水火共处一起，达到了同一关系，此时的水火是矛盾关系。大学统编教材认为，“阴阳互根，是指一切事物或现象中相互对立着的阴阳两个方面，具有相互依存，互为根本的关系。即阴和阳任何一方都不能脱离另一方而单独存在，每一方都以相对立的另一方的存在作为自己存在的前提和条件”（《中医基础理论》）。没有水，火就不能单独存在？没有水为阴之阴，火为阳之阳就不能单独存在？事实上，当水火是对立关系时，没有水，火仍然可以单独存在。没有水为阴之阴，火为阳之阳自然也可以单独存在。因为此时的水火没有“互根”关系。不难发现，“阴和阳任何一方都不能脱离另一方而单独存在”的观点，有失片面。把阴阳对立与阴阳矛盾混为一谈是这个片面观点产生的根本原因，值得我们进一步思考和研究。 【阴阳本意的三个特点】 所谓“阴阳本意”，指的是阴阳两个语词在具体句子中的具体语境即语言环境制约下，作者所表达的本来意义。笔者认为，阴阳本意有三个特点：第一，由于阴阳本意受阴阳语境的制约，所以，阴阳语境决定阴阳本意。例如，“水为阴，火为阳”。由于水寒凉，火炎热，故水为阴，火为阳。寒凉、炎热是水火两种物质的物理学属性，所以，《内经》本意表达的是水火阴阳的物理学意义。再如，“日为阳，月为阴”（《素问·阴阳离合论》）。日发热，月不发热，故日为阳，月为阴。发热与不发热是日月两个星体的天文学属性，所以，《内经》本意表达的是日月阴阳的天文学意义。这就是语境决定了阴阳的本意。第二，阴阳语境变则阴阳本意也随之而变。例如，阴阳语境由“水为，火为”变作“日为，月为”，阴阳本意就由水火阴阳的物理学本意变作了日月阴阳的天文学本意。教材正是利用阴阳语境变则阴阳本意变的这个特点，改变了《内经》阴阳语境，片面解释了《内经》阴阳本意。如，教材说：“阴阳学说认为，无论世界上有形的物体或无形的太虚，无论宇宙中的天体或大地上的万物品类，都有普遍的联系，处在无休止的运动之中。而一切事物的发展变化都是在阴阳的相互作用下发生的。诸如天与地，日与月，水与火，昼与夜，明与暗，寒与热，上与下，生与死等等，无不是相互关联而又相互矛盾的事物和现象，此中皆可分阴阳”（《中医基础理论》）。正是由于把《内经》“日为阳，月为阴”“水为阴，火为阳”改作了“日与月，水与火”，所以才把“日为阳，月为阴”“水为阴，火为阳”的天文学、物理学本意，曲解成日为阳与月为阴，使水为阴与火为阳之阴阳成为同一体中的“对立统一”即矛盾。由此可见，教材用改变《内经》阴阳语境的方法，使之成为哲学意义的阴阳。第三，阴阳的“小语境”本意受阴阳“大语境”的制约。例如，“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。四时阴阳，即“春夏为阳，秋冬为阴”。四时阴阳，是万物生存的根本，也是人体生存的根本。由此可见，《内经》明确肯定了四时阴阳才是人体生存的根本。尽管人体阴阳本身也很重要，如“阴平阳秘，精神乃治”之阴阳，指的就是人体阴阳。然而，人体阴阳与四时阴阳比较，则四时阴阳是人体生存的根本，人体阴阳须顺从于四时阴阳。所以，圣人在春夏要培养人体适应春夏气象环境之阳的生理机能，在秋冬要培养人体适应秋冬气象环境之阴的生理机能。只要我们能考虑到“大语境”制约“小语境”这层关系，“春夏养阳，秋冬养阴”之阴阳两个语词的理解，就不会出现歧义。 【阴阳的本义】 阴阳本义与本意的区别。第一，传统语言学即形、音、义、训诂之“语文学”（参见王力著《中国语言学史》，山西人民出版社）的阴阳本义与现代语言学的阴阳本意有别。前者指的是阴阳二词最原始的意义，后者指的则是阴阳二词在句子语境制约下的作者本意。本义与本意不可混为一谈。《说文解字》的解释，不是阴阳的本义。大学教材认为《说文解字》的解释是阴阳的本义。其实，《新编甲骨文字典》（刘兴隆著，国际文化出版公司，第932页）与《甲骨文字典》（徐中舒主编，四川辞书出版社，第1044页）的解释，才是阴阳的本义：阴释阴晴之阴。甲骨卜辞：“戊寅阴不”？阳释日在柯上，象日初升之形。 【阴阳的称谓】 第一，从传统语言学角度理解阴阳，阴阳是两个字。第二，从哲学一个学科角度，并且是只从哲学之矛盾即对立统一一个概念角度理解阴阳，阴阳是“概念”。第三，从现代语言学科角度理解阴阳，阴阳是两个语词。根据阴阳在句子中的不同语境，医家应从医学、天文、地理、气象、物理学、哲学等多个不同学科角度理解阴阳两个语词的本意。

间隙组织液说与疏通经络

时间：2016-03-02　来源：中国中医药报作者：张维波

附图：经络与解剖学结构组合图经络的间隙组织液通道学说认为，经络存在于组织间隙之中，由于其多孔介质的孔隙构造，产生了低流阻、低电阻等有利于组织液流动和物质迁移的特性，形成了无管壁的间隙组织液通道，具有维持内环境稳态和协调脏腑活动等重要的生物学功能。由此理论出发，笔者探讨经络实质与疏通经络的原理如下。【中西医共用的“间隙”】中医理论中有很多具体的解剖学概念，如皮、肉、筋、骨、血脉等，除了这些实体性的概念外，还存在着一类非实体的解剖学实在，包括分肉、分间、分肉间、分肉之间、大谷、溪谷、腠理、肉肓等，它们对应现代解剖学中的组织间隙或日常概念中的缝隙一词。间隙由实体组织构成但又不能被单独分离出来，在牲畜的屠宰过程中，间隙是经常被用来下刀、走刀的部位。正如庖丁解牛所述：“臣以神遇而不以目视，官知止而神欲行……彼节者有间，而刀刃者无厚，以无厚入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣”。间隙虽然看不见，但可以被“神”所感知,是解剖学的实在，而且《庄子•养生主》中已经使用了“间”这个词，实为间隙一词的略称。 “分肉”在《黄帝内经》中常作为间隙的代名词，不仅代表肌肉之间的间隙，也包括肌肉与骨骼、肌肉与皮肤的各种有形组织间隙。 “分肉”一词在《内经》出现的频数高达44次，比“血脉”的39次还要多，说明古人非常重视间隙结构；而且，分肉与血脉两个词经常并列使用，如“愿闻此痛，在血脉之中邪？将在分肉之间乎？”（《灵枢•周痹》），说明分肉与血脉是比较相似的结构，都是中空的、可藏匿病邪的所在，但血脉是有实体组织形成的封闭性脉管结构，可以被单独分离出来，而分肉是开放的缝隙，周围是有形的连续组织，无法单独分离，这也是间隙难以研究的原因之一。【间隙与经络】 “经、络、孙络、节”是一类分级概念，代表不同层次的几何形态，它们与具体的解剖结构相组合，构成了中医的各种解剖学概念，如“经”与“脉”组合构成经脉，这里的“经”是修饰“脉”，对脉的几何性质作出具体规定的定语，因此在经的名称与“脉”之间常加有“之”字。如《灵枢•经脉》中的大肠手阳明之脉、胃足阳明之脉等。 “经”也可与“筋”组合，构成十二经筋，如足太阳之筋、足少阳之筋等。 “之”的使用说明“经”与“筋”是两个相对独立的概念。十二皮部的构成也是如此，并使用了（浮）络代表皮部与“经”结合，构成“阳明之络、少阳之络”等概念。经脉、经筋和皮部都是历代《内经》注家和现代中医教科书所熟知的内容，而“经”与“分肉”的组合则被人所忽视，这种组合构成了“太阴之分、足少阴之分间、诸阳（经）分肉之间”等概念，注家多不知所云，是理解中医理论的一大漏洞。与此相类似，“络、孙络、节”也可以和具体的解剖学结构相组合，其组合结果如附图所示。【卫气可解读为组织液】狭义的脉多指血脉，其中有血的运行，与十二经相联系的主要是动脉，有时称为“经之动脉”，因此不少学者认定经络就是血管，但他们忽视了经络与分肉的联系，笔者“经分”概念的析出，为认识经络的全貌提供了新视角。（见“经分——一个重要的经络概念”《中国针灸》）经络是运行气血的通道，血在血脉中运行，故属于经络系统的一部分，但气在什么地方运行？气的实质又是什么？这是中医理论不同于西医之所在。气有很多子概念，《灵枢•决气》篇对狭义之气作出了定义：“黄帝曰……何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”这里明确指出了气的基本形态类似于雾露，也就是小颗粒的水，符合这一特征的人体成分只有一个，就是组织液，也称为组织间液，如果直译组织液的英文名称Interstitial fluid，应该叫间隙液。组织液是存在于组织间隙中的液体，而狭义的气——卫气恰好就是运行于组织间隙——分肉之中的；组织液在组织中是分散存在的，单一的组织液颗粒直到21世纪才被瑞士的Swartz用电镜观察到，其直径仅有数个微米，符合“雾露”的气之形态。组织液产生于从毛细血管滤出的血液，故“血为气之母”，血液与组织液的关系也符合气血“相偕相续而行”的动力学关系；组织液还有卫气“卫外”的免疫功能，可与汗、津、液（关节液、腹腔液等）、泪、涕、尿等体液形态相互转换。种种关系表明，古人心目中的卫气就是人体中最为常见、占身体总体积20%之多的组织液。【组织液的流动】对于组织液的存在，生理学没有异议，但对组织液性质的认识，西方学者之间存在着重大分歧。一种观点认为，组织液是不流动的凝胶态，这个观点以美国的A.C.Guyton为代表；另一种观点认为，组织液为两相状态，一是凝胶相，二是可自由流动的液相，其代表人物是挪威的K.Aukland教授。如果认为组织液是中医的气，则组织液一定要流动，而且要沿着经络流动，因为经络是气的通道。 Aukland论证了外周淋巴系统以组织液通道为前沿构成了防水肿的机制；Swartz用实验证明了组织液流动对纤维母细胞分化和胶原纤维排列方面的作用。近年来，组织液流动的证据越来越多，特别是双光子显微技术诞生以后，观察体液运动引起的生物大分子迁移已经成为可能。美国两个独立的研究小组分别用双光子显微镜对脑组织中的体液输运进行了观察，发现存在着与动静脉平行、方向相同的组织液流动渠道。这种流动在脑神经代谢物的清除方面有重要的作用，睡觉可使该通道扩大，有利于脑的健康。笔者从组织液的流体力学方程出发，论证了组织液需流动于低流阻通道中，而低流阻是经络的最重要特征；通过生物力学实验验证了经络的低流阻特性，并结合同位素示踪和阿尔新兰标记发现了循经低流阻通道。组织液流动的低流阻通道在微观层次上称为组织通道，是解剖学认知的一种孔隙结构，但研究很少。【疏通经络的原理】《黄帝内经》认为针灸的作用是疏通经络，而在人体中最易发生变化的就是与经络相对应的间隙组织液系统，它的一个重要特性被称为流变性，即结构随液体的流动情况而改变。有研究表明，当组织液增多，压力加大时，间隙对组织液流动的阻力大大降低，组织液的经常流动对保持间隙的低阻力十分重要；而间隙周围的肌肉呈现紧张状态时，阻力会增大，长期的紧张还会导致肌肉粘连，造成经络持久堵塞。组织液来源于血液，与毛细血管的开放程度有关、其流动的动力源于肌肉的节律性收缩，类似于心脏对血的推动，组织间隙的大小、孔壁的光滑程度和其中的内含物构成了流动的阻力。而针灸等各种中医治疗效果可以用间隙组织液状态的改变解释。比如，灸的主要作用是通过热使血管扩张，毛细血管滤出液增加，组织液量加大，冲刷堵塞的经络通道，使之畅通，同时带走堆积在间隙中的代谢废物，实现消炎止痛的作用。针刀、长圆针等是直接剥离黏连的肌肉间隙和肌肉与骨骼的不正常附着点，挑断增生的纤维组织，使间隙通道得以恢复；拔罐的负压可在组织中产生压力梯度，驱动组织液和淋巴液的流动；按摩除了可以理顺肌纤维外，还可通过匡正骨骼结构，调整肌肉与肌肉之间的关系，使肌肉缝隙得以通畅。中药对经络的作用比较复杂，北京农学院教授穆祥的研究表明，一些中药对增加微血管舒缩的幅度有重要影响，提出中药的一个作用靶点是血管内皮细胞，为中药调节经络提供了重要线索。毫针调节经络的机制至少有两种途径，一种是神经-肌肉途径：针刺引起的神经肌肉反射使肌肉产生节律性的收缩，促进组织液的流动，还可刺激肌腱部位的腱器官引起对α运动神经元的负反馈，使过度紧张的肌肉放松，减小肌间隙的流阻。另一个是神经-血管途径，针刺首先刺激神经末梢，通过轴突反射使肥大细胞脱颗粒，释放组织胺，后者可扩充毛细血管，使组织液流量增加，进而疏通经络。由于毫针是通过神经调节经络的，针感（得气）的存在是起效的重要条件，故阻断神经的活动可减弱甚至消除其效果。但我们不能由此认为经络就是神经，神经只是调节经络的一个环节，而非经络本体，否则，我们就无法解释那些不强调针感也能有疗效的治疗了。

因其毒而用之

评《中国附子》

时间：2016-02-26　来源：中国中医药报作者：王孝涛附子（乌头、天雄系列）是中医药史中运用最早的中药之一，有数千年的药用历史。唐以前的诸多文献如《万物简》《五十二病方》《武威汉代医简》《神农本草经》《肘后方》等都载录了附子、乌头、天雄的临床应用。附子的临床应用在很多医药著作中占很大比例，《伤寒论》中用附子的方剂有二十三方，《金匮要略》有十三方；陶弘景的《本草经集注》称其“为百药长”；明代张景岳更将附子、人参、熟地、大黄归为“药中四维”；清代郑钦安开创的扶阳学派倡用乌附，附子的运用甚至占到处方的四分之三以上。但附子毕竟是毒性中药之一，运用不得法，则会引发医疗事故。有鉴于此，则有《中国附子》之成书。由张世臣、李可主编，中国中医药出版社出版的《中国附子》一书从附子文献记载、临床应用、种植栽培、炮制加工、化学成分、药理、毒理、药效、质量控制、市场与管理等方面的研究成果及影响附子质量的各个环节进行了系统和客观的梳理和总结，是附子临床与基础研究的专著，为附子的合理运用提供参考。内容翔实，为中医药人提供了学习附子的详细资料。该书27万字，引用相关文献近400条，内容丰富，比较完整地呈现了目前国内对附子各方面研究的概貌。在文献记载和临床应用部分，收载了多部医药学著作以及其他博物馆书籍中附子来源、药效、栽培、临床辨证应用的情况以及名家医案，说明在附子的传统应用中，有大量的减毒存效的炮制经验和临床应用经验，充分体现了古代医药学家的智慧。在现代药学研究部分，不同学者从多方面对附子的种植栽培技术、炮制加工工艺、化学成分、药效物质基础、毒性物质基础、体内代谢情况、质量控制进行了广泛地研究，为附子临床合理应用、安全应用提供了参考资料。另外，为了提高本书的实用性，还对附子药材的市场情况与毒性中药管理情况进行了详细介绍。条分缕析，阐发医理，消除医者对附子使用的畏惧心理。本书从附子中医主证、经方应用、相关中成药应用、食疗应用、名家医案等方面，并开辟专章，说明附子古今运用剂量的变化情况，不仅展示了各中医大家应用附子的“法”，而且对其“度”也做了详细说明，使学习中医者不仅把附子视为治疗沉疴重病的要药，而且能够运用得法，运用有度，消除医者对附子想用不敢用的畏惧心理，在明确辨证的基础上，敢用和善用附子，为患者服务。正本清源，明确乌头、附子、川乌、草乌等的关系。该书第一次通过文献整理的方式，系统追溯了乌头、附子、川乌、草乌的源流，并提出川乌、草乌之分，始于宋代；附子盐制为胆巴制的滥觞；胆巴专为防腐，对药效并无裨益等观点，为川乌、草乌、附子的炮制方法的传承与研究提供了新的文献依据。医药结合，为临床医生了解附子药性，中药学者研究针对病症提供了路径。一般的中药单品种论述，以药学研究为主，很少涉及临床如何使用，而本书将临床使用部分放在前半部分着重论述，强调了附子如何在临床上应用才安全有效，由此，可以对比后半部分的药学研究，做到了有的放矢，让学术研究为临床疗效服务。另外，本书的不足之处在于，临床应用部分内容略显杂乱，需要再版时进一步改进。本书是目前第一部对附子研究集大成的著作，内容详尽，其引用数据多来源于已发表的学术期刊或已完成的研究项目，真实可信，具有较高的学术水平。该书对附子的临床应用和学术研究具有较高的参考价值，适用于中医药院校师生、中医医院临床工作者、中药科研工作者、道地药材产区的工作人员以及更广大的中医药爱好者阅读。

谈临床妙用少火生气法

少火生气温阳四药【验案分享】

时间：2016-02-17　来源：中国中医药报作者：高广明 •《素问·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”药物之中气味纯阳者，易化壮火令正气虚衰，而药物气味温和者，易化生少火令正气盛壮。 •温阳四药即仙灵脾3克，巴戟天3克，桂枝3克，炮姜3克。温阳四药常用来治疗五脏之阳气不足，尤其是老年人五脏之阳气不足。四药合用取少火生气之义，温和而不燥烈，轻灵而效如桴鼓。赵振兴，男，主任中医师，河北省石家庄市中医院名誉副院长，擅长各种老年病、内科疑难杂症、良性肿瘤、各种术后病和肿瘤术后调整等。笔者有辛跟随赵振兴教授学习，受益匪浅。赵振兴教授临床中巧妙运用少火生气之法，疗效显著。 少火生气 《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。所以我们在辨证之时，须首辨阴阳，明阴阳，方能不失辨证之大方向。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”可见，阳气在人体中扮演着一个重要的角色，那么我们是不是所有的疾病都要大补阳气，上来就用姜、桂、附呢？非也，《素问·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”药物之中气味纯阳者，易化壮火令正气虚衰，而药物气味温和者，易化生少火令正气盛壮。药物属纯阳者，又销蚀耗散人体的元气，而人体的元气又赖药物饮食的温和作用。张介宾注：“火，天地之阳气也，天非此火，不能生物；人非此火，不能有生，故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”所以我们补阳时，要考虑到人体的耐受性，结合人的体质去遣方用药。如《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”所以老年人基本属于一种阴虚的体质，我们在给老年人补阳时需照顾好其阴虚的体质，不可盲目行桂、附等燥热之品，以使其阴虚更甚。即使阳虚之人也要以少火生气之法，轻补且温补，这样老年人的体质方可耐受。 温阳四药 温阳四药即仙灵脾3克，巴戟天3克，桂枝3克，炮姜3克。温阳四药常用来治疗五脏之阳气不足，尤其是老年人五脏之阳气不足。仙灵脾，归肾经，善补肾中之阳。《本草备要》：“辛香甘温，入肝肾，补命门，益精气，坚筋骨，利小便。”巴戟天，归肝经，善补肝中之阳。《本草备要》：“补肾，祛风。甘辛微温，入肾经血分……辛温散风湿，治风气脚气水肿。”桂枝，归心经，善补心中之阳。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》：“发汗过多，其人叉手自冒心者，桂枝甘草汤主之。”发汗过多，损耗心阳，故以桂枝甘草汤，辛甘化阳，以桂枝补心中之阳，则病除。炮姜，归肺脾二经。《本经》：“主胸满，咳逆上气，温中。”且干姜色黄，秉中土之气最厚，黄中兼白，取土足生金之义，故肺脾之阳气足，则肺不寒，宣肃常，气不逆。肾阳足，则气化调，水道通畅。肝阳平，则疏泄正常，气机条达，心情舒畅。脾阳足，则太阴除，升降正常，津液得布。肺阳足，则宣发肃降，气机畅达，治节有职。心阳足，则君主明，血运畅，而身体安。四药合用取少火生气之义，四药温和而不燥烈，轻灵而效如桴鼓。 【验案分享】 刘某，女， 37岁，已婚。于2015年10月20日初诊。主诉：后背凉、恶风。胳膊腿酸无力，天冷加衣，纳可，便可，夜尿1~2次，乏力。西医检查：血糖偏高。舌红苔白腻，脉弦。证属：肝肾亏虚，阳气不足，络脉不畅，阴阳失衡。治则：滋养肝肾，温通血脉，调畅气血，平衡阴阳。方药：熟地30克，当归20克，佛手10克，枸杞10克，桑葚20克，翻白草20克，预知子10克，葛根15克，炒杜仲12克，仙鹤草30克，太子参15克，乌药10克，桂枝2克，巴戟天3克，炮姜2克，仙灵脾3克。 10剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年10月30日）：药后症善。背凉、畏寒、恶风均好转。双下肢稍畏寒，纳可，寐可，二便调，舌苔黄厚，脉细。方药：上方去太子参，乌药，加马齿苋15克。 7剂，水煎服，日1剂。三诊（2015年11月6日）：服药后感觉良好。胳膊腿乏力好转，偶有后背凉，天冷不及时加衣时后背凉，双下肢畏寒好转，纳可，寐可，二便调，舌淡暗，苔黄腻，脉沉。方药：2015年10月20日方去葛根，乌药，加黄芪15克，麦冬10克。 7剂，水煎服，日1剂。按：患者后背凉，恶风，后背为膀胱经与督脉所循行之处，阳气不足则后背不能温煦，故后背恶寒畏风。患者37岁本不该有夜尿，考虑其肝肾亏虚，故以滋补肝肾之品合以温阳四药，取少火生气之法。患者血糖偏高，且正气较虚，故以仙鹤草、预知子、太子参扶正开郁。少火之气生，则周身之阳气得以温通，故二诊时取得较好疗效，正值此时因天气因降雨而转凉，故去太子参、乌药，加马齿苋以化湿行气，三诊患者症状几乎已除，加黄芪、麦冬益气养阴，稍作巩固，取得较好疗效。

筋膜理论能代替经络学说吗

【经络理论是经典针灸医学的核心】【神经-内分泌-免疫是现代针灸医学的基础】【以筋膜纤维网状结构为基础的针灸理论有待检验】【探索新的针灸理论】

就《从结构整合看中医疗法的道与术》一文与关玲商榷

时间：2016-02-01　来源：中国中医药报作者：巩昌镇 •经络理论是一个完整的体系，它有自身的逻辑。气血的运行很难只用力来解释，也与现代针灸医学出现的用神经介质解释截然不同。 •以神经-体液为基础的现代针灸医学并没有代替以经络学说为基础的经典针灸医学。现代针灸医学的实践者们也需要用神经-体液网络和经络学说的混合模式来解释针灸的临床实践。同样以筋膜纤维网状结构为基础的针灸医学也不能替代以经络学说为基础的经典针灸医学。新年伊始，中国人民解放军总医院针灸科关玲医生于2016年1月7日在《中国中医药报·学术与临床版》发表署名文章《从结构整合看中医疗法的道与术》（以下简称为《从》文）。《从》文认为，“经络学说其实并非针灸学所必需的理论”，“中医描述的‘气帅血行’指的就是力”，“中医针灸中很多有效方法是经验的积累，在原理上并没有说得十分明确，而从纤维力网、结构整合方面，往往能够得到很好的解释”，“针灸医生只有走出针灸圈，才能看到自己的优势和不足，才能发现和发展出新的疗法”。读完《从》文，很容易让别人解读为经络学说不合针灸，“力”成了针灸理论的一个核心概念，几千年来的针灸没有讲出自己的工作原理，针灸医生应该另寻门路。《从》文的探索精神值得称赞，但是《从》文中这些观点值得商榷。我们知道以经络学说为核心的经典针灸医学模式已经指导针灸临床几千年和以神经-内分泌-免疫为基础的现代针灸医学模式也被医学针灸使用了几十年。这是针灸医学比较公认的两种理论模式。前者根植于中国传统哲学文化里，后者则是从现代人体解剖和生理功能以及神经科学等科学分支实验出来的。《从》文在传统的经络学说和现代的神经-体液理论之外，提出了以筋膜纤维网状结构为基础的理论模式来解释针灸的作用。我不否定，甚至可以肯定，将来还会有更多的理论出来解释针灸医学。读完《从》文，我们不禁要问：经典的经络学说没有作用了吗？筋膜理论能代替传统的经络学说吗？身体的一个系统要想成为解释针灸作用和机理的理论基础，需要具备五个条件：第一是必须找到一个遍布人体全身的网络系统；第二是这个网络系统有通路对针刺有传导作用；第三是在这个网络系统中有传导的载体；第四是这个网络系统有生理功能也有病理反应；第五是针灸对这个网络系统的刺激和传导经过反复实践有确凿的治病防病作用。下面我们以此为标准来考察以下三个不同的理论系统。 【经络理论是经典针灸医学的核心】 从古代针灸经典著作到现代针灸教科书，经络学说是针灸医学的核心。在这个核心里，构成经络学说的十二经脉、奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部是针灸医学的理论基础。经络这个网络系统沟通表理上下，联系脏腑器官；通行气血，濡养脏腑组织；感应刺激、传导信息；调节脏腑器官的机能活动。经络学说中十二经脉是经络的主干，内藏于脏腑，外络于支节。经络学说认为人体由五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等组成，它们具有独特的生理功能。经络在人体中的广泛联系使这些功能相互配合、相互协调，使人体成为一个有机整体。气血是周流于经络系统里的人体生命活动的物质基础，气血通过经络输布周身，温养濡润脏腑组织器官。在人体的某一部位受到刺激时，这个刺激就会沿着经络传到人体相关脏腑或者体表相关部位。经络系统有相应的生理功能或病理变化。针刺中的“得气”就是针灸的刺激引起的经络感应、传导功能。当人体的某一脏器或者某一组织功能异常时，针刺治疗可以激发经络的调节功能，从而使功能异常的脏器恢复正常。正是在这一经典理论的指导下，针灸治疗的《标幽赋》《百症赋》《肘后歌》《玉龙歌》及五腧穴、俞募穴、原络穴、八脉交会穴、八会穴、郄穴、下合穴被应用到了各种痛症、妇科病、内科病、儿科病、神经系统疾病、精神系统疾病、癌症等相关疾病。循经取穴，同名经取穴，补母泻子取穴，表里经配穴，前后配穴，左右配穴是经过多少代人反复实践的一套选穴配穴体系。这些针灸歌诀并不是简单的儿歌，它们是几千年来用经验铸造出来的经典针灸医学的针典。经络理论是一个完整的体系，它有自身的逻辑。气血的运行很难只用力来解释，也与现代针灸医学出现的用神经介质解释截然不同。在经典针灸理论指导下，使用经典的针灸刺法，仍然可以处理大量的临床疾病。正是对经络的全面把握，对穴位的创造性使用，对疾病的充分认识，对针刺技术的娴熟运用过去创造出了，现在仍然创造着一批一批的针灸医生。我们知道牛顿的万有引力定律是牛顿力学的一部分，它适用于大到星系之间，小到苹果落地的自然界中任何两个物体之间的相互作用。但是牛顿力学一点也没有回答出两个物体之间的引力是从哪里来的。我们放弃牛顿物理学了吗，没有。它的价值仍在。经典针灸医学对针灸的作用原理有完全清楚的解释，这种解释只是建立在经典经络学说的基础上，并不是用现代医学科学的语言罢了。经络学说最让人百思不得其解的正是它的独特思维和独立于现代医学之外的一个医学体系。用现代医学科学的语言来对针灸做出某些解释，正是下面要讨论的以神经-内分泌-免疫为基础的现代针灸医学所做的工作。 【神经-内分泌-免疫是现代针灸医学的基础】 如果说经典针灸的经络学说还没有找到对应现代人体解剖中的已知结构，那么神经-内分泌-免疫（或神经-体液）为基础的现代针灸医学则试图建立在已知解剖结构上。神经、内分泌、免疫系统在人体内分布广泛、相互作用、相互联系。神经系统有以突触为中介的结构连续性，并借助其分支支配各种组织和器官。内分泌和免疫系统被视为反射弧的传出环节。神经系统把神经冲动从一个神经元通过神经递质传递到另一个神经元，而内分泌及免疫系统的信息传递则主要是由体液运输完成的，而免疫系统还依赖于免疫细胞的循环而行使其细胞和体液免疫功能。已有研究表明：神经系统的神经递质、神经肽及激素影响免疫系统的各环节；免疫细胞内有多种神经递质、神经肽或激素的受体的表达；免疫细胞可合成某些神经肽或激素；神经细胞及内分泌细胞又可合成及分泌免疫分子；神经内分泌及免疫系统间存在双向往返的反馈联系。大量的研究表明在经络上分布的针灸穴位有很高的比例靠近神经主干，绝大部分穴位与神经有关或有神经分布。实验研究也已经找到了传入针刺信号的外周神经通路和外周神经纤维的类别，针刺信号在中枢神经内的传导通路和作用过程，以及针刺对中枢神经内的乙酰胆碱，单胺类递质，肽类递质等介质的影响。研究也表明针灸通过对胰腺、甲状腺、性腺、肾上腺的影响实现对内分泌功能的调节。针灸通过对免疫球蛋白等免疫分子和白细胞、吞噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞的调节来实现免疫功能的提高。神经、内分泌、免疫三大系统在整体条件下是以较完整的环路为单位，构成复杂的网络进行调节的。研究已经表明针灸对垂体-甲状腺，迷走神经-胰岛，垂体-肾上腺皮质，交感神经-肾上腺髓质，垂体-性腺，下丘脑-垂体等机能产生影响。针灸正是通过神经节段性效应和整体性效应经过神经-内分泌-免疫调节神经递质，激素水平和免疫细胞来实现治疗作用的。（陈少宗、巩昌镇：《现代针灸学》，郑州大学出版社）如同经络学说一样，神经-内分泌-免疫网络系统满足成为解释针灸作用和机理的五个条件。正是这些研究科学地解释了针灸为什么止痛，针灸为什么对戒毒发生作用，针灸为什么对不孕症等妇科病有效。微针、电针成为神经-内分泌-免疫为基础的现代针灸医学的标准手段。也正是这些研究成果变成了中医和西医之间的桥梁，让针灸成为世界关注的医学。美国有八千西医大夫学习过医学针灸，德国和法国各有四万多西医大夫学过医学针灸，即使这些医学针灸的践行者们也普遍承认他们采用一种混合模式解释针灸，也就是神经-体液的现代医学模式和经络学说的经典医学模式。 【以筋膜纤维网状结构为基础的针灸理论有待检验】 近几年，针刀医学、经筋疗法等成了针灸发展的新领域。众多非毫针的针具也出现了。有些新针疗法的实践者声称他们脱离了经络理论，并与传统针灸学有着根本的差别。这些新针法的发展，新针具的应用，呼唤着新针灸理论的出现，以筋膜为核心的筋膜纤维网状结构应运而来到针灸医学中。作为一种结缔组织，筋膜存在于身体的每一个部位和组织，连为一体。筋膜保护着皮下组织、肌肉与器官，支持着软骨、骨骼。浅筋膜由疏松结缔组织构成，存在于皮下组织，含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等；深筋膜由致密结缔组织构成，包裹着肌群、腺体、血管和神经；内脏筋膜包绕着内脏，具有固定内脏位置的作用。结缔组织细胞表现为液状、胶状、结晶状等不同物质形态。这些不同形态结构以松散或紧密，排列规则或不规则的灵活形式来满足人体内部结构的刚性和弹性的需要。具有弹性的肌肉周围的筋膜则有可塑性。具有密实纤维的筋膜保护着骨骼、软骨、肌腱、韧带。这些筋膜包含着紧密规则排列的胶原纤维，胶原纤维的方向是顺着拉力的方向，所以筋膜具有很强的单向抗拉性能。力在筋膜纤维网状结构中得到传导。力使人体维持生命活动的平衡状态，让人体的组织器官功能正常运行。打破这种力的平衡就会带来软组织损伤，组织器官的功能失调，发生病变。众多因素都会导致筋肉的条索状、纤维化、营养缺乏、硬块组织，这是筋膜的病理现象。网状筋膜结构似乎提供了一个针灸作用的网络系统，但是在作用通路上出现了疑问。关文引用美国托马斯·迈尔斯的《解剖列车》一书里的功能解剖结构作为针灸医学的理论基础。托马斯在书后增加了三个附录，第三个附录的题目是《肌筋膜经络和亚洲医学》。托马斯写到，《解剖列车》是完全从西方解剖传统上演变过来的，作者开始完全有意避免把解剖列车和亚洲的针灸经络作比较。但是解剖列车的肌筋膜经络和针灸经络的相似性是不能避免的。托马斯描绘了三十幅肌筋膜经络和针灸经络循行图，两个经络系统表现出了惊人的相似。托马斯承认，因为我们研究同一个人体，因此两个经络系统的重叠就没有什么惊奇的了。从这里可以看出，连托马斯本人也对他所发现的功能解剖，特别是肌筋膜经络的独立性发出了疑问。新针灸理论需要独立的针灸作用通路，需要科学研究的支持，临床效果需要临床实践者来检验。 【探索新的针灸理论】 以上呈现出来的三个针灸理论让我想讲一个生活中的例子。比如，从杭州到北京，我们有多种途径来完成。我们可以坐高铁、乘飞机，也可以沿运河乘船北上南下。三条从杭州通往北京的经脉可以同时工作，并且各自有各的功能，满足不同人们的需求。三条旅行路线尽管很不相同，但是它们都达到了同样的目标，它们让旅行者有着不同的体验，沿途看到不同的风景。从历史发展说来，先有运河，后有航线，再后高铁。运河和高铁线看得见，摸得着，有结构，有功能。飞机航线没有看得见的结构，但有服务于飞行的功能。没有因为有了航线就把运河废了，即使它的运输功能少了甚至没有了，但它的沿途景点变得繁荣兴旺，并且成了世界文化遗产。高铁线没有代替航线。人类还会发明更多的从杭州到北京的旅行途径。我们知道物理学有三大内容：牛顿力学、相对论、量子力学。正如二十世纪出现的相对论和量子力学并没有代替了十七世纪的牛顿力学，牛顿力学仍然是物理学的基石，牛顿力学仍然在发展，牛顿力学仍然是解释我们周围物理现象的重要定律。反而相对论和量子力学的出现和发展更让我们知道牛顿力学的价值和意义，以及牛顿力学的应用范围。物理学还会出现更多的理论板块。以神经-体液为基础的现代针灸医学并没有代替以经络学说为基础的经典针灸医学。现代针灸医学的实践者们也需要用神经-体液网络和经络学说的混合模式来解释针灸的临床实践。同样以筋膜纤维网状结构为基础的针灸医学也不能替代以经络学说为基础的经典针灸医学。就连筋膜经络的发现者也认为肌膜经络和针灸医学的经典经络有高度的重合性。再者我们还要问，神经理论和筋膜理论如何来解释艾灸至阴穴来治疗胎位不正呢？怎么解释针刺合谷穴来治疗口眼歪斜呢？如何说明指压内关穴来治疗妊娠呕吐呢？怎么说明针刺太冲穴来治疗血压升高呢？对训练有素的针灸医生来讲，这个清单可以无限延长。近年来，特别是在西方，虽然疼痛症患者仍然是针灸医学适应症的主体，但是大量的精神类疾患的病人，心理疾患的病人，不孕症病人涌向针灸诊所。他们或者是得到西医大夫的推荐，或者是自己找到针灸大夫。他们不但是对针灸疗效满意，而且大量的临床研究提供证据来支持针灸疗法。上述分析可以清楚地看出，关文的一些结论确实值得商榷。以经络学说为基础的经典针灸仍然被世界上几十万针灸医生在年复一年地临床应用着，以神经体液理论和经络学说的混合模式为基础的现代针灸也被数以万计的西医大夫和中医大夫日复一日地临床实践着。我们期望针灸医学出现更加丰富的理论，只是近年来正在崛起的以筋膜纤维网状结构为基础的针灸医学还有待于更多理论研究的支持和临床实践的检验。【相关链接】《从结构整合看中医疗法的道与术》http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2016-01/07/content_10214.htm

《伤寒论》：真假寒热与寒温表证辨

【条文排列显示为太阳表证临床表现】【表证寒热的不同感觉主体说明了寒热现象的背离】【真假寒热的临床表现与本条所述截然不同】

时间：2016-01-26　来源：中国中医药报作者：梁华龙 “病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”本条原文为《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》的第11条，意在区别太阳病表寒证和表热证的临床表现，但历代医家及教科书都将其解释为真热假寒证和真寒假热证，也有人对其表述的意义做其他解释，但总觉离原文内涵相去甚远，贻误读伤寒者众。其实本条原文是介绍风寒表证和风热表证的不同临床表现，用以鉴别寒热表证，是《伤寒论》作者长期临床的经验总结，其所表达细致入微，切合实际。 【条文排列显示为太阳表证临床表现】 《伤寒论》六经病的条文排列顺序，虽然没有严格的程式，但也基本遵循着一定的规律，大都先对概念、分类、病机、转归等总论性的内容进行表述。《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》中前11条原文，第1条是太阳病概念或叫提纲；第2、3、6条是太阳病表证伤寒、中风、温病的分类；第4、5、8、9、10条是太阳病的传变、转归；第7条是太阳病表证的发病成因；第11条即本条是对太阳病表寒证、表热证的临床表现描述。以前11条为太阳病总论，从第12条桂枝汤证以后就是各个方剂的方证，属于各论。注家将第11条解释为真假寒热，且将其立为整个《伤寒论》的真假寒热辨证大纲，如此有悖于行文惯例，与前后文意不符。从条文所处位置，明显是对太阳病的描述，除去前面的提纲、分类、传变、转归、发病机制，所缺者就是太阳表证的临床表现。 【表证寒热的不同感觉主体说明了寒热现象的背离】 表证的寒热，必须分清是病人自觉症状，还是他觉体征。表证寒热的他觉体征和病人自觉症状刚好相反，即病人感觉恶寒怕冷时，正是体温升高的时候，太阳表寒证发热的温度越高，恶寒的程度越重。所以尽管身大热，却反欲得衣，多裹衣被，这就是热在皮肤，寒在骨髓。太阳表热证多因持续汗出，体表温度因汗出而弥散降低，皮肤湿冷，虽他觉皮肤冰凉，体表温度下降，但病人感觉内热，是热在肌里，温热不爽。所以尽管病人体表湿冷，但不愿意衣被贴紧身体，这就是寒在皮肤，热在骨髓。 【真假寒热的临床表现与本条所述截然不同】 真寒假热证是阴寒内盛，虚阳外越，习称阴盛格阳或戴阳，其表现为病人感觉体表微热，面红如妆，但属于低热而绝非大热，若久触反而不觉有热，其皮肤物理温度不一定会升高，到虚阳外越的严重程度时，病人常有烦躁欲去衣被的表现，而并非“反欲得衣”，与表寒证的皮肤温度升高的高热，病人感觉恶寒怕冷的情况截然不同，因此这里的“热在皮肤，寒在骨髓”，断然不是“真寒假热证”。真热假寒证是阳热内盛，格阴于外，习称阳盛格阴，也叫热厥，其表现可见仅有四肢厥冷，而并非周身大寒，且此类病人胸腹部位温度偏高，其寒凉局限于四肢，属里实热证，病人不仅“不欲近衣”，更欲全身裸露，入凉水浸泡为快，与表热证的汗出后周身湿凉，欲得衣而又不欲近衣明显有别。同时从发病的时间上看，本条所描述的是外感初期，即便素体阳虚也不至于阴寒内盛，逼阳外越；即便素体阴虚阳盛，也不至于阳热亢极，格阴于外。所以均不能达到出现真寒假热或真热假寒的程度。总之，将第11条原文认定为伤寒寒热真假证的辨证纲领，从文意上看，既与其前后文意不相连属，其条文所处位置也不支持这种说法，同时遣词用语也反映另有所指；从临床实践上看，既与真假寒热证的内涵和外延大相径庭，也不符合医生、病人的认知规律。经过综合分析，可以确定“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”所描述的是风寒表证；而“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”所描述的则是风热表证。可见《伤寒论》是将风寒表证和风热表证放在同等地位进行表述的，在后面也有很多条是说的风热表证，并非后人所认为的“详于寒而略于温”。

从顺逆转化、物极而反规律看人的寿命极限

【顺逆转化规律和物极而反规律】【人的自然天年与寿命下极限】【决定人寿命的因素】

时间：2016-01-20　来源：中国中医药报作者：孟凯韬 【顺逆转化规律和物极而反规律】 笔者在《哲理科学与中医理论现代化》(载《中国中医药报》2015年11月19日第三版“视点”版)曾经概略地介绍过世界十二大规律。顺逆转化规律和物极而反规律是其中最具根本性的四条规律中的两条，世界万物发展变化的总体趋势无不为之所决定。顺逆转化规律即：逆势向上的变化和顺势向下的变化是交替发生的；顺势变化容易, 逆势变化难; 由逆势变化转为顺势变化容易, 由顺势变化转为逆势变化难; 难易程度都与反差成正比。物极而反规律即：世界上任何事物在发展变化过程中,都有一个上极限和一个下极限; 达到上极限极易走向反面, 达到下极限要向反面转化则极其困难, 除非具备向反面转化的充分条件; 如果能在下极限完成向反面的转化, 并且能一直逆势向上, 那么就会进入一个新的发展周期。如下图所示, 从0到1是逆势向上的, 从1到-1是顺势向下的, 从-1到0又是逆势向上的。从0开始, 依次经过1和-1而复归0, 就是一个发展周期。 1和-1分别称为上极限和下极限。显而易见，上极限是由逆势向上转为顺势向下的转折点，下极限是由顺势向下转为逆势向上的转折点。因为由逆势变化转为顺势变化容易, 由顺势变化转为逆势变化难, 所以达到上极限极易走向反面, 达到下极限要向反面转化则极其困难。如果达到下极限能够完成向反面的转化，并且能一直逆势向上，那么就进入一个新的发展周期。从0开始，依次经过1和-1而复归0, 是一个发展周期；再从0到1就是一个新的发展周期。

按照顺逆转化规律和物极而反规律，人从出生及至寿终正寝的整个生命存续过程中，存在一个上极限和一个下极限。上极限即身体最健壮，下极限即身体最衰弱。从出生到达到上极限是逆势向上的；达到上极限旋即转为顺势向下，直至达到下极限。达到下极限，要转为逆势向上极其困难，但也不是绝对不可能。绝大多数人不能完成这种转化，达到下极限即是生命的终结或接近终结；只有少数人可以完成这种转化，并能持续逆势向上，所以生命还会持续较长一段时间。中医认为，肾是先天之本，脾胃是后天之本。人老肾先衰。肾功能的强弱是人体健壮与否的重要标志。肾功能的强弱, 在男性主要体现在生精能力持续时间的长短, 在女性主要体现在产卵能力持续时间的长短。因此, 精气最盛时也是人体最健壮之时，绝精和绝经则是人体由盛转衰的转折点。生精能力和产卵能力从无到有和从弱到强是肾发育的结果, 从强到弱和从弱到绝则是肾由盛变衰。就生精和产卵能力而言, 从无到有、从弱到强, 再从强到弱、从弱到绝, 即从0开始, 经过上极限1而复归0。因此, 只要知道一个人身体最健壮的年龄和绝经（精）的年龄，按照顺逆转化规律和物极而反规律就可粗略预测其健康下极限及寿命。本文略作探讨，不周之处，还请批评指正。 【人的自然天年与寿命下极限】 按照《黄帝内经素问·上古天真论》所论，女子14岁时天癸产生，任脉通畅，太冲脉旺盛，月经来潮；28岁时筋骨强健有力，毛发生长最旺盛，身体最为强壮；49岁时任脉气血虚弱，太冲脉衰微，天癸枯竭，月经断绝。男子16岁时，肾气旺盛，天癸产生，精气满溢而能外泄；32岁时，筋骨盛大，肌肉丰满而壮实；64岁时，天癸枯竭，精气也少，肾气衰退，身体形态衰疲，牙齿、头发脱落，精液断绝。因此, 28岁和32岁分别为女子和男子健康的上极限。关于绝经（精）的时间，今人与古人不同，同时代的人与人之间也存在差异。从西方历史上一些记载可见，公元前妇女平均40～50岁绝经，中古时期35～60岁，目前西方国家一般是42～58岁。我国曾在1980年调查29个省市13万多名妇女，自然绝经的年龄是在42～58岁之间，平均49.5岁。按照《黄帝内经素问·上古天真论》和顺逆转化规律、物极而反规律所论，男子绝精时的年龄(64岁)恰为达到上极限时(32岁) 的2倍；女子绝经的年龄(49岁)则不足于达到上极限时(28岁)的2倍。如果在42～58岁之间选取56岁作为绝经的年龄，则女子绝经时的年龄也为达到上极限时的2倍。基于这个条件，我们就可粗略对人的寿命进行预测。如同自然界的景象春季生机盎然，夏季繁茂昌盛，秋季肃杀收敛，冬季生机潜伏，一个人一生中身体盛衰的变化也可分为4个阶段：从出生到达到健康的上极限（人生的夏至），是人生的春季；从达到健康的上极限到绝经（精）（人生的秋分），是人生的夏季；从绝经（精）到达到健康的下极限（人生的冬至），是人生的秋季。每季历时长短等于从出生到达到上极限时的年龄。因此，女子和男子达到健康的下极限的年龄分别为84(56+28)岁和96(64+32)岁。如果不能完成由顺势向下到逆势向上的转化，那么进入人生的冬季就处于朝不保夕的危险期；如果能够完成这种转化，那么有望顺利度过人生的冬季而（至人生的下一个春分）享天年。女子和男子的天年分别为112(84+28)岁和128(96+32)岁。达到健康的下极限意味着生命进入最脆弱的时期，应该特别加以注意，万不可掉以轻心。因此，预测健康的下极限具有警示作用，对于延长寿命意义匪浅。然而，达到健康的下极限并不意味面临死亡，关键在于能否完成向逆势向上的转化。如果能完成这种转化，寿命必然超过达到健康的下极限的年龄，因此，健康的下极限也是寿命的下极限。以上所述，是就一般情况而言。具体到每一个人，就不尽然。人与人之间往往千差万别。但有一点是肯定的，即肾功能的强弱是健康的重要标志，肾功能愈强寿命愈长。肾功能的强弱则与绝经（精）年龄的大小密切相关：绝经（精）年龄愈大，肾功能愈强。因此，根据绝经（精）年龄推算健康的下极限比较可靠。笔者粗浅认为，绝经（精）年龄加上28岁（女子）或32岁（男子）即是达到健康的下极限的年龄。 【决定人寿命的因素】 以上结果的推断根据自然规律。然而，人的寿命的长短受到自然、社会及自身等诸多因素的影响。就人自身而言，能否按照《黄帝内经素问·上古天真论》上所说的，依照天地的变化，仿效日月昼夜盈亏之道，顺应阴阳的消长和四季的变迁，饮食有节，作息有常，不妄事操劳，则是能否长寿的关键。如果以酒为浆，以妄为常，恣意纵欲，放任嗜好，只顾一时之快而罔顾养生之道，作息毫无规律，那就遑论长寿。人在一生中，除了在整个生命延续过程中发生顺逆转化外，每一年也与大自然相应发生顺逆转化。 “冬至”是一年的下极限，阳气最弱，阴气最盛。经过“冬至”，转为逆势向上，阳气逐渐上升，阴气逐渐下降，天气逐渐变暖，直至“夏至”达到上极限。因为由热变凉和由凉变寒是顺势向下的，人体容易适应，所以，从“夏至”到“秋分”和从“秋分”到“冬至”这段时间，疾病相对较少；因为由寒变温和由温变热是逆势向上的，人体不易适应，所以，从“春分”到“夏至”和从“冬至”到“春分”这段时间，疾病相对较多。又因为寒与温的反差大于温与热, 所以，从“冬至”到“春分”这段时间，是一年中人最难渡过的时期，特别是进入耄耋之年的老人和重病患者，往往在这段时间故去。

肝阴虚的病机变化

【阴虚内热】【阴虚阳亢】【阴虚格阳】【化风】【阴阳两虚】

时间：2016-01-15　来源：中国中医药报作者：高广明管媛媛《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”医生看病必须圆机活法，这就要求临床大夫需要清楚病因病机是如何变化的。下面将简述肝阴虚的病因与病机变化过程。 【阴虚内热】 阴虚则内热，此热不可用苦寒直折之品，本身有虚，当滋补阴液，当选用如麦冬、熟地、知母等凉润之品。方选玉女煎、大补阴丸。但两者又存在不同。玉女煎中，用石膏、知母清泻胃火，熟地、麦冬来滋阴补液。大补阴丸中用熟地、知母、龟板、猪脊髓来滋补肝肾之阴，用知母、黄柏来清泻肝肾之相火。玉女煎偏于清胃火，兼以养阴；而大补阴丸，则以滋阴为主，又清肝肾之相火。 【阴虚阳亢】 阴虚则阴不能制阳，导致肝阳上亢，其本质为阴虚，所以在治疗时应遵循“间者并行”的原则而标本兼治，既要以龙骨、牡蛎之辈平肝潜阳，又要以玄参、白芍之辈益阴，但肝为将军之官，单纯潜镇会使肝更亢，遵“亢则害，承乃制”的原则加上疏肝之品如川楝子、茵陈、麦芽，可以顺应肝的生发之性。这正是清代著名医家张锡纯之镇肝熄风汤。 【阴虚格阳】 阴虚阳亢我们上面已经阐述清楚，而阴虚格阳则是肝阳上亢的进一步发展，阴虚更加严重时，阳气不能敛，浮越于上，显示出一派寒相。此时应在补阴时进一步引火归元，方选张景岳的镇阴煎，以熟地、牛膝补肝肾阴，以附子、肉桂引火归元，以泽泻稍以利水，则真阴留，元气保。与镇阴煎不同，二加龙牡汤则偏重于肾阳亏虚、虚火上炎的上热下寒之证。以龙骨、牡蛎潜镇虚浮之阳，以附子温肾中阳气，芍药、甘草、生姜、大枣调补中焦，使气机之枢纽转动。在上之热得以降，在下之寒得以温。 【化风】 化风的原因有四，肝阳化风，阴虚生风，血虚生风，热极生风。但风证的病机多与肝有关，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”多由于热灼伤阴液，使得津液不能濡养筋脉，而生如抽搐之象。这是所谓的内风，主要为唐宋以后的医家所论述，而唐宋以前则以外风为主，在这里笔者不做多余赘述。以阴虚引起的风主要以滋阴为主，兼以潜镇，方选三甲复脉汤，用麻子仁、阿胶、麦冬、生地、白芍滋阴，以龟板、鳖甲、牡蛎潜阳。对于肝阳化风则以潜镇为主，佐以清热取“甚者独行”之意，方选风引汤，以矿石类药物潜镇为主，加之大黄以泄代清，以干姜、桂枝、甘草防止过寒伤胃。全方使得亢盛之阳得以平复。而连梅汤是用于暑邪入厥阴，引起筋脉失养，手足麻痹之证。其方组成为乌梅、麦冬、生地、阿胶、黄连。可见其风产生的根本是由于阴虚，方中以乌梅、麦冬、生地、阿胶养阴，以黄连、乌梅清热解暑，使阴复而风熄。防己地黄汤所治之证为风邪入心经，阴虚血热。此风则为血虚生风，方中以生地黄滋补真阴、凉血而养血，防己清热利湿通经络，桂枝调和营卫、解肌祛风，甘草补益中焦，调和诸药。 【阴阳两虚】 阴虚到一定程度则会导致阴损及阳，最后阴阳两虚。此时需要阴阳双补，又要以先天补后天，后天养先天。张景岳的理阴煎便是代表方剂。方中以熟地、肉桂补养先天之阴，当归、甘草、干姜温养后天之阳，阴阳和则万物化生。与理阴煎不同，桂枝加龙骨牡蛎汤针对的病机则相对比较轻浅。以桂枝汤调和营卫，调和阴阳，加上龙骨、牡蛎则涩精兼以固摄。而旋覆代赭汤则偏重于中焦虚寒，痰气逆阻，方中以旋覆花、代赭石、半夏降痰气之上逆，半夏、生姜为小半夏汤化痰和中，以人参、甘草、生姜、大枣调和营卫，补益中焦。疾病的发展是一个动态的过程，必须熟练掌握人体病机的转化与发展状态，方能达到“治病必求于本”的境界，以上所述仍有许多不足，望同行批评指正。

也谈厥阴病本质

时间：2016-01-12　来源：中国中医药报作者：王叔文河南梁华龙先生撰《厥阴由来探秘》（载于《中国中医药报》2015年9月3日）一文，对“厥”的概念和“厥阴”的含义进行了探索，读后受益匪浅。但其对于厥阴病的位置属性和本质属性的认识，尚有模糊不清之处，兹略陈管见如下：厥阴病是伤寒病的后期和严重阶段梁华龙先生从文字学角度对“厥”的概念进行了考证，认为“厥”有憋气用力、憋气过头而休克的意思，也有“最”“重”“尽”等意思。据此引申出厥阴的位置属性就是“阴的最后、末尾之意”，这是正确的。因为张仲景在《伤寒论》中，将厥阴病置于六经之末，加上厥阴篇条文中有许多“难治”“不治”“死”的预后。因而，笔者认为，厥阴病是伤寒病的后期和严重阶段。 “阴尽之后便是阳复”存在的问题梁华龙说，“厥阴为三阴之尾，阴尽之后便是阳复”，是为其主张厥阴病本质为寒热错杂做铺垫。这里有三个问题需要搞清楚：其一，从“两阴交尽”这句话来看，根本看不出“阴尽阳生”的意思，出现这样的歧义，纯属臆测。其二，如果阴尽可以自动阳生，是不是意味着，厥阴病在阴寒阶段不需要去治疗，只等阳气来复就可以了？其三，如果“两阴交尽”可以“阴尽阳生”，那么“两阳合明”会不会出现“阳极阴生”呢？由此可见，厥阴为“阴尽阳生”之说毫无根据。厥阴病的本质是阴寒盛极梁华龙认为厥阴的本质属性就是气机逆乱，包括寒热错杂和四肢逆冷两类病证。所谓“本质属性”应该是指最突出的表现和根本性质，把寒热错杂当作“厥阴”的本质属性，不但背离了梁华龙先生自己确定的厥即“尽”“重”“最”的结论。而且与太阳病诸泻心汤主治的寒热错杂证不易区别。出现这样的错误，也是被“阴尽阳生”误导的结果。既然厥的含义是“尽”“重”“最”，那么厥阴就应该是最阴。《素问·至真要大论》以“两阳合明为阳明”与“两阴交尽为厥阴”对举，说明二者是一阴一阳，一寒一热。既然梁华龙先生承认，“阳明”以“两阳合明”显示其阳气最旺，那么为什么不能“厥阴”以“两阴交尽”显示其阴气最旺呢？在《伤寒论》中，既然阳明病是阳热亢极，那么厥阴病就应该是阴寒盛极。这也可以从《素问·至真要大论》的另一段话中得到印证，原文说：“帝曰：幽明何如？岐伯曰：两阴交尽故曰幽，两阳合明故曰明，幽明之配，寒暑之异也。”《伤寒论》厥阴篇的吴茱萸汤证、四逆汤证、通脉四逆汤证、当归四逆汤证等，都是厥阴病阴寒盛极的主要证型。四肢逆冷作为众多疾病都可以出现的一个症状，其中许多是作为疑似证进行鉴别，不是厥阴病的本证，如痰食致厥、水停致厥、热厥等等，不能作为厥阴病的本质。 “寒热胜负”有悖于“厥热胜复”之理厥阴病的本质是阴寒内盛，当厥阴病出现厥热并见时，常常用厥热胜复来解释其病理机制，厥是阴胜，热是阳复。厥热胜复是人体正气与阴寒之邪做斗争的一种临床表现。梁华龙先生为了说明寒热错杂的机理，自创“寒热胜负”之说。什么是寒热胜负呢？梁华龙说：“厥阴病的寒热胜负是由于气机逆乱，深在脏腑，是以病机的寒热性质为主，寒热在胜负之际，往往形成极寒极热的证候。”意思是说有两种性质相反的病邪在人体一决胜负。果真如此，应该是一件好事，因为两种邪气斗争，无论谁胜谁负，对人体都是有利的，人体的正气完全可以隔岸观火，坐收渔翁之利。令人不解的是，梁华龙先生又认为寒厥、热厥的产生，是寒热胜负的结果。寒邪和热邪做斗争，必定会消耗对方，或者两败俱伤。所以斗争的结果，不可能是寒邪或热邪更重，以致产生寒厥或热厥。寒邪、热邪两种邪气，在没有正气参与的情况下，各自独立地在人体互相斗争，等于把人体正气的作用抹杀了，这种情况实际上是不存在的。在《伤寒论》中也没有类似的论述。寒热胜负是受到厥阴病厥热胜复理论的启示而提出的。但厥热胜复是专门解释厥阴病阴寒内盛病机的，梁华龙先生把厥阴病的本质当作寒热错杂和四肢厥逆，有悖于厥热胜复之理，只好用诸如“阴尽阳生”与“寒热胜负”之类的错误理论去自圆其说。总之，厥阴病是伤寒病的后期和严重阶段，其本质是阴寒盛极。这是以《伤寒论·厥阴篇》的主要内容为依据，结合《素问·至真要大论》的有关论述得出的结论。这个结论不但符合梁龙华先生从文字学角度对“厥”的概念的考证结果，而且与通常“三阳多实热，三阴多虚寒”的说法相吻合。

从“晕针治病”谈晕针

【“老外”晕针很严重】【晕针也治病】【晕针的表现】【青壮年尤应预防晕针】

时间：2016-01-05　来源：中国中医药报作者：张松兴笔者有幸跟随第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师郝学君教授学习针灸，从其言传身教中受益颇多。比如在针灸科不时会遇到晕针的患者，老师便谈了自己对晕针的看法，现将其记录如下与大家分享。而文章还要从他在国外行医的一些经历说起。 【“老外”晕针很严重】 1990年，郝学君在国外某市行医期间有一患者，因中风（脑出血）双目失明寻求针灸治疗。患者在前两次针灸治疗过程中无不良反应，但第三次留针过程中，突然大喊“不好”，随即晕倒在地，面色紫暗，呼吸似乎已停止，脉搏也测不到，完全处于晕厥状态。因为是在国外行医，患者突发如此严重的情况，而且不了解该患者是否合并其他疾病，所以在短暂的犹豫后，郝学君开始掐其人中穴，但效果不明显，后换合谷穴；同时，嘱翻译对患者进行胸外按压，要求护士立即找医院的内科医生。但未经其他处理，3～4分钟后患者长呼一口气，神志转清。后经患者老伴解释说，他经常发生这种情况，以往进行肌肉注射治疗时，也经常发生类似这样严重的晕针，但神志一会就能转清，恢复正常。 【晕针也治病】 1991年在莫斯科行医时，一男子身材高大，体格极其强壮，体重达100多公斤，但有严重的过敏性哮喘，每天晚上均会发作，靠西药维持。郝学君告诉他：“这个病很难治愈，但可以缓解症状。” 在问明针刺无碍后，郝学君给该男子针刺了定喘、肺俞、膈俞、肩井、天突、膻中、合谷、鱼际等穴。留针3～5分钟后，男子突然晕倒。经过按压人中、合谷等穴位，2～3分钟后，该男子苏醒，诉无其他不适。 2天后，该男子来诊说：“这两个晚上，哮喘均没有发作。” 郝学君对笔者说：“我当时也很奇怪，没想到晕针能治病，考虑可能与晕针所导致的身体内环境及其机能改变有关。” 【晕针的表现】 晕针的原因有很多：一是心理原因，因为害怕、紧张心理因素产生的晕针。二是体质原因，如体虚、饥饿、醉酒、过敏体质、疲劳者易发生晕针。三是病理原因，如有植物神经功能紊乱者，特别是有直立性低血压史或神经官能症史者多易发生晕针。四是穴位刺激过强，除毫针外，穴位注射和耳针亦可引起晕针。五是体位原因，以立位及正坐位发生晕针者多见，但也有卧位产生晕针的。六是环境原因，如气压低之闷热季节，诊室里空气混浊，声浪喧杂等。此外，晕针可分不同时期。晕针先兆期：如头部各种不适感，上腹部或全身不适，视力模糊，耳鸣，心悸，恶心，面色苍白，出冷汗，打呵欠等。但这一时期十分短暂，有些患者毫无感觉。晕针发作期：患者则表现为：轻者头晕胸闷，恶心欲呕，肢体发凉、发软，摇晃不稳，或伴瞬间意识丧失。重者突然意识丧失，昏扑在地，唇甲青紫，大汗淋漓，面色灰白，双眼上翻，二便失禁。血压迅速下降，脉搏变缓，每分钟减缓至40～50次，少数可伴惊厥发作。晕针后期：晕针经及时处理恢复后，患者可有显著疲乏，面色苍白，嗜睡及汗出，轻症则仅有轻度不适感。上述为典型发作过程，轻症者可在仅出现先兆期后直接进入后期，而无发作期。晕针大多发生于针灸过程中，但也有少数病人在起针后数分钟或更长时间才出现症状，被称为迟发型晕针，国内曾有迟发型晕针的报道，应该引起注意。 【青壮年尤应预防晕针】 郝学君说：“从临床看，年轻人较老年人容易晕针，甚至体格强壮者更容易晕针。预防晕针可采用如下措施：进针前，先耐心给患者讲解针刺的具体方法，说明可能出现的针刺感觉，使患者有充分的心理准备，并取得患者的信任和配合。针刺时，通过与患者交谈转移其注意力，促进其放松。如遇饥饿病人，针前宜适当进食，过度疲劳者，令其休息。特别对有晕针史者和初次针灸者，最好采取侧卧位，简化穴位，减轻刺激量。一旦病人有先兆晕针症状，应立即处理。针灸治疗结束后，令患者在诊室休息5～10分钟后方可离开，以防发生延迟型晕针。郝学君还强调，越是青壮年越要慎重，尤其是第一次接受针灸治疗的病人。链接：郝学君教授，主任医师，教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国民间中医药研究开发协会全国特种针法研究专业委员会主任委员，辽宁省针灸学会副会长。从事中医针灸临床工作30余年，出版《中国特种针法临症全书》等著作。

论霾尘咳嗽的临床证治

【病因病机】【辨证分型】【典型医案】【用药体会】

时间：2015-12-31　来源：中国中医药报作者：董瑞 •霾尘咳的发生，与人体元气的强弱相关。正气、元气在人体中的防御作用，其强盛与否，又决定人的胃气是否强盛。临证所见，霾尘咳病久者，多有正气不足，兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之气的正常与否还直接影响药物的治疗效果。故培养正气、元气，对霾尘咳的治疗及其恢复健康，至关重要。 •霾尘犯肺，极易久咳。如兼痰饮，重在护固脾胃。 “治痰饮不治脾胃者，非其治也。” •治霾尘久咳，可酌用理气活血之品，治痰先治气，气顺痰自消，气行血也行。早期应用，可助肺气得宣，气机升降正常，防止病情迁延；后期应用，可使气血流通，改善肺组织血液供应，防止霾尘咳进一步加重。雾霾致病现在已成为整个社会关注的话题，尤其是入冬以来北京及华北地区连续出现重度雾霾。雾霾是由雾和霾组成的。雾是由大量悬浮在近地面空气中微小水滴或冰晶组成的气溶胶系统。霾又称灰霾，主要由二氧化硫、氮氧化物和可吸入颗粒物三部分组成。其中PM2.5（直径小于2.5微米的可吸入颗粒物）本身既是一种污染物，又是多种重金属及多环芳烃等有毒物质的载体，是致病的元凶。雾霾致病主要是通过呼吸，将PM2.5颗粒物吸入呼吸道，侵入气道上皮细胞而致病。一般来说，人体对粉尘、细小颗粒物有自动通过痰液排出的作用。但在人体免疫功能低下，或是所吸入的有害颗粒物过多情况下，就会影响呼吸系统的功能。另外，人体对重金属等有毒物质的自噬功能极小，雾霾携带重金属等有害物质，容易致病。雾霾致病主要有以下几个方面：呼吸系统最容易出现的是雾霾咳，一般雾霾3天后，人体会出现口鼻干燥、咽痛、干咳气短等雾霾呼吸道综合征。这组症状符合中医“咳嗽”的范畴，因此本人提出“霾尘咳”这一概念，与大家共同探讨。 【病因病机】 中医认为“六淫”皆致咳，风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳，而六淫致咳以风邪犯肺或风夹寒、夹湿、夹燥治病为著。《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类。咳嗽既是独立性的病证，又是呼吸道多种疾病的一个症状。《医学三字经》谓：“肺为脏腑之华盖，呼气则虚，吸气则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。” 外感病所感受疫疠之气又称之为毒邪，所以“霾尘”应归属于疫疠之气范畴。同理引发霾尘咳病因为正气不足，外感六淫、疫疠之气所发生。肺脏自病和霾尘致病者，会迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权，金属漂流物沉淀于肺，引起肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降。 【辨证分型】 风霾咳主症：咽痒、干咳、鼻塞流涕、鼻咽干燥、胸闷气短，舌苔薄、脉浮。治则：健脾益气、疏风解表、宣肺止咳。方药：苏黄止咳汤加玉屏风散。方解：苏黄止咳汤主要以麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子组成，笔者恩师晁恩祥先生依据《诸病源候论》：“十咳，一曰风咳，欲语因咳，言不得竞也”悟定之方，在晁恩祥先生“风咳”理论指导下，临床应用疏风解痉的治法，治疗风霾咳，疗效十分显著。玉屏风散由黄芪、白术、防风组成。方中黄芪内外同治为君，补脾肺之气，固表止汗。白术为臣，健脾益气，使脾气旺则土能生金，肺金足则可固表实卫。二药相须为用，使气旺表实，汗不外泄，外邪难侵。寒霾咳主症：恶寒怕冷、干咳无痰或少痰色青白，舌苔薄白、脉浮紧。治则：健脾益气、疏风散寒、宣肺止咳。方药：三拗汤加杏苏散或玉屏风散。方解：三拗汤用麻黄发汗散寒，宜肺平喘，其不去根节，为发中有收，使不过于汗；用杏仁止咳化痰，为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏疏风散寒，止咳平喘之功。杏苏散取轻宣凉燥，辅以理肺化痰。方中苏叶辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳，二者共为君药。燥霾咳主症：鼻咽干燥、干咳无痰、咽干咽痒，舌红干少津，脉数。治则：滋阴润肺、宣肺止咳。方药：桑杏汤加减。方解：桑杏汤中桑叶清宣燥热，透邪外出；杏仁宣利肺气，润燥止咳，共为君药。豆豉辛凉透散，助桑叶轻宣透热；贝母清化热痰，助杏仁止咳化痰；沙参养阴生津，润肺止咳，共为臣药。栀子皮质轻而入上焦，清泄肺热；梨皮清热润燥，止咳化痰，均为佐药。湿霾咳主症：肢体倦怠、咳声重浊、痰白黏稠、胸闷气短，舌苔白腻、脉沉滑。治则：健脾益气、燥湿化痰。方药：玉屏风散加二陈汤、三子养亲汤。方解：二陈汤方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，为君药。橘红为臣，既可理气行滞，又能燥湿化痰。君臣相配，寓意一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且还体现治痰先理气，气顺则痰消之意；二为半夏、橘红皆以陈久者良，而无过燥之弊，故方名“二陈”。燥湿化痰，佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设，故二药为祛痰剂中理气化痰、健脾渗湿的常用组合。三子养亲汤方中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，下气祛痰。在治疗预防霾尘咳中，笔者以扶正固本、健脾益气、宣肺止咳之法，正气内存，肺之宣发肃降功能强健，以达到治疗和预防霾尘咳的功效。 【典型医案】 风霾咳患者杨某，女，6岁，河北省滦平县人。 2015年11月8日来就诊，患儿10天前因雾霾天与同伴玩耍而发病。症见咳嗽剧烈、干咳无痰，鼻流清涕，舌苔薄，脉浮。中医诊断霾尘咳（风霾咳），以疏风解表、宣肺止咳为法，予方药苏黄止咳汤（麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子）治疗，7剂后咳嗽减轻，续上方加玉屏风散，服7剂，咳除、咽痒止。寒霾咳患者刘某，男，57岁，北京市顺义区人。主因反复咳嗽、喘息20年，加重3天，于2015年10月22日初诊。患者既往诊断为慢性阻塞性肺疾病，近日由于天气雾霾，导致咳嗽、喘息加重。刻下症见恶寒怕冷、干咳少痰，痰色青白，舌苔薄白、脉浮紧。诊断肺胀病、霾尘咳（寒霾咳），治以健脾益气、疏风散寒、宣肺止咳，并给予玉屏风散加三拗汤加减，口服7剂。二诊：患者咳嗽明显减轻，但喘息气短未见好转，给予生黄芪80克，7剂，口服。三诊：患者病情基本平稳，咳嗽明显减轻，气短好转，原方继服7剂。燥霾咳患者刘某，女，45岁，北京市怀柔区人。因咳嗽5天来诊，患者5天前感冒后一直出现咳嗽，干咳无痰，口咽干燥，喜冷饮，伴有大便干燥于2015年12月8日来诊。舌红少苔少津，脉数。天湿霾重，四诊合参，患者属于霾尘咳（燥霾咳）范畴，患者本就素体虚弱，因感冒后热极伤阴，最近由于天气变化，感受疫疠之气而发病。拟方桑杏汤滋阴润肺，止咳宣肺7剂口服。二诊：咳嗽明显减轻，口干症状好转，舌苔薄白，有少许津液，脉浮滑。患者素体虚弱，此诊在原方基础上加玉屏风散以健脾益气，扶正固本。湿霾咳张某，男，40岁，北京市怀柔区人。主因反复咳嗽3年，加重2天，于2015年11月9日来诊。患者3年前感冒后出现咳嗽、咳痰，痰白黏稠，量多。 3年中每遇三九天气症状复发，今年未到季节，2天前因天气雾霾重而发病，患者平素喜食肥甘厚腻之品，加之锻炼少，形体虚胖。刻下症见咳嗽、咳痰、痰色白量多，黏稠，喘息貌，舌苔白腻、脉沉滑。用玉屏风散加二陈汤加减治疗7剂。二诊：患者咳嗽好转，痰量减少，仍黏稠此诊加用苍术7剂续服。三诊：患者基本已无咳嗽、咳痰，但患者平素脾失健运，运化水湿之功效减弱，又予玉屏风散加归脾汤，健脾益气，调和营卫，以达到扶正固本目的。 【用药体会】 霾尘咳的发生，与人体元气的强弱相关。《内经》谓：“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。正气、元气在人体中的防御作用，其强盛与否，又决定人的胃气是否强盛。临证所见，霾尘咳病久者，多有正气不足，兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之气的正常与否还直接影响药物的治疗效果。李中梓说的：“胃气犹兵家之饷道，饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施”是极有道理的。故培养正气、元气，对霾尘咳的治疗及其恢复健康，至关重要。霾尘犯肺，极易久咳。如兼痰饮，重在护固脾胃。 “治痰饮不治脾胃者，非其治也。”痰饮的产生，与肺脾肾功能失调有关，纳呆、腹胀、嗳气、便溏，可以四君子为基础，酌加厚朴、陈皮、半夏、苍术、炙鸡内金、莱菔子。治霾尘久咳，可酌用理气活血之品，治痰先治气，气顺痰自消，气行血也行。早期应用，可助肺气得宣，气机升降正常，防止病情迁延；后期应用，可使气血流通，改善肺组织血液供应，防止霾尘咳进一步加重。注意应用特色药物，如仙鹤草、海浮石、茜草、蝉衣、化橘红。仙鹤草既能扶正补虚，又能收涩，扶正以祛邪，收涩而镇咳，对于正虚、正不胜邪，余邪不清，或久咳伤正，肺脾气虚，痰湿内停，肺失宣肃者，有很好的止咳作用。其他诸药，亦各有所宜。

《伤寒论》：少阳病病位并非半表半里

【少阳病位“半表半里”之说是错误的】【“半表半里”可作为少阳病症状表述】【少阳经居中但不能说是“半表半里”】

时间：2015-12-30　来源：中国中医药报作者：梁华龙 •《伤寒论》中“表”的概念均是指“太阳”或者“经证”，而“里”的概念则随证候之不同而不同。 •“半表半里”可作为少阳病主证症状表现的表述，而不能作为少阳病的病位来概括少阳病。 “太阳病位在表，阳明病位在里”是大家所公认的，也符合《伤寒论》原文意指，而少阳病病位在“半表半里”的说法，不仅不符合原意，也缺乏可信的理由。 【少阳病位“半表半里”之说是错误的】 自成无己在《注解伤寒论》提出“半表半里”之后，历代医家多有承传者，但持否定意见者也不在少数。成无己依据的是第148条“……此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。” 按照原文，“阳微结”这个证候的“头汗出、微恶寒、手足冷”属于表证，而“心下满、口不欲食、大便鞕”属于里证——既有表证，又有里证，是为“一半在里，一半在外”，这是阳微结的证候特征，是症状表现的位置归属，而不是病理病位，更与少阳病无关。将“阳微结”与少阳病等同起来，主要是因“可与小柴胡汤”一句原文引起。前面我们已经论述过，少阳病可归属于柴胡汤证，但柴胡汤证不一定都是少阳病，使用小柴胡汤可以治疗包括少阳病在内的很多种疾病，当然也可以治疗“阳微结”证。不能因为“阳微结”用小柴胡汤治疗就成了少阳病，并因此便推断“阳微结”症状“一半属里，一半属表”是少阳病病位的“半表半里”，这显然是混淆了病证的概念。表里的概念是相对的，非表即里，非里即表，没有半表半里之说。即便是一半症状属表，一半症状属里，也不代表病位是半表半里——半表半里的提法具有概念性错误。《伤寒论》中，表里相对的概念在不同位置有不同所指，如第56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”是以太阳为表, 以阳明为里。第93条：“身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”是以太阳为表，以少阴为里。第128 条：“太阳病六七日，表证仍在，以太阳随经，瘀热在里故也。”是以太阳经证为表，太阳腑证为里。第157条：“汗出不恶寒者，此表解里未和也。”是以太阳为表，胸中停饮为里。第168条：“表里不解者，桂枝人参汤主之。”是以太阳为表，以太阴为里。可见，《伤寒论》中“表”的概念均是指“太阳”或者“经证”，而“里”的概念则随证候之不同而不同。 【“半表半里”可作为少阳病症状表述】 “半表半里” 的提法来自原文第148条，指的是“阳微结”证的症状一半属于里证，而另一半属于表证，其“表里”“里外”的概念是证候的症状表现，并非病理上的实质病位，而且条文中提出的“表里”“里外”概念，是指症状的归属。太阳病、阳明病、太阴病的经证、腑证均有明确的证候表现，而少阳病的经证伤寒、中风证候表现也很明显，但腑证的表现并没有单独的条文或单独且明显的证候。如第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”明显是属于用小柴胡汤治疗的少阳病证候，但其表现“往来寒热、胁下鞕满”属于经证，而“干呕不能食”则属于腑证。不管是属于经证还是腑证，也还都是少阳病。因此可以说，少阳病的“半表半里”可以是指证候的症状一半在经表，一半在腑里。从症状表现的角度，可以将少阳病的主要证候称作半表半里证，且其表里也只是经、腑相对而言的，与第128条“太阳病六七日，表证仍在，以太阳随经，瘀热在里故也”的经证、腑证相对而称为表里类似，但与《伤寒论》中其他的以太阳病为表，其他经病为里的证候概念不同。所以说，“半表半里”可以作为少阳病主证症状表现的表述，而不能作为少阳病的病位来概括少阳病。 【少阳经居中但不能说是“半表半里”】 根据十二经络在人体体表四肢的分布，太阳经分布于四肢外侧的后面，阳明经分布于四肢外侧的前面，而少阳经则居于中间。然而，这只是经络的分布位置，并且非常明确地表明其是居于中间。因此，从经络分布来看，前就是前，后就是后，中间就是中间，不能是半前半后，亦不能说成是“半表半里”。依照研究《伤寒论》的开阖枢功能理论，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。 “枢”居于开阖之间，才能够枢转。所谓枢转，是指向外可以转递给太阳，向内可以转递给阳明，所起到的作用是转递功能。 “枢”是指枢机功能，并不是少阳经所处的位置，所以不能说少阳的枢机作用是半开半合，也就更不能说其是“半表半里”了。按照伤寒病传经理论，所谓的“三二一传”，是按照阳的多少，太阳为三阳，阳明为二阳，少阳为一阳，太阳病传给阳明，阳明病传给少阳。但不论从理论上还是临床上，断然没有阳明病传给少阳形成少阳病的明例，即“阳明居中主土，万物所归，无所复传”。如果是依据“三一二传”的传变方式，则是太阳病传给少阳，少阳病传给阳明，临床上此类例子倒是不少见，但同时太阳病更容易且更多的是传给阳明，这说明三阳病的传变是一个平面传递的层次，而不是一个线性传递的层次。因此，从病理传变的角度，少阳病不可能传递给太阳，但可传递给阳明，也不支持少阳病病位为“半表半里”说法。

《伤寒论》：防汛排涝真武汤

时间：2015-12-25　来源：中国中医药报作者：梁华龙《伤寒论》第82条说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 太阳病表证当发汗，但汗出病不解，是原有表证不解，还是汗后又产生了变证而病不解呢？根据后述症状可知，此病不解是指原有的太阳表证没有完全解除，所以其人仍发热，“仍发热”的“仍”字，说明了发热的归属。尽管是原有表证不解，其人仍发热，但病证已经发生了变化，无论是从其他症状还是治疗用药来看，发热的表证已经退居次要地位，而主要证候则是过汗以后出现的变证。太阳病过汗，汗多损伤了阳气，阳气不足，失却了“精则养神，柔则养筋”的功能。阳气虚而精微部分不能养神故出现头眩，不能养筋故出现身瞤动，振振欲擗地。其里阳虽虚，然表邪未尽，故说“仍”发热。心悸一症，既有阳虚失于鼓动而发生心悸，又提示肾阳虚后，以致不能镇摄水气，使水气冲动，上凌于心而心悸。但毕竟是见于过汗之后，阳虚较轻、病程较短，只是下焦无形水气上凌于心，所以还不至于有形之水饮泛溢凌心。《伤寒论》第316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 本条是少阴病，二三日不已，至四五日，本已属于三阴病证，阴经病本来就比阳经病重，而且又经过了一些时日，无论其病情或者病程，都与第82条不同。第316条的真武汤证由于病程较长，阳气久虚，水饮停滞多而久，外则留滞于皮肤、肌肉、筋脉，阻遏阳气，使其失于温煦，寒气凝滞，经气不畅而见四肢沉重疼痛；内则阳虚寒滞，脏腑失于温煦，故满腹疼痛。同时，水饮停滞，无处不到，既可上干肺气而生咳嗽，又可中伤胃气而致呕吐，还可停滞下焦而成下利、小便不利等症。可见，其水饮泛溢表里内外，上中下三焦皆受其害，成为阳虚有寒，水饮停滞的典型证候，其治疗亦用真武汤。真武汤，即梁•陶弘景所著《辅行诀脏腑用药法要》收录《汤液经》中的“治天行病，肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方”的小玄武汤，后代因避讳改名为真武汤，由茯苓、芍药、生姜、白术、炮附子5味药物组成。本方粗看不过是一首利水的方剂，细细玩味，却寓意深刻。该方从功能上看，集茯苓利水、生姜散水、芍药搜水、附子化水、白术制水为一体。从作用部位上看，茯苓利下焦之水，白术燥中焦之湿，生姜散肌肤湿气，芍药泄孙络水湿。从作用脏腑上看，茯苓既渗脾湿又利肾水，白术擅燥脾湿。可以说是一首全方位、多层面、多功能的标本兼治、攻补同施的利水方剂。全方五味药物，附子熟用能够温补肾阳用以治本，生姜能够宣肺散水行治节而走上焦，白术健脾祛湿助运化而补中焦，茯苓利水化气消蓄水而走下焦，芍药泄孙络利水气偏走肌肉筋脉。附子配伍生姜，能宣散寒水自表而出；附子配伍白术，能温补脾肾，强健先天与后天；附子配伍茯苓，可助膀胱化气利水；附子配伍芍药，附子属阳走气分，芍药属阴走血分，共同起到散利筋脉及肌肉中水气的作用。从方药配伍可以看出，真武汤不仅能够通利表里及上中下三焦之水，同时生姜入肺助卫阳、白术入脾补脾阳、附子入肾温肾阳，所以该方又能够温补三焦、表里之阳气。 82条与316条虽然都用真武汤进行治疗，但它们的病因不同，病理机转也不尽相同。肾主水，是人体水液代谢的主要器官。肾藏真阴真阳，为一身元气的根本。肾中阴阳之气是肾水代谢的基础和动力，肾水则又是肾中阴阳之气的源泉。不论肾阴还是肾阳不足，都会导致肾水代谢的失常，而肾水的不足或潴留，也会影响到肾阴、肾阳功能的发挥。肾阴、肾阳的不足有轻重程度的不同，而肾水代谢失常，水湿停留，也有水气或水饮的不同及蓄多或蓄少的区别。若肾阳先虚且程度轻而病程较短，肾水尚能代谢而未至潴留，大多表现为阳虚。若肾阳久虚且重，肾水代谢失常，则大多表现为水停。临床上，总是先见无形之阳虚，尔后才会出现有形之水停。在治疗时，张仲景使用同一首方剂，其中，第82条的真武汤证是汗出过多，损伤阳气，鉴于阳气易伤而难复，水湿易停而难消，所以肾阳损伤之初，即早补阳气，以杜绝病情进一步发展至水湿停留，此未雨绸缪，防患于未然之意。第316条的真武汤证，则是由于病程日久，阳气重虚，肾的水液代谢失常，已致水湿停留，形成内涝，亟须排水抗涝。若从真武汤重在“治水”的角度来看，那么第82条所列病证用真武汤就是为了防汛，而第316条所列病证用真武汤则是为了排涝。无论是防汛还是排涝，都是为了恢复正常的自然环境——两条同用真武汤，都是为了恢复肾的水液代谢功能。在真武汤的配伍和临床使用中，需要重点理解芍药和附子两味药物，真武汤证出现四肢沉重疼痛，是由于水湿之气浸渍经络、肌肉、骨骼、关节，在皮表以内，脏腑以外，既非麻黄桂枝可以发越水气，亦非苓术、泽泻可以通利水湿，故配伍芍药，能够利血脉、行郁滞、泄孙络，通泄经脉肌肉关节中的水气。芍药的利水作用，在于它能够活血行血，古人云：血不利则为水。水气内停，行血即可以利水，这正是《神农本草经》所载芍药能够“利小便”的缘故。

《伤寒论》：少阳病柴胡类证新解

时间：2015-11-25　来源：中国中医药报作者：梁华龙根据少阳经的生理功能和病理特点，少阳病大致可分为气郁证、水郁证和气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同，气郁证还可分为气郁证、气滞证和气结证。【少阳气郁证】少阳气郁轻者如小柴胡汤证，其成因是人体气血虚弱，正气不能卫外，外邪乘虚侵入，与正气相搏，结于胁下而成。病机为少阳枢机不利，气机郁而不畅。邪入少阳，枢机不利，故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。往来寒热是少阳病典型的寒热症状，具体表现为发热与恶寒间歇出现，一往一来，交替发作，一日数次，无一定时间规律，是气郁不畅，营卫不调，正邪分争所致。胸胁为少阳经脉循行部位，邪陷少阳，枢机不利，气机郁滞，经络不畅故胸胁苦满。木郁不舒，乘脾犯胃，使脾胃气机不畅，胃气上逆，故嘿嘿不欲饮食；“嘿嘿”指气逆而言，是指体内气机逆乱而非神情默默。气机郁而不畅，胆火内扰，胆胃气逆，故心烦喜呕。从其症状机理分析，小柴胡汤证的病机以枢机郁而不利为主，各种症状均是在气机失常的病理基础上产生的。 “胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳”等或然证的产生显示少阳气机在病理变化中的重要性，说明足少阳胆与手少阳三焦经络相连，生理相辅，病理相通，小柴胡汤证重在气郁，然也有水郁，足少阳胆经气郁不畅的同时，手少阳三焦水道也因气机的不畅而郁，水道不畅，水停为患，既可凌心犯肺，又致气化失常，故“咳、呕、小便不利”等在所难免。【少阳气滞证】少阳气郁重而成气滞者如大柴胡汤证，太阳表邪传入少阳，表证已罢，此时治疗应当以和解少阳为主，但医者反复使用攻下之法，不仅气机不能通畅，反而由于正气的损伤，邪气郁阻更重，在原有气郁的基础上，由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。主症为呕不止、心下急、郁郁微烦，甚至心中痞鞕、呕吐下利。邪犯少阳，枢机不利，气机郁滞，里气不通，故表现为心下急甚至心下痞鞕。少阳气滞，腑气不通，胆气横逆犯胃，故呕不止，甚至呕吐下利。木郁不舒，升降反作，呕利不止，故郁郁微烦。以上诸症为少阳气郁证加重的表现。由“胸胁苦满”到“心下痞硬”，是少阳经气郁阻更重，乃至不通所致；由“心烦”到“心下急”，是少阳邪郁更盛，心神被扰加重所致；由“喜呕”到“呕不止”，是气机由郁到滞，胃气频繁上逆而成。由于气机的阻滞，导致升降的失常，出现升降反作的病理机转，因而除了气机上逆而呕吐外，尚有下利。【少阳气结证】少阳气机结而成柴胡加芒硝汤证，少阳气机郁滞没有得到缓解，胸胁满、呕等症仍在，并新加了日晡所发潮热的症状，从治疗用药来看，是由于病久不解，气机由郁而滞、由滞而结，但因病时已久，病势渐缓，虽邪势已衰，但却结而不散，故在用小柴胡汤解郁的基础上，又加入芒硝软坚散结。条文中已经指出“日晡所发潮热”，此本柴胡证，实也，是指气机滞塞，有人将其解释为少阳兼阳明是不正确的。小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证，均是少阳枢机不利所引起的，本质并无二致，其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂：小柴胡汤证是邪气初入少阳，气郁不舒；大柴胡汤证是邪气深踞少阳，气滞不通；柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久，气结不降。治疗用药，亦有轻重的不同。小柴胡汤以柴胡、半夏、黄芩、生姜辛开苦降，温凉配伍，以达到调畅气机的目的，而用人参、炙甘草、大枣以补中气，斡旋气机，匡扶正气，从而使全方达到燮理阴阳，扶正祛邪，调节升降的作用。大柴胡汤以柴胡、半夏、枳实、黄芩、生姜调畅气机，可见其加重沉降作用，以适应少阳气滞而引起的气机上逆和升降反作的病理变化，用大枣以养胃和胃，去人参不是因为少阳气滞证正气不虚，而是因其邪气过实，气机阻滞较重。关键在于，大柴胡汤不似小柴胡汤以人参、炙甘草、大枣养中焦，健运气机，而是以芍药养肝之体、助肝之用，意欲借助肝的疏泄条达，以打通少阳气滞，从其用药上，可以看出两者的轻重缓急。柴胡加芒硝汤则是在小柴胡汤的基础上加芒硝，一则散结除胀，推陈致新；二则通畅肠胃，理顺气通，利于枢转；三则除邪气，退潮热。【少阳水郁证】少阳水郁证，即柴胡桂枝干姜汤证，伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，病当解而不解，是汗下不当。邪气侵袭少阳，正邪相争，互有胜负，因见往来寒热；邪郁少阳，致使少阳经气不畅，故见胸胁满而有结滞之感；三焦气化不行，水道不利，津液不生，故见小便不利，渴而不呕；水道不畅，阳郁不能宣达全身，反蒸腾于上部，故见但头汗出而身无汗；少阳水郁，枢机不利，上焦郁热，故见心烦。是邪入少阳，损伤三焦气化功能，为少阳水郁证。治疗以桂枝入膀胱，化气行水，且以牡蛎软坚散结，更助利水以通下焦；干姜入肺强治节，散水气，并以花粉生津润肺助上焦，上行下利，温阳化气，用以调理三焦水道。炙甘草入脾健运强中焦。如此，三焦同调，标本同治，气水同利，则三焦通利，气机调畅，少阳水郁便可迎刃而解。少阳气郁证呕而不渴，小便不利，是病在气，为气郁而不畅，然气郁未尝不波及水道，兼有水道不利，故小柴胡汤证间或有小便不利之症；而少阳水郁证渴而不呕，小便不利，是病在水，为水郁不化，然水道郁滞未尝不波及气机，故柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结，此两者异同。【少阳气水同郁证】少阳气水同郁证，即柴胡加龙骨牡蛎汤证，由于本少阳病误用下法，越发损伤正气，邪气深陷，阻滞少阳气机和三焦水道，导致少阳水道、气机同郁的病变。少阳水道、气机同郁证的症状表现为胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧。邪结少阳，经气不利故胸满；少阳相火上炎，心神被扰则谵语；少阳火旺，木邪亢进，母盗子气，心神不守，则烦躁不宁，惊惕不安；邪热阻滞三焦，水道不利，决渎不行，故小便不利；邪气弥漫三焦，内外气机运行受阻，气血不得宣达，故一身尽重，不可转侧。总由少阳邪气弥漫三焦内外，而气机、水道皆为之不通所致。虽然病象涉及脏腑经络范围较广，但终以少阳胆与三焦为病变为重点。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤原方去炙甘草，用以疏通少阳胆经气机，柴胡桂枝干姜汤原方去花粉、炙甘草，用以调畅少阳三焦水道，另加龙骨、大黄、铅丹以泻热镇惊。少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系，又有区别。少阳气郁证伴有水郁，是气郁不畅影响了水道的通调；少阳水郁证伴有气郁，是水道郁阻影响了气机的通畅；而少阳气水同郁证则是气机与水道共同发生病变，郁滞较深，症状较重，涉及与少阳相关的经脉和脏腑，是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。

《伤寒论》：桂枝汤中芍药功用并非敛汗

时间：2015-11-19　来源：中国中医药报作者：梁华龙人体是一小周天，五脏犹如太阳，营卫之气犹如地球和月球，围绕五脏不停运行。营血在脉中快速流动，产生引力，吸引卫气循脉而行；卫气借脉管通行，为营血提供推动和约束能力，营卫互相作用保持平衡，称为营卫调和。外邪侵袭，营卫平衡被打乱，营行迟滞散漫，引力减弱，寒邪袭卫，胃气约束无力，则营卫失和。营卫失和之后，卫阳之气的推动运行止利差，则营行迟滞散漫反而外渗，正如水流快者损失少，水流缓者渗漏多一样，营血流动缓慢，津液外渗，故脉缓汗出；卫气浮动以抗邪，正邪交争而发热；卫气多于卫外在少于温煦，故见发热恶风寒，这就是营卫不和的病理机制。《伤寒论》原文第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”本条与第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”构成了桂枝汤证。综合桂枝汤证的症状，有发热、恶风寒、汗出、鼻鸣、干呕、脉缓等，是素来体虚之人感受了风寒邪气，导致营阴不能吸附卫阳，卫阳不能约束营阴，反复汗出更使营阴损伤，营卫之间的谐和状态被打乱，且持续发展，即卫阳积聚体表，不能约束营阴，致营阴外泄而汗出，汗出又进一步损伤了营阴，营阴不足不能吸附卫阳，更使卫阳对营阴的约束无力，如此循环，致使中风证候不解，故而治疗时需外散风寒邪气，内调营卫失和，用桂枝汤进行治疗。桂枝汤方中的桂枝，既能解表发散风寒邪气，又能补助卫阳之气，且推动卫阳之气正常的敷布到周身内外的各个部位，起到温煦、充实、固护的作用。芍药既能够补益营阴，又能够推动血行。生姜与桂枝配合散风寒行卫阳之气；大枣与芍药相配合，能够补益气血资助营阴。炙甘草能够入中焦脾胃，与生姜、大枣一起能够健脾养胃，资助化源，有助于营卫气血的化生。五味药物相互配合，可以解肌发表、发散风寒、调和营卫、补益阴阳，所以说桂枝汤具有“外证得之可以解肌调营卫，内证得之可以补中和阴阳”。桂枝汤既能够调和营卫，又能够解表发散风寒，所以桂枝汤是一张“无汗能发，有汗能止”的方子。后世因桂枝汤可止汗就将其定性为止汗的方剂，其中芍药就成为“酸敛止汗”药物了。至于芍药，后世将其分为“白芍能敛，赤芍能散”，其实汉代以前，芍药不分白芍和赤芍，那时统称为芍药。芍药分为赤芍和白芍，是梁代陶弘景才开始的。现在大多数人都认为赤芍能够清热凉血，祛瘀止痛。白芍能够养血敛阴，柔肝止痛，平肝抑阳。至于桂枝汤中的芍药，很多注医家都认为它能“敛汗”，这种说法缺乏根据。那么为什么我说芍药不能够“敛汗敛阴”呢？ 1．芍药最早记载于《神农本草经》一书，并且没有赤芍、白芍的区别，对于芍药的功能是这样记载的：“芍药，味甘平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、祛瘀，利小便。”和后世本草的说法大同小异。详细研究芍药所能够治疗的病证，却没有一个是需要收敛的。如血痹、坚积则更需要以通行气血、化瘀散结的治疗方法，正像《别录》中记载的芍药能够“散恶血”一样。如果说芍药能够“敛补”，是绝对不能够治疗邪气腹疼、血痹、坚积这些实性病证的，其祛瘀、利小便的功能也无从体现。 2．桂枝汤既能止汗又能发汗，在《伤寒论》中是表证第一方，不但能治疗汗出，而且明言其发汗功能。桂枝汤是祛风解肌和营卫之剂, 是通过发汗而止汗的，其实在《伤寒论》用到桂枝汤时，多用“当以汗解”、“复发其汗”、“发汗则愈”等表述，说明桂枝汤原本就是发汗方剂，是通过发汗而达到止汗的目的的。只不过因其组方的艺术性，具有有汗能止、无汗能发的双相调节作用罢了。芍药也并无敛汗的功能，关键在于“芍药以泄孙络”，助桂枝同驱气营两部之风邪而达到止汗的目的。 3．性味决定功能，从芍药的四气五味、升降浮沉理论而言, 芍药散瘀行血，《素问•阴阳应象大论》中说: “味厚则泄薄则通。”又说：“酸苦涌泄为阴。”芍药味厚而酸苦，应具苦泄沉降之力。若说其养阴补血尚可，而说其能敛汗敛阴则未必确切。 4．敛泄作用相反，《本草求真》中说“赤芍与白芍主治略同, 但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意，白则能于土中泄木，赤则能于血中治滞”。《本草备要》则提到白芍“补血泻肝, 益脾, 敛肝阴”。从两本草书所载来看，既言“泄”，又言“敛”，而敛和泄是两个截然不同的作用方向，一般不能在同一药物同时具备，最起码芍药是不具备的。 5．芍药药理作用是疏泄而非收敛，从芍药的功能主治而论, 应以“泄”即通行疏散为主。通络行痹，泄血络之热，如桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤。助肝疏泄, 主治气机郁而不畅，如四逆散、逍遥散及痛泄要方中用芍药。缓急止痛，能够缓急舒挛而止痛，如《伤寒论》中桂枝加芍药汤以及治疗腹痛大多都加芍药等。利小便，搜罗肌肉经络中水气，如真武汤、附子汤等。现代药理研究表明，芍药具有镇痛、抗痉挛作用，抗痉挛就需要舒缓，也绝不是“敛”。

