中医经验

理气活血法治疗乳腺纤维瘤
【基本资料】
患者唐某，女，25岁，东莞人。

【发病过程】
患者自述患双侧乳腺纤维瘤1年余，曾在外院检查治疗，医生建议其做病理活检，必要时行肿瘤切除术。
患者尚未结婚，拒绝创伤性检查，用药物治疗，效不佳，于2020年12月24日经人推荐来我处试用中医药治疗。

【首诊证候】
2020年12月22日在虎门中医院做彩超检查：
右侧乳腺约12点处（距乳头约10mm）可见一个低回声肿块，大小约10X8mm，边界清晰，边缘规则，内部回声均匀。
CDFI：未见明显异常血流信号。
考虑乳腺纤维瘤，符合BI—RADS 3类。

左侧乳腺约2点处（距乳头约8mm）可见一个低回声肿块，大小约16X10mm，边界清晰，边缘欠规则，未见明显包膜，内部回声欠均匀，并可见点状强回声光斑。
CDFI：未见明显异常血流信号。
性质待定，符合BI—RADS 4a类。

左侧乳腺乳头旁可见2个低回声斑块，大小约7X6mm，6x3mm，边界清晰，边缘欠规则，未见明显包膜，内部回声均匀。
CDFI：未见明显异常血流信号。
考虑乳腺增生，符合BI—RADS 3类。

就诊时证见患者双侧乳腺胀痛，月经期加重，自述可触摸到肿块，质地坚硬，月经量少，舌淡红，苔白，脉弦。

【辨证论治】
诊断：双侧乳腺纤维瘤。

中医辨证：气滞血瘀。

治疗：理气化瘀，消肿散结。

逍遥散加减。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，炙甘草10克。
7 剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊（2021年1 月8日）
自述服药后来月经，月经基本正常，乳腺无明显肿胀感，舌脉同前。
上方加土鳖虫20克，醋龟板30克。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，炙甘草10克。
7 剂，水煎服。

三诊(2020年1月22日)自述白带多，黄色，有异味，舌淡，苔白，脉沉细。
上方加白芷30克，薏苡20克。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，白芷30克，薏苡20克，炙甘草10克。
7 剂，水煎服。

四诊（2021年2月5日）自述乳房胀痛，白带消失，口干，咽痛，舌红，苔白，脉沉细，上方去白芷30克，薏苡20克，小茴香，加黄芩、栀子、青皮、佛手。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，黄芩10克，栀子10克，青皮10克，佛手10克，炙甘草10克。
7 剂，水煎服。

五诊（2021年4月23日）自述乳腺胀痛明显减轻，基本消失，舌淡红，苔白，脉沉细。

复查彩超：双侧乳腺各可见一回声肿块，右侧乳腺约12点处（距乳头约10mm）可见一个低回声肿块，大小约7X5mm，左侧乳腺约2点处（距乳头约8mm）可见一个低回声肿块，大小约9X6mm边界清晰，边缘规则，内部回声均匀。
CDFI：未见明显异常血流信号。
考虑乳腺纤维瘤，符合BI—RADS 3类。
乳头旁的肿块消失。

根据彩超报告，经过4个月的治疗，肿块明显好转，2个由大变小，2个消失。

仍按上方巩固治疗。

【按语】
乳腺增生性疾病，多因情志不畅，肝气郁结，结而成瘕聚，日久可生变，气病及血，久病多瘀，转为症积。
其治疗关键在于疏肝理气，消症散结。

本例为年轻女性，多有心事不遂，情志郁结，结而成聚，尚未成积，故治疗当疏肝理气，兼活血化瘀，消肿散结，逍遥散为疏肝理气的经典名方，可解郁气，舒肝气，理滞气。
外加桃仁、红花、土鳖虫等，旨在活血化瘀，消散瘀滞。
故仅仅四个月有，即收到了显著效果。



桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗阵发性室上速消融术后再发

【基本资料】
王某，女，1967年生，初诊：2020年11月8日。

【发病过程】
患者于2016年因心悸心慌，在西医院诊断为阵发性室上性心动过速，在外院做射频消融术，术后心悸经常发作，近几个月发作频繁，每日发作心悸2—3次，在外院做24小时心电图，诊断为阵发性室上性心动过速。

【首诊证候】
主诉：心悸4年。
就诊时患者觉伴胸闷、胸痛、气短，听诊心率正常，舌红，苔白，脉细弱。
心率86次/分，律齐。
患者有糖尿病史。

【辨证论治】
诊断：心悸，心气不足，心神失养。

西医：阵发性室上速消融术后。

考虑患者辨证属于久病损伤，心气不足，心神失养，给予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。

处方：桂枝30克，白芍10克，炙甘草30克，大枣5枚，生姜3片，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），党参20克，黄芪30克，熟地20克。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊（2020年11月15日）患者自诉服药后心悸症状明显减轻，次数减少，每周不足1次，症状好转，舌脉同前。
方已见效，守方加莲子20克，三七10克以养心活血。

处方：桂枝30克，白芍10克，炙甘草30克，大枣5枚，生姜3片，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），党参20克，黄芪30克，熟地20克，莲子20克，三七10克，7剂，水煎服。

三诊（20120年12月6日）患者述14天前发作心悸1次，其后未再发。
脉明显较前有力，舌苔正常。
守上方治疗以巩固疗效。

处方：桂枝30克，白芍10克，炙甘草30克，大枣5枚，生姜3片，龙骨30克（先煎），牡蛎30克（先煎），党参20克，黄芪30克，熟地20克，莲子20克，三七10克7剂，水煎服。

四诊（2021年4月8日）自述四个月来没有再发心悸心慌等症状，做心电图显示正常。
患者睡眠、饮食、二便均正常，舌淡红，苔白，脉细。

病已基本控制，守上方巩固。

【按语】
阵发性室上速是一个常见的心律失常性疾病，是由心室肌内存在双通道，当情绪紧张、劳累、睡眠不足等情况下容易诱发。
其特点是发作性心动过速，心率可达160次以上，持续时间少则几分钟，多则几天。
目前西医治疗主要是通过射频消融术，熔断心肌内多余的通道，使之不再复发。
但因为标测定位难度较大，成功率并不高，复发率高。
药物治疗尚无特效药。

阵发性室上速属于中医的心悸、怔忡范畴，多由肝气郁结，气机郁滞，或者心脾两虚，气血不足引起。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤是仲景治疗因误治而引起心脏阳气不足，心神失养的著名方剂。
《伤寒论》第122条云：”火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

射频消融术是用低电熔断心肌，相当于中医的火针或者烧针，患者术后仍出现心悸心慌，乃为心脏阳气不足，心脾两虚，气血不足，心神失养，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温通心阳，镇心安神，加党参、黄芪、熟地、莲子以健脾益气，养血安神，加三七以活血化瘀，诸药共凑通阳健脾，养心安神之效，故收全功。



益气化痰活血，改善颈动脉斑块

【基本资料】
郑某某，男性，广州市人，1953年生。

01 【发病过程】
患者主诉，颈动脉硬化斑块形成3年。
平素偶有头晕，高血压，血压一般在150/80左右，伴肾功能不全，经过多家医院治疗，斑块无改善，遂于2018年12月17日求治于本门诊。

02 【首诊证候】
来诊时患者述血压仍偏高，在150/85mmHg, 血肌酐125 mmol，查彩超示：颈动脉粥样硬化，左颈动脉斑块20.9mmx2.6mm,，右颈动脉15,1mmX3.6mm，右颈总动脉分叉处狭窄66%。
患者偶有头晕，乏力，睡眠、饮食、二便可，舌淡，苔白，脉弦细。


03 【辨证论治】

给予消斑方加减治疗。

处方：黄芪30克，党参20克，茯苓30克，水蛭5克，地龙10克，丹参20克，红花10克，陈皮10克，玉米须30克，土茯苓40克，天麻20克，钩藤20克（后下），炙甘草10克。
7剂，水煎服。
未服西药他汀及波力维等药物。

04 【随诊过程】

二诊（2018年12月24日）
患者服上药后感觉情况良好，无头晕，血压下降到正常范围，即刻血压135/85mmHg。
舌脉同前，继服上药7剂。

三诊（2019年3月17日）
患者服上方3个月，其中春节期间中断了一周。
现无不适，检查血压正常，血肌酐正常，舌淡苔白，脉细。
继服上药去玉米须和土茯苓，加川芎10克。

处方：黄芪30克，党参20克，茯苓30克，水蛭5克，地龙10克，丹参20克，红花10克，陈皮10克，天麻20克，钩藤20克（后下），川芎10克，炙甘草10克。
7剂，水煎服。

四诊（2019年7月15日）
患者自述无不适，血压、肾功能均正常。
复检彩超：左颈动脉斑块18.3X3.4mm，右侧颈动脉斑块17.6mmX4.0mm，右颈总动脉狭窄57%。
效果显著，斑块均较前明显减小，患者信心大增，即用上方继续治疗。

五诊（2020年6月17日）
时隔11个月来诊，复检彩超：左颈动脉10.9X3.6mm，右侧12.2X4.5mm，右颈总动脉分叉狭窄68%。

与前两次检查结果对比，经过1年半的治疗，左颈动脉斑块的长度由20.9Mmm，减小为10.9 mm，减小率为47.85%；
厚度大体变化不大，但没有继续增厚。
右颈动脉长度由15.1册减小至12.2mm，减小率19.21%。
右颈总动脉分叉处狭窄率由66%增至68%,变化不大。

肾功能恢复良好，血压一直正常，患者无头晕头痛，无其它不适。

05 【按语】
该患者年事已高，有高血压病史多年，且有轻度肾功能损害，颈动脉粥样硬化及斑块形成，血管狭窄，其发病原因为体老体弱，正气已虚，久则痰瘀互结，导致瘀血阻滞，血脉不通。

其治疗用益气活血为主，兼顾平肝潜阳，利尿解毒。
经过治疗，肾功能很快控制 ，血压恢复正常，转为消斑治疗。
经过一年的坚持，患者颈动脉斑块得到明显改善，取得阶段性成果。


麻黄附子细辛汤治疗高度房室传导阻滞病
【基本资料】
患者陈某，女，70岁，退休。
2019年4月1日就诊。

【发病过程】
主诉：心悸反复发作10余年，加重伴头晕6天。

患者于10年前无明显诱因出现心悸，休息后可缓解，未经系统治疗。
近十年来，心悸症状时有发作，一直未在意。
6天前患者无明显诱因心悸再次发作，发作时伴有头晕、视物旋转、恶心、胸闷、气短、畏寒肢冷等症状，自测心率37次/分，遂于6天前就诊于当地医院，做心电图检查，诊断为心律失常，窦性心动过缓，高度房室传导阻滞，心室内传导阻滞。
医生建议进行安装永久性起搏器治疗，患者拒绝。
遂于2019年4月1日就诊于本人专家门诊。

【首诊证候】
就诊时症见：心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、畏寒肢冷。
病程中无发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，饮食可，眠可，二便可。

既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病病史。

查体：舌质紫暗，苔薄白，脉迟弱结；
BP：130/80mmHg；
听诊：双肺呼吸音清，心率约43次/分，心律不齐。

辅助检查：心电图示：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、心室内传导阻滞。

【辨证论治】
中医诊断：心悸（阳虚血瘀证）。

西医诊断：心律失常，窦性心动过缓。
高度房室传导阻滞。

治法：温阳通脉，活血化瘀。

处方：麻黄附子细辛汤加减。

炙麻黄6g，制附子10g（先煎），细辛6g，丹参20g，川芎10g，红花6g，桂枝10g，白芍10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g。
7付水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊（2019年4月8日）患者服药后心悸明显好转，力气略增加，头晕、气短、胸闷之症状较前有所减轻；
近日自觉口渴欲饮水，口干，少寐多梦；
舌质暗，苔薄白，脉迟弱。

血压：132/78mmHg，心率50次/分。
尊上方去制附子、细辛；
加麦冬20、柏子仁10。

处方：炙麻黄6g，丹参20g，麦冬20，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，白芍10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，7付水煎服，日一剂。

三诊（2019年4月15日）自诉心悸、头晕、气短、胸闷之症状较前明显减轻，力气增加，口干口渴症状较前好转，睡眠好转；
近日自觉胃脘不适，干呕，胃脘部拘紧。
舌质暗，苔薄白，脉迟弱。
血压：128/75mmHg，于就诊当日复查心电图示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，ST-T段改变，心率53次/分。

心律失常已经明显改善，由高度房室传导阻滞，变为一度房室传导阻滞，心率亦有所提高。
考虑到肠胃气滞，胃气不降，于上方去白芍、麦冬；
加吴茱萸6g、高良姜10g、木香10g、砂仁10g以温中和胃。

处方：炙麻黄6g，丹参20g，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，吴茱萸6g，高良姜10g，木香10g，砂仁10g。
7付水煎服，日一剂
四诊（2019年4月22日）服药后心悸、眩晕、胃脘不适等证已经明显消失，唯心动过缓，心率每分钟55次，律齐，舌淡红，苔白，脉缓。
遂上方去吴茱萸6g  高良姜10g，加附子20克，以鼓舞心阳。

处方：炙麻黄6g，丹参20g，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，制附子20克（先煎），木香10g，砂仁10g。
7付水煎服，日一剂。

五诊（2019年6月9日）患者自述一直情况稳定，没有明显心悸发作，饮食、睡眠、二便均正常。
查心率65次，律齐。
心电图复查示窦性心律，一度房室传导阻滞。
舌淡红，苔白，脉细。
病情稳定。
上方去附子、麻黄，加三七10克以加强化瘀通脉之功。

处方：三七10克，丹参20g，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，木香10g，砂仁10g。

【按语】
高度房室传导阻滞是严重的心律失常病变，多由心脏供血不足、或心肌炎等，导致心脏传导系统出现障碍。
现代医学尚无治疗药物，心脏起搏器安装是唯一的有效办法，但该治疗系创伤性，且费用昂贵，患者难以接受。

中医认为，该疾病属于迟脉证，为心悸病的一种。
盖心主血脉, 心脏跳动和血脉运行有赖于心阳的鼓动；
肾阳为人身诸阳之本, 五脏之阳非此不能生, 肾阳强壮，则心阳得以温煦，鼓动有力，血脉运行正常。
反之，则鼓动无力，变病百生。

该患者为老年女性，年过半百，脏器虚损，心肾阳气虚衰。
肾阳亏虚，不能上温心阳，则心阳不足，鼓动无力，则可见心跳减慢；
阳虚鼓动无力，血脉运行迟缓，清窍失养则见头晕；
阳虚则阴寒内生，寒性凝滞收引，则瘀血内生，若瘀血内阻于胸中，则心脉痹阻，故可见心悸、胸闷、气短、畏寒肢冷之症状；
血脉瘀阻，故见舌质紫暗；
阳虚无热像，故见苔薄白。
故以麻黄附子细辛汤为主方进行加减化裁，以温阳通脉，兼顾活血通脉。

方中炙麻黄其性辛温，具有畅通血脉，温散寒邪，鼓舞阳气之功；
制附子温肾助阳，力宏效捷，走窜十二经脉，既行气分，又入血分，既能通阳，又可温阳；
细辛散寒，通利血脉；
桂枝通阳化气；
白芍敛阴和营；
丹参、川芎、红花活血化瘀；
“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”，故用党参，黄芪以益气健脾；
炙甘草以调和诸药。

二诊时，患者出现口渴欲饮水，口干，少寐多梦之症状，虑其助阳之品伤及津液，扰乱心神，故去附子、细辛；
加麦冬以益胃生津，柏子仁以养心安神。

三诊时，患者出现胃脘不适，干呕，胃脘部拘紧之症状，为中焦阳气不足，胃气上逆所致，故去滋阴敛阴之白芍、麦冬；
加吴茱萸、高良姜、木香、砂仁，以温中散寒、调中止痛、降逆止呕。

后续随证治疗，巩固月余，现患者病情平稳，未见再次复发。



益气养血治疗病毒性心肌炎频发早搏

【基本资料】
洪某，女，19岁，大二学生，厦门人。
2019年1月17日首次就诊。

【发病过程】
主诉：心悸反复发作4年，加重伴乏力2周。

患者于4年前感冒后出现心悸症状，曾就诊于当地医院，诊断为“病毒性心肌炎”，经对症治疗好转后出院。
4年来心悸症状常于劳累后反复发作，多于休息后可以缓解，因怕耽误学业，故未到医院接受系统治疗。
2周前患者因要复习考试，过于劳累，心悸症状再次发作，同时伴有乏力、胸闷之症状，经休息后症状缓解不明显，故经人推荐来广州，就诊于王清海教授名老中医专家门诊。

【首诊证候】
初诊时证见：年轻女性，心悸、乏力、胸闷、气短、纳差、睡眠不实。
无反复发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，大小便可。

查体：舌质淡红，苔淡白，脉沉细数；
BP：110/68mmHg；
听诊：双肺呼吸音清，心率约87次/分，早搏心律。

辅助检查：心电图示：窦性心律，频发单源室性早搏，ST-T段改变。


【辨证论治】
中医诊断：心悸（心脾两虚证）。

西医诊断：病毒性心肌炎，频发室性早搏。

治法：益气健脾、养血安神
处方：归脾汤加减。

红参（另炖）10g，茯苓20g，炒白术10g，黄芪30g，木香10g，龙眼肉20g，陈皮10g，酸枣仁20g，栀子10g，双花10g，公英20g，熟地20g，14付水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊（2019年1月31日）                   
患者自述服药后心悸、胸闷、气短之症状均较前有所减轻，自觉精神状态好转，力气略有增加，睡眠不实情况有所改善。
舌质淡红，苔淡白略腻，脉沉细。
BP：112/65mmHg；
听诊：双肺呼吸音清，心率约80次/分，早搏心率。

尊上方去熟地之滋腻，加苍术以燥湿。
处方：红参（另炖）10g，茯苓20g，炒白术10g，黄芪30g，木香10g，龙眼肉20g，陈皮10g，酸枣仁20g，栀子10g，双花10g，蒲公英20g，苍术20g，14付水煎服，日一剂。

三诊（2019年2月14日）自述胸闷、气短症状基本消失，自觉体力恢复如常，但仍然偶有心悸发作，自觉时有口干。
舌质淡红，苔淡白，脉沉细。
BP：115/66mmHg；
听诊：双肺呼吸音清，心率约78次/分，早搏心率，但较前减少。

处方：尊上方去红参；
加党参20g。
14付水煎服，日一剂。

四诊（2019年2月28日）患者无明显不适，在医院附近自行心电图检查：窦性心动过缓伴心律不齐，未见早搏。
舌质淡红，苔淡白，脉沉细。
BP：120/68mmHg；
听诊：双肺呼吸音清，心率约72次/分，心律齐。

处方：尊上方去苍术，加当归10g，白芍10g。
14付水煎服，日一剂。

五诊（2019年4月7日）患者自述服药后诸症消失，现病情稳定，无心悸、心慌、胸闷等症状。
病情稳定。
仍以归脾汤巩固之。

【按语】
病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的炎症病变，属于感染性心肌疾病。
在病毒流行感染期约有5%的患者发生心肌炎，这种引起心肌炎的病毒以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见，其中柯萨奇病毒B组病毒是最主要的病毒。

病毒性心肌炎患者的临床表现和预后取决于病变的广泛程度和部位，轻者可无症状，重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死。
患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史。

目前西医学无特异性治疗方法，导致一部分患者长期得不到有效治疗，经久不愈，给患者的生活以及精神带来极大的痛苦，进而导致心肌炎后遗症的发生。
心肌炎后遗症的发生与病毒感染后导致心肌严重损伤，心肌出现严重纤维化组织有关，同时与心肌免疫系统的激活，免疫变态反应不断持续损伤正常心肌有关。

临床上可以表现为长期早博（房性早博、室性早博）、传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌缺血等，轻者可无明显自觉症状，重者表现为心悸，胸闷等症状。
中医学多将心肌炎后遗症归属于心悸、胸痹等疾病的范畴，根据其临床表现不同对其进行辨证论治，往往能够取得较好的治疗效果。

该患者病毒感染人体之后，易于耗伤人体正气，患者正值芳龄，整日为疾病所扰，加之学业较重，优思劳累耗伤心脾，脾气不足则机体正气化生乏源，故临床可见乏力、纳差之症状；
心气耗伤则心悸、胸闷、气短；
脾胃为后天之本，气血生化之源，心血不足则血不养神，故睡眠不实。
故临床选用归脾汤加减化裁治疗，可以达到益气健脾、养心安神之功效。

方中红参、茯苓、炒白术、黄芪健脾益气，培补后天生化之源；
龙眼肉、酸枣仁养心安神；
熟地补血滋阴，以补先天之本；
木香、陈皮芳香醒脾，以助中焦之运化；
考虑到病毒性心肌炎是由于病毒感染引起的后遗症，故用栀子、双花、公英以清热解毒，杜绝病源。

二诊时患者舌苔淡白略腻，考虑痰湿较重，故去兹腻之熟地，加苍术以燥湿。
三诊时患者自觉口干，故易红参为党参。
如此随证治之，巩固治疗月余，病情稳定。
2020年6月随访，病情无复发。



麻黄汤治愈重症高热

【基本资料】
患者肖某某，男，66岁。

01 【发病过程】
因“高热3天”而收入广东省第二中医院内一科病房。

因洗澡不慎，感受风寒而出现高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛。
无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑。

体温：39.5℃，血压：160/95mmHg，呼吸：25次/分，心率：90次/分。
两肺呼吸音清，未闻干湿性罗音，心律齐，心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。

血常规：WBC：12×10^9/L，N：85%，L：15%。
其它检查未见明显异常。

02 【首诊证候】
患者既往有高血压、冠心病、慢性肾功能不全病史。

2016年11月15日查房，见患者虽经上述治疗，仍高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急。
患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。
舌红，苔黄，脉浮而滑数。

体查见右下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55cm，明显比左下肢增粗。

03 【辨证论治】
中医诊断：外感发热（风热袭肺）
西医诊断：发热查因（急性上呼吸道感染？软组织蜂窝织炎？）
中医治以疏风、清热、解毒，西医治疗用头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，Bid；
左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天2次。
并用降温床和冰帽以求物理降温。
方拟银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次。

患者身热、无汗、恶寒、身痛、头痛、气喘，舌红，苔黄，脉浮滑数。
《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”
该患者考虑为风寒侵袭，郁闭肌腠，阳气不能外达，属于《伤寒论》的麻黄汤证，麻黄八证悉具，当发其汗，遂嘱用麻黄汤原方。

处方：麻黄1包（合生药5克），桂枝1包（合生药6克），杏仁1包（合生药10克），甘草1包（合生药3克），用颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗。
并嘱先服中药1剂，2小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服3剂。

同时撤去降温床，去掉冰帽等物理降温措施，改用厚棉被保温。

04 【随诊过程】
二诊（2006.11.16查房）
诉昨日按照此方给患者服用后，小汗出，2小时后再进1服，患者大汗，遂逐渐热退身凉，至晚，发热恶寒、头身疼痛、气促等证基本消失，患者不需加衣被而坐，可进食稀粥。
按嘱药已收全效，不必尽剂，停服第3服麻黄汤。

今日查房证见：神情，精神可，无恶寒发热，改用竹叶石膏汤以调理。
以后发热未再出现，疾病告愈。

05 【按语】
本病案用经方麻黄汤治疗重度高热，2剂而愈，方简而效宏，关键在于：
一、辨证选方精准
1.辨证治法准确：紧紧抓住患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急，右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛，脉浮而滑，舌苔黄而滑等症。

辨证为主要是阳病，以经表之证为主, 采用发汗祛邪之法。
如《内经》曰：“其在皮者，汗而发之”，又如：《伤寒论》曰：“病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表，可发汗” 、“水，发其汗即已”；

2.选方精要：本证麻黄八证悉具，当发其汗，遂用麻黄汤原方。
麻黄汤为发汗散寒、解表逐邪之峻剂，是治疗太阳伤寒的主方。
《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”
《金匮》水气病脉证并治第十四第五条：“裹水，越婢加术汤主之；
甘草麻黄汤亦主之。

区别两方的关键是有无汗出，本例患者乃皮水表实无汗，治疗下肢的肿胀应选后者。
本方药味虽少，但效专力宏。
方中麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；
桂枝则具解肌祛风、调和营卫、发汗止汗之功效，且发汗不伤正，止汗不留邪。
且桂枝通阳助麻黄以发散风寒；
杏仁利肺平喘，并助麻桂解表发汗；
甘草和中护正。

3.重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服。

二、者敢于突破常规：
1.非因地制宜：《素问。
五常政大论》曰：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”。
陆以湉《冷庐医话》论曰：“盖南人少真伤寒，凡热病无汗，以紫苏、葱白、豆豉、薄荷等治之足矣，岂可泥古法乎？” 广州地处岭南，气候炎热，临床上常常一见到发热，便用银翘散、桑菊饮之类，并被医者冠之以“因地制宜”而辨解之，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用，余在广州工作近20年，用麻黄汤治太阳伤寒者，未见之也。

2.非因时制宜：本病发病在广州，且时至农历9月下旬，处温暖燥热之际，仍选用了麻黄治之。

3.非因人制宜：患者年近古稀，本因以考虑气血亏虚，阴阳不足，病多夹虚，用药需防祛邪太过，伤及正气为法。
然此处运用了发汗祛邪之法。
本病看似未体现“三因制宜”治则，然正是通过详辨病机，使精髓具体化，真正做到了“天人合一”。
正如清·姚止庵在《素问经注节解》中释“异法方异论”时所指出的：“五方之地,各有所宜，治病之法，因之而异，乃方土大略之论也。
若夫赋性特异，则北反热而南反寒，间气为病，则夏恶寒而冬恶热，有不可以执一论者，是又贵乎变而通之也。”






从脾论治慢性肾炎
【基本资料】
黄某某，女性，30岁，2012年4月10日初诊。
发病节气：清明。

【发病过程】
主诉：间断解泡沫尿5年，再发1天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现小便带泡沫，当时无下肢水肿，无尿频尿急等不适，单位体检时发现尿PRO2+，此后，曾于外院多次检查尿PRO2~3+，因拒绝行肾穿检查及使用激素治疗而到我院门诊求治，经口服中药治疗后病情稳定，尿蛋白转阴。
近1年来门诊间断口服中药维持治疗，未复发，多次复查尿检正常。
近期因怀孕停药，现已孕20周1天，今日孕检复查尿PRO2+，遂到我院门诊求治。
【首诊证候】
刻诊：小便带泡沫，无腰酸乏力等明显不适，纳眠可，二便调。

体格检查：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉滑数；
双下肢无明显水肿。

辅助检查：尿常规PRO2+
【辨证论治】
中医诊断：尿浊病（脾虚失摄型）西医诊断：慢性肾小球肾炎治法：健脾固摄处方：参苓白术散加减莲须10g，黄芩10g，砂仁10g，黄芪15g，白扁豆20g，茯苓10g， 炙甘草5g，白术15g，山药15g，芡实20g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
【随诊过程】
复诊 2012-5-15
诉服药两周后复查尿检尿蛋白逐渐转阴，现已孕25周加1天，复查尿常规正常，肾功能正常，无明显不适，舌边齿痕变浅，苔薄黄腻，脉细滑数。
考虑患者既往有“咽炎”病史，拟原方加炒牛蒡子10g以利咽，加生地黄15g以养阴清热。
14剂，煎服方法同前。

【按语】
李教授认为临床所见蛋白尿多因脾虚统摄无力，加之脾失健运，精微物质外泄所致，虽然多数患者临床并无症状，但治疗仍应以健脾固摄为主，同时兼顾固肾化湿，因此常以参苓白术散、补中益气汤、参芪地黄汤为基本方进行加减治疗。

对于妊娠的肾病病员，因用药有许多禁忌，李教授对该类患者一般采用纯中药治疗，禁用ACEI、雷公藤类药物。
本病案患者孕20周后出现蛋白尿，无明显诱因，李教授认为非外感诱发，而是妊娠后脾虚统摄无力，精微外泄所致，因此治疗以健脾固摄为主，以参苓白术散加减治疗，加入莲须固肾摄精，加黄芩清热安胎。
经治疗2周后患者尿蛋白得以逐渐转阴，妊娠正常而不受影响。

关于肾炎患者妊娠的问题，尽量在蛋白尿控制的情况下考虑妊娠。
一般24h尿蛋白定量＜700mg为宜，至多不要超过1.5kg/24h。
血压正常，没有贫血或轻度贫血，血肌酐＜265umol/L，否则过高的血肌酐或大量蛋白尿均是不利因素，甚至危及生命。

此类患者妊娠后，由于免疫因素及内环境改变，蛋白尿会发生变化，大多情况下加重并不明显，当然少数例外。
中医治疗以药食同源为主，多家用淮山、黄芪、白术、陈皮、芡实等健脾益肾固摄为主，尽量不用活血动胎之品。
关键是益气健脾固肾安胎，加强监测，必要时针对各种突发状况对症处理，以帮助患者平安过渡。



肝胃百合汤加减治疗虚劳病
【基本资料】
周某某，男，41岁，2015年10月28日初诊。
发病节气：霜降后5天
01 【发病过程】
5年前无明显诱因出现疲劳乏力，经治疗后无明显改善，现仍疲劳、乏力，运动后加重，休息可缓解，头晕，易出汗，稍口干口苦，偶有腰酸痛，耳鸣，纳眠可，二便调。

既往史：13年前因“双侧肾上腺占位”行手术治疗。
高血压病史4年。
2015年1月行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

02 【首诊证候】
主诉：疲劳乏力5年余。
舌红，苔薄黄，脉滑数。

03 【辨证论治】
中医诊断：虚劳（肝胃不和）
西医诊断：慢性疲劳综合征
治法：疏肝和胃
处方：柴胡10g，黄芩片10g，百合20g，丹参15g，乌药10g，黄芪30克，蒲公英20g，生石膏30g，麸炒白术20g，牛膝30g，天麻10g，炙甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。

04 【随诊过程】
复诊：2016-1-12
一般情况：诉服前方后疲乏、头晕症状明显减轻，口干、口苦改善，仍有耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉滑。

处方：柴胡10g，黄芩片10g，百合20g，丹参15g，乌药10g，黄芪50g，蒲公英20g，磁石30g，麸炒白术20g，牛膝30g，天麻10g，炙甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。

05 【按语】
患者反复疲乏腰酸5年余，既往有慢性胃炎病史。
结合症状及舌脉情况，总体属肝胃不和，治疗上当疏肝和胃，予肝胃百合汤调治。

该方乃湖南名医夏度衡所创，其云：“胃病治肝，本是成法……但治肝应知肝为刚脏，内寄风火，若一味刚燥理气，则肝木愈横，胃更受伤矣。”
清代医家陈修园在辨治胃脘痛方“百合汤”时指出：“久病原来郁气凝，若投辛热痛频增”。
拟“肝胃百合汤”乃是取“百合汤”、“丹参饮”、“小柴胡汤”、“金铃子散”、“颠倒木金散”方，筛选化裁而成。

方取丹参饮而不用檀香、砂仁；
选“小柴胡汤”而去法半夏；
取“颠倒木金散”而不用木香，盖檀香、砂仁、法夏、木香均属辛温香燥之品，虽能收到暂时止痛之效，但久用则症状反而加重，对治疗本病是不利的。

初诊时，考虑患者口干口苦症状明显，且头汗出，为上焦湿热内蕴之象，故在肝胃百合汤基础上，佐以生石膏、蒲公英以清热解毒凉血，去膈中之热。
生石膏清膈中之热无寒凉之舆，虽为寒药，巧用且中病即止。

患者疲劳乏力，运动后加重，休息后缓解，可知疲劳非郁证，而是真虚也，故宜补气。
脾主肌肉四肢，以黄芪大补脾肺之气，则汗可固，气虚乏力之症得以缓解。


益气养阴、健脾利湿治疗尿浊病
【基本资料】
冷某某，女，24岁，初诊日期：2015-10-13。

发病节气：寒露后5天。

【发病过程】
主诉：尿检异常3月余。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。

【首诊证候】
现病史：患者3月前体检发现尿PRO2+，当时测血压正常，无明显关节疼痛，无双下肢浮肿等不适，于外院住院行肾穿刺示：“膜性病变”，诊断为：“膜性病变”，患者因拒绝激素治疗而出院，现肾穿侧腰隐痛，余无明显不适，纳眠可，二便调。

体格检查：舌尖红，苔白腻花剥，有裂纹，脉细数。

辅助检查：2015-8-6外院肾穿示：符合膜性肾病改变。
2015-10-12外院查尿PRO+，BLD+。

【辨证论治】
中医诊断：尿浊病(气阴不足，夹湿浊)
西医诊断：膜性肾病
治法：益气养阴，健脾利湿
处方：参芪地黄汤加减黄芪30g，生地黄30g，山萸肉10g，山药30g，芡实30g，莲须10g，薏苡仁30g，醋五味子10g，鬼箭羽10g，牛膝20g，丹参20g，甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。

正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。

【随诊过程】
复诊2015-10-20
服药后无明显不适，纳眠可，二便调，舌尖稍红，苔白腻花剥，有裂纹，脉细数。
中药前方加炒白术10g、沙苑子20g，7剂，日1剂，水煎分两次服。

正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。

复诊2015-11-03
服药后自觉精神较前改善，纳眠可，二便调，苔薄白腻花剥，有裂纹，脉细数。
2015-11-03复查尿BLD+，RBC 45/uL。
中药前方去鬼箭羽，加小蓟炭15g、墨旱莲15g，7剂，日1剂，水煎分两次服。

正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。

复诊 2015-11-17
前两日进食不洁食物后腹痛腹泻，自服藿香正气滴丸后症状改善，现无腹痛，大便仍烂，纳眠可，小便调，苔薄白腻花剥，有裂纹，脉细。
2015-11-17复查尿PRO+，BLD±，RBC 79/uL，颗粒管型 1/uL。
中药前方去牛膝、沙苑子，加金樱子20g、炒白扁豆20g，14剂，日1剂，水煎分两次服。

正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。

复诊 2015-12-08
无明显不适，纳眠可，二便调，苔薄白腻，无裂纹及花剥，脉细略数。
复查尿BLD±，RBC 43/uL。
中药治疗仍以益气养阴，健脾利湿为法，方选参芪地黄汤加减，拟方如下：黄芪30g，生地黄30g，山药30g，芡实30g，莲须10g，金樱子肉20g，醋五味子10g，小蓟炭15g，甘草10g，莲子20g，沙苑子20g，墨旱莲15g，三七10g，14剂，日1剂，水煎分两次服。
正清风痛宁缓释片 2片 口服 每日三次。

复诊 2016-01-05、2016-01-26、2016-02-23、2016-03-08、2016-03-22
病情均无明显变化，治疗一直以参芪地黄汤加减及口服正清风痛宁缓释片维持。
复查尿常规BLD由±~+渐转阴性。

【按语】
患者起病时临床以蛋白尿为主，外院行肾穿刺提示“膜性肾病”，患者因拒用激素治疗而转我院口服中药治疗，经中药参芪地黄汤加减及正清风痛宁缓释片治疗后尿蛋白转阴，治疗期间患者因进食不洁食物而导致病情有所反复，李教授通过守方与及时调整药物，患者病情很快得以控制并逐渐向愈，再次证明守方与随证加减用药的重要性。

但膜性肾病的治疗仍是临床较为棘手的病案之一。
此例患者蛋白尿并不多，浮肿也不严重，年龄较轻，故健脾利水或温阳利水并不需要，反倒是临床表现气津两伤之花剥苔，裂纹明显，酌加鬼箭羽祛风解毒，生地、山萸肉滋阴益肾，小蓟炭、墨旱莲凉血止血消血尿。
病情稳定后通过参芪地黄汤滋阴益肾，健脾祛湿治疗，效果明显。



中医辨证治疗消渴肾病

【基本资料】
曾某某，女，65岁，初诊：2012-03-13。
发病节气：惊蛰后8天。

【发病过程】
主诉：多饮多尿10年余、腰酸乏力2年，加重伴双下肢水肿1月现病史：患者于10年前无明显诱因下出现多饮、口渴，当时查空腹血糖8.7mmol/L，尿糖（++），诊断为2型糖尿病，先后服用格华止、拜唐苹等，平素血糖控制可。
2年前出现明显腰酸乏力，伴视物模糊，近1月出现双下肢水肿。
【首诊证候】
入院症见：面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸，尿频，双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽。
既往有冠心病及高血压病史6年余。
查体：形体略胖，慢性病面容，双下肢浮肿，心肺腹（-），生理反射存在，病理征未引出。
舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

体格检查：心肺腹（-）辅助检查：
眼底检查示：糖尿病视网膜病变。
BP140/85mmHg，ALB28g/L；

血肌酐示：595umol/L，尿素氮24.22mmol/L；

尿检示：pro (++)，血胆固醇6.8mmol/L，尿酸500mmol/L，24h尿蛋白定量波动在3.5g/天以下，查空腹血糖5.7mmol/L，尿糖（-），糖化血红蛋白HbA1c 6.9%，HGB80g/L、心肌酶谱、肝功能正常。

【辨证论治】
中医诊断：消渴肾病（脾肾阳虚、湿瘀内阻）
西医诊断：糖尿病肾病
治法：健脾益肾，温阳利水佐以活血祛瘀之品加减
处方：五皮饮合防己黄芪汤加味
防己10g，黄芪30g，大腹皮10g，肉苁蓉10g，法半夏10g，泽泻20g，桔梗5g，茯苓皮15g，炙甘草5g，赤小豆30g，冬瓜皮30g，14剂，水煎服，每日2次。
【随诊过程】
复诊 2012-5-08服药半月余，患者水肿及乏力明显减轻，仍感纳差，口干，大便正常，舌脉同前。
在上方基础上，去冬瓜皮、赤小豆、防己；
酌加熟大黄、天花粉、沙参、百合等育阴之品，佐以桃仁活血祛淤，益智仁、芡实固肾摄精。

复诊2012-6-05诉水肿基本消褪，乏力减轻，大便日2行以上，自诉肠胃不好，因服药后大便次数多，不敢外出恐不方便。
原方基础上加苏叶调畅三焦气机，熟大黄减量为5g；
加肉苁蓉20g、五味子10g以益肾温肾阳，处方调整如下：熟地20g，黄芪20g，山萸肉10g，山药20g，苏叶15g，茯苓15g，熟大黄5g，五味子10g，沙参15g，枸杞子10g，肉苁蓉20g，益智仁10g，芡实30g，14剂，水煎服，每日2次。

复诊 2012-6-19经服上药14剂后，患者水肿明显消褪，尿量增加，乏力症状好转，食欲好转，腹胀及便溏消失。
小便常规检查尿蛋白+，血糖正常，血肌酐降至406umol/L。
仍以上述治则及方药为主，随证加减治疗2个月后，患者水肿完全得到控制，血肌酐维持在400umol/L左右，尿量约1500ml左右，暂时延缓了透析时间。

【按语】
如本医案中描述：“面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸、双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽，舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
等均为脾肾阳虚，兼有湿瘀内阻之征象。

在本例糖尿病肾病的辨证治疗中，突出了从肾论治，脾肾双补，阴阳相济的思想，方中以黄芪、防己补气助阳，利水消肿为君药；
肉苁蓉、茯苓、淮山健脾化湿为臣药、桃仁、赤小豆等活血利水为佐药，甘草为使药。
诸药共奏健运脾胃、补益中焦，祛瘀利水之功。

在辨证中加上泽泻、茯苓皮，冬瓜皮、桃仁等健脾祛湿，活血利水之品，有助于阻止其病理产物对糖尿病的进一步损害。
且现代药理研究表明：桃仁、冬瓜皮、赤小豆等有活血解毒、消炎、利尿等功能。
因此本医案在治疗上予以健脾益肾，脾肾双补，佐以活血化瘀及利尿解毒之品，从而使湿毒化，瘀热清，水肿消，病情得以控制。



益气补血法治疗重度贫血

【基本资料】
张某某，女，45岁，四会市人。
2019年6月26日就诊。

【发病过程】
患者主诉贫血14年，加重1年。
平素无眩晕头痛等症状，无各种出血现象，只是觉得疲倦乏力，未予重视。
曾到医院检查妇科，发现有子宫肌瘤史，约77X67mm大小，无大出血史。
遂于2019年6月26日来我门诊求治于中医。
【首诊证候】
就诊时患者自述乏力，睡眠饮食二便调，面色恍白无华，眼脸苍白，口唇淡白，舌淡白无华，苔薄白，脉沉细弱。

急查血常规，结果：红细胞3.07*10*9/L，白细胞4.07 *10*12/L，血红蛋白48g/L，红细胞压积20.20%，血小板206 *10*9/L。

【辨证论治】
西医诊断：重度贫血。

中医诊断：虚劳—血虚。

治疗：方用八珍汤加减。

处方：熟地20克，当归10克，白芍10克，川芎10克，党参20克，黄芪30克，白术10克，茯苓20克，枸杞子30克，首乌10克，墨旱莲20克，炙甘草10克。
7服。
水煎服。
硫酸亚铁，每日三次，每次1粒。

【随诊过程】
二诊（2019年7月3号）
自述服药后感觉体力增加，余无明显变化，查血常规：红细胞3.6 *10*12/L，血红蛋白63g/L，红细胞压积26.2%。
病情大有好转。
守方，加大黄芪60克，熟地30克。

处方：熟地30克，当归10克，白芍10克，川芎10克，党参20克，黄芪60克，白术10克，茯苓20克，枸杞子30克，首乌10克，墨旱莲20克，炙甘草10克。
7服。
水煎服。
硫酸亚铁，每日三次，每次1粒。

三诊（2019年7月10号）患者自我感觉良好，无不适，面色转红润，舌淡苔白，脉沉细。

查血常规：红细胞4.02* 10 *12/L，血红蛋白81 g/L，红细胞压积31.7%。
病情大有好转。
守方，加大黄芪80克。

处方：熟地30克，当归10克，白芍10克，川芎10克，党参20克，黄芪80克，白术10克，茯苓20克，枸杞子30克，首乌10克，墨旱莲20克，炙甘草10克。
7服。
水煎服。
硫酸亚铁，每日三次，每次1粒。

四诊（2019年7月17日）患者自我感觉良好，无不适，面色转红润，舌淡苔白，脉沉细。

查血常规：血红蛋白86 g/L，红细胞压积31.8%。
效果显著，血红蛋白一周一个台阶往上升。
效不更方，守方治疗。

五诊（2019年7月24日）患者面色红润，无不适，舌淡红，苔白，脉细有力。

查血常规：红细胞4.28 *10 *12/L，血红蛋白99 g/L，红细胞压积34.8%。
效果显著，守方治疗。

六诊（2019年8月1 日）患者感觉很好，面色红润，无不适。
舌淡红，苔白，脉细有力。

查血常规：红细胞4.3 *10 *12/L，血红蛋白102g/L，红细胞压积35.1%。
病情基本稳定，各指标接近正常。
继续调理。


【按语】
贫血病原因很多，有营养不良、大出血、缺铁、地中海贫血、再生障碍性贫血等等。
但该例患者为女性，长期慢性贫血达14年，加重1 年，由于没有症状，未能引起重视。
贫血原因不明，没有大出血史。
可能与平素饮食偏素，营养不足，以及月经有关。

就诊时红细胞3.07*10*9/L，血红蛋白仅有48克/L，红细胞压积只有20.2%，属于重度贫血，达到需要紧急输血的地步。
但患者惧怕输血会交叉感染，拒绝输血，要求用中医药治疗。

中医认为，脾主运化，为后天之本，气血生化之源，经云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。

本例贫血一证，中医属于虚劳病，乃脾胃运化失常，后天生化无源所致，故用八诊汤加减，配合补铁治疗，效果显著。
八珍汤由四君子汤健脾补气，生化气血，加黄芪且重用黄芪最大量80克，熟地30克，当归，以补气生血。
四物汤补血活血，二者配合，补血与生血相结合，取其补气生血之意。

再加上配合铁剂使用，仅仅一个半月即让重度贫血恢复正常，表明中医补气生血，中西医结合，是治疗重度贫血的最佳方法。



中医辨证治疗石淋
【基本资料】
吴某某，女性，45岁，初诊：2012-11-9。
发病节气：立冬后2天。
01 【发病过程】
患者半年前，无明显诱因出现腰酸痛、伴见尿频、尿急，少腹部拘急，夜尿2-3次，纳可，大便调。

既往史：曾行碎石术1次。

02 【首诊证候】
主诉：反复腰酸痛、尿频急4月余。
体格检查：舌暗红，黄腻苔，脉细。
辅助检查：泌尿系超声：双肾结石，右肾积水。
03 【辨证论治】
中医诊断：石淋（湿瘀内蕴）
西医诊断：肾结石
治法：清热祛湿，活血化瘀
处方：海金沙30g，金钱草30g，鸡内金10g，川牛膝30g，泽泻20g，红花10g，甘草5g，白茅根30g，车前子30g，莱菔子20g，薏苡仁30g，茼麻子15g，黄芪15g，7剂，日1剂，水煎服。
05 【按语】
肾结石属于中医“石淋”范畴，《丹溪心法·淋》认为“淋有五，皆属乎热”。
《诸病源候论·诸淋病候》云:“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石”。
中医皆用清热利湿之法，促使结石的排出。

李教授在临床中，多采用用清热利尿，通淋排石，兼行气软坚，活血化瘀之方法治疗结石一类疾病，方中鸡内金、金钱草、海金沙通淋软坚化石，莱菔子、薏苡仁祛湿化浊，茼麻子、车前子、泽泻、茅根利尿通淋，牛膝、红花活血化瘀，甘草缓急，牛膝有引血下行，且善长补肝肾强筋骨，腰为肾之府，肾虚夹湿热者，石淋病证患者会有明显腰酸痛，针对此类患者以牛膝补肝肾无助湿生热，关门留寇之嫌。


强肌健力饮加减治疗重症肌无力
【基本资料】
陈某某，男性，76岁，初诊：2012-12-11。

发病节气：大雪后4天。

【发病过程】
主诉：眼睑下垂、眼球活动受限伴手足乏力10年。

既往史：既往有高血压病史，血压最高BP 180/115mmHg；
否认甲亢、糖尿病等病史。

【首诊证候】
现病史：10年前无明显诱因出现眼睑下垂、眼球活动受限，曾于外院诊断“重症肌无力（眼球型）”，给予新斯的明等治疗，病情反复，渐伴手足乏力、言语欠清。
现眼睑抬举无力，眼球活动受限，眼睑下垂，肩背疼痛麻木，言语略欠清，手足乏力，纳眠可，大便日1次，小便调。

体格检查：舌淡红，苔白微腻，脉缓。
双眼睑下垂、眼球左右活动受限。
BP 170/100mmHg。

【辨证论治】
中医诊断：痿证（脾虚下陷）
西医诊断：1、重症肌无力；
2、高血压病3级（极高危）
治法：健脾益气，强肌健力
处方：黄芪50g，白术20g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参30g，当归10g，五爪龙30g，山萸肉10g，炙甘草5g，紫河车10g，枸杞子10g，薏苡仁30g，牛大力30g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
硝苯地平控释片，30mg，口服，每日一次。
【按语】
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。
眼睑下垂为重症肌无力的常见症状，《北史》有“睑垂覆目不得视”的记载。
《圣济总录·卷第一百一十》称“眼睑垂缓”，清·黄庭镜《目经大成》称为“睑废”，后世称为“上胞下垂”。

重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，然而与他脏关系亦密切，脾病可以影响他脏，而他脏有病也可影响脾脏，从而形成多脏同病的局面，即五脏相关。
但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虚损。
脾胃虚损则气血生化乏源。
肝乃藏血之脏，开窍于目，肝受血而能视；
肾主藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”，肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养，“精脱则视歧，视歧见两物。”
故见复视、斜视或视物模糊。

根据‘“虚则补之”、“损者益之”原则，李教授认为本病治疗当以补脾益损、升阳举陷为治疗大法。
常用方为邓铁涛教授的经验方强肌健力饮加减。
重用黄芪50克，更有用量至120克者，同时配合五爪龙、牛大力大补气血，柴胡、升麻升阳举陷，紫河车等血肉有情之品，补精益髓，共奏健脾益肾补气强筋之功。



真武汤合实脾饮合五皮饮治疗局灶系膜增生性肾炎

【基本资料】
陈某某，男性，36岁，初诊：2015-6-8。
发病节气：芒种后两天。

【发病过程】
主诉：双下肢浮肿2月。

既往史：既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，曾口服替比夫定抗病毒，现已停药。

【首诊证候】
现病史：2015年4月中旬出现双下肢浮肿，当时无尿量减少，无肉眼血尿等症，在外院住院，查尿常规：PRO3+；
血生化：ALB27.6g/L，TC10.43,mmol/L，LDL-C7.93mmol/L，24h尿蛋白定量4.03g/L，诊断为“肾病综合征”。
后患者转院住院，诊断同前，予降脂、抗凝、抗乙肝病毒、护肾及补充白蛋白等治疗。
现症见：双下肢及阴部水肿，乏力，畏寒，尿量少，腹胀纳差。
体格检查：舌尖偏红，根部少许黄腻苔，尺脉沉细。
辅助检查：尿常规：SG1.027，PRO3+，GLU+；
血生化：TP33.2g/L，ALB12.6g/L；
TC10.57mmol/L，LDL-C8.84mmol/L；
乙肝5项定量：HBsAg2886.65IU/ml，HBeAg233.55S/CO，Anti-HBc10.98S/CO；
乙型肝炎病毒定量（内标法）4.02*105IU/ml。
24h尿总蛋白3492mg。
ANA铺、ANCA、ANA（1:320）及风湿3项均未见异常；
泌尿系彩超示：双肾实质回声增强，皮髓质分界欠清；
双侧输尿管、膀胱及前列腺均未见异常。
6月16日行肾穿刺活检术示：1、初步考虑局灶系膜增生性肾炎，首先考虑乙肝相关，尚需考虑的鉴别诊断有狼疮性肾炎、纤维样或免疫触须样肾小球肾炎；
2、间质局灶片状炎细胞浸润，不除外伴有间质性肾炎。

【辨证论治】
中医诊断：水肿-阴水（脾肾气虚夹湿瘀）
西医诊断：1、肾病综合征；
2、病毒性肝炎，乙型，慢性
治法：健脾益肾，化瘀利水处方：真武汤合实脾饮合五皮饮加减附子10g，白术10g，黄芪50g，桂枝5g，防己10g，大腹皮15g，茯苓皮20g，姜皮10g，陈皮10g，生地黄20g，紫河车10g，龟甲20克，白茅根30g，泽泻15g，牵牛子10g，冬瓜皮30g，5剂，日1剂，浓煎分两次服。
西医西药：1、口服恩替卡韦片0.5mg qd抗病毒治疗；
2、口服甲泼尼龙片24mgqd调节免疫（待乙肝病毒定量下降2个数量级之后）；
3、口服碳酸钙D3片 qd补钙；
4、口服法莫替丁片20mg bid（餐时）护胃。

【按语】
本病例为李教授从脾论治慢性肾小球肾炎的临床医案。
脾居中焦，主运化水湿，对全身的水液代谢起着至关重要的作用。
《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。
若脾阳不足，则水湿内停，泛溢肌肤则水肿，三焦不畅，则腹胀纳差。
而实脾饮功擅“温阳健脾，行气利水”，善治阴水，正如古人所言，“治阴水先实脾土”；
脾土健旺，中焦气化畅通，湿有去路；
真武汤具有温阳利水之功，主温肾阳，而实脾饮则主温脾阳，脾肾之阳同时得到温补，并联合具有利水消肿之功的五皮饮，则温阳健脾祛湿能力大大加强。
在临床实践中，李教授经常联合应用此方，治疗慢性肾炎属“脾肾之阳不足水湿内停”者，疗效显著。


健脾益肾法治疗顽固性蛋白尿
【基本资料】
范某，女性，33岁。
初诊：2016-10-18。

发病节气：霜降前5天。

01 【发病过程】
患者于2013年4月份体检发现尿蛋白阳性，三年来经中西医治疗效果不理想。
02 【首诊证候】
主诉：尿检异常3年半。
刻诊症见：易疲劳乏力，食欲尚可，偶有干呕，无口干、口苦等症状，时常腰酸痛，睡眠尚可，大便偏稀，小便尚可。
月经正常。
体格检查：舌质淡，边齿痕，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：2016年9月26日24h尿总蛋白：605.5mg/24h。
03 【辨证论治】
中医诊断：慢肾风病（脾肾两虚证）
西医诊断：慢性肾炎综合征
治法：健脾益肾、收敛固涩
处方：黄芪20g，白术10g，茯苓15g，莲子肉10g，山药30g，薏苡仁30g，陈皮10g，芡实30g，沙苑子15g，生甘草5g，山萸肉10g，醋五味子5g，10剂，水煎服，每日二次。
04 【按语】
慢性肾炎综合征是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，多数会发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。
中医学并无这一病名，但根据其临床表现及化验结果，可归属于“尿浊、血尿、水肿”等范畴。

该患者以蛋白尿为主要表现，中医学认为脾主升清，肾司封藏，脾虚则精微不升而下陷，肾虚则精微失藏而外泄，脾肾二脏功能失调是导致蛋白尿发生的根本原因。
该患者有疲劳乏力、腰酸痛、大便稀等表现，且舌质淡，边齿痕，脉沉细。

综合分析，属脾肾亏虚无疑，因此李教授以黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮健脾，沙苑子、山萸肉益肾，并辅以芡实、醋五味子、莲子肉收敛固涩。
患者以上方为基本方加减治疗4月余，尿蛋白转阴。

此例患者临床治疗效果明显，24h尿蛋白定量并不高，小于1.0g，血压正常，患者腰酸痛，易疲劳，蛋白尿间作，治宜健脾益肾固摄消蛋白尿。
对于沙苑子、五味子使用均是固摄益肾之品。
其中五味子较酸，故5g即可。
链子、山萸肉、芡实也是固摄之品，其中山萸肉性味酸涩微温，归肝肾经，具有补肝肾，健胃利尿，益气血之功，诸药合用共奏健脾益肾消蛋白尿之功。



健脾益肾方治疗慢性肾功能衰竭
【基本资料】
于某某，女性，70岁，初诊日期：2013年11月05日。

发病节气：立冬前2天。

【发病过程】
主诉：发现血肌酐升高4月。
既往史：既往有高血压病史20余年，血压最高达170/70mmHg，现血压控制尚可；
否认糖尿病、乙型肝炎等病史。
患者2013年8月体检时查尿常规示Pro 2+，ERY 2+，血常规HB 10.8g/L，肾功Cr 150.0umol/L，BUN 10.48mmol/L，UA 487umol/L，CysC 1.77mg/L，双肾超声提示双肾体积偏小，于当地医院就诊，诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予保肾治疗，肌酐进行性升高，9月外院抽血复查血肌酐175umol/L，今为求中医药诊疗，来我院门诊就诊。
【首诊证候】
现病史：疲倦，乏力，痰多、白稠，腿酸软乏力，纳眠可，大便日1次，稀。
体格检查：舌质淡暗，苔浊腻少津，脉细弦。
【辨证论治】
中医诊断：肾衰病（脾肾两虚，痰瘀内停）西医诊断：1、慢性肾功能衰竭；
2、高血压病2级（极高危）治法：温补脾肾，佐以疏肝理气之品处方：健脾益肾，祛痰活血黄芪20g，生地黄20g，丹参10g，山药20g，肉豆蔻10g，熟大黄10g，酒苁蓉15g，紫苏叶10g，桃仁10g，炙甘草5g，芡实20g，益智15g，薏苡仁20g，法半夏10g，牛膝20g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。
【随诊过程】
复诊2013-11-19服药后疲乏略改善，但仍觉咽中痰多，难咯出，大便日2-3次，夜尿1-2次，纳眠可，苔浊腻、少津，左脉滑数，右脉沉细。
原方去法半夏、牛膝，加茯苓20g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2013-12-03痰多症状明显改善，自觉时有腹痛、口干，大便日2-3次，稀，纳眠可，苔浊腻少津，左脉细弦滑。
予复查尿常规 PRO+，BLD+，RBC 1/uL，肾功Cr 97.0umol/L，BUN 9.12mmol/L，UA 410umol/L，CysC 1.64mg/L。
前方加莲须10g，冬瓜皮30g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

【按语】
李教授认为此例患者为慢性肾功能衰竭，其病因病机为脾肾亏虚，无力运化水湿，致湿浊、热毒、瘀血结聚于内，壅滞气机，阻碍气血，气血无以濡养周身则见疲乏、无力，腿部酸软，脾虚运化水湿不利、肾虚不能主水，则津凝成痰，痰浊阻遏脉络，血行不畅而成瘀，故见舌质淡暗，舌苔浊腻。

慢性肾衰迁延不愈，脾肾亏虚为本，湿毒痰瘀为标，治当以攻补兼施，既要补益脾肾，亦要活血利湿泻浊，方选经验方健脾益肾方加减，方中以黄芪大补五脏之气，气行则血行，苁蓉、生地、山药补肾，豆蔻健脾祛湿，丹参活血，苏叶透表通肺气，配合祛湿、化痰之药，使患者脾肾得补，痰瘀得去，经治后患者症状改善，临床指标有所下降。

鉴于此类患者，病程长，容易反复，西医诊断为慢性肾脏病CKD3期，一般慢性肾衰可逆因素并不多，然中医辨证治疗仍有部分患者疗效较好。
本患者B超示双肾体积偏小，有高血压病史，年岁也较高，故肾小球滤过率缓慢下降，逆转可能性不大，但通过中医中药治疗，能减轻水湿痰瘀等病理产物蓄积导致的肾损害，对延缓慢性肾衰进程是有积极作用的。

显效后要注意效不更方，进一步宣肺利水，通畅三焦，做到有补有通，通补兼施。
获得肾功能持续或更长时间的缓解。



中医辨证治疗尿血病

【基本资料】
刘某某，女性，50岁。
初诊：2012年08月7号。
发病节气：芒种前1天。

【发病过程】
主诉：肉眼血尿后镜下血尿伴蛋白尿间作3年余既往史：无。
【首诊证候】
现病史：患者于2009年11月份，因感冒后出现肉眼血尿，当时查尿检示：PRO（+）、BlD(+++),遂予中药辨证治疗。
后多次因上呼吸道感染出现腰酸、尿色变深，呈淡茶色，尿检示PRO（+）-（++）、BlD(+++)舌红苔薄黄脉弦细。
于2012年8月07日来我肾科门诊就诊。

现症见：面红、腰酸，略感疲劳，咽中有痰、纳寐可，大便正常，小便有细小泡沫，舌红苔黄脉弦细。

体格检查：心肺腹（-）。

辅助检查：肝肾功能正常，ANA谱及dsDNA、风湿三项正常，尿PRO(+),BLD（+++），RBC37/ul，24小时定量731.1mg。

【辨证论治】
中医诊断：尿血（气阴两虚夹湿热）。
西医诊断：隐匿性肾炎治法：益气养阴、清热凉血止血处方：参芪地黄汤合玄麦甘桔汤加减，黄芪30g，生地30g，山药30g，山萸肉10g，旱莲草15g，白茅根30g，仙鹤草15g，茜草炭15g，连翘10g，甘草5g，桔梗10g，玄参15g，蝉衣10g，三七10g。
【随诊过程】
复诊2012-08-21患者咽中痰少，不易咯出。
中药原方加地榆炭15g，莲须10g以加强收敛止血之功。

复诊2012-08-28
继原方加蒲黄10g以加强活血祛瘀之功。

复诊2012-09-11
患者诉尿色深，咽中痰少。
尿检示，BLD（+++），中药在原方基础上，更换茜草炭为大黄炭10g、不蓟炭15g加强收敛止血之功。

复诊2012-10-23
患者近期感冒后病情反复，尿蛋白阳性，乏力、气短，小腹坠胀感，大便正常、小便色黄。
中药上方加大黄芪用量50g、加金樱子20g、芡实30g以益气固肾。

复诊2012-11-13
患者诉乏力略好转、咽中有痰、月经量少。
尿检示，PRO(+)、BLD（+++），今予加用正清风痛宁2片，bid；
盐酸贝那普利1粒 qd以祛风、护肾消蛋白尿。
中药继用黄芪50g，加瓜蒌子15g以祛痰。

复诊2012-11-27
尿检,PRO(-)、BLD（+++）继原方案。

复诊2012-12-4
患者感冒后再次肉眼血尿，尿蛋白阳性，中药上方加柴胡10g、葛根10g以升阳解表、苏叶配连翘以疏风解毒，泄热和营。

复诊2013-04-02
患者诉近2次感冒无肉眼血尿，尿检，PRO(-)、BLD（+++）觉皮肤瘙痒，有抓痕。
舌红苔薄黄脉弦细。
中药上方加紫草10g以解毒止痒，久病入络，加益母草15g以祛瘀。
使瘀去生新。

复诊2013-05-07
患者月经提前约1周，经量少，大便稍干。
舌红苔薄黄脉弦细，尿检：PRO(-)、BLD减少为（++），仍有皮疹间作。
中药在上方基础上，加三七10g以活血止血，大黄10g以通腑泄浊，
复诊2013-05-14
患者咽痛、咳嗽，舌红苔薄黄脉弦细，尿检：PRO(-)、BLD（++）。
中药在上方基础上，加杏仁10g、黄芩10g、玄参20g以清热肃肺、解毒利咽。
自此，患者尿检BLD（++），较前稳定，即使感冒已无肉眼血尿，蛋白转阴半年左右，尿潜血减少为（++）。

【按语】
慢性肾炎病人长期蛋白尿和血尿，导精血暗耗，是一种慢性虚损性疾病。
肾主精，为先天之本，脾统血，为气血生化之源，故健脾益肾为主要治疗方法。
现代药理学研究发现：活血益肾法能降低或阻断IL-8、TNF-α分泌，抗细胞组织过氧化，并抑制或阻止TGF-β1m RNA、ET-1 m RNA表达，改善肾脏血液动力学，减轻肾小球硬化。
中医理论认为：离经之血便是瘀，久病入络，临床使用活血通络，散结逐瘀之法得当，往往能收到意想不到的效果。

血尿在慢性肾炎中是比较难以控制的指标，一般对症选用小蓟炭、田七、旱莲草、蒲黄炭等加减治疗。
在蛋白尿控制的基础上，经过半年或更长时间一般能慢慢减少，且随着患者抵抗力增强，即使发生感冒症状也不会象从前一样频繁出现肉眼血尿或镜检蛋白尿复发的情况。

本案在健脾益肾的基础上，酌加凉血止血之品，但凉药用久后恐苦寒伤胃，改用炭炒，如小蓟炭、地榆炭等。
久病入络、“离经之血必致瘀”，故在后期注意酌加活血止血之品如三七、益母草通利下焦、利水祛瘀等。
在确定上述治法的基础上配合中成药正清风痛宁以祛风、盐酸贝那普利以降低肾小球囊内压护肾消蛋白尿，经过半年以上的治疗后，患者尿蛋白转阴，尿潜血在逐步减少，病情稳定。



天麻钩藤饮合补阳还五汤治疗肾病综合征

【基本资料】
郭某某，男性，63岁。
初诊：2015年6月8日。
发病节气：大暑后4天。

【发病过程】
主诉：发现尿检异常2月。
既往史：既往有“前列腺增生”、“高血压病”、“急性双侧丘脑脑梗死”、“颈动脉粥样硬化伴斑块形成”、“右侧外侧裂处蛛网膜囊肿”病史。
【首诊证候】
现病史：2015年4月初患者因“急性脑梗死”在外院住院期间查尿常规示：PRO1.5g/L，BLO150/uL；
血生化示：ALB15g/L，TC6.02mmol/L；
24h尿蛋白定量7057mg，诊断为“肾病综合征”，予口服泼尼松片60mg抗炎抑制免疫，配合补钙、护胃治疗。
2016年5月10日外院复查24h尿蛋白定量3138mg。

现症见：头晕，右侧肢体乏力麻木，双下肢轻度水肿，小便量可，有泡沫，视物模糊，夜尿3-4次/晚，纳可，眠差。

体格检查：舌质暗红，苔薄黄稍黄腻，脉弦。

辅助检查：尿常规：PRO2+，GLU3+；
血生化：TP48.8g/L，ALB27.4g/L；
乙肝5项定性、HIV抗体、USR均为阴性；
ANA谱、ANCA、ANA（1:320）及风湿3项均未见异常；
24h尿蛋白定量3208mg；
糖化血红蛋白9.8%；
双侧颈动脉彩超：1、双侧颈动脉斑块形成；
2、双侧颈动脉彩色多普勒血流通畅。

【辨证论治】
中医诊断：慢肾风（肝肾阴虚夹瘀）。
西医诊断：1、肾病综合征；
2、脑梗塞后遗症期；
3、高血压病3级（极高危组）；
4、颈动脉粥样硬化伴斑块形成；
5、右侧外侧裂处蛛网膜囊肿。
治法：滋补肝肾，活血通络。
处方：天麻钩藤饮合补阳还五汤加减天麻10g，钩藤30g，石决明30g，杜仲15g，牛膝20g，桑寄生15g，栀子10g，夜交藤30g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地龙10g，烫水蛭10g，茯神15g，赤芍10g，桃仁20g，5剂，日1剂，水煎服分两次服。
西医西药：1、降糖：门冬胰岛素8U（早餐前）；
10U（午餐和晚餐前） 皮下注射，每日三次；
甘精胰岛素8U皮下注射，每日1次。

2、调节免疫：口服泼尼松片30mg qd；

3、祛风消蛋白：口服雷公藤多甙片20mg tid；

4、降压：口服苯磺酸氨氯地平片5mg bid；
口服甲泼尼龙片24mgqd调节免疫（待乙肝病毒定量下降2个数量级之后）；

5、口服碳酸钙D3片 qd补钙；

6、口服法莫替丁片20mg bid（餐时）护胃。

【按语】
该患者罹患肾病综合征，且同时处于脑梗塞后遗症期，目前主症为“头晕、右侧肢体乏力麻木”，结合舌脉，辨证为“肝肾不足，脉络不通”。

《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；
肝属木，肾属水，水生木。
肾水不足，则肝阴乏源，肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，则头晕；
肾主骨生髓，肾精不足，筋骨失养，故肢体麻木乏力；
久病入络，瘀血内生。

综合前述辨证，治法当以滋补肝肾，活血通络。
天麻钩藤饮具有补益肝肾，平肝活血之功；
补阳还五汤具有补气，活血，通络之功，两者联合应用，既滋补肝肾，又补气活血通络，因“气为血帅，气行则血行”。

补阳还五汤作为治疗中风后遗症的经典名方，对于辨证为气虚痰瘀阻络的患者，可加减使用。
此方为清代王清任《医林改错》所载，本为理血剂，人体阳气拟有十成，“分布周身，左右各得其半”。
若气足、血行、瘀去、络通，则“还五”，气行周身则“十全”。

但对于慢性肾炎，久病入络，肾气不足，瘀血阻滞者，运用此方可大补元气，并活血化瘀，减少脉络瘀组产生的病理产物蓄积，增强肾毛细血管微循环功能，抑制免疫炎症，从而控制蛋白尿。


参苓白术散治慢性肾炎

【基本资料】
郝某某，女性，34岁。
初诊：2013年8月27日。
发病节气：处暑后4天。

【发病过程】
主诉：发现蛋白尿2年余。
既往史：既往无特殊病史。
否认高血压、糖尿病、乙型肝炎等病史。
【首诊证候】
现病史：2年前无明显诱因体检发现尿检异常，蛋白尿伴隐血，尿蛋白定量0.89g。
近期查肾功能正常，尿PRO4+，BLD2+，RBC 92，WBC 62。

现症见：现尿急尿胀，尿不尽，小腹胀，口不干，纳可，眠多梦。
舌尖红，苔薄白，脉细数。

体格检查：舌尖红，苔薄白，脉细数。

辅助检查：尿PRO4+，BLD2+，RBC 92，WBC 62。

【辨证论治】
中医诊断：尿浊病（脾虚不摄）。
西医诊断：慢性肾小球肾炎。
治法：健脾固摄。
处方：莲子10g，薏苡仁20g，砂仁10g，黄芪30g，白扁豆20g，茯苓10g，炙甘草5g，白术15g，山药30g，桔梗10g，金樱子肉20g，芡实30g，白茅根30g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。
昆仙胶囊，2粒，口服，每日两次【随诊过程】
复诊2013-09-10
腹泻2天，疲劳，双眼胀痛，眠差，多梦，纳可，苔薄白，脉细。
尿PRO2+，BLD+，RBC 9/uL。

去桔梗，加五爪龙30g、合欢皮20g、连翘10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊，2粒，口服，每日两次。


复诊2013-09-17
今日复查尿PRO+，BLD+，RBC 12/uL。

去砂仁、白茅根、合欢皮、连翘，加益智15g、鸡血藤30g、桑寄生10g、制何首乌20g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊，2粒，口服，每日三次。


复诊2013-10-08
疲劳，劳累后双腿发软，乏力，眠差，怕冷，多梦，纳可，大便日1次，干，夜尿2次，苔薄白，脉细略沉。
尿PRO2+，BLD±，RBC 3/uL。

去白扁豆、鸡血藤，加党参20g、狗脊15g、烫骨碎补15g、沙苑子20g、制巴戟天10g。
21剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊 2粒 口服，每日两次。


复诊2013-10-29
今日复查尿PRO3+，BLD±，RBC 16/uL。

去薏苡仁、党参、狗脊、烫骨碎补，加干益母草20g、炒酸枣仁30g、连翘10g、莲须10g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊 2粒 口服 04每日两次。


复诊2013-11-12
今日复查尿PRO3+，BLD2+，RBC 18/uL。
眠差难入睡。

去茯苓、桑寄生、连翘、制巴戟天，加生地30g、茯神10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。


复诊2013-11-19
眠差难入睡，偶有双腿发软，疲劳，咽有痰，痰白带黄，大便日1次，舌尖稍红，苔薄黄，脉细。
尿PRO+，BLD+，RBC 7/uL。

加合欢皮20g、首乌藤30g、桑葚20g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊 2粒 口服。
每日两次。


复诊2013-11-26
尿PRO+，BLD-，RBC 6/uL。
复查血常规正常，Cr 4.02umol/L，BUN 6.9mmol/L，UA 215umol/L，CysC 0.81mg/L。
ALT 17.7U/L，AST 26.6U/L，GGT 8.5U/L，ALB 33.5g/L。
24h尿蛋白定量 618.4mg/24h（尿量 1.62L）。

去莲子、首乌藤、桑葚，加牛膝20g、桑寄生10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

甲泼尼龙片[进口] 12mg 口服，每日一次；

兰索拉唑片 15mg 口服，每日一次；

昆仙胶囊 2粒 口服，每日两次；

【按语】
慢性肾炎是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病，在古医籍中没有相应的名称，根据其临床表现，分属于中医的“水肿”、“腰痛”、“尿血”、“虚劳”、“头痛”、“眩晕”等范畴。

本例患者属脾虚不摄型，脾虚，无力运化水湿，致湿浊、热毒、淤血、水气等实邪结聚于内，浊邪壅滞，造成水肿、纳呆、腹胀、恶心呕吐、精神萎靡甚至昏迷等本虚标实之证。

本例患者既有疲劳、劳累后双下肢软、乏力、纳差、便溏、夜尿增多等本虚表现，亦有尿急、尿胀、小腹胀等湿浊、水气等标实表现，以疲劳、四肢酸软乏力、便溏等脾虚湿盛为主证，兼尿急、尿胀、小腹胀，蛋白尿伴隐血，故李教授认为该病治疗应攻补兼施，既要补益脾肾，亦要利湿泻浊止血，主方参苓白术散健脾渗湿，金樱子肉、芡实补肾固精缩尿，白茅根清热利尿，凉血止血，在整个治疗过程中，李教授根据病情变化进行加减应用，经治疗后患者明显改善，复查尿蛋白、隐血、红细胞等指标明显下降。

此医案再次从临床实践角度说明，关于慢性肾炎的治疗，中医辨证方案并非一成不变的。
对于慢性肾炎的治疗。
可能用到健脾益肾方、参芪地黄汤，甚至天麻钩藤饮、补阳还五汤等等。
因为脾为后天之本，脾旺四季不受邪，脾肾相关，脾肾双补，健脾固肾，以消蛋白尿，殊途同归。
可见临床症状改善，化验指标明显好转。



加减参芪地黄汤治疗慢性肾炎

【基本资料】
彭某，女性，28岁。
初诊：2013年3月5日。
发病节气：惊蛰。

【发病过程】
主诉：体检发现尿PRO2+ 2年。
既往史：既往无特殊病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、乙肝等重大病史。
【首诊证候】
现病史：2011年体检发现尿PRO2+，曾于外院治疗（诊断为：慢性肾炎）。

现症见：眠差，纳可，尿频，夜尿1次舌红，边有齿印，苔薄黄，脉细。

体格检查：舌红，边有齿印，苔薄黄，脉细。

【辨证论治】
中医诊断：慢肾风病（气阴两虚）。
西医诊断：慢性肾小球肾炎。
治法：：益气养阴，健脾固肾。
处方：黄芪20g，三七10g，山药20g，山萸肉10g，茯苓15g，牡丹皮10g，金樱子肉20g，芡实30g，蝉蜕10g，炙甘草5g，莲须10g，小蓟炭10g，白茅根20g，沙苑子10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。
正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日两次。
【随诊过程】
复诊2013-03-12
口干，偶有腰胀，眠浅易醒，夜尿1次，纳可，大便日1次，苔薄白，脉细。
前方去蝉蜕、莲须，加合欢皮15g、桑寄生10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。



复诊2013-03-26眠可，去合欢皮，加紫苏叶10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。


复诊2013-04-02
尿有泡沫，舌暗，苔薄白，脉细。
前方去牡丹皮，加牛膝20g、地龙10g、莲须10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2013-04-16无明显不适，继续服用前方。
7剂，日1剂，水煎分两次服。



复诊2013-04-23偶有腰刺痛，眠差，纳可，大便不畅，日1次，苔薄白，脉细数。
前方去白茅根，加狗脊10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2013-05-07腰背酸痛，大便偏干，眠欠安，苔薄白，脉细滑。
前方去山萸肉、牛膝、地龙，加炒酸枣仁30g、熟大黄10g、合欢皮20g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2013-05-28失眠改善，前方去炒酸枣仁，加牛膝30g、山萸肉10g。
7剂，日1剂，水煎分两次服。

【按语】
慢性肾小球肾炎，是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性疾病，表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可以有不同程度肾功能减退，多数会发展为慢性肾衰竭。
李教授认为本例患者慢性肾炎是肾虚封藏不固，精微下注，表现为蛋白尿迁延不愈；
脾虚则气血生化乏源，运化功能障碍致气血不足。

慢性肾炎是一种虚实夹杂的病证，除脾肾亏虚外往往会有部分患者兼有五脏虚损的表现，参芪地黄汤益气健脾固肾，在临床运用中非常灵活，针对各种慢性肾炎均可加减运用。

加减参芪地黄汤组方为：黄芪30g，丹参15g，山药20g，山萸肉10g，茯苓15g，牡丹皮10g，金樱子肉20g，芡实30g，蝉蜕10g，炙甘草5g。

本例患者，李教授将丹参易为三七，活血止血，散瘀止痛；
丹皮清热化瘀凉血；
黄芪益气养阴，敛汗固脱；
山药、茯苓健脾，山萸肉、金樱子肉、芡实补肾固精；
蝉蜕散风除热、利咽；
首方加莲须、沙苑子加强益肾固精之效，白茅根、小蓟炭以凉血止血。

该方主治气阴两虚的肾病患者。
整个过程中，李教授根据患者的病情，在加减参芪地黄汤的基础上加减运用，患者症状明显改善。



当归补血汤合五皮饮治疗肾病综合征

【基本资料】
陈某某，男性，18岁。
初诊日期：2010年2月8日。
发病节气：立春后4天。
01 【发病过程】
患者2010年1月出现眼睑轻度浮肿，当时无双下肢浮肿，无肉眼血尿、颜面红斑、脱发、口腔溃疡、光过敏等症，在我院门诊查尿常规示：PRO4+，BLO+；
24h尿蛋白定量3596mg，血生化示：TP43.2g/L,ALB21g/L；
免疫、风湿、狼疮等指标及泌尿系彩超均未见异常，曾间断口服中药治疗。
02 【首诊证候】
主诉：发现尿检异常１月。

刻诊症见：神疲，眼睑及双下肢轻度浮肿，腹胀，纳差，眠一般，每日尿量约500-800ml，泡沫多，夜尿3-4次，大便尚调。

体格检查：舌淡暗，苔白腻，脉滑。
眼睑轻度浮肿，双下肢中度凹陷性水肿。
移动性浊音（-）。

辅助检查：2010年1月30日我院查尿常规示：PRO4+，24ｈ尿蛋白定量3600mg，血生化示：TP42.1g/L,ALB19g/L。
03 【辨证论治】
中医诊断：水肿（脾肾气虚夹湿瘀）。
西医诊断：1、肾病综合征，2、慢性乙型病毒性肝炎。
　治法：健脾益肾，化瘀祛湿处方：黄芪50g，当归10g、茯苓皮15g、冬瓜皮30g、大腹皮15g、桑白皮10g、陈皮10g、泽兰10g、川牛膝30g、猪苓30g、白术15g、芡实30g、金樱子30g、丹参30g、甘草5g，14剂，日1剂，水煎分两次服(配合雷公藤多甙片20mg po tid)。

04 【随诊过程】
复诊2010-2-22
双下肢水肿减轻，眼睑仍浮肿，腹胀稍减，服药后大便日4～5次，质稀，纳一般，眠可，苔白稍腻，脉滑。
复查尿常规：pro4+；
血常规及转氨酶无异常；

原方去泽兰，改白蔻仁15g、冬瓜皮50g，党参15g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2010-3-8
眼睑无浮肿，双下肢水肿减轻，怕冷，腰酸乏力，纳眠可，尿量每日800-1000ml，大便日两次，苔薄白腻，脉细。
复查尿常规：pro3+；
血常规及转氨酶无异常；

前方去白蔻仁，改冬瓜皮30g，加桂枝10g、杜仲15g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2010-3-22
眼睑及双下肢浮肿缓解，怕冷改善，腰酸乏力稍减轻，口干，纳眠可，尿量增多，泡沫减少，大便日2～3次，苔薄白，脉细缓。

前方去茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮，加蝉蜕10g、玄参15g、麦冬10g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2010-4-4
间有腰酸乏力，无明显畏寒，口干改善，纳眠可，尿量每日1000-1500ml，大便可，苔薄黄，脉细。
复查尿常规：pro2+；
24h尿蛋白定量2460mg，血生化示：TP44.5g/L,ALB22g/L，血常规及转氨酶无异常；

前方去桂枝、桑白皮、陈皮，加熟地30g、紫苏叶30g。
14剂，日1剂，水煎分两次服。

05 【按语】
肾病综合征是一组表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症的临床症候群，主要表现为水肿、泡沫尿、腹胀、纳差等，属中医水肿病范畴。
临床证型以脾肾气虚型多见。
水肿的发生，与肺脾肾三脏密切相关，盖肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水，脾肾气虚，水湿代谢失司，聚于下肢，则见双下肢水肿；
水湿内停，阻滞中焦气机，故腹胀、纳差；
脾肾气虚，固摄失司，精微物质随尿而出，故见泡沫尿。

本例患者既有疲劳、腰酸乏力、畏寒、纳差、等本虚表现，亦有浮肿、舌暗红等湿浊、淤血、水气等标实表现，故李教授认为该病治疗应攻补兼施，既要补益脾肾，亦要活血利湿，用当归补血汤益气生血，改善低蛋白血症，用五皮饮利水消肿，配合丹参活血化瘀，标本同治。

对于此类水肿尤其要注意严重低白蛋白水平时往往有高凝状态，重用活血化瘀药物，能积极防止并发症的产生。
活血化瘀多选用泽兰、丹参、当归尾等，五加皮加熟地以制桂枝温燥伤阴之弊，配伍苏叶宣肺利水，且熟地与苏叶作为药对有宣畅三焦的作用。


补中益气汤治疗神经性耳鸣合征

【基本资料】
陈某某，男性，63岁。
01  【发病过程】
患者诉40年前长时间看书后首次出现耳鸣，伴头晕，无天旋地转感，休息后稍可缓解，曾多次在外院就诊治疗，效果不满意，症状反复，近日患者自觉耳鸣加重，耳鸣如蝉，遂来就诊。
02  【首诊证候】
主诉：反复耳鸣40余年。

刻诊症见：患者消瘦，精神疲倦，面色晄白，双耳耳鸣如蝉，诉每次劳累后或精神不佳时耳鸣发作，食后腹胀，无口干口苦，纳少眠差，二便调，舌胖淡，苔白，脉弦细，右关脉弱。

03  【辨证论治】
中医诊断：耳鸣耳聋（脾虚气陷）。
西医诊断：神经性耳鸣。
　处方：黄芪60g、党参15g、白术15g、当归15g、陈皮15g、升麻5g、柴胡5g、远志5g、石菖蒲30g、合欢皮15g、首乌藤15g、神曲15g、麦芽15g、地龙10g、蝉蜕10g、煅磁石30g。
水煎服，共14剂。
04  【随诊过程】
二诊
患者诉精神较前稍好转，头晕改善，双耳耳鸣稍减，仍食后腹胀，双肋下不适，口干口淡，纳少眠可，二便调，舌淡，苔白，脉细。

处方：黄芪60g、党参15g、白术15g、当归15g、陈皮15g、升麻5g、柴胡5g、远志5g、石菖蒲30g、神曲15g、地龙10g、蝉蜕10g、煅磁石30g、枳壳5g、白芍10g、川楝子10g、延胡索10g。
水煎服，共14剂。

三诊
患者精神尚可，头晕、耳鸣及肋下不适较前明显缓解，食后稍腹胀，偶有口干，纳少眠可，二便调，舌淡，苔白，脉细。

处方：黄芪60g、党参15g、白术15g、当归15g、陈皮15g、升麻5g、柴胡5g、远志5g、石菖蒲30g、神曲15g、地龙10g、蝉蜕10g、砂仁5g、白芍20g、川楝子10g、鸡内金10g、黄精15g、枸杞子25g、甘草10g。
水煎服，共7剂。

四诊
患者精神可，头晕、耳鸣及肋下不适较前明显缓解，食后腹胀减轻，无口干口苦，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。
治疗有效，效不更方，继服前方。

共诊三月，患者诉耳鸣、头晕及双肋下不适消失，偶会间断出现食后腹胀，已较初诊时明显改善，总体疗效满意。

05  【按语】
患者表现以耳鸣、头晕为主，符合中医“耳鸣耳聋”范畴，辩证为脾虚气陷证，缘患者脾胃受损，中气不足，运化失权，气血生化不足，脉络空虚，耳窍失养，故耳鸣。

纵观前史，患者曾多次多处就诊，粗略一看，多为镇肝息风、解表清热之方，然久病多虚亦多瘀，对比患者现表现，消瘦，疲倦，面色晄白，眩晕，劳累后或精神不佳时耳鸣发作，食后腹胀，右关脉弱，皆示脾虚气陷，中气不足之象，若仍延续前人之法，实属不妥。
故治疗上，以益气健脾、升清开窍为法，拟补中益气汤加减，方中重用黄芪而补中气，固表气，升阳举陷，为君药；
党参助黄芪补气之力，为臣药；
白术补气健脾，助脾运化；
当归补养营血，使补之气有所依附，所谓“血为气之宅”；
陈皮理气和胃，使补而不滞，以上两味为佐药；
升麻、柴胡为佐使引经药，升阳举陷，如《本草纲目》言：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也。”
上药同用，以奏益气、健脾、升提之效。

另酌加远志、合欢皮、首乌藤以宁心安神，石菖蒲以化浊通窍，神曲、麦芽以健胃消胀，地龙通经络，蝉蜕疏外风，磁石熄内风，诸药同用，既会益气健脾，亦能升清开窍。
二诊时，患者诉失眠较前改善，双肋下间断不适，遂减合欢皮、首乌藤，而酌加主肝经药，如枳壳疏肝行气，白芍敛阴止痛，川楝子、延胡索行气止痛。
三诊，患者诉耳鸣、腹胀、双肋下不适较前明显改善，考虑患者病久多虚，予酌减煅磁石、延胡索、枳壳等行气、重镇之物，而酌加消食及养阴血之品。

《脾胃论》补中益气汤为治疗中气不足及气虚下陷之常用方，全方旨在补气升提，使气虚者补之，气陷者升之。
《古今名医方论》所谓：“补中之剂，得发表之品而中自安；
益气之品，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也。”



丹栀逍遥散治疗郁证

【基本资料】
李某某，女性，47岁。

【发病过程】
主诉：情志抑郁、烦闷半年余。
【首诊证候】
现病史：患者近半年前患肝囊肿、胆囊息肉致精神紧张，心情低落，平素易失眠，在外院诊断为抑郁症，服用百忧解等药物，不见明显好转，遂来就诊。

现症见：情志抑郁，心胸憋闷，胁肋窜痛，时心烦，大便不调，舌淡苔薄白，脉沉弦稍数。

辅助检查：腹部B超示“肝左叶囊肿，胆囊息肉，约0.8*1.2cm”。

【辨证论治】
中医诊断：郁证（肝气郁结）。
西医诊断：抑郁状态。
治法：疏肝解郁、理气畅中。
处方：丹栀逍遥散加减：当归20g、酒白芍15g、柴胡10g、云苓15g、焦白术15g、丹皮15g、焦栀15g、淡豆豉20g、香附15g、郁金15g、砂仁10g、甘草10g。
水煎服，共7剂。
【随诊过程】
二诊
药后症状稍有缓解，但觉神疲乏力，偶有脘痞心烦失眠，舌淡苔薄白，脉沉弦。
处方：当归20g、酒芍15g、柴胡10g、云苓15g、焦白术15g、陈皮10g、枸杞20g、菊花15g、龙齿15g、磁石20g、砂仁10g、甘草10g。
水煎服，共7剂。

三诊
药后脘痞，乏力均减，但觉心中懊恼，大便不调，舌淡苔薄白，脉沉弦。
处方：当归20g、赤芍15g、柴胡10g、云苓15g、焦白术15g、淡豆豉20g、焦栀15g、菊花15g、枸杞15g、山药15g、鸡内金15g、甘草10g。
水煎服，共14剂。

四诊
近日心烦，少寐，脘痞，甚或呕恶，舌淡苔薄白，脉沉细。
处方：竹茹15g、枳实10g、胆星10g、半夏10g、陈皮10g、云苓15g、丹参20g、焦栀子15g、夏枯草15g、龙齿20g、磁石20g、甘草10g。
水煎服，半个月后诸证悉除。

【按语】
治郁以理气为先。
郁怒不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。
气郁日久可以化火，气滞又可导致血瘀不行。
若肝郁及脾，或思虑不解，劳倦伤脾，均能使脾失健运，蕴湿生痰，导致气滞痰郁。

本病原于肝失调达，疏泄失常，以气机郁滞不畅为先，气机郁滞为病理基础，方用丹栀逍遥散加减治疗。
可选用青皮、陈皮、香橼、佛手、枳壳等性较平和的理气不伤阴之品，使气行则血行，气血流畅，郁滞自开。

本案中证属肝气郁结，肝脏疏泄失司，胁肋窜痛，用柴胡、香附疏肝解郁，郁金、砂仁调理气机，当归活血止痛。
二诊时出现失眠，加龙齿、磁石清心安神。
四诊时因气滞导致痰郁呕恶加竹茹、枳实；
半夏、陈皮这两个药对清心除烦、理气化痰。
其次治郁不忘固护脾胃：吾师治郁之法，多以调中为要。
若久郁伤脾，饮食减少则生化乏源，以致气血不足，心脾两虚；
若久郁化火，耗伤阴血，累及于肾，遂成阴虚火旺之证，由此发展，可成种种虚损之候。
反之脾失健运更加重气机郁滞，治宜鼓舞中州、健运脾胃，则郁证不攻自解矣。

临床上喜用归脾汤，补气生血、健脾养心，治脾而开郁；
逍遥散疏肝解郁、清泻肝火、调肝而疏郁。
本案中云苓、焦白术、甘草均是健运脾胃之品，三诊中加入山药，更是平补肺、脾、肾三脏之气。
顾护中焦、调理脾胃贯穿整个治疗处方始末。





健脾开窍治疗甲状旁腺功能低下

【基本资料】
牛某某，男性，67岁。

【发病过程】
主诉：反复头痛、抽搐9年，加重1月。
【首诊证候】
现病史：患者9年前无明显原因出现头痛，伴双手抽搐，疲乏无力，晕厥1次。
在四川大学华西医院确诊为甲状旁腺功能减退症，予以钙尔奇D等药物治疗后症状缓解。
出院后长期服用上述药物，但仍有头部隐痛缠绵难愈。
1月前，患者再次出现头痛增剧，伴头晕，视物旋转，颜面及双下肢高度浮肿，疲乏无力，时有抽搐。
刻诊症见：神清，精神萎靡，反应迟钝，头痛剧，为闷痛，呈持续性，以前额为主，头晕，视物旋转，时有双手抽搐，疲乏无力，头面及四肢水肿，食欲差，口淡乏味，腹泻4～6次／天，舌淡苔白厚腻，脉濡细而数。
辅助检查：电解质示钾2.73mmol／L、钙1.21mmol／L，无机磷1.45mmol／L，尿酸 529umol／L；
头颅CT示双侧小脑半球、大脑半球内核团与脑白质对称性钙化。
【辨证论治】
中医诊断：头痛（脾肾亏虚、痰湿内阻）。
西医诊断：顽固性偏头痛。
治法：运脾除湿、涤痰开窍。
处方：石菖蒲15g、郁金15g、枳实15g、竹茹15g、法半夏15g、陈皮15g、藿香15g、炒扁豆15g、薏苡仁15g、芦根30g、滑石30g、胆南星10g、炙甘草6g。
水煎服，共7剂。
同时继续沿用原来服用的钙尔奇D、阿法迪三等补充钙、维生素D治疗。

【随诊过程】
二诊
患者头痛较前好转，伴头晕，食欲差，疲乏，偶抽搐，腹泻止，舌淡苔白微腻，脉濡细而数。
效不更方，继服7剂。

三诊

患者头痛继续减轻，伴头晕，双下肢乏力，纳食改善，无抽搐，舌淡红苔白微腻，脉濡细。
再服香砂六君汤7剂告愈。

【按语】
本例甲状旁腺功能减退症患者有一典型特点：即虽然坚持规律服药，但仍反复出现低钙、头痛，曾在外院多方治疗，疗效仍欠佳。
从中医学角度来看，本例为脾肾亏虚，痰湿内阻，湿邪致病，胶着难解。
故头痛缠绵难愈。
一旦外受寒邪，引动痰湿，蒙蔽清窍。
则头痛复发加剧。

初诊所见，虚实并见，急则治其标，故选用菖蒲郁金汤加减，以运脾除湿、涤痰开窍为主。
方中菖蒲、郁金化湿开窍，法半夏、竹茹、胆南星祛痰止痉；
藿香、炒扁豆化湿运脾；
枳实、陈皮行气除湿；
薏苡仁、滑石、芦根利尿渗湿；
甘草调和诸药。
药中病机，故疗效明显。
湿邪渐去，阳亦衰微，故继则以扶正治本为主，脾肾同治，防其复发。


阴血亏虚头痛治验

【基本资料】
张某某，女性，42岁。

【发病过程】
主诉：阵发头痛十余年，复发加重10余天。
【首诊证候】
现病史：患者平素体弱。
十余年来常反复头痛，近因劳累而复发头痛，以右侧头部阵发胀痛为主，持续隐痛，自服止痛药（具体不详）效果不佳，经休息症状亦未能缓解，遂至门诊求治。

现症见：面色少华，诉头痛不适，右侧颞枕部为主，时有胁部不适，囗渴喜饮，腰膝酸软，平素月经延期，量少色淡，舌质光红少苔，脉弦细。

辅助检查：门诊查头颅CT平扫未发现异常。

【辨证论治】
中医诊断：头痛（肝肾阴虚）。
西医诊断：偏头痛。
治法：患者平素体弱，血虚则肝络失养，气郁脉阻，肝胆不得疏泄。
故当急以清肝泄胆，和其经络。
处方：滋水清肝饮加减：柴胡12g、当归15g、白芍12g、川芎20g、熟地15g、山药10g、山萸肉10g、丹皮6g、泽泻15g、茯神30g、酸枣仁30g、竹茹12g、甘草6g。
水煎服，共5剂。

【随诊过程】
二诊
患者舌质淡红苔少，寸关脉弦细，尺部脉沉。
头痛明显改善，但见纳少，肢体倦怠乏力，眠差多梦，为肾阴得充，而化源不足，益健脾益气，养血安神，先后天并补，以善其后，方以归脾汤加减：白术12g、党参15g、黄芪15g，当归15g、朱茯神30g、远志15g、炒枣仁30g、白芍15g、磁石30g、川芎20g。
继服7剂。

三诊
诸症平复，神清气爽，嘱服归脾丸半月，随访未发。

【按语】
本案久病而肝血不足，肝阴亏损，脑失所养而致头痛，且虚中夹实。
初诊，据脉象、舌质及症状而论，是一个肝血不足、风阳上扰、胆经有热的证候。
处方以滋水清肝饮滋养肝肾、疏肝清热，佐以竹茹清胆胃痰热。
二诊、三诊虚阳上亢之势已平，即予益气养血，以滋生化之源，化源足，则精微充，阴血得充，则痛不再。
是以归脾善后，以防复发。

 【后 记】
本病常易反复发作，属中医内伤头痛，其发病与肝脾肾三脏相关，因于肝者，情志所伤，肝郁化火，终可致火盛伤阴，肾水不足，因于肾者与先天禀赋不足，脑髓失养，因于脾者，多系饥饱劳倦，脾胃虚弱，化源不足，精不上荣髓海而致头痛。
因而有头痛之疾者，宜调情志，恬淡平和，使气机畅达；
循规养生，按时劳作，志闲少欲，以养其肾；
科学饮食，远肥甘厚味，以养脾胃，保后天精血化源充足，则头痛之苦可以少了。



杞菊地黄丸加味治疗特发性震颤

【基本资料】
张某某，男性，48岁。

【发病过程】
患者10年余前开始出现右手震颤，情绪激动时明显，随后逐渐加重，伴有左手及双下肢震颤，不能完成持笔写字、夹菜等精细动作，情绪紧张及注意力集中时明显，其他活动自如，曾在外院求诊，无明显效果。
【首诊证候】
刻诊症见：2018年7月31日初诊，症见双上肢不自主震颤，右手为甚，余无明显不适，平素纳眠可，二便调，查体P75次/分，BP150/90mmHg，心肺腹部及神经系统查体未见明显异常，舌红苔少，脉弦细。
自诉外院头颅MRI+MRA未见异常（未见报告）。
既往史：既往高血压病史，平素急躁易怒。
【辨证论治】
中医诊断：特发性震颤【肝阳上亢】
。
治法：治以滋肾养肝，潜阳熄风。
处方：汤药予杞菊地黄丸加味（枸杞子15g，菊花15g，熟地黄30g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，珍珠母10g，龙骨15g，醋龟甲10g，蝉蜕10g），并处成药乌灵胶囊，西药普萘洛尔、谷维素、维生素E。

【随诊过程】
复诊：2018-8-7诉震颤稍减轻，精细动作仍欠佳，余无明显不适，舌红苔少脉弦细。
效不更方，嘱其续服前药。

复诊：2018-8-14诉震颤稍减轻，精细动作仍欠佳，现可持笔书写，持续时间可达3小时以上，余无明显不适，舌淡苔少脉细。
续服杞菊地黄丸善后，以巩固疗效。

【按语】
《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝……诸躁狂越，皆属于火”，患者因“双上肢震颤”求诊，平素急躁易怒，病当责于肝及火。
又《素问·上古天真论》言“男子……五八，肾气衰，发堕齿槁；
六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；
七八，肝气衰，筋不能动”。

患者发病时年近五八，乃肾水始衰，无以滋养肝木，阴不涵阳，以致肝阳升动太过，加之平素郁怒焦虑，气郁化火，耗伤阴血，阴不制阳而成颤证。

此虽以肝阳上亢为标实，且舌脉提示尚有湿浊内阻气机，然治病求本，故予杞菊地黄丸为底方，以兼顾滋养肝肾及健脾祛湿，并酌加潜阳熄风之品，诸药合用以调畅气机，以期阴平阳秘。

此例虽尚不当言“药到病除”，亦可曰“药到症轻”。
中医药之治，当详询病史，审其舌脉症，兼虑体质，而细辨得证，方可施药，正如仲景言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。


清营汤治疗病毒性脑炎
【基本资料】
曾某某，男性，77岁。
01  【发病过程】
家属代诉，患者数日前曾患“感冒”，具体症状不详。
三天前中午在家中被发现跌坐于地，当时神志清，反应迟钝，言语混乱，答非所问，不认识家人，不知道自己姓名。
遂至当地镇卫生院就诊，考虑诊断“脑梗死”，具体治疗不详。
后病情逐渐加重，转至我院。
02  【首诊证候】
刻诊症见：嗜睡状，呼之时有睁眼，间有烦躁，胡言乱语，言语不清，面红，颈项强直，四肢强直拘挛，二便失禁，舌红，苔黄厚，脉细数。
体温39.5℃。

辅助检查：血常规示白细胞10.37*109/L，淋巴细胞百分率8.7%，中性粒细胞百分率85.7%。
脑脊液常规、生化检查：无色，透明，白细胞17*106/L，蛋白110.6mg/dL，氯离子109.00mmol/L，葡萄糖4.81mmol/L。
脑脊液压力175mmH2O。
03  【辨证论治】
中医诊断：暑温（热入营分）。

西医诊断：病毒性脑炎。

治法：凉营泄热清心开窍。

处方：


清营汤加减：金银花30g、连翘20g、淡竹叶15g、蚤休30g、水牛角30g、生地15g、牡丹皮10g、麦冬30g、生石膏30g、菊花10g、玄参15g。

04  【随诊过程】
服中药三剂后，患者身热递减，体温在37.8-38.1℃之间，神志转清，能作短语，二便能知，胃开思食，颈略强，舌红，苔少，脉滑数。
处方：金银花30g、连翘20g、石决明30g、蚤休30g、水牛角15g、生地15g、牡丹皮10g、龟板15g、鳖甲15g、石斛10g、生龙骨30g、生牡蛎30g。

服中药五剂后，患者神志清，项强改善，二便可控，能下床活动，口干，思饮水，午后体温略升（37.2-37.4℃），上肢略屈曲拘挛，舌红苔少，脉数。
治以养阴平肝，活血通络。
处方：生地黄15g、石斛15g、丹皮10g、柴胡15g、紫草15g、郁金20g、红花10g、当归10g、地龙15g、知母10g、木瓜10g、丝瓜络20g。
服药8剂，诸症渐消，乃出院调理。
05  【按语】
病毒性脑炎是由多种病毒引起的脑实质受损的中枢感染性疾病，本病例属中医“暑温病”范畴，多因温热病邪外袭，逆传心营所致。
机体感受温热毒邪，一旦发病，即表现为一派里热炽盛之象，热极化火生风，可转化为内风动越之象；
火热炼液成痰，亦可成风痰或痰热之证。

中医对于本病按卫气营血辨证治疗具有较肯定的临床效果。
首方以水牛角清心凉营、平肝止痉，玄参、麦冬、生地黄清心滋液，竹叶、连翘清心泄热，蚤休、金银花清热解毒，菊花、石膏清肝热，其中蚤休不仅能清热解毒，又能息风止痉。
服药后患者热势渐折，气分之邪已解。
依然项强，示阴损未复，风阳不平，故清邪气、育阴潜阳、息风和络，采用龟板、鳖甲、生龙骨、生牡蛎。
后患者二便自调，惟肢挛，考虑阴伤瘀阻，络痹不开，治疗重在化瘀通络，加入当归、红花以活血通络，令阴液敷布充养周身，经脉得阴液充养，肢挛自除。


乌梅丸治疗神经性贪食症

【基本资料】
顾某，女，80岁。
初诊：2018年01月02日。

【发病过程】
主诉：多食易饥50余年，近期加重4个月。
【首诊证候】
现病史：患者诉50年前出现明显易饥感，每餐需食用3个鸡蛋，每日数次，症状逐渐加重，反复查血脂血糖均正常，近4个月来患者上述症状进一步加重，夜间饿甚，多方求医，无明显效果，排除糖尿病及甲亢病。
现症见：精神差，表情痛苦沮丧，多思忧虑，饥饿难耐，每2小时需进食4支鸡蛋，彻夜难安，并伴形寒肢冷，下肢尤甚，无多汗，无腹胀，贪食易饥，彻夜难安，不得眠，大便干硬，小便清长，夜尿频多，舌胖大有齿痕，尖红，苔薄白稍腻中有裂纹，脉寸关弦细，尺脉沉弱。

辅助检查：2018年01月02日，空腹血糖：6.59mmol/L。
血脂尿酸、甲功均正常。

【辨证论治】
中医诊断：消渴（上实下虚，胃火炽盛）。
西医诊断：非典型神经性贪食症。
处方：北沙参20g、麦冬20g、地黄30g、石膏30g、知母10g、牛膝10g、天花粉20g、黄连5g。
水煎服，共3剂。
观效。
【随诊过程】
二诊：2018年01月16日
诉服药后症状曾一度缓解，自行按照上述中药处方在院外购买服用后症状无缓解， 并且回复至就诊之初状况，现患者饥饿难耐欲哭，夜食数次，唯鸡蛋数枚方可缓解；
并诉伴畏寒肢冷，喜热饮，纳多眠差，烦躁不安，小便清长，而又大便2日未解，舌红有齿痕苔薄白稍腻中有裂纹，脉寸关弦细，尺脉弱。
为阴阳失调，水火不济、寒热错杂，调整如下：
中药处方（乌梅丸合益胃汤）：北沙参20g、麦冬20g、地黄30g、石膏30g、黄连10g、牛膝10g、天花粉20g、乌梅20g、当归10g、肉桂5g、附片10g（先煎）、白芍30g、枸杞子20g、淡竹叶10g、甘草9g。
水煎服，共7剂。

三诊：2018年01月24日
诉服药后临床症状明显缓解，饥饿感明显减轻，纳量较前减少，眠可，二便可，继续守前法治疗。
上方再服28剂，后随诊一月，症状消失。
近日以卒中复诊，历时两年宿疾仍未复发。

【按语】
神经性贪食症，属于一种进食障碍，其主要表现为反复发作性、冲动性暴食等症。
本例患者表现为多食易饥，乏力，符合中医“消渴病”范畴。
首诊时辨证为胃阴不足，虚火上炎证，患者胃阴不足，胃阳偏亢致虚热内生，热扰胃脘，故见易饥，胃阴亏虚不能濡润大肠见大便干硬，舌红苔干有裂纹，脉弦细为阴虚内热征象。
治以养阴益胃，清火生津为法，予益胃汤加减。
方中生地、麦冬、沙参养阴润燥生津，石膏、黄连清胃火，知母、天花粉清热生津，牛膝引热下行。
急则治标。

二诊患者诉服药后曾一度有改善，但其后回复如初，鉴患者同时伴有肢冷畏寒，小便清长，喜热饮的寒证，却同时存在口干舌燥易饥多食的热证以及大便干硬秘结的阴液亏虚证，属上实下虚，阴阳失调，水火互不相济之寒热错杂证，遂予乌梅丸合益胃汤加减，在前方基础上，加乌梅、白芍酸收敛阴，当归、地黄、枸杞滋肾养血，淡竹叶配合黄连清上热，肉桂、附片温脏祛寒，甘草调和诸药。

此案遣方宗张仲景乌梅丸虚实同治，温清并用，三焦同调之要义，完美收功。
或阅单用乌梅丸可乎，以其中焦火炽日久，阴液大伤，故须以益胃汤助之。

乌梅丸源自《伤寒论》第338条文：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。
蛔厥者，其人当吐蛔。
今病者静，而复时烦者，此为脏寒。
蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。
蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”
故乌梅丸适用于蛔厥证，成无己《注解伤寒论》所言：“肺欲收，急食酸以收之……脾欲缓，急食甘以缓之……寒淫於内，以辛润之，当归、桂、椒、细辛之辛以润内寒；
寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热以胜寒；
蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦以安蛔。”
可见乌梅丸具有酸甘化阴，辛甘化阳，辛开苦降，调节阴阳的作用，故其应为治疗阴阳失调、寒热错杂的主方，根据“异病同治”原则，二诊时运用乌梅丸化裁治疗，正如《伤寒论》所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
经方取其要义，灵活运用，常得奇效。



四君子汤合天麻钩藤饮治疗帕金森病

【基本资料】
罗某某，女性，72岁。

【发病过程】
主诉：头部及四肢颤抖不宁3年。
【首诊证候】
现病史：患者三年前开始有双手抖动，逐渐延及前臂和下肢颤震。
当地医院诊断为“帕金森病”，一直口服左旋多巴治疗，但震颤不见缓解，胃脘痛甚。
遂经人介绍求诊。

现症见：患者由家人搀扶前来，手足、四肢、头颅颤抖不已，行走不能，语言因颤抖而断续，词不达意。
眩晕，周身不适，下肢麻木，失眠，心悸，胸闷乏力，胃脘灼痛，哕逆，泛酸，尿频，舌绛瘀斑少苔，脉弦缓。

既往史：患者于1990年因胃溃疡行胃1/3切除术后时作胃脘痛。

【辨证论治】
中医诊断：颤证（肝脾肾亏，痰浊风动）。
西医诊断：帕金森病。
治法：健脾益肾，化痰熄风处方：四君子汤合天麻钩藤饮加减：党参20g、焦白术15g、茯苓30g、胆南星15g、法半夏15g、陈皮15g、焦三仙各15g、钩藤15g、石决明30g、天麻15g、川牛膝15g、杜仲15g、砂仁15g、桑寄生15g、葛根15g、木瓜15g、白芍30g、炙甘草20g。
水煎服，共7剂。
服药期间嘱忌生冷辛辣之品，慎起居，适寒温，勿过劳。
【随诊过程】
二诊眩晕少作，哕逆已轻，周身拘紧缓解，手足仍颤抖，下肢麻木，胃热泛酸，舌绛瘀斑少苔，脉弦缓。
在上方基础上加知母15g、玉竹15g、海螵蛸30g。
继服7剂。
嘱减左旋多巴药量。

三诊
眩晕偶作，胃热泛酸已止，身颤已减，手抖头摇减轻，但觉乏力，下肢麻木，大便溏薄，舌绛瘀斑少苔，脉弦缓少力。
遂于上方去玉竹、海螵蛸，加炒山药30g、全蝎5g，继服7剂。
左旋多巴已停用。

四诊眩晕未作，身颤已止，手抖头摇已大减，肢麻已轻，大便成形，但食少，乏力，眠差，舌绛瘀斑苔薄，脉缓少力。
遂变法为健脾益胃，滋水涵木。
予以党参20g、焦术15g、茯苓30g、焦三仙各15g、鸡内金15g、炒莲肉20g、黄精20g、生地黄15g、山茱萸15g、山药30g、牡丹皮15g、丹参15g、僵蚕20g、全蝎3g、夜交藤20g、炙草20g。
服14剂。
后患者手抖头摇少作，偶因情绪激动手略抖，肢麻已轻。

【按语】
患者因年老体衰，饮食欠佳且胃溃疡行胃切除后导致脾肾亏虚，痰湿中阻，气血不荣，水不涵木，痰浊风动。
辨证以脾虚为本，肝风挟痰为标，以肾精亏虚为根。
故予健脾益肾，化痰熄风之法。

方用四君子汤和天麻钩藤饮加减。
二诊眩晕少作，肝阳上亢，肝风内动已得缓解，但胃阴亏虚。
效不更方，在上方基础上加知母、玉竹，并嘱其减左旋多巴用量。
三诊眩晕偶作，胃热泛酸已止，身颤已减，左旋多巴已停用。
但脾气虚弱，清阳不升，加之久病人络，仍乏力，大便溏薄，舌绛瘀斑脉弦缓无力，故予加强健脾、化瘀、通络之力。
去玉竹、海螵蛸，加炒山药、全蝎。
四诊眩晕未作，身颤已止，肝阳已平，肝风已止，患者年老体虚，加之病程日久，久病人络，导致脾肝肾亏虚，故遂变法为健脾益胃、滋水涵木，方予四君子汤合六味地黄丸加减。
五诊患者症状缓解，手抖头摇少作，偶因情绪激动时手略抖。
患者久病、年老体衰、脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难求速效，若过分求速反易招致许多变证，宜谨守病机变化，随证缓缓图之。

故仍以健脾益胃滋水涵木为大法，随证加减。
另外还需强调患者在饮食起居及心理方面的调摄。
该病变证多端，临床可见表情淡漠呆滞，肢体不灵活，行动迟缓。
若失治或调摄治疗不当，则逐年加重，可转为痴呆，预后不良。
帕金森病的这些非运动障碍症状也是影响患者生存质量的重要因素。
通常是在运动障碍症状改善后，非运动障碍症状成为影响患者生存质量的重要原因。
中医药通过辨证治疗非运动障碍症状往往能够取得很好的疗效。
这也是中医药治疗的一个优势。


益气健脾治疗面肌痉挛
【基本资料】
丁某某，男性，29岁。

01  【发病过程】
患者诉1年前无明显诱因下自觉面部僵硬紧绷，无口角歪斜，无眼睑闭合不全，曾反复在外院就诊，效果不佳，近半年来自觉面部僵硬紧绷感较前加重，诉面肌活动稍显困难，遂来就诊。
02  【首诊证候】
主诉：自觉面部僵硬1年，加重半年。

刻诊症见：精神欠佳，面色晦黯，身体偏瘦，自觉双侧面部僵硬紧绷，偶见左侧面肌抽动，诉注意力集中时僵硬感明显，伴自觉双眼睑无力。
无口角歪斜，无眼睑闭合不全，无口苦口干，纳差眠可，小便可，大便偶见溏稀。
舌质淡胖有齿痕，苔白厚，脉弦。

03  【辨证论治】
中医诊断：痉证（脾虚湿困）。
西医诊断：面肌痉挛。
处方：薏苡仁30g、白术15g、茯苓15g、党参10g、白芍40g、甘草10g、葛根30g、伸筋草10g、 蝉蜕5g、僵蚕5g、苍术5g。
水煎服，共7剂。

04  【随诊过程】
二诊
患者诉服药后面部僵硬感稍缓解，仍诉注意力集中时僵硬感明显，左面肌抽动减少，纳眠可，二便尚调，舌质淡胖有齿痕，苔白厚，脉弦。
处方：薏苡仁30g、白术15g、茯苓15g、党参10g、白芍40g、甘草10g、葛根30g、伸筋草10g、蝉蜕5g、僵蚕5g、苍术5g、黄芪30g。
水煎服，共14剂。

三诊
患者神清气爽，面色较前红润，诉面部僵硬感觉明显减轻，注意力集中时自觉僵硬感较初诊时缓解，无面肌抽动发作，纳眠可，二便调，舌质淡胖，苔薄白，脉弦。
效不更方，继服药治疗。

四诊
患者精神可，头晕、耳鸣及肋下不适较前明显缓解，食后腹胀减轻，无口干口苦，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。
治疗有效，效不更方，继服前方。

共诊二月余，患者虽诉注意力集中时仍会感轻微的面部僵硬感，但较初诊时明显改善，面肌抽动已消失。
05  【按语】
患者表现以面部僵硬感伴面肌抽动为主，符合中医“痉证”范畴，辩证为脾虚湿困证。
缘患者素体脾虚，或水谷精微运化输布失调，或水湿运化失常内停成痰，共致筋脉失于濡养，发为痉证，表现为精神萎靡、消瘦、纳差、舌淡胖的脾虚征，以及面色晦黯、纳差、舌苔白厚的痰湿证。
治疗上以益气健脾、淡渗利湿为法，方中薏苡仁以淡渗利湿，白术、茯苓健脾除湿，党参补益脾胃之气，蕴“参苓白术散”之义，以补气健脾祛湿并行，《医方考》言：“脾胃者，土也。
土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。
若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。

故治杂证者，宜以脾胃为主。”
另《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风。”
风邪雍阻经络，气血不运而痉病生，故需治风，添蝉蜕、僵蚕以疏风止痉，伸筋草、苍术以祛风除湿，葛根以解痉除痹，黄芪以助党参补气行气，甘草一则与白芍酸甘敛阴，缓急止痛，二则调和诸药。
诸药相合，共奏健脾利湿、祛风解痉之功。




三仁汤治疗非器质性失眠症

【基本资料】
吴某某，男性，42岁。

【发病过程】
主诉：反复失眠20余年。
【首诊证候】
现病史：患者诉20年前开始反复出现失眠，睡后易醒，多次外院就诊疗效不佳，失眠仍反复，近段时间自觉胸闷，遂来就诊。
另诉平素工作压力大，思虑多。
刻诊症见：患者神清，精神疲惫，诉失眠，反复易醒，睡而不实，阵发性心悸胸闷，自觉午后发作明显，伴口苦，头晕头重，纳差，小便可，大便溏薄不爽，舌红有齿痕，苔黄腻，脉滑数。
【辨证论治】
中医诊断：不寐（湿热扰心）。
西医诊断：非器质性失眠症。
处方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹叶15g、半夏10g、厚朴10g、合欢皮15g、龙骨20g、栀子5g、黄芩10g、远志5g。
水煎服，共7剂。

【随诊过程】
二诊患者诉睡眠时间稍有增加，但仍易醒，头晕头重减轻，仍自觉胸闷心悸，纳可，大便溏薄稍改善，舌红有齿痕，苔黄腻，脉滑数。
处方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹叶15g、半夏10g、厚朴10g、合欢皮15g、龙骨20g、栀子5g、黄芩10g、远志5g、瓜蒌10g、薤白10g、半夏10g。
水煎服，共14剂。

三诊
患者诉睡眠较前改善，夜间醒来次数减少，头晕头重明显减轻，胸闷心悸较前缓解，小便可，大便尚成形，舌淡红有齿痕，苔白稍腻，脉滑数。
处方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹叶15g、半夏10g、厚朴10g、合欢皮15g、远志5g、瓜蒌10g、薤白10g、半夏10g、白术15g、茯神15g、猪苓15g、酸枣仁10g。
水煎服，共14剂。

共诊三月，患者睡眠可，头晕头重消失，胸闷心悸明显缓解，疗效确切。

【按语】
患者表现为失眠易醒，符合中医“不寐”范畴。
辩证为湿热扰心证，《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”，缘患者劳作太过而伤脾，津液运化失司，聚成痰湿，痰湿郁而化热，扰动心神而致不寐，表现为不寐，易醒，心悸胸闷，午后尤甚；
痰湿上扰清窍可见头晕头重；
痰湿积聚脾胃可见纳差，大便溏薄不爽；
舌红苔黄腻亦提示湿热之证。

治疗上，首诊时以清热、化湿、安神为法，拟三仁汤加减，方中滑石清热利湿，为君药；
臣以薏苡仁、杏仁、白蔻仁，以淡渗利湿健脾、宣利肺气祛湿及芳香化湿利气；
淡竹叶增滑石清热利湿之力，半夏、厚朴化湿和胃，上三者为佐药；
另酌加合欢皮、远志解郁安神，栀子、黄芩祛中焦湿热。
全方共奏清化湿热，安神解郁之功。
二诊时患者诉失眠稍有改善，但仍自觉胸闷心悸，故在原方基础上增加瓜蒌、薤白、半夏以通阳散结，祛痰宽胸。
三诊时患者诉初诊时症状明显改善，舌淡红苔白稍腻，考虑患者热象已去，故以利湿、健脾、安神为治则，减黄芩、栀子等泻火之品，酌加白术、猪苓以增淡渗之力，茯神、酸枣仁以健脾安神。

《湿热论》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”
三仁汤以滑石为君，“三仁”为臣，使湿热从三焦而化，水道通利，则湿热可除。

瓜蒌薤白半夏汤，出自《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”
凭其通阳之力，以祛痰宽胸除痹，《长沙药解》称其“治胸痹心痛，以其破壅而降逆也”。



滋阴潜阳治疗三叉神经痛
【基本资料】
丁某某，女性，32岁。

01  【发病过程】
患者自述近2年来反复发作左面部阵发性抽搐样剧痛，首次发作前有发怒诱因，左面部尤其是左眼眶部有抽搐样剧痛，发作时间短暂，但频繁发作，在某医院诊断为三又神经痛，用过多种西药及多种治疗方法，效果不佳，现求中医治疗。
02  【首诊证候】
主诉：左面部阵发性抽搐样剧痛2年。

刻诊症见：发作时左面部，尤其眼眶部抽搐样剧痛，缓解期面部麻木，头晕目胀，心烦易怒，失眠，腰膝酸软，舌红，舌边有瘀点，少苔，脉弦细涩。

03  【辨证论治】
中医诊断：面风（风阳上扰）。
西医诊断：三叉神经痛。
治法：滋阴潜阳、息风通络。
处方：熟地黄15g、山茱萸肉10g、墨旱莲15g、女贞子20g、生龙骨30g、石决明20g、紫贝齿20g、白芷10g、延胡索15g、郁金15g、栀子15g、牛膝10g、鸡血藤15g、蜈蚣2条、全蝎10g、秦艽15g、葛根30g、陈皮15g、炙甘草5g。
水煎服，共7剂。

04  【随诊过程】
二诊
述服药期间发作2次，但疼痛较轻，持续时间较短，头晕目胀明显减轻。
继服7剂。

三诊
疼痛已无发作，面部麻木消失，腰酸未减。
上方加狗脊15g、杜仲20g、桑寄生20g，继服7剂。

四诊
诸症悉除。
上方去熟地黄、石决明、蜈蚣，再服7剂，巩固疗效。

05  【按语】
本例系情志所伤，肝失疏泄，郁而化火，加之肾水不足，水不涵木，导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上亢之肝阳加上郁火，上扰清空发生面痛，久病人络，气滞血瘀又加重疼痛。
治宜滋阴潜阳，息风通络。
方中熟地黄善滋补肾阴，填精益髓，为补肾阴之要药；
山茱萸肉补益肝肾，可治肝肾阴虚之头晕目眩、腰酸耳鸣；
墨旱莲、女贞子滋补肝肾；
龙骨镇惊安神，平肝潜阳，收敛固涩；
石决明、紫贝齿平肝潜阳，清肝明目；
栀子泻火除烦，凉血解毒；
白芷辛散温通，长于止痛，可治阳明头痛、眉棱骨痛；
延胡索活血行气止痛；
郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血；
牛膝活血通经，利水通淋，引火下行；
鸡血藤行血补血，舒筋活络；
蜈蚣、全蝎息风镇痉，攻毒散结，通络止痛；
秦艽祛风湿，退虚热，通络止痛；
陈皮化痰；
葛根解肌退热，生津止渴，止眩；
甘草解毒和中，调和诸药。
全方共奏养阴息风、通络止痛之功而获效。


一贯煎治疗慢性十二指肠溃疡
【基本资料】
罗某某，女性，45岁。

01  【发病过程】
患者诉三年前开始出现腹部隐痛，与进食无明显时间相关性，曾多次在外院就诊治疗，效果无明显缓解，本月初因进食较硬的米饭后再次出现腹痛，行电子胃镜检查示慢性十二指肠溃疡，幽门螺旋杆菌阳性，正行四联根治HP疗法。
近日来患者自觉腹痛发作较前频繁，遂来就诊。
02  【首诊证候】
主诉：反复腹部隐痛3年。

刻诊症见：患者精神疲倦，腹痛隐隐，喜按揉，咽干，偶觉双肋下不适，纳可，失眠，二便调。
舌红苔薄黄欠润，脉弦细。

辅助检查：2017年12月外院电子胃镜：十二指肠球部溃疡（A2），HP（+）。

03  【辨证论治】
中医诊断：胃痛（胃阴不足）。
西医诊断：慢性十二指肠溃疡。
处方：生地黄30g、枸杞20g、当归20g、沙参10g、麦冬10g、川楝子10g、白芍10g、炙甘草10g。
水煎服，共14剂。

04  【随诊过程】
二诊
患者诉腹部隐痛、肋下不适稍改善，诉食后稍腹胀，失眠多梦，二便调。
舌红，苔薄黄欠润，脉弦细。
处方：生地黄30g、枸杞20g、当归20g、沙参10g、麦冬10g、川楝子10g、白芍20g、炙甘草10g、鸡内金10g、六神曲10g、淡竹叶10g、首乌藤10g。
水煎服，共14剂。

三诊
患者诉腹部隐痛、肋下不适、失眠较前明显改善，无咽干，无食后腹胀，二便可，舌淡苔少，脉细。
因症状改善，治疗有效，故继服前方。

共诊近三月，患者诉腹部隐痛、肋下不适消失，失眠改善，虽偶有腹胀，但尚可耐受，无明显不适，疗效满意。

05  【按语】
患者表现以上腹部隐痛不适为主，符合中医“胃痛”范畴，《医学真传·心腹痛》：“夫通者不痛，理也。
但通之之法，各有不同……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”
此辨证为胃阴不足证。
缘患者胃病久延不愈，耗伤胃阴，阴虚不荣，脉失濡养，致腹痛隐隐。
表现为腹部隐痛，悠悠不休，咽干、舌红苔欠润的胃阴虚证及双肋下不适、失眠、舌红、苔薄黄的肝气郁滞证。
治疗上，以滋阴疏肝为法，拟一贯煎加减，方中生地黄为君，以滋养肝阴；
臣以枸杞子滋养肝肾，当归补血活血，沙参、麦冬滋养胃阴以培土荣木；
佐以川楝子疏肝泄热、理气止痛，白芍、炙甘草以缓急止痛，全方共奏滋养肝胃、行气止痛之效。
二诊患者诉腹胀、失眠，酌加鸡内金、六神曲以消食健胃，淡竹叶、首乌藤清心安神。

《续名医类案》一贯煎，为治阴虚气滞常用方，原方为滋阴药中配上苦辛疏泄之品，使滋阴不粘腻，疏肝不伤阴，既能养肝之体，亦能利肝之用。
张山雷言“柳洲此方……独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。
凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之。”


小柴胡汤治疗妇人热入血室
炙甘草汤治疗心动过缓
【基本资料】
刘某某，女性，54岁。

01  【发病过程】
患者诉1年前开始逐渐出现心慌气短，活动后加重，多次至心内科门诊就诊，数次查心电图、心肌心酶、pro-BNP未见异常，2016年10月行动态心电图示：窦性心动过缓，夜间可低至41次/分，ST-T段未见明显抬高。
经治疗后效果不佳（具体不详），遂来就诊。
02  【首诊证候】
主诉：反复心慌1年。

刻诊症见：患者精神疲倦，虚羸少气，面色无华，心悸、胸闷、气短，活动后加重，无胸痛，无头晕头痛，无腹泻腹痛，纳少，失眠多梦，二便尚调，舌淡，苔白有齿痕，脉细缓无力。

03  【辨证论治】
中医诊断：心悸（阴血不足，阳气不振）。
西医诊断：心动过缓。
处方：炙甘草20g、生姜5g、桂枝10g、党参15g、生地黄20g、麦冬15g、黄芪25g、薤白10g。
水煎服，共14剂。

04  【随诊过程】
二诊
患者精神尚可，诉心悸胸闷气短较前稍减轻，活动时仍自觉加重，失眠较前改善，纳可，二便调，舌淡苔白有齿痕，脉细缓无力。
处方：炙甘草20g、生姜5g、桂枝10g、党参15g、生地黄20g、麦冬15g、黄芪25g、薤白10g、丹参15g、桔梗10g、枳壳10g。
水煎服，共14剂。

三诊
患者精神可，心悸胸闷气短明显改善，自觉活动时加重程度较前减弱，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉缓较前稍有力。
处方：炙甘草20g、生姜5g、桂枝10g、党参30g、生地黄20g、麦冬15g、黄芪25g、薤白10g、丹参15g、桔梗10g、枳壳10g。
水煎服，共14剂。

共诊近三月，患者诉心悸气短胸闷明显改善，经治疗后心率较初诊时提高，疗效显著。
05  【按语】
患者表现以自觉心中动悸，动则加重为主，符合中医“心悸”范畴，《素问·痹论》言：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
此辩证为阴血不足，阳气不振证，缘患者素体虚弱，劳倦伤脾，气血生化不足，脏腑失调，心神失养，故心悸怔忡，表现为心悸、失眠、面色无华、舌淡脉细的心阴虚证及心悸、胸闷气短，活动后加重、舌淡胖苔白的心气虚证。
故治疗上，以滋阴养血、益气温阳为法，拟炙甘草汤加减，方中生地黄为君，以滋阴养血，以“补五脏内伤不足，通血脉”；
臣以炙甘草、党参、黄芪补益心气以定悸；
佐以麦冬滋心阴，以增生地黄之效，桂枝、生姜、薤白温通心阳，诸药相伍，以致阴血充足，阳气旺盛，以定悸复脉。
二诊患者诉症状有所缓解，但自觉活动时仍加重，遂酌加丹参以活血祛瘀，桔梗、枳壳以开宣行滞。
三诊患者诉症状以明显减轻，遂效不更方，继服前方。

炙甘草汤出自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
此为补养阴阳气血之方。
因阴血虚不能充盈血脉，阳气虚不能鼓动脉管，故心失所养，发为心悸少气者，此方宜之。
《丹溪手镜·悸》曰：“有气虚着，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之。”
此方气血双补，滋而不腻，温而不燥，相得益彰。


子午流注理论指导治疗难治性少儿癫痫
【基本资料】
李某某，男性，12岁。

01  【发病过程】
患者无明显原因下近3年出现发作性意识不清伴肢体抽搐，发作时间甚为规律，每日半夜零点左右准时而发，发作时意识丧失，两目上视，四肢抽搐，持续约数分钟后可自行缓解。
当地医院诊断为癫痫，在各大医院求治，联合6种口服抗癫痫药均无明显效果，症状未见改善。
02  【首诊证候】
主诉：发作性意识不清伴肢体抽搐6年。

刻诊症见：患儿精神不振，不发作时言行无异常，情绪易激动，口苦而干，睡眠不佳，舌质红，苔薄黄腻，大便干，脉沉滑数。

03  【辨证论治】
中医诊断：痫证（胆气横逆，痰随风动）。
西医诊断：癫痫。
处方：小柴胡汤加味：柴胡10g、党参10g、黄芩5g、半夏10g、大枣10g、陈皮5g、竹茹5g、郁金10g、蝉蜕10g、甘草5g。
水煎服，共3剂。

04  【随诊过程】
二诊
家属诉患者服药当晚发作时仅见口角轻微抽搐，无大发作之症，三剂后未在发作。
再服14剂告愈，以上药等量为细末，水泛为丸，续服半年，巩固疗效。
随访一年，未有复发。

05  【按语】
《金匮要略》云：“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，”说明人体阴阳之气与自然阳气变化一致。
少阳乃天地阴阳交替，升降出入之枢机。
孙思邈说：“少小所以有痫病及痉病者，皆由脏气不平故也。”
气机逆乱是脏腑、经络、气血失调的结果。

本例患者正是病发子时，阴气将尽，阳气始生，为肝胆经主令之时，虑其胆气升发太过，导致气机离乱，肝风内动，挟痰上逆、蒙蔽清窍，故见惊悸抽搐，神志不清。
治用小柴胡汤合温胆汤，和解过度升发之少阳之气，左以化痰开窍，使气机畅达，抽搐得以缓解。

此案甚是疑难，施治妙在以发病时间特点为辨证切入点，以子午流注脏腑主令时刻及痫证发病机理为辨证遣方用药依据，精准施治，故得效若桴鼓之妙。
每每思之，神叹岐黄之博之妙。


暴发型流脑治验一得
【基本资料】
汪某某，男性，1岁6月。
1988年5月28初诊。
01  【发病过程】
患儿因“高热项强惊厥，伴喷射状呕吐6小时”入我院。
当时体温39.8℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分。
呈急性危重病容，不时抽动。
面色苍白，唇口紫绀，呼吸浅快，手足冰凉，全身皮肤察点。
双侧瞳孔对光反射迟钝，项强三横指。
双肺呼吸音粗糙。
克氏征(+)，巴氏反射(+)。
白细胞18.5x10/L，中性94%，淋巴6%。
瘀点涂片检出脑膜炎双球菌，余(-)。
确诊为暴发型休克型流脑。
经吸氧、抗生素、激素、输液及降温止痉抢救12小时，体温骤降至36.5℃，患儿昏睡，全身瘀点融合为大片瘀斑，病情加重，家属要求中药治疗。

02 【首诊证候】
刻诊症见：患儿昏睡，面色苍白，唇周肢端青紫，皮肤潮湿花纹，手足冰凉，阴囊松弛，舌苔墨黑而润，指纹紫滞、透关射甲，脉微欲绝。
03  【辨证论治】
辨证：证属邪实正衰，正气剧溃，阳气衰竭之危候。
法当急救回阳，益气因脱。
处方：予桂附理中汤加味：制附片、肉桂、炮姜各2克，枣皮、红参各6克，焦术、五味各3克，红枣10克。
1剂水煎药汁120ml，每20ml 自鼻饲管注入。

服药后，体温升至37.3℃，神志清，面色及口唇转红润，呼吸平稳，手足转温，项仍强，阴囊紧缩，皮肤仍见花纹、察斑，舌淡黑而润，脉细，指纹紫滑在命关以内。
药中病机已收效。
守方易大辛热之炮姜为干姜2克，加丹参6克、红花2克，温中通阳，散寒化瘀。
更进2剂、神志清，能笑，诸症平复，舌苔稍厚微黄，是为余邪未尽之象。
方用人参败毒散，扶正祛余邪，以防死灰复燃。
又服药4剂，病获痊愈。

04  【按语】
该例患儿经西医系统抢救12小时，体温骤降，病情加重，乃正气剧溃，阳气衰竭，里寒极盛，寒凝血滞。
故肢端青紫，苔黑且润，脉微欲绝。
正不胜邪，则体温非但不升，反而骤降，且面色苍白，汗出肢冷，阴囊松弛。
与现代医学之“冷休克”极相似，常因救治不当而不可逆转。
晚近有人研究指出：枣皮收敛元气，固脱之力较龙牡及参类更胜一筹，故我们于桂附理中汤中加入枣皮、五味子，弃龙牡，姜用炮者，取其性大热，助附片回阳之功。
全方温中回阳，救逆固脱并举，1剂药尽，病情化险为夷。



小柴胡汤加味治疗面神经炎
【基本资料】
张某某，男性，44岁。

01  【发病过程】
患者诉5天前曾贪凉吹风，次日晨起刷牙时发现左侧口角下垂并漏水，同时左侧眼睑不能闭合。
无言语不清，无偏侧肢体乏力麻木。
口服数日维生素B12片，症状未见改善。
02  【首诊证候】
主诉：左侧口角漏水伴眼睑闭合不全5天。

刻诊症见：左侧面部见额纹消失，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，左耳后乳突有压痛，口苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

03  【辨证论治】
中医诊断：口僻（邪犯少阳）。
西医诊断：面神经炎。
处方：小柴胡汤加味：柴胡15g、党参15g、黄芩10g、半夏10g、大枣10g、土鳖虫10g、自备生姜3片。
水煎服，共7剂。

04  【随诊过程】
二诊
患者眼睑已能闭合，耳后疼痛消失，鼓腮不漏气。
再服7剂，面如常人。

05  【按语】
《灵枢·经脉》“三焦手少阳之脉……其支者……系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至眦。
其支者……前交颊，至目锐眦。
胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”

面神经炎属中医“口僻”范畴，多由正气不足，腠理空虚，卫外不固，邪风人里所致。
从发病部位来看，符合少阳经脉在头面部的循行，加之患者口苦、脉弦，从症状来看符合“少阳之为病，口苦，咽干，目眩……”故选用小柴胡汤驱邪和解少阳，加土鳖虫可通经止痛。

小柴胡汤在临床应用中十分广泛，以往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、脉弦为辨证要点，临床中只要抓住其中一二主症便可用本方治疗，不必待其症候悉具。
本案妙在以超出常规思路，以经络辨证指导遣方用药，凸显岐黄愈病，不可墨守成规，而应博学经典，筑牢基石，克难则易。


泻白散治疗五心烦热
【基本资料】
陈某某，男性，3岁4月，2017年7月6日初诊。

【发病过程】
患儿1周前始发热，经治疗2天后热退，手足心热，烦躁，遂来诊。

【首诊证候】
主诉：五心烦热5天。

刻诊：手足心热，烦躁，少许流涕，咳嗽，有痰，纳差，大便干结，眠欠安，舌红苔少，指纹紫在风关。

【辨证论治】
中医诊断：五心烦热。
证属：余热未尽，阴虚内热。
治则：清肺透热，柔肝理脾。
处方：桑白皮6克、地骨皮3克、小环钗3克、夏枯草6克、丹皮6克、银柴胡6克、知母6克、灯芯草4扎、北杏仁6克、山楂6克、白芍6克、甘草3克，3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊服药3剂后，患儿手足心热减，烦躁消失，咳嗽减轻，纳增，二便调，眠转安，舌红苔白，指纹紫在风关。
效不更方，守上方，去丹皮、知母，易莲子、谷芽各6克，以强健脾之力善其后。

三诊诸证已消，纳佳、眠安。
继以四君子汤调之。

【按语】
五心烦热是指两手两足心发热，并自觉心胸烦热，见《太平圣惠方·治骨蒸烦热诸方》。
多由阴虚火旺、心血不足，或病后虚热不清及火热内郁所致。
李东垣在《内外伤辨惑论》中，将内伤与外感作出区别。
其在“辨手心手背”中指出，外感之病，寒热齐作，伴见手背热，手心不热，为邪在表的一个见证。
内伤之病，寒热间作，每见手心热，手背不热，为热伤元气的一个见证。
治宜滋阴降火，清热养阴，清肝理脾等法，多选用清骨散、升麻散、《千金》竹叶汤、逍遥散、茯苓补心汤等方。

本案患儿发病于外感热病之后，小儿“稚阴未长”，“肺常不足”，外感风热或素体热盛，失治误治，损伤肺阴，肺失濡润，虚热未清，常致久咳不已，手足心热。
又因金克木，肺常移热于肝，则烦躁不安、夜睡不宁；
小儿脾常不足，脾失健运，饮食不节，致胃阳被郁，不得泄越，则五心烦热。
治宜清肺透热，清肝理脾，以泻白散清肺透热。
泻白散为清肺热之名方，出自《小儿药证直诀》，方中桑白皮、地骨皮性味甘寒，可清泻肺热，粳米、甘草和中养胃。
加入小环钗、银柴胡、知母清退内热，夏枯草、白芍清肝柔肝，灯芯草引火下行，以退虚热，山楂消食导滞，与甘草相合酸甘化阴，以防阴津受损，诸药共奏清透虚热，柔肝理脾之功，能有效治疗小儿五心烦热之证。



祛风健脾法治疗婴儿湿疹
【基本资料】
刘某某，男性，1岁7个月，2016年12月5日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于5月前始出现面部皮疹，瘙痒。

【首诊证候】
主诉：反复面部皮疹5月。

刻诊：面部皮疹，无发热，无咳嗽，无流涕，无咽痛，纳可，眠可，二便调。

查体：咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
面部可见红色皮疹，部分融合成片，抚之碍手，压之褪色。
心肺腹体查无异常。
舌淡红苔白，指纹不显。

【辨证论治】
中医诊断：奶癣。
证属：脾虚湿困，风邪久羁。
治则：健脾祛湿，祛风止痒。
处方：乌梢蛇、夏枯草、地肤子、赤芍、土茯苓、绵茵陈、山楂、大浮萍、莲子各3克，防风、蝉蜕、甘草各1.5克。
3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊患儿症状减轻，继以前方加减治疗，处方：乌梢蛇、夏枯草、地肤子、赤芍、土茯苓、绵茵陈、山楂、白芷、苦参、莲子各3克，甘草1.5克，继服4剂告愈。

【按语】
婴儿湿疹，俗称“奶癣”，是一种过敏性皮肤疾病。
好发于两颊、前额、颈项、胸腋，甚则波及全身。
皮疹为多形性，有斑疹、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂，分布对称。
患部瘙痒剧烈，愈后容易复发成慢性。
多见于生后2个月左右的婴幼儿，绝大多数患儿在约1～2岁断奶后能自愈，但部分患儿可延至幼儿或儿童期。
一般冬季较重，夏季较轻。
古人认为其发病与胎毒有关，《外科正宗》中有云：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝”。
中医认为本病多由胎毒内蕴，或饮食不节，脾失健运，内外相搏，发于皮肤，治疗多以祛风除湿为主。
本案患儿皮疹反复发作5个月，久治未愈，瘙痒顽固，结合患儿舌象指纹，考虑患儿脾虚湿困，日久风邪久羁，久病入络，故治疗上既要健脾祛湿，又要驱风搜络，单纯清热祛湿止痒难以奏效。

本案以乌梢蛇为君，其甘平无毒，擅行走窜，乃祛风之要药，赤芍活血通络以止痒，为臣药，辅以蝉蜕、防风祛风透邪，地肤子、大浮萍祛湿止痒，土茯苓、绵茵陈清热祛湿，莲子健脾利湿，山楂健脾消食，甘草调和诸药。
二诊症状减轻，药已奏效，继服4剂，去大浮萍、蝉蜕、防风，加白芷、苦参、白鲜皮加强祛风止痒。

婴儿湿疹尤应重视预防与调护，患儿应保持皮肤清洁和湿润，忌用刺激性强的外用药，衣着宜宽松柔软，避免接触毛织、化纤衣物。
宜保持肠道通畅，饮食忌添加虾、蟹、鱼等易过敏食物。
孕母或乳母忌食辛辣、燥热、鱼腥、牛羊肉等物。




五味消毒饮加减治疗小儿头部疖肿
【基本资料】
田某某，男性，1岁4月，2018年5月7日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于7天前始右前额疖肿，红肿疼痛。
【首诊证候】
主诉：右前额疖肿7天。

刻诊：右前额疖肿，红肿疼痛，咳嗽，有痰，无流涕，无发热，胃纳一般，二便调。

查体：右前额可见三个疖肿，最大约2.5 cm×3cm，已成脓，咽充血（+），双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。
心肺听诊未及异常。
舌红苔白，指纹紫在风关。

【辨证论治】
中医诊断：头部疮疖。
证属：热毒内蕴。
治则：清热解毒，消疮排脓。
处方：五味消毒饮化裁金银花6g、菊花6g、蒲公英6g、夏枯草6g、赤芍6g、枳壳6g、皂角刺6g、浙贝母6g、土茯苓6g、地肤子6g、山楂6g、甘草3g。
4剂，水煎服，每日1剂。
药渣复煎取汁外敷，日1次。
【随诊过程】
2018年5月11日随访
诉疖肿已溃，现红肿热痛基本消失，疖肿范围逐渐缩小渐愈合，药已奏效，守前方以巩固疗效。
嘱其清淡饮食，保持疖肿周围干燥、清洁。

【按语】
疖肿俗称“热疖头”，好发于夏秋季，多见于小儿，多为外感热毒，或湿热内蕴，热毒不得外泄，阻于肌肤所致。
小儿或感受热毒之邪，或过食肥甘腻、燥热之品，致热毒内蕴肌肤，上炎头部，阻滞经络，发为疮疖，毒邪炽盛，正邪相搏，则见红肿热痛。
气血壅滞成脓，《外科启玄》曰：天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，变生痈肿疔疖。
《疡科心得集》云：盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也。
《医宗金鉴》云：夫疔疮者，乃火证也。
故治疗头面部疖肿，法以疏风散热，清热解毒，方以五味消毒饮化裁。

五味消毒饮源自《医宗金鉴》，具有清热解毒，消散疔疮之功效，本案以五味消毒饮为主，去野菊、青天葵等过于苦寒之品，易菊花、夏枯草以清热解毒，兼消痈散结，赤芍、枳壳、山楂以行气活血袪，以助头部疮疖消退，更入皂角刺消肿托毒、促进头疮破溃排脓，皂角刺为治疮疖之要药，如《本草汇言》曰：“皂荚刺，拔毒祛风。
凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。”
浙贝母、土茯苓、地肤子清热利湿散结，甘草调和诸药，各药配合共奏清热解毒，消疮排脓之疗效，同时以中药复渣取汁外敷促进疮疖消退，药证相符，故4剂中药即收佳效。
西医治疗脓未成时，多采用口服加外涂抗生素治疗，脓成，西医切开排脓成为首选，此方法不易为家长及小儿所接受。
中医通过辨证施治对小儿疮疖进行治疗具有良好的效果和优势，值得推广。



青蒿鳖甲汤治疗小儿夜啼
【基本资料】
刘某某，男性，2岁4个月，2007年9月28日初诊。

【发病过程】
患儿1年前无明显诱因出现夜间啼哭，反复发作，呈阵发性，哭闹时手足痉挛，持续10多分钟，可自行缓解，无呕吐，智力发育尚可。

既往史：小儿系足月顺产儿，无窒息抢救史。
【首诊证候】
主诉：夜间啼哭1年余。

刻诊：精神可，纳欠佳，眠欠安，大便干。

体查：神清，心肺无异常，四肢肌力正常，肌张力无亢进，未引出病理性神经反射，舌红苔花剥，脉细数。

辅助检查：曾在外院进行脑电图、心电图、血清钙、磷等一系列检查，均未发现异常。

【辨证论治】
中医诊断：夜啼。
证属：阴虚内热。
治则：养阴透热，安神定志。
处方：方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿6克、鳖甲6克（先煎）、知母6克、丹皮3克、生地6克、小环钗3克、灯芯草4扎、夜交藤6克、远志3克、浮小麦6克、甘草3克。
4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药4剂后，患儿夜啼、烦躁减轻，大便正常，但胃纳仍欠佳，舌红，苔花剥，花剥处已有少许舌苔长出，脉细，效不更方，继守上方，再进4剂。

三诊
患儿烦躁基本消失，夜啼偶作，胃纳增，舌红苔薄白，脉细，守上方去小环钗加入云苓6克、谷麦芽各6克以健脾开胃善其后。

四诊
服药1月后自行停药，便干之证未再出现，小儿纳食均可，精神爽利。

【按语】
小儿夜啼多见于1岁以内的小儿，入夜啼哭不安，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，全身一般情况良好，昼如常人。
据此与青蒿鳖甲汤证“夜热早凉”之特点相吻合，究其病机当为邪热乘心，暗耗阴液，致阴虚内热，余邪未清而发夜啼，故以青蒿鳖甲汤加味治疗。

青蒿鳖甲汤源自清代吴鞠通《温病条辨》，是温病后期阴虚发热的代表方。
本案以其养阴透热，加入灯芯草、小环钗以加强清心火退虚热之力，夜交藤、远志、浮小麦以安神定志，诸药配合具有养阴透热，清心安神之功效。




加减知柏地黄汤治疗女童单纯性乳房发育
【基本资料】
黄某某，女性，6岁，2001年9月14日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于3月多前开始乳房胀大疼痛，并日渐加重，无阴道分泌物。
【首诊证候】
主诉：双乳房胀痛3月余。

刻诊：乳房胀大疼痛，烦躁易怒、夜睡不宁，胃纳可，二便正常。

体查：体重20Kg，身高1.34米。
双乳房胀大，直径约2.5cm，可及硬结，乳晕增大，未见腋毛及阴毛，舌红苔薄，脉细滑。

辅助检查：2001年9月查：FSH：2.05IU/l，LH：0.12IU/l，E2：20pg/ml，GH：2.2ng/L。
腹部B超示：幼儿子宫，卵巢无增大，未见卵泡。
头颅CT未发现占位性病变。
左手腕骨X光片提示骨龄与年龄相符。

【辨证论治】
中医诊断：乳疠。
证属：阴虚火旺。
治则：滋阴降火，软坚散结。
处方：炒龟板（先煎）12克、知母、牛膝、泽泻、夏枯草、荔枝核、猫爪草、柴胡、郁金各10克、丹皮6克、甘草3克。
7剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
患儿双乳房胀痛减轻，继服前方。

三诊
服药2周后复诊，患儿乳房胀痛基本消失，硬结消退，伴随症状消失而愈。
继续服药2月，以巩固疗效。

【按语】
单纯性乳房发育，通常无明确的病因可循。
部分乳房早发育女孩可以演变成性早熟或青春期提前。
临床上多见于平时高蛋白饮食、营养好、肥胖的女童。
现代医学对本病的治疗尚无特效方法。
此病中医称之为“女童稚乳疠”。
中医学早在《素问·上古天真论篇》就有记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；
二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”
小儿乃稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足，若饮食以鸡肉、鸡蛋等血肉有情之品为主，则过培肾气，气有余便是火，阴阳失衡，肾阴亏损，无以制火，相火早炎，肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，肝气拂郁，气滞痰凝，上扰肝络之乳房，则出现乳房胀大、疼痛之“稚乳疠”。
本病中医治疗循“壮水之主以制阳光”的原则，以滋肾阴，降肝火，软坚散结为治则。

本案方选加减知柏地黄汤治疗。
方中炒龟板滋阴潜阳，知母、黄柏滋阴泻火，丹皮、泽泻清泻肝火，牛膝引火下行，郁金、猫爪草、夏枯草、荔枝核软坚散结，其中郁金尚有祛瘀止痛，行气解郁之功效，可缓解乳房发育引起的胀痛，柴胡引诸药入肝经，甘草调药和中，诸药配合，共奏滋阴降火，软坚散结之功效。
治疗中应坚持每日服药，不可间歇用药，以免影响疗效。
在乳房胀大减退后，仍应持续服药至3月，以巩固疗效。
此外，治疗过程中应注意饮食清淡，不可过食高蛋白、高脂肪之品，以配合治疗。

由于单纯性乳房发育严重影响了女童的身心健康，也给家长带来了心理压力，因此，应在可能引起该病的若干原因中，寻找预防发病的措施。
在儿童生长发育中，应注意：（1）营养均衡，不可盲目进补，不可妄用人参、冬虫草、蜂胶、雪蛤等，应多吃蔬菜、水果、海鱼等。
（2）发现女童乳房胀痛，应及时就医，以免延误治疗时机。
（3）应教育患儿正确认识本病，减轻心理负担，避免影响学业。




健脾舒肝法治疗小儿抽动症
【基本资料】
曾某某，男性，11岁，2019年08月12日初诊。

【发病过程】
患儿近半年无明显诱因下出现不自主甩头，嘴抽动，注意力不集中，胃纳可，烦躁，二便调，睡眠可。
为求进一步诊疗，遂至我院就诊。
【首诊证候】
主诉：不自主甩头，嘴抽动半年余。

刻诊：烦躁，注意力不集中。
舌淡苔白，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：抽动症。
证属：脾虚肝旺。
治则：健脾舒肝，熄风安神。
处方：太子参10g、茯神10g、葛根10g、赤芍10g、首乌藤10g、乌梢蛇10g、木瓜10g、僵蚕10g、10g、防10g、白芷10g、甘草10g，4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
患儿病情明显好转，不自主甩头减轻，胃纳好转，仍有嘴抽动，舌淡苔白，脉弦滑。
守前方减防，加天麻10克，再服4剂。

三诊抽动诸症均明显减轻，纳一般。
上方去白芷，加石菖蒲10克，继续调理。

【按语】
本病归属于中医的慢惊、抽搐等范畴，多与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、情志失调等因素有关，由五志过极、脾虚肝旺而引发。
《内经》云“诸掉眩，皆属于肝”，不管任何部位的抽动，中医皆称为“”。
“为阳邪，其性善行而数变”，故性轻扬，高巅之上，唯可到，临床上多发性抽动症患儿的症状大多从头部开始，且其症状特点为多个部位均可发生抽动，多呈交替发生，症状频率或强度也起伏波动，且症状表现及病变部位多变，该患儿不自主甩头，口抽动即为典型表现。

小儿的生理特点是脾常不足，肝常有余。
本病与脾、肝关系最为密切，脾虚血亏，肝内动为本病的基本病理特点。
脾胃为气血生化之源，脾虚则木乘，造成肝血不足，因阴不治阳，血不养筋，以致肝内动，出现筋脉拘急、振颤等症，故血虚生为本病的主要病机。
万全云：“盖肝之有余者，肝属木，旺于春。
春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。
儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方而未已，故曰肝有余。
有余者，乃阳自然有余也。”

本案以反复不自主甩头，嘴抽动半年余，烦躁，注意力不集中为主证，可归属于中医学慢惊、肝、抽搐、瘛疭、痉证等范畴。
结合舌脉考虑证属脾虚肝旺。
患儿素体脾虚，运化失职，精微失布，肝失所养，肝郁不舒，失于条达，气机失调，久之气郁化火，火极生，阳鼓动，肝循经上扰，而成以上之证。
治疗以健脾舒肝，熄安神为原则，方以四君子汤加减，方中太子参、茯神健脾益气安神以助生化之源。
葛根升阳解肌，首乌藤补益精血，镇静安神。
木瓜、僵蚕、赤芍、乌梢蛇活血疏通络止痉，防祛解表，止痉。
甘草调和诸药。
后期加入天麻息止痉，平抑肝阳，祛通络，全方配合共奏健脾舒肝，熄安神之功。
药证相符故获佳效。

六味地黄汤加减治疗小儿唇风
【基本资料】
李某某，女性，11岁，2017年1月9日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于3月前出现口周干燥，有紧绷感，当时未予诊治，自行涂抹润肤霜后未见改善，口周干燥加重，伴脱屑，口角皲裂，张口活动受限，周身皮肤紧绷感，严重影响生活，故至本院就诊。
【首诊证候】
主诉：口周干燥、脱屑3月。

刻诊：口周色淡红，干燥，脱屑，口角皲裂，少许痂皮，有痒感，周身皮肤紧绷感，无口干口苦，胃纳可，眠一般，二便调。
舌红苔少，脉细滑。

【辨证论治】
中医诊断：唇风。
证属：阴虚内热。
治则：养阴清热、燥湿止痒。
处方：予以六味地黄丸加减：生地黄10克、山药10克、土茯苓10克、泽泻10克、牡丹皮10克、川牛膝10克、乌梢蛇10克、莲子10克、地肤子10克、苦参10克、山楂10克、甘草3克，4剂，水煎服，每日1剂。
取药渣复煎取汁，以药汁浸湿毛巾局部外敷。
【随诊过程】
二诊
服药4剂后，患儿干燥、脱屑、皲裂减轻，药已奏效，前方去川牛膝、山楂，加赤芍、布渣叶各10克，继服3剂。

三诊
患儿口周无明显干燥、脱屑，口角无皲裂，周身皮肤紧绷感消失。

【按语】
剥脱性唇炎，在中医学中无明确的病名与之对应，依据其临床表现，可归属中医的“唇风”的范畴。
该病最早《灵枢脉经》称为“唇胗”，明代陈实功在《外科正宗卷四》首次提出“唇风”病名。
其特点为口唇干燥，附有鳞屑、痂皮，反复剥脱。
好发于秋冬季节。
中医认为脾胃互为表里，足阳明胃经起于鼻，环绕于口唇部，脾部有其支脉。
若脾胃受到热邪、风邪、湿邪的侵袭，或素体阴亏血少，血虚化燥生风，则在唇部发皮损表现：紧绷感、渗液、糜烂，病情反复，缠绵难愈。

六味地黄丸原名地黄丸，源自《小儿药证直诀》，本方原为小儿禀赋不足之“肾怯失音，囟门不合，神不足”而设，后世用为补肾填精之基础方，滋阴补肾的代表方。
徐雯老师取其滋阴益肾之功，佐以清热疏风药治疗阴虚内热之唇风。
方中以生地易熟地，养阴且清热，山药双补脾肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源。
凡补阴精之法，必当泻其浊，故佐以泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泄相火，加入土茯苓、地肤子燥湿止痒，苦参清热燥湿以止痒，牛膝引火下行，山楂、莲子健脾消食益胃，甘草调和诸药，共奏养阴清热，燥湿止痒之功。
药证相符，颇具良效。
此外，本案以药汁外敷患处，可加强局部养阴燥湿止痒之力，内外合治，达到促进皮损愈合，避免复发的效果。

唇风的治疗，须注意：（1）不可过用滋阴之品，因滋阴之品助脾生湿，水湿不运，蕴久化热，热伤脾阴津液，上不润唇，加重病情；
（2）不可阳光下暴晒损伤皮肤；
（3）不用过热之热水洗水洗面，以免加重皲裂。




疏风平肝法治疗小儿眨眼
【基本资料】
陈某某，男性，6岁1个月，2016年11月11日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于1月前开始出现频繁眨眼，无眼眵，经眼科治疗后症状减轻但未愈，遂来诊。
【首诊证候】
主诉：频繁眨眼1月。

刻诊：频繁眨眼，无流涕，无发热，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉弦浮。

【辨证论治】
中医诊断：眨眼症。
证属：风热客睑。
治则：疏风清热，平肝明目。
处方：南豆花10克、蝉蜕6克、紫苏梗6克、夏枯草10克、浮小麦10克、决明子10克、菊花10克、枳壳10克、夜交藤10克、白芍10克、钩藤10克、甘草3克，4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
患儿频繁眨眼症状稍减轻，继续前方加减治疗：南豆花10克、蝉蜕6克、谷精草10克、夏枯草10克、浮小麦10克、决明子10克、菊花10克、密蒙花10克、夜交藤10克、白芍10克、钩藤10克、甘草3克，再进7剂。

三诊
患儿频繁眨眼症状消失，纳可，二便调。

【按语】
眨眼症系指双眼睑出现阵发性的眨动症状，有的还伴有扭鼻、歪嘴、双眼发痒、异物感等。
此症多见于儿童，偶见于成人。
目前西医无特殊疗法。
本病常见原因：①外眼的炎症，如沙眼；
②结膜及角膜异物；
③倒睫；
④不良习惯，眼睛疲劳；
⑤小儿抽动症。
本病案可归属中医“风热客睑”之眨眼症范畴。
《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”、“风胜则动”。
又如《小儿药证直诀》言：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”
本病可由“肝风”而致。
小儿肝常有余，易受情志及外邪等因素的影响，如现代社会独生子女居多，平素家长娇宠溺爱，致其偏执任性，一旦所欲不遂，则易致肝气郁结不舒，失于条达，气机失调，久之气郁化火，火极生风，风阳鼓动，肝开窍于目，肝风循经上扰，表现为眨眼频繁。

本案以决明子、菊花、白芍、钩藤等清热平肝明目。
而风性主动，患儿眨眼动作增多，符合风的特点，方中加入蝉蜕、南豆花、菊花、钩藤等疏风祛风之品，在平肝熄风的基础上，常佐以夜交藤、浮小麦等宁心之品。
而用夜交藤，既可安神定志，作为藤类药，也可通络搜风，用于此证，十分适宜。
此外，心理调护也是不可忽略的环节，除了给予充分理解和爱护，不要打骂小孩外，还要避免患儿过度兴奋和疲劳，以促进患儿早日康复。



健脾化湿法治疗小儿腹泻
【基本资料】
李某某，女性，1岁9月，2008年5月23日初诊。

【发病过程】
患儿于昨日进食不洁饮食后出现解水样便6-8次，量多，质稀，无粘液脓血，无腹痛，无发热，口干欲饮，无呕吐。
【首诊证候】
主诉：解水样便6-8次。

刻诊：胃纳差，精神疲倦，眠可。

体查：前囟未闭，稍凹陷，大小为1.5cm×1.5cm，眼泪量少，皮肤干，腹软，无明显压痛和反跳痛，舌淡红，苔白滑，指纹紫在风关。

【辨证论治】
中医诊断：小儿泄泻。
证属：水湿内停。
治则：运化水湿。
处方：南豆花6克、苏梗3克、白芍6克、板蓝根10克、火炭母6克、车前子3克、陈皮3克、法夏6克、布渣叶6克，3剂，水煎服，每日1剂。
配合口服补液盐。
【随诊过程】
二诊
患儿精神好转，无发热，无呕吐，腹泻次数明显减少，原方去板蓝根，加神曲6克、谷麦芽各6克、茯苓6克，再进3剂。

三诊
患儿已无腹泻，继服原方三剂调理善后。

【按语】
泄泻的原因很多，如感受外邪，内伤饮食，秽浊伤中，脾胃虚弱等。
其病变部位责之于脾，盖脾主运化水湿，布散精微，脾主升清，胃主降浊，脾胃相为表里，共为中焦气机升降出入的枢纽。
故脾健则气机调畅，水谷的转运出入功能正常。
由于小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，脾常不足，加上乳食不知自节，寒暖不能自调，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，极易引起脾胃功能失常，以致水反为湿，谷反为滞，水谷不分，并走大肠而发生泄泻。
故张景岳说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
遵照“脾健贵在运不在补”的理论，分化水湿以止泻。

本案中苏梗芳香化湿，陈皮、法夏行气燥湿，南豆花、茯苓健脾化湿，白芍酸甘敛阴，板蓝根清热解毒，火炭母、布渣叶清利湿热，车前子渗湿止泻，取“利小便以实大便”之意。
全方共奏疏理脾胃气机以解其困，调和脾胃运化以制其湿，最后令水湿分化，泄泻得止。
后期加神曲、谷芽、麦芽等消食，涩而不闭，避免“闭门留寇”之弊。
此外，小儿腹泻要防脱水，加强补液。
小儿易虚易实，变证多、急，临证不可大意。




陈夏六君汤治疗小儿干呕
【基本资料】
陈某某，男性，7岁，2017年11月27日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于2天前出现恶心干呕，遂来诊。
【首诊证候】
主诉：恶心干呕2天。

刻诊：精神可，胃纳一般，时恶心干呕，多汗，二便调。

体查：咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
心肺听诊未发现异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
舌淡苔白，脉细滑。

【辨证论治】
中医诊断：呕吐。
证属：脾胃虚弱。
治则：健脾益气，燥湿化痰，降逆止呕。
处方：以陈夏六君汤加味，处方：陈皮6克、法半夏10克、太子参10克、茯苓10克、白术10克、枳壳10克、竹茹10克、浮小麦10克、糯稻根10克、白芍10克、莲子10克、炙甘草3克。
4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
经治疗后症状减轻，舌质淡苔厚，脉细滑。
效不更方，因患儿苔厚，故易甘寒之白芍为布渣叶，并加大陈皮用量至10克以加强和胃化湿之功。

三诊
经治疗恶心、干呕症状明显减轻，胃纳可，二便调，舌淡苔白脉细滑。
效不更方，以砂仁、柿蒂易竹茹，加强化湿行气降逆之功。

四诊
患儿恶心呕吐消失，病愈。

【按语】
干呕属呕吐范畴，呕吐可由胃内和胃外因素导致。
由于外感六淫、内伤饮食、过食寒凉、情志不畅等，导致脾胃虚弱，或肝胃气滞，致胃气上逆，出现干呕。
胃、肺、肝、脾、肾等经脉皆沿咽喉、食道及胃，故经气不调或上逆也可发为干呕。
如《医宗金鉴》认为：“卫阳为风邪所干，不能敷布，则气逆而为干呕矣。”
本案系脾虚失运，胃气上逆而呕。

陈夏六君汤由《太平惠民和剂局方》中的四君子汤合二陈汤化裁而成，为治疗脾虚痰湿之基础方。
方中陈皮、半夏理气健脾、燥湿化痰，茯苓健脾利湿，太子参（太子参易人参，取其平润适宜小儿体质薄弱）、白术、莲子健脾，甘草调胃和药，加枳壳行气消滞，浮小麦、糯稻根、白芍敛心阴止虚汗，竹茹、柿蒂降逆下气止呕。
诸药相合，共奏健脾行气，降逆止呕之功。
徐雯老师强调健脾不在补贵在运，痰、湿、滞销，则脾运化得健。

小儿干呕的治疗，需注意：（1）患儿出现呕吐时，应将头偏向一侧，以免误吸入气管。
（2）宜进食易消化的流质食物或半流质食物，且应少量多次进食。
(3)注意饮食，宜定时定量，不宜太饱，饮食清淡，酸辣甜生冷食物忌食。
（4）本病遣方用药宜以甘淡味薄之品，以免诱发恶心呕吐。
给药时，入药宜缓，可采取少量多次服法，以防止呕吐发生。



青蒿鳖甲汤治疗
案一：青蒿鳖甲汤治疗汗闭案
【基本资料】
何某某，男性，10岁，2000年7月28日初诊。

【发病过程】
患儿10天前因患“急性扁桃体炎”而服用清热解毒中药及阿莫西林胶囊，于服药次日起热退，治疗4天后发热、咽痛、咳嗽等症状消失。
然病后患儿无汗，曾尝试进行剧烈的运动，也未使汗出，五心烦热，每于运动后加剧，疲乏，纳差，体温正常，大便秘结。
曾往外院诊治，服用多剂解表、升阳、发汗之中药，均未奏效，遂求治于本院。
【首诊证候】
主诉：无汗、烦躁10天。

刻诊：神倦，皮肤干燥，触之如抚砂纸，遍身无汗，舌红苔薄，脉弦细。

辅助检查：查血常规、ASO、血沉等均正常。

【辨证论治】
中医诊断：汗闭证。
证属：阴虚内热。
治则：养阴透热。
处方：予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮10克、银柴胡10克、栀子6克、生地10克、牛膝10克、夏枯草10克、升麻10克、甘草3克，3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊服药3剂后，患儿微汗出，五心烦热减轻。
效不更方，守前方继服 3 剂。

三诊
患儿汗解，诸症消失而愈。

【按语】
汗闭证系指暑热之际饮热奔跑，阳气蒸发，当汗不汗之证。
吴鞠通云：“盖汗之为物，以阳气为运，以阴精为材料”。
《内经》亦云：“夺血者无汗，夺汗者无血”。
究其成因，多因小儿乃稚阴稚阳之体，每于热病伤阴，或过服苦寒发汗之品或使用抗菌素后，导致阴液损伤，阴血不足，无以作汗，阳气受挫，阳郁不宣，升运不力，则无以泄汗，汗闭之证乃作。

青蒿鳖甲汤源自《温病条辨》，吴鞠通在《温病条辨下焦篇》中曰：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”。
历代医家运用本方治疗温病后期，阴液已伤，邪热内伏之证，并广泛应用于内科杂病伴有虚热的疾病，都获得良好的效验。
根据吴氏对青蒿鳖甲汤主证“热退无汗，热自阴来”的阐述，循其立方之旨，沿用青蒿鳖甲汤治疗小儿汗闭证。
方中青蒿善清泄肝胆之热，鳖甲咸寒护阴潜阳，搜阴分之邪，二药配伍，如吴鞠通所曰：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；
鳖甲不能独出阴分，有青蒿领之出也”。
此为全方之君药；
知母、丹皮、生地助其养阴退热；
五药组成了养阴液清虚热之代表方；
加入地骨皮、银柴胡入阴分，清虚热；
栀子以除烦解热；
少佐升麻以升发阳气；
甘草调和诸药。
诸药配合，共奏养阴透热之功效。
药证相符，颇具良效。

小儿汗闭证的治疗，须注意：⑴不可过用发汗、清热之品，因苦寒、辛发之品，使阴液更耗，汗源枯竭，无以作汗，加重病情；
⑵不能令小儿剧烈运动或以厚被裹身，此不仅无助其汗出，反可加重其五心烦热、烦躁不安之证。
⑶提倡多饮水、多休息，使汗液自然泄出，则伴随症状随汗而解。
⑷应缓解小儿紧张、烦躁的情绪，使其保持轻松的心情，接受治疗，才可取得最佳的疗效。

案二：青蒿鳖甲汤治疗小儿便秘案
【基本资料】
于某某，女性，5岁3个月，2004年10月22日初诊。

【发病过程】
患儿1年余前无明显诱因而出现大便数日一行，干结难解，甚则肛裂出血，曾多方求医，服用中西药均未能奏效，便秘之证反复出现。
【首诊证候】
主诉：反复大便秘结1年余。

刻诊：大便五日未解，使用开塞露后排出少许大便如羊屎状，腹胀不适，烦躁易怒，寐欠安，口干口臭，五心烦热，纳尚可，舌红苔薄，脉滑数。

【辨证论治】
中医诊断：小儿便秘。
证属：阴虚内热。
治则：滋阴清热，行气通便。
处方：方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮6克、生地10克、牛膝10克、枳壳10克、川朴6克、玄参10克、甘草3克，4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药1剂后，大便已解，但仍干结如羊屎状，继服3剂后，大便二日一行，呈条状，腹胀、五心烦热消失，烦躁易怒，口干口臭、寐欠安等减轻。
药已奏效，守上方继进4剂。

三诊
患儿大便已能自解，大便成形，二日一行，伴随诸证已消失，纳可。
嘱其坚持每日解大便一次，守上方加入云苓10克，每周服用2剂，以巩固疗效。

四诊
服药1月后自行停药，便秘之证未再出现，小儿纳食均可，精神爽利。

【按语】
便秘是小儿常见的病证，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，饮食不节或热病伤阴，津亏肠燥，均可影响脾胃的正常运化和输送功能，导致便秘的出现，若便秘反复，则内热壅结，更耗阴液，输化失职，便秘之证日趋严重。

本案属阴虚火旺，津液干结之便秘。
治疗上既要滋阴降火、又要生津行气，以增水行舟、行气运舟。
方用青蒿鳖甲汤加入枳壳、川朴、牛膝、玄参，除青蒿鳖甲汤养阴透邪外，尚有枳壳、川朴行气助运之功，牛膝引火下行，玄参增液润肠，诸药配合，具有养阴祛邪，行气助运，润肠通便之功效。


案三：青蒿鳖甲汤治疗小儿口疮案
【基本资料】
杜某某，女性，3岁2个月，2004年6月11日初诊。

【发病过程】
患儿于1周前发热、咽痛，口腔粘膜溃疡，经服用清热解毒之中药，2日后热退，咽痛逐渐消失，然口腔溃疡反复不愈，复诊于本院。
【首诊证候】
主诉：口腔溃烂、疼痛1周。

刻诊：口舌溃疡，疼痛难忍，流涎，烦躁不安，手足心热，纳差，大便干结，舌红少苔，脉细数。

【辨证论治】
中医诊断：口疮。
证属：阴虚内热。
治则：滋阴降火。
处方：方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮6克、生地10克、牛膝10克、公英10克、皂角刺10克、甘草3克，3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药3剂后，患儿口舌无新生之溃疡，原溃疡处潮红，糜烂减轻，手足心热、烦躁不安消失，纳食稍增，大便已解。
效不更方，守上方加入山楂10克，再服药3剂。

三诊
患儿口舌溃疡已愈，伴随症状也随之消失。

【按语】
口疮是婴幼儿期常见的口腔疾患，《诸病源候论口疮候》有“小儿口疮，由气血盛，兼将养过温，心有客热熏上焦，令口生疮也”的论述，指出心火上炎，可发为口疮。
小儿乃纯阳之体，感邪后易化热入里，热病后期余邪未尽，热邪伤阴，阴液内耗，水不制火，虚火上炎，此时，再予清热解毒泻火之药则口疮反复不愈，当以滋阴降火透邪为治，使虚火得降，则口疮之证可愈。

本案以青蒿鳖甲汤滋阴降火透邪，加入牛膝引火下行，公英清热解毒，皂角刺消肿排脓以加强清解余邪之力，山楂与甘草配合，酸甘化阴，助阴液回复。
诸药配合共奏滋阴降火，清透余邪之功，药中病机，故获佳效。





自拟退黄方治疗新生儿黄疸
【基本资料】
杨某某，女性，15天，2021年04月09日初诊。

【发病过程】
患儿出生后出现全身皮肤黄染，时呕吐胃内容物，无尖叫，无抽搐，无咳嗽流涕，无发热，胃纳欠佳，大便黄色，4-5次/日，睡眠可。
为求进一步诊疗，遂至我院就诊。
【首诊证候】
主诉：全身皮肤黄染半月。

刻诊：神清，皮肤巩膜中度黄染。
脐干舌红苔白，指纹不显。

辅助检查：外院查总胆红素：326.1umol/L，间接胆红素：313.3 umol/L，直接胆红素：12.8 umol/L
【辨证论治】
中医诊断：黄疸（阳黄）。
证属：湿热内蕴。
治则：清热消滞，利湿退黄。
处方：
扁豆花3g、紫苏梗1.5g、夏枯草3g、泽泻3g、白茅根3g、茵陈3g、法半夏3g、竹茹3g、布渣叶3g、茯苓3g、净山楂3g、甘草1.5g，3剂，水煎服，每日1剂。
复渣取汁沐浴。
【随诊过程】
二诊
经治疗呕吐减少，胃纳增，黄疸较前有所减退。
2021-04-14经皮黄疸指数：18.6mg/L。
上方去法半夏、夏枯草、净山楂，加陈皮1.5克，玉米须、车前子各3克。
再进4剂。
复渣取汁沐浴。

三诊

黄疸基本消退，呕吐消失，胃纳增，睡眠安。
2021-04-21经皮黄疸指数：9.3mg/L。
舌淡红苔薄白。
守上方4剂，以善其后。

【按语】
本病中医称之胎黄。
胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄染为主要特征，因产生原因与胎禀有关，故而得名。
《医宗金鉴》：“胎黄者，遍体面目皆黄，其色如金，乃孕妇湿热太盛，小儿在胎受母热毒，故生则有是证也。”

本案可归属中医“胎黄（阳黄）”之范畴，证属湿热内蕴。
胎儿自孕母感受湿热邪毒而致湿热熏蒸肝胆，外发于肌肤，故见全身皮肤黄染，湿热壅盛，碍及脾胃，气机受阻，故胃纳欠佳、呕吐。
治疗阳黄，临床多以茵陈蒿汤加减治疗，但其药物较苦寒，一则小儿难以服用，况且患儿已有呕吐；
二则小儿乃稚阴稚阳之体，脾常不足，过于寒凉可更伤脾胃。

因此，本案以自拟退黄方治疗，方中茵陈为君，清热祛湿退黄之主药；
扁豆花、紫苏梗清热祛湿，理气消滞；
夏枯草清肝胆郁热；
白茅根、泽泻清热利湿；
茯苓健脾利湿；
法半夏、竹茹清热止呕，和胃燥湿；
布渣叶、山楂清热利湿，化滞消食；
甘草调和诸药。
后期加入陈皮，玉米须，车前子加强清热利湿，健脾和胃之力，全方配合共奏清热消滞，利湿退黄之功。
胎黄之证，除内服中药外，尚可配合中药药浴以促进黄疸消退。
中药药浴是通过体表给药的一种治疗方式，新生儿皮肤嫩薄、药物易透过皮肤进入毛细血管，进而促进血液循环，从而达到利湿退黄的作用；
药浴可增强胃肠道蠕动，促进排便，减少胆红素肝肠循环；
药浴还促使胃肠道激素分泌增多，可增加小儿摄奶量。



加减导赤散内外合治小儿手足口

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。


【基本资料】
黄某某，女性，4岁，2000年7月28日初诊。

【发病过程】
患儿于3天前始发热，体温持续于38～39.7℃之间，流涕，口痛，流涎，无咳嗽，纳差，大便干结，烦躁不安。
曾服用阿莫西林干糖浆未愈。
【首诊证候】
主诉：发热3天，伴口腔溃疡。

刻诊：精神烦躁，阵发性咳嗽，流涕，口痛，流涎，无咳嗽，纳差，大便干结。

查体：体温38.5℃，咽充血++，双扁桃体Ⅱ°肿大，口腔粘膜可见多处溃疡，心肺体查无异常，腹体查无异常，手足心可见密集小疱疹，舌红苔黄厚，脉滑数。

辅助检查：2000年7月28日查血常规：WBC 7.6X109/L，N 42%，L 58%。

【辨证论治】
中医诊断：湿温。
西医诊断：手足口病。
证属：心脾积热。
治则：清心泻脾，解毒利湿。
处方：银花10克、公英10克、夏枯草10克、牛膝10克、知母10克、竹叶6克、生地10克、苦参10克、地肤子10克、甘草3克，2剂，水煎服，每日1剂，并以中药渣复煎后外洗手足。
【随诊过程】
二诊
服药2剂后复诊，患儿热退，流涕、口痛、流涎减轻，手足皮疹疹色变暗，无新生之皮疹，大便通畅。
药已奏效，守前方再进4剂。

三诊
体温正常，口腔溃疡及手足心疱疹消失而告愈。

【按语】
手足口病在中医古籍中无记载，根据其发病的季节性、传染性及有卫气营血传变规律等特点，可归属中医“温病”的范畴，由于本病发于长夏初秋，温热交蒸之时，时令之温与身中太阴湿土之湿相合，以致湿遏热伏，故又可细划入“湿温”之范畴。
手足口病虽有卫气营血的传变过程，但由于小儿乃纯阳之体，卫分症状短暂，旋即转入气分，此期持续较长时间。

感邪后迅速入里化热热毒炽盛，心脾受之，心脾积热，内经云：“手少阴之经通于舌，太阴之经通于口。”
心脾二经积热，上炎口舌，则口舌生疮；
脾主四肢，足太阴脾经起于足部，少阴心经止于手部，气血受热，热毒外发肌肤，可出现心脾二经行经部位斑疹、疱疹，以手足为多。
综合而言，本病属热证、实证，是内蕴湿热，外感时邪而致，病位在心、在脾，病邪多在气分。
治疗当以清心泻脾，解毒利湿为原则，运用加味导赤散治疗。

导赤散源自《小儿药证直诀》，具上清心火，下利小便的功效，方中生地清热凉血，竹叶清心降火而利水，能引热下行，从小便而泄，加入银花、公英、夏枯草清热解毒，知母清泻脾胃之热，牛膝引火下行、通利大便，苦参、地肤子可清热解毒利湿，甘草调和诸药。
诸药相合，共奏清心泻脾，解毒利湿之功效，本方煎服后复渣外洗，促进手足皮疹的消退。

治疗过程中应注意：（1）患病儿童自发病起应与健康儿童隔离1周。
本病应及时治疗，避免引起其他并发症。
（2）饮食宜清淡，以流质食物最适宜，避免进食酸辣、燥热、肥腻、难消化之品。
（3）注意个人卫生，保持口腔清洁，溃疡局部可用淡盐水抹拭。
（4）手足疱疹不可用针挑破，应由其自行消退，以免继发感染。
（5）饮食疗法可进食胡萝卜、马蹄、竹蔗煲瘦肉汤或竹叶卷心加冰糖煎水代茶等，以配合治疗。




千金苇茎汤加减治疗肺炎喘嗽

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
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【基本资料】
张某某，女性，2岁5个月，2017年8月7日初诊。

【发病过程】
患儿2周前受凉后出现发热、咳嗽，伴流涕，鼻塞，经治疗后发热退，但咳嗽日渐加剧，4天前出现气促，痰多不易咯出。
【首诊证候】
主诉：咳嗽2周，伴气促4天。

刻诊：精神稍倦，阵发性咳嗽，喉间痰鸣，气促，烦躁，胃纳欠佳，二便正常，眠欠安。

查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。
呼吸45次/分，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及细湿啰音。
舌红苔白厚，指纹紫在风关。

辅助检查：2017年8月7日胸片示：支气管肺炎。

【辨证论治】
中医诊断：肺炎喘嗽。
证属：痰湿闭肺。
治则：清热宣肺，化痰止咳。
处方：方用千金苇茎汤加减。
苇茎6克、桃仁3克、冬瓜子6克、薏苡仁6克、苦杏仁6克、桔梗6克、紫菀6克、款冬花6克、紫苏子3克、细辛1克、葶苈子3克、甘草3克。
3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药3剂，咳嗽减少，气促好转，喉间仍有痰鸣，双肺听诊喘鸣音消失，可闻及痰鸣音。
舌红苔白厚，指纹紫在风关。
痰热未清，湿滞未化，予上方去细辛，加布渣叶6克，继服3剂。

三诊
咳嗽偶作，痰减，症状好转。

【按语】
小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，卫外功能未固，易为外邪侵袭。
外邪或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受邪，肺气壅遏不宣，日久生热，肺热熏蒸，灼津为痰，痰阻肺络，壅塞气道，不得宣通，上逆而致痰鸣气促、咳嗽喘憋、鼻翼煽动、呼吸困难等一系列肺气郁闭的证候，本病虽有寒热虚实之别，但其病理主要是痰湿阻肺，气郁热结所致，治疗当以宣肺化痰，清热平喘为基本治则。

千金苇茎汤药味甘淡，但其清热化痰逐瘀之功卓著。
方中苇茎甘寒清泻肺热，是为主药，冬瓜子清热祛痰，薏苡仁清热利湿，桃仁活血祛瘀以散热结，另入苦杏仁、前胡、桔梗、紫菀宣肺化痰止咳，紫苏子、细辛、葶苈子降气平喘，甘草调和诸药，痰热得以清除，则诸症好转。




健脾益肾法治疗小儿遗尿

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。


【基本资料】
林某某，男性，5岁，2017年9月11日初诊。

【发病过程】
患儿1年余前无明显诱因而出现夜间遗尿，隔日1次，无尿频尿痛。
2017年7月曾至本院儿科门诊就诊，排除泌尿系统、脊柱等疾病后，服中药症状有所改善，偶有夜间遗尿。
1月前患者遗尿次数增加，几乎夜夜皆遗，甚至日间也现遗尿，尿色淡黄。
【首诊证候】
主诉：反复遗尿1年余。

刻诊：胃纳欠佳，大便调，睡眠一般。

查体：心肺检查无异常，腹软，未及包块，无明显压痛，肠鸣音存在，舌淡红苔白，脉细滑。

【辨证论治】
中医诊断：小儿遗尿。
证属：脾肾两虚。
治则：健脾益肾、培元止遗。
处方：予以自拟遗尿方加减：太子参10克、茯苓10克、莲子10克、桑椹子10克、菟丝子10克、白芍10克、金樱子10克、泽泻10克、桑螵蛸10克、生地黄10克、牛膝10克、甘草3克，4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药4剂后，患儿遗尿基本消失，胃纳、睡眠转佳。
方已奏效，守上方去牛膝、泽泻，加入山楂10克、芡实10克。
继服7剂后患儿诸证已解而告愈。

【按语】
遗尿是指3周岁以上的小儿睡中小便频繁自遗，醒后方觉的一种病证。
《灵枢本输》曰：“三焦者......入络膀胱，约下焦。
实则闭癃，虚则遗溺。
遗溺则补之，闭癃则泻之”。
《诸病源候论小儿杂病遗尿候》亦云：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也......肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”
究其成因，小儿遗尿多系虚寒所致。
现代医学认为，本病与遗传、疾病、心理、环境等因素有关。

脾肾为先后天之本，又小儿“脾常不足，肾常虚”，脾虚失运则不能运化水湿、通调水道失职，肾虚闭藏失职则不能约束水道，脾肾两虚可作遗尿，故其以健脾补肾、培元止遗为法，自拟遗尿方治疗，方中太子参、茯苓健脾燥湿，莲子补益脾肾而涩精止遗，桑葚、菟丝子、桑螵蛸、金樱子益肾固精止遗，又肾为水火之宅，肾虚则水泛，阴虚而火动，佐以生地黄、牛膝滋阴清热，甘草调和诸药，共奏健脾益肾，固涩止遗之功。
疾病后期加山楂、芡实以加强健脾收涩之力，本案药证相符，故奏良效，得以解除遗尿之苦。

小儿遗尿的治疗，应配合生活调摄，须注意：（1）勿使患儿白天玩耍过度及睡前饮水太多；
（2）每晚按时唤醒排尿，逐渐养成自控的排尿习惯；
（3）每天晨起后排尿，教育孩子不要憋尿；
（4）不体罚、不责骂，消除紧张心理，积极配合治疗。




知柏地黄丸加减治疗小儿口疮
【基本资料】
肖某某，男性，17岁，2018年04月20日初诊。

【发病过程】
患者无明显诱因于半月前始出现口腔舌尖溃疡，疼痛难忍，遂来诊。
【首诊证候】
主诉：反复口腔溃疡伴疼痛半月。

刻诊：神色倦怠，郁郁寡欢，心烦躁扰，口苦口干，胃纳欠佳，小便正常，大便干，睡眠欠佳。

辅助检查：咽部充血（+），舌尖可见多处溃疡，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。
心肺腹体查无异常。
舌红苔白，脉细弦。

【辨证论治】
中医诊断：口疮。
证属：阴虚火旺。
治则：滋阴清热。
处方：
以知柏地黄丸加减：生地黄15克、知母10克、泽泻15克、夏枯草10克、川牛膝15克、土茯苓15克、地肤子10克、苦参10克、皂角刺10克、浮小麦10克、素馨花10克、甘草3克。
4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药4剂后，患者舌尖溃疡基本愈合，伴随症状明显改善，大便调，睡眠转佳。
守前方去土茯苓、皂角刺，易茯苓15克、山茱萸15克。
继用4剂。

【按语】
口疮系指以口颊、唇舌、齿龈、上颚等出现溃疡为特征的一种口腔疾患。
依据其发生部位而称谓不同，溃疡只发生于口唇两侧者，称燕口疮；
若满口糜烂，色红疼痛者，则称为口糜。
发病无明显季节性，既可单独发生，亦可伴发全身症状如腹泻、感冒等。
究其成因，多由风热乘脾，心脾积热，阴虚火旺所致。
主要病变在脾与心，虚证常涉及于肾。
风热乘脾者，风热毒邪侵袭，引动脾胃内热，上攻于口。
心脾积热者，因调护失宜或嗜食厚腻，邪热内积心脾，循经上炎口腔。
阴虚火旺者，因小儿“肾常虚”，且“阳常有余，阴常不足”，加之饮食不节，常常进食或辛辣或燥烈之品，均可损及“稚阴”，致使肾阴不足，水不制火，虚火上浮，熏灼口舌，发为口疮。

患儿望之神色倦怠、郁郁寡欢、咽喉红肿、舌尖溃疡，问悉心烦躁扰、睡眠欠佳，切其脉细弦，四诊合参，诊为“阴虚火旺”之口疮，治以滋阴降火之知柏地黄丸加减。

知柏地黄丸由六味地黄丸化裁而来，六味地黄丸是滋补肝肾之代表方，而知柏地黄丸是在该方的基础上加入知母、黄柏，二药可清热泻火，故在补肾阴的基础上可折其虚火，泄其虚热。
方中生地黄养阴清热，善于治阴虚内热，知母清热泻火、滋阴除烦，两者同奏滋阴清热之效，共为君药；
臣以牛膝，替代苦寒之黄柏，引热下行，泽泻利水渗湿泄热，使虚热从小便而解；
佐以土茯苓、苦参、地肤子清热祛湿，素馨花疏肝解郁，皂角刺消肿托毒排脓，夏枯草清散肝火；
甘草调和诸药为使，全方共奏滋阴降火之功。
患者复诊时，症状明显改善，病已向愈，去土茯苓、皂角刺，防其过于苦寒伤及脾胃，予茯苓、山茱萸健脾补肾，取茯苓甘淡健脾益气，且具宁心之功，用山茱萸补益肝肾以固本。

口疮治疗的同时尚需注意：（1）保持口腔清洁，勤漱口。
（2）保持心情舒畅和充足的睡眠。
（3）饮食宜清淡，忌辛辣燥热之品。
（4）加强身体锻炼，增强体质，避免各种感染。



青蒿鳖甲汤治疗小儿暑热

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。


【基本资料】
曾某某，男性，2岁6个月，2000年8月7日就诊。

【发病过程】
患儿于1月余前因发热、咳嗽而在外院诊治，予以头孢拉定混悬液及清热解表之中药治疗，患儿咳嗽消失，然发热未退，体温波动于37.5～38.5℃之间，每于夜间升高，日间渐降，进行血尿常规、ASO、血沉、血培养、肥达氏试验、肺炎支原体等多项检查，均未发现异常，诊断为“暑热证”，曾服用数剂益气养阴之中药均未奏效，故求治于本院。
【首诊证候】
主诉：反复发热1月余。

刻诊：神倦，少汗、口干欲饮，烦躁不安，纳差，多尿，大便干结，舌红苔薄，脉细滑。

【辨证论治】
中医诊断：暑热证。
证属：阴虚内热。
治则：养阴透热。
处方：予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮10克、银柴胡10克、小环钗6克、生地10克、牛膝10克、夏枯草10克、甘草3克，3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药3剂后，患儿体温最高不超38℃，汗出，烦躁减轻，大便已解。
药已奏效，守前方继服3剂。

三诊
患儿精神转佳，晨起已无热，惟午后低热，口干欲饮、烦躁不安、大便干结等证消失，继用上方去夏枯草、银柴胡、牛膝，加入云苓、谷麦芽、白芍等以善其后，服药10剂后诸证消失而告愈。

【按语】
暑热证又称为夏季热，发病于夏季，以长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭为特征，其发生与患儿的体质因素有密切的关系。
小儿乃稚阴稚阳之体，阳常有余而阴常不足，时值夏季暑热之际，外感热病伤及津液，加之使用清热解表之中药，苦寒伤阴，发汗耗津，更使阴津损伤，虚火内生，发热反复不退；
津伤无以上荣故口干欲饮；
阴虚不能制约内热，肝火内扰，故烦躁不安；
阴液不足，输化失职，则大便干结。

本案以青蒿鳖甲汤清退虚热，入络搜邪，以透邪外出，加入银柴胡、小环钗以增退虚热之力，夏枯草清泻肝火，加强知母、丹皮清泻阴分伏火之功，牛膝引火下行，诸药配合，共奏滋阴清热，透邪外出之功效。
疾病后期更配合健脾柔肝之品以善其后，巩固疗效。



泻白散治疗鼻衄、久咳

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。


案一：泻白散治疗鼻衄案


【基本资料】
林某某，男性，3岁2个月，2015年7月6日初诊。

【发病过程】
患儿近2月无明显诱因出现流鼻血，血色鲜红，量多，每于夜间出现，反复发作，曾往耳鼻喉科检查未发现异常。
【首诊证候】
主诉：反复流鼻血2个月。

刻诊：精神稍烦躁，胃纳一般，大便干结，烦躁，夜睡不宁，舌红苔白，指纹紫在风关。

【辨证论治】
中医诊断：鼻衄。
证属：肺经郁热。
治则：清肺泻热、凉血止血。
处方：方用泻白散加味。
处方：桑白皮10克、地骨皮6克、小环钗6克、夏枯草10克、丹皮6克、白茅根10克、藕节10克、灯芯草4扎，川牛膝10克、山楂10克、白芍10克、甘草3克。
4剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药期间患儿仅流鼻血1次，量稍减，大便已解，夜寐转安，药已奏效，继守前方，去白芍，加入仙鹤草10克。

三诊
服药3剂后患儿鼻血之症已解，守本法加入健脾养阴之品以扶其正。

随诊半年无复发。

【按语】
鼻出血是儿科的常见病，属中医“鼻衄”之范畴，多与肺、肝、脾三脏有关，肺开窍于鼻，今肺郁生热，肺气壅塞，气机不畅，迫热于鼻，而成鼻衄；
小儿肝常有余，肺热移于肝，肝旺扰及心神，则烦躁、夜睡不宁；
肺热下移大肠，则大便干结。

本案以泻白散加味，泻白散出自《小儿药证直诀》，方中桑白皮为君，善清泄肺热，地骨皮为臣，甘寒入阴可泄肺中伏火，粳米合甘草可顾护脾胃，培土生金，全方不用苦寒之芩连之属，均为平和之药亦可清泄肺中郁热。
本例患儿用泻白散清泻肺中郁热，小环钗助清内热，夏枯草、白芍清肝柔肝，灯芯草、川牛膝引血下行，丹皮、白茅根、藕节凉血止血，山楂、白芍有酸收止血之效。
全方共奏清热凉血止血之功，药证相符，故获良效。
二诊时患儿鼻衄已减，减白芍，入仙鹤草加强收敛止血之力。

案二：泻白散治疗久咳案
【基本资料】
何某某，男性，2岁半，2016年4月8日初诊。

【发病过程】
患儿于半月前始咳嗽，经多家医院治疗后咳嗽未愈，转诊于本院。
【首诊证候】
主诉：咳嗽半月。

刻诊：咳频痰多，咳甚呕吐痰涎，无流涕，无发热，纳差，二便调。

体查：咽充血，双侧扁桃体I°大，未见脓性分泌物。
双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。
心腹体查未及异常。
舌红苔白，指纹紫在风关。

辅助检查：外院查胸片示：右下肺肺炎。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证属：痰热郁肺。
治则：清热宣肺、化痰止咳。
处方：桑白皮6克、地骨皮3克、蝉蜕3克、守宫1条、法半夏6克、苦杏仁6克、浙贝母6克、款冬花6克、紫菀6克、苏子3克、细辛1.5克、甘草3克。
3剂，水煎服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊
服药3剂，患儿咳嗽明显减轻，痰减少，呕吐消失，纳仍差。
药已奏效，继守前法，易蝉蜕为环钗石斛3克，以加强清退余热之力，加入茯苓6克以健脾利湿，7剂。

三诊
患儿咳嗽止，痰涎消，继以健脾之剂扶正善后。

【按语】
中医认为，肺为华盖，主气司呼吸，若六淫外犯，五脏之中肺当先受之。
肺失宣肃，肺气郁闭不宣，其气上逆而发为咳嗽；
肺热灼津成痰，壅阻气道，则痰多为患。
《景岳全书》云：“内伤之病多不足，若虚中夹痰，亦当兼清以润之。”

本案治宜滋养肺阴、清金化痰，方用泻白散清泻肺热，加入苏子、细辛以降气止咳；
守宫以搜络袪痰，化解肺中之顽痰。
虫类药性灵动迅速，为植物药所不及，正如唐容川《本草问答》所云：“动物之攻剔，尤于植物，以其动之本性能行而又具有攻性。”
这类药物虽有毒性，但其性迅猛刚烈，长于走窜，搜风疏邪，解痉攻克邪毒，对于顽痰内蕴具有良好的效果。
二诊时咳嗽减，痰少、纳差，故去蝉蜕以减疏风发汗之力，加入小环钗以清退余热，茯苓健脾利湿，以固生痰之源，使痰湿得以化解。



清心消滞法治疗小儿夜啼

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。


【基本资料】
朱某某，女性，1岁10个月，2016年5月13日初诊。

【发病过程】
患儿无明显诱因于1年多前开始出现睡眠欠佳，夜间啼哭，反复发作。
【首诊证候】
主诉：夜间啼哭1年余。

刻诊：无发热，无咳嗽无流涕，无呕吐，胃纳欠佳，二便调。
舌红苔白，指纹紫在风关。

【辨证论治】
中医诊断：夜啼。
证属：心火亢盛。
治则：清热消滞，宁心安神。
处方：南豆花6克、苏梗6克、夏枯草6克、钩藤6克、灯芯草0.4克、决明子6克、白芍6克、山楂6克、珍珠壳6克、首乌藤3克、远志1.5克、甘草3克。
日服1剂，共7剂【随诊过程】
二诊
治疗后患儿夜间啼哭减轻，纳稍增，大便稍烂，每日2次。
效不更方，继续前方加减治疗，去苏梗、决明子，加入浮小麦6克以增养心除烦之力，布渣叶6克以利湿消滞。
7剂，水煎服，每日1剂。

三诊
夜啼已止，纳可，二便调，舌红苔白，指纹淡紫。
去灯芯草、夜交藤，加入莲子、谷芽以善其后。

【按语】
小儿白天安静，一切如常，入夜则啼哭不安，或每夜定时啼哭，甚至通宵达旦，中医称之为“小儿夜啼”，多见于初生婴儿。
小儿夜啼成因有三：其一为胎儿禀赋不足，或乳母过食生冷，或小儿护理失当，腹部受凉等，导致小儿入夜腹中作痛而啼哭。
其二，孕妇或乳母平素喜食香燥辛辣之品，移热小儿，致其心火亢盛，入夜烦躁而啼。
其三，小儿突受惊吓，心神不宁，夜睡不安而惊啼。

本病与心、肝、脾三脏关系密切。
本案以夜啼，纳差，烦躁为主证，结合舌脉可归属中医“心火亢盛”之夜啼，治以清心消滞，宁心安神，方中珍珠壳重镇安神，浮小麦、远志、夜交藤宁心安神；
中医认为“胃不和，则卧不安”，故加入消食导滞之品，如：山楂、布渣叶等；
脾虚则肝乘，故加入夏枯草、钩藤、白芍以清肝火，养肝阴。
南豆花、苏梗化湿理气和中。
药证相符，可达良效。



二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中
【基本资料】
周某，男，57岁，2011 年11月21日初诊。

【发病过程】
患者平素嗜肥甘厚味，4个月前突发右侧偏瘫，伴言语不利，行头颅CT检查发现左侧基底节多发腔隙性脑梗死灶，部分边缘模糊，诊断为“急性腔隙性梗塞，高血压病3级，极高危组”，住院予静滴银杏达莫、依达拉奉等药物，并予口服阿司匹林、络活喜等药物治疗，出院后患者仍遗留右侧肢体乏力，言语謇涩，易困倦，纳差，首诊时言语稍含糊。
【首诊证候】
主诉：右侧肢体偏瘫伴言语不利4月余。

刻诊：伸舌尚居中，舌体胖大有齿印，舌淡红苔白厚，脉沉滑。

查体：见右侧肢体肌力4级，病理反射未引出，生理反射存在。

【辨证论治】
中医诊断：中风。
辨证论治：此为风痰阻络之证，患者过食肥甘，损伤脾胃，脾失运化，气血生化无源，脑脉失养，脑络痹阻，同时脉络空虚入风，风痰上扰神明，而发为中风。
风痰阻络，“贼邪不泻，或左或右”，故见右侧肢体乏力，血虚脉络受阻，故见舌体强硬，言语謇涩，脉沉滑、舌苔白厚均为痰浊内阻之象。
治则：健脾化痰、祛风养血。
处方：二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减法半夏10g，僵蚕10g，当归尾10g，桂枝10g，陈皮5g，全蝎10g，川芎10g，蜈蚣2条，茯苓 20g，甘草5g，黄芪30g。
西药继服。
嘱患者必须同时配合针灸、功能康复锻炼等。
【随诊过程】
二诊：2011年11月28日言语不利较前好转，诉仍觉右侧肢体乏力困重感。
查见舌淡红苔黄厚，脉沉滑。
考虑患者湿邪较重，黄芪补气稍过温燥，恐助痰热，暂不予，本次加强化痰通络之力，去黄芪改用苍术、天竺黄，以运脾燥湿兼清化痰热。
方药如下：
法半夏10g，僵蚕10g，当归尾15g，桂枝10g，茯苓20g，全蝎6g，川芎10g，蜈蚣2条，陈皮5g，甘草5g，苍术10g，天竺黄15g。

西药继服。
继续坚持针灸、功能康复锻炼等。

三诊：2011年12月16日患者右侧肢体乏力困重感好转，言语不利好转，纳转好。
体查患者右侧肢体肌力为接近5级。
舌淡红苔白，脉沉细。
考虑患者痰热积聚之象已有好转，现时痰湿之象明显，宜通补兼施，在益气养血基础上酌加清热凉血之药物，以防痰浊、血瘀郁而化热。
方药如下:
法半夏10g，防风10g，当归尾15g，黄芪30g，陈皮5g，地龙 10g，川芎10g，桂枝 10g，茯苓 15g，甘草5g，苍术 10g。

西药继服。
嘱患者坚持针灸、功能康复锻炼等。

注：该中风患者病机虽为风痰上扰，但结合舌脉及既往嗜食肥甘厚味，考虑脾虚为本，“脾为后天之本”，在各种慢性疾病的后期治疗当中，顾护脾胃功能是举足轻重的。
因此在整个治疗当中，应当以益气健脾化痰为主，在此基础上视其寒热多少酌加清热、凉血或养血活血之品。

【按语】
脑卒中是脑血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类。
该病在中医属于“中风”范畴，具有起病急骤、传变快，预后多变的特点。
患者表现轻重不一，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼斜，言语不利等症状，重则猝然昏仆、不省人事，或合并二便失禁 ，高热抽搐等。
本案发病率高、致残率高，并易反复发作，严重威胁广大人民群众的健康，自古以来一直为疑难疾病之一。

历代医家对该病的临床表现、病机、治法、方剂等均有深入操讨。
加《灵枢·刺节真邪》篇云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”
《素问·生气通天论》云:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”
“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”
张仲景根据病人的临床表现把该病分为中经络、中脏腑两个层次，并创立了侯氏黑散、风引汤等方剂，后世医家在此基础上陆续有发挥。
在金元时期，刘元素提出“内风”论。

明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。
到了清代，王清任重视气虚血瘀在中风后遗症中的发病地位，首创补阳还五汤治疗中风后遗症。
民国时期，张锡纯、张山雷等医家充分吸收现代医学的研究成果，提出“血冲脑经”之说，并创制了镇肝熄风汤等名方。
可以说，中医对中风一病的认识在不断深人之中。
但总的来说，其整体疗效并不高，故中风一病一直列于四大顽疾之首。

陈教授认为，中风一病的治疗首先当分急性期及恢复期。
在急性期时。
患者轻则有肢体偏瘫、感觉异常、口舌偏歪、失语等表现，重则神志在短时间内由清醒陷入昏迷，并频繁呕吐，因此此阶段中其证本质轻则为邪滞经络，重则邪闭神窍、气机逆乱，故在辨证选方的基础上体现“祛邪、通腑、醒神、开窍”之原则。

如患者以痰热证为主要证候，则以温胆汤合大承气汤为主方，甚则予安宫牛黄丸服用，在高热神昏阶段，除了要通腑泻浊，醒神开窍外，尚需注意固脱，此时可寒温并用，予参附汤兑服安宫牛黄丸、至宝丹等药物；
如以肝阳上亢为主证，则选羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等方剂加减，寓补法于重镇、泻火之中；
如为痰湿蒙蔽之证，则多用苍术二陈汤合苏合香丸加减；
在恢复期，患者往往有失语、肢体麻木、肌张力增高或肌力减退等表现，舌象多表现为舌体胖大、舌苔白厚或舌质嫩红少苔等，其证偏于脏腑失养而兼有痰瘀阻络，故治疗应寓“祛风涤痰通络”于扶正补虚之中。

如患者偏于痰浊阻络，多以苍术二陈汤、陈夏六君子汤加减；
脾虚证明显者，多合用黄芪桂枝五物汤或补中益气汤类方剂；
如偏于血瘀证，多以桃红四物汤、血府逐瘀汤类方剂加减；
如兼夹有肌张力高、手足蠕动等虚风内动之证，多以六味地黄丸、叶天士养肝体清肝用方为基础方，酌加三七、苍术、茯苓等活血化痰之品。

此外，陈教授强调脑卒中的中医治疗不仅仅包括方剂、中成药的使用，还当包括针灸、推拿、功能康复锻炼等方面的治疗。
陈老认为中风病人的预后之所以参差不一，除了和本身病变相关外，还和病后上述非药物治疗手段的执行情况密切相关。
因为现代研究表明，中风乃脑神经细胞的坏死所致，脑神经细胞和他处神经细胞不一样，一旦坏死，无法再生，而针灸、推拿及功能康复锻炼乃是多种良性刺激，共同作用下可改善局部血液供应及微循环状况，并使另一部分神经代偿原已缺失的功能。
因此治疗中风一定是综合治疗，缺少任何一部分其临床疗效都会稍逊一筹。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社 主审：陈镜合，主编：黄汉超】
真武汤合五皮饮加减治疗风湿性心脏病
【基本资料】
唐某，女，42岁，2007 年9月10日初诊。

【发病过程】
患者诉近一周不慎受凉后起病，自服头孢类抗生素效果一般。

既往史：风湿性心脏病病史20余年。
【首诊证候】
主诉：胸闷、气促、咳嗽1周。

刻诊：精神疲倦，咳嗽、咳黄稠痰，胸闷、活动后气促，下肢中度浮肿，腹胀，纳差，畏寒，大便烂，小便偏少，眠一般。
无恶寒发热等情况。
舌淡红苔白滑，脉结代。

查体：HR115次/分，P95次/分，BP120/75 mmHg，心界向左下扩大，心前区可及细震颤，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期开瓣音及收缩期4/6级粗糙吹风样杂音。
双下肺可闻少许湿性啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），腹部膨隆，叩诊移动性浊音（+），下肢中度凹陷性浮肿。

辅助检查：外院心脏彩超提示二尖瓣中重度狭窄并关闭不全，左心室扩大，中度主动脉瓣关闭不全，EF47%。
心电图示：心房纤颤。
患者拒绝住院治疗。

【辨证论治】
中医诊断：风湿性心脏病。
辨证论治：陈老认为此患者为终末期风心病病人，治疗上当中西医结合。
首诊时考虑心衰症状较为明显，治疗上需去除最常见之诱因，予希舒美0.5qd口服抗炎治疗。
另外考虑口服药物奏效较慢，故首诊予西地兰0.4mg以及速尿40mg静推，配合地高辛0.125mg，qd 口服强心并控制心室率，呋塞米片40mg，tid结合螺内酯片20mg，tid保钾利尿，并拮抗醛固酮，卡托普利片12.5mg，tid扩管、抑制醛固酮、延缓心室重构，中医辨证上，现虽有咳嗽、痰黄稠等肺热表现，但患者神疲力乏，腹胀肿喘，足寒厥逆，表明现仍以脾肾阳虚为主要表现，《伤寒论》第316条“少阴病，……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
……，真武汤主之”，且现已用希舒美进行抗感染治疗，中药没有必要重复进行清热化痰，徒伤胃气。
治则：温补脾肾，化气行水为法。
处方：真武汤合五皮饮七剂加减茯苓皮15g、陈皮5g、大腹皮15g、五加皮15g、白芍10g、桑白皮15g、白术10g、枳实10g、熟附子10g（先煎）、黄芪15g、生姜5片。
【随诊过程】
二诊：2007年9月16日用药后上症好转，咳嗽较前减轻，仍咳白色痰，腹胀减，下肢轻度浮肿，仍有轻微活动后气促，畏寒，纳眠一般。
查体提示P85次/分，HR96次/分，房颤律，腹稍膨隆，移动性浊音叩诊阳性，舌淡红苔白，脉结代。
陈师认为患者现时一般情况好转，现感染已有控制，且希舒美疗程已足，故停用希舒美。
本次予用呋塞米针20mg静推减轻前负荷，余继续原西医治疗方案，中医则继续整体辨证调整方药，本次结合舌脉象，考虑脾肾阳虚，痰浊内阻之候，以真武汤合陈夏六君子汤七剂加减，
方药如下：
白芍10g、白术10g、熟附子10g（先煎）、党参15g、法夏10g、陈皮5g、茯苓10g、枳实10g、黄芪15g。

三诊：2007年9月23日用药后上症缓解，间有轻微咳嗽，下肢轻度浮肿，无胸闷心慌，纳转可，时有上肢痹痛，查体提示P70次/分，BP115/70mmHg，HR85次/分，房颤律，腹稍膨隆，移动性浊音叩诊阴性，舌淡红苔白，脉结代。
陈师认为患者现时一般情况好转，可以继续原西医治疗方案，中医则辨证调整方药，本次结合舌脉象，考虑为气虚血瘀之证，患者本有脾肾阳虚，不能推动血液运行，肌肤血行不畅可见肢体痹痛，治宜温通散寒利水，方药以黄芪桂枝五物汤合五皮饮加减。

方药如下：
黄芪30g、当归15g、桂枝15g、川芎15g、赤芍10g、大枣20g、党参30g、茯苓皮30g、炙甘草5g、生姜3片、大腹皮30g、五加皮15g。
共予七剂。

西药予地高辛0.125mg，qd，呋塞米片40mg，tid、螺内酯片20mg，tid利尿，开博通用量调整为6.25mg口服。

用药后患者一般情况良好，定期门诊复诊，心衰症状控制可，生命体征大致平稳，随访两年来生活可自理，无住院治疗。

【按语】
原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，具体病因尚不明确，目前研究表明该病是由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。

在中医学上并没有相应的病名，只有类似本病症候的病名，如“头痛”、“眩晕”、“心悸”等。
在临床中，陈镜合教授认为，高血压的治疗重点在于降压，只有有效降压才能真正保护对应的心脑肾等靶器官，才能改善预后，因此治疗上必须根据相关的循证医学指南使用西药，以达到有效降压、药效持久、控制血压平稳的目标。

而对于中医药在高血压上的运用，陈师反对脱离中医辨证而根据药理作用选用有降压疗效的中药进行治疗的模式，因为大多数的中医都是复方，含有不同的成分，比如菊花，研究表明白菊花含有含菊甙、腺嘌吟、氨基酸、水苏碱、胆碱等等许多成分，起降压作用的仅仅是其中一两种成分，相同的中药进入不同的个体，由于体质不同，对中药的反应也不尽相同，如部分阳虚的病人服用菊花后可能由于自身体质问题，不仅血压不下降，反而会出现血压升高的情况，故绝不可根据药理试验进行选药。

陈师认为中药治疗高血压不在于降压本身，而在于整体调节。
中医药治疗高血压的价值在于改善中医证候，同时减轻服用西药带来的不良反应，以提高生活质量。

陈教授认为根据高血压病人所表现出来的伴随症状，病位主要在肝、心、脾，“肝体阴而用阳”，肝主疏泄，其用属阳，肝主藏血，其体属阴，肝失疏泄，肝气上逆，肝阴不足，肝阳上亢，皆可导致头痛甚至脑出血倾向；
部分高血压病人体型偏胖，肥人多痰，痰湿困脾，久之脾虚不运，形成恶性循环，若痰饮凌心，则有心悸等；
部分高血压病人有家族遗传病史，多为肝肾不足，先天不足所致。

如患者伴有头痛，平素心烦易怒，难眠，舌红苔黄脉弦滑者，辨证为肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，予养肝之体清肝之用方加减；
如患者伴有头痛，胃脘疼痛，餐后欲呕，畏寒肢冷者，辨证为肝寒犯胃证，方用吴茱萸汤加减；
如患者表现为头晕，胸满心悸，舌苔白滑脉弦滑或沉者，辨证为中阳不足证，方用苓桂术甘汤加减；
如患者表现为胸脘痞闷，食少便溏，体型偏胖，舌淡红苔白，脉滑者，辨证为脾虚痰湿证，治宜从痰论治，健脾化痰，方用二陈汤加减，兼有脾虚者用六君子汤加减；
若患者见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗者，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。

陈教授认为高血压、糖尿病的治疗，需要患者的积极配合，“再好的医生也只是半个医生，有半个医生是你自己的”，这是陈师常对患者说的一句话，自我监测血压、血糖，能较好地反映出其血压、血糖波动的情况，有利于医生调整用药，医患共同合作，方能事半功倍。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社 主审：陈镜合，主编：黄汉超】
附桂八味丸加减治疗慢性咽炎
【基本资料】
郑某，男，48岁，2008年5月12日初诊。

【发病过程】
自诉于2006年底始出现咽干不适，自觉咽中有痰黏感，每于受凉、劳作等情况下即加重。
外院检查示：慢性咽喉炎。
起病后患者曾用过阿莫西林、氧氟沙星等抗炎药及多种或清热利咽，或益气养阴的中成药以及外用鱼腥草、地塞米松等药物雾化治疗，收效一般。
就诊时诉仍咽干有痰感，并伴见畏寒，乏力、睡眠质量一般。
【首诊证候】
主诉：咽部不适1年余。

刻诊：咽淡红，咽后壁见数个淋巴滤泡，稍充血，双侧扁桃体无肿大。
未见化脓点及脓性分泌物，大便时溏，小便可，舌质淡红，舌苔白腻，脉大无力。
【辨证论治】
中医诊断：慢性咽炎。
辨证论治：患者为慢性咽炎患者，现时无发热、局部化脓等急性感染征象，可予纯中药治疗。
现阶段症状主要为咽干不适，咽中有痰感，伴有畏寒、大便溏等症状，咽部望诊仅是稍充血，色略暗红，不甚浮泽。
结合舌脉象，考虑为肾阳不足，虚阳上越之候。
治则：补肾助阳、引火归元，兼清虚热。
处方：予附桂八味丸七剂加减治疗。
熟地20g、附子10g、肉桂5g（焗服）、丹皮10g、泽泻10g、牡蛎30g（先煎）、茯苓15g、知母10g、龙骨30g（先煎）、牛膝10g、细辛6g、砂仁10（后下）。
方中六味丸滋补肝肾，配伍龙骨、牡蛎咸寒入肝肾经潜浮越之虚阳，牛膝苦微寒，补益肝肾，有活血而引血下行、增上药镇潜之功。
知母、丹皮清虚火，细辛为少阴肾经之药，引经而通阳气，破痰并除喉痹，合附子、肉桂小量使用，起导龙入海，引火归原之效，使龙雷之火下潜，阴阳协调。
【随诊过程】
二诊：2008年5月20日
服药后上证有所缓解，咽干症状明显减轻，精神纳眠好转，复诊时诉口干，咳少许白色痰。
药已对证，故效不更方，本次在原方基础上去牛膝，加用白蔻仁5g（后下）、法夏10g以温中化痰，上方继用1周。

二诊：2008年7月10日
诉咽喉症状基本消失，因工作关系故未能及时复诊，药用完后。
嘱其平素仍应注意饮食宜清淡为主，避风寒，防感冒，忌劳累过度，3月后随访，病情未复发。

【按语】
慢性咽炎是临床上的常见病、多发病之一，多由于急性咽炎反复发作、长期烟酒过度、嗜食辛辣烧烤食物或受粉尘、有害气体刺激、各种鼻病或慢性扁桃体炎经常刺激咽部引起的。
以咽部不适，或疼、或痒、或干燥感，灼热感、烟熏感、异物感等为主症，病程迁延，症状顽固，且易复发。

西医治疗能缓解症状，但复发率较高，该病属中医学“喉痹”、“梅核气”范畴，传统认为其主要病机为肺肾亏损，津液不足，阴虚火旺，虚火上炎咽喉所致，常因风热邪毒上攻咽喉，或饮食不甚，恣食辛燥刺激之品致热邪上蒸咽喉而急性加重，其本以阴虚夹痰瘀多见，发病上与肺、肾等脏腑密切相关。

陈教授根据多年临床实践，认为中医对慢性的诊疗有独到之处，临床上可以以中为主进行诊治。
若风热上攻，多以银翘散加减治疗，若饮食不慎所致，多以楂曲平胃散合凉膈散加减；
若肺胃阴虚，多以玉女煎为基方加减，而肺肾阴虚，则予麦味地黄丸加味。

陈教授尤其指出该病病机除与阴虚有关外，尚与脾胃及肝的疏泄功能密切相关，因脾胃是后天之本，人体精血津液化生之源，如脾胃功能失健，则津液无以化生，气机升降失调，以致咽失津液濡养，故产生一系列诸如咽干、咽痒、疼痛、异物感等不适；
足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。

可见肝经循行与咽喉密切相关，又若肝失疏泄，肝气郁结，则气机不畅，条达无力，痰凝气滞，痰气交阻于咽喉，可发为喉痹。
另外该病除有实火之外，也有虚火（无根火）致病，临床不可不识，不可不辩，正如《景岳全书·卷二十八》中说：“喉痹一证……然此证虽多由火，而复有非火证者，不可不详察也。
盖火有真假……虚火不宜清者，即水亏证也；
且复有阴盛格阳者，即真寒证也。”
“又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也，非温补命门不可。”
对于此类由命门火衰，格阳于上，无根之火上灼咽喉所致咽痛，必须以附桂八味丸等重镇潜阳之方剂加以治疗，若以清热利咽为法治疗，只会适得其反。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社 主审：陈镜合，主编：黄汉超】
温胆汤加减治疗高血压（痰热内扰证）
【基本资料】
蔡某，男，53岁，2010 年1月21日初诊。

【发病过程】
自诉发现高血压2年余，血压最高150/90 mmHg，服用苯磺酸氨氯地平5mg，qd。
近来血压控制不理想，波动在140-160/90-100 mmHg，伴见心中惊悸不安，健忘失眠，时有心烦，无胸痛、胸闷、气促等不适，胃脘痞闷，口苦口干，纳一般，二便调。

既往史：否认冠心病、糖尿病等病史。
【首诊证候】
主诉：高血压2年余。

刻诊：舌红苔黄腻，脉弦滑。

查体：患者体胖。
BP130/95 mmHg，HR 80次/分，律齐，心肺检查未见明显异常。

辅助检查：血脂六项示：CHOL 6.38 mmol/L， TG2.92 mmol/L，LDL-C 4.62 mmol/L，β-APOB 1.29g/L。
心电图未见明显异常。

【辨证论治】
中医诊断：高血压（痰热内扰证）。
辨证论治：抽血检查提示患者有高脂血症情况，由于高脂血症是高血压的危险因素之一，控制血脂能辅助降压，故予阿托伐他汀10mg，qd口服调节血脂，并嘱患者低脂低盐饮食。
因就诊时血压不高，故西药继续暂予苯磺酸氨氯地平5mg，qd口服。
结合有关临床表现，中医考虑此为痰热内扰证。
患者体胖，肥人多痰，痰气互阻，郁而化热，痰热扰心，则虚烦不眠，胆为“清净之腑”，胆主决断，若痰热犯胆，则易胆怯受惊。
痰湿困脾，脾气不行，可见胃脘痞闷。
舌红苔黄腻，脉弦滑亦为痰热内扰之症候。
治则：清热化痰，理气清胆。
处方：温胆汤加减法夏15g、陈皮5g、竹茹10g、茯苓15g、枳壳10g、石决明30g、牛膝30g、白术10g、砂仁10g（后下）、钩藤30g、甘草3g、田七片10g。
七剂【随诊过程】
二诊：2010年1月27日药后好转，心慌症状及纳眠均有改善，血压控制可。
考虑药已对证，守上方，西药继服。

三诊：2010年2月5日血压控制良好，波动在120-130/80-90 mmHg。
复诊时诉胃脘胀闷，餐后尤甚，时有反酸嗳气，右肩部酸麻，眠一般，舌红苔黄白厚，脉沉滑。
考虑为西药的副作用表现，可予中药辨证治疗缓解之。
结合临床表现中医辨证为痰湿内扰，应从痰论治，治宜健脾化痰，予二陈汤合乌贝散七剂加减。

方药如下：
法夏10g、陈皮5g、白白蔻仁10（后下）、茯苓15g、甘草3g、砂仁10g（后下）、白术10g、鱼古30g、浙贝10g、丹参30g、远志15g、桑枝30g。

西药继服。
2周后复诊，谓原症状消失，血压控制良好。

注：砂仁、厚朴、白蔻仁、木香及乌贝散为陈教授治疗因服用西药后出现饱胀、嗳气等肠胃症状时的常用药物，砂仁、木香行气导滞；
厚朴降逆除满；
白蔻仁温中化湿兼止呕；
乌贝散制酸止痛。
以上药物、药对符合脾胃生理特点，临证可根据病人具体的特点进行使用，效果良好。

【按语】
原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，具体病因尚不明确，目前研究表明该病是由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。

在中医学上并没有相应的病名，只有类似本病症候的病名，如“头痛”、“眩晕”、“心悸”等。
在临床中，陈镜合教授认为，高血压的治疗重点在于降压，只有有效降压才能真正保护对应的心脑肾等靶器官，才能改善预后，因此治疗上必须根据相关的循证医学指南使用西药，以达到有效降压、药效持久、控制血压平稳的目标。

而对于中医药在高血压上的运用，陈师反对脱离中医辨证而根据药理作用选用有降压疗效的中药进行治疗的模式，因为大多数的中医都是复方，含有不同的成分，比如菊花，研究表明白菊花含有含菊甙、腺嘌吟、氨基酸、水苏碱、胆碱等等许多成分，起降压作用的仅仅是其中一两种成分，相同的中药进入不同的个体，由于体质不同，对中药的反应也不尽相同，如部分阳虚的病人服用菊花后可能由于自身体质问题，不仅血压不下降，反而会出现血压升高的情况，故绝不可根据药理试验进行选药。

陈师认为中药治疗高血压不在于降压本身，而在于整体调节。
中医药治疗高血压的价值在于改善中医证候，同时减轻服用西药带来的不良反应，以提高生活质量。

陈教授认为根据高血压病人所表现出来的伴随症状，病位主要在肝、心、脾，“肝体阴而用阳”，肝主疏泄，其用属阳，肝主藏血，其体属阴，肝失疏泄，肝气上逆，肝阴不足，肝阳上亢，皆可导致头痛甚至脑出血倾向；
部分高血压病人体型偏胖，肥人多痰，痰湿困脾，久之脾虚不运，形成恶性循环，若痰饮凌心，则有心悸等；
部分高血压病人有家族遗传病史，多为肝肾不足，先天不足所致。

如患者伴有头痛，平素心烦易怒，难眠，舌红苔黄脉弦滑者，辨证为肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，予养肝之体清肝之用方加减；
如患者伴有头痛，胃脘疼痛，餐后欲呕，畏寒肢冷者，辨证为肝寒犯胃证，方用吴茱萸汤加减；
如患者表现为头晕，胸满心悸，舌苔白滑脉弦滑或沉者，辨证为中阳不足证，方用苓桂术甘汤加减；
如患者表现为胸脘痞闷，食少便溏，体型偏胖，舌淡红苔白，脉滑者，辨证为脾虚痰湿证，治宜从痰论治，健脾化痰，方用二陈汤加减，兼有脾虚者用六君子汤加减；
若患者见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗者，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。

陈教授认为高血压、糖尿病的治疗，需要患者的积极配合，“再好的医生也只是半个医生，有半个医生是你自己的”，这是陈师常对患者说的一句话，自我监测血压、血糖，能较好地反映出其血压、血糖波动的情况，有利于医生调整用药，医患共同合作，方能事半功倍。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社 主审：陈镜合，主编：黄汉超】
附桂理中汤加减治疗咳嗽
【基本资料】
陆某某，男性，57岁，2010年3月9日初诊。

【发病过程】
患者自诉两周前劳累过度后起病，起初咳黄色痰，量多，并有轻微恶寒发热，曾服用头孢类抗炎药及左氧氟沙星分散片、化痰片等药，热退，但其余症状改善一般，遂前来就诊。
【首诊证候】
主诉：反复咳嗽、咳痰8年余，加重2周。

刻诊：咳嗽，咳声低沉，痰白稀，量多易咯出伴有畏寒肢冷，腹胀嗳气纳差，无恶寒发热、咽痛、鼻塞流涕等不适，纳一般，小便可，大便细软偏烂，舌淡苔白腻，脉濡。
双肺可闻少许湿性啰音及痰鸣音。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
分析：四诊合参，患者有咳白痰、畏寒肢冷、腹胀嗳气、大便偏烂、双肺可闻少许湿啰音及痰鸣音等表现。
辨证：脾肾阳虚，痰湿蕴肺，肺失肃降。
治则：温肾健脾，祛湿化痰。
处方：因抗炎药有伤脾胃正气之虑，且此时肺部感染之象不甚严重，可单予中药治疗。
方用附桂理中汤七剂加减，加大陈皮用量至15g以增强化痰之力。
方药如下:党参30g、白术10g、炙甘草3g、干姜10g、茯苓15g、熟附子10g(先煎)、厚朴10g、陈皮5g、肉桂5g(焗服)、法半夏10g、柿蒂20g、砂仁10g(后下)。
【随诊过程】
二诊：2010年3月16日
自诉服药后咳嗽已明显减轻，余症均较前好转。
考虑药已对证，守方继予7剂。

三诊：2011年3月23日
诉上症进一步减轻，基本无咳嗽，纳眠有所改善。
本次原方去柿蒂，加用山药、五味子各10g，继服7剂以巩固疗效。

【按语】
《类证治裁》云“肺为气之主，肾为气之根”,肾主纳气,摄纳肺所吸清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅。
临床见咳嗽久治不愈，缠绵反复，辨证遣方责之于肺脾之余，也应注重肾之固摄。
尤其老年人或体弱者，肾阳不足，肺吸人之清气不能下纳于肾，《内经》谓“脾为生痰之源”，而中焦脾土所生之痰涎上壅于肺脏以致上实下虚，出现反复咳嗽气促，胸满憋闷，咳痰清稀，舌苔白，脉沉细或弦滑者，治宜温肾养气，化痰降逆，可用苏子降气汤加减。
若患者脾肾不足，水气不化，水饮内停上逆犯肺，出现长期反复咳嗽，痰白稀，量多，呼吸表浅，或呼多吸少，动则气喘，腰膝酸软，甚者有畏寒肢冷，面色苍白等症状，可用陈夏六君子汤合三子养亲汤健脾化痰，偏肾阳虚者加补骨脂、覆盆子等温肾壮阳纳气，偏肾阴虚者加五味子滋肾敛肺纳气，若脾肾阳虚甚者则易附桂理中丸加强温阳之功。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】

腰痛当以补肾先，标本兼治效堪夸

【基本资料】
骆先生，时年32岁。
就诊日期 2015年7月28日。

【发病过程】
主诉：腰痛半年。
病史：半年前开始出现腰背部酸痛不适，劳欲后剧，夜尿频，平素易疲倦，觉偶有头晕、视物昏花。

【首诊证候】
腰背部酸痛不适，劳欲后剧，夜尿频，平素易疲倦，觉偶有头晕、视物昏花。
脉缓，舌淡薄，苔少，右尺弱。

【辨证论治】
中医诊断：腰痛（肾虚证）。
辨证施治：患者辛劳过甚，养护失当，出现腰背疼痛不适，中医当属腰痛；
劳欲后加剧，伴随夜尿频多，为肾虚表现；
腰为肾之府，肾气亏虚则腰部疼痛不适，气不固摄，则夜尿频多；
肾气亏虚，肾中精气不能上达清窍，则出现头晕、视物昏花等。
治法：补肾养血、理气祛湿。
处方：川芎10g，青皮10g，菟丝子10g，补骨脂10g，红花10g，当归15g，柴胡12g，益母草15g，熟地黄15g，川牛膝15g，甘草3g。
6剂。

【随诊过程】
复诊时间：2015.08.25症状及体征：腰痛、尿频等症状缓解，诉反复咳嗽2月余。
体查可闻及双肺少许哮鸣音，脉缓，舌淡薄，苔少，右尺弱。

西医诊断：腰肌劳损；
支气管炎。

中医诊断：腰痛（肾虚证）。

治法：益肾、活血利湿。

处方：川芎10g，白芍10g，补骨脂15g，红花10g，当归15g，柴胡12g，益母草15g，熟地黄15g，川牛膝15g，甘草6g，淫羊藿15g。
7剂。

【按语】
腰痛常因肾虚邪客腰部，导致血气运行不畅，脉络绌急，腰府失养所致。
腰痛病久后日因气血虚容易导致血瘀湿困，出现本虚标实之象，故腰痛当以补肾为先，同时分清标本虚实。

本病案方以菟丝子、补骨脂、熟地黄、淫羊藿补肾同时，以川芎、红花、当归之品活血化瘀，益母草利湿，标本兼治。



腰腿疼痛肾阳虚，温阳补肾是为本

【基本资料】
李先生，时年68岁。
初诊时间：2015年8月11日。
【发病过程】
主诉：自觉双下肢发凉怕冷一年余。
患者1年前开始出现双下肢发凉，天气变冷或接触冷水后明显加重，伴有轻度麻木、肿胀不适；
常伴腰膝酸痛不适，夜尿频，滴沥。
体查：双足背、胫后动脉搏动减弱，腘动脉搏动可，皮温降低，皮色可。

【首诊证候】
症见：双足背、胫后动脉搏动减弱，腘动脉搏动可，皮温降低，皮色可。
舌暗红，苔薄，脉沉涩。

【辨证论治】
辩证施治：缘患者年近七旬，阳气不足，不能温阳肢体，故出现下肢发凉；
先天之本亏虚，元阳虚损，出现腰膝酸痛，夜尿频等症状。
治疗方面当以温阳补肾为主，配伍活血化瘀药物。
中医诊断：腰腿痛；
痹症；
肾阳虚。
治法：温阳补肾，活血化瘀。
处方：丹参20g，川芎10g，益母草10g，淫羊藿15g，补骨脂15g，巴戟天10g，覆盆子10g，牛膝15g，续断15g，鸡血藤20g，甘草6g。
6剂。

【随诊过程】
二诊：2015.08.25症状及体征：双下肢遇冷觉凉好转，肿胀较前好转。
舌暗，脉略沉。
辩证施治：患者症状稍解，当以继续温阳补肾巩固疗效；
气为血之帅，在丹参、川芎、当归补血活血同时，配伍黄芪补气，加强温通活血之功。
治法：温阳补肾，活血化瘀。
处方：丹参20g，川芎15g，熟地黄10g，淫羊藿15g，补骨脂15g，当归10g，覆盆子15g，黄芪15g，续断15g，甘草6g。
6剂。

三诊：2015.09.08症状及体征：双下肢凉感好转，无肿胀，但天气变化后，左脚2~4趾疼痛，大便不爽，但成形。
舌淡红，苔薄，脉滑。
处方：决明子30g，杜仲15g，桂枝10g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，独活10g，覆盆子10g，黄芪15g，续断15g，甘草6g，牛膝10g，巴戟天10g。
6剂。

【按语】
男子以肾为本，久劳久作或纵欲过度，则容易耗损肾阳，表现为肢体不温，腰膝酸软，夜尿频多等，巴戟天、淫羊藿之品大补肾阳，此为本；
配合活血化瘀及益气药物，使得气血通畅，气血得以贯达肢体；
桂枝温通助气化，川牛膝引药下行加强药效均为点睛之笔。


脑梗多因湿瘀阻络、脑府失养，当以益肝肾，益气活血利湿通络

【基本资料】
简女士，时年53岁。
初诊时间：2015年9月22日。

【发病过程】
病史：2008年因脑梗塞，出现左侧肢体瘫痪，经住院治疗后病情好转，无肢体瘫痪，左侧足趾不能自然伸张，言语欠清晰。
有糖尿病病史，已服药物治疗（具体药物不详），血糖控制不佳。
辅助检查：2015年9月1日 外院 空腹血糖：16.3mmol/L。

【首诊证候】
主诉：左侧足趾不能自然伸张，言语欠清晰7年。
头晕，天旋地转感，耳鸣，口干不适。
症见：左侧足趾不能自然伸张，言语欠清晰。
舌暗，苔白，脉弦紧。

【辨证论治】
中医诊断：头晕；
中风（中经络）；
中风后遗症。

证型：气虚，湿瘀互结。

辩证施治：缘患者中风病史，因平素饮食不当，嗜食肥甘厚腻，脾胃受损，水湿内生，湿性黏滞，脉道不畅，气血壅滞，日久血瘀脉道，导致中风，污浊清窍，出现言语哽塞，口齿不利；
经脉拘谨不舒，筋骨受限，故足趾不能伸张；
治疗当以益气活血，使得气血灵活，脉道通畅，同时祛湿瘀，养肝平肝。

治法：益气活血，利湿，平肝息风。

处方：黄芪20g，桂枝10g，川芎10g，何首乌15g，杜仲15g，天麻15g，钩藤15g，赤芍10g，益母草10g，当归10g，甘草3g。
7剂。

【随诊过程】
二诊：2015.09.29症状及体征：诸症好转，间有眩晕，无耳鸣，无视物旋转。
舌暗，苔白，脉弦紧。
处方：天麻10g，白芷10g，川芎10g，桂枝10g，何首乌10g，杜仲10g，党参15g，地龙10g，白芍15g，甘草6g，当归15g，黄芪15g。
7剂。

三诊：2015.10.13主诉：患者自诉无头晕，精神亦较前好转。
辅助检查：2015.09.30糖化血红蛋白12/2%，空腹血糖 13.33mmol/L，血肌酐、尿素氮未见异常。
治法：补气活血，养肝息风，利湿，安神。
处方：天麻10g，白芷10g，川芎10g，桂枝10g，何首乌15g，杜仲15g，党参15g，益母草10g，茯神10g，当归10g，粉葛30g。
7剂。

【按语】
该患者中风病史多年，积损正衰，所谓“年四十而阴气自半，起居衰矣”。
眩晕，虚者十之八九，大病久病或失血之后，虚而不复，或劳倦过度，气血衰少，气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养。
久病气血亏损，脑脉失养，气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；
阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携内湿、瘀血上扰清窍，突发本病。
治疗当以益气活血为大法，气血双补，行血活血兼以利湿。
眩晕、筋骨不舒则当以补益肝肾、平肝息风，助以舒筋活络。




湿热痹症，清补兼施显奇效

【基本资料】
周女士，时年68岁。
初诊时间：2015年9月1日。

【发病过程】
病史：右膝关节疼痛2年。

【首诊证候】
主诉：右膝关节疼痛，下肢乏力。
灼热感，活动不便，口苦，口干，饮水多。
纳眠可。
症见：舌淡红，苔黄，脉缓细。

【辨证论治】
中医诊断：痹症（肾虚湿热痹阻）。
辩证施治：此为风热湿邪侵袭，故关节灼热疼痛，口干苦，苔黄，乃湿热之象。
治法：益肾，清热利湿。
处方：山茱萸15g，牡丹皮15g，泽泻10g，山药15g，枸杞子10g，菊花 10g，生地黄10g，地骨皮10g，猪苓15g，薏苡仁20g，甘草6g，乌药10g，桂枝10g。
4剂。

【随诊过程】
复诊时间：2015.09.22症状及体征：14天前开始出现双下肢浮肿，足部为重。
昨因坐长途飞机后双下肢浮肿明显加重，右小腿外侧疼痛，皮肤发红。
无胸闷及胸痛，无心悸。
舌淡红，苔黄，脉弦。
治法：清热利湿，活血通络。
处方：桂枝10g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓15g，薏苡仁30g，黄芪15g，白术15g，川芎10g，丹参20g，牛膝10g，生地黄15g。
7剂。

三诊：2015.09.29症状及体征：双下肢浮肿消失，走路时偶有迟钝。
舌略干，脉弦。
治法：补肝肾，利湿通络。
处方：天麻10g，何首乌10g，黄芪15g，桂枝10g，牛膝10g，枸杞子10g，地龙10g，甘草6g，当归10g，川芎10g，白芷15g，薏苡仁30g。
7剂。

【按语】
痹症分风、寒、湿三大类。
此患者属肾虚湿热范畴。
治疗以滋肾清热祛湿为主。
二诊时候出现下肢肿胀，故加强祛湿之药。
痹症日久，筋脉失养，故后期治疗以补养肝肾，佐以活血通络之品善后。


指关节遇冷痹痛？治以温阳散寒、祛湿通络

【基本资料】
潘女士，时年41岁。
初诊时间：2015年8月25日。

【发病过程】
病史：指关节疼痛2年，遇寒后加重。

体格检查及实验室检查：2015.07.25 风湿三项 （ASO、RF、CRP）、尿素、肌酐未见异常。

【首诊证候】
主诉：双手指关节疼痛2年。
恶寒，恶风，胃纳一般，月经正常。

症见：舌淡，苔白，脉弦紧。

【辨证论治】
中医诊断：痹证（风寒湿痹）。

辩证施治：此患者阳虚症状明显，关节疼痛遇寒加重。
恶风表明阳虚不固，风寒束表。
故治疗以温阳散寒，除湿通络为主。
患者久病，固兼以养筋柔肝。

治法：温阳散寒，除湿通络。

处方：土地骨20g，桂枝10g，玉竹20g，豨莶草10g，白芍20g，甘草9g，乌药10g，牛膝15g，黄芪15g，防风10g，白术10g，地龙10g。
7剂。

【随诊过程】
二诊：2015.09.01症状及体征：服药后关节疼痛减轻，腰酸不适。
末次月经2015年8月4日，舌苔暗淡，苔白，脉紧。
证型：风寒湿痹。
治法：温阳散寒，益肾填髓。
处方：土地骨15g，桂枝10g，乌药10g， 黄精10g，熟地黄10g，杜仲10g， 豨莶草10g，党参10g，白术10g，黄芪15g，防风10g。
4剂。

三诊：2015.09.08症状及体征：疼痛明显好转，腰部沉重不适，身体困重感。
舌淡胖，苔白腻，脉沉。
辅助检查：2015.08.28 类风湿二项、体液免疫五项、自身抗体二项：未见异常。
证型：风寒湿痹。
治法：祛风散寒，除湿通络。
处方：土地骨20g，桂枝10g，乌药15g，黄芪20g，薏苡仁30g，白术15g，党参10g，泽泻15g，苍术10g，黄柏10g，威灵仙10g，甘草6g，猪苓30g。
7剂。

【按语】
患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，不慎感受风寒湿邪，闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节处发生疼痛。

痹症的治疗，治寒应结合温阳补火，即所谓“阳气病则阴凝散”，治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。
久痹正虚者，应补肝肾，益气血。
“肾主骨生髓”，二诊时候患者出现腰酸不适等症，予益肾药物，起到温补肾阳，助寒邪外出之功效。
三诊时寒邪已出，湿邪为主，故加强祛湿功效以收尾。



胃气不降烦躁易怒，治以疏肝理气调和肝脾

【基本资料】
黄先生，时年67岁。
初诊时间：2015年9月1日。

01 【发病过程】
病史：胃气上逆、胃酸多，大便不正常6个月，有高血压病史。

02 【首诊证候】
主诉：胃痛，服用胃三联后觉气从少腹上冲，无呕吐。

症见：舌红，苔白腻，脉弦滑。
易烦，易怒，胸胁满闷。

外院胃镜：浅表性胃炎，HP2+，彩超：二尖瓣、肺动脉瓣返流。

03 【辨证论治】
西医诊断：慢性胃炎中医诊断：奔豚（肝郁证）辨证施治：胃气上逆，嗳气，反酸为胃气不降之病机，脾虚则大便不正常，烦躁易怒，胸胁满闷为肝郁之象。
故治疗以疏肝理气，调和肝脾为主。
治则：调和肝脾。
处方：党参15g，白术15g，茯苓15g，砂仁10g，香附10g，郁金10g，法半夏10g，白及15g，陈皮15g，佛手10g，甘草6g，枳壳15g。
7剂。

04 【随诊过程】
二诊：2015.09.08 
症状及体征：少腹气上冲减轻，嗳气症状好转，停药后再次出现。
大便正常。
胸胁满闷，无反酸。
舌淡，苔白腻，脉弦数。

处方：柴胡15g，白芍15g，郁金15g，佛手10g，枳壳10g，蒲公英15g，茯苓10g，法半夏10g，党参10g，砂仁10g，甘草6g，香附10g。
7剂。

三诊：2015.09.22
症状及体征：未出现气上冲，大便溏，舌淡齿痕，苔白腻，脉数。

处方：党参15g，白术10g，郁金10g，佛手10g，法半夏10g，陈皮10g，砂仁10g，蒲公英15g，茯神15g，桂枝15g，麦冬15g，白芍10g，甘草3g。
7剂。

05 【按语】
奔豚，是指患者自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。
由于气冲如豚之奔突，故名奔豚，病名，见《金匮要略·奔豚气病脉证治》。
可见于现代医学的神经官能症、冠心病、胃炎等有类似症状者。

本病案患者胃气不降，责之在肝之疏泄失调，气机逆乱。
木郁克土，而致脾虚不运，胃气不降之病机，故治疗以疏肝，健脾，降胃气为主。
纵观病程，胃气之逆缘于肝气之疏泄失调，气机逆乱，故疏肝理气贯穿始终。

初诊以香砂六君加郁金、香附以益气健脾为主，疏肝和胃为辅，后以四逆散加香砂六君加强平肝、健胃之力，继以陈夏六君丸健脾养胃、郁金香附疏肝解郁，辅以麦冬、白芍等养肝胃之阴以防燥烈太过。

更年期顽固性失眠，益肾养心安神可疗

【基本资料】
何女士，时年55岁。
初诊时间：2015年8月4日。

【发病过程】
病史：绝经8年，绝经后出现失眠，入睡困难，伴神疲乏力。

【首诊证候】
主诉：神疲、失眠8年。
无汗出、口干。

症见：面色萎黄，神疲，舌淡边有瘀点，苔薄，脉沉。

【辨证论治】
中医诊断：失眠；
绝经后综合征。
证型：阳虚证。
辩证施治：面色萎黄、脉沉，为阳虚之证，阳不入阴，以致于入夜难寐，不能入睡。
治则：温肾，养心安神。
处方：右归丸加减。
方药：熟附子10g，黄芪15g，菟丝子10g，淫羊藿15g，补骨脂15g，枸杞子10g，当归15g，酸枣仁20g，五味子10g，麦冬20g，延胡索10g，柏子仁30g，甘草3g，石斛10g。
7剂。

【随诊过程】
复诊时间：2015.08.11症状及体征：失眠好转，精神较前明显好转，舌淡，苔黯，脉沉。
证型：阳虚、气滞。
治法：温肾，养心安神，行气。
处方：熟附子10g，黄芪15g，菟丝子10g，淫羊藿15g，枸杞子10g，当归15g，酸枣仁20g，川芎10g，五味子10g，麦冬20g，延胡索10g，柏子仁30g，甘草3g。
7剂。

【按语】
患者以失眠为主证，以难以入睡为主，结合脉沉，属阳虚不能入阴所致。
本方在温肾的基础上结合安神之剂，以酸枣仁、五味子、麦冬、延胡索安神四味养心安神，按照一定比例配伍，具治疗失眠的奇效。



血虚经迟，治宜补肾养血理气通经

【基本资料】
银女士，时年28岁。
就诊时间：2015年8月18日。

【发病过程】
简要病史：近半年开始出现经行少腹疼痛，近期月经2月一行，经血色黑，量中。

【首诊证候】
患者形体瘦弱，面色萎黄，月经后期伴痛经，经色黑。
6月份未行经，末次月经：2015年7月21日。
舌淡暗，苔白，脉沉。

辅查：2015年7月24日 中山二院CA125：37.4U/ml（35）。

【辨证论治】
中医诊断：痛经；
月经后期（血虚肝郁）。

治法：疏肝理气，养血活血。

处方：柴胡15g，当归20g，白芍15g，益母草15g，青皮15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，熟地黄10g，川穹15g，甘草6g，香附10g，丹参20g。
3剂。

【随诊过程】
复诊时间：2015.09.01症状及体征：服用药物后8月22日来月经，痛经明显减轻，血暗红，量中。
舌淡，苔白，脉弦细。
证型：血虚肝郁。
治法：疏肝理气，养血活血。
处方：柴胡15g，当归20g，白芍15g，益母草20g，淫羊藿15g，补骨脂15g，熟地黄10g，川芎15g，甘草6g，香附10g，丹参20g。
3剂。

【按语】
痛经多见于瘀血阻滞，而其本因或因寒、虚、湿、郁有所不同。
本病患者体瘦、面色萎黄、舌暗，血虚郁滞为主要病机。
瘀阻胞宫，不通则痛，故经行腹痛；
旧血不去，新血不生，瘀血阻滞，故见月经推迟。
人体血液的生成，一方面是后天脾胃运化的水谷精微上输心肺而化赤为血；
另一方面是肾精生髓，髓充于骨，骨中精髓为化生血液之源。
故《侣山堂类辨·卷上》指出：“肾为水脏，主藏精而化血。”
《张氏医通·虚损》亦有 “血之源头在乎肾”之说。
故治疗以补脾肾，养精血治本，以补经血之源，以疏肝理气通经活血，通则不痛。
方中以当归、川芎、熟地黄、益母草、丹参活血养血；
香附、川芎、青皮、柴胡行气止痛；
酌加淫羊藿、补骨脂意在补脾肾，以益生血之源。


静脉曲张不育症，宜补肾填精清湿热
【基本资料】
饶先生，时年34岁。
就诊日期：2015年8月18日。

【发病过程】
主诉：婚后1年未育。

【首诊证候】
症状：阴囊处时有酸胀感，腰酸，口干，口渴，小便稍黄，大便调。

舌脉：舌淡胖，苔薄黄，脉沉。

辅助检查：彩超：双侧附睾头部囊肿，双侧精索静脉曲张并反流，双侧精索静脉曲张。

实验室检查：精子形态：正常2%，头部异常80%，中部异常47%，尾部异常10%，畸形率98%。

【辨证论治】
西医诊断：1. 不育；
2. 精子异常。
中医诊断：不育。
证候：肾虚夹湿。
治法：补肾填精化湿。
处方：淫羊藿15g，巴戟天15g，金樱子30g，补骨脂15g，紫河车10g，黄精15g，白头翁10g，甘草6g，知母10g，黄芪15g，苍术10g，栀子10g。
5剂。
萄萄糖酸锌 20mg p.o tid。

【随诊过程】
复诊时间：2015.9.15症状及体征：阴囊处酸胀感消失，仍有腰酸，无口干，口渴，小便黄，大便调。
舌淡胖、苔薄黄，脉沉。
证候诊断：肾虚夹湿。
治法：补肾填精、清热利湿。
处方：处方同前，继服5剂。
萄萄糖酸锌 20mg p.o tid。
二诊后，当年10月初，患者传来喜讯，未再复诊。

【按语】
肾主生殖之精，肾为水脏，肾气不足，水液代谢失衡聚为痰湿，则见囊肿；
水湿停聚，阻于血脉，则见静脉曲张。
湿邪郁久化热，故见口干，苔黄。
故当治以补肾化气清热行水。
淫羊藿、巴戟天、补骨脂、金樱子补肾助阳；
紫河车、黄精补肾精；
黄芪、知母、苍术行气化湿；
白头翁、栀子清热燥湿。



股肿（下肢深静脉血栓）阳虚挟湿
【基本资料】
王某，男，56岁。
就诊时间：2020年11月10日。

【发病过程】
现病史：双下肢胀痛，畏寒怕冷，二便调。
既往史：“肺栓塞”及“肝炎”史，“双下肢深静脉血栓”病史9年余，父亲DVT史。
2018.10.22 外院行“腹腔镜下右侧腹股沟疝骑跨疝、左侧腹股沟直疝完全腹膜外补片修补术”，现服用“利伐沙班”等药物治疗。

辅助检查：2018.5.8 双下肢静脉彩超：左股浅静脉上、中段闭塞70-100%伴侧枝形成。
左股浅静脉下端、腘静脉闭塞70-50%。
右胫后静脉之一闭塞100%。

【首诊证候】
主诉：双下肢胀痛9年余。

PE：左足背凹陷性水肿，右下肢静脉迂曲。
舌暗，苔白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：股肿（阳虚挟湿）。
西医诊断：下肢深静脉血栓形成；
肺栓塞未提及急性肺原性心脏病；
下肢浅表脉管静脉炎和血栓性静脉炎。
辨证论治：缘患者畏寒怕冷，属阳气虚衰，阳虚无力推动血液运行，脉络滞塞不通，致使静脉迂曲扩张，营血回流受阻，水津外溢，湿邪聚而为患，发为肿胀，结合舌脉，证属阳虚湿盛。
治法：祛风除湿，通阳散寒。
方药：桂枝15g，白芍30g，知母20g，麻黄15g，薏苡仁30g，白术10g，防风10g，熟附子15g，甘草9g，石菖蒲10g，大枣20g，泽泻15g。
7剂。

【随诊过程】
复诊：2020.12.8
诉水肿较前减轻，畏寒怕冷较前明显好转。

PE：左足背凹陷性水肿减轻，右下肢静脉迂曲。
舌淡暗，苔白，脉弦数。

中医诊断：股肿（气虚、湿热下注）。

辨证论治：湿邪日久郁而化热，脉数主热，舌淡暗，属气虚。
故证属气虚、湿热下注。
治宜益气，清热祛湿。

治法：清热利湿、益气扶正。

方药：桂枝10g，白芍30g，知母15g，泽泻15g，猪苓15g，麻黄10g，牡丹皮20g，川芎10g，益母草10g，黄芪30g，黄柏15g，薏苡仁30g，甘草3g。
7剂。

【按语】
股肿相当于西医学的下肢深静脉血栓形成，《血证论》：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”
各种原因导致的气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。

患者初诊见足背肿胀，下肢静脉迂曲、胀痛日久，畏寒怕冷，结合舌脉辩证为阳虚挟湿，方用桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿、通阳散寒。
桂枝芍药知母汤为治疗湿邪之要剂。
《金匮要略》“治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”。

方中桂枝温阳化气利水，麻黄利水消肿，白芍敛阴和营，与桂枝配伍调和营卫，知母养阴清热，防止温燥太过，白术、防风祛风除湿，附子温经散寒止痛，薏苡仁、泽泻、石菖蒲共奏健脾利水渗湿之功，甘草、大枣和脾胃、调营卫。

复诊见水肿减轻、畏寒怕冷较前好转，但湿邪停聚日久化热，利湿易于伤正而致舌淡之气虚之象。
去大辛大热之附子，以北芪益气扶正，酌加黄柏、牡丹皮清热利湿、凉血活血。

不寐（失眠多梦）肾虚肝旺
【基本资料】
李女士，44岁。
就诊时间：2020年12月8日。

01 【发病过程】
主诉：失眠多梦4年余。
既往史：有“巧克力囊肿”、“子宫肌瘤”病史。
辅助检查：2020.07.30广州医科大学附属第三医院肿瘤五项CA125：86U/ml。

02 【首诊证候】
现病史：失眠，多梦，梦醒使人疲累。
身体沉重，腰酸软，语声低微。
两侧小腹时有神经性疼痛，放射至腰背，行经前后小腹疼痛。
情绪焦虑、抑郁。
PE：舌暗红，舌质干，苔薄黄，脉沉细。

03 【辨证论治】
中医诊断：不寐（肾虚肝旺）。
西医诊断：非器质性失眠症。
辨证论治：心主神明，心神得安则能寐。
梦醒自觉疲累，缘患者情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而致不寐，日久耗气伤阴，兼见语声低微、身体疲惫，腰酸软，为肾虚之象，舌质干，苔薄黄，属阴虚化火，故治以益肾养阴、清肝安神。
治法：益肾养阴、清肝安神。
方药：柴胡10g，白芍15g，龙骨30g，牡蛎30g，郁金15g，酸枣仁30g，麦冬20g，石斛10g，五味子10g，益母草10g，延胡索10g，菟丝子10g，柏子仁30g。
7剂。

04 【随诊过程】
复诊：2020.12.15
诉失眠较前稍好转，但饮茶、咖啡后心悸、难入睡，梦多，气短乏力。

PE：舌淡，苔白，脉沉细。

中医诊断：不寐（脾虚肝旺）。

辨证论治：缘患者肝郁日久化火损伤气阴，又因肝木乘脾，肝气横逆影响脾胃，使气阴愈虚，心神失养，进而导致失眠。
此外，摄入浓茶、咖啡也易致不寐。
结合舌脉，应当抑木扶土，补虚泻实，疏肝泻火，健脾益气，养阴安神。

治法：疏肝健脾，养阴安神。

方药：太子参15g，茯神15g，柴胡10g，酸枣仁20g，石斛10g，五味子10g，白术15g，黄芪20g，白芍15g，山药15g，麦冬20g，枸杞10g，甘草3g，防风10g。
12剂。

05 【按语】
不寐的病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少，多因气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。

本病患者初诊见情绪焦虑、抑郁，腰酸声低，皆因母病及子，因肾虚不能滋养肝木，致肝气郁结化火扰动心神，心神不安则不寐，日久耗气伤阴，致使心神失养。
选方柴胡龙骨牡蛎汤加菟丝子、安神四味等，其中安神四味——酸枣仁、麦冬、五味子、延胡索入心、肝二经，既养心阴又安神，为罗老治疗失眠之常用药。

复诊诉失眠较前好转，但肝气横逆影响脾胃功能，又因肝郁日久化火耗气伤阴，见气短乏力、脉沉细，故治法上，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在疏肝的同时健脾益气，补虚泻实，使阴平阳秘，气血调和，睡眠得以改善。
另外，失眠症平时需注意精神调摄和饮食调护，应保持心情愉悦舒畅、规律作息、忌饮浓茶和咖啡，从各个方面减少影响睡眠的因素。

咳嗽流涕十年（寒热错杂）
【基本资料】
郑某，男，52岁。
就诊时间：2020年11月3日。

【发病过程】
主诉：反复咳嗽、流涕、打喷嚏10余年。

既往史：有“慢性浅表性胃炎”病史。

【首诊证候】
现病史：咳嗽、流涕、打喷嚏反复发作，现口干、流泪，胃胀，胸痛，生气后加重。
四肢发凉、汗出。
失眠多梦。
便秘，进食生冷后易腹泻。

PE：舌红，苔黄，脉沉。

【辨证论治】
中医诊断：1.咳嗽；
2.鼻鼽（寒热错杂）。
西医诊断：1.慢性支气管炎；
2.过敏性鼻炎 ；
3.胃肠功能紊乱。
辨证论治：患者胸痛，生气后加重，实与肝郁气滞有关。
情志不遂，肝失条达，气机不畅，日久郁而化火，则见失眠、多梦，循经犯肺，肺气不降，发为咳嗽，兼见口干、舌红、苔黄；
肢冷汗出乃为肾阳不足，温煦失职而寒邪内生的表现，脾阳不足则可见胃胀、进食生冷后腹泻，鼻塞、流清涕。
结合舌脉之象证属寒热错杂、上热下寒，属肝郁化火、脾肾虚寒。
治宜温肾阳，散寒邪，疏肝气，安心神。
治法：温阳散寒，疏肝行气，养阴安神。
方药：熟附子10g，肉桂10g，白芷15g，辛夷15g，五味子10g，麦冬20g，酸枣仁20g，延胡索10g，郁金10g，白术15g，防风15g，甘草6g。
6剂。

【随诊过程】
复诊：2020.11.10诉睡眠较前改善，多梦，睡中流泪、流涎，畏寒头痛，大便2-3日一行，尿频。
PE：舌红，苔略黄，脉沉弦。
证候诊断：阳虚、湿热。
辨证论治：患者睡眠好转，但肾阳不足，火不生土，脾失健运，气血生化乏源，心神失养而不寐，脾虚湿盛，清阳不升则畏寒头痛，湿邪日久化热，而见多梦、尿频。
结合舌脉，治宜温阳健脾，行气利湿，佐以清热利湿。
治法：温阳健脾，行气利湿，佐以清热。
方药：党参20g，白术10g，法半夏10g，砂仁15g，知母15g，薏苡仁30g，山药20g，土茯苓30g，甘草6g，桂枝10g，熟附子15g，佛手10g。
6剂。

复诊：2020.11.17精神疲倦，仍有咳嗽、打喷嚏，口干，头晕，耳鸣，右手麻木。
失眠，梦多。
自诉坐车下坡时失重感、心悸。
诉有遗精、早泄史。
PE：舌干，苔白，脉沉缓。
证候诊断：心肾不交。
辨证论治：肾主纳气，肾虚气逆犯肺则咳嗽，肾虚不固则遗精、早泄，肾阴不足则头晕耳鸣，波及至心，阴液制约阳热功能减退，故见失眠、心悸，失重感时加重；
灼伤津液致口干，结合舌脉属心肾不交。
治宜交通心肾，滋阴降火。
治法：交通心肾，滋阴降火。
方药：党参15g，麦冬20g，五味子10g，肉桂10g，黄芪15g，淫羊藿20g，延胡索15g，巴戟天15g，郁金15g，白芍15g，石菖蒲10g，合欢皮15g，黄连5g。
9剂。

复诊：2020.12.01诉咳嗽较前减轻，现无流涕、打喷嚏。
双眼时有胀痛、瘙痒，流泪。
口干、口苦，右胁胀痛。
股内侧及足底汗出。
大便2日一行。
PE：舌红，舌中有裂纹，苔白，脉沉缓。
证候诊断：肝肾不足、湿热内蕴。
辨证论治：肝气失于条达日久郁而化火，循经犯肺，发为咳嗽，兼见口干、口苦，肝阴亏虚，肝络失滋，则双目、胸胁胀痛。
肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生则见汗出。
结合舌脉属肝肾阴虚之证。
治宜补肝肾，佐以滋阴降火之品。
治法：补肝肾、滋阴利湿清热。
方药：枸杞15g，菊花10g，山萸肉10g，山药10g，熟地黄15g，茯苓10g，牡丹皮15g，泽泻15g，百合20g，甘草3g，五味子10g，太子参15g。
6剂。

【按语】
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
患者起病缓慢，咳嗽病史长，属内伤咳嗽。
内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，肺失宣肃，肺气上逆而致。
过敏性鼻炎为中医鼻鼽，古籍记载：“火攻肺虚，鼻鼽。”
此外患者兼见不寐，与心及肝脾肾关系密切。

患者初诊辨证为寒热错杂，缘肝郁化火，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳。
久病伤肾，肾不纳气亦见咳嗽，肾阳不足则温煦失职，症见肢冷汗出、失眠多梦，火不生土则脾肺虚弱而涕嚏齐出。
患者总体寒大于热，故治宜温肾阳、疏肝郁、安心神，其中附子、肉桂温补肾阳，安神四味——酸枣仁、五味子、麦冬、延胡索入心肝二经养阴安神。
二诊症见睡眠好转，但脾肾阳衰日久，宜益肾补脾，兼以行气祛湿，方药为参苓白术散加减，同时温阳行气，助脾胃运化水湿。
三诊患者仍有咳嗽、失眠心悸等不适，结合病史及症状体征辨证为心肾不交，方中既温阳滋阴，又用交泰丸交通心肾，清火安神。
四诊患者咳嗽症减，口干口苦、双目胀痛、胸胁疼痛、虚汗出，考虑患者久病体虚，脏腑功能受损，故不应用大苦大寒之品，而应滋阴降火，方用杞菊地黄丸滋肾养肝，配伍百合、太子参、五味子等益气滋阴。
总的来说，治疗咳嗽、鼻鼽、不寐的治法上应随证治之，结合患者病史、症状、体征，兼顾各脏，如温阳、养阴、健脾、补肝肾等，扶正补虚，兼顾主次，勿犯虚虚实实之诫。
此外，应注意四时调摄，积极锻炼，饮食调理，提高机体免疫力，使正气存内，则邪不可干。

青蛇毒（下肢静脉曲张伴静脉炎）气虚寒凝、痰瘀互结
【基本资料】
徐某，女，63岁。
就诊时间：2019年3月29日。

01 【发病过程】
右小腿红肿疼痛1月余。
既往史：5年前因静脉曲张于我院行手术治疗。
否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
否认药物、食物过敏史。
婚育史：已绝经。

02 【首诊证候】
主述：久行后出现右小腿红肿疼痛，无恶寒发热，稍恶风，无汗出，口干无口苦，纳眠可，二便调。
查体：双下肢散在浅静脉显露，无迂曲成团，色青紫，右足内踝硬结，皮色红，肤温不高，压痛（+），舌暗红，舌体胖大，苔白，脉沉滑。

03 【辨证论治】
西医诊断：下肢静脉曲张伴静脉炎。
中医诊断：青蛇毒。
证型诊断：气虚寒凝、痰瘀互结。
患者年老体衰，气血亏虚，恶风、脉沉滑，属气虚痰湿之象，痰湿内阻，可见舌体胖大而苔白，舌暗红，局部硬结，为痰瘀互结之象，硬结虽红而不热，为寒邪凝滞之象，故证属气虚寒凝、痰瘀互结。
治法：益气化痰，散寒除湿，活血散结。
处方：法半夏15g，党参15g，牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，茯苓30g，黄芪30g，炙麻黄10g，当归10g，干姜10g，白芍15g，浙贝母15g，白术15g，甘草6g。
服法：煎服，日一剂，7剂。

04 【随诊过程】
复诊：2019年4月12日
右小腿红肿疼痛明显好转，患处仍有硬结，舌淡暗，苔薄白，脉沉滑。
硬结形成为痰核凝聚，寒湿不化所致，观其舌脉，仍有寒湿内伏，守上方，温里散寒，扶正祛邪。

处方：法半夏15g，党参15g，牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，茯苓30g，黄芪30g，炙麻黄10g，当归10g，干姜10g，白芍15g，浙贝母15g，白术15g，甘草6g。

服法：煎服，日一剂。
7剂。

05 【按语】
本病中医属青蛇毒，青蛇毒是体表静脉发生的炎性血栓性疾病，表现为体表静脉肿胀、灼热、红硬、压痛，可以触及到条索状物，急性的可以出现发热、全身不适的症状，相当于西医的血栓性浅静脉炎，是静脉曲张常见并发症。

《医宗金鉴·外科心法要诀》称为黄鳅痈，谓：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。
“而本病患者年老，气血不足，气血运行不畅，加之痰湿阻滞经络，寒邪凝滞，发为本病。
罗老认为，其肿痛而不热，痛深于内，邪深在里，外有寒邪凝滞，治当扶正祛邪，以绝其源，散寒解凝，调和营卫。

方中麻黄配桂枝，温经散寒，宣化寒湿，且能温通经络；
桂枝与芍药相伍，能调阴阳，和营卫；
半夏、茯苓、干姜化络中之饮，温化寒湿，党参、黄芪、白术健脾益气，牡蛎、浙贝母化痰散结，当归养血活血，甘草安中护胃，邪气去则经脉自通，痰结可散。

痹症（下肢动脉硬化闭塞症 ）属气虚阴亏、脉络瘀阻
【基本资料】
符某，男，66岁。
初诊时间：2020年6月12日。

【发病过程】
足底灼热感伴麻木2年，再发1周 。

既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病病史，否认药物、食物过敏史。

【首诊证候】
主述：足底灼热感2年，经治疗好转，近期劳累后有出现足底灼热不适感，自汗，口干口苦，喜热饮，无恶寒，纳可，眠差，二便调。

查体：双足底瘀黯，双足背动脉（++），舌黯紫，舌底脉络瘀曲，苔白，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：痹症（气虚阴亏、脉络瘀阻）。
西医诊断：1. 下肢动脉硬化闭塞症。
辨证论治：患者足底灼热感，属阴虚之证，精液耗伤，故见口干苦，脉弦细；
自汗，属气虚不摄。
舌黯紫，为血虚、瘀血阻滞脉络之象，辨证为气虚阴亏、脉络瘀阻。
处方如下：当归15g，熟地黄20g，桃仁15g，红花10g，枳壳10g，川牛膝15g，川芎10g，柴胡9g，赤芍30g，炙甘草10g，桔梗6g，黄芪40g，知母10g，生石膏15g。
服法：煎服，日一剂，早晚分服，5剂。

【随诊过程】
复诊：2020年6月19日患者症状较前好转，双足底瘀黯好转，晨起咳痰色黄质粘量少，仍有口干无口苦，处方如下：当归15g，熟地黄15g，桃仁15g，红花10g，枳壳15g，川芎10g，赤芍20g，炙甘草10g，北沙参20g，石菖蒲20g，竹茹15g，六神曲15g，陈皮10g。

【按语】
此病对应西医周围神经病变，多因下肢动脉硬化闭塞症而致。
何其伟《医学妙谛》曰:“大凡邪中于经为痹,……久则瘀热入络。”
隋·巢元方《诸病源候论》说：“劳伤之人阴阳俱虚,经络脉涩,血气不利。”
所以方用血府逐瘀汤加减以理气活血养阴血，黄芪健脾益气，知母养阴生津，石膏清热。
复诊时患者诉症状好转，晨起咳痰色黄，有肺热之象，故以上方加减，去柴胡、黄芪、桔梗，加用北沙参养阴生津，石菖蒲、竹茹、陈皮清热化痰，六神曲健运脾胃，助化痰湿。

滋肾清肝法治疗筋瘤（下肢静脉曲张）验
【基本资料】
赵某，女，40岁。
初诊时间：2020年7月31日。

【发病过程】
主诉：双下肢静脉曲张2年余。
既往史：无。
婚育史：末次月经6.27，月经平素规律，量正常，色红，无血块。

【首诊证候】
现病史：双下肢酸胀感明显，行走后加重，双下肢静脉显露，平素易疲倦，恶热汗多，无恶风，口干喜饮温水，易腰酸，纳眠可，二便调。
平素较劳累。

查体：双下肢肤色、肤温正常，可见大腿内侧及双腘窝等多处静脉显露，迂曲成团，色青紫。
舌尖红、边有红点，苔白，脉滑，尺沉弱。

【辨证论治】
西医诊断:（双）下肢静脉曲张。
中医诊断：筋瘤。
辩证论治：患者恶热、口干喜饮温水，属阴虚之证，易疲倦、腰酸，尺沉弱，为肾阴不足，舌尖红、脉滑属肝经风热。
故证属肾阴亏虚，肝经风热。
证型诊断：肾阴不足、肝经风热。
处方：生地黄15g，酒萸肉15g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻15g，麦冬20g，益母草30g，鸡血藤30g，薄荷10g，白芍15g，牛膝20g。
服法：煎服，日一剂，早晚分服，6剂。

【随诊过程】
复诊：2020.08.07
酸胀乏力感较前减轻，瘤体颜色变浅，口干较前明显缓解，腰酸未改善。
舌脉大致同前，遂守方加减，处方如下：熟地黄15g，酒萸肉15g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻15g，麦冬20g，益母草30g，鸡血藤30g，薄荷10g，白芍15g，牛膝20g，盐杜仲30g。

服法：煎服，日一剂，早晚分服，6剂。

【按语】
目前认为筋瘤的病因总由劳倦伤气，或多次妊娠，气虚血瘀，血壅于下，结成筋瘤；
或受风雨，寒湿侵袭，筋挛血瘀，成块成瘤；
或外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成；
病机总归虚、瘀、湿，病变脏腑为肝、脾、肾。

本病患者平素较为操劳，忧思焦虑，损及脾肾，以肾阴亏虚为主，水不涵木，肝阳化火，阴虚则筋脉失于柔养，更因肝火内炽而筋伤血郁而成瘤。

罗老从中医整体辨治入手，不拘于传统病机论治，而诊断该筋瘤属肾阴虚而肝阳亢，故拟图本治源，唯施抑肝滋肾之法。
故选用六味地黄滋阴补肾，麦冬、薄荷、白芍清肝敛阴和营，益母草活血利水，鸡血藤养血通经，怀牛膝引药下行兼补肝肾。
复诊患者诉酸胀乏力感减轻，瘤体颜色变浅，口干较前明显缓解，但患者腰膝，依前方加盐杜仲30g，增强补肾强腰膝之力。

清热利湿活血法治疗足肿（下肢静脉功能不全）
【基本资料】
温某，男，55岁。
就诊时间：2019年10月22日。

01 【发病过程】
主诉：双足背浮肿2月。
既往史：有高血压病史，自服复方利血平降压治疗，血压控制不详。

02 【首诊证候】
现病史：患者自诉2月前跑步后开始出现双足背浮肿，踝关节及以上部位未见浮肿，伴口干口苦，无怕冷，纳可，睡眠一般，大小便正常。

体查：双足背浮肿，按之凹陷，未见明显静脉曲张。
舌红，苔黄腻，脉弦细。

辅助检查：B超提示右侧下肢股总静脉瓣返流＞3s。

03 【辨证论治】
中医诊断：肿胀。
证型：气虚、湿热瘀阻。

西医诊断：1.下肢静脉功能不全；
2.高血压病。
辨证论治：患者先天禀赋不足，久行久站，耗伤气血。
“气为血之帅、血为气之母”，气行则血行，气虚则血滞，血脉不畅，气虚不运，运化水湿不力，故表现为下肢浮肿；
湿困中焦，郁而化热伤阴，则出现口干口苦；
舌红、苔黄腻，脉弦为湿热之象，脉细为气虚之象。
综上所述，证属湿热瘀阻兼气虚。
治法：清热祛湿，活血消肿。
处方：黄芪20g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，泽泻15g，牛膝15g，白芍20g，甘草3g，土地骨20g，鸡血藤20g，丹参20g，川芎10g。
7剂。

04 【随诊过程】
复诊：2019.11.05
足背浮肿稍减轻。

辨证论治：患者病久，湿瘀之二邪互结盘踞，以致湿邪难去、瘀血难消，故坚持以清热利湿，活血化瘀为法，在前方基础上加大祛湿活血之力量。

处方：苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，泽泻15g，车前草10g，丹参20g，川芎15g，当归15g，益母草15g，黄芪15g，茜草15g，桃仁10g。
7剂。

三诊：2019.11.12
双足背浮肿已大部分消退。

辨证论治：患者浮肿明显减退，清热利湿、活血化瘀之法效果彰显。
其为外有湿热、内有血瘀兼气虚，实为本虚标实之证，当“急则治其标、缓则治其本”，现患者其标已去十之八九，需巩固其本，脾气健运水湿能化；
故黄芪加量以增强益气健脾之力，加桂枝温通血脉。

处方：黄芪30g，茜草15g，薏苡仁30g，泽泻15g，苍术10g，黄柏10g，当归15g，丹参20g，川芎10g，桂枝10g，甘草3g，益母草15g。
7剂。

05 【按语】
患者因下肢股总静脉瓣膜返流，出现足部肿胀，行走后加重，诊断为下肢静脉功能不全，归属中医“肿胀”范畴。
罗老认为，该病主要因气虚无力推动血行，血行不畅停而成瘀，瘀血阻络，血脉痹阻，水湿外溢，而发本病。
方用四妙散清热利湿，同时配合活血药物，如鸡血藤、丹参、川芎、桃仁等。
罗老认为活血同时，更应谨记“血不利则为水”的经典古训, 重视活血利水药物的应用，如益母草、茜草等。
黄芪扶助正气同时还能利水消肿。
三诊时用桂枝疏解郁阳，鼓舞阳气，宣散于肌体，阳气得行，血自可流通。

项痹之颈肩背痛，宜调营卫固肌表
【基本资料】
苗某，女，45岁。
就诊日期：2020年4月21日。

【发病过程】
主诉：反复颈部疼痛3年余。

【首诊证候】
症状：患者自诉近3年余来反复颈部疼痛，在冷气环境下觉颈肩部及手臂拘紧感，腰背部畏寒，面黄，无口干口苦，纳可，睡眠可，二便调，舌胖苔白，脉沉紧。

【辨证论治】
中医诊断：项痹（风寒阻络兼肾阳虚）。
西医诊断：颈椎病。
辨证论治：患者平素体虚，阳气不足，故卫外不固，腠理亏虚，复外感风寒邪气合而为病。
“寒性凝滞”，寒邪痹阻经脉，凝滞气血致肢体屈伸不利，故有颈部疼痛、手臂拘谨感不适，遇寒则加剧。
“阳气生于脾，根于肾”，且腰为肾之府，腰部畏寒多为肾阳不足之体现，结合舌胖苔白，脉沉紧等舌脉象，证属风寒阻络兼肾阳虚。
治法：祛风散寒，温补肾阳。
处方：黄芪15g，白术10g，葛根15g，防风10g，淫羊藿15g，补骨脂15g，党参15g，枸杞子10g，旱莲草10g，桂枝10g，大枣15g，甘草6g，当归10g，生姜10g。
7剂。

【随诊过程】
复诊：2020.05.19颈部疼痛明显好转，腰背恶寒减轻，颈肩出汗，舌胖大，苔白，脉沉。
辨证论治：营卫肌表失和，卫阳虚弱，表虚不固，营阴外泄，汗液自出，故颈肩部出汗。
治宜调和营卫。
治法：调和营卫，益气固表。
处方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草9g，大枣15g，生姜10g，葛根20g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，黄芪15g，独活10g，川芎10g。
7剂。

【按语】
颈椎病属中医“项痹”范畴，多与风、寒、湿、热之邪相关。
本案辨证总属“邪实正虚”，急性期以风、寒之邪实为主，缓解期以肾阳虚之正虚为主。
罗老认为现代人长期处于空调房内，且低头族日渐增多，颈部易受寒冷之邪侵袭，使风寒之邪凝于太阳经脉，导致经气不舒，气血凝滞，痹阻经脉。
“寒为阴邪，易袭阳位”，颈项、上肢、头面皆为太阳经循行的部位，此经受邪，则颈背拘急不能转动、头项疼痛。
仲景《伤寒论》言“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。
桂枝汤可祛风散寒，解肌发表，调和营卫，通太阳经脉；
葛根可升阳，生津润燥，缓痉解拘，解除颈项强痛等症状。
故予桂枝加葛根汤、玉屏风散加减。
患者除颈项部疼痛不适外，还伴有腰背部畏寒之证。
腰为肾之府，肾阳亏虚故出现腰部畏寒，当采用“虚则补之”之法以温阳补肾，故加用淫羊藿、补骨脂暖肾固腰。
复诊时肩部汗出，加独活增强祛风散寒祛湿之功效，加龙骨、牡蛎收敛固涩、止汗。

健脾益胃，祛湿化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎合并肠上皮化生
【基本资料】
张某，女，时年46岁，工人。
初诊时间：1991年6月15日。

【发病过程】
胃脘痛病史15年，屡经中西药治疗，终未治愈。
近3年胃痛发作较频，失去治疗信心，疑为癌变。
分别于1987年3月和1990年5月在某市人民医院经胃镜和病理活检，诊断为慢性萎缩性胃炎(中度)合并肠上皮化生。

【首诊证候】
刻诊：胃脘胀痛，嗳气频作，纳呆，神疲乏力，大便烂而量少，苔白腻，舌质淡红而黯，舌边有瘀斑，脉弦细。

【辨证论治】
辨证为脾胃虚弱，湿瘀内蕴，胃络瘀阻，升降失职。

治以健脾益胃，祛湿化瘀，升清降浊。

处方：黄芪、白术、山楂各20g，茯苓30g，厚朴、法半夏、延胡索各15g，莪术10g，木香（后下）、陈皮各6g，炙甘草3g。
15剂。

服法：每天1剂，水煎2次，分2次内服。

【随诊过程】
二诊：1991年7月4日服上方15剂后胃脘胀痛诸症明显减轻，纳食增加。
药已中病，宗上法增损，或增苍术燥湿醒胃，或益肉桂、良姜之属温中散寒，或加左金丸降逆化浊，或合香砂六君子汤、黄芪建中汤之辈调治半年，胃脘胀痛诸症悉除，体重由48kg增至54kg。

1992年2月在某医院经纤维胃镜检查和病理活检，诊断为慢性浅表性胃炎，肠上皮化生已消失。
继以上方增损研成细末，每次6g，用温开水调服，每天3次。

服药3个月后，于1992年5月28日在某医院再次行胃镜检查和病理活检，未见异常。
随访年余，一切正常。

【按语】
慢性萎缩性胃炎（CAG）病情缠绵，反复发作，经久不愈，是难治性疾病之一。
本病与胃癌的发生密切相关。
有关报道CAG伴有肠上皮化生、不典型增生者，胃癌的发生率为9%～10%。
笔者以中医理论为基础，以辨证论治为核心，以西医学相关检查为依据，对CAG的病因病机及证治进行了深入探讨，并对CAG的治疗取得了可喜的临床疗效。
从临床实践证明，中医治疗可以使CAG病情逆转。
这充分体现了中医治疗CAG的优势，表明中医对CAG及癌前病变的治疗具有广阔的前景。
辨证论治是中医治病的核心，病因病机是制定治则的根据，治则是选方遣药的准绳。
根据CAG的病因病机，其基本治则是：健脾益胃，祛湿化瘀，升清降浊。
从而对CAG的辨证能执简驭繁、论治能切中病机，获得理想的疗效，并对CAG的研究具有指导意义。

与分型论治比较，后者只是辨证的一种思维框架，难以抓住在疾病中起主导作用的病机，影响疗效的提高。
前者从疾病的主要病机出发，使治疗切中疾病的本质，从而提高了疗效。

温肾扶脾，暖肝理气法治疗慢性萎缩性胃炎
【基本资料】
杨某，女，63岁，干部。
1990年9月初诊。

01 【发病过程】
患者罹慢性肝炎多年，近几年又患慢性肾炎，虽然坚持治疗，但病情反复。
因病程冗长，屡治不愈，而致精神抑郁，近1年又出现脘腹胀病难堪，经治乏效，特来余处求诊。

02 【首诊证候】
刻诊：面色灰白少华，精神疲惫，脘腹胀痛连胁，纳少乏味，便溏而滞下，头晕腰酸，夜尿5～6次，苔白舌淡，经胃镜与病理检查均诊断为慢性萎缩性胃炎。

03 【辨证论治】
辨证：胃脘痛，为脾肾阳虚，肝虚气郁，疏泄无力。
治则：温肾扶脾，暖肝理气，温中散寒。
处方：黄芪、白术各20g，附子、良姜、香附、菟丝子、破故纸各15g，吴茱萸、肉桂（焗）各5g。
株守上方出入调治3个月，脘腹胀痛缓解，纳食增加，大便成形，夜尿1～2次，间有轻度头晕。

04 【随诊过程】
之后再随证调治肝脾胃3个月，诸证均解。
经胃镜和病理复查，诊断为慢性浅表性胃炎。

嘱患者仍需坚持治疗，调摄精神，定期检查，以冀永步坦途。

05 【按语】
该病例诸恙缠身，多脏功能紊乱，病证丛生。
治疗上切勿被“炎”所惑，必须辨证入微，施治从因，着重恢复和协调脏腑功能，才能使治疗左右逢源，化险为夷。
缠绵难愈的疾病，往往出现多种病理变化，合并病丛生，病证错综复杂。
医者既要抓住多种病理变化的特点，又要分清主次缓急而进行治疗，治疗方能有功，从对本病例的治疗上，可见一斑。

疏肝清胃，理气止痛法治疗胃痛
【基本资料】
刘某，男，时年35岁，职工。
1989年7月12日初诊。

【发病过程】
胃脘痛病史5年，经治疗后疼痛缓解，而反复发作，近半年来胃痛发作较频，经胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。
HP（+++）。

【首诊证候】
刻诊：胃脘疼痛连及两胁，反酸嗳气，口干口苦，易怒心烦，大便硬，2～3天方解大便，舌质淡红，舌苔黄，脉弦。

【辨证论治】
辨证为肝失疏泄，胃中积热，降浊失常。
治以疏肝清胃，降浊理气。
处方：蒲公英30g，枳实、白芍各20g，柴胡、田七、木香（后下）各10g，黄连6g，炙甘草5g，吴茱萸1g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：1989年7月25日，服上15剂后胃痛明显减轻，反酸嗳气减轻，大便畅通，每天1次，药已中病，不改弦易辙，上方稍为增损，以枳壳20g易枳实。
嘱其连服10剂。

三诊：8月7日，服后诸症如失，未见胃痛、反酸、嗳气等。
因其胃黏膜糜烂，HP（+++），而且有胃病史5年之久，应系统治疗3～4个月，方有可能痊愈。
继治以理肝清热祛瘀通络。
处方：蒲公英30g，枳壳、芍药各15g，柴胡、苏梗、蒲黄（包煎）、田七粉（冲服）、乌及粉（冲服）、炙甘草各5g，连服15剂。

四诊：9月10日，服上方15剂后，无明显不适，舌质淡红，舌苔白，脉缓。
药到症除，以上方再服15剂，以观后效，再作斟酌。

继服15剂自感良好，又再服15剂。
因在省外工作，不方便来深就医；
但是他自己认为每次就诊服药都很有效，而且每次就诊所用药物都无多大变化；
加之若不继续服药，他又担心糜烂性胃炎发生意外；
并且西医多次警示，幽门螺杆菌是致胃癌的凶手，但他曾多次经抗HP“三联”或“四联”治疗，副作用均较大，而HP仍阳性；
于是他最后决定继续服上方。
1989年11月28日已服用上方共4个月零15天，在某三甲医院经胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，未见糜烂，HP（-)。

【按语】
本病例经胃镜等相关检查，诊断明确。
中医辨证为肝失疏泄，胃中积热。
其胃病5年之久，胃黏膜糜烂，乃痛久入络的明证。
HP（+++），是热毒之象。
其大便硬，多天1次，热毒蕴聚而无出路，故在疏肝理气的同时，投入蒲公英和黄连清热解毒。
蒲公英重用，清热解毒力强，又善于通大便，使热毒有出路。
其在4个多月的治疗中共用蒲公英4kg多，而毫无不适，并且胃痛减轻，HP转阴，说明该药清热消炎、抗HP作用可靠。
长期临证研究表明，蒲公英抗HP疗效肯定，但用量宜大，疗程足够是关键。
而脾胃虚寒，大便溏者忌用。
蒲公英既有祛瘀止痛之效，又有抗HP作用。
田七粉合乌及粉共奏祛瘀通络生肌之功。
瘀去络通，则有利改善糜烂病灶的供血，促进病灶的修复。

清热养阴法治疗胃痛
【基本资料】
李某，男，38岁，职员。
1995年7月19日初诊。

【发病过程】
胃脘痛史8年，分别经B超检查：肝胆胰未见明显异常，先后2次胃镜检查，均诊断为“中度慢性浅表性胃炎”，HP（+++）。

先后于1989年3月、1995年4月用抗幽门螺杆菌西药规范治疗，治疗1个月后检测HP（-），但3个月后检测HP（+++）。

【首诊证候】
胃痛反复发作，反酸恶心，口干，饥则隐痛，大便干结，2～3天大便1次，量少，舌质红，舌苔白而干，脉弦数。

【辨证论治】
诊断为胃脘痛·胃热伤阴。
治以清泄胃热，滋养胃阴。
处方：蒲公英30g，太子参、麦冬、白芍各30g，丹参、玉竹、花粉各20g，枇杷叶、赤芍、乌药、厚朴各15g，炙甘草5g。
水煎2次，分2天内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：8月2日服上方12剂后大便通畅，每天1次，胃痛明显减轻，无明显反酸。
效不更方，以上方蒲公英用20g，嘱其再服15剂。

三诊：8月20日无胃痛，纳食正常，大便正常，舌质淡红，舌质薄黄，脉弦细，治以滋养胃阴、清余热之法。
处方：太子参30g，麦冬、石斛、蒲公英、白芍、丹参各20g，苏梗10g，炙甘草5g。
水煎2次，分两次内服，每天1剂。
患者服上方15剂后，曾复诊3次，大法主方未变，随证稍作加减。
共服30余剂后，于10月8日在某市人民医院胃镜检查：轻度慢性浅表性胃炎，HP（-）。

【按语】
本病例胃炎迁延8年之久，值得深思。
屡治未愈的原因在于中医辨证不明，方不对证，药不中病，药量不当等。
其大便干结，而且3天1次，舌质红，舌苔干，脉数，辨证为胃热无疑。
若临证疏忽舌诊脉象，完全不可能确诊。
诊断有失，效从何来？本方重用蒲公英，既有清胃热之效，又具通便之功，大便一通则热毒之邪从大便而出。
有如排水沟中污垢堆积，污水停积则臭气熏人，蚊虫滋生。
把污垢铲除，沟水畅流则不再滋生蚊虫。
幽门螺杆菌是微生物，生长期满则消亡，若胃内环境适合HP生存，则其后代不断滋生，如割韭菜，割后再生。

中医治疗是立足整体观念，通过辨证，明确病因病机，其施治既审因用药、祛除致病因素，又重视恢复脾胃的运化功能，有利于杜绝HP的滋生。
同时不少中药如蒲公英、金银花、黄连、黄芩、薏苡仁等都具有抗HP的作用，选方用药时要选对药、用足饱和量才能达到疗效。
方中用丹参、赤芍、厚朴和苏梗等都是根据辨证而定。
病久必有瘀则用丹参、赤芍祛瘀通络，活血先理气则用厚朴与苏梗。
总之，只要辨证无误，用药周密，量达其效则可药到病除。

健脾益气，疏肝解郁法治疗胃痛
【基本资料】
张某，男，45岁，职员。
2010年10月12日初诊。

01 【发病过程】
胃痛史8年，抑郁症6年。
曾经B超检查肝胆胰脾，未发现异常。

02 【首诊证候】
现胃脘隐痛，每在情绪变化发作，嗳气反酸，闷闷不乐，纳呆乏力，失眠多梦，大便软，面色少华，舌质淡红，舌苔淡白，脉弦细。

03 【辨证论治】
诊断为胃脘痛·脾虚肝郁。
治以健脾益气、疏肝解郁。
处方：合欢皮、茯神各30g，当归、白芍、白术、海螵蛸、党参各20g，炒香附15g，柴胡、姜半夏各10g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

04 【随诊过程】
二诊：10月24日
服上方15剂后，胃痛、反酸减轻，心情闷闷不乐明显改善，能入睡4小时，仍梦多，纳食稍有增加。
嘱其继续服上方15剂，以观后效，再作调治。

三诊：11月26日
服后效良，近周来胃痛缓解，心情开朗，睡眠基本正常，纳食尚少，以上稍有出入，再服15剂。
并吩咐其要做到生活规律，纳食与睡眠要定时，形成生物钟，进食适量，食八成饱，宜清淡为主，切忌暴饮暴食，坚持每天适度运动。

四诊：2011年2月17日
因发热咳嗽就诊。
其高兴地告知，近2个月未再出现胃痛，睡眠正常，精神奕奕，心情开朗。

05 【按语】
我提倡诊病模式为辨病、辨证、辨体质三结合，是长期临证的经验总结。
通过明确疾病的中、西医诊断，可避免误诊。
因上腹部疼痛可分别由胃、肝、胆和胰的疾病引起，经B超检查已排除了肝胆胰的疾病，从而诊断为胃脘病。
且病延6年，未见消瘦等恶性肿瘤的征象，故诊断是明确。

关于如何进行施治，首先必须通过辨证，找出病因，辨明病理机制，从而为治疗指明治疗原则，其次根据病证结合的原则，应用方证对应的思维选方用药。
因而本例选用逍遥散合陈夏六君子汤加减，共奏健脾益气，疏肝解郁之功。
其中逍遥散体现了张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的教诲，用白术、茯苓、炙甘草补益脾气。
肝为藏血之脏，以当归、白芍补肝血，肝得血则疏泄正常，郁症则解，则肝木不再克犯脾胃，而达到治疗目的。
陈夏六君子汤是健脾和胃的常用方，健脾以升清，和胃而降浊，则脾胃运化正常。

健脾补气法治疗老年胃痛
【基本资料】
陈某，男，76岁。
1991年7月18日初诊。

【发病过程】
胃痛史30余年，屡次经胃镜检查均诊断为慢性浅表性胃炎。

1991年7月10日病理诊断：（胃窦）黏膜慢性炎。
除高血压、动脉硬化外未发现其他病变。

【首诊证候】
每在餐前则胃脘隐痛，稍进食则胃脘胀，恶心嗳气，纳呆便溏，神疲乏力，体重46kg，身高175cm，体重指数（BMI）13.388，舌质淡，舌苔薄白，脉弱。

【辨证论治】
诊断为胃脘痛·脾气虚弱，运化失职。
治以健脾补气。
处方：黄芪30g，党参、白术各20g，炒香附、姜半夏、延胡索15g，陈皮、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：8月25日因家住广西来深诊病不便，上方共服30剂，近旬未再见胃痛，纳食增加，胃脘胀减，体重增加1kg，见患者老恙已入坦途，余为庆贺，以上方稍为增损，嘱其服30剂，可用电话联系后决定调治策略。
患者于10月8日来电喜报胃痛未作，纳食正常，有时仍有神疲乏力。
嘱其用高丽参10g炖服，每周1次。
于1992年春节前电话拜年，听其声音嘹亮，中气十足，获悉其痛一直未作，体重增加共5kg。
我高兴地祝贺他老病得愈。
他诚恳请求我提供有关保健知识。
我欣然把清代著名医家程国彭在《医学心悟》中所教诲“凡人起居有常，饮食有节，和平恬淡，气血周流……病安从来”诠释告知。
他听后高兴万分地说：“得此一教，胜过千金”。

【按语】
医者要有菩提普救之念，以拯救苍生为天职，渔于保健防疾之良法，益于一方，胜于治愈其病。
不少患者都感言，从中意外得到的保健知识，可靠易行，是用钱买不到的护命之宝，我深感其勉励之言是对医者提出的更高要求，要尽力而为，这是“医者，父母心”的内涵。
本病例获效有赖于参芪等健脾补气之功，其中高丽参大补元气不仅能拯救重疴，又能治疗迁延难愈之症。

清肝利胆法治疗胃痛
【基本资料】
张某，男，45岁，职员。
2016年12月初诊。

【发病过程】
胃痛史3年余，平素嗜酒吸烟。
2015年7月在某市人民医院胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎合并胆汁反流，HP（++）。

【首诊证候】
现胃脘隐痛，恶心反酸，吐苦水，口干，纳食正常，大便偏干，舌边尖红，舌苔黄干，脉弦数。

【辨证论治】
辨证为胃痛·胆热犯胃。
治以清热利胆。
处方：蒲公英30g，金钱草、预知子各20g，黄芩、党参各15g，柴胡、法半夏各10g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：7月2日
服15剂胃脘隐痛减轻，泛吐苦水明显减少，仍有反酸，以上方加蛤壳、煅瓦楞各30g，嘱其服20剂，观其后效再议方药。

三诊：7月28日
服上剂20剂，胃脘胀痛诸症悉解，大便正常。
再三向患者详细阐述，其所患胆汁反流性胃炎与嗜酒吸烟有直接关系，应戒烟限酒，饮食有节等才能把病治愈。
他连连点头说：“保证做到。”
议以下配方再继续善后调治。
处方：瓦楞子30g，太子参、白术、茯苓、金钱草、预知子各20g，枳壳、白芍各15g，炙甘草5g，共奏健脾益气、疏肝利胆之功，用以善后。
于9月28日陪其父亲来余处就诊，告知服上方30剂，一直胃痛未作。


【按语】
《灵枢·四时气》指出：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”
切中了本病例的病因病机。
长期暴饮暴食，饮酒无度，烟不离手，日久酿成胆热而肝之疏泄失职，以致胆热犯胃。
故首诊用小柴胡汤清泄少阳肝胆郁热，以金钱草、预知子清热消炎利胆，并重用蒲公英速清胃热，故胃痛诸症得到较快控制。
三诊用四君子汤合四逆散以健脾益气、疏肝利胆，并继续守用金钱草、预知子促胆利则不再犯胃。
正气复，邪气却，委曲疏泄之法而护胃。

对胃痛的治疗，不能见痛止痛，必须寻根究源，审因施治。
本胃痛因胆热犯胃，用利胆清热则痛自止。
其中胃镜检查诊断为胆汁反流性胃炎，对中医诊断大有助益。
我提倡中医诊断必须病证结合，即在分别明确中西医所诊断的病后，就必须用中医的辨证思维，用中医治疗。
又如胃脘部有胃、肝、胆、胰等，若一见胃脘疼痛就概诊为胃痛，则容易出现诊断错误，从而耽误治疗。
若能遵循病证结合的原则，分别明确中西医诊断的病名，则对中医辨证有指导意义。
我虽然临证施治概用纯中药治疗，而在诊断上坚持中西医双重诊断，这有利于补中医的短板。

活血化瘀，祛瘀通络法治胃痛
【基本资料】
徐某，男性，53岁，1999年10月15日初诊。

01 【发病过程】
胃痛史15年，反复发作，痛则较剧如锥刺，通过相关检查排除肝、胆、胰、心的病变，前后经过6次胃镜检查均诊断为糜烂性胃炎，屡经中西医治疗后虽有疼痛缓解，但易复发，每因饮食不当则疼痛。

02 【首诊证候】
现纳食与二便均正常，舌质淡红舌边有瘀斑，舌苔薄白，唇紫黯，脉弦。

03 【辨证论治】
诊断为胃痛·气滞血瘀。
治以活血化瘀，祛瘀通络。
处方：当归、丹参、生地、赤芍各20g，玄胡索、川芎、香附、乌药各15g，桃仁10g，红花、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

04 【随诊过程】
二诊：11月7日
服上方15剂胃痛减轻，未出现刺痛，舌边瘀斑变淡，但服后大便烂，日1次，上方去生地、赤芍，加茯苓20g，嘱其服15剂。

三诊：11月28日
服后近周未见胃痛，但有不适，以上稍作加减，再服15剂。

患者家住佛山市来深就诊有点不便，于12月底来电云胃痛月余未作，咨询是否继续治疗，遂拟下方调治，药用当归、生地、白芍、川芎、香附、苏梗。

患者于2000年5月初带其姑母来诊，高兴地告知，半年来未有胃痛。

05 【按语】
本病例只要四诊合参，详其病史、疼痛性质和胃镜诊断，辨证不难。
根据病因病机而辨证施治，方证对应，量效恰当则能应手取效。
若把舌诊置之高阁，问诊不周密，辨证缺失，则论治大相径庭，而难以获效。
对本病例的辨证有三个重点：一是胃病15年之久，久病则入络，入络即有瘀；
二是舌边有瘀斑，唇色紫黯是瘀血之明征；
三是胃镜诊断为胃黏膜糜烂充血，此乃是中医望诊的延伸。
根据方证对应原则，选用桃红四物汤合延胡索散，后者是祛瘀通络的名方。
中医传统的方剂都是历代医家经验的总结，疗效可靠，只要熟练掌握方剂的适应证和用量，先选用就能易如反掌。
方中用香附和乌药是遵循气血相关论，要活血必须先理气，气为血之帅，气行则血行，血行方能祛瘀。
凡是用方选药都要有理遵法，才能中的。

调升降治疗胃痛
【基本资料】
文某，女，45岁，职工。
1997年3月16日就诊。

【发病过程】
胃痛史3年，经胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎，余未发现其他病史。

【首诊证候】
现胃脘隐痛，无明显嗳气反酸，纳食尚可，大便质软而难排，2天1次，大便量少，便后胃痛减轻，舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。

【辨证论治】
诊断为胃痛·升降失职。
治以升清降浊法。
处方：黄芪、党参各30g，白术、茯苓各20g，枳壳15g，槟榔10g，升麻、柴胡、陈皮、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：4月6日服上方15剂胃痛若失，其高度评价中医治病神奇，观其精气神正常，询其纳食正常，大便畅通后胃痛旋即缓解，诊其脉缓而有力。
嘱其按原方再服15剂，以观后效，再作考虑。
7月14日来院例行1年1次的健康体检，前来余诊室告知，胃痛未作。

【按语】
中医治病，一是靠辨证，审其致病之因，究其病理机制是治病的前提；
二是遵循中医理法，逆转其病理机制，恢复脾升胃降的正常功能是治病的保证；
三是选对方，根据量效关系而合理用量是达到疗效的根本措施。
对本病例的辨证着眼点在于患者虽大便烂而难排，2天大便1次而量少，大便后而胃痛减轻的特征便可判断其为浊气下降失职，而浊气不能下降的根本在于脾气不能升清，若能恢复脾之升清，则胃能降浊。
浊降则大便畅通，通则不痛，不用止痛而胃痛自止。
所选用之方补中益气汤，是健脾升清之名方，因其药理机制，恰能逆转本病例的病理机制而获效。
用本方的升提清气之功，用于治疗男性疝气、女性子宫下垂和脱肛等往往应手取效。
升与降是自然界万事万物的客观规律，例如地气上升则为云，云气下降则为雨，若升降正常则既无天旱又无水涝，异常则发生自然灾害。
人之五脏六腑都依赖正常升降功能来维持平衡，适其平衡则身体健康。
而脾升胃降是脏腑升降的枢纽中心，若升降紊乱则变证蜂起。
平衡升降贯穿在中医治法的始终。
本病例既用升麻、柴胡助其升，又用枳壳、槟榔导胃浊下降，且一味枳壳同具升降之功，毋轻视之。
正如清代周学海《读医随笔》指出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也。”

平调寒热治疗胃痛
【基本资料】
郑某，男，49岁。
2000年7月28日初诊。

【发病过程】
胃痛史3年，曾经2次胃镜检查均诊断慢性浅表性胃炎。

【首诊证候】
现胸中烦闷，恶心嗳气，时有反酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断为胃痛·胸中有热，胃中有寒。

治以平调寒热。

处方：党参、白术各20g，干姜、黄连、黄芩、半夏各10g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

患者拿着处方后，左观右看，喃喃自语，仅7味药不到90g，疑虑地询问：“这么少药行吗？我平时服的药都是20多味，有300～400g。”
我耐心向他解释说：“这是经方，相信会有效。”
他着急补充说：“我胃痛3年了。”
怀着疑心离开诊室又回来，并把处方交给我说：“不要开10剂，先服3剂看看。”

【随诊过程】
二诊：7月31日
一进诊室门就高兴地说：“真是神方，服3剂胃痛好多了，那天说错了，请不要见怪……”他坐下后向他解释说：“这是张仲景在《伤寒论》的名方，称为经方……”经询问其胃痛明显减轻，恶心嗳气十去其七，胸闷好转，完成脉诊后开原方7剂交给他，说：“再开上次未服的7剂。”
患者胸有成竹地说：“我相信服了一定会好”，并连声感谢着走出诊室。

三诊：8月16日
他服了7剂后自感良好，又配7剂，胃痛全解，现无明显不适，仍效不更方，把黄连用量减少至5g。
嘱其再服15剂后再做定夺。

2001年上旬患者陪朋友就诊告知，胃痛一直未作，并连声说“妙手回春”。

【按语】
本方系张仲景《伤寒论》的黄连汤化裁而成，因其胃痛由胸中有热，胃中有寒，寒热错杂，胃失和降所致，治宜平调寒热，和胃降逆。
方中黄连、黄芩苦寒，泄胸中之热；
干姜辛温，暖胃中之寒；
三药合用，辛开苦降，平调寒热。
半夏和胃降逆；
党参、白术益气和中，又可制黄连苦寒败胃之弊。
黄连汤中有桂枝、大枣，因患者有慢性咽炎，去桂枝以防其燥热。
因患者有反酸，不宜用大枣，故2味均去之，加白术助党参益气之力。

我临床喜用张仲景《伤寒论》和《金匮要略》的经方，药简效宏。
经长期探索研究发现，经方的奥秘是方证对应，以及量达其效的量效关系。
由此形成了我临证用药精简、量中其效的学术特色。

健脾益气法治疗胃痞·脾胃气虚

【基本资料】
陈某，男，62岁。
2007年11月8日初诊。

01 【发病过程】
胃脘痞满6年。

02 【首诊证候】
进食则胀，纳食乏味，恶心嗳气，大便软，日2次，脸色萎黄少华，舌质淡红，舌苔白润，脉弱。
体重50.5kg，身高175cm，体重指数（BMI）16.49。

03 【辨证论治】
诊断为胃痞·脾胃气虚。
治以健脾益气。
处方：黄芪30g，党参、白术各20g，炒香附、苏梗、鸡内金、姜半夏各15g，陈皮、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

04 【随诊过程】
二诊：11月29日
服15剂后胃脘痞满十减其八，纳食增加，观其脸色转佳，精神好转，以上方加木香10g，嘱其服20剂后再议调治。

经2008年春追踪，一切正常，体重增至56kg。

05 【按语】
我临证十分重视观察患者的肥瘦，把体重指数（BMI）纳入辨证因素。
凡是严重消瘦的，应排除恶性肿瘤等消耗性疾病，以及糖尿病和甲状腺功能减退等病。
采用中西医两种诊断，为正确辨证奠定了基础。
这既是对病人的诊断负责，又是避免误诊和防范医患纠纷的客观要求。
本病例辨证为脾胃气虚的依据是：纳食不振，脸色萎黄，神疲气短，脉弱和体重不足。
方用陈夏六君汤合香苏饮，共奏健脾益气、理气消痞之功，突出用药精、简、效的特点，缓图起效，不求急功，重在恢复脾胃的运化功能。
若用药繁多，不仅难求寸功，又会重伤脾胃，增加患者的思想负担，而出现肝气郁结等，此种情况屡见不鲜。
作为医者，提高学术水平永远在路上。
只要坚持不懈地探索研究，认真总结，激发创造性的辨证思维，必能达到彼岸。
若贪图享乐，怕苦怕累，不求上进，做一天和尚敲一天钟，若要治病求效，只能是望梅止渴而已。
疏肝理气法治疗胃痞·肝气犯胃
【基本资料】
曾某，男，52岁，职员。
2007年1月30日初诊。

【发病过程】
胃脘痞满5年。

【首诊证候】
胃脘连双胁下满闷不适，频频嗳气恶心，情绪不好时加重，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
诊断为胃痞·肝气犯胃。
治以疏肝理气。
处方：代赭石、白芍、佛手各20g，旋覆花（包煎）、枳壳、姜半夏、厚朴各15g，木香（后下）、陈皮、柴胡各10g，炙甘草5g。
共7剂，每天1剂，水煎2次，分2次内服。

【随诊过程】
二诊：2月3日服后脘连胁之痞闷减轻，但仍胃脘痞满，近日在家因发生口角，痞满、嗳气、恶心有增无减，脉弦。
药已中病，守法不变，以上方加香附、苏梗各15g，15剂。
并开导他要调节好情志，若心态不好对治病影响较大。

三诊：2月22日服后痞满、嗳气恶心明显减轻，仍有余波未平，纳食欠佳，大便软，日2次，治以健脾益气、疏肝和胃。
处方：党参、白术、茯苓、鸡内金各20g，香附、苏梗、姜半夏各15g，陈皮、炙甘草各5g。

四诊：3月7日服上方10剂，已未见痞满，偶有嗳气恶心，纳食增加，大便正常。
嘱其服10剂后再作调治。

五诊：4月7日因痛风发作前来就诊，告知上方服20剂，近月来胃无明显不适。

【按语】
肝与胃类似兄弟，和睦则各尽其责，协作有序，肝气疏泄正常则胃气和降、脾气升清正常。
若肝气失于疏泄，肝气易犯胃腑。
胃脘痞满连及胁下、频频嗳气恶心，是辨为肝气犯胃的主要表现。
所用之方是张仲景《伤寒论》中的四逆散合旋覆代赭汤，以合力疏肝平逆气，有利恢复肝气疏泄，故痞满逐步减轻。
根据“邪之所凑，其气必虚”的经典格言，肝气之所以能犯胃，主要还是脾胃气虚，故三诊用陈夏六君子汤合香苏饮，正气得扶，则肝气不再犯胃而获愈。

慢性病日久必须在临床症状得到完全控制的情况下，进行康复期调治1～2个月，待其脾胃运化功能旺盛，才可停药，从而能减少其复发。
一言以蔽之，正气足则邪不可干。
虽然祛邪则正安，但宜适可而止，若无邪再用祛邪之法则重伤正气，导致新的邪正对立的局面。
总之，医者在临证时要做到辨证入微、一丝不苟，则能药到病除。

以风胜湿法治疗胃痞·脾虚湿困

【基本资料】
孙某，女，41岁。
2015年6月20日初诊。

【发病过程】
胃脘痞满2年多。

【首诊证候】
现身体倦乏，纳食不振，大便溏薄，脸色少华，舌质淡红，舌苔白厚腻，脉缓。

【辨证论治】
诊断为胃痞·脾虚湿困。

治以健脾益气，以风胜湿。

处方：黄芪、党参、白术、茯苓各20g，苍术、柴胡、羌活、防风各10g，黄连、陈皮、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：6月30日
服上方7剂后，困倦减轻，纳食不振好转，仍大便烂，日2次。
以上方加薏苡仁30g，泽泻20g，藿香10g，10剂。

三诊：7月15日
服后胃脘痞满明显减轻，稍有倦怠，纳食好转但仍欠佳，大便软，日1次，舌苔白微腻，脉缓较前有力。
现湿邪渐化，脾运失健，治以健脾助运化，佐以化湿和胃。

处方：党参、白术、茯苓、鸡内金、薏苡仁、炒稻芽各20g，法半夏、藿香各10g，陈皮、炙甘草各5g。
可服15～30剂。

2个月后跟踪查询，胃脘痞满诸症悉解。

【按语】
本病例以脾虚失运为内因，夏季气温高而湿重的诱发因素为外因。
外因要通过内因才能起作用，因此治疗上必须健脾与化湿双管齐下。
化湿既用淡渗利湿、芳香化湿，又用柴胡、羌活、防风以风胜湿，这是中医治病特色，即根据“天人合一”理论，用自然的客观规律以指导治疗，这也是中医的创举。
例如天气潮湿出现返潮时墙壁都流水，大风一吹则湿气全消。
这也是中医不可或缺的辨证思维。

辨证既要从人身上查内因，又要从地理环境与病发季节找诱发因素。
本病例起病在潮湿的夏季，又出现体倦、便溏、舌苔白厚腻的湿困特点，从整体出发而辨证为脾虚湿困，治以健脾益气，以风胜湿。
对湿浊缠绵难解时，用防风、羌活等风药，对如油入面难分难离而缠绵难解的湿浊有独特效验。

用疏肝调经法治疗胃痛·肝气郁结

【基本资料】
苏某，女，38岁。
2012年3月17日初诊。

01 【发病过程】
胃脘疼痛10年。
曾先后两次经胃镜检查，均诊断为慢性浅表性胃炎并糜烂。
平素月经周期正常，月经来第1～5天均经量少，艰涩难来。

02 【首诊证候】
现每在月经前2天开始胃脘疼痛，乳房胀痛，心烦易怒，大便干结，舌质边尖红，舌苔薄黄，脉弦。

03 【辨证论治】
辨证为胃痛·肝气郁结。
治以疏肝调经。
方用丹栀逍遥散加减。
处方：当归、白芍、白术、茯苓各20g，益母草、牛膝、栀子、丹皮、香附各15g，柴胡、玫瑰花各10g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂，连服10天。

04 【随诊过程】
患者末次月经2月25日。
3月25月经如期来，经量正常，经来畅顺无不适，亦未见胃痛。
嘱其每次月经前服上方7剂，连服半年。
患者于2015年夏季陪家人就诊，主动告知，经上方治疗后胃痛一直未作。

05 【按语】
用疏肝调经法治疗胃痛在临床屡见不鲜，且患者多为中年妇女，年龄在35～45岁者居多。
调经法能治胃痛属中医异病同治。
以上数例中西医诊断都是相同的病，而治法方药却迥然有别，彰显了中医辨证论治的特色和核心价值。
概而言之，凡是病因病机相同的不同疾病都可用相同的治法方药；
相反，尽管都是相同的疾病，但其致病的病因不同，表现的病理变化也是不同，根据辨证求因、审因施治原则，都要用不同治法方药施治，显示了中医治疗的灵活性和原则性。
本病例原有糜烂性胃炎，月经来前由于肝的疏泄功能障碍，以致肝气犯胃而诱发胃痛发作。
本病例的胃痛与痛经的鉴别在于疼痛的部位不同。
痛经疼痛部位在腹部，而胃痛却在胃脘部。
丹栀逍遥散是治疗肝气郁结、气滞血瘀所致痛经的有效方。
经治疗后肝郁得舒，瘀祛气和则逆转了肝气郁结的病理机制，故可一箭双雕，胃病与月经失调均获佳效。
用滋阴补肾法治疗胃痞·脾肾阴虚
【基本资料】
赵某，男，54岁。
2011年6月21日初诊。

【发病过程】
胃脘痞满10余年。

【首诊证候】
纳食不振，神疲乏力，腰酸腿软，大便干结如羊屎，难排，数天1次，舌质黯红而苔少，脉细。

【辨证论治】
辨证为胃痞·脾肾阴虚。
治以补肾阴，滋脾阴，润肠通便。
处方：生地、麦冬、白芍、女贞子、火麻仁、瓜蒌子各30g，山药、牛膝、枳实各20g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：7月4日服上方10剂，胃脘痞满减轻，纳食增加，大便好转，仍大便硬，每日1次，偏少，观其气色转佳，药已中病，效不更方，吩咐其守方再服15剂，观其后效，再作化裁。

三诊：7月23日服后胃脘痞满基本缓解，多食后仍有微胀，大便正常，每天1次，腰酸腿软明显改善，稍为劳作后仍有疲乏，舌质淡红，舌苔薄白，脉细重按较前有力。
病趋康复，仍固守滋补脾肾之法。
处方：党参、白术、生地、玄参、麦冬、山药、牛膝、鸡内金各20g，苏梗、陈皮各10g，炙甘草5g。

四诊：8月2日服上方15剂，现胃无明显不适，纳食尚可，体力逐步恢复。
身高170cm，体重由初诊时的53.5kg增加至60kg。
嘱其继用上方，每剂煎2次，每天服1次，1剂分2天服，连服1月。
于10月上旬追踪，胃无不适。

【按语】
《医宗金鉴·删补名医方论》中引张璐之言：“凡病久虚不愈，诸药不效者，惟有益胃、补肾两途。”
乃因肾为先天之本，脾胃为后天生化之源。
本病例既出现胃脘痞满、纳食不振等脾胃虚弱之症，又有大便干结、腰酸腿软等肾阴亏损之候。
肾主水，司五脏阴液的调节。
肾阴正亏而不能上滋于脾，则脾阴随之以竭。
故应脾肾同治，滋补脾肾阴液，先后天同疗。
肾阴盈足，水能滋木，肝木则荣，木气升发，有利脾气之升，清升则胃浊下降，肠腑畅通则大便如常。
从而维持肝肾之气上升，心肺之气下降，脾胃斡旋中焦，则五脏六腑功能如常。
这是五脏生克制化之理。
只要熟练运用脏腑辨证，则辨证思过半矣。

本病立足滋补脾肾，并遵《黄帝内经》“谨守病机”的教诲，此乃取效的关键。
凡是慢性及疑难病，首要明辨病机，次要固守病机，待脏器组织功能逐渐恢复，正气复则邪气却，疾病必然有望回春。
否则，频频更医，治法无规范，用药杂乱无章，诛伐无果，则难觅坦途，只能是徒劳无功。

清热化湿法治疗急性泄泻·大肠湿热

【基本资料】
何某，男，26岁。
2016年5月10初诊。

【发病过程】
泄水样便3天，每天6～8次，呕吐胃内容物，每天2～3次。

【首诊证候】
发热，口干，口渴，舌质边尖红，舌苔黄腻，脉浮数。

【辨证论治】
辨证为急性泄泻·大肠湿热。
治以清热化湿。
处方：柴胡、葛根、芡实、黄芩、藿香各15g，黄连、木香（后下）、姜半夏各10g，炙甘草5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
二诊：5月13日
服上方3剂后发热退，大便正常，舌质淡红，舌苔薄黄，脉缓。
湿热之邪已挫，不用再服苦寒清热燥湿之剂，宜用饮食调理，清淡为主，忌食肥腻，恢复脾胃运化功能则自然康复。

【按语】
本病为西医学的急性胃肠炎。
中医辨证为大肠湿热，多因暴饮暴食肥甘厚味、或饮食不洁、或肉食未全煮熟、或食物污染变质等，刺激了胃肠道，出现胃肠应激反应，加速蠕动，从而把有害食物尽快排出，此为正气奋起祛邪的表现。

急则治其标，用葛根黄芩黄连汤苦寒清热化湿，佐以藿香、木香、姜半夏芳香化湿、理气和胃。
热清湿化则泄泻必止。
黄芩、黄连为苦寒清热燥湿之药，中病则止，过剂反而苦寒重伤胃气，有害而无益。
用葛根升脾阳，护津液，一般用10～15g。
若葛根重用30g以上，则有明显的扩张大肠平滑肌而通利大便的作用，如老年性便秘症常重用葛根30～50g。
中医对本病证每奏良效，而且药价便宜又无明显副作用，很有推广价值。

健脾益胃，升提脾阳法治疗急性泄泻·脾胃气弱，脾阳不升

【基本资料】
傅某，男，52岁。
2015年6月21日初诊。

01 【发病过程】
泄水样便2天，每天大便5～6次，伴有呕吐、腹痛。

02 【首诊证候】
低热37.5℃，口干，纳食欠佳，舌质淡红，舌苔薄黄，脉浮弦细。

03 【辨证论治】
辨证为急性泄泻·脾胃虚弱·脾阳不升。
治以健脾益肾，升提脾阳。
处方：党参、白术、茯苓各20g，藿香、葛根各15g，木香（后下）10g，炙甘草、升麻、柴胡各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

04 【随诊过程】
服上方5剂则吐泻均止，继续服用陈夏六君子汤数剂则康复。

05 【按语】
本病例以脾胃虚弱，健运失职为根本因素，稍有饮食不当则易致脾胃升降紊乱而致泄泻。
当脾气亏虚，失于散精，则清阳不升，水湿浊邪内聚胃肠而泄泻。
方用七味白术散加味。
用参、术、苓、草健脾益胃治其本。
藿香芳香化湿，葛根、升麻、柴胡升脾阳，木香行气止痛，共为治标。
标本兼治，脾胃运化复常，脾能升清，胃降如常，则泄泻获愈。
本病例类似西医学的功能性消化不良，发病率高，凡是脾胃素虚之体易中招。
中医治疗本病证有很好的疗效，明显优于西医，值得传承发扬。
同时，重视饮食卫生，饮食有节，平调饮食，可大大预防泄泻的发生。
止泻神丹治疗急性泄泻·胃肠湿热
【基本资料】
陈某，男，35岁，广东省丰顺县汤西区南际乡福宁村人。

【发病过程】
1956年7月中旬，因进食不洁食物，全家5人均出现腹泻，拉水样便，日4次，呕吐胃内容物。

【首诊证候】
腹痛，舌质淡红，舌苔黄白。

【辨证论治】
辨证为胃肠湿热。
我先父陈生云（1900—1983年）处方：止泻神丹，每次服6g，用生姜水冲服，每天服3次。
止泻神丹由黄芩、藿香等量共研成末而成。

【随诊过程】
陈某全家5人服止泻神丹2天后，腹泻、呕吐均愈。

【按语】
我先父是中医的信徒和爱好者，他勤奋学习中医，积累了不少有效良方，例如治疗急性黄疸的退黄汤（另文介绍）、止泻神丹等，治愈了众多病人，并且不收分文。
童年的我目睹了父亲精心研制的各种中成药治疗各种病证都具有很好的疗效，深受乡亲们的信赖。
而在当时，父亲的一举一动都引发了我深深的思考。
那时我家还是很贫穷的，家中无分文，连买盐都用鸡蛋去换，父亲却把买回的中药制成药末为广大乡亲治病，并从来不收分文。

父亲教诲我，我们宗族村名是“积善居”，就是先祖对后代制定的家规，要世世代代坚持以善为根，以慈善待人，以善举关爱社会。
我父亲的高尚道德是不熄灭的航灯，指引着后代，并鞭策着后代要尽己之能为社会多做贡献，这才是积善居合格的人才。

健脾益胃治疗慢性泄泻·脾胃虚弱

【基本资料】
张某，女，62岁。
2014年8月16日初诊。

【发病过程】
泄泻10余年。

【首诊证候】
大便溏烂，每天3～4次，纳呆，嗳腐，食则胃腹胀，脸色萎黄，舌质淡胖，舌苔薄白润，脉弱。

【辨证论治】
辨证为慢性泄泻·脾胃虚弱。

治以健脾益胃。

处方：黄芪30g，党参、炒白术、茯苓、鸡内金、炒扁豆各20g，炒香附、焦山楂各15g，陈皮、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
服上方14剂后，大便好转，有时成形，日2次，纳食略有增加，仍有神疲乏力，以上方加减，多次复诊。
于11月下旬因咳嗽就诊，告知大便已正常，食欲改善，体重增加2kg，体重指数（BMI）变为18。


【按语】
该病例泄泻10余年，纳呆乏力，舌质淡胖，舌苔薄白润，脉弱，皆为脾胃虚弱的表现。
脾胃同居中焦，胃主受纳，脾主运化，脾气升则胃浊降，共同维持升降平衡，健运不息，则人能身强力壮。
若脾胃失于运化，不能生化气血，气虚血弱则神疲乏力，脸色萎黄。
病情属轻，但必须重视调治。
否则，病延日久，必影响到心、肺、肝、肾的正常功能。
因为，心所主之血、肝所藏的血皆由脾所生化的血来源源不断地补充，如此才能保持其正常功能。
同样，肺所主之气和肾所藏的精，全靠脾所化生的血转化而成，此所谓精血同源。

总之，人之脏器组织功能全赖脾胃化生的气血等保障，因此把脾胃称为后天之本，即是维护生命的根本之意。
脾胃的强弱不但影响健康和生活质量，而且与全身脏器组织功能的正常与否有直接关系，其结果必然影响到寿命。
笔者曾对年龄在80岁以上的老人作调查发现，长寿又健康者都是纳食正常、大便通畅者。
能食则生命泉源不竭，大便通畅则能把代谢废物及时排出，杜绝产生新的致病因素，从而保护老人健康长寿。
因此，我提出的“慢性病、老年病从脾胃论治的学术思想”，是长期从事临床后得出的经验的结晶。

我撰写这一医案的另一目的，就是要医者在临床处方用药过程中，既要避免药物对脾胃的伤害，以防胃肠功能紊乱而变症丛生，又要重视保护好脾胃的消化功能。

温补肾阳治疗慢性泄泻·肾阳虚弱

【基本资料】
古某，男，75岁。
2011年10月20日初诊。

01 【发病过程】
慢性泄泻18年。

02 【首诊证候】
每在凌晨4点许则大便，溏便，每天4～5次，小便频数，夜尿4～5次，四肢冷，腰酸腿软，神疲乏力，坐则欲寐，舌质淡胖，舌苔白多津，脉微细。

03 【辨证论治】
辨证为肾阳虚弱，火不暖土之慢性泄泻。
治以温补肾阳，暖脾止泻。
处方：制附子（先煎）、炒白术、鹿角霜各20g，干姜、破故纸各15g，炒肉豆蔻、五味子各10g，肉桂（焗服）、吴茱萸、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

04 【随诊过程】
服15剂后，其泄泻诸症均有不同程度的改善。
复诊多次，谨守病机，治法不离其宗，随症增减，治疗近2月，泄泻告愈。

05 【按语】
神疲、不寐、肢冷、尿频、脉微细是肾阳虚弱的典型表现，故治以温补肾阳。
附子、肉桂、补骨脂、鹿角霜皆擅长温补肾阳，且鹿角霜具有收涩止泻之功；
吴茱萸温肝肾，是治阳明寒呕少阴利的主药，如经方吴茱萸汤便是常用之方。
肾阳复振，下焦阴寒已散，釜底有火，脾胃健运，泄泻则止。
同时佐用白术、干姜、肉豆蔻、炙甘草，此亦能温中散寒。
补肾阳、暖脾土，相得益彰。
对此类病证，若纯用健脾益气则难以取效，关键在于脾阳既虚、又得不到肾阳的补充，釜底无薪，何能腐熟水谷？中医治疗此类病证独具特色，应传承发扬。
疏肝醒脾，清化湿热治疗慢性泄泻·大肠湿热滞留
【基本资料】
魏某，男，49岁。
2007年8月16日初诊。

【发病过程】
慢性泄泻10余年，腹痛旋即大便，黏稠便，排便不畅，有后重感，便后则舒。
经肠镜和多次大便检查未见病变，排除痢疾等病，诊断为肠易激综合征，多方治疗，收效甚微。

【首诊证候】
舌质边尖红，舌苔黄白微腻，脉弦细滑。
平素嗜酒及厚味。

【辨证论治】
辨证为肝脾不和，大肠湿热滞留。
治以疏肝醒脾，清化湿热。
处方：柴胡、防风、黄连、陈皮各10g，白芍、黄芩各15g，白术、红藤各20g，木香（后下）、槟榔、炙甘草各5g。
水煎2次，分2次内服，每天1剂。

【随诊过程】
患者复诊多次，均遵原治法，随症加减，治疗月余，泄泻告愈。

【按语】
众所周知，凡是暴饮暴食、嗜酒及厚味等易导致脾胃消化病。
而因情志异常产生消化道疾病却未引起足够重视，导致其发病有增无减。
由于当今都市生活肉食偏多，杂粮偏少，饮酒成风，蔬菜农药超标，饮食污染等比比皆是；
加上生活节奏快，竞争激烈，相互攀比等致情志异常极为多见；
内外因交加，每可致肝气郁结，肝失疏泄，酿成脾的清气不升，胃浊失降。
肝强脾弱，肝木克犯脾土，可见腹痛则大便、大便不畅等升降紊乱、湿热之邪滞留之表现。
治疗上必须抑肝扶脾和清化肠道滞留的湿热双管齐下，方能逆转其病理变化。
故用痛泻要方抑肝扶脾，用香连丸合木香槟榔丸加减，清热化浊导滞。
致病的肝贼和湿热浊邪得到清除，使脾胃功能可如常运筹，则病可康复。

本病例的病位在大肠，不能一叶障目，只看肠而忽视其他脏腑的影响。
必须从整体观出发，运用脏腑辨证思维，审究病机，辨明病因症结，才有可能消除病因，逆转病理，拨乱反正，这体现了中医辨证的丰富内涵。
否则，不是捕风捉影，就是遇见诊断难题，草率地乱下或风、或湿、或虚、或实等诊断，敷衍应付，要想治愈疾病，只能是望洋兴叹！
凡是病久则有瘀，瘀阻病灶络脉必造成微循环障碍，治疗药物和必需的营养均难到病位，致疾病迁延难愈。
而红藤是肠道祛瘀通络的主要药物，用之常奏佳效。
故在治疗本病例时，从始至终都在用红藤，以祛瘀且不伤正。


血府逐瘀汤治疗经行腹痛
【基本资料】
邓某，女，时年37岁，于2013年6月6日初诊。

【发病过程】
患者2年前始出现经行小腹胀痛，以月经第一、二天为主，月经量少，色暗红，夹血块，排出血块后疼痛减轻，伴乳房胀痛，心烦不得眠，易怒，颧部黄褐斑逐渐增多。

【首诊证候】
主诉：经行小腹胀痛2年。

乳房胀痛，心烦，难入寐，纳可，二便调。
末次月经5月11日。
舌淡暗尖红，舌底瘀丝，苔黄白，脉沉细弦。

【辨证论治】
中医诊断：经行腹痛。
辨证论治：证属气滞血瘀；
治以疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤加味。
处方：红花5克，桃仁10克，赤芍15克，生地15克，川芎10克，柴胡10克，枳壳15克，当归10克，桔梗10克，牛膝15克，甘草5克，土鳖虫10克，益母草20克。
7剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：6月20日
诉月经于6月11日至，下腹隐痛稍减，腰酸、乳房胀痛减，经色暗红，血块减少，月经已净，经后自觉睡眠改善，舌脉同前。
改以健脾化湿，舒肝解郁法治疗。
7剂，煎服法同前。

三诊：7月4日
考虑月经将至，守初诊方，7剂。

四诊：7月11日
7月10日月经至，经前乳房胀痛轻，下腹隐痛、腰酸较上月减轻，经量增多，血块较上月减少。

嘱其经前一周服药，先后治疗3月，9月再无经行腹痛，察其颧部黄褐斑颜色变淡。

【按语】
辨证思路：经行腹痛之发生，总不离虚、实两端，虚者，“不荣则痛”，即气血亏虚或肝肾亏损；
实者，“不通则痛”，即气滞血瘀、寒凝血瘀或湿热瘀阻。
老师认为，现代社会工作节奏快，竞争激烈，生活压力大，人们忧思过度，易致肝气郁结，肝失条达，冲任气血瘀滞，经血不利，不通则痛，因此气滞血瘀型的经行腹痛最常见。
本案患者经行小腹胀痛，伴乳房胀痛、心烦不寐、易怒、经色暗夹血块，舌暗、舌底瘀丝，脉沉细弦，乃肝郁气滞，瘀阻胞宫。

治疗经验：老师擅用血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型之经行腹痛。
血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，主治胸中血瘀证。
老师认为，血府逐瘀汤中活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；
祛瘀与养血同施，活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；
升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调，凡一身之气滞血瘀诸证，皆可用之。
老师提倡于经前一周开始用药，因势利导，使瘀血随月经而出，较非月经期用药更为有效，一般可连服3-7天，严重者亦可在月经期服用，待经净后再根据脏腑虚实、胞宫的藏泻情况调整用药。

加减法：月经后期，瘀血甚，伴舌下脉络迂曲、血块量多者，加水蛭或土鳖虫破瘀通经；
经前痤疮者，加夏枯草、紫花地丁、月季花；
颜面黄褐斑者，加玫瑰花、月季花；
经前咽痛者，合二至丸。

临证体会：经行腹痛一证，相当于现代医学之“痛经”范畴。
随着时代的变迁，追名逐利、激烈的竞争、生活的压力，是造成气滞血瘀型痛经居多之原因。
痛经的患者，通常还伴有面部痤疮、经前咽痛、感冒等，而且痤疮多出现在面王之下，即鼻尖以下，是“膀胱子处”的反射区，而反观面王之下有痤疮者，大多有痛经等月经不调之证。
治疗原发性痛经，西医采用止痛的对症治疗，甚则使用中枢性的止痛药，但依然达不到根治的目的；
而对子宫腺肌病、子宫内膜异位症等继发性痛经，只能采用手术治疗。
中医治疗的优势在于“求本”，或补虚、或泻实，通过调和气血而获效。
血府逐瘀汤治疗痛经，一般坚持连续数月乃至1-2年，原发性痛经可获痊愈，但继发性痛经病程更长，效果亦不如前者。
若加水蛭、土鳖虫效果更佳，虽书云其破血逐瘀，但即使经前或经期使用，亦未见有经期延长等副作用，皆瘀去气血自安也。
临床发现，血府逐瘀汤不但对经行腹痛有确切疗效，对月经前后诸证亦可获奇效，对长期妇女月经前后的健康调养极有意义，尤其是对中年妇女的黄褐斑的消除。


分期论治女性粉刺

【基本资料】
卢某，女，时年38岁，于2013年9月5日初诊。

01 【发病过程】
近2月面部出现皮疹伴疼痛，以双面颊及口周为主，经前尤甚，平素月经28-30天一行，末次月经8月9日，色暗红，夹血块，小腹胀，乳房胀痛。

02 【首诊证候】
颜面部皮疹，疼痛，以双面颊及双下颌为主，纳可，心烦不寐，二便调。
舌尖红、苔白厚，脉弦细。
体格检查：面部散在毛囊性小丘疹，米粒至黄豆大小，色淡红，部分丘疹顶部有白头。

03 【辨证论治】
中医诊断：粉刺证属气滞血瘀，热毒内蕴；
治以清热解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀汤化裁。
处方：红花5克，桃仁10克，赤芍15克，生地15克，川芎10克，柴胡10克，枳壳15克，当归10克，桔梗10克，牛膝15克，甘草5克，夏枯草15克，紫花地丁15克，月季花10克。
4剂，日1剂，水煎服。

04 【随诊过程】
二诊：9月12 日诉末次月经9月8日来潮，小腹胀及乳房胀减，红色稍鲜红，量增，血块多，今天月经已净，现颜面部皮疹稍减。
改用桃红四物汤合五味消毒饮化裁。
处方：红花5克，生地黄15克，白芍15克，川芎10克，当归10克，桃仁10克，金银花15克，蒲公英15克，野菊花15克，紫花地丁15克，甘草10克，夏枯草15克，地胆草20克。
7剂，日1剂，煎服法同前。

三诊：9月23日皮疹明显减少，予血府逐瘀汤原方及9月12日处方各7剂，嘱患者经前一周始服血府逐瘀汤7剂，经后服余下7剂。

四诊：10月21日10月8日月经至，经色鲜红，血块减少，乳房、小腹无胀感，察其粉刺零星，继续守9月23日处方，嘱其分月经前后服用。
2014年5月12日来诊，诉自去年服药后粉刺未再复发。

05 【按语】
辨证思路：女性粉刺多因于肾阴亏虚，相火妄动，加之情志不舒，肝郁气滞，化火上攻而成，或气滞血行不畅，兼有瘀血内阻。
老师非常重视粉刺的分布部位和月经情况。
他认为，面王以下为子处所属部位，胞宫的疾病可反映在此，凡面王（鼻尖）以下有粉刺者，均伴有月经不调的疾病，大多表现为经行腹痛，或伴经行乳房胀痛等，或经色暗红夹血块，或伴舌质黯、有瘀点、舌底络脉迂曲，或伴胸胁胀痛等肝气郁结，气滞血瘀之征。
本案患者经前粉刺增多，乃因经前阴血下聚于胞宫，虚火易浮越于上。
肝失疏泄，肝气郁结，气行不畅，气滞则血瘀，故经血不利，伴见经行小腹疼痛，乳房胀痛等。

治疗经验：对于女性粉刺，老师擅遵循月经周期分期而治。
在经前期、行经期，顺应血海的满溢、胞宫藏泻，以疏导为法，治以疏肝理气，活血通经，或少佐清热解毒之品，使肝郁得舒，气得行，血得畅，瘀得化，火亦自清。
老师多选用血府逐瘀汤，或加月季花、玫瑰花、合欢花、素馨花等花类疏肝理气调经，或根据辨证酌加少量清热解毒散结之品，如银花、连翘、蒲公英、夏枯草、紫花地丁等；
瘀血甚者，加水蛭或土鳖虫破瘀通经。
应用时间掌握在经前1周，连服3-7天。
非月经期，老师则以养阴清热，凉血解毒，或养阴清肺胃，或清泄肝火为法，以二至丸合五味消毒饮，或枇杷清肺饮，或生地四物汤等，或酌加夏枯草、连翘，亦不忘少佐疏肝理气之品。
这种分期而治的方法，既促进了粉刺的消退，亦达到了调经的目的，相得益彰。
故本案患者循此法调理一月而愈。

临证体会：粉刺多见于青春期，与面部皮脂腺及体内荷尔蒙分泌关系密切，中医与肺胃蕴热、气血郁滞、湿热结聚、肺经郁热及热毒血瘀等证型有关。
老师认为，临证首先视粉刺位置而定脏腑，辨色泽以定虚实。
年龄稍长的女性发病者，以大多分布在面王（鼻尖）以下为特点。
“面王以下者膀胱子处也”，临床上大凡鼻尖以下满生粉刺者，伴月经病的十不离九，其病机多为气滞血瘀，阴虚火旺为多见。
老师认为，在经前期、行经期活血化瘀，因势利导，在非月经期辨证调治的分期论治粉刺的方法，能事半功倍，更具针对性。
乌梅丸治疗慢性荨麻疹
【基本资料】
冯某，女，时年67岁，于2012年8月6日初诊。

【发病过程】
患者于7月前始无明显诱因下出现躯干、四肢泛发风团，伴剧烈瘙痒，曾在外院诊治，仍反复发作并渐加重。

【首诊证候】
躯干、四肢散在风团，瘙痒剧烈，搔痒后更甚，夜间尤甚，每天须服氯雷他定1片，口苦口淡，烦躁不寐，恶心，纳可，小便调，时腹胀便溏。
舌淡胖大、苔黄白腻，脉弦滑无力。

体格检查：躯干、四肢散在风团，大小不等，色泽鲜红、潮红或苍白，表面凹凸不平，圆形或椭圆形；
皮肤划痕征（+）。

【辨证论治】
中医诊断：瘾疹。
证属阳气不足，湿热内蕴，风邪客于肌肤；
治以寒热并用，温阳养血，清热燥湿，祛风止痒，方用乌梅丸化裁。
处方：乌梅10克，黑顺片10克（先煎），干姜10克，花椒5克，桂枝10克，细辛3克，党参20克，当归10克，黄柏10克，黄连10克，防风10克，地肤子15克，蛇床子15克，苏叶10克（后下）。
3剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：8月9日
诉服上药后皮疹、瘙痒稍减，效不更方，守上方，7剂，煎服法同前。

三诊：8月16日
诉近三天诸症渐减，可隔天服抗过敏药。
继续守方治疗，7剂。

四诊：8月23日
诉近一周皮疹已少，睡眠可，口苦口淡、腹胀便溏明显改善，抗过敏药仍隔天服。

察之舌苔转薄黄，考虑患者病情逐步控制，湿热渐退，上方去地肤子、蛇床子、防风、苏叶，黄柏、黄连减量至5克。
7剂。

五诊：8月30日
诉已停用抗过敏药三天，现已基本无皮疹及瘙痒，上方加制首乌30克，加强养血祛风之力。

前后进退治疗2月，停药后随访2月无再发。

【按语】
辨证思路：慢性荨麻疹，属于中医学“瘾疹”范畴。
老师认为，慢性荨麻疹病因复杂，与虚、风、湿热有关。
乃因阳气虚卫表不固，风邪外袭，岭南人多素体湿盛，风邪易与湿相合，郁而化热，风湿热搏于肤肌，湿热留恋，风邪难去，反复发作，更伤阳气，形成正虚邪恋，寒热错杂之证。
总因阳虚湿热留连，风邪客于肌肤。
本案患者反复发作半年余，阳气本虚，既有烦躁不寐、口苦上热之症，也有口淡、腹胀便溏、恶心、舌淡胖大、脉无力等下寒之症，为寒热虚寒错杂之证。

治疗经验：老师认为，慢性荨麻疹为寒热虚实错杂之证，若纯寒则伤阳，纯温则助火，纯补则留邪。
而乌梅丸寒热互用能和其阴阳，补泻兼施能固其虚实，与之正好合拍，用之临床疗效显著，日轻夜重者尤佳。
急性期在原方基础上加蛇床子、地肤子清热燥湿，祛风止痒。
严重者，老师会配合西医的抗过敏治疗，待病情好转，逐渐减量、撤药。
老师强调，临证紧抓“寒热错杂，正气不足”的病机。
临床辨证要点：荨麻疹反复发作，舌淡胖大或舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑无力或沉细，畏寒、手足不温、腹痛喜温、恶心呕吐、便溏等“寒”之见症与心烦不寐、胸中烦热、颜面潮红、口舌生疮、咽痛口干等“热”之见症互见。
临证只要有一寒一热之见症便是，不必悉具。
加减法：偏热者加大黄连、黄柏用量；
偏寒者加大干姜、制附子用量；
血虚明显者加大当归用量，并加制首乌30克；
急性发作已缓解者，去地肤子、蛇床子。
乌梅丸口感酸、苦、麻、辣，胃酸过多者及上消化道溃疡者须密切观察胃痛及大便情况，若不能耐受麻味者，花椒宜减量。

临证体会：慢性荨麻疹是临床常见疾病，反复发作，迁延不愈，严重影响患者的生活质量，而西医的抗组胺药和糖皮质激素治疗并不能根治。
老师认为，慢性荨麻疹为阳虚不固，气血不调，湿热内蕴，外感风邪的寒热虚实错杂之证，治疗时常常会顾此失彼，亦本病难治之原因。
乌梅丸是治厥阴病厥热胜复、寒热错杂证的主方，其本质是肝阳虚，相火内郁，而形成寒热错杂证。
历代众多大家用之治疗上热下寒挟虚或肝虚阳郁之久疟、久痢、厥阴头痛、泄泻、妇女经带证属寒热错杂颇多研究。
老师用之治疗慢性荨麻疹，正是抓住“阳气虚而寒热错杂”的病机，取其寒热并用，阴阳共调，气血兼顾，攻补兼施。
桂附温阳固表、细辛干姜温散与乌梅酸收，一辛散一酸收，调和营卫，当归治血祛风、补虚扶正，连柏苦寒清中下焦湿热，加地肤子、蛇床子清热祛湿，祛风止痒，使营卫调和，驱寒、消风、清热燥湿而诸证得愈。
老师还主张中西医结合，既能快速起效治其标，改善患者症状，增强患者信心，又能以中医辨证施治求其本，减少患者痛苦，待中药起效再逐渐撤药。

苦参汤外洗治疗肛周湿疹

【基本资料】
谭某，男，时年71岁，于2020年10月26日初诊。

【发病过程】
缘于今年2月份前始出现肛周红斑、丘疹，伴瘙痒，曾至外院诊治，拟诊：肛周湿疹，经中西医治疗仍症状反复。

【首诊证候】
肛周红斑、丘疹，伴瘙痒，纳可，二便调。
舌淡红、苔黄腻，脉滑数。

体格检查：肛周红斑、丘疹，色素沉着，部分皮肤增厚、苔藓样变。

【辨证论治】
中医诊断：浸淫疮
证属湿热蕴结肌肤；
治以清热解毒，祛风燥湿止痒，方用老师经验方苦参汤。

处方：黄柏30克，苦参30克，荆芥20克。
7剂，日1剂，水煎，坐浴。

【随诊过程】
二诊：10月29日
肛周红斑、丘疹稍减少，瘙痒减轻。
守上方，7剂，坐浴。

三诊：11月12日
药后湿疹好转，瘙痒不甚。
守上方，7剂，继续坐浴治疗。

四诊：11月19日
肛周湿疹基本消失，继续守上方，7剂。

【按语】
辨证思路：中医对湿疹的命名，渗出、糜烂者，谓之“疮”，瘙痒为主者，谓之“风”。
其发病因于内有湿浊，外界湿热病邪乘虚侵入人体，与内湿相聚，湿热之邪熏于肌肤，经络阻滞，气血不和。
湿性粘腻、缠绵，湿郁热蕴，若失治误治，或正气不足，则迁延难愈。
岭南地处湿热偏盛的环境，夏季发病尤多。

治疗经验：老师认为，湿疹易反复发作，极易演变成慢性湿疹，甚则是顽固性湿疹。
老师主张用中医外治法治疗湿疹，既避免口服药损伤脾胃，药物又可直达药所，起效更快。
他擅用经验方苦参汤（基本方：苦参30-120克，黄柏30-80克，荆芥15-30克），治疗急、慢性湿疹、顽固性湿疹性，疗效卓著。
方中苦参味苦性寒，功能清热燥湿，杀虫止痒，为君药；
黄柏味苦性寒，既佐苦参清热燥湿，又能泻火解毒，为臣药；
荆芥味辛、性微温，发越邪气，祛风止痒，为佐药；
三药合用，共奏清热解毒，祛风燥湿止痒。
用法：上三味煎汤浸泡患处，每天约20-30分钟，使增厚或有苔藓样变的皮肤充分湿润，去除增厚的皮屑，严重者可在浸泡完后外涂氟轻松软膏。
本案患者正是坚持用药4周，使困扰8月的肛周湿疹就以痊愈。

临证体会：老师认为，在岭南一带，肝阴（血）亏耗或血热生风，阴亏风动者较之少见，多以心脾湿热外合外感风湿热之邪所致，故临床见丘疱疹或小水疱疹，易搔破、渗液、糜烂，甚流黄水浓液等湿热之候。
反复发作，迁延日久，皮肤粗糙结痂，甚若松皮。
内服予清心火、泻肝、渗湿之方药，多在急性发作时施之。
长期服用这些寒凉之品易损阳伤正，更不必说病人难于接受每日服药。
病人更容易接受外治法的外洗泡浸。
老师行医几十年，临床治愈无数，曾以本方治疗一足跟褥疮溃烂见骨患者，每日坚持泡浸2次，2、3月后痊愈，而苦参、黄柏、荆芥的用量视湿疹病灶之大少而定。
另外，苦参汤外洗对治疗妇科阴痒、面部痤疮亦有极好疗效。

滋阴活血风乃去，肤润鱼鳞病自消

【基本资料】
梁某，男，时年16岁，于2010年1月11日初诊。

01 【发病过程】
患者自6年前始出现躯干、四肢皮肤干燥，逐渐出现密集灰黑色鱼鳞状鳞屑，下肢严重，伴瘙痒，少汗，在多间医院诊治，确诊：鱼鳞病。
经多方治疗未效。
其外公有鱼鳞病病史。

02 【首诊证候】
刻下见：躯干、四肢皮肤干燥、粗糙，双下肢甚，上覆灰黑色鱼鳞状鳞屑，肌肤甲错，瘙痒，舌淡红、苔薄白，脉沉细。

03 【辨证论治】
中医诊断：蛇身证属阴虚血燥，瘀血内阻，肌肤失荣；
治以滋阴养血，祛风止痒，活血荣肤，方用桃红四物汤加味。
处方：猪皮1200克，黑芝麻300克，黄芪450克，当归150克，白芍150防风150克，生地150克，熟地150克，桃仁150克，川芎90克，红花90克，麦冬450克，天冬450克，旱莲草300克，白藓皮300克，蛇床子300克，地肤子300克，玉竹450克。
服法：浓煎三汁，滤去渣，蜂蜜收膏（1个月量）。
每天早、晚各一次，每次50毫升，开水冲，空腹服。

04 【随诊过程】
二诊：2010年3月22日服上药后皮肤干燥瘙痒和皮肤脱屑好转，舌脉同前，守方，煎膏调配。

三诊：2010年5月6日皮肤干燥反复，继续守方，煎膏调配。

四诊：2010年7月9日服上药后皮肤鳞状明显好转，进入夏季后皮肤瘙痒加重，上身皮肤光滑，双下肢明显。
舌淡红、苔白，脉沉细。
上方生地、熟地、麦冬、天冬、玉竹各加量300克以增强滋阴养血之功，加荆芥150克以加强祛风止痒之功，煎膏调配。

五诊：2010年7月15日近一周皮肤瘙痒加重，拟养血活血，祛风止痒外洗方：桃仁30克，赤芍30克，玉竹30克，荆芥15克，当归尾30克，川芎10克，首乌藤30克，红花15克。
7剂，水煎服，浸洗，每天1次。

六诊：2010年7月22日皮肤瘙痒较前改善，舌淡红、苔白，脉细滑。
膏方同前。
长夏当令，湿邪为患，外洗方加黄柏30克以清热燥湿止痒，7剂。

七诊：2010年9月16日皮肤鳞状继续好转，入秋后瘙痒加重。
加菊花150克、炮山甲150克，加强活血化瘀、祛风止痒之功。
煎膏调配。

八诊：2010年12月6日
服上药后瘙痒明显减轻，皮肤基本无鳞状，脱屑少，继续守上方，煎膏调配。

九诊：2011年3月3日现皮肤无鳞状及脱屑，瘙痒轻，稍有干燥，守方，煎膏调配。

十诊：2011年6月23日
病情稳定，皮肤偶有瘙痒、干燥，继续守方，煎膏调配。

十一诊：2011年10月17日已停药2月余，现皮肤已无瘙痒，稍有干燥，无脱屑，上方去地肤子、蛇床子、荆芥，煎膏调配。
服最后一次膏方后皮肤无干燥、脱屑，夏天可正常穿短衣短裤。
随访3年，无再发。

05 【按语】
辨证思路：鱼鳞病属于中医“蛇身”、“蛇皮癣”范畴，历代医家对该病的认识，多以血虚、血燥、肌肤失养为主。
老师认为，本案患者外公有同样病史，其属特禀体质，后天失养，致阴血亏虚，日久化燥生风，肌肤失荣，故发本病；
阴血亏虚，血行涩滞而成瘀，故肌肤甲错。

治疗经验：老师立滋阴养血，祛风止痒，活血荣肤为法。
本例虽是皮肤之病，实与气血、肺肾相关，且病非一日，服药亦非一时有效，宜缓缓图之。
老师认为，膏方可以纠偏却病，补治结合，且药力缓和，效果持久，亦非只在秋冬季可服。

本例以皮肤为病，肺外合皮毛，故方中以猪肤甘、微寒，入手太阴肺经，和血脉，润肌肤为主药；
黑芝麻甘、平，补肝肾、益精血；
生地、熟地滋阴养血，补肾填精，共为君药。
当归、白芍、天冬、麦冬旱莲草滋阴养血润燥，黄芪健脾益气，既滋生化之源，亦能滋养肺金，共为臣药；
白鲜皮、地肤子、蛇床子、防风祛风止痒，川芎、桃仁、红花行气活血化瘀为佐药。
诸病共奏滋阴养血，祛风止痒，活血化瘀之功。
五诊时皮肤瘙痒加重，加用养血活血，祛风止痒之剂外洗，以期通过内外治结合，加强疗效。
七诊时加炮山甲，取其善于走容，性专行散，能活血祛瘀、解毒通络，菊花平肝抑肝，疏风。
药证合拍，而患者能持之以恒，故得全功。

临证体会：鱼鳞病是一个无特效治疗的遗传性疾病，西医主要是抗角化、局部外擦油脂类软膏以改善干燥症状。
本案患者长年深受其苦，瘙痒不在话下，从来不敢穿短袖衣裤，怕同学耻笑。
本验案重用猪肤，亦取猪肤汤之意（其特点亦易入膏），伍以活血化瘀、祛风止痒、调和营卫、滋阴益血。
连续九料膏方，坚持治疗近一年时间，疗效令人意想不到，只有大腿尚有皮痕，上肢躯干光滑无痕，可穿短衣裤，只是冬季和特别闷热之时尚有些许瘙痒，大大胜于从前。
随访近三年时间，患者已考入大学，于是嘱其隔三差五服之，病情基本稳定。
足见中医魅力之所在，膏方在慢性病治疗方面确有其独特的疗效。
目前市面所指膏方是“滋补”，多为进补如“阿胶核桃膏”等，其实只是其一个特点，今后可在更多的慢性病多作探索，改变更多的剂型和给药方法，大有作为。
宣肺化痰方治疗痰热型咳嗽
【基本资料】
李某，女，时年41岁，于2013年1月31日初诊。

【发病过程】
患者于2012年12月28日不慎受凉后出现咳嗽，不分昼夜，咯痰黄稠不爽，伴胸痛，咽干，口苦，喉燥咽痛，鼻塞流黄涕，在当地医院经西药（具体不详）治疗后未见显效。

【首诊证候】
头痛，鼻塞流黄涕，胸痛，咳嗽咯黄稠痰，口渴，睡眠可，纳少，二便调。
舌淡尖红、苔白，脉浮数。
体格检查：咽充血+，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。
胸片：未见明显异常。
血常规：正常。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽证属痰热蘊肺；
治以清热宣肺，化痰止咳，方用老师经验方宣肺化痰方。
处方：麻黄15克，北杏15克，枳壳10克，地龙20克，鱼腥草20克，法夏15克，橘红10克，甘草10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，浙贝15克，冬瓜仁20克，生姜15克。
4剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2月4日
患者夜间咳嗽已少，咯黄白稠痰，量稍减，已无胸痛，舌红、苔黄腻，脉滑数。

守上方，3剂，煎服法同前。

三诊：2月7日
患者咯痰转白粘，量少易咯，昨天始咳嗽增多，气促，喉痒，舌淡红、苔白，脉滑。

上方去生姜，加干姜15克、细辛5克。
4剂而愈。

【按语】
辨证思路：肺为娇脏，不耐寒热，尤不耐寒，咳嗽因于外感者，以风寒居多，病邪又极易随体质或治疗而发生寒热转化。
所以一旦感受外邪，引起咳嗽，大多出现寒热夹杂之征，或寒多热少，或热多寒少，反而单纯的热咳或寒咳比较少见。
故辨寒热最为重要，本案患者受凉后出现咳嗽咯黄痰，头痛、流涕，舌红，脉浮数，乃外感风寒，入里化热，痰热内蕴于肺，表邪未尽；
胸痛乃肺气不宣，邪出不畅。
二诊头痛、胸痛消失，咳嗽咯痰减少，知表邪已解，肺气已得宣畅，邪有出路。
三诊咯痰转白粘量减，为热邪已去之大半；
咳嗽反多，伴气促、喉痒，提示清热太过，或过食寒凉，致肺中有寒。
由此可知肺不耐寒热，治疗稍有偏颇即变证立见。

治疗经验：治疗痰热蘊肺型之咳嗽，老师擅用经验方宣肺化痰方（基本方：麻黄15克，北杏15克，枳壳10克，地龙20克，鱼腥草20克，法夏15克，橘红10克，甘草10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，浙贝15克，冬瓜仁20克）。
既有三拗汤宣散表邪，宣通肺气，止咳平喘，桑白皮清泻肺热，再配以燥湿化痰之陈、夏，滑痰利肺之瓜蒌、贝母、地龙，既清肺又润滑而不泄，起到清宣化痰止咳之功，清、宣、降、化为其立方要旨。
老师强调，肺不耐寒，喜润恶燥，故方中清热化痰之品切忌苦寒 ，以清宣为佳，否则削胃伤肺，咳嗽更是迁延难愈，表邪入里化热，痰热内蕴，正是使用本方之最佳时机。
如感冒风寒或风热之初，当先解表散邪为先，本方非最佳选择。
老师强调，虽热邪内蕴，但不宜寒凉太过，以免邪气被遏，冰伏不出，咳反不愈。
加减法：咳嗽夜甚，或喉痒者咳嗽，加生姜；
寒热错杂者，加干姜、细辛；
鼻塞流涕者，加苍耳子；
咽喉疼痛者，加岗梅根；
痰多夹泡沫者，合三子养亲汤；
气逆上冲者，加旋覆花。

临证体会：老师从临证中发现，外感风寒之后，若未能得到有效治疗，多数会在2-3天内化热入里，出现痰热蕴肺的表现。
从时间上看，本案患者符合发病规律，其与现代医学的炎症病理变化过程是一样的：血管扩张-水肿-渗出-转归。
我们在早期外感风寒而致肺失宣降，出现咽痒、咳嗽无痰，状若风寒并未见有热之象，此时仅仅发散风寒、宣肺止咳，远不能获效，反出现咳嗽加剧，胸痛气促，咯痰不爽，而经改用清热宣肺之法后转咯黄痰，咳嗽减少，胸痛气促顿失。
其实此时肺热已成，惟肺气未得宣通，邪未有出路。
故辨证用药极其关键，早期是否在散寒药中加入清宣之品尤为重要，这就必须在临证时四诊合参，了解患者的体质，预判寒热的从化，才能做到用药有的放矢，获得满意疗效。

宣肺通腑法治疗热哮

【基本资料】
曾某，女，时年47岁，于2014年9月7日初诊。

【发病过程】
患者10年前开始出现间断气喘，发作时可闻及明显的喉间喘息声，曾在外院诊断为“支气管哮喘”，长期布地奈德福莫特罗吸入，病情稳定。

3天前因感冒而发病，哮喘呈持续状态。
入院后经用氨茶碱、吸入用复方异丙托溴铵溶液、甲泼尼龙琥珀酸钠粉针及抗菌素等药物治疗，哮喘仍未缓解。

【首诊证候】
痛苦病容，气粗息涌不得卧，喉间哮鸣如吼，胸高胁胀，唇绀，咯痰质粘色黄，脘腹胀满，大便四日未行，无发热。
舌质暗红，苔黄厚略黑，脉滑数。

体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及明显的哮鸣音。
心率120次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

【辨证论治】
中医诊断：哮证
证属热哮；
治以泄热通腑，宣肺平喘，方用大承气汤合定喘汤化裁。

处方：甘草10克，射干15克，炙麻黄10克，黄芩15克，桑白皮20克，款冬花15克，法半夏15克，北杏仁15克，紫苏子15克，石膏40克（先煎），芒硝10克（冲），大黄10克（后下），厚朴15克，枳实15克。
中药2剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：9月9日服药1剂后，大便通畅，腹胀缓解，当晚气喘明显缓解，肺部哮鸣音减少。
现无气喘，可以平卧，咳嗽咯黄痰。
舌暗红，苔黄腻，脉滑略数。
体查：双肺呼吸音稍粗，未闻哮鸣音。
发作既止，改用清热宣肺化痰之法。


【按语】
辨证思路：本案患者咳喘十载，素有宿痰在肺，外感引动伏痰，痰升气阻，发为热哮。
肺气壅塞不通，则大肠传化失常，大便不通。
而浊气上逆乘于肺，咳喘更甚，实乃肺气壅塞，腑气不通之证。

治疗经验：老师擅用宣肺通腑法治疗热哮，以定喘汤合承气汤化裁。
乃取定喘汤宣肺平喘，清热化痰，承气汤通腑泄热以泻肺降气之意，使肺气得宣，腑气得通，痰热得清，则咳喘自平。
老师认为，定喘汤虽用于风寒外束，痰热内蕴之哮证，但不管有无表证，皆可用之，有表证者用生麻黄，无表证者用炙麻黄。
承气汤之用则视大便情况而定，如本案之腹胀，大便数日未行，脉滑数者，虽腑实之候未尽全，亦可用大承气汤；
若大便干结，无腹胀者，可用调胃承气汤，大便正常而正气不虚者，酌减量用之。
临证以痰鸣气喘，咯黄痰，大便不通，舌红，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。
加减法：气喘甚者，加旋覆花、射干降气平喘；
热甚者加生石膏、鱼腥草、泻白散清泻肺热；
痰多难咯者加瓜蒌皮、冬瓜仁清热化痰。

临证体会：老师认为，肺与大肠互为表里，肺气壅盛则腑气不通，腑气不通则肺气壅盛更甚，两者互为因果，形成恶性循环。
所谓肺实泻大肠，治疗热哮，以承气汤釜底抽薪是速逐病邪，挫败病势，缩短病程的关键，故本案用之事半功倍。
临床但见痰热壅肺，肺气不利，升降失常诸证，皆可用之，不必拘泥是否哮证。
大黄用量一般5-10克，芒硝5-10克，用药期间须观察大便情况，中病即止，以防损伤正气。
若大便每天7、8次甚则10数次，应立即减量或停用。

阳虚误汗

【基本资料】
杜某，男，时年52岁，于2014年1月4日初诊。

01 【发病过程】
患者素畏寒肢冷，有过敏性支气管肺疾病病史，间断西药吸入剂治疗。

10余天前天气转冷后始咳嗽，气逆上冲感，夜间甚，甚则恶心欲呕，受凉后加重，无咯痰。
前医拟诊风寒袭肺之咳嗽，治以祛风散寒，宣肺止咳，杏苏散加百部、乌梅、射干、地龙、细辛、麻黄、干姜、紫苏子。
服药一剂后汗出如雨，疲倦乏力，气短，咳嗽增多。

02 【首诊证候】
刻下见：面色苍白，神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，汗多，甚则湿衣，咳嗽气促，甚则恶心欲呕，不分昼夜，咯白稀痰，量多，纳少，二便尚调，舌淡暗、苔薄白，脉细弱，尺弱。
双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。

03 【辨证论治】
中医诊断：汗证证属误汗伤阳，阳虚漏汗；
治以温中回阳，固涩止汗，兼以理气化痰，方用四逆汤合陈夏六君子汤化裁。
处方：五味子10克，干姜15克，肉桂5克（焗服），莱菔子15克，紫苏子15克，款冬花15克，黑顺片30克（先煎），炙甘草10克，白术15克，陈皮10克，党参30克，法半夏15克，大枣15克。
3剂，水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊：1月16日
精神好转，自觉虚弱感减轻，诸症悉减，汗出少。
效不更方，上方加白芥子15克，加强温肺化痰之功。
3剂，煎服法同前。

05 【按语】
辨证思路：本案患者咳嗽病史经年，素来畏寒肢冷，阳气本虚，此次发病外感风寒，前医却误用杏苏散发越表阳，加用生麻黄、细辛重伤阳气，致阳虚汗漏，若不及时治疗，则大汗亡阳之虞。

治疗经验：本案患者阳虚漏汗，老师以四逆汤加肉桂温中回阳；
其咳嗽伴恶心欲呕，咯大量白色稀痰，乃肺脾气虚，痰浊内阻，陈夏六君子汤合三子养亲汤健脾补肺，燥湿化痰；
五味子敛肺止咳，收涩止汗。
诸药合用，阳回汗止，咳嗽自平。
老师临证常以陈夏六君子汤治疗肺病，取其培土生金之意，无论有痰无痰皆可用之。
加减法：咳嗽较多者，加炙枇杷叶、款冬花、百部；
咽干口燥者，加麦冬、沙参；
痰多者，加三子养亲汤；
痰多、背冷，干姜、细辛、五味子温肺化饮，待痰量减少，加阿胶养肺；
畏寒肢冷者，加肉桂；
喷嚏、流涕，加苍耳子、辛荑花。

临证体会：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。
阳气是生命的原动力，具有温养、气化、推动、卫外、固密的功能，阳气的消亡预示着生命的结束。
老师强调，临证用药需时时顾护阳气。
但往往在临床上一些不恰当的治疗，如汗法、下法、苦寒太过等等，都会损耗阳气甚则引致阳气的亡失，因此，我们在临床上使用攻伐之法时，切勿鲁莽行事。
如本案之用麻黄、细辛误汗，本意乃宣肺散寒，因未细察患者阳虚之体质，致阳气发越太过，阳气虚衰，几酿危候，可谓差之毫厘，缪之千里。
麻黄用于太阳伤寒证则立竿见影，而此处是辨证治疗的偏差，乃医者之误也。
我们作为医生，应常怀敬畏之心，精研医术，临证审慎多思，方不负病人之重托。
半夏泻心汤治疗郁证
【基本资料】
陈某，女，时年55岁，于2013年11月28日初诊。

【发病过程】
患者近15年前始反复出现胸痛，伴左侧背部疼痛，以烧灼样为主，伴心慌，曾多间医院治疗罔效。
近4天上症再发，有濒死感，伴情绪低落。

既往有糖尿病、高血压、支气管扩张、食管反流性胃炎、乳腺结节切除病史。
2000年行胆囊摘除术，2003年发现皮肤癌。


【首诊证候】
刻下见：形倦，胸痛欲死，胸脘痞满难以名状，忧烦，善太息，夜寐不宁，多梦，易醒，口干苦，口臭，头胀痛，咯痰白粘，纳可，二便调。
舌淡暗尖红、苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：郁证
证属肝郁脾虚，湿热中阻；
治以疏肝解郁，健脾益气，苦寒泄热，方用半夏泻心汤化裁。

处方：黄连5克，干姜10克，黄芩10克，党参15克，法半夏15克，大枣10克，柴胡15克，白芍15克，枳壳15克，泽兰15克，吴茱萸5克（打），瓜蒌皮15克，薤白10克，炙甘草5克。
4剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：12月2 日
诉服上药后诸症悉减，守上方，7剂，煎服法同前。

三诊：12月9日
精神好转，濒死感消失，守上方，7剂。
二诊（2013年12月2日）。

四诊：12月16日
仍口苦，反酸，睡眠好转，黄连加至8克，加海螵蛸30克，7剂。



五诊：12月23日
无胸痛、头胀痛，舌淡暗尖红、苔白，脉略弦滑，重按无力，上方去黄芩、瓜蒌皮，加黄芪30克、竹茹15克，7剂。

【按语】
辨证思路：郁证之发，有虚实两端，无不因气机郁滞。
老师认为，岭南本天气炎热，地卑气湿，人们贪凉饮冷，喜食汤粥瓜果，鱼鲜、肥甘为食，素体多为脾虚湿盛或湿热蕴结；
加之现代社会竞争激烈，人们思虑过度，易致肝气郁结，肝郁则木不疏土，脾胃升降失常，壅滞为病，故寒热虚实错杂之郁证甚多，总因肝郁脾虚，湿热内阻。
本案患者病缠日久，正气大伤，脾胃已虚，加之忧思多虑，肝失疏泄，升降失常，木不疏土，脾运失司，聚湿生痰，郁而化热，形成寒热错杂，虚实互见之证。

治疗经验：老师擅用半夏泻心汤化裁治疗寒热虚实错杂之郁证，每于原方基础上加柴胡、白芍加强疏肝解郁之功，加白术加强健中运脾之力。
老师认为，脾胃居中，斡旋上下，半夏泻心汤寒热互用调其阴阳，苦辛并进以调其升降，使脾升胃降，枢机得利，肝气得舒，郁结自解。
湿热著者，加地胆草30克；
血虚不足，虚热内扰者，合酸枣仁汤或四物汤；
心肾不交者合二至丸。
老师强调，临证应谨守“中虚湿热”之病机，紧抓“腹痞满、舌淡或淡红、苔黄腻或黄厚”的辨证要点。
此外，还可用于郁证之外的其他病。
老师在加味半夏泻心汤（半夏泻心汤加柴胡、白芍、白术）的基础上随症加减，化裁出半夏泻心汤系列方五首：
方一：解忧半夏泻心汤：加合欢花、郁金、川楝子，适用于伴见精神抑郁、善太息、忧思易哭、情绪不宁等肝气郁结尤甚者。

方二：戊己半夏泻心汤：加布渣叶、炒建曲、吴茱萸，适用于伴见胃中嘈杂、口臭嗳腐、呕吐吞酸、大便粘腻不爽，或纳谷不馨等肝胃郁热，食积内停者。

方三：除烦半夏泻心汤：合栀子豉汤，适用于伴见虚烦不得眠、心中懊侬者之胸膈郁热者。

方四：温阳半夏泻心汤：加附子、肉桂，适用于伴见形寒肢冷、脘冷喜按、腹中肠鸣、大便溏薄、脉沉迟而弱等阳气虚弱，阴寒内盛者。

方五：导滞半夏泻心汤：加枳壳、厚朴、生大黄，适用于伴见大便秘结、腹胀满、口臭等胃肠积热者。
临证体会：寒热虚实错杂之郁证，临床多见于西医的焦虑症、抑郁症、胃肠神经官能症等情绪相关疾病，发病率有逐年升高之趋势。
西药虽然起效快，但容易反复，且有一定的不良反应，还可能因长期用药引致耐药性。
中药虽然起效慢，但副作用少，长期疗效更加确切。
老师提倡能中不西，中西医结合，优势互补，既可提高临床疗效，还可减少西药的用量及不良反应。
老师在临证中发现，此类病人多是中虚湿热，辛开苦降、寒热并用、消痞散结之半夏泻心汤正好合拍，疗效尤佳。
若病情复杂者，多联合氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林片等抗焦虑抑郁西药，待病情稳定，西药逐步减量。
老师以舌苔之厚薄作为减量的主要依据之一，若舌苔从黄腻转薄，提示中焦湿热大减，脾胃升降功能渐复，病向愈，西药可开始减量。
中医的灵魂在于辨证论治，更具个体化，中西结合治疗郁证值得推广和进一步探讨。

杏苏散加味治疗子嗽

【基本资料】
何某，女，时年25岁，于2020年7月15日初诊。

【发病过程】
患者于一周前不慎着凉后出现咳嗽，不分昼夜，喉痒，晨起咯少许黄痰，伴咽痛。

【首诊证候】
咳嗽，不分昼夜，喉痒，晨起咯少许黄痰，咽痛，无寒热，无头痛，无鼻塞流涕，睡眠可，纳可，小便调，大便干结。
舌淡尖红、苔薄白，脉浮。

体格检查：咽充血+，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。
患者孕19周（末次月经2020年3月4日。
）
【辨证论治】
中医诊断：子嗽（中医谓“妊娠咳嗽，谓之子嗽”）证属风寒袭肺，兼有化热；
治以祛风散寒，宣肺止咳，兼清里热，方用杏苏散加味。
处方：紫苏叶10克，甘草10克，前胡15克，茯苓15克，陈皮10克，炒枳壳10克，法半夏15克，桔梗15克，大枣10克，北杏仁15克，川贝母5克，黄芩15克，干鱼腥草10克，雪梨干30克，火麻仁30克。
3剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：7月18日患者咳嗽大减，现偶干咳，大便调。
上方去川贝母、黄芩、干鱼腥草、雪梨干，3剂，煎服法同前。


【按语】
辨证思路：老师宗巢元方之説，认为在妊娠期间的咳嗽，无论外感或内伤皆属“子嗽”范畴。
《傅青主女科妊娠恶阻》所云：“本于肾气之旺也，肾旺以摄精，然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏。”
 怀孕后脏腑经络之气血，下注胞宫以濡养胞胎，处于阴血偏虚，阳气偏亢的状态，因此，妊娠期的咳嗽，相对易于化热、伤阴。
子嗽之辨证，与常人相去不远。
本例外感风寒而化热，出现咽痛、咯黄痰、大便干结、舌尖红等热象，为寒热夹杂之证，而痰虽黄却不多，舌质淡，热不甚也。

治疗经验：老师擅化裁杏苏散治疗子嗽。
杏苏散出自吴鞠通的《温病条辨》，本为凉燥所设。
此处所指之凉燥，实乃秋令“小寒”为患，与外感风寒是同一属性的病邪。
老师认为，现代人贪凉喜冷，多居空调之室，四时皆有风寒咳嗽，若素体阳气不足者，虽化热亦不甚也，加减杏苏散屡试屡验。
老师用之治疗子嗽，乃取其药性平和，不会辛散太过耗伤阴血，且苏叶有安胎之功。
治疗风寒袭肺型之子嗽用原方；
斟加黄芩、川贝、鱼腥草、桑白皮清热化痰，寒温并用，治疗风寒化热之咳嗽，或中阳素虚之痰热咳嗽；
合三子养亲汤治疗痰湿咳嗽；
加干姜、五味子治疗饮邪伏肺之咳嗽；
加阿胶、五味子治疗肺虚久咳。
杏苏散的临床应用，以咳嗽喉痒，咯少量白稀痰，舌淡或咯黄痰而量少为辨证要点，伴或不伴鼻塞流清涕、发热。
加减法：表寒甚加荆防；
汗后咳不止，苏叶易苏梗；
不伴表证，痰白稀易咯，加乌梅；
咽痛者，加岗梅根、土牛膝、板蓝根；
鼻塞流涕者，加辛荑花；
气逆上冲者，加旋覆花；
中焦湿阻合平胃散；
偏燥火加玉竹、玄参。

临证体会：杏苏散治疗风寒咳嗽，人人皆知，典型之风寒咳嗽，咯白稀痰，量少，咽喉痒，其人舌质淡，咳嗽多见于夜间着枕后，甚则彻夜不休，盖入夜后阳气入内，阴气渐重，阳气不能与寒争故也。
老师认为，杏苏散药性平和，有轻宣表邪，化痰止咳之功，适宜于风寒咳嗽之轻证。
但如何掌握应用的时机、变证、兼夹，灵活变通，诚非易事。
外感风寒之后，多数人可能会在2-3天内化热，形成寒热夹杂之势，而郁热在内，肺气未宣，表现为咯白稀痰，若误认为是单纯的风寒咳嗽而投杏苏散原方，效果必不理想。
所以临证必须四诊合参，详辨体质，预判寒热的从化，化热的多少，或是否早期在杏苏散中少佐清热之品。
老师认为，无论新咳、久咳，一年四季皆可用杏苏散，贵在变化之微妙，所谓差之毫厘，缪之千里，非长时间之临床历练而不达也。

老师认为，孕期虽有其特殊性，但子嗽之辨证与常人大抵一致，不外乎外感、内伤，外感不外六淫之邪，内伤不外乎脏腑功能失调。
《内经》云：“有故无殒，亦无殒也”，只要辨证准确，有是证，用是药，避免芳香走窜、有毒及攻伐太过之品，用药还是很安全的。

老师认为，杏苏散所治之咳嗽，必伴有咽喉或气管发痒，相当于现代医学的气道过敏，中医则责之于风，宜禁生冷、寒凉食物。
中医历来认为，咳嗽忌食鱼腥，老师认为，除自身过敏外，只需禁食部分富含组氨酸的海鱼（青皮红肉鱼，如：秋刀鱼、沙丁鱼、蛙鱼、鲭鱼、马鲛鱼、巴浪鱼、鲣鱼、青鳞鱼、红衫鱼等）。
因恐其不够新鲜，易产生脱羧酶，组氨酸易在组氨脱羧酶作用下降解产生组胺，组胺易引起支气管收缩，使咳嗽加重。

分期论治哮证

【基本资料】
刘某，女，时年30岁，于2013年3月18日初诊。

01 【发病过程】
患者于3年前开始反复出现咳嗽，气促，每因天气变化、外感、遇刺激气味诱发，发作时可闻喉中哮鸣声，多次至我院就诊，确诊为“支气管哮喘”，但患者未接受规范治疗。
近2天患者风寒外感风寒，曾自服感冒通，3小时前患者再发喘促。

02 【首诊证候】
刻下见：呼吸急促，喉中哮鸣有声，咳嗽痰多，痰黄咯之不爽，无鼻塞流涕，无发热，无汗出，纳可，二便调。
舌红，苔腻，脉滑。
体查：R25次/分，三凹征阴性,心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在哮鸣音。

03 【辨证论治】
中医诊断：哮证。
证属热哮；
治以清热宣肺，化痰定喘，方用老师经验方宣肺化痰方加味。
处方：麻黄15克，北杏15克，枳壳10克，地龙20克，鱼腥草20克，法夏15克，橘红10克，甘草10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，浙贝15克，冬瓜仁20克，干姜10克，细辛5克，旋覆花15克（包煎）。
3剂，日1剂，水煎服。
另：配合(160ug)布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗（早、晚各1次，每次1吸）。

04 【随诊过程】
二诊：3月25日
患者咳嗽气促明显减轻，转咯白稀痰，舌淡红，苔白滑，脉弦。

体查：双肺哮鸣音减少。
患者痰热已去，病因于寒，痰升气阻，喘息未平，改投射干麻黄汤合三子养亲汤加味。

处方：细辛5克，五味子10克，款冬花15克，法半夏15克，射干15克，大枣15克，莱菔子10克，麦冬15克，苏子15克，白芥子15克，炙麻黄15克，紫菀15克。
7剂，煎服法同前。

三诊：4月8日
患者无咳嗽气促，畏风，易喷嚏、流涕，温度环境改变尤著，观其神疲体倦，气短，面色黧黑，满面雀斑。
舌淡红，苔白腻，脉细。
体查双肺哮鸣音消失。

患者发作已缓，改用培生金之法以固本培元，陈夏六君子汤化裁。

处方：甘草10克，茯苓15克，白术15克，陈皮10克，党参15克，法半夏15克，大枣15克，五味子10克，紫苏叶10克（后下），麦冬10克，桂枝10克，紫菀15克。
7剂。

另：加服本院中成药益肺养阴胶囊（老师经验方，每天3次，每次2粒）。

四、五、六、七诊：4月22日、5月6日、5月20日、6月3日
患者咳嗽少，舌尖红，苔薄白，脉细。
上方去苏叶，加灵芝15克、阿胶15（烊化），加强养肺之力。
共28剂。

八诊：6月17日
患者近几天感冒，咳嗽增多，上方去桂枝、阿胶，加细辛3克、紫苏叶10克（后下）以疏散表邪。
7剂。

九诊：7月1日
感冒已愈，咳嗽减少，舌淡红，苔白，脉细。
上方加阿胶15克（烊化）、紫河车15克，以加强养肺补肾，纳气平喘。
7剂。

另：加服本院中成药补肾培元胶囊（老师经验方，每天3次，每次3粒）。

十诊、十一诊：7月15日、7月29日
患者无咳嗽，喷嚏亦减，惟服上药后胃脘部不适。
舌淡红，苔薄白，脉细。
上方去苏叶、细辛，加黄精10克，考虑阿胶滋腻碍胃，减量为10克，14剂。

十二诊：8月19日
患者诉近一月余无不适，上方加加鹿角胶15克（烊化），以加强补肾益精之功，7剂。

十三诊：9月2日
患者无咳嗽气促，偶有喷嚏，天气转凉，改用膏方治疗以图缓治。

处方：党参300克，白术300克，茯苓300克，灵芝300克，法半夏150克，陈皮90克，大枣300克，五味子150克，黄精300克，阿胶300克，紫河车150克，鹿角胶300克，紫菀300克，红花60克。
以饴糖作矫味剂。

十四诊（2013年10月24日）
诉服膏方后无不适，面色红润，自觉精神好转。
继续膏方一料。

随访一年，支气管哮喘无发作。

05 【按语】
辨证思路：哮证相当于现代医学的支气管哮喘，虽经西医的吸入剂规范治疗，仍易反复发作。
老师认为，哮证的发病，禀赋为基础，肺脾肾虚为根本，因于宿痰伏于内，复因外邪侵袭、情志内伤、饮食不节、劳累过度而触动伏痰而发。
哮证分发作期和缓解期，发作期又有寒哮和热哮之分，缓解期为虚实夹杂之证，肺脾肾虚为主，兼有痰饮内伏。
本案患者近几年频频发作，久病迁延，致正气大虚，年纪不大，但见面色黧黑，满面雀斑，形倦气短。
本有痰饮宿疾，初诊乃外感风寒，入里化热致痰热内蕴之热哮，二诊咳喘减，咯痰转白稀，知其痰热已去，被引动之伏痰仍壅塞气道，痰升气阻，喘息未平。
三诊喘咳已平，发作已缓，神疲体倦，面色黧黑，畏风流涕，乃肺脾肾俱虚。
治疗经验：老师治疗哮证，分发作期和缓解期，视其脏腑、邪正虚实而治之，并配合身体锻炼和注意起居饮食，发时利气豁痰祛邪，缓时固本培元。
寒哮者，治以温肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黄汤，常合三子养亲汤、旋覆花加强降气平喘之力；
如有化热之象，加桑白皮、黄芩清泄肺热；
如寒象明显者，加干姜；
如表寒里饮著者，改用小青龙汤。
热哮者，治以清热宣肺，化痰定喘，方用宣肺化痰方加旋覆花、射干；
或定喘汤合调胃承气汤，加射干、旋覆花；
若夜间咳嗽、喘鸣甚，乃外感风寒化热或本虚复感热邪，加干姜、细辛；
菲痰多气涌，加三子养亲汤。
缓解期固本培元，选用陈夏六君子汤加味为基本方（党参15克，白术15克，茯苓15克，炙甘草5克，陈皮10克，法半夏15克，大枣15克，干姜10克，细辛3克，五味子10克）。
加减法：气虚甚、汗出多者，重用黄芪、白术，加防风，严重者或伴有畏寒肢冷者加肉桂、熟附子以期脾肾双补；
痰多者，合三子养亲汤；
咳嗽较多而痰少者，加枇杷叶、款冬花、百部；
痰少，宜加阿胶以增强养肺之力；
气阴皆虚者，加黄精、麦冬、天冬；
咳嗽不爽者，加川贝、桑白皮、枇杷叶。
如病久及肾，肾不纳气，加补肾纳气之品。
在汤剂基础上，老师喜加用中成药益肺养阴胶囊。
对病程长、反复发作，肺脾肾俱虚，肾阳虚则不能温煦，畏寒肢冷，老师以培补先天，温肾填精为法，多予右归丸化裁，酌加蛤蚧、金樱子、干姜、五味子、核桃肉、肉苁蓉等，或服中成药补肾培元胶囊。

哮证患者正气虚衰，服药亦非一朝一夕有效，老师在秋、冬季改用膏方为患者调治，以图缓补。
本案患者正是通过个体化膏方的治疗而获良效。
临证体会：老师认为，哮证是一个慢性疾病，在反复发作过程中形成了一种恶性循环，正气越虚越容易发作，发作次数越多正气越虚，久之肺脾肾俱虚，而宿饮难除，甚至变生他证，所以需要持续的综合干预，包括中西医治疗、食疗、运动、心理，才能达到最佳的疗效。
老师治哮不远温，甘温补脾肾之阳以扶正气，如肉苁蓉、紫河车、鹿角胶、胡桃肉、黄芪之属，辛温温阳化饮、苦温燥湿化痰以除宿根，如法半夏、细辛、桂枝、白芥子、陈皮之属。
缓解期的治疗以膏方为优，膏方纠偏却病，补治结合，且药力缓和，效果持久，可事半功倍。
秋、冬季服食膏方，可效法大自然之秋收冬藏，收敛肺气，藏精于肾，提高机体免疫力，能起到养精蓄锐的作用，对预防及减少哮喘复发尤为重要。
在膏方中加入乌鸡、乌龟、甲鱼等血肉有情之品，补益之力更强。
使用膏方时须注意：①邪气已尽方食用，以防“闭门留寇”②膏方收膏及矫味的均是滋腻之品，需在大队补益药中酌加少许运脾理气之品。
③ 若出现脘腹痞满、大便溏薄、纳少等胃肠功能紊乱时宜暂停服食。
甲状腺肿瘤术后的中医药调理
【基本资料】
陈某，女，时年43岁，于2014年10月23日初诊。

【发病过程】
患者2年余前因工作紧张始出现失眠，烦躁，上月体检时发现甲状腺结节，10月11日佛山市一医院行甲状腺全切除术，术中未见转移灶。

病理确诊为：甲状腺癌。

【首诊证候】
刻下见：伤口仍有少许疼痛，难入睡，睡眠较浅，多梦易醒，心烦，胸部满闷，口淡，纳可，二便调。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：癌证。

证属脾虚肝郁，湿热内阻；
治疏肝理气，益气养血，苦寒泄热，方用半夏泻心汤合酸枣仁汤。

处方：黄连10克，干姜10克，甘草5克，黄芩10克，党参15克，法半夏15克，大枣10克，炒枣仁15克，川芎10克，茯神15克，知母15克。
7剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2014年10月30日
服上药后睡眠稍好转，惟服姜后觉伤口疼痛，故去之，7剂。
煎服法同前。

三诊：2014年11月6日
睡眠好转，醒一、二次，心烦、胸闷减，末次11月4日，经色鲜红，夹血块，既往月经期周身骨痛，血行不畅。
守方， 7剂。

四诊：2014年11月19日
近一周睡眠好转，容易入睡，醒一次，心烦、胸闷轻，心情好转，晨起精神好转。
仍时有心烦、胸闷，手足麻木。
舌苔转白腻。
加赤芍15克、鸡血藤30克、郁金15克。
7剂。



五诊：2014年11月27日
现为经前期，近2天觉乳房胀痛，周身骨痛，睡眠稍差，予血府逐瘀汤化裁以疏肝理气，活血化瘀。

处方：柴胡10克，枳壳15克，甘草5克，赤芍10克，川芎10克，当归10克，生地15克，红花10克，桃仁15克，桔梗10克，牛膝15克，黄柏10克，黄连5克，益母草20克。
7剂。

六诊：2014年12月4日
今晨月经至，现小腹隐痛，经色稍暗红，睡眠尚可。
守11月19日方，7剂。

七诊：2014年12月10日
月经未净，量少，色褐。
舌淡红、苔白腻，脉弦细。
治以养血止血调经。

血净饮合四物汤化裁：白芍15克，生地15克，熟地15克，当归炭15克，栀子炭15克，血余炭10克，田七10克，麦冬20克，甘草10克，血竭5克，黄柏10克，阿胶15克（烊化）。
6剂。

八诊：2014年12月18日
月经已净，现脐周不适，睡眠尚可。
继续清热化痰，宁心安神，加木香理气止痛。
守10月23日方加木香10克、白芍15克，7剂。

九诊：2014年12月24日
睡眠好，现经前期，无明显乳房胀痛，继续以疏肝理气，活血通经为法，守11月27日方，7剂。

十诊：2015年1月7日
末次月经2015年1月2日，经色暗，血块少，无腹痛，经未净。
舌淡红、苔白，脉弦细。
考虑湿热已去，改益气养阴，交通心肾为法。

酸枣仁汤加味：党参15克，酸枣仁15克，川芎10克，茯神15克，知母15克，甘草5克，大枣10克，赤芍15克，郁金15克，女贞子15克，墨旱莲15克，黄柏10克。
7剂。

十一诊：2015年1月15日
1月9日月经净。
睡眠可，舌淡红、苔白厚，脉弦细。
改用初诊方，加地胆草30克，仍以疏肝理气，清热化痰，宁心安神为法。
后仍以经前疏肝理气，活血调经为法，其余时候仍以疏肝解郁，健脾理气，苦寒泄热，养血安神为法，分别以血府逐瘀汤及半夏泻心汤合酸枣仁汤进退治疗。
现患者睡眠可，随访5年均未见甲状腺癌复发。

【按语】
辨证思路：恶性肿瘤之发病，与情志关系密切，尤其是甲状腺、乳腺及肺部的肿瘤。
本案患者为地产公司会计，平素工作紧张，肝气郁结，肝气郁结则木不疏土，脾失健运，不能化生气血，反聚湿生痰，致痰浊内阻，日久化热，痰热上扰心神则心烦不寐。
气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血行不畅，血脉瘀滞，而成癌，此乃因郁成病。
术后因病致郁，肝失疏泄，气机郁滞不通，故胸闷不适。
此肝气郁结，湿热内阻之证。
治疗经验：老师认为，恶性肿瘤术后或放、化疗后，邪毒去之八九，元气已伤，治疗宜扶正为先，扶正重点以气为先，部分耗伤真阴者配合育阴。
脾为后天之本，特别是放、化疗之后，其间胃肠道反应极大，防御功能严重受影响，此时将补脾益气放在首位。
老师多选用补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散，阴虚者加养阴之品或合六味辈。
祛邪仅选用一、二味，或清热解毒、或活血化瘀、或化痰散结。
总的原则不外是辨邪正虚实而施治，纠正腑腑阴阳气血之盛衰。
本案患者术后虽虚，却是一派气机郁滞，湿热内蘊之表现，予半夏泻心汤合酸枣仁汤攻补兼施而取效。
在治疗过程中，涵盖了不寐、郁证、月经前后诸证等病证，而选择了随其月经周期气血盈亏变化，分别以养或疏泄进行调整，使其月事如期，诸证亦自除，这是因势利导，所谓顺势而为也。
本案治疗虽非传统意义上的补虚为主，然通过疏肝、活血化瘀、清热利湿等方法使机体恢复阴阳平衡，亦是寓补于泻之意也。
临证体会：对于恶性肿瘤的治疗，现代医学的手术、放、化疗有着其积极的临床意义，而中药在其发展及治疗的不同阶段采用不同的治疗方法也十分重要，特别在术后或放、化疗后。
扶正为主，兼去余毒是其一般原则，旨在恢复患者之阴阳平衡，减少肿瘤的复发、转移，改善生存质量，延长生存期。
老师认为，健脾益气尤为重要，有助于改善胃肠功能，改善营养吸收，同时健脾补气法对提升白细胞，调整人体免疫系统有十分显著的疗效。
而扶正的方法，除中药补气、养血、温阳、滋阴等外，像本案一样，祛邪以令正安，寓补于泻，是扶正内涵的延伸，也是“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的方法之一。
另外，扶正还包括体育锻炼、精神调摄、饮食营养，老师特别重视精神调摄的重要性，强调只有情志舒畅，方可气血调和，百病不生。
如临床表现为抑郁、焦虑者，除在中药中加入疏肝解郁之品外，可酌情加上西医抗焦虑抑郁治疗，使中西结合，增强临床疗效。

妙用椿根皮治疗带下

【基本资料】
黎某，女，时年27岁，于2016年10月20日初诊。

【发病过程】
患者2月前如出现白带增多，质稠，如豆腐渣样，伴外阴瘙痒，甚则坐卧不宁，寝食难安，经前尤甚，曾至佛山市中医院妇科求治，拟诊：念珠菌性阴道炎，经外用、内服药治疗仍症状反复。

【首诊证候】
白带如豆腐渣样，量多，下阴瘙痒，腰酸，夜寐可，二便调。
舌淡、苔黄腻，脉滑。

【辨证论治】
中医诊断：带下病。

证属湿热下注；
治以清热利湿止带，方用四妙散合五苓散加椿皮、乌药。

处方：苍术15克，盐牛膝15克，黄柏15克，生薏仁30克，桂枝5克，泽泻15克，猪苓15克，茯苓15克，白术15克，椿皮30克，乌药15克。
4剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：10月24日症状好转，白带较前减少，守上方，7剂，煎服法同前。

三诊：11月17日带下量减少，质稠色白，无下阴瘙痒，烦躁失眠，咽痛。
舌淡尖红，苔白，脉细滑。
上方去桂枝，加黄芪30克、黄连5克，6剂。


【按语】
辨证思路：带下，女子生而即有，乃肾气充盛，脾气健运，任脉通调，带脉健固之征，带下量、色、质、气味之异常方为病。
凡病带下者俱是湿证。
本案患者舌淡、带下色黄白，脉滑，乃脾虚不运，湿热下渗于带脉，带脉失约而成本病。

治疗经验：五苓散合四妙散，既能清热利湿治其标，又能温阳以复脾运治其本；
乌药温肾助其气化；
妙在椿根皮之用，如画龙点睛，老师取其味苦、涩，性微寒，既能清热燥湿，又能收敛止带。
诸药合用，使阳得温，气化行，湿浊化，带自止。
老师擅用椿根皮治疗带下病，认为无论寒热虚实，辨证分型下皆可用。
只要配伍得当，能事半功倍。
脾虚者，伍补中益气汤、四君子汤；
肾阳虚者，伍肾气丸、右归丸、济生肾气丸；
阴虚者，伍六味辈；
湿热下注者，伍四妙散、五苓散；
湿毒蕴结者，伍五味消毒饮。

临证体会：带下病多见于现代医学的各种妇科炎症，以霉菌性阴道炎最为缠绵反复，甚至经年不愈。
念珠菌为条件致病菌，有少部分妇女阴道中有此菌寄生，但菌量少而不致引起症状，只有免疫力下降才会引起此菌大量繁殖而致病，这与中医之理论不谋而合。
脾虚运化失司，聚湿下注，任、带失约而成；
或肾阳不足，气化失司，带脉失约，任脉不固，多是本虚标实之证。
老师认为，西医长期或反复使用抗真菌药物或阴道冲洗等易致耐药，以及人为改变阴道正常生理环境，更易使病迁延反复，提高抗病能力是本病治疗的其中一个关键。
正因为中医既能清热燥湿止带治其标，又能健脾运脾、补肾温阳、滋肝益肾治其本，所以更有治愈的优势，而且中药和食物一样源于大自然，毒副作用少，没有耐药性，可以持续运用直至根治。
老师擅用之椿根皮，苦能燥湿，涩能收敛，寒能清热，配合辨证，确能增强临床疗效。
另有樗白皮亦有同样功效，亦广用于临床。
然两者虽皆源于椿树，实为不同科属之植物，椿根皮乃楝科植物香椿之树皮或根皮，樗白皮乃苦木科植物臭椿的根皮或树干皮，两者皆味苦、涩，前者性微寒，后者性寒，前者归大肠、胃经，后者兼入肝经，不可不知。

血净饮治疗经期延长

【基本资料】
陈某，女，时年26岁，于2014年2月13日初诊。

【发病过程】
患者末次月经2月3日，第一天小腹胀痛，无乳房胀痛，经量多，色暗红，夹少许血块，月经至今未净。
既往月经规律，4-5/28-35，间有经行腹痛。

【首诊证候】
月经仍未净，量已减少，色暗红，无夹血块，头晕轻，无小腹疼痛，夜寐多梦，偶有头晕，纳可，二便调。
舌质红尖红，边紫暗，苔薄白，脉细涩。

【辨证论治】
中医诊断：经期延长。
证属瘀血内阻；
治以化瘀止血，方用老师经验方血净饮。
处方：血竭5克，三七10克，阿胶15克（烊化），当归炭15克，血余炭15克，生地黄15克，熟地黄15克，黄柏5克，黑米醋150毫升。
3剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2月16日服上药出血止，改为养气血为治。
嘱其经前一周再复诊，拟服活血化瘀之剂。


【按语】
辨证思路：经期延长之证，因于气虚不摄；
或阴虚内热，热扰冲任，冲任不固；
或湿热之邪蕴结冲任，扰动血海，血海不宁；
或瘀血阻于冲任，新血难安。
本案患者行经10天未净，伴小腹疼痛，色暗夹血块，舌边紫暗，脉涩，知是瘀血内阻，血不归经。

治疗经验：老师擅用血净饮为基础，配合辨证用药，治疗经期延长，效若桴效，止血而不留瘀，屡试屡效。
血净饮由血竭、三七、阿胶、黑米醋组成。
方中血竭味甘、咸，性平，归心、肝经，散瘀止血为君药。
时珍谓其味甘咸而走血，盖手、足厥阴药也。
《本草经疏》：“騏驎竭，甘主补，咸主消，散瘀血、生新血之要药。”
 三七味甘、微苦，温通而入血分，功善止血，又善化瘀，具止血而不留瘀之长，助血竭化瘀止血生新。
阿胶味甘、性平，乃血肉有情之品，补血止血，滋阴润燥，叶天士谓其味甘益脾，以统脾血，善治女子下血。
贾所学言其力补血液，能令脉络调和，血气无阻，善治崩漏带下。
两者为臣药。
黑米醋味酸、苦，性温，入肝、胃经，功能散瘀止血，为佐药。
四药合用，共奏化瘀止血，兼养血和血之功。
瘀血得去，血得归经。
血净饮虽是化瘀止血之剂，但不只用于瘀血内阻之证，老师认为，非正常之出血，或多或少都伴有瘀血，血净饮止血而不留瘀，配合辨证，可治不同证型之经期延长，气虚者合补中益气汤，阴虚内热者合知柏地黄汤，虚寒者合用温经汤，湿热者合固经丸。

临证体会：经期延长为妇科之常见病，相当于现代医学的黄体萎缩不全者、盆腔炎症、子宫内膜炎、子宫憩室等，临床上西医止血、缩宫素等治疗效果并不理想，给妇女造成很大困扰。
从中医角度来説，无非是各种原因引致之气血失和。
中医通过辨证施治，调和气血，在治疗方面确有优势。
我们在临证时发现，不论何种证型之出血，若经常使用炭类或各种收敛的止血药，患者月经颜色会变暗，或血行不畅，或经血中夹有渣滓，甚则行经期只见干漆样分泌物，此乃止血留瘀之故，因止血而造成瘀血，又成为新的致病因素。
血净饮止血而不留瘀，辨证基础上加味治疗，不仅对各种证型之经期延长有效，崩漏、月经过多等一切需止血之证皆有良效。
方中血竭多外用于伤科，然口服效果亦奇佳，用量5克即可，3克亦有效。
黑米醋为酸醋，非今制作黑醋姜之甜米醋。
对素有经期延长者，可月经期的四、五日或经量减少后用药。
血止之后，根据病因辨证调理，或补气益血，或滋阴降火，或疏肝理气。
对瘀血内阻者，则在月经前一周服活血化瘀之剂，因势利导，瘀血随经血而去，再无血出不止之弊。

益气固表，温肺散寒治疗变应性鼻炎

【基本资料】
叶某，男，时年32岁，于2012年11月12日初诊。

01 【发病过程】
患者一年前出现环境温度变化引起阵发性鼻痒，晨起甚，喷嚏，流清涕，量多，伴眼痒、咽喉痒等症，时失嗅，畏风，面白，易咳嗽，未系统诊治。

02 【首诊证候】
刻下见：阵发性鼻痒，喷嚏，流清涕，目痒，咽喉痒，间咳嗽，畏风多汗，纳可，二便调。
面色（白光）白，舌淡红胖大边齿印，苔薄白，脉弱。

03 【辨证论治】
中医诊断：鼻鼽证属肺脾气虚，感寒而发；
治以益气固表，温肺散寒，方用补中益气汤合桂枝汤加味。
处方：黄芪30克，白术15克，党参15克，陈皮10克，升麻5克，柴胡10克，炙草10克，当归10克，藿香10克，白芷5克，白芍15克，苍耳子15克，辛夷15克，桂枝5克。
7剂，水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊：2012年12月29日诉服上药后症状改善，守上方，7剂，煎服法同前。

三诊：2013年1月10日晨起偶鼻痒、喷嚏，已无咳嗽，畏风减轻，上方去苍耳子，7剂。

四诊：2013年1月17日无鼻痒，偶有喷嚏，面色好转。
7剂。

五诊：2013年1月24日已无喷嚏，仍有畏风，汗出少，守方7剂，另予补中益气丸续服调理。

05 【按语】
辨证思路：老师认为，鼻鼽的发病有个体特异性，肺气虚弱，卫表不固是发病的根本，感受寒邪是其诱发因素，肺虚感寒是其发病机理。
本例阵发性喷嚏、流涕、畏风汗出，面白，舌胖大边齿印，脉弱，肺气虚而卫表不固也。

治疗经验：老师擅用补中益气汤合桂枝汤、苍耳子散化裁治疗鼻鼽。
既有补中益气汤补中气，桂枝汤调和营卫，又有苍耳子散祛风散邪通窍，诸药配伍，扶正而不敛邪，祛邪而不伤正，共奏补气固表散寒之功。
急性发作期缓解后，则改用补中益气汤（或中成药补中益气丸）培土生金固其本。
苍耳子散辛温发散，只宜使用于急性发作期，久服恐发散太过，损伤阳气。
且苍耳子有毒，用量不宜过大，亦不宜作为长期服用，有明显肝肾功能损害者慎用。
加减法：鼻塞明显者，加藿香；
伴畏寒肢冷，加熟附子、肉桂；
头痛、流涕夹黄者，加杭菊花。
临证体会：鼻鼽相当于现代医学之变应性鼻炎，是由基因与环境互相作用而诱发的多因素疾病。
从中医理论来説，现代人缺乏锻炼，体质下降，过食生冷寒凉食物致土不生金，久居空调之室致阳气受损，均可致正气不足，是其发病内在原因。
西医鼻内给药或口服抗过敏药，只能暂时缓解症状，而不能根治。
中医的优势在于扶正气，使不受邪干。
除口服中药，天灸、穴位自血疗法亦甚佳。
患者还需结合适量运动，提高自身对冷热温度的适应能力，如游泳、跑步，冷水浴亦十分有效。
本病为常见病，研究中药治疗有重大意义。

内外合治放疗后口疮
【基本资料】
梁某，男，时年68岁，于2019年5月16日初诊。

【发病过程】
患者因腮腺癌在外院行放射治疗，10天前始出现口腔粘膜溃疡，疼痛难忍，只能进食流质。

【首诊证候】
刻下见：口腔粘膜疼痛，烧灼感，咽痛夜甚，进食流质则疼痛难忍，心烦不寐，情绪低落，几欲放弃继续治疗，纳少，二便尚调。
舌淡红，苔黄干，脉细数。

体格检查见口腔粘膜多处溃疡，周围粘膜充血。

【辨证论治】
中医诊断：口疮。
证属肾阴亏虚，胃火上炎，热毒上攻；
治以滋阴清胃，益气养血，清热解毒，引火归元，方用玉女煎加味，外用清热利咽止痛，方用本院制剂三根液（老师经验方，组成：山豆根，岗根梅，金牛根，甘草，冰片）。
处方：熟地黄30克，地黄20克，石膏30克（先煎），牛膝15克，知母15克，麦冬20克，地丁10克，蒲公英15克，当归10克，黄芪30克，蜂房15克，入地金牛15克，肉桂3克（焗服）。
4剂，日1剂，水煎服。
三根喷喉液 雾化吸入，每天1次，共3天。

【随诊过程】
二诊：5月20日
药后疼痛减轻，睡眠好转，内服守方，7剂。
三根液雾化吸入，每天1次。

三诊：5月27日
药后好转明显，口腔溃疡逐渐愈合，咽痛轻，继续内服及喷喉，7天。

四诊：6月5日
无新口腔溃疡，仍有咽干痛，夜间明显，口苦，大便粘腻爽，苔白腻，考虑滋腻太过，脾湿不运，去滋腻之熟地、麦冬，加槐花30克、地胆草15克、绵茵陈20克清热祛湿。
7剂。
雾化吸入每天1次。

五诊：6月13日
咽喉疼痛好转，左侧口腔新发溃疡。
守方7剂。
雾化吸入每天1次。

六诊：6月17日
两天前放疗后口腔溃疡再发，口腔灼热感，咽干痛加重，大便调，舌淡红，苔少，脉细略数。
上方去绵茵陈、地胆草、槐花，加熟地30克、麦冬20克以滋阴，加柴胡10克疏肝以助清泄肝胃郁热。
3剂。
蒲黄30克外搽溃疡处。

七诊：6月27日
药后好转，已完成放疗。
中药守方，7剂。
三根液雾化吸入，隔天1次。

八诊：7月18日
药后好转，守方7剂，喷喉4次。

九诊：8月1日
口腔溃疡及咽痛已愈。

【按语】
辨证思路：口疮一证，与肾、心、脾、胃、肝经关系密切，临证多以阴虚火旺、脾虚湿热、肝郁热蕴、心火上炎为主。
本案患者罹患腮腺癌，火毒内伏，放射线乃火热之邪，照射头面部，火热毒邪伤及面部经络，灼伤阴津，损及脏腑气血，熏蒸口舌而发病。
阴伤热盛则咽痛夜甚、苔黄干、脉细数。
为少阴亏虚，阳明有余，火毒上攻之证。

治疗经验：老师以玉女煎滋肾阴，清泻胃火；
地丁、蒲公英清热解毒；
入地金牛、露蜂房攻毒消肿，行气活血止痛；
黄芪、当归益气养血以扶正气；
妙在少佐肉桂引浮越之虚火归宅。
老师主张内外治合用，药物直接作用于病变部位，起效更捷，故六诊加蒲黄外搽以去腐生肌，促进溃疡愈合，而三根液雾化吸入贯穿整个治疗过程。
三根液乃老师之经验方，能清热利咽止痛，在我院临床应用甚广，急、慢性咽炎、扁桃体炎均可用之，临床实验和药理试验均证实有效。
老师还擅用露蜂房、细辛、入地金牛煎水含漱治疗口疮，亦可用于牙龈炎等口腔疾病。

临证体会：放疗是头颈部恶性肿瘤主要治疗手段，口腔溃疡是其最常见并发症之一，患者疼痛，进食、张口和说话困难，痛苦不堪。
本案患者就曾因此欲放弃继续治疗，后经老师精心治疗，用中药改善放疗引起的诸多症状，减轻痛苦，顺利完成25次放疗。
老师认为，对于恶性肿瘤的早期治疗，西医的手术、放化疗更直接、彻底，而中医的优势在于纠正患者脏腑阴阳气血的盛衰，改善手术、放化疗带来的创伤和副反应，提高患者体质，改善生存质量，预防复发和转移。
中医和西医是一种协同和优势互补的关系。
“诸痛痒疮，皆属于火”，老师认为，口疮以“火”为患，辨清虚、实是治疗之关键，实热者宜清热泻火，慢性复发性者多属虚者，宜滋水以制阳光。
而无论虚实，常伴七情、劳倦、忧思过度者，日久阴伤并伴肝郁之候者，当丹栀逍遥之属。

中医药治疗慢喉痹

【基本资料】
陈某，女，时年31岁，于2012年7月23日初诊。

【发病过程】
患者3月前始出现咽部异物感，伴咽干，清噪后好转，熬夜后或进食燥热后加重，咯透明粘痰不爽，偶干咳，无胸闷气促，无呼吸困难，未诊治。

【首诊证候】
咽干异物感，咯透明粘痰不爽，偶干咳，无吞咽困难，无言语障碍，无打鼾，睡眠不宁，纳可，二便调。
舌淡红、少苔，脉细略数。
咽部粘膜稍有充血，后壁滤泡增生，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。

【辨证论治】
中医诊断：慢喉痹
证属肺气阴两亏，挟痰上扰；
治以益气养阴，化痰利咽，方用老师经验方慢咽方。
处方：黄芪30克，太子参25克，生地黄30克，玄参25克，麦冬15克，桔梗15克，甘草10克，浙贝15克，乌梅10克，千层纸10克，诃子15克，薄荷10克（后下）。
3剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：7月26日患者咽部异物感减，咯痰较前爽，睡眠好转，效不更方，守上方4剂，煎服法同前。

三诊：7月30日咽干，异物感不显，无咯痰，守方7剂而愈。

【按语】
辨证思路：慢喉痹以咽喉异物感为主症，实乃外感伤风复因治疗不当，或病人体质因素迁延而成之内伤咳嗽。
十二经脉中除手厥阴心包经和足太阳膀胱经外，其余经脉或直接抵达咽喉，或于咽喉旁经过，故咽喉与全身的脏腑气血有密切的联系。
老师认为，此类患者多素体气阴亏虚，阴虚多以肾阴虚为主。
脾为后天之本，气血生化之源，脾不升清则难以上养于喉；
肾主水，主藏一身之阴精，阴精充足则咽喉得以濡养，反之肾水亏损则相火无制，逆冲于上，熏灼咽喉，是以咽干涩。
气虚不能化津，阴虚不能润津，故咯痰多粘而透明。
本案患者咽干异物感反复3月，慢喉痹也；
熬夜后或进食燥热后伤阴，咽失濡养；
咯透明粘痰，气虚不能化津，阴虚不能润津也。

治疗经验：治疗慢喉痹，老师擅用经验方慢咽方（基本方：黄芪30克，太子参25克，生地黄30克，玄参25克，麦冬15克，桔梗15克，甘草10克，浙贝15克，乌梅10克，千层纸10克，诃子15克，薄荷10克（后下））。
方中黄芪益气健脾、生地养阴生津，共凑益气养阴生津之功，为君药；
太子参益气生津，玄参滋阴降火、利咽，麦冬养阴生津，三者共为臣药；
黄芪、太子参之用培土生金，乌梅、诃子以生津利咽、敛肺止咳，薄荷疏风利咽，桔梗利咽化痰，浙贝化痰散结，共为佐药，甘草调和诸药为使药。
诸药配伍，共凑益气养阴、化痰利咽，兼以敛肺之功。
本案药证合拍，故能药到病除。
加减法：上症反复发作，或伴咽部灼热感者，加肉桂引火归元；
若慢喉痹急性发作，症见咽干痛者，可加板蓝根、岗梅根；
声嘶者，加蝉蜕；
咳嗽甚，加百部、款冬花；
咯黄粘痰者，加桑白皮。
临床辨证要点：咽部异物感，伴或不伴咳嗽，咳声轻浅，无痰或少痰，痰色透明质粘，或粒状粘痰。

临证体会：慢喉痹相当于现代医学的慢性咽炎，临床常见，迁延难愈，虽无性命之忧，但清咽之声十分烦人。
每因多言、劳神、进食辛辣刺激之品、熬夜、感冒、妇女月经期前后等因素诱发或加重，致伤气、伤阴，气虚不能化津，阴虚不能润津，挟痰上扰，或痰气交阻，或虚火上炎。
西医抗生素或化痰等对症治疗往往罔效，若予常法苦寒清热，气阴更伤，症状更重，实乃未把握慢喉痹之病机。
慢咽方治疗慢性咽炎确有疗效，患者虽病经年，亦能药到病除，平素常常隔三岔五使用本方，对慢咽病人必有益处，调养不伤正。
制成膏方，谓本院制剂之慢咽膏，以其食用方便，疗效显著，深受欢迎。
但若是反流性咽炎，则需另行辨治，非慢咽方所宜。
老师强调，使用本方须注意：
（1）生地、玄参质润多液，养阴生津，玄参通利大便，桔梗宣通肺气，少数患者易引起腹泻，多为脾胃虚寒者，停药后症状缓解；

（2）乌梅、诃子均味酸，宜餐后服药以免引起胃部不适；

（3）薄荷虽能利咽，惟脾虚甚者易觉恶心，宜减量或去之。

温肺散寒蠲饮治疗寒哮

【基本资料】
熊某，女，时年78岁，于2017年8月21日初诊。

01 【发病过程】
患者素有支气管哮喘病史，未规范用药。
近1月反复咳嗽，夜间甚，咳甚则闻喉中哮鸣，咯白稀痰。
昨天着凉始发热，恶寒，流清涕，无汗，咳嗽夜间甚，喉中哮鸣声，甚则倚息不得卧，咯大量白稀痰。

02 【首诊证候】
刻下见：发热，恶寒，无汗，咳嗽喘息，喉中哮鸣，咯白稀痰，量多，纳少，二便调。
舌淡暗，苔水滑，脉弦。
体格检查：T38.4℃，双肺呼吸音粗，可闻散在哮鸣音，未闻干湿性罗音。
辅助检查：胸片：肺气肿。
肺功能：中重度混合性肺通气功能障碍。
支气管舒张试验阳性（累计吸入万托林400ug）。

03 【辨证论治】
中医诊断：哮证证属寒哮；
治以温肺散寒蠲饮，方用小青龙汤合三子养亲汤加味。
处方：甘草10克，细辛3克，蜜麻黄15克，干姜10克，白芍15克，五味子10克，桂枝10克，法半夏15克，紫苏子10克，炒莱菔子10克，白芥子15克，旋覆花10克（包煎），白果仁10克。
中药2剂，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊：8月23日
发热退，无恶寒，咳嗽咯痰减少，无喘息，纳可，二便调。
双肺呼吸音稍粗，未闻哮鸣音。
守上方，3剂，煎服法同前。

05 【按语】
辨证思路：本案患者外感风寒，见身热、恶寒、无汗，表寒也；
素有宿痰伏肺，外邪引动伏痰，痰升气阻，喉中哮鸣，咯白稀痰，苔水滑，脉弦，外寒里饮之证也。
治疗经验：小青龙汤外解表寒，内散水饮，为表里双解之剂，与本案之寒哮证药证合拍，故霍然而愈。
老师认为，小青龙汤还可治疗无表证之寒饮内伏之证，或喘，或咳之证。
辨证紧抓“咳逆倚息不得卧”，夜间咳嗽或咳喘为甚，痰必清稀易咯，苔水滑，脉弦，或浮紧，或沉。
老师临证每加旋覆花降气消痰行水；
若痰多带泡沫者，合三子养亲汤，加强温肺化痰，下气平喘之功；
阳气不足者，加熟附子；
烦躁者，内有郁热也，加石膏。
临证体会：小青龙汤乃仲景名方，老师认为，但见寒饮伏肺即可用之，治疗咳、喘甚至比西药更有效，现代研究还常用于过敏性疾病如过敏性鼻炎、荨麻疹等。
惟其辛烈走窜，能耗阴动阳，不宜久服，咳喘一平则更方。
方中麻黄、桂枝同用，又配细辛，则发散之力更强，对年老体弱以及心肾虚衰者，或舌质嫩，尺脉弱者，切不可孟浪投之，以免发越太过，阳气暴脱，变生它证。

蒿芩清胆汤治疗暑湿
【基本资料】
易某，男，时年71岁，于2012年8月6日初诊。

【发病过程】
患者14天前始头昏，头重，胀痛，身重倦怠，恶寒，发热，鼻塞，喷嚏，无咳嗽、咽痛，无腹泻，无关节疼痛，经外院治疗（具体不详）未效。

【首诊证候】
刻下见：头重倦怠，恶寒，身热不扬，鼻塞，喷嚏，心烦，口不渴，胸闷，胃纳可，二便调。
舌质红、苔白腻，脉濡数。
体格检查：咽充血+，双扁桃体不爽，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。

【辨证论治】
中医诊断：暑湿
证属暑湿伤卫；
治以芳香宣透，清暑化湿，方用蒿芩清胆汤化裁。

处方：青蒿10克（后下），黄芩15克，滑石30克，枳壳10克，竹茹15克，甘草10克，橘红10克，法夏15克，茯苓15克，藿香15克，白芷10克，佩兰15克，苍耳子15克。
3剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
8月30日因其他病来诊，诉服上药后诸症悉除。

【按语】
辨证思路：岭南地卑气湿，沿江濒海，雾露潮湿，甚于别处，湿邪为患，四时皆有。
本例暑季感冒，头昏重、身重倦怠，胸闷欲呕，是暑邪挟湿，暑湿之邪粘腻难解，故两周未愈。
治疗经验：老师擅用蒿芩清胆汤治疗暑湿证。
蒿芩清胆汤原用于少阳湿热痰浊证，老师认为，其通用于外感湿热，热重于湿的外感病证。
但临床上亦不必诸证俱备，外感湿热尤以体质不强之中老年、妇女尤为合适。
其特点虽青蒿苦寒清热，但配以半夏、陈皮、云苓之和胃燥湿，而不惧其寒，再者，其辛香通散，善使伏热外散，解暑疟之功，全方祛邪而不伤正。
临证但见发热、头重身倦怠、口粘腻、苔白腻或黄腻、脉滑数或濡数者，或身热不扬，或不伴发热，皆可用之，伴咳嗽有痰者尤佳。
临证时每加藿香、佩兰、白芷等以加强芳香化湿之力；
寒热往来甚，加柴胡以加强疏达腠理之功；
发热甚，加青天葵；
咽痛，加土牛膝、岗梅根、马勃。

临证体会：蒿芩清胆汤与小柴胡汤同为和解少阳之剂，临证宜详辨之。
小柴胡汤主治邪踞少阳，胆胃不和证；
蒿芩清胆汤主治之证除邪踞少阳外，还有湿热痰浊之证，多素体痰热湿热，或者痰湿体质感受外邪，入里化热，成湿热痰热证。
两者用于治疗外感病，体质素弱或脾虚者尤宜，不必一定具有发热或寒热往来之症。
岭南本是卑湿之地，四季皆湿邪为患。
人们贪凉饮冷，喜食汤粥瓜果，平日以鱼鲜为餐，多是脾虚湿困或湿热内蕴之体质。
外感湿热之证比比皆是，蒿芩清胆汤更适合岭南地区，临证但见往来寒热、口苦、咽干之小柴胡汤见症，若舌苔厚腻，投蒿芩清胆汤可事半功倍。
而小柴胡汤相对更适于在北方应用。

小儿积滞

【基本资料】
刘某，男，时年6岁，于2014年7月24日初诊。

【发病过程】
患者素恣食不知饥饱，一月前始出现食量减少，脘腹胀满，烦躁哭闹，口臭，无低热，无嗳腐吞酸，大便硬臭，小便黄。

【首诊证候】
自述：烦躁，纳少，口臭，磨牙，大便干结，脘腹胀满，小便黄，无寒热。
刻下见：舌尖红、苔白厚，脉滑。
腹平软，全腹无压痛，肠鸣存。

【辨证论治】
中医诊断：积滞
证属心肝火盛，饮食内积；
治以消食导滞，清心平肝，方用老师经验方小儿积滞方。

处方：白芍10克，山楂10克，麦芽15克，谷芽15克，生苡仁10克，独脚金5克，淡竹叶5克，灯芯草2克，布渣叶5克，钩藤10克（后下），炒神曲10克，鸡内金10克，罗仙子5克，甘草5克。
7剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：7月31日家长代诉药后诸症悉减，大便转调，舌苔转薄，效不更方，守上方，七剂而愈。

【按语】
辨证思路：《 证治准绳·幼科·宿食》云：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”
积滞之发病，内因脾胃不足，外因喂养不当，或小儿食不知饱，或家长喂食过度，食停中脘；
或过食生冷、治疗过程中西医大量抗生素、清热解毒中药的使用，易使阳气受损，脾胃失运而成积。
积滞有实积或虚积之分。
本案患儿烦躁，纳少，口臭，磨牙，大便干结，脘腹胀满，小便黄，舌尖红、苔白厚，脉滑，实积无疑。

治疗经验：“积者消之”，老师擅用自拟之小儿积滞方治疗小儿积滞（基本方：炒神曲10克，山楂10克，麦芽15克，谷芽15克，生苡仁10克，独脚金5克 ，鸡内金10克，罗仙子5克，淡竹叶5克，灯芯草2克，布渣叶5克，钩藤10克（后下），白芍10克，甘草3克）。
方中山楂甘温而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；
神曲甘腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；
共为君药。
鸡内金健脾消食，麦芽、谷芽行气消食、健脾开胃，布渣叶、独脚金、罗仙子既可消食化滞以助君药，亦能清热以防食积化热，六者共为臣药。
小儿心火、肝火易亢，白芍、钩藤、淡竹叶、灯芯草清心平肝，生苡仁健脾渗湿，共为佐药。
甘草调和诸药为使药。
诸药合用，共奏消食化滞，清心平肝之功。
老师常嘱患儿家长，但凡见小儿口臭，苔厚，便结或粘滞不爽，即可予方1-2剂。
若脾虚明显者，老师常加健脾运脾之品，以防再积之虞；
若脾虚重而积滞轻者，以健脾为主，六君子汤或参苓白术散化裁，少佐消食导滞药即可。
加减法：脾虚者加太子参、茯苓、白术；
汗多者加龙骨、牡蛎；
易感冒者，合玉屏风散。
辨证要点：不思乳食，大便酸臭或秘结，口臭，舌苔中部白厚。
或伴磨牙，夜寐不安，烦躁易怒。

临证体会：积滞在小儿的成长过程中是常有之证，现代社会物质丰裕，过度的喂养、嗜食燥热、生冷是其主要原因。
临床上可将小儿积滞分为虚积、实积，老师之小儿积滞方常用于实积，且积有化热之候，但本方亦清而不伤正。
虚积当在培土鼓舞胃气为先，佐以消积之法。
在服消食导滞药之时，应食之以清淡，控制食量，即“四时欲得小儿安，常要三分饥与寒”之意。
老师在临床上发现：对小孩保健时，观察其口味、二便、舌苔尤为关键。
若小儿出现口臭、二便酸臭，或便结、粘滞不爽、秽臭，苔厚或腻，或黄或干等症时，当立即食以清淡、调之消食导滞，否则感冒发热随即而至。”
现代医学亦认为，小儿（包括成人）消化不良会影响人的免疫功能。
所以，老师强调，食以清淡而又富有营养的食物，保证肠胃功能正常，是有效预防感冒的一个关键途径。

敛肺止咳方治疗久咳

【基本资料】
李某，女，时年39岁，于2012年11月19日初诊。

01 【发病过程】
患者1月余前始出现咳嗽，不分昼夜，气急，喉痒，讲话易诱发，无寒热，无鼻塞流涕，无咽痛，曾至外院就诊，拍胸片检查，报告提示：心肺未见明显异常，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。
经治疗（具体不详）未效。

02 【首诊证候】
刻下见：咳嗽，气急不能自忍，讲话易诱发，喉痒，咯透明粘痰如丝，量少，咽干，气短乏力，汗出，睡眠可，纳可，二便调。
舌淡红嫩、苔少，脉虚数。

体格检查：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。

03 【辨证论治】
中医诊断：咳嗽证属肺气阴亏虚；
治以敛肺止咳，益气养阴，方用老教授经验方敛肺止咳方。
处方：罂粟壳5g，乌梅10克，五味子10克，党参15g，橘红10g，法夏15克，百部15克，款冬花15克，北杏15克，桔梗15克，浙贝15克，桑白皮15克，阿胶15克（烊化）。
3剂，日1剂，水煎服。

04 【随诊过程】
二诊：11月12 日
患者咳嗽气急大减，气短乏力、咽干、汗出好转。
上方去罂粟壳，3剂，煎服法同前。

三诊：11月15日
患者偶咳嗽，无气急，讲话已无咳嗽，无咯痰，无咽干，气短、汗出轻，舌淡红、苔薄白，脉细。
守上方3剂而愈。

05 【按语】
辨证思路：咳嗽病因总不离外感和内伤两端，外感乃感受六淫之邪 ，肺失宣肃，肺气上逆作咳，内伤多因情志异常、饮食不当，致肺肃降无权而咳。
老师认为，外感者宜先辨寒热，内伤者应先别脏腑。
久咳最易伤正，本案患者咳嗽一月，气短乏力、汗出，知其肺气不足；
痰少而粘、苔少、脉虚数，乃肺阴亏虚；
其痰粘如丝，似痰非痰，其色透明，此肺气阴亏虚之痰，系气虚不能化津，阴虚不能润津之故；
咳嗽气急不自忍，肺气欲散也。
故病在肺脏，肺之气阴亏虚，肺气欲散。

治疗经验：老师认为，治疗咳嗽应顺应肺的生理功能，恢复其正常的宣发肃降，外感重在宣肺散邪，内伤重在养肺敛肺。
治疗肺气阴亏虚之咳嗽，老师喜用经验方“敛肺止咳方”（罂粟壳5克，乌梅10克，五味子10克，党参15克，橘红10克，法夏15克，百部15克，款冬花15克，北杏15克，桔梗15克，浙贝15克，桑白皮15克，阿胶15克（烊化））。
罂粟壳一般首诊用5克，二、三付收效后减至3克，然后停药。
由于南方春夏湿热时间较长，若病人脾虚偏重，阿胶可减量或去之，而秋冬两季务必加之以养肺，滋阴之力大增，是使用本方之关键。

加减法：气短、汗多甚加白术；
气急甚加旋覆花；
背冷者加干姜、细辛；
咽干甚玄参。

辨证要点：久咳，尤以夜间及清晨为甚，咳甚则汗出，少痰或无痰，痰多粘如丝，似痰非痰，其色透明，脉虚数。

临证体会：久咳、顽咳在临床上并不少见，甚者经年不愈，多见于西医的咳嗽变异性哮喘，也可见于支气管炎、支气管扩张、肺结核、嗜酸粒细胞性支气管炎等，往往经西医的对症治疗或表面激素吸入效果并不理想。
从中医角度来説，正气不足、西医抗生素的滥用、过用清热解毒药或宣散肺气的中药、饮食不节等，是导致久咳、顽咳的原因，属于内伤咳嗽的范畴，多责之于脏腑功能失调，或肺气阴亏虚，或肺脾肾虚，均伴有肺气耗散之征。
中医在这方面具有很大的优势，通过辨证论治，调整脏腑功能，扶助正气，敛肺固表，往往能取得满意的疗效。
老师的经验方敛肺止咳方，只要一经辨证为肺气阴亏虚，投之每建奇功。
临证须紧抓“久咳，咳甚则汗出，少痰或无痰，痰粘如丝，其色透明，脉虚数”的辨证要点。
方中君药罂粟壳敛肺止咳力强，但其用须注意三忌：一忌用于外感咳嗽，外邪为患，当以宣肺散邪为主，大忌敛肺止咳，若病起即予本方补涩，势必留邪为患。
二忌用于痰涎壅盛之咳嗽，虽久咳不止，而痰涎壅盛者，若误用敛涩之剂，反使痰浊不易排除，致使咳嗽愈加频剧。
三忌多服、久服，罂粟壳性涩有毒，敛肺力强，切忌过量和持续服用，以免中毒成瘾。



肝阳暴涨，风火相煽型头痛
【基本资料】
胡某某，女，46岁。

01 【发病过程】
以“头痛2周”为主诉就诊，述两周前晨起左侧枕部胀痛，连及同侧颈项，时伴有牵拉感，并未在意。
第二日晨起头疼加剧，由枕部向同侧顶颞部波及，呈胀痛。
遂到社区医院门诊就诊，予查颈椎片以颈椎病诊治，经治疗后效果不明显，当天头痛继续加重，整个头部胀痛，如爆炸样，两太阳呈跳动感，伴有恶心，甚至呕吐，继续于当地社区医院门诊静点对症处理，经全面常规检查，排除颅内器质性病变，诊断“偏头痛”。

连续一周治疗头痛并未缓解，遂至我院就诊。

02 【首诊证候】
初诊：头痛如爆，呈麻胀感，以两侧枕颞部为着，伴有搏动感。
目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，彻夜难眠，平素无所苦。
舌质淡红，苔薄，脉沉缓。

03 【辨证论治】
中医诊断为头痛，初诊辩证为肝阳暴涨，风火相煽。
考虑脑为清空之府，依据症状当属肝阳暴涨，风火相煽，扰及清空所致。
以重镇平肝潜阳，柔肝熄风和胃为要，予以镇肝熄风汤加减：
代赭石30g，怀牛膝20g，白芍30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎3g克（先煎），茵陈10g，川楝15g，麦冬20g，半夏15g，茯苓20g，夏枯草30g，九节茶20g，延胡15g，甘草5g。
3剂，水煎服。
并予以二十五味珊瑚丸口服。

予以镇肝熄风汤加减后痛势不减。

04 【随诊过程】
二诊
3剂后头痛如初，无效，经反复询问病人患病之初感冒两次，近一周除头痛系列症状外，主要是眼胀如脱，头昏眩，口苦甚，泛恶，每日状若感冒，但无发热恶寒，舌脉如前。

此为少阳证。
治以和解少阳，舒肝和胃之法。
予以小柴胡汤加减：
柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，白芍15g，青皮15g，陈皮10g，川楝15g，延胡15g，炙甘草10g，生姜3片（自备），大枣2枚，7剂，水煎服。

《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，当知其为太阳少阳传变，故辩证为少阳证，治以和解少阳，舒肝和胃之法。
予以小柴胡汤加减。
7剂愈。

三诊
头痛眼胀已缓解，头部昏沉感已好转，仍口苦，二目仍有胀之象。
考虑药已中病，再守原方7剂。
药后诸症尽释，如常人。

05 【按语】
偏头痛不属于疑难病，但是难治病。
中医药对此病确可突出特色，彰显优势。
通过对本医案的回顾有两点可资借鉴。

1、临证不可先入为主，偏执一证。
西学东渐，中医受现代医学的影响，尤其中西医结合思维的人士更是临证时多从西医病名入手，某某病某某证用某某方，一线贯穿，当今教材莫不如此。
导致中医辩证论治特色在褪色。
临床遇病凭多年经验往往先入为主，偏执一证。

该医案患者发病突然，头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。
单凭上述症状很容易认定为肝阳上亢，扰及清空。
以此法，镇肝熄风汤药后无效。
经详细询问方知遗漏了重要的佐证：病初感冒两次，头痛伴有头昏眩，口苦，泛恶等症。
此为少阳证，以此再进小柴胡汤则愈。
由此，望闻问切四诊合参不可偏废。
尤其问诊，患者大多不能很准确的把病情描述清楚，医者临证时围绕主症多问一句要比少问一句为好。
此教训值得铭记！
2、抓主症，细斟酌，参悟经典。
该患者的临床主症是头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱， 头昏眩，口苦，泛恶等症。
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”
 又 96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，…… 小柴胡汤主之。”
 依据上述两条不过口苦、目眩、喜呕三症状。
尽管有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
之说，但尚缺乏充分说辞，如何断得少阳证？根据两点：一方面，从六经传变规律来判定。
少阳证是居于太阳阳明之间的半表半里证，多由太阳病不解转属而来，当然也可少阳本经自病。
该患病初有两次感冒，先是颈项拘急疼痛，最后波及全头胀痛。
由此可知，此少阳证当为太阳传变而来。
另一方面，从病势分析。
少阳居于太阳阳明之间。
少阳经外则太阳，内则阳明，在两经的夹层之间，若邪居少阳，不能外达太阳内入阳明，只能循少阳经层面向上涌动。
该患发病突然，传变快，邪气盛，病势强，加之头为清空之府，无处宣泄，所以主要表现为头痛如爆，胀痛不已，目胀如脱，头昏蒙等症。
因此辨证准，方能起效，寥寥几味而愈大症。
辨证准，经方才可治大病。

补养肝肾养心安神治疗不寐
【基本资料】
杨某某，女，69岁，籍贯 广州。

【发病过程】
患者杨某某，反复失眠5年余，每晚入睡3-4小时，早醒，持续门诊中药汤剂及西药治疗，症状有所反复。
现精神疲倦，脾气急躁，纳一般，便溏，进食油腻食物后尤甚。


【首诊证候】
初诊（2013.10.16）：失眠 ，精神疲倦，脾气急躁，口干口苦，纳一般，无腹胀痛，无暖气，便溏，进食油腻食物后尤甚，小便可，舌暗红，苔薄白微黄，脉弦细。

【辨证论治】
四诊合参，当诊为不寐（肝脾肾不足），以健脾养肝肾、清心安神为法，予口服益智健脾胶囊，另拟方如下：
太子参15g，茯苓15g，莲子15g，芡实15g，白芍15g，首乌藤30g，糯稻根15g，麦冬10g，生山萸肉10g，合欢花10g，丹参10g，甘草5g。
水煎内服，日一剂，共14剂。

【随诊过程】
二诊（2014.11.6）药后精神状态好转，仍眠差，入睡3-4小时，早醒，无心悸气促，平素脾气急躁，易紧张，无口干口苦，纳可，无嗳气，无腹胀痛，大便烂，稀水样，小便可，舌暗红，苔白，脉弦细。
中药处方中，太子参改为北沙参，茯苓改为茯神，去莲子、白芍、首乌藤、生山萸肉、丹参、甘草，加有瓜石斛、酸枣仁、制远志、百合、女贞子，去清热之力而增滋阴养肝、宁心安神之效，加薏苡仁、山药以健脾渗湿止泻。

三诊（2013.11.27）
药后睡眠状况未见改善，难入睡，精神状态一般，偶有咽痛不适，稍口干不欲饮，无口苦，二便调，舌暗红，苔白，脉弦数。

中药处方改回初诊首方，并加大丹参用量，改糯稻根为浮小麦，去茯苓、芡实、首乌藤、甘草，加五味子、龙齿、百合、有瓜石斛，增加清热滋阴、潜镇安神之效。

四诊（2013.12.11）服药后睡眠状况明显改善，入睡时间增加，每晚入睡5-7小时，早醒，精神状态一般，余症同前，舌暗红，苔薄白，脉弦数。
继续予上方加减继服两周，睡眠改善，诸症向好。

【按语】
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。
《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；
阴气自静而之动，则寤；
不寐者，病在阳不交阴也。”
不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。
一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。
其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。
因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。
而阴阳气穴之来源，有水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；
受藏于肝，则肝体柔和；
统摄于脾，而生化不息；
调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上奉于心，心气下交于肾，则神志安宁。
明·戴元礼在《证治要诀·虚损门》中提出“年高人阳衰不寐”之论；
清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”
本例患者，年迈体虚，年过七七，太冲脉衰少，肝肾亏虚，心神失养，以本虚为主，故治以补养肝肾、养心安神为法，收效良好。
方中生山萸肉、芡实、白芍、麦冬补养肝肾、滋阴养血宁心，太子参、茯苓、甘草健脾益气宁心，首乌藤、合欢皮宁心安神，佐以莲子、糯稻根、丹参以清心除烦。
对于此类长期顽固性不寐患者，临床多方治疗效果不佳，伴有舌质偏暗，刘茂才依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可在方中少佐祛瘀之品，共奏活血化瘀、通络宁神之效。

补气血益肝肾涤痰活血治疗痴呆
【基本资料】
罗某某，男，61岁，籍贯：广州萝岗。

【发病过程】
患者罗某某，近事遗忘6月余，神疲乏力，反应迟钝，言语不利，生活起居不能自理，未予系统治疗。
近期加重，伴头晕头痛、痰多难咯、下肢浮肿等症，故而来诊。

脑出血病史。

【首诊证候】
初诊（2014.09.24）：记忆力下降，反应迟钝，言语含糊，头晕头痛，喉间有痰难咯，口干饮水多，无饮水咳呛，双下肢浮肿、乏力，纳差眠可，小便黄，大便次数多，量少，时烂时硬，舌淡暗，苔少，脉弦细。

【辨证论治】
本证主要为精、血、气亏损不足，使髓海失充、脑失所养，诸邪内阻，上扰清窍，终致神明失用，痴呆遂生。
以气血亏虚、肝肾不足为根本，痰瘀阻滞清窍为标，因此治以补气血、益肝肾，涤痰活血。
四诊合参，当为痴呆，证属气血不足、痰瘀阻窍，以补气血、益肝肾，涤痰活血为法，拟方如下：黄芪45g，党参20g，天麻10g，钩藤20g，杜仲20g，牛膝15g，法半夏15g，生山萸肉15g，三七片10g，茯苓15g，芡实15g，山药15g。
水煎内服，共14剂。
另：益脑康口服液1支 口服 每日3次，共14天。

【随诊过程】
二诊（2014.10.08）现患者精神较前好转，反应及活动较前稍灵活，食欲渐开，余症状同前。
虑其中土渐实，故前方去三七片、茯苓、芡实、山药，加石菖蒲、制远志、巴戟天以增涤痰醒脑开窍之力，继服七剂。
同时改益脑康口服液为痴复康口服液。

三诊（2014.10.22）患者经治逾月，现精神好转，虽仍有记忆力下降，但头晕头痛消失，双下肢未再有浮肿，纳眠可，二便基本正常。
效不更方，嘱继以上方（或制为蜜丸）长期服用，定期门诊复诊。


【按语】
痴呆多见于老年人，《本草备要》：“人之记性，皆在脑中。
小儿善忘者，脑未满也；
老人健忘者，脑渐空也。”
人之老年，多有不同程度的气血亏虚和精气不足，这正是中风后痴呆发病的主要内因。
气、血、精亏损不足，使髓海失充、脑失所养及风、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍，清窍受蒙乃其主要病机。
气为血帅，气行则血行，气虚则血行滞涩；
脾运不健，聚湿生痰，痰浊内停，又可反过来阻滞气机，致气血运行不畅，痰瘀互生，迷蒙清窍；
肾精不足，阴阳失调，精亏于下，而阳浮于上，或精血亏少，水不涵木，风阳内动，致体内风、火、痰、瘀相互为患，激动气血上逆于脑，脑络为之不利，加之肾精不足，髓海空虚，清窍失养，终致神明失用而灵机记忆皆失，出现神思迟钝、遇事善忘等痴呆症状。
刘教授往往在治疗此病时善于抓住老年体衰，气血亏虚，脑髓失养，肾虚髓空为本，痰瘀留滞脑髓，迷蒙清窍为标这一特 点，治疗上重在补气血、益肝肾，涤痰活血为主。
擅用广东省中医院研制的痴复康口服液，内有北芪、边条参、当归、紫河车、巴戟天等配制而成，在临证过程中，又往往抓住大补气血，兼以涤痰活血通络的大方向，重用北芪以大补气血，同时配用杜仲、牛膝、女贞子、菟丝子、山茱萸等以填益精髓，予半夏、石葛蒲、远志等以加强涤痰通络开窍之力度，屡收良效。

益气养血，平肝熄风，化痰开窍法治疗帕金森氏综合征
【基本资料】
李某某，男，62岁，退休工人。

01 【发病过程】
患者于3年前出现头晕，双手震颤不止，四肢动作笨拙，步态慌张，曾在某医院住院治疗，诊为帕金森氏综合征，给予左旋多巴、美多巴、安坦等药治疗，症状无明显好转，近两月又出现反应迟钝，近事过目即忘。

02 【首诊证候】
初诊（1996.03.12）：症见神疲乏力，并见气短懒言，面色无华，头晕眼花，口角流涎，动则汗出，双手节律性震颤，状如搓丸，慌张步态，肌肉强直，反应迟钝，失眠，纳差，大便三日一次，舌质淡暗苔白，脉弦细。

03 【辨证论治】
辨证为气血亏虚，风痰内扰，治当益气养血，平肝熄风，化痰开窍。
处方如下：
北芪45g，党参40g，天麻15g，钩藤15g，白芍15g，川芎15g，首乌20g，石菖蒲12g，远志6g，蜈蚣3条，川朴15g，法夏12g，甘草6g。
七剂清水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊（1996.03.20）：
精神状态明显好转，饮食增加，汗出减少，大便通畅，仍双手震颤，步态慌张，舌质淡红苔白，脉弦。
效不更方，继以上方连服1月，同时加用自拟养血活血，熄风定惊之益脑安胶囊。

三诊（1996.04.22）：
服药一月半来，患者精神良好，反应较前灵敏，饮食正常，睡眠佳，双手震颤好转，手指节律性震颤次数减少，口角流涎症状消失，二便正常，舌质红苔淡白，脉弦。

风痰渐消，气血渐复，以阴虚风动为主证，上方去川朴、蜈蚣加女贞子18g、山萸肉15g滋补肝肾之阴，继服益脑安胶囊两月。

经三月余治疗，双手震颤明显减轻，步态较前平稳，记忆力恢复，余均正常，遂以上方稍事加减，继续巩固疗效。

该患者连续服药近三年，现震颤基本不影响生活，其它症状也均消失，年初随访，一切均正常。

05 【按语】
帕金森氏综合征相当于中医之“颤证”，以头部、肢体摇动、颤为主要表现，历代医家多遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之说，以肝肾阴虚，阳亢风动为主要病机，治疗亦多以滋阴潜阳，平肝熄风为法。
观此患者前医亦多以此法治之，然收效不佳，其理何在？
刘教授认为中医疗病，贵在随证立法，据法选方用药，结合四诊所见，该患者当辨为气血亏虚，风痰内扰，为本虚标实之证，而以本虚为主。
关于气血亏虚所致颤证，清·高鼓峰《医宗己任编》论颤振说：“大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”，“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤，若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或十味温胆汤”。
久病五脏俱虚，痰瘀内生，挟风上扰脑窍，故除肢颤外，尚有神识痴呆、反应迟钝、健忘等症。
据此，立益气活血，化痰熄风之法，方以大剂参芪补元气，首乌、白芍、当归、川芎养血活血以治其本；
天麻、钩藤、蜈蚣熄风平肝，通络止颤，远志、菖蒲、法夏、川朴化痰开窍，后气血渐复，加女贞、山萸肉增强滋阴之功而取效。

可见对帕金森病的治疗，不能局限于一法，应辨证选方用药。

气血虚弱，感受风寒型头痛
【基本资料】
刘某，女，42岁。

【发病过程】
头痛10余年，加重3天。
患者10年来反复头痛，常于经后或受凉后发作，近3年来失眠易醒，醒后难以入睡。
现为求中医治疗，慕名前往。


【首诊证候】
现症见：头痛，颈项强，恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧。

【辨证论治】
中医诊断为头痛，辨为素体气血虚弱，感受风寒，经脉凝滞，治宜疏散风寒止痛，佐以补益气血。

临证用药以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。

具体处方如下：麻黄6g，制附片9g，细辛6g，当归10g，川芎12g，白芍10g，白芷12g，防风12g，羌活12g，薄荷6g，酸枣仁30g，茯神30g，党参10g，炙甘草6g。
7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。

【随诊过程】
二诊自述头痛已除，失眠，心慌乏力减轻，余症已消。
舌淡苔薄白，脉缓弱。
病情已变，以气血虚弱为主，治以补益气血，养心安神，佐以疏风：党参15g，黄芪15g，白术15g，当归10g，茯神20g，远志10g，酸枣仁15g，广木香6g，桂圆肉10g，山药20g，芡实15g，夜交藤15g，防风6g，白芷10g，炙甘草10g。
7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。

三诊
头痛未发，失眠偶发，此方证已应，故谨守二诊方14剂，以巩固疗效，并嘱其注意休息。

【按语】
该患者以头痛为主证，长期头痛反复发作，常因经后或受凉等诱因发作，得知其素体虚弱，不任风寒。
此就诊时头痛加重三天，伴恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧，此乃典型的外感风寒头痛证。
头为“诸阳之会”，风寒之邪循经上犯清窍，阻遏清阳，气血凝滞而发为头痛。
《景岳全书头痛》云：“风寒外袭于经也，治以疏散。”
急则治其标，故以疏风散寒止痛为主，处以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。
麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”
为太少两感之证而设，有表里同治，温经解表之功。
“头痛必用风药，以巅顶之上，唯风药可到也”。
方中川芎性温，上达头目，长于祛风止痛，为诸经头痛之要药，羌活、白芷、细辛均可祛风止痛，细辛还可宣通鼻窍。
防风、薄荷疏风而透邪外出，又可清利头目，再加党参、白芍、当归补气养血，又可制诸风药过于温燥。
酸枣仁、茯神宁心安神。
诸药合用，共奏疏风止痛之功。
二诊时，外感表证已祛，病机以气血两虚为主，故治以益气补血，养心安神，处以归脾汤加减，方中党参、黄芪、白术、桂圆肉，补气养血，以充血脉之虚，茯神、远志、酸枣仁宁心安神，再配夜交藤以加强养血安神之效，木香理气醒脾与补气养血药配伍，使之补而不滞，炙甘草益气补中，调和诸药，佐以防风、白芷疏风散寒止痛，散尽余邪，山药、芡实两味实乃画龙点睛之笔，二者相须为用，固摄之力益着，一来防止风药升散太过，二可收敛气血，以达速补之功。
全方补消兼施，散敛相合，共奏气血速生速长之力。
纵观该病例全局，实乃分两个阶段，各阶段有标本缓急之变，正如张介宾所言：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。
盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。”
刘茂才教授深得该句之精髓，动态观察病情转变，并非因一诊效而死守原方，而是抓住主要矛盾，辨证论治。
初诊时治法佐以补气血，二诊时佐以疏风寒，又充分体现了整体观念思维之所在。
标本同治，主次分明，故十年之疾，仅在不到一个月的时间就病告痊愈。

中医治疗气虚血瘀夹湿型腰痛
【基本资料】
许某某，女，32岁。

01 【发病过程】
因“腰背酸痛4年”于2014年08月30日求诊。

02 【首诊证候】
初诊：腰背酸痛，天气变化、劳累后明显，弯腰不受限，行腰椎X片未见异常，月经色暗，夹血块，纳可，眠欠佳，舌淡，苔薄白，脉细滑。

03 【辨证论治】
诊为腰痛，证属气虚血瘀夹湿，治宜益气活血，祛湿止痛。

本案患者腰背酸痛4年，病程较长，本属虚像，但亦有脉滑意、月经色暗等实像，证属虚实夹杂，治疗上除了补益肝肾之外，还应兼顾活血祛湿。
临证用药以杜仲、牛膝、狗脊补益肝肾，姜黄等品活血定痛。

处方如下：黄芪30g，党参15g，茯苓15g，白术15g，杜仲15g，牛膝15g，生山萸肉15g，肿节风20g，姜黄15g，女贞子20g，酸枣仁20g，香附10g。

04 【随诊过程】
二诊：
服上方七剂，患者自觉腰背痛较前缓解，但还是难受，劳累后明显，脉较前有力。
在前方基础上加强补肾祛湿的力量，方如下：
黄芪45g，党参15g，合欢皮20g，益智5g，杜仲15g，牛膝15g，生山萸肉15g，肿节风20g，姜黄15g，狗脊15g，酸枣仁20g，首乌藤30g。

三诊：
连续用上方十剂，患者自觉腰背酸痛明显好转，精力较前有明显增强，诸症好转，能正常上班、生活。

05 【按语】
腰痛病程较短者多为外感寒湿热之邪，或外伤扭搓所致；
病程较长者，则常常是因为肝肾亏虚所致。

本案患者腰背酸痛4年，病程较长，本属后者，且有舌淡、劳累更甚等虚象。
但是，患者同时存在天气变化加重，脉有滑意等湿的表现，以及月经色暗、夹血块的血瘀之候，二者皆是实象也。
所以，其为虚实夹杂之证，治宜益气活血，祛湿止痛。
一诊处方偏于补虚，黄芪、党参、白术补益脾气，杜仲、牛膝、山萸肉、女贞子补益肝肾，姜黄、肿节风、香附祛湿活血，眠差故用枣仁。
二诊，更加补肝肾、祛风湿之狗脊。
诸药从不同方面为病症合力而为，终奏良效。

健脾益气，滋肾养阴法治疗痿证
【基本资料】
郑某某，女，64岁，籍贯 广东虎门。

【发病过程】
因“四肢乏力3年”于2012年9月13日来诊。


【首诊证候】
症见：四肢乏力，以双下肢明显，不能行走、站立，头部可见不自主运动，头晕头痛，饮水偶有呛咳，言语欠清，小便失禁，大便硬，舌暗红，苔白厚腻，脉细弱。
格林巴利病史3年。

【辨证论治】
诊为痿证，证属脾肾亏虚。
以健脾益气，滋肾养阴为法。
拟方如下：
黄芪50g，党参20g，白术15g，天麻15g，川芎15g，熟地黄30g，肉苁蓉20g，生山萸肉20g，川加皮10g，龟甲胶15g(烊服)，虎杖20g，女贞子20g，水煎内服，共7剂。

另：复方北芪口服液 2支 每日3次，金水宝胶囊 3粒 每日3次，共7天。

【随诊过程】
二诊（2013.01.24）精神疲倦，四肢乏力，双上肢可上抬过肩，以双下肢明显，不能行走、站立，头部可见不自主运动，不欲睁眼及讲话，家属代诉仍有头晕头痛，头不自主晃动，饮水偶有呛咳，言语欠清，小便失禁，大便硬，需用开塞露，舌暗红，苔白厚腻，脉弦。
调方如下：上方去党参、白术、川加皮、龟甲胶、虎杖，加沙参20g、天竺黄15g、钩藤20g、白芍20g、火麻仁30g以滋阴潜阳通络。
成药改服益脑健、全天麻胶囊益气活血健脑。

三诊（2013.02.07）
服上方14剂，精神稍改善，仍不欲睁眼及讲话，家属代诉头晕头痛较前缓解，大便可排，质烂，余症基本同前。
舌暗红，苔白厚腻，脉弦。

调方如下：头晕改善，大便烂可上方去川芎、生地、火麻仁、肉苁蓉，加赤芍、丹皮、田七、首乌藤以活血祛瘀通络。
成药服益脑康口服液益气活血通络。

【按语】
祖国医学中痿证的定义为肢体筋脉弛缓、软弱无力，甚则手不能握物，足不能任身，日久渐至肌肉萎缩不能随意运动的一类病症。
痿证在现代医学中涉及多种疾病，很多疾病病因未明，属于难治性疾病，祖国医学对其有丰富论述，形成了特有的治疗理念，能有效改善患者生存质量，延缓病情进展。
其中《内经》最早提出了五脏气热、肺热叶焦的病因病机，并提出了著名的“治痿独取阳明”的治疗原则；
后世朱丹溪认为治痿要注重湿与热，其尤喜用黄柏，他还非常重视阴虚在痿证中的地位，提出了“泻南方、补北方”的治痿原则，并创制了滋阴清热治痿的名方虎潜丸。
刘教授在前人的基础上，结合自己的临床实际认为脾肾亏虚是本病的发病本源，脾为后天之本，气血之源主四肢肌肉，肾为先天之本，主藏精而生骨髓，脾肾亏虚则气血津液生化乏源不能濡养肢体筋脉，致肢体痿废；
湿热痰瘀为致病之标，它们既可以是始动因素，也可以是因虚致实而产生的病理产物，湿热痰瘀阻滞气血运行，加重筋脉失养，加快疾病的进展。
所以针对本病的病机特点，刘教授多以补脾肾，化湿热，祛痰瘀为法，根据病人虚实特点，权衡用之。
本案中患者以虚为主，故施以大剂量黄芪、党参、白术补气健脾，龟甲胶、山萸肉、女贞子、生地等滋阴补肾，配以丹皮、赤芍、三七、虎杖、天竺黄活血通络祛痰以利血脉，标本兼治，以扶正为主，最后根据患者的兼次症灵活加减，佐以通便、安神、定眩之品改善患者生活质量。
刘教授认为痿证多病程较长，在补益之品的运用上宜较平和为上，即药味不宜过多，药量不宜过重，补益在薄而不宜腻，疴疾当缓治而不宜急，以免滋腻碍胃滞脾，欲速则不达，所以运用补益药时配以健脾助运之品也有助于药物更好的吸收。

破瘀涤痰，熄风宣窍法治疗急性颅脑损伤
【基本资料】
陈某某，34岁，男性，广东顺德人。

【发病过程】
于1981年8月28日下午三时，因昏迷在我院门诊候诊室而被送急诊室抢救，当时病者姓氏、病史不明，经腰穿脑脊液含血，拟诊为蛛网膜下腔出血，入院时神志不清，头颈脊柱及四肢无畸形，左上肢及腰骶部、双外踝部均有皮肤破损，双肺可闻痰鸣音。
按脑血管意外给予中西药综合治疗，脱水、镇痉、止血、抗感染及物理降温等对症处理，但病情继续恶化。
【首诊证候】
首诊（1981.08.28）：病人以昏迷和抽搐为主要表现，有眼底和脑脊液出血，黑便，喉间痰鸣，舌有淤血，脉沉结。

辨为淤血夹痰浊蒙塞脑窍，内风旋动。
治当破瘀涤痰，熄风宣窍。

拟方如下：田七末3g，丹参20g，毛冬青20g，法夏12g，石菖蒲12g，郁金12g，羚羊骨30g，白芍15g，全蝎3g，益母草30g，日服1剂。

紧接着左眼眶周围、左耳上方出现瘀斑。
同时，四肢抽搐增频，有时呈去大脑强直状态，喉间痰鸣。
患者入院后出现体温波动、双肺干湿罗音，呼吸节律不整，多次出现潮式呼吸。
血压不稳电解质紊乱，并出现黑便等症状。
病者进行性贫血、消瘦。
进院20余天后，病者才有亲属认领。
继续加强支持疗法，30天后清醒。

【随诊过程】
二诊清醒后发现病者声音轻度嘶哑，四肢有不对称性瘫痪，右侧肢体全瘫，左侧肢体肌力3级。
近事遗忘，对外伤过程不能完全回忆。
加强中药益气活血，拟方如下：黄芪45g，当归尾12g，红花12g，丹参20g，毛冬青20g，土虫9g，地龙12g，鸡血藤30g，杜仲18g，石菖蒲9g。
服药后瘫痪各症迅速好转。

但于10月下旬，病者又出现鼻塞、喉痛、咳嗽、痰多、并逐渐出现吸入性呼吸困难，于11月9日明显增剧，鼾声大作，经间接喉镜检查见双侧声带外展麻痹。
拟紧急气管切开，但亲属有顾虑，以及有关因素影响，在加强综合措施及作好应急处理下，采用针灸治疗，呼吸困难逐渐好转。
共住院112天，除遗留轻度声嘶、右下肢轻度垂足外，其他体征消失而出院。