《伤寒论》：方药加减应用精髓

时间：2015-11-17　来源：中国中医药报作者：梁华龙临床上成方的加减是中医理论精髓——辨证论治、三因制宜等观念的具体体现。经方，尤其是以《伤寒论》所载方剂为主的经方，因其组方严谨，用药精当，疗效卓著，故临床加减应用亦可收到明显疗效。《伤寒论》方剂的加减自有其一定的规律、方式和模式。【加减用药规律】随症加减即不论其证候病机如何，只针对症状加减用药，包括如下两个方面：据症状有无加减症状是疾病的外在表现，而每一个证候则因其脏腑经络、气血津液之间的相互关系，而不可能单纯出现某脏某腑的病变现象。因此，所出现的症状时有时无，时多时少，治疗时除辨证立方外, 尚须随症加减。如根据有无小便不利症状加减茯苓或桂枝；小柴胡汤证心下悸、小便不利，及四逆散证小便不利都加茯苓；《伤寒论》174条方后“小便不利，当加桂”“小便自利，去桂也”。又如，半夏、生姜可止呕，凡呕吐多加半夏或生姜；如应见呕吐症状而反不呕者，则去半夏或生姜，如小柴胡汤证见“胸中烦而不呕者，去半夏”。据或然症加减疾病在其发展变化中，所表现出的症状与病机并非完全一致，而是在证候的主症之外，常出现一些与该证候病机不相一致的症状，此时若单纯针对证候组方则不能消除与证候不一致的症状，必须在主方之外加用治疗或然症的相应药物。如大黄黄连泻心汤证是热伤气滞而致痞, 见表虚微恶寒者，加附子成附子泻心汤；小青龙汤证的渴和小柴胡证的渴病理不同，但都去半夏加括萎根，小柴胡汤证的咳、真武汤证的咳和四逆散证的咳病机也不尽相同，都随咳症加干姜、细辛、五味子以止咳。辨证加减是根据主证病机，结合症状，加减与病机相应的药物，包括以下四个方面：据病势加减用药人体气机有升降出入的不同运动形式，发病以后升降出入失常，升降反作，以药物升降浮沉之性调整运动形式的失常。其中，欲升散外出者，当遂其病势，加升散之品外散邪气，使气机恢复正常。如小柴胡汤证见不渴外有微热者, 则去人参之壅补，加桂枝以外散邪气。气机宜下降内入者，当去升散之品；肺气上逆作喘者，当助降肺气。如小青龙汤证内喘者，去麻黄之升散，加杏仁之苦降；桂枝汤证兼喘者，加厚朴、杏仁。肾气在下而反上逆者，则应平冲降逆。如桂枝加桂汤证及理中丸证脐上筑者, 去术之壅补，加桂枝平冲逆等，均是据病机趋势加减用药，以恢复气机升降出入。据体质加减用药以病人体质为依据进行药量加减。如白虎汤、瓜蒂散提出“亡血虚家不可与”，桂枝附子去桂加白术汤则“虚弱家及产妇宜减之”。四逆汤“强人可大附子一枚，干姜增至三两”。三物白散及十枣汤则规定强人量宜大, 羸人量宜小等, 都是以体质作为加减用药的依据。据病情加减用药临床用药以病情为依据加减用药，才能做到既祛除邪气，又不致误伤正气。同是少阴病，四逆汤、通脉四逆汤、白通汤，同以姜附为主药，但通过药物及用量的加减，用于治疗轻重缓急不同的病证。据或然症病机辨证加减在疾病变化过程中有些症状的病理与证候病理一致，但表现有轻重主次之不同，必须对那些表现突出的症状加用针对该症状的、且与证候病理相应的药物；而在某一症状不明显时，则应去掉方中与该症状相应的药物。如真武汤证中，小便利去茯苓、下利去芍药加干姜；理中丸证中，下多还用术，渴欲得水者加术足前成四两半，腹痛加人参足前成四两半，都是通过辨证进行加减的。【加减用药方式】《伤寒论》方剂加减用药的方式分为固定加减和灵活加减两种。固定加减即将主方进行加减后形成固定方剂，这种情况在《伤寒论》中普遍存在，比如桂枝类方的桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤等，通过加减均已固定形成一个新的方剂。灵活加减是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物，这种情况比较少，大约有小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等少数方剂，在方后注中依据其或然症，或者随症加减，或者辨证加减，但求“病皆与方相应者，乃服之。” 【加减用药模式】《伤寒论》方剂加减用药的模式分为平行模式和递进模式两种。平行模式即加减原方中药物的种类或者用量。药物种类的加减是去掉原方中某药物而另加相应药物，如小青龙汤证，若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花；若噎者，去麻黄，加附子；若小便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁等。上述加减用药“灵活方式”中提到的，除通脉四逆汤加减外，均属平行模式加减用药。递进模式根据症状在原方基础上加用药物，其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物，最为典型的是通脉四逆汤的加减用药，“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。”这种递进型加减用药方式，究竟是见一症状加用一味药物，服药后这一症状消除出现另一症状，减去前面所加药物再另加一新的药物，依次递进，描述整个治疗过程，还是行文时恐读者误解成将药物累加，故采用递进型加减的句式，需要在临床上充分验证后才能下结论。掌握《伤寒论》方剂加减的规律、方式和模式，可在临床上灵活运用经方，以应对千变万化的疾病，只需灵活化裁，即可辨证论治，从而提高临床疗效。

《伤寒论》：六经病传递方式：传经与经传

时间：2015-11-13　来源：中国中医药报作者：梁华龙关于六经病的“传经”方式，在《伤寒论》中，有“传”“转属”“转系”的描述，如原文第4条“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”又如第181条“太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”188条“伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。”266条“本太阳病不解，转入少阳者。” 从这些原文内容可以看出，《伤寒论》对于传经的表述，有“传”和“转”两种不同方式，所谓“传”即是未经治疗或叫“失治”而引起的传经；所谓“转”，包括转属、转系，是因误治而引起的传经。历代医家对于“传经”这种六经病的传变方式，研究的较为系统和透彻，对其传经方式进行归纳，包括循经传、越经传、表里传、首尾传等等。但在六经病中，还有另外一种传变方式，却无人注意到，更鲜有人提及，这就是“随经”和“过经”。《伤寒论》第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”是太阳经邪气循经入里，侵袭所连属的小肠之腑，与血互结形成蓄血证。第103条说“太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”和第123条“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”是邪气从阳明经传到阳明腑胃。而第105条“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之”和第217条“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之”是邪气从阳明经传到阳明腑大肠。 “随经”是太阳经邪气由经到腑的传变，而“过经”则是阳明经邪气由经到腑的传变，由于二者都属于本经邪气由经到腑的传递，为区别与两经之间的传递，所以在此不妨称之为“经传”。传经和经传都属于伤寒六经病的传变方式，六经病各经之间的“传经”方式的传变和一经病经腑间的“经传”方式的传变，构成了六经病传变的完整体系，两者缺一不可。由于传经和经传两种传变方式的范围和方向不同，所以它们的方式、条件和结果也就不同。【传经】概念：六经病从一经传递到另一经，完全演变成另一经病。方式：传、转属、转系。条件：正气强弱、感邪轻重、治疗当否。结果：寒、热、虚、实及夹杂证。【经传】概念：一经病从经传递到腑，即有经证传变为腑证。方式：随经、过经。条件：病程迁延、内有宿邪。结果：由无形邪气传变为有形实邪。同为“传经”，有因失治而传的“传”，也有因误治而传的“转属”和“转系”；同为“经传”则有太阳经病从经传入腑的“随经”和阳明经病从经传入腑的“过经”。然而，为什么太阳病邪气自经入腑叫“随经”，而阳明病邪气自经入腑叫“过经”呢？原因如下：太阳病邪气随足太阳经入于足太阳腑膀胱，寒邪与水互结，留滞于膀胱，小便不利，可以形成蓄水；表热随手太阳经入里，进入手太阳小肠，与瘀血搏结，可以形成蓄血。是由太阳经自感邪气，沿着太阳经顺势而入太阳腑，从本经进入本腑，所以称作“随经”；而阳明病的经邪入腑多是从太阳经或者少阳经而来的传经邪气，到阳明经并经过阳明经而入阳明腑，进入阳明胃或者阳明大肠，所以称作“过经”。之所以认为“过经”是阳明病的本经经传，主要有以下理由：一、第103条及123条，是太阳病邪，经过阳明经之后，入于胃中，医者因有似可下之证而误下。二、第105条及217条是邪气本在阳明，前者在经中，后者经腑同病，未全入腑成实，一候邪过阳明经而尽入腑成实，即可攻下，过经是过阳明经，与太阳无干。三、原文中“过经”前后，都是病起于外感邪气，止于阳明之腑，虽有阳明胃和阳明肠的区别，但中间经过者，唯阳明经而已。四、一般太阳证罢，邪入阳明，仲景都称作“传”，而不称为“过”。如“伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为传也”，“针足阳明，使经不传则愈”等等。五、太阳经邪入腑仲景称为“随经”，而太阳之邪入阳明（包括经、腑)，仲景称为“传经”，则阳明经邪入腑则称为“过经”。因此，邪自阳明本经入本腑，为区别于传经而称为“过经”。那么为什么只有太阳病和阳明病有“经传”，而其他经为什么没有提及呢？存在有两种原因：一是太阳经和阳明经两经的经腑证候之间有明显区别，从经证到腑证可以明显看出变化的轨迹；二是其他经也存在经传现象，只是没有明文提及，比如少阳病从气郁发展到气滞、气结、水郁和气水同郁，就是一个从经病到腑病的经传过程，只是其经证和腑证同时存在而有所侧重而已。

乌鸡白凤丸新用

时间：2015-11-10　来源：中国中医药报作者：贾佩琰乌鸡白凤丸来源于龚廷贤《寿世保元》卷七的“乌鸡丸”。本方主药以乌骨鸡为主方，又配以人参、黄芪、当归、白芍、川芎、地黄、熟地、丹参、鹿角胶、鹿角霜、银柴胡、牡蛎、桑螵蛸、制香附、芡实、山药、天冬、甘草等20多味中药制成。本方主药乌骨鸡乃“血肉有情之品”，能补肝益肾，健脾益胃，补气养血，清虚热。又配伍地黄、熟地、当归、白芍、丹参、川芎、香附以滋补肝肾，养血调经；还配人参、黄芪、山药、甘草以补气健脾；又用鹿角胶以温肾助阳，益精养血；还用鹿角霜以固肾收涩，固经止带，更加牡蛎、芡实、桑螵蛸以增强鹿角霜的收涩之功；还用天冬、银柴胡以滋阴清泻虚热。全方共奏气血双补、阴阳兼顾、肝肾同调之功。故有较强的补益之力。全方主治妇女气血两亏，身体瘦弱，食少乏力，月经不调，阴虚盜汗，及崩漏带下等症。近年来，在临床上发现用该药还可治疗很多其他疾病，特别是用于治疗多科气血两虚病症，往往能够收到良好的效果。【慢性肝炎】近年来的药理实验证明，乌鸡白凤丸对肝损伤引起的血清谷丙转氨酶升高有明显的降低作用，能增强肝脏解毒功能，促进肝糖原和蛋白质的合成代谢，从而对肝起到保护作用。用乌鸡白凤丸治疗肝肾阴阳虚型之慢性肝炎，用本药治疗，每日2~3次，每次1丸，温开水送服，疗程半年，可收到满意疗效。【再生障碍性贫血】对气血两虚型之再生障碍性贫血患者，表现为头晕乏力、心慌气短、面白少华、腰酸耳鸣、手足心热、自汗盗汗及出血倾向者，服用乌鸡白凤丸每日2次，每次2丸，均有明显改善和消失，远期疗效显著。【血小板减少性紫癜】是一种较常见的出血性疾病，多由自身免疫有关，故又称免疫性血小板减少性紫癜。其特征表现为外周血中的血小板减少，临床上有皮肤紫癜、黏膜出血等出血现象。中医认为本病的发生是由外感六淫，或七情內伤，或饮食劳倦，导致邪郁化热，或气郁化火，或瘀血内阻，从而热迫血行，血不循经而外溢。本病属于中医学血证、发斑等范畴。其气不摄血型，表现为出血部位广泛，斑色浅淡，时出时止，劳累后加重，同时伴有气短乏力、心悸神疲、消化不良等症。这时可用乌鸡白凤丸，每日3次，每次1丸。对出血明显者可，每日4次，每次1丸，4个月为1个疗程。【荨麻疹】荨麻疹又叫“风疹块”，是一种常见的瘙痒性过敏性皮肤病，中医学认为，本病多因禀赋虚弱，又食鱼、虾等腥荤动风之物；或因饮食不节，胃肠实热；或因体虚卫表不固，复感风热、风寒之邪，郁于皮毛肌腠之间而发病，再有情志不遂，肝郁不舒，气机壅滞不畅，郁而化火，灼伤阴血，致使阴血不足，复感受风邪而诱发。这时可用乌鸡白凤丸，每日2~3次，每次1丸。【胃下垂】胃下垂多由身体虚损，中气下陷，导致胃腑肌肉松驰，收缩能力减弱，乏力，至使脏器胃下垂。患此病人一般体型瘦高老年人居多，身体较弱，面色清瘦，经常胃脘隐痛，胀饱嗳气，厌食等症。胃下垂多由脾胃气虚、无力升举所致。乌鸡白凤丸气血双补，气血互生，所以治疗老年人胃下垂可取得可喜的疗效。每日2~3次，每次1丸。【非菌性前列腺炎】本病属于中医学淋证、癃闭、尿浊范畴。其病因病机不外虚实两类。脾虚下陷型表现为，尿液混浊，小腹胀坠，遇劳加重，精神倦怠，四肢乏力，食少纳呆，大便溏稀或脱肛等气血两虚。这时可服用乌鸡白凤丸，每日2~3次，每次1丸。乌鸡白凤丸对老年前列腺增生也有良好的治疗效果。健康提示：乌鸡白凤丸作用广泛，但治疗针对性不强，对于病情较重者，而又在急性期内，就不宜使用治疗，否则会加重病情。对于病情较轻，时间较长而出现阴精不足所引起的气血两虚，身体瘦弱，食少乏力，腰腿酸软，经水不调，崩漏带下等疾病，服之较为适宜。对于妇女月经不调，表现为月经量少颜色淡质稀，身体瘦弱，乏力气短，头晕，面色发黄，没有光泽等，服用乌鸡白凤丸较为适宜；另外，身体较胖的女性月经不调患者，大多因体内有痰湿引起，服用乌鸡白凤丸加重痰湿，使病情加重，这种情况就不宜服用此药。对阴道炎所引起白带增多之妇女，不可滥用乌鸡白凤丸，如果服用乌鸡白凤丸，药不对证，起不到治疗作用，反而引起上火，加重病情，并导致牙龈出血、口腔溃疡等现象。慢性盆腔炎育龄妇女发病率高，但原因多种多样，脾虚、肾虚、湿热、湿毒等都可导致盆腔炎，脾肾气虚所致的慢性盆腔炎，其表现为白带量多，质地清稀，乏力疲倦，食欲不振，身体瘦弱，腰酸腿软，头晕等，用乌鸡白凤丸效果较好。而因湿热引起的慢性盆腔炎，表现白带颜色发黄，有异味，就不可服用乌鸡白凤丸，否则会助湿生热，加重病情。此外，因湿毒引起的慢性盆腔炎，由肿瘤引起的盆腔炎性表现，也不适合服用乌鸡白凤丸。所以，服用乌鸡白凤丸需对证治疗，才有好的疗效。

《伤寒论》：重新认识少阴三急下

时间：2015-11-05　来源：中国中医药报作者：梁华龙 •大承气汤既非专为阳明而设，也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞，均可用大承气汤泻热开闭去实邪。 •《伤寒论》第321条的总病机是“热邪亢盛，火移小肠，泌别失职，气机窒塞”，“自利清水，色纯青”的“热结旁流”之说有待商榷。 •“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证，此时，邪热鸱张，伤津损气，故用大承气汤釜底抽薪，此即《内经》“其满三日者，可泄而已”之意。少阴病从本化热的热证，其热为实热，是《伤寒论》继承《素问·热论》的六经病理论而提出的一类病症。少阴实热证的典型证候大承气汤证，它是温病过程中的气分实热证，与阳明病没有关系。【用“大承气汤”未必要有“燥屎”】关于少阴病的大承气汤证，习惯上称之为“少阴三急下证”，现存文献对使用大承气汤存在两个误区：一是凡用大承气汤，就必定涉及阳明；一是认为凡用大承气汤，就一定是下燥屎。事实上，大承气汤既非专为阳明而设，也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞，均可用大承气汤泻热开闭去实邪。温病学家用大承气汤泻下邪热，不以大便是否秘结作为指征便是明证，故有“伤寒下不厌早，温病下不厌迟”和“伤寒只一泻便止，温病可一下再下”的说法。在《伤寒论》“少阴三急下证”的三条原文中，除第322条“不大便”之外，其他两条均未见到与大便相关的明确表述，而阳明腑实证则频繁出现“燥屎”——“不大便”的提法与“燥屎”的表述，其本质意义上是存在差别的。只有跳出大承气汤只能用于“泻下阳明燥屎”的教条认识，才能正确理解“少阴三急下证”的病机和治则。《伤寒论》第320条说：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病刚得二三日，就出现咽干口燥，说明少阴病从热化，热邪亢盛，耗津伤阴。起病之初，即见邪热伤阴，足证其热邪凶猛，来势汹汹，如不及早清除热邪，则会热极生风而出现惊痫瘈疭，口噤反张等危候，故以大承气汤急下之，以清除热邪，保存阴津。《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”由于少阴心与手太阳小肠互为表里，心火亢盛，下移小肠，小肠不能泌别清浊，致使正常走入肠道的胆汁也随之而下，所以自利清水，色黑青；由于泌别清浊失职，水分不能化生津液，自利清水的同时而见口干燥；热伤气滞，气机窒塞而心下疼痛，故其总的病机是“热邪亢盛，火移小肠，泌别失职，气机窒塞”。【“自利清水色纯青”并非“热结旁流”】现有文献都认为《伤寒论》第321条属于“燥屎干结，粪水旁出”的“热结旁流”，笔者认为，该说法与临床实际不符，其理由如下： 1.“热结旁流”的现象在临床很难见到，即便见到类似现象，也与治疗等外界因素干预有关，疾病本身的热结旁流现象不符合肠道的生理功能和病理机制，历代医家关于“热结旁流”的内涵、外延也模糊不清，故有深入研讨的必要。 2.自利清水说明肠中水分充足，肠中水分充足就很难以形成燥屎干结，即便已先有燥屎干结，如果肠中又聚集了大量水分，则原本干结的燥屎也会软化而外排。 3.如果是燥屎干结，堵塞肠道，即便是气也难以漏过，更别说是水。阳明病篇以小承气汤试诊“转失气”，就是通过刺激肠道蠕动，才能使气借机从燥屎的缝隙中露出，在没有用药的前提下，水分源源不断的越过燥屎而下利是不太可能的。 4.下利必定是肠道受到刺激，蠕动速度加快、幅度增大，若肠中有充足水分，其燥屎必会随着下利排出，下利清水而燥屎仍旧滞留肠中的情况不符合临床实践。 5.若肠中燥屎干结，表明津伤已达到极致，就不应只是“口干燥”，而应是“口燥渴”。 “口干燥”是相对的气不化津，“口燥渴”则是绝对的津液匮乏。 6.《伤寒论》第374条说：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”燥屎与稀粪混杂而下，肠中先有燥屎，又有水分，才出现了下利与燥屎同见的情况，燥屎不可能在水分下排的时候顽固地滞留在肠道。 7.《伤寒论》第321条津伤轻于第320条，气滞轻于第322条，所以彼两条都言“急下之”，而本条则说“可下之”。本条病在少阴经，并非自阳明传来，其燥屎从哪里来的呢？综上，《伤寒论》第321条是少阴心火过旺，小肠热盛，泌别失职，气机窒塞，所以出现“自利清水，色纯青”，“热结旁流”之说有待商榷。【“少阴三急下”属温病】《伤寒论》第322条说：“少阴病六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病六七日，提示其时日较久，病程较长，病人出现了腹胀、不大便，机理是心火亢盛，热伤气滞，小肠气滞不通，故见腹胀满、不大便。在阳明病篇，用到大承气汤的有16条原文，有10条以上均涉及到“燥屎”和“宿食”，并明确提出“屎定鞕，乃可攻之”“不鞕者，不可与之”。而在用大承气汤攻下前又以小承气汤试诊：“汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。”可见，“阳明腑实有燥屎”这一用大承气汤的指征异常明确和严格，体现了“伤寒下不厌迟”的原则。那么，为何唯独少阴病三急下证并无燥屎的征象，却反而“急下之呢”？这显然是温病“下不厌早”的意思，与其他使用大承气汤的用意截然不同。第一，少阴病三急下证与阳明腑实无关，而是少阴热化证中的实热证，是少阴心火亢盛，热盛伤津，热伤气滞，小肠泌别失职，所以见到“口干咽燥”“腹胀、不大便”以及“下利清水、色纯青”，它是与阳明腑实证截然不同的温病气分证。第二，“急”与“缓”相对，既有时间概念，也有速度概念。 “急下之”就是要及早，要快速地清泻邪热，与有无燥屎无关。不能因用大承气汤，就说涉及阳明，事实上，“急下之”正是温病学家“温病下不厌早”的理论渊源。第三，“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证，正是邪热鸱张之时，火越烧越旺，伤津损气的结果会越来越严重，故用大承气汤釜底抽薪，使邪热骤除，此即《内经》“其满三日者，可泄而已”之意。

《伤寒论》：表里寒热的离与合

时间：2015-11-04　来源：中国中医药报作者：梁华龙在《伤寒论》中大青龙汤证凡两见，一者为中风脉浮紧，见身疼痛,不汗出而烦躁等症，以大青龙汤主之如第38条说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。二者为伤寒脉浮缓，见身不疼但重,乍有轻时等症，以大青龙汤发之。如第39条说：“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。从文字表述可以看出，前者病程新、病情重、病位深、体质盛，正因为体质盛实，感邪初期，所以正邪的交争就比较剧烈，体现的病情也比较重。而后者则病程久、病情轻、病位深、体质弱，由于病程较久，邪气有所减弱，加之体质稍差，正邪相争的程度也相对较轻，寒热不同性质的病邪随着时间的迁延，逐渐交融和抵消，所以病情表现也比较轻浅。但从本质上讲，也只是“质相同而度不同”，并从证候表现上可以看出，外寒内热的分离和融合过程。第38条里“客寒包火”的寒是外感寒邪，寒自外来，而热是内热，是体内自己生成的热。所感之寒本为病因，但作用于机体后，完成了病因向病机转变的过程，此时的外寒，已是偏于体表的病理之寒,由于初感寒邪，来自外部的寒邪和产生自体内的热邪尚未相遇，外寒和内热呈分离状态，尚未出现融合，所以外寒和内热作为病理，各自体现不同的临床特征，因而出现了外见寒像、内现热像的截然不同症状。外寒见发热、恶寒、身疼痛，无汗，脉浮紧；提示体质盛实，初得新病，外寒内热分离，寒偏于表，卫气闭郁，见发热恶寒无汗；寒主收引，性凝敛，寒盛致使经气不利，筋脉收引，营阴郁滞，故可见头痛、身痛、腰痛、骨节痛、浑身皆痛的身疼痛症状以及脉紧现象。热自内生，郁而未散，寒尚在表，未及入里，寒热尚未交融，故出现内热扰乱心神，导致烦躁不安、舌红苔薄黄。需要提出的是，这里的烦躁不仅仅是内热盛扰乱心神的原因，还有内热被外寒包裹而欲外散且不能，热郁而求伸不得所导致。之所以在同一证候中出现寒热两者截然不同的表现，在于外来之寒与内生之热尚未交融，各自影响机体，产生不同的病理改变，是寒热分离的具体表现。随着时间的迁延和病程的进展，外来之寒若不及时发散，则会因其内敛的特性而渐次入里，而内生之热若不及时消解，则会因其外向特性而陆续出表，入里之寒与出表之热相遇且交融，寒热相合，性质发生改变，程度逐渐减轻，虽仍旧是外寒内热的证候，但其临床表现则大有不同，故大青龙汤证又有身不疼但重、乍有轻时、脉浮缓的临床表现。身不疼，但重，乍有轻时是寒尚在表未能外散，时日一长，外寒势必入里，而内热势必出表，寒热相遇，相互交争，相互交融，相互抵减，则寒、热分别减弱，以身疼痛为主要表现的临床见证就发生变化，而内热外寒之气相互交阻，使气机运行不畅，因而出现身重；寒热交争的过程中寒、热的程度不会一直势均力敌，会出现寒胜或热胜的相互交替，寒胜时虽主收引，致气机运行不畅，但不至于引起疼痛，故而表现为身重，热胜时气机不畅状况得以缓解，故而出现身重乍有轻时。虽然热盛伤气可以导致身重，但本证的热邪尚不至于达到伤气而致身重的程度。故认为本证的身重是寒热交阻肌肉腠理所致。脉浮缓指脉搏柔缓，与紧张有力相对，提示病程久，邪气减，体质弱，随着病程的延长，外寒渐次入理，内热渐次出表，外寒内热拒于肌肉腠理，外寒减轻，脉象不再出现紧张有力，而是和缓之像。正因为同一证候出现两种临床表现，故其治疗也不尽相同，表寒里热，寒热分离以大青龙汤主之，寒热相合以大青龙汤发之。主之，有强夺之意，直折病邪；发之，有顺应之势，顺应病邪趋势，达到除邪治病的目的。 “主之”所指为大青龙汤的完整证候，是的对之证。而“发之”则是顺应“病势”，既散渐次入里的外邪，又散意欲外出的里热。方药虽然相同，但药物用量及服药方法应该有别，寒、热分离者，以大青龙汤之麻黄汤开腠发汗散寒，以大剂量石膏借麻黄之性宣散郁热。而寒热相合者则要减轻大青龙汤的分量，且不易顿服而应陆续服用，以减缓药力，分离寒热，峻药缓图，达到散寒除热的目的。条文中提到中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，与一般的伤寒脉浮紧、中风脉浮缓似乎有点矛盾。其实在这里除了提示我们脉象与证候都是相对而言，并非是一对一的，还提示随着病情的变化、时间的延伸，脉象和症状都可能会发生变化，伤寒脉浮紧、中风脉浮缓是指一般情况下的常态，而中风脉浮紧，伤寒脉浮缓是特殊情况下的变态，所以脉象不仅仅表现出正常证候的本质，也表现出病理的自身改变。大青龙汤证的两条原文，更加明确的提示了《伤寒论》的动态辨证特色，昭示了疾病是一个不断发展、变化的过程，而不是一个单一的时间点和横截面，其发展轨迹是一个矢量的线，而非多个独立的点，所以在临床认证的时候，既要详审当前的证候，更要重视其病史和发展趋势，尤其是虚实、寒热的不同病机的转化、离合和演进，才能够全面把握疾病的实质，从而进行系统的治疗。

《伤寒论》：阳明病亦有蓄水证

时间：2015-11-03　来源：中国中医药报作者：梁华龙 •阳明经表风寒邪气过经入腑结于阳明胃，使阳明胃不能正常游溢精气而寒水互结，从而形成阳明蓄水证。 •小便的利与数即明确揭示了水蓄部位的不同：太阳蓄水证小便不利；阳明蓄水证小便数而大便鞕。 •五苓散可改善机体气化功能，兼以健脾胃生津液，利水湿助化源，对于腔隙性停水有明显疗效。《伤寒论》第71~74条叙述的是五苓散证，对于该证，普遍认为其为太阳经之腑膀胱气化失常所致的太阳蓄水证。事实上，不仅太阳有蓄水证，阳明病亦有蓄水证，除水蓄部位不同外，症状表现与太阳蓄水均有很多相同之处。兹对阳明蓄水的病因、病理、症状、治疗以及用方进行发掘和分析，并与太阳蓄水进行比较，以期拓展六经病的内容。【阳明蓄水证发掘】《伤寒论》第244条云：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” 一开始是风寒表虚证，但因医者误下，所以形成了“但心下痞”的痞证。若未经误下，病人的发热、恶寒、汗出等表证却消失，反而出现了口渴，“此转属阳明也”。从口渴、转属阳明的叙述来看，一般情况下，很容易被看作是阳明实热证。然而，虽然有口渴，但从后续的转归来看，显然不是阳明实热证，而是阳明经表风寒邪气过经入腑结于阳明胃，使阳明胃不能正常游溢精气而寒水互结，从而形成阳明蓄水证。此时，虽然蓄水在阳明胃，但也影响到了整体的气津互化功能，从而出现津不化气和气不化津两种病理状态。津不化气。正常的生理津液变成水湿，水湿从小便排出，小便数多者，大肠反而干燥，故“大便鞕”；因并非是邪热伤津而形成的燥屎，故“不更衣十日无所苦”，与阳明腑实燥屎內结的腹痛、潮热、谵语等截然不同。气不化津。水湿不能形成生理需要的津液，脏腑组织器官缺乏津液的濡润，病人就会渴欲饮水。因寒水互结于阳明胃，胃游溢精气的功能失常，对水的消化吸收功能减弱，故即便是口渴，也不能大量饮水，只能是一点点的喝，以暂时解渴。究其根本，还是要祛除胃中的风寒邪气，恢复胃游溢精气之功能，故原文指出：“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” 五苓散中，桂枝可发散风寒邪气，配白术、茯苓化气，猪苓、泽泻行水，既散邪气，又助气化，且除蓄水，一方而标本、因果同治，故为治疗蓄水的的对妙方。笔者经验，五苓散可改善机体气化功能，兼以健脾胃生津液，利水湿助化源，对于腔隙性停水有明显疗效。【太阳、阳明蓄水证比较】太阳蓄水与阳明蓄水虽同为津液代谢失常，但因其部位不同，故表现亦不尽相同。临床表现太阳蓄水是寒水互结于太阳之腑膀胱，直接影响膀胱气化，故除气不化津之口渴外，则以小便不利为主要临床表现。阳明蓄水则系寒水蓄结在胃，故出现小便数而大便鞕的情况，且尤以胃中水停，气不化津的口渴为主要表现。病因太阳蓄水是太阳经表的风寒邪气随经入里，与足太阳之腑膀胱寒水互结。阳明蓄水则是太阳表寒过经而入足阳明之腑胃，寒气与饮邪互结于胃。病位、症状太阳蓄水与阳明蓄水皆有“渴欲饮水”之症，均为水气內结，气不化津所致。所不同的是，太阳蓄水证表邪未尽，故兼有发热、脉浮，水蓄膀胱故而小便不利；阳明蓄水则病本在胃，与膀胱无碍，故见小便数及因此而致的大便鞕——从小便的利与数即明确揭示了水蓄部位的不同。治疗措施尽管太阳蓄水与阳明蓄水的病因、病位和症状不同，但其病机均为寒水（饮）互结，机体气津互化停滞、水液代谢功能失常，故采用相同的治疗措施——口渴较轻者，均采用少少与饮水的治标之法；口渴较重者，则以化气、行水、生津的五苓散进行治疗。

《伤寒论》：水逆火逆与水法火法

时间：2015-11-02　来源：中国中医药报作者：梁华龙《伤寒论》中凡是治疗失误而使疾病性质或程度发生变化，统称为“逆”，所以变证的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。误用汗、吐、下法产生的变证有很多，而只有误用水法和火法误治的变证，称为水逆或者火逆。所谓水法，就是以冷水或者热水，采用灌、潠、洗等方法治疗伤寒发热，如《伤寒论》中第75条“……发汗后,饮水多必喘，以水灌之亦喘”、第141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者”及白散方后注：“……身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦”等原文，记载了用灌、潠、洗等方法退热，造成的各种变证。灌，有强行使喝下的意思，如《韩非子•说疑》中有：“不能饮者以筒灌其中”句子，即强令大量饮入热水，藉以强迫出汗退热。潠，即冷水淋浴，以冷水淋浴，对于高热病人，一则意欲物理退烧，一则意欲激发人体能量，达到出汗退热的目的；洗，即泡热水澡，以泡热水澡的方式强迫出汗退热。利用这些水法，偶尔也有能够出汗退热，治愈发热性疾病的，但其出汗的程度难以控制，非太过即不及，很多容易产生一种叫作“水逆”的变证。水逆，其表现多为“喘”、“烦”、“意欲饮水，反不渴”、“渴欲饮水，水入则吐”、“肉上粟起”等，可以相兼出现，也可单独出现。所谓火法，是指当时人们以火热强迫取汗以达到治疗伤寒的一种方法。根据文献记载，火法包括了捂法、熏法、熨法、灸法、烧针、温针等等。捂法，就是利用辅助物品，捂紧病人，使其热量不能发散而强迫出汗，类似于现代用被子捂汗。最典型的捂汗是一种热蒸捂汗，其方法大略是：将湿地掘出长、宽、深的尺度略大于病人的长坑，然后以木柴置坑中点燃，将坑底及周围泥土烧热，立即除去灰烬，以鲜桃树叶子铺垫，置病人于坑中，周身盖满桃叶压实，待病人大汗出后，除去桃叶，将息护理。以此法治疗伤寒头痛、发热、恶寒的表证。《汉书•苏武传》有“驰召医，凿地为坎，置煴火，覆武其上，蹈其背，以出血。武气绝，半日复息”的记载，即是此类火法迫汗的例子。熏法是利用点燃柴草烟熏的方法，促使病人出汗。该法现代还有医疗条件较差的偏远地区的人们，经过改良加入硫黄用来治疗疥疮。其方法是掘地并垒砌如地锅灶形状，上立芦席成圆筒状，病人站立芦席筒中，从脖子处以下封严实，点燃灶中柴草，用烟熏病人的周身，以耐受并汗出为度。用该方法治疗疥疮时，将柴草上撒适量的硫黄，然后烟熏疥疮病人，然后将其所接触之衣被、用品皆用此法烟熏，达到不再重复感染复发的目的。熨法是将陶砖或陶瓦置火中烧热，取出后快速在水中沾一下拿出，以布帛包裹，取其热度熨烫病人的背部或其他相关部位，类似于现代的物理疗法的各种理疗，以此来迫使病人出汗。烧针就是将针灸针置火上烧红，立即刺入相关穴位或者部位，达到迫使病人出汗的目的。温针即将针灸针刺入相关部位或部位，然后加热针柄，使热气传递到体内，借以发汗。捂、熨、熏等方法现在已经基本无人使用，而烧针、温针还有人偶尔用用，灸法目前则是一种常用的治病方法，但大多不用灸法治疗外感了。《伤寒论》中记载了上述多种不同的火法发汗，同时在第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。”、第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”、第113条：“……被火者必谵语。弱者，发热脉浮，解之当汗出愈。”笼统地提出“火迫”、“火劫”、“被火”等误治方法，其实际都是使用了上述的火法，只是不知道是其中的哪一种。火法迫汗退热，由于其度更难把握，所以比起水法来，引起的变证更多。火逆的表现尤为复杂，以神、色异常表现为主，比如发黄、烦躁、惊狂、谵语等，且极易波及血分。不管是任何一种火法，在当时医疗条件简陋的背景下，都起到了治疗伤寒病的作用，但因其汗出程度难以控制，所以往往因为迫汗而造成诸多变证，使用火法而造成的变证，在原文中称之为“火逆”。由于病人的性别、年龄、体质、病情等等都各不相同，所以火法造成的火逆证也就有千变万化，其治疗和预后也千差万别。火法是为迫汗而设，汗为心之液，生于阴而出于阳，阳加于阴而谓之汗，所以火逆证多为心阳损伤，但也有损伤津液和营血的。火逆证作为一类证候在《伤寒论》第110条至第119条中提出，可见当时火法应用非常普遍。在这10条原文中，①介绍了火法的种类，分别有熨法、熏法、灸法、烧针、温针，同时也提到了火劫、火迫，此二者是对火法的笼统说法，大致是说用火法劫汗、迫汗，而不一定局限于火法中的某一种。 ②提出了火逆证的病机，均为伤及阴津或者阳气，犹以损伤心阳之气最为常见，所以其症状表现多在阴津不足或心神失常方面。 ③治疗方面仅就心阳受伤提出了补益心阳、重镇安神或者平冲降逆的治疗大法，而对阴津损伤者除了期待机体自行恢复外，没有给出方药，后世多以养阴生津清热为法。

《内经》痈疽病因机辨

时间：2015-10-22　来源：中国中医药报作者：熊继柏《内经》中有关痈疽病的理论丰富，至今仍指导中医皮外科的临床。笔者在此简要总结如下。《内经》的痈疽病泛指一切疮疡证。其中，多发于皮肤、肌肉，甚则深入骨髓者，称为外痈；也有生于内脏者，称为内痈。痈疽的形成，主要由于感受风寒之邪，侵入营血，郁而化热，热腐肌肉而为肿为脓。《灵枢•痈疽》说：“夫血脉营卫，周流不休……寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”《素问•生气通天论》又说：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”也有因于喜怒不节，饮食失宜，导致阴阳失调，气滞血瘀而为痈为脓。《灵枢•玉版》还说：“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相搏，乃化为脓。” 痈疽的辨证，主要在于分阴阳。阳证为痈，其病位较浅，表现为局部红肿高大，焮热疼痛，皮薄而光亮。阴证为疽，其病位较深，表现为局部红肿不甚，皮色晦暗不泽而坚厚，脓毒内陷，可致筋萎髓枯，甚则深入而致五脏气血枯竭。《灵枢•痈疽》云：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈。 ……热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽，此其候也。”《内经》这一辨证法则，对后世临床极有指导价值。《医宗金鉴•外科心法要诀》就是以此作为痈疽的辨证纲领：“发于筋骨间者，名疽，属阴；发于肉脉之间者，名痈，属阳。 ……凡痈疽阳盛者，初起焮肿，色赤疼痛，则易溃易敛，顺而易治，以其为阳证也。阴盛者，初起色黯不红，塌陷不肿，木硬不疼，则难溃难敛，逆而难治，以其为阴证也。” 《内经》所论痈疽的种类颇多，一般根据其发病的部位及其不同的形状而命名。主要有以下若干种：猛疽痈疡发在咽喉者为猛疽。《灵枢•痈疽》说：“痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。其化为脓者，泻则合豕膏，冷食，三日而已。” 夭疽痈疡发于颈部者为夭疽。《灵枢•痈疽》说：“发于颈，名曰夭疽，其痈大以赤黑，不急治，则热气下入渊液，前伤任脉，内熏肝肺，熏肝肺十余日而死矣。” 疵痈痈肿发于肩臂部者为疵痈。《灵枢•痈疽》说：“发于肩及臑，名曰疵痈，其状赤黑，急治之，此令人汗出至足，不害五脏，痈发四五日逞焫之。” 米疽痈肿发于腋下者为米疽。《灵枢•痈疽》说：“发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石，欲细而长，踈砭之，涂以豕膏，六日已，勿裹之。” 井疽痈疽发于胸部者为井疽。《灵枢•痈疽》说：“发于胸，名曰井疽。其状如大豆，三四日起，不早治，下入腹，不治，七日死矣。” 甘疽痈疡发于胸乳之上者为甘疽。《灵枢•痈疽》说：“发于膺，名曰甘疽。色青，其状如谷实瓜蒌，常苦寒热，急治之，去其寒热。十岁死，死后出脓。” 股胫疽疽深发于股骨、胫骨部者为股胫疽。《灵枢•痈疽》说：“发于股胫，名曰股胫疽，其状不甚变，而痈脓搏骨，不急治，三十日死矣。” 以上所举仅是以“痈”“疽”二字命名的几种痈疽，此外尚有不以“痈”“疽”二字命名的痈疡病证如：脑烁、败疵、赤施、兔啮、走缓、四淫，以及疔疮、痤疿、瘰疬、痔疮等。《内经》不仅提出了诸多的痈疽病证，而且还总结了痈疽的五条逆证。即《灵枢•玉版》所说：“其白眼青，黑眼小，是一逆也；纳药而呕者，是二逆也；腹痛渴甚，是三逆也；肩项中不便，是四逆也；音嘶色脱，是五逆也。”《内经》所提出的有关痈疽病证的理论，为后世的中医外科学奠定了基础，并且几千年以来始终对临床具有指导作用。

浅析《伤寒论》三阴三阳实质

历代医家看法不一 “三阴三阳系统论”与“三阴三阳体质学说”

时间：2015-10-15　来源：中国中医药报作者：申子龙《伤寒论》三阴三阳俗称六经，自其成书以来，有关六经实质的探讨一直是中医学术界研究的热点，也是研究难点，正如恽铁樵《药庵医学丛书·伤寒论研究》云：“伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。凡谈伤寒者无不于此致力。凡注伤寒者亦无不于此致力……此处不解，全书皆模糊影响，有何医学可言。”可见深入挖掘《伤寒论》三阴三阳实质内涵对于进一步研究仲景学术有重要意义。 历代医家看法不一 有关三阴三阳实质的认识，历代医家看法不一，仁智各现，大致有经络说、脏腑经络说、气化说、六区地面说、六经形层说、八纲说、正邪相争说、证候群说、病理层次说、阴阳消长说、时空说，其中以脏腑经络学说影响较大，全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》持此种观点。《伤寒论》一书本无六经一词，自宋·朱肱首次将《伤寒论》三阴三阳称为“六经”以来，将三阴三阳混同于经络者，不乏人在，如清·汪琥《伤寒论辨证广注》云：“仲景书止分六经，不言手足，其实则合手经两皆病。”汪氏所述有失仲景原意，如《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”明显指的是胃肠病变，而不是足阳明胃经、手阳明大肠经经脉病变。也有学者指出六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括，这种看法也有待商榷，太阴病篇共8个条文，其并无涉及手太阴肺经及肺脏病变，如《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。”为太阴病篇纲领性条文，主要讲的是脾胃大小肠的病变。《伤寒论》第7条云：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”指出伤寒病发于正气强盛体质，邪正交争有力，则表现为发热恶寒；病发于正气虚弱体质，正气无力与邪抗争，则表现为无热恶寒。第131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”指病发于阳热体质，误用下法，伤寒之邪易化热入里，与体内水饮互结可成结胸病；病发于虚寒体质，误用下法，更伤中阳，外邪入里，中焦气机痞塞可成痞满。可见《伤寒论》中“阴阳”有体质的概念。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端。”指六经为病，尽为伤寒变化，但因为人群体质各异，故感受邪气虽一，病情发展、转归也相差甚大。 “三阴三阳系统论”与“三阴三阳体质学说” 笔者导师北京中医药大学东直门医院赵进喜教授潜心研究《伤寒论》多年，结合临床实际提出“三阴三阳系统论”和“三阴三阳体质学说”。三阴三阳系统论 “三阴三阳系统论”指人体存在六大系统，即太阳系统、阳明系统、少阳系统、太阴系统、少阴系统、厥阴系统，是有别于五脏系统另外一种人体生理功能分类方法。 •太阳系统是人体肌表抵御外邪及调和营卫功能的概括，与肺、督脉、足太阳膀胱经脉相关。 •阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括，与脾、胃和大、小肠相关。 •少阳系统是人体调节情志，生发阳气、疏利气机功能的概括，与肝、胆、三焦相关。 •太阴是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括，与脾、胃和大肠、小肠相关。 •少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括，与心、肾相关。 •厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括，与肝、脾、胃、心、肾相关。三阴三阳体质学说人体在生理情况下，三阴三阳六系统的功能平衡是相对的，不平衡是绝对的，三阴三阳体质类型是因人体三阴三阳六系统生理功能不平衡所形成的，而相对不平衡的这一系统往往代表了该个体的体质类型，即人群体质可分为太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质六个类型。赵进喜教授基于《道德经》“道生一，一生二，二生三，三生万物”的哲学思想，将每种体质根据机体正气强弱和阴阳偏差再分三个亚型，总共十八种类型，使体质分类更加具体，提高了普适性。 •太阳体质可分为卫阳充实、卫阳虚弱、卫阳亢盛之人，卫阳充实之人多体质壮实，腠理致密，机体抗邪能力较强，发病多表现为麻黄汤证；卫阳虚弱之人多体质虚弱，腠理疏松，平素易感，发病多表现为桂枝汤证；卫阳亢盛之人多体质较强，阳气过盛，发病多表现为银翘散证。 •阳明体质可分胃阳亢盛、胃热阴虚、胃寒气实之人，胃阳亢盛之人多形体肥胖，食欲好，精力充沛，容易大便干，发病多表现为承气汤类证；胃热阴虚之人多形体消瘦，食欲可，容易便秘，发病多表现为麻子仁丸证；胃寒气实之人多怕冷，大便易干或不畅，发病多表现为大黄附子汤证。 •少阳体质可分少阳气虚、少阳气郁、少阳郁热之人，少阳气虚之人多见体弱女子，形体消瘦，易悲观，发病多表现为逍遥散证；少阳气郁之人多见性格内向，体格一般，发病多表现为小柴胡汤证；少阳郁热之人多体质较强，爱生闷气，有时急躁，大便易干，发病多表现为丹栀逍遥散证。 •太阴体质可分为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚湿盛之人，脾胃气虚体质之人多表现为纳少，容易乏力，大便溏，发病多表现为参苓白术散证；脾胃阳虚之人多表现为畏寒，喜热食，发病多表现为理中汤证；脾虚湿盛之人多表现为形体肥胖，虽纳少但体重不减，发病多表现为平胃散证。 •少阴体质可分为少阴阳虚、少阴阴虚、阴阳俱虚之人，少阴阳虚之人平素多畏寒，口不渴，大便稀，发病易表现为四逆汤证；少阴阴虚之人多形体消瘦，爱思考，容易腰酸，大便干，发病多表现为黄连阿胶汤证；阴阳俱虚之人多禀赋不足，不耐寒热，体质较差，多表现为龟鹿二仙胶证。 •厥阴体质可分为厥阴肝旺、肝旺阴虚、肝旺阳虚之人，厥阴肝旺之人多体格壮实，急躁易怒，发病易表现为天麻钩藤饮证；肝旺阴虚之人多形体消瘦，容易急躁，口干，发病易表现为滋水清肝饮证；肝旺阳虚之人多平素畏寒，爱发脾气，发病易表现为柴胡桂枝干姜汤证。

针刺戒烟治在肺胃成在心理

机理研究尚浅影响因素多样

时间：2015-10-14　来源：中国中医药报作者：王莹莹世界卫生组织（WHO）已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类（ICD-10，F17.2，属精神神经疾病），确认烟草是目前人类健康的最大威胁。因而，戒烟日益受到人们重视，许许多多的戒烟方法也应运而生。我们检索了截至2011年12月的中文文献112篇，英文187篇，现将针刺戒烟机理及影响因素研究进展报告如下。 机理研究尚浅 目前有关针刺戒烟的机理研究仅处于初始阶段。多数中医专家认为，吸烟与脾肺两脏密切相关，烟进于口而出于鼻，脾开窍于口，肺开窍于鼻，而脾与胃互为表里，经常吸烟则邪气壅塞，肺失肃降，胃脏浊气上蒸，故吸烟者常有咳嗽、口干、鼻燥、咯黄痰等肺胃症状。针刺口、肺、胃、神门、列缺等穴位具有调理肺气、镇静安神的作用，进而缓解戒断症状。现代医学认为，吸烟成瘾可能是尼古丁等外源性成瘾物大量进入体内后，与中枢的阿片类受体相结合，致使内源性阿片类物质分泌受到抑制，使吸烟者对外源性成瘾物质产生依赖。一旦外源性成瘾物质停止摄入，内源性阿片类物质的分泌不能满足人体的需要，便导致体内阿片类物质缺乏，诱发戒断综合征。针刺、按压耳穴时，引起的副交感兴奋占优势地位，引起脑内啡肽升高，消除或阻断人体对尼古丁的依赖性，持续的治疗可积累并增强这种阻断，从而达到戒烟的目的。除了认为针刺通过调节吸烟者的血浆内啡肽水平外，还有研究主张针刺通过调节口腔及机体其他部分的内环境来达到戒烟目的。如有的学者认为针刺能够改变口中味道，降低吸烟欲望而发挥作用。有的发现吸烟者口腔唾液的PH值高于正常值，针刺戒烟后可有不同程度的下降，证实了吸烟可以改变口腔、食道、胃的内环境，使吸烟者内环境恢复到正常水平；再吸时出现口苦、舌麻、头晕、呛咳等不适症状，如一个初学吸烟人的感受。总之，目前对针灸戒烟的作用机制还不太明确，但针刺帮助吸烟者戒烟的作用是肯定的。 影响因素多样 吸烟成瘾属精神神经疾病，针刺戒烟与心理的影响因素密切相关。有学者分析国内外针刺研究报道后发现，吸烟者自身的戒烟愿望是获得远期戒断疗效的必要条件，但对近期疗效无明显影响，吸烟者自身对针刺戒烟疗效的信心对其疗效亦无明显影响。他们还发现针刺戒烟疗效中的心理因素成分主要来自治疗者对吸烟者的精神支持，而并非来自吸烟者本身，即使完全排除心理因素的影响，针刺戒烟似乎也不会受到明显影响，因而尚不能说针刺是一种安慰疗法，但用心理疗法和行为疗法后，似乎可提高疗效，提示心理因素对针刺戒烟的疗效有一定影响。有研究将60例戒烟病人随机分为单纯耳穴贴压组、耳穴贴压加心理护理组，心理护理组除给予详细的入院宣教外，对戒断反应及时采取移情咨询法、教导法及提高士气法。结果表明，耳穴贴压加心理护理组总有效率为93.75%，单纯耳穴贴压组总有效率67.86%（P<0.01），提示心理护理对耳穴贴压戒烟具有辅助作用。此外，针刺戒断疗效还受吸烟者年龄、性别、烟龄、烟量等的影响。如国外学者观察了126例耳针戒烟的疗效，1年后的戒断率为41.1%；并发现男性高于女性，20～40岁之间、每天20支及以上、不吸烟家庭的吸烟者较容易通过耳针戒烟。还有人应用随机对照双盲实验探讨针灸和教育的戒烟疗效，发现针灸、假针灸、教育均具有疗效，但是针灸、教育和针灸加教育组的疗效更好，尤其是对烟龄在20年以上的吸烟者。通过以上研究可以看出，针灸可有效解除戒断症状，提高戒断率，若结合应用心理疗法和行为疗法后，可提高疗效。今后应加强针刺疗法配合心理疗法、行为疗法等配合应用。

女子月经脉探究

心气下通】肾精、肾气充足】寸脉浮滑，尺脉滑寸脉浮滑，尺脉空虚寸脉浮滑，右尺有力

时间：2015-10-12　来源：中国中医药报作者：高广明《素问•上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见，天癸至是女子怀孕的基本条件，那么何为天癸？孙广仁主编的《中医基础理论》言：“天癸是肾精和肾气充盈到一定程度而产生的，具有促进人体生殖器官发育和维持人体生殖机能作用的一种精微物质。”可见肾精和肾气充盛是天癸至的条件。而任脉通，太冲脉盛的条件又是什么呢？《灵枢•五音五味》言：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循脊里，为经络之海。”《素问•评热病论》言：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”可见心气下通则又是任脉通、太冲脉盛的条件。据上可知，月事以时下的条件就是肾精、肾气充足和心气下通。那么这两点在脉相中是如何体现出来的呢？接下来做进一步探究。【心气下通】 心肺位于上焦，其气以降为顺。心肾两脏，水火相济，心火向下温煦肾水使肾水不寒，肾水上升济于心火，使心火不亢。肝肺亦是如此，肝性喜条达，其气上升，肺则秉秋金肃杀之性，其气收敛主降。一般来说，人之左手寸、关、尺分别对应心、肝、肾。而右手寸、关、尺分别对应肺、脾、命门。心肺之气如何才能下降？首先，心肺之气血务必充盛。若心肺气虚一方面会出现“推动无力”，出现月经后期，量少的现象。另一方面则为“升不得则降不成”。《素问•六微旨大论》言：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”所以心肺之气欲降需先升，也就是说，只有气充盛了，心肺之气方可充盈而下降。反映到脉象中来，即双手寸脉浮滑。正如《素问•离合真邪论》所述“天地温和，则经水安静。天寒地冻，则经水凝泣。天暑地热，则经水沸溢。卒风暴起，则经水波涌而陇起。”脉浮为气血上升之势，升极方可下降，故脉浮是升已而降之脉，那么滑呢？滑脉如珠走盘，往来流利，这里则主要为气血旺盛，气血充盛方可气血应时而下。以上均为理论猜想，需要证明。那么我们便可以以方推理。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，治瘀阻胞宫之证，证见妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。从中可以窥探出桂枝茯苓丸可治瘀血所致的闭经。那么机理何在？从气机升降的角度来看，桂枝和茯苓为本方的君药，桂枝入心经，可平冲降逆。《神农本草经》言桂枝“主上气，咳逆”可知其下降之性。茯苓甘、淡，入心经，可渗湿，而通降浊气。《神农本草经》言茯苓“主胸胁逆气”可知其还可降胸胁之逆气。所以桂枝茯苓丸的两位君药均为降心气之品。由此可知，心气下通，是月经来潮的必需条件，在脉象反映则为寸脉浮滑。笔者曾验之于临床，凡女子双手寸脉浮滑者大都是月经来潮，屡试不爽。【肾精、肾气充足】 《素问•上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”王冰对此句的理解为：“任脉冲脉皆奇脉，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，故应时而下。”《傅青主女科》言：“经水出诸肾”。《医学正传》云：“月经全借肾水施化”。所以，肾精与肾气充足是月经来潮的必需条件。那么对应到脉象上为何呢？那就是左右手尺脉都充盛。左手尺脉侯肾阴，右手尺脉侯肾阳。而肾精又属于肾阴的范畴，肾气来源于肾阳。所以对应在脉象上就是两手尺脉都比较充盛，那究竟是什么脉象呢？ 寸脉浮滑，尺脉滑 此为月经来潮之脉，心肺之气下迫，气血充盛，故寸脉浮滑，尺脉滑。 寸脉浮滑，尺脉空虚 此为月经行尽之脉，心肺之气下迫，然胞宫之血已排尽，故寸脉浮滑，尺脉空虚，为经尽也。 寸脉浮滑，右尺有力 此为肾气充盛，气能生血，气亦能够行血。有形之血难以速生，无形之气所当急固，所以肾气是先于肾精充盛的，肾气充盛，肾精将化而未化，故寸脉浮滑，右尺有力，此为月经将行之脉。以上为肾精与肾气对月经脉象的分析，临床中也不乏以补肾的方法来治疗月经不来的例子。

针灸减肥健康有效

【现代减肥方法利弊参半】【针灸减肥调补脾胃功能】【多种针法共奏减肥奇效】

时间：2015-10-04　来源：中国中医药报作者：衣晓峰张锐当下，老百姓餐桌上的食物不但越来越精致，而且种类也十分丰富，“舌尖上的快乐”成了人民生活水平大幅度提高的真实写照。但伴随而来的，肥胖者的数量也在逐年增多。近日在接受本报记者采访时，黑龙江中医药大学附属一院中医转化中心主任王玲姝指出，“早年间，街坊邻里十分羡慕心广体胖的人，认为是发福及富态的表现。而现在，公众开始意识到肥胖是一种慢性代谢性疾病，其本身会造成身体负荷的增加，随之而产生的一些并发症，如高血压、冠心病、各种心脑血管疾病、糖尿病及高血脂症、脂肪肝等，由此也成为人体健康及生命安全的重大威胁。” 【现代减肥方法利弊参半】 那么，怎样能有效减轻体重？如何为肥胖“踩刹车”？这些问题无疑是时下百姓关心的热门话题。王玲姝介绍说，眼下针对肥胖病的控制方法有很多，比如吃减肥药、节食、运动疗法等，这些手段或多或少都会存在一些缺陷和弊端。如吃减肥药，是以腹泻利尿的形式进行减肥，此方式虽减轻体重速度很快，但减去的都是水分，而不是脂肪。且随着水分的丢失，体内电解质随之紊乱，很容易并发代谢性酸中毒。可以说这种方式减肥，有百害而无一利。又如通过节食、控制饮水量来减肥，节食虽能降低热量摄入，却不能持久，且易出现酮症酸中毒，造成疲劳乏力、恶心呕吐等症状，严重的还可能会形成厌食症，危及生命；而控制饮水量，非但影响脂肪代谢，且增加肝肾负担，使得代谢过程中的废物不能得到及时排泄，最终引起自身的中毒反应。再如运动减肥，适量的运动确实会加速脂肪的“燃烧”，有利于减肥，但很多人追求快速减肥而采取过激的方式，进行高强度的运动，这只会消耗体内葡萄糖，而无益于脂肪的代谢，且运动减肥难以坚持，自然收效甚微。 【针灸减肥调补脾胃功能】 “相比较而言，运用针灸遏阻肥胖的方式，就不存在以上问题，其不但能有效抑制脂肪的堆积、加速脂肪的消耗，还没有其他减肥方式所带来的痛苦及副作用。”王玲姝说，近几年来，针灸减肥受到越来越多的人关注和青睐，就是因为它安全、可靠，绿色健康。王玲姝解释说，从现代医学来讲，针灸减肥的原理可简单概括为调节外周及中枢神经系统、调整体内激素及内分泌水平，使消化系统的亢奋得到抑制，减轻饥饿感，降低食欲，最终实现减肥的目的。而中医对于减肥则更有其独到的见解和认识。中医经典古籍《黄帝内经》中就载有：“肥贵人，则高粱之疾也”，明代著名医家李东垣也曾说过：“脾胃具旺，则能食而肥，脾胃具虚，则不能食而瘦或少食而肥。”通俗点儿说，中医认为肥胖是由于偏嗜肥甘美食、酒肉膏脂食物所引发的，所涉及的脏腑主要在于脾胃。脾胃五行属土，司运化之职，主要的生理功能是受纳食饮、化生气血，就是将营养物质输送全身各处，并辅助气血、水液能以正常方式运行。因此，若是脾胃出了毛病，就会引发一系列的问题，正如李东垣说的一样，要么食欲亢进，暴饮暴食，进而形成肥胖；要么食欲减低，但因为运化功能受到干扰，摄入的能量不能及时转化运输，堆积在体内，久而久之就形成了脂肪赘肉。 “土之秽者多生物”，脾胃功能正常，当然生的便是营养物质，若不正常，那生的自然就是“垃圾”了，中医称之为“痰湿”。 “痰湿”不但干扰人体正常代谢，妨碍气血运行，还常常会停聚于身体某处，时间长了，也就造成了局部臃肿肥胖的窘况。王玲姝说，针灸减肥就是针对上述导致肥胖的因素，以中医理论为指导，针刺特定的腧穴来调整脾胃功能，帮助气血运行，祛除体内“痰湿”等多种症结，整体上对肥胖者全方位调理，使其生理水平达到一个自然平衡的最佳状态，消灭脂肪和赘肉。医生在临床上，一般多为肥胖患者选取足太阴脾经、足阳明胃经腧穴及一些相关穴位，同时再选取对祛除“痰湿”比较有效的特定腧穴，如天枢、中脘、关元、足三里、三阴交、阴陵泉、上巨虚、丰隆、水分等。如果仅仅是腹部肥胖，也就是老百姓说的“啤酒肚”，也会适当选取脐腹周围的穴位配合针刺，如滑肉门、气海、水道、大横等。同时，因痰湿之邪从病理性质来说属于水邪，而肾脏为水脏，主人体内一切水，因此在临床中，有时配穴也会酌情加入部分肾经腧穴，如太溪、照海、横骨、复溜、四满等。 【多种针法共奏减肥奇效】 目前，针灸减肥技术逐渐成熟，每种不同情况都有相适应的针法。 “一般最常用的就是体针针刺法，即在体表的胸腹、腰背、四肢部，用毫针直刺入穴，针对病症使用不同的补泻手法。”王玲姝解释说，此种方法能够在整体上调节脾胃功能，使人体各项指征趋于自然平衡状态，减少全身的脂肪堆积，整体上达到减肥塑身的效果。另有一种方法为平针，是用毫针平刺入皮肤，贯穿脂肪组织。这种方法能改变脂肪组织周围的外环境，将脂肪细胞动员起来，提高代谢率并增加脂肪消耗，尤其适宜于局部肥胖严重如腹部肥大者。还有一种人们常见的电针方法，所谓电针就是在针刺进入穴位后，在针上通以人体可承受的微量生物电流波，以加强针感和针刺疗效。有研究表明，通过电流的刺激，可增加局部肌肉的震动，尤其是腹部最为明显，此举有助于加速脂肪的“燃烧”，促进代谢分解。对局部肥胖如“大肚子”来说，能起到更好的效果。

窍分两类开窍辨凉温

时间：2015-10-03　来源：中国中医药报作者：朱光 ●人体之窍可分为两类，一为生理之窍，如七窍或九窍，与外界相通连；一为精神之窍，如心窍、脑窍，是对外界环境做出反应的途径，也主导着脏腑功能的发挥，因而具有双重属性。 ●中医学的开窍法往往有所特指，即开心窍或脑窍，根据窍闭的寒热属性，治疗有凉开、温开之别。至于瘀血内停，阻闭清窍，治当活血化瘀、醒神开窍。窍闭重症还可用针刺，以救危急。【“窍”的生理特性】窍，在中医学中表述种类颇多，概括起来，可有如下几项：（1）指人体与外界相通连的孔窍，孔窍或空窍，如七窍，九窍，汗窍（又名鬼门、汗孔、玄府、气门），津窍，精窍等。（2）指心窍。古人认为心有窍、能思考，人的神志清晰、思维敏捷取决于心窍开启。如元代耶律楚材的“积年不啜建溪茶，心窍黄尘塞五车”与清代李渔的“一朝被鬼迷心窍，神情三日犹昏耗”的诗句，其中的心窍均指此意。（3）指脑窍。自李时珍提出“脑为元神之府”，认为脑为精神活动之所在，汪昂也明确指出“人之记性，皆在脑中”，于是后人又有了“脑窍”的表述。关于心藏之神与脑之元神，张锡纯作了详细辨识：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”虽看似明晰，但实际则难以界定。此外，窍还有清浊之分，居于上部者谓之清窍，居于下部者谓之浊窍。根据上述，笔者认为，人体之窍可分为两类，一为生理之窍，如七窍或九窍，与外界相通连；一为精神之窍，如心窍、脑窍，是对外界环境做出反应的途径，也主导着脏腑功能的发挥，因而具有双重属性。但无论窍属何类、居于何位，都具有两个特点：（1）均由脏腑主司以发挥相应功能。七窍或九窍与五脏相连，能反映五脏的生理状态与病理变化，故又称之为苗窍。如《灵枢•脉度》：“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通。”《素问•金匮真言论》指出：肾“开窍于二阴。”心藏神，主导着人的精神、意识与思维活动，神清需赖血养。头为“清阳之府”、“精明之府”，头内有脑，“脑为髓之海”（《灵枢•海论》），而“肾生骨髓”（《素问•阴阳应象大论》），因此头脑清灵机敏有赖于清阳的聚充及髓海的满盈。（2）均应保持畅通状态。七窍或九窍的畅通对人体的重要性自不待言，心窍或脑窍的畅通更为重要，决定着神识的清晰甚至生命的消亡。【开窍诸法】关于窍之病变，主要表现为闭塞不通的状态，而开窍之法显然适用于邪实窍闭之证。生理之窍闭，可见鼻塞、小便不畅、大便秘结、无汗等症状，因此通鼻、利尿、通便、发汗等均为开窍之法，兹不赘述。从实际而言，中医学的开窍法则往往有所特指，即开心窍或脑窍（清窍），如开窍醒神、开窍醒脑等。邪实致窍闭者，常见于火热、痰、瘀等因素。火性炎上，火热通于心，因此易于内陷扰心，闭阻心窍。而由于心外有包络，护卫心脏，故实为热入心包，此如《灵枢•邪客》所言：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”痰之于身，可随气机升降而无处不到，痰浊或痰热上逆则可蒙蔽清窍。外伤或久病均可致瘀，瘀于心脑也可阻痹清窍。上述病理因素在闭阻清窍时有轻重之分，轻者可见头痛、眩晕，反应迟钝，重者则均可见神失其主，昏不知人，此即所谓窍闭神昏。根据窍闭的寒热属性，又可分为热闭与寒闭，因此治疗又有凉开、温开之别。若神昏而伴见高热、谵语、面赤、烦躁不安，或抽搐、唇干齿燥、苔黄、脉数者，为热闭，可见于温热病、中风之阳闭等病症，此当凉开，清热开窍，可视情选用“凉开三宝”：安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于热盛之证；至宝丹长于开窍醒神，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛、神昏较重之证；紫雪丹长于熄风止痉，适用于热盛神昏而有痉厥。若小儿高热惊厥、神昏抽搐，此为急惊风，可针刺以速止痉，继而施以清心开窍、平肝息风，方选羚羊钩藤汤。若中风患者见神昏谵语，喉间痰声漉漉，气粗，身热烦躁，舌红苔黄，脉弦滑数，当清热化痰开窍，可先灌服鲜竹沥，继用安宫牛黄丸等。若患者卒然仆倒，不省人事，口吐涎沫，二目天吊，四肢抽搐，叫喊作声，呈发作性，此为痫病，由风痰闭阻脑窍而致，治当涤痰息风，开窍定痫，方用定痫丸。若神昏伴见面青、身凉或四肢厥冷、苔白、脉沉迟者，称寒闭，可见于中风之阴闭、真心痛等病证，此当温开，选用苏合香丸合涤痰汤。若患者精神抑郁、表情淡漠、沉默寡言，秽洁不分、舌质淡苔白腻、脉弦滑者，此为癫证，由痰气郁结、清窍被蒙所致，治当理气开郁，化痰开窍，方可选用顺气导痰汤合郁金、石菖蒲等。若患者表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑，此为痴呆，由痰浊蒙蔽清窍而致，治当健脾化浊、豁痰开窍，方可选用洗心汤合涤痰汤加减。至于瘀血内停，阻痹清窍，临证可见头痛、眩晕，或心痛，或健忘、失眠、舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉涩或结代等，在中风、胸痹、痴呆等病证中均可见及，治当活血化瘀、开窍，可视情选用通窍活血汤、苏合香丸等。

重识十八反十九畏

历代应用不胜枚举】当代医家看法】现代研究当深入】

时间：2015-10-02　来源：中国中医药报作者：万兰清从古至今，“十八反”、“十九畏”几已成“定论”，中药从业人员必背，药房调剂人员有权限制医生使用或拒绝发药，患者也因此多有质疑。然而，遍览中医医籍，用相反相畏药配伍成方者比比皆是，尤其是当代，临床运用越来越普遍。于是，这个问题就成为医、药、患者三方间一个常常发生的矛盾。似有必要从临床实践的角度，从医药两方面进一步论证，以求得共识。从源头而论，在《神农本草经》中就有“七情”配伍关系的记载，后世历代医家著述，从《本草经集注》《日华子本草》《唐本草》等，到《本草纲目》也都沿袭了这个说法，都有“诸药有相制使例”的内容，只是代有增加，远不只十八反十九畏了。 “畏反药”如《日华子本草》记载的“相畏”内容，就增加了“硝石畏杏仁、竹叶；川芎畏黄连；天南星畏附子、干姜、生姜；代赭石畏附子；砒黄（砒石）畏绿豆、冷水、醋；水蛭畏石灰；金畏水银；生银畏石亭脂（即硫磺）、磁石；朱砂银畏石亭脂、磁石；石亭脂畏畏细辛、飞廉、铁；铁畏磁石、灰炭。”等17项之多。 “相反”的内容增加了“莲花忌（《日华子本草》把相反称为忌）地黄、蒜；牡丹忌服蒜；天雄、乌头、附子、侧子并忌豉汁；常山忌菘菜；生地黄煎忌铁器；杨梅忌生葱。”等7种。其他的药食忌类更多达19种，兹不赘。这还仅为《日华子本草》一书中“相反”“相畏”两者的增加内容，其实，历代关于配伍禁忌的认识和发展，说法是不一致的，各本草书均有新增内容，仅《蜀本草》中相恶（在该书即相畏）的就有60种之多。可见“十八反”、“十九畏”历来都是不确定的。那么，是谁定的“十八反”、“十九畏”呢？一般认为，“十八反歌”源自张子和《儒门事亲》，“十九畏歌”源自刘纯《医经小学》。由于歌诀朗朗上口，便于记忆和传颂，于是广为传播，影响很大，业内人渐渐习惯遵循。作为一代宗师，他们提出的一些个人观点是可以重视和借鉴的，但是不是就可以作为具有法律性的、权威性的“定论”，予以执行？这就要看这“十八反”、“十九畏”是否真有道理了。【历代应用不胜枚举】 从临床看，历史上用“相反”的药组成名方治病的例子甚多。如：东汉“医圣”张仲景所制的“甘遂半夏汤”（甘遂、甘草同用）、“赤丸”（乌头与半夏同用）。唐代“药王”孙思邈所著《千金方》和《千金要方》中，用“反”药的处方达数十个之多。如“风缓汤”之乌头与半夏同用，“大八风散”之乌头与白蔹同用，“茯苓丸”之大戟与甘草同用，“大五饮丸”既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用。陈自明《校注妇人良方》定坤丹人参与五灵脂同用。这一对“畏药”古今同用者最多，且多有独见。如：《张氏医通》曰：“古方疗月闭，四物汤加人参五灵脂，畏而不畏也。” 李中梓《医宗必读》治一噎症，食下则噎，胸中隐痛。先与二陈加归尾、桃仁、郁金、灵脂，症不衰。因思人参五灵脂同剂善于浚血，即于前剂加人参二钱，倍用灵脂，2剂而血从大便中出，十剂而噎止。”李氏叹曰：“两者同用，功乃益显！” 金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用；元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用；明代吴昆《医方考》通顶散人参、细辛与藜芦同用；清代余听鸿《外证医案汇编》“瘰疬门”方中亦见海藻与甘草同用者。余氏亦肯定说，“反药，古人立方，每每有之”。（以上一部分资料引自网文《“十八反”、“十九畏”出自何人之手》，作者署名“疯和尚”）以上所引，皆历代著名医家，他们并没有将“十八反”、“十九畏”视为戒律，而是该用就用。从药学研究方面看，宋代官方颁布推行的《局方》中，润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用；明代《普济方》中更是收载了248个反药方剂。可见古代中药界也并不认为“十八反”是必须遵守的。【当代医家看法】 老中医李可在运用“反药”“畏药”方面给了人们有益的启示。他创制的“三畏汤”就是由肉桂、赤石脂；公丁香、郁金；人参、灵脂三对相畏的药组成，他总结说：“余使用本方42年，平均日用3次以上，则已达4万次以上，未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症痼疾，一经投用，便入佳境。”他在书中对三对相畏药分别作了详细的引征与说明，从古代诸家到现代名医，从理论到临床，从医理到现代药理研究，毫无疑问地肯定：疗效显著。当代名医姜春华也是善于同用人参五灵脂治肝脾肿大的高手。而上引“疯和尚”发表的网文中就有“十八反”、“十九畏”访问朱良春的一段话，尤其值得称道。兹录于下，以供同道参考： “对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：一是我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受‘十八反’、‘十九畏’之类成说的约束。临床60年来，海藻甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。二是十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以参为名，而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上参之名便皆反藜芦之理？又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？三是十八反为何相反？古今皆没有一个说法，只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么前述历代名医名著的记载又是不是实践经验呢？四是十八反的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头、藜芦皆为有毒的剧药，它们即使不与甘草、诸参等配伍，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大、太久，或患者体弱不支而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人十八反之说，很可能是这种情况下作出的错误判断。五是如果拘于十八反之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，十八反反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步认识和探索带来负面影响。朱良春最后指出：‘十八反’之说不能成立，‘十九畏’更属无谓。古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如李时珍《本草纲目》说马钱子无毒就是。” 这说明“十八反”、“十九畏”之说确实应该甄别取舍。【现代研究当深入】 从现代药学研究来看，虽然这方面的研究做得不多，也还是有些涉及。如甘草、甘遂二药合用的结果表明，毒性的大小主要决定于甘草用量，当甘草用量等于或大于甘遂时，毒性较大。又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物死亡。可见，对“十八反”、“十九畏”的研究，还有待做更深入的实验和观察，并研究其机理。如此，从管理层面看，确实不可一概而论。一般来说，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。也就是说，在有理有据，医者签名负责的情况下，药房应照方发药，不宜在患者面前多所置言，以免给患者造成心理障碍，甚至影响医患关系。从管理层面看，可否进一步深入？比如，大力组织药学研究，对“十八反”、“十九畏”各对药物分别进行深入广泛的研究，得出科学结论，结合临床医师特别是、临床大家们的实际经验，一对一对地甄别、认定，写出新的“反畏歌诀”，以适应时代的需要。因为不少临床医生都知道，有些“反”“畏”药确实有“相反相成”、“相畏相激”的作用，朱良春、李可对相反相畏药的说法，值得重视和思考。关键是医疗风险问题。朱良春和李可行了一辈子的医，活人无算，没有出现过医疗事故，实现了“不怕一万”；而有些后生晚辈却可能碰上“万一”。除了后生晚辈孟浪行事，应受教训外，其中是否存在因“十八反”、“十九畏”类问题，遇上纠纷的可能呢？

从柴胡用法谈柴胡汤变证

与陈仲清、张丽国同志商榷

时间：2015-09-30　来源：中国中医药报作者：黎崇裕近读福建省柘荣县中医院陈仲清和张丽国同志在《中国中医药报》2015年7月17日学术与临床版刊登的《从“柴胡劫肝阴”谈柴胡用法》一文，在赞赏他们临证善于思考的同时，笔者感到他们所举医案不足以验证“柴胡劫肝阴”的提法。陈仲清和张丽国同志认为，患者服用柴胡剂后出现口干渴、烦躁、不寐等，即古人所说“劫肝阴”之症。笔者认为，从病案中得出的这个结论值得商榷。服用柴胡剂后出现口渴等症状其实仲景是有明文的，并非“柴胡劫肝阴”所致，而是服药后病的变证而已。如《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”原文明确提出“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”所以服用柴胡汤后出现口渴是病的变证而已，仲景早已给我们点明，和“柴胡劫肝阴”没有关联。服柴胡汤后为什么会出现口渴呢？一则可能是原本有阳明之热，但当时以少阳病症为主，医生此时忽略了阳明之热。比如陈仲清和张丽国同志医案中的患者有“舌红，苔薄黄”的情况，说明已经有化热之象，但一诊处方中清热之品不足，所以导致病人服柴胡汤后“晨起头晕、颈腰部酸痛较前明显减轻，已无视物旋转、恶心、欲呕等症，但口大渴。”说明少阳已解，余热入阳明故而出现口大渴。二则原无阳明之热，但用柴胡汤后少阳虽得解，病情出现变化，化热入阳明，故而出现口渴。其实服用柴胡汤后的变证不止这些，另外仲景在原文中还提到：《伤寒论》第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。”服柴胡汤后出现“下重”的症状，从“脉迟浮弱，恶风寒，手足温”可知邪已在太阴，中焦虚寒，脾阳受累，但以手足温而误采用攻下之法，必伤中阳，脾阳虚寒更甚，以致运化失职，寒湿内生，从而可见胁下满痛等症状，若续误以邪侵少阳，枢机不利，而投以小柴胡汤，必致脾气虚弱，中气下陷之泄泻下利重症，此时可用外台茯苓饮治之。《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”服柴胡汤后出现“蒸蒸而振，却复发热”的症状，接着汗出病愈，无须再用其他药物。《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”服柴胡汤后出现“呕不止，心下急，郁郁微烦”的症状，然后通过大柴胡汤下其郁热而愈。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”服柴胡汤后出现病情依旧，病“不了了者”，勿妄治，待其出恭，可“得屎而解”。《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”服柴胡汤后一则可能出现“蒸蒸而振，却发热”的症状，接着汗出病愈，无须再用其他药物；二则可能出现“心下满而硬痛”的结胸症状，此时当用大陷胸汤治疗；三则可能出现“痞”，需改用半夏泻心汤治疗痞证。

辨表象除寒邪调经病

时间：2015-09-28　来源：中国中医药报作者：孙振霞在妇科临床中，寒邪为病至关重要，但又极易被忽略。寒邪致病多因外受风寒、或阳虚阴寒内生，留连少腹、胞宫、冲任二脉，寒邪凝滞遍生它证；或兼气滞、或兼血瘀、或兼有肝郁血虚等证，临床中极易被气滞、血瘀、肝郁、虚热等表象所惑，从而忽略其中“寒”的存在，导致治疗效果不佳。若能窥其寒因，从温经祛寒入手，往往能取得桴鼓之效。笔者现以两则典型验案进行分析说明。【案例1】凡某，女，24岁，主诉“闭经2年”就诊。患者两年前因服用药物减肥而致月经稀发，遂停服药，但未采取治疗，症状持续加重。 1年前出现闭经，于某医院采取中医治疗（凭处方推断治则为：健脾益气补血，活血理气通经），治疗3月，未见明显疗效。半年前，在某综合医院给予黄体酮针，采用雌激素撤退疗法，行经3天，量少，之后又连续3个月未有行经，于2月前再次采用黄体酮针治疗，行经1日多，量较前次更少，遂来中医就诊。刻诊：患者身高体瘦，面白，唇色淡，精神可，舌体色淡形瘦，苔薄白水滑，左脉细数，右寸脉濡弱，两尺脉沉取弦劲。患者诉近几年较前畏寒，饮食尚可，二便可，睡眠一般。治则：患者气血不足，下焦寒凝血滞。当补气养血，温经活血。予温经汤合补中益气汤加减。 10日后行经，即停药，共行经5日，患者诉经色较暗淡，有血块，量少，但较前黄体酮治疗时有所好转。于月经结束后，给予生化汤3剂，以温经活血、祛瘀生新，续以温经汤合补中益气汤随症加减治疗，治疗2个周期后诸症皆消、月经正常，随访1年，无反复。【案例2】郭某，女，36岁，以“子宫内膜息肉术后1年，崩漏1月余”为主诉就诊。患者2004年曾行人流术，半年后（2005年）因月经提前、量大、失眠等症就诊于某医院，经治疗好转（具体不详）。 2006年症状再次出现且较前加重，多方求诊治疗效果不佳（根据患者提供的处方判断，治则多为凉血止血、补血化瘀），且症状不断加重，伴贫血。 2010年初，求诊于省级医院，宫腔镜显示：子宫内膜多发性息肉，右侧卵巢囊肿，遂行腹腔镜下子宫内膜息肉切除术。术后，月经正常。 2011年初，再次出现月经提前、量大，并逐步加重，遂来就诊。刻诊：面白晦暗无华，双侧颧骨处有褐色云片状斑块，自诉阴道间断出血1月余，就诊时出血量较大，夹有血块。睡眠差，心烦、焦虑，饮食一般，大便干，时有便秘，小便可。舌质淡暗，有瘀斑，舌尖红，有点刺，苔白有剥脱。左脉弦细数，右脉濡数，沉取略弦，双尺脉弦细弱。治则：补血活血、清心安神、温经祛瘀，予生化汤合养血安神汤加减治疗。服1剂药后，患者打电话诉：排出血块增多，出血量减少，嘱其连服3剂。复诊时出血已止，心烦减轻，睡眠较前有好转，遂给予温经汤合金匮肾气丸加莲子芯、淡竹叶等清心火药物治疗。月经周期由2~3月不断延长，时有反复，以温经汤为主方，随症加减治疗半年，月经基本正常，时有提前，约2~3天。嘱其服养血安神丸、艾附暖宫丸调养，1年后有孕，生产后月经恢复正常，无复发。【按】：以上两例都是被误诊的案例，病例1中气血虚弱表现比较明显，未问出有明显受寒史，推测与气血虚弱易感风寒有关。《伤寒论》中述：“慎察病机，勿失气宜”，该病例中寒凝不除，即使气血补足，通经效果也较差，在补气血的同时，温经祛寒就成为关键的一环。 “寒”也许不是主因，但“寒”就是“机”，是关键，牵此一发而动全身。如果说寒是闭经的一个重要病因，那么在崩漏里，热、瘀、虚较多见，寒邪致病则较为少见。病例2中，问诊得，患者行人流术后，有沐浴受寒病史，推断为寒入下焦，郁久化热，而致崩漏，因有热象，易误诊为热，给予凉血止血，反而加重了病情。病因不除，简单的手术除切，治标不治本，病情仍会反复。故应通因通用，给予温经活血、祛瘀生新，以活血达止血目的，起到了很好的疗效，这也正是“慎察病机”的要义。所以在妇科临床中，寒邪不可小觑，其涉及病种较多，可致崩漏、闭经、少腹痛等，涉及西医病种有盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异常增生、内膜息肉、月经紊乱、内分泌失调、卵巢囊肿等。

论《伤寒论》词汇的语言环境

强几几” “懊” “清浆水” “白饮” “索饼”

时间：2015-09-24　来源：中国中医药报作者：梁华龙关于《伤寒论》作者张仲景的籍贯乡里，大抵上对其为东汉末南阳郡人的说法都比较认同，虽然存在有多种不同说法，但基本不出南阳郡范围。因此《伤寒论》的语言环境当以南阳方言作为参考，其中涉及的某些煎药溶剂和饮食的词汇，则需进一步澄清其范围及概念。 “强几几” 《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》第14条说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“项背强几几”说明筋脉拘急，而筋脉拘急多为寒邪收引所致，如果是寒邪侵犯人体，寒主收引，汗孔也将随之闭阻，应该是无汗的，在出现“项背强几几”的同时，又有汗出恶风，从表面现象上看拘急与汗出似乎不太吻合，所以说“反汗出恶风”。 “项背强几几”的“强几几”读作qīang jīji，是南阳一带的方言，当地人们对身体上似疼非疼，似痒非痒，拘急不舒，难以准确形容的情况，在名词的后面加一个“几几”来描述，譬如“疼几几”“麻几几”“酸几几”“痒几几”等等，也有说成“麻唧唧”“痒唧唧”的，总之是没有实质性的具体含义，只是一个语气词罢了。宋金时期的医家成无己在他的《注解伤寒论》中，将“几几”注解为：“几几，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。”大意是说：几几，就是伸脖颈的样子，像小鸟一样走动时候伸缩脖颈，摇动身子，项背强的病人，活动时也是这个样子。成无己对“几几”的注释，其来源大概是《释音》对“几（无挑钩）”的解释：“几（无挑钩），音殊，短羽鸟飞也。”自此后世其他医家大多将“几几”读作“殊殊（shūshū）”了。成无己之所以如此解释“几几”，首先从读音而言，大概因为他是山东聊摄人，也就是现在的山东省聊城市茌平县，那里的方言中，将“束束”或者“酥酥”作为形容词词尾，由于平舌音和翘舌音的习惯不同，经常会出现譬如说“强束束”“麻酥酥”等口语；其二是古代的竹简、木简或者刻板印刷都不很规范，或者年久磨损，“几几”的挑钩不够明显，致使成无己将“几几”误认为“几（无挑钩）”，但所表达的意思则与项背强几几的病人表现比较相符，通常有项背强急不舒的病人，总想伸伸脖颈或者扭转脖颈几下，来缓解症状。虽然成无己的注解意思也符合该证的临床表现，但若从原意来看，读作几几更符合仲景所处的语言环境，在理解含义的基础上，不妨两种读法并存。 “懊” 《伤寒论》中说：“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”“懊”一词，在南阳方言中，应读作wā nóng，读作ào nǎo或者ǎo nóng都不合适。 “懊”（wā nóng）既是心理症状，又是生理症状，即心烦与恶心的合并表现，想呕吐又不能呕吐的说不出的一个症状，南阳人在形容看到或者接触到肮脏的东西时的一种反应。另外如果吃了过量或者过凉东西，胃中满闷，恶心欲吐不吐，也会以“懊”来形容。所以这里的“懊”是无形邪热扰动心神，伤及胃气的双重表现，既有生理上的恶心欲吐的表现，又有心理上的厌烦不舒的心态，单纯解释为“心烦”的心理症状或者是“恶心”的生理症状都不够贴切。正因为是无形余热上扰胸膈，所以治疗时，采用轻清宣散的栀子豉汤，发越胸胃之间的邪热。 “清浆水” 《伤寒论》第393条“大病瘥后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”枳实栀子豉汤方以炙枳实三枚、栀子十四个、绵裹豉一升，以上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。关于方中的溶媒“清浆水”，具有“性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物”的作用。然而清浆水究系何物？有多种说法：如酢浆水说、米泔水说、米浆水说、菜浆水说、食用浆澄清液说、浆线水等。要了解“清浆水”究竟是什么？先了解南阳大众食品“浆面条”，它是用发酵的酸浆水下面条，里面再放些豆芽、芹菜、韭菜或其他青菜，就是浆面条了。浆面条放到嘴里，首先的感觉是酸，这和醋的酸味截然不同，是一种淡淡的、绵绵的酸味。浆面条属发酵食品，像酸奶一样有营养，容易被消化吸收，里面的芹菜或其他蔬菜，含多种维生素，营养丰富，搭配合理。做浆面条的主料，是将用水泡过的绿豆加入适量的水粉碎后，经放置发酵而成酸浆水。未经发酵的、上部比较澄清的、不带绿豆淀粉的就是“清浆水”，在炎热的夏天，南阳农村至今还有磨绿豆浆水喝的习惯，用来清火解热，其实就是取绿豆能够去火除烦，生津止渴的作用。中国是绿豆的原产地，古代叫它菉（lú）豆，西汉司马相如的赋里就提过菉豆。本证是伤寒病后劳复，虚热（非阴虚有热）再生，故以清浆水煎药，增加药物的清热除烦作用，至于为什么长时间煎煮，大概是担心过于寒凉，遏阻内热外散。 “白饮” 《伤寒论》中明确称为散剂有7个，除了文蛤散以沸汤冲服、瓜蒂散以热汤煮香豉成糜和服外，其他散剂比如五苓散、四逆散、半夏散、牡蛎泽泻散、三物小白散等等，均以“白饮和服方寸匕”，关于“白饮”，也有不同的说法，考“白饮”有三种解释：这里的“白饮”是在做大米干饭的过程中涳出的米汤。南阳民间用大米或小米做米饭有三种做法，一种是流质的，质地较稀，称作“熬米汤”；一种是半流质的，质地较稠，称作“馇米饭”；一种是固体的，称作“焖干饭”。在焖干饭的过程中，首先将米煮熟，然后用蒸笼布滤出或者直接倒出多余的米汤，再上火蒸成干饭，而这滤出的米汤就是“白饮”，也叫“白汤”，有如牛奶一般细腻，且有很浓的米香，具有养胃健脾的功效，在过去奶粉、牛奶奇缺的时代，是育儿最好的代乳品。白虎汤、白虎加人参汤、桃花汤、竹叶石膏汤等方中用粳米煮熟即是以米汤养胃的目的，和白饮和服散剂有异曲同工之妙。 “索饼” 《伤寒论》第332条“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中。食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。”其中提到“索饼”一词，“索饼”究系何种食物？《释名•释饮食》：“餅，并也，溲面使合并也；胡饼作之大漫沍也，亦言以胡麻著上也；蒸饼、湯饼、蝎饼、髓饼、金饼、索饼之属，皆随形而名之也。”王先谦补证引成蓉镜曰：“索饼，疑即水引饼，今江淮间谓之切面。”清•俞正燮《癸巳存稿•麪条子》：“索饼，乃今麪条之专名。”从南阳地方的饮食习惯考证，“索饼”大约有两种指向，其一即是前面所说的“面条”，分为汤面条，即连汤带面条一起的一种吃法；捞面条，即将面条煮熟后捞出，加上炒菜或者蒜茸搅拌后食用，是中原尤其南阳一带人们的最爱。其二是“加汤煎饼”，具体做法是将适量的面和水一起搅匀，成流质糊糊状，有条件的还可掺入鸡蛋，锅加热后放少量食用油，倒入面糊，摊成尽可能薄的软饼，称作“煎饼”，成熟后在锅中用铲子切成细条状，旋即加入适量水，水沸即成，是一种既方便、简单又快捷的饮食，可以称作中式“快餐”。

《伤寒论》：三承气汤再认识

“三承气汤”释 “承气”释 “三承气汤证”辨

时间：2015-09-23　来源：中国中医药报作者：梁华龙 •所谓“承气”，指帮助大肠承接胃的下降之气，使六腑以降为顺的功能得以延续，与“亢则害，承乃制”没有关系。 •调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗。 •“三承气汤”并非阳明腑实专用方，只要是内热亢盛，腑气不降，则不管病在何脏何腑，皆可用之。对于《伤寒论》大承气汤、小承气汤及调胃承气汤三方，笔者略有管见，兹简陈如下。 “三承气汤”释 《伤寒论》大承气汤中，大黄属寒下药物，芒硝属软坚药物，而枳实、厚朴可以下气；以大黄清热泻下，芒硝软坚泻下，枳实、厚朴降气泻下，诸药配伍，起到泄热、软坚、通腑的作用。现代药理研究表明，大黄属刺激性泻下药，芒硝属容积性泻下药，枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的蒽醌类衍生物，尤其是大黄酸，能刺激胃肠蠕动幅度增大变快；芒硝中的十水合硫酸钠则在肠道中形成高渗状态，使肠道外的水分向肠道内集中，增加了肠道容积；枳实具有使胃肠收缩兴奋、节律有力的作用，厚朴则具有明显、持久的中枢性肌肉松弛作用，两者结合，可调节肠道的排储功能。肠道内水分增多，干结的大便濡润变软，肠道蠕动的速度变快、幅度变大，就有利于燥屎的下排，而枳实、厚朴则可使肠道蠕动保持在一个适当的节律和幅度上，不至于过高或偏低。临床运用大承气汤，既要掌握其使用指征，还要掌握其使用的时间节点及火候。使用指征如“初头鞕，后必溏，不可攻之”，必待“屎定鞕，乃可攻之”；时间节点如“须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱”；攻下的火候如“若一服利，则止后服”。总之，就是要做到适合、适时、适度、适当。小承气汤的使用特色：一是以小承气汤“微和胃气”；二是以小承气汤测试转矢气与否；三是一服谵语止者，更莫复服。这3点特色提示3个问题：一是小承气汤证不一定是燥屎內结，很可能是大承气汤证的前奏；二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多；三是小承气汤不在于泻实，而是偏重于行气。调胃承气汤证在《伤寒论•太阳病脉证并治》各篇中，共出现过5次，分析这5条原文，多是误治后出现的一些变证，属于实热在胃，并非有燥屎结滞在大肠。 “承气”释 关于承气汤的命名，古今多数医家以五行学说的“亢则害，承乃制”来做解释，即如果某一脏腑之气过于亢盛，就由其接下来我克或者克我之脏腑对其进行制约，从而达到一个动态平衡。事实上，承气汤以清泻药物泻下肠道实热或燥屎跟五行的生克制化没有任何关系，笔者认为，倒是王晋三在《绛雪园古方选注》中的“承气者，以下承上也”可谓几近本意。从承气汤证的病理来看，是邪热燥屎结滞于大肠，而大肠无论经络走行、所处部位、器官顺序还是功能特点，都在胃的下游，且承气汤证的燥屎也是结滞于胃之下游大肠——虽然原文中有“胃中有燥屎五六枚”的说法，但很明显这个燥屎是在大肠，胃中是断然不会有燥屎的。六腑之气以通为用，以降为顺，胃气既然已将糟粕下传到了大肠，但因邪热燥屎致大肠不能继续传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，故此时需人为地帮助大肠，完成承接胃气下降的功能，使传导之职得以延续。故所谓“承气”，即帮助大肠承接胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。这也是“调胃承气汤”之所以加上“调胃”二字的奥妙所在。承气汤是为了帮助大肠承接胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续；调胃承气汤证则是邪热在胃，它既不是无形邪热在气分的白虎汤证，也不是有形燥屎內结的大承气汤证，而是介于两者之间——邪热尚在胃，将要下传大肠而尚未传变，将欲形成燥屎而尚未形成之际，此时，大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，故方名“调胃承气汤”。 “调胃”二字，已经明确显示其病在胃而非在大肠，之所以“承气”，仍是秉承既病防变、提前截断的治疗思想。 “三承气汤证”辨 阳明病的三个承气汤证，是胃家邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个系统过程。邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，若不及时清除热邪，便会使邪热进一步加重而耗伤津液，并传至大肠，此时，宜尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展；过燥热在大肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，可用大承气汤攻下燥屎；而热邪从胃到大肠是否形成了燥屎，虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎确已形成，则可用小承气汤进行试探性治疗。调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗，这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。后世总结大承气汤证为“痞、满、燥、实、坚”，小承气汤证为“痞、满、实”，调胃承气汤证为“燥、实、坚”。此说虽有一定道理，但一则不便临床掌握使用，二则不尽符合三汤证实际情况，三则笼统不够确切。其中，关于调胃承气汤证的“燥、实、坚”的说法，尤其不符合原文原意，也不符合临床实际。从病情和症状来看，调胃承气汤根本没有“坚”的征象，只是后人根据方中药物功能推导出来，没有充分的理论依据。调胃承气汤和白虎汤都是治疗邪热盛实的方剂，其区别在哪呢？白虎汤治疗邪热在气分，是全身性的；调胃承气汤治疗邪热在胃中，是局部性的。白虎汤是清散热邪，使邪热从上从外发散，因其热邪在气分，弥漫于经中，弥漫的要随其势而发散；调胃承气汤则是清泻热邪，使热邪从下而泄，因其邪热在胃中，局限于胃腑，故局限的要顺其势而通行。

浅论人体的正常出汗

【出汗调节体温是人类独有的功能】【出汗情况与皮肤功能密切相关】【体温稳态与出汗稳态】【正常出汗包括生理之汗与病愈阴阳已和之汗】【出汗没有最好，只有更好】

时间：2015-09-22　来源：中国中医药报作者：张英栋笔者研究“汗”已经有些年头了，一些观念已经深深刻入脑海。如：“正汗——人体健康一定包括正常的出汗”；“病汗——出汗不正常是疾病的导火索和表现”；“治汗——治疗疾病、重建健康的过程中一定要对于正常出汗给予足够的关注”；“汗是人体边防线是否正常的标志，在离人体中心区域最远的地方解决问题，对人体的长远健康是最有利的”等等。但是，对于汗，对于正常出汗的意义和标准，中医同道还有很多误解，兹详细解说如下。 【出汗调节体温是人类独有的功能】 汗腺是哺乳动物特有的一种皮肤结构。在哺乳动物身上，大汗腺遍及所有长着毛发的皮肤，而小汗腺的开口则与毛发没有关系，有人一紧张就会手心出汗，便是小汗腺的功劳。大多数哺乳动物四肢末端才有小汗腺，比如狗，而灵长类动物则全身都有小汗腺。然而，全身有小汗腺的，也并非都有完善的“出汗功能”——即便是全身布满小汗腺的猴子，也难以在热天全身出汗。能调节体温的出汗是人类独享的生理功能。可见，“遍身微汗”的能力是人类所独有的，我们应当珍惜这种能力，关于此点，笔者在《人类应该珍视出汗》一文中也已经论述，此处不再赘言。 【出汗情况与皮肤功能密切相关】 皮肤覆盖于人体表面，是人体天然的外衣。广义的皮肤包括皮下组织和皮肤附属器，能完成复杂的生理功能——保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温和呼吸。以上很多功能，都要通过出汗来体现。《灵枢·岁露论》指出：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”即指皮肤防御外邪和调节体温功能。实现如上功能的具体器官叫“腠理”，类似于人体的汗腺及其开口，《内经》中将其称为“玄府”。《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者，汗空也。”在该篇中，还提出一个“出汗障碍”的实例：浮肿是由于人体内的水“上下溢于皮肤”所致，“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，傅为胕肿”。可见，无论是从生理还是病理上来说，出汗情况都与皮肤功能密切相关，这为通过检测出汗状况来反应皮肤、以致身体整体健康提供了依据。 【体温稳态与出汗稳态】 人体体温一般都比较稳定，无论春夏秋冬，都保持在37℃左右，这主要是体温调节中枢的功劳。天气寒冷时，人们采取防寒保暖措施，增添衣服；天气炎热时，人体通过皮肤辐射、对流、出汗、呼吸来散热，从而使体温保持在相对恒定的状态。体温是人体皮肤、以致于身体整体健康的体现窗口，出汗也是人体皮肤、以致身体整体健康的体现窗口。体温可以保持相对稳定的状态，出汗是否也应该可以保持相对稳定的状态呢？笔者认为，答案是肯定的。体温有正常值，那么出汗也应当有正常的标准。正常的体温，标志着身体机能的正常；而正常的出汗，也可以用来衡量身体机能的正常与否。 【正常出汗包括生理之汗与病愈阴阳已和之汗】 正常的出汗，包括人体的生理之汗，和疾病治疗后阴阳已和而出的汗。 “生理之汗”指人体的脏腑、筋骨、肌肤、孔窍、毫毛借助阳气的温煦，津液的濡养而出的汗。正常人体都有微量的汗液分泌，以濡养肌肤、毫毛、孔窍、筋骨、脏腑，这些微量的汗即生理之汗，是阴阳调和的自然之汗，包括因气候环境、饮食情绪、劳作运动而出的生理调节之汗。治疗后阴阳已和而出的汗，指当人体阴阳失调，或升降出入乖戾时，可无汗，或汗出异常，此即邪汗。经过适当治疗而逐渐恢复，阴阳已调，病自然痊愈，此时的汗出，便是治疗后阴阳已和而出的汗。正常出汗需要符合以下要求：一是微微汗出，而非大汗或无汗；二是遍身皆见，而非局部汗出；三是持续不断，疾病治疗后所得之正汗，可持续2~3个小时或5~6个小时，而非阵汗出。 【出汗没有最好，只有更好】 正常的出汗是否可以直接简化描述为生理之汗呢？笔者认为，是可以的。所有疾病中，汗都是病理状态的汗；而在健康状态中，汗都是生理理状态的汗。无论是没有得过病、一直保持正常状态的汗，还是疾病后经过纠正而获得的汗，都应当属于生理状态的汗。经过临证实践，笔者找到了既符合外感疾病的治疗实际，又能引导疑难杂病治疗策略的正常出汗标准，即“尽量长的时间、尽量多的范围、尽量和缓的态势、尽量少的汗量”，即《伤寒论》中“一时许、遍身漐漐微似有汗”之外感疾病正常出汗标准的延伸。治疗是为了一时的疾病减轻，还是为了长久的健康呢？在健康医学的要求里，治疗的目标肯定是后者。正常出汗的标准，应该是一个不容易达到但可以一直不断接近的目标，只要不断地围绕这个目标前进，身体就会处于一种动态地靠近健康的状态中，“离健康越近，离疾病越远”。在疾病、亚疾病、亚健康、健康的坐标轴上，身体状态一直在动态的变化中，离开疾病并不难，只要跨入亚疾病的领域，已经是无病的状态了。在今后的研究中，我们需要在“量、势、时间、范围”几个方面订出检测标准，寻找得出综合指数的最佳方案，就如测平均基础体温的意义一样，找到出汗的动态变化曲线，而不只是一个简单的正常标准。