【按语】
颅脑损伤是一种常见外伤，其发生率仅次于四肢损伤，占第二位，而病死率却居首位。
脑干又为人类生命中枢之所在，脑干损伤的治疗效果，目前尚不满意，死亡率极高。
本例病者于外伤后出现长时间昏迷，有神经系统阳性体征，眼底出血，脑脊液含血，因此，脑挫裂伤的诊断当可确立。
又根据病者事后的回忆，以及有关调查得知：病者是跳车摔倒，当时有无短暂意识障碍却不甚清楚，但仍能步行前来就诊，在候诊过程中出现昏迷，至被人发现之时，已距离跳车时间约有五小时之久。
从而表明病者昏迷不是伤后立即发生，而是有一定间隔时间，而且病人住院后持续昏迷，呼吸循环功能紊乱，高热，去脑强直，水盐紊乱，消化道出血，营养状况极差，病程经过，极为险恶，但终于运用中西医内科综合疗法而抢救成功。
其成功因素当然是多方面的，其中中药治疗功不可没，从中医角度，患者昏迷抽搐，乃至醒后智能低下，肢体瘫痪，主要为痰瘀闭阻清窍脑络所致。
因而早期给予熄风定痉、涤痰开窍为主，清醒以后则以益气祛瘀活血通络为主。
熄风定痉可以减轻脑的氧耗量，改善脑水肿；
涤痰既可帮助清除呼吸道分泌物，改善脑缺氧，而根据报道许多化痰药又有直接镇静镇痉作用，从而亦间接改善脑缺氧。
有如南星煎剂有明显镇静作用，能够延长戊巴比妥催眠作用时间，并能提高动物电痉挛阈。
当昏迷清醒后，患者近事遗忘，肢体瘫痪，给予益气活血的补阳还五汤之后，症状迅速好转，对中枢神经功能的恢复起良好作用。
所以刘教授认为中药的治疗对促进昏迷清醒，减少外伤后遗症是起了一定作用的。
后期呼吸困难紧急关头，针灸的作用功不可没，给予每天2~3次的针灸治疗，确实有较好的作用。

木盛乘土心神失养郁证医
【基本资料】
许某某，女，30岁，籍贯：汕头
01 【发病过程】
患者许某某，失眠8年余，以入睡困难为主，平素易怒易哭，曾至心理科就诊诊断为抑郁症，多次至外院门诊就诊，予服用奥氮平后可入睡，但副作用较大，现为求中医诊治，故慕名来诊。

02 【首诊证候】
初诊（2014.11.11）：证见失眠，易怒易哭，纳可，小便调，大便烂，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。

03 【辨证论治】
诊察之余，刘茂才教授认为，对郁证的治疗应根据病机特点，以理气开郁、畅达气机为则，并根据是否兼有血瘀、火郁、湿滞及气血阴阳亏虚等而分别采用活血、降火、化湿、养心安神、健脾补肾养肝等法。

此患者四诊合参，当诊为郁证（肝气郁结、横逆犯脾、心神失养），以疏肝解郁、健脾畅中、养心安神为法，拟方如下：
柴胡15g，郁金15g，合欢花10g，茯苓15g，浮小麦30g，大枣10g，枳壳10g，赤芍15g，白术15g，栀子10g，党参15g，首乌藤30g。

水煎内服，共7剂。
并嘱其调畅情志。

04 【随诊过程】
二诊（2014.11.18）
服用前方后，易怒易哭等情绪问题减轻，睡眠障碍改善，但大便仍偏烂不成形，怕冷，此乃病久及肾，故在前方基础上加用益智仁温肾止泻，继服七剂，并继续嘱其注意情志调护。

三诊（2014.11.25）
睡眠障碍、易怒易哭明显好转，大便偏烂情况改善，因担心病情反复，要求继服药巩固疗效，遂以上方稍事加减服用，随访两月郁证情况好转稳定。

05 【按语】
郁证病因多属情志内伤，发病涉及肝心脾肾，其中与肝的关系更为密切。
肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不畅，肝失疏泄，可导致五脏气血失调。
肝气郁结，横逆犯脾，则出现肝脾失和之证。
忧思伤脾，脾伤则气血生化无源，气血不足，故出现心脾两虚及心神失养之证。
再者，肝郁化火，火郁伤阴，损及心肾之阴，出现阴虚火旺之证。
正如《类证治裁·郁证》所云“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

刘教授总结前人对郁证的诊治，认为郁证多属虚实夹杂，其始于肝失条达，疏泄失常，表现出气机郁滞之象，气郁则湿不运，日久则病及血，乃至化火伤阴，损及心脾，虚实并见。
故刘教授在临证中，主张“疏肝解郁、健脾畅中、养心宁神”，遣方多用疏肝理气解郁之药，如大量使用柴胡、香附、枳壳、郁金、陈皮、合欢皮以疏肝理气、解郁宁神，肝气乘脾而见腹胀、腹泻者多加用白术、茯苓等以健脾祛湿，气血亏虚者多加用党参、当归、首乌藤、大枣、浮小麦等益气养血宁神之品，气郁化火者则加用栀子、丹皮、黄芩以泻火，诸药运用得当，故屡获良效。

此外，刘教授认为，郁证的治疗应结合精神治疗，病家应移情易性，保持心情舒畅，避免不良精神刺激。
综观本案，抓住病机，选药精当，值得学习。

补气养血，温阳散寒法治疗雷诺氏综合征
【基本资料】
柳某某，女，28岁，农民。

【发病过程】
诉因一年前生完小孩用冷水洗衣服后，引起双手指冷痛，持续30分钟后冷痛消失，以后每次遇冷水或受凉双手指发冷、疼痛症状发作。
先后在多家医院诊为雷诺氏综合征，未做特殊治疗，只嘱其注意保暖，然症状渐剧、发作频繁，稍受凉即发作，平时需带手套，故来求中医诊治。


【首诊证候】
初诊（2000.02.16）：产后反复双手指冷痛一年余，加重一周。
双手指发冷、疼痛，遇寒则痛剧，以至近日不敢洗衣、做饭，双手触之发凉，皮色发白，关节无畸形，平素怕冷。
饮食、二便、睡眠均正常。
舌暗苔白，脉细涩。

【辨证论治】
诊为痹证，因产后气血亏虚，寒湿乘虚侵入血脉，不通则痛，遇寒尤甚。
治宜补气养血，温阳散寒，通络止痛。
方如下：
北芪45g，党参20g，首乌20g，制川乌15g（先煎），当归12g，巴戟天15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，金樱子12g，川芎10g，丹参20g，石菖蒲9g，甘草6g。
七剂清水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊患者诉双手指发冷、疼痛明显减轻，但遇冷水后仍疼痛，双手触之稍温，畏寒亦减轻，舌暗苔白，脉细涩。
效不更方，寒邪渐退，因久病入络，上方加全虫9g以入络剔邪。
七剂清水煎服，日1剂。
同时以上方药渣布包热敷双手，每次30分钟。

三诊
经半月治疗，患者自觉双手指冷痛、畏寒症状基本消失，唯遇冷水后手指有冷痛感，已可用温水洗衣、做饭，余无其他不适。
舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉弱。
现寒湿之邪渐去，而肾阳亏虚之证为主，故治以温补肾阳为主，兼通络散寒。
方如下：
北芪45g，党参20g，桂枝12g，制川乌30g（先煎），当归12g，巴戟天15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，金樱子12g，川芎10g，杜仲15g，石菖蒲9g，蜈蚣3条。

七剂清水煎服，日1剂。
继以上方药渣布包热敷双手，每次30分钟。

三诊
经上述治疗，患者诸症悉除，双手指冷痛未再发。
但舌质仍淡，苔白，脉沉弱。
肾阳仍虚，嘱患者服肾气丸以善其后。
后随访一年，诸症未再发。

【按语】
原发性雷诺病的病因病理目前不清楚，西医一般不作特殊治疗，只需注意保暖，手足勿受凉，然该患者手足冷痛较剧，已严重影响日常生活，必须及时治疗。
中医据其症状当诊为痛痹。
《内经·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”
阐明了痹证的病因病机及分类。
历代医家宗此对其治疗多以祛风散寒除湿为法则，而刘教授独崇痹久多虚者，如喻嘉言《医门法律·中风门》云：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通套漫施之者，医之罪也。”
“古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行营卫，然已入在四物、四君子等药之内，非专发明矣。”
特别注重痹证日久应先养气血。
李士材《医宗必读》提出痛痹治疗当以散寒为主，佐以疏风燥湿，更参以补火之剂，大辛大温以释其凝寒之害。
叶天士对痹久不愈者，有久病入络之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。
还提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”及虚人久痹宜养肝肾气血的治痹大法。
该患者病因产后气血亏虚，不慎触冷水，寒湿之邪乘虚而入，内舍筋脉，故每遇冷触寒则痛不可忍；
寒邪久居，伤及阳气，则肾阳不足，阳虚寒愈盛而成虚实挟杂之候。
故治以温补肾阳为主，兼通络散寒祛瘀，方以制川乌、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、金樱子温肾壮阳散寒，重用制川乌达30g，以温散经络之沉寒，温补肾阳之亏虚，实有虚实兼顾之妙。
伍巴戟天、仙灵脾等助川乌温肾散寒；
北芪、党参、当归、川芎、丹参以补气活血通络；
病已一年余，邪已入络，因加虫类药全虫、蜈蚣入络搜邪，通经止痛。
更以药渣外敷双手，内外兼治而取效。
虽未用大队祛风散寒除湿药，而取佳效，其理值得深思。



活血祛瘀法治疗经期头痛
【基本资料】
黎某某，女，36岁。

【发病过程】
每因情绪不佳、劳累、经前期反复头痛不适3年余，以左颞侧为着，呈锥刺样疼痛，甚则伴有恶心、呕吐，持续10小时余，每月发作5~6次，经休息后缓解。
曾在多家医院诊为偏头痛，中西医治疗效欠佳，近日头痛又发作，遂来求中医治疗。


【首诊证候】
初诊（1997.10.18）：近日适逢经期，因劳累后头痛又发作，以左颞侧为着，呈锥刺样，日5~6次，甚则呕吐，伴耳鸣，胸闷，乏力，纳差，月经色暗有块，少腹胀痛，舌质暗，舌底脉络怒张，苔白，脉细涩。

【辨证论治】
急则治其标，以通窍活血汤先除瘀血，处方如下：
赤芍15g，川芎10g，桃仁8g，红花12g，当归12g，北芪30g，丹参20g，葛根20g，五灵脂9g，柴胡9g，白芷12g，甘草6g。
上方七剂清水煎服，日1剂。

瘀血去后，治宜固本之血源，补心脾，益气。

【随诊过程】
二诊服上药后，月经排出黑色血块，腹部胀痛明显减轻，头痛次数减为日两次，呈刺痛，纳差，全身乏力，二便尚可，舌暗红苔白，舌底脉络曲张较前好转，脉细涩。
瘀血渐消，以上方加全虫6g，蜈蚣3条。
上方七剂清水煎服，日1剂。

三诊
头痛未再发，自觉全身乏力，少气懒言，纳差，失眠，梦多，时心慌，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉细无力。
瘀血已尽，以本虚为主，证属心脾气血亏虚，治宜固本之源，补心脾，益气血。
方以归脾汤加减：
北芪45g，当归12g，白芍15g，山萸肉10g，炒枣仁20g，党参20g，白术18g，茯苓15g，川芎12g，蔓荆子10g，丹参20g，合欢皮15g，炙甘草6g。
十剂清水煎服，日1剂。

四诊
患者经月余治疗，现精神好转，头痛未再发作，本月月经正常，色稍暗，无腹痛，饮食、睡眠、二便均正常，舌质淡红苔薄白，脉细弱。
因禀赋不足，元气亏虚，经后天调理，虽诸症未发，但应不忘培本固护正气，以防劳累过度等诱发。
嘱继以上方研为细末，炼蜜为丸，长期服用，定时门诊复查。

一年后随访，患者头痛仅发作4次，较前大为减轻，持续时间短，取得了满意的疗效。

【按语】
经期头痛是女性偏头痛的常见临床类型，临床多见经期前后发作或加重的头痛，伴有不同程度气滞血郁表现。
因经期为女子体内阴阳转化之时，重阳必阴，若气血运行不畅，阴阳失调，气机升降不利，可加重气滞，上阻脑窍，下壅胞宫，因劳累伤气，经期瘀血内阻，经血排出不畅，故上为清灵之脑窍闭塞，不通则痛，痛如锥刺；
下阻胞宫，经色暗有块，少腹胀痛。
而在五脏之中，刘教授认为，尤以肝脏最为密切。

女子以肝为先天，肝又为藏血之脏，与肾同居下焦，肾之天癸赖肝血充养，若肝气不舒，升降乖戾，不能推动血行，血瘀乃成。
所以治疗当以活血化瘀为主，故用赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、五灵脂大队活血祛瘀药行血中瘀滞；
佐以柴胡解郁行气；
阳明又为气血之主，阳明气血充足则可上荣清窍，故辅以北芪、葛根、白芷。
虫类药搜风剔骨，引药上行，以高巅之上，唯风可到，故以全虫、蜈蚣搜风通络。
病后气血俱虚，故以当归补血汤为底，佐以补益肝肾、活血祛风之药味以收功。

气虚痰瘀阻络视蒙
【基本资料】
潘某某，男，55岁，籍贯 广州
【发病过程】
突发视物异常2天，伴头痛不适，无言语不清，无饮食呛咳，无恶心呕吐，前来就诊。

【首诊证候】
初诊（2014-01-29）：症见视物异常，伴头痛不适，口干口苦，纳眠可，二便调；
察其舌淡暗，苔白，脉弦滑；
阅其头颅MR示有多发梗塞灶。

急查头颅MR提示：1.右侧额叶、右侧顶枕皮层下、右侧放射冠、双侧半卵圆中心多发脑缺血梗塞灶,其中右额顶枕叶及右侧放射冠、右侧半卵圆中心多发病灶考虑为急性梗塞；
2、颅脑MRA示右侧大脑中动脉M2、M3段不均匀狭窄，考虑动脉硬化所致。
既往高血压病史。

【辨证论治】
诊其为中风。
此为气虚血瘀，痰瘀壅阻髓海神机，治以益气活血、化痰祛瘀通络为法。
中药拟方如下：黄芪45g，太子参20g，赤芍15g，牡丹皮15g ，川芎15g，益母草15g，毛冬青20g，肿节风15g，生山萸肉15g，桃仁10g，法半夏15g，甘草5g，水煎内服，共7剂。

【随诊过程】
二诊（2014-02-12）服用上方后，患者自诉头痛缓解，视物异常同前，但出现大便稀烂，故在前方基础上，去太子参、毛冬青、赤芍、桃仁，加用党参、白术、山药、茯苓等健脾利湿助运之品，继服七剂。

三诊（2014-02-26）
头痛已消，视物异常情况好转，但大便仍偏烂，考虑到肾火亏虚，无以温煦脾土，故在前方基础上加用杜仲以温肾暖脾，加芡实以收敛固涩。
后定期在门诊诊治，病情好转稳定。

【按语】
中风病，病在脑，与肝肾密切相关，其中脑为元神之府，清窍之所在，主宰五脏六腑。
一旦气血阴阳失调逆乱，直犯冲脑，或闭阻清窍，则神明失用，五脏六腑无所主，发为中风。
刘茂才教授通过总结前人对中风病的诊治，认为中风之病因主要为风、火（阳热）、痰、瘀、虚，加上各种因素诱发，病后常呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等“邪实”之象，整个过程贯穿着“本虚标实”，其中急性期主要矛盾在“邪实”，并且刘教授亦很重视正虚在中风发病过程中的作用。
在临证过程中，刘教授认为中风的治疗多不在于风，而多在于治痰和祛瘀，且要扶正兼顾，即主张“补虚扶正、寓补于通、痰瘀同治”。
用药方面，如大量使用北芪、党参、当归、首乌、桑寄生、杜仲、鸡血藤、山萸肉等以补益气血肝肾；
在补益气血肝肾基础上，加强活血祛瘀、化痰通络以治其标，如使用毛冬青、川芎、丹参、归尾、乳香、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、川牛膝、田七、土鳖虫等以活血祛瘀通络，若辨证为寒痰者，予以法半夏、胆南星、橘红、白附子、白僵蚕等以温化寒痰，若为热痰者，则使用贝母、竹茹、天竺黄、牛黄粉、海藻等以清热化痰，若神智昏蒙者，则多使用石菖蒲、远志、郁金以豁痰开窍。
综观本案，选药精当，标本兼治，实属大家风范。

分期辨证治疗产后春温（结核性脑膜炎）
【基本资料】
谢某某，女，32岁
【发病过程】
于4月23日因不慎受凉后觉低热，头痛，以巅顶为甚，伴轻咳无痰，经服川贝止咳露及辛凉解表中药治疗，症状改善不明显。
5月8日在当地医院顺产一男婴，当晚发热、头痛加剧，体温达38.9℃，无恶心、呕吐、抽搐及项强等，予抗感染及对症治疗，病情未有好转，发热加剧，体温波动于37.8℃~39.9℃，头痛剧烈、烦躁不安、渐至神昏谵语、颈项强直，无恶心呕吐、肢体抽搐。
结合辅助检查，诊断为：1.化脓性脑膜炎；
2.肺部感染；
3.结核性脑膜炎待排。
后患者逐渐呈嗜睡状，强刺激有反应，失语，颈项强直，曾出现过抽搐、潮式呼吸、血压升高等危象，考虑大脑弥漫性损害，影响脑干呼吸中枢，以呼吸机维持通气，经及时对症处理得以控制。
【首诊证候】
初诊（2000.5.26）：症见高热，神昏，时有躁动，颈项强直，气促，两颧潮红，口唇干，舌质暗红少津，苔黄，脉细数。

查体：体温39.5℃，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，颈强有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左侧肢体肌张力减弱，肌力Ⅱ级，克氏征、布氏征阳性，双侧巴氏征、戈氏征等病理反射阳性。
四次腰穿脑脊液细菌培养均未发现致病菌生长。
刘教授认为，目前患者经多种抗菌素治疗症状仍不缓解，可考虑诊断性抗痨治疗，以雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗。

【辨证论治】
四诊合参，当诊为春温（阴血亏虚，热毒内闭心窍），治以清气凉营开窍，滋阴养血，处方：
生石膏60g，知母15g，元参15g，丹参20g，羚羊骨15g，钩藤12g，生地10g，麦冬15g，白芍15g，郁金10g，菖蒲10g，鳖甲30g，百部10g，银花15g。

清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。

【随诊过程】
二诊(2000.5.31)经上述治疗后，自5月28日体温开始逐渐下降至37℃，呈嗜睡状，呼之可应，面色苍白，颈稍软，四肢肌力较前明显好转，舌红苔白，脉细弱。
现经抗痨治疗体温下降，继续观察。
现热毒渐退，气阴耗伤，痰迷心窍。
治以益气养阴，化痰开窍，兼清余热。
处方：
西洋参15g，党参10g，知母15g，麦冬15g，丹参20g，郁金10g，菖蒲10g，远志10g，银花15g，红花10g，女贞子15g，青蒿10g。

清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。

三诊(2000.6.6)
患者生命体征平稳，神志已转清，查体能配合，不能对答，但可以动作示意，四肢肌力较前改善，上肢近端肌力较远端差，左侧肢体肌力较右侧差，舌质淡苔白，脉细弱。
现属热病后期，热毒已尽，以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主要病机，治以健脾益气起痿、化痰降浊开窍为法治疗。
处方：党参10g，北芪30g，白术18g，云苓15g，薏苡仁30g，桑寄生15g，法夏10g，菖蒲12g，菟丝子15g，杜仲10g，远志6g，甘草6g。
清水煎服，日1剂，共5剂。

四诊(2000.6.12)患者未再发热，痰稍多，质粘不易咳出，口干，神志清楚，可缓慢言语，内容简单，可说出自已的名字，右睑下垂，左侧肢体肌力差，舌红苔少，脉细。
治疗以健脾益气，养阴清热涤痰为法，以补中益气汤加减：北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g，升麻9g，柴胡9g，当归9g，地骨皮20g，丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。
清水煎服，日1剂，共7剂。

五诊(2000.6.20)患者神志清楚，声音嘶哑，可以发单音如“儿”、“女”、“1、2”等，精神疲倦，稍咳痰白而少，右睑可部分升提，饮食、睡眠均佳，双上肢肌力5级，下肢肌力4级，可扶坐于床，舌质红苔薄黄，脉细。
效不更方，继守6月12日方五剂，同时辅以激光、脑反射、康复训练治疗。

六诊(2000.6.28)患者病情进一步好转，可倚杖行走，发音欠清，时有咳嗽，痰白量少而粘，纳食欠佳，二便尚可，舌质淡苔薄黄，脉细。
继以补益脾胃，化痰为法。
以补中益气汤加减以善其后：北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g，菖蒲9g，升麻9g，当归9g，首乌15g，丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。
上药七剂，清水煎服，日1剂。
该患者经一月余治疗，病情明显好转出院。

【按语】
女子以血为本，妊娠后血聚胞宫以养胎，发病时正值春夏之交，风热毒邪当令，乘阴血内虚而入，首犯肺卫，故初起以发热、头痛等卫表证为主。
由于治不及时，热毒内陷，盛于气营，内闭心包，热愈盛而津愈伤，津愈伤而热愈盛，出现高热、神昏、躁动、颈项强直、抽搐等火热闭窍，肝风内动之象。
正如陈平伯在《外感温病篇》所言：“风温证热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此邪热内蕴，走窜心包络”，“热邪极盛，与三焦火相煽，最易走窜心包，逼乱神明”。
此病最后确诊为结核性脑膜炎，其发病凶猛，如不及时救治易危及生命，一旦见心包证，应及时辨证，基于中药发挥疗效慢，必要时采用中西医结合疗法。
据此，刘教授在雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗的基础上，先以清气凉营开窍，滋阴养血为法，选用白虎汤、清营汤加羚羊骨、钩藤清肝熄风，郁金、菖蒲清心化痰开窍，鳖甲滋阴透热，百部以润肺化痰，杀虫止咳。
二诊时热势已渐退，然热邪易耗气伤津，痰浊粘腻难速去，以益气养阴、化痰开窍，兼清余热立法，西洋参、党参、知母、麦冬、女贞子养阴生津，补气；
青蒿、银花清透余热；
郁金、菖蒲、远志以化痰开窍；
丹参、红花祛瘀生新，清除产后胞宫之污血；
三诊以后神志已清，而以言语不利、肢体少力为主，结合舌脉，病机以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主，热邪已尽。
故治疗以补益脾胃起痿，化痰开窍为法，在补中益气汤基础上加开窍化痰药而收功。
综观此案，中西结合，用药据证候而灵活变化，体现了中医辨证论治的特点。


清热祛湿，宣通经络法治疗格林-巴利综合征并呼吸肌麻痹
【基本资料】
卫某某，女，42岁
01 【发病过程】
因起居不慎，于2000年6月24日起发热、恶寒、周身酸痛，双侧腋下牵拉样痛，双下肢乏力，颈项强痛不能低头，后逐渐出现腰部麻木，小便不行，双小腿无力等症状。
西医诊断为：格林-巴利综合征并呼吸肌麻痹。
西医以甲基强的松龙冲击治疗，神经营养药及青霉素抗感染等治疗为主。
7月4日，患者突发饮水作呛，胸部紧束感，呼吸气促，腹式呼吸，感觉障碍平面上延至胸2水平，考虑有呼吸肌麻痹的危险，即转ICU病房监护。

02 【首诊证候】
初诊（2000.07.04）：神志清楚，精神倦怠，午后潮热自汗，气促，饮水时有呛咳，胸部有紧束感，四肢远端及胸2以下麻木无力，纳差，睡眠尚可，大便未解，舌红苔黄腻，脉滑。

03 【辨证论治】
刘教授指示激素继续应用，并注意逐渐减量，中医当诊为痿证(湿热浸淫，郁阻肺气，流窜经络)。
治以清热祛湿，宣通经络。
处方如下：
苍术15g，黄柏12g，牛膝18g，薏苡仁20g，黄芩15g，虎杖30g，毛冬青20g，秦艽12g，绵陈15g，银花15g，大青叶18g，全虫6g，枳壳15g。
清水煎服，日1剂，共三剂。

04 【随诊过程】
二诊（2000.07.08）患者神清，精神好转，可自行坐起进餐，双下肢麻痹疼痛感明显减轻，但仍无力，午后潮热自汗，呼吸平顺，无胸闷气促，纳差，小便仍不能自解，大便粘滞不爽，舌质红苔白微腻，脉濡数。
证属湿热互结，如油入面，缠绵难愈，治宜缓图。
守上方，减虎杖、毛冬青、大青叶、银花、枳壳、全虫，加车前子15g，豨莶草15g，独活10g，蜈蚣2条，清水煎服，日1剂，共三剂。

三诊（2000.07.13）患者病情明显好转，可以站立床边，双下肢仍觉无力，双手可持筷进食，胸腹部有束带感，肢体麻痹感减轻，感觉平面无上升，纳食可，小便不自知，大便已排两次，色黄质软，量多，舌红苔薄黄，脉滑。
继续以神经营养药、神经肌肉仪辅助治疗，激素现以维持量，湿热已渐退，为防激素副作用，中药以养阴清热，利湿为主，丹参注射液静滴以活血通络，处方如下：知母12g，黄柏15g，干地黄18g，山茱萸15g，茯苓15g，丹皮12g，泽泻18g，秦艽18g，砂仁6g，石菖蒲15g，甘草6g，全虫6g。
清水煎服，日1剂，共五剂。

四诊（2000.07.19）患者四肢有力，活动自如，胸肢体感觉麻木程度减轻，大便通畅，尿潴留仍存在，无发热、咳嗽，舌红少苔，脉细。
现以肝肾阴虚，湿热未清，经气不畅为主要病机，故治疗当以滋补肝肾，祛湿通络为大法。
在激素减量维持下，配合中药川芎嗪、灯盏花注射液静滴及激光、神经肌肉仪、针灸疗法，中药汤剂继以上方知柏地黄丸加减内服。

至8月10日患者唯觉下肢稍麻，余无不适，行走自如，生活自理，要求出院带药继续治疗。
随访一年，已完全恢复。

05 【按语】
格林-巴利综合征是迅速进展而大多可恢复的周围性神经病，虽然约80%病例完全或接近完全恢复，但仍有3%~4%患者死于呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭。
本例患者发病后10天即出现胸闷气促、饮水呛咳、腹式呼吸，感觉障碍平面迅速上升，伴尿潴留等呼吸肌麻痹危象，对此刘教授主张中西医结合治疗，以甲基强的松龙冲击疗法，后逐渐减量维持治疗。
该患者起病于炎热潮湿之夏季，湿热之邪当令，因起居不慎，湿热郁表，留恋卫气，初起以午后潮热，恶寒，周身乏力酸痛，汗出不爽，小便不利等卫表证为主。
治不及时湿热浸淫，同气相求，蕴于中焦脾胃，致脾胃升降失司，清阳不能实四肢；
湿热阻滞经络，气血不通，而为麻痹疼痛，“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长”，故四肢无力。
湿热郁肺，肺气不宣，宗气不能贯心脉以行呼吸，出现呼吸困难之危象。
对此病治疗，刘教授不拘于“治痿独取阳明”之常规，紧紧抓住湿热壅阻经络这一中心环节，初以辛开苦降，清热利湿，宣通经络立法，方用四妙散为主清利下焦湿热，银花、茵陈、大青叶辛透气分热邪，秦艽、豨莶草、全虫、虎杖等活血祛风通络止痛，待湿热已退，则以滋补肝肾，祛风除湿，通络止痛而善其后，取知柏地黄汤为主加减治疗。
同时配合针灸、激光、神经肌肉仪治疗等疗法而取效果。

安冲汤加减灵活辨治肝郁湿热型崩漏
【基本资料】
谢某，女，22岁，2015年5月11日就诊。

【发病过程】
主诉：月经紊乱8年。
病史：14岁月经初潮，周期14～37天，经期7～30天，每月来潮时，经量正常；
不规则出血时，经量少，色暗红，无血块，无痛经。
2012年11月起于广州中医药大学第一附属医院门诊就诊，曾查性激素六项提示黄体生成素/卵泡刺激素＞3，睾酮升高，诊断为多囊卵巢综合征，以龙胆泻肝汤加减治疗，效果一般。
2015年3月11日至5月4日反复不规则阴道流血，量时多时少，伴腰背酸痛，口咽干燥，带下偏多，水样，无阴痒，小便黄，大便干结，2～3天一行。
舌暗红、舌尖红、苔微黄，脉细滑。
妇科检查：外阴已婚式，阴道分泌物量中，色白，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动尚好，右附件增厚，压痛(+)，左附件区未见明显异常。
辅助检查：B超提示：子宫大小正常，双附件区未见明显包块，双侧卵巢多囊样改变，子宫直肠窝液性暗区。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏
证型：肝郁湿热，冲任失调
西医诊断：异常子宫出血
治法：清热祛湿、调肝固冲
处方：山茱萸30克，续断、旱莲草、茜草、黄芪各20克，生地黄、败酱草、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各15克，白术、三七、蒲黄、海螵蛸各10克。
7剂，每天1剂，复煎，早晚各1次温服。

【随诊过程】
2015年5月21日二诊服药后未再有阴道流血，面色萎黄，腹胀，大便稀烂，1～2天1次，舌暗红瘀斑、苔略黄，脉细弦。

处方：续断、麦芽各30克，山茱萸、黄芪、丹参各20克，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、白术、茜草、生地黄各15克，海螵蛸、三七、陈皮各10克。
10剂，每天1剂，水煎饭后1次温服。
末次月经5月25日至6月4日，经量中等，未诉特殊不适。

【按语】
多囊卵巢综合征是妇科疑难病之一，目前病因不明，治疗效果不佳。
根据中医理论审证求因，本病责之于肾肝脾三脏，临床常分为肾虚、气滞血瘀、肝经湿热等证型，临床上许多医家拟专方随症加减治疗，其中，因肝经湿热证多见，故常以龙胆泻肝汤加减治疗。

本案患者曾以龙胆泻肝汤加减治疗后仍出现反复不规则阴道流血，欧阳教授细察之，本案病位主要在肝，认为湿热之邪流注下焦，损伤冲任二脉，开合失宜，血海蓄溢异常，可导致崩漏。
但患者病情已久，不能清泻太过，法当清热祛湿治标以止血，同时调肝固冲以固本方能奏效，予安冲汤变法。
其中除安冲汤外，调肝各法合用。
方中以重用山茱萸收敛肝气以加强固冲任止血，以旱莲草补益肝肾、凉血止血，加败酱草图其入肝经，既能清肝胆湿热，又能祛瘀止痛，再三七、蒲黄祛瘀血、生新血，全方攻补兼施，摄血而不留邪，药后止血效果显著。
再诊，欧阳教授辨其中阳不振导致面色萎黄、腹胀、便溏，前方基础上加用麦芽、陈皮疏肝健脾理气，《医学衷中参西录》提到麦芽与人参、黄芪、白术并用，能增强运化补益之力，不至作胀满，且麦芽善舒肝气以行肾气，为疏肝健脾补肾之良品。
诸药配伍，各施其职，故能收效。

安冲汤是益气固冲止血之名方、验方。
欧阳教授临证多年，认为崩漏的主要病因是虚、热、瘀，临床运用时应仔细辨明病位、病性及兼症，且遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，以安冲汤灵活加减化裁，能取得理想疗效。


行气活血化瘀调经治疗气滞血瘀型经行诸痛

【基本资料】
林某某，38岁，2009年1月29日首诊。

01 【发病过程】
主诉：经行腹痛及经行头痛20年余。

病史：患者经行腹痛及经行头痛20年余，近8年经行腹痛逐渐加剧，经量逐渐增多，挟血块，每次行经需服西药止血及止痛。
2日前开始头痛，今日月经适来，小腹疼痛。
平素经准，顺产2胎，食纳及二便正常。
舌质暗红，瘀斑，舌苔薄黄，脉弦滑。

辅助检查：2004年超声检查发现子宫腺肌症。

02 【辨证论治】
中医诊断：痛经，月经前后诸证(经行头痛)。

证型：气滞血瘀。

西医诊断：子宫腺肌病。

治法：行气活血，化瘀调经。

处方：乌药15克，延胡索15克，香附10克，炒没药10克，蒲黄10克（包），白芍15克，山楂10克，川楝子10克，天麻15克，败酱草20克，羌活10克，田七末3克(冲)。
3剂，水煎服，渣再煎。
每日分2次饭后服。

03 【随诊过程】
二诊，2009年2月2日患者月经未净，量已少，深咖啡色，服上药后头痛、腹痛减轻，血块明显减少，未再服止血、止痛药。
舌脉同前。
方药：蒲黄10克(包)，川楝子10克，炒没药10克，田七末3克(冲)，乌药15克，山楂10克，牡丹皮15克，败酱草20克，茜草15克，天麻15克，益母草15克，白芍15克。
5剂，同上服法。
服药近2个月。

三诊，2009年4月6日患者现经量基本正常，经行头痛及腹痛偶作，程度轻微。
Lmp3月27日，5日净，量中等，无腹痛，舌暗红、瘀斑、苔黄脉弦。
方药：蒲黄10克(包)，五灵脂10克，乌药15克，延胡索10克，山楂15克，茯苓15克，茜草15克，败酱草20克，夏枯草20克，莪术10克，牡丹皮15克，土鳖虫15克。

四诊，2009年12月23日患者间断服上药方加减，月经正常，今年12月2日超声波复查：子宫腺肌瘤3.1cm×2.7cm及1.3cm×1.3cm两个，其大小与2008年底检查结果相同。
舌暗红瘀斑色淡，脉弦细。
方药：蒲黄15克(包)，五灵脂15克，乌药15克，牡丹皮15克，莪术15克，土鳖虫15克，三棱15克，败酱草20克，茯苓15克，黄芪15克，益母草15克，生薏苡仁20克。
7剂，水煎服。
每次经净后服2周，连续再服3个月经周期。

04 【按语】
经行头痛属于现代医学的血管神经性头痛范畴。
该病的发生与内分泌功能紊乱、精神因素有关。
按中医常规分血虚、肝火、血瘀三型治疗，一是证难分，二是效不佳。
经过反复摸索，欧阳老师根据经行头痛患者大都具有肝气不疏，兼有瘀血内阻证候的特点。

本例因瘀成癥，又每于经前，气血下注冲任，经脉壅盛之际，头痛发作，经时腹痛加剧，经多瘀块多，为瘀阻经滞，不通则痛。
瘀阻经脉，气血不畅而致痛经，经行头痛。
患者初诊月经多之时，大块瘀血，随血而下伴小腹剧痛，均瘀证之依据。
验之于舌瘀斑明显，脉弦为气滞血瘀使然。
辨证遣药治疗自始至终以行气活血化瘀为法，善用大剂行气活血之品，经络通，诸痛缓。
天麻、羌活为治头痛良药，天麻，息风止痉，平肝通络；
《本草汇言》又谓“羌活功能调达肢体，通畅血脉，攻彻邪气，故瘀去经血归经，故经量亦减。

本例分阶段用药是其特点，欧阳老师在疾病初期以行气活血止痛为主，乌药、延胡索、香附、川楝子行气止痛，蒲黄、没药、三七、山楂祛瘀止痛，白芍缓急止痛，羌活、天麻专治头风头痛，败酱草一味，清热利湿，亦能祛瘀止痛。
后期疼痛缓解，则着重化瘀散结消癥，加入三棱、莪术、牡丹皮、益母草、夏枯草之类。
癥瘕为血结日久而成，治疗不宜急于求功。
本例治疗后，瘤体未大，即初见成效，需持日以治，但应调整药量，选择经后期用药2周的间断用药法，可减少用药量，患者易于坚持较长时间的治疗。
攻邪易伤正气，本例于破血消癥方中，少佐黄芪、茯苓、薏仁益气健脾之药，扶正祛邪，有助加强疗效。

清热祛湿、调肝固冲治疗崩漏
【基本资料】
刘某，女，25岁，2011年9月27日初诊。

【发病过程】
主诉：月经失调10余年，阴道出血10天。

病史：患者自12岁初潮月经稀发，3-4月方一潮，行经时间持续10-20天，经量时多时少。
末次月经9月17日，淋漓至今未干净，量一直不多，日卫生巾1-2片，无血块，色鲜红，无腹痛。
自2007年开始体重增加，面部痤疮，心烦易怒，口干口臭，梦多难寐，胸胁胀满，少腹隐痛，平素带下量多，色黄，质地稠，偶有外阴瘙痒不适，小便黄短。
孕0。
舌红苔黄腻脉弦细。

辅助检查：2011年6月内分泌：FSH9.52IU/L，LH19.2IU/L，E2225pg/ml，T94.88ng/ml。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

辨证：肝经湿热。

治法：清热利湿，疏肝调经。

处方：旱莲草20克，生地20克，丹皮15克，茯苓20克，黄芩15克，栀子10克，龙胆草10克，法半夏15克，浙贝母15克，胆星10克，陈皮10克，甘草6克，共7剂，水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：2011年10月7日患者仍阴道出血至今，10月2日至10月6日阴道出血量增多，日需要卫生巾4-5片，无血块，无腹痛，色鲜红，今日量开始转少，舌红苔黄腻脉弦滑。
大便干结，口苦口干，胸胁胀满，喜叹息，夜寐差。

上方加茜草15克，海螵蛸10克，蒲黄10克，共6剂，水煎服，日一剂。

三诊：2011年10月14日患者阴道出血至10月10日干净。
BUS提示双侧卵巢多囊样改变。
失眠多梦，仍烦躁口干，舌红苔黄脉滑数。

方药：黄芩15克，牡丹皮15克，柴胡15克，生地黄20克，栀子10克，泽泻15克，甘草6克，远志10克，熟枣仁20克，浙贝母15克，陈皮15克，茯苓15克，龙胆草10克，共7剂，水煎服，日一剂。
……
五诊：2011年11月22日末次月经11月7日-11月17日。
经量不多，色深红，无痛经，无血块。
舌尖边红苔薄黄脉细滑。
带下量不多，纳眠可，二便调。

方药：山药15克，浙贝母15克，牡丹皮15克，栀子10克，远志15克，熟枣仁15克，甘草6克，远志10克，陈皮15克，柴胡15克，胆星10克，茯苓15克，山茱萸15克。
共7剂，水煎服，日一剂。

六诊：2011年12月14日末次月经12月5日-12月12日，经量不多，经色深红，无血块，无痛经。
睡眠明显改善，无口苦，口干好转，舌略红苔薄黄脉弦细。

方药：山茱萸15克，制首乌15克，陈皮10克，远志15克，浙贝母15克，柴胡15克，甘草6克，茯苓15克，白芍10克，香附10克，共7剂，水煎服，日一剂。

七诊：2012年2月18日患者主诉近两月月经能正常来潮，末次月经：2月14日，至今，量不多。
上次月经1月11日,6天干净，量较前治疗多，但仍少于常量，色鲜红。
口干不明显，舌淡红苔薄白，脉弦细。

【按语】
现代社会工作、学习压力过大，精神过度紧张，如案容易导致肝气失于疏泄，故患者心烦易怒，口干口臭，梦多难寐，胸胁胀满，少腹隐痛。
肝气怫郁久而化热，木郁则土的运化不能畅达，则湿邪内生，湿热互结，湿热蕴结肝经，循经下扰冲任，经血妄行，经期紊乱，带下量多色黄，舌红苔黄腻。

欧阳教授拟方第一阶段以龙胆草善泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热，黄芩、栀子具有清泻实火之功，胆星、浙贝母能清化热痰，旱莲草、生地滋阴凉血，以防苦寒燥湿之药耗伤阴血，丹皮凉血止血，整方药力专注，故效果初现，可见血能归经。

欧阳教授指出，犹如《本草求真》所言，“故言肝者，无不比类于木，谓其肝气勃勃，犹于百木之挺植。
肝血之灌注，犹于百木之敷荣……讵知肝气不充，是犹木之体嫩不振，而折甚易……肝血既竭，是犹木之鲜液而槁在即。”
故患者经少而淋漓难净乃为肝虚之象，待舌苔转薄、黄带减少之时，在第二阶段治以制首乌、白芍、山茱萸、熟枣仁等滋肝阴、养肝血之品，肝体得养，配以疏肝解郁之柴胡、郁金、香附，使得疏泄正常，经血蓄溢有度，经行如常。

欧阳教授认为在辨别月经后期、崩漏、闭经或不孕症等疾病时，有必要考虑与PCOS的排卵障碍密切相关。
在辨证时，需要辨明虚、实。
虚者以肾虚或脾肾两虚为主，实者以痰湿、肝郁化火、气滞血瘀多见。
由此基础上进行选方用药是取得效果的重要途径，而固本培元则是治疗PCOS所必需的临证思路。

中医治疗子宫内膜异位症（俗称痛经）经验举例

【基本资料】
胡某，27岁，2005年9月10日初诊。

【发病过程】
主诉：经行腹痛5年余，同居1年未孕。

病史：患者曾药物流产2次，自2004年10月起未避孕，月经规则，5天干净，量中，但近5年来经行腹痛。
于2005年5月在外院行子宫造影示双侧输卵管通而不畅。
7月2日在外院经腹腔镜下行左侧卵巢巧克力囊肿剔除并盆腔内膜异位病灶电灼术。
9月9日行经，量中，夹有血块，下腹疼痛拒按，腰酸，经前乳房胀痛，烦躁，大便烂，舌红、苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：检查BBT为双相。

【辨证论治】
中医诊断：痛经；
不孕症。
证型：肾虚血瘀。
西医诊断：子宫内膜异位症；
继发性不孕。
治法：活血化瘀。
处方：桃仁10克，益母草30克、马齿苋30克，枳壳20克，黄芪20克，甘草6克。
7剂，每天1剂，水煎服。

【随诊过程】
9月17日二诊
月经5天净。

妇科检查：外阴、阴道分泌物不多；
宫颈光滑、细小，子宫后位，正常大小，欠活动，左后方不规则包块，约2cmx2cmx3cm，质硬(似手术疤痕)，粘连不活动；
宫旁组织增厚，触痛不明显。
治以补肾活血。

处方：桃仁10克，泽兰、枳壳、熟地黄、菟丝子、山药、续断、赤芍各20克，丹参30克，土鳖虫、淫羊霍各15克，甘草5克。
7剂。

9月24日三诊9月13日服用克罗米芬，9月19日起始服补佳乐，每次1粒，每天2次。
B超检查监测有优势卵泡，今天已排出。
舌暗红、苔黄，脉细。
治以补肾固冲。

处方：续断、黄芩、巴戟天、制何首乌各15克，桑寄生、菟丝子、茯苓各20克，杜仲10克，砂仁(后下)5克。

10月11日四诊8日行经，量中等，夹血块，伴腹痛腰酸，经前乳头触痛，口干，牙痛，舌暗、苔薄白，脉细。
检查BBT双相。

处方：当归、淫羊藿、柴胡、续断各15克，川芎10克，枳壳、太子参、熟地黄、菟丝子、山药各20克，莲须10克，甘草5克。
14剂。

10月29日五诊
月经5天干净，纳尚可，口干，多梦，舌尖红、苔薄黄，脉细弦。
检查BBT双相。

处方：桑寄生、女贞子、菟丝子、制何首乌各20克，续断、巴戟天、黄芩、柴胡、白芍各15克，莲须10克，甘草5克。
7剂。

1月8日六诊
月经逾期未至，查尿HCG阳性。
以补肾益气安胎善后。

【按语】
欧阳教授认为，子宫内膜异位症病机为瘀阻冲任，经血不循常道，离经之血蓄积于盆腔。
如唐容川所说：“离经之血即是瘀血”、“血不归经为血瘀”。
其病因复杂，与情志失调、脏腑、气血功能失常以及感邪等因素有关。

情志抑郁，气滞不畅；
或经行产后感受寒热，血为寒凝热灼；
或房室不节，肾气受损；
或脏腑虚衰，气血运行不畅；
或手术创伤，冲任受损，血不归经均可致血瘀，滞留少腹，阻于胞宫、胞脉、胞络而发病。

瘀血阻滞，经脉不通，不通则痛；
瘀血雍于内，结成包块，发为癥瘕；
瘀血恶血壅阻于冲任、胞脉胞络，阻碍两精相搏而不孕。
如《柳选四家医案》谓：“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞”。
《万氏女人科》曰：“凡经水将行，腰胀腹痛者，此气滞血实也。
……凡经水过后，腹中痛者，此虚中有滞也。”

治疗以活血化瘀为基本法则，配合行气、化痰、益气、补肾等法；
瘀久成癥者，又当辅以散结消癥。
以活血化瘀改善盆腔微环境、腹腔液中前列腺素、各种细胞因子及免疫功能，达到缓解内异症导致的疼痛和不孕，并消散异位内膜病灶。
同时，活血化痪有调节内分泌作用，从而促进卵巢功能。
辨治时根据不同证候，或兼以理气行滞、软坚化痰、健脾益气、补肾温阳等。
使瘀血去则血脉流畅，内膜异位症引起的症状可逐渐减轻或消除。

清热化瘀法治疗月经先期量过多

【基本资料】
陈某某，45岁，2009年10月2日首诊。

01 【发病过程】
主诉：月经提前、经量多伴经行头痛半年余。

病史：患者月经周期提前、经量多伴经行头痛半年余。
经前乳胀，口苦咽干，痤疮，时有牙龈肿痛，口舌糜烂，小便黄，大便尚可。
孕1剖腹产1，现工具避孕。
Lmp2009年9月30日，量多，经色鲜红，挟血块，口苦咽干头痛，舌质红，苔薄黄，脉细滑数。

辅助检查：2009年9月超声波检查发现子宫增大，为9.32cm×8.10cm×4.89cm，宫壁间强光团。

02 【辨证论治】
中医诊断：月经先期、月经过多，月经前后诸证(经行头痛)，癥瘕。

西医诊断：月经不调，子宫平滑肌瘤。

证型：血热瘀结。

治法：清热止血，化瘀消癥。

处方：茜草20克，败酱草20克，地榆15克，海螵蛸10克，蒲黄9克，五灵脂9克，田七末3克(冲)，生地黄15克，天麻15克，生龙骨20克(先煎)，生牡蛎20克(先煎)。
3剂，水煎，渣再煎。
每日分2次饭后服。

03 【随诊过程】
二诊，2009年10月5日服上药后经量稍减，今日已少，未净。

照上方去龙骨、牡蛎，加石斛15克，生石膏20克，钩藤10克，牡丹皮12克。
再7剂。
以后按照上方加减调治3个月，经量大减，经期正常。

三诊，2010年1月10日Lmp2009年12月19日。
近3个月周期26～28天，量稍多，6～7天净，时有乳胀、头痛、痤疮，舌暗红，苔薄黄，脉细滑。

方药：半支莲30克，牡丹皮15克，三棱9克，莪术9克，生地黄15克，麦芽20克，茯苓15克，山栀子9克，地榆15克，天麻15克，钩藤10克，茜草15克，石决明20克，水牛角30克。
水煎服。
以上方药加减治疗近半年，月经正常，经行无头痛及舌糜烂，无痤疮复发。

超声波检查：子宫较治疗前缩小8.1cm×6.9cm×3.22cm。

04 【按语】
本案患者经早量多，从中医角度，多因致病，有因血热、气虚或血瘀等。
本症尚见经行头痛，口苦咽干，口舌糜烂，痤疮红肿，舌红苔黄脉滑数等热象，故证属血热瘀结之经病、癥瘕。

欧阳老师细究其因，认为血分伏热，扰于冲任，迫血妄行致经水提早而至且量多。
经前火热挟冲气上扰，故头痛，咽干，口苦舌糜，牙龈肿痛，痤疮红肿，血为热炼，日久瘀结成癥。

治当清热凉血化瘀止血为先，生地黄、茜草、地榆、败酱草、牡丹皮、山栀子等清热泻火，釜底抽薪，自无血沸妄行之虞；
生龙骨、生牡蛎育阴潜阳；
天麻、钩藤、水牛角、石决明等平肝降逆，宜挫败上炎之火势；
头痛、口糜、痤疮、牙龈肿痛均可告愈。

第二阶段治疗，在凉血散瘀的基础上又需加三棱、莪术、半支莲、失笑散活血消癥之品，以助癥瘕消散。
本症治疗半年余，子宫有缩减趋势。

治疗子宫腺肌病经验介绍
【基本资料】
患者，女，35岁，于2011年8月就诊
【发病过程】
主诉：经行腹痛20余年
病史：患者初潮即有痛经，平素月经尚规律，周期2～33天，经期6天，经量多，色暗，血块多，痛经明显。
克3P2A1。
平素时有头晕，口干口苦，经间期常有下腹隐痛，舌暗红有瘀斑苔黄腻，脉沉弦滑。
妇检：外阴阴道无异常；
宫颈光滑；
宫体后位，均匀增大如孕2余月大，未见明显压痛部位。
双宫旁对合好。

辅助检查：2011-8-26复查B超：子宫增大6.4cm×5.6cm×5.3cm，后壁光点增粗，考虑子宫腺肌症，双附件未见异常。

【辨证论治】
中医诊断：痛经。

西医诊断：子宫腺肌病。

辨证：血瘀痰湿。

治法：活血化瘀，化痰祛湿。

处方：首诊予以大黄10克、三棱10克、牡丹皮15克、三七粉3克（冲）活血化瘀，浙贝母10克、猫爪草15克、连翘20克、神曲15克化痰散结，板蓝根30克、白花蛇舌草30克清热祛湿，知母15克、麦冬10克养阴清热。

【随诊过程】
随后以化痰瘀、清湿热、散结止痛之法治疗，随证加减选取前述药物，经前重行气化瘀止痛，经后重活血化瘀消癥，治疗1个月经周期后，患者自觉经间期下腹痛消失，2个月经周期后痛经明显缓解，血块减少，调治7个月经周期后患者妊娠。

【按语】
子宫腺肌症患者多见月经量多、经血夹血块、经期延长、继发性和渐进性痛经，舌质多见瘀暗或可见舌边瘀点、瘀斑，均为血瘀证之表象。
结合西医学病理生理，侵入子宫肌层的子宫内膜在子宫外肌壁间发生的出血，当属“离经之血”，亦即瘀血，故子宫腺肌症的基本病因病机应为血瘀。

该患者病程时间长，久病多瘀，舌质瘀暗明显，瘀阻冲任、胞宫，血不归经，则月经量多、色暗、有血块；
瘀阻脉络，不通则痛，故痛经明显，甚至经间期亦有下腹隐痛。
子宫腺肌症虽无下腹结块，但其病理生理表现为子宫内膜腺体和间质存于子宫肌层中，肌层细胞代偿性肥大、增生，B超下间肌层光点增粗，虽无癥瘕之结块，但似癥瘕之表现，故治疗上以活血化瘀散结为大法。

瘀血阻滞经络日久，影响气机升降，气不布津，津聚为痰，痰瘀互结日久可化热，故见患者舌苔黄腻。
久病必伤及肾，故患者脉象沉弦滑。
患者饱受经痛之扰多年，故治疗上当辨月经周期分而治之，经前首当行气化瘀止痛治其标，减轻痛经、减少经量，经后当化瘀散结治其本，控制病情发展。

治疗以活血化瘀为法，辅以化痰化湿活血化瘀为总的治疗原则。
在此基础上或清热祛湿，或健脾益气，或理气行滞，或温阳驱寒，或滋补肝肾。

活血化瘀、行气止痛用三棱、莪术、蒲黄、丹参、丹皮、三七、延胡索、乌药等。
清热祛湿视邪之轻重可选用黄芩、茵陈、布渣叶、蛇舌草、败酱草、大黄等，健脾益气多选用茯苓、白术、党参、黄芪、五指毛桃等，理气行滞可选木香、砂仁、厚朴等，温阳驱寒可选用淫羊藿、巴戟天、吴茱萸、艾叶等，滋补肝肾多选药性平和之山茱萸、续断、杜仲、菟丝子等，但药味不宜过多，滋补肝肾不宜太过以致反助病灶生长。
化痰祛湿是重要的辅助治疗。

子宫腺肌症者，分泌物多，正如下焦痰湿阻滞之表现，故常于方中配伍法半夏、浙贝、薏苡仁、猫爪草、麦芽等化痰、祛湿、散结、消滞之品。
若素体阳盛或湿、瘀之邪郁久化热则见带下量色黄，并可见舌苔黄腻、口干口苦、便秘等湿热互结之证，治宜活血消癥、清热祛湿，在活血化瘀药的同时，配合蛇舌草、败酱草、大黄等清湿热、化痰散结之品。
若素体阴盛，气虚不化津，脾虚不运湿，湿从寒化则见带下清稀，兼见畏寒、舌淡胖苔白腻等寒湿证，治宜活血消癥、益气健脾化湿，活血化瘀方中加入黄芪、五指毛桃、茯苓、薏苡仁、法半夏多能收取较好的疗效。
且痰湿祛除又可利中焦运化，健运脾胃，亦可提高脾胃对食物、药物的吸收，更好地化生水谷精微及吸收药物的有效成分，提高疗效，一举两得。


顽固更年期崩漏——善用补肾益气固冲法
【基本资料】
赵某某，女，47岁，2015年1月19日首诊。

【发病过程】
主诉：月经紊乱2年余，反复阴道出血20天。

病史：既往月经规律，周期30天，经期5天，量偏多。
近2-3年月经周期、经期紊乱，未系统诊治。
孕3产3，已结扎。
LMP2014年10月7日（具体不详），PMP不详。
2014年12月31日因“阴道流血量多”于外院行诊断性刮宫术，术后阴道流血量减少，3天干净，术后病理结果提示：子宫内膜单纯性增生过长。
2015年1月17日再次出现阴道流血，量多，至就诊时已用日用卫生巾10片，均湿透，血色红，有血块，伴下腹坠胀疼痛，舌淡苔黄，脉细。

辅助检查：1月18日查B超提示子宫大小正常，内膜厚6mm，双附件区未见异常。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏
西医诊断：异常子宫出血
辨证：肾虚不固，冲任失调
治法：补肾益气、固冲止血
处方：续断30克，山茱萸20克，生地15克，白术15克，生龙骨15克（先煎），生牡蛎15克（先煎），茜草20克，海螵蛸10克，黄芪30克，白芍15克，三七10克，蒲黄10克（包煎），艾叶10克。
7剂，每日1剂，水煎，饭后1次温服。

【随诊过程】
二诊，2015年2月2日服上药后，阴道流血于1月22日止，面色萎黄，耳鸣，便溏，无头晕，舌暗瘀，苔白，脉细。
照上方去白芍，7剂，水煎，每日1剂饭后温服。

三诊，2015年2月14日1月22日血止后一直无阴道流血，白带略多，质稠，汗多，动则甚，夜间盗汗，纳眠好，二便调。
舌淡红有齿印，苔白厚干，脉沉细缓。

处方：浮小麦60克，麻黄根15克，煅牡蛎15克（先煎），白术10克，山茱萸20克，续断15克，女贞子15克，旱莲草20克，茯苓20克，厚朴15克，生薏苡仁30克，陈皮10克。
7剂，每日1剂，水煎，饭后1次温服。

药后患者诸症消失，3月23日恢复月经来潮，6天干净，量不多，随访3个月，月经周期30-35天，经期5-6天，量色质正常。

【按语】
本案属于西医学中的“排卵障碍型异常子宫出血”范畴，西医一线治疗方案是激素治疗，对于急性大出血者，施以诊断性刮宫术以求速效。
但本案患者于诊刮后短暂止血，半月后再次出现大量阴道流血，说明只治标刮宫止血亦无益于病情的扭转，临床总有患者顾忌手术和激素治疗。

欧阳教授细究其因，患者七七肾气衰，天癸竭，任脉虚太冲脉衰少，不能固摄气血，出现崩漏反复，故治疗上应以补肾益气、固冲止血为法。
方选《医学衷中参西录》之安冲汤加减。

欧阳教授考虑崩漏日久，气随血脱，元气耗伤，胞宫失于温煦，故方中用续断补肝肾，其性涩，止崩中漏血，却补而不滞，行而不泄，取用宏多；
山茱萸以收敛元气、固涩滑脱，艾叶以暖气血而温经脉。
且崩漏常虚瘀互结，瘀血不去则新血不生，正以三七、蒲黄去瘀生新。

后期治疗阶段，欧阳教授考虑诸症皆因阳气阴津亏虚所致，且复旧当重视调补脾肾，兼理心肝气血，故以二至丸养阴津，浮小麦、麻黄根、煅牡蛎以敛阴止汗，白术、茯苓、薏苡仁以健脾补肾，陈皮、厚朴以理气。
药后诸证皆消且月经规律。

欧阳教授提到，更年期崩漏高度警惕内膜病变，中医调理止血需通过内膜活检证实内膜为良性病变的前提下进行，并严密随访。

劳损伤及冲任致月经失调宜用安冲汤调经止血

【基本资料】
黄某某，女，38岁，2015年4月28日就诊。

【发病过程】
主诉：月经紊乱半年，阴道出血9天。

病史：既往月经周期27-34天，经期6-7天，量中等，无痛经，无血块，经前乳胀。
2014年11月因家庭工作压力和哮喘发作，出现月经紊乱，先后不定期20至50天，每次阴道出血量较月经量少，10至20天方干净。
4月2日少量阴道出血，一周干净；
4月20日开始阴道出血，量略多，色鲜红，无血块，无腹痛及腰酸，于4月28日量未明显减少就诊。
证见：无咳嗽及气喘，怕冷，夜汗多，夜寐欠佳，胃纳一般，大便稀烂，舌淡胖，舌尖边红见瘀斑，苔厚白，脉细。

辅助检查：B超提示：子宫大小正常，内膜厚0.8cm，双附件未探及明显异常回声。

【辨证论治】
中医诊断：月经失调西医诊断：异常子宫出血证型：气虚瘀热，冲任不固治法：补气固冲，祛瘀止血处方：黄芪30克，生地黄20克，白术10克，续断20克，海螵蛸10克，茜草20克，地榆15克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎20（先煎），蒲黄10克（包），白芍15克，远志10克。
共5剂，复煎，日二次。
服四剂后阴道出血停止，夜汗减少，睡眠改善，大便成形。
【随诊过程】
二诊5月5日
无阴道出血，白带不多，手心热，余无诉特殊不适，舌淡，舌尖红见瘀斑，苔薄白，脉细。

处方：黄芪30克，生地黄20克，生牡蛎20(先煎)，生龙骨20克(先煎)，山茱萸30克，地骨皮15克，远志15克，甘草6克，白术10克，续断20克，丹参20克，三七10克，浮小麦40克。
共四剂，复煎，日二次。
5月10-11日，自觉透明白带增多，5月23日月经来潮，量正常，色鲜红，5天干净。
随访末次月经6月21日量色正常，6天干净，无诉特殊不适。

【按语】
《素问·上古天真论》曰：“太冲脉盛，月事以时下，故有子。”
女子以血为本，而冲为血海，对女性的发育和生殖有着至关重要的作用，《丹溪心法·崩漏》云：“夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也。”
冲任二脉源于胞中，劳伤过度，冲任不固，不能制约经血。
《医学衷中参西录》中记载：“安冲汤治妇女经水行时多且久，过期不止或不时漏下。”
可见安冲汤以经期延长、月经过多以及漏下为主治证。

方中黄芪补气升提以治崩带，白术为后天资生之要药，黄芪白术合用则补气健脾，统摄经血。
龙骨能收敛正气，凡元气精血滑脱皆能已止，且敛正气而不敛邪气，配伍固精止带之牡蛎，收涩固脱之力更强。
续断补肾以固冲任、摄经血。
海螵蛸即乌贼鱼骨，能补益肾经，而助其闭藏之用，兼能活血消瘀，茜草功效凉血止血，祛瘀通经，此二药实为开通之品，又具收涩之力，相助为理，相得益彰。
生地、地榆清热凉血生血，白芍滋阴养血，退热除烦，敛阴，且可制黄芪之温燥。

欧阳教授以为，久漏必有瘀，患者舌象可见瘀斑便是佐证，故方中加入蒲黄，蒲黄善治气血不和，生用活血化瘀力优，炒用又善止血妄行。
远志安神益智，且善理肺利痰，患者崩漏始于哮喘发作，欧阳教授加用远志充分体现其治病溯源的思想。

纵观全方，先后天同治而兼标本，固涩经血而不留邪，疗效显著。
血属阴分，崩漏日久则耗伤阴津，虚瘀互结，第二阶段治疗，在益气固冲的基础上加用山茱萸以敛阴固脱，佐地骨皮、浮小麦以清虚热安心神，并加三七、丹参以活血化瘀调经。

肝肾同调治疗月经病
【基本资料】
林某某，28岁，职业教师，于2009年8月1日首诊。

01 【发病过程】
主诉：月经先后不定期4年余
病史：患者月经或早或迟，周期22～50+天不等，有痛经史。
每次行经第1、2天需服西药止痛，经前乳房胀痛，未婚否认性生活史。
Lmp6月28日，7天净，量中等。
眼痒目赤1周，咽喉干燥，纳正常，经常咽干，大便结，舌尖边红，苔薄白，脉弦细。
患者平素工作压力较大，有过敏性鼻炎史，时时鼻塞流涕，眼睛红痒反复发作，需用抗过敏西药治疗。

02 【辨证论治】
中医诊断：月经先后不定期，痛经
西医诊断：月经不调，痛经
证型：肝肾阴虚，肝虚火盛
治法：滋肾养肝，清肝泻火
处方：生地黄15克，山药20克，山萸肉12克，牡丹皮15克，茯苓15克，泽兰15克，枸杞子15克，菊花15克，桑叶20克，木贼15克，赤芍15克，桃仁9克，侧柏叶15克，龙胆草6克。
5剂，水煎服。

03 【随诊过程】
二诊，2009年8月10日
眼痒减轻，双目仍潮红。
Lmp8月8日至今，第一天痛经，服止痛药2次。
舌尖边红，苔薄黄，脉细滑。

方药：白茅根30克，桑叶20克，黄芩15克，熟地黄10克，怀山药20克，山萸肉12克，牡丹皮15克，泽兰15克，菊花15克，枸杞子15克，生地黄15克，蝉蜕9克。
7剂，水煎服。

三诊，2009年8月17日
患者双眼红赤已退，喷嚏流涕3天，头痛。
舌暗红苔薄黄，脉细弦。

方药：枸杞子15克，菊花15克，泽泻15克，牡丹皮15克，羌活10克，炒苍耳子10克，辛夷15克，蝉蜕9克，生地黄15克，熟地黄10克，怀山药20克，山萸肉12克，荆芥10克。
7剂，水煎服。

四诊，2009年8月29日
患者鼻涕减少。
照上方去苍耳子、羌活，加鹅不食草5克，白芍15克。
7剂，水煎服。

五诊，2009年9月19日
Lmp9月10日，中等量。
痛经未发作，6天净。
眼鼻诸证亦未发作。

04 【按语】
《素问》曰:“肾生髓、髓生肝”，肝藏血，血可以化精，下藏于肾，肾藏精，精可以化气，气可以化血而归于肝。
所以有“精血同源”“肝肾同源”之说。
肾主生殖，女子肾气盛，促使天癸至，导致任脉通，太冲脉盛，则月事以时下。
肝气平和则经脉流畅，血海宁静，经候如常。
肝病日久，下必伤肾；
肾病失治，必损及肝，多见肝肾同病。
女子以血用事，故曰治精在肾，治血在肝。

本案为肾精、肝阴不足，冲任失调，以致经行先后不定期，肝阴不足，水不涵木，木火上炎，故目赤干涩、瘙痒。
给予杞菊地黄丸滋养肝肾，配以桑叶、龙胆草、黄芩、木贼、侧柏叶、赤芍、蝉蜕清肝泻火，冲任得肾水滋养，无火热滋扰，则血海清宁，经自调匀，肝经风火平息，眼疾亦得暂愈。

欧阳老师在本例辨证抓住“干痒红赤”，发病部位在肝经，故从肝论治，而肝肾乙癸同源，养肝阴又需滋肾水，杞菊地黄丸最为常用，此例之经验亦说明其疗效确切。

补益清化法治疗异常子宫出血
【基本资料】
尹某，女，42岁，2004年9月l1日初诊。

【发病过程】
主诉：月经量多如注，淋漓不净半年。

病史：患者近半年来反复出现月经非时而下，量多、色暗红、夹血块，月经周期持续8～20天，淋漓点滴不净，月经周期规则。
此次末次月经8月20日，持续10天未净。
诊见：患者腰酸、乏力、饮食、睡眠尚可，口干微苦，阴道出血，大便结，舌淡暗、苔薄白，脉细。

辅助检查：8月30日在本院行宫腔镜合诊刮术示：多发性子宫内膜息肉。
诊刮物送病理检查结果示：子宫内膜单纯性增生过长。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏
西医诊断：异常子宫出血
辨证：脾肾亏虚血瘀
治法：补肾活血，清热祛瘀
处方：方用宫血饮加减。

党参、白术、续断、茜根各20克，山茱萸15克，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、白花蛇舌草各30克，海螵蛸、蒲黄各10克，三七末(冲服)3克，甘草5克。
每天1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊
服5剂，阴道出血干净。
守方去龙骨、牡蛎、三七末、白花蛇舌草，加菟丝子、熟地黄、黄芪各20克，紫河车l0克，10剂。

10月7日三诊
月经9月27日来潮，持续7天，量中等，色红、无血块、无痛经。
随访半年患者月经正常。

【按语】
欧阳教授认为，崩漏病机在于肾虚失封藏，冲任气血不固，且因虚致瘀，虚、瘀皆可生热，热可动血，也可耗血，且经血受热煎熬则瘀结更甚，以致形成恶性循环。
经水出之于肾，肾主封藏，肾阳亏虚，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，遂成崩漏。

欧阳教授针对崩漏虚、瘀、热病机特点，治疗上强调补益清化并施，忌苦寒刚燥、滋腻滞涩之品。
自创补肾活血之宫血饮，具补肾益气、化瘀止血、清热凉血功效。
方中以续断、山茱萸补肾固冲以治本，增强统摄之力；
党参、白术健脾益气，有补后天以养先天之意，脾旺则统摄有权，气血自升而经血流畅，崩漏自止。
全方忌苦寒刚燥之品以防动血，忌滋腻滞涩之品以防留瘀。

同时欧阳教授擅用通因通用反治法，治疗崩漏患者血止而不留瘀。
《诸病源候论》日：”内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”
临证不可见血即止血。
宫血饮方中蒲黄、三七化瘀止血，乃通因通用之反治法，止血而不留瘀；
茜草、海螵蛸合用乃《素问·腹中论》四乌贼骨一荩茹丸，本方用于益任调冲，摄血止血，能行能止，摄中有通。

欧阳教授认为久漏必有瘀热，治崩漏常辅以马齿苋或白花蛇舌草等清热凉血止血之品，以加强行瘀散结止血之效。
宫血饮全方配伍，化瘀止血以塞流，补肾益气而澄源，气血兼顾，升降同用，清化兼施，又寓攻于补，逐瘀而不伤正，补肾而不留瘀，使冲任得固，气血平和病自愈。

欧阳教授还强调治疗崩漏必须重视”复旧”这一关键阶段，常应用中药调周疗法。
非出血期在辨证论治基础上，尤其应该强调调补脾肾，根据肾阴阳亏虚之不同，投以温肾或滋肾之品，常选用菟丝子、熟地黄、山茱萸、紫河车、女贞子、旱莲草、龟板、杜仲、淫羊藿等，同时健脾益气以生血，补后天以养先天。
其意正是遵循《景岳全书·妇人规·经脉类》：”调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者则尽善矣”。


治疗盆腔炎性疾病后遗症经验介绍
【基本资料】
彭某，女，42岁，2015年1月15日初诊。

01 【发病过程】
主诉：反复双下腹刺痛4个月
病史：近4个月反复下腹刺痛或坠痛，多为同房后出现，有时伴腰痛。
带下量多，偶阴痒，大便偏干，小便调。
月经规律，末次月经1月3日，5天净，量如常，痛经(-)。
孕4人工流产1药物流产2顺产1。
舌淡红有瘀斑、苔白，脉弦细。

妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，宫体后位，活动受限，无明显压痛，双附件区见异常，轻度牵拉痛。

02 【辨证论治】
中医诊断：妇人腹痛
西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症
证型：脾虚湿盛，气滞血瘀
辨证论治：患者下腹疼痛4月，未及时就医诊治，病程较长，白带量多，腹痛多为同房后出现，伴腰痛，舌淡红有瘀斑、苔白，脉细弦，辨为脾虚湿盛、气滞血瘀，治以健脾化湿，行气化瘀止痛。

处方：薏苡仁30克、莱菔子30克，茯苓20克、拔契20克、丹参20克，厚朴15克、茵陈15克、佛手15克、救必应15克，、法半夏15克，，木香(后下)10克，甘草6克。
7剂，每天1剂，水煎服。

同时予以复方毛冬青灌肠液100ml保留灌肠，每天1次；
双柏油膏100克外敷小腹或双少腹，每天1次；
TDP频谱仪热疗，每天1～2次。
以上外治法经期停用，经净后续用。

03 【随诊过程】
2015年2月5日二诊：下腹疼痛较前明显好转，末次月经1月20日，5天净，量如常，腰酸(+)，大便干好转，小便正常。
舌暗淡、苔薄，脉细弦。

辨证：湿热血瘀。
初诊方去木香、莱菔子、法半夏等行气消胀之品，加麦芽30克以消食。
7剂，每天1剂，水煎服。
外治法续用，经期停用，经净后续用。

2015年3月12日三诊：下腹疼痛改善，但同房后加重，现以腰酸为主，白带水样，便结。
末次月经2月26日，5天净，量正常，血块(+)，痛经(+)，舌暗红、苔薄黄，脉弦。

辨证：气滞血瘀，治以理气行滞、化瘀止痛。

处方：蒲公英30克，枳壳、拔契、茯苓各20克，厚朴15克，木香、升麻各10克，甘草6克。
14剂，每天1剂，水煎服。
停用外治法。

2015年3月26日四诊：末次月经3月24日，量如常。
偶发下腹疼痛，腰骶坠胀，矢气多，便秘。
舌淡、苔微黄，脉细滑。

辨证：气滞血瘀挟湿热，治以行气化瘀、清热除湿。

处方：马齿苋、蒲公英、薏苡仁各30克，拔契、枳壳各20克，厚朴、佛手各15克，大黄、三七、木香(后下)、蒲黄各10克，甘草6克。
14剂，每天1剂，水煎服。

2015年4月27日五诊：末次月经4月22日，未净，量比上月增多，血块减少。
双下腹疼痛及腰酸痛较前缓解，服中药后易嗳气，干呕，纳较差，大便正常。
舌暗红、苔薄白，脉细滑。
辨证：气滞血瘀，治以行气消胀、清热化瘀。

处方：蒲公英、莱菔子、薏苡仁各30克，救必应、佛手、枳实、厚朴、法半夏、大黄各15克，木香(后下)10克，砂仁(后下)、甘草各6克。
15剂，每天1剂，水煎服。

......
2015年7月2日七诊：偶有同房后腹痛，末次月经6月14日，量稍少，4天净，白带少，大便时见黏液，易抑郁，睡眠较前好转。
舌暗红、苔白腻，脉细弦。

辨证：气滞血瘀。
守六诊方，去代赭石、莱菔子、枳实、海螵蛸，加谷芽30克，柴胡15克，远志10克，白花蛇舌草、丹参各20克。
7剂，每天1剂，水煎服。
如法调治半年，患者已无下腹刺痛或坠痛，同房后腹痛消失，无腰痛。
带下正常，无阴痒，二便调。

妇科双合诊查体无子宫颈抬举痛，无子宫体压痛，无附件区压痛。
病人对疗效满意。
随访3月，下腹痛、同房后腹痛、腰痛、带下异常等症状均没再出现。

04 【按语】
关于盆腔炎症状的最早记载见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时。”
其后《景岳全书·妇人规·癥瘕类》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或喜怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。
总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”
《素问·太阴阳明论》指出：“伤于湿者，下先受之”。

欧阳教授认为盆腔炎性疾病后遗症患者，均有湿热内蕴、气滞血瘀的病理基础。
缘起气机不畅，瘀血阻滞，不通则痛，经行产后、房事后血海空虚、正气不足以致风寒湿热、虫毒之邪乘虚内侵，与血互结，气血受阻，加重瘀血阻滞胞宫、胞脉、胞络，正虚邪恋，故致腹痛持久难愈。
因此，对于盆腔炎性疾病后遗症的患者，基本病机是气滞血瘀，故欧阳教授将行气活血作为基本治法，贯穿于治疗盆腔炎性疾病后遗症的全过程，并以此为基础进行辨证论治，兼顾标本缓急。

方用茯苓、薏苡仁健脾利湿，木香、厚朴、佛手、莱菔子行气止痛；
枳实、厚朴消胀止痛；
拔契祛风利湿、解毒散瘀，活血而不动血；
救必应清热泻火解毒、燥湿、行气止痛；
三七、丹参活血化瘀；
大黄清热化瘀。
诸药合用，补虚泻实，补而通之，共奏健脾祛湿、行气活血之效，使盆腔炎性疾病后遗症痊愈。

欧阳教授指出，相当一部分盆腔炎性疾病后遗症患者都存在胃肠方面的问题，如服药后大便次数增多、大便性质改变、胃痛胃胀胃反酸等不适。
对于盆腔炎性疾病后遗症患者，尤其病程较长者，由于炎症的反复发作导致了免疫力下降，对应外界的抵抗力下降。
这些易出现胃胀气、胃痛、胃反酸、泻的患者，处方用药时应避免滑利之品，如车前子、冬瓜仁等，可用车前草替代。
相反对于因盆腔炎性疾病后遗症造成的肠黏连，导致肠蠕动功能下降而便秘者则可用这类滑利之药以滑肠通便。

健脾化痰，培土理气治疗多囊卵巢综合征
【基本资料】
叶某，女，23岁，公务员，2011年11月29日初诊。

【发病过程】
主诉：月经后期4年。

病史：缘患者12岁月经初潮，周期规则，月经量及经期正常，行经期间无痛经及其他特殊不适。
18岁后因高三学习紧张，经常深夜未眠，因此常饮食减少，餐后胃脘胀满，夜寐不宁，容易腹泻，头晕，四肢倦怠，时见胸闷泛恶，月经亦开始紊乱。
开始月经周期推后，40-60多天不等，量中等，近年来经量亦逐渐减少。
1年前曾用达英-35等西药治疗，用药期间，月经正常，停药半年经又不调；
后服用地屈孕酮2个周期月经又可正常。
近期出血自26/10，5日净，量中，为地屈孕酮撤退出血，末次月经11月15日，量不多，6天净，色暗红，无痛经，无血块。
舌淡红体胖舌边齿印苔白厚脉细滑。
有性生活，孕0。

辅助检查：2011年7月（月经第3天）T 3.12 nmol/L，LH/FSH = 27.49/6.04；
2011年7月查盆腔彩超示：双卵巢大，多囊样改变，内膜厚3mm。

【辨证论治】
中医诊断：月经后期
西医诊断：多囊卵巢综合征
证型：脾虚痰郁
辨证论治：患者发病缘起高三备考，紧张劳累过度，脾气虚损，脾生血，为经水化生之源；
脾虚化生精血不足，经水之源匮乏；
脾主运化水谷，脾虚运化失司，水液聚而湿痰生，下注冲任，影响任通冲盛，导致月经后期。
故症见饮食减少，餐后胃脘胀满，夜寐不宁，容易腹泻，头晕，四肢倦怠，时见胸闷泛恶。
舌淡红体胖，舌边齿印，苔白厚，脉细滑为脾虚痰郁舌脉之征。

治法：健脾化痰，培土理气
处方：绵茵陈15克，苍术10克，茯苓20克，陈皮15克，麦芽20克，山药20克，法半夏15克，甘草6克，浙贝母15克，鸡内金15克，共10剂，水煎服，日一剂。
同时充分交谈，发现患者多思容易紧张的性格特征，逐步沟通以生活实例进行心理疏导。

【随诊过程】
二诊2011年12月9日末次月经11月15日。
患者无诉不适，纳眠可，二便调。
舌淡红胖齿印，苔白脉细缓。

方药：鸡内金10克，麦芽30克，远志10克，枳壳15克，山药30克，陈皮15克，茯苓20克，白术15克，浙贝母15克，甘草6克，法半夏10克，苍术10克，共10剂，水煎服，日一剂。

三诊2011年12月13日患者时有胃脘部不适，带下不多，质地稀，纳呆，眠可，二便调。
舌淡红胖齿印，苔白脉细缓。

方药：远志15克，白术10克，山药30克，浙贝母15克，麦芽30克，陈皮15克，苍术10克，鸡内金10克，淫羊藿20克，覆盆子10克，甘草6克，共14剂，水煎服，日一剂。
	
四诊2012年1月10日末次月经12月20日至12月28日，较平时经量少，色红，无血块，无痛经，外院查肝功6项正常。
失眠，大便不调，时有溏便；
胃脘胀痛，舌淡红胖苔薄白脉沉细缓。

方药：鸡内金15克，山药30克，甘草6克，淫羊藿15克，浙贝母15克，茯苓20克，香附10克，覆盆子10克，法半夏15克，苍术10克，陈皮15克，共10剂，水煎服，日一剂。

五诊2012年1月31日末次月经1月24日至1月日，总体量偏少，第三日稍多，现胃胀，二便调，舌淡红胖苔薄白脉细缓。

方药：木香10克后下，厚朴15克，佛手15克，远志10克，法半夏15克，茯苓20克，山药30克，淫羊藿20克，陈皮15克，柴胡15克，甘草6克，共14剂，水煎服，日一剂。

【按语】
欧阳老强调本病在辨证时，需要辨明虚、实。
虚者以脾虚或肾虚或脾肾两虚为主，实者以痰湿、肝郁化火、气滞血瘀多见。

患者为脾虚之人，复加劳倦伤脾，脾虚化生精血不足，经水之源匮乏；
脾主运化水谷，脾虚运化失司，水液聚而湿痰生，脾虚痰郁，冲任不畅，故月经后延。

痰湿碍于中焦，治宜苍术、茵陈、浙贝母加二陈汤以化痰除湿为首要；
麦芽、鸡内金消导痰湿，畅达脾气，以消为补，实为补脾一法，是欧阳老最为喜用的调经药品。

待及至痰湿渐消，冲任流畅，即可用山药、党参、白术、茯苓诸药补脾，佐以覆盆子、淫羊藿补肾培脾，滋养经水生化之源，冲任气血冲盛，经脉流畅，经期自然恢复正常。

本例以补中益气汤、山药等补脾益气，柴胡、佛手、木香、陈皮疏肝理气和胃，培脾固土，毋令肝木乘脾，脾气旺，气血生，痰湿化，诸证自愈。

欧阳老经多年来的临床观察认为，PCOS是月经不调、闭经、崩漏、不孕等多种中医妇科病证的综合表达。

压力忧思不愉悦均可致肝气郁结，肝郁多气滞或化热，均能克伐脾土，令运化失常，脾虚固然运化无力。
脾失健运，痰湿内生，令人肥胖；
湿痰蕴积化热，临床出现痤疮、多毛、带下等证候；
湿痰重浊粘腻，易下注冲任，流注于胞络之间，致月经不匀，难于成孕，胞中癥瘕等PCOS证候。

湿痰虽是病理产物，由于易于流注脏腑、经络之间，且缠绵难去，因此成为PCOS病理变化的重要病机，也是使PCOS成为病程绵长疑难病证的因素之一。

欧阳老强调考试社会压力、工作环境变迁是导致月经失调的最常见诱因，对于既往平素月经正常的妇女应积极协助患者寻求疾病发生的最底层病因，制定个性化的综合治疗方案，因势利导，不可一味盲目让患者不断就诊服药，徒增患者心理压力，使疾病进入因果相促的恶性循环。



攻瘀而不伤正治疗崩漏
【基本资料】
王某，36岁，2000年12月15日初诊。

【发病过程】
主诉：不规则阴道出血43天。

病史：既往有崩漏病史，本次出血从2000年11月2日开始，行经初期经量少，至行经第5天量增多，暴下如注，曾用中西药物治疗（具体不详），量减少，但未能止血。
就诊时，出血量多，色黯红，有血块，腰骶酸痛，舌黯红，有小瘀点，舌苔微黄稍腻，脉滑数。

妇科检查：子宫大小正常，双侧附件未见异常。

辅助检查：12月3日行诊断性刮宫，刮出物全部送病理检查，结果示：子宫内膜增生过长(单纯型与腺囊型混合)。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏
西医诊断：异常子宫出血
证型：肾虚血瘀夹湿热
治法：补肾益气，化瘀清湿热
处方：宫血饮加减七付。

补骨脂、白花蛇舌草、党参各30g，川续断20g，蒲黄12g，三七末(冲服)3g。

【随诊过程】
12月22日再诊
出血已止，再以宫血饮加减调治3周。
2001年1月24日行经，经量已恢复正常，7d干净。
停药随访3个月，月经的周期、经期、经量均正常。

【按语】
崩漏是指月经周期、经期、经量发生了严重紊乱，经血非时暴下不止或淋漓不断。
它既是妇科常见病，亦是疑难重症。
治疗大法有塞流、澄源、复旧3法，塞流即是止血，是治疗崩漏的重要环节。

欧阳教授通过长期临床体会指出肾虚是导致本病的主要病机，无论青春期肾气未盛，育龄期肝郁肾虚，或更年期肾气虚衰，均可使冲任不固而出现月经非时而下。
“离经之血则为瘀血”，又因失血，气随血去，气虚无力运血，必加重血脉之瘀滞，故本病多挟血瘀，瘀而郁热，经血受热煎熬，则瘀结更甚，因此崩漏一证尤以病程较长，反复发作者多见肾虚夹瘀证候。

基于此，欧阳教授以补肾活血立法，组方宫血饮，标本兼治，临床用于崩漏的治疗，疗效显著。
方中补骨脂、川续断补肾固冲以治本。
现代药理研究表明，补骨脂对子宫有明显的收缩作用，能缩短出血时间，故有减少子宫出血量的效果，三七、蒲黄化瘀止血以治标。
实验研究证实，三七、蒲黄水提取物均能缩短凝血酶原时间，因而有凝血作用。
蒲黄对离体子宫有兴奋作用，大剂量能使子宫呈痉挛性收缩，因而对子宫出血有治疗效果。
党参益气行血，白花蛇舌草清热凉血，配伍使用，以加强行瘀散结止血之效。
全方攻瘀而不伤正，补肾而不留瘀，用于治疗崩漏之肾虚血瘀挟湿热者，有较好的止血调经效果。


葛根汤加减治疗颈椎痛及乳腺结节证

【基本资料】
邹某，女，1971年生，东莞人。

01 【发病过程】
患者有颈椎病史和双侧乳腺结节病史3年，在广州、东莞等地经中医和西医治疗，效果不理想，故于2020年12月4日来我处就诊。

02 【首诊证候】
证见颈部疼痛，肌肉僵硬，双手晨僵，便秘，月经正常，经期乳房胀，彩超示双侧乳腺结节，左侧0.5X0,6cm ，右侧0.7X0.9cm，舌红，苔白，脉弦。

03 【辨证论治】
诊断：颈椎病，双乳腺增生。

中医辨证：太阳经气不利，兼厥阴肝气郁结。
治疗：发散风寒，舒肝理气。
方用：葛根汤加味。
处方：葛根30克，麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，元胡20克，香附10克，秦艽10克，黄芩10克，柴胡20克，大枣5个，生姜3片。
7剂。
日1 副，水煎分早晚服。

04 【随诊过程】
二诊（2020年12月11日）：患者主诉服上药一周后，颈部肌肉僵硬疼痛完全消失，乳房胀减轻，便秘，腹胀。
舌红，苔黄，脉弦。
上方去麻黄，生姜大枣，加增液承气汤治疗。

处方：葛根30克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，元胡20克，香附10克，秦艽10克，黄芩10克，柴胡20克，麦冬20克，生地10克，大黄5克（后下）。
7剂。
服法同前。

三诊（2020年12月18日）：患者自述颈椎疼痛未复发，乳房胀消失，睡眠、饮食、大小便均正常，舌淡红，苔白，脉细。
即做彩超检查，发现乳腺结节消失。

上方继续7副，以巩固疗效。

05 【按语】
该患者既往有颈椎病史和乳腺结节病史，出现颈椎僵硬疼痛，是太阳、厥阴合病，系风寒外袭，郁于太阳经脉，致使太阳经气不利，故颈椎僵硬疼痛。
加之情志因素，肝气不舒，气郁厥阴肝经，气滞成瘀，故乳腺结节形成。

病在太阳，法当发汗解肌。
《伤寒论》云：“太阳病，项背强几几，葛根汤主之。”
故用葛根汤发散风寒。
病兼厥阴肝气郁结，法当舒肝理气，消郁散结。
故用葛根汤原方加用柴胡、元胡、香附、黄芩等舒肝解郁，消症散结。
药方对证，只21副中药，颈椎疼痛及乳腺结节消失，真可谓“经方之用，效如桴鼓”也。

理气活血通脉，冠脉血管狭窄再通

【基本资料】
区某，女性，74岁，广州人。

【发病过程】
该患者自述于2019年11月15日因胸痛，于2019年11月25日在广东某大医院做冠脉CTA，示前降支中段斑块形成，管腔狭窄，最窄处狭窄90%。
诊断冠心病，单支病变（见图1 ）。
医生建议她放入心脏支架治疗，但患者拒绝放支架，来我处寻求中医药治疗。

【首诊证候】
初诊：2019年12月15日患者主诉：当时患者主要是胸闷胸痛，上腹部痛胀，口干口苦，偶有呕心欲吐，喛气，纳一般，大便烂，舌红，苔白干，脉沉细。

【辨证论治】
根据外院检查结果，结合当时患者的症状体征，西医诊断为冠心病，单支病变。
中医诊断为胸痹心痛，辨证为肝气郁结，脾胃虚弱，肝脾不调，气滞血瘀。
治以疏肝健脾，理气活血。

处方：自拟胸痹方加减。
瓜蒌皮30克，陈皮10克，木香10克，香附10克，吴茱萸6克，郁金20克，丹参20克，莱菔子10克，大腹皮10克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。

【随诊过程】
二诊（2019年12月26日）：经过一周的治疗，腹部症状已经有明显改善。
患者明确提出，要求重点治疗冠心病的血管狭窄。
于是就以上述理气活血中药为基础，加用桂枝，降香等药，随证加减变化，期间没有应用他汀、阿斯匹林、玻力维等西药治疗。
患者自己服用了中药血脂康、银杏滴丸、辅酶Q10。

处方如下：瓜蒌皮30克，陈皮10克，木香10克，郁金20克，丹参20克，莱菔子10克，水蛭5克，地龙10克，黄芪30克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。

三诊（2020年1月12日）：患者上次中药边服14剂，自我感觉良好，只是腹部胀满，偶有嗳气，大便烂，舌淡，苔白，脉弦细。
考虑中焦脾胃气虚，运化功能减退，胃气不降而上逆，故上方加用益气和胃降逆之品。

处方：黄芪30克，党参20克，陈皮10克，木香20克（后下），郁金20克，丹参20克，莱菔子10克，水蛭5克，地龙10克，高良姜10克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。

四诊（2020年3月9日）：患者自述服上药后腹胀已消失，无嗳气，饮食、二便调，舌淡红，苔白，脉沉细。
患者再次强调要治疗冠心病心脏血管狭窄为主。
上方稍做调整。

处方：黄芪30克，党参20克，陈皮10克，木香10克（后下），郁金20克，丹参20克，水蛭5克，地龙10克，高良姜5克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。

五诊（2020年6月21日）：经过上方治疗半年，各种症状基本消失。
于2020年6月18日在我院做冠脉CTA复查，报告示冠脉前降支轻度狭窄（未注明狭窄程度）。
冠状动脉狭窄由重度转变为轻度，给患者的治疗信心带来了很大鼓舞，嘱患者继续坚持治疗。
仍以上方为基础加减变化。
采用中药汤剂，每日1剂。

六诊（2020年11月29日）：上药自行服用5个月，至2020年11月26日，患者自行回到广东省某大医院做冠脉造影检查，结果显示“冠状动脉造影未见异常”。

到此为止，经过整整一年的中药治疗，冠脉狭窄完全恢复了正常。
当天患者通过微信把检查报告发给我，问我，“我的血管真的通了？中药怎么这么神奇？”我告诉她：“恭喜你，你的冠脉血管确实通了”。

【按语】
冠状动脉粥样硬化、斑块形成，及由此所引起的冠脉狭窄或闭塞，是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心血管疾病形成的主要原因，其对患者的心血管生理、心理、工作、生活等均带来巨大影响和压力。
因此，能否改善或逆转冠状动脉狭窄，是医生和患者都普遍关注和研究的关键问题。
过去一直认为，冠状动脉粥样硬化及斑块形成是不可逆的，但我们的许多临床案例表明，如果能够坚持中药治疗，冠状动脉斑块是可以变小、甚至消除的。
这位患者的冠脉狭窄完全消除，虽然是个案，但也说明了冠状动脉粥样硬化、斑块形成、及由此引起的冠脉狭窄并非完全不可逆。
我们在临床上，既往也有很多经过中药治疗后冠脉狭窄改善的案例。

中药为什么能够改善动脉粥样硬化及斑块形成？根据我们多年临床研究，认为冠状动脉粥样硬化及斑块形成，主要是由于正气虚弱，气血运行无力，再加上肝气郁结、痰湿、瘀血，阻滞经络，导致血脉壅塞不通，中医可根据患者的情况进行分析，明确患者的关键病机，通过益气、理气、化痰、活血等方法，综合治疗，可以达到瘀血消除，血脉通畅的目的。

此外，患者的信心和坚持是必不可少的因素。
冰冻三尺，非一日之寒。
由于冠状动脉斑块形成、管腔狭窄的形成是一个慢性过程，每个患者的身体体质、生活习惯、患病过程及病变都不一样，冠脉狭窄一旦形成，其治疗难度非常大，而且中医药治疗是一个漫长的过程，短时间治疗是难以凑效的，需要有坚强的毅力，长期坚持治疗，也许有可能达到减小动脉硬化斑块，改善冠脉狭窄的目的。

温阳益气，活血通脉，冠状动脉斑块形成及管腔狭窄改善

【基本资料】
肖某，男，67岁，籍贯广东广州。

【发病过程】
该患者有高血压病史10年，冠心病史8年，心衰史2年。

近期因患者心绞痛频繁发作，于2020年8月，在广东省人民医院做冠脉CTA检查，发现前降近段管壁增厚，可见混合性斑块，管腔中度狭窄，狭窄率为70—80%。
回旋支远段管壁增厚，见混合性斑块，局部管腔狭窄，狭窄率50%。
右冠脉中段梭形扩张，最宽处管腔直径6mm，远端管腔狭窄率为30—40%。

患者拒绝支架治疗和西药治疗，于2020年8月16日来我处寻求中医药治疗。

【首诊证候】
当时患者160/95mmHg，心率80次/分，律齐，偶有胸闷胸痛，每周约3-4次，持续时间约1-3分钟。
走路气喘，动作缓慢，不能远行，每次只能行走10—20分钟。
睡眠一般，纳差，大便正常。
舌淡，苔白，脉沉弦细。

【辨证论治】
西医诊断：冠心病，慢性心功能不全3级，高血压2级（极高危组）。

中医诊断：胸痹心痛，脉胀。

辨证：气虚痰瘀，心脉不通。
治疗：以温阳益气，活血化痰为主。
方剂：自拟消斑方合半夏白术天麻汤加减。
处方：半夏10克，天麻20克，白术10克，茯苓30克，黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，莱菔子10克，炙甘草10克。
7剂，水煎服，煎2遍，早晚分服。
西药：缬沙坦氨氯地平片，每天1 次，比索洛尔，5毫克，每天1片。

【随诊过程】
二诊（2020年8月23日）患者自述服上药后，血压平稳，150/90mmHg, 心率76次/分，胸痛减轻，仍感乏力，活动则气喘，舌淡，苔白，脉沉弦细。
即于上方加郁金20克，瓜蒌皮20克。

处方：半夏10克，天麻20克，白术10克，茯苓30克，黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，郁金20克，瓜蒌皮20克，莱菔子10克，炙甘草10克。
7剂，煎服法同前。

三诊（2020年8月30日）血压波动在130—140/85—90mmHg，心率在70次左右，患者胸痛仍偶发，约每周1-2次，但胸痛程度明显减轻，自觉体力增加，睡眠好转，但活动多仍有气促，不能远行，每次运动可增加到半小时左右。
舌脉变化不大。
上方去半夏，天麻，余药同前。

处方：白术10克，茯苓30克，黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，桂枝20克，陈皮10克，莱菔子10克，郁金20克，瓜蒌皮20克，炙甘草10克。
14服，煎服法同前。

四诊（2020年9月20日）患者血压波动在125——135/80——85mmHg,，心率70次/分，胸痛消失，睡眠饮食均明显好转，体力明显增加，气喘明显减轻。
可行走1小时以上，走路无明显气喘。
舌淡红，苔白，脉沉细。
上方去白术，加党参20克。

处方：黄芪30克，党参20克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，桂枝20克，陈皮10克，莱菔子10克，郁金20克，瓜蒌皮20克，炙甘草10克。
14服，煎服法同前。
降压西药比索洛尔减为半片，缬沙坦氨氯地平同前。

五诊（2021年3月14日）由于病情稳定，每次就诊，在上述药方微调，共连续治疗8个月，建议患者复查冠脉CTA，患者于2021年3月12日，在我院做冠脉CTA，结果报告，出现了惊人的变化：跟半年前的冠脉CTA相比，前降支冠脉狭窄降到了60—75%，回旋支管腔轻度狭窄，右冠脉管壁光滑，未见明确斑块，管腔未见狭窄及扩张。
患者对疗效感到吃惊，说：“没想到中药还真能把冠脉斑块治好，太感谢了。”

【按语】
冠脉粥样硬化、斑形成及管腔狭窄是冠心病的基本病理改变，也是引发心梗、心衰、心律失常甚至猝死的根本原因，是临床治疗的重点和难点。
西医治疗多以阿斯匹林、波立维、他汀等联合治疗，当狭窄超过70%以上，则以支架置放为主。

中医认为，冠脉粥样硬化、斑块形成，管腔狭窄，多是由于年老体弱，阳气不足，心脏阳气推动血液运行无力，加之痰浊阻滞，瘀塞心脉，导致心脉不通。
多年临床研究发现，温阳益气，化痰活血，可使冠脉硬化改善，斑块缩小甚至消失，已经狭窄的冠脉可以得到改善甚至再通。
该案就是一个的典型的案例。

该患者整个治疗过程中未服用上述改善动脉硬化的西药，只是用了一些治疗高血压的药物，其余主要是中药治疗，效果非常显著。
中医认为，气为血率，气行血行，气滞则血瘀，气虚亦血瘀。
该患者为高龄老人，且患高血压、冠心病已经多年，心脏阳气已虚，患者活动能力显著下降，乏力，动则气喘，舌淡，脉沉细，亦是气虚之征，苔白、脉弦为气滞痰浊。
冠脉CTA明确有冠脉增厚，斑块形成，管腔狭窄，则是瘀血阻滞，心脉不通的客观指征。
治疗中牢牢抓住气虚痰瘀，心脉不通这个关键病机，重用黄芪、党参、白术等温助心脏阳气，水蛭、地龙、郁金、丹参等活血通脉，陈皮，瓜蒌皮理气化痰，诸药共凑温阳益气、化痰活血、疏通心脉之功。
再加上患者全力配合，坚持治疗。
最后达到了改善动脉硬化，减轻或消除斑块，恢复冠脉再通的目的。

补心气，泻肺水，治疗扩张性心肌病

【基本资料】
张某某，女，1960年生，河南省南阳人。

01 【发病过程】
主诉：劳力性气促、心悸3年。

三年前因气促、心悸、活动则喘促加剧，在河南南阳某医院检查，诊断为扩张性心肌病。
 经当地住院治疗，症状改善不佳。
2020年3月份再次在南阳住院治疗，医院判断预后严重，估计2年生存期，嘱家属带患者回家。
患者出院后因随子女生活来广州，即于2020年5月27日来我处求治于中医。

02 【首诊证候】
患者就诊时见气促，不能平卧，说话即喘促，活动能力明显受限，即查心脏彩超：左房（LA）54mm，左室舒张末期（LVDD）70mm，左室收缩 末期（LVDS）65mm，每搏心回不了帖量（SV）36 ml，左室射血分数（EF）14%，缩短分数（FS）6.5%，重度二尖瓣关闭不全，胸片：全心扩大。
患者喘促，气急，动则加剧，夜间呼吸困难。
舌淡苔白，脉沉细。


03 【辨证论治】
诊断：西医：扩张性心肌病，心衰，心功能四级。
中医：心衰。

中医辨证：心肺气虚，水湿郁滞。
治疗：温阳益气，补心泻肺。
方用：自拟心衰方。
处方：黄芪20克，党参20克，桂枝24克，制附子24克，葶苈子20克，车前草20克，丹参20克，炙麻黄10克，杏仁20克，三七粉2克，炙甘草20克，中药颗粒剂，每天一剂，分两次服用。

04 【随诊过程】
二诊（2020年7月6日）：
患者自述，上药已经服用1 月余，症状基本消失，无明显气促和夜间呼吸困难，睡眠饮食二便均可。
舌淡，苔白，脉沉细，根据情况，在上方基础上加减。

处方：黄芪20克，党参20克，桂枝24克，葶苈子20克，车前草20克，丹参20克，炙麻黄5克，杏仁20克，莱菔子10克，炙甘草20克，大枣10克，用中药颗粒剂，每天一剂，分两次服用。

三诊（2020年8 月17日）：
自述症状完全消失，无气促心悸，日常活动不受限。
舌淡，苔白，脉沉有力。

心脏查彩超：LA39.4mm，LVDD75mm，LVDS64mm，SV92 ml，EF30%，FS15%，中度二尖瓣关闭不全。
病情显著改善，心房较前明显缩小，心脏射血分数明显提高，缩短分数亦明显提高。
遂用上方巩固，患者亦安然回河南老家。


05 【按语】
扩张性心肌病是一种原因不明的心肌疾病，其特征是心脏明显扩大，心力衰竭，病情严重，西医无药可治，只有心脏移植一途。
该患者病情已经明显严重，在医院住院治疗无望，抱住试试看的心态求本人以中医药治疗。

根据个人以往经验，扩张性心肌病多属心脏阳气不足，不能推动血液运行，导致血脉瘀阻，水湿内停，阻塞肺气，致使上源之水不能通过三焦水道，下输膀胱，致使肺之肃降功能功能障碍，肺气不利，上逆而喘。

故该患者以喘促气急为主要临床表现。
用补心气，泻肺水为法，使心脏阳气充足，能够推动血液运行，肺气得充，可通调水道，使上源之水下输膀胱，排出体外。
心气得充，肺水得泻，心肺功能得以改善，故收到满意效果。


养血安神，治疗心房纤颤

【基本资料】
庞某某，男，66岁，广东湛江人。

【发病过程】
主诉：房颤反复发作2 年，射频消融术后3月。

患者2年前出现房颤，反复发作，经药物治疗效果不佳，于3个月前在湛江某大医院做射频消融治疗，术后很快复发，为发作性房颤，于2020年7月10日在南部战区海军第一医院做24小时心电图，显示共出现房颤78阵，累计时间共5小时27分48秒。
其中有2次大于2秒的停搏，最长时间2.11秒。
医院建议他再做射频消融治疗。
患者不愿再做，于2020年8月16日遂到广州找本人接受中医药治疗。

【首诊证候】
就诊时患者自述发作性心悸，与活动无关，白天晚上都有发作，持续时间不一，长者可持续1-2天，短者可10分钟或数小时，伴睡眠差，多梦，舌红，苔白，脉细。

【辨证论治】
西医诊断：心律失常。

中医诊断：心悸。

辨证：心阴不足，心火偏亢。
考虑患者房颤发作时间较长，且已经做过射频治疗，后又反复，久病多虚，结合舌脉，辨证为心气阴不足，心火偏亢，扰动心神，致心神不宁。
遂用天王补心丹加减化裁。
处方：酸枣仁30克，天冬30克，麦冬20克，当归10克，生地30克，丹参20克，五味子10克，茯神30克，柏子仁20克，熟地20克，甘松20克，炙甘草20克。
14剂，水煎，每日一剂，煎两遍，分早晚服。
另用胺碘酮1粒，每天2次，门冬氨酸钾镁2粒，每日3次。


【随诊过程】
二诊（2020年8月30日）述服药的第一天起，就没有再出现心悸症状，睡眠改善，饮食二便调。
舌红变为淡红，苔白，脉细。
遂在上述方剂中稍做加减，主方不变。

处方：酸枣仁30克，麦冬20克，当归10克，生地30克，熟地20克，丹参20克，五味子10克，茯神30克，柏子仁20克，甘松20克，炙甘草20克。
14剂，水煎，每日一剂，煎两遍，分早晚服。

胺碘酮改为每日1次，门冬改为每日2次。
再服1月。

三诊（2020年9月27日）述心悸症状未再发作，睡眠饮食均可，无不适，舌淡红，苔白，脉细。
上方稍作加减。

处方：酸枣仁30克，麦冬20克，当归10克，熟地20克，丹参20克，五味子10克，茯神30克，柏子仁20克，甘松20克，炙甘草20克。
14剂，水煎，每日一剂，煎两遍，分早晚服。

胺碘酮改为每日1次，每次半粒，门冬改为每日2次。

四诊（2020年11月5日）自述无不适，于10月19日，用药刚好100天，仍在上述医院做24小时心电图，显示为窦性心律，全程无发现房颤出现，偶发房早（20个）、偶发室早（6个）。
患者对治疗非常满意，说用中药治疗，从第一天服药起，就没有再发作过心悸。
病情稳定，胺碘酮改为半粒，隔天1次，门冬每天一次。

处方：党参20克、黄芪30克，麦冬20克，当归10克，熟地20克，丹参20克，五味子10克，茯神30克，柏子仁20克，甘松20克，炙甘草20克。
14剂，水煎，每日一剂，煎两遍，分早晚服。
巩固疗效。

五诊（2021年3月21日）自述从服药起已经近半年，心悸一直没有发作，西医胺碘酮也已经停用。
舌脉无异常，嘱其用上方巩固一周后停药。


【按语】
心房纤颤是一种难治性心律失常，西医常用的方法是用药物或者射频消融治疗，但效果并不理想，复发率高。
其原因就是没有从根本上解决房颤发生的原因。
中医认为，心主血而藏神，心血不足，血不养神，心神不宁是房颤发生的根本原因，用养血安神的方法治疗，可使心血充足，心神得养，心悸自消。
该患者一开始证属心阴虚火旺，经天王补心丹治疗，清心火，安心神，已经明显有效。
后改为益气养血安神，巩固疗效，取得了满意效果。

滋阴清热解毒法治疗尿毒症伴全身燥热

【基本资料】
患者邱某某，男，57岁，广州人。

01 【发病过程】
患者主诉全身燥热1月余。

患者于2020年4月16日因全身燥热不适就诊于广州医科大学第一附属医院，查肾功能提示肌酐1320.2umol/L，尿素氮30.2mmol/L，钾离子6.06mmol/L，诊断“尿毒症”，予血液透析等对症治疗后未见明显缓解。
患者诉发病期间自觉全身燥热，体温不高，汗出，于2020年4月20日首次就诊于王清海教授名老中医专家门诊。

02 【首诊证候】
就诊时症见：自觉全身燥热，体温不高，汗出，口不渴，饮水不多，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，大小便可。
舌质淡红，苔白，脉沉细。

既往史：既往有尿毒症病史多年，每周三次透析治疗。

03 【辨证论治】
中医诊断：全身燥热证（阴虚火旺证）
西医诊断：尿毒症
治法：滋阴清热解毒
处方：知柏地黄汤合黄连解毒汤加减。

熟地黄10g，酒萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，关黄柏10g，栀子10g，黄芩10g，黄连6g，麦冬20g，7付水煎服，日一剂。

04 【随诊过程】

二诊：2020年6月15日来诊                   
患者自述服药后下肢燥热消失，背部燥热约巴掌大，自觉状态较前显著好转，新出现自发流眼泪，舌质淡红，苔白，脉略数。

证已减轻，遵上方加青蒿20g以清虚热。

处方：熟地黄10g，酒萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，关黄柏10g，栀子10g，黄芩10g，黄连6g，麦冬20g，青蒿20g。
7付水煎服，日一剂。

05 【按语】
慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。
尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。

尿毒症患者的临床表现多有水、电解质、酸碱代谢紊乱，蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱等，此外，还可引起心血管、呼吸系统、胃肠道、神经肌肉、骨骼等器官、系统、组织的病变，是一类病变累及多器官、系统的疾病。
轻症患者常多因水电解质紊乱而虚弱无力、呕吐、纳差等。
重者可出现谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现。

治疗上，当患者进入尿毒症期时，患者肾脏应该损坏了超过90%以上，如果这时一直拖延而不采取替代治疗，那么毒素存留体内，对身体其它的脏器也会带来不可逆的损害，如心脏、消化系统、骨骼、血液系统等。
而尿毒症是药物治疗不可能治愈的疾病，因此尿毒症患者应该毫不犹豫地及时采取肾脏替代治疗，即透析治疗。
大多患者因疾病的长期治疗以及高额的透析费用，常常寻求中医治疗。

中医方面，根据尿毒症的不同症状，可将尿毒症归属于水肿、癃闭等疾病的范畴，根据其临床表现不同对其进行辨证论治，往往能够取得较好的治疗效果。

因患者日久耗伤肾阴，阴精亏虚，阳气偏亢，虚火内炽，故可见自觉燥热，内热逼津液外泄则见汗出。
故临床可选用知柏地黄汤加减治疗，以达到滋阴清热的功效。

方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓，酒萸肉滋养肝肾，敛摄精气，山药补益脾阴，益肾固精，熟地、山药、酒萸肉滋补肾肝脾，三阴并补而以滋肾阴为主。
泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泄肝火，茯苓淡渗脾湿，助山药以健脾，黄芩、黄连、黄柏苦寒清热，泻火坚阴，麦冬养阴清热，栀子、知母清热泻火，滋阴润燥。

二诊时，患者诉下肢燥热消失，但仍有背部燥热，脉略数，考虑虚热明显，在上方的基础上再加青蒿清退虚热。

益气活血化痰法消除锁骨下动脉斑块
【基本资料】
连某某，男，1991年生，广东汕头人。

【发病过程】
因咳嗽咽痛来我院就诊。

【首诊证候】
患者于2019年10月6日初诊，检查胸部X发现右锁骨下动脉狭窄，随即做彩超检查 ，证实右锁骨下动脉狭窄并斑块形成，斑块大小为5.6X1.7mm，患者自述咳嗽，咯痰白色，舌红，苔白，脉浮。

【辨证论治】
根据上述临床证候，辨证为风热咳嗽，即用桑菊饮加减，治疗一周。

处方：桑叶10克，薄荷5克（后下），桔梗10克，陈皮10克，法半夏10克，连翘10克，前胡20克，杏仁10克，炙甘草10克，三剂。
水煎服。

【随诊过程】
二诊（2019年10月13日）患者服上药后咳嗽感冒均消失，无胸闷胸痛，无心悸气促。
舌淡红，苔白，脉沉细。
患者因担心这么年青，斑块会不会出问题，要求针对锁骨下动脉斑块治疗。
随即用自拟消斑方治疗。

处方：黄芪30克，党参20克，三七10克，水蛭5克，地龙10克，陈皮10克，丹参20克，川芎10克，炙甘草10克，每天一剂，水煎服。

三诊（2020年1月12日）患者服上药3个月，要求复查彩超，结果彩超报告：右锁骨下动脉内膜增厚，约1.4mm ，未见斑块。
首战告捷，斑块消失，继续用上方治疗。

【按语】
锁骨下动脉也是粥样硬化及斑块形成的好发部位，对人体的影响与颈动脉斑块形成一样。

该例患者发现时年仅28岁，亦无不良生活习惯，亦无高血压，发病原因不明。
尽管患者还很年青，但既然形成，如果进一步发展，就会产生诸多问题，必须给予重视。

我们根据临床观察发现，无论斑块发生在哪个部位，其病机都差不多，不外乎痰瘀阻滞，损伤脉络。
其治疗都要化痰活血。
由于引起痰瘀阻滞的原因，多为脾虚气弱，痰湿内生，或者气滞血瘀。

自拟消斑方主要是用益气、化痰、活血、通脉的中药组成，使气血足，痰瘀化而斑块消。
方中黄芪、党参益气，水蛭、地龙、丹参、三七活血，陈皮理气化痰，诸药合用，共奏补气化痰活血通脉之功。

四逆合桂枝汤治疗雷诺氏证

【基本资料】
患者林某，男，65岁汕头人，长居广州市。

【发病过程】
患者自诉患者双手冰冷、发紫10余年，一年四季均见双手腕以远发青紫，冰冷，冬天尤甚。
在他院检查诊断为雷诺氏症。
经多家医院中医和西医治疗，收效不大，遂于2018年12月11日来我处就诊。
【首诊证候】
初诊时观察患者身体总体不错，血压、心率、血脂、肝肾功能等均正常，但双手青紫，冰冷，睡眠、饮食、二便均正常。
舌淡，苔白，脉沉细。

【辨证论治】
西医诊断：雷诺氏病
中医诊断：脉痹，辨证为阳气虚弱，血脉不通，
治疗：温阳通脉，方用四逆汤和桂枝汤加减。

处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝20克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪30克。
水煎服，14副。
另用药渣煮水泡手。

【随诊过程】
二诊（2018年12月18日）患者自述服药后，自觉双手冰冷感明显减轻，手掌手指青紫减轻，无其它不适。
舌淡，苔白，脉细。

在此基础上加大黄芪50克。
处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝20克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪50克。
水煎服，14副。
另用药渣煮水泡手。

三诊（2018年12月25日）服药已两周，患者病情继续好转，自述最近天气虽然很冷，也没有出现加重的情况。
患者回忆，以前像这样冷的天气，双手几乎全是紫的，这次没有出现青紫加重。
舌脉同前。

以上方为基础，稍做加减，加大桂枝以温通阳气。
处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝30克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪50克，大枣10克。
水煎服，14副。
另用药渣煮水泡手。

四诊（2019年3月17日）患者自述，经过3个月的治疗，患者双手已经几乎完全恢复正常，无青紫，无冰冷，舌淡，苔白，脉细。

守上方加党参治疗。
处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝30克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪50克，党参20克，大枣10克。
水煎服，14副。
另用药渣煮水泡手。

五诊（2019年12月22日）患者自述已经停药半年，入冬以来，为了防止病情反复，自己守上方治疗2周。
虽然已经是12月份，病情未出现反复，手掌手指青紫完全消失，色如常人，基本已临床治愈。

六诊（2020年12月20日）患者自述，自2019年春天治好后，已经历经2年，2个冬季，雷诺氏症没有再发。
引起双手青紫，或者苍白，冰冷。

雷诺氏病属于中医的脉痹病，系阳气不足寒邪侵袭，脉络挛缩，血脉不通，气血不能外达于四肢，故指端冰冷、青紫，甚至疼痛。
其治疗重点在于温阳、散寒、通脉。

该例患者应用四逆汤合桂枝汤。
方中四逆汤为温阳散寒、回阳救逆的经典方，附子配干姜，大辛大热，温阳散寒，桂枝汤调和营卫，和营通脉，黄芪、党参益气健脾，川芎行气活血，诸药共奏温阳散寒，和营通脉之效，故可在很短时间内取效，且稳定，不复发。

清肝泻火治疗耳鸣

【基本资料】
患者冯某某，男，1944年生，东北人，常住广州。

01 【发病过程】
患者主诉耳鸣4个月。
4个月前，无明显诱因，出现口干、心烦、耳鸣、大便干，后经检查，左耳听力听力明显减退，未发现品质性病变，诊为神经性耳鸣，用过维生素、甲钴铵等药，耳鸣不见好转，且逐渐加重，于2020年11月13日求治于本门诊。

02 【首诊证候】
左耳鸣，如电流声，听力稍减退，伴口干，睡眠差，大便正常，舌淡，苔白，脉弦滑数。

03 【辨证论治】
诊断：耳鸣。

辨证：肝火上炎。

治疗：清肝泻火。
小柴胡汤加减。

处方：黄芩15克，柴胡10克，龙骨30克，牡蛎30克，酸枣仁30克，柏子仁20克，桑叶20克，菊花10克，蝉蜕10克，僵蚕20克，栀子10克，炙甘草10克，7 剂，水煎服。

西比灵10毫克，每晚一次，拜阿斯匹林100毫克，每天一次，耳聋左慈丸，8粒，日三次。

04 【随诊过程】
二诊（2020年11月27日）
症状同前变化不大，仍耳鸣，口干减轻，测血压139/92毫米泵柱，心率94次/分。
考虑有高血压，有高龄，可能有动脉硬化，故上方加桃仁10克，红花10克。

处方：黄芩15克，柴胡10克，龙骨30克，牡蛎30克，酸枣仁30克，柏子仁20克，桑叶20克，菊花10克，蝉蜕10克，僵蚕20克，栀子10克，炙甘草10克，桃仁10克，红花10克。
7剂。

西药同前。

三诊（2020年12月2 号）
耳鸣减轻，口苦口干减轻，睡眠差。
舌淡白，脉弦细。
在上方基础上加减变化。

处方：黄芩15克，柴胡10克，酸枣仁30克，柏子仁20克，桑叶20克，蝉蜕10克，僵蚕20克，栀子10克，炙甘草10克，桃仁10克，红花10克。
川芎10克，丹参20克，7剂。

停用西药。

四诊（2021年1月18号）
经过近2个月的持续治疗，自述耳鸣症状已经显著改善，平时白天如果不注意，就听不到耳鸣声音，只是在夜静时，注意听，还会有一点声音，患者自述已经好了八成。

遂用上方加减巩固之。

05 【按语】
根据多年观察，耳鸣一证，主要有虚实两端。
虚则责之于肾，肾开窍于耳也。
实则责之于肝，盖因肝肾同源矣。
临床所见，耳鸣的时间长短，与虚实有很大关系，久鸣多虚，新鸣多实。
虚则肾精不足，实则肝火偏旺。

此例患者耳鸣四个月，还算新病，从症状来看，肾虚和肝火并存，而以肝火为主，故用小柴胡加龙骨牡蛎汤，加减变化，配合耳聋左慈丸，补泻并施。
久病多瘀，故加用桃仁红花、丹参、川芎活血化瘀，疏通血脉。
再加之用西比灵调节前庭神经功能，中西医并治，故取得了良好效果。

舒肝健脾法治疗高血压合并耳鸣手抖
【基本资料】
患者李某某，男，1948年生，广州人。
于2020年3月17日就诊。

【首诊证候】
主诉：胃部不适，上半夜腹部饱胀，下半夜饱感，伴耳鸣，手抖。
曾在中山一附院检查，未见明显异常。
腹胀耳鸣原因不明。
诉有高血压史。
当即测血压165/89mmHg，心率97次/分。
舌淡红，苔白，脉弦数。

【辨证论治】


西医诊断：高血压病；

中医诊断：脉胀，胃痞。

辨证为肝胃不和，治以舒肝和胃，用小柴胡汤合平胃散加减。

处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，茯苓20克，薄荷5克，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，莱菔子10克，天麻20克，钩藤20克，炙甘草10克，7副，水煎服。
原服用西药不变。

【随诊过程】
二诊（2020年5月12日）
患者服药后胃部不适、腹部饱胀感消失，血压下降，但睡眠差，耳鸣，手抖，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。
即测血压154/79mmHg，心率85次/分。
辨证为肝胆湿热。
改以龙胆泻肝汤加减。
7副。

处方：龙胆10克，生地20克，栀子10克，黄芩10克，车前草20克，柴胡10克，泽泻30克，桑叶20克，酸枣仁30克，柏子仁20克，僵蚕20克，甘草10克。
7副，水煎服。

三诊（2020年5月19日）
自述睡眠改善，手抖消失，肢体酸痛，即测血压156/87mmHg,心率74次/分。
舌质转为淡红，苔白，脉弦转为沉细。
肝胆湿热已清，脾虚已经凸显，上方去龙胆草，生地，加黄芪20克，杜仲20克。

处方：加黄芪20克，杜仲20克。
栀子10克，黄芩10克，车前草20克，柴胡10克，泽泻30克，桑叶20克，酸枣仁30克，柏子仁20克，僵蚕20克，甘草10克。
7副，水煎服。
7副。

四诊（2020年6月30日）
患者肢体酸痛消失，稍有耳鸣。
舌淡红，苔白，脉弦细。
患者述在家自测血压偏低。
即测血压122/75mmHg 心率69次/分。
病情稳定，上方去黄芪，加白术10克，蝉蜕10克以巩固之。

【按语】
这是一个辨证治疗高血压兼有并发症的典型案例。
高血压是一个常见的慢性病，患病率高，治疗不易，且并发症多，最严重的并发症是中风和心血管疾病。

该患者虽然没有出现中风等严重问题，但血压居高不下，且拼有手抖、耳鸣、失眠，显然已经出现了神经系统损伤。

中医治疗高血压，以往都是从眩晕为切入点，但该患者没有眩晕，也没有头痛，我们根据以往研究，诊断为脉胀。
营卫气血运行逆乱为基本病机。

初始辨证为肝气郁结，肝胃不和，用小柴胡汤和平胃散，药后胃部症状明显改善，但脉弦滑数，舌红，苔白，考虑为肝胆湿热，改用龙胆泻肝汤治疗，血压降低，手抖、耳鸣、失眠等症状均得到显著改善，但患者脉沉、肢体酸痛，脾肾虚证候已现，即去苦寒的龙胆和甘寒的生地，加用黄芪和杜仲以健脾补肾治疗，血压很快下降至正常范围，且手抖、睡眠、耳鸣等并发症均已控制。

全部治疗时间仅有四个月，病情恢复。


医案是中医药宝库中的瑰宝

我国之有“医案”可追溯至汉代司马迁之《史记扁鹊仓公列传》所载淳于意的25例医案，当时称为“诊籍”。
医案中记录患者的姓名、地址、职业以及病理、辨证、治疗、预后等。
可见中医之医案早在公元前一二百年已诞生了。
二千多年来，历代名医医案约有280多种，这是中医药宝库中的瑰宝。
名医医案，相当于临床医学之教材，代代相传，培养后来人。
例如叶天士在整理《临证指南医案》一书的过程中，既培养了华岫云等一批弟子，又培养了后来的吴鞠通、王孟英等温病学大家，直至现代仍为中医必读之书。
我用中药治疗阑尾炎，主要靠读了姜佐景总结其老师曹颖甫的《经方实验录》。
实践证明仲景的大黄牡丹皮汤治肠痈疗效卓著。

近二三十年来，又有人说中医的临床经验重复性差，却不知中医之精髓在于“辨证论治”，既然讲辨证，则四诊之法必须熟练掌握，辨证思维能熟练运用，辨证思维之运用又必须有深厚的中医理论功底，能针对疾病的个性给予论治处理，最后才能谈重复。
中医学者不仅要能重复，而且要会触类旁通，对从未接触过的疾病，也能循中医学之理论进行辨证论治。
这才是学习前人医案的目的与要求。
中医学有自己的理论体系，离开中医的理论体系，仅以一方一药辨病治疗是无法取效的，想要重复亦难矣！
中医药学之发展，不是依靠实验室之实验研究，主要靠在中医系统理论指导下，反复进行临床研究，而病案就是临床研究的资料或总结报告。
无数的临证实践验证了前人的理论，又发展成新学说。
如张仲景《伤寒论》开治外感病之先河，李东垣则发扬“内伤发热”之理。
张仲景处于传染病流行之时期，李东垣处于战乱年代，两者相隔上千年，除了中医学理论与经验一脉相承之外，在特定的环境下不断地进行临床实践，才能创造出他们的学术理论。
今天滥用抗生素，使本来是外感发热的病证，因药的副作用又转变成“内伤发热”者亦属不少！这又要靠当今之士去进行临床研究以提出新的理论了。
“甘温除大热”要进行实验研究，使之在理论上进一步提高，就首先要进行大量的临床研究，以超越于七百年前之李东垣。

我认为中医之现代化，一定要进行实验研究，但不能简单借用西医现成的方法，而应在中医理论的指导下与新科技相结合，创造中医药学的实验新方法，走自己的路，使中医药实现飞跃的发展。

中医学理论来源于实践，从实践中得到无数的信息，集中信息进行研究，再上升为理论，这些理论又通过实践的验证，逐步加以丰富和完善，这是几千年来行之有效的方法。
中医要现代化，必须建基于临床实践之上。
中医药学要飞跃发展，当前正需要成千上万个真正的中医临床家，需要无数的临床实验记录、临床总结，作为飞跃发展的基石，作为与新科技结合研究的素材。

节选自：《邓铁涛医案集·代序》2019年12月广东科技出版社出版，文章最初发表于2001年01月15日《新中医》第一期。

邓老强调学中医不能离开四大经典。
邓老一生为中医学的发展呕心沥血，他提出：“四大经典（《内经》《伤寒》《金匮》《温病》）是根，各家学说是本；
临床实践是生命线；
仁心仁术乃医之灵魂；
发掘宝库与创新技术革命相结合，是自主创新的大方向。”

邓老坚持“中医学不能离开四大经典谈发展，否则就是空中楼阁”。
“中医和西医不一样，中国有几千年的文化，中国几千年文化精华的一部分就是中医。
我们要发展中医。
我们像一颗树一样，没有根哪来生长。”
但中医并不是停留在几千年前，而是随着时代的发展而发展的。

邓老认为“临床实践是生命线”，中医的发展是靠不断地实践发展起来的，“实践不是做白鼠实验，白鼠与人不一样，中医是人对人发展起来的，人对人要研究生老病死，靠临床的观察来预防、调理和治疗。”

节选自：《邓铁涛：我的中医梦》，《广州中医药大学校报》2013年4月30日第三版。


【新冠医案】
核酸检测久不转阴，中医参与阴转向愈

近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】
张某，男，68岁，退休人员。
既往有高血压、2型糖尿病多年。

【发病过程】
2020年1月5日因“发热伴咳嗽咳痰1周”住院治疗。
患者2019年12月28日感寒后出现发热，伴咳嗽咳痰，具体体温不详，无其他不适，于2020年1月4日于外院查胸片提示双侧上中下肺野外带可疑感染样病变。
血常规提示淋巴细胞绝对值0.75×109/L，余正常。
C反应蛋白100.71mg/L，甲流与乙流病毒检测阴性。
门诊给予抗感染治疗，缓解不明显。
1月5日外院胸部CT提示双肺多发感染性病变，门诊拟以“病毒性肺炎”收入汉口医院。

入院后完善血气分析示血氧分压58mmHg，提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，诊断考虑为“重症病毒性肺炎、呼吸衰竭”，先后给予莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，更昔洛韦、奥司他韦抗病毒，甲泼尼龙静脉滴注，痰热清注射液静脉滴注化痰等治疗。
1月10日复查胸部CT提示双肺感染（图2-4-50），病毒性肺炎？2月1日新型冠状病毒核酸检测阳性。
前后治疗近月余，患者仍反复出现咳嗽、咳痰、气促等不适。

图2-4-50 2020年1月10日胸部CT
【首诊证候】
2月11日（患者入院后第38天）首诊：患者神清，精神疲倦，形体肥胖，目下卧蚕，少许咳嗽咳痰，痰色白质稀，活动后少许气促，口干口渴，喜冷饮，脘腹痞满，便秘，大便数日1行，眠差，纳可，腹部切诊硬满。
舌质淡紫暗，舌体胖大，苔白厚腻（图2-4-51），脉弦滑。
维持鼻导管（3L/min），血氧饱和度99%。
目前口服甲泼尼龙片16mg（1次/d）+莫西沙星片。


图2-4-51 首诊舌象
【辨证论治】
病机诊断：早期表证失治，传里化热，并引动水饮，水热互结，阳明腑实。
治则治法：通利三焦，通腑泄浊。
处方：大柴胡汤化裁。

柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，白芍15g，桃仁10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服，嘱清淡饮食，药后观察大便情况。

【随诊过程】
2月15日二诊：患者诉第一次服中药后失眠、口干减轻，大便每日3行、成形。
2月15日再次受凉后出现高热，体温最高39.5℃，少许怕冷，自汗，咳嗽咳痰，痰多色白，稍气短，剧烈活动后气促，纳呆。
舌质暗红，苔黄白厚腻，脉浮数。
辅助检查：1月29日、2月9日、2月14日新型冠状病毒核酸检测均阳性。
维持鼻导管（3L/min）吸氧，外周血氧饱和度96%。

处理：新感风寒，正邪相争，高热未解，当先解表，中药调整为葛根汤以发汗解表。

葛根30g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g
2月18日三诊：患者16日服药后汗出热退，昨日无发热，无怕冷出汗，阵发性咳嗽咳痰，痰多色白，剧烈活动则少许气促，腹满，口干无口苦，大便日3行，大便溏。
舌质暗红，苔黄白厚腻，脉弦滑。
复查胸部CT提示双肺感染较前吸收。

处理：表证已解，目前以阳明里实、湿热互结为主，治疗继续给予大柴胡汤化裁，以清利湿热。

柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，白芍15g，桃仁10g。

2月28日四诊：患者2月20日加服氯喹抑制病毒以促进核酸转阴，但出现脘腹痞满，恶心呕吐，口干口苦，食欲减退，大便日2行，稀烂便。
坚持服用1周后新型冠状病毒核酸检测仍呈阳性。
舌质暗红，苔黄白厚腻，脉弦滑。

处理：中医辨证仍考虑为中焦湿热，继续予大柴胡汤加减（守方）口服，以通腑泄浊，清利湿热。

3月8日五诊：患者情况继续好转，昨日复查新型冠状病毒核酸检测已经转阴。
近2日出现流清鼻涕，迎风明显，双下肢轻度水肿，夜间明显，晨起可减轻，口苦消失，但仍有少许口干，喜冷饮，无胸闷气促，无心慌心悸，无咳嗽咳痰。
舌质暗红，苔黄白厚腻较前明显改善，脉弦滑。

处理：患者流清鼻涕，迎风明显，下肢肿，考虑里邪出表，表邪未尽。
中药在大柴胡汤基础上，加服葛根汤以发汗解表、透邪外出。
并配合中医特色疗法脐针[四正位（坎、震、离、兑）]（图2-4-52）+体针（关元、气海、水道），以化气利水消肿。

处方：葛根汤。

葛根30g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，大枣15g，生姜15g，炙甘草15g。

服法：颗粒剂冲服，与大柴胡汤混合热水冲服，每日2次。

图2-4-52 脐针
3月14日六诊：服药后患者诸症较前好转，再次复查新型冠状病毒核酸检测阴性。
目前精神可，仍有流鼻涕，下肢轻度水肿，以夜间明显，晨起可缓解，少许怕冷，口干无口苦，饮水多，尿量可，无尿频尿急尿痛，大便日2行，稀烂便，眠可，胃纳一般。
舌质淡暗，舌体胖大，舌苔薄白腻、中间黄腻（图2-4-53），脉弦滑。
切诊：双下肢浮肿较前减轻，腹部胀满。

图2-4-53 六诊舌象
处理：患者怕冷、流鼻涕，下肢浮肿，口干消渴，考虑为寒湿困于表里，中药暂停服大柴胡汤，继续以葛根汤解表散寒除湿，加服五苓散化气利水消肿。

处方：茯苓15g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次，嘱服药后饮适量温热水以微微出汗。

服药后下肢水肿减轻，复查CT提示双肺渗出性病变较前吸收（图2-4-54）。
于3月15日出院。

图2-4-54 2020年3月14日胸部CT
【按语】
（1）证候特点：本案例为高龄患者，既往有2型糖尿病、高血压等基础疾病，确诊为新型冠状病毒肺炎（重型），首发症状可见胸闷、咳嗽咳痰、气促等呼吸道症状，脘腹痞满、便秘等消化道症状。
入院后给予抗感染、抗病毒等综合治疗，症状有所好转，但多次复查新型冠状病毒核酸检测均为阳性，引起患者焦虑。
入院后第38天开始接受中医治疗，四诊合参，考虑以咳嗽咳痰、胸闷气促及脘腹痞满、便秘等中上焦症状为主，累及肺脾胃肠等脏腑功能。

（2）病机分析：患者年近七旬，年高正虚，加之疫戾之气而发病。
发病早期当为表证，当以汗解之；
失治后病邪传里化热，并引动体内水湿，中困脾胃，上闭肺窍，故上见咳嗽咳痰、胸闷，中见脘腹痞满、便秘等。
舌紫暗，苔白腻，脉弦滑，目下卧蚕，均为水湿热结之征象。

（3）治疗思路：《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
中医治疗不着眼于病毒，而当据病脉证合参，辨识表里上下病位，厘清寒热虚实病性，掌握正邪相争之病势，以最终确定治疗思路。
无论病程长短，均需分清表里缓急，或先解表，或先救里。
该患者治疗期间新感风寒，此时以表为主，虽有里证，亦当先解表，表解乃可救里。

该患者后期配合中医特色疗法脐针治疗，取“四正位”（在脐内八卦里的四正对应心肝肺肾四脏），可主治人体全身性疾病，故有“四正位调全身”之说，对危重、衰竭以及老年患者有明显疗效。

（4）临证启发：患者后期主要问题为核酸检测长时间不转阴，提示体内仍存在病毒活动。
中医并不直接杀灭病毒，强调的是扶正以祛邪，正气充足，通路开放，开门揖盗，邪毒外排，自然核酸检测转阴。
该患者的中医辨证施治主要依据张仲景《伤寒论》的精神而论，临证首先分清阴阳、表里、寒热、虚实。
不论病程长短，只要有表证，就可以先解表，如再兼有里证，则再救里，或表里同治。
如该患者治疗期间新感风寒高热，此时表证为突出矛盾，当先解表为主，表解后再攻里。
正气来复，邪有出路，邪去而体安，核酸检测得以转阴。



【新冠医案】
危重型新型冠状病毒肺炎喘促胸闷久不愈，中西医协同治疗转危为安

近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】
田某，女，67岁，退休人员。
既往有高脂血症病史。

【发病过程】
2020年1月26日11时因“胸闷气短伴发热13天”入院。
患者2020年1月13日受凉后出现胸闷、气短，间断发热（体温不详），偶有咳嗽，伴咽痛及皮肤瘙痒感，并日渐出现喘息不适，稍活动即喘息，无流涕喷嚏，无胸痛，无咳血、盗汗，无恶心呕吐，无黑便腹痛。
患者曾于武汉市梨园医院就诊，新冠病毒核酸检测阳性，予人免疫球蛋白静脉滴注及其他对症支持治疗(具体不详），门诊未予特殊处理，于1月26日以“肺部感染”入住汉口医院，诊断考虑为“重症肺炎：新型冠状病毒肺炎”。

入院后1月27日凌晨，患者突发呼吸困难加重，外周血氧饱和度80%，呼吸30次/min，心率110次/min，查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高，床边胸片示肺部感染（图2-5-43），考虑为“危重型新型冠状病毒肺炎、呼吸衰竭”，给予莫西沙星、头孢他啶静脉滴注抗感染，以及甲强龙、丙种球蛋白、人血白蛋白治疗，并间断无创呼吸机支持，病情有所缓解，但仍反复发作性活动后呼吸困难。

图2-5-43 2020年1月27日胸片
【首诊证候】
2月12日（患者入院治疗后第18天）首诊：患者神清，精神疲倦，乏力，气促，静息下气短，自觉呼吸困难，时有胸闷，心慌心悸，无胸痛，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无咯血，口干口苦，饮水不多，纳呆，眠可，大便日3～4次、质烂。
舌质干红，少苔（图2-5-44），脉细弦滑。
查体：呼吸25次/min，外周血氧饱和度95%（吸氧流量5L/min）。

图2-5-44 首诊舌象
【辨证论治】
病机诊断：感受外邪后失治传里化热，变生里热里实，日久耗伤津液；
脏腑壅滞，腑气不通，肺气失宣。
治则治法：通腑泄热，保津液。
处方：大柴胡汤化裁。
柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，白芍15g，桃仁10g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
嘱清淡饮食，药后观察大便情况。

【随诊过程】
2月14日二诊：患者服药后出现咳嗽咳痰，咳出大量黄绿色黏痰，口干、气促、气短明显减轻，精神明显好转，仍有心慌心悸，胃纳一般，眠可。
舌质干红，少苔，脉细弦滑。
外周血氧饱和度98%，吸氧流量3L/min。

处理：服药后出现咳嗽咳痰为邪有出路，乃佳兆。
效不更方，守方治疗。

2月18日四诊：患者精神好转，近日咳嗽咳痰减少，偶咳嗽，静息下无明显气促，活动后少许气促，吸氧流量3L/min，外周血氧饱和度93%，少许口干，饮水不多。
舌质干红，少苔，脉细弦滑。

辅助检查：2月17日床边胸片提示双肺感染，左下肺为主。
血常规提示白细胞计数12.7×109/L，淋巴细胞绝对值1.3×109/L，中性粒细胞绝对值11.6×109/L，血红蛋白120g/L，血小板计数204×109/L。

处理：症状改善，病情稳定，继续守方治疗。

2月22日七诊：患者精神可，活动后气短，无明显气促，少许口干，饮水不多，无咳嗽咳痰，胃纳好转，大便日1～2次、质干。
舌质干红，少苔，脉沉细。

处理：经服大柴胡汤治疗后，里热里燥等标证好转，脉象出现沉细，考虑本虚之象渐显，中药以前方合理中汤化裁，以固护中土脾胃。

处方：生晒参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草20g，瓜蒌皮10g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次，热水冲服；
理中汤服2次，大柴胡汤服1次。

2月24日八诊：患者情况继续好转，活动后稍气短，氧流量3L/min，外周血氧饱和度99%，精神可，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌心悸，口干口渴消失，大便日2次，成形软便。
舌质干红，少苔，脉沉细弱。

处理：患者目前以活动后气短、脉沉细弱为主，中医辨证考虑以脾肾两本虚馁为主，故中医治疗暂停服大柴胡汤，在理中汤基础上加服四逆汤化裁，温运脾胃、温养肾气以治本。
患者舌质干红少苔，考虑热毒未尽，故加金银花、皂角刺以清热解毒。

处方：四逆汤化裁。
制附片10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次。

3月5日十一诊：服药后患者出现尿痛，再次出现心慌心悸，失眠多梦，活动后少许气短，少许腹胀，胃纳一般，余同前。
舌质干红减轻，少苔好转，舌面见薄白苔，脉细弦数。
复查胸部CT提示双肺渗出性病变较前吸收（图2-5-45）。

处理：患者出现尿痛，失眠多梦，心慌心悸，考虑与服用四逆汤、理中汤后正气来复，热化太过有关，故中药暂停服四逆汤，加服大柴胡汤以通腑泄热，以防热复结实。

图2-5-45 2020年3月5日胸部CT
图2-5-46 3月7日舌象
3月8日十二诊：服药后尿痛消失，睡眠改善，活动后少许气短，偶见心慌，腹胀消失，胃纳一般。
舌质淡暗，薄白苔，脉细弦、沉取无力。
处理：病情日渐好转，继续守方治疗。

3月14日十五诊：患者神清，精神可，静息下无明显气促，仍有活动后少许气促，胃脘痞满，少许口干但不欲饮，胃纳不佳，不知饥，无恶心呕吐，无胸闷，偶见少许心慌。
舌淡暗，苔薄白（图2-5-47），脉细弦滑。

切诊：腹部胀满，胃脘部为主，无压痛。
处理：中医四诊合参，考虑目前以脾胃虚弱、水湿内停为主，治疗调整为五苓散口服，以化气利水化饮。
经中西医协同治疗后，患者症状明显改善，病情好转，拟安排出院。
处方：茯苓15g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g。
服法：颗粒剂冲服，每日2次。
嘱服药后饮适量温热水，以微微出汗。

图2-5-47 十五诊舌象
【按语】
（1）证候特点：本案例属于危重型新型冠状病毒肺炎患者，否认既往有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，首发症状以胸闷气短及发热为主，入院后很快出现急性呼吸窘迫症状，早期给予抗感染+激素+无创辅助通气等治疗后，病情好转，但活动后气短气促持续缓解不明显。
入院近3周后中医才介入治疗，后期经中西医协同治疗，疗效明显提高，患者活动后气促明显缓解，复查胸部CT提示肺部渗出性病变吸收，患者亦从危重型转为普通型。

（2）病机分析：患者年逾六旬，脏腑渐衰，卫表不固，风寒袭表，早期当为太阳表证，当以汗解；
失治后传里化热，热结成实，以阳明内实化热为主。
如热结久不愈，阳明里实里结里热失治，邪热上逆下结，上逆则邪迫肺脏，肺气失宣而咳喘呼吸困难，下结则可致大便秘结或稀烂黏便，甚至热结旁流，故治疗当以大柴胡汤荡涤胃肠中热结燥，以保津液，所谓存得一分津液，便有一分生机。
该患者第一次服药后就出现咳大量黄绿色痰，乃脏腑气机恢复，邪气从上而出，正所谓“其高者因而越之，其下者引而竭之……中满者泻之于内”。
后期中医调整治疗，视患者邪正盛衰的变化、表里上下病位的变化而随证治之，终使病情痊愈出院。

（3）治疗思路：《黄帝内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”“察色按脉，先别阴阳”。
临床上首先要分清患者的表里、寒热、虚实等病因病性，尤其要甄别寒热虚实的真假，勿犯虚虚实实之戒。
如该患者中医首诊时见胸闷气短、疲倦乏力等类似“虚”的征象，但患者同时还存在口干口苦、舌质干红少苔等里热结燥之“实”的征象，如仔细分辨，其实“虚”是结果，“实”是原因，乃因实致虚，治疗上当以泻实为主，后期再视虚实矛盾的关系而调整治疗策略，正所谓治病必求于本。

（4）临证启发：《黄帝内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
新型冠状病毒肺炎多为感受疫戾之气发病，具有发病快、传变迅速的特点，但无论感受何种邪气，仍要根据人体感受邪气后所表现的正邪交争状态来判断病位病性病机，仍不离张仲景《伤寒论》六经辨证范畴，亦即中医的阴阳、表里、寒热、虚实等基本规律，治疗要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以恢复人体阴阳平和，正如《伤寒论》所言“阴阳自和者必自愈”。



【新冠医案】
重症合并红斑狼疮，中西医结合效果好

每天18时，近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】
李某，女，44岁，入院时间2020年1月31日。
入院前2个月开始出现双膝、双腕等关节疼痛，未系统诊治。

01 【发病过程】
患者入院前1个月出现间断咳嗽、咳痰，半月前开始出现发热，体温最高38.5℃，伴胸闷、心慌、气短。
2020年1月21日行肺部CT提示“①双肺多发感染性病变，纵隔多发肿大淋巴结；
②双侧胸腔积液，以左侧为明显”（图2-7-1）。
急诊予抗感染治疗无好转，结合流行病学史，外院新型冠状病毒核酸检测阳性，考虑“新型冠状病毒性肺炎”收入湖北省中西医结合医院。
入院诊断：①新型冠状病毒性肺炎；
②血小板减少症；
③贫血；
④系统性红斑狼疮（疑诊）。


图2-7-1 2020年1月21日胸部CT
1月21日胸部CT提示双肺多发感染性病变、双侧胸腔积液，以左侧为明显。

入院体格检查：T 37.7℃，P 98次/min，R 24次/min，BP 140/80mmHg。
辅助检查：血常规示白细胞计数6.59×109/L，淋巴细胞绝对值0.27×109/L，血红蛋白81g/L，血小板计数30×109/L。
炎症标志物检测示C反应蛋白69.7mg/L；
降钙素原0.421ng/ml；
血清淀粉样蛋白A＞300mg/L。
肾功能示血肌酐109μmol/L，凝血功能基本正常。
治疗上西医给予阿比多尔2粒（3次/d）口服抗病毒，莫西沙星400mg（1次/d）静脉滴注抗感染。
入院后查痰标本结核核酸检测为阴性，自身免疫检查提示抗双链DNA抗体阳性、抗核抗体阳性，临床诊断为系统性红斑狼疮，给予地塞米松5mg（每12小时1次）静脉滴注治疗、免疫球蛋白冲击治疗。

02 【首诊证候】
2月2日（患者入院后第3天）首诊：患者疲倦乏力，发热，38℃，伴有畏寒，出汗多，活动后气促，咳嗽，痰少，纳差，无腹胀腹痛，少许口干口苦，小便正常，大便稀烂、每日2～3次。
舌淡暗，苔白、薄腻（图2-7-2），脉沉细。

图2-7-2 首诊舌象03 【辨证论治】
病机诊断：阳气虚衰，湿毒困阻。
治则治法：
治则：标本兼治。

治法：益气温阳，行气化湿。
处方：附片10g（先煎），党参30g，陈皮10g，茯苓15g，甘草10g，藿香10g，黄芪30g，桂枝10g。
服法：水煎成300ml，不拘时少量频服。
上方加减治疗3日。
04 【随诊过程】
2月5日二诊：用药后患者气促无改善，仍有发热，疲倦，咳嗽，痰少，纳差，大便稀烂、每日2～3次。

辨证考虑脾虚湿盛，以健脾化湿为法，予参苓白术散加减。
拟方如下：党参30g，茯苓20g，炒白术15g，炒扁豆20g，陈皮6g，山药20g，甘草6g，砂仁10g（后下），薏苡仁20g，桔梗10g，炒苍术10g。
上方加减治疗5日。

2月11日三诊：服用上方期间，气促呈进行性加重，静息状态下即有呼吸困难，吸氧4L/min下外周血氧饱和度95%，腹泻改善不理想，大便5～6次/d，呈水样便。
舌淡暗，苔白、薄腻，脉沉细数。
辨证考虑阳气虚衰、湿浊困阻，以温阳固脱、行气化湿为法，予附子理中汤合苓桂术甘汤加减。
拟方如下：生附片15g（先煎），党参15g，干姜10g，炒白术15g，炒苍术10g，山药30g，桂枝15g，茯苓30g，泽泻30g，醋萸肉15g，炒紫苏子15g，炒枳壳10g，白芍15g，苦杏仁10g，甘草6g。

2月14日四诊：服用上方后情况好转。
经上方加减治疗后，患者气促逐渐改善，腹泻缓解。
至2月15日转为普通型。
2月23日复查胸部CT提示肺部渗出、胸腔积液较前吸收好转（图2-7-3），继续中西医结合治疗，连续3次新冠病毒核酸检测阴性，至3月8日康复出院。
出院前舌象如图2-7-4所示。
出院时中药以附子理中汤合当归四逆汤加减。
处方如下：生附子15g（先煎），党参20g，炒白术15g，干姜10g，当归20g，桂枝15g，白芍15g，黄芪10g，醋萸肉15g，通草10g，炒紫苏子15g，炙甘草10g。

图2-7-3 2020年2月23日胸部CT
图2-7-4 出院前舌象
05 【按语】
（1）证候特点：本案例为新型冠状病毒肺炎重型患者，但与其他患者相比存在不同。
该患者入院前有关节炎病史，同时存在胸腔积液、心包积液，入院后血液系统、肾脏系统均有异常，无法用新型冠状病毒肺炎进行解释，在完善相关检查后，明确诊断为系统性红斑狼疮。
这一严重的基础疾病，使得该患者的新型冠状病毒肺炎呈现出了不同的中医证候特点。
该患者除了发热、咳嗽、痰少、气促外，另一个突出的症状就是纳差，出现明显的腹泻，最严重时大便水样、5～6次/d。
此外，其舌象特点表现为舌淡暗，苔白、薄腻，而新型冠状病毒肺炎患者常见的舌象特点以舌淡红或红、苔腻多见。

（2）病机分析：初诊时该患者表现为倦怠乏力、纳差、大便稀烂，结合舌脉象，在病机分析上考虑为阳气虚衰、湿毒困阻。
经过早期治疗后病情无改善，转为考虑脾虚湿盛，但后续治疗反应提示这一判断存有不足。
后期根据患者明显的水样便，再次考虑阳气虚衰、湿浊困阻，在加强温阳化湿治疗后病情方出现逆转。
提示对于病情复杂的患者，尤其需要谨守病机。

（3）治疗思路：本例患者合并的基础病很重，也在影响新型冠状病毒肺炎的病机、转归。
因此，临证时应综合考虑新感和旧疾的关系，根据四诊综合判断。
在首诊时，即考虑患者为阳气虚衰、湿毒困阻，给予益气温阳、行气化湿治疗。
但次诊考虑脾虚湿盛，转用参苓白术散，存在病重药轻，病情出现了加重。
在三诊，辨证考虑阳气虚衰、湿浊困阻，以温阳固脱、行气化湿为法，予附子理中汤合苓桂术甘汤加减，重用温阳类药物，病情出现逆转。
在恢复期，继续以益气温阳、活血通络为法进行调护。

（4）临证启发：新型冠状病毒肺炎的病因是湿毒疫邪。
该病邪属于阴阳合邪，其中湿为阴邪，而疫毒属温邪、阳邪。
湿毒疫邪感人，可因时、因地、因人而发生相应转化。
根据诊治经验，临床以湿毒疫邪化热、化燥为多见，少数患者因素体体质、基础疾病可出现寒化。
本案例患者虽患新型冠状病毒肺炎，但入院后明确存在系统性红斑狼疮及其相应的血液、肾脏等多系统受累。
中医辨证考虑湿毒疫邪从寒化，在应用了重剂温阳救逆后，病情方得到逆转，提示在具体临床实践中，仍需尊重患者个体情况，做到“一人一方”才是保证临床疗效的关键。



【新冠医案】
中医药治疗合并免疫抑制新型冠状病毒肺炎患者

每天18时，近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】
黄某，女，41岁。
既往有系统性红斑狼疮、糖尿病病史，长期服用激素。

01 【发病过程】
患者2020年2月8日开始自觉出现发热，体温高至39.6℃，少许咳嗽，伴咽痛、乏力，未重视。
症状未改善，遂于2月17日前往当地医院就诊，胸部CT提示“双肺磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎”，新型冠状病毒核酸检测结果未知，予头孢类抗菌素及抗病毒治疗。
2月18日起未再发热。
2月29日收治雷神山医院。
入院查体：体温36.7℃，脉搏112次/min，呼吸20次/min，血压157/107mmhg，血氧饱和度98%。
入院完善相关检查，血常规示白细胞计数11.98×109/L，中性粒细胞百分比90.6%，淋巴细胞百分比6.8%，淋巴细胞绝对值0.81×109/L；
新型冠状病毒抗体检测阳性；
胸部CT提示双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影，以胸膜下为著，双肺多发异常，考虑病毒性肺炎（图2-7-17）。
西医诊断：新型冠状病毒肺炎。
治疗上，给予鼻导管低流量（3L/min）吸氧，配合氢氧气雾化机雾化，药物维持予甲泼尼龙片(12mg，1次/d，口服)抑制免疫，骨化三醇、碳酸钙D3片（钙尔奇）预防骨质疏松，胰岛素控制血糖。

图2-7-17 2020年2月29日胸部CT
02 【首诊证候】
患者神清，精神疲倦，肢体乏力，面部、肢体可见多发红斑，伴瘙痒，偶有咳嗽，无咳痰，心慌，无发热恶寒、气促、胸闷、胸痛、腹痛等不适，纳欠佳，眠一般，小便色黄，大便偏硬。
自诉半年来体重下降十余斤。
头发稀疏，面部、左上肢、双下肢均可见多发红斑（图2-7-18），下肢散见皮下瘀血，四肢末端肤温偏热，腹部稍膨隆，腹软，无明显胀满或压痛。
舌淡暗，舌底瘀络，苔腻微黄（图2-7-19），脉弦细数。

图2-7-19首诊舌象
03 【辨证论治】
病机诊断：疫毒闭肺。
治则治法：宣肺祛邪，通腑泄热。
处方：麻杏石甘汤合大柴胡汤加减。

麻黄8g，石膏30g，生薏苡仁30g，苍术15g，葶苈子15g，葛根20g，淡豆豉15g，藿香15g，桃仁10g，北杏仁10g，神曲15g，柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。
服法：颗粒剂冲服，早晚2次，热水冲服。

04 【随诊过程】
3月1日二诊：患者诉服药后可解大便，先硬后溏，便后舒畅，胃纳较前改善。
四末肤温正常，腹软，无明显胀满或压痛；
舌淡暗，舌底瘀络，苔腻微黄，脉弦细数。

处理：效不更方，守方续服。

3月5日六诊：患者精神改善，诉服药后大便次数增多、约3～6次，多于凌晨开始解大便、质偏烂，胃纳继续改善，脸面红斑较前消退，瘙痒减轻，无明显咳嗽，心慌改善，睡眠稍差。
四末肤温正常，腹软，无明显胀满或压痛；
舌淡暗，舌底瘀络，舌苔转白，脉弦细。

处理：考虑患者凌晨大便次数多，考虑存在脾肾亏虚，在前方基础上，去麻杏石甘汤，加用四逆汤以扶正温阳。

处方：柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g，制附片10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g，五爪龙20g，陈皮5g，藿香10g。

服法：颗粒剂冲服，早晚2次，热水冲服。

3月8日九诊：患者神清，精神佳，自觉肢体有力，面部、肢体红斑较前消退，无明显咳嗽，无咳痰，无心慌，无发热恶寒、气促、胸闷、胸痛、腹痛等不适，纳眠可，小便调，大便2～3次/d、质偏软。
四末肤温正常，腹软，无明显胀满或压痛；
舌淡暗，舌底瘀络改善，苔微腻（图2-7-20），脉弦细。

处理：效不更方，续服前方。

复查：血常规示白细胞计数8.74×109/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比13.8%，淋巴细胞绝对值1.21×109/L；
胸部CT平扫示双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影，与前片相比，双肺病变较前稍吸收（图2-7-21）。

图2-7-20 九诊舌象 
图2-7-21 2020年3月8日CT
05 【按语】
（1）证候特点：本案例患者为中年女性，既往有系统性红斑狼疮、糖尿病，长期服用激素抑制免疫，发病早期有高热，后期虽热退，但肺部病灶吸收缓慢。
临证见精神疲倦，肢体乏力，面部、肢体可见多发红斑，伴瘙痒，偶有咳嗽，心慌，纳欠佳，大便困难、偏硬，舌淡暗，舌底瘀络，苔腻微黄，脉弦细数。

（2）病机分析：患者合并糖尿病和自身免疫性疾病，长期服用激素，呈免疫抑制状态，易掩盖病情，故患者虽无发热，但肺部病灶仍迁延难愈。
加上激素为燥热之品，表现为一派湿热瘀阻之象。
肺与大肠相表里，故见大便困难、纳欠佳、腹部膨隆、苔腻微黄等腑气不通、中焦运化失司之象；
肺主皮毛，湿毒滞留于皮肤则可见面部、肢体多发红斑；
“诸痛痒疮，皆属于心”，故湿毒凌心可见心慌之象；
久病多瘀，故见皮下散在瘀斑、舌暗、舌底瘀络。
故辨证为疫毒闭肺，与大肠和心相关。

（3）治疗思路：本案例主要病机为疫毒闭肺，表现为湿热瘀阻，病位在肺，与大肠和心相关。
《黄帝内经》指出“开鬼门，洁净腑”“去宛陈莝”，使邪有出路。
故治疗上，拟麻杏石甘汤以宣肺祛邪，使邪从表而出。
肺与大肠相表里，拟大柴胡汤以清热利湿、通腑泄浊，为“上病下取”之法。
前期清热利湿之后，患者皮肤红斑消退、大便通畅。
患者因长期服用激素抑制免疫，在邪有出路的基础上，后期需要加强扶正，以增强自身免疫力，故加用四逆汤温阳扶正。



辨治非典型肺炎医案一则
【基本资料】
邓某某，女性，时年33岁，广东省三水籍，医务人员。

【发病过程】
因“发热伴恶寒两天”于2003年1月25日入院。

【首诊证候】
两天前自觉无明显诱因出现发热，入院当天自觉症状加重，测体温38℃，微恶寒，神疲乏力，稍口干，纳差，面红，无头痛，无流涕，无咳嗽、咯痰、无咽痛，无汗，无鼻塞流涕，睡眠一般，二便调。
查体：T：38℃；
P：68次/分；
R：20次/分；
BP：90/60mmHg，神志清，全身皮肤、粘膜无出血点、亦无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音。
血常规：白细胞：5.0×109/L，中性粒细胞：63.9%，红细胞：4.31×1012/L，血红蛋白：131g/L，血小板：95×109/L。
胸片示：右下肺少许模糊阴影。
中医诊见：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干，口苦，纳差，神疲乏力。
舌淡红，苔薄白，脉濡细。
西医诊断：右下肺炎（非典型肺炎）。

【辨证论治】
中医诊断：春温伏湿。

治法：清凉解毒，透热达邪。

处方：青蒿15克(后下)，黄芩15克，柴胡12克，大青叶20克，板蓝根30克，法夏12克，枳壳10克，浙贝12克，紫菀12克，天竺黄12克，杏仁10克，炙甘草6克。
服法：每日1剂，水煎服，配合清开灵静滴加强清热，西药则投以泰能、稳可信。

【随诊过程】
二诊：1月27日。
仍发热，热势上升，以夜间及午后为甚，T：38.6℃，肢体困倦，纳食减少，舌脉未变，二便通畅。
血常规：白细胞：2.9×109/L，中性粒细胞：57.7％，血小板：90×109/L。
胸片与24日比较右下肺感染病灶明显扩大，大片灶。
此为湿热蕴毒，阻遏中上二焦之表现。
治宜清热解毒达邪，解表宣肺化湿。
处方：炙麻黄8克，杏仁10克，石膏20克(先煎)，甘草10克，柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，竹茹10克，茅根15克，前胡15克，桑枝10克，苡仁20克，滑石18克，藿香6克，佩兰6克。

三诊：1月28日。
热势仍未遏止，反有上升之势，T：39.2℃，症状未减，疲倦加重，双肺呼吸音粗，肺底闻及少许湿罗音，舌淡红，苔薄白，脉濡细。
血常规：白细胞：2.5×109/L，中性粒细胞：50.96％；
血小板：67×109/L。
湿热蕴毒，毒势枭盛，并易耗气挟瘀，毒瘀互结，且变证多端，有入营之势。
治宜加重清热凉血解毒，化瘀软坚散结，少佐益气之品。
原方继续服用，加服安宫牛黄丸，并加用仙方活命饮，加服西洋参10克另炖服，方药如下：金银花30克，浙贝15克，赤芍15克，白芷12克，陈皮3克，升麻6克，防风12克，当归6克，虎杖20克，皂角刺12克，穿山甲12克(先煎)，乳香6克，没药6克，连翘18克，五爪龙l5克。
根据西医观点，此时属于炎症渗出期，需要注意肺纤维化的问题，而运用仙方活命饮以化瘀软坚散结，甚为合拍。
西药则停用泰能、稳可信，改用可乐必妥，复达欣。

至1月30日，应用可乐必妥后出现头晕，故停用所有抗菌素，停用后头晕等症状大减，体温降至37.5℃。

四诊：1月31日。
体温降至正常，但神疲乏力，头晕，偶有咳嗽，白粘痰，无口干，舌淡，苔薄白腻，脉濡细。
血常规：白细胞：2.3×109/L，中性粒细胞50.2％，红细胞：3.12×1012/L，血红蛋白：97g/L，血小板：90×109/L。
胸片：病灶增多，密影。
热势已退，胸片虽病灶增多，强弩之末势也，未足为虑，此乃正虚邪恋。
治当清热养阴，扶正透邪。
此时舌苔呈现白腻，为伏湿外达之象，治疗上并重视化湿、活血。
处方：炙麻黄8克，杏仁10克，甘草10克，黄芩10克，半夏10克，竹茹10克，白茅根15克，桑枝10克，苡仁20克，太子参20克，五味子20克，麦冬15克，藿香6克，佩兰6克，仍加服仙方活命饮方，并加大补气而性温和之五爪龙至30克。

热势既退，停用清开灵，改以参麦针益气生津。

五诊：2月4日。
已无发热，乏力，偶咳嗽，未闻及干湿罗音，舌淡，苔厚微腻，脉濡细。
胸片示：有所吸收。
血常规：白细胞：2.4×109/L，中性粒细胞：47.8％；
红细胞：3.62×1012/L，血红蛋白：131g/L，血小板：191×109/L。
病势渐衰，但湿性缠绵，如油入面，且易伤气，又易挟瘀为患。
治宜清热利湿，益气活血。
处方：杏仁12克，甘草6克，青皮6克，桃仁12克，当归6克，苍术9克，五爪龙30克，太子参20克，橘红6克，升麻10克，白术l0克，神曲12克，麦冬10克。
加服：太子参15克，土茯苓30克，茯苓12克，枳壳6克，陈皮3克，威灵仙20克，杏仁10克，苡仁30克，苍术9克，大枣3个。

六诊：2月8日。
自觉身轻体爽，舌苔腻转淡，脉细。
血常规：白细胞6.5×109/L，中性粒细胞：46.2％，红细胞：3.62×1012/L，血红蛋白：131g/L，血小板：161×109/L。
2月12日胸片示：右肺炎症全部吸收。
守方加川萆薢20克运脾除湿。
治愈出院。

【按语】
非典型肺炎为20世纪以前所未见。
无论中医与西医都遇到新问题，中医不能袖手旁观。
邓老认为对病毒性疾病的攻克，中医自有其优势。
中医的理论不把着力点放在对病原体的认识上，而在于病原体进入人体，邪气与正气斗争所表现的证候以辨证论治，所以病原体只能作为中医辨证论治根据之一，诊治的关键在于辨证论治。
这些辨证论治的理论及方法历传二千多年，的确是战胜“非典”的武器库。

邓老认为中医虽无细菌学说，但细菌早已被概括于“邪气”之中。
吴又可的戾气、厉气、杂气学说，已非常接近对微生物的认识，惜明代无光学上的成就，致未能进一步发展耳。
但温病的病原说发展到吴瑭，却使中医理论从另一角度认识发热性传染性及流行性疾病，提出独特的温病的病因理论。
这一理论，今天看来科学性极高，足以破解中医虽无细菌学说，仍然能治疗急性传染病之道理所在。

根据临床观察和初步总结，邓老认为非典型肺炎属于中医春温湿热疫病的范畴，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气挟瘀，甚则内闭喘脱为特点，可以定名为春温病伏湿之证。

邓老指出非典不宜随便使用抗生素，白细胞偏低便是正气不足的表现之一。
治疗不在一味只知与病毒对抗，而是既注意祛邪，更注意调护病人的正气，并使邪有出路。
正如叶天士所说，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相结，势必孤矣。
中医若辨证准确，因势利导，增强正气后邪可拒也。
仲景的人参白虎汤早已给我们启示。
中医有扶正驱邪之法，应注意善用之，故非典后期往往可用人参以培其根本也。



辨治重症肌无力危象兼真菌感染案一则

【基本资料】
伍某，男，时年30岁。

【发病过程】
患者于1996年无明显诱因出现双眼睑下垂，复视，四肢无力，吞咽困难，语言不清，经诊断为重症肌无力，长期口服西药强的松、溴吡斯的明以及中药治疗。
2002年6月2日因感冒发热，咳嗽痰涎，诱发呼吸困难，吞咽不下，四肢无力加重，2002年6月8日急诊入广州某大西医院重症监护室，经使用高能抗生素、激素、新斯的明、溴吡斯的明、丙种球蛋白等药物治疗，病情仍无好转，再使用环磷酰胺，病情急转直下，患者全身瘫软，呼吸将停，危在顷刻，遂同意转院，于2002年6月11日上午转至我院。

诊见：神倦，呼吸气短，吞咽困难，痰涎壅盛，四肢无力，眼睑下垂，颈软无力抬起，痰多，上颚及咽部散在白银薄膜，舌质淡胖，舌苔白腻，脉微细弱。
实验室检查：白细胞总数：11.3×109/L。

西医诊断：①重症肌无力危象（迟发重症型），②肺部感染。
中医诊断：①痿证（脾胃虚损），②大气下陷。

根据邓铁涛教授经验，中医升阳益气，强肌健力，予补中益气汤加减，重用黄芪、五爪龙，并予强肌健力口服液2支/次，3次/日。
西药继续按照原西医院激素量地塞米松10mg/日，溴吡斯的明60mg/次，4次/日。
但抗生素改用普通红霉素与氯霉素各1g/日静滴。

治疗十余日，病情仍然没有好转，呼吸困难需要持续吸氧，吞咽困难无法饮食，咳嗽痰多色白，口唇四周有多处溃烂，上颚及咽部粘膜出现大片白色薄膜，可剥落，留下潮红基底，四肢无力卧床不起，频频腹泻水样大便，舌苔白腻。
双下肺可闻及干湿啰音。
痰培养为白色念球菌生长，大便涂片为发现真菌。
连续两次检查仍为上述结果，考虑诱发重症肌无力危象之感染性质为真菌（白色念珠菌）感染，停用抗生素改用抗真菌药物治疗，病情仍未有起色，于6月17日特邀邓铁涛教授会诊。

【辨证论治】
初诊：2002年6月17日。
辨证施治：邓教授分析病情，认为白色念珠菌感染中医属于鹅口疮范畴，患者长期使用激素、抗生素，使用免疫抑制办法治疗，脾胃之气即元气大伤，元气伤则容易并发各种疑难病症，真菌（念珠菌）感染乃为其一。
此为标实本虚之证。

处方：黄芪90g，太子参30g，川萆薢15g，藿香12g，柴胡10g，升麻10g，白术12g，冬瓜仁30g，浙贝母10g，陈皮3g，甘草3g，珍珠草20g。

【随诊过程】
二诊：2002年6月20日。

症状及体征：服药三剂，患者口唇四周多处溃烂已结痂，上颚及咽部粘膜白色薄膜消失，咳嗽减轻，痰涎减少，无腹泻，但仍有吞咽困难，四肢乏力，语言欠清利，双肺仍可闻及少许湿啰音。
辨证施治：继续以上方治疗，并停用抗真菌药物，激素亦减量为强的松60mg/日（约相当于地塞米松8mg，原用量为10mg）。

三诊：2002年6月25日。
症状及体征：患者病情明显好转，停止吸氧，眼睑下垂，无复视，可进食软饭，语言较流利，可以自己下床行走，四肢肌力增强，痰少，无咳嗽，双肺呼吸音清，复查X光胸片，双下肺感染已吸收。
处理：继续以上方治疗。
效果：三日后步行出院，随访至今，病情稳定。

【按语】
辨证思路：重症肌无力属脾胃虚损，多与五脏相关，易并发各种疑难病症，真菌感染乃为其一。
根据多年临床体会，邓铁涛教授认为重症肌无力危象证属于脾胃虚损，大气下陷。
脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生；
虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重阶段；
大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻特点。

治疗经验：临床用药，邓铁涛教授自拟强肌健力饮，方用黄芪、五爪龙、太子参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮，主治重症肌无力危象。
即使真菌感染，黄芪仍需重用，扶正以祛邪。
珍珠草与川萆薢，两药原是邓铁涛教授治疗病毒性肝炎常用的药物，珍珠草一名叶下珠，又名日开夜闭，广东常用草药，出清代岭南名医何克谏（番禺人）《生草药性备要》，据书载：味劫（劫，粤语，味涩微苦）性温，治小儿疳眼、疳积。
近年有学者研究认为其微苦甘寒，有清热利湿解毒功效，对细菌病毒均有抑制作用。
本病例一直使用治疗真菌感染，临床观察疗效满意。
川萆薢也是广东常用祛湿药，味苦微寒，分清浊，利湿热，邓铁涛教授经常用于治疗岭南湿热病症，本病例一直使用治疗真菌感染，临床观察其祛邪而不伤正。
在上述药物基础上，再配合藿香以芳香化湿，薏苡仁淡渗利湿，浙贝母除痰，数药合力，共奏补脾益损强肌健力化湿治菌之功效。


辨治慢性肝炎案一则
每天18时，【基本资料】
邓某，男，时年38岁，推销员，1978年8月27日初诊。

01 【发病过程】
患者四个多月前开始发现目黄、身黄、小便黄，伴疲乏、纳减，右胁部疼痛，黄染迅速加深，症状日益增剧，遂于香港某医院留医，诊断为黄疸性肝炎，经用西药（初为护肝药，后加用激素）治疗一个多月后，病情曾一度好转，黄疸基本消退，谷丙转氨酶由760U降至180U。
但后来病情又加重。
见黄疸加深，疲乏，右胁痛等症状加剧，胃纳极差，每餐只能食二、三匙饭，肝功能检查提示肝损害加重，遂于1978年8月25日返穗求医。

02 【首诊证候】
27日初诊，患者皮肤中度黄染，面色黄而黯晦无华，满月脸，唇红、舌黯、苔白厚，中心微黄，脉滑缓。
肝大肋下2.5cm，质中等，压痛(+)；
麝浊2U，麝絮(阴性)，锌浊12U，谷丙转氨酶463U，HBsAg阴性，尿胆原阳性，胆红素阳性，尿胆红素阳性(+++)，血红蛋白104g/L，红细胞3.8×109/L，白细胞8.7×109/L，杆状4％，中性59％，淋巴36％，伊红1％；
Ｂ型超声波示：肝上界第五肋骨间，剑突下4.5cm，肋下2cm，肝厚11cm，脾厚4cm，肋下未触及，肝内稀疏平段波，脾内较密微小波，胆囊排泄功能好。

03 【辨证论治】
诊断：胁痛（活动性肝炎合并肝胆道感染）。
辨证：脾虚湿热。
治法：健脾补气，清利湿热。
处方：金钱草、黄皮树寄生各30克，田基黄、土茵陈、麦芽各24克，郁金9克，云茯苓、白术各15克，甘草6克。
　服法：每日1剂，复渣，共服15天，第7天加用茜根9克，停用一切西药。

04 【随诊过程】
1978年9月10日二诊：黄疸消退，面色稍华，唯胃纳仍差，肝区仍痛，并见左胸胁部时痛，舌嫩，部分色黯，苔白润，脉细缓。
处方：金钱草、黄皮树寄生各30克，白术、云茯苓各18克，广木香5克(后下)，甘草3克，郁金、茜根各9克，麦芽24克，田基黄18克。

每日1剂，复渣，共服28剂，第14剂后田基黄减为10克。

1978年10月8日三诊：黄疸基本退去，胃纳增加，满月脸亦基本消失，面色转华，舌嫩红，有瘀点，脉细稍涩。
按上方（田基黄10克）加太子参20克，共服7天。

10月15日四诊：症状消失，惟时觉胸闷。
肝功能麝浊2U（阴性），锌浊12U，谷丙转氨酶正常，尿三胆均阴性，尿常规正常，胆固醇230mg％。
舌嫩红，瘀点退，苔白薄，脉细寸弱。
处方：太子参、白术各25克，丹参、麦芽各15克，云茯苓、金钱草各18克，广木香5克（后下），郁金9克，黄皮树寄生24克，甘草3克。
　共服27剂。

12月12日五诊：仍觉胸闷，肝区稍觉胀。
肝功检查谷丙转氨酶（阴性）、麝浊2U、麝絮(阴性)，HBsAg阴性。
舌红、苔白，脉缓稍虚。
处方一：金钱草、云茯苓各18克，茜根9克，乌豆衣15克，黄皮树寄生24克，太子参30克，淮山12克，甘草5克，麦芽20克，大枣4枚，两剂。
处方二：太子参、桑寄生、黑豆衣各30克，首乌24克，云苓、白术各15克，怀山药、玉竹各12克，郁金9克，麦芽20克，甘草3克，五剂。
以后以第二方加减善后，服药月余以巩固疗效。
追踪十余年，病未见复发。

05 【按语】
辨证思路：慢性肝炎是指由于感染肝炎病毒、长期饮酒，服用肝毒性药物等多种病因引起的，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症。
慢性肝炎反复难愈，是临床常见慢性疾病。
慢性肝炎患者，大都表现为倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，恶心呕吐，腹胀便溏等一系列脾虚不运之证，以及胁痛不适，头目眩晕等肝郁症状。
因此，邓老认为，本病病位不单在肝，更重要的是在脾。
从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。
脾虚失运，水湿不化，可致湿浊内生；
湿郁日久可化热；
气血生化之源不足，阳损及阴，可致肝阴不足；
气血运化失畅，可致瘀血内停；
脾虚久必及肾，可致脾肾两虚。
临床上则可出现各种相应的兼挟证候。
但脾气虚这一基本证候，作为共性症状，始终存在于绝大多数慢性肝炎患者身上。
根据这一理论，邓老认为治疗肝炎应先“实脾”，故以健脾补气，扶土抑木作为治疗慢性肝炎的原则。

治疗经验：邓老拟方“慢肝六味饮”，作为治疗慢性肝炎的基本方。
方用党参（或太子参）15～30克，云苓15克，白术12～15克，甘草5克，川萆薢10克，黄皮树叶15～30克（或珍珠草15克）。
此方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清而降浊。
若脾虚较甚，可加黄芪；
兼湿浊中阻，加苡仁、白蔻仁；
兼湿浊上泛，加法夏、砂仁；
兼湿郁化热，加金钱草、田基黄（或鸡骨草）、土茵陈，并以太子参易党参；
若兼肝气郁结，加素馨花、郁金以舒肝解郁；
若兼肝阴不足，可加桑寄生或桑椹子）、旱莲草、女贞子（或五味子），去川萆薢，太子参易党参；
若兼肾阳虚者，加杜仲、巴戟、肉桂（焗服）、楮实子；
若兼肾阴虚者，加首乌、山萸肉、熟地、桑寄生、旱莲草，并以太子参易党参、淮山易白术；
若兼血瘀阻络，加丹参、茜根、桃仁、土鳖虫。

食疗：适合慢性肝炎患者的单味食物有：粳米、小麦、粟米、甘薯、山药、薏苡仁、菜油、麻油、绿豆、赤小豆、芹菜、荠菜、卷心菜、大白菜、菠菜、番茄、胡萝卜、藕、蘑菇、木耳、银耳、荸荠、甘蔗、西瓜、冬瓜等。
食疗可用黑木耳汤、泥鳅炖豆腐、薏苡仁绿豆粥等。



辨治肝硬化案一则
【基本资料】
洗某，男，时年58岁，2003年5月19日初诊。

【发病过程】
因耳鸣、牙龈出血7个月，于2003年5月13日入院。
患者患有乙型肝炎20年，7个月前出现耳鸣、牙龈出血，在中山三院治疗，中医诊断为“耳鸣”，经给予滋肾养肝等中药治疗(具体药物不详)，上述症状略有好转，但常反复发作，且于劳累后加重，来我院求诊时症见：面部及胸部皮肤呈浅灰蓝色，耳鸣，牙龈出血，血色淡，劳累后加重，下肢稍浮肿，胃纳可，眠一般，大便溏，小便黄，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。
体查：神清，精神一般，面色呈浅灰蓝色，全身皮肤黏膜可见黄染，胸部见蜘蛛痣，肝掌，巩膜轻度黄染，牙龈无肿胀，可见散在出血点，血色淡红，浅表淋巴结无肿大，腹软，移动性浊音(+)，双下肢轻度浮肿。
实验室检查：肝胆脾B超：1.肝内光点增粗2.慢性胆囊炎；
腹部CT：肝硬化、脾大、中量腹水；
肠镜示：1.慢性结肠炎2.结肠息肉(山田II型)3.大肠黑病变；
病理诊断：结肠腺瘤性息肉；
乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)；
肝功能示：AST60U/L，ALT16U/L，GGT70U/L，TB58.5umol/L，DB20.7umol/L，IB37.8umol/L；
凝血四项：PT20.80s，PT-INR1.71，APTT49.30s，FIB1.78g/L。
入院诊断：
中医：1.黄疸(肝肾阴虚)，2.耳鸣(肝肾阴虚)
西医：1.肝炎后肝硬化失代偿期，2.慢性活动性乙型肝炎，3.结肠息肉(腺瘤性)，4.大肠黑病变，5.慢性胆囊炎。
主治医生查房，西药以肝安、卡西莱、门冬氨酸钾镁等药物静脉滴注以护肝降酶治疗，并予利尿剂、人体白蛋白等；

中药以滋肾养阴，凉血止血为法，方用麦味地黄汤加减。
服用五剂中药后，患者仍有耳鸣，牙痛，下肢浮肿，食欲减退，站立时下肢麻木，大便日行12次，色黄，质稀烂。

【首诊证候】
初诊：2003年5月19日。
患者仍有耳鸣，牙痛，下肢浮肿，大便日行3次，色黄，质稀烂，小便量多。
既往在外院自服中药，长期使用大黄20克。
面色呈青色带黑，此为肝病之色伤脾，下肢肿胀，耳鸣，舌胖嫩，有齿印，苔黄染，若脉大则预后不佳，患者左手肝脉陷下，右手脉稍虚，肝肾同源，肾虚寸虚，然见肝之病，知肝传脾，当先实脾，不能泄脾。

【辨证论治】
辨证：脾虚损及肝肾，水饮内停。

治法：健脾为主，佐以滋养肝肾，软坚利水。

处方：太子参30克，茯苓15克，白朮15克，甘草6克，川萆薢15克，菟丝子15克，楮实子15克，鳖甲（先煎）30克，土鳖虫10克，珍珠草12克，怀山15克。

服用5剂后，患者耳鸣、牙痛消失，牙龈出血有所好转，下肢浮肿全消，大便日行5次，质软成形，守方继续服用。

【随诊过程】
二诊：2003年5月30日。

病情明显好转，时有耳鸣，牙龈出血已停，牙痛消失，下肢无浮肿，面色青黑，大便日行2次，质软成形，小便量可。
实验室检查肝功能各项指针皆有所下降。
面色青黑较前变浅，鼻尖较明亮，舌红嫩，舌下脉络充盈，脉象好转。
在上方的基础上加五爪龙30克加强益气健脾。
继续服用中药，患者面色青黑渐退，额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常，精神饱满，心情愉快，时有耳鸣，大便日行3次左右，患者各项功能状态良好，于2003年6月30日出院，面色基本接近正常，无明显不适感。

【按语】
辨证思路：肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，由多种原因引起的肝纤维化发展而来，是各种肝损伤的共同的终末阶段，本病病程长，病根深固，属难治之症。
引起肝硬化的原因很多，我国以病毒性肝炎引起最为常见。
本病多属中医“积聚”、“癥瘕”范畴，合并腹水则属“臌胀”范畴。
病机以本虚标实为特点，肝硬化除脾气亏虚外，病久已伤及肝肾，本虚是指脾肝肾三脏功能失调，标实指气滞、血瘀、水饮互结于腹中。
根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，邓老以健脾养肝肾，软坚化瘀为治法。

治疗经验：经过多年的临床实践，邓老拟定“软肝煎”，方用太子参、白术、云苓、川萆薢、楮实子、菟丝子、鳖甲（先煎）、土鳖虫、丹参、甘草，主治肝硬化。
此方以健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅，早期肝硬化，病久伤及肝肾，故在太子参、白术、茯苓、甘草（四君子汤）健脾的基础上，以楮实子、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。
治疗时再具体根据病人的临床表现辨证加减。
此方需耐心久服，一则以阻慢其硬化过程，二则冀其软化。
如伴有肝炎，转氨酶高者，加四金汤（金钱草、海金砂、鸡内金、郁金）、黄皮树叶；
酒精中毒所致之肝硬化，加葛花；
肝阴不足，见舌红苔少者，加旱莲草、女贞子或石斛，更兼苔剥者，加龟板；
牙龈出血或皮下有出血点者，加仙鹤草或紫珠草；
有黄疸者，可加田基黄。
肝硬化晚期出现腹水，邓老认为此时病人腹胀饮食减少，更兼运化失职，食越少，营养越不足，腹越胀，如此恶性循环，实者愈实而虚者愈虚，故治疗时应“急则治其标”，予攻逐之法，待其腹水渐退，再予攻补兼施，辨证论治。
攻水之法，邓老喜用甘草甘遂煎，其用法如下：用等量甘草煎浓汁，浸泡打碎的甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干研为细末口服。
可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。
服后1天内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。
翌日即用健脾益气之剂或独参汤补之。
有些病人服补益之剂后，可能又再泻水，此时不用有所顾虑，待一、二日予调补之剂后便不再泻。
若以后腹水再起时，可再予甘遂攻之，而后根据症状辨证施治。

食疗：可用鳖或龟约斤许加淮山药30克、薏米15克炖服，每周1次或10天1次，临床观察对白蛋白的提高有较好的作用。
臌胀食疗可选用冬瓜粥：带皮冬瓜80～100克，粳米100～150克，加水1000ml左右，煮至瓜烂米熟汤稠为度。
每天上、下午随意服食。
此外还可用鲤鱼赤豆汤、猪腿赤豆汤等。



辨治糖尿病医案一则

【基本资料】
彭某，男，时年65岁，2003年5月6日入院。

【发病过程】
患者因“双足红肿溃烂一周余”入院。
由于患者有糖尿病史10余年，一周多前无明显诱因下出现双足水泡，患者自行用针挑破后，逐渐出现双足部红肿溃烂，后又出现纳呆、呕恶，遂由家人送至我院就医，并收住入院。

入院时见：患者神疲乏力，面色白，消瘦，视朦，口干，胃纳差，四肢麻木，双足皮肤红肿溃烂，夜寐差，二便调。

体查：双足背、足趾间及双足外侧赤白肉际处可见多处红肿溃疡，伴脓液渗出，足趾间尤甚，趾间隙消失，足底部2/3皮肤呈现焦黑色，足背动脉尚可触及搏动，双下肢皮肤见散在多处色素沉着。
舌淡黯嫩红，苔白，脉沉细。

入院诊断：中医诊断：消渴，证属气阴两虚，湿浊内停；
西医诊断：2型糖尿病，糖尿病合并肢端溃疡。

入院时血糖为22.25mmol/L，酮体4.8mmol/L，TC0222.3mmol/L，白蛋白28.5g/L，血象增高。
治疗上在降血糖、降酮体、抗感染及营养支持等综合疗法的基础上，中药以生脉散合四妙散加减，足部护理以呋喃西林外洗，并予川芎嗪、654-2、庆大霉素及胰岛素混合湿敷。
外科会诊建议转科治疗，必要时截肢。

患者不愿转科，故请邓老会诊。
2003年5月9日邓铁涛教授应邀会诊。

【首诊证候】
首诊时见：患者神疲乏力，面色恍白，消瘦，视朦，四肢麻木，稍口干，胃纳尚可，双足皮肤红肿溃烂，足趾间脓液积聚，双侧赤白肉际溃烂，少许渗血渗液，足底部焦黑，舌淡嫩红，偏黯，苔少，脉沉细，尺脉弱。
【辨证论治】
辨证当属“肝肾阴虚，兼脾虚”，中药以六味地黄汤加北芪、重用淮山，方药如下：
北芪30克、淮山90克、丹皮10克、生地12克、熟地12克、山萸肉12克、云苓10克、泽泻10克、苍术10克、仙鹤草30克、桃仁5克。
另外，双足溃烂是由于正气不足，不能托毒外出所致，故停用局部抗生素，加强局部营养，每天予冷开水(或呋喃西林、生理盐水)清洗双足后，用黑木耳(炒)粉和葡萄糖粉混合后，外撒于创面上，再用绷带稍加包扎。
黑木耳可活血化瘀，葡萄糖粉外用不容易吸收入血而影响血糖，在局部主要通过高渗作用杀菌，而且在血糖控制良好的基础上，可起到营养局部组织及神经，加速伤口愈合的作用。
如上法治疗20天，患者精神日渐转佳，口不干，四肢麻木减轻，血糖控制稳定，双足部潮红消退，足趾间已无脓液及渗液，趾间隙显露，创面愈合良好，双足外侧赤白肉际处仍余少许渗液，但见部分新生嫩红组织生长，足底部焦黑死皮逐渐脱落。

【随诊过程】
2003年5月30日，邓老再次前来会诊。

时见：足部伤口日渐好转，舌淡嫩红，脉细，左脉重按无力，近日时出现腹泻，日2～3次，质烂，味不臭，双下肢轻度浮肿，考虑脾虚湿阻，中药以健脾祛湿之剂，拟方如下：北芪30克、淮山60克、山萸肉12克、云苓10克、白术12克、仙鹤草30克、扁豆衣12克、太子参24克、玉米须30克、甘草3克。
足部护理仍按原法。
服药后，患者腹泻停止，双下肢浮肿逐渐消退，纳眠佳，二便调。
双足底部焦黑死皮日渐脱落，露出新鲜红活之皮肤，每天予以修剪死皮。

3天后死皮全部脱落，伤口愈合良好，无渗血渗液。
患者于2003年6月4日康复出院，总疗程不足一个月。

【按语】
糖尿病是一组临床综合征，系血中胰岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，导致血糖过高，出现糖尿，临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现，重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。
我国传统医学认为，糖尿病属“消渴”症的范畴。

邓老认为糖尿病的主要病机是“脾肾同病，气阴两虚”，治疗上滋阴益肾，健脾益气乃治疗本病的关键所在，而六味地黄丸其立法以肾、肝、脾三阴并补，在此基础上加强益气之功，则符合临床治疗之要求。

医案中患者为糖尿病合并肢端溃疡，在脾肾两虚的基础上，兼有肝阴不足，加之瘀毒阻塞、肢端失养所致，故以六味地黄汤加北芪、重用淮山；
外用白砂糖外敷，不仅可高渗杀菌，更重要在于给溃疡面有一个营养的环境，这符合中医扶正祛邪的法则，故能生效。

邓老治疗消渴，既遵经典之理，又有发微索隐，辨证用药，独具一格，特别是对于中老年消渴病人，应用六味地黄丸加味治疗，每获良效。

基本方：熟地12克，生地l2克，淮山药60～90克，黄芪30～60克，山萸肉15克，泽泻10克，云茯苓15克，丹皮10克，玉冰须30克，仙鹤草30克。
加减：消谷善饥明显加生石膏、玉竹；
口渴多饮明显加沙参、天花粉，气短自汗加太子参，小便清长加桑螵蛸、巴戟天、肉桂；
尿混浊如脂膏，盗汗加知母、黄柏；
头晕头胀加钩藤、白芍、牛膝；
胸闷心悸加丹参、石菖蒲、郁金，形体肥胖加佩兰、荷叶；
视物模糊加谷精草、青葙子，瘀血重者加桃仁、红花、水蛭。

本方熟地、生地并用，滋肾阴，益精髓；
山萸肉酸温滋肾益肝；
山药、黄芪健脾益气。
用量要大，有气复津还之意，共成三阴并补以治本之功，亦即王冰“壮水之主以制阳光"之义。
茯苓、泽泻健脾利水，丹皮消虚热，虽然补泻并用，但以补为主。
现代药理研究证实。
生地配熟地，山药配黄芪有明显降血糖作用，且山药能抑制胃排空运动及肠管推进运动，能增强小肠吸收功能，抑制血清淀粉酶的分泌，而仙鹤草、玉米须降血糖作用亦早被人们所公认。

合并症的处理：末梢神经炎黄芪桂枝五物汤，加针灸治疗；
糖尿病足又叫脱疽，除内服中药外，可用砂糖外敷法。
此法乃效法清代王清任的《医林改错》“木耳散”治疗。
邓老认为慢性溃疡，局部辨证应为虚损之证，主要矛盾在于：正气衰败，气血亏虚，复生不能。
砂糖之作用，不仅可高渗杀菌，更重要在于给溃疡面有一个营养的环境，这符合中医扶正祛邪的法则，故能生效。

同时，对于消渴病的治疗，除服用药物外，还应配合饮食疗法，以提高疗效。
可嘱患者用猪胰两条、淮山30克，清水适量煎后饮汤食渣，或者用南瓜、洋葱头、慈菇、黄豆、薏苡仁等适量做菜，多食代饭，对消除糖尿病症状、降低血糖有一定帮助。
在治疗期间或治愈之后，都必须保持心情舒畅，节制房事。
注意饮食，以提高疗效与巩固疗效。


肺脾肾同治，硬皮病顽疾获良效
每天18时，【基本资料】
张某，女，时年35岁，工人。

01 【发病过程】
患者于1963年5月起出现低热、乏力、面部及两上肢浮肿，后又延及两下肢，3～4月后，皮肤逐渐变硬如皮革样。
1969年5月在某医院皮肤科确诊为“硬皮病”，经用西药（强的松等）治疗一年，无明显好转，但仍能坚持骑自行车上班。
1970年到1971年又先后在两间医院进行中医中药治疗，但病情仍继续发展，皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩散，并觉心跳、失眠、开口困难，胃纳差，全身肌肉萎缩，手足麻木，下半身无汗四肢关节疼痛等要求入院。

02 【首诊证候】
因皮肤硬如皮革三年余，于1971年11月3日入院。

体查：慢性病容，面部缺乏表情，骨质脱钙，头骨凹凸不平，四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑，四肢闭汗，无明显毛发脱落，心尖区二级吹风样收缩期杂音，肺部正常，手指关节、腕关节呈强直僵硬，无病理神经反射。
舌质淡，瘦嫩，伸舌不过齿，苔薄白，脉细两寸脉弱。

实验室检查：红细胞沉降率27mm/h，血浆总蛋白616mg/dl，白蛋白3.64 mg/dl，球蛋白2.52 mg/dl。

03 【辨证论治】
诊断为系统性硬皮病（硬化期及萎缩期），证属肺脾肾俱虚（阴阳俱虚），治以补肾健脾，活血散结。
处方：鹿角胶6克（烊化），阿胶6克（烊化），鳖甲30克（先煎），熟地24克，怀山15克，杞子9克，仙茅9克，巴戟9克，红花4.5克，桂枝9克，党参15克，白术12克，赤芍12克，炙草6克。
在上方基础上加减，服药一个月后，关节疼痛减轻，但月经来潮量多，舌嫩红瘦，苔黄，脉虚，证以阴虚为突出，乃改用六味地黄汤加行气活血药物。
处方：山萸肉9克，怀山药18克，云苓9克，熟地18克，丹皮6克，泽泻6克，枸杞子9克，鹿角胶4.5克（烊化），党参15克，黄芪12克，当归12克，丹参15克，麦芽15克。
上方加减服至1972年4月出院。
出院时手足麻痹感减轻，皮肤较松弛，颜面、左手皮肤可见皱纹并可捻起，指腕关节活动较前灵活，精神转佳。
以下方进行调理：黄芪15克，熟地15克，怀山药15克，云苓9克，山萸肉9克，鹿角胶6克（烊化），当归12克，白芍15克，丹皮9克，泽泻9克，枸杞子9克，谷芽12克。
上方或去当归、白芍，加巴戟，阿胶易鹿角胶连服约四个多月，后改为六味地黄汤加党参服4个多月。
在这10个月中，间或炖服吉林参（每次9克），病情日趋好转。
后因故停药10个月后，病情有些反复。

04 【随诊过程】
1974年8月再来诊，仍继用前法，用六味地黄汤加党参、黄芪、云苓、杞子之类。
服药数月后胸部、腿部之紧束感已除，稍能下蹲，全身皮肤除手指以外均能捻起，两前臂已有汗出。
1975年下半年起每周服药3剂，每周加服东北产之田鸡油3克炖冰糖服一次，或以海南产的沙虫干约30克，煮瘦肉汤吃，以代替难得之阿胶与鹿角胶，时或炖服白糖参15克。
总的治疗原则，仍然不离养阴益气。

至1976年9月，患者身体较前肥胖，精神食欲均好，能胜任一般家务劳动。
颜面有表情，颜面至臂及手的皮肤可以捏起，能下蹲，各关节灵活，但两手的末节指关节活动仍欠佳，原来皮肤颜色暗黑已转为接近正常颜色。
除颈部隐约可见的白色脱色斑外，背及臀部的脱色斑已全部消失，张嘴活动灵活，舌可伸出唇外。

05 【按语】
硬皮病可分为局限性和系统性两类，前者指病变局限于皮肤，后者指皮肤硬化兼有内脏病变，是一种全身性疾病。
病情缓慢进展，故又称之为进行性、系统性硬化症。
本案为系统性硬皮病。
邓老一直运用肺脾肾相关理论对硬皮病病因病机进行分析，并用以指导硬皮病的临床辨证治疗。

病因病机：本病的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脏腑亏虚，积虚成损。
患者病证先起于皮毛而后及于骨，波及内脏，是从上损及于下损之证，病虽先于肺，但又损及后天之本的脾与先天之本的肾，一损俱损，出现上、中、下三损兼存，而以中下损为主的情况。
病虽在皮毛与肺，其本在脾肾，以阴液不足为基本病机。
因此本病病机为肺脾肾相关，五脏俱虚，从而形成多脏同病，多系统、多器官受损的局面。
肺主皮毛，肺气亏虚，失却“熏肤充身泽毛，若雾露之溉”的作用，故皮肤失其柔润，变硬如革，干燥，无汗；
脾主肌肉、四肢，本病常伴脾气虚亏，失其健运，气血生化乏源，饮食不能为肌肤，故肌肉萎缩而四肢活动困难。
病久“穷必及肾”，肾主骨，肾阴亏损，不能主骨生髓，故骨质受害，关节僵直，活动障碍。
此外，脾虚气血生化乏源，病及于心，致心血不足，可见心悸、失眠、夜寐多梦；
脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚无力运化水湿，肺失宣降，痰湿壅肺者可见咳嗽、胸闷、气促；
气虚血运无力，久则可致血瘀内停。

辨证论治：针对硬皮病“肺脾肾亏损”之病机以及硬皮病的常见分型，在“损者益之”、“虚者补之”的大原则基础上，结合历代医家治疗虚损的经验，邓老提出硬皮病“肺脾肾三脏同治，以肾为主”的治疗原则。
其中因肾为先天之本，脾为后天之本，根据先后天根本论，脾肾同治是本病治疗的主要着眼点。
脾不健运则补肾不易受纳，但不补肾则病必难愈，故补肾于本病的治疗实为关键中的关键。
邓老自拟软皮汤作为治疗本病的基本方：熟地24克，怀山药30克，云苓15克，山萸肉12克，泽泻10克，丹皮10克，阿胶10克（烊化），百合30克，太子参30克。



治则：补肾健脾养肺，活血散结以治皮。

软皮汤的实质是以六味地黄丸为主要组成部分：熟地黄滋阴补肾，填精益髓；
山萸肉补养肝肾，敛摄精气；
怀山药补益脾阴，益肾固精。
三者共用，滋补肾、肝、脾三脏之阴，其中以滋养肾阴为主，起到“虚者补之”以治其本的功效。
方中加入黄芪、党参或太子参则起到补益肺气兼健脾的功效，其中黄芪更能走肌表输布津液，是为要药，若肺脾虚甚，除加黄芪外也可加五爪龙加重补脾肺益气之力；
党参与太子参的选择则视患者脾胃气阴虚损偏重而定，若以气虚为主者则选党参，健脾益气；
若患者同时出现胃阴不足的症状则选择太子参益脾气，养胃阴。
再者硬皮病虽以脾肾中下损为主，但并非忽视肺之上损，故配以阿胶、百合益肺养血治皮毛损伤。
其中阿胶为“血肉有情之品”可填阴塞隙，病在肌肤用阿胶为中医学“以形养形”之意，此外还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲等血肉有情之品加重补肾益精之功。
肺脾亏虚型硬皮病患者常见皮肤如革，干燥，甚则皮肤萎等肺阴虚，皮毛失养的表现，“肺主皮毛”，百合归肺心经，功能养阴润肺，为治疗硬皮病患者肺脏虚损的要药。



食疗：硬皮病病程较长，除药物治疗外，无论局限性还是系统性硬皮病患者，均可配合饮食疗法，寓治疗于日常饮食之中，亦能取得较好的辅助疗效，食料方法有田鸡油炖冰糖；
沙虫干煮瘦肉；
猪肤（即猪皮）煮怀山药、黄芪、百合等，邓老认为以上饮食之物质重味厚，功能填阴塞隙，血肉有情，皆能充养身中形质，即治病法程矣。



补阳还五功效佳，补气活血疗截瘫
【基本资料】
曾某，女，时年22岁。

【发病过程】
主诉：1948年冬病后发生截瘫。

【首诊证候】
症状及体征：就诊时已卧床数月，望其两腿消瘦，自膝以下只余皮包骨头，需人推扶才能起坐，坐亦不能久，面目虚浮，月经三月未行，唇舌色黯，苔白，脉细涩。
处方：予补阳还五汤，黄芪用120克。
效果：家人见方，初不敢服，后试配半剂，服后翌日月经得通，始有信心，连服十多剂。

【随诊过程】
二诊
主诉：自觉精神较好，月经已净，腰部稍有力。

处方：黄芪200克，全当归30克，川芎10克，赤芍12克，桃仁12克，红花5克，地龙l0克，桂枝l0克，黑老虎12克。

效果：上方服10剂后，已能自动起坐，胃纳甚佳，面色无虚浮，面色转红活，上半身转胖，腿肉稍长。
照方再服十多剂，能下床稍站一会。
嘱其注意锻炼学站，进而拄双拐学步。
照上方加减，服药八个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，解放后参加教学工作，1953年已能丢掉手杖跛行。

【按语】
辨证思路：对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方，邓教授曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。

本例患者面目虚浮，月经三月未行，唇舌色黯，苔白，脉细涩，一派气虚血瘀征象，故用补阳还五汤为主补气活血而效如桴鼓。
邓老喜用补阳还五汤加味来治疗截瘫及各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者。
基本方组成：黄芪120～240克，赤芍15克，归尾10克，川芎10克，桃仁10克，红花5克，地龙10克，丹参24克，水蛭10克。

邓教授体会使用补阳还五汤需要注意两点：
一重辨气虚血瘀之证。
邓教授认为脑出血而以虚证为主的，尤其是气虚血瘀者（有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象），则可大胆使用，早期使用补阳还五汤；
假如脑出血而属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免有动血之虞。
如伴有昏迷者，则可用安宫牛黄丸及时抢救，可用温开水化开，用点舌法。

二取效关键在于药量。
邓教授运用此方心得是重用黄芪60～120克，甚至120克以上（此时煎药用水量及煎药时间，必须相应增加，否则便不能获得应有的疗效），其它药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。
缘气为血帅，气行则血行，故活血与理气相联，理气又常与祛瘀结合，祛瘀方中重用黄芪，往往能取得较好的疗效。
有实验证实黄芪在15克以下，有升压作用，对于高血压者不宜；
30克以上，则有降压作用，对高血压属气虚者有效。
因此中风伴有高血压的患者只要重用黄芪、辨证得当可放心使用。



脾肾同治“渐冻症”，补肾助阳宜捏脊

【基本资料】
谢某某，男，时年41岁，美国工程师。
因“渐进性四肢乏力3年余”于2003年11月28日入院。

【发病过程】
患者于2001年初日常活动中发现右肩、右手乏力，上抬受限，当时未曾重视。
同年夏季患者发现右上肢肌肉萎缩，乏力渐进加重，以近侧端肌肉为主。
当时就诊于美国当地医院，未明确诊断。

2002年1月开始累及右上肢，同年7月经哥伦比亚等医院初步诊断为“肌萎缩侧索硬化症”，一直接受西医系统治疗，病情无好转。

2003年春开始出现双下肢乏力，上楼困难。
既往有“高甘油三酯血症”数年。

入院检查：脊柱正常，双上肢、大小鱼际肌肉轻中度萎缩，双股四头肌轻度萎缩。
四肢肌张力基本正常，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅳ级。
腱反射正常，病理性反射未引出。
CK 613 U/L。

西医诊断：肌萎缩侧索硬化症。

中医诊断：痿证（脾肾亏虚，痰浊阻络）。

入院后对症治疗，症状改善不明显，遂邀邓铁涛教授会诊。

【首诊证候】
初诊时间：2003年12月10日。
神清，精神可，四肢乏力，近侧端肌肉为主，双上肢平举不能，下肢上抬受限，行走后觉四肢乏力，下肢肌肉跳动。
诉行走久觉下肢轻微乏力，肌肉跳动，舌暗淡苔白厚腻，脉细弦。

【辨证论治】
病因病机：患者先天禀赋不足，体质虚弱，加上饮食不节，损伤脾胃，复感外邪，正虚则邪侵，导致脾肾亏损，痰浊阻络。

治则治法：健脾益气，活血通络，化湿祛风。

处方：北芪90克，五爪龙60克，生薏苡仁30克，僵蚕10克，全蝎10克，当归15克，川芎10克，赤芍15克，巴戟15克，鸡血藤30克，防风6克，甘草5克，陈皮3克，法夏10克，党参30克。

【随诊过程】
二诊：2003年12月24日。
神清，精神好，一般情况好，病情有所好转，纳眠可，二便调。
舌淡暗苔白腻根厚，脉弦。
病情稳定，没有继续发展，据舌脉表现为脾胃亏损为主，肾气尚可，脉象尺部脉尚有力，中医辨证为脾胃亏损，肾气不足，湿痰阻络之证。
缘患者禀赋不足，体质虚弱，感受外邪，正气虚弱，虚实夹杂，病位在四肢肌肉，与督脉、脾肾有关，治以益气健脾补肾养血通络为法。
处方：北芪100克，五爪龙60克，生薏苡仁30克，僵蚕10克，全蝎10克，当归15克，川芎10克，赤芍15克，防风6克，党参30克，云苓15克，白术15克，法夏10克，陈皮3克，鸡血藤30克，甘草5克。

三诊：2003年12月30日。
神清，精神好，病情好转，四肢乏力减轻，肌力好转，纳眠佳，二便调。
上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅳ级，舌暗淡，苔白腻脉细。
予带药出院，继以上方调理。
随访1年，病情稳定，一般情况可。

【按语】
运动神经元病是目前神经肌肉疾病领域研究重点课题之一，病情发展过程呈进行性加重，治疗难度大，预后也较差，被称为神经科“绝症”。
根据病损部位的不同，一般分为四种类型：进行性球麻痹、肌萎缩侧索硬化症、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化。

中医学没有运动神经元疾病的名称，邓教授根据其肌肉萎缩，肢体无力，肌束震颤等主要证候，认为可归属“痿证”范畴。
临床以虚证多见，或虚实夹杂，与脾肾关系最为密切。
邓教授运用“脾肾相关”理论指导拟定汤剂强肌灵，用于运动神经元疾病的治疗，疗效良好。

基本方：黄芪45-120克，五爪龙30克，太子参30克，白术15克，肉苁蓉10克，紫河车10克，杜仲15克，山萸肉10克，当归10克，首乌15克，土鳖虫5克，全蝎6克，甘草5克。

临床用药，体会黄芪仍需要大量使用，从45克起至120克。
服药同时配合捏脊手法可提高疗效。
捏脊法所捏过之处包括督脉及其左右之足太阳膀胱经。
据邓教授经验，取背部督脉、足太阳膀胱经，取穴按经脉循行方向，但以逆行为补，功能调五脏六腑而补脾胃。
足太阳膀胱经取大杼、肺俞等穴，从上而下止于气海、关元穴；
督脉取长强、腰俞穴由下往上直至大椎穴。
每天1次，6天1疗程，停1周后再捏脊。
经临床观察，根据上述治疗原则组方用药，坚持长期治疗，可以有较好的疗效。

本病患者男性比女性多见，国内患者生存期要比国外长，可能是除了西医治疗外，同时接受中医中药治疗的缘故，这也显示中医中药在延长病人生命及提高病人生存质量方面，具有一定的优势。

本案患者即从美国慕名前来诊治，证属脾肾亏虚，痰浊阻络，故重用黄芪补气益损，辅以五爪龙、党参、白术、巴戟天等健脾补肾；
当归、鸡血藤养血柔肝通络，加用僵蚕、全蝎等虫类药物以熄风除颤软索，川芎、赤芍、薏苡仁、法夏、陈皮等活血理气、祛痰通络。
诸药合用，健脾补肾养肝，祛痰通络软索，扶正祛邪，虚实兼顾，故取得满意疗效。


益气养阴清虚热，治皮肌炎显奇效
每天18时，【基本资料】
梁某，男，时年14岁，面部皮肤蝶形红斑9年余，四肢无力伴疼痛5月余。

01 【发病过程】
患者5岁时（1984年）因一次发烧后，左侧脸部近颧骨处皮肤出现一小红斑，无痛痒，未作系统治疗，后渐向鼻梁两侧额部扩展，7岁时红斑已形成蝴蝶状，前往中山二院皮肤科诊治，经血、尿等相关项目的检查排除“红斑狼疮”病变。
当年回乡下生活20余天，进食清凉之品，红斑曾一度消失，后又再复发。
1992年9月发烧（T：38℃）后出现四肢无力伴肌肉疼痛，登楼困难，双腿疼痛明显。
1993年1月20日至2月20日入某医院诊治，经检查为皮肌炎，行激素治疗（剂量为强的松15mg，每日3次），症状未见改善兼见颈肌疼痛，自行出院要求中医治疗。

02 【首诊证候】
1993年2月12日初诊主诉：面部皮肤蝶形红斑9年余，四肢无力伴疼痛5月余。
诊查：额面部对称性红斑，四肢肌力减弱，下蹲起立无力，需用上肢撑持帮助，伴大腿肌肉疼痛，上楼困难缓慢，需用双手攀扶楼梯扶栏。
双大腿肌肉瘦削，四肢肌肉压痛，颈肌疼痛，低热，体重下降（44.5公斤）。
舌质嫩红，苔白厚，脉细稍数无力。

实验室检查：血清抗核抗体阳性，补体C4 0.7g/L，血沉34mm/h，心电图示：窦性心率不齐，肌电图示：肌源性损害。

诊断：肌痹（皮肌炎）03 【辨证论治】
辨证：气阴两虚，湿热郁结肌肤，痹阻经脉。
治则：养阴益气，健脾除湿，活络透邪。
处方：青蒿10克，鳖甲（先煎）20克，地骨皮20克，太子参24克，丹皮10克，云苓 15克，白术15克，知母10克，甘草6克。

04 【随诊过程】
二诊：2月19日
自觉下肢活动下蹲时腿部肌肉疼痛感减轻，体力增加，能独自登上六楼，但感气促，大便由二天一行转为一天一次，额面部皮肤红斑颜色变浅。
舌边嫩红，苔白稍厚，脉细、重按无力。
效不更方，方中太子参、地骨皮、鳖甲用量则加至30克，白术减为12克。

三诊：3月12日
经一个月的中药治疗，面部红斑逐渐缩小，颜色变淡，长痤疮，双臂力及下肢肌力均增强，肌痛下降，腿部肌肉复长增粗，唯下蹲稍乏力，强的松用量半月前由15mg，每日3次，减为10mg，每日3次，现再减为早上10mg，中午、晚上各5mg，近4天来伴鼻塞、有痰，偶咳。
舌嫩红，苔白，脉细右尺沉，左尺弱。
处方：青蒿10克，鳖甲（先煎）30克，地骨皮30克，知母12克，丹皮12克，云苓12克，白术10克，太子参30克，北杏10克，桔梗6克，橘络6克。

四诊：4月9日
近一月来以上方加减治疗，面部红斑继续缩小近消失，肌肉复长体重比入住医院期间增加14市斤，肌力增强，下蹲肌痛消失，动作较前灵便，多行不觉疲乏，强的松剂量逐渐减至5mg，每日3次与5mg，每日2次交替服用，满月脸有所消瘦，半夜易醒，口干多饮，痤疮反反复复。
舌略红，苔白，脉细尺弱。
处方：青蒿10克，鳖甲（先煎）20克，地骨皮30克，知母12克，生地12克，丹皮10克，五爪龙30克，太子参30克，云苓12克，怀山18克，白术12克，甘草6克。

五诊：6月19日
已服中药133剂，强的松减至每日5mg，肌肉疼痛及面部红斑完全消失并无反复，四肢肌力已恢复如常，体育活动与同龄少年无异，体重53公斤（符合标准体重），但面部痤疮较多，口干，作梦。
近日作血、尿等有关项目检查，除血沉27mm/h外，余项未见异常。
舌淡红，质嫩，苔白，脉细。
处方：太子参24克，青蒿10克，鳖甲（先煎）30克，地骨皮30克，生地12克，知母10克，丹皮10克，红条紫草10克，旱莲草10克，女贞子16克，甘草3克。

该患者以后的治疗一直坚持以四君子汤合青蒿鳖甲汤为基本方，或选加太子参、五爪龙以益气，选加首乌、夜交藤、楮实子以养阴，或佐以丹参、鸡血藤以活血生血。
暑热天时，曾选西瓜皮、冬瓜皮、苦参、红条紫草以解暑清热治疗痤疮、毛囊炎。

服药至1994年1月1日，将激素（强的松）完全减停，症状完全消失并没复发，病已告愈。
唯其父母恐其反复复发，让患者断断续续治疗至1996年，此期间曾作多项相关检查无异常，追踪9年病无再发。

05 【按语】
皮肌炎、多发性肌炎是一种较少见的自身免疫性结缔组织疾病，主要侵犯皮肤、肌肉及血管，严重时可并发各种内脏病变。
临床以肌肉发炎及变性引起对称而多发的肌肉痠痛和触痛为主，并有痿软无力，同时皮肤发生毛细血管扩张，对称性充血，色素沉着等皮炎症状。
皮损可先于肌肉数周至数年发病，也有的肌肉为初发症状，或二者同时发病。
主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉的无力或肌肉萎缩，伴有肌肉压痛、血清酶增高特征。

邓老认为，本着辨证论治精神，若本病在发病过程中以皮损为主要见症者，应以“皮肤红斑”论治；
若以四肢肌肉疼痛为主者，应以“痹证”论治；
若以肌肉无力为主者，应以“痿证”论治；
若病变向深重发展，形体受损延及内脏者，则可按“虚损”论治。
本病急性期多为热毒炽盛，伤阴耗气，证见皮疹紫红肿胀，高热，口苦口臭，咽干，吞咽不利，面红烦躁，肌痛无力，关节肿痛，小便黄，大便干，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。
亚急性期多为络脉痹阻，病情迁延，发展缓慢，证见皮肤可见黯红色斑块，局部肿胀，全身肌肉酸痛，有握痛感，软弱无力，伴有气短，乏力，食少，怕冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细而缓。
病延日久，转为慢性期（此期病人最为多见），缠绵难愈，患者正气虚败不能抗病，以阴阳俱虚、肺脾肾虚损为主。
在治疗上以“补虚益损”，“固本扶正”为主要治疗方法，时时顾护患者的正气，扶正祛邪，有利于疾病的康复。
根据络邪理论，“初为气结在经”，“久则血伤入络”，早期应去湿热之邪，治在气分。
中后期则恐伤阴耗血，故宜滋阴清热治在血分为主。

邓老治疗皮肌炎，喜用青蒿鳖甲汤加减。
基本方：青蒿10克，鳖甲30克（先煎），地骨皮30克，知母10克，丹皮10克，红条紫草10克。
本方功能滋阴清热，搜剔络邪，主要适用于皮肌炎，红斑性狼疮等症的中医治疗。
青蒿鳖甲汤，原方有细生地，邓老或用地骨皮代之，目的加强退虚热之效。
红条紫草功能凉血活血，同时可配伍丹参，鸡血藤或二至丸加强活血通络之功。
该案以补气养血，滋阴清热为主，佐以活血通络为主要治则，处方以黄芪、五爪龙、白术、怀山药、云苓、鸡血藤等益气生血；
以二至丸养阴清热；
以六味地黄丸益精养血；
以丹参、鸡血藤活血通络，故取得较为满意的疗效。

值得注意的是，本病缠绵难愈，往往到后期，患者体质多有虚损的一面，正虚难以御邪，病情反复，所以巩固治疗，扶正祛邪，补虚救损，是本病后期治疗不可或缺的。



益气活血，尤重阳气，辨治“风湿心”
【基本资料】
某女，31岁，护士。

【发病过程】
患者自小有风湿性关节炎反复发作史。
于1985年3月因“心悸、气促、咳血丝痰”就诊于中山二院及省人民医院，经×线吞钡、心电图、超声心动图等检查确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食道受左房压迫，肺淤血。
多次劝告其手术治疗，并认为若不抓紧时机，病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、心衰。
因患者害怕手术而请余诊治。

【首诊证候】
患者心悸怔仲，短气乏力，步行稍快则喘咳甚而需停下休息片刻，时咳咯血丝痰，平时易惊善恐，失眠梦多，反复感冒难愈。
两面颊红而带黯，舌淡稍胖黯，苔薄白，脉细数涩时促，重按无力。

【辨证论治】
治则治法：治宜益心气、活血祛瘀为主，拟方应紧守此法而兼顾其他。
处方：五爪龙30克，太子参30克，白术12克，云茯苓15克，鸡血藤30克，川芎10克，桃仁10克，当归12克，丹参18克，红花5克，甘草5克。

【随诊过程】
以上方为基础，气血虚甚时，加吉林参10克（另炖），黄精18克；
血瘀严重时，于短时间内加三棱、莪术各10克活血化瘀，注意中病即止，恐其太过，正气不支；
出现下肢浮肿时，加茯苓皮30克，泽泻15克；
咳血时，加仙鹤草、白芨各15克；
阳损及阴而有心阴虚表现时，加麦冬12克，五味子10克；
关节不适时，加桑寄生、豨莶草各30克等。

患者服药后，日渐好转，诊治达一年多，从不间断。
一年来，很少感冒发热，关节疼痛与水肿，咳血等也很少发生，逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘，面颊和舌质的黯红也渐消失。
一年来能够上日班坚持工作，从事一般的家务劳动如煮饭、洗衣服等。
惟仍不能适应跑步和较重的体力劳动。
经检查，病情稳定，仍然是单纯二尖瓣狭窄。

【按语】
辨证思路：慢性风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎病过程所致的瓣膜损害，多属中医“心痹”范畴。
邓教授认为，慢性风湿性心脏病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。
其病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，血瘀水停为标；
以心病为本，他脏(肾脾肺肝)之病为标。
邓教授治疗风心病，以治本为主，在补虚的基础上标本同治。
自拟“治风湿性心脏病方”。

基本方：太子参30克，白术15克，云茯苓15克，甘草5克，桃仁10克，红花5克，五爪龙30克，鸡血藤24克，桑寄生30克。

治疗经验：“治风湿性心脏病方”用四君子汤加减以益气活血，治重阳气。
在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。
兼血瘀，加桃仁、红花、鸡血藤之属以活血养血；
伴水肿，加北芪、桃仁、红花、鸡血藤、熟附子、茯苓皮温阳利水，养血活血；
有心衰症状加北芪、防己、桂枝，丹参以益气利尿，活血祛瘀。
水气射肺凌心，心肾阳气大虚，当以独参汤（常用高丽参）合真武汤浓煎频服，温阳益气利水；
急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见，而心气虚与血瘀也不可忽视。
生脉散益气养阴以固本，酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿，并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。

本案患者为风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄，治以四君子汤为主方，五爪龙，益气健脾，祛痰平喘，行气化湿，舒筋活络，可加强其益气作用。
患者有咯血加鸡血藤、桃仁、当归、丹参、红花等以养血活血。

临证体会：慢性风湿性心脏病多已有心瓣膜的损害与变形，中药与西药一样，不能使其在解剖结构上恢复到正常，但中医通过辨证论治，补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，最大限度达到阴阳平衡，从而减轻病人痛苦，减少并发症，改善患者生活质量，延长患者寿命。

慢性风湿性心脏病患者应注意生活调理。
适当锻炼身体，增强抗病能力，有效地提高心脏储备力，起到“治本”的作用。
要注意后天之本脾胃的运化，勿食滞胃肠而加重心脏负担。
还应注意防寒避湿，防止外感，避免风寒湿邪再次侵入为害。
如此，方能带病延年。



邓氏温胆汤益气化痰祛瘀治疗冠心病有良效

【基本资料】
陈某，男，时年70岁。

【发病过程】
患者2000年5月在香港旅游时突发胸前区闷痛，即在当地医院就诊，行冠脉造影示：“冠状动脉三支病变，前降支、回旋支闭塞”，当时诊为急性心肌梗死，经治疗病情好转稳定，当地医院建议其行冠脉搭桥术，但患者因经济困难而拒绝。
此后仍有反复胸前区闷痛不适，多为劳力时诱发，持续10～15分钟，含服硝酸甘油能缓解。
近4天患者又觉胸闷不适，伴咳嗽，气促，动则加甚，双下肢浮肿，于2001年1月28日入院治疗。
【首诊证候】
入院时症见：神清，疲倦，胸闷，咳嗽，痰白，气促，动则加甚，双下肢轻度浮肿，口干，纳眠欠佳，不能平卧，二便尚调。
舌淡暗，苔白微浊，脉细数。

查体：双肺呼吸音粗，闻中量干啰音及少量湿啰音，心率：110次/分，闻早搏7～8次/分，心尖区闻SM3/6杂音，双下肢Ⅰ度浮肿。

心电图示：“窦性心动过速，陈旧前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞，频发房早、室早，心肌劳累”，全胸片示：“慢支肺气肿，主动脉硬化，符合冠心病”，心脏彩B示：“左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数（EF）25%”。

入院诊断：西医诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心律失常（频发房早、室早），慢性心功能不全，心功能Ⅳ级。

中医诊断：胸痹（气虚痰瘀）。

入院后中医治以涤痰活血，汤药予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等，并予静滴灯盏花针，口服通冠胶囊、固心胶囊，配合西医强心、利尿、扩血管、抗心律失常等治疗，患者双下肢浮肿消退，早搏消失，但仍有胸闷、气促，动则加甚，不能平卧，需24小时持续静滴硝酸甘油。

【辨证论治】
初诊：2001年2月1日症状及体征：邓老查房时见患者神清，疲倦，少气乏力，胸前区有翳闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆，望诊见病人面色无华，唇色淡暗，准头尚亮，舌质淡暗，舌边见齿印及瘀点瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗，苔薄白微腻，左脉弦，右脉紧涩。

辨证论治：邓老辨证为气虚痰瘀阻脉，治予益气涤痰活血，汤药仍以温胆汤加减。

处方：竹茹10克，枳壳6克，橘红6克，法夏10 克，党参24克，云苓15克，白术12克，五爪龙30克，炙甘草6克，丹参15克，田七末3克（冲服）。

效果：服3剂后，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面有华色，不需再用硝酸甘油持续静滴。

【随诊过程】
二诊：2001年2月8日
症状体征：患者胸闷偶有发作，活动时少许气促，咳嗽、痰白，纳呆，大便干结，舌淡暗，苔微浊，脉滑寸弱。

辨证论治：邓老认为患者气虚之象明显，应加强益气，于上方中白术用30克，五爪龙用50克，加火麻仁30克，另予吉林参6克炖服。

效果：进3剂，病情进一步好转，胸闷偶有发作，无咳嗽、气促，胃纳增，大便调。
复查心电图示：“陈旧性前壁心肌梗死，左前束支传导阻滞”。

于2001年2月12日出院，门诊以原方续进10剂巩固疗效，嘱患者忌肥甘饮食，戒烟酒，以防复发。

【按语】
辨证思路：冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
属于中医“胸痹”等的范畴，邓老认为冠心病是由于人体正气内虚，加上劳逸不当，恣食膏梁厚味，或七情内伤，以致痰瘀痹阻心络而成。

辨证首先要辨明病位。
本病病位在心，但心与五脏关系非常密切。
如脾为生痰之源，冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。
其次要详审病机，邓老认为冠心病属于本虚标实之证，本虚主要为心阴心阳虚，标实主要为痰与瘀。
因心主火，为阳中之阳，故阳气虚是主要方面，气虚生痰，因痰致瘀，痹阻心脉，导致冠心病。

临证观察：冠心病患者一般以心阳虚而兼痰浊者为多见。
到中后期或心肌梗塞的患者则心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰和瘀者为多见。
结合岭南土卑地薄，气候潮湿，脾土易受困而聚湿生痰的特点，邓老认为南方冠心病人以气虚痰浊者为多见，临证重视气虚痰阻在本病中的关键作用。

在辨证治疗上，邓老以通为补，通补兼施。
拟订出益气、化痰、祛瘀法作为治疗冠心病的原则。
因南方气候卑湿，患者容易聚湿生痰，因痰致瘀，故予痰瘀兼治，早期又偏重治痰，后期痰瘀同治。

在治疗措施方面，着重从脾胃入手，并创制了治疗冠心病的经验方——邓氏温胆汤。
基本方：竹茹10g，枳壳6g，橘红6g，法半夏（或胆南星）10g，云茯苓12g，甘草6g，丹参12g，党参15g。

治疗经验：冠心病气虚痰瘀证，运用邓氏温胆汤益气化痰祛瘀，方中温胆汤除痰利气，条达气机，邓老喜用橘红易陈皮以加强宽胸之力；
轻用竹茹意在除烦宁心，降逆消痞；
枳壳代枳实，宽中又不破气伤正。
党参(太子参)补气扶正，且用量以15～18克为宜，多用反而壅滞，不利豁痰通瘀，丹参活血化瘀。

加减：若口干，改党参为太子参30克；
气虚明显加用北芪、五爪龙,或吉林参6克（另炖）,或嚼服人参1.5克,效果亦好。
如心痛明显,可合失笑散或田七末冲服；
如脾气虚弱合四君汤；
兼阴虚不足合生脉散；
兼高血压加草决明、珍珠母；
兼高脂血症加山楂粒、首乌、麦芽；
兼肾虚者加淫羊藿；
兼血虚者加黄精、桑寄生。

本案患者临证表现为少气乏力，动则喘促，面色无华，明显的气虚症状，胸前区有翳闷压迫感，咳嗽，痰少色白，纳呆，舌苔薄白微腻等痰湿症状，并有舌质淡暗，舌边见瘀点瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗等瘀血表现，邓老辨治为气虚痰瘀阻脉证，治予益气涤痰活血，选用邓氏温胆汤益气化痰祛瘀，方中党参、白术、五爪龙健脾益气，茯苓健脾渗湿，橘红理气化痰，丹参、田七末活血祛瘀，二诊患者仍有胸闷，少许气促，气虚之象明显，邓老增加了白术、五爪龙的剂量，以及另炖吉林参加强益气，一方面补气，一方面也有助于化痰祛瘀，服药后患者胸闷仅偶有发作，气促好转，并嘱患者忌肥甘饮食，戒烟酒，以防复发。


益气活血，祛瘀通脉法治疗股动脉硬化获良效
每天18时，【基本资料】
梁某，男，时年50岁 。

01 【发病过程】
患者于1965年起下肢疼痛逐渐加剧，走路困难，只能行走二三百米，站立不能超过半小时，原患有高血压、阳痿等病。
经某军医院用脉搏描记器描记，足背动脉无搏动，仅得平坦之描线，最后确诊为股动脉硬化症。
患者曾到北京、上海等地大医院求治，亦确诊为此病，但未能获得有效治疗。
邀邓老会诊。

02 【首诊证候】
诊其面色黄滞，下床则下肢疼痛加剧，难以入睡。
舌质黯嫩，苔白兼浊，脉尺弱兼涩象。

03 【辨证论治】
辨证论治：此乃脾肾两虚兼血瘀之证。
治以温补脾肾、益气行血、祛瘀通脉。
内服方：吉林参10克（另炖），黄芪30克，云苓15克，白术15克，淮山药15克，牛膝15克，杜仲12克，续断15克，丹参15克，当归尾6克，甘草5克，赤芍15克，土鳖虫6克。
每日1剂。
外洗方：海桐皮12克，细辛3克，蕲艾12克，荆芥9克，吴茱萸15克，红花9克，桂枝9克，川断9克，归尾6克，羌活9克，防风9克，生川乌12克，生葱4条。
煎水加米酒、米醋各60克热洗，每日2次。

04 【随诊过程】
效果：患者治疗三个月后下肢疼痛消失，已能行走三里许，能站立一二小时作报告。
脉搏描记器检查，足背动脉脉搏已恢复，继续服药巩固两月后停药，追踪20年，未见复发。

05 【按语】
辨证思路：股动脉硬化症，一般发于50岁以上的人(糖尿病患者发病可较早)，主要是由于股动脉粥样硬化引起下肢血液供应不足，产生肌肉和神经营养障碍，表现为下肢疼痛，不能久站，间歇性陂行，休息时痛，股动脉搏动减弱，腘动脉和足背动脉搏动减弱甚至消失，严重时可引起足趾溃疡与坏疽。
西医认为其病理机制主要是由于股动脉粥样硬化改变，致使股动脉血管壁增厚，血管腔变窄甚至闭塞，影响血液的流通，从而导致下肢神经肌肉营养障碍而产生一系列的病变，中医虽无此病名，但血流阻滞，可属中医的血瘀证范围。

邓老认为本病是由于劳逸不当，或七情内伤，或恣食膏粱厚味，导致正气内虚，故气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀，痰浊内阻，血瘀内闭，痹阻脉络，而成本病，致瘀之因主要是气虚气滞。
治疗上宜益气活血，祛瘀通脉，自拟了治疗股动脉硬化症的中药方及外洗方。

基本方：黄芪30克，太子参30克，丹参15克，赤芍12克，归尾6克，牛膝15克，威灵仙9克，桃仁9克，红花6克，土鳖虫6克。
每日1剂。

外洗方：海桐皮12克，细辛3克，蕲艾12克，荆芥9克，吴茱萸15克，红花9克，桂枝9克，川断9克，归尾6克，羌活9克，防风9克，生川乌12克。
加生葱5根，生姜12克，同煎后加米酒、米醋各50克热洗患处，每日2次。

治疗经验：邓老治疗股动脉硬化症，以益气活血，祛瘀通脉为法，选用自拟方，方中重用人参、黄芪益气补气，立统血行血之帅权。
赤芍、归尾、桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛，配合丹参通利血脉，共奏祛瘀利脉之功。
加入牛膝一味，引药下行，直达病所。
此外，还选用土鳖虫，取其善走窜经脉以更好地发挥活血通脉的作用，并有威灵仙以佐之，增强其效力。
如脾肾两虚则选加淮山药、云苓、杜仲、川断等温补脾肾；
如郁久化热则用丹皮、银花藤以清络热。
脉络郁结可用豨莶草、宽筋藤以舒筋通络。

另外，股动脉硬化症运用外洗药熏洗也很重要。
药能直接作用于病所，而且脉中之血得温熏热洗必加强其运行，有利于瘀阻的化解。
外洗药中加入生姜、生葱、酒、醋，辛散酸收，走窜渗透，能加强药力的发挥，有助于肌体组织对药物的吸收。
用大队温经散寒，解凝止痛，祛风行血，活血通经的药物，外熏热洗以速其效。
外洗方是邓老在多年的临床中用之有效的经验方，用于肢节疼痛的风寒湿痹患者屡收效验，治疗本病亦获良效。
热洗从肌表直接作用病处，既可直对病所，又与内服药配合，相得益彰。

本例患者年50岁，并有高血压、阳痿等基础病，其面色黄滞，下床则下肢疼痛加剧，难以入睡。
舌质黯嫩，苔白兼浊，脉尺弱兼涩象。
表现为脾肾两虚兼血瘀之证。
尤其阳气虚衰，故重用人参、黄芪，佐以云苓、白术、淮山药以加强补气之力，立统血行血之帅权。
祛瘀药用赤芍、丹参、当归尾，赤芍活血祛瘀并能疏肝以利气机之舒畅，丹参清凉活络，通心利脉，当归尾活血通络，共奏祛瘀利脉之功。
用牛膝一味引药下行，使药力直达病所。
土鳖虫是取其善走窜经脉而更好地发挥活血通脉的作用。
患者兼有阳虚，故用杜仲、川断以温肾助阳，协助参、芪以解寒凝血脉之弊；
本病用外洗药熏洗相当重要，外洗方系邓老家传秘方，用大队温经化寒、解凝止痛、祛风行血和活血通脉之品，使局部经脉疏通舒畅。


阴阳并补，调脾治心
【基本资料】
雷某，女，时年40岁。
1997年7月1日入院。

【发病过程】
心慌、心悸、胸前区翳闷半月。
患者于5月1日受凉感冒，头痛鼻塞，自服康泰克等药，症状消失，仍有咽部不适。
半月前因过劳后出现心慌、心悸，胸前区翳闷不适。
查心电图示：偶发室性早搏。
服心血康、肌苷等，症状未见缓解。
3天后某医院行动态心电图示：频发单纯性早搏。
诊为病毒性心肌炎，予抗病毒口服液、抗生素及慢心律等药治疗，疗效不明显，遂收入我院。

【首诊证候】
自述胸闷，心慌心悸，时作时止，疲倦乏力，睡眠差，纳一般，二便调，舌淡暗边有齿印，苔少，脉结代。

检查：神清，疲倦，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，律欠齐，可闻早搏2－3次分，未闻及病理性杂音。

实验室检查：血常规、类风湿因子、血沉均正常。
彩色心脏BUS超声：各房室腔均不大，各瓣膜形态及活动尚可，左室心肌、心尖部内膜增厚，回声增强，有瘢痕形成，运动减弱。
超声诊断：心肌炎改变。
ECT：静态心肌显像示心肌前壁病变。

既往有风湿性关节炎史20年，经治疗病情稳定，有慢性咽炎史20多年，且常复发，有青霉素、链霉素、海鲜等过敏史。

西医诊断：心肌炎，心律失常，频发室性早搏。

中医诊断：心悸。

【辨证论治】
四诊合参，证属气阴两虚，痰瘀内阻。
治以扶正祛邪，补益气阴，养心安神为主，佐以祛瘀通脉。
方以炙甘草汤加减。
处方：炙甘草、党参各30克，生地、火麻仁（打）各20克，麦冬15克，阿胶(烊)10克，桂枝12克，大枣6枚，生姜9克。
共5剂，每日1剂，水煎服。
配合中成药宁心宝、生脉液、滋心阴口服液、灯盏花素片治疗。

【随诊过程】
二诊：7月5日精神好转，偶有心慌、心悸、胸闷，胃纳、睡眠均可，无口干，二便调，舌淡暗边有齿印，苔薄白，脉涩。
查体：心率81次/分，律欠齐，可闻早搏1－2次分，心电图示：大致正常。
气阴已复，痰瘀渐显，治以益气养阴，豁痰祛瘀通脉。

处方：炙甘草、党参、茯苓各30克，生地、丹参、火麻仁（打）各20克，　麦冬15克，阿胶（烊）10克 ，桂枝、桃仁、法夏各12克，大枣6枚。
4剂，每日1剂，水煎服。

三诊：7月9日
精神好，心慌、心悸、胸闷偶作，胃纳、睡眠尚可，二便调，舌淡暗，苔稍腻，脉细涩。
心率78次分，律欠齐，可闻及早搏1～2次/分，此为养阴太过，痰瘀明显，改益气健脾，涤痰祛瘀通脉为治。
处方：枳壳、橘红各6克，白术、茯苓各15克，竹茹、炙甘草、法夏各10克，太子参、五爪龙各30克，三七末（冲）3克，火麻仁（打）24克，丹参20克。
每日1剂，水煎服。

守方服20天，诸症消失，胃纳、睡眠尚可，二便调，舌淡红苔薄，脉细。
心率80次/分，律齐，24小时动态心电图示：窦性心律，偶发性室性早搏，仅原发室早4个，出院。

【按语】
辨证思路：病毒性心肌炎是由于病毒感染侵犯心脏，引起心脏局限性或弥漫性的急性或慢性心肌炎性病变，机体免疫功能低下的人群感冒后容易诱发，病情轻重不一，临床主要表现为心悸、胸闷、呼吸困难等，属中医学心悸、胸痹等范畴。

本病常因正气亏虚，感受风热、湿热邪毒而致，病机复杂，常虚实夹杂，病变部位主要在心，常涉及肺、脾、肾等脏腑。
根据病程长短及具体症状可分毒邪（湿毒）侵心、气阴两虚（阴阳两虚）余毒未尽、气虚（阳虚）痰瘀等证。

治疗经验：辨证属于阴阳两虚的心悸证，邓老常用炙甘草汤治疗。
炙甘草汤治气血不足，心阴阳虚之脉结代，心动悸证。
方中重用炙甘草甘温补脾益气，通经脉，利血气为主药；
人参、大枣补益中气，化生气血；
桂枝、生姜辛甘，通阳复脉；
又以阿胶、生地、麦冬、火麻仁滋阴养血，诸药合用使阴阳得平，脉复而悸止。
岭南地域气候湿热，湿聚成痰，南方心血管病患者痰浊或痰瘀互结较为多见，湿性凝滞，易导致病情缠绵，故治疗时常需注意健脾祛湿化痰，“调脾治心”。

三诊时邓老认为除气阴虚外，兼见痰瘀之实邪，若一味滋阴，恐有生痰助邪之嫌，故阴复后，则将治法易为益气涤痰祛瘀为主，兼顾养阴。
邓老自拟温胆加参汤（温胆汤加党参、丹参），意在益气健脾，涤痰祛瘀；
邪去则胸中清阳得以正位，心神得养而神自安，从而获得良好疗效。



健脾温肺纳肾、化痰祛瘀并行，缓解十年咳喘顽疾
【基本资料】
郑某，女，时年58岁，广州电池厂退休工人。

【发病过程】
因“反复咳嗽、咯痰10年，气促2年，加重伴胸闷2天”于2000年2月2日入院。

【首诊证候】
入院时症见：神清，疲倦，时有咳嗽，咯白色粘痰，痰少，气促，不能平卧，胸闷心悸，口干不欲饮，纳眠差，二便调，双下肢不肿。

查体：T36.3℃，P120次/分，R24次/分，BP156/90mmHg。
形体偏瘦，唇绀，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。

入院诊断：
中医：肺胀（肺脾肾虚，痰瘀阻络）；

西医：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病，慢性心功能不全，心功能IV级。
入院后给予化痰止咳、活血通络之中药，配合复达欣、甲强龙、化痰片、硝酸甘油等抗感染、解痉、平喘、化痰、扩血管，配合雾化吸入，共治79天病情无明显好转，于2000年4月21日转入心脏中心，口服补心气口服液、希刻劳等无明显好转。

【辨证论治】
2000年4月28日，延请邓老查房
当时症见：神清，烦躁，面色少华，时感气促，动则尤甚，口干不多饮，纳可，睡眠差，二便调，舌质淡，边有瘀点，苔白腻，舌底脉络迂曲，六脉细弱，左寸尤甚，右寸浮，血常规，电解质均正常。
邓老查房后指示：中医诊断属肺胀，证型为肺脾肾虚、瘀痰阻络，治宜化痰宣肺、益气祛瘀。
处方：苏子10克，莱菔子10克，白芥子10克，党参30克，五爪龙30克，云苓15克，白术15克，田七末2克，炙甘草6克，蛤蚧1对，法夏10克，鹅管石30克。
6剂。

【随诊过程】
二诊：2000年5月3日
症状及体征：药后患者精神明显好转，心烦气促明显减轻，睡眠转佳，仍时有汗出，气促，纳可，二便调，舌淡暗，边有瘀点，苔薄黄，六脉弱，两寸浮。
以温补肺肾、化痰祛瘀为法。
处理：五爪龙50克，党参30克，麦冬10克，五味子10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子10克，法夏30克，炙甘草6克，蛤蚧1对，田七末2克，白术15克，吉林红参10克 （另炖）。
7剂。
效果：药后病情稳定而出院。

【按语】
辨证思路：慢性阻塞性肺病起病缓慢，老年多见，以受凉为诱因，常反复发作，导致肺脾肾虚，正虚易感邪，邪恋则伤正，形成正虚邪恋的恶性循环。
正气虚损，津液代谢、输布失常，血液运行不畅，致痰瘀内生，阻滞肺气，导致肺气胀满，不能敛降，形成肺胀，本病例起病10余年，咳嗽、咯痰、气促呈进行性加重，久病肺脾肾虚，痰瘀内阻是本病的特点。

诊治经验：邓老查房时，患者出现烦躁、眠差、口干等热象，但邓老透过现象看本质，认为本病起病缓慢，日久肺脾肾虚，虚阳浮越于外，出现上述症状，是疾病严重阶段的表现，气虚不能蒸发津液上承，故口干不能饮。
面色少华，汗出，舌淡均为虚象，因肺脾肾虚日久，津液失于宣布、转输、蒸化，聚而成痰，痰瘀内阻，故苔白腻，舌边有瘀点，舌底脉络迂曲，故本病重在正虚痰瘀。
在明确了疾病的病机重点后，邓老采用健脾温肺纳肾、化痰祛瘀并行的治法，用五爪龙、党参、云苓、白术健脾益气，蛤蚧温肾纳气，鹅管石温肺化痰，莱菔子、白芥子、苏子降气化痰，法夏化痰燥湿，田七末活血化瘀，切中病机，故收效甚捷。
鹅管石又名钟乳石，能壮阳温肺，但久服可致胃石，故邓老在药中病机、见效后及时去掉鹅管石，又继以麦冬、五味子养阴以防其温燥伤阴，实为奇妙。

祖国医学素有“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚“之说，强调了正气在疾病发生发展中的主导地位，故邓老始终重视顾护正气，首诊化痰宣肺祛瘀之时不忘温补肺脾肾。
待病情缓解，更加吉林参以补气扶正，值得我们深究。


宫肌瘤丸拔癥瘕，子宫肌瘤散无踪
每天18时，【基本资料】
莫某，女，时年45岁，干部。

01 【发病过程】
患者于1985年3月间因月经过多，在某地区医院妇检发现子宫增大，继作B型超声波检查，见子宫前位，明显增大，长径6.1厘米，厚径6.8厘米，宫体中部见三个强回声光团，大小分别为2.4厘米×2.3厘米、1.9厘米×2厘米、1.8厘米×1.5厘米，其边缘光滑规则，双侧附件未见异常反射，提示为子宫肌瘤。

患者在当地就医3个月，仍经量甚多，经色瘀黑，夹带血块，经期腰酸，少腹坠痛，平时白带量多，作B超复查，子宫继续增大，长径8.5厘米，厚径5.7厘米，子宫前壁见一强回声光团大小为 5厘米×3厘米，其内回声光点粗大，边缘尚光滑，双侧附件无异常。

患者因在当地医院治疗无效，又惧怕手术，故前来诊治。

02 【首诊证候】
初诊：1985年7月5日诊查：面色暗滞，情绪郁郁不乐，舌淡黯，苔白浊，脉弦细，尺涩。

03 【辨证论治】
辨证：癥瘕病(肝郁气滞血瘀)。
治法：投宫肌瘤丸30枚，每晚服3枚。
宫肌瘤丸：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黄、五灵脂，各等份为末，炼蜜为丸，每丸3克。

04 【随诊过程】
患者经服上药后白带减少，8月上旬月经来潮，经量较前明显减少，但夹有血块，经期已无腰酸疼痛之感。
此后患者坚持上法持续治疗4个月，期间复查B超2次，分别是：
9月19日B超复查：子宫已缩小，长径为6.5cm、厚径6cm，子宫肌瘤之光团缩小，约2×2cm，双侧附件未见异常，患者心情舒畅，精神转佳，月经正常。
11月3日患者再作B超复查：子宫前位，长径6.5cm，厚径5cm，宫内回声光点稀少，未见明显光团，附件未见异常，提示子宫未见异常。

效果：经约4个月的治疗，病已告愈，为了巩固疗效，尚嘱其减量，每晚服1丸，继续服用2个月后停药。
后续追踪，其身体健康，病无复发。

05 【按语】
辨证思路：子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，故又称子宫平滑肌瘤。

本病属中医的癥瘕病范围，主要病机责之气滞、血瘀、痰结。
大凡肿块的形成，中医认为气滞、血瘀、痰结是其发生的主要病理变化。
《医林改错》指出：“无论何处，皆有气血。
气有气管，血有血管。
气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”
妇女病，更是以血瘀成结为重要病理机制。

诊治经验：瘀血滞留作癥瘕，治当活血化瘀，削坚散结。
邓老临床常采用桂枝茯苓丸改汤内服。
基本方组成：桂枝12克，云苓12克，赤芍12克，桃仁10克，丹皮12克，三棱10克，莪术lO克，炒山甲12克。
加减法：月经过多或经期延长可先服胶艾四物汤以止血。
腹痛甚可加服失笑散或五灵止痛散。
但攻伐太过，则为本病治疗所忌。
邓老临床常采用丸剂取缓释之意，选用桂枝茯苓丸合失笑散制成宫肌瘤丸治疗本病。
宫肌瘤丸组成：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黄、五灵脂，各等份为末，炼蜜为丸，每丸6克，每晚服3丸。

桂枝茯苓丸载于《金匮要略》，原书谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月而得，漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害，……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
方中以辛温的桂枝为主药，能温经散寒、和营通脉而利消瘀血；
茯苓导水气，祛痰湿，益心脾而安正气；
白芍调营敛肝，解郁缓急；
桃仁、丹皮祛瘀破结，引药下行，直达病所。
再加上失笑散的蒲黄、五灵脂，既能活血行瘀，又能止血止痛。
故宫肌瘤丸既能重点针对血瘀成征进行论治，又能兼治痰结，并且无犯攻伐太过之忌。
在临床中取得较为满意的疗效。


从脾肾虚损论治肌营养不良

【基本资料】
赵某，男，时年6岁。

【发病过程】
患儿以“行走易跌倒、上楼困难4年余，加重1年”于2004年8月18日入院。
患儿1岁4个月时开始独立行走，但易跌倒，上楼困难，自幼很少跳动。
近一年来上楼更加困难，需家长帮助。
今年一月在四川大学华西第二医院诊断为：进行性肌营养不良，检查示：磷酸肌酸激酶 1210IU/L。

【首诊证候】
2004年8月20日初诊。
刻见：神清，精神疲倦，上楼困难，行走尚稳，咽部不适，汗多，纳一般，大便烂。
构音不清，筋剔肉瞤，肢体肌肉萎缩乏力；
舌质红，苔薄白，脉细数。
查体：右侧颈前可触及数个黄豆大小淋巴结，表面光滑，咽部稍充血，左侧扁桃体I度肿大。
四肢关节无畸形，双侧肩胛部肌肉萎缩，右足轻度下垂，双侧腓肠肌假性肥大。
四肢肌张力正常，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，膝腱反射未引出，奥本海姆征（+），余病理反射未引出。

入院诊断：
中医诊断：痿证（脾胃亏虚，精微不运）；

西医诊断：进行性肌营养不良。

【辨证论治】
辨为痿证，脾胃亏损型，治以补中益气汤加减。
处方：黄芪30克，防风5克，白术15克，党参20克，云苓15克，五爪龙30克，怀山药20克，柴胡6克，升麻6克，当归10克，陈皮3克，甘草5克，浮小麦30克。

【随诊过程】
二诊
服药后患者神清，精神可，肢体乏力较前减轻，仍汗出较多，二便正常。
在前方基础上加大黄芪的用量至60克，防风用量加至10克。

服药后患者症状进一步好转，汗出明显减少，精神好，肢体乏力及肌肉跳动明显减轻。

【按语】
肌营养不良症也称为进行性肌营养不良症，是一组原发于肌肉的遗传性疾病，主要临床特征为骨骼肌的无力和萎缩，多是由肢体近端开始，呈两侧对称性进行性的肌肉无力和萎缩。

病因病机：祖国医学认为脾肾虚损，气血不足为该病主要病机。
与中医肾、脾两脏关系最密切。
肾主藏精为先天之本，先天遗传疾病多从肾去认识；
脾主肌肉、恶湿，脾虚则生痰、生湿浊，脾不运化，湿浊内生则出现肌肉假性肥大等。
晚期多并发有心肌心功能的损害；
胸廓肋间肌肉萎缩，肺脏失去屏障，出现咳嗽，呼吸困难，痰多等证。
脾肾虚损，累及心肺，心主血脉，肺主气，司呼吸。

辨证论治：根据脾肾相关理论指导进行辨证论治，常见证型及用药如下：①脾肾两虚（脾肾虚损）。

证见：小腿或肩背肌肉假性肥大，四肢软弱，不能抬举，腰膝酸软，步履乏力，手臂无力难以握持，肌肉萎缩，咀嚼无力，常有流涎，四肢不温，大便溏薄，舌质淡胖，苔少，脉沉迟。
主要用药：肉桂、熟附子、鹿角胶、熟地、杜仲、山茱萸、肉苁蓉、当归、党参、白术、紫河车、黄芪、川断、炙甘草。
肌肉假性肥大加鳖甲、或土鳖虫。
②肝肾阴虚。

证见：较晚学会走路，行走缓慢，鸭行步态，不能跑步，易于绊跌，肌肉萎缩无力，头晕耳鸣，腰膝酸软，可有肌病面容，或小腿或肩背肌肉假性肥大，舌红少苔，脉细数。
主要用药：山萸肉、怀山药、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、当归、白芍、鹿角胶、紫河车、陈皮、杜仲、牛膝、川断。
肌肉假性肥大加鳖甲，或土鳖虫，气虚加黄芪、党参之类益气健脾。

③气血虚弱。
证见：肢体软弱无力，手不能持重物，步履缓慢，起蹲困难，肌肉萎缩，最后可发生肢体挛缩，畸形。
并有心悸气短，面色苍白无华，食少不化，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
主要用药：熟地、牛膝、炒白术、首乌、杜仲、炙甘草、当归、党参、石斛、薏苡仁、白芍。
肌肉假性肥大加土鳖虫、鳖甲。

方药特色：邓老治疗进行性肌营养不良效果显著。
基本方：黄芪30～60克、防风3～6克、白术15克、鳖甲（先煎）30克、云茯苓10克、熟地24克、山萸肉12克、土鳖虫3克、丹皮10克、怀山60克、菟丝子15克、楮实子15克。

本案患者构音不清，筋剔肉瞤，肢体肌肉萎缩乏力；
舌质红，苔薄白，脉细数。
辨为痿证，脾胃亏损、精微不运，治以补中益气汤加减。
补中益气汤补中益气、强肌健力；
肌束振颤属中医风证范畴，故加防风以风治风；
汗出较多加浮小麦敛虚汗，且防风与方中黄芪、白术相配组成玉屏风散亦有补气固卫止汗作用。


健脾补肾，益气活血，多发性硬化取佳效

【基本资料】
徐某，女，时年45岁。

【发病过程】
1998年初患者出现视力下降，眼痛、继之四肢麻木，疼痛，无力，活动障碍，经某医院CT、MRI扫描，脑白质内见多个髓鞘破坏病灶，遂确诊为多发性硬化，经介绍求治。

【首诊证候】
1998年6月9日初诊诊见：四肢麻木，疼痛，抬举无力，视力下降，眼痛，焦虑，心烦不寐，大便难，舌胖淡红苔白，脉滑重按无力。
先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾。

【辨证论治】
先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾。

一方：法半夏、白扁豆花、竹茹各10克，枳壳、橘红各6克，酸枣仁18克，甘草5克，茯苓、丹参各15克，大枣（去核）4枚。
5剂，水煎服。

二方：鸡血藤、太子参各24克，茯苓、白术、柴胡各12克，白芍15克，枳壳、炙甘草各6克，郁金、素馨花各10克，桑寄生30克，黄芪60克。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：7月5日先后服上方20多剂，肢体麻木，疼痛症减，烦躁多虑明显减轻，睡眠好转，但仍肢软无力，口干痰粘，舌胖淡红苔白，脉细。
治以健脾益气，活血通络兼养肝肾。

处方：威灵仙、宽筋藤、酸枣仁、丹参、太子参各18克，五爪龙、黄芪各50克，甘草5克，桑寄生30克，胆南星、郁金各10克，茯苓、菟丝子各12克。

三诊：1999年6月25日服上方近1年，睡眠佳，四肢麻木疼痛明显改善，自觉体力恢复，精神舒畅，舌淡苔薄，脉细弱。
治以健脾补肾，益气活血为主。

处方：太子参、威灵仙、宽筋藤、丹参各18克，甘草6克，旱莲草、胆南星、女贞子、郁金各10克，桑寄生、夜交藤各30克，赤芍、茯苓各12克，调理善后。

【按语】
多发性硬化，出现全身情况，不但皮肤受损，并可波及内脏器官，严重者心、肾、肺等重要器官受损，可危及生命。
也有与多发性肌炎、皮肌炎、红斑狼疮、类风湿等以重叠综合征形式存在，有的西医也称之为“混合性结缔组织病”。
多发性硬化病理特征为中枢神经系统内散在的多发性脱髓鞘“硬化”斑块，临床以视力障碍和肢体瘫痪为主要表现。
多发性硬化患者不但皮肤受损，而且可有多器官如食道、肠、肺、心、肾等器官损害的表现。

根据其临床上既有功能性障碍又有实质性损害，病情多呈复发且有虚损性的特点，邓老认为可属于中医的痿证、痹证、虚损等病症范畴。

病因病机：本病主要由于先天禀赋不足、后天失调，或外邪所伤，或内伤劳倦、情志刺激，或疾病失治误治，或病后失养导致脾胃受损、累及他脏以致气血亏虚、筋脉失养、或痰、瘀、风邪、湿热阻滞经络所造成。
本病多以正虚为本，邪实为标，正虚以气血亏虚为主，邪实主要以风、湿、痰、瘀为主。

辨证论治：邓老认为本病应属于虚损性疾病，以正虚为本，邪实为标；
结合脾主肌肉的理论认识和临床运用，其病机主要为脾胃虚损，气血亏乏。
脾胃为后天之本，气血化生之源，为气机升降出入之枢机。
脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢沉重无力，痿软不能随用；
脾虚胃弱，升降枢机不利，则语言不清，吞咽困难；
脾胃虚损，气血生化乏源，肝血不足，肝窍失养，故见视矇、复视、视力障碍；
病人多见腰膝酸软、甚或瘫痪、舌淡胖有齿印、脉沉缓等一派脾肾两虚之征象。
邓老认为，本病的产生，固然有脾胃虚损正虚的一面，亦有风、湿、痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面。

方药特色：根据“虚则补之，损者益之”之旨，当以补中益气，养血益精为治疗大法，邓老善用四君子汤或黄芪桂枝五物汤，重用党参(或太子参)、黄芪等药，加何首乌、枸杞子、鸡血藤、黄精为基本方，疗效比较满意。

除了上述益气养血治本以外还应注意标本兼治，祛邪通络治其标。
1.风湿阻络患者常兼见肢体麻木、拘挛、震颤、行走不稳、脘腹痞闷、身体困重、束带感、甚至疼痛、胀痛等。
本型尤以急性期、发作期为多见。
此因病人阳气先虚，卫外失固病邪乘虚而入，袭踞经遂，气血为邪所阻，风湿交结，阻滞经络，脉络凝滞不通所致。
邓老主张治以祛风、通络、除湿，善用豨签草、威灵仙、木瓜、宽筋藤、丝瓜络、白花蛇、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等，既祛风、除湿、宣通经络，又借血肉有情之虫类药搜剔络邪，祛除病根，使浊去凝开，经行络畅，邪除正复。
邓老常用此方伍大剂量黄芪、丹参、五爪龙、鸡血藤治疗神经肌肉系统疾病，疗效比较满意。
2.痰瘀阻络患者多见神志症状表现突出，如焦虑、烦躁、心烦不寐、语言不清、肢体麻木疼痛、甚至刺痛、唇舌紫暗、舌苔厚腻、脉弦滑或细涩等，尤以复发期为多见。
此乃久病入络，病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少、周流不畅，经脉凝滞不通，痰瘀互结，胶着不去，凝塞脉道所致。
治以祛痰、活血、化瘀通络为主。
邓老善用温胆汤合桃红四物汤加丹参、郁金、三七等，乃通则不痛也。

临证体会：“急则治其标，缓则治其本”。
邓老认为上述各法可根据病情需要酌情使用，扶正祛邪标本兼顾，来诊时已先用激素治疗的，则应注意配伍清热养阴之品如生地黄、旱莲草、女贞子、玉竹、麦冬、夜交藤、忍冬藤等；
待治疗见效。
病情稳定时方可缓慢递减激素，不可骤然停药，以防病情反复。
另外，本病常有复发缓解交替出现，因此，治疗必须耐心，凡临床治愈后需要继续服药1～2年，以巩固疗效，防止复发。

本案患者以四肢麻木，疼痛，抬举无力，视力下降，眼痛，焦虑，心烦不寐，大便难，舌胖淡红苔白，脉滑重按无力为主证，证属脾胃虚损，气血亏乏；
既有脾胃虚损正虚的一面，亦有痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面。
治疗先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾调理善后。


五脏相关，以肝为主辨治高血压
每天18时，【基本资料】
林某某，男性，时年53岁。
因“反复胸闷、气促10天，加重3天”，于2001年4月2日入院。

01 【发病过程】
患者于入院前10天开始出现胸闷、气促，伴心悸，活动时加剧，曾在门诊服中药治疗，症状无明显好转。
于3月31日，上述症状突然加重，气促、呼吸困难，不能平卧，汗出、紫绀，即到我院急诊科就诊，拟诊“急性左心衰”，予吸氧、强心、利尿、扩张血管等治疗，症状稍缓解，为进一步诊治，收住本科。
入院时症见：神清，疲倦乏力，胸闷，活动时气促，心悸，纳谷一般，二便调，舌淡暗，苔白厚腻，脉细。
体格检查：T：37.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心尖搏动呈抬举样，向左下移位，心界向左下扩大，心尖部闻SM2/6吹风样杂音。
理化检查：尿蛋白（++），BuN：9.6mmol/L，Cr:301umol/L,纤维蛋白原：5.08 g/L；
全胸片示：主动脉迂曲、延伸，心影增大、靴形心；
心电图示：左心室肥厚，伴心肌劳损；
心脏彩色多普勒：符合高血压所致超声改变，左心收缩功能减退，左室射血分数（EF）31%；
眼底检查示：视网膜动脉硬化Ⅲ级。
西医诊断：1.3级高血压，极高危组，2.高血压性心脏病，慢性心功能不全，心功能Ⅲ级，3.高血压性肾病，慢性肾功能不全，氮质血症期。
入院后中医治疗以益气除痰、活血祛瘀为法，汤药以温胆汤加减治疗，并予圣通平、倍他乐克、安体舒通、洛汀新等药降压治疗。
病人血压不稳定，波动于130～180/85～115mmHg之间，仍觉疲倦乏力、胸闷气促，于4月5日请邓铁涛教授会诊。

02 【首诊证候】
患者面色晦暗，准头无华，舌质淡嫩，边有齿印，白苔满布、质润，左关脉浮、尺脉弱，右寸、尺脉弱。

03 【辨证论治】
诊断：胸痹辨证：脾肾俱虚、痰湿内阻。
治法：健脾益气、除痰利湿。
处方：橘红6克、法半夏10克、云茯苓15克、枳壳6克、竹茹10克、五爪龙30克、党参15克、白术18克、牛膝15克、豨莶草10克、石决明40克（先煎）、甘草3克。

04 【随诊过程】
服七剂后患者胸闷、气促消失，血压稳定于120～140/75～90mmH克之间，但仍觉神疲乏力，于4月12日再请邓教授会诊，见患者面色垢，准头稍有华，舌质淡，边有齿印，满布白苔，尺脉弱，辨证同前，治疗继予健脾补肾、利湿化浊。
处方：橘红6克、法半夏12克、云茯苓15克、枳壳6克、竹茹12克、五爪龙30克、党参20克、白术20克、牛膝15克、桑寄生30克、薏苡仁30克、川朴花6克。
服三剂后患者疲倦乏力改善，复查尿蛋白（+）、BUN：11.1mmol/L,Cr：222umol/L,纤维蛋白原：2.81g/L；
心电图示：左心室高电压，伴心肌劳损。
于4月15日出院，门诊服原方七剂巩固疗效，随访2月病情稳定无特殊。

05 【按语】
辨证思路：中医无高血压病之病名，根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。
邓教授认为引起高血压病的原因很多，首先是情志失节，如心情不畅、恼怒与精神紧张等，此外，过嗜烟酒辛辣、肥甘厚腻，均可引起肝失疏泄、肝阳过亢、痰浊上扰和肝肾阴虚的等病理变化，而导致高血压病的发生。
从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。
治疗高血压，调肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。

高血压病早期，宜平肝潜阳，用“石决牡蛎汤”（基本方：石决明(先煎)30克，生牡蛎(先煎)30克，白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克）；
中期宜健脾益气，用“赭决七味汤”（基本方：黄芪30克，党参15克，陈皮3克，法半夏10克，云苓15克，代赭石(先煎)30克，草决明30克，白术15克，甘草3克）；
后期宜补肝肾潜阳，用“肝肾双补汤”（基本方：桑寄生30克，首乌24克，川芎9克，淫羊藿9克，玉米须30克，杜仲9克，磁石(先煎)30克，生龙骨(先煎)30克）；
久患高血压病者，宜滋肾养肝，用“莲椹汤”（基本方：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，龟板(先煎)30克，牛膝15克）。

治疗经验：若以气虚痰浊为主的高血压患者，邓教授喜用加参温胆汤益气除痰祛瘀；
若年老久病者，肾精亏虚，元气不足，用六味地黄丸加减以补肾；
肾阳虚为主者，可用“附桂十味汤”（肉桂、熟附、黄精、桑椹、丹皮、云苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝）；
若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加杜仲、黄芪；
中气不足，以四君子汤化裁；
脾阳不足致肝阳相对偏亢，治疗当升脾阳而降肝阳，方用四君子汤配干莲叶和扁豆花健脾升阳兼解暑，用龟板以潜肝阳，素馨花舒肝气。

对于兼症之加减，亦应详查症脉。
舌光无苔加麦冬、生地；
苔黄、脉数有力加黄芩；
苔黄干兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；
苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；
头痛甚者，加菊花或龙胆草；
头晕甚加天麻；
失眠心悸加夜交藤或酸枣仁、柏子仁；
兼脾虚者加黄芪、党参、五爪龙、太子参、吉林参、云苓、淮山、扁豆衣、甘草之属健脾益气；
兼肝阳上亢者，加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳；
兼肝肾阴虚者，加首乌、桑寄生、桑椹、女贞子、牛膝之属；
若兼血瘀者，加丹参、川芎、田七末等活血祛瘀。
本案患者合并有心衰，证属脾肾俱虚、痰湿内阻。
方药以温胆汤加减益气除痰，兼肝肾阴虚者加首乌、桑寄生、牛膝等；
兼瘀者加丹参、五爪龙活血祛瘀；
肝阳上亢者，加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳；
脾肾虚者加党参、五爪龙健脾益气。
高血压的发生中医认为与恣饮膏粱厚味及形体肥胖有关。
恣饮膏粱厚味，伤脾生湿生痰化热；
肥人多痰湿，痰湿随气血流行，内而脏腑，外而筋肉，其停滞与流动，必然影响、阻碍气血的正常运行，痰血交结，而成痰瘀。
而患者年轻，除痰浊、气血外，尚有肝阳上亢，三者相互为因，相互影响而上犯巅顶，扰乱清窍而发病。
故选用温胆汤加平肝潜阳滋阴之品而取得满意疗效。

临证体会：邓教授经验，浴足对高血压病有着较好的辅助治疗作用。
邓教授常用浴足方：牛膝30克，川芎30克，天麻15克，钩藤10克，夏枯草10克，吴茱萸10克，肉桂10克。
上方加水2000ml煎煮，水沸后10分钟，取汁趁温热浴足30分钟，上下午各一次，2～3周为一疗程。
另外，广东草药红丝线有降压作用，可用红丝线30克，瘦猪肉100克煎水饮用。

此外，邓教授强调对高血压病的治疗，务宜“审证求因，合理用药，调养巩固”。
除药物治疗外，配合日常的调养锻炼同样重要。
高血压病患者，坚持早上户外散步，睡前做气功、太极拳、八段锦以配合治疗，收效甚佳。
同时，合理安排工作与休息时间，对缓和高血压和巩固疗效颇有好处。

邓教授本人1980年患高血压，辨证为肝肾虚兼气虚，方用黄芪30克，桑椹子、杜仲12克，首乌20克。
除服上药外，每日早、午、晚坚持散步四十分钟月余而愈。
1987年底高血压又复发，由于年事已高又工作过忙，血压高达230／110 mmHg，用中药效果不明显，用西药降压素，血压可降但不持久。
邓教授分析此次发病与工作过劳有关，每—工作用脑，血压便上升可以为证。
中药调理跟不上消耗故无效。
于是决定不服药，但每天测血压一至二次，监测血压之波动，只于过高时服一片降压素，主要用休息加气功（站功，全身放松）治疗。
如是坚持数月，从全休到半休的情况下，血压逐步下降，维持在140～160／70～80 mmHg水平。



阴阳分治、化痰祛瘀法治疗心衰有奇效
【基本资料】
周某，男，时年76岁。

【发病过程】
患者于5年前开始出现劳累后气促，初起于体力劳动时感到气促，渐则加重，走平路亦觉气促，近1年出现双下肢水肿，休息后可减轻，近两周因受凉症状加重入院。

【首诊证候】
入院时症见：气促、动则加剧，伴神疲，咳嗽，咯痰、量少质粘，胸闷，口干，大便干结，小便短黄，双下肢浮肿。
查体：血压107/80mmHg，神清，神萎，唇稍绀，颈静脉充盈，双肺满布细湿啰音，心率120次/分，律齐，第一心音低钝，心尖区、三尖瓣听诊区闻及收缩期3/6级吹风样杂音，腹平软，肝肋下2cm可触及，肝颈逆流征（+），双下肢凹陷性浮肿。
检查：血常规：WBC 13.9×109/L，NE92%；
空腹血糖：9mmol/L；
心电图示：心率127次/分，窦性心动过速，心肌劳累；
全胸正侧位片：①慢性肺气肿，并肺感染；
②心影大；
③心衰改变；
心脏彩超：主动脉瓣退变伴轻度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全，符合冠心病，射血分数26%。
入院诊断：西医诊断：①老年退行性心瓣膜病，心功能不全，心功能Ⅳ级；
②糖尿病。
中医诊断：喘证。

入院后曾先后予头孢拉定、泰能等贵重药抗感染，并予强心、利尿、扩血管等抗心衰、化痰、降糖等治疗，中药则予益肺健脾补肾、化痰清热之品治疗，症状缓解不显。
请邓老会诊。

【辨证论治】
初诊症状及体征：邓老会诊，患者症见气促、动则尤甚，双下肢肿、声低息微，口开短气，面色秽黯，咳嗽痰难咯，纳差，神疲，口干欲饮，大便软，小便少，舌偏红苔少、脉细数。

辨证论治：证属气阴两虚，痰浊阻肺，治宜益气养阴、润燥化痰。
处方：西洋参（另炖）、生晒参（另炖）各10克，麦冬12克，炙甘草6克，大枣4个，浙贝母15克，淮山药60克，玉米须30克。
每日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊症状及体征：服药7剂，咳嗽、咯痰、肢肿减轻，仍气促，精神好转，口干减轻，纳仍欠佳，兼胸闷。
辨证论治：药已对症，但内有痰浊，加法夏10克，橘红6克，进7剂。

三诊症状及体征：气促、咳嗽咯痰明显减轻，无肢肿，纳转佳，口稍干，气阴渐复，病情好转出院，守方继续调理。

【按语】
辨证思路：心力衰竭(简称心衰)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。
心衰一般属于中医学“怔仲”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴。

邓老认为，心衰病位在心，但不局限于心。
五脏是一个相互关联的整体，在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。
如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；
久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；
“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。”
这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。
反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。
如心衰时，血脉瘀阻，肺气佛郁而喘咳；
母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；
水火不济，心肾两虚而水饮停积等。
心衰的病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。
心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。
故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。
阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。
在心衰的发病中，“痰”和“瘀”是其中的重要病理因素，既为心脾肾功能失调的病理产物，又反过来成为影响脏腑功能的病理因子。
痰之与瘀，密切相关，一方面痰浊内阻，血为之滞，停而为瘀，另一方面瘀血阻脉，则津液不化，变生痰浊；
再者，痰瘀易于互传。
故邓老提出痰多兼瘀，瘀多兼痰。
邓老认为，心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。
而气属于阳，温阳即所以补气；
血属于阴，滋阴即所以养血。
因此，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则。
基本方：治疗慢性心衰常用方为：心阳虚者用暖心方(红参，附子、薏苡仁、橘红等)，心阴虚者用养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等）
治疗经验：治疗心衰，心阳虚型用暖心方温心阳，心阴虚型用养心方养心阴，二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡仁、茯苓健脾以利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。
二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。
加减：除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；
阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。
在此基础上，血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散，或选用丹参、三七，鸡血藤等；
水肿甚者加用五苓散、五皮饮；
兼外感咳嗽者加豨签草、北杏仁、紫菀、百部；
喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；
湿重苔厚者加薏苡仁、扁豆衣。
喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。
对于心衰的辨治，必须病证结合，灵活变通。
根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。
病因为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨签草、三七等，益气祛痰，温阳通脉。
若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。
病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨签草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。
病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。
病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。
若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。
原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。
糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药用量要大，一般用60一90克。
甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。
本案为老年退行性心瓣膜病心功能不全案，证属气阴两虚，痰浊阻肺，治宜益气养阴、润燥化痰，本例患者咳嗽痰难咯，口干欲饮，气阴不足，内有燥痰，故一诊以西洋参、生晒参大补气阴，以浙贝母清热化痰，麦冬养阴，淮山药重用健脾养肾，不利水而有消肿之功，玉米须有降糖之功，炙甘草、大枣补气血阴阳之虚损，取炙甘草汤之意。
二诊咳痰易出，量不多，气阴渐复而痰浊未清，故以益气养阴为主，兼顾化痰通阳，故用法夏、橘红。
回顾该病例诊疗思路，体现了邓老治疗心衰注重五脏相关、以心为本，重在补虚的学术思想。

临证体会：治疗心衰虽强调辨证论治，但不能忽视西医辨病对治疗的重要意义。
严格控制水盐摄入，改善睡眠，严格按照目前西医心衰的国际治疗指南规范进行治疗，如应用利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等，坚持中西医结合治疗本病是取效的关键。



补气活血法治疗脑出血验案一例
【基本资料】
胡某，男，时年60岁，香港退休职员。
于1999年8月3日入院。

【发病过程】
患者于10天前晨起洗脸时突觉双下肢乏力，活动不利，卧床休息后症状缓解。
当日上午突发头部胀痛，尤以前额及后头部为甚，呈持续性发作，休息后未见改善，无恶心、呕吐、抽搐、昏迷。
曾在我院门诊治疗，头颅CT报告示：左颞叶硬膜下血肿（出血量约9ml）。
收入我院针灸病区治疗，患者及其家属慕名要求请邓铁涛教授会诊。
【首诊证候】
神清，精神差，痛苦面容，头痛，尤以左颞部为甚，呈持续性发作，伴右侧肢体乏力、睡眠差，纳可，二便尚调，舌淡黯边有齿印，苔薄白，脉细涩。
既往有皮肌炎、痛风病史。
体查：左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌张力、腱反射正常，肌力Ⅳ级，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

【辨证论治】
中医诊断：中风；
头痛。

辨证施治：证属气虚血瘀痰阻，脾肾两虚；
治以益气活血化痰，佐以健脾补肾，方用补阳还五汤加减，配合针灸治疗。
处方：黄芪60g，地龙12g，茺蔚子12g，五爪龙60g，赤芍15g，竹茹10g，桃仁12g，鸡血藤30g，薏苡仁15g，红花5g，田七末3g（冲），牛膝15g。
4剂，每天1剂，水煎服。
针灸取穴：太阴、印堂、足临泣、风池（均取左侧），合谷、足三里（均取双穴），以平补平泻手法，每日1次，留针30分钟。

【随诊过程】
二诊：8月8日患者头痛减轻，头痛以夜晚为甚，睡眠较前好转，舌淡黯边有齿印，苔薄黄，脉弦细。
患者舌苔黄，可减少黄芪用量，重用五爪龙。
针灸暂不针头部，肢体穴位可开四关为主。

处方：黄芪30g，茺蔚子15g，五爪龙90g，瓜蒌皮30g，枳实10g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，赤芍15g，川芎10g，田七末3g（冲），牛膝18g。
4剂，每天1剂，水煎服。

针灸取穴：合谷、太冲、外关、足三里（均取双穴），平补平泻，每日1次，留针20分钟。

三、四诊：8月12、14日头痛继续减轻，睡眠稍差，舌脉同前。
症状渐趋稳定，予以健脾补肾固本。

处方：黄芪50g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，茺蔚子15g，法半夏10g，薏苡仁30g，牛膝15g，五爪龙60g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，杜仲10g。
4剂。

针灸取穴治疗同前。

五诊：8月19日轻微头晕、头痛，睡眠欠佳，左膝关节酸痛，活动时加剧，考虑其有痛风病史，仍用补阳还五汤加健脾祛湿之药。

守四诊方去法半夏、杜仲、牛膝、白术，加厚朴（后下）10g，红花、泽泻、猪苓、地龙各12g。
4剂。

针灸取穴：太阳、合谷、太冲、外关、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。

六诊：8月23日头晕头痛消失，左侧肢体活动灵活，肌力Ⅴ级，左膝关节酸痛，活动尤剧，睡眠佳，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细。
发现其双手掌、脚掌暗红，经进一步问病史，诉20余年前曾患肝吸虫病治愈，B超检查示：脂肪肝。

嘱其注意饮食调护，中药治疗守方不变。

针灸取穴：梁丘、血海、犊鼻、膝眼、阳陵泉、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。

七诊：8月27日右侧肢体活动自如，左膝关节酸痛减轻，睡眠佳，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。
复查头颅CT示：左颞叶硬膜下出血灶已全部消失，病愈出院。

继服药巩固，随访3年无复发。
（注：针灸治疗由针灸科医生主诊。
）
【按语】
辨证思路：脑血管意外分为缺血性和出血性脑卒中两大类，属中医中风病的范围。
邓铁涛教授认为，本病的病因应以内因为主，内虚为本。
加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。
外风外寒往往为本病之诱发原因。

据其临床表现，本病可分为中脏、中腑、中经络三大类。

对于中脏者，治疗时可将方药配合针灸治疗，疗效较佳。
阳闭证，以至宝丹研碎化水，滴入患者舌上；
阴闭证，予苏合香丸（用法如至宝丹）；
脱证可灌服或鼻饲参附汤以急救回阳。

中腑：肝阳亢盛型，宜平肝熄风，用“自拟羚羊角骨汤”（基本方：羚羊角骨25克，钩藤15克，白芍12克，地龙12克，石决明30克，天竺黄10克，杜仲12克，牛膝15克）；
气虚血瘀型，治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤；
若以血瘀证为主，气虚不甚者，可用通窍活血汤加减；
阴亏血虚型，宜养血滋阴，用地黄饮子。

中经络：风痰阻络型，治疗宜养血祛风通络，用“自拟秦艽牵正汤”（基本方：秦艽18克，川芎10克，当归10克，白芍15克，生地20克，云苓15克，白附子10克，僵蚕10克，全蝎10克，羌活10克，防风6克，白术12克）；
阴亏阳亢型，宜滋阴平肝潜阳，以“自拟钩藤饮”加减（基本方：钩藤12克，牡蛎30克，牛膝15克，天竺黄12克，全蝎10克，石决明30克，天麻10克，首乌20克，杜仲12克）。

治疗经验：邓教授认为脑出血早期，应以活血化瘀，除痰消血肿为主，常加三七、水蛭、地龙、竹茹、枳实、瓜蒌皮等药；
后期予以健脾补肾，加用茯苓、白术、杜仲、牛膝、薏苡仁等药，但均应以辨证为依据。
对于中风肢体活动不利的患者，邓教授主张要针药合用，益气养血，祛风通络为法。
本例患者患者为颅内积瘀，不能及时排散，血瘀阻络，清阳不升，故见头痛甚，且患者为老年男性，既往有皮肌炎、痛风病史多年，脾肾皆已受损，故治以益气活血，兼健脾补肾，佐以化痰，方用补阳还五汤加减，头痛加用茺蔚子。
早期以活血化瘀除痰消血肿为主，待中后期，症状渐趋稳定，则加大健脾补肾之力。
并同时配合针灸治疗，阳明为多气多血之经，阳明经气血通畅，经气旺盛，则运动功能易于恢复，故分别选用手足三阳经要穴，以加强疏通经脉，调和气血的作用，取足三里、三阴交、百会等穴，以滋生化之源，血足气得生，气足无顽麻。


临证体会：对于脑血管意外后遗症的治疗，邓教授较推崇王清任《医林改错》中之补气活血法。
补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，原主治中风半身不遂者，确有良效，临床沿用至今。
邓教授认为补阳还五汤及通窍活血汤加减，对于脑血管意外后遗症（尤其是中腑）疗效较前人方法有其独到之处。
他常用于治疗中风病属气虚有瘀者，效果甚佳。
补阳还五汤适用于中风以虚证为主者，至于在脑出血急性期可否用补阳还五汤？历来有不同的看法。
邓教授认为，关键在于辨证。
若脑出血以虚证为主，尤其是气虚血瘀者则可大胆使用，早期即可用补阳还五汤；
若脑出血属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免有动血之虞。
通窍活血汤加减则宜用于脑血栓形成，不可用于脑出血。


健脾理气化痰、祛风活血化瘀，内外同治失眠有良效
每天18时，【基本资料】
池某，男，时年75岁。

01 【发病过程】
基础病史：(1)原发性高血压病I期；
(2)颈、腰椎骨质增生；
(3)老年性肺气肿；
(4)慢性咽炎、声带息肉。

患者反复头晕、失眠20余年，多年来一直服用舒乐安定方能入睡，停药则无法入睡。

02 【首诊证候】
患者头晕头痛，睡眠不宁，伴四肢麻木，咽喉不利，大便秘结，舌淡黯、舌体胖大、苔白，脉左紧右弦滑。

03 【辨证论治】
辨证：痰瘀互结，风湿痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足。
病情复杂，虚实夹杂。

治则治法：治宜中药内服健脾益气，理气化痰；
中药外洗祛风除湿，活血化瘀。
处方：
(1)竹茹10克，枳壳、橘红各6克，茯苓、肉苁蓉各15克，党参、草决明各24克，白术、鸡血藤、夜交藤各30克，甘草5克。
水煎内服，每天1剂。
(2)川芎、桃仁各12克，艾叶、赤芍、续断各15克，防风、羌活各10克，丹参18克，红花6克，生葱4条，米酒、米醋各20克。
煎水浴足，每晚一次。

04 【随诊过程】
一周后二诊
头晕失眠好转，舒乐安定已减量，且血压平稳，下肢麻痹亦好转，舌脉同前，仍便秘难解。
一方中白术改50克，肉苁蓉18克，去草决明，加牛膝12克，酸枣仁24克，远志5克。
二方中加桂枝15克，独活10克，当归尾10克。

上两方调治月余，诸症减轻，痰瘀风湿渐去，虚象渐现，在原方基础上加益气健脾之品，如黄芪、党参、五爪龙等，浴足方不变。

三诊
头晕、失眠明显缓解，下肢麻痹明显减轻，精神转好，鼻准头明亮。

05 【按语】
失眠是临床比较常见而又难治的病证，长时间的失眠会给患者带来很大的身心损害，甚至诱发或加重其他病证。

邓老认为引起失眠病因病机较为复杂，病因有七情所伤、饮食失节、劳倦过度等，但以情志所伤为最多见，病位则以心、肝、胆、脾、胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交，临床上可概括为虚、实两大类。
失眠虚者，以心脾血虚、心胆气虚、心肾不交为主；
实者以痰热、内火、瘀血为多，其中以痰阻为最多见。
临床表现为患者难以入睡或彻夜难眠，伴胸闷，头晕，大便不爽，或恶心，平素喜酒或肥甘饮食，舌体偏胖，苔厚或腻，脉弦滑。
邓老常以温胆汤变通化裁，加补气运脾之品以绝痰源，结合南方气候特点，枳壳、橘红因温燥而减量使用，再根据病情，或加重镇之剂，或合养血之方，或佐甘缓之品，治之多效。

瘀血与失眠的关系，古今中医医籍则较少论述。
临床上也不常见，但并非没有，女性患者闭经后出现狂躁不寐即是例证。
其机理是瘀血内阻，气机逆乱所致。
在临床上，由瘀血直接导致失眠者少，但失眠患者兼有瘀血则多见。
如情志内伤，气机郁滞而致瘀；
或气血虚弱，推动无力而留瘀；
或外伤而致瘀血内停。
瘀血不仅是一种病理产物，其又可作为一种病因导致气机阻滞，或留瘀日久，新血不生而致血虚。
所以治疗这类失眠患者，活血化瘀乃是重要的一环。
邓老在临床上喜用补气活血法，重用补气药，配合活血药以消瘀散瘀。

临床时如遇到失眠患者病情极为复杂，尤其是老年人，久病之人，或长期失眠久治不愈者，往往虚实错杂，多脏同病，或表里同病，治其实则虚者更虚，治其虚则壅滞邪气，多种治法同用，又显药力不专。
遇此类病证，邓老多采用中药内服配合中药外洗的方法，内服中药主要治其本，外洗则主要治其标，内外结合，标本同治，又不致药力分散。


健脾养胃，益阴活络
【基本资料】
吴某，女，时年47岁。
1978年3月9日初诊。

【发病过程】
患胃病30余年，近三个月加剧，纳呆消瘦，间歇性呕吐，某医院作纤维胃镜检查诊断：浅表性萎缩性胃炎及十二指肠球炎、胃下垂。
经治疗未见好转，入本院后经补液、解痉止痛、镇静、消炎等治疗，呕吐止，继以助消化药后渐好转，能进半流质食物，但每日进食只一两左右，故体重仍在下降，几个月来共减重12公斤。

【首诊证候】
诊见：面色黄滞少华，唇黯，舌黯嫩、齿印、舌边有瘀点瘀斑，苔剥近于光苔，只于舌根部尚有疏落之腐苔，脉左弦细，右虚寸弱尺更弱，低热，大便7天未行，背部夹脊有多处压痛点。

【辨证论治】
辨证：此乃气阴大虚，胃失煦养，血失鼓动，瘀阻脉络之候。

治法：补气健脾和胃，养阴救津，佐以活血通络，兼退虚热。

处方：太子参24克，云苓12克，怀山药12克，石斛9克，小环钗9克，丹参12克，鳖甲30克(先煎)，麦芽18克，甘草5克。

另：参须9克，每周炖服一次，7剂。

【随诊过程】
3月15日二诊低热退，精神较好，食量稍增，唯大便尚秘结难排，面色由黄滞转稍有润泽，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白(中根部)，舌边见瘀斑，脉右细弱，左细而弦，稍滑缓。
病有起色，治守前法，于前方中加白术9克，火麻仁18克，另炖服参须9克，每5天一次。

3月22日三诊
又见低热，开始有饥饿感，大便仍靠开塞露始能排出。
舌嫩胖色黯，舌边有瘀斑，苔薄白润，脉缓细弱，右稍弦。

处方：太子参30克，云苓12克，怀山药18克，石斛18克，小环钗10克，丹参15克，鳖甲30克(先煎)，麦芽18克，百合15克，甘草5克。

另：炖服参须9克，每四天一次，7剂。

3月29日四诊头痛头晕，月经来潮已3天，翌日将净；
胃纳转佳，每餐能尽半两米饭；
唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍减少；
苔薄白，尖部少苔；
脉细数，右稍弦。
照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹参（因月事末完），并嘱从第4剂起加丹参18克，百合加至30克，连服10剂。
仍四天炖服参须9克一次。

4月12日五诊
体重比入院后最低时（41公斤）增加3公斤多，有饥饿感，面色转好，面部较前饱满。
舌黯，白苔复长，舌边瘀斑减少，脉细稍弦。
处方：太子参30克，云苓12克，怀山药18克，小环钗18克，龟板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麦芽30克，丹参18克，大枣4枚，炙甘草6克。
7剂。

4月18日六诊病况继续好转，纤维胃镜检查：慢性浅表性溃疡（注：已非萎缩性胃炎）。
活检亦为慢性炎症细胞。
舌质淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌边瘀斑缩小，脉缓稍弦。

照上方小环钗改为15克，百合24克，丹参15克。
共服半个月。

5月3日七诊
患者自觉良好，每天可食3～4两米饭，面色转润，颧部仍黯。
唇淡，舌质淡嫩，有瘀斑，但色变浅，苔薄白，脉左细右稍弦。

处方：太子参30克，黄芪15克，云苓12克，白术9克，怀山药18克，龟板30克(先煎)，小环钗12克，丹参15克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克。
病者带药出院，继续到杭州疗养，半年后恢复工作。
追踪观察7年余，未见反复。

【按语】
辨证思路：慢性胃炎是指由各种不同原因引起的胃粘膜慢性炎症性改变，为最常见的胃部疾病。
本病发病率高，病程持续时间长，根据临床症状，应属中医“胃痛”、“痞满”等范围。

邓老认为慢性胃炎多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液所致；
亦可由于长期饮食失调，损伤脾胃而致；
还可因先天不足，后天失养，大病失调而成。
故本病病机为本虚夹标实，其虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液。
其实，则多由虚损之后所继发。
如脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；
脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；
瘀阻湿郁，加之阴液亏损，则易引起虚火妄动，此为三。

根据本病病机，邓老认为，临证应以补脾气、养胃阴为治疗原则。
因慢性胃炎患者脾胃消化吸收功能已差，故培补不能急功求成，骤投大温大补之厚剂，否则只能滞其胃气，灼其胃阴，适得其反。
同时，救护胃阴亦不宜过于滋腻，以免壅阻脾脏阳气的恢复。
在治本的同时，也不应忽略标实，宜具体辨证施治，或活络祛瘀，或除湿化痰，或清退虚热，但活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳，化湿切忌过于温燥，以免损伤正气，使虚者更虚。

治疗经验：邓老在长期临证中，总结出健脾养胃，益阴活络的自拟方治疗慢性胃炎。
基本方：太子参30克，云苓12克，怀山12克，石斛12克，小环钗9克，麦芽30克，甘草5克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），甘草5克，田七末3克（冲服）。
方中太子参、云苓、怀山、麦芽、甘草等培补脾胃健运其气，太子参、怀山、云苓等补气之力虽不及党参、黄芪，但不会滞气助火，反佐麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差，胃阴已伤的患者，较为适合，故为邓老所喜用；
石斛、小环钗、怀山等急救已伤之胃阴；
丹参、鳖甲益阴活络，通脉祛瘀兼清虚热。
若脾胃气虚较甚者，可酌加黄芪、白术或参须另炖；
若湿浊偏重者，加扁豆、鸡蛋花、苡仁等；
若肝气郁结者，加素馨花、合欢皮、郁金等；
若疼痛明显者，可加木香、元胡、佛手等；
若嗳气频作者，加代赭石、旋覆花等；
若大便干结者，加火麻仁、郁李仁等。
此外，慢性胃炎乃慢性疾病，病程较长，日久穷必及肾，且脾属土，肝属木，脾虚肝乘，邓老指出，治疗时不应忽视脾胃与肝肾的关系，同时亦应注意脾肺的关系，于适当时选加调养肺、肝、肾之品。



舒肝利胆，健脾活血治疗胆石症

【基本资料】
陈某，男，时年22岁，广东顺德人，学生，1957年2月5日初诊。

【发病过程】
患者自6～8岁不时上腹疼痛，发作频频，以后数日至半年发作一次不等，以多食油腻物时为甚，每次发作，即有皮肤发黄，发作后一二日自止，其他情况不明。

1954年10月（19岁）发作入某院，诊断为胆石症，进行胆囊摘除手术（手术情况不明），术后痛止出院。
以后又反复发作。

1957年1月13日辗转呼痛不止，且有恶心呕吐，吐出食物残渣无血，痛时不能进食。
无发热、血尿、黑色大便等，患者面部皮肤无染，眼巩膜中度黄染，口微有臭气，舌有白苔，胸腹皮肤微黄，在上腹剑突下及右肋部有疼痛及压痛，莫氏征明显阳性。
医院认为系胆绞痛给以保守治疗，禁食，接胃管接虹吸加消炎止痛药物，两日后情况好转。
于1957年1月25日出院，（曾准备行胆管探查术）。

出院时腹痛停止，巩膜及皮肤黄染减退，脑磷脂胆固醇絮状反应（++）。

【首诊证候】
腹部时痛，巩膜黄，小便深黄，腹泻，消化不佳，脉滑任按，舌质深红，苔白，两颧赤色，鼻梁色微青，唇红。

【辨证论治】
症脉俱实，此中医所谓阳黄，湿热内蕴，治以清热疏肝活血为主。

处方：川郁金12克，北柴胡9克，桃仁6克，蒲黄3克，白芍12克，五灵脂12克，当归尾6克，绵茵陈24克，枳壳9克。

服药后肠鸣增加，腹部微痛，小便更黄，大便稀烂，黄中带黑，每天2～3次，每次量不多。

本方连服7剂（加赤芍6克），腹痛不再发作，小便清长，巩膜黄色已退去大半，大便每天一次较为正常，胃口好，精神好，各种症状已消除，病者以为基本痊愈，未继续治疗。

至2月19日病又再次发作，左腹痛，胸部刺痛，右肩痛，小便深黄，巩膜黄色。
20日痛剧不能就诊，乃自取方配药照服，连服2剂。

【随诊过程】
二诊：2月22日
痛略减轻，巩膜色较初诊时黄，腹痛亦较初诊时为甚，脉舌与初诊略同。

处方：绵茵陈30克，山栀子3克，五灵脂12克，蒲黄3克，黄芩6克，川郁金12克，玄胡索9克，北柴胡9克，赤芍9克，桃仁6克。

服1剂后，疼痛略减，照方继续服药2剂，每日1剂，各种症状退减，继服以下方，每3天1剂收功。

处方：何首乌12克，蕤仁肉8克，绵茵陈18克，五灵脂9克，北柴胡9克，川郁金9克，白芍12克，川枳壳6克。

患者于1957年4月1日再往某医院检查，认为胆管疾患已消除，不必再行探查手术。
以后每月服几剂，追踪两年未复发。

【按语】
辨证思路：中医无胆石症之病名，根据其证候，近似于中医文献所说的“结胸发黄”证。
本病一般属于肝胆郁结兼湿热内蕴。
胆腑以疏泄通降为顺，若肝胆郁结或中焦湿热滞结，均能引致胆道不通而发生痛证。
气郁与湿热多与精神刺激、气候失常和饮食不节有关，加上局部刺激因素如胆道内异物、寄生虫体、虫卵或细菌等，引发胆道感染与结石。
本病所见寒热往来、恶心呕吐等，均属少阳胆经证。
若出现肠胃症状，是肝气郁结侵犯脾胃，运化失常所致。
如果湿热停留，湿郁化热，可出现黄疸，所谓“瘀热在里，身必发黄”。

邓教授认为此证苦寒药不宜多用，否则易损伤脾胃，影响病人体质。
特别是慢性炎症时期，过于苦寒攻下则有虚虚之弊，此时的治疗方法，应舒肝利胆排石，健脾活血。
经过多年临证，根据其证候，邓老常用四金汤利胆排石，自拟以下基本方治疗本病。
柴胡9克，太子参15克，金钱草30克，郁金10克，白芍15克，蒲黄6克，五灵脂6克，甘草3克。
方中柴胡、太子参、郁金、白芍、甘草疏肝健脾；
蒲黄、五灵脂活血止痛；
金钱草清利湿热，为排石化石之上品。
治疗经验：邓教授常用四金汤（郁金、金钱草、鸡内金、海金砂）利胆排石。
据药理研究及临床报导，郁金能促进胆汁的分泌，并使胆囊收缩，所以有利胆作用，所含挥发油是胆石醇的溶剂，对泥沙状结石有较好的溶化作用；
广东金钱草煎剂有利尿、排钠，防治结石作用；
鸡内金健脾益胃、消食化积，还能化坚消石；
海金砂甘咸而寒，善清小肠、膀胱血分湿热。
共奏清热渗湿，舒肝利胆排石之功。
邓教授治胆囊炎和胆石症基本方临床疗效甚佳。

若热甚者去太子参加黄芩、栀子；
湿盛者去太子参加茵陈、木通；
大便秘结者去太子参加元明粉、枳壳或大黄；
脾虚较甚者加云苓、白术；
兼有黄疸者，加用郁金、金钱草、鸡内金、海金砂等舒肝利胆。
田基黄为退黄之要药，桑寄生既可补肝肾，降血压，又可作为肝胆之引经药，常用于黄疸之治疗。

上方可多服，病人脾得健运，疼痛减少，饮食增加，身体自复。
以后可以每月连服5～7剂或每半月内连服4～5剂，以防胆石停留引起复发。
上方已治愈多人，其中有些是手术后疼痛一再复发，拟再进行手术治疗者。
本案患者黄疸腹痛、唇红、舌红苔白、脉滑，症脉俱实，乃瘀热在里，治疗采取舒肝清热化瘀止痛等法，以邓教授治疗胆囊炎和胆石症基本方加减，柴胡、郁金、白芍、茵陈等清热疏肝，桃仁、蒲黄、五灵脂、归尾活血止痛。
患者曾手术治疗，术后反复发作，拟再行剖腹探查术。
采用中医中药保守治疗，获得痊愈，显示出中医药治疗结石症的验、便、廉优势。


慢性肾炎脾肾同治，调补脾气是关键
每天18时，【基本资料】
杨某，女，时年32岁，干部。

01 【发病过程】
因慢性肾炎复发并慢性肾功能衰竭1个多月而于1968年1月转来我院附属医院住院治疗。
缘患者二年多前发现慢性肾炎，曾二次发作全身浮肿，经西医治疗浮肿消退。
去年11月底第三次发作，再次入该县人民医院住院，经西药治疗1个多月，病情未缓解，且出现腹水，遂转我院治疗。

02 【首诊证候】
时证见全身重度浮肿，腹大如裹水状（腹水征阳性），每日小便仅半小杯（量约40ml），尿色如浓茶，面及全身皮肤苍白，精神萎靡，眩晕、少气，声低乏力，不欲食，时恶心，腰膝痠软，舌暗红，苔白灰浊，脉沉细弱稍数。

03 【辨证论治】
诊断：水肿证（肾病型慢性肾炎并慢性肾功能衰竭）
辨证：脾肾阳虚。

处方：熟附子12克、黄芪18克、白芍12克、白术15克、茯苓皮30克、姜皮15克、大腹皮12克、猪苓12克、陈皮4.5克、桂枝10克。

服法：每日一剂，另用甘遂末1克装空心胶囊，晨早白粥一次吞服，并结合西药治疗，初用HCT，后用右旋糖酐及水解蛋白。

04 【随诊过程】
浮肿消退后（时体重减轻20余斤），改予健脾补肾收功。
处方：党参15克、黄芪25克、白术12克、云苓15克、淮山药15克、苡仁12克、肉桂1.5克（焗）、牛膝15克、菟丝子12克、甘草4.5克。
效果：治疗5个月后浮肿完全消退，精神胃纳转佳，肾功能恢复正常，尿蛋白（±）而出院。
嘱继续服用四君子汤合自拟消尿蛋白饮以彻底根治。
随访：追踪12年未再发病，尿蛋白阴性，治愈后一直全日上班。
后出现高血压，但经县医院小便常规及肾功能检查均正常而排除肾性高血压。

05 【按语】
辨证思路
慢性肾炎属中医“水肿”范畴，因起病缓慢，病程冗长，以虚证居多，又属水肿“阴水”范围。
水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

邓老则认为慢性肾炎主要因脾肾两脏虚损所致，治疗上应脾肾同治，调补脾气为主。
根据疾病发展，可分为四个证型，早期因脾虚不能运化水湿，故常表现为脾虚湿困。
脾虚则气血生化之源不足，又可兼见血虚。
至中后期，脾气虚损及肾，可表现为脾肾阳虚。
若患者由阳损及阴，或经治疗虽病向好转，但温阳利水太过或用激素治疗损伤阴液，俱可表现为肝肾阴亏。
而邓老虽主张分为上述四个证型，但始终认为脾虚是本病的共性，治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健运，这是关键环节。

诊治经验脾虚湿阻型：邓老较常用的是参苓白术散加减以健脾利湿。

基本方为：党参15克，白术12克，云苓皮25克，甘草4克，山药12克，苡仁15克，黄芪20克，牛膝12克，猪苓15克，桂枝12克（或肉桂1.5克焗）。

方中党参、白术、山药、黄芪、甘草健脾补气，薏苡仁、云苓皮、猪苓利水而不伤正，桂枝温阳利水，牛膝引水下行。

加减法：若湿重，而见苔白厚腻的，去山药，加防己12克、砂仁8克；
血虚明显的去猪苓、桂枝，加当归12克(或鸡血藤30克)、枸杞子12克以养血；
若见血压升高的，重用黄芪(30克以上)，去桂枝、山药，加生石决明30克(先煎)、代赭石30克(先煎)以潜虚阳；
若见血尿(镜下血尿)者，去桂枝，选加小叶凤尾草15克，淡豆豉30克、田七末3克(冲服)。

脾肾阳虚型：用真武汤合五苓散、五皮饮加减化裁。

基本方为：熟附子10－15克，姜皮20克，白芍12克，白术15克，云苓皮30克，肉桂3克（焗），大腹皮12克，猪苓15克，泽泻12克，党参20克，黄芪20克。
其加减之法，同上述脾虚湿困型相类。

肝肾阴虚型：用杞菊地黄汤加牛膝、车前子等。
若阴阳两虚者，可用济生肾气丸。
若血压高者，可加生牡蛎30克、草决明25克。
脾肾衰败，浊蒙心窍型：除按上述脾虚湿困或脾肾阳虚辨证用药口服外，还可用生大黄30克煎水保留灌肠，每日1次，连用数天，可降血氨，消水肿。
若出现昏迷不醒，宜即针灸人中与涌泉，如湿浊化热患者见舌苔焦黑而干，可兼灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
水肿明显，用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1～2克，可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服，以利水消肿。

若经治疗后病人症状基本消失，唯尿蛋白长期不除者，可用自拟消尿蛋白饮：黄芪15－30克，龟板30克，淮山15克，苡仁15克，玉米须30克，旱莲草12克，菟丝子12克。


大黄牡丹皮汤加减治疗急性阑尾炎
【基本资料】
邓某，男，时年19岁。
1967年3月30日初诊。

【发病过程】
3月29日下午4时周身不适，畏寒发热，上腹隐痛，晚上10时许转为右下腹持续性疼痛（不放射），并呕吐胃内容物2次，即服藿香正气丸1粒，第2天因腹痛加剧而入院。

【首诊证候】
腹肌紧张如板，抵抗明显，全腹均有明显的压痛及反跳痛，麦氏点尤甚，腰大肌征阳性。
舌红，苔黄，脉弦滑数。

体温39.3℃，血常规：白细胞14.85×109/L（杆状11％），大便潜血（+）。
尿常规：红细胞（++），白细胞（++）。

【辨证论治】
诊断：肠痈（急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎）
辨证：实热证。

治法：泻热破瘀，散结消肿。

处方：①生大黄12克（后下）、玄明粉6克（冲） 、桃仁6克、丹皮6克、赤芍18克、冬瓜仁45克、银花24克、蒲公英24克、皂角刺30克1剂。
复渣再煎，取汁200毫升作保留灌肠。
此方药上午服尽。

②冬瓜仁45克、蒲公英24克、连翘18克、皂角刺30克1剂。
此方下午服尽。

另：针刺阑尾穴（双），留针1小时。
外敷双柏散（为本院成药）。

【随诊过程】
二诊：入院第2天
服药后大便2次，色暗黄溏。
体温38.7℃，腹痛减轻。
仍按上法，但泻下之药如芒硝、大黄有所减量，清热解毒之品如川连、黄芩、连翘、蒲公英有所加量，未予灌肠及针灸。

三诊：入院第3天
脉症渐见好转，知药见效，仍守上法，以丹皮、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、连翘、蒲公英、败酱草等为主随症加减，并继续外敷双柏散。

四诊：入院第6天
体温曾一度回升（最高达38.3℃），但无其他不适。
腹软，未见压痛及反跳痛，未扪及包块。
仍以上方加减。
是日下午停用双柏散，加用四环素及链霉素。

五诊：入院第8天
体温正常，腹痛大减，只在转动身体时有些微痛，胃纳好。
舌红苔白，脉弦。
改服四逆散加桃仁、冬瓜仁、苡仁、白头翁、秦皮等。

六诊：入院第11天停用四环素及链霉素，继用四逆散合四君子汤调理。
第14天痊愈出院。
随访10年未见复发。

【按语】
辨证思路：急性阑尾炎是外科常见的急腹症，临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，属于中医学“肠痈”范畴。
邓教授认为本病是由于寒温失调或饮食失节或喜怒无度，而使“邪气”（瘀秽之物如粪石之类）与“营卫”（血液循环与卫外机能）互相搏结于肠道，致使运化失职，糟粕积滞，气血瘀阻，积于肠道而成肠痈。
如果诱发肠痈的瘀热没有出路，那么瘀热与血肉便腐败成脓。
本病为实证、热证。
因此，有效而便捷的治法便是祛邪从下而出，邪有出路，则脓不成而正自安。
常以大黄牡丹皮汤为主方加减化裁。
基本方：生大黄15克（后入），芒硝9克（冲服），桃仁泥15克，冬瓜仁30克（打烂，去壳或用新鲜的更佳，鲜的可用60克），丹皮15克。

以上为成人量，小孩或慢性病者分量可酌减。

方中大黄既是先锋，又是主药，与芒硝配合冲锋陷阵，使邪有出路，“积热”、“蓄结”得除。
冬瓜仁利水消炎，桃仁活血通经，善治跌打损伤、瘀血作痛和瘀血积滞的腹痛。
药虽五味，却紧紧把握着使“邪”有出路，消除盲管腔的阻塞，消炎制菌，改善局部血循环，使阑尾炎得到根本的治疗。
因此，没有并发阑尾穿孔的危险。

治疗经验：邓教授于1967年至1968年间用中医药治疗10多例急性阑尾炎（其中1例合并弥漫性腹膜炎，1例合并局限性腹膜炎，3例为合并阑尾周围脓肿之早期），均于短期内痊愈（短者3一5天，最长也不超过20天）。
病例虽不多，但疗效快而可靠。
其“下法”的运用特点：即在辨证基础上早用、坚持用，用必达到泻下的目的。
上述方药内服配合保留灌肠，争取时机，尽快控制病情。
邓教授认为只要诊断一成立，越早用“下法”越好。
用药三四小时后，若仍不见泻下，可再服1剂，必于当天达到泻下之目的。
得泻后，第2天仍用“下法”，直到痊愈。
但后期泻下药应有所减轻，而增加清热解毒药。
当然，病情恶化如合并弥漫性腹膜炎时，“下法”则宜慎用。
如此病发展成为阑尾周围脓肿时，仍可用“下法”。
如遇患者体质虚，可根据其泻下的情况，于第2剂或第3剂大黄牡丹汤中加人参（吉林参或花旗参）6～9克。
痛甚者加蒲公英24-30克，或加田七末2～2.5克冲服；
热甚者加地丁、银花；
出现包块者(阑尾脓肿)加皂角刺。
至于灌肠，其优点是既能泻下，又能使药力更快地直达病所，这是“攻邪应就其近而逐之”的灵活运用。
其法是将内服药复渣再煎，取汁进行保留灌肠。
采用下法会不会引起阑尾穿孔?据邓教授临床数十年的经验，用下法尚未见引起恶化者，关键在于芒硝不宜重用，一般应不超过9克。
另外，中医运用下法亦是根据君臣佐使的配伍原则，因而能消除副作用，产生较理想的药理作用。
大黄牡丹皮汤就是这样的配伍，使之具有泻下除积，清热解毒，祛瘀排脓等作用（邓教授经验脓成仍宜用大黄牡丹皮汤）。
可见，中医的下法，能从根本上治愈急性阑尾炎。
但必须注意的是：腹痛已除又无发热，病似已愈，仍需服大黄牡丹汤三剂以彻底治疗，可免复发。
病情较重者可配合针灸治疗和外敷法。
针灸疗法：针刺阑尾穴(双侧)，用泻法深刺之，运针一二十分钟，接电针机半小时，再留针1小时。
每天1次，连刺3天。
此点多有压痛，进针时须刺在痛点上。
效不佳时再强刺激足三里。
有发烧、恶心、呕吐者加曲池、合谷、内庭等。
每日针2～3次，至症状消失。
体质较差、病情较轻的，宜用较弱刺激。
外敷法：三黄散或双柏散外敷。
用蜂蜜适量加水调匀，敷患处，药干即换。
本案患者为急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎，发病急，病情危重，治疗及时，采用大黄牡丹汤内服配合灌肠及针灸，诸法合用，取得良效。
若合并弥漫性腹膜炎病情恶化时，“下法”则宜慎用，可手术治疗。



益气养血、补肾培元治疗地中海贫血有奇效

【基本资料】
彭某，女，时年14岁。

【发病过程】
患者于1996年6月体检时发现患有地中海贫血，HbA2：4.8％，血常规示HB：96g/L。
曾在当地医院服用中药治疗，效果欠佳，后经介绍找邓老就诊。
【首诊证候】
诊时症见唇色苍白，时有头晕、心悸，月经量少、色淡，舌淡白，脉细弱。

【辨证论治】
治法：益气养血，补肾培元。
处方：党参9克，白术9克，茯苓9克，黄芪12克，川芎3克，当归12克，枸杞子9克，补骨脂9克，巴戟天6克，炙甘草3克，肉桂0.5克(焗服)。
水煎服，每日1剂。
另配丸剂：鹿茸1.8克，高丽参30克，白术45克，黄芪60克，巴戟天18克，当归头30克，川芎24克，鸡内金24克，干姜18克，锁阳18克，炙甘草12克。
配制方法：高丽参(另研)与鹿茸末研匀，其他各药为细末；
另以紫河车1具，十碗水煎浓汁至约半碗，调上药末，烘干再研细末，放入高丽参及鹿茸末研匀，炼蜜为小丸如柏子仁大。
早晚各服3克，开水送服。

【随诊过程】
效果：经治疗约100天后复查血常规，示HB：118g/L，唇色红润，头晕、心悸症状消失，舌淡红，脉濡。
追踪半年疗效稳定。

【按语】
辨证思路：地中海贫血是由于血红蛋白、珠蛋白肽链合成受抑制所致的溶血性贫血。
其原因是由于血红蛋白基因的遗传缺陷。
本病遍布世界各地，地中海周边国家尤为多见，在我国以华南地区及西南地区发病率较高。
西医目前尚无特效治疗药物，对显著贫血的重型患者可输血，必要时作脾切除。
中医学认为本病属“虚劳一血虚”。
邓老认为本病之血虚乃属虚损，立益气养血，补肾培元之法，自拟治地中海贫血基本方。
基本方：一方：吉林参6克，鹿茸片3克，炖服。
二方：党参18克，白术12克，云苓15克，炙甘草6克，归头12克，熟地24克，川芎10克，花生衣10克，白芍12克，淫羊藿6克，补骨脂10克，杞子10克。
治疗经验：邓老认为本病属虚劳中的血虚，属于虚损，非寻常益气补血之品所能奏效，中医学理论认为精血同源，故于益气养血的基础上，加以一方炖服中医峻补的王牌名贵药材鹿茸以益肾填精，吉林参以固本培元，二方以益气养血，补肾培元为法，选用益气养血的八珍汤加补骨脂、淫羊藿、杞子等补肾益精生血之品，滋养精血，加花生衣止血生血，八珍汤中党参、熟地益气养血，白术、茯苓健脾益气，当归、白芍养血合营，川芎活血行气，共奏益气养血之功。
邓老在精血同源的理论指导下，治疗地中海贫血在益气养血的基础上，重视补肾益精生血。
本案患者症见唇色苍白，时有头晕、心悸，月经量少、色淡，舌淡白，脉细弱等气血亏虚之像，属于气血亏虚、肾精不足，治以益气养血、补肾培元，汤剂在加减八珍汤的基础上加以黄芪增强补气生血的作用，加以枸杞子、补骨脂、巴戟天补肾益精生血，肉桂温肾。
另配丸剂在益气养血的基础上，加以鹿茸以益肾填精，高丽参以固本培元，肉桂以温肾，巴戟天、锁阳、紫河车以补肾益精生血。
考虑到本病病有宿根，难图速效，故汤剂、丸剂并用，立意坚决，守方有恒，竟获全功。


培土息风法治帕金森综合征
【基本资料】
某男，时年78岁，1999年1月4日入院。

01 【发病过程】
左肢震颤、步态不稳2年，自觉阵寒、烦热，口角流涎，言语不利半年。
2年前无明显诱因下出现左侧肢体活动不灵，步态不稳，上肢震颤，静止时明显，情绪激动时加重，睡眠时消失。
无头痛、肢乏等。
半年前出现口角流涎，言语不利，记忆力减退，头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐。
自觉每日从上午10时至下午16时发冷5～6次，每次约半小时，冷从背部发出，甚至寒战，从19点至23点则烦热，热自胸出，但体温正常，余无异常。
曾在外院拟颈椎病治疗无好转，遂入院求治。
诊见：神清，面红，前冲步态，左手震颤，头目眩晕，耳鸣，动作笨拙，健忘，夜间烦躁难眠，小便多，大便烂，日2～3次。
西医诊断：震颤查因(帕金森病？)；
颈椎病。
中医诊断：颤证(肝肾阴虚夹瘀)。
入院后5～13天先后以滋补肝肾、熄风化痰，清热祛湿，或兼活血化瘀为法，肢颤、寒热诸症未好转，大便溏、色黄，每天5～6次，无里急后重，尿短黄频数。
经生理生化检查、肌电图及会诊，确诊为动脉硬化性帕金森综合征，颈椎病。

02 【首诊证候】
1月14日请邓老会诊
详细询问病史，悉患者曾服激素3年(自停半年)。

患者面红，唇暗红，舌暗质嫩，苔白厚浊，舌边无苔，右脉沉重按之无力，左脉细弦，寸弱，走路前冲步态。
颤证轻，颈椎病尚不重，从舌脉诊看应属虚证。
脾虚为先，脾胃为气血之海，唇暗为脾之外候，乃气血不运所致，苔白厚浊，为脾不动化，故大便溏。
脉弦、震颤乃肝风内动之征，背冷难忍为阳气虚甚之候；
阳损及阴，阳不潜藏故面红，久服激素亦伤及肾阳。

03 【辨证论治】
治以健脾、温肾、潜阳。

处方：桂枝、炙甘草、茯苓、白芍各15克，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、党参各30克，黄芪20克，白术25克，巴戟天、淫羊藿各12克，生姜3片，大枣3枚(去核)。
4剂，每天1剂，水煎服。

04 【随诊过程】
二诊：1月17日
上症未减，复因受凉恶寒，仍觉冷、热，便溏，日3次，舌暗，苔黄润，脉浮。

处方：桂枝、白芍各15克，生姜10克，炙甘草6克，大枣4枚，五爪龙30克。

三诊：1月21日
无恶寒，仍觉背寒，夜烦热，便溏3次，舌暗红苔黄润，脉沉。
守首诊方去巴戟天、淫羊藿、生姜，加砂仁3克(后下)。
2剂。

四诊：1月23日
仍背寒，夜烦热，便溏，舌红苔黄润，脉沉。
上方去砂仁加干姜6克，巴戟天、菟丝子各12克。
2剂。

五诊：1月26日
仍背寒，夜热，眠可，大便稍烂，日2次，双下肢踝以下浮肿。
舌红苔白腻，脉沉。
宜加强温阳健脾利湿。

处方：桂枝、熟附子、新开河参(另炖兑服)、炙甘草各10克，黄芪、党参、茯苓皮各30克，白术15克，山药20克，干姜6克，巴戟天12克。

六诊：2月1日
病情继续好转，偶觉夜间热，汗出，双下肢无浮肿，大便成形，日2次。
舌红，苔白，脉缓。

处方：桂枝、猪苓各12克，炙甘草、黄芪、鸡血藤、山药、党参各30克，茯苓皮15克，白术20克，淫羊藿、仙茅、新开河参(另炖兑服)各10克。

七诊：2月4日
病情渐稳定，精神好，胃纳、夜眠可，双下肢无浮肿，大便成形，舌嫩红苔白，脉缓，续服上方2剂。

八诊：2月6日患者病情稳定，耳鸣减轻，左手震颤明显减轻，无寒热，头晕，大便常，舌红苔白，脉缓。
患者自觉诸症好转，要求出院。
守方略加减服1月，于2000年8月初随访，病未复发。

05 【按语】
辨证思路：帕金森病又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征，是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。

中医认为，帕金森病属于中医学“震颤”范畴，《素问至真要大论》中“诸风掉眩，皆属于肝”中的“掉”即为摇动、颤抖之意，并指出属“肝”的病变。
《证治准绳杂病》中阐释“颤，摇也，振，动也。
……皆木气太过而兼火之化也。”

本病病位虽在脑，但与肝脾肾相关，以肾为根，脾为本，肝为标。
可因肾虚精亏、筋脉失荣；
或脾虚气血生化乏源，土虚木乘，虚风内动；
或痰热动风，筋脉肢体失控而致。

治疗经验：对于脾肾亏虚兼肝风内动证。
邓老常以四君子汤加黄芪培土息风为主，巴戟天、菟丝子等补肾益精。
本案为脾肾阳虚，阳不敛藏之证，一诊以黄芪加四君健脾，桂枝、巴戟天、淫羊藿壮肾阳，白芍、龙骨、牡蛎敛肝潜阳。
二诊外感治以桂枝汤，因其体虚，加五爪龙以扶助正气。
三诊表证已除，仍觉背寒、夜烦热、便溏，虽见苔黄润并非热象，故以桂甘在牡汤合四君子汤加黄芪，四诊因外邪后，暂停补肾药，五诊下肢浮肿，兼以温阳利水。
本例以辨证论治为纲，循序而进，虽未根治震颤，追访1年未见复发。


益气祛痰活血法治癫痫获良效

【基本资料】
刘某，男，时年7岁。

【发病过程】
1991年11月20日因出现右侧嘴角抽搐伴流涎来诊。
患儿曾于1年前出现一时过的嘴角抽搐流涎未引起注意，小儿上学后不久又出现类似症状，已经脑电图检查（编号11010）提示：“癫痫型脑电图（有印样放电，左颞区稍明显）”。

【首诊证候】
舌淡暗嫩，苔薄白，脉滑，右稍弦。

【辨证论治】
辨证：脾虚夹痰，肝风上扰。
方药：僵蚕10克，全蝎10克，荆芥3克，白芍15克，太子参15克，云苓12克，白术12克，熟枣仁15克，甘草6克，麦芽20克，大枣4枚去核。

【随诊过程】
上方加减服用3月余，症状未再发作，1992年1月27日复查脑电图（11010×2）示：“好转，病理波指数减少”。
连续服用近2年，2004年7月复查脑电图（11010×7）示：“正常范围脑电图”。
追踪至今，病情未见反复，脑电图复查正常。

【按语】
辨证思路：癫痫是大脑神经细胞异常放电引起的短暂的发作性大脑功能失调，按病因可分为原发性和继发性两类。
本病案属于原发性癫痫，多见于儿童及青少年。
此病属于中医学“痫病”的范畴，始于幼年者与先天因素有密切关系，其发病因痰、火、瘀为内风触动，致气血逆乱，清窍蒙蔽而致。
邓老认为癫痫的发病主要与患者的气虚体质有关。

治疗经验：邓老抓住癫痫患者发病的气虚夹痰本质，自拟益气祛痰活血，镇痫安神的治癫痫方。

基本方：荆芥8克，全蝎10克，僵蚕10克，浙贝10克，橘络10克，白芍15克，甘草6克，云苓15克，白术12克，丹参15克，黄芪15克，蜈蚣2条。
方中黄芪、白术、茯苓、甘草健脾补气；
僵蚕、全蝎对药为邓老治疗癫痫所喜用，二者既可以化痰止痉，又可以配合荆芥、白芍舒肝解郁，以利脾土健运；
橘络、浙贝化痰，丹参祛瘀。

此例患者，诊断主要靠脑电图，症状体征仅有一时过的嘴角抽搐流涎，舌淡暗嫩，苔薄白，脉滑，右稍弦，符合气虚痰瘀之证，邓老在原方基础上配合甘麦大枣汤平补心脾，药证相对，故收效颇佳。



咬牙弄舌身摇摆，中医辨治获奇效

【基本资料】
叶某某，女，时年63岁，1999年10月21日初诊。

【发病过程】
简要病史：1996年下半年无特殊诱因出现不自主咀嚼磨牙，伤及牙齿，遂在当地(香港)某西医私家诊所诊治无效。

1997年初找脑专科医生检查，疑为帕金森病，服用治疗帕金森病西药半年未效。
1997年下半年至1998年间先后转诊于内科、神经科及精神病科，曾作脑部CT、MRI等多项检查均未见异常，加服精神科药物后，上症未减，并出现嗜睡，不能持续作算术加减法运算，同时逐渐出现吐舌弄舌，右上肢前臂掌腕部震颤摇摆等症。

1999年4月因白内障作左眼玻璃体消除术，术后醒来护士更衣时发现其腹部不自主运动，坐起时伴腰腹前后轻微摆动，以后症状日渐加重，凡坐姿或站姿均腰腹不自主地前后摆动，行走平卧时得以减缓。
此时西医又增加治疗癫痫之药，但症状仍未能控制。
患者苦不堪言，不思茶饭，日渐消瘦。

1999年9月经友人建议前往澳大利亚某医院诊治，专家会诊后排除帕金森病，对咬牙、吐弄舌、手震、腰腹摇摆未能确诊，并建议其减停所服的西药，保留服Sinemet（复方卡比多巴）1片，每日2次，手震逐渐缓解。

10月中旬回家，病人对服西药失去信心，遂求中医治疗。

【首诊证候】
主诉：不自主咀嚼，磨牙，弄舌，腰腹摇摆3年余。
诊查：患者除不自主咀嚼咬牙、吐弄舌头、腰腹摆动等主要症状外，还症见口腔溃疡，言语不畅，思睡，记忆力下降，不能写字，不能作加减运算，纳呆，消瘦，大便秘结，情绪低落，时而烦燥，眼花，头痛，气促，喉间有痰。
舌黯红，苔黄浊稍腻，脉弦稍数。
神经检查肌张力正常，腱反射正常，未引出病理性神经反射。
颅脑CT、MRI等检查均未见异常。

【辨证论治】
辨证：肝风内动，痰热上扰，腑气不通
治则：平肝熄风，清热通腑，除痰醒窍
处方：钩藤12克(后下)，蒺藜12克，蝉花10克，防风12克，木香6克(后下)，丹参10克，天竺黄10克，石菖蒲10克，大黄6克(后下)，琥珀末6克(冲服)，甘草3克，天麻10克，川连3克，21剂。

【随诊过程】
二诊：1999年11月11日
患者服上药3周，口腔溃疡接近愈合，疼痛缓解，大便已通，唯时有干结，咬牙弄舌程度减轻，腰腹部摇动幅度减少，情绪转佳，纳增。
药已对症，效不更方，以赤芍12克易丹参，另加僵蚕10克，意在加强疏肝熄风之力。

三诊：1999年12月20日
患者服上药一个多月，其中因宗教信仰问题自动除去僵蚕，后因睡眠不佳，曾通过电话联系作部分药物调整，丹参易赤芍，加龙齿30克。
现患者咬牙弄舌、腰腹摇摆等主要症状明显减轻接近缓解，口腔溃疡愈合并无复发，对答主动切题，精神转佳，与服药前判若两人，胃纳正常，体重增加，眼已不花，唯觉眼矇，气短，睡眠不宁，舌稍黯红，苔白浊，脉弦稍数。
处方：天麻12克，钩藤12克(后下)，蝉花10克，蒺藜12克，甘草6克，防风12克，大黄6克(后下)，天竺黄10克，丹参12克，白芍10克，太子参30克，象牙丝15克(先煎)，楮实子12克，磁石15克(先煎)。

患者一直服上汤药至2000年3月初，其中过节喜庆或外感小恙时间有停服。
经过上药近3个月的治疗，弄舌咬牙身摇等症状消失且无再发，言语思维如常人，追踪至今，病无复发。

【按语】
以咬牙弄舌、腰腹摇摆为主症，西医诊断不明确，历经数年难愈的疾病确实罕见。
中医如何诊治，还是要靠“审证求因”、“辨证论治”这一法宝作指导。
患者身摇、咬牙及早期手震，此乃“风胜则动”之候，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”
掉即摇摆摇动貌，可见患者腰腹摇摆，咀嚼咬牙，头痛眼花，心烦气躁，皆因肝气郁结，肝风内动所致。
患者舌头上下左右不停伸缩，中医称之为弄舌，弄舌之症多见于小儿，成人间有发生。
《中医临证备要》：“小儿时时伸舌，上下左右，有如蛇舔，多因心胃蕴热，夹有肝风。”
《小儿卫生总微论》：“弄舌者，其证有二，一者心热，心系舌本，热则舌本干涩而紧，故时时吐弄舒缓之。
二者脾热，脾络连舌，亦干涩而紧，时时吐弄舒缓之，皆欲饮水。
因心热则发渴，脾热则津液耗，二者虽引饮相似，惟心热面赤，睡即口中气热，时时烦躁，喜冷咬牙，治宜清心经之热。
脾热者，身面微黄，大便稠硬，赤黄色，治宜微导之。”
以此分析，本病例不但夹有肝风，且有心脾胃热。
此外，脾胃蕴热，故使患者口腔溃疡，大便秘结，腑气不通，反过来又更障碍脾胃的受纳与运化，故见纳呆，消瘦，湿聚成痰，苔黄浊腻等症。
心有热，肝有风，风火相煽，引动痰湿上扰神明，故见言语不畅，神疲思睡，运算不能，舌红，脉弦数等证。
总的来看，本例病位在肝、心、脾胃相关，病机为肝风内动，挟痰上扰，湿热内蕴，腑气不通。
治法上，根据上述的辨证，执平肝熄风，清热通腑，除痰醒窍之法。
处方中，钩藤、天麻同能入肝熄风，治肢体挛急，前人认为：“钩藤去风甚速，有风症者必宜之”，“天麻为治风之神药”，“风虚内作，非天麻不能治。”
钩藤兼清肝热，“舒筋除眩，下气宽中”(《本草征要》)，两者合用，相得益彰；
再加刺蒺藜、蝉花、防风以疏肝明目，祛风通络，不但能协助钩藤、天麻平肝熄风，且能兼治患者的目疾。
针对痰热上扰之病机，处方中选用了天竺黄和石菖蒲，干祖望教授认为天竺黄既能清化热痰又能安神镇惊，滋补五脏，是一味有百利而无一弊之药；
石菖蒲除湿豁痰，通心辟浊，两药合用，除痰醒窍相得益彰。
根据痰瘀相关的理论认识，除痰不忘理血，故用丹参活血通心，琥珀安神化瘀。
腑气不通，也是本病不可忽视的病理变化，不然，热难清泻，气失流畅，肝失疏泄，风痰外煽内窜，更生他变，则难收拾矣，故选用泻下力雄的大黄以走气血而推陈出新。
此外，方中还有川连与木香，此为香连丸，治痢之方，根据邓老经验，此方可治急慢性口腔溃疡，川连能清心火，木香能理气止痛，配甘草为佐使之品。
后期加入太子参以益气健脾，楮实子以滋水涵木柔肝熄风，用象牙丝与磁石镇惊安神。
总之此病在肝，辨证用药不离治肝，但肝之失调往往与五脏相关，随证治之，都没有离开中医的理论指导。
若舍中医之理论而从微观理论从脑、从神经去思维，千方百计要去辨属西医何病，则理法方药何所依从？欲愈此病难矣!这一医案充分说明了邓老在《碥石集》第三集序中所说的“微观(西医)是科学，宏观(中医)也是科学”的论断。
本病例为西医典籍所无，历经香港与澳洲的著名西医治疗无效，香港西医之治疗用药，如果不是澳洲名医纠正，可能把病人治坏，按微观研究，可以说是无法可施，故西医治疗三年多无效，而根据中医宏观的理论，认定病本在肝，五脏相关之理辨证论治，坚持治疗，时间虽近两年多，但终于治愈了。

慢性泌感，珍凤为功
【基本资料】
周某，女，时年67岁，干部。

01 【发病过程】
患者于1998年10月尿检查：红细胞（+），白细胞（+），无明显症状，经用抗生素治疗，11月复查尿常规正常，12月24日尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），收住院治疗。
经B超等检查排除泌尿系结石，诊断为泌尿系感染。

经中西药治疗，1999年1月8日痊愈出院。
3月11日查尿常规：红细胞（+），复用抗生素治疗而正常，5月28日因旅途劳累，发热、尿检：红细胞（++++），白细胞（+），又用抗生素治疗而正常。
7月6日小便又出现红、白细胞各（+）。
因小便异常，反复发作于7月7日来诊。

02 【首诊证候】
诊见：形体稍胖，面色少华，唇稍暗，舌胖嫩苔白润，脉沉细。

03 【辨证论治】
证属脾虚湿困，以健脾祛湿法。

处方：桑寄生、太子参各30克，茯苓、白术、百部各12克，白芨10克，山药20克，黄芪、小叶凤尾草、珍珠草各15克，甘草6克，大枣3枚。

04 【随诊过程】
药后尿检正常，继续服药至10月5日。
因过度劳累，外加精神刺激等因素，复查尿常规，白细胞（+），舌象同前，脉细稍弦。
仍守法续进，佐以疏肝理气。

处方：黄芪、桑寄生、太子参各30克，茯苓、白术、小叶凤尾草、珍珠草各15克，百部12克，素馨花10克，三叶人字草、山药各20克，甘草6克。

药后复查小便正常，续服上药巩固疗效。
11月1日至15日因感冒、出差停药，尿检又见白细胞（+）。
诊见其面色转华，舌胖嫩少苔，脉沉细尺弱。
此正虚邪却，治宜扶正稍为侧重。
处方：太子参、山药、桑寄生各30克，三叶人字草、黄芪各15克，茯苓、白术、百部、薏苡仁各12克，炙甘草6克，鳖甲（先煎）20克，大枣4枚。
共服60多剂至春节停药。
患者于2000年1至3月，每月尿复查2～3次均正常，停药1年，于2000年12月复查尿常规未见异常。

05 【按语】
辨证思路：慢性泌尿系感染，反复难愈，往往用抗生素疗效欠佳。
西医认为长期使用抗生素，细菌产生了耐药性，或进入细胞内成为细胞内细菌，使抗生素失去杀菌能力。
故此病不但难以治愈，严重者还可引起肾性高血压、肾功能不全、尿毒症等病变。

本病应属中医淋证中气淋、劳淋一类，乃邪少虚多之证。
多因急性时期未彻底治愈，邪气深藏伏匿于内，正不胜邪，一遇劳累或伤精神或感外邪病即复发。
发作之时可急可缓，急则邪热盛实，应以清热为主；
缓则缠绵不已。

此例患者不仅有湿邪，更兼脾虚，故治疗首用四君子汤以健脾，加山药、桑寄生、大枣以固脾肾，用百部、珍珠草、凤尾草等以祛邪。
白及补肺止血，又能治痈肿毒，用之既能扶正，又可祛邪。
拟第2方时因患者过劳复发，故黄芪倍用，鉴于情绪因素故加素馨花以疏肝，三叶人字草善止泌尿系之出血。
拟第3方时因舌嫩少苔，故加鳖甲以补肝益阴，以薏苡仁易珍珠草、凤尾草，重在扶正。

诊治经验：治此病邓老喜用自拟之珍凤汤：珍珠草、小叶凤尾草、太子参各15克，云茯苓12克，白术、百部各9克，桑寄生18克，小甘草5克。
此方即珍珠草、小叶凤尾草合四君子汤再加桑寄生、百部而成。
立方之意，乃根据脾胃学说，如张仲景有“四季脾旺不受邪”之说，李东垣有“内伤脾胃百病由生”之论。
本病既是邪少虚多之证，要使正气充足以逐邪气，健脾便是重要的一着，故用四君子汤以健旺脾胃，调动人体之抗病能力；
用“珍、凤”以祛邪，形成内外夹击之势。
百部佐“珍、凤”以逐邪，现代之研究证明百部有抗菌（包括大肠杆菌）之作用。
桑寄生，《本草经》：“主腰痛”，《本经再新》：“补气温中，治阴虚壮阳道”，现代之研究：“治动脉硬化性高血压”及“治郁血性肾炎”，邓老认为桑寄生既能帮助扶正，又入肝肾经，为本方之使药。


消化性溃疡，健脾疏肝是大法

【基本资料】
张某，男，时年52岁。

【发病过程】
患者上腹部间歇性疼痛十余年，伴吞酸嗳气，神差纳减。
近月来症状加剧，发作频繁，饥饿则发，进食缓解，纳差口淡，时而口干苦（可能与服阿托品有关），脘腹痞胀，大便溏薄。
胃肠钡餐检查：胃小弯距贲门约2cm处有一0.9×1.6cm椭圆形龛影，诊为“胃溃疡合并慢性肥厚性胃炎”。

入院后曾用西药治疗八天，症状不减，疼痛反而加重。
×线检查，其龛影增大为1.1×1.6cm，深约0.9cm，似穿透至浆膜下层。
经会诊主张及时手术，但病人不愿意接受手术治疗，要求中医诊治。

【首诊证候】
1973年2月10日初诊诊见：上腹部疼痛，嗳腐吞酸，神疲纳减，舌质淡黯，苔白厚浊，脉弦细。

【辨证论治】
辨证：脾虚运化失职，气血湿浊郁滞。
治法：健脾胃，化湿浊。
处方：党参、云苓、白术、扁豆花、薏苡仁、川萆薢、藿香、甘草。

【随诊过程】
诊见：上腹部疼痛，嗳腐吞酸，神疲纳减，舌质淡黯，苔白厚浊，脉弦细。
辨证：脾虚运化失职，气血湿浊郁滞。
治法：健脾胃，化湿浊。
处方：党参、云苓、白术、扁豆花、薏苡仁、川萆薢、藿香、甘草。

【随诊经过】
二诊：1973年2月11日
胃痛甚，每半小时至1小时剧痛一次，腹胀，吞酸如故，但胃纳略有改善，大便溏，舌淡，苔白厚，脉沉弦。
拟健脾舒肝化湿治之。
处方：黄芪12克，党参12克，白术12克，素馨花6克，川连5克，法半夏10克，肉桂心1.8克(焗)，鸡内金9克，枳壳6克，甘草5克。
一天2剂。
　另为病人行按摩手法，点按肩井穴，按后阵痛减轻，次数减少。

三诊：1973年2月12日
痛减，发作次数亦减少，自觉舒适，苔转薄，脉稍有力而弦。
仍守前法。
处方：党参12克，黄芪12克，白术12克，茯苓15克，柴胡9克，白芍12克，枳壳8克，川连3克，肉桂心1.8克(焗)，鸡内金9克，麦芽15克，甘草5克加田七末3克，空腹冲服。
上方加减连服10天。

四诊：1973年2月22日
胃痛已很少发作，吞酸嗳气亦大为减少。
精神、胃纳渐恢复，进食米饭无不良反应，大便成形。
继续守前法治疗。
处方：黄芪12克，党参12克，茯苓9克，白术9克，法夏6克，柴胡6克，川连1.5克，肉桂1.5克(焗)，浙贝母9克，炙甘草5克，丹参12克，乌贼骨18克，饴糖30克(冲服)。
每天2剂。
另田七末3克，空腹冲服。

五诊：3月1日
症状基本消失，为巩固疗效，上方再服1剂。

六诊：1973年3月7日
无明显不适。
处方：黄芪15克，党参15克，桂枝9克，白术15克，乌贼骨18克，大枣4枚，炙甘草5克，生姜6克，饴糖30克(冲服)，另田七末3克，空腹冲服。
服至3月18日，一直无不适，×线复查，龛影直径仅为0.5cm。
上方或去桂枝，或加白芍、陈皮、法夏，或加麦芽、鸡内金等，继续连服。

七诊：1973年4月18日
头晕，睡眠差，检查血压、五官均正常，舌质稍红，苔白而润，中心稍厚，脉弦细数。
此可能为肝盛所致，治宜和肝健脾。
处方：太子参15克，茯苓12克，竹茹9克，生牡蛎15克(先煎)，枳壳9克，旱莲草18克，橘红3克，女贞子9克，熟枣仁12克，甘草5克。
上方服3剂后，头晕消失，睡眠亦好。
乃改用四君子汤加柴胡、白芍、吴萸、黄芪等药连服。
效果：共住院46天，龛影愈合出院。
出院后续服中药数月。
以后数年断断续续服中药，追踪五年，每年定期Ｘ线检查，溃疡病未见复发。

【按语】
辨证思路：消化性溃疡病是一种常见的慢性胃肠道疾病，简称溃疡病，通常指发生在胃或十二指肠球部的溃疡而言，分别称之为胃溃疡和十二指肠溃疡病。
本病病因较为复杂，多因几种因素的反复作用而成。
于诸种因素之中，较为重要的有三大因素：饮食因素、精神因素、体质因素。
三者之中又以体质因素为关键性的因素。
体质因素即脾胃虚。
金代李东垣的内因脾胃为主论，对本病的防治的确有指导意义。
从脏腑的关系来看，病生于胃，受侮于肝，关键在脾。
脾气虚常为本病的重要一环。
本例辨证为脾虚湿困兼肝郁，但服健脾祛湿之剂后，痛反增剧，显然与患者对于手术治疗顾虑，影响情绪所致，故除健脾化湿外，仿左金法，用肉桂心代吴茱萸，加素馨花、枳壳协助疏肝，辅以按摩，使患者紧张情绪得以缓解。
中期曾用黄芪建中汤，后期治疗仍以健脾舒肝为主，患者出现头晕，考虑与服用黄芪建中汤触动肝阳有关，故予养肝肾潜阳兼以舒肝之法，足见李东垣健脾与制相火之论，是以实践作根据的。
诊治经验：邓老根据多年经验体会，舒肝与健脾有调节神经与肠胃功能的作用，自拟治胃、十二指肠溃疡方。
基本方：党参18克，白术12克，云苓15克.柴胡9克，佛手片5克，乌贼骨15克(或煅瓦楞子)，甘草5克。
治法：健脾益气，舒肝和胃。
方解：病生于胃，受侮于肝，关键在脾。
脾气虚常为本病的重要一环。
故用四君子汤健脾益气；
舒肝与健脾有调节神经与肠胃功能的作用，邓老还选用柴胡、佛手片舒肝和胃；
乌贼骨（或瓦楞子（煅）制酸。
加减：健脾补气是治疗溃疡病的基础，常加用黄芪健脾益气；
若胃胀、嗳气反酸者加砂仁、元胡或合用乌贝散；
兼吐血便血者加侧柏叶、白及、阿胶、田七末（炒）以凉血、止血；
肝胃不和者，治宜疏肝和胃，加白芍、枳壳、郁金，或左金丸；
肝郁化火或胃热过盛者合用三黄泻心汤加川楝子、元胡索、郁金之属，以清热疏肝，和胃止痛；
脾胃虚寒者，治宜健脾温中，加黄芪、桂枝、法夏或附桂理中汤；
脾虚肝郁兼瘀证，治宜健脾去瘀或兼舒肝，加黄芪、红花、桃仁、白芍、海螵蛸之属；
胃阴亏虚者，治宜益胃养阴，加麦冬、石斛、玉竹等。
若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎，胃部有水声，舌苔厚腻者，是胃中停饮，宜温中化痰，方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。
临证体会：西医治疗本病重视制酸，邓老认为，制酸并不能根治本病，但在调理脾胃药中加入一些制酸之剂，使标本兼顾，亦是良策。
如配合用乌贝散(乌贼骨85％，浙贝母15%研为极细末)，每服2～3克，1日3次，对制酸止痛有一定的疗效，但制作必须注意研成极细末，否则反而不美。
止痛药用于本病主要在于治标，止痛药多辛燥，久用则耗气伤津，有损睥胃，不可不知。
本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性而反复发作，故不能满足于症状的缓解而中止治疗。
既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或健脾益气再加养胃阴，巩固治疗2～4个月，乃可停药。



益气养阴法治疗变态反应性亚急性败血症一例


【基本资料】
邹某，女，时年16岁，1998年7月15日初诊。
反复游走性关节疼痛14个月，加重伴持续高热2月余。

【发病过程】
患者去年6月，因感冒后出现咽痛，周身关节游走性疼痛，局部红肿，不能行动。
服消炎痛及蛇胆酒后，痛减，天气变化及冬季为甚，未行系统检查及治疗，气候转暖症减，病情反复不愈。

今年5月初感冒，咽痛，继之发热，体温波动于38.4～40.3℃，发热不规则，汗出热不解，无寒战及明显畏寒。
曾在当地医院住院2月余，行B超、腰穿、骨穿、血培养等检查，均未见异常。
予抗生素、激素、抗痨(用药不详)及消炎痛等治疗症不减。
用激素治疗体温曾降至正常，2天后复升，现停用激素半个月。
2个月来反复出现皮疹及关节红肿热痛，发热持续不退。
本院门诊拟发热待查(变态反应性亚急性败血症？)收入院。
入院后确诊为变态反应性亚急性败血症。

入院诊查：早晨体温37.3℃，下午39.6℃，心率122次/分，脉搏100次/分，呼吸18次/分。
双颌及双腹股沟可扪及肿大淋巴结，移动、压痛；
肝脾触及、肿大，无压痛；
心前区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。
血常规：RBC3.02×1012/L，WBC9.7×109/L，Hb85g/L，N0.78，M0.02，L0.18。
全身红色皮疹，瘙痒。

入院治疗：先后用蒿芩清胆汤、甘露消毒丹及清热化湿治疗5天症不减。
7月21至31日以犀角地黄汤加减，并服甲氰米胍后热退，皮疹明显消失，精神转佳。
8月1日发热，皮疹诸症复作。

8月3日请邓铁涛教授会诊。

【首诊证候】
患者困乏，皮疹暗红不鲜，舌淡嫩边有齿印，苔白腻，脉洪大无力。

【辨证论治】
西医诊断：变态反应性亚急性败血症。

中医诊断：暑温。

证属气阴两虚，暑湿内阻；
治宜清暑益气。

处方：西瓜皮、糯稻根、荷叶各30克，扁豆花12克，茯苓15克，白术、扁豆衣各10克，蝉蜕3克，甘草6克，大枣5枚。
3剂，水煎服，每日1剂。

药后发热、皮疹明显减退，续服上药。

【随诊过程】
二诊：8月13日诸症减，自觉心中空虚，苔白，仍治以益气养阴。
处方：玄参、茯苓、太子参各15克，桔梗10克，糯稻根、冬瓜皮各30克，山药20克，甘草6克，石斛12克，大枣4枚。

三诊：8月18日
服药后，已无发热及皮疹，但口干苦，喜冷饮，咽涩，心烦，便结，面红，手足掌微热。
辨证属阴虚，治宜益气养阴，清热除烦。
处方：地骨皮、生牡蛎(先煎)、糯稻根各30克，玄参、石斛各15克，桔梗、柏子仁各10克，牡丹皮12克，太子参24克，甘草6克。
4剂。

四诊：8月22日
上症明显减轻，18日方续服4剂。

五诊：8月26日偶觉心烦，余无不适。
守上方加知母12克，后随症稍加减，服至9月20日，体温正常，无不适，痊愈出院，2月后随访，未见复发。

【按语】
变态反应性亚急性败血症又叫成人斯蒂尔病，是一种较少见的综合症，以儿童为多见。
以长期发热（间歇型发热），反复出现一过性发疹，关节痛、肝脾肿大、白细胞增多、血沉增快、血培养阴性、抗菌素治疗无效、激素治疗能使症状缓解等为特点的临床综合症。

本病属于中医的温病范畴，火毒内盛充斥三焦，累及营血。
以营血症候为主，常呈阴虚内热之象。
治宜清热解毒，凉血散瘀，增液养阴。

本案患者反复游走性关节疼痛14个月，加重伴持续高热2月余。
经西医药治疗2月余，发热不退，全身红色皮疹。
前医用清胆利湿、清热利湿未中病，又用犀角地黄汤凉血散血，以治热入营血，已接近温病辨证，配合西药，皮疹明显消失，精神转佳。
但隔日发热，皮疹诸症复作。
虽有转机，仍未能根治。

邓教授会诊，患者发病于长夏，发热，困乏，皮疹暗红不鲜，舌淡嫩边有齿印，苔白腻，脉洪大无力，为感受暑湿，证属气阴两虚，暑湿内阻，施以清暑益气法，药虽平淡，服后发热、皮疹明显减退。
二诊认为邪少虚多，治以益气养阴，服药半月热退疹消。
三诊患者口干苦，喜冷饮，咽涩，心烦，便结，面红，手足掌微热，辨证属阴虚，续以益气养阴，清热除烦固其根本，遂收全功。

辨证论治，随证加减，配合熏洗治疗血栓闭塞性脉管炎
【基本资料】
符某，女，时年35岁，北京华侨饭店电话员。
1977年8月初诊。

01 【发病过程】
患者有足膝受寒史，觉两小腿疼痛，左腿尤甚，疼痛逐渐加剧，左侧足踝部上下均有肿胀，肤色暗褐，逐渐回复，经北京第六医院检查，确诊为血栓闭塞性脉管炎。

02 【首诊证候】
患者已卧床月余，不能起床活动，症见左侧下肢肿胀，疼痛剧烈，每夜哭泣，夜不成眠，并有明显腓肠肌发硬，小腿下部及足背按之深陷，局部皮肤光亮而色紫黯，足背动脉不能触及，趾冷掣痛、以大脚趾为尤甚，且色紫黯，面色苍白，舌质胖嫩，色黯，苔薄白，脉细弱。

03 【辨证论治】
患者证属寒伤肢络，脉道闭阻，血气壅滞为患，病名脱疽。
治以益血祛瘀，通络定痛为主。
内服方：丹参30克，当归15克，乳香6克（后下），没药6克（后下），桑寄生30克，生地15克，桃仁9克，白芍15克，鸡血藤30克，牛膝12克，川芎9克，茜草根9克，炙甘草9克。
外洗方：豨莶草60克，银花藤30克，川芎6克，艾叶15克，羌活、独活、水蛭、虻虫各9克。
另加生葱、酒醋各30克，共煎熏洗。

04 【随诊过程】
1977年12月26日，以上方加减治疗月余，腿肿逐渐见消，痛渐止，能安睡，能扶杖行走，但数九以来，于天气太冷时下肢痛胀时有小发作，舌质微黯，脉如前。
足背动脉仍未能触及，治以活血定痛解毒为主。

内服方：丹参18克，归尾9克，赤芍、白芍各9克，银花18克，川芎9克，牛膝12克，红花6克，茜根9克，肉桂5克，没药9克，玄参30克，生、炙甘草各6克。

外洗方：玄参15克，银花藤30克，肉桂9克，川芎18克，羌活、独活各9克，泽兰12克，共煎熏洗。

1978年4月10日，以上方加减治疗3个月余，诸症有继续好转，足肿全消，肤色紫黯已退，左足背动脉可触及，患者开始户外活动，舌质正常，脉仍较沉细。
治以温经养血，活血通络为主，方用阳和汤加减。

内服方：丹参15克，当归9克，桂枝9克，熟地9克，白芥子3克，鹿角胶（烊化）9克，炮姜炭3克，牛膝15克，玄参15克，麻黄3克，川芎12克，鸡血藤9克。

外治方大致同前，隔日一洗。

患者自第三季度起，基本上两天服一剂药，于1978年9月恢复上半班，后停用外治方，以下方收功：生黄芪24克，当归、丹参、赤芍、白芍、桂枝、川芎、生甘草各9克，桃仁6克，玄参18克，鸡血藤12克。
后经追访，患者已获痊愈，并于1979年下半年起上全班，迄今未见复发，行动完全正常。

05 【按语】
血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。
表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。
中医称之为脱疽，此病好发于青壮年男子，或老年人，我国北方较南方多见。
本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。

此例患者有足膝受寒史，初诊时左侧下肢肿胀，皮肤光亮而色紫黯，足背以下疼痛，趾痛尤剧，趺阳脉（足背动脉）完全不能触及。
病理上以瘀阻脉络为突出矛盾，故用丹参、桃仁、川芎、鸡血藤、茜草根等祛瘀通络为主，当归、生地、白芍、牛膝、甘草以养血、止痛，扶正为辅，因患者小腿发硬，故重用桑寄生，取其和血脉，疏筋络，兼以益血之功。

外治方用虫类药合川芎以通血气之闭，荆芥、羌活、独活、豨莶草、艾叶等以祛除风湿，兼以温通血脉，由于足肿、血气闭阻，防其酿毒溃腐，故加银花藤以解毒消肿。

经治月余，足肿渐消，然下肢痛胀时有发作，趺阳脉仍不能触及，说明脉道仍有瘀滞，治宗前法，以活血定痛为大法，兼用玄参、银花、肉桂等以解毒温经，外洗方方义与内服方大致相同，加入玄参、银花、肉桂等解毒温经之品，冀其消瘀定痛。
外洗能直接作用于局部，不可轻视。

以上方加减又3月余，诸证悉缓，足肿全消，跌阳脉已可触及，考虑到患者起病于受寒，且居处潮湿，证见下肢怕冷，脉较沉细，故以温经养血、活血通络为法，方用阳和汤加减。
阳和汤主治一切阴疽、流注、或有用以治疗贴骨疽（骨结核）、鹤膝风和脱疽者，功能温阳补血，散寒通滞。
故以阳和汤原方去甘草加丹参、当归、川芎、鸡血藤以加强逐瘀、益血作用，牛膝、玄参为佐。
最后以养营益气活血收功。

本例患者整天坐着工作，又不喜欢活动，体质本虚，因寒邪凝滞血脉而发病，攻补兼施，病虽重但幸免手术治疗，故特为介绍，仅供读者参考。



六味地黄汤加减治斑秃，配合外治促生发

【基本资料】
关某，男，时年14岁。

【发病过程】
患者于1977年2月某天早上起床偶然发现斑秃，先在左耳之后出现斑秃，继则在后枕部、右耳前三处出现脱发斑，每处斑痕大小如拇指大，经用中西药治疗一个多月无效，前来诊治。

【首诊证候】
患者除上述的见症外，并见唇红舌红，舌尖边见有突起的小红点，舌根部薄白苔，脉虚寸弱。

【辨证论治】
治则：滋养肝肾，补血益气。
拟方：五爪龙30克，鸡血藤24克，白芍15克，首乌15克，黑豆30克，生地12克，桑椹子30克，黄精12克。

【随诊过程】
一周后复诊，见舌前半部仍有红点，脉虚寸弱，余症同前。
考虑患者阴虚生内热，血燥而发失所养，故在原方的基础上加强养阴清热之品，配合使用了二至丸（女贞子15克，旱莲草15克），同时用毫针表浅平压挑刺患部。
如此治疗了三个月，患者的斑秃完全治愈，三年随访，未见复发。

【按语】
斑秃属于后天性秃发，指局限性大小不等圆形或椭圆形斑片状秃发，骤然发生，经过徐缓，可自行缓解和复发。
病变处头皮正常，无炎症，也无自觉症状。
但由于影响美观，所以给患者带来很多生活上的问题。
邓教授认为本病的主要病机为肝肾不足，气血亏虚。
肝藏血，肾藏精，肝肾互为子母，精血互生，当肝肾得养，精足血旺，毛发则生长旺盛，反之，如果肝不藏血，肾精耗伤，则毛发失其滋养，故发枯脱落。
这就是为何脱发者都有肝肾不足的见证的内在依据。
治疗上，邓老在临证中以六味地黄汤加减以养血生发，治疗斑秃，脱发，白发等。
基本方：首乌30克，黑豆30克，大枣4枚，甘草5克，黄精15克，熟地24克，桑椹子12克，五爪龙30克，鸡血藤24克。
邓老常运用地黄、黄精、桑椹以滋肾益精，用当归、黑豆、何首乌、鸡血藤、桑椹以养肝生血，特别是黑豆、何首乌、地黄、桑椹在治脱发中为必用之药。
在益精补血之药中，邓老还常加入鸡血藤之类活血之品，使滋而不腻，活血生新。
此外，邓老还认为，气为血帅，血为气母，血虚则气亦虚，气虚则血更虚，当肺气虚时，则宣发无权，“外合皮毛”的功能也就低下，这就更易导致脱发，同时亦是头发难以复长的原因之一，这一点也是脱发者在出现血虚的同时为什么兼见气虚证候的内在联系。
故此，邓老认为在治疗脱发一证中，除了抓住补血之法不放外，还应紧密配合补气。
补血能为头发的生长提供了物质基础，补气则为头发的生出提供了推动力，只有既补精血，又补气分，才能相得益彰。
邓老常用黄芪、五爪龙、太子参、茯苓以补益肺脾之气以达补气之目的。
还有一点需要强调的是，邓老认为肝肾不足者，易导致阴虚内热，临床上多表现为失眠多梦，易烦躁，脉细数，舌红，舌尖有大头针帽样的红点。
特别是最后一体征，是邓老判断患者有否阴虚内热的关键，如有阴虚内热者，邓老认为除用上述治法外，还应养阴清热，常用“二至丸”以达至目的。
为了防止阴虚内热的出现，邓老认为补血不宜太温热，补气不宜太温燥，所以在补血药中除喜用温热之性不大的药物外，有时还用生地易熟地，补气药中喜用太子参和五爪龙，就是这个道理。
除内服中药外，还要配合外治法：①每天晨起用白兰地酒擦全头发脚，脱发处多擦；
②脱发处配合运用毫针平压挑刺患部。
其针法是：先用一寸毫针向后斜刺百会穴，并留针至结束；
继而选用一寸毫针3～5枚，并排摄在拇、食指间，然后平压在患部皮肤上，再一齐平提起，此时患部的皮肤则被轻轻挑起，如此往返操作，把整个患部的皮肤平压挑刺一遍，每天或隔天1次。
针刺，酒搽患部，目的全在于通过局部性的刺激，增强局部的血液循环，改善气血运行，促其发生。



久病湿疹蕴毒邪，从毒论治奏奇功

【基本资料】
洪某，男，时年57岁。
初诊时间：2007年9月6日。

【发病过程】
因躯干、四肢出红斑、丘疹伴瘙痒反复发作10年余就诊。
患者10年前无明显诱因于四肢出现红斑丘疹伴瘙痒，在多家医院诊断为“湿疹”，经用抗过敏，外用激素类软膏及清热利湿中药具体不详治疗后，效果欠佳，病情反复发作并渐加重，躯干部出现类似皮疹，继发性皮肤肥厚粗糙。
为求进一步诊治，遂来我院中医治疗。

【首诊证候】
现症见躯干、四肢红斑、丘疹，瘙痒剧烈，夜晚尤甚，睡眠不安，口干口苦，纳可，大便干结，3日一行，小便调，无畏寒发热，舌质红，苔微黄腻，脉弦细。
专科检查：见躯干、四肢散在片状红斑、丘疹，可见抓痕及血痂，部分皮损肥厚粗糙呈苔藓样变，未见明显渗出。

【辨证论治】
中医诊断：湿疮(湿热蕴毒)。
西医诊断：慢性湿疹。
治法治则：清热解毒，祛风利湿。
中药处方：自拟皮肤解毒汤加减。
乌梅15g，莪术10g，紫草15g，防风15g，土茯苓20g，丹皮15g，徐长卿15g，苏叶15g，柴胡15g，生地15g，白藓皮15g，珍珠母30g（先煎），苦参10g，地肤子15g，甘草10g。
5剂，水煎内服，每日1剂。
其他治疗：辅以抗组胺药、外用皮质激素软膏，以及本院自制中药制剂消炎止痒霜、消炎止痒洗剂外用。

【随诊过程】
二诊经治疗后，皮疹瘙痒已经有所减轻，大便仍干，余无其他不适，舌脉同前。
予上方加重生地至30g，因家住外地复诊不便，续服1月。

三诊，于2007年12月10日来诊在当地按照原方抓药又服用2月，病情已经明显好转，红斑丘疹消退，部分皮损仍见苔藓样变，偶有瘙痒，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
效不更方，原方续服1月，以资巩固。

四诊，于2009年2月2日来诊2008年一年间皮肤已经完全康复，遂放松警惕，过年期间过食肥甘厚味，导致病情反复。
观其脉证与皮肤解毒汤之方义仍符合，遂仍以此方加减调治而愈。

【按语】
皮肤解毒汤源于《续名家方选》记载的从革解毒汤。
据云从革解毒汤为“治疥疮始终之要方……凡疥疮，不用他方，不加他药，奏效之奇剂也”。
其组成药物包括金银花、土茯苓各2钱，川芎1钱，莪术、黄连各7分，甘草2分。
禤老分析“金曰从革”，从革乃肺主皮肤之义，从革解毒汤即皮肤解毒汤也。
从方药组成来看，本方以金银花、土茯苓、黄连、甘草解毒为主，其中金银花归肺经，善解疮疡热毒；
土茯苓归肝经，善解肝胆湿热毒邪；
黄连归心经，善解火热毒邪；
甘草归脾经，善解诸药毒；
川芎、莪术归肝经，善解瘀毒；
是以共奏解毒通瘀之功，组方确有独特之处。
在反复实践中，禤老取从革解毒汤之义，经加减变化，组成新方并命名为皮肤解毒汤，更贴近临床实用。
皮肤解毒汤由乌梅15g，莪术10g，土茯苓20g，紫草15g，苏叶15g，防风15g，徐长卿15g，甘草10g组成。
方取乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。
全方关键在解毒，解除外犯之毒和内蕴之毒。
随证可根据各种毒邪的轻重加减药物。
如知母配乌梅可加强滋阴解毒；
石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒；
川萆薢、白藓皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒；
生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒；
蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒；
苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒；
当归、川芎、地龙干、全虫配徐长卿等虫类药可加强活血通络解毒。

以上一例患者患湿疹多年，经多方治疗未效，病情极为顽固，关键病机在于湿热毒邪胶结，治疗的重点在于首先解毒，毒化则湿热可迎刃而解。
故治以清热解毒，祛风利湿，凉血润燥法，以皮肤解毒汤加减化裁，适当配合外用药物治疗，使多年顽疾得以治愈。


皮肤解毒汤化裁治疗慢性荨麻疹
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】
张某某，男，时年47岁。
初诊时间：2008年4月28日。

01 【发病过程】
因反复双下肢风团20余年，加重半年来诊。
患者20余年前在云南生活时开始出现双下肢风团伴红斑丘疹、瘙痒，遇寒风则发，数小时内可消退无痕迹，患者一直未系统诊治。

1年前患者因大量饮酒后出现风团斑丘疹增多，蔓延至躯干及上肢，并可在进食海鲜、酒类或遇热后加重。
曾在外院诊治，效果欠佳。

02 【首诊证候】
就诊时见全身躯干、四肢散在风团、斑丘疹，瘙痒剧烈，部分皮损可见抓痕，皮肤划痕症+。
胃纳欠佳，眠可，二便调。
舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

03 【辨证论治】
中医诊断：瘾疹（风湿热证）
西医诊断：荨麻疹
治则治法：清热解毒，疏风活血
中药处方：方拟皮肤解毒汤加减
元胡15g，莪术10g，生地15g，白藓皮15g，红条紫草15g，苏叶15g，土茯苓15g，寮刁竹15g，丹皮15g，葛根15g ，银柴胡15g ，蝉蜕10g，防风15g，甘草10g。

7剂。
水煎服，每日1剂。

04 【随诊过程】
二诊：2008年5月11日服前方后风团发作次数减少，瘙痒明显减轻，胃纳好转，眠可，二便调。
舌暗红，苔白腻，脉弦略滑。
此热象渐退；
但患者病程迁延，病久入络，瘀象仍明显。
当增搜风通络之品，故前方加全虫10g。
煎服法同前。
再服7剂后未再发病，随访半年，患者偶尔进酒或进食虾蟹均未见发病。

05 【按语】
本病中医称为“瘾疹”，患者素体卫表不固，风寒袭表发为瘾疹，加之久居岭南潮湿之地，湿邪下注，故皮损好发于双下肢；
后患者移居岭南之地，饮食失节，外袭及内生湿热薰表，皮损泛发于全身。
患者皮损泛发，色红，瘙痒剧烈，为风邪夹热之象；
皮损反复发作，迁延难愈，为湿邪粘滞之征；
胃纳欠佳，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象；
久病入络故见舌暗红之瘀象。
拟皮肤解毒汤加味以清热利湿，祛风止痒，凉血活血。

因患者有慢性胃炎病史，改乌梅为元胡以理气止痛兼以护胃，加白藓皮、苏叶、寮刁竹、蝉蜕、防风以疏风解毒止痒，加生地、丹皮、银柴胡以清热凉血解毒，葛根解毒透疹，甘草调和药性，全方共奏清热解毒，利湿止痒，疏风通络之效。
服药后患者湿热之象明显改善，仍有瘙痒，加入全虫以加强搜风通络之效。


皮肤解毒汤化裁治疗嗜酸性粒细胞增多性皮炎
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某，女，时年28岁。
初诊时间：2009年3月26日。

【发病过程】
因全身皮肤多形皮损伴痒1年来诊。
患者于1年前无诱因下全身出现红斑水疱伴瘙痒渗液水肿，双下肢最明显，遂至多次至当地中医门诊治疗，未见明显好转，经常反复，遂至外院行皮肤活检结果均提示“嗜酸性粒细胞增多性皮炎”，予口服激素治疗。
服药可控制病情，但停药反复，遂到我院寻求中医中药治疗。

【首诊证候】
刻下症见：患者神清，精神可，全身出现红斑水疱伴瘙痒渗液水肿，双下肢最明显，伴少许疼痛，下午加重，口苦口干，纳可眠差，二便正常。
舌红，苔黄腻，脉滑数。
专科检查：全身散在红斑水疱，渗液，肿胀，以双下肢明显。
理化检查：外院皮肤活检均提示符合嗜酸性粒细胞增多性皮炎。

【辨证论治】
中医诊断：湿疮（风湿热困）西医诊断：嗜酸性粒细胞增多性皮炎治则治法：疏风清热，利湿止痒中药处方：皮肤解毒汤加减
元胡15g，莪术10g，红条紫草15g，土茯苓20g，丹皮15g，徐长卿15g，防风15g，苏叶15g，苦参15g，甘草10g，生地15g，白癣皮15g，地龙干15g，地肤子15g，川萆薢15g，苦参15g，柴胡15g。
其他治疗：咪唑斯汀片、利湿止痒片口服。

【随诊过程】
二诊：2009年4月9日
患者神清，精神可，躯干红斑水疱较前好转，无新发，伴瘙痒，渗液减少，水肿减轻，双下肢仍较肿，皮损无明显疼痛，渗液下午加重，口苦口干，纳可眠差，二便正常。
舌红，苔黄腻，脉滑数。
刻下仍有湿热蕴毒之象，上方去地龙干、柴胡，加黄芩、蒲公英15g以清热燥湿解毒。

三诊：2009年4月29日患者神清，精神可，躯干旧红斑水疱有反复，无新发，伴瘙痒，渗液，水肿减轻，双下肢仍较重，皮损无明显疼痛，旧皮损时有反复，口苦口干，纳可眠差，二便正常。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
湿热渐化，拟健脾除湿,清热解毒为法。
调整处方：太子参15g，茯苓20g，白术15g，淮山15g，薏米20g，防风15g， 苦参15g，甘草10g，地龙干15g，白癣皮15g，芦根15g，白茅根15g，川萆薢15g，绵茵陈15g，金银花15g，元胡15g。

四诊：2009年5月7日患者神清，精神可，躯干红斑水疱较前好转，渗液、水肿减轻，仍以双下肢为重，口苦口干减轻，纳可，眠差，二便正常。
舌红，苔白腻，脉滑。
效不更方,守方续服。

五诊：2009年6月8日患者神清，精神可，躯干红斑水疱较前好转，无新发，无渗液、水肿，部分遗留色素沉着斑，口苦口干好转，纳可,眠好转，二便正常。
舌红，苔薄白，脉细。
口干口苦好转，湿热渐去，上方去芦根、白茅根、川萆薢、绵茵陈、金银花、元胡，患者长时间服药，酌加芡实、生地以健脾养阴，佛手、竹茹疏肝和胃。

【按语】
本病可属于湿疮范围，该病主要是由于先天禀赋不足，后天将养失调，致风湿热诸邪搏结于皮肤所致。
患者全身散在红斑，瘙痒，渗液肿胀，黄色痂风湿热困的表现，舌红苔黄腻滑数亦为风湿热困之证。
证属风湿热困。
经祛风清热利湿治疗，症状有所减轻，但湿热之邪未退，故在前方的基础上减少祛风之柴胡，地龙干，加用蒲公英、黄芩以加重清热利湿解毒之功。

患者治疗后热相逐渐消退，但湿邪仍较重，治疗上调整方案，以参苓白术散加减，加强健脾利湿之力。


皮肤解毒汤化裁治疗结节性痒疹

【基本资料】
李某，男性，时年68岁。
初诊时间：2009年3月9日。

【发病过程】
患者2年前四肢起淡红色丘疹，自觉剧痒，后渐成为黄豆至蚕豆大的圆锥型或半球形坚实结节，表面粗糙，少许脱屑，呈红褐色或灰褐色，不融合。
多方求治，西药曾以抗过敏、钙剂、维生素，外用霜剂、液氮冷冻、局部注射糖皮质激素等方法治疗，均未见明显疗效。

【首诊证候】
刻下症见：四肢散在黄豆至蚕豆大的圆锥型或半球形坚实结节，表面粗糙，少许脱屑，呈红褐色或灰褐色，不融合，瘙痒难忍，情绪低落，口干口苦，失眠心烦，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

【辨证论治】
中医诊断：马疥（风湿热毒）西医诊断：结节性痒疹治则治法：祛风利湿，清热解毒中药处方：拟皮肤解毒汤加减乌梅15g，莪术15g，红条紫草15g，土茯苓20g，丹皮15g，徐长卿15g，防风15g，苏叶15g，甘草10g，生地20g，白藓皮15g，地龙干15g，地肤子15g。
水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：2009-3-16结节变平，脱屑、血痂减少，舌红，苔黄腻，脉弦滑，上方加黄芩以清热燥湿解毒。

三诊：2009-3-30瘙痒明显缓解，口干口苦、失眠心烦诸症消失，舌苔仍黄腻，加苦参以燥湿解毒止痒、加浙贝以化痰散结。

四诊：2009-5-11服药2月，原结节变平，基本无瘙痒，舌苔变薄，考虑风湿热毒之邪已解，中药上方去苦参、紫草，加全蝎以搜风散结通络巩固疗效。

【按语】
中医认为本病是由湿热风毒聚结皮肤，气滞血瘀所致。
郁久则成毒成瘀，故皮疹表现为坚实结节；
风甚则痒，痒甚则心烦失眠；
口干口苦是湿热熏蒸之象；
舌红，苔黄腻，脉弦滑数俱是风湿热毒之症。
禤老治疗此病在于祛风利湿、清热解毒，兼以活血化瘀散结，常用自拟方皮肤解毒汤，方中徐长卿、防风、苏叶、白藓皮、地肤子以祛风止痒，久病风邪难去，加地龙干、全蝎以通经散结搜风，红条紫草、生地凉血泻热，莪术、丹皮行瘀散结，土茯苓、苦参、黄芩燥湿解毒，浙贝散结，乌梅敛阴生津，甘草调和诸药，并可酌加蜈蚣、水蛭等血肉有情之品以通络散结。
诸药合用，共奏祛风利湿，清热解毒、活血散结之效，然邪已成毒，久服方效。



皮肤解毒汤化裁治疗银屑病
【基本资料】
张某某，男，时年29岁。
初诊时间：2008年10年15日。

01 【发病过程】
因双下肢反复红斑、鳞屑伴瘙痒半年，加重5天来诊，患者予半年前无诱因下双下肢出现红斑、丘疹，伴脱屑，喝酒后加重，遂至多次至我院皮肤科门诊治疗，诊断为“寻常型银屑病”，予艾乐松、纷乐等治疗后患者皮疹颜色变浅，但皮疹未见明显消退。
5天前因食用寿司后患者皮疹加重，颜色变深，皮疹范围逐渐扩大。
专科检查：双下肢红斑、丘疹，伴鳞屑。

02 【首诊证候】
就诊时见患者神情，精神可，双下肢红斑、丘疹，伴鳞屑，瘙痒明显，口苦口干，纳眠可，二便正常。
舌暗红、苔微黄腻、脉细。

03 【辨证论治】
中医诊断：白庀（血热瘀滞）西医诊断：寻常型银屑病治则治法：凉血清热祛瘀中药处方：拟方皮肤解毒汤加味处方：乌梅15g，莪术10g，红条紫草15g，土茯苓20g，石上柏15g，蛇舌草15g，丹皮15g，生地30g，水牛角（先煎）30g，赤芍15g，泽兰15g，九节茶15g，甘草10g，陈皮15g。
水煎服，日1剂，连服14天。

04 【随诊过程】
二诊，服药后双下肢皮疹明显好转，未见新发，瘙痒明显，仍口苦口干，纳眠可，大便偏烂，小便调。
舌暗淡、苔微黄、脉细。
为血热减轻的表现。
上方加薏苡仁20g健脾祛湿以实大便。
水煎服，日1剂，连服28天。

三诊，服药后皮疹颜色逐渐减退，瘙痒反复，仍口苦口干，纳眠可，二便调。
舌暗红，苔微黄腻，脉细。
现患者皮疹逐渐消退，血热渐清，仍有瘙痒反复。
上方加白藓皮15g祛风止痒。
水煎服，日1剂，连服28天。

四诊，服药后皮疹基本消失，瘙痒消失，无口苦口干，纳眠可，二便调。
舌暗淡、苔微黄、脉细。
现患者皮疹消退，继续原方巩固疗效。
水煎服，日1剂，连服28天。

05 【按语】
银屑病中医认为多由素体肌肤燥热，复为外邪所袭，致局部气血运行失畅，或风寒所伤，营卫失调，郁久化燥，肌肤失养，或七情所伤，气机受阻，气血壅滞成淤，或热蕴日久，化火炎肤所致。
本案患者双下肢红斑、丘疹，上覆银白色鳞屑，口苦口干，瘙痒，为血热蕴肤的表现；
舌暗红、苔微黄腻、脉细俱是血热瘀滞之象。
故辨证为“血热瘀滞”，治以“凉血清热祛瘀”为法。

禤老常以自拟皮肤解毒汤加味。
方中以水牛角、红条紫草、土茯苓、生地清热凉血解毒，丹皮、赤芍、莪术、九节茶活血化瘀，乌梅敛阴，白藓皮祛风止痒，配合石上柏、蛇舌草等有抗癌抗增生作用的中药，并以陈皮、薏苡仁、泽兰健脾祛湿以固中焦。
药对病机，故效果明显。


皮肤解毒汤化裁治疗多形红斑

【基本资料】
郑某，女，时年41岁。
初诊时间：2009-03-31
【发病过程】
因四肢红斑瘙痒10天来诊。
患者10天前四肢散在出现红斑伴瘙痒，皮疹指甲大小，逐渐向周围扩大至钱币大小，中央色暗，呈虹膜状，未经特殊治疗。

【首诊证候】
刻下症见：四肢散在虹膜状红斑，瘙痒，纳可，眠差，二便可，舌红苔黄腻，脉弦数。

专科检查：四肢散在红斑，皮疹钱币大小，中央色暗，呈虹膜状。

【辨证论治】
中医诊断：猫眼疮（血热内蕴，风热外袭）
西医诊断：多形红斑
治则治法：疏风清热，凉血解毒
中药处方：皮肤解毒汤加减乌梅15g，莪术10g，土茯苓20g，丹皮15g，徐长卿15g，防风15g，苏叶15g，苦参15g，甘草10g，生地15g，白藓皮15g，黄芩15g，浙贝15g。

其他治疗：利湿止痒片，5片 po tid；
盐酸西替利嗪片，10mg po qd；
消炎止痒霜，外用 1支；
糠酸莫米松软膏，外用 1支；
消炎止痒洗剂，外用。

【随诊过程】
二诊：2009-04-07
红斑较前消退，瘙痒减轻，少许咳嗽，纳可，眠一般，二便可。
舌红苔黄脉弦数。
中药处方：乌梅15g，莪术10g，土茯苓20g，丹皮15g，徐长卿15g，防风15g，苏叶15g，苦参15g，甘草10g，生地15g，白藓皮15g，黄芩15g，川贝粒5g。
其他治疗：同前。

三诊：2009-04-14
皮疹消退，残留少许色素沉着，无瘙痒，咳嗽好转，纳眠可，二便调。
舌稍红苔微黄脉弦细。
中药处方：乌梅15g，莪术10g，土茯苓20g，丹皮15g，徐长卿15g，防风15g，苏叶15g，苦参15g，甘草10g，生地15g，白藓皮15g，黄芩15g，川贝粒5g，芦根15g。

【按语】
中医认为猫眼疮多由素体血热，复感风热之邪，邪扰血分，血热蒸肤而成。
患者四肢散在红斑伴瘙痒、眠差舌红苔黄腻，脉弦数俱为血热躁扰的表现，证属血热证，故治以清热解毒凉血，方用禤老经验方皮肤解毒汤加减，方中土茯苓、苦参清热燥湿解毒，生地、黄芩清热凉血，徐长卿、防风、苏叶、白藓皮疏风止痒，莪术、丹皮、浙贝活血散结，乌梅敛阴，甘草调和药性，全方俱清热解毒凉血散结之效。
二诊时皮损好转，少许咳嗽，考虑为风热犯肺，改浙贝为川贝加强止咳化痰之力。
三诊时皮损消失，瘙痒不显，咳嗽好转，脉象弦细，阴液稍显不足，在上方基础上加芦根以清热生津养阴，巩固疗效。
后随访1月未见复发。


禤国维教授辨治结节性红斑

【基本资料】
曾某，男，时年20岁。
初诊时间：2007-7-26。

【发病过程】
因双小腿伸侧红斑结节伴疼痛1年来诊。
患者1年前双小腿伸侧出现红斑肿胀，数个花生米大小的红色结节伴疼痛，曾外院就诊，诊断为结节性红斑，具体治疗不详，症状反复，遂到我院就诊。

【首诊证候】
刻下症见：双小腿伸侧红斑、数个花生米大小的结节，疼痛，无瘙痒，纳眠可，二便调。
专科检查：双小腿伸侧散在红斑、数个花生米大小的结节，略高出皮肤，压痛。

【辨证论治】
中医诊断：瓜藤缠（风湿热结，气滞血瘀 ）
西医诊断：结节性红斑
治则治法：祛风清热利湿，化瘀散结
中药处方：四妙勇安汤加减。
银花藤20g，玄参30g，当归10g，甘草10g，元胡15g，鸡血藤20g，白藓皮15g，生地20g，柴胡15g，丹参20g，薏米20g，蒲公英20g，薄盖灵芝10g。

其他治疗：滋阴狼疮胶囊，5粒/tid/po 。

【随诊过程】
二诊：2007-10-11原有结节较前明显变小，色暗红，服药后原有结节较前明显变小，颜色变淡，无疼痛。
舌淡红苔薄白脉弦细。
中药处方：原方银花藤、当归、薄盖灵芝加量以加强清热活血之力，兼以扶正气：银花藤30g，玄参30g，当归15g，甘草10g，元胡15g，鸡血藤20g，白藓皮15g，生地20g，柴胡15g，丹参20g，薏米20g，蒲公英20g，薄盖灵芝15g。
其他治疗：滋阴狼疮胶囊，5粒 tid po。

三诊：2007-12-18原有结节已消退，遗留色素沉着。
服药后原有结节已消退，无疼痛。
舌淡红苔薄白脉弦细。
中药处方：无疼痛，前方加茜根凉血活血巩固疗效：银花藤30g，玄参30g，当归15g，甘草10g，元胡15g，鸡血藤20g，白藓皮15g，生地20g，柴胡15g，丹参20g，薏米20g，蒲公英20g，薄盖灵芝15g，茜根15克。
其他治疗：滋阴狼疮胶囊，5粒 tid po。

四诊：2008-3-24服药后原有结节已消退，无不适。
舌淡红苔薄白脉弦细。
中药处方：无不适为邪气已去，继续服药巩固：银花藤30g，玄参30g，当归15g，甘草10g，元胡15g，鸡血藤20g，白藓皮15g，生地30g，柴胡15g，丹参20g，薏米20g，蒲公英20g，薄盖灵芝15g，茜根15g，五味子10g。
其他治疗：滋阴狼疮胶囊，5粒 tid po。

【按语】
中医认为本病主要是由于外感风邪，内蕴湿热，风湿热邪下注肌肤，阻塞经络，气滞血瘀而成。

患者双下腿伸侧红色结节为风湿热邪下注肌肤所致；
双小腿疼痛为经络阻塞，气滞血瘀，不通则痛；
舌淡红苔薄白脉弦细为风湿热结，气滞血瘀之象。
证属风湿热结，气滞血瘀。
故治以祛风清热利湿，化瘀散结，方用四妙勇安汤加减。

方中忍冬藤、蒲公英清热解毒，玄参、生地、丹参清热凉血泻火，甘草清热解毒、缓急止痛，白藓皮祛风，薏米利湿， 元胡、当归、鸡血藤利气止痛、活血散瘀，薄盖灵芝扶正，使风湿热邪分消，瘀结消散，疼痛消失，巩固收尾。

本病初起多为实证，治疗以祛风清热利湿、凉血活血散结为主；
前期以实则泻之为法，兼以扶正；
后期风湿热邪郁结易伤阴液，当适当养阴清热散结，故原方生地加量，加五味子以加强敛阴，巩固疗效。



结节性红斑蕴湿热，四妙勇安汤有良效
【基本资料】
利某，女，时年23岁。
初诊日期：2008年9月19日。

01 【发病过程】
病史：双小腿伸侧红斑结节、酸痛半年。
患者半年前无明显诱因双小腿伸侧出现红斑肿胀、结节，酸痛，伴头痛、咽痛等不适，当时到当地医院就诊，行病理活检示：考虑结节性红斑可能性大，遂按结节性红斑处理，曾激素治疗，病情有好转，停激素后反复，要求中医治疗。

02 【首诊证候】
诊查：双下腿伸侧见2处花生米大小红色结节，双小腿酸痛，无瘙痒，无发热咽痛等不适，纳眠可，大便烂。
舌暗红苔薄黄脉弦数。

03 【辨证论治】
中医诊断：瓜藤缠西医诊断：结节性红斑辨证：风湿热结，气滞血瘀 治法：祛风清热利湿，化瘀散结处方：四妙勇安汤加减。
忍冬藤20g，玄参20g，当归10g，甘草10g，元胡15g，鱼腥草15g，生地15g，毛冬青10g，土茯苓20g，薏米20g，地龙干15g，白芍15g，赤芍15g。
其它治疗：金粟兰酊外擦；
新癀片口服 2片，次/天。

04 【随诊过程】
二诊：服上方7剂，双下腿伸侧结节缩小如黄豆大小，颜色变淡。
双小腿酸痛减轻，结节处轻度压痛，纳眠可，大便偏烂。
舌暗红苔微黄脉弦。
处方：忍冬藤20g，玄参20g，当归10g，甘草10g，元胡15g，芦根15g， 生地15g，毛冬青10g，土茯苓20g，薏米30g，地龙干15g，白芍15g，赤芍15g， 郁金15g，防风15g。

三诊，服上方7剂，结节消退，局部色素沉着。
双小腿酸痛消失，皮损轻微压痛，纳眠可，大便基本成形，小便调。
舌淡暗苔微黄弦。
见效明显，继守上方巩固：忍冬藤20g，玄参20g，当归10g，甘草10g，元胡15g，芦根15g，生地15g，毛冬青10g，土茯苓20g，薏米30g，地龙干15g，白芍15g，赤芍15g，郁金15g，防风15g。
病情稳定，嘱继服10以巩固之。

05 【按语】
中医认为本病主要是由于外感风邪，内蕴湿热，风湿热邪下注肌肤，阻塞经络，气滞血瘀而成。
本案患者双下腿伸侧红色结节为风湿热邪下注肌肤所致；
双小腿酸痛为经络阻塞，气滞血瘀所致；
大便烂为湿盛；
舌暗红、苔黄腻、脉弦数为风湿热结，气滞血瘀之象。
证属风湿热结，气滞血瘀。
故治以祛风清热利湿，化瘀散结，方用四妙勇安汤加减。
方中忍冬藤、毛冬青清热解毒，玄参、生地、清热凉血泻火，甘草清热解毒、缓急止痛，防风祛风，土茯苓、薏米利湿， 元胡、郁金、当归、白芍、赤芍活血散瘀、利气止痛，地龙干通络散结，使风湿热邪分消，瘀结得散，疼痛得平，巩固收尾。
本病初起多为实证，治疗以祛风清热利湿、凉血活血散结为主；
反复发作者常伴有脾虚，如本案患者大便不实为脾虚湿盛之象，治疗应在活血化瘀散结之中佐以健脾渗湿之品；
后期风湿热邪郁结易伤阴液，当适当养阴清热散结，如本案后期则酌加芦根以养阴生津润络。


疏肝理气清热祛湿治疗胃痛

【基本资料】
郭某，男，时年42岁。
初诊：2009年3月13日。

【发病过程】
反复上腹部胀痛1月。
1月前因饮酒后出现上腹胀痛，反复发作，伴嗳气。

【首诊证候】
就诊时症见：上腹胀痛，进食后及夜间加重，嗳气，口干苦，纳可，大便正常，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。
胃镜提示慢性浅表性胃炎。
碳14呼气试验HP(十）。

【辨证论治】
诊其为胃痛（慢性胃炎），证属脾胃湿热兼肝郁气滞。
此为患者平时工作紧张，忧虑过度，肝郁气滞，加之嗜酒，酒毒酿生湿热，蕴结脾胃，阻滞气机而出现上腹胀痛，进食后食积气滞，故疼痛发作或加重，口干苦，舌红苔黄厚腻，弦滑脉均为湿热内蕴之象。
治宜清胃化湿、疏肝理气、和胃止痛。
以自拟抑阳清幽汤加减治疗。
处方：柴胡12g，赤芍15g，枳实15g，甘草6g，蒲公英30g，夏枯草30g，海螵蛸20g，瓦楞子30g，郁金15g，虎杖18g，川朴 20g，大腹皮20g。
水煎服，14剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2009年3月27日）：服药后仍胃脘胀痛，但程度较前减轻，偶有嗳气，频次较前减少，余症如前。
上方加延胡索20g，14剂，日1剂，水煎服。

三诊（2009年4月10日）：服上药后症状减轻，偶有胃脘胀痛，偶嗳气，舌偏红，苔薄黄腻，余症如前。
上方去瓦楞子，加山栀子12g，续服14剂。

四诊（2009年4月24日）：胃脘无不适，无明显暖气，复查碳14呼气试验：HP(一）。
嘱上方不变，续服14剂。

【按语】
本患者以上腹部胀痛为主，属于祖国医学之“胃痛”范畴，考虑患者平素的生活习惯，四诊资料提示为肝郁气滞，湿热蕴结脾胃。
针对病机，以疏肝理气、清热祛湿立法，以抑阳清幽汤（柴胡、赤芍、枳实、甘草、蒲公英、夏枯草、海螵蛸、瓦楞子、郁金、川朴）加减治疗。
经过3次复诊，前后治疗两月后，患者症状体征消失，复查幽门螺杆菌转阴性。
因本案患者一直服用中药，未服用西药抗生素，说明中药对根除幽门螺杆菌亦有良好效果。


疏肝利胆清胃化湿治疗胃痛

【基本资料】
郭某，男，时年40岁。
初诊时间：2008年11月24日。

【发病过程】
上腹部疼痛3年，加重1月。
患者因思虑过多，心情不畅，反复出现上腹部胀痛，疼痛无规律性，无放射性，无反酸及嗳气。
2006年5月做胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。
结肠镜检查未见异常。
B超检查示：胆囊多发结石。
在当地医院间断治疗，效果不明显。
2008年10月，于我院行电子胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，查HP(十十十）。
予西药耐信、阿莫西林、克拉霉素三联抗HP治疗，但症状未见明显好转，复查 HP仍（十十十），遂来就诊。

【首诊证候】
刻下症见：上腹部胀满隐痛，可连及胸胁，伴有嗳气，无反酸，晨起口干口苦明显，纳差，眠差多梦，大便偏干，小便可。
舌黯红，苔薄黄，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：胃痛；
证属肝胃不和、湿热内阻。

此为患思虑过度，“思则气结”，致肝气不疏，横逆犯胃，郁而化热。
又因思虑伤脾，水湿不运，易酿生湿热，内阻中焦，气机不畅，而见上腹部隐痛，嗳气频频。
湿热熏蒸肝胆，故痛连胸胁，口干口苦明显，舌黯红苔薄黄，脉弦亦为肝气犯胃、湿热内阻之象。

治宜：疏肝利胆、清胃化湿止痛。
拟方四逆散加减。

处方：柴胡10g，赤芍15g，蒲公英15g，甘草6g，夏枯草15g，延胡索15g，川朴15g，海螵蛸15g，郁金15g，金钱草15g，鸡内金10g，川楝子10g，虎杖15g。
30剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2008年12月10日）：服药后上腹隐痛减，未连及胸胁疼痛，仍有嗳气，舌淡胖苔白脉弦，查HP(十），余症如前。
邪已去其大半，但仍有肝胃不和，残留湿热之邪，守上法巩固疗效，兼顾其胆囊结石之症。
上方去川楝子，加救必应20g。
30剂，水煎服，日1剂。

三诊（2008年12月24日）：进上方14剂后，上腹部疼痛基本消除，现偶有嗳气，舌脉如前。
守前法并加强降逆之力，上方去厚朴、救必应，加代赭石15g，续服30剂。

四诊（2009年1月7日）：患者上腹部稍有胀闷，余无特殊不适，复查HP(一）。
B超示：胆囊多发结石。
患者HP已转阴，上腹部不适症状亦基本消除，但胆囊仍有多发结石，继续以疏肝利胆、和胃排石巩固疗效。
守上方继服21剂。

【按语】
本案抓住脾胃湿热辨证要点，以清胃化湿治法为特点，选用蒲公英、夏枯草直指脾胃湿热，审因论治，同时，不忘肝气犯胃，用疏肝理气四逆散加减，加强了和胃止痛的效果。
患者胁痛故用延胡索及救必应，前者为平性之理气止痛药，后者为偏凉性之理气止痛药。
在热性胁痛症中，当延胡索效果不佳时加用救必应清热行气止痛，可增强止痛效果。
本案用中药达到了根除幽门螺杆菌的作用，避免了西药抗幽门螺杆菌的副作用及耐药性。



调和肝脾清热化湿治疗胃痛

【基本资料】
孙某，时年34岁。
初诊时间：2009年12月21日。

01 【发病过程】
上腹部隐痛不适2月。

自取胃乃安等中成药治疗后无明显缓解，此后上腹部隐痛时时发作，以精神紧张时候明显，近期又伴有失眠梦多，为求系统诊治来我处就诊。

02 【首诊证候】
刻下症见：左上腹部隐痛不适，时时发作，以精神紧张时明显，发作时伴有嗳气，泛酸，口苦，眠差多梦，舌稍红，苔黄腻，脉弦滑。

03 【辨证论治】
西医诊断：慢性胃炎。

中医诊为胃痛，证属湿热中阻、肝脾不和。

因患者以上腹部疼痛不适为主要症状，故病位在胃，同脾有关，又其疼痛有精神紧张时明显的特征，四诊合参，故可辨证为湿热中阻、肝脾不和。

治宜：调和肝脾、清热化湿，自拟胃一方加减治疗。
处方：柴胡20g，赤芍18g，白芍15g，甘草6g，枳实15g，蒲公英20g，夏枯草20g，延胡索15g，厚朴15g，郁金15g，海螵蛸20g，浙贝母15g。
7剂，嘱忌饮酒及辛辣食物，调情志避免郁怒。

04 【随诊过程】
二诊（2010年1月8日）：胃脘部隐痛不适好转，泛酸嗳气减少，仍有睡眠不佳及口苦。
诉既往有脱肛史。
舌淡红稍胖，苔滑，脉弦缓。

守上方加瓦楞子30g，珍珠母30g，升麻20g。
14剂。

三诊（2010年1月22日）：胃脘隐痛较前明显好转，近期偶有发作，但程度较轻，仍有轻微反酸，大便溏，日2~3次，眠差及脱肛已消除。
舌边尖红，苔黄稍腻，脉濡。
辨证同前，但湿邪较前偏盛。

守上方去白芍、升麻、珍珠母、浙贝母，加火炭母20g，凤尾草20g。
14剂。

四诊（2010年2月5日）：胃脘隐痛等症状基本消失，大便亦趋于正常。
近期又因情志不畅及饮冷饮后出现上腹部隐痛并牵涉后背，程度较前明显减轻，微反酸，大便质偏软及牙痛不适。
舌淡红，苔薄黄，脉滑数。

处方：柴胡20g，枳壳15g，赤芍15g，甘草6g，蒲公英18g，夏枯草20g，川朴15g，栀子15g，黄柏15g，火炭母20g，凤尾草20g，台乌药20g，延胡索20g。
21剂。

05 【按语】
胃痛是指以上腹部胃脘部疼痛为主症的病证。
《素问》有云：“木郁而发，民病胃脘当心而痛。”
提示胃痛虽病在胃，但常与肝脾有关。

胃疼治法，大抵治痛之法，即本“痛则不通，通则不痛”法则。
《医学真传》云：“调气以和血，调血以和气，通也。”
胃一方乃四逆散加减而成。
本于上述经典理论，以四逆散基本方加减治疗胃痛能收到良好疗效。



疏肝解郁健脾理气治疗胃痛

【基本资料】
杨某，女，时年39岁。
初诊时间：2003年11月26日。

【发病过程】
反复上腹胀隐痛5年。

查胃镜示：慢性浅表性胃窦炎HP(十十）。
B超：肝、胆、脾、胰未见异常。

【首诊证候】
就诊时见：其上腹胀，饭后明显，伴嗳气，大便不畅质稀烂，日2~3次，紧张时易便溏腹痛，泻后痛止，自觉胸闷，呼吸不顺畅，乏力。

【辨证论治】
诊其为胃痛（慢性浅表性胃炎），证属脾虚肝郁化热。

此为平素工作紧张，思虑太过，肝气郁结，横逆犯脾，脾虚不运，出现上症。
舌质淡白，苔薄白，脉细弱均为脾虚肝郁化热的表现。

治宜：疏肝解郁、健脾理气。
拟方四逆散加减。

处方：柴胡10g，白芍15g，枳实10g，陈皮5g，白术12g，防风18g，蒲公英 30g，败酱草30g，太子参15g，茯苓15g，延胡索20g，栀子12g，甘草6g。
5剂，水煎服，日1剂。
饮食宜清淡易消化食物，不宜过饱，畅情志。

【随诊过程】
二诊（2003年12月1日）：服前方后上腹胀减，大便不通，脐周胀闷不适，自述自行服黄连后，大便可下。
此肝气得舒，脾气得运，但仍有肝郁脾虚，兼有热邪。
当增入清热活血之品，处方如下：柴胡12g，白术15g，白芍18g，枳实12g，延胡索20g，浙贝10g，虎杖30g，黄连6g，郁金15g，佛手15g，甘草6g。
3剂，煎服法同前。

药后上腹胀痛消失，大便调畅。

【按语】
随着现代生活工作的日益紧张，脾虚肝郁证在日渐增多。
本案方药由三个基本方组成，即：四逆散——舒肝，四君子汤——健脾，痛泻要方——祛风止泻止痛。
首诊防风18克，量最大，用祛风药，取“风以胜湿”之意，以止泻。
防风有白芍引领，可入肝经，以舒肝行气止痛。
与玉屏风散中防风配北芪入肺经，祛肺中风邪，在药效作用部位上有所不同。
蒲公英清胃热，药理具有抗HP作用。
败酱草清肠热。
二诊时上腹胀痛减，但燥湿过之，出现便秘。
则予以虎杖30克清热泻下；
浙贝保护胃黏膜且有通便作用；
加入郁金、佛手，以加强舒肝行气止痛之效，佛手亦可润肠通便。
大便痛，则腑气顺，诸症除。



疏肝理气清热和胃治疗胃脘痛

【基本资料】
萧某，男，时年36岁。
初诊时间：2010年3月15日。

【发病过程】
反复胃脘疼痛10年余。

自行服药后症状可缓解，但病情易反复。
1年前因症状加重曾到当地医院行电子胃镜检查示：慢性浅表性胃窦炎。
间断服西药治疗，但效果不明显。
【首诊证候】
来诊时症见：少气乏力，胃脘胀痛，稍进食则胀满加重，嗳气，无反酸，纳差口干，大便溏，日1~2次。
舌红，苔薄黄，脉弦。

【辨证论治】
诊其为胃痛，证属肝胃郁热夹湿。

该患者平素情志不调，肝气不疏，郁久化热而犯胃，致使肝胃郁热；
又因嗜食辛辣之品，湿热内生，阻于中焦影响气机升降，故可见胃脘痞满胀痛之症，湿热之邪下注于肠道，故见大便溏而不成形。

治宜：疏肝理气和胃、清热化湿。
拟用四逆散加减。

处方：柴胡12g，赤芍15g，枳壳10g，甘草6g，海螵蛸20g，川朴20g，延胡索20g，救必应15g，蒲公英20g，夏枯草20g，火炭母30g，败酱草30g。
水煎服，日1剂，连服7剂。

【随诊过程】
二诊（2010年3月22日）：患者胃脘无疼痛，胀满减轻，仍有嗳气，大便先溏后结，日1次，口干，舌红干，苔薄黄，脉弦。
继守前法。
处方：柴胡12g，赤芍15g，枳壳10g，甘草6g，川朴20g，延胡索20g，救必应15g，大腹皮18g，蒲公英20g，夏枯草20g，火炭母30g，凤尾草30g。
10剂，水煎服，日1剂。

三诊（2010年4月2日）：胃脘仍稍有胀闷，大便溏，日1次，舌脉湿大于热象。
今日复查HP(一）。
处方：蒲公英20g，败酱草30g，火炭母30g，凤尾草30g，川朴20g，延胡索20g，救必应15g，大腹皮18g，海螵蛸15g，泽泻15g，谷芽15g，甘草6g。
继服14剂，日1剂，水煎服。

四诊（2010年4月23日）：胃脘稍有胀闷，程度轻，矢气多伴肠鸣，大便溏，日1次，舌淡红略胖大，苔薄白，脉沉略弦。
此肝胃郁热渐清，胃气和而湿热之邪未尽，应加重疏风理气化湿之品。
处方：蒲公英20g，败酱草30g，火炭母30g，凤尾草30g，川朴20g，延胡索20g，救必应15g，大腹皮18g，海螵蛸20g，甘草6g，防风18g，白术15g，虎杖20g。
14剂，日1剂，水煎服。

【按语】
岭南地区气候湿热，人长期生活于这种环境之下，故患病特点与之诊之胃病患者，属热证者十居七八，且多以湿热证候为主。

肝胃同属中焦，肝气不疏，影响胃之腐熟运化，且能克伐中土，导致痞满胀痛等一系列症状密切相关，胃病亦不例外。

邱健行教授对胃病主胃热学说，故治疗胃病时须肝胃同治，疏肝和胃、清泄郁热，以四逆散加减化裁。
蒲公英、夏枯草甘寒平和而不伤胃，在方中加用以清泄中焦湿热，延胡索、厚朴理气止痛消胀，又能制寒凉之药伏邪之弊。

本例患者属肝胃郁热兼夹湿热之证，用上方加减治疗正切中病机，故收效甚快。


清热和胃治疗胃痞

【基本资料】
黄某，男，时年37岁。
初诊时间：2009年10月12日。

01 【发病过程】
反复上腹部胀闷1年余，加重伴胃脘疼痛1周。
患者1年前无明显诱因出现上腹部胀闷不适伴恶心欲呕感，遂到当地医院就诊，胃镜检查为慢性浅表性胃炎，HP(十十），服药治疗后症状好转，近1周来因饮食不节出现胃脘胀痛，检查HP(十十），为求中医诊治，遂来求诊。

02 【首诊证候】
就诊时见：患者上腹部胀满疼痛，进食后症状加重，嗳气频频，无反酸。
腰酸痛，行久则疼痛加重，纳可，二便正常，眠一般。
舌红质干苔白，脉弦。

03 【辨证论治】
中医诊为：1.胃痞（胃腑郁热）；
2. 腰痛（湿热下注，风湿外袭）。

西医诊断：慢性浅表性胃炎。

患者嗜食肥甘厚味，平素又缺乏运动，故中焦运化不及，湿热之邪内生，气机郁滞，胃腑失于通降故见痞满嗳气之证。
湿邪易于趋下，困阻于下焦，体虚而风邪外袭，内外合邪故见腰酸疼痛之症状。
故脉亦为风湿热夹杂之象。

治宜：清泄郁热，疏风通络之法，拟蒲夏汤加减。

处方：蒲公英30g，夏枯草30g，海螵蛸20g，瓦楞子30g，白术15g，川断18g，海桐皮30g，台乌药20g，桑枝30g，宽筋滕30g，忍冬藤30g，延胡索20g，甘草6g。
水煎服，日1剂，患者以上方加减治疗近1月。

04 【随诊过程】
二诊（2009年11月9日）：患者服上药后，已无胃胱疼痛，仍有少许胀满，腰仍酸痛，但程度较前减轻，大便溏，日1次，舌脉大致同前复查HP(十）。
药已见效，继守前法。
处方：蒲公英30g，夏枯草30g，海螵蛸30g，瓦榜子30g，白术15g，川断18g，海桐皮30g，台乌药20g，延胡索20g，狗脊18g，川朴20g，甘草6g，火炭母30g，凤尾草30g。
水煎服，日1剂，以上药加减服用近2月。

三诊（2010年1月18日）：来诊时，胃脘不适症状已不明显，仍有腰酸痛，症状不重，大便溏，1日1~2次，舌红，苔白，脉濡。
复查HP（一）。
此时以清利下焦肠道湿热，佐以理气止痛为主。
处方：海螵蛸30g，火炭母30g，凤尾草30g，蛇舌草30g，败酱草30g，白术15g，川断18g，海桐皮30g，延胡索20g，狗脊18g，川朴20g，甘草6g，台乌药20g，石榴皮20g。
水煎服，日1剂。
继服14剂。

05 【按语】
该患者来诊时不仅胃脘痞满胀痛症状明显，又有腰酸疼痛之症，此时在治疗上不能孤立对待，而必须兼顾各病症。
患者胃热而腑气不通降，又有风湿热邪阻于下焦，发为胃痛、腰痛，故治疗时清热和胃与疏风通络泄热并行。
蒲公英、夏枯草甘寒平和，清热而不伤胃，海螵蛸、瓦楞子制酸和胃，配合延胡索理气止痛消痞满，诸药合用使胃热得清，气机条畅，胃脘症状大为减轻。
又以海桐皮、宽筋藤、忍冬藤、桑枝疏风通络，白术、续断平补脾肾而化湿止痛，如此标本兼顾，使腰痛症状大为缓解。
通过整体综合治疗，患者症状明显改善，理化指标恢复正常，可见《黄帝内经》所提及之整体观念不仅在认识、诊断疾病上极为重要，在治疗处方用药上亦有重大指导价值。



清热解毒燥湿止泻治疗泄泻

【基本资料】
陈某，男，时年36岁。
初诊时间：2003年11月24日。

【发病过程】
腹痛、腹泻黏液脓血便1年余。

自诉1年前进食油腻食物之后出现腹痛、腹泻伴黏液脓血便，经中西药间断治疗，效果不明显，遂于今日来我院就诊。

【首诊证候】
见其面部痤疮伴脓性分泌物。
诉左下腹痛，伴腹泻，黏液脓血便，每日3~4次，量少，排便不尽，泻后腹痛稍减，有里急后重感，肛门灼热，口干口苦，无发热，尿黄，纳一般，眠差，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。

【辨证论治】
诊其为：泄泻（溃疡性结肠炎），证属湿热蕴肠。

此为患者阳气素旺，喜食油腻，酿生湿热毒邪，蕴结肠道，阻滞气机，则腹痛；
大肠传导失司，则腹泻；
湿热与气血博结化腐成脓，故见脓血。
舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，颜面痤疮化脓均为湿热蕴结之象，本病为标实而正未虚阶段，治疗应以祛邪为主。

治宜：清热解毒、燥湿止泻。
拟方白头翁汤加减。

处方：火炭母30g，凤尾草30g，蛇舌草20g，败酱草20g，川连12g，黄柏12g，银花15g，马齿苋18g，秦皮12g，甘草6g。
7剂，水煎服，日1剂。

结合肛滴灌肠治疗。

【随诊过程】
二诊（2003年12月1日）：服药后面部痤疮化脓结痂，大便次数减少，日2~3次，腹痛减轻无脓血，见少量黏液，仍排便不尽，肛门不适。
余症如前。
上方加减如下：地丁18g，蒲公英30g，蛇舌草20g，败酱草20g，川连12g，黄柏12g，银花15g，马齿苋18g，秦皮12g，延胡索18g，丹皮12g，甘草 6g。
7剂，日1剂，水煎服。

三诊（2003年12月8日）：上症减轻，守上方加减，前后3月，大便转为正常，腹痛止。

【按语】
本案患者阳气素旺，喜食油腻，酿生湿热毒邪，蕴结肠道，传导失司，伤及气血，而致腹痛大便脓血。
舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，颜面痤疮化脓为湿热蕴结之标实，邱教授认为该病以热毒挟湿为主。
方中火炭母、凤尾草苦微寒，是岭南草药中的止泻佳品，重用其以清热解毒、利湿止泻。
邱教授常将两药相配组成药对，相须为用，增强止泻效果，他认为火炭母、凤尾草苦寒之性较黄连、黄柏平和，而有消食导滞、凉血消肿作用，清热解毒之力优于连、柏，更适用于肠道有糜烂、溃疡病灶的患者，用于肠炎急性期或活动期患者。
蛇舌草、败酱草清热解毒，归大肠经，邱教授常用为肠道湿热病证引经药。
黄连、黄柏、秦皮，马齿苋清热燥湿，治疗肠炎、止黏液便效佳。
银花清热解毒，邱师用于止泻疗效独到。
故药后脓血止，病情明显好转。
因热毒未尽，颜面痤疮甚，故于第二方中加入地丁加强清热解毒，加延胡索行气止痛。
该患者口服与灌肠、局部与全身结合治疗，在邪实而正未虚阶段，用药效专力宏，邪祛务尽。
3个月后追访患者，无腹痛、腹泻，复查结肠镜，原直肠乙状结肠连续糜烂浅溃疡病灶已消失。


疏肝理脾清肠利湿治疗泄泻

【基本资料】
莫某，女，时年50岁。
初诊时间：2004年12月17日。

【发病过程】
反复下腹部坠胀，疼痛、腹泻5年。
缘于工作紧张，5年前出现下腹坠胀走窜疼痛，多处就诊，效果不明显，遂于今日到我院就诊。
在外院查检示：大便常规（一）、潜血试验（一）、结肠镜示：慢性直肠炎。

【首诊证候】
就诊时见：其面色白，诉下腹坠胀走窜疼痛，多于精神紧张时明显，肠鸣，伴腹泻糊状便，时挟少量黏液，无脓血，日4~6次，伴乏力，口干苦。
舌淡红稍黯，苔薄白腻，脉弦细略数。

【辨证论治】
诊其为泄泻（慢性直肠炎），证属肝郁脾虚兼有肠道湿热。
此为患者平素工作紧张，肝郁不舒，肝气乘脾，运化失职而致。
故可见下腹部坠胀，疼痛、腹泻；
肝郁化火，可见口干苦。
脾虚不能运化水湿，下蕴肠道，故可见腹泻糊状便。
舌淡红稍黯，苔薄白腻，脉弦细略数均为肝郁脾虚兼有肠道湿热的表现。
治宜：疏肝理脾、清肠利湿。
拟方痛泻要方合四逆散加减。
处方：防风18g，白术15g，陈皮6g，延胡索20g，柴胡10g，枳壳10g，蒲公英30g，败酱草30g，蛇舌草30g，救必应20g，乌贼骨20g，白芍 15g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2004年12月25日）：服药后腹泻止，大便成形，2日1次，腹疼较前减轻，余症如前。
上方去败酱草，加茯苓18g。
7剂，日1剂，水煎服。

三诊（2005年1月2日）：痛泻止，再以二诊方药去蒲公英，加白术15g，续服半月。
配合保留灌肠10天，诸症治愈。

灌肠方：蒲公英30g，败酱草30g，蛇舌草30g，苦参15g，野牡丹30g。

煎煮方法：用水500ml，煎汁200ml。

灌肠方法：用肛滴法，用大号肛管从肛门插入最少15cm，上接墨菲氏管连灌肠器，滴速为60滴／分，滴时加珍珠粉一支于药液内增加祛腐生肌、止血之功。
灌肠后嘱患者垫高臀部先平卧，再左侧卧，最后右侧卧位，让药液与肠道充分接触。
每日一次，灌肠10天为一疗程，间隔四天，再进行第二疗程，药物同上，一般需要三个疗程。
口服药物配合肛滴法保留灌肠，使药达病所，更好地发挥局部治疗作用，从而提高疗效。

【按语】
本案患者素有肝郁脾虚，再有湿热外感，蕴结肠道而致病，一痛即泻，故予痛泻要方合四逆疏肝健脾。
以柴胡疏肝，白芍柔肝，白术健脾，陈皮理气燥湿、醒脾和胃，用之量少，以防温燥。
防风祛风胜湿，邱教授认为“凡是机体有异常的感觉和运动均属于风”，防风治肠鸣，达到祛风止鸣的作用。
枳壳、延胡索、救必应行气止痛，其中救必应为行气中的清热药，用于湿热蕴结、肠腑气滞的热病效佳。
再加蒲公英、败酱草、蛇舌草重用清热解毒利湿，乌贼骨收敛止泻，全方共奏疏肝健脾、清肠利湿而止泻的作用。

临证时应随症加减：若脾胃气虚湿盛证候明显者，见乏力，困倦、纳呆，舌淡白腻，边有齿痕者加用党参、茯苓、泽泻、苡仁健脾，淡渗利湿，较少用北芪以免补气壅中；
若脾阳不振，出现形寒畏冷，脘腹冷痛，用理中汤（用炮姜温敛）合香砂六君汤加少量较平缓的清热利湿药，蒲公英、败酱草兼清余热。
气滞明显、腹胀者，加大腹皮、厚朴、延胡索、救必应；
若血瘀明显，腹部刺痛，舌黯红或有瘀斑加用桃仁、丹参、田七、五灵脂活血止痛；
若脾虚及肾，脾肾阳虚，则用附子理中汤加补骨脂、赤石脂、石榴皮温补脾肾，涩肠止泻；
若心情焦虑、少寐，加用合欢皮、延胡索、郁金安神解郁，并配合心理疗法，舒畅心情，有利于疾病恢复，并常常配合灌肠治疗，形成了有效的灌肠经验方。

附录如下：1、灌肠一方：蒲公英30g，败酱草30g，蛇舌草30g，苦参15g，野牡丹30g，适用于肠道湿热患者。

方义：蒲公英、败酱草、蛇舌草、苦参清热解毒，利湿止泻，野牡丹清热利湿、凉血止泻。

2. 灌肠二方：晚蚕砂20g，补骨脂12g，野菊花20g，野牡丹20g，适用于脾虚肝郁、脾肾阳虚患者。

方义：晚蚕砂化浊除湿，野菊花清热解毒，补骨脂滋补肾阳，固涩止泻，野牡丹清热利湿，收敛止泻。



疏肝利胆清热祛湿治疗胆囊泥沙样结石

【基本资料】
陈某，男，时年35岁。
初诊时间：2009年2月16日。

01 【发病过程】
阵发性右胁疼痛2周。
患者2周前吃烧鹅后，致右胁疼痛，呈阵发性，向后背放射，无呕吐，无发热，无身目黄染，到当地医院就诊。

B超示：胆囊大小53mmX29mm，囊壁厚5mm，毛糙，胆囊内见弥散性强回声光点。
诊断提示为：胆囊壁增厚，胆囊泥沙淤积声像。
当地医院予“消炎利胆片”治疗，疼痛症状未见明显好转，遂来门诊求治。

02 【首诊证候】
现症见：右胁隐痛，劳累或用力后引起疼痛，腰背偶有酸痛，无恶心欲呕，无发热恶寒，胃脘胀满，自感胃中嘈杂不舒，纳一般，大便偏干，小便可，眠一般。
无身目黄染。
舌红苔白夹黄厚腻，脉略弦。

03 【辨证论治】
西医诊断：胆石症（泥沙样）。

中医诊断：胁痛，证属肝胆湿热结滞。

此为饮食油腻，酿生湿热，加之情志不畅，肝失疏泄，湿热内蕴，结滞成石，气机阻滞，不通则痛。
舌红苔黄厚腻为湿热内蕴之象，脉弦为肝病之脉。
病证属实，病位在胆，与肝有关，病机为湿热结滞肝胆之证。

治宜：疏肝利胆、清热祛湿。
拟方四逆散加味。

处方：柴胡12g，赤芍30g，枳实12g，甘草6g，郁金20g，金钱草30g，鸡内金10g，路路通15g，丹参10g，栀子10g，茵陈30g，怀牛膝15g。
14剂，日1剂，水煎服。
配合胆石片，日3次。

04 【随诊过程】
二诊（2009年3月2日）：服药后右胁疼痛发作次数减少，程度较前明显减轻，自感右胁连及胃脘胀闷不舒，大便溏，日1次。
舌淡红苔黄脉略弦。

上方加川朴20g，海螵蛸15g。
14剂，日1剂，水煎服。

三诊（2009年3月16日）：胁部仍感胀满，大便溏，小便可。
复查B超示：胆囊不大，内未见异常声像，余肝脾胰未见异常。
舌脉如前。

上方继服14剂，巩固疗效。

05 【按语】
胁痛多责之于肝胆，肝在胁下，胆腑附于肝，其经脉布于两胁。
因此，肝胆有病往往反应在胁肋部位而发生疼痛。

《灵枢·胀论》云：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。
胆石一症，往往以胁痛为主要表现。
综观本证为湿热蕴结，肝胆疏泄不利为患，治疗宜清热利湿排石，又须疏泄肝胆气机，则疼痛自解。

邱健行教授治疗胆石证善用四逆散为主方疏肝利胆而使气机调畅，并加用郁金增强疏肝利胆之功，再加用鸡内金溶石，金钱草清热利湿促进排石。
对于湿热较重者，重用金钱草，可用至40g到60g加强胆石排泄。



清热解毒疏肝理气和胃治疗慢性乙肝之胁痛

【基本资料】
苏某，男，时年44岁。
初诊时间：2009年1月23日。

【发病过程】
右上腹胀伴乏力2年。
在本院就诊，查乙肝两对半提示大三阳，HBV-DNA8.321E+7，肝功：ALT216.6U/L，AST98.80U/L，予中药对症治疗，症状有所缓解，此后上腹胀，乏力常常因疲劳加重，反复发作。
近日因熬夜休息不足，致右上腹胀闷感加重，伴纳少口苦，遂到我处求诊。

【首诊证候】
刻下症见：右上腹胀闷，乏力，纳食减少，口苦口干，眠差，大便偏硬小便略黄，舌红苔黄，舌底脉瘀，脉弦数。

【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型肝炎。

中医诊断：胁痛，证属热毒阻滞、肝胃不和。

为患者饮酒致湿热内生，阻滞肝脾气机，肝失疏泄则右上腹胀闷不适，脾失健运则纳食减少，气血升化乏源而体倦乏力，气机不通，热邪内生，若伤津液则口干口苦，热扰心神，故眠差。
大便偏硬小便略黄，舌红苔黄，脉弦数为热盛之象，舌底脉瘀提示体内尚有瘀血。

四诊合参，可辨证为热毒阻滞气机、肝胃不和。

治以：清热解毒、疏肝理气和胃。

予自拟五虎汤加减，处方如下：珍珠草30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，甘草6g，川连15g，生地15g，夏枯草20g，蒲公英20g，丹参10g，蛇舌草10g，地丁20g。
水煎服，28剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2009年2月20日）：服上方后症状有所缓解，仍有疲倦乏力，右上腹胀闷，程度较前减轻偶有口干口苦，舌淡红苔黄，脉数。
复查HBV-DNA44548；
守上方28剂，日1剂，水煎服。

三诊（2009年3月20日）：症状好转，乏力，上腹胀较前明显缓解，偶有口苦。
舌淡红苔薄白，脉弦数。
复查 HBV-DNA(一）；
续守上方14 剂，日1剂，水煎服。

四诊（2009年4月15日）：舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。
已无任何症状。
复查HBsAg77.82，HBeAg0.1，HBV-DNA(一）；
予前方加减继续治疗。
处方如下：珍珠草20g，溪黄草20g，鸡骨草20g，甘草6g，蛇舌草15g，丹参15g，郁金15g，山栀子10g，半枝莲15g，怀牛膝15g，28剂，日1剂，水煎服。

【按语】
本病以上腹胀和乏力为主要表现，属祖国医学之胁痛范畴，按常法针对肝胆病常治以清热祛湿一类药方如茵陈蒿汤，但从岭南气候特点及临床所见症状特征，可知岭南地区肝炎病毒携带者常有热毒偏盛特点。
以清热解毒，疏肝行气和胃立法，故予自拟五虎汤加减治疗。
五虎汤以蛇舌草、珍珠草、半枝莲、溪黄草、鸡骨草为主要药物，以其配合丹参、郁金等活血凉血行气之类药物对患者进行治疗，使表面病毒基因转阴，可知清热解毒、疏肝理气法对治疗肝胆病有一定的临床意义。



疏肝利胆清热解毒活血治疗胁痛


【基本资料】
晏某，男，时年34岁。
初诊时间：2008年10月27日。

【发病过程】
发现乙肝大三阳1月余。
1月前体检发现乙肝两对半HBsAg(十）、HBeAg(十）、HBcAg （十），肝功：ALT235U/L，AST96U/L。
HBV-DNA示：4.206X105拷贝。
【首诊证候】
就诊时症见：偶有肝区隐痛，眠差多梦，小便黄，大便溏，日1~2次，舌黯，舌底络脉迂曲，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊为胁痛（慢性乙型肝炎），证属肝胆湿热夹瘀。

此患者患湿热内阻之象明显，湿阻日久可致血瘀，湿瘀互结困脾而扰心神，见困倦少气眠差。
脾气亏虚，湿邪内盛，故可见大便溏泄不成形。
口干苦尿黄，均为脾虚湿热瘀象，故辨证为肝胆湿热夹瘀。

治以：疏肝利胆、清热解毒、活血为法。
自拟经验方。
处方：柴胡12g，赤芍15g，枳壳12g，甘草6g，珍珠草30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，丹参10g，海螵蛸15g，郁金12g，山栀子12g，黄柏15g，凤尾草15g，鱼腥草15g。
14剂。

【随诊过程】
二诊（2008年12月8日）：服用上方后自觉无肝区隐痛，小便转清，仍有便溏，眠差；
舌黯，舌底络脉迂曲，苔黄腻，脉弦滑；
ALT已降至正常，AST39.5U/L，HBV-DNA：4.358X103拷贝。

处方：珍珠草30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，丹参10g，甘草6g，山栀子12g，火炭母30g，白花蛇舌草15g，怀牛膝10g，云苓15g。
25剂。

嘱避风寒，调饮食，畅情志。

三诊（2009年5月11日）：患者持续服用上方，近日稍神疲，咳嗽，咯痰量多色黄，大便基本成形，余无特殊不适。
HBV-DNA检查：<500拷贝，肝功能正常。
为肝胆湿热，感受外邪，外邪入里，聚湿生痰。

处方：珍珠草30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，丹参12g，甘草6g，蛇舌草15g，半枝莲15g，莱菔子10g，瓜蒌仁12g，北杏仁12g，浙贝母10g，桔梗10g。
25剂。

四诊（2009年9月21日）：诉服完上药后，自行购药服用。
现患者无明显不适，舌脉同前。
HBV-DNA检查：《500拷贝，查HBeAg，定量为1.75S/CO。
予清热解毒、化湿利咽。

处方：珍珠草30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，郁金12g，甘草6g，莱菔子10g，丹参12g，山栀子12g，赤芍15g，鱼腥草30g。
25剂。

嘱避风寒，调饮食，畅情志。

【按语】
乙肝病毒携带，病位在肝，但常常和脾胃及胆腑有关。
故临证时应着重询问肝胆脾胃相关症状，治疗时也应疏理肝胆、调和脾胃。
故方药既注重用四逆散调和肝胆脾胃，又针对乙肝病邪的热毒性质，予清热解毒之品。


清热解毒化湿治疗乙肝患者胁痛

【基本资料】
朱某，时年34岁。
初诊时间：2008年12月5日。

01 【发病过程】
发现乙肝大三阳5年余。
患者5年前体检发现乙肝两对半HBsAg(十）、HBeAg(+)、HBcAg（十），肝功能正常，当时自感无明显不适，未予重视。
此后患者出现肝区隐痛、易疲劳、少寐多梦症状，查 HBV-DNA示：2.507E+6拷贝，遂来就诊。

02 【首诊证候】
刻下症见：肝区隐痛，眠差，口干口苦，大便干结，舌淡黯苔黄腻，脉弦。

03 【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型肝炎病毒携带。
中医诊断：胁痛，证属湿热蕴结肝胆。
缘患者感染湿热病毒，阻滞肝脾气机，肝失疏泄则右上腹胀不适，湿热蕴结，阻滞气机，伤津液故口干口苦，热扰心神，故眠差，四诊合参，可辨证为湿热内蕴肝胆。
治以清热解毒化湿。
处方：珍珠草30g，鸡骨草30g，溪黄草30g，甘草20g，怀牛膝15g，蛇舌草15g，半枝莲15g，丹参10g，栀子10g，莱菔子10g，虎杖15g。
14剂。
嘱避风寒，调饮食，畅情志。

04 【随诊过程】
二诊（2008年12月19日）：服用上方后无明显不适，胁痛消失，舌淡黯，苔黄腻，脉弦。
乙肝两对半仍为大三阳，肝功能正常，复查HBV-DNA(一）。

守上方去怀牛膝，25剂。
嘱避风寒，调饮食，畅情志。

三诊（2009年1月13日）：守上方去白芍、升麻、珍珠母、浙贝母；
加火炭母20g，凤尾草20g。
14剂。

四诊（2010年7月20日）：诉服完上药后，自行购药服用。
现患者诉精神较差，易疲劳，夜间多梦，余无明显不适，舌黯胖大苔白，脉弦。
HBeAg 定量由412单位降为138单位，HBV-DNA(一）。
处方：珍珠草30g，蛇舌草15g，半枝莲15g，甘草20g，丹参10g，郁金10g，莱菔子10g，怀牛膝15g，太子参15g，白术10g，云苓15g。
25剂。
嘱避风寒，调饮食，畅情志。

五诊（2010年8月15日）：咽喉仍感干涩不适，余无特殊症状，舌质仍偏红，大便正常。
舌淡红苔黄腻，脉弦。
HBV-DNA(一）；
咽喉不适，为感受风热外邪，今处方调整如下：
银花12g，野菊花15g，甘草6g，桔梗10g，元参15g，麦冬12g，牛蒡子12g，鱼腥草30g，珍珠草30g，丹参15g，溪黄草30g，鸡骨草30g。
14 剂。

嘱避风寒，慎起居，畅情志，清淡饮食。

05 【按语】
湿热内蕴肝胆，常以茵陈蒿汤加减治疗，但因广东地处岭南地区，常年气候湿热，又肝炎病毒感染后舌脉象又提示有热毒内结。
针对此特点，改用自拟经验方五虎汤加减进行治疗以清除肝中湿热毒邪，确有效验。


益气养阴和胃行气治疗肝积

【基本资料】
关某，女，时年47岁。
初诊时间：2003年9月7日。

【发病过程】
上腹胀，嗳气，大便溏6年。
自述1997年，因呕吐鲜血1小时，在某院治疗，诊断为乙肝后肝硬化失代偿，行脾切除术，食管静脉断流术。
术后6年来，反复上腹胀，嗳气，大便溏，长期服益气养阴、活血软肝中药，病情较稳定，未再呕血、解黑便，肝功能轻度异常。

【首诊证候】
现仍有上腹胀，嗳气，心烦，大便溏，日3次，口干，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。

【辨证论治】
西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期。

中医诊断：肝积，证属肝阴不足、瘀血内积，兼脾气亏虚证。
此为肝阴不足，肝阳偏亢，肝火犯胃，加之脾气亏虚，故见上腹胀、嗳气、大便溏。
内火偏盛，故见心烦，口干，舌稍红，苔薄黄少津。
治宜：益气养阴、和胃行气。
拟方橘皮竹茹汤加减。
处方：橘红12g，竹茹12g，栀子12g，淡豆豉12g，沙参20g，玉竹20g，太子参15g，白芍15g，乌贼骨15g，枳实15g，甘草6g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2003年9月14日）：上腹胀、暖气及心烦稍好转，大便溏，日2次，口干，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
以健脾养阴、柔肝活血为法。
处方：沙参20g，玉竹20g，仙鹤草30g，旱莲草15g，灵芝18g，白花蛇舌草 20g，田七6g，丹参20g，怀山药18g，甘草6g，橘红12g，竹茹12g。
7剂，日1剂，水煎服。

三诊（2003年9月22日）：上腹稍胀，暖气减，大便溏，日2次，纳少，乏力，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
以健脾养阴、柔肝和胃为法。
处方：太子参18g，怀山药18g，白术12g，云苓18g，甘草6g，乌贼骨15g,，浙贝母20g，竹茹12g，仙鹤草30g，大枣30g，沙参18g，麦芽30g，白花蛇舌草20g。
7剂，2日1剂，水煎服。

四诊（2003年10月8日）：无明显不适，精神好转，大便日 1 次，成形，口干，舌稍红，苔薄黄少津，脉弦细。
以健脾养阴、柔肝软坚为法。
处方：灵芝10g，甘草6g，丹参20g，沙参20g，玉竹20g，女贞子18g，旱莲草15g，白花蛇舌草 20g，鳖甲20g。
以上方为基础方加减太子参、茯苓、怀山药、首乌、大枣，伴感冒时加减疏风解表药，2~3日1剂，先后连续服用一年余。

以上为患者治疗过程的典型部分，患者从1997年10月16日到2005年8月10日，8年期间，坚持服邱教授上述辨证汤药，病情控制理想，未再出现肝硬化门脉高压并发症，无上消化道出血、无腹水、无肝肾综合征。

至2006年10月8日访，诉肝区无不适，上腹无胀，纳正常，精神好，舌淡红，苔薄白，脉弦。
面色略显红润，皮肤、巩膜无黄染。
复查肝功能：ALT 44.3U/L，AST 40.7U/L，胆红素及白蛋白正常。
乙肝两对半：HBsAg（+），HBsAb（—），HBeAg（—），HBeAb（—），HBcAb（+）。
到目前为止，患者一般情况可。

【按语】
肝硬化病位在肝，容易引导人首先想到治肝，而用疏肝、清肝、养肝、化肝瘀等法。
其实，肝硬化常表现为乏力、食欲减退、腹胀、恶心或腹泻等脾胃症状，中医讲究辨证求因，审因论治。
肝硬化表现脾胃虚弱症状，当从脾胃入手，“虚则补之”，正如《金匮要略》所说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，实脾的含义，不仅局限为补脾，而应引申为调理脾胃功能，但其中最重要的仍是补益脾胃之气。
“肝体阴而用阳”，肝硬化多湿热疫毒深入血络，久郁成瘤。
又兼肝阴暗耗。
加之腹水聚积，或利水伤阴，耗损肝阴，故肝阴不足贯穿肝硬化始终，因此患者常常口干、皮肤干燥、尿少、面色干枯，舌红少苔。

邱教授常说治疗肝硬化在顾护脾胃外，一定要顾养肝阴，常常选用白芍、女贞子、旱莲草、玉竹、石斛等药性平和之品，尤其善用玉竹、石斛，认为二药养肝阴，药性平和，肝病多目疾，石斛养肝阴兼明目，肝硬化患者多因阴虚津枯肠燥而便秘，玉竹还可通便，促进毒素排泄，防止腑浊上攻清窍。
一般避用当归、熟地过于滋腻，以免碍湿，不助脾运，临床验之，确实如此。

肝硬化由肝炎逐步演变而来，湿热之邪是肝炎的根本，蕴结体内，胶着难解，邪气留恋，邱教授主张以清热利湿为主，首选白花蛇舌草大剂重用，祛邪务尽；
肝硬化气虚气滞，终至血瘀阻滞成癥，善用丹参、郁金、田七活血，邱教授称“丹参、郁金”金丹，为二者组成治气血病的药对，郁金为气中之血药，以行气解郁，活血止痛见长，丹参为血中之气药，功能养血、和血、活血而祛瘀，前者主气滞，后者主血瘀，气滞是血瘀之始，血瘀是气滞之果，两药相须为用。
取鳖甲软坚散结，少用穿山甲，以免走窜破血，引起食管胃底静脉大出血。

肝硬化需要长疗程治疗，要向患者讲明，争取患者长期配合，力图缓治，日久见功，该患者前后疗程八年，疗效巩固，就是最好的例证。
肝硬化患者要注意生活调理，饮食宜清润，忌温燥、劳累，忌坚硬食物。


清燥润肺宣肺止咳治疗肺炎咳嗽

【基本资料】
刘某，女，时年35岁。
初诊时间：2006年8月6日。

【发病过程】
咳嗽、发热2周。
2周前吸入油烟后，出现喉痒即咳，咳声重浊，咽喉部如有羽毛搔动，奇痒，咳甚则干呕，无痰，口鼻咽喉燥热如火熏，发热，时发时止，无恶寒，口干饮热，曾服“维C银翘”、“清热消炎宁”无效。
遂于今日前来就诊。

【首诊证候】
就诊时自诉：喉痒即咳，咳声重浊，咽喉部如有羽毛搔动，奇痒，咳甚则干呕，无痰，口鼻咽喉燥热如火熏。

诊见：舌红少津，有裂纹，苔薄黄，脉浮细数。

查体示：咽充血，双侧扁桃体I度肿大，咽后壁滤泡增生，双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿哕音。
血常规示：白细胞11.1X10%/L，中性粒细胞85%。
胸片示：左下肺炎。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽（肺炎），证属燥热伤肺。
此为患者素体热盛，嗜食油炸食物，引动内热，加之感受外邪，化燥生热，燥邪灼津生淡，肺气失于宣降，则发为咳嗽，出现喉痒即咳，咳声重浊，咽喉部犹如有羽毛搔动，奇痒，咳甚干呕，无痰等症。
舌红少津，有裂纹，苔薄黄，脉浮细数均为燥热伤肺证的表现。
治宜：清燥润肺，宣肺止咳。
拟方清燥救肺汤加减。
处方：桑叶12g，杏仁12g，枇杷叶12g，石膏20g，板蓝根30g，川贝10g，桔梗12g，沙参15g，鱼腥草30g，麦冬12g，瓜蒌仁15g，甘草6g。
3剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2006年8月10日）：服药后喉痒、咳嗽明显减轻，口干咽燥减轻，热退，有少量白稠痰。
余症如前。
上方去石膏，加桑白皮15g，苇茎12g。
5剂，日1剂，水煎服。

三诊（2006年8月15日）：稍咳痒，淡少，纳少，舌淡红，苔薄白。
上方去川贝、鱼腥草，加麦冬12g、云苓15g、白术15g。
5剂，水煎服，日1剂。

随访时诉服完上药后已痊愈，故未来复诊。

【按语】
燥热伤肺咳嗽，燥热炽盛者，用桑菊银翘辛凉宣肺法，药不胜病，则应选清燥救肺汤加减，此方与麻杏石甘汤立法大致相同，不过用桑叶、枇杷叶辛凉宣肺降气，取代麻黄辛温燥热之性，以免伤津，使燥热更甚；
桔梗、川贝、鱼腥草润肺止咳；
沙参、麦冬养肺阴、补肺气；
瓜蒌仁取代清燥救肺汤中的火麻仁，更能润肺止咳、润肠通便，腑气通，则肺气易降。
经治疗燥热之势已减，故去石膏，以免冰伏病邪，后期加用云苓、白术，补土生金，顾护脾胃，以免克伐胃气。


清肺化痰止咳平喘治疗肺胀

【基本资料】
张某，男，时年65岁。
初诊时间：2005年4月3日。

01 【发病过程】
反复咳嗽、气促10余年，再发2周。
10余年前因天气转冷受凉后，出现咳嗽、气促，诊为急性支气管炎。
以后每遇天气变化，则咳嗽，气促，痰多，经抗感染、化痰平喘西药以及辨证中药治疗，病情好转。

2周前因天气受凉后，再发咳嗽、气促、痰多黄稠、发热，在当地医院静脉滴注左氧氟沙星、头孢拉定1周，发热已退，但仍咳嗽，气促，痰多黄稠，胸闷，纳呆，口干苦，大便干结，2~3天一行，尿黄，眠差多梦。

02 【首诊证候】
就诊时见：神情倦怠，面色少华，唇绀。
体查见：咽充血（++），双侧扁桃体I度肿大，颈静脉无怒张，胸廓呈桶状，叩诊过清音，语颤减低，双肺呼吸音粗，左上肺闻及少许哮鸣音，腹部未见异常，双下肢无浮肿，舌边尖黯红，苔焦黄厚垢微腻，舌下脉络纡曲，脉滑数。
血常规示：白细胞8.5X10^9/L，中性粒细胞75%。
胸片示：慢性支气管疾患，肺气肿，肺动脉增宽。
现症见咳嗽，气促，痰多黄稠，胸闷，纳呆，口干苦，大便干结，2~3天一行，尿黄，眠差多梦。

03 【辨证论治】
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作。

中医诊断：肺胀，证属痰热壅肺，瘀阻肺络。

治宜：清肺化痰，止咳平喘。
予以自拟方。

处方：瓜蒌壳15g，瓜蒌仁15g，杏仁15g，黄芩12g，法夏12g，橘红6g，鱼腥草30g，枇杷叶15g，麦冬15g，桔梗12g，浙贝母12g，甘草6g。
3剂，水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊（2005年4月6日）：服药后仍有咳嗽，喉痒即咳，夜咳甚，痰仍黄稠，量多，气促，口干、口苦，大便日1次，质正常，舌边尖露红，苔焦黄厚垢微腻，舌质绛红，舌下脉络纡曲，脉滑数。
采用上海名医张镜人家传“铲饭滞”治法，透泄痰热，宣肺化痰，止咳平喘。
处方：豆豉12g，生地15g，天竺黄15g，胆南星15g，瓜蒌壳15g，杏仁15g，桔梗12g，浙贝母10g，苏子15g，葶苈子15g，浮海石12g，甘草6g。
3剂，水煎服，日1剂。

三诊（2005年4月9日）：咳嗽减轻，痰少，色黄白，较稀，纳一般，口干减，舌边尖红，苔焦黄厚稍减退，脉滑。
双肺呼吸音粗，未闻哮鸣音。
上方加陈皮10g，4剂，水煎服，日1剂。

四诊（2005年4月13日）：咳嗽已止，无气促，纳增，无口干，乏力，舌黯红，苔稍黄少津，脉弦略细。
处方如下：太子参15g，麦冬15g，沙参15g，花粉15g，橘红10g，知母15g，桑白皮15g，川贝母10g，丹参15g，苏子15g，甘草6g，地骨皮15g。
4剂，水煎服，日1剂。
之后未来复诊，电话随访诉服完上药后诸症已缓解。

05 【按语】
本病采用常规的清热化痰、止咳平喘疗效不显，最突出的是舌苔焦黄厚垢，舌质红绛，说明肺经气分热毒炽盛，有向营分传变之势。
“入营犹可透热转气”，应促使深部邪气外透，给邪出路，若一味清热化痰，反致热邪冰伏，加之本例患者病久，素有顽痰，用常规的清热化痰法难以祛除胶作的顽痰，故采用“铲饭滞”经验治法。

加入豆豉透邪外出；
生地润肺化燥，兼清营热；
天竺黄、胆南星善蠲痰清热；
再配以邱教授善治顽痰、老痰的经 验用药海浮石；
以及苏子、葶苈子降肺化痰，止咳平喘；
瓜蒌壳、杏仁、桔梗、浙贝增加清热化痰，宣肃肺气，全方共奏清宣肺气、化痰平喘之功。

最后用益气养阴调理善后而收功。
用后患者咳喘明显好转，厚苔、垢苔尤如饭滞（即锅巴）被铲。


健脾除湿佐以清热治疗水肿

【基本资料】
刘某，男，时年10岁。
初诊时间：2009年12月14日。

【发病过程】
反复双下肢浮肿3个月余。

患者3个月前无明显诱因出现全身浮肿，尿量减少，遂到当地医院检查，诊断为肾病综合征，经住院系统治疗后症状消除。
但双下肢水肿反复，查尿常规示：PRO（+）。
为求进一步诊治，遂来求诊。

【首诊证候】
就诊时见：患者双下肢稍有浮肿，小便量少色黄，口腔多发溃疡，较疼痛，无发热腹痛，无瘀斑瘀点，口干，纳食正常。
舌淡红苔白，脉浮数。

【辨证论治】
西医诊断：肾病综合征。

中医诊断：水肿，证属脾虚水湿内阻。

缘患者脾气虚弱无以运化水湿，水湿内停，郁久化热，发为本病。

治宜：健脾利湿，佐以清热，拟五苓散加减治疗。

处方：云苓15g，白术10g，猪苓10g，泽泻10g，茵陈10g，怀牛膝10g，车前子10g，栀子10g，薏苡仁10g，银花10g，蒲公英10g，甘草6g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊（2009年12月21日）：双下肢已无水肿，小便偏黄，量较前多，口腔仍有溃疡，疼痛较前减轻，药已见效。
守前法并加强健脾之力，处方：云苓15g，白术10g，猪苓10g，泽泻10g，茵陈10g，怀牛膝10g，车前子10g，甘草6g，五爪龙10g，太子参10g，扁豆10g。
14剂，日1剂。

三诊（2010年1月25日）：以上方加减治疗1个月，现患者已无浮肿，小便正常，近日咽干痛，稍有咳嗽流涕，胃纳差，舌红苔白，脉浮数。
查尿常规无异常。
处方：云苓15g，白术10g，泽泻10g，甘草6g，茵陈10g，滑石10g，怀牛膝10g，车前子10g，山栀子10g，薏苡仁10g，杏仁10g，银花10g。

四诊（2010年2月8日）：患者无下肢浮肿，小便正常，偶有咳嗽，纳稍差，大便偏溏，舌淡苔白，脉数。
尿常规示：尿胆原（+）。

【按语】
肾病综合征是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征，典型临床表现为大量蛋白尿（≥3.5g/24h）低蛋白血症（血浆蛋白《30g/L)，水肿伴或不伴有高脂血症。
患者诊断符合以上特征。
《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈垄”三条基本原则，患者脾虚不能运化水湿，兼有湿热，故采用“健脾利湿，佐以清热”法治疗。
拟方五苓散加减。
方中白术、茯苓、甘草、薏苡仁健脾；
猪苓、泽泻、车前子利尿；
茵陈、栀子、银花、蒲公英清热；
牛膝引热下行，利尿；
全方共奏健脾利湿，佐以清热之效。

后患者热证渐除，则以健脾利水为主治疗，脾气健运，水谷精微为人体吸收利用，不从小便排出，则见复查尿蛋白阴性。



交通心肾、兼以化痰治疗失眠

【基本资料】
徐某，男，时年39岁。
初诊时间：2010年1月11日。

01 【发病过程】
近来因工作压力较大而出现失眠，整夜均不能入眠，伴有焦虑烦躁，到当地医院行甲状腺功能、血糖、心电图及高血压等相关检查均未见异常，为求进一步诊治遂来求诊。

02 【首诊证候】
就诊时症见：失眠，整夜不能入眠，心悸，无头晕，伴有烦躁出冷汗，头部出汗较明显，喉间有痰，口淡，大便量少，肠鸣。
患者自诉既往体质较弱，常年鼻塞多痰。
舌淡胖大苔黄厚，脉濡。

03 【辨证论治】
西医诊断：失眠。
中医诊断：不寐，证属心肾不交，痰湿内阻证。
此为思虑过度，心气耗伤，气阴不足，致心肾不交，夹有痰湿，内扰心神发为该病。
治宜：交通心肾，兼以化痰。
拟方甘麦大枣汤加减。
处方：甘草6g，浮小麦30g，大枣10g，酸枣仁30g，延胡索30g，丹参10g，防风10g，橘红10g，云苓20g，糯稻根30g，生牡蛎15g，珍珠母15g，茯神20g。
7剂，水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】
二诊（2010年1月18日）：服药后上半夜能入睡，日间精神好转，仍有汗多症状，尤以夜间醒来出汗明显，痰较前减少，肠鸣减少，大便溏。

上方去丹参、防风、橘红、珍珠母，加法半夏10g、麦冬10g、生地10g、生龙骨15g、浙贝10g。
4剂，水煎服，日1剂。

三诊（2010年2月8日）：睡眠较前明显好转，夜间能睡6~8小时，日间精神较佳，夜间仍有出汗，但较前减少，大便干溏不调，咽喉黏滞感。

上方去生地、生龙骨、生牡蛎，加胆南星10g、竹茹10g，续服14剂。
随访睡眠良好，未再复发。

05 【按语】
不寐亦称失眠，是指经常入睡时间不够或睡眠不熟的一种疾病。
其诊断要点主要以经常入睡困难，或睡而易醒，醒后不能入睡，或时睡时醒，重者整夜不能入睡。

《景岳全书·杂证谟·不寐》曰：“凡思虑、劳倦、惊恐、忧疑，及别无所累，而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”
患者因工作压力大致思虑过度，心气耗伤，气阴不足，致心阳独亢，水火不济，心肾不交，夹有痰湿，内扰心神，发为该病。
故临床多采用“养血滋阴，交通心肾”法治疗。

拟方甘麦大枣汤加减。
方中甘草甘润缓急；
浮小麦味甘微寒，补益心气；
大枣益脾养血，配合酸枣仁、茯神等养心安神；
生牡蛎、珍珠母镇惊安神；
延胡索、丹参行气活血，使心得其所养；
兼以橘红、云苓、 糯稻根等化痰除湿。
全方共奏交通心肾兼以化痰之效。


清化湿热和胃止呕治疗胃痛

【基本资料】
郑某，男，时年6岁。
初诊时间：2009年12月18日。

【发病过程】
主诉：上腹部胀痛2年余。
患儿2年前无明显诱因出现上腹部胀痛，伴有频繁呕吐，到当地医院行相关检查。
胃镜示：十二指肠球部溃疡伴幽门狭窄；
慢性浅表性胃窦炎。
经住院系统治疗好转出院。
今年5月症状加重，当地医院查胃镜示：十二指肠球部溃疡（A1期），为求中医诊治，遂来求诊。

【首诊证候】
症见：上腹部胀闷疼痛，饥饿时疼痛明显，伴有呕吐，嗳气频频，反酸，纳可，大便干结，日1次。
舌红苔薄黄，脉滑数。

【辨证论治】
西医诊断：胃脘痛（十二指肠球部溃疡）。
中医辨证：属脾胃湿热证。

因先天不足，脾胃亏虚，运化失常，水谷不布，湿邪内生，郁而化热，湿热阻滞气机，胃气不降，则见胃脘胀闷疼痛；
胃气上逆，则见呕吐、嗳气、反酸，并以餐后明显；
脾主为胃行其津液者也，脾失健运，则见大便干燥，舌红苔薄黄，脉滑数，亦为脾胃湿热之佐证。

故辨证为脾胃湿热，橘皮竹茹汤加减。

处方：赭石15g，法夏10g，陈皮5g，甘草6g，海螵蛸18g，川朴15g，元胡15g，浙贝6g，蒲公英18g，夏枯草18g，虎杖18g，竹茹10g，丹参12g。
14剂。

【随诊过程】
二诊（2010年3月15日）：用上方后患者上腹胀痛明显改善，反胃呕吐减少，纳差，大便仍干结，日1次。
处方：赭石15g，陈皮10g，法夏10g，川朴15g，元胡15g，蒲公英18g，夏枯草18g，虎杖15g，竹茹10g，丹参12g，甘草6g，鸡内金10g，谷芽20g，布渣叶15g。
14剂。
嘱避风寒，调饮食，畅情志。

三诊（2009年3月29日）：无上腹胀满疼痛等症状，无嗳气呕吐，纳改善，大便仍干，近来稍有咳嗽，进食时咳嗽明显。
处方：苏子10g，葶苈子10g，甘草6g，法夏10g，麦冬10g，橘红10g，鱼腥草30g，蒲公英10g，夏枯草10g，莱菔子10g，北杏仁10g。
14剂。

【按语】
患儿先天不足，脾胃运化失常，湿邪内生，郁而化热，湿热内蕴，导致胃失和降，出现一系列见证。
脾胃之病以行气和胃止痛为则，本病以橘皮竹茹汤加减，清热化湿止呕为法，取得显著疗效。
后因不慎外感，结合患者体质，选用三子养亲汤加减，同时不忘健脾清热化湿以固本。



清热解毒养阴利咽治疗咽痛

【基本资料】
宁某，女，时年48岁。
初诊时间：2006年9月16日。

【发病过程】
反复咽痛2个月，加重2天。
患者平素嗜食辛辣，2个月前进食辛辣食物后出现咽痛，左上牙龈浮肿疼痛，舌体左侧痛，口干，无咳嗽，无发热。
自服清热消炎药，无效又出现颈前胀痛。
2日前自食菜干粥，咽痛加重，遂来就诊。

【首诊证候】
症见：咽部肿痛，左上牙龈浮肿疼痛，舌体左侧痛，颈前胀痛，口干，无咳嗽发热。
舌淡红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
此为平素嗜食辛辣，热邪内蕴肺胃，上攻咽喉，故可见咽部、牙龈、舌体及颈前胀痛。
久之热邪伤阴，可见口干。
诊断为咽痛（慢性咽炎），证属肺胃阴虚内热。
治宜：清热解毒，养阴利咽。
以自拟方玄麦甘桔汤加味。
处方：玄参15g，麦冬15g，桔梗15g，板蓝根15g，岗梅根15g，诃子15g，牛蒡子15g，浙贝母6g，茵陈15g，生地黄15g，金银花藤18g，肉桂3g（另包煸服），甘草6g。
3剂，水煎服，日1剂。

另外配合金喉健喷剂喷喉用。

【随诊过程】
二诊（2006年9月19日）：服药后患者咽痛，左上牙龈浮肿疼痛，舌体左侧痛，颈前胀痛，口干诸症较前减轻。
守上方继服7剂。

三诊（2006年9月26日）：患者咽痛、牙龈、舌体及颈部胀痛皆愈，口干及两侧头痛亦止。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
内热标实之证已减，予以健脾益气，培土固金之法善其后。
处方：桑叶15g，菊花15g，玄参12g，麦冬15g，桔梗10g，蒲公英15g，夏枯草15g，茵陈15g，乌贼骨15g，厚朴15g，岗梅根15g，太子参15g，怀山药 15g，甘草6g。
7剂，水煎服，日1剂。

【按语】
咽痛多责之热邪上攻咽喉，咽痛病史久，则兼有气阴亏损。
以玄麦甘桔汤清润养阴利咽，治咽燥痛。
方中加用肉桂3g少量，因考虑咽痛2月，病久及肾，虚火上炎，取肉桂引火归元，潜虚阳下行之意；
又取其温运，以助玄参、麦冬等升润之力；
其性走而不守，以免大堆寒凉之品冰伏热邪。
但应注意肉桂量宜少，一般在6g以下，以免量大温燥助火，无益利咽。
病程后期，患者内热标实之证已减，可予以健脾益气，培土固金之法以固本善后。



升降脾胃运转枢机，术后呕吐2剂而愈

【基本资料】
李某，女，时年48岁。
初诊日期：2010年4月20日
01 【发病过程】
主诉：左乳癌术后恶心呕吐1天。
病史：因“左乳肿物5月余”入院，左乳癌保乳术后第1天。

02 【首诊证候】
症见：患者神疲乏力，头晕头痛，恶心呕吐，食欲不振，大便未解，无腹胀，有排气。
舌淡，苔白，脉细弱。

03 【辨证论治】
西医诊断：乳癌术后呕吐。

中医诊断：呕吐。

证型：脾胃虚弱。

治法：健脾和胃。

方药：香砂六君子汤加减。
组方如下：
党参20g，白术10g，云茯苓15g，甘草5g，法半夏10g，陈皮10g，怀山药15g，广木香5g（后下），厚朴10g，姜竹茹15g，神曲10g，砂仁10g（后下）。
2剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

嘱适量进食小米粥等半流质饮食，适当下床活动。

另：配合吴茱萸姜汁贴敷双内关、神阙、双足三里穴位。

04 【随诊过程】
二诊：2010年4月22日症见：患者精神佳，胃纳好转，少许腹胀，大便较硬，无头晕头痛，无恶心呕吐。
舌淡，苔白腻，脉细。
方药：上方去姜竹茹、神曲，加大腹皮15g、枳实10g。
2剂，日一剂，水煎服。
嘱其多食润肠通便之品，如粗纤维食物、香蕉等。

三诊：2010年4月24日症见：患者腹胀缓解，大便通调，质地变软成形。
舌淡，苔白，脉细。

方药：上方去大腹皮、枳实，加用炒山楂15g、麦稻芽各20g。
3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

05 【按语】
胃肠道功能障碍是全麻术后的常见并发症。

林老认为，麻醉药物属寒凉有毒之品，手术应激及麻醉药物易损伤脾胃，脾胃虚弱，气机不畅，脾失升清，胃失降浊，传化失司，致水湿食停滞，聚而为痰为积；
湿痰食积为患，阻遏清阳，清气不升，脑为清窍无以养，故见头晕头痛；
湿痰食积停于中焦，而“六腑以通为用”，不通则胃失和降，则恶心呕吐。
《注解伤寒论》曰：“脾，坤土也。
脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”。
治疗当健脾和胃、燥湿化痰、理气和中。
施予香砂六君子汤加减，方中党参、白术、山药、甘草健脾益气；
法半夏、陈皮、云茯苓取“二陈汤”之意，燥湿化痰、理气和中，合姜竹茹降逆，广木香 、砂仁行气和胃，使之升降调和；
厚朴又可行气消积、燥湿除满，神曲健脾消食、理气化湿，全方通中有补，通补结合。
配合姜汁调吴茱萸粉贴敷双内关、神阙、双足三里，健脾和胃、降逆止呕。
调护上进食米粥易消化之品，“脾主四肢肌肉”，适当运动亦可健脾，促进术后康复。
二诊时患者已无头晕头痛、恶心呕吐，但大便干硬，上方去姜竹茹、神曲，加用大腹皮、枳实等行气导滞之品，旨在疏通气机以通便。
三诊时患者症状已基本缓解，予以山楂、麦稻芽等开胃消食之品，以助脾胃运化。

手术大出血气血俱伤，归脾汤顺应天时补气生血

【基本资料】
赵某，女，时年37岁。
初诊日期：2010年5月16日。

【发病过程】
主诉：右乳癌术后伤口出血，疲倦心悸2天。

病史：患者于2010年5月14日行右乳癌改良根治术，术后伤口出血，量约480ml，经清除血肿、药物止血、加压包扎等处理后现未见活动性出血, 引流液颜色变淡。

【首诊证候】
症见：神疲乏力，少气懒言，面白无华，唇色淡白，自汗，心悸气短，头晕失眠，纳差口干。
舌淡，苔薄白，脉细弱无力。

辅助检查：血常规：WBC 6.9×109/L，NE 3.5×109/L，RBC 2.97×1012/L，HGB 78g/L。

【辨证论治】
西医诊断：乳癌术后出血。

中医诊断：血虚。

证型：气血两虚。

治法：益气养血。

方药：归脾汤合当归补血汤加减。
组方如下：
黄芪50g，党参15g，白术15g，当归头10g，茯神15g，炙远志15g，黄精30g，龙眼肉15g，鸡血藤60g，炒酸枣仁30g，麦芽30g，广木香10g（后下）。

5剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。

【随诊过程】
二诊：2010年5月21日
症见：精神好转，面色较前红润，无发热，心悸，动辄汗出，眠欠佳，纳可，无口干。
舌淡，苔薄白，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 5.3×109/L，NE 3.2×109/L，RBC 3.26×1012/L，HGB 89g/L。

方药：在上方基础上去麦芽，加用阿胶10g、熟地黄15g，加强补血之力。
5剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。

三诊：2010年5月27日
症见：精神佳，面色红润，无发热，无心悸，汗出减少，纳眠可。
舌淡红，苔薄白，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 6.1×109/L，NE 3.8×109/L，RBC 3.28×1012/L，HGB 93g/L。

方药：守上方，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。

【按语】
此案患者乳癌术后出血，手术本已耗伤气血，加之术后失血过多，“血为气之母，气为血之帅”，气随血脱，严重者可致休克等急危重症，故当及时止血处理。
该患者止血处理后呈现一派气血两虚之症，故予归脾汤合当归补血汤加减以健脾养心、益气养血。
方中以参、芪、术补气健脾；
当归、龙眼肉补血养心；
酸枣仁、茯神、远志宁心安神；
鸡血藤、黄精填精益髓；
更以广木香理气醒脾、麦芽开胃消食，以防补益气血药物腻滞碍胃。
组合成方，心脾兼顾，气血双补，补血统血。
二诊时诸证明显改善，脾胃功能恢复正常，但仍有心悸汗出、失眠症状，此乃气虚无以固表、心血不足无以濡养心神，遂继续重用黄芪，并加用阿胶、熟地黄加强补血，以达养心安神之功。
三诊时患者症状基本痊愈。



 化疗后骨髓抑制，顺应天时健脾益肾生髓

【基本资料】
谭某，女，时年55岁。
初诊日期：2005年12月18日。

01 【发病过程】
主诉：左乳癌化疗后第10天，疲倦纳差3天。
病史：患者于2005年12月1日在外院行左乳腺癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌，ER（-），PR（+），HER-2（+），P53（+）, 腋淋巴结见癌转移（2/11），pT2N1M0（IIb期）。
并于2005年12月8日在该院行第1周期TAC方案化疗。
化疗后第3日，查血常规提示II度骨髓抑制，予G-CSF300ug皮下注射，3日后复查血常规提示III度骨髓抑制，继续予G-CSF连续2天皮下注射。
2005年12月16日复查血常规：WBC 3.5×109/L，NE 1.5×109/L，HGB 98g/L。
为求中医药治疗转至我院就诊。

02 【首诊证候】
症见：神疲乏力，面色恍白，气短懒言，口干，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳差，眠差，大便欠通畅，质烂，夜尿频多。
舌淡胖，边齿痕，苔白，脉沉细无力。

辅助检查：血常规：WBC 3.32×109/L，NE 1.25×109/L，HGB 99g/L。

03 【辨证论治】
西医诊断：化疗后骨髓抑制症中医诊断：虚劳证型：气血亏虚，脾肾不足治法：益气养血，健脾补肾方药
（1）自拟健脾补肾方：北芪50g，党参15g，鸡血藤60g，黄精30g，怀山药15g，云茯苓15g，仙茅10g，山萸肉15g，仙灵脾15g，肉苁蓉15g，当归头10g，麦稻芽各20g。
5剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），鹿角胶15g（烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
5剂，日一剂，文火慢炖，冬令季于晚7时～7时半服。
（3）每晚9时中药沐足40分钟：（林老沐足方：艾叶30g、干姜30g、当归30g煲水，以下同），温度38℃～41℃，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。
每个穴位按压3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