《伤寒论》：厥阴病争议的厘定

【争议原因】【前提与提纲问题】【证候分类问题】

时间：2015-09-21　来源：中国中医药报作者：梁华龙自古以来，《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》篇便存在诸多争议，其争议点包括厥阴病的内容、提纲、成因、本质、定位、主证主方及证候分类等。兹不揣谫陋，一一予以厘定。 【争议原因】 厥阴病篇之所以存在如此多的争议，大致有以下几条原因： 1.缺乏明确性。厥阴病篇共56条原文，除第326~329条明确提出“厥阴病”以外，其余诸条均未冠“厥阴病”三字。 2.存在复杂性。厥阴病篇所列证候繁多，涉及到寒热错杂、厥热胜复、呕哕吐利及诸种厥证，内容庞杂，主线不明。 3.明显差异性。厥阴病篇中既有白虎汤证、小承气汤证等大实大热证，也有四逆汤证、通脉四逆汤证等大实大寒证，寒热两极，差异巨大。基于以上原因，使后世对厥阴病的内容，有着不同方面、不同层面、不同角度的争议，这些争议都有其部分的理论与实践依据，但分析起来，都不能充分而完善地解释厥阴病篇的实际内涵。 【前提与提纲问题】 首先，不能以是否冠以“厥阴病”三字来衡量其是否是厥阴病的内容。其他五经中的条文，也未必都冠以该经病的前提，且即便冠以该经病前提的条文，也未必都属于该经病。如太阳病篇，很多冠以“太阳病”的条文，却属于杂病范畴；同时《伤寒论》中冠以“伤寒”的条文，也未必都是属于伤寒范畴。因此，将厥阴病篇的部分内容拆分出去，或认为大部分未冠以“厥阴病”前提的条文不属于厥阴病，是没有确切根据的。关于厥阴病提纲的不同认识，尤其是补充或重立厥阴病提纲者，是对“提纲”二字的固执理解，认为既然作为一经病的“提纲”，就应该完全包容该经所有内容。事实上，“提纲”乃“提纲携领”之意，系对一经病提出一个大概的笼统概念，能够反映该经的特征，从而起到一个提要的作用。《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”“心中疼热”“利不止”反映了上热下寒，寒热错杂的病机；“气上撞心”反映了气机郁滞、阴阳不相顺接的病理；“饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”则反映了呕吐哕利的复杂病症。因此，第326条基本包含了厥阴病寒热错杂、厥热胜复、四肢厥逆、呕吐哕利的病机症状，加之该条的文法与其他五经提纲证一致，故作为厥阴病的提纲是毋庸置疑的。 【证候分类问题】 厥阴病主证有厥热胜负、厥逆肢冷、寒热错杂及呕吐哕利之不同，故在治法上或调和寒热，或回阳救逆，汗吐下和，多法并用，辨证论治，对证选方，故厥阴病没有单一的主证主方。通过对《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》篇内容的整理、归类，大致可分为厥阴提要、厥热胜复、厥证辨治、厥证预后、呕吐哕辨治及下利辨治六类。其中，“厥阴提要”对厥阴病的提纲、欲解时、调理、厥阴中风等进行了简要的介绍，而“厥热胜负”则对厥逆和发热的胜负对比进行了详细的归纳和分析。而其余四类，则遵循六经病划分为本证、兼证、变证、类证的基本原则，分别列出相应病证的本证和类证，其目的是为了将厥阴病的症状与其他症状相同而病机不同者进行区别，同时也是同病异治的具体体现。要对“厥阴病”进行证候分类，首先要弄清楚六经病证候归类的基本原则，这不仅是对厥阴病进行分类的依据，也是所有六经病证候归属必须遵循的原则。六经病各自证候划分和归类原则：一是必须反映本经所属经络、脏腑的基本生理、病理特征；二是必须反映本经所属阴阳气化、气机的生理、病理特征；三是必须反映本经标本中气从化的规律；四是必须照顾到本经及所属脏腑与邻经及所属脏腑的关系。厥阴病的本证当以肝与心包病为基本证候，厥阴经位于三阴经与三阳经之间，两阴交尽，阴极阳生，阴尽阳复之际，此时由阴变阳，故其证候多表现为寒热两极。厥阴以风气为本，风气以厥阴为标，中见少阳，厥阴的六气从化不从标本，从乎少阳相火之中气而化，且厥阴风气以条达为顺，少阳火气以潜降为和，即所谓肝气宜升，胆气宜降，两经的升降结合，保证了气机的调畅和水道的疏通。若厥阴发病，则见风气遏郁，肝失于条达，而致心包之火，肝经之寒的寒热失调、错杂上下之证。厥阴从中气而化，也必涉其本、标，故有从本、从标、从中气化之太过与不及。厥阴从乎中气少阳火化、中气之化若兼厥阴之标，则成寒热错杂、厥热胜负之证；若中气之化兼厥阴之本，风热相合，则成热厥之证。依照六经病证候划分和归类的原则，结合厥阴经所处位置、所连脏腑及气化特性，来确定厥阴病的证候分类，大致有四类：1.厥热胜复证；2.寒热错杂证；3.四肢厥逆证；4.呕吐哕利证。《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》篇中，除“厥热胜负”证所涉及条文均属厥阴病证外，其他每一类证候中，都是厥阴本证和类证的相互印证。

方证是八纲、六经辨证的终极

【八纲的实质】【六经出自八纲】【方证是辨证的终极】

时间：2015-09-19　来源：中国中医药报　胡希恕（1898-1984）是北京中医学院（现北京中医药大学）内科教授、东直门附属医院学术委员会顾问。他一生致力于《伤寒论》的研究，并将其方证灵活地应用于临床，取得了卓越的疗效。本文简要阐述胡希恕对经方六经八纲辨证体系的见解和创新，借以纪念胡希恕先生和张长恩教授。《伤寒论》虽以六经分篇，而条文中实以八纲列辨，如论中“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也……”是阴阳之辨；“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也……”是虚实之辨；“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表……”是表里之辨；“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”是寒热之辨等等。由此可见，六经和八纲是辨证的一般规律。 【八纲的实质】 何谓八纲？八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。其实，在表里中间，还有一个半表半里，按数而论，应该是九纲。由于言表里，而半表半里即寓其中，所以习惯上仍简称为八纲。表和里及半表半里：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此部位时，便称为表证；里是指人体的里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此部位时，便称为里证；半表半里，是指表之内、里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，是固定病位的反应。也就是说，不论什么病，其病位的反应或为表，或为里，或为半表半里。虽然，有时二者或三者同时出现，但绝对不会超越此三者的范围。阴和阳：阴即阴性，阳即阳性。人体得了病，必定导致人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过，就是较正常不及。如其太过，则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的……太过的病征反映出来，这类太过的病征，即称为阳证。如其不及，则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的……不及的病征反映出来，这类不及的病征，便称为阴证。所以，疾病虽然复杂多变，但概言其为证，不属于阴，便属于阳。寒和热：寒即寒性，热即热性。如果病体反映为寒象者，即称为寒证；反之，反映为热象者，便称为热证。寒热与阴阳的关系是：寒为不及，当系阴之属，故寒者也必阴；而热为太过，当系阳之属，故热者也必阳。须注意的是：寒与热是具有一定特性的阴阳。所以，泛言阴不一定必寒；泛言阳，更不一定必热。由此可知，病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。虚和实：虚指人虚，实指病实。如病体未愈，而人的精力已有所不支，病体反映出一派虚衰之象者，即称为虚证。若病势在发展，而人的精力未衰，病体反映出一派充实的征象者，便称为实证。如上所述，虚实和寒热一样，也是阴阳中的一种特性。不过，寒热有常，而虚实无常。所谓寒热有常者，是指寒者必阴，热者必阳，在任何情况下，永不变异。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，而竟反其阴阳，故谓为无常。如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳；实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。如此，所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证，则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概，必须辨认清楚。 【六经出自八纲】 何谓六经？六经是指太阳、阳明、少阳之三阳和太阴、少阴、厥阴之三阴。《伤寒论》分之六经，虽“称之为病”，其实质是证，而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里二者，都是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，都是病情的反应。这样，表阳热实即是太阳，表阴寒虚则为少阴；里阳热实即是阳明，里阴寒虚则为太阴；半表半里之阳热实即是少阳，半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位，而病位也必因有病情的反应而反映。所以，无病情则无所谓病位，而无病位则也无所谓病情。如此，所谓表、里、半表半里等证，同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反映。同理，所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意，由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样，无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映，三而二之为六，即病之见于证者的六种基本类型。这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见，六经出自八纲，是勿庸置疑的。六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是：病见之证，必有病位，复有病情，故八纲只有抽象，而六经乃具实型。正因为如此，临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别（定位），而阴阳判（定性），然后，再进行寒热虚实之分析（进一步定性），以明确阴阳为证。至此，则六经、八纲已俱无隐情，依此就可以制定治疗准则了。如病在表，治之以汗法；病在里，治之以或清、或下、或消、或温、或补；病在半表半里，治之以和法。 【方证是辨证的终极】 何谓方证？方证，即方剂的适应证；某方的适应证，就称为某方证。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，是以方名证的范例。因此，辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用。例如，太阳病是病邪反映于表位的阳性证，依法当发其汗。但是，发汗的方剂很多，是否任取一种发汗方剂就能获效呢？当然不行。此时，还应当仔细地辨认方证，给以适宜的方剂才能取得预期的疗效。譬如太阳病，若见发热，汗出，恶风、脉缓者，是桂枝汤证，则用桂枝汤即可治愈；若见发热，无汗，身体疼痛，恶风而喘，脉紧者，是麻黄汤证，则用麻黄汤即可治愈；若见项背强急，无汗，恶风者，是葛根汤证，则用葛根汤即可治愈；若见恶寒，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，是大青龙汤证，则用大青龙汤便能治愈…… 以上诸方，虽然都是太阳病的发汗方剂，但各有一定的适应证，如果用得其反，不但无益，而且有害，轻者变证蜂起，重者坏证丛生，此即论中所谓的“常须识此，勿令误也”。

《伤寒论》中“酒”之使用

【“酒”即黄酒】【“清酒”即糯米酒之上层清澈部分】【“苦酒”即醋】

时间：2015-09-18　来源：中国中医药报作者：梁华龙《伤寒论》中提到“酒”的地方有十余处，所用的“酒”分为三类：一类是“酒”，主要用于大黄的炮制，如大承气汤、小承气汤、抵挡汤三方中的大黄均是用“酒”洗；一类是“清酒”，用于药物的炮制，如调胃承气汤中的大黄以“清酒”洗，还用作为煎药的溶剂，如炙甘草汤，以“清酒”七升、水八升混合煎药，当归四逆加吴茱萸生姜汤以水六升、“清酒”六升和煎；一类是“苦酒”，如苦酒汤，以及乌梅丸的制作过程中“以苦酒渍乌梅一宿”。从用语和使用方法的不同，可以看出《伤寒论》中用酒分为“酒”、“清酒”、“苦酒”三种。在上述资料里，有两个问题需要说明：一是为什么三承气汤中，大、小承气汤中的大黄是用“酒”洗，而调胃承气汤中的大黄是用“清酒”洗。二是为什么当归四逆汤是用水煎，而当归四逆加吴茱萸生姜汤是用水和“清酒”和煎。那么，在《伤寒论》中出现的“酒”“清酒”“苦酒”三者所指是什么呢？ 【“酒”即黄酒】 “酒”所指的是“浊酒”，即现代的“黄酒”。高度的白酒，也就是蒸馏技术所造的酒，是明代以后才有的造酒技术，汉代的酿酒技术还远远达不到酿出高度白酒的水平。所以李白斗酒诗百篇，以及《水浒传》中武松饮酒十八碗等等所提到的“酒”，大多都是这种酒精度在15度左右的“黄酒”，这也是将“黄酒”直称为“酒”，而其他的则有“清酒”“白酒”不同称谓的缘故。黄酒，顾名思义是黄颜色的酒。但这种说法并不恰当。在古代，酒的过滤技术并不成熟之时，酒是呈混浊状态的，当时称为“浊酒”。黄酒的颜色就是在现在也有黑色的、红色的，所以不能单从字面上来理解。黄酒是中国的汉族特产，属于酿造酒，是世界上最古老的酒类之一，源于中国。约在三千多年前，商周时代，中国人独创酒曲复式发酵法，开始大量酿制黄酒。黄酒以大米、黍米、粟为原料，属于低度酿造酒。《伤寒论》中用到“酒”的有三处，即大、小承气汤、抵挡汤三方中的大黄用“酒”洗。酒洗大黄与现代的酒大黄（也称作“酒军”）并非同一概念。大黄的主要功效是泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经。通常大黄的品种分为三种，即生大黄、酒大黄和大黄炭。酒大黄俗称酒军，是取生大黄，用黄酒喷淋拌匀，稍闷，用微火炒至色泽加深时，取出放凉备用。黄酒性温味辛，能通血脉，御寒气而行药力。临床常用于治疗血热妄行所致的吐血、衄血，火邪上炎所致的头痛头胀、目赤肿痛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮等以及跌打损伤所致的瘀血肿痛。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄以“酒”洗，与酒大黄尚有不同，酒大黄的炮制方法是后世才发展起来的。《伤寒论》中的大、小承气汤及抵挡汤的大黄用“酒”洗是早期用大黄的一种炮制方法，其目的是增加大黄的泻下攻积，逐瘀通经功能，使其通下作用发挥地更快更强，同时在抵挡汤中还有增加水蛭、虻虫活血祛瘀的作用。 【“清酒”即糯米酒之上层清澈部分】 我国大部分地区至今仍流传着家庭制作糯米酒的习惯。这种酒制成后装入器皿中，其上面的部分微微透明，也较清稀，就是所谓的“清酒”。而下面的部分较稠浊，颜色较白而不透明，即是所谓的“白酒”，又称浊酒。现代所言白酒实为无色，而非白色，是与有色之果酒、黄酒等相对之意。我国广东部分地区有妇女产后糯米酒加入生鸡蛋煮熟，补养虚弱的习惯，这与炙甘草汤中水酒混合煎药，用以治气虚血弱之脉结代、心动悸、体羸气短等症的方法，恐怕是一脉相承的。《伤寒论》炙甘草汤用的清酒，就是糯米酒之上层清澈部分，而《金匮要略》栝楼薤白白酒汤中的白酒，应是糯米酒之下层稠厚部分。酒性多温，清酒则仅是微温而已，且微酸微甜，度数较低。炙甘草汤用“清酒”与水混合煎药，则温行气血，以助通脉，甚至有补虚扶弱之功。炙甘草汤在益气补血、通阳复脉药物的基础上，更借清酒之温行气血、补虚扶弱之功，使气血充实，经脉畅通，心神得养，则悸可止，而脉得复，故是方又名“复脉汤”。炙甘草汤中的清酒，并非今日之白酒，若误以为是今日之白酒而水酒混合煎药的话，则心律失常的病症恐难以承受。当归四逆加吴茱萸生姜汤证，在四肢厥寒的基础上又内有久寒，从所加药物吴茱萸、生姜来看，是治疗胃寒呕吐的吴茱萸生姜汤的主要药物，可以推断，这里的内有久寒是指胃寒，所以加清酒煎煮，更增加该方的温胃养胃的作用。当归四逆汤不用“清酒”，是因为当归四逆汤证的胃寒现象不明显，主要表现在血虚寒凝，四肢厥寒，而当归四逆加吴茱萸生姜汤证的胃寒现象比较明显，所以除了加吴茱萸、生姜温胃散寒以外，更加入“清酒”煎药，一则使其温胃之力增大，二则使其行血功能更强。调胃承气汤证是邪热在胃肠，用调胃承气汤治疗意在清透胃肠实热，承顺胃气，恢复胃肠的虚实更替，通降下行的功能。调胃承气汤中的大黄用“清酒”洗，而不是像大、小承气汤一样用“酒”洗，其目的不在泻下内实而在清彻无形邪热，用“清酒”洗既能增加大黄的通行清泻功能，又能护养胃气，达到既能够清除热邪，又不损伤胃气的目的。 【“苦酒”即醋】 汉代文献有很多地方提到“苦酒”。《释名·释饮食》中说：“苦酒，淳毒甚者，酢苦也。”将“苦酒”视为劣质酒的说法是不正确的。首先，《释名·释饮食》中说的“淳毒”，是形容味道醇正厚重，并非质量低劣的意思；而“酢苦也”，正是醋的特点。其次，《魏名臣奏》中刘放说的“官贩苦酒”与民争利，既然是争利就不会用劣质产品，否则利就无从获得。第三，江陵凤凰山168号汉墓中墨书“苦酒”与墨书“盐”“酱”的餐具同时出现，显然“苦酒”“盐”“酱”都属调味品，那无疑“苦酒”应该就是油盐酱醋等调味品之一的醋。在《伤寒论》中用“苦酒”的有两处，一处是第312条“少阴病，咽中伤、生疮、不能语言、声不出者。苦酒汤主之。”苦酒汤方以半夏十四枚(洗，破如枣核)，鸡子一枚(去黄，内上苦酒，着鸡子壳中)，以上二味，内半夏于着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之；不瘥，更作三剂。苦酒汤的煎服方法比较特殊，以半夏为主药，“苦酒”、蛋清作为煎煮溶剂，以蛋壳置刀环上加火煎三沸，可见其煮的非常轻，取其祛痰、敛疮、利咽的功能，“苦酒”也就是醋，在这里的主要作用是敛疮，方剂以“苦酒汤”命名，说明“苦酒”在该方中起着敛疮止痛的主要作用。

“方证对应”体现辨证施治实质

“证”的概念方”的概念 “方证相对”之“证” 等同“辨证施治”之“证”

时间：2015-09-17　来源：中国中医药报作者：季之恺既然经方辨证体系引入“方证对应”来阐述经方的辨证施治实质，那么我们首先必须厘清“证”与“方”在《伤寒论》中的定义及其内涵和外延，及其相互之间的对应关系，才能明了什么才是真正意义上的“方证对应”。 “证”的概念 中医学中的“证”实际上概括了整个病机以及病因、病位、病性、病势等各方面内容，揭示了人体内部正邪相争的本质。古代经方医家通过长期的应用总结，其所赋予“证”的定义以及内涵和外延，与“辨证施治”之“证”没有本质的区别，综观《伤寒论》条文，其中关于病因、病机、病位、病性、病势等的阐述比比皆是，如：第117条“烧针令其汗，针处被寒”（病因类）；第136条“此为水结在胸胁也”（病机类）；第51条“脉浮者，病在表”（病位类）；第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”（病性类）；第4条“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（病势类）……即可说明。 方”的概念 《康熙字典》对“方”的释义之一是：“又术也，法也。《易·系辞》：方以类聚。《疏》：方，谓法术性行。《左传·昭二十九年》：官修其方。《注》：方，法术。”可以看出，“方”应当是从法和术的层面去认识的，也就是说，“方”不单只就药物的配伍而言，而且也是治则和治法的具体体现。再看《伤寒论序》，仲景曰：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”“余宿尚方术，请事斯语。”可见张仲景所谓之“方术”，即是寓“方”以“术”，赋予了“方”的治则、治法内涵，这才是真正意义上的“方”。 “方证相对”之“证” 等同“辨证施治”之“证” 如此一来，我们可以明确认识到《伤寒论》是一个完整的医学体系，其“方证对应”的辨证施治体系具有中医学辨证施治的基本要素，包括病因、病机、病位、病性、病势及方药、剂量、煎服法以及误治救误、将息、调摄、禁忌、注意事项等等，两者的内涵和外延无实质区别，若“方证对应”不能成立，则辨证施治亦无从谈起。另外，我们还可以看出，《伤寒论》各篇首皆冠以“辨某某病脉证并治”，“脉证”者何？当为上述之“证”；“治”者何？亦即上述之“方”。那为何经方辨证体系以“方证相对”这一概念来阐述辨证施治的本质，而非直接沿用“辨证施治”这一概念呢？笔者认为，此缘于《伤寒论》书中“以方名证”的独特命名方式，如“麻黄汤证”，其在脏腑辨证体系中则以“风寒表实证”名之；“白虎汤证”，其在卫气营血辨证体系中则以“气分证”名之……可以明显看出，各个辨证体系之间其所谓“证”的实质是一致的，亦即“方证相对”之“证”与“辨证施治”之“证”，其内涵与外延是基本等同的，只是命名方式的不同而已。况且《伤寒论》实际上已明确地表述了“方证对应”的基本原则，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这一辨证施治精神始终贯彻于《伤寒论》全书。《汉书·艺文志·方技略》曰：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里……调百药齐和之所宜”“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深……以通闭解结，反之于平。”可以看出，经方学派的医学体系是不同于医经学派的，然两者的理论基础都离不开八纲，即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里，可以说“八纲”是中医学各个体系及流派认识疾病和方药效用规律的共同理论基础。同样，《伤寒论》一书当然也是应用“八纲”为理论基础的，即“方”是针对基于“八纲”层面的病因、病位、病性、病势及其所包含的病机等组合而成的“证”而设，纵然临床症状千变万化，皆可归结到“八纲”的层面，故“方”的变化就是依据上述“证”的八纲属性的变化规律而发生变化。

端正研究方向坚持务实学风 ——兼评张效霞同志关于“方证相对”的系列文章

引文冗杂语言不当脱离临床

时间：2015-09-16　来源：中国中医药报作者：刘方柏至此，有关“方证相对”的话题，张效霞同志已在《中国中医药报·学术与临床版》发表了4篇文章。说实在的，从读到张文第一篇时，我即有一种感觉：作者是在书斋里玩味文字时的一种自我陶醉。这种感觉不幸在张的二文，三文中更加明显，直至近日读到其第四篇《方证相对是中医学的倒退》时，使我强烈地感到，这已不仅仅是对于一个学术具体问题的争议，它实际上反映的是一种学术态度的问题。为此，我想从张文总体存在的三个突出问题，提出个人看法： 引文冗杂 以引文为骨架和主要内容的论文是缺乏自信的论文。一个论题的确立，只要有无可辩驳的说服力，不用八方引证，顶多以一两个最明确和最权威的论据作支撑足矣。而张文每篇内容引文几乎多于己文，且其引文多与论题相游离，以致使人产生“引这段文字在这里有何意义”的疑问。而更令人难以首肯的是，张文常把自己对文献某内容的理解，作为“方证相对”源头，并从这一源头中找出方相对应的“问题”，这不就像先树一个敌人，而后向他进攻一样可笑吗？如他在第一篇文章开头即说“病皆与方相应者乃服之”，语出《伤寒论》317条通脉四逆汤方证后注。当今学界主张“方证相对”的一些学者认为将方证相应的论治理论与实践以文字形式记载下来的首见于张仲景《伤寒杂病论》，即病皆与方证相应者乃服之。显然，这里张文将自己对“方证相应”的提法直接来源于“病皆与方相应者乃服之”这句话的认定，强加成整个学术界都这样认为。其实方证相应是后世医家对仲景学术总体论治理念和实践进行深入研究后的理论提炼，根本不是对那句具体语言的诠释。如果说以上所论仅是对论据不当引用的话。张文在第四篇文章《方证相对是中医学的倒退》一文中所做的引述，更令人啼笑皆非了。文章立论的基础是，方证相对是由日本汉方医家吉益东洞提出的，其门人鹤冲元逸记载以传的。而他们都为斥中医理论医论为“空谈虚论”和“虚妄无用”，并在否定和批判中医理论后，才提出方证相对的。因此，崇信方证相对，是对东洋汉医错误观点的盲目跟风和崇拜。尚未听任何一个医家说“方证相对”是学习了日本《方极》和《医断》等书后才被提出和得以确立的。而事实如果不是那样的话，张先生的这篇文章还有一点讨论价值吗？ 语言不当 事物是发展的，科学是发展的。认识也是发展的，它们都不会永远定格于此刻。而张文好以一己之见，定格永恒。如《病皆与方相应与方证对应无关》一文中，在引用了仲景“病皆与方相应者乃服之”一语后说道：“事实上，仲景此语与所谓的‘方证对应’‘方证相应’‘方证相对’‘方证相关’之间是没有丝毫瓜葛的。”而我们就按张文自己所说的“中医学在历史上曾使用过和‘证’‘候’‘症’和由它们派生出来‘证候’‘症候’和‘症状’‘病征’‘病状’，以及现今使用的‘证候’和‘症状’等都是一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异”来看，涵盖了临床病症的所有表述，都会与“证”没有丝毫瓜葛吗？在《方证相对是中医学的倒退》一文中，有这样一段话“进入21世纪后，几十年来没有培养出能用中医的思路、方法看病的中医”。进入21世纪才15年，哪来的几十来年？若说几十年都没有培养出能用中医的思路、方法看病的中医，那又绝对化了，包括一些在内的著名医学大家，都是在“几十年”中培养出来的。他们连用中医的思路、方法看病都不会吗？ 脱离临床 中医是一门实践性很强的学科，它的理论来源于实践，并且在实践中不断丰富发展和提高。如果理论脱离了临床，也就失去了灵魂。而通阅张文4篇，没有一篇一段是联系临床并能指导临床辨治的。而我们是在讨论方证相对这个临床须臾不可离弃的原则。如果我们把自己关在书斋里，任发奇想，根本不管临床实际，将本已切实指导着临床的辨证论治（方证相对的理论提升），斥之为“中医学的倒退”，这样的研究方向和空谈学风是不是确实该端正一下了。行文自此，本该搁笔了。但为了说明临证时方证相对是如何切实地发挥作用的。而这种作用又是怎样地在奉原著为圭臬，融后世之成果的基础上发挥，又再加啰嗦。接下来以张文屡提的桂枝汤为例做阐述。桂枝汤所针对的病机是营卫不和，但仅凭这点够了吗？远远不够。因为它既不能解释其外证得之能解肌和营卫，内证得之化气调阴阳的“普适”机理，更不能回答临床用以治疗大量看似与“营卫不和”无关的疾病却都能取效的原因。而我们若从以下三方面加以分析，则朗若须眉了。第一，营卫是什么？《难经·三十二难》说“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”明确指出，营卫即血气。《灵枢·卫气》说“其浮气之不循经者，为卫气，其精气之行于经者，为营气，阴阳相随，外内相贯”。这里，营卫阴阳是被并称的。《医宗金鉴》把这种关系解释为“以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”可见，阴阳营卫血气是一体的。就生理而言，专指则称营卫血气，泛指则以阴阳称之。就病理而言，营卫则指表浅，气血则言内伤，阴阳则言病之深矣。这样，桂枝汤可通调营卫治表，同样也可通过调气血阴阳以治里。第二，药证。桂枝汤方药仅5味，而蕴涵着四个针对：辛甘化阳，益阳而温经，针对虚寒病机；酸甘化阴以益血滋阴，针对血弱病机；甘温补益，益气养血，针对中阳虚损病机；辛温通阳，逐邪散寒，针对风寒犯表病机。这就是其散而能逐邪，益而能助正，温而能通阳，滋而能益血的原因。第三，方证。在明确了上述两点后，桂枝汤证应该是：营卫失调，邪犯肌表；阴阳失和，失于固护；中阳不足，失于温养。从而将其作用概括为：调和营卫，解肌去邪；燮理阴阳，调营护卫；助阳温运，畅旺血气。在明确了桂枝汤的证和该方的作用机理后，我们将桂枝汤用于四季感冒，虚人感冒，汗证，痹证，心悸，怔忡，喘证，奔豚证，虚寒腹痛，虚劳低热，鼻鼽，皮肤瘙痒，无脉证，产后疾病，妊娠恶阻等有桂枝汤见证者，每获良效。而这一切，岂是仅守住一个“营卫不合”“卫强营弱”的病机所能解释的。

违背历史与逻辑的“证包含病机”说 ——三答刘方柏同志

“证”指“《伤寒论》条文所列之证”与“已包含病机的证”自相矛盾 “证包含病机”说法的历史与逻辑错误

时间：2015-09-16　来源：中国中医药报作者：张效霞笔者针对刘方柏同志的商榷，已两次撰文予以回应。因篇幅所限，对其在《仲景之方，因证而设》及《方对应的是已包含病机的证》二文中存在的基本逻辑混乱，特别是“证包含病机”等问题，未能给予有针对性的分析。为把这次有关“方证相对”的争鸣进一步引向深入，再次撰文，三答刘方柏。 “证”指“《伤寒论》条文所列之证”与“已包含病机的证”自相矛盾 刘方柏在《仲景之方，因证而设》一文中指出：“临床只要依据条文所列之证，即用下列之方……逐步固化成了‘方证对应’的临床辨证模式。”很明显，刘方柏认为“方证对应”之“证”指的是《伤寒论》“条文所列之证”。笔者在《病皆与方相应与方证对应无关》中指出“《伤寒论》中的‘证’皆是指症状和体征”，继而又在《方与证间的基础是病机》中进一步指出，就是《伤寒论》中“以方名证”的“桂枝证”“柴胡证”的本义也是指反映和体现方剂主治病机的症状和体征。令人匪夷所思的是，刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》又说“方证相对”的“证”，是包含了“病机”的。将刘方柏的前后说法稍加对比，即可发现，不仅存在着自相矛盾，而且连其支持和赞同的“方证相对”说，就基本的逻辑原则而言，也成了一个难以自圆其说的“悖论”了。刘方柏认为“方证对应”指的是“临床只要依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方”，而不论是《伤寒论》，还是《金匮要略》，张仲景心目中的“证”，都是指症状与体征而言的，根本不存在“已包含病机的证”。也就是说，除非患者的临床表现与《伤寒论》条文所列之“证”（症状与体征）完全相符时，才有“方证对应”之可能，否则绝对做不到“依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方”。 “证包含病机”说法的历史与逻辑错误 刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》一文中，以国家制订的《中国临床诊疗术语》有关“证候”的表述为依据，认为“‘证’，是包含了‘病机’的”。他以为这是国家标准说的，肯定不会错的。很遗憾，我要告诉大家的是，《中国临床诊疗术语》中“证候包含病机”的说法，是违背历史与逻辑的。首先，中医在历史上曾经使用过的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。对此，无须做过多的论证，只要看看当今权威性的工具书关于“证候”的解释，一切疑惑均迎刃而解。如《汉语大词典》曰：“证候，症状。南朝梁陶弘景《肘后百一方序》：‘撰《效验方》五卷，具论诸病证候，因药变通。 ’” 可见，传统中医学认为，“证”是指病人自我感觉到的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；“候”是指医者运用各种诊察手段，对病人进行诊察检查而获得的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故前人或单称“证”，或单称“候”，或“证候”合称。其次，“证包含病机”的说法，发轫于1957年，最终定型于1984年印会河主编的五版教材——《中医基础理论》。 1957年2月任应秋在《中医病理学概论》一书中，首先对“辨证论治”进行定义：“辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗。” 与此同时，秦伯未在《江苏中医》1957年第1期发表的《中医“辨证论治”概说》，却提出了与任应秋先生截然相反的认识：“‘辨证论治’的意义，‘辨’是分辨、鉴别，‘证’是证据、现象，‘论’是讨论、考虑，‘治’是治法，就是治疗的方针。” 由于“辨证论治”从一开始是中医学界作为区别于西医的特色与优势而提出来的，为了使当时“西医学习中医”的学生尽快接受这一观点和主张，中医老师们反复向他们灌输：“中医治病，不重病名的分析，不论有无病菌，或所染何菌，概依‘辨证论治’原则来处理。”（朱楚帆《中医治疗基础知识》） 1964年由广东中医学院主编，黄星垣、曹鸣高、金寿山、张大钊这四名“系统学习过中医的高级西医”参加修订的二版《中医诊断学讲义》说：“证候是辨证的基础。要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。”“四诊的证候，是依靠医生在病人身上观察得来的。”“但辨证的‘证’字，它所代表的不仅仅是个别的证状，也不仅是表面的综合证状群。所谓证或证状，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结。” 但既然说“证候是辨证的基础”，“是依靠医生在病人身上”通过“四诊合参”而得来的，那就只能是症状和体征，而绝对不可能又是“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的。这是一个简单得不能再简单的，在逻辑上都不能成立的“悖论”。至1984年，印会河主编的五版教材——《中医基础理论》说：“证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括……所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证……中医治病主要的不是着眼于‘病’的不同，而是着眼于病机的区别。相同的病机，可用基本相同的治法；不同的病机，就必须用不同的治法。所谓‘证同治亦同，证异治亦异’，实质上是由于‘证’的概念中包含着病机在内的缘故。” 最后，导源于五版《中医基础理论》的“证包含病机”的说法，不论从哲学上、逻辑学上讲，还是从中医学理论上讲，都是不能成立的。李致重在《中国医学学报》1996年第2期发表的《證、证、症、候的沿革和证候定义的研究》一文中说：“病机是疾病发生、发展的本质，是临床治疗的根据；而证候是病机的外在表现。对疾病外部表现的辨别或中医理论基础上的抽象思维，即认识疾病病机的辨证过程。如果证是疾病的本质、是病机，则辨证就是多余的了；不经过抽象思维便可一眼看清病机，这在哲学上是不可思议的。如果‘证是病机’这一定义可以成立，那么‘辨证论治’则是一个逻辑上讲不通的命题，只有改为‘见证治疗’或‘对证治疗’才是；倘若坚持这一命题，对是疾病本质的病机再‘辨’，其结果则将‘是本质’或‘非本质’两种可能，逻辑学也不允许这样做。”

《伤寒论》：三阳病盗汗释义

太阳病盗汗阳明病盗汗少阳病盗汗三阳病盗汗异同

时间：2015-09-15　来源：中国中医药报作者：梁华龙《内经》中无“盗汗”一词，其表述卧寐时汗出的情况称之为“寝汗”，如《素问•藏气法时论篇》：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风”；又，《素问•六元正纪大论篇》：“太阳所至为寝汗，痉”，指出了“太阳所至”可见到“卧寐汗出”的“寝汗”，多是营卫不和，经气不固所致。《伤寒杂病论》中，首次明确提出了“盗汗”，如《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》云：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”指虚劳病中男子阴虚而见盗汗。又《金匮要略•水气病脉证并治》：“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。”“劳气”病盗汗，属气虚表疏，阴阳两虚，故有食后汗出以及盗汗，若汗出后即发热，津液进一步耗伤，肌表失养，天长日久就会出现皮肤粗糙，肌肤甲错。在《伤寒论》中，有三阳病“盗汗”的明确记载，兹述如下。 太阳病盗汗 《伤寒论》第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。” “太阳病，脉浮而动数”，与伤寒中风的浮紧、浮缓明显不同，不缓不紧而动数，且冠以太阳病，应属太阳温病范畴。脉浮为风，脉数为热，脉象浮数属于风热。 “动则为痛”指头身疼痛；“数则为虚”，是和有形实邪相对而言，属无形风热邪气。条文首提太阳病, 且脉浮为太阳病本脉，动为阴阳相搏主痛，浮为阳盛主热，动数之脉与浮并见，为风热在表，里无实邪，故云“数则为虚”。头痛发热恶寒是表未解，属太阳表热证，又见“微盗汗出”是入睡后，在表风热邪气随卫阳入营，营卫失调，津液外泄而致盗汗。太阳病“盗汗”，除有发热恶风、脉浮数等表证表脉外，还应有口渴、舌红、苔薄黄等热证征象。太阳病风热表证之所以会见到“微盗汗出”，是由于风热并于卫阳，营阴相对偏虚，寐时卫阳入于营阴，风热挟营阴外出所致。而太阳风寒表证中，中风表虚证本因营卫不调而徐徐自汗出，形成自汗，无论醒时还是睡时均有汗出；伤寒表实证则因卫表闭塞，营阴郁闭，加之体表高热而见无汗，无论醒时还是睡时均无汗出。 阳明病盗汗 《伤寒论》第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。” 脉浮而紧，一般多为伤寒表证，但本条冠以“阳明病”，可知已非表证，而是阳明实热邪结，此处脉浮是热盛的表现，而紧脉则是指脉象的力度，其力度较强而现紧脉，说明邪气结滞，因邪实结滞，热邪亢盛，故脉象浮紧；正邪交争必然出现潮热发作有时，是阳明邪热盛实的表现。如果但见浮脉而无紧实之像，则是无形邪热有从里向表的趋势，邪热炽盛，未成里实，随阳气而进退，当入睡后热邪随阳气入于阴分，蒸腾营气津液，迫津外泄，从而见到盗汗。 少阳病盗汗 《伤寒论》第268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。” 本条原文见于《辨少阳病脉证并治》篇，“目合则汗”即是盗汗的另一种表达方式。太阳病脉浮，阳明病脉大，浮大之脉上至“关上”，即关之上，指下感觉遍及寸关尺三部，通体弦象，故虽冠以“三阳合病”，实则是少阳热盛，枢机不利，气机不畅，阴阳失和，而导致睡眠汗出。因少阳为三阳之枢，开则为太阳，阖则为阳明，将卫气枢转到太阳，将阴津枢转到阳明，少阳邪热亢盛，其枢转失常，尤以睡眠中因其当政之时，阳热逼阴而不能潜藏，从而导致汗出。 三阳病盗汗异同 三阳病虽然都有盗汗，都是邪在经表，导致阴阳营卫出入的失常，但其盗汗的病因病理则不相同。其中，太阳病盗汗，是太阳风温表热之邪当睡眠时随卫阳入于营阴，迫使营阴外泄，虽属太阳病，实属太阴风温，故治疗时宜辛凉发散外邪，诸如麻杏甘石汤之类。阳明病盗汗，是经表无形邪热亢盛，清醒时邪热在表，并随体温弥散，故可不见汗出，但在睡眠时，邪热入于阴分，逼津外泄，故治疗时宜辛寒清散内热，诸如白虎汤之类。少阳病盗汗，则是热伤气郁，枢转不力，少阳相火入阴而迫汗外出，治疗时宜和畅气机，清解少阳，诸如小柴胡汤合黄芩汤之类。

《伤寒论》：“厥阴”由来探秘

【“厥”的概念】【“厥阴”的含义】

时间：2015-09-14　来源：中国中医药报作者：梁华龙关于《内经》乃至《伤寒论》六经中的厥阴，为什么称作“厥阴”，除了《素问•至真要大论》黄帝和岐伯的问答中，提出厥阴为“两阴交尽也”以外，鲜有医家对其做出详尽而可信的解释。六经中太阳、少阳、太阴、少阴从阴阳之气的多寡和经络的循行部位廓清了其名称的概念内涵，而“阳明”以“两阳合明”显示其阳气最旺，也基本符合阳明经的生理、病理特点，但对于“厥阴”的命名，我们不仅要从文字嬗变的角度，更要从厥阴病的位置属性、本质属性以及生理、病理、病证等角度多方面去探索。 【“厥”的概念】 从文字学角度看，厥，形声字从厂（hǎn)，从欮（jué)，欮亦声。 “欮”意为“上半身憋气（发力）”。 “厂”指“石崖”，即山边岩石突出覆盖处，可供人停留、避雨或者居住的地方。 “厂”与“欮”联合起来表示“采石于崖”。所以厥的本义是“采石于崖”的意思。如《说文解字》“厥，发石也”。《山海经•海外北经》“相柳之所抵，厥为泽溪。”有时也单指石块而言，《荀子》有“和之璧，井里之厥也，玉人琢之，为天子宝。”后来引申为“憋气发力”，由此又引申为“突然喘不过气来而昏倒”，如《汉书•李寻传》有“荧惑厥弛”的记载。所以“厥”有憋气用力、憋气过头而休克的意思，也有“最”“重”“尽”等意思。如“厥角”是“尽力叩头”，“厥职”是“最难的职位”，“厥疾”是“严重的疾病”，“厥罪”是“最大的罪行”等等。《内经》中的“厥”之本字当为“欮”。《说文解字》：“欮，瘚或省疒”；“瘚，屰气也，从疒、从屰、从欠。”；“屰，不顺也，从干，下凵，屰之也。”屰为逆的古体字，义为不顺，指出“瘚”是由气逆而致的疾病，瘚为欮的后起字，“厥”为“欮”的异体字，瘚、欮、厥三字是文字演变中的同义异体字。自兹“厥”被医家广为使用，其所表达的义项，随所处意境不同而各异。清代姚止庵《素问经注节解•九卷》：“厥凡三义：一谓逆也，下气逆而上也，诸凡言厥逆是也；二谓极至也，本篇（指《素问•厥论》，下同）之热厥寒厥，盖言寒热之极也；三谓昏迷不省人事也，本篇之言阴盛阳乱也，乃世之云厥者，止以手足逆冷，不知人事为言，合之经旨，偏矣。” 总结“厥”的含义，包括如下几个方面：首先是指“尽”“最”的意思，指某事物的程度、位置。其次是指“逆”而不顺的一切事物，包括脏腑经络等气机逆乱的病机。第三指由气机逆乱而形成的病证，如《内经》中既有专门论述“厥”的篇章，如《素问•厥论》《灵枢•厥病》，但内容未尽一致，所论“厥”的内涵也不尽相同。第四指以突然跌仆、不省人事为主的病证，如“薄厥”“大厥”“煎厥”“暴厥”“尸厥”等病名。第五指症状，大凡以四肢逆冷为主的症状，不论其引起的原因是什么，均可以“厥”指代，如寒厥、热厥等。 【“厥阴”的含义】 那么，“厥阴”是什么意思？六经中的“厥阴”为什么称作“厥阴”呢？我们了解了“厥”的概念，“厥阴”的含义就自然迎刃而解了。位置属性 “厥”有“尽”“最”的意思，《素问•至真要大论》说：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”两阴指太阴和少阴，两阴交尽即是厥阴，厥阴为三阴之尾，阴尽之后便是阳复，这是其之所以称作“厥阴”的位置属性。王冰说：“厥，尽也，阴气至此而尽，故名曰阴之绝阴。”张志聪注《素问•阴阳离合论》曾说：“十一月一阳初生，厥阴主十月，为阳之尽，故曰阴之绝阳，两阴交尽，命曰厥阴，故为阴之绝阴。”所谓“阴之绝阴”就是阴的最后、末尾之意，阴之尽，阳之复，所以谓之“厥阴”。本质属性 “厥”有“逆”的意思，逆为不顺，因于气机逆乱，导致阴阳寒热不调，上下表里不一，因此出现上热下寒、上寒下热、表热里寒、表寒里热、脏热腑寒，脏寒腑热等等寒热错杂之证；因于阴阳之气不相顺接而导致的气机升降失常，四肢逆冷等的一应病证，均可称之为“厥”，这是“厥阴”的本质属性。一是厥阴病的寒热胜负与少阳病的寒热往来，其机制相仿，只是少阳的寒热往来偏于表浅，而厥阴的寒热胜负偏于里深，但都是气机失常所致。少阳的寒热往来，是气郁不舒，偏在经表，是以症状的寒热表现为主，虽有寒热往来，但不至于形成大寒大热的激变；而厥阴病的寒热胜负是由于气机逆乱，深在脏腑，是以病机的寒热性质为主，寒热在胜负之际，往往形成极寒极热的证候。这也是“厥”内在机制的一种。二是厥阴病的寒厥、热厥，既是寒热胜负结果的体现，更是阴阳气不相顺接的明证。人体的阳气，是从胸腹向四肢发散敷布的，称之为“顺”。由于人体气机的逆乱，升降出入失常，不能正常的向四肢发散敷布，就会出现四肢逆冷，称之为“逆”或“厥”。阴阳之气不相顺接，彼此独治，极易出现四肢与体干的体温不符现象。这是“厥”——“逆”本质属性的外在表现。三是厥阴病中众多的呕吐哕利症状，均是气机逆乱，当升者不升反而下降，当降者不降反而上升，升降反作，导致胃肠功能紊乱所致，这是“厥”——“逆”本质属性的内在反映。

阴阳易是病证性质的变化

时间：2015-09-11　来源：中国中医药报作者：梁华龙《伤寒论》第392条说“伤寒阴阳易之为病，其人身体重、少气、少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。”本条历代争议最多的是“阴阳易”，从“伤寒阴阳易之为病”看，字虽不多，但需要弄清楚的问题却相当多。首先为什么将“阴阳易”病和差后劳复放在同一篇中，并冠以“伤寒”二字？与伤寒的类似病“霍乱”显然不同，霍乱是与伤寒截然不同的另一病种，因其与伤寒类似，所以自成一篇，列出以做鉴别。阴阳易则属于伤寒病过程中的一个证候，而且是伤寒后期的变证，所以与差后劳复同篇，并冠以“伤寒”二字，阴阳易肯定与伤寒有关，但又不是“差后劳复”，这就是为什么将阴阳易与差后劳复并列成篇的原因。其次“之为病”的文法，在《伤寒论》中凡7见，除了六经各篇首均有一条以外，剩下就是本条的“伤寒阴阳易之为病”，从行文的惯例上看，阴阳易应该是与六经病平行的同一层次上的疾病，虽属于伤寒但不属于六经病之列，是六经病之外的伤寒范围内的疾病。第三，“阴阳易”到底是什么病？这是争论最多的问题，也是临床辨证治疗的关键问题。关于“阴阳易”到底是什么病，截至目前大抵有近十种说法，说法虽有不同，但都肯定是体虚后又行房事引起则是一致的。其实“阴阳易”就是伤寒病中及后期男女交媾所导致疾病性质改变的证候。从本条内容，结合整个伤寒病的发展转归,“伤寒阴阳易之为病”的“阴阳”是指交媾，即在患伤寒病的后期发生交媾，指的是发病的原因，“易”是指病证的变易、变换，虽然仍旧属于伤寒病，但已越出六经病的范畴，已经从伤寒的寒热病变化为气阴两伤的虚热证。既然疾病发生了变化，由伤寒的阴证转变为虚热证的阳证，那么为什么断定“阴阳易”不是疾病性质发生变化的意思呢？这得从“阴阳”合用以及治疗用方去考察。 “阴阳”既表示事物对立的两个不同方面，但还有“合而为一”的意思，作为男女交媾的一个专用代名词，在文献记载非常多，如南朝·宋·刘义庆《幽明录》中载“谯郡胡馥之，娶妇李氏，十余年无子，而妇卒。哭恸，云：‘竟无遗体，遂丧，此酷何深！’妇忽起坐曰：‘感君痛悼，我不即朽，君可瞑后见就，依平生时阴阳，当为君生一男。 ’语毕还卧。”这里的“依平生时阴阳”就是正常交媾的意思。在医学书籍中，以“阴阳”代指房事的例子更是随处可见。孙思邈《千金要方·妇人方》中“阴阳过度”“阴阳患痛”“阴阳减少”的“阴阳”二字，都是指男女交媾而言。 “阴阳”二字并用，曾成为隋唐以前文人雅士或者医家用来代替“男女交媾”的书面语言。将“阴阳易”的“阴阳”定义为男女交媾，而不是“寒热”的概念，有如下几点理由：从诸多记载中可以看出，隋唐以前多将“阴阳”作为男女交媾的代指；《素女经》中产后未复即行交媾所出现的病状与“阴阳易”的病状有多处类似，而都是体虚未复即行房事所致；《伤寒论》阴阳非指脉象即是体内正气，没有指代病性、症状的；阴阳易的治疗采用烧裈散，是由异性内裤的挨近外阴部分，烧取灰服用的。综合前面所述，“阴阳易”是伤寒病后期或者初愈阶段，体质尚未复原，气血尚虚，即行交媾，更伤及了病人的阴精气血，从而使原来的伤寒寒热的外感之病转化为气阴两虚的内伤病，既不是因房劳而复发，成为原有的伤寒六经病；也不是男病传女，女病传男的互相染易；更不是男病传女男不病，女病传男女不病，而是原有病人的病情改变。虽然与由衣原体感染的非淋菌性尿道炎的一个合并症，即赖特综合征具有尿道炎、关节炎和结膜炎三联征有些相似，但不能确定就是或者排除赖特综合征的可能。临床上诊断“阴阳易”病，必须注意以下两个要素： 1.具有伤寒病的病史，且已至恢复期； 2.在大病初愈时段有男女交媾的情况； “阴阳易”的几个特征： 1.发病与同房密切有关,均发生于男女同房之后； 2.多数为外感病初愈因同房而发病,少数正值外感病期间,因同房而发病； 3.发病者为原有外感病患者本人； 4.临床表现有全身症状，主要涉及膀胱、关节和眼三个部位； 5.病后若不知慎养，容易复发。 “阴阳易”的症状和体征可归纳为4 组：头部症状，有头重项软不欲抬举并多兼有眩晕、眼干涩不欲睁或冒金花；少腹及生殖器症状，有少腹拘急或隐隐不适，或牵引阴茎、阴囊、睾丸或阴户拘挛不舒，或阴头微肿；下肢症状，有膝胫酸软或拘急，肢软乏力伴沉重感，不欲走动; 全身症状，有全身酸楚不适或疼痛，或身困而重不欲动，乏力少气，倦怠欲卧，胸中烦闷，有如热气上冲、小便不利。

血燥证辨疑

燥的渊源 “血燥证”存疑基础理论之辨临床之辨误提“血燥证”有危害

时间：2015-09-10　来源：中国中医药报作者：李晓强患者如出现皮肤干燥、粗糙、皲裂、脱屑、毛发干枯、口唇干燥等一类临床症状，皮肤科医生会习惯用“血燥证”来辨证论治。在诸如银屑病、皮肤瘙痒症等一系列干燥鳞屑性皮肤病的论治中，血燥证似乎也是一种很常见的证型之一，在文献中，关于血燥证的论述也不在少数。但笔者以为，这个概念是否符合中医理论值得商榷。 燥的渊源 《说文》言“燥者，干也”，是相对于湿而言的一种病邪和病理状态，如费晋卿所言：“燥者干也，对湿言之也”。《易经》“火就燥”，说明燥与火、热之气联系紧密，火热耗津伤液，燥同样损伤津液，故有“阳明燥化”之说。《素问•阴阳应象大论》说：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”，燥与金同气相求，而金在脏为肺，肺又主皮毛，因此，燥与皮毛关系最为紧密。所以，燥邪过盛，主要表现为皮肤干燥、脱屑，毛发干枯等。燥有外燥和内燥之分，外燥实为六淫之一，乃时节之气，《素问•至真要大论》言：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，《素问•阴阳应象大论》更是直言：“燥胜则干”，这些都说明燥应该为秋季之主气。内燥则多为阴虚、血虚或瘀血致使阴液或津液生成减少或疏布不畅所致。一般来讲，急性发病多因外燥所致，而慢性疾病则多因内燥所致。 “血燥证”存疑 关于血燥证的论述，在古代文献中并未明确提及。 “血燥证”这一概念真正提出是在现代。具体是什么时期何人首次提出，无从考证。有人提出是已故中医皮肤病学家赵炳南首创，但也无法确定。那笔者要问，为什么血燥证在漫长的历史中没有出现？这个问题是否存在却被古人所忽视呢？就此，笔者有一些想法，与同道探讨。 基础理论之辨 众所周知，燥有外燥和内燥之分，甚至有阳燥和阴燥之别。对于外燥，王孟英在《重订通俗伤寒论》秋燥伤寒一节中说：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥……若久晴无雨，秋阳以曝，应之者多病温燥，此属燥热。”这说的是六淫之燥，诸如此类论述，举不胜数。但对于内燥，历代直接论述的并不多，内燥之病，多为阴证。《素问•至真要大论》言：“燥淫于内，治以苦温，佐以辛甘”，以法测证，当知内燥伤人，临床表现多为阴证，而非我们想当然的跟外燥类似的干燥少津之证。 临床之辨 根据目前学者阐述血燥的临床表现，我们可以看出，主要是包含了血虚、血瘀、津亏、阴虚、风盛的一部分表现。换句话说，血燥证就是以上病证的一些不完整表现的简单集合。皮肤干燥、粗糙、皲裂、脱屑、毛发干枯、口唇干燥、鼻干、大便干燥、咽干等一类临床症状，显然是外燥所致。但随便翻阅古代医典就会发现，历代医家多认为这些是由于燥邪，也就是外燥耗伤津液的结果。津和液是人体重要的两种物质，两者皆容易为燥邪所伤，燥伤津液则口唇鼻腔干燥、眼睛干涩、皮肤汗少枯萎肥厚等。刘完素《素问玄机原病式》也有：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。” 燥气可直接伤及肌肤，或伤肺，肺主皮毛，进而出现皮肤干燥。但这些都是燥邪直接所伤，绝非血为燥邪所伤，更不是血中有燥。如皮肤干燥、粗糙、皲裂、脱屑，皆可因血虚阴伤，或血瘀阻络，或燥邪伤津所致。而毛发干枯，亦可为血虚或精亏失养等导致。黏膜干燥，则更是津伤的直接表现。从病变部位来看，无论在伤寒还是温病学中，凡病邪入血都非轻症。但我们在临床中发现，所谓的“血燥证”并非重症，反而都是一些轻症，大多使用养血润燥之剂便可获效。这恰好说明，病证并非血燥，而只是燥邪犯肤，或血虚或津伤造成的肌肤失养而已。至于这种血燥能否看做内燥呢？显然更不合适。燥伤于内，应该表现为腹中冷痛、肠鸣、溏泄、咳衄之类阴证，才有了“燥淫于内，治以苦温，佐以辛甘”的说法。据笔者推测，因很多内燥的原因不在燥，只是表现为燥，并多在血虚、津伤、血瘀中，故古人对内燥的论述并不详细。所以，在临床治疗方面，外燥润之成主要的治燥大法，如沙参麦冬汤、清燥救肺汤、桑杏汤之类。 误提“血燥证”有危害 由此可见，从中医基础理论和临床实践讲，血燥证都不是一个很恰当的概念，它是血虚、血瘀、津亏、阴虚、风盛等部分表现的集合。对于“血中有燥”这样的说法更是令人费解。也许有人会认为，没必要对这个小概念大做文章，但这种未经深思熟虑而提出的概念，若不尽快论证，或许在学术浮躁的当代，可能导致更多的谬误。

温病初期如何演变成风热表证

《伤寒论》第1、6条互相矛盾《温热论》中“在卫汗之可也”不能自圆其说《温病条辨》中的银翘散方证不符

源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师之错

时间：2015-09-09　来源：中国中医药报作者：肖相如《伤寒论》第1条和第6条互相矛盾、《温热论》中“在卫汗之可也”、《温病条辨》中银翘散方证的不统一，给温病初期演变成“风热表证”留下了伏笔。表证的特征是恶寒，恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，使卫气不能温分肉。温病初期是肺热证，温病的病因是热邪，热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，不可能导致恶寒，故不是表证。温病初期是怎么演变成“风热表证”的呢？实则源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师的错误。 《伤寒论》第1、6条互相矛盾 《伤寒论》第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。显然，这两条原文是互相矛盾的。根据第1条，凡是太阳病，就是恶寒的；而第6条的温病，既叫太阳病，却又不恶寒。在这两条原文中肯定有一条有问题，现在公认有问题的是第6条。第6条的问题有两种可能，一是温病不是太阳病，一是温病是恶寒的。历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病，温病是恶寒的。如果温病是太阳病，是恶寒的，那就是表证。因为太阳病就是表证，表证的特征是恶寒。太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪，所以叫风寒表证；太阳温病的病因是热邪，所以就应该叫风热表证。这样，风热表证就产生了。可见，风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。虽然有人主张将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”，但也觉得不是很完美，因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话，那寒热就没有什么区别了，为了显示寒热的区别，就从恶寒和发热的程度来考虑。伤于寒则恶寒重而发热轻，伤于热则发热重而恶寒轻，于是，就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。这种修改似乎无可挑剔了，因此，根据恶寒和发热的轻重，判断表证的寒热性质，成了金标准，见于所有的中医学教材。笔者认为，第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”：第一，张仲景是一个实事求是的医学家，《伤寒论》所记载的是临床事实，他所见到的伤寒初期就是发热恶寒，温病的初期就是发热不恶寒而渴。所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。 “微恶寒”在于强调程度轻，我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分，如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”，“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，明确提到了“微恶寒”。从临床实践来看，恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质，如伤寒发热就很重，《内经》中形容为“体若燔炭”；温病初期的发热一般并不重，如银翘散证、桑菊饮证。第二，张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法，从《伤寒论》整体分析足以证明。对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析，辨证论治体系严谨。而温病则仅在第6条提及，在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现，对其发展变化规律没有系统认识，更谈不上有治疗体系。笔者认为，张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的，因为温病也是外感病，也是在开始阶段，所以张仲景认为应该属于太阳病。但是，太阳病应该是恶寒的，而温病的病人又没有恶寒，不恶寒和第1条是不符合的，所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”，将其放在什么地方，张仲景犹豫不决，后来实在不知道怎么处理好，就冠以“太阳病”，放在了第6条的位置。为什么笔者认为张仲景犹豫不决，是因为如果他能肯定温病是太阳病，是表证的话，应该放在第4条的位置，不会放在第6条的位置。其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决，和第1条还是自相矛盾的。笔者认为将其放在阳明病篇就对了。因为在《伤寒论》中，区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒，恶寒的是太阳病，不恶寒，甚至反恶热的就是阳明病。 《温热论》中“在卫汗之可也”不能自圆其说 《温热论》第8条：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。如果汗法等同于解表的话，叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该是表证。同样的道理，因为温病的病因是热邪，所以温病的表证也就是风热表证。这是风热表证得以成立的又一有力根据。但是叶天士没有提出卫分证的具体临床表现，而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，意思是气和卫都是热邪犯肺，血和营都是热邪入心。因为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。也就是说气和卫的证候性质是相同的，血和营的证候性质是相同的。又说“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”所谓卫分证和表证，其实是肺热证。因为肺有主气、外合皮毛的功能，所以也可以称为表证。表证，即卫分证的治法是初用辛凉轻剂，即桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。叶天士紧接着说“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的，在大多数的时候认为卫和气相同，是肺热证；只是“在卫汗之可也”可以认为卫是表证，但是如果根据他自己所说的“温邪上受，首先犯肺”来看，温病初期是肺热证，肺热证的治法是发汗吗？好像难以自圆其说了。再则，叶天士没有提出具体的临床表现，没有充分的根据确定卫分证是表证。我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意，而且与临床事实不符。确定卫分证性质的根据是临床表现。叶天士没有具体提出卫分证的临床表现，不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。《温热论》开篇明义：“温邪上受，首先犯肺”，显然，温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺，即肺热证，肺热证的表现可以有：发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，所以不可能出现恶寒。没有恶寒，当然就不是表证。 《温病条辨》中的银翘散方证不符 《温病条辨·上焦篇》第2条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。” 第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。” 第4条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。” 吴鞠通在自注中是这样解释第4条前半条的：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证”，故用桂枝汤（桂枝用量是芍药的两倍）以先解在表之风寒。第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。” 此条自注说“恶寒已解，是全无风寒，止余温病。” 辛凉平剂银翘散方连翘一两银花一两苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱芥穗四钱淡豆豉五钱牛蒡子六钱芦根上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要质疑。第一，温病初期的病位在肺，这和叶天士的“温邪上受，首先犯肺”是一致的。第二，温病初期的临床表现有：脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚。其中值得关注的是“恶风寒”。在这里，吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现，其自注云：“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。” 第三，温病初期的治疗，有恶风寒的用桂枝汤；没有恶风寒的用银翘散。根据吴鞠通的自注“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝（桂枝用量是芍药的两倍）辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏之气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气，不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”法。在这里，吴鞠通认为，恶风寒是兼有外寒，也就是兼有表证，所以要先解表，用桂枝汤；不恶风寒的，是不兼外寒，所以不能用桂枝汤解表，要用辛凉平剂银翘散。用银翘散的目的是什么呢？他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”，显然不是解表，而是清肺热。因为“温邪上受，首先犯肺”，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。第四，通过以上分析可以看出，吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的，对第三条的自注认为，温病本身也会出现“恶寒”，而对第四条的自注则认为，“恶寒”兼有外寒。但是，在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现，所以自己一边说银翘散的主证是“但热，不恶寒而渴”，一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。正是他的这种自相矛盾，使温病初期是风热表证，银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。第五，从吴鞠通的本意来说，用银翘散的目的是为了清肺热，这是肯定的。从用银花、连翘作为方名，作为主药，在方中的用量最大，这都强调了银翘散的清热作用，因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物，除了荆芥穗、淡豆豉以外，也都是清热药。也是因为如此，所以笔者认为，银翘散用于温病初期不恶寒时，要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。

“药邪”非只医之误

时间：2015-09-05　来源：中国中医药报作者：张英栋在重庆名医王辉武老先生的《老医真言》一书中，有一文谈药邪，颇有同感。摘录如下：中医之邪是一个广义的病因概念……用药不当称“药邪”，饮食不当称“食邪”……张子和的《儒门事亲》一书就明确提出“药邪”，说：“宛丘营军校三人，皆病痿，积年不瘥，腰以下肿痛不举，遍身疮赤，两目昏暗，唇干舌燥，求疗于戴人。戴人欲投泻剂，二人不从，为他医温补之药所惑，皆死。其同病有宋子玉者，俄省曰：彼已热死，我其改之。敬邀戴人。戴人曰：“公之疾，服热药久矣，先去其药邪，然后及病邪，可下三百行。子玉曰：敬从教。先以舟车丸、浚川散，大下一盆许，明日减三分，两足旧不仁，是日觉痛痒，累至三百行始安。”此过用药物而成邪致疾者。 ……中药为啥能治病？唯用其偏性者也……不顺其性，用反了，这药不仅不能疗病，反而会成为害人之邪，这邪甚至成为毒，故有“是药皆毒”之说。 ……即使是食物，也可成“邪”，岂止是药呢！故凡药物都有一个宜、忌、慎、禁的大问题……对于中药的禁、忌与慎的重视，清代凌奂为我们做出了表率，他在《本草害利》一书中，大胆地把“药邪”之害作为中药禁忌提出来……他说：“凡药有利必有害，但知其利，不知其害，如冲锋在前，不顾其后也。”并强调说：“欲求时下同道，知药利必有害，断不可粗知大略，辨证不明，信手下笔，枉折人命。”……临床医生，天天用药治病，这种“药邪”、“食邪”之害，可不避乎？如何避免？看来，注重中药禁忌的研究，应把中医禁忌学的学科建设提到了议事日程。这段文章对于笔者的启示有三点：1.中医强调中，治疗为纠偏，纠偏为复正、不能过，过则为邪；2.治疗的方向是随着天地人的变化而随时变化的，不可固执，以为一时正确的经验可以让你一劳永逸，那样即是刻舟求剑；3.中药禁忌学必须提上议事日程，而饮食禁忌学、生活禁忌学都应该引起重视，并且秉持客观理性的原则，用中医的方法深入浅出地研究。 “药邪”，实际上不只是药用偏了，更多是治疗方法用错了；很多情况下不是医生直接指导用偏了，而是在医学有意无意的指导下或者暗示下，病人自己用偏的。比如“薏苡仁、红小豆利湿，有湿邪就可以用薏苡仁、红小豆熬汤喝”的错误认识流传很广，就给后续正规的治疗带来很多困难。一些不严谨的医疗节目和书籍就是产生和加重这些错误认识的主要原因。湿邪是如何产生的呢？影响健康有什么特点呢？追根溯源，用“湿为阴邪、缠绵难愈”这两句话可以说清。湿邪是体内阳气不足，不能持续地温煦水液而生；现今患者湿邪易成而难化，原因多在于人体阳气不足的病源难以改变。源不清自然流浊，薏苡仁、赤小豆是治疗湿邪的结果的，不治疗病因。同时，这两个药都是偏凉的、伤损阳气的，对于产生湿邪的病源改善是不利的。这两个药物以食物的面目出现在寻常百姓的日常饮食中，很多人自以为服用它们是在给自己“利湿”的，不料却是在伤损阳气，阳气越伤，湿邪越容易生成，边治湿、边致湿，能治得完吗？比如“银屑病以血热为核心病机”的错误认识，让凉血清热的方法不断戕害着人体适度发热的能力，戕害着人体正常出汗的能力，给后续治疗带来很大困难。因为错误的治疗给人体造成了“伏邪”。冰冻三尺逐日寒，冰已经累了足够的厚度，患者却希望能迅速地治好，坚冰融化、谈何容易！任何事物都有其规律，医学只能帮着你找到规律、认识规律、利用规律，不可能超越规律（银屑病患者当今也有血热的，但临床中仅占到十分之一左右，当今银屑病血热为核心病机的提法是不符合三因制宜原则的）。比如“拔罐、放血是自然方法、安全无害……别人用了效果好的方子我可以试试、应该无害”的错误观念，也给后续的治疗带来很多的困难。笔者印象深刻的有三个患者：一个是哈尔滨的患者，自称粗通中医，还能给别人治疗一些简单的病；一个是安徽的，有三年完全没有找过医生看，自己自学中医，用拔罐、放血之类的方法；一个是南京的银屑病患者，听说一个朋友用温通的方子治疗有效，便自己给自己尝试着喝了同样的方子2个月……这三个患者共同的结果是越来越重——皮损变厚的同时范围变大。这只怪高估了自己对中医的认识，低估了中医技术的专业性。还有更多的患者以为“光疗总没有错吧”，“温泉泡泡总没有错吧”，也是错误的观念。医生如同在茫茫的大海上帮着患者调整航向的掌舵者，“差之毫厘谬以千里”，特别是应对难治的疾病，成败在于一些小角度的调整。医生自己都是越当越小心、越细心，“初生牛犊不怕虎，长出犄角反怕狼”，而现在患者却越来越“自信”，越来越多地给自己用药。所以一个成熟的医生，给患者增加药邪的几率就会少。

方证对应不可误解 ——张效霞一些偏颇观点析

【对病机分析以偏概全】【对方证对应存在误解】方证对应是中医学的倒退吗？ “古方”是快餐食品吗？提倡方证对应会不会导致废医存药？

时间：2015-09-02　来源：中国中医药报作者：王峰 •张效霞先生认为，方证对应是中医学的倒退。但是，实践证明，方证对应能够治好病，并且疗效还不错。吉益东洞的古方派，曾经成为日本最具有影响力的医派就是明证。 •张效霞先生引用日本学者的文章，说汉方医家“不可能从头学起，《伤寒论》符合快、实用的要求” ——换言之，“古方”是被当成了“快餐食品”。但笔者认为，对于方证对应，需要大量的实践和经验积累才能掌握方与证之间的联系。 •对于提倡方证对应会不会导致废医存药这个问题，笔者认为有证才会有方，根据症状才能处方，不会导致废医存药。近期，山东中医药大学张效霞先生先后在《中国中医药报》“学术与临床版”发表《病皆与方相应与方证对应无关》《方与证间的基础是病机》《方证相对是中医学的倒退》等文章，一再陈述仲景《伤寒论》辨的是病机，并否定“方证相对”理论。对此，笔者有不同意见，兹述如下。 【对病机分析以偏概全】 张效霞先生在《病皆与方相应与方证对应无关》（2015年6月26日《中国中医药报》“学术与临床版”）一文中举了通脉四逆汤的例子，笔者认为，其对通脉四逆汤病机的分析，以偏概全。张效霞先生提出，“里寒外热”“内真寒而外假热”是通脉四逆汤的病机，换言之，只有“里寒外热”才能用通脉四逆汤。非也。试举一例。《伤寒论》桂枝人参汤“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”《类聚方广义》对此注云：“素有之里寒，携表热而下利不止，主以桂枝人参汤者，以桂枝解表，术姜蠲寒饮，止下利...。”按照张效霞的所谓“病机”逻辑，说桂枝人参汤的病机为“里寒外热”也是十分恰当的。问题是，在临床上，如果判断病人是“里寒外热”，张先生如何处方？一概开出通脉四逆汤，还是桂枝人参汤？通脉四逆汤能不能与桂枝人参汤相互调换？张仲景什么时候教人以“里寒外热”而用通脉四逆汤了？如此用药，不啻庸医杀人；如此传道授业，不啻误人子弟；如此读仲景书者，不啻终生未入仲景之门。张效霞先生提出的所谓病机，“就如同弩机的‘扳机点’一样，指的是疾病的根本与关键、本质与根源”“病机不是发病机理、发病机制，而是同‘弩机’，是使弓箭适时射出的重要控制机关一样，指的是‘疾病的关键点与扳机点’，而证候（症状与体征）只是‘审察病机’的依据而已。”这段话读来让人茫然不知所云。病机为什么不是发病的机理呢？这种观点让人费解。 【对方证对应存在误解】 关于方证对应，张效霞先生似乎也了解不多，对之充满了误解。（《方证相对是中医学的倒退》，中国中医药报，2015年8月19日） 方证对应是中医学的倒退吗？ 张先生引用了香港学者的话，认为日本古方派简单地进行方证对应，现在中医界提倡“抓主证”是中医的倒退，是回到几千年前的“经验医学”，只凭经验用药，而不考虑疾病原因。首先，认为中医倒退，前提是假定中医发展一定是沿着从经验到理论的发展方向。或许近代自然科学的发展是沿着这样的路径，但对中医，却是完全没有根据的，不过是主观臆想，并且也与中医发展的现状不符。其次，中医学是以治病为目的，不是为了理论而理论，不是为了显示自己科学或不科学。实践证明，方证对应能够治好病，并且疗效还不错。吉益东洞的古方派，曾经成为日本最具有影响力的医派就是明证。今天，方证对应派正在神州大地复兴，黄煌、娄绍昆即是其中的佼佼者。再次，至于说到方证对应“不考虑疾病原因”，太过绝对，方证对应的背后一定是分析了病机才确定用方用药的。经方学者还不至于机械到不顾及病机，盲目照搬的程度。 “古方”是快餐食品吗？ 张先生引用日本学者的文章，说汉方医家“不可能从头学起，《伤寒论》符合快、实用的要求”——换言之，“古方”之所以走俏，是被当成了“快餐食品”。首先，作者忽视了吉益东洞对《伤寒论》进行了长时间的学习和实践，经过漫长而又艰辛的创立古方派的历史。其次，对于方证对应，也不是一夜之间就能掌握的；需要大量的实践和经验积累才能掌握方与证之间的联系。再次，退一步说，如果方证对应能够在比较短的时期内被掌握，并能用于治病，有什么不好？总比被四气五味、五运六气、奇经八脉，以及空泛玄奥的所谓病理病机折磨得死去活来，熬到白发苍苍，然后才能成才要好，还能适应社会的快节奏；也能让更多人投身于中医事业，更早地服务社会，有什么不好呢？ 提倡方证对应会不会导致废医存药？

经方结构严谨，配伍精妙，方义合乎“自然之道”，故疗效确切而稳定，但最为重要的是——

“方机对应”用经方

经方功效多维性何为“方机对应” “方机对应”之优势

时间：2015-09-02　来源：中国中医药报作者：贠克强 “方证对应”是胡希恕先生伤寒学术之要点，被其誉为“辨证的尖端”。此辨证者，先辨六经，再辨方证，要求对应点较多。为探究经方功效的多维性和对应证机的多向性，拓展经方适应范围，灵活机动运用经方，发挥经方最大效果，笔者提出“方机对应”观点，与诸同道分享。 经方功效多维性 所谓“经方功效多维性”，即指从不同角度、不同视点来看，一个经方的功效不是单一的，而是多维的，亦即经方存在一方多法、一方多效、一方多证的特点。一方数证之用，常贯穿于整个《伤寒杂病论》中。如甘草泻心汤，除治心下痞外，还治狐惑病；炙甘草汤除主“伤寒脉结代，心动悸”外，还治“肺痿涎唾多，心中温温液液”。若将经方功效“扳机点”比作“钥匙”的话，一个经方就有数把“钥匙”（“方钥”），可以开不同病证之“锁”。例如，大青龙汤既可治疗表寒外束、阳气内郁、化热扰心之“ 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，又可治疗风湿困表、表阳郁闭之“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者”。又如桂枝汤，既可解肌和营卫以祛风解表，主治太阳中风表虚证，又可化气助生发以育阴培阳，主治虚劳虚寒之证，还可治疗初孕而气血一时不足、脾胃运化一时无力之妊娠恶阻证。再如小柴胡汤，既可治邪郁少阳、半表半里、枢机不利者，又可治妇人热入血室者，还可治木郁土虚、阴阳不交、生发不畅之妇人产后血亏郁冒、孤阳上厥者。凡此种种，不胜枚举。如何考究经方功效的多维性？一是从仲景“一方多用”中获得，二是通过不同视点、不同角度考察方中各个药物功效的多样性，再将这些“别样”功效重新配伍组合，便可获取此方的其他重要功效点。以葛根芩连汤为例，葛根汤在《伤寒论》中本为误下致太阳表邪内陷、下合阳明湿热、正邪激荡、上迫下逼而成喘、汗、利所设，但以另一个角度考察葛根汤药物之功效，便知葛根尚有走上宣痹、通经活络之效，由此可知，葛根芩连汤亦可疏通头颈肩背部湿热阻滞经络者，此葛根芩连汤另一功效“扳机点”，亦即其另一把“方钥”。 何为“方机对应” 再说辨证，方证对应模式者多始于辨病，终于辨证，然后以“证”获取所对应之经方。笔者认为，于辨证基础上，还应当继续辨“机”，即此证的内在病理机转或核心机要点。当然，“辨机”不止于六经辨证，亦可基于脏腑、经络、八纲等其他辨证模式，如此追究病证内在核心机转，直入病证之本质，便尤为精准。这个病理核心机转，可以看作是病证的“锁”，即“证锁” 辨证要准、要深入、要本质、要核心，须从辨病到辨证，再到辨机，方能找到“证锁”。运用经方，要“活、灵、准、稳”，精心考察，准确找到“证锁”，并熟练掌握其内在、多维功效“扳机点”或“方钥”，用最恰当的“方钥”打开“证锁”，此即经方运用之“方机对应”。譬如，无论是发热、便秘还是失眠，只要其内在病理机转之“证锁”合乎小柴胡汤之“方钥”，便可用小柴胡汤进行治疗。 “方机对应”之优势 临证中，笔者常以葛根芩连汤加味治疗颈椎病、肩周炎、心脑血管病、中枢神经病等属湿热腐浊阻滞头脑、颈项、肩背部经络者，效果显著而稳健。又如厚朴七物汤，乃桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成，在《金匮要略》中为外疏表邪、内泻里实之表里双解方，然结合其药物组成、以另外角度研判，方中厚朴三物汤合桂枝亦可通阳泻满，而姜、枣、草安中和药，故此方亦可用于阳郁而下焦滞满之证，可谓恰合机宜。笔者曾治一患，小腹坠胀，入夜尤甚，食后呃逆，便秘溲利，舌暗，苔腻而后泛黄，脉滑紧。析其病机“证锁”，当属下焦阳郁、热邪滞满，正合厚朴七物汤之另一把“方钥”，遂以此方去大枣加半夏、杏仁治之，5剂减而10剂愈。

脏腑学说是中医理论体系的核心

时间：2015-09-01　来源：中国中医药报

《内照图》传本存真图 •中西医学在脏腑理论上具有相同的解剖学基础。脏腑学说是中医理论体系的核心，其核心的核心是人的脏腑和脏腑证。脏腑学说是中医理论与临床研究的奠基石，是可以实证的科学理论。 •在“病证结合”模式指引下开展临床观察与实验研究，是中西医结合也是脏腑学说研究进入新时期的重要标志。脏腑学说在中西医结合研究和未来世界医学发展中将展现其无限的生命力。 •“病理过程”与“证”结合假说由明确“病理过程”与“证”的相关关系入手，从理论上揭示“证”的本质，进而为“病证结合”模式找到了“疾病”与“证”的结合点，建立了中西医结合临床理论研究的新起点，有可能促使中西医结合从初级阶段向高级阶段过渡，最终实现中西两种医学的整体统一。 •笔者认为，中西两种医学融合大约还需要一二百年的时间，未来必然会出现一个融合中西、优势互补、一体化的世界医学。 1961年，在湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班毕业前夕，笔者和张大钊、李瑞臣3人主笔完成《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文。 1962年，该文在《人民日报》《健康报》《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》发表。时至今日，距离该文发表已逾半个世纪，而笔者的中西医结合研究之路仍始终以该论文的主旨——脏腑学说是中医理论体系的核心——坚持进行着。时过境迁，情结尚在。作为祖国中西医结合系统工程中的一员，笔者认为有必要将笔者对脏腑学说的学习与研究心得予以系统回顾，并展望其在中西医结合学术研究中的指导意义。脏腑学说历代论述我们之所以提出“脏腑学说是中医理论体系的核心”这一论点，是因为经过系统学习中医理论后，认识到中西医学在脏腑理论上有着相同的解剖学基础，且在生理功能和病理表征的叙述上也没有本质区别。相比之下，藏象学说、经络学说虽然也是中医理论体系的组成部分，但不具有脏腑学说的特质，而阴阳五行学说主要还是一种说理工具，唯有脏腑学说方能够称之为中医理论体系的核心。首先，脏腑学说确有解剖学基础。古代医学家对五脏六腑及奇恒之腑在形态学上的认识主要是通过对人体进行解剖观察而获得的，如《灵枢•经水篇》所说，“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”。《灵枢•肠胃篇》有关消化道长度的数据，和近代解剖学的测量结果基本一致。《难经》载：“肾有两枚”，“肝独有两叶”，“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”等。再如，宋代的《欧希范五脏图》，杨介的《存真图》，以及清代王清任《医林改错》中所载脏腑图形，都是通过尸体解剖绘制而成的。明代李梴在其所著《医学入门》中提出心有“神明之心”和“血肉之心”的不同，李时珍在《本草纲目•第三十四卷•辛夷》中则明确指出“脑为元神之府”。这些观察虽然由于历史条件的限制，还比较粗浅，但却为脏腑学说的形成提供了解剖学基础。其次，历代医家对脏腑生理功能及其病理表征的阐述达到了很高的程度。我国最早的医学经典《黄帝内经•灵兰秘典论》提出：“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉；肝者，将军之官，谋虑出焉”“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”“肾者，作强之官，伎巧出焉”“凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危”。明确指出人体以五脏六腑为核心，以“心”为主导，脏腑发挥各自的生理功能，且相互联系，使人体内部形成一个统一的整体。讲养生不离脏腑，讲病证虚、实、寒、热不离脏腑，讲经络、针灸也不离脏腑。东汉•张仲景在《伤寒论》中创立六经辨证，在《金匮要略》中创立脏腑辨证，亦植根于脏腑。唐•孙思邈著《备急千金要方》《千金翼方》以及王焘著《外台秘要》中，除叙述脏腑的生理、病理外，还对疾病的脉象、证候及治疗方药作了系统整理，诚为脏腑学说应用的宝贵资源。隋•巢元方所撰《诸病源候论》以五脏为纲，分述各种虚劳证，他认为，脏腑虚损与脾、肾、心、小肠经关系密切。宋金元时期，李东垣创立“脾胃论”，朱丹溪创“阳有余而阴不足论”，使脾、肾两脏的生理、病理得到了显著发展。金代张元素所著《医学起源》以脏腑寒、热、虚、实之变论述脏腑病机，对脏腑辨证的充实与发展有很大影响。明•张介宾、赵献可等对肾与命门的关系进行研究，薛立斋、李中梓等重视脾、肾在人体的重要作用，提出了“肾为先天之本，脾为后天之本”的论点。清•唐容川在其所著《血证论•脏腑病机》中说：“业医不知脏腑，则病源莫辨，用药无方”，可谓一语破的。最后，中药学研究与应用向来以脏腑和脏腑证为基础。在中医药临床应用研究中，形成了四气五味、升降浮沉及归经理论，通过组方遣药，彰显其功能与疗效。中药的四气五味可视为现代成分药理学和药代动力学的雏形，升降浮沉、功能主治和归经理论，则可视为药效动力学的雏形。《神农本草经》是我国现存最早的药物学专著，中药分类始于该书。后世中药著作，成果最丰、影响最大者，莫如李时珍的《本草纲目》，该书共52卷，计1892种中药，其中第三、四两卷专门叙述五脏六腑的百病主治药，所列病证约计110余种。《中华本草》则是近半个世纪以来中药学研究集大成者，该书将8980种中药的功效分为18大类，其根据还是药物对于脏腑所患病证的功能与疗效。可见，研究中药药理，离不开脏腑及脏腑证的传变与转化。关于中药与脏腑的关系，夏良心在《重刻本草纲目》序言中如是说：“本草者，固医家之耰锄弓矢也，洪纤动植，最为烦杂，散于山泽而根于脏腑。名不核则误取，性不明则误施，经不别则误人，误者在几微之间，而人之死生寿夭系焉，可不慎乎。”此诚警世恒言也。总之，从脏腑学说的历代论述可以看出：脏腑学说是中医理论与临床研究的奠基石；中西医在脏腑理论上具有相同的解剖学基础；中西医在脏腑生理功能与病理表征的叙述上虽有量的差异，但无质的区别；中药功能主治的论述离不开脏腑及脏腑证的传变与转化。脏腑学说现代研究晚清至民国时期，中医药学家掀起“中西汇通”思潮，对中西医结合学术的研究起了开拓与先导作用，但由于未能找到中西医结合的合理途径，故而只能是汇而不通，成了一场擦肩而过的整体碰撞。新中国成立以来，在党和政府中西医结合方针的指导下，中医理论、临床与实验研究均围绕着脏腑学说，循着“病证结合”模式进行。兹简述如下。六病归“肾”。上海第一医学院藏象研究所在沈自尹教授主持下，于1959年在临床观察中发现，中医“补肾法”对无排卵性功能性子宫出血、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、妊娠中毒症、冠状动脉粥样硬化症及神经衰弱等6种疾病表现为“肾虚证”者，均可提高疗效。在此后的研究中，他们发现，下丘脑—垂体—肾上腺功能紊乱，是“肾阳虚”发病的一个重要环节，补肾、调节肾阴、肾阳的治疗似乎具有调节内分泌与免疫的功能。五病同治。上海市高血压研究所邝安堃教授首先证实了phillips在冠心病中的发现，并以补肾为主的中药方使男性冠心病患者升高的血浆雌激素水平显著降低，症状也明显改善。其后，又在患有心肌梗塞、II型糖尿病、病窦综合征和原发性高血压等5种疾病的男性患者体内发现，血浆雌二醇和雌二醇/睾酮比值明显升高，经用补肾益气中药治疗或气功锻炼后，性激素的异常变化得到纠正，症状也获得改善。《伤寒论》现代临床研究。杨麦青教授积30余年之功绩，于1992年提出：“《伤寒论》六经病证是机体在急性感染性（含传染病）疾病过程中所发生的非特异性六大病理生理症候群”。 “伤寒论六经辨证，亦即针对不同疾病的同一病理生理变化所进行的负反馈的治疗过程”。 1963年，笔者参与编写的《伤寒论讲义•总论》提出：“六经病证是六经所属脏腑病理变化表现于临床的各种证候。”杨麦青教授把现代医学的“疾病”概念引入伤寒论六经辨证，运用现代医学病理生理学理论诠释感染性疾病过程中症候群发生、发展的规律，是将传统中医学融入现代医学科学范畴的范例。血瘀证与活血化瘀研究。中国中医研究院陈可冀教授领导团队历经半个多世纪，运用活血化瘀药物治疗心血管系统缺血、缺氧疾病中发现，该类药物并非单纯通过扩张血管、改善血循环、抗血小板聚集而起作用，还能降低血脂，使血管壁沉积的动脉粥样硬化斑块缩减。中西医结合治疗急腹症。天津医科大学、天津南开医院主任医师吴咸中教授经过10余年研究，于1972年出版的第一部中西医结合医学专著《中西医结合治疗急腹症》。吴教授在“六腑以通为用”的中医传统理论指导下，活用《伤寒论》中的通里攻下法，在西医精确诊断的基础上，首创“以‘法’为突破口，抓‘法’求‘理’”的研究思路，用中药治疗单纯性肠梗阻、阑尾炎、溃疡穿孔等，改变了中医只是慢郎中，只能治慢性病的传统观念。脾虚证本质研究和脾虚动物模型的建立。多年来，北京市中医研究所、广州中医药大学、南京医科大学和南京中医药大学等单位通过临床观察研究，从消化功能、植物神经功能、代谢与免疫、内分泌功能等方面探索了“脾虚证”的本质。北京师范大学于1979年采用大黄建立了“脾虚”动物模型，用四君子汤做治疗试验，认为“脾虚证”是小肠绒毛细胞的寿命缩短，绒毛细胞过早失去其正常吸收功能，使机体处于慢性营养障碍而迅速衰亡，在脏腑学说实验研究方面取得了突破性进展。虚损之病机探讨。中医病理学家，中西医结合专家匡调元教授于1973年曾对24例虚损患者进行了观察，发现其垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺、睾丸或卵巢均呈现不同程度的退行性变化，并提出，这些腺体的病变在虚损过程中占有较为重要的地位。匡调元教授指出，内分泌腺担负着整个机体新陈代谢的作用，它们的萎缩变性可影响全身，故其意义与一般细胞的变性或萎缩迥然不同，为多种老年慢性病中的虚损证奠定了病理学基础。对胃寒证与胃热证机理的研究。寒证与热证是中医八纲辨证中的两个大纲，关于其实质的探索，我们试图通过临床观察并建立若干指标，揭示胃寒证与胃热证的实质及其发病机理。结果发现：胃热证时胃蛋白酶活性增强，胃寒证时胃蛋白酶活性降低；胃寒、热证与胃内温度有密切关系：41例慢性胃炎与25例溃疡病热证者胃内温度明显高于寒证者和正常人，寒证者则与正常人无明显差异；胃寒、热证与胃液中环核苷酸含量有关：环一磷酸腺苷(cAMP)和环一磷酸鸟苷（cGMP）共同调节和控制细胞的生长与繁殖，并参与多种生理、生化代谢过程，是调节细胞功能的第二信使，胃热证患者胃液中cAMP含量明显上升，胃寒证者则相反，胃寒、胃热证之间的差异非常显著；此外，胃寒、热证亦与胃液中K+、Na+浓度、胃液中前列腺素的某些成分相关。关于辨证论治的研究。 “证”是中医诊断和治疗的单位。辨证论治是中医诊治病证的大法，它包含着多种辨证方式。 1963年，在全国中医学院试用教材重订本《伤寒论讲义•概论》中，笔者提出：六经联系着五脏六腑，它们之间有着不可分割的关系，六经病的不同证候，无不贯穿着阴阳表里寒热虚实的八纲辨证内容。 1996年4月，笔者在以《脏腑学说与现代研究》为题的授课中提出：不论是六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证还是经络辨证，都未离开与脏腑的关系。从本质上说，诸多不同的辨证方式都是脏腑辨证的衍生和发展，都是以脏腑学说为理论基础的，而脏腑辨证则是多种不同辨证方式的“核心”。综上所述，脏腑学说的现代研究可以证明：脏腑学说确是经得起实验医学证明的科学理论，它为中医药现代化和中西医结合学术研究指明了主线和方向；脏腑学说的核心是脏腑和脏腑证，它所面对的是五脏六腑俱全的鲜活的人，而不是什么“形而上之人”；中医辨证论治虽有多种方式，但都离不开脏腑和脏腑证，脏腑辨证是多种辨证方式的“核心”。脏腑学说研究展望回顾现代医学对脏腑学说的研究，我们进一步认识到：没有中医，就没有中西医结合，离开脏腑学说，中西医结合将荡然无存。皋永利教授在《中西医通约的内在依据》一文中提出，“中西医结合是有其内在依据的”，中西医的“关系是建立在结构（包括实体的和非实体的）之上的，没有结构的关系是不存在的。所以深化关系认识，首先要深化对结构的认识，关系与结构的不可分离，是中西医走向统一的重要内在条件”。笔者很赞赏皋永利教授的观点，我们应当从中西医结合研究和未来世界医学的发展趋向中，展望中医脏腑学说的无限生命力。 “病证结合”模式。 “病证结合”模式的建立是近半个世纪以来中西医结合也是脏腑学说研究进入新时期的重要标志，为中西医结合研究树起了划时代的历史丰碑。 “病证结合”模式是指西医“辨病诊断”和中医“辨证诊断”结合的方式，它已经深入到中西两个医学理论体系之中，抓住了两个体系中作为认识和治疗单位的“证”和“疾病”，把现代医学“疾病”的概念移植到中西医结合临床实践中，为实现医学进步开辟出了广阔的领域。该模式不仅在同一种现代医学“疾病”准确诊断基础上根据疾病过程不同阶段所出现的不同的“证”实行“病中辨证”（类似于中医“同病异治”的思路），还在几种不同的现代医学“疾病”准确诊断基础上根据几种疾病在某一阶段所出现的相同的“证”实行“病间辨证”（类似于中医“异病同治”的思路），且依此建立“病证结合”的证型，进行立法、组方、遣药。除采用中医宏观辨证的内容外，该模式还充分吸纳了西医疾病的病原学与病理生理学微观辨证的内容，从而达到单纯中医或单纯西医难能达到的“病证同治”“病证同愈”的最佳疗效。在一系列长期、大量的临床观察研究中，该模式取得了有目共睹的丰硕成果。 “病证结合”模式中西医结合研究的先行者们，进行了亘古未曾有过的大规模、多学科的实验研究，开启了实验医学的大门，这有助于中医全面认识西医在大约400多年的分析还原时代所建立起来的以病原学和病理学为支柱的基础医学各学科的内容，并吸纳其成果，以充实、革新并提高自身的理论与技术水平。然而，“病证结合”模式亦有其局限性。正如匡调元教授所说，一是“可喜的初级阶段”；二是“在‘病’与‘证’的交叉点上存在着一个大‘缺口’”。匡调元教授指出，要使之发展到高级阶段，除了设法从理论认识上和物质基础上填补这一“缺口”外，还应当强调代谢、机能与结构的统一，疾病与证的统一和中西医的整体统一。 “病理过程”与“证”结合假说。 “‘病理过程’与‘证’结合假说”是李振英医师《中西医结合点之研究》一书的主要内容。李振英医师从现代医学的《病理生理学》中移植了“病理过程”这个概念，探索了“病理过程”与中医“证”的若干共同病理生理学特征，认为二者具有平行的相关关系，并提出，中医主要“证”的病理生理学基础即“病理过程”，“证”的本质是“病理过程”所包括的代谢、机能和形态结构的异常变化。在诊病与辨证过程中，可实现代谢、机能与结构变化的统一。该假说为“病证结合”模式找到了“疾病”与“证”的结合点，即“病理过程”。通过“病理过程”与“证”的结合，不仅可填补“疾病”与“证”交叉点上的缺口，还可实现“疾病”与“证”的统一，以克服诊病与辨证的“两张皮”状态，进而促使中西医结合研究从临床结合的初级阶段逐渐向理论探讨高级阶段的过渡，最终实现中西两种医学的整体统一。该假说有利于促进中医“证”的客观化和规范化研究，有利于实施科学有序的个体化治疗原则，在21世纪，或可成为中西医结合临床理论研究的新起点。中西融合是未来医学发展趋向。中西医结合是实现中医药现代化的便捷途径。中医药现代化可能存在多种途径，但拒绝中西医结合，则是舍弃了“同气相求”的原则，也有悖于英人李约瑟博士提出的“世界科学演进律”。李潮源先生说：“古代西方医学和中医学一样，都具有朴素的系统观，当分析还原思想在西方医学中立足之后”，“中医学未引入还原论与决定论”，“这最终导致了中医学与现代医学的强烈差异”。西方医学从朴素的系统观出发，经过分析还原，建立了基础医学学科，形成了“生物医学模式”，而今已趋向现代系统观，转变为“生物—心理—社会医学模式”，并构建了一整套比较完善的现代医学理论体系，在世界医学之林中居于主流医学地位，并似呈现出了从宏观到微观，再从微观到宏观的一次渐进性的循环。下一次循环，必然是螺旋式上升中的新的环境、新的条件、新的创造和新的思维模式。正如李潮源先生所说：“未来医学需要选择系统观，而系统观也必然使现代医学与中医学走向一体化”。总之，中西两种医学融合是世界医学科学发展的必然趋向，未来必定会产生出一个更加光辉灿烂的一体化世界医学。《老子》云：“譬大道之在天下，犹川谷之于江海”，此之谓也。作者简介许自诚，甘肃省临洮县人，1924年生，毕业于兰州国立西北医学专科学校及兰州大学医学院，我国第一代中西医结合著名专家、甘肃省首届名中医，兰州大学第一医院教授、主任医师。