04 【随诊过程】
二诊：2005年12月23日
症见：精神较前好转，面色仍恍白，畏寒，腰膝酸软，纳可，眠好转，大便成形，夜尿频。
舌淡边齿痕，苔白，脉沉细。

辅助检查：血常规：WBC 5.02×109/L，NE 1.8×109/L，HGB 102g/L。
方药：效不更方，继续服药至下一周期化疗前复查血常规提示未见骨髓抑制。

患者在我院继续行5个周期原方案化疗。
整个化疗疗程期间，均按上述方法，于上午8时～9时、下午2时服益气养血、健脾补肾之方药；
于每晚7时～7时半服用龟鹿二仙丹加味方，并沐足和穴位按压，根据病情变化适当辨证加减。
密切监测血常规，仅出现I度骨髓抑制，无需G-CSF或GM-CSF治疗，按时按量完成各周期化疗，生活质量良好。

05 【按语】
“治病求本，早治防变”是林老治疗骨髓抑制症的基本法则。
本案患者因化疗毒药损伤脾胃，脾失健运，生化乏源，且患者年过七七之年，肾精匮乏，加之后天病及先天，髓失所养，而发为骨髓抑制症，故脾肾两虚为发病之本。

首诊见患者神疲乏力，面色恍白，气短懒言，腰膝酸软，纳差，夜寐欠佳，大便欠通畅，质烂，舌淡胖，边齿痕，苔白，脉沉细无力，均为气血不足、脾肾亏虚之症，故治以益气养血、健脾补肾。
自拟健脾补肾方，方中怀山药、云茯苓、党参健脾益气；
仙茅、仙灵脾、山萸肉、肉苁蓉补肾壮阳；
重用鸡血藤、黄精填精益髓；
北芪、当归头益气生血。
全方共达益气养血、健脾补肾之功。

肾为先天之本，寓元阴元阳，因此林老常加用阴阳并补之名方龟鹿二仙丹加味，加强补肾生髓之功。
龟鹿二仙丹出自《证治绳准》，是经典的阴阳双补的名方。
“二物气血之属，又得造化之玄微，异类有情，与人则同气相求，非他草木可比。”
 西洋参、沙参大补气血生津以滋养胃阴；
枸杞子归肝、肾经益精生血；
阿胶滋阴补血。
全方共奏补肾生髓之功。

林老十分重视运用时间医学理论指导服药，按“足阳明胃经旺时补脾为主，足少阴肾经旺时补肾为主”之理论，选择最佳给药时间，更好地发挥药效。
酉时（即5时～7时）为肾经最旺，机体此时阴阳交会，阳气内藏，阴气隆盛，气血趋向于里，输布于内脏组织。
此时加服气血阴阳并补的龟鹿二仙汤，药物借营卫之气由阳入阴之际而乘势入里，阴阳双补，入阴入血，能有效提高骨髓的造血功能；
基于广东地区晚食晚睡之习，龟鹿二仙汤服药时间相应推后：冬令日短夜长，选择晚7时～7时半服药；
夏令日长夜短，选择夜间7时半～8时服药。

外治方面，配合穴位按压治疗，遵循健脾补肾的辨证原则，取三阴交、照海、涌泉、太溪穴位。
三阴交是足太阴脾经穴，足三阴经交会处，脾主统血，肝主藏血，肾主藏精，精血同源，该穴统治脾肝肾三经所主疾病，而足三阴经与冲任二脉交会与小腹，冲任与肝脾肾三经关系密切，因此三阴交为精血之穴，有调补冲任、补肾填精之效。
太溪、涌泉是足太阴肾经的俞穴。
太溪为肾经原穴；
涌泉为肾经井穴；
照海为足少阴肾经穴，为足少阴、阴跷脉交会穴。
“肾主骨生髓”，故按压上述四穴可补肾填精。
劳宫穴为心包经之“荥穴”；
涌泉穴属肾经俞穴。

中药沐足配合劳宫拍涌泉，可温通经络，使肾水上承，心肾相交，达到宁心安神，改善睡眠的作用。
在此林老强调，中药沐足温度应掌握在38℃～41℃，避开餐前与餐后，并且糖尿病患者忌用，以免因其合并末梢感觉神经障碍而导致不慎烫伤皮肤。


化疗伤及阳分畏寒肢冷，从阴引阳培补先天之本

【基本资料】
王某，女，时年53岁。
初诊日期：2008年12月6日。

【发病过程】
主诉：右乳癌化疗后第12天，疲倦伴形寒肢冷6天。
病史：患者于20天前在我院行右乳癌改良根治术，现第1周期FEC方案化疗后第12天。

【首诊证候】
症见：神疲，面色白，四肢倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳少，眠差，大便溏，夜尿4次。
舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：血常规 ：WBC 1.8×109/L，NE 0.74×109/L，HGB 103g/L。

【辨证论治】
西医诊断：化疗后Ⅲ度骨髓抑制
中医诊断：虚劳
证型：脾肾两虚
治法：健脾益气，温补肾阳
方药：（1）自拟健脾补肾方：党参20g，白术15g，云茯苓15g，北芪50g，当归头10g，怀山药15g，仙灵脾15g，女贞子15g，肉苁蓉15g，山萸肉15g，仙茅10g，麦稻芽各30g。
3剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），鹿角胶15g（烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
3剂，日一剂，文火慢炖，冬令季于晚7时～7时半服。
（3）每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。
每个穴位按压3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

【随诊过程】
二诊：2008年12月9日
症见：精神好转，面色白，手足渐温，腰膝酸软，耳鸣，纳可，眠好转，大便成形，夜尿仍频。
舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：血常规：WBC 2.8×109/L，NE 1.3×109/L，HGB 105g/L。

方药：在原方基础上去麦稻芽，加用熟地黄15g、枸杞子15g，以加强补肾生髓之力。
继续服药5剂、中药沐足及穴位按压、拍打至下次化疗前。

三诊：2008年12月14日
症见：精神可，手足温，无恶寒，纳眠可，腰膝酸软减轻，大便成形，夜尿1～2次。
舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：血常规：WBC 4.1×109/L，NE 1.92×109/L，HGB 105g/L。

患者不适症状消失，骨髓抑制纠正，顺利进行下一周期化疗。

【按语】
素体肾虚患者，或者脾胃生化乏源，病及先天之肾，肾精受损者，均可导致髓失所养而发生骨髓抑制症。
林老强调中医药治疗骨髓抑制必须辨病与辨证相结合，从整体出发，调动机体全身的功能，调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，通过个体化辨证论治，起到治病求“本”的作用。

对于脾肾两虚证的患者，应以健脾补肾为基本治法，自拟健脾补肾方。
该方在四君子汤基础上加黄芪、怀山药健脾益气；
仙灵脾、仙茅、肉苁蓉温肾阳、补肾精；
当归头补血养血；
再加女贞子、山萸肉补益肝肾；
麦稻芽升清降浊，以防诸药补腻之虞。
诸药合用，共奏健脾益气补肾之功。

二诊时手足渐温，胃纳好转，便溏改善，脾胃功能好转，但仍有腰酸、耳鸣、夜尿频等肾虚之象，肾为先天之本，寓元阴元阳，治疗上遵《内经》“阴中求阳”之旨，加用熟地黄、枸杞子以滋补肾阴，达阴中求阳之意。



补气生血、益精填髓治疗化疗后骨髓抑制症，奥妙在于子午流注
【基本资料】
黄某，女，时年42岁。
初诊日期：2009年11月6日。

【发病过程】
主诉：左乳癌辅助化疗后倦怠失眠心悸5天。
病史：患者于2009年8月在外院行左乳癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，LN（0/25），ER（++），PR（+），HER-2（+），淋巴结未见转移（0/25），pT2N0M0（IIa期）。
术后在该院完成4周期FEC方案化疗，诉每次化疗后均出现重度骨髓抑制，需多次注射G-CSF支持治疗，现为第4周期化疗后第5日，为求中医诊治来我院就诊。
 
【首诊证候】
症见：神疲乏力，面色萎黄，少气懒言，无发热，畏寒，失眠健忘，心悸，动则汗出，爪甲无荣，无呕吐，纳一般，二便可。
舌淡，苔白，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 2.4×109/L，NE 1.1×109/L，HGB 78g/L。

【辨证论治】
西医诊断：化疗后II度骨髓抑制症中医诊断：虚劳证型：气血两虚治法：益气养血方药
（1）归脾汤合当归补血汤加减：北芪50g，当归头10g，党参20g，白术15g，茯神15g，龙眼肉15g，炙远志15g，广木香10g（后下），黄精30g，鸡血藤60g，炒酸枣仁30g，炙甘草5g ，麦稻芽各15g。
7剂，日一剂，水煎二次，于早上8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），鹿角胶15g（烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
7剂，日一剂，文火慢炖，冬令季于晚7时～7时半服。
（3）每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。
每个穴位按压3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

【随诊过程】
二诊：2009年11月14日
症见：精神好转，面色萎黄，胃纳改善，心悸，失眠，易汗出，口干。
舌淡红，苔薄白，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 3.8×109/L，NE 1.72×109/L，HGB 85g/L。
处方：上方去广木香 、黄精、鸡血藤，加用五味子15g酸收敛汗，加夜交藤30g、合欢花15g宁心安神以助睡眠。
晚继续服用龟鹿二仙汤加味。

外治法：继续中药沐足及穴位按压、拍打。

三诊：2009年11月21日
症见：精神可，面色红润有光泽，夜眠改善，心悸、口干减轻，纳可，二便调。
舌淡红，苔薄白，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/L，NE 2.02×109/L，HGB 87g/L。
患者骨髓抑制纠正，精神状态明显改善，按期继续行下次化疗。

【按语】
本案患者化疗后反复出现重度骨髓抑制，现第4周期化疗后II度骨髓抑制，症见神疲畏寒，面色萎黄，少气懒言，动则汗出，失眠健忘，心悸，爪甲无荣，舌淡，苔白，脉细数，为气血亏虚之证，当属中医“虚劳”范畴。
林老认为，化疗药物为“寒凉”之品，易耗气伤血，损及脾胃，脾胃为后天之本，为气血化生之源，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，脾胃虚损，则气血生化乏源，病及先天之肾，导致肾精受损，髓失所养是骨髓抑制发生的重要病机，因此气血亏虚为其主要病机，而脾虚则是其核心病机所在。
故治疗以虚则补之、损者益之为则，以填精补髓、益气养血为法，方选归脾汤合当归补血汤和龟鹿二仙汤加味。
方中以参、芪、术、草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；
当归、龙眼肉甘温补血养心；
茯神、酸枣仁、炙远志宁心安神；
广木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；
重用鸡血藤、黄精填精益髓。
肾精受损，髓失所养，故于夜间酉时加服龟鹿二仙汤加味以补肾填精充髓。
全方“鹿得天地之阳气最全，善通督脉”，其角为胶，能补肾阳、生精血；
“龟得天地之阴气最厚，善通任脉”，其腹甲为胶，能滋阴潜阳、补血；
西洋参，益气而生津，“善于固气”；
枸杞子，益精生血，“善于滋阴”四药合用，生精、益气、养血，阴阳并补，且补阴而无凝滞之弊，补阳而无燥热之害。
外治予沐足同时按压太溪、照海、涌泉、三阴交补肾填精，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴改善睡眠。


化疗重度骨髓抑制伴发热，甘温除热逆流挽舟


【基本资料】
曾某，女，时年55岁。
初诊日期：2006年2月24日。

01 【发病过程】
主诉：左乳癌辅助化疗后第8天，发热1天。
病史：患者于2005年12月1日在当地医院行左乳腺癌改良根治术。
术后病理：左乳浸润性导管癌。
术后于当地医院行2周期CTF方案化疗（CTX 0.9g，THP 80mg，5-Fu0.75g，q3w），两次化疗后均出现严重骨髓抑制症，伴有发热、腹泻等症状，每次化疗后均注射G-CSF药物治疗。
2006年2月16日行第3周期化疗，出现发热1天，为求中医治疗转诊至我院。

02 【首诊证候】
症见：发热无恶寒，神疲乏力，面色无华，气短懒言，腰膝酸软，无咳嗽咽痛，无鼻塞流涕，食少便溏，夜不得寐，无腹痛腹泻，小便清长。
舌淡，边有齿痕，苔白，脉沉细无力。
辅助检查：体温38.0℃。
血常规：WBC 0.8×109/L，NE 0.2×109/L，HGB 83g/L。

03 【辨证论治】
西医诊断：化疗后Ⅳ度骨髓抑制症中医诊断：虚劳证型：气血两虚治法：益气养血，补肾生髓方药
（1）补中益气汤合当归补血汤加减：黄芪50g，炒白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参20g，当归头10g，茯神15g，黄精30g，鸡血藤60g，炙远志15g，炒酸枣仁30g。

3剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g (先煎)，鹿角胶15g (烊化)，阿胶15g(烊化)，枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。
3剂，日一剂，文火慢炖，春令于晚7时半～8时服用。
（3）每晚9时半中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。
每个穴位按压3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

（4）调护：嘱静养休息，避风寒，适当进食小米粥。

04 【随诊过程】
二诊：2006年2月26日症见：仍倦怠乏力，低热，夜眠较前稍改善，胃纳一般，无口干。
舌脉同前。
辅助检查：体温37.6℃。
血常规：WBC 1.09×109/L，NE 0.3×109/L，HGB 83g/L。
诊断同前。
方药：继续原方服药治疗3天，继续中药沐足、穴位按压、拍打改善睡眠。

三诊：2006年3月1日症见：精神好转，无发热，纳好转，夜眠改善，腰膝酸软，耳鸣，便溏。
舌淡红，苔白，脉沉细。
辅助检查：血常规：WBC 1.81×109/L，NE 1.2×109/L，HGB 87g/L。
证型：气血两虚治法：益气养血，补肾生髓方药：（1）归脾汤合当归补血汤加减：黄芪50g，白术15g，茯神15g，党参20克，当归头10g，陈皮10g，菟丝子15g，女贞子15g，黄精30g，鸡血藤60g，炙远志15g，炒酸枣仁30g。
3剂，服用方法同前。
（2）龟鹿二仙汤加味，处方、服用方法均同前。

（3）继续每晚9时中药沐足，穴位按压、拍打。

四诊：2006年3月4日症见：精神可，无发热，纳可，夜眠明显好转，腰膝酸软，二便调。
舌淡红，苔薄白，脉细。
辅助检查：血常规：WBC 2.78×109/L，NE 1.6×109/L，HGB 88g/L。

处理：患者主要症状改善，骨髓抑制明显好转，继续原方调服，巩固治疗。
3月7日复查血常规提示：WBC 4.05×109/L，NE 2.97×109/L，HGB 103g/L。
骨髓抑制基本纠正，按期行下一周期化疗。

05 【按语】
化疗后重度骨髓抑制可伴有发热症状，这些发热可以分为感染性发热，如呼吸道感染、伤口感染、肠道感染等，但亦有无感染病灶而出现的发热，后者无明显外感症状，但伴有明显的气血两虚证，可将其归为 “气虚发热”。

气虚发热多由脾胃气虚所引起。
李皋《脾胃论》中指出：它是由于“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”（阴火：离位的相火）而发热。
结合本案，化疗药物易损脾胃，脾胃为气血生化之源，中焦虚弱，生化不及，不仅气虚，亦血虚于内。
脾胃虚弱，运化失职，则气短懒言，食少便溏；
脾主四肢，气虚则神疲乏力；
脾胃气虚“阴火得以乘其土位”故见发热，而无表证；
“心藏神”，血虚心失所养，故夜不得寐；
心主血，其华在面，血虚故见面色无华；
腰膝酸软，小便清长，则为肾气虚之证，后天乏养损及先天之本。

林老治疗骨髓抑制症，重视辨证施治，治病求本，虚则补之，采用甘温除热之补中益气汤治疗，加强调摄预防，气虚发热者得此甘温益气而除之，元气内充，则诸症自愈。
因气血同源，脾胃虚弱生化乏源，气虚兼见血虚之证，故合用当归补血汤以补气生血。

《医方考》曰：“当归味厚，为阴中之阴，故能养血；
而黄芪则味甘补气者也，今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。

《内经》曰：“阳生阴长，是之谓尔！”当然应注意，发热首先应辨别外感、内伤，内伤发热者再辨证候之虚实，病情之轻重，如阴虚发热、内热炽盛者忌用甘温除热法，故当审证求因，辨证施治。






化疗期呕吐，和胃降逆之时不忘益肾生髓
【基本资料】
林某，女，时年49岁。
初诊日期：2009年11月28日。

【发病过程】
主诉：左乳癌第2周期化疗后呕吐2天。

病史：患者平素体虚，消瘦纳差，1月余前在我院行左乳癌改良根治术，于11月26日完成第2周期FEC方案化疗，昨日出现恶心、呕吐、纳差等不适。

【首诊证候】
症见：患者倦怠乏力，无发热恶寒，恶心呕吐涎水，胃脘满闷不适，纳眠差，口干不欲饮，二便可。
舌淡，苔白，脉细。

【辨证论治】
西医诊断：乳癌化疗后消化道反应
中医诊断：呕吐
证型：脾胃不和  
治法：健脾和胃，降逆止呕
方药：（1）香砂六君子汤加减：党参15g，云茯苓15g，白术15g，法半夏15g，陈皮15g，怀山药15g，砂仁10g（后下），广木香10g（后下），苏梗15g，姜竹茹15g，薏苡仁30g，炒山楂15g，生姜3片。
3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）外治法：隔姜灸双内关、神阙、双足三里穴。
每日上午8～9时、下午2～3时各灸一次，每次约30分钟。

【随诊过程】
二诊：2009年12月1日
症见：化疗后第5天，患者精神好转，面色萎黄，胃纳改善，无恶心呕吐，口干不欲饮，眠尚可，大便质烂，小便可。
舌淡，苔白腻，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 3.6×109/L，NE 1.6×109/L。

证型：脾虚湿困
治法：健脾益气，渗湿和胃
方药：（1）参苓白术散加减：党参15g，云茯苓15g，白术15g，陈皮15g，怀山药15g，炒白扁豆20g，桔梗10g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，莲子15g，炒山楂15g，姜5片。
3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），阿胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），西洋参15g，枸杞子15g，沙参30g。
3剂，日一剂，文火慢炖，冬令于晚7时～7时半服用。

三诊：2009年12月4日
症见：化疗后第8天，精神疲倦，面色萎黄，无发热，胃纳可，眠欠佳，多梦，无口干口苦，二便可。
舌淡，苔薄白，脉细。

辅助检查：血常规：WBC 1.6×109/L，NE 0.6×109/L。

西医诊断：化疗后Ⅲ度骨髓抑制
证型：气血两虚
治法：益气养血
方药：（1）归脾汤合当归补血汤加减：党参20g，茯神15g，白术15g，黄精30g，炙远志15g，当归头10g，北芪50g，龙眼肉15g，鸡血藤60g，女贞子15g，广木香 10g（后下），炒酸枣仁30g，夜交藤30g，红枣5个，生姜5片。
7剂，日一剂，水煎二次，上午8时-9时、下午2时各服一次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），阿胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），西洋参15g，枸杞子15g，沙参30g。
7剂，日一剂，文火慢炖，晚7时～7时半服用。

(3) 每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。
每个穴位按压3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

密切跟踪血常规变化，白细胞及中性粒细胞逐渐回升至正常，顺利进行下一周期化疗，期间未使用止呕药物及G-CSF等。

【按语】
呕吐症状是化疗后最常见的副反应之一，林老认为化疗药物多为峻猛的苦寒之品，可耗气伤阳，损伤脏腑功能，尤其是脾、肝、肾等脏腑。
该患者素体体虚，脾胃不足，故消瘦纳差，现乳腺癌手术后大实虽去，但脾胃虚弱，加之化疗苦寒之品耗气伤阳，损伤脾胃，脾失健运，气血生化乏源。
《注解伤寒论》曰“脾，坤土也，脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”，脾胃为气机枢纽，一升一降谓之和，脾虚水湿内停，困阻气机，气机升降失调，浊阴不降，上泛故见恶心呕吐；
湿困脾胃，故见满闷、纳差、疲倦。
“脾为后天之本”，治疗上当以健脾和胃为先，脾胃健运，水谷精微得以吸收运化，才能化生气血，故化疗后早期以健脾和胃为主法，以香砂六君子汤加减。
方中党参、白术、怀山药、云茯苓、薏苡仁健脾益气和中；
半夏、苏梗、姜竹茹和胃降逆，以助脾之运化，胃之和降；
陈皮、炒山楂醒脾开胃、芳香化浊；
广木香 、砂仁行气和胃，使之升降调和。
全方共奏健脾和胃之功。
二诊脾胃气机调和，但见面色萎黄，大便质烂，舌苔白腻，为脾虚湿困之象，故予参苓白术散加减健脾益气、渗湿和胃。
在外治方面，林老运用隔姜灸法配合中药内服来提高疗效。
将生姜之温性、灸火之热感相结合，利用艾条燃烧的热力，将药物通过皮肤渗透入穴位并沿经络到达病所。
林老选穴神阙、内关、足三里，可以调理胃肠、升清降浊、行气通腑，合姜艾之温性，共同起到温经通络、降逆止呕、调补气血的作用。
同时结合中医子午流注纳支法理论择时治疗。
林老根据《内经》“天人相应”理论，认为某经脉处于功能活动旺时是其驱除本脏腑外邪最有利及最有效之时，上午8时胃经旺时、下午2时小肠经旺时进行隔姜灸足三里、内关、神厥穴，得其药，应其时，事半而功倍也。


化疗期湿热呕吐宜消食导滞

【基本资料】
何某，女性，时年53岁。
初诊日期：2009年10月24日。

01 【发病过程】
主诉：右乳癌化疗后胃脘满闷、呕吐3天。
病史：患者于2009年8月12日在我院行右乳癌改良根治术，术后病理右乳浸润性导管癌，ER（-），PR（-），HER-2（+++），腋淋巴结未见转移（0/22），pT2N0M0（IIa期）。
10月21日行第3周期TAC方案化疗，诉化疗前几天曾进食肥腻之品，化疗后出现严重的呕吐、纳差等消化道反应。

02 【首诊证候】
症见：精神疲倦，身体困重，身热不扬，胃脘满闷不欲饮食，呕吐馊秽，心烦失眠，口干口苦，小便短赤，大便干结。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

03 【辨证论治】
西医诊断：乳癌化疗后消化道反应
中医诊断：呕吐
证型：脾虚湿热内蕴
治法：清热化湿，理气和中
处方：连朴饮合茵陈蒿汤加减：姜制黄连10g，厚朴10g，法半夏15g，绵茵陈15g，山栀子15g，白术30g，石菖蒲15g，薏苡仁30g，云茯苓15g，神曲15g，鸡内金15g，枳实15g，麦稻芽各30g。

3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
同时嘱其以小米、怀山药煮粥，可加少许山楂肉以健脾养胃、消食导滞。

04 【随诊过程】
二诊：2009年10月27日
诉服药后第二天解臭秽稀烂便3次，胃脘满闷得以舒缓，继续服药，次日呕吐减轻，大便质烂却已不再臭秽难闻，来诊。

症见：精神好转，无恶心呕吐，纳欠佳，口干，眠好转，大便质烂，小便可。
舌淡，苔白腻，脉虚缓。

辅助检查：血常规：WBC 2.98×109/L，NE 1.49×109/L，余未见异常。

证型：脾虚湿困
治法：健脾益气，渗湿和胃
方药：参苓白术散加减：党参15g，炒白术15g，云茯苓15g，怀山药15g，莲子肉15g，薏苡仁30g，桔梗10g，炒白扁豆20g，陈皮15g，苏梗15g，甘草5g，砂仁10g（后下），生姜5片。
5剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

三诊：2009年10月31日
症见：精神逐渐好转，胃纳改善，无恶心呕吐，夜可安寐，二便调。
舌淡红，苔白，脉细。

复查血常规：WBC：3.15×109/L，NE：1.52×109/L，余未见异常。

处方：拟方归脾汤以健脾益气养血，并根据子午流注时间医学，冬令季于晚7时～7时半加服龟鹿二仙汤加味补肾生髓，配合每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。
每个穴位按压3～5分钟。
沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

随访患者，未再发生中或重度骨髓抑制，顺利完成化疗。

05 【按语】
化疗后呕吐病因病机总与脾胃不和、气机升降失司有关，但由于个人体质、化疗药物、干预措施等因素差异，临床表现不尽相同，也会夹杂兼证。

林老在乳腺癌各期治疗中重视“辨病为主，辨证为用”。
该患者除了恶心、呕吐之外，兼见身体困重、身热不扬、心烦失眠、口干口苦、小便短赤、大便干结等湿热内蕴之象。
缘于患者本有脾虚之体，运化不力，化疗前因饮食不节，进食肥甘厚腻，湿滞脾胃，蕴久化热，而致脾胃不和，气机升降失调，从而引起胃满、纳差、呕吐馊秽等症状；
湿热内蕴，气机不畅，水湿失于运布，故见困重、身热不扬、口干口苦；
胃不和则卧不安，故见心烦失眠；
舌苔黄腻，脉弦滑为湿热内蕴之征，因此当以标本兼治为则，予连朴饮合绵茵陈蒿汤清热化湿、理气和中。

方中姜制黄连清热燥湿、厚肠止泻；
厚朴行气化湿、消痞除闷，连、朴相配，苦降辛开，使气行湿化，湿去热清，升降复常；
菖蒲芳香化浊；
薏苡仁、半夏渗湿和胃降逆，薏、夏、蒲相配，化湿和中、降逆止呕；
佐以绵茵陈 以助清热利湿；
栀子清宣胸脘郁热以除烦闷；
神曲、鸡内金、麦稻芽消食导滞，升清降浊。

同时饮食方面应以米粥等养护胃气，胃不和则卧不安，湿热之邪得祛，则心烦失眠自然好转。
该证因湿热之邪为急，故急则治标，当湿热之邪消除后，则当重视固本扶正，予参苓白术散以健脾渗湿，后天之本得以固护，则生化有源，气血充盈。




凉血育阴清热法治疗放射性皮炎
【基本资料】
黄某，女性，时年55岁。
初诊日期：2009年5月5日。

【发病过程】
主诉：左乳癌辅助放疗后皮肤红热疼痛伴溃疡2周。

病史：2008年12月31日患者于外院行左乳腺癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌，ER（-），PR（-），HER-2（+），腋淋巴结见癌转移（4/22），pT3N2M0（IIIb期）。

术后完成6周期TAC方案化疗，于2009年4月1日开始行放疗，2周前左胸壁皮肤出现潮红，疼痛，7天前左胸壁近腋前出现皮肤溃破渗液，无水泡，予重组人表皮生长因子外用后，自诉效果不佳，皮肤溃疡范围增大。
遂于2009年5月5日于我院林老求治。

【首诊证候】
症见：精神疲倦，稍烦躁，无发热，左胸壁皮肤红热、疼痛，左胸壁近腋窝处皮肤溃疡渗液，干咳无痰，口干咽燥，喜冷饮，口腔溃疡，纳欠佳，心烦失眠，小便短赤，大便秘结，无腹胀痛。
舌红，苔少，脉细。

查体：左乳缺如，左胸壁放射灶皮肤潮红，肤温高，胸壁外侧近腋窝处皮肤溃疡，范围约5.0cm×6.0cm，组织中度水肿，可见渗液，无水泡，无脓性分泌物。

【辨证论治】
西医诊断：（1）放射性皮炎（急性）（2）左乳癌术后中医诊断：（1）疮疡 （2）乳岩证型：阴虚火毒治法：清热解毒，养阴生津方药：（1）金银花甘草汤合犀角地黄汤加减：金银花15g，生甘草10g，生地黄15g，水牛角30g（先煎），黄芩15g，牡丹皮15g，赤芍15g，玄参20g，麦冬15g，太子参30g，鱼腥草30g，沙参30g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）外治：每日以无菌生理盐水清洁创面，局部高流量喷氧，予土黄连液湿敷左侧胸壁皮肤潮红、溃疡处，如此氧疗+湿敷每日交替进行2～3次。

每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴，改善睡眠。

【随诊过程】
二诊：2009年5月12日
症见：精神较前好转，无发热，左胸壁皮肤热痛明显缓解，干咳无痰，口干喜饮，纳眠好转，大便质硬欠通畅，小便赤。
舌红，苔薄黄，脉细。

查体：左胸壁皮肤肤色变淡，肤温不高，皮肤创面干爽无渗液，范围约4.0cm×3.5cm，局部组织水肿减轻，无水泡。

证型：阴津亏虚，余毒未清
治法：养阴生津，清热通腑
方药：
（1）清燥救肺汤合增液承气汤加减：桑叶15g，石膏20g（包先煎），甘草5g，太子参20g，桑白皮15g，地骨皮15g，北杏仁10g，麦冬15g，枳实15g，厚朴15g，玄参15g，生地黄15g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）外治：继续土黄连液纱布湿敷及氧疗交替进行。

三诊：2009年5月19日
症见：患者精神可，无发热，左胸壁皮肤红肿热痛缓解，咳嗽明显好转，口干减轻，纳眠可，大便通畅，质软，小便可。
舌红，苔薄白，脉细。

查体：左胸壁皮肤肤色变淡，肤温不高，皮肤溃疡愈合，无水肿。

【按语】
林老认为，放射线是“火热毒邪”，由于放射线直接作用于肌肤，热毒过盛，耗伤阴津，引起热蕴肌腠，故见局部红热疼痛，甚则皮损肉腐。
肺外合皮毛，且肺为娇脏，主一身之气，行治节，助脾胃，布精微，喜润恶燥，以降为顺，热邪内传伤肺，肺阴亏损，虚热内盛，与体内瘀毒互结，灼耗津液，以致津灼肺焦，肺气不宣，清气不升，浊气不降，故见咳嗽。
故放射性皮炎属中医学“疮疡”和“火癍疮”、“丹毒”、“紫癜风”范畴。
《医宗金鉴》言：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”，可见“热邪致疮疡”是放射性皮炎的基本病因，“阴虚为本，燥热为标”是基本病机，而本虚标实则贯穿整个疾病始终。
因此“急则治其标，缓则治其本”，火毒炽盛当急于清热解毒为主法。

方中生甘草清热解毒，为解诸毒之要药；
金银花甘寒，功能清热解毒，为温热病及痈肿疮疡之要药；
犀角（水牛角代）凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；
生地黄凉血滋阴生津，即可助犀角清热凉血，亦可复已失之阴血；
佐以赤芍与牡丹皮以达清热凉血、活血散瘀之功；
加之热毒传里伤肺，加用黄芩、鱼腥草清上焦肺热；
辅以太子参、沙参、麦冬、玄参以益气养阴。
全方共奏清热解毒、养阴生津之功。
当火毒已去，燥邪余毒未清，阴津未复，予清燥救肺汤以养阴生津，肺与大肠相表里，津生肠润，腑气通泻，邪有出路，有利于阴津的涵养。
对于放射性皮炎皮肤溃疡，局部外治可促进创面愈合，具有明显的优势。
土黄连液具有清热解毒、消炎抗菌的作用，研究表明：土黄连液不仅具有消炎抗菌的作用，还能改善局部微循环，提高组织修复能力以及增强免疫功能等作用。
局部氧疗可增加创面局部氧浓度，增加创面组织供氧，改善创面组织缺氧状况，使坏死组织氧化分解，促进正常组织细胞氧合，从而达到加快伤口愈合的目的。


放疗所致放射性肺炎宜肺肠同调

【基本资料】
钱某，女性，时年45岁。
初诊日期：2010年11月15日。

01 【发病过程】
主诉：右乳癌辅助放疗后咳嗽、胸痛3天。

病史：患者于2010年5月行右乳癌改良根治术，分期pT2N2M0，10月23日起行区域放疗，近3天开始出现干咳、胸痛而就诊。

02 【首诊证候】
症见：疲倦，低热，干咳少痰，伴气急，胸痛，纳一般，心烦失眠，口干咽燥，大便秘结，小便黄。
舌红，苔薄黄，脉弦数。
查体：右胸壁皮肤红热疼痛，听诊双肺呼吸音清，右上肺可闻及少量湿性啰音。
辅助检查：胸片：右上肺野可见弥漫性片状模糊阴影，其间隐约可见网状影，考虑放射性肺炎。
血常规未见异常。

03 【辨证论治】
西医诊断：（1）放射性肺炎 （2）右乳癌术后中医诊断：（1）肺燥 （2）乳岩证型：肺燥津亏治法：清燥润肺，养阴生津方药：清燥救肺汤合沙参麦冬汤加减：百合30g，太子参15g，麦冬15g，石膏20g（包煎），桑白皮15g，北杏仁10g，沙参30g，玉竹10g，天花粉15g，桔梗10g，鱼腥草30g，甘草5g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
外治：土黄连液湿敷放疗处皮肤，鱼腥草注射液10ml雾化吸入。

04 【随诊过程】
二诊：2010年11月23日
症见：精神好转，无发热，干咳减少，偶有胸痛，纳眠好转，口干咽燥，大便干硬，小便黄。
舌红，苔少，脉弦细。

证型：阴津亏虚
治法：养阴生津，润肺止咳，润肠通便
方药：百合固金汤合增液承气汤加减：太子参30g，麦冬15g，玄参15g，百合30g，熟地黄15g，沙参30g，玉竹10g，瓜蒌仁15g，桔梗10g，火麻仁30g，白术30g，枳实15g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

三诊：2010年12年1日
症见：精神可，无发热，少许干咳无痰，无气促，无胸痛心悸，纳眠可，口干减轻，大便日一次，成形质软，小便正常。
舌红，苔薄白，脉弦细。

方药：患者病情改善，大便已通，上方去枳实、火麻仁，白术改15g，加用四君子汤以益气健脾，培土生金，继续服药调理。

05 【按语】
放射性肺炎为放疗肺损伤的急性期表现，林老认为放射线为火热毒邪，最易耗伤人体正气和阴血。
肺与皮毛相表里，火毒燥邪侵袭皮毛，传热入里，易灼伤阴津，肺为娇脏，喜润恶燥，阴亏则脉络失濡，而致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上，故见干咳少痰等阴虚燥咳之象；
热毒炽盛，壅滞于内，则见发热、胸痛气急；
阴津不足，心神失于濡养不得安宁，则见心烦失眠；
肠燥津枯则见便秘。
故治疗当实则泻之、虚则补之。
方选清燥救肺汤合沙参麦冬汤，方中百合清火润肺，兼具清心安神之效；
石膏辛甘而寒，清泄肺热；
麦冬甘寒，养阴润肺；
鱼腥草、桑白皮清泻肺热；
沙参、玉竹、天花粉养阴润燥；
苦杏仁润肺降气；
《难经·第十四难》说：“损其肺者益其气”，而胃土又为肺金之母，故加用太子参、甘草益气生津以奏培土生金之效；
桔梗利咽并引药上行。
诸药合用，可达清泻燥热邪毒、养阴生津之效。
二诊时患者燥热邪毒已去，但津损未复，故以百合固金汤以养阴生津、润肺止咳，合用增液承气汤润肠通便，疏通表里，重用白术取其通便之效。
火毒耗气伤阴，后期当以顾护肺气，加用四君子汤以益气健脾，培土生金；
若兼有痰、瘀内停之证，则当酌情加用活血化瘀、祛痰之品，可预防肺纤维化。

从肝肾论治乳腺癌内分泌治疗后腰膝酸痛
【基本资料】
钱某，女性，58岁。
初诊日期：2010年11月10日。

【发病过程】
主诉：左乳癌术后9月，腰膝关节酸痛2月。

病史：2010年2月患者于我院行左乳癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，ER（+++），PR（+++）,HER-2（-），腋淋巴结见癌转移（2/18），pT2N1M0（Ⅱb期），术后半年内完成化疗、放疗。
现口服来曲唑行内分泌治疗，同时补充钙剂、阿法迪三。

【首诊证候】
症见：精神可，全身骨关节酸痛，腰膝酸软，纳可，心烦难眠，时有头痛，口干，耳鸣，五心烦热，二便调。
舌红，苔少，脉细。

【辨证论治】
西医诊断：（1）左乳癌 （2）骨质疏松症
中医诊断：（1）乳岩 （2）骨痿
证型：肝肾阴虚
治法：补益肝肾，滋阴清热
方药：（1）左归丸加减：熟地黄20g，怀山药15g，山萸肉15g，枸杞子15g，菟丝子15g，杜仲15g，龟板胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），黄柏5g，知母15g，补骨脂15g，骨碎补15g，白术15g，云茯苓15g，牛膝10g，川断15g。
14剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。
（2）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。

【随诊过程】
二诊：2010年11月24日症见：精神可，潮热，骨痛减轻，腰膝酸软，纳可，夜眠改善，口干，耳鸣。
舌红，苔薄白，脉细。
方药：患者症状改善，效不更方。
继续治疗2周后，骨痛明显好转，仍有腰酸膝软、耳鸣、潮热等肝肾阴虚症状，继续予知柏地黄丸口服滋阴清热，一月后潮热症状较前减轻，腰酸改善。

【按语】
骨质疏松症为绝经后女性内分泌治疗的常见副作用之一，常表现为骨关节痛，腰膝酸软无力，运动弛缓，属于中医学“骨痿” 范畴。
林老认为骨的生长健壮与骨髓的充养有着密切关系。
“肾之合，骨也”，“肾藏骨髓之气也”，“肾主骨，生髓”；
《丹溪心法》曰：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼，精走髓空。”
总之，骨质疏松的中医病机以肾虚为本，兼有脾虚、血瘀等。
治疗上，林老提出“补肾壮骨、健脾益气、活血通络”为原发性骨质疏松症的治疗原则。
该患者年近花甲，心烦难眠，口干，耳鸣，五心烦热，舌红，苔少为肝肾阴虚之象。
乙癸同源，肾精不足，一则无以濡养肝肾，二则致骨髓不充，筋骨失养，则骨痿不用，故见骨痛、腰膝酸软。
治疗上宜采用“泻南补北”之法，朱丹溪提出“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚……”，是以清内热、滋肾阴，达到金水相生，滋润五脏。
故予左归丸加减。
方中重用熟地黄滋肾填精，大补真阴；
山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；
山药、云茯苓、白术补脾益阴，滋肾固精；
枸杞子补肾益精，养肝明目；
龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟板胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义；
菟丝子、杜仲、补骨脂、骨碎补益肾壮阳、强筋健骨；
川断、牛膝活血通络，牛膝兼有引药下行之效；
黄柏、知母清泻相火。
诸药合用共奏补益肝肾、滋阴清热、强筋健骨之效。
二诊时患者骨痛减轻，夜眠改善，但仍有潮热、腰酸膝软、耳鸣等阴虚之证，故予知柏地黄丸滋阴清热。


乳腺癌内分泌治疗所致更年期综合征，可疏肝养阴清虚热
【基本资料】
梁某，女，时年50岁。
初诊日期：2009年3月10日。

01 【发病过程】
主诉：左乳癌术后1年，心烦失眠、潮热盗汗半年。
病史：患者于2008年4月22日在我院行左乳癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，ER（+），PR（+），HER-2（-），腋淋巴结见癌转移（1/21），pT1N1M0（IIb期）。
末次月经为2005年8月，性激素检查提示达到绝经状态。
术后行6周期TAC方案化疗，自2008年9月起服用来曲唑（弗隆）治疗，服药后出现情绪易激动、潮热盗汗、心烦失眠等症状而就诊。

02 【首诊证候】
症见：神疲乏力，时觉潮热盗汗，骨关节疼痛，头痛，心悸，口干不苦，纳可，心烦难入眠，二便调。
舌红，苔少，脉细。

03 【辨证论治】
西医诊断：（1）左乳癌 （2）更年期综合征中医诊断：（1）乳岩 （2）脏躁证型：阴虚火旺治法：疏肝清热，滋阴敛汗方药：（1）丹栀逍遥散合二至丸加减：牡丹皮10g，山栀子10g，柴胡10g，白芍15g，女贞子15g，旱莲草15g，郁金15g，合欢花10g，夜交藤30g，五味子15g，糯稻根15g，浮小麦15g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。

04 【随诊过程】
二诊：2009年3月24日
症见：患者潮热盗汗减轻，夜眠稍安，关节疼痛减轻，但仍觉头晕头痛不适，口干，纳可。
舌红，苔少，脉细。

证型：阴虚内热，肝阳上扰
治法：滋阴敛汗，平肝息风
方药：（1）六味地黄丸合二至丸加减：熟地黄15g，泽泻10g，山萸肉15g，怀山药15g，白芍15g，牡丹皮10g，女贞子15g，墨旱莲15g，天麻15g，菊花10g，糯稻根15g，浮小麦15g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

三诊：2009年4月7日
症见：患者潮热、盗汗减少，头晕头痛缓解，纳眠可，二便调。
舌红，苔薄白，脉细。

治疗：症状明显改善，予知柏地黄丸口服调理。

05 【按语】
更年期综合征是困扰围绝经期女性生活的常见问题，内分泌治疗特别是芳香化酶抑制剂的应用往往会加重这些症状，可影响患者的情绪，甚则影响患者生活质量。
林老认为根据其临床症状可参照中医“不寐”、“郁证”、“心悸”、“脏躁”等病进行辨证论治，提出“一体两翼”的辨证思路，即该症的病机核心是肾虚，此即所谓“一体”。
但又需辨清阴虚、阳虚之别，此为“两翼”。
《素问》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”。
女性绝经期前后肾气渐衰，冲任虚损，天癸渐竭，肾阴不足，水不涵木至肝郁气滞，久而肝郁化火而出现潮热、汗出、烦躁易怒、失眠多梦、月经不调等阴虚内热、肝郁化火之症状，故治以疏肝清热，滋阴敛汗，予丹栀逍遥散合二至丸加减治疗。
方中柴胡、郁金疏理肝气；
白芍柔肝养阴，以安肝体；
山栀子、牡丹皮清肝泄火；
女贞子、旱莲草滋阴补肾，合欢花、夜交藤养心安神；
五味子酸收敛汗；
糯稻根、浮小麦清虚热、止汗。
诸药并用，使肾阴充养，肝气畅达，郁火得降，诸症悉平。
二诊时肝火已清，仍有潮热盗汗、口干等阴虚之症，伴有头痛，故去丹栀逍遥散，以六味地黄汤合二至丸滋补肝肾，加天麻、菊花以平肝息风。
三诊时诸症缓解，予知柏地黄丸调理，滋阴降火。

三阴性乳腺癌健脾为要

【基本资料】
叶某，女性，时年47岁。
初诊日期：2002年1月17日。

【发病过程】
主诉：左乳癌术后8月余，纳差便溏1周。
病史：患者于2001年5月16 日在我院行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳腺浸润性癌，ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki-67（30%+），腋淋巴结见癌转移（2/19），pT3N1M0（IIIa期），术后完成化疗及放疗。

【首诊证候】
症见：精神疲倦，面色萎黄，少气懒言，无发热，纳眠差，口干，腰酸膝软，大便溏，夜尿2次。
舌淡暗，苔白腻，脉细。

【辨证论治】
西医诊断：左乳癌术后
中医诊断：乳岩
证型：脾虚湿困
治法：健脾渗湿
方药：（1）参苓白术散加减：党参15g，怀山药15g，云茯苓15g，白术15g，炒白扁豆15g，陈皮10g，法半夏15g，砂仁10（后下），薏苡仁30g，莲子15g，桔梗15g，麦稻芽各15g，生姜5片，大枣5个。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。

（3）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。

【随诊过程】
二诊：2002年2月4日
症见：精神好转，面色萎黄，纳可，眠仍差，夜梦多，无口干，大便成形质软，小便可。
舌淡暗，苔薄白，脉细。

证型：心脾两虚
治法：健脾益气，养心安神
方药：（1）归脾汤加减：党参15g，怀山药15g，茯神15g，白术15g，北芪50g，当归头10g，龙眼肉15g，广木香 10g（后下），炙远志15g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g，合欢花15g，麦稻芽各15g。
14剂，日一剂，水煎二次，上午8时～9时、下午2时各服一次。

（2）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。

（3）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。

三诊：2002年2月20日
患者因过年停服中药，又因饮食肥腻，近日出现泄泻，返院复诊。

症见：疲倦，满闷不欲饮食，口干，眠一般，腰酸，大便烂，日2次，夜尿2次。
舌淡暗，苔白腻，脉细缓。

证型：脾虚湿困
治法：健脾渗湿
方药：（1）参苓白术散加减：党参20g，云茯苓15g，炒白术30g，炒白扁豆20g，怀山药15g，陈皮15g，莲子15g，砂仁10g（后下），炒薏苡仁30g，厚朴10g，鸡内金15g，炒麦稻芽各15g。
5剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）余同前。

四诊：2002年2月26日
患者胃纳好转，大便成形，精神好转，夜眠改善，其后定期在林老门诊就诊，坚持以健脾益气基础上辨证加减，并予复康灵胶囊、槐耳颗粒口服治疗。
随访至今10年余，患者精神状态及生活质量良好，定期进行全身复查，未见复发转移。

【按语】
对于雌孕激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗是巩固期重要治法。
而雌孕激素受体阴性患者对内分泌治疗不敏感，其预后较激素受体阳性者差。

林老认为，提高机体免疫力抗肿瘤是该类患者在巩固期治疗的重要基础。
林老根据多年的临床实践观察，发现受体阴性乳腺癌患者多以脾胃虚弱为主，因此乳腺癌受体阴性的患者巩固期治疗多以健脾益气为法，以补后天养先天为要。

该患者初诊时表现为疲倦、懒言、纳眠差、便溏、舌淡、苔白腻、脉细等，均为脾虚湿困之证，治以经方参苓白术散加减。
方中以党参、怀山药、云茯苓、白术、北芪为主药，益气健脾，扶助气血，顾护后天，使气血生化有源，灌溉五脏六腑；
配伍莲子肉助君药以健脾益气，兼能止泻；
并用白扁豆、薏苡仁助白术、云茯苓以健脾渗湿，均为臣药；
陈皮、法夏化痰燥湿；
砂仁醒脾和胃，行气化滞；
桔梗宣肺利气，引药上行。
全方补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去。
配合院内制剂复康灵胶囊健脾补肾、扶正抗癌，使正气得固，驱邪外出，预防癌肿复发转移。

同时加用抗肿瘤的国家一类新药槐耳颗粒，该药物为槐耳菌质的提取物，目前的基础临床研究表明槐耳颗粒有扶正活血的功效，具有独特的直接抗癌活性和显著的免疫增强调节作用，不仅能明显改善患者的生存质量，还可延长部分患者的生存时间。

二诊时，患者精神好转，胃纳改善，大便成形，提示中焦湿邪得以运化，但仍疲倦、眠欠佳，乃因脾虚气血运化乏源，气血不足无以濡养心神，心神失养，故见夜眠不佳，予归脾汤加减健脾益气、养心安神，经治疗后症状改善。
后又因饮食不节，伤及脾胃，湿困中焦，气机不畅，胃失和降，故见胃脘部满闷不适；
湿浊中阻，湿性重着，故见腰酸，大便烂。
可见素有脾虚之体，易受寒湿、饮食所伤，继续予参苓白术散加减，配以鸡内金健脾消食以助运化水谷，麦稻芽升清降浊。

整个巩固期林老注重调理患者脾胃功能，扶助患者正气，使“肿瘤种子”无正气亏虚这一“土壤”条件，则十年余患者无复发转移。



乳腺癌术后上肢水肿，治宜益气活血通经络
【基本资料】
李某，女，时年45岁。
初诊日期：2008年4月15日。

【发病过程】
主诉：右乳癌术后1月，右上肢肿胀2周。

病史：患者1月前行右乳腺癌改良根治术，术后10余天开始出现患侧上肢肿胀疼痛，肿胀范围由上臂逐渐向远端发展累及前臂，故来诊。

【首诊证候】
症见：面色苍白，疲倦乏力，口唇色淡红，右上肢肿胀，隐痛不适，纳差，眠尚可，二便调。
舌质淡暗，舌底脉络青紫粗张，苔白腻，脉弦细。
查体：右侧上臂至肘关节下方约4cm处肿胀，患侧上臂周径比健侧粗3cm，皮肤稍暗，肤温不高，无压痛，右侧桡动脉搏动正常，右侧胸壁伤口愈合良好，无皮下血肿积液。
辅助检查：血管彩超：右上肢深浅动静脉无血栓形成。
血常规未见异常。

【辨证论治】
西医诊断：（1）右上肢淋巴水肿（2）右乳癌术后
中医诊断：（1）水肿 （2）乳岩
证型：气虚湿瘀互结
治法：补气活血，除湿消肿
方药：（1）补阳还五汤加味：生黄芪60g，当归尾10g，赤芍15g，地龙10g，川芎10g，红花10g，桃仁15g，党参15g，云茯苓15g，薏苡仁30g，白术15g，桂枝10g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治：四子散药包热敷，每次30分钟，每天2次。
同时予林老水肿经验方（川木瓜15g，艾叶30g，干姜30g，威灵仙15g，桂枝15g，姜黄15g，伸筋草30g，苏木15g，当归15g）水煎，药液蒸汽熏蒸并温热外洗，每次30分钟，每天2次。

配合功能锻炼：练习握拳屈肘向上伸展，循序渐进地进行爬墙、梳头等肩关节动作，每次15分钟，每天4～5次。
保持屈肘30度悬吊，并进行患肢由远及近手法按摩。

【随诊过程】
二诊：2008年4月28日病史：4月25日行第2周期化疗。
症见：精神尚可，无发热，右上肢肿胀减轻，无疼痛，恶心无呕吐，纳欠佳，眠尚可，二便调。
舌质淡，舌底脉络增粗，苔白，脉弦细。
查体：右侧上肢肿胀减轻，患侧上臂周径比健侧粗1cm，肤色肤温正常。
右肩关节外展及上举功能可。
证型：脾虚湿困治法：健脾祛湿，通络消肿方药：（1）参苓白术散加减：党参15g，云茯苓15g，白术15g，炒白扁豆20g，陈皮10g，怀山药15g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，北芪30g，桂枝10g，广木香10g（后下），当归尾10g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治：继续四子散药包热敷和水肿方熏洗，并逐步进行上述功能锻炼及手法按摩。
两周后右上肢肿胀基本消除，肩关节活动良好。

【按语】
乳腺癌术后上肢淋巴水肿往往是术后困扰患者的并发症之一，多数患者淋巴水肿发生在术后第1年内，手术及放疗是上肢淋巴水肿的主要原因，另外肿瘤癌栓也会引起上肢淋巴水肿；
据统计乳癌术后25%的患者可出现上肢淋巴水肿，如接受放疗则将提高至45%。
该患者便是手术创伤后导致的上肢淋巴水肿，术后早期出现上肢肿胀伴有疼痛等，首先当明确诊断及鉴别诊断：行血管彩超检查排除上肢动静脉栓塞。
林老对乳腺癌术后上肢淋巴水肿重视辨证论治，识病为本，辨证为用，整体辨证与局部辨证相结合，内治与外治相结合。
该患者为乳癌术后围化疗期，面色苍白，疲倦乏力，口唇色淡红，纳差，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细，为一派脾虚湿困之象；
局部表现为右上肢肿胀，肤色稍暗，疼痛，舌质淡暗，舌底脉络青紫粗张，提示为瘀血阻络，乃因患者乳癌化疗后脾胃虚弱，运化失常，水湿内停，气血生化不足，气虚血行不畅，加之乳癌手术损伤脉络，水湿瘀血阻滞脉络而成肿胀。
故予补气活血，除湿消肿之法，方选补阳还五汤加减。
方中重用生黄芪大补脾胃之气，使气旺促血行，祛瘀而不伤正，是为君药；
配以当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血祛瘀通络；
加用桂枝温阳利水；
党参、白术、云茯苓、薏苡仁健脾渗湿。
全方共奏补气活血、除湿消肿之功。
外用四子散药包热敷和林老水肿经验方熏洗以温经通络、活血消肿，并逐步进行肩关节功能锻炼及手法按摩。
二诊时为化疗后第3天，肿胀减轻，疼痛消除，肤色恢复正常，提示瘀血得化，但仍见恶心纳差，舌淡，苔白等症，为化疗期常见的脾虚湿困之证，予参苓白术散佐以桂枝、当归尾以温阳活血通络，使气旺、血行、湿化，肿胀自消。


乳腺癌术后上肢红肿热痛，清热消肿之余不忘活血通络
【基本资料】
陈某，女，时年59岁。
初诊日期：2008年8月16日。

01 【发病过程】
主诉：左乳癌术后23年，左上肢红肿疼痛伴发热9天。

病史：患者于1985年在外院行左乳腺癌手术治疗（具体术式及术后病理报告不详），术后未行化疗，共行25次放疗，当时无左上肢淋巴水肿。
1994年患者在无明显诱因下始出现左上肢肿胀（具体臂围不详），曾在外院行物理治疗，疗效欠佳，后未予进一步系统治疗。
2008年8月7日患者不慎扎破患肢手指，2天后出现左上肢肿胀加重，红热疼痛，伴恶寒发热，遂至我科就诊。

02 【首诊证候】
症见：发热，左上肢红肿热痛，纳眠一般，大便稍干，小便黄，口干口苦。
舌红，苔黄微腻，边齿印，脉滑数。
查体：体温39℃，左乳缺如，左上肢Ⅳ度凹陷性水肿，左上臂较右上臂粗15cm，左前臂较右前臂粗12cm，皮肤发红光亮，扪之肤温升高。
辅助检查：血常规：WBC 15.9×109/L，NE 10.6×109/L ，CEA、TPA、CA153、CA125均正常。
患肢深静脉彩超未见异常。

03 【辨证论治】
西医诊断：（1）左上肢淋巴水肿 （2）左乳癌术后中医诊断：（1）水肿 （2）左乳癌证型：脾虚湿热阻络内治：利湿消肿，清热解毒方药：（1）自拟乳癌消肿汤加减：忍冬藤30g，败酱草15g，桑枝15g，木瓜15g，威灵仙15g，伸筋草15g，黄柏10g，厚朴15g，枳实15g，莱菔子15g，薏苡仁30g，蛇舌草30g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治：予加味金黄散水蜜外敷左上肢红肿处，嘱患者避免用左手提重物，左上肢做向上举重状的伸举运动。

04 【随诊过程】
二诊：2008年8月23日
症见：治疗3天后体温逐渐恢复正常，左上肢红肿热痛明显减轻，现无发热，纳眠可，大便稍干结，小便调，无口干口苦。
舌红，苔白，脉弦。

检查：体温36.8℃，左上肢Ⅲ度凹陷性水肿，左上臂较右臂粗10cm，左前臂较右前臂粗7cm，皮肤稍红，扪之肤温较对侧稍升高。

辅助检查：血常规正常。

治法：利湿消肿，清热解毒
方药：（1）乳癌消肿汤合当归芍药散加减：忍冬藤30g，败酱草15g，桑枝15g，木瓜15g，威灵仙15g，姜黄15g，海桐皮15g，赤芍15g，当归10g，川芎15g，薏苡仁30g，蛇舌草30g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）外治同前。

三诊：2008年8月30日
症见：患者左上肢红肿较前进一步减轻，热痛消退，无恶寒发热，纳眠可，二便调，无口干口苦。
舌淡暗，苔白，边齿印，舌下络脉青紫，脉弦。

检查：左上肢Ⅱ度凹陷性水肿，左上臂较右臂粗6cm，左前臂较右前臂粗4cm，皮肤不红，肤温正常。

证型：脾虚水泛
治法：益气健脾，利湿消肿
方药：热象不显，在上方基础上去蛇舌草，加用党参20g，白术15g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

外治予四子散药包热敷左上肢，同时予林老水肿经验方煲水熏洗。

经过治疗2周，患者左上肢红肿明显消退，左上肢Ⅰ度水肿，左上臂较右上臂粗3cm，左前臂较右前臂粗2cm，肤色、肤温正常。
自觉左上肢较前明显轻便灵活，活动可。

05 【按语】
乳腺癌术后上肢淋巴水肿为乳腺癌术后常见并发症之一， 75%发生在术后第1年内。
患者左乳腺癌术后共行25次放疗，左上肢淋巴水肿于乳腺癌术后第9年（1994年）首次出现，行物理治疗效果欠佳。
2008年（乳腺癌术后23年）患者左上肢水肿加重，须考虑乳腺癌复发癌栓堵塞淋巴管这一原因，故予排查各项肿瘤标志物及深静脉彩超；
但患者有患肢手指外伤史，局部红肿热痛且伴有发热，各肿瘤标志物正常，白细胞升高，深静脉彩超排除血栓，故考虑患者左上肢淋巴肿痛乃由细菌感染所致。
乳腺癌上肢淋巴水肿西医治疗效果欠佳，中医治疗有其独到之处。
林老提倡辨肿先当辨清阴阳，认为若无红肿则为“阴肿”，主张内治以益气活血、祛湿利水消肿；
若伴有红肿，林老认为此为“阳肿”，主张内治以清热解毒、凉血活血为法。
在治疗方面尤其重视外治法的运用。
对于“阴肿”常外用四子散药包热敷和水肿方熏洗温经通络，散寒消肿；
对于“阳肿”则外用加味金黄散水蜜外敷以清热解毒消肿。

该患者初诊时左上肢红肿热痛，局部热象明显，中医辨证为脾虚湿热阻络，予乳癌消肿汤加减；
局部外治予加味金黄散水蜜外敷以消肿止痛。
现代药理研究显示，加味金黄散可抑菌、抗炎、镇痛、解痉，有减轻局部疼痛、水肿、渗出物过多和继发性感染等作用。
二诊患者热象消退，故合用当归芍药汤加强健脾益气活血之力；
三诊患者左上肢热象基本消退，由阳证转为阴证，故外治改为四子散药包热敷和林老水肿经验方熏洗温经通络消肿。
此时辨证为脾虚水泛，故在上诊方药基础上减蛇舌草，加用党参、白术以加强健脾渗湿之力。
患者至我科就诊治疗三周后左上肢红热痛消退、肿胀明显减轻，1个多月后左上肢水肿减轻至Ⅰ度，自觉患肢较前轻便灵活，活动可，效果满意。


乳腺癌复发转移，扶正为主、袪邪为辅以带瘤生存

【基本资料】
患者李某，时年37岁。
初诊时间：2010年8月16日。

【发病过程】
主诉：左乳癌术后2年，发现左胸壁肿物10天。
病史：患者于2008年7月因左乳癌在我院行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌，肿瘤大小3.5cm×2.5cm，ER、PR均阴性，HER-2（+），腋淋巴结有癌转移（3/17），术后完成放化疗（6周期TAC方案化疗、30次局部放疗），无内分泌治疗。
10天前发现左胸壁肿物，行手术切检，病理提示：浸润性癌。
在外院行NP方案化疗，左胸壁肿物无缩小。
遂至我科门诊。

【首诊证候】
症见：患者自觉结节周围皮肤灼热感。
舌苔黄腻，脉弦数。
查体：左胸壁可见数枚直径约1cm的结节，触之质硬，局部皮肤泛红，无渗血渗液。

【辨证论治】
西医诊断：左乳癌术后局部复发中医诊断：乳岩证型：正虚毒炽内治：健脾益气，补肾生髓，抗癌解毒方药：（1）自拟健脾补肾方：北芪30g，太子参30g，白术15g，女贞子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，肉苁蓉15g，云茯苓15g，薏苡仁30g，沙参15g，莪术30g，半枝莲30g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。

（3）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。
外治：加味金黄散水蜜外敷左胸壁，每日1次。

【随诊过程】
二诊：2010年8月30日症见：皮肤灼热感明显好转。
舌苔黄腻，脉弦数。
查体：左胸壁结节局部皮肤泛红明显好转，接近正常肤色，无渗血渗液。
内治：上方中药继服14剂，继续口服槐耳颗粒、复康灵胶囊。
外治：继续外敷加味金黄散水蜜。
随访6月局部恢复较好，左胸壁数个肿物明显缩小，直径约0.5cm，余部位未见复发转移。

【按语】
乳腺癌术后局部复发是指乳腺癌术后再次发生于同侧乳腺、胸壁、腋窝以及锁骨上、下窝等处相同性质的肿瘤，一般多发生在原发灶邻近区域，以胸壁复发最多，其次为锁骨上窝和腋窝。
局部复发的早期表现为皮肤片状发红、增厚，无疼痛，但其发展较快，可迅速肿大破溃。
局部复发大多数发生在术后2～3年之内，预后不良。
局部复发后5年生存率仅为42％～49％。
目前认为乳腺癌术后局部复发的原因多为：①原发灶向周围浸润，手术切除不彻底；
②术中肿瘤破溃或淋巴管被切断而致切口种植；
③术中挤压致肿瘤细胞向周围播散而残留；
④术后未行系统的放、化疗。
林老认为，防治乳腺癌复发转移应强调扶正，正所谓“养正积自除”。
结合乳腺癌复发转移的病因病机，亦要标本兼治，“扶正为主，祛邪为辅”。
正气亏虚，首当责之脾肾，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，真阴真阳所藏之处，故扶正尤当重脾肾，健脾补肾为林老防治乳腺癌复发转移的基本治疗法则，治疗目标为人瘤共存。
故方中太子参（或党参）、云茯苓、白术、北芪益气健脾，扶助气血，顾护后天，使气血生化有源，灌溉五脏六腑。
清·王德森《市隐庐医学杂著》曰：“乳岩、流注、贴骨、鹤膝、横痃、骨槽、恶核、失荣、马刀、石疽之属，皆属阴虚，尽在阴疽之类。
其要在三五日内，察其皮色之变与不变，热与不热，以分其阴阳。
不可因其三五日后之发阳，遂误为阳证，而以寒凉之药，逼邪内陷。”
故采用菟丝子、肉苁蓉温补肾阳；
女贞子、枸杞子、沙参以补肾养阴，而达阴阳并补，调摄冲任，补而不滞，固摄先天之效。
“无故自复者，以伏邪未尽”，林老在治疗中还兼顾余毒的祛除，结合现代医学研究成果，用半枝莲、薏苡仁、莪术以抗癌解毒。
上药合用，使得正气得固，驱邪外出，防止或延缓癌肿复发转移，达到人瘤共存的目的。


补益肝肾固本扶正——加味三骨汤治疗乳腺癌骨转移
【基本资料】
刘某某，女，时年50岁。
初诊时间：2009年10月16日。

【发病过程】
主诉：右乳癌术后2年，发现髋骨转移1周。
病史：患者于2007年9月因右乳癌在我院行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌（T2N1M0），ER、PR均双阳，HER-2（3+），腋淋巴结见癌转移（2/16），术后完成放化疗（6周期CEF方案化疗、30次局部放疗）及近2年三苯氧胺内分泌治疗（10mg bid）。
2009年10月初复查骨ECT：左侧髋骨局部异常浓聚，考虑乳腺癌髋骨转移。
行髋部CT提示：左侧髋骨处骨质破坏。
并给予择泰治疗（每28天注射1次），已行1个周期。
患者仍有月经来潮，外院建议患者改用手术去势+芳香化酶抑制剂治疗，患者拒绝。
遂至我科就诊。

【首诊证候】
症见：精神疲倦，左侧髋骨处疼痛，行走时加重，四肢不温，纳眠欠佳，夜尿多，大便调。
舌淡，苔白腻，脉沉细。

【辨证论治】
西医诊断：右乳癌术后骨转移 
中医诊断：（1）乳癌 （2）骨瘤
证型：肾虚痰凝
治法：补益肝肾、益气助阳
方药：（1）自拟三骨汤合六味地黄汤加减：透骨草15g，骨碎补15g，补骨脂15g，怀山药15g，云茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻10g，山萸肉15g，熟地黄15g，女贞子15g，黄芪30g，蛇舌草20g，枸杞子15g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

（2）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。

（3）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。

【随诊过程】
二诊：2009年10月23日症见：病情稳定，左侧髋骨处疼痛稍有好转，四肢不温，纳眠欠佳，夜尿多，大便调。
舌淡，苔白腻，脉沉细。
方药：继服上方14剂；
继续口服槐耳颗粒、复康灵胶囊。
服药6月，第3个月随访，患者左髋骨无疼痛，纳眠可，二便调。
第6个月复查骨ECT：病灶稳定与前片对比未见进展。
髋部CT：左侧髋部骨质破坏有所好转。

【按语】
乳腺癌骨转移按其临床表现可归属于中医学“骨瘤”、“骨蚀”、“骨疽”、“骨痹”、“顽痹”等范畴。
《灵枢·刺节真邪》指出：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”。
《外科枢要》曰：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……，名为骨瘤，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违”，指出骨瘤是久病气虚、邪气内结于骨而形成，其病机不外“不荣则痛”、“不通则痛”两方面。
《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，表明肾与骨关系密切；
肝主筋藏血，肝血充盈，筋得其所养，则运动有力而灵活。
故林老认为根据中医理论，骨转移癌的发病多为肾气衰微、肝血不足、生髓乏源、不能养髓生骨所致，乳腺癌骨转移属疾病晚期，肾气衰微，久病气虚，“病久入络”，六淫或邪毒内侵或余毒流窜结于骨而致病；
又“气为血帅”，气虚则推动无力，血运不畅而致瘀，脉络瘀阻，气机不利，致痰气凝结。
肾虚则不能濡养筋骨，痰、瘀乘虚侵袭并深着筋骨，胶着不去，痰浊蕴阻骨骼，积聚日久，以致瘀血凝滞，络道阻塞．聚而成形，发为骨瘤，不通则痛。
治疗应以补益肝肾、益气养血为大法。
发现骨转移，西医一般同时配合双磷酸盐类药物及化疗或内分泌治疗，林老则不主张使用全蝎、地龙、南星等虫类或毒性药物，但扶其正。
故选用自拟三骨汤（透骨草、骨碎补、补骨脂）补肾壮阳、益精生髓、强筋壮骨；
善补阳者必阴中求阳，合用六味地黄汤（山药、云茯苓、牡丹皮、泽泻、山萸肉、熟地黄）加女贞子、枸杞子滋补肾阴；
黄芪扶正祛邪；
蛇舌草清热解毒抗癌。
全方共奏补益肝肾、益气助阳之功。
另外，选方用药应当因地制宜。
广州为南方湿热之地，多见舌红、苔黄腻，脉弦滑者，需先清湿热，可选方药：炒麦稻芽各15g，神曲15g，鸡内金15g，怀山药15g，云茯苓15g，白术15g，绵茵陈15g，藿香15g，佩兰15g，厚朴15g，枳实15g，莱菔子15g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，车前草15g。
如四肢厥冷者，加仙茅10g，仙灵脾15g，肉苁蓉15g，制首乌15g以补肾阳。


乳腺癌肝转移晚期，面目黄疸清消与扶正并举
【基本资料】
患者，张某，时年47岁。
初诊时间：2009年11月25日。

01 【发病过程】
主诉：右乳癌术后3年，发现肝内占位1个月。

病史：患者于2006年9月因右乳癌在我院行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌（T3N1M0），ER、PR均阴性，HER-2（+++），腋淋巴结见癌转移（5/16），术后完成放化疗（6周期TAC方案化疗、30次局部放疗），无内分泌治疗。
2009年10月初复查，肝脏B超及上腹部CT：肝脏多发转移灶。
以后病情迅速恶化，全身情况差，故来诊。

02 【首诊证候】
症见：面目发黄，胁痛腹胀，纳少呕吐，大便秘结，小便黄。
舌暗红，苔黄腻，脉弦细。
查体：恶病质，面目发黄，腹水征（＋）。

03 【辨证论治】
西医诊断：右乳癌术后肝转移中医诊断：乳岩证型：湿热内蕴治法：清热利湿，养肝健脾，抗癌解毒方药：茵陈蒿汤合六君子汤加减：绵茵陈30g，山栀子15g，大黄（后下）10g，党参15g，云茯苓15g，白术15g，怀山药15g，延胡索15g，蛇舌草30g，徐长卿30g，莪术15g，鸡血藤30g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

04 【随诊过程】
二诊：2009年12月2日
症见：无呕吐，胃纳、腹胀好转，大便调，仍有面目发黄，胁痛，小便黄。
舌暗红，苔薄黄略腻，脉弦细。

查体同前。

方药：效不更方，上方继服14剂。

2周后电话随访，诉诸症减轻。

05 【按语】
肝脏为乳腺癌的常见转移器官，病人首期治疗时大多采用了放、化疗，这使病人各脏器、骨髓功能不同程度损伤。
中医学认为，肝转移癌的病因病机为正气虚弱，肝气郁结，气滞血瘀，水湿痰凝而致，属正虚邪实。
《灵枢》曰：“积之始生，得寒乃生”，“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴裹而不散。
津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”
 临床常表现腹胀、腹水、食少纳呆、恶心，甚则出现恶液质状态，一般中位生存期只有6个月。
目前治疗肝转移癌的方法有介入治疗、口服中药、化疗等，疗效不一。
《灵枢·百病始生》篇云：“是故虚邪之中人也……留之不去，传舍于胃肠之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。
或着孙脉，或着络脉，或着经脉，或着俞脉，或着于伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论。”
这段论述，较全面的阐述了肿瘤由局部向远处转移的过程。
转移主要有先天不足、起居不节、饮食因素、感受外邪及情志因素等几个方面，在对上述因素分别论述的同时，多数医家也认识到本病是多种因素共同作用的结果。
机体阴阳失调，正气虚弱，湿热、火毒、淤滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足乃病之本，两者互为因果，因虚而致积，因积而益虚，久则积渐大而体更虚。
在人体五脏六腑之中，发生转移性癌灶的几率并不均等，有的易于成为转移癌的受累器官，如肝、肺，有的却罕有发生转移癌者，如心、脾。
究其原因，应从脏腑的不同生理特性来进行分析。
肝脏“体阴而用阳”，肝为“血之府库”，具有“藏血”的功能，《素问·五脏生成篇》中云：“故人卧血归于肝。”
王冰注释曰“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。
何者?肝主血海故也。”
血藏于肝，肝内血行必缓，血行缓则有利于癌毒“留著于脉，稽留而不去，息而成积”，这是转移癌灶易发生于肝的重要原因。
中医学认为，急则治其标，缓则治其本。
茵陈蒿汤方中绵茵陈 、山栀子 、大黄清热利湿，以减轻其面黄、胁痛等。
林老认为正气不足为发病之本，湿热火毒、痰毒瘀血为病之标，两者互为因果，主要采取的方法是扶正驱邪。
正气亏虚，首当责之脾肾，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，真阴真阳所藏之处，故扶正尤当重脾肾。
方中党参、云茯苓、白术、怀山药健脾补肾。
结合现代医学研究成果，重用蛇舌草、徐长卿、莪术、鸡血藤以抗癌解毒。
上药合用，使得正气得固，驱邪外出，可明显减轻患者症状，改善生活质量，提高机体的免疫功能及远期生存率。
同时我们要积极发挥祖国医学在治疗肿瘤方面的特点，利用中药优势防治乳腺癌的转移。
加强多学科在这一方面的合作，争取制定较完善的治疗方案，防治乳腺癌的肝转移，加大研究样本在扩大样本的基础上证实中医药在“人瘤共存”方面的独特疗效。

乳腺癌肺转移，治以培土生金，除痰祛邪

【基本资料】
蔡某，女，时年46岁。
初诊时间：2007年8月22日。

【发病过程】
主诉：左乳癌术后10年。
病史：患者于1997年因左乳癌在我院行左乳癌标准根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌(T2N2M0)，ER、PR均阳性，（当时未行HER-2检测），术后完成放化疗（6期CMF方案化疗、30次局部放疗）及5年三苯氧胺内分泌治疗（10mg bid）。
2007年8月初复查胸片可见双肺结节，后进一步行胸部CT提示：双肺散在多发小结节，结合病史，考虑双肺转移癌。

【首诊证候】
症见：精神稍疲倦，诉平素易乏力，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，无发热及潮热出汗等不适，纳稍差，眠一般，二便调。
舌淡红，苔白，脉细。
查体：左乳缺如，左胸壁见一长约17cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，无皮下积液。
右乳、右腋下及双侧锁骨上窝均未及肿大淋巴结。
双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音及痰鸣音。

【辨证论治】
西医诊断：左乳癌术后双肺转移中医诊断：乳岩证型：脾肺气虚，余毒未清治法：健脾补肺，扶正祛邪方药：（1）自拟补肺健脾方：金荞麦30g，百合30g，蛇舌草30g，鱼腥草30g，北芪20g，怀山药15g，云茯苓15g，白术15g，桑白皮15g，桔梗10g，女贞子15g，炒麦芽15g，炒稻芽15g，党参15g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。
（3）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。

【随诊过程】
二诊：2007年9月6日症见：疲倦较前好转，仍乏力不适，纳眠可，小便调，大便偏烂，日1～2次。
舌淡，边齿痕，苔薄白，脉细。
方药：（1）大便偏烂，舌边有齿痕，上方去桑白皮，白术易炒白术15g，加砂仁10g（后下），以健脾和中，自备生姜3片、大枣3枚顾护脾胃。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）余同前。
患者服用完后，自行按上方在当地医院取中药数剂，煎煮服用至10月行双卵巢切除术前。

三诊：2008年4月6日病史：患者于2007年10月在我院行双卵巢切除手术去势，后内分泌治疗改为来曲唑片（芙瑞）。
症见：精神可，眠欠佳，无咳嗽咯痰、胸痛等不适，小便调，大便偶烂。
舌淡红，苔薄，脉细。
方药：（1）自拟补肺健脾方加减：金荞麦30g，百合30g，蛇舌草30g，鱼腥草30g，黄芪30g，怀山药15g，云茯苓15g，党参15g，白术15g，桑白皮15g，桔梗10g，女贞子15g，炒麦芽15g，炒稻芽15g，合欢花15g，夜交藤30g。
14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）来曲唑片（芙瑞），每次2.5mg，每日1次，口服。
（3）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。
（4）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。
患者一直在我院门诊随诊，并定期全身复查，至今随访5年余，双肺病灶稳定，无明显变化，余部位未见复发转移。

【按语】
林老认为乳腺癌复发转移的病机乃正气亏虚、余毒未清。
正气亏虚是乳腺癌复发转移的先决条件，而癌毒蛰伏是复发转移的关键因素，血瘀内阻为复发转移的重要条件。
治疗中首重治本，扶正固本，扶正可祛邪、抑邪、防邪，扶正时尤重脾肾，正如《景岳全书》云“脾、肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”。

本例健脾补肺，金荞麦、百合、鱼腥草、桑白皮、女贞子补肺养阴，加以桔梗作为引经药；
“气虚之处便是癌瘤之所”，脾肺又为母子之脏，重用培土生金之药，健脾益气可达补益肺气之功，故云茯苓、白术、党参四君子汤基础上加怀山药、北芪；
佐炒麦稻芽以升清降浊，补而不滞；
另辅以蛇舌草清解余毒，现代医学研究表明有抗肿瘤的作用。

林老强调平衡调治为宗旨，注重调整患者整体机能状态，使其逐步恢复协调平衡，以达到改善症状，提高患者生活质量，带瘤生存的目的。



乳腺癌脑转移，继发癫痫宜平肝熄风，降痰散结
【基本资料】
钟某某，女，时年55岁。
初诊时间：2010年10月16日。

【发病过程】
主诉：左乳癌术后5年余，发现脑转移2天。
病史：患者于2005年5月因左乳癌在我院行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌（T2N1M0），ER、PR均阴性，HER-2（+++），腋淋巴结见癌转移（3/16），术后完成放化疗（6周期TAC方案化疗、30次局部放疗）。
外院给予甘露醇、醒脑静等静滴。

【首诊证候】
症见：精神疲倦，头痛，神昏，视物模糊，呕吐，抽搐，二便调。
舌红，苔黄，脉弦数。

【辨证论治】
西医诊断：左乳癌术后脑转移
中医诊断：乳岩
证型：痰热阻窍
治法：熄风化痰降浊，清热解毒散结
方药：羚角钩藤汤加减：羚羊角粉6g（冲服），钩藤15g，生地黄30g，姜竹茹10g，桑叶15g，菊花15g，僵蚕10g，天麻10g，珍珠母30g（先煎），川芎10g，蛇舌草30g，龙齿30g，茯神15g，石决明30g，蚤休30g，蜀羊泉15g。

7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

【随诊过程】
二诊：2010年10月23日症见：头痛，神昏，视物模糊均好转，呕吐症状明显减轻，未见抽搐，仍见精神疲倦，二便调。
舌红，苔黄，脉弦数。
方药：效不更方，继服上方14剂。
随访1个月，诸症减轻。

【按语】
该乳腺癌患者病程较长，久病及肾，影响肾生精功能，而脑是由先天之精所化生，乃髓汇集之处，且脑与人的生命活动休戚相关，如《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府。”
 《内经》还指出了脑与耳、目等官窍的联系， 如《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。
……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系， 上属于脑， 后出项中。
故邪中于项……则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则目系急，目系急则目眩以转矣。”
 《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣。”
 则从临床角度肯定了脑为生命之要害。

中医学认为脑转移瘤的发生与风、痰、瘀、毒有很大关系。
风性善于走窜，而发为脑瘤者，临床常有头晕头痛、抽搐、偏瘫、呕吐等症状，故中医治疗以清热化痰熄风，化瘀解毒散结为法。

林老认为乳腺癌患者内伤积损日久气血运行失调，骤起邪毒入脑瘀毒胶结为患，脑转移发病急骤，病位在脑窍。
但从整体观念辨证分析，涉及肺、心、肝、肾、脾等多个脏腑功能的失调，见证多端，而其病机重点在于气血失调，瘤毒乘虚入窍。
病机的中心环节则在瘤毒循经入脑之后，瘀热阻窍为患，此亦本病主要证型。
若毒邪尚不甚著，正气稍强，则瘀热阻窍的病理较轻，临床上仅见面色轻度潮红，肢体麻木无力，舌质偏红，脉来弦劲。
而正气虚弱、毒邪势强的患者临床则可出现较为典型的痰热阻窍的证候，如神昏，躁扰不宁，舌强语謇，腹胀硬满，大便闭结，或见身热，面色红赤甚至黯红，舌质红绛，舌苔黄，脉弦滑或洪大等。
若毒邪极盛，气血瘀结，则上症更烈，可出现一系列变症，甚或导致死亡。
素体之痰与邪毒胶结，搏结不解，则热更灼，痰更盛。
气机壅塞，进而成痰、化火、生风，三者互为因果，临床表现为痰郁化火、风动痰升、风助火势、火助风生、痰火相煎等病理演变，最终导致痰瘀阻窍。
毒瘀胶结于阳明，轻则积滞内停，大便秘结，重则神识不清；
胶结于肝肾，必耗伤阴津，进一步损及五脏。
肝肾亏竭，则头晕目眩，甚至昏迷。
若脑络破损，常可见阴阳迅速离决，危及生命，是乳腺癌远处转移最凶险的证候。

羚角钩藤汤证治为热邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风。
邪热炽盛，热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏。
由于热灼阴伤，热极动风、风火相煽，以致手足抽搐，发为痉厥。
治宜清热凉肝熄风为主，辅以增液舒筋，化痰宁心之法。

方中羚羊角，清泄肝热，熄风止痉之效颇佳；
钩藤清热平肝熄风止痉。
两药相合，凉肝熄风，共为君药。
桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝熄风，以加强凉肝熄风之效，用为臣药。
《本草经流》说：“菊花专制肝木，故为祛风之要药。”
热极动风，风火相煽，最易耗阴劫液，故用鲜生地黄、白芍药、生甘草三味相配，酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋，上述药物与羚羊角、钩藤等清热凉肝熄风药并用，标本兼顾，可以加强熄风解痉之功。
邪热亢盛，每易灼津成痰，故用姜竹茹以清热化痰。
热扰心神，又以茯神、珍珠母平肝、宁心安神，以上俱为佐药。
生甘草调和诸药，又为使药。

本方的配伍特点是以凉肝熄风药为主，配伍滋阴化痰、安神之品，故为凉肝熄风的代表方剂。
加用蜀羊泉、蚤休、蛇舌草清热，利湿，祛风，解毒；
天麻、僵蚕息风止痉，平肝潜阳，祛风通络；
川芎上行脑窍活血行气化瘀。
若肝肾阴亏者可加山萸肉10g，熟地黄10g以滋阴补肾；
抽搐甚者加全蝎5g，蜈蚣5g，地龙10g，研细末分6包，每次1包，每日3次，以疏风通络止痉；
热毒蕴盛者加水牛角15g，葛根15g，黄芩10g以清热解毒；
气虚痰蕴者加西洋参15g，石菖蒲15g，郁金10g，莱菔子30g以益气解郁化痰。



乳腺增生伴月经紊乱，依据基础体温指导中医周期用药

【基本资料】
王某某，女，时年41岁，教师。
初诊时间: 2009年7月15日。

【发病过程】
主诉：双乳疼痛并结块2年余。
病史：因连续3年担任高三毕业班班主任，工作压力很大，常感精神紧张。
2年前出现周期性乳腺胀痛，经前1周加重，经后痛减，间断服药未见好转。
并渐渐出现双乳刺痛，双乳结块，逐步增大，月经前尤为明显，且随喜怒而消长。
曾外院行局部穿刺活检示乳腺囊性增生。
要求服用中药治疗，遂至我院门诊。
末次月经2009年6月22日。

【首诊证候】
症见：双乳胀痛，时伴刺痛感，面色晦黯见黄褐斑，头晕胸闷，心烦易怒，夜寐多梦，耳鸣腰酸，月经紊乱，经色暗红夹血块。
舌质暗红，舌边见瘀斑，舌下脉络青紫，苔薄白，脉弦。
查体：双乳外上、内上象限触及多个团块状增厚腺体，质韧，边界欠清，压痛。
辅助检查：乳腺彩超：双乳囊性增生并多发囊肿形成（0.6cm～1.0cm）。
乳腺钼靶：双乳呈纤维囊性增生，双乳BI-RADS为2类。

【辨证论治】
西医诊断：乳腺增生病中医诊断：乳癖证型：痰瘀互结治法：活血祛瘀，化痰散结方药：（1）逍遥蒌贝散加减：醋鳖甲10g（先煎），生牡蛎30g（包，先煎），白芍15g，郁金15g，浙贝母15g，丹参15g，延胡索15g，香附15g，瓜蒌皮15g，莪术15g，益母草15g，王不留行子15g。
4剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）消癖口服液1号和4号，每天3次，每次各1支，共4天。
（3）嘱监测基础体温。

【随诊过程】
二诊：2009年7月20日症见：双乳刺痛减轻，仍有胀痛，心烦易怒、胸闷减轻，仍伴面色晦黯，头晕，夜寐多梦，耳鸣腰酸。
舌脉同前。
查体：双乳外上、内上象限多个团块状增厚腺体较前柔软，且范围缩小。
基础体温为高温相。
治疗：效不更方，继续上方治疗。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。

三诊：2009年7月30日症见：于2009年7月26日月经来潮，色红无血块，仅感轻微乳痛，耳鸣腰酸，头晕，口干，无心烦易怒，无胸闷，纳可，夜寐多梦。
舌质暗红，舌边见瘀斑，舌下脉络青紫，苔薄白，脉弦细。
查体：双乳外上、内上象限多个团块状增厚腺体明显变软，且范围明显缩小。
基础体温为低温相。
证型：冲任失调治法：滋补肾阴，调摄冲任方药：（1）六味地黄汤加味：怀山药15g，云茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，山萸肉15g，熟地黄15g，枸杞子15g，女贞子15g，丹参15g，菟丝子15g，合欢花15g，夜交藤30g。
12剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）消癖口服液2号和5号，每天3次，每次各1支，于月经第5天开始服至排卵后（基础体温从最低值上升0.3。
C以上并持平3天）停药。

四诊：2009年8月11日症见：双乳无疼痛，无耳鸣腰酸，无头晕，无心烦易怒，无胸闷，纳眠可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
查体：双乳松软，未及明显增厚腺体。
基础体温为高温相。
治疗：按中医周期疗法：消癖口服液1号和4号，每天3次，每次各1支，共14天，服至月经来潮停药。

五诊：2009年8月28日于2009年8月24日月经来潮，双乳无经前胀痛，诸症均消失，嘱月经后继按中医周期疗法服用消癖系列口服液1个月经周期以巩固疗效后停药。
嘱患者每日做逍遥健乳功。
每年行1～2次双乳彩超，每年行一次双乳钼靶检查，至今未见症状反复，影像学检查未见特殊。

【按语】
本案为中年女性乳腺增生病，病程长，病情较为复杂，虚实互见。
由于长期工作压力，致肝气郁结，加之人到中年，相对肾气不足，冲任失调，气滞血瘀，结聚乳中而成乳癖，此型临床多见于囊肿型乳腺增生症，治以活血祛瘀，化痰散结，调摄冲任。

首诊方用醋鳖甲、生牡蛎软坚散结；
香附、郁金、白芍、王不留行子疏肝理气活血；
瓜蒌皮、浙贝母化痰散结；
益母草、莪术、丹参、延胡索活血祛瘀止痛。
同时配以消癖口服液1号和4号疏肝理气活血，此为治标之法。

二诊乳腺刺痛减轻，增厚腺体变软，基础体温为高温相，经前治其标，原方继续。
三诊患者月经来潮后，双乳疼痛明显减轻，但耳鸣腰酸，头晕，口干, 夜寐多梦，经后治其本，治以滋补肾阴，调摄冲任，予六味地黄汤加味。
六味地黄汤“三补三泻”滋补肾阴，枸杞子、女贞子、菟丝子平补肾之阴阳，丹参活血调冲任，合欢花、夜交藤宁心安神。
配以消癖口服液2号和5号补肾调冲任治其本。

四诊患者诸症均消失，根据月经前后乳腺组织生理的不同变化，经前顺肝经需疏泄时导之，口服消癖口服液1号和4号疏肝理气活血治其标；
经后顺冲任需充盈时益之，予口服消癖口服液2号和5号补肾调冲任治其本。

中医周期疗法巩固1月停药。
嘱患者每日做逍遥健乳功，疏通经络，运行气血，平衡脏腑，燮理阴阳。
随访2年余，症状无反复，双乳腺增生无进展，收效满意。

林老认为，乳腺增生病临床表现可多样性，此非单一治法所能独任，更不能一药一方统治全过程，单纯辨病更难奏效。
根据发病年龄、病程长短、病情轻重及临床表现，辨病为本，辨证为用，病证结合，标本兼治，依据月经周期不同阶段分别谴方用药，才能更大地发挥中医药治疗优势。



调冲任，运脾胃，治疗乳腺不典型增生

【基本资料】
王某，女，时年46岁，已婚。
初诊日期：2019年1月2日。

既往史及家族史：慢性支气管炎，溃疡性肠炎病史。

月经史及生育史：12岁初潮，已婚未育，无生育计划。

01 【发病过程】
主诉：右乳不典型增生术后1年，体检发现左乳肿物2周。

病史：患者2017年12月6日于外院行双乳肿物MMT切除手术，病理：右乳导管内乳头状瘤，部分重度不典型增生，ER(50%)，PR(5%)，肌上皮存在。
术后外院予他莫昔芬口服至今。

2周前复查彩超提示左乳不均质回声，BI-RADS：4a类，未除外导管内乳头状瘤；
左乳囊性增生病灶可能，BI-RADS：4a类。
钼靶：左乳褐色溢液，考虑管内占位，左乳BI-RADS：4c类。
患者拒绝手术治疗，遂来诊。

02 【首诊证候】
症见：双乳胀痛，与月经无关，纳可，眠一般，二便调。
舌淡胖，边有齿痕，苔白稍腻，脉沉细。
专科检查：左乳6点片状增厚，边界欠清，活动欠佳，无明显压痛。
辅助检查：2018年12月12日乳腺彩超：左乳头后方不均质回声，4mm×3mm，边界欠清，形态欠规则，周边与扩张导管连续，周边可见条状血流信号，未除外导管内乳头状瘤可能，BI-RADS: 4a类；
左乳6点不均质回声，24mm×9mm，囊性增生病灶可能，BI-RADS：4a类；
右乳12-1点低回声：7mm×5mm，纤维瘤可能，BI-RADS: 4a类。
2018年12月18日乳腺钼靶：双乳极度致密类，左乳头可见棕褐色溢液，考虑管内占位可能，BI-RADS:4c类。

03 【辨证论治】
西医诊断：左乳肿物：导管内乳头状瘤？中医诊断：乳核；
中医证型：脾虚痰湿。
治法：卵泡期健脾益气，调理冲任；
黄体期疏肝理气，活血散结。
方药：参苓白术散化裁：黄芪15g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓20g，白术30g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，莲子15g，陈皮15g，薏苡仁30g，炒麦芽15g，炒稻芽15g。
10剂。
卵泡期服用，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：卵泡期：消癖2号口服液：口服，一次1支，日三次；
消癖5号口服液：口服，一次1支，日三次；
黄体期：消癖1号口服液：口服，一次1支，日三次；
消癖4号口服液：口服，一次1支，日三次；
舒肝健脾颗粒：口服，一次1袋，日三次。

04 【随诊过程】
二诊：2019年8月21日
症见：双乳无明显疼痛，二便调，纳眠可。
舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉细。
复查彩超提示左乳未见明显肿块，右乳12点低回声，双乳增生结节，BI-RADS:3类。

治法：健脾益气，调理冲任。

方药：参苓白术散化裁：黄芪15g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓30g，白术15g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，莲子15g，陈皮15g，薏苡仁30g，炒麦芽15g，炒稻芽15g。
10剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。

三诊：2019年10月30日
症见：双乳无疼痛，二便调，纳眠可。
舌淡，边有齿痕，苔白，脉细。
复查钼靶：双乳多发增生结节，右乳晕术后改变，BI-RADS:3类。

治法：健脾益气，调理冲任。

方药：参苓白术散化裁：黄芪50g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓30g，白术30g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，生姜12g，陈皮15g，薏苡仁30g，炒麦芽15g，炒稻芽15g，红枣15g。
15剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。

05 【按语】
《脾胃论》指出：“人以胃气为本”；
“内伤脾胃，百病由生”，脾胃与人体多种疾病关系密切。
林毅教授指出，乳腺癌的发病在人体是“土壤”和“种子”的关系，若人体正气充盛，疾病的种子便失去生长的“土壤”，百病不生。
而维系人体正气的，尤以脾胃最为重要。
脾胃气血充足，可以调节人体内环境，使营卫充实，气血周流，达到内环境平衡状态。
乳腺不典型增生属癌前病变，应予以干预。
对此，林教授提出把乳腺癌防治工作的重心向未病先防前移，临床上常用“林毅乳腺增生病中医药周期疗法”，辨证与辨周期相结合，以脾为要进行辨治。
该例患者既往曾接受手术治疗，确诊乳腺重度不典型增生，术后接受现代医学内分泌治疗，然复查仍见左乳肿物，辨证属脾虚湿盛为本，气滞痰凝血瘀为标。
治疗参中医药周期疗法理论，卵泡期健脾益气、调摄冲任以治本，方用参苓白术散加减。
方中北芪、五指毛桃、山药、白术、莲子益气健脾，砂仁、炒麦芽、炒谷芽消食醒脾和胃，桔梗、陈皮升降气机，茯苓、薏苡仁除湿健脾，是林毅教授常用于调理脾胃的主方。
卵泡期同时配合选用林毅教授验方院内制剂消癖2号、消癖5号口服液。
消癖2号方由仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、女贞子、枸杞子、熟地黄等组成，功能补肾调冲；
消癖5号由全蝎、僵蚕、鳖甲、山慈菇、天花粉等组成，功能软坚散结、育阴清热。
消癖2号、5号同用，阴阳并进，调摄冲任，助生天癸以固本。
黄体期疏肝理气、活血散结以治标，方用院内制剂舒肝健脾颗粒，方中使用柴胡、郁金等药味，起条达肝气、健脾和胃之功。
黄体期同时选用林毅教授验方院内制剂消癖1号、4号口服液。
消癖1号方由莪术、延胡索、郁金、夏枯草等药味组成，功能疏肝活血、消滞散结；
消癖4号方由丹参、赤芍、桃仁、益母草等药味组成，功能活血化瘀，通络止痛。
一诊后患者自觉好转，未短期复诊，自行守方服药。
二诊复查乳腺彩超提示左乳肿物消散。
林毅教授提出，无病有证，当辨证治疗。
所谓无病有证，即依据现代医学检查未发现明显异常，但有相应中医证候表现，当辨其证论治。
舌脉所见仍属脾虚湿盛，治仍从脾胃，守方续服。
乳房无特殊不适，停用中医药周期疗法。
三诊复查钼靶明显好转，仍见脾虚之象，在前方基础上去莲子，黄芪加至50g，茯苓加至30g，增强益气健脾化湿之功，另加生姜、红枣调胃和营，巩固疗效。

时时扶正，适时祛邪，助乳腺癌多发淋巴结转移长期生存
【基本资料】
患者何某，女性，时年63岁。
初诊日期：2007年6月2日。

【发病过程】
主诉：右乳癌术后半年余。
现病史：患者2006年11月于外院行右乳癌改良根治术，病理：右乳浸润性癌，LN（22/22），完成化疗，现行放疗。
既往史及家族史：既往体健，否认家族性肿瘤病史。
月经史及婚育史：化疗后停经，既往月经规律。

【首诊证候】
现症见：右胸壁照射区肤温升高，局部潮红，无咳嗽，无咽痛，口干，大便如常，舌红，苔少，脉细。
专科检查：右乳缺如，右乳术口愈合良好，右胸壁照射区皮肤潮红，肤温升高，无脱皮、渗出。
辅助检查：2006年11月外院手术病理：右乳浸润性癌，LN（22/22），免疫组化：ER（+），PR（+），HER-2（-）。

【辨证论治】
西医诊断：右乳恶性肿瘤术后
中医诊断：乳癌
中医证型：肺热津伤
1. 內治
治法：清肺生津，健脾益气。

方药：生脉饮合四君子汤化裁：白术15g，百合30g，北沙参30g，陈皮10g，鱼腥草30g，黄芪50g，麦冬15g，山药15g，太子参30g，天冬15g，有瓜石斛15g，茯苓15g。
共14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。

2. 外治土黄连液外敷右胸壁照射区，每日2次。

【随诊过程】
二诊：2007年9月12日患者守方自服，完成放疗，现接受他莫昔芬内分泌治疗。
症见：右胸壁照射区肤温无明显升高，肤色正常，服内分泌药后身痛腰痛，乏力，口干，大便如常，舌淡暗，苔薄白，脉细。
治法：益肾健脾方药：自拟三骨汤化裁：补骨脂15g，骨碎补15g，透骨消15g，黄芪30g，枸杞子15g，女贞子15g，山药15g，熟地黄20g，山萸肉15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮15g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。

三诊：2007年10月16日症见：身痛腰痛缓解，精神可，大便如常，舌淡暗，苔白稍腻，脉细。
治法：健脾和胃方药：自拟白花芪苓汤化裁：白花蛇舌草30g，薏苡仁30g，黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓15，山药15g，白扁豆20g，莲子15g，桔梗10g，砂仁10g（后下），陈皮15g，麦芽15g，稻芽15g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。
后定期复诊，加减调治。

复诊:2014年5月22日症见：近期饮食不节，胃脘胀闷，食少嗳气，大便难解，口臭，舌淡，舌尖红，苔白厚，脉滑。
治法：健脾理气，和胃消食方药：保和丸化裁：白术30g，太子参20g，山药15g，茯苓15g，莱菔子15g，炒山楂15g，鸡内金15g，神曲15g，竹茹15g，紫苏梗15g，枳实15g，槟榔15g，灯芯草1g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。

复诊：2014年6月19日症见：胃胀、嗳气、口臭等症状缓解，二便如常，舌淡暗，苔薄白，脉细。
治法：健脾益气，和胃化湿方药：参苓白术散化裁：党参20g，白术30g，山药15g，茯苓15g，薏苡仁30g，陈皮10g，桔梗10g，莲子15g，白扁豆20g，砂仁10g，大枣15g，麦芽20g，稻芽20g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。
后定期复诊，加减调治。

复诊：2018年9月20日2017年12月复查未见复发转移征象。
现症见：困倦，口干，尿频急，纳眠可，大便如常，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉濡。
治法：化湿清热，健脾理气方药：藿香正气散合四君子汤化裁：藿香15g，佩兰15g，茵陈15g，灯芯草1g，紫苏梗15g，荷叶30g，竹茹15g，山药15g，茯苓20g，白术30g，五指毛桃20g，蒲公英15g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。

复诊：2018年11月1日现症见：精神可，口淡不渴，纳眠可，二便如常，舌淡红，边有齿痕，苔白稍腻，脉细。
治法：益气化湿，健脾和胃方药：参苓白术散化裁：黄芪30g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓15g，白术30g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，陈皮15g，薏苡仁30g，红曲6g，炒麦芽15g，炒稻芽15g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。
后定期复诊，加减调治。

复诊：2020年1月16日2019年11月全身复查，未见复发转移征象。
现症见：精神可，喉间异物感，大便稍难解，日1-2行，纳眠可，小便如常，舌淡，边有齿痕，苔白稍腻，脉细。
治法：益气化湿，健脾和胃方药：参苓白术散化裁：黄芪50g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓15g，白术30g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，陈皮15g，薏苡仁30g，炒莱菔子15g，炒麦芽15g，炒稻芽15g。
14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。

【按语】
“脾胃为本”是林毅教授辨治乳腺癌的核心思想，贯穿乳腺癌治疗全程。
林毅教授认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，在人体宗气、营卫化生过程中起核心作用，因此脾胃功能盛衰与人体免疫力强弱关系尤为密切。
在此基础之上，林毅教授提出“有病有证，病证结合；
有病无证，健脾为要；
无病有证，辨证论治”的病证辨治思路，对现代中医有一定指导意义。
该例患者在放疗期间前来就诊。
林毅教授指出放疗多属热毒，自皮毛而入，常累及肺、咽喉，耗气伤津，治疗上以清热益气生津为主。
该患者照射区皮肤潮红、灼热，是热邪灼伤皮毛。
虽未见咳嗽、咽痛等症，然舌红苔少脉细，见邪热渐欲入里，耗气伤津。
故宜及时予鱼腥草清肺热、除痰热。
百合、北沙参、麦冬、天冬皆甘寒清润，偏入上焦，功能养阴润肺生津。
配合偏入中下焦之石斛，养胃阴，滋真阴，固阴津之源。
并以黄芪、太子参、白术、茯苓、山药培植中土。
此处应用大剂量黄芪益气升阳，合诸药益气健脾化湿，使脾胃健运，水液输布，气血化生，有培土生金之妙。
又在大队益气养阴药中佐以陈皮，以醒脾燥湿化痰，避免滋腻碍脾。
诸药相合，有清肺生津，健脾益气之功，对于未受累的肺系，可“先安未受邪之地”，预防放射性肺炎、咽炎的发生。
同时结合土黄连液外敷清热解毒，生肌敛疮，以清皮毛余热。
内外相合，可拒邪热于外，五脏安和。
内分泌治疗阶段，患者服药后出现身痛腰痛，兼见乏力、脉细，属药物所致肝肾不足的表现，故治以补益肝肾。
方用林毅教授自拟三骨汤。
该方以六味地黄汤为底方，以山萸肉、熟地黄、山药补益肝脾肾，茯苓、泽泻、丹皮渗湿、清虚火，三补三泻，非但治肝肾不足，实则三阴并治，清代费伯雄在《医方考》中称其为“补方之正鹄”。
更以补骨脂、骨碎补、女贞子、枸杞子补益肝肾，强筋壮骨；
黄芪升举清阳，透骨消祛风活血止痛，标本兼治之剂。
三诊时身痛缓解，无特殊不适，唯苔白微腻，多属病后脾胃运化不和，治以和胃健脾。
故用自拟白花芪苓汤加减，该方由参苓白术散加减而来，方中白花蛇舌草、薏苡仁解毒抑癌；
黄芪、党参、白术、山药、茯苓、莲子、白扁豆补脾益气化湿；
砂仁、麦芽、稻芽醒脾和胃；
桔梗、陈皮升降气机。
诸药相合，扶正不忘抑癌，使脾胃健运，后天得养，防止肿瘤复发。
随后定期复诊，加减调治。
及至2014年5月复诊，患者其时饮食不节，出现胃脘胀闷、嗳气、口臭、大便难解、苔白厚等食积胃肠之象。
亟当消食化积，方用保和丸加减。
药用神曲、山楂、莱菔子、鸡内金消食化积；
紫苏梗理气宽中，槟榔、枳实降气破积，使胃肠积滞从肠腑而下；
又以茯苓、白术化湿健脾，使痰湿无以内生；
太子参、山药健脾和中，亦避免枳实、槟榔一类破气伤正；
舌尖红，盖“食气入胃，浊气归心”，恐食积浊气入心化热，故以灯芯草、竹茹清心除烦。
药后大便通，食积除，又以参苓白术散徐徐调护。
后多以白花芪苓汤、参苓白术散加减调护，不再赘述。
至2018年9月，患者触冒湿热之邪，而见困倦、小便频急、苔黄腻等症，故以藿香、佩兰芳香化湿，茵陈、灯芯草、荷叶等清利湿热。
此时亦参伍以健脾化湿之四君，一则化湿以助祛邪，二防湿热内犯脾胃。
林老重视脾胃为本的思想可见一斑。
药后湿热除，复以参苓白术散加减调护。
至2020年1月复诊，未见肿瘤复发转移征象，唯大便难解，喉间异物感，在参苓白术散基础上加用莱菔子、炒麦芽、炒稻芽增强降气和胃消食功效。
林毅教授“脾胃为本”的思想贯穿乳腺癌治疗始终，无论是放疗期清肺生津，食积内停消食化积，湿热内蕴清利湿热，均注重固护脾胃。
每当证候趋于平和，亦以参苓白术散、白花芪苓汤为主健运脾胃。
时时健脾，后天之本得以固护，方无复发之虞。


乳腺癌脑转移，治以扶正抑瘤、降气涤痰
【基本资料】
陈某，女，时年32岁，已婚。
初诊日期：2017年9月19日。

既往史及家族史：既往体健，否认家族乳腺癌及其他恶性肿瘤家族史。

月经史及生育史：月经初潮13岁，初产25岁，G4P2A2，共哺乳9月余。

01 【发病过程】
主诉：右乳癌术后1年余，发现脑转移2月。

现病史：患者2016年5月25日于外院行右乳癌改良根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌，pT3N3M0，LN 18/26，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（45%+）。
术后完成EC-T共8周期化疗，赫赛汀靶向治疗1年，放疗30次，并定期复查。
2017年7月外院PET/CT、头颅MR考虑脑转移（多灶），2017年9月外院行脑转移灶SRS，术后出现脑水肿，静滴甘露醇+地米治疗后好转。

02 【首诊证候】
现症见：神清，精神可，腹胀明显，矢气频繁，无头晕头疼，无视物模糊，时有右上肢麻木，纳一般，眠差，小便调，大便日1-2行，便后不畅。
舌淡，苔白微腻，脉细。
专科检查：右乳缺如，右胸壁可见瘢痕，左乳未触及明显肿物。
神经系统检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2016年5月外院术后病理：右乳浸润性导管癌，pT3N3M0，LN 18/26，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），KI67（45%+）。

03 【辨证论治】
西医诊断：右乳浸润性导管癌（pT3N3M1，脑转移）中医诊断：乳岩中医证型：脾虚湿困治法：健脾化湿祛痰方药：自拟白花芪苓汤加减：白花蛇舌草30g，白术30g，炒山楂20g，党参20g，厚朴15g，黄芪30g，鸡内金20g，山慈菇15g，山药15g，浙贝母15g，茯苓15g，莪术15g，枳壳15g，枸杞子20g，薏苡仁30g。
7剂。
每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康宁胶囊，口服，日三次，每日4粒。

04 【随诊过程】
二诊：2017年9月27日
症见：神清，精神可，仍有腹胀，偶有嗳气，无头晕头疼，无视物模糊，纳 一般，眠差，小便调，大便后不畅感较前改善，日一行。
舌淡，苔白腻，脉细。

治法：健脾益气，化湿解毒
方药：自拟白花芪苓汤：白花蛇舌草30g，白术30g，炒山楂20g，陈皮15g，桔梗10g，砂仁10g（后下），鸡内金20g，五指毛桃20g，山药15g，薏苡仁30g，茯苓15g，莪术15g。
7剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。

中成药：复康宁胶囊，口服，日三次，每日4粒。

三诊：2017年10月25日
症见：神清，精神可，腹胀嗳气改善，腋下隐痛，纳可，眠一般，二便调。
舌淡，苔白腻，脉细。
复查颅脑MR提示左侧顶叶及小脑半球转移瘤较前缩小，瘤周水肿改善。

治法：健脾化湿，降气涤痰
方药：四君子汤合六子养亲汤加减：党参15g，白术30g，炒山楂20g，冬瓜仁30g，黄芥子15g，莱菔子15g，牛蒡子15g，苏子15g，山药15g，葶苈子15g，茯苓15g。
7剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康宁胶囊，口服，日三次，每日4粒。

后定期复诊，辨证调护，颅内病灶总体稳定。
2020年6月复诊，一般情况良好。

05 【按语】
林老认为乳腺癌患者内伤积损日久气血运行失调，骤起邪毒入脑瘀毒胶结为患，脑转移病位在脑窍。
但从整体观念辨证分析，涉及肺、心、肝、肾、脾等多个脏腑功能的失调，变证多端，而其病机重点在于脾胃气血失调，瘤毒乘虚入窍，化生痰瘀之邪，阻碍脑髓清窍。
病机的中心环节则在瘤毒循经入脑之后，瘀邪阻窍为患，此亦本病主要证型。

此案患者脑转移为新发病，病程尚短，毒邪尚不甚著，且经过西医上针对脑转移的放射治疗进行局部控制，尚未出现头晕头痛、食物模糊、呕吐偏瘫等严重的症状。
历代医家有“怪病责之于痰”、“痰为肿瘤之冠”之说。
林老认为痰毒是形成肿瘤的核心因素，祛除痰邪是中医切入乳腺癌防治的重要环节。

患者诉腹胀、矢气、大便不畅，是脾不运化的典型表现。
而脾是生痰之源，脾主运化，运化水液，若脾失健运，则水湿内停，聚而成痰。
《医宗必读·痰饮》：“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”
脾主运化，为胃行其津液。
若脾胃运化失职，土不制水，则导致水津不行，停聚而为痰、为饮，痰阻经络，则兼见肢体麻木；
痰阻清窍，则见头晕头痛，如不及时治疗，若脑络破损，常可见阴阳迅速离决，危及生命，是乳腺癌远处转移最凶险的证候。
所以，对于脑转移的治疗，在西医的局部治疗的基础上，中医主要以健脾化湿祛痰为主要治则。

此案辨证脾虚湿困，首诊以参苓白术散加减，方中党参、白术、茯苓、山药、黄芪健脾益气；
薏苡仁健脾渗湿；
厚朴、枳壳化行气宽中化湿；
炒山楂、鸡内金健脾开胃消食；
山慈菇、莪术、浙贝母、蛇舌草等祛痰化瘀，消滞散结以治标，以抗肿瘤；
诸药合用，健脾化湿以治本，祛痰解毒抗瘤以治标。

二诊腹胀仍存，且偶有嗳气，但大便已较前改善，说明脾胃气机已开始改善，故原方去党参、黄芪等补益之品，加陈皮、桔梗、砂仁、五指毛桃等加强理气醒脾之功。

用药后三诊时腹胀嗳气等症已较前明显改善，脾胃运化之机能逐渐恢复正常，故治疗上以四君子汤继续补气健脾为本，而使用三子养亲汤加冬瓜仁、牛蒡子、葶苈子等药物加强祛痰之功，针对痰邪而治标，标本兼治，配合现代医学的抗肿瘤手段，使脑转移患者长期带瘤生存。

林老坚持以扶正补虚，祛邪抑瘤为原则，采用时时扶正，适时祛邪，及时加减的治疗方法，已达到“养正积自消”，“祛邪助瘤除”的目的。


治疗顽固性失眠，宜滋补肝阴

【基本资料】
陈凤仪，女，时年74岁。
初诊时间：2015年8月11日。

【发病过程】
主诉：失眠10余年。
病史：狗咬伤病史，其后出现失眠。
难入睡，易醒，眠不宁，腰酸软不适，乏力。
多汗，精神疲倦。

【首诊证候】
症见：舌红，苔白，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：失眠，不寐，虚火扰心。
辩证施治：惊吓后失眠，易醒多梦，考虑虚火上扰。
腰酸软不适，疲倦乃肾气不固。
故治疗以安神，引火归元为主，兼以补肾。
治则：引火归元。
方药：熟附子10g，肉桂10g，酸枣仁20g，五味子10g，麦冬20g，延胡索15g，茯神15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，甘草3g，柏子仁30g，太子参10g。
5剂。

【随诊过程】
二诊：2015.09.29症状及体征：失眠、精神疲倦，腰酸明显好转，舌红，苔薄白、脉弦滑。
证型：肝火上亢，热扰心神。
治法：清心安神。
处方：天麻10g，钩藤15g，杜仲15g，菊花10g，白芷10g，酸枣仁20g，麦冬20g，五味子10g，延胡索10g，柏子仁30g，柴胡10g，甘草3g，白芍15g。
7剂
三诊：2015.10.20症状及体征：3剂后失眠神疲明显好转，停药后再次出现失眠、身疲乏，口干。
舌红，苔薄黄、脉弦数。
证型：肝火扰心治法：清肝安神处方：柴胡10g，白芍10g，石斛10g，沙参10g，玉竹15g，麦冬20g，五味子10g，酸枣仁20g，桑葚12g，延胡索10g，柏子仁30g，生地黄15g，郁金10g。
5剂。

【按语】
肾在志为恐。
患者初诊时受惊吓出现失眠，集合患者腰酸、汗多等肾虚情况，考虑病位在肾，出现虚火上扰，故以引火归元，补肾安神为主。
服药后患者肾虚症状明显好转。
《内经》云：阴损及阳。
潜阳后肾水不足，出现肝火上扰情况，二诊以疏肝潜阳，滋补肝阴为主，故服药后失眠明显好转。
停药后仍有反复。
故三诊时候加强养肝阴，阳入阴得藏则神安，巩固疗效。



更年期综合征，宜气阴双补兼以安神固肾

【基本资料】
冯女士，时年55岁。
初诊时间：2015年9月1 日。

【发病过程】
主诉：多汗身体热感2年。
病史：2年前 停经后出现多汗，身烘热感，眠可，乏力，无明显怕寒热，性趣减。
睡眠易醒，腰膝酸软。
肿瘤家族史。

【首诊证候】
症见：舌暗、少苔，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：更年期综合征；
虚劳（气阴两虚）。

辨证施治：此病属虚劳范畴，多汗，热感属于郁症范畴，患者舌苔脉象提示气阴两伤。
停经前后，气机失调，脏腑功能失调，故治疗以气阴双补为法。
兼以安神、固肾。

治则：补气养阴。

处方：黄芪30g，党参30g，白术15g，五味子10g，酸枣仁20g，牡丹皮10g，龙骨30g，牡蛎30g，石斛10g，麦冬20g，防风15g，茯神15g，甘草6g，补骨脂15g。
5剂。

【随诊过程】
二诊：2015.09.08症状及体征：症状明显好转，仍有多汗，现有腰痛。
舌暗、少苔，脉沉细。
腰椎骨密度：腰椎BMD属于骨量减少。
证型：气阴两虚。
治法：补气养阴。
处方：黄芪20g，党参30g，白术10g，五味子10g，防风10g，麦冬20g，淫羊藿15g，补骨脂15g，柏子仁30g，茯神15g，郁金10。
5剂。

三诊：2015.9.22症状及体征：症状明显好转，汗出减少，头汗明显。
舌暗、少苔，脉沉细。
证型：气阴两虚。
治法：补气养阴。
处方：黄芪15g，白术10g，五味子10g，麦冬30g，防风10g，酸枣仁20g，柏子仁10g，茯神15g，桑葚10g，淫羊藿15g，补骨脂15g，延胡索10g。
7剂。

【按语】
虚劳是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机。
患者主要表现为气阴两伤，故以补气养阴为法。
针对失眠、肾虚等兼证，佐以安神，补肾药物。
二诊时提示骨量减少，肾主骨生髓，故加强补肾药。


女子以血为本，血亏则体虚

【基本资料】
凌女士，时年39岁。
初诊时间：2015年7月21日。

01 【发病过程】
主诉：月经延迟伴乏力半年。

症状：既往贫血史，半年来月经推迟，长则半月，短则数天，量少，色淡；
面黄，手汗多，肢凉，足部水泡，胆怯，纳眠可。
既往有乳腺增生病史，行手术治疗。

02 【首诊证候】
体格检查及实验室检查：球形红细胞增多；
面色萎黄，舌淡，苔白，脉沉细滑。

03 【辨证论治】
中医诊断：月经后期；
血虚（证）。
治则：益气生血。
方药：太子参10g，桂枝10g，白芍10g，柴胡10g，白术10g，益母草10g，甘草3g，枸杞子10g，何首乌15g，当归15g。
4剂。

04 【随诊过程】
复诊记录
二诊：2015.08.25
症状及体征：月经推迟改善，面色萎黄减轻。
手汗稍减，足部水泡减退，胆怯，纳眠可。

体查：面黄，肢凉，舌淡，苔白，脉沉细滑。

诊断：月经后期 血虚（证）
治法：补肾温阳，益气活血
处方：桂枝10g，茯苓10g，当归15g，枸杞子10g，党参15g，白术15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，炙甘草6g，何首乌15g，黄芪15g，菟丝子10g。
6剂。

05 【按语】
月经病为妇女常见，女子以血为本，血亏则体虚。
本案患者先天禀赋不足，经事失调，总归血虚。
气血亏虚，则胞中失养，功能失司，月事不以时下；
则肌肤不荣，面色萎黄，四肢不得精血濡养则肢凉；
治疗当益气生血，太子参、白术温补胞中之气，当归为女科要药、补血主药，桂枝协助温通，益母草、何首乌、枸杞子补益精血，后期黄芪替太子参并配党参增强补气之力，加淫羊藿、补骨脂、菟丝子大补肾中阳气，补肾温阳之力佳，临床效果显。

亚健康（虚劳），大多是气血阴阳亏耗，调理脾肾是关键

【基本资料】
关女士，时年51岁。
初诊时间：2015年8月11日。

【发病过程】
主诉：疲倦、纳呆一年余。
病史：患者诉易疲劳，劳动后尢甚，伴腰膝酸软，常伴口干、口苦，夜尿频，尿黄。

【首诊证候】
体格检查及实验室检查：面色萎黄、神疲、舌淡，苔薄，脉沉。

【辨证论治】
诊断：虚劳（亚健康）；
肝肾阴虚。
辩证施治：患者多因起居不慎，劳欲多度等因素，导致脏腑精气受损，脏腑阴阳气血不足，则容易出现疲劳感，精气上不能达头面，头面失所濡养，故面色萎黄，神疲，肝肾阴虚，则腰膝酸软不适，夜尿频等。
肝阴虚，则肝虚火偏亢，日久灼液则出现口干口苦。
处方：六味地黄丸化裁。
治则：补益肝肾。
方药：山茱萸10g，茯苓10g，石斛10g，肉桂10g，牡丹皮10g，泽泻10g，栀子10g，甘草3g，山药10g，熟地黄15g，牛膝10g。
7剂。

【随诊过程】
复诊时间：2015年8月18日症状及体征：疲倦好转，口干，口不苦，纳差，仍有尿黄，夜尿稍减。
诊断：虚劳；
肝肾阴虚。
治法：补肝肾，养阴清热。
处方：山茱萸10g，五味子10g，生地黄10g，白芍15g，牡丹皮10g，麦冬20g，柴胡15g，甘草3g，山药10g，桑葚10g，郁金10g。
7剂。

【按语】
虚劳病理性质为气血阴阳的亏耗，纯属虚症，关键在脾肾。
患者以疲倦、纳呆为主要临床症状，伴随腰膝酸软、夜尿频多表现，属肝肾亏虚之证，拟方应补益肝肾，尤其在于补阴，方中六味地黄丸在补益肝肾基础上，加栀子清上焦火；
后期去熟地黄为生地黄滋阴清热之力增，柴胡、白芍、郁金柔肝养阴，再配合麦冬、桑葚等滋阴之品，使肝阴得补，木不乘土，纳呆得解。



绝经前后诸症，宜调和阴阳、健脾补肾

【基本资料】
吕女士，时年48岁。
初诊日期：2017年10月10日。

【发病过程】
发病节气：寒露后两天。
主诉：心烦，潮热盗汗2个月。
现病史：身烘热感，咽痒，干咳，近半年月经紊乱LMP2017.08.05，易发脾气，不欲饮食，不易入睡，梦多，二便尚可。
既往史：曾因室上性心动过速行消融术。
过敏史：无。

【首诊证候】
体格检查：舌暗紫，苔薄白微黄，脉细数。
辅助检查：暂缺。

【辨证论治】
中医诊断：绝经前后诸症。

证候诊断：肝肾亏损，阴阳失调。

西医诊断：围绝经期综合征。

治法：滋补肝肾。

处方：淫羊藿10g，旱莲草10g，女贞子10g，白芍10g，大枣15g，沙参10g，酸枣仁20g，五味子10g，芡实20g，郁金10g，麦冬20g，柴胡10g，甘草3g。
7剂。

【随诊过程】
复诊：2017.10.17主证：盗汗明显，食后腹胀不适，无反酸，无胃痛，其余诸症较前改善。
诊断：绝经前后诸症。
治法：调和阴阳、健脾理气、止汗。
处方：柴胡10g，白芍10g，陈皮15g，浮小麦10g，酸枣仁15g，五味子10g，延胡索10g，淫羊藿15g，枳壳15g，厚朴10g，佛手10g，白术15g，甘草3g，沙参15g。
7剂。

复诊：2017.10.24主证：诉眠差梦多，身烘热感及乏力均减轻，舌紫暗，脉弦细。
诊断：绝经前后诸症。
治法：健脾补肾、活血。
处方：黄芪15g，党参15g，白芷10g，白术10g，茯苓10g，杞子10g，丹参15g，川芎10g，延胡索10g，五味子10g，芡实15g，甘草3g。
7剂。

【按语】
围绝经期综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。
绝经期综合征中最典型的症状是潮热、潮红。
多发生于45～55岁。
月经周期改变是围绝经期出现最早的临床症状，分为3种类型：（1）月经周期延长，经量减少，最后绝经。

（2）月经周期不规则，经期延长，经量增多，甚至大出血或出血淋漓不断，然后逐渐减少而停止。

（3）月经突然停止临床表现为潮热、出汗，是血管舒缩功能不稳定的表现，是围绝经期综合征最突出的特征性症状。

围绝经期综合征主要是卵巢功能衰退，雌激素减少引起，激素替代疗法（HRT）是为解决这一问题而采取的临床医疗措施，科学、合理、规范的用药并定期监测。

中医认为，脏躁者，脏阴不足也。
精血内亏，五脏失于濡养，五志之火内动，上扰心神，以致脏躁。
脏躁的中医分型：
1、心血不足，方用甘麦大枣汤加味。

2、阴虚火旺，方用百合地黄汤。

3、痰火上扰，方用温胆汤。

4、肝肾不足，方用二仙汤加减。

罗老认为，更年期属阴阳两虚，烘热汗出为机体发散太过的表现，故以柴胡、白芍调和阴阳，女贞子、旱莲草清肝，补骨脂、杞子、淫羊藿温阳，枣仁、麦冬、五味子、延胡索补肾阴，更年期为阴阳两虚，治疗从肾入手，阴阳并补。
后期以益气健脾活血通络收功。



慢性疲劳亚健康，名老中医有妙方

【基本资料】
陈先生，时年50岁。
就诊日期：2017年11月13日。
  
既往史：烟酒史。

过敏史：无。

01 【发病过程】
发病节气：立冬后7天。

主诉：易疲劳半年。

现病史：容易劳累，精神不佳，颈项疼痛，时有头晕耳鸣，声音沙哑，胃纳可，眠佳，大便偏黏，小便淡黄色。

02 【首诊证候】
体格检查：面色暗，无光泽。
舌暗红，舌体胖，边有齿痕，苔黄腻，脉沉细。

辅助检查：暂缺。

03 【辨证论治】
中医诊断：虚劳。
证候诊断：湿热困脾，肝肾亏虚。
西医诊断：疲劳综合征（亚健康）。
治法：清热化湿、滋补肝肾。
处方：柴胡10g，茯苓10g，白头翁15g，栀子15g，蒲公英10g，苍术10g ，黄柏10g，甘草6g，山萸肉10g，丹皮10g，山药15g，生地10g，泽泻15g，葛根20g。
7剂。
药膳：芡实，百合，银耳煮汤。

04 【随诊过程】
复诊：2017.12.05
主证：外感后咽痛，声嘶，舌苔白厚，脉弦。

诊断：外感风热。

治法：疏风散热利咽。

处方：桑叶10g，夏枯草10g，菊花10g，桔梗15g，瓜蒌子15g，冬瓜子30g，白茅根30g，葛根20g，蒲公英15g，绵茵陈15g，连翘15g，甘草6g。
7剂。

复诊：2017.12.13
主证：面色好转，饮酒多，舌红，苔薄黄，脉弦。

诊断：中焦湿热。

治法：清肝健脾，解毒利湿。

处方：柴胡10g，川楝子10g，茵陈10g，白术15g，土茯苓10g，佩兰15g，葛根20g，薏仁20g，砂仁10g，陈皮15g，苍术10g，黄柏10g。
7剂。

05 【按语】
疲劳综合征即慢性疲劳综合征（CFS）是一组以持续或反复发作的疲劳，伴有多种神经、精神症状，但无器质性及精神性疾病为特点的症候群。
因慢性疲劳综合征的临床症状复杂，一般体检及实验室检查结果又无重大异常。
通常表现程度不同，症状也轻重不一。
因本病是自限性疾病，大多患者靠自身免疫力不用任何治疗而康复，但亦可能演变为糖尿病、高血压等慢性疾病。

中医认为，本病多为气血亏虚、肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚、心肾不交等。
1.气血亏虚型：当以补养气血，健运脾胃。
可选用八珍汤加减；
2. 肝郁脾虚型：当疏肝解郁，健脾养血。
可选用柴胡疏肝散加减；
3.心脾两虚型：当补益心脾，养血安神。
可选用归脾汤加减；
4. 肝肾阴虚型：当滋补肝肾，育阴潜阳。
可选用杞菊地黄汤；
5. 心肾不交型：当滋阴降火，交通心肾。
可选用交泰地黄汤加减。
罗老认为，该患者平素烟酒多，长期熬夜，导致肝肾亏虚，湿浊内蕴。
面色暗，苔厚腻为湿浊的表现，予以公英、白头翁清肝肾湿热，葛根解酒毒，二妙丸去除下焦湿热，地黄丸补肝肾。
配合药膳，以芡实、银耳、百合清心润燥固肾。
患者第一次复诊以外感风热为主证，治应标本兼治，疏风散热的同时仍注重祛湿，标本兼顾。
患者第二次复诊，表证已解，治从肝脾入手。
清肝利湿解毒的基础上，辅以健脾，以助运化中焦，以化湿拙，湿浊一去，诸症自解。

过敏性鼻炎（鼻渊），宜健脾宣肺通鼻窍

【基本资料】
梁女士，时年53岁。
就诊日期：2017年10月10日。
既往史：无。
过敏史：无。

【发病过程】
主诉：流涕、喷嚏，伴咳嗽2天。
现病史：平素有过敏性鼻炎史，近日天气变化后又出现鼻塞流涕不适，无恶寒，无发热，少许咳嗽。

【首诊证候】
体格检查：边略红，苔薄白，脉细弦。
辅助检查：咽部略充血，扁桃体无肿大。

【辨证论治】
中医诊断：鼻渊。
证候诊断：气阴两伤。
西医诊断：过敏性鼻炎。
治法：健脾宣肺通鼻窍。
处方：黄芪15g，白芷10g，细辛5g，白术10g，百合15g，桑叶10g，辛夷花10g，甘草3g，党参15g，防风10g，沙参10g。
7剂。

【随诊过程】
复诊：2017.10.17主证：无鼻塞流涕，有喉间痰不尽干，少许咳嗽。
诊断：咳嗽。
治法：养阴润肺，化痰止咳。
处方：玄参10g，百合15g，生地黄15g，桑叶10g，太子参10g，山药10g，桔梗10g，甘草3g，牛蒡子10g，冬瓜子20g，芦根30g，莲子15g。
7剂。

【按语】
过敏性鼻炎即变应性鼻炎，是指特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病，典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。
多因天气变化而发作，季节变化时容易发作。
西医主要以抗组胺药口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。
中-重度变应性鼻炎可应用鼻用糖皮质激素。

过敏性鼻炎的中医分型1．肺气虚弱型：2．肺脾气虚型：3．肾阳亏虚型：4．肺经伏热型症，罗老治疗以健脾温肺、祛散风寒为主。
常以玉屏风散、白芷配伍细辛温肺宣通鼻窍，白芷辛温解表，可宣利肺气；
又升阳明清气，使上养鼻窍，以针对鼻渊因于风寒湿邪之病因。
其通鼻窍，止疼痛，可改善该病鼻塞不通，浊涕不止，前额疼痛等主要症状。
可以内服，亦可嗅鼻外用，细辛辛香走窜，能祛风寒，通鼻窍，止疼痛，二药合用，加强温通鼻窍之功。



类风湿性关节炎多为寒气凝结、阳气不行，治疗宜益气温经和血通痹

【基本资料】
韩先生，时年57岁。
就诊日期：2017年6月10日。
既往史：既往高血压病史6年余。
过敏史：否认药物及食物过敏史。

【发病过程】
主诉：左下肢活动时疼痛2月余。
现病史：患者多年前因工作原因长期在外露宿感受寒湿之邪，常感左髓关节疼痛，程度轻重不一，偶可连及左下肢，疼痛难忍，每遇劳累或天气变化而疼痛加重，曾在某医院按类风湿性关节炎住院治疗40余日，好转出院后。
2月前再逢阴雨连绵，前症复发且更严重，左下肢活动时疼痛加剧。
近日纳可，受疼痛影响，眠差，二便尚调。

【首诊证候】
体格检查：表情痛苦，面色苍白无华。
左下肢痛不可触，关节无红肿。
舌淡，苔白，脉沉细。
辅助检查：血沉偏高，类风湿因子（+），C反应蛋白（+）。

【辨证论治】
中医诊断：痹证—痛痹。

证候诊断：寒湿凝滞、阳气不行。

西医诊断：类风湿性关节炎。

治法：温经祛湿、和血通痹。

处方：威灵仙15g，细辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，川乌10g（先煎），姜黄15g，甘草6g。
七剂。

用法：每天一剂，水煎煮为300ml。
     
【随诊过程】
复诊：2017.06.17
症状及体征：患者服药后，痛减大半。

处方：威灵仙15g，细辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，熟附子10g（先煎），姜黄15g，甘草6g，麻黄9g。
七剂。

用法：每天一剂，水煎煮为300ml。

复诊：2017.06.24症状及体征：服药后大汗出，饮食增加，二便正常，身体轻松，尚能下床活动，惟腰腿酸痛。
处方：威灵仙15g，细辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，熟附子10g（先煎），姜黄15g，甘草6g，续断10g，桑寄生15g，杜仲15g。
七剂。
用法：每天一剂，水煎煮为300ml。

【按语】
《素问·痹论》曰:“寒气胜者为痛痹，以血气受寒则凝而留聚，聚者为痛，是为痛痹，此为阴邪也。”
寒为阴邪，易伤阳气，所谓“阴盛则阳病”。
寒主收引，其邪侵犯经络则气血凝滞，运行不畅，则身剧痛，甚至肢体不可屈伸，若寒邪侵至筋骨，则筋骨疼，即“痛者寒气多也”。
本例患者属寒湿盛引起痛痹，非大辛大热之药不能除其寒、解其痛，故以黄芪桂枝五物汤加大辛大热的川乌、祛其寒，秦艽、防己、威灵仙祛风除湿、通络止痛，细辛、姜黄祛风散寒止痛，淫羊藿温肾阳、壮筋骨、祛风除湿，甘草缓急止痛、调和诸药，诸药共奏祛风除湿、散寒止痛之功。


失眠不寐，宜调和阴阳

【基本资料】
黄女士，时年85岁。
就诊日期：2017年5月20日。
既往史：既往脑梗死病史10余年，高血压病、稳定型心绞痛病史多年。
过敏史：否认药物及食物过敏史。

01 【发病过程】
主诉：夜间不寐，间断精神障碍2月余。

现病史：患者既往脑梗死病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期卧床。
近2月余患者夜间难以入睡，时彻夜不寐，间断烦躁，胡言乱语，日间精神困倦，可正常交流，偶诉头部胀痛，心前区闷痛不适，就诊广州市惠爱脑科医院诊断为“1.症状型精神障碍 2.阿尔茨海默病”，予盐酸多奈哌齐、奥氮平、西酞普兰等治疗后，患者症状缓解不明显。
近日患者纳可，眠差，二便尚调。

02 【首诊证候】
体格检查：神清，精神疲倦，对答切题，查体合作。
左侧肢体肌力0级，肌张力增高。
右侧肢体肌力4+级，肌张力正常。
左侧巴氏征（+）。
舌红，苔白，脉弦。

辅助检查：无。

03 【辨证论治】
中医诊断：不寐（失眠）。
证候诊断：肝郁气滞，阴阳不调。
西医诊断：1、症状型精神障碍；
2、阿尔茨海默病。
治法：宣畅解郁，调和阴阳，助阳入阴。
处方：柴胡15g，黄芩6g，半夏15g，生姜10g，大枣15g，桂枝10g，茯苓15g，大黄6g，栀子6g，厚朴15g，枳壳15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎）。
七剂。
用法：每天一剂，水煎煮为300ml。
     04 【随诊过程】
二诊：2017年6月2日。

症状及体征：家属代诊，上药服后头脑转清醒，失眠烦躁、谵语减轻，但停药后，症状又有加重。

处方：柴胡15g，黄芩6g，半夏15g，生姜10g，大枣15g，桂枝10g，茯苓15g，大黄6g，栀子6g，厚朴15g，枳壳15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎）。
十剂。

用法：每天一剂，水煎煮为300ml。

05 【按语】
本案患者高龄，有脑梗死病史，后又有卧床不起、烦躁失眠、谵语等表现，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤”。

柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成。
本方去人参，铅丹改为磁石重镇安神；
患者兼见“心烦腹满，卧起不安”，加用栀子、厚朴、枳壳三味药，取栀子厚朴汤除烦满，抗焦虑，两方相合作用面更宽，改善睡眠效果尤其明显。
对于老年性痴呆等老年脑病患者来说，睡眠的改善就是其生活质量的提高，值得重视。



补中益气汤治疗发热
【基本资料】
刘某某，女性，32岁，2010年12月7日初诊。
【发病过程】
自诉3年前在外院开颅行脑膜瘤切除术，之后3年来经常感冒，感冒愈后一般会低热，在当地医院曾作血、尿、大便常规、生化常规、肿瘤全套、胸片、超声心动图及风湿免疫等相关检查，均未见异常。
经抗炎退热等处理后，约5～7天后热退。
类似情况每月至少1次，多番求治未果。
【首诊证候】
主诉：反复发热3年。

刻诊：低热，自觉头晕乏力，纳眠一般，二便调。

查体：T37.5℃，P95次/分，神疲力乏，面色晄白，咽无充血，双扁不大，双肺呼吸音清。
舌体稍胖大，边有齿印，质淡，苔白稍厚，脉弱。

【辨证论治】
中医诊断：发热。
辨证论治：四诊合参并结合相关检查，考虑患者属内伤发热的一种，因无肿瘤、慢性感染性疾病证据，考虑为功能性发热，西医对此效果一般，应予纯中医治疗。
四诊合参，患者证属气虚发热，以补中益气，甘温除热为治疗大法。
治则：补中益气，甘温除热。
处方：以7剂加减，方药如下：党参30g、当归15g、甘草5g、黄芪15g、陈皮10g、白术10g、升麻10g、白薇10g、银柴胡15g、丹皮10g、地骨皮15g。
嘱停所有西药，注意劳逸结合，避免过度劳累。
【随诊过程】
二诊：2010年12月15日
诉服药2剂后热退，至今无发热，自觉头晕乏力好转，并诉眠差。
舌脉同前。
考虑药已对症，效不更方，继予上方7剂。

三诊：2010年12月22日
诉本周无感冒及发热，睡眠有少许改善，但近一周觉疲乏加重。
舌稍大，边齿印，苔白厚，脉弱。
考虑有湿困脾胃之象，故加用薏苡仁等健脾化湿，共7剂，方详如下：
党参20g、当归15g、炙甘草5g、黄芪15g、陈皮10g、白术10g、柴胡15g、升麻10g、绵茵陈30g、苍术10g、白薇10g、薏苡仁30g。

四诊：2011年1月13日
诉三周来无感冒及发热，头晕乏力也有所好转，唯因事务繁忙，睡眠仍不理想。
舌体稍胖大，边有齿印，质淡红，苔白稍厚，脉缓。
继予上方加减治疗，伍用酸枣仁、夜交藤安神助睡眠，共14剂，方详如下：
党参30g、当归15g、炙甘草5g、黄芪15g、陈皮5g、白术10g、柴胡15g、升麻10g、夜交藤30g、白芍10g、酸枣仁20g。

五诊：2011年4月12日
诉上次来诊至今，一直无感冒及发热，睡眠质量亦有改善，其中今年3月至今未再服中药。
因近来事务繁忙，昨天觉低热感（实测体温36.8℃），今晨晨起大便烂，伴疲乏感，末次月经量多，并有血块。
舌体稍胖大，边有齿印，质淡红，苔薄白，脉缓。
考虑症状又有反复，辨证同前，继予补中益气汤为基方加减治疗。
方详如下：
党参30g、当归15g、炙甘草5g、黄芪15g、陈皮10g、三七10g、升麻10g、苍术10g、银柴胡15g、白术10g、地骨皮15g。

其后随访诸症均有改善。

注：本案患者脑膜瘤术后三年间反复感冒低热，多方求治未果，属疑难之证。
陈老分析，患者开颅术后元气大伤，气虚卫外不固，营卫失和，故易受风邪侵袭。
加之每每感冒时便予抗炎退热药，汗出过多而致气虚更甚。
虽外感之时有风邪在表，但究其本，乃中气不足故也。
故见反复低热、头晕疲乏，而且每于事务繁忙时症状加重，舌脉均为中气不足之征。

恰如李杲所言：“饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少，而生大热。”
治疗应遵循《内经》“损者益之”、“劳者温之”的治疗原则，始终以补中益气汤为主方甘温除热以治其本，随证加用清虚热、化湿滞之品以治其标，患者服药后效果斐然。
若见发热而投苦寒清热或辛温发汗之剂，则徒伤脾胃，令气虚益甚。

【按语】
内伤发热是指因气血阴阳亏虚，脏腑功能失调导致的发热。
一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高，常由功能性发热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病如肺结核、内分泌疾病、术后等原因引起。

传统医学对内伤发热有大量的文献记载，《内经》中有关于内伤发热的记载，如《素问》中便有“阴虚则内热，阳盛则外热”的记载，并指出其病机为“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，这是劳倦内伤、脾虚发热及甘温大热的理论基础。
张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病》篇指出虚劳发热有“手足烦热”的表现，并创立小建中汤治疗，可视为甘温除热法的先声。
《诸病源候论》提出了阴虚发热的机理为“阴气不足，阳气有余”。
钱乙《小儿药证直诀》中将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热治疗创制了一个重要方剂。

金元时代李东垣在《脾胃论》一书中提出用补中益气汤为代表的甘温除大热法对气虚发热进行治疗，取得良好的临床疗效，一直为后世所推崇。
明《景岳全书》一书提到“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，虽其所因不同，在内者但当察脏腑之阴阳”，并指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也”，这是对内伤发热认识的一个突破，在此基础上，创立左归饮、右归饮等滋肾壮水及温肾补阳的方剂；
清代医家王清任在《医林改错》提出了瘀血发热的特点，并拟血府逐瘀汤进行治疗。
陈教授认为传统中医对内伤发热的认识较西医全面，治疗具有独到优势，故临床上对此类患者常提倡予中药进行治疗，极少用西药退热。



【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】
桑菊饮合苇茎汤治疗感冒
【基本资料】
袁某某，男性，55岁，2008年10月15日初诊。
【发病过程】
诉三天前不慎受凉后起病，起初觉恶寒、身热、咳嗽，自服百服宁、阿莫西林等药效果一般，现恶寒甚，骨节酸痛，体温波动于38.5℃左右，咳嗽较前明显，痰多色白而难咯出，伴见轻微气短、咽干微痛、口干等不适。
【首诊证候】
主诉：发热恶寒、肢体酸痛、咳嗽3天。

刻诊：舌质淡苔薄白，脉浮缓，尺肤微热。

查体：查见T38.2℃，P90次/分，咽充血（+），双侧扁桃体不大，心肺等一般体查未见明显异常。

【辨证论治】
中医诊断：感冒。
辨证论治：患者有发热、口干、尺肤热、咽痛等温病之热象，同时也具有恶寒重、咳白痰、乏力等虚寒表现，属虚实夹杂，寒热相兼之病案，陈师遇此病例时，常先以某一明显的证候为主进行辨证论治，本病人热象较明显，故先用桑菊饮合苇茎汤3剂，方详如下：桑叶12g、菊花10g、杏仁10g、桔梗10g、连翘10g、薄荷6g（后下）、甘草5g、陈皮6g、苇茎20g、桃仁10g、冬瓜仁10g。
【随诊过程】
二诊：
翌日咽已不痛，三天后复诊，诉热退，仍有恶寒，轻微气短，痰多，呈泡沫状、易咯出，舌质淡红，舌苔薄白，脉紧，双肺未闻干湿性啰音，其余查体大致同前，考虑热象已消，现外寒内饮的矛盾已明显暴露。
即改用与前相反的治法，宣肺散寒蠲饮、定喘止咳。
用小青龙汤3剂继服，方详如下：
干姜10g、细辛6g、五味子10g、桂枝10g、麻黄5g、款冬花15g、紫菀10g、陈皮6g、法夏10g。

服药3剂后，电话随访，谓症状痊愈。

注：本例患者为虚实夹杂，寒热相兼的感冒病人，为临床上最常见的类型之一，面对此类病人，可以先抓住其中比较明显的不适作为主要矛盾优先考虑，待主症去后次症表现便会突出，而且这时临床表现便会相对简单，较易辨证用药，避免虚虚实实之忌，这是陈师处理这种病人的经验心得。

【按语】
感冒，是指感受风邪或时行疫毒，导致肺卫失和，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要临床表现的外感疾病。
病情轻者称为“伤风”、“冒风”、“冒寒”；
病情重者称为重伤风。
此病全年均发，尤以冬春季为多，由于外邪的性质、四季的气候变化以及个人的体质不同，在临床上表现有风寒、风热、暑湿、体虚感冒之别。
临床上以虚实夹杂、寒热相兼的感冒比较常见。

陈教授认为，中医对于感冒一病的治疗，有其独到的经验和辨治理论，较之西医单纯而机械的对症处理，有着一定的优势，面对此类病人可以以纯中医治疗。
在中医临证选药上，切忌不分寒热虚实，或墨守陈规地认为岭南湿热之地，感冒必多以风热或夹湿为主，或套用西医理论认为炎症即热证，热证则需要清热解毒，所有感冒方中一律须投以清热祛湿之药物等。
因为随着自然环境及社会生活方式的变迁，岭南人体质变化较大，不少现代人因为较大的工作压力以及不良的生活习惯，体质常偏虚，因虚致实的情况较为普遍，因此辨别寒热虚实以及结合病人体质进行辨证尤其重要。

在临床中，若属风热感冒，陈教授多以桑菊饮、银翘散等加减；
风寒感冒多以荆防败毒散、桂枝汤或十神汤加减；
胃肠型感冒多以藿香正气散加减，虚人感冒多以补中益气汤或小柴胡汤、人参败毒散等加减；
如兼夹燥邪，凉燥者杏苏散清宣凉燥，温燥者易桑杏汤清宣温燥，夹杂湿邪者多以佩兰、豆蔻、香薷之品芳化湿浊，如湿滞中焦，喜予苍术、陈皮、厚朴、绵茵陈等化湿；
如中焦气滞，仿香苏散之意，多伍用香附、紫苏叶、陈皮之品；
鼻窍不通者多用苍耳子散加减。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】
吴茱萸汤合当归四逆汤治疗头晕
【基本资料】
李某某，女性，73岁，2010年1月27日初诊。
【发病过程】
自诉近1年来反复头晕头胀痛，每于遇寒、劳累后更甚，并常易疲劳、乏力、纳差，进食凉物则有腹痛返酸、畏寒肢冷。
青光眼术后2年，否认高血压、糖尿病等。
【首诊证候】
主诉：反复头晕头胀痛1年余。

刻诊：舌淡红苔白，脉弦细。

查体：BP135/90mmHg，P85次/分，懒言少语，转颈试验（-），四肢肌张力及肌力对称正常。

【辨证论治】
中医诊断：头晕。
辨证论治：此患者首诊体查中未提示有颈椎病、高血压等的常见致病因素以及心脑血管病急危证候，可予纯中药治疗。
陈教授认为患者头晕反复发作，遇寒加剧，并常易疲劳，此为中阳不足，肝胃不和之证。
中阳不足，肝寒上逆，上扰清阳，且肝之经脉“连目系，上出额，与督脉会于颠”，肝胃不和，胃中虚寒，进食凉物则有腹痛泛酸，四肢失脾胃之温煦，则畏寒而肢末冷，故治疗应予温中散寒，和胃降逆，方以吴茱萸汤合当归四逆汤7剂加减，详如下：
吴茱萸6g、党参15g、生姜5片、桂枝12g、大枣20g、当归15g、白术10g、白芍10g、川芎10g、白芷10g、炙甘草6g。

方中以吴茱萸汤温中降逆，当归四逆汤温经散寒，合用白芷散寒通窍止头痛，川芎活血行气止痛。
【随诊过程】
二诊：2010年2月3日
服药上症减，诉近来受凉后，头痛头晕症状有所反复，发作明显时包裹头部则舒，无鼻塞流涕，大便烂，舌淡红苔白厚，脉浮细。

辨证论治：陈教授认为患者感受风寒后症状又有反复，得温则减，证属寒客经脉，需在温中补虚的基础上辅以散寒祛风之品，本次仍以吴茱萸汤7剂加减，详如下：
吴茱萸6g、党参30g、生姜5片、桂枝12g、大枣20g、黄芪30g、白术10g、茯苓15g、厚朴10g、羌活10g、藁本10g、三七10g。

三诊：2010年2月11日
服药后上症好转，现仍时有头晕，发作程度较前减轻，仍觉较易疲劳，舌质淡红，苔白，脉弦紧，重按无力，本次考虑虚劳的表现较为突出，故予黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减，方详如下：
当归10g、通草10g、生姜5片、细辛6g、大枣10g、吴茱萸6g、黄芪30g、桂枝12g、白芍10g、白术10g。

嘱其避风寒，服药完毕后可自行煮当归生姜羊肉汤服食以温煦血脉，3月后偶门诊随访，谓上次头痛、头晕症状已基本痊愈，但每于唯受风寒后症状即反复，每次自行予病历记载上之中药服用后即可明显缓解。

【按语】
眩晕，是一种运动性或位置性错觉，其轻者闭目可止，重则如坐车船，或天旋地转，起伏不定，并伴有呕吐、出冷汗等不适，是临床上的一个常见症状。
中医对眩晕的论述最早见于《内经》，在《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩，皆属于肝”的记载；
《灵枢·口问》提到“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》载有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”，后世医家对此亦有许多精妙的论述，如朱丹溪提出“无痰不作眩”，明代张景岳提出“无虚不作眩”的观点，认为眩晕证“虚者居其八九，兼火兼痰者，不过十中一二耳”。
目前中医通常把眩晕分为肝阳上亢、痰浊中阻、气血亏虚、肾精亏虚、瘀血内阻等几个证型进行辨治。

陈师根据其多年临床观察，认为眩晕一病有实有虚，虚多责之脾肾，实多为痰瘀使然，而其中病机关键不离乎脾胃功能失调，这是因为脾胃为元气之本，气血营卫生化之源，倘脾胃损伤，则气血生化乏源，清空失养，发为虚性眩晕；
其二，脾主水湿运化，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃又为易受邪之地，倘脾胃受损，水湿内停，阻于中焦，气机升降失常，导致清阳不升，浊阴不降，清窍失温或为浊瘀所蒙，则发而为眩晕。

故临证中陈师尤其注意从调理脾胃入手治疗眩晕。
若脾阳不足，清阳不升，症见眩晕，或有心悸、胃脘痞闷，舌红或淡红，苔白，脉沉滑者，轻则以半夏白术天麻汤或陈夏六君子汤类方化裁，重则以吴苓汤加减；
若痰热上扰清窍者，症见眩晕，心烦失眠等，舌红苔黄，脉滑等，多以温胆汤加减清热化痰；
若为痰饮内盛所致眩晕，有时非得以攻下逐水法不能取效，如十枣汤、控涎丹之辈；
气虚不能濡养清窍，症见眩晕，疲劳乏力，舌淡红苔白，脉滑细，多以补中益气汤加减；
如气血两虚，多以黄芪桂枝五物汤化裁。
眩晕日久，又常兼见肝肾不足之证，此时又应注意明辨有否腰膝酸软、视物模糊等肝肾亏虚之表现，倘若肾阴不足，症见头晕眼花，耳鸣腰酸，舌红少苔脉沉细，多以六味地黄丸加减，甚者以左归丸加减滋阴补肾，填补精髓；
若为肝寒上逆，清窍失养，导致眩晕头痛，喜以棉帛裹头，恶心呕吐清涎，舌淡苔白，脉沉细，多以吴茱萸汤加减温中补虚和胃；
除上述病机外，陈教授认为肝气郁结亦为眩晕的重要病机，肝气郁结，肝体阴而用阳，肝气失调，肝体失于柔和，则有肝郁血虚，血虚不能濡养清窍，则病眩晕，神疲纳少，脉弦或细均为辨证要点，此时多以逍遥散加减疏肝养血理脾。

此外，陈师指出，中医药虽对眩晕的诊治有独到经验，但眩晕一证间或为中风、心功能不全等危候的兼证，故临证时不可不识，不可不辩，尤其对于眩晕而兼有肢体活动障碍、喷射性呕吐等症状的病人，必须立刻查头颅CT以除外脑血管意外可能；
患者如有胸闷不适、大汗淋漓、面色苍白等表现，则应马上行心电图检查除外心肌梗死等心血管急症可能。
另眩晕又常可为高血压、颈椎病、颈动脉狭窄等因素所致，故在使用中医药治疗应注意此类致病因素可能，尤其当疗效欠佳时，需运用西医的辅助检查（如颈椎片、颈动静脉彩超、TCD等）明确病因。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】
补中益气汤治疗头痛
【基本资料】
谢某某，男性，42岁，2007年10月8日初诊。
【发病过程】
诉2年前感冒后开始出现头痛，曾服用对乙酰氨基酚、太极通天液等药物，效果一般，头痛多因劳而作，时作时止，发作时巅顶处明显，痛连鼻、喉，并伴咽干、恶风感，睡眠差，胃纳一般，二便尚调，曾于当地医院用静滴丹参注射液，口服脑络通、西比灵等药物等治疗，未见明显好转。
【首诊证候】
主诉：反复头痛2年余。

刻诊：患者诉头痛，性状大致同前，无神经系统定位症状，病理反射未引出，神疲力乏，舌淡红、苔薄黄，脉细而弦。

查体：行头颅CT及TCD、脑电图未见异常。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
辨证论治：陈师考虑认为病初乃感受风邪所致，风邪上扰清空，故头痛，痛连鼻喉，因治疗失当，风邪未除，又久病正气亏虚，并痰瘀阻络，故头痛经久不愈。
头痛因劳而作，发作时伴见恶寒、乏力，均是肺脾气虚的表现，故治疗上当以扶正祛风为法，选补中益气汤7剂加减，方详如下：黄芪20g、党参10g、白术10g、防风10g、白芷10g、菊花10g、蜈蚣2条、全蝎10g、当归10g、陈皮6g、甘草3g。
因头痛程度不甚剧烈，故首诊时暂不用西药对症处理。
【随诊过程】
二诊：2007年10月13日
服前方后患者头痛有所减轻，睡眠好转，诉服药后轻微腹痛，舌红、苔薄白，脉细，考虑药物反应所致，嘱患者饭后服药，以减轻上述不适，上方加用山药10g，厚朴6g，再予7剂。

三诊：2007年10月20日
患者诉头痛基本消失，睡眠佳，仍有轻微乏力感，其余无特殊不适，舌脉未见异常。
考虑肺脾气虚之候，予中成药补中益气丸口服善后调理。
其后随访无诉不适。

注：本例患者为虚性头痛，以肺脾气虚为主要表现，故治疗上始终以健脾益气为辨治方向而取效。

【按语】
头痛是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
古医籍纳入“首风”、“脑风”、“头风”、“偏头痛”、“真头痛”诸门，是临床上的常见症、多发症。
祖国医学历代医家认为，头部经络为诸阳经交会之处，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此。
若六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运，皆能致头痛；
新感为头痛，久病为头风。
大抵外感多实证，治宜疏风祛邪为主；
内伤头痛，多属虚证，治宜平肝、滋阴、补气、养血、化痰、祛瘀等为主。

陈教授认为，头痛为许多疾患的表现，既可为颅内因素，同样也可为颅外因素所致，因此首诊时务必明确有否颅内器质性病变，是否夹杂有喷射性呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等危侯，临床排除了这些急危重症的征兆后，才能有的放矢地进行内科治疗。

在中医辨证上，陈教授十分重视风、痰、瘀三邪在头痛发病中的地位，认为无论是外风还是内风，均易挟寒、湿、热、痰、饮、瘀、火等病理因素而发病，而且“风为百病之长”、“高巅之上，惟风可到”、“伤于风者，上先受之”；
另头为清窍，诸阳之汇，风阳上扰，最易夹杂痰瘀二邪，若失治，二邪阻络，使病程缠绵，头痛经久难愈。

故风、痰、瘀三邪是头痛疾病发生发展的重要环节，它决定头痛的主要病理性质、演变及转归。
外感头痛多因外邪上扰清空，壅滞经络，导致络脉不通；
而内伤头痛多与肝、脾、肾尤其是肝脏功能失调以及血瘀阻络有关，在拟方上，如辨证为外感头痛，多以川芎茶调散加减，热象明显则重用石膏，多时可至60g；
如辨证为寒性头痛，多以吴茱萸汤加减；
肝阳上亢所致头痛，以羚羊钩藤汤或镇肝熄风汤加减治疗（方中羚羊角可用水牛角替代）；
血瘀头痛，多以通窍活血汤化裁；
虚性头痛，常合补中益气汤合六味地黄丸加减，选药上陈师往往根据头痛部位的不同酌情选用引经药，如为太阳头痛；
以羌活、防风、桂枝为使；
阳明头痛，则以白芷、葛根为用；
少阳头痛，多以川芎为主，多时可用至20～30g；
少阴头痛，多用细辛、独活。

另外陈师喜伍用虫类药，认为该类药物一来具有搜风通络的特点，二来能活血化瘀，对于久病血瘀所致的头痛，效果良好。
另首诊时如头痛发作明显，可适当予对乙酰氨基酚、地西泮等西药对症处理，以起到快速镇痛、镇静的作用，陈教授据其临床经验指出，合理联用镇静药，可对中药起到协同作用。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】
吴苓汤加减治疗寒性头痛
【基本资料】
潘某某，女性，35岁，2011年7月11日初诊。
【发病过程】
患者8年前开始出现太阳穴部位疼痛，呈阵发针刺样，每次发作约1～2天，可自行缓解，未予系统治疗。
近2年以来头痛发作剧烈、频繁，严重时影响工作、休息，多处求诊，完善头颅CT等检查未见异常，遍服对乙酰氨基酚、西比灵、谷维素等药及正天丸、天麻素胶囊等药均效果不显著，每于天气寒冷或情绪不佳时症状仍反复发作。
1周前熬夜并休息欠佳后起病。
【首诊证候】
主诉：反复头痛8年余，加重1周。

刻诊：头痛为针刺样痛，遇风头痛加剧，按压颠顶疼痛缓解，偶见泛酸嗳气，喉间有痰粘感，舌淡苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：寒性头痛。
辨证：脾胃虚寒，痰涎上犯清窍。
处方：吴苓汤七剂加减吴茱萸6g、党参15g、大枣20g、白芷10g、茯苓15g、桂枝10g、白术10g、甘草5g、藁本10g。
【随诊过程】
二诊：2011年7月16日
头痛发作次数明显减少，疼痛程度为轻微胀痛，效不更方，原方继续调理。

三诊：2011年7月23日头痛基本痊愈，觉轻微腹胀，本次在前方基础上去大枣等滋腻碍脾之物，加用陈皮、砂仁、法夏，仿陈夏六君之意。
再予7剂。

随访1月，未有再诉头痛发作。

注：吴苓汤为陈镜合教授首创，被收录于《千家妙方》，是《伤寒论》中之吴茱萸汤与苓桂术甘汤合方。
前者有温中散寒、降逆止呕作用，后者有健脾渗湿化痰饮之力。
两方合用即成“吴苓汤”，共奏补虚温中、健脾渗湿、祛痰之功。
陈教授认为该方对于一些反复发作，证属寒痰上涌的血管神经性的头痛、美尼尔氏综合征等，往往有佳效。

【按语】
病人有寒痰上涌的表现，故伍用苓桂术甘汤取效，这是陈教授面对寒性头痛时选方及药物配伍要点。

头痛是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
古医籍纳入“首风”、“脑风”、“头风”、“偏头痛”、“真头痛”诸门，是临床上的常见症、多发症。
祖国医学历代医家认为，头部经络为诸阳经交会之处，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此。
若六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运，皆能致头痛；
新感为头痛，久病为头风。
大抵外感多实证，治宜疏风祛邪为主；
内伤头痛，多属虚证，治宜平肝、滋阴、补气、养血、化痰、祛瘀等为主。

陈教授认为，头痛为许多疾患的表现，既可为颅内因素，同样也可为颅外因素所致，因此首诊时务必明确有否颅内器质性病变，是否夹杂有喷射性呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等危侯，临床排除了这些急危重症的征兆后，才能有的放矢地进行内科治疗。

在中医辨证上，陈教授十分重视风、痰、瘀三邪在头痛发病中的地位，认为无论是外风还是内风，均易挟寒、湿、热、痰、饮、瘀、火等病理因素而发病，而且“风为百病之长”、“高巅之上，惟风可到”、“伤于风者，上先受之”；
另头为清窍，诸阳之汇，风阳上扰，最易夹杂痰瘀二邪，若失治，二邪阻络，使病程缠绵，头痛经久难愈。
故风、痰、瘀三邪是头痛疾病发生发展的重要环节，它决定头痛的主要病理性质、演变及转归。

外感头痛多因外邪上扰清空，壅滞经络，导致络脉不通；
而内伤头痛多与肝、脾、肾尤其是肝脏功能失调以及血瘀阻络有关，在拟方上，如辨证为外感头痛，多以川芎茶调散加减，热象明显则重用石膏，多时可至60g；
如辨证为寒性头痛，多以吴茱萸汤加减；
肝阳上亢所致头痛，以羚羊钩藤汤或镇肝熄风汤加减治疗（方中羚羊角可用水牛角替代）；
血瘀头痛，多以通窍活血汤化裁；
虚性头痛，常合补中益气汤合六味地黄丸加减，选药上陈教授往往根据头痛部位的不同酌情选用引经药，如为太阳头痛；
以羌活、防风、桂枝为使；
阳明头痛，则以白芷、葛根为用；
少阳头痛，多以川芎为主，多时可用至20～30g；
少阴头痛，多用细辛、独活。

另外陈教授喜伍用虫类药，认为该类药物一来具有搜风通络的特点，二来能活血化瘀，对于久病血瘀所致的头痛，效果良好。
另首诊时如头痛发作明显，可适当予对乙酰氨基酚、地西泮等西药对症处理，以起到快速镇痛、镇静的作用，陈教授据其临床经验指出，合理联用镇静药，可对中药起到协同作用。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】

龙胆泻肝汤加减治疗失眠
【基本资料】
蔡某某，女性，18岁，2010年3月29日初诊。
【发病过程】
自诉年幼时有受惊吓史，5年前出现幻觉、幻听，精神易紧张，易激惹，对噪音十分敏感。
2009年曾在当地医院精神科住院治疗，病情稳定后好转，现服用利培酮1天2次，每次4mg，未服用安眠药，无幻觉、幻听等情况，仍感精神易紧张，眠差，气症，平均每小时睡眠中的呼吸暂停加低通气次数为6次。
曾行针灸并服用化痰通络的中药治疗，效果一般。
现长期在睡前服用舒乐安定2粒。
【首诊证候】
主诉：反复失眠5年余。

刻诊：嗜睡、头晕、疲倦感，舌淡苔白厚，脉滑数有力。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
症属：肝郁脾虚，肝经火热证。
辨证论治：患者为中风病后，肝气郁结，气机不畅，可见心烦易怒，郁而化火，火为阳邪，阴不制阳，阳不人阴，故眠差，口干口苦，肝火循经上扰则见头痛耳鸣，脾虚生湿，脾失健运，则见纳呆，脾气不升可见嗜睡、头晕、疲倦感，舌淡苔白厚，脉滑数有力为肝郁脾虚之症候。
所以治疗上宜疏肝解郁，首诊以逍遥散加减。
方药如下：白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，当归15g，山栀子10g，甘草5g，远志10g，牡丹皮 10g。
【随诊过程】
二诊：2010年1月26日
服药7剂后复诊，自诉上症无明显好转。
舌脉象同前，陈老认为，患者肝经火热较明显，上方清肝经火热的药力不够，故取效不明显。
改用龙胆泻肝汤加减，加强清肝火、祛湿安神之力。
本次予7剂。
方药如下：
生地15g，柴胡10g，车前草10g，泽泻15g，通草6g，龙胆草6g，黄芩15g，当归10g，山栀子 10g，甘草6g，酸枣仁30g。

三诊：2010年2月2日
上症明显好转。
考虑药已对证，继服14剂，1个月后复诊，患者自诉安眠药减半，并可安睡，睡眠质量较前明显改善。

注：上述两例病人均是郁证失眠的例子。
陈老认为失眠一证，阴虚致病人所共识，而气郁致病，则少人识矣！现代人节奏紧张，工作生活压力大，休作节律紊乱，缺乏运动，饮食不节，极易成“郁”。
 血郁、湿郁、痰郁、食郁均可导致气郁，气机郁滞，则魂不人肝，发而为失眠，而长期失眠增加患者精神负担和心理压力，又反过来加重诸郁，造成“郁致失眠，失眠致郁”的恶性循环，故在治疗时应明辨有否导致郁证的因素。

此病例的治疗之中，龙胆泻肝汤虽为清肝泻火之剂，用在脾虚患者上是否正确?陈老认为，患者肝经实火较重，且龙胆泻肝汤泻中有补，为泻火不伐胃之剂，且有是证用是药，方随证变，才能做到药到病除。

【按语】
失眠在中医里又称不寐。
在《黄帝内经》中又称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”。
《灵枢》中详细阐述了睡眠的生理基础:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧......阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”
因此，陈老认为阴阳交泰则得寐，阳不入阴，阴阳不交是失眠的总病机。
脏腑功能失调、内伤七情、气机郁滞、痰热内扰、外感六淫均可引起不寐。

陈老认为失眠一病主要病位在心、肝、脾胃，盖因情志内伤也多伤心、肝脾。
肝藏血，血舍魂，肝血不足，血属阴，阴虚生内热，热扰心神，虚烦不得眠，加上母病及子，心失所养，魂不守舍，则发心悸失眠，临床上多用酸枣仁汤养肝血，安心神。
心阴不足，虚热内生者多用百合地黄汤加减益心阴、清虚热；
心阳不足，心悸失眠者多用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减温通心阳；
气郁失眠者，治疗以疏肝理气解郁为大法，以柴胡疏肝散或逍遥散为主方；
肝郁脾虚者则用逍遥散加减疏肝解郁，健脾养血，兼肝阴虚则以一贯煎疏肝郁，养肝阴；
郁而化热者，则以丹栀逍遥散清热解郁。
血郁失眠者，治疗以活血养血为大法，以桃红四物汤为主方；
兼热者，加用丹皮、玄参。
湿郁者，治疗以燥湿散郁为大法，以平胃散为主方；
郁而成湿热者，以三仁汤宣畅气机，清利湿热，重者则以龙胆泻肝汤清泻湿热。

湿亦可聚而成痰郁，治疗以化痰开窍、宁心安神为大法，常用温胆汤加石菖蒲、郁金等；
已成痰热者，可予黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。
若诸郁兼有，则以行气解郁为治疗大法，用越鞠丸或陈老自拟的开心方(越鞠丸合失笑散，加柴胡、郁金、川楝子等理气解郁之品及人参、红花等药)。
肝肾阴虚者六味地黄丸主之，虚火上炎者加知母、黄柏清虚火；
肝经实火上扰心神属实证，龙胆泻肝汤主之。
另外《素问》有“胃不和则卧不安”的记载，表明脾胃气机和睡眠也有关系，此类患者不能一味安神，需要在顾护脾胃功能、解决肠胃症状的基础上酌加安神解郁之药，若证属肝脾不和者，方用逍遥散加减。
痰热内扰，扰乱心神者多用温胆汤加减清热化痰，甚者可加用黄连清心火。
陈老抓住阴阳不交的这一总病机，在临床中善于辨证论治，屡获良效。
关于不寐，陈老主张能中不西，先中后西，并不是一见到不寐就用安眠药，或是不问证型而将多种“临床药理表明具有安眠作用的中药”堆砌成方，指出这样是难以收到理想效果的。
另外失眠患者尚需结合生活调节，包括情志、运动、饮食等，调治结合得当可事半功倍。



【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】

六味地黄丸加减治疗高血压
【基本资料】
刘某某，女性，75岁，2008年12月10日初诊。
【发病过程】
诉近半年时有头痛，并周身疼痛，酸软不适，久站后则腰痛，时有头晕。
【首诊证候】
主诉：头痛半年。

刻诊：纳尚可，眠差，夜尿3次/天，大便正常，舌淡红无苔，脉细弦。

既往史：既往有高血压病史10余年，间断服用复方利血平片、罗布麻茶等降血压，血压控制不理想。

体查：BP160/105mmHg。

【辨证论治】
中医诊断：高血压。
辨证论治：陈师认为患者肝肾亏虚，筋脉失濡养，故周身酸软不适并有，腰为肾府，肝肾不足故站久腰痛，加之肾水不足所致肝阳上亢，拟用六味地黄丸加减以滋补肝肾、平肝潜阳。
处方如下：熟地15g、准山15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮10g、山萸肉15g、牛膝30g、菊花15g、川断15g、杜仲15g、桑寄生20g。
另予开博通 12.5mg，一日三次，倍他乐克25mg，一天二次，嘱患者低盐饮食，密切监测血压，并将早中晚血压登记在册以把握一日血压情况，反复叮嘱患者高血压病需终身服药，应该引起重视，及时就诊，按时服药以控制好血压以最大限度减少高血压引起的各种并发症。
【随诊过程】
二诊：2008年12月17日
诉周身酸软不适症状好转，稍有腹胀，无腹痛，一周血压控制在140-150/85-100mmHg之间，同时腹胀考虑为六味为滋腻之品阻碍脾胃运化，守上方入白术15g，厚朴10g以健脾行气助运化。

三诊：2008年12月24日
诸症基本消失，服药后血压控制在120-140/70-90mmHg，一般情况良好，后改为六味地黄丸以固疗效。

注：在该患者的治疗过程之中，陈师在临床诊治中始终坚持“中西结合”，对于心血管疾病如高血压病，西药具有靶点治疗的作用，能直接起到降压的作用，中药在改善各起疾病引起的症状，中医结合整体观念，辨证施治，起到整体调节改善症状的作用。

六味地黄丸始见于宋·钱乙《小儿药证直诀》，具有滋阴补肾之效，陈师认为肾主骨，腰乃肾之府，肾阴不足，腰膝失濡养则腰酸痛不适，临床中多用六味以滋补肝肾，并伍用温肾壮腰之品。

【按语】
原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，具体病因尚不明确，目前研究表明该病是由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。
在中医学上并没有相应的病名，只有类似本病症候的病名，如“头痛”、“眩晕”、“心悸”等。

在临床中，陈镜合教授认为，高血压的治疗重点在于降压，只有有效降压才能真正保护对应的心脑肾等靶器官，才能改善预后，因此治疗上必须根据相关的循证医学指南使用西药，以达到有效降压、药效持久、控制血压平稳的目标。

而对于中医药在高血压上的运用，陈师反对脱离中医辩证而根据药理作用选用有降压疗效的中药进行治疗的模式，因为大多数的中医都是复方，含有不同的成分，比如菊花，研究表明白菊花含有含菊甙、腺嘌吟、氨基酸、水苏碱、胆碱等等许多成分，起降压作用的仅仅是其中一两种成分，相同的中药进入不同的个体，由于体质不同，对中药的反应也不尽相同，如部分阳虚的病人服用菊花后可能由于自身体质问题，不仅血压不下降，反而会出现血压升高的情况，故绝不可根据药理试验进行选药。
陈师认为中药治疗高血压不在于降压本身，而在于整体调节。
中医药治疗高血压的价值在于改善中医证候，同时减轻服用西药带来的不良反应，以提高生活质量。

陈教授认为根据高血压病人所表现出来的伴随症状，病位主要在肝、心、脾，“肝体阴而用阳”，肝主疏泄，其用属阳，肝主藏血，其体属阴，肝失疏泄，肝气上逆，肝阴不足，肝阳上亢，皆可导致头痛甚至脑出血倾向；
部分高血压病人体型偏胖，肥人多痰，痰湿困脾，久之脾虚不运，形成恶性循环，若痰饮凌心，则有心悸等；
部分高血压病人有家族遗传病史，多为肝肾不足，先天不足所致。

如患者伴有头痛，平素心烦易怒，难眠，舌红苔黄脉弦滑者，辨证为肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，予养肝之体清肝之用方加减；
如患者伴有头痛，胃脘疼痛，餐后欲呕，畏寒肢冷者，辨证为肝寒犯胃证，方用吴茱萸汤加减；
如患者表现为头晕，胸满心悸，舌苔白滑脉弦滑或沉者，辨证为中阳不足证，方用苓桂术甘汤加减；
如患者表现为胸脘痞闷，食少便溏，体型偏胖，舌淡红苔白，脉滑者，辨证为脾虚痰湿证，治宜从痰论治，健脾化痰，方用二陈汤加减，兼有脾虚者用六君子汤加减；
若患者见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗者，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。
陈教授认为高血压、糖尿病的治疗，需要患者的积极配合，“再好的医生也只是半个医生，有半个医生是你自己的”，这是陈师常对患者说的一句话，自我监测血压、血糖，能较好地反映出其血压、血糖波动的情况，有利于医生调整用药，医患共同合作，方能事半功倍。



【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】

逍遥散合归脾汤治疗郁证（抑郁症）
【基本资料】
周某某，女性，50岁，2007年3月12日初诊。
【发病过程】
患者自诉1年来常出现胸闷、心烦、夜寐易醒多梦，汗多，情绪低落，喜叹息，一直未就诊。
近1个月来症状加重，觉紧张焦虑，疑患绝症，让其子带来求医。
【首诊证候】
主诉：胸闷反复发作1年，加重1个月。

刻诊：多言，自诉胸闷，时胸痛，游走不定，连胁涉腹，嗳气，叹气后舒，入睡困难，夜汗多，疲乏，心烦易怒，胃胀，纳差，大小便正常。
近半年来月经紊乱。

体查：面色萎黄，忧郁面容，语声低怯，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：24小时动态心电图检查提示：窦性心律，心率快时T波低平。
胸片：心肺膈正常。
经颅多谱勒：右侧颈动脉血流速度偏低。
乳腺扫描：乳腺囊肿。
胃镜检查提示胃息肉，慢性胃炎。

【辨证论治】
中医诊断：郁证。
辨证论治：初诊考虑为郁证，四诊合参，证属肝郁脾虚。
治以疏肝解郁，健脾益气，养心安神。
方选逍遥散合归脾汤7剂加减，详如下：白芍10g、甘草6g、黄芪30g、当归15g、白术10g、党参30g、远志15g、柴胡10g、鸡血藤30g、砂仁10g(后下)、厚朴10g。
【随诊过程】
二诊：2007年3月19日
症状改善不明显，左胁疼，手指麻木，汗出后怕风恶寒，舌质淡苔薄白，脉沉细，考虑有阳虚不固表之表现，本次以归脾汤加桂枝、附子以健脾温中，益气固表，养心安神。
再予7剂，方详如下：
白术10g、远志15g、桂枝15g、黄芪15g、茯苓10g、熟附子10g(先煎)、党参15g、炙甘草6g、木香10g(后下)、白芍10g、龙眼肉15、酸枣仁20g。

三诊：2007年3月26日
诉胸闷稍好转，出汗较前减少，本次诉身疼走窜，夜寐不安，胃脘不适，心情不佳，心烦，月经推迟、量少，舌质淡红，苔白，脉弦细。
本次仍以归脾汤为主方，加当归、郁金等药，共14剂：
白术10g、黄芪30g、茯苓10g、党参20g、远志10g、龙眼肉20g、当归15g、白芍10g、炙甘草6g、郁金15g、木香6g(后下)、酸枣仁20g、糯稻根30g。

药后1月复诊，自诉胸闷症状消失，情绪较前稳定，睡眠改善。

注：妇女七七天癸绝，肝肾失养，冲任失调，故月经紊乱；
肝肾不足，肝脉失养，肝气不舒，郁而乘脾，脾气受损，气血生化不足，以致心失所养，心神不安，发为郁证，症见胸闷、胁痛、心烦少寐等；
又汗为心液，心气虚固摄不利，心阴虚，虚火迫津，均可致汗多；
汗出之后，气随汗泄，故见身凉畏寒，疲乏；
肝气犯胃，胃失和降，则胃纳差、胃脘不适。
本病总病机为肝郁脾虚，心失所养，阴阳失调。
故以逍遥散合归脾汤主之，其后效果一般，继予附桂理中汤温阳实卫固表，有效后继而以疏肝健脾、养心安神为法，以后天养先天，使木郁得达，气血冲和，郁病自愈。

【按语】
神经官能症症属中医“郁症”范畴，是指性情抑郁，胸闷胁胀，或易怒欲哭，多愁善感，心疑恐惧，或咽中如有异物梗塞，失眠多梦等表现为特征的一类疾病。
相当于现代医学的抑郁症、更年期综合征、神经官能症、反应性精神病等。
目前西医对该病病因与发病机制及临床诊治尚缺乏足够的研究，临床治疗仍以对症为主，减轻症状的药物包括小剂量的镇静剂(如安定)以及β受体阻断剂(如倍他乐克)、选择性5-HT再摄取抑制剂（帕罗西汀）及谷维素等。
但副作用大，患者常难以坚持。

陈教授认为西药治疗可减轻一部分患者症状，但往往停药后易复发，且不良反应较多，如安定易产生习惯性或成瘾性，β受体阻断剂可有疲乏、眩晕头痛、多梦、失眠，恶心、胃痛等副作用，患者依从性欠佳，这就限制了西药在临床上的应用。
而中医药具有标本兼顾的特点，在该病的治疗之中有着独到的优势，陈师在治疗神经官能症上辨证准确，用药精当，经验丰富。


【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】
黄连温胆汤合小承气汤加减治疗脑卒中
【基本资料】
蔡某某，男性，62岁，2008年6月9日初诊。
【发病过程】
诉2周前无明显诱因出现右上肢体麻木乏力，起初未予重视，其后症状渐加重，右下肢亦觉乏力，并伴见口苦、口干、头晕等不适。
【首诊证候】
主诉：右侧肢体乏力2周。

刻诊：BP145/75mmHg，P85次/分，言语清晰，口气臭秽，形体肥胖，右上肢肌张力稍增高，肌力III级，右下肢肌力IV级，病理反射（+），舌淡红胖大，苔黄厚腻，脉弦滑有力。

外院查头颅CT检查提示：左侧脑部基底节区多发性梗死。
住院予口服阿托伐他汀钙、氨氯地平等药，并予皮下注射低分子肝素钙、静滴脉络宁等针剂，约1周后症状稳定出院，出院后仍觉口干口苦、右侧肢体麻木乏力，失眠梦多。

【辨证论治】
中医诊断：脑卒中。
辨证论治：考虑现为中风急性期，证属痰热阻络型，为实热证。
治宜熄风化痰、泻火通络，方以黄连温胆汤合小承气汤加减：橘红10g、厚朴10g、浙贝10g、远志10g、陈皮10g、石菖蒲30g、黄连5g、半夏10g、大黄10g（后下）、枳实10g、竹茹15g、生地20g。
先予7剂，每天1剂，水煎服，嘱同时服用阿司匹林、阿托伐他汀钙、氨氯地平等药，并配合针刺治疗。
【随诊过程】
二诊：2008年6月16日
诉肢体麻木、口苦等症状改善，现诉仍睡眠欠佳，右上肢肌力仍未有明显改善，其余无特殊，查见舌质胖大，苔白微黄，脉滑，考虑热证已有好转，现继予前方治疗，本次去小承气汤，合苍术二陈汤、三七、地龙等药：
橘红10g、苍术10g、浙贝10g、远志10g、陈皮10g、石菖蒲30g、三七10g、半夏10g、地龙10g、枳实10g、竹茹15g、夜交藤30g、酸枣仁10g。
本次予14剂。

三诊：2008年6月30日
复诊时诉睡眠好转，手足麻木感较前有好转，遂继续予前方加减治疗，嘱继续配合针刺治疗，约1月后，患者右上肢肌力恢复为IV级，生活可基本自理。
定期门诊随访，一直予用陈夏六君子汤合桃红四物汤为基方加减，配合口服中风回春丸、阿司匹林、氨氯地平等药，随访3年未有再发中风。

注：该病例的治疗中陈师随证遣药，在病的不同阶段给予不同的治疗原则，先予祛邪为大法，当病邪有消退迹象即改用平消之品，不欲再予苦寒之物伤脾胃，同时强调针刺治疗的及早应用。
当病情转向缓解期时则通补兼施，使邪去正不伤，机体气血得以逐步调整，病情渐趋稳定。

【按语】
脑卒中是脑血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类。
该病在中医中属于“中风”范畴，具有起病急骤、传变快、预后多变的特点，患者表现轻重不一，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼涡斜、言语不利等症状，重则卒然昏仆、不省人事，或合并二便失禁、高热抽搐等。
本病发病率高、致残率高，并易反复发作，严重威胁广大人民群众的健康，自古以来一直为疑难疾病之一。

历代医家对该病的临床表现、病机、治法方剂等均有深入探讨，如《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”
《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”
“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”

张仲景根据病人的临床表现把该病分为中经络、中脏腑两个层次，并创立了侯氏黑散、风引汤等方剂，后世医家在此基础上陆续有发挥，在金元时期，刘元素提出“内风”立论，明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点；
到了清代，王清任重视气虚血瘀在中风后遗症中的发病地位，首创补阳还五汤治疗中风后遗症；
民国时期，张锡纯、张山雷等医家充分吸收现代医学的研究成果，提出“血冲脑经”之说，并创制了镇肝熄风汤等名方，可以说，中医对中风一病的认识在不断深入之中，但总的来说，其整体疗效并不高，故中风一病一直列于四大顽疾之首。

陈教授认为，中风一病的治疗，首先当分急性期及恢复期。
在急性期时，患者轻则有肢体偏瘫、感觉异常、口舌偏歪、失语等表现，重则出现神志在短时间内由清醒陷入昏迷，并频繁呕吐，因此此阶段中其证本质轻则为邪滞经络，重则邪闭神窍、气机逆乱，故在辨证选方的基础上体现“祛邪、通腑、醒神、开窍”之原则：如患者以痰热证为主要证候，则以温胆汤合大承气汤为主方，甚则予安宫牛黄丸服用，在高热神昏阶段，除了要通腑泻浊，醒神开窍外，尚需注意固脱，此时可寒温并用，予参附汤兑服安宫牛黄丸、至宝丹等药物。

如以肝阳上亢为主证，则选羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤等方剂加减，寓补补法于重镇、泻火之中，如为痰湿蒙蔽之证，则多用苍术二陈汤合苏合香丸加减；
在恢复期，患者往往有失语、肢体麻木、肌张力增高或肌力减退等表现，舌象多表现为舌体胖大、舌苔白厚或舌质嫩红少苔等，其证偏于脏腑失养而兼有痰瘀阻络，故治疗应寓“祛风涤痰通络”于扶正补虚之中：如患者偏于痰浊阻络，多以苍术二陈汤、陈夏六君子汤加减，脾虚证明显者多合用黄芪桂枝五物汤或补中益气汤类方剂，如偏于血瘀证，多以桃红四物汤、血府逐瘀汤类方剂加减，如兼夹有肌张力高、手足蠕动等虚风内动之证，多以六味地黄汤、叶天士养肝体清肝用方为基方，酌加三七、苍术、茯苓等活血化痰之品。

此外，陈教授强调脑卒中的中医的治疗不仅仅包括方剂、中成药的使用，还当包括针灸、推拿、功能康复锻炼等方面的治疗。
陈师认为中风病人的预后之所以参差不一，除了和本身病变相关外，还和病后上述非药物治疗手段的执行情况密切相关。
因为现代研究表明，中风乃脑神经细胞的坏死所致，脑神经细胞和他处神经细胞不一样，一旦坏死，无法再生，而针灸、推拿及功能康复锻炼乃是多种良性刺激，共同作用下可改善局部血液供应及微循环状况，并使另一部分神经代偿原已缺失的功能。
因此中风的治疗一定是综合的治疗，缺少任何一部分其临床疗效都会稍逊一筹。



【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合，主编：黄汉超】
龙胆泻肝汤清泻肝火治疗失眠
【基本资料】
邓某某，女性，26岁，2011年3月21日初诊。

【发病过程】
患者每晚服艾司唑仑片5片仍无法入睡，平素月经延期10—15天，每次来潮时皆有腰痛、烦躁、大便干结等不适。
【首诊证候】
主诉：昼夜不眠一年余。

刻诊：初诊时症见烦躁易怒，口苦咽干，面色萎黄，胃纳正常，小便黄赤，大便正常。
舌边红苔微黄，脉弦数。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
辨证论治：考虑此证肝经火热之象明显，先用龙胆泻肝汤清泻肝火，方详如下：龙胆草10g、黄芩15g、甘草5g、山栀子10g、泽泻15g、木通10g、车前子10g、当归15g、生地15g、柴胡10g、大枣20g。
先予7剂，另外患者服艾司唑仑片无助入眠，暂予停药。
【随诊过程】
二诊：2011年3月28日
睡眠尚无明显改善，已无口苦咽干，但腰酸，神疲烦躁，舌淡红苔微黄，脉弦细。
服上方肝火已清，肾阴不足之象显露，改投六味地黄汤加味：
熟地15g、淮山15g、泽泻15g、山萸肉15g、五味子10g、茯苓15g、远志15g、丹皮10g、酸枣仁30g、龙齿30g（先煎）。

本次再予7剂。
患者整年彻夜不眠，解决其睡眠问题为当务之急，仍予艾司唑仑片3片睡前口服，并嘱患者白天喝浓咖啡，配合慢跑、打乒乓球等运动，以达到白天增加神经兴奋，晚上增加神经抑制之目的。

三诊：2011年4月4日
夜晚已可入睡1小时，病情已有转机，但非能一蹴而就，前方去五味子加牡蛎30g以潜阳敛神。

四诊：2011年4月11日
诉可入睡6小时，见其病势已大挫，前方再加百合10g、浮小麦30g巩固疗效，本次再予7剂。

五诊：2011年4月18日
可入睡6小时，但又有烦躁易怒、口苦咽干等肝火复炎之象，然而久病之躯，不宜再投泻肝重剂，改用知柏地黄汤加味以滋水泻火，方详如下：
生地15g、淮山15g、泽泻15g、茯苓15g、丹皮10g、牡蛎30g（先煎）、知母10g、黄柏10g、山萸肉15g、龙齿30g（先煎）。

六诊：2011年4月25日
可入睡7～8小时，月经已正常来潮，夹杂血块，却已无既往腰痛、烦躁、大便难等不适。
上方加益智仁10g、菟丝子20g、三七10g继续调理。

注：此案患者失眠程度之严重实属罕见，但经陈师精心诊治后，病情于两月内得到了有效改善。
从中医治疗方案看，除了首诊时肝经火热的假象外，以后皆以肝肾亏虚为主要病机，陈师正是抓住了这一关键，拨开层层云雾，辨证论治，起到了重要的治疗作用。
然而此病非同一般，除了配合用艾司唑仑镇静催眠外，陈师还创造性地把咖啡加入到治疗该病的行列。
这其中的道理就在于中枢神经兴奋和抑制是互相关联的，有兴奋才有抑制，用咖啡、运动增加患者白天的神经兴奋，因白天兴奋越高，则晚上抑制会越深，睡前再配合用艾司唑仑加大夜间神经的抑制，共奏阴阳调和之功，这种独特的用药思路在本病中起到举足轻重的作用。

【按语】


失眠在中医里又称不寐，在《黄帝内经》中又称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”，在《灵枢》中详细阐述了睡眠的生理基础：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”
因此，陈师认为阴阳交泰则得寐，阳不入阴，阴阳不交是失眠的总病机。
脏腑功能失调、内伤七情、气机郁滞、痰热内扰、外感六淫均可引起不寐。

陈师认为失眠一病主要病位在心、肝、脾胃，盖因情志内伤也多伤心、肝、脾。
肝藏血，血舍魂，肝血不足，血属阴，阴虚生内热，热扰心神，虚烦不得眠，加上母病及子，心失所养，魂不守舍，则发心悸失眠，临床上多用酸枣仁汤养肝血，安心神；
心阴不足，虚热内生者多用百合地黄汤加减益心阴、清虚热；
心阳不足，心悸失眠者多用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减温通心阳；
气郁失眠者，治疗以舒肝理气解郁为大法，以柴胡舒肝散或逍遥散为主方；
肝郁脾虚者则用逍遥散加减疏肝解郁，健脾养血，兼肝阴虚则以一贯煎舒肝郁，养肝阴；
郁而化热者，则以丹栀逍遥散清热解郁。

血郁失眠者，治疗以活血养血为大法，以桃红四物汤为主方；
兼热者，加用丹皮、玄参。
湿郁者，治疗以燥湿散郁为大法，以平胃散为主方；
郁而成湿热者，以三仁汤宣畅气机，清利湿热，重者则以龙胆泻肝汤清泻湿热。
湿亦可聚而成痰郁，治疗以化痰开窍，宁心安神为大法，常用温胆汤加石菖蒲、郁金等；
已成痰热者，可予黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。
若诸郁兼有，则以行气解郁为治疗大法，用越鞠丸或陈师自拟的开心方（越鞠丸合失笑散，加柴胡、郁金、川楝子等理气解郁之品及人参、红花等药）。

肝肾阴虚者六味地黄丸主之，虚火上炎者加上知母、黄柏清虚火；
肝经实火上扰心神，属实症，龙胆泻肝汤主之；
另外《素问》有“胃不和则卧不安”的记载，表明脾胃气机和睡眠也有关系，此类患者不能一味安神，需要在顾护脾胃功能、解决肠胃症状的基础上酌加安神解郁之药，若证属肝脾不和者，方用逍遥散加减。
痰热内扰，扰乱心神者多用温胆汤加减清热化痰，甚者可加用黄连清心火。

陈师抓住阴阳不交的这一总病机，在临床中善于辨证论治，屡获良效。
关于不寐，陈师主张能中不西，先中后西，并不是一见到不寐就用安眠药，或是不问证型而将多种“临床药理表明具有安眠作用的中药”堆砌成方，指出这样是难以收到理想效果的。
另外失眠患者尚需结合生活调节，包括情志、运动、饮食等，调治结合得当可事半功倍。



凉膈散合楂曲平胃散加味治疗慢性咽炎急性发作
【基本资料】
严某某，男性，42岁，2009年6月13日初诊。
【发病过程】
自诉10余年前始觉咽中不适，时有咽干痛感，外院耳鼻喉科考虑为慢性咽炎，每感不适时自服健民咽喉片、金嗓子喉宝等药可稍缓解，本次1月前进食辛辣及油炸食品后觉症状加重，自服板蓝根冲剂及罗红霉素等药效果一般。
【首诊证候】
主诉：反复咽干痛10年余，加重1月。

刻诊：就诊时自觉低热，诉咽干咽痛，口苦，口气臭秽，胃脘嘈杂不适，查见咽喉充血（++），色暗红而略浮，淋巴滤泡增生明显，双扁桃体I°大，未见化脓点及脓性分泌物。
舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

【辨证论治】
中医诊断：慢性咽炎急性发作。
辨证论治：诊为慢性咽炎急性发作，考虑为饮食不慎所致，治以健脾化湿，清热利咽为法，方用凉膈散合楂曲平胃散加味：山栀10g、黄芩10g、连翘10g、大黄10g、岗梅根30g、薄荷6g（后下）、苍术10g、陈皮5g、厚朴5g、神曲20g、山楂20g、甘草5g、玄参10g。
嘱清淡饮食，因西药对胃肠道有一定的副作用，且现时有胃脘嘈杂等症状，故暂不予。
【随诊过程】
二诊：2009年6月17日
诉服药4剂后咽干痛明显减轻，口苦缓解，大便较前顺畅，查见咽喉充血较前减轻，舌质红，苔较前减退，脉滑数。
考虑药已对证，上方去大黄、黄芩，加茯苓10 g，继服6剂。

三诊：2009年6月17日
诉咽干痛进一步减轻，现咽中有痰感，纳可，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。
上方改为用陈夏六君子汤合岗梅根、薄荷、牛蒡子等药以利咽疏泻善后。

注：本例病人为饮食不慎所诱发，初诊时急则治其本，予凉膈散直截其势，荡涤热邪，楂曲平胃散健胃消食以去病之源，待病情好转后，继予陈夏六君子汤健脾化痰，理气和中，留岗梅根、薄荷、牛蒡子三味药疏邪泄热，此三味药药性轻灵，疏邪不伤正，为陈师治疗慢性咽炎急性发作常用的药对之一。

【按语】
慢性咽炎是临床上的常见病、多发病之一，多由于急性咽炎反复发作、长期烟酒过度、嗜食辛辣烧烤食物或受粉尘、有害气体刺激、各种鼻病或慢性扁桃体炎经常刺激咽部引起的。
以咽部不适，或疼、或痒、或干燥感，灼热感、烟熏感、异物感等为主症，病程迁延，症状顽固，且易复发。
西医治疗能缓解症状，但复发率较高，该病属中医学“喉痹”、“梅核气”范畴，传统认为其主要病机为肺肾亏损，津液不足，阴虚火旺，虚火上炎咽喉所致，常因风热邪毒上攻咽喉，或饮食不甚，恣食辛燥刺激之品致热邪上蒸咽喉而急性加重，其本以阴虚夹痰瘀多见，发病上与肺、肾等脏腑密切相关。
 
陈教授根据多年临床实践，认为中医对慢性的诊疗有独到之处，临床上可以以中为主进行诊治。
若风热上攻，多以银翘散加减治疗，若饮食不慎所致，多以楂曲平胃散合凉膈散加减；
若肺胃阴虚，多以玉女煎为基方加减，而肺肾阴虚，则予麦味地黄丸加味。
陈师尤其指出该病病机除与阴虚有关外，尚与脾胃及肝的疏泄功能密切相关，因脾胃是后天之本，人体精血津液化生之源，如脾胃功能失健，则津液无以化生，气机升降失调，以致咽失津液濡养，故产生一系列诸如咽干、咽痒、疼痛、异物感等不适；
足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。

可见肝经循行与咽喉密切相关，又若肝失疏泄，肝气郁结，则气机不畅，条达无力，痰凝气滞，痰气交阻于咽喉，可发为喉痹。
另外该病除有实火之外，也有虚火（无根火）致病，临床不可不识，不可不辩，正如《景岳全书·卷二十八》中说：“喉痹一证……然此证虽多由火，而复有非火证者，不可不详察也。
盖火有真假……虚火不宜清者，即水亏证也；
且复有阴盛格阳者，即真寒证也。”
“又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也，非温补命门不可。”
对于此类由命门火衰，格阳于上，无根之火上灼咽喉所致咽痛，必须以附桂八味丸等重镇潜阳之方剂加以治疗，若以清热利咽为法治疗，只会适得其反。




祛瘀散结、祛湿化浊治疗痛风(湿瘀阻滞经络关节)
【基本资料】
马某某，男性，27岁，2013年9月5日初诊。

【首诊证候】
主诉：足跖趾关节疼痛，皮肤发热红肿间作2年余，再发3天。

刻诊：足跖趾关节疼痛，关节处皮肤潮红发热，体形肥胖，舌暗红，苔黄微腻，脉弦滑。

辅助检查：2013年9月2日查血尿酸768pmol/L，TG1.92mmol/L，胆固醇7.94mmol/L。

【辨证论治】
中医诊断：痛风(湿瘀阻滞经络关节)。
治法：祛瘀散结、祛湿化浊。
处方：当归15克、赤芍10克、熟地10克、黄芪30克、猪苓30克、女贞子15克、旱莲草30克、鸡血藤15克、荷叶10克、乌梅10克、桑枝30克、炮山甲(先煎)5克、莪术10克、威灵仙15克、百部10克、鳖甲(先煎)10克，7剂。
并嘱低嘌呤饮食，少肥甘之品，多饮水，多运动。
【随诊过程】
二诊：2013年10月24日
服前方后开始两日腹泻臭秽便，续服后大便正常，现无关节痛。
上方去女贞子、旱莲草、炮山甲、莪术、鳖甲，改桃仁10克、五灵脂10克、桂枝15克、防风10克、苍术30克。

处方：当归15克、赤芍10克、熟地10克、黄芪30克、猪苓30克、桃仁10克、五灵脂10克、鸡血藤15克、荷叶10克、乌梅10克、桑枝30克、苍术30克、桂枝15克、威灵仙15克、百部10克、防风10克，10剂。

三诊：2013年11月15日
患者服前方，一般情况可，自诉身体轻盈许多，痛风未发，11月12日复查血尿酸461pmol/L，TG1.72mmol/L，胆固醇5.43mmol/L。

前方去五灵脂、苍术，加萆薢15克，7剂。

【按语】
患者年轻，平素嗜食肥甘，缺乏运动，体形肥胖，既往有痛风发作史，血尿酸高，血脂异常，乃代谢综合征表现，治以散瘀结，利湿化浊之法，疗效可。
近期门诊见多名体形肥胖，代谢异常患者，均年轻，代谢综合征呈年轻化趋势。
此案患者处于痛风急性期，虽血尿酸已大于600μmol/ L，也不宜西药降尿酸。
在治疗上，我们一方面要用中药化其痰浊，散其瘀结，利湿，另一方面，更要从源头治疗，要给患者下行为、饮食医嘱，培养健康营养的饮食习惯，坚持适当的有氧运动，控制体重，如此中药配合饮食、运动疗法能达事半功倍之疗效。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

益肾健脾治疗水肿（脾肾阳虚 津血瘀滞）
【基本资料】
李某某，男性，51岁，2012年11月8日初诊。

【首诊证候】
主诉：双下肢浮肿2年余。

既往病史：既往有糖尿病肾病，慢性乙型病毒性肝炎(“小三阳”)病史。

刻诊：双下肢浮肿，下肢皮肤色黑，肌肤甲错，下肢发凉，大便干，小便量多有泡沫，舌暗淡，苔白，脉沉细。

辅助检查：肾功能示：肌酐162μmol/L，双肾彩超示：双肾大小正常。

【辨证论治】
中医诊断：水肿(脾肾阳虚，津血瘀滞)。
治法：益肾健脾，活血软坚，行气利水。
处方：黄芪30克、大腹皮15克、五加皮20克、冬瓜皮15克、当归15克、白芍15克、熟地黄15克、川芎10克、桃仁10克、桂枝15克、紫河车(先煎)5克、白术20克、陈皮10克、木香10克、厚朴10克、鳖甲(先煎)10克。
按语：患者初诊以水瘀内滞、精血不足表现为主，乃虚实夹杂之证，治疗以行气利水祛瘀、温养精血为法。
【随诊过程】
二诊：2012年12月6日
症见：双下肢仍浮肿，较前有所减轻，大便2日一行，干咳无痰，苔薄白，脉沉滑。
12月5日复查尿常规：尿蛋白(++++)，尿葡萄糖(+)；
24h尿蛋白定量4781.7mg/24h，尿量2.98L。

处方：上方去川芎、桃仁、木香，加桑白皮15克、柴胡20克、莱菔子15克。
另予氯吡格雷片50mg po qd.
按语：患者出现大便不通、干咳等症，治疗上加以降气止咳通使。

三诊：2012年12月27日。

症见：双下肢水肿稍减，苔薄白、脉弦滑。
复查尿蛋白(++)、尿葡萄糖（++）尿蛋白定量4714.4mg/24h，24h尿量3.18L。

处方：黄芪30克、大腹皮15克、五加皮20克、积实15克、当归15克、白与15克、熟地黄15克、葛根30克、党参15克、桂枝15克、紫河车10克、白术20克、陈皮10克、防风10克、鹿角霜10克、鳖甲(先煎)10克、益智仁10克，7剂。

…………
多次复诊后2013年8月27日。

目前尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量4.7g/24h，尿量1.8L，肌酐148μmol/L，血尿素氮11mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，血浆白蛋白37g/L。
乙肝现服替米呋定抗病毒治疗。

处方：黄芪30克、白术20克、太子参30克、茯苓皮15克、五加皮15克、山药20克、五爪龙15克、紫河车5克、烫水蛭5克、菟丝子15克、淫羊藿15克、熟地黄15克、冬瓜皮15克、火麻仁20克、当归15克、鳖甲先煎10克、大腹皮15克，7剂。

复诊：2013年11月27日
患者未定时复诊，自服前方2月余，自诉服药至9月时下肢水肿消退。
现水肿复现，故来复诊。
11月19日查24h尿蛋白定量5.8g/24h，肌酐139μmol/L，血尿素氮11.8mmol/L，尿酸371umol/L。

现症：双下肢轻度浮肿，肤色黑较前变淡，肢凉，尿量多，大便可，时有咳嗽，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。

处方：黄芪30克、白术20克、太子参30克、茯苓皮15克、五加皮15克、黄精20克、五爪龙15克、紫河车5克、益智仁10克、菟丝子15克、淫羊藿15克、熟地黄15克、白蒺藜10克、火麻仁20克、当归15克、鳖甲先煎10克、大腹皮15克，7剂。

之后患者不定期复诊。

按语：患者此次就诊浮肿不严重，去冬瓜皮；
尿量仍多、大量蛋白尿加益智仁加强固精缩尿。
总体治疗仍以补肾助阳健脾养血为主。

复诊：2014年2月21日
双下肢水肿消退，下肢肤色较前改善，色有润泽，纳眠可，小便量多，大便干，2~3日一行。

处方：前方去茯苓皮、五加皮，加大黄炭10克、三七粉5克，7剂。

【按语】
按语：末次就诊仍小便多，去茯苓皮、五加皮利水之品，同时以大黄炭通大便，加三七粉通瘀滞。
此类水肿证，病情复杂，就诊时见脾肾阳虚、精血不足、气血水内结的虚实央杂之证，治疗不离证候所在。
其下肢水肿、肌肤甲错，一方面由于脾虚运化失职，不能将水谷化为精微物质(包括蛋白等)，肾失固摄，精微物质从小便流失，从而导致肌肤失养(与西医低蛋白血症导致水肿不谋而合)；
另一方面是湿瘀等实邪停聚下肢所致。
故治疗上要泻实邪，用行气利水祛瘀之法，同时要应用补法，当中除以植物药补益脾肾外，尚需加血肉有情之品如紫河车、鳖甲等补益精血，方能奏效。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

知柏地黄汤加减治疗闭经
【基本资料】
刘某某，女性，31岁，2012年8月17日初诊。

【首诊证候】
主诉：月经停闭不行2年。

刻诊：体形肥胖，鬓毛黑长，前臂及小腿汗毛浓密，声音粗，性格急躁，精神不易集中，头晕烦躁时作，少动，不耐劳力，记忆力减退。
舌质淡，苔黄微腻，脉沉细弦。
测血压150/89mmHg。

既往病史：自诉外院就诊，曾诊断有“皮质醇增多症”，未见器质性病变，未见具体生化检查，曾使用过黄体酮等治疗，服用过很长时间活血通经药，均未见效。

月经史：初潮年龄14岁，月经周期28~50天，持续时间4~6天，2010年8月3日，既往月经经常错后，月经量少。

【辨证论治】
中医诊断：闭经(肾水不足，相火有余，冲任失调)。
治法：益肾水，制相火为主，兼调理冲任。
处方：知柏地黄丸加减。
生、熟地各15克，山萸肉10克，山药15克，泽兰15克，牡丹皮10克，泽泻10克，知母10克，黄柏6克，苍术15克，女贞子15克，旱莲草20克，白芍15克，牛膝10克，龟板(先煎)15克，14剂。
【随诊过程】
二诊：2012年10月13日
患者守上方自服1月余，头晕烦躁症状减轻，血压正常。

处方：上方加莪术15克，女贞子改30克，14剂。
嘱加强锻炼，减轻体重。

三诊：2012年12月15日
来诊见精神状态改善、急躁、倦怠等有改善。
苔薄白。

处方：上方去泽兰、苍术，加茯苓克，制成丸剂，服3月。

四诊：2013年2月7日。

来诊见体型较前明显变瘦，患者坚持锻炼，4个月体重减轻15kg，全身汗毛色变浅，症状少，精神可，2013年2-3月，月经至，现已干净，量少色黑。
嘱继服上方丸剂。
后随访半年，半年月经周期正常，月经量可。

【按语】
本证患者初诊时体态肥胖，多毛症，性格急躁，闭经，血压高类似库欣氏征表现。
辨证为肾水不足，相火有余；
肾水不足，血水不充而月事不行，冲任失调故月经闭止。
相火有余在于肾水不足，乃阴虚火旺之证，其本虚，患者毛发丛生，性情急躁，虽体胖但不耐劳力。
治疗以知柏地黄汤加女贞子、旱莲草滋肾水、泻相火，初诊体胖、苔微腻，稍加去水湿之品，苍术、泽兰，苔转薄白即去之，免苦躁进一步伤阴，嘱其运动消脂、减重，同时以白芍养阴血、牛膝活血通经，闭经日久，后以丸药缓图而得效。


【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

补肾固缩治疗尿频
【基本资料】
崔某某，女性，23岁，2013年8月13日初诊。

【首诊证候】
主诉：尿频尿急约10年。

刻诊：尿频尿急，无尿热尿痛不适，尿无异味，无腰带坠胀，体形柔弱，眼圈黑，面色晦暗，手背苍白，手足凉，怕冷，纳眠可，月经正常，舌淡嫩，苔薄，脉细。

既往病史：患者幼时尿床多，初中后开始易尿急尿频，尿常规、尿培养多次检查未见异常。

【辨证论治】
中医诊断：尿频(肾精气虚，膀胱不固)。
治法：补肾固缩。
处方：当归10克、白芍10克、熟地10克、菟丝子10克、金樱子10克、黄芪10克、桑螵蛸10克、五味子10克、女贞子15克、旱莲草15克、桃仁10克、淫羊藿10克、黄柏5克、仙茅5克、甘草5克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年8月22日
服上方后尿急感减轻，仍尿频，余症同前。

处方：上方加鹿角霜(烊化)10克，7剂。

三诊：2013年9月3日
来诊时见面色有泽，晦暗改善，眼圈黑色淡，尿频，不尿急。

上方去仙茅、甘草，黄芪改20克，14剂。

四诊：2013年9月26日
尿频改善，次数较前减少约1/3，怕冷感减轻，余可。

处方：上方女贞子改30克，14剂。

【按语】
患者尿床、尿频尿急多年，且眼圈黑、面色晦暗，存在先天禀赋不足，乃肾虚之证，证属肾脏精气亏虚，膀胱不固，辨证明确。
治疗上不能过用温补肾阳之品，以免妄动肾阳截伤肾阴，应以平调肾阴肾阳、填精缩尿为原则；
脾为后天之本，先天有赖后天之充养，故以黄芪健脾益气，并取其升提之意以助肾之固涩。
复诊过程应根据患者阴阳恢复状况调之，以达肾阳充实、肾阴盈满、精血得充之治本之效。
此证虽未继续回访，但近期治疗效果可。


【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

桃红四物汤加减治疗胃痛
【基本资料】
叶某某，女性，43岁，2013年8月27日初诊。

【首诊证候】
主诉：胃脘部隐痛间断发作6年余。

刻诊：胃脘部隐痛不适，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡暗，纳欠佳，大便多不成形。
平素月经量少，不畅快。
舌色淡暗，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉细涩。

【辨证论治】
中医诊断：胃痛(脾虚失运，瘀血内停)。
治法：温脾益气，养血化瘀。
处方：当归10克、白芍10克、熟地10克、桃仁10克、鸡内金10克、炒麦芽10克、白术15克、茯苓10克、焦山楂10克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年9月13日
胃脘部隐痛偶作，频次较前减少，面色有泽，萎黄改善，胃口较前好转，大便可。
月经后期。

上方加艾叶10克、阿胶(烊化)10克，7剂。

三诊：2013年10月13日
胃脘部疼痛少发，一般情况可，面色见润泽，胃口可。

上方继服7剂。

【按语】
患者胃脘部隐痛不适多年，多次脾胃科就诊，诊断为慢性浅表胃炎，长期治疗而症状未见改善，查前者多以健脾行气，抑酸和胃止痛为法，收效甚微。
此案根据患者面色萎黄、大便不成形、舌体胖而色暗淡、脉细涩等症状，结合其发病多年病史，乃脾气/阳不足、气血不畅，脾虚失运、气血不足之象。
不荣则痛，气血虚胃脘失养故痛；
久病必瘀，瘀血阻滞、不通则痛：寒性凝滞，凝结、阻滞不通而痛，发为胃痛。
气血不足，胞宫不充、加之寒瘀阻滞，故月经后期、量少。
故以温脾益气、养血化瘀为法，采用桃红四物汤为主方养血化瘀，加白术、茯苓健脾气，艾叶温脾，阿胶养血，麦芽等开胃增加食纳，而收效。


【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

玉屏风散、二至丸合四物汤加减治疗喘证
【基本资料】
刘某某，女性，42岁，2013年9月10日初诊。

【首诊证候】
主诉：喘促气短2年余。

刻诊：近来喘促偶作不甚，爬楼梯时微喘，自感喉间发凉，后背怕风，手心热，面色少华。
舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

既往病史：患者既往体质弱，易外感。
2年前人流后出现呼吸喘促，自汗畏风，易疲倦，吸用平喘药一年余(现已停用)，喘促等仍时有反复。

【辨证论治】
中医诊断：喘证(肺气亏虚，阴血不足)。
治法：补益肺气，养血滋阴。
处方：玉屏风散、二至丸合四物汤加减。
黄芪30克、白术20克、茯苓15克、防风10克、当归15克、熟地15克、白芍15克、女贞子30克、旱莲草30克、紫河车5克、艾叶10克、阿胶(烊化)10克、柴胡10克、黄芩10克、牡丹皮10克，7剂。
按语：患者平素自汗畏风，易疲倦，易外感，面色少华，乃肺气亏虚，卫表不固；
初诊兼见喉间发凉、后背怕风及手心热、脉沉细之阴阳两虚兼证。
故治疗以玉屏风散补益肺气为主，兼补阴血、清内热，佐以紫河车、艾叶温肾纳气以平喘。
【随诊过程】
二诊：2013年9月17日
服前方后背部怕风感较前改善，晨起有气紧，气喘，休息后缓解，咳嗽时作。

处方：前方去紫河车，加紫苏子10克、桃仁10克，10剂。

三诊：2013年11月14日
服前方后咳嗽见好，气喘少作，恶风减轻，面色有华，自诉精力好，不易倦怠。

处方：黄芪20克、白术20克、白蒺藜10克、防风10克、当归15克、熟地黄15克、白芍15克、女贞子30克、黄精20克、百合15克、白藓皮10克、柴胡10克、黄芩10克、牡丹皮10克、桃仁10克、甘草10克，14剂。

四诊：2013年12月5日
患者呼吸顺畅，天气转凉而气喘未作，无恶风，咽喉欠利，咽喉壁有滤泡，面色可，上月15日月经来潮。

处方：黄芪20克、白术20克、白蒺藜10克、浙贝母15克、当归15克、熟地黄15克、白芍15克、女贞子30克、黄精20克、诃子5克、白藓皮15克、柴胡10克、炒苏子10克、牡丹皮10克、桃仁10克、甘草10克，10剂。

【按语】
此证患者为典型的肺气亏虚、卫表不固之证，同时有面色少华，手心热，脉细等阴血不足之证。
想起当年在北京中医医院学习工作期间，先仁有用二至丸合四物汤治疗此类哮喘有效，故在补益肺气基础上借鉴效仿，经近三个月治疗，患者喘促气短之症缓解，时值秋冬转季而未发作，疗效可。


【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】
祛湿化瘀，清热安神治疗湿疮
【基本资料】
刘某某，男性，43岁，2014年4月29日初诊。

【首诊证候】
主诉：全身皮肤散在红疹伴瘙痒反复发作1年余。

刻诊：2013年1月14日开始出现全身皮肤散在湿疹，多次在我院皮肤科门诊就诊，多以祛风燥湿解毒之法治之，并予氯雷他定及花蛇解痒胶囊口服、卤米松乳膏外用等治疗，仍间断发作，难于愈合。
既往有慢性结肠炎病史。

既往病史：全身皮肤瘙痒，散在少许皮疹，触之较硬，色暗红，无糜烂、流滋，间断发作，常对称分布，舌苔黄微腻，脉滑。

【辨证论治】
中医诊断：湿疮(湿瘀阻滞，热扰心神)。
治法：祛湿化瘀，清热安神。
处方：桑白皮15克、白藓皮15克、白茅根10克、地肤子10克、马齿苋15克、威灵仙10克、白芷10克、地龙10克、生蒲黄(包煎)10克、五灵脂10克、生甘草15克、防风5克、乌梅10克，5剂。
【随诊过程】
二诊：2014年5月6日
服上方后未诉特殊不适，瘙痒有减轻，近日来精神较紧张，舌苔薄黄，脉弦滑。

处方：上方加土茯苓10克，7剂。

三诊：2014年5月15日
皮肤瘙痒减轻，皮疹同前，精神紧张，睡眠浅，易醒，脉弦。

上方去蒲黄、五灵脂，加白头翁15克、秦皮10克、白芍10克、浮小麦10克。

处方：桑白皮15克、白藓皮15克、白茅根10克、地肤子10克、马齿苋15克 、威灵仙10克、白芷10克、地龙10克、生甘草15克、土茯苓10克、白头翁15克、秦皮10克、浮小麦10克、白芍10克、防风5克、乌梅10克，7剂。

四诊：2014年5月29日
头部皮肤瘙痒见好，神情紧张状态改善，睡眠一般，有轻微腹泻，无腹痛，胃纳一般，舌苔白滑，脉弦滑。

上方去白茅根，加地榆10克，土茯苓加量为20克，7剂。

五诊：2014年6月19日
皮肤瘙痒基本消除，腹泻未见，睡眠可，舌苔退，脉滑。

处方：上方加白蒺藜10克，7剂。

六诊：2014年7月3日
湿疹见好，无特殊不适，舌苔薄，脉滑。
守上方继服7剂以固疗效。

【按语】
患者慢性湿疮，辗转治疗而仍难愈，就诊时联想到医家赵炳南治皮肤病的各类医案，效仿其治疗由过敏因素诱发之疾常用药如桑白皮、白藓皮、地肤子、白蒺藜、乌梅等；
治疗过程中患者还伴随精神紧张、睡眠不佳等症，借鉴医家陈家杨《实用中医精神病学》中治虚烦内热导致失眠的常用药对白头翁、秦皮，再添用甘麦大枣汤养心安神，又取《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心”之意，疗效佳。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

益气养阴治疗消渴肾病
【基本资料】
苏某某，男性，83岁，1993年初诊，多次复诊后2014年9月4日就诊。
【首诊证候】
主诉：双下肢间断浮肿10余年。

刻诊：昨日燥热，心率93次/分，精神不佳，多汗，咽干，双下肢黑色素沉着，舌质淡红有瘀斑。
舌暗红有瘀斑，脉沉细弦。

既往病史：糖尿病病史30余年，蛋白尿病史10余年。

【辨证论治】
中医诊断：消渴肾病(气阴两虚，水停血滞)。
治法：养阴益气为主，随症治以利水消肿、行气活血化瘀等。
处方：经验方加减花旗参10克、淡竹叶5克、石斛10克、知母10克、鸡内金10克、麦芽15克、麦冬10克、五味子10克、川贝10克，5剂。
【随诊过程】
二诊：2014年9月11日
服前方2剂后精神可，心率下降，目前心率70~77次/分。
两下肢瘀斑较前有加深。

处方：回北京，上方川贝改5克、紫草10克、麦冬15克。

入冬方：黄芪30克、青蒿15克、鳖甲(先煎)10克、当归20克、牛膝15克、党参15克、麦冬15克、五味子10克、川贝5克、熟地15克、山药10克、桑寄生10克、葛根30克、川芎10克、红参15克、花旗参15克。
………
【按语】
消渴肾病与其他肾病不同，存在消渴病阴虚内热、气阴两虚证的基础，病人往往有燥热、烦渴、汗多等表现；
同时消渴病/消渴肾病亦存在久病必瘀证，故此患者舌、双下肢有瘀斑。
多年治疗消渴肾病经验，治疗方向主要是以益气养阴为主，兼以散结活血，平日对症随症加减治疗，以缓解患者症状、改善生活质量、延缓疾病发展为基本治疗目标。
此患者在院就诊十余年，经治疗一般基本情况保持良好，治疗有效。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

补益气血调理生长迟缓（精血亏虚 阴阳失调）
【基本资料】
邓某某，女性，17岁，2013年2月26日初诊。
【首诊证候】
主诉：生长迟缓7年余。

刻诊：生长迟缓7年余，身材矮小，倦怠乏力，手背肤色苍白粗糙，指尖赤白肉际处殷红，面部痤疮，性情孤僻，纳眠一般，二便尚可，初潮2012年3月，月经不正常，量少。
舌质淡嫩，有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。

既往病史：患者7年内年生长速度约每年0.4厘米，无矮小家族史。
狼疮性肾炎病史7年，辗转于多家医院儿科、肾病科等就诊。

【辨证论治】
中医诊断：五迟(精血亏虚，阴阳失调)。
治法：补益气血，调整阴阳。
处方：黄精20克、青蒿(后下)15克、女贞子30克、鳖甲(先煎)10克、丹参10克、旱莲草15克、石斛15克、熟地15克、茺蔚子15克、半枝莲15克、山药10克、甘草5克、太子参15克、茯苓15克、乌梅10克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年3月7日
服药后无不良反应，手背苍白粗糙，指尖赤白肉际处殷红，面部痤疮如前，月经延迟、量少，脉弦滑。

处方：上方去石斛，加紫草10克、烫水蛭3克、黄芪30克，7剂。

三诊：2013年3月28日
现面部痤疮减少，手指、手背稍润，月经中期，舌质淡，舌尖红，苔薄黄。

处方：上方去茯苓，加莲子心5克、麦冬20克、黄芩10克，7剂。

之后患者定期复诊，守前方随证加减。

复诊：2014年6月9日
近来面色可，面部干净，手背肤色苍白较前改善，色泽润，舌质淡红，苔薄白，脉濡滑。

处方：黄精30克、青蒿(后下)10克、当归10克、白术20克、熟地黄15克、山药10克、山萸肉10克、黄芪20克、牡丹皮10克、甘草10克、白芍10克、紫草10克、葛根10克、佩兰10克、党参10克、茺蔚子15克，14剂。

复诊：2014年7月10日
时有疲乏感，余一般情况可，近半年来身高长2厘米。

处方：上方去葛根，加陈皮10克，14剂。

【按语】
患者无矮小家族史，因狼疮性肾炎长期大量使用激素及免疫抑制剂，激素相当于纯阳之品，耗损阴津，抑制自身真阳，致使机体阴阳失调；
加之大量蛋白尿，精微物质丢失，导致气血阴精不足，机体失养，致生长发育迟缓。
脉弦滑，脉与证不符，乃服用激素所致的激素脉象，舌质淡有齿痕为(阳)气血亏虚表现。
治疗上，用补益气血阴精、调理阴阳之法，经一段时间治疗后患者面部痤疮消退，最近半年身高增长2厘米，治疗效果尚可。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

祛湿通淋 健脾补肾治疗淋证
【基本资料】
刘某某，女性，68岁，2012年4月8日初诊。
【首诊证候】
主诉：全身浮肿3年余、尿频、尿热间作半年。

刻诊：面部眼睑浮肿，腰骶部及双下肢重度凹陷性水肿，四肢末梢麻木感，倦怠乏力，纳眠可，尿频尿热尿痛，大便干，舌质淡暗、体胖大、有齿痕，苔黄腻，脉沉细。

既往病史：2型糖尿病史15年余，2010年3月诊断为“糖尿病肾病V期”。

辅助检查：尿常规示尿葡萄糖(+)，尿蛋白(++++)，白细胞511/μL，血清总蛋白54.7g/L，血清白蛋白23.9g/L；
24h尿蛋白定量7663.9mg/24h，尿量2.1L。

【辨证论治】
中医诊断：水肿、淋证(脾肾亏虚，湿瘀内蕴)。
治法：先后以祛湿通淋、健脾补肾活血为法。
处方：先后用猪苓汤、自拟健脾益肾方加减。
猪苓30克、阿胶(烊化)10克、五味子10克、荆芥穗15克、柴胡15克、黄芩15克、黄芪30克、当归15克、车前子(包煎)15克、丹参20克，5剂。
按语：患者膀胱刺激征明显，结合尿检西医诊断泌尿系感染，五味子、荆芥穗、柴胡、黄芩、车前子乃治疗泌感效药，配合猪苓以清热利尿通淋以治其标急；
同时倦怠乏力等脾气虚之本虚亦明显，少加健脾之品，以黄芪托补，并起助行水之功。
【随诊过程】
二诊：2012年4月15日
症状：面部眼睑浮肿消，腰骶部及双下肢水肿稍减，尿热尿痛感缓解。

处方：黄芪30克、当归15克、五加皮10克、猪苓15克、水蛭5克、桃仁10克、红花10克、白术20克、菟丝子15克、女贞子20克、熟地黄15克、紫苏叶15克、紫河车(先煎)5克、鹿角霜(烊化)10克，14剂。

按语：患者膀胱刺激征缓解，去车前子、荆芥穗、柴胡、黄芩等治疗泌尿系感染之药。
其大量蛋白尿、血清蛋白低下，浮肿，舌淡暗、胖大有齿痕，脉沉细，为脾肾亏虚、精血不足兼水、瘀内阻之证，加补肾固涩、健脾养血、活血药以标本兼治。

三诊：2012年5月12日
症见：腰骶部无明显水肿，双下肢轻度浮肿，小便可，大便稍干。
复查 TP64.3g/L，ALB282g/L；
24h尿蛋白定量3103.7mg/24h，尿量2.1L。

处方：上方去桃仁、红花、苏叶，加沙参15克、丹参15克、玄参10克、大黄炭10克，14剂。

守方加减再服用半年，复查24小时尿蛋白定量维持在0.9~17克之间，水肿未发。

【按语】
患者来诊时糖尿病肾病多年，伴热淋半年，全身水肿较甚；
鉴于其消渴日久，伤阴耗气，阴伤及血则精血不足，阴虚则生热，气虚无以行水、行血，加之“久病必瘀”，故湿、瘀、热互相积聚于肾之络脉，，下注膀胱、停聚下肢甚则全身腑窍，而致淋、致肿。
此种淋证，有糖尿病之阴虚内热基础，故治疗上首先采用猪苓汤加减治疗淋证，缓解患者突出的不适症状。
而水肿非一朝一夕形成，其消除亦非一朝一夕之事，待膀胱刺激征缓解，再以益气养阴/血、化瘀利水之法治之，当以脾肾同补，并加血肉有情之品培补，方达标本兼治之效。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

滋阴清热 活血祛湿治疗水肿
【基本资料】
陶某某，女性，2岁，2013年12月30日初诊。
【首诊证候】
主诉：发现浮肿尿少11个月。

刻诊：腹泻，满月脸，唇红，杨梅舌，双下肢轻度浮肿，舌尖红，苔白腻脉滑数。

既往病史：患者2013年2月出现眼肿，数日内全身水肿，体重增加3kg，在香港诊断为：肾病综合征，同时住院治疗，3月启用激素治疗，服用泼尼松龙10mg bid，10天消肿，15天里尿蛋白阴性。
4周后(5月)减量为10mg bid隔日服，因感冒复发(尿蛋白阳性)，改12.5mgqd/bid服，治疗10天尿蛋白阴性。
后激素减至7mg隔日服时复发，改为18mgbid每日服，一周后尿蛋白阴性。
11月22日减至9mg隔日一次后复发尿蛋白阳性，遂现改18mg bid每日服。

【辨证论治】
中医诊断：水肿(阴虚内热，湿瘀内阻)。
治法：滋阴清热，活血祛湿。
处方：玄参15克、黄精10克、乌梅10克、茯苓10克、法半夏10克、陈皮5克白蒺藜10克、甘草5克、女贞子10克，3剂。
【随诊过程】
二诊：2014年1月2日
上方服用后腹泻改善，大便稀臭，色黑，日一次，胃口欠佳，咽红，杨梅舌苔白，脉细滑。

处方：上方加山楂5克、麦芽10克，7剂。

三诊：2014年1月9日
现进食较多，控制饮水，面色可，咽微红，舌尖红，苔薄白，脉细滑。

处方：上方加紫草10克，7剂。

四诊：2014年1月16日
尿蛋白阴性，腹痛，大便干结，二日一行。

处方：生地15克、玄参10克、麦冬10克、黄芪10克水蛭2克、牡丹皮10克茯苓10克、陈皮10克、炒麦芽15克、山楂10克、鸡内金10克、山药10克，5剂
……………
复诊：2014年3月12日
外感发热体温最高38.3℃，咳嗽，咯黄痰，咽红，腹泻。
舌尖红，苔黄，脉浮滑。

处方：柴胡10克、荆芥穗10克、黄精10克、儿茶3克、白薇10克、诃子10克、白藓皮10克、乌梅5克、化橘红5克、白茅根10克、茯苓10克、甘草10克、川贝3克、3剂。

按语：肾病治疗过程中，常出现外感、发热等，往往为疾病反跳先兆在不增加激素或免疫抑制剂情况下，急予疏风清热化痰去其标，外邪得解，就可防止原发病加重或复发，此时单用中药有效。