方证与病机之我见 ——与张效霞、刘方柏二先生商榷

“方证”的本义必须包含病机没有病机的“方证”是千年倒退 “阶段性病机”的方证是一错再错

时间：2015-08-31　来源：中国中医药报作者：李宇铭 •透过疾病之现象“证”以测知疾病之本质“病机”，是仲景的主要写作目的。 •仲景在解释了一次脉证所反映的病机后，便未必每一条都重复，而是改由通过脉证来代替病机论述，以训练医者的辨证思维能力。 •《伤寒论》中的“辨病脉证”是透过辨别各种疾病的现象以推知疾病本质，而今天之“辨证”则是指如何辨别各种“阶段性病机”。近日，山东中医药大学张效霞先生与四川省乐山市中医医院刘方柏先生在《中国中医药报》“学术与临床版”关于“方证”问题争论得不可开交。对此，笔者有一些话想说，兹述如下。 “方证”的本义必须包含病机 “方证”一词，《伤寒论》中未见，《中医大辞典》中亦无载，1994年版《伤寒论研究大辞典》中说：“方证，又称‘汤证’‘药证’……主要是指经方所主治的典型病证。” 从字面上理解，“方证”首先是指“方”与“证”的关系，“方”显然指方剂，且尤指经方。关于“证”，《说文解字》云：“證，告也，从言登声；証，谏也，从言正声。《伤寒论》中的“证”当取“证”字这一古义，均指患者的不适感觉，且尤指问诊内容，系疾病之现象，类似于西医学“症状”的概念。 “方证”一词，看似只是将“方”与“证”连结起来，实际上包含了“病机”的概念。在仲景书中，虽无“病机”一词，但表示疾病原因之“因”字却出现40余次，同时，书中还有“病由”“病源”等词，以及其“序”中亦提到“见病知源”，均指明透过疾病之现象“证”以测知疾病之本质“病机”是仲景的主要写作目的。 “辨证论治”“方证”均为固定词组，其含义不能单纯从字面上理解，而是要从中医的基础诊治理论来认识。例如“桂枝证”“柴胡证”，即指桂枝汤、柴胡汤所治之证，其中包含了病机的含义在内。 没有病机的“方证”是千年倒退 现今中医界提倡“方证”者，多只强调“方”与“证”二者，而忽视病机，主张见某些（某个）症状，即可处以某一经方、某一药物；或主张一方有数证、甚至一方一证、一药一证。无病机的“方证”，是对仲景书的误读。虽然书中大部分条文均是先列脉证，后出主方，但在证与方之间，必须有病机作为桥梁。《伤寒论》中，仲景使用了大量的病机术语，如“心下有水气”“营气不足，血少故也”“内外俱虚”“营弱卫强”“热结膀胱”等……除这些病机短句外，更有一些仔细的论述，如《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争……”又如《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》第8条：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚……”亦是深入讨论整个发病过程的病机。事实上，仲景的写作风格特殊，当他解释了一次脉证所反映的病机后，便未必每一条都重复，而是改由通过脉证来代替病机论述，目的是训练医者的辨证思维能力。常有主张“方证”的医者基于《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，指出可以见到一证即用某方，认为这是“方证”的依据。其实，句中并非是说小柴胡汤“但见一证”便可以诊断使用，而是首先指出，需要有“伤寒”或“中风”的前提，意指在太阳病的过程中，若出现了柴胡证，在此时即使只见到“柴胡证”的一证，亦表示邪气已入里，故可选用小柴胡汤——并非“但见一证”便可诊断，仍需要他证依据及病机分析。若忽略此节，便易致偾事，日本的“小柴胡汤事件”便是明证。无病机“方证”更重要的问题，是中医发展的极大倒退。这种“方证”思想听起来好像很时髦，但只要抽出身来看，便明其误。试想，使用经方，如果我们连“六经”三阴三阳病的病机理论都没弄清楚，断然是连“入门”都称不上，倒退到了几千年前未有中医经典时的水平。 “阶段性病机”的方证是一错再错 从五版教材《中医基础理论》开始，便将“证”解释为“疾病发展过程中的某一阶段的病理概括”，由于这种对于“证”的新解释写入了教材之中，影响深远，致使现代中医往往以这种“证”的概念，望文生义地理解“方证”，并产生了一种新的“方证”观。笔者认为，这是一种缺乏历史观的误解。其实，这种新的“证”的概念，与自古以来“证”的概念截然相反。古之“证”，是指疾病之现象而言，指临床表现；今之“证”，指疾病之本质而言，指某阶段的病机。两者一表一里，现象与本质完全相反，导致今日中医界经常混淆了“辨证”为何。《伤寒论》中的“辨病脉证”，是指透过辨别各种疾病的现象，以推知疾病本质；若为今天之“辨证”，则是指如何辨别各种“阶段性病机”，是将病机、证型区别而言，而非讨论现象的鉴别。将证是“某一阶段的病理概括”这句话拆开分析，“病理”本是西医学术语，中医传统上即是“病机”；而“某一阶段”则是相对于“全过程”。但从中医理论来看，无论在临床上所看到的病人，抑或是在理论上对各种疾病的认识，皆无法看到“全过程的病理概括”。最简单的如感冒这一疾病，没有一个中医能够说清楚整个感冒的全过程病机，我们亦无法从一开始就判断感冒的发生、发展、预后、转归如何。 “某一阶段”实际上是一句空话——从中医角度讲，所有的病机都只能是阶段性病机，因此我们可以直接地说“证即病机”。

炙甘草温补之用不可丢

甘草古今运用差异大放弃重用甘草有历史原因炙甘草可温补后天之气【病案举例】刻诊：辨证：组方：

时间：2015-08-28　来源：中国中医药报作者：秦仁琼陈凤群陈晓兰甘草又名国老，有中药“四大天王”之一的称号。该药可和中缓急、润肺、解毒、调和诸药。炙用：治脾胃虚弱、少食、腹痛便溏、劳倦发热、肺痿咳嗽、心悸、惊痫。生用：治咽喉肿痛、消化性溃疡、痈疽疮疡、解毒及食物中毒。但其临床方药配伍和药量的变化大有精妙之义。 甘草古今运用差异大 《中国药典》载甘草用量在1.5～9克左右。《中药大辞典》载“内服，煎汤1~3钱，或入丸、散。外用研末掺或煎水洗。” 而在《伤寒论》113方中，配伍甘草的有70方，居诸药之首。药量为4两（笔者认为伤寒方中的1两相当于现在的14克，4两即56克）占5方，3两（42克）占9方，2两（28克）占45方，6铢至一两十八铢（4~22克）占11方。可见《伤寒论》甘草的配伍量分为三个等级量：大剂量42~56克，常用量22~42克，调和量4~22克。此外，《伤寒论》以甘草命名的方剂占5方：甘草泻心汤（甘草四两炙、56克），炙甘草汤（甘草四两炙、56克），甘草干姜汤（甘草二两炙、28克），甘草附子汤（二两炙、28克），甘草汤（甘草二两、28克）。其代表方炙甘草汤用了炙甘草56克，且方后言以清酒7升，水7升，共煮取3升，温服1升，日3服，这是1日1剂的剂量。如此大剂量重用甘草，煎药、服药的方法，均值得研究和重视。古今甘草用药量差别之大，足以说明《伤寒论》方药配伍的特点是：独特、奇重、随症施药施量、重病重药。而药与量正是临床关键之关键，是医者求效之中心。笔者又查阅了多种中医药学术杂志，用甘草大都囿于3~10克，22~42克少见，42~56克罕见。《本经》列为上品、《别录》列为无毒药的甘草为何反而用量很小很轻？这说明今人临床用药时，常把甘草作为调和药运用，却大大忽略了甘草作为治疗药或主药（不可替代）的重要作用。 放弃重用甘草有历史原因 由此，笔者开始思考造成汉时方药剂量减少的历史原因。公元1107年陈师文校正《和剂局方》，改为《太平惠民和剂局方》，多以温补香燥，小药量为方；当时医事制度，严考试，起度量，重规矩，称权衡，分六科。方书用药，多从方圆立案，考取合格始准报官挂牌行医，既行之后，又每月严课，或有荒谬，小则撤牌读书，大则令其改业，在如此背景之下，宋时之医为生计或名誉，当然方药从小从轻，不敢越雷池一步。然此风既行，一刮千年，不知束缚了多少医道之人的手足和思维，时至今日，甘草也由“天王”贬为调和诸药而已，难以登堂入室。 炙甘草可温补后天之气 从甘草的性味主治辨析：《本经》有：“主治五脏六腑寒热邪气、坚筋骨、长肌肉、倍力、金疮肿、解毒。”《日华子本草》有：“安魂定魄、补五劳七伤、一切虚损、惊悸、烦闷、通九窍、利百脉、壮筋骨、解冷热。”甘草之所以能有如此众多的功效，在于它禀坤土之气最厚，蜜炙更可温中以补后天之气。经方所用甘草几乎都是炙甘草，可见仲景用炙甘草之意重在坤土之运，建中气以厚德载物，故而有胃气者生，无胃气则死，救胃气，保肾气，乃仲景《伤寒论》之圣旨。笔者认同某些医家的观点，认为甘草生用乃半阴半阳，甘草炙用就是纯阳之品。炙甘草其味甘，其色黄，是禀坤土之气最重最全的一味药物。一旦阳气归沉坎水，以炙甘草扶土则可伏藏坎阳，伏藏生命立极之火，伏藏好了坎阳，坤土之气又在坎中。故炙甘草配伍桂枝可上温心阳，炙甘草配伍干姜可破群阴温中土脾阳；统观四逆汤辈，炙甘草配附子，乃扶阳回阳救阳，伏肾火坎阳之气，先后天之气旺，以达正气存内，邪不可干。 【病案举例】 笔者在谨守病机，在辨证论治的前提下，炙甘草常用量为20~40克，大剂量为40~60克，均未出现不良反应，且常有良效。例举如下。夏某，男，教师。曾在某综合医院诊断为：窦性心动过缓原因待查（心率最低时42次/分）。住院治疗1个半月（用药不详），收效甚微。转求中医诊治。 刻诊：患者自汗、易感冒，饮食减少，自觉四肢乏力，劳则心悸心累，走路有晃荡之感，二便尚可。查：面色暗淡无华，形体消瘦。舌质淡，苔白腻，舌体偏胖。 辨证：心阳肾虚，寒湿浸淫，脾土失运。治宜温阳益气，散寒除湿，方用炙甘草汤合麻黄附子细辛汤加减。 组方：炙甘草50克，制附片30克，细辛15克，桂枝20克，生黄芪50克，麦冬30克，五味子15克，姜半夏15克，熟地30克，茯苓30克，白芷15克，甘松15克，生姜50克。 3剂，煎水服，1天半1剂。

顺应自愈与对抗疾病

时间：2015-08-26　来源：中国中医药报作者：张英栋近日学兄刘观涛的一段话引发了我的深思：“我们常说，西医是对抗疗法，中医是顺势疗法。但是，中医虽然讲顺势疗法、讲求给邪出路，但有时候也讲求直折其热、截断扭转。所以，对于中医而言，虽然讲求先礼后兵、恩威并济，但有时也和西医一样进行直接对抗。正如两国交争，能通过外交、经济手段解决的，先和平解决。迫不得已的时候，也直接战场上拼个你死我活。”对抗的是病，而顺应的是人对于病做出的努力，中医西医都应该是如此。促我深思的还有学兄张苍讲的一个病例：小儿出疹，发热咳嗽，夜卧谵语，学兄以伤寒法考虑，以小柴胡汤为底方加减，吃两剂，效果不明显，诸症仍然。一老医素以中医儿科擅长，没有用清散，而是直接用寒凉，两剂诸症愈，小儿自谓吃了这个药很舒服，身上不烫了，也想吃饭了。方实录如下：白茅根10克，枇杷叶10克，银柴胡10克，寒水石10克，白芷10克，葛根15克，天竺黄10克，赤芍10克，牡丹皮10克，元参10克，紫草10克，青黛3克。听到这则病例时，我脑海中出现一句话：中医有时候也是治病的，不仅只是治人。具体临证，需要看什么是主要矛盾。近来在理法的思考上，我有了一个思考：就是把中医治病提到了一个较为合适的高度去对待。比如适度的发热是人体对于身体问题的所做的努力，应该顺应；但是当体温到了很高，超出人体的承受能力，会造成急性损伤的时候呢？它就是病，需要截断、扭转。比如一个牙齿裂了，诱发了牙齿周围组织的炎症、疼痛，这个炎症、疼痛是在提醒我们身体出现问题，但是仅仅止于提醒，对于裂了的牙这个主要矛盾是没有治疗价值的，要治疗的是病，是拔去裂了的牙齿，而不是针对全身的机体调节。严谨表述如下：身体当时的状态=身体的问题+身体解决问题的努力。治疗大概来讲是要解决身体的状态，但是医生需要明白，身体的状态应该分解对待。对于“身体解决问题的努力”，不能打击，要鼓励和顺应；而对于“身体的问题”，当身体解决问题的努力只是“徒劳无益”的时候，当“身体的问题”很急，“身体解决问题的努力”还没有来得及启动的时候，用药物迅速解决“身体的问题”是必须的，这种时候，贻误治疗时机就是犯罪。治疗可以治因，也可以治果；可以治急，也需要治缓；可以治本，也应该治标……这都是理法层面的内容，如果只是关注方药，是不可能涉及这个层面的。真正的临床学者，应该是从两头起步的，既注重理法，也重视方药，从“理法”和“方药”两头出发，渐渐地向中间靠拢，等理法方药贯通了，便成了一个成熟的临床家。道借术乃行，术得道可远。《内经》讲：“治病必求于本”，也有“急者先治”的思想。临床上是否可以理解为：1.先保命，后治病；2.先判断，后出兵；3.先重视人体自身的解决问题的努力，尽量让身体自己解决问题，但是如果发现人体肯定无力解决，相持下去只能白白地消耗，不如先帮助人体解决一部分问题，留下少部分让人体自己锻炼去。《内经》讲的“……十去其六……十去其七……十去其八……十去其九……”就应该有锻炼人体自身能力的意思吧。但是该用“大毒……常毒……小毒治病”的时候，还是要“该出手时就出手”的。《伤寒论》讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，笔者试着分解：太阳是人体的边境防御体系，如果边防受到干扰，即是“病”了。这时候，人体内部的系统还没有大的问题，身体会迅速组织起力量支援边防，于是气血旺盛于边防而现“脉浮”和“发热”，这是应该鼓励的。但是边防系统采取的手段并不是完全恰当的，关闭城门是防卫，但支援部队都挤到边防，反而导致边防的秩序发生短时间的混乱，显示出“水泄不通”、阳气不用的状态——“恶寒”和太阳所属部位的“痛”。这时候，想开门，也不容易。麻黄汤到了，用麻黄开腠理，杏仁让边防临时指挥系统有所节制、不要开过了，要开得顺应身体防御的节奏，桂枝、甘草疏通后方补给的道路，既解决了人体自身无法解决的问题，同时也锻炼了人体的自身能力。一般情况下，对抗和顺应是不可能分得很清楚的。对于医者而言，寒和热，虚和实，攻和补，阴阳分辨的层次，太需要精致的思想和恰当的拿捏了，太需要基本功的修炼和临阵的抉择了，真正的中医应该是随时地权衡，谨慎地布局和对于“度”的拿捏和斟酌。在顺应和对抗的权衡和斟酌中，成就了中医的艺术。有没有纯粹的对抗，而和顺应无关的呢？应该说有。比如前文讲的牙裂引起的疼痛，治疗就应该是对病对症的，不涉及人的问题，只是局部问题。再说烧伤初期，人体自然会努力地输送气血来修复的，但是我们的治疗会顾及人体的努力吗？不会！一定是坚决地局部对抗，争分夺秒，要做的只是不伤及整体的气血。但是后期呢？如果不重视人体的整体调节，顺应人体的自愈修复行为，烧伤的创面会很好地愈合吗？也就是说，单纯的对抗，只存在于局部，到影响到整体的时候，都需要照顾到人体的自愈努力。

方证相对是中医学的倒退 ——再答刘方柏同志

“方证相对”否定中医基本理论 “方证相对”最初响应者寥寥 “方证相对”是中医学的倒退

时间：2015-08-24　来源：中国中医药报作者：张效霞 •“方证相对”学说是在彻底否定脏腑、经络、阴阳、五行等中医基础理论中的核心概念和相关理论的基础上提出的。 •20世纪初，当时中医学界绝大部分学者都明白：“方证相对”其实就是“废医存药”的代名词，所以几乎无人响应与赞同。 •“方证相对”学说否定病机理论，从某种程度说，即回到中医学还未形成理论医学之前的“经验医学”，是中医学的倒退。四川省乐山市中医医院刘方柏同志读罢笔者于2015年6月26日在《中国中医药报》“学术与临床版”发表的《病皆与方相应与方证对应无关》一文后，于7月15日同版发表《仲景之方因证而设》提出商榷。 7月22日，笔者在同版以《方与证之间的基础是病机》一文回应之；８月６日，刘方柏同志又发表《方对应的是已包含病机的证》与笔者再次商榷（以下简称《刘文》），细阅之后，令笔者如鲠在喉，不得不再次撰文以作答。 “方证相对”否定中医基本理论 《刘文》写道：“‘方证相对’在当今中医学理论体系中的作用和地位便早已不可动摇地确立了，这是对千百年来无数医家践行奉信这一法则的彰显”“‘方证相对’早已成为中医积千年历史厚度，融今人研究心血的一大成果。因而，从一定意义上讲，它已成为了中医学的表征。” 笔者认为，这一由“方证相对”提倡者发明的“高论”，实属大谬不然。笔者早已指出：1911以前的中国医家，没人提及“方证相对”，故“方证相对”绝对不可能是“中医学的表征”。事实上，第一个提出“方证相对”的医家系日本汉方医学家吉益东洞。他在1764年刊行的《方极•序》中说：“仲景之为方也有法，方证相对也，不论因也。”之所以认为仲景《伤寒论》制方用药之法是“方证相对”，乃因吉益氏认为“医之学也，方焉耳”（《类聚方自序》）“《伤寒论》唯方与证耳”“医之处方也，随证以移，唯其于同也，万病一方；唯其于变也，一毒万方”（《类聚方•凡例》）。这种根据疾病外在表现的症候与方剂直接对应，不必审其病机的所谓“方随证转”“定证定方”，即吉益氏提出的“方证相对”说的真实内涵。截至目前，国内学者在介绍吉益东洞及其“方证相对”学说时，均未明确指出其是在将脏腑、经络、阴阳、五行等中医基础理论中的核心概念和相关理论都彻底否定的基础上，才提出“方证相对”的。这些观点与论述，集中体现在吉益东洞的门人鹤冲元逸于延享四年（1747）编集东洞医说而撰就的《医断》一书中。如其论“经络”：“十二经、十五络者，言人身气脉通行之道路，医家之所重也。然无用乎治矣，是以不取也。如针灸法，无一不可灸之穴，无一不可刺之经。所谓‘所生’‘是动’‘井荥俞经合’等，亦妄说耳，不可从也。”凡此种种，不胜枚举，有心者可自查之。当我们知道和了解了吉益东洞把中医基本理论都斥为“空谈虚论”、皆属“虚妄无用”，从根本上予以否定批判之后才提出“方证相对”时，中医学人还会不明就里、盲目跟风般地崇拜、追随所谓的“方证相对”么？ “方证相对”最初响应者寥寥 20世纪初，以研究《伤寒论》为特色的“古方派”开始崛起，这一点给近代中医学界以很大启发，特别是在“改进中国医学，假道日本较欧美便捷”的思想指导下，“古方派”“方证相对”说得到了占据中医学界主流位置医家的赞同和认可，代表人物便是“中医科学化的干将”——陆渊雷。陆氏对日本江户医学的几位名家颇为推崇，尤其服膺吉益东洞，在其所著《伤寒论今释》《金匮要略今释》中，大量引用吉益东洞的观点与治验。由于二书最初作为上海中国医学院的教材使用，遂使得“方证相对”说逐渐在中国得以宣扬，并影响了一大批中医学人。然而，当时中医学界绝大部分学者都明白：“方证相对”其实就是“废医存药”的代名词，所以几乎无人响应与赞同。事实上，日本学者早就指出，明治维新后勃兴的汉方医学，“临床行使治疗与处方权的只限于取得西医执照的医师”，当代的汉方医家已然“不可能从头学起，《伤寒论》符合快、实用的要求”——换言之，“古方”之所以走俏，是被当成了“快餐食品”（《再介绍日本汉方古方派的学术观点》廖云龙译）。了解这些实情后，我们还会赞同“日本汉方大有超过中国发展之势”的说法吗？ “方证相对”是中医学的倒退 进入21世纪后，“几十年来，没有培养出能用中医的思路、方法看病的中医”成为名老中医和社会各界的普遍看法。在此情况下，一些“经方”研究者错误地认为将《伤寒论》的“方”与“证”一一对应，就是“辨证论治”特色的体现，并利用网络或傍附师傅，掀起了“轰轰烈烈”的“方证相对”热潮。

“六经钤百病”说不可过

太阳病为何是表阳证虚热证归属哪一经常见伤寒方六经归属时方也可归六经

时间：2015-08-22　来源：中国中医药报作者：张立山论及《伤寒论》很难回避六经的问题，历代学者对六经的实质说法各执一词，有以标本气化立论者、有以脏腑经络立论者，有六经地面学说、有六经阶段学说，诸家各有依据。百家争鸣有利于学术发展，个人可以根据自己的判断学习某一类为好，同时可以兼收别家所长。比如以脏腑经络解释六经有其长处，记得山西学者赵明锐在其著作中论述治疗肢体偏侧疾病按少阳经部位而选择柴胡汤。笔者在临床也曾遇一患者右侧大腿外侧麻木，舌苔黄腻，据此断为少阳湿热，经治疗而症状全失，此患者典型少阳见证不多，而参考经络辨证少阳取效。当然也有采用六经八纲辨证一目了然，而用脏腑辨证繁冗不清的患者。因此笔者觉得各家要彼此学习借鉴，这样更有利于提高临床水平。有些挚爱《伤寒论》的学者想以六经辨证统摄所有疾病，即提出“六经钤百病”之说。笔者觉得理论上也许可能，但实践中未必是一种好的方法。毕竟在祖国医学发展过程中产生了六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等诸多辨证方法，各自有其丰富的内涵以及适用范围和不足，倘若用一种方法统一起来，难免有时会有牵强附会之感。各种辨证方法都是人们在临床实践的基础上产生的建构模式，与人体实际都有差距，难说哪一种辨证方式是完美的，因此笔者认为“六经钤百病”之说不可提的太过，能用六经辨证固然好，用其他辨证方法能有效指导临床也好。笔者认为在多种六经辨证方法中，以胡希恕之“六经八纲理论”于临床较为切合，且简洁易懂，颇为实用。下面就一些问题进行探讨，以说明方证涵盖六经的理论。 太阳病为何是表阳证 太阳病既然是表阳证，为何反而用桂枝汤、麻黄汤等辛温之药？感受寒邪，为何仍属阳？其实胡希恕早就说过：阴即阴性，阳即阳性。人体得了病，必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过就是不及。如其太过，则病体要有亢进的、发扬的、兴奋的、太过的病征反应出来，这类太过的病征，即称为阳证。如其不及，则病体也要有衰退的、消沉的、抑制的、不及的病征反应出来，这类不及的病征，便称为阴证。所以，疾病虽然复杂多变，但概言其为证，不属于阴，便属于阳。太阳病人体感受外邪，正气充沛，与邪气交争于肌表，当属阳证，与少阴之恶寒，但欲寐，正气不足之阴证显然有别。太阳病分为表实与表虚，那会不会有不虚不实呢？笔者以为，以虚实概念而论，“邪气盛则实，精气夺则虚”，不虚则精气充足，不实则邪气不盛，若此当为平人而无病，所以探讨不虚不实意义不大。 虚热证归属哪一经 对于里实热证归属阳明，里虚寒证归属太阴，学界基本达成共识，但虚热证到底归属哪经呢？笔者赞同胡希恕的观点，即虚而热者归阳，则里虚热证归属阳明。试观阳明证从白虎加人参汤即已有津液虚的存在，到竹叶石膏汤，津液愈虚，津血虚既是里热的结果，也成为里热的病因，因此将虚热归为阳明较为合理。可能有学者会认为既然有里虚热，当有里实寒，里虚热归属阳明，里实寒当归属太阴。个人以为，里实寒确实存在，此所谓实，当为寒邪、水饮、寒湿、瘀血之类，乃因太阴里虚所致。我们通常所说太阴里虚，是指人虚，正如《内经》所言“精气夺则虚”，而因此导致的水饮、瘀血、寒湿等确为实邪，从病邪角度看，可称为里实寒。大黄附子汤常被作为里实寒之方，该方有大黄之寒下，但伍以附子、细辛温补，既温太阴，又有胃家实之阳明，故当属太阴阳明合病之方。 常见伤寒方六经归属 太阳病：麻黄汤、桂枝汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤。阳明病：白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大陷胸汤、大陷胸丸、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、桃核承气汤、下瘀血汤、大黄牡丹皮汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、白头翁汤、苇茎汤、黄连阿胶汤、麦门冬汤、栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子大黄汤、枳实栀子豉汤、瓜蒂散、猪苓汤薏苡附子败酱散、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤、当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、厚朴大黄汤。少阳病：小柴胡汤、甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、黄芩汤、奔豚汤。太阴病：理中丸、人参汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、赤丸、甘草干姜汤、桂枝甘草汤、茯苓四逆汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤、大建中汤、橘皮汤、橘皮竹茹汤、温经汤、桂枝茯苓丸、胶艾汤、当归芍药散、大黄附子汤、小半夏汤、泽泻汤、半夏干姜散、厚姜半甘参汤、小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤、茯苓泽泻汤、甘姜苓术汤、炙甘草汤、肾气丸、黄土汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓甘五味姜辛汤、当归生姜羊肉汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、外台茯苓饮、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、薏苡附子散。少阴病：麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、附子汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝芍药知母汤、白通汤、乌头汤。厥阴病：乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤。太阳阳明合病：麻杏石甘汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、白虎桂枝汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤。少阳阳明合病：大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤。三阳合病：柴胡加龙骨牡蛎汤。太阳少阳合病：柴胡桂枝汤、黄芩加半夏生姜汤。太阳太阴合病：小青龙汤、半夏厚朴汤、五苓散、射干麻黄汤、乌头桂枝汤。太阴阳明合病：大黄附子汤、木防己汤、木防己加茯苓芒硝汤。少阳太阴合病：泽漆汤。太阳太阴阳明合病：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤。 时方也可归六经 在临床实践中，有些疾病找不到合适的经方，笔者对时方亦尝试六经归类，在六经八纲理论指导下应用，也不失为应用时方的另一途径。不少时方与经方有很深的渊源，可能是借鉴经方发展而来，比如三仁汤即借鉴半夏厚朴汤方组成，宣白承气汤与大小承气汤关系密切，清燥救肺汤是在麦门冬汤基础上形成等。此外，一些时方组方精简，疗效卓著，与经方一样，药简效宏，如过敏煎、痛泻要方。以下笔者仅就个人常用部分时方的六经归属作一分类，仅供参考。太阳病：荆防败毒散、九味羌活汤、三拗汤、止嗽散、玉屏风散。阳明病：三仁汤、清燥救肺汤、宣白承气汤、导赤散、玉女煎、桑杏汤、桑菊饮、银翘散。少阳病：黄芩泻白散、过敏煎。三阳合病：柴葛解肌汤、防风通圣散。太阴病：四君子汤、六君子汤、金水六君煎、二陈汤、平胃散、保和丸、六味地黄丸、痛泻要方、三子养亲汤。少阳阳明合病：甘露消毒丹。太阴阳明合病：温胆汤。少阳太阴合病：柴平煎、补中益气汤、逍遥散。

“六经钤百病”解

六经是对人体的立体分类六经与五脏、八纲的关系

时间：2015-08-21　来源：中国中医药报作者：张英栋五脏能统百病，六经也可以统百病，这两者都是人体结构的分类体系，两者相对独立。对于人体的生理病理，可以有不同的“分科”方法，五脏体系、六经体系同样可以“分科”归类人体的问题。六经是把整个人体分成六个立体的区域，所以六经的划分可以为所有的疾病立法，简称“六经钤百病”、“六经统百病”。六经和八纲的关系是，六经是病位，八纲是病性，六经在前，八纲在后，八纲是在六经基础上总结的病性的概括，不可混为一谈。经方圈子里，经常说一句话：“六经统百病。”其原型应该是“六经钤百病”。语出俞恨初之《通俗伤寒论》：“以六经钤百病，为确定之总诀。” “六经钤百病”的临床意义是什么呢？用柯韵伯的话说是：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”（《伤寒来苏集》）按照柯氏的思想，所有的疾病，“治无二理”，都可以按照“六经”的原则来分科归类。 六经是对人体的立体分类 为何六经可“为百病立法”？回答这个问题之前，我们可以先思考另一个问题：五脏可以统百病吗？笔者认为，五脏能统百病，六经也可以统百病，这两者都是人体结构的分类体系，两者相对独立。对于人体的生理病理，可以有不同的“分科”方法，五脏体系、六经体系同样可以“分科”归类人体的问题。打个比方，按照农业生产的要求，可以把国家分成5个区域；而按照军事防御的要求，可以把国家分成6大军区。研究的主体是一致的，不同的只是研究的目的和分类的方法。五脏是以原始的解剖为基础发展起来的人体的5大结构系统。而六经也是如此，是以古老的“足六经”体系为依托，对于人体结构的立体分类。对于“足六经”体系，目前的研究还不够清晰，于是产生了对于六经归类的种种“空对空”的猜测。但在有的学者心目中，六经是有明确的位置概念的，如柯韵伯说“夫仲景之六经，是分六区地面”。笔者理解的“地面”，是立体的分界，而不是一个平面上的划分。研究人体的正常与疾病，必须落实到“位”，才会更实在。笔者认为，在仲景心中，“三阴三阳”的定位是清晰的，否则不会有这样明确的生理病理描述。以阳明为例，生理方面：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”；病理方面：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。如果不是有明确的阳明之“所”，仲景就不会有这样明确的判断。明确了“六经”是一种结构概念后，对于《伤寒论》的学习和应用便容易变得清晰。还拿阳明为例，阳明定位后，所涉及的“时—人—病—症”便都可以用来判断阳明的问题，进而帮助机体按部就班地恢复正常。如：第240条：“日晡所发热者，属阳明也。”第193条：“阳明病欲解时，从申至戌上。”是讲的“阳明之时”。第234条：“阳明，病脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”第235条：“阳明，病脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”是讲的“阳明（体质）之人”。第184条：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”第187条：“大便硬者，为阳明病也。”第243条：“食谷欲呕，属阳明也。”是讲的“阳明之病”。第185条：“汗出濈濈然者，是转属阳明也。”第244条：“病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”是讲的“阳明之症”。阳明之时是天地对于人体的帮助，使人体逢其时便有力与邪气交争（争而能胜为愈，争而不能胜为表面上的症状“加剧”）；阳明之人是容易出现阳明问题的体质，阳明体质之人容易得阳明病，但也可以得其他的病。阳明之病，是胃肠为主的“里通道系统”出现的病态表现；阳明之症，是典型的“胃家”实热症的表现，在“伤寒”病的阳明阶段，多有典型的阳明症出现，如不大便、谵语、潮热、汗出、口渴等。 六经与五脏、八纲的关系 明确了“六经”是病位概念后，还需要去探讨两个问题：一是六经作为病位概念，和五脏的关系；二是六经和八纲的关系。六经与五脏的关系，前面已经讲到。同样是一个人体，可以分成五个部分，也可以分成六个功能区。五是按照东方哲学中五行的要求设立的，六是按照东方哲学中阴阳的要求设立、并且推而广之为三阴三阳。设立之后不断地赋予其新的内涵，但是再多的内容都不应该模糊本来的面目。因为研究的本体是同一个人体，所以五脏和六经有很多的关联，不能截然分开。如一个国家的地方政府和军队的建制，既各自独立，又互有往来、互相配合。了解了五脏和六经同是病位概念后，实际上对于六经和八纲的关系也应该可以明白。如肾系统的病多虚，脾系统的病多寒，肺系统的病多偏于表；虚、寒、表是病性，而前面的肾、脾、肺等系统是病位。病位只是一个舞台，在每个舞台上，表里寒热虚实都可以上演。如果某个舞台多上演热症，不能说，这个舞台只能上演热症，这就解释了阳明病中表里寒热虚实都有的问题。五脏、六经是病位、是舞台，而八纲是病性，是演出剧目的属性（悲剧、喜剧）。舞台和剧目有关联，但之间不能直接划等号，这就是六经和八纲的关系。八纲是在六经辨证的基础上总结而成的，如因果倒置，把八纲置于六经之前是不正确的。还需要说明的一点是，表里，很多学者把这当作是病位的概念。但当你去查询何谓表的时候，你查到的是“非里也”；而查询何谓里的时候，查到的是“非表也”。表里是相对的，是病性的辨别，这个应该是明确的。容易带来混乱的是《伤寒论》第148条：“有表复有里也……此为半在里半在外”，如果通读本条条文，就可以知道这里同样是在辨别表里，是既有表又有里的特殊情况，而不是什么生造的“半表半里”的病位。

汗法与解表剂不可混为一谈

时间：2015-08-19　来源：中国中医药报作者：张英栋汗法专指解表剂吗？解表剂能代言汗法吗？或者还可以再追问：汗法只能解表吗？不用解表剂而达到“汗”的结果，能叫汗法吗？反之，用了解表剂而没有达到“汗”的目的，能叫汗法吗？笔者在《王绵之方剂讲义》解表剂的前言中搜到如下文字，为我们提供了更多讨论的支点，录之于下： “解表剂以解表药为主，辛散轻扬，善于向上向外，宣通肺气，开发皮毛，疏泄腠理……它是汗法中的一种，但不能代表汗法，它不完全是“渍形以为汗”，受风寒后，在热水泡一泡，一出汗也解决问题。”这段话明确说明了汗法与解表剂的关系：解表剂是汗法的一种，解表剂属于汗法（解表剂还有非解表的用途，不在本文讨论范围）。其实，汗法是法，是思路，而解表剂是工具，本就不应该混为一谈的。 “表证是由外邪的侵入，外感引起的，人体的肌表是人体的外层，最外的保护层，就像围墙，当外邪侵入，首先见表证，见了表证及时以解表药治疗，可以治愈，或减轻，这样使整个疗程缩短……”这里面似乎讲清了什么是表证，但实际上只是限定了在外感情况下的表证。肌表是人体最外的保护层，如同围墙，外邪来时可以引起“围墙”的混乱，那么杂病，内部混乱，会不会也造成“围墙”的混乱，引起表证呢？这就是“虽有表证实无表邪”的一类临床情况，这时候能解表剂吗？或者说，能单用解表剂吗？ “解表剂使汗出不是目的，汗出只是药有效的标志……解表剂着重在于调整人体的营卫之气，还有疏通血脉的作用，它不仅仅解除表邪、解除表证……”这部分文字明确告诉大家，解表剂不仅可以解除表证，还有更高层次的目的——“使人体的营卫气血得到调整”，也就是帮助人体（局部或整体）恢复正常秩序。 “解表剂可用于水肿、疮疡、麻疹、痢疾等，都是因为它有表证存在……表证存在才解表，临床上见恶寒、发热、恶风、无汗或虽有汗但不正常，一阵有一阵无，虽出汗人并不感清爽，病不减轻，脉浮，这是一般表证情况，对素来身体不好，如阳气虚，舌苔薄白，夹湿夹痰者苔厚，苔是白的，说明邪还在表，尚未入里化热。”对于“表证存在才解表”、“一般表证情况”及“邪还在表”等一些描述，笔者认为不容易理解确切，如果换为“身体问题的主要矛盾在表，并且有外透之机”是否更清晰一点呢？ “配伍时当视其不同的因素、夹不同的证，加不同的药，痰多加祛痰药，肺气郁加宣肺药，解表药可以宣肺，但它有侧重宣肺的药，药物的功能和归经有它特殊性和选择性，就利用这点。在方剂里，按组成配伍的原则，将其统一起来，有主有次，表现在药味上，用量上。”这些体现的是武器和弹药的问题，可以说与“汗法”和“解表剂”要讨论的不是一个层面的问题。 “注意事项……汗出得多不代表用药得力，汗出当是……如毛毛雨连绵不断，而不是药后身上有汗，四肢无汗，头上有汗，身上无汗，上半身有汗而下半身无汗，所谓汗不是以别人看见才算，（无汗时身上是干的，切脉时就可感触到），而是感触到就行……吃药后当避风，是否卧床加衣被并不是绝对的，……（汗）门已开，又吹风，风更易进入，往往病人服药后，病不除反而加重……过去讲空气流通，开窗户，病人不在意，常是祸端，开窗也很讲究，就是两边窗不对开，窗对病人不开，护理上是讲究这些的。饮食也当注意……加强营养，最简单的如鸡蛋、牛奶，本来气化不通，虽然是表证，它也影响内在的气化功能，本身也不想吃，食而无味，此时强食必然加重病人的负担，中医早就提出这点，西医也有所认识，如在解释肝炎病人厌食油腻时说“这是病人本能的保护性反应”……解表后病轻，并未痊愈，饮食不慎，病易反复，这就是中医的“食复”，生冷的东西是不能吃的，医生在临床中要注意社会及生活习惯的变化，才能更好地满足临床的需要……”这些解表剂注意事项里的话，也是笔者认为“汗”法的关键所在。治疗，特别是对于疑难大病的治疗，一定要明白治疗的目标是“重建体内新秩序”，而不只是表象减轻（不断“得效”而身体越来越差、越来越容易得病的例子并不少见），这就需要帮助患者认识到自己的“治疗疾病的主体地位”，这样才会达到整体持久健康、“内在的气化功能”保持稳态的战略意图。

“四逆”不是“回逆”

“孤证不引”不可任意扩大适用范围 “四逆汤”并非仅治疗“四逆”一证不可把“回阳救逆”说成是“回逆救阳” “四逆”改为“回逆”理由不充分再者，改“四逆”为“回逆”后，以下这几条怎么办？

时间：2015-08-18　来源：中国中医药报作者：王叔文 •《金匮要略》中的“奔豚汤”以“奔豚”命名，“奔豚”既是病名，也是症状，可见仲景以症状命名的方剂并非四逆汤一个。 •四逆汤作为回阳救逆主方，只要治疗心肾阳衰、阴寒内盛所致的证候，不论有无“四逆”，均可应用。 •“逆”只能去救、去解除或治疗，改“四逆”为 “回逆”，实为邪正不分。若真的要改，“救逆”要比“回逆”更确切。河南中医学院梁华龙先生于2015年5月7日在《中国中医药报》“学术与临床版”发表《“四逆”与“回逆”》一文，认为“四逆”当为“回逆”，“四逆汤”当为“回逆汤”。其理由有四：1.“四逆汤”的命名方法值得商榷；2.四逆汤的主治病证中没有提到四逆，用四逆汤治疗名不正言不顺；3.要改变“逆”的四肢厥冷症状，就要回复到“顺”的阳气敷布状态，故曰“回逆”；4.传抄之误，误“回”为“四”。笔者认为，上述四点理由，均难以成立。兹简述如下。 “孤证不引”不可任意扩大适用范围 梁华龙先生认为：《伤寒论》中方剂命名方法，可分为3类：以药物名称命名；沿袭六神方名称；以方剂功能命名。而以症状命名方剂的，只有所谓“四逆汤”。可见，“四逆汤”的命名方法值得商榷。众所周知，中国史学传统中有“孤证不引”的规范，这里的“引”，是指引用史料典籍中的话证明自己的观点，现在通常称作“孤证不立”。仅仅因为其独一无二，就将其打入另类，并进行修改，这是对“孤证不引”原则的任意扩大。事实上，《金匮要略》中的“奔豚汤”以“奔豚”命名，“奔豚”既是病名，也是症状，可见仲景以症状命名的方剂并非四逆汤一个。若认为“奔豚”不是症状而是病名，即“奔豚汤”是以病名命名的方剂，那么《金匮要略》中以病名命名的方剂仅“奔豚汤”一方，是不是也要把它改一改呢？笔者认为，若把“孤证不引”任意扩大到所有独一无二的事实或观点上去质疑，则会产生怀疑一切、随意修改前人观点的后果，进而引起极大的混乱。 “四逆汤”并非仅治疗“四逆”一证 梁华龙先生提出，“厥逆并称时，则是以虚寒为主的四逆症状”，又认为“《伤寒论》中使用四逆汤类共有16处，其中症状中有‘厥’的3条，‘厥逆’的2条，‘厥冷’的2条”，却又说“使用四逆汤类的原文中，没有一条确定有‘四逆’症状”。事实上，仲景善用省文、借代等笔法。如麻黄汤主治风寒表实证，但我们不能要求麻黄汤主治证中必须有脉浮紧；小柴胡汤是少阳病主方，我们也不能要求必须有“口苦、咽干、目眩”才能用小柴胡汤。而四逆汤中有7条明确载有主治“厥”“厥逆”“厥冷”，这已很能说明问题。要求四逆汤主治证必须有“四逆”字样，并且就算有“四逆”症状，换一种说法都不行，则未免有些胶柱鼓瑟。笔者认为，四逆汤作为回阳救逆的主方，只要是心肾阳衰，阴寒内盛所致的证候，不论有无“四逆”，均可应用。仲景在用四逆汤时提到的“厥”“厥逆”“厥冷”等，都是“四逆”的同义语，不能因为“使用四逆汤类的原文中，没有一条确定有‘四逆’症状”，就要改“四逆”为“回逆”。 不可把“回阳救逆”说成是“回逆救阳” 梁华龙先生认为，一般而言，人体的阳气是从胸腹向四肢发散敷布的，称之为“顺”，所以感觉冷时四肢先凉，而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足，或者人体气机的升降出入失常，不能正常地向四肢发散敷布，就会出现四肢厥冷，称之为“逆”或“厥”。要改变这种“逆”的四肢厥冷症状，就要回复到“顺”的阳气敷布状态，故曰“回逆”。笔者认为，“厥逆”既然是“由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足”，正确的治法就应该是“救逆”或者“回阳”。 “回”，梁华龙先生认为“有回复、返回、返还的意思。”既如此，回的对象应该是阳气，而不是代表阴寒内盛的“手足厥逆”。后世把四逆汤的作用归纳为扶正祛邪的“回阳救逆”。救，有解除、治疗之意。《周礼•地官司》校注云：“救，犹禁也。”《说文解字》云：“止也”。可见，说恢复、返回、返还阳气可，而说恢复、返回、返还阴寒内盛的“手足厥逆”则不可。 “逆”只能去救、去解除或治疗。改“四逆”为 “回逆”，实为邪正不分。若真的要改，笔者认为，改成“救逆”要比“回逆”更确切，如《伤寒论》“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”。 “四逆”改为“回逆”理由不充分 梁华龙先生认为，在《伤寒论》流传和转抄中，既有竹简的损蚀朽腐，又有抄写的失误减笔，致使误“囬”为“四”的可能性极大，因而，“囬逆汤”“囬逆散”就成了“四逆汤”和“四逆散”。笔者认为，《伤寒论》中传抄之误是有的，但如何判定确系传抄之误应当有依据，譬如《伤寒论》中应有类似记载，或在《金匮玉函经》《金匮要略》《脉经》等类似版本当中有“回逆”之名，而不能仅仅因为字形相近就草率作出结论。 再者，改“四逆”为“回逆”后，以下这几条怎么办？ 《伤寒论》296条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。”298条：“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。”330条：“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”条文中的“四逆”，也要改为“回逆”吗？改了，条文变得无法解释；不改，传抄之误有选择性也说不通。

发于阴发于阳诹议

风热不恶寒风寒也发热 “寒入里为痞证，热入里成结胸” 《伤寒论》判断疾病成因的句式 “发于阴”“发于阳”是指病位 “发于阴”“发于阳”的意义

时间：2015-08-14　来源：中国中医药报作者：王叔文《中国中医药报》2015年3月20日载梁华龙先生《“发于阴”“发于阳”是指风寒风热》一文，认为《伤寒论》第7条“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指。对此，笔者有不同意见：“发于阴”“发于阳”应是指病位而言，即病发于阴经、病发于阳经之义，而不是指邪气的性质。 风热不恶寒 目前普遍认为：伤寒、中风为风寒，温病为风热。《伤寒论》第6条指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”说明“不恶寒”是风热证的特征。对此，梁华龙先生解释说：风热表证发展可不恶寒，但初期必是发热、恶寒并见，故云“发热恶寒者，发于阳。” 既然风热表证只有初期恶寒，那么以“发热恶寒”作为风热的特点，便有悖于仲景给温病（风热）下的定义。笔者认为，“病有发热恶寒者，发于阳也”论述的不仅仅是风热表证，应囊括外感风寒、风热的三阳证，而以风寒为主。 风寒也发热 梁华龙先生认为：风寒表证初期有发热，也有未发热，但必定恶寒，故云“无热恶寒者，发于阴”。从《伤寒论》第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”来看，风寒表证未发热是尚未发热，不等于“无热”。桂枝汤、麻黄汤是治疗风寒表证的主方，在《伤寒论》中应用广泛，如第12条、13条、54条、95条桂枝汤主治的病症中都有发热，35条麻黄汤证亦有发热；其他治疗风寒表证的方剂，如第23条的桂枝麻黄各半汤证有发热，第27条的桂枝二麻黄一汤证有发热，第38条的大青龙汤证也有发热。既然风寒表证多数有发热，那么以“无热恶寒”作为风寒表证的特点，便完全错误了。 “寒入里为痞证，热入里成结胸” 梁华龙先生认为：要真正理解“发于阴”“发于阳”中的阴、阳所指，必须要与《伤寒论》第131条综合看待。《伤寒论》第131条：“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。”同是误下，形成结胸和痞证截然不同的结果，说明其原始证候不同，即“寒入里为痞证，热入里成结胸。” 梁华龙先生上述论述看似有理，然而事实上，《伤寒论》并非如此机械。如《伤寒论》149条说：“伤寒五六日……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 这里说的是，小柴胡证误下后既能导致结胸，又能导致痞证。并不像梁华龙先生在解释131条时说的那样，只有“寒入里为痞证，热入里成结胸”。既然“寒入里为痞证，热入里成结胸”不是规律，那么以此来推断“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指，也是站不住脚的。 《伤寒论》判断疾病成因的句式 梁华龙先生说：“第7条是太阳病表证的成因，‘发于阳’、‘发于阴’是对太阳表证发病成因的概括，这里的阴、阳应该是指病因属性，寒邪属阴，热邪属阳。发热恶寒者，是风热阳邪致病；无热恶寒者，是风寒阴邪致病。两者是对寒、热邪气致病的概括，不应该是单纯指风寒邪气。” 笔者认为，把“发于阳”说成是风热阳邪致病；“发于阴”说成是风寒阴邪致病，不符合《伤寒论》行文格式。《伤寒论》在论述病因的时候多用判断句式或反问句式，如316条“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。”46条“太阳病……服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”这里的“此为……”“所以然者……”等，均为《伤寒论》论述病因的常用句式。而梁华龙先生把“发于阳”“发于阴”说成是对太阳表证发病成因的概括，这在《伤寒论》中没有相同的句式佐证，属于孤证。 “发于阴”“发于阳”是指病位 “发于阴”“发于阳”是表示疾病处所的句式，即病发于阴经、病发于阳经之义，也可以理解为病发于三阴、病发于三阳的意思。《伤寒论》269条说：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”这里的“阳去入阴”就是由阳经传入阴经的意思。《伤寒论》270条说：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”此处的“三阳”“三阴”与“发于阴”、“发于阳”的阴、阳都是病位，指阴经、阳经，而不是指外感风寒、风热邪气。正如钱天来说：“发于阳者，病入阳经而发也；发于阴者，邪入阴经而发也。” “发于阴”“发于阳”的意义 《伤寒论》以六经（三阴三阳）作为辨证纲领，第7条的“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”又是六经中的总纲，即以阴阳统帅“三阴三阳”。值得注意的是，文中前一个“恶寒”是表证恶寒，是麻黄汤、桂枝汤的适应症（见于《伤寒论》35条、54条）；后一个“恶寒”是里证畏寒，以四逆汤、通脉四逆汤为主方（见于《伤寒论》353条、317条）。关于恶寒和畏寒的区别，一般认为：恶寒是指病人怕冷，加衣添被或近火都不能缓解。畏寒则指病人怕冷，加衣添被或者是接近火取暖能够缓解。

“发于阴”“发于阳”是指风寒风热

太阳病分类之后便是发病成因 “恶寒”为太阳表证必备症寒入里为痞证，热入里成结胸脉浮动数为表热后成结胸表热与停饮合而成结胸协热利表热误下形成众多内热证表寒证易愈表热证难愈

时间：2015-08-13　来源：中国中医药报作者：梁华龙关于《伤寒论》第7条的“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也”，其中的“发于阴”“发于阳”后世医家争论颇大，提出的假说也五花八门，但都不能完整说明伤寒发病机理，尤其是没有前后联系，与后面的条文产生违拗，也与临床实际不相符合。要真正理解“发于阴”“发于阳”中的阴、阳所指，必须要与《伤寒论》第131条所说：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也”综合看待，还要结合其他原文和临床实践。其实“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指。它指出了两种寒热性质不同的邪气所导致的证候、传变，治疗也就迥然不同。其根据如下： 太阳病分类之后便是发病成因 《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》篇的第1、2、3、6条是太阳病表证的概念和分类，定义了表寒证和表热证，而第7条则是太阳病表证的成因，发于阳、发于阴是对太阳表证发病成因的概括，这里的阴、阳应该是指病因属性，寒邪属阴，热邪属阳。发热恶寒者，是风热阳邪致病；无热恶寒者，是风寒阴邪致病。两者是对寒、热邪气致病的概括，不应该是单纯指风寒邪气。 “恶寒”为太阳表证必备症 恶寒一症是太阳表证的必备症状，第1条“脉浮头项强痛而恶寒”，第3条“必恶寒”，而第6条则说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。吴鞠通说“仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。”发热而渴，不恶寒者为温病的发展，并非是温病的最初起。风寒证最初期强调的是“恶寒”；风热证最初期强调的是发热，但开始的发热必伴有不同程度的恶寒。风寒表证初期有发热，也有未发热，但必定恶寒，故有“无热恶寒者，发于阴”；风热表证发展可不恶寒，但初期必是发热、恶寒并见，故有“发热恶寒者，发于阳”。一发病就发热恶寒的是表热证，是感受温热邪气所致，所以说是发于阳；刚发病时无热恶寒的是表寒证，是感受风寒邪气所致，所以说是发于阴。 寒入里为痞证，热入里成结胸 第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”同是误下，形成结胸和痞证截然不同的结果，说明其原始证候不同。结胸是热自外来，水由内生，水热互结，其病在水分。痞证是寒自外来，热自中生，寒热互结，其病在气分。结胸是表热误下，邪热入里，病发于阳是指感受风热邪气而成表热证，所以强调“热入”，恐人误为寒邪，特加注明；痞证是表寒误下，寒邪内入，病发于阴是指感受风寒邪气而成表寒证，因伤寒以“寒”为主，表寒自在理中，故不需强调。 脉浮动数为表热后成结胸 第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”脉象浮数为风热，数则为虚的“虚”，是和有形实邪相对而言，属于无形的邪热，不能攻下，若攻下就会“动数变迟”成为里实证。表证显属风热，下之后变成结胸，说明结胸是由表热证误下而成。依据“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”“病发于阳”就是指感受温热邪气而产生表热证，阳指温热邪气，病指表热证。同理可证“病发于阴，而反下之，因作痞也”，病指表寒证，阴指风寒邪气。 表热与停饮合而成结胸协热利 第139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。”本条既有表证，又有停饮，在未下之前，停饮被称作“寒分”，也就是饮邪属阴的意思，而误下之后的两种结果：结胸和协热利都是水热互结所致，水饮是原有的阴邪，热自何处而来？内本无热，表寒因误下入里也很难化热，如果使用寒下则更难有热产生，那么这里的“热入”只能说明是原有的表热因误下入里与水饮互结，也反过来证明这里的太阳病是“病发于阳”的表热证。 表热误下形成众多内热证 第140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”太阳病误下后有脉细数的头痛、脉紧的咽痛、脉沉滑的协热下利、脉浮滑的便血、脉弦的两胁拘急、脉浮的结胸证，均为热邪入里所致，热自何来？就是感受热邪而成的太阳表热证的原有热邪误下而来。与131条和139条结合起来理解，“病发于阳”应该是感受温热病邪所成的表热证。表寒证误下大多形成痞证，而表热证误下才能形成热证。既要了解到不同的表证误下的结果截然不同，更需了解到在《伤寒论》中温病表热证的内容也相当丰富，如第131、134、139、140条，均是对风热表证的救治论述，不仅仅是原文第6条所限。 表寒证易愈表热证难愈 临床上风寒感冒痊愈的时间，大多比风热感冒时间短，风寒感冒往往在汗出后即可痊愈，而风热外感本身即有汗出，并不因汗出而祛邪，同时风热犯肺，往往咳嗽难愈，甚至可以迁延月余。第7条：“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。”正说明感受温热邪气的表热证痊愈较慢，用时较长；而感受风寒邪气的表寒证痊愈较快，用时较短。

再谈“辨证论治”的由来

可能首见于《临症指南医案》提倡于上世纪50年代中期尚存在的几个问题

时间：2015-08-12作者：张效霞笔者撰写的《辨证论治的由来》一文（以下简称“拙文”）在《中国中医药报》2015年4月2日“学术与临床版”发表后，浙江省中医药研究院陈永灿先生又于2015年5月27日刊发了《辨证论治首见于〈证治要义〉》一文（以下简称“陈文”），对笔者的有关说法提出了质疑。有商榷就得有回应，倒不是为了争辩出什么，目的是使围绕“辨证论治由来”这一问题的讨论进一步深入和广泛，以期对中医学术与临床的发展有所裨益。 可能首见于《临症指南医案》 拙文的内容来自2006年出版的拙著《回归中医——对中医基础理论的重新认识》。当时，检索数据库特别是网络检索尚不发达，手头甚至连《中华医典》都没有，所凭借的资料来源于自己所做的几千张卡片，于是笔者在前人考证的基础上，提出“辨证论治”这一词组最早见于1825年章虚谷的《医门棒喝》一书。 “陈文”认为，首次出现“辨证论治”一词的中医文献是《证治要义》，刊刻于1775年。但《证治要义》一书只在清代刊行过1～2次，目前只藏于国内少数几个图书馆，故笔者至今仍无缘得以窥见。 “陈文”提出，《证治要义》要比已知最早记载“辨证论治”这一词目的《医门棒喝》向前推进50年，看似是一个重大发现，其实不然。经检索《中华医典》，笔者发现，早在1764年，叶天士《临症指南医案•淋带》秦天一所作的“按语”中，就有“淋带辨症论治，仿佛已备”的记载，这比“陈文”所说的《证治要义》又提前了10年。基于此，我们是否可以推论：“辨证论治”首见于《临症指南医案》呢？显然不能。因为类似《证治要义》这种尚未影印或整理出版而“待字闺中”的中医古籍尚有许多。截至目前，我们只能说：“辨证论治”可能首见于《临症指南医案》。 提倡于上世纪50年代中期 拙文提出，辨证论治的正式提倡始于上世纪50年代中期，当时，新中国的中医政策刚刚确立和贯彻，一大批著名的中医学家借用此前并不被重视的“辨证论治”作为对中医学区别于西医学的主要学术特点和优势的表述而大力提倡和宣传，从此这一术语才逐渐盛行开来的。 “陈文”对此亦似有异议。关于这一问题，笔者无意做过多论述，只需看看亲身经历过这一历史过程的名老中医们的回忆和追述，就一目了然了。干祖望先生在《漫谈辨证论（施）治这个词目》一文中说：“我们这批老中医，在解放之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。” 王玉川先生在《关于“辨证论治”之我见》中说：“把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系，并把它写进中医教科书里，那是新中国成立以后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们（其中有印会河、王绵之、汪幼人等，以及中国中医研究院的一些专家，笔者也是其中一员），在党的中医政策鼓舞下做出的一项贡献。” 邓铁涛先生的《辨证论治》也说：“辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在解放之后、中医学院成立之初，第二版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移，大多数学者同意定名为‘辨证论治’。这是名称提倡之由来。” 尚存在的几个问题 需要强调的是，拙文的目的并不在于考证“辨证论治”这一词条最早见于何处，而是意在提醒中医学界：“辨证论治”的正式提倡是在1955年，距今仅60年；将“辨证论治”作为中医的特色与优势的说法是在1974年，距今仅40年。同时，自高等中医院校成立以来，所编撰历版中医教科书关于“辨证论治”的论述亦存在着诸多难以自圆其说之处。正如“陈文”所引证的印会河先生主编的《中医基础理论》所说：“所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，又称施治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。” 事实上，这种目前为止已流行了近60年的“权威”说法，不论是从文理讲，还是从医理讲，都是说不通的。首先，症状之“症”与证候之“证”，从文字学角度来讲，从古代直至新中国成立前，二者是可以互相通用的。对此，明代吴有性在《温疫论》中早已明确指出：“病證之‘證’，后人省文作‘証’，嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。”但五版《中医诊断学》教材却说：“‘证’与‘症’，文字学上两者通用。现已严格区分，症是一个一个的症状，而证是证候，是辨证所得的结果。”然而，《辞海》《辞源》《中文大辞典》《汉语大词典》等却都有这样的记载：“證［证］，病况，症候。后多作‘症’”，“証，通‘症’”，“症，證之俗字”之类的“证”与“症”同义。可以通用的义项，怎么能说它们不能通用呢？其次，在传统中医学中，“证”是指病人自我感觉到的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；“候”是指医者运用各种诊察手段，经过一定时间对病人进行诊察检查而获得的形体上的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故前人或单称“证”，或单称“候”，或“证候”合称。可以说：“中医学在历史上使用的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。”（梁茂新等《中医证研究的困惑与对策》）而当今中医学界却公认：“证，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，它包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程某一阶段的病理变化的本质。”如您所见，“证”和“候”二字的本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边，却硬要把“证候”解释成疾病的本质、“病理概括”，岂非缘木求鱼？最后，中医学界的绝大多数人至今依然认为：“辨证”就是将疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”；“论治”则是根据辨出来的“证”，确定相应的治疗方法。而被中医学界公认为“辨证论治”祖师爷的医圣仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”。如《伤寒论》第317条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”很明显，本条病属少阴，脉为“脉微欲绝”或“脉不出”，证为“下利清谷”“手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛”，通过辨病、辨脉、辨证，得出“里寒外热”的病机，方用通脉四逆汤。

辨证论治首见于《证治要义》

“辨证论治”说法沿革现首见于《证治要义》《证治要义》论“辨证论治”

时间：2015-08-11　来源：中国中医药报作者：陈永灿 •首次出现“辨证论治”一词的中医文献是《证治要义》，刊刻于1775年，比已知最早记载这一词组的《医门棒喝》（章虚谷撰于1825年）向前推进了50年。 •《证治要义》作者陈当务对“辨证论治”具体内容做了较为清楚的论述，与现代对这一术语的内涵表述高度接近。近日拜读张效霞先生大作《辨证论治的由来》（《中国中医药报》2015年4月2日），犹如春风拂面，使笔者对“辨证论治”从古到今的来龙去脉更加清晰。近年来，笔者在承担国家中医药管理局中医药古籍保护与利用能力建设项目之《证治要义》的整理研究过程中发现，“辨证论治”一词最早见于清代陈当务著的《证治要义》，并对其内涵有较为具体的论述，而非张先生提出的最早出现于1955年。 “辨证论治”说法沿革现 代中医学将“辨证论治”提炼为中医学术的基本特征，认为是中医认识和治疗疾病的基本原则，并提出“证”是人体在疾病发展过程中的某个阶段包括功能和器质病理状态的概括，临床处理疾病以“证”为核心，辨“证”而论治，这正是中医学理论体系有别于其他医学学科的独有特点，也反映出中医临床思维模式和中医学术发展的固有规律。然而，“辨证论治”这一中医学术特征的形成不是在一朝一夕之间，而是历代医家经过反复而漫长的临床实践和理论探索总结出来的，这些实践和探索沉积在富饶厚实的中医典籍之中。孟庆云先生在其《辨证分型不能代替辨证论治》长文（《中国中医药报》2012年2月29日及3月1日）中曾举马王堆医书《五十二病方》和《黄帝内经》十二方为例，主张“对症治疗可堪为辨证论治的简单方式或初级形式”。到了东汉，医生张仲景著《伤寒杂病论》，才开启“辨证论治”学术思想体系形成的进程，也成为我们追溯“辨证论治”说法的源头活水。历代医籍亦较多出现与“辨证论治”一词相似的提法，如宋代陈言在《三因极一病证方论》指出“因病以辨证，随证以施治”；金代刘河间《素问玄机原病式》则重视病机，相机施方，倡导病机辨证；元代朱丹溪将中医临床治疗过程概括为“脉因证治”，其门人专门整理编撰有《脉因证治》一书；明代医家徐春甫在《古今医统大全》中提出“因病施治”；明代医家周之干在《慎斋遗书》中列有“辨证施治”一节，认为“见病医病，医家大忌”，“惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣”；明代医家张景岳在《景岳全书》中有“诊病施治”的说法，总结出阴阳为纲，表里、虚实、寒热为变的辨证方法，使中医诊治疾病的思路流程更加简洁明了；清代医家徐灵胎《伤寒类方》则有“见症施治”之称；清代医家章虚谷在《医门棒喝》中用了“辨证论治”一词。然而，“辨证论治”成为具有规范内涵的中医名词，则是任应秋先生在20世纪50年代提倡的，并对中医临床“辨证论治”体系给予了全面阐述。 首见于《证治要义》 中医学术界目前普遍认为，最早提出“辨证论治”一词的是清代医家章虚谷，他在《医门棒喝•论景岳书》中说：“窃观景岳先生，才宏学博，平生著作数十万言……不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉！不识六气变化，由不明阴阳至理故也。” 3年前，笔者有幸参与国家中医药管理局中医药古籍保护与利用能力建设项目工作，承担浙江项目组之《证治要义》医籍的整理研究，校注期间，欣然看到“辨证论治”四字竟在《证治要义》中出现。经考证，确定“辨证论治”最早见于《证治要义》，由清代医家陈当务首先提出。陈当务，字惠民，清代康熙至乾隆时期抚州（今江西临川）人，寿逾70，但生卒年不详。《证治要义》中提到“辨证论治”词组的有两处：一在卷七“药方”，其开卷云：“本集前后共计三百八十七方。因古人一方可治数十病，而一病又兼数方，难以重复，故另汇于此。以仲景公之方列前，诸名医之方列后。凡集中辨证论治，旁边有厶角圈者，即是药方，细心查之自见。”一在戴第元“叙”，其云：“若喜惠民之学，辨证论治，妙义天开，能使不知医者，亦能知病之原委，诚有功于民生。” 该书序言载，陈当务约于乾隆二十八年（1763年）完成了《证治要义》十卷的撰写，成稿后复经3次修改，历时9年，最终由其友人于乾隆四十年（1775年）刊刻出版。根据《中国中医古籍总目》所载，《证治要义》现存版本有清乾隆四十年乙未（1775年）刻本及清乾隆五十年乙巳（1785年）惠民堂刻本。笔者目前找到的即惠民堂刻本为上海市图书馆藏本，保存完好，刊刻清晰，字迹工整，其出版至今已过去四个甲子，“辨证论治”一词的出现距今刚好240年。已知《医门棒喝》一书，由作者章虚谷撰于1825年。推算可知，《证治要义》撰著出版要比《医门棒喝》提前整整50年。可见，首次出现“辨证论治”一词的中医文献是《证治要义》，而非《医门棒喝》；提出“辨证论治”称谓的第一人是陈当务，而非章虚谷。 《证治要义》论“辨证论治” 陈当务撰《证治要义》一书，纵论辨证之精要，阐发论治之微义。全书内容翔实，理法兼备，论述平妥，切合实用。陈氏不仅首次提出“辨证论治”一词，更重要的是，他还对“辨证论治”的基本内涵有具体而深刻的论述。《证治要义》共十卷，从该书卷一即“辨证”，卷二即“论治”的编排中，就可以看出陈氏重视“辨证论治”一以贯之的学术思想。正如陈氏在“凡例”所言：“是集分为十卷，首二卷辨明证候虚实，以为医学提纲。” “辨证”卷中，陈当务归纳出“寒证辨”“热证辨”“虚证辨”“实证辨”“表证辨”“里证辨”“燥证辨”“湿证辨”和“阴阳辨证”，即寒热、虚实、表里、燥湿为八个分纲，而阴阳为二个总纲。如其在“阴阳辨证”中说：“病出千态万状，不可端倪，而欲揭其要领，惟阴阳二字，足以尽之。”又说：“不论男妇大小等病，只要分得阴阳明白，则症候自见，虚实自分。” 陈氏在四诊的基础上，结合临床经验，还细化复合出许多其他辨证方法，如“脏腑虚实辨证”“表里虚实辨证”“上下寒热辨证”“内伤外感辨证”“辨真寒假热证”及“辨脱阴脱阳证”等。 “论治”卷中，陈当务针对具体疾病进行辨证论治，每种疾病先辨证，再论治，“叙明致病缘由，及病成而变之理”，既集古法，又增新方，“总要理路明白，药证相对”。如其论“痢疾证治”：“通因通用之法，轻则小承气汤，重则大柴胡汤。逆流挽舟之法，宜活人败毒散，加人参挽回元气。急开支河之法，宜大分清饮，取五苓化膀胱之气。若痢色红多者，犀角散。白多者，仓廪汤。红白夹杂者，十宝汤。寒痢腹痛，理中汤。气虚下陷者，补中益气汤。里急后重者，升阳除湿汤。瘀血作痛者，局方活血丹。久痢不愈者，真人养脏汤。禁口不食者，秘方化滞丸，或嘉言进退黄连丸。”同样是痢疾，治法方药达12种之多。陈氏论治疾病时，只列方，略去药，并将方剂汇编在“药方”卷，考虑“因古人一方可治数十病，而一病又兼数方”，而载方药又不载分量，目的是“在医者活泼取用”。如此，既方便临床圆机活法，“集中辨证论治”，也反映出“同病异治”“异病同治”的精神实质。

辨证论治的由来

古代医家对中医临床诊断与治疗特点的概括中医辨证、西医辨病是近代医家的基本共识上世纪50年代正式提倡“辨证论治”

时间：2015-08-10　来源：中国中医药报作者：张效霞拜读了中国中医药报日前刊发的陈士奎先生的“《伤寒杂病论》原创辨证论治思想”一文后，受益匪浅，颇有醍醐灌顶之感。但也深深地认识到：学界对“辨证论治”这一被公认为是中医最大特色与优势说法的来龙去脉，似乎还不太清楚。现简要叙述如次： 古代医家对中医临床诊断与治疗特点的概括 张仲景在《伤寒卒病论集》中有云：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉》《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。”这是“辨证”一词的最早记载，且在《伤寒论》《金匮要略》两书中，都以“辨××病脉证并治”为标题，讨论各种病证。于是，大多人都认为“辨证论治”一词，便由此而来。但《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言的。朱丹溪的门人采集《丹溪手镜》等书之精要，继承总结丹溪的临床经验编写而成的《脉因证治》一书，“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”，并“特以‘脉’字领头，‘治’字煞尾”，“简而赅，约而尽”地将中医临床治疗方法概之为“脉因证治”。明代周之干《慎斋遗书》有“辨证施治”的提法：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失；惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”该书虽列有“辨证施治”一节，但并没有说明什么是“辨证施治”。明代张介宾《景岳全书•传忠录》有“诊病施治”的说法：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。” 清代徐大椿《伤寒类方》则有“见症施治”之称：“《伤寒论》）非仲景依经立方之书，乃救误之书……细分之，不外十二类，每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之症，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情、药性一目显然。不论从何经来，从何经去，而见症施治，与仲景之意，无不吻合。” 清代章虚谷在《医门棒喝•论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组：“窃观景岳先生，才宏学博，平生著作数十万言……惜乎自矜博洽，少反约之功，率凭臆见，逞笔武断，不觉毫厘千里之差。虽怀济世之心，不免功过相半……景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉！不识六气变化，由不明阴阳至理故也。” 总之，在西医传入中国之前，古代医家对中医治疗疾病的方法体系，曾试图以精湛赅恰的语言加以概括者，虽然代不乏人，如朱丹溪称之为“脉因证治”，周之干称之为“辨证施治”，张介宾述之为“诊病施治”，徐大椿命之为“见症施治”，章虚谷概之为“辨证论治”等，但对其如何称谓，显然并没有达成一致的认识。 中医辨证、西医辨病是近代医家的基本共识 西医东渐后，中医学界人士主要通过学习传教士医生翻译的西医书籍而了解西医学，而传教士医生和出国留学归来的新式学者也通过阅读中医书籍而了解中医。他们分别以各自的知识为基础来看待对方的医学，并以各自的医学理论为标准来评判对方的医学，由此形成了不同的医学观。随着中西医界认识分歧的日益扩大，终至不可调和的地步而有“废止中医”之举措。为了争取生存权、发展权，中医学界掀起了旷日持久的上书请愿、集会游行、示威论战的热潮。在近代中西医大论争时期，中医学界众多人士从多个不同的方面伸张了中医治疗疾病的特点和优势。如张锡纯在《医学衷中参西录•论中西之药原宜相助为理》中说：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾，若遇难治之症，以西药治其标，以中药治其本，则奏效必捷，而临证亦确有把握矣。” 总之，在近代西方医学传入之后，人们在思考与比较两种不同医学体系之异同时，一般民众在切身体验两种医学后，只是认为西医西药治“标”，见效快而不治“本”；中医中药治“本”，见效慢却能“去根”。学术界则认为东西方两种医学体系的差异，除西医是以解剖学、生理学、病理学为基础，而中医则以气化为根本，有重哲学思辨之特点；西医多用化学药物，中医主要依赖草药等区别外，重要的则是西医的治疗大多是“机械”的对症下药，头痛医头，脚痛医脚，而中医的治疗则是“辨证”求本，必审其属，伏其所主，先其所因。但直至新中国成立前，终究无人明确提出“辨证论治”或“辨证施治”是中医临床治疗疾病的主要手段或方法的口号和主张。正如名老中医干祖望先生在《漫谈辨证论(施)治这个词目》一文所言：“我们这批老中医在新中国成立之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。” 上世纪50年代正式提倡“辨证论治” “辨证论治”作为中医固定术语的真正出现是在1955年。该年2月任应秋先生在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。” 时隔两个月后，任应秋先生又在《中医杂志》刊发了《中医的辨证论治体系》一文。开篇即云：“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基本知识，所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇，无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。但中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。” 此文一经刊出，立即得到了当时中医学界诸多名家的拥护和响应。被当时的中医学界尊为泰斗的秦伯未先生于1957年在《江苏中医》上发表了《中医‘辨证论治’概说》一文，认定“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验”。既然当时的中医理论和临床大家——任应秋、秦伯未先生都主张提倡“辨证论治”，因此，“附和”者接踵而至也就不难理解了。直到1974年出版的《中医学基础》四版教材才将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书：“辨证论治是祖国医学的另一特点。所谓‘辨证’，就是分析、辨别、认识疾病的证候。 ‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则......辨证论治过程，实际上就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证论治之所以是祖国医学的一个特点，是因为它既不同于一般的‘对症治疗’，也不同于现代医学的‘辨病治疗’。一个病的不同阶段，可以出现不同的证候；不同的疾病，在其发展过程中可能出现同样的证候。因此同一疾病的不同证候，治疗方法就不同，而不同疾病只要证候相同，运用同一治疗方法，可以取得良好的疗效。由此可见‘辨证’的‘证’是疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。”

方对应的是已包含病机的证 ——与张效霞同志再商榷

“病机”不能取代“证”，更不能排斥“证” “方证相对”作用和地位不可动摇，已成为中医学表征回归临床现场与古代文献看“方证相对” 只有已包含病机的“证”，才是方所对应的

时间：2015-08-06　来源：中国中医药报作者：刘方柏 •“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一，它不能取代“证”，更不能排斥“证”。 •中医根脉的传承与时代的发展，使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度，融今人研究心血的一大成果。 •方证相应，“证”含“病机”，是仲景学说研究的一座丰碑，是历代医家临证之圭臬，是中医学重要的理论概括和临床愈病的法宝。笔者研读了山东中医药大学张效霞同志在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表的《病皆与方相应与方证对应无关》一文后，撰写了《仲景之方因证而设》一文，提出了商榷意见。 7月22日，张效霞同志又在同一版面发表了《方与证间的基础是病机——兼答刘方柏同志》一文（以下简称《张文》），笔者阅后，在钦佩其广征博引、海查求证治学精神的同时，感到仍有商榷之必要，故草拟此文。方所针对的是“证”还是“病机”这一问题，在已发展至今的中医理论体系里，是一个除文献学以外，尚关乎理论表述、学术特色和临床运用等方方面面的大问题。笔者作为一个临床医者，无意对《张文》所引文献的自我解读进行辩驳，因方证相对是一个“理”的问题，更是一个“用”的问题。在此，笔者想侧重从临床实际谈谈二者之间的关系。 “病机”不能取代“证”，更不能排斥“证” 众所周知，概念是说理的基础。那么，“证”和“病机”是两个怎样不同的概念，二者的关系又是怎样的呢？《张文》提出，“中医学在历史上曾使用过的‘證’‘候’‘症’和由它们派生而来的‘證候’‘症候’‘病候’‘病征’‘病状’，以及现今使用的‘证候’和‘症状’等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词。”遗憾的是，《张文》每将这些可互换使用的词汇作为否认“证”的论据并加以扩大化时，却多有偷换概念之嫌。笔者认为，中医词汇在有了具规范性、权威性的确定之后，就必须遵循这种规范。那么，这种规范的文本是什么呢？就是国家制订的《中国临床诊疗术语》。《中国临床诊疗术语》中对“证候”是这样表述的：“证候是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中它以一组相应的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位，病性，病因，病机，为治疗提供依据，并指出方向”。显然，“证”，是包含了“病机”的。事实上，不管“病机”是病理机制、发病机制、抑或“疾病的扳机点”，都不能否认“病机”是“证”下面的一个种概念。概念产生于人们对事物本质属性的认识追求，而本质属性是多方面的，把众多方面的本质属性加以综合概括，则形成了概念。因此，“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一，它不能取代“证”，更不能排斥“证”。 “方证相对”作用和地位不可动摇，已成为中医学表征 任何一门学科都会随时代的发展而发展，其所使用的概念也随着人们实践和认识的发展而不断发展，中医学也不例外。人们在长期运用仲景方的过程中，首先固化了“方证相应”的应用模式，然后上升成了“辨证论治”的理论概括，并将其作为中医学重要特色之一加以确定，这是经历了漫长的发展过程才取得的成果。姑且不论这一成果对文献承接的精准度，仅以其已经成为现代中医学科研的重点、临床的规范以及理论的基础和特色的要素来看，“方证相对”在当今中医学理论体系中的作用和地位便早已不可动摇地确立了，这是对千百年来无数医家践行奉信这一法则的彰显。《张文》提出，“1911以前的中国医家也没人提及‘方证相对’”，其实，不尽然。早在北宋林亿等人所整理的《金匮要略方论•序》中即明确写道：“尝以对方证对者施之于人，其效若神。”1720年，魏荔彤在其所著《金匮要略本论•序》中再次收录了该序。事实证明，中医根脉的传承与时代的发展，使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度，融今人研究心血的一大成果。因而，从一定意义上讲，它已成为了中医学的表征。 回归临床现场与古代文献看“方证相对” 让我们回到最简单的临床现场。医生每诊一个患者，第一句问的肯定是“哪里不舒服”，以明确主症；“还有哪儿不舒服”，以明确兼症；“不舒服多久了”，以明确是新感还是宿疾。上述问诊完毕后，方进行初步确认和排除行询问。以“不寐”患者为例，在问清“不寐”主症并得知其尚有“虚烦、心悸”的症状后，便可以确定其病机为“肝阴不足、心血亏虚”。虽然此时已可省去对造成“肝阴不足、心血亏虚”的原因及其病理影响环节的追溯而开出“酸枣仁汤”，但临床诊治决不会到此便开方了事，一定还会问病是如何开始的，以明确病因，并询问口苦与否、腹胀与否、心烦是否伴欲呕以及饮食二便情况等，然后结合望诊、闻诊以及切诊所收集到的信息再行开方。当我们通过四诊对病因、病机、病位、病性、病势等进行全面审视判断，并排除了治心肾阴虚的天王补心丹、治心脾亏虚的归脾汤和治痰热上扰的温胆汤等证后，一个“肝阴不足、心血亏虚”的不寐证方能成立。显然，这时开出的“酸枣仁汤”所针对的是阴血不足证，而最初确定的“肝阴不足、心血亏虚”病机辨析，是包含在这个“证”里边的。《张文》反复强调，《伤寒杂病论》原书“证”与“方”是分开编排的，是药王孙思邈首先采用“方证同条，比类相附”，才使每方皆紧随条文所述证候之后编排。言外之意是，若非孙氏作此移动，方证相对便无从说起。事实上，随即出方和在另卷中去找这个方是一回事，它丝毫不影响“某某证后某某方主之”的本意，孙氏所做的工作仅仅是一种便于检用的编排方式改良。再看《张文》所引徐灵胎之论：“感寒而身热，其腹亦因寒而痛，此相合者也。如身热为寒，其腹痛又为伤食，则各别者也。又必审其食为何食，则以何方消之。其立方之法，必切中二者之病源而后定方，则一药而两病俱安矣。若不问本病之何因，及兼病之何因，而徒某病以某方治之，其偶中者，则投之或愈，再以治他人，则不但不愈而反增病，必自疑曰何以治彼效而治此不效？并前此之何以愈？亦不知之。” 笔者不明白《张文》大段引用该段的意思，但它却恰恰可作为临证时必须“方证相对”的论据。徐氏举了一个“病同因别”的病证，即外感寒邪后，在身热的同时又见到腹痛的患者，则须鉴别其腹痛是外感内犯所致，还是在外感寒邪的同时，又兼有伤食——若系伤食，则又当进一步辨其所伤为何食，方可选药以治。这是一个须对病因、病机、病位、病性、病势全面审视后才能得出的结论——如果是感寒发热同时又伤食而致腹痛，则对应其证可用大青龙汤合保和丸，而这个“证”和所用之方，则涵盖了对病机的针对，同时，又不仅仅只针对病机。 只有已包含病机的“证”，才是方所对应的 《张文》一再强调，方所对应的只能是“病机”。那么，“病机”是什么？众所周知，“病机”是疾病变化之机理，通常以“发病机理”“病理机制”加以表述。即使将《张文》所提出的“疾病的关键点和扳机点”融入病机这个概念内，也是可以的。然而，《张文》却将“发病机理”“病理机制”等剔去，只以“疾病的关键点和扳机点”为病机——倘真如此的话，所有的“方”势必都只能以各自的“关键点和扳机点”而存在，这便又不符合临床实际了。事实上，大量的“病”和“方”之间，并没有什么一扳就灵的“扳机点”，如多脏腑功多功能损伤的疾病，或同时罹患多种疾病的患者，以及经年累月的顽证和虚劳损伤性疾病等，都只能辨准其证后，斟酌消息以调治，不然仲景怎么会出药达21味、需连续服用100丸的薯蓣丸之类的方呢？当然，一扳就灵的“扳机点”可愈之病临床并非没有，如笔者曾用一剂血府逐瘀汤即令大便自遗而全然不知的患者痊愈，一剂硫黄配小青龙汤即令剧烈哮喘之证平复——这样的病例不算少，而我们所探讨的却是“方证相对”这一具有临床普遍意义的原则。综上，只有已包含了病机的“证”，才是方所“对应”的，它是仲景学说研究的一座丰碑，是历代医家临证之圭臬，是中医学重要的理论概括和临床愈病法宝；而方所针对的仅是“病机”，且这个“病机”还只限于“疾病的关键点与扳机点”之论则值得商榷。

中医是“天人相应” 而非“天人合一”

时间：2015-08-05　来源：中国中医药报作者：赵鹏飞天人关系，指自然与人的关系，是中国古代哲学中的一个重要命题。春秋战国时期，代表了自然的天与人之间的关系问题是当时思想家们讨论的重要话题，并逐渐形成了各种不同的认识，其中以道家和儒家的认识最具代表性。道家认为，作为独立于人的精神意识之外而客观存在的“天”，与作为具有精神意识主体的“人”有着统一的本原、属性和规律。老子说:“有物混成，先天地生，寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母，吾不知其名，字之曰道。”他认为，“道”创造了天地万物，打破了天神创造万物的神话，但“道”本身没有目的性、意志性和主宰性，无私、无争、无求，“生而不有，为而不恃，长而不宰”，奠定了道家朴素唯物主义的世界观。在此基础上，老子又论述了天与人的关系问题，指出“人法地，地法天，天法道，道法自然。”人与天地相参，都要效法自然，统一于自然之中。《庄子•山木》云：“人与天，一也”，指人与天是“天人统一”，而非“天人合一”。 “有人，天也；有天，亦天也”，说明人和天一样，同是组成自然的一部分，人作为大自然的一部分，与天地相参，应服从宇宙的大规律——“道”，人与自然之间应该相互依存、和谐相处。这就是道家“天人相应”思想的主要内容。中医学的整体观念，是在道家“天人相应”的思想基础上形成的。中医学理论的奠基之作《黄帝内经》中，曾多次出现过类似“天人相应”的论述，但是，却从来没有出现过“天人相应”的表述。如《灵枢•刺节真邪》说：“与天地相应，与四时相副，人参天地”。《灵枢•岁露》云：“人与天地相参也，与日月相应也”。《灵枢•经水篇》云：“此人之所以参天地而应阴阳也”。《素问•咳论篇》：“人与天地相参”。《素问•脉要精微论》：“与天地如一”。《素问•三部九候论篇》：“令合天道，必有终始”。《素问•宝命全形论》：“夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人。人能应四时者，天地为之父母”，“若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往”。《素问•离合真邪论》：“夫圣人之起度数，必应于天地”。诸如此类。可见，古代医学家们认为天是自然的规律，人应顺应自然的规律而行事。在这一问题上，《黄帝内经》同样反映出朴素唯物主义的世界观。然而，儒家的“天人合一”观与道家的“天人相应”观则非同一命题。春秋时期，在当时宗教气氛浓郁的社会环境下，孔子淡化了“天”的神格色彩，主张“敬鬼神而远之”。后来的荀子则将“天”“天命”“天道”自然化、客观化规律化。如其在《天论》说：“列星随旋，日月递照，四时代御，阴阳大化，风雨博施，万物各得其和以生，各得其养以成，不见其事而见其功，夫是之谓神；皆知其所以成，莫知其无形，夫是之谓天”。和老子的认识一致，荀子认为天是独立于人的精神意识之外而客观存在的，它没有理性、意志和善恶，它是运动的物质，而不是人格神。荀子还说：“天行有常，不为尧存，不为桀亡，应之以治则吉，应之以乱则凶”。强调天的运动有自己不变的规律，它不依赖于人而发生变化。同时，人不可违背它的规律，而应当顺应它。这是儒家荀子学派对天人关系的认识，可见，他并没有提出“天人合一”。西汉晚期，董仲舒提出“君权神授”，将天人相应的思想引申为“天人感应”“天人合德”“天人合一”等，称“帝王受命于天”，从而陷入唯心主义的窠臼。至宋代，程朱理学在董仲舒的基础上，进一步延伸为“天理之说”，篡改了“天人相应”理论。可见，以《黄帝内经》为代表的中医学所推崇的“天人相应”观与道家和儒家荀子学派对“天人关系”的认识和而不同，有异曲同工之妙，是一脉相承的。但它们与《春秋繁露》的“天人合一”观从哲学角度上讲，有唯物主义与唯心主义的本质区别，二者不能混为一谈，更不能得出“中医学‘天人相应’观源于儒家‘天人合一’思想”这一结论。

提倡“辨证论治”的历史背景

提出：基于中、西医思维方式不同产物：紧靠巴甫洛夫学说和辩证唯物论

时间：2015-08-05　来源：中国中医药报作者：张效霞新中国成立后，中医学界之所以提倡“辨证论治”，并将之提升到中医诊治疾病的“基本规律”和“基本特点”的高度来宣扬，是有其特定的社会历史文化背景的。简言之，在新中国的中医政策开始确立和贯彻之初，为了尽快从根本上消除“中医不科学”的历史偏见，将其作为对中医的基本诊疗规律和与西医相区别的学术特点的概括，并随着中医政策的贯彻而在中医学界迅速流传开来的。 提出：基于中、西医思维方式不同 任应秋先生在1957年出版的《中医病理学概论》的“前言”中说：“有人说，祖国医学对病理的认识总是一种概念，而于病理的形态学、解剖学、组织学等概属无知。但我的看法是这样：这方面固然可能是祖国医学的缺点，可是翻开英美资本主义国家的病理学教科书，谈某种病的病理时，似乎天经地义地就谈它的病理形态学、病理解剖学和病理组织学，这些几乎就等于病理学本身，仍然是有莫大的缺点……原因就在于资本主义国家的病理学，忽略了疾病是人这个有机体所表现的现象之一，并且是在发展着的、变动着的现象，绝不能把它从整个有机体孤立起来加以片断的了解的，更不是仅仅从病理形态学上考察就能有全盘的了解的……于此我们认识到祖国医学辨识病理从证候，确定治疗也从证候，合多种证状而成一概括的证候名目，谓之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实以及风、寒、暑、湿、燥、火等等，既为辨识证候性质的关键，也是临床治疗的标准。疾病是随时发展着的，变动着的，证候也是极其复杂而变化的，这样证候与治疗密切配合的病理知识，有它现实的实践意义，能够通过实践的知识，便有它不可磨灭的真理存在，更有它不断变革、升华发展的前途。” 秦伯未先生1957年在《中医“辨证论治”概说》一文中也说：“‘辨证论治’不是中医的最高理论，是在中医理论基础上产生的一种方法，离开了中医基本理论便没有方法来进行。有人承认中医‘辨证论治’的特长，但同时认为中医只有实用主义的经验的随症治疗，这是根本误解的。如果中医没有理论指导，决不会有一套优越的诊疗体系并积累起历代文献。也就是说，理论指导实践，理论反过来就是方法，‘辨证论治’所以成为中医的诊疗规律，就在于理论与实际的结合。” 任应秋先生在1976年又云：“如果以‘症状’为依据进行治疗，那是‘头痛医头，脚痛医脚’，是一种不彻底的疗法，也是一种不科学的疗法。只有以‘证候’为根据进行治疗，才是从根本上治疗，比较彻底的治疗。所谓‘对证下药’，就是要针对‘证候’，而不是针对着‘症状’。”（《谈谈中医的“辨证论治”》）这样的论述，还有许多。随便举其典型者即有：“首先要明确的，辨证论治与对症治疗有本质上的不同。辨证论治是根据多方面的各种因素，和过去和现在的种种情况，做出不但能解决当前、而且有利今后的方法。”（姜春华，沈自尹著《中医治疗法则概论》）“辨证论治，是中医各科普遍应用的诊疗法则，与对症治疗有所不同。虽然，辨证也要以症状为依据，但不是单凭一症，而是要结合望、闻、问、切四诊，根据患者所有症状，分析辨别，找到能反映疾病本质的证据，才算达到目的，仅只注意一个症状，就不可能全面了解病情，甚至还会歪曲实质而为病变反映出来的假象所蒙蔽。所以辨证论治的整个步骤，从了解病情经过与全身症状，分析病因、病理，考虑治则，抉择方药，必须通过细致的思考过程，非简单的对症治疗可比。”（湖南省中医药研究所主编《中医临证要览》） 产物：紧靠巴甫洛夫学说和辩证唯物论 任应秋先生在1955年首次提出“辨证论治”时即云：“我们认为这种辨证论治的整体体系，是和现在苏联先进医学主张：‘我们不是治疗某一病患，而是治疗病人，于治疗时应当注意病人身上发生的变化组合，在看护病人时，必须考虑整个病人，而不单注意于罹患器官’的理论是殊途同归的。”（《伟大的祖国医学的成就》）方药中先生云：“中医治疗体系的合理核心即其实际应用经验部分，其基本精神是合理的，与现代病理生理学的基本观点有其符合之处，不过现代病理生理学的研究是在巴甫洛夫高级神经活动学说和米邱林遗传学说，进化论的生物学观点基础之上及现代科学实验基础之上建立的，因此，在理论方面有比较丰富的科学物质基础，而中医治疗体系则为一纯粹的经验医学体系，其对于疾病的认识，完全从经验中观察归纳得来，因此常知其然而不知其所以然。”（《试讨论“中医治疗体系”中的几点基本认识》） 1957年吴德钊先生云：“无可否认的，中医在症候诊断方面，却创造了一系列特殊的具有唯物主义意义的‘辩证’法。在二千多年来长远的年代里，经过无数次的经验验实，中医运用这些方法，针对错综复杂的各种‘症候’类型治疗，通过排除或消灭致病因素，调整或协助生理机能，使全部症状随疾病治愈而消失，成功地达到治愈目的。”（《中医的“辨证论治”》） 1958年蒲辅周先生云：“‘辨证论治’是中医临床治疗的基本原则……符合于辩证唯物的先进的科学思想。”（《从治疗乙型脑炎的临床实践体会谈中医辨证论治的优越性》） 1959年王雪苔先生则直接以“矛盾”来解说“辨证施治”：“‘辨证’是具体地辨别某种疾病过程的矛盾的特殊性质，从而掌握这—疾病的本质，‘施治’则是根据这一疾病过程的矛盾的特殊性及其本质规定出解决矛盾的原则(中医叫作治则和立法），并采取解决矛盾的措施(中医的制方用药）。这是互相联系着的两个过程，没有正确地辨证，也就难以规定出正确的治疗原则和措施。”（《矛盾法则在祖国医学辨证施治中的体现》） 1976年任应秋先生在大量引用毛泽东主席《矛盾论》一文的有关论述对“辨证论治”从多个方面加以论证后，又说道：“‘辨证论治’这一认识和治疗疾病的方法，是广大劳动人民在长期与疾病作斗争的实践中总结出来的。现在广大的中医群众仍然运用这一方法来认识疾病和治疗疾病，并能取得较满意的疗效，也就是能够经受临床实践的检验。所以我们认为它是具有一定的唯物辩证法的。”（《谈谈中医的“辨证论治”》）笔者臆测，任应秋可能是遵照“我们要求把辩证法逐步推广，要求大家逐步地学会使用辩证法这个科学方法”的“最高指示”而得出这一说法来的。对此，从最初曾使用过“辨证施治”“辨症论治”“辨症施治”等不同词语到统一到“辨证论治”的过程，也可以作为理解这一点之旁证。 1954年11月叶橘泉先生在为自己编译的由日本木村长久、矢数道明等合著的《中医诊疗》“修订版”撰写的“修订前言”中即有云：“中医的辨证施治，首先注目于阴阳、寒热、虚实、表里、上下、顺逆的‘整体观念’，体察病位、病情的传变，从调整内外环境的矛盾出发，通过一系列的现象（症候群）的鉴别，并掌握各个不同阶段的综合征象而作适宜的处理，这是中医临床医学的成就。它和细胞病理学的局限病灶、偏重解剖的机械观点有着本质上的不同。” 较早提倡“辨证论治”的秦伯未先生有时也会“随心所欲”地使用“辨证施治”一语：“中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。”（《谦斋医学讲稿》） 1971年北京市中医医院革命委员会编写的《辨证施治纲要》云：“毛主席教导我们：‘理论的基础是实践，又转过来为实践服务。 ’祖国医学在长期与疾病做斗争的过程中，经过反复的临床实践，总结出一套具有整体观念的以脏腑经络为核心的理论体系，根据这个独特的理论体系，确立了‘辨证施治’这一临床治疗原则。” 1972年上海中医学院“反潮流”而动，出版了以“辨症论治”为书名的教科书，在该书“前言”中有云：“张仲景在总结前人经验的基础上，在《伤寒论》一书中更明确地提出了医治疾病必须实行‘辨症施治’的原则。他指出，应该‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’（‘证’同‘症’)，这就是‘辨症施治’的最初概括。”“祖国医学的丰富经验和独特理论在临床实践中是通过‘辨症施治’来体现的，因此，学习祖国医学应当掌握‘辨症施治’的规律，这样才能在具体的临床实践中进一步体会到祖国医学是如何医治疾病的。”

太阴病可用温药吐下

胡希恕论经方辨证论治实质仲景书有关太阴病方证桔梗白散方证外台走马汤方证三物备急丸方证九痛丸方证大黄附子汤方证桂枝附子去桂加白术汤方证

时间：2015-08-04　来源：中国中医药报作者：冯世纶拙作《读懂伤寒论》出版后，受到国内外同仁关注，同时，有不少同仁提出宝贵意见，其中不乏有关疑难问题的切磋者，促使笔者进一步学习认识经方。 2014年9月14日，笔者收到一条短信，对《伤寒论》第326条解读“表阴证可从汗从表解，里阴证可从吐下解，邪有直接出路”（《读懂伤寒论》第245页）提出质疑：“里阴证属太阴病，太阴病的治法是‘当温之’，宜服四逆辈，能用吐下法吗？”笔者答曰：“吐下用于里阳证，不能用于里阴证。” 回答完后，笔者思维矛盾顿起，为什么做出自相矛盾的回答呢？经反复思考，笔者认为，显然是因为自己对太阴病的治则仍认识不清所致。于是，笔者重新仔细研读仲景书，并反复揣摩胡希恕先生有关论述，同时结合临床，对太阴病治则进行了再认识，兹与同道汇报、分享如下。 胡希恕论经方辨证论治实质 要明了太阴病的治则，首先要了解经方辨证论治的实质。胡希恕先生提出：“患病机体之所以有六经八纲一般的规律反应，主要原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用……屡有未治即愈的病，都不外是机体抗病斗争胜利的结果，不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断斗争而疾病竞不得解，于是则机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来：中医所谓表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而尚未得解除的形象；中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而尚未得解除的形象；中医所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象。此为限于机体的自然结构，而势所必然地对病斗争的固定方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若机体的机能亢进，则就有阳性的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证候反映于病位。一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的一般地规律反应。由于以上的说明，则中医辨证施治，正是适应机体抗病机制的原因的疗法。 “(参见《胡希恕讲伤寒杂病论》第28页) 胡希恕先生论述简括为一句话来说，即经方辨证论治的实质，是顺应人体抗病机制的原因疗法。人体抗邪外出，由于病位的不同而出路不同，因此治法也不同：病在表用汗法，病在里用吐下法，病在半表半里用和法。经方治病，以祛邪从病位而论，病位在里时，邪有直接出路，故适应于吐下。此治则适用于里阳明病，大家已深信不疑。那么，为什么有人提出里阴证太阴病不能用吐下法呢？为什么自己不坚信太阴治用吐下？原因有三：其一，对太阴病治则，只注意到“当温之”，即温之是温补，温补可愈病，而未重视邪的出路。后世注家多认为《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”即是太阴病的治则，这无疑是正确的，但是忽略了病邪的出路。因此，在泛论太阴病的治则时，往往强调温补，而吐下是阳明病常用之法，太阴病提纲又有“若下之，必胸下结鞕”警句，因而渐渐形成太阴禁吐下的印象。其二，未全面理解太阴病提纲：《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；若下之，必胸下结鞕”。胡希恕注：“太阴病，即里阴证，它经常以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状反映出来，故凡病若见此一系列症状者，即可确断是太阴病，依治太阴病的方法治之，便不会错误。太阴病的腹满属虚满，慎勿误为阳明病的实满而下之；若误下之，则必致胸下结鞕之变。”胡老特别强调，这里的腹满不是阳明病的实满，故慎勿误为阳明的实满而下之。需要注意的是，太阴病提纲有“腹满而吐”，是邪在里的虚寒证，治法即第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，即治疗原则是用温，即温中祛里寒。里寒邪气从何处被驱除？这就是胡希恕先生提出的“中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象”，是说“当温之”，即含有通过温中使正气旺，驱邪从下排出，或从上排出(涌吐)。其三，经方原有许多用温药吐下治疗太阴病的方证，如走马汤、三物备急丸等，王叔和整理时大多置于《金匮要略》，同时又强调《伤寒论》用六经辨证，而《金匮要略》用脏腑经络辨证，于是使后世读者看不到治太阴病用温药吐下的方证，亦是造成误认为太阴病不用吐下的重要原因之一。 仲景书有关太阴病方证 仲景书中有不少有关太阴病的论述和方证的记载，今例举如下： 桔梗白散方证 《伤寒论》第141条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。桔梗白散方：桔梗、贝母各三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂)一分。右二味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利不止，进冷粥一杯。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“《外台》桔梗白散：治咳而胸满、振寒、脉数、咽干不渴、时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者，为肺痈”。 外台走马汤方证 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》：“《外台》走马汤治中恶，心痛，腹胀，大便不通”。 三物备急丸方证 《金匮要略•杂疗方》：“（三物备急丸方）主心腹诸卒暴百病、若中恶、客忤、心腹胀满、卒痛如锥刺、气急口噤、停尸卒死者。以暖水、若酒服大豆许三、四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差；如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差；若口噤，亦须折齿灌之”。 九痛丸方证 《金匮要略•胸痹心痛短气病》：“九痛丸治九种心痛。善治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷流注心胸痛、并冷肿上气、落马坠车、血疾等皆主之”。【按】：以上4方证，皆主用巴豆治疗。其中桔梗白散主要适应证为寒实结胸、肺痈，皆属里虚寒实证的太阴病，主用巴豆温中攻下，和从口鼻排出。同时，桔梗白散方后注云：“病在膈上必吐，在膈下必利”；三物备急丸方后注云：“更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差”。走马汤、三物备急丸、九痛丸适应证为：“腹胀、大便不通、心腹胀满、腹胀痛、连年积冷流注心胸痛”，皆用巴豆急温攻下。” 《神农本草经》载：“巴豆：味辛，温。主治伤寒，温疟，寒热，破癥瘕结坚积聚，留饮淡澼，大腹水胀，荡涤五脏六腑，开通闭塞，利水谷道，去恶肉，除鬼蛊毒注邪物”。可知巴豆是经方最早应用于急救，治疗太阴病脏结、脏寒的药物之一，其驱邪外出之路径，一是吐出，二是泻下，治属太阴。 大黄附子汤方证 《金匮要略•腹满寒疝宿食病》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。【按】：这里特写明以温药下之，可知治太阴病“当温之”，亦包含下法。 桂枝附子去桂加白术汤方证 《伤寒论》第184条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便鞕、小便自利者，去桂加白术汤主之”。【按】：桂枝附子汤原是治疗少阴病身疼、关节痛重者，因小便过多而使津液重伤而出现大便鞕、大便难。但这种大便鞕不属阳明病，而属太阴病，故治疗用苦温的白术，温中生津使大便变软而通下。通过对仲景书的学习及对胡希恕先生的有关论述学习，并联系临床实践，进一步认识到，腹满、心下痞满是里证常见证，是邪在里的表现，经方治疗里邪是通过吐下祛除病邪，但里证分阴阳，里阳证阳明病用寒凉吐下，里阴证太阴病用温热药吐下。综上所述，仲景书中有许多记载，危急重证，当现里阴证太阴病时，多用巴豆、白术等温热药吐下治之。