复诊：2014年3月18日
外感已愈，服上方第二天热退，无腹痛腹泻，大便偏干，面色不红，舌尖红减轻，苔白，脉细滑。

处方：土茯苓10克、白术10克、藿香10克、陈皮10克、黄精15克、诃子5克黄芩5克、葛根10克、橘红5克、菟丝子10克、巴戟天8克、知母5克，7剂。

按语：经过先前滋阴清热为主的治疗，加之上诊外感、发热耗损人体阳气，此诊阴虚内热已减轻，治疗以调整阴阳为主，兼祛湿、清余热。

…………………
【按语】
患者为肾病综合征，在使用激素治疗过程中出现了一系列的服用激素综合征，并且在撤减激素期间多次出现尿蛋白，疾病反跳复发，属激素依赖型，在院处就诊后，治疗半年多来疾病未复发，激素剂量顺利逐渐减少。
中药在治疗中不仅能够很好地调整阴阳，减少服用激素的副作用，如长痤疮、燥热、多汗等症状；
同时，逐渐撤减激素到一定剂量的时候，出现外感、腹泻、精神倦怠、胃口欠佳等一系列症状提示反跳，疾病易复发，此时，加用中药干预，对症治疗，可以较好地帮助患者缓解症状，平稳过渡。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

益气养阴 活血化痰散结治疗瘿病（甲状腺肿大）
【基本资料】
阙某某，女性，31岁，2013年9月10日初诊。
【首诊证候】
主诉：颈前肿大1月余。

刻诊：颈前肿大，烦热，易汗出，精神较亢奋，夜间易醒，月经量少(较前减少)，胃纳可，二便调。
舌质暗淡，苔薄白，脉弦滑。
查体：甲状腺Ⅱ。
肿大。

既往病史：2013年9月3日查促甲状腺激素0.03mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸33.3pmo1/L，游离甲状腺素7.05pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸4.99pmol/L，总甲状腺素309.5pmol/L；
甲状腺彩超：双侧甲状腺增大，血流丰富。
现口服甲巯咪唑30mg/d已经一月。

【辨证论治】
中医诊断：瘿病(气阴耗伤，痰瘀阻滞)。
治法：益气养阴，活血化痰散结。
处方：黄芪30克、当归15克、熟地黄15克、女贞子30克、旱莲草30克、夏枯草10克、酸枣仁20克、牡蛎30克、白术20克、川芎10克、甘草15克、黄精20克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年9月19日
患者服上方后夜间睡眠有改善，烦热感减轻。

处方：上方甘草改为炙甘草10克，加赤芍10克、王不留行10克，14剂。

三诊：2013年12月5日
患者时隔2月未复诊，来诊时自诉抄上方断断续续地服用，现一般情况可，面色可，体形偏胖，无烦热汗出，睡眠尚可，无躁动亢奋；
舌质淡，苔白微腻，脉细。
计划怀孕，现改服丙硫氧嘧啶，目前复查甲功正常(促甲状腺激素0.82mIU/L)。

处方：上方去牡蛎，加茯苓10克、荷叶10克、石菖蒲15克，7剂。

【按语】
此证乃长期气火内结耗损气阴，而见烦热、精神躁动，气虚津液失固而动辄易汗出，气虚无以运行水液、血液致痰瘀内生，加之阴虚内热煎熬血液致血行不畅，痰瘀阻滞颈前故见颈前肿大，阴虚内热、痰瘀交阻发为本病。
患者来诊时已使用抗甲亢西药1月，复查甲状腺激素水平游离三碘甲状腺原氨酸稍高，控制尚可，但患者仍有烦热、汗出、燥热亢奋、睡眠不实、颈前肿大等症状，采用益气养阴、安神散结之法治疗。
此外，需嘱咐此类患者注意休息、调畅情志，少吃含碘高食物。
在中西药结合治疗中，患者阴虚内热明显改善，由于其未按时就诊，自行服前方治疗，后出现苔白微腻等湿滞现象，故三诊加茯苓、荷叶、石菖蒲祛湿；
睡眠可，去牡蛎。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

健脾温肾 祛湿活血治疗肾衰
【基本资料】
高某某，男性，63岁，2011年9月21日初诊。
【首诊证候】
主诉：双下肢水肿间作2年余。

刻诊：双下肢中度凹陷性水肿，双下肢末梢麻木刺痛感，倦怠乏力。
面色萎黄无华，大便干小便多。
舌质淡暗、体胖大、有齿痕.苔黄厚腻。
脉沉细。

既往病史：2型糖尿病史7年余，2009年诊断为“2型糖尿病，糖尿病肾病IV期”。

辅助检查：尿蛋白(+++)，血尿素氮12.20mmol/L，血尿酸383μmol/L，血肌酐216μmol/L，血钾5.73mmol/Lo。

【辨证论治】
中医诊断：肾衰(脾肾亏虚，湿瘀内阻)。
治法：健脾温肾，祛湿活血。
处方：黄芪30克、当归10克、冬瓜皮15克、茯苓皮15克、熟大黄10克、紫河车3克，5剂。
【随诊过程】
二诊：2011年9月27日
复查血钾4.07mmol/L，下肢水肿渐消，舌质淡暗，苔腻，脉沉细。

处方：黄芪30克、白术20克、豆蔻15克、杏仁15克、当归15克、薏苡仁15克、冬瓜皮15克、黄精20克、烫水蛭5克、熟大黄10克、紫河车(先煎)5克，7剂。

三诊：2011年10月4日
患者精神可，面色渐华，光亮有泽，双下肢已无水肿，双下肢末梢麻木刺痛感减轻，大便软，小便量中等，舌质淡暗、体胖大、有齿痕，厚腻苔消退、脉沉细。
复查尿蛋白(++)，血尿素氮9.20mmol/L，血尿酸377μmol/L，血肌酐193μmol/L，血钾4.51mmol/L。

处方：上方去豆蔻、杏仁、薏苡仁、冬瓜皮、黄精，加山萸肉20克、五加皮10克、丹参15克、菟丝子15克、女贞子10克、墨旱莲20克、穿山甲5克，10剂。

守方加减服用1年余，期间复查尿常规示：尿蛋白(土~+)，血肌酐维持在70~230μmol/L，水肿未发。

【按语】
在中医治疗慢性肾功能衰竭的过程中，常遇到血钾高的情况。
时用药宜轻宜少，因大多数中药含钾高，避免用药过量而加重高血钟病，故初诊采用通利二便兼托补之法治疗使血钾恢复正常。
二诊遵先师姚正平教导的“三焦气化”，同时结合糖尿病气阴两伤、久病致瘀的特点，本患者尚有舌苔腻、脉细等湿阻证，故治疗以益气养阴/血、化瘀祛湿为主，患者症状、指标均好转。
三诊时患者厚腻苔、水肿退去，去祛湿之“三仁”、利水之冬瓜皮，加菟丝子等补肾益精之品，继用黄芪、白术健脾之药，以治疗其舌质暗淡、胖大、齿痕舌及沉细脉所提示的脾肾亏虚之证。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

猪苓汤加减治疗石淋
【基本资料】
戴某某，女性，31岁，2013年9月3日初诊。
【首诊证候】
主诉：双侧下腹部隐痛1周。

刻诊：双侧小腹部隐痛，腰骶部酸痛，尿黄，饮水偏少，昨日起咽唯部不适，大便不畅。
平素月经有血块。
舌质红，苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：查泌尿系彩超，左肾内多发泥沙样结石。

【辨证论治】
中医诊断：石淋(湿热蕴结下焦，煎熬尿液成石)。
治法：清热利湿，排石通淋。
处方：拟猪苓汤加减。
猪苓30克、滑石粉(包煎)15克、阿胶(烊化)10克、当归10克、白芍10克、石韦15克、连翘10克、茼麻子10克、火麻仁15克、熟地15克、黄精15克、甘草10克、车前子(包煎)10克、仙鹤草15克，7剂。
另嘱多喝水，勤排尿，适量运动。
避免偏食，少吃老火汤及草酸盐、磷酸盐高的食品。
【随诊过程】
二诊：2013年9月12日
服上方后下腹部隐痛缓解，尿淡黄，有一次排尿突然中断，后尿通畅，大便通畅，一般情况可。

处方：上方去火麻仁、仙鹤草，10剂。

三诊：2013年10月8日
来诊复查泌尿系彩超：双肾输尿管膀胱均未见异常。
患者尿淡黄，二便畅，无不适感。

处方：上方去滑石粉、石韦，7剂。

【按语】
患者尿黄，饮水少，舌质红，脉弦细，B超见泥沙样结石，乃石淋之证，证属湿热蕴结下焦，煎熬尿液成石，湿热伤及络脉，膀胱气化失司；
湿热久蕴伤及阴液。
故治以清热利湿、排石通淋，采用猪苓汤加排石通淋，清热解毒之品，见显效。
治疗石淋，除处以方药以外，尚需从口治之，治饮食源头以治其本，让患者改变生活习惯，调整饮食结构，方有效。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

理气利湿排浊治疗尿浊
【基本资料】
魏某某，男性，11岁，2013年8月20日初诊。
【首诊证候】
主诉：小便混浊、尿臊臭半年余。

刻诊：小便混浊，尿臊臭，体形肥胖，易汗出，舌质暗红，苔黄微腻，舌底脉络瘀滞，脉弦滑。

辅助检查：2013年7月15日查尿葡萄糖5.66mmol/L，尿酸511.1μmol/L；
尿比重大，经常尿潜血、尿微量蛋白阳性。
8月17日复查尿葡萄糖5.87mmolL，尿酸500μmol/L；
8月20日查尿葡萄糖5.24mmol/L，餐后2h血糖6.6mmol/L，尿酸514μmol/L；
9月10日查尿酸360μmol/L；
10月15日查尿葡萄糖5.29mmol/L，尿酸329μmol/L。

【辨证论治】
中医诊断：尿浊(痰湿瘀滞，下注膀胱)。
治法：理气利湿排浊。
处方：五皮饮、萆薢分清饮加减。
猪苓15克、茯苓15克、陈皮10克、女贞子15克、旱莲草15克、丹参10克、车前子(包煎)10克、决明子10克、石斛15克、紫苏叶10克，3剂。
同时嘱多运动，多饮水，或可用乌梅汤或柠檬水代茶饮，控制饮食，勿饮老火汤等。
【随诊过程】
二诊：2013年8月22日
处方：前方加萆薢15克、乌药10克、桑枝30克，7剂。

三诊：2013年9月10日
症见：小便白浊，尿酸高。

处方：猪苓15克、茯苓15克、陈皮10克、女贞子15克、旱莲草15克、丹参10克、车前子10克、决明子10克、石斛15克、苏叶10克、萆薢15克、乌药10克、桑枝30克、乌梅10克、甘草10克，14剂。

四诊：2013年12月12日
患者上方自服1月余，一般情况好，近期饮食调整，晨起眼睛微胀，咽喉可，舌底瘀滞脉络见消退。

处方：猪苓15克、茯苓15克、陈皮10克、女贞子15克、旱莲草15克、丹参10克、白术15克、生地10克、石斛15克、淡竹叶5克、薏苡仁15克、黄芪10克、赤芍10克、乌梅10克、甘草10克、黄精15克，7剂。

【按语】
患者平素饮食不节、过食肥甘，缺乏运动锻炼，导致中焦湿热，脾失健运，痰湿内生，脾失升降，清浊不分而致小便混浊、体形肥胖、血尿酸高等，用五皮饮、萆薢分清饮以利湿排浊。
此案例可见高尿酸血症呈年轻化，为饮食不节营养过剩、少运动致体内痰湿瘀浊壅滞。
患者有尿常规潜血、尿蛋白异常，未发作过痛风，如未加控制，则可能进一步发展成尿酸性肾病。
治疗高尿酸血症，首先要求饮食控制，少吃或不吃含高嘌呤食物，如(啤)酒、海鲜、动物内脏、老火汤、肉类等，多饮水或饮用乌梅汤柠檬水碱化尿液以促进尿酸排泄；
同时此患者因痰湿阻滞、身形肥胖，需多加运动以去痰湿消脂；
其次才是药物治疗。
血尿酸小于600μmol/L，一般不考虑西药治疗。
此病患中药用利湿、排浊方法，湿浊祛除、气机舒畅则瘀滞消，经治疗其症状消失、血尿酸等指标恢复正常，疗效可。

【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

益气养血治疗月经过多
【基本资料】
杨某某，女性，46岁，2013年8月13日初诊。
【首诊证候】
主诉：月经量多经期长达10余日持续半年余。

刻诊：月经过多，淋漓不尽半年余，无痛经，血块少，面色萎黄。
现月经将至有头晕，夜间胃痛，饮热水可缓解，尿频不甚热。
舌体瘦、质淡暗，苔薄黄，脉细数。

【辨证论治】
中医诊断：月经过多(气血亏虚，冲任失调)。
治法：益气养血、止血调经。
处方：黄芪30克、当归15克、熟地15克、荆芥炭10克、椿皮10克、柴胡15克、黄芩10克、续断10克、阿胶(烊化)10克、白及10克、五味子10克、炙甘草10克、艾叶10克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年8月27日
月经已第7日，经量逐渐减少，贫血貌较前改善，头晕偶作不甚，小便频。

处方：黄芪30克、当归20克、熟地黄15克、菟丝子10克、椿皮10克、柴胡10克、黄芩15克、续断10克、白及10克、五味子10克、炙甘草10克、艾叶10克、阿胶(烊化)10克，7剂。

三诊：2013年9月10日
小便黄热频，有胀感。

处方：黄芪30克、当归20克、熟地15克、菟丝子10克、椿皮10克、柴胡10克、黄芩20克、车前子(包煎)10克、五味子10克、炙甘草10克、猪苓15克、阿胶(烊化)10克，7剂。

四诊：2013年10月24日
现月经6天干净，20天一行，大便2~3天一行，便干结，头晕见好，咽干痛，尿黄臊臭。

处方：柴胡15克、牡丹皮10克、栀子10克、白芍10克、黄芩10克、椿皮10克、黄精20克、白头翁20克、秦皮10克、五味子10克、甘草10克、大黄炭10克、旱莲草30克，7剂。

【按语】
患者月经量多、经期延长、面色萎黄，舌体瘦质淡、脉细数等提示目前气血已伤，辨证为气血虚损、冲任失调，起初以益气养血、止血调经为主。
但月经长期淋漓不尽，外阴不洁，加之正虚，易感外邪，致小便黄、热、频等，故三诊中除需继续益气养血、调冲止血之外，尚需加用车前子、猪苓等清热利湿通淋之品。
四诊大便干结、尿黄臊臭、咽干痛，考虑为阴血亏虚、肠失濡润、阴虚生内热所致，故以滋阴清热止血为主，加大黄炭辅助通便又起止血之效。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

补益肝肾治疗痿证
【基本资料】
杨某某，女性，44岁，2013年10月17日初诊。
【首诊证候】
主诉：肌肉痿软3年余。

刻诊：肢体关节僵硬，小关节变形，肌肉痿软，无怕冷感，夜间时有燥热汗出。
舌淡红，苔薄白少津，脉沉细。

既往病史：甲状腺癌术后11年，目前服用左甲状腺素钠片150~200μg/d(甲状腺功能正常)；
类风湿性关节炎十余年，服用甲氨蝶呤、羟氯喹。

【辨证论治】
中医诊断：痿证(肝肾亏虚，髓枯筋痿)。
治法：补益肝肾。
处方：虎潜丸、青蒿鳖甲汤加减。
青蒿15克、鳖甲(先煎)10克、龟板(先煎)10克、白术15克、熟地15克、鹿角霜(烊化)10克、地骨皮10克、白薇10克、独活10克、桑寄生10克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年10月31日
患者服完上方后，自行又服5剂来诊，自诉关节僵硬有缓解，夜间燥热感减轻。

处方：上方加女贞子15克、灵芝10克，10剂。

三诊：2013年11月14日
来诊见患者面色有泽，舌面苔薄白有津液，关节僵硬较前明显改善。
守前方继服7剂。

【按语】
此案例乃痹症后期，由于肢体关节僵硬，不能正常活动，肢体长期废用，出现痿证之肌肉痿软。
由于患者服用甲氨蝶呤、羟氯喹后疼痛不明显，故可作痿证论治。
患者关节变形、筋肉萎缩。
舌面少津。
乃肝肾亏虚，髓枯筋痿，肢体筋脉失养之象；
夜间烦躁汗出，乃肝肾阴虚、虚火旺动之征，治疗时须慎用温阳苦燥伤阴之品，多以滋养肝肾、填精生髓之品，其中不乏血肉有情之品，方能生效。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

青蒿鳖甲汤加减治疗内伤发热
【基本资料】
应某某，女性，29岁，2014年9月2日初诊。
【首诊证候】
主诉：自觉发热、烦躁1月。

刻诊：刻下烦躁易怒，自觉身体发热，手足心热(实测体温不高)，咽喉干，脸有痤疮。
仍有脸肿，较发病前体重增加，有运动减重。

既往病史：2014年4月22日促甲状腺激素7.25mIU/L，甲状腺球蛋白抗体227.72 IU/ml，TpoAb >996.0 IU/ml，诊断为甲状腺功能减退症，目前服用左甲状腺素钠片50μg qd治疗，未复查甲功。

【辨证论治】
中医诊断：内伤发热(肝郁气结，虚热内扰)。
处方：青蒿鳖甲汤合柴胡疏肝散加减。
青蒿15克、鳖甲(先煎)10克、槐花10克、蒲黄包煎10克、五灵脂包煎10克、皂角刺10克、柴胡10克、白芍10克、荷叶10克、五加皮15克、杜仲10克、鱼腥草15克、萆薢10克、牡丹皮10克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2014年9月16日
手足心热缓解，面部痤疮有改善。
尿频，尿不热，尿常规正常。

处方：上方去荷叶、鱼腥草、杜仲，加乌梅10克、黄精15克、威灵仙15克白藓皮15克、熟地15克，7剂。
...........
【按语】
患者甲状腺功能减退4个月来诊，4月份实验室检查提示甲减，同时有甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体滴度高，考虑为桥本甲状腺炎。
补充左甲状腺素钠片5050μg qd情况下未复查甲状腺功能，来诊时有内热及烦躁易怒，辨证为肝郁气结、虚热内扰。
患者同时有脸肿、体重增加之症，考虑兼滞胀。
经疏肝清热散结兼祛湿消胀治疗后症状逐步缓解，治疗有效。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

温阳补血 散寒通滞治疗痹症
【基本资料】
郑某某，女性，41岁，2013年10月31日初诊。
【首诊证候】
主诉：腰部晨僵、疼痛1年余。

刻诊：腰酸，晨起僵硬、疼痛，活动后缓解，倦怠乏力，面色不华，头晕间作，恶风怕冷，四肢凉，月经量少，周期正常，舌淡暗，苔白，脉沉细。

既往病史：半年前查CT提示强直性脊柱炎可能，两次查HLA-B27阳性。
产2胎，曾月子受风。

【辨证论治】
中医诊断：痹症(脾肾阳虚，气血不足，寒凝痰湿痹阻)。
治法：温阳补血，散寒通滞。
处方：阳和汤、独活寄生汤加减。
桑寄生15克、独活10克、丹参10克、女贞子30克、旱莲草15克、当归10克、赤芍10克、阿胶(烊化)10克、鹿角胶(烊化)10克、艾叶10克、炒白芥子10克、五爪龙20克、黄芪30克、山药10克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年11月12日
服上方后无不适，腰酸痛改善，倦怠乏力感减轻。
守原方继服7剂。

三诊：2014年2月4日
患者守原方自服一月余，今日复诊见面色润而有泽，自诉头晕好转，精神可，身体较前轻盈.晨起腰部僵硬时间缩短，肢体有暖感。
舌质淡暗，苔薄黄，脉沉细，月经中期。

上方去山药，加桑葚15克，7剂。

【按语】
患者平素腰酸，近来晨起腰部僵硬、疼痛，活动后可缓解，伴有四肢凉怕冷，面色不华，脉沉细，为脾肾阳虚、气血不足，肾府、肢体百骸失温养之象，病久而见气滞寒凝痰湿痹阻于肌肉、筋骨、血脉而发为本病，属中医“痹证”范畴，证属脾肾阳虚、气血不足、寒凝痰湿痹阻。
治疗上温阳散寒通滞之同时，须重视补气养血以扶正。
只有正气充盈，气血调和，肢体方有所养，方能御邪外出。
此案选用独活寄生汤，配以阳和汤之意，温阳散寒，养血通痹而收效。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】

补益脾肾 通腑泻浊治疗肾衰
【基本资料】
夏某某，女性，54岁，2012年8月23日初诊。
【首诊证候】
主诉：夜尿频十余年。

刻诊：夜尿频多清长，双下肢水肿，倦怠乏力，无汗，面色萎黄，大便2日一行。
舌暗淡，苔薄黄微腻，脉弦滑。

既往病史：发现肾功能不全、高血压已有3年，2011年查双肾彩超见双肾小，血肌酐波动在220~280μmol/L。

辅助检查：血肌酐280μmol/L，血尿素氮7.77mmol/L，尿酸485μmol/L，查血常规：血红蛋白8.7g/L。

【辨证论治】
中医诊断：肾衰病(脾肾亏虚，湿浊内停)。
治法：补益脾肾，通腑泻浊。
处方：黄芪15克、当归10克、冬瓜皮15克、大黄炭10克、茯苓10克、陈皮10克、菟丝子10克、金樱子10克、女贞子15克、白术15克、熟地15克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2012年9月27日
患者服上方后，精神有改善，色欠华、下肢水肿、大便2日一行。
脉弦滑、舌苔白。

处方：前方去大黄炭，改熟大黄5克，7剂。

三诊：2012年12月20日
近期在家装修房屋，前日复查肾功能：肌酐343μmol/L，尿酸467.2μmol/L：；
全身皮肤瘙痒。

处方：黄芪20克、当归10克、冬瓜皮15克、茯苓15克、女贞子30克、熟地15克、熟大黄10克、牡蛎(先煎)30克、柴胡15克、枳实15克.7剂。

四诊：2013年1月8日
复查肌酐344μmo1/L，血尿素氮12.11mmol/L，尿酸460μmol/L.血钾5.63mmol/L。
一般情况同前，大便日一行。

水煎口服方：黄芪15克、冬瓜皮30克、茯苓皮15克、熟大黄10克.7剂。

灌肠方：牡蛎(先煎)30克、蒲公英30克、熟大黄15克，7剂。

五诊：2013年1月15日
复查血钾4.78mmol/L，咳嗽，查胸片示：左下肺炎。

处方：黄芪30克、冬瓜皮15克、冬瓜仁10克、茯苓皮10克、陈皮5克、浙贝母10克、化橘红10克、紫苏子15克、丝瓜络10克、鱼腥草20克，7剂。

灌肠方同前。
......2013年3月12日：血肌酐304μmol/L，血钾5.9mmol/L。

2013年4月9日：血肌酐307μmol/L，血尿素氮16.74mmol/L，血钾4.32mmol/L。

2013年5月9日：血钾5.56mmol/L。

2013年5月21日：血肌酐358μmol/L，血尿素氮21.01mmol/L，血钾正常。

2013年5月30日：血肌酐284μmol/L，血尿素氮13.44mmol/L，血钾4.8mmol/L。

2013年6月18日：血肌酐303μmol/L，血尿素氮13.03mmol/L。

2013年8月20日：血肌酐285μmo1/L，血尿素氮12.92mmol/L，血钾5.12mmol/L，查血常规：血红蛋白9.8g/L。

………2014年4月15日：血肌酐363μmol/L，血尿素氮16.86mmo1/L，血常规：血红蛋白8.7g/L。

2014年5月13日：血肌酐318μmo1/L，血尿素氮17.65mmo1/L，血钾4.75mmol/L，血常规：血红蛋白9.7g/L。

【按语】
此肾衰案，初诊见夜尿频多清长、下肢水肿、精神倦怠，面色萎黄，乃脾肾亏虚，湿浊不能运化而内停，初诊血肌酐已有280μmol/L，近三年时间通过中药治疗，血肌酐能够维持在300μmol/L左右浮动，可谓治疗有效。
治疗过程中患者因装修房屋导致肾功能突然恶化，在此特别指出，房屋装修或搬新家接触的各种不过关的涂料、新家具等因甲醛等有害物质，对人体尤其是肾病患者影响极大，往往导致肾病患者病情加重或复发，因此对病患来说，应特别注意避免。
四诊时患者肌酐仍升高，并出现高钾血症，此时，很多中药因含钾而难以应用，此时内服中药应少而精，并配合外用灌肠方以通利二便，达泄浊降钾之目的。
面对五诊新出现的咳嗽症状(肺炎)，应及时更方，治疗不拘于前，更不应胡子眉毛一把抓，出现用药杂而乱，此时应以清热化痰为法解决患者突出且较急的问题。
待急症缓解或痊愈后，肾功能不全者，尚需长期随诊治疗，总的以平调阴阳、补益脾肾、通腑泻浊为主，切记不可长期妄用附子等温振肾阳之品，过用反而截伤真阴导致变证丛生。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】
解郁化痰汤治疗不寐
【基本资料】
咎某某，女性，18岁，2013年3月13日初诊。
【首诊证候】
主诉：彻夜难眠1年。

刻诊：（来诊时家属陪伴）诉彻夜难眠，头晕、头痛、头胀，昏沉，自觉胸中憋闷，喜叹息，咽中有异物感，咳之不下，时吐白黏痰液，饮食尚可，二便正常，舌质淡，舌尖红，苔白腻，脉左弦滑，右弦细。

【辨证论治】
中医诊断：不寐（火郁痰结，上蒙清窍）。
治法：清火化痰，解郁宁神。
处方：解郁化痰汤化裁。
丹参15克、玄参10克、合欢皮10克、合欢花10克、栀子10克、竹茹10克、制南星10克、菊花6克、木蝴蝶10克、珍珠母(先煎)30克、甘草5克，7剂。
【随诊过程】
二诊：2013年4月2日
患者服前方后诉咽中不适感减轻，吐痰爽快，昏沉感稍减，睡眠不实。
月经过期未至。

处方：当归15克、川芎5克、柴胡5克、香附10克、赤芍10克、泽兰10克、茺蔚子10克、牛膝10克、丹参10克、远志10克、石菖蒲15克、郁金10克，7剂。

三诊：2013年4月13日
患者今日独自就诊，精神面貌可，诉4月6日已来月经。
睡眠较前改善，咽喉不适感仍有，吐痰少，头胀时作，无其他不适。

上方去茺蔚子，继服10剂。
.............
【按语】
此证患者因学习压力大，经常头晕、头胀痛，后逐渐失眠，甚至彻夜难眠，性格内向易急躁发脾气。
乃为强读苦思，劳伤心脾，脾失健运，津液停聚为痰，兼之性格内向气机郁滞，郁而化火，致火郁痰结，蒙蔽清窍发病；
治疗以清火化痰，解郁宁神为法。
二诊月经后期，乃气郁痰阻胞宫，致血行受阻、血瘀其内，故行气解郁安神之际，加活血调经之品，气行血行，月经来潮后去茺蔚子以减活血之力。
此类患者往往因压力过大有抑郁、焦虑情绪，中药治疗同时，尚需进行心理疗法，让其以平和心态正确对待学习、升学压力，并嘱其适当运动以舒畅气机、舒缓心情。
经治疗患者郁火渐轻，痰蒙之势已减，疗效可。



【内容整合自：《王孟庸经验集》海天出版社主编：王孟庸，副主编：李惠林、赵恒侠、刘雪梅】
健脾补肾 活血化痰通络法治疗胸痹心痛
【基本资料】
庄某某，男性，79岁，2008年7月初诊。

现病史：患者5年前开始出现胸闷、心悸间作，情绪激动及活动后加重，查心电图示ST-T改变，未予重视，1周前出现上述症状加重，发作频繁，遂到院门诊就诊，诊断为“胸痹，冠心病，不稳定型心绞痛”。
【首诊证候】
主诉：胸闷痛间作5年，加重1周。

刻诊：胸闷、心悸、乏力活动后加重，伴头晕，纳差，腰膝酸软，尿频，舌淡暗，苔白，脉沉细。

既往史：既往有高血压、糖尿病病史。

【辨证论治】
中医诊断：胸痹心痛(脾肾亏虚，痰瘀内阻)。
西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛。
治法：健脾补肾，活血化痰通络。
处方：胸痛祛痛加减，党参20克、白术20克、茯苓30克、黄芪30克、仙茅15克、仙灵脾10克、当归15克、川芎30克、肉豆蔻15克、杜仲30克、巴戟天20克、三七10克、法半夏15克、制南星15克。
【随诊过程】
二诊：2008年8月
胸闷、心悸、乏力诸证减，无头晕，纳可，小便次数减少，舌淡红，苔薄白，脉细。

上方更服30剂，胸闷诸证除。
随访病情稳定，胸闷、心悸鲜有发作。

【按语】
罗主任认为本病的病因病机虽然很多，然而总属本虚标实之病症，本虚指心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，然脏腑亏虚，以脾、肾为主。
肾为五脏六腑之根本，所以肾阳旺则全身之阳旺，肾阳衰则全身之阳衰，肾阳亡则全身之阳亡，人亦死也。
肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴。
“五脏之阴，非此不能滋”。
肾血依赖肾之阴精而补充，肾之阴精亏虚，心阴失于濡养，血府失柔、脉道失润、脉道狭窄可致本病。
肾气隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通，脾得温煦，运化功能正常，水谷精微可生气血，输布周身。
若肾气亏虚，不能蒸腾，可致心之运血无力，久之致气滞血瘀，发为本病。
脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，失于运化，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，发为胸痹；
或脾肾阳虚，阳气不足，不能鼓舞心阳，心阳不展，胸阳不畅，致胸痹疼痛。
或阳气虚衰不能运化水湿，蒸化水液，水湿停聚，聚湿生痰，上犯心胸，心脉闭阻，致胸痹心痛。
故胸痹为本虚标实之证，其本虚为脾肾亏虚，痰浊、瘀血为其病理产物，临证两者往往交互为患。

故在治疗本病多以补肾活血化痰立论，以扶正祛邪。
在补脾肾之时，需注意脾肾的阴阳偏盛偏衰，寒湿痰瘀之兼挟，分别予以温肾阳、补肾气、滋肾阴，补脾气，温脾阳，并伍以散寒燥湿、化痰活血之法。



（本案编撰：徐翀）
【内容整合自：《罗陆一临证经验集》海天出版社主编：罗陆一】
豁痰祛瘀 宣通脉络治疗胸痹心痛
【基本资料】
张某某，男性，64岁，2018年3月3日初诊。

发病过程：患者于春节前暴饮暴食，作息不规律，突然发病，夜间胸痛如窒、痛彻胸背、不得平卧、大汗淋漓持续约20分钟，含服速效救心丸不效，急救送医院后诊为冠心病心梗，建议即刻施动脉造影术、PTCA术，但患者家属拒绝。
【首诊证候】
刻诊：患者胸闷、痰多、气短，日间胸痛发作2-4次，每次持续约5分钟，含服速效救心丸可缓解。
兼见面色紫暗、山根晦暗有横纹、神疲乏力、舌体肥大右歪、舌质淡紫、边有瘀斑、苔白腻，脉滑数、左寸结代。
【辨证论治】
中医诊断：胸痹心痛。
西医诊断：冠心病心肌梗塞。
治法：缘患者饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰湿壅塞心之脉络，脉络气血运行不畅，引起胸闷如窒而痛。
治宜豁痰祛瘀，宣通脉络。
处方：栝楼皮15克，薤白30克，姜半夏15克，陈皮10克，田七10克，丹参30克，当归15克，川芎30克，地龙10克，党参30克，白术30克，茯苓30克，黄芪30克，14剂。
每日一剂，水煎服。
嘱其食饮有节，清淡为主，忌食肥甘厚味、酗酒。
【随诊过程】
二诊：2018年3月17日
服上药后未再服硝酸甘油，胸痛大减，胸闷偶发，痰渐减，守上方去田七，加水蛭10克，炙甘草10克，继服14剂。

治疗效果：罗主任嘱患者忌食膏粱厚味，症状大减后每日以田七10克，红参10克煎水代茶饮，口服通脉地仙丸善后。

经约6个月的治疗，随访患者未再发胸闷胸痛。

【按语】
辩证思路：本例患者形体肥胖、肢体沉重、痰瘀内生、阻滞心脉、胸阳失展、气机不畅，故胸闷刺痛如窒。
又察其面色紫暗，山根晦暗、有断横纹，舌歪色紫有瘀斑、苔白腻，脉滑，罗主任辨为心脾气虚，痰瘀内阻之证，属《金匮要略》之栝楼薤白半夏汤证。
《金匮要略胸痹心痛短气脉证治第九》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”。
此患者发病时胸背痛至于胸痛彻背，是痛由心胸牵引到后背，胸阳痹阻，方用栝楼薤白半夏汤以豁痰通阳，合四君子汤以益气健脾；
田七、丹参、当归、川芎、地龙活血祛瘀。
二诊中患者胸痛大减，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草调和诸药。

诊治经验：罗主任擅长运用栝楼薤白半夏汤证治疗冠心病属心脾气虚，痰瘀内阻证的病人。
此时若兼有心虚时常合归脾汤以养心健脾；
兼见脾虚时常合四君子汤以健脾益气；
兼有肾虚时常合二仙汤以温养肾气；
兼有血瘀时常合血府逐瘀汤或田七、丹参、地龙、水蛭等以活血逐淤。
用药灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化而随症加减，辨证论治，可谓治病必求于本也。


（本案编撰：杨智明 陈宇光）
【内容整合自：《罗陆一临证经验集》海天出版社主编：罗陆一】
补肾健脾 活血化瘀治疗闭经
【基本资料】
温某某，女性，30岁，2016年7月30日初诊。

发病过程：已婚1年余未孕。
患者既往例假一般延迟5-10天不等，半年前无明显诱因出现停经，经常熬夜。
西医诊断垂体瘤，建议手术治。
并予口服西药（具体不详）治疗未见月经来潮。
【首诊证候】
主诉：停经半年余。

刻诊：失眠，焦虑，情绪低落，舌淡胖，边有瘀斑，苔薄白，脉细。
面部望诊示：神疲倦怠，面色白，眼眶晦暗，脸圆，鼻准大，人中短浅色青，唇淡暗，下极低平。

辅助检查：2016年07月10日查性激素六项：泌乳素693.60mIU/L（参考值102-496），7月12日垂体MRI扫面诊断意见：考虑垂体微腺瘤可能，直径约0.7cm。
【辨证论治】
中医诊断：闭经，证属肾虚血瘀。
西医诊断：脑垂体瘤。
治法：治以补肾健脾，活血化瘀。
处方：熟地10克、山茱萸30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎30克、当归15克、三棱10克、莪术10克、姜半夏15克、制天南星15克、皂角刺20克、水蛭10克、五灵脂10克、生蒲黄15克、桃仁10克、红花10克、柴胡15克、赤芍10克、炙甘草10克、共14剂，水煎服，日1剂，分2次服。
嘱戒食肉类及寒凉食物。
【随诊过程】
二诊：2016年8月28日
月经未行，复查泌乳素614.46mIU/L。
面部望诊：精神较前好转，余基本同前。

处方：熟地10克、山茱萸30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎15克、当归15克、桂枝30克、姜半夏30克、制天南星30克、水蛭10克、五灵脂10克、生蒲黄10克、三棱10克、莪术10克、陈皮10克、丹皮10克、蛇床子10克、巴戟天20克、炙甘草10克，共14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊：2016年10月08日
自诉服上方后9月7号月经来潮，色暗黑，量少，少腹轻度疼痛。
面部望诊：精神较前好转，余基本同前。

处方：熟地10克、山茱萸30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎15克、当归15克、桂枝15克、白芍10克、姜半夏15克、制天南星15克、水蛭10克、地鳖虫15克、五灵脂10克、生蒲黄10克、蜈蚣3克、三棱10克、莪术10克、仙茅15克、仙灵脾10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2016年12月23号复查泌乳素559.5mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤大小约0.7*0.8*0.8cm 。
期间因个人工作原因未能及时复诊，间断抄方服药半年余。

四诊：2017年6月10日
复查泌乳素259.5mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤大小约0.7*0.6*0.9cm。
自诉半年服药期间月经不规律，延迟，色暗，量少，无少腹疼痛等不适。
面部望诊：余基本同前。

处方：党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、三棱10克、莪术10克、皂角刺30克、王不留行30克、川芎30克、当归15克、桂枝30克、姜半夏15克、制天南星15克、水蛭10克、陈皮10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。

五诊：2017年6月10日
复查泌乳素259.5mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤大小约0.7*0.6*0.9cm。
自诉半年服药期间月经不规律，延迟，色暗，量少，无少腹疼痛等不适。
面部望诊：余基本同前。

处方：党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、三棱10克、莪术10克、皂角刺30克、王不留行30克、川芎30克、当归15克、桂枝30克、姜半夏15克、制天南星15克、水蛭10克、陈皮10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。
此后上方加减服药1年余。
    
六诊：2018年10月02日
复查泌乳素336.6mIU/L，颅脑MRI：垂体瘤直径约5.5mm。
面部望诊示：精神良好，面色红润光泽，黑眼眶变浅，脸圆，鼻准大，人中短浅色浅，唇色红润，下极低平。

处方：党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、川芎30克、当归15克、五灵脂10克、生蒲黄15克、地鳖虫15克、 姜半夏15克、制天南星15克、桂枝15克、桃仁10克、红花10克、炙甘草10克，共30剂，水煎服，日1剂，分2次服。

治疗效果：2020年2月来信息报喜成功顺产1女。
 
【按语】
辨证思路：罗主任认为，月经的产生有赖于肾-天癸-冲任-胞宫轴，《黄帝内经》记载：“冲脉任脉， 皆起于胞中……上循脊里， 其浮而外者， 循腹右上行， 会于咽， 别而络唇口。”
“督脉者，起于少腹……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇”。
冲、任、督三脉一源三岐，上与十二正经相联， 均环唇而过， 交汇于人中， 与各脏腑相通，“明堂以下候膀胱、子处”，因此“人中”的深浅、淡暗在一定程度上能反映胞宫的功能， 在女性“经带胎产”病中的望诊中显得尤为重要。
配合整体望诊以判断气血、阴阳之盛衰也是中医妇科诊断不可忽视的环节。
患者人中短浅色青，眼眶晦暗，唇淡暗， 舌边有瘀点， 为肾水亏虚， 瘀阻胞宫之象；
患者肾水亏虚， 肾虚不能化生精血，癸水匮乏， 致冲不盛，任不通， 诸经之血不能汇集冲任下注胞宫而形成月经， 故闭经。
人中短浅色青为肾虚水不涵木之象，肝木主色青， 《傅青主女科》曰：“女子以肝为先天， 下注血海而为月经。”
 加之患者平素熬夜伤肝，肝失濡养，月经长久不至，久则肝气郁结，故见焦虑、情绪低落、失眠等。
脾胃为后天之本，脾统血，开窍于口， 其华在唇，患者脸圆、鼻准大为平日嗜食过多伤了脾胃，脾虚则血不荣、血海不充，下极候心，下极低平为心之先天不足，心主血脉，心脉不畅，气血难以上荣于头面，故患者亦兼心脾两虚之象，可见月事不至，精神疲乏，面色白， 唇淡暗，舌淡胖，脉细等表现。


柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减治疗胸痹
【基本资料】
韦某某，男性，42岁，2018年3月3日初诊。

发病过程：患者半年前始发胸闷心悸，曾在上班途中突发心悸胸闷、大汗出、呼吸困难、四肢无力，呼救护车至医院急诊，查心电图示：ST段压低，诊断为冠心病、急性心肌梗死，施冠状动脉造影术后拒绝植入支架。
近一周心悸频发，胸闷气短，神倦乏力，不思饮食，心烦失眠。
患者发病时情况危急，但又惧怕手术，故来诊治。
【首诊证候】
刻诊：患者面色淡白，山根低平有断横纹，舌体右歪，舌质淡暗、舌尖红，舌苔薄白，脉弦细。

辅助检查：心电图示：ST段压低。
【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。
证属：心脾两虚，肝郁气滞。
治法：治以健脾养心、疏肝理气、活血通脉。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减：柴胡15克、白芍10克、煅龙骨30克（先煎）、煅牡蛎30克（先煎）、党参30克、白术30克、茯苓30克、黄芪30克、炒酸枣仁30克（打碎）、柏子仁10克（打碎）、五味子10克、田七10克、丹参30克、仙茅15克、仙灵脾10克、丹皮10克、炙甘草10克，共14服，每日1剂，水煎服。
嘱其按时作息，忌劳逸过度。
【随诊过程】
二诊：2018年3月17日
患者服上药两周后，心悸偶发，胸闷气短、失眠明显好转，舌体右歪，舌淡红少苔，脉细，左寸弱。
守上方去柴胡、白芍、丹参、丹皮、五味子，继服14剂。

三诊：2018年4月
患者未再发胸痛、心悸，偶见胸闷、气短，病情稳定，复查心电图ST段下移明显改善，嘱上方更服14剂。

效果：罗师嘱患者每日以红参10克煎水代茶饮，口服通脉地仙丸3个月。

效果：经过6个月的治疗，患者胸痛、心悸症状基本消失。

【按语】
辨证思路：本例患者为中年白领，日常工作强度大、加班时间长，焦虑易怒，脾虚运化无力，肝郁气滞，肾气耗伤，瘀血阻络，故见胸闷气短、脘腹胀满、食欲不振、心烦失眠。
四诊合参证为肝郁气滞，心脾肾虚，瘀血阻络。
证属《伤寒论》之柴胡龙骨牡蛎汤证。

诊治经验：《伤寒论辨少阳病脉证并治》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。
本例用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减，方中以柴胡白芍疏肝行气，炒酸枣仁、柏子仁、五味子、龙骨、牡蛎、养心重镇安神；
田七、丹参、丹皮活血祛瘀通络；
仙茅、仙灵脾 温肾阳补肾精；
炙甘草温补心阳。
二诊中患者心悸失眠好转，上方故去柴胡、白芍、丹参、丹皮、五味子。
本证本虚标实，罗师运用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤证治疗此类心脾两虚、肝郁气滞病证效如桴鼓。
《灵枢·五色》曰：“下极，居两目之中，心之部也。”
下极又称山根，罗陆一从长期的临床实践中发现，胸痹证患者在此部位多为低平、伴有黯滞色、断横纹，所谓“有诸内必形诸外”，此患者山根低平有横纹，反映患者先天禀赋不足，心脏可能有严重病变，此例患者山根正是外在症侯。


【内容整合自：《罗陆一临证经验集》海天出版社主编：罗陆一】
升麻鳖甲汤加味治疗阳毒症
【基本资料】
于某某，男性，69岁，2011年12月初诊。

发病过程：患者自诉全身暗青斑7月余，1年前劳累后出现胸闷痛，呈胸前区憋闷感，持续约数分钟，休息可缓解，无肩背放射痛，无呼吸困难。
辅助检查：心电图示“T波改变”。
诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，今年4月份于外院诊疗，诊断为真性红细胞增多症，给予干扰素，羟基脲等治疗效果不显，遂找中医治疗 。
【首诊证候】
刻诊：面色暗红，肌肤甲错，两目暗黑，唇色紫暗，全身痛，头痛，胸闷，气短，伴心悸，汗出，手足麻木，舌质暗红有瘀斑，苔白厚，脉滑。
【辨证论治】
中医诊断：阳毒症，证属瘀毒阻络。
治法：治宜活血解毒通络。
处方：升麻鳖甲汤加味：升麻30克，鳖甲30克，当归15克，蜀椒10克，水蛭15克，雄黄1克，水飞研细末冲服，川芎10克，三七10克，甘草30克，每日1剂，水煎服，共服15剂。
【随诊过程】
二诊：
青斑减轻，效不更方，原方续服15剂。
胸闷痛减轻，休息可缓解，心悸改善，头晕头痛减轻，肢体麻木减轻，腰痛减轻，纳眠一般，二便调。
 
【按语】
辨证思路：中医无真性红细胞增多症病名，但从患者面色暗红，肌肤甲错，两目暗黑，唇色紫暗，全身痛，头痛来看和《金匮要略》描述的阳毒证候一致，故仿仲景升麻鳖甲汤治疗。

辨证经验：升麻鳖甲汤为《金匮要略》治阴阳毒方，仲景谓：“”阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，唾脓血，升麻鳖甲汤主之。
神农本草谓，升麻其主解百毒．杀百精老物殃鬼．辟瘟疫瘴气邪气。
鳖甲，主心腹癓瘕坚积寒热 ，去痞，息肉，阳蚀，恶肉。
当归，主温疟寒热洗洗在皮肤中，诸恶疮疡。
雄黄，主寒热鼠瘘，恶疮疽痔死肌，杀精物恶鬼邪气，百虫毒。
蜀椒，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛。
加水蛭，川芎，三七行气活血，散瘀止痛。
合而协同，起清热解毒，凉血化瘀，攻毒解毒之功效。


【内容整合自：《罗陆一临证经验集》海天出版社主编：罗陆一】

真武汤加减治疗胸痹
【基本资料】
陆某某，女性，85岁，2017年4月1日初诊。

发病过程：患者于2017年2月突发阵作胸闷疼痛，3月持续加剧，既往高血压病多年，未服药治疗，晨起见眼睑浮肿，午后双下肢水肿，水肿皮肤呈透明状，按之凹陷不起，腰不能直，震颤、行动不利，骨关节肿大，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢发凉，走路即心慌心悸。
患者拒绝服用西药治疗，在某医院诊断为冠心病心力衰竭，腔隙性脑梗塞，高血压3级，骨性关节炎。
因治疗无效而慕名前来诊治。
【首诊证候】
刻诊：形体瘦弱，面色黯滞，山根低平、晦暗无光有明显横纹，神倦声低，舌质淡黯，舌体右歪，舌苔薄白，脉结、滑。
【辨证论治】
中医诊断：胸痹，中风中经络，痹症。
西医诊断：冠心病心力衰竭，腔隙性脑梗塞，高血压3级，骨性关节炎。
治法：治以温肾阳，利水气。
处方：拟真武汤加减：制附子15克（先煎），茯苓30克，白术30克，白芍10克，泽泻30克，桂枝15克，地龙10克，猪苓30克。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，嘱其忌生冷寒凉食品，忌劳累恼怒，慎起居。
【随诊过程】
二诊：2017年4月8日
七剂水煎服后，胸痛症状基本消失，下肢浮肿减轻明显，心悸心慌亦见减轻。
舌淡红，舌体右歪，舌苔薄白，脉结。
以首诊处方加黄芪30克，党参30克， 继服14剂。

治疗效果：二诊后，当年6月患者传来喜讯，经过一个月的治疗，下肢浮肿痊愈，胸痛再无发作，偶见心悸乏力，医嘱每日以红参10克煎水代茶饮。
后继追踪，病已告愈。

【按语】
辨证思路：本例患者为老年冠心病心力衰竭，属于临床重症，症状繁多，病机复杂。
患者胸痹日久，血脉不通，肾阳亏虚，肾不主水，阳虚水泛，故见头面、双下肢浮肿，畏寒肢冷，小便短少；
水气上逆、饮邪上泛，故见心悸心慌。

诊治经验：罗师辨为心肾阳虚、心脉痹阻之证，证属《伤寒论》之真武汤。
《伤寒论辨太阳病脉证并治》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。
《伤寒论辨少阴病脉证并治》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此有水气。
其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
此患者症属少阴病证，方用真武汤加减，初服七剂已获明显疗效。
方中合五苓散利水渗湿、温阳化气；
重用制附子补火助阳；
猪苓利水渗湿；
加地龙通利经络、息风止痉。
二诊中效不更方，继以前方加黄芪、党参健脾益气。
本证虚实夹杂，罗师运用真武汤治疗此类阳虚水泛病证每获奇效。



通腑泻热治疗热结少阳阳明证
【基本资料】
邓某某，男性，81岁。

发病过程：患者女儿来电话诉其爷爷近2天腹痛剧烈，下腹股沟有物突出，检查诊断为：肠腔积气，右侧腹股沟小肠肠袢疝并肠梗阻，左侧腹股沟少许盆腔系膜及液体疝入；
腹、盆腔广泛渗出。
直肠左侧脂肪间隙少许游离气体伴系膜渗出灶，提示穿孔可疑，请结合专科检查。
肝、双肾多发囊肿。
前列腺增生并钙化灶。
所示：肺气肿，右肺支气管扩张，两肺多发炎症。
医院医生说这病需要立刻手术治疗，但又说，患者年龄大，病情重，病症多，手术也风险大，又难于术。
一家人急得不知怎样办了。
其女因曾在深圳工作多年，与我熟悉，故来由问我怎么办？我回电：与其等死，不如中医治疗。
【首诊证候】
主诉：下腹痛2天。
加重4小时，腹痛不可按，不断呻吟哭叫，伴恶心呕吐。
刻诊：面色萎黄、晦滞，山根处有多道明显横纹，舌质淡红，舌体右歪，舌苔白厚腻，脉结。
【辨证论治】
中医诊断：热结少阳阳明。
西医诊断：肠梗阻，急性腹膜炎。
治法：通腑泻热，和解少阳阳明。
处方：柴胡10克、厚朴10克、大黄10克、枳壳10克、乌药10克、萝卜子10克、黄芩10克、白芍15克。
二剂。
嘱其回家禁吃其他食物。
【随诊过程】
二诊：
来电话曰：吃药一剂，泻了十余次，并排气多，腹痛减轻很多第二又吃一剂，又排出很多腥臭粪及液体，腹痛大减。
大黄减半。

处方：柴胡10克、厚朴10克、大黄5克、枳壳10克、乌药10克、萝卜子15克、黄芩10克、白芍15克。
五剂。

三诊：
来电话告知：其爷爷腹已不痛，可以进食，食纳佳，只有小便时尿道隐痛。
告诉她暂不要吃肉类，可以吃米粥，菜汤。
再进下方断后。

处方：厚朴10克、大黄6克、枳壳10克、皂角刺15克、萝卜子15克、黄芩10克、白芍20克、王不留行15克、怀牛膝15克、车前子15克。
五剂。

治疗结果：肠梗阻，腹膜炎痊愈，其余病缓解。

【按语】
辨证经验：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：大柴胡汤“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
该患者腹痛剧烈，腹不让人碰。
与此证相问，故遵仲景意，用大柴胡汤治之。



辨证经验：大柴胡汤主治少阳阳明合病。
往来寒热，胸胁苦满，心下痞硬，大便不解，舌苔黄，脉弦数有力。
该患者腹痛拒按，痛可忍，恶心呕吐，不大便，故与大柴胡汤治疗。
方中方中重用柴胡，疏散少阳半表之邪，为君药。
配伍黄芩清泄胆胃之热，与柴胡合用，和解少阳；
大黄通腑泻热，祛瘀利胆；
枳实破气消积，二药合用，内泻阳明热结，共为臣药。
芍药缓急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止呕，为佐使药。
诸药使大便得通热随药而清，疼痛得解，诸症緩解。



【内容整合自：《罗陆一临证经验集》海天出版社主编：罗陆一】
滋肾补气 清热活血治疗消渴
【基本资料】
刘某某，男性，36岁，2021年7月1日初诊。
【首诊证候】
主诉：大汗淋漓，口干舌燥，尿频半个月。
伴昡晕，气短，腰酸，神疲，乏力。
刻诊：舌暗红，边有瘀斑，苔薄黄，脉细数。
辅助检查：空血糖13mmol，尿糖+++，尿酮体++。
【辨证论治】
中医诊断：消渴。
西医诊断：2型糖尿病，酮症酸中毒。

证属：肾气阴虚，热瘀互结。
肾虚则补之，内热则清之，瘀血则化之。
治法：滋肾补气，清热活血。
处方：生地黄30g，山萸肉30g，茯苓30g，丹皮10g，桑叶30g，赤芍15g，泽泻30g，黄连30g，黄芪30g，当归10g，川芎30g，三七10g。
【随诊过程】
二诊：
2021年7月14日，口渴大汗，神疲乏力明显减轻，眩晕未作。
血糖9.1mmol，尿酮体：士，尿蛋白士。

处方：生地黄30g，山萸肉30g，茯苓30g，丹皮10g，桑叶30g，泽泻30g，黄连15g，葛根30g，黄芪30g，当归10g，川芎15g，益母草30g，三七10g。

三诊：
口微干，汗少，有神感觉良好。
查血糖6.3mmol，尿酮体阴性，尿蛋阴性。

处方：生地黄30g，山萸肉30g，茯苓30g，丹皮10g，桑叶30g，泽泻30g，葛根30g，黄芪30g，当归10g，川芎30g，益母草30g，三七10g。

治疗效果：糖尿病酮症酸中毒治愈，2型糖尿病临床控制。

【按语】
辨证思路：2型糖尿病有部分患者表现为口干，大汗，腰膝酸软，神疲乏力，中医辨证为肾气阴亏虚，火热上炎，瘀热互结，治宜补肾滋阴益气，清热泻火，活血化瘀。
方宜六黄地黄汤合当归六黄汤化裁治疗。

诊治经验：肾水亏虚不能制火，心火上炎故口干唇燥；
舌红苔黄，肾气亏虚，子病及母，肺气亦虚，肺气不足，腠理不固，故自汗大汗。
方用六味地黄汤，当归六黄汤治疗。
方中生地滋肾阴，肾水则能制火，黄芪补肺益气固表，虚则补母，金旺生火，肾气阴则强，水弱不能制火，火热上炎，故口干舌燥，舌尖红，苔黄，没子以救母，故用黄连清泻心火，桑叶清肺金之火，以防火刑金，丹皮凉血活血，清心肾之瘀热，当归川芎活血补血，以防苦寒伤阴血，诸药合用，共奏滋阴补肾，活血化瘀，清热泻火之功。
肾之气阴得补，心肺之火得清，瘀血得除，阴平阳秘，消渴得治。









养心补肾活血化痰通络法治慢性心衰
【基本资料】
林某某，女性，92岁，2008年2月初诊。

发病过程：患者于2008年2月开始活动后出现气喘，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，伴胸闷，呈胸前区憋闷感，每次发作持续约3-5分钟不等，无大汗、濒死感，无左侧手指放射痛，体力活动后加重，休息可逐渐缓解，周身乏力，遂来我院门诊就诊。
2012年3月14日晚8时患者活动后出现气喘，安静状态下无缓解，胸闷，头晕，无天旋地转，无恶心呕吐，周身乏力，站立不能，2012年3月22日由急诊以“喘证，慢性心功能不全一心功能IV级”收入我科。
【首诊证候】
主诉：活动后气喘4年，加重1周。
刻诊：精神疲倦，活动后气喘，安静状态下无缓解，伴胸闷，呈胸前区憋闷感，每次发作持续约5-10分钟不等，无大汗、濒死感，无左侧手指放射痛，活动后加重，休息可缓慢缓解 伴心悸，头晕，无头痛，无天旋地转，无恶心呕吐，周身乏力，偶咳，无痰，纳一般，眠欠佳，大便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：查心电图提示：ST-T改变，心脏彩超提示：左心功能不全，肺动脉、主动脉瓣、三尖瓣轻-中度返流；
二尖瓣中-重度关闭不全，考虑诊断为“慢性心功能不全一心功能Ⅲ级”。
【辨证论治】
中医诊断：喘证(心肾阳虚，痰瘀内阻)。
西医诊断：1、慢性心功能不全(心功能Ⅳ级)；
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定型心绞痛)；
3、肺部感染；
4、左下肢静脉血栓；
5、皮层下动脉硬化性脑病；
6、肾功能不全。
治法：以养心补肾，活血化痰通络为法。
处方：通脉消斑汤加减：党参20克、白术30克、黄芪30克、茯苓30克、当归15克、川芎30克、仙茅15克、淫羊藿10克、全蝎10克、蜈蚣5条、盐杜仲30克、制远志20克、石菖蒲30克、猪苓30克、酸枣仁20克、合欢皮15克。

【随诊过程】
二诊：2012年5月
胸闷痛、头晕诸症减，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔少，脉沉细。
上方更服30剂，胸闷痛诸症明显减轻。
随访病情稳定，胸闷痛、心悸诸症发作较前明显减少。

【按语】
罗主任认为本病的病因总属本虚标实之病症，本虚指心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，以心肾亏虚为主。
胸痹日久，心肾两虚病延日久，长期气血运行失畅，瘀滞痹阻，故见胸闷且痛。
心脉失养，不能充润五脏，故见心悸。
患者年老脏腑亏耗，久病伤正，心肾阳虚无以行血而成瘀，正气亏虚，无以化津，聚而为痰，痰瘀阻滞心络，可见胸闷，瘀阻肺络，宣降失常，肺气上逆而为气喘，咳嗽，证属心肾阳虚，痰瘀内阻。
舌淡暗，苔少，脉沉细均为心肾阳虚，痰瘀内阻之征。
本病病位在心、肾。
病性属本虚标实，气虚为本，痰瘀为标。
本病虽积极治疗，预后不佳。
故在治疗上以养心补肾，活血化痰通络立论。
在养心补肾之时，需注意脏腑阴阳盛衰，痰瘀虚实之兼挟，分别予养心、补肾，并伍化痰活血之法。





益肺温肾固涩止遗治疗小儿遗尿
【基本资料】
任某某，男性，6岁，2010年5月初诊。

发病过程：2010年5月患者家父母带患儿来就诊，诉患儿3月前开始遗尿，1周4-5次。
【首诊证候】
刻诊：气短声怯，动则汗出，乏力，易感冒，面色晦暗，眼圈凹陷发黑，眉间色青。
辅助检査：心电图、尿常規未见异常。
【辨证论治】
中医诊断：遗尿。
西医诊断：小儿遗尿。
证属：肺肾亏虚，禀赋不足。
治法：益肺温肾，固涩止遗。
处方：桂枝麻黄各半汤合玉屏风散、二仙汤化裁：黄芪20克、党参15克、白术15克、茯苓10克、桂枝15克、白芍10克、干姜10克、麻黄12克、制附子10克、益智仁10克、砂仁10克、桑螵蛸10克、山茱萸15克、仙茅15克、仙灵脾10克、韭菜子10克、炙甘草15克、煅龙牡各20克。
【随诊过程】
二诊：2010年7月
服药后遗尿次数减少，1周1-2次，气短、乏力好转，自汗减轻，无咳嗽。
上方去干姜，加附子5克、锁阳15克、补骨脂10克。

三诊：2010年8月
遗尿未作，气短、乏力诸证减，自汗好转，无咳嗽。
上方去韭菜子，加防风10克、石菖痛10克。

治疗效果：遗尿来作，无自汗，无气短、乏力。
临床治愈。

【按语】
辨证思路：罗主任认为本病的病因病机为先天禀赋不足，肺气号虚，肾元不足，水失通调，固涩不行。
小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，脏腑功能未臻成熱，易受各种因素影响而致肺肾功能失常，水液代谢、固摄障得而致病。

肺主一身之气，宣降气机，通调水道，肺虚则气机失调，气虚不摄；
肾主水，主纳气，小儿“肾常虚”，肾气不足，则不能化气行水，固摄无权，肾与膀胱相表里，因而影响膀胱开合，《诸病源候论》说：“膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”
肺肾阳虚，温煦气化失常，下元不固，固遗尿。
治法易益肺温肾，固涩止遗。

诊治经验：患儿症见气短、动輒汗出，咳嗽，夜间为甚，遗尿，属肺肾亏虚兼有伤寒表虚证，方予桂技麻黄各半汤合玉屏风散、二仙汤宣肺散寒，桂枝加龙骨牡蛎汤，外散风寒，内和营卫，收敛阳气，并加补肾溫阳之山茱萸，韭菜子，砂仁，固涩之益智仁，桑螵蛸，共奏宣肺散寒，温肾固涩止遗之功。
二诊症状好转，遗尿次数减少，继前方之法，并加锁阳，补骨脂以加强补肾固涩之力。
三诊后遗尿未作，诸症状好转，故去韭菜子，加防风合成玉屏风散巩固肺卫，并加石菖蒲安神化痰，改善睡眠以收敛心阳以资命门火。




温肾助阳 散寒通络治疗腰椎痛（腰椎增生）
【基本资料】
李某某，女性，58岁。
发病过程：患者近半年来腰痛，逐渐加重，伴下肢发麻、无力，以左足为甚，不能远行。
【首诊证候】
主诉：感冒后心悸1周。
刻诊：现腰酸腰痛，弯腰受限，下肢发麻，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：腰椎X光片示腰椎增生。
【辨证论治】
中医诊断：腰痛。
西医诊断：腰椎病（腰椎增生）。
证属：肾阳不足，寒凝经脉。
治法：温肾助阳，散寒通络。
处方：麻黄附子细辛汤加味：麻黄10克、细辛10克、三七10克、杜仲20克、桑寄生30克、川续断20克、川牛膝20克、仙茅15 克、仙灵脾10克、巴戟天15克、制附子15克、制乌头15克、当归15克，7剂。
【随诊过程】
二诊：
腰痛大减，下肢麻木好转，原方附子、乌头各减为10克，继服15剂。

三诊：
腰已不痛，下肢不麻，能行走5公里。
嘱其不要多走久站。

治疗效果：临床缓解。

【按语】
辨证思路：腰痛要辨外感内伤，属虚属实。
外感风寒湿热者以祛风，散寒，利湿，清热。
内伤虚劳以补肾，养肝，虚实夹杂者，当祛邪兼补肾养肝。
该患者为寒凝经经，肾阳亏虚，治疗当温经散寒，补肾助阳，麻黄附子细辛汤正对其证。

诊治经验：麻黄附子细辛汤始载于《伤寒论》少阴病篇，其曰：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
其基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。
故仲景用麻黄善开腠理，透毛窍，使表里内外之寒邪从表而出。
附子味味辛，溫。
主风寒逆邪气，溫中，寒湿踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。
其可通行十二经络，温通全身阳气。
细辛味辛，溫。
主头痛，百节拘挛，风湿痹痛，无论实寒虚寒皆能温通消散。
配伍后温阳散寒之力更强，能振奋阳气、疏通血脉，不但表寒证可用，里寒证也可用。
如肾元亏虚则配伍益气温阳之品，如杜仲，巴戟，怀牛膝，川续断，仙茅，仙灵脾等。


活血通络 清热解毒治疗脱疽
【基本资料】
王某某，男性，76岁，2006年3月7日初诊。
发病过程：患者患2型糖尿病14年，腔隙性脑梗死，双下肢动脉斑块形成1年余，2个月前开始觉左足麻木，感觉迟钝，发凉，干燥，随后左足第五趾处出现水泡，水泡破溃后一直不能愈合。
【首诊证候】
刻诊：左足第五趾溃疡，局部略红肿，有少许黄色分泌物，其余足趾表面干燥，颜色黯黑，发凉，触之感觉迟钝，舌暗红、苔薄黄，脉细涩。
【辨证论治】
中医诊断：脱疽。
证属：瘀血阻络，瘀毒肉腐。
治法：活血通络、清热解毒。
处方：桃红四物汤合四妙勇安汤化裁：当归30克、红花15克、桃仁15克、赤芍30克、丹参30克、川牛膝20克、金银花30克、生地30克、玄参30克、黄柏15克、甘草10克、水蛭15克、地龙15克、蜈蚣5条。
7剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：
患者药后红肿已消，伤口干燥，足凉、黯黑有改善。
效不更方，原方继服14剂。

三诊：
左足溃疡完全愈合，足部变温，皮肤色泽和感觉恢复如常。
继以健脾补肾活血之剂调理，嘱病人控制血糖，防止复发。

【按语】
辨证思路：糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，病变的基础是神经血管病变，感染加重其病变。
属于中医“足疡” “脱疽”范畴。
罗老师认为，本病以脾肾气阴两虚为本，燥热化火、瘀血内阻为标。
治疗上应健脾补肾，清热祛瘀通络。



诊治经验：糖尿病不管何证型都兼有瘀血阻络，在辨证的基础上加用活血通络之品。
糖尿病足是瘀血阻络导致足部失养，继而溃败坏死。
治疗上，可急则治其标，以活血化瘀通脉为主，普通活血化瘀药物力有不逮，须加用虫类药物如水蛭、地龙、蜈蚣等以逐瘀破血，疏通脉络，临床以此法治疗糖尿病足多有奏效。


补肾益气 活血化痰治疗胸痹
【基本资料】
吴某某，男性，65岁，2006年3月7日初诊。
发病过程：2002年9月曾因冠心病急性心肌梗死行PCI术，于前降支置入支架一枚，术后常规服用抗血小板药物，半年后，患者反复发作胸痛，遂行冠脉造影检查，提示：原支架内再狭窄约75%，因患有慢性胃炎难以耐受抗血小板药物，拒绝再次行PCI术，遂至罗陆一教授处求治。
【首诊证候】
主诉：反复发作胸痛。
辅助检查：原支架内再狭窄约75%。
【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
西医诊断：冠心病支架植入后再狭窄。
证属：肾虚血瘀痰阻。
治法：补肾益气，活血化痰，通脉消斑。
处方：通脉消斑汤治疗。
熟地15 g、补骨脂15 g、怀牛膝15 g、姜半夏10 g、制南星10 g、川芎10 g、田七10 g、蜈蚣5条。
每日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：
服药约1个月，胸痛发作频率即明显减少，程度明显减轻，至今仍间断服用罗教授中药方剂，已无明显胸闷痛。

治疗效果：临床缓解。

【按语】
辨证思路：冠心病患者多以胸闷痛为主要症状，究其病因病机，为“阳微阴弦”。
张仲景在《金匮要略胸痹心痛短期病脉证治第九》文中曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”
因此，心阳不振、阴邪凝聚、血脉不通、不通则通为胸痹的基本病机。
而心肾相交、水火既济为心阳得以振奋的根本，肾精包括阴阳，肾阳充足，则心阳得肾阳可振，肾阳为一身阳气之根本，肾阳以促进机体的温煦、运动、兴奋和化气为主要功用，这些功能使心阳充沛，推动血液在脉管内正常运行，肾阳虚，津血运行减慢，津液不得输布、聚液成痰，血液不得运行、留而成瘀，似动脉内血液正常轴流失常，致炎性细胞浸润、内皮损伤、脂质沉积，形成动脉粥样硬化；
肾阴以促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热等为主要功用，肾阴通过三焦到达全身，促进津液分泌及血液生成，津血有滋润和濡养作用，肾阴亏虚，则津枯血少，化痰成瘀，滋润和濡养作用失常，似血管内皮损伤后，炎性细胞浸润、脂质沉积，致动脉粥样硬化。
因此，肾之阴阳亏虚，痰瘀互结是动脉粥样硬化发生发展的重要病机之一。



诊治经验：方中熟地补血滋阴、益精填髓，《本草纲目》有云：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。”
可见，熟地黄不仅有补益的功效、同时可以通利血脉；
补骨脂补肾壮阳、温脾止泻，治疗脾肾阳虚之腰膝冷痛、五更泄泻，两药配伍，肾之阴阳双补，津血互生，血脉得津血滋润而通利、气血得阳气助运而通畅；
怀牛膝可以补肾精、散瘀血，《药性论》：“治阴痿，补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉。”
动脉粥样硬化形成的原因一方面与摄入高脂饮食有密切关系，使脂质代谢异常，形成中医所谓痰浊，滞于血脉，留而不去，凝聚成块，形成动脉粥样硬化，姜半夏、制南星具有燥湿化痰、消痞散结的功效；
瘀血是现代中医研究动脉粥样硬化所认为的主要病机，已经有大量的研究证实川芎、田七两种药物可以从多个方面发挥抗动脉粥样硬化的作用，两药配伍一者可补血润脉，二者可活血通脉；
血脉壅塞不通可以导致头晕、目眩、肢体麻木、痉挛抽搐等，“诸风掉眩，皆属于肝”，蜈蚣：辛、温、归肝经，可以熄风止痉，温通血脉。
总之，各药相配，共凑补肾活血，化痰通脉的功效。
已经有动物实验证实该组方可以阻碍动脉粥样硬化兔模型的斑块增厚并具有稳定斑块的作用。
现临床亦证实该方可减缓及阻碍动脉粥样硬化形成及发展，促进动脉粥样硬化斑块稳定的作用。





行气运脾、清热化痰，兼以益气养阴活血治疗直肠癌
【基本资料】
梁某某，男性，62岁，2010年1月29日初诊。
发病过程：患者于2009年12月3日无明显诱因下出现排烂便，便中出血、血色暗红，大便5~6次/天，无黏液、无里急后重感、无腹胀腹痛。
2009年12月17日行电子肠镜检查示：直肠绒毛状腺瘤，腺上皮呈中至重度不典型增生。
2009年12月29日行“全麻下经腹直肠肿瘤根治术（Dixon术）”，术后病理示：①“直肠”高分化腺癌，肿物大小约7cm×4cm×1cm，浸润肠壁全肌层；
② 肠两切缘未见癌浸润；
③“肿物旁”淋巴结可见癌转移（9/12）；
④“肠系膜下A旁”淋巴结未见癌转移（0/1）；
⑤“乙状结肠”腺瘤性息肉。
术后于2010年1月10日行XELOX方案1个疗程。
【首诊证候】
刻诊：乏力，腹胀不适，胃纳差，眠差，半小时一醒，小便正常，大便质稀烂，2~3次/天。
舌暗红苔薄白，舌边有齿痕，脉滑数。
【辨证论治】
西医诊断：直肠腺癌Dixon术后（pT3dN2bM0，lll c期）。
中医诊断：肠癌病。
证属：脾虚气滞、痰热扰心证。
治法：治以行气运脾、清热化痰，兼益气养阴活血为法。
处方：土鳖虫6g，木香10g(后下），蒲公英30g，砂仁10g（后下），竹茹15g，太子参30g，麦冬15g， 枳实15g，广藿香15g，桃仁10g，厚朴10g，甘草6g。
共3剂，日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2010年2月1日
上方服3剂后，乏力较前改善，胃纳、睡眠较前改善，小便正常，大便质稀烂，2~3次/天。
舌尖红苔薄白，舌边有齿痕，脉细弦。
守方加葛根20g，白头翁15g，白芷10g，继服14剂。

三诊：2010年2月24日
患者于2010年2月5日行XELOX方案第2程。
2010年2月15日出现大便次数增多，清水样便，无黏液脓血，患者未加以留意，症状逐渐加重。

复诊症见：精神疲惫，乏力，腹胀不适，口干，偶有咳嗽，痰色白，易咳出。
纳眠差，小便正常，大便10余次/天，质稀烂。
舌暗红苔白厚，脉弦细。
近10天体重下降3kg。

拟方如下：土鳖虫6g，桔梗15g，木香10g（后下），蒲公英30g，砂仁10g（后下），竹茹15g，广藿香15g，桃仁10g，甘草6g，五倍子15g，山楂20g，泽泻15g，香附10g，赤石脂15g，淮山30g，党参15g。

入院治疗，配合补钾、补钠纠正电解质紊乱，至2010年3月8日出院时服中药10剂，患者腹泻得到明显控制，大便3~4次/天，食欲明显改善。

四诊：2010年3月31日
患者下肢乏力，咳嗽，痰少色白，口干。
胃纳可，眠差，二便调。
舌红苔黄干，脉弱。

拟方如下：蒲公英30g，藿香15g，甘草6g，山楂20g，党参15g，茯苓15g，白术15g，枸杞子15g，浙贝母15g，北杏仁10g，法夏10g，蜂房10g，杜仲15g，覆盆子20g，厚朴10g，桃仁10g。
共30剂，日1剂，水煎服。

患者此后口服卡培他滨单药化疗6个疗程，一直门诊随诊，多次复查未见肿瘤复发及转移征象。
直至2019年1月复查腹部CT提示：直肠癌术后改变，吻合口远端肠壁稍增厚。
2019年2月1日行电子肠镜检查，病理示：“直肠”肿物镜下见粘膜间质明显异型细胞浸润，免疫组化标记CK(+), CD56(+++), Syn(+++), CgA(+++), CDX2(-), Ki-67(+<1%)，符合神经内分泌肿瘤（NEN-G1），底切缘见瘤组织。
患者此后坚持门诊就诊，服用中药治疗。

随访至2021年1月14日，患者以中医药治疗11年余，情况稳定，生活如常人，KPS评分90分。

【按语】
本例为直肠癌术后患者，术后因难以耐受化疗副作用，仅完成XELOX方案化疗2个疗程后，以卡培他滨单药化疗6个疗程，后坚持单纯中医药治疗。
初诊时患者见乏力，腹胀、腹泻，纳眠差等症，舌暗红苔薄白，舌边有齿痕，脉滑数，辨证属脾虚气滞、痰热扰心，治疗以行气运脾、清热化痰，兼益气养阴、活血祛瘀为法，方中以太子参、麦冬益气健脾、养阴生津，木香、砂仁、枳实、藿香健脾除湿、行气消胀，竹茹清胃降逆，蒲公英清热消痈、清利湿热，土鳖虫、桃仁活血祛瘀。

二诊患者胃纳、睡眠及体力状况较前改善，仍见大便质稀烂、次数较多，加葛根以升阳止泻，白芷增燥湿之力，白头翁增清肠解毒之功。
三诊时患者因化疗毒副作用，腹泻较重，急则治其标，去养阴之麦冬，改太子参为党参，以五倍子、赤石脂涩肠止泻，泽泻利水渗湿，10剂后，患者腹泻得以有效控制。
再诊时患者症见乏力、口干，眠差，舌红苔黄干，脉弱，为泄泻伤及脾胃、伤阴及肾所致，故于健脾益气、解毒祛瘀之余，加枸杞子、杜仲、覆盆子补益肝肾。
患者肠癌术后坚持中医药治疗，10年未见肿瘤复发，生活如常人，充分体现了中医药在改善肿瘤患者生存质量、抑制肿瘤复发中发挥的积极作用。






疏肝健脾 祛瘀消癥治肝癌
【基本资料】
林某某，男性，2009年8月20日初诊。
发病过程：患者2009年4月诊断为“原发性肝癌”并行“肝部分切除术”，术后病理示：肝细胞癌。
术后行肝内病灶射频消融术5次。
既往有乙肝病史20余年。
【首诊证候】
刻诊：乏力，腹胀不适，右上腹稍有疼痛，口干、口苦，胃纳一般，睡眠可，小便正常，大便质稀烂，4次/天。
舌淡苔薄白，脉沉细。
【辨证论治】
西医诊断：原发性肝癌术后（肝细胞癌，Child-PughA，IIb期）。

中医诊断：肝癌病。
证属：肝郁脾虚证。
治法：治以疏肝健脾、祛瘀消癥为法。
处方：四君子汤合下瘀血汤加减土鳖虫6g，桃仁10g，山慈菇15g，半枝莲30g，龙葵草30g，党参15g，白术15g，茯苓25g，枳壳15g，木香10g（后下），泽泻15g，郁金10g，莪术15g，八月札15g，甘草6g。
共30剂，日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2009年9月20日
上方服用1月后，诸症缓解，后继续以疏肝健脾、祛瘀消癥为大法，随证加减。
2009年9月至2018年8月，患者坚持门诊复诊，服用中药治疗，定期复查，未见肿瘤复发转移。

复诊：2019年8月15日
2019年7月患者复查腹部彩超提示：肝S6段见病灶，考虑肝癌复发；
肝S7段、肝S3、S4段，肝S1段、S6/7段、S8段见异常信号灶，考虑肝癌复发转移。
2019年7月20日行“肝S4段切除+右尾状叶切除术”，术后病理示：肝细胞性肝癌II级（梁索型），未见癌栓及卫星结节，免疫组化：Glypicnn-3(+), Ki-67(10%+)。

症见：术后伤口疼痛，气短，活动后加重，偶有咯痰，痰白、质稀、量少、难咯出，口干、口苦。
纳眠可，小便正常，大便常见质稀烂，舌淡红苔薄白，舌边有齿痕，脉数。

拟方如下：土鳖虫6g，红豆杉12g，桃仁10g，醋莪术15g，醋鳖甲20g，甘草6g，地龙10g，酸枣仁15g，泽泻15g，柴胡15g，白芍15g，麸炒枳壳15g，巴戟天15g，淫羊藿15g，黄芪15g，陈皮10g，半夏15g，鸡内金10g。
共30剂，日1剂，水煎服。

再诊：2019年9月16日
上方服用1月后，患者已无气短，仍偶有咯痰，纳眠可，二便调。
舌红苔黄腻，脉弦。
守上方去巴戟天、黄芪，加百部10g，桔梗10g，共30剂，日1剂，水煎服。

2020年7月17日复查腹部CT提示：左侧肾上腺新发结节。
2020年9月17日行“左肾上腺肿物射频消融术”，2021年5月24日行“左侧肾上腺转移瘤切除术”，期间坚持门诊复诊。
2021年8月复查腹部彩超未见肿瘤复发。
随访至2021年9月6日，患者情况稳定，生活如常人，KPS评分90分。

【按语】
本例患者诊断为原发性肝癌（IIb期），行手术切除及多次射频消融术，按相关文献报告IIb期肝癌术后2年复发或转移率高达50%，而患者坚持中医药治疗无病生存了10年，充分体现了中医药抗肿瘤复发转移的优势；
其次，患者肝癌术后10年复发行二次手术，并继续服用中医药抗瘤治疗，至今生活如常人，该阶段充分体现了中晚期肝癌应用中医药治疗可提高患者生存质量、延长生存期、实现“带瘤生存“的学术思想；
第三，该案例是中西医结合治疗的成功案例，也是扶正与袪邪相结合的典型案例。
中医药治疗恶性肿瘤的优势之一在于扶正抑瘤、辨证施治。
现代医学中的手术、介入、化疗、放疗等治疗方法可视为“袪邪”的应用手段，易损人体正气。
中药调和机体阴阳，匡扶正气，为袪邪创造有利条件，从而取得扶正抑瘤的效果。






解毒散结法治疗腹膜后脂肪肉瘤
【基本资料】
陈某某，女性，50岁，2018年8月27日初诊。

发病过程：患者2016年11月17日于外院行腹膜后肿物切除术，术后病理示：炎性肌纤维母细胞性肿瘤。
经广州达安临床检验中心病理会诊意见：混合型脂肪肉瘤。

2017年6月17日（对比2017年2月24日），上腹部平扫+增强+CT：右中下腹肿瘤术后，病灶已大部分切除，右肾周筋膜增厚，其内结节灶软组织密度灶，考虑部分肿瘤残留。
2017年10月13日中山大学附属肿瘤医院病理会诊提示：去分化型脂肪肉瘤。
2017年10月26日于中山大学附属肿瘤医院全麻下行腹膜后多发肿瘤切除+肠系膜结节切除术+肠粘连松解术。
病理：1、（右腹膜后肿瘤）符合脂肪肉瘤，倾向为去分化脂肪肉瘤，也符合慢性肉芽肿性炎，不排除结核可能。
2、（肠系膜肿物）中央有干酪性坏死，不排除结核可能。

2017年11月21日广州市胸科医院病理会诊后拟脂肪肉瘤合并结核，结核性腹膜炎诊断明确。
2017年11月21日开始予足疗程抗痨治疗：3HRZE/9HRE。

2018年1月5日复查CT：右腹膜后肿瘤切除术后复发二次术后：L5椎体水平右侧腰大肌外侧结节（直径9mm），考虑残留可能，右肾前缘多个结节状钙化灶。
肝胃间隙结节状软组织（最大约6mm×8mm），性质待定，淋巴结？腹膜转移？【首诊证候】
刻诊：眠差，入睡困难，睡眠时间3~4小时，疲乏，右侧胁肋部游走性疼痛明显，时为针扎样疼痛，时为隐痛，偶有口干，纳差，二便调。
舌淡苔白腻，脉数。
【辨证论治】
西医诊断：右腹膜后去分化脂肪肉瘤切除术后复发二次术后。

中医诊断：癥瘕。
证属：瘀毒内阻，痰湿蕴结。
治法：祛瘀清热解毒、健脾化痰散结。
处方：土鳖虫5g，桃仁10g，山慈菇15g，半枝莲30g，龙葵30g，肿节风30g，南方红豆杉6g，醋香附10g，法半夏15g，黄芪30g，陈皮10g，当归10g，鸡内金10g，山楂15g，甘草6g，酸枣仁25g，远志10g，竹茹15g。

分析：气血津液的运化失常是肉瘤发病的关键环节，而痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的病因病机。
饮食失调，或情志抑郁，或感受外邪，或素体气虚，可致气机失调，无力运化水湿，津液停聚而成痰；
气为血之帅，气虚气滞无以行血，血行瘀滞而成瘀。
痰、瘀二者均为阴邪，同气相求，常常相兼为病。
痰瘀互结，病久化热，聚而成毒。
痰瘀阻滞气机，不通则痛，故出现胁肋部疼痛，邪毒扰神则失眠，素体气虚，脾失健运则乏力、纳差，舌脉皆为瘀毒内阻，痰湿蕴结的佐证。

故治法以祛瘀清热解毒、健脾化痰散结。
方中土鳖虫、桃仁、当归、红豆杉等化瘀消癥，化痰散结之品如肿节风、龙葵、地龙、法半夏、瓜蒌皮、竹茹等，清热解毒之品如半枝莲、山慈菇，攻邪不忘扶正，攻补兼施，伍以黄芪健脾益气；
陈皮、鸡内金、山楂行气消食，酸枣仁、远志养心安神，甘草调和诸药。
【随诊过程】
二诊：2018年12月27日
患者仍有胁肋部疼痛较前明显好转，胃眠较前好转。
舌淡苔薄黄，脉数。
二诊时患者纳眠好转，故去山楂、陈皮、半夏、当归、远志、竹茹等品，加强化痰散结之力，加入清热解毒之蒲公英，化痰散结之地龙、瓜蒌皮、浙贝母、预知子。

复诊：
2019年2月25日开始口服安罗替尼胶囊12mg+中医药治疗。
因出现足底脱皮伴疼痛，2019年8月29日调整安罗替尼用量为8mg。
2020年4月20日增加安罗替尼用量为12mg。
遂在中药内服基础上予皮疹外洗方外洗患处，方中佐以白鲜皮、地肤子、金银花、苦参、蒲公英、关黄柏、牡丹皮、薄荷、冰片等清热利湿解毒之品。

【按语】
1、病例特点：中年女性，既往无基础病史。
2016年11月行后腹膜肿物切除术，术后病理会诊确诊为去分化性脂肪肉瘤。
2017年6月腹膜后肿物复发，行二次手术。
2017年11月再次病理会诊后，确诊为脂肪肉瘤合并结核，予足疗程抗痨治疗。
2018年1月复查CT，原病灶未见明显复发，肝胃间隙结节性质待排，不排除转移。
2018月8月27日于林丽珠教授门诊首诊，开始行中医药治疗。
2019月2月开始口服安罗替尼+中医药治疗至今，期间2019年6月复查腹膜后肿瘤复发（肿瘤大小55mm×54mm）。
2020年6月末次复查CT提示进展（肿瘤大小72mm×74mm），遂于2020年8月停服安罗替尼；
2020年9月于外院行“腹膜后肿瘤切除+右肾切除+右肾上腺切除+右半结肠切除+膈肌修补术”，术后继续行中医药治疗，2021年3月复查未见肿瘤复发及转移。
目前患者仍处于随访中，OS长达58个月。

2、腹膜后脂肪肉瘤在软组织肉瘤中发病率较高，是一类具有高度异质性、病理类型复杂的恶性肿瘤。
由于腹膜后间隙生长空间较宽阔，位置较深且隐蔽，临床发现时已经生长到相当大的程度。
目前手术治疗是治疗脂肪肉瘤的主要方法，完整切除达到肉眼切除干净是腹膜后脂肪肉瘤的目标，对侵犯的脏器者采用累及脏器一并切除。
该肿瘤术后易局部复发，对复发者可再次手术，但手术切除难度大且复杂。

3、软组织肉瘤多归于中医的“筋瘤”、“石疽”、“肉瘤”等范畴。
中医古籍出现类似软组织肉瘤描述的有“六瘤者，随气凝结皮肤之中，忽然肿起，状如梅李，皮软而光，渐如杯卵”；
“瘤则有六，骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤，亦不可决溃，肉瘤尤不可治，治则杀人”（《证治准绳》）。

中医认为气血津液的运化失常是肉瘤发病的关键环节，而痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的病因病机。
饮食失调，或情志抑郁，或感受外邪，或素体气虚，可致气机失调，无力运化水湿，津液停聚而成痰；
气为血之帅，气虚气滞无以行血，血行瘀滞而成瘀。
痰、瘀二者均为阴邪，同气相求，常常相兼为病。
痰瘀互结，病久化热，聚而成毒。

基于以上对肉瘤病因病机的认识，林丽珠教授以“痰瘀相关”的辨证思路治疗肉瘤，以“坚者削之，结者散之”立法，用药上多以祛瘀清热解毒、健脾化痰散结之品。
临证时，林丽珠教授擅用活血化瘀之品如莪术、土鳖虫、桃仁、当归、地龙等，化痰散结之品如肿节风、龙葵、桔梗、法半夏、瓜蒌皮等，清热解毒之品如半枝莲、山慈菇、白英、蒲公英等治疗肉瘤。

同时，林丽珠教授辨治软组织肉瘤攻邪不忘扶正，攻补兼施，临证上兼有脾气虚者，伍以茯苓、白术、黄芪等健脾益气药；
肾精亏虚者，则予山茱萸、女贞子、墨旱莲、熟地黄、淫羊藿等补肾填精、滋阴补阳之品。

4、安罗替尼为我国自主研发的新型口服小分子TKI，是中国上市的第一个针对软组织肉瘤的靶向药物，II期及III期临床研究数据显示其可控制肿瘤稳定延长生存期。
安罗替尼常见的不良反应包括手足综合征、高血压、出血、蛋白尿等，对于本例患者服用安罗替尼之后出现手足综合征的不良反应，林教授以清热利湿、凉血解毒为治疗原则，结合中药特色的外治法外洗患处。
在之后的随访中，患者足底脱皮伴疼痛的症状明显好转。

5、中医中药治疗通过调和平衡脏腑功能、平衡阴阳气血、扶正抑瘤，改善病人症状和减轻抗肿瘤治疗的副反应、提高生活质量，延长生存期。
中医药作为腹膜后肉瘤治疗的辅助手段，可实现“带瘤生存”的目的。
本例患者经过术后进行中医药联合安罗替尼治疗，患者的总生存期达到4年余。




附：
1、患者盆腔肿物逐渐增大，但未见明显不适。

辅助检查：我院腹部CT（肿物最大直径处截图）。

2019年1月17日右中下腹膜后肿瘤复发（37mm×34mm），肝肾间隙及肝右叶外缘新见多发转移灶（17mm×15mm）。

2019年4月11日右中下腹膜后肿瘤复发（55mm×54mm），肝肾间隙及肝右叶外缘新见多发转移灶（17mm×15mm）。

2019年11月04日我院腹部CT复查：1.脂肪肉瘤术后改变，考虑右中下腹膜后肿瘤复发，较前进展（55mm×54mm）；
考虑肝肾间隙及肝右叶外缘新见多发转移灶（17mm×15mm）。
2、胆道积气，胆道感染待排；
考虑肝S4小囊肿，肝S5肝内胆管小结石，胆囊小结石，右肾小囊肿，同前。
3、.胸腰椎退行性变。
4、胸部CT检查未见明显异常。

2020年6月17日腹部CT复查：1、符合脂肪肉瘤术后改变，考虑右中下腹膜后肿瘤复发，较前进展（72mm×74mm，前片约55mm×54mm）；
考虑肝肾间隙及肝右叶外缘转移灶，部分较前进展（17mm×15mm），右肾后间隙新发转移灶（直径14mm，前片约10mm）。
2、胆道积气，请结合临床；
考虑肝S4小囊肿，肝S7/8段交界区血管瘤。
肝S5肝内胆管小结石，胆囊小结石，右肾小囊肿，同前。
十二指肠球部溃疡可能，局部粘膜连续性欠佳，请结合临床，建议内镜检查。
3、右中肺及双下肺少许纤维灶。
主动脉硬化。
升主动脉瘤样扩张。



四君子汤合下瘀血汤治疗壶腹癌术后无瘤生存7年余
【基本资料】
董某某，男性，时年54岁，2014年6月13日初诊。
发病过程：患者于2014年2月出现乏力，纳差，肤色黄。
2014年4月行腹部MR示：肝内外胆管，胰管扩张，胆总管壶腹部变窄、中断，考虑壶腹肿瘤可能。
Ca199 417.2U/ml。
2014年4月28日行胰十二指肠癌切除术，术后病理：十二指肠壶腹高分化腺Ca。
送检淋巴结及胃切端，十二指肠切端及胰腺组织，大网膜组织未见Ca。
2014年6月9日腹部彩超示：肝多发囊肿，余未见明显异常，血分析及肝功未见明显异常。
患者未行放化疗。
【首诊证候】
刻诊：术口疼痛，胃脘部疼痛，进食后缓解，无反酸、嗳气及呃逆，口干口苦，纳可眠安，大便3-4次/日，质软成形，舌淡红，苔白，脉细。
【辨证论治】
西医诊断：十二指肠壶腹部腺癌 T2N0M0 ⅠB期。

中医诊断：积聚。
证属：脾虚湿热证。
治法：健脾补气，化瘀解毒。
处方：党参15g、白术15g、茯苓25g、木香10g、法夏15g 苏梗15g、山慈菇15g、半枝莲15g、土鳖虫6g、桃仁10g、枳壳15g、姜厚朴10g、红豆杉6g、泽泻15g、郁金10g、甘草6g，14剂，每日1剂，水煎煮250-300ml，饭后一次温服。
中成药：槐耳颗粒1袋 tid；
安康欣胶囊5粒 tid，饭后服。
【随诊过程】
二诊：2014年7月3日
患者左下腹疼痛不适，胃脘部偶隐痛，无嗳气反酸，口苦，纳眠可，大便稍干硬，2-3次/日，成条，小便正常，舌淡，苔白腻，脉弦细。
CT示：十二指肠壶腹Ca根治术后，局部腹腔多发小淋巴结肿，多发肝囊肿，右肾囊肿，余未见明显异常。
前方中去郁金，加龙葵30g，砂仁6g，莱菔子15g，30剂。

三诊：2014年8月4日
上方调整一月，患者腹部疼痛缓解，剑突下仍隐痛，饿时尤甚，偶有嗳气，自觉术口有异物感，可扪及皮下黄豆样肿物，稍口干口苦，小便量多色黄，尿频尿急，大便色黄，成形，纳眠可，舌淡苔白腻，脉弦。
前方中去白术、茯苓、砂仁、莱菔子，加预知子15g、蒲公英30g、黄芩15g，30剂。

患者术后长期在林丽珠教授门诊随诊，目前中医药维持治疗已达7年余，KPS90分，2020年11月10日术后CT复查未见复发及转移。

【按语】
壶腹癌是指生长于十二指肠乳头及附近黏膜、壶腹内黏膜、胰管开口及胆总管下段黏膜的恶性肿瘤[1-2]。
原发于壶腹部的恶性肿瘤几乎都是腺癌，极少数为神经内分泌瘤及淋巴瘤等。
在所有消化道恶性肿瘤中，壶腹癌发病率大约占 0.2%，占壶腹周围肿瘤的6%，发病率约6/100万[3]。
壶腹癌患者预后较好，切除术后5年生存率为35.7%~68%，大部分集中在35%~46%。
尽管预后良好，但大多数壶腹癌患者将死于复发性疾病[4]。

本病属于中医“积聚”范畴，其主要病机是机体阴阳失调，正气虚弱。
李中梓的《医宗必读》：“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”。
湿热、火毒、瘀滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足乃病之本，二者互为因果，由虚致积，因积而愈虚。

对于十二指肠壶腹癌的辨证论治，临床上主要分为以下临床证型：痰湿内停、瘀毒内结、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等。
痰湿内停者，应化痰利湿，可予二陈汤加减；
瘀毒内结者，需化瘀软坚解毒，多予膈下逐瘀汤加减；
对于脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等虚证患者则以扶正补益为主。

林丽珠教授认为，本病辨证主要应辨便血、便形、腹痛、腹泻情况以辨虚实。
此病人核心病机为湿热，并由湿热进一步演化为热毒，瘀毒结于肠中，日久形成结块，故应以行气通腑泄热为治疗原则，兼顾扶正。
病人术后正气虚弱，以四君子汤健脾扶正，下瘀血汤化瘀软坚，腹痛明显，应用土鳖、桃仁以活血消癥，山慈菇、半枝莲以清热化瘀散结。

在主病辨治基础上，亦兼顾各类兼证的辨证加减。
气滞腹胀腹痛者，加木香、槟榔、八月札等行气止痛；
脾虚湿盛泄泻者，加薏苡仁、土茯苓等健脾渗湿止泻；
气滞热结便秘者，加枳实、厚朴、大黄等行气通便；
大便黏腻者，湿热型加黄芩、黄连、败酱草等以清热祛湿、祛瘀排脓，寒湿型加干姜、桂枝、白术、茯苓等以健脾祛湿；
腹水者，加大腹皮、泽泻等借利小便将水湿之邪从下引出；
伴纳差食积者，加鸡内金、山楂等消食化积；
伴心血不足失眠者，加酸枣仁、远志等养心安神。

十二指肠壶腹癌术后患者，通过本病及兼证的全程中医药辨证治疗，获得更长的无病生存期，更高的生活质量。




[1]Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Diagnosis of ampullary cancer[J]. Dig Surg, 2010, 27(2):115-118.
[2] Jiang ZQ, Varadhachary G, Wang X, et al. A retrospective study of ampullary adenocarcinomas: overall survival and responsiveness to fluoropyrimidine-based chemotherapy[J]. Ann Oncol, 2013, 24(9):2349-2353.
[3] Lee JH, Lee KG, Ha TK, et al. Pattern analysis of lymph node metastasis and the prognostic importance of number of metastatic nodes in ampullary adenocarcinoma[J]. Am Surg, 2011, 77(3):322-329.
[4] Survival After Resection of Ampullary Carcinoma: A National Population-Based Study[J]. Annals of Surgical Oncology, 2008, 15(7):1820-1827.
附：
1、患者十二指肠壶腹Ca根治术后6年余，未见肿瘤复发。

治疗前：2014年6月30日CT示：十二指肠壶腹Ca根治术后，胆囊及胰头切除，胰管内支架，胃空肠吻合，局部腹腔多发小淋巴结肿，多发肝囊肿，右肾囊肿，余未见明显异常。

治疗后：2020年11月10日复查CT示：1.左上肺局部肺大疱，左上肺前段小结节，较前相仿，考虑良性可能性大。
2.十二指肠壶腹Ca根治术后改变，胰管内支架移动至十二指肠内。
左肾上腺结节较前变化不大，考虑增生性结节可能。
肝脏多发囊肿。


健脾益气，清热化痰法治疗晚期肺鳞癌
【基本资料】
张某某，女性，68岁，2015年12月21日初诊。
发病过程：患者因“咳嗽咳痰半年余”于2015年11月11日查PET/CT提示：左肺下叶基底段可见一软组织肿块，大小约5.1cm×4.0cm，FDG摄取增高，SUVmax=21.4。
2015年11月20日行左下肺癌根治术，术后病理示：1.左下肺鳞状细胞癌，低-中分化；
2.淋巴结转移1/41（下肺韧带LN1/2）；
3.左下肺内外侧基底段结节可见癌组织；
4.左下肺脏层胸膜可见癌组织。
术后分期：pT2bN2M1a IV期。
基因检测未见突变。
患者为求中西医结合治疗，进而来我院求诊。
【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神可，诉咳嗽，咯白痰，量中，无痰中带血，劳累后干咳，休息后可缓解，偶有胸痛，无胸闷心悸，时有泛酸水，晨起口干，无口苦，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
自发病以来体重无明显变化。
舌红，苔薄白，脉弦细。
既往史：既往有高血压、甲状腺肿物及卵巢巧克力囊肿切除病史。
【辨证论治】
西医诊断：左下肺鳞癌伴纵膈淋巴结、胸膜转移（pT2bN2M1a，IV期）。

中医诊断：肺癌病。
证属：脾虚气滞，痰热互结。
治法：健脾行气，清热化痰。
处方：熟党参25g、白术15g、茯苓25g、枳壳15g、桔梗10g、瓜蒌皮15g、薤白10g、蒲公英15g、炒僵蚕10g、法半夏15g、陈皮10g、甘草6g，三剂，水煎服200ml，早晚分服。
【随诊过程】
二诊：2015年12月30日
患者2015年12月26日行GP方案化疗，现神清，精神可，咳嗽咯痰较前好转，无发热恶寒，无恶心呕吐，无心慌心悸，无腹痛腹泻，胃纳尚可，偶有反酸，夜寐可，二便调。
舌红，苔薄白，脉弦细。

辨证：脾虚气滞，痰热互结。

治则治法：健脾行气，清热化痰。

熟党参25g、白术15g、茯苓25g、桔梗10g、蒲公英15g、炒僵蚕10g、法半夏15g、甘草6g、土鳖虫6g、山慈菇15g、生地黄20g、枳实15g、姜厚朴15g、木香10g、苦杏仁15g、醋香附10g、枳壳15g、鸡内金10g，三剂，水煎服200ml，早晚分服。

三诊：2016年1月1日
患者神清，精神可，偶有咳嗽，无发热恶寒，无恶心呕吐，无心慌心悸等不适，纳眠尚可，二便调。
舌红，苔薄白，脉弦细。

辨证：脾虚气滞，痰热互结。

治则治法：健脾行气，清热化痰，兼以养阴。

熟党参25g、茯苓25g、桔梗10g、蒲公英15g、炒僵蚕10g、法半夏15g、土鳖虫6g、山慈菇15g、生地黄20g、姜厚朴15g、木香10g、苦杏仁15g、枳壳15g、鸡内金10g、麦冬15g、北沙参30g，三剂，水煎服200ml，早晚分服。

药后情况良好，患者于我院行GP方案4程治疗后，规律口服中药，以健脾益气、清热化痰法为主，随证加减，定期复查，至今未见复发转移，总生存期超5年，KPS 评分 90分，生活质量良好。

【按语】
肺癌是世界范围内影响人类最常见的健康和生命的恶性肿瘤之一。
研究表明，非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要类型，约占85%[1]，NSCLC主要包括肺腺癌（LUAD）和肺鳞癌（LUSC），LUAD患者的预后很差，5年生存率低于15%[2]。
此外，LUSC的发病率仅次于LUAD[3]，而后者对治疗反应差，复发率高，预后差[4]。
目前，外科手术是治疗NSCLC的重要手段之一。
除此之外，治疗方法主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗的[5-6]，虽然肿瘤体积和大小收缩明显，患者存活时间延长，但不可避免地给患者带来有害影响，如恶心、骨髓抑制和呕吐，严重影响患者的生活质量。

林丽珠教授治疗肺癌，从肺论治，兼顾五脏，常以益气除痰法取效。
益气除痰法之所以与肺癌治疗密切相关，是因为肺的生理特性所致。
中医认为，肺主气，主要可分为主一身之气和呼吸之气。
肺为气之主，肺癌患者，常常因肿瘤阻滞，导致肺气不通。
肺气不通日久，一身之气不得充养，则容易出现气虚症状。
该患者则表现为劳累后咳嗽加重，休息后缓解。
若更甚者，肺虚日久，母病及子，肾气也虚，因“肾为气之根”，可出现咳嗽遗溺等症状。

因此，补益肺气在肺癌患者的治疗中有着重要作用。
该患者使用四君子汤加减进行补气，四君子汤出自《医学正传》，补益力度如君子一般缓和。
对于肺癌患者，过于峻补，也容易导致邪气壅盛，因此，林丽珠教授在补益肺气等处方用药上，尤其注重权衡用药剂量。
另外，肺除了主气，司呼吸外，还主行水。
肺为水之上源，如壶之盖，秉承脾胃之精，布散津液于全身。
因此，除了上述出现咳嗽外，由于肺不能布散津液于全身，容易导致局部的液体积聚，从而形成了有害之痰液。

在四君子汤的基础上，加入了半夏和陈皮，形成六君子汤，除了具备补益脾肺之气的作用，还兼有化痰之功效。
《黄帝内经》云：“此皆聚于胃，关于肺”。
半夏和陈皮归脾经，对于饮食物的消化，能起到促进作用。
如果脾胃功能失司，饮食物不能很好地转化为津液，就会产生痰浊之邪积聚在体内，积聚于肺。
因此，除了选用一些归于肺经的化痰药物（如僵蚕），也要注重使用一些归脾胃经的药物，比如半夏，陈皮，砂仁等。
上述药物，基本都是基于肺癌之本进行治疗。
另外，患者现在咳嗽比较严重，急则亦需治其标。
因此，使用《金匮要略》中的瓜蒌薤白半夏汤进行宽胸化痰散结治疗。

二诊时，患者刚行化疗，目前治疗以减少化疗副反应为重，遂于一方中去薤白以防温燥。
加入木香、鸡内金行气助运，加入枳壳、枳实行气消积，香附疏肝解郁，山慈菇、苦杏仁化痰散结，土鳖活血化瘀。
三诊时，患者化疗顺利进行，无明显不适，于在二诊方中去白术、枳实、香附，加入生地黄、麦冬、北沙参养阴生津，治疗化疗后伤津耗液，兼加厚朴行气消满。
经治疗后，患者情况良好，至今未见复发转移，总生存期超5年。
此例晚期肺鳞癌案，在益气除痰法的基础上，随证用药，以健脾益气、清热化痰法为主，取得了良好的效果。


■Reference
1.Oser M G, Niederst M J, Sequist L V, Engelman J A. Transformation from non-small
cell lung cancer to small-cell lung cancer: molecular drivers and cells of origin. Lancet Oncol 2015;16:e165-172.
2.Allemani C, Weir H K, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang X S, Bannon F, Ahn J V, Johnson C J, Bonaventure A, Marcos-Gragera R, Stiller C, Azevedo E Silva G, Chen W Q, Ogunbiyi O J, Rachet B, Soeberg M J, You H, Matsuda T, Bielska-Lasota M, Storm H, Tucker T C, Coleman M P, Group C W. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet 2015;385:977-1010.
3.Barta J A, Powell C A, Wisnivesky J P. Global Epidemiology of Lung Cancer. Ann Glob Health 2019;85:
4.Mello F W, Melo G, Modolo F, Rivero E R. Actinic cheilitis and lip squamous cell carcinoma: Literature review and new data from Brazil. J Clin Exp Dent 2019;11:e62-e69.
5.Devarakonda S, Govindan R, Morgensztern D. Mastering the Complex Targeted Therapy for Non-small Cell Lung Cancer. Cancer Cell 2020;38:320-322.
6.Gadgeel S M. Role of Chemotherapy and Targeted Therapy in Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2017;37:630-639.
附：影像资料

2020年9月18日复查CT，对比2020年2月5日CT，提示：1.左下肺癌根治术后改变，未见明显肿瘤复发征象。
左上肺后段少许纤维钙化及小结节，甲状腺肿大，同前。
建议定期复查。
2.老年性脑改变，余颅脑、颈部CT未见明显异常。


清热解毒，化瘀散结法治疗舌癌
【基本资料】
武某某，男性，时年73岁，2019年10月24日初诊。
发病过程：患者于2019年9月1日确诊为舌鳞状细胞癌多发淋巴结转移（T2N2M0，IVA期），PD-L1阳性（TPS=2%），外院专家建议行手术及放疗。
患者和家属担心手术和放疗对生活质量造成严重的影响，均表示拒绝。
为求中西医结合治疗，来我院就诊。
林丽珠教授仔细诊查病情，综合考虑，表示尊重患者及家属的意愿，先拟中医药治疗，酌情或结合PD-1单抗联合化疗的综合治疗方案。
【首诊证候】
刻诊：患者自觉咽部不适，尤以吞咽时为甚，精神状态良好，稍感乏力，食欲食量良好，睡眠欠佳，自发病以来体重无明显变化，大便黄软，4次/日，偶有夜尿。
舌淡红，苔黄腻，脉弦。
既往史：高血压病史20余年。
【辨证论治】
西医诊断：舌鳞状细胞癌多发淋巴结转移（T2N2M0，IVA期）。

中医诊断：舌菌。
证属：痰瘀毒结。
治法：清热解毒，化瘀散结。
处方：半枝莲30g、山慈菇15g、牛蒡子15g、玄参15g、龙葵30g、肿节风30g、南方红豆杉6g、桔梗10g、山豆根10g、炒僵蚕10g、猫爪草15g、蛇莓15g、燀桃仁10g、土鳖虫6g、灯心草3包、甘草片6g、蜂房10g、石上柏15g，3剂，水煎服200ml，早晚分服。
【随诊过程】
二诊：2019年11月1日
入院拟行免疫治疗和化疗相结合，具体为PD-1单抗免疫治疗加紫杉醇白蛋白型化疗。
患者病情平稳，神志清，精神可，乏力及睡眠较前改善。
睡眠尚可，饮食可，大小便正常。
舌淡红，边有瘀斑，苔黄腻，脉细涩。

辨证：痰瘀毒结。

治则治法：清热解毒，化瘀散结。

山慈菇15g、肿节风30g、桔梗10g、山豆根10g、灯心草3包、土鳖虫6g、燀桃仁10g、猫爪草15g、玄参15g、牛蒡子15g、甘草片6g、砂仁10g、木香10g、甘松6g、南山楂15g、鸡内金10g，3剂，水煎服200ml，早晚分服。

三诊：2019年11月17日
患者病情平稳，左上臂PICC置管处稍感皮肤发红，疼痛，无发热，未诉恶心、呕吐，无乏力气累，一般情况可，神志清，精神可，睡眠尚可，饮食可，大小便正常，乏力及睡眠改善。
舌淡红，边有瘀斑，苔黄腻，脉细涩。

辨证：痰瘀毒结。

治则治法：化瘀散结。

山豆根10g、灯心草3包、土鳖虫6g、燀桃仁10g、猫爪草15g、玄参15g、牛蒡子15g、甘草片6g、砂仁10g、木香10g、甘松6g、南山楂15g、鸡内金10g、山慈菇15g、肿节风30g、桔梗10g，3剂，水煎服200ml，早晚分服。

患者化疗联合免疫治疗后，仅PICC置管处皮肤稍发红疼痛，未出现严重副反应，继续守前方进行治疗。
患者因化疗副作用，自2019年至今维持中药结合免疫治疗，治疗过程中规律的复查提示舌根部病灶逐渐地缩小。
在2021年3月24日复查MR提示舌根部不规则软组织肿块较前明显缩小，达到最佳疗效评价为PR（保持着部分缓解状态）。
目前患者以中药及免疫治疗，无任何不适。
KPS评分为100分，在控制病灶的同时，带瘤生存，享有较高的生活质量。

【按语】
最新癌症数据显示[1]，舌癌（tongue cancer）在口腔恶性肿瘤中最为常见，而舌鳞状细胞癌（Tongue squamous cell carcinoma，TSCC）在舌癌中占90%以上。
目前对于舌鳞癌的治疗主要为手术切除并辅助放、化疗等。
然而，临床上舌鳞癌患者5年生存率约50%，中晚期患者仅为27%[2]。
局部复发和转移是导致舌鳞癌治疗失败的主要原因[3]，目前仍缺乏有效的防治手段。

舌癌，属于中医“舌菌”、“舌岩”范畴。
《尤氏喉科秘书·舌菌》云：“舌菌，属心经火多，因气郁而生。
生舌上，或如木耳，或如菌状，其色红紫。”
舌菌是以舌体赘生肿块如菌，坚硬溃烂为主要表现的肿瘤性疾病。
其恶性程度高，晚期常累及颈、颌部，预后不佳。
林丽珠教授认为，舌为心之苗，舌菌多由心火亢盛，痰瘀毒结多重因素，综合所致。
因此，治疗舌癌从心论治，以清热解毒，化瘀散结法为主，随证灵活加减。
舌癌的病机特点是邪实为主，多表现为火毒、痰热、气滞、血瘀。
病至后期，可见正气不足、气血两虚，但疾病的发生发展，是一个复杂的矛盾过程。
本病是脾胃火盛，上蒸咽喉，伤及络脉，日久而形成肿物。

本例患者为舌鳞状细胞癌，对早期舌癌应当以手术、放疗为主要手段。
患者因高龄，又担心手术后带来外观和功能上的损伤，主观不愿意接受手术及放疗。
故选择保守的内科治疗，以期带瘤生存。

初诊之时，患者体力精神尚可，稍感乏力。
因此，治当以攻邪为主，而又当兼护正气不损为本。
方中半枝莲、山慈菇、肿节风、猫爪草、龙葵、南方红豆杉性味平和，清热化痰、消肿散结而不碍正气；
玄参、桔梗、山豆根、牛蒡子利咽排脓，以舌咽所在之处，俱在口腔，两者靠近，最易转移，此等药物更兼有防患于未然之意；
石上柏、蛇莓清热解毒、凉血止血。
心者主血，正常人舌灵动自如，为心之血脉上布之功，若舌之为病，心血上泛，则易于外溢；
土鳖、桃仁活血化瘀；
僵蚕、蜂房息风止痉、化痰散结；
灯芯草清心火、利小便，以舌为心之外侯，俾热毒有从下焦走之势；
甘草调和诸药。
诸药合用，共奏祛痰、化瘀、解毒之功效。

二诊时患者拟行免疫治疗和化疗相结合，故于前方中去蛇莓、石上柏、半枝莲、龙葵、南方红豆杉、蜂房，加砂仁、木香、甘松以健脾行气，山楂、鸡内金消食健胃，防止化疗和免疫治疗引起副作用。
三诊时患者病情平稳，左上臂PICC置管处稍感皮肤发红，疼痛，故继续以清热解毒、祛瘀散结为法。
患者后因化疗副作用，自2019年至今维持中药结合免疫治疗，多次复查，舌头肿物进一步缩小，取得较高的生活质量。


注：经过治疗后，病灶逐渐缩小，达到最佳疗效：PR（部分缓解）。


参考文献：
[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics,2018[J]. CA Cancer J Clin,2018,68(1):7-30.
[2] Oliveira MLC, Wagner VP, Sant' Ana Filho M, et al.A 10-year analysis of the oral squamous cell carcinoma profile in patients from public health centers in Uruguay[J]. Bra zOral Res,2015,29(1):1-8.
[3] Wang HC, Zheng Y, Pang P, et al. Discontinuous versus incontinuity neck dissection in squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth: comparing the rates of locoregional recurrence[J]. JOral Maxillofac Surg,2018,76(5):1123-1132.

宣肺解毒、益气化痰法治肺肉瘤
【基本资料】
林某某，女性，52岁，2019年10月12日初诊。
发病过程：患者2019年4月因“咳嗽1月余”于外院查胸腹部增强CT，提示：考虑左肺上叶周围型肺癌，并左上肺阻塞性炎症、累及左肺动脉干及其分支、胸膜；
左肺门淋巴结转移，纵隔多个淋巴结转移。
2019年5月外院活检，病理为：（肺肿物组织）高级别恶性肿瘤，考虑间叶来源，肉瘤可能性大。
因患者拒绝放化疗，自行出院。
至2019年10月复查CT提示：左上肺门中央型肺癌，较前进展，并左肺阻塞性炎症，侵犯邻近纵隔胸膜、左肺动脉干及其分支；
左肺门淋巴结转移。
遂来我院就诊。
【首诊证候】
刻诊：咳嗽，咯痰，色黄，量多，偶有血丝，伴胸闷，疲倦乏力，口干口苦，纳呆，夜寐欠佳，二便调。
查体：卡氏评分80分。
全身未扪及肿大淋巴结；
左肺闻少许干湿啰音，右肺呼吸音清，无胸膜摩擦音。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
【辨证论治】
西医诊断：左肺肉瘤样癌并纵隔多发淋巴结转移（T4N2M0 IIIB期）。

中医诊断：肺癌病。
证属：痰热阻肺，脾虚气滞。
治法：清热化痰，宣肺止咳。
处方：陈皮10g、法夏10g、浙贝母15g、瓜蒌皮15g、桔梗10g、山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵草30g、肿节风30g、茯苓15g、竹茹15g、甘草片6g、猫爪草30g、苦杏仁10g、红豆杉6g、薏苡仁30g、鸡内金10g、酸枣仁20g、合欢花20g，共14剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。
【随诊过程】
二诊：2020年1月10日
患者配合IE方案（异环磷酰胺+美司钠+表柔比星）化疗，3程化疗后复查CT示疾病再次进展，2020年1月改为安罗替尼 12mg po qd d1-14分子靶向治疗。
现咳嗽咯痰较前好转，夜寐改善，诉仍有胸闷，偶有活动后气促，化疗后出现恶心欲呕，伴疲倦乏力。
舌淡红，苔白腻，脉滑。

治以清热燥湿、益气化痰为主，在前方基础上去浙贝母、瓜蒌皮、合欢花，加党参25g，白术15g，预知子10g，黄芪30g，14剂口服。

三诊：2020年3月5日
患者咳嗽较前好转，间断出现痰中带血，胸闷气促较前缓解，伴疲倦乏力，纳眠一般，二便调。
舌淡红，苔白，脉细。

治以健脾益肺、收涩止血为主，在前方基础上去山慈菇、半枝莲、肿节风，加仙鹤草30g，白及15g，当归10g，14剂口服。

2020年6月复查CT，提示：病灶大片空洞形成，疗效评价为PR。
随访至2021年初，患者仍健在，卡氏评分90分。

【按语】
肺肉瘤样癌(PSC)是一种少见、分化较差的NSCLC，占所有肺恶性肿瘤的 0.1%～0.4%，具有快速生长、高侵袭性、易转移、预后差的临床特点［1］。
其中老年男性多发，吸烟多见，好发年龄为65～75岁［2］。
大多数PSC患者就诊时已处于晚期，丧失手术治疗机会，且PSC对传统放化疗不敏感，治疗难度大。
PSC 中位生存期为10个月，5年生存率为15%［3］。

本病例虽原发于肺，然病理属肉瘤。
肉瘤归属于中医的筋瘤、血瘤、肉瘤、脂瘤等疾病范畴。
肉瘤之起病，多因起居不当、或饮食不节、或七情内伤等，复感六淫之邪，致经脉闭阻、邪毒蓄积、气滞血瘀、痰凝成核而发病。
林丽珠教授认为痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的主要因素。
本病初起多见气滞、痰凝、血瘀，气血痰交阻，郁而化热，常表现为痰瘀互结或热毒蕴结之象；
疾病发展，邪毒炽盛，热邪伤阴，正气受损，故可见津亏热结或气虚痰瘀之征；
病至后期，邪客日久，导致五脏六腑俱损、气血阴阳俱虚，此时多以虚证为主，可见气阴两虚、气血两虚、肝肾阴虚等证。
因而在治疗上以行气化痰、祛瘀解毒为法，并根据疾病不同阶段的正邪消长关系，辅以健脾补气、益气养阴等治疗。

本例患者初诊时以咳嗽咯黄痰为主，为邪毒积聚，肺失宣降，痰气互结，郁而化热，故咳嗽，咯痰色黄；
热灼血络，损伤络脉，迫血妄行，故痰中带血丝；
肺失宣降，津液失布，气机不畅，故口干口苦，胸闷；
热毒伤阴，心阴不足，故夜寐难安；
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，皆为痰热阻肺之表现。
同时兼有疲倦乏力，纳呆等脾虚气滞的表现。
因而治疗上以清热化痰，宣肺止咳为主，兼以健脾行气，养心安神。
方中陈皮、法夏、浙贝母、桔梗、竹茹、苦杏仁清热化痰，理气止咳；
山慈菇、半枝莲、龙葵草、猫爪草、肿节风、红豆杉解毒散结；
茯苓、薏苡仁、鸡内金健脾化湿；
酸枣仁、合欢花养心安神；
瓜蒌皮理气宽胸。

至二诊时，患者痰热之证明显减轻。
然病至中期正气日渐耗散，加之反复化疗，损伤脾胃，致脾气虚之证加重，宜攻补兼施。
故而在原方基础上去浙贝母、瓜蒌皮、合欢花，加党参、白术、预知子、黄芪加强健脾益气之力。
三诊时，患者主要表现为咯血、疲乏。
考虑与安罗替尼的毒副反应相关，结合患者面色，舌脉，辨证为脾虚痰湿证，治疗上以健脾益气、理气化痰为主，在前方基础上，去山慈菇、半枝莲、肿节风等清热解毒之品，加仙鹤草、白及、当归以补血养营、收涩止血。
纵观本病例，在肿瘤的发展过程中，邪正盛衰随疾病分期及治疗阶段的不同而变化。
林教授以动态的辩证思维，及时调整扶正与祛邪的关系，通过准确的处方用药，减轻了患者的症状，延长了生存期。

原发于肺部的肉瘤，按肉瘤治疗，首选手术。
该患者发现时肿瘤较大，侵犯胸膜及淋巴结，无法手术，按软组织肉瘤方案化疗，疗效不佳。
安罗替尼是近年来批准用于肉瘤的抗血管类靶向药物，本患者使用后出现了显著的疲倦乏力，同时伴有咯血。
中医药的治疗，可以起到增效减毒的作用，此例中西结合治疗，取得了良好疗效。




[1] Shum E,Stuart M,Borczuk A,et al．Recent advances in the management of pulmonary sarcomatoid carcinoma［J］.Expert Rev Respir Med,2016,10(4):407-416．
[2] OUZIANE I，BOUTAYEB S，MＲABTI H，et al．Sarcomatoid carcinoma of the lung: a model of resistance of chemotherapy［J］．N Am J Med Sci,2014,6(7):342－345．
[3] MANEENIL K，XUE Z，LIU M，et al．Sarcomatoid carcinoma of the lung: the Mayo clinic experience in 127 patients［J］．Clin Lung Cancer, 2018, 19(3):e323－e333.
附：我院治疗前后CT前后对比

补脾益肺、化瘀散结法治疗肺癌
【基本资料】
吴某某，男性，68岁，2020年7月27日初诊。
发病过程：患者2019年04月18日因背痛至外院就诊，查CT提示：1、右肺中叶不规则软组织肿块影，考虑肺癌，累及胸膜、水平裂，并左侧第3肋骨及右侧第6、8肋骨转移；
胸4、腰1椎体转移瘤；
胸4椎体病理性骨折。
2、双肺上叶及右肺中叶外侧段多发小结节，不排除转移瘤，建议复查。
3、纵膈多发稍大淋巴结，性质待定。
4、双肺下叶实质，考虑炎症可能性大，建议复查。

2019年04月24日于院外影像诊断中心行PET-CT示：1、右肺中叶分叶状结节，代谢活跃，考虑为肺癌；
纵隔内（上、下气管旁、主动脉弓下、隆突下）及双肺门多发淋巴结代谢活跃，考虑转移；
全身多处骨骼破坏代谢活跃，考虑转移。
2、双肺下叶大片状斑片模糊影，代谢活跃，考虑为感染性病变，建议治疗后复查；
双肺胸膜下多发炎性小结节。

2019年04月28日于外院行右中肺肿物穿刺术，术后病理示：浸润性腺癌，免疫组化：TTF-1（+）、CK7（+）、CK20（-）、CDX2（-）、PSA（-）、ALK（-)、ALK阴性对照（-）、ROS1（-）。
并行基因检测示：EGFR p.L861Q(EX21) 52.1%(+)，ERBB2(CER2) 扩增 2.0（+）。
血液基因检测：EGFR p.L861Q(EX21) 6.1%。
根据检测结果，给予奥希替尼 80mg qd靶向治疗。
患者后一直规律服药。

2020年4月胸部CT复查提示肺部病灶稳定，MR发现新发脑转移，患者继续口服奥希替尼。
直至2020年8月，患者停服奥希替尼，并接受2周期的化疗，方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗。
【首诊证候】
主诉：发现右肺肿块1年余。
刻诊：患者神清，精神可，肩背痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，胃纳一般，背痛影响睡眠，大便2~3日一行，小便正常，近1年来体重下降约5kg。
舌淡红，苔白腻，脉滑涩。
【辨证论治】
西医诊断：右肺浸润性腺癌伴双肺门多发淋巴结、骨、脑转移（IV期），EGFR p.L861Q(EX21) （+）。

中医诊断：肺癌病。
证属：肺脾气虚。
治法：补脾益肺、化瘀散结。
处方：党参片25g、白术15g、茯苓25g、陈皮10g、法半夏10g、浙贝母10g、姜厚朴15g、山慈菇10g、苦杏仁10g、南方红豆杉3g、甘草泡地龙10g、土鳖虫6g、龙葵30g、醋香附10g、甘草片6g。
分析：患者辨证为肺脾气虚，方以益气除痰方加减来补肺健脾，除痰散结。
正气虚与肿瘤的发生、发展等整个过程密切相关，因虚致瘀，水液停聚、痰饮内生，痰瘀留结阻滞络脉，从而虚瘀致瘤。
癌邪流窜至骨，阻滞气机，不通则痛，故发为肩背疼痛。
针对气虚，四君子汤为基础方培土生金；
山慈菇、龙葵草清热解毒、活血祛瘀；
红豆杉消癥散结；
非搜风通络之虫类药难以散结，故加入地龙、土鳖虫等虫类药物搜风走窜、化痰解毒、通络定痛、活血消癥；
浙贝母、杏仁、厚朴、法夏除痰散结通络；
气行则痰消，加入香附行气；
甘草调和诸药。
【随诊过程】
二诊：2020年8月3日
症状：患者神清，精神可，肩背痛较前稍好转，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，胃纳较差，二便调。
舌脉同前。

治法：补脾益肺、化瘀散结。

处方：
党参片25g、白术15g、茯苓25g、陈皮10g、法半夏10g、浙贝母10g、山慈菇10g、桃仁10g、肿节风10g、半枝莲15g、薄树芝20g、木香10g、砂仁10g、土鳖虫6g、鸡内金10g、炒麦芽20g。

分析：二诊时，患者肩背疼痛较前好转，而纳差，前方治疗有效，方中加入半枝莲、肿节风等加强清热解毒、活血祛瘀，桃仁、土鳖虫攻坚破积，砂仁、鸡内金、麦芽等行气消食。

【按语】
常见的EGFR突变约占EGFR突变NSCLC患者的75% ~ 80%，包括19外显子缺失和L858R突变。
18至21外显子的基因组具有高度异质性。
目前，随着下一代测序(NGS)在临床实践中的广泛应用，越来越多的罕见EGFR突变被发现。
L861Q突变是罕见的EGFR突变中第二常见的突变。
最近，一项针对LUX- Lung 2、LUX- Lung 3和LUX- Lung 6临床试验的事后分析显示，使用阿法替尼治疗的L861Q患者的ORR为56%，中位PFS为8.2个月，OS为17.1个月。
基于此研究，美国食品和药物管理局和欧盟药品管理局已经批准阿法替尼用于EGFR罕见突变的非小细胞肺癌患者的一线治疗。
在一项II期临床研究中，其中9名携带EGFR L861Q突变的晚期NSCLC患者接受奥希替尼治疗后中位PFS为15.2个月。
因脑部进展于2020年11月病情恶化，患者总生存期为19个月。

肺恶性肿瘤属于中医的“咳嗽”“肺积”“息贲” 等。
肺癌病是因虚致实的疾病，虚、痰、瘀、毒是其主要病因病机。
中医治疗肺癌病，是在辨证论治的基础上，以扶正祛瘤、攻补兼施的原则，以补肺、脾、肾正气之亏虚兼以化瘀祛痰、解毒散结为治法。
中医药不仅可有抑制肿瘤生长的作用，配合西医的化疗、放疗等治疗手段还可起到增加其疗效、减轻其毒副反应等作用。
林丽珠教授结合30年临证经验，依据肺癌“脾虚痰湿”的主要病机确立中药复方制剂益肺散结丸，由猫爪草、炒僵蚕、肿节风、山慈菇、浙贝母、法半夏、灵芝、西洋参8 味药组成，具有宣肺化痰、解毒散结、止咳平喘的功效。
本例患者通过奥希替尼联合中医药治疗，延长了生存期的同时改善了生存质量。

癌性疼痛是癌症患者的常见症状，约60%～90%的晚期癌症患者经历癌痛。
而临床传统的WHO三阶梯止痛疗法已经远远不能满足临床需求，且其单纯的西医治疗更是毒副作用巨大，也会产生很强的耐药性，因此中西医结合治疗已经成为一种趋势。
“不通则痛, 不荣则痛”是中医对疼痛的基本认识, 骨转移癌痛的发病机制多为正气亏虚、气滞血瘀、痰凝、湿聚热毒、阴寒凝滞等, 因此临床上常常以扶正固本、活血化瘀、祛痰散结、清热解毒祛湿、温阳散寒等为治疗原则。
林丽珠教授善用虫类药物治疗癌痛，她常用的虫类药包括蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、水蛭、守宫、地龙等，其认为虫类药属于血肉有情之品，善行走攻窜，剔邪搜络，通经达络，攻坚破积，药效强且药力猛，且多有小毒而具有一定抗肿瘤作用，对于癌痛也有一定的疗效。
通过中西医结合治疗，本例患者的骨转移癌痛得到缓解，从而改善了生存质量。




健脾化痰、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌
【基本资料】
温某某，男性，时年58岁，2016年5月12日初诊。
发病过程：患者于2015年12月行彩超示：肝右叶实性占位性病变，2016年1月4日行CT示：肝S6占位。
于2016年1月18日行肝S6-S7切除术，术后病理示：中分化肝细胞性肝癌，梁索型，侵犯肝被膜；
癌旁叶组织呈结节性肝硬化早期改变。
术后予中医药治疗+抗病毒治疗至今，未见复发迹象。
【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神可，时有咳嗽，无咳痰，右胁时有疼痛，无明显口干口苦，纳可，眠欠安，入睡困难，大便正常，小便频，舌淡暗，苔白腻，脉弦。
既往史：乙肝小三阳病史，2015年1月11日查HBV-DNA：1.42×10e4，未行规律抗病毒。
【辨证论治】
西医诊断：原发性肝癌（CNLCⅠa期）。

中医诊断：肝积。
证属：脾虚痰湿，毒瘀互结证。
治法：以健脾化痰、化瘀解毒为法。
处方：六君子汤合下瘀血汤加减。
党参25g、白术15g、茯苓25g、桃仁10g、土鳖虫6g、大黄6g、木香10g、法半夏15g、当归10g、鸡内金10g、龙葵30g、肿节风30g、山慈菇15g、半枝莲30g、醋香附10g、甘草6g，共14剂，水煎服，饭后温服200ml。
中成药配合西黄丸（口服，一次3g，一日2次）清热解毒、消肿散结，金龙胶囊（1次4粒，1日3次）破瘀散结、解郁通络。
【随诊过程】
二诊：2016年6月21日
患者自诉咳嗽较前好转，右胁部术口时有疼痛，较前减轻，时有口干口苦，纳眠可，大便3-4次/日，小便正常，舌淡苔白，脉弦滑。
复查MR：肝右叶术后改变，未见复发。

患者服药后胁肋疼痛较前好转，此为肝气调达之象，大便次数增多，此为脾胃气虚、清阳不升，治以健脾运湿，在前方基础上，减半枝莲、肿节风，加黄芪、苍术健脾复运，麦冬、白芍柔肝养阴。

患者坚持门诊中药治疗。

复诊：2020年2月3日
症见：晨起稍口干口苦，纳眠可，大便1-2次/日，质先硬后溏，夜尿2-3次，舌淡苔白，脉细。
复查CT示：肝癌切除术后改变，局部未见复发。
患者精神较前好转，说明正气渐复，邪气渐退，肝脾调和，但大便出现稀溏，同时夜尿频，此为肾气不足，治法以健脾益气，温阳益肾为法，故上方加淫羊藿、山萸肉温补肾气，法半夏、陈皮健脾化痰，嘱继以上方长期服用，定期门诊复诊。

【按语】
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤，发病率约为25.7/10万，死亡率位居全国恶性肿瘤第二位，且呈逐年上升趋势，恶性程度高，预后较差，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。
肝癌古称“肝积”“肥气”“疟母”“鼓胀”，明代医家王肯堂《证治准绳·积聚》提出：积聚需分初中末三法，初期治法以行散为主，中期宜攻补交替，末期以补虚为主。
 李中梓《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气居之……初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；
中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；
末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
此病基本病机是肝血亏耗、痰瘀互结，积而成毒，治疗的关键是要明辨“瘀、毒、痰、虚”。

林丽珠教授师古而不泥古，以辨病辨证相结合，实则泻之，虚则补之，用药精当。
该患者初诊以右胁下疼痛为主，因患者肝癌术后气血不足，肝络有瘀，辨证为气虚血瘀，故中药以行气化瘀为法，以下瘀血方联合香附、木香、当归为主，同时,“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，肝气郁滞，横逆犯脾，故佐以疏肝健脾。
患者服药后胁痛消失，此时血瘀渐化，患者出现大便便溏，考虑脾虚失运，故调以健脾益气，后林教授再以温补肾阳为法，中药加淫羊藿、杜仲、巴戟天，补益肾气，患者服药后精神渐佳，夜尿较前较少，此为肾气渐充之兆。
林教授用药并未局限某一方某一法，而是根据患者临床病机变化，谨守病机，温补消清，临床疗效满意。

治疗路线图：


参考文献：
[1] Wei D,Zeng Y,Xing X,et al.Proteome differences between hepatitis B virus genotype-B-and genotype-C-induced hepatocellular carcinoma revealed by iTRAQ-based quantitative proteomics[J].J Proteome Res,2016; 15(2):487-98.
[2] Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet, 2019: 1-14.

清痰化瘀法治疗右下肺腺癌综合治疗后复发
【基本资料】
黎某某，男性，56岁，2018年7月4日初诊。
发病过程：患者2016年因脑溢血至外院行CT检查提示肺占位。
2017年4月行右肺下叶切除术（具体不详）。
2017年6月开始行5程化疗，方案：培美曲塞+顺铂，后因严重口腔溃疡而停止化疗。
随后每三月复查相关抗原及CT，未见肿瘤复发。
2018年6月14日查PET-CT提示：1.右肺癌术后，右肺下叶支气管残段结节灶(18mm×13mm)，考虑肿瘤复发；
2.纵隔4R/5/7多发淋巴结肿大(大者短径16mm)，考虑转移；
3.右侧第7肋、双侧髂骨转移。
CEA：38.2ng/ml。
【首诊证候】
主诉：肺腺癌术后辅助化疗后1年余复发。
刻诊：患者神清，精神一般，咳嗽10天余，稍咯痰，痰色淡黄、质稠，口干，自觉疲倦，二便调。
舌红苔白腻厚，脉沉弱。
【辨证论治】
西医诊断：右下肺腺癌综合治疗后复发（T4N2M1c，ⅣB期）EGFR、ALK、T790M(-)。

中医诊断：肺癌病。
证属：痰热阻肺证。
治法：清热化痰、祛瘀散结。
处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、猫爪草30g、桔梗10g、鱼腥草30g、仙鹤草30g、辛夷花15g、苍耳子15g、桑叶15g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g，共21剂，日一剂，水煎服。
西医治疗：安罗替尼 12mg po qd，d1-14,q21d。
【随诊过程】
二诊：2018年8月15日（安罗替尼+中医药治疗第2周期）
患者神清，精神可，无咳嗽咯痰，稍口干，纳眠可，二便调，舌暗红苔白腻，脉濡。
辅助检查：2018年8月10日CEA：39.2ng/ml。
2018年8月13日胸腹部CT：纵隔多发淋巴结肿大（大者25×16mm）。

处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、猫爪草 30g、桔梗10g、仙鹤草30g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g、玄参15g、泽泻15g、牛蒡子15g、莪术15g、蒲公英15g、苦杏仁10g、陈皮10g，共21剂，日一剂，水煎服。

西医治疗：安罗替尼 12mg po qd，d1-14,q21d。

三诊：2019年5月9日（安罗替尼+中医药治疗第10周期）
患者神清，精神可，无咳嗽咯痰，稍口干，纳眠可，二便调，舌暗红苔薄白，脉濡。
辅助检查：2019年4月25日 CEA：96.12ng/ml。
2019年4月30日胸腹部CT：纵隔多发淋巴结肿大（大者35×28mm）。
疗效评价SD，PFS 9个月。

处方：龙葵30g、红豆杉6g、仙鹤草30g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g、薄树芝10g、桑叶15g、桔梗10g、蒲公英15g、地龙10g、黄芩15g、酸枣仁15g、前胡15g、猫爪草30g、壁虎 6g、连翘15g、全蝎6g，共30剂，日一剂，水煎服。

西医治疗：安罗替尼12mg po qd，d1-14,q21d。

四诊：2020年6月3月（安罗替尼+中医药治疗第16周期）
患者神清，精神一般，干咳，腹胀，偶咯血，纳差眠可，二便调，舌暗红苔白，脉弦滑。
辅助检查：2020年5月15日胸腹部CT（对比2018年10月CT）：纵隔多发淋巴结肿大，较前明显增大。
CEA：300.3ng/ml。
疗效评价PD。

处方：龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、仙鹤草30g、土鳖虫6g、桃仁10g、甘草片6g、泽泻15g、莪术15g、苦杏仁10g、陈皮10g、法半夏10g、木香10g、党参25g、白术15g、茯苓25g、酸枣仁15g、薄树芝10g，共28剂，日一剂，水煎服。

药后诸症均，患者拒绝其他放化疗措施，门诊继续中医药治疗至2021年1月，情况稳定，KPS评分90分。

【按语】
肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康[1]。
其中，肺腺癌是最常见的肺癌病理类型[2]。
肺癌切除术对于改善ⅠA-ⅢA期肺腺癌患者的预后至关重要，但即使能够实施根治性手术，早期肺腺癌患者中仍有约35.8%发生术后局部复发、约58.8%发生术后远处转移而导致治疗失败[3]。
目前针对术后复发转移的晚期肺腺癌的治疗方法主要有分子靶向治疗、化疗、抗肿瘤血管生成、免疫治疗等[4]。
各大指南推荐对驱动基因阳性(即EGFR/ALK/ROS1等驱动基因突变型)肺腺癌患者进行相应的分子靶向治疗。
对于驱动基因阴性的60%晚期肺腺癌患者，化疗和免疫治疗才是主要的治疗方案[5]。
然而大多数患者对化疗的依从性和耐受性较差，或对免疫治疗产生原发性耐药或者获得性耐药，大大限制了其治疗效果[6-7]。
安罗替尼为2018年5月由中国国家医药产品监督管理局批准的我国原研的一种口服多靶点抗血管生成抑制剂，被批准用于治疗三线及以上肺腺癌[8]。
我国ALTER0303临床试验结果表明，安罗替尼可显著延长已接受两线及以上治疗后进展的晚期肺腺癌患者的总生存期及中位无进展生存期[9]。

本例患者证属痰热阻肺证，是肺癌临床上常见的证型之一。
《灵枢·百病始生篇》云:“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。
痰的循经流窜、留着黏滞特性，与肿瘤侵袭转移有类似之处，易在某些脏器组织中形成转移灶，如复发转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。

痰瘀互结阻滞肺络是肺癌复发转移形成的主要病机，痰瘀为主要致病因素，正虚为根本原因。
《素问至真要大论篇》云:“坚者削之,客者除之……结者散之”。
故治疗肺癌复发转移以化痰散结、活血通络为首要治法。
肺癌复发转移的治疗虽强调化痰散结、活血通络，但也不可忽略，其以正虚为根本，以气机阻滞为形成和加重的因素，并常与毒邪杂合为病。
临床上治疗还应结合扶护正气、清热解毒、行气导滞等治法。

林丽珠教授治疗肺癌属痰热阻肺证者，常在清热化痰的基础上，随证配合行气化瘀、宣肺止咳等法。
方用山慈菇、半枝莲、龙葵、肿节风、红豆杉、猫爪草等清热泻火解毒；
土鳖虫、桃仁、莪术等化瘀散结，陈皮、法半夏等行气化痰，桔梗、杏仁宣肺止咳，鱼腥草清肺止咳，党参、白术、茯苓、泽泻等益气健脾利湿，酸枣仁、薄树芝养心补虚，共奏扶正抑瘤之功。

本例患者病属ⅣB期右下肺腺癌一线化疗后复发，驱动基因野生型，因无法耐受二线化疗，故予以安罗替尼联合中医药治疗，中西医结合方案明显减轻患者西医治疗的不良反应，提高患者的生活质量。
至2020年6月患者无进展生存期达23个月，远超安罗替尼临床研究5.4个月的无进展生存期[9]，可见中医药治疗起到了明显的减毒增效作用。




1.Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49. Epub 2021/2/5. doi: 10.3322/caac.21660. PubMed PMID: 33538338.
2.Bray F, Ferlay J, Laversanne M, Brewster DH, Gombe Mbalawa C, Kohler B, et al. Cancer Incidence in Five Continents: Inclusion criteria, highlights from Volume X and the global status of cancer registration. Int J Cancer. 2015;137(9):2060-71. Epub 2015/7/3. doi: 10.1002/ijc.29670. PubMed PMID: 26135522.
3.Conforti F, Pala L, Pagan E, Bagnardi V, Zagami P, Spaggiari L, et al. Effectiveness of intensive clinical and radiological follow-up in patients with surgically resected NSCLC. Analysis of 2661 patients from the prospective MAGRIT trial. Eur J Cancer. 2020;125:94-103. Epub 2019/12/17. doi: 10.1016/j.ejca.2019.11.005. PubMed PMID: 31841793.
4.Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL, Akerley W, Bauman JR, Bharat A, et al. NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(3):254-66. Epub 2021/3/6. doi: 10.6004/jnccn.2021.0013. PubMed PMID: 33668021.
5.Jiang Z, Song E, Wang X, Wang H, Wang X, Wu J, et al. Guidelines of Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) on Diagnosis and Treatment of Breast Cancer (2020 version). Translational Breast Cancer Research. 2020;1.
6.Zhu J, Xie Q, Zhong A, Le Y. Clinical analysis of anlotinib as first-line treatment for elderly patients with advanced lung adenocarcinoma without driver gene mutations. Anti-Cancer Drugs. 2021. Epub 2021/08/14. doi: 10.1097/cad.0000000000001186. PubMed PMID: 34387607.
7.Pathak R, Pharaon RR, Mohanty A, Villaflor VM, Salgia R, Massarelli E. Acquired Resistance to PD-1/PD-L1 Blockade in Lung Cancer: Mechanisms and Patterns of Failure. Cancers. 2020;12(12):3851. doi: 10.3390/cancers12123851. PubMed PMID: 33419311.
8.刘艺婧, 卢凯华. 安罗替尼治疗肺癌的临床研究进展[J].现代肿瘤医学，2021，29(16):2936-2939.
9.Han B, Li K, Wang Q, Zhang L, Shi J, Wang Z, et al. Effect of Anlotinib as a Third-Line or Further Treatment on Overall Survival of Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: The ALTER 0303 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018;4(11):1569-75. Epub 2018/8/12.doi: 10.1001/jamaoncol.2018.3039. PubMed PMID: 30098152; PubMed Central PMCID: PMCPMC6248083 Roche Pharmaceutical Company as well as receiving speaking fees from AstraZeneca Pharmaceutical Company and Lilly Pharmaceutical Company. No other disclosures were reported.

健脾祛湿法治疗晚期卵巢癌术后复发长期生存6年
【基本资料】
刘某某，女性，45岁，2015年11月18日初诊。

发病过程：患者于2015年9月无明显诱因出现尿频，至外院查B超提示右侧附件区实性占位性病变，大小约79mm×39mm，性质待查。
2015年9月17日在外院全麻下行腹腔镜全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+盆腔粘连分离术，术后病理：1、腹水见癌细胞，2、双侧卵巢、右输卵管、膀胱腹膜符合浆液性低分化腺癌，3、分泌期子宫内膜，4、淋巴结转移。
术后分期为Ⅲc期。
术后予TP方案（紫杉醇脂质体240mg+顺铂100mg）化疗5程，期间出现严重恶心呕吐毒副反应，拒绝继续化疗。
行中医药维持治疗，定期复查，评估为CR。

【首诊证候】
刻诊：患者精神稍疲倦，伴乏力，稍恶心，无呕吐，无口干口苦，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，食欲减退，睡眠差，二便正常。
舌质暗，苔白腻，脉细。
【辨证论治】
西医诊断：卵巢浆液性低分化腺癌术后、化疗后Ⅲc期。

中医诊断：癥瘕。
证属：痰湿蕴结。
治法：健脾利湿，除痰散结。
处方：竹茹15g、法夏10g、蒲公英15g、木香10g（后下）、土鳖虫6g、桃仁10g、党参25g、白术15g、云苓25g、香附10g、泽泻15g、薏苡仁30g、鸡内金10g、山楂20g、甘草6g。
分析：癥瘕（卵巢癌）一病，总由禀赋不足或脏腑经络功能失常，加之外邪内伤，导致气机紊乱，血行瘀滞，痰湿内停，留滞脏腑而成。
故而在本病的辨证中，应知晓痰、瘀既成，重在溯本，追寻痰、瘀形成之根本，为药物运用之关键，患者精神疲倦，伴乏力、恶心，且平素饮食欠佳，舌质淡暗，苔白腻，为一派脾虚之象，脾虚则化湿无力，湿聚成痰，痰阻血络，瘀血横生，故而脾虚痰湿蕴结为本病痰、瘀来源之根源。
故治法以健脾利湿，除痰散结。
方中党参、白术、云苓健脾益气，鸡内金、山楂消食开胃以助脾气运化，木香、香附行气活血以避免气壅而滞，使补而不过，泽泻、薏苡仁、竹茹、法夏利湿化痰，蒲公英解毒、散结、消肿，合利湿化痰之品以散痰结，土鳖虫、桃仁活血通络，甘草调和诸药。
【随诊过程】
二诊：2016年1月10日
患者精神可，时有胃脘胀闷，嗳气反酸，无恶心呕吐，无口干口苦，无腹痛，胃纳可，睡眠正常，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦细。
二诊时患者乏力好转，舌苔变薄，痰瘀之征象已不明显，故在治疗上加强对肝肾本源的补充，原方去鸡内金、山楂、泽泻、薏苡仁、竹茹、蒲公英，加黄芪、当归、枸杞子、杜仲、山萸肉等品，以补益肝肾、填充精血而充养禀赋。

三诊：2016年8月01日
患者精神可，无恶心呕吐，无口干口苦，无胸闷胸痛，无腹部不适，胃纳可，睡眠正常，小便调，大便夹白色黏液，1~2次/日，舌质稍红，苔白稍腻，脉细稍弦。
考虑痰瘀之象更甚，故方中去黄芪、当归、枸杞子、杜仲、山萸肉等滋腻之品，加入山慈姑、龙葵、肿节风、莪术、红豆杉、白英、白芷、苦参等品，以加强清热、化痰、散结之力。

2016年7月28日，复查PET/CT：1、右侧卵巢癌术后，化疗后阴道残端未见明显恶性肿瘤征象；
2、腹膜后区腹主动脉双侧及左锁骨上窝内多发结节状放射性摄取增高影，考虑淋巴结转移灶可能性大。
评估为PD。
于我院行TC方案（紫杉醇白蛋白结合型 400mg+卡铂 500mg）化疗6程。

该患者后续长期于林丽珠教授门诊随诊，目前中医药维持治疗已近6年，2021年7月21日外院复查疗效评价SD。

【按语】
在妇科三大恶性肿瘤之中，卵巢癌的病死率位居首位，严重威胁女性的健康。
卵巢癌分为上皮性卵巢癌、卵巢性索间质肿瘤、卵巢恶性生殖细胞肿瘤、卵巢浆液性囊腺癌、未成熟畸胎瘤、黏液性囊腺癌、透明细胞癌等多种组织学类型。
其标准化治疗是最大限度的肿瘤细胞减灭术及术后顺铂和紫杉醇为主的联合化疗方案。
目前，新辅助化疗、分子靶向治疗和免疫治疗已逐渐成为卵巢癌治疗的重要组成部分。
尽管治疗手段多样，仍然有近70%患者在3年内复发，而晚期卵巢癌患者的5年生存率仅40%左右。
因此，如何提高复发性卵巢癌的治疗效果，改善预后，一直是临床关注的热点问题。

本病属于中医“癥瘕”范畴，其主要病机是机体先天禀赋不足，冲任失调。
《景岳全书》言：“癥瘕之证，或有经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血流；
或忧思伤脾，气虚而血滞；
或积劳积弱，气弱而不行；
总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以所成癥矣”。
痰浊内生、瘀血留滞为标，肝肾亏虚、脾胃失养为本，二者互为因果，由虚致积，积成虚甚。

对于卵巢癌的辨证论治，临床主要分为以下证型：肝郁血瘀、水湿痰蕴、湿热蕴结、肾虚火弱。
肝郁血瘀者，应疏肝活血，可予柴胡疏肝散合逍遥散加减；
水湿痰蕴者，需利湿消痰，可予实脾饮合星蒌半夏涤痰汤加减；
湿热蕴结者，可清化散结，方予四妙散合知柏地黄丸加减；
肾虚火弱者，应益肾助火，多予右归饮合金匮肾气丸加减。

林丽珠教授认为，本病辨证主要应以肝肾亏虚、冲任失调为本，以痰湿凝滞、瘀毒蕴结为标，治疗上应重视补肝肾兼调冲任、祛痰湿以消瘀毒。
此人的核心病机为肝肾禀赋不足，但外在表现为脾虚湿盛之象，痰瘀征象明显，故在治疗上，应先治其标，予四君子汤以健脾益气，佐以利湿化痰、活血化瘀之品，待脾气来复，痰瘀征象不显，再补其肝肾根本，以调理冲任，在治疗的同时，需不断兼顾痰瘀之象，以防止邪气来复。

卵巢癌术后、化疗后复发患者，通过本病及兼证的全程中医药辨证治疗，获得更长的无进展生存期，更高的生活质量。



清肝凉血，解毒祛瘀法治疗原发性肝癌术后一例
【基本资料】
龙某某，男性，时年64岁，2017年12月6日初诊。
发病过程：患者为巨块型肝癌，临床分期ⅠB期，肝功能Child-Pugh A级，2017年9月13日于外院行腹腔镜辅助肝右后叶肝癌切除+胆囊切除+肠粘连松解术，术后病理：右叶肝细胞癌，脉管内可见癌栓。
术后于我院中医药治疗。

【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神可，嗳气，无反酸，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌暗淡，苔黄腻，脉弦滑。
既往史：患者慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。
【辨证论治】
西医诊断：肝恶性肿瘤（肝细胞癌 ⅠB期，Child-Pugh A级）。

中医诊断：肝癌。
证属：肝热血瘀证。
治法：清肝凉血，解毒祛瘀。
处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、党参30g、白术15g、茯苓25g、蒸陈皮10g、法半夏15g、木香10g、砂仁10g、土鳖虫6g、燀桃仁10g、酒女贞子15g、墨旱莲15g、炒酸枣仁15g、麦冬15g、甘草片6g，共30剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服。
分析：考虑患者为血瘀日久，郁而化热，伤及阴津，故以清肝凉血，解毒祛瘀为治疗原则。
方中半枝莲、龙葵、肿节风、山慈菇清热活血、散结解毒，土鳖虫、桃仁活血化瘀。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，予党参、白术、甘草益气健脾，脾气健运则湿气不生，又可防寒凉诸药损伤脾阳。
湿阻气机，浊阴不降，又为阴邪，非温不化，予半夏燥湿降逆、砂仁、陈皮、木香燥湿行气，茯苓淡渗利湿，予湿邪以出路。
又肝热日久，灼伤阴津，予麦冬滋阴清热，女贞子、墨旱莲滋阴补肾，酸枣仁以养血安神，甘草以调和诸药。
【随诊过程】
二诊：2018年2月12日
症见：矢气较多，口干无口苦，偶有胃脘不适，纳可，眠一般，二便调。

舌脉：舌暗红，苔黄腻，脉弦。

治法：清肝凉血，解毒祛瘀为主，辅以理气宽中。

处方：前方去砂仁、麦冬、山慈菇，加海螵蛸30g、郁金10g、紫苏梗15g，共30剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服。

分析：患者胃脘不适，减麦冬、山慈菇之寒凉，加予海螵蛸制酸止痛，紫苏梗行气宽中，郁金行气活血。

三诊：2018年3月14日
症见：睡眠差，梦多易醒，晨起咽干，口干不苦，矢气多，手术伤口略感麻木，纳可，二便调。

舌脉：舌暗，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝凉血，解毒祛瘀为主，辅以清心安神。

处方：半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、木香10g、土鳖虫6g、燀桃仁10g、酒女贞子15g、墨旱莲15g、酸枣仁15g、甘草片6g、郁金10g、柴胡15g、白芍15g、麸炒枳壳10g、灯心草3g、麦冬15g、红豆杉2包、薄树芝15g，共30剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服。

分析：患者眠差梦多，乃心肾不交，治以泻南补北，方中灯心草清心火而除烦，二至丸补肝肾交而滋阴，合酸枣仁、薄树芝安神助眠。
舌暗苔黄提示瘀热在里，继予半枝莲、龙葵、肿节风、土鳖虫、桃仁、红豆杉清热活血，合四逆散、木香、郁金疏肝行气。

三诊后患者每月复诊，2020年12月24日复查胸全腹CT提示肝癌术后改变，原肝S8段病灶仍未见明确显示，现肝右叶切缘旁结节影，未排除新增肝内子灶，脾脏小结节稍低密度影。

患者门诊随诊，原方化裁，随症加减，中医药治疗至今，一般情况良好。

【按语】
早期肝癌应术后抑瘤消积防复发。
对于早期肝癌，手术治疗仍然是主要治疗方式之一。
但是早期能够进行根治性手术的患者仅占20%。
对于大部分肝癌患者，由于存在肝内转移、门脉侵犯、肝炎肝硬化背景、肝功能储备不足等限制因素，无法进行根治性手术。
肝癌术后2年内复发率约为70%，术后5年生存率为30%～50％。
肝癌术后复发是提高5年生存率的瓶颈。
抗复发转移仍是肝癌术后面临的一大难题，中医药在这一过程中发挥着不可或缺的作用，这些从中医临床单药运用、经验复方、中西医结合抗复发转移机制研究中得到了充分的证实。
临床研究表明，对比单纯手术，中药（单方、复方、辨证论治）治疗能够提高肝癌术后5年生存率，降低复发率，改善肝功能，提高患者生活质量[1]。

而在中药基础研究方面，中药有效成分在抗肝癌复发转移方面具有一定的效果和优势。
通过诱导肝癌细胞分化凋亡、抑制癌基因表达、抗肿瘤血管生成及自身免疫调节等多个环节发挥作用[2]，从而抑制肿瘤的发生、发展。
肝癌初起，病机多以气郁脾虚湿阻为主，进一步可致湿热毒瘀互结。
因此，根据肝癌术后患者的辨病、辨证特点，总结早期肝癌术后的治疗策略：在围手术期，因手术创伤，肝功能保护以及术后恢复尤为重要，此时中医药治疗应注重扶正补虚，治法以健脾疏肝、清肝利湿为主；
在术后稳定期，治疗重点在抗转移、防复发，应以抑瘤消积、祛瘀解毒为主法，可提高肝癌术后远期生存率，改善肝脏功能。
在肝癌辨证论治的基础上，酌情辨病用药。
林丽珠教授常用药物有莪术、半枝莲、守宫、土鳖虫、蜈蚣、白花蛇舌草等。

此例脏腑辨证主要病位在肝，在里。
气血津液辨证既有实的一面——血瘀(舌暗)兼有湿热(苔黄腻)，又有虚的一面——津血为热所耗伤，故可见失眠、口干。
首诊治以清热活血，健脾祛湿，滋阴。
患者后续舌苔由腻转薄，脉弦滑转为脉弦数，乃湿气大减之象。
热会耗津伤血，出现失眠口干等症状，故三诊去陈夏六君子之温燥，复加麦冬滋阴对治，以复津血。
而肝热血瘀，是该患者也是许多其他肝癌患者长期显现的证型，故清热解毒、活血散瘀贯穿于整个治疗过程，主方中均有半枝莲、龙葵、肿节风、土鳖虫、桃仁清热活血之品。




参考文献：[1]刘栋,杜娟,岳小强.中医药防治肝癌复发转移的研究现状与展望.现代肿瘤医学,2014,22(6):1451-1452[2]胡琦,朱克俭.中药有效成分抗肝癌复发转移的实验研究进展. 湖南中医药大学学报,2015,35(2):60-62



清肝凉血、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌消融术后一例
【基本资料】
谢某某，男性，78岁。
发病过程：2017年10月底发现原发性肝癌，行2程经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），行1程射频消融术。
2018年1月11日于外院行腹部MR检查提示：肝右叶巨大团块灶，符合肝癌消融治疗后改变，病灶范围较前稍缩小（124mm × 100mm）。
S5、8段见2个小结节灶，考虑活性灶，直径分别为9mm，6mm。
2018年1月25日于外院行肝肿瘤微波消融术，消融术后患者出现腹腔积液。
2018年2月行B超示：肝右后叶周边见液性暗区，最大宽度约14mm，最大深度约26mm，双侧胸腔积液20mm。
AFP：936.41ng/L。
2018年3月8日以“肝区疼痛”为主诉来我院门诊求诊。

【首诊证候】
刻诊：肝区疼痛，隐痛，胃纳差，口干口苦，无呃逆反酸，时有喘促，左髂区域疼痛不适，大便难解，寐差。
舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦。
近3月体重下降10 kg。
KPS体力评分：80分，疼痛评分NRS：2，体重：55kg。
既往史：乙肝病史20余年。
【辨证论治】
西医诊断：1、原发性肝癌消融术后；
2、腹腔积液；
3、胸腔积液；
4、慢性乙型病毒性肝炎。

中医诊断：肝积。
证属：肝热血瘀证。
治法：清肝凉血、解毒祛瘀。
处方：四逆散合下瘀血汤加减。
山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁15g、桔梗10g、莪术15g、鸡内金10g、木香10g（后下）、酸枣仁20g、麦冬15g、柴胡15g、白芍15g、枳壳10g、甘草片6g，共30剂，日一剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2018年10月29日
患者坚持中医药治疗，以上方为主方，并根据症状变化加减。
2018年7月14 日复查腹部MR提示：肝右叶见巨大团块状异常信号，边界尚清，大小约124 × 96mm，肝S5见3个小结节灶。
边界清，较大直径约19mm，其余2个结节较前缩小。
腹部彩超提示未见腹水。

症见：肝区疼痛较前缓解，左髂后臀部区域疼痛不适，喘促较前改善，无口干口苦，纳可，寐差，夜尿3~4次，大便稍难。

舌脉：舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：原方加红景天、薄树芝、威灵仙、乌梢蛇，减鸡内金、木香、酸枣仁、麦冬。

组成：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁15g、桔梗10g、莪术15g、红景天2包、薄树芝10g、柴胡15g、白芍15g、枳壳10g、甘草片6g、威灵仙15g、乌梢蛇30g，共30剂，日一剂，水煎服。

西药：2018年10月29日开始服用甲磺酸阿帕替尼片（艾坦0.25g），1片/次，每日一次。

分析：患者时有左髂后臀部区域疼痛不适，加威灵仙、乌梢蛇，以祛风除湿、通络止痛止痉。
患者气虚体弱寐差，改酸枣仁、麦冬，加红景天、薄树芝补气清肺、养心安神。
胃纳差得到改善，去鸡内金、木香。

三诊：2019年7月4日
症见：精神可，疲倦乏力，活动后明显加重，肝区疼痛、左髂后臀部区域疼痛不适较前明显缓解，时有咽痛，欲饮水，偶有咳嗽，痰少色白，稍口干口苦，夜尿3~4次，大便1次/日，偶有腹胀，排便不畅、质偏硬，纳眠可。

舌脉：舌红，苔白腻，脉弦。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：前方加鸡内金、蒲公英、重楼、大黄、何首乌、当归，减山慈菇、肿节风、红豆杉、桔梗、红景天、薄树芝、威灵仙、乌梢蛇，改枳壳为枳实。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、醋鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁10g、莪术10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、蒲公英15g、重楼15g、枳实15g、大黄10g、制何首乌15g、当归10g，共30剂，日一剂，水煎服。

分析：时为夏季，脾胃虚弱，加鸡内金助脾运消化，去红景天、薄树芝滋补碍胃之品，改山慈菇、肿节风、红豆杉清热解毒苦凉之品，为蒲公英、重楼以凉肝解毒、消痈散结、消肿止痛。
患者腹胀、排便不畅，加大黄，改枳壳为枳实，以消痞满胀痛。
时有咽痛，偶有咳嗽，加桔梗、重楼以平喘止咳。
制何首乌、当归滋养肝血，因行气化瘀有耗伤阴血之弊，故用其滋补肝阴，于攻邪中少佐扶正之品。
左髂后臀部区域疼痛缓解，去威灵仙、乌梢蛇。

四诊：2020年1月8日
症见：患者疲惫乏力，咳嗽，少痰，痰色白，质稀，活动后气促，饭后腹胀，无头晕头痛，偶有口干口苦，未述肝区疼痛不适。
纳一般，眠一般，夜尿3~4次，大便偏硬。

舌脉：舌暗红，苔黄腻，脉滑。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：前方加薄树芝、厚朴、紫苏梗、木香、砂仁，减土鳖虫、蒲公英、当归。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、醋鳖甲（先煎）20g、桃仁10g、莪术10g、薄树芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、重楼15g、枳实15g、大黄10g、何首乌15g、厚朴10g、紫苏梗15g木香（后下）10g砂仁（后下）10g，共30剂，日一剂，水煎服。

中成药：金龙胶囊，4粒/次，每日三次；
槐耳颗粒，1袋/次，每日三次。

分析：患者活动后气促，疲惫乏力，饭后腹胀，胃纳一般，可见气机升降失调，以四逆散梳理气机，透邪解郁，疏肝理脾，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，加鸡内金健脾消食，木香行气导滞，砂仁、紫苏梗理气宽中温脾；
兼见患者腹胀、大便偏硬，去土鳖虫，改加厚朴下气除满；
时为冬令当时，加薄树芝扶正培本。

五诊：2020年6月17日
症见：双下肢乏力。
无咳嗽咳痰，未述肝区疼痛不适。
夜尿3~4次，大便1次/日，排便初始不畅，质偏硬，纳可，偶稍口干口苦。

舌脉：舌暗红，苔白腻，脉弦。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：二诊方加红豆杉、薄树芝。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、红豆杉6g、醋鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、当归10g、桃仁10g、莪术10g、薄树芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、蒲公英15g、重楼15g、枳实15g、大黄10g、何首乌15g，共30剂，日一剂，水煎服。

中成药：金龙胶囊，4粒/次，每日三次。

分析：刻下患者活动后气促、胃纳一般、饭后腹胀等症状改善，偶稍口干口苦，可见气机升降失调，仍继续以四逆散透邪解郁，疏肝理脾，加鸡内金助消化，顾护后天之本；
以下瘀血汤祛瘀活血，泻下通经，方达机体气机上下调达；
以醋鳖甲以养肝阴，薄树芝扶正培本，外加归肝经之莪术、重楼、蒲公英、何首乌、当归，以莪术行气破血，消积止痛，重楼、蒲公英凉肝解毒，何首乌消痈加润肠通便，当归补肝血而有凉肝之制约，共奏攻补有序之章。

六诊：2020年9月28日
患者服上方加减至2020年9月1日复查MR示：肝癌综合治疗后，肝右叶巨大团块肿物，范围相仿，病灶内有少许肿瘤活性，复查AFP：10.5ng/L。

症见：无肝区不适，无腹胀腹痛，无咳喘，自觉疲倦乏力，时有头晕，偶纳差，寐欠佳，入睡困难，小便尚可，大便干。

舌脉：舌暗红，苔黄，脉细滑。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：前方加桑寄生、桑葚、巴戟天、淫羊藿、紫河车，减红豆杉、枳实、大黄、何首乌。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、醋鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁10g、莪术10g、薄树芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、蒲公英15g、重楼15g、桑寄生15g、当归10g、桑葚15g、巴戟天15g、淫羊藿15g、紫河车10g，共30剂，日一剂，水煎服。

分析：患者痰瘀较前明显减轻，已无肝区疼痛、腹胀腹痛之症，出现精神疲倦，脉象亦从弦转细，此时“祛瘀解毒法”已尽其驱邪之能，故不可再滥用攻伐而戕伐生机，当扶正固本培元，以桑寄生、巴戟天、淫羊藿温肾，桑葚滋阴，紫河车填精，灵芝益气，佐以化瘀行气之品，此时寓攻邪于补益之中，故补而不滞、化而不伤，扶正兼以驱邪，为厥阴伏邪渐出之佳兆。

【按语】
患者2018年3月首诊因痰瘀浊毒积于胁下，化而成癌，此时邪毒方盛，故见肝区疼痛，纳差、大便难解、左髂疼痛等症，舌暗红、有瘀点亦是肝络有瘀之象，故以四逆散和下瘀血汤加减，四逆散可透邪解郁，疏肝理脾，土鳖虫、桃仁祛瘀活血，加醋鳖甲软坚破积聚、兼养肝血；
莪术破血祛瘀，行气止痛，鸡内金、木香行气消积，酸枣仁、麦冬养阴安神。

2019年7月复诊时患者肝区疼痛明显缓解，纳转佳，肝区瘀络渐消，续以下瘀血汤合并四逆散透邪解郁，疏肝理脾，加鸡内金化积，莪术行气破血、消积止痛，重楼、蒲公英凉肝解毒，制何首乌、当归滋养肝血，因行气化瘀有耗伤阴血之弊，故用其滋补肝阴，于攻邪中少佐扶正之品。

2020年底时患者痰瘀较前明显减轻，肝区已无不适，出现精神疲倦，脉象亦从弦转细，此时“祛瘀解毒法”已尽其驱邪之能，故不可再滥用攻伐而戕伐生机，当扶正固本培元，以桑寄生、巴戟天、淫羊藿温肾，桑葚滋阴，紫河车填精，灵芝益气，佐以化瘀行气之品，此时寓攻邪于补益之中，故补而不滞、化而不伤，扶正兼以驱邪，为厥阴伏邪渐出之佳兆，随访2年余，肿瘤未见复发转移，AFP值降至正常范围，生命质量明显提高，临床疗效满意。


解毒散结、滋阴软坚法治疗左上颌粘液性纤维肉瘤
【基本资料】
卢某某，男性，时年54岁，2020年10月26日初诊。

发病过程：患者于2020年9月开始出现左上磨牙区溃烂性肿物，颈部及颌面部CT提示：左侧磨牙区、上颌窦及翼突内外肌软组织恶性肿瘤可能，遂行“左侧上颌牙龈肿物扩大切除术+左上颌骨病损切除术”，术后病理提示：（左上牙龈、左上颌窦）粘液性纤维肉瘤。
患者为求进一步综合治疗，来门诊就诊。

【首诊证候】

刻诊：患者神情，精神可，左上磨牙区溃烂，表面黏膜色红，疼痛。
胃纳一般，睡眠欠佳，夜寐易醒，干咳无痰，二便尚调。
舌暗红，苔薄白，脉细滑弱。
既往史：结核病史及糖尿病病史。

【辨证论治】

西医诊断：左上颌粘液性纤维肉瘤。

中医诊断：牙菌。
证属：瘀毒内结证。
治法：解毒散结、滋阴软坚。
处方：山慈菇15g，半枝莲30g，龙葵30g，甘草泡蜂房10g，猫爪草30g，壁虎6g，炒僵蚕10g，甘草泡地龙10g，仙鹤草30g，醋鳖甲（先煎）20g，酒女贞子20g，墨旱莲20g，甘草片6g。
7剂，日一剂，水煎200ml，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2020年11月19日
患者诉2020年10月26日口服安罗替尼后出现咽痛，舌痛，听力减弱，药后左上磨牙区溃烂较前减轻，表面黏膜颜色淡红，轻微疼痛。
睡眠较前好转，咳嗽减轻，纳眠可，二便调。
听力减弱，余症状同前。
患者瘀毒内结日久，气虚失运，痰浊阻滞，在前方基础上加入党参以补气健脾，浙贝母化痰散结。

处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、甘草泡蜂房10g、猫爪草30g、壁虎6g、炒僵蚕10g、甘草泡地龙10g、仙鹤草30g、醋鳖甲（先煎）20g、酒女贞子20g、墨旱莲20g、甘草片6g、党参片25g、浙贝母15g。
7剂，日一剂，水煎200ml，早晚分服。

三诊：2020年12月23日
左上磨牙病灶大致同前，纳眠可，二便调。
考虑口服靶向药后出现舌咽疼痛，乃津液耗伤，虚火上燔所致，故于二方中加玄参清热养阴，桑叶宣肺透热，灯心草清心热。

处方：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、甘草泡蜂房10g、猫爪草30g、壁虎6g、炒僵蚕10g、甘草泡地龙10g、仙鹤草30g、醋鳖甲（先煎）20g、酒女贞子20g、墨旱莲20g、甘草片6g、党参片25g、浙贝母15g、玄参20g、桑叶15g、灯心草3g。
7剂，日一剂，水煎200ml，早晚分服。

患者自2020年10月26日至2021年3月定期于我院门诊随诊，口服中药加安罗替尼靶向治疗，生活质量良好，2021年3月2日复查MR疗效评估为SD，KPS评分80分。

【按语】
口腔颌面部肿瘤好发于口腔黏膜、颌骨以及颜面部，与遗传、性别、年龄、吸烟、酗酒、职业暴露等有关[1-2]。
中国颌面部恶性肿瘤的发病率约2～5/10万[3-4]，占全身恶性肿瘤的2%～8%，五年生存率约50%～60%，患者多出现口腔溃烂、水肿、进食困难、发音障碍、消瘦等病症，严重影响患者生存质量。
口腔颌面部恶性肿瘤分为鳞状细胞癌、腺癌、淋巴上皮癌以及未分化癌，其中，以鳞状细胞癌最为多见[5]，该病常发生淋巴、血液等转移。

口腔颌面部肿瘤在古代属“牙菌”“牙疳”“牙覃”范畴，《外证医案汇编》、《疡科心得集》、《尤氏喉科》等书记载，所谓“牙菌，生于牙龈，其状紫黑色，高起如小菌状，此属火盛血热，而兼气滞”；
“牙覃形似核桃，坚硬如石，由心胃之火煎而成。”
因此，牙菌的病机，主要以热毒、瘀结为主。

人体十二经脉中，手三阳的经脉是从手走向头部，足三阳的经脉是从头走向足部，头为“诸阳之会”。
《易经》云：同声相应，同气相求。
头面部也最容易受阳热之邪所侵犯。
热邪趋向于上，热盛则肉腐，故常见局部皮肤组织溃烂。
热为阳邪，阳盛闭郁，不得往外宣散，则气血阻滞，运行不畅，导致瘀血阻滞，渐成凸起之肿物，盛则出血。
疾病初起，热、毒、瘀三者交结，迁延日久则易伤及肝肾之阴。

该患者的病机特点，主要为“热、毒、瘀”郁结于颜面，热邪上攻头面，盛则肉腐；
热为阳邪，闭郁日久，不得宣散，则血运不畅，使瘀毒内蕴，气血壅滞不通，渐成有形之肿物。
因此，林教授在治疗上重在清热解毒、化瘀散结、养阴软坚。
擅用山慈菇、肿节风、猫爪草、龙葵、半枝莲等具有清热解毒、消肿散结功效的药物。
在临证过程中，抓住癌症患者久病入络的特点，运用僵蚕、地龙等虫类药物进行搜风通络，直达病灶深处，起到良好的治疗作用。

参考文献
[1]章文博，彭欲.口腔上颌鳞状细胞癌颈淋巴转移的研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（4）：349-352.
[2]Magalhaes M A，Somers G R，Sikorski P，et al.Unusual presentation of squamous cell carcinoma of the maxilla in an 8-year-old child[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2016，122（5）：e179-e185.
[3]王通，沈军.口腔癌淋巴管生成及淋巴转移的研究进展[J].山东医药，2014，54（9）：94-96，99.
[4]袁丽，杨兴，柳静，等.盐酸羟考酮用于舌颌颈联合根治术术后镇痛的临床研究[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：174-175.
[5]李广生，张瑞敏.肿瘤干细胞标记物在口腔颌面部鳞癌中的研究进展[J].现代肿瘤医学，2013，21（1）：218-221.


疏肝利湿、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌
【基本资料】
周某某，男性，时年62岁，2019年6月25日初诊。

发病过程：患者2019年5月无明显诱因出现上腹剑突下及右上腹钝痛，呈间歇性，CT提示：1.肝内多发占位性病变，考虑为原发性肝癌并肝内多发转移，伴门静脉广泛癌栓形成。
AFP：40606.7 ng/ml。
2019年6月至外院就诊，复查AFP：52900 ng/ml，评估病情后认为不宜行手术治疗。
遂予仑伐替尼12mg，qd，口服5天后，因肝包膜下破裂出血停药。
【首诊证候】
刻诊：患者右上腹部疼痛拒按，以胀痛为主，伴疲倦乏力，口干口苦，纳一般，眠欠佳，小便短黄，大便多日未解。
查体：卡氏评分50分。
全身未扪及肿大淋巴结；
右肝区压痛，叩击痛。
舌暗红，苔黄腻，脉弦。

【辨证论治】

西医诊断：原发性肝癌（BCLC分期：C期 T4N1M1a IVA期）。

中医诊断：肝癌病。
证属：肝郁气滞、湿热血瘀证。
治法：疏肝利湿、解毒祛瘀。
处方：柴胡15g、白芍15g、枳壳15g、土鳖虫6g、桃仁10g、黄芩15g、栀子15g、当归10g、木通10g、泽泻15g、车前子15g、大黄5g、鸡内金10g、酸枣仁20g、合欢花20g、甘草6g。
共21剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

【随诊过程】
二诊：2019年8月10日
患者服药1周后，患者自觉腹胀痛好转，纳食及体力恢复。
结合验血及彩超结果，判定出血已止。
开始行免疫联合靶向治疗，具体方案：特瑞普利单抗 240mg，vd，d1+仑伐替尼 12mg，qd，PO。
中药效不更方，守方续服14剂。

三诊：2019年9月1日
患者右上腹疼痛持续好转，诉偶有恶心呕吐，伴泛酸嗳气，服药1周后开始出现腹泻，日解大便4~5次，呈水样，不伴有腹部绞痛。
舌暗红，苔白腻，脉滑。
中医治则上以健脾理气，祛瘀解毒为主，在原方基础上去泽泻、车前子，加海螵蛸30g，木香10g，党参25g，白术15g，茯苓25g，黄芪30g。
共14剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

四诊：2019年11月9日
患者恶心呕吐有明显改善，腹泻减轻，大便约2～3次/日，质软，偶有上腹部隐痛，伴疲倦乏力，纳眠一般，二便调。
舌红，苔白干，脉细数。
中医治疗原则继续以健脾理气，祛瘀解毒为主。
前方基础上，去海螵蛸，大黄，加麦冬15g、女贞子15g、旱莲草15g。
共28剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

西医治疗上，继续予特瑞普利单抗 240mg，vd，d1+仑伐替尼12mg，qd，PO维持治疗。
期间坚持每3个月复查CT，疗效均提示SD。
AFP持续下降。

随访至2021年1月，患者影像学出现疾病进展，无进展生存时间18个月。

【按语】
原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC）是常见的恶性肿瘤，病死率和复发率较高。
根据全球恶性肿瘤状况报告，原发性肝癌在2020年新发病例数为90.5万例，死亡例数为83.0万例，居全球恶性肿瘤发病率第6位，病死率第3位［1］。
原发性肝癌起病隐匿，进展迅速，大部分患者确诊时已是中晚期，能够获得手术机会的患者仅占20%～30%；
而行手术切除的肝癌患者，术后5年转移复发率高达40%～70%［2］。
中医药学作为我国的传统医学，在提高肿瘤患者疗效、增强免疫力等方面发挥了重要作用。

肝癌归属于祖国医学“鼓胀”“黄疸”“积聚”等疾病范畴。
历代医家认为肝癌之起病急、预后差，有“暴症”之称。
林丽珠教授认为肝癌之发病，多由于正气亏虚，感受外邪、饮食不节、情志失调而致肝脾受损，气机阻滞，肝郁化火，瘀血内停，湿热毒蕴，日久渐积而成。
肝为刚脏，体阴而用阳，肝癌致病，多从火化，最易传脾，久病累及肝肾之阴。
因而在治疗上以疏肝健脾滋水涵木，清肝解毒凉血祛瘀为主要治则。

本例患者初诊时以疼痛、纳差、便干为主。
积聚日久，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血结于腹中而见上腹疼痛拒按；
湿热内盛，结聚于肝，肝气不舒，以致腹部胀痛；
湿热互结，上犯于胃，胃气不舒，故见恶心呕吐；
肝气郁结，木盛乘土，致脾气亏虚，故见疲倦，纳呆；
舌暗红，苔黄腻，脉弦为湿热血瘀之象。
辨证以肝郁气滞，湿热血瘀之实证为主，兼有脾虚，治法以疏肝利湿、解毒祛瘀为主，药用柴胡、白芍、枳壳疏肝解郁，理气止痛；
土鳖、桃仁活血祛瘀止痛；
黄芩、栀子清肝泻火；
当归补血活血，木通、泽泻、车前子利水祛湿；
大黄逐瘀泄热；
鸡内金健脾消积；
酸枣仁、合欢花养心安神。
服药后患者症状显著缓解。
然《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，且靶向治疗多为攻伐之品，易伤脾胃。

三诊时，患者服靶向药后出现明显腹泻。
脾气亏虚，水湿内停，聚而成痰，痰邪内阻于中焦，脾气不升、胃气不降，故而恶心呕吐；
脾气亏虚，运化无常，故见疲倦，纳呆，腹泻。
因而在前方基础上去泽泻、车前子，加海螵蛸以收敛固摄，木香行气和胃，党参、白术、茯苓、黄芪健脾补气。
脾气健运，胃气和降则诸症自除。

四诊时患者症状均有好转，然肝癌日久，肝火燔灼，劫血烁阴，易致肝肾精血亏耗，舌红，苔白干，脉细数有传变为肝阴虚之征兆。
故而治疗上去海螵蛸、大黄，加麦冬、女贞子、旱莲草以滋水涵木，养阴清热。
纵观本病例，林教授将“治未病”之“既病防变”的思想贯穿于治疗的全过程，根据中医脏腑传变规律，结合疾病的发展阶段，在疏肝理气，祛瘀解毒的基础上，灵活运用健脾益气、行气和胃、滋阴补肾等方法，有效控制了疾病的传变发展。

临床研究证实仑伐替尼作为多靶点的靶向药物，使得不可切除的原发性肝细胞癌患者的生存期从10个月延长到15个月（亚洲人群数据）。
仑伐替尼与免疫治疗的联合更有望使生存期获得进一步的延长。
然而靶向与免疫的联合也同时产生了一些不良反应，如手足综合征、腹泻、高血压、乏力等。
该患者治疗后出现了显著的腹泻和乏力。
中医药通过辨证论治，减轻治疗相关毒副反应，使患者靶向与免疫治疗得以顺利进行。
同时从整体上通过调节脏腑功能，平衡阴阳气血，扶正抑瘤，延长生存期，改善生活质量，充分发挥了中西医结合治疗的优势。
至2021年1月明确疾病进展，PFS达到了18个月，总生存期已21个月。



益气除痰法预防肺腺癌术后复发一例
【基本资料】
林某某，男性，83岁，2017年6月26日初诊。

发病过程：患者2017年5月体检发现右上肺肿物，同年5月22日行胸部CT检查提示右肺下叶背段肿物，大小约75mm×43mm，边缘呈分叶状，侵犯邻近斜裂胸膜；
右肺门淋巴结肿大，考虑转移。
随后在外院行“右上肺叶楔形切除+右下肺楔形切除+胸膜黏连烙断术”，术后病理提示腺癌，行基因检测未见EGFR、ALK、ROS-1等突变。
术后未行放、化疗等抗肿瘤治疗。

【首诊证候】
主诉：右侧肺腺癌术后1月余。
刻诊：患者神清，精神一般，气促，咳嗽咯痰，痰色淡黄质稠，无痰中带血，无潮热盗汗，口干无口苦，胃纳稍差，眠差，二便调，舌紫，苔白厚腻，脉弦滑。

【辨证论治】
西医诊断：右上肺低分化腺癌综合治疗后（pT3N1M0，Ⅲa期，EGFR、ALK、ROS-1野生型）。

中医诊断：肺癌病。
证属：肺郁痰瘀证。
治法：宣肺理气，化瘀除痰。
处方：太子参30g、西洋参10g、薄树芝15g、化橘红15g、法半夏15g、浙贝母15g、苦杏仁10g、百部15g、芥子10g、肿节风15g、山慈菇15g、红豆杉3g、猫爪草30g、壁虎10g、炒僵蚕10g、甘草片6g。
共14剂，日一剂，水煎服。
另予复方红豆杉胶囊（每次2粒，每日3次）及清金得生片（每次3片，每日3次）服用。

【随诊过程】
二诊：2017年7月10日
症见：患者气短、纳差较前明显好转，胸部疼痛，偶有咳嗽咳痰，无痰中带血，余未诉特殊不适，无口干口苦，胃纳一般，眠差，二便调，舌暗红，苔白腻，脉细。

方药：患者仍有咳嗽咳痰，予加强行气化痰、活血化瘀，上方去太子参，加炒枳壳、醋莪术、陈皮各10g。
共28剂，日一剂，水煎服。

三诊：2017年8月7日
症见：气促缓解，咯少许白色泡沫痰，无咳嗽，口干明显，胃纳差，眠可，二便正常，舌淡嫩，苔白，脉弦。

方药：患者气促及咳嗽已明显缓解，仅咯少许白色泡沫痰，提示实邪已减，逐渐显露虚象，去西洋参、薄树芝、化橘红、百部、法半夏，加党参及藤梨根、蛇莓以扶正散结，并加鸡内金、蒸陈皮、麦冬以健运脾胃、养阴生津。
共28剂，日一剂，水煎服。

【按语】
《灵枢·百病始生篇》云:“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。
正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚入肺，导致脏腑功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。

本病案患者年老体虚，肺癌术后肺气受损，肺主气、司呼吸，肺气郁闭，失于宣降则咳嗽气促。
肺朝百脉、主治节，主宣发肃降，气滞血瘀则舌紫。
肺失宣降，津液失布，津凝成痰，日久化热则口干、咳嗽有痰，痰色黄而质稠，苔白厚腻，脉弦滑皆为肺郁痰瘀之象。
故治以宣肺理气、化瘀除痰为法。
林丽珠教授以多年经验方——益气除痰方加减治之，用药后效果明显。
再诊，患者气短缓解，故去太子参；
胸部疼痛，舌暗红苔白腻均为肺郁痰瘀之象，加枳壳、陈皮、莪术增强理气、化痰、祛瘀之力。
后患者复诊，气促较前缓解，无咳嗽，舌淡嫩，苔白，脉弦，脾虚痰湿症状明显改善，故去西洋参、薄树芝、化橘红、百部、法半夏；
患者口干明显，加麦冬、党参及藤梨根；
胃纳差，故加鸡内金、蒸陈皮。

林丽珠教授认为肺癌是一种因虚得病、因虚致实、全身属虚、局部属实的疾病，治疗上主张扶正与祛邪相结合的原则。
早期患者以祛邪为主，辅以扶正；
中晚期患者以扶正为主，辅以祛邪。
临床上肺癌每以痰、虚、瘀、毒多见，随着正邪盛衰演变，各个证型之间常发生转变，应随着病情变化辨证施治。
由于肺癌患者正气内虚，不耐攻伐，因此治疗上应注意顾护正气。
扶正重在补益肺脾肾，调整气血阴阳平衡，祛邪重在化痰、祛瘀、解毒。
本例患者确诊肺癌后行手术治疗，虽分期为ⅢA期，有较高的复发风险，但患者年事已高，体质虚弱，不能耐受术后化疗，故术后以中医药治疗为主。
患者定期门诊随访，至今仍坚持中医药治疗，2021年7月于我院复查胸部CT提示未见肿瘤复发，总生存期已达4年余。



益气养阴，祛痰化瘀法治疗霍奇金淋巴瘤一例
【基本资料】
李某某，男性，2014年2月8日初诊。

发病过程：患者于2013年底发现右颈部无痛性淋巴结肿大，就诊于外院，2014年1月6日右颈部肿物切除活检术(金域检验中心会诊)病理示：（右颈部）经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。
免疫组化：R-S细胞CD30(+)、CD15(+) 、PAX5 (弱+)、EMA(+)、Ki67 (80%+)、CD20(-)、CD3(-)、OCD2(-)、BoB1 (-) 、CD21示FDC网破坏。
Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅱ期。
2014年1月24日始行ABVD方案（长春新碱 2mg d1 + THP 40mg d1+达卡巴嗪 0.6g d1 +BLM 1万U d1）化疗12程。

患者自2014年2月8日开始于我院门诊口服中药，采用中西医结合的综合治疗模式。

2014年8月18日开始行CIK治疗。
2014年9月开始行局部放疗。
疗效评价：PR。
一线PFS时间：3年8个月。

2018年6月查PET-CT示：两侧肺门区、纵膈内下腔静脉两侧肿大淋巴结，FDG摄取增高，提示仍有代谢活性；
腹膜后肿大淋巴结与2016年4月15日对比明显增大并融合成团，FDG摄取明显增高，提示仍有代谢活性，提示病情进展。
Ann Arbor-Cots-wolds分期：Ⅲ期。
于2018年7月4日再次行ABVD方案化疗，后因患者上呼吸道感染终止化疗，共行11程。
疗效评价：PR。
二线PFS时间：6个月。

2019年7月复查CT：（对比2018年11月8日）1.腹膜后肿大淋巴结较前明显增大；
双侧咽旁间隙、颈深部、颈根部、双侧腋窝及纵隔内数枚小淋巴结，部分较前稍增大，提示肿瘤复发。
2019年7月开始予卡瑞利珠单抗治疗，共11次。
疗效评价SD。
2020年10月16日改用信迪利单抗治疗，现已完成5程。
2020年11月27日复查CT示：腹膜后下腔静脉旁肿大淋巴结较2020年9月18日缩小，颈部、胸部、盆腔及股沟区散在小淋巴结，数目及大小同前。
疗效评价SD。

【首诊证候】
刻诊：患者化疗期间，症见乏力，口干，偶有少量白色粘痰、易咯出，纳欠佳，腹胀，偶腹痛，矢气频多。
寐欠佳。
二便调。
右颈部淋巴结肿大，舌暗红少苔，舌中裂纹，舌下瘀络紫暗，脉弦。

【辨证论治】
西医诊断：霍奇金淋巴瘤（混合细胞型，Ⅲ期）。
中医诊断：石疽。
证属：气阴两虚证。
治法：益气养阴。
处方：人参麦冬汤合四君子汤加减。
太子参30g、麦冬15g、山慈菇15g、半枝莲15g、枳壳15g、法半夏10g、茯苓25g、白术15g、桔梗10g、猫爪草15g、地龙10g、盐牛膝15g、山楂20g、鸡内金10g、炒酸枣仁15g、姜厚朴10g、生地黄20g、牡丹皮15g。
共30剂，日一剂，水煎服，早晚两次分服。
分析：老年男性，慢性起病，脏腑功能减退，正气不足，脾胃受损，气机不畅则见乏力，纳欠佳，腹胀，偶腹痛，矢气频多；
阴液亏虚、津液不能上乘则见口干、少苔、舌中裂纹；
痰瘀搏结，正虚邪实，相因为患，日久则见肿块。
舌下瘀络紫暗，脉弦，为痰瘀内结之象。
选用太子参、茯苓、白术补气健脾；
山楂、鸡内金健胃消食；
桔梗、姜厚朴、枳壳、法半夏调畅气机；
太子参、麦冬、生地、牛膝滋阴；
猫爪草、山慈菇、半枝莲消痰散结；
地龙化瘀通络。
全方以益气养阴、健脾和胃为主，以祛痰化瘀散结为辅。

【随诊过程】
二诊：2014年10月30日（局部放疗结束后3天）
症见：患者神清，神经尚可，口干、口咸。
口腔溃疡，吞咽困难，咽部异物感，纳尚可，偶有反酸。
寐差。
小便可，大便溏。
颈及肩背部（放疗照射野）皮肤瘙痒。

舌脉：舌红，苔中根厚腻，脉滑数。

治法：滋阴清热。

处方：女贞子20g、墨旱莲20g、牡丹皮15g、苦杏仁15g、生地黄20g、蒺藜15g、麦冬15g、紫苏梗15g、太子参15g、海螵蛸20g、牡蛎30g、龙骨20g、甘草6g、桔梗15g、粉葛20g、玄参15g、乌梅10g。
共30剂，日一剂，水煎服，早晚两次分服。

分析：放疗后火热直入脏腑，伤津灼液，虚火上炎则生口疮，治以滋阴清热为主。
选用女贞子、墨旱莲、牡丹皮、麦冬、生地、太子参等滋阴，粉葛、玄参、乌梅生津止渴；
紫苏梗、海螵蛸理气宽中、制酸；
牡蛎、龙骨软坚散结、安神；
蒺藜活血祛风止痒。

三诊：2019年7月29日（复发）
症见：患者神清，精神可，下肢乏力，膝关节酸软，足底麻木，咯少量白粘痰，纳眠可，小便可，大便溏。

舌脉：舌红，苔中根黄腻，脉弦。

治法：祛瘀散结，益气化痰。

处方：龙葵30g、醋鳖甲（先）20g、甘草片6g、盐牛膝15g、土鳖虫6g、桃仁10g、红景天12g、甘草泡地龙10g、蜈蚣3g、薄树芝10g、细辛10g、广东王不留行15g、莪术15g、黄芪30g、山海螺30g、桔梗10g、茯苓25g、白术15g。
共30剂，日一剂，水煎服，早晚两次分服。

分析：患者疾病复发，证属痰瘀互结。
选用龙葵、醋鳖甲、土鳖虫、桃仁、地龙、蜈蚣、莪术等化痰祛瘀、软坚散结；
同时顾护正气，选用红景天、薄树芝、黄芪、茯苓、白术等益气扶正。


【按语】
中医学对恶性淋巴瘤有较早的认识，本病属于“石疽”、“痰核”、“失荣” 等范畴。
恶性淋巴瘤为脏腑功能障碍，阴阳失调，痰、瘀、热结于脏腑，属里证。
局部属实，全身属虚。
病机可归属于“痰”和“虚”，故治以“祛痰” 与“补虚”为辨证论治的关键。

在恶性淋巴瘤的临证中，常见痰热相搏与痰瘀交结，治热痰宜用薏仁、鱼腥草、大黄等。
痰湿与瘀血交结较难消除，称为顽痰，非用土鳖虫、龙葵、蜈蚣、地龙、莪术、半夏等攻坚破积之属，无法直达病所。

恶性淋巴瘤患者多伴有脾肾亏损、正气不足。
在恶性淋巴瘤的辨证论治中，顾及补益脾肾。
补脾常用太子参、白术、茯苓、鸡内金、黄芪等，补肾常用牛膝、女贞子、墨旱莲、桑椹等。
在恶性淋巴瘤各型的辨证论治中，时时顾及补益脾肾。

恶性淋巴瘤可根据其病理组织学结构特征和淋巴瘤细胞的生物学特性的差异分为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）两类。
其中，霍奇金淋巴瘤是少数可治愈的肿瘤之一，据统计至少80%的患者能够治愈。
目前西医对霍奇金淋巴瘤的治疗，仍以手术、化疗、放疗等为主，然而治疗相关的毒副反应常导致多数治愈的患者无法达到预期的临床疗效。
因此，霍奇金淋巴瘤的治疗总则是在提高疗效的前提下，努力降低治疗相关的毒副反应。
中医药是霍奇金淋巴瘤综合治疗的重要组成部分。
在疾病诊疗过程中谨守病机，坚持整体观念和辨证论治的原则，根据病情轻重、病势深浅、正邪强弱，分清阶段，攻补结合，扶正祛邪，标本同治，以增加患者治疗的依从性，提升临床获益，中医药在霍奇金淋巴瘤的各个治疗阶段均可起到良好的辅助和协同作用。

本医案中患者在确诊霍奇金淋巴瘤后坚持门诊随诊及服用中药，至今仍带瘤生存，生存质量可，总生存期已达7年余，文中选取患者化疗过程中、放疗后、淋巴瘤复发后三个有代表性的阶段，表明中医药对化疗和放疗均可起到减毒增效的作用，有助于提高免疫功能，增强机体抗癌能力，改善患者的生活质量。
通过采用中西医结合诊疗的全程管理模式使患者临床获益最大化。

补肺健脾、除痰散结治疗晚期肺癌一例
【基本资料】
林某某，女性，67岁，2011年6月5号初诊。

发病过程：患者于2011年2月无明显诱因出现咳嗽、干咳为主，偶有咯血丝痰，伴气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛，无发热，无声音嘶哑，无饮水呛咳，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，遂到当地医院就诊。
期间行PET-CT片示：左肺肿物合并多发双侧纵隔、锁骨下淋巴结、右乳腺、右肺及骨多发转移，行纤支镜活检病理提示：腺癌。
头颅MR考虑为肺癌并左额脑膜转移瘤。
并于2011年6月25日行奈达铂+培美曲塞+贝伐珠单抗抑制肿瘤血管生成。
2011年6月29日加用替莫唑胺口服化疗，2011年7月15日、8月10日、9月2日按原方案(奈达铂+培美曲塞+替莫唑胺+贝伐珠单抗)治疗3程，复查PET-CT疗效评价为PR。

2011年9月30日、2011年10月29日、2011年12月13日及2012年1月14日行培美曲塞+替莫唑胺+尼妥珠单抗抑制肿瘤血管生成治疗4程，并于2011年12月6日在外院行头颅伽马刀放射治疗，2011年9月6日、2011年10月28日、2011年12月4日及2012年1月13日予唑来膦酸择泰抑制骨转移，配合对症处理后好转出院。
2012年10月14日颅脑MR示：肺癌颅脑转移复查：对比前片，现左侧额叶、脑膜及相邻露骨转移瘤较进展，肿瘤部分坏死，周围脑水肿较前进展，合并脑疝形成。
2012年10月30日我院复诊颅脑MR示：肺癌脑转移复查：对比2012年2月20日MRl片，现左额部脑膜转移瘤较前片明显进展，侵犯左侧额叶及左侧额骨，瘤周水肿及占位效应较前明显进展，脑疝形成。
继续原方案治疗，2013年12月19日复查PET-CT提示PR(具体报告未见)。

2016年9月28日查PET-CT示：肺癌多发转移治疗后，与2015年10月对比：1、左下肺不规则块状局灶性高代谢灶，考虑癌，该病灶与相邻胸膜关系密切，较前体积增大；
2、右上肺结节状局灶性高代谢病灶(1.2cm×1.2cm)，考虑肺内转移灶，较前变化不明显；
3、双肺门、纵膈内、右侧心膈角及中上腹部腹膜后区多发结节状高代谢灶，考虑多发淋巴结，较前增多；
4、心包膜不均匀增厚，代谢增高，考虑为心包转移灶，此为新发病灶；
5、全身骨多发结节状高密度影，代谢未见增高，考虑治疗后改变。
心脏彩超：心包积液(中等量)，胸部CT：考虑左下肺癌并左下肺阻塞性肺炎，右肺转移，双侧胸腔中量积液。
考虑PD，PFS为2011年6月25日至2016年9月28日，长达5年余。
后于2016年11月25日行化疗1次，具体用药为：培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗，2016年12月1日行顺铂胸腔灌注治疗，过程顺利。
2016年12月19日开始口服奥希替尼靶向治疗。
2017年2月13日、2017年2月16日行恩度胸腔注药治疗部分胸腔积液。

【首诊证候】
刻诊：患者神志清，神疲乏力，头晕、咳嗽、干咳为主，声音嘶哑，气促，活动后加重，胸闷心悸，汗较多，手足颤动，纳差眠一般，二便调，舌红苔根白黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
西医诊断：左肺腺癌并多发纵隔及锁骨下淋巴结、右乳腺、右肺及骨、脑膜多发转移（T4N3M1，Ⅳ期）。

中医诊断：肺癌病。
证属：脾虚痰湿证。
治法：补肺健脾、除痰散结。
处方：党参30g、白术15g、茯苓25g、浙贝15g、杏仁15g、法半夏10g、土鳖虫6g、桃仁10g、壁虎6g、僵蚕10g、地龙10g、山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、全蝎10g、红豆杉6g、泽泻15g、甘草6g。
共30剂，日一剂，水煎至200ml，早晚温服。

【随诊过程】
自2011年6月至2017年2月，患者于我院行中西医结合治疗，中医以补肺健脾、除痰散结为治则，根据病情变化予以加减药方，患者生活质量尚可。
患者于2017年2月22日去世，总生存期达6年。

【按语】
林丽珠教授指出肺癌虽然表现为实质性的肿块，但通过分析中医理论和结合多年的临床经验，推论得出气虚在肺癌的发生发展中起着根本的作用。
正气虚与肿瘤的发生、发展等整个过程密切相关，因虚致瘀，水液停聚、痰饮内生，痰瘀留结阻滞络脉，从而虚瘀致瘤。
治疗上采用益气除痰法，针对气虚，以培土生金为治则，四君子汤为基础，选用自拟方：益气除痰方（党参15g，法半夏10g，茯苓25g，瓜蒌皮15g，鱼腥草30g等），并在临证中将除痰散结药与活血化瘀药合用，其中除痰散结药多采用山慈菇、半枝莲、蒲公英、鱼腥草、连翘等，活血化瘀药多使用莪术、地龙、蜈蚣、土鳖虫、桃仁等。

林丽珠教授认为治疗恶性肿瘤应将辨证、辨病、辨症相结合。
①辨病：益气除痰法是肺癌的主要治则，攻毒散结药具有一定抑制肿瘤细胞复发及扩散的作用。
益气除痰方（组成为党参、茯苓、地龙、僵蚕、枳壳、浙贝、土鳖虫、桃仁等）为基本方的基础上，选取数味抗肿瘤中草药以解毒抗癌消癥，如山慈姑、红豆杉、龙葵、半枝莲等。
②辨证：临证时需辨明虚实、分清标本。
肺癌的辨证为本虚标实，本虚为肺脾气虚、肺肾阴虚，标实为痰、热、瘀、毒互结，由此分为脾虚痰湿证兼见气阴两虚、肺郁痰瘀。
脾虚痰湿型用益气除痰方为基础方加北芪、薏苡仁等。
③辨症：林丽珠教授指出临床上不应拘泥于某一个证型，而是根据患者病情的需要，灵活化裁，随证加减，选取符合当前症状的汤药，对症处理。
患者首诊时已是肺癌全身多发转移，预后极差，但在中西医结合治疗之下仍带瘤生存6年，期间病例资料部分丢失。
据医护人员回忆，患者于我院治疗期间精神、体力状态尚可，体现中医药治疗减轻了患者放化疗等不良反应，提高生活质量，延长患者生存时间，为其抗肿瘤治疗保驾护航。




宣肺理气、解毒散结法治疗肺腺癌一例
【基本资料】
陈某某，女性，时年57岁，2015年10月19日初诊。

发病过程：2015年4月出现反复干咳少痰，无咳血，当地治疗诊治后未好转，2015年6月出现声音嘶哑，2015年7月6日当地行胸部CT：左肺上叶病灶，肺癌并阻塞性炎症可能，纵隔淋巴结肿大。
2015年7月16日外院行胸腹CT：左肺上叶尖后段见一团块状肿物，大小约40mm×25mm，边缘毛糙，可见分叶和短毛刺，密度不均匀，内见小空腔影，增强呈不均匀强化，病灶下极紧贴纵隔胸膜生长，与左肺动脉分界不清。
左肺下叶见多发结节，边界尚清，短径约3-5mm。
颅脑MR未见明确占位性病变。
支纤镜检查：声带麻痹，所见气管、各级支气管未见异常，病理不详。
2015年7月20日我院就诊，患者2015年7月24日我院行肺穿刺病理：左上肺中分化腺癌（病理号151380）。
于2015年7月30日、8月25日予2程TP方案化疗，疗效评价SD。
结合2015年7月外院基因检测：19外显子突变，2015年9月开始服用埃克替尼。

【首诊证候】
主诉：发现肺部肿物3月余。
刻诊：患者咳嗽少痰，声音嘶哑，气短，口苦，无胸闷胸痛，纳眠可，二便正常，舌红苔白，脉细。

【辨证论治】
西医诊断：左肺中分化肺腺癌（T4N2M0 ⅢB期，EGFR 19del(+))。

中医诊断：肺癌病。
证属：肺郁痰凝。
治法：宣肺理气，解毒散结。
处方：桔梗10g、僵蚕10g、枳壳15g、厚朴 10g、地龙10g、龙葵30g、泽泻15g、杏仁 10g、浙贝母15g、盐蛇干6g、山慈菇15g、半枝莲30g、肿节风30g、枇杷叶15g、车前子20g、红豆杉2包、甘草 6g。
共21剂，日一剂，水煎至250ml，早晚饭后温服。
处方分析：方中山慈菇、半枝莲、肿节风、龙葵、红豆杉清热解毒、扶正抑瘤，此为林教授临床常用药物，林教授治疗肿瘤时，除了重视辨证，还强调辨病使用抗癌中成药以抑瘤消肿，辨证与辨病相结合是中医治疗肿瘤的重要特点。
肺为贮痰之器，“痰” 是肺癌发病过程的关键因素，治痰先治气，应以顺气为先，林教授常用杏仁、枳壳、桔梗开宣肺气、宽胸理气，厚朴下气除满，以复其治节，气行则痰无贮蓄之所。
考虑痰结与癌毒已日久成积，胶结难去，林教授常以化痰散结药，如浙贝、法半夏、猫爪草等与解毒通络的虫类药并用，如方中僵蚕、盐蛇干、地龙等，以解毒散结、搜痰剔络。
肺气愤郁，失于通调而水道不通，津液积聚，易聚饮生痰，故以泽泻、车前子等利水逐饮。
此外，林教授还重视顺应四时调整用药，秋天多燥病，患者干咳、声嘶除与肺疾相关，也同时令季节相关，故予枇杷叶清燥润肺。
处方最后以甘草调和诸药药性。
诸药合用，共奏宣肺理气，解毒散结之功。

【随诊过程】
二诊：2016年10月10日
症见：诉咽痛1年，口干口苦，咳嗽咳痰不多，服靶向药期间刷牙时有出血。
舌淡红，苔薄白，脉弦细。

治法：宣肺理气，解毒散结。

处方：桔梗10g、苦杏仁10g、僵蚕10g、山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、姜厚朴10g、浙贝母15g、甘草6g、玄参15g、红豆杉2包、牛蒡子15g、威灵仙15g、香附15g、盐牛膝15g、白术15g、茯苓 25g。
共30剂，日一剂，水煎至250ml，早晚饭后温服。

处方分析：患者虽有口干口苦等火热之象，然患者老年，多属本虚标实，此为土不伏火，虚火上炎所致。
治宜引火归元，补土伏火。
故去在前方基础上减枳壳、盐蛇干、地龙、泽泻、车前子、枇杷叶，加盐牛膝引火归元，白术、茯苓扶中土，香附理气宽中，威灵仙通痹止痛，玄参、牛蒡子利咽散结、解毒消肿。

三诊：2018年1月25日
症见：诉咽干，时有咽痛，口干，无口苦，眠差易醒。
舌暗，苔白，脉细弦。
左肺多发结节稍增大（2018年1月3日复查CT：左上肺结节现约24.4mm×18.3mm×17mm，原24mm×18mm×17mm；
左下肺结节较大者现约10mm×6mm，原约8mm×4mm）。

治法：宣肺散结，解毒祛瘀。

处方：桔梗10g、玄参15g、牛蒡子15g、山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、酸枣仁15g、土鳖虫6g、桃仁10g、醋莪术15g、苦杏仁10g、僵蚕15g、壁虎6g、蒸陈皮10g、红豆杉2包、法半夏15g、甘草6g。
共28剂，日一剂，水煎至250ml，早晚饭后温服。

处方分析：患者咽痛减轻，胃纳可，在前方基础上去厚朴、贝母、威灵仙、香附、牛膝、白术、茯苓。
患者病稍进，察其舌象痰瘀胶着明显，加予壁虎攻毒散结，土鳖虫、桃仁、莪术活血化瘀，陈皮、半夏燥湿祛痰，另予酸枣仁养血安神。

【按语】
对于肺癌的治疗，要根据患者的分期、病理分类、体质等状况综合评估，拟定最适合患者的治疗方案。
对于中晚期患者，多数已无手术机会，现代医学目前所采取的主要方法有化疗、放疗、靶向以及免疫治疗等，均属中医“攻法”范畴。
其中靶向治疗实现了肺癌治疗的精准化，对于具有敏感突变位点的患者，大大降低了传统化疗药物全身非选择性作用引起的广泛毒副反应，如脱发、骨髓抑制、胃肠道症状等，且多数靶向药物为口服剂型，故可为包括老年人在内的大部分患者所接受，有较好的依从性。
目前，中医药与靶向药物联合可有效减缓耐药性和提高相关不良反应的耐受性。
一项荟萃研究表明，中药联合一代EGFR-TKI治疗NSCLC相较于单用一代EGFR-TKI具有更好的有效性及安全性。
林丽珠教授开展的一项研究中也发现，相较于单用吉非替尼，益气除痰方联合吉非替尼治疗NSCLC疗效更优，并有改善免疫、减轻副反应，提高生存质量的作用。

林教授指出论治肺癌时首先要了解肺癌的病因病机，肺为娇脏，不耐寒热，易受邪毒侵袭，肺失宣降，肺气贲郁，脉络阻塞，气血瘀滞不畅，津液布散失职，水湿停聚成痰，气滞、痰凝、血瘀、邪毒交杂搏结，久而形成肿块，整个肺癌进程中贯穿着痰、瘀、毒、虚四字。
在肺癌的综合治疗中，中医治疗要根据病机特点，病情的复杂性，审时度势，分清主次进行辨证论治。
该患者在靶向治疗过程中，虚象不著，故治法以祛邪为主，其辨证属肺郁痰凝，应从宣肺、理气、解毒、散结进行遣方论治，同时改善患者合并症状，提高生活质量。

肺癌一代 EGFR-TKI 的 PFS 疾病无进展生存期通常为 8~13 个月。
此例为老年局部晚期肺腺癌患者，伴有 EGFR 19del 突变，口服埃克替尼靶向治疗。
患者自发病后服用靶向药及中药治疗，疾病无进展生存期显著延长，达到 22 个月（2015 年 9 月至 2017 年 7 月）；
患者至今带瘤生存，总生存期已达6年，生活质量可，充分体现了中西医结合治癌的优势。




解毒祛瘀、补肺益肾法治疗晚期肺癌
【基本资料】
郭某某，男性，时年67岁，2020年8月31日初诊。

发病过程：患者2020年7月31日因“左侧头痛1月”至我院查颅脑CT示：左侧大脑半球多发结节（较大约27mm×22mm）并周围大片水肿，考虑脑转移瘤。
胸腹部CT示：右肺下叶内基底段纵隔旁占位，考虑肺癌，并右下肺内基底段阻塞性肺不张，双肺多发转移瘤。
双侧肺门、纵隔及双侧锁骨上窝多发淋巴结转移。
心包少量积液。
颅脑MR：结合病史考虑脑内多发转移瘤，右侧额骨强化结节，考虑转移可能。
行纤维支气管镜穿刺活检示：肺低分化腺癌。
免疫组化示：瘤细胞CK7(+), TTF-1(+), NapsinA(+), CK20(-), P40(-), ALK(-), PD-L1(+约8%)。
基因检测结果：EGFR 21号外显子L858R突变。
2020年8月23日开始予达可替尼联合贝伐珠单抗靶向治疗。

【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神可，无头痛，活动后偶有头晕，偶有反酸，无呕吐，四肢稍乏力，可缓慢行走，偶有咳嗽咳痰，无发热恶寒，无胸痛气促，无腹痛腹泻等症状，纳一般，眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦滑。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等病史，吸烟30余年，日一包，已戒烟。

【辨证论治】
西医诊断：右肺低分化腺癌双肺、脑内、淋巴结多发转移（T4N3M1c，ⅣB期）。

中医诊断：肺癌病。
证属：毒瘀互结、肺肾亏虚。
治法：解毒祛瘀、补肺益肾。
处方：山慈菇15g、半枝莲15g、龙葵15g、桔梗10g、南方红豆杉6g、壁虎5g、僵蚕10g、地龙10g、仙鹤草30g、桃仁10g、土鳖虫5g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、栝楼皮15g、鳖甲20g、女贞子15g、墨旱莲15g、甘草6g。
每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。

【随诊过程】
二诊：2020年9月30日
患者2020年9月24日复查CT及MR评价疗效：部分缓解（PR）；
继续达可替尼 + 贝伐珠单抗注射液600mg治疗。
刻诊：咳嗽咳痰、乏力症状较前好转，服用靶向药后出现腹泻，偶有气喘，行走后加重，纳一般，眠可，小便调，大便一日4~5次，水样便。
舌暗，苔薄白，脉弦滑。

辨证为肺脾气虚兼夹湿邪，继续以前方加减，去鳖甲、栝楼皮、女贞子、墨旱莲，加用党参、白术、茯苓、白扁豆加强健脾益气祛湿，加藿香、葛根升阳化湿，肉豆蔻温补脾肾。

处方：山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、仙鹤草30g、燀桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、肉豆蔻10g、甘草6g。
每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。

复诊：2020年10月21日
患者刻诊：夜间阵发性干咳，无咯血，无胸闷胸痛，鼻腔少量出血，右胸部不适，双下肢乏力，纳差，眠可，腹泻，日2~5次，无头晕头痛、恶心呃逆、腹痛等不适。
舌暗，苔薄白，脉沉。

辨为脾肾阳虚证，上方去仙鹤草，加薄树芝、补骨脂，以增强补肺益肾、和胃健脾、安神定志、补肾健脾之功。

处方：山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、肉豆蔻10g、桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、薄树芝15g、补骨脂15g、甘草6g。
每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。

2020年10月22日行达可替尼45mg+贝伐珠单抗0.6g靶向治疗。

【再诊】
2020年11月12日
患者刻诊：便后肛门滴血，每次约2ml，伴腹胀，无腹痛，稍疲倦乏力，纳一般，眠可，小便调，舌暗，苔薄白，脉滑。
针对患者服用靶向药后出现的消化道不良反应。
予前方加当归、鸡血藤活血补血，仙鹤草、白及收涩止血，川楝子疏肝止痛，栝楼皮清热化痰，黄芪补益肺气，薏苡仁、白茅根、泽泻健脾祛湿。

处方：山慈菇15g、川楝子15g、桔梗10g、肿节风15g、薏苡仁30g、燀桃仁10g、山药30g、当归10g、黄芪30g、甘草6g、白茅根15g、仙鹤草30g、茯苓25g、栝楼皮15g、白及30g、白术15g、鸡血藤30g、泽泻15g。
每日1剂，水煎煮250-300ml，饭后一次温服。

药后诸症均减，2020年11月23日复查颅脑MR及CT，疗效评估：SD。

患者2020年11月24日起继续中西医结合治疗，至2021年6月25日复查胸部CT提示PD。
2021年6月29日再行穿刺活检术病理示：低分化腺癌改变。
送基因检测：未发现基因变异。
2021年7月27日用含铂两药化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗，并配合中医药治疗以增效减毒。

随访至2021年9月18日，患者一般情况可，少汗咳嗽，时有咳出白痰，右胁肋少许麻木疼痛，其余无特殊不适，纳眠可，二便调，KPS评分80分，至今已生存期19个月。

【按语】
肺癌是恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一，其病死率在所有肿瘤中位居第一[1-2]。
肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类，85%的肺癌患者被确诊为NSCLC，而这其中，肺腺癌又占据了大部分[3-4]。
肺癌最常见的远处转移为脑转移，据统计，40%-60%的肺腺癌患者会发生颅内受累，更有10%的患者在首诊时即出现[5-6]。

林丽珠教授认为，肺癌之病机主要为痰、瘀、毒、虚，主张治疗上要扶正和祛邪相结合。
扶正注重健脾益气、补益肺肾，调整气血阴阳平衡；
祛邪重在化痰、祛瘀、解毒。
肺癌的治疗应将辨证、辨病、辨症相结合：①辨病：益气除痰法是肺癌的主要治则，而抗癌中草药的合理使用可以攻毒抑瘤，抑制肿瘤细胞复发及扩散。
益气除痰方（组成为党参、茯苓、地龙、僵蚕、枳壳、浙贝、土鳖虫、桃仁等）为基本方的基础上，选取数味抗肿瘤中草药以解毒抗癌，如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、龙葵、红豆杉、露蜂房、白英草、仙鹤草等。
②辨证：临证时需辨明虚实、分清标本。
肺癌的辨证为本虚标实，本虚为肺脾气虚、肺肾阴虚，标实为痰、热、瘀、毒互结，由此分为脾虚痰湿证、气阴两虚证、肺郁痰瘀证、阴虚痰热证。
脾虚痰湿型用益气除痰方为基础方加黄芪、薏苡仁等；
气阴两虚证加太子参、百合、麦冬、生地黄、玄参、玉竹；
肺郁痰瘀证加法半夏、全瓜蒌、北杏仁；
阴虚痰热证加沙参、天冬、竹茹等。
③辨症：临床上不应拘泥于某一个证型，而是根据患者病情的需要，灵活化裁，选取符合当前症状的汤药，对症处理，如出现胸水、胸部满闷、呼吸气促者加葶苈子、车前子等；
胸胁疼痛者加桃仁、莪术等；
咯血者加白及、藕节炭等；
脑转移致头痛、头晕甚至昏迷者加全蝎、石菖蒲等。

本例患者就诊时已为肺癌晚期，伴双肺、脑多发转移。
初诊时以咳嗽、气促、乏力为主，伴有头晕、记忆力减退等，舌暗，苔薄白，脉弦滑。
四诊合参，辨病当属毒瘀互结、肺肾亏虚，治以解毒祛瘀、补肺益肾为主，方用益气除痰方为加减，方中山慈菇、半枝莲、龙葵、南方红豆杉清热解毒，仙鹤草解毒补虚，栝楼皮清热化痰，壁虎、僵蚕、地龙化痰通络，杏仁宣肺化痰，桃仁、土鳖虫攻坚破积，桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，炒酸枣仁养心安神，醋鳖甲滋阴潜阳，女贞子、墨旱莲滋阴补肾，取金水相生之意，甘草既可以调和诸药，同时可减轻药物对正常机体的毒性作用。
经治疗后患者症状改善，然使用靶向药后出现了泄泻症状，辨患者又添脾虚湿盛一证，遂增加健脾祛湿之药。
整个治疗过程，重在从肺、脾、肾三脏着手，补肺而充卫气，补脾而土生金，补肾而固根本，并随证灵活处方，多法并用。
此患者肺癌晚期一线治疗予靶向治疗，联合中医药辨证治疗，无进展生存期达8.7个月。
进展后二线治疗予化疗联合靶向治疗，仍继续中医药辨证治疗，改善了症状，提高了生存质量，总生存期达到19个月。

林丽珠教授强调，中医药在肿瘤治疗中一个重要的作用就是减毒增效。
针对患者服用靶向药后出现的消化道症状，随证加减，使得患者在保证肿瘤治疗效果的同时获得更好的生活质量。

附：影像

2020年8月5日颅脑MR：结合病史考虑脑内多发转移瘤，右侧额骨强化结节，考虑转移可能，建议随诊复查。

2020年9月24日MR：1.结合病史考虑脑内多发转移瘤，整体较前缩小，右侧额骨强化结节，较前略缩小，考虑转移可能，建议随诊复查。


参考文献：
[1]林丽珠,肖志伟,张少聪.中医治肿瘤理论与验案[M].北京:中国中医药出版社，2016:137.
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[3]Faria Nasim,Bruce F. Sabath,George A. Eapen. Lung Cancer[J].Medical Clinics of North America,2019,103(3):463-473.
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[5]Leo J. Schouten M.D., Ph.D.,Joost Rutten M.Sc.,Hans A. M. Huveneers M.Sc.,Albert Twijnstra M.D., Ph.D.. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma[J].Cancer,2002,94(10):2698-2705.
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用药如用兵治疗复发性卵巢癌
【基本资料】
某某，女性，时年46岁，2018年6月29日初诊。

发病过程：患者2015年因“左卵巢浆液性乳头状腺癌（Ⅳ期））”于外院行腹式全宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术，术后予TC方案化疗6个疗程，过程顺利。
后期间出现腹胀便秘等不适，予对症处理后好转，2018年4月患者因腹胀症状加重伴少尿入院，期间完善全腹核磁共振（MR）提示大量腹水，腹腔及远处肝转移，再次行TP方案化疗3个疗程，化疗后患者仍明显腹胀，并伴大量腹水，多次放腹水及其他多种治疗均未效。

【首诊证候】
刻诊：患者精神萎靡，形体极度消瘦，面色萎黄，黯滞无华，下唇乌黑，腹部膨隆，半卧于床，行走困难，不欲饮食，仅进食粥水，纳食饮水后气逆欲呕，寐不安，大便不通，4~5天一行，小便量少。
舌质淡紫，苔浊黄白相间。
人迎脉细弱，趺阳脉难以触及，寸口脉有力，太溪脉沉细。
妇检：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合良好，残端柔软，盆腔左侧可扪及一直径约7cm质硬肿物，活动欠佳，无压痛，盆壁未及明显异常。

【辨证论治】
中医诊断：臌胀；
卵巢癌。
证属：脾肾两虚，湿瘀互结。
治法：治以大建中州，益气扶正为主，行气通腑，利水化湿。
处方：方用实脾散加减。
熟附子（先煎）15克、干姜30克、北黄芪120克、白术60克、仙鹤草50克、大腹皮25克、厚朴15克、薏苡仁50克。
7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

【随诊过程】
二诊：2018年7月8日
服药第3天大便每天3~4次，量多气臭，精神明显好转，面现光泽，下唇乌黑消退，上唇稍红润，胸闷明显减轻，偶有咳嗽，语声有力，小便量增多，腹部膨隆减轻，腹胀痛感明显减轻，按之较柔软，腹围较前明显缩小72cm（原76cm），腹壁青筋消失，行走自如有力。
胃纳增强，能进食少量米饭，睡眠好转，大便通畅，黄软成形，日一行。
舌质淡紫，苔薄黄。
人迎脉稍有力，趺阳脉较前有力，寸口脉有力，太溪脉稍有力。
余查体大致同前，故处方。
 处方：熟附子（先煎）15克、北黄芪60克、大黄（后下）10克、高良姜15克、枳实15克、肉桂（焗服）10克、白术60克、厚朴30克、薏苡仁100克。
14剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

三诊：2018年7月22日
药后患者神清，精神可，面色淡红有华，上唇较前红润，语声有力，情绪乐观，言谈甚欢，无胸闷咳嗽，四肢温暖，腹部稍许膨隆，腹围继续缩小（70cm），行走自如。
饮食、睡眠、大小便均可。
舌质红苔薄黄，诸脉皆平有力。
未见明显腹腔积液。
CEA及CA125均明显下降，续予守前方调理。

随访：电话随访至2018年12月，患者病情稳定，无特殊。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，疾病过程，从正邪关系来说是正气与邪气相互斗争的过程，本案患者罹患癌肿已久，久战难攻，正虚邪盛，气滞、血瘀交阻，水停腹中，终致臌胀，故面色暗滞、腹大如鼓、腹部青筋暴露、二便不通；
但其真正核心病机为正气大虚，脾胃溃败，生化乏源，从而腑气不通，水饮不化。
此敌强我弱之势，不宜再行攻伐，当全力防守，计以逸待劳。

治疗经验：王小云教授指出，此时敌强我弱，因辨证施治，不可擅用古方中三棱、莪术等攻伐之品而犯“虚虚实实”之戒，反之以软坚代攻伐，以化湿代利水，譬之愚公移山，消臌胀于不觉，实明修栈道暗度陈仓之义。
故治疗当以大建中州，益气扶正为主，佐以行气通腑，利水化湿。
临证当晓兵法，知其理，灵活运用方能旗开得胜。
方中重用黄芪、白术来大建中州，健脾益气，脾气健而胃气生，气血生化有源，诸脏得以濡养，调节水液功能渐复，“气行则水行”；
干姜主入脾胃而长于温中散寒、助运脾阳；
熟附子温肾助阳，温化水饮，同时火（肾阳）生土，也有助于温运脾阳，同时肺与大肠相表里，腑气通则肺主宣降、通调水道功能正常。
佐以厚朴、大腹皮宽中行气，助行气通腑、行气化水，薏苡仁健脾渗湿，仙鹤草具有补虚、利湿、化瘀之功。
全方诸药配伍，辛温并用，消补兼施，以补为主，共奏益气扶正、行气化水之功。

临证体会：卵巢恶性肿瘤的腹腔转移常伴有肿瘤性腹水，患者常消瘦或恶病质等，生存质量低，给患者的生活带来极大苦恼。
大量研究证实，在现代治疗手段的基础上，综合中医药等治疗，在改善其临床症状、提高生活质量、延长生存期、延缓复发转移及减轻放疗及化疗的不良反应等方面具有显著疗效。
王师精研《黄帝内经》《医学源流论》等学术经典，对“用药如用兵”理论见解深刻，治疗妇科疑难疾病特别是卵巢过早衰老、恶性肿瘤等疾病得心应手，疗效甚佳，现将其经验进行总结，以便共同学习和探讨。



五行辨证治疗妇科肿瘤
【基本资料】
某某，女性，时年74岁，2015年7月22日初诊。

发病过程：患者因"腹胀，行走困难伴下肢肿胀2天"就诊。
既往：患者因2015年1月因子宫内膜癌于我院行腹腔镜下子宫全切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腔粘连松解术，术后病理：(全子宫)子宫内膜样腺癌；
病理学分期：T1bN0Mx［FIGOIB］，术后行阴道后装放疗25次。

辅助检查：(2015年7月20日我院)三大常规、生化、凝血功能、血沉、降钙素原、C反应蛋白、双下肢静脉彩超均正常；
全腹MＲ平扫+增强：(子宫内膜癌术后、放疗后)对比2015年5月13日MＲ片：1、子宫及双附件术后缺如，未见明确肿瘤复发征象，建议随访复查；
2、盆底筋膜增厚，双侧盆壁、骶前及前下腹壁内散在条片状T2压脂高信号，膀胱壁及直肠肠壁普遍增厚，均考虑放疗后改变，与前片比较大致相仿；
3、盆腔少量积液，大致同前；
4、双侧腹股沟区多发淋巴结，较前缩小；
5、肝脏多发囊肿，右肾小囊肿合并出血；
6、右侧肋胸膜局部增厚。

【首诊证候】
刻诊：患者神清，面色晦暗，情绪急躁，下腹胀痛，少许腰酸，行走困难，双下肢肿胀，以右侧为甚，纳眠可，二便调。
舌淡暗，苔薄滑，左关脉弦而沉细，右脉细。
查体：腹软，腹阴部轻微肿胀，肤温正常，双下腹压痛，轻反跳痛，双下肢肿胀，以右侧为甚，未见凹陷性水肿，皮肤颜色偏暗。
妇检：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合良好，残端柔软，左侧盆壁偏胀，余盆壁未及明显异常。
三合诊：直肠表面欠光滑，指套未见血染。

【辨证论治】
中医诊断：子宫内膜癌；
肢肿。
证属：肝肾阴虚，气滞瘀阻。
治法：治以滋养肝肾，行气化瘀消肿。
处方：枸杞子30克、当归10克、茯苓35克、山萸肉25克、白芍15克、木香(后下)10克、降香(后下)10克、苍术15克。
14剂，水煎服；
配合服用中成药养阴舒肝胶囊每次4粒，每日3次；
并予中医情志治疗。

【随诊过程】
二诊：2015年8月5日
药后精神明显好转，矢气增多，腹胀及下肢水肿基本消失，可从事轻微家务劳动。
后因外出游玩淋雨后出现高热，自行服药退热后出现胸膈胀满，如物隔阻，双下肢皮肤紧绷，肿胀无力，无法行走，须家属搀扶就诊，患者神清，精神疲倦，面色晦暗，肌肉酸痛，纳眠差，二便调。
舌淡暗，苔白，脉沉细无力。
查体大致同前。
予完善相关检查后未见异常，故处方为：熟附子（先煎）50g、干姜50g、肉桂（焗服）5g、黄芪30g、党参30g、白术30g、熟地15g、黄精15g。
余治疗同前。

三诊：2015年8月20日
药后患者行走活动自如，后因家务琐事后与人争执后出现情绪波动，经情志治疗后情绪明显好转，现患者基本恢复正常生活，面色有华，口唇红润，腹胀痛缓解，四肢温暖，饮食、睡眠、大小便均可。
查体大致同前，故处方为：黄芪60g、党参30g、白术30g、陈皮15g、当归10g、桃仁10g、川芎10g、赤芍10g。
服14剂后，诸症消失，并嘱其临摹书法，不适随诊。

随访：电话随访，患者无不适，定期复查未见明确复发征象。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，患者初诊时系肿瘤根治术及辅助放疗后，有形邪毒已除，加之患者为绝经后女性，年过七七，正气亦虚损，肾气衰，水生木，肾水亏虚无以滋养肝木，故发为肝肾不足；
加之病患素性执拗，肝失条达，肝郁气滞，气机运行不畅，导致血液运行障碍，致局部组织血液循环障碍，瘀血内阻，血运不畅，阻滞经络，故发为下肢肿胀，并见舌淡暗，左关脉弦而沉细，并触诊左侧盆腔偏胀，故辨证为肝肾阴虚，气滞瘀阻。

治疗经验：认为，本病的病位在胞宫、卵巢，属冲任二脉所主，可涉及诸脏，主要病机为冲任受损为本，肝肾亏损，气滞、血瘀等病邪聚于局部为其标，属由虚致实、虚实夹杂、虚实转化的疾病。
王师指出，本患者初诊时辨证为肝肾阴虚，气滞瘀阻，治以滋养肝肾，行气化瘀消肿而奏效。
后患者冒雨涉寒后大伤阳气，病性属虚，故方中熟附子、干姜、肉桂温阳，黄芪、党参、白术温阳益气以扶助正气，全方以温补为主，为防太过温燥，加熟地黄、黄精补血养阴，使阴阳转化有常。
后来患者又因琐事致肝气郁结，暴怒伤肝，肝失疏泄，久病成瘀，再发为有形毒邪阻滞，加之术后本已正气不足，病性属虚实夹杂，故以养虚与祛瘀并重。
方中黄芪、党参、白术、陈皮益气健脾，使补而不滞；
当归、桃仁、川芎、赤芍活血祛瘀，驱邪外出，但驱邪时间不宜过长，以防伤正。
同时对患者进行语言疏导让患者更好地宣泄情感，肝气得疏，气机升降有常，心理暗示激发潜意识，积极面对生活，患者生活质量得到显著提高。

临证体会：王小云教授从事中医药治疗妇科疾病30余年来，对运用五行之间的生克乘侮规律有独到见解，同时强调用药轻灵精练，临证施治往往立竿见影，药到病除，其对于妇科肿瘤的诊治深受广大病患及同仁推崇，中医药作为妇科肿瘤的辅助治疗措施之一，在增强其治疗效果、减轻其毒副反应、预防肿瘤复发转移以及改善患者生活质量等方面有其独特优势。



五脏辨证治疗早发性卵巢功能不全
【基本资料】
某某，女性，时年33岁，2017年11月18日初诊。

发病过程：患者平素身体健康，于2016年间适值经期，因目遇车祸刺激，情绪异常惊恐，月经1天即净。
此后，月经停闭1年余。
婚产史：已婚，孕0。
此次月经停闭后多处求治无效。
初诊作血液性激素水平测定，结果：FSH：38.29IU/L，黄体生成素（LH）：24.55IU/L，雌二醇（E2）：16pg/mL。
B超示：子宫后位，大小40mm×35mm×38mm，内膜4mm，左卵巢26mm×13mm，右卵巢27mm×15mm，双卵巢偏小，内均未见优势卵泡回声。
时隔2个月后复测性激素水平，结果：FSH：35.74IU/L，LH：32.41IU/L，E2：18pg/mL。

【首诊证候】
刻诊：现患者月经停闭1年余，伴周身乏力，记忆力下降，时有头晕，心烦易怒，口干口苦，纳眠差，难以入睡，甚彻夜不眠，大便干结，2～3日1行，舌红苔薄，脉虚细数。

【辨证论治】
西医诊断：早发性卵巢功能不全。
中医诊断：闭经。
证属：心肾不交（水火失济）。
治法：滋肾养肝，宁心安神。
处方：熟地黄15克、山茱萸10克、茺蔚子15克、柏子仁10克、泽泻10克、阿胶（烊化）10克、夜交藤15克、合欢皮15克。
共14剂，水煎服，每日1剂，并予“以情胜情”疗法，嘱其调畅情志。

【随诊过程】
二诊：2017年12月3日
服药后患者月经未至，仍感口干口苦，心烦，眠差，大便干结，舌红少津，脉细数。
继续以交通心肾法治疗。

处方：黄连5克、阿胶（烊化）10克、红花10克、川牛膝10克、龙齿30克、玄参15克、麦冬10克、远志10克。
7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：2017年12月28日
患者药后月经来潮，量少，点滴即净，睡眠好转，头晕头痛亦减轻，精神转佳，苔薄白脉沉细。

处方：川牛膝10克、龙齿30克、山药15克、合欢花30克、远志10克、浮小麦30克、墨旱莲15克。
共14剂，水煎服，每日1剂。

随访：后门诊随诊月经渐至正常，无特殊。

【按语】
辨证思路：王小云教授常言：“五脏中，一脏若伤，他脏必不能免之”。
人的机体是个平衡体，其中一脏得病的话，无论过盛或过衰，必定会影响其他四脏，故治病不能从某一脏单一而论，应该根据病证结合视之，方了解疾病发生的制化机制；
胞宫位于心包与命门之间，心包与心相连，命门与肾相通，故心、肾、胞宫可通过经脉相连，心肾相交影响胞宫经水藏泻。
五脏分阴阳，心为上焦之火脏，阳中之阳，肾为下焦之水脏，阴中之阴，心肾相交实为水火相济，阴阳平调；
本脏又阴阳互藏，心中有真阴即心阴，心阴引心火入于肾水，肾中有真阳即肾阳，肾阳引肾水入于心阴，心肾相交则心火随真阴下降以交肾水、温真阳，肾水随真阳上升以交心火、滋真阴，水火既济则阴平阳秘。

治疗经验：王小云教授指出，本案中患者适值经期受惊恐，惊则气血逆乱，恐伤肾，伤久失于调治，肾精日益亏虚，水火失济，心火偏亢，心气不得下通，故而闭经。
然王师治以滋肾养血，降泻心火。
药用黄连、泽泻、麦冬清泻心火，牛膝引火下行，熟地黄、阿胶、山茱萸等滋肾养血，并以柏子仁、远志交通心肾，夜交藤、合欢皮等宁心安神。
同时在用药养心安神、健脾和中的同时，也注重施以情志治疗，心身同治，疗效显著。

临证体会：王小云教授运用五脏辨证治疗早发性卵巢功能不全的临证经验，根据“五脏配五行”理论，通过运用五脏生克乘侮之规律来指导本病的诊治，并指出五行化五志，注重情志因素致病。
治疗上，以扶正与祛邪相结合贯穿治疗始终，重视心身同治，临床疗效显著。



针药并用治疗更年期崩漏
【基本资料】
谢某某，女性，时年46岁，2014年3月21日初诊。

发病过程：患者因“不规则阴道出血19天”就诊。
患者13岁初潮，平素月经规律，周期30天，经期5～6天，痛经(+)，血块(+-)，经前乳胀，近期工作劳累。
上次月经：1月31日，末次月经：3月3日，色暗红，夹血块，前3天阴道出血量色质如既往月经，第4～6天月经量明显增多，每天用卫生巾10片，湿2/3，色暗红，至今19天月经淋漓不净，当地医院就诊，予裸花紫珠片口服后阴道出血未止，为求治疗慕名求诊。
查妇科彩超：子宫增大(79mm×51mm×58mm)，内膜5mm，宫腔见少量积液5mm(考虑积血)，右附件区囊性包块48mm×33mm，左附件未见明显异常，血常规：白细胞4.89×109/L，中性粒白细胞百分比60.4%，红细胞3.91×1012/L，血色素63g/L。
【首诊证候】
刻诊：患者现神清，精神疲倦，乏力，面色苍白，少许头晕，无头痛，阴道出血量多，色暗红，夹血块，无发热恶寒，少许胸闷心悸，无腹胀腹痛，无腰酸，纳一般，眠可，二便调。
舌淡暗、苔薄白，脉芤细。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏。
证属：脾肾两虚血瘀。
治法：健脾补肾、化瘀止血。
处方：归脾汤加减。
炙黄芪120克，熟地黄、炙甘草、干姜各30克，熟附子(先煎)、白术、当归、桑叶各15克，肉桂(焗服)10克，2剂，以水500mL文火煎取150mL，分2次温服。
针刺双侧断红穴，每天2次，每次留针15min；
艾灸双侧隐白、大敦穴，每天2次，每次20min。

【随诊过程】
二诊：2014年3月22日
患者服中药第二天阴道出血明显减少，服中药2剂阴道出血干净，守方续服3剂，患者一直无阴道出血，3月26日给予炙黄芪120克，熟地黄、炙甘草各30克，白术、当归、桑叶各15克，带药7剂出院。

随访：随访至2016年3月20日，月经基本正常，周期24～35天，经期4～7天，量不多，每3个月复查一次妇科B超，提示右附件囊肿未见明显增大。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为更年期崩漏常常以脾肾虚为本，血瘀为标，由于脾肾气虚，无力推动血行，瘀血阻滞胞宫，新血不得归经，溢于脉外，遂成崩漏。

治疗经验：本例患者年近七七，肾气渐虚，加之近期劳累，脾气大伤，气不摄血，故暴崩而下，阴血骤亡，气随血脱，故精神疲倦，乏力，面色苍白；
气血两虚，清窍失于濡养，故头晕；
心血不足，无力鼓动血脉，故胸闷心悸；
亡血失津，脉道失充，故见芤脉；
阴不足则易生内热，故见数脉。
方中以黄芪、白术益气升提；
熟地黄、桑叶养血滋阴益肾；
当归补血活血，全方似无止血，而在于补血、补气，因阴血暴崩，血已尽去，有形之血不能速生，而无形之气所当急固，所以不先补血而先补气，用大量健脾益气之品扶助正气。
傅青主云：“单补气则血又不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生”，患者脾肾亏虚多致下元虚冷，故用肉桂和干姜，用温煦的药物振奋肾阳，取“少火生气”之意，使阳气充足，命门之阳气旺盛，补先天以益后天，脾土得到肾阳的温煦，生化气血的功能健旺、统摄气血的功能恢复，同时血得温则行，瘀血得去，新血归经，故能止血。
断红穴，属经外奇穴，针刺断红穴可使经气相通，针感上行至肩，经气通畅而升提，患者自觉有气直窜至肘，顺经气而回，使经气得回则血止，加强止血之力。
隐白穴为足太阴脾经之井穴，大敦为肝经井穴，井穴是阴阳交会的部位，艾灸隐白、大敦二穴，共奏收敛止血之功。

临证体会：更年期崩漏是因妇女更年期卵巢功能减退，排卵功能障碍，子宫内膜不规则增生、脱落，导致异常子宫出血。
认为更年期崩漏虽病因多端，病机复杂，但其根本乃脾肾两虚血瘀，冲任失于固摄，临床当望闻问切，四诊合参，辨明病机，治疗时“塞流”、“澄源”、“复旧”三法当联合应用，澄源贯穿治疗之始终，于补阴之中行止崩之法，叶桂云“留得一分自家之血，即减一分上升之火”，如病重势急，当中西医结合，针药并用，以止血防脱。





养虚祛瘀法治疗薄型子宫内膜致胚胎反复着床失败
【基本资料】
张某某，女性，时年38岁，2014年10月27日初诊。

发病过程：患者已婚2年余，同居未避孕至今未孕。
2013年5月HSG提示右侧输卵管积液，左侧输卵管阻塞，2013年7月行腹腔镜下输卵管通液术，提示双侧输卵管通而不畅，腹腔探查提示盆腔粘连。
术后行常规促排卵4个周期未妊娠。
2014年2月行体外受精－胚胎移植，移植2个优质胚胎，着床失败，2014年5月行冻融胚胎移植3个优质胚胎，着床失败，2014年8月行FET移植1个优质胚胎，着床失败，尚存冻胚1枚。
患者平素月经周期规律，月经量少，色黯红，伴有血块，乳房胀痛，腰酸。
【首诊证候】
刻诊：患者末次月经(LMP)：2014年10月9日，2天干净，量少色黯，伴血块，乳房胀痛，下腹部冷痛喜热饮，腰酸。
患者形体消瘦，面色泛青，面部散在斑点，平素畏寒，以手触之下腹部冰凉，肢体疲倦，纳可，二便调，舌黯，舌底静脉迂曲，苔薄白，脉沉涩。
辅助检查：2013年5月输卵管造影提示：右侧输卵管积液，左侧输卵管阻塞。
2014年8月13日(D2)性激素6项提示：符合卵泡期激素水平。
2014年9月2日B超(D20)：子宫内膜厚度为5mm。

【辨证论治】
西医诊断：原发性不孕症；
薄型子宫内膜。
中医诊断：不孕症；
月经过少。
证属：本属肝肾亏虚，标属寒凝血瘀。
治法：滋补肝肾，散寒活血。
处方：四物汤合失笑散加减。
当归15克，川芎10克，熟地15克，蒲黄15克，五灵脂15克，炮姜30克，肉桂(焗服)5克。
14剂，1剂/天，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2014年11月11日
患者诉服药3剂后小腹冷痛即明显缓解，LMP：2014年11月7日，4天干净，量较之前明显增多，色红，夹有少量血块，乳房胀痛明显改善。
现形体消瘦，面色晦黯，纳眠可，二便调，舌黯苔薄白，脉沉。

药用：熟地30克，当归15克，白芍15克，川芎10克，菟丝子30克，肉苁蓉15克，枸杞子30克，紫河车10克，肉桂(焗服)5克。
14剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

随访：服药后，精神好转，纳眠可，面色红润有光泽，二便调，守此方随证加减，治疗3个月。
2015年2月9日查B超(D11)：子宫大小正常，内膜厚度为8.5mm。
2015年2月18日查B超(D20)：子宫大小正常，内膜厚度为9mm。
建议患者移植尚存冻胚，2015年3月行FET后获得妊娠，孕50天B超提示：可见宫内活胎。

随访：随访至2016年3月，顺利分娩一男婴，发育正常。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，本病病位在胞宫，胞宫胞脉与肾相通，胞络皆系于肾。
肾为先天之本，藏精、主生殖。
女子以肝为先天，肝肾同源，肝藏血，精血亦同源，故胞宫胞络及胚胎需要肾精及肝血的濡养。
胞宫胞络受到气机的阻滞及寒湿、湿热的侵袭，影响了气血运行，形成旧血，“旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”，阻碍子宫内膜的发育，形成薄型子宫内膜，胚胎难于顺利着床，久则反复着床失败。
本病例中患者肝肾亏虚为本，寒凝血瘀为标导致子宫内膜发育不良，形成薄型子宫内膜，出现胚胎反复着床失败。

治疗经验：王小云教授指出，治疗上，以温经散寒为主，兼顾养虚固本。
处方上采用四物汤减去白芍，加失笑散(蒲黄、五灵脂)活血化瘀，炮姜、肉桂温经散寒。
二诊时寒邪已散，本虚之证仍在，治疗当着重养虚固本，采用熟地黄、菟丝子、肉苁蓉等补肾精益肾阳；
白芍、枸杞子柔肝养血；
当归、川芎行气活血，使得诸药补而不滞；
又以紫河车促进阴精的生长，培补内膜；
酌加少量肉桂温经暖宫，鼓动阳气促进内膜增长。

临证体会：薄型子宫内膜所致胚胎反复着床失败是辅助生殖技术中的疑难疾病，是降低临床妊娠率的重要原因之一。
传统中医药在促进子宫内膜发育，提高妊娠率和活胎率率具有明显的特色与优势，王小云教授结合自己多年的临证经验，提出本虚夹瘀是该病的核心病机，通过养血祛瘀，标本兼顾，辨证施治，临床收到了满意的治疗效果。







“养”与“通”治疗妇科恶性肿瘤
【基本资料】
某女，时年68岁，2013年8月24日初诊。

发病过程：患者2013年2月因“卵巢癌”行根治术，病理诊断：卵巢低分化腺癌，Ⅲc期，术后行辅助化疗6次，化疗期间疲倦、肢麻、腹胀。
因肢萎软无力，情绪低落，由家属用轮椅陪送求诊于王小云教授。
【首诊证候】
刻诊：患者症见疲倦畏寒，气短乏力，四肢麻木感，皮肤皲裂，纳一般，眠欠佳，多梦易醒，二便调，舌淡暗苔薄脉沉细。
检查：面色晦暗，精神极度疲惫，双手无力，不能握笔写字，双脚萎缩，不能站立，体温正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，心肺正常，腹股沟淋巴结可触及，欠活动，无触痛。

【辨证论治】
中医诊断：卵巢癌（晚期）。
证属：脾肾阳虚，肝郁心神失养。
治法：益气温阳，辅以健脾柔肝。
处方：黄芪60克，党参30克，白术30克，山茱萸30克，黄精30克，熟地黄30克，熟附子30克，干姜50克，当归15克，炙甘草30克。

【随诊过程】
二诊：2014年12月
辨证加减治疗半年后，患者行走活动自如，可从事轻微家务劳动。
治疗期间对患者进行语言疏导，督促完成情志作业，对患者家属进行相关宣教。
此后继续中药辨证治疗，2014年8月复查全腹部CT及肿瘤标志物无异常。

三诊：2015年3月
2014年12月因家暴怒，情绪久久不能平复。
2015年3月复查CT提示卵巢癌复发侵犯肠管可能性大，病灶远端结肠梗阻、未能除外原发结肠癌，双肺纤维增殖灶，左下肺舌段小类结节，为新发，性质待定；
CA125：1765U/mL，CA199：35.43U/mL，遂行辅助化疗1个疗程后就诊于。

症见面色晦暗，皮肤干燥，疲倦乏力，手足麻木，纳一般，眠差，难入睡，舌暗苔薄白舌底静脉迂曲脉沉，证属气虚血瘀，治以益气健脾、活血化瘀。

化疗期间处方：黄芪60克，白术30克，党参15克，陈皮10克，当归15克，桃仁15克，川芎10克，醋鳖甲15克，赤芍15克。
在中医辨证治疗下患者顺利完成6个疗程化疗，化疗期间患者精神状态尚可，稍疲倦，无明显恶心腹胀等化疗不良反应。

随访：2015年7月化疗结束后继续予益气温阳、健脾柔肝辨证施治。
先患者病情稳定，无特殊。

【按语】
辨证思路：中医理论认为：“肝藏血，体阴而用阳”、“怒则伤肝”。
患者家事暴怒，引发骤然肝气臃滞，肝失疏泄，气机不畅，则血液、津液运行障碍，不能濡养脏腑筋脉。
气聚为郁、血聚成瘀，继而使脏腑、经络生理活动减退，阳气相对不足，卫外御邪功能失常，故邪气内侵，郁结成毒。
妇科肿瘤多为肝气不疏，气郁瘀阻，停聚胞脉、子门，日久发为癥瘕。

治疗经验：王小云教授指出，患者初诊时处于卵巢癌根治术及辅助化疗后，有形邪毒大除，但正气虚损，病性属虚，方中熟附子、干姜、肉桂温阳，黄芪、党参、白术、甘草益气，温阳益气以扶助正气，全方以温补为主，为防太过温燥，加熟地黄、黄精、补血养阴，使阴阳转化有常。
同时对患者进行语言疏导让患者更好地宣泄情感，肝气得疏，气机升降有常，患者生活质量得到显著提高。
后因单位福利问题未能得到有效解决，郁怒情绪未能得到有效控制。
暴怒伤肝，肝失疏泄，久病成瘀，再发为有形毒邪阻滞，加之术后本属正气不足，病性属虚实夹杂，故以养虚与祛瘀并重。
方中黄芪、党参、白术、陈皮益气健脾，使补而不滞；
当归、桃仁、川芎、赤芍活血祛瘀，驱邪外出，但驱邪时间不宜过长，以防伤正。

临证体会：王小云教授治疗妇科恶性肿瘤的临床经验总结为：重视郁、怒情志致病，把握虚、瘀的基本病机，通过“养”与“通”分阶段辨证施治，以养虚扶正、调肝通瘀为治疗总则，养与通分阶段辨证治疗，配合语言疏导和心理暗示等综合治疗，缓解放化疗的不良反应和患者焦虑等不良情绪，提高妇科恶性肿瘤患者的生活质量。




巧用情志疗法治疗更年期综合征
【基本资料】
某女，时年54岁，2016年4月26日初诊。

发病过程：患者潮热汗出伴情绪障碍半年。
末次月经：2015年11月14日，行经如常。
2016年初出现潮热汗出，心慌心悸、头晕、关节疼痛，尿道口灼热，就诊于心血管科、骨科、泌尿外科予对症治疗后症状未见明显缓解，潮热汗出加重，继而出现心烦焦虑等症状，遂就诊于王小云教授。
【首诊证候】
刻诊：患者症见面色暗滞，眼眶黑，精神疲倦，善叹息，纳差，便秘。
舌暗红，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。
检查心电图、甲状腺功能、妇科B超等未及异常。

【辨证论治】
中医诊断：绝经前后诸证。
证属：肾虚肝郁。
治法：以情胜情，情志疗法。
治法：首先让患者全面讲述自己的不适，充分了解患者的疾苦，增加医患信任。
耐心告知患者围绝经期的病理生理性改变，上述症状是由于围绝经期卵巢功能衰竭引起的一系列表现。
开始影片治疗的第一阶段：悲胜怒。
让患者在光线明亮、环境温馨的治疗室观看悲剧影片，动情之处患者潸然泪下。

【随诊过程】
二诊：2016年5月4日
治疗后患者精神好转，面色暗，胸闷心慌等不适表现明显改善，仍潮热汗出，纳可，失眠时有反复，大便调。
舌暗红，苔薄黄，脉细。
告知患者绝经相关疾病属于慢性病，需长期管理。
围绝经期综合征是每个女性的必经阶段，但并非每个人都发病。
继续影片治疗的第二阶段：喜胜悲。
让患者在诊室观看喜剧影片，引发其开怀大笑。

三诊：2016年5月28日
治疗后潮热汗出明显改善，胃纳可，睡眠改善，二便调。
舌暗红，苔白，脉细。
患者目前一般情况可，建议患者饮食调摄，少进食温补的食物，如海参、羊肉、荔枝等，积极体育锻炼，如八段锦、太极、瑜伽等。

随访：电话随访至2017年12月，患者病情稳定，无特殊。

【按语】
辨证思路：王小云教授在诊治围绝经期综合征情志障碍患者时，首先进行沟通，让患者尽吐其情，让其充分倾诉诸多不适及情绪问题，而医者此时只是扮演一个忠实的听众，默默倾听。
其次，告知患者目前疾病状态及原因，告知围绝经期躯体情志改变为其特定阶段的生理现象。
再次，告知患者由于绝经相关疾病的近远期疾病复杂，需要长期的综合管理，从中医体质学和中医养生学给予患者相应的中医健康管理知识，让患者贯彻饮食、运动、情绪管理，使患者未病先防和已病防变。
最后，采用情志相胜法。
根据“悲胜怒，喜胜悲”五行相胜理论，用不同类型的影片激发患者产生某种心理及行为，来抵消或抑制原有致病的不良心理及行为，从而使之恢复正常。

治疗经验：祝说病由通过语言开导告知疾病的发病过程和机制，心理分析挖掘病症背后源自于无意识的原因，与患者建立良好的关系，使患者保持积极的心态，解除患者不良情绪，从而心境坦然，精神愉快，心情舒畅，气机条达，气血平和，脏腑气血功能旺盛促使疾病早愈。
古代“祝于鬼神”注重以象征性的方式驱除致病的“鬼神”。
“因知百病之胜, 先知其病之所从生者，可祝而已也”。
王小云教授循序渐进地“祝说病由”，注重病症本身的象征性意义，以挖掘背后病因的存在及作用，贯彻治未病的治疗理念。
围绝经期妇女情绪多处于悲忧状态，“悲忧者，气闭塞而不行”；
“喜则气和志达，营卫通利”。
采用以情胜情中“悲胜怒”诱导不良情绪的宣泄，“喜胜悲”诱导病人开怀而笑，平衡不良情绪，发挥情志的正性效应。
情志相胜法可以降低致病情志量，改变情志刺激的方向，并可以使刺激内容重新组合，从生物-心理-社会多层次、多角度、多途径对患者进行调节。

临证体会：善医者，必先医其心，而后医其身，故形神同调。
与现代心理治疗方法比较，祝由在祝说病由、心理暗示、文化认同等方面与前者颇有异曲同工之妙。
王小云教授在诊治疾病时往往心身同治、针药并用、注意饮食、运动和情绪的长期管理，使心理、生理得到治疗而疾病向愈。




用花藤类中药治疗女性疑难杂病
【基本资料】
王某某，女性，时年55岁，2015年5月22日初诊。

发病过程：患者近半月晨起痰多，质黏，量少，咳出后自觉咽中不适，似物梗塞，吐不出又吞不下，口干，时时饮水，胃部隐痛，受寒、劳累及情绪波动时加重，喜揉按，纳差，不欲饮食，伴潮热盗汗，大便时溏时稀。
【首诊证候】
刻诊：患者晨起痰多，质黏，量少，咳出后自觉咽中不适，似物梗塞，吐不出又吞不下，严重影响情绪和睡眠，口干，时时饮水，胃部隐痛，受寒、劳累及情绪波动时加重，喜揉按，纳差，不欲饮食，伴潮热盗汗，大便时溏时稀。
舌淡胖，苔薄白腻，脉细滑。

【辨证论治】
中医诊断：梅核气；
绝经综合征。
证属：肝郁脾虚，痰气郁结。
治法：疏肝理气，化痰散结。
处方：方用半夏厚朴汤加减。
法半夏10克，厚朴花(后下)10克，茯苓12克，紫苏叶5克，绿萼梅(后下)5克，旋覆花(包煎)15克，桔梗6克，木蝴蝶5克，玫瑰花(后下)5克，白芍15克。
嘱加姜3片，1剂/天，水煎服，早晚分服，共7剂。

【随诊过程】
二诊：2015年5月29日
患者药后诉仍觉痰多，质稀，易咳出，但咳后咽中异物感消失，能入睡，但偶尔早醒，余无不适，舌脉同前。
予上方去桔梗、旋覆花、厚朴花，加以香附10克，春砂仁(后下)6克，合欢花10克。
1剂/天，水煎服，早晚分服，共7剂，诸症全消，告愈。

随访：电话随访3个月未复发。

【按语】
辨证思路：《诗经》有:“颜如舜华”“有女如荼”“美如英”，历来将女子比作花，女人如花，盛开如诗。
同样身为女性，特别是作为一名医务工作者，王小云教授毕生致力于呵护女性健康，特别是针对岭南温热潮湿的特殊气候影响下形成的女性“湿热较甚，而气阴两虚”的体质特点，在日常诊疗中常常应用花藤类药物。
她认为，花藤类药集本草之精华，轻灵清化，性味平和，最能疏利气机，调达气血，尤其适合岭南地区体质娇嫩、不堪药性偏颇之妇女使用。

治疗经验：本方以半夏厚朴汤为基础方，取其行气散结、降逆化痰之功；
方中绿萼梅性微酸、涩，平，芳香行气，具有疏肝和胃、理气化痰之功；
玫瑰花性味浓郁，其气清而不浊，其性平和而不猛，柔肝理气，解郁和胃；
旋覆花、厚朴花降逆止呕，降气化痰，佐以合欢花宁心安神、全方共奏舒肝理气、化痰解郁之功。

临证体会：王小云教授生于岭南，久居与此，自幼深受岭南养生文化耳濡目染，深谙岭南人“湿热较甚，而气阴两虚”的体质特点，究其原因，实乃因“湿困脾土，易伤脾气；
热扰血络，易耗气伤阴”所致她认为花藤乃大自然之精华，其质轻气香能升发阳气，并具醒脾悦肝之功，且大多效力平和，无燥烈劫阴之弊，通过适当搭配能很好的融入养生饮食，发挥其清热、祛湿、理气、解郁等养生功效，且制作形式可见于汤、粥、茶、饮等多种样式，加上其色彩鲜艳、气味芳香、口感浓郁，能满足女性的饮食需要，被奉为养生佳品。




中医药辨证治疗盆腔包裹性积液
【基本资料】
杨某某，女性，时年56岁，2014年6月27日初诊。

发病过程：患者于2004年因子宫腺肌症及右侧卵巢功克力囊肿于外院行全子宫切除+右附件切除术。
术后8天因粘连性肠梗阻再次行手术治疗，手术后一年因腹部胀痛行B超检查发现盆腔包块12cm×10cm×9cm，行第3次手术，术后诊断为盆腔包裹性积液。
第3次手术后半年B超复查盆腔包块150mm×130mm×97mm，考虑盆腔包裹性积液复发，多年保守治疗未效。
【首诊证候】
刻诊：患者腹胀痛，伴大便排出不畅10天，胃胀，嗳气，打嗝，矢气及便后腹痛减，乏力，纳可，无发热。
舌淡暗、舌底静脉增粗、苔薄白，脉沉滑。
查B 超：盆腔混合性包块150mm×130mm×97mm。

【辨证论治】
中医诊断：肠覃。
证属：脾虚湿瘀阻络。
治法：健脾化湿，逐瘀通络。
处方：方用大承气汤加减。
大腹皮、枳实、厚朴、陈皮、法半夏各15克，大黄(后下)、芒硝(另熔)各10克，五爪龙30克。
上方水煎，每天1 剂，分2 次温服，共服7 剂。

【随诊过程】
二诊：2014年7月4日
服上述中药后腹胀痛消失，矢气多，大便通畅，精神好转，舌暗、苔薄白，脉滑细。

处方：大腹皮、法半夏、厚朴、苍术各15克，青皮10克，木香(后下)5克，茯苓30克，肉桂(焗服)3克。
上方水煎，每天1剂，分2次温服，共服14 剂。
续上方加减治疗2月余。
复查B 超盆腔囊性包块全消，患者腹痛乏力明显好转，大便通畅。

随访：电话随访5年未见复发。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，本病多继发于盆腔手术后，手术容易损伤正气，正气亏虚，邪气(瘀血、气滞、痰湿等)留著于冲任，血行不畅，瘀血内结，阻于胞脉发为本病。
脾为后天之本，喜燥恶湿，主运化水湿。
脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，气机调畅则运行水液功能正常，脾脏运化功能失司，则气机停滞，气不行水，湿浊困阻冲任胞脉，瘀血阻滞，湿瘀互结，日久化热，可致湿热下注，壅遏气血，导致气滞血瘀，甚至积结成块。
故治疗须标本兼治，根据辨证，攻伐为主，辅以补益，或攻补兼施，并可配合脏腑调理，遵中医的整体观，悉心辨治，方可达到理想的疗效。

治疗经验：王小云教授指出，该患者经历3次手术打击，耗气伤血，正气亏虚，健运失职，气不行水，湿浊既停。
加之长期便秘，日久化热，湿瘀热互结，因虚致实，发为本病。
湿瘀之邪阻于胞脉，气血闭阻，“不通则痛”，故见下腹坠胀痛；
湿瘀阻于肠道，故腹胀、大便不通；
湿瘀留滞日久成癥，故见盆腔包块形成。
一诊患者以腑气不通为主要表现，故治疗以行气通腑为主，予大承气汤以峻下热结，加大腹皮以下气宽中，利水消肿；
因湿为脾之所病，利湿之余固脾健脾则可事半功倍，故佐五爪龙、陈皮、法半夏以益气运脾和土脏，气足可以利水行湿，气旺可以活血消癥。
二诊患者腑气通，减大黄、枳实，加青皮以破气散结，少佐肉桂以温通经脉，苍术以燥湿健脾。

临证体会：盆腔包裹性积液属于妇科疑难病，临床治疗棘手。
其形成多因手术后盆腔炎性渗出物渗出导致盆腔脏器粘连，渗出物包裹形成，症状多为下腹部隐痛或胀痛。
王小云教授认为该病多因湿热下注或湿热内生导致，多为虚实夹杂。
脾为阴土，喜燥恶湿。
湿邪困脾，脾失健运，不能正常运化水液，易生痰湿阻络；
纵观本患者治疗全过程，总以攻下利湿、健运脾胃为主，使大便通畅，邪有出路，癥瘕得散。




从肾论治多囊卵巢综合征
【基本资料】
某女，时年25岁，2012年3月2日初诊。

发病过程：患者月经14岁初潮，诉自月经初潮后便月经延后，月经周期1~12个月一潮，经期5~7天，量偏少，色红。
末次月经（LMP）：2011年10月2日，7天净，量少，第1~4天量少，色暗，护垫即可，第5-6天2片卫生巾即可，质粘，色红，血块（++），无经前乳胀。
前次月经（PMP）：2011年9月12日（服用地屈孕酮片），量中，色暗红，血块（++）。
曾服妈富隆调经，2011年服达英35半年(4~9月)，服激素治疗期间月经正常来潮，但停药后月经延后。
【首诊证候】
刻诊：患者现面部痤疮，形体偏胖，眼睑肿胀，肢体困倦，痰多，纳呆，睡眠可，腰酸健忘，二便调。
舌暗，苔白腻，脉细滑。
未婚，否认性生活史。
辅助检查：2011年2月B超提示：子宫偏小（3.8cm×2.8cm×3.3cm），左卵巢多囊性改变。
曾查血清睾酮升高：2.9nmol/L。

【辨证论治】
中医诊断：月经后期。
证属：肾阴虚挟痰湿。
治法：补肾化痰。
处方：方用二陈汤加减。
陈皮15克，法半夏10克，茯苓15克，制川芎10克，熟地黄15克，炒枳壳15克，当归15克，怀牛膝15克，14剂。

【随诊过程】
二诊：2012年3月23日
服中药7天月经来潮（LMP：2012.3.9），7天净，量仍偏少，血块（++）。
面部座疮及眼睑肿胀明显改善，困倦减轻，纳眠一般，二便调。
舌暗，苔白微腻，脉细滑。
继续予补肾化痰方药治疗。

处方：熟地黄15克，菟丝子15克，陈皮15克，法半夏10克，茯苓15克，肉桂1.5克（焗服），白术15克，山药30克。
14剂。

三诊：2012年4月14日
LMP：4月11日，未净，D2-D3天量多，色暗洪，血块（+），痛经（-），经前乳胀（-），腰酸（-）。
现无明显不适，纳眠正常，少许口干，小便调。
舌偏暗，苔白，脉细滑。
患者服药后月经正常来潮，现正值经期，酌加活血化瘀药因势利导。

方药：陈皮15克，法半夏15克，制香附10克，制川芎5克，茯苓15克，怀牛膝30克，炒枳壳15克，当归10克。
14剂后继续予补肾化痰方药。

随访：治疗后月经恢复正常来潮半年。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为肾虚是该患者多囊卵巢综合征的核心病机，月经的来潮和受孕都与“肾”的关系密切，肾虚是主要病机，治疗以补肾为主，兼调他脏。
多囊卵巢综合征患者多体态偏胖，而肥胖的主要发病原因即为痰湿停聚，痰湿内停日久，阻滞经络，气血运行不畅导致痰湿瘀阻，故王小云教授认为痰湿、血瘀是其标，是加重肾气虚损的病理产物。

治疗经验：王小云教授指出，患者初诊时月经稀发，纳呆，舌淡暗，结合本病肾虚为本的基本病机，面部痤疮，形体偏胖，肢体困倦，腰酸健忘，痰多，舌苔腻，脉细滑，辨证当属肾虚夹痰瘀湿型，治以二陈汤化痰，熟地滋补肾精，川芎、牛膝化瘀通络。
药后患者症状改善，正常来月经，继续予补肾化痰方药治疗，因经后期加重菟丝子、茯苓等补肾健脾药物。
三诊正值经期，酌加活血化瘀药因势利导，共奏补肾化痰之效。

临证体会：多囊卵巢综合征在临床表现为月经稀发、闭经、不孕，王小云教授治疗本病重在调整月经周期，根据不同月经时期情况，辨证采用中药调周疗法。
在临床治疗时要在肾虚基础之上根据情况加健脾化痰祛湿及活血化瘀之药，进一步促进疗效。
本病案亦为本虚标实之证,在中药调周的原则下也酌加祛痰湿瘀标邪之药物，标本同治，提高疗效。







四诊合参辨证治疗本虚夹瘀型卵巢储备功能下降
【基本资料】
某女，时年34岁，2013年10月10日初诊。

发病过程：患者近1年月经延后，2~3个月一潮，量中，血块少许，无痛经。
末次月经：2013年8月3日，量色质如常。
已婚育，孕1产1（2009年顺产），现避孕套避孕。
刻下症：工作劳累，偶有心慌，纳少，眠欠佳，易醒，大便无力，舌淡红胖大尖有瘀斑，苔薄白，脉沉细。
2013年1月10日查性激素六项：bFSH：13.80IU/L，LH：5.21IU/L，PRL：19.16mIU/L，T：0.92nmol/L，P：1.43nmol/L，E2：211.0pmol/L。
AMH1.0；
2013年8月7日查性激素六项：bFSH：14.60IU/L，LH：4.13IU/L，PRL：21.47mIU/L，T：0.89nmol/L，P：1.02nmol/L，E2：207.22pmol/L。
妇科B超检查：子宫、双附件未见异常，EN：5mm。
【首诊证候】
刻诊：患者月经延后1年余，工作劳累，偶有心慌，纳少，眠欠佳，易醒，大便无力，舌淡红胖大尖有瘀斑，苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：月经后期。
证属：心脾两虚夹瘀。
治法：养心健脾祛瘀。
处方：方用归脾汤加减。
黄芪30克，党参10克，木香10克，当归15克，白术15克，柏子仁15克，茯神15克，丹参10克。
14剂，每日1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2013年10月25日
患者诉月经10月20日来潮，量中，色暗红，血块少许。
心慌、纳食、失眠好转，口干，大便通畅，每日一解。
舌淡尖红胖大，舌尖瘀斑减少，苔薄白，脉细。

处方：黄芪30克，当归15克，白术15克，柏子仁15克，香附10克，女贞子15克，旱莲草15克，川芎10克，茯神10克。
10剂，每日1剂，水煎服。

三诊：2013年11月27日
末次月经11月24日来潮，量中，色鲜红，血块少许。
近期无心慌，眠可，大便可。
舌淡红胖大舌尖瘀斑减少，苔薄白，脉滑细。
守上方，10剂，每日1剂，水煎服。

随访：调理3次后，月经周期恢复正常，32~35天一行。
复查2次性激素分别为bFSH：8.37IU/L，LH：4.21IU/L，E2：251.22pmol/L；
bFSH：7.20IU/L，LH：3.87IU/L，E2：198.63pmol/L。
AMH2.3。

【按语】
辨证思路：卵巢储备功能下降的临床表现常见于月经过少、月经后期、月经稀发、闭经、不孕等。
王小云教授认为病因上具有“本虚”和“挟瘀”的特点，“本虚”临床多以“肾虚”为主，“久病致瘀”，“久病”或“久虚”可致瘀血阻滞卵巢血络，引起卵巢储备功能下降。
在治疗上以“养虚”和“祛瘀”为主。

治疗经验：王小云教授指出，此案以虚为主，兼挟血瘀。
女子劳累过度损伤心脾，且女子快到五七“阳明脉衰，面始焦，发始堕”的年龄，阳明脉衰退，生化乏源，血海不能满溢月经迟迟不能来潮，心脾发病则出现心慌、纳少、眠欠佳、大便无力，舌淡红胖大等症，血瘀则舌尖瘀斑，心慌。
因此运用归脾丸加减，黄芪、党参、白术益气健脾，茯神宁心安神，柏子仁养心润肠，木香醒脾理气防滋补之滞，丹参活血逐瘀。
待到月经来潮，诸症好转，但出现口干等阴虚热象，结合患者现处于经后期，在健脾养心活血的基础上稍佐二至丸养阴清虚热，香附疏理肝气防气郁化火。
在患者建立一次正常月经周期后，守上方继续调理。
月经周期正常后，2次复查性激素水平正常。

临证体会：卵巢储备功能下降患者的病程长短各异，对于病程长达一年或者数年病情缠绵迁延的患者，结合本病“本虚”和“挟瘀”的特点，通过辨别病变所在脏腑，辨治而补养之，瘀不在表而在里，在养虚的同时少佐祛瘀之品，不可用药峻猛而致虚体更虚。
常用的芳香祛瘀之品有香附、木香，活血袪瘀之品有桃仁、当归、川芎等，止痛袪瘀之品有续断、延胡索等，用药精简而见效快。




中药内外合治女性顽固性外阴瘙痒
【基本资料】
某女，时年48岁，2018年5月7日初诊。

发病过程：患者外阴瘙痒反复5年，奇痒难忍，痛苦万分。
在多间中、西医院治疗症状反复，未能治愈。
月经正常。
辅助检查：性激素及妇科彩超未见异常。
2017年5月在外院局部活检，病理结果：外阴硬化性苔藓变伴白色病变。
医生考虑白色病变范围较大，建议手术治疗。
患者非常抗拒手术，慕名前往王小云教授处求诊。
【首诊证候】
刻诊：患者自发病以来急躁易怒，纳眠可，二便常。
舌暗，苔薄白，脉沉弦弱。
末次月经2018年4 月19 日，5天干净，量中。
妇科检查：外阴大小阴唇，阴蒂及肛周皮肤明显增厚及粗糙，病变范围的皮肤白色变，右侧大阴唇中部2个小溃疡灶，未见出血，宫颈光滑，子宫大小正常，双附件未及异常。
为排除外阴恶性变，动员患者病灶取组织活检，病检结果：外阴硬化性苔藓变伴白色病变，未见恶性病变。

【辨证论治】
中医诊断：阴痒（外阴硬化性苔藓）。
证属：肝郁肾虚夹瘀。
治法：滋养肝肾，理气化瘀止痒。
处方：女贞子25克，熟地10克，白芍、白鲜皮各15克，白术、当归、防风、淮牛七各10克。
服药7 剂，至水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。
外治处方：苦参25克，蝉蜕15克，胡麻仁30克，防风15克，荆芥15克（后下），当归25克，素馨花10克，炙甘草15克。
7剂，煎煮浸泡外阴，每天1次，每次20分钟。

【随诊过程】
二诊：2018年5月15日
药后患者自述急躁易怒消失，情绪稳定，外阴瘙痒有改善，睡眠好转。
妇检：外阴溃疡痊愈，粗糙的皮肤及色素有所改善。
由于患者居住外地，上方去素馨花，加菟丝子30克，给予60余剂，水煎服，每日1剂，服法同前。
外用药守上方，用法同上。

三诊：2018年7月25日
外阴瘙痒消失，睡眠正常。
妇检复查：外阴大小阴唇，阴蒂及肛周皮肤颜色恢复正常，宫颈光滑，子宫大小正常，双附件未及异常。
阴道镜检查：外阴皮肤未及异常。
再予上方加减巩固内服治疗月余，水煎服，每日1剂，服法同前。

随访：至2021年3月16日复诊，治愈3年多，病无复发。

【按语】
辨证思路：本案患者外阴瘙痒灼痛伴烦躁易怒，为肝气郁滞，舌暗，苔薄白，脉沉弦弱为肾虚血瘀，故诊为阴痒，证属肝郁肾虚夹瘀。

治疗经验：本方中女贞子、熟地补肾滋阴，白芍、白鲜皮、白术、当归、牛膝温肾健脾渗湿、行气养血；
防风祛风止痒，全方诸药共奏理气疏肝，活血化瘀、祛风止痒之效。
在内服药的基础上配合外阴白斑方煎水外用，苦参清热燥湿、杀虫止痒；
当归活血通络、祛风杀虫；
胡麻仁、素馨花滋养肝肾、理气通络；
防风、蝉蜕祛风解表、胜湿止痒。
全方诸药共奏滋肾清肝，理气化瘀、祛风止痒之效。
煎药外洗能直接作用于外阴病灶部位，直达病所，内服药物后期以方药缓图巩固，故取得较好疗效。

临证体会：王小云教授认为本病治疗应着重调理肝、肾、脾，同时遵循“治外必本诸内”的原则，采用内服与外治、整体与局部、补虚与泻实相结合的治疗方法。
王小云教授观察到外阴硬化性苔藓与情志关系密切，故治疗中调畅气机尤为重要。
肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁。
《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之”，故顺肝气之条达，开其郁遏，需养疏肝理气、活血化瘀而补肾；
而女性无论胎产、先天、情志、房劳，致使气血不足，外阴营养不良，均可致白色病变。
血虚之为病，血脱色白，夭然不泽。
故养血需补养，气血充足，经脉荣养，外阴滋润，瘙痒干涩无存。
临证中需注重配合滋肾养血、活血通络、杀虫止痒之外治熏洗方药，标本兼治，疗效颇佳。






失笑散治疗流产后阴道出血
【基本资料】
某女，时年25岁，2008年5月27日初诊。

发病过程：患者因人流术后阴道流血32天未净求治。
患者平素月经规律，2008年4月25日人流，术后阴道流血淋漓不净月余，感下腹胀痛。
否认人流后性生活史。
【首诊证候】
刻诊：下腹胀痛，中量暗红色阴道流血，无异味，二便调，舌淡暗，苔白，舌底脉络迂曲，脉沉细。
辅助检查：5月16日查血HCG结果正常，妇科B型超声提示：子宫双附件未见异常。

【辨证论治】
中医诊断：恶露不绝。
证属：血瘀证。
治法：活血化瘀，祛瘀新生。
处方：失笑散合生化汤加减。
桃仁、益母草、枳壳各15克，生蒲黄、五灵脂、红花、当归、川芎、香附各10克，甘草5克。
5剂，煎服，每天1剂，翻煎。

【随诊过程】
二诊：2008年6月2日
上方连服5天后，阴道流血量极少，腹痛减轻，舌淡红，苔薄白，舌底脉络迂曲，脉沉细滑。

处方：黄精、黄芪、白术、毛冬青、香附、枳壳、白花蛇舌草各15克，生蒲黄、五灵脂、当归各10克。
煎服，每天1剂，翻煎。

三诊：2008年7月15日
二诊服药一周后阴道出血干净，现月经正常来潮第二天复诊，经量正常，无腹痛。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，胚胎排出后子宫脉络必然受伤，血液运行紊乱，瘀阻胞宫不下而致出血。
《灵枢》言:“有所堕坠，恶血留内。”
故血不归经，日久不净。
何梦瑶《医碥》云:“瘀败之血势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实弱强，必去无疑。”
“瘀”是其病机所在，只有祛除胞内瘀块及旧血、恶血，使新血滋生，血液运行方能循常道，出血乃止。

治疗经验：王小云教授指出，该患者人流术后阴道出血未净，血色暗红，舌质淡暗，舌底脉络迂曲，故辨证为血瘀证。
一诊治法以活血化瘀，祛瘀生新为主。
以失笑散合生化汤加减，全方共起活血化瘀、理气止痛之效。
瘀久生热，故二诊在化瘀基础上，适当加入清热之品:毛冬青、白花蛇舌草，又恐病久耗气伤阴，以黄芪、白术益气扶正，黄精滋肾填精。
三诊时阴道出血干净，并月经已经复潮。
使用失笑散加味祛瘀止痛，促进瘀血排除，取得满意疗效。

临证体会：失笑散出自宋代《太平惠民和剂局方》。
方中五灵脂、蒲黄相须合用，活血祛瘀，通利血脉，而止瘀痛。”
王小云教授运用失笑散治疗妇科疾病的关键在于“血瘀证”，需抓住瘀血内停、血行不畅的病机，做到辨证准确，才能收到良好效果。
她认为方中二药配用，不仅能活血，而且能止血，共奏祛瘀止痛，推陈致新之功。
失笑散虽然药性平和，但应用时亦注意不能滥用，血虚证、无瘀血者禁用。




养与疏治疗卵巢早衰
【基本资料】
某女，时年32岁，2012年10月初诊。

发病过程：患者闭经4个月余。
患者17岁初潮，月经稀发，30～90天一行、3~4天干净、量少。
末次月经为2012年6月8日。
初诊时血液生殖激素水平测定，结果：卵泡刺激素（FSH）98.29IU/L，黄体生成素（LH）24.55IU/L，雌二醇（E2）11pg/ml。
妇科B超示：子宫后位，大小41mm×32mm×45mm，内膜5mm，左卵巢24mm×15mm，右卵巢26mm×15mm，双卵巢偏小，内均未见优势卵泡回声。
时隔8周后复测血液生殖激素水平，结果：FSH：68.24IU/L，LH：22.41IU/L，E2：28pg/ml。
【首诊证候】
刻诊：患者情绪抑郁，易疲倦，潮热汗出明显，带下量少，阴道干涩，性欲下降，记忆力明显减退，腰酸，纳一般，眠差、多梦易醒，二便调，舌暗红、苔薄黄，脉细数。
既往史：平素身体健康。
婚产史：已婚，孕0。
此次月经停闭后多处求治无效。

【辨证论治】
西医诊断：卵巢早衰。
中医诊断：月经后期。
证属：肾虚肝郁。
治法：补肾疏肝。
处方：四物汤、二至丸加减。
熟地黄30克，鹿角胶15克（烊化），女贞子30克，山萸肉25克，当归10克，郁金10克，牡丹皮15克，茯苓15克，14剂，水煎服；
配合服用中成药养阴舒肝胶囊每次4粒，每日3次；
并予中医情志治疗。

【随诊过程】
二诊：2012年12月初
药后精神好转，潮热汗出明显减轻，但月经尚未来潮。
在上方基础上将女贞子改为15克，减去鹿角胶、山萸肉、牡丹皮；
酌加墨旱莲15克、生地黄15克、麦冬15克、赤芍15克、地骨皮10克，又服21剂后，诸症减轻。

三诊：2013年1月31日
药后月经于2013年1月31日来潮，此后又连服初诊方加减用药3个月，月经每月按时来潮。
末次月经2013年4月10日，监测基础体温示高温相持续23天未降，遂于2013年5月13日查血人绒毛膜促性腺激素：(HCG)6987.2IU/L，孕酮：(P)106.07nmol/L，提示妊娠。

随访：足月顺产一孩，身体健康。

【按语】
辨证思路：在临床治疗中，着重于“养”与“疏”二法，即滋养与疏通并举，滋养以补源，疏通以行经。
《景岳全书》曰:“经闭有血隔、血枯之不同，隔者病发于暂，通之而愈，枯者其来渐，补养乃充。”
说明卵巢早衰有虚实之别，治法攻补各异。
从临床来看，辨证卵巢早衰属虚证者居多，纯属实证者较少，即使有实，亦多虚实挟杂之证。
经本阴血，血以充经，气以行经，又经本于肾，因此，治疗卵巢早衰应以补养脏腑为主、疏络通经为辅。

治疗经验：王小云教授指出，本案中患者素情绪抑郁，故治疗从温肾疏肝着手，中药以四物汤、二至丸加减化裁；
方中熟地黄、鹿角胶两药补肾填精为君药，女贞子、山萸肉在增强补肾作用的同时尚可清热；
酌加郁金、牡丹皮、当归补而不滞，活血理气，以防脉络瘀滞；
再配合情志疗法，强调从肝论治，“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”。
多管齐下，根本上滋肾温阳，疏肝解郁，改善体质，激发肾主生殖的功能，促进卵巢功能恢复，帮助排卵，从而促成生育。

临证体会：卵巢早衰的病因病机错综复杂，虚证为本，涉及心、肺、肝、脾；
精亏源竭、瘀滞闭阻为其主要病因病机，同时强调注意情志因素影响。
王小云教授运用“养与疏”结合疗法治疗卵巢早衰，补养脏腑为主，疏络通经为辅，并强调心身同调。





宣肺疏肝法治疗更年期焦虑症
【基本资料】
刘某某，女性，时年48岁，2012年1月16日初诊。

发病过程：患者情绪焦虑、乏力欲晕、寐差半月。
患者身居要职，常年工作繁忙，半月前出现情绪焦虑，极度乏力欲晕倒，在外院行全身系统检查，未见明显器质性变，最终诊断为更年期综合征，焦虑症。
予健脾益气及营养补液等治疗后却见乏力日益加重(入院时尚能自行行走，出院时需轮椅代步)而转入本院。
近半年月经欠规则，周期20～40天不等，末次月经：2011年12月20日，量偏多，血块多，5天干净。
【首诊证候】
刻诊：患者症见焦虑、乏力，站立行走均需人搀扶，或轮椅，胸口满闷，颈肩僵硬不适，失眠，无眩晕、心悸、腰酸等不适，无气促呼吸困难，二便正常。
交谈中可明显感觉其精神压力较大，一谈起工作则烦躁不已，血压118/81mmHg。
舌暗红、苔黄微腻，脉弦滑。
实验室性激素检查：促卵泡素：(FSH)72.25mIU/mL，黄体生成素：(LH)15.74mIU/mL，雌二醇：(E2)21.95pg/mL。

【辨证论治】
中医诊断：绝经前后诸症（焦虑症）。
证属：肺气壅滞，肝气郁滞，夹湿夹瘀。
治法：宣肺疏肝，调和气血，祛湿化瘀。
处方：前胡、郁金各10克，猪苓15克，葛根30克，赤芍25克。
药煮时间约15～20min，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

【随诊过程】
翌日查房：2012年1月17日
患者服2剂后即觉乏力等症状较前好转，可自行行走，不需家人搀扶，情绪顿觉舒畅不少，当晚睡眠好(此间无其他辅助治疗)，舌暗、苔白腻，脉略弦，较前柔和，尺脉稍弱。
效不更方，守方再服1剂。

第3天查房：患者仅少许乏力，只觉周身经脉舒畅感，无心悸，睡眠好，但舌暗偏淡、苔白稍腻，脉转弦细。
治以行气疏肝、柔肝健脾调养。

处方：白前、香附、川芎各10克，五爪龙、白芍各30克，山茱萸、牡丹皮各15克，白术20克。
每天1剂，水煎服。
半月后患者恢复如常，巩固调治1月后出院。

随访：电话随访至2021年4月，患者病情治愈后9年，无再复发，生活工作能力恢复如常，思维敏捷。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，本例患者表现为极度乏力、需人搀扶等一派虚弱之象，外院以“虚则补之”却不起效，实则“气虚”乃假象，再看患者目前情绪焦虑，乏力而无头晕感，心悸又无心电图明显异常，舌暗红、苔黄微腻，脉弦滑，实为一派实证之象，故其乃“因实致虚”之故。
患者位居要职，长期处于巨大压力之下，肺失宣降，肝失疏泄，气行不畅，而致气机郁滞；
气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。
同时，患者因长期劳累耗伤后天脾胃，脾虚运化失职，湿困脾土。
总之，患者因气滞、血瘀、痰湿三者合而致病。
其根本之源为气机不畅，加之血瘀、痰湿阻滞，以致清气不能上扬，清阳不能灌溉四肢经脉，而见以上诸症。
可见辨证之要，一步之差，则易犯“虚虚实实”之戒。
既为气滞、血瘀、痰湿，则理应治以行气化瘀，祛痰除湿。

治疗经验：王小云教授指出，治病求本，患者既为气机阻滞这一根本之源，则从行气入手，而行气。
根据古人经典所云，从肺入手，加之患者表现自觉心悸不适的主要部位为上胸部，该部位为肺经所过之处，为肺经不足之征。
故予前胡、郁金为君，前胡入肺，宣肺降气化痰；
郁金入肝，行气化瘀，共奏调和气血之功；
患者病在气分，故予葛根行气分以舒筋活络，使气机条达；
加用猪苓、赤芍祛湿化瘀以祛邪。
至于药量，因前胡、郁金走气分，故用量宜轻；
葛根质地较重、赤芍走血分，故两药量大。
俟气机改善后，考虑到肝主疏泄、主筋，与全身肢体运动有关，患者筋脉不舒，故治疗需适当柔肝养肝以舒筋，故加山茱萸、白芍柔肝养肝；
香附、川芎行肝气；
加入牡丹皮一则加强化瘀之力，二则以防香附、川芎温燥太过。
另患者舌质偏淡，加白术、五爪龙健脾以防肝木乘脾。
全方共奏行气疏肝、柔肝健脾之效。

临证体会：更年期妇女由于阴阳偏盛偏衰，气机失衡，导致生理功能紊乱，发为更年期综合征等，常因其症状繁多，虚实夹杂，治疗较难。
而更年期郁证又常以患者的情志异常为主，易受周围环境影响，症状反复，治疗尤为棘手。
广东省中医院妇科主任医师、博士研究生导师王小云教授从事中医妇科学研究近30年，其熟读经典，承古而不泥古，擅长以中医药治疗女性更年期疑难病症，尤其以宣肺疏肝法治疗更年期郁证更独具特色，疗效突出。
认为，更年期郁证的患者在临床上主要表现为肺金不足、肺失宣降、肝气郁滞；
肺气壅结、肺失宣降、肝气偏旺两种证型。
因气机不畅，气滞、血瘀、痰阻等，故临证时尚可见夹痰、夹瘀之象，需详辨而论治。





活血化瘀法治疗胎盘植入
【基本资料】
肖某某，女性，时年38岁，2011年1月24日初诊。

发病过程：患者于2010年10月下旬孕17+周在三甲西医院行引产术，随后行清宫加取环术，术后阴道出血10余天，至11月3日出血止，LMP：12月26日，量少，3天净，2011年1月14日复查B超：宫腔内混合性声像——组织物残留，性质待查。
同年1月21日复查彩超：宫腔内混合性声像(子宫大小61×47×61mm，宫腔内见混合性回声团，大小37×27mm，与宫底基层分界不清。
其边缘及内部可见丰富彩色血流信号。
频谱ＲI:0.46)——组织物残留，未排除部分胎盘植入。
考虑局部血流丰富，为避免大出血，建议先保守治疗。
曾服用米非司酮2周，无阴道出血，复查血HCG定量正常。
【首诊证候】
刻诊：精神疲倦，面色暗，皮肤甲错，舌质暗淡苔微黄，脉涩。
2011年1月24日复查彩超：子宫增大，宫腔内混合性声像38×26mm，与宫底基层分界不清，边缘及内部可见丰富血流信号。
考虑部分胎盘植入。

【辨证论治】
西医诊断：胎盘植入。
中医诊断：癥瘕。
证属：血瘀证。
治法：活血化瘀。
处方：桃红四物汤加减。
桃仁10克，乳香10克，醋没药10克，当归15克，川芎10克，炙甘草10克，黄芪20克，茯苓20克，皂角刺15克，陈皮5克，浙贝母15克，煎服，共7剂。
水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

【随诊过程】
二诊：2011年2月16日
LMP：2月9日，量少，色鲜红，小便抹纸可见，4天净。
现无特殊不适，纳眠一般，二便调。
舌黯偏红苔薄白，脉弦细。
1月31日尿妊娠试验阴性(-)。
1月31日阴道B超：1、子宫饱满(子宫大小：56×49×62mm)；
2、宫腔所见混合性结构较前缩小（23×20×30mm）；
3、右卵巢囊肿(内见液性暗区2.3×2.9cm)；
4、左附件未见异常。
2月14日复查彩超：1、宫腔内混合性声像29×22mm；
2、双侧附件未见明显包块。

处方：桃仁15克，红花10克，当归10克，益母草15克，枳壳15克，三棱10克，莪术10克，鳖甲25克(先煎)，煎服，共7剂。
配合中成药散结镇痛胶囊1.6g/次，3次/天，口服2盒。

三诊：2011年2月26日
服中药14天后于2月24日晚患者出现下腹绞痛难忍，2月25日排出膜样组织物，直径约5cm，送病理检查：胎盘和绒毛组织。
2月26日腹部B超提示：子宫大小正常，内膜0.5cm，均质，子宫肌层均匀，双附件未见异常。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，瘀血阻滞胞宫，故使胎盘及胞衣不下，影响血运又导致瘀血的加重；
瘀血内停，故小腹疼痛，有包块，拒按，瘀血导致血不归经，则阴道出血量多，色黯有块。
产后妇女素有“多虚多瘀”的特点，气血亏虚，亦无力推动胞衣排出，加重瘀血内停，而瘀血阻滞胞宫，导致胞宫难以复旧。

治疗经验：王小云教授指出，第一诊患者精神疲倦，考虑虽有瘀血，但阴道出血时间长，气随血脱，故驱邪与扶正同用，方中桃仁为君药活血化瘀，当归、川芎理气活血养血为臣药增强桃仁的作用，乳香、醋没药活血兼理气，气行则血行，配以黄芪、茯苓、陈皮健脾益气以扶助正气，少佐浙贝母散结。
二诊患者体质改善，精神状态好转，胃口好转，以驱邪为主，加重理气活血药物力度的同时用鳖甲滋阴软坚散结。
攻补兼施，温清并用，祛瘀而不伤正，止血而不留瘀，少佐滋阴清热药使滋阴热清而无寒凝之弊，共奏逐盘清宫、祛瘀止血之效，使瘀血祛、新血生、冲任和，子宫复旧，胞衣自出。

临证体会：王小云教授根据中医理论以及多年的临床经验提出，胎盘植入基本病机为瘀血阻滞胞宫，对此合理运用活血化瘀法之法，以桃红四物汤活血养血为基本方，根据兼夹证随证加减治疗胎盘植入有着明确的疗效，这一思想在临床得到了验证，为纯中医治疗胎盘植入提供了思路。




补肾疏肝法治疗更年期抑郁症
【基本资料】
张某某，女性，时年48岁，2003年3月15日初诊。

发病过程：患者2001年12月至2002年5月因生活中连续不幸事件的打击，导致情志抑郁，继而出现严重失眠，无法入睡，纳差，头晕，头痛，健忘，心悸怔仲，烦躁不安，易恐慌，对生活失去信心，有自杀倾向，症状进行性加重，曾在外院精神科就诊，给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。
上述症状未能改善。
【首诊证候】
刻诊：现患者症见舌质暗，苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：绝经前后诸证；
抑郁症。
证属：肝肾阴虚，兼有肝气郁阻。
治法：滋养肾阴、疏肝柔肝、宁心安神。
处方：逍遥散合六味地黄九加减。
柴胡9克，白芍15克，郁金12克，当归9克，生地黄15克，山茱萸肉6克，茯神15克，丹参10克，酸枣仁15克。
服药同时，给予中医情志治疗第一步，了解患者的发病症结，并针对病因进行深入劝导，使患者重新树立生活信心。

【随诊过程】
二诊：2003年3月21日
患者精神有所好转，头痛、恐慌、心悸症状明显改善，睡眠时间较前延长，但质量仍较差。
继用上方加入夜交藤15克，以加强安神之功，并进行情志治疗的第二步，引导患者进行宣泄，患者大哭后的当晚，睡眠明显改善。
又服6剂后，给予中医情志治疗“喜胜悲忧”，调动患者的正性情绪，患者精神好，常有微笑，主动与外人交谈，余症明显改善。
患者积极参加病友互动组，巩固了七情正性效应。

三诊：2004年4月18日
服二诊方数剂后，患者精神良好，无心慌心悸、恐慌、头痛等，能主动看电视，出门散步，轻松与人交谈。
嘱患者坚持服杞菊地黄丸。

随访：电话随访至2005年6月，患者2年多病情未再复发。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，更年期的女性由于处于特殊的年龄阶段。
肾虚是该病的基本证型，在此生理转折时期，受内外环境改变的影响，易导致肾阴阳失调而发病。
当代研究也证实绝经综合征患者多存在明显的心理问题。
治宜滋养肝肾、疏肝解郁。

治疗经验：王小云教授指出，更年期妇女肾阴不足，不能化血养肝，引起肝阴亏虚，而肝脏体阴而用阳，肝阴不足，则肝易失柔和条达舒畅，患者常表现为精神紧张，或郁郁不乐；
肝失条达，日久易郁而化火，肾虚，水不涵木，肝火也易上炎，患者常表现为烦躁易怒、胁肋胀痛等症。
王小云教授指出《景岳全书·妇人规》所言“妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可懈”，说明女子平素易抑郁，加之更年期妇女处于生理转变期，肝气更易郁。
治宜滋养肝肾、疏肝解郁。
常用药物：白芍、山茱萸肉、女贞子、郁金、柴胡、香附、素馨花、木香、青皮等。
同时王小云教授在长期的临床实践中，提出“心身同病，当以心身同治”，发明了中医情志疗法四步法，予“以情胜情法”加之语言疏导，且经临床观察此法能较好地改善更年期妇女情绪障碍，比单纯药物治疗起效快，疗效更稳定。

临证体会：现代妇女精神负担较重，容易情志偏颇，肝气郁结，长期不解致使人气血逆乱为病，在经行前后发为经前综合征，围绝经期则发为绝经综合征。
王师熟读经典，承古而不泥古，结合现代社会女性工作生活现状，认为女性发病，多源于肝肾，连及他脏，发而为病。
其采用补肾疏肝法结合中医情志治疗绝经综合征，获得较好疗效。




益气健脾治疗肝硬化腹水
【基本资料】
某男，时年48岁，2012年2月21日初诊。

发病过程：患者患有“慢性乙肝”病史10余年，未系统治疗，近半个多月来上腹部胀满伴黄疸，已发展至肝硬化腹水（失代偿期）。
肝功提示，总胆红素 120.8umol/L，直接胆红素 65.8umol/L，间接胆红素 55umol/L，谷草转氨酶 295U/L，谷丙转氨酶 397U/L；
甲胎蛋白 25.69IU/ml；
HBV-DNA 2.72E+04/ml；
腹部CT平扫+增强提示：（1）肝内多发囊肿、慢性胆囊炎；
（2）肝硬化伴腹水；
（3）脾大。
腹部超声示：中量腹水。
【首诊证候】
刻诊：诊时症见上腹部胀满不适，餐后明显，伴有面黄、尿黄、眼黄，纳差，口干、口淡，无恶寒发热，无恶心欲吐，无泛酸嗳气，无腹痛，双下肢无浮肿，小便量一般，大便4-5次/天，质正常。
舌瘦红，苔薄白腻，脉弦细数。

【辨证论治】
西医诊断：肝硬化（失代偿期）。
中医诊断：臌胀。
证属：气虚水聚，气滞血瘀，兼夹湿热证。
治法：行气活血、利湿退黄、益气软坚。
处方：茵陈30克，田基黄30克，赤芍15克，莪术12克，丹参15克，砂仁5克（后下），半枝莲20克，大腹皮20克，黄芪20克，茯苓30克，白术15克，薏苡仁30克，茜草12克，栀子炭10克。
7剂，水煎服，每日1剂，并嘱咐患者宜进食易消化食物，少食多餐，禁辛热煎炸及油腻之品。

【随诊过程】
二诊：2012年2月28日
服上方药后，腹胀较前减轻，皮肤及巩膜黄染有所消退，时腹痛，肠鸣，大便溏，3-4次/天，舌瘦，苔白腻，脉细。

处方：上方减去赤芍、半枝莲、茜草、栀子炭，加用党参15克、三七5克。
7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：2012年3月8日
精神好转，症状减轻，皮肤及巩膜黄染较前逐渐消退，仍有口干、乏味，胃纳有所改善，大便1次/天，苔白腻，脉弦细。
2012年3月6日复查肝功提示，总胆红素 42.4umol/L，直接胆红素 17umol/L，间接胆红素 25.4umol/L，谷草转氨酶 66U/L，谷丙转氨酶 84U/L。
腹部超声示：少量腹水。

处方：上方减去薏苡仁、香附，加用半枝莲20克、白芍15克。
10剂，水煎服，每日1剂。

四诊：2012年3月20日
服上方药后，大便稀，1-2次/天，仍有少许面黄、皮肤黄，小便转清，餐后少许腹胀，口干，纳眠可，舌瘦，苔薄白腻，脉弦细数。

处方：上方减去半枝莲，加用茜草12克、山药15克、五指毛桃30克、薏苡仁30克。
10剂，水煎服，每日1剂。

五诊：2012年3月29日
腹胀、黄疸均较前明显改善，自觉疲乏，餐后胃胀，小便黄，大便1次/天，纳眠可，舌瘦，苔薄白，脉细。

处方：上方减去茜草、五指毛桃、大腹皮、三七、田基黄，加用女贞子15克、五味子8克、柴胡12克、香附12克。
7剂，水煎服，每日1剂。

六诊：2012年4月10日
少许面黄，小便黄，疲乏，那可，舌红，脉弦细。
2012年4月8日复查肝功提示，总胆红素 23.3umol/L，直接胆红素 8.7umol/L，间接胆红素 14.6umol/L，谷草转氨酶 51U/L，谷丙转氨酶 48U/L；
甲胎蛋白 24.25IU/ml；
腹部超声示：更少量腹水。

处方：上方减去柴胡、香附，加用半枝莲15克、炙甘草5克、茜草10克。
10剂，水煎服，每日1剂。

七诊：2012年5月3日
上述症状好转，餐后腹胀，大便稀，1次/天，舌红，脉细。

处方：上方去茵陈、白芍、五味子、山药、茜草、炙甘草，加用香附12克、桃仁12克、红花5克、三七5克、五指毛桃30克。
10剂，水煎服，每日1剂。

八诊：2012年6月21日
精神好转，腹水消退，纳眠可，二便调，舌瘦红，脉弦细。
2012年6月16日复查腹部超声示：无腹水。

处方：上方减去三七、桃仁、红花、香附、砂仁、五指毛桃，加用白芍15克、茵陈15克、甘草5克、牡蛎30克。
15剂，水煎服，每日1剂。

九诊：2012年7月10日
精神好，上腹不适，餐后腹胀，二便调，舌瘦红，苔薄白，脉弦细。

处方：上方减去党参、甘草，加鳖甲15克、香附15克。
15剂，水煎服，每日1剂。

效果：2012年8月25日复查肝功提示，总胆红素 20umol/L，直接胆红素 3.6umol/L，间接胆红素 16.4umol/L，谷草转氨酶 44U/L，谷丙转氨酶 45U/L；
甲胎蛋白 11.3IU/ml；
CEA 4.72U/ml；
HBV-DNA（-）。

2012年11月15日随访，患者无不适。

【按语】
辨证思路：本案例是单纯中药治疗，属于中医“臌胀”范畴，病性多为“本虚标实”，治疗上宜标本虚实兼顾，应用益气健脾、清热利湿、行气软坚、活血祛瘀为法，治疗半年，每次均根据接诊时的具体症状稍微调整辨证加减用药。

治疗经验：何主任提出肝硬化腹水不同时期，其侧重点不同，早期以气滞湿热黄疸为主，治以行气利水退黄为先，健脾活血软坚为辅；
中期，腹水黄疸渐退，治疗宜逐渐加强健脾益气药物的比例；
恢复期，腹水消退，改用健脾益气、活血软坚为主，从而使疾病转危为安，甚而得以痊愈。
但总的治则没有改变，取得了较好的效果，患者症状消除，体力好转，恢复正常工作，而且检验结果提示肝功、乙肝两对半及乙肝DNA均转阴性。
随访几年仍无复发，一切良好。




健脾补肾，益气养阴治疗肺癌术后放化疗
【基本资料】
黎某某，男性，时年51岁，2002年3月3日初诊。

发病过程：2001年1月在外院行肺癌手术，术后进行化疗，同年8月又发现肋骨转移，进行放疗。
3个月后复查CEA提示较前（正常）明显升高，遂进行二次化疗，两疗程后发现病灶对化疗药物不敏感，CEA检查仍提示升高，患者出现进行性消瘦、纳差、畏寒、乏力等不适，自觉西医治疗无果，转而求治中医。
【首诊证候】
刻诊：患者时有干咳，胸胁时痛，伴面色萎黄，畏寒，反应迟钝，头发脱落，稀细少，近乎光秃，形体消瘦，全身乏力，纳差，大便几日一次，量少，质软，伴排便不畅，眠可，舌质淡胖，苔白腻中黄，脉细乏力。

【辨证论治】
西医诊断：肺癌术后放化疗。
中医诊断：虚劳。
证属：脾肾两虚、痰瘀热毒内蕴。
治法：益气健脾，佐以补肾祛瘀化痰。
处方：新开河参10克，三七5克，海马一对（三味另炖）。
黄芪20克，茯苓20克，白术15克，薏苡仁30克，甘草5克，陈皮5克，法半夏10克，猫爪草15克，仙鹤草15克，骨碎补15克，灵芝15克，全蝎5克。
7剂，每天1剂，水煎分3次服用。
食疗方面，每天早上用薏苡仁打粉30克，加少许大米煮粥食用，并嘱其长期坚持服用。

【随诊过程】
二诊：2002年3月10日
患者畏寒乏力症状较前改善，纳差较前好转，仍有干咳，伴胸胁不适，舌脉象如前。

处方：上方加用夏枯草30克。
7剂，每天1剂，水煎分3次服用。

三诊：2002年3月17日
患者精神好转，面色萎黄较前改善，胃纳大增，乏力症状较前明显改善，大便1次/天，舌质淡红，苔薄白腻中黄，脉弦细较前有力。

处方：新开河参10克，三七5克，海马一对（三味另炖）。
此三味改为每隔三天服用一次。

黄芪30克，薏苡仁30克，蛇舌草30克，半枝莲30克，夏枯草30克，白术15克，赤芍15克，灵芝15克，骨碎补15克，仙鹤草15克，茯苓20克，猫爪草20克，陈皮5克，全蝎5克，桃仁12克。
每天1剂，分3-4次服用。

四诊：2002年4月17日
患者诉胸胁痛好转，精神明显好转，体力明显改善，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

处方：黄芪15克，白术15克，仙鹤草15克，瓜蒌皮15克，桃仁15克，赤芍15克，法半夏15克，茯苓20克，甘草5克，陈皮5克，三七5克，全蝎5克，薏苡仁30克，猫爪草30克，夏枯草30克，蛇舌草30克。
煎服法同前。

此后在此方基础上随证加减，服药至2002年10月23日，复诊，自诉干咳、胸痛等症状全消，精神好，纳眠可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细，至外院复查胸片未见复发灶，复查CEA正常。

处方：守上方，改为二日服一剂。

2013年5月7日复诊，自诉无明显不适，行动如常人，守上方，用法改为每周二剂服用，以巩固疗效，维持三年。

效果：2016年8月20日来诊复查胸片及CEA均未见异常。

【按语】
辨证思路：从中医的角度分析，西医手术治疗及放化疗，仅仅是抗邪手段，并没有改变身体长出肿瘤的病因病机，且对机体正气损伤明显，“阴阳离决，精气乃绝”，不少患者因此而致死。
本例中亦存在严重伤害，患者一年内经过西医根治手术后再行放疗及二次化疗，虽肿瘤病灶已清除，但对肿瘤形成的机制并无改变，而机体正气受到严重损害，此时治疗之法当以益气健脾为先，后天得以健运，化生有源，方可留得住人；
待脾胃之气稍有恢复，再加上化痰散结、祛瘀解毒之品，以达到扶正祛邪之作用，并随病情变化以调整邪正之间的平衡，达到正复邪祛的目的，并维持多年，此即肿瘤的分阶段而治，扶正之中不忘祛邪，从而使肿瘤局限并达到一个稳定的状态，同时改善患者的生活质量，实现患者带瘤生存。

治疗经验：何主任在治疗肺癌术后患者时，主张“但留一分正气，便得一分生机”，重视固护正气，因脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃衰败，纳运不能，则任何补养皆为徒劳无功。
治疗上补脾为先，益气健脾选方在黄芪四君子汤或参苓白术散上加减，药用太子参、党参、新开河参、黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮、山药、大枣等；
肾为一身阴阳之根本，五脏之阴赖于肾阴滋养，养阴方面，当以滋肾养阴为法，方剂多选用六味地黄丸加减，药用生地黄、何首乌、山药、女贞子、枸杞、龟板、山茱萸、紫河车等。
正虚易致痰湿，而化痰之药有化积散结消肿之功，常用天南星、法半夏、陈皮、茯苓、白芥子、昆布、天竺黄、浙贝母、全瓜蒌、猫爪草等；
若痰湿不去，郁而化热，则加用清热解毒之药，常用冬凌草、半枝莲、半边莲、蛇舌草、夏枯草、蒲公英、败酱草、七叶一枝花、黄连等；
久病入血入络，治疗当以入络剔邪，活血化瘀，而首选擅入血分之虫类药，常用水蛭、虻虫、僵蚕、蜈蚣、地龙；
桃仁、红花、三棱、莪术、三七、丹参、赤芍亦可适当配伍。
此外，七情内伤亦为肺癌患者发生发展的一个重要因素，长期情绪不畅，或肺癌久治，患者为病所困，或因放化疗后带来的明显毒副作用降低患者的生活质量，均可加重不良情绪的产生，导致气滞血瘀，此为情志致病，形成恶性循环。
故治法当以疏肝行气解郁，方选四逆散或逍遥丸加减，药用柴胡、枳实、白芍、香附、元胡、当归、台乌等。
以上各种治法，始终是在健脾补肾的基础上，根据正虚邪实的具体情况，选药组方，做到扶正不忘祛邪、祛邪而不伤正，“扶正祛邪法”当贯穿肺癌治疗的始终。




加减大柴胡汤治疗胆管结石
【基本资料】
黎某某，男性，时年48岁。

发病过程：患者于1963年患胆囊炎、胆石症于外院行胆道取石术及胆囊切除。
1967年复发再行第2次胆道取石术，以后间有右上腹疼痛、黄疸。
1987年8月4日，恶寒，发热40℃，右上腹疼痛，3天后出现黄疸，在当地医院应用抗生素治疗后热退，痛减，但黄疸加深，于8月11日入我科治疗。
【首诊证候】
刻诊：诊时症见尿色深黄，大便难，色如白土。
实验室检查：CCFT（++++），SGPT2500.5nmol·s-1/L（赖氏），尿胆红素强阳性，尿胆素及尿胆原阴性。
B超检查：胆总管扩张1.4cm，结石1.1x1.2cm。
体查：右上腹压痛明显，无反跳痛，舌红，苔黄腻欠润，脉弦。

【辨证论治】
西医诊断：胆管结石。
中医诊断：黄疸。
证属：肝郁气滞，湿热壅阻。
治法：疏肝引气，通腑利湿。
处方：柴胡15g，郁金15g，木香（后下）20g，白芍20g，丹参15g，法半夏15g、枳实15g，黄芩12g，大黄（后下）12g，玄明粉（冲）10g，金钱草30g，茵陈30g，鸡内金10克，甘草5克。
水煎服，每日1剂。
效果：药后每日大便2次，腹痛减，但尿黄，粪白如前。

【随诊过程】
二诊：8月21日
大便转黄，尿稍清。
上方去柴胡、玄明粉，日服2剂。

三诊：8月30日
大便色深黄，尿清，黄疸消退，肝功能正常，痊愈出院。
出院后每日服1剂，20天后B超复查：胆总管无扩张，结石消失。
多年随访无发作。

【按语】
辨证思路：本例为胆管结石，中医认为胆为腑，以通为用，就诊时胆腑不通，壅而疼痛发热，而深度黄疸，肝主疏泄与胆相表里，故疏肝行气，可有助于利胆，加上通腑有助于肝胆之疏泄，故很快有效。
本方适合于肝胆管结石未发展成急腹症患者，尤其适合肝胆管多发性泥沙样结石而不能手术者或术后反复发作。
本方排石作用较慢，故服药要有耐心，且本方攻伐正气，久服可使正气虚弱，临床上可根据病情，酌加扶正之品。





养阴健脾、清热解毒散结治疗鼻咽癌
【基本资料】
萧某某，女性，时年37岁。
2019年1月9日初诊。

发病过程：2017年6月自觉右颈部肿物，局部无压痛，活动度尚可，无伴回吸性涕血，无咳嗽咳痰，当时未予重视，随后肿物逐渐增大，活动度较前转差，2017年8月至外院门诊行右颈部淋巴结穿刺活检病理提示：转移性未分化非角化癌或淋巴上皮瘤样癌。
免疫组化：CK+，P40+，CD3-，CD20-，Ki67　50%，EBERS+。
2017年9月于外院住院行鼻咽部MR示：1、鼻咽后壁及顶壁肿块，考虑为鼻咽癌，伴颅底骨质破坏；
2、颏下、双侧颌下、咽后间隙、双侧颈深浅间隙多发淋巴结，部分肿大，考虑为淋巴结转移；
胸部及上腹部CT未见明显占位转移，当时确诊为鼻咽未分化非角化癌T4N2Mx，患者拒绝放化疗及其他治疗。
【首诊证候】
刻诊：患者右侧颈部大肿块，大小约10×9cm，肿痛感，局部皮肤瘀暗，质硬，活动差，大便4~5次，纳可，眠差，无疲乏。
舌红苔黄，脉滑数。

【辨证论治】
西医诊断：鼻咽后壁恶性肿瘤 未分化型癌(右后壁及顶壁，非角化癌，2008分期 T4N3M0 ⅣA期 AJCC分期 T4N3M0 ⅣB期)。
中医诊断：石上疽。
证属：热毒郁滞。
治法：清热解毒散结。
处方：苍耳子15克，夏枯草40克，赤芍15克，茯苓30克，黄药子10克，山慈姑15克，薏苡仁40克，全蝎5克，天龙10克，石上柏20克，僵蚕15克，蛇舌草30克，皂角刺30克，蜈蚣2条，猫爪草30克，蜂房15克。
日一剂，水煎至400ml早晚分服。

【随诊过程】
2019年1月14日至2019年2月25日在何主任建议下第一次我院肿瘤科住院：
查【EB病毒五项】
EB病毒VCA抗体(IgA) 阳性(+)，EB病毒壳抗原(VCA)IgG抗体 阳性(+)，EB病毒核抗原(EBNA1)IgG抗体 阳性(+)，EB病毒早期抗原(EA)IgG抗体 阳性(+)。
【肿瘤筛查1组(女)】
糖链抗原CA-153 45.3U/ml。
恶性肿瘤特异性生长因子 77U/ml。
鼻咽MRI：1、考虑鼻咽癌，并侵犯周围结构及颅底骨质，伴右侧颈部、咽旁淋巴结多发转移（最大约60mm×49mm），请结合临床及其他检查。
2、副鼻窦炎，右侧中耳乳突炎（见图一、二）。

诊断：鼻咽后壁恶性肿瘤 未分化型癌(右后壁及顶壁，非角化癌，2008分期 T4N3M0 ⅣA期 AJCC分期 T4N3M0 ⅣB期)治疗上予以抑瘤扶正、止痛、抗乙肝病毒等对症治疗。
于2019年01月26日开始单药化疗，方案（希罗达 1500mg po d1-14），过程顺利无诉不适，肿块较前稍缩小，考虑患者第一程化疗耐受性可，第二程双药联合化疗，2019年2月16日行第二程化疗，方案：希罗达1500mg d1-d14+吉西他滨1.5g d1，8，化疗期间患者无明显不良反应。
2程化疗后肿块明显缩小。

二诊：2019年2月27日
纳可，大便1~2次/天，疲乏，眠可，右边颈部肿块明显缩小，舌淡，苔白腻，脉弦滑。

处方：苍耳子10克，夏枯草30克，石上柏20克，薏苡仁30克，黄芪20克，胆南星10克，赤芍15克，皂角刺30克，蜂房15克，法半夏15克，全蝎8克，莪术15克，甘草5克，蛇舌草30克，冬凌草15克。
日一剂，水煎至400ml早晚分服。

2019年3月6日至2019年3月18日第二次我院住院：
查颈部MR：1、鼻咽癌，并侵犯周围结构及颅底骨质，伴右侧颈部、咽旁淋巴结多发转移，与前片（2019年01月19日）比较，鼻咽肿块及转移淋巴结较前缩小（最大者约30mm×52mm）。
2、副鼻窦炎，右侧中耳乳突炎（见图三、图四）。
排除禁忌症，2019年3月9日、2019年3月30日行GX方案第3-4程化疗，方案：希罗达1500mg d1-d14+吉西他滨1.5g　d1，8，化疗期间患者无明显不良反应。

第4程化疗结束后前往外院就诊，行TP化疗2程，后联合尼妥珠单抗同步放化疗（局部放疗共34次，各靶区计划照射：PGTVnx：70.4Gy/2.2 Gy/32f，PCTV1:64.0Gy/2.2 Gy/32f，PCTV2:57.6Gy/1.8Gy/32f，PGTVnd：68.8Gy/2.15 Gy/32f，最后一次放疗于2019年6月28日结束。
2019年7月复查颈部+鼻咽增强MRI：1、鼻咽癌综合治疗后复查，与前片（2019年03月11日）比较，鼻咽病灶及转移淋巴结较前明显缩小、减少（大小约11mm×16mm×18mm）；
颅底及颈部软组织水肿考虑放疗后改变。
2、副鼻窦炎，右侧中耳乳突炎。
（见图五、图六）
三诊：2019年4月12日
患者右颈肿块，大小4×3cm，纳可，大便2~3次，疲乏不明显，舌淡红，齿印，苔白，脉沉弦滑。

处方：苍耳子10克，僵蚕15克，蜂房15克，蛇舌草30g，法夏15克，夏枯草15克，茯苓30克，薏苡仁30克，白术15克，赤芍15克，石见穿30克，生牡蛎30g，全蝎5克，皂角刺30克。
日一剂，水煎至400ml早晚分服。

四诊：2019年5月13日
患者已放疗2次，口干，有痰，纳可，疲乏不明显，舌淡红，苔白腻，脉弦细。

处方：黄芪15克，蜂房15克，白术20克，薏苡仁30克，全虫5克，夏枯草30克，甘草5克，蛇舌草30克，皂角刺30克，赤芍15克，北沙参20克，法夏15克，猫爪草30克，厚朴5克（后下）。
日一剂，水煎至400ml早晚分服。

五诊：2019年6月13日
口干口损，纳眠可，疲乏，恶心，大便稀1次量少，舌暗瘦淡红，苔薄黄，脉弦滑细。

处方：竹茹30克，北沙参20克，石斛15克，甘草6克，茯苓30克，山药20克，黄精15克，枸杞子15克，蛇舌草40克，女贞子15克，黄芪15克，菟丝子15克。
日一剂，水煎至400ml早晚分服。

六诊：2019年7月18日
肿块基本消失，口干好转，吞咽好转，味觉好转，大便1次成形，无疲乏，眠可，脉沉弦细，舌淡红齿印，苔白。

处方：黄芪20克，白术15克，茯苓20克，薏苡仁30克，蛇舌草30克，山药15克，浙贝母10克，甘草5克，生牡蛎30克，青天葵15克，女贞子15克，石斛15克，蜈蚣2克。
日一剂，水煎至400ml早晚分服。

效果：患者全程使用中医药治疗，配合西医治疗，疗效显著，目前达到完全缓解，生活自在，如同正常人般。

【按语】
本案例中患者初诊时肿块较大（约11cm×10cm），局部皮肤瘀暗，质硬，活动差，舌红苔黄，脉滑数，患者病程虽久，但年轻，素体不弱，未出现慢性消耗性表现，未行放化疗及其他西医治疗，邪盛正不虚，故初诊以攻邪为主，辅以扶正。
何主任主张瘀血重而邪气实时则选用虫类药，如土鳖、水蛭、全虫、蜈蚣等，但选用虫类药物应注重剂量及用药持续时间，用药适可而止，将邪毒衰其大半后，再使用扶正药物扶正驱邪继续消除残留癌肿，排兵布阵有法有度方可取得胜利。

治疗经验：何主任认为，中医治疗鼻咽癌重在辨证，应分清寒热虚实，同时要结合不同的治疗时期，如邪实正不虚时应以攻邪为主，放疗期间阴液耗伤明显，应配合滋阴养津，化疗期间脾胃损害明显，或伤肾致白细胞、血小板、红细胞下降，应重扶脾胃及补肾，同步放化疗后机体正气损伤明显，应注意扶正促进机体恢复。
中西医结合治疗肿瘤可保证放化疗的顺利进行，减轻毒副作用，增加疗效，提高患者生存质量，延长生存期。




顾护脾胃辨治原发性肝癌术后
【基本资料】
某女，时年63岁。
2004年3月5日初诊。

发病过程：患者肝癌术后17年，身目黄染半月。
1987年11月9日因“肝癌”行手术切除（具体术式不详），术后AFP恢复正常，未行放化疗及抗病毒治疗。
2003年5月6日复查AFP、转氨酶升高，腹部CT提示肝硬化，未见明显占位。
2004年4月10日出现身目黄染。
既往“乙型病毒性肝炎”病史多年，未予治疗。
【首诊证候】
刻诊：身目黄染，面容消瘦，胃纳欠佳，腹胀，食后腹胀加重，尿黄，双下肢轻度浮肿，舌尖边红，舌瘦，苔黄腻欠润，脉弦细。
AFP 15.63ng/ml。
B超：肝右叶肝硬化。

【辨证论治】
西医诊断：原发性肝癌；
乙型病毒性肝炎；
肝硬化。
中医诊断：癥瘕。
证属：湿热内蕴。
治法：清热利湿，利胆退黄。
处方：选用茵陈蒿汤。
茵陈30克，茯苓20克，白芍25克，柴胡12克，甘草5克，白背叶根30克，女贞子15克，莪术12克，丹参15克，太子参15克，香附15克，白术10克。
5剂，每天1剂，水煎至400ml，早晚分次温服。

【随诊过程】
二诊：2004年4月17日
患者身目黄染渐退，腹胀减轻，胃纳恢复，可进食清淡食物，大便日1行，稀烂，小便量多，黄渐退。

处方：效不更方，续服5剂。

三诊：2004年4月22日
患者身目黄染退，胃纳恢复正常，尿色淡黄，舌淡，苔微黄腻，脉细。

处方：四君子汤加减，太子参20克，白术12克，茯苓20克，酸枣仁12克，黄芪20克，炙甘草5克，五味子10克，白芍20克，女贞子15克，半枝莲20克。

2004年-2013年一直门诊随诊，治以扶正益气健脾，随证加减，期间数次出现黄疸，予清热利湿、利胆退黄治疗后，均可缓解。

复诊：2013年4月10日
患者身目黄染，腹部胀大如鼓，腹痛，双下肢轻度浮肿，伴气促、干咳，痰少，胃纳明显减少，厌油腻，尿黄，量偏少，大便数日未解，舌暗红，苔少，脉细。
CEA 9.14ng/ml，AFP 10.47ng/ml，CA125 386.9U/ml，肝功：直接胆红素 23.6umol/L，间接胆红素 27.9umol/L；
乙肝病毒定量：6.02×10E5；
胸部CT：肝硬化，肝右前叶实性结节，性质待排（肝癌复发？）；
脾大；
胆囊未显示；
胰、双肾未见明显异常；
腹腔大量积液。

处方：参苓术甘汤加减，大腹皮30克，白芍20克，莱菔子15克，白术15克，茯苓30克，薏苡仁30克，半枝莲25克，黄芪30克，丹参15克，砂仁10克（后下），三七5克，白背叶根30克，熟党参15克。
12剂，每天1剂，水煎至400ml，早晚分次温服。
西医护肝治疗。

复诊：2013年4月15日
患者身目黄染已退，腹胀明显减轻，无明显腹痛，间中少许咳嗽，无痰，无气促，无颜面水肿，双下肢无明显水肿，胃纳欠佳，小便尚可，大便稍干结，2日1行，舌红少苔，脉弦滑数有力。

处方：参苓术甘汤加减，党参20克，黄芪30克，白术20克，大腹皮、茯苓、薏苡仁各30克，全蝎10克，三七5克，丹参15克，夏枯草20克，石见穿30克，莪术、鳖甲、紫杉叶各15克，茵陈、半枝莲各30克。
7剂，每天1剂，水煎至400ml，早晚分次温服。

复诊：2013年4月25日
患者症状明显缓解，随证加减，定期复查，随访未见腹水再生，生活可自理。

2014年9月10日因黄疸再发合并肺部感染，救治无效而逝。

【按语】
本例在未行系统规范放化疗及抗病毒治疗情况下，自发病到病逝生存27年。
期间多次出现黄疸、腹水等并发症。
何主任始终抓住正虚邪实这一主线，扶正尤以扶脾为主，充分运用中医药整体调节优势，灵活辨证、恰当把握扶正与祛邪之度，初诊时黄疸明显，以清热利湿、利胆退黄为主，至邪退正虚，则顾护其虚，实脾胃以抑肝木之旺。
后期并发症反复发作过程始终注意顾护脾胃，扶持正气，调动自身免疫力抗击病毒。
加鳖甲、莪术、三七、石见穿消癥散结、活血化瘀之品，起到抗纤维化、抗肝硬化的作用。




子午流注择时服药治疗难治性水肿
【基本资料】
叶某某，男性，时年99岁。
2019年5月12日初诊。

发病过程：患者慢性支气管炎肺气肿急性反复发作三十余年，诊疗过后其他症状缓解，但双下肢浮肿二十余年，经过多方治疗，一直未有改善，求医于多家医院权威医生，均认为无法治愈。
因其子恰是何主任的同学，遂商治于此。
【首诊证候】
刻诊：双下肢重度水肿，过膝，皮肤紧张发亮，指压后可见组织明显凹陷，无其他不适，除有慢性支气管炎肺气肿外，无肾脏等其他内科系统疾病病史，无长期用药病史。

【辨证论治】
西医诊断：难治性水肿。
中医诊断：水肿。
证属：脾肾两虚。
治法：补益脾肾。
处方：四君子汤加味。
黄芪、五指毛桃各30克，太子参、茯苓各20克，白术、杜仲、川续断、枸杞子各15克，炙甘草、陈皮、砂仁（后下）各5克，山茱萸10克。
5剂，煎服。
另外，上午10时服1次归脾丸（九芝堂股份有限公司，规格：每8丸相当于饮片3克）8丸，下午5时服1次金匮肾气丸（北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，规格：每100粒重20克）20粒。
食疗上，予淮山药黄芪煲瘦肉或生鱼汤，平日以西洋参或红参3-5克，泡水当茶喝。

【随诊过程】
二诊：2019年5月21日
患者精神好，有少许痰，色白，泡沫状，双下肢晨起时少肿，下午肿甚，走路疲乏，双膝盖少许疼痛，纳眠可，大便正常。

处方：上方减去炙甘草、山茱萸、五指毛桃，加用刺五加30克，另外，加大白术、茯苓、黄芪用量，加用大腹皮20克，生姜皮、当归各10克，川芎15克，三七5克，制水蛭3克。
同时，继续按时辰服用归脾丸和金匮肾气丸各1次。

效果：患者遵医嘱，中药汤剂连续煎服5天后，改为隔天煎服，中成药按照上午10时服1次归脾丸，下午5时服1次金匮肾气丸。
坚持服药2个月后，患者双下肢水肿明显消退，皮肤皱褶明显，青经脉络浮现，双足背指压后轻度凹陷，可回弹，甚是欢喜，特嘱咐其子向何主任道谢。

【按语】
患者年近百岁，以脾肾虚亏为本，久病气弱成痰成瘀，水肿、痰瘀已成标实。
何世东教授治病求本，标本同治，治以补脾益气化痰、利水消肿、强筋骨、活血络，巧用“子午流注”，选择脾经最旺之巳时（上午9:00—11:00）服用归脾丸，肾经最旺之酉时（17:00—19:00）服用金匮肾气丸，以促进药物吸收与疗效发挥。
同时，注重药食同源，食疗上配以黄芪、淮山药、人参等补脾益气，助力固本复原。




温阳利水，益气补肾，活血祛瘀治疗急进性肾炎
【基本资料】
王某某，男性，时年38岁。
1999年12月25日因全身浮肿、尿少、喘促40天入院。

发病过程：患者于1999年11月中旬，因突然尿少浮肿、恶心、头痛在某医院肾内科住院，诊断为肾炎、尿毒症，住院一月余，病情迅速恶化，水肿日益加剧，伴高血压、肾功能急剧恶化，贫血迅速发展，血色素由115g/L降至43g/L，家属在绝望中求诊中医中药。
【首诊证候】
刻诊：诊时T36℃，P116次/分，BP26/16kPa，R26次/分，面色苍白，全身浮肿，心率116次/分，偶闻早搏，主动脉瓣及二尖瓣区可闻及IV收缩期杂音，并可闻及心包摩擦音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹胀、腹水征明显，移动性浊音阳性，肝脾触诊未满意，双下肢凹陷性浮肿。
化验室：血常规：WBC：9.0 10Fg/L；
RBC 1.25 10F12/L；
HgH：43G/L；
N75%。
肾功能：BUN79.3mmol/L；
肌酐：687mmol/L；
ALB：29g/L；
GLB：25g/L；
CO2:2.10mmol/L。
彩色多普勒超声：双肾符合肾炎，中量腹水，心包积液，左心室肥厚，主动脉瓣及二尖瓣反流。
尿常规：Pro：1.0g/L；
BLDca：25Erg/uL；
RBC：++。
西医治疗：对症处理，利尿、降压、维持水电解质平衡，纠正酸中毒。

【辨证论治】
西医诊断：急进性肾炎；
尿毒症；
贫血；
尿毒性心包炎。
中医诊断：水肿。
证属：脾肾阳虚，水瘀互结。
治法：温阳利水，益气补肾，活血祛瘀。
处方：真武汤合五皮饮、防己黄芪汤加减。
黄芪30克，白术15克，茯苓30克，白芍15克，熟附子（先煎）15克，川加皮30克，大腹皮30克，益母草10克，红花10克，血竭5克，川断15克，杜仲15克，菟丝子20克。
共7剂，日1剂，水煎服。
效果：服药后尿多，浮肿部分消退。

【随诊过程】
二诊：2000年1月3日
守上方去益母草，加泽泻15克，川芎15克，三七5克，水蛭5克。
共7剂，日1剂，水煎服。

三诊：2000年1月10日
水肿明显消退，腹胀减轻，纳好转，气喘小时，精神好。
仍守上方，共7剂，日1剂，水煎服。

四诊：2000年1月17日
患者精神好，疲乏减轻，胃纳可，大便少许，能眠，水肿大部分消退，改用补肾健脾益气法为主。
药用黄芪、党参、白术、茯苓、杜仲、山萸肉、川断、菟丝子、枸杞子、川芎、当归、水蛭、三七等。
于2000年2月16日症状基本消失，复查血常规：BRC2.00 10F12/L；
Hgh 61g/L。
肾功BUN38.1mmol/L；
肌酐437mmol/L，要求出院，出院后照上方服药。

效果：2000年7月13日复查血常规：RBC：3.20 10F12/L；
Hgh：110g/L。
肾功能正常，能参加体力劳动。

【按语】
本病目前缺乏有效治疗，预后严重，大多病人于半年至1年内死亡。
本例患者已在综合性医院肾病科住院1月余，病情迅速恶化。
来就诊中医应用温补脾肾利水消肿中药，使脾肾阳气得以恢复，阴邪渐散，水肿渐消，血瘀、尿毒得以排出，脾得肾之温煦，健运恢复，后天水谷精微得以传送五脏六腑，故病情得以恢复。




补肾纳气，化饮平喘治疗慢性肺气肿
【基本资料】
周某某，男性，时年58岁。

发病过程：1993年因咳嗽、气喘、痰多，动则喘甚4年，有吸烟史21年，近几年常用抗生素、激素、氨茶碱、安喘通、喘息灵等。
但1年发作超过8个月，平时长年不能停用氨茶碱等药，而求诊于何主任。
【首诊证候】
刻诊：诊时症见面青少华，形寒、神疲，咳嗽气喘，痰多稀白，呼多吸少，动则更甚，易出汗，肢冷，夜尿多，舌质淡暗，脉沉细。

【辨证论治】
西医诊断：慢性肺气肿。
中医诊断：喘证。
证属：肾不纳气，痰饮犯肺。
治法：补肾纳气，化饮平喘。
处方：金匮肾气丸加温化痰饮平喘之品。
熟地黄20克，山萸肉12克，山药15克，茯苓15克，牡丹皮9克，泽泻10克，细辛4克，附子（先煎）10克，肉桂（焗服）3克，紫苏子12克，鹅管石15克，法半夏12克，干姜8克，五味子6克，补骨脂12克。
日1剂，水煎服。
效果：1周后症状大减，痰亦少，胃纳好转。

【随诊过程】
二诊：
守上方去牡丹皮、泽泻、附子，加人参（另炖）10克，蛤蚧（另炖）1对，日1剂。

三诊：
服2周后，咳嗽已甚少，但仍神疲乏力，动则气喘。
改用脾肾两补：人参（另炖）10克，蛤蚧（另炖）1对，熟地黄20克，山萸肉12克，补骨脂12克，白术12克，法半夏12克，鹅管石15克，肉桂（焗服）2克，枸杞子12克，陈皮5克，炙甘草5克。
日1剂，水煎服。

效果：此方调理3个月，诸症消失。
以后亦在此方上加减调理1年后如正常人，可参加工作，随访至今28年未发作。

【按语】
慢性肺气肿主要是人老了，免疫系统功能减退，监视功能及机体稳定功能紊乱，参与免疫的各种细胞（包括淋巴细胞及吞噬细胞），功能衰退。
细菌、病毒等自由活动增强，常用治疗方法只针对抗感染、平喘化痰等，只能治标，并没有针对其免疫功能改善而治疗，故症状解除后极易复发，且随年龄增长，其免疫进一步下降及紊乱，而使病情日渐加剧。
另监视系统稳定功能下降及紊乱极易出现自身免疫现象而致喘症难愈。
补脾补肾的中药长期应用，能有效地改善人体免疫功能，改善机体监视及机体稳定功能，从而使慢性肺气肿减少发作，或得以痊愈。
本例即可说明。

从中医分析，慢性肺气肿反复发作，易感冒、咳嗽、咯痰、气喘等症，属中医肺脾肾三脏虚弱，其中以肺气虚为表现多见。
然而在缓解期的治疗多着重于脾肾为主，因“脾为生痰之源”、“肺为贮痰之器”，脾气虚则后天水谷化生之源不足，上下不能滋养肺脏，下难以填补肾脏，故改善肺气虚弱，“培土生金”。
肾为元阴元阳之脏，五脏六腑之阴，非此不能滋，五脏六腑之阳非此不能温煦。
故肺气虚日久补脾难以生效，需补肾才效，亦“补火生土”之法。
综上所诉，中、西医之道理均重点在缓解期的治疗，才是彻底治疗慢性肺气肿的根本方向。




温中健脾，活血清胃治疗十二指肠球部溃疡
【基本资料】
任某某，男性，时年38岁。
1995年6月13日首诊。

发病过程：患者因十二指肠球部溃疡反复发作12年而就诊。
曾系统使用雷尼替丁150mg bid，连服5个月。
停药后3个月又出现黑便、胃痛，胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，约0.8厘米×0.8厘米，于1995年5月开始法莫替丁治疗，20mg bid，4周后患者无不适，复查胃镜示溃疡愈合。
近一月余，腹痛等症状再现，故来求诊。
【首诊证候】
主诉：反复腹痛12年，加重1月余。
刻诊：腹痛反复发作，以脐周为主，泛酸，呕吐清水，口淡纳差，神疲乏力，大便2~3日1次，质干结，舌淡红，苔白而少，脉沉细。
查体：心肺未见明显异常，脐周压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，阑尾征、墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。
腹部B超未见异常，胃镜示十二指肠球部溃疡疤痕复发（A1期）。

【辨证论治】
西医诊断：十二指肠球部溃疡疤痕复发（A1期）。
中医诊断：腹痛。
证属：寒热错杂证。
治法：温中健脾、活血清胃。
处方：黄芪10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草5克，法半夏10克，干姜5克，黄连5克，黄芩10克，吴茱萸10克，乌贼骨10克，枳实10克，莱菔子15克，三七10克，白芨10克。
7剂，日1剂，水煎温服。

【随诊过程】
二诊：1995年6月20日
患者诉腹痛，泛酸纳差、便秘等症状明显好转。

处方：上方中药继续加减调理两周。

三诊：1995年7月3日
开始服用康尔胃冲剂，每次1包，每日2次，连用3个月。

效果：1996年10月复查胃镜示溃疡消失，球部溃疡疤痕形成，随访患者至今尚无胃痛等症状。

【按语】
中医认为溃疡病机是脾虚为本，在阳虚之体兼胃寒、阳盛之躯则兼胃热，表现脾胃虚寒、脾虚胃热等。
病久入络，出现血瘀之象，而气虚、血瘀皆易致气滞。
故本病以脾胃虚弱为本，热瘀滞为标。
经治疗后，其标易去，其本难复，故脾虚、血瘀长期存在，成为溃疡病反复发作的病理基础。

中医治疗的优势在于标本兼顾，一诊、二诊乃是治疗难治性消化性溃疡的经验方，以黄芪建中汤、半夏泻心汤、左金丸三方加减而成，方中黄芪益气健脾，干姜、法半夏苦辛温燥，和胃降逆；
黄连、黄芩苦寒清降，寒温并用，辛开苦降，吴茱萸、乌贼骨制酸止痛，炙甘草、白芍酸甘养阴，缓急止痛；
三七、白芨活血止痛生肌，循“久病入络”之意，枳实、莱菔子行气通便。
其后的康尔胃冲剂是在经验方基础上改良而成的院内制剂，主要由黄芪、三七、黄连、白芨、吴茱萸等药组成，具有补气健脾，温中清胃，活血生肌等作用，正是针对难治性溃疡的病机而设，加之长时间应用，故获得较好疗效。




清热利尿，益气行气治疗泌尿系结石
【基本资料】
莫某某，男性，时年53岁。
2003年5月10日首诊。

发病过程：患者于1999年出现腰痛，X光诊断为尿路结石，长期自服清热利湿之剂，未行排石治疗。
2003年4月30日辅助检查：X光及B超检查提示右输尿管下段结石1.0厘米×1.5厘米，右肾盂结石。
【首诊证候】
主诉：反复腰痛4年，加重10日。
刻诊：2003年4月30日突然右腹痛，放射至右肋及腰背部，腹胀，纳差，呕吐，尿频、尿急，四肢乏力，舌淡红，苔白腻，脉弦乏力。

【辨证论治】
西医诊断：右输尿管下段结石。
中医诊断：淋证-石淋。
证属：湿热下注，气虚气滞。
治法：清热利尿，益气行气。
处方：黄芪20克，党参15克，金钱草30克，鸡内金15克，琥珀10克，车前子15克，海金沙5克（包煎），茯苓20克，甘草3克，白芍15克，砂仁5克（后下），沉香5克（后下），滑石10克。
7剂，日1剂，水煎至400ml，分早晚2次温服。

【随诊过程】
二诊：2003年5月19日
7剂后痛止，未排石。

处方：原方去琥珀、海金沙、茯苓，加杜仲15克，冬葵子15克，续断15克，泽泻15克，另外，甘草加量至5克。
7剂，日1剂，水煎至400ml，分早晚2次温服。

效果：2003年7月陆续排出结石3粒。

【按语】
尿石急性发作肾绞痛时一般表现为湿热症状，《诸病源候论·淋病诸候》中说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”
清·尤在泾《金匮翼·诸淋》中亦云：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”
何主任认为，本病的基本病机在于湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，结为砂石，瘀阻水道，气化不利。
故清化湿热，排石通淋，化气行水是其治疗大法，方药如石韦散、八正散等。

何主任常用的药物有金钱草、海金沙、滑石、鸡内金、萹蓄、瞿麦、石韦、冬葵子、车前子、萆薢、乌药、沉香等。
但何主任同时指出，对于石淋，相当一部分患者急性期过后一段时间为排出结石已表现出虚证，如全身乏力，胃纳差，腰膝酸软等症。
此时不可一味清热利湿而应以扶正利尿法，而不能过于拘泥古人的“淋证忌补”之说。
这是由于本病虽以湿热壅阻、气滞血瘀的邪实为主，但必须注意体质与疾病、局部与整体、病程的长短问题，病程长者要注意扶正的运用，主要是补肾法，因为肾虚与湿热是石淋邪正虚实的两个对立面，通过健脾补肾以助气化，可以加强排石利水作用。
在本案中就应用了党参、黄芪、杜仲、续断4味健脾补肾药物，上述症状很快会消失，排石效果好，甚至较大结石亦能排出。




健脾通腑法治疗先天性巨结肠
【基本资料】
罗某某，女，时年2岁11个月。
2015年2月9日首诊。

发病过程：患儿出生后经常大便不通，大便干结如羊屎状，2-3日甚至更长时间一行，常需用开塞露、益生菌等予以通便，间有腹痛，进食过饱即呕吐，腹部比正常幼儿膨大，曾在当地医院按积滞治疗效果不明显。
先后在多家市级儿童医院住院治疗，经胃镜钡餐、钡灌肠、胃液分析等检查，诊断为先天性巨结肠症。
需灌肠、开塞露辅助方能大便，患儿家长不愿手术治疗而来本院求治于中医。
【首诊证候】
刻诊：神清，精神可，形体偏瘦，大便量少干结如羊屎状，3-5天一行，口渴，口干口臭，口腔溃疡，偶腹胀，无腹痛，食欲一般，夜眠可。
舌瘦尖红，苔薄黄腻，脉沉细。
既往史无特殊。
无药食物过敏史。

【辨证论治】
西医诊断：先天性巨结肠。
中医诊断：便秘。
证属：肠胃燥热，津液不足。
治法：润肠泄热，行气通便。
处方：麦冬5克，苦杏仁5克，北沙参10克，火麻仁15克（打碎），甘草3克，莱菔子10克，生地黄15克，石膏15克，白芍10克，谷芽20克，石斛5克。
14剂，水煎温服。
嘱家长合理喂养，增加蔬菜水果摄入量，注意养成定时排便的习惯。

【随诊过程】
二诊：2015年5月20日
初诊服药后，便秘稍有好转。
症见：大便秘结，量少，3天一行，胃纳稍改善，眠安，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。

处方：麻子仁丸合小承气汤加减，麦冬10克，苦杏仁5克，法半夏5克，火麻仁20克（打碎），甘草3克，莱菔子10克，生地黄10克，大黄5克（后下），白芍10克，枳实10克，厚朴5克（后下）。
14剂，水煎服。

三诊：2015年6月1日
大便仍秘结，量较前增大，但仍3-4天一行，时腹胀，胃纳一般，眠安，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。

处方：四君子汤增强脾运，麦冬10克，苦杏仁5克，枳实5克，火麻仁15克（打碎），白术10克，郁李仁10克，莱菔子10克，甘草3克，茯苓15克，太子参10克，玄参5克，生地黄10克，大黄3克（后下）。
10剂，水煎服。

效果：药后大便2天1次，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。
以上方加减3个月，患儿大便基本2天1次，呈香蕉形，胃纳改善，体重较前增加2.5公斤。

【按语】
小儿先天性巨结肠主要症状是出生后便秘、腹胀，属中医“锁肛”、“便秘”范畴。
西医一般用开塞露、灌肠、肛管排气或手术治疗。
何主任认为此病是由先天元气不足，大肠传导无力，腑气闭结所致。
大便不通，浊气积聚而成腹胀。
《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，大肠者，传导之官，变化出焉。”
便秘病位在大肠，气虚推动无力，则导致大便艰涩难下，脾为气血生化之源，先天禀赋不足，可以通过调理脾胃来补充。
何主任用健脾通腑法治疗此病，取得显著疗效。




清热解毒，利尿通淋治疗膀胱癌
【基本资料】
李某某，男性，时年44岁。
2009年10月29日首诊。

发病过程：患者2008年9月因“发现肉眼血尿1周”于外院就诊，检查发现膀胱恶性肿瘤，于2008年9月26日在外院行膀胱部分切除术，术后病理诊断“膀胱浸润性尿路上皮癌，T1期”。
出院后于外院门诊行膀胱灌注化疗，化疗药物为A群链球菌针（具体剂量不详），此后一直无血尿。
2009年4月患者无明显诱因下再次出现血尿，于外院复查膀胱镜提示“膀胱右侧及后壁有约1厘米菜花样肿物”，活检病理提示“乳头状尿路上皮癌，低级别”，遂行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后行法玛新膀胱灌注。
2009年8月复查发现左肾坏死及膀胱癌复发，遂分别于2009年8月29日及2009年9月9日在外院行后腹腔镜下左肾切除术及腹腔镜下膀胱癌根治、盆腔淋巴结清扫、盲升结肠可控膀胱术，术后病理提示（膀胱）低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，淋巴结未见癌转移。
由于多次复发和手术，外院对其预后不抱乐观态度，建议其寻求中医药治疗，遂到何主任门诊就诊。
【首诊证候】
主诉：膀胱癌膀胱切除术后半年余。
刻诊：患者精神疲倦，时腰痛，夜尿4-5次，易腹泻，纳眠可，舌暗苔白，脉沉弦有力。

【辨证论治】
西医诊断：膀胱癌膀胱切除术后；
左肾切除术后。
中医诊断：血淋。
证属：脾肾亏虚，热毒内蕴。
治法：清热解毒，利尿通淋。
处方：半枝莲30克，紫杉叶15克，薏苡仁60克，蒲公英20克，海金砂15克，赤芍15克，蛇舌草30克，琥珀10克，女贞子15克，半边莲20克，茯苓25克，山药15克，益智仁10克，乌药12克。
14剂，日1剂，水煎至400ml分2次早晚温服。

【随诊过程】
二诊：2009年11月20日
服药后患者精神好转，夜尿减少至2-3次，腰酸减轻，纳眠可，大便调，舌暗淡苔白，脉沉弦有力。
效不更方，继续原方7剂。

三诊：2009年11月27日
精神好转，夜尿3次，白天尿量正常，排尿通畅，纳眠可，大便调，舌淡暗苔白，脉沉弦有力，较前稍好转。

处方：半枝莲40克，紫杉叶15克，薏苡仁60克，车前子15克，海金砂15克，赤芍15克，蛇舌草30克，琥珀10克，全蝎4克，半边莲20克，茯苓30克，山药15克，益智仁10克，三七5克。
7剂，日1剂，水煎至400ml分2次早晚温服。

四诊：2009年12月4日
服药后排尿顺畅，夜尿每日2-3次，色淡黄，前方去车前子，加女贞子15克。
7剂，日1剂，水煎服。

五诊：2009年12月11日
服药后排尿通畅，夜尿仍2-3次，复查肾功提示肌酐 152.3umol/L，四诊方去琥珀、赤芍，加山茱萸15克、鸡血藤30克。
7剂，日1剂，水煎服。

效果：服药后患者精神可，夜尿减少至1-2次，排尿通畅，无其他明显不适，2009年11月至2010年8月，患者一直门诊就诊，于上方随症加减，效果尚佳。
2012年5月回到工作岗位上，生活如常人。
随后患者舌转淡胖，脉由沉弦有力转为脉缓，考虑病程久，邪实已去大半，故降低祛邪力度，减少清热解毒药物的使用，加大补益脾肾力度，且补益脾肾之中更注重脾胃后天之本，喜用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等健脾益气。

随诊至2015年9月，患者精神可，排尿顺畅，纳眠可，大便调，无特殊不适，复查肾功能一直在正常范围内。

随访至2020年5月患者精神好，无特殊不适，生活如常人。

【按语】
膀胱癌起源于膀胱上皮组织和间质组织，是泌尿系最常见的一种恶性肿瘤。
西医主要有手术及膀胱灌注化疗两大常用的治疗方法，但膀胱内灌注化疗效果不佳，故膀胱癌复发率高。
中医在预防膀胱癌复发的治疗中有较大的优势，尤其是本案患者左肾已切除，肾功能减退，西医用药更为局限。
中医学无膀胱癌之病名，但由其临床表现可从属中医学中的“尿血”、“血淋”等疾病，《素问·气厥论》有言：“胞移热于膀胱，则癃溺血”。
既往医家在膀胱癌的治疗上多从“热”论治，何主任在多年的临床实践中发现，膀胱癌的发病多为脾肾亏虚，毒邪内侵，气化失常，热毒久蕴化瘀，故临床治疗上在清热解毒、利尿通淋之外应不忘脾肾亏虚之本。

本案患者一诊时虽邪实内伏，但其已行3次手术及术后膀胱灌注化疗，正虚并存，故何主任在清热解毒、利尿通淋过程中不忘温肾健脾，用药中何主任喜用薏苡仁、乌药温肾散寒，薏苡仁性兼收涩，可缩尿止遗，两者皆可治疗小便频数，薏苡仁甘淡性微凉，入脾肾二经，大量的薏苡仁健脾利尿通淋同时不伤正气。
热毒久蕴成瘀，需佐以活血化瘀之品，何主任喜用有通淋利尿功效之琥珀，兼清热凉血之赤芍，兼止血之三七，瘀甚者非虫类药物所不可达，故瘀结甚者，选用全蝎等剔邪通络，可见其遣方用药之微妙之处。




行气化瘀兼以益气健脾，治疗胃增生性息肉
【基本资料】
钟某某，女性，时年48岁。
2012年4月13日首诊。
【首诊证候】
主诉：反复上腹部闷痛不适5年余，再发半月余。
刻诊：患者诉上腹部闷痛不适5年余，近半月加重，伴有嗳气，泛酸，症状多于餐后明显，少许头晕，纳眠可，二便尚调，舌淡红，苔白腻，脉弦细乏力。
体格检查，血压：100/60mmHg，腹软，全腹无压痛、反跳痛。
辅助检查：2012年4月12日我院胃镜示：贲门炎，慢性浅表性胃炎，胃底息肉（直径约6mm），病理报告示：胃底增生性息肉。

【辨证论治】
西医诊断：胃增生性息肉。
中医诊断：腹痛。
证属：气滞血瘀，兼夹气虚。
治法：行气化瘀，兼予益气健脾。
处方：蒲黄10克，五灵脂10克，法半夏12克，枳实12克，茯苓20克，茵陈15克，鸡内金15克，党参15克，白芍15克，海螵蛸15克，瓦楞子30克，乌药15克，三七5克，甘草5克。
14剂，日1剂，水煎，温服。
服药期间，嘱患者宜清淡饮食，忌辛热煎炸食物，调畅情志。

【随诊过程】
二诊：2012年4月27日
诉上腹部闷痛减轻，嗳气好转，无头晕。

处方：原方去瓦楞子，加白术15克，另去枳实，改枳壳12克。
7剂，随后以上方随症加减治疗半年余。

三诊：2012年11月13日
无不适，纳可，脉细。
复查胃镜示：贲门炎，慢性浅表性胃炎，未见明显胃底息肉。

效果：继续予原方辨证加减治疗一月余，随访至今未见复发。

【按语】
胃息肉是指起源于胃黏膜上皮细胞凸入胃内的隆起病变。
发病机制尚不明确。
病理上主要分为增生性息肉和腺瘤性息肉。
增生性息肉占胃息肉的75%-90%，是炎性黏膜增生形成的息肉样物，并非真正的肿瘤。
息肉较小，一般直径小于1.5厘米，表面光滑，可伴有糜烂，部分息肉伴有肠化生。
少数增生性息肉可发生异型增生或腺瘤性变而产生恶变，但其癌变率一般不超过2%。
腺瘤性息肉系来源于胃黏膜上皮的良性胃肿瘤，占胃息肉的10%-25%。
一般体积较大，癌变率也较高。
发病早期或无并发症时多无特异性症状，时常表现为上腹隐痛、腹胀不适，少数可出现恶心、呕吐。
一旦检查发现，西医主要通过手术切除治疗。
此例患者中医属腹痛，证属气滞血瘀，兼有气虚，治疗上予失笑散合枳实消痞丸加减。
方中选用蒲黄、五灵脂、三七活血化瘀，枳实、法半夏行气消痞，共为君药；
乌药疏肝理气、柔肝止痛；
党参、茯苓等健脾益气，鸡内金、茵陈健脾和胃，海螵蛸、瓦楞子制酸和胃止痛，白芍、甘草酸甘缓急止痛。
纵观全方，具有行气活血化瘀之效，以致息肉消除；
且其又兼有健脾益气或清胃肠湿热的功效，从而改善患者气虚或湿热体质，从根源上治疗该病，正所谓标本同治，疾病很快趋于痊愈，避免息肉复发。




补益脾肾法治疗原发性肝癌伴血小板减少
【基本资料】
萧某某，男性，时年70岁。
2011年3月2日首诊。

发病过程：2011年因上消化道大出血在外院确诊原发性肝癌，肝硬化，脾功能亢进症，出现血小板减少并紫癜，当即进行肝癌切除术，术后于3月2日求诊中医。
既往有甲型病毒肝炎、乙型病毒性肝炎、肝硬化病史。
【首诊证候】
刻诊：面色萎黄，神疲乏力，纳差，大便烂，日约2-3次，腹微胀，尿黄。
舌淡红，苔白腻淡黄厚，脉弦滑略数。
双下肢皮下出血呈斑片状，伴轻度浮肿。

【辨证论治】
西医诊断：原发性肝癌；
甲型病毒肝炎；
乙型病毒性肝炎；
肝硬化；
血小板减少型紫癜。
中医诊断：紫癜。
证属：脾虚湿热，气滞痰瘀。
治法：益气健脾，补气清热祛湿，化痰活血散结。
处方：黄芪30克，太子参15克，白术20克，茯苓30克，炙甘草5克，薏苡仁30克，茵陈20克，香附15克，莪术15克，猕猴桃根30克，三七5克，鳖甲20克，女贞子15克，蛇舌草30克。
7剂，日1剂，水煎至400ml早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2011年3月16日
服药2周后精神明显好转，胃纳好转，体力有所恢复，双下肢皮下无新鲜出血点，大便软，日1次，舌淡红，苔白腻转薄，尿黄减轻，脉滑乏力。

处方：上方基础上予以辨证加减，同时嘱咐每日进食薏苡仁打粉30-50克，当早餐，间中口服灵芝孢子粉。

2011年至今7年反复于何主任门诊复诊，期间复查腹部彩超提示肝内多发硬化结节，少量腹水；
血常规提示PLT约50*10E9/L，双下肢可见浅黄色紫斑痕。

效果：以健脾益气兼活血散结为主，未行其它西医抗肿瘤治疗，患者目前生活自理，胃纳可，体力状况好，二便调。

【按语】
本例肝癌诊断明确，既往有肝硬化病史，众所周知，术后复发率高，且同时合并脾功能亢进，消化道出血，血小板下降导致双下肢紫癜，西医治疗难度大。
初诊患者处于肝癌术后，脾胃损伤，气血亏虚，出现疲倦乏力、纳差等脾虚症状，治肝之病，知肝传脾，故治疗以益气健脾为主，方用四君子汤加减。
在该方基础上加用猕猴桃根、蛇舌草活血解毒抗癌。
另外，患者有肝硬化病史，西医治疗以抗病毒、抗纤维化为主，何主任喜用鳖甲、莪术、三七、丹参、石见穿等消癥散结、活血化瘀之品起到抗纤维化、抗肝硬化的作用。
后期何主任在上方基础上辨证调整健脾扶正及活血化瘀、解毒散结药物的比例，用药灵活，标本兼治，患者至2021年10月份无复发，生活自在，如同正常人般。




健脾滋肾，益气养阴治疗难治性肾病综合征
【基本资料】
林某某，女性，时年11岁。
2013年1月18日首诊。

患儿5年前外院确诊为“肾病综合征”，规律口服强的松、卡托普利、潘生丁等药物治疗，3次于激素减量期间出现反复。
近1个月强的松维持25mg qod，进一步减量时患儿蛋白尿加重，尿蛋白一直波动在+至++之间。
患儿1周前外出不慎受凉后出现鼻塞流涕，再发泡沫尿，尿量尚无明显减少，复查尿常规：尿蛋白++，红细胞+，白细胞5/HP，担心其病情复发，遂来中医特诊门诊求诊。
【首诊证候】
主诉：再发泡沫尿1周。
刻诊：精神一般，激素面容明显，面色少华，形体肥胖，肢体、眼睑等处未见明显浮肿，疲倦乏力，恶风，稍鼻塞，小便带泡沫，色淡黄，手足不温，腰酸，无咳嗽，无发热，无腹胀，纳差，眠一般，大便不实，口淡稍干，舌尖稍红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
查体：BP：105/75mmHg，满月脸，未见蝶形红斑，眼睑、下肢未见明显浮肿，咽充血（++），余未见明显异常。

【辨证论治】
西医诊断：难治性肾病综合征；
上呼吸道感染。
中医诊断：尿浊。
证属：脾肾亏虚兼外感风邪。
治法：补益脾肾，疏风散邪。
处方：方选左归丸合玉屏风散加减。
熟地黄10克，山茱萸10克，山药15克，防风10克，白术10克，黄芪15克，茯苓15克，五指毛桃20克，枸杞子10克，女贞子10克，蝉蜕5克，淡豆豉10克。
7剂，日1剂，水煎温服。
嘱咐激素维持不变，避风寒，节饮食，注意休息。

【随诊过程】
二诊：2013年1月25日
服药后患儿面色改善，乏力减轻，无鼻塞恶风，小便泡沫稍减少，尿色黄，纳眠好转，口干口淡，大便不实，2次/日，舌尖稍红，少苔，边齿痕，脉沉细。
查体：BP：101/74mmHg，咽充血（+），其余大致同前。
复查尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+）白细胞3个/HP。

处方：黄芪15克，女贞子15克，山药10克，熟地黄15克，茯苓15克，山茱萸10克，茜根10克，枸杞子10克，芡实15克，白术10克，五指毛桃20克。
15剂，2日1剂，水煎服。

三诊：2013年3月8日
患儿小便泡沫稍减少，尿色偏黄，无肉眼血尿，仍有乏力，纳一般，大便软，2-3次/日，舌淡红，苔薄白，脉细。
查体示：BP：104/72mmHg，其余大致同前，复查尿常规：尿蛋白（+），红细胞（+-），白细胞（-）。

处方：黄芪15克，女贞子10克，山药10克，熟地黄20克，茯苓15克，山茱萸10克，三七10克，枸杞子10克，芡实15克，白术15克，陈皮4克，五指毛桃20克。
15剂，2日1剂，水煎服。

四诊：2013年4月6日
诸症已经消退，无明显肉眼泡沫尿，无疲倦乏力，纳眠可，二便调，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。
复查尿常规：尿蛋白（+-），红细胞（-），白细胞（-）。

处方：上方去五指毛桃，加用金樱子15克。
15剂，2日1剂，水煎服。
嘱咐患儿强的松剂量改为20mg qod。

五诊：2013年6月5日
复查尿常规：尿蛋白（+-），红细胞（-），白细胞（-）。
患儿无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉细。
上月强的松开始减量，复查尿蛋白无增多，病情无反复，避免外感，守前方。

效果：随后患儿规律复诊，均上方加减治疗，尿蛋白波动在（+-）至+之间，已于2013年12月停激素，随访至今未复发。

【按语】
肾病综合征是概括多种肾病病理损害的严重蛋白尿及其引起相应症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症为主要特点。
西医治疗多采用糖皮质激素及细胞毒药物，但该病病程长、治疗药物毒副作用大（激素如库欣综合征、血糖升高、肥胖等，免疫抑制剂则有导致骨髓抑制、肝功能损害等不良反应）、长期用药严重影响患儿生长发育及其他并发症。

治疗经验：本病的病因病机多为本虚标实，本虚与小儿“脾常不足、肾常虚”的生理特点及使用糖皮质激素有关，何主任认为糖皮质激素是具有“壮火”之性的邪火，具有发越、耗损人气正气的特性。
“壮火耗气”导致“气衰”，阳盛则阴病，火盛伤阴。
本例患儿长期、反复应用糖皮质激素治疗，机体已出现气虚与阴虚夹杂，累及脾肾两脏。
何主任首诊方选左归丸合玉屏风散，补益肾阴，益气固表，辅以活血通络为法。
方中黄芪、山药、茯苓、五指毛桃、白术、芡实益气健脾兼祛湿；
熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子滋阴补肾；
诸药合用，则气虚得补，阴虚得滋，正气复健，脾肾脏腑功能逐渐恢复，既可协助湿浊、邪毒祛除，又可保护机体预防外邪侵袭。




子午流注择时服药治疗剧烈性咳嗽
【基本资料】
莫某某，女性，时年50岁。
2019年9月2日初诊。

发病过程：患者阵发性剧烈咳嗽气促2个月，中西药效欠佳，经人介绍，求诊于何主任。
【首诊证候】
刻诊：患者无发热史，咳嗽无痰，呈阵发性剧烈性发作，发时气上冲咽而咳，伴有气不顺而喘，连咳十几声，咳至胸胁痛，面红，甚至咳出尿，每天换内裤十余次，夜间咳甚跳起，不咳时如常人，纳可，大便正常，舌尖边红，苔薄白，脉弦滑。
曾使用抗生素及止咳化痰西药20余天，使用中药麻杏石甘汤加味2周，均无效。

【辨证论治】
西医诊断：剧烈性咳嗽；
漏尿。
中医诊断：咳嗽。
证属：肝火犯肺。
治法：平肝舒肺、降气止咳。
处方：炙麻黄4克，白芍20克，羚羊角5克（先煎），甘草5克，炒紫苏子15克，炒莱菔子15克，地龙15克，瓜蒌皮15克，百部15克，北杏仁10克，蝉蜕10克，胆南星10克。
7剂，日1剂，水煎服，特意嘱咐患者于夜间1时服药。

【随诊过程】
二诊：2019年9月9日
1周后患者症状大减，咳嗽发作每天几次，咳甚胸胁痛亦减轻，咳遗尿减少为每天1-2次，纳可，大便正常，舌质红，苔白，脉弦。

处方：上方炙麻黄减量为3克，去羚羊角、炒莱菔子，加钩藤20克、桑叶15克。
7剂，日1剂，水煎服，特意嘱咐患者于夜间1时服药。

三诊：2019年9月16日
咳甚减少，偶有咳，稍疲乏，纳可，大便软，舌质红，苔白，脉弦缓。

处方：法半夏10克，蝉蜕10克，灵芝10克，陈皮5克，甘草5克，茯苓20克，山药20克，五指毛桃30克，白术15克，白芍15克，百部15克，桑叶15克。
7剂，日1剂，水煎服，于早餐后，上午9时左右温服，以助脾运。

效果：服药7剂后症状消退，病情痊愈。

【按语】
本例患者病程长，症状剧烈，中西药效欠佳，治疗上绝不能只单纯循常辨证施治，适宜另辟蹊径，遂运用“子午流注”选择用药时辰以促进药物治疗效果。
“子午流注”注重时间条件，以自然界周期现象，与人体气血周流的情况相配合，最早见于《灵枢·卫气行》“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬”，“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”。
《针灸聚英·十二经脉昼夜流注歌》：“肺寅大卯胃辰经，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥三子胆丑肝通。”
何主任嘱咐患者在夜间1时服药，此乃肝经所旺盛的时辰所在，丑时即凌晨1:00—3:00，意在充分发挥药物的吸收作用及治疗作用，使肝火肝风更易平息，而肺金不受其犯，疗效显著。




除湿通络，祛风散寒治疗类风湿性关节炎
【基本资料】
唐某某，男性，时年52岁。
2014年7月28日初诊。

患者1年前无明显诱因下出现全身多关节肿痛，曾至当地医院就诊，经相关检查后诊断为“类风湿性关节炎”，予药物治疗（具体不详）。
症状时轻时重，持续一年，近日遇阴雨天，关节疼痛加重，遂至我院寻求中医治疗。
【首诊证候】
主诉：全身多关节肿痛1年。
刻诊：患者全身多关节疼痛，以腕关节、掌指关节、膝关节为主，对称性，疼痛呈持续性，伴肿胀，关节时僵硬，双膝行走困难。
近期逢阴雨天周身关节疼痛重着，时有发热感，自觉全身乏力，胃纳、睡眠尚可，二便正常。
舌瘦红，苔黄腻，脉沉滑。
查体：神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常。
双侧腕、掌指关节梭形肿胀，肤温稍高，关节压痛明显，双侧膝关节肿胀，屈伸受限。

【辨证论治】
西医诊断：风湿性关节炎。
中医诊断：尪痹。
证属：寒湿痹阻。
治法：除湿通络，祛风散寒。
处方：薏苡仁30克，防风15克，桂枝10克，当归15克，木瓜15克，独活15克，刺五加30克，熟附子10克（先煎），白术15克，忍冬藤15克，鸡血藤30克，茯苓20克。
7剂，日1剂，水煎至400ml分2次早晚温服。

【随诊过程】
二诊：2014年8月6日
诉关节疼痛减轻，肿胀消退，僵硬减轻，双膝关节活动不利。
胃纳、睡眠可，二便正常，舌瘦红，苔黄腻，脉沉滑。

处方：桂枝15克，防风15克，薏苡仁30克，当归15克，木瓜15克，刺五加30克，白术25克，熟附子10克（先煎），鸡血藤30克，茯苓20克，全蝎5克，白芍15克，黄芪30克。
10剂，煎服法同前。

三诊：2014年8月17日
关节疼痛较前明显减轻，关节肿胀不明显，关节活动好转，精神、胃纳、睡眠尚可，大小便未见明显异常。
患者情况较稳定，继续前方7剂，调整药物用量，嘱患者平素应保暖防寒、防潮，避免居住于潮湿阴冷之地，注意生活调摄，加强体育锻炼，病情变化应及时就诊治疗。

【按语】
类风湿性关节炎属于痹症范畴，因其导致关节破坏，近代中医名家焦树德将其命名为“尪痹”。
其发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。
正虚卫外不固是尪痹发生的内在基础，感受外邪是尪痹发生的外在条件。

本病例即为感受风寒湿邪，闭阻经络，影响气血运行，导致筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、麻木、关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状，以寒湿困阻为主，治疗以除湿通络，祛风散寒为法，方中薏苡仁健脾渗湿除痹，桂枝温经散寒除湿，熟附子散寒除湿止痛，防风、独活祛风胜湿，白术、茯苓健脾祛湿，当归养血活血通脉，刺五加益气健脾，再酌加木瓜及忍冬藤、鸡血藤等藤蔓类药物通经活络、舒筋止痛。
全方以祛邪为主，而兼顾补正，寒湿祛则正气安，抓住病机根本，且不忘其内在基础，故能奏效。




温脾肾阳，利湿祛黄治疗水肿（多器官功能衰竭）
【基本资料】
张某，男性，时年78岁。
2011年9月11日初诊。

发病过程：患者既往冠心病、前列腺肥大病史多年。
主因2011年6月28日始受凉后出现咳嗽、咳痰，伴胸闷痛不适及气促，夜间不能平卧，每次胸闷持续数分钟至1小时不等，多数可自行缓解，无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸衰竭，无咳粉红色泡沫痰，曾到外院住院治疗，考虑“冠心病、肺部感染”，予抗感染、强心、利尿治疗后，3周后症状无明显缓解，出现尿量减少，血钾升高，四肢浮肿。

于2011年9月3日转至省级医院就诊，完善相关检查，血常规：白细胞 5.70×10e9/L，中性粒细胞百分比 65.2%，红细胞 3.34×10e12/L，血红蛋白 87g/L。
尿常规：比重 1.020，隐血（+++），蛋白（+），红细胞（+）。
大便常规：潜血阴性。
超敏肌钙蛋白T：104.2pg/ml。
生化：丙氨酸氨基转移酶 128U/L，门冬氨酸氨基转移酶 164U/L，血白蛋白 16.8g/L，血糖 6.32mmol/L，尿素氮 13.32mmol/L，肌酐 152umol/L，尿酸 705umol/L，D-二聚体 1.4mg/L，血钾 3.7mmol/L，BNP 30882pg/ml。
甲功五项：促甲状腺素 5.92uIU/ml，三碘甲状腺原氨酸 2.78pmol/L。
胸片提示：两肺渗出性病变，两侧少量胸腔积液，心影增大，考虑感染可能性大，不除外合并肺水肿。

心脏超声心动图提示：扩张型心肌病变，全心增大，室壁变薄，二尖瓣开放幅度变小，收缩幅度减弱，二三尖瓣中重度返流，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，左室收缩、舒张功能减低。

腹部超声提示：淤血肝，胆囊结石。
患者于入院第3天黄疸显现，并出现咳嗽、气急，肺部可闻及湿罗音，腹部胀大，下肢浮肿，从9月3日至9月5日，3天共使用速尿1130mg，间以小剂量多巴胺20mg/日微泵静脉滴注，小便仍不见增多；
于9月5日血透，至9月9日共透析4次。
发病以来，补充人血白蛋白530g，至9月9日心功能稍改善，肺部感染基本控制，间中咳嗽、咳痰，偶发胸闷痛，夜间仍不能平卧，但仍尿量少，少于300ml/日，全身浮肿明显，皮肤渗液，多次告病危，患者及家属商议后考虑其年龄大及当地风俗愿寿终于祖屋，遂留置尿管自动出院。
但家属见患者痛苦不堪，遂特邀请何主任前往会诊。
【首诊证候】
主诉：膀胱癌膀胱切除术后半年余。
刻诊：患者身目黄染，神疲乏力，气短声怯，胸闷，咳嗽，腹胀膨隆，全身重度浮肿明显，水肿平脐平踝，犹如装满水的胶袋塌陷于床，不可动弹，所谓“附肿肉如泥，按之不起”，皮肤抚之湿润，纳食不振，尿少，舌绛红暗，苔薄微黄腻，脉沉细弱而数。

【辨证论治】
西医诊断：多器官功能衰竭。
中医诊断：水肿。
证属：阴水，脾肾阳虚，湿浊内蕴。
治法：温脾肾阳，利湿祛黄。
处方：真武汤化裁，茯苓30克，白术15克，薏苡仁30克，蛇舌草20克，黄芪30克，泽泻15克，刺五加20克，茵陈30克，五味子10克，党参20克，熟附子6克（先煎），山药20克，大腹皮30克，生姜3片。
5剂，日1剂，水煎，分多次少量服。

【随诊过程】
二诊：2011年9月15日
3剂后患者出现腹泻，深茶色尿变成黄色尿，尿量增加至500ml/日，仍水肿明显，去蛇舌草，继续服5剂。

三诊：2011年9月21日
症见半坐位，颜面浮肿，身目黄染较前消退，全身乏力，时呕吐，胸闷，间中咳嗽，舌绛红，苔薄白润，脉沉细弱而数。

处方：茯苓30克，白术30克，党参20克，黄芪30克，山药20克，茵陈20克，桂枝10克，薏苡仁30克，大腹皮20克，当归15克，白芍15克，泽泻15克，刺五加20克，熟附子5克（先煎），生姜3片。
5剂，水煎，分多次少量服。

四诊：2011年9月27日
患者觉口干，皮肤抚之干爽，四肢浮肿较前明显消退，尿量增加至800ml/日，舌绛红，苔薄白，脉沉细弱。
三诊方去桂枝、熟附子。
予5剂。

五诊：2011年10月8日
患者颜面、下肢、阴囊水肿，上肢浮肿消退，无呕吐，间中咳嗽胸闷，四肢乏力，可下床活动少许，胃纳改善，尿色淡黄，尿量约800ml/日，大便粒状难解，舌绛红，苔薄白。

处方：黄芪30克，白术30克，茯苓30克，炙甘草8克，党参20克，大腹皮20克，当归15克，熟附子5克（先煎），白芍15克，泽泻15克，山药20克，刺五加20克，鸡内金10克，肉苁蓉12克，猪苓12克，生姜3片。

效果：上药服10剂后，患者浮肿基本消退，诸症状明显缓解，可下地活动。
再服10剂后可外出活动，遂继续服用上方7剂后停中药。

患者服药期间每日以黄芪20克、茯苓30克、山药20克、陈皮3克、当归15克另炖瘦肉汁以顾护脾胃。

随访至2015年9月，患者可自行步行至三楼，无需搀扶，无明显不适，活如常人。

【按语】
本例患者肺功能、肾功、肝功损害，血清白蛋白甚低，高度水肿，在西医应用大量抗生素、速尿，补充血白蛋白及血液透析治疗等，病情一直无明显好转，水肿越来越严重，精神、体力甚差。
此因阳气衰微，阳衰不能化气，虽补充大量白蛋白，皆属中医所言“补阴也，不能振阳气”。
抗菌消炎、输液，水为阴邪，犹雪上加霜，正如《景岳全书·传忠录》所云：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之。”
张介宾在《类经附翼》中指出：“天之大宝，只此一丸红日；
人之大宝，只此一息真阳。”
患者病情危笃，一线残阳将绝！面对此之危重病例，首诊一方面配用真武汤合黄芪、桂枝、五皮饮等温补脾肾之阳气，另一方面配用茵陈、蛇舌草解毒祛黄，透邪外出，攻邪而不伤正，补虚而不留邪，充分发挥了中医药救治危重症的独到之处，从而取得良好效果。




补肾健脾益气法治疗过敏性紫癜
【基本资料】
曾某某，女性，时年17岁。
1985年1月29日初诊。

患者2年前患过敏性紫癜，曾长期大量使用激素及抗过敏药类及中药犀角地黄汤等治疗，效果不佳。
遂找何主任就诊。
【首诊证候】
刻诊：面色红润、精神萎靡、倦怠乏力，声低，疲乏，四肢布满鲜红及深红色出血斑点，成片状，纳差，大便软，舌淡红胖嫩，苔薄白，脉细乏力。
实验室检查出凝血时间，血小板计数等均未见异常。

【辨证论治】
西医诊断：过敏性紫癜。
中医诊断：紫癜。
证属：脾肾两虚，气不摄血。
治法：补肾益气，健脾摄血。
处方：熟地黄15g，女贞子9g，桑寄生15g，五味子5g，山药15g，茯苓12g，枸杞子12g，仙鹤草15g，菟丝子12g，党参12g，阿胶（烊化）9g，白术9g，炙甘草3g，陈皮5g。
水煎服，日1剂。
效果：3剂后紫癜明显减少。
继服14剂后基本无皮下出血，但仍有疲乏，声低，纳好转，大便成形，体力好转，舌淡红，苔薄白，脉较前有力。

【随诊过程】
二诊：2月22日
黄芪5g，党参15g，白术10g，熟地黄15g，女贞子15g，炙甘草5g，枸杞子10g，墨旱莲10g，菟丝子15g，阿胶（烊化）10g，山药15g，陈皮5g。
水煎服，日1剂。
此方服后，先后自服此方2月，以后多年未发。

【按语】
辨证思路：过敏性紫癜多认为与血热有关，患者反复住院2次，时间长达2年余，应用激素及抗过敏药未消退，但未中医诊治前1月余，皮下出血多，满月脸，自用本方，即全停用激素及抗过敏药，使用中药治疗。
从脉症分析，患者属肾脾两虚，气不摄血，其出血不鲜红而暗，脾损日久伤肾，故脾肾双补，脾易恢复，脾统血功能亦恢复而不出血，随访多年亦无复发。
本人治疗一批此类患者疗效亦不错。




健脾补肾，温肺化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期
【基本资料】
谢某某，男性，时年73岁。
2016年3月28日初诊。

反复咳嗽咯痰、气喘20年余。
患者自20年前开始，每于受凉或季节交替时出现咳嗽，咯白色黏痰，每次持续1-2个月，无咯血，无胸闷胸痛，无潮热盗汗。
症状发作时多于当地社区门诊就诊，口服西药为主治疗（具体不详），后可缓解。
缓解期，上楼梯3-4层可出现明显气喘，平素日常生活可自理。
自2010年始，咳嗽、气喘渐行加重，日常活动受限。
每年秋末冬初急性加重3-4次，需住院治疗，出院后不能规范使用吸入剂。
2016年3月因症状急性加重，于外院治疗，肺部CT显示：双肺肺气肿，右下肺叶多发支气管柱状扩张。
肺功能提示重度混合性通气功能障碍。
【首诊证候】
刻诊：经治疗，患者症状有所减轻，给予支气管扩张剂吸入及止咳化痰等药物口服。
就诊时诉：咳嗽，咯白黏痰。
安静状态下有气喘，活动后加剧，常有夜间喘咳不能平卧。
形体消瘦，面暗无华，舌暗、苔白腻，脉弦滑。

【辨证论治】
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病稳定期。
中医诊断：喘证。
证属：寒饮犯肺。
治法：温肺化饮、降逆平喘。
处方：麻黄、细辛各3克，干姜、陈皮、五味子、炙甘草各5克，桂枝、白芍、法半夏、苦杏仁、紫苏子、莱菔子、黄芩各15克，茯苓20克。
共5剂，每天1剂，水煎，取汁400mL，分早、晚2次服。

【随诊过程】
二诊：
自诉服5剂药后，咳喘减轻，痰白，痰量较前增多且易咯出，夜间咳喘减轻，可平卧，自汗，乏力，舌淡红、苔白，脉弦滑。
治以益气固表、补肾纳气、化痰止咳。

处方：黄芪30克，白术25克，防风、白芍、山萸肉、紫菀、茯苓、法半夏、补骨脂各15克，陈皮、五味子、炙甘草各5克，细辛3克。
共7剂，每天1剂，水煎，取汁400mL，分早、晚2次服。

三诊：
稍咳，少痰，痰白，活动后仍有气喘。
诉平素纳食少，食后腹胀。
大便2-3天1次，质软量少，排解无力。
舌淡红、苔薄白，脉弦滑。
治以健脾化痰、补肾纳气。

处方：白术25克，黄芪20克，山药、茯苓、法半夏、补骨脂、山萸肉、枸杞子、灵芝各15克，陈皮、五味子、炙甘草各5克。
此后每周复诊，以上方为基础调理方随症加减，如口干、苔黄者，加太子参、石斛各20克；
纳少、便溏、畏寒者，加党参20克，肉桂3-5克，黄芪增至25-30克。

2016年岁末，受凉外感1次，改以小青龙汤加减，服药4剂后，外感症状消失，未出现咳喘加重。

效果：经用补脾肾化痰降气法服药调理1年后，症状明显好转，时有咳嗽，少痰，日常活动无气喘。
一般生活自理，但不耐劳作。
因服用中药有效，期间患者未再进行西药治疗。
2018年始，间隔2-3个月复诊。
无服中药汤剂时，口服中成药归脾丸及金匮肾气丸。
2019年始至笔者撰稿时，仅出现感冒2次，症状轻，自服感冒药，2-3天则愈，未引发咳喘，无咳嗽、咯痰症状。
现日常生活可自行料理，可行骑车等体力活动。

【按语】
本案患者因呼吸道疾病延治失治，进展为慢性阻塞性肺疾病，总因气候变化反复出现咳喘急性加重。
西药治疗仅可短时缓解症状，但不能减少急性发作次数，患者肺功能障碍不断加重。
首诊时，患者以咳喘上气为主症，舌暗、苔白腻，脉弦滑，以痰饮内盛为标。
何主任以小青龙汤温肺化饮，加苦杏仁、紫苏子、莱菔子以降逆平喘。
因症见痰黏，故加黄芩以防辛温化热。
患者服首方5剂后咳喘已有明显减轻，痰量增多且易咯出，是为肺之肃降功能恢复，能驱邪外出。
此后邪实程度减轻，本虚表现明显，症见消瘦、乏力、自汗、活动后气喘、纳少腹胀等。

何世东教授治以扶正驱邪，扶正多以山萸肉、补骨脂、五味子补肾纳气，以白术、茯苓健脾燥湿；
黄芪味甘性温，归肺、脾经，为补益肺脾气之要药，故为何世东教授所喜用。
驱邪以干姜、细辛化饮，陈皮、法半夏、紫苏子化痰降逆。
随诊期间，恰当把握扶正与祛邪之度，临证灵活加减用药。
随着人体正虚得到纠正，“正气存内，邪不可干”。
患者坚持服药，故未再出现因气候变化或上呼吸道感染诱发疾病急性加重的情况；
同时，机体对日常活动的耐受性逐渐提高，此为肺功能好转之表现。
经2年余治疗，患者恢复如常人。

治疗经验：何主任根据本虚标实的病机特点，在慢性阻塞性肺疾病稳定期施以补肺、脾、肾三脏之虚，兼化痰降逆治疗。
针对慢性阻塞性肺疾病易患因素，运用中医药进行欲病先防；
同时以补脾健运之法，改善患者营养不良状态。
通过系统的中医药治疗，减少慢性阻塞性肺疾病患者症状急性加重发病次数，改善临床症状，提高患者生活质量。




益肾填精 健脾益气活血，治疗卵泡发育不良

【基本资料】
陈某某，女性，时年29岁。
2014年10月26日初诊。

患者15岁月经初潮，既往月经1～2月一行，4-6天干净，量中，无明显血块，无痛经。
2007年5月孕2月行人流术，术后月经周期30-45天一行，量较前偏少，3-6天干净，色暗红，夹血块，无痛经。
2014年8月行子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。
2014年7月-8月两个月经周期行B超监测排卵，见小卵泡排卵。
末次月经：2014年10月17日，5天干净。
2014年10月26日行经阴道B超示子宫双附件未见异常，子宫内膜厚5mm；
双侧卵巢未见优势卵泡。
【首诊证候】
刻诊：口干，纳可，眠欠佳，难入睡，多梦，易烦躁，大便偏干，小便正常。
舌暗红苔少，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
证属：肾精不足，兼有胞宫淤滞。
治法：益肾填精，健脾益气活血。
处方：桑寄生、菟丝子、熟地黄、女贞子、旱莲草、枸杞子、麦冬、山药各15g，山茱萸、茯苓、丹皮、当归各10g，甘草6g。
5剂，每天1剂，水煎服。
其他处理：1、指导患者记录每日基础体温。
2、腹针治疗2次，隔日一次，每次留针30min。
选穴：引气归元、天枢、大横、归来、商曲。

【随诊过程】
二诊：10月31日
无特殊不适，舌淡红，苔白微腻，脉弦。
BBT低温相，B超检查提示：子宫内膜7mm，左卵巢见优势卵泡15*14mm。
中药继续益肾填精为主，兼温补肾阳、化湿行气，前方去女贞子、枸杞子、麦冬，加仙灵脾、香附各15g、太子参、陈皮各10g。
7剂，每天1剂，水煎服。
腹针治疗一次，选穴同上。

11月2日B超监测左卵巢卵泡大小为18*17mm，子宫内膜厚9mm，可见三线征。
翌日BBT升高0.2oC，自觉带下增多，11月4日BBT再升高0.1oC，B超提示子宫内膜厚10mm，左卵巢未见卵泡，盆腔少量积液，考虑已排卵。
11月18日月经来潮。

遵循此法连续治疗3个月经周期，B超监测排卵最大卵泡直径均可达到18-20mm，指导同房，患者于2015年3月6日因停经39天复诊测妊娠试验阳性。

【按语】
本例患者为卵泡发育不良所致继发性不孕。
结合病史，考虑病因为先天禀赋不足，加之人流损伤胞宫、耗伤阴血，证属肾阴不足，气滞血瘀，故见月经后期，月经量少。
治疗上采用內治和外治结合，除中药内服外，运用引气归元为主的腹针补肾健脾，促使卵泡发育、内膜生长，滋养冲任，调节气血，保证精卵得养，胞脉通畅。
本例患者病程较长，卵泡发育不良，调理第一个月有排卵，但基础体温升高呈爬坡样，氤氲不得时，经3个月经周期的调理，健脾补肾，精血充盈，精卵得养，胞脉通畅，帮助患者成功受孕。




补益肝肾，养血调经治疗卵巢早衰成功妊娠

【基本资料】
何某某，女性，时年39岁。
2018年8月7日初诊。

2016年底开始月经稀发、量少，2-3月月经来潮一次，于2017年5月到医院就诊，当时查内分泌六项：FSH：68.9oIU/L。
LH：41.2IU/L。
E2:144pmol 。
AMH：0.06ng/ml。
诊断为卵巢早衰，激素替代治疗3个月。
后患者担心长期服用西药会产生副作用自行停药，停药后月经一直没有来潮，并伴有潮热盗汗，阴道干涩，直接影响夫妻生活。
初诊时患者已经停经8个月， 2018年8月复查内分泌六项：FSH：52.86IU/L，LH：40.97IU/L，E2:1081pmol。
【首诊证候】
刻诊：情绪低落，心烦气躁，潮热盗汗，腰膝酸软，面色晦暗、眼圈黧黑，眠差多梦。
舌淡黯，苔薄，脉沉细无力。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
证属：肝肾不足，心血亏虚。
治法：补益肝肾，养血调经。
处方：熟地黄20g、山药10g，山茱萸10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，菟丝子20g，女贞子15g，柏子仁15g，何首乌20g，牛膝12g，续断15g，甘草6g。
7剂，每天1剂，水煎服。
治疗：1、耳穴压豆：神门、内分泌、心、肝、肾、交感。

2、腹针治疗2次，隔日一次，每次留针30min。
选穴：引气归元、膏肓、天枢、大横、气旁、气穴、归来、商曲。

【随诊过程】
二诊：2018年8月15日
眠好转，潮热盗汗减轻，舌淡黯苔薄，脉沉细。
继续以补益肝肾、养血调经为原则治疗2周，9月初复诊患者自觉下腹胀，乳房胀感，睡眠好转，情绪较前改善，面色较有光泽，舌暗红苔薄白，脉沉细。

处方：上方去柏子仁、山茱萸、白芍、女贞子、续断，加香附12g、泽兰10g、鸡血藤30g。
行气活血调经，10剂药后月经来潮，量少色暗红，5天干净。

患者表示仍有生育2胎的愿望，经后超声监测发现优势卵泡并排卵，指导同房没有成功受孕。
持续中药及中医传统疗法治疗，月经后均能来潮， 约45天1周期，量少。

2020年5月12日发现怀孕6+周。
2020年12月底分娩，母女平安。


【按语】
该患者出现月经稀发、量少，继而闭经，病程1年有余，现代医学检验提示卵巢激素水平与其年龄不符，属于卵巢早衰。
中医辨证，患者属于劳心伤神，阴血暗耗，心气心血不能下通，血海难以按时充盈，胞脉闭塞，故月经不能如期来潮。
治疗旨在补心肾阴血以安神，养血活血以通调血海，然而有形之阴血难以速生，需坚持用药，待血海充盈，水到渠成，月经可至。
月经恢复后继续滋养心肾，肾精充足氤氲得时，则助孕成功。




养血祛风 散寒除湿治疗产后身痛

【基本资料】
郑某某，女性，时年30岁。
因“产后腰痛、关节酸痛3个月”就诊，初诊日期：2016年8月11日。

患者分别于2012年，2016年足月顺产，二胎满月之际出现腰酸腰痛，双膝关节酸痛，无肿胀，活动后加重，热敷后减轻，屈伸不利，重着麻木，畏寒恶风。
胃纳可，哺乳，乳汁足，睡眠欠佳，二便调，月经未潮。
【首诊证候】
刻诊：胃纳可，哺乳，乳汁足，睡眠欠佳，二便调。
无关节肿胀，双肾区叩击痛（-）。
舌质淡，苔薄白，脉浮紧。

【辨证论治】
证属：风寒流注关节。
治法：养血祛风，散寒除湿。
处方：独活10g，羌活10g，桑寄生30g，防风15g，牛膝6g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄12g，甘草6g，宽筋藤15g。
7剂，日一剂，煎服。
其他处理：1、雷火灸。
2、药敷。

【随诊过程】
复诊：
膝关节酸痛明显减轻，仍有腰痛，喜温，屈伸可，汗出，二便调。

处方：党参15g，牛大力30g，独活10g，桑寄生30g，防风15g，白术12g，牛膝6g，当归10g，白芍15g，熟地黄12g，甘草6g，宽筋藤15g，7剂。

三诊：
1月后复诊，近1月来症状得解，若不劳累过度无关节酸痛，出汗减少，二遍调。

处方：党参15g，茯苓15g，牛大力30g，独活10g，桑寄生30g，防风15g，白术12g，白芍12g ，熟地黄12g，甘草6g。
嘱平素调理用。

【按语】
产妇在产褥期内出现肢体关节酸痛、麻木、重着者，称为“产后身痛”。
又称“产后遍身疼痛”、“产后关节痛”，又或称“产后痛风”，俗称“产后风”。

本例患者产后气血虚，卫阳不固，腠理不密，起居不慎，风寒湿邪乘虚入侵，痹阻经络关节，气血运行不畅，瘀滞而痛，屈伸不利。
寒邪较盛，得热则舒，加之湿邪入侵，则关节肿胀、重着，邪阻经脉，血行不畅，肢体失养则麻木。
为感受风寒湿邪之证，治以独活寄生汤加减，复诊风寒之证减轻，原方基础上去散寒通络之品，增加健脾益气的四君子汤。
症状改善后应注意平时调护，慎起居，避风寒，注意保暖，避免居住在寒冷潮湿的环境中。




祛风活血 疏肝导滞治疗产后荨麻疹

【基本资料】
张某某，女性，时年35岁。
2017年4月6日初诊。

患者顺产后半年，哺乳，近2月时发隐疹，多于夜间发作，发作时瘙痒难忍，疹色红，可自行消退。
【首诊证候】
刻诊：头痛，烦躁易怒，眠差，多汗，大便干结难解，舌淡红苔薄黄，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：瘾疹。
证属：肝气阻滞，风热相搏。
西医诊断：慢性荨麻疹。
治法：祛风活血，疏肝导滞。
处方：赤芍10g，红花6g，桃仁12g，当归10g，生地黄30g，柴胡10g，郁金12g，枳壳5g，甘草6g，蒺藜10g，防风12g，白鲜皮15g。
3剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：
患者服药后大便通畅，隐疹减轻，瘙痒减轻。
舌淡红苔薄白脉弦。

处方：防风12g，黄芪30g，熟地黄15g，白芍12g，红花6g，当归10g，蒺藜15g，鸡血藤15g，甘草6g。
7剂，煎服。

三诊：
服药后隐疹无发作，眠可，汗减，二遍调。
舌红苔薄白，脉弦。

处方：防风12g，黄芪15g，白术15g，蒺藜10g，熟地黄15g，白芍10g，当归6g，甘草6g。
7剂，煎服。
嘱其避风寒，忌食生冷。


【按语】
隐疹俗称风团块，《诸病源侯论》云：“邪气客于皮肤，复感风寒相折，则发风瘙隐疹。”
体虚易感风邪，产后气血亏虚，若加之情志不畅或休息不够，容易出现隐疹，治疗当以调理为主。
患者生产加之产后哺乳耗伤气血，阴血不足为本，加之角色变换情志失调，肝气郁而化热，肝经热盛，与风相搏，肌肤发疹，瘙痒难忍。
治以桃红四物汤加疏肝清热祛风药，服药后便泄经通，风火内热得以疏泄，隐疹即消。
缓解期以八珍汤为主方加减治疗，益气养血，预防隐疹发作。







标本兼治小儿肠系膜淋巴结炎

【基本资料】
黄某，男，时年5岁。
2016年3月2日初诊。

脐周痛2天，1周前曾有上呼吸道感染史，经治疗后已痊愈。
2天前无明显诱因出现脐周痛，呈阵发性，可自行缓解，昨天呕吐1次，非喷射性呕吐，为胃内容物，无发热，故来我院就诊。
患儿平素喜食煎炸之物，易感冒。
腹部B超示：肠系膜淋巴结肿大声像，最大约13mm*6mm。
【首诊证候】
刻诊：脐周阵痛，可自行缓解，胃纳欠佳，夜寐不宁，大便溏烂，日解2次。
脐周轻压痛，无反跳痛。
麦氏点无压痛及反跳痛。
舌质红，苔白，脉滑。

【辨证论治】
证属：湿热蕴脾。
治法：清热利湿，行气止痛。
处方：黄芩8克，枳壳10克，茯苓12克，麦芽15克，鸡内金8克，布渣叶8克，救必应12克，大腹皮8克，甘草3克，元胡8克，竹茹6克。
7剂，水煎服，日1剂。
【随诊过程】
复诊：2016年3月10日
经治疗后患儿脐周痛减轻，无呕吐，胃纳好转，夜寐不宁，大便正常。
舌红苔白腻，脉滑。
上方去竹茹，加龙骨15克，猫爪草8克。

复诊：2016年3月25日
经治疗后患儿现无脐周痛，无呕吐，胃纳一般，眠好转，出汗多，二便调。
舌红苔薄白，脉滑。
中药予健脾益气为主。

处方：太子参8克，茯苓10克，白术8克，白芍8克，鸡内金8克，谷芽15克，麦芽15克，山药8克，五指毛桃12克，浮小麦15克，甘草3克，上方予服1个月，随访三个月未见腹痛复发。

【按语】
肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下小儿，是小儿腹痛的常见病因之一，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。

本案患儿平时喜食辛辣香燥，胃肠积滞，积滞日久化热。
加上其发病前曾有上呼吸道感染，曾使用抗生素治疗，抗生素药物性多寒凉，容易损伤脾胃，脾虚失运，气机运行不畅，聚湿生痰，积滞内停，而致痰、湿、食、热互结，瘀阻肠道，中焦气机受阻，经脉滞涩不畅，六腑不通则痛。

陈主任急性期治疗以清热利湿、行气止痛为原则，方中以枳壳、黄芩共为君药，破气消积导滞，清热燥湿；
布渣叶清热消滞，大腹皮行气导滞止痛，共助君药；
救必应清热凉血止痛，延胡索“专治一身上下诸痛”，麦芽、鸡内金消食化滞而和胃，茯苓化湿助运，竹茹清热止呕，共为佐药；
甘草缓急止痛，调和诸药。

诸药配伍，清热燥湿，理气止痛，使湿化热清，食消积去，腹痛自愈。
病情控制后以健脾益气为原则，方以四君子汤加减治疗，以增强小儿自身的机体免疫力，减少疾病的复发。




补肾填精、健脾益智治疗小儿运动精神发育迟缓

【基本资料】
黎某某，女性，时年9个月。

家长于患儿生后3个月时发现，其发育较同龄婴儿迟缓，未予重视。
至9个月时仍不会坐，视物欠灵活，至我院康复科就诊，期间请中医科会诊，求诊于陈凤媚主任。
【首诊证候】
刻诊：营养较差，形体消瘦，面色萎黄，毛发稀疏枯黄，肌肉松软，头项萎软，目无神采。
烦躁易怒，汗多，纳差，夜寐不宁，夜啼，大便干。
舌淡红苔白厚腻，指纹淡紫，风关不显。

【辨证论治】
中医诊断：五迟、五软。
证属：肝肾亏损证。
治法：补肾填精，养肝强筋，兼以消食导滞。
处方：六味地黄丸合扶元散加减。
熟地8g，山药8g，山萸肉6g，茯苓6g，泽泻3g，丹皮3g，白芍6g，炒山楂5g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，莱菔子6g，太子参6g，苍术6g，石菖蒲6g，甘草3g。
共7剂，水煎服，日一剂。
同时，继续辅以针灸、推拿、功能训练等综合治疗。
【随诊过程】
二诊：
患儿服药后，精神状况好转，情绪逐渐稳定，纳好转，夜寐好转，无夜啼，大便调。
舌淡红苔薄白，指纹淡紫，风关不显。
考虑患儿肝肾阴虚、脾胃积滞症状较前好转，故上方减莱菔子、焦三仙，苍术改为白术，加黄芪10g、黄精8g以健脾补肾。
共14剂。

三诊：
患儿情绪稳定，面色少华，汗出不多，纳眠可，二便调。
舌淡红苔白，脉细。
上方加远志6g、益智仁6g，共14剂。
嘱家属于患儿出院后每月复诊一次。
此后随访1年，患儿头项萎软较前明显改善，肌肉较前坚实，能坐，能独立站立一会儿。

【按语】
辨证思路：患儿发育迟缓，属中医“五软、五迟”范畴，多因父母先天气血虚弱或后天失养，精气未充，致小儿后天肾气不足，血气衰少，不能坚筋壮骨，荣泽毛发。
《保婴撮要·五软》指出：“五软者，头项、手、足、肉、口是也……皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达。
《医宗金鉴·幼科心法要诀》：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，此皆肾气不足之故”。
五迟五软的病机总归为五脏不足，气血虚弱，精髓不充。
肾主骨、肝主筋、脾主肌肉，此三藏精气充足，对人体生长发育起着至关重要的作用。

治疗经验：善用六味地黄丸合扶元散治疗本病。
六味地黄丸为中医儿科补肾名方，出自宋·钱乙《小儿药证直决》由熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓组成，用于治疗小儿因禀赋不足所致发育不良诸病，五迟五软正是此方主治证。
六味地黄丸以填补肾精为主，并补肝肾脾三阴，补中有泻，寓泻于补。
扶元散出自《医宗金鉴》，由人参、茯苓、白术、甘草、熟地、白芍、川芎、当归、黄芪、石菖蒲、生姜、大枣组成，具有健脾益肾，滋养气血之功效。
《医宗金鉴》提到: “五软禀赋不足证，头项手足口肉肌，地黄丸与扶元散，全在后天调养宜。”
两方相合，既可补先天之肾精，又可固后天脾胃之本，通过滋养脾胃以滋肾精，符合内经“治痿独取阳明”的思想。
本病病程较长，反复难愈，需配合针灸、康复功能训练等综合治疗。




健脾活血、利湿退黄法治疗难治性黄疸有奇效

【基本资料】
周某某，女性，时年12天。
2016年8月17日入院。

因“胎龄27+6w，呼吸困难12天”入住我院新生儿科。
患儿因母亲“前置胎盘状态出血”于外院剖宫产娩出，出生体重1.17kg，生后不久出现呼吸窘迫表现，诊断为“早产儿、新生儿肺出血、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、凝血障碍、新生儿血小板减少症、新生儿贫血、新生儿黄疸、极低出生体重患儿”，予以呼吸机辅助通气、肺表面活性物质替代、抗感染、输血等治疗后，病情未见明显好转转入我院NICU。

入院后完善相关检查，监测生命体征、予以辅助通气、抗感染、升压、兴奋呼吸、护肝利胆、兰光退黄、输血、静脉营养等对症支持治疗后，患儿全身肤色暗黄，未解陶土大便，复查直接胆红素胆汁酸及肝酶进行性升高，完善B超见胆囊充盈不理想。
上腹部CT平扫+增强+三维：胆囊较小且壁稍厚，请结合临床。
小儿外科会诊后诊断为：梗阻性黄疸：胆汁淤积性肝炎？建议继续护肝利胆、对症支持治疗，定期复查胆红素及肝功。
特再邀我科会诊协助治疗。
【首诊证候】
刻诊：患儿呼吸平顺，无发绀，无发热，无抽搐，大小便正常，无解白陶土大便。
查体：反应可，全身皮肤粘膜中度黄染，色暗黄，腹软，肝脾未及明显肿大，未见腹壁静脉显露，肠鸣音正常。
舌淡红苔白腻，指纹紫红，显于风关。
辅助检查：肝功：谷丙转氨酶：145U/L，谷草转氨酶：195U/L，白蛋白：28.7g/L，胆汁酸：56.19umol/L；
总胆红素：161.1umol/L，直接胆红素：129.4umol/L。

【辨证论治】
中医诊断：胎黄。
证属：肝郁脾虚，湿重于热。
治法：健脾活血，利湿退黄。
处方：茵陈蒿汤合平胃散加减。
柴胡6g，郁金6g，白芍6g，茵陈6g，栀子4g，酒大黄3g（后下），太子参6g，白术6g，茯苓8g，山药6g，苍术6g，甘草3g，厚朴4g，陈皮2g，丹参4g，泽泻5g，车前子5g。
共3剂，水煎服，日一剂。
煎至30~50ml，分3~4次喂服。
【随诊过程】
二诊：
患儿皮肤粘膜黄染较前减轻，无腹胀，无恶心呕吐，大便色黄质稀烂，日3次。
舌淡红，苔白腻，指纹淡紫，显于风关。
考虑患儿用药后症状好转，舌苔白腻、大便稀烂为脾胃湿热的表现，故上方去白术，改为苍术6g，加火炭母6g以加强运脾化湿之功效。
共5剂。

三诊：
患儿皮肤粘膜轻度黄染，吸吮能力较强，无发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，胃纳好转，大便烂，日3~4次。
舌淡红苔薄白，指纹淡紫隐隐，显于风关。
复查肝功：谷丙转氨酶：72U/L，谷草转氨酶：86U/L，白蛋白：36.2g/L，胆汁酸：32.1umol/L；
总胆红素：87.3umol/L，直接胆红素：64.4umol/L。
考虑患儿病程日久，前期用药甚多，脾胃功能虚弱，正气不足，苦寒之药有伤脾胃之弊，应中病即止，故上方减栀子、酒大黄，改为黄芩5g，去苍术、火炭母清热利湿之药，加白术6g，五指毛桃10g以益气健脾。
共7剂，1周后复查肝功能基本正常。

【按语】
茵陈蒿汤出自《伤寒论》，其组成：茵陈、栀子、大黄，主治湿热黄疸。
一身面目俱黄，腹微满，口中渴，小便不利，舌苔黄腻，脉沉数者。
平胃散出自《太平惠民和剂局方》，组成：苍术、厚朴、陈皮、甘草。
主治湿滞脾胃。
脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，呕吐恶心，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，舌苔白腻而厚，脉缓。
陈主任认为，新生儿黄疸以出生婴儿皮肤、面目黄染为特征，临床分生理性黄疸和病理性黄疸。
生理性黄疸可自行消退，不需要治疗。
而病理性黄疸多见于早产儿、多胎儿、身体虚弱的高危儿等，可由不同疾病引起，若重症黄疸可引起胆红素脑病，造成神经系统永久性伤害，甚至引起死亡，临床上尤其值得注意。

难治性黄疸多已接受过光疗、口服药物等多种治疗手段，病因不明，但结合患儿皮肤黄染不退或退而复现，黄色鲜亮，舌苔厚腻等症状，陈主任辨证其属湿热阻滞中焦，瘀热在里，处于湿重于热之阶段——“湿不去，热不清，则黄不退”，故治疗重在健脾祛湿，活血清热。

临床中，常在茵陈蒿汤合平胃散的基础上，合以四君子汤加减化裁。
缘四君子汤善补气，为补气的基础方，其利而不峻，补而不滞，作用冲和平淡，如宽厚平和之君子，具有益气健脾助运之功效。
合方共奏抑木扶土之功。

《医宗金鉴·幼科心法·胎黄》中记载：“胎黄者，遍体面目皆黄，其色如金，乃孕妇湿热太盛，小儿在胎受母热毒，故生则有是证也。”
因此，在孕晚期，常建议孕妇清淡饮食，避免进食过多煎炸油腻及湿热食物，并可辨证口服清热祛湿的中药汤剂（如茵陈、鸡骨草、黄芩、夏枯草等）清胎毒，以预防胎黄的发生。




益气活血、化痰散结法治疗儿童腺样体肥大

【基本资料】
周某某，女性，时年8岁。

因“胃纳欠佳、夜间磨牙、鼻塞1周”来诊。
【首诊证候】
刻诊：患儿鼻塞，张口呼吸，无咳嗽，无咽中不适，胃纳一般，夜间磨牙，夜寐不宁，大便尚调。
查体：咽无明显充血，双扁II°肿大。
舌淡红苔白，脉滑。
辅助检查：鼻内镜；
鼻-鼻窦炎；
腺样体肥大，鼻咽腺样体肥大堵塞后鼻孔90%+。

【辨证论治】
西医诊断：1、鼻窦炎；
2、腺样体肥大。
中医诊断：鼻窒。
证属：脾胃湿热，兼受风邪。
治法：清热祛湿，疏风通窍。
处方：苍耳子散加减。
辛夷8g，苍耳子8g，桔梗10g，白芷4g，路路通10g，葶苈子10g，甘草3g，鱼腥草10g，石菖蒲10g，陈皮3g，麦芽20g，谷芽20g，炒鸡内金8g，木棉花8g，共5剂。
孟鲁司特钠咀嚼片 5mg qn，连续用5天；
糠酸莫米松鼻喷雾剂 50ug qd 喷鼻，连续7天。
同时配合激光疗法照射双鼻孔、双迎香穴，每次20分钟，每天1次，共5天。
嘱患儿清淡饮食，避免进食生冷寒凉及煎炸油腻之品，1周后复诊。
【随诊过程】
二诊：
患儿鼻塞稍减，仍张口呼吸，夜间鼻鼾，夜间磨牙减，夜寐不宁，胃纳一般，二便调。
舌淡红苔白腻脉滑。
考虑患儿症状缓解不明显，且舌苔转为白腻苔，脾胃湿热症状较前明显，上方加苍术10g，茯苓10g以加强运脾祛湿之功效，共5剂；
同时继续内服孟鲁司特钠咀嚼片、外用鼻喷雾剂，并继续激光疗法5次以巩固疗效；
嘱患儿注意饮食，规律作息，1周后复诊。

三诊：
患儿无夜间磨牙，无鼻塞，仍张口呼吸，夜间鼻鼾减，胃纳一般，大便调。
舌淡红苔白腻脉滑。
患儿鼻部症状较前好转，但胃纳始终未见明显好转，考虑湿久化热，故上方减苍耳子、石菖蒲、鸡内金，加茵陈10g以加强清热利湿之功效，共5服；
西医治疗同前。
同时，予以中药香薰包随身携带，以加强芳香避秽、醒脾开窍之功效。

四诊：
患儿无鼻塞，夜间鼻鼾减轻，无夜间磨牙，胃纳一般，二便调。
舌淡红苔白脉滑。
外邪已去，应益肺健脾以固本，故前方去清热化湿消滞之苍术、麦芽、谷芽，加玉屏风散以疏风益气固表。

五诊：
患儿偶夜间鼻鼾，无鼻塞流涕，无咳嗽，胃纳可，二便调。
今日复查鼻内镜：双鼻粘膜色淡红，鼻甲肿胀，双中鼻道未见分泌物或新生物，鼻咽部腺样体增生占后鼻孔约1/2。
因患儿要返回家乡读书，继续守前方14剂以巩固疗效。
嘱加强饮食营养，避免感受风邪，起居规律，不适随诊。

【按语】
腺样体肥大在中医无相应的病名，根据文献记载，多归于“鼻窒”、“颃颡”、“鼾眠”、“痰核”等范畴。
如《素问玄机原病式·六气为病》：“鼻窒，窒，塞也。”
《灵枢·忧患无言》：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，顽颗不开，分气失也。”
其病位多在肺、脾、肾三脏，其中肺脾虚多见，日久及肾，部分患儿兼有肝气郁结。
其发病不外小儿肺脏娇嫩，易感受风寒或风热之邪；
而小儿“脾常不足，肾常虚”，正气亦虚，故而易使邪毒稽留，导致气血瘀滞，或痰浊停聚，或痰瘀互结，阻塞咽喉脉络，从而出现腺样体肥大增生。
外邪、饮食以及痰瘀互为因果，治法多为补肺、健脾、养肾阴，清肺热、软坚散结及活血化瘀，使用频率最高的药物多属肺、脾二经。

陈主任认为腺样体肥大患儿以肺脾两虚，痰浊内阻证为多见，故治法上前期以活血散结，化痰通窍为主，后期以益肺健脾，化痰除湿为要，临床多以玉屏风散合苍耳子散加减。
基本方如下：黄芪10g，防风10g，白术8g，炒苍耳子6g，辛夷花6g，白芷3g，茯苓10g，浙贝10g，路路通8g，穿山甲3g（先煎），甘草3g，白芍6g，桃仁6g。
其中，黄芪、防风、白术三药组合具有益气、固表、止汗的作用；
苍耳子、辛夷花、白芷为治疗鼻炎的要药，具有祛风除湿、活血通经、通鼻窍的作用；
穿山甲善祛风除湿、活血消肿；
浙贝、路路通活血散结、利水消肿；
白芍、茯苓养血柔肝、益气健脾。
因小儿具有先天“肺脾不足、心肝有余”的特性，临床上呼吸道感染反复发作，故本病易缠绵难愈，需较长时间的综合调理。




益肺健脾、化痰散结法治疗疖肿病

【基本资料】
黄某某，女性，时年5岁。

患儿4年来反复双下肢、躯干散在红色丘疹样皮疹于省皮肤病防治所就诊，经活检证实为“环状肉芽肿”，予以激素软膏外涂后皮疹反复发作，现为求进一步诊治来诊。
【首诊证候】
刻诊：患儿神清，精神可，双下肢散在丘疹性皮疹，伴硬肿，无疼痛及瘙痒，皮疹间皮肤正常。
汗出多，无发热，无腹痛腹泻，胃纳可，眠可，二便调。
舌淡红苔白脉细。

【辨证论治】
西医诊断：环状肉芽肿。
中医诊断：疖肿。
证属：肺脾两虚，湿热瘀阻。
治法：益肺健脾、化痰散结法。
处方：穿山甲4g（先煎），皂角刺8g，防风8g，茯苓10g，山药8g，地肤子8g，白鲜皮8g，山楂6g，谷芽12g，黄芪10g，赤芍8g，炒白术8g。
共7剂，水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：
患儿下肢皮疹较前好转，汗出减，余症同前。
效不更方，中药守前方继服7剂。

三诊：
患儿双下肢陈旧性色素沉着，无新发皮疹，汗出不多。
胃纳可，二便调。
舌淡红苔薄白脉滑。
处方如下：
茯苓10g，钩藤8g，独脚金6g，板栗壳6g，猫爪草8g，防风6g，白芍6g，百合6g，麦冬10g，夏枯草6g，浙贝8g，五指毛桃15g，白术6g。
共5付，水煎服，日一剂。

四诊：
患儿近日因不慎饮食后再次出现新发皮疹，少许瘙痒，双下肢陈旧性色素沉着。
无发热。
仍夜间汗出多，胃纳可，夜寐一般，呓语，大便干，日2次。
舌红，苔白，脉滑。
处方如下：
茯苓8g，土茯苓12g，皂角刺8g，浙贝8g，紫草8g，甘草3g，白鲜皮8g，穿山甲3g（先煎），五指毛桃15g，赤芍8g，防风8g，白术6g，茵陈8g，连翘8g。
共5剂，水煎服，日一剂。

五诊：
患儿皮疹明显减轻，偶有新发皮疹，无发热。
胃纳可，夜寐可，大便正常，日一行。
上方略作调整，续服5剂。
嘱患儿清淡饮食，规律作息，定期随访，半年内未复发。

【按语】
辨证思路：环状肉芽肿是最常见的非感染性肉芽肿疾病, 确切病因和发病机制不明。
典型皮疹为小而光滑的硬质皮疹，皮损中心消退，边缘向外扩展，形成环状、匐行状或弓形。
正常肤色、淡红或紫色。
一般无自觉症状，病程呈慢性经过，有自限性，大多2年内自然消退，但复发率高达40%，本病目前西医治疗尚未确定首选治疗方案。

本病无中医文献记载及报道，根据临床症状及表现，可归于“疖肿”“疖毒”范畴，病位在肺、脾、心。
中医认为经络痞塞、气血凝滞为本病的主要病机。
明·汪机《外科理例》中载“疖者，初生突起，浮赤无根脚，肿见于皮肤，止阔一二寸，有少疼痛，数日后微软，薄皮薄起，始出青水，后自破脓出”。
疖肿一般症状轻而易治，但若治疗或护理不当，或脾虚气弱者，则反复发作、日久不愈。
本例患儿病程较长，且平素反复呼吸道感染，结合当下症状及舌脉，考虑辨证为肺脾两虚，湿热瘀阻。

治疗经验：对于本病肺脾两虚、湿热瘀阻证，陈师常常以玉屏风散加减化裁。
盖玉屏风散为扶正固表的代表方，补中寓散，扶正驱邪。
茯苓、炒白术、山药健脾益气，穿山甲、皂荚刺、赤芍、山楂以活血消肿，气旺则血行。
地肤子、白鲜皮祛风除湿止痒；
谷芽消食和胃。
二诊时患儿诸证好转，效不更方；
三诊，考虑病程较长，易耗气伤津，致使气阴不足，虚热内生。
故后期以益气养阴，兼以活血散结。
四诊患儿症状反复，结合病史、症状及舌脉考虑食复，脾胃湿热，饮食停滞为主，治以健脾祛湿，活血散结。
五诊患儿诸证消除，前方去连翘、土茯苓、穿山甲以防攻伐太多，加太子参、丹参益气活血。
本例以辨证论治为纲，扶正祛邪、攻伐兼施贯穿其中。
虽未根治，但随访半年无复发。




益气固表、培土生金法治疗小儿反复呼吸道感染

【基本资料】
王某某，男性，时年5岁。

患儿反复感冒咳嗽1年，平均每月1-2次。
此次因“咳嗽、咳痰1周”来诊。
【首诊证候】
刻诊：患儿面色少华，咳嗽，有痰色白，晨起及夜间咳甚，形体消瘦，食欲欠佳。
查体：咽稍红，双扁II°肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
舌淡红，苔白，脉细滑。
胸片：支气管炎。

【辨证论治】
西医诊断：急性支气管炎。
中医诊断：咳嗽。
证属：痰浊内阻。
治法：健脾胜湿，祛痰止咳。
处方：二陈汤合止嗽散加减。
陈皮3g，法夏6g，茯苓8g，甘草3g，防风8g，荆芥穗6g（后下），紫菀8，百部8g，白前5g，桔梗8g，葶苈子8g，麦芽15g，谷芽15g。
共3剂，水煎服，日一剂。
同时配合止咳化痰膏穴位贴敷。

【随诊过程】
二诊：
患儿服药后咳嗽咳痰情况明显好转。
现偶咳嗽，少痰色淡黄，汗出多，胃纳欠佳，大便烂。

查体：咽稍充血，双扁II°肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
舌淡红苔白，脉细濡。

处方：玉屏风散合参苓白术散加减。

黄芪8，苍术8，白术8，茯苓10，山药8，薏苡仁15，太子参8，白芍6，陈皮3，莲子6，大枣10，甘草3。
水煎服，日一剂，共7剂。

三诊：
患儿服药后汗出明显减少，胃纳好转，咳嗽消失，二便调。
再守上方服用30剂，患儿面色转华，食欲增加，连续3月未感冒。
半年后随访，患儿生长迅速，面色红润，食欲、睡眠均可，体重增加2kg。

【按语】
反复呼吸道感染的体弱儿多为先天禀赋不足或后天喂养失当，或患病之后，过用解表剂，损伤卫阳，以致肺脾气虚、卫外不固，加之感受风寒暑湿之邪而致。
“正气存内，邪不可干”，小儿反复呼吸道感染的关键在于本虚，故在本病恢复期，坚持扶正为主，固本为要，辨证治疗。
“脾胃虚则肺最先受病”，“四季脾旺不受邪”，肺脾为母子关系，根据治病必求于本的原则，用培土生金法治疗小儿反复呼吸道感染，临床上常以玉屏风散合参苓白术散加减。
结合岭南地区地域及气候特点，本类患儿常易夹湿、夹滞、夹痰，在治疗上宜清并用、攻补兼施，可酌情加用藿香、佩兰、麦芽、谷芽、神曲、山楂、莱菔子、扁豆花、布渣叶等。

如何减少本病的发作次数是一大难题，应该提高家长对本病的认识和自我管理能力。
复感儿体质偏弱、正气不足，需要长期循序渐进的治疗，切忌操之过急，或治疗过程中半途而废。
加强平时对复感儿的护理，适当户外运动，饮食种类应丰富，汗出时及时擦干。
平素切忌给孩子进食各种补品，因滋腻之品有碍脾胃，补益太过，常易导致小儿消化不良而积食，食滞化热则易导致反复呼吸道感染，甚至带来其他严重副作用。




固本培元法治疗小儿支气管哮喘缓解期

【基本资料】
李某某，男性，时年8岁。
2014年9月8日初诊。

2岁时因呼吸道感染致咳嗽迁延不愈而致哮喘，后每因天气变化或感冒均可诱发哮喘。
曾在某医院治疗，经西医系统治疗后，每次哮喘可缓解，但仍反复发作，故寻求中医治疗。
初诊时患儿在1周前曾哮喘发作, 已用西药控制。
【首诊证候】
刻诊：少许咳嗽，有痰，无气喘，面色萎黄，食欲不振，畏寒肢冷，疲倦乏力，汗多，大便溏烂，日解1次。
舌质淡边有齿痕，苔薄白，脉细。

【辨证论治】
辨证为禀赋不足，后天脾胃受损，脾虚积湿生痰，肾虚无以温化，痰饮内生，上干于肺，肺气虚卫外不固。
治法：扶正固本，培补肺脾肾。
处方：黄芪12g, 白术10g, 防风10g, 淫羊藿10g, 白花蛇舌草12g, 陈皮5g，紫菀10g，百部10g，麦芽15g, 鸡内金10g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2014年9月15日
服药后上症好转，无咳嗽，胃纳稍差，眠一般，二便调。
上方减紫菀，百部，加山药，茯苓各10克。
续服1个月后哮喘发作1次, 经用中药治疗得到控制, 再服原方3个月停药, 随访1年哮喘未再复发。

【按语】
哮喘病在肺，源在脾，根在肾。
因肾主精髓而在下焦，下元虚衰，阴不维阳，虚阳浮越，精不化气，痰浊上泛，壅滞于肺，下虚上实而为咳喘。

本案患儿病程日久，脾虚积湿生痰，肾虚无以温化，痰饮内生，上干于肺，肺气虚卫外不固。
因此陈老师认为缓解期应以调补肺脾肾为主，扶正固本。
方中黄芪甘温，有益肺气固藩篱的作用，且肺气充盛, 宣降自如, 则痰水不能停留于肺，避免肺脏成为贮痰之器。
白术苦温，燥湿运脾，中气健运，水津上输，则可免脾胃为生痰之源之弊，然土性壅滞，故白术多服久服亦有壅滞之弊，用鸡内金之善消瘀积者以佐之，则补益与宣通并用，俾中焦气发，壮旺流通，津液四布，清升浊降，痰之根底蠲除矣。
防风走表御风，配黄芪一补一散，使正气得补而渐充，邪气得散而随消，相反相成，共奏补益肺脾、固表御风之效。
淫羊藿辛温，温肾助阳，从本而治，白花蛇舌草甘淡性寒，一可清肺中余热，二可纠正淫羊藿之温燥，使寒热平调，久服无偏胜之忧。
陈皮理气化痰，紫菀、百部化痰止咳。
加用麦芽，使小儿胃纳改善，食欲增加，全身营养得到改善，从而增强机体的免疫能力。
二诊患儿已无咳嗽，故去紫菀、百部，加用茯苓、山药以加强健脾益气之功。




健脾清肝法治疗儿童睡眠障碍

【基本资料】
劳某某，女性，时年8岁，2017年10月15日初诊。

患儿自从上三年级以来睡眠差，难入睡，易惊醒，出汗多，时有梦呓。
家长诉平时作业多，经常做得比较晚，烦躁易怒。
曾在外院治疗（具体不详），但效果不明显，遂来我院寻求治疗。
【首诊证候】
刻诊：睡眠差，难入睡，易惊醒，出汗多，时有梦呓磨牙，口干，胃纳欠佳，易困倦，烦躁易怒，大便时溏烂时干结。
舌淡红苔薄白，脉弦滑。

【辨证论治】
证属：脾虚肝旺。

治法：健脾清肝，滋阴安神。
处方：浮小麦20克，太子参10克，白术10克，茯苓10克，独脚金8克，合欢皮10克，大枣10克，甘草9克，钩藤8克，蝉蜕3克，酸枣仁10克。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2017年10月22日
患儿服中药后，睡眠好转，入睡较快，易醒，时有磨牙，仍有出汗，胃纳好转，大便调。
上方加糯稻根15克，山楂10克。

三诊：2017年11月2日
患儿睡眠明显改善，入睡快，无磨牙梦呓，出汗减少，烦躁易怒减轻，胃纳一般，二便调。
继续予上方巩固治疗。

【按语】
睡眠是生命中的一个重要生理过程，对于儿童来说，睡眠更有着促进生长发育的特殊意义。
睡眠质量的好坏直接关系到身体智力的发育和身心健康。
随着升学与择业竞争的加剧，小学生们也越来越感受到了学习与发展的压力，为了取得更好的成绩, 他们往往自觉或被动的压缩睡眠时间，从而引发或加重一些睡眠问题。
学龄儿童如不能够获得足够而良好的睡眠，会影响到智力发育造成情绪、行为、注意力等方面的问题。

睡眠障碍属于中医学的“不寐”，多因正虚失养、阴阳失调，导致神不守舍，病位在脑，与心、肝、脾密切相关。
本案患儿为小学生，学业压力大，或致肝气郁结，肝郁化火，火热扰乱心神；
肝郁日久不疏，乘土而伤脾，导致土虚木旺，肝脾不调，脾运乏力，运化失职，生化乏源，则营气不足，心神失养而致睡眠障碍。
故陈主任认为该患儿辨证为脾虚肝旺，用甘麦大枣汤合四君子汤加减治疗，方中浮小麦养心气而和肝气，配以甘草、大枣益心脾，和中缓急。
三药皆属甘平之品，既甘以补养心脾之虚，又可甘以缓肝之急；
四君子汤加强健脾益气之功，独脚金、钩藤、蝉蜕清泻肝火，疏达肝气；
合欢皮、酸枣仁合用，加强养心开郁，安神定志作用。







肝脾同治法治疗小儿厌食

【基本资料】
林某某，男性，时年5岁。
初诊时间：2016年8月10日。

患儿出生后食量较正常小儿稍少。
3年多前出现食欲不振，进食量少，挑食，需家长喂食方能进食小半碗，进食时间长。
家长在当地医院就诊，曾使用健脾开胃药及锌剂等药治疗，食欲未见明显改善，故来我院就诊。
【首诊证候】
刻诊：食欲不振，每次食量较正常量减少1/2，爱发脾气，烦躁，夜寐不宁，无腹胀痛，无呕吐，无乏力，平素易感冒，大便干，小便正常。
查体：精神较好，形体消瘦，面色不华，咽无充血，双扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛。
舌淡红苔白，脉濡缓。

【辨证论治】
诊断：厌食。
辨证为：脾虚肝旺。
治法：疏肝健脾，理气消滞。
处方：茯苓10g，白术8g，独脚金6g，佛手8g，白芍10g，山楂8g，鸡内金8g，陈皮5g，钩藤10g，蝉蜕3g，冬瓜子10g，甘草3g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2016年8月17日
患儿服中药后，食欲较前好转，每次食量为正常量的2/3，需家长喂食，烦躁，睡眠仍难入睡，二便调。
上方去冬瓜子，加酸枣仁8g。

三诊：2016年8月24日
患儿服中药后食欲较前明显改善，可自行进食，无烦躁，睡眠好转，二便调，面色较前转红润。
予健脾和胃消食治疗。

处方：太子参10g，白术8g，茯苓10g，山药10g，鸡内金8g，山楂8g，麦芽15g，谷芽15g，浮小麦15g，白芍10g，莲子10g，甘草3g。

原方加减继续治疗半月后痊愈。

【按语】
该患儿自幼纳少，素体脾胃虚弱，而家长长期强迫喂食，造成患儿情志不畅，肝气不舒，气机失调，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，胃失和降，脾胃失运则食欲不振；
肝郁日久化热，肝火偏旺，则烦躁，爱发脾气，夜寐不宁；
脾运失常，水谷精微不能化生气血，气血乏源则面色无华，形体消瘦，平素易感冒；
津液不能濡润肠道则大便干；
舌淡红，苔白，脉濡缓为脾胃虚弱之象。
故本案辨证为脾虚肝旺，治以疏肝健脾，理气消滞。
药用独脚金、钩藤、蝉蜕、白芍清泄肝火，疏达肝气；
鸡内金、山楂醒脾开胃，消食导滞；
茯苓、白术健脾益气；
佛手、陈皮疏肝理脾。
二诊胃纳有所改善，睡眠仍欠安，继续疏肝健脾，消食开胃治疗，加入酸枣仁养肝安神。
三诊时肝热已清，脾胃仍虚，因此以健运脾胃为主，加入太子参、山药、莲子健脾益气，以促进恢复脾气运化及胃气受纳的功能。

“脾健不在补贵在运”， 在治疗中需遵循“脾以运为健，胃以通为补”的原则，以促进脾胃功能的恢复。
健运脾胃的同时，还需加用疏肝清肝、调畅气机之品，即“醒胃必先制肝”，“培土必先制木”。




滋阴降火法治疗小儿性早熟

【基本资料】
杨某某，女性，时年7岁，初诊时间：2015年5月17日。

半月前发现患儿双侧乳房肿大，伴触痛，未见阴道明显分泌物，未有月经来潮，家长遂带患儿来院就医。
患儿平素喜食辛辣、油炸食品及各种零食，吃菜较少，烦躁易怒。
【首诊证候】
刻诊：胃纳一般，夜寐不宁，夜间出汗多，手足心热，小便调，大便干结。
舌质红，苔薄黄, 脉细数。
辅助检查：内分泌六项：FSH2.58IU/L，LH0.13IU/L，E<37pmol/l，泌乳素168.12MIU/L。
妇科B超：子宫大小：18mm×7mm×13mm，左卵巢22mm×14mm×15mm，直径≧4mm的卵泡>4个，最大约10mm×6mm；
右卵巢21mm×8mm×15mm，直径≧4mm的卵泡<4个。
GnRH激发试验未见异常。
乳腺B超：双侧乳腺区探及腺体组织，腺体厚约5.2mm（左），5.0mm（右）。
左腕+左肘正位片：骨龄发育基本正常。

【辨证论治】
中医诊断：乳疬。
辨证为：肾阴不足，肝郁化火，阴虚火旺。
治法：滋阴降火，疏肝行气。
处方：生地黄10g，山茱萸10g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓12g，知母10g，黄柏10g，白芍10g，山药12g，柴胡9g，甘草5g，橘核6g，鳖甲15g（先煎），14剂，水煎服，日1剂。
同时嘱家长注意控制患儿饮食，避免含激素类及滋补类食物，不吃反季节蔬菜及水果，减少接触塑料玩具、颜色鲜艳玩具、衣物，合理进行体育锻炼。

【随诊过程】
二诊：2015年6月2日
患儿双侧乳核变软，触痛减轻，出汗减少，情绪较前改善，胃纳一般，睡眠仍稍差，二便调。
舌红苔薄白，脉细数。
上方加夏枯草10克继续治疗1个月。

三诊：2015年7月7日
患儿双侧乳核缩小，触痛消失，情绪明显改善，睡眠好转，胃纳可，二便调。
舌红苔薄白，脉细。
效不更方，继续治疗。

四诊：2015年8月15日
患儿双侧乳核消失，复查内分泌六项：FSH1.36IU/L，LH0.07IU/L，E<37pmol/l，泌乳素113.21MIU/L。
妇科B超：子宫大小：13mm×7mm×11mm，左卵巢20mm×10mm×12mm，直径≧4mm的卵泡<4个；
右卵巢21mm×9mm×11mm，直径≧4mm的卵泡<4个。

对患儿进行饮食及生活指导，随访1年乳房未再发育。

【按语】
儿童性早熟是当前儿童常见的内分泌疾病，中医认为主要与肾、肝二脏功能及天癸的期至有关。
本病的发生多因疾病、过食某些滋补品、含生长激素合成饲料喂养的禽畜类食物，使阴阳平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致“天癸”早至。

小儿为稚阴稚阳之体，肾常虚，本案患儿平素喜食辛辣、油炸，过食膏粱厚味食物，营养过剩，导致肾气充盛，气有余生火，火旺而耗伤肾阴，阴不潜阳，肾中阴阳失于平衡。
水不涵木，影响及肝，再加上小儿“肝常有余”，易出现烦躁、抑郁的状态，影响肝的疏泄，气机郁滞，经络疏利不畅，结于乳房而见乳核，郁久化火，故脾气急躁易怒，火热伤阴，而见手足心热、大便干结。
故以滋阴清热，疏肝降火治疗。
方中生地黄，取其清热滋阴生津之效，壮水之主为君药；
山茱萸补养肝肾，山药补脾土，“健脾补虚，涩精固肾”，知母清热滋阴降火，黄柏清热燥湿，牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温，泽泻清泄肾火，鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，柴胡疏肝解郁，白芍柔肝，以防柴胡疏散太过，一散一收，橘核散结通络。
诸药合用，使虚火得降，肝气得舒，郁结得散，故收获良效。




清热解表散热法治疗流行性感冒

【基本资料】
杜某某，男性，时年6岁，初诊时间：2017年2月25日。

患儿近2月来反复咳嗽，1天前开始发热，体温最高40℃，伴有少许咳嗽等不适，故来就诊。
【首诊证候】
刻诊：患儿发热1天，热峰40℃，伴有咳嗽、咽痛，周身酸痛，纳一般，大便正常。
舌红苔薄黄，脉浮。
流感病毒抗原快速检测：甲流（+）。
肺炎支原体抗体检测结果未回复。

【辨证论治】
辨证为：时邪外感，辨证为外感风热。

治法：清热解表散热为主。
处方：菊花8g，连翘8g，青天葵6g，岗梅根15g，木蝴蝶6g，钩藤8g（后下），蝉蜕3g，甘草3g，龙脷叶8g，荆芥穗8g，薄荷3g（后下）。
3剂，水煎服，日1剂。
西药处方：奥司他韦颗粒45mg bid 口服5天。

【随诊过程】
二诊：2017年2月27日
患儿已退热，少许咳嗽，口干，纳一般，大便干。

查体：舌红苔薄白脉滑。
肺炎支原体抗体检测结果回复：MP1/160。
诊断为肺炎支原体感染。

处方：法半夏8g，化橘红3g，茯苓10g，紫菀8g，白芍8g，防风8g，山药8g，白术8g，甘草3g，谷芽15g，麦芽15g。
4剂，水煎服，日1剂。

西药处方：阿奇霉素干混悬剂0.2g qd口服3天，嘱其口服3天停4天，4周为一疗程。

患儿药后痊愈。

【按语】
流行性感冒是人类面临的主要公共健康问题之一，由于儿童天然免疫系统发育未完善，机体免疫功能异常，儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群。
该病属于中医“感冒”中的“时邪感冒”。
本病属于中医“时邪感冒”，“温邪上受，首先犯肺”，小儿肺脏娇嫩，冬春季节气候多变，小儿寒暖不知自调，调护失当，正气不足，如《幼科释谜》中云：“感冒之原，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅”，此时感受时邪，肺失宣肃，则出现发热、咳嗽、鼻塞流涕等症状，郁于肌表则出现肌肉酸痛等，由于小儿存在发病容易，传变迅速，易从火化，易寒易热等病理特点，加上时邪传变迅速，表邪入里，邪从热化，里热内盛，可出现高热，咳嗽气促胸闷等症状。

因此本病病因在感染时疫之邪，病机为肺卫失宣，邪从热化，部分患儿进展较快，出现表里同病。
围绕这个病机，先辨寒热，再辨表里与兼夹证。
流感患儿多数起病时全身症状重，肺系症状轻。
治疗上，风寒证多用麻黄汤、荆防败毒散等加减，风热多用银翘散、桑菊饮等加减，兼有里证者用柴葛解肌汤加减。
该病传变迅速，邪易从热化伤津，因此需要注意固护津液。
二诊时患儿已退热，但出现口干、大便干等热邪伤津之症，“留得一份津液，便有一份生机”，因此酌加白芍、山药等敛阴之品。




肺脾肝同治小儿咳嗽

【基本资料】
邵某某，女性，时年4岁2月，初诊时间：2016年12月19日。

患儿平素体虚，已反复咳嗽，纳差。
因反复咳嗽3周，3天前开始发热，体温最高40℃，伴有咳嗽等不适，故来就诊。
【首诊证候】
刻诊：患儿反复咳嗽3周，发热3天，热峰40℃，伴有咳嗽，鼻塞流涕，纳差，口干，大便2日未行。
舌红苔黄，脉浮。
肺炎支原体抗体检测结果未回复。
胸片提示支气管肺炎。

【辨证论治】
辨证为：外感风热。

治法：清热解表宣肺止咳为主。
处方：金银花8g，连翘8g，青天葵6g，荆芥穗8g，桑白皮8g，地骨皮8g，岗梅15g，牛蒡子8g，龙脷叶8g，薄荷3g（后下），甘草3g。
3剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2016年12月27日
患儿已退热，少许咳嗽，有痰，无鼻塞流涕，纳一般，大便正常。

查体：舌红苔薄白脉滑。
肺炎支原体抗体检测结果回复：MP1/160。
诊断为肺炎支原体感染肺炎。

处方：炙麻黄3g，苦杏仁6g，紫菀6g，款冬花6g，法半夏6g，化橘红3g，毛冬青12g，茯苓6g，钩藤6g（后下），防风8g，甘草3g。
4剂，水煎服，日1剂。

西药处方：阿奇霉素干混悬剂0.2g qd口服3天，嘱其口服3天停4天，4周为一疗程。

患儿药后痊愈。

【按语】
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部急性炎症，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，属于中医肺炎喘嗽的范畴。
患儿首诊时以高热、咳嗽、流涕症状为主，舌红苔黄脉浮，辨证为风热证，热盛伤津，故大便2日未解、口干。
以银翘散合泻白散加减，酌加青天葵、龙脷叶等加强清热润肺。
二诊时患儿已退热，患儿素体脾虚，脾虚失运，痰湿困阻，表现为咳嗽痰多，纳差。
此时给予三拗汤、二陈汤合止嗽散加减，健脾化痰止咳祛风。
小儿肺炎支原体肺炎病程通常较长，小儿脾常虚、肺常虚、肝常旺，肝旺侮金，因此本病既有外风也有内风，因此酌加钩藤祛风。




健脾疏肝法治疗肉芽肿性乳腺炎

【基本资料】
刘某某，女性，时年30岁，初诊时间：2015年3月24日。

患者半年前确诊肉芽肿性乳腺炎，抗生素治疗无效，后用激素甲泼尼龙治疗后病灶明细缩小，但剂量减到4mg后病灶增大。
目前甲泼尼龙12mg/日，仍不能控制病灶。
患者棒状杆菌阳性、抗结核抗体阳性，乙肝小三阳病史，使用三联抗菌药物，患者及家属有担忧，乳腺科建议中医治疗，故来就诊。
【首诊证候】
刻诊：患者善叹息，易烦躁，纳一般，右侧乳房胀痛，眠差难入睡，二便调。
舌淡红苔白，脉弦细。
右侧病灶5个，最大4cm。

【辨证论治】
辨证为：肝气郁滞，脾虚肝旺。

治法：疏肝健脾，扶正化痰。
处方：柴胡12g，郁金15g，白芍20g，黄芪20g，防风15g，白术15g，王不留行12g，皂角刺12g，紫草15g，蒲公英15g，浙贝母15g，全蝎6g。
7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2015年4月3日
患者乳腺肿块较前减轻，纳眠好转。
舌红苔白脉细。

处方：王不留行15g，皂角刺15g，浙贝母15g，茯苓30g，黄芪20g，防风15g，白术15g，风粟壳15g，穿破石20g，半枝莲15g，猫爪草15g，白芍30g。
7剂水煎服，日一剂。

三诊：2015年4月27日
右乳下方脓肿缩小，约1.5cm×1.5cm，眠一般，纳可，二便调。
舌红苔白脉弦。

处方：穿破石15g，柴胡12g，郁金15g，皂角刺15g，全蝎9g，浙贝母15g，紫草12g，黄芪30，白术20，石上柏15g，防风15g，路路通15g，白芍15g，甘草6g。
14剂，水煎煮，日一剂。

随访患者，病灶明显缩小，5月26日改为二联药物治疗，激素逐渐减量，6月30日停药，病情无反复，随访半年未复发。

【按语】
该患者反复出现乳腺肿块、乳房脓肿，反复发作，严重困扰生活。
特发性肉芽肿性乳腺炎是一种良性的乳腺慢性炎症疾病，病因及发病机制尚未明确，认为可能与自身免疫性疾病、雌激素、泌乳素水平紊乱、棒状杆菌感染等相关。
“女子乳头属肝，乳房属胃”，肝气郁结，则善叹息易烦躁，肝气乘脾，脾胃运化失司，痰瘀互阻，郁久化热，热盛肉腐而成脓肿，日久耗气，脾气亏虚，则纳差腹胀、乳房反复出现脓肿、经久不愈。

治疗本病的关键在于疏肝健脾，肝脾同治。
黄芪补中益气，消肿生肌排脓，《药性歌诀》云“具有益正气、壮脾胃、排脓止痛、活血医危的功效”，是常用的药物之一，此类患者病程长，正气不足，佐以防风、白术固护正气；
柴胡、郁金疏肝解郁，与玉屏风散合用，取肝脾同治之意；
皂角刺、王不留行消肿排脓、活血通络，为常用药对；
浙贝母化痰散结，久病必瘀，使用紫草凉血活血，蒲公英加强清热解毒散结的功效，全蝎为使药，通络散结，引药效到达病位。
二诊，病灶已去大半，此时继续扶正健脾，沿用玉屏风散加减，加强散结排脓，加用穿破石、半枝莲、猫爪草、风粟壳等。
三诊，继续沿用玉屏风散以扶正健脾，此病病程漫长，极度困扰患者生活，肝气郁结，郁久化热，加强疏肝解郁散结排脓，柴胡、郁金疏肝解郁，穿破石、石上柏、紫草为常用药物，取其清热解毒散结之功效，酌加全蝎、路路通祛风通络，久病必瘀，郁金、紫草取其清热凉血之功效。

本病治疗需要抓住病机，肝脾同治，以扶正祛邪，疏肝健脾，清热解毒散结，活血通络为主，根据患者病情调整用药。




肝脾肾同治卵巢早衰

【基本资料】
陈某某，女性，时年38岁，初诊日期：2017年1月25日。

患者于2016月8月因胎儿发育异常行引产、2016年9月因胎盘植入行宫腔组织物电切术，恶露干净后月经一直不来，后2017年1月3日阴道少量出血2天干净，在当地医院妇科就诊，诊断卵巢早衰。
建议服用激素治疗，患者不能接受长期服用西药，故中医就诊，寻求中药治疗。
当地医院查AMH小于0.08ng/ml。

【首诊证候】
刻诊：患者情绪激动，不能接受卵巢早衰的诊断，有强烈生育愿望，伴有潮热盗汗、失眠多梦，口干口苦，胸闷气短，大便偏烂，舌红苔薄白脉细。

【辨证论治】
中医诊断：肝肾阴虚，肝脾气滞。

治法：补肾健脾疏肝解郁为主。
首先跟患者充分沟通，安抚患者的情绪，让她充分了解病情，建议先调体质改善症状，通过反复疏导患者同意坚持中药及针灸治疗。
中药处方：柴胡15g，郁金12g，女贞子12g，墨旱莲15g，鸡血藤30g，茯苓15g，合欢花6g，白芍15g，陈皮6g，山药15g，益母草15g，甘草3g。
共7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：2017年2月10日
中药加针灸调理2周后，患者于2017年2月9日月经来潮，量中（跟引产前量一样多）同时患者的症状明显改善，心情也舒缓了很多。

查体：舌红苔黄腻，脉滑。

中药处方：栀子10g，丹皮12g，赤芍15g，路路通15g，鸡血藤30g，香附10g，黄芩12g，白芍15g，甘草6g，浙贝母15g，桃仁12g。
共2剂，日一剂，水煎服。

三诊：2017年2月17日
患者月经已干净，大便偏烂，纳眠可。

查体：舌红苔白脉细。

中药处方：党参15g，茯苓15g，山药15g，白术15g，广藿香15g，苍术10g，佩兰15g，白芍15g，炒薏苡仁30g，白扁豆30g，甘草6g。
共5剂，日一剂，水煎服。

四诊：2017年2月22日
患者无特殊不适，纳眠可，二便调。

查体：舌红苔薄白脉细。

中药处方：女贞子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，党参15g，茯苓20g，山药15g，黑豆衣10g，鸡血藤30g，大枣15g，陈皮6g，柴胡12g，覆盆子15g。
共5剂，日一剂，水煎服。

五诊：2017年3月3日
患者月经未来潮，少许乳房胀痛，烦躁，二便调。

查体：舌红苔薄黄脉弦。

中药处方：柴胡15g，郁金15g，鸡血藤30g，茯苓20g，山药15g，丹皮15g，泽兰15g，白芍15g，墨旱莲15g，甘草6g。
共七剂，日一剂，水煎服。
患者于2017年3月10日月经来潮。

经过一段时间的周期序贯中药疗法，配合针灸，2017年5月复查AMH：0.31ng/ml,内分泌六项FSH：47.26IU/L，LH20.59IU/L，E2：58pmol。
后患者一直坚持中医汤剂和中药药膳交替服用，并配合针灸，中药浴足、适度的运动，月经均每月来潮，量或多或少，潮热盗汗症状明显减轻。
末次月经2018年4月初，2018年5月22日因月经未来潮就诊，查血HCG119922.63IU/L，B超提示孕7+周。
于2018年12月下旬分娩，母子平安。
通过坚持治疗，陈女士终于圆了二胎梦！
【按语】
早发性卵巢功能不全是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常、FSH水平升高、雌激素波动性下降，根据症状，中医诊断归为不孕、月经不调、闭经等范畴。
肾为先天之本，脾为后天之本，女子以肝为本，肝藏血，陈主任擅用肝脾肾同治法治疗卵巢早衰，根据月经周期进行序贯疗法，月经前以活血化瘀疏肝健脾为主，经期活血化瘀通络，化瘀生新，月经干净后以健脾益气为主，排卵期以健脾补肾酌加活血以促排卵。







健脾益肾 补益气血治疗闭经
【基本资料】
白某某，女性，时年34岁，初诊时间：2017年6月12日。

患者既往月经规律，于2016年6月起计划生育二胎，因口服农村医生自制的育儿药丸后月经闭经半年，曾于2017年7月17日北大医院查性激素：FSH 57.2IU/L，LH10.8IU/L，B超：内膜1.3mm，右侧卵巢囊样结构，左侧卵巢囊泡样声像。
诊断“卵巢早衰”，予口服芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮片）治疗，此后患者均需服用该药月经方能来潮。
患者因个人抗拒长期服用激素类药物治疗，希望寻求中医针灸治病，故前来诊治。
【首诊证候】
诊查：易疲倦，怕冷，多汗，腹胀，头晕，记忆力减退，闭经，人工周期月经，量少，色暗红，纳稍差，眠安，二便调。
查体：舌淡红，苔薄白，脉弱。

【辨证论治】
中医辨证：经水早断。
证属：脾肾亏虚，气血失调。

治法：1、调任通督针刺法（取穴：百会、神庭、中脘、关元、气海、本神、天枢、归来、足三里、三阴交、太溪、太冲）。
操作：百会，神庭、本神平刺0.5-1.0寸；
太溪直刺0.5-1.0寸；
余穴直刺1.0-1.5寸。
气海、关元、天枢、归来加灸。
每次针刺30min，隔天1次，每周治疗3次。
2、中药以健脾益肾，补益气血为法。
处方：黄芪20g，党参15g，茯苓15g，麦冬15g，黄精15g，山萸肉15g，巴戟天15g，菟丝子15g，炒白术10g，陈皮10g，当归10g，川芎10g，丹皮10g，炙甘草10g。
14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

【随诊过程】
二诊：2017年6月26日
患者经针灸和中药治疗后自觉疲倦较前改善，精神好转，仍闭经，怕冷，眠欠佳，时烦躁，调整上述药方，去麦冬，加用柴胡、白芍各10g，续方14剂。

患者服用上述药物后自觉精力较前明显好转，睡眠、怕冷较前改善，患者认为针药结合效果理想，且毒副作用小，希望停用激素类药物。
因此，嘱咐患者继续上述方案治疗，根据症状稍作调整方药和穴位处方。

复诊：2018年6月19日
诉月经复潮，lmp2018.6.9-2018.6.14，量中，色鲜红，痛经（-），血块（-）。

症见：无明显怕冷，纳眠可，二便调。
舌淡红，苔薄白，尖稍红，脉弱。
2017年6月11日北大医院查性激素：FSH 25.2IU/L，LH4.12IU/L，B超：内膜5mm，右侧卵巢见I类卵泡样回声。
嘱咐患者继续予调任通督针法治疗，近期随访患者月经周期规律。

【按语】
治疗思路：目前对于卵巢早衰的治疗，现代医学治疗主要是恢复、保存、替代卵巢功能，西医治疗在恢复卵巢功能方面疗效不确切，如激素替代治疗以及针对不孕症的诱发排卵、免疫抑制治疗和辅助赠卵激素等。
中医学虽然没有卵巢早衰这一病名，但根据其症状，可以归于“闭经”、“血枯”、“不孕”、“绝子”、“经水早断”等。
女性以血为本，血化生于脾胃，统摄于脾，藏之于肝，施泄于肾，与妇科疾病发生最为有关的是肾脾两脏，因此，从脾肾两脏入手，培补先后天之本，使得生血有源，天癸得以充养，从而能够调理月经病。
针灸治疗对人体垂体促性腺激素的作用比较持久，长时期停药后仍然疗效明显，针药结合对于治疗早发性卵巢功能下降有相当大的潜力和光明的发展前景。

诊治经验：女子以血为本，脾胃为气血生化之源。
对于经水早断的患者，杨教授临床常采用补脾益肾、调理气血为法，拟四君子汤为底，健脾益气，脾气旺盛则血自生。
配合补肾之品山萸肉、巴戟天、黄精，培补先天之本。

因多数卵巢功能下降的患者都有睡眠障碍和情志不调的症状。
因此，配合针灸治疗效果更佳。
百会位于头部，有调节睡眠和改善情志的作用。
中脘位于上腹部、天枢位于脐旁、归来位于下腹部，三穴相配有健脾和胃、调经理气之功。
肾藏精，为先天之本，主生殖，选取肾的原穴太溪，可培补肾精，补充肾气。
足三里为胃经合穴，关元位于任脉，加上三阴交活血通经，可以起到很好的通调冲任的作用。
太冲有清肝泄热，清利头目，调理下焦，能主治月经不调、闭经、带下等妇科证等。

此外，良好的依从性也非常重要。
调理月经的疗程需要按照月经周期计算，患者往往要治疗数月甚至更长时间。
本例患者自从在我科服用中药和针刺治疗后，1年来均未曾间断，因此患者卵巢功能有改善，进而停用激素类药物。




补肾利湿 通淋祛浊治疗精浊
【基本资料】
吴某某，男性，时年38岁，初诊时间：2015年5月31日。

患者2012年出现会阴胀痛，伴尿频尿急，曾到男科就诊，查B超示“前列腺光斑”。
诊断为前列腺炎，经抗感染、清热解毒等治疗后尿频尿急缓解、会阴胀痛减轻，但之后每于房事后、或饮食不慎等原因加重，3年来尿频、会阴胀痛反复发作，因近来症状复发加重，寻求针灸治疗。
【首诊证候】
诊查：会阴胀痛，伴尿频尿急，每次排尿尿量不多，腰酸，症状晨起减轻，下午加重。
舌淡红，苔薄白，脉滑，尺部重按无力。

【辨证论治】
中医辨证：精浊。
证属：肾虚、湿热阻滞。

治法：针刺予调任通督针法，配合脏腑经络辨证。
取穴：百会、气海、关元、中极、命门、阴陵泉、地机、三阴交、太溪。
其中阴陵泉、地机予泻法，余穴予平补平泻法。
每周治疗3次，每次留针30分钟。
2、中药以补肾利湿，通淋祛浊为主。
处方：金钱草30克，车前草20克，萹蓄10克，瞿麦10克，山茱萸20克，骨碎补10克，覆盆子10克，熟地黄10克，鸡内金10克，泽泻10克，甘草3克。
7剂，每日1剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2015年6月7日
患者症状已消失，停针灸治疗，中药守方继服7剂以巩固疗效，2个月后随访未复发。

【按语】
辨证思路：慢性前列腺炎属于中医“精浊”范畴。
外因过食辛辣或过度饮酒，脾失健运，湿热内生，壅滞下焦；
或长期久坐湿热瘀血蕴结，相火久遏不泄，精道气滞血瘀，血运不畅。
内因生活压力大，情志不畅致肝气郁滞；
或禀赋不足，肾气不足；
或相火妄动，阴精暗耗，或久病及肾，阴损及阳，精关不固，膀胱失约。
一般认为本病与肝、脾、肾、膀胱相关，初起多为湿、热、瘀、滞，后期出现气虚、阴亏、阳衰等，病久表现为虚实夹杂。
而《诸病源候论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩则淋沥不宜。”
此患者正当壮年，湿热郁于膀胱，故脉滑，而尺部重按无力，则为肾虚之象。

诊治经验：治疗以补肾利湿、通淋祛浊为法，攻补兼施，针刺取百会、气海、关元、中极、命门通调任督，补下焦元气，太溪、三阴交补肾，阴陵泉、地机清热利湿，而地机又为脾经郄穴，尤善治疗男科、妇科之痛证。
中药方中金钱草不仅善治石淋，亦善清热淋，以车前草、萹蓄、瞿麦辅之，可清热活血通淋。
山茱萸、骨碎补、覆盆子、熟地黄诸药配合，平补肾气，不温不腻。
辨证既当，一诊而愈，复诊时守方继服，并叮嘱患者规律房事，调节情志，避免复发。




利胆化痰 行气和胃 宁心安神治疗不寐
【基本资料】
戴某某，女性。

患者4年前因早产致眠差，烦躁，紧张，自我调节后睡眠等诸症可改善，但易反复。
3月前患者开始上班，上症再发，至外院就诊，口服“盐酸曲唑酮、帕罗西汀”治疗，因担心副作用大，服用10天后自行停药，寻求中医治疗。
【首诊证候】
诊查：入睡困难，甚则彻夜不眠，焦虑、心烦，惊悸易哭，偶有眩晕，纳差，进食后时有腹胀恶心，小便调，大便不成形，1～2次/天。
舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
中医辨证：不寐。
证属：胆郁痰扰，心神不宁。

治法：1、针灸：予调任通督针刺法为主，配合脏腑经络辨证取穴，主穴取：百会、神庭、气海、关元、中脘、膻中，配穴：神门、内关、太阳、率谷、风池、三阴交、足三里、太冲。
予平补平泻，每周治疗3次，每次留针30分钟。
患者由于家住较远，就诊当日予针刺一次，嘱其可在家附近社康部按此取穴针刺。
2、中药以利胆化痰，行气和胃，宁心安神为主。
处方：温胆汤加减。
法夏15克，姜竹茹10克，陈皮10克，枳壳10克，丹参15克，莲子15克，茯神15克，珍珠母30克（先煎），炒酸枣仁15克，当归10克，甘草10克。
十四剂，日一剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2018年4月24日
经治两周，睡眠、情绪有所改善，就诊时面露笑容，但胃口仍欠佳，便溏，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
上方中药去珍珠母，加炒白术15克，黄芪30克，续服十四剂，针刺继续取以上穴位。

三诊：2018年5月8日
两周后再次复诊，患者情绪和睡眠明显改善，偶有头晕头痛，便溏，无黏腻感。
舌淡红，苔薄白，脉弱。
续十四剂。
随访患者，睡眠已正常，情绪平稳。

【按语】
辨证思路：“不寐”又称“不得卧”。
《辨证录》中言“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心”。
故不寐可从肝胆论治。

诊治经验：温胆汤最早记载于唐代孙思邈《千金方》，现所用温胆汤多遵循宋代陈无择《三因极-病证方论》所载：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