《伤寒论》中的“四逆”与“回逆”

“四逆汤”当为“回逆汤” 要弄清“四逆辈”所指为何，首先要弄清“四逆”和“四逆汤”。那么“四逆汤”究竟是如何来的呢？ “四逆辈”与“回逆辈” “四逆汤”当为“回逆汤”，那么，“四逆辈”亦当为“回逆辈”。

时间：2015-08-04　来源：中国中医药报作者：梁华龙《伤寒论》中“四逆辈”所指为何？对此，医家有多种看法。如：“四逆”是一个症状，“四逆辈”指一类方剂，是用来治疗具有“四逆”症状一类证候的。 “四逆汤”当为“回逆汤” “四逆”所指，正如《辨厥阴病脉证并治篇》第337条所说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”从概念上看，“厥”就是手足逆冷，手足逆冷就是“四逆”，所以，《伤寒论》中常常将厥和逆混称，如“四逆厥”“厥逆”“厥寒”“厥冷”等等。但详细区分，“厥”与“逆”又不完全等同，“厥”以阴阳气不相顺接为主，而“四逆”则以阳气不能温养为主，也就是说，“厥”既可因虚而致，也可因实而致，故有气厥、热厥、痰厥、水厥之别；而“逆”则以虚为主，除318条的四逆散证外，其他的基本均系虚寒证，“厥逆”并称时，则是以虚寒为主的四逆症状。 要弄清“四逆辈”所指为何，首先要弄清“四逆”和“四逆汤”。 《伤寒论》中使用四逆汤类（包括干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤方、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤，不包括四逆散和当归四逆汤）共有16处，其中症状中有“厥”的3条（29、370、377，条文号，下同），“厥逆”的2条（317、353），“厥冷”的2条（354、388），而使用四逆汤类条文中没有与“厥”或“逆”相关症状的有9条（69、91、92、225、323、324、372、385、389）。可以看出，使用四逆汤类的原文中，与“厥”和“逆”相关条文所占比例较低（有厥、逆症状的7条，无厥、逆症状的则有9条），而没有一条确定有“四逆”症状的。 那么“四逆汤”究竟是如何来的呢？ 《伤寒论》中方剂命名方法，大致可分为以下3类：其一，绝大部分方剂是以药物名称作为基础为方剂命名，或以主药命名，或以部分药物命名，或以全部药物组成命名，或以方剂加减药物命名；其二，沿袭六神方名称，如青龙、白虎、真武、阳旦等；其三，以方剂的功能命名，如建中、理中、承气、陷胸、抵挡、通脉等。而以症状命名方剂的，只有所谓“四逆汤”。可见，“四逆汤”的命名方法值得商榷。《伤寒论》中出现四肢厥逆的除了阴寒内盛，阳气虚衰，四肢逆冷为主外，尚有少阴气机不畅，升降开阖失常，阴阳之气不相顺接，四肢不温的四逆散证，以及血中有寒，四肢厥冷的当归四逆汤证，除厥阴病中的多种厥逆外，阳虚、血寒、气郁是《伤寒论》中四肢厥逆的主要病机。不管何种原因造成的厥逆，都应以救逆、回逆的方法进行治疗。因此，按照《伤寒论》的一般命名原则，我们可以大胆推论：“四逆汤”当名为“回逆汤”，惟其如此，才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来。此外，“逆”的最主要义项是“相反”，而“厥”即是“逆”。厥、逆互训，厥者，逆也，所以有“厥者，手足逆冷是也”的说法。一般而言，人体的阳气，是从胸腹向四肢发散敷布的，称之为“顺”，所以感觉冷时四肢先凉，而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足，或者人体气机的升降出入失常，不能正常的向四肢发散敷布，就会出现四肢厥冷，称之为“逆”或“厥”。要改变这种“逆”的四肢厥冷症状，就要回复到“顺”的阳气敷布状态，故曰“回逆”。 “回”，有回复、返回、返还的意思。回的古体字为“囬”，在《伤寒论》流传和转抄中，既有竹简的损蚀朽腐，又有抄写的失误减笔，致使误“囬”为“四”的可能性极大，因而，“囬逆汤”、“囬逆散”就成了“四逆汤”和“四逆散”。若改正现行“四”字为“囬”字，则“回逆”“通脉回逆”就与建中、理中等其他方剂以功能命名的原则相吻合了。从前面对使用“四逆汤”的原文统计中我们发现，只有使用四逆散的一条原文明确提到了“四逆”，而使用“四逆汤”的原文则只是以厥、厥冷、厥逆、逆冷等表述四肢发凉的症状，没有一条明确提出“四逆”。四逆散证有“四逆”症状而用“四逆散”治疗，尚可说得过去，而所谓的“四逆汤证”没有提到“四逆”症状，而用“四逆汤”治疗，就有点名不正言不顺了。厥即是逆，逆即是厥，有厥逆而用“回逆汤”治疗，似乎更名正言顺一些。 “四逆辈”与“回逆辈” “四逆汤”当为“回逆汤”，那么，“四逆辈”亦当为“回逆辈”。 东汉•许慎《说文》中说：“辈，若军发车，百辆为辈。”其原意是指一批，批量的意思，后引申为“类”。可见，“四逆辈”即回逆类，指功效类似于“回逆汤”的一类方剂。有“四逆”字样的除四逆汤外，还有四逆散和当归四逆汤，那么，这里的“回逆辈”包括不包括这两首方剂呢？其范围又到底有多大呢？从其前后文的连属来看，“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”因其脏有寒，需用温法，而四逆散所治疗的是少阴气机郁而不畅，阴阳之气敷布失常，当然不属于脏有“寒”。又，当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝，病偏于经脉，亦不属于“脏”有寒。一不属于“寒”，一病不在“脏”，既然两方的针对证候与该条条文文意不属，自然应当排除在“回逆辈”之外。从太阴病“脏有寒”、仅有“自利不渴”的症状来看，显然还没有达到阴寒内盛，逼阳外越之戴阳、格阳的程度，而虚阳外越的真寒假热，却极有可能出现“自利而渴”。因此，通脉回阳、交通上下的白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤亦不属于“回逆辈”之列。太阴虚寒仅限于阳气虚衰，尤其以脾阳的不足为重点，并非机体阳气、阴液的同时匮乏，所以具有回阳益阴双重功能的茯苓四逆汤，以及具有回阳救逆、益气生津的四逆加人参汤也不是脾脏有寒，自利不渴证的应证的对之方。去除不属于治疗脾阳虚寒证的四逆散、当归四逆汤，去除以治疗戴阳、格阳为主的白通汤、通脉四逆汤，再去除具有回阳益阴功能的茯苓四逆汤、四逆加人参汤，剩下的“回逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤了。分析干姜附子汤和四逆汤，均是以脾肾双补为主。虽然脾肾先后天相互关联，但其发病也有孰先孰后、孰主孰次，孰轻孰重的区别，所以尽管以干姜、附子为主药的“回逆辈”方剂可用于治疗“自利不渴”的脾脏虚寒，但也有以脾气虚弱为主的证候，就可以用治疗脾虚为主的理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤等。若中焦亏虚，建中无以奏效，见腹满泄泻，则以理中治疗，下利日甚，理中效果不逮，病情似有波及先天肾本，则以“回逆汤”脾肾并治，双管齐下。这些方剂，才是“回逆辈”的范畴。

中药超大剂量应用思考

中药剂量在中医文献中的分布特点产生这一分布特点的原因中药剂量应至少有三个剂量范围中药超大剂量应用注意事项

时间：2015-08-03　来源：中国中医药报作者：吴文博中药超大剂量应用，是指中药处方剂量超过了该药法定剂量的上限范围。中药超大剂量应用属于临床中药学的研究范畴。 中药剂量在中医文献中的分布特点 按一般统计规律，药的剂量在医学文献当中应当是常态分布。但是，大量方剂分析表明，附子、大黄、人参、杏仁、当归、甘草等20味中药的汤剂和散剂剂量在中医文献中的分布却不是常态的。若以某一味药的某个剂量在中医文献中出现频率为纵坐标，剂量为横坐标进行画图的话，这种非常态分布在图上表现出如下特点：一般都有三个集中区，可以划成”山“字形曲线，中间一个集中区数量最多，与一般所说的常用剂量范围较为接近，称为中剂量；两侧两个集中区分别称大剂量和小剂量范围。相邻两侧剂量范围相差一个数量级，大剂量与小剂量相差一般可达两个数量级。散剂剂量比汤剂剂量平均约小一个数量级，但分布趋势与汤剂相同。小儿剂量比成人剂量略小，分布趋势相同。 产生这一分布特点的原因 首先，中药剂量有一般为整数、近似、不精确的趋势，使大多数中药剂量在每个数量级内部都有一个常有的整数集中区。其次，因每味中药都是一个复方，具有多种功能，不同的功能有效剂量不尽相同。第三，由于中药的副作用小，安全系数高，使有效量至中毒量间常有较大的距离，从而使剂量有了较大的灵活性。第四，中国地域辽阔，自然条件相差悬殊，使人体的个体差别较大，对中药的耐受性不同，反映在剂量上，便呈现较大的离散度和多个集中区。第五，产地、采收、炮制、剂型等因素，也是影响剂量变化的原因。第六，众多医学流派在用药理论上的不同，以及不同的配伍形式，也是造成剂量区域分布不用的原因之一。 中药剂量应至少有三个剂量范围 由以上分析可知，中药剂量在中医临床应用过程中，可能至少有三个剂量范围。作为来自中医临床实践、为中医临床用药提供依据，并起约束作用的中药剂量，单一剂量范围过窄，恐不足以适应中药多功能特点；而两个数量级跨度的宽剂量范围，对应当使用小剂量的病证，若使用大剂量不但浪费药材，且必然增大毒副作用发生率；对需使用大剂量的病证，较小剂量恐达不到所希望的疗效，从而耽误治疗。因此，单一剂量范围恐不能适应中药用药特点，而应当改变为多剂量范围。事实上，中药多剂量范围已有记载。如《中药学》（高等医药院校教材）中地龙的用量用法为5~15克，鲜品10~20克，研粉吞服每次1~2克，外用适量。然而，这虽把中药的剂量划分了几个范围，但这只是形式上的划分，应从理论深度进一步改变。笔者认为，改变后的中药剂量范围，应对应每味中药的某一功能，而不是简单地对应每味中药。同时，在此基础上，把中药的剂量分为如下三个剂量范围：一是入散剂量范围：指服用生药粉以及含生药粉药品时每味中药的一日量；二是入煎剂量范围：指服用中药提取物及含中药提取物药品时每味中药一日量；三是超大（特殊）剂量范围：指特殊用法服中药时的每味中药的一日量。 中药超大剂量应用注意事项 尽管中药超大剂量应用是中药应用特点之一，但对中药的超大剂量应用，还应持谨慎态度。一是要辨证精当，用药准确。比如细辛治疗风寒表证的剂量一般用3克，最多不超过9克，而当用细辛治疗各类痛证时，用量常常超大，有时甚至用至30克或更大方能起效。当风寒表证时用超大剂量细辛，不仅于证无益，且可能引起不良反应；相反，若要发挥细辛的镇痛作用而用常用剂量，则是杯水车薪，于痛无济。二是要剂量递增。剂量递增原则是有毒中药应用的重要原则，同样适用于中药的超大剂量应用，特别是在经验不足时，更应该遵循这一原则，以避免因盲目使用超大剂量而引起毒性或不良反应。三是药严格炮制、制剂规范。现代药化、药理研究结果证实，上述炮制、制剂规范是非常必要和合理的，能够保证在不影响药效的前提下，有效地降低这类中药的毒性。

中医借喻式疗法举隅

提壶揭盖逆流挽舟增液行舟釜底抽薪

时间：2015-07-30　来源：中国中医药报作者：朱光在丰富多彩的中医疗法中，有一类借喻式的治疗方法，非常形象贴切，且行之有效。这类疗法是中医学取象比类思维方式的具体反映，即借用自然界或生活中的常见现象来表述治疗方法的特点，如提壶揭盖、逆流挽舟、增液行舟、釜底抽薪等。兹介绍如下： 提壶揭盖 此法适用于小便不利之癃闭。其原理是：由中焦化生的水津通过脾之升清而归于肺，再通过肺之宣发与肃降而布散全身，以息、汗、尿的形式排出体外。肺为“水之上源”，居脏腑之巅而被喻为“华盖”。当发生肺气郁闭时，便不能通调水道，从而出现小便不利的症状。朱丹溪曾在一医案中对“提壶揭盖”法加以解释：“一人小便不通……此积痰在肺。肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。” 朱氏在其所著《丹溪心法》论治小便不通时具体阐述了“提壶揭盖”法：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐，若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”可见，朱氏主要是采用探吐法来“揭盖”，进而治疗肺气郁闭所致的小便不通。探吐是一个人为引发胃气上逆的过程。《灵枢•经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上隔属肺”，说明肺胃相连，其气相通，均以降为顺。当胃气上逆时，即可引发冲逆肺气的“揭盖”反应。事实上，取嚏是一种较之探吐更为简便、实用的“揭盖”方法。因为喷嚏是人体“阳气和利”（《灵枢•口问》）的具体表现，取嚏不仅可使肺气畅利而“揭盖”通利小便，临床证实对产后尿潴留、前列腺增生症及寒热闭肺或肺脾气虚等引发的小便不利均有立等之效。同时，古人亦有通过肺气降带动胃气降而治疗呃逆的方法，如《灵枢•杂病》：“哕（呃逆），以草刺鼻，嚏而已。” 著名老中医赵绍琴曾治疗两例患者，均运用了“提壶揭盖”的原理。一例患尿闭多日，诸法无效，唯赖导尿，处以苏叶、杏仁、枇杷叶各10克，水煎服，药后小便即通。另一例是其美国朋友之妻产后尿潴留，治十余日仍未效，即在通话时嘱其试用苏叶煎汤每日代茶频饮，两日后得知，病人服药后小便即利。依据肺与大肠的关系，运用揭壶揭盖法其实还可用于治疗大便不通。肺与大肠相表里，肺气不宣可能会影响大肠传导，使大肠推动乏力而致便秘。通过“揭盖”，可以促肺气之降，从而增强大肠的推运之力，使糟粕外排，故可用于治疗邪闭于肺或肺气亏虚导致的便秘。 逆流挽舟 此法适用于外邪陷里而成之痢疾。临证可见恶寒发热，头身疼痛，无汗等，继而出现腹痛、里急后重、下痢赤白脓血等。清代医家喻嘉言认为：“痢疾一证……至夏秋热暑湿之气交蒸互结之热……外感三气之热而成下痢。”进而强调“下痢必先从汗，先解其外，后调其内”。对于表邪内陷、外邪入于阴、久痢阳气下陷等病理状态，喻氏均主张用“逆挽”之法，并推崇《和剂局方》人参败毒散为代表方，驱邪由里出表，攘外以安内。这一过程如逆水中挽舟上行，即所谓“逆流挽舟”。人参败毒散由柴胡、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活、薄荷、生姜、甘草组成，用于治疗“伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热”。喻氏以其“逆挽”，是认识到：“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困；重者随元气缩入，发热无休。所以虚弱之体，必用人参三五七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也。”如此扶正祛邪，可使表气疏通，里滞亦除，不治痢而痢自止，实蕴“陷者举之”之意。吴鞠通在用此法时言：“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。”其中所述之“滞下”即痢疾之别称，而活人败毒散是由人参败毒去薄荷、易甘草为炙甘草而成。基于对逆流挽舟法机理的认识，现今医者拓宽了其应用范围，如用于治疗急性病毒性肝炎、婴幼儿腹泻、肠胃型感冒、溃疡性结肠、久咳、慢性肾病等等，均取得良好效果。 增液行舟 此法适用于肠道津亏之便秘，其形成一般有两类原因：一类是素体阳盛，或肠胃积热。平素阳热偏盛，或热病之后，余热留恋，或肺中燥热，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩，便质干结，难于排出。此如《景岳全书》言：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。” 另一类是素体阴虚，或阴亏血少。平素津亏血少，或病后产后，耗伤阴血，或失血夺汗，伤津亡血，或年高体弱，阴血亏虚，或过食辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，“无水舟停”，而便干难出。如陈素庵在《妇科补解》中说：“产后大便秘结者，由产后去血过多，津液干涸，肠胃燥结，是以大便闭。”《医宗必读》亦有详言：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。” 上述过程，一如《温病条辨》所言的“水不足以行舟，而结粪不下者，当增水行舟”。只有水流盈足，舟方能得以畅行；只有大肠润泽，大便方能得以畅通。若因于热结津亏者，治可选用麻子仁丸（火麻仁、芍药、大黄、枳实、厚朴、杏仁）；若因于阴虚者，治可选用增液汤（玄参、麦冬、生地），六味地黄汤等；若因于血虚者，治可选用沈氏润肠丸（当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉）等。 釜底抽薪 此法适用于火热实证，属于寒下法，取“扬汤止沸，不如釜底抽薪”之意。火热实证的成因有内外之分：在外者，主要因于感受火热之邪或疫疠之气，可见高热、神昏等；在内者因所处脏腑不同而表现有异，在肺者可见发热、咳喘、咽喉肿痛、口渴喜饮等，在心者可见口舌生疮、烦热口渴、失眠、甚则高热神昏、谵语发狂等，在肝者可见急躁易怒、头痛目赤、耳鸣耳聋、口苦等，在胃者可见口臭口渴、消谷善饥、牙龈肿痛等。上述病变均可因热盛耗津、肠道失润而见大便干结，进而因腑气不通而致脘腹胀满、疼痛拒按，可伴见舌质红或红绛，苔黄或黄糙起刺，脉数或滑数。本法的应用指征是热象（尤其是发热）加大便干结。对此，治疗可选择“清”与“通”，尤应重“通”，以通腑即可泻热，临证常见高热不退者，一通大肠即热退身凉。临床可视情选用承气类方，如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等。这一方法体现了中医学“急则治其标”、给邪找出路、通腑以安脏的治疗思想。

与汤剂疗效有关的几个“量”

药材、饮片的质量处方中药味的数量与用量 “大方说”和“小方说” 用量大者未必是君药药味药量变则处方功效变调剂饮片过程中的称量化学成分煎出量汤剂服用量

时间：2015-07-30　来源：中国中医药报作者：吴文博现代药学中将剂量和疗效得关系称为量效关系，中药量效关系研究，大体可分为中成药的量效关系研究和汤剂的量效关系研究。研究指出，中药的疗效是其所含化学成分与机体相互作用的结果。每味药所含的化学成分，从品种、种植、采收、炮制、配伍、调剂、煎煮、服用到机体吸收入血，再到病灶（靶点）等过程中，发生着体外、体内、质、量等诸多变化，而这些变化又随着药材、饮片的质量、处方中药味的数量、药味的剂量、调剂过程的称量、煎出量、服用量等诸多“量”的变化而变化，从而影响着中药的疗效。现就中药汤剂中与疗效有关的几个“量”浅议如下。 药材、饮片的质量 所谓中药质量，是指中药所含化学物质的多少，中药质量的优劣则直接影响着临床治疗的效果。中药质量的保证是一个复杂、系统的过程，从药材品种、产地、采收季节、加工炮制、贮存保管等各个环节都应严格控制，方能保证中药疗效的正常发挥，防止“中医毁在中药上”。 处方中药味的数量与用量 从化学成分的角度讲，处方中药味数量、药味剂量的变化，均可引起方药化学成分的变化，进而导致处方功效的变化。 “大方说”和“小方说” 大方是指药味数量多或药味少而用量大，以治疗邪气盛须重剂，或治疗下焦疾病、量重而需顿服的方剂。大方或味多或剂重，总量大，临床上多用治危重急症，如峻下的大承气汤，或解表清里的大青龙汤等。小方的含义有三：治疗病势轻浅的方剂；治上焦病，分量轻，分多次内服；病无兼证，药味须少。小方或味少或剂轻，总量小。临床上用治邪气轻浅而无兼证者，如治疗外感的葱豉汤，或轻下的小承气汤等。临证时，我们既赞成“重剂起沉疴”，也赞成“四两拨千斤”。正如岳美中先生所说：“专学‘伤寒’，容易涉于粗疏，专学‘温病’，容易流于轻淡；粗疏常致于偾事，轻淡每流于敷衍。必须学古方而能入细，学时方而能务实。入细则能理复杂纷纭之繁，务实则能举沉疴痼疾之重。”“治重病大证，要用张仲景的经方；治脾胃病，用李东垣的方较好；治温热及小病轻病，叶派时方细密可取。” 用量大者未必是君药 一般情况下君药用量大，然而，用量大的却不一定是君药。如十枣汤，其君药为芫花，臣药为甘遂、大戟，大枣的用量很大，共十枚约30克，却只是一味佐药。正如《素问至真要大论》所说：“主病之谓君”。 药味药量变则处方功效变 如《伤寒论》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方，均由大黄、厚朴、枳实三味药组成。小承气汤中大黄用量倍于厚朴，其功能泻热通便、消痞除满；厚朴三物汤中厚朴倍于大黄，治腹满痛而大便秘结；而厚朴大黄汤则治支饮胸满兼有腑实便秘者。其药量在三方中各不相同，功效侧重点亦不同。再如《金匮要略》枳术汤与《内外伤辨》枳术丸两方，同由枳实、白术二药组成，但枳实汤中的枳实用量倍于白术，故以消积导滞为主；而枳实丸中之白术用量倍于枳实，故以健脾和中为主。当然，两方功效差别也与其各自剂型有关。 调剂饮片过程中的称量 中药处方是医生对疾病进行诊治的法律文书，一名医生无论技术多么高明，辨证处方如何正确，如果调剂者称量药物不够，或每剂之间的误差很大，甚至少配、错配，便会引起处方药味间比例、甚至药味数量的改变，从而影响疗效的显现。 化学成分煎出量 中药汤剂的煎煮，就是把中药所含的化学成分或新生成的化学成分转移到煎液（水）中的过程。化学成分的煎出量（率），是临床疗效的物质基础。正确的煎煮方法则是保证化学成分煎出量的关键，具体说来，包括饮片的浸泡、煎煮时间、煎煮次数、水的质量、加量、煎煮火候、特殊处理等。 汤剂服用量 汤剂的服用量包括每服量、日服量及总服量等内容。服用量的多少，决定了化学成分进入体内的量，进而影响吸收量、血药浓度，影响中药的疗效。

方与证间的基础是病机 ——兼答刘方柏同志

《伤寒论》“以方名证”的本义是指体现方剂主治病机的症状和体征后世医家“以证类方”的目的是为了使人明晓临床治病的依据是病机将病机与证候混为一谈是导致目前学术理论研究混乱的根本原因

时间：2015-07-28　来源：中国中医药报作者：张效霞 •《伤寒论》全书的灵魂，可用仲景本人的两句话来概括：一是“但见一证便是，不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机，便可径直应用；二是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”——详辨脉症，探明病机，拟定治法，并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。 •病机不是发病机理、发病机制，而是同“弩机”，是使弓箭适时射出的重要控制机关一样，指的是“疾病的关键点与扳机点”，而证候（症状与体征）只是“审察病机”的依据而已。笔者的《病皆与方相应与方证对应无关》一文（以下简称《拙文》）在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表后，四川省乐山市中医医院的刘方柏同志又于2015年7月15日在同版发表了《仲景之方因证而设》一文（以下简称《刘文》），并标出了“与张效霞同志商榷”的副标题，这充分体现了《中国中医药报》一贯提倡的学术民主与平等的办报风格。话不说不明，理不辩不清，不争鸣就不能见真理。既然有商榷，便不得不作回答。 《伤寒论》“以方名证”的本义是指体现方剂主治病机的症状和体征 《刘文》指出：“纵观《伤寒论》全书，每方皆紧随条文所述证候之后，因此，后世医家以‘方证相应’称之，最为确切简洁不过。”对此，笔者有两点需要声明：第一，《伤寒杂病论》中，“证”与“方”本来是分开编排的，药孙思邈首先采用“方证同条，比类相附”的方法进行改编，至北宋，林亿等人整理《伤寒论》时赞同孙氏这一做法，“遂以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用”，于是才有了我们今天所看到的“每方皆紧随条文所述证候之后”的编排方式。第二，遍查1911年以前的中医古籍，均无“方证相应”“方证相对”“方证对应”“方证相关”等记载，故《刘文》所谓“后世医家以‘方证相应’称之”的说法，也就成为“无根之谈”了。那么，为何当今中医学界有相当多的人认为“方证相对”是《伤寒论》的“普遍原则”（《刘文》语），并掀起了一场“轰轰烈烈”的“研究热潮”呢？笔者揣测，可能与没有真正搞清楚《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”等“以方名证”说法的本义有关。《伤寒论》166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。” 此条实际上是一病案，仲景通过“辨”“胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息”这些“证”（症状）及“脉”（寸脉微浮），得出该患者当前的病机是“胸有寒”，治法是“当吐之”，故方用“瓜蒂散”。 “桂枝证”的“证”一定是指“症状”，若是指我们当今学界所公认的“证候”——辨证的结论、论治的依据，那么，仲景本人便没有通过“辨证”“辨脉”而得出“胸有寒”病机之必要，径直用桂枝汤就行了。可见，仲景为了行文简略，开宗明义指出“病如桂枝证”，但却追加上“头不痛，项不强”，意在提示该患者必定具有发热、恶寒、自汗等这些能体现桂枝汤主治病机的症状。《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 本条言伤寒五六日，呕与发热并重，反映出外邪深入、气机郁结、内迫外连的病机态势，当用小柴胡汤宣发郁阳，而医者不识，却误用了下法，由此而引发了后续种种变端。由此可知，“柴胡汤证具”，是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机，当用之；虽然“误下”，但仅是无效，而并没有伴随出现其他症状，还是“呕而发热”，故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效，并且出现了其他症状，则当“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”其如第267条、第104条、第103条、第123条及第251条所云之“柴胡证”，亦当如是观之。 “柴胡证”，若就《伤寒论》而言，系指第96条“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之四大症，无论其症状和体征如何复杂多变，临床应用时，有一个最基本的原则，就是第101条所说的“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。 “一证”，是指《伤寒论》条文所涉及的若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤主治病机的疾病征象。总之，《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”的本义，指的是能反映和体现方剂主治病机的症状和体征，这是毋容置疑的。 后世医家“以证类方”的目的是为了使人明晓临床治病的依据是病机 当今学界之所以提倡“方证相对”并拥有众多的拥护者，除了将“桂枝证”“柴胡证”中“证”的含义误认为是“反映了疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质”的“证候”之外，还与未看清后世医家采用“以证类方”方法整理《伤寒论》的真正目的有关。《刘文》的题目即来自“以方类证”著名医家柯琴的《伤寒来苏集》。表面看去，“以症名篇”“各以类从”，好似是“方证相对”的绝好证明，但柯琴却说：“凡病，有名，有症，有机，有情……因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情，凡中风、伤寒、杂病，宜主某方，随手拈来，无不活法，此谓医不执方也。” 同时，柯琴还提出，《伤寒论》之所以设立六条“提纲”，也是为了阐明病机。他说：“仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉症而表章之。” 通览《伤寒来苏集》，这样的论述，还有许多，篇幅所限，恕不一一列举。清人徐大椿的《伤寒论类方》亦是“以方类证”，也被主张“方证相对”者作为“方证相应”自古就有的证据。但徐氏在《医学源流论•病同因别论》中曾旗帜鲜明地指出：“感寒而身热，其腹亦因寒而痛，此相合者也。如身热为寒，其腹痛又为伤食，则各别者也。又必审其食为何食，则以何药消之。其立方之法，必切中二者之病源而后定方，则一药而两病惧安矣。若不问其本病之何因，及兼病之何因，而徒曰某病以某方治之，其偶中者，则投之或愈，再以治他人，则不但不愈，而反增病，必自疑曰：何以治彼效而治此不效？并前此之何以愈？亦不知之。” 总之，《伤寒论》全书的灵魂，可用仲景本人的两句话来概括：一是“但见一证便是，不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机，便可径直应用；二是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”——详辨脉症，探明病机，拟定治法，并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。 将病机与证候混为一谈是导致目前学术理论研究混乱的根本原因 《刘文》针对《拙文》开列了三大“错误”，现略作解释。一是“论点来自对条文的误读”。《拙文》提出：“仲景之所以在‘加减法’之后又追加‘病皆与方相应者乃服之’一句，意在谆谆告诫后人：临床处方选药必须符合病机，兼证不同，也应当根据不同的病机随证加减，务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。”而《刘文》断章取义地认为，《拙文》的意思是“病”是指病机，这是根本没有理解《拙文》真正文意而造成的误解。二是“论据无法证明论题”。《刘文》指出：“《伤寒论》序，无论怎样读，怎样理解，都没看到该文有否认方证对应的文字和意思。” 诚然，张仲景根本没有提出“方证相对”，1911以前的中国医家也没人提及“方证相对”，所以从《伤寒论》序中当然看不出“有否认方证对应的文字和意思”。《拙文》之所以首先指出“见病知机是仲景著书的根本目的”，意在说明针对病机进行处方用药才是《伤寒论》的精髓和主旨。《刘文》没有领悟《拙文》的真正用意，反而说“论据无法证明论题”，着实难以令人信服。三是“属种概念混淆”。《刘文》认为，“病机仅仅是属概念‘证’下面的一个种概念，它不能取代，更不能排斥‘证’”。对此，笔者要两点需要申明：一是中医学在历史上曾使用过的“證”“候”“症”和由它们派生而来的“證候”“症候”“病候”“病證”“病症”“病征”“病状”，以及现今使用的“证候”和“症状”等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。新中国成立后，“西学中”首先创造出了“证指病变的本质”的说法。关于这一历史演变过程，可参看笔者于2006年9月21日、22日在《中国中医药报》发表的《“证指病变的本质”如何演变而来》一文及拙著《回归中医——对中医基础理论的重新认识》。此外，笔者认为，病机不是发病机理、发病机制，而是同“弩机”是使弓箭适时射出的重要控制机关一样，指的是“疾病的关键点与扳机点”，而证候（症状与体征）只是“审察病机”的依据而已。此外，《刘文》还说：“临床只要依据条文所列之证，即用下列之方——看似缺失了辨证环节，但因条文是先贤无数次临床验证提炼后的成果记录，应用者实际上是对成果的享用和践行，故往往效如桴鼓。” 对此，笔者不敢苟同。如“以方类证”的柯琴在“桂枝汤证”中说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗……头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……” 柯氏将桂枝汤的作用机制称为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗”。也就是说，只要患者的症状与体征具有能体现“营卫不合”“卫强营弱”病机的任何一个，则“不拘何经，不论中风、伤寒、杂病”“但见一症即是，不必悉具”，皆可应用之，清楚地表明临床应用桂枝汤的关键是要通过对“脉证”——症状和体征的鉴别和辨析，捕捉到能体现“营卫不合”“卫强营弱”的病机，而不是辨出什么“桂枝汤证”。

不应盲从“脑主神明”说

“心主神明”源于古代哲学 “心主神明”的含义此“心”不是心脏渗透整个中医学不应盲从“脑主神明”

时间：2015-07-28　来源：中国中医药报作者：翟盼笔者跟随湖北省中医院脑病科主任丁砚兵教授学习，听其讲解“心主神明”与“脑主神明”，收获甚多。故将丁砚兵关于“心主神明”的观点简介于此，与大家交流。 “心主神明”即心主神志，或心藏神，此理论是中医藏象学说的重要组成部分。然而，李时珍的《本草纲目》辛夷条下有“脑为元神之府”，王清任的《医林改错》也指出“灵记性在脑不在心”。由此，“心主神明”与“脑主神明”的争论一直没有停止。随着西方医学的传入及解剖学、生理学、病理学的迅猛发展，人们已经有足够的证据证明，脑在思维活动的产生中至关重要，而没有充分证据证明心脏在神智活动中起作用。于是越来越多的学者指出，心主神明的观点是在科学尚不发达的年代形成的，缺乏科学性，主张将“心主神明”变革为“脑主神明”。对此，丁砚兵指出，要辩证看待“心主神明”和“脑主神明”，要搞清楚“心主神明”的由来，弄清楚“心主神明”的含义，切不可盲目变革。 “心主神明”源于古代哲学 中医理论体系的形成，受到中国古代哲学的深刻影响，“心主神明”理论也不例外。如《荀子•解蔽篇》指出“心者，形之君也，而神明之主也。”纵观古代书籍可以总结出，心的含义有核心、根本、中心、中央等含义。且由于古代的科学技术不发达，封建思想不容古人进行人体解剖，当古代哲学家对产生意识活动的器官进行探索时，便很顺理成章地形成了“心灵论”。它不仅影响着《内经》“心主神明”观点的提出，而且也为世人所接受。 “心主神明”的含义 “神明”一词，有广义和狭义之分，广义是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、反应等，无不包含在神的范围。而心所藏之神，既是主宰人体生命活动的广义之神，又包括精神、意识、思维、情志等狭义之神。中医“心主神明”是指精神、意识、思维等高级中枢神经活动由心所主持。心主神明的功能正常，则精神健旺，神志清楚；反之，则可致精神神志异常，出现惊悸、健忘、失眠、癫狂等证候，也可引起其他脏腑的功能紊乱。 此“心”不是心脏 《素问•灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢•邪客》说：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”《灵枢•本神》也有“心藏脉，脉舍神”等。这些都说明中医学的“心”为身体最高统帅，在五脏六腑中最重要。此“心”已经超出了五脏独立的脏器，是一个完整的生理功能，它不单纯指西医解剖学中的心脏，功能概括了解剖学中的脑、心、血管等器官的全部或部分功能。 渗透整个中医学 以《内经》提出的“心者，君主之官，神明出焉”、“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”、“心藏脉，脉舍神”等为基础，中医学形成了形成了以心系统为中心的包含人体五大功能系统的藏象理论，以及与“心主神明”相关的经络、病因、病机、治则、治法、养生等理论。一是心为十二官之主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。二是心的病理主要表现在情志思维活动的异常和血脉运行障碍。三是“心主神志”的理论被历代医家运用于神志异常的疾病，如癫、狂、痴、痫、郁证、不寐等病，并且可以取得相对良好的效果。可见“心主神明”的理论不仅已形成完整的体系，而且贯彻于中医学的理、法、方、药诸多方面，并有效指导着临床实践。 不应盲从“脑主神明” 有学者根据《素问•脉要精微论》中有“头者，精明之府”、李时珍的《本草纲目》中有“脑为元神之府”以及王清任的《医林改错》中有“灵记性在脑不在心”等，结合西医学的神经学科相关知识就提出“脑主神明”说，这难免有牵强附会之嫌。一方面，“头者，精明之府”、“脑为元神之府”不是用来说明“神明”的，王清任的“灵记性在脑不在心”也只是建立在没有健全的解剖学知识上。另一方面，西医学没有“脑主神明”说，也不会提出“脑主神明”。脑只是神经系统的一部分，代替不了神经系统。综上所述，以“脑主神明”替代“心主神明”的观点是需要商榷和验证的，不能因为要创新、发展中医就否定“心主神明”，更不能否定中医学的根本。如果将“心主神明”变革为“脑主神明”，虽对思维的微观机理认识较为准确，但“心主神明”名称是中医学术语，如以西医的解剖学、生理学内容来解释其机理，避而不谈其中医学的由来及含义，却背离了中医学的宗旨。

“治痿独取阳明”不可机械

“独取阳明”三解典型病案

时间：2015-07-28　来源：中国中医药报作者：张丽萍痿证是神经内科常见病，系指肢体筋脉迟缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医院主任医师裘昌林擅治痿证（包括重症肌无力、慢性格林巴利综合症、运动神经元病等），尤其是重症肌无力，他认为临床上以中气不足或脾胃亏虚最为多见，应遵循《内经》中：“治痿独取阳明”的治疗原则，但也要灵活运用。 “独取阳明”三解 痿证的形成，《素问•痿论》认为：“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，会于七街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。” 阳明经能主持诸经，即诸经在主润泽众筋的功用中，阳明经起主导作用，因此阳明经虚则宗筋松弛，带脉不能约束缩引，发为痿证。采取“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”为治疗痿证的具体措施，这是对“治痿独取阳明”这一治疗总则的扩展。裘昌林认为上文中虽涉及针灸取穴，但对于药物治疗同样适用，理解其意义有三：一是“取阳明”是治疗痿证的关键。足阳明胃经为五脏六腑之海，有润养宗筋作用，而宗筋有束骨利关节之功，人体的骨节筋脉依赖阳明化生的气血以濡养，才能运动自如，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明；冲脉为十二经脉之海，将来自阳明之气血渗灌溪谷，并于阳明合于宗筋。因此阳明虚为痿证总的病机，治痿取阳明指出了阳明经的主导作用。无论针刺、药物，均以补脾胃——后天之本为重点。二是“取”并非“补”。虚则补之，但此处“调其虚实，和其逆顺”，应知并非补字可以一概而论的，同时包括祛邪一面。若是脾胃亏虚，气血不足，则健脾益气补中；若是阳明经过盛，湿热蕴脾，当是清热除湿健脾。三是“独取”并非“只取”。 “各补其荥而通其俞”，治疗时也是必须辨证论治的，在痿证的不同阶段，病因病机不同，治疗原则亦有异。如张介宾注“盖治痿者，当取阳明，又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者，去阳明厥阴之荥俞；脉痿者，去阳明少阴之荥俞；肉痿骨痿，其治皆然。”朱丹溪也指出：“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴方面，达到水火相济，金水相生，滋润五脏治疗痿证。笔者试举例进一步说明其中涵义。 典型病案 病例一沈某，男，26岁。主诉：四肢进行性麻木无力6月余。患者6个月前，先双手指尖麻木，并逐渐上升至肘关节处；下肢亦从足尖开始，向上发展至踝关节，麻木感加重，并伴有捆绑感。腰穿示：蛋白-细胞分离；肌电图示：上下肢F波异常，双侧胫神经H反射未引出，提示神经源性肌电改变，周围神经损害可能（运动及感觉神经脱髓鞘损害伴轴索损害）。刻诊：症状同上，查上肢腕关节、下肢踝关节以下感觉减退；舌边红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：慢性格林巴利综合症。中医诊断：痿证（湿热浸淫）。治拟清热利湿，活血通络，方用四妙丸加减。组方：黄柏12克，苍术12克，生炒薏仁各30克，厚朴12克，牛膝12克，豨莶草15克，地龙12克，木瓜12克，泽泻12克，全蝎6克，藿佩兰各10克。 7剂。二诊：四肢麻木略有好转，仍有肢体困重，大便偏溏，服用激素，强的松片60mg/日，肝功能异常，舌边红，苔腻，脉弦滑。仍以四妙丸加减清利湿热，活血化瘀。四诊后症状明显好转，后巩固治疗，病情稳定。按：本案因饮食肥甘，嗜酒，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，壅遏筋脉，营卫受阻，发为痿证，方以四妙丸加减，清热利湿，通利经脉。病例二刘某，男，45岁。主诉：双眼睑下垂半年余。患者双眼睑下垂半年余伴有复视，有时讲话含糊，饮水呛咳，晨轻暮重，活动后明显，休息后可略减轻。在外院明确诊断为重症肌无力，服用吡啶斯的明1片，tid；并用强的松30mg，qd，逐渐加量至60mg；仍有眼睑下垂，复视，咀嚼无力，夜间出汗，大便溏，日行2~3次，饮食调。中医诊断：痿证。治拟补中益气，柔肝息风，方用《脾胃论》补中益气汤。组方：炙黄芪80克，炒当归12克，白术15克，陈皮6克，党参30克，山药15克，淫羊藿30克，苏梗9克，炙甘草6克，蝉蜕6克，僵蚕9克，地龙9克，升麻6克，柴胡6克，炒扁豆15克，炒薏仁30克，生晒参9克，紫河车粉6克（吞）。 7剂。患者以上方加减坚持治疗月余，复诊时肌无力症状明显好转。按：本案患者初诊时以中气不足为主，兼以肝肾阴虚，虚风内动；故在治疗上以补中益气汤补中益气为主，复诊时症状好转。患者因嗜食烟酒，痰湿内生，加之疲劳过度，脾胃亏虚，精微不运，脾主四肢肌肉，故见眼睑下垂，活动耗气，诸症加重；病已半载有余，脾胃亏虚，精微不布，肝经失养，“肝开窍于目”，故视物成双；中气不足，言语含糊，咀嚼乏力，饮水呛咳；脾虚运化失常，大便偏溏；舌淡胖苔薄，脉细为脾胃虚弱，中气不足之象。裘昌林认为，先天禀赋不足，后天失养而致元气虚衰，是本病的主要原因，故主要责之脾肾两脏；但凡有视物模糊，不能转睛或复视则累及肝也，故在治疗过程中，调补脾肾贯穿始终。

五子衍宗丸临床新用

不孕症滑胎闭经白崩神经衰弱

时间：2015-07-24　来源：中国中医药报作者：欧阳军前不久，贵报刊登了《古今种子第一方：五子衍宗丸》一文，详细介绍了该方的功效和适应症及组方释义，殊不知，五子衍宗丸经长期临床实践，其运用已大大超出了原来的主治范围。例如用于不孕症、滑胎、闭经、神经衰弱等病症，每每收到较好效果。 不孕症 用五子衍宗丸内服，每次9克，每日8次，治疗妇女不孕症有较好疗效。刘某某，女，26岁，工人，2001年8月9日初诊。婚后4年未孕，月经量少色淡、腰酸腿软、头昏乏力、少腹冷痛、白带清稀而多。经妇科检查为子宫发育不良，宫颈及宫体均小，子宫后位，双侧附件未见异常，双侧输卵管通畅，男方精液检查正常。诊其脉沉细，两尺尤甚，舌质淡、苔薄白。辨证为肾虚宫寒，冲任失调致久不受孕。治宜补肾填精、温阳暖宫，乃用五子衍宗丸加味煎服10剂后，月经来潮，经量增多色红，腹痛较微，腰痛头昏，改服少腹逐瘀汤以暖宫散寒、活血化瘀，三天后好转再服五子衍宗丸，每日3次，每次9克，服药36天，月经逾期未潮，嘱其停药，次年足月顺产一女孩。讨论：不孕症病因较为复杂，在临床治疗时应区别不同，原因而对因下药。对于妇女肾亏精衰，冲任失固而致宫寒不孕症，可用五子衍宗丸治疗。五子衍宗丸滋肾助阳之功能，虽专为男子不育而设，但主要是针对肾阴不足而致不育症，故对肾阴不足之不孕症同样有效。滑胎用五子衍宗丸内服，每服6克，每日2次或以五子衍宗丸原方药材,水煎服，每日1剂，分2次煎服，治疗滑胎，效果较好。杨某某，女，32岁，管理员，2002年3月11日初诊。婚后六载曾流产4次，均在妊娠2～4月发生，每次虽经中西药治疗，却未能避免流产。今又复妊娠54天，始见腰酸腿软，带下绵绵，头昏纳呆，尚未见红，惟恐再次流产，前来求治。脉细沉滑，两尺细弱，舌苔白腻质淡。此因精亏肾衰，胎元失固而致滑胎，治宜填精补肾、益气安胎。以五子衍宗丸加减服6剂，腰痛消失，带下减少，精神转佳。嘱续服五子衍宗丸，每次6克，每日2次。服至3个半月时，因工作劳累，突感腰酸微痛，头昏气短，少腹略坠，脉滑细无力，舌淡苔薄白，肾气亦亏，胞脉失养，仍以五子衍宗丸加减服15剂，诸症消失，11月中旬足月顺产一男婴。讨论：滑胎多因脾、肾虚弱、气虚、血热或外伤等引起，若是由肾虚面致滑胎可选用五子衍宗丸治疗。中医认为肾虚气馁、冲任受损，孕后往往因出现腰酸流血而堕胎。 “胞脉系肾，肾以载胎”，故滑胎可以补肾填精着手治疗，五子衍宗丸有较好滋肾作用，故临床如遇肾虚滑胎，选用五子衍宗丸补肾填精以固胎，能达到较好的安胎之效。闭经因产后大出血，肾气不足，精血亏乏而致血枯经闭，可运用五子衍宗丸内服,每次9克，每日2次以填精益肾，并配合四物汤养血调经治疗，使精血得复，肾气得固，胞宫得养而月经自来潮。陈某某，女，28岁，外企员工，2007年10月21日初诊。 2005年中秋分娩时大出血，此后渐觉头昏易倦，腰酸腿歇，乳汁渐次减少，半年后无乳育儿，且经闭迄今不潮已年余。后经川内某医院确诊为席汉氏综合征。前来诊治，性欲淡薄，头发、腋毛、阴毛渐次脱落，舌淡，苔薄白，脉沉细两尺似无。予以五子衍宗丸和四物汤加减煎服，服药月余，诸症有减，改为服五子衍宗丸，每次9克，每日2次，以太子参、灸甘草煎汤送服，经服半年，月经每月按时来潮，毛发生长，诸症消失而获愈。白崩脾虚及肾，肾气失固，以致白带质稀量多，流出似崩，用五子衍宗丸益肾固涩，佐之健脾利湿中药治疗，多能取效。王某某，女，34岁，会计，2003年4月17日初诊。罹患白带已2年余，状如米泔，经常头昏眼花，困倦乏力，腰痛腿酸，渐见脱发。近来，突见白带量多，势如堤缺，脉虚大，左尺沉细，舌淡苔白腻。此系属肾气虚亏，水湿内蕴，固摄失权所致，治宜补肾固气，利湿固带。以五子衍宗丸加味水煎服，3剂完，崩势渐缓，进药6剂，精神转佳，病愈七八，服五子衍宗丸善后调理，相隔近载，询问旧疾，迄今未犯。 神经衰弱 由于肾精虚衰，脑髓不足而致神经衰弱，用五子衍宗丸治疗，多能取效。孙某某，男，32岁，公务员。患者失眠多年,阳痿遗精，近1年来上述症状加重，彻夜不寐，腰酸乏力，健忘，性情急躁，手足心汗出而黏，溺后带白黏，舌质淡红，脉来细数无力。检查：前列腺肿大如核桃，阴囊潮湿。此系肾精虚衰，脑髓不足，心神不敛，复兼肝肾寒湿，拟补肾填精，重镇安神，以五子衍宗丸加味煎服14剂，每夜能入睡5～6小时，精神转旺，记忆力增强，清晨阳事能举，前列腺肿块见消，再服10余剂，痊愈出院。

准确认识《内经》十二方

“汤液醪醴”并非具体处方方名不准确 “马膏膏法”当为“马膏方” “棉布熨法”忽略“药熨”含义 “治口甘方”应为“蘭草方” “左角发酒”是“发酒方” 12方总结

时间：2015-07-24　来源：中国中医药报作者：陈士奎中国中医药出版社2012年出版的“新世纪第三版全国中医药行业高等教育‘十二五’规划教材”《中医各家学说•<黄帝内经>研究诸家•杂病证治的发挥》讲道：“《素问》《灵枢经》论病证100余种，阐发病机，确立治则，订定方法，详备针刺治疗等，向为历代医家所取法。然而于针对病证的具体处方，却很少记载，其所列仅汤液醪醴、生铁落饮、左角发酒、泽泻饮，鸡矢醴、治口甘方、乌鲗骨丸、豕膏、半夏汤、蓤翹饮、马膏膏法、棉布熨法12方而已。 ” 该教材所列出的“《素问》《灵枢经》”12方（以下简称12方），有的欠准确、有的根本不是针对病的具体处方、有的是对《内经》经典概念认识不清；甚至将“处方”、“法”等概念混为一谈。作为中医教材，对12方的记述欠精准，会直接影响后学准确学习、掌握和传承中医经典著作的理论、知识和方法等。笔者现仅就该教材关于12方记述存在的几个问题讨论如下，仅供学界参考批判。笔者认为：一是不该称“其所列仅……”，因为并不是“《内经》排列出12方，而是散见于《内经》有关篇章的记述共12方。二是“然而于针对病证的具体处方”，意即以“针对病证的具体处方”为标准，筛选所谓12方。准确地讲，对《内经》而言，应当是针对病的具体处方，因为《内经》原文概无“病证”概念。就现代中医临床实际而言，既可辨病论治针对病开具处方，也可辨证论治针对证开具处方。这是医家的共识，也是研究和确定12方的前提。 “汤液醪醴”并非具体处方 如前所述，该教材明确所列的12方，是“针对病证的具体处方”。 “处方”一般乃指开出的具体药方，然“汤液醪醴”，并非针对病证的具体处方。《素问•汤液醪醴论》有：“黄帝问曰：为五谷汤液及醪醴奈何？”谓“汤液及醪醴”，说明汤液和醪醴有不同的内涵。《素问•移精变气论》曰：“中古之治病，至而治之，汤液十日，以去八风五痹之病，十日不已，治以草苏草荄之枝，本末为助，标本已得，邪气乃服。”汤液者即汤剂也。《灵枢•九针论》曰：“形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。” 醪药即药酒也。《简明中医辞典》解释“汤液”为汤剂；《辞海》解释“汤液”为“中药剂型之一”；解释“醪”为“本指汁滓混合的酒，即酒酿。引申为浊酒。”解释“醪醴”为“中药剂型之一，‘药酒’的古称。”由此可见，“汤液醪醴”乃泛指中药的汤剂和药酒两种剂型而言，并非“针对病证的具体处方”，不属于12方之一矣。 方名不准确 所列出的12方名称，应与《内经》原载方的名称一致；除非学界约定俗成或通过讨论加以规范者，不应随意简称或另起新名。如“乌鲗骨丸”，《素问•腹中论》原文称“四乌鲗骨一藘茹丸”；又如“泽泻饮”，《素问•病能论》曰：“有病身热解墯，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”可见原经文没有“泽泻饮”名，乃后学所加。况且其原文所载药方的用法为“合以三指撮为后饭”。讲的是“合以三指撮”。只有将三药混合为末，方能用三个指头撮（药末）之，以约计药量。可见《素问•病能论》记述的是将原方配制成药末服，并不是“饮剂”，称“泽泻饮”与经文愿意不符。最好直接命名“泽泻、术、麋衔方”。 “马膏膏法”当为“马膏方” “马膏膏法”的命名讲的是“法”，“法”是指方法、治法或法则，“马膏膏法”的含义则指运用马膏进行膏熨的方法，并非指膏熨方法的“具体处方”。实际上《灵枢•经筋》原文曰：“足阳明之筋，……其病足中指支，……引缺盆及颊，卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒，则急引颊移口；有热则筋弛纵缓，不胜收则僻。治之以马膏，膏其急者，以白酒和桂，以涂其缓者，以桑钩钩之，即以生桑灰置之坎中，高下以坐等，以膏熨急颊，且饮美酒，噉美炙肉，不饮酒者，自强也，为之三拊而已。” 可见“马膏”是用膏熨法治疗卒口僻的一个药方。所以“马膏膏法”应当订正为“马膏方”，如此定名也与12方之称相一致。另外，上述经文还论道：“以白酒和桂，以涂其缓者”。可见“白酒和桂”（白酒调和桂末，或白酒和桂制成“桂酒”）外涂，为治疗口僻（缓者）的药方。也属12方之一。 “棉布熨法”忽略“药熨”含义 “棉布熨法”的命名问题。《灵枢•寿夭刚柔》论道：“黄帝曰：药熨奈何？伯高答曰：用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆咬咀，渍酒中。用棉絮一斤，细白布四丈。并内酒中。置酒马矢煴中，盖封涂，勿使泄。五日五夜，出布棉絮，曝干之，干复渍，以尽其汁。每渍必晬其日，乃出干。干，并用滓与棉絮，复布为复巾，长六七尺，为六七巾。则用之生桑炭炙巾，以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止。 ……每刺必熨，如此病已。” 可见讲的是治疗寒痹的“药熨法”及其药熨复巾（药袋）制备所用的具体药方为“淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤”。彭荣琛编著的《灵枢解难•寿夭刚柔》非常清晰地解读曰：“本篇所介绍的药熨法，……是用蜀椒、干姜、桂心、棉絮、细白布一同浸酒坛中，封坛后，将坛子置于点燃的马屎中，慢火煨五日夜，取出棉絮晒干，然后再浸入原酒液，将酒液完全吸收入棉絮中，再用细白布将棉絮和药渣包起来，成为一个药袋，若布比较多，可以多做几个药袋。治疗寒痹时，用点燃的桑枝炭作为热源烤炙药袋，然后将热药袋放置在痹处，使药力下透到达皮肤、肌肉内，药袋凉后再用桑枝炭烤热，反复进行，前后可使30遍，使病人受热汗出后止。” 可见药熨法的最大特点在于其药方。因此应称“药熨棉布复巾方”，或简称“药熨方”，才符合《灵枢•寿夭刚柔》有关论述的愿意。而称“棉布熨法”讲的是“法”，不是“方”或“药方”；另一方面只称“棉布熨法”，其内涵没有了“药熨”之含义，与《灵枢•寿夭刚柔》原文所讲的“药熨”不相符。 “治口甘方”应为“蘭草方” 《素问•奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以蘭，除陈气也。”论述了“口甘”只是脾瘅及消渴病的一个突出症状。当脾瘅病转为消渴病时，“治之以蘭”，即其“具体处方”乃蘭（蘭草），以蘭草治消渴病之口甘症状耳。因此按12方是指“针对病证的具体处方”而言，“治口甘方”并不是具体药方，应改为“蘭草方”为好。 “左角发酒”是“发酒方” 《素问•缪刺论》曰：“邪客于手足少阴太阴足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角，五络俱竭，令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸，或曰尸厥，刺其足大指内侧爪甲上，去端如韭叶，后刺足心，后刺足中指爪甲上各一痏，后刺手达指内侧，去端如韭叶，后刺手心主，少阴锐骨之端各一痏，立已，不已，以竹管吹其两耳，鬄其左角之发方一寸燔治，饮以美酒一杯，不能饮者灌之，立已。” 王冰注：“左角之发，是五络血之余，故鬄之燔治，饮之以美酒也。酒者所以行药，势又炎上而走于心，心主脉，故以美酒服之。”《类经》注“燔治，烧制为末也。”即将剃下之发烧灰存性也（今称血余炭）。再用酒调制为“发酒”而饮服或灌服也。因此可特称“左角发酒方”，但也可称“发酒方”。 12方总结 概括起来，《内经》创立了辨病论治的专病专方12首，乃为：（1）《素问•腹中论》载“鸡矢醴”治疗“鼓胀”病。（2）《素问•腹中论》载“四乌鲗骨一藘茹丸”治“血枯”病。并详细论述了“四乌鲗骨一藘茹丸”的配制与功效（“四乌鲗骨一藘茹二物合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”）。（3）《素问•病能论》载“生铁洛饮”治“阳厥”。（4）《素问•病能论》载“泽泻、术、麋衔”方（“以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”麋衔即鹿衔草）治“酒风”病。（5）《素问•奇病论》载“蘭”（蘭草方）治疗“消渴”病口甘。（6）《素问•缪刺论》载“左角发酒”方或称“发酒”方，治尸厥针刺治疗等不已者。（7）《灵枢•寿夭刚柔》载治疗寒痹的药熨方（淳酒、蜀椒、干姜、桂心）。（8）《灵枢•经筋》载治卒口僻病（急者）的“马膏”方（马膏即马脂）。（9）《灵枢•经筋》载治口僻病（缓者）的“白酒和桂”方（白酒调桂末，或酒浸制成桂酒），涂用。（10）《灵枢•邪客》载“半夏汤”（半夏秫米汤）治“阴虚故目不瞑”。（11）《灵枢•痈疽》载“豕膏”方（炼猪油）治疗“猛疽”（结喉痈）化脓者。（12）《灵枢•痈疽》载“剉蓤翹草根”汤（原文蓤和翹分别为陵和翹加草字头，即连翘草根汤）治疗“败疵”病。如果加《黄帝内经素问遗篇•刺法论》载：“小金丹方：辰砂二两，水磨雄黄一两，叶子雌黄一两，紫金半两，……炼白沙蜜为丸如梧桐子大”，则有谓《内经》13方者也。

针灸流派介绍

澄江针灸学派郑氏（郑魁山）针法针灸学术流派管氏特殊针法学术流派桂派中医大师黄瑾明壮医针灸蒙医五疗温针流派湖湘针灸推拿学术流派靳三针疗法流派

时间：2018-11-19　来源：中国中医药报5版作者：一道刘芳通过梳理我国几千年来的针灸学术成就，笔者提炼综述了现代几大针灸流派的学术思想和特色技术，供大家了解。 澄江针灸学派 澄江针灸学派是上世纪30年代以来，在中西医冲突、汇通与交流的社会背景下，由著名中医学家、针灸教育家、南京中医药大学首任校长承淡安先生所倡引，以苏南地区为中心，辐射全国乃至欧美的中医流派。澄江针灸学派是现代针灸学科体系、针灸高等教育体系与现代针灸科研体系的奠基力量。澄江针灸学派的学术力量仍然活跃在海内外医疗与教育机构，致力于进一步拓展针灸学术影响，推动针灸学教育与科研的进步。 郑氏（郑魁山）针法针灸学术流派 著名针灸学家郑魁山是当代针刺手法领域的杰出代表，被誉为西北针王。针灸学科继承和发展了郑氏“热补”“凉泻”等针法，不断创新发展，历经四代传承，形成了郑氏针灸学术流派。 管氏特殊针法学术流派 管氏针灸五代相传。管氏针灸第三代传人管正斋，主任医师，教授，云南省名中医，著名针灸学家。正斋先生出身于中医世家。建国后，先后担任云南中医进修学校、云南省“西医学习中医研究班”、云南省中医研究班教师。受聘于云南中医学院，担任《内经》、《针灸学》教学。对经络辨证、针刺手法、舌针、耳针、过梁针、子午流注、灵龟八法等均有创新和发展，奠定了管氏针灸学术流派的理论基础。 桂派中医大师黄瑾明壮医针灸 壮医针灸疗法源远流长，历史非常悠久。从考古实物来看，壮医针灸疗法已有几千年的历史，起源于原始时期，春秋战国时期已较盛行，并传到中原地区，取得过较高的成就，是壮族人民在长期的生产生活实践和同疾病作斗争的经验总结，是壮医最具特色、最实用的治疗方法。由黄瑾明教授主编的《中国壮医针灸学》论著，书中详细介绍了壮医普通针刺术、壮医莲花针拔罐逐瘀法和壮医药线点灸三种壮医特色疗法的定义、源流、作用机理、功能主治、特点、操作方法、适应症、禁忌症以及在临床各科中的具体应用。 “壮医针灸的特色就是不用中医经络学说为指导，而是以壮医‘三道两路’为理论基础，强调无痛苦，把治疗当做一种享受，在享受中治愈疾病。”黄瑾明教授强调。 蒙医五疗温针流派 蒙医温针疗术是使用特制的银针或金针在人体的固定穴位给予针刺加温灸刺激，以达到治疗疾病的目的，这是一种蒙医传统的外治疗法。运用蒙医温针配合穴位注射玻璃酸钠治疗，能有效地抑制膝关节骨性关节炎症，增强膝关节稳定性和改善膝关节的功能，预防膝关节畸形，降低中老年人因膝关节骨性关节炎而致的残疾率。蒙医温针具有促进气血循环、消炎止痛、舒筋散寒、松解黏连，平衡“赫依、协日、巴达干”干涸“协日乌素”等功效。 湖湘针灸推拿学术流派 “经脉-脏腑相关”，湖湘针灸学术流派，像一枝奇葩屹立在湖湘大地，为推动湖湘针灸学术的向前发展起到了不可磨灭的作用。湖湘五经配伍针推流派学术思想是：“经脉-脏腑相关”是经络理论研究的核心，是中医针灸经络理论现代语言表述的核心内容，体现了在中医整体观念指导下医学模式的联系途径，已经得到医学界的公认，而指导针灸临床实践的“经穴脏腑相关”理论，是中医经络学说的核心内容。 靳三针疗法流派 靳三针疗法，是以靳瑞教授为创始人的“靳三针”组穴配方为主的一种临床针灸处穴流派。它简单、易学、而且实用有效。靳三针是指每次取穴三处的针刺疗法，发明人为靳瑞，故称靳三针。经其弟子彭增福博士整理而成的《靳三针疗法》刊出以后，在国内外的影响正在节节上升。靳三针疗法也因此多年成为国家中医药管理局医学继续教育项目。（一道刘芳）

陈全新针灸治疗失眠

失眠源于营卫不调、心神失养调神宁心助睡眠无痛飞针宁心神三穴为基安心神行针出入显神效察言观色调心身治神、守神和养神

时间：2018-11-12　来源：中国中医药报4版作者：马碧茹李颖奎瑜张圣浩陈秀华提出“牵压捻点法”和“压入捻点法”无痛进针法，善用手法催（候）气、行气、补泻陈全新，教授、主任医师、广东省名中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在针灸治疗中风、失眠、面瘫及养生方面经验丰富并独具特色，是广东省省级“非遗”项目“岭南陈氏针法”第三代传承人。失眠症包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后感觉不适、疲乏或白天困倦。长期的失眠不仅可引起明显的精神苦恼，降低工作效率，甚至影响正常生活。陈全新认为治疗睡眠障碍，要身心同调，除了通过针灸改善患者各种失眠症状以外，还要注重调整患者的心理和生活状态。 失眠源于营卫不调、心神失养 失眠属于中医学“不寐”的范畴。关于它的病因，历代医家论述各有所长，具有代表性的是明代张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中所云：“不寐证虽病有不一，然惟邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳”。大病、久病、温热病、恶性病心营暗耗，营气不足，减弱了与其他脏腑交通互助的功能。另有“卫气内伐，独行于外”，共同导致脑神失养或邪扰脑神，进而出现神不归舍，最终表现为失眠。陈全新认为，除了营卫不调外，因心位于上焦，主血而藏神，一旦气机失和，宗气不畅，则心血为之瘀阻，心神失养或心神不安，常致失眠多梦，甚至胸痹心痛；若气机逆乱，上乘于心，致心神错乱，则恶梦易醒、惊悸怔忡。故心神失养，失去对其他脏腑的指挥能力，可出现不寐。 调神宁心助睡眠 《黄帝内经》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”陈全新主张“调神宁心”来改善睡眠质量，他在针灸治疗原则、心理疏导、养生保健方面都主张从心调摄。 无痛飞针宁心神 纵观历代医家的经验，针灸治疗睡眠障碍确有疗效。但由于针灸操作较为复杂，初使用时，常因医者进针操作不熟练而增加病人痛苦，甚至引起滞针或晕针，一方面严重削弱了患者对针灸治疗的信心，另一方面也因在治疗过程中给病人一种不良刺激，减弱了大脑皮层的反射及调整机制，因而也直接或间接地减弱了针灸应有的治疗效果。陈全新长期致力于“无痛进针法”的研究。他对古今进针法做了详细分析比较，提出“牵压捻点法”和“压入捻点法”两种无痛进针法。其进针法集多种刺法优点，针身快速旋转刺入，穿透力强，痛感极微，而且医者持针手指不接触针体，可以有效防污染。 三穴为基安心神 陈全新善用神门、三阴交、安眠穴为主穴治疗失眠。神门，古代全身遍诊法三部九候部位之一，为手少阴心经之动脉，即中部人，以候心气，为心气出入之门户，临床有宁心安神的功效。神门又为心经的输穴和原穴，《素问·咳论》曰：“治脏者，治其俞。”原穴具有能补能泻、阴阳双调的特殊沟通作用，对于各种原因引起的心神不安均有良好的调节作用，故可治疗心神不宁之失眠。张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中明确提出了“寐本乎阴”的概念。神的功能是以“阴”这一类的生命物质做基础的。血者，阴之类也，随气上下内外而行以濡润周身。心神只有在得到血液滋养的情况下才能安于舍宇之内，人体才能获得正常睡眠。肝脾肾脏，属阴，对血液的正常运行和代谢有重要影响，对心神安定与否也有比较重要的意义。三阴交是足太阴脾经在小腿部的腧穴，因其是肺脾肾三经的交会穴而得名，针刺此穴可以滋补肺脾肾阴，对于因肝脾肾三脏的气化功能失常所致的疾病均可起到调理作用。故其可宁静心神、调整睡眠，与神门相须而行，相得益彰。安眠穴为治疗失眠症的有效经验穴位，有镇静安神之功。从现代医学角度来看，刺激头部穴位可解除脑血管痉挛，改善局部微循环，同时可刺激大脑皮层，抑制大脑异常放电，使人体达到真正放松状态而睡眠。陈全新认为神门、三阴交、安眠三穴为治疗失眠的特效穴，三穴相合共起到镇静安神、宁心安眠的特效作用，在治疗失眠症中根据辨证分型加配穴位则效果更佳。 行针出入显神效 陈全新对行针手法颇有研究，善用手法催（候）气、行气、补泻，认为因人、因病、因时恰如其分地运用补泻手法是针刺取效的关键，而得气是施用补虚泻实手法的前提和基础。他指出，针下得气不显，除了要考虑取穴及刺法是否准确外，还要注意个体差异。体质弱、气血虚的病人针下气至多迟而弱，需要运用捻、捣、刮、弹等催气手法，促使脏腑经络气血功能旺盛。得气后运针导气，使气至病所是刺法的重要内容，针刺治病必须在正确辨证基础上，采用不同的补泻手法才能取得较好的疗效。《素问·调经论》中就提到“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉”。陈全新认为在治疗失眠的时候，需要根据患者的虚实情况给予不同的补泻手法。陈全新的行针操作包括多种手法，但常常是综合使用，从进针、探寻针感（寻气）、施用补或泻手法到退针，都有不同的操作手法。治疗失眠时常用以下几种行针手法：飞即用手持针、搓捻针柄，搓捻后立即放手离开针柄，一搓（捻）一放或三搓（捻）一放，如飞鸟展翅状的辅助手法。主要用于催气、行气。留即针刺得气以后，将针体留置于穴内一定时间。留针在临床上有３种意义，一是候气，针感不明显时，稍留针等候气至，“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮”（《素问·离合真邪论》）；二是保持针感，使气血调和，有增强镇静的作用；三是留针期间，根据病情需要再给予适量的刺激，以增强疗效。退指治疗后将针退出穴位的方法。陈全新认为退针不能一拔而去，宜将针缓慢捻转上提，待针尖至皮下后，稍作停留（防止突然急拔针引起病人恐惧或针口出血），然后将针退出，随即用消毒棉签按压针孔，并稍加按压，以防出血并消除针孔不通感，正如金针赋》中说：“出针贵缓，太急伤气”。 察言观色调心身 “精神内守”是中医重要的养生观点之一，陈全新教授临床治病非常重视精神因素。《素问·疏五过论》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精。”意为凡是在诊断疾病之前，必须先询问病人有关的生活情况。无论是“脱营”还是“失精”，都是由于情志内伤而耗营伤精所致，症见失眠多梦、形体消瘦、精神憔悴、食欲低下、惊悸健忘、四肢痿废等。这类病证往往使人体“外耗于卫，内夺于营”，而预后不良。该篇还提到了：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。”在给“精神内伤”的患者诊病时，不能只满足于一般的望、闻、问、切，还必须做到“察言观色”，详细了解其心理和精神状态，并重视心理治疗。 治神、守神和养神 治神才能调神陈全新强调针刺时要重视医患合作。进针时术者要全神贯注，目无外视，属意病者，审视血脉，令志在针，意守针尖，迅速刺入，并随时注意病人的任何神态变化。正如《素问·针解篇》所云：“必正其神，欲瞻病人目，制其神，令气易行也。”《素问·宝命全形论》亦有同样论述：“凡刺之真，必先治神。” 守神是针刺的基本要求《灵枢·九针十二原》明确提出：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神。”陈全新认为在治疗失眠过程中“守神”至关重要，要求在针刺操作时，医者必须端正态度，安定心神，全神贯注，不要为其他事务所分心，认真了解病情轻重、邪正盛衰，做到“必一其神，令志在针”。反之，如果医者精神涣散，粗心大意，操作马虎，只知“守形”“守关”，那么虽进行了针刺治疗，但疗效不佳，其中原因就不只是选穴的失误，而且还在于医者手法不正确，不能掌握气至的时机，不能产生“得气”感应，“气迟至而不治”，达不到调神和宁心的治疗目的。针后注意养神陈全新认为，针刺后宜嘱患者休息，安定神态，勿大怒、大喜、大悲、大忧，以免神气耗散。如能配合静功、自我按摩、太极拳等养生方法，则可巩固疗效。陈全新在临证诊疗过程中特别重视患者人体形与神的内在联系及病理变化，运用辨证施治的方法，明其变化所在予以调之，而不仅仅是“见形治形”而已，值得我们学习。（广东省中医院王聪马碧茹李颖奎瑜张圣浩陈秀华）

脑外伤后综合征的针刺治疗

时间：2018-11-09　来源：中国中医药报5版作者：汪选脑外伤后综合征是指一部分患者在发生脑外伤后持续3个月以上甚至几年，仍有如头痛、头昏、疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、注意力不集中、烦躁、抑郁、易激动及工作能力下降、心慌、多汗、性功能下降等一系列躯体、认知、精神、情感方面症状，但神经系统检查、CT或MRI检查并没有阳性体征。脑外伤后综合征的发病机理至今不明，但当前比较公认的是由于暴力打击头部之后，引起一系列不同程度的脑组织病理生理改变。轻者仅有暂时的生物化学及脑血管灌注变化，如头部受伤后颅内循环减缓；重者不仅造成脑挫裂伤、颅内血肿、脑缺血、缺氧，也可引起蛛网膜下腔出血、轴突断裂，其中也有一些难以查出的轻微病变，如头皮的外伤性神经瘤、颅内外小血管沟通、脑膜-脑软膜黏连、蛛网膜绒毛封闭、轴突断裂、脑白质或脑干内的微小出血、软化，以及颅颈关节韧带或肌肉的损伤波及颈神经根等，加之患者身心因素、社会影响以及所处生活、工作环境诸多因素，造成诸多比较复杂的症状。脑外伤后综合征临床表现复杂，涉及中医学的头痛、头风、眩晕、心悸、不寐、郁证、痴呆等。中医学理论认为脑为髓海，由精气化生，为元神之府，下连脊髓，通过经络与全身密切相连，具有自主思维、发生感情、产生智慧、控制行为、支配感觉、统帅全身的作用，因而脑是人体生命活动的根本所在，是人体至为重要的脏器，“为一身之宗，百神之会”（《修真十书》）。脑部受外力撞击，使气血外溢，脑脉瘀滞不通，导致脑失荣养，元神涣散，日久累及脾胃致运化虚弱，出现痰湿内蕴，痰湿又与瘀血互结，留滞经络，加剧经络痹阻，气血不畅；或脑外伤时突受惊吓，惊则气乱，导致气血逆乱，血不能正常归于肝，肝失所涵，后天水谷精微不能上奉于脑而出现神昏、头痛和目眩等相应症状。针灸时穴取金津、玉液、百会、风池、神庭、印堂、三阴交。患者正坐于靠背椅上，全身放松，自然抬头、张口并将舌尖抬起用力顶至上腭部，医者一手固定患者头部、一手持一次性注射器针管，用其针尖对准金津穴、玉液穴位处深色浅表静脉，快速、准确点刺放血，令患者做吮吸动作并将血迹吐掉，至血自止后，用凉白开水漱口。休息片刻改为侧卧位，并将所需穴位处充分暴露，常规消毒，以小于15度角，针尖向前，沿督脉循行线，刺百会帽状腱膜下层1寸，以小于15度角，针尖向前，沿督脉循行线刺神庭、印堂各1寸，针尖向咽部方向刺风池1.5寸，直刺三阴交1寸。百会、神庭、印堂施以小幅度、高频率捻转、平补平泻手法2分钟，风池施以大幅度、缓慢平补平泻手法1分钟，三阴交施以小幅度、缓慢提插捻转手法，以患者自觉有酸麻针刺感向膝关节方向传导为度。留针30分钟期间加强手法1次。方中金津、玉液位于舌下两筋上，为经外奇穴。《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉，入腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈，注心中。”金津、玉液点刺放血，意在升脾气、降胃气，恢复脾胃运化，维持中焦正常气机功能。病在脑取督脉，百会、神庭、印堂可填精补髓、益气养血、醒神开窍，可扩张脑血管、改善脑循环、调节平衡大脑皮层的兴奋与抑制作用。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，针刺能够使血管扩张，从而促使血液流速增加，使脑血流灌注增加，改善脑的缺血状态，延缓脑部神经的破坏速度，保护脑细胞，并有效地增加脑部的供血。三阴交是足三阴经的交会穴，具有滋阴益肾、调气和血、疏肝健胃、壮水之源以条达肝木的作用。（汪选）

针灸减肥的原理和方法

时间：2018-09-21　来源：中国中医药报5版作者：王少军针灸减肥原理针灸是传统医学宝库中的一枝奇葩，在调理肥胖中也能发挥重要的作用。针灸通过调整人体的代谢功能和内分泌功能，促进脂肪分解，达到减肥降脂的效果。调理胃肠功能：胃肠调理综合效应多数体现在食欲下降以及大便通畅这两个变化，我们知道，很多肥胖的原因，就是因为摄入太多，所以胃肠功能的调理对减肥作用非常大。没有这么想吃东西了，这是很多接受针灸减肥的人可以观察到的现象，由于针刺能延长胃排空的时间，所以能使本来比较亢进的食欲得到抑制，甚至下降。另外，还能改善肠道功能。比如说有些便秘的人在针灸减肥过程当中，肠道蠕动加强了，排泄作用也增强了，这都是针灸能增强肠道作用的结果。改善机体新陈代谢：这里的代谢，包括糖代谢、脂肪代谢等。针灸能增强新陈代谢的速度，促进多余脂肪的代谢，从而达到减肥的目的。有的是糖代谢障碍，比如糖尿病，在针灸过程中往往病情也能得到调整。改善内分泌系统功能：很多肥胖是发生在青春期、产后、更年期这几个阶段，特别是女性，这几个阶段都是激素水平改变非常明显的时间段。在针灸减肥过程中，很多伴随着月经不调、闭经等症状的女性，在减肥过程中并没有针对这些症状进行治疗，但往往通过针灸，就能改善原来的症状，这都是内分泌得到改善的结果。针灸减肥的方法体针选穴及治疗 ①辨证取穴：应根据病人的临床特点，选择最适合的穴位。如食欲亢进、易饥饿者，应首选胃经穴；如体态虚胖、动则气喘，可选择肺、脾二经穴；如脘腹满闷、肢体沉重，应选择三焦经穴。 ②治疗选穴：体针一：取穴：主穴为关元、三阴交。配穴依据辨证分型而取：属脾虚湿滞：内关、水分、天枢、丰隆、列缺、脾俞。属湿热内盛：曲池、支沟、大横、四满、内庭。属冲任失调：支沟、中注、带脉、血海、肾俞、太溪。操作：每次主穴必取，然后依据症型，酌加配穴3～4个。每次均留针半小时，隔日1次，15次为1疗程，每次疗程间隔5天。体针二：取穴：主穴为天枢、中脘、大横。配穴有曲池、合谷、膏肓、内庭、三阴交。操作：天枢、大横接电针仪，然后持续通电15～20分钟，每日或隔日1次，15次为1疗程。耳针治疗选穴一：耳穴：口、食道、十二指肠、饥点、内分泌、脑、胃。选穴二：耳穴：内分泌、丘脑、卵巢、脑点、饥点、渴点、神门、胃。选穴三：耳穴：主穴取肺、脾、肾、三焦、内分泌穴，配穴可选肝、胃、神门、皮质下、饥点。操作：每次取4～6穴，胶布固定，每周1～2次。耳穴压豆耳穴压豆疗法：30天为1疗程。严格消毒：整个操作过程应做到严格消毒，压豆部位首先用碘伏消毒，再用75%的酒精脱碘，之后将皮内针或磁豆或王不留行子，固定在穴位上，防止发生感染或污染。穴位埋线减肥法埋线减肥是针灸减肥的延伸和发展，是利用蛋白线埋入穴位，在人体内软化、分解、液化和吸收，通过埋入的线，将体内的液体脂肪代谢出体外，来达到减肥的目的。起到“长效针感”，达到健脾益气、疏通经络、温中散寒、调和阴阳气血的作用，从而调整了患者的植物神经和内分泌功能。选穴：主穴为关元、天枢、水分、水道。配穴可依据辨证分型而取：属脾虚湿滞：三阴交、脾俞。属湿热内盛：曲池、大横、四满、内庭、腹结。属冲任失调：带脉、血海、肾俞。通常以4次为1个疗程。埋线减肥1次，可持续15天时间。注意事项：①首先要做好患者的思想工作，取得密切配合。 ②治疗时，同一个穴位不能反复重复使用。 ③埋线3天内最好不要洗澡。 ④严格无菌操作，防止感染发生。 ⑤埋线减肥根据不同部位，选择埋线的角度和深度，防止伤及内脏、脊髓、大血管和神经，以免造成不良后果。 ⑥埋线减肥后要适当活动，注意休息和保养。 ⑦合理膳食，远离激素类药物。拔罐减肥法拔罐减肥法是通过拔罐时强大的吸拔力使汗毛孔充分张开，汗腺和皮脂腺功能受到刺激而加强，皮肤表层衰老细胞脱落，从而使体内毒素、废物加速排出，达到降脂消脂的瘦身功效，是经络减肥的一种形式。拔罐减肥的优势：拔罐减肥不仅能够辨证施治、调节整体，疏通经络，促进人体新陈代谢，取得整体减肥的效果。而且能够根据肥胖的位置，局部取穴以循经疏导，促进局部代谢，消除局部脂肪达到局部减肥的目的。可刺激肥胖者迟钝的自律神经，使功能活跃，增加能量消耗。在拔罐的同时，配合燃脂精油或减肥精油，可加速新陈代谢所产生的毒素、分解多余脂肪，更加有效的排出体外，使减肥效果达到极致。注意事项 ①进行针灸减肥也要注意控制饮食，在针灸过程中，如果暴饮暴食，随便乱吃，也达不到减肥的目的。但控制饮食绝不等于“饥饿疗法”，不主张过分节食。 ②针灸减肥也是一个渐进的过程。如果指望几针扎下去就能够变得身材窈窕，那也是不现实的。在针灸的同时，养成良好的生活饮食习惯，才能有效地防止反弹。否则一旦停针，就会马上反弹。 ③在针灸减肥治疗过程中，可能会出现厌食、口渴、大小便次数增多、疲劳等反应，这些均属于正常现象。通过针灸治疗，机体的内在功能不断调整，促使新陈代谢加快，能量不断消耗，而出现一些临床症状。等到机体重新建立平衡，这些症状就会消失。如果在针灸中，患者出现眩晕、疼痛、恶心等症状时，属于针灸的不良反应，应立即中断治疗，防止发生危险。 ④增加脂肪的消耗是减肥治疗必要的条件。但不主张作剧烈运动，提倡耐力和持久的锻炼。对腹部肥胖的患者，在睡前做20分钟左右的腹式呼吸及按腹活动，对减少腹部脂肪及通便很有好处。配合减肥食谱 ①牛奶一天摄取1杯以上：牛奶如果摄入不足，身体会吸收骨骼里的钙质来补充，这时指甲会缺少光泽，如果做运动，还容易受伤。 ②鸡蛋每天一个：新鲜的鸡蛋中含有小鸡孵化前所需的优质蛋白质和矿物质，这也是人类每日必需的营养素。 ③脂肪少的鱼和肉各一片：一片手掌大的鱼或肉热量约为80卡。鱼、肉摄入不足时，容易感到疲倦，头发也较干涩，甚至生理不顺。 ④豆类和豆制品：如果完全依赖动物性蛋白质，则容易患“文明病”，因此豆类和豆制品必不可少。（王少军中国中医科学院针灸医院）

针灸治疗痛风

时间：2018-08-08　来源：中国中医药报5版作者：钟文彬钟玉梅近年来，“痛风”的发病率，致残率呈逐年递增的发展趋势，其中发病的原因，除了饮食结构变化外，还与个人体质差异、气候环境、生活条件等因素密切相关，它的致病机理也有风、湿、热、寒、瘀、虚等几种外邪，这显得中医在治疗痛风过程中的复杂性。其实痛风的病名在《黄帝内经》已有记载，当时被称为“痛痹”，之后，痛风还有个形象而有趣的名称，由于它发作时，犹如老虎撕咬般疼痛，又被人称为“白虎历节风”。临床中医辨证论治施以针灸为主，推拿为辅的治疗方法，防治以下几种痛风效果良好。风寒湿痹型痛风这类患者比较典型，主要由于自身正气虚弱，难以抵御风寒湿任何一种或者两种以上邪气的侵袭，而外邪入侵容易留滞筋骨关节，阻滞气血的流通，导致经络痹阻，从而发生痛风。根据成因不同，分为行痹（风）、痛痹（寒）、着痹（湿），三者的共同点是：关节都肿大，局部皮下都有结节，痛风石。治则：祛风通络，散寒除湿。治疗时要注重循经配穴，以及阿是穴。治法：不同的部位，取不同的穴位，例如足踝：昆仑、太溪、阿是穴等；膝部：膝眼、阳陵泉、阿是穴等；腕部：腕骨、外关、阿是穴等。此外根据类型配穴，若行痹配血海，膈俞；痛痹：肾腧，关元；着痹：阴陵泉，足三里。重点穴位施灸10~20分钟，留针30分钟。肝肾阴虚型痛风这类患者是因为肝肾阴液亏虚，而又因肝主筋，肾主骨，如果经络、筋骨失去营养物质的支撑的话，很容易出现一系列腰膝酸软、肢体麻木以及阴虚火旺型的相关表现。治则：补肝益肾，祛风除湿。治法：这类痛风的诱因比较简单，采用标本兼治的方法，以补肝肾为本，祛风湿为标，来达到治疗疾病的目的。针灸取穴以肾俞、命门、关元、足三里、三阴交等穴，以滋补肝肾之阴。同时在补的基础上，加上鹤顶、阴市、丰隆、伏兔等，一些可以祛除风湿的穴位，以确保扶正不会助邪。以上宜用温针灸，在生活上可以自己多按揉上面提到穴位，既可以治病，又可以保健。湿热蕴结型痛风这类患者因为湿热，导致关节所在的皮肤出现红肿热痛感、关节屈伸困难、同时有发热、心烦、想喝水、尿黄赤痛等一系列热的表现。治则：清热利湿，舒筋活络。治法：中医认为湿热常常与肝胆，脾胃，肾膀胱等脏腑密切相关。如果湿热发生在肝胆，患者会出现目黄、身黄、小便黄、胁痛、口苦等症，治疗时取足三里、曲池、阴陵泉、中脘、胆俞等穴；脾胃湿热会出现腹痛、泄泻、食欲不振等症，取脾俞、中脘、足三里、天枢等穴，宜用泻法；每日可用艾灸足三里、阴陵泉等穴，以治疗湿热。痰瘀阻滞型痛风这类患者由于水湿长期停留于体内，然后经高温化为痰饮，停积于经络关节之间，阻碍气血正常循行，使血液瘀滞，最后形成痛风。治则：化痰散结，活血通络。治法：治疗痰饮阻络，首选丰隆，因为它是化痰要穴，再加合谷、足三里，又有通络的功效；治疗瘀血，可以取太冲、气海、血海、三阴交等穴以行气化瘀；在临床上，采取针刺拔罐治疗痛风的方法，在局部穴位进行点刺出血，然后留罐8~10分钟，能有效将体内痰饮瘀血吸出排空，从而达到治疗目的。日常中我们可以顺着经络的方向进行按揉，或在患处缓慢揉搓，可以活血通络。脾肾阳虚型痛风中医认为脾胃为气血生化之源，而肾为一身阴阳之根本，如果一个人的气血充足，则阳气旺盛；反之则阳气虚弱，从而导致脏腑温煦，防御等能力下降，这时患者自身会出现畏寒肢冷、腰膝酸痛、小便清长等现象。治则：补脾益肾，温阳散寒。治法：采用针灸补泻法，首先针刺脾俞、肾俞、命门、关元、中脘、气海、阳陵泉等穴位，补充脾肾之阳。在留针期间，用艾灸熏至皮肤潮红驱散寒邪，温补阳气。综上所述，除了需要知道以上痛风的辨证论治法则外，还须记住“管住嘴，迈开腿，降体重，多喝水，规律生活，适量用药”的6步科学防治原则。坚持均衡膳食，尽量少吃一些含嘌呤高的食物(如肝肺等动物内脏、海鲜及啤酒等)，多吃五谷杂粮、蔬菜水果等嘌呤含量低的绿色食物。随时关注自己的身体健康，做到早发现，早诊断，早治疗。 (钟文彬江西中医药大学临床医学院钟玉梅南方医科大学中医药学院)

穴位治疗各类痛证

针刺风池穴治疗偏头痛针刺丝竹空穴治疗偏头痛针刺悬钟穴治疗偏头痛针刺膈俞穴治疗反复发作之头痛针刺鱼腰穴治疗三叉神经痛针刺牙风痛穴治疗牙痛少商穴点刺放血治疗咽喉肿痛关冲穴点刺放血治疗咽喉肿痛

时间：2018-04-16　来源：中国中医药报5版作者：程宝书针灸止痛的效果是有目共睹的，现介绍8个穴位，对缓解各类疼痛有显著效果。 针刺风池穴治疗偏头痛 取穴：风池穴。属足少阳胆经，为手足少阳、阳维脉的交会穴。在颈项部，当枕骨之下，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。操作方法：采取正坐位，直刺风池，针尖向对侧目内眦，深度0.5~1寸，用捻转平补平泻法，行针30秒钟，留针30分钟，每5分钟运针1次。每日1次，连续针刺1~2个疗程，每个疗程7天。根据患者疼痛部位、性质不同加刺头维、百会、太阳、印堂。体会：《针灸大成》中说风池治“偏正头痛，痎疟，颈项如拔，痛不得回顾。”头左侧痛，刺左侧风池，右侧痛，刺右侧风池，止痛效果十分明显。该穴位深部中间为延髓，操作时必须严格掌握针刺的角度与深度，以防医疗事故的发生。 针刺丝竹空穴治疗偏头痛 取穴：丝竹空穴。属手少阳三焦经，位于眉梢处的凹陷中。操作方法：常规消毒，向后以15°角，平刺进针后，沿头皮透刺率骨穴，以每分钟150~200次频率捻转行针1~3分钟，使酸胀感向头颞周围放散，留针30~60分钟，其间每间隔10分钟行针1次。上法左右交替，每日1次，7次为1疗程；间隔1天后，继续第2疗程治疗。体会：《玉龙歌》中说：“偏正头风痛难医，丝竹金体针亦可施。沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。”《通玄指要赋》中说：“丝竹疗头痛不忍。”丝竹空位于头的两侧，是头痛点所在之处，亦是经气郁滞不通之所，针之可以疏通经气，通则不痛矣。 针刺悬钟穴治疗偏头痛 取穴：悬钟，属足少阳胆经，为八会穴之髓会。位于外踝高点上3寸，腓骨前缘，在腓骨短肌与趾长伸肌分歧处。操作方法：嘱患者侧卧于床上，穴位局部常规消毒后用左手拇指按压悬钟穴下方，右手进针，用提插泻法，使气行向头颞痛处，循经感传越强越好。针感强者只取主穴，不取配穴；针感弱者，可在患侧头部针刺1~2个阿是穴（即触痛明显处），用捻转泻法。每次留针30分钟，每10分钟行针1次。每天针1次，10次为1疗程。体会：悬钟穴属足少阳胆经，胆经行于头侧“上抵头角，下耳后”；又为八会穴之髓会，脑为髓海，久病入络入脑，故针刺悬钟穴，能清髓热、泻胆火、祛风湿、通经络而止痛，故对治疗由风湿、火热阻滞经络所致偏头痛者效果尤佳。针刺悬钟穴，多数患者的偏头痛能在短时间内明显减轻和消失。其疗效取决于针刺后是否出现循经感传现象，而且循经感传出现越早越快越明显者其疗效就越佳。正如《灵枢·九针十二原》所说“刺之要，气至而有效”“气速至而速效”，说明针刺得气是取得疗效的关键。 针刺膈俞穴治疗反复发作之头痛 取穴：膈俞穴，属足太阳膀胱经，为八会穴之一，血会膈俞。在背部，当第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。操作方法：常规消毒后，用1寸毫针向下方(或脊柱方向)斜刺0.5~0.8寸，轻轻捻转提插，使之得气，以患者感到局部有麻胀感为宜。留针30分钟，每10分钟行针1次。每天1次，10次为1个疗程。疗程间休息1~2天。一般需要针刺1~2个疗程。体会：头痛反复发作，多因血虚、血瘀作祟。此穴所治属血不荣经，络脉不通之证，治宜补血调血、和利血脉为法。膈俞穴为八会穴之一，血会膈俞，针之，有补血调血之功。头痛日久，必虚入络，妙在补中寓泻，虚实同调，补血活血，化瘀止痛。尤其是患病日久，虚实兼杂，血虚络阻，兼症不显之头痛，膈俞最效。 针刺鱼腰穴治疗三叉神经痛 取穴：鱼腰，为经外奇穴。在额部，瞳孔直上，眉毛中。操作方法：常规消毒后，用1寸毫针向下方斜刺0.3~0.5寸，轻轻捻转提插，使之得气，局部有胀痛感或触电样针感时，然后将针体提起针尖向眉毛的前方、后方透刺，以患者感到局部有麻胀感为宜。留针20分钟，每5分钟行针1次。每天1次，10次为1个疗程。疗程间休息1~2天。一般需要针刺3~4个疗程。体会：三叉神经痛，中医称之为面痛，多发于一侧面部，以面颊上、下颌部为多见，呈阵发性、放射性电击样剧痛，如撕裂、针刺、火灼一般。疼痛常由一点起，可因吹风、洗脸、说话、吃饭等刺激此点而发作。多因风寒之邪袭于阳明经脉、经气闭阻而成，或因风热邪毒，浸淫面部，郁于经脉而生。鱼腰穴，位于手阳明大肠经所过之处，针之，能疏通该经经气，清泻风热之邪，邪去而经脉通畅，则疼痛自敛，不复发作。 针刺牙风痛穴治疗牙痛 取穴：牙风痛穴，奇穴名，位于腕横纹上2.5寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。操作方法：取1.5寸毫针垂直刺入牙风痛穴，深1.0寸左右，如无明显针感，行捻转、提插手法，直到有强烈的酸胀得气感为止。下牙痛加刺颊车，上牙痛加刺下关。留针40分钟，每隔10分钟行针1次。体会：《针灸孔穴及其疗法便览》中说：“牙风痛，奇穴。以中指尖至掌后腕横纹之长度，折做四等份，以一等份自腕横纹直对尺泽穴引量，尽处两筋间是穴。针4至6分，灸3至7壮，主治因感冒而发的牙痛、疔疮肿痛；亦治前臂神经痛。”余年轻时，见一老医师刺腕后治疗牙痛，屡试不爽，后读《针灸便览》，忽然醒悟，老医师所针之处乃牙风痛穴也，余效仿之，亦每每取效。另有一奇穴名牙痛穴，位于手掌部，第三、四掌骨间，距指掌横纹1寸处，刺之治疗牙痛效果亦佳。 少商穴点刺放血治疗咽喉肿痛 取穴：少商，此为属手太阴肺经，太阴肺经井穴。位于手拇指末节桡侧，距指甲0.1寸处。操作方法：医者先用大拇指、食指在少商穴周围推捏几下，促进局部的血液循环，再用三棱针点刺双侧少商穴，挤出血液3~5滴，用脱脂棉球揩去。隔日1次，3次为1疗程。一般治疗1个疗程即可。体会：据《针灸大成》中记载：“唐刺史成君绰忽颔肿，大如升，喉中闭塞，水粒不下3日，甄权以三棱针刺之，微出血，立愈，泻脏热也。” 1970年前后，余之内弟10岁，患急性喉炎，咽喉肿痛、闭塞不痛，情况十当分危笃，入院急救，打针服药之后，病情有增无减，当即用三棱针点刺少商出血，呼吸立刻通利，转危为安。正如《医宗金鉴》中所说：“少商惟针双鹅痹，血出喉开功最奇。” 咽喉肿痛属于喉痹、乳蛾的范畴，多因肺热熏蒸而生，少商穴为手太阴肺经井穴，《灵枢·九针十二原》中说“所出为井”，《灵枢·顺气一日分为四时》中说“病在藏者取之井”。刺少商，泻肺脏之热，燠热消除则经络通畅，肿自消，痛自止。 关冲穴点刺放血治疗咽喉肿痛 取穴：关冲穴，此穴属手少阳三焦经，为手少阳三焦经井穴。在手无名指末节尺侧距指甲角0.1寸处。操作方法：常规消毒后，用三棱针在关冲穴上点刺，出血少许。次日取另一侧关冲穴点刺。每天1次，左右穴位轮换点刺。一般点刺1~2次，即可见效。体会：咽喉肿痛，多因三焦热盛，津液受灼，煎炼成痰，痰火蕴结所致，症见咽喉疼痛、口渴引饮、口臭、痰黄、舌苔黄厚、脉洪数等，治宜清利三焦之热，热退而津生，痰祛而肿消，经气通畅则不痛矣。关冲穴为手少阳三焦经井穴，“所出为井”，是该经经气的出口。点刺放血，可使该经的热邪得泻，经气得通，故《玉龙歌》中说：“三焦热气壅上焦，口苦舌干岂易调。针刺关冲出毒血，口生津液病俱消。” （程宝书）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

针灸环境与“治神守神”

“治神守神”是针灸疗效的关键因素医患心理状态与“治神守神”关系密切诊室环境对“治神守神”有影响改善针灸环境可提高针灸疗效

时间：2018-03-22　来源：中国中医药报4版作者：杜旭刘海燕针灸疗法历经几千年传承而不衰，主要赖于其独特而稳定的临床疗效。而要达到理想的临床疗效，必然要重视针灸治疗过程中每一个影响因素和环节。古代备受推崇且延续至今的“治神守神”理论就是其中的关键因素之一。目前对于影响针灸疗效的因素，认识并不完全统一，如医者因素、患者因素、环境因素和医者因素、针灸因素、患者因素、环境因素等，涵盖面相当广泛。但笔者通过临床实际观察思考发现，针灸诊室施术环境应是影响临床疗效的重要因素，有被忽视之嫌，且相关研究鲜见。 “治神守神”是针灸疗效的关键因素 “神”作为独特的中医学概念，是人体生命活动表现的集中体现，高度概括了人的精神意识、思维活动以及脏腑、气血、津液活动外在表现。《黄帝内经》以来，针灸疗法始终强调“治神守神”的重要性。如《素问·宝命全形论》云：“凡刺之真，必先治神……故针有悬布天下者五，黔首共余食，莫知之也。一曰治神……”；《灵枢·本神》载：“凡刺之法，必先本于神”；《灵枢·官针》云：“用针之要，勿忘其神”等。 “治神守神”，一方面医生要治己、守己之神，在针刺操作时，精神内守，凝神体察病人神色、针刺的微妙变化。如《灵枢·本神》言：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”；《灵枢·九针十二原》曰：“神在秋毫，属意病者，审视血脉者，刺之无殆”；《千金要方》云：“凡大医治病，必当安神定志。”另一方面更须重视“治”“守”病人之神，确保病人内心平静，思想集中，机体自如，筋肉松弛，能细心体会到酸胀麻沉痛等针感，响应医者对其“神”和经气的调动。 “治神守神”是决定针灸治疗效果的关键因素，就是在疾病康复过程中，对于医者，治疗前“察神”，针刺时“得神”，得气后“守神”；对于患者，治疗前“定神”，针刺中“安神”，出针后“养神”。如《针灸大成》言：“定神，谓医与病人各正自己之神，神不定勿刺，神已定可施”“凡下针要病人神气定，息数匀。医者亦如之，切不可太忙”。针灸“治神守神”须尽最大努力调动医患双方的主观能动性，达到产生有利于疾病康复的治疗氛围的目的。 医患心理状态与“治神守神”关系密切 从中医“神”的概念出发，其包括人的精神、意识、思维活动，与现代医学意义上人的心理状态密切相关。针灸治疗中的心理因素包括患者对针刺的认知、信心、情绪及个性特征等，以及医者的注意力和精神状态，即“治神守神”与医患心理状态密不可分。最新的一项研究通过收集脑中枢激活信号，对48例志愿者观察发现，心理安慰因素在针刺过程中不可避免，是针刺效应的非特异性效应部分，不同的心理安慰因素对针刺效应的影响程度和作用机制不同。同时，心理安慰因素又是必要的，针灸能有效治疗心理应激状态、认知障碍、抑郁症、焦虑症等心理精神疾病和慢性顽固性疼痛等心理疾病躯体化病症就是证明。这与现代医学生物——心理——社会医学模式一致，凸显出中医针灸身心双调同治的特殊优势。但有国外部分研究者认为，真实评价针刺疗效应当排除心理因素作用，将针灸简化为单纯的物理机械刺激，这与中医针灸理论并不相符。针灸治疗应当是一个身心整体调节的过程，其中不容忽视的“治神守神”与心理因素密切相关，是获取良好针灸疗效的重要因素与保障。 诊室环境对“治神守神”有影响 笔者观察认为，为了获得更好的针灸疗效，医者常将辩证、经络诊察、针刺手法等作为重中之重。但对于自己和患者心理状态有很大影响的诊室施术环境，并未意识到而并不重视；或由于客观原因无力改变而被动接受。其实诊室施术环境对医患心理状态影响是潜移默化的，是潜在的主要因素。如“白衣高血压”现象就是有力的证据，患者在陌生的现代医学风格布置的诊室，会产生恐惧、焦虑等心理变化，血压可能与在熟悉的平常环境下差距颇大，而典型的高血压病就与长期受到环境影响和心理暗示密切相关。笔者具体分析诊室施术环境，发现应该主要与以下因素有关：①诊室的建筑与布局诊室的建筑与布局对于针灸“治神守神”起着基础性的作用，直接决定了施术环境相关声音、色彩与光线、气味和温度与湿度等的管理依托条件。特别是针刺治疗时要充分暴露患者机体，如果病人隐私不能完全保障而尴尬、焦虑，心神不安，如何“治神守神”？②声音针灸治疗过程中的人声、行走移动声等无关噪声，势必造成医患注意力涣散，甚至心烦意乱。 “治神守神”是一个复杂的脑力体力活动，对于医患都需要绝对安静的环境。 ③色彩和光线医患双方目力所及的医患衣服、灯光及墙壁、地板、床单、被罩、窗帘等诊室设施和物品的色彩、光线等，对医患心理活动和生理行为都有影响，需要通过明暗搭配等营造出的或明朗或黯淡的优美、柔和、舒服的光环境，有利于医患放松身心、集中精力来“治神守神”。 ④气味建筑物通风不足而新鲜空气减少，不但使医患感觉憋闷，而且增加传染病空气传播的风险。 “人体气味污染”的异味、室内装修污染气味可使医患产生恶心、甚至呕吐，这些不良刺激都可影响医患心理状态和“治神守神”。 ⑤温度与湿度针刺治疗需要提供适宜温度、湿度，如温度为18℃~20℃，相对湿度为50%~60%，以便患者充分暴露机体，感受到舒适、轻松、安宁，保持体温，减少身体消耗，有利于“治神守神”。 改善针灸环境可提高针灸疗效 目前，针灸临床对疗效的要求越来越高，认同“治神守神”是其关键环节，但对于诊室施术环境重视不够，相关研究鲜见。如果能充分认识到针灸诊室施术环境对病人“治神守神”和心理状态的重要影响，必将促进针灸疗效提高。笔者认为可以从以下方面进行探索。 ①在诊室的建筑与布局上，以鲜明中医特色的古典装修风格为主，凸显中医药文化元素，有利于中医药文化的传播；接诊室、候诊室和治疗室应合理分隔，且每位患者一个单隔间，保护患者隐私；设施齐全，包括呼叫系统等，增强患者安全感。 ②通过隔音材料的应用等，免除不必要的噪音，确保安静，配合音乐电针等，使医患心情放松、精神内守。如古琴音乐在治疗小儿神经精神性疾病中已有尝试应用。 ③在色彩管理上，可参考色彩心理学中色彩的感情、色彩的联想及色彩的性格对人的影响，注重色彩在养生和辅助治疗方面的积极作用。摒弃必须以白色为主色调的观念，结合整体设计和临床要求，根据采光的强度和品质，灵活配置。如失眠等疾病，可营造暗环境来促进“治神守神”。 ④确保施术诊室环境空气新鲜，配备新风系统；合理使用空调；摆放绿植、处理医疗、生活垃圾及时处理，确保无异味产生，使之不妨碍“治神守神”。还可探索芳香疗法，其在缓解患者抑郁情绪、改善睡眠方面已显示出明显效果，如能和针灸治疗结合，应该可取得更好的疗效。 ⑤以患者主观感受、中医对节气时令的认识和所处地域为参考，调节诊室温度和湿度。为解决留针过程中，保护患者隐私和保温时，毯子等覆盖不便的问题，可合理巧妙地设计不妨碍留针与施术的撑架装置，保持患者舒适，排除干扰以“治神守神”。针灸诊室施术环境目前并未受到足够关注，如果能重视诊室建设，采取科学合理的设计、设置，深入开展其与临床疗效相关性的研究，必将有助于改善医患心理状态，增强“治神守神”效果，提高针灸临床疗效。因此，科学地提升针灸诊室施术环境不但是每一次具体针灸治疗取得良好疗效的重要保障，也可能是针灸临床研究待重视的新领域，更是中医药事业发展和中医药文化传播新的着力点，具有重要的研究价值。（杜旭刘海燕陕西中医药大学）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

“握药”治病多

握药治疗的常见病

时间：2018-03-09　来源：中国中医药报5版作者：蒲昭和 “握药”，又称药敷掌心疗法，属中医外治法之一。它是把中药材研粉制成丸状、饼状，让患者握于手心（劳宫穴），令药物气味不断“渗透”掌心进入全身的一种治病方法。操作方法：将药物研末或捣烂，搅拌均匀，加水、醋或酒等搓合成丸（或饼）。施药前把手掌用热水清洗一遍，取药丸握于手掌心中，可用手指轮流缓慢按压贴药部位20～30分钟，一般多以手汗微出为度。用于婴幼儿时，药物宜以纱布或绷带固定。如用鲜药，可直接捣烂握在手中。治病机理：中医认为，手掌是诸多经脉交汇、穴位聚集的部位，手心也是最易吸收药物的部位之一。握药是利用手掌的温度和湿度，通过皮肤、经穴渗透以吸收药物。适当按压药物还能刺激手心、活动手指，能起到通经活络、运行气血、调节脏腑的作用，进而获得防病治病的效果。 握药治疗的常见病 握药法属古老而新颖、安全而有效的治病方法。下面就列举几种常见疾病的握药法，以供大家对症使用或用于辅助治疗疾病之参考。面神经麻痹（面瘫）：天麻15克、川芎15克、防风15克，白附子10克。共为细末，葱白适量捣烂，与药和糊，分2份，握于手心，以塑料薄膜覆盖，外用纱布固定。每日1次，10次为1个疗程。本方用于突受风寒引发的面瘫。中风先兆：桃仁7枚，栀子仁7枚，用麝香0.3克（无麝香可用冰片2克替代），共研为末，以白酒适量调膏，男左女右，涂于手心，胶布固定，7天换药1次。可治中风先兆（即患者出口唇瞤动，语言不利，嘴角流涎，进食妨碍等表现）。顽固性头痛：巴豆（不去油）10克，朱砂5克，桃仁（去皮）2克。朱砂研细末，后入巴豆、桃仁，共研如胶泥，装瓶备用。每次3.5克，分2份，用2层纱布包裹，晚上睡前将药包置于两手心，外用胶布固定，用手指轮流缓慢按压药包30～50分钟，次晨将药取下，连用10天。冬天先用热水烫手10分钟后使用，夏天可加少许麻油调药粉合用。寒湿腰痛：丁香30克，茴香30克，干姜30克，牡蛎30克，烧成灰后混匀。用时取15克，以黄酒调成糊状，分2份，两手心各握1份药糊，以塑料薄膜覆盖，用纱布固定，握至汗出为度。隔日1次，7次为1个疗程。对受寒、凉、湿腰痛加剧者效佳。慢性咽炎：食盐80克，硼砂40克，两药拌匀。双手用热水泡15分钟，然后两手对搓50下，将药粉分2份，握于两手心，用塑料薄膜覆盖，纱布固定，每次握30分钟，每日2次，7日为1个疗程。本方能清热化痰，治慢性咽炎有效。虚寒便秘：巴豆霜、干姜、高良姜、白芥子、甘遂、槟榔各等量，共研细末，以米饭合丸。清晨起床后或早饭后，用花椒水洗手，双手掌心涂些香油，各握1药丸。每日1次，7日为1个疗程。治疗虚寒性便秘（冷秘），握药20分钟即可通便。虚寒便秘主要表现为排便困难，努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏，面色苍白，腰背冷痛，小便清长等。小儿外感高烧：蚕沙30克，陈皮10 克，竹茹30克。共为细末，用水调成糊状，分2份，敷于两手心，以塑料薄膜覆盖，外用纱布固定，半天换药1次。同时取鲜芦根100克（干品50克）煎水，当茶饮用，至高热退至身体正常温度。消化不良：白萝卜50克，生姜20克，香附10克。共捣成泥状，分2份，握于两手心，以塑料薄膜覆盖，外用纱布固定，每日2次，7日为1个疗程。本方能消食除胀。遗精：芒硝30克，装纱布袋内，放手心握紧，任其自然溶化。每日2次，10次为1个疗程，病愈停用。可治阴虚火旺型梦遗、滑精、阳强。使用此法治疗时，应注意：握药前用热水浸泡双手后，再行治疗，可提高疗效。用药出现皮肤过敏时，应暂停使用。手掌发生溃疡或破损时，应禁用。上肢瘫痪或麻木，无力手握的患者，不宜使用本疗法。（蒲昭和成都中医药大学）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

刮痧由来与临床应用

痧是中医学专有名称刮痧疗法起源于民间刮痧渊源久远而成于清代刮痧部位的选择刮痧需辨证

时间：2018-02-05　来源：中国中医药报4版作者：陶广正痧症泛指传统中医意义的霍乱等热性病而皮肤出现痧疹者，多为瘟疫。中医儿科有痧、痘、惊、疳四大症，其中的痧就是此类。 痧是中医学专有名称 现代医家陈聪荣编著的《中医儿科学》“风疹”节下云：“风疹，或称风痧，古称瘾疹。是小儿的一种较轻的出疹性传染病。多见于五岁以下乳幼儿，大多流行于冬春季之间。”由此可知，瘾疹乃是痧的最早名称。后汉张仲景《金匮要略》云：“风强则为瘾疹。”明朝聂久吾《痘疹论》曰：“麻疹形如麻，痘疹形如豆，皆象其形而名之也”。由是言之，则痧疹应该形如沙，盖疹之细碎者也。隋巢元方《诸病源候论》对瘾疹亦有如下论述：“小儿因汗解脱衣裳，风入腠理与气相搏，结聚相连而成瘾疹……不肿不痛，但成瘾疹瘙痒耳。” 考“痧”字，明以前医籍未之见也。最早出现于清中叶之后的医籍中。《康熙字典》收汉字四万七千零三十五字，却未载“痧”字。可见“痧”字为晚出。盖有清一代外邦朝华者日众，舶来之瘟疫亦渐渐增多，而痧疹之病亦渐增多矣。中医温病学说形成较晚，原因也在于此。 刮痧疗法起源于民间 刮痧是民间流行的治疗某些热性病的一种简便方法。即用铜钱等边缘整齐而光滑之硬物蘸香油或水刮患者胸背等处，使局部皮肤充血生痧，用以消散体内蕴热瘀毒，从而使病痛得以缓解或痊愈。刮痧法虽说起于民间，但也是以中医理论为指导的。毫无疑问，此法应该是草泽医根据中医理论首创于民间，以其简便易行，故在民间得以广泛流行。 刮痧渊源久远而成于清代 有著文者言：“刮痧可上推至新石器时代”，其信然乎？我看未必。虽然人类在同大自然的斗争中学会了很多，新石器时代肯定有医事活动，肯定有一些简单的医疗工具，如砭石之类。远些较锋利的砭石可以当针、刀之用，可以治疗疼痛、痈疡之类，也许也会有刮摩肌肤，但必须指出的是，它绝不同真正的刮痧。但刮痧符合中医理论，而著文者对刮痧推崇备至也是可以理解的，自古以来尊古而贱今者不乏其例，如神农尝百草而有《神农本草经》，黄帝坐明堂而有《黄帝内经》和《黄帝外经》。此皆尊崇古圣贤之意而绝非神农、黄帝所作也甚明。但古来也确有人主张“此真黄帝书”“出于上古”“非圣人執能为之”等等。难道我们真的可以认为这些说法是确凿无疑的吗? 又有人认为最早记载“刮痧”者为元代危亦林之《世医得效方》，我认为此说未必准确。盖此书虽有类似于“痧”的描述，但并无“刮痧”字样，因为彼时连“痧”字还没有出现呢。或云“刮痧”之法系由《保赤推拿法》演化而来，此说似有一定道理,但也无须细论。因为他只说“演化”而未言“出自”。况此书的作者乃河南新息人夏云所著。而夏云为清代人，其书亦晚出。其实对刮痧影响最大，记录最确的有如下等书。其一，清·吴师机(尚先)《理论骈文》曰：“阳痧腹痛，莫妙以瓷调羹蘸香油刮背，盖五脏之系咸在于背，刮之邪气随降，病自松解”。其二，清·郭志邃《痧胀玉衡》曰“刮痧法，背脊颈骨上下，又胸前胁肋，两背肩臂痧，用铜钱蘸香油刮之”。 “肌肤痧用油盐刮之则痧毒不内攻；血肉痧有青筋，刺之则痧毒有所泄”。其三，清·赵学敏《串雅外编》有“七十二种痧症救治法”，其中不乏刮痧之例。由是观之，刮痧之法符合中医理论。既简便易行，又疗效可靠。虽说渊源较久，但毕竟成于清代。 刮痧部位的选择 首选背部：由于人之五脏六腑皆系于背，所以刮背部可以疏利五脏六腑之阴阳气血。膀胱经“从巅入络脑，还出别下项，夹脊抵腰中，入循膂、络肾属膀胱……其支者，从膊内左右，别下贯胛……”。如此，背部两侧共四行膀胱经上布满了五脏六腑之本经腧穴和所藏之气穴。刮背部则五脏六腑之气均可以得到相应调理，进而促进其气血循环祛除病邪。刮胸腹四肢最好要按十二经脉之循行路线进行刮治，这样也有利于相应脏腑之代谢、经络之疏通、阴阳之调整。还应特别注意阴阳经之走向，即经络之顺逆。一定要顺着经络之走向进行刮治。手之三阴从脏走手，刮上肢阴侧应从上往下刮；手之三阳从手走头，刮上肢阳侧应从下往上刮；足之三阳从头走足，刮下肢阳侧应自上往下刮；足之三阴从足走头，刮下肢阴侧应自下往上刮，知气血之逆从而刮之，则可收事半功倍之疗效。还应该说明的是，经脉如线状，络脉成网状，而皮部成片状。实际刮痧不可能是线状，一般都是按皮部而刮治的。 刮痧需辨证 病有阴阳表里寒热虚实之辨，治有汗吐下和温情补消之法，针灸刮痧之法自应有忌有宜。最初刮痧只是适用于治疗热性病，通过刮痧而宣泄患者体内之热毒(或痧毒)使患者阳阳气血经脉逐一得以调整、疏通、畅达、进而痊愈。近些年刮痧疗法也得到重视，刮痧疗法之适应范围也逐渐扩大，各科疾病都有用刮痧治疗的。诸如外感发热、头痛、咳嗽、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、肩凝、风寒湿痹、中风后遗症、急性扭伤、坐骨神经痛、颈椎病、腰椎病、营养不良、消化不良、食欲不振、甚至于连美容、减肥等也都成为刮痧之适应证。相应地，刮痧之工具也五花八门，增加了许多而所用之润滑剂除水和香油之外，还有橄榄油、红花油、茶油、咸盐、润肤剂、凡士林、白酒等，等等不一而足。与时俱进的专业用刮痧油、刮痧乳等也相继涌现。人的体质有不同。从《灵枢》分阴阳二十五种人。即按五行可分木火土金水五种，又按太阴、太阳、少阴、少阳及阴阳平均之人五种，而成五五二十五种分型。自然皮肤之厚薄腠理之疏密，脏腑之坚脆，气血之盛衰等等一定有所不同。针对不同体质之人，刮痧能不区别对待吗？故原则之一叫因人制宜。不是所有的病都可以用刮痧法治疗，刮痧治百病的说法是不科学、不正确的。有些病史不宜刮痧的，如糖尿病、心脏病、肾病综合证等危重之证。皮肤病、过敏性紫癜、血小板减少、白血病、过敏性皮炎、接触性皮疹、疮殇、水肿、妊娠……皆非刮痧之所宜。故原则之二曰因病制宜。即便是本属刮痧之适应证，但由于患者的生理状态不同，也不可孟浪从事，如饥饱劳碌之不同，亦应有刮治手法之轻重浅深之各异。此之谓因时制宜。（陶广正中国中医科学院）（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

针刺治疗脑外伤后综合征

时间：2017-10-25　来源：中国中医药报作者：蔡晓刚脑外伤后综合征是指一部分患者在发生脑外伤后持续3个月以上甚至几年，仍有如头痛、头昏、疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、注意力不集中、烦躁、抑郁、易激动及工作能力下降、心慌、多汗、性功能下降等一系列躯体、认知、精神、情感方面症状，但神经系统检查、CT或MRI检查并没有阳性体征。脑外伤后综合征的发病机理至今不明，但当前比较公认的是由于暴力打击头部之后，引起一系列不同程度的脑组织病理生理改变。轻者仅有暂时的生物化学及脑血管灌注变化，如头部受伤后颅内循环减缓。重者不仅造成脑挫裂伤、颅内血肿、脑缺血、缺氧，也可引起蛛网膜下腔出血、轴突断裂，其中也有一些难以查出的轻微病变，如头皮的外伤性神经瘤、颅内外小血管沟通、脑膜-脑软膜粘连、蛛网膜绒毛封闭、轴突断裂、脑白质或脑干内的微小出血、软化，以及颅颈关节韧带或肌肉的损伤波及颈神经根等，加之患者身心因素、社会影响以及所处生活、工作环境诸多因素造成诸多比较复杂的症状。脑外伤后综合征临床表现复杂，涉及中医学的头痛、头风、眩晕、心悸、不寐、郁证、痴呆等病证。中医学理论认为脑为髓海，由精气化生，为元神之府，下连脊髓，通过经络与全身密切相连，具有主持思维、发生感情、产生智慧、控制行为、支配感觉、统帅全身的作用，因而脑是人体生命活动的根本所在，是人体至为重要的脏器，“为一身之宗，百神之会”（《修真十书》）。脑部受外力撞击使气血外溢脑脉瘀滞不通，导致脑失荣养，元神涣散，日久累及脾胃致运化虚弱出现痰湿内蕴，痰湿又与瘀血互结，溜滞经络加剧经络痹阻，气血不畅；或脑外伤时突受惊吓，惊则气乱导致气血逆乱，血不能正常归于肝，肝失所涵，后天水谷精微不能上奉于脑，而出现神识昏聩，头昏脑涨，头痛目眩等相应症状。针灸时穴取金精、玉液、百会、风池、神庭、印堂、三阴交。患者取正坐于靠背椅上，全身放松，自然抬头、张口并将舌尖抬起用力顶至上腭部，医者一手固定患者头部、一手持一次性注射器针管用其针尖对准金津穴、玉液穴位处暴怒、深色浅表静脉快速、准确点刺放血，令患者做吮吸动作并将血迹吐掉至血自止后用凉白开水漱口。休息片刻改为侧卧位并将所需穴位处充分暴露，常规消毒，以小于15○角针尖向前沿督脉循行线刺百会帽状腱膜下层1寸，以小于15度角针尖向前沿督脉循行线刺神庭、印堂各1寸，针尖向咽部方向刺风池1.5寸，直刺三阴交1寸。百会、神庭、印堂施以小幅度、高频率捻转平补平泻手法2分钟，风池施以大幅度、缓慢平补平泻手法1分钟，三阴交施以小幅度、缓慢提插捻转手法以患者自觉有酸麻针刺感向膝关节方向传导为度。留针30分钟期间加强手法一次。方中金津、玉液位于舌下两筋上，为经外奇穴。《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉，入腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈，注心中。”金津、玉液点刺放血意在升脾气、降胃气，恢复脾胃运化，维持中焦正常气机功能。病在脑取督脉，经百会、神庭、印堂填精补髓，益气养血，醒神开窍，具有扩展脑血管、改善脑循环、调节、平衡大脑皮层的兴奋与抑制作用。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，针刺能够使血管扩张，从而促使血液流速增加，使脑血流灌注增加，改善脑的缺血状态，延缓脑部神经的破坏速度，保护脑细胞，并有效的增加了脑部的供血。三阴交是足三阴经的交会穴，具有滋阴益肾、调气和血、舒肝健胃、壮水之源以条达肝木的作用。（蔡晓刚山西省洪洞县中医医院针灸科）

赵氏药气针治急性中风

药气针的概念药气针的应用药气针的选穴行针方法揭秘药气针的神秘面纱药气针的现代医学研究

时间：2017-10-11　来源：中国中医药报作者：白晓君赵氏药气针属于五针疗法，在国内国外临床实践的基础上，集历代针灸名家临床经验之精华，经反复系统临床实验研究，用于中风急性期，临床疗效甚好。 药气针的概念 药气针是由著名心脑血管专家赵步长教授、赵涛父子发明的治疗脑血管病的独特疗法。 “药气针”含药气、针气两种。药气即依中药的四气（寒、热、温、凉）、五味（辛、甘、酸、苦、咸）归经以及入脏入腑和升降浮沉之不同而研制的方药，分内治、外治两种。针气即在针刺过程中对经脉之气运行“调气”的效应。 “调气”即得气。应用针药同用、内外同治，使药气针气沿经脉运行直达病所以防治疾病的方法为药气针。 药气针的应用 药气针乃针药并用、内外同治，这与传统医学应用一针、二灸、三吃药的协同作用是一致的。针药并用，使针气、药气沿经脉运行直达病所，加强了疗效，使中风偏瘫、冠心病患者得以康复。药气针用药多用活血化瘀的药物，是中医治疗脑卒中偏瘫的外用方法。经络是运行气血的通道，当某条经脉有病，气血瘀阻不通，所濡养的脏腑肢节受损，出现脑卒中偏瘫症状。选用人工麝香、人参、人工犀角、牛膝、全虫、蜈蚣等25种中药，可醒脑开窍，通经活络。外用药接触头部，药物就通过皮肤头皮以及百合等穴位，渗透到全身经脉，使气血通畅而达到治疗目的。药气针针术不同一般针术，除重在调气外以取头部穴位为主，配合相应体穴，重用督脉任脉经穴，打通督任脉经气。督脉为诸阳之会，任脉为诸阴之会，头穴、体穴双侧同取，使经气复生，气帅血行血滋气足。左右阴阳贯通，偏枯得除。 药气针的选穴行针方法 药气针适用于中风（缺血性脑血管病）急性期（一月内）。赵氏药气针五针治疗肢体功能恢复和改善假性球麻痹（吞咽障碍、构音障碍等）有意想不到的好的效果。选穴处方创新让患者口张大，或用筷子，或器械，选2寸针5根消毒。第1针是对准舌系带下方，连接下颚处，向舌根部方向刺，深1.5寸；第2针是在舌系带右侧，距第1针约1.5寸处，向舌根部方向刺，深1.5寸；第3针是在第2针之里面，和第2针相距1.5寸处，向舌根方向，刺1.5寸深即可；第4针和第5针是在舌系带右侧，刺法、深度和方向同第2、3针（不必重复，文字省略）。注意事项 ①大夫不能离开病人。 ②不准患者说话。 ③针刺后检查是否有出血。 ④10分钟要求捻针2分钟。 ⑤20分钟后可取针。 ⑥脑出血或开颅手术慎用。取针后立即显效 ①肢体功能可从0级到2级，3级到4级，感觉有所恢复。 ②吞咽功能可以看到有吞咽动作。 ③构音功能可以数1、2、3、4，可以说简单单字或常见语，如“吃饭、妈、儿子、姑娘”。 ④认知能力恢复，认识亲人、熟人。 ⑤感情恢复，可有流泪现象。疗程每日1次，10次为1疗程，每2日针灸1次。 揭秘药气针的神秘面纱 药气针选穴部位是在任督二脉，其循行上与脑和咽喉部有密切关系。在二脉上取穴能有效改善中风偏瘫，肢体功能障碍，吞咽障碍、构音障碍等。中风偏瘫有轻有重，时间有长有短，病情复杂，还可以选择其他穴位。对症取穴：通常选取项部和颈部穴位。 ①颈部常用腧穴有廉泉、夹廉泉、人迎等。 ②项部常用腧穴有风池、风府、哑门、完骨。循经远端取穴：常用腧穴如列缺、照海、通里、丰隆、三阴交、内关等穴。辨证配穴：如肝阳上亢配太冲，风痰阻络配丰隆；瘀血阻窍配足三里、三阴交；肾精亏虚配太溪、太冲等；强哭强笑者配百会、印堂、人中等；中枢性尿失禁，配四神冲、百会。 药气针的现代医学研究 现代医学认为“药气针”的“药”以脑心通为例，成分中有全蝎，地龙等药，其含有大量血栓溶解因子（BDF），能溶解血栓，抑制血栓形成，促进大脑血液循环，改善脑组织供血不足，促进受损变性坏死的脑细胞功能恢复。药气针的针气经现代医学实验证明：针刺经穴留针时，可使正常动脉扩张，血流加速，使瘫痪患者脑血流量增加，外周阻力减少，肌电幅度升高，偏瘫肢体功能得以恢复，针刺可激发和加强锥体外系的恢复；针刺廉泉、风池、翳风穴可改善血液高凝状态，促进脑部血液循环，修复脑细胞，促进神经通路恢复，从而改善吞咽和语言功能。三穴相配，可通利舌脉气血，恢复舌肌收缩，进而促进舌体运动及语言障碍。（白晓君）

针灸治疗异常汗出

全身性异常汗出局部异常汗出

时间：2017-09-28　来源：中国中医药报作者：蔡晓刚出汗既是一种生理表现有时又是病理表现，病理汗出即异常汗出。异常汗出既可单独出现，也可作为并发症状出现于其他疾病的发病过程中；既可以是全身性的异常汗出，也可表现为某一部位局部的异常汗出。 全身性异常汗出 全身性异常汗出可分为自汗、盗汗。自汗：中医学认为自汗是由于营卫不和、脾肺气虚、胃热炽盛等致卫气不固，津液外泄而出现的现象。临床常见症状为时时汗出，动则益甚，常伴面色白，肢体欠温，气短乏力，恶寒恶风等。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》言：“夫自汗者，朝夕汗自出也。”叶天士《临证指南医案》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外。”《三因极一病证方论·自汗论治》曰：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗，谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。盗汗：是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病证。 “盗”有偷盗的意思，古代医家用盗贼每天在夜里鬼祟活动，来形容该病证为每当人们入睡、或刚一闭眼而将入睡之时，汗液象盗贼一样偷偷地泄出来。中医认为肾主五液，入心为汗。由于房事不节，烦劳过度，亡血失精；或久病伤阴，素体阴虚，肾液不足，虚火内生，迫津外泄而现潮热盗汗。对于盗汗中医很早就有比较深刻的认识，《黄帝内经》中称为“寝汗”；《金匮要略》一书中形象地用“盗汗”来命名人们在睡梦中出汗这种病证。自此以后，历代医家均沿用此名。取合谷穴、复溜穴。令患者取舒适仰卧体位并将所取穴位处充分暴露，常规消毒后毫针直刺合谷穴、复溜穴各1寸。自汗者合谷施以捻转补法，复溜施以捻转泻法；盗汗者合谷施以捻转泻法，复溜施以捻转补法。留针30分钟并10分钟加强手法一次。每日一次。合谷乃手阳明大肠经之原穴，五行属火，与手太阴肺经互为表里。肺主皮毛、又主一身之气，气体轻清，走上走表。复溜为足少阴肾之经穴，属金，金者肺经，水之母也，为阴。肾与膀胱相表里，膀胱又主一身之表，为卫气所居。合谷、复溜一阳一阴，一表一里，一脏一腑，两穴相配采取不同的补泻手法，对汗液会产生不同的调节作用。自汗责之于气虚卫外不固，津液外泻。合谷穴采用补法能够益气血而实营卫之气，复溜采用泻法能够抑阴以扶阳，达到固摄津液的作用。而泻合谷以清宣肺气、疏散邪热；补复溜可滋肾阴，培化其源，以助膀胱之气升华而固卫，调节阴阳以臻平衡，盗汗自止。 局部异常汗出 有些患者异常汗出仅表现于身体的某些局部。头汗：多因中焦湿热郁蒸所致。若见于大病之后，或老年人气喘而头额异常汗出则多为虚证。如重病末期突然额汗大出，是属虚阴上越不能附阳，阴津随气而脱的危象。手心、脚心出汗如《伤寒明理论》所论：“多由脾胃湿蒸，旁达四肢手足所致。”究其原因多因脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢，而手足心汗出。选取脾俞穴、胃俞穴为主。异常汗出表现于头部者加百会穴、大椎穴；并发于虚证、危象者加气海穴、关元穴。嘱患者取伏卧位并将背部充分暴露，术者左手持打火机并将打火机的火焰开至最大于右手所持的罐口适宜的玻璃罐中瞬间闪过后迅速将罐吸拔于脾俞穴、胃俞穴、大椎穴处，每穴留罐10分钟。术者分别用左右双手拇食中三指如持笔写字状拿灸用艾条使艾条与局部皮肤成45度角，将艾条点燃端分别对准百会穴、气海穴、关元穴处（点燃端的艾头与穴位处皮肤的距离约一寸左右），以患者自觉施灸局部温热、术者视之泛红但不致烫伤皮肤为度，每穴处施温和灸20分钟，每日一次。脾俞穴、胃俞穴分别为脾脏与胃腑的经气转注输入之所，同用具有补益脾胃，化生气血，调理脾气、和胃降逆、运化水谷、和营统血、消滞通络的功效。百会穴能激发、振奋全身阳气，增强机体抗病能力，大椎可解表疏风、通络开窍、扶正补虚、振奋全身正气。气海穴乃人体元气聚会之处，与任脉经穴、任脉与足三阴经的交会穴关元相配，具有培肾固本、补益元气、温中散寒、固精同脱、调理冲任等作用。阴部汗出：生殖会阴部异常汗出多属脾虚湿盛或湿热下注而致。患者多伴有肾虚腰酸困，甚者腰困如折，脉诊尺部沉细，舌苔淡白滑腻，舌边有齿，黄腻等。取隐白穴、关元穴。令患者小便后取舒适仰卧体位并将所取穴位处充分暴露。医者将患者隐白穴处揉搓至局部发红、发热，戴一次性手套用一次性采血针（或一次性注射器针头或小号三棱针）在隐白穴稳、准、快点刺，接着医者采取双手拇食指一捏一放，同时用95％的酒精搽拭点刺处（便于血液的顺利外泄）以见血色由黑紫变为淡红为度，按压止血并碘伏消毒。术毕再常规消毒，取毫针直刺关元穴1.2寸施以捻转补法，留针20分钟后起针。隐白穴点刺放血隔日一次，关元穴毫针每日一次。隐白穴点刺放血具有扶脾温脾、清心宁神、温阳回厥、行气止痛、健脾回阳、生发脾气的功效。关元穴有培元固本、补益下焦之功，凡元气亏损均可使用。中医学认为关元穴具有培元固本、补益下焦的功效，能强身健体、益寿延年。古人将关元称为“人身元阴元阳交关之处”，老子则称之为“玄之又玄，众妙之门”。现代研究表明，刺激关元穴能产生调节内分泌的功效，让身体的代谢成倍增加。并且，这种调节是双相的，即让亢进的机能减退，让减退的机能增强。半身汗出：或左或右仅半侧身体异常汗出，另一侧则经常无汗者；或下半身异常汗出者多因经络闭阻，气血运行不畅所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。取然谷穴。嘱患者取舒适仰卧体位并将所取穴位处充分暴露，常规消毒后毫针针尖略朝足跟方向刺然谷穴0.5寸，施以缓慢捻转手法，以针感沿足少阴肾经向上传导至腹部者为佳，留针30分钟，隔日一次。然谷穴是足少阴肾经的荥穴，五行属火。对于因中风、痿证、截瘫等病证所致经络闭阻，气血运行不畅而见异常汗出在治疗原发病的同时配合然谷穴具有升清降浊、清热泄邪、益气固肾，清热利湿的功效。（蔡晓刚山西省洪洞县中医院针灸科）

中医儿科常用外治10法

熏洗疗法蒸气及气雾吸入法热熨疗法涂敷疗法贴敷疗法滴药疗法吹药疗法药袋疗法罨包法擦拭法

时间：2017-08-11　来源：中国中医药报作者：吴文博外治作为医学概念出现由来已久，早在《素问·至真要大论》载有“内者内治，外者外治”之说。中医外治内容非常丰富，可分为药物外治法和非药物外治法，包括针灸、按摩、熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、物理疗法等百余种方法，中医儿科常用药物外治10法如下。 熏洗疗法 熏蒸法是利用煮沸的药液蒸气熏蒸皮肤的方法，是将药物煎成药液，熏蒸、浸泡、洗涤、沐浴患者局部或全身的外治法。煎煮的药液温度降为温热后，浸泡、洗涤局部的方法是浸洗法，又常与熏法同用先熏后洗。以多量药液沐浴全身的方法是药浴法，可治疗全身瘙痒症。 蒸气及气雾吸入法 蒸气及气雾吸入法是通过雾化装置，将气雾剂雾化，使患儿吸入呼吸道治疗疾病的方法。雾化装置目前常用超声雾化器。雾化吸入疗法常使用具有清肺化痰、止咳平喘功效的药物，用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒、鼻渊等肺系疾病。例如，鱼腥草注射液雾化吸入，有清肺解毒之功。 热熨疗法 热熨疗法是将药物、器械或适用的材料经加热处理后，对机体局部进行熨敷的治疗方法。例如，用食盐炒热，装入布袋，熨腹部治疗腹痛。用于腹痛、泄泻、积滞、癃闭、痹证、痿证、哮喘等疾病。 涂敷疗法 涂敷疗法是将药物制成药液，或调制成药糊、药泥等剂型，涂抹、湿敷于体表局部或穴位处的治疗方法。涂敷疗法常使用具有清热解毒、温中止泻、活血消肿、止咳平喘、利尿摄尿、燥湿收敛等各种功效的药物，用于发热、痄腮、哮喘、泄泻、腹痛、遗尿、暑疖、湿疹、烧伤等疾病。 贴敷疗法 贴敷疗法是将药物熬制成膏药、油膏，或将药物加赋型剂做成药饼，或用自然薄型药源、人工加工制作得到的药膜，贴敷在施治部位的治疗方法。贴敷疗法常使用具有清热解毒、消痈散结、活血生肌、舒筋通络、化痰平喘、温中健脾、摄涎敛汗等各种功效的药物，用于感冒、哮喘、肺炎、泄泻、腹痛、遗尿、暑疖、湿疹、烧伤等疾病。例如，暖脐膏贴脐治疗寒凝腹痛泄泻；三伏贴治疗哮喘；蟾皮药膜贴局部用于痄腮、疖肿初起等。 滴药疗法 滴药疗法是将药液或新鲜药汁点滴于耳、鼻、眼等患处治疗疾病的方法。滴药疗法常使用具有清热解毒、消肿散结、活血定痛、明目退翳功效的药物，用于脓耳、耳疔、鼻渊、鼻窒、天行赤眼、乳蛾等五官疾病。例如，黄连西瓜霜眼药水滴眼治天行赤眼、鲜虎耳草捣汁滴耳治脓耳等。 吹药疗法 吹药疗法是将药物研成粉末，用喷粉器或自制工具（细竹管、纸筒等），将药末吹人孔窍等处治疗疾病的方法。吹药疗法常使用具有清热解毒、凉血消肿、燥湿豁痰、利气通窍、息风解痉功效的药物，用于鹅口疮、乳蛾喉风、耳疮脓耳、鼻渊鼻窒，以及白喉、丹痧、黄疸、惊风、癫痫、昏迷痰壅等病症。 药袋疗法 药袋疗法是将药物研末装袋，给小儿佩挂或做成枕头、肚兜的外治法。如用于佩挂的香囊，常用具有辟秽免疫、祛风燥湿功效的药物，来增强呼吸道反复感染儿童的免疫力。药枕常使用具有宣肺通窍、疏风散寒、清热祛暑功效的药物，用于鼻渊、感冒、疰夏、暑疖、头痛等疾病。如干绿豆皮、干菊花制成的豆菊药枕治疗疰夏。肚兜常使用具有温脾散寒、理气止痛、消食除胀、止吐止泻功效的药物，用于腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、厌食等疾病。 罨包法 罨包法是用药物置于局部肌肤，并加以包扎的一种外治法。如饮食不节，食积于内，或积滞时，出现腹胀腹满，暧腐酸臭，时有呕恶，舌苔厚腻，可用皮硝包扎于脐部，即可使内积之食滞消去，此法在民间运用已久。易高热惊厥的婴幼儿，可用山桅末、桃仁泥、面粉、鸡蛋清调匀，罨包于足心，有减少减轻发生的作用。 擦拭法 擦拭法是药液或药末擦拭局部。如冰硼散擦拭口腔，或用淡盐水，银花、甘草煎汤、野菊花煎汤洗涤口腔，治疗鹅口腔和口腔。（吴文博）

用纬脉理论解读针刺止痛原理

【运用纬脉理论看针刺止痛原理】【运用纬脉理论看针刺止痛指导原则】体表标志辅助措施

时间：2017-06-02　来源：中国中医药报作者：贾岱琳赖敏强刘彦臣　中日友好医院原主任医师、特需门诊专家贾海忠运用纬脉理论谈了针刺止痛的原理及其指导原则，现介绍如下。 【运用纬脉理论看针刺止痛原理】 针刺后首先产生疼痛，刺激同一纬上的纬卫脉、纬血脉、纬毗连脉，调动自适应的能力，调节同一纬上气、血、津液、阴阳、脏腑的功能，治疗了同一纬上的病变，从而缓解疼痛。另一方面，针刺产生的疼痛转移了患者对于原来疼痛的注意，消耗了疼痛介质，从而提高了疼痛的阈值。 【运用纬脉理论看针刺止痛指导原则】 选针针具有形态和材质等差异。针具根据形态可分为毫针、粗针、长针、短针、巨针、三棱针、针刀、钩针等；材质有金针、银针、不锈钢针、骨针、竹针等。有些针具是为了标新立异，但更多的是基于临床操作的实际需要。留针时间一般说来，留针时间越长，疼痛刺激持续时间越长，针刺止痛持续时间也越长。但也要根据病情、临床环境、工作安排、病人需求等调整。贾海忠留针时间一般选择在20~30分钟左右。病程长、痛苦持续时间长可予揿针、皮下针或者埋线等治疗。针刺深度针刺任何深度都会调节各个层次的状态，但针刺深度与止痛持续效果成正比，所以从皮肤至骨膜，针刺止痛的持续效果呈递增规律。临床也要根据患者对于疼痛的敏感和耐受程度选择针刺深度，也要根据针刺部位选择不同的深度，临床上要灵活操作。针刺频度因针刺止痛速度和效果维持时间不同，所以各个情况也不完全一样。针刺止痛有的能立即消失，有的10分钟内消失，有的10分钟以上消失或显著缓解，还有的针刺时无效，起针后疼痛逐渐改善，也有无效的。止痛效果维持上，有的针刺时有效，起针后疼痛立即反复；有的起针半小时后疼痛逐渐复发；还有的起针半天后复发；再有的针起后不再疼痛。所以，临床上需要随机应变，视情况而定。针刺部位 “感觉”之气流是从任脉走向督脉，所以当出现一般局部感觉异常，如疼、胀、痒、酸、重压、冷热、麻木等，属于虚证时在痛处任脉侧取穴，属于实证时则在痛处督脉侧取穴。对于泛发性感觉异常，虚证则艾灸神阙，实证则中枢穴刺血。如何判断虚实？重要的参考指标是脉象，脉细而弱为虚，大而有力为实。特殊感觉异常如嗅觉过敏、嗅觉减退、畏光、失明、味觉过敏、味觉迟钝、听觉过敏、听觉减退等取穴也要先判断虚实，然后在任脉侧或者督脉侧取穴。 “反应”之气流从督脉走向任脉，这是运动障碍的选穴原则。 体表标志 明白了针刺的特异性，临床中就需要牢记体表标志对应的纬脉，才能准确取穴，并较好地运用纬脉理论治疗疼痛。背部标志第二颈椎棘突：枕骨下方、颈后第一个骨突。第七颈椎棘突：颈椎之最高棘突。第七胸椎棘突：两肩胛下角连线水平。腰三棘突：平脐水平。腰四棘突：两髂嵴最高点连线水平。胸腹部标志胸骨柄上窝：颈4纬。胸骨角：胸2纬。乳头（男性）：胸4纬。剑突区：胸6纬。肚脐：胸10纬。耻骨联合上缘：胸12纬。上肢标志无名指与中指之间：颈8纬、颈7纬。内关穴区：颈6~8纬和胸1纬交汇处。肢桡侧缘：颈6纬。上肢尺侧缘：颈8纬。上肢手背侧：颈7纬。上肢掌面桡侧：颈5纬。肢掌面尺侧：胸1纬。下肢标志腹股沟区：腰1纬。髌骨区：腰4纬。足大趾：腰4纬。足小趾：骶1纬。踝间前区：腰5纬。下肢后外侧：骶1纬。下肢后内侧：骶2纬。 辅助措施 移神话术移神话术比如“针刺疗效不错” “针刺没有药物不良反应”。移神话术实施时，医者进针前说：“已经扎进去了、疼吗？”患者回答不痛时迅速将针刺入，然后对患者说：“仔细体会一下针感告诉我。”当患者回答有针感时，医者一边操作一边问：“看看你原来的疼痛有改善没。” 配合呼吸有针感后，吸气时轻提，呼气时轻按。配合运动在不影响运动的部位针刺，疼痛缓解后，配合运动让肌肉、骨骼、筋脉功能恢复正常。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

中医整脊救治脊柱损伤急症

时间：2017-03-31　来源：中国中医药报作者：韦以宗脊柱损伤急症，除了外伤骨折外，颈椎病、腰椎病急性发作时，不仅疼痛难忍，还严重影响运动功能。对于这类急症，要早期处理，使其症状缓解。现将笔者救治脊柱损伤急症的经验介绍如下。脊椎骨折：多为高处跌坠，有剧烈疼痛，不能起坐。救治方法：对这类伤员，不可抱起，更不能用帆布担架搬运。只能用硬板（或门板）将其移动后抬上救护车，全过程不能弯曲。急性斜颈：俗称“落枕”，指脖子突然不能转动。多为上段颈椎关节或寰枕关节错缝，刺激颈神经，导致一侧颈肌、前中后斜角肌痉挛。救治方法：点压对侧内关穴3～5分钟（即脖子向右歪点左侧，左歪点右侧），并让患者慢慢转动脖子，再点患侧缺盆穴（锁骨窝部位）3～5分钟，症状即可缓解。此症千万不可扳颈椎，更不可做颈椎推拿，否则加重。症状缓解后，再结合拔罐、药熨，一般一周可康复。颈性眩晕：多见于长期患颈椎病患者，早起突然眩晕，伴恶心呕吐，严重者不能起坐，更不能行走。救治方法：先点压两侧内关穴3～5分钟，再点压双风池穴3～5分钟，然后在两腰眼拔罐，后让患者仰卧屈髋，术者抱双腿向腹屈曲，然后伸直，如此反复十次，患者即能坐起行走。此症多为寰枢关节错位，轻者为侧偏型。似上述症状是严重者，多为前倾型。此型是由于腰骶关节紊乱引起。侧偏型是颈椎侧弯后，头颅反向侧偏，所以X线片见关节缝不对称。而前倾型X线片可见寰椎双边征。此症治疗必须上病下治，调腰骶角或骶髂关节方能治愈。颈性心悸怔忡：多见于青壮年，无心脏病史，突发胸闷心慌。

图① 救治方法：点压双侧内关3～5分钟，然后摸到颈椎中部约4、5椎，可触及棘突偏歪，轻轻提起，向对侧推压（图①），不要旋转，症状即可缓解，嘱患者卧床休息，然后再去医院进一步检查治疗。急性颈椎间盘突出症：指急性颈肩疼痛难忍，夜不能卧，强迫体位，疼痛放射一侧上肢。救治方法：点压痛侧缺盆穴，然后拔罐颈背及胸背、肩胛部位，症状即可缓解，再到医院中医整脊科进一步诊治。急性肋间神经痛：多为侧身睡眠，早起后胸痛、呼吸也痛，俗称“岔气”。

图② 救治方法：让患者双手交叉搭对侧肩上，背后抱其双肘拉紧，将其抱起（图②），即可听到胸椎有“咔噔”声，再嘱患者反复深呼吸，待吸气时，拍打膻中穴，即可缓解。急性腰扭伤：俗称“闪腰”，出现疼痛，转动困难，不能俯仰。救治方法：让患者俯卧，点压双承山穴（下肢小腿肚中间位置）3～5分钟，并嘱患者自主扭动腰臀，然后再在腰背拔罐，即可缓解。腰椎间盘突出症急性发作：曾患腰椎间盘突出，因过度劳累，突然疼痛难忍，疼痛向下肢放射，站立困难（剧痛）甚至不能行走。或坐长途飞机，突发疼痛，需空姐用轮椅推出。

图③ 救治方法：让患者仰卧，把痛肢外展外翻，术者触到腹股沟（即大腿根部）内侧内收肌腱（大筋）处（图③）先用手指将筋抓起，反复3～5次，然后按压该处，患者觉疼痛，再加大力量按压，必要时用肘尖按压10分钟，然后将痛肢慢慢外展至60～80度，再按压分筋推拿其内收肌群，约10分钟，再让患者俯卧，触到臀部痛点，用肘尖按压10分钟（图④），患者疼痛即缓解，并可起坐步行。然后再到医院中医整脊科进一步诊治。

图④ 腰椎滑脱症急性疼痛：腰椎滑脱是陈旧性慢性损伤，由于劳累、肌力失衡、关节紊乱，突发腰腿痛。救治方法：同腰椎间盘突出症急性发作救治方法。再加上让患者仰卧屈髋，术者抱其双腿向腹部屈曲，另一手将骶部往上按压，反得3～5次。症状即可缓解（注意，此症不可作腰部推拿按摩），然后到医院中医整脊科进一步诊治。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

高血压病按摩疗法

【头部按摩】【手部按摩】【足部按摩】【躯干部按摩】【生活注意】

时间：2017-03-20　来源：中国中医药报作者：孟涛原发性高血压即高血压病，是指以血压升高为主要临床表现的一种疾病，约占高血压患者的95%。患者多在40~50岁发病，早期患者可无症状，可能在体检时发现。少数有头痛、头晕眼花、心悸及肢体麻木等症状。晚期高血压可在上述症状加重的基础上引起心、脑、肾等器官的病变及相应症状，以致发生动脉硬化、脑血管意外、肾脏病，并易伴发冠心病；临床上只有排除继发型高血压后，才可诊断为高血压病。继发性高血压是指在某些疾病中并发产生血压升高，仅仅是这些疾病的症状之一，故又称症状性高血压，约占所有高血压患者的1%~5%：对于青年人或体质虚弱的高血压患者，或高血压伴有明显的泌尿系统症状，或在妊娠后期、产后、更年期的高血压或伴有全身性疾病的高血压，均应考虑继发型高血压。如果引起高血压症状的原发病症能够治好，高血压就可以消失。高血压病患者除服用降压药外，如配以穴位按摩会起到很好的疗效。 【头部按摩】

图1 有效穴位百会、天柱、人迎、天鼎、桥弓等，及降压点、神门、心、肾上腺、皮质下等耳穴（图1）。按摩手法 ①按压百会穴50次，力度适中，以胀痛为宜。 ②按揉颈部的天柱、人迎、天鼎各50~100次，力度以酸痛为宜。 ③用拇指指腹面向下直推桥弓，先左后右，各10~20次。 ④用双手示指和拇指指端罗纹面着力，相对掐揉或捏揉两耳图中穴位；或分别按压耳穴3分钟，频率为每分钟75次，力度以柔和为主。 【手部按摩】

图2 有效穴位关冲、少冲、劳宫、合谷、大陵、神门、太渊等穴（图2）。按摩手法点揉或按揉劳宫、合谷、神门、少冲、关冲、太渊等穴各50~100次，力度适中。手部有效反射区肾、肾上腺、肝、大脑、颈椎、胸腺淋巴结、内耳迷路、血压区等。按摩手法 ①在肾上腺、肾、心、大脑反射区上按揉50~100次。 ②在内耳迷路反射区由内向外推压50~100次，力度适中。 ③在血压区、颈椎反射区刮压50~100次。 【足部按摩】

图3 有效穴位涌泉、太溪、照海、太白等穴位（图3）。按摩手法 ①用力点揉涌泉穴50~100次，力稍重，以酸痛为宜。 ②单指按揉太溪、照海、太白30~50次，力度适中。足部有效反射区肾、肝、肾上腺、大脑、垂体、颈项、腹腔神经丛、心、血压点等。按摩手法 ①单指扣拳，在肾上腺、肾、心、大脑反射区上按揉50~100次。 ②在血压点、垂体反射区上点按50次，力度以酸痛为宜。 ③双指扣拳，在腹腔神经丛反射区处刮压50~100次。 【躯干部按摩】

图4 有效穴位背部的心俞、脾俞、命门、肾俞、气海俞、关元俞，胸腹部的膻中、中脘、神阙、天枢、气海、关元穴等（图4）。按摩手法 ①按揉背部的心俞、脾俞、命门、肾俞、气海俞、关元俞各50~100次。 ②按压胸腹部的膻中、中脘、天枢、神阙、气海、关元穴各50~100次。 【生活注意】 ①养成良好的生活习惯，戒烟、酒。饮食宜清淡。 ②高血压病患者洗澡时需要十分注意，特别是秋冬寒冷的季节，在温度很低的浴室脱光衣服，一下子进入高达42℃的热水中，有时血压会突然升高50毫米汞柱。洗浴后多发生脑血栓等事故，原因就在于此。室内温度以22℃为好。不要一下子进入浴盆，要先用热水敷洒身体后再洗。这不仅是为了洗掉身体的污垢，也具有使身体习惯热水的效果。洗澡水要有一定温度（夏天38℃，冬天40℃），在里面慢慢洗，10分钟以上比较理想。这是因为温水有缓解神经兴奋、降低血压的效果。 ③多食用降血压食品。降低血压的食品很多，如水果中的苹果和柑橘，含有大量的钾和食物纤维；动物肝脏，含有丰富的胆碱成分，而胆碱又会制造出乙酰胆碱，乙酰胆碱对降低血压很有效；多饮用牛奶，牛奶中的蛋白质可使血管变得柔韧，防止动脉硬化，同时也含有很多氨基酸，对降低血压很有作用。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

陈民藩谈痔病结扎疗法与枯痔疗法

痔病结扎疗法枯痔疗法枯痔散疗法枯痔钉疗法枯痔注射疗法

时间：2017-03-03　来源：中国中医药报作者：石荣王菁陈民藩从事中医肛肠学科医教研工作50余年，长期担任福建中医药大学附属人民医院肛肠科主任，功绩卓著，成果颇丰。本文介绍其对痔病结扎疗法与枯痔疗法的运用。 痔病结扎疗法 结扎法是传统治痔的主要疗法，迄今已逾千年历史。如《太平圣惠方》即有“用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头，不觉自落”的记载，至明代已普遍采用。最早的结扎法较简单，前人称此法为“系”，适于基底较细的痔体，结扎后痔核等组织可发生缺血性坏死，逐渐脱落而痊愈。痔病的内扎外切术式是陈民藩手术治疗痔病的基本疗法。在此基础上，他又将内扎外切术式演化为多种手术方式。痔病手术时，要求术者细心和耐心，细心评估患者术前肛门口径，预判术后以及创面愈合后的口径，术时尽可能多地保留肛管皮肤。陈民藩强调要尽可能多地保留肛管皮肤，从而更好地保护肛门口径。中医内扎外切术式手术的关键：用短、中效麻药联合应用使病人术中麻醉充分，手术视野暴露清楚，术后患者疼痛减轻；手术结扎了远心端2/3的内痔，而保留了近心端1/3的内痔，使得肛管内正常的肛垫组织得以保留，进而充分保持了肛门的正常功能；外痔用直钳钳夹后于钳上切除，术后切口仍处于闭合状态，既解决了单纯缝合闭合式切口术后疼痛、引流不畅的难题，又具备了闭合式切口疗程短、疤痕小的优点；内痔采用结扎方法，可使内痔缺血、坏死并在第5～7天左右自动脱落。本疗法作为福建省农村肛肠病适宜技术已被广泛推广应用。 枯痔疗法 枯痔疗法在我国具有悠久的历史，其中枯痔散治疗就有一千多年。枯痔钉和枯痔注射疗法都是在枯痔散疗法基础上发展起来的，尤其是枯痔注射疗法一直运用至今。陈民藩主持的“枯痔疗法”率先规范了含砒枯痔钉的用法用量，进而研制了无砒枯痔钉、枯痔液，为痔的治疗做出很大的贡献。 枯痔散疗法 中医运用枯痔散治疗痔疾，最早见于南宋魏岘《魏氏家藏方》。所谓枯痔，就是让痔疮脱水干枯坏死。自南宋以来，用枯痔散治疗痔均由民间专科医生掌握。一般都是家传，配方也保密。尽管枯痔散的配方很多，但每种配方都离不开砒和白矾这两种主药。枯痔散中含有砒、铝、汞、硫等多种化学物，这些物质腐蚀性大，有较强的收敛杀菌作用。以糊状剂外用，仅使内痔发生缓慢性渐进干性坏死，药物腐蚀组织的范围仅在接触的局部，不易向周围健康组织扩散；由于被腐蚀的痔组织出现硬壳状痂皮，当痂皮脱落时，组织已渐修复，故治疗不易出现感染和出血的并发症。枯痔散的主要成分是砒和白矾，佐以雄黄、朱砂、硫黄、黄丹、乳香、冰片、乌梅肉等。枯痔散治疗方法是用枯痔散适量，加水调成糊状，涂于痔块表面，厚度以不见黏膜为宜，涂完后，用棉纸将痔块包裹，防止药物腐蚀健康组织，外盖纱布棉垫。以后每次换药，将分泌物和药物洗去，再涂上枯痔散。每天换药一至二次，直至痔块变黑、变硬、枯干，与健康组织分离。一般6~10天后停止涂枯痔散，患者每天坐浴。痔块脱落后，外敷生肌膏，使伤口愈合。枯痔散的适应证是三期内痔、嵌顿内痔和内痔伴有贫血者。一般不用于外痔，但也有人将其用于外痔。其机理是通过敷药后，使药力渗透到痔组织内，产生痔血管内血栓形成，阻断痔血流，痔组织发生干性坏死，接着坏死组织与健康组织分离、脱落，创面修复而愈。禁忌证：不能脱出肛门外的一期内痔、二期内痔，伴有严重的肾脏病、肝脏病、腹泻、局部有急性炎症以及妊娠期的患者。注意事项：敷药要均匀，注意保护周围皮肤；便后温水坐浴，并及时敷药；痔核枯脱阶段，如痔核尚未完全枯脱，不可强行分离，以免发生大出血；有砒中毒的可能，当怀疑为砒中毒时，应立即停药，并采取相应的治疗措施。此法存在以下缺点，如上药期间病人疼痛较甚，肛门部坠胀反应等较重；需每日上药，且每次上药时间较长；上药不当易损伤周围正常组织或痔核坏死脱落不完全。正是由于以上缺点，目前枯痔散疗法已渐为其他疗法所代替。 枯痔钉疗法 枯痔散疗法之后又演变发展出枯痔钉疗法。传统的枯痔钉是由砒、矾等药物与糯米粉混合后加水制成两头尖、形如钉子的药条，治疗时将枯痔钉插入内痔核内，使痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。无论是有砒或无砒枯痔钉治疗内痔，其作用与枯痔散疗法有相似之处，由于药钉在痔静脉丛中缓慢溶解，因此枯痔的过程不是一种剧烈的破坏作用，又由于炎症发生比较缓慢，这时组织修复也比较顺利，这样既可避免因组织的剧烈反应而致痛，又能防止血管急剧破坏而引起的出血。枯痔钉直接作用于痔核，其用药量少，插钉后痔核复位不脱出肛外，使肛门水肿疼痛反应大大减轻，加上操作简便，在我国也使用了许多年。它与枯痔散一样，成为治疗痔疾的传统方法。由于枯痔钉疗法比枯痔散的优点多，在上世纪五、六十年代被广泛应用。但在各地使用中发现了枯痔钉引起砒中毒的报告。陈民藩与同事们率先改进传统枯痔钉配方，首先提出一次插钉数量不超过十九个半根的想法。后来他又进一步研制了无砒枯痔钉及枯痔液，其主持的“枯痔疗法”获得了1978年的全国科技大会奖，使枯痔疗法得到了进一步发展。枯痔钉疗法适应于各期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌证有各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、恶性肿瘤、有出血倾向者。此法治疗时要求插钉不要重叠，深浅要适当，过深会引起括约肌坏死、感染、疼痛。过浅则药钉易脱落引起插口出血。同时做到先插小的痔核，后插大的痔核。 枯痔注射疗法 内痔注射疗法在我国是从上世纪50年代开始兴起的，特别是枯痔注射法是在中医枯痔散、枯痔钉疗法的基础上发展起来的。为发扬枯痔散和枯痔钉疗法的长处，克服其不足，在继承枯痔疗法渐进性坏死的理论基础上，制成了以明矾、五倍子为主要成分的枯痔液。采用注射方法治疗内痔。在实践中，还发现不同浓度的明矾对内痔治疗的效果不同。低浓度的明矾注射液治疗内痔仅有硬化萎缩作用，而高浓度的明矾注射液治疗内痔会产生腐蚀坏死作用。陈民藩是将枯痔钉药物制成枯痔钉注射液，继而将之改进为以明矾为主的明矾水溶液和明矾甘油溶液，促进了枯痔注射疗法的发展。枯痔注射疗法主要机制是使痔组织产生炎症反应，导致痔核组织纤维化，痔区血供减少，痔核萎缩、黏连、固定，使痔脱出而症状减轻或消失。枯痔注射疗法主要有硬化萎缩注射法、消痔灵注射法和坏死枯脱注射法。但由于坏死枯脱注射法并发症多，临床较少应用。枯痔注射疗法适应证有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔和内痔兼贫血者、混合痔的内痔部分。禁忌证包括外痔、内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴严重的肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

感冒的针灸拔罐疗法

风寒感冒风热感冒伤风感冒诊断及选穴】诊断选穴配穴操作方法】方法一方法二【注意事项】【典型病例】病例一病例二

时间：2017-02-13　来源：中国中医药报作者：陈枫中国中医科学院望京医院感冒是临床常见病、多发病，临床主要表现为恶寒（或恶风）、头痛、全身酸痛、乏力、鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽、脉浮。本病归属于中医学“伤风”“感冒”等病证范畴。根据邪气及临床表现的不同，主要分为风寒感冒、风热感冒、伤风感冒。 风寒感冒 主要表现为恶寒重、发热轻、流涕、无汗、头痛、身痛、鼻塞声重，或咳嗽、痰稀白、脉浮紧。 风热感冒 表现为恶寒轻、发热重、咽痛、汗出、口渴、发热，恶风寒、头痛目胀，咽喉肿痛、口干欲饮、自汗出或咳嗽、痰稠黄、苔薄黄、脉浮数。 伤风感冒 表现为头痛、鼻塞、流涕、恶风。若挟时疫之邪且有传染性的感冒时，为时行感冒（流行性感冒）。比之伤风感冒，流行性感冒尤重。【诊断及选穴】 诊断 ①一年四季皆可发病，尤以冬、春季节为多见。 ②容易在气候骤变时发生，如感受风寒、淋雨等可诱发。选穴主穴大椎至腰阳关督脉循行线；膀胱经循行线及风门、肺俞；委中、曲池(如图)。配穴风热者加曲池、尺泽；暑湿者加足三里、阴陵泉；头痛者加印堂、太阳；对久病体虚的感冒患者，除辨别风寒、风热外，如兼气虚者加气海穴、足三里；血虚者加血海、三阴交；阳虚者加关元、命门。【操作方法】 方法一 ①嘱患者取俯卧位或坐位，充分暴露背部，在督脉及膀胱经穴沿线上，涂适量凡士林，然后用大小适宜的火罐吸拔于背部。沿着背上的太阳膀胱经循行线，来回推拉几次，至皮肤出现潮红为止。起罐后将背部皮肤上的凡士林擦净。 ②热重者以三棱针点刺大椎等穴位出血后加罐。先在大椎、风门、肺俞进行常规消毒，用三棱针点刺局部２、３下，立即在针刺部位拔火罐，拔出适量血液，留罐5~10分钟，起罐后将血迹擦净，以自觉症状消除，决定拔罐次数。 ③每日1次，3日为1个疗程。 方法二 ①用梅花针沿着督脉及膀胱经循行线叩刺，微微出血，用闪火法将罐吸拔于大椎、风门、肺俞等背部督脉及膀胱经穴位上，留罐5~10分钟。 ②热重者取委中、曲池，常规消毒后，用三棱针点刺出血适量，用闪火法，将罐吸拔于穴位上，留罐5~10分钟，起罐后将血迹擦净。 ③每日1~2次，热退即止。 【注意事项】 ①吸拔时，一定要达到力度，才能有良好的效果。 ②拔罐时要保持室内温度适宜，风寒感冒的病人在拔罐期间要注意保温，起罐后要立即穿好衣服或覆被助汗，同时可饮用姜糖水或解表药，以增强拔罐的祛风散寒作用。 ③不论风寒、风热患者，均可配以药物治疗。 ④要加强锻炼身体，以增强抗病能力。 【典型病例】 病例一 王某，女性，28岁。感冒3天，发热，39.2℃，恶寒、无汗、周身酸痛、头晕痛、恶心欲吐、鼻塞流涕、咽喉疼痛微肿。自服感冒清热颗粒无效。治疗采用背部督脉及膀胱经循行部位走罐，使施术处皮肤呈紫红色，并出现丹痧。再于大椎处以三棱针点刺出血加罐。施术后患者始有微汗，周身酸痛感缓解，感觉舒适。 10分钟后体温降至37.5℃。次日诸症消失。 病例二 刘某，女，8岁。全身发冷、四肢无力、头痛、咽痛、咳嗽无痰，患儿面潮红，体温39.8℃，呼吸急促，球结膜轻度充血，时有喷嚏，鼻塞、流清涕，两肺听诊无罗音，患儿自述学校类似病人较多。根据上述情况诊断为“流行性感冒”。找准颈部大椎穴，皮肤消毒后用三棱针连刺(散刺)3针，随后在针刺部位扣上火罐，约15分钟后取下火罐，经上述治疗6小时后体温降至36.5℃。次日继续观察，体温未再上升，各种症状明显减轻。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

手部点穴防治足跟痛

【典型病例】【具体方法】合谷大陵足跟穴肝穴肾穴足穴

时间：2017-02-10　来源：中国中医药报作者：赵耀成现在患有足跟痛的患者并不少见，其主要病因是由于站立时间太久，走路太多，体重过重或局部挫伤等，这样会造成足底深筋膜过度疲劳，促使足底纤维脂肪垫变薄，容易受伤而引起发炎，其中有些患者，由于跟骨结节退变钙化而形成骨刺，亦可导致脂肪垫炎、跟下滑囊炎而形成足跟痛。现代医学认为，足跟痛常与足底筋膜炎和跟骨骨刺等有关。此病常见于女性、肥胖者及中、老年人，而女性中，尤其是长期穿高跟鞋的女性发病率比男性更高。中医认为，肝有主管藏血、主管宗筋的生理功能。筋即筋膜，它是一种联络关节、肌肉，主司运动的软组织。肝之所以能够主管宗筋，是因为全身的筋膜都需要依赖于肝血的滋养，若肝血不足，则血不养筋；肾有主管藏精，主管骨骼和生髓的生理功能。肾气足，则肾精充盈，精足则血旺，而精与血又可以互相生化，骨髓生化有源，则骨骼强壮。若肾气虚，则骨也弱。所以说，肝、肾之气亏虚，致使经脉不通，不通则痛，通则不痛是本病发生的内在因素，而外伤劳损或寒湿入络，则是足跟痛之外在因素。笔者采用手部点穴方法，以激发、调理肝、肾之经气，疏经活络，用于防治足跟痛，收效颇佳。 【典型病例】 案例一金君，女，55岁，退休教师，安徽。 2005年7月25日初诊体型娇小，自述平时自己并不穿高跟鞋，但患足跟痛已多年，走路时，足跟形同针刺，久治未效。经手部点穴之后足跟痛消失。随访，至今未见复发。案例二赵君，男，34岁，公司经理，上海。 2014年10月2日初诊体型中等，自述右足跟痛，走路颇感疼痛。经手部点穴后足跟痛消失。随访，至今情况良好。案例三 L君，女，61岁，利沃夫，乌克兰。 2015年12月12日初诊体型略胖，自述患有足跟痛，走路感到困难，在乌克兰治而未效。经手部点穴后足跟痛消失，满心喜悦，再三感谢。一年后随访，情况良好。 【具体方法】 在双手分别选取以下穴位。

合谷别名虎口。合谷穴系手阳明大肠经原穴，阳明经是人体中多气多血之经脉，而该穴为全身镇痛之要穴，具有理气止痛之功效等。其位置，在第一、二掌骨之间，约在第二掌骨靠近拇指侧之中点取穴。简便取穴法：以一手拇指指骨关节横纹，放在另一手的拇、食指之间的指蹼缘上，屈指，当拇指尖尽处是穴。大陵大陵系手厥阴心包经之输穴、原穴。输穴主治身体关节痛等功效。其位置，在腕横纹正中取穴。 足跟穴 足跟穴系新穴。具有调理足跟痛之功效。其位置，在手掌部心包经大陵穴与心包经劳宫穴连线，近腕横纹1/4处取穴。肝穴肝穴系全息反应对应穴。具有补益肝气之功效。其位置，在无名指第一、二指骨关节之间横纹中取穴。肾穴肾穴系全息反应对应穴。具有补益肾气之功效。其位置，在小指第二、三指骨关节之间横纹中取穴。足穴足穴系第二掌骨全息反应对应穴，具有调理足跟痛等功效。其位置，在手背第二掌骨桡侧，近侧底部端取穴。（详见上图）。在点穴按摩之前，要把指甲修短洗净，用拇指端偏峰针对上述手部穴位，进行有节奏地点压按摩，手法宜先轻后重再轻揉。在点穴时，要有一定渗透力，以达到略有酸、胀、痛、麻、热、沉、寒、凉等“得气”感为度。点压频率约同呼吸次数，每穴点压按摩四、五分钟，做完一只手，再做另外一只手，时间约一小时左右。尽管在点穴时穴位反应会较强，但术后周身一般会感到温热微汗，通体舒畅。术后要喝杯白开水，以利于体内毒素通过汗液、大小便等排出体外。中医认为，一切红肿疼痛和炎症等都是由于经脉不通所引起，经脉疏通，则能起到很好的缓解和功能恢复作用。因为手为四肢之末，是阴阳之气汇合的部位，刺激这些穴位，更容易激发经气，有利于促进经脉疏通，气血调和，所以能起到行气、活血、化瘀、疏经通络、濡养筋骨、滑利关节等功效。寒从足底来。足跟痛患者平时要注意足部保暖，早晚用热水泡足半小时左右，鞋内垫双柔软的鞋垫，女性尽量少穿或不穿高跟鞋，饮食宜清淡，运动则以缓和散步为主。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

高血压病民间治疗单方6个

食疗首选芹菜根汁平肝降压菊花汤清肝降压喝苦丁茶凉血降压小蓟草汤吴茱萸敷贴息风降压钩藤汤滋阴降压醋蛋液

时间：2017-01-23　来源：中国中医药报最新调查数据显示，目前中国已有3亿左右的高血压患者，每年新增高血压病例达1000万。中国是卒中高发地区，近年来中国人群中的高血压发病率在24%～27%之间，高血压患者的卒中/心梗发病比例为5：1，因此治疗高血压的主要目标是预防卒中。那么，民间有什么较好的治疗高血压病的简单验方呢？中医养生专家推荐了几个单验方，可供高血压病患者选用。 食疗首选芹菜根汁 芹菜根200克。将芹菜根洗净榨汁，每次100毫升左右，每日服2~3次。评芹菜，甘苦，凉，归脾、胃、肝经。具有平肝清热，祛风利湿之功，用于头痛眩晕、面红目赤、血淋、痈肿等症。现代药理研究, 其成分为茎叶含芹菜甙、佛手柑内脂、挥发油、有机酸、胡萝卜素、糖类，芹菜含酸性的降压、利尿成分，对兔、犬静脉注射有明显降压作用；用血管灌流法可使血管扩张；用主动脉弓灌流法，能对抗烟碱、山梗茶碱引起的升压反应，并可引起降压。临床对于原发性、妊娠性及更年期高血压均有效。芹菜全国大部分地区均产,有野生和家种之分, 野生芹菜降血压作用更佳, 方便采食,价廉物美。食用芹菜治疗高血压，还需注意几点：保持良好的精神状态，思想乐观，心情舒畅；起居有规律，适当参加户内外体育锻炼；注意调节饮食，避免过食辛辣香燥和咸腻厚味之品，多吃蔬菜；定期检查身体，测量血压；间断服食芹菜治疗，以巩固疗效。 平肝降压菊花汤 菊花300克，加水浸泡过夜，次日煎2次，每次煎半小时，浓缩至500毫升，分2～3次口服。亦可用菊花泡茶频饮，或服用菊花制品，如冲剂类等。评菊花有散风清热、平肝明目、降血压的功效。此方可缓解心绞痛，降低血压和降低血胆固醇。《神农本草经》中把菊花列为上品，其性味甘苦而凉，现代药理研究发现，菊花中含有挥发性精油，故具芳香；也含胆碱、维生素A、维生素B、氨基酸；可增强毛细血管的抵抗力，并降低血压；本方久服还有使人肢体轻松、耳聪目明、提神醒脑效果。 清肝降压喝苦丁茶 苦丁茶5克。用开水泡茶饮，每天服用适量。评苦丁茶有消热解毒，生津止渴，减肥降压的功效，能降血脂，降低血液黏稠度。此方更适用于肝阳上亢引起的高血压，可见眩晕，头痛，面赤目红，口苦咽干，烦躁喜怒，小便黄少等症状。苦丁茶在《本草纲目》《中药大词典》《茶经》等均有记载，都认为其具有减肥降压、降血脂及血液黏稠度的功效。有着“天然保操茶”“益寿茶”“减肥美容茶”的美称。另外，具有平降肝阳的作用，临床上苦丁茶常与白蒺藜、穞豆衣、菊花、生白芍等配伍，治疗肝阳上亢、头目眩晕等。 凉血降压小蓟草汤 小蓟草30～60克。水煎半小时，代茶饮用，日1剂。评小蓟为菊科多年生草本植物刺儿菜或刻叶刺儿菜的全草。性味甘凉，入肝经。功能凉血、止血、行气、消结、止呕。现临床上本品除用于各种出血症外，又用于高血压、肝炎、肾炎等病症。一般用量为9克至15克，大剂量可用30克，甚至更高，煎服。本方有较好的降压作用，尤适宜早期高血压或血压不太高的病人的康复。 吴茱萸敷贴 吴茱萸30克，研成末，用时取药末5克，以食醋调成糊状，于临睡前敷于两足的涌泉穴上，以纱布包裹固定，次晨取下。评吴茱萸是芸香科植物吴茱萸、石虎或疏毛吴茱萸的干燥将近成熟果实。性热，味辛、苦，有小毒。入肝、脾、胃。有散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻等功效，对肝阳上亢引起的高血压有疗效。此外，淡吴茱萸为每斤吴茱萸用甘草一两煎汁浸泡，泡至吴茱萸开裂为度，晒干之品，其辛烈之性稍减。如用淡吴茱萸9克，加水煎取汁，第一天晚上服头汁，第二天晚上服二汁，连服三至五剂。 息风降压钩藤汤 钩藤30克，加1000毫升水同煎，煎煮10分钟为1天量，分早晚2次服，30天为1个疗程。评钩藤为双子叶植物药茜草科植物钩藤或华钩藤及其同属多种植物的带钓枝条。性味甘凉，有清热平肝，息风定惊的功效。可治小儿惊痫，大人血压偏高，头晕、目眩，妇人子痫。钩藤清肝热而平肝息风，在临床上常用以平降肝阳。它的清热之功不如羚羊角，息风镇痉的作用亦较羚羊角、全蝎、蜈蚣为弱。故在高热惊风抽搐时，宜加羚羊角（山羊角）；如抽搐严重，须配全蝎、蜈蚣。 滋阴降压醋蛋液 鲜鸡蛋1枚，米醋100毫升。将鲜鸡蛋1枚浸泡于米醋100毫升中，36~48小时待蛋壳软化后，戳破蛋膜，将流出的液体搅匀，此为1周的用量，每日清晨空腹将2匙醋蛋液和2匙蜂蜜4匙温开水搅匀，服下。评蛋白质是生命活动的最重要的物质基础，近年来，国内外学者对蛋白质的摄入与高血压的关系进行了深入的研究，结果表明，多摄入优质蛋白质高血压的发病率下降，即使高钠饮食，只要摄入高质量动物蛋白，血压也不升高。一些沿海地区渔民长期海上作业，精神高度紧张，睡眠时间少，吸烟饮酒普遍量大，盐的摄入量也高，虽然存在许多高血压的危险因素，可是渔民的高血压患病率都比较低，冠心病和脑血管病的发病率也较低，与膳食中蛋白质摄入多以及不饱和脂肪酸高有关。优质动物蛋白质预防高血压的机制，可能是通过促进钠的排泄，保护血管壁，或通过氨基酸参与血压的调节（如影响神经递质或交感神经兴奋性）而发挥作用。因此，在日常生活中一味强调素食来预防高血压是不可取的。在饮食中应适当地选择动物蛋白，如鸡、鸭、鱼、牛奶等，尤其是优质鱼是不可少的。蛋白质对预防高血压有一定作用，但是从蛋白质的代谢来看，作为升压因子的可能性并不能完全排除。蛋白质摄入过多，热量过高，久而久之，也可造成肥胖、血管硬化，造成血压升高，因此，人们应适当摄取蛋白质。本方有补肺养血，滋阴润燥降压的作用。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

眼睑下垂针灸效果真不错

眼睑下垂的病因眼睑下垂的分类眼睑下垂的临床表现眼睑下垂的针灸治疗

时间：2016-11-18　来源：中国中医药报作者：蔡晓刚眼睑下垂是由于提上睑肌功能不全或丧失，或其他原因所致上睑部分或全部不能提起，遮挡部分或全部瞳孔者。眼睑下垂作为一种发病率日益上升的眼科疾病，已经吸引了越来越多的关注，重度的眼睑下垂使人视力下降，形成弱视，给人的健康带来极大的麻烦。 眼睑下垂的病因 中医认为上睑下垂多因饮食不节，或忧思伤脾；或平素脾胃虚弱，中气下陷，升举无力；或外感淫邪，入里中络，使眼胞筋脉受损；或眼、头额部遭受外伤，瘀血阻滞经络致眼睑纵而不收，胞睑无力提举致上胞覆盖黑睛，欲睁不起。眼睑下垂在《诸病源候论》中称“睢目”“侵风”《普济方》称为“眼睑垂缓”《目经大成》称“睑废”。此外尚有“睥倦”“胞垂”之称。《诸病源候论·目病诸侯》言：“目是脏腑血气之精华，肝之外候，然五脏六腑之血气，皆上荣于目也。若血气血气虚则肌腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂复于目则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。” 眼睑下垂的分类 眼睑下垂可分为先天性和后天性两大类。先天性眼睑下垂有遗传性，多见于儿童，多为双眼也可为单眼，与生俱来，可单独发生，或伴有其他先天性畸形，其主要是动眼神经上睑提肌分支，或动眼神经核发育不全所致。后天性眼睑下垂多发生于成年人，主要因重症肌无力、脑梗塞或颅内动脉瘤压迫、糖尿病性动眼神经麻痹、慢性进行性眼外肌麻痹、甲亢性眼肌病等。 眼睑下垂的临床表现 眼睑下垂诱因不同，临床表现各异。麻痹性上睑下垂多为单眼，骤然发生，或伴有复视、眼球转动受限；由于颈部交感神经节受损，睑板肌功能障碍而致者，多见同侧眼睑下垂，伴瞳孔缩小，眼球内陷，颜面潮红及出汗障碍；重症肌无力所致者，又称肌源性上睑下垂，表现为双眼睑下垂，晨轻暮重，疲劳后加重，发病缓慢，常合并眼外肌及其他横纹肌之功能减退；外伤性上睑下垂多由眼部机械性外伤或颅脑损伤累及提上睑肌或其神经而致，除上睑下垂外，还伴有其他外伤性损害。 眼睑下垂的针灸治疗 穴取百会、头临泣、阳白、鱼腰、头维、太阳。以起病缓慢，症状逐渐加重，全身体弱乏力，形寒气短，四肢虚软，舌淡稚嫩，脉沉微细等中气下陷症状明显者，加手三里、合谷；合并有动眼神经麻痹所致斜视者加丝竹空。令患者取舒适仰卧位，全身放松，腹式均匀呼吸。常规消毒后，使用一次性无菌针灸针，以小于15度角针尖向前刺百会1.2寸于帽状腱膜下，直刺手三里、合谷各1寸，施以快速、小幅度捻转手法1分钟；由头临泣进针，经阳白，再透刺至鱼腰；由头维进针透刺至太阳；由丝竹空沿眉毛皮下透刺至鱼腰。术者右手持针柄做顺时针方向缓慢捻转至感有肌纤维缠绕针身，直至旋紧为止形成滞针，术者手不离针柄再运用提针震颤法抖动10次（可看到局部肌肉组织随提针震颤抽动）。接着于百会、头临泣处，将中间剪有小圆孔的硬纸片，由针尾套于针柄上，平放于针刺部皮肤上，取长约1厘米的一段纯艾段，插于针尾部，用线香由其底部点燃，令艾段自燃成灰后去除艾灰，再取一段纯艾段如前法插于针尾部点燃施温针灸，每穴施温针灸5段后，术者右手持针柄做逆时针方向缓慢捻转解除滞针后起针。每天一次，每周针灸五天休息两天。方中百会又名三阳五会，乃诸经脉气会聚之处，又为督脉要穴，对于协调阴阳气血，通督提神，振奋阳气有着重要的功效。百会、合谷、手三里配伍具有补中益气、升阳举陷的作用，与补中益气汤功效相同。头临泣经阳白再透刺至鱼腰、头维透刺至太阳、丝竹空沿眉毛皮下透刺至鱼腰，滞针、震颤手法可以加强针感，疏通眼周诸经脉气血，再与温针灸百会、头临泣共同作用促进经脉调，血气和，筋脉养，使下垂眼睑恢复正常。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

提拿手法治疗急性腰扭伤

急性腰扭伤的病因病机提拿手法的操作典型病案】

时间：2016-10-21　来源：中国中医药报作者：潘陇霞孙其斌急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带和关节（包括椎间关节突关节、腰骶关节和骶髂关节）的急性损伤，俗称“闪腰”“岔气”。该病是临床上的常见病、多发病，易发生于下腰部，以青壮年和体力劳动者多见，亦可见于平素缺少体力劳动和锻炼的人偶然参加劳动时，其发病急，腰部疼痛剧烈，若处理不当，或治疗不及时，可造成慢性劳损。笔者遵照“筋束骨，筋动节，筋顺则节利，筋乱则节涩”这一原则，运用提拿手法，以“顺筋”为主，改变了传统斜扳法以“利节”为主治疗急性腰扭伤的方法。提拿手法操作简单，容易掌握，安全平稳，禁忌证少，值得推广。 急性腰扭伤的病因病机 生活中常见急性腰扭伤，多见腰部疼痛剧烈。病因一般如下：动作失调数人抬重物时动作不协调，或其中一人突然失足，机体瞬间处于失重的状态下，身体为了保持平衡，反射性引起腰肌强烈收缩，导致腰肌及胸腰筋膜损伤。姿势不良猛然搬提过重物体或搬物时姿势不正确，所提物体的重心离躯干的中轴线过远，致使腰部肌肉负荷过大，或腰肌收缩不协调，常可使腰部肌肉、筋膜受到过度的牵引或撕裂。重心失衡不慎跌倒时，身体重心突然失去平衡，腰肌骤然收缩；跌倒时腰部屈曲，下肢伸展，造成腰部肌肉及筋膜损伤。外力撞击外力直接作用于背部使腰部前屈，或腰部直接受外力挫伤，均可造成腰部肌肉筋膜韧带的损伤。此种损伤常较严重，多合并有骨折、脱位或神经损伤。腰部活动准备不足日常生活中，如泼水、弯腰、起立，甚至咳嗽、喷嚏、打哈欠、转腰等动作，在腰部肌肉无准备的情况下，使腰部肌肉骤然收缩而造成腰部肌肉和筋膜的损伤，即所谓之“闪腰”。中医认为腰痛的发病机制多由外伤、劳损或外感风寒湿邪导致筋出槽、节凝锁、筋聚筋结、经络不通、血瘀气滞、不通则痛。 提拿手法的操作 急性腰扭伤治宜顺筋利节、调畅气血。基本手法嘱病人俯卧位或侧卧位放松，医者用双手拇指、食指中节部分的桡侧面紧贴疼痛部位脊柱两侧皮肤，拇指指腹螺纹面与食指中节桡侧面相对用力，尽量将疼痛部位皮肤及皮下组织拿起，瞬间适度用力向上提拿1次，绝大多数情况下可听到“嗒”的弹响声。然后在疼痛部位上下依次提拿1次，一次操作完成。操作要领拇、食指相对用力捏拿住全层软组织，方向垂直向上，瞬间发力，用力适度，切忌使用暴力。一次操作完毕后，患者稍作休息，做患部功能活动，视即时效果情况，可间隔20分钟，再次实施提拿手法。每日治疗1次，5次为1个疗程。【典型病案】 王某，男，55岁。以“腰痛，活动受限1天”为主诉于2016年2月15日就诊于门诊，述在弯腰取物时出现腰痛，屈伸不利，遂来就诊。查体：直腰强迫性体位，活动受限，前屈0°，后屈10°，左屈20°，右屈10°。腰5骶1间压痛（+）。诊断为急性腰扭伤。施以提拿手法治疗，患者自行下床，自觉疼痛减轻，再次于痛点腰5骶1间，上下两端继续施以提拿后手法患者自觉疼痛消失。检查腰功能正常，起蹲等各种活动自由，痊愈。传统斜扳法为目前临床治疗腰痛的主要方法之一，通过调整腰椎小关节紊乱，使错位的关节复位，嵌顿的滑膜回纳，使腰部筋经得以理顺，最终达到“利节”而“顺筋”的目的。但是，斜扳法操作要求较难，医者必须具备较大的力量，同时又要具备较高的技巧，还要有多年的临床经验，才能掌握好腰椎斜扳法。另外，患者必须在侧卧体位方可施术，在施术过程中，患者腰部要处于“被动动态”下，斜扳手法才算完成。如果患者腰痛剧烈，或对施术恐惧产生抵抗，则难以配合施术，如果强行施术，则易加重病情。提拿手法以中医学“顺筋利节”理论作为治疗思想，以力学为基础，运用现代物理力学、生物力学阐明提拿手法的作用机理及中医学筋聚、筋结、筋出槽、筋损节涩、血瘀气滞等病理机制，将小儿推拿中的捏脊手法，创造性地应用于治疗急性腰扭伤。该手法通过“顺筋”达到“利节”使“筋出槽”得以回位、“节凝锁”得以纠正、筋聚筋结得以消散、局部瘀血肿胀得以消除，最终达到筋顺节利、气血通畅治疗急性腰扭伤的目的。其特点“安全、显效、简捷、易学、廉价”，易于推拿临床应用，特别是作为中医适宜技术值得广泛推广。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

隔药灸脐治杂病

隔药灸脐适应症广隔药灸脐缓解胰腺癌症状隔药灸脐用面粉的六个优势三伏天隔药灸脐效果更好

时间：2016-08-10　来源：中国中医药报作者：高树中高树中，教授，博士生导师。现任山东中医药大学副校长，国家中医药管理局中医药重点学科中医外治学学科带头人。主持推广的脐疗项目被列为卫生计生委“面向农村和城市社区适宜卫生技术推广十年百项计划”、国家中医药管理局“中医医疗技术目录——适宜技术版”。 隔药灸脐适应症广 脐疗属中医外治法的一种，是以脐（即神阙穴）处为用药或刺激部位，以激发经气，疏通经络，促进气血运行，调节人体阴阳与脏腑功能，从而防治全身疾病的一种方法。隔药灸脐法简称脐灸，即在脐部施灸，是脐疗方法之一。在所有的针灸穴位中，神阙穴（即肚脐）是结构最特殊，定位最明确的腧穴，其特殊性及与整体联系的广泛性是其他任何体穴所无法比拟的。《医宗金鉴》明确指出神阙穴能“主治百病”。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》记载运用灸脐法治疗不孕症、水肿、腹水、脐疝、腹痛、肠鸣、气上冲心等病症。高树中教授1992年出版了《中医脐疗大全》，对脐疗古今文献进行了较全面、系统的整理、总结和发掘，并在脐疗临床及实验研究方面创新并取得成果。隔药灸脐法具有回阳苏厥、息风固脱；健脾和胃、升清降浊；调理冲任、温补下元；通调三焦、利水消肿；通经活络、理气和血；敛汗安神、固精止带；扶正祛邪、养生延年的功效。因此，脐疗临床适应症广，可广泛应用于内、外、妇、儿、五官等各科多种疾病的治疗。高树中说，据团队多年来在脐疗防治疾病的应用体会，脐疗对于胃肠病、妇科病、男性病、衰老性疾病等方面发挥着较其他病症更为显著的作用。 隔药灸脐缓解胰腺癌症状 对于缓解一些重症疾病患者的临床症状，隔药灸脐法有较为明显的治疗效果。高树中团队用脐疗配合中药汤剂治疗一位老年男性胰腺癌患者，取得满意的疗效。患者于2012年初出现不明原因腹泻，伴进行性消瘦，半年来体重下降约11千克，于当地医院确诊为胰腺癌。查体：形体消瘦，精神倦怠，语音低微，两侧地机穴凸起明显，按之坚硬，满布瘀络；舌体胖大，舌质暗，有舌缨线，苔薄黄，脉弦滑。证属肝郁脾虚、气滞血瘀，予脐疗配合中药汤剂治疗。将附子、甘草、甘遂、龙骨、木香、乳香、雄黄、朱砂、五灵脂等各等份，研细末备用。小麦面和水，适肚脐大小做一面圈置脐上，麝香0.1克安脐中，药面填脐，上置高和炷底直径均为1厘米的艾炷灸之，待艾炷即将燃尽，立即用余火引燃下一壮艾炷，一壮艾炷约燃烧15分钟，每次治疗1.5小时，每周1次。中药汤剂：黄芪15克，炒白术9克，陈皮6克，红景天15克，炒山药15克，鸡内金15克，绞股蓝9克，佩兰9克，菖蒲9克，远志9克，白花蛇舌草15克，莪术6克，水煎服，每天1剂，早晚各1次服用。上述治疗1个月，患者感觉良好，故带药回家治疗，电话随访自述情况稳定。 隔药灸脐用面粉的六个优势 高树中说，经常有患者在门诊见到成袋的面粉感到好奇，见到一个个规整的面圈而惊叹，会问脐疗为什么要用面粉。其实，古人脐疗，面圈并非以面粉为主，而是另一种植物荞麦。当今社会，小麦的种植范围与产量远远高于荞麦，在功效近似的情况下，一般选择小麦面作为面圈制作的原材料。脐疗用面粉有六大优势：取材方便、可塑性强、不易过敏、密封性好、比热容大、小麦补虚。小麦本身有养心、益肾、除热、止渴的功效。《名医别录》记载小麦：“除热，止燥渴，利小便，养肝气，止漏血，唾血。”《本草拾遗》载：“小麦面，补虚，实人肤体，厚肠胃，强气力。”以面粉为面圈，可有补虚之效。 三伏天隔药灸脐效果更好 隔药灸脐法治疗疾病一年四季均可应用，但是《黄帝内经》记载“春夏养阳”，三伏天是一年当中最热的时期，在这一时段进行艾灸，能够极大地补充并激发人体的阳气，调整人体的阴阳平衡。由于“天人相应”，故对于虚寒性疾病的疗效尤为突出。高树中强调，神阙穴“穴虽至阴之地，而实元阳之宅”，根据“从阴引阳”“从阴治阳”的原则，因此三伏天应用隔药灸脐法治疗效果更好，建议可对寒性病证的患者进行治疗。

以后溪为主穴治落枕

辨证要点】治疗要点】操作方法】病案举例】验案1 风寒入络验案2 风寒袭络验案3 风寒痛痹验案4 风热毒邪【临证心得】

时间：2016-07-29　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍落枕是指颈部受风寒或睡眠姿势不良，使颈部一侧肌群过度伸展，使患侧肌肉痉挛、疼痛、强硬，气血经络受阻，颈部活动障碍等所引起来的病证。根据病因及临床表现不同，辨证分为风寒湿痹、气滞血瘀、湿热瘀滞三型。【辨证要点】 风寒湿痹颈项恶寒，强硬、疼痛、麻木，颈部转动困难，局部压痛，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮紧。气滞血瘀颈项胀痛，局部肿胀，颈部转动困难，舌质淡红，舌苔薄白，脉细涩。湿热瘀滞颈项热灼感，口渴欲饮，局部胀痛，颈部转动困难，舌质淡红，舌苔微黄，脉弦数。【治疗要点】 治疗原则疏通经络，调和气血。取穴以督脉、手足三阳经穴为主。取穴后溪穴，适用于风寒湿痹，湿热瘀滞，气滞血瘀证型。治疗方法用毫针治疗。【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，或用平补平泻法。后溪穴位于小指根部尺侧，第五掌指关节尺侧后下方凹陷处，握拳时横纹头赤白肉际处。取穴时，手微握拳，虎口平放于桌面，后溪穴朝上，用28号3寸不锈钢毫针，直刺后溪穴，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，一般捻转3～5次，轻者7次为1个疗程，重者15天为1个疗程。【病案举例】 验案1 风寒入络 苗某，男，38岁，1976年4月16日初诊。颈背右侧疼痛3天。 3天前，发现睡眠姿势不良，晚上又受风寒，早晨醒来，颈背疼痛，右侧为重。说话、抬头、颈背牵拉作痛，僵直感。西医诊断：颈肩肌筋膜炎（即落枕）。理疗、针灸、热敷等治疗有效，但仍疼痛不适。就诊时，颈背畏寒，转颈疼痛困难，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。证为风寒湿邪入络，气血瘀阻，不通则痛。治宜祛风散寒利湿，通络止痛。选后溪透合谷穴治疗。找准穴位后，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺左侧后溪透合谷穴。酸、胀、麻感，针感强烈。补法捻转，约1分钟，颈部疼痛即刻缓解。留针半小时，其中运针2次。治疗仅1次，未再复发。随访10余年，一直未反复。按：本案落枕，转颈疼痛困难，因睡眠姿势不良，加受风寒所致。属太阳小肠经及督脉，风寒湿痹证。后溪穴具有祛风散寒，利湿通络，止痛之功能，并能促进和改善颈背血液循环及功能障碍。 验案2 风寒袭络 赵某，女，58岁，工人，2010年2月22日初诊。颈背疼痛2天。 2天前睡眠姿势不良，加受风寒所袭，第2天早起即感颈背疼痛发胀，右侧为重。西医诊为颈肩肌筋膜炎，中医为落枕，辨证为睡眠姿势不良，局部瘀血，络脉受阻，加受风寒侵袭，故颈背疼痛不已，治疗疏风散寒、化瘀通络，取后溪穴针刺。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺后溪穴。得气后，用烧山火补法捻转，1～2分钟，颈背有温热感，欲出汗，每15分钟捻转1次，共4次，随访1年一直未再反复。按：落枕多为风寒所致，本案睡眠姿势不良，加受风寒，疼痛不已。颈部活动受限，针刺后溪穴1次获愈，效果显著。之所以取效，一为循经取穴，颈背又为循经之处；二为寒者温之，用烧山火补法捻转。循经取穴，辨证治疗，均为关键。 验案3 风寒痛痹 贾某，女，32岁，2010年3月26日初诊。颈背疼痛2天。 2天前，因受风寒，右侧颈背疼痛，夜间增重。头颈转动困难、说话受限。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。证为风寒入络，气滞血瘀，不通则痛，治以祛风散寒、化瘀通络。选左侧后溪穴针刺。皮肤常规消毒，半握拳，用28号3寸不锈钢毫针，平刺后溪穴并透合谷穴。得气后，用烧山火补法捻转，1～2分钟，头颈部有温热感，颈背疼痛即刻缓解。留针60分钟，其中运针4次。第二天复诊，颈背右侧略有不适感，用上方重复治疗1次，随访半年未复发。按：本案落枕疼痛，为风寒所致，针刺后溪穴获愈，用烧山火补法捻转，取得了针到病除之效果。临床实践再次证明，落枕针刺后溪穴治疗，疗效确切。 验案4 风热毒邪 苏某，男，74岁，退休干部，2009年12月9日初诊。颈背胀疼3天。 3天前，受风加情志不遂，发生颈背胀痛。右侧为重，热灼样胀痛，向后头部、右耳后、半边头部攻窜感，因疼痛夜间不能安眠，夜间口干重，饮食尚可，两便调。半月前患面瘫，现正治疗中。舌质淡红，苔薄白，脉浮弦数。证为风热袭络，气血瘀阻，不通则痛，治宜祛风散热，清热解毒，活血通络止痛。选后溪穴针刺治疗。后溪穴，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺后溪穴，并透合谷穴，得气后，用泻法捻转，1～2分钟，颈背疼痛大减，未有攻窜感，热灼感消失，每15分钟捻转1次，留针60分钟，每日1次，连针3次，颈背疼痛基本缓解，巩固治疗2次，诸症悉除。按：颈背疼痛，因风热毒邪侵袭，为风热痹证，颈背为手太阳小肠经络循行部位，针刺后溪穴，用泻法取得较好治疗效果，由此可知，后溪穴具有祛风、清热、通络、止痛之功效，因此，对风热痹证治疗效果显著。 【临证心得】 落枕是临床常见病之一，发病时间短，颈项疼痛显，刺后溪穴效果甚好。风寒证用烧山火补法捻转，风热证用泻法捻转，病案验证，确有针到病除之效果，多为1次获愈。后溪穴为手太阳小肠经穴位，通督脉，单穴针刺后溪，能疏通经络，调和气血，舒筋止痛，促进颈部血液循环，改善功能障碍，确有简便廉验之优势。 (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

刘氏圈疗和梅花香灸

圈疗】【梅花香灸】

时间：2016-07-01　来源：中国中医药报作者：刘应凯笔者的父亲是陕西省名中医刘俊岑。他总结近70年的临床经验，创立了“圈疗”和“梅花香灸”疗法。笔者作为刘氏圈疗学术继承人，现就其学术经验介绍如下。【圈疗】 患者王金德，55岁，吃不下饭、大便干硬、睡眠不好。全身消瘦。通过诊断后认为是肾阳虚。对于肾脏疾病，刘氏圈疗学术观点认为，肾脏疾病多为水肿病、虚劳、关格、癃闭、尿血、淋证、肾肿等。水肿主要关乎肺、脾、肾三藏的功能失调。其中，风邪上犯，首先犯肺，肺失肃降，盖闭水停，所以多见颜面部水肿，逐渐殃及全身。脾土喜燥恶湿，易受湿邪，湿困脾胃，则运化失职，不能制水，水湿泛滥，遂成水肿，多见于腰骶部和下肢指凹性水肿。肾与膀胱主蒸腾气化，开阖尿道，湿为阴邪，易注下焦，损伤肾阳，肾阳不足，则蒸腾气化失职，蒸腾不能则脾土失于温煦，不能制水，水湿泛滥，故成水肿，气化失职则膀胱失于开阖，水湿潴留，可致癃闭、关格，亦成水肿。上中下三焦失调则三焦水道不畅，更致水肿加重。湿邪缠绵经久不去，郁久化热，可致淋证、尿血。久病损耗气血，伤及肾中阴阳，日久必成虚劳。湿邪凝痰，病久致瘀，痰瘀互结，可成肾肿。亦或先天不足，因虚致实，成水、湿、痰、瘀诸邪，酿生百病。治疗上焦肺的目的在于调节水的上源，以恢复肺的宣发肃降功能，恢复肺卫功能，和膀胱经一起抵抗外邪，防治疾病复发。治疗中焦脾胃的目的在于益土制水，恢复脾胃化生气血，升清降浊的功能。治疗下焦肾和膀胱的目的主要在于恢复肾中阳气蒸腾气化，温煦脾土的功能，和肾中阴水滋养肝木，生精化血的功能。以及肾与膀胱的开阖贮排尿功能。所以圈疗既可以清热解毒、利湿祛痰、化瘀消癥以攻邪，又可以固营秘卫，益气养血，协调阴阳以扶正，所以可以攻补并备，标本兼治。圈疗药物中，包括红芽大戟和香附子等成分，有利水消肿止痛和软坚散结之效，能够调理治疗肿瘤、哮喘和前列腺等病症。圈疗治肾病：依据上述治疗理论，圈疗治疗肾脏疾病效果明显。通过经络穴位、漩涡通道和皮肤毛孔送入药物之气恢复肺脾肾三脏正常的功能，使水道通畅，运化有权，开阖复常，水湿得祛，水肿消退。通过经络穴位、漩涡通道和皮肤毛孔用药物之气吸引脏腑经脉之毒出于肌表，使毒祛血清，经脉通畅，肾经原气通行脏腑经脉，恢复肾阳推动脏腑运行的机能，使气血生化有主，阴阳平衡，则诸症自销。通过经络穴位、漩涡通道和皮肤毛孔将天地草木之清气送入体内为脏腑经络功能的恢复提供必须的物质基础。通过药物刺激经络穴位、漩涡作用激发经脉和肾脏当中的先天之气，从根本上恢复肾脏功能。通过药物刺激经络穴位、漩涡作用以及药物作用补益肺卫，提高人体抗病能力，有利于稳定病情，减少复发。圈疗的好处在于可以揉合诸药、寒热并用、攻补兼施。依据效果，反复使用，不拘数次。与现代治疗技术相比，安全无毒，与传统外治相比，简便易行。它吸取了针、灸、浴、熏、摩、汤、膏等优势，是一种自然平衡的中医治疗方法。中药外涂成于商周，传于汉唐。清代的吴尚先把中药外治的技术发挥到了顶峰，形成了完整的中药外治理论，他所著的《理瀹骈文》是中药外治的圭臬之作。《理瀹骈文》中明确地提出了圈疗的治疗方法，详细介绍了中药圈疗，形成了中药圈疗的治疗体系。中药圈疗经过后人的发展集合了针灸、药浴、熏蒸、推拿按摩等外治方法的长处，大大提高了中药外治的疗效。对于中药圈疗而言，操作之前最重要的环节在于辨证论治。根据中医脏象经络理论，综合运用望闻问切诊疗技术，确定患者病证类型，找到病证在患者体表反应的部位，并根据辨证组方施药制成治疗用的药液，再用特定的毛笔蘸取药液在病证反应部位画出连续的漩涡状的药圈，利用药物的寒热偏性、经络穴位及体表毛孔的渗透作用和漩涡的传送引力，将体内毒邪引出体外，把中药活性物质送入体内，以达到扶正祛邪，和畅气血，协调阴阳的治疗目的。从某种角度而言，中药圈疗将中医的针灸经络、中药熏蒸融合在了一起。在治疗过程中，它比推拿按摩治疗时间更长，比药浴和足浴药物浓度更高，渗透效果更好。 【梅花香灸】 传统的艾灸有着安全温和、祛寒除温的优势。刘俊岑选择多种中草药，进行组方，选用艾叶、藿香、桂枝、桑白皮、紫檀香等十八味中药，最终研制出纯中药药香。同时，因为药香形似梅花故名“五行梅花香”，现已更名为“神圈梅花香”。五棱药香，调阴升阳。与一般艾条不同，药香体积偏大，从上向下看，呈现出五棱形。药香颜色偏黄，质地较硬，点燃后没有刺激呛鼻的气味。药香以调人体阴阳元宗为本，借人体经络之道，行补（元阳之气）泻于一香，通过人体经络穴位，以立体螺旋的调阴升阳补泻手法，最终达到平衡人体阴阳虚实，扶正而祛邪的目的。 “立体螺旋”是医生举着药香，在皮肤穴位之上两寸，顺时针慢慢旋转。旋转过程中，药香热气在旋力作用下，直达病灶，温热散寒。按照梅花每片花瓣的形态，再迂回旋转。药香点燃后，灸疗时便会产生温热刺激，由于香中含有艾叶、紫檀、藿香、桂枝等芳香性中药材，在君臣佐使的配合下，药物燃烧发挥出药性。药香操作三法：药香可以疏风散寒、温经通络、行气活血、温中和里，升举阳气、化瘀通痹、清热解毒、消肿散结、增补元气、强壮脏腑。具体的操作方法包括以下几种：温和香疗法对准施灸部位，在距皮肤3厘米左右的高度进行固定熏灸，使施灸部位温热而不灼痛。一般每处灸5分钟左右，至局部皮肤稍显红晕、手摸感到有湿气排出为度。雀啄香灸疗法在施灸穴位皮肤的上方约3厘米处，如鸟雀啄食一样做一上一下的活动熏灸，而不固定于一定高度。一般每处熏灸3~5分钟。注意向下活动时不可烫及皮肤，及时去除烧完的灰烬，移动时不可过快过慢。顺时针旋转香灸疗法在施灸部位的上方约3厘米高度，根据病变部位的形状做速度适宜的上下、顺时针螺旋旋转熏灸，使局部3厘米范围内的皮肤温热而不灼痛。使用方法得当，病灶处像热针刺一样。【链接】圈疗是根据经络脏腑辨证理论，通过中医望闻问切四诊技术整体辩证分析病情，确定疾病在体表反应的部位和证型后，选药组方，制成中药药泥，循经定穴涂抹疾病在体表反应的部位，经经络穴位渗透、漩涡通道和皮肤毛孔，引血毒出于肌表，送清气药气入脏腑病灶，清经脉，通血络，平脏腑，和气血以达到阴平阳秘健康状态的一种中医外治方法。

单穴治疗急性胃炎（二）

【临证心得】

时间：2016-06-03　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍【验案1】：急性胃炎（瘀血阻络）取承浆李某，女，37岁，2008年9月26日初诊。主诉：胃痛5小时。 5小时前，因吃鲜枣过量，引起胃脘胀痛，部位固定，压痛明显。无呕吐，大便正常，舌质淡红、苔薄白、脉弦紧。证属：为鲜枣过量，停滞胃脘，不通则痛。治宜通降胃腑，行气止痛，取承浆穴针刺。操作方法：令患者坐位或平卧位，承浆穴处皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，酸胀麻感得气后，用泻法强刺激捻转约2分钟，疼痛减轻2/3，后改为平补平泻法捻转，约1分钟，疼痛即刻缓解。每10分钟捻转1次，留针30分钟左右，针1次后随访，一直未反复。按：治疗急性胃炎，缓解止痛，针法是治疗急症取得疗效的关键。本案上腹疼痛，初用泻法，祛实邪，仍有疼痛未除，后改为平补平泻，疼痛即刻消失。由此可知，用泻法强刺激捻转，久泻为虚，故初期用泻法止痛不彻底。平补平泻，虚实兼顾，邪去痛除，病自愈。【验案2】：急性胃炎（气滞血瘀）取内关杨某，女，42岁，农民，2008年11月14日初诊。主诉：胃脘疼痛2天。 2天来，因饮食不节，活动不协调，胃脘疼痛，饭前饭后均有疼痛不适。来诊时，仍有胀满、咳嗽、喘气，饮食尚可，两便调，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。证属：此为胃脘气滞血瘀作痛，选内关穴针刺。操作方法：令患者坐位，前臂平放在桌面，皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺内关穴，得气后，用泻法捻转，约30秒后，胃脘疼痛即可消失，每15分钟捻转1次，留针60分钟，针后随访，仅针刺1次，一直未反复。按：内关穴为手厥阴心包经穴，与手少阳三焦经相接。对胸闷、胃脘疼痛、呕吐等有治疗作用。本案胃脘疼痛，咳嗽、喘气加重，针后1次，未再复发，说明内关穴对胃脘气滞血瘀作痛，具有宽胸利气，通利三焦，行气化瘀，通络止痛之功。因此，本案治疗效果显著。对气滞血瘀引起的胃脘疼痛，有较好的治疗效果。【验案3】：急性胃炎（肝气犯胃）选承浆金某，女，70岁，干部，2008年12月6日初诊。主诉：胃脘疼痛1天。前晚饭时，吃数块烤馒片，加生气着急，引起胃脘胀痛，呕吐3次，因胃脘疼痛胀满，一夜未能入睡，大便1次成形，来诊时，上腹胃脘仍胀痛，精神不振，说话声音低落，早饭未进。舌质淡红，苔薄白，脉弦细，左关弦大。证属：此为肝气犯胃，肝胃不和。治宜疏肝和胃，行气止痛。选承浆穴针刺。操作方法：令患者坐位，头部略后仰，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针平刺承浆穴，得气后，用泻法捻转，约1分钟，胃脘疼痛消失，自觉胃气下行。每15分钟捻转1次，留针60分钟。第二天复诊，胃脘稍有不适，精神振作，改为平补平泻法捻转，巩固治疗，此后未再反复。按：承浆穴是任脉与足阳明胃经的交会穴，对咽喉、心胸、胃肠等疾病有治疗作用。本案胃脘气滞血瘀作痛，单刺承浆穴用泻法捻转，获得治愈，说明承浆穴具有降逆和胃，调气消胀，行气止痛，化瘀通络之作用，因此承浆穴治疗肝胃不和引起的胃脘疼痛有较好的治疗效果。【验案4】：慢性胃炎急性发作（肝胃不和、瘀血阻络）选承浆智某，69岁，退休干部，2008年12月1日初诊。主诉：上腹胃脘胀痛2天。 2天前，因饮食不节，加情志不遂，引起上腹胃脘胀痛，呃逆不断，口干口苦，大便秘结，四肢乏力，心烦易躁，饮食减少。既往有慢性胃炎病史。舌质淡红，舌苔微黄，脉细弦，右关大。证属：此为肝胃不和，湿热内蕴，瘀血阻络。选承浆穴针刺。操作方法：令患者坐位，略仰头，承浆穴皮肤常规消毒，用28号2寸半不锈钢毫针平刺承浆穴，得气后，用泻法中度刺激捻转，1～2分钟，胃脘胀疼消失，余症减轻。留针60分钟，每15分钟捻转1次，每日1次，连针3次，随访3个月未反复。按：本案慢性胃炎复发，胃脘胀痛，口干口苦，便秘，饮食减少，心烦急躁，胃脘郁热，升降失调所致。用单穴针刺承浆穴，用泻法捻转获愈，说明承浆穴具有降逆和胃，清热化瘀，行气止痛之功，对慢性胃炎复发有较好的治疗效果。【验案5】：急性胃炎（食滞肠胃）选外关张某，女，56岁，干部，2011年5月4日初诊。主诉：脘腹疼痛2天。 2天前，因酒场较多，饮食不节，频于劳累，出现脘腹疼痛，伴有脘腹胀满，呃逆频多，恶心呕吐，饮食减少，倦怠乏力，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。证属：食滞肠胃，治宜通利三焦，降逆和胃，选外关穴针刺。操作方法：外关穴，皮肤常规消毒，用2寸不锈钢毫针，直刺外关穴，用泻法提插捻转，约1分钟，胃脘疼痛即刻消失，腹胀缓解，每10分钟捻转1次，捻转3次，每日治疗1次。第2天复诊，胃脘疼痛未再反复，余症消失。【验案6】：急性胃肠炎（食滞胃肠、湿热下注）选胃俞渠某，男，24岁，工程师，2011年7月28日初诊。主诉：上吐下泻1天。因饮食不节，夜间先胃脘疼痛，恶心呕吐、腹胀，接着腹泻，水样便达五、六次。下腹痛，有坠感，未发热。医院诊断为急性胃肠炎，输液治疗未效。舌质淡红、苔薄白，脉细数。证属：食滞胃肠，湿热下注，治宜消食化积，清热利湿，选胃俞穴挑刺治疗。操作方法：皮肤常规消毒，胃俞穴右侧，用三棱针刺入胃俞穴，并挑刺肌肉纤维数根，用消毒棉球擦净血迹，外敷云南白药创可贴固定，挑刺后，腹痛腹泻、呕吐即消失，仅挑刺治疗1次，一直未反复，未加其他治疗。 【临证心得】 急性胃脘痛，为常见病，多发病，多见于急性胃炎、慢性胃炎急性发作、胃溃疡、十二指肠球部溃疡等。中西医治疗方法和药物甚多，如何快速解除患者的痛苦，应选择单穴针刺，尤其是承浆穴、内关穴和外关穴，其治疗效果，是其他药物和疗法不能代替的。承浆穴位于颏唇沟正中凹陷处，属于任脉。主治胃肠疾患，具有降逆和胃，行气止痛之功用。对于因寒邪犯胃，饮食停滞，气滞血瘀等引起来的胃脘疼痛有较好的治疗效果。内关穴属于手厥阴心包经络穴，属于八脉交会穴中阴维脉的会穴，具有宽胸理气，调理气血，行气止痛，宁心安神之功效。对于肝气犯胃，气滞血瘀等引起的疼痛，有显著的治疗效果。外关穴为手少阳三焦经之络穴，与阳维脉相通，《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通也。”针刺外关穴，通利三焦，通则不痛，所以是治疗急性胃脘疼痛要穴之一。也可以作为急性胃肠炎的首选穴位。

单穴治疗急性胃炎（一）

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】

时间：2016-05-20　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍急性胃炎，是指上腹胃脘急性疼痛为主要特点的病证。本病多由外感邪气，内伤饮食或情志不遂导致胃失和降所致。属中医“胃脘痛”之范畴。急性胃炎，慢性胃炎急性发作，胃及十二指肠溃疡或十二指肠球炎，胃癌等引起的疼痛，都属于急性胃脘痛的治疗范围。临床胃脘疼痛，由于病因、症状不同，治疗方法不一。根据六腑以通为用的理论，分别采取散寒、泄热、消食、理气、祛瘀之法，使腑气通畅，疼痛自止。 【辨证要点】 寒邪犯胃外感寒邪，胃脘疼痛，紧缩拒按，遇热则轻，遇冷则重，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。肝气犯胃情志不遂，两肋胀满，饭后闷胀，呃逆反酸，纳减乏力，舌质淡红，苔薄白，脉弦。饮食停滞饮食不节，饥饱不均，胃脘胀满，胀疼不已，恶心欲吐，口腔异味，大便秘结，呃逆反酸，舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑。气滞血瘀胃脘胀痛，善叹息，呃逆反酸，两肋胀满，舌质淡红，苔薄白，脉涩细。 【治疗要点】 治则温中散寒，疏肝理气，活血化瘀，健脾消食，通便泄腑，行气止痛。取穴以任脉、足阳明胃经、手厥阴心包经穴为主。单穴取穴第一穴：承浆穴，适用于饮食停滞，寒邪犯胃证型。第二穴：内关穴，适用于肝气犯胃，气滞血瘀证型。第三穴：外关穴，适用于饮食不节，痰湿阻遏，情志所伤证型。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。承浆穴：让患者取坐位，头部后仰，下嘴唇中点与下颏骨之间连线中点处。皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转，10分钟捻转1次，捻转3次，每日治疗1次，轻者7天为1疗程，重者10天为1疗程。内关穴：腕横纹上2寸，两筋之间。皮肤常规消毒，用2寸不锈钢毫针直刺内关穴，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。 5分钟捻转1次，捻转3次，轻者5天为1疗程，重者10天为1疗程。外关穴：腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间。皮肤常规消毒，用28号1.5寸毫针，快速直刺约1寸，得气后，用提插捻转强刺激，使针感下行手指。实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。每10分钟左右捻转1次，以增强针感，捻转3至5次，每日治疗1次。轻者5次为1疗程，重者7次为1疗程，并可1日治疗2～3次。 【病案举例】 智某，女，35岁，工人，2008年9月12日初诊。上腹胀痛6小时。午餐吃韭菜水饺过量，加午睡受凉，醒后胃脘即感胀痛，逐渐增重，恶心欲吐，服用胃复安、吗丁啉未见效，心烦不安，未大便。既往有慢性胃炎病史。舌质淡红、苔薄微黄、脉右关弦紧、略滑。证为饮食停滞，寒邪袭胃，升降失调，痰瘀阻络。治宜降逆和胃，化瘀通络止痛。单取承浆穴针刺。承浆穴，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，从左向右平刺承浆穴，得气后，用平补平泻法捻转，约2分钟，胃脘疼痛减轻，后改为泻法捻转，约1分钟，疼痛即可消失，恶心欲吐、胃脘胀满随即悉除。每5分钟捻转1次，共3次，约15分钟。 1次针刺后，随访1月未反复。按：急性胃炎为临床常见病之一。常见于饮食不节，暴饮暴食、劳累、受凉、饮食停滞等因素诱发。属中医“胃脘痛”、“呕吐”等范畴。辨证分型多为饮食停滞，寒邪侵袭，肝气犯胃。本案为饮食停滞，寒凉侵袭。单刺承浆穴获愈。由此可知，承浆穴具有降逆和胃，祛痰化瘀，行气止痛之功。承浆穴属于任脉穴，又为足阳明胃经穴，对头面部、胸腹及相应的内脏器官疾病有治疗作用。因此，胃炎急症治疗，可取承浆穴，并用泻法针刺，疗效确切。

民间独特疗法——灯火灸疗法

【灯火灸疗法的作用】【灯火灸疗法的施灸材料】【施术方法】【灯火灸疗法的施术疗程】【灯火灸疗法的施术注意事项】【灯火灸疗法的临床应用】

时间：2016-05-06　来源：中国中医药报作者：刘淑远灯火灸疗法流传于我国民间的一种古老而又独特的医疗方法，在民间广泛使用，深受广大群众欢迎。本法载于《本草纲目·灯火》。它属于中医学的“灸疗学”范畴。其又名灯火焠、灯芯灸、灯火蘸、烧灯火或爆灯法。其治疗原理是通过灯芯火对皮肤的温热刺激，借助经络的传导作用，对疾病起到“外惹内效”之功。千百年来，临床实践证明，施术方法简便，副作用少，安全可靠，疗效较好，广泛运用于各科。 【灯火灸疗法的作用】 灯火灸疗法有温经散寒，通痹止痛之功本法可通过灯火之热刺激，热力深透肌腠，有温经散寒、行气祛湿、通痹止痛作用。临床可治疗寒凝血滞、经络痹阻引起的各种病证，如风寒湿痹、痛经、闭经、寒疝腹痛等证。疏风解表，温中散寒通过灯火灸灼灸体表穴，能调和营卫，宣肺解表；温热刺激穴位，起到温中散寒、健脾暖胃之作用。临床可以治疗外感风寒表证、中焦虚寒呕吐、腹痛、泄泻等证。行气活血，散结消肿灯火灸为温热刺激，可使气机温调，营卫和畅，起到行气活血，消瘀散结之作用。可用于治疗各种痛证、瘰疬、寒性疖肿、阴疽、瘿瘤以及外科疮疡初起等证。温阳补虚，回阳固脱中医认为，人体以阳气为本，得其所则体强而寿长，失其所则体弱而夭。灯火灸属纯阳之性，能回垂绝之阳，且能温阳补虚，回阳苏厥之作用。用于治疗脾肾阳虚、元气暴脱之证，如虚脱昏厥、休克、久痢、久泄、遗尿、遗精、早泄、阳痿、崩漏等证。补中益气，升阳举陷常用于治疗气虚下陷之证，如肾下垂、子宫下垂、眼睑下垂、胃下垂、脱肛，以及妇人崩漏经久不愈等证。降逆平肝，引气下行临床上施灸，可以治疗气逆上冲、肝阳上亢等证。如常灸涌泉穴，可治疗脚气冲心、肝阳上亢之高血压病；常灸足三里、绝骨等穴，可预防气血上冲，肝风内动而引起的中风。可见，灸法具有引气下行，平肝降逆之作用。 【灯火灸疗法的施灸材料】 需备灯芯草数根（药店有售，价格经济）；植物油(胡麻油、苏子油、香油、豆油均可)；火柴、普通消炎药膏、紫药水。 【施术方法】 明灯爆灸法取灯芯草1根（约10厘米），蘸植物油并使之浸渍寸许，点燃灯芯后，以灵捷而快速的动作，对准选灸穴位，直接点触于穴位上爆灸。一触即离去，并听到爆响“叭” 之声，即告成功。此称为1壮。本法灸后局部皮肤稍微灼伤，偶然也可引起小水泡，3~4天后水泡自然吸收而消失。本法适应性广，常用于治疗急性病症，包括小儿急性病。民间普遍用于治疗各种常见病、多发病。阴灯灼灸法取灯芯草1~2根（约10厘米），蘸植物油点燃约半分钟即吹灭灯火，停约半分钟待灯芯温度稍降，利用灯火余烬点于治疗穴上灼灸之，一触即为1壮，每穴可以雀啄般地灼灸1~3壮。可治疗各科急性和慢性病的治疗。压灯指温熨法术者取灯芯草1~3根，蘸植物油点燃明火，然后把拇指指腹压在灯芯火上，旋即把拇指指腹的温度热迅速移压在患部或治疗穴位上熨灼之；如此反复做3~5次即可。通常多用于2周岁以下的婴幼儿。灯芯柱灸法本法为直火灸法。取灯芯草1~2根，用剪刀预先剪成1厘米长，此谓“灯芯柱”。再将剪下的“灯芯柱” 浸在盛装植物油的器皿中。治疗时将油浸的灯芯柱稍行滴干，然后用小镊子挟灯芯柱竖直于治疗的穴位上，以火柴点燃，任其燃烧。每燃完1柱为1壮，每穴烧1~2壮为度。本法与艾柱灸法同理，属接着皮肤灸。适用于老年人、妇女等慢性病、虚损性疾病的治疗。灸后局部皮肤微灼烧伤，可涂以紫药水以免感染。 【灯火灸疗法的施术疗程】 灯火灸法历来很重要的治疗时机，强调轻病早治，急病速治；慢性病长期治。因此，施治的疗程长短和疗程间的间隔时间等，可根据病人的身体虚实情况和不同疾病的需要，灵活掌握。急性病的疗程宜短对于急性病证以及急性痛证，如中风晕厥、感冒之类，宜每日施灸1次，或频灸为度，连续1~3天，可治愈，故疗程相对短少。慢性病的疗程宜长对于慢性病和顽固性疾病，如慢性气管炎、慢性胃肠炎、骨质增生等通常需要灸治，一般2~3天施灸1次，5~10天为1个疗程，一般1~3月才能逐渐发生疗效所以疗程应持续较长。为巩固疗效，防止复发，再继续治疗1~2疗程。 【灯火灸疗法的施术注意事项】 禁忌证面部及五官区域、大血管及重要器官、黏膜附近，不宜施灸。妇女妊娠期，腰、骶部、少腹部不宜施灸。因本法属火热刺激，凡实性、热性病证不宜施灸。预防皮肤感染小儿皮肤娇嫩，取穴宜少，多宜用阴灯灼灸法，不提倡明火爆灸。灸后局部出现轻微的火灼焦点，应保持局部清洁，涂以普通消炎膏，预防感染。灸后，一般虽无瘢痕等后遗症，但灸灼局部有灼热、发痒感，或偶尔发生小水疱，应用针挑破，挤去黄水，涂上龙胆紫药水或普通消炎膏，加以保护，防止搔抓，以防感染。 【灯火灸疗法的临床应用】 灯火灸疗法的最常用于治疗感冒，治疗风寒感冒和风热感冒效果都好。感冒是四季常见的外感病。以冬、春尤为多见。本病的发生多与气候失常，寒暖不慎，正气不足，肺卫之气不固，外邪乘虚內侵有关。临床上，中医分为风寒感冒和风热感冒两大类：风寒感冒证见发热恶寒，无汗，头痛，咳嗽，四肢酸痛，鼻塞流清涕等，舌苔薄白，脉浮紧。治则疏风散寒，宣肺解表。取穴风池、风门、列缺、合谷。风池足少阳胆经：正坐取穴，在督脉风府旁大筋外, 后头骨下凹陷中, 主治头痛、鼻塞、外感风寒等风门足太阳膀胱经，俯伏取穴，在第二胸椎下，督脉旁一寸五分。主治头痛、感冒、咳嗽等。列缺手太阴肺经：两手虎囗交叉，食指尖端到达的凹陷就是本穴。主治咳嗽、头痛、咽喉肿痛等。合谷手阳明大肠经：拇食二指并拢，在拇食二指之间虎囗纹头上。主治头痛、鼻塞、咽喉肿痛等。配穴头项强痛者加外关（手少阳三焦经：俯掌取穴。在阳池后二寸，两骨之间凹陷中。主治头痛、感冒等）；鼻塞不通加迎香（手阳明大肠经：在鼻唇沟上端，鼻侧凹陷中。主治鼻塞、嗅觉失灵、鼻炎等）；发热或高热加大椎（督脉，在第七胸椎下陷中。主治感冒，身热汗不岀，咳嗽等）；曲池，手阳明大肠经：屈肘拱手，手虎口向上取穴。在肘窝横纹头（桡侧）筋骨间凹陷中。主治咳嗽、便秘、咽痛等）；喉痒咳嗽者加肺俞（足太阳膀胱经：俯伏取穴，在第三胸椎下，督脉身柱旁一寸五分，主治咳嗽、哮喘、感冒，发热、肩背强痛等）；天突（任脉，仰靠取穴，在胸骨上窩正中。主治胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉肿痛等）。灸法：明灯爆灸法：每天施灸1次，每穴1壮，连灸3~5天。风热感冒治疗方法如下：治则：疏风散热，肃肺解表。取穴：大椎、合谷、风池、外关。大椎：督脉，在第七胸椎下陷中。主治感冒，身热汗不岀，咳嗽等。合谷：手阳明大肠经：拇食二指并拢，在拇食二指之间虎囗纹头上。主治头痛、鼻塞、咽喉肿痛等。风池：足少阳胆经：在督脉风府旁大筋外, 后头骨下凹陷中, 主治头痛、鼻塞、外感风寒等。外关：手少阳三焦经：俯掌取穴。在阳池后二寸，两骨之间凹陷中。主治头痛、感冒等。配穴：鼻塞不通加迎香（手阳明大肠经：在鼻唇沟上端，鼻侧凹陷中。主治鼻塞、嗅觉失灵、鼻炎等）；喉痒咳嗽者加列缺，手太阴肺经：两手虎囗交叉，食指尖端到达的凹陷就是本穴。主治咳嗽、头痛、咽喉肿痛等”；天突，任脉，仰靠取穴，在胸骨上窝正中。主治胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉肿痛等；头痛加太阳正坐或仰卧取穴，主治头痛等；印堂（仰卧取穴，主治头痛等）。灸法：明灯爆灸法：每天施灸1次，每穴1壮，连灸2~3天。

单刺三穴抑制胃脘痛

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】验案1 验案2 【临证心得】

时间：2016-04-22　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍急性胃炎，是指上腹胃脘急性疼痛为主要特点的病证。本病多由外感邪气，内伤饮食或情志不遂导致胃失和降所致。属中医“胃脘痛”之范畴。急性胃炎，慢性胃炎急性发作，胃及十二指肠溃疡或十二指肠球炎，胃癌等引起的疼痛，都属于急性胃脘痛的治疗范围。临床胃脘疼痛，由于病因、症状不同，治疗方法不一。根据六腑以通为用的理论，分别采取散寒、泄热、消食、理气、祛瘀之法，使腑气通畅，疼痛自止。 【辨证要点】 寒邪犯胃外感寒邪，胃脘疼痛，紧缩拒按，遇热则轻，遇冷则重，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。肝气犯胃情志不遂，两肋胀满，饭后闷胀，呃逆反酸，纳减乏力，舌质淡红，苔薄白，脉弦。饮食停滞饮食不节，饥饱不均，胃脘胀满，胀疼不已，恶心欲吐，口腔异味，大便秘结，呃逆反酸，舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑。气滞血瘀胃脘胀痛，善叹息，呃逆反酸，两肋胀满，舌质淡红，苔薄白，脉涩细。 【治疗要点】 治则温中散寒，疏肝理气，活血化瘀，健脾消食，通便泄腑，行气止痛。取穴以任脉、足阳明胃经、手厥阴心包经穴为主。单穴取穴：第一穴：承浆穴，适用于饮食停滞，寒邪犯胃证型。第二穴：内关穴，适用于肝气犯胃，气滞血瘀证型。第三穴：外关穴，适用于饮食不节，痰湿阻遏，情志所伤证型。治疗方法用毫针治疗。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。承浆穴：让患者取坐位，头部后仰，下嘴唇中点与下颏骨之间连线中点处。皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转，10分钟捻转1次，捻转3次，每日治疗1次，轻者7天为1疗程，重者10天为1疗程。内关穴：腕横纹上2寸，两筋之间。皮肤常规消毒，用2寸不锈钢毫针直刺内关穴，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。 5分钟捻转1次，捻转3次，轻者5天为1疗程，重者10天为1疗程。外关穴：腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间。皮肤常规消毒，用28号1.5寸毫针，快速直刺约1寸，得气后，用提插捻转强刺激，使针感下行手指。实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。每10分钟左右捻转1次，以增强针感，捻转3至5次，每日治疗1次。轻者5次为1疗程，重者7次为1疗程，并可1日治疗2～3次。 【病案举例】 验案1 智某，女，35岁，工人，2008年9月12日初诊。上腹胀痛6小时。午餐吃韭菜水饺过量，加午睡受凉，醒后胃脘即感胀痛，逐渐增重，恶心欲吐，服用胃复安、吗丁啉未见效，心烦不安，未大便。既往有慢性胃炎病史。韭菜对胃黏膜有刺激性，过食，胃脘负担加重，又加寒凝气滞，故慢性胃炎复发。舌质淡红、苔薄微黄、脉右关弦紧、略滑。证为饮食停滞，寒邪袭胃，升降失调，痰瘀阻络。治宜降逆和胃，化瘀通络止痛。单取承浆穴针刺。承浆穴，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，从左向右平刺承浆穴，得气后，用平补平泻法捻转，约2分钟，胃脘疼痛减轻，后改为泻法捻转，约1分钟，疼痛即可消失，恶心欲吐、胃脘胀满随即悉除。每5分钟捻转1次，共3次，约15分钟。 1次针刺后，随访1月未反复。 验案2 杨某，女，42岁，农民，2008年11月14日初诊。胃脘疼痛2天。 2天来，因饮食不节，活动不协调，胃脘疼痛，饭前饭后均有疼痛不适。来诊时，仍有胀满、咳嗽、喘气，饮食尚可，两便调，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。此为胃脘气滞血瘀作痛，选内关穴针刺。令患者坐位，前臂平放在桌面，皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺内关穴，得气后，用泻法捻转，约30秒后，胃脘疼痛即可消失，每15分钟捻转1次，留针60分钟，针后随访，仅针刺1次，一直未反复。 【临证心得】 急性胃脘痛，为常见病，多发病，多见于急性胃炎，慢性胃炎急性发作，胃溃疡，十二指肠球部溃疡等。中西治疗方法和药物甚多，如何快速解除患者的痛苦，应选择单穴针刺，尤其是承浆穴、内关穴和外关穴，其治疗效果，是其他药物和疗法不能代替的。承浆穴位于颏唇沟正中凹陷处，属于任脉。主治胃肠疾患，具有降逆和胃，行气止痛之功用。对于因寒邪犯胃，饮食停滞，气滞血瘀等引起来的胃脘疼痛有较好的治疗效果。内关穴属于手厥阴心包经络穴，属于八脉交会穴中阴维脉的会穴，具有宽胸理气，调理气血，行气止痛，宁心安神之功效。对于肝气犯胃，气滞血瘀等引起的疼痛，有显著的治疗效果。外关穴为手少阳三焦经之络穴，与阳维脉相通，《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通也。”针刺外关穴，通利三焦，通则不痛，所以是治疗急性胃脘疼痛要穴之一。也可以作为急性胃肠炎的首选穴位。

踝关节扭伤痛难忍外关、养老苦立消

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】验案1 验案2 验案3 【临证心得】

时间：2016-04-11　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍踝关节扭伤是指踝关节在外力作用下向一侧活动过度负荷，引起踝关节及周围软组织损伤的病证。轻者有部分肌肉、韧带、肌腱损伤，重者可使肌肉、韧带、肌腱撕裂损伤，及关节囊、骨质撕脱损伤，甚至发生关节脱位。踝关节扭伤属于中医的 “筋伤”“ 踮脚”等范畴。 【辨证要点】 1.气血瘀滞一般较轻，患处肿胀或不明显，活动疼痛加重，舌质淡红，脉细涩。 2.络脉瘀阻患处肿胀，疼痛显著，颜色紫暗，走路活动困难，发生踮脚。 【治疗要点】 1.治则舒筋行气活血通络。 2.取穴单穴取穴：外关穴、养老穴，适于气滞血瘀和络脉瘀阻型。 3.治疗方法用毫针治疗。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚实兼作用平补平泻。养老穴位于人体的前臂伸侧，腕后1寸，以掌向胸时，当尺骨茎突桡侧缘上方之骨缝中。取养老穴，皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针直刺养老穴，进针1寸左右，得气后实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法，每10分钟捻转1次，运针捻转3～5次，每日治疗1次，轻者7天为1个疗程，重者2个疗程。外关穴位于腕背横纹后2寸，尺桡骨之间。皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，直刺外关穴，深0.5～1寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转，每10分钟捻转1次，捻转3～5次，轻者7天为1个疗程，重者2个疗程。 【病案举例】 验案1 侯某，女，75岁，工人，2008年10月6日初诊。患者走路右足踝关节疼痛3天。患病前，遛早时曾经走过一段高低不平之路，当时未感不适，第二天行走时即感右踝关节疼痛，走路腿瘸，休息时痛减，足背略有浮肿，医院X线片显示诸关节骨质未见异常。按摩、理疗、中药内服等治疗，未能控制走路疼痛。踝关节扭伤，浮肿、疼痛、功能障碍，为外邪伤络、气滞血瘀、络脉不通，治疗疏通经络、活血化瘀、通络止痛。取养老穴针刺。皮肤常规消毒，用28号2寸半不锈钢毫针直刺养老穴，用烧山火补法捻转，约1分钟，右足踝关节处有热灼感、出汗，右足踝关节疼痛即刻缓解，15分钟捻转1次，留针60分钟，每天1次，第2天复诊时，除久站略有疼痛之外，余无不适。上方巩固治疗1次，随访3个月，一直未反复。按：养老穴属于手太阳小肠经郄穴，用烧山火补法捻转获愈，因为足踝关节为足三阳循经之处，此为“下病治上、上病治下”，年老体弱，气血不足，故用补法捻转，温经化瘀通络，促进血液循环，改善功能障碍，所以针刺效果显著。 验案2 黄某，女，34岁，2010年2月4日初诊。患者右踝关节扭伤4天余。 4天前，走路不慎，右踝关节扭伤。当时疼痛不重，未加重视。第3天发现局部肿痛，走路有疼痛感，请人按摩3次，未见效。医院X线片显示诸骨关节未见异常。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。证为外邪伤络、瘀血阻滞，治以疏经通络、消肿止痛。取左侧养老穴针刺。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺右侧养老穴。得气后，用烧山火补法捻转，1～2分钟，右踝关节处有温热感，疼痛即刻消失。并嘱咐室内走路活动，促进活血通络。 15分钟捻转1次，共4次。每天治疗1次，连针5次，诸症消除。在治疗中，第2天复诊疼痛未发，而晚上穿高跟鞋疼痛又加重。重复治疗1次，疼痛又消失，嘱咐患者不宜穿高跟鞋。针5次后，随访3个多月，踝关节疼痛未再复发。按：本案踝关节扭伤，取同侧养老穴，治疗5次获愈，说明“下病治上，上病治下”，又踝关节为足三阳经循经之处，以上是取得疗效的关键。因此养老穴具有舒筋活血、通络之功。踝关节扭伤，针刺养老穴效果显著。 验案3 王某，女，32岁，工人，2010年4月3日初诊。患者左踝关节肿痛1小时。 1小时前，骑摩托车准备走，不慎脚未站稳，左脚内翻。当时局部肿胀疼痛，继而发青，因疼痛不敢走路，走路跛行。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。证为外邪伤筋、瘀血阻络，治以疏通经络、活血化瘀。选外关穴针刺。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺外关穴。得气后，用泻法捻转，令患者走路活动，并加强捻转刺激强度，局部疼痛明显减轻。每15分钟捻转1次，共捻转4次，走路跛行缓解，脚走路用劲时，仍有轻微疼痛。针后第2天，脚肿见消，针后第3天，脚趾、脚面紫黯色显露，走平路疼痛消失，走不平之路时，仍有轻微疼痛感，改用补法捻转治疗。针至5次，诸症悉除，走路如常。按：急性踝关节扭伤，多由于强大外力作用，使局部软组织损伤，造成功能障碍，属于中医的“筋伤”范畴。治疗疏通经络、活血化瘀、行气止痛。凡造成局部肿胀、瘀血显露者，治疗时间较长。注意休息，配合治疗，一般不留后遗症。本案取外关穴针刺获愈，外关穴属于手少阳三焦经，与足少阳胆经相接。两经络经气相通，“下病治上，上病治下”。治疗时，令患者走路活动，加强针刺捻转强度，促使疏通经络、改善血液循环，活血通脉，消肿止痛效果显著。因此，选择外关穴针刺，对于踝关节扭伤引起的肿痛有较好的疗效。 【临证心得】 1.踝关节扭伤临床常见，单穴针刺取养老穴、外关穴，治疗急性踝关节扭伤，一般轻者1次，重者3～5次即可症除。由此可知，针刺养老穴、外关穴，具有行气活血、化瘀通络、络脉畅通之功，治疗踝关节扭伤，疗效确切。 2.踝关节扭伤在治疗中不宜久站，不宜走不平之路，女同志不宜穿高跟鞋，以防加重或反复。配合治疗，效果更好。

针灸治子宫脱垂效亦佳

【子宫脱垂的症状】【针灸操作方法】【针灸取穴原理】

时间：2016-03-14　来源：中国中医药报作者：蔡晓刚子宫脱垂是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外的一种疾病。 【子宫脱垂的症状】 腰酸及腹部下坠感尤其是患者在站立或劳动时，常感腰部酸痛及腹部下坠感，肛门、阴道可下坠，卧床休息后好转。阴道内脱出肿物患者常自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳；当病情加重、脱垂时间久了，肿物越来越大，则必须用手还纳。病情继续发展，脱出的组织充血、水肿，则无法还纳，以致行走困难，甚至无法行动而卧床。阴道分泌物增加由于脱出的子宫在外长期暴露和摩擦，使子宫颈角化过度、肥大、发炎、糜烂、溃疡和继发感染等，促使阴道分泌物增多，即白带增多，有时呈脓样或带血。月经改变子宫的脱垂导致血循环障碍、局部淤血致使卵巢功能失调，从而引起月经失调。排尿障碍当患者大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，因腹腔压力突然增加可引起尿失禁而尿液外溢。少数子宫脱垂患者会出现排尿困难导致尿潴留。另外，子宫脱垂如并发直肠膨出者，则可出现排便困难。临床上将子宫脱垂分为三种：Ⅰ度：子宫脱垂多无自觉症状，无须治疗，注意休息即可恢复。 Ⅱ度：子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。 Ⅲ度：指整个子宫体与宫颈以及全部阴道壁均翻脱出阴道口外。脱出物需用手回纳。诱发子宫脱垂的因素多与分娩时不适当向下屏气用力、产后过早从事劳动、卵巢功能不良、生育过多、体质虚弱、习惯性便秘、盆腔组织先天发育异常等有关。西医学对此尚乏理想的治疗方法。子宫脱垂中医称谓“阴挺” “阴逆” “阴脱”，俗称“吊茄子”。其病机为产后劳动过早导致劳倦伤脾，气虚下陷，收摄无权；或因分娩时处理不当，伤损胞络，胞络失系；或产育过多，房室所伤，肾气亏虚，冲任不固；或素体虚弱，老年久病，便秘努责，失于固摄所致。针灸对子宫脱垂的治疗效果不错，不妨一试。 【针灸操作方法】 针灸方法是取百会穴，维道透子宫，次髎穴。令患者排小便后取舒适仰卧位，全身放松，腹式均匀呼吸。将所选穴位处充分暴露，常规消毒后取一次性无菌芒针以小于15度角针尖指向子宫穴方向，由维道进针向子宫穴透刺，待得气后，术者手持针柄不放，由食指末节横纹开始，用拇指如搓棉线样向前搓动至食指端（以感针下沉紧并可感到肌肉缠绕针体为度），接着施以快速、轻巧地提拉抖动手法10余下，强度则以患者可耐受，自觉阴部和小腹部有抽动感、子宫有上提感为度。留针10分钟后，术者手持针柄，拇指向后，反向捻针待针下有轻松感时缓慢起针，并以消毒棉球按压片刻。患者休息5分钟改为俯卧位，常规消毒后取一次性无菌针灸针直刺次髎3寸，当患者自觉小腹内有沉胀或酸麻感时，施以小幅度捻转平补平泻法，将中间剪有小圆孔的硬纸片由毫针针尾套于针柄上，平放于针刺部皮肤上，取长约1厘米的一段纯艾炷，插于针尾部用线香由其底部点燃，令炷自燃成灰后，再取一段纯艾炷如前法插于针尾部点燃，施温针灸5～10个艾炷后起针。起针后将百会的位置及取穴方法、施术法教给患者家属，令其自行在家施艾条温和灸15分钟（右手如持笔写字状使艾条与局部皮肤成45°角，将艾条的一端点燃对准穴位处,点燃的艾条头与皮肤的距离约一寸左右施灸，以局部温热、泛红但不致烫伤为度）。每日一次，连续20次1疗程。 【针灸取穴原理】 百会穴属督脉，位于巅顶，艾条温和灸可升提下陷之中气，符合“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则。维道为足少阳与带脉之会，可加强维系带脉、固摄胞宫之功；子宫穴乃经外奇穴，是治疗阴挺的经验穴。维道透子宫并施以滞针手法，虽然仅用一枚芒针，其临床效果也毫不逊色，符合“选穴少而精”的原则。次髎穴位于腰骶部，腰骶部与督脉、足少阴经和肾脏关系密切，督脉与冲、任同出胞宫，有“一源而三歧”之说，在次髎穴处针灸可调理冲任、壮腰补肾、理气活血、调经止痛，使冲任之脉通畅，气血旺盛。该法治疗Ⅰ度、Ⅱ度子宫脱垂具有取穴少、疗效高、操作方便、安全可靠，易于推广的优势。对于Ⅲ度子宫脱垂患者可作为辅佐方法与其他方法综合治疗。治疗期间指导病人做提肛练习，积极治疗引起腹压增高的病变，例如习惯性便秘、慢性支气管炎等。治疗期间患者应注意休息，切勿过于劳累，不宜久蹲及从事担、提重物等体力劳动。

巧用藿香正气散

时间：2016-03-04　来源：中国中医药报作者：刘立红藿香正气散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是被官方收集的一个方剂，在当时已很受重视，现在也较为常用。我常用藿香正气来治疗寒湿型疾病，惯用藿香正气颗粒剂。藿香正气由大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、姜厚朴、桔梗、藿香、炙甘草、生姜和大枣等13味药组成，具有解表化湿、理气和中的功效。主要用于感受寒湿，表现为发热恶寒、头痛、胸膈满闷、脘腹疼痛、舌苔白腻，脉濡缓。从组方和功效来看，原方主要是治疗寒邪、湿邪导致的疾病的。笔者利用藿香正气围绕着寒邪、湿邪这一主线，可治疗很多常见疾病，而不仅仅用于解暑。【胃肠型感冒】与普通感冒的发热、鼻塞流涕、咳嗽咽喉痛等症状相比起来，胃肠型感冒主要出现腹痛腹泻或者呕吐、肢体酸软等症状，而上呼吸道感染的症状很少或者很轻微，如果出现发热则症状较严重。胃肠型感冒患者一般舌质淡，舌苔白腻或者白润。中成药应用：对于这类患者，若鼻塞、流涕等感冒症状不很严重的时候建议单用藿香正气颗粒即可，利用藿香正气颗粒的解表化湿和理气和中效果，使外感寒邪得散而又能化体内湿邪；当患者发热或者呕吐较剧的时候，可以联用小柴胡颗粒，因小柴胡颗粒具有和解少阳、和胃降逆、解表散热的功效。【秋季腹泻】每到秋冬季，大家担心的秋季腹泻(常见于轮状病毒腹泻)就会开始肆虐了，根据发病季节和症状、流行病学特征诊断秋季腹泻不难。对于高热及呕吐、腹泻剧烈有脱水症状的患者补液还是重要的。中成药应用：秋季腹泻在常规西药基础治疗上加用藿香正气，对呕吐、腹泻以及发热均有很好的疗效，明显优于单纯西药。中医认为秋季腹泻一般感受寒湿居多，患儿大多舌苔白腻或白润，藿香正气颗粒对寒湿导致的呕吐、腹泻均有治疗作用。而对于一些婴幼儿服药不便的可以用艾绒浸泡藿香正气水敷脐，外盖保鲜膜，每日换药1次，也能起到很好的治疗效果。并嘱患儿忌食生冷油腻，防止受寒。【胃炎】急慢性胃炎患者虽然症状不一，但是对于出现呕吐、腹胀、大便稀溏的患者辨证为虚寒或者寒湿证的均可以在藿香正气的基础上加减配伍合适的药物治疗。中成药应用：患者一般舌质淡，舌苔薄白腻或者白润。对于呕吐较严重的患者，可以联用藿香正气与香砂养胃丸，藿香正气理气化湿，香砂养胃丸温中和胃，降逆止呕，对于呕吐酸水、食欲不振效果较好。当胃病患者伴有严重的胸闷和胃脘部胀闷不适，可用藿香正气配伍沉香化气片。一般此类患者舌苔较厚，舌体偏胖。沉香化气片配上藿香正气颗粒理气消积，芳香化湿、散寒功效独特。一般患者服用后各种症状都能得到缓解。【慢性咽喉炎】藿香正气说明书并没有治疗慢性咽喉炎的功效，但临床证实藿香正气对于部分慢性咽炎患者确有良效。不少慢性咽喉炎患者总感觉喉中有痰不能咯出，甚或胸闷咳嗽，食欲差。舌质淡，苔白或者白腻。中医辨证为痰湿阻滞，藿香正气颗粒的宽中理气化湿效果很好，患者服用后咽喉不适多减轻，胸闷咳嗽等也可缓解，这种证型的慢性咽喉炎患者我已临床验证了不少。当然像这种证型的慢性咽喉炎中药有汤剂半夏厚朴汤或四七汤都是很合适的方剂，不过对于不具备开汤剂的情况下，选用藿香正气未尝不是一个方案。【痱子】痱子为一种常见于夏秋季皮肤病，婴幼儿及肥胖人容易患。《圣济总录》对其病机认识多为“暑湿蕴蒸，汗泄不畅”，藿香正气外治痱子的效果很不错。选择藿香正气水，既可以直接外搽患处，也可每次用2～3支兑热水给患儿洗澡，用热水洗浴效果更好，不少患儿会一次见效。藿香正气水组方中苍术、厚朴、陈皮、半夏燥湿；茯苓、藿香化湿除湿作用，白芷消肿止痒，辅料乙醇消毒杀菌,促进有效成分透过皮肤表层并能预防感染。近代药理研究证明藿香正气水具有解痉、镇痛和广谱抗菌作用，同时藿香正气水对湿疹性皮炎、婴儿湿疹、阴囊湿疹同样具有治疗作用。藿香正气水对真菌也有抑制和杀灭作用，故外用对手足癣也有一定效果。总之，藿香正气系列药物在临床使用较广泛，对感受风寒湿和暑热暑湿均有不错的治疗效果，内服外用的用途值得在基层推广使用。

下元不固尿失禁昆仑三阴交建奇功

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】验案1 验案2 验案3 【临证心得】

时间：2016-02-29　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍尿失禁在临床上以神志清醒时尿液不能自控而流出为特征，中医学认为本病多由先天禀赋不足、年老体弱，或久病气虚、肾气不足、下元不固、膀胱约束无权，或脾肺气虚、脾失健运、上虚不能制下，或火热郁于下焦、湿热蕴结、脉络遇阻、膀胱气化失司、开合失职而致小便失禁。 【辨证要点】 肾气不足：畏寒肢冷，白天尿频，夜尿尤频并逐渐加重，下元不固，气化失司，开合失职，小便失禁，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺脾气虚：脾失健运，上虚不能制下，尿频以致失禁，每遇咳嗽、打喷嚏、惊吓，尿液不自主流出加重，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。火热郁于下焦：湿热蕴结，脉络遇阻，膀胱气化失司，以致尿频、失禁。 【治疗要点】 1.本病以小便失禁不能自行控制为特点，治疗以恢复小便自行控制为目的。因此，治疗以足太阴脾经、足太阳膀胱经取穴为主。 2.单穴取穴：三阴交，适于肾气不足，肺脾气虚证型。昆仑穴，适于肺脾气虚，肾气不足证型。 3.治疗方法：用毫针针刺治疗。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法。三阴交穴：在内踝尖部上3寸，胫骨内侧后缘。皮肤常规消毒，用2寸不锈钢毫针，直刺1～1.5寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法，每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每天治疗1次，轻者7天为1疗程，重者10天为1个疗程。昆仑穴：在外踝尖部与跟腱之间凹陷处。皮肤常规消毒，用2寸不锈钢毫针，直刺1～1.5寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法，每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每天治疗1次，轻者7天为1疗程，重者10天为1个疗程。 【病案举例】 验案1 冉某，女，67岁，德州市机床厂职工家属，2004年1月2日初诊。尿失禁半年，加重3天。既往有脑血栓史。半年来，畏寒、夜尿频，达6～7次。白天饮水即要小便，小便急，常常到不了厕所即排尿，裤子经常被尿湿，病情逐渐加重，以至排尿无知觉，失去尿意感。多次去医院，诊为尿失禁，中西医久治，效果不理想。近2天病情加重，天天尿裤子。诊见形体俱丰，走路半身不遂，畏寒肢冷。舌质淡红，舌苔薄白，脉细迟，无力。证为肾气不足，气化失司，膀胱制约无权，故尿失禁。治宜温补肾阳，增强气化，促进膀胱制约功能。治疗选用三阴交穴针刺。皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，直刺三阴交穴，捻转得气后，用烧山火补法捻转，1～2分钟，小腹有温热感，留针60分钟，治疗过程中，运针4次，每日治疗1次，治疗当天恢复尿意感，排尿恢复知觉，排尿顺利，并且大便1次，既往大便困难，2～3天1次。针第3次后，晚上又排尿失禁，第4天仍针刺三阴交穴，针后又恢复排尿功能，继续巩固治疗6次，共针刺10天，随访至今5年，一直未反复。按：尿液的正常排泄，决定于肾的气化和膀胱的制约功能。肾司固藏，主气化，膀胱有贮藏和排泄小便的功能。若肾气不足，下元不能固摄，膀胱制约无权，故发生尿失禁。三阴交穴属于足太阴脾经，与三条阴经关系密切。针刺三阴交穴，恢复了尿意感，尿失禁得到了缓解，说明针刺三阴交穴具有调脾以补肾气不足、增强肾的气化功能，进而改善了膀胱的制约功能，从而尿失禁取得了治愈的效果。 验案2 王某，女，73岁，农民，2009年6月6日初诊。小便尿裤子2年，加重4～5天。 2年来，因干重活憋尿，导致小便频作，白天1～2小时1次，夜间10余次，以致小便失控，经常湿裤，不敢出远门或走远路，找厕所不便，多次中西医治疗，不见效果，为此不敢饮水。下肢浮肿，化验小便未发现异常。近4～5天，因感冒尿失禁加重，白天饮水即小便，1小时1～2次，晚上增频，舌质淡红，苔薄白，脉细迟。证为肾阳不足，膀胱失约。治宜温补肾阳，增强气化，促进膀胱制约功能，选昆仑穴针刺。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，用斜刺法，斜刺昆仑穴，得气后，用烧山火补法捻转治疗，30秒～1分钟，少腹有温热感，留针60分钟，15分钟捻转1次，每日治疗1次，连针5次，夜尿减为3次，晚上第1次小便有时失控，以后逐渐能控制，白天小便次数减少，继续针刺4次后，症状消失，考虑病史较长上法巩固治疗5次，随访半年未反复。按：本案尿失禁，针刺昆仑穴获愈。昆仑穴属于足太阳膀胱经，膀胱又为本经循经之处。因此，针刺昆仑穴对尿失禁应为首选穴位之一。经针刺昆仑穴，尿失禁症状逐渐消失，随访半年未反复，说明昆仑穴具有补肾、缩便、调节阴阳，改善膀胱制约功能之作用。因此，昆仑穴治疗尿失禁具有较好的治疗效果。 验案3 李某，女，69岁，工人，2004年1月2日初诊。尿失禁半年，加重3天。既往有脑血栓史。半年来，畏寒、夜尿频，达6～7次。白天饮水即小便，小便急，常常到不了厕所即排尿，裤子经常被尿湿。病情逐渐加重，以致排尿无知觉，失去尿意感。多次去医院，诊为尿失禁，中西医久治，效果不理想。近3天，因着凉病情加重，天天尿裤子。诊见形体俱丰，走路半身不遂，手脚均凉。舌质淡红，舌苔薄白，脉细迟，无力。证为肾气不足，气化失司，膀胱制约无权，故尿失禁。治宜调补肾气，增强气化，促进膀胱制约功能。治疗选用昆仑穴单穴针刺。操作：皮肤常规消毒，用28号1.5寸毫针，直刺昆仑穴，酸、胀、麻感，上下窜感，左右捻转，持续约40秒。每5～10分钟捻转1次，共5次。后3次，用烧山火补法针刺。每日1次。疗效：针1次后，排尿恢复知觉，有尿意感，排尿顺利，并且大便1次。既往大便困难，2～3天1次。说明肾主两便，针刺昆仑穴，因而有补肾的作用。针第3次后，因生气，晚上又排尿失禁。第4天，仍针刺昆仑穴，针后又恢复排尿功能。继续巩固6次，共针刺9次，随访至今5年，一直未反复。 【临证心得】 尿液的正常排泄，决定于肾的气化和膀胱的制约功能。肾司固藏，主气化，膀胱有贮藏和排泄小便的功能。若肾气不足，下元不能固摄，膀胱制约无权，故发生尿失禁。西医尚缺乏理想的治疗方法，中医辨证治疗见效慢。我们用单穴治疗，取三阴交或昆仑穴均取得了较好的治疗效果，说明三阴交、昆仑穴可调补肾气，固摄下元，增强气化，促进膀胱制约功能。因此，上述两个穴位是治疗尿失禁的有效经验穴，也是首选穴位。

痤疮多因肺胃热单刺三穴效堪夸

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】验案1 痤疮（肺胃湿热）验案2 痤疮（肺经风热）【临证心得】

时间：2016-02-01　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍痤疮是一种以毛囊、皮脂腺的急慢性炎症为特点的常见皮肤病，好发于面部、前胸、后背等皮脂腺丰富的部位。形成粉刺、丘疹、脓疮、脓肿及瘢痕等皮肤损害。痤疮俗称青春痘，又称“面皰”“粉刺”“毛囊炎”。采用针刺的方法治疗痤疮效果较好。 【辨证要点】 肺经风热：多以丘疹损害为主，可有脓疱，结节、囊肿等，舌质淡红，苔薄黄，脉细数。肺胃湿热：多有颜面油腻不适，面部布有皮疹、脓疱、结节、囊肿等。常伴有便秘、口腔异味、苔黄腻，脉濡数。冲任失调：发病与月经周期有关。可伴有月经不调、痛经等。舌质暗红，苔薄黄，脉弦而数。 【治疗要点】 治则：疏风清肺，清热利湿，行气活血。取穴：三阴交，适于脾胃湿热，冲任失调证型。大椎穴，适于肺经风热，肺胃湿热证型。合谷穴，适于胃肠湿热证型。治疗方法：用毫针及三棱针挑刺。 【操作方法】 三阴交穴：内踝尖上3寸，胫骨后缘。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺三阴交穴，1～1.5寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，治疗5天为1疗程，一般治疗2个疗程。大椎穴：位于颈部第七颈椎棘突下凹陷处。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺0.5～1寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，治疗5天为1疗程，一般治疗2个疗程。合谷穴：在手背第1、2掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺合谷穴，0.5～1寸。得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法，每5～10分钟捻转1次，留针30～40分钟，每日治疗1次，治疗5次为1个疗程，根据病情治疗1～2个疗程，孕妇不宜针。 【病案举例】 验案1 痤疮（肺胃湿热） 王某，女，21岁，大学生，2011年7月21日初诊。面部褐色丘疹两年，加重2天。两年来，过食辛辣、肥甘，口干口苦，口腔异味，便秘，常常恶心，面部频发褐色丘疹，分布在面颊两侧及前额，月经前后加重，面部油腻不适，并有热灼感，医院皮肤科诊断为痤疮，内分泌失调，经用消炎、抗菌等药物治疗未见效。来诊前2天，因吃鱼病情加重，面颊部颜色发红，丘疹增多，舌质淡红，苔黄腻，脉细数。证为肺胃湿热。治宜清泄肺胃湿热，先后取合谷穴、三阴交穴针刺获愈。合谷穴皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺合谷穴，得气后，用泻法捻转，面部热灼感约1分钟消失，10分钟捻转1次，留针40分钟，考虑病情较重、时间较长，用上法重复治疗，每日治疗1次，6次后，诸症逐渐减轻，面部丘疹已开始收敛老化，未再有新的病灶出现。考虑与月经周期有关，后取三阴交穴针刺，用平补平泻法捻转治疗，每日治疗1次，连续治疗5次，诸症逐渐消失，随访下一月经周期，未再复发。 验案2 痤疮（肺经风热） 庞某，男，22岁，工人，2011年8月12日初诊。面部丘疹、脓疱、结节1年余，加重2天。面部初起丘疹，两颊部较多，后及前额，逐渐增多，并有脓疱、结节出现。当地医院按青春痘治疗，未见效。近2天因饮食不节，病情加重，身体发热，但体温不高，口干思饮，大便秘结，面部丘疹、脓疱有时作痒、触痛，舌质淡红，苔微黄，脉细数。证为肺经风热，治宜疏风清肺。肺主皮毛，与大肠相表里，取合谷穴针刺。皮肤常规消毒，用28号两寸不锈钢毫针直刺合谷穴，用泻法提插捻转，每10分钟捻转1次，留针40分钟，每日治疗1次，治疗3次后，面部丘疹、脓疱疮减轻，连续5次后收敛，有的结痂，10次后，部分丘疹消失。巩固治疗5次后，诸症逐渐消退。 【临证心得】 1.针灸治疗痤疮有不错的效果，并有一部分获得治愈，对于伴有瘢痕性症状的痤疮，配合药物治疗。 2.现代医学认为，痤疮是一种多因素引起的疾病，一般认为本病由于内分泌功能失调，皮脂腺分泌旺盛而引起，治疗用清热解毒，清热利湿，通利大便，清泄胃肠湿热，用泻法针刺合谷穴，效果显著。其中，阳明经多气多血，其经脉上走于面部，手阳明与肺经相表里，肺主皮毛，取合谷穴，清泄阳明湿热；三阴交清肺胃湿热；大椎穴属督脉，与手足三阳经相会，有清肺胃湿热之功。 3.在治疗过程中，禁用辛辣刺激性食物及慎用肥甘、油腻性食物，避免化妆品及外擦膏剂，以防复发或加重。

失眠多梦单穴有效

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】验案1 验案2 验案3 【临证心得】

时间：2016-01-18　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍失眠，是指不能正常睡眠的病证，是神经衰弱的一种表现，失眠轻重不一，原因很多，多因思虑过度、内伤心脾、气郁化火、扰动心神、肝胃不和、痰热内扰、阴虚火旺、心肾不交所致，属于中医“不寐”“不得卧”等范畴。 【辨证要点】 心脾两虚：多梦易醒，面色少华，头晕目眩，纳呆乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。痰热内扰：头重目眩，心烦口苦，痰多胸闷，失眠多梦，舌质淡红，舌苔薄黄，脉滑数。阴虚火旺：心烦不眠，头晕耳鸣，心慌健忘，舌红脉数。心肾不交：失眠多梦，头晕耳鸣，心烦不眠，口干不思饮，畏寒肢冷，舌质淡红，苔薄白，脉细数。 【治疗要点】 治则：宁心安神，除烦安眠。单穴取穴：神门穴，适于阴虚火旺，心脾两虚证型。丰隆穴，适于痰热内扰证型。后溪穴，适于热痛扰心证型。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚实兼作用平补平泻。神门穴：手腕掌横纹上尺侧，豌豆骨后下方，腕屈肌腱桡侧凹陷处，常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，直刺神门穴，0.3～0.5寸，针刺得气后，持续捻转1～2分钟，每10分钟捻转1次，共4次，治疗每日1次。丰隆穴：位于人体的小腿前外侧，外踝尖上八寸，条口穴外，距胫骨前缘二横指。用28号3寸不锈钢毫针，直刺，得气后，捻转1～2分钟，每15分钟捻转1次，留针60分钟。每日治疗1次。后溪穴：微握拳,第5指掌关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际。用28号3寸不锈钢毫针，平刺，得气后，捻转约30秒，每15分钟捻转1次，留针60分钟，每日1次。 【病案举例】 验案1 蒋某，男，52岁，2010年3月6日初诊。失眠健忘3年余，加重3天。 3年来，工作紧张劳累，心烦急躁，常常失眠，并心悸健忘，多梦易醒，头晕目眩，纳差倦怠，靠安定等镇静药维持。近3天，因家事不遂病情加重，一晚上能睡2～3小时，有时彻夜不眠。来诊时，面色无华，无精打采，四肢乏力，对生活失去信心。舌质淡红，舌苔薄白，脉细无力。证为心脾两虚，血不养心。治宜健脾养心，镇静安神，选神门穴针刺。皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺神门穴，出现酸、胀、麻、窜感后，用补法捻转中等强度捻转，留针60分钟，每15分钟捻转1次。每日治疗1次。第二天来诊时说，针后当晚熟睡5～6小时，自己非常吃惊，多年来未感睡眠如此香甜，全身舒服。连针6次，睡眠时间延长8小时左右，食欲增加，走路有力，未感心慌气短，气色转红润，对生活又充满了信心。后巩固治疗4次。随访半年，未反复。按：失眠原因有多种，本案为思虑过度，内伤心脾，心脾两虚。神门穴为手少阴心经原穴，又为循经之处，强刺激针刺，当晚能睡5～6小时。由此可知，神门穴具有养心安神、镇静安眠之功。对心脾两虚引起的失眠有较显著的效果。 验案2 李某，女，68岁，2009年10月20日初诊。失眠10余日。 10天前，因患面神经炎，右耳后疼痛（乳突炎），晚上不能安睡，有时彻夜不眠。病机十九条：“诸痛痒疮，皆属于心。”手太阳小肠经与手少阴心经相表里，后溪穴属于手太阳小肠经穴位，而乳突炎又为其经循行之处，急治表，缓治本，故取后溪穴针刺治疗。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺左后溪穴，得气后，用泻法捻转，约30秒，耳后疼痛即刻消失。每15分钟捻转1次，留针60分钟，每日1次。针刺1次后，当晚熟睡7～8个小时，第2天用上法重复治疗1次，耳后疼痛未再复发。随访10余天，一直未再失眠，安睡7个小时以上。按：本案失眠因乳突炎疼痛所致，而针刺后溪穴乳突炎疼痛消失，未再失眠。由此可知，针刺后溪穴治疗乳突炎有显著的效果，同时，具有镇痛、安神治疗失眠的作用。现代研究表明，针刺可引起中枢神经产生内源性阿片肽，发挥镇痛作用，对内环境发生紊乱进行调整，从而引起镇痛、安眠作用。这与乳突炎疼痛扰乱心神不得眠机制是一致的。 验案3 张某，女47岁，干部，2009年6月12日初诊。失眠1周。 1周前，因情志不遂，导致心慌心烦，容易激动，老想痛哭，胸闷，善叹息，咽部堵闷感，口咽干燥，头痛眼胀，晚上失眠，一夜睡2～3小时，多梦，易醒，面红耳赤，饮食尚可，小便黄少，大便略秘，舌质淡红，舌苔微黄，脉弦滑数。中医诊断为脏躁。辨证痰热内扰，心神失宁，治宜清胃泄腑，化痰宁心，取丰隆穴针刺。局部皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺丰隆穴，得气后，用泻法强力捻转1～2分钟，感到心慌心烦势头减轻，逐渐稳下，头转清亮，全身轻松，每15分钟捻转1次，留针60分钟。每日治疗1次。第2天复诊，针后当夜睡眠达5～6小时，自感心满意足，精神亢奋状态明显好转，头未再疼痛，眼未胀，第2次针刺后，心能静下来，以往听到机器响声，先心烦，而针后能耐受，未再心烦，第2次针刺后，夜间睡眠延长至7～8小时，巩固治疗3次后，诸症悉除。按：丰隆穴属足阳明胃经，“脾胃主神志”，对恶心、呕吐、头痛、头晕、腹胀、便秘、癫、狂、痫、痰多、咳嗽等有较好的治疗效果，而对安眠作用，以前文献尚未报道。而本案针刺丰隆穴，对严重的失眠取得了较好的效果，说明丰隆穴具有清热化痰、安神定志之功能，因而对胃热痰瘀扰心引起的失眠具有强力的安眠作用。 【临证心得】 失眠重证，心脾两虚，阴虚火旺，取神门穴，用平补平泻法；急性乳突炎疼痛引起失眠，取后溪穴，用泻法；痰火扰心失眠，单刺丰隆穴，用泻法，均取得显著的效果。尤其是单刺神门穴，治疗彻夜不眠，重证失眠，见效快，痛苦少，无副作用，长期不易复发，胜过药物或其他疗法，因此具有推广价值。

“泻南补北”针刺治高血压

时间：2016-01-06　来源：中国中医药报作者：贾佩琰 “泻南补北”法，源出《难经•七十五难》，它以“虚则补其毌，实则泻其子”的整体观法则，广泛而灵活的指导中医各科临床，这种理论和方法，近年来运用于针灸临床治疗高血压病，效果满意。治疗方法：按《难经•七十五难》所述“东方实，西方虚，泻南方，补北方”的方法进行治疗。泻南取穴：行间，从太冲穴进针，透达本穴，先补后泻；大陵，向上逆经透向內关穴，泻法。补北取穴：曲泉、太溪透昆仑、复溜，均用补法。辅助取穴：曲池、丰隆，先补后泻。病情较重者，每日针治1次，一般者均可间日1次，20天为一个疗程，休息5~7天，再行下一个疗程。可连续针治2~3个疗程。【病案】：李某，男，58岁，公司职员，2008年1月14日初诊。主诉：头胀且痛10余年，半年来有加重感。刻诊：头胀且痛，夜间加重，眩晕，视物不清，耳鸣重听，胸闷心悸，背部发凉，恶心欲吐，口舌干涩，体倦肢软，行路不稳，常因头昏而跌倒，上症时重时轻，每遇情志不遂而症状加重。既往有慢性肝病史。检查：体丰神呆，颜面潮红，语言高昂，脉弦数，舌质赤，苔白干，下肢浮肿，血压190/110mHg，脑血流图检查提示：椎一基底动脉血管紧张度增高，弹性减弱。印象：头痛、眩晕证（Ⅱ期高血压病）。辨证论治：情志不和，肝气郁结，木失疏泄，郁久化火，火盛阴伤，肾水亏于下，不能滋养肝木，肝阳亢于上，逆扰清空，标实甚过本虚，急宜治标，标本兼顾，泻南补北并用而重在泻南。取穴与效果：按上法针行间、大陵、曲泉、太溪、复溜、曲池、丰隆加中渚、阳陵泉，每日针治1次。施术20次后，诸症悉平，血压稳定在150/90mHg左右，脑血流图复查大致正常。随访6个月血压稳定如上，精神较适。按：根据本病临床表现，类属中医学眩晕、头风、中风范畴。《素问•至真大论》有“诸风掉眩皆属于肝”，《灵枢•海论》有“髓海不足，则脑转而鸣”的记载。本病由肝肾阴虚，肝阳上亢，上实下虛，且肥人气虚多湿，气不布津，火灼为痰，闭阻经隧，清空不利。肝阴虚当补肾水，肝阳亢需泻心火，用泻南补北之法，从而达到水旺液充，火衰阳潜，于是复归于平。五脏分五方配属五行，以生克乘侮规律的学说，说明整体观念法则，指导中医各科临床。具体在针灸方面，经络可以从脏腑所属分配五行，十二经肘膝以下的五俞穴也分属五行。五行相生，谓之子母关系，于是子虚补其毌，毌实泻其子，就成为治疗选经用穴的一种规律。所以说水为木毌，肝阴虚当补肾水，火为木子，肝阳旺（实）宜泻心火，肾水充则肝阴得滋，心火平则肝阳不亢，故取肾经、肝经、心包经之穴。肝经荥穴行间属火，以泻肝阳，大陵心包经俞穴属土（火之子），火实泻其子，一从太冲透至本穴行间，一从大陵本穴透向内关，二穴用逆经而刺，为迎而夺之的泻法，这是治标，称泻南之法。曲泉肝经合穴属水，可补肝阴，太溪肾经原穴益肾水；复溜肾经经穴属金（水之毌），与太溪顺经取刺，为随而济之的补法，这是治本，又称补北之法。辅助之穴曲池合穴属土，丰隆络穴，二穴泻之有泄热涤痰之效，补之可助中土运化之用。本例加中渚（俞穴属木）可疗耳聋治标；阳陵泉（合穴属土）可泄肝胆之火，二穴分属手足少阳经，足少阳经之支脉皆“从耳后，入耳中，出走耳前”，厥阴风火可直接波及少阳而致耳聋重听；阳陵泉与曲池相伍，能治肢体倦软，且可舒达肝气。泻南补北的治法，宜分标本，急则治标，缓则求本，但不必拘泥先后。对一般病人用先补后泻，为先补北方而泻南方，但上例，标实甚过本虚，使用连日针刺，以急则治标着重于泻南之法为先，而补北次之。总之本症符合丹溪所说的“阳常有余，阴常不足”，故泻南补北正是损其有余，益其不足，以求达到阴平阳秘之目的。

挑刺放血治慢性结肠炎急性发作

验案一验案二

时间：2015-12-07　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍结肠炎是以腹痛、腹泻、脓血便为特点的一种病症。临床分为急性和慢性两种，结肠镜检查可明确诊断。中医认为本证由于感受外邪，饮食不节，情志所伤，脏腑虚弱，脾胃运化功能失调，传导功能失司所致。【辨证要点】感受寒湿：发病急，病程短，大便清稀，腹痛肠鸣，脘闷纳少，舌淡，苔白腻，脉濡缓。感受湿热：腹痛腹泻，里急后重，泻而不爽，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，大便短黄，舌红，苔黄腻，脉濡数。食滞肠胃：饮食不节，腹痛肠鸣，泻后疼减，嗳腐吞酸，不思饮食，苔腻脉滑。脾胃虚弱：大便时溏时泻，迁延反复，着凉或吃凉和进油腻性食物，大便次数明显增多。神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱，肝气乘脾：情志不遂，腹痛腹泻，胸胁胀满，呃逆呐少，舌淡红，脉弦。脾肾两虚：五更时下腹痛，肠鸣即泻，泻后则安，胃寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。【治疗要点】治则：祛湿导滞，通调腑气，以足阳明，足太阴经穴为主。取穴：第一穴：外关穴，为首选穴位。适用于感受寒湿，感受湿热，食滞肠胃，肝气乘脾，脾肾两虚等证型。针刺手法，实泻虚补灵活运用。第二穴：大肠俞穴，适于食滞肠胃，脾肾两虚等。治疗方法：用毫针治疗，挑刺治疗。【操作方法】实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。外关穴：腕背横纹后2寸，尺桡骨之间，皮肤常规消毒，用28号用1.5寸不锈钢毫针，直刺外关穴，深0.5～1寸，酸胀、麻后，前后捻转，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转，每10分钟捻转1次，捻转3～5次，轻者7天为1个疗程，重者2个疗程。大肠俞穴：第二腰椎棘突下旁开1.5厘米，皮肤常规消毒，用28号两寸不锈钢毫针直刺0.5～1寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法，或用三棱针挑刺放血治疗，皮肤常规消毒，用三棱针刺入挑刺、放血少许，直至挑出肌肉纤维数根，用消毒棉球擦净血迹，用云南白药创可贴贴敷固定伤口。【病案举例】 验案一 张某，女，40岁，护士，2011年8月16日初诊。左下腹疼痛、脓血便发作两年，加重两天。两年来，左下腹疼痛反复发作，发作时，左下腹坠痛、脓血便，化验大便红细胞（++++）、白细胞（++），县医院结肠镜检查未发现异常，经常服用PPA、左氧氟沙星等药物治疗有效，近日发作，再用上药治疗加针灸治疗，未见效果。发作间隙，大便正常，但口干、口疮频发、不怕冷，吃凉食不发病。西医诊断为慢性结肠炎急性发作，中医辨证为湿热下注，治宜清热利湿，选大肠俞穴挑刺治疗。大肠俞穴，皮肤常规消毒，三棱针消毒，刺入大肠俞穴，少量出血，待挑出肌肉纤维数根后，消毒棉球擦净血迹，用云南白药创可贴贴敷固定，隔日治疗1次。治疗1次后，左下腹疼痛缓解，大便恢复1日1次，治疗3次后，诸症悉除，随访两个月，未复发，大便化验一直阴性。 验案二 苏某，男，58岁，工人，2011年5月2号初诊。腹痛，腹泻2年余，加重2天。 2年来，饮食不节，情志不遂，引起腹痛，腹泻，大便1天3～4次，腹痛下坠，脓血便，经治疗时轻时重，早起肠鸣腹痛，随即大便，不成形，便后轻松，畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠乏力。每吃凉食辣、着凉、饮食不节加重或反复，结肠镜检查为乙状结肠炎，服用吡哌酸（PPA）治疗有效。近2天，因喝凉啤酒吃辣菜，引起反复，大便1天4次，腹痛下坠，脓性便，服PPA也未显效。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。证为食滞肠胃，湿热下注，治宜清热利湿，健脾消食，选外关穴针刺。外关穴，皮肤常规消毒，用2寸不锈钢毫针，直刺外关穴，得气后，用平补平泻法捻转，约1分钟，腹胀、腹痛即可缓解，每10分钟捻转1次，捻转4次，每日治疗1次。第2天复诊，腹痛偶有发生，大便次数由4次减为2次。治疗第4天，用补法捻转，腹部有温暖感，大便次数减为1次，成形，腹痛未发，饮食增加，巩固治疗5次后，隔日治疗1次，连续治疗5次，嘱托患者在治疗期间饮食有节，禁食生冷、辛辣。随访2月未反复。【临证心得】结肠炎为临床常见病之一，慢性结肠炎多属脾肾两虚，寒湿下注，用单穴针刺外关穴，用补法捻转，能够迅速缓解症状，取得较好的疗效，是某些中西药物不能代替的。外关穴为手少阳三焦经络穴，三焦总司全身气机和气化之功能，针刺外关穴，三焦经气畅通，气化得司，故下腹冷凉，肠鸣腹痛腹泻迅速缓解，大便成形，脾肾功能恢复，故能取得较好的疗效。慢性结肠炎急性发作，多属湿热下注，用三棱针挑刺大肠俞穴，能够取得较好的疗效。大肠俞穴属于足太阳膀胱经，除治疗腰腿风寒湿痹证外，腹痛、腹泻、便秘也属于其治疗范围。用挑刺疗法治疗，效果显著，强于药物、毫针等治疗。治疗期间，养成饮食规律，禁食生冷，辛辣刺激，注意腹部保暖，防患于未然。

摇头颤动病多端督脉阳明经穴选

验案1 颤动证（痰热生风）验案2 颤动症（心肾两虚）验案3 颈肌痉挛（摇头风）

时间：2015-11-23　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍颤动症是指头颈部或肢体、手足摇动或颤动为主要症状的一种病证。轻者头摇，或手足微动，重者头部、四肢、手足颤动，甚至痉挛，四肢拘急。主要由于邪扰风动，筋脉失养或气血虚损，不荣大脑所致。【辨证要点】痰热生风：肢体颤动，发热口干，头晕体倦，咳痰色黄，胸脘痞闷，苔腻，脉滑。气血虚弱：肢体震颤，意识清醒，倦怠无力，头晕眼花，面色无华，舌淡，脉细弱。心肾不足：头及四肢颤动，头晕目眩，腰膝酸软，多梦失眠，惊恐邪伤，水火不济，风阳上扰，舌质淡红，少苔，脉弦细。【治疗要点】治疗原则：平肝熄风，活血通络，取穴以督脉、手足阳明经穴位为主。穴位：第一穴：丰隆穴，适于痰热颤动。第二穴：后溪穴，适于气血虚弱。第三穴：太溪穴，适于肝肾不足。第四穴：神门穴，适于心肾不足。治疗方法：用毫针治疗。【操作方法】操作原则：实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。操作方法：丰隆穴：外踝尖上8寸，胫腓骨之间，属足阳明胃经。取坐位或仰卧位，两腿自然伸直，选28号2寸不锈钢毫针，常规皮肤消毒后，丰隆穴（双侧）向上呈45°～60°斜刺，快速进针，1～1.5寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，治疗10次为1疗程，治疗2个疗程，评价疗效。太溪穴：内踝尖与跟腱连线中点处。皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺太溪穴，0.5～0.8寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，治疗10次为1疗程，治疗2个疗程，评价疗效。后溪穴：微握拳，第5指掌关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉处。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺后溪穴，并透合谷穴，1～2寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，治疗10次为1疗程，治疗2个疗程，评价疗效。神门穴：手腕掌横纹上尺侧，豌豆骨后下方，腕屈肌腱桡侧凹陷处，常规消毒，用1.5寸28号不锈钢毫针，直刺神门穴，0.3～0.5寸，针刺得气后，持续捻转1～2分钟，每10分钟捻转1次，共4次，治疗每日1次，10次为1个疗程。【病案举例】 验案1 颤动证（痰热生风） 陈某，女，36岁，工人，2002年3月24日初诊。四肢反复抽动两年，加重两小时。两年来，因家事纠纷，经常四肢抽动，每劳累、失眠、生气等因素而诱发，有时1月发病4～5次。两小时前，因家事情志不遂，随即出现四肢抽动，自己不能控制，门诊输液打针无效，应邀出诊。诊见四肢抽动，肢体强硬，意识清醒，头晕、口干、口苦、心烦、大便干，不发热。舌质淡红，舌苔微黄，脉滑数。证为阳明痰热上扰神明，肝风内动。治宜清热化痰。急取丰隆穴针刺。针法：令患者侧卧，丰隆穴皮肤常规消毒，用28号两寸半毫针，直刺丰隆穴，出现酸胀麻感后，用泻法强刺激捻转，约3分钟，抽动即可缓解，留针30分钟，每10分钟捻转1次，每日1次，连续针刺5次，随访半年未反复。按：颤动症是指四肢不随意的肌肉抽动。分为发热性颤动和不发热性颤动两种。发热性颤动多由于湿热之邪，损于营血，或热邪内犯心包，热盛动风。无热性颤动，多由于脾虚失运，津液凝聚成热痰而生风，或肝肾阴虚，筋失濡养，肝风内动，发为颤动。本案因家事生气，痰火风动，针刺丰隆穴清热化痰而缓解，巩固5次，半年未复发，因此，颤动症用清热化痰法针刺治疗，有确切的效果。 验案2 颤动症（心肾两虚） 温某，男，70岁，退休干部，2010年12月22日初诊。手足时时颤动4年，加重3天。 4年前，因老人突然过世所吓，加受风寒，逐渐发生左侧肢体无力，颤动，后及左手、右手。紧张激动易发，饮食、睡眠、大小便均无异常，平素畏寒肢冷，头晕耳鸣。下午5点后，两下肢无力，左腿明显，走路脚跟擦地，抬脚困难。逐渐发生口紧、舌抽，阴天加重。天津某医院CT等多种检查，疑诊为帕金森病，中西多医无效，舌质淡红，苔薄白，脉弦细无力。证为心肾两虚，治宜养心补肾。先后选刺神门穴、太溪穴。经上治疗20余日，手足颤动次数逐渐减少，5次后，脚跟未再擦地，走路增力，15次后，口紧、舌抽，逐渐缓解，巩固治疗5次后，诸症悉解，随访2年未复发。 验案3 颈肌痉挛（摇头风） 王某，女，40岁，工人，2011年5月12日初诊。头部旋转性摇动2年余，加重2天。 2年前，因受凉加惊吓，逐渐发生头部摇动，呈旋转性，1天达30余次，晚上睡眠时不发病，头晕眼花，颈项酸痛，面色苍白，神倦乏力，语声低微，失眠多梦，头晕耳鸣，劳累、紧张、生气加重。经西医理疗，中医按摩、中医中药等治疗，一直未能控制发作。近2天，因情志不遂，头部摇动加重，诊见头部旋转性摇动不停，自己不能控制，畏寒肢冷，头晕耳鸣，颈背酸累，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。西医诊断为颈肌痉挛。中医辨证为气血亏虚，虚风上扰。治宜益气养血，息风通络，选后溪穴针刺。后溪穴，皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺后溪穴，1.5～2寸，得气后，用补法捻转，头部摇动幅度逐渐减弱，颈部酸累症除，头晕减轻，每10分钟捻转1次，共捻转5次，每日治疗1次，第二天复诊，头部摇动次数减少，余症减轻，治疗5次后，摇动次数显著减少，10次后，头部摇动基本缓解，巩固5次，随访1年余未反复。【临证心得】头、手足颤动症，因风而起，治疗以祛风为主，而笔者根据多年临床经验，体会有痰热生风，气血亏虚，心肾两虚证型，治疗以督脉、阳明、少阴经穴位为主，先后取丰隆穴、后溪穴、太溪穴、神门穴单穴针刺，取得了较好的疗效。临床发现，头、手足颤动症多因素体阳虚加惊吓，伤及心肾者为多。萧少卿教授对面肌痉挛、颈肌痉挛等有效治疗做过创新性论述，由此可知，惊恐是头、手足颤动症的主要发病因素。身体虚寒、素体阳虚是发病之本，所以，针刺头、手足颤动症标本兼治，心肾兼顾，效果显著。

妇科临床当重腹诊

胸胁部】天突乳房胁肋胀痛胁肋刺痛胁肋隐痛腹部】望腹闻腹问腹切腹

时间：2015-11-18　来源：中国中医药报作者：哈孝廉张吉金哈虹 ●望腹主要是观察腹部形状的隆起或下陷，皮肤的滋润或枯萎等方面的情况。一般下陷者多虚，隆起者多实。 ●闻腹是用听觉来察知腹部的声响，如肠鸣、矢气、胎声等。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》所说：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也”，也属于闻腹的范畴。 ●问腹是询问患者腹部是否有胀满、疼痛等症状，其特点如何等。例如，腹痛有在气在血，属虚属实的区别，其疼痛的性质、特点各异，治法亦迥然有别。 ●切腹即以手掌（手指）密切接触腹壁，以检查腹部坚软温凉，有无压痛或癥块等。《内经》有鼓、按、推、循等多种手法。天津中医药大学教授哈荔田（1912-1989），是我国著名中医妇科学家。他在临床中注重运用腹诊，指出腹诊是切诊的重要组成部分，在妇科临床有特殊意义。笔者现简要介绍其腹诊理论如下。因妇女胞宫位于小腹正中，为行经和孕育胎儿的器官，其与冲任督带，特别是冲任二脉关系极为密切。冲脉起于胞中，循会阴而上于气街，并少阴之经脉，夹脐上行至胸中而散，与任脉会于咽喉，而络于唇口。在生理上，当女子发育成熟后，脏腑气血俱盛，血海盈满，下行则为排经和养育胎儿的物质基础，上行则化为乳汁。在病理上则表现为胸膈滞塞，气逆不顺，腹部掣引挛急，以及月经不调、经闭、崩漏、乳少等。任主胞胎，为人体妊养之本，其脉亦起于胞中，出于会阴，经毛际，沿腹正中线上行，通过胸、颈，循面而入目。在生理上总司一身之阴经，任脉气通，可促成孕育。在病理上多表现为元气虚弱的病证，如疝气、带下、少腹肿块、月经不调、流产、不孕等。故此，腹诊对于查知冲任气血的盛衰，经、带、胎、产等方面的生理功能、病理变化，具有特殊意义。【胸胁部】 胸胁部包括胸、膺胸、胁、季胁等部分。妇科则主要检查天突、乳、胁等部位。天突天突是任脉的腧穴，据民间经验，天突有动脉感的妇女多为妊娠的一种征象。此处动脉感，可为自觉现象，医者亦可用指触摸到，脉动明显者肉眼可见。此法用于临床确实有效。乳房乳房属于胃经，乳头属肝经。在青春期以后，乳房发育不良，或萎瘪平塌者，多与先天不足，肾气虚弱，气血不充有关。乳房胀痛，按捏有抵触感，多为肝气郁结，其证属实，常见有月经不调、痛经或不孕症等。乳房柔软无胀痛感者，多属气血俱虚，常伴见月经过少，色淡等症。妇女停经，乳房膨胀，乳头色褐的，为怀孕征象。一般说来，胁部症状可有疼痛或胀满的表现，而胁痛的性质有胀痛、刺痛、隐痛、灼痛之别，病因有内伤、外感之分，发病有虚实寒热之异。 胁肋胀痛 多由气郁痰凝，脉络阻塞所致。肝气郁结者，医者以手指自肋弓下，沿前壁里侧，向胸腔按压，可觉有抵抗感，轻轻按抚则嗳气频作而自觉舒畅，并兼有胸闷，纳减，胀痛常随情志变化而增减，多见于月经不调、痛经、带下等病；痰入肝经者，按之有膨满感，同时有压痛，常兼有头晕，肢麻等症，多见于月经量多、色淡，或带下黏浊等。亦有因肝经虚寒致胁肋胀满者，则内部按之空虚而无抵抗感，多兼见气急，视物模糊，脉象迟弱等症，可见于痛经、月经过少、不孕、带下等。《济阴纲目》引《妇人大全良方》云：“产后两肋胀满气痛，由膀胱宿有停水，因产后恶露不尽，水与气相搏，积在膀胱，故令胁肋胀满，气与水相激，故令痛也。”说明产后膀胱停水也可令胁肋胀痛。 胁肋刺痛 多因血瘀停留所致，特点为疼痛如刺、按之痛剧，但轻加按摩则略感减轻，疼位固定，或胁下有癥积，常见于痛经或月经过少、闭经等病。《金匮要略》云：“胸胁满，如结胸状”，多是瘀热互结于肝经的指征。胁肋灼痛，多为肝郁化火，或湿热郁滞肝经所致，按之痛不减，常兼有头晕，耳鸣，口苦等症，可见于月经先期、月经过多、崩漏、带下等。 胁肋隐痛 多按之觉舒，按之柔软而无紧张感，多由肝肾阴亏，水不涵木所致，常兼有头晕目眩，口干烦热等症，多见于月经先期量少或崩漏等。此外，肝血虚也可表现为胁肋支撑胀满的特征，如《素问•腹中论》说：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血……病名曰血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。”说明血虚肝伤，肝血枯涸不荣，可见有胸胁支满。【腹部】 腹部泛指胃脘以下，耻骨以上的部位。范围较广，包括内脏亦较多，一般可划分为上腹（属太阴）、脐腹（属少阴）、少腹（属厥阴）、小腹（脐下属冲任奇经）等不同部位。在妇科疾患中，较常涉及脐腹、小腹、少腹等部位。检查腹部多取仰卧位，令患者下肢伸直，轻轻振腹以测其感，然后屈膝，或侧卧，使腹部肌肉松弛缓和，以便系统地进行腹部望、闻、问、切、按等方面的检查。望腹主要是观察腹部形状的隆起或下陷，皮肤的滋润或枯萎等方面的情况。一般下陷者多虚，隆起者多实。如妊娠气血亏虚，不能养胎，可见腹部松弛下陷之象，多为胎萎不长，或胎死腹中。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》曰：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。”又如妊娠腹部隆起，腹大异常，多为胎水肿满，羊水过多之证。南宋医学家陈良甫说：“妇人胎孕至五六个月，腹大异常，胸腹胀满，手足面目浮肿，气逆不安，此由胞中蓄水，名曰胎水。”《备急千金要方》记载通过望妊娠腹形以辨别男女胎，谓：“女腹如箕，男腹如釜。” 此外，皮肤滋润者气血尚盛，枯燥者津血已伤，肌肤甲错者，多为瘀血内结，可见于闭经。望任脉之凹凸可辨气之盛衰等等，皆属于望腹的内容。闻腹主要是用听觉来察知腹部的声响，如肠鸣、矢气、胎声等。如《妇人大全良方》曰：“妊娠四五月后，每常胸膈间满痛或肠鸣，以致呕逆减食。此由忿怒忧思过度，饮食失节所致。”《妇人大全良方》《经效产宝》尚有“妊娠腹中钟鸣、妊娠腹内儿哭”的记载。张山雷认为“妊娠腹中啼声，确是时或遇之”是胎动不安的表现。另如《金匮要略•妇人杂病脉证并治》所说：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也”，也属于闻腹的范畴。问腹主要询问患者腹部是否有胀满、疼痛等方面的症状，其特点如何等。例如，腹痛有在气在血，属虚属实的区别，其疼痛的性质，特点各异，治法亦迥然有别。例如《金匮要略•妇人产后病脉证并治》有产后腹痛的记述，如“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之”，“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之，”“产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之”。以上均为产后腹痛，但以腹中绵绵而痛，且喜温按者，为血虚血寒，治用当归生姜羊肉汤，养血散寒、温中止痛；腹痛烦满不得卧者，为气滞血瘀作痛，治用枳实芍药散，行气和血止痛；少腹坚痛，或按之有硬块者，为恶露之痛，下瘀血汤主之。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》曰：“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红兰花酒主之”，是问腹痛性质，以区别证治。同时尚应询问腹痛与经、带、胎、产的关系。《景岳全书•妇人规》有：“经行腹痛，证有虚实……此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”等记载，根据腹痛之在经前经后，喜按拒按，以及对冷敷热敷的喜恶等特点，以分辨其证候的虚实寒热等类型，在诊断上有一定指导意义。切腹切腹是腹诊的主要内容，切腹即医者以手掌或手指密切接触腹壁，以检查腹部的坚软温凉，有无压痛或癥块等。有关切腹手法的运用，《内经》有鼓、按、推、循等多种手法，可单用，亦可合用。切腹时，先对腹壁作一般观察，如腹壁的紧张度、弹性，以及有无压痛、癥块等。一般说来，正常腹壁肌肉坚软适宜，皮肤滋润光滑，温度正常，小腹略隆于大腹，脐眼凹入，体肥者腹壁应丰满而柔软，体瘦者应较下陷而微硬。已婚经产妇女，应较未生育者松弛。之后应按脐部及两侧，以候冲任之气的盛衰。一般凡按脐中及其周围，觉有动气应手，与寸口脉相应者，为脏气健旺；动而微弱，一息一二至者为冲任气虚；动而沉迟，为命门火衰；数而有力，为冲任壮热。切腹时，临床每需根据不同的目的，而有不同侧重的检查。如闭经或痛经，应按其小腹有块无块，如有块则可通过循抚接触，了解其大小、形状、硬度以及喜按拒按等，以辨识其性质。如按之坚硬，推之不移，按之痛甚为血瘀；按之有包块，推之可移为气滞。同时还应注意包块与妊娠的区别，如日本医家后藤艮山说：“妊娠与血块易混，然块者顽固沉着，无发扬之势。妊娠者，凝结温然，有润泽之气。”同时，“讯之妇人夜阴快寢后，小腹勃然突起者，娠也”。另以右手循鸠尾穴，轻按而下至脐，左手自耻骨微向上推，则脐下当子宫部位，有物起于指下，隐隐有力即为妊娠。若痛经或闭经，按腹无块，则应查其有无压痛，喜按拒按，以辨别病证的虚实情况。如张石顽所说：“凡痛，按之痛剧者，血实也；按之痛止者，气虚血燥也；按之痛减而中有一点不快，虚中夹实也。内痛外快，为内实外虚；外痛内快，为外实内虚。”

艾灸可防治冬季关节炎

时间：2015-11-09　来源：中国中医药报作者：蒋晨今年11月8日是立冬节气，立冬预示冬季的开始。关节炎的发病机理非常复杂，除自然的生理退化之外，潮湿、寒冷等气候环境因素，是诱发和加剧骨性关节炎进展的重要原因，因此，冬季往往是关节炎的高发季节。【谨防关节炎悄悄找上门】许多关节炎患者尤其是老年人，在寒冷的冬季常常因为怕冷而窝在家里，由于活动少，关节部位出现粘着感，稍微一动就会疼痛；寒冷的天气容易引起四肢血管收缩，血供减少，而许多年轻女性在寒冷季节喜欢下身穿一条紧身薄裤，穿靴子、裙装，外罩一件长大衣。虽然大衣在表面看来能把膝盖遮挡住，但是寒冷的空气还是会顺着腿渗进关节处，造成腿部血管痉挛，使膝关节周围供血减少，导致关节抵抗力下降。年轻时可能因体质好，暂时不会表现出来，等到中年后关节炎甚至其它疾病就会悄悄找上门来。【艾灸可有效防治关节炎】艾灸疗法是一种在人体基本特定部位通过艾火刺激以达到防病治病目的的治疗方法。中医认为，关节炎的发病大体是由于肝肾亏虚、气血不足、劳损、风寒湿热之邪乘虚侵入或外力所致，从而气血不畅，臼久而致筋脉气血癖滞、痹阻经络、气血不畅、不通则痛，所以充分运用艾灸可以滋肝补肾、补气活血、温阳散寒、疏经通络的功效，能够有效地预防和治疗关节炎。【艾灸的材料】艾灸疗法是以艾条作为灸疗材料进行施灸。艾叶味苦、辛，性温，入脾、肝、肾经。艾叶除含有主要成分挥发油外，尚含有鞣质、黄酮类、多糖等多种化学成分，气味芳香。同时，艾叶易燃，火力温和而渗透力强，通过刺激皮肤感受器，激发调整机体相关系统的机能。据研究表明，艾燃烧时会产生一种十分有效并适宜于机体的红外线而被人体所吸收。有研究表明，艾灸时的红外线辐射，既可为机体细胞代谢活动、免疫功能提供必要的能量，也为能量缺乏的病态细胞提供活化能，同时又可借助反馈调节机制，纠正病理状态下的能量息、代谢的紊乱，调控机体免疫功能。清代吴仪洛在《本草从新》中说：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之亡阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁，调经安胎……以之艾火，能透诸经而除百病。” 【艾灸方法及取穴】艾灸的操作方法可以分为温和灸、雀啄灸、回旋灸和隔物灸。温和灸施灸时，将艾条的一端点燃，对准应灸的穴位或痛点，进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一般每处灸10分钟皮肤红晕为度；雀啄灸施灸时，将艾条点燃的一端与施灸部位的皮肤并不固定在一定距离，而是像鸟雀啄食一样，一上一下活动地施灸，另外也可均匀地上、下或向左右方向移动或作反复地旋转施灸；回旋灸施灸时，将艾条的一端点燃，距皮肤1.5~3厘米左右，艾灸条在皮肤上做顺时针或逆时针转动；隔物灸是将艾炷与施灸部位的皮肤隔开，进行施灸的方法。关节炎使用艾灸疗法的常用主穴有：大椎、阿是穴、阴陵泉、足三里。然后再根据具体病情选择配穴，一般来说，艾灸取穴以痛点为主。急性期可配至阳、灵台、督脉上压痛点；关节畏冷者配神阙、关元；局部红肿者配曲池、血海；肩关节痛配肩髃、肩髎；肘关节痛配曲池、手三里、小海；腕关节痛配阳池、合谷、外关；髋关节痛配环跳、风市；膝关节痛配犊鼻、膝眼、阳陵泉、鹤顶；踝关节痛配绝骨、丘墟、昆仑；脊柱关节痛配夹脊、督脉痛点。施灸时每次选主穴与配穴各1～3个，用上述灸法中的任何一种连续熏灸，每次施灸时间为5～10分钟，每天1次，10天为1疗程。【艾灸的禁忌症】 1.骨关节结核、肿瘤患者慎用灸疗； 2.合并心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、造血系统等严重疾病及精神病患者慎用灸疗； 3.多数穴位适用艾灸疗法，在重要脏器、大血管附近的穴位慎用灸疗； 4.对于过饱、过劳、过饥、醉酒、大渴、大惊、大恐、大怒者，慎用灸疗； 5.妊娠期及哺乳期妇女慎用灸疗； 6.对艾叶有过敏者慎用灸疗。

心律失常首选内关

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】案1 室上性心动过速（气阴两虚）案2 窦性心动过速（心失所养）案3 快速房颤（气虚血瘀）案4 发作性心动过速（痰火扰心）【临证心得】

时间：2015-11-03　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍心律失常是指心律起源部位的心搏节律、心率、传导等异常的一种病症。分为心动过速或心动过缓，并引起心悸、胸闷、头晕、乏力，偶有胸痛、晕厥等，属于中医的心悸、怔忡、胸痹等范畴。心律失常，多因心气不足、心血不足、阴虚火旺、饮邪上犯、瘀血阻络等所致。 【辨证要点】 1.气血亏虚型气短神疲，目眩头晕，面色无华，善惊易怒，不能自主，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 2.痰火扰心型头晕胸闷，心烦不宁，少眠多梦，舌苔白腻，脉濡。 3.阴虚火旺型心悸不宁，心烦少寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，舌质红，脉细数。 4.瘀血阻络型胸闷不适，胸痛时作，舌质淡红，有瘀点，脉细涩。 【治疗要点】 1.治疗原则调整气机，安神定悸。 2.单穴取穴内关：适用于气血亏虚型、阴虚火旺型、瘀血阻络型。神门：适用于阴虚火旺型、瘀血阻络型。丰隆：适用于痰火扰心型。 3.治疗方法用毫针治疗。 【操作方法】 用毫针治疗，实证用泻法，虚证用补法，虚实兼作用平补平泻法。气血亏虚型用补法，阴虚火旺型、痰火扰心型用泻法，瘀血阻络型用平补平泻法。内关穴：腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺0.5～1寸，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实兼有用平补平泻法捻转。轻者7天为1疗程，重者需2个疗程。神门穴：腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺0.3～0.5寸，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实兼有用平补平泻法捻转。轻者7天为1疗程，重者需2个疗程。丰隆穴：外踝尖上8寸，条口穴外1寸，胫骨前嵴外2横指处。皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺丰隆穴约1.5寸，得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂证用平补平泻法捻转。轻者7天为1疗程，重者需2个疗程。 【病案举例】 案1 室上性心动过速（气阴两虚） 李某，男，58岁，干部。 1978年10月23日初诊。突发性胸闷憋气，心悸1天。患者素有嗜酒、失眠史。上午9点上班后，突发胸闷憋气，心慌心悸，烦躁，前来急诊。诊见：急性病容，痛苦呻吟，血压140/90mmHg，神志清楚。听诊心率约170次/分钟，心律快而规整，心电图：室上性心动过速。舌质淡红，苔薄白，脉细数无力。证为心气阴亏虚。治疗宜宁心安神。令患者平卧于床上，取左手内关穴（或右），常规消毒，快速透刺，针尖斜向上，用补法捻转，针感上传，约1分钟，心率即刻转缓为76次/分钟，恢复正常心率。随访10余年，一直未反复。按：内关穴属手厥阴心包经，主治心、胸、胃、神志病以及经脉循行部位的其他病症。患者表现为室上性心动过速，属于严重的心律失常。内关穴用补法刺激，有调节心经气血、镇静安神之作用，故有调整心律失常的功能。本案虽为个案，但急症时，有重要的推广价值。 案2 窦性心动过速（心失所养） 王某，女，49岁，干部，2009年10月6日初诊。心悸时时发作1年余，加重3天。 1年前患肝脓肿，高热不退，经治疗已愈，此后，心悸时时发病，心率达每分钟115次左右，心电图检查：窦性心动过速。血压120/80mmHg，血脂正常，血糖10.1mmol/L（空腹）。近3天心悸加重，自认为与停月经、劳累等有关。来诊时心烦，急躁，出汗，有时头痛、头晕、失眠。舌质淡红，苔薄白，脉细数无力。心率105次/分钟。证为气血亏虚，心失所养。治宜疏导气血，宁心安神。取神门穴针刺治疗。取神门穴，皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺神门穴，得气后，用平补平泻法捻转，约1分钟，心悸即刻消失，心率68次/分钟，恢复正常心率。每隔10分钟捻转1次，留针40分钟，每日1次，后连针5天，症状未复。考虑病史较长，容易反复，又巩固治疗5次，随访1年，未再复发。按：神门穴为手少阴心经穴，心悸为手少阴心经治疗范围，选神门穴针刺，心率减慢，恢复正常，由此可知，神门穴具有调节气血，减慢心率，改善心律失常之功能。对于心悸发作，发作性心动过速有较好的治疗作用。 案3 快速房颤（气虚血瘀） 柳某，男，42岁，工人，2011年1月4日初诊。心慌憋气4年，加重2天。 4年来，时时心慌憋气，劳累、饮酒、熬夜等加重或反复。来诊前日晚上，因饮酒又心慌憋气发作，来诊时，口干口苦，胸闷憋气，有时胸部作痛，心率115次/分钟，心电图检查提示快速房颤，舌质淡红，苔薄白，脉细数。证为气虚血瘀，心悸失宁，治宜化瘀通络，宁心安神。取内关穴针刺，用泻法捻转，针后约1分钟，心慌胸闷即刻缓解，心率由115次/分钟减为76次/分钟。巩固治疗5次，随访3个月未反复。 案4 发作性心动过速（痰火扰心） 张某，女，48岁，工人，2010年7月12日初诊。头痛头晕，胸闷心慌2天。 2天前，要账未遂，情志所伤，头痛头晕，胸闷心慌，面红耳赤，纳减乏力，恶心欲吐，舌质淡红，苔白，略腻，脉细数。心率105次/分钟，心电图提示：窦性心动过速。证为痰火扰心，治宜清火化痰。取丰隆穴针刺，用泻法提插捻转，约1分钟，头痛头晕缓解，头清眼亮，心慌胸闷减轻，每10分钟捻转1次，留针30分钟，每日1次，连针2次，诸症悉除。 【临证心得】 心律失常，室上心动过速，发作性心动过速，住院输液打针，常常收效甚微，而单穴针刺内关穴，验案1、验案3一次获愈，实为奇功，取神门穴针刺也有较好疗效。由此可知，单穴治疗心悸，内关穴为首选。内关穴为手厥阴心包经络穴，是八脉交会穴之一，具有宁心安神、宽胸利膈之功，因此内关穴对心律失常有显著的治疗效果。现代研究表明，针刺可通过神经对心率和心功能发挥调整作用，因此针刺具有一定的抗心律失常作用。而我们用单穴针刺，效宏力专，效果尤为显著。

丰隆、神门解癔症发作

辨证要点治疗要点操作方法病案举例临证心得

时间：2015-10-26　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍癔症又称歇斯底里症，以发作性精神症状、意识障碍和躯体症状为特征。本病多数发病突然，但无器质性病变，属于中医的“脏躁”“郁证”“梅核气”等范畴，本证多由痰热互结，痰气交阻，气阴两虚所致。 辨证要点 1.痰热互结急躁易怒，咳痰黄稠，尿赤便秘，头痛面赤，烦躁欲哭，舌红苔黄厚腻，脉滑数。 2.痰气交阻精神萎靡，情志抑郁，表情淡漠，胸闷纳呆，太息频作，嗳气呕恶，烦躁欲哭，舌苔白腻，脉弦滑。 3.气阴两虚精神恍惚，心神不宁，悲忧喜笑无常，失眠多梦，或肢体震颤，五心烦热，舌质红少苔，脉细数无力。 治疗要点 1.治则清热化痰，益气养阴，行气化痰，镇静安神。 2.单穴第一穴：丰隆穴，为首选穴。适于痰热互结，痰气交阻证型。第二穴：神门穴，适于气阴两虚，痰热互结证型。 3.治疗方法用毫针治疗。 操作方法 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。丰隆穴，属足阳明胃经。取坐位或仰卧位，两腿自然伸直，选28号2寸不锈钢毫针，常规皮肤消毒后，在双侧丰隆穴处，向上呈45°～60°斜刺，同时快速进针，1～1.5寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，一般治疗3～5次。 病案举例 【验案1】癔症发作（痰湿蒙窍）李某，女，45岁，职工，1985年6月2日初诊。患者哭闹不止2小时。 2小时前，夫妻拌嘴舌，导致哭闹不止。注射安定未效，急邀出诊。刻下：又哭又闹，手舞脚蹬，邪劲肆虐，邻居两人按压不住。由于气生火，火盛生痰，痰火上扰神明，故躁动不安。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑，西医诊断为癔症发作，中医诊断为脏躁，证为痰火扰神，治宜祛痰降火。急取丰隆穴针刺。针法：丰隆穴皮肤常规消毒，用28号两寸半不锈钢毫针，直刺丰隆穴，深1～2寸，得气后，用泻法提插捻转强刺激约30秒，患者哭闹不止即刻转安，全身松软，深深叹气，缓解如故。按：脏躁，根据临床表现，类似现代医学中的癔症、神经官能症等。本案发病由情志不遂所致，心宜静，静则心神内守而神藏，若为忧伤、恼怒等七情所伤，损及心营，营血不足，气余火盛，火盛生痰，痰火上扰神明，躁动不安失控而发病。丰隆穴为足阳明胃经腧穴，主神志，用毫针针刺，急刺用泻法，降火化痰。胃经火得清，痰得化，神明窍开，躁动自安。【验案2】癔症发作（痰火阻窍）张某，女，48岁，山东省德州市人，2009年2月16日初诊。患者冤屈欲哭2天。 2天前，要账未遂，心里堵闷，心烦意躁，失眠多梦，头痛头晕，口干不欲饮，大便秘结，呃逆频繁，口干口苦，纳减乏力，老想哭一场。来诊时，去哪里都心烦想哭，舌质淡红，苔微黄，脉弦滑，西医诊断为癔病发作。中医辨证为痰火俱盛，内扰心神，治以降火祛痰、宁神祛烦。先心理疏导，后取丰隆穴针刺。针法：丰隆穴，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺丰隆穴。得气后，用泻法捻转1～2分钟，心平静下来，不再想哭，每15分钟捻转1次，共5次，心平气和。当晚，睡眠6～7小时，饮食逐渐增加，未再心烦。按：本案癔症发作，属中医“脏躁”。由气郁生痰，痰浊化火，内扰心神，影响肝胆脾胃气机，发生本病。《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，甘麦大枣汤主之。”本案取丰隆穴针刺，用泻法捻转获愈。说明丰隆穴具有清热化痰、疏肝利胆、平肝降逆、理气解郁之功。对于痰火俱盛引起的脏躁，取丰隆穴有针到病除之效果。【验案3】癔症性面瘫（痰火扰心）王某，女，46岁，2009年3月12日初诊。患者2年前患面瘫，经治疗已愈。 2天前，因情志不遂，冤屈欲哭，右侧面部发紧，自认为又患面瘫。平常口渴，口干，五心烦热，阴虚盗汗，心烦易躁，失眠多梦，心神不安。饮食尚可。两便尚调。检查，令患者闭眼，鼓腮，示齿，两侧均对称。舌红无苔，脉细数，西医诊断为癔症性面瘫，中医诊为脏躁，辨证为气阴两虚、痰火扰心。治宜益气养阴，镇静安神，选神门穴针刺。神门穴，皮肤常规消毒，用1.5寸28号不锈钢毫针，直刺神门穴，用泻法捻转，约1分钟，右侧面部发紧消失，自认为面瘫恢复正常。 临证心得 1.癔症发作，针刺丰隆穴，用泻法捻转，能迅速缓解症状，控制发作，获得治愈，有针到病除之效果。对痰热互结、痰气交阻等证型，均有较好的治疗功效。神门穴主治神志病症，因此对气阴两虚型癔症发作有较好的治疗效果。 2.治疗中，患者出现针感时，适当用语言暗示，鼓励活动患处，或诱导说话，进一步加强锻炼，以取得较快的转归。

顽固呕吐不可忍挑刺放血寻胃俞

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】病案1 病案2 验案3 验案4 【临证心得】

时间：2015-10-12　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍呕吐，是由于胃失和降、胃气上逆所引起的病症。有声有物称之为呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。呕吐见于西医的急慢性胃肠炎，贲门、幽门痉挛、功能性消化不良等。本病可有外感、内伤之邪，侵犯胃腑，致胃失和降，胃气上逆而呕吐。 【辨证要点】 1.寒邪客胃呕吐清水或痰涎，喜暖恶寒，胸脘胀满，大便溏薄或腹泻，苔白脉迟。 2.痰饮内阻呕吐清水或痰涎，胸闷纳差，头晕目眩，苔白腻，脉滑。 3.肝气犯胃呕吐随情志不遂而发，嗳气频繁，两肋胀满，舌苔白腻，脉弦。 4.脾胃虚弱病史较长，呕吐时发时止，纳差便溏，面色苍白，倦怠乏力，舌淡苔白，脉弱无力。 【治疗要点】 1.治则降逆和胃，行气止呕。 2.单穴取穴承浆穴：适于寒邪客胃，脾胃虚弱型。内关穴：适于肝气犯胃，寒邪客胃型。胃俞穴：适于外邪客胃，痰湿内阻，脾胃虚弱，肝气犯胃等。 3.治疗方法用毫针治疗，三棱针放血治疗。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。承浆穴：取坐位，头部后仰，常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，留针40分钟。每日1次，轻者7次为1疗程，重者15天为1疗程。内关穴：皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺内关穴，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，留针30分钟。每日1次，轻者7天为一疗程，重者15天为一疗程。胃俞穴：取坐位，皮肤常规消毒，用三棱针挑刺穴位皮肤放血，挑断数根肌肉纤维，用消毒棉球擦净血迹，用创可贴外敷处理，隔2～3日治疗1次。 【病案举例】 病案1 王某，女，21岁，2010年11月12日初诊。恶心呕吐2天。 2天前，情志不遂，胸脘胀满，嗳气频繁，纳减乏力，夜寐不香，舌质淡红，苔薄白，脉弦，右关大。证为肝胃不和，胃气上逆。治宜疏肝和胃，取内关穴。皮肤常规消毒，用1.5寸28号不锈钢毫针，直刺内关穴，得气后，用提插捻转，泻法针刺30秒～1分钟，恶心呕吐即可消失，每隔10～15分钟捻转1次，留针60分钟，恶心呕吐未再反复，余症消失，每日1次，巩固4次，一直未复发。 病案2 李某，女，22岁，大学生，2001年1月16日初诊。呕吐2天。 2天前，饮食不节，脘腹胀满，隐痛不适，口中异味，嗳气呕吐，纳谷不香，舌质淡红，大便秘结，苔薄白，舌质淡红，脉细弱。证为饮食不节，内伤脾胃。升降失调。取承浆穴针刺治疗。承浆穴常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，得气后，用泻法捻转，呕吐减轻，脘腹胀满消失，每10～15分钟捻转1次，共4次，呕吐缓解，诸症消失。巩固4次，一直未再反复。 验案3 张某，女，24岁，工人，2011年3月12日初诊。恶心呕吐2月，加重2天。 2天前因感冒发热，输液引起恶心呕吐，胃脘疼痛，纳少乏力，经治疗感冒发热已愈，但仍恶心呕吐不止，多在饭后，有时胃脘疼痛，痛苦难忍。针灸中西药物治疗不见效，近2天加重，恶心呕吐，进食甚少，日渐消瘦，胃镜检查：浅表性胃炎。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。证为外邪客胃，胃失和降，治宜通络和胃，选胃俞穴挑刺治疗。取坐位，胃俞穴皮肤常规消毒，用3棱针挑断数根肌肉纤维，用消毒棉球擦净血迹，用云南白药创可贴贴敷处理，治疗1次后，症状消失。随访2月未反复。 验案4 李某，男，47岁，农民，2011年4月11日初诊。半年前，因贲门癌做手术，术后化疗、放疗，逐渐出现严重的恶心呕吐，影响进食。舌质淡红，苔白腻，脉濡细。西医诊断放疗反应，中西多医未见效果。中医辨证为脾虚失运，胃气上逆，治宜健脾化痰，降逆和胃。选胃俞穴挑刺放血治疗。胃俞穴皮肤常规消毒，用三棱针挑刺放血，挑断数根肌肉纤维，用消毒棉球擦净血迹，用云南白药，创可贴贴敷处理，治疗1次后，症状消失。巩固2次后，又去化疗。取坐位，右侧胃俞穴，皮肤常规消毒，用三棱针挑刺，见白色肌肉纤维数根，消毒棉球擦净血迹，云南白药创可贴贴敷处理，隔2日1次。治疗1次后，头天晚饭后仍有恶心，第2天早饭后未再恶心，治疗2次后，1个月未再反复。 【临证心得】 呕吐一证，多为外邪客胃，饮食不节，肝胃不和，内伤脾胃，功能紊乱，升降失调所致。而临床发现，单穴急刺承浆穴、内关穴，见效快。对顽固性的恶心，呕吐，尤其是胃癌化疗、放疗后引起的反应，胃俞穴挑刺放血效果卓著。承浆穴属于任脉，与足阳明胃经相通，善调胃肠疾患，具有降逆和胃、消胀止痛之功，因此治疗恶心呕吐、胃炎疼痛，效果显著。内关穴属于手厥阴心包经，八脉交会穴之一，通于阴维脉，具有宽胸利膈、降逆和胃、善通三焦之功能。呕吐多为三焦不畅，胃肠功能紊乱所致，因此，取内关穴针刺，治疗效果较好。

挑刺三阴交与大肠俞缓解便秘建奇功

辨证要点治疗要点操作方法【病案举例】验案1 便秘（阳明热秘）验案2 便秘（情志不遂）验案3 便秘（气滞秘结）【临证心得】

时间：2015-09-22　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍便秘是指大便秘结不通，甚至用泻药、栓剂或灌肠才能排便的一种病证。虽然便秘应属慢性病，但也有急症来诊者或者慢性秘结加重者。本病多有大肠积热，气滞不通，寒凝郁结，阴阳气血亏虚，药物副作用等多种因素，使大肠传导功能失调，从而引起大便秘结。 辨证要点 1.阳明热秘大便干结不通，面红身热，口干心烦，口臭喜冷饮，小便短赤，舌红，苔黄或黄躁，脉滑数。 2.气滞便秘腹中胀满，嗳气频发，欲便不下，情志不遂加重，纳减食少，口干口苦，苔薄微腻，脉弦。 3.气血亏虚大便不秘，便后乏力，神疲气短，舌质淡，苔薄，脉虚细。血虚者，面色无华，唇舌色淡，脉细无力。 4.寒凝秘结大便困难，小便清长，畏寒喜暖，舌淡苔薄白，脉沉迟。 治疗要点 1.治疗原则：调理肠胃，行气通便。 2.单穴：第一穴：三阴交穴，适于气血虚秘，气滞秘结证型。第二穴：大肠俞穴，适于阳明热秘证型。 3.治疗方法：用毫针和三棱针挑刺治疗。 操作方法 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。三阴交穴，内踝尖上3寸胫骨后缘，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺三阴交穴，1～1.5寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，捻转3～5次，每日治疗1次，治疗10次为1疗程，治疗2个疗程。大肠俞穴，在第四腰椎下旁开1.5寸，皮肤常规消毒，用三棱针挑刺，刺入大肠俞穴，并直至挑出肌肉纤维数根后，用消毒棉球擦净血迹后，外敷云南白药创可贴固定，隔1～2日挑刺治疗1次，一般挑刺治疗5次为1疗程。 【病案举例】 验案1 便秘（阳明热秘） 李某，女，21岁，大学生，2010年7月21日初诊。大便秘结2年余，加重7天。 2年前，因吃肉食较多，蔬菜、水果较少，逐渐出现大便秘结不通，5～6天1次，常服果导片维持，停药仍排便困难。 7天来，因吃辣椒，一直未排便，十分痛苦，伴有口干口臭，面红身热，心烦易躁，喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。西医诊断为习惯性便秘，辨证为阳明腑热结，治宜清泻阳明火，选穴为大肠俞穴，用三棱针挑刺法治疗。大肠俞穴，足太阳膀胱经穴，第四腰椎棘突下旁开1.5寸，皮肤常规消毒，用三棱针挑刺大肠俞穴（单侧或双侧），挑出肌肉纤维数根，用消毒棉球擦净穴位伤口，贴敷创可贴即可。每隔两日治疗1次，大便隔日1次，治疗5次后，大便1日1次，随访3个月后，仍日1次，未感困难。 验案2 便秘（情志不遂） 李某，女，52岁，2011年8月11日初诊。大便17天未解。 17天来因情志不遂，胃脘胀满，恶心呕吐，口干口苦，心烦易躁，日渐消瘦，晚上经常失眠，饮食甚少，四肢乏力，天天嗜卧，腹胀，有时胀痛，中西多医，大便一直未解。来诊时，消瘦，急躁，坐卧不安，舌质淡红，苔微黄，津乏，脉细弦。证为胃失和降，肠腑热结。治宜降逆和胃，清肠泻腑。针刺足三里，用泻法捻转，1日3次，配合人参承气汤，18小时后排解大便。 验案3 便秘（气滞秘结） 单某，男，36岁，工人，2011年5月2日初诊。因便秘两个月。两个月前，因腰痛贴膏药（不详）导致大便秘结，4～5天1次，每天服用泻药维持，便秘腹胀，吃窝窝头两三天1次，吃馒头四五天1次，近两天腹胀嗳气加重，大便六七天未解，前来诊治，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。证为脾阴不足，气滞秘结，选三阴交穴用三棱针挑刺法治疗。三阴交穴，内踝尖上三寸，胫骨后缘，皮肤常规消毒，用三棱针挑刺三阴交穴，挑出肌肉纤维数根，用消毒棉球擦净穴位伤口，贴敷创可贴即可。挑刺后第二天，大便1次，连挑5次后，恢复每日大便1次。随访1月余，大便正常，仍1日1次，未感困难。 【临证心得】 1.便秘治疗，用毫针针刺支沟、天枢等穴传统性治疗，有效，但见效慢，后改为挑刺疗法，取大肠俞和三阴交穴挑刺治疗，针后，大便秘结取得了较好的效果，每日或隔日1次，随访多未反复。挑刺疗法治便秘胜于毫针治疗。 2.大肠俞属足太阳膀胱经穴，主治腰腿疼痛、腹胀、肠鸣、腹泻、便秘等症，因此大便秘结，选择大肠俞穴治疗，从治疗效果观察，用三棱针挑刺大肠俞穴，具有清泄阳明热结、促进胃肠蠕动之功能，从而使大便恢复正常。三阴交穴属于足太阴脾经穴，主治脾胃肠腑功能失调，具有改善脾胃功能，治疗腹泻、便秘双向调节作用。因此，对于顽固性便秘，选取三阴交穴，用三棱针挑刺疗法治疗，可以取得较好治疗效果。

胃气上逆致呃逆承浆、内关苦立消

验案1 呃逆（胃热所致）验案2 呃逆（食滞客胃）验案3 呃逆（脾胃湿热）

时间：2015-09-08　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍呃逆，又称膈肌痉挛，是指自觉胸膈气逆、喉间呃声不断、不能自主的一种病症。正常情况下，也会发生呃逆，多持续数分钟、数小时，不治而愈，多为正常生理所致。若呃声不断、不能自主者，则为病态。重者可间歇性发病，或昼夜不停，迁延数月不愈。发病多为胃气上逆动膈而成。往往继发于急慢性胃炎、胃溃疡、肝硬化、胃癌等。呃逆属于中医的“噎嗝”“反胃”等范畴。【辨证要点】 1.饮食不节恣食生冷，脘腹胀满，呃逆频作，隐痛不适，纳减眠安，两便尚调，舌质淡红，舌苔略腻，脉细濡。 2.肝气犯胃情志不遂，两肋胀满，呃逆频发，口干口苦，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。 3.正气亏虚纳少眠差，四肢乏力，胃脘隐痛，呃逆昼夜不停，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。【治疗要点】 1.治疗原则宣通气机，宽胸利膈，和胃降逆。 2.穴位第一穴：承浆穴，适于饮食不节、肝气犯胃、正气亏虚证型。第二穴：后溪穴，适于肝气犯胃、正气亏虚证型。第三穴：内关穴，适于饮食不节、肝气犯胃为主。 3.治疗方法：用毫针治疗；穴位封闭。【操作方法】承浆穴：让患者取坐位或仰卧位，找准承浆穴，皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂用平补平泻法捻转。捻转得气后，每10分钟捻转1次，留针30分钟。每日1次，轻者10天为1疗程，重者需2个疗程。后溪穴：微握拳，找准穴位，虎口朝下，后溪穴朝上，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺后溪穴并透合谷穴，捻转得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂用平补平泻法捻转。每10分钟捻转1次，留针30～40分钟。每日1次，轻者10天为1疗程，重者需2个疗程。内关穴：患者手心向上平伸前臂，找准内关穴，直刺，捻转得气后，每10分钟捻转1次，留针30分钟。每日1次，轻者10天为1疗程，重者需2个疗程。【病案举例】 验案1 呃逆（胃热所致） 彭某，男，59岁，工人，2008年9月30日初诊。患者诉呃逆不止2天。 2天前，因咳嗽输液抗生素，引起上腹胀满、恶心欲吐、纳饮减少、呃逆频作，当地医院给予口服胃复安、中药针灸等治疗，未见效，前来就诊。诊见呃逆不止，口渴思饮，声音洪亮，口干、口臭、喜冷饮，便秘尿黄。舌苔微黄、脉右关弦滑。辨证：胃腑损伤，瘀热内蕴，升降失调所致。治则：降逆和胃，利膈止呃。治法：取承浆穴针刺。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，酸麻胀感后，用泻法强力捻转，约1分钟，呃逆即刻停止。每10分钟捻转1次，共3次，每日1次，连针5天，诸症悉除。针后随访，一直未反复。按：呃逆，凡饮食不当，情志不遂，胃腑损伤等均可诱发或加重。西医认为呃逆是由于膈神经受到某些因素刺激而引起膈肌强烈地收缩而发生。中医辨证以寒冷袭胃、胃火上逆、肝气犯胃多见。本案呃逆为胃火上逆所致，治宜降逆和胃，清胃止呃。承浆穴是任脉及足阳明胃经交会穴，针后呃逆即刻缓解，说明承浆穴具有降逆和胃，清胃止呃的功能。可见胃火或胃热引起的呃逆，取承浆穴针刺，用泻法治疗，效果确切。 验案2 呃逆（食滞客胃） 张某某某，男，73岁，医师，2010年12月1日初诊。患者诉呃逆不断20天。 20天前，饮食不节，上吐下泻，经治疗病情逐渐恢复，仍胃脘不适，呃逆频繁，夜间尤重，无精打采，纳减乏力，舌质淡红，脉细无力。辨证：饮食不节，中气所伤，胃气上逆动膈。治则：降逆和胃。治法：针后溪穴，用补法捻转，1次症减，3次后消失，巩固2次，半年内未反复。 验案3 呃逆（脾胃湿热） 李某，男，39岁，2010年3月26日初诊。呃逆频作3天。 3天前，饮食不节，加情志不遂，胃脘胀满，口干口苦，热灼感，呃逆频繁，口臭便秘，影响工作，口服胃复安，未见效。来诊时，呃逆频繁发生，胸腹随之抽动，舌质淡红，苔白兼黄，脉弦滑。辨证：脾胃湿热、升降失调。治则：降逆和胃、清热利湿。治法：选内关穴针刺。皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，直刺内关穴，得气后，用平补平泻捻转，1～2分钟，呃气次数减少，胸脘胀满减轻，留针60分钟，治疗过程中，分4次运针捻转，呃逆次数明显减少，连续针3天，呃逆消失，胸脘胀满稍有不适。继续巩固2次，随访诸症悉除，两个月未复发。按：本案发病由于饮食不节，加情志不遂所致。选内关穴针刺治疗，内关穴属于手厥阴心包经，具有宽胸理气、降逆和胃、解痉止痛等功能，针内关穴获愈，关键在于降逆和胃，胃气下降，呃逆逐渐缓解，胃肠功能逐渐恢复。因此，针刺内关穴膈肌痉挛有较好的治疗效果。【临证心得】呃逆一证，发生部位在中焦，乃胃气上逆动膈而成。治疗采取降逆和胃法。临床常用穴位：中脘、足三里、内关、期门、太冲、承浆、后溪等。而临床实践发现，见效快，疗效高，其中承浆、内关、后溪3穴尤其显著。后溪穴属于手太阳小肠经，八脉交会穴之一，上行通督脉，下行沿着食管，穿过横膈到胃，属小肠，“经脉所过，主病所及”，故取后溪穴治疗。

针灸戒烟消除戒断症状

【体穴疗法】【耳穴疗法】

时间：2015-09-05　来源：中国中医药报作者：杨金生编者按：现在的戒烟方法五花八门，但把戒烟与针灸联系在一起的人不多。在5月31日“世界无烟日”来临之际，本版向读者介绍国家中医药行业科研专项“针灸戒烟研究”的学术成果；该项目在香港开展的前期大样本疗效观察研究显示，针灸戒烟取得了较好的效果。吸烟者自愿戒烟后常常出现烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低等症状，是导致戒烟失败的重要原因。为此，以中国中医科学院针灸研究所为首，由北京呼吸疾病研究所（北京朝阳医院）、中国中医科学院针灸医院、中国中医科学院西苑医院、北京海淀医院、江苏省金坛市中医院共同进行了国家中医药行业科研专项“针灸戒烟研究”，并取得初步成果。研究通过针刺疗法、耳穴疗法、针刺结合耳穴疗法、经皮穴位电刺激疗法等，来解决停止吸烟后的戒断症状。在香港开展的前期大样本疗效观察研究显示，针灸戒烟取得较好的效果。在研究继续进行之余，笔者简要介绍一些针灸戒烟的治疗方法。 【体穴疗法】 体穴疗法适用于戒烟后出现戒断症状的吸烟者。注意事项：一是戒烟者宜配合自我按压戒烟穴位，以产生酸麻胀痛为佳，每日2次，每次每个穴位可按压2~3分钟，以加强疗效；二是若想抽烟时，可随时按压上述穴位，直至想抽烟的感觉消失为止。治则：安神除烦、宣肺化痰、调和阴阳。处方：百会、合谷、列缺、足三里、三阴交、太冲；备用穴：印堂、内关。操作：取双侧穴位，用医用酒精常规消毒后，分别采用提捏斜刺和指压进针法，施平补平泻手法，得气后留针30分钟。并使用电针仪在列缺、足三里行疏密波进行治疗，单侧或双侧同时进行电针治疗，亦可双侧交替；针刺戒烟开始时尽量争取每天1次，连续治疗6天，以后逐渐减少。方解：百会为督脉穴，具有疏通头部经脉，调和气血，开窍醒神之功效，选用该穴能够控制戒烟后出现的疲倦易怒、精神不集中、头痛、头晕等症状。合谷为大肠经原穴，疏散风邪、开关通窍、清泄肺气、和胃通肠。列缺为肺经络穴，疏风解表镇咳，与新发现的戒烟效穴“甜美穴”位置接近，为戒烟的经验穴，能改变吸烟时的欣快口感而产生口苦、咽干、恶心欲呕等不适感，导致对香烟产生厌恶感而停止吸烟；合谷、列缺二穴合用可改变吸烟者口腔环境进而阻断对香烟的依赖性，达到戒烟的目的。足三里为胃经合穴，三阴交为脾经腧穴，脾胃为后天之本，二穴合用健脾和胃、化痰止咳、增强机体免疫能力，消除因长期吸烟而致的胸闷憋气、咳嗽气喘、咽干咽痒等症。太冲为肝经原穴，清肝明目，与合谷穴合用开四关，有镇静安神、平肝熄风之功效，可有效缓解戒断过程中出现的烦躁、易怒、眼睛干涩、口苦等症状。戒烟者咳嗽流涕、眼睛干涩等症状突出时，配印堂以舒经通络，祛风明神；烦躁、忧郁、失眠等心理症状突出时可选用内关以宁心安神。【医案举例】吴某，男，62岁，2013年9月28日初诊。吸烟史40余年，因吸烟而致咳嗽、胸闷、呼吸不畅等症，常年发作，非常痛苦。来诊时患者胸闷，咽痒，咳嗽吐痰，舌质紫暗，苔黄厚，脉弦滑。治疗：取双侧合谷、列缺、足三里、三阴交、太冲穴进行针刺，配穴取百会。以上穴位均采用强刺激手法，留针1小时，中间行针1次。起针后，病人即觉心胸舒畅，神清气爽，喉中痰少。闻烟味后，即觉味道改变。次日再吸烟时即觉口中苦涩难忍、头晕、恶心欲吐、呛咳不止。治疗8周后不再吸烟。 1年后随访，患者未再复吸。 【耳穴疗法】 耳穴疗法适用人群及注意事项同体穴疗法。处方：神门、皮质下、肺、胃、内分泌、交感；备用穴：口、支气管。操作：用医用酒精常规消毒耳廓穴位部位及周围后，毫针刺激，留针15分钟，每日1次，两耳可交替应用；也可埋针或用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次1分钟，有吸烟渴求时亦可按压，以抑制吸烟欲望。方解：耳为宗脉之所聚，与脏腑、经络及各组织器官的生理、病理均有密切关系。神门位于耳的三焦窝内，主要接受来自三叉神经的下颌神经的耳颞分支支配，针刺感应主要起到副交感兴奋作用。神门穴又是麻醉、镇痛的要穴，能引起脑内啡肽升高，消除或阻断人体对尼古丁的依赖性，持续的治疗可积累并增强这种阻断，从而达到戒烟目的。皮质下穴具有镇静安神之效，可调节大脑皮质功能，对因吸烟、饮酒等行为所形成的大脑皮层兴奋灶具有抑制作用。肺穴位于耳甲腔外上方，受耳大神经和枕小神经所支配，背面又受到来自迷走神经的耳支支配，调理肺气并可以制约已形成的吸烟条件反射。脾胃为后天之本，取胃穴可强健脾胃，增强机体的免疫能力，调节身体内环境。内分泌穴具有抗炎、抗过敏之效、取之可扶正，合以神门可镇静止咳。交感穴可调节植物神经功能，改善植物神经功能紊乱，配口穴可缓解恶心欲呕，合以肺穴以制约形成的吸烟习惯；配支气管穴以调理肺气、宣肺止咳化痰。【医案举例】梁某，男，49岁，2013年10月27日初诊。吸烟史30年，伴气急、咳嗽、食欲不振，每天吸烟20支左右。近1年来，由于工作压力等原因吸烟量明显增加，每日吸烟30支左右，有时甚至达到40支。随着吸烟量增加，越来越感到胸闷、干咳、痰多，曾多次想戒烟，但是烦躁时总控制不住要吸烟，遂寻求针灸戒烟。征得患者配合后，取列缺、合谷、百会、足三里、三阴交、太冲进行针刺。取耳穴：肺、神门、肾上腺、胃、内分泌、皮质下进行王不留行籽按压，治疗8周，1周为1疗程。 1个疗程后，患者吸烟后口中感到发苦，咽部发干，偶尔恶心欲呕；略有烦躁不安症状，吸烟量由每日40支左右减到每日10支左右。 3个疗程后，每日吸2～3支，饭量比戒烟以前明显增加，嘱咐患者平素注意锻炼身体，如想吸时，按揉耳穴，努力克制。 4个疗程后患者对香烟不再感兴趣，食欲改善，体重增加，情绪改善，气色明显好转。随访半年未再复吸。按：戒烟者最难以忍受的就是戒烟后出现的戒断症状。一般情况下，戒断症状可在停止吸烟后数小时内开始出现，在戒烟最初的2~3个星期内表现最为强烈，之后就会逐渐减轻直至消失。大多数戒断症状持续时间为1个月左右，也有少部分患者可以达到1年以上。针灸戒烟的作用包括两个方面：一是抑制烟瘾，使戒烟者不想吸烟；二是消除戒烟后出现的戒断症状，如烦躁不安、精神不集中、头痛、嗜睡、胃肠不适、焦急等。二者相辅相成，能够帮助戒烟者改掉吸烟的习惯。针灸戒烟效果较好，对自愿接受戒烟治疗者，大多可以达到预期的疗效。对于烟龄较长、平时日吸烟量较大或因职业及环境造成的吸烟习惯者，戒烟的远期疗效往往较近期疗效差。因此临床治疗中，应重视对戒烟者的远期随访，随访时间至少6个月，在随访期应对戒烟者给予一定的鼓励，这样才能达到更好的效果。运用耳穴戒烟时，应要求戒烟者在晨起、饭后或用脑工作中吸烟欲望最强烈时，自行按压耳穴以加强刺激，减少烟瘾。也可根据患者戒断后产生的各种不适症状，选穴处理，以减轻戒断症状。

巧用阿是穴事半功倍

阿是穴的起源阿是穴的取穴方法阿是穴的临床应用【典型病案】

时间：2015-08-31　来源：中国中医药报作者：贾佩琰 “阿是穴”，又称“天应穴”、“不定穴”、“压痛点”、“敏感点”等。凡无固定部位和名称，以病痛局部或压痛点作为针灸和按摩治疗穴位的，叫“阿是穴”。它和经穴、经外奇穴一样，也是临床上常用的一种穴位。若阿是穴取得准确，应用恰当，对一些病症确能起到较好的疗效。 阿是穴的起源 早在《灵枢•经筋篇》中就有“以痛为俞”的记载。提出了凡是痛处就是穴位的说法。阿是穴这一名称，在唐代医家孙思邈的《千金方》中就开始提出来的。千金方载：人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即说“阿是”，灸刺皆验。元代、明代称阿是穴为“不定穴”。如王国瑞著的《玉龙歌》中写到“浑身疼痛疾非常。不定穴中细审详，有筋有骨须浅刺，灼艾临时要度量”。指出了阿是穴存在于全身疼痛的某些部位，再根据痛点所在的位置，决定给予针刺的深浅，或者用灸法治疗。明代杨继州对“不定穴”的觧释说：“不定穴即痛点”。《医学纲目》中，因其强调感应，把压痛点称为“天应穴”。以上说明都是以“压痛点”来定取穴位的。近代，因患部或非患部有敏感现象或阳性反应点，所以又有“敏感点”、“反应点”之称。 “阿是穴”不仅广泛应用于临床，而且进一步发展到用来检査、诊断疾病方面。如盖国才编写的《穴位压痛辨别诊断法》，就是从穴位的压痛轻重上，来辨别诊断疾病的。现代医学在某些方面也很重视痛点的作用。如《运动创伤检査法》一书中，就是根据创伤的部位出现某些压痛点，来确定是属于何肌肉、韧带、肌腱或哪条神经受损的。如“压痛点在脊椎棘突之间的，可能为棘间韧带损伤”，“压痛点在肱骨大结节的，可能有肩袖或三角肌的损伤”，“膝外侧有囊性肿物或结节状痛的，可能为膝外侧疼痛症候群”等等。 阿是穴的取穴方法 某些病症，不管是表证、里证或外伤，都有可能在体表的某一部位反应出痛点来。一般这些痛点与病变所在的部位、脏腑经络的循行路线有密切的关系。 1.在病灶附近：是指痛点的出现多在病局部和周围。如腰扭伤的病人，压痛点多在腰的两侧腰眼处，或脊椎间；又如肩、肘、膝、踝关节病变的痛点大多反应在局部和周围。 2.在脏腑经络的循行路线上：指病变的痛点出现在脏腑所在部位和经络的循行路线。根据过去已被证实的有关经验认为，患心脏病的人，心前区和左肩背有痛点；阑尾炎的患者，在足阳明经的循行路线上，阳陵泉的下方可能有压痛点。另外，五脏六腑的病症，有可能在背俞穴上有敏感反应点，正如《灵枢•背腧篇》中说：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛觧，乃其俞也。”因为脏腑之气输注于背俞穴，所以从按压诊査背俞穴的敏感现象时，可以知道脏腑的病症。 3.根据病人对痛点的主观感觉：疼痛感：凡按压体表的敏感点，病人主观感觉为以疼痛为主，称为“疼痛感”。如三叉神经痛、枕神经痛、腱鞘炎、急性扭、闪伤的敏感点，可能为刺痛或闪电样痛。酸痛感：指在按压之处，病人主观反应为酸多痛少感觉，称为“酸痛感”。如肾虚腰痛、慢性痹症、关节痛的一些慢性疾病的阿是穴，多表现为酸痛现象。胀麻感：指按压敏感点时，病人主观感觉是以酸麻为主，并向一定的方向放散，称为“胀麻感”。如少数颈椎病和腰椎间盘突出的患者，其敏感点表现为胀麻感，可向手指或脚趾放散。舒适感：在按压病人的痛点时，病人表现出轻松、欣快或舒服感觉，称为“舒适感”。如有些头痛患者其痛处喜按，按之舒服而痛减。 阿是穴的临床应用 针灸的取穴原则分为辨证取穴、循经取穴、局部取穴、远近取穴、俞募配穴，以及经验用穴等，而阿是穴在临床运用中，也应根据病症的具体情况，灵活进行配穴。 1.单独应用：凡只需取用阿是穴就能治愈疾病的，就单独取用阿是穴即可。如：肱骨外上髁炎、落枕、腱鞘囊肿、腱鞘炎以及棘间韧带损伤等病症，只要阿是穴明显，且固定不移、以痛为主的，不论是针灸或按摩，都可以単独取阿是穴，就能达到治疗目的。如落枕症，可在耳朵的敏感点（在耳舟的1/3与耳轮下脚的平行处），观察治疗上百例患者，其一次治愈率为92%。如患者张某，患颈项痛三天，头不能左右盼顾，在双耳的敏感点上施以针刺，行针20分钟后，其颈项痛止，活动自如，一次治愈。 2.配合应用：指配合其他经穴才能起到较好治疗作用，称之为配合应用。 【典型病案】 如李某某，男，40岁，因腰扭伤致左侧腰腿疼痛十个月，多方治疗半年未愈。经诊断为“腰椎间盘突出症”。患者因疼痛不能行走，上下床，每晚只能睡二、三小时，还需服去痛片及安眠药，生活不能自理。检查：左下肢直腿高举40度，腰三、四椎旁左明显压痛并放散至脚，左小腿肌肉比右侧细2.5厘米。经用当归液加普鲁卡因，在腰部阿是穴上施治，第一次治疗后疼痛明显减轻，当晚不服任何药物，能睡六、七小时。后又配合环跳、殷门、阳陵泉、飞阳等穴治疗，一周后就能自己料理生活，经一个多月治疗而痊愈。随访三年多未发。通过“阿是穴”的临床应用，观察到其疗效，也是通过对经络的疏通，气血的调整，达到经络“通则不痛”而取得的。

小卒中三穴解危急

案1 短暂性脑缺血发作（肝阳偏亢）案2 短暂性脑缺血发作（肝风内动）

时间：2015-08-29　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍短暂性脑缺血发作（小卒中），又称为“一过性脑缺血”，是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致缺血区神经功能障碍，出现相应的临床症状和体征，最长不超过24小时，但可反复发作。本病可为缺血性中风的临床早期类型，发作越频繁，发生中风的危险性或几率越大。属于中医的眩晕、头疼、目眩、中风先兆等范畴。本病发生多由于肝阳偏亢、气血瘀阻所致。【辨证要点】 1.肝阳偏亢头疼头晕，胸胁胀满，肢体麻木，口干口苦，舌强语塞，走路肢体不遂，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦，左寸关大。 2.肝肾阴虚腰膝酸软，口干眼涩，头晕目眩，五心烦热，阴虚盗汗，心烦易躁，头发易掉，舌红苔净，脉细数。 3.气血瘀阻头疼头晕，肢体麻木，倦态乏力，失眠多梦，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。【治疗要点】 1.本病发生于足少阳胆经、足厥阴肝经、足少阴肾经，与肝肾阴虚有关，因此治疗取穴以足少阳胆经、足厥阴肝经、足少阴经为主。 2.取穴：第一穴：太冲穴，适于肝阳偏亢、气血瘀阻证型；第二穴：阳陵泉穴，适于肝肾阴虚证型；第三穴：太溪穴，适于肝肾阴虚、肝阳偏亢证型。 3.治疗方法：用毫针治疗。【操作方法】实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法。太冲穴：足厥阴肝经原穴，位于足背第1、2跖骨结合部之前凹陷中，皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺太冲穴，深度约1寸，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实夹杂者用平补平泻法捻转，留针30分钟，每10分钟捻转一次以增强针感，一天治疗一次，轻者7天一个疗程，重者10天为一个疗程，两个疗程后评定疗效。阳陵泉穴：足少阳胆经穴位，在腓骨小头前下方约1寸皮肤凹陷中，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺阳陵泉穴，深度约1.5寸，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实夹杂者用平补平泻法捻转，留针30分钟，每10分钟捻转一次以增强针感，一天治疗一次，轻者7天一个疗程，重者10天为一个疗程，两个疗程后评定疗效。太溪穴：足少阴肾经穴位，在内踝尖与跟腱之间连线中点处，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺太溪穴，深度约1寸，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实夹杂者用平补平泻法捻转，留针1个小时，每10分钟捻转一次以增强针感，一天治疗一次，轻者7天一个疗程，重者2个疗程，2个疗程后评定疗效。【病案举例】 案1 短暂性脑缺血发作（肝阳偏亢） 洪某，男，57岁，农民，1997年10月20日初诊。患者诉头痛头晕4小时。因家事不遂，头痛、头晕、头胀，说话不利，走路不稳，胸闷、恶心欲吐，继往有高血压病史。来诊时，面色潮红，口干口苦，心烦急躁，血压突然升高，230/120mmHg，舌质淡红，舌苔微黄，脉细弦数，左关弦滑有力，尺弱。西医诊断：短暂性脑缺血发作。中医辨证：肝肾阴虚，肝阳偏亢。治则：平肝潜阳，滋补肝肾。选太冲穴针刺。治疗经过：令患者为坐位，足踏地。取左右两侧太冲穴，皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针，直刺太冲穴，深约1寸。得气后，用泻法捻转，1～2分钟，头痛、头晕即刻缓解。每5分钟捻转1次，共5次。血压160/100mmHg。第二天复诊，头疼头晕、说话不利、走路不稳等症状未再反复，血压150/90mmHg，巩固治疗3次，诸症悉除，随访两年一直未反复。按：本患者因情志不遂，头痛头晕，血压突然升高，发生高血压危象，属于短暂性脑缺血发作，即小卒中。而针刺太冲穴后，头痛、头晕即刻缓解，针后说话利落、走路已稳，病情转危为安，进而可知，太冲穴具有平肝潜阳，降低血压的作用。尤其是对情绪波动，肝气冲逆，血压突然升高引起的危象，具有较好的治疗效果。 案2 短暂性脑缺血发作（肝风内动） 侯某，女，77岁，退休工人，2010年5月6日初诊。头痛头晕，走路不稳8小时。 8小时前，因情志不遂，头痛头晕，走路不稳。做饭切菜时，持刀费力。吃饭时，用筷子夹菜夹不住，右手食指、拇指屈伸困难。但说话清楚，四肢活动正常，血压170/80mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉弦大。证为肝阳偏亢，肝风内动，治以平肝潜阳，针刺阳陵泉穴。针法：阳陵泉穴皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针直刺阳陵泉穴。得气后，用泻法捻转，1～2分钟，头痛头晕减轻，右手拇指屈伸好转。每15分钟捻转1次，共4次。头痛头晕消失，第二天复诊，血压160/70mmHg，诸症为复。巩固治疗3次，随访一年未反复。按：短暂性脑缺血发作又称为小卒中，是指临床症状轻微的脑血管病，发病率较高，是有症状卒中的5倍。小卒中多呈一过性，为时短暂，24小时内症状消失。如果有高血压、糖尿病、冠心病史的中老年人出现一过性头痛头晕或说话不利，就应该想到短暂性脑缺血发作的可能。本案右食指屈伸不利，又无其他临床表现，往往被忽视。先后针刺阳陵穴、水沟穴，诸症逐渐消失，右手食指功能得到恢复。说明阳陵穴具有平肝潜阳、疏肝理气、降低血压的作用，对脑血管病急性期有较好的防治效果。【临证心得】

刺阳陵、承浆治反流性胃炎、食管炎

【辨证要点】【治疗要点】【操作方法】【病案举例】验案1 呃逆（肝胃不和）辨证：治法：取穴：验案2 反流性胃食管炎（饮食不节）辨证：治法：取穴：验案3：反流性胃炎（内伤饮食）辨证：治法：取穴：【临证心得】

时间：2015-08-22　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍临床实践发现，治疗反流性胃炎、食管炎一般取穴较多，如内关、足三里、中脘等。但唯取阳陵泉穴或承浆穴见较快，疗效高。一般在30秒～1分钟，症状即可缓解，患者顿感轻松。反流性胃炎、食管炎，是由于贲门括约肌功能失调，或幽门括约肌关闭功能不全，胃及十二指肠内容物反流入胃、食道，刺激黏膜引起的炎症。主症为胃脘、胸骨后烧灼性疼痛不适，吐酸、吞酸，胃脘胀满，呃逆反酸。本病常与慢性胃炎、胃溃疡并存，也可单独存在。属于中医反胃、吐酸、胃脘痛等范畴。中医认为胃与脾相表里，食道下连胃，脾胃功能与肝疏泄相关。因此反流性胃炎、食管炎发病与肝脾关系密切。本病与饮食不节，思虑伤脾，气怒伤肝，烟酒刺激，脾胃运化失调，胃气上逆有关。 【辨证要点】 1.肝胃不和胃脘、两肋胀满，嗳气反酸，胃脘或食道热灼感，心烦易躁，舌质淡红，苔薄白，脉眩。 2.阴虚胃热口干口苦，心烦易躁，口腔异味，胸脘胀满，热灼感时时发作，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉弦数。 3.瘀滞化热嗳气嘈杂，胃脘胀痛，口腔异味，饭后热灼感，隐痛不适，舌质淡红，脉细数。 【治疗要点】 1.治疗原则：疏肝理气，降逆和胃，除湿化痰，制酸止痛。 2.以肝胆经、任脉等经络取穴为主。第一穴：阳陵泉穴，适于肝胃不和证型。第二穴：承浆穴，适于阴虚胃热、瘀滞化热证型。用毫针治疗。 【操作方法】 实证用泻法，虚证用补法，虚证兼具，用平补平泻法。根据病情，灵活取施。阳陵泉穴令患者坐位或仰卧位，找准穴位，常规皮肤消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺阳陵泉穴，得气后，用提插捻转泻法治疗。使患者局部出现酸、胀、麻重感，向下扩散。留针30～40分钟，期间，每10分钟捻转1次。每日1次，轻者7天为1疗程，重者需2个疗程。承浆穴令患者坐位或仰卧位，找准穴位，常规皮肤消毒，用28号2寸不锈钢毫针，平刺承浆穴，得气后，实证，用提插捻转泻法治疗。虚证，用补法捻转治疗。留针30～40分钟，期间，每10分钟捻转1次。每日1次，轻者7天为1疗程，重者需2个疗程。 【病案举例】 验案1：呃逆（肝胃不和） 侯某，女，76岁，工人，2008年4月10初诊。患者诉烧心，反酸反复发作4～5年，加重1天。 4、5年来，每因着急、生气，饮食不节，药物刺激等，诱发烧心反酸，重时，胸骨后至咽部，热灼感，呃气反酸，胸脘胀满，口干口苦，心烦意乱。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，反流性胃炎、食管炎。多次服用奥美拉唑，雷尼替丁，维U颠茄铝等，初用有效，再服作用不大。来诊时，胃脘、胸骨后热灼感，上腹胃脘胀满，嗳气频发，心烦意乱，容易激动，心神不安，大便略秘，舌淡红，苔薄微黄，脉弦滑，左关大。 辨证：肝胃不和，胃气上逆。 治法：疏肝和胃，降逆行气。 取穴：选阳陵泉单穴针刺。令患者侧卧位，取左侧阳陵泉，皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针，直刺阳陵泉穴，深为1寸许，麻至足趾，用泻法捻转，心神不安，随即减轻，持续捻转约2分钟，诸症逐渐缓解，每10分钟捻转1次，留针40分钟，每日1次，连针10余次，针后随访两月余，未反复。【按】：阳陵泉穴为足少阳胆经穴位，具有平肝胆冲逆、清热除烦之功，使肝胆之气平，而胃气下降，故针后胸脘热灼感、反酸即刻缓解，胸脘胀满、心烦意乱、心神不安也随之消失。由此可知，阳陵泉穴单穴针刺，治疗反流性胃炎、食管炎，疗效是显著的。查阅文献，尚未报道。因此具有一定的学术价值和实用价值。 验案2 反流性胃食管炎（饮食不节） 贾某，女，45岁，2008年9月1日初诊。胸骨后热灼感2年，加重2天。 2年前，常因业务工作，情绪紧张、劳累，接待饮酒、嗜辣、饮食不节，而发生胸骨后热灼感，病伴随有嗝气反酸，饭后上腹胃脘胀满。 2天前，因参加婚宴，病情加重，三餐后1小时，胸骨后热灼感至咽部，重时伴有心烦意乱。某三甲医院诊断为反流性食管炎。曾服用双金胃肠胶囊，而胸骨后热灼感反加重。来诊时，仍胸骨后热灼感，上腹胃脘胀满，心烦不安，大便秘结，舌质淡红，苔薄微黄，脉细弦滑。 辨证：肝胆气逆，胃失和降。 治法：平肝胆，降逆和胃。 取穴：选阳陵泉穴单穴针刺。令患者取坐位，皮肤常规消毒，用25号1寸半不锈钢毫针直刺阳陵泉穴，针感下麻至脚趾，用泻法捻转，中等强度，持续捻转约1分钟，胸骨后热灼感即刻消失，上腹胃脘胀满，嗳气反酸，心烦意乱随即减轻，后改为平补平泻，胃脘胀满有所增重，又改为泻法捻转，约3分钟，诸症缓解。 10分钟捻转1次，留针50分钟，诸症消失。每日1次，连针6天。并嘱咐禁酒、茶水、辛辣等刺激食物，针后随访1月余，未反复。【按】：本案因饮酒辛辣刺激，饮食不节，紧张劳累，胃失和降，而致。取阳陵泉穴针刺，平肝胆之气逆，清热除烦，降逆和胃，故胸骨后热灼感消失，余症悉除。阳陵泉穴具有平肝胆、降逆和胃、清热除烦之功。可见阳陵泉穴单穴用泻法针刺，治疗阳明积热型反流性食管炎有较好效果。 验案3：反流性胃炎（内伤饮食） 王某，男，58岁，农民，2010年3月6日初诊。患者主诉胃痛2天。 2天前，饮酒过多，脘腹胀满，恶心欲吐，呃逆频作，热灼感疼痛，咽部作痛，痰不易吐，口干口苦，食纳减退，舌质淡红，苔白兼黄，脉右关弦大。西医诊断：反流性胃炎。 辨证：胆胃气逆，胃失和降。 治法：平胆胃气逆，降逆和胃。 取穴：取承浆穴针刺。承浆穴皮肤常规消毒，用28号1.5寸不锈钢毫针直刺。得气后，用泻法捻转1～2分钟，胃脘胀满、呃逆频多、热灼感、疼痛即刻缓解，胃脘舒畅，顿感轻松。留针60分钟，其中运针4次，每次提插捻转，直到得气后。第2天复查，疼痛、热灼感、呃逆未复发，胃脘仍有不适感，按上法重复治疗1次，并嘱禁酒。后随访1月余未复发。【按】：反流性胃炎与七情内伤、饮食不节、药物刺激等有关，属于中医“胃脘痛”、“呃逆”等范畴。治疗平降肝胆、降逆和胃。本案单刺承浆穴获愈，提示承浆穴具有降逆和胃、化瘀止痛之功能。治疗反流性胃炎，具有针到病除之效果。而承浆穴属于任脉，主治胃肠疾患。因此，承浆穴治疗反流性胃炎，可为首选穴位之一。 【临证心得】 1.反流性胃炎、食管炎为临床常见病，由于病因较多，病机复杂，中西治疗，容易反复，患者十分痛苦。而单穴治急性反流性胃炎、食管炎或慢性炎症急性发作，见效之快，疗效之高，常常是某些药物所不及。 2.临床实践发现，治疗反流性胃炎、食管炎一般取穴较多，如内关、足三里、中脘等。但唯取阳陵泉穴或承浆穴见较快，疗效高。一般在30秒～1分钟，症状即可缓解，患者顿感轻松。巩固1～2个疗程，随访长期不易复发，以上的病案就说明了这一点。因此，阳陵泉穴、承浆穴是治疗反流性胃炎、食管炎的要穴。阳陵泉穴，足少阳胆经之合穴，足少阳胆经循行路线，从头至足，可疏散足少阳胆经经气，具有疏肝理气、降逆和胃之功效，因此，针刺阳陵泉穴后，激发潜能，调整气机，使肝气平，胃气下降，热灼感、疼痛感自然消失，心神安宁。

补法刺内关外关解肋间神经痛

辨证要点治疗要点操作方法【病案举例】临证心得

时间：2015-08-07　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍肋间神经痛是指一个或几个肋间发生剧烈疼痛，并随咳嗽、呼吸、打喷嚏，疼痛加重，发病呈阵发性，本病分为原发性和继发性肋间神经痛两种。原发性肋间神经痛较为少见，继发性肋间神经痛多因邻近器官感染，外伤异物压迫所致。其中有胸膜炎、肋骨外伤骨折、主动脉瘤等胸腔疾病引起者，也有单纯性因肋骨劳损导致肋间神经痛者。肋间神经痛属于中医学的“胁痛”、“胸痛”范畴。本病多因情志不遂，肝气不舒和寒邪客肋，闪挫跌仆等因素，引起气血运行不畅，肝经气滞和血瘀产生疼痛。 辨证要点 1.肝郁气滞情志抑郁，肝气不舒，肋骨疼痛剧烈，夜间、咳嗽、呼吸、喷嚏疼痛加重，每因情绪波动而疼痛发作。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。 2.瘀血阻络寒邪客肋或肋骨损伤，闪挫跌仆，导致瘀血阻络，不通则痛，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。 治疗要点 1.本病治疗以消除疼痛为目的，因此治疗以行气化瘀、通络止痛为原则。 2.单穴取穴第一穴：内关穴，适于肝郁气滞，瘀血阻络型。第二穴：外关穴，适于寒邪客肋，气滞血瘀型。 3.治疗方法用毫针治疗。 操作方法 实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法。内关穴，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺内关穴0.5～1寸，得气后，实证用泻法捻转，虚证用补法捻转，虚实兼并用平补平泻法捻转。每间隔10分钟捻转1次，以增强针感，捻转3～5次，每日治疗1次。轻者7天为1个疗程，重者10天为1个疗程。外关穴，腕背横纹后2寸，尺桡骨之间，皮肤常规消毒，用28号用1.5寸不锈钢毫针，直刺外关穴，深0.5～1寸，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转，每10分钟捻转1次，捻转3～5次，轻者7天为1个疗程，重者需2个疗程。 【病案举例】 【验案1】气滞血瘀型马某，女，73岁，退休工人，2008年8月15日初诊。右肋下疼痛2天。初因情志不遂而发病，咳嗽、深呼吸、翻身、身体转动而疼痛加重。患病以来因疼痛影响饮食、睡眠，情绪紧张，焦虑。检查第七肋骨边缘有压痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。辨证：肝气郁结，瘀血阻络，不通则痛。治则：行气活血止痛，选内关穴。针法：令患者坐位或仰卧位，前臂平放在桌面上，在腕横纹上两寸，两筋之间，偏桡侧，用28号1.5寸不锈钢毫针，直刺1寸余。出现酸、胀、麻感，捻转约2分钟，右肋下疼痛立刻缓解。留针30分钟，每10分钟捻转1次，至酸、胀、麻感为止。仅治疗1次。随访多次，半年内未反复。【按】：肋间神经痛是指一根或数根肋间神经及肋间支配区域经常性疼痛。疼痛呈带状，放射至前胸、后背或肩部。咳嗽、用力呼吸和身体转动，可使疼痛加重。本案针刺内关穴治疗，取得了良好的效果。内关穴是手厥阴心包经之络穴，与手少阳三焦经相表里，可宣通上、中、下三焦气机，平冲逆之气。内关穴是八脉交会穴之一，通于阴维脉，循行上胸膈，遍历胸腹间，调理气机。单取内关穴针刺，治疗肋间神经痛取得了较好的效果。【验案2】肝郁气滞型马某，男， 46岁，干部，2009年1月4日初诊。右后背肋痛2日。 2天前，因劳累，加情志不遂，晚上后背肋痛，第2天呼吸、喘气、翻身、转身均疼痛加重，检查局部无红肿，第7、8、9肋骨下缘有触压痛，胸透无异常发现。饮食尚可，两便调，睡眠安，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。辨证：肝郁气滞，瘀血阻络。治则：疏肝、宽胸、利气，活血通络。选外关穴针刺。针法：局部皮肤常规消毒，用28号1寸半不锈钢毫针直刺外关穴，得气后，用平补平泻法捻转，1～2分钟，右后背肋疼痛明显减轻，咳嗽、呼吸疼痛缓解，转身灵活，未再疼痛，15分钟运针1次，留针60分钟，针后诸痛消失。第二天复诊，后背早起略有疼痛不适感，用上方重复治疗一次。此后，未再反复。【按】：本案针刺外关穴，两次获愈，疗效甚佳。外关穴为手少阳三焦经络穴，其循行“……入缺盆，布脑中，散络心包，下膈，循属三焦……”针刺外关穴可起到通行三焦气血的作用，达到通则不痛的治疗目的。【验案3】寒凝气滞型任某，女，70岁，2009年12月7日初诊。咳嗽、胸肋背痛5天。 5天前因连续劳累加受凉，后背及两肋疼痛，每咳嗽、深呼气、打喷嚏、翻身，疼痛加重。某三甲医院诊断为肋间神经痛，用双氯芬酸钠缓释片治疗未见显效。来诊时，后背左侧第6肋骨及右侧第7肋骨下缘均有压痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。辨证：寒凝气滞，瘀血滞脉，不通则痛。治则：行气活血，通络止痛。治宜先选后溪穴，后选内关穴针刺。针法：局部皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺右侧后溪穴，并透合谷穴，用烧山火补法治疗，1～2分钟左侧后背有温热感，咳嗽、背后疼痛即刻消失，15分钟捻转运针1次，留针60分钟，此后，左侧后背未再疼痛、咳嗽。但胸前、两肋仍疼痛，咳嗽，改刺内关穴针刺，用烧山火补法捻转，1～2分钟，胸肋疼痛、咳嗽又即刻消失，每15分钟捻转1次，共4次，针后咳嗽、胸痛未再反复。第2天复诊，前胸后背疼痛均未反复。 临证心得

额中穴——治眩晕要穴

治疗要点操作方法【病案举例】治疗经过：治疗经过：治疗经过：临证心得

时间：2015-08-07　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍眩晕，是指以头晕眼花、天转地旋、恶心欲吐等为主要症状的一种疾病。现代医学将眩晕分为基底动脉供血不足、颈源性和耳源性3种。中医将眩晕分为肝阳上亢，气血亏虚，肾气不足，痰浊中阻等不同证型。 治疗要点 取穴以督脉、手足少阳经穴为主。常单一选用以下三穴。而其中尤以额中穴（笔者经验穴）多用，效果也较好。额中穴，适于气血亏虚型、肾气不足型。阳陵泉穴，适于肝阳偏亢型。丰隆穴，适于痰浊中阻型。 操作方法 阳陵泉穴：取坐位或仰卧位，腓骨小头内斜下1寸凹陷内，皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺阳陵泉穴，得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂证用平补平泻法捻转。每次捻转间隔10分钟左右，共捻转3次。轻者7天为1疗程，重者2个疗程。额中穴：为经验穴，在上发际正中与印堂穴连线之中点处，皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，平刺额中穴约1.5寸，得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂证用平补平泻法捻转。丰隆穴：外踝尖上8寸，条口穴外1寸，胫骨前嵴外2横指处。皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，直刺丰隆穴约1.5寸，得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂证用平补平泻法捻转。轻者7天为1疗程，重者2个疗程。 【病案举例】 【案1】眩晕（肝肾不足）苗某，女，32岁，工人， 2008年12月28日初诊。诉头晕3天。 3天前，因情志不遂，导致头晕、头胀、失眠，第二天血压140/80mmHg，当地医生诊断为梅尼埃病，输液治疗，未见效。来诊时，头晕加重，伴有头发胀，眼眶胀痛，口干思饮，耳鸣，颈部无不适感，腰膝酸软，疲乏无力，心烦易躁，饮食尚可，睡眠较差，两便尚调，舌质淡红，苔薄白，脉细弦，尺沉弱。此为肝肾不足，肝失濡养，肝气上逆，风动而致头晕，选额中穴平刺。 治疗经过：皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，平刺额中穴，得气后用泻法捻转，约1分钟，头晕略轻，每15分钟捻转1次，运针3次后，头晕消失，头转清亮，如正常人一样，每日1次，连针3次，巩固，随访3个月未反复。【按】：头为诸阳之会，手足三阳经均会于头部，额中穴属于督脉，督脉主阳，贯脊属肾。而本案头晕发作，由情志不遂所致，头胀发晕，眼眶胀痛，睡眠欠佳，与肾阴不足，肝失濡养，肝气上逆有关。而平刺额中穴，头晕转为正常而获愈，说明额中穴具有调补肾阴、濡养肝木、平降肝气、清脑开窍之功，因此可知，针刺额中穴，滋肾治肝，而头晕自安。【案2】眩晕（痰浊中阻）张某，女，农民，河北人，2008年12月9日初诊。眩晕发作2天。自觉天转地旋，恶心欲吐，不敢动，动则眩晕加重，经多方治疗不效，前来就诊。诊见：血压120/80mmHg，头晕头沉，舌质淡红，苔白腻，脉濡细。此为痰浊中阻，上蒙清窍，治以祛湿化痰，升清降浊，取丰隆穴针刺。 治疗经过：取丰隆穴，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺丰隆穴，得气后，用泻法捻转1～2分钟，眩晕即刻缓解，头转清亮，每15分钟捻转1次，留针60分钟。每日治疗1次，连针2日，诸症悉除，巩固治疗5次，随访1年，未反复。【按】：本案眩晕，证属痰浊中阻，恶心欲吐，与胃气上逆有关，用泻法直刺丰隆穴获愈。丰隆穴用泻法治疗，具有平降胃气、化痰利湿、升清降浊之功能，针刺丰隆穴，故头脑清亮，眩晕即止。由此可知，浊气得降，清气得升，眩晕自愈。【案3】椎-基底动脉供血不足（痰湿内阻）侯某，女，73岁，退休工人。 2007年6月20日初诊。眩晕6小时。下午2:40突然头晕、头痛，天转地旋，周边人扶持床上躺卧，当翻身时，眩晕又发，有恶心感，未呕吐，无耳鸣。颅多普勒彩超检查：椎-基底动脉供血不足。形体俱丰，胃脘堵闷，嗝气呃逆，恶心欲吐，口干、口苦。血压160/80mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉细弦，左关弦大。此眩晕为肝阳偏亢，痰浊内阻，蒙蔽清窍。治以平肝熄风，祛痰开窍。取阳陵泉穴单刺。 治疗经过：取28号3寸毫针，穴位皮肤常规消毒后，直刺阳陵泉穴，约1.5寸，酸胀麻，得气感后，用泻法持续捻转约30秒，头晕、头痛即止，余症消失。每5分钟捻转1次，共捻转5次。随访4年，未复发。【按】：阳陵泉穴，为筋脉之会穴，为少阳胆经合穴。选取阳陵泉穴，平肝胆之冲逆，使肝气平而胃气下降。由此可知，单穴直刺阳陵泉，治疗眩晕，改善椎-基底动脉供血不足，具有较好的治疗效果。 临证心得 眩晕临床较为常见，发病突然，症状险重，西医以输液扩张血管，活血化瘀，改善微循环等法治疗，往往治疗时间长，迁延不愈。中药治疗按痰、虚、风证等治疗，见效较慢，唯独针灸见效快，治愈率高。尤其单取额中穴针刺，针后眩晕即刻缓解，只要治疗得法，多数1～3次获愈，随访，长时不易复发。

分部分区刮痧疗法

时间：2015-08-03作者：郭剑华

头颈部

胸腹部

背腰部

上肢部

下肢部刮痧疗法有着悠久的历史，早在唐代人们就能运用苎麻作为刮痧工具以治疗痧症。《痧胀玉衡》《理瀹骈文》《松峰说疫》《串难外编》《杂病源流犀烛》等古代医籍中均有不少篇幅论述刮痧疗法，近代用刮痧治疗多种疾病，积累了丰富的经验，有的医学工作者还对刮痧的治病机理做了大量有价值的研究，并在刮痧的工具及操作技巧上均有较大的改革与创新。由于此种疗法疗效确切，立竿见影，又能就地取材，操作简单，易学易会，千百年来受到人们的重视，在民间广泛流传，是一种行之有效的非药物治疗方法。刮痧疗法是以中医脏腑学说、经络学说中的十二经脉理论、十二经皮部理论、经筋学说理论为指导。用铜钱、汤匙、硬币、水牛角板等边缘光滑之物，沾上植物油或清水等介质。在人体某部皮肤上反复刮拭、摩擦，以刺激五脏六腑与体表皮肤相关的对应经络穴位，使腠理疏通，脏腑秽浊之气通达于外，周身气血通畅，阴阳调和，达到防病治病的目的。据现代有关资料报道，从现代医学角度看，刮痧首先作用于神经系统。人体皮肤有数不清的神经末梢，在对皮肤进行刮治时，可以借神经传导，通过大脑加强人体的保卫机能。其次是循环系统，通过刮痧，可使血液回流加快，循环加强，毛细血管渗出液自行吸收，增加人体抵抗能力。在临床中刮痧部位大多为气血汇聚之所，该处皮肤可能隐藏着某些免疫功能较强的免疫组织，由于人们的手足平时很少触及这些部位，致使这些免疫组织中的免疫细胞经常处于休息状态，通过刮痧刺激该处的免疫组织，促进了该处的血液循环，受到刺激的免疫细胞，随着血液可散布到全身各处，使病变的器官、细胞得到营养和氧气补充，恢复人体自身的抗病能力。总之，刮痧作为一种非药物疗法已广泛运用于临床和人们的自我保健治疗。古代医学文献和现代医学资料显示，论述刮痧部位等方面的资料比较零乱，部位不统一，区域不开阔，治疗范围狭窄，从而影响了刮痧疗法的研究与发展。笔者在参考古代文献资料的基础上，经过临床反复观察，不断总结经验，将刮痧部位划分为头颈部、胸腹部、背腰部、上肢部、下肢部共5部。每部又分为若干区，每区以穴位作为刮痧的起止点，这种分部分区刮痧法，定位准确，分布合理，论述系统，操作者易学易记，易掌握，十分方便实用，而且大大拓宽了刮痧的治病范围，现介绍如下。【头颈部】 头颈1区：位于头维至太阳穴部位。功效：疏风清热，解表镇痛。主治：头痛，发热，三叉神经痛，偏头痛，高血压等。 头颈2区：位于上星至印堂穴部位。功效：清热镇痛，醒脑通窍。主治：头痛发热，鼻疾，眩晕，前额痛等。 头颈3区：位于上星、百会、风府连线部位。功效：健脑提神，疏风清热。主治：头痛，眩晕，中风，中暑，健忘，失眠，休克，子宫脱垂等。 头颈4区：位于风池至肩井穴部位。功效：疏风清热，宣肺止咳，通络镇痛。主治：头痛，头晕，颈椎病，咳嗽气喘，呕吐呃逆，肩背痛，鼻出血等。 头颈5区：位于廉泉（喉结上方凹陷处）至天突穴部位。功效：清热解毒，降逆平喘，通络散结。主治：咳嗽气喘，咽喉肿痛，声音嘶哑，咽异感症，呃逆等。 头颈6区：位于翳风至缺盆部位。功效：通经活络，宣肺降逆，疏风清热。主治：耳疾，下颌关节痛，气喘咳嗽，上肢疼痛，颈项强痛等。【胸腹部】 胸1区：位于天突至剑突部位，功效：降逆平喘，疏肝理气。主治：咳嗽气喘，呕吐，呃逆，胸肋胀痛，心绞痛等。 胸2区：位于胸骨两侧2至5肋间隙部位。功效：疏肝理气，止咳平喘，主治：胸肋痛，胸闷心悸，咳嗽气喘，肋间神经痛等。 腹1区：位于剑突沿11肋下缘至腋中线部位。功效：疏肝理气，活血镇痛。主治：脘腹痛，呃逆，呕吐，咳嗽气喘，肝脾肿大等。 腹2区：位于剑突至神阙（肚脐）部位。功效：健脾和胃，行气镇痛，主治：胃脘痛，腹胀，腹泻，呃逆，胃下垂，消化不良，呕吐，食少等。 腹3区：位于神厥至曲骨（阴毛际凹陷处）部位。功效：温阳益气，调经止痛。主治：阳痿遗精，前列腺肥大，月经痛，带下病，不孕症，疝气，腹痛，腹泻等。 腹4区：位于天枢至关元穴部位。功效：行气镇痛，温阳利水。主治：腹痛腹泻，肠鸣，水肿，小便不利，阳痿，早泄，痛经等。【背腰部】 背腰1区：位于大椎至天宗穴部位。功效：通经活络，解表清热。主治：肩背痛，项强，上肢痛，发热，咳嗽等。 背腰2区：位于大椎至骶椎（脊柱正中线）部位。功效：补虚通阳，安神定志。主治：脊柱强直疼痛，头痛，发热恶寒，眩晕，腰痛不孕，尿闭，痔疾，小儿惊厥等。 背腰3区：位于大椎至骶椎正中线旁开1.5寸部位。功效：调理脾胃，温肾壮阳，疏风解表。主治：头颈强痛，恶寒发热，身痛，肠胃疾病，阳痿，早泄，腰背疼痛等。 背腰4区：位于肩胛岗上至岗下部位。功效：通经活络，祛风除湿。主治：肩胛疼痛，心绞痛，肘痛，肩臂痛等。 背腰5区：位于背部3至9肋间隙部位。功效：温经散寒，疏肝理气。主治：头痛，肩背痛，胸肋痛，上腹部痛，心绞痛等。【上肢部】 上肢1区：位于肩髃至曲池穴部位。功效：祛风镇痛，通络解痉。主治：肩肘关节疼痛，颈痛项强，上肢麻木等。 上肢2区：位于肘窝部位。功效：疏风清热，调畅气血，排秽解毒。主治：头痛，发热，项强，眩晕，肩背痛，肘关节痛，休克，胸痛，痧症等。 上肢3区：位于曲池至阳池穴部位。功效：镇静安神，开窍泄热，理气和胃。主治：肘臂痛，高血压，头痛发热，胸闷气急，心绞痛，失眠，恶心呕吐，热性病等。【下肢部】 下肢1区：位于承扶至委中穴部位。功效：壮腰补肾，强筋壮骨，通络镇痛。主治：腰酸背痛，下肢麻木，半身不遂，坐骨神经痛，骶尾椎部痛等。 下肢2区：位于膝关节腘窝部位。功效：通络镇痛，强腰补肾。主治：腰腿痛，热性病，遗精，膝关节痛，腿肚抽筋等。 下肢3区：位于环跳至风市穴部位。功效：祛风除湿，舒筋通络，强筋壮骨。主治：急慢性腰痛，下肢麻木，坐骨神经痛，半身不遂等症。 下肢4区：位于足三里至解溪穴部位。功效：健脾利湿，通利三焦，调气止痛。主治：肠道疾病，消化不良，痰多眩晕，下肢麻木，半身不遂等症。

后溪额中臂三焦针刺三穴头痛消

治疗要点操作方法病案举例临证心得

时间：2015-07-22　来源：中国中医药报作者：苗子庆苗卫萍头痛是神经系统中的一种常见、多发病，其病理机制至今尚未清楚。中医分为外感头痛和内伤头痛。外感头痛是感受六淫之邪，邪气凝滞，阻抑清阳而致。内伤头痛是由七情内伤导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养所致。头痛种类很多，发病原因不一，临床辨证分为风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、肝阳偏亢、肾气亏虚、气血虚弱、瘀血阻络、痰湿中阻等证型。 治疗要点 1.取穴原则以手足三阳经及督脉穴位为主，遵循“上病下治，下病上治，左病右治，右病左治”的理论取穴。 2.单穴取穴第一穴：后溪穴，适于风寒、风热、风湿、瘀血阻络等证型。第二穴：臂三焦穴，为经验穴，适于肝阳偏亢、瘀血阻络等证型。第三穴：额中穴，为经验穴，适于肾气亏虚、风寒、风热、气血虚弱等证型。 操作方法 操作原则：用毫针治疗。实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者用平补平泻法。后溪穴：微握拳，虎口朝下，紧贴桌面，后溪穴朝上。皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺后溪穴2～3寸，并透合谷穴，实证用提插捻转泻法，虚证用烧山火补法捻转，虚实夹杂用平补平泻法捻转。得气后，5～10分钟捻转1次，留针30分钟，每日1次。轻者7天为1疗程，重者2个疗程。臂三焦穴：为经验穴，令患者取坐位，前臂伏于桌面，尺骨鹰嘴下3寸，尺桡骨之间，即为臂三焦穴。针刺时，皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺臂三焦穴2～3寸。得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用补法捻转，虚实夹杂用平补平泻法捻转。 5～10分钟捻转1次，留针30分钟，每日1次。轻者7天为1疗程，重者2个疗程。额中穴：为经验穴，在前发际正中，与印堂穴连线中点处，皮肤常规消毒，用28号2寸不锈钢毫针，平刺额中穴1～2寸，得气后，实证用提插捻转泻法，虚证用捻转补法，虚实夹杂用平补平泻法捻转。 5～10分钟捻转1次，留针30分钟，每日1次。轻者7天为1疗程，重者2个疗程。 病案举例 验案1：偏头痛（风寒入络）王某，男，64岁，工人。 2002年9月16日初诊。患者诉左侧偏头痛1年余，加重2天。头痛发作时，痛连项背，怕风、畏寒，遇冷加重，口不渴，饮食正常，两便尚调，疼痛呈发作性，2～3小时不治而愈，疼痛重时口服止痛片，多次治疗一直未除根。来诊时，左侧太阳穴处头痛为重，紧缩感，半边头及颈部也有疼痛感。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。证为风寒侵袭，瘀阻络脉，不通则痛。治宜祛风散寒，活血通络，选后溪穴单穴针刺。令患者取坐位，右前臂平放于桌面，反握拳，虎口朝下，紧贴桌面，后溪穴朝上。穴位皮肤常规消毒，用28号3寸不锈钢毫针，直刺后溪穴2寸许，并透合谷穴，酸、胀、麻、木后，用烧山火补法捻转，轻至中度强度，持续捻转约2分钟，头部左半侧及颈背有热感，头痛即刻缓解。 10分钟捻转1次，留针50分钟，此后左侧偏头痛随访6年内一直未反复。 6年后，即2008年6月16日，因开电扇时间过长，又引起左侧偏头痛，用上方重复治疗1次，至今3年余未复发。按：本案头痛为外感风寒所致，并呈发作性，每遇风寒发病，发病急，病程短。后溪穴为手太阳小肠经穴位，偏头痛部位为其经络循经之处，风寒者以温经祛风散寒治之，故用烧山火补法治疗，针刺后头痛即刻缓解，随访多年未复发，效果显著。验案2：前额头痛（肝阳上亢，夹杂寒湿入络）李某，女，62岁，农民，2008年10月8日初诊。前额、头顶疼痛，伴头晕4～5年，加重1天。 4年多来前额、头顶有压迫感，头痛头晕逐渐加重，头晕每日发作，晚上重，头痛每遇劳累、情绪抑郁、感冒诱发加重，西医CT检查未发现异常，血压、血糖、血脂均在正常范围。中西多医治疗，未见显效。昨天因生气，前额头痛，头晕，头顶压迫感，头脑不清亮，饮食、睡眠、大小便均可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。此为外有风寒湿邪侵及，内有情志所伤，气血逆乱，瘀血阻滞，脑失所养。选额中穴，单穴针刺。取穴：在印堂穴与前额发际之间，即为额中穴。皮肤常规消毒，用28号1寸半毫针平刺额中穴，酸胀感后，用平补平泻法捻转，轻至中度强度，持续捻转约2分钟，头痛头晕减轻，每10分钟捻转1次，留针1小时，头痛头晕缓解，头脑清亮。第2天复诊，仍有头痛头晕感，但较前均轻，连续治疗5天，后2天改为补法捻转治疗，头痛头晕未再复发，头脑清亮，十分满意。按：额中穴，属督脉穴，督脉贯脊属阳，主一身阳气，阳气虚，卫外不足，风寒湿邪，乘虚而入，加有情志所伤，气血逆乱，瘀血阻滞，脑失所养，发为本病。经络所过，主病所及，针刺额中穴，前额头痛头晕、头脑不清亮等症缓解消失，由此可知，额中穴具有疏通经络、调和气血、平衡阴阳、祛风除湿之功。 临证心得 头痛尤其是血管性神经性头痛，时发时止，容易反复，顽固而疑难。我们用单穴针刺治疗，获得了满意疗效。通过几十例头痛验案分析，总结了治疗头痛的3个经验穴位，指出了3个穴的应用指征及功用。在3个经验穴中，其中2个穴是在临床治疗中新发现的穴位，即属手少阳三焦经的臂三焦穴，属督脉经穴中的额中穴。对因风、因寒、因热引起的头痛，针刺后溪穴；对肝肾阴虚，肝阳偏亢或少阳胆火风胜引起的头痛，针刺头痛经验穴臂三焦穴；对前额、头顶或头枕部引起的头痛选用额中穴；对风寒虚证引起的头痛，用烧山火补法治疗，对实证或热证引起的头痛，用泻法捻转，效果良好，根据病情虚实寒热或病程长短，实施补泻手法及巩固治疗次数，可达到长期不复发之效果。现代研究表明，针灸对头痛患者脑组织的缺血、缺氧，有明显的改善作用。

指尖放血急救中风有实效

时间：2015-03-31　来源：天津中医药大学针灸标准化研究所　作者：余楠楠郭义陈泽林笔者在不同媒体见到《放血疗法急救不可靠》《中风了，针戳指头放血就OK？》等文章，否定放血疗法的急救作用。详读之余，为医学同道不了解祖国医学的宝藏而惋惜。其实，放血疗法曾是世界范围内广泛应用的一种古老医疗技术，一度成为东西方治疗疾病的万灵药。成书于康熙年间的《痴胀玉衡》堪称放血疗法治疗急症的专著。笔者在此不惧赘言，希望能有更多医者正确认识放血疗法。中风急性期，指尖刺络有奇效井穴刺络放血法是我国治疗中风的传统急救措施，尤其在汉、藏、蒙等民族中应用广泛。《针灸大成》云：“凡中风跌倒，卒暴昏沉……急以三棱针刺手十二井穴，当去恶血……乃起死回生妙诀。”《古今医鉴》也指出“一切初中风、中气昏倒不知人事……急以三棱针刺手中指甲角十二井穴，将去恶血。” 《医宗金鉴》曰：“商阳主刺卒中风，暴仆昏沉痰涩壅，少商、中冲、关冲、少泽、商阳，使气血流行，乃起死回生救急之妙穴。”认为中风发生后可进行手十二井穴刺络放血以急救。此法在中国已使用千年，日本、法国、埃及等国也很重视本法。如日本的代田文彦氏认为：“刺血的机制虽不甚明了，但搅动指尖动静脉吻合部血流，对全身血流，尤其是脑内血流的影响最大，因此，作为急救措施，应首先考虑刺血术。”如今，井穴刺络放血法急救中风已成为国家中医药管理局社区适宜推广技术之一。笔者常遇到患者问：“针戳指头放血能有什么作用？”神经科大夫应该清楚，中风是神经系统疾病，病变的中心环节是脑实质血流供应出现障碍。手指部神经分布丰富，感觉灵敏，且为动静脉吻合部位，结合潘菲尔德“矮人图”，可知手指末端在大脑皮层体感区的投射区域面积最大，因此刺激手指末端能较大范围影响中枢神经的功能活动。且中枢神经系统是由神经元构成的神经网络，具有牵一神经元而动整个神经网络的效应。从这个层面来说，刺激指尖能对中枢的神经网络产生效应，从而达到促醒、改善预后的效果。天津中医药大学有学者从1988年开始致力于手十二井穴刺络放血的研究，观察中风患者600余例。其中《中华人民共和国针灸穴典》专项临床研究子课题“手十二井穴刺络放血对中风初起意识障碍患者意识状态影响的即刻效应观察”，采用多中心（3家三级甲等医院）、大样本（治疗组180例，对照组180例）随机对照试验，对手十二井穴刺络放血法急救中风的临床效应进行了科学评价，证明此法对中等程度意识障碍的中风患者具有较好的促醒作用，对改善临床预后有积极作用。指尖刺络放血为急救赢得时间中风患者早期治疗对预后有非常重要的意义。中风发生后，随着病变部位脑血流量下降，脑组织出现缺血缺氧。如及时采取措施，可逆性损伤的脑组织可能被挽救，否则损伤范围继续扩大，而神经细胞的坏死是不可逆的。美国Jeffrey L. Saver的研究结果表明：每延误1分钟，就会有190万个脑细胞死亡，导致140亿个突触和7.5英里的神经纤维损失，缺氧的大脑每小时的老化程度相当于3.6年。可知，中风发生后每1分钟都是急救的宝贵时间！治疗越早，受益越大。那么，从中风发生到送进医院这段时间该如何救治？研究表明：手十二井穴刺络放血可以多靶点作用于中风早期病理损伤的多个环节，从而阻止可逆性缺血向不可逆损伤的进展。因此，不管是脑梗塞、脑栓塞还是脑出血患者，手十二井穴刺络放血都可以达到急救的效果,为进一步治疗赢得时间。该疗法操作简便，从事急救的医疗工作者经过培训并加以练习就能在临床急救中使用，对于广大人民群众来说针灸急救也并不陌生，易于推广。倘若情况危急，可用缝衣针或瓷碗瓷杯打碎取利刃面代替针具刺破位于手十指指尖的十宣穴或手十二井穴，放出少量血液，达到院前急救的效果。在交通不发达的乡村，在地震等紧急情况下，在急救车到来之前的这段空白时间，早治疗1分钟便可以挽救上万个脑细胞，早治疗1分钟会降低诸多患者的残疾程度。手十二井穴刺络放血不仅不会耽误时间，更是院前急救的有效措施。

从接触性皮炎验案看针药并重

病案针刺选穴：按：

时间：2015-03-31　来源：北京市丰台区兴隆中医医院　作者：高明超囿于当前中医分科越来越细，临床各科相互之间的沟通与配合越来越少。诸多如针刺、灸法、饮片内服、汤剂外用、理疗等本应协同配合发挥良好疗效的治法因门户之见或视野不够开阔、理论或实践经验不足等在临床上越来越难以相互倚重，导致越来越多的针不用药、药不用针、针药俱不用灸等现象。这不仅制约了中医临床疗效，更削弱了中医学整体观念和全科医学的根本特色，使中医师的思路和视野越来越狭窄，值得中医人思索。笔者不揣冒昧，结合临床治疗1例接触性皮炎患者的验案探讨中医临床针药并用的重要性，以抛砖引玉。病案安某，女，60岁，2013年5月6日来诊。患者因以稀盐酸洗刷出租房屋内厕所诱发周身泛发暗红色斑、风团、粟米样丘疹1周余。刻下皮损以腰部以上躯干及颈部、耳后为主，四肢及头面部散在，局部有血痂，身痒甚，汗出及夜间加重，时欲搔抓，以致彻夜难眠，面部浮肿、以眼周为甚，纳可，无口苦口黏腻，眼部分泌物增多，便调。舌暗红胖苔白厚腻满布，脉弦。自服西替利嗪、外涂无极膏均无效。既往有高血压病史。辨证分析：患者虽有较清晰的化学物质诱发史，但从临床表现上看，该病在皮表、以上部为主、以痒为主要表现，均符合以下特点：①风邪外犯易侵害皮毛和人体上部；②以痒为主要表现。此外，患者平素属痰湿体质，舌苔长期偏腻，又兼邪侵体表，卫外失司，体内湿聚更盛，甚有郁而化热之势，故苔较往日厚腻非常。综上，笔者认为该病论治应从风邪外犯和湿热内蕴入手。较既往治疗此类风、湿、热相杂皮肤病所不同的是，本次治疗笔者以针刺和中药汤剂并进，并使二法各有侧重。 针刺选穴： 主穴:风池、曲池、阴陵泉/双侧。配穴：头维、合谷、血海、百虫窝/双侧；翳风/病侧。手法：均采用提插泻法，以得气为要，留针30分钟，隔日治疗1次，逢周末休息1次。方药：四妙散加味。处方：苍术15克，黄柏15克，生薏仁米50克，滑石粉30克，桑叶30克，茯苓50克，猪苓50克，蝉蜕15克，柴胡15克，生甘草15克，陈皮30克，紫草15克，丹皮15克，生白术30克。 2013年5月13日复诊：服5剂后小便量较前明显增多，大便稀溏黏腻。原有斑疹数量减少，疹色减轻，无新发斑疹，夜间搔痒减轻，已能入睡3~4小时，仍偶有搔痒，纳寐可，眼分泌物仍较多。舌暗红胖，苔白厚腻，舌尖、舌中白苔变薄，舌根部与初诊无异，脉弦。针刺取穴及手法同前。前方增滑石粉至50克，余同前。患者针刺6次，二诊后服方5剂，斑疹全部消失。按：针刺选穴：病由风邪外袭为患，风木胆经腧穴风池可宣散风邪，曲池为手阳明大肠经合穴，擅治瘾疹瘙痒疾患，阴陵泉为足太阴脾经合穴，擅清热利湿，三穴最合本病病机，故选为主穴。头维、翳风二穴均可散风祛邪，且为病变之相应部位，故取。合谷与主穴曲池俱属阳经大肠，相互配伍治疗瘾疹效佳，故配伍之。血海擅清热凉血，可消斑疹红肿之势。百虫窝为奇穴，擅治周身似百虫作痒之症，故取之以治其标。中药处方配伍：从散风、除湿、凉血三方面予以考虑。散风选取主入肺经散风清热之桑叶、主入肺、肝经散风止痒透疹之蝉蜕、主入肝经解散气机郁滞且有上达药性之柴胡。除湿是本病以汤剂治疗的重中之重。处方选取苦、辛、温燥湿之苍术、陈皮以燥除中焦湿邪，甘、淡渗利之生薏仁、茯苓、猪苓、滑石通过前窍小便以清利中下焦湿邪，以苦寒之黄柏清燥下焦湿热，以甘温偏于健脾之生白术补虚祛湿，兼生白术30克有通利大便且不伤正气之妙，故以之祛湿邪从后窍大便出。以上除湿诸法中，苦温之剂燥湿虽佳但有助热之嫌，若过用则有导致热盛入湿、湿热缠绵之弊，苦寒之药燥湿兼能清热，但过用又有败胃伤脾之虞，故以甘淡渗利为主，重用诸药以取祛邪而不伤中，利湿而不耗阴之效。此外，凉血选用擅长消斑透疹之紫草，配合凉血清热之丹皮，以防范痰湿郁热入血使血热更加炽张。笔者认为此病的治疗关键在给邪气以出路。一方面以针刺条畅经络之气，宣散风邪，是病在表而取之表，给风邪以出路；另一方面针对内生湿热，采用苦辛燥湿、甘淡利湿、芳化湿浊多种途径宣畅三焦气机，给湿邪以出路。从两种治法的分工侧重上，针刺主要针对风邪，中药汤剂主要针对湿邪，而两者又相互兼顾以增进疗效。

学术技术

中医辨证治疗支气管肺癌

化浊解毒法治呕吐案

健脾，解毒，化瘀治胃癌

中医治疗特发性肺间质纤维化

跟师学治脾胃病

中医临证思维浅识

从痰多久咳病例谈小青龙汤

枳壳汤出自《苏沈良方·卷二》

颜德馨枳壳汤经验管窥

湿非一病，百病兼之

慢性肾病可膏药贴敷

周信有内科用药思路

石学敏经筋刺法及应用

从少阳论治湿热病

深挖经典重炮制，诊察整体倡三因

慢性肾病、肾衰辨治九要点

老年心脑血管疾病要痰瘀同治

扶正治癌，人瘤共存

以人为本，扶正治癌

中医治急症之我见

眼底出血治疗方

肿瘤治疗六法

从痰瘀毒风治胸痹心痛

张震论中医学术特色与优势

化浊解毒，运脾快胃

重辨舌脉 擅治妇科

五脏相关论心病

王烈治哮喘病经验

内障眼病治疗三法

雷忠义治心病经验

刘志明治疗脂肪肝经验方

双合复脉汤

肾气立论 整体调摄

木土和合汤治胁痛

周信有论治肝炎后肝硬化

观病动和平 临证创八法

舒肝化癥汤

从浊毒论治肝硬化经验

慢性萎缩性胃炎用药经验

中药的三个作用

李士懋“汗法”临证心悟

从浊毒论治肝硬化经验

乙肝双解汤治乙肝转氨酶高

浊毒理论指导治慢性肾病

崇《内经》释十九条，复方多法治肝病

自拟抑免汤治疗风湿免疫相关性皮损经验

二阳致病、妇科三论、肾之四最

继承创新，衷中参西

热病辨治勾要

卢芳三叉神经痛治验

李士懋甘露消毒丹临证新识

三诊六则九结合 以人为本和为贵

传统文化对中国蒙医整骨学术思想的影响

以清为治肺疾愈 四法为要平喘良

李士懋寒痉汤赏析

六经辨证裁经方，化痰散瘀疗胸痹

经方为主治疗冠心病临证撮要

治疗食管癌临床验案

仲景为宗融通寒温 治病求本圆机法活

薛伯寿学术思想概要

化浊解毒 攻补兼施

治疗肝炎后肝硬化经验

调骨理筋，以通为用

病证结合点线面 脾胰同治善创新

卢芳学术思想及临证经验

第三届医道传承(9)

病证合参 筋骨并举

治疗胃癌临床验案

路志正从五脏藏神论治不寐

熟读经典治疑难重病

第三届医道传承(8)

首创“哮咳” 三期分治

颜德馨辨治失眠验案

第三届医道传承(7)

提高疗效 勿忘疏调气机

第三届医道传承(6)

伍炳彩治疗湿病临证经验

第三届医道传承(5)

深研温病创新识，辨治脾胃定标准

重辨舌脉擅治妇科

肾气立论整体调摄

观病动和平临证创八法

三诊六则九结合以人为本和为贵

以清为治肺疾愈四法为要平喘良

仲景为宗融通寒温治病求本圆机法活

化浊解毒攻补兼施

病证结合点线面脾胰同治善创新

病证合参筋骨并举

提高疗效勿忘疏调气机

重视脾肾先后天调经除湿解危难

肾炎从风论治糖“二五八”

“八面受敌法” 是北宋时期著名文学家苏轼提出的读书方法。已故李士懋读《伤寒杂病论》的思路，便是受到“八面受敌法”的启发，将其运用于临床实践，效果显著——

中医有国籍文明无疆界