分析本案，由于患者担心小孩身体致肝气郁结，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，气郁生痰，以至痰浊内扰，心神不宁而致不寐。
肝胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、惊悸不安；
痰浊内扰，胃失和降，食则欲呕；
痰蒙清窍，则可发为眩晕。
以上诸症均为该方适应症，方中法夏燥湿化痰，和胃止呕，姜竹茹清热化痰，除烦止呕，两者配伍，一温一凉，利胆和胃，止呕除烦。
陈皮理气行滞，燥湿化痰，枳壳降气导滞。
加珍珠母、茯神以重镇定惊安神，丹参清心除烦，莲子补脾养心安神，酸枣仁养肝宁心安神，当归养血安神，全方可利胆化痰，和胃止呕，宁心安神。
复诊时患者症状有所改善，痰浊已除，针对仍有纳差、便溏等脾虚症状，故加强益气健脾力度，加黄芪和炒白术。
三诊时患者症状明显改善，续服原方巩固疗效。

针刺采用“调任通督”针刺法，配合脏腑经络辨证取穴，督脉络脑，百会为督脉穴，可调神安神、清利头目；
神门为心之原穴，可宁心安神；
三阴交为肝、脾、肾经的交会穴，可益气养血安神；
气海、关元为任脉穴，配合百会治疗不寐；
配合内关、太阳、率谷、风池、足三里、太冲可舒肝利胆，宁心安神，健脾益气。




调和肝脾 理气化痰治疗抑郁症
【基本资料】
蒋某某，男性，时年50岁，初诊时间：2019年12月10日。

患者2018年体检时得知自己“颈动脉堵塞50%”后开始担心焦虑，饮食无味，失眠，情绪低落，表情淡漠，甚至出现轻生念头。
经西医诊治，诊断为“抑郁症”，予口服右佐匹克隆，西酞普兰等抗抑郁治疗，但失眠抑郁等症状未见明显改善，故来诊。
【首诊证候】
诊查：情绪低落，懒言寡欢，时焦虑，易激动。
睡眠差，难以入睡，眠浅易醒，一般睡眠时间3-4小时，严重时彻夜不眠。
胃纳时好时坏，大便每日1行，粘腻，小便频。
舌暗红苔白腻，边有齿痕，脉弦滑稍数。

【辨证论治】
中医辨证：郁病。
证属：肝脾不和，痰气郁积。

治法：1、针灸取穴：百会、印堂、神庭、中脘、足三里、丰隆、三阴交、太冲。
每次留针30分钟，予平补平泻，每周治疗3次。
2、中药以调和肝脾、理气化痰为主。
处方：温胆汤加减。
法半夏15克，姜竹茹10克，麸炒枳壳10克，陈皮10克，制远志10克，丹参15克，炒酸枣仁20克，当归10克，白芍15克，浮小麦15克，麸炒白术15克，牡丹皮10克，茯神20克，甘草片10克。
七剂，日一剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2019年12月17日
经治疗后情绪、睡眠、胃纳改善，夜寐5-6小时。
舌淡红，苔薄白。
脉弦细。
继续针刺治疗，中药上方去丹皮、姜竹茹，加党参片15克，大枣10克，续服十四剂。

三诊：2020年1月12日
抑郁焦虑状态得到明显缓解，睡眠质量明显提高。
继续针刺治疗3次，中药续服7剂后改为归脾丸、逍遥丸口服以巩固疗效。
后随访，患者已停服右佐匹克隆，情绪、睡眠均好。

【按语】
辨证思路：本病属中医的郁病范围，以心情抑郁、情绪不宁等症为主要临床表现的一类病证。
病因是情志内伤，病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。
李东垣在《脾胃论》中提到“饮食失节、寒温不适，脾胃乃伤，此因喜、怒、忧、恐惧损元气……此所有病也”。
该患者因体检结果而对自身病情过度担忧，负面情绪不能得到有效排解，肝郁气滞则情绪低落，懒言寡欢，时焦虑，易激动；
肝气横逆犯脾，则饮食无味，胃纳时好时坏，大便粘腻，结合苔白腻，脉弦滑稍数，辨证属肝脾不和，痰气郁积。

诊治经验：本案针灸治疗，取穴以任脉、督脉、肝脾肾经穴位为主。
督脉络脑，百会、神庭、印堂为督脉经穴，可调神安神、清利头目；
三阴交为肝、脾、肾经的交会穴，可益气养血安神；
配合中脘、丰隆、足三里、太冲可疏肝利胆，健脾化痰。

温胆汤首见于《备急千金要方》，后于陈无择《三因极一病症方论》在此基础上增加茯苓、大枣。
主治胆胃不和，痰热内扰证。
症见心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶，或癫痫。
本案辨证属肝脾不和，痰气郁积，可用温胆汤加减。
患者因肝气不疏，胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，肝脾不和，痰气郁积所致。
治宜理气化痰，和胃利胆。

基本方组成：半夏，竹茹，枳实，陈皮，茯苓，大枣，甘草。
半夏与竹茹可化痰和胃，止呕除烦；
陈皮与枳实则理气化痰之力增。
佐以茯苓，健脾渗湿；
生姜、大枣调和脾胃。
甘草调和诸药。
本例患者睡眠欠佳，将茯苓改为茯神，加酸枣仁、远志；
加丹参、浮小麦、丹皮滋阴安神助眠；
加炒白术以健脾化痰。




健脾益气 养阴通便治疗脾胃病
【基本资料】
金某某，女性，时年41岁，初诊：2020年9月15日。

患者于2010年开始出现便秘，2~4日一次，大便尚成形，偶偏干，排便困难，患者曾陆续就诊于当地医疗机构，行胃肠镜检查，提示肠胃蠕动缓慢，幽门螺旋杆菌感染，经抗菌及润肠通便的药物治疗，症状未改善，现来诊。

【首诊证候】
诊查：大便秘结，3~4日一解，质干，疲乏，口干，胃纳一般，嗳气，偶有胃痛，眠差，梦多易醒，夜尿频。
面色少华，舌淡红，质干，苔少，脉沉细。

【辨证论治】
中医辨证：便秘。
证属：气阴两虚。

治法：1、针灸以脏腑经络辨证取穴：气海、关元、天枢、脾俞、大肠俞、上巨虚、支沟、足三里、三阴交、太溪。
脾俞、大肠俞针刺不留针，气海、关元、足三里捻转补法，余穴平补平泻，留针30分钟，一周3次。
2、中药以健脾益气，养阴通便为主。
处方：党参20克，黄芪30克，炒麦芽20克，玄参15克，白术15克，肉苁蓉15克，厚朴15克，火麻仁15克，茯苓15克，枳壳15克，麦冬15克，甘草10克。
七剂，水煎服，日1剂，分两次服用。
双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2g po Bid*14天。

【随诊过程】
二诊：2020年9月29日
治疗后，便秘好转，2~3日一解，仍干，精神转佳，睡眠改善，嗳气减少，无明显口干。
舌淡红，苔少，脉沉细。
继续针灸治疗，中药予上方加生地15克，续服14剂。

三诊：2020年10月13日
治疗后便秘明显改善，1~2日一解，余诸症好转。
为巩固疗效，嘱患者注意饮食，少食寒凉，作息规律，适当运动，心情舒畅。

2月后随访患者大便已正常。

【按语】
辨证思路：便秘是以大便排出困难，排便周期延长或大便干结等为主要表现的病证，是常见的脾胃系统疾病。
本病属中医的便秘范围，可虚可实，热秘，气秘，冷秘属实，气血阴阳亏虚属虚。
虚实常夹杂或者转化。
病位主要在大肠，涉及脾胃等多脏腑，基本病机为大肠传导失常。
常见病机为脾气不足，推动无力而致使大便排出不畅，或肠道津液不足，无水行舟而致便秘。

本案患者便秘十年，结合患者症状：平素易疲乏，易感困倦，此为气虚之象，脾气不足，则无力推动，加之肠道津亏，口干、大便干结，均为津液不足之象，故发为便秘，见排便不畅。
胃肠镜检查提示肠胃蠕动缓慢，也可作为佐证。
患者大便干结，久病十年，肠道可类比为水道，水上行舟，一则需要动力推动，脾气不足，则推动无力，二则需要水道充盈，水液不足，则致使河道干涸，舟行不畅，是为搁浅，表现为大便干结， 3~4日一行。
综上分析，此案患者，当是气阴两虚，气虚者，脾气不足，无力推动，阴虚者，津液不足，肠失于滋润，故发为便秘。

诊治经验：故此案治法，当从益气养阴入手，针灸方面，主穴采用便秘病常规取穴，其中，大肠俞为大肠的背俞穴，天枢为大肠募穴，上巨虚为大肠的下合穴，大肠俞和天枢同用，此为俞募配穴法，三穴配合，直达病所，通调腑气，则传导功能恢复，支沟、天枢为便秘特色用穴，足三里为阳明经合穴，起到调理胃肠作用，结合此案患者证属气阴两虚，气海、关元、脾俞为补气要穴，气虚则以气海、关元、脾俞补气，太溪为肾经之原，三阴交为三阴经交汇之处，阴虚则取太溪、三阴交等穴位达到滋阴的效果。

脾为后天之本，气血生化之源，脾气不足，则疲乏困倦，方药治当用黄芪、党参、白术、茯苓等中药补益脾气，加上枳壳、厚朴等行气药物，加强推动的作用，再用生地、玄参、麦冬、火麻仁等滋阴润肠之品，补充津液的同时，也可与前药的温燥之性形成制约，避免补脾气的同时太过温燥而加重病情，以上诸药，各司其职，配伍得当，故能取效。
此案患者，病程日久，对症下药，针药结合，经综合治疗，症状明显好转，再嘱患者从生活方式上配合，饮食注意，少食寒凉，作息规律，适当运动，心情舒畅，病因既去，则症状自缓。




疏肝行气 健脾化湿治疗精浊
【基本资料】
韦某某，男性，时年29岁，初诊：2017年10月17日。

患者1年前出现会阴胀痛，到男科就诊，诊断为前列腺炎，经治疗仍迁延不愈。
【首诊证候】
诊查：会阴胀痛，无尿频尿急，疲乏，心烦，胸胁胀闷，睡眠欠佳，纳可，大便先干后溏。
舌淡胖，苔白腻，脉弦细。

【辨证论治】
中医辨证：精浊。
证属：肝经郁滞，脾虚湿蕴。

治法：1、针刺取穴：百会、气海、中极、天枢、中脘、神门、阴陵泉、三阴交、丰隆、太冲、行间。
其中太冲、行间予泻法，余穴予平补平泻法。
每周治疗3次，每次留针30分钟。
2、中药以疏肝行气，健脾化湿为主。
处方：四逆散合参苓白术散加减。
柴胡10克，黄连5克，白扁豆15克，薏苡仁15克，法半夏10克，炒白术10克，川楝子10克，党参20克，枳壳10克，鸡内金10克，茯苓10克，甘草5克，白芍10克，厚朴15克。
14剂，每日1剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2017年10月31日
患者会阴胀痛减轻，大便成形。
仍见心烦，眠欠佳，纳可，舌淡胖，苔薄白，脉弦细。
继续针灸治疗。
中药原方加丹参15克，继服14剂。

三诊：2017年11月14日
患者会阴胀痛消失，近期因工作熬夜，感到疲乏气短，纳可，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉弦。
患者症状改善，以健脾益气巩固疗效。

方药：四君子汤加味。

党参20克，炒白术10克，茯苓10克，白扁豆15克，薏苡仁15克，法半夏10克，陈皮10克，黄芪20克，丹参5克，甘草5克。
7剂，每日1剂，分两次服。

后随访知诸症好转，精神好。
嘱患者规律作息，舒畅情志，避免复发。

【按语】
辨证思路：此患者会阴胀痛而排尿正常，无尿频、尿急之患。
患者工作压力大，思虑太甚，所欲不得，而致肝经郁滞。
会阴为足厥阴肝经所过之处，肝经气滞，则会阴胀痛、胸胁胀满、脉弦。
又因木郁克土，而出现大便先干后溏，舌淡苔白腻，为脾虚湿蕴之象。

诊治经验：本人认为，精浊多以肝经郁滞、脾虚湿蕴为病机，与情志关系较为密切，因此治疗该病多以针药结合，辅以心理疏导，针灸以气海、中极、天枢、中脘局部取穴，疏通经络，太冲、行间疏肝理气，百会、神门安神除烦，阴陵泉、丰隆、三阴交健脾化湿。
中药以炒白术、白扁豆、党参、法半夏、鸡内金、茯苓、薏苡仁健脾益气化湿，厚朴、枳壳行气通滞，川楝子疏肝行气，黄连、丹参清心安神。
最后加黄芪、陈皮以加强补气化湿之力。
方证既符，则诸症逐渐好转。







疏肝理气 温中止呕治疗呕吐
【基本资料】
周某某，女性，时年12岁，初诊：2020年8月18日。

患儿长期从事花样滑冰运动，2017年开始反复出现进食后呕吐，近3月加重，体重下降2kg，无发热、头痛、腹泻、腹痛等，曾于外院就诊，完善相关检查，考虑“浅表性胃炎”，予“吗丁啉”及中药治疗，效果欠佳，遂前来我院就诊。
【首诊证候】
诊查：精神疲倦，有食欲，但食入即吐，消瘦，易紧张，眠安，大便偏少，小便调。
舌淡红，稍胖，苔稍腻，脉弦紧。

【辨证论治】
中医辨证：呕吐。
证属：肝气郁滞，脾胃虚寒。

治法：1、针刺取穴：肝俞、脾俞、胃俞、内关、中脘、足三里、阳陵泉、太冲。
肝俞予泻法，脾俞、胃俞、中脘、足三里予补法，余穴平补平泻。
每周治疗3次，每次留针30分钟。
配合任脉灸，每周1次。
2、中药以疏肝理气，温中止呕为主。
处方：逍遥散合理中丸加减。
柴胡10g，白芍10g，当归10g，党参10g，黄连5g，白术10g，木香10g，炒麦芽10g，干姜10g，生甘草5g，肉桂（后下）5g，陈皮5g。
5剂，浓煎，每日1剂，分多次少量频服。

【随诊过程】
二诊：2020年9月1日
患者诉治疗后症状明显好转，近1周只因进食过快出现呕吐1次，体重较上周增加0.5kg。
睡中流涎，舌淡红，稍胖，苔稍腻，脉弦紧。
继续针灸治疗，中药守上方减柴胡、黄连，陈皮增至15g，加净山楂15g，续服5剂。

后患者未来复诊，经电话随访，诸症消失，疾病痊愈。

【按语】
辨证思路：呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃内容物从口中吐出的一种病证。
临床以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。
《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”
本患儿长期冰上运动，寒气外袭，由表入里，伤及脾胃，而致进食后呕吐，患儿久病食少，日见消瘦，结合舌淡红体稍胖，属虚，虚则水湿运化不利，可见苔稍腻。
情绪易紧张、担心，肝气不舒，进而犯胃，可见脉弦，证属肝气郁滞，脾胃虚寒。

诊治经验：本案辨证为肝气郁滞，脾胃虚寒，治疗上针刺选取疏肝健脾的穴位，肝气犯胃刺肝俞、太冲；
脾胃虚弱选脾俞、胃俞、中脘、足三里，并加内关止呕。
加用任脉灸，以中脘、下脘、神阙、气海、关元为主穴，可温中止呕。
中药以逍遥散合理中丸为主方，疏肝理气，温中止呕，柴胡疏肝解郁为君药；
当归、白芍养血柔肝；
白术、甘草健脾养心；
黄连去脾胃之湿，麦芽健脾消食，陈皮燥湿健脾，肉桂、干姜温中散寒。
患者二诊时病情好转，呕吐减少，体重增加，但睡中流涎，属脾胃虚，故减寒凉之黄连，陈皮增至15g，加净山楂15g，以健脾消食，使脾胃得养，气血生化有源，痰涎自止。
针药结合，疏肝理气，温中止呕，作用更强，疗效更佳。




益气活血治疗头痛
【基本资料】
陈某，男性，时年27岁，初诊：2015年12月6日。

患者2015年11月中旬无明显诱因出现左侧头痛，阵发性，呈隐痛、刺痛，隔2-3日则发作1次，每次约持续1小时，无发热、怕光、呕吐、意识障碍、肢体抽搐、肢体麻木等，自行服用“布洛芬”头痛可缓解。
近日头痛复发，曾至外院就诊，查头颅CT未见异常，今日来我院寻求中医治疗。
【首诊证候】
诊查：阵发性左侧头痛，呈隐痛、刺痛，神疲乏力，气短，食欲正常，情绪可，二便调，近期体重无明显变化。
舌暗淡有齿痕，苔稍腻，脉细涩。

【辨证论治】
中医辨证：头痛。
证属：气虚血瘀。

治法：1、针灸取穴：百会、四神聪、印堂、头维、率谷、外关、内关、合谷、气海、关元、足三里、三阴交，气海、关元、足三里予补法，余穴予平补平泻。
每周治疗3次，每次留针30分钟。
2、中药以益气活血为主。
处方：八珍汤合血府逐瘀汤加味。
当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g，党参20g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，生地黄15g，桃仁10g，枳壳10g，赤芍10g，桔梗10g，牛膝10g。
7剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

【随诊过程】
患者针灸及口服中药后，头痛缓解，后续追踪1个月，头痛未再复发。

【按语】
辨证思路：头痛以头部疼痛为主要临床表现，可单独出现，也见于多种疾病的过程中。
头为“诸阳之会”、“清阳之府”，五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头。
本患者因工作性质，平素久坐、运动少，气血不够流通，瘀滞不通则痛，则头痛，刺痛，舌暗，脉涩为血瘀表现。
头痛为隐痛，神疲乏力，气短，舌淡有齿痕，脉细，为气血虚弱表现，气血生化受阻，不荣则痛。
故治当益气活血止痛。

诊治经验：本案患者属气血亏虚，脑窍失养，瘀血阻滞，不通则痛，予益气养血、活血止痛治疗。
针刺选取百会、四神聪、印堂、头维、率谷、外关、内关、合谷，这些都是止痛要穴，善治头面诸疾，气海、关元、足三里、三阴交可益气活血，诸穴合用，共奏通经活络止痛之效。
中药以八珍汤合血府逐瘀汤加味，方中党参、熟地相配，益气养血为君药；
白术、茯苓健脾渗湿，加强益气补脾之功；
当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝，均为臣药；
川芎活血行气之要药，使补而不滞；
炙甘草益气和中，调和诸药。
血府逐瘀汤具有活血化瘀，行气止痛之功效。
方中桃仁破血行滞而润燥；
赤芍、川芎活血祛瘀；
牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；
生地、当归养血益阴，清热活血；
桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，气行则血行。
针药结合，可益气活血，通络止痛，头痛自止。




疏肝健脾 养心安神治疗不寐
【基本资料】
陈某，女性，时年34岁，初诊：2020年9月22日。

患者于2020年7月因工作压力大，出现情绪紧张，入睡困难，彻夜难眠，外院诊断为“睡眠障碍”，予口服安眠药物治疗，睡眠有所改善。
患者担心安眠药副作用大，自行停药，停药后仍失眠，无法入睡，并逐渐出现心悸、腹胀、便溏，故来就诊。
【首诊证候】
诊查：倦怠，情绪紧张，心悸，入睡困难，彻夜难眠，时腹胀便溏。
面色淡白，舌淡胖边有齿印，苔薄，脉沉弦细。

【辨证论治】
中医辨证：不寐。
证属：肝气郁滞、心脾两虚。

治法：1、针刺治疗：予以“调任通督”针法为主，配合脏腑经络辨证，取穴：百会、神庭、气海、关元、中脘、神门、内关、太阳、率谷、风池、足三里、三阴交、太冲。
各穴平补平泻，每次留针30分钟，每周治疗2次。
2、中药以疏肝健脾，养心安神为主。
处方：四逆散合归脾汤加减。
北柴胡10克，白芍15克，炒枳壳10克，丹参15克，酸枣仁20克，当归10克，制远志10克，炒白术15克，龙眼肉15克，木香10克，陈皮10克，甘草10克，黄芪15克，党参15克。
7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

【随诊过程】
二诊：2020年10月20日
经治疗后，紧张情绪有所舒缓，可入睡，夜寐2-3小时，仍有心悸，继续针灸治疗，中药予前方加茯神20克、大枣15克，续服14剂。

三诊：2020年11月3日
患者睡眠明显好转，夜寐5-6小时，余症均较前改善，舌淡红，苔薄白，脉稍沉。
继续针灸，中药守方继服7剂。

3月后随访，其睡眠已恢复正常，病无反复。

【按语】
辨证思路：不寐病主要病机责之阴阳失调，阳不入阴。
在现代紧张的都市生活环境中，人们各方面压力较大，精神紧张，易导致肝气郁滞。
而深圳地处岭南，天气炎热潮湿，外湿内困于脾，往往容易导致人体脾主运化水湿功能失调，而脾失健运易生内湿，内外湿交加可进而困遏脾阳。
因此肝气郁滞、心脾两虚的不寐患者较多。
本案患者因工作压力大，情志紧张。
肝主情志，疏泄失司，乃致肝郁气滞，故见紧张、不寐、脉沉弦细；
肝旺乘土，致脾失健运，故见腹胀、便溏，舌淡胖边有齿印；
脾虚气血生化无源，而致心神失养，故见心悸、失眠。

诊治经验：肝气郁滞、心脾两虚以致不寐，治当疏肝健脾，养心安神。
针刺以“调任通督”针法为主，辅以脏腑经络辨证。
督脉络脑，百会为督脉穴，可调神助眠、清利头目；
神门、内关为心经、心包经穴位，可养心安神；
三阴交为肝、脾、肾经的交会穴，配足三里可益气健脾、养血安神；
气海、关元为任脉穴，配合百会调任通督、治疗不寐；
率谷、风池、太冲可疏肝解郁。

方药选用四逆散合归脾汤加减。
《伤寒论》中四逆散，取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁。
白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。
佐以枳壳、木香理气解郁，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。
归脾汤出自《严氏济生方》：“归脾汤，治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”
归脾汤中以黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；
当归、龙眼肉甘温补血养心；
酸枣仁、远志宁心安神；
木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；
丹参入心经，活血以化气滞瘀血。
两方合用共奏宣畅气机、疏肝健脾、养心安神之功。
经针药结合治疗，患者疗效斐然。
另外，心理疏导、自我调节也非常重要。
同时嘱患者多运动，舒缓紧张情绪，这样对改善失眠有十分重要的作用。




健脾养心治疗汗证
【基本资料】
刘某，女性，时年61岁，初诊：2020年11月17日。

患者2013年出现潮热汗出，五心烦热，后背部烦热，热则汗出，头部及后背汗出明显，出汗后畏风寒。
平素思虑较多，易紧张担心，易受惊吓。
患者曾于当地就医服药，治疗效果欠佳，2017年起症状加重。
【首诊证候】
诊查：神疲，面色萎黄，动则汗出，心慌健忘，眠浅，多梦，易醒，醒后难再入睡，口干，胃纳一般，大便溏，每日2-3次，小便调。
舌质淡胖边有齿印，苔薄白，脉细弱。

【辨证论治】
中医辨证：汗证。
证属：心脾两虚。

治法：健脾养心。
处方：归脾汤加减。
太子参30g，煅牡蛎(先煎)30g，糯稻根30g，炒酸枣仁20g，茯神15g，龙眼肉15g，麦冬15g，五味子5g，当归15g，炒白术15g，白芍10g，甘草10g。
七剂，水煎服，日一剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2020年11月24日
治疗后汗出减少，大便溏，每日1-2次，小便偶有尿不尽。
舌淡红，苔薄，脉细。
予上方加黄芪30g、制巴戟天30g，七剂，水煎服，日一剂，分两次服。

三诊：2020年12月8日
汗出明显减少，睡眠改善。
近期偶有潮热感，口干，二便调。
舌淡红，苔薄白，脉细。
上方去煅牡蛎，加醋鳖甲(先煎)30g、陈皮10g，七剂，水煎服，日一剂，分两次服。

效果：经过近1个月的治疗，病已告愈。

【按语】
辨证思路：本病属中医汗证范畴，主要病机责之阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常。
《素问·宣明五气》曰：“心为汗。”
 《素问·经脉别论》曰：“惊而夺精，汗出于心；
摇体劳苦，汗出于脾。”
此案中患者汗出的成因为思虑较多，伤及心脾，汗为心液，为心所主。
故此患者心脾两虚，神气失守则汗出。

诊治经验：心脾两虚，神气失守，治当健脾养心，临床常采用归脾汤内服。
归脾汤载于《正体类要》卷下：“跌仆等症，气血损伤；
或思虑伤脾，虚火妄动，寤而不寐；
或心脾作痛，怠惰嗜卧，怔忡惊悸，自汗，大便不调；
或血上下妄行。”
基本方组成：白术9g，当归10，茯苓10g，黄芪12g，远志10g，龙眼肉10g，炒酸枣仁10g，人参12g，木香10g，炙甘草5g。
方中茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神，当归养血补血，太子参、黄芪、白术、甘草补益脾气；
脾为后天之本，气血生化之源，脾健气旺则血生，化源不绝，心神得养。
加减法：加巴戟天补脾肾；
加白芍、醋五味子敛阴和营；
煅牡蛎安神止汗；
糯稻根益胃止汗；
麦冬滋养阴液；
醋鳖甲滋阴退热除蒸。
心脾两虚者，重在养心健脾，心神安宁，汗出自敛。




疏肝健脾 理气止痛治疗脾胃病
【基本资料】
陈某，女性，时年51岁，初诊：2019年2月26日。

患者1年前无明显诱因下出现反复右上腹胀痛，嗳气频频，常有反酸等。
白天精神疲倦，偶有头晕头痛，心慌胸闷，面部烘热，手足心凉。
平素情绪不佳，急躁易怒。
患者自诉睡眠质量不佳，入眠难。
症见：患者面容疲倦，口干口苦明显，纳可，眠差，小便可，大便溏结。
查体：舌体瘦小，舌质淡红，舌尖红，苔薄白，脉细数。
既往史：2个月前行胆结石手术。
既往有甲减病史，目前服用“优甲乐”治疗。
辅助检查：2018年4月胃镜检查结果：慢性浅表性胃炎。
患者为求进一步治疗前来诊治。
【首诊证候】
诊查：面色萎黄，情绪郁郁不乐，舌体瘦小，舌质淡红，舌尖红，苔薄白，脉弦细。

【辨证论治】
中医辨证：腹痛。
证属：肝郁脾虚，气机阻滞。

治法：1、针灸：脏腑经络辨证取穴，主穴：中脘、气海、关元、足三里、天枢。
配穴：合谷、太冲。
其中中脘、气海、关元、足三里捻转补法，合谷、太冲捻转泻法，余穴平补平泻，留针30分钟，每日1次；
配合腹部穴位艾灸治疗，每周各1次。
2、中药以疏肝健脾，理气止痛为主。
处方：北柴胡10g，白芍15g，麸炒枳壳10g，麸炒白术15g，山药20g，茯苓15g，砂仁（后下）10g，陈皮15g，莲子15g，赤小豆15g，甘草5g，救必应15g。
14剂，水煎服，日一剂，分两次服。

【随诊过程】
效果：患者此次就诊后，未来复诊。
经约半个月的治疗，后续追踪，患者诉胃胀痛症状明显好转，嗳气、反酸等症状减轻，睡眠质量转佳。

【按语】
辨证思路：本病属中医的腹痛病范围，主要病机多为感受外邪，饮食所伤、情志失调及素体虚弱，劳倦内伤等致使气机阻滞，或经脉失养而发生腹痛。
腹痛病机为脏腑气机不利，气血阻滞：此为不通则痛；
气血不足，经脉失养：此为不荣则痛。
病位在脾胃，涉及肝胆小肠等多个脏腑。

本案为中老年患者，脾胃渐虚，见疲乏困倦，此类患者常伴郁闷焦急情绪，腹痛每因情绪急躁时加重，此乃肝郁不疏之征，辨证为肝郁脾虚、气机阻滞。

诊治经验：该患者此次来诊，自诉睡眠质量不佳。
患者近一年反复右上腹胀痛，嗳气频频，常有反酸等脾胃系疾病，胃不和则卧不安，该患者的失眠与脾失健运，胃气上逆是密切相关的，不可一见失眠，就盲目使用安眠药物，而应当追溯原因，从整体辨证施治。
平素患者情绪不佳，急躁易怒，口干口苦，此为少阳枢机不利、肝气郁结之表现，手足心凉为阳气不畅，难达四末。
综合患者当前情况，辨证为肝郁脾虚之证型，因肝失条达，横逆犯胃，肝木克土而致使胃气不降，表现为嗳气反酸等脾胃系疾病，大便溏结不调，也是中土不运的表现，治当疏肝健脾，理气止痛。

针灸方面，主穴取腹部常见穴位，为近部选穴，主要使用补法，其中中脘、足三里健运脾胃，气海、关元理气补气，天枢为大肠募穴，起到行气止痛作用。
配穴合谷、太冲开四关使用泻法以疏肝，增强行气止痛作用。
患者本虚，予腹部穴位中脘、气海、天枢等艾灸治疗以温补脾阳。

《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
 四逆散作为千古名方之一，组方精妙，配伍奇绝，基本方是构成临床疗效的基础。
本案活用加味四逆散以疏肝气，方中加入山药、白术、茯苓等健脾之品，增强健脾功效，加陈皮加强行气效果，加入救必应加强止痛作用。
针药结合，对症下药，则腹胀痛减轻，诸症缓解，则睡眠质量转佳。




养血健脾 宁心安神治疗抑郁病
【基本资料】
王某，女性，时年48岁。

患者近十年来反复心慌气短、纳差、郁郁寡欢，曾于外院门诊就诊，诊断为“抑郁症”，已服用帕罗西汀十余年。
2017年起开始减少用量，现服药量为4毫克。
2018年起于外院门诊接受中药治疗，自觉效果尚可。
现因症状反复，寻求进一步治疗。
【首诊证候】
诊查：现症见情绪低落，郁郁寡欢，伴心慌气短，神疲乏力，口干喜温饮。
时感惊恐、咽喉不适、恶心，偶有肢体颤动。
纳差，入睡困难，眠浅易醒，夜寐5-7小时，大便溏，小便调。
月经量少，色淡，无痛经。
舌体胖大，舌淡红苔薄白，脉弦细稍数。

【辨证论治】
中医辨证：郁病。
证属：心脾两虚。

治法：1、针灸取穴百会、神庭、膻中、中脘、气海、关元、内关、三阴交、足三里。
予平补平泻，每周治疗3次，每次留针30分钟。
2、中药主要以养血健脾、宁心安神为主。
处方：归脾汤加减。
党参片20克，麸炒白术15克，黄芪30克，龙眼肉15克，当归10克，炒酸枣仁20克，大枣15克，陈皮10克，制远志10克，木香5克，茯苓15克，炙甘草10克，芡实20克，郁金15克，香附10克，合欢花15克。
七剂，日一剂，分两次服
【随诊过程】
二诊：2019年7月30日
患者复诊，自述治疗后，情绪较前改善，乏力情况好转。
仍见心慌气短，时感惊恐，入睡困难，大便溏。
舌淡红，苔薄白。
脉弦细。
针灸治疗同前，中药守上方加山药15克，醋五味子10克，继续服用十四剂。

三诊：
患者情绪明显好转，心慌气短等症状基本消失，睡眠质量明显提高。
继续针灸治疗2次，中药守上方续服7剂。
后续追踪，基本痊愈。



【按语】
辨证思路：郁证是由于情志不畅、气机郁滞所导致的病证，病机为肝气郁滞，疏泄情志的功能失常。
病位主要在肝，累及心、脾。
患者或因所愿不遂，精神紧张，或因家庭不睦等精神因素，损伤心脾，使心失所养而发生一系列病变。
本例患者出现心悸、胸闷气短，主因心气不足；
日久耗伤心血，以致心烦不寐、脉细数、月经量少；
心失所养，心神失守，而见郁郁寡欢。

诊治经验：针刺取督脉、任脉、脾经、心包经穴位等，督脉络脑，百会、神庭属于督脉，可激发身体阳气；
内关为心包经络穴，通阴维脉，可宁心安神；
膻中为任脉穴，同为心包经募穴，可宁心安神；
气海、关元为任脉穴，配合百会治疗睡眠；
三阴交可益气养血安神；
配合太阳、率谷、风池、足三里、太冲可舒肝利胆，宁心安神，健脾益气。

《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
分析本案，患者心悸怔忡，眠浅易醒，且月经量少，可用归脾汤益气补血、健脾养心。
归脾汤组成：白术，当归，白茯苓，黄芪，远志，龙眼肉，酸枣仁，人参，木香，炙甘草。
主治心脾气血两虚症。
参、芪、术、草补脾益气以生血；
当归、龙眼肉补血养心；
茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；
木香理气醒脾，与健脾药配伍，使补而不滞，滋而不腻。
患者抑郁日久，故加郁金、香附、合欢花疏肝解郁，调畅气机。

【小结】
郁病的发病多因情志不舒，气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部胀满，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症。
病理性质初起属实，日久属虚或见虚实夹杂。
郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。
病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
临证时需辨别脏腑所在与六郁所致，探明病情虚实，针药兼施，方能得到好的疗效。




益气补血 行气活血治疗项痹
【基本资料】
易某，女性，时年24岁，初诊：2020年9月22日。

患者于2019年因长期伏案工作及抱小孩，出现颈肩及后枕部胀闷感，颈肩部胀痛，伴手脚发软。
外院查颈椎MR显示颈椎生理曲度变直。
【首诊证候】
诊查：颈肩疼痛，后枕胀闷，伴头顶发热，血流上冲感，手脚发软无力。
眠浅易醒，醒后难再入睡。
进食后易腹胀，二便调。
月经前腰部酸痛，月经有少量血块，经量少。
面色少华，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

【辨证论治】
中医辨证：项痹。
证属：气血亏虚。

治法：1、针刺取穴：风池、天柱、大杼、颈夹脊、肩井、肩髎、风府、外关、后溪。
操作：取平补平泻法，局部加用电针。
每次留针30分钟，一周3次。
2、中药以益气补血，行气活血为主。
处方：八珍汤加减。
党参20g、黄芪30g、炒白术15g、茯苓15g、当归15g、川芎10g、白芍15g、熟地黄15g、葛根15g、香附10g、木香10g、川楝子10g、三七10g、炒枳壳10g、炙甘草10g。
七剂，水煎服，日一剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2020年10月8日
经治疗后颈肩疼痛及后枕部胀闷减轻，无血流上冲感，偶有手脚发软。
舌质淡，苔薄白，脉细弱。
针刺同前，中药上方加威灵仙15g、制巴戟天20g，十四剂，水煎服，日一剂，分两次服。

效果：经过近1个月的治疗，病已告愈。

【按语】
辨证思路：本病属中医项痹范畴，主要病机责之经络痹阻，气血运行不畅引起颈项发生疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍。
此案中患者素体亏虚，加之长期伏案工作，家务劳作，耗伤气血，日久则易气血亏虚，经络失养，不荣则痛。
中医认为久痹伤正，气血亏虚，患者面色少华，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱，皆属此象。

诊治经验：久痹伤正，气血亏虚，气血运行不利，故痹痛日久不愈，治当益气补血，行气活血。

针刺除局部循经选穴，如风池、天柱、大杼、颈夹脊、肩井、肩髎、风府，还可取八脉交会穴，如外关、后溪。
正如李梴《 医学入门》说：“八法者，奇经八穴为要，乃十二经之大会也”，外关从手少阳三焦经上肩，与阳维脉相通，后溪从手太阳小肠经交肩会于大椎，与督脉相通，说明八穴之精义所在。
局部选穴配合远端取穴，可疏通经络气血，使营卫调和，痹痛遂解。

八珍汤载于《瑞竹堂经验方》，吴昆《医方考》卷3论此方：“气血俱虚者，此方主之，人之身，气血而已。
气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养者也。”
本案采用八珍汤以益气补血，方中党参、熟地益气养血，白术、茯苓健脾渗湿，当归、白芍养血和营，川芎活血行气，使地、归、芍补而不滞，炙甘草益气和中，调和诸药。
加巴戟天补肾阳，祛风湿；
黄芪补益气血；
葛根疏经通络；
三七活血止痛；
威灵仙祛风通络止痛；
木香、香附、川楝子、枳壳行气止痛宽中。
气虚血瘀者，重在益气补血，行气活血，气血通调，经络通达，痹证得解。




疏肝健脾治疗精浊
【基本资料】
徐某，男性，时年36岁，初诊：2018年1月9日。

患者长期开车，2017年2月开始出现会阴部胀痛，牵扯至腹股沟不适，阴囊有潮湿感，阴茎不适，排尿无力，时淋漓不尽，偶伴随小便排出黏液。
无尿急、尿痛，至男科就诊，前列腺常规检查：pH=7，卵磷脂小体（++）；
前列腺液细菌、支原体培养均阴性，泌尿系统彩超未见异常。
服中药治疗未效。
【首诊证候】
诊查：会阴胀痛，排尿无力，尿不尽，平素纳眠可，大便每日2次，便溏。
舌淡，苔白厚腻，脉稍弦细。

【辨证论治】
中医辨证：精浊。
证属：肝郁脾虚夹湿。

治法：1、针刺据脏腑经络辨证，予疏肝健脾为法，取穴：关元、中极、归来、足三里、阴陵泉、三阴交、地机、曲泉、合谷、太冲等。
其中关元、中极、归来向下斜刺，余穴直刺，均平补平泻，得气后留针，每周治疗3次，每次留针30分钟。
2、中药以疏肝健脾为主。
处方：四逆散合四君子汤加味。
党参15克，炒白术10克，茯苓15克，郁金10克，白芍15克，枳壳10克，柴胡10克，延胡索15克，陈皮5克，炙甘草10克，当归10克，乌药10克。
7剂，每日1剂，分两次服。
另予化痔栓塞肛，每晚1次。
嘱每日行提肛运动，温水坐浴。

【随诊过程】
二诊：2018年1月16日
患者会阴部胀痛减轻，排尿较前畅快，大便每日2次，成形，纳眠可。
舌淡，苔薄白，脉稍弦细。
针灸予原方案继续治疗。
方药予原方续服7剂。

三诊：2018年1月23日
患者会阴部胀痛已基本消失，偶有会阴胀闷不适，排尿顺畅，大便每日1解，成形。
舌淡，苔薄白，脉稍弦。
停止针灸治疗，中药守方继服7剂。
嘱中药服完后继服逍遥丸半个月以巩固疗效，后随访知诸症好转，精神好。
嘱患者规律作息，舒畅情志，避免复发。

【按语】
辨证思路：《灵枢·经筋》云：“足厥阴之筋，循阴股，结于阴器，络诸筋。”
患者长期开车，久坐压迫会阴处，令经气郁滞。
会阴胀痛，脉见弦细，为肝经郁滞。
而排尿无力，尿不尽，舌淡，苔白厚腻，为脾虚，兼有湿蕴之象。


诊治经验：在前列腺炎的治疗上，本人尤其重视肝气的疏解。
针刺选穴以肝、脾两经为主，阴陵泉、三阴交、地机、足三里可健脾化湿。
曲泉为足厥阴肝经合穴，治疗小便不利疗效显著。
中极为膀胱之募穴，配合归来可解小腹、会阴疼痛。
合谷、太冲疏肝行气，诸穴合用，起疏肝健脾、行气止痛之效。
中药方中用郁金、柴胡、枳壳、延胡索、乌药疏肝理气，通经止痛，党参、炒白术、茯苓、甘草、陈皮等健脾行气。
予化痔栓治疗慢性前列腺炎是本人诊治经验。
由于前列腺炎的病位特点，口服给药难以到达病所，故配合化痔栓塞肛，药效可直达病所。
提肛运动和温水坐浴均可改善局部血液循环，有助于前列腺炎局部症状的改善，要指导患者持之以恒。







滋阴降火 安神助眠治疗不寐
【基本资料】
袁某，男性，时年35岁，初诊：2019年6月4日。

患者于2019年5月间因熬夜，出现入睡困难，多梦，易醒，夜间烦热，遂来就诊。
【首诊证候】
诊查：入睡困难，多梦易醒，五心烦热，头晕，精神疲倦，口干，腰酸，纳尚可，大便日1-2次，夜尿频。
面色稍红，舌尖红苔少，脉细数。

【辨证论治】
中医辨证：不寐。
证属：心肾不交。

治法：1、针灸取穴：百会、神庭、安眠、气海、关元、神门、内关、少冲、三阴交、照海、太溪。
太溪予以补法，少冲予以泻法，余穴平补平泻，每次留针30分钟，每周治疗2次。
2、中药以滋阴降火，安神助眠为主。
处方：黄连阿胶汤加减。
黄连10g，黄芩10g，白芍10g，阿胶15g（烊），熟地黄15g，山茱萸15g，当归10g，陈皮15g，牛膝15g，知母10g，盐杜仲10g，炙甘草10g，酒黄精20g，炒枳壳10g。
7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

【随诊过程】
二诊：2019年6月25日
经治疗后入睡改善，夜寐5-6小时，头晕、心烦、腰酸减轻，仍手足心热、夜尿频。
继续针灸治疗，中药以前方加金樱子20g，续服14剂。

三诊：2019年7月16日
患者烦热、疲乏较前明显改善，入睡好转。
嘱患者口服六味地黄丸以安后效，调整作息，尽量早睡，适当运动，可配合八段锦疏通经络。

效果：2月后随访，病已告愈，睡眠如常。

【按语】
辨证思路：此案不寐的成因，中医上归结于“肾阴虚、心火旺”，阴阳失交是其发生的主要病理变化。
本病案患者缘长期熬夜，暗耗肾阴，肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。
水火不能相济，阴阳失调故发为本病。
肾阴亏虚，虚火灼津故见腰酸、五心烦热、口干，心火炽盛，阳不入阴故见情绪烦躁，入睡困难。

诊治经验：心肾不交所致不寐，治当滋阴降火，交通心肾。
正如《素问》所言：“升已而降，降者谓天；
降已而升，升者谓地。
天气下降，气流于地；
地气上升，气腾于天。
故高下相召，升降相因，而变作矣。”
如此文篇所述，天地万物协调发展，需靠自然阴阳、水火的正常协调升降。
受于天人合一的思想，以此可以类比人的自身的健康也需内在阴阳、水火的正常协调升降。

故治疗上，应泻心火、滋肾阴、交通心肾。
针刺方面，督脉络脑，百会、神庭，可调神助眠、清利头目；
神门、内关、安眠，可养心安神；
照海、太溪可滋肾阴，少冲以降心火，气海、关元，配合百会调任通督，交通阴阳。
诸穴合用，可泻心火、滋肾阴、交通心肾、平衡阴阳。

方药选用《伤寒论》黄连阿胶汤加减，方中用味苦之黄连、黄芩泻心火，使心气下交于肾，正所谓“阳有余，以苦除之"；
配伍味甘之阿胶、熟地、黄精、金樱子滋肾阴，使肾水上济于心，正所谓“阴不足，以甘补之”；
加杜仲、牛膝、山茱萸增强补肝肾之力；
加当归增强和血滋阴之效；
加陈皮、枳壳行气，使全方补而不滞。

针药共用，心肾交合，水火既济，共奏滋阴泻火，交通心肾之功，则心烦自除，夜寐自安。






疏肝解郁 行气化湿治疗精浊
【基本资料】
薛某，男性，时年45岁，初诊：2020年4月21日。

患者2018年底开始出现阴囊潮湿、睾丸胀痛。
当开车时间长时，下午5点左大腿根部开始酸痛。
曾至多家三甲医院就诊，口服西药及中药治疗后无明显改善，于2019年5月至外院行精索静脉曲张手术治疗。
手术治疗后症状未见好转，现来诊。
【首诊证候】
诊查：阴囊潮湿、睾丸胀痛，左大腿根部时有酸痛。
易紧张、烦躁，压力大。
纳可，眠欠佳，大便可，小便稍频。
舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【辨证论治】
中医辨证：精浊。
证属：肝气郁结、夹湿。

治法：1、针刺取穴：百会、神庭、气海、关元、中极、期门、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲。
期门、太冲行泻法，余穴平补平泻，每次留针30分钟，隔日1次。
2、中药以疏肝解郁，行气化湿为主。
处方：四逆散加味。
柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，茯苓15g，当归10g，苍术15g，白术15g，延胡索15g，何首乌15g，巴戟天15g，鸡血藤15g。
7剂 水煎服 日1剂，分两次服。

【随诊过程】
二诊：2020年4月28日
患者诉服药后阴囊潮湿、睾丸胀痛明显减轻，纳眠可，小便调，大便稍稀，舌淡红，苔白，脉弦。
继续针刺治疗。
中药予上方减何首乌，加桑寄生、芡实各15克。
继服7剂。

三诊：2020年5月5日
症状已消失，紧张、烦躁也有改善。

【按语】
辨证思路：本病属于中医“精浊”范畴，“精浊”类似现代医学慢性前列腺炎，此乃因体虚感染细菌或病毒，或虽无感染, 但种种原因致前列腺长期慢性充血形成。
前列腺处于隐奥之地，位居会阴，系督任二脉交会之处，虽与肾有密切关切，然与其它脏腑、经络之关系不可忽视。
如《内经》言肝脉:“入毛中，环阴器，抵少腹，是前阴为肝木所过也”。
又言足厥阴之脉 “过阴器”；
足厥阴经筋“结于阴器”；
足厥阴络脉“结于茎”。
肝居下焦，功能复杂，肝病可引起人体气机的诸多病变。
患者睾丸胀痛，紧张、烦躁，压力大，脉弦均为肝气郁结之证，阴囊潮湿，苔白腻，脉滑为湿盛之证。

诊治经验：针刺取期门、太冲可疏肝解郁，百会、神庭可调神助眠、舒缓情绪，气海、关元、中极局部选穴，可通络止痛，阴陵泉、足三里、三阴交可健脾化湿。
中药采用四逆散疏肝解郁，该方出自《伤寒论》第318条——“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”，主治因少阴枢机不利、阳气宣达不畅引起的四肢逆冷证，或伴腹痛、下利等症。
加白术、苍术、茯苓祛湿，加延胡索增强行气止痛之力，加当归、鸡血藤活血通络，加何首乌、巴戟天益肾。
故复诊时阴囊潮湿、睾丸胀痛明显减轻，因大便稍稀，故去何首乌，加芡实和桑寄生健脾固肾。
继续针灸和中药，三诊时患者症状已消失。




活血化瘀 理气导滞治疗腰椎骨折
【基本资料】
黄某某，女性，时年49岁，初诊：1991年6月。

缘3天前，乘坐小车途中，发生交通意外受伤，腰痛，辗转尤甚，曾于外院骨科就治诊疗，诊为第一腰椎压缩性骨折，服药治疗两天（察看前医处方为大承气汤加减），疼痛不减，遂邀诊。
【首诊证候】
主诉：交通意外致腰痛3天。
诊查：症见患者痛苦面容，坐卧不安，腹胀难受，伤后无排气排便，小便不爽。
检查：舌尖边红，苔白带黄，脉弦稍数。

【辨证论治】
诊断：L1椎体压缩性骨折，便秘。
证属：气滞血瘀夹积。

治法：活血化瘀，理气导滞。
处方：以大承气汤合《外科正宗》大成汤加减化裁。
大黄30g（后下），枳实15g，厚朴15g，芒硝15g（冲服），当归20g，苏木15g，红花10g，陈皮5g，甘草6g。
亲自煎药，取汁约300毫升，先服一半，守候观察患者两小时后如无排气排便，再服余下的一半药汁。

【随诊过程】
2小时后患者已解大便，量多，先硬后带溏便，腹部顿时松适，剩余药汁不再服，病中即止。
后改用行气和营，舒筋接骨之剂结合平卧硬板床，腰垫薄枕，过伸法五点练功，调息治疗6周而愈，追踪观察2年，腰无痛，功能正常，X线复查第一腰椎高度恢复至4/5。

【按语】
察看前医处方为大承气汤加减，为何服而失效？细思，其因有二：一为药量太轻，下而乏力，二是煎药者未曾把握先煎后下冲服等要求而影响疗效。
患者年素养尊处优，膏粱厚味，伤后血瘀夹积，如不急下攻之，恐日生变。
内经曰：“有故无殒，亦无殒也”。
亦即有病病受之，症重而药轻，难于收效，案中取用重药攻下之，中病即止不伤正，加大量，分两次服，既安全又有效。
中药的加工炮制，煎药的先煎后下和服等亦能影响疗效，临床上绝不能轻视的重要一环。




补气养阴 行气祛瘀 通利血脉治疗产后腹痛
【基本资料】
袁某某，女性，时年27岁，初诊：1994年5月20日。

分娩（自然产道分娩）后第三天，下腹部正中部疼痛，日渐加剧，经产房医生对症处理，未能奏效，于产后第五天转来我院求治，观患者略呈贫血貌，精神尚可，带痛苦表情，恶露未尽。
【首诊证候】
主诉：分娩后下腹部疼痛2天。
诊查：下腹部有压痛，特别是耻骨联合处，触压痛明显，全腹软，未扪及包块。
X线照片显示耻骨联合分离。
舌淡边暗滞苔薄白，脉细涩，重按乏力。

【辨证论治】
诊断：产后腹痛。
证属：分娩用力不当，加上素体筋骨虚弱，致伤筋动骨，产后气阴亏虚，气滞血瘀未清，经络闭阻使然。

治法：治宜补气养阴为本，兼行气祛瘀以通利血脉收止痛之功。
处方：以生化汤、失笑散、当归补血汤化裁。
党参30g，北芪30g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，黑姜5g，炙甘草5g，五灵脂10g，蒲黄5g，川木瓜15g，宽筋藤15g。
水煎温服，药渣包裹外敷痛处。
以骨盆兜固定骨盆吊起稍离床。

【随诊过程】
二诊：1994年5月22日
用药两天后，疼痛即缓减过半，续以上方去失笑散加吴茱萸5g，郁金10g，连服三天，痛失而愈。

【按语】
此案实为素体娇弱之初产妇，分娩时用力不均，伤及筋骨，是产妇特有之伤情。
现代医学通过X线照片得到确诊，中医药治法简便易行。
此伤痛往往表现为虚实夹杂，常用攻补兼施收效。
方中以参、芪补气，当归补血，桃仁、五灵脂、蒲黄祛瘀，吴茱萸、黑姜温经散寒，木瓜、宽筋藤柔肝舒筋，共奏补气养血、祛瘀止痛之功，治疗过程，未用任何西药止痛药。




燥湿健脾 补益肝肾治疗颅咽管瘤术后半年
【基本资料】
胡某，男性，时年46岁，初诊：2020年8月20日。

半年前因颅咽管瘤于外院行手术治疗，术后长期服用十一酸睾酮等激素治疗，医术后，现运动稍缓慢，发胖，视物模糊，视野窄纳眠可，夜尿多，3-4次每夜。
【首诊证候】
诊查：症见患者痛苦面容，坐卧不安，腹胀难受，伤后无排气排便，小便不爽。
视力稍差，眼球活动可，语言、嗅觉味觉可。
舌淡苔白腻；
脉沉细。

【辨证论治】
诊断：颅咽管瘤术后半年。
证属：脾虚湿困，肝肾不足。

治法：燥湿健脾，补益肝肾。
处方：薏苡仁30g，蕤仁20g，生地黄20g，泽泻15g，牡丹皮15g，茯苓20g，山药20g，山萸肉15g，白芍20g，牛膝15g。
6剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年8月27日
夜尿较前减少，1-2次每夜，近日偶有心慌，无胸闷胸痛，无冷汗出，余一般情况可。
舌淡红苔薄白，脉细沉。

处方：薏苡仁30g，蕤仁20g，生地黄20g，茯苓20g，山药20g，山萸肉15g，白芍20g，牛膝15g，丹参20g，干石斛15g，枸杞子15g，枳壳15g。
6剂水煎服。

三诊：2020年9月2日
复诊心悸已好转，无胸闷胸痛，无冷汗出等不适。

处方：党参20g，薏苡仁30g，蕤仁20g，生地黄20g，茯苓15g，山药20g，山萸肉15g，干石斛15g，枸杞子15g，酒黄精15g，枳壳15g，甘草5g。
7剂。
水煎服。

四诊：2020年9月10日
颅患者诉近日返手术医院复查MRI无复发迹象。
运动稍缓慢，发胖，余一般情况可。
宜补益肝肾为法。

处方：党参20g，薏苡仁30g，黄芪20g，生地黄20g，茯苓15g，山药20g，山萸肉15g，干石斛15g，枸杞子15g，酒黄精15g，白芍20g，甘草5g。
7剂，水煎服。

五诊：2020年9月21日
诉视力好转，无明显心悸不适。
宜补益肝肾，疏肝明目。

处方：菊花10g，枸杞子15g，芡实15g，熟地黄20g，山萸肉15g，山药15g 党参20g，酒黄精20g，干石斛15g，白芍20g，炒枳壳10g，益智10g。
7剂，水煎服。

六诊：2020年10月12日
诉略怕冷、四肢发凉，夜尿2-3次。
宜温补肾阳。

处方：蕤仁15g，枸杞子15g，黑顺片15g，熟地黄20g，山萸肉15g，山药15g，党参20g，酒黄精20g，干石斛15g，白芍20g，炒枳壳10g，益智10g。
7剂，水煎服。

七诊：2020年10月31日
视力好转，大致恢复，已自主驾驶汽车，夜尿1-2次，无明显不适。

处方：熟附子20g，党参20g，熟地黄20g，黄芪30g，山萸肉15g，酒黄精20g，山药20g，枸杞子20g，茯苓15g，蒸陈皮5g，牛膝5g，党参20g。
7剂，水煎服。

【按语】
患者素体虚弱加上术后损伤脾胃，耗伤中气，导致脾失健运，不能运化水湿，致水湿停聚泛滥，出现虚胖、活动缓慢等不适，叶老从脾胃入手，健运脾胃运化水湿，脾健运有力，统化有权，则水消。
一诊至六诊，皆以健运脾胃，燥湿化痰为法，并随症加减，视力模糊、夜尿频多为患者心头大患，严重影响生活质量，遂初诊至今，多用石斛、黄精、山萸肉之补益肝肾之品，患者服药不久夜尿即减少，但视力恢复如此之快，亦是出乎意料，随后就诊，亦重用补益肝肾之品。




补益肝肾 活血化瘀治疗颈椎病肩周炎
【基本资料】
邓某，女性，时年71岁，初诊：2019年10月10日。

左肩颈部不适，放射性酸胀感，有高血压、糖尿病史。
2019年5月06日外院冠脉CTA提示多支血管不同程度狭窄，符合冠心病改变。
【首诊证候】
主诉：反复左侧颈肩、左上肢痹痛多年。
诊查：舌淡，苔白，脉细。
检查：臂丛牵拉试验（+），上肢上举受限。

【辨证论治】
诊断：颈椎病；
左肩周炎。
证属：肝肾不足；
气滞血瘀。

治法：补益肝肾，活血化瘀。
处方：生地黄15g，酒川芎10g，木瓜10g，葛根15g，广东海桐皮10g，茯苓10g，姜黄10g，三七片10g，白芍20g，威灵仙10g，薏苡仁30g，甘草5g。
5剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2019年10月17日
痹痛稍缓解，伴失眠，入睡难，烦躁。

处方：炙黄芪20g，茯苓10g，羌活10g，制远志5g，白芍15g，醋五味子5g，丹参15g，炒酸枣仁10g，当归10g，甘草5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。
4剂，水煎服。

三诊：2019年10月28日
痹痛同前，失眠好转，可入睡。

处方：黄芪20g，蒸陈皮5g，白芍15g，桔梗10g，丹参15g，茯苓10g，当归10g，白术10g，党参15g，羌活10g，炒薏苡仁25g，甘草5g。
7剂，水煎服。

四诊：2019年11月4日
痹痛已缓解，失眠同前，予以更方。

处方：麦冬15g，炒酸枣仁10g，丹参15g，白芍15g，北沙参10g，首乌藤10g，茯苓10g，蜜远志10g，醋五味子5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。
3剂，水煎服。

五诊：2019年12月23日
失眠症状已改善，现咳嗽咳痰1周，喑哑，咽干痛。

处方：法半夏10g，茯苓15g，菊花10g，桑叶10g，炒紫苏子10g，炒莱菔子15g，炒瓜蒌子15g，炒苦杏仁10g，桔梗10g，枇杷叶10g，芦根15g，前胡15g，甘草5g。
3剂，水煎服。

六诊：2020年1月13日
声音略喑哑，咳嗽咳痰较前减少。

处方：白芥子5g，炒莱菔子15g，炒紫苏10g，法半夏10g，茯苓15g，蒸陈皮5g，桔梗10g，紫苑10g，炒苦杏仁10g，甘草5g，蜜白前10g，枳壳10g。
6剂，水煎服。

七诊：2020年4月13日
已无明显咳嗽，头晕4天，小便正常，大便4-5次，纳眠可。

处方：天麻15g，钩藤10g，法半夏10g，茯苓15g，白芍20g，丹参20g，制远志5g，麦冬15g，醋五味子5g，生地黄15g，炒酸枣仁10g，炙甘草5g。
3剂，水煎服。

八诊：2020年4月16日
头晕较前减轻，时有失眠，二便调。

处方：煅龙骨(先煎）30g，煅牡蛎(先煎）30g，煅磁石(先煎）30g，麦冬15g，天冬15g，生地黄15g，丹参20g，醋五味子5g，炒酸枣仁10g，茯苓10g，龙眼肉15g，首乌藤15g。
4剂，水煎服。

患者肩部不适明显好转，睡眠改善，可安静入睡，大小便正常，之后随诊。

【按语】
患者老年女性，体内正气不足外加外感风寒湿热之邪风寒湿等邪气，在人体卫气虚弱时容易侵入人体而致病。
汗出当风、坐卧湿地、涉水冒雨等，均可使风寒湿等邪气侵入机体经络，留于关节，导致经脉气血闭阻不通，不通则痛，正如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”
根据感受邪气的相对轻重，常分为行痹（风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）。
素体虚弱，风寒湿热之邪侵入机体，痹阻关节肌肉筋络，导致气血闭阻不通，筋脉关节失于濡养产生本病。
结合舌脉象，以疏通经络、祛风除湿为法，木瓜、威灵仙舒筋活络，薏苡仁健脾除痹等，方药奏效明显，之后治疗，随症加减，亦取良效。




行气化瘀 补益肝肾治疗左全髋置换术后
【基本资料】
李某，女性，时年72岁，初诊：2020年10月12日。

左全髋置换术后7周复查，拐杖辅助行走。
纳尚可，寐欠佳，多梦易醒，二便正常。
【首诊证候】
主诉：左全髋置换术后7周复查。
诊查：左髋切口愈合良好，无明显红肿及渗出，关节活动尚可。
舌暗红苔白；
脉弦。

【辨证论治】
诊断：左全髋置换术后。
证属：气滞血瘀，肝肾亏虚。

治法：行气化瘀，补益肝肾。
处方：煅龙骨30g，煅牡蛎30g，生地黄20g，茯神15g，麦冬20g，太子参20g，干石斛15g，白芍20g，炒酸枣仁15g，醋五味子5g，首乌藤15g，甘草5g。
3剂水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年10月15日
纳可，睡眠较前明显改善，梦少，舌暗红苔白；
脉弦。
复查左侧髋关节正侧位示左髋假体固定在位。

处方：石决明30g，煅龙骨30g，牡蛎30g，茯神15g，白芍15g，麦冬15g，桑葚20g，首乌藤15g，炒酸枣仁15g，生地黄15g，百合15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

三诊：2020年10月31日
纳尚可，睡眠较前好转，易惊醒，口干，舌暗红苔白；
脉弦，以镇惊安神、养血滋阴为法。

处方：生地黄20g，麦冬20g，茯苓15g，醋五味子5g，炒酸枣仁15g，百合15g，北沙参15g，石决明30g，首乌藤15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，甘草5g。
5剂，水煎服。

四诊：2020年11月9月
纳尚可，睡眠质量可，舌暗红苔白，脉弦，患者睡眠好转，现宜以补益肝肾为法。

处方：生地黄15g，党参15g，麦冬15g，醋五味子5g，山萸肉15g，山药20g，茯苓15g，丹参20g，白芍15g，熟地黄15g，白术15g，炙甘草5g。
7剂，水煎服。

【按语】
患者因意外跌倒至左股骨颈骨折，因暴力致局部骨断筋伤，同时导致局部脉络受损，因脉络受损则血溢脉外与筋骨之间形成淤血，血瘀则气滞，气血运行不畅，导致气血不通。
患者老年女性，因外伤跌倒后行髋关节置换术，受到惊吓，故心神不安，难于入睡、梦多，初诊、二诊、三诊皆使用煅龙骨、牡蛎重镇安神，服药后患者睡眠好转。
四诊，患者年老体虚，以补益肝肾为法。




补益肝肾 祛湿通络治疗骶髂关节炎肥胖症及胫骨远端骨骺骨折
【基本资料】
莫某，男性，时年13岁，身高180cm。
初诊：2020年8月3日。

该患者一年前无明显诱因出现骶尾部僵硬，当时未予重视，一个月前因左胫骨远端骨骺骨折在我院住院治疗完善CT、MR提示骶髂关节炎，HLA-B27阴性。
【首诊证候】
主诉：骶尾部疼痛僵硬1年余。
诊查：骶尾部局部压痛，无明显叩击痛，左小腿维持石膏托外固定，肢端血运感觉良好，体型肥胖，120KG。
舌质淡红，苔白腻，脉象弦紧。

【辨证论治】
诊断：骶髂关节炎。
证属：肝肾不足，气滞血瘀。

治法：补益肝肾，祛湿通络。
处方：羌活10g，独活10g，秦艽15g，威灵仙15g，丹参20g，牛膝15g，薏苡仁30g，茯苓15g，枳壳15g，生地黄20g，酒川芎10g，甘草5g。
6剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年8月10日
复查，腰部僵硬感较前缓解。

处方：薏苡仁30g，白芍20g，秦艽15g，威灵仙15g，牛膝15g，枳实15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，丹参20g，羌活15g，独活15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

三诊：2020年9月14日
骶尾部疼痛僵硬好转，无明显不适。

处方：独活15g，薏苡仁30g，泽泻15g，绵萆薢15g，山药30g，茯苓15g，白芍20g，牛膝15g，木瓜20g，丹参20g，泡苍术15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

之后复诊，患者骶尾部疼痛已痊愈，便随诊加减。

【按语】
风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛，肢体沉重，多因骨髓空虚，致邪气乘隙侵袭。
《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”
患者部位在腰骶部，或有肿胀，疼痛固定，昼轻夜重，怕风冷，阴雨天易加重，肢体酸胀沉重。
舌质淡红，苔白腻，脉象弦紧。
方中薏苡仁健脾渗湿；
羌活、独活祛风胜湿；
威灵仙除湿止痛，通络搜风；
川芎辛散温通，养血活血兼以行气，甘草健脾和中等。
本方以散寒除湿、温经止痛为主，佐以健脾之品，诸药合用，有良好的祛风、散寒、除湿功效。




祛邪与扶正兼顾治疗腰椎间盘突出症术后
【基本资料】
吴某，男性，时年47岁，初诊：2020年10月15日。

2月前因腰椎间盘突出症行椎间孔镜手术治疗，术后即感腰腿痛明显缓解，不日，即又感右下肢痹痛，行二次手术治疗，术后疼痛缓解，仍稍感右下肢麻木、疼痛、小腿冰凉，当时手术医院诉术后康复6-12个月症状可缓解，建议寻求中医治疗，遂求诊于我处。
【首诊证候】
主诉：腰椎间盘突出症术后2月余。
诊查：腰背肌紧张，下腰椎压痛，右下肢直腿抬高试验60°（+），4字试验阴性，下肢感觉、肌力正常。
舌红，苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
诊断：腰椎间盘突出症术后。
证属：气滞血瘀；
肝肾亏虚。
处方：独活15g，桑寄生30g，生地黄20g，牛膝15g，续断20g，薏苡仁30g，木瓜20g，酒川芎10g，当归10g，茯苓15g，甘草5g。
4剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年10月19日
右下肢疼痛稍缓解，偶感麻木，纳眠尚可，小便正常，大便通畅。

处方：党参20g，桑寄生30g，续断20g，木瓜15g，枳壳15g，泽泻15g，威灵仙15g，甘草5g，生地黄20g，当归15g，牛膝15g，杜仲15g。
7剂，水煎服。

三诊：2020年10月26日
病史同前，右膝疼痛，活动时明显，右下肢偶感麻木好转。

处方：独活10g，桑寄生30g，生地黄20g，当归10g，酒川芎10g，赤芍10g，牛膝15g，杜仲15g，茯苓15g，薏苡仁20g，山药15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

四诊：2020年11月02日
解稀烂大便1周。

处方：槐花15g，地榆15g，杜仲15g，薏苡仁30g，黄芪20g，牛膝15g，丹参15g，墨旱莲15g，茯苓15g，生地黄15g，枳壳10g，甘草5g。
6剂，水煎服。

随后就诊，诉下肢麻木感、疼痛明显缓解，已无小腿冰凉感。
大小便正常。

【按语】
患者腰椎间盘突出症术后2月余，术后腰痛缓解，但下肢仍感麻木，为痹证日久不愈，累及肝肾，手术更耗伤气血所致。
腰为肾之府，膝为筋之府，风寒湿邪痹阻关节，故腰膝关节疼痛，屈伸不利；
气血受阻，不能濡养筋脉，则麻木不仁；
寒湿均为阴邪，得温则减，故畏寒喜温；
舌淡苔白，脉细弱，均为肝肾、气血不足之征。
治宜祛邪与扶正兼顾，祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
方中独活辛苦微温，长于除久痹，治伏风，祛下焦风寒湿邪以蠲痹止痛，为君药。
桑寄生、牛膝补肝肾而强筋骨，其中桑寄生兼能祛风湿，牛膝兼能活血利肢节；
茯苓、甘草补气健脾；
当归、地黄、川芎养血活血，均为佐药。
综观全方，以祛风散寒除湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，能使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，诸证自愈。
寻求中医药治疗至今，不过2、3个月，症状已基本缓解，远比手术医院预测6-12个月时间要短。




苏子降气行痰治疗肺肿瘤
【基本资料】
梁某，女性，时年64岁，初诊：2020年10月5日。

咳嗽，痰难咳出，稍气促，无胸闷心慌，纳较前好转，寐可，大小便正常。
舌质红，少苔，脉细数。
【首诊证候】
主诉：咳嗽半年余。
诊查：轮椅行走，生命征平稳，呼吸音稍粗，无明显干湿啰音，胸廓正常，腹部无膨隆。

【辨证论治】
诊断：肺肿瘤伴淋巴、骨转移。
辨证分型：肺癌（肺气虚）。
处方：百部10g，炒莱菔子10g，炒紫苏子10g，桔梗10g，炒苦杏仁10g，紫苑10g，姜竹茹10g，地骨皮10g，北沙参15g，桑白皮20g，甘草5g。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：
咳嗽，较前稍缓解，痰难咳出，稍气促，右下肢稍麻木。

处方：百部15g，炒莱菔子15g，炒紫苏子15g，桔梗15g，苦杏仁10g，紫苑10g，款冬花10g，百合15g，鸡血藤15g，瓜蒌皮15g，玉竹20g，甘草5g。
7剂，水煎服。

三诊：2020年10月19日
咳嗽，较前稍缓解，痰难咳出，稍气促，右下肢稍麻木。

处方：太子参20g，盐车前子15g，炒紫苏子15g，芥子10g，桔梗15g，苦杏仁10g，紫苑10g，款冬花10g，瓜蒌皮15g，北沙参15g，茯苓15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

四诊：2020年10月26日
偶有咳嗽，痰难咳出，稍气促，右下肢麻木较前明显缓解。

处方：北沙参15g，玉竹15g，百合15g，桑白皮15g，桔梗10g，苦杏仁10g，薏苡仁20g，茯苓15g，炒紫苏子15g，炒莱菔子15g，太子参15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

【按语】
患者老年女性，诊断为肺癌，咳嗽咳痰，故方中以苏子降气行痰，使气降则痰不逆；
莱菔子消食导滞，使气行则痰行；
二者合用，痰化、食消、气顺。
苏子长于降气，气逆不降者以此为主；
莱菔子长于消食导滞，食少脘痞者以此为主。
紫菀辛开宣散、苦能降泄、温和柔润，有润肺下气、化痰止咳，款冬花甘润而补、辛散温通，有润肺下气、消痰止咳，共奏止咳化痰之功。




祛风散寒 化湿通络治疗肩周炎钙化性肌腱炎肩袖损
【基本资料】
陆某，女性，时年52岁，初诊：2020年10月2日。

无明显外伤，劳累后加重，休息用药能稍缓解，反复发作，牵涉致上臂。
夜间痛甚。
【首诊证候】
主诉：右肩反复肿痛活动受限一周。
诊查：右肩主动外展活动受限，被动活动疼痛加重，疼痛弧试验+，neer+，jobe+，拿破仑征-，吹号征-，内旋抗阻-，外旋抗阻-，熊抱试验+，肢端血运感觉活动良好。

【辨证论治】
诊断：右肩周炎，钙化性肌腱炎，肩袖损。
辨证分型：痹症（气滞血瘀）。
处方：羌活10g，桑枝30g，粉葛20g，菊花10g，丹参20g，醋延胡索15g，薏苡仁30g，枳壳15g，宽筋藤20g，络石藤20g，甘草5g。
3剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年10月5日。

复诊，疼痛较前缓解，活动度较前改善，无夜间痛。

处方：羌活10g，桂枝5g，生地黄20g，宽筋藤15g，桑枝30g，薏苡仁30g，三七片5g，枳壳15g，丹参20g，醋乳香15g，醋没药5g，甘草5g。
3剂，水煎服。

三诊：2020年10月8日
复诊，疼痛较前缓解，活动度较前改善，无夜间痛。

处方：续断15g，木瓜15g，秦艽15g，威灵仙15g，三七片5g，白芍15g，羌活10g，茯苓15g，当归15g，黄芪20g，薏苡仁30g，甘草5g。
4剂，水煎服。

【按语】
人过中年阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发本病。
现疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝疼或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动。
局部发凉，得暖或抚摩则痛减。
舌苔白，脉浮或紧。
多为肩周炎早期。
主证分析：体虚之人，肌肤卫阳不固，复因汗出当风，风寒趁虚袭于肌肤经络，痹阻于肩部，使肩部气血运行不利；
不通则痛，故见肩部疼痛，局部发凉。
因病程短，风寒仅袭肌表，故其痛较轻。
苔白脉浮或紧，均为寒邪在肌表之征。
方中羌活、宽筋藤、络石藤、桑枝等祛风散寒，化湿通络；
配以枳壳、延胡索活血理气，并能止痛；
甘草调和诸药。
诸药共奏祛风散寒、通络止痛之功。




健脾祛湿理气治疗2型糖尿病
【基本资料】
叶某，男性，时年71岁，初诊：2020年4月13日。

2018年3月31日患者于我院内分泌科住院治疗出院，未行胰岛素注射，不规律服用降糖药，大便秘结，皮肤瘙痒，血糖控制可。
舌淡，苔白，脉细。

【首诊证候】
主诉：发现糖尿病10余年。
诊查：生命体征平稳，体型正常，双下肢皮肤无瘀暗，无皮肤破损、无凹陷性水肿。

【辨证论治】
诊断：2型糖尿病。
辨证分型：消渴，脉胀，阴虚夹瘀。
处方：生地黄15g，苦杏仁15g，桃仁10g，牛膝15g，莱菔子15g，土茯苓15g，薏苡仁30g，枳实10g，姜厚朴10g，甘草5g，绵萆薢10g，瓜蒌皮10g。
3剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年9月17日
糖尿病复诊，偶有口干，无低血糖反应，大小便正常，纳眠可。

处方：太子参15g，白术15g，茯苓15g，蒸陈皮5g，薏苡仁25g，菊花10g，桔梗15g，枳壳10g，炒苦杏仁10g，炒桃仁10g，郁李仁10g，甘草5g。
3剂，水煎服。

三诊：2020年9月24日
糖尿病复诊，无低血糖反应，大小便正常，纳眠可。

处方：茯苓15g，党参20g，白术15g，蒸陈皮5g，山楂20g，砂仁5g，薏苡仁30g，莲子15g，山药20g，郁金15g，白芍20g，甘草5g。
4剂，水煎服。

【按语】
患者糖尿病多年，消渴常由禀赋不足，饮食失节，恣食肥甘，情志过极、房事不节、热病之后，劳欲过度等原因均可导致消渴症。
其基本病机为阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。
消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。
方中党参，甘温益气，健脾养胃，为君药。
白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力，为臣药。
茯苓甘淡，健脾渗湿，诸药合用共同为佐，奏健脾祛湿理气之功。




活血行气 健脾益气治疗肩周炎颈椎病
【基本资料】
杨某，女性，时年46岁，初诊：2020年5月18日。

2余年前无明显诱因出现肩颈部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳，多梦，每晚约睡4-5小时。
患者2020年1月外院行左侧附件囊性包块切除术，高血脂血症。
【首诊证候】
主诉：肩颈部疼痛活动受限2年。
诊查：DR提示：颈椎退变、失稳。
舌淡红苔白厚；
脉弦。

【辨证论治】
诊断：肩周炎，颈椎病。
辨证：肝肾不足。
处方：当归10g，酒川芎10g，白芍15g，茯苓15g，丹参15g，枳壳10g，北柴胡10g，四制香附10g，白术15g，郁金10g，党参15g，甘草5g。
3剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：
复诊，较前好转。

处方：当归10g，枳壳10g，北柴胡10g，白芍15g，四制香附10g，郁金10g，醋延胡索10g，丹参15g，素馨花10g，茯苓15g，甘草5g，桂枝5g。
3剂，水煎服。

【按语】
该患者，DR提示颈椎退变、失稳，症状以一侧肩臂疼痛、麻木为多，间有两臂麻痛。
发病较慢，肩臂和上胸背麻木不仁，或兼有轻度疼痛，麻木以前臂及手为主，夜间症状较为明显，白天可无症状，皮肤痛温觉减退，肌力和肌张力均正常。
营气虚则不荣，卫气虚则不用。
营卫气虚导致肌肉筋脉失养，故手足筋肉肌肤麻木。
方以活血行气，健脾益气为主。




祛风散寒除湿治疗痹症
【基本资料】
李某，女性，时年63岁，初诊：2020年6月18日。

双下肢疼痛乏力，右侧腿部发炎，便秘病史。
高血压病史多年，平素口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”控制；
视神经炎20年，平素口服激素类药物以治疗视神经炎；
腰间盘突出病史。
右侧腿部发炎。
平素易便秘。
【首诊证候】
主诉：腰痛伴双下肢疼痛乏力1年余。
诊查：腰活动受限。

【辨证论治】
诊断：痹症。
辨证分型：肝肾不足。
处方：酒苁蓉15g，生地黄15g，牛膝15g，桑寄生20g，木瓜15g，白芍20g，茯苓15g，丹参20g，炒莱菔子15g，山楂15g，山药15g，甘草5g。
4剂，水煎服。

【随诊过程】
之后，患者离开本地，不再复诊。
电话随访，诉下肢症状明显改善。

【按语】
腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域。
肾与膀胱相表里，足太阳经过之。
此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外肾虚。
而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，湿流下，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。
内外二因，相互影响，如《杂病源流犀烛·腰痛病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。
治宜祛邪与扶正兼顾，祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
方中生地黄、桑寄生、牛膝、杜仲、酒苁蓉补肝肾而强筋骨，其中桑寄生、木瓜兼能祛风湿，牛膝兼能活血利肢节；
茯苓、甘草补气健脾；
芍药、地黄、川芎养血活血，均为佐药。
综观全方，以祛风散寒除湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，能使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，下肢自然力量恢复。




健脾渗湿 活血止痛治疗膝骨关节炎
【基本资料】
王某，男性，时年75岁，初诊：2020年2月3日。

右膝肿痛4天，屈曲活动受限。
既往双膝屈曲受限多年，无明显疼痛，现无明显诱因下出现右膝肿痛伴屈曲受限加重。
【首诊证候】
主诉：右膝肿痛伴活动受限4天。
诊查：右膝肿胀，屈曲活动受限，关节活动度0-100°，局部肤温稍高，浮髌试验（+）、侧方试验（-）、抽屉试验（-）、回旋挤压试验（-）。
X线检查示：骨关节面骨质硬化、增生。
舌淡红苔滑腻，边有齿痕，脉弦。

【辨证论治】
诊断：右膝骨关节炎。
辨证：脾虚湿盛，气滞血瘀。
治则：健脾渗湿，活血止痛。
处方：麸炒薏苡仁30g、泽泻15g、盐车前子15g、广东土牛膝15g、生地黄15g、丹参15g、桑枝30g、三七片10g、醋延胡索10g、枳实10g、郁金10g、甘草5g。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年4月16日
初诊后症状好转，近期走路过多，出现不适。
予以院内制剂关节通片，长期口服。

【按语】
膝关节骨性关节炎主要病理改变为软骨退行性变和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，累及骨质并包括滑膜、并节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。
本病属于中医学痹证中骨痹范畴，其发病因随年龄增长，身体渐弱，肝肾亏虚，气血凝滞，复感风寒湿热之邪，致经络气血阻滞，迁延日久，邪实正虚日益加重而形成。
当前治疗普遍以补肝肾、强筋骨为主。
在骨痹的治疗上，注重后天之本脾的调理，以健脾祛湿，活血止痛、舒筋通络为法，以达到攻补合宜、筋骨并治、标本兼顾的目的。
薏苡仁、泽泻、盐车前子渗湿健脾，生地、丹参、广东土牛膝清热凉血，三七片、醋延胡索、郁金活血止痛，辅以桑枝通经络、枳实行气，甘草调和诸药，共奏健脾祛湿，活血止痛之效。
本方中薏苡仁既可健脾渗湿，又可清热除痹，为常用之品。




清热凉血 健脾利湿治疗痛风性关节炎
【基本资料】
王某，男性，时年63岁，初诊：2020年7月2日。

反复多关节疼痛3年余，偶有关节发热感，既往曾口服苯溴马隆治疗，现暂无明显关节疼痛，10/6当地社区查肾功：UA 752.77umol/L，Cr 217.16umol/L；
尿常规：PH5.0，尿蛋白（+-）。
曾行胆囊结石切除术（具体不详），有肾结石病史，曾行手术治疗。
有高血压病史，一直规律服厄贝沙坦治疗。
【首诊证候】
主诉：反复多关节疼痛3年余。
诊查：四肢关节无红肿，无关节畸形，右足跟、双耳廓可见痛风石形成。
舌红润，苔薄黄，脉滑数。

【辨证论治】
诊断：痛风性关节炎。
辨证：湿盛血热。
治则：清热凉血，健脾利湿。
处方：薏苡仁30g，泽泻15g，茯苓15g，山药15g，山楂15g，丹参20g，牡丹皮15g，生地黄15g，白芍20g，牛膝15g，山萸肉20g，甘草5g，水煎服，7剂。

【随诊过程】
二诊：2020年7月16日
诉仍偶有反复疼痛、发热，但发作频率较前稍减。

处方：牛膝15g，牡丹皮15g，薏苡仁30g，泽泻15g，茯苓15g，山药15g，山楂15g，生地黄15g，丹参20g，白芍20g，枳壳10g，甘草5g，水煎服，7剂。

三诊：2020年7月23日
处方：生地黄15g，牛膝15g，薏苡仁30g，泽泻15g，茯苓15g，山药15g，山楂15g，丹参20g，白芍20g，桑寄生20g，酒黄精15g，甘草5g，水煎服，7剂。

四诊：2020年7月30日
处方：生地黄15g，牛膝15g，牡丹皮15g，泽泻15g，茯苓15g，山药15g，山楂15g，丹参20g，白芍20g，甘草5g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，水煎服，6剂。

五诊：2020年8月14日
处方：生地黄15g，牛膝15g，薏苡仁30g，牡丹皮15g，泽泻15g，绵萆薢15g，桑枝30g，泡苍术10g，三七片10g，独活10g，枳实10g，甘草5g，水煎服，7剂。

【按语】
痛风多为饮食故，兹认为，贫苦年代，人多食不果腹，瘦骨嶙峋，未曾见痛风之病，现如今，酒肉膏粱，发病日多。
痛风发病，需满足两个条件，一是饮食不节，使体内尿酸升高，二是肾功不全，使代谢受阻。
所以在痛风的治疗中，先予饮食指导，既要健脾渗湿促排泄，亦要滋补肝肾。
本病以湿邪犯侵犯中焦，脾失健运；
湿盛郁热，经络蓄热则见关节红肿灼热。
以薏苡仁、泽泻、茯苓、山楂、山药健脾渗湿，以丹参、丹皮生地、白芍清血分热养阴，佐以牛膝、山萸肉补益肾精以强筋骨。
多次就诊，加减运用，均以健脾渗湿，清热凉血为法。




健脾益气 养阴生津治疗颅咽管瘤术后
【基本资料】
曾某，男性，时年40岁，初诊：2020年4月27日。

有颅咽管瘤手术史。
患者于1年余前无明显诱因下开始出现易汗出、乏力，夜间盗汗，无发热、咳嗽，无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无腹痛、呕吐，现治疗后上症较前有所好转。
纳眠尚可，二便尚调。
【首诊证候】
主诉：易汗出、乏力1年余。
诊查：BP：132/84mmHg，神清，精神可，咽无充血，双扁桃体不大，未见疱疹、脓点；
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；
心腹无异常。
舌红，苔少，脉沉细。

【辨证论治】
诊断：颅咽管瘤术后。
辨证分型：气阴两虚。
治则：健脾益气，养阴生津。
处方：薏苡仁30g，茯苓15g，芡实20g，山药15g，盐牛膝15g，熟地20g，枸杞子15g，盐菟丝子15g，益智仁15g，醋鳖甲30g，醋龟甲30g，甘草5g。
水煎服，6剂。

【随诊过程】
二诊：2020年5月7日
复诊，病情无变化，诉服药后口干。
继续予以补益脾肾，佐滋胃阴。

处方：薏苡仁30g，芡实20g，山药15g，盐牛膝15g，熟地20g，枸杞子15g，盐菟丝子15g，益智仁15g，醋鳖甲30g，醋龟甲30g，酒黄精20g，黄芪15g，干石斛20g。
水煎服，7剂。

三诊：2020年5月21日
诉盗汗减少，近日大便不畅。

处方：茯苓15g，山药15g，芡实15g，黄芪15g，牛膝15g，熟地15g，酒黄精20g，火麻仁15g，郁李仁10g，白芍20g，牡丹皮15g，甘草5g。
水煎服，7剂。

四诊：2020年6月21日
处方：薏苡仁30g，茯苓15g，山药15g，黄芪15g，盐泽泻15g，盐牛膝15g，酒黄精20g，山萸肉15g，益智仁15g，熟地20g，牡丹皮10g，天花粉20g，盐知母15g，甘草5g。
水煎服，7剂。

五诊：2020年7月9日
诉中午自汗较前减少。

处方：山药15g，薏苡仁30g，茯苓15g，干石斛15g，蕤仁10g，牛膝15g，枸杞子15g，生地黄15g，郁金15g，白芍20g，菊花10g，甘草5g。
水煎服，7剂。

【按语】
患者素体虚弱加上术后损伤脾胃，耗伤中气，加之劳累耗伤阳气，卫气不固，阳气外泄，合而为病，表虚不固则见汗多。
患者先天不足，后天失养，肾阳虚则乏力，肾阴虚则可见盗汗。
以补益脾肾为法，健脾渗湿多用薏苡仁、芡实、茯苓、补肾阴用动物药醋鳖甲、醋龟甲，以益智仁、菟丝子、黄精补肾精，结合平补之品山药、枸杞子。




清热祛湿治疗过敏性皮炎
【基本资料】
叶某，男性，时年73岁，初诊：2020年6月25日。

1周前出现颜面部、四肢、躯干部散在多发红色斑丘疹，迎风时瘙痒明显，曾于当地诊所就诊，考虑为过敏，予静滴药物后斑丘疹消退明显，但隔日即再次发作，病情反复，久治不愈，自诉发病前10天前曾服用海鲜及荔枝，纳眠较差。
【首诊证候】
主诉：颜面部、四肢及躯干部散在红色斑丘疹1周。
诊查：全身多处皮肤可见散在红色斑丘疹，大小约0.1cm，明显抓痕，无皮屑，无渗液渗血，无皮损。
舌红，苔薄黄，脉数。

【辨证论治】
诊断：过敏性皮炎。
辨证：湿热蕴结。
治则：清热祛湿。
处方：薏苡仁30g，山楂15g，绵萆薢20g，泽泻15g，生地黄20g，猪苓15g，牡丹皮15g，赤芍10g，苦参15g，芡实20g，炒白扁豆20g，蒸陈皮5g，水煎服，4剂。

【随诊过程】
二诊：2020年6月25日
皮疹较前减退。

处方：生地黄30g，浮萍15g，赤芍15g，野防风15g，苦参10g，绵萆薢15g，蛇床子10g，盐车前子15g，地肤子15g，白鲜皮15g，金银花10g，银翘10g。
水煎服，3剂。

外洗方：白矾20g，泽泻20g，薄荷20g，牡丹皮20g，新疆紫草20g，桑枝30g，大黄30g，黄柏30g，防风20g。
水煎煮后外洗，2剂。

三诊：2020年7月9日
皮疹减退，偶有皮肤瘙痒。

处方：浮萍15g，野防风15g，绵萆薢15g，盐车前子15g，地肤子15g，白鲜皮15g，金银花10g，黄柏10g，苦参10g，生地黄30g，赤芍15g，甘草5g。
水煎服，4剂。

外洗方：白矾20g，蛇床子6g，防风20g，泡苍术10g，泽泻20g，丹皮20g，新疆紫草20g，桑枝30g，大黄30g，黄柏30g，薄荷20g。
水煎煮后外洗，2剂。

【按语】
过敏性皮炎是由于患者接触各种过敏原而引起面部皮肤发生的过敏性炎症反应。
西医治疗面部过敏性皮炎的常用药物为皮质类固醇激素、抗组胺药、免疫抑制剂等，短期内可明显缓解患者的临床症状，但不良反应多，较易耐药，症状反复。
该患者经西药治疗后无效而前来寻求中医药治疗，首诊重用清薏苡仁、棉萆薢、泽泻、猪苓、等清热祛湿之品，配合芡实、白扁豆、陈皮等健运脾胃，同时予以牡丹皮、赤芍、苦参等清血分之热。
二诊症状有所减轻，稍减清热祛湿之药，加用浮萍、地肤子、白鲜皮等较轻清之品，以达肌表透邪，同时以外洗方嘱其煎汤外洗。
三诊后皮损减退。
中药内服是中医常规治疗手段，但不应囿于内服，对于皮肤科疾病，外用药往往起到四两拨千斤之功用。




补益肝肾 舒筋通络治疗创伤性关节炎
【基本资料】
赖某，男性，时年78岁，初诊：2020年8月20日。

行走致左膝扭伤，伤后疼痛反复发作，休息后缓解，劳累后加重，与天气变化有关，现见关节屈伸不利。
【首诊证候】
主诉：反复左膝关节疼痛伴活动受限一年。
诊查：关节无红肿畸形，屈伸受限，肤温、感觉均正常。
既往痛风性关节炎病史。
舌淡苔薄黄，脉沉缓。

【辨证论治】
诊断：创伤性关节炎。
辨证：肝肾两虚。
治则：补益肝肾，舒筋通络。
处方：牛膝15g，桑寄生20g，续断15g，生地黄15g，秦艽15g，茯苓15g，独活10g，防风10g，木瓜15g，丹参15g，鸡血藤20g，甘草5g。
水煎服，4剂。

【随诊过程】
二诊：2020年8月24日
诉无明显缓解，舌淡苔滑，脉沉缓。
转以祛风湿通经络为主。

处方：桑枝30g，秦艽15g，威灵仙15g，木瓜10g，茯苓15g，泽泻15g，薏苡仁30g，牡丹皮10g，丹参20g，忍冬藤15g，生地黄20g，甘草5g。
水煎服，7剂。

三诊：2020年9月3日
诉症状明显减轻，守前方14剂。

【按语】
该患者伤后一年多因症状反复方来就诊，在初诊时用药效法独活寄生汤，以独活治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。
以防风、秦艽、木瓜祛风湿，舒筋络而利关节。
因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足。
二诊诉疗效不佳，概其体质善可，转以攻邪为主，以桑枝、秦艽、威灵仙、木瓜、秦艽、独活、忍冬藤、防风合用以祛风湿通经络，再佐丹参、生地凉血养血。
服药7剂，诸症缓解。




补益肝肾 活血化瘀治疗颈椎病
【基本资料】
叶某，女性，时年69岁，初诊：2020年6月4日。

缘患者1年前无明显诱因下出现颈部疼痛，伴双上肢放射性痹痛，自行在家休息症状未见明显好转，为求进一步治疗，现来我处就诊。
【首诊证候】
主诉：双手痹痛、活动受限1年。
诊查：颈肩背肌紧张，椎旁压痛，压颈试验（+），双侧臂丛牵拉试验（+），右直腿抬高（+），活动可。

【辨证论治】
诊断：颈椎病。
治则：补益肝肾，活血化瘀。
处方：煨葛根20g，白芍20g，羌活10g，秦艽10g，威灵仙10g，当归10g，酒川芎10g，生地黄15g，郁金15g，醋延胡索10g，枳壳10g，甘草10g。
6剂。

【按语】
患者肩背部紧张疼痛，伴双上肢放射性痹痛，西医诊断为颈椎病常有髓核的突出或脱出，后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎，钩椎关节的骨刺形成，以及相邻的三个关节（椎体间关节、钩椎关节及后方小关节）的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。
颈椎病在中医为痹症，结合患者舌苔脉象辨证为风湿袭表，以羌活胜湿汤加减。
本方主治为风湿在表，其证多由汗出当风，或久居湿地，风湿之邪侵袭肌表所致。
风湿之邪客于太阳经脉，经气不畅，致头痛身重、或腰脊疼痛、难以转侧。
风湿在表，宜从汗解，故以祛风胜湿为法。
方中羌活、川芎共为君药，二者皆为辛苦温燥之品，其辛散祛风，味苦燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。
其中羌活善祛上部风湿，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。
佐以当归、延胡索活血行气，祛风止痛；
葛根解肌退热，余诸药合用工奏解表祛湿之效。




祛湿除痹 行气止痛治疗胸痹
【基本资料】
郑某，女性，时年70岁，初诊：2020年5月14日。

患者于1个月无明显诱因下开始出现胸痛，稍感胸闷，无刺痛，每次发作持续时间不等，经休息后可缓解，无向他处放射，伴少许心悸及呼吸困难，无出冷汗，无发热、咳嗽，无腹痛、呕吐，无嗳气、反酸，无头晕、头痛，曾在当地诊治（除高脂血症外无其余诊断），未见好转。
纳眠尚可，二便尚调。
舌暗红，苔白，脉弦涩。
【首诊证候】
主诉：反复胸痛1个月。
诊查：BP：114/70mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；
心率70次/分，律齐，无明显杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在。
神经系统体查无特殊。

【辨证论治】
西医诊断：高脂血症。
中医诊断：胸痹。
治则：祛湿除痹，行气止痛。
处方：白术15g，茯苓15g，蒸陈皮5g，法半夏10g，枳壳10g，白芍15g，山楂15g，炒莱菔子15g，莲子15g，薏苡仁20g，山药15g，甘草5g。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年5月24日
诉痹痛发作频率减少，已无呼吸困难，继守前方，再予7剂。

【按语】
胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”。
患者在当地医院行多项检查，未见恶病急病，仅诊为高脂血症，且患者胸闷，未见“结、代、促”类脉象，仅予白术、茯苓、半夏、薏苡仁类化湿气，兼加枳壳、山楂、莱菔子一类理气宽中，阻滞之气得以散结，症状得解。




补益肝肾 行气活血治疗腰痛
【基本资料】
夏某，女性，时年78岁，初诊：2020年4月16日。

腰痛多年，舌暗红苔白，脉弦。
【首诊证候】
主诉：腰痛多年。
诊查：腰椎生理弧度变直，腰肌紧张，双侧下腰部椎间隙压痛（+），双下肢直腿抬高试验70°（+），加强试验（+），左侧“4”征（-），双下肢肌张力正常，肌力5级，双下肢皮肤感觉无减弱，肢端血运、趾动可。

【辨证论治】
诊断：腰痛。
辨证：肝肾不足，气滞血瘀。
治则：补益肝肾，行气活血。
处方：吴茱萸30g，酒女贞子50g，冬葵子50g，炒莱菔子50g(外用)。

【按语】
原理：四子散即白芥子、吴茱萸、苏子、莱菔子四种药物混合加热后热熨，具有祛风除湿、温经散寒、通络止痛的作用。
在我院骨伤科对于骨病、经络病而不予手术者广泛使用，且多取得良好效果，后逐渐推广至其他各科，在四子散基础上，临证加减，广泛用于脾胃疾病、儿科、妇产科等，多具有祛风湿、温经止痛、散寒等作用。




健脾祛湿 行气活血治疗神经根型颈椎病
【基本资料】
陈某，女性，时年75岁，初诊：2019年9月5日。

左上肢麻木2个月，以肘关节以下为主，症逐渐加重，我院DR提示颈椎退行性骨关节病，颈3/4椎间不稳。
【首诊证候】
主诉：左上肢麻木2个月。
诊查：左臂丛神经牵拉试验（-），四肢肌力正常，霍夫曼征（-）。

【辨证论治】
诊断：神经根型颈椎病、颈椎失稳。
治则：健脾祛湿，行气活血。
处方：黄芪20g，白芍20g，丹参20g，炒薏苡仁20g，党参15g，三七片10g，威灵仙10g，枸杞子10g，酒川芎10g，生地黄15g，桂枝5g，甘草5g。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2019年9月26日
诉仍觉少许麻木，左手乏力。

处方：黄芪20g，白芍20g，丹参20g，党参15g，三七片10g，威灵仙10g，枸杞子10g，酒川芎10g，桂枝5g，甘草5g，桑寄生30g，炒薏苡仁30g。
7剂水煎服。

三诊：2019年12月6日
诉左上肢麻木感明显缓解，偶感乏力。

处方：党参20g，川芎10g，白芍15g，黄芪15g，桂枝5g，茯苓15g，熟地黄15g，大枣10g，芡实15g，薏苡仁20g，当归10g，甘草5g。
7剂水煎服。

【按语】
薏苡仁汤为治疗痹症之经典方，临床对于以湿痹疼痛、痛有定处、重着麻木等多有疗效。
广东为水湿瘴气之地，方中可加用防己、草薢，以加强祛湿利痹之功。




补肾 清热透解 利湿活血法治疗肝着

【基本资料】
胡某，男性，时年75岁，2013年3月26日初诊。

患者1991年因右胁疼痛到湖南当地医院诊治发现乙肝两对半：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，当时肝功能中度（ALT200U/L左右），患者未重视，未系统治疗，此后患者右胁疼痛间作，复查肝功能反复轻-中度异常，患者一直未系统治疗。
2012年11月患者曾因右胁疼痛到我院门诊查肝功能ALT 42U/L，患者为求系统诊治，遂到外院住院治疗，行肝穿提示：慢性乙型病毒性肝炎，轻度，G1，S1，予对症治疗后好转出院。

出院后间有在我院门诊服用保肝降酶等药物治疗，一直未行抗病毒治疗。
2013年3月患者劳累后出现右胁疼痛加重伴乏力，遂于2013年3月26日我院查肝功能：ALT：237U/L、AST：104.8U/L、GGT 172.5U/L；
在我科住院治疗，诊断“病毒性肝炎，乙型，慢性（中度）”，住院期间查乙肝5项定量HBsAg 12050.00IU/ml，Anti-Hbe 0.02S/CO，Anti-HBc 19.54S/CO阳性（使用雅培试剂）。
HBV-DNA定量（内标法）＞1.70×108IU/ml（Roche Cobas）。
予护肝降酶治疗的同时予乙二醇干扰素A2a注射液180ug皮下注射以抗病毒治疗，经治疗后好转出院。

出院后患者一直予乙二醇干扰素A2a注射液180ug皮下注射以抗病毒治疗至2015年5月停用，停药时查HBV-DNA定量低于检测下限，HBsAg定量最低35.90IU/ml，肝功能正常。
患者停药后3个月再次出现右胁疼痛等，2015年8月14日我院查肝功能[ALT]302.6U/L，[AST]126.3U/L，[GGT]66.8U/L；
乙肝5项定量：[HBsAg]95.94IU/ml，[Anti-Hbe]0.01S/CO，[Anti-HBc]12.25S/CO。
予护肝降酶治疗的同时再次予长效干扰素皮下注射以抗病毒治疗，期间曾序贯核苷类药物治疗，2017年12月起患者曾服用中药治疗半年余，目前治疗随访7年，HBsAg血清学转换，2020年5月11日复查肝功能：ALT23.6U/L、AST20.6U/L、GGT29U/L、TB12μmol/L，乙肝5项定量：[HBsAb]147mIU/ml，[Anti-Hbe]0.93S/CO，[Anti-HBc]7.93S/CO。
肝胆脾胰彩超及甲状腺功能检查等未见明显异常。
现患者停一切抗病毒药物。
患者具体治疗经过如下图：
【首诊证候】
主诉：右胁疼痛间作20余年。
症见：患者精神一般，乏力，间有腰酸及下肢酸胀，稍感口干苦，纳眠一般，二便尚可。
（2017年12月时症状）体格检查：舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
无明显阳性体征。
（2017年12月时体格检查）辅助检查：肝功能：ALT29.2U/L、AST28.9U/L、GGT53.1U/L、TB12.3μmol/L，乙肝五项定量：HBsAg0.14IU/ml、HBsAb6.3 IU/ml (Abbott),HBV-DNA定量：未检出(Roche Cobas) 。
（2017年12月时实验室检查结果）第二次使用干扰素后HBsAg及HBsAb定量变化（2015.8-2020.6）
【辨证论治】
诊断：肝着。
注：肝着，出自《金匮要略》，原文“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”，是指肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着。
旋复花汤具有下气散结，通阳和血之功。
“肝着”一词现作中医内科病名，主要指病毒性肝炎等疾病的病名，患者常有肝区不适，胁肋有着滞不行之感。
证候诊断：肾虚、湿热毒邪内伏肝血。
辨证分析：肝之气血郁滞，着而不行，故发为肝着。
肝着之为病，多因肝热或黄疸之后，肝经寒凝，气滞血郁、阳气痹阻不通，着而不行。
以右胁痛，右胁下肿块，用手按捺捶击稍舒，肝功能异常等为主要表现，其早期一般以肝气不疏，肝病及脾，导致肝郁脾虚，日久产生痰热瘀等，在进一步发展，往往及肾，以肾虚为主，常挟有湿热内毒之邪内伏肝血。
结合患者存在乏力，间有腰酸及下肢酸胀，考虑存在肾气亏虚的情况，又患者目前处于机体与病毒胶着的状态，故参照前期对慢乙肝携带者研究成果，予患者加用中药治疗。
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
治法：补肾、清热透解、利湿活血。
处方：叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，女贞子15g，旱莲草15g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g。
日1剂，分2次服。

【随诊过程】
二诊：
患者服用上药7剂后精神好转，腰酸及下肢酸胀感亦好转，纳眠改善，大便次数稍增多，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
上方有效，给予上方治疗2周。

三诊：
服用上方3周后患者腰酸等不适基本缓解，但大便仍偏稀，每日2～3次，予去桃仁及虎杖，加白术15g，茯苓15g以利小便实大便。

四诊：
患者服用中药1月余，已无明显不适，因长期服用中药恐难以坚持，要求服用膏剂或者丸剂，刻下见：患者未诉特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
予叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，女贞子15g，旱莲草15g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g，黄芪15g，黄精15g，10剂，做成浓缩丸，服用2个月再次微调，共服用丸剂半年余。
患者在干扰素治疗的基础上加用中药治疗4个月后出现HBsAg血清学转换，且随诊治疗的进行，HBsAb定量稳步上升。

【按语】
深圳市中医院肝病科通过“十一五”及“十二五”艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项对慢性 HBV 携带的研究显示，其病因认识基本集中在疫毒入侵与正气亏虚两方面，基本病机多为“正邪交争”或“正虚邪恋”。
机体免疫功能低下实属正气不足，而人体正气中的元气和卫气均源于肾，故肾虚是慢性乙型肝炎致病的根本基础，而邪气更多指向肝郁、湿热、血瘀方面。
从前期的研究结果来看，肾气亏虚是 HBV 携带的内在基础，湿热毒邪是 HBV 感染的始动因素，肝络瘀阻是病变发展的重要中间病理环节，正虚邪实相互影响，相互促进，导致疾病缠绵难愈。
通过近10年对慢性乙型肝炎携带的研究显示其基本病机为肾虚、湿热毒邪内伏肝血。
因此，针对“肾虚，湿热毒邪内伏肝血”的基本病机，采用以“补肾、清热透解、利湿活血”为治法的补肾清透方，治疗慢乙肝携带者取得不错的疗效。

补肾清透方由叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，女贞子15g，旱莲草15g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g组成。
方中菟丝子、淫羊藿、女贞子、旱莲草为补肾方阵，针对HBV携带状态的肾虚本质，肾阴肾阳并补，鼓邪外出；
印度叶下珠清热解毒利湿；
柴胡、白芍、枳实、甘草组成四逆散疏肝养肝、透发伏邪，以其为基本方可治疗多种肝胆病证；
虎杖清热利湿活血；
桃仁活血，引药入肝经。
全方组成切中慢性HBV携带的核心病机，融补、清、活为一体，虚实并治，共奏补肾、清热透解、利湿活血之功。
中药药理试验提示，叶下珠是目前抗 HBV 活性较强的中药之一，且有较好的抗肝癌作用；
而菟丝子有免疫调节、保护肝细胞线粒体的作用，淫羊藿具有较强的增强免疫作用；
女贞子有提高免疫及较强的护肝作用，与旱莲草组成二至丸其保肝降酶、免疫增强作用更为肯定；
虎杖亦被证实有护肝及抗乙肝病毒之作用。

该患者虽与未抗病毒治疗的HBeAg阳性的慢乙肝携带者有一定的差别，但该患者长期使用干扰素治疗，到后期出现腰酸及下肢酸胀等肾虚表现，且患者的乙肝两对半定量指标显示患者机体与病毒处于胶着的状态，即所谓的“免疫耐受”，若继续使用干扰素治疗，会增加相关副作用，且不一定能达到治愈的目的，而前期的研究显示补肾清透方就是针对这种处于“免疫耐受”状态的患者，综合以上情况，辨证与辨病相结合，在西医抗病毒治疗的同时予中药补肾、清热透解、利湿活血，采用补肾清透方原方治疗，治疗1周患者症状明显缓解，进一步治疗1月余，患者症状明显缓解，虽然期间出现大便稀及次数增多情况，考虑与虎杖过于苦寒，桃仁存在一定通便作用相关，稍稍调整后患者大便稀及次数增多等症状随即缓解。

另外值得一提的是慢病缓图之，对于慢性乙肝的治疗，若长期服用汤剂进行治疗，一者患者难以接受，二者长期服用会存在潜在的机体损伤，所以在使用中药汤剂治疗1月余后，采用浓缩丸的形式进行治疗，一个可以缓解患者服药不适的情况，同时亦可以减低药物剂量，从而降低药物相关潜在不良反应，且在补肾清透方的基础上加入黄芪及黄精，该丸剂在补肾、清热透解、利湿活血的基础上对益气健脾及补肾有所加强，黄芪，中国最早的《神农本草经》把黄芪列为“上品”。
《药性歌诀》云：“黄芪入药，为强壮剂，具有益正气，壮脾胃，排脓止痛，活血医危的功效。
对表虚自汗、气虚内伤、精神萎靡、四肢无力、脾虚泄泻、体虚多汗、气虚脱肛、子宫脱垂、浮肿及痈疽等疾病疗效显著”。
《名医别录》、《本草纲目》等古药书均认为它有益气补虚的作用，现代研究表明黄芪化学成分主要含多糖1.3%～3.3%，三萜皂甙，黄酮类，生物碱，微量元素，具有明显的免疫调节作用，使胸腺内T细胞百分率增多，T细胞亚群功能增强。
同时能明显促进正常机体特异性抗体生成，显著提高抗原结合细胞数，抗体分泌细胞数及抗体生成量。

黄精补气养阴，健脾，润肺，益肾，用于脾胃气虚，体倦乏力，胃阴不足，口干食少，肺虚燥咳，劳嗽咳血，精血不足，腰膝酸软，须发早白，内热消渴，现代研究表明黄精能增加冠脉流量、调血脂、降血糖、抗衰老和增强免疫。
黄精粗多糖具免疫调节作用，对化学性肝损伤具保护作用，另具抗炎和抗病毒作用，患者在干扰素抗病毒治疗的基础上加用中药调理半年余，实现一个HBeAg阴性高病毒载量慢乙肝患者的临床治疗，显示在西医西药抗病毒治疗的基础上，加用中药治疗，是可以达到增效减毒的目的。




养正解毒 行气化瘀 软坚散结法治疗肝癌

【基本资料】
李某，男性，时年33岁，2009年7月11日初诊。

2005年9月患者工作劳累后出现右胁刺痛伴腹胀、纳呆，休息后症状可稍改善，未予重视及治疗。
后因呕血及黑便至当地医院查HBsAg阳性，肝功能中度异常，胃镜示：食道静脉曲张（中－重度），诊断为“乙肝肝硬化失代偿期并食道静脉曲张并出血”，予护肝降酶及恩替卡韦片抗病毒治疗。
期间多次因出血行内镜下食道胃底静脉栓塞术治疗。
2009年4月，患者右胁刺痛伴腹胀、纳呆加重，在当地医院CT检查中发现肝脏占位性病变（大小11.9mm×19.5mm），遂于6月至深圳市中医院行介入治疗。
【首诊证候】
主诉：右胁刺痛伴腹胀、纳呆4年，加重3月。
症见：神疲乏力，右胁刺痛，入夜尤甚，口干苦，纳差，厌油，腹胀，无恶寒发热，眠差，大便溏稀，1日2～3次，小便可。
既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病病史。
否认其他肝炎，结核等传染病史。
否认外伤、其他手术、中毒史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质淡暗，苔薄，脉沉涩。
体型偏瘦，营养中等，全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，可见蜘蛛痣、肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及液波震颤。
莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，脾肋下2横直可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，计算力正常，定时、定向力正常；
扑翼样震颤阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：2009年4月在当地医院CT检查示：肝脏占位性病变（大小11.9mm×19.5mm），肝动脉造影（DSA）考虑肝癌。

【辨证论治】
诊断：肝癌。
证候诊断：气虚血瘀，毒瘀成积。
辨证分析：本病因外邪入侵、七情内伤、饮食劳倦及禀赋不足等因素，以致脏腑阴阳气血失调，正气亏虚，气滞、痰湿、瘀血、热毒等病邪搏结，留滞日久，积渐而成。
本证因平素感染疫毒病邪，郁于肝胆，肝失条达而横乘脾土，加之饮食劳倦伤脾，脾失健运而反侮于肝，肝郁日久不解，气滞血瘀，络脉阻滞，故生肝内结节；
肝失疏泄，肝气郁滞，故右胁刺痛，口干口苦；
木不疏土，损伤脾胃，脾胃为后天之本，脾虚失其健运，气血不足，无力运化水谷精微，则见神疲乏力，纳差厌油；
心神失养，故见眠差。
舌质淡暗，苔薄，脉沉涩皆气虚血瘀，毒瘀成积之象。
西医诊断：1、原发性肝癌。
2、乙肝肝硬化活动期失代偿期并食道静脉曲张。
治法：养正解毒，行气化瘀，软坚散结。
处方：黄芪30g，叶下珠30g，半枝莲30g，山慈菇15g，醋莪术15g，炮山甲10g，旋复花10g（包煎），瓜蒌皮30g，柏子仁20g，丝瓜络20g，煅牡蛎30g（先煎），青皮15g。
日1剂，分2次服。
西医予恩替卡韦分散片0.5mg，每天1次口服以抗病毒治疗。

【随诊过程】
二诊：
上方服14剂后，右胁疼痛较前减轻，神疲乏力，纳少，眠差，大便仍稀，一日1～2次，小便量可。
舌质淡暗，苔薄，脉沉涩。
原方去煅牡蛎，加砂仁15g（后下）温中止泻，龙骨30（先煎），牡蛎30g（先煎）重镇安神。

三诊：
上方服14剂后，右胁疼痛、大便及睡眠较前好转。
舌质淡暗，苔薄，脉沉涩。
患者其后坚持随访及复查，每年服药在10个月以上，2013年4月22日CT提示肝癌可能，进一步DSA检查，确诊肝癌，行TACE术。
术后继续在门诊服用中药治疗，随访至今未复发。

【按语】
该患者由乙型肝炎发展为乙肝肝硬化失代期，最后发生肝癌，为乙肝自然史三部曲。
发现肝癌时为小肝癌，但由于肝功能失代偿，外科手术易导致肝衰竭，因而失去外科手术机会，最后采用的介入治疗属微创治疗，所以对肝功能损伤较小。
因而，采用什么治疗方案，主要根据患者的病情决定的。
患者从发生肝癌经介入结合中医药治疗至今未再复发已10年，虽然他其中初期复发过2次，皆为不同部位肝硬化结节早期癌变，及早干预后，瘤体消失。
这个患者在治疗上，最主要的特色是全程中医药干预。
10年来，患者每年用药3～12个月不等，前3年每年服药在10个月以上，后3年每年服药6个月以上，近4年他用药3个月以上。
本方加减旨在扶脾护肝、解毒化瘀、平衡阴阳，借助诸药或抗病毒、或抗癌、或抗凝、或抗肝纤、或影响细胞周期的作用，并主要利用它们增强机体免疫能力的作用以扶助正气，达到正胜邪退，毒去新生的目的。
具有软化肝硬化，减轻介入治疗的化学毒性，增加抗癌、防止与延缓肝癌的复发的作用。

中医认为，肝癌的病因病机相当繁复，有脏腑气血亏虚，脾胃虚弱；
或酒食失调；
损伤脾胃；
或情志久郁，或劳倦内伤，或六淫邪毒入侵导致热毒内蕴，气滞血疲，甚而肝肾受损；
同时湿、热、痰、郁、癖、毒等病理产物又形成致病因素，并相互作用，互为因果，导致机体正气进一步衰弱，最后形成气、血、痰、湿、热、瘀、毒互结，而发为肝癌。
本病多为本虚标实之证。
本虚常见有肝脾气虚、肝肾阴虚、血虚、阳虚，标实有气滞血癖、痰凝水湿、湿热内蕴、热毒炽盛等。
由于肿瘤分期的不同，虚实有所偏盛。
往往以本虚为先，正虚邪实。
特别是在癌前病变阶段，正邪交争，正胜邪则病势好转，转危为安；
邪胜正则正毒瘤猖獗，每为沉病，是为整个疾病进展的关键时期。

复方叶下珠由叶下珠、黄芪、山慈菇、莪术、半枝莲组成，其中叶下珠有清热解毒的作用，自从1982年印度学者htyagajan等首先报道：苦味叶下珠（phyllnanthusamaursl.）体外对HBsAg有灭活作用，并在1988年用苦味叶下珠治疗乙型病毒性肝炎取得显著疗效以后，有关叶下珠类药物治疗慢性乙肝的基础和临床研究日渐深入，现己证实叶下珠在体内外均有确定的抗HBV作用，并能抗纤维组织增生，可进入细胞内抑制HBV-DNA，也可抑制 HBV-DNA向细胞外释放，能提高慢性肝炎患者细胞免疫功能，还具有类似中医活血化瘀的功能，重要的是能够诱导人肝癌细胞珠向分化方向，具有预防原发性肝癌发生的作用。

黄芪具有益卫固表、利水消肿、托毒生肌及补中益气的作用。
现代医学研究颇多，对于治疗肝胆疾病，黄芪也有其独特的作用，研究显示，黄芪注射液作为免疫调节剂可使CHB患者CD4、CD3下降，CD8上升，达到清除病毒或抑制病毒扩散的作用，对肝炎、肝炎后肝硬化均有治疗意义。
山慈菇具有清热解毒、消肿散结的作用，山慈菇含秋水仙碱等多种水溶生物碱，可用于食管癌、胃癌、肝癌、乳腺病、癌性发热等多种疾患。
莪术为姜科植物，莪术油是经蒸汽蒸馏得到的挥发油，具有消炎、止痛、开胃消食、活血化癖、去腐生肌、增强机体免疫能力的功能。
目前临床上主要用于各种肿瘤的治疗。
具有肯定的抗肿瘤作用，可直接抑制或破坏癌细胞，诱导肿瘤细胞凋亡，影响癌细胞核酸代谢，提高免疫保护效应。

半枝莲又名小韩信草、半支莲、半向花、并头草等。
其味辛、苦，性寒，归肺、肝 、肾经，具有清热解毒、活血化癖、消肿止痛及抗癌等功效。
用于痈疽疗毒、咽喉肿痛、跌扑肿痛、毒蛇咬伤、水肿、黄疸等。
现代研究发现，半枝莲具有解热、抗癌、抑制AR、抗焦油致突变的作用，也能护肝、抗氧化，有直接抗病毒作用。
五药合用，旨在扶脾护肝、解毒消癖、平衡阴阳，借助诸药或抗病毒、或抗癌、或抗凝、或抗肝纤维化、或影响细胞周期的作用，并主要利用它们增强机体免疫能力的作用以扶助正气，达到正胜邪退，毒去新生的目的。
因患者病情各异，治疗也须适时调整，如祛邪有解毒、软坚、化疲、活血之别，扶正有气、血、阴、阳之异。
在肝癌早期宜祛邪为主，中期宜攻补兼施，后期宜扶正为主。
对于癌前病变亦宜视轻重缓急，随证化裁，以防患于未然。




健脾益气温阳 利水消胀法治疗鼓胀

【基本资料】
伍某，女性，1947年11月出生。
2015年8月21日复诊。

患者2014年10月因腹胀伴纳差到外院诊治，查B超：肝脏弥漫性改变，胆囊多发结石伴胆汁淤积，脾脏增大，腹盆腔积液；
生化：ALT 62U/L、AST 76U/L、TB 25.8μmol/L、DB 10.7μmol/L、Alb 34.9g/L、Glu 5.5mmol/L；
乙肝两对半：HBsAb阳性，予中药等治疗（具体治疗不详）。
此后患者一直存在腹胀，间有服用中药等治疗。
2015年2月患者腹胀加重伴双下肢水肿，患者拒绝系统治疗，偶有使用中药及利尿剂治疗。

2015年4月患者因腹胀加重伴双下肢水肿，在深圳市中医院肝病科住院治疗，住院期间查ANA谱 抗着丝点抗体阳性（+），抗线粒体抗体M2型阳性（+），余阴性；
AMA谱 AMA-M2阳性（+），AMA-M9阳性（+），胃镜：①食管静脉曲张（重度）伴胃底静脉曲张。
②门脉高压性胃病。
诊断“原发性胆汁性肝硬化活动期失代偿期”，予麝黄膏外敷脐部，中药以健脾益气温阳，利水消胀为法，西医以护肝活血利尿、白蛋白及血浆静滴以补充白蛋白及营养支持，熊去氧胆酸口服以利胆调节免疫，腹腔穿刺以放腹水治疗，经治疗后好转出院。

2015年6月底患者因饮食不慎后出现呕血，在深圳市人民医院行胃镜下食道曲张静脉套扎术，住院期间出现腹水增多。
出院后患者一直予熊去氧胆酸口服以利胆及调节免疫，利尿剂口服以利尿，每周补充白蛋白一次，但腹水仍逐步增加。
2015年8月患者再次因腹胀等在深圳市中医院肝病科住院治疗。
【首诊证候】
主诉：腹胀间作10月，加重伴乏力2天。
症见：精神疲倦，平时较怕冷，腹胀、右胁疼痛，腰酸，纳眠一般，小便清，量偏少，大便软。
既往史：2015年4月发现左侧腹股沟疝气，近期到深圳市人民医院诊治，患者拒绝手术等治疗。
过敏史：未发现。
体格检查：体温：36℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：91/57mmHg。
舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌。
心肺查体未见明显异常。
腹部稍膨隆，无腹壁静脉显露，腹软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝肋下未触及，脾肋下3横指可触及，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢中度水肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：2015年8月2日深圳市中医院查肝胆脾胰彩超：①肝实质弥漫性改变声像符合肝硬化声像。
②胆囊壁毛糙、增厚。
胆囊结石。
③脾大。
脾门静脉增宽。
④胰腺未见明显异常。
⑤腹腔积液（大量）。
已定位。
⑥门脉血流速度正常范围。
请结合临床。

【辨证论治】
诊断：鼓胀。
证候诊断：脾肾阳虚，水湿停聚。
辨证分析：在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。
同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；
反之亦然。
气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；
邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。
总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。
病机特点为本虚标实。
该患者腹水时间超过半年，属于疾病后期，故以脾肾阳虚为主。
西医诊断：原发性胆汁性肝硬化失代偿期。
治法：健脾益气温阳，利水消胀。
处方：生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，大腹皮15g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，生姜皮10g，陈皮10g，三七5g。
5剂。
外用麝黄膏敷神阙穴（巴布贴），每日一次。
麝黄膏组成：田螺大者1枚、人工麝香1g、人工牛黄1g、葱白适量、甘遂1g等组成。
西医治疗：护肝利尿，补充白蛋白及腹腔穿刺放腹水治疗。

【随诊过程】
二诊：
患者入院后曾放腹水3次，量共约10 000ml，放放腹水当日至少补充20g白蛋白，同时予上述中药调理，经上述综合调理后患者精神好转，但乏力较前稍明显，无明显腹胀、纳眠改善，小便每日量超过2000ml，大便干。
查体：巩膜无黄染，移动性浊音阳性，双下肢水肿明显好转。
舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，柴胡10g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，当归10g，陈皮10g，升麻10g。
5剂。
同时给予麝黄膏隔日敷肚脐。

三诊：
患者经上述治疗后腹胀完全缓解，每日尿量超过2500ml，遂停药静脉用呋塞米，改为口服呋塞米20mg/d，螺内酯40mg/d，乏力等亦明显缓解，继予原方治疗7日，患者病情好转出院。

四诊：
患者2015年6月因上消化道在深圳市人民医院行套扎等治疗后再次出现腹水，出院后虽有使用利尿及补充白蛋白等，但腹水控制欠佳，遂再次到深圳市中医院诊治，症见：精神疲倦，腹胀、右胁间有疼痛，腰及下肢酸软，纳眠一般，小便清，量偏少，大便软。
查体舌质淡胖，苔薄白，脉弦细。
腹部膨隆，双下肢中度水肿。
考虑患者仍存在脾肾阳虚的情况，继予温阳健脾利水为法。

处方：生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，柴胡10g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，当归10g，陈皮10g，升麻10g，熟地15g。
5剂。
同时与麝黄膏外敷脐部，每日一次，腹腔穿刺放腹水治疗，并予补充白蛋白等。

五诊：
患者经治疗后腹胀及下肢水肿基本缓解，仍诉稍乏力，小便量超过2500ml，大便稍软，但成型，结合患者存在门脉高压等，若长期服用中药刺激，存在再次出血可能，另患者上次出院后仅以西医治疗，腹水存在反复，遂以上方加减，做成膏方以供患者长期服用。

处方：生黄芪30g，党参15g，炮附子10g先煎，白术15g，茯皮15g，柴胡10g，桑白皮10g，桂枝10g，泽泻10g，当归10g，青皮10g，升麻10g，熟地15g，三七10g，丝瓜络20g，全瓜蒌30g。
14剂，由医院制剂科做成膏剂。

六诊：
患者出院后继续服用熊去氧胆酸治疗，中药膏剂以健脾益气温阳，行气疏肝，佐以补肾阴，刚出院时每周补充一次白蛋白，呋塞米20mg及螺内酯40mg每日一次以利尿，2个月后每半个月补充一次白蛋白，且利尿剂均减半，现经上述综合治疗半年，查彩超提示少量腹水，余无特殊。

【按语】
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。
本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。
鼓胀为临床上的常见病。
历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗上较为困难。
根据临床表现，鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。
本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；
虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。

上方以真武汤合五皮饮进行加减治疗5天后患者腹胀等明显好转，尿量增多，真武汤出自《伤寒论》，具有温阳利水之功效。
主治阳虚水泛证。
畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；
或腹痛，泄泻；
或咳喘呕逆。
舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。
五皮饮行气化湿，利水消肿：用于全身水肿，胸腹胀满，再加参芪以扶正补虚，桂枝以助附子温阳，加入三七以活血化瘀。
患者治疗后出现乏力及大便干等，考虑与大量利尿及放腹水相关，故在上方基础去大腹皮及生姜皮，加用当归、柴胡及升麻，以取补中益气汤之意，且当归有润肠通便之用，经治疗后患者症状明显缓解，到后期，加入熟地以补肾阴，一者长期温阳利水有伤肾阴，二者在温阳之中加入补阴之药以阴中求阳，正如张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；
善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

患者出院后未再服用中药等治疗，虽有利尿及补充白蛋白等，但腹水随即再现，故西医利尿及放腹水等方法简单粗暴，可以很快见效，但往往疗效不能维持，故在常规西医治疗的基础上加用中药治疗往往可以收到更长久的疗效，该患者使用脐敷及中药后尿量比单用利尿剂治疗疗效明显佳，对于大量腹水的患者，其使用利尿剂的剂量是非常少的，这对维护肾功能有一定的积极作用；
另外结合患者具体情况，使用膏剂进行治疗，使患者能出院后半年能维持较好的状态，膏方仍以温阳健脾利水及补肾活血为法，亦结合了本人治疗原发性胆汁性肝硬化的通胆汤，数方并用而获良效。

明代《本草纲目》最早有脐敷治疗腹水的记载：“方家治肿满，小便不利者，以赤根捣烂，入麝香三分贴脐心，以帛束之，得小便利，则肿消”。
彭胜权教授是我国著名温病学家，亦为本人授业恩师，他在古代医家敷脐经验基础上，结合颜德馨教授脐敷配方，在临床上以麝香、田螺为主治疗肝硬化、癌性腹水的病人，积累了大量经验，麝黄膏进一步优化彭胜权教授的敷脐方而成，由田螺、麝香、人工牛黄、葱白、甘遂等组成，具有保肝利胆下水之功。

麝黄膏由田螺一枚（取肉约30g）、麝香1g、人工牛黄1g、葱白1根，甘遂1g组成。
田螺去壳，烘干，研粉，其他诸药研成粉末，制成巴布贴，置入密封袋，低温保存。
将麝黄膏外敷神阙穴，24小时换药1次。
敷脐疗法是外治用药途径的精髓所在，其理论基础是经络学说。
脐部表皮角质层最薄，脐下腹膜有丰富的静脉网，药物易通过薄层皮肤进入血循环，而发挥药物的全向治疗作用。
另外，脐部的神经较敏 感，通过药物刺激，可调节机体的神经、内分泌、免疫系统，改善脏器功能，从而达到治疗的目的。

麝黄膏中麝香芳香开窍，通络散瘀，现代研究有扩血管作用，与硝酸甘油有同样疗效；
田螺清热利水，治黄疸；
牛黄清心利胆，现代研究有保肝利胆作用；
葱白通阳解毒，能引药到病所，现代研究有抑菌作用；
甘遂峻下逐水，全方具有保肝利胆下水之功，主治肝硬化难治性腹水临床证型多见的血络瘀阻，内湿蕴热型。
治疗组大部分患者症状及体征都有不同程度的改善，尤以腹胀、尿少、腹围增大、下肢水肿等改善明显。
以腹水的消退作为主要疗效指标来看，治疗组总有效率84%，而对照组总有效率为49.1%，且对照组没有腹水消退Ⅰ级，Ⅱ级腹水消退只有3/27，不能使腹水有效地消除，说明难治性腹水单纯采用基础治疗不能使腹水基本消除，而采用敷脐后Ⅰ、Ⅱ级腹水消退达21/32，可见麝黄膏有治疗难治性腹水的作用。




清热解毒 健脾益气活血法治疗积聚

【基本资料】
陈某，女性，1952年出生。
2020年5月13日初诊。

患者20余年前查体时发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无不适，未予治疗。
2003年7月患者因劳累后出现右胁疼痛、乏力、纳差，于深圳东湖医院查B超示：肝硬化，胆囊壁毛糙，诊断为“肝硬化”，当时因经济原因，拒绝住院治疗，服用肝得健、西利宾胺后症状缓解。
此后右胁疼痛间作。
2005年1月、2月患者2次因右胁疼痛、肝功能中度异常于深圳东湖医院住院治疗，经谷胱甘肽、甘草酸二铵治疗后好转出院。
2005年4月因右胁疼痛、肝功能中度异常，于我院住院治疗，诊断为“乙肝肝硬化代偿期”，予甘草酸二铵、谷胱甘肽治疗后好转出院。

此后右胁疼痛间作，多次在我科住院，未出现出血、腹水、肝昏迷等并发症。
患者2006年4月开始服用拉米夫定抗病毒治疗，2007年1月改用阿德福韦酯（代丁）抗病毒治疗。
2013年3月及5月患者因右胁疼痛明显再次在我科住院治疗，经护肝降酶治疗后好转出院。
2014年4月患者右胁疼痛伴肝功能异常在我科住院治疗，住院期间查胃镜：食管静脉曲张（轻度），浅表性胃炎（Ⅱ级），食管上段胃粘膜异位，胃体息肉（已摘除，参考病理）。
胃息肉病理：粘膜慢性炎症（轻度），伴息肉样增生。
上腹部CT：考虑肝左叶血管瘤可能性大，建议随诊复查或进一步MR增强扫描。
肝硬化、脾大、门脉高压。
肝右叶小囊肿，左肾囊肿，经治疗后好转出院。

2014年5月患者为减少耐药及肾功能损害风险，改用恩替卡韦口服以抗病毒治疗至今。
后多次因右胁疼痛加重至我科住院。
2015年7月患者发现原发性肝癌，当年7月及9月在深圳市人民医院行射频消融治疗，经治疗后好转出院。
2016年4月至2020年1月多次在我科住院治疗，复查上腹部增强MR未见肝癌复发。
3天前患者因劳累后出现右胁疼痛伴乏力，休息后无明显缓解，今为求系统治疗，由门诊拟“积聚，乙肝肝硬化”收入我院住院治疗。
【首诊证候】
主诉：HbsAg阳性20年余，右胁疼痛间作17年，加重3天。
症见：神疲乏力、右胁疼痛间作、隐痛为主，入夜为甚，间有腰酸、右侧腹部及胃脘不适，口干口苦、纳眠欠佳、小便黄、大便调。
无胸闷心悸等。
既往史：患者慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎并胆囊结石病史，胸椎骨质增生，主动脉硬化病史7年，间有服用抑酸护胃及利胆药物治疗。
肝血管瘤及肾囊肿病史5年。
2016年8月诊断轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，腰椎间盘突出症及腰2椎体许莫氏结节。
2019年1月发现乳腺增生。
2020年1月诊断腔隙性脑梗塞。
否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病史。
否认其他肝炎，结核等传染病史。
过敏史：硫普罗宁、肝安注射液及参芎葡萄糖注射液过敏史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：141/84mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
全身皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣，可见肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：凝血5项：[D-Dimer] 0.91mg/L，[PT] 13.1s，肝癌三项（中心实验室）：甲胎蛋白（AFP） 1.8ng/ml，甲胎蛋白异质体（AFP-L3%） ＜0.5%，异常凝血酶原（PIVKA II） 7mAU/ml，生化：[TB] 27.0μmol/L，[DB] 8.9μmol/L，[ALB] 36.4g/L，[GGT] 45.0U/L，[AST] 26.1U/L，[ALT] 14.9U/L，[TBA] 92.0μmol/L，[CysC] 1.16mg/L，空腹血糖：5.61mmol/L，[IgG] 18.25g/L，余肝肾心功能及风湿免疫等未见明显异常。
胸部CT低剂量扫描（体检）诊断意见：①右肺上叶磨玻璃结节（大致同前），建议定期复查。
②右肺中叶及双肺下叶多发小结节，考虑增殖性病灶（大致同前），建议随诊复查。
③右肺中叶及左肺上叶少许陈旧性病灶。
④主动脉硬化，左房稍增大。
⑤肝硬化；
肝左叶小圆形低密度影，建议随诊复查或进一步检查。
常规心电图检查（十五导联）诊断意见：①窦性心律；
②大致正常心电图。
彩超：①肝硬化声像图改变，请结合临床。
②胆囊壁稍毛糙。
③脾未见明显异常。

【辨证论治】
诊断：1、肝癌；
2、积聚。
证候诊断：湿热蕴结挟淤。
辨证分析：肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成积症，肝失疏泄为基本病机，以右胁疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸等主要表现，该患者症见口干口苦及小便等，结合患者存在舌质红，苔黄腻及脉弦滑等，存在湿热蕴结情况，右胁疼痛，夜间为主，但以隐痛为主，故挟有淤血，结合患者病程长久，故仍以本虚为主要矛盾。
西医诊断：1、原发性肝癌介入术后。
2、乙肝肝硬化代偿期。
治法：清热解毒，健脾益气活血。
处方：叶下珠30g、黄芪30g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、柴胡10g、姜半夏15g、厚朴10g、白花蛇舌草15g、虎杖15g、肉桂5g（后下）。
日1剂，分2次服。
7剂。

【随诊过程】
二诊：
患者服用上方后右胁疼痛等较前好转，口干苦减轻，间有胃脘不适，大便软，每日2次，纳眠亦改善。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。

处方：叶下珠30g、黄芪30g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、柴胡10g、姜半夏15g、厚朴10g、白花蛇舌草15g、虎杖15g、肉桂5g（后下）、黄连5g。
日1剂，分2次服。
7剂。

三诊：
上方在原方基础上加黄连，配合姜半夏及清热消痞散结，患者服用上方后右胁疼痛等较前进一步缓解，胃脘不适亦基本缓解。

处方：效不更方，患者病情好转，与上方7剂，带出院，继续服用，嘱患者继续予恩替卡韦口服以抗病毒治疗。

四诊：
患者服用上方3周后症状明显好转，劳累后间有腰痛等。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

处方：黄芪30g、叶下珠20g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、牛膝15g、姜半夏15g、鸡内金15g、白花蛇舌草15g、黄精15g、肉桂5g（后下）、黄连5g。
日1剂，分2次服。
7剂。

五诊：
患者服用中药调理1个月后，偶感腹胀及腰酸，余无特殊，依从慢病缓图的原则，从提高患者依从性出发，予复方叶下珠加减，以制成膏剂。

处方：黄芪30g、叶下珠15g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、牛膝15g、姜半夏15g、鸡内金15g、白花蛇舌草15g、黄精15g、桂枝10g、鳖甲20g。
10剂，制成膏方，服用2～3个月。

六诊：
患者出院后一直予恩替卡韦抗病毒治疗，间断服用中药及中药丸剂，每年服用中药时间大于半年，自2015年9月射频消融术后至今，定期复查上腹部增强MR及彩超等未见肿瘤复发，患者合并多种基础疾病，目前病情尚稳定。

【按语】
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。
我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。
原发性肝癌在我国多与病毒性肝炎相关，随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科手术技术的进步，总体疗效有所提高。
但肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%～70%的病人出现转移复发，对于乙肝引起的肝硬化及肝癌，通过抗病毒治疗是可以延缓疾病进展，降低肝癌发生率，但对于已进展到肝硬化的患者，通过抗病毒治疗，虽可以阻止甚至逆转部分肝硬化，但对于肝癌的发生，似乎起到的作用有限，故对于出现肝癌的患者，除了现代医院的干预外，联合中药治疗是必要的。
该患者早期发现小肝癌，予射频消融治疗，有研究显示，对于小肝癌，射频消融疗效与手术切除疗效相当，但对于肝癌复发，以前有使用干扰素联合日达仙，在配合中药治疗的成功病例，但毕竟需要肌肉或皮下注射以及高昂的费用，该患者从发现肝癌后，在服用抗病毒药物的基础上一直用服用中药治疗，且随访至今近5年，未见复发，显示出以抗病毒治疗为基础，加用中药复方叶下珠治疗，是可以降低肝癌复发的，关于复方叶下珠抗肿瘤治疗，前面已经进行了较详细的分析，前期的动物及分子机制研究亦显示出良好的抗肿瘤作用。

原发性肝癌之所以难治及预后差，主要是因为大多数患者发现时已处于中晚期，不论手术还是综合治疗，效果均较前，所以在临床当中对高危人群进行定期检查，及早发现非常重要，复方叶下珠虽然只有五味主药，但切中肝癌的主要病机，以扶正为主，佐以清热解毒及活血化瘀，对小肝癌术后的患者效果良好，而且能够诱导人肝癌细胞珠向正常方向分化，具有预防原发性肝癌发生的作用。
目前已完成一项国家自然科学基金，在研一项国家自然科学基金，希望能在机理上解释复方叶下珠抗肿瘤的相关机理。

关于以复方叶下珠为基础方的加减方，我们一般在早期，主要针对患者的症状进行辩证减轻，如存在胃脘不适等，一般加入姜半夏及黄连，存在大便不通等，加入莱菔子等以行气通便，若湿热较重，会加入虎杖等清热解毒，散瘀止痛化痰等，在调理后期，会加入温阳补肾及软坚散结之品，最后以患者最近一次服用的汤剂进行微调，做成丸剂或者膏剂，以便患者长期服用，同时亦减少药物的不良反应。

关于后期剂型是选择汤剂、丸剂还是膏剂，谨遵古人之法：“汤者荡也，去大病用之。
散者散也，去急病用之。
丸者缓也，不能速去之。”
如果患者在治疗期间再次出现较明显的症状，哪怕在服用膏剂或丸剂后，都会嘱患者暂停，予汤剂快速去除相关症状，若无特殊，继续服用之前的丸剂或者膏剂，若不适宜，会及时调整膏剂或者丸剂的组成，对于丸剂及膏剂的选择，在结合患者意愿的基础上，一般春夏季节选择丸剂，秋冬季节选用膏剂。

以前有学者提出对于行肝动脉化疗栓塞后的患者不宜使用活血化瘀之品，以免影响疗效，况且肝癌很多靶向治疗都是抑制新生血管的生成，对于上述观点，不能完全赞同，在栓塞的早期，确实尽量避免使用强的活血化瘀药物，但到了1个月后，应根据患者的四诊情况使用活血化瘀药物，不用太拘泥于西医相关观点。




疏肝理脾 利胆消石法治疗胁痛

【基本资料】
刘某，女性，1976年12月出生。
2020年3月20日复诊。

患者2年前无明显诱因下出现右胁疼痛伴口干及皮肤瘙痒，在当地医院查肝功能ALT及AST轻度升高，ALP及GGT明显升高，血脂及IgM亦升高，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石，脾胰未见明显异常，在当地医院与护肝降酶治疗，症状缓解不明显，肝功能仍异常，以GGT及ALP升高为主。
2019年3月患者到我院门诊诊治。
首诊证候
主诉：右胁疼痛间作2年余。
症见：精神倦怠、右胁部胀痛不适，腹胀，嗳气，善太息，纳少，进食后腹胀加重，间有皮肤瘙痒，大便偏干。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质红，苔薄黄，脉弦。
全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣、肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾胁下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：生化：[ALT] 128U/L [AST]104U/L，[GGT] 336.0U/L，[TB]19.6μmol/L，[DB] 8.3μmol/L，[ALB]41.2g/L，[ALP] 318U/L、[IgM]3.21g/L、CHO L7.32μmol/L、TG3.24μmol/L。
AMA-M2阳性，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊壁稍增厚，胆囊结石（最大约4mm×5mm），脾胰未见明显异常。

【辨证论治】
诊断：胁痛。
证候诊断：肝脾不调。
辨证分析：缘患者2年前开始出现肝功能异常，多方诊治无果，以致肝气不舒，故见右胁部胀痛不适，善太息等，肝郁日久，肝病及脾，故见纳少，进食后腹胀加重，脾气虚，四肢失养故见乏力等，脾虚，血虚失养，故间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝脾不调之证。
西医诊断：1、原发性胆汁性胆管炎。
2、胆囊结石。
治法：疏肝理脾，利胆消石。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g。
7剂，水煎服，日1剂。
西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。

【随诊过程】
二诊：
患者经治疗1周后，精神好转，右胁不适及腹胀等好转，纳眠改善、小便正常，大便通畅，但仍间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦。

处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。
7剂，水煎服，日1剂。

西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。

三诊：
患者经治疗2周后，精神基本正常，乏力明显好转，右胁间有不适，腹胀基本缓解，纳眠一般、小便正常，大便通畅，皮肤瘙痒好转，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。

辅助检查：生化：[ALT] 87U/L [AST]81U/L，[GGT]256U/L，[TB]17.6μmol/L，[DB] 7.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]263U/L、[IgM]3.1g/L、CHOL 6.32μmol/L、TG2.39μmol/L.患者近治疗2周后症状及肝功能好转，效不更方。

处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。
14剂，水煎服，日1剂。
复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊继续服用。

四诊：
患者经治疗4周后，稍感乏力，右胁间有不适，无明显腹胀，纳眠可、小便正常，大便每日2～3次，质稍软。
皮肤瘙痒基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。
14剂，水煎服，日1剂。
嘱患者长期服用熊去氧胆酸胶囊，且不可随意减量，复方甘草酸苷片一直服用至肝功能基本正常。

五诊：
患者经中西结合治疗半年后复诊，除大便稍软之外，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉稍弦。

辅助检查：生化：[ALT] 42U/L [AST]36U/L，[GGT]86U/L，[TB]15.3μmol/L，[DB] 5.3μmol/L，[ALB]43g/L，[ALP]152U/L、[IgM]2.2g/L、CHOL 5.16μmol/L、TG1.86μmol/L。
彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石较前减少（最大约2mm×3mm），胆脾胰未见明显异常。

处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络10g、青皮10g、鸡内金15g、白术15g、黄芪10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。
14剂，水煎服，日1剂。
继续服用复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊。

六诊：
患者经中西结合治疗1年后复诊，患者精神正常，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。

辅助检查：生化：[ALT]29U/L [AST]31U/L，[GGT]41U/L，[TB]11.5μmol/L，[DB] 4.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]89U/L、[IgM]1.86g/L、CHOL4.25μmol/L、TG1.63μmol/L. 彩超提示：肝胆脾胰未见明显异常。

【按语】
原发性胆汁性胆管炎，以前称为原发性胆汁性肝硬化，是一种以慢性肝内胆汁淤积为特征的自身免疫性疾病。
其发病机制目前未完全探明，可能与遗传背景和环境等因素相互作用所诱发的自身免疫异常反应有关。
该病多见于中老年女性，乏力和皮肤瘙痒为其最常见的临床表现；
其病理组织特点为进行性、破坏性、非化脓性的肝内小胆管炎，其最终结局将是肝硬化。
该病过去属于罕见疾病，随着国内外对该病研究和诊断技术的不断提高，PBC在我国肝病患者中的检出率也逐渐提高，2010年统计广州地区为49.2/10万居民，大于40岁的女性患病率达到1558/100 000居民，根据我院门诊与住院的病人数字来看，这个数字还在逐年的增加，严重地影响了我市中老年妇女的健康。
对于纯西医治疗，目前治疗结果仍不能令人满意，故寻求中西医结合治疗以提高疗效是我们10余年所追求的目标。

传统中医学中并无“原发性胆汁性肝硬化或原发性胆汁性胆管炎”的病名及其病因病机的记载描述，亦无完全与之对等的中医病名，根据该病的一些临床表现及特点，PBC相当于祖国医学“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”“虚劳”以及“风瘙痒”等中医病证。

UDCA是目前唯一得到FDA批准用于PBC治疗的药物PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，一旦确诊，患者将面临终生服药风险，以冀延缓疾病的进展。

几个随机对照试验、组合分析以及长期随访观察均显示UDCA不仅能改善生化指标，而且能延缓组织学的进展，并提高非肝移植患者生存率。
但使用UDCA的患者仍存在疾病进展的风险，只是较对照组低，且目前最新的几项研究显示其对PBC患者的总体疗效及改善预后情况仍未确定，仍存在争议。
这些研究结果的差异，提示PBC的治疗目前仍存在一定的难度，即UDCA治疗PBC的临床疗效存在有限性与不确定性。
综合国内外较大型的临床研究，其结果会出现较大差异，甚至是相反的结论，这主要是不同的研究，纳入的患者不同，大部分早中期的PBC患者及时足量的UDCA治疗，是可以延缓疾病进展的，但对于晚期的患者，UDCA的治疗效果往往欠佳，甚至联合其他如他汀类及激素等治疗，其疗效亦欠佳。
从2002年开始我们一直对PBC的诊断及中西医结合治疗进行研究，研究结果显示：1、通胆汤联合UDCA治疗早中期PBC患者的48周临床随机对照结果显示联合治疗组能明显地改善生化学指标，缓解PBC患者的肝脏炎症。
通过Cox回归分析及logistic回归预测模型表明，中药联合通胆汤治疗可较单用UDCA治疗获得更好的疗效，基线TB及ALP升高是疾病进展的独立风险因素。
回顾性M2BP检测显示，其升高与疾病的进展存在一定的关系。
我们进一步的12年长期随访的队列研究，Kaplan-Meier方法进行生存分析，显示治疗组的不良事件发生率明显低于对照组。

另外在治疗方面，对于肝功能转氨酶异常的患者加用护肝降酶药物，首选甘草酸类药物，而甘草酸类药物中复方甘草酸苷片（美能）目前最常用的，因为复方甘草酸苷片不仅有较好的护肝降酶效果，还有类固醇样作用及免疫调节作用，若患者能耐受，一般可与熊去氧胆酸胶囊联合使用，停药标准是肝功能转氨酶复常后3个月到半年。

通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；
调和气血、化瘀通络；
疏通胁络、分化痰瘀；
祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等得到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢痰结，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。
在早期曾在方中加入矾石（即明矾）入气分以化湿兼活血，但因长期服用，患者出现胃脘不适等并发症，故改为熊胆粉，熊胆粉为黑熊的干燥胆汁，能清肝明目，在世界第一本国家药典《唐本草》中就有关于干黑熊胆汁治疗黄疸的记载，现代研究表明UDCA可占黑熊总BAs的60%，而在人胆汁中仅占总BAs的1%～3%，但在UDCA治疗的PBC患者和接受治疗性UDCA剂量治疗的健康志愿者中，其胆汁中UDCA的含量高达40%，可见熊胆粉含有高浓度的UDCA，本身就对胆汁淤积性疾病有治疗作用，是否天然的UDCA较合成的疗效差，有待进一步研究。

橘络味辛微苦，有理气化痰之功，辅以生地滋肝益肾以固本，是为佐药。
诸药合用，平淡而无有毒及性烈之药，契合PBC肝胆湿热为主，挟有阴虚及血瘀之病机，从肝胆入手，双向调节机体的整体功能因而取得良效，可长期服用。
根据患者兼证，若肝郁脾虚，可适当加入四逆散等疏肝健脾之品，若湿热较重伴肠腑不通者，可联合茵陈蒿汤或大柴胡汤，若存在皮肤瘙痒，可加入蝉蜕、僵蚕、桑白皮等，患者在刚开始服用熊去氧胆酸时会出现大便次数增多的现象，可加入赤石脂或石榴皮等以涩肠止泻，一般不在方中加入现代研究中有明显提高免疫力的药物，但在治疗后期患者长期服用行气利胆及清热等药物，会有伤及脾胃之虞，故在治疗后期可适当加用小剂量黄芪等以益气健脾。
另外在治疗后期，我们会逐步减少药物使用剂量，同时若患者同意，会改变药物剂型，如做成膏剂。
若患者坚持服用中药，也会在服用中药一段时间后给予患者一定的休息时间，以增加患者的依从性，但整体服用中药时间不少于半年。




清胆热 健脾阳 生津敛阴法治疗胆胀

【基本资料】
朱某，女性，1962年1月出生。
2018年12月4日复诊。

患者诊断胆囊结石病史3年，每次因进食油腻食物后右胁疼痛，行彩超检查显示胆囊多发结石，最大约4mm×5mm，胆囊壁稍毛糙，肝脾胰未见明显异常，患者间有在外院服用利胆消石中成药治疗，疗效欠佳。
2018年9月因饮食不节后出现右胁疼痛到我院门诊就诊。
首诊证候
主诉：右胁疼痛间作3年。
症见：右胁疼痛，口干苦，纳眠一般，小便黄，大便溏。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率74次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣，未见肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，莫非氏征可疑阳性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：生化：[ALT] 24.9U/L，[AST] 36.1U/L，[GGT] 45.0U/L，[TB] 27.0μmol/L，[DB] 8.9μmol/L，[ALB] 39.3g/L，[TBA]42.0μmol/L，[CysC] 1.16mg/L，空腹血糖：5.61mmol/L，[IgG] 16.25g/L，余肝肾心功能及风湿免疫等未见明显异常。
彩超检查显示胆囊多发结石，最大约4mm×6mm，胆囊壁稍毛糙，肝脾胰未见明显异常。

【辨证论治】
诊断：胆胀。
证候诊断：胆热脾寒。
辨证分析：患者胆囊结石病史3年，肝气郁结，肝气不舒故见右胁疼痛，日久气郁化火伤津故见口干苦及小便黄，脾虚运化失司，故见大便溏及纳差等，对于胆热脾寒之症，其最早由北京中医药大学刘渡舟教授提出，其主要表现在胁痛，以胀痛为主（肝胆有热）、大便溏（脾阳不足或脾虚），口干（津液不足）。
西医诊断：胆囊结石。
治法：清胆热，健脾阳，生津敛阴。
处方：柴胡10g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉15g、牡蛎30g（先煎）、鸡内金15g、海金沙20g、 金钱草20g、甘草5g，7剂。

【随诊过程】
二诊：
患者服用中药7剂后，口干苦缓解7成，右胁疼痛亦好转，小便黄减轻，大便软。
舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。

处方：柴胡10g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉15g、牡蛎15g（先煎）、鸡内金15g、海金沙20g、金钱草20g、甘草5g，7剂。

三诊：
患者服用中药14剂后，口干苦基本缓解，右胁间有不适，小便稍黄，大便可。
舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。

处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、海金沙20g、金钱草20g、甘草5g，7剂。

四诊：
患者服用中药3周后，无明显口干苦，右胁胀闷感，小便稍黄，大便软，2～3次/天，稍感乏力。
舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、海金沙15g、金钱草15g、甘草5g、黄芪15g、白术15、当归10g，7剂。

五诊：
患者服用中药4周后，精神佳，偶感右胁有气走动感，大便稍软。
舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

处方：瓜蒌皮15g，丝瓜络15g，橘络15g，桂枝10g，鸡内金15g，海金沙15g，金钱草15g，甘草5g，黄芪15g，白术15，当归10g，白芍10g，7剂。

六诊：
患者坚持中药治疗3个月，复查彩超显示胆囊结石消失，肝脾胰未见明显异常，肝肾功能等亦正常。

【按语】
随着生活习惯等改变，胆石症已成为胆道系统疾病中最常见的一种病。
发病年龄大都在30～50岁之间，现在有年轻化趋势，女性特别是经产妇多见。
胆石症按照其成分的不同可以分为三类，即胆色素结石、胆固醇结石和混合结石。
结石多位于胆囊或胆总管内，亦有两者都有，极少数分布于肝内胆管。
尽管目前胆石症形成的原因尚未完全明确，但与饮食结构不合理、喜食油炸等胆固醇高的食品有一定关系。
习惯不吃早餐，也容易使胆汁处于过饱和状态，胆汁滞留浓缩形成结石。
合理膳食，三餐定时对预防胆石症有着重要的意义。
研究表明，合理饮食可使大部分的胆石症患者减轻症状，还可有效降低胆石症的发病率。
在跟师期间，会遇见不少胆囊结石患者，他们或合并有病毒性肝炎，或者饮食不规律，或者饮食肥甘厚味，或者经常熬夜，主要表现为右胁隐隐不适，或合并口干苦，或合并大便溏，在临证当中基本都会采用通胆汤治疗以利胆消石，但对于合并“右胁疼痛、口干苦及大便溏”的患者一般会采用柴胡桂枝干姜汤和三金汤加减，组方主要包括：柴胡，桂枝，干姜，黄芩，天花粉，牡蛎，鸡内金，海金沙，金钱草，有时会根据病情加入通胆汤中的主要成分瓜蒌、橘络及丝瓜络等以行气利胆。
并嘱患者进行生活调护，在临床中有不少被建议胆囊切除的患者，经治疗后胆结石明显减少，胆囊收缩功能明显恢复。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，该条指出“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。
方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成，专为治疗少阳病兼痰结而设。
方中柴胡、黄芩疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；
桂枝、干姜、炙甘草辛甘合用，温通扶阳；
瓜蒌、牡蛎清热生津，化痰开结。
该方为寒温并用、虚实兼顾、和调诸脏（腑），故适用于治疗寒热、虚实错杂、阴虚饮留之复杂病症。
做为肝病专科的运用，主要用该方来治疗“胆热脾寒”的患者，这类患者有三个辩证要点就是“右胁疼痛，口干苦及大便溏”。
已故名医刘渡舟教授亦经常拿此方来治疗肝炎等，他认为方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。
原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。
刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。

对于该病例的治疗，早期以胆热脾寒为主，到后期右胁疼痛，口干苦及大便溏等症状缓解后采用通胆汤合三金汤进行调理，通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；
调和气血、化瘀通络；
疏通胁络、分化痰瘀；
祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等地到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢腻，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。
三金汤由海金沙、金钱草及鸡内金组成，前两味药物清热利胆排石；
鸡内金消坚磨积、软化结石，现代研究显示鸡内金、海金沙具有较好的溶石作用，故中医在治疗某些疾病上可适当辨病论治。
该患者在疾病治疗后期出现乏力及大便次数增多等，考虑与行气利胆相关，故在后期常规加入益气健脾之品。




清热祛湿 芳化活血法治疗黄疸

【基本资料】
刘某，女性，1971年5月出生。
2019年3月16日初诊。

患者慢乙肝病史10 年余，既往未定期检查及治疗。
诉2018年2月开始出现身目小便黄伴食欲不振，厌油腻，疲乏无力，在我科住院治疗，查肝功能ALT 615U/L，AST 396U/L，TBL 105μmol/L，DBL 65μmol/L，IBL 40μmol/L，ALB38.6g/L，HBV-DNA 定量：6.3E + 06IU/ml。
乙肝两对半HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。
B超：肝硬化脾大，胆囊壁稍增厚，PT16.5s，诊断“乙肝肝硬化活动期”，经护肝及抗病毒治疗后好转，患者出院后一直存在身目小便黄，复查肝功能TB在2ULN左右。
首诊证候
主诉：身目小便黄伴乏力纳差1年余。
症见：面色微黄，稍晦暗，食欲不振，右胁时痛，腹胀，便溏，小便黄。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。
发育中等，营养稍差，心肺查体未见明显异常，巩膜轻度黄染，黄色较暗，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹软，腹部无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝肋下未触及，脾肋下1横指可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：2018年2月我院查肝功能ALT 615U/L，AST 396U/L，TBL 105μmol/L，DBL 65μmol/L，IBL 40μmol/L，ALB 38.6g/L，HBV-DNA 定量：6.3×106IU/ml。
乙肝两对半HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。
B超：肝硬化脾大，胆囊壁稍增厚，PT16.5s。

【辨证论治】
诊断：黄疸。
证候诊断：阴黄，阳虚湿困。
辨证分析：《金匮要略·黄疸病脉证并治》言：“黄家所得，从湿得之”。
本病初期为阳黄，虽经治疗，但黄疸仍未完全消退，迁延日久，脾阳渐衰，湿从寒化，脾虚寒湿内阻，胆汁不能循其常到泄越，外溢肌肤发为阴黄。
脾虚故见食欲不振、腹胀及便溏等，因肝居胁下，肝胆湿热未清，故见右胁疼痛，黄疸之因虽以湿邪为主，而湿邪困遏脾胃，致使中阳不振，脾阳受损，湿从寒化，寒湿阻滞血脉，血脉的运行，赖于阳气温煦推动，故阴黄之证，本虚标实，寒湿为标，阳虚为本。
西医诊断：乙肝肝硬化活动期代偿期。
治法：清热利湿，温脾理中。
处方：茵陈30g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，干姜10g，桂枝5g，熟附片10g，泽兰15g，车前子15g，鸡内金15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

【随诊过程】
复诊：
患者服上方7剂后，身目黄染并无明显改善，且伴有口干口苦及大便干等，舌质淡红，苔薄黄而干，脉弦数。
进一步详细辨证后认为，患者证系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。
遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血。

处方：茵陈30g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，广藿香15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，车前子15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

三诊：
患者服用中药7剂后体力好转，食欲增加，腹胀亦好转，小便黄好转，大便软，复查肝功能T较前稍下降，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，前方有效，给予上方治疗。

处方：茵陈30g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，广藿香15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，车前子15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

四诊：
患者服用上方共14剂后体力恢复大半，食欲亦明显好转，偶感腹胀，小便黄好转，大便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，查体：巩膜无明显黄染。
患者经治疗后湿邪已去大半，后期以疏肝健脾活血为法。

处方：茵陈15g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，茯苓15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g。
14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

五诊：
患者经中药调理1月余后精神恢复正常，纳眠可，小便稍黄，大便可，复查肝功能TB稍升高，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。
患者目前肝功能等好转，给予健脾祛湿，疏肝活血为法。

处方：黄芪30g，党参15g，茯苓15g，苍术15g，木香10g，柴胡10g，当归10g，白芍10g，溪黄草15g，三七5g，丹参15g，麻黄3g。
14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

六诊：
患者经上方以逍遥散加减治疗2月余，复查肝功能TB正常，彩超提示脾脏亦正常范围，患者未诉特殊不适。

【按语】
残留黄疸，在临床上又被称作小黄疸，它是由于慢性肝炎、肝硬化患者的肝细胞功能减弱，导致间接胆红素转化直接胆红素的功能减退，再加上慢性肝炎、肝硬化的症状不断加重，从而改变了肝组织内部的小胆管、毛细血管的结构，使胆汁在肝内不断累积，造成高胆红血素症长久不退。
目前治疗慢性乙肝残留黄疸已发展为一项医疗难题，因其复杂多变的病因和病情，西医还没有治疗残留黄疸有效的治疗方法。
而残留患者因其属于疾病后期，故在中医属于阴黄范畴。

《景岳全书》谓：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”。
即肌肤泛黄，不论色泽鲜明与否，若见舌淡苔白，脉象脉沉细迟，自觉腹痞胀，纳差，大便稀溏等，阴黄无疑。
治则当从化湿清利、疏肝利胆、活血化瘀、温补脾肾论治。
又如《景岳全书.黄疸》所言：“阴黄证，全非湿热，总由脾失健运，气血生化乏源，继而气血亏虚，故气不生血，血不容肤，所以色败。
本例黄疸反复不退已1年余，开始仅从病程考虑，又兼黄疸不重，食欲不振，乏力，腹胀，便溏，舌苔薄白，似为阴黄，且为残黄。
故第一次治疗，考虑阴黄湿热未清，脾阳不振，予茵陈术附汤减轻，经治疗后患者症状无缓解，反倒存在口干及大便干等，故考虑患者系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。
遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血，经治疗后患者病情逐渐好转，后期经茵陈等清热利湿退黄治疗后患者湿热之邪逐渐去除，若长期较大剂量使用茵陈会导致脾气更伤，故后期逐步减少茵陈剂量，直至去除，而健脾疏肝及活血化瘀药物在逐渐减轻，经治疗近4个月后，患者肝功能TB恢复正常，症状亦完全缓解。

对于按阴黄论治的基本要点是：应以阴寒湿邪为主证，无明确热象，或见形寒肢冷，小便清长，脉沉细，舌质淡者，应当慎用桂附等大热之剂，特别应注意在虚实夹杂，寒热交错，正虚邪实的阶段，立法用药更要慎重。




疏肝理脾 清热利湿法治疗肝癖

【基本资料】
聂某，男性，1971年10月出生。
2010年7月15日初诊。

患者10月前无明显诱因出现脘腹胀满、乏力，至当地医院体检，彩超示：中度脂肪肝，肝功能轻度异常（未见报告单），患者未予重视未系统治疗，上症反复发作，休息后稍缓解。
1月前患者自觉上症再发加重，遂来门诊就诊。
首诊证候
主诉：脘腹胀满、乏力反复发作10个月，加重1个月。
症见：神疲倦怠，脘腹胀满，右胁隐痛，肢体困重，纳差，眠可，便秘，小便调。
既往史：否认饮酒史，无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
形体肥胖，身高170cm，体重93kg。
肝区叩击痛阳性。
辅助检查：肝功能：ALT 85.6U/L，AST 726 U/L，血脂：TG 4.6mmol/L，肝脏B超：中度脂肪肝。

【辨证论治】
诊断：肝癖。
证候诊断：湿热蕴脾。
辨证分析：患者饮食不当、嗜好肥甘厚腻之品、情志不畅、过逸少动而影响脾胃气化及肝疏泄功能，以致水液未能输布而停聚，湿浊阻滞，蕴于脾胃而发为肝癖。
湿热中阻，升降失常，则脘腹胀满、纳差；
湿热搏结，肝失条达，以致胁痛。
湿为阴邪，其性重浊，阻遏清阳，故神疲乏力、肢体困重，“舌质红，苔黄腻，脉弦滑。”
亦为湿热蕴脾之舌脉象。
西医诊断：1、非酒精性脂肪性肝病。
2、高脂血症。
治法：疏肝理脾，清热利湿。
处方：疏肝消脂方：茵陈30g，山桅10g，茯苓20g，泽泻30g，柴胡10g，白芍15g，枳实15g，甘草5g，山楂30g，决明20g，荷叶20g，桃仁10g，海浮石30g。
日1剂，水煎2次，早晚分服。
另予口服多烯磷脂酰胆碱胶囊；
嘱在服药期间注意调整饮食，保持心情舒畅，适当运动。

【随诊过程】
二诊：
2周后复诊，右胁隐痛、肢体困重等症减轻，大便正常，继服疏肝消脂方，服法同上。

三诊：
9月10日患者再次就诊，查肝功能、血脂正常，B超检查示：轻度脂肪肝，临床症状消失，精神可，停用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊。
后续以疏肝消脂方加减治疗2月余。

四诊：
11月20日复诊，B超未报脂肪肝，体重85kg，患者精神状况完全恢复。

【按语】
脂肪肝是目前肝病科常见的病种之一，虽非重大疾病，但对患者个体影响大，应受到重视。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指排除酒精和其他明确损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关。
现今全球有25%NAFLD患者，比例在各个大洲不尽相同，在北美约24%，欧洲约24%，而亚洲约27%。
NAFLD在中国的患病率逐年上升，患病率从2008—2010年的25.4%迅速上升到2015—2018年的32.3%。
全国脂肪肝总患病率约为29.2%。
最高50到59岁年龄组中发现为32.9%；
男性患病率较高，约32.8%，高于女性的22.4%。
NAFLD的患病率因种族和地理区域而异，非酒精性脂肪肝在回族人群中更为普遍，约53.8%，维吾尔族人次之，约占46.6%，中国大陆西北部地区约33.8%，台湾约39.9%。
长期随访研究发现40%～50%的NAFLD患者13年内进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），25%～50%患者进展为肝硬化，7%～50%的肝硬化患者发生肝细胞癌（HCC）。

童光东教授认为在临床上脂肪肝患者多有平素摄生不慎，多食肥甘厚腻，久卧久坐的不良生活习惯，致使肝气渐损，脾胃渐弱，肝郁脾虚而致气滞、血瘀、痰凝、湿盛的病理特点，形成痰、湿、瘀、脂等病理产物。
治疗当以“清”“化”“疏”“活”四法为一体，以“疏”为根本，重在疏肝理气、清热化湿、活血消脂，据此而拟定“疏肝消脂方”。

疏肝消脂方组方精妙，以《伤寒论》中“四逆散”为底，体现“疏”这一根本大法。
四逆散疏通条达，肝滞一舒，诸湿方可祛，诸痰方可化，诸瘀方可解。
又合经方“茵陈蒿汤”，助以清热化湿通腑之功，诸滞方可出。
全方由十五味中药组成，即柴胡、白芍、枳实、甘草、茵陈、栀子、制大黄、茯苓、泽泻、山楂、决明子、荷叶、海浮石、桃仁、泽兰。

四逆散首见于《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
枳实理气解郁、泄热散结；
柴胡疏肝解郁，升清降浊；
芍药养血柔肝，加之甘草酸甘化阴，共奏疏肝解郁，透邪消癖之功，可缓解脂肪肝患者胁痛、腹满、气结等症状。

茵陈蒿汤亦为经方，由茵陈、栀子、大黄组成，直击目前脂肪肝患者常见的湿热蕴结的特点。
茵陈为蒿清热利湿之要药；
栀子清利三焦，使湿热之邪从小便而出；
大黄泻热通便，使湿热之邪随大便而下，本方选用熟大黄，防其过于峻下，有添活血之功。
三药合用，以利湿与泄热相伍，使二便通利，前后分消，湿热得行。

茯苓，味甘而淡，药性平和，甘则能补，淡则能渗，祛邪扶正并举。
健脾益气，利水渗湿。
泽泻，性味甘寒，利小便，清湿热，现代药理学研究表明泽泻可改善脂代谢紊乱，其机制可能与抗氧化有关。
山楂，酸甘，微温，入脾胃肝经，消食导滞，活血散瘀。
荷叶，苦平，入脾胃肝经，清热利湿，生津消痰。
决明子，甘苦寒，微咸，归肝、大肠经，清肝明目，利水通便。
现代药理学研究提示山楂、荷叶、决明子均可以改善脂质代谢，抑制肝脂质合成，从而改善血糖血脂异常。
海浮石，化痰软坚，攻破日久难化之顽痰。
桃仁、泽兰活血化瘀，以去瘀生新。
全方针对肝之特性，肝喜条达，宜疏，疏肝解郁；
又据肥人多痰湿瘀之特点，宜祛，清热利湿，化痰散瘀并奏。




疏肝清胆 健脾化痰法治疗咳嗽

【基本资料】
刘某，女性，1985年3月出生。
2019年12月5日复诊。

患者2012年开始在医院急诊上班，长期倒夜班，2015年开始出现反复咳嗽，经中西医结合治疗无效。
2018年底调离急诊一线，半年后仍咳嗽，且遇刺激性气味或冷空气而加重，曾遍访名医，治疗无效，患者长期咳嗽，因病致郁，患者长期存在情志不畅，咳嗽，自诉痰多，白色稀痰，咳嗽时气往上冲伴胸闷，乏力，口干口苦，纳眠欠佳，饮食稍不慎就会出现腹泻等，舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦细。
予柴胡桂枝干姜汤加减，治疗1月余后患者咳嗽好转八成左右，但仍稍感胸闷，遇刺激性气味或冷空气而出现阵发性咳嗽，后予丹栀逍遥散合三子养亲汤加减治疗半月后而获痊愈。
首诊证候
主诉：反复咳嗽3年余。
症见：咳嗽、咯白色稀痰，胸闷，乏力，咳嗽时气往上冲，口干口苦，大便稀，平素怕冷。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦细。
双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。
辅助检查：胸部CT：考虑慢性支气管炎改变。

【辨证论治】
诊断：咳嗽。
证候诊断：胆热脾寒，痰湿阻肺。
辨证分析：患者病程长久，曾经中西医结合治疗均无效，或疗效欠佳，五脏六腑皆令人咳，该患者因为长期咳嗽，导致肝气郁结，日久化热，肝病及脾，故见纳差及大便稀等，故病之根本在肺，涉及肝脾，痰湿阻于肺，故见咳嗽痰多，且质稀，舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦细均为胆热脾寒，痰湿阻肺之像。
西医诊断：慢性支气管炎。
治法：疏肝清胆，健脾化痰。
处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术15g，麻黄3g，莱菔子15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，大枣30g，甘草5g，7剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
患者服用上方1剂后咳嗽及胸闷就明显好转，口干苦等亦好转，但仍诉痰较多，且质稀，患者服药后咳嗽好转，且口干苦等好转，但痰多缓解不明显，遂上方加白芥子10g。

处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术15g，麻黄3g，莱菔子15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，大枣30g，甘草5g，白芥子10g。
7剂，水煎服，日1剂。

三诊：
患者服用中药2周后咳嗽缓解七成，偶感胸闷，但仍觉乏力，胃口不佳，睡眠一般，舌质淡红，边有齿龈，苔白腻，脉弦滑。

处方：上方去莱菔子，加黄芪15g，并增加苍术及麻黄剂量，减少大枣剂量以影响祛湿。
柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术20g，麻黄5g，黄芪15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，大枣15g，甘草5g，白芥子10g。
7剂，水煎服，日1剂。

四诊：
患者服用上方后偶有咳嗽胸闷，咳嗽时仍间有气往上冲，痰较前减少，稍感口干，乏力及纳差等情况较前改善，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

处方：上方去大枣，改为五味子补肾纳气止咳，并减少白芥子剂量以防久用伤肺阴。
柴胡10g，桂枝10g，干姜15g，黄芩10g，天花粉15g，牡蛎15g，苍术20g，麻黄5g，黄芪15g，桔梗10g，茯苓15g，紫苏子10g，五味子10g，甘草5g，白芥子5g。
7剂，水煎服，日1剂。

五诊：
患者经调理1月后咳嗽基本缓解，偶经冷空气或者异味刺激会存在阵发性咳嗽，但无难受感，遂以健脾化痰中药以善后。

六诊：
2019年12月因冷空气南下，气温骤降，患者再次出现咳嗽加重等症状，主要症状仍为咳嗽、胸闷，咳嗽时气往上冲，口干口苦，大便稀，乏力怕冷，纳眠欠佳。

处方：考虑患者既往存在胆热脾寒，痰湿阻肺等情况，经调理1月后仍不能完全缓解，结合内经九气致病理论，考虑患者因病致郁，遂以疏肝健脾为主，佐以化痰养心安神，予丹栀逍遥散加减。
柴胡10g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，苍术15g，丹皮10g，栀子5g，白芥子10g，百合20g，生地15g，牡蛎15g，紫苏子10g，薄荷5g，生姜20g。
7剂，水煎服，日1剂。

七诊：
患者服药当天胸闷即基本缓解，综合调理半月余，咳嗽胸闷等获痊愈，随访2月，未见复发。

【按语】
该患者的治疗前期存在胆热脾寒，与柴胡桂枝干姜汤加减获大部分疗效，后期从疏肝解郁+化痰及养心安神等治疗而获全效。
对于这个咳嗽三年的患者来说，其之前的治疗多用健脾化痰及宣肺之品，更有医生认为是鼻咽部的疾病导致咳嗽，予宣通鼻窍的方法治疗，亦是无劳而功。
《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“五脏各以其时受病”如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”五脏受邪而后传肺致咳嗽。
《内经》言“五脏之久咳，乃移于六腑。”
这种移转途径主要是通过脏腑表里相合、经脉相联而进行的。
如“脾咳不已则胃受之”、“肝咳不已则胆受之”、“肺咳不已则大肠受之”等。
各脏咳传及胃、大肠、胆、小肠、膀胱、三焦。
内经中对五脏咳有详细的描述，如肝咳“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满”。
若肝火犯肺，则咳而两胁下痛，治宜清肝泻肺、化痰止咳，可用黛蛤散合泻白散加减；
针灸取穴：肺俞、尺泽，虽该患者未见咳则两胁下痛等肝咳表现，从肝论治，主要考虑患者长期咳嗽，导致无心工作，因病致郁，故采用疏肝健脾的方法而获全效。

《素问·举痛论》帝曰∶余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰∶怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣；
喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣；
悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣；
恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣；
寒则腠理闭，气不行，故气收矣；
炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄矣；
惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣；
劳则喘且汗出，外内皆越，故气耗矣；
思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。
《素问· 举痛论》中所指的“九气”，着重说明了以 “怒、喜、悲、恐、思、惊”六种气病为主，兼述了“寒、炅、劳”三种气病的病机结果。
喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情是人体对外界环境的不同反映，均与情志相关，可见很多疾病的产生都与情志有极大的关系，当治疗某些疾病如果常规方法无效或者效果不佳的时候可考虑从肝论治。
该患者以丹栀逍遥原方合百合地黄治疗，再辅以化痰之品，使咳嗽三年的患者最终获得痊愈，其中机理值得品味。

另外就是咳嗽关于五味子的使用，该患者在治疗的后期有加用五味子进行治疗，因按语五味子在咳嗽中的使用，历代医家存在一些分歧，如《本草经疏》：五味子主益气者，肺主诸气，酸能收，正入肺补肺，故益气也。
其主咳逆上气者，气虚则上壅而不归元，酸以收之，摄气归元，则咳逆上气自除矣。
劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子治咳喘，历史悠久。
远自仲景的小青龙汤，近如天士，历代大家鲜有不用之者。
然五味子虽为咳喘妙药，并非适用于所有病人。
宜者用之，效可立见；
不宜者服之，害亦非浅。
故于宜与不宜之间，须究心焉。
清·叶天士为一代宗师，每因虚劳喘咳方中用五味子，屡遭徐灵胎之评责。
可见五味子虽为治病良药，若要投遣得当，亦非易事。
五味子秉酸收之性，有敛肺保肾之功。
因其酸敛，则有凝痰、滞邪、聚火之弊。
是故五味子所治之咳，乃肺肾不足、元气耗散之咳，取其固守金水则喘咳自止。
若夫外因客邪、内缘停痰火热之类所致之喘哮咳嗽，则五味子避之犹恐不及，是为大忌者也。
如若虚实相兼之证，必用五味子时，可与泻实之药同用，相辅而成功。
仲景用五味子，每与干姜为伍者，职是之故也。
所以五味子治疗咳嗽，只要经合理加减配伍，往往可收良效。




调和营卫 益气养血法治疗瘾疹

【基本资料】
李某，女性，1986年11月出生。
2019年6月10日初诊。

患者9个月前不明原因出现躯干四肢出现风团，淡色红，瘙痒明显，每日发作10余次，每次数分钟到数十分钟不等，最长超过1小时，在当地诊所给予氯苯那敏、氯雷他定和抗过敏等口服药物治疗，服药时症状可稍缓解，但停药后基本恢复原状，疗效欠佳。
曾在我院皮肤科就诊，但治疗后疗效欠佳，遂经人介绍，到门诊就诊。
首诊证候
主诉：皮肤瘙痒反复发作9个月。
症见：躯干四肢可见少许风团，色淡红，拿手抓后更明显，自诉夜晚风团较多，也较白天瘙痒剧烈，受冷后风团较多，患者平素怕冷，纳眠一般，二便正常。
既往史：既往月经推迟1周左右，量较少，月经期有中度痛经。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质淡，苔薄白，脉细弱。
躯干四肢可见少许风团，色淡红，拿手抓后更明显，余查体未见明显异常。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
诊断：瘾疹。
证候诊断：营卫不和，气血虚弱。
辨证分析：营行脉中为阴，卫行脉外为阳，两者互根互用，相互协调，维持着阴阳的平衡。
正所谓“阳在外者，阴之使也；
阴在内者，阳之守也”。
而一旦营卫不和，两者协调失衡，则阴阳失调，在外邪的作用下，导致腠理不密，邪郁于肌肤而病发瘾疹，该患者瘾疹夜间后者受风后明显，且平素怕冷，在营卫不和基础上合并有气血虚的情况，舌质淡，苔薄白，脉细弱以为营卫不和，气血虚弱之表现。
西医诊断：慢性荨麻疹。
治法：调和营卫，益气养血。
处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，大枣30g，干姜10g，当归15g，醋五味子10g，防风10g，苍术15g，麻黄3g，茯苓15g，乌梅10g，银柴胡10g，甘草片5g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

【随诊过程】
二诊：
患者服用中药7剂后皮疹及瘙痒频率较前减少，精神亦好转，乏力等情况亦改善，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细。
患者服用中药后症状好转，效不更方。

处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，大枣30g，干姜10g，当归15g，醋五味子10g，防风10g，苍术15g，麻黄3g，茯苓15g，乌梅10g，银柴胡10g，甘草片5g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊：
患者服用中药2周后瘾疹发作频率明显减少，每次发作时间最多在20分钟以内，快者数分钟可缓解，精神等亦明显改善，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉稍细。
患者症状较前好转，予上方去茯苓，改为蝉蜕5g以疏风透疹止痒。

处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，大枣30g，干姜10g，当归15g，醋五味子10g，防风10g，苍术15g，麻黄3g，蝉蜕5g，乌梅10g，银柴胡10g，甘草片5g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

四诊：
患者服用中药3周后瘾疹发作频率每天2～3次，每次发作时间最多在10分钟以内，且患者此次月经未再推迟，痛经情况亦明显缓解，量较前稍增多，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。
患者症状较前好转，治疗有效，给予上方调理1月余后停药，现随访半年未再复发，即使进食海鲜等发物亦无发作。

【按语】
慢性荨麻疹即中医学中的“瘾疹”“风疹块”，是临床上常见的变态反应性疾病，一般认为风团反复发作超过６周即可认定为慢性荨麻疹，慢性荨麻疹大多是由急性荨麻疹迁延而来，是由自身免疫因素参与的复发性的皮肤病其发病病因及发病机制复杂，且容易反复发作，病情迁延可达数月、数年之久，给患者造成了极大的痛苦。
目前西医治疗本病主要是通过使用抗组胺药物、糖皮质激素、免疫调剂药物甚至免疫抑制剂，短期效果明显，停药后易于复发。
病情比较顽固的患者在尝试西医治疗效果不佳的情况下往往选择中医药治疗。
中医药治疗本病有着悠久的历史，我国古代文献对慢性荨麻疹的诸多描述。

《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹而瘾疹。”
《金匮要略》谓：“邪气中经，则身痒而瘾疹。”
春秋战国时期称风疹，汉代称瘾疹，隋唐代称风痹瘾疹、赤疹、白疹，元代称疫疙瘩，明代称白婆瘼，清代称风疹块、鬼饭疙瘩等。
中医学认为慢性荨麻疹多因先天禀赋不足，或脏腑功能失常，复受外邪，导致卫外不固，气血阴阳失调，邪气客于肌肤所致。
吾门诊治疗多例荨麻疹，经中医调理月余后大多数能减少发作的时间及发作频率，少部分患者可获得痊愈，我们认为慢性荨麻疹的病因病机十分复杂，或为风湿热蕴于肤肤，或为血虚风恋，但营卫不和是慢性荨麻疹辨证治疗中的一个重要因素。
营卫不和证的患者宜补气固卫，调和营卫，祛风止痒，标本同治之法。
其侧重点在于一个“调”字。
营卫调和则阴阳平衡，从而邪去正安。
在治疗中我们常用桂枝汤，桂枝汤有“阳中有阴，刚中有柔，攻中有补，发中有收”之效，临床运用甚广，实为治疗营卫不和型慢性荨麻疹的首选用药。
且现代药理研究也表明了桂枝汤具有抗炎、抗过敏、双向免疫调节的作用，对桂枝汤的临床应用起到了重要的指导作用。

另外，我们认为“风”的存在亦是导致荨麻疹瘙痒的一个非常重要的因素，中医认为“无风不作痒”，“诸痒皆属于风”，可见“痒”是以风邪为主所致的一种常见皮肤病证。
皮肤瘙痒者，病在肌腠，风邪与卫气相搏，或在脏腑，或在分肉之间，或由于脏腑功能失调影响了卫气的源泉、输布途径、运行次第，形成了淫气，影响了卫气“温分肉，充皮肤、肥腠理、司开合”的功能，在皮肤某处往来窜行形成痒感。
营卫不和实为风邪所致皮肤病的病机关键，临证重视风与营卫的关系，遵循 “病之气，调之卫”的原则，使卫气充，营卫和，风气去，痒自止。
故在处方用药之中会加入当归等补血之品以达到治风先治血，血行风自灭的目的。

荨麻疹属于过敏性疾病，其发作考虑与免疫相关，那么从中医角度考虑则多半和营卫不和相关，但单用桂枝汤治疗很难获全效，有些患者如果加用过敏煎可收到更好的疗效，过敏煎乃当代大家祝谌予所制，药凡四味，由防风、银柴胡、乌梅、五味子组成，药虽平淡，但组方严谨，临床疗效卓著，被学者称为当代经方。
方中有收有散，有补有泄，有升有降，真大家之制也。
亦有学者将方中银柴胡改为柴胡亦妙，取柴胡、防风之散与乌梅、五味之敛，诚师法仲景桂枝、白芍之配伍，有异曲同工之妙，为和调阴阳之典范。

桂枝汤类方具有调和营卫、温中补虚、调肝理脾、调和阴阳之功效，该患者月经后期，且伴有痛经等，且平素怕冷，故该生姜味干姜，干姜主要是温肾、生姜主要是发表，患者显然此刻是不存在表证的，另外加入黄芪有益气固表之效，加入苍术以健脾，少量麻黄以祛风而不伤正。
荨麻疹属于慢性疾病，所以在治疗前应跟患者充分沟通，要做好较长时间服药之准备，若患者服用汤剂时间超过2个月，我们会改用膏剂或者丸剂让患者服用，以达到慢病缓图之目的。




益气健脾 调和营卫法治疗鼻鼽

【基本资料】
丁某，女性，2010年5月出生。
2019年11月23日初诊。

患者为早产儿，既往存在腺样体肥大等，患者从小容易鼻塞流涕等，但对生活学习影响不大。
2019年2月开始患者开始出现鼻塞及流涕加重，曾在我院呼吸科及耳鼻喉科予中药调理及抗过敏治疗，基本无效，患者家属经人介绍到门诊就诊。
首诊证候
主诉：反复鼻塞流涕9个月。
症见：鼻塞流清涕，晚上张口呼吸，睡眠极差，间有鼻痒及打喷嚏，乏力，嗅觉减退，纳一般，二便尚可。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，脉薄白，脉细弱。
发育中等，营养稍差，面色稍偏暗，腺样体面容，心肺查体未见明显异常。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
诊断：鼻鼽。
证候诊断：肺脾气虚，营卫不和。
辨证分析：肺气虚寒，卫表不固，正如《灵枢·本神论》曰：“肺气虚则鼻塞不利”。
以肺气虚寒，卫表不固为病机的鼻鼽，主证为气短懒言、咳喘无力、阵发性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、面色苍白、嗅觉减退、清涕如水、畏风怕冷等；
脾气虚弱，清阳不升，正如《内经》云：“脾胃为仓享之官，五味出焉。”
一般认为脾气虚时，脾之健运失常，脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪侵袭，易出现九窍不利的症状，表现为鼻痒且多嚏；
而脾虚气弱，水湿不运则易出现鼻塞不通，流清涕不止。
西医诊断：过敏性鼻炎。
治法：益气健脾，调和营卫。
处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，银柴胡10g，五味子10g，防风10g，乌梅10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，甘草10g，5剂 日1剂，分2次服。
另嘱患者妈妈按摩迎香穴、中府穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

【随诊过程】
二诊：
患者服用中药当晚即鼻塞缓解，可安静入睡，患者妈妈甚是高兴，特发微信告知，但有流清涕，询问患者妈妈煲药时是否加生姜，患者妈妈说忘记加了，第二剂中药开始，加用生姜15g，服用中药后晨起鼻涕明显减少，患者妈妈诉患儿呼吸音比较重，但自己诉呼吸是通畅等，服用中药5剂后患者偶有一侧鼻塞，流涕情况明显好转，饮食亦较前增多，偶有鼻痒，面色较前红润，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。
患者经上方治疗后症状明显好转，效不更方。

处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，银柴胡10g，五味子10g，防风10g，乌梅10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，甘草10g，5剂，日1剂，分2次服。
嘱患者家属继续给患儿按摩，同时带患者进行有氧运动。

三诊：
患者服用上述中药3剂后症状等进一步缓解，但患者不慎受凉后出现咳嗽及鼻塞加重等，稍感咽痒，遂提前到门诊复诊，症见患者咳嗽，咯白稀痰，量中，咽痒，鼻塞及流涕较前稍加重，稍恶风，纳眠一般，无发热等，舌质淡红，苔薄白，脉细稍浮。
考虑为风寒咳嗽，与桂枝加厚朴杏子汤和苍耳子散加减。

处方：桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，厚朴10g，杏仁10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，桔梗10g，甘草10。
3剂，日1剂，分2次服。

四诊：
患者服用上述中药3剂后咳嗽及咽痒等缓解，间有一侧鼻塞，晨起流较多清鼻涕，间有鼻痒，患儿妈妈诉患者呼吸音仍较重，舌质淡红，苔薄白，脉细。
继予黄芪桂枝五物汤合过敏煎加减。

处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣30g，银柴胡10g，五味子10g，防风10g，乌梅10g，辛夷花10g，苍耳子10g，苍术15g，麻黄3g，甘草10g，7剂，日1剂，分2次服。
嘱患者家属继续给患儿按摩，同时带患者进行有氧运动。
另嘱患者妈妈按摩迎香穴、中府穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

五诊：
患者服用上方后鼻塞基本缓解，但仍存在流清涕，且量较多，偶有鼻痒，余无特殊，舌质淡红，苔薄白，脉细。
考虑患者目前鼻塞等缓解，主要以脾虚，鼻液失摄相关，予补中益气汤合缩泉丸加减。

处方：黄芪20g，苍术15g，陈皮10g，党参15g，柴胡10g，当归15g，升麻10g，甘草10g，麻黄3g，乌药15g，益智仁15g，防风10g，7剂，日1剂，分2次服。
嘱患者妈妈按摩及艾灸足三里穴、中府穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

六诊：
患者经上方治疗7天后，流清涕情况好转大半，给予上方加丹参15g。

处方：黄芪20g，苍术15g，陈皮10g，党参15g，柴胡10g，当归15g，升麻10g，甘草10g，麻黄3g，乌药15g，益智仁15g，防风10g，丹参15g。
7剂，日1剂，分2次服。

嘱患者妈妈按摩及艾灸足三里穴、气海穴及中脘穴，同时早上起床捏脊，双手搓热后放在背部两肾的位置，同时嘱患者下午慢跑30分钟。

七诊：
患者经综合调理3个月后停药，嘱患者坚持跑步锻炼，现随访半年，鼻炎未再发作。

【按语】
过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，是指易感个体在接触过敏原后造成的 IgE 介导的炎性介质渗透鼻黏膜引起的炎性浸润性疾病，患者的发病与机体特异性机制的紊乱有关。
过敏性鼻炎的主要临床表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏，其中以打喷嚏为主要特征。
中医治疗鼻炎具有上千年历史，鼻炎在中医中属于“鼻鼽”范畴，并被称为鼻嚏，自然界的五运六气时刻影响着人体，鼻黏膜对气候变化十分敏感，若温差较大会造成人体适应度降低，继而诱发过敏性鼻炎发生。
《素问·五常政大论》中就曾指出：“阳司天，寒气下临，心气上从，鼽嚏善悲”。
其外因或为风寒之邪，或为火热之邪，内因多与肺脾肾相关，肺为鼻窍，脾主后天，肾主先天，意思是说：鼻鼽表现在肺，然而其根本却在脾肾。
因此若脾肾虚，则不能濡氧，温煦鼻窍，此时外邪侵袭，水湿上犯鼻窍，诱发鼻鼽。

其病机主要有：①肺气虚寒，卫表不固，正如《灵枢·本神论》曰：“肺气虚则鼻塞不利”。
以肺气虚寒，卫表不固为病机的鼻鼽，主证为气短懒言、咳喘无力、阵发性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、面色苍白、嗅觉减退、清涕如水、畏风怕冷等；
②脾气虚弱，清阳不升，正如《内经》云：“脾胃为仓享之官，五味出焉。”
一般认为脾气虚时，脾之健运失常，脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪侵袭，易出现九窍不利的症状，表现为鼻痒且多嚏；
而脾虚气弱，水湿不运则易出现鼻塞不通，流清涕不止；
③肾阳不足，温煦失职，如《证治汇补》言：“凡鼽渊疮痔，久不愈者，非心血亏，则肾水少。”
肾是人身阴阳之根本，肾脏病变与其他器官的功能变化密切相关。
肺经伏热，上犯鼻窍，《奇效良方·卷五十九》曰：“鼻塞与痒者，热客阳明胃之经也；
鼻鼽者，热客太阴肺之经也”。
肺经郁热，邪热上犯鼻窍，故鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞，其临床表现在肺，其根本在脾肾。

对于过敏性鼻炎的治疗，应遵循急则治其标，缓则治其本的原则，各个时期的不同病机特点，确立治法和方药。
如外感期，感受外邪，治宜疏风解表、宣肺通窍；
迁延期，正气不足，痰、气、瘀交阻，治宜调理气机、祛痰化瘀；
缓解期，治宜扶正固本、增强体质为要。
肺脾气虚者，宜补肺固表、益气健脾；
脾肾气虚者，宜健脾助运、补肾固本；
若肺肾阴虚生热，则宜养阴清热、润肺补肾。
若存在外感，多以麻黄之品以宣肺散寒，再加苍耳子散类药物以宣通鼻窍，待鼻塞好转后再随证施治。

该患者早期治疗予黄芪桂枝五物汤合过敏煎及苍耳子散加减，立竿见影，黄芪桂枝五物汤为温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。
方中黄芪大补脾肺之气，固表实卫，外可扶正御邪，内可和营止汗。
桂枝发散风寒，温经通络，助黄芪温阳强卫。
黄芪得桂枝，则固表而不留邪；
桂枝得黄芪，则邪散而不伤正，且使温通之力大增。
芍药养血和血，益阴敛营，与桂枝相配，调和营卫。
生姜，助桂枝以散外邪。
大枣甘润，助芍药以和营阴。
姜枣相合，又可调和脾胃，二味共为佐使。
五药相合，使卫阳复，营卫调和，则气血得行，肺脾之气得复。
过敏煎在前面的病例有讲到，对于过敏性疾病均可辩证加减，而麻黄、辛夷花、苍耳子可通鼻窍，苍术燥湿健脾，祛风散寒以补脾肺。
患者治疗期间出现咳嗽恶风等感寒邪的表现，故予桂枝加厚朴杏子汤减轻，待表邪已去，再予黄芪桂枝五物汤合过敏煎及苍耳子散加减。

后期患者鼻塞缓解，但流清涕的症状缓解不明显，结合患者四诊情况，属于鼻炎后期，脾肾虚为主要矛盾，故改为补中益气汤合缩泉丸加减，补中益气汤与缩泉丸二者看似不搭边，但其中藏有玄机，补中益气汤为补益剂，具有补中益气，升阳举陷之功效，主治脾虚气陷证等，而缩泉丸为固涩剂，具有补肾缩尿之功效，主治肾虚所致的小便频数，夜间遗尿。
患者流鼻涕不止，似乎和肾虚的小便频数有所类似，而怎样才能将其固涩作用提高到鼻腔呢，补中益气汤刚好有健脾及升阳举陷之作用，借用补中益气汤的升提作用，将作用在下焦部位的缩泉丸的“缩水”作用提至鼻腔，从而达到摄清涕的作用，在疾病后期可适当加用活血化瘀药物。

另外一个值得注意的是，可以联合针灸按摩治疗以提高疗效，适当运动，提高机体免疫也是使该病获得治愈的有力武器。




调和营卫 交通心肾法治疗不寐

【基本资料】
苏某，女性，1975年2月出生。
2019年4月10日复诊。

患者3年前开始出现反复失眠，有时只能靠安眠药物等帮助睡眠，曾在深圳市中医院脑病心理科门诊诊治，考虑焦虑伴抑郁，予盐酸曲唑酮片等口服后好转，但仍能不恢复发病之前的状态，且患者担心西药副作用，遂找中医调理，多以归脾汤类以益气健脾安神，服药时可有所缓解，但停药后即复发，患者此次因脂肪肝到门诊诊治。
首诊证候
主诉：反复睡眠差3年。
症见：精神疲倦，乏力，平素怕冷，睡眠差，难以入睡，醒后难以入睡，多梦，大便软，口干，小便不黄。
既往史：有轻度脂肪肝2年，既往肝功能正常，未治疗。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质淡红，边有齿龈，苔薄稍黄腻，脉弦滑。
心肺查体未见明显异常，巩膜无黄染，肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。
辅助检查：彩超：轻度脂肪肝，胆囊息肉，脾胰未见明显异常；
肝功能ALT 35U/L，AST 32U/L，GGT38U/L TBL16.5μmol/L，DBL8.3μmol/L，TG 2.45mmol/L。

【辨证论治】
诊断：不寐。
证候诊断：营卫不和，心肾不交。
辨证分析：患者中年女性，反复失眠3年，曾使用归脾汤，可部分获效果，归脾汤始载于宋代严用和所撰《济生方》一书中.功能养心脾，益气血.清朝汪讱庵所著《医方集解》谓“此手少阴，足太阴药也”。
故凡忧思太过，劳伤心脾所致的失眠，惊悸，怔忡，健忘，自汗，盗汗，体倦，乏力，腹胀，纳呆等证，均为本方适应范围，但该患者存在怕冷及多梦等营卫不和及心肾不交的表现，故治疗上应已调和营卫为主，辅以交通心肾。
西医诊断：1、焦虑伴抑郁。
2、脂肪肝。
3、胆囊息肉。
治法：调和营卫，交通心肾。
处方：桂枝10g，白芍15g，生姜20g，炙甘草5g，大枣30g，龙骨15g，牡蛎15g，茯苓15g，柴胡5g，法半夏15g，丹参15g，黄芪15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

【随诊过程】
复诊：
患者服中药后当晚即感觉睡眠明显好转，服用中药1周，上述诸症皆均大减，特别是口干完全缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。
患者服用上方后效果明显，效不更方，给予上方7剂。
同时嘱患者适当运动，睡前生姜水泡脚。

三诊：
患者服用中药2周后每日可持续睡眠个小时以上，偶有做梦，精神明显好转，怕冷等症状亦基本缓解，有时白天稍感烦躁，纳稍欠佳，二便尚可，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
考虑患者目前营卫状态基本恢复正常，但考虑患者长期失眠，暗伤心肺之阴，故减少生姜剂量，加百合15g，生地10g。

处方：桂枝10g，白芍15g，生姜10g，炙甘草5g，大枣30g，龙骨15g，牡蛎15g，茯苓15g，柴胡5g，法半夏15g，丹参15g，黄芪15g，百合15g，生地10g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

四诊：
患者服用上方后睡眠基本恢复正常，自我感觉良好，患者老公亦夸患者至少比之前年轻5岁，患者甚是高兴，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
给予上方加减治疗以善后。
随访半年睡眠等均基本正常。

【按语】
该患者为中年女性，长期失眠，经健脾养心等归脾汤治疗后治标不治本，采用调和营卫的方法，予桂枝加龙骨牡蛎汤经治疗1月后而获全效。
营卫的理论起源于《黄帝内经》和《难经》，《灵枢·营卫生会》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”。
其中，卫气者“所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也”（《灵枢·本藏》）；
营气者“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉”（《灵枢·邪客》）。
营卫二气。
共同参与机体气血津液的化生与运行输布，从而濡养机体脏腑官窍及卫护周身。
《金匿要略》中的“元真”及“三焦”是营卫气的来源与循行路径之，《金匮要略》中正常的生理状态是“若五脏元真通畅，人即安和”，真气的通畅源于营卫气的正常，人体健康的仰赖营卫和谐，其代表方剂为桂枝汤类。

桂枝加龙骨牡蛎汤始见于伤寒论，《金匮要略》第六篇云：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。
脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。
主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。
该方其实当初的主治当中并没有提到治疗失眠的情况，但对于桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠，其中医理论是什么呢，其实早在内经中就有明确阐述，如《灵枢·口问》说：“ 卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。
……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寐矣。”
《灵枢·大惑论》 ：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入阴则阴虚，故不瞑矣。”
《灵枢·邪客篇》也说：“ 今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”
以上条文阐述了睡眠与营卫之气的关系。
并指出，营卫不和，运行逆乱，卫气夜间不能入于阴分，常留于阳，就会导致阴分虚而阳偏盛，使人处于象白天那样的兴奋状态而难以目瞑安卧。
因此，治疗应从调和阴阳、调和营卫着手。
方用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳，如是则阳能入于阴分，阴阳相守，营卫调和则失眠多梦之症自除矣。
结合患者确实存下脾虚等情况，故加入黄芪及茯苓以健脾安神，柴胡以疏肝，久病多挟有痰瘀，故加法半夏以燥湿化痰，丹参以活血化瘀，到了疾病的后期，营卫调和，往往加入养心安神的百合及生地黄以养心肺之阴，对于失眠的患者，嘱患者适当运动及睡前热水泡脚亦可以起到一定的辅助作用。




疏肝和胃 滋养胃阴法治疗胃脘痛

【基本资料】
陈某，女性，1976年4月出生。
2018年9月3日初诊。

患者10余年来经常出现饭后1小时开始腹胀，伴消化不良，行肠镜示：未见明显异常；
胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎，HP-，病理示：（胃窦）中度慢性活动性胃炎，淋巴滤泡形成。
曾口服抑酸护胃及胃动力药物治疗后症状略有缓解，3天前因聚会暴饮暴食、过度饮酒后开始出现胃脘隐痛，位置固定，压痛明显，继服泮托拉唑及莫沙必利等不能缓解。
患者平素嗜食辛辣，食欲佳。
首诊证候
主诉：上腹部胀满间作10余年，再发伴隐痛3天。
症见：腹胀，纳呆，口稍干，大便秘结，矢气少，小便调。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。
否认病毒性肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病史。
否认外伤、手术、中毒、输血史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质红，舌体偏胖，舌苔少，脉弦细。
发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张。
腹软，胸骨下端及上腹部有压痛，胃脘处明显，全腹无反跳痛，未触及液波震颤。
全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
诊断：胃脘痛。
证候诊断：肝胃不和，胃阴亏虚。
辨证分析：患者暴饮暴食，过度饮酒，致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀满，纳谷欠馨；
患者平素嗜食辛辣刺激之品，伤及胃阴，胃阴亏损，虚热内生，耗损胃液，胃失濡润，气失和降，则见胃脘隐痛，矢气少；
胃阴亏虚，阴津不能上承则口干，不能下润则大便干结；
舌质红，舌体偏胖，舌苔少，脉弦细皆为肝胃不和、胃阴亏虚之象。
西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。
治法：疏肝和胃，滋养胃阴。
处方：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍15g，姜半夏15g，党参15g，八月札30g，枳实15g，熟地15g，神曲10g，延胡索15g，川楝子10g，甘草5g。
日1剂，分2次服。

【随诊过程】
二诊：
服上方7剂后，胃痛明显减轻，胃脘易满胀，餐后有饱胀感，偶有隐痛，食欲改善，大便2日一行，质干，量少。
舌淡红，苔白少津，脉弦细。

治法：理气和胃，消积止痛，清热养阴。

处方：党参15g，陈皮10g，白术10g，茯苓20g，八月札30g，三棱10g，莪术10g，黄连10g，枳实15g，麦冬15g，石斛20g（先煎），神曲10g，甘草5g。
日1剂，分2次服。

三诊：
上方服7剂后，胃痛基本不发作，饭后仍间有胀满，大便2日一行，质较前软。
舌淡红，苔白少津，脉弦细。
上方加法半夏10g，炒麦芽15g理气消食导滞。

四诊：
上方服7剂后，诸症明显减轻，上方加减，调理月余，随访3个月，基本未再复发，同时嘱患者清淡饮食。

【按语】
慢性胃炎可归属于中医“胃脘痛”范畴，主要表现为上腹部胀满，嗳气泛酸，隐痛等消化不良症状，一般无明显规律性，进食后加重，临床体征多不明显，可有上腹部压痛。
此患者暴饮暴食，过度饮酒，致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀满，脉弦；
肝气横逆，伤及胃阴，胃阴亏损，虚热内生，耗损胃液，胃失濡润，气失和降，则见胃脘隐痛，舌红苔少；
胃阴亏虚，阴津不能下润，则大便干结；
辨其胃脘痛属肝胃不和兼胃阴亏虚，故治以疏肝和胃，滋养胃阴为主，拟方柴胡桂枝汤为基础再加少许清热养阴药物以疏肝和胃，理气消积止痛，清热养阴。

柴胡桂枝汤是《伤寒论》的经典方剂，柴胡桂枝汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
方由柴胡、桂枝、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成，是小柴胡汤和桂枝汤的合方，用于治疗太阳和少阳的并证，是“和法”代表方剂。
《内经》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛……”，《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”
均指出肝气不疏，横逆犯胃为胃脘痛发病的主要因素。
故可以用柴胡、白芍疏肝止痛，桂枝、白芍调和营卫，助调理肝胆脾胃气机升降。
另外需要重点指出的是八月札，又名预知子，属木通科，味苦，性寒；
归肝、脾经，功用主要为舒肝理气，活血止痛，除烦利尿，《食疗本草》云：“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食更好，通十二经脉”。
沪上家传第十二代世医张镜人自创调气清热和胃方（炒白芍9g、清炙草9g、苏梗5g、制香附9g、生白术9g、平地木16g、旋复花9g、代赭石15g、八月札15g、炒黄芩5g）治疗木郁化火，肝气犯胃之胃脘病，其中就有用到八月札一药。
复诊时胃痛已去大半，舌淡红苔白少津，急症已缓，应以扶正固本为主，再辅以去邪止痛，故以健脾强胃论治，故拟四君子汤加八月扎以及一系列滋阴药，以健脾理气止痛，滋阴生津善后。







健脾益气 消食化积兼以清热降火法治疗口疮

【基本资料】
邢某，男性，1961年7月出生。
2016年2月19日初诊。

患者反复出现口腔溃疡5年余，于上下唇、两颊部多处发生溃疡，溃疡反复发作，难以愈合，疼痛明显，溃疡如芝麻至黄豆大小，创面基底色淡红、平塌凹陷，表面覆盖黄白色分泌物。
5年来遍寻中西医治疗效果不佳。
2天前口腔溃疡再发，下唇与左颊部溃疡，疼痛较剧烈，影响进食。
首诊证候
主诉：反复口腔溃疡5年余，再发2天。
症见：口腔溃疡疼痛伴口中异味，口干苦，口中粘腻，伴牙龈肿痛，畏冷食，时有烧心、腹胀，餐后胀甚，伴右上腹隐痛，夜甚，怕冷，烦躁，疲倦乏力，纳呆，眠可，小便正常，大便粘滞不爽，一日一次。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。
否认病毒性肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病史。
否认外伤、手术、中毒、输血史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质淡，苔白腻，脉细。
发育正常，营养中等，口唇无发绀，下唇及左颊部口腔黏膜可见多个散在溃疡面（大小约2mm×2mm），伸舌无偏斜和震颤。
皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张。
腹软，右上腹压痛，全腹无反跳痛，未触及液波震颤。
全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：口疮。
证候诊断：脾虚食积，虚火上炎。
辨证分析：患者后天脾胃失养，脾胃运化水谷无力，食积于内，郁而化热，邪热上蒸，熏灼口舌发为口疮；
脾虚则阴火上乘脾土，故牙龈肿痛，口中异味，口苦；
脾胃互为表里，脾虚累及于胃，胃失和降，故见胃脘胀满，纳谷欠馨，时有烧心及隐痛；
脾胃为后天之本，脾虚失其健运，气血不足，无力运化水谷精微，故见神疲乏力；
气属阳，气不足则阳亦不足，故见形寒肢冷；
舌质淡，苔白腻，脉细皆为脾虚食积，虚火上炎之象。
治法：健脾益气，消食化积，兼以清热降火。
处方：炙黄芪50g，党参20g，炒白芍15g，黄连10g，枳壳15g，麸炒苍术20g，槟榔15g，细辛5g，建曲15g，茯苓20g，黄柏15g，砂仁10g，炒麦芽15g，干姜15g，大枣20g，炙甘草5g。
日1剂，分2次服。

【随诊过程】
二诊：
患者诉服药4天后疼痛即显著减轻，可正常进食，腹痛好转，溃疡面明显减小，牙龈肿痛减轻，小便正常，大便较前通畅，一日一次。
舌质淡，苔白微腻，脉细。
上方去炒白芍，建曲，加炮附子15g温阳引火归原。

三诊：
上方服7剂后，胃痛基本不发作，饭后仍间有胀满，大便2日一行，质较前软。
舌淡苔白，脉细。
上方加砂仁15g（后下）开胃理脾消滞。

四诊：
上方服7剂后，诸症好转，口腔溃疡面已愈，无疼痛，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉。
此后上方做成浓缩丸服用3月，期间溃疡未发作，随访近半年内无复发。

【按语】
复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡或复发性阿弗他口炎，是临床上最常见的口腔黏膜病临床表现为口腔黏膜溃疡，呈不定期或周期性，可出现在口腔黏膜任何部位，孤立或多发，流行病学调査显示复发性口腔溃疡的发病率逐年较高。
本病灼痛感突出，且反复发作，久治不愈，影响正常的进食、言语、情绪，对患者生活造成了极大的困扰。
病因与感染、遗传、精神、系统性疾病、维生素或微量元素缺乏等因素有关，西医治疗效果欠佳。
复发性口腔溃疡属于中医范畴的“口疮”“口糜”“口疳”，中医从整体辨证论治，注意局部与全身的有机联系，标本兼顾，因此在抗复发和伴随症治疗方面具有一定的优势。

口疮的发病因素多样，但多由外感湿热、脾胃虚弱、情志郁滞、素体阳虚等引起。
心开窍于舌，脾开窍于口；
脾足太阴之脉连舌本，散舌下；
手少阴之别，循经入心中，系舌本；
肝足厥阴之脉循喉咙，其支者环唇内；
肾足少阴之脉循喉咙，夹舌本。
可见，口疮与心、脾、肝、肾息息相关，其主要病机不外火热 （心火、胃火、肝火、虚火），虚弱 （脾气虚、脾阳虚、肾阳虚）。
在临床中，多数医家认为口疮由“脾胃火邪”所致，治疗多用大剂量苦寒泻火药，而本例患者并非实热所致，其口溃乃虚火上炎之象。
该患者创面色淡红、平塌凹陷，病久难愈，且平时有疲倦乏力的表现，结合患者舌脉可知其有食积，故初诊治疗以健脾益气为本，消食化积为标，兼以清热。

《圣济总录》谓“有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者”，《丹溪·心法》亦言：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无止制”，首先阐明了中焦脾虚在口疮发病中的意义。
二诊患者溃疡明显好转，故清热药减量，腹痛好转，故去白芍，结合舌脉，食积减轻，故去建曲，患者怕冷、恶冷食，是阳虚表现，故加用炮附子15g以温阳以辛温通络、促进溃疡面的愈合。
三诊患者溃疡面愈合，且未再诉口苦，故去黄连，因患者曾长期服用清热泻火药物，已伤脾之阳气，故嘱患者长期间断服用三诊所开处方，温补脾阳。
并做成浓缩丸以缓图之，半年后随诊，患者口溃未再复发，疗效显著。
诚如《景岳全书》所说“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类反而治之，方可全愈。”




调和营卫 祛风止痛治疗头痛

【基本资料】
欧阳，女性，1971年2月出生。
2018年10月16日初诊。

患者有慢性乙型肝炎病史，平素体弱易感冒，感冒后一般需一周才能康复，甚则迁延半月余。
1月前感冒后遗留头痛，痛势绵绵，以巅顶及后枕部头痛为主，休息后可缓解，每因工作劳累或情志不畅后又复发。
近3天因穿衣不慎受凉后头痛加重，休息后未明显缓解，遂来就诊。
首诊证候
主诉：头痛间作1月，加重3天。
症见：巅顶及后枕部胀痛不适，畏寒怕冷，手足冰凉，易出汗，精神不佳，无发热恶寒。
纳一般，眠差。
二便调。
既往史：患者有慢性乙型肝炎病史20年余，乙肝两对半HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBV-DNA 2.55×104IU/ml，肝功能正常。
否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。
否认伤寒、疟疾、结核等传染病史。
否认外伤、手术、中毒、输血史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质淡，苔薄白，脉弱。
发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及液波震颤。
全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
证候诊断：气虚外感，营卫不和。
辨证分析：患者感染疫毒20余年，疫毒邪伏体内，虽未外现，但终耗损正气，气虚则无以推动血行，血液停滞于内，阻滞肝经，肝气郁结，木郁土塞，损伤脾胃，脾为后天之本，脾气亏虚，正气不足，抵御外淫六邪无力则见素体虚弱，容易感冒。
头痛虽为外感引起，然反复发作，久久难愈，为本虚标实之证。
营卫不和故见畏寒怕冷，手足冰凉，自汗之症。
患者舌质淡，苔薄白，脉弱皆为气虚外感，营卫不和之象。
西医诊断：1、头痛；
2、慢性乙型病毒性肝炎。
治法：调和营卫，祛风止痛。
处方：桂枝10g，炒白芍10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，川芎10g，蔓荆子10g，辽藁本片10g，防风10g，全蝎10g，羌活10g，细辛3g，石决明（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g，蜈蚣2条，炒僵蚕15g，白芷15g，炙甘草10g。
日1剂，分2次服。

【随诊过程】
二诊：
上方服14剂后，头痛较前改善，偶有两侧头胀，易疲乏，眠稍差，易惊醒，多噩梦，手足凉。
舌质淡，苔薄白，脉弱。
上方去白芷，加黄芪15g，太子参15g健脾益气。

三诊：
上方服14剂后，头痛较前明显好转，神疲乏力较前改善，睡眠浅，多噩梦。
舌质淡，苔薄白，脉弱。
上方去炒白芍、羌活、蜈蚣、炒僵蚕。

四诊：
上方服14剂后，诸症减轻，头痛明显减少，畏寒怕冷较前减轻，手足转暖，睡眠较前改善，守方加减调理月余而安。

【按语】
该病例为中年女性，乙肝小三阳病史，病毒4次方，肝功能正常，未进行抗病毒治疗。
本次就诊主要症状是头痛，予以桂枝加龙骨牡蛎汤加减，收效甚佳，复诊2次头痛基本缓解。

桂枝加龙骨牡蛎汤是仲景的经方，出自《金匮要略》，具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。
主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。
原方中桂枝汤调和营卫，加入龙骨、牡蛎后，不仅仍具有温阳散寒，解肌发表，调和营卫之功，还能重镇安神，收敛固涩之功。
该患者舌淡苔薄白，脉弱、怕冷，结合这个年龄女性的生理病理特点，用桂枝温通散寒，龙牡重镇安神，在此基础上又加了石决明、珍珠母加强重镇安神之功。

治疗头痛首先辨外感与内伤，一般发病较急，痛势较剧，多表现掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。
每因外邪致病，多属实证，治宜祛风散邪为主；
内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。
治宜补虚为主。
但也有虚中夹实者，如痰浊、瘀血等，当权衡主次，随证治之。
头痛经络归属头为诸阳之会，手足三阳经络皆循头面，厥阴经上会于巅顶，故头痛可根据发病部位之不同，参照经络循行路线加以判断则有利于审因施治。
一般是太阳经头痛，多在头后部，下连于项；
阳明经头痛多在前额部及眉棱等处；
少阳经头痛多在头之两侧，并连及耳部；
厥阴经头痛则在巅顶部位，或连于目系。
在临床上治疗头痛，主要根据辨证论治的原则，同时按照头痛的部位，参照经络循行路线，选用不同的“引经药”。
如太阳头痛，选用羌活、蔓荆子、川芎；
阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；
少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；
厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本等。
患者一开始为巅顶、后头痛为主，根据经络用药，故用羌活、蔓荆子、川芎、藁本。

此外，治疗头痛尤其是难治的头痛，参考国医大师朱良春老的经验，一定要注意虫类药的使用。
虫类药属血肉有情之品，而多具捜风通络、解痉熄风之功。
全蝎是治疗头痛的重要药物，味咸、性温、有毒，入肝经，能搜风止痉，通络定痛。
僵蚕辛咸而凉，入肺、肝经。
能凉散风热，平肝镇惊，化痰散结。
蚕食桑而生长，故得桑叶凉散走泄、肃杀清降之性，而长于行散走窜以散风热，清头目，利肝气，镇肝风。
僵蚕配全蝎治头痛效果显著。




补气养阴 泄热除呕法治疗发热

【基本资料】
杨某，女性，1964年2月出生，2017年10月18日就诊。

患者10天前因肝癌于外院行肝部分及胆囊切除术，术后胆管引流，引流胆汁浑浊，术后出现高热、寒颤，最高体温超过40℃，至外院就诊，予诊断“胆道感染”，并予“泰能”等抗感染治疗7天，高热不退，午后热甚。
首诊证候
主诉：高热寒战10天。
症见：神疲，发热汗出，口干渴，反胃欲呕，纳差、失眠，大便不爽，小便尚调。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌红，舌质干，苔薄黄，脉数弦弱。
慢性病面容，全身皮肤及巩膜无黄染，有蜘蛛痣及肝掌，腹软，轻微压痛，肝区叩击痛阳性，墨菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：WBC 130×109/L，TB 26μmol/L，ALT 63U/L。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
证候诊断：气阴两伤。
辨证分析：患者久病体虚，正气渐衰；
发热汗出灼伤津液，口干渴、舌质干即为气阴两伤之像；
胃失和降，故间纳差反胃，大便不爽、舌质红属里实有热，四诊和参，当属正虚标实。
西医诊断：1、胆道感染；
2、肝细胞癌术后。
治法：补气养阴，泄热除呕。
处方：生石膏50g，竹叶15g，知母30g，麦冬20g，太子参15g，姜半夏10g，丹参15g，白花蛇草30g，制大黄10g，加粳米100g自煎，5剂，日3剂。

【随诊过程】
复诊：
患者服一剂后热退，再服未再发热，五剂服毕后体温正常平稳。

【按语】
患者为中年肝癌女性，术后出现的胆道感染，西药抗感染效果不佳，持续高热寒战，并有汗出、口干渴、舌质干等明显气津两亏症状，又兼得纳差反胃等胃失和降等症状，大便不爽、舌质红属里实有热，四诊和参，当属正虚标实，治以补气养阴，泄热除呕，用竹叶石膏汤加减。
竹叶石膏之辛寒以散余热；
太子参甘草麦冬粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；
半夏之辛温以止呕，故去热而不损其阴，导逆而能益其气也；
对于高热的患者，邪盛热张，加用知母苦寒泄热。
合白虎汤之义，若患者大便不爽，加用制大黄、丹参活血祛瘀通便，合承气之功。
加用白花蛇草，以清热消肿。
现代药理研究发现白花蛇舌草具有抗肿瘤、调节免疫作用，结合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清热解毒抗癌。

总之肝癌患者本虚邪实，治疗当以扶正祛邪为主，并发胆道感染，为邪实亢盛，发高热必致津伤，正气益虚。
以竹叶石膏汤为主，入胆经扶正退热。
若热盛者加知母合白虎，便结加酒大黄合承气。
临床运用有以下几个要点：
巧用竹叶，引药归经。
竹叶味甘淡、性寒，归心经、肺经、胆经、胃经，有清热除烦，生津养阴之功效。
肝癌并发胆道感染的患者，病位在胆，竹叶可引药入胆经，使药力直达患处，速奏药效。
肝癌并发胆道感染患者大抵病位在胆，胆腑郁热，耗伤气津，以高热津伤为主要病机，竹叶石膏汤犹如一股清泉，竹叶犹如将泉水引向胆囊的渠道，浇灭胆囊的热火，使得热退且气津得生。

重用粳米，不可忽视。
伤寒论原文，竹叶石膏汤当用粳米1L换算现今计量单位约为100g，临床上煮患者煎煮竹叶石膏汤时当嘱患者自备粳米2两（100g）与药同煎。
粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。
它是稻米中谷粒较短圆、黏性较强、胀性小的品种。
唐代医药学家孙思邈在《千金方·食治》中强调说，粳米能养胃气、长肌肉；
《食鉴本草》也认为，粳米有补脾胃、养五脏、壮气力的良好功效。
粳米煮出的米汤贮存营养精微，脾胃为后天之本，脾气散精，米汤入，津液生，补益胃气，顾护后天之本。
故临床上应嘱患者自备粳米，不应弃用或用其他药物取代。

紧抓证候，果断用药。
竹叶石膏汤多用于大热已退，余热未尽，气津耗伤之时，然据童光东教授临床经验，本方以身热汗出、烦渴喜饮、口干气少、舌红干、脉虚数为辨证要点，凡是热病过程中，见到气津已伤之候，均可应用。
肝癌发生的机理为本虚标实，常虚实夹杂，并发胆道感染时更是邪实雍盛，故其发热特点一般为持续高热寒战，患者常经西药抗生素抗感染，退热药退热大汗出，导致津伤更盛。
若刻板拘泥于大热已退再投以竹叶石膏汤恐延误治疗，使高热炼灼津液使气津耗伤太过，正气更损。
故但见胆道感染患者高热不退，又有津亏的表现便可灵活运用竹叶石膏汤，使水以济火，控制热势。
不过邪盛高热者，加知母，合白虎汤，以增清热之功。

少量多次，频频服之。
胆道感染的患者常常也并存纳差、腹胀，甚至恶心呕吐等症状。
若要患者大量服用中药是比较困难的，且对于发热的患者，仲景也言当频频服之。
故一般建议患者家属可一次性煮好中药，让患者少量多次服用，使患者微微汗出助热退，又及时补液防津伤。




清热养阴 软坚散结法治疗肝癌

【基本资料】
张某，男性，1960年1月出生。
2019年7月23日初诊。

患者大量饮酒10余年，平均每日饮酒量折合酒精含量约120g；
HBsAg阳性病史10余年，既往肝功能不详。
4年前无明显诱因出现腹胀，进行性加重，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，有排气排便，遂至深圳市人民医院就诊，入院检查后诊断为“肝硬化，食管静脉曲张（重度）”，予利尿、静脉套扎等治疗后症状缓解出院，此后定期深圳市人民医院随诊，2018年1月腹胀再发加重，于人民医院住院期间诊断为“①肝硬化失代偿期（酒精肝+乙肝）食管胃底静脉曲张破裂出血 腹腔积液 脾功能亢进；
②肝性脑病；
③低蛋白血症”，经补充白蛋白、腹腔穿刺放腹水治疗、内镜下食管静脉套扎术等治疗后出院。
2018年9月诊断为“原发性肝癌”，2019年3月发现门脉癌栓，2019年5月开始服用“索拉菲尼”抗肿瘤治疗。
首诊证候
主诉：反复腹胀4年，加重2天。
症见：神疲乏力，腹胀，无腹痛，口咽干，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳少，眠差，大便干结，小便量可。
既往史：2018年7月于我院诊断为“混合痔”。
2018年7月27日于我院外一科行“右侧腹股沟疝无张力修补术”，术后恢复可。
2018年9月诊断“原发性肝癌”，2019年3月发现门脉癌栓。
既往“肝囊肿、肾囊肿”病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
否认其他肝炎，结核等传染病史。
否认外伤、其他手术、中毒史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质红，苔少，脉弦细。
体型消瘦，营养中等，慢性肝病面容，全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜轻度黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，可见蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉显露，腹部膨隆，腹软，压痛、反跳痛阳性，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝胁下未触及，脾大，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，计算力正常，定时、定向力正常；
扑翼样震颤阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：肝功A8项：谷丙转氨酶[ALT] 31.1U/L，谷草转氨酶[AST] 119.7U/L，γ谷氨酰转肽酶[GGT] 83.8U/L，总胆红素[TB] 63.4μmol/L，直接胆红素[DB] 32.9μmol/L，间接胆红素[IB] 30.5μmol/L，总蛋白[TP] 63.8g/L，白蛋白[ALB] 32.0g/L，球蛋白[GLB] 31.8g/L，A/G 1.01；
肝功B3项：碱性磷酸酶[ALP] 101U/L，乙肝五项定量：乙肝表面抗原 1239.000IU/ml，乙肝e抗体 0.655COI，乙肝核心抗体 0.008COI，凝血4项：凝血酶原时间[PT] 17.6s，凝血酶原活动度[PTA] 59%；
急诊快速心肺功能5项：肌红蛋白[Myo] 226.0ng/ml，D-二聚体[D-Dimer] 3080.0ng/ml，甲功5项：游离三碘甲状腺原氨酸[FT3] 3.27pmol/L，三碘甲状腺原氨酸[TT3]0.55nmol/L，肿瘤标志物5项（男）：癌胚抗原[CEA] 5.8ng/ml，甲胎蛋白[AFP] 14981.6ng/ml，糖类抗原19-9[GIM] 48.3U/ml；
肾功3项和肾小球滤过率：肌酐[CREA] 137μmol/L；
血常规：血红蛋白[Hb] 108g/L。

【辨证论治】
中医诊断：肝癌。
证候诊断：肝肾阴虚。
辨证分析：本病因黄疸、肝着、积聚等病迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水、瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。
本证久病耗伤肝肾，阴血亏虚，内生虚热，故口燥咽干，心烦；
虚火上扰，心神不安，故失眠；
肠道津亏，故大便干结。
舌质红，苔少，脉弦细皆肝肾阴液不足，虚热内胜之象。
西医诊断：1、原发性肝癌并门脉癌栓；
2、乙肝肝硬化活动期失代偿期；
3、自发性腹膜炎；
4、右侧腹股沟斜疝术后；
5、肝囊肿；
6、混合痔；
7、肾囊肿。
治法：清热养阴，软坚散结。
处方：生地黄20g，北沙参20g，麦冬10g，当归10g，枸杞15g，桑葚子15g，川楝子10g，赤芍15g，鳖甲（先煎）20g，女贞子30g，旱莲草30g，牡丹皮15g。
日1剂，分2次服。
西医予予电子生物反馈疗法改善肝脏微循环，低流量给氧以改善肝脏供氧，静滴异甘草酸镁护肝降酶，予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染，小牛脾提取物注射液抗肿瘤，注射用托拉塞米利尿，患者凝血功能受损，予输病毒灭活滤白血浆（O型阳性+）补充凝血因子。

【随诊过程】
二诊：
上方服14剂后，腹胀稍减轻，神疲乏力，纳少，眠差，大便干结，小便量可。
舌质红，苔少，脉弦细。

治法：益气养阴，清热解毒，软坚散结。

处方：黄芪30g，北沙参20g，麦冬15g，醋鳖甲30g（先煎），干石斛15g，白花蛇舌草15g，佛手15g，丝瓜络20g，生地黄15g，仙鹤草20g，车前草15g，荷叶10g。
日1剂，分2次服。

三诊：
上方服14剂后，神疲乏力较前好转，睡眠稍改善，自诉服中药觉较滋腻，纳少，大便干结，小便量可。
舌质红，苔少，脉弦细。
上方加砂仁10g（后下）芳香醒脾，助脾胃运化。
日1剂，分2次服。

四诊：
上方服14剂后，神疲乏力较前好转，胃纳、大便较前改善，随证加减联合西医治疗月余后，终因病情进展过重不治。

【按语】
患者四诊合参，属中医“肝癌”范畴，证属“肝肾阴虚”，为本虚标实，以本虚为主，兼有标实，水、瘀积于腹内。
患者久病耗伤肝肾，阴血亏虚，内生虚热，故口燥咽干；
虚火上扰，心神不安，故见眠差；
肠道津亏，故见大便干结；
水瘀停内，故见腹痛。
中医以清热养阴，软坚散结为法，用一贯煎合鳖甲煎丸加减。
方中沙参、生地黄、麦冬、石斛养阴清热，黄芪益气扶正，鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，白花蛇舌草清热解毒抗肿瘤，丝瓜络通经活络，仙鹤草益气补虚，车前、荷叶清热利湿，全方共奏养阴清热，软坚散结，扶正抗癌之功。

此例患者有肝硬化，因肝硬化本身就是原发性肝癌的高危因素之一，机体免疫功能低下，免疫监视、免疫清除能力减弱，加之外来疫毒的反复刺激，就成了质变（原发性肝癌）所需的必要因素，中医向来注重未病先防、已病防变的理念，此类患者在临床当中非常常见，既有正虚的一面，又有邪实的一面，正虚邪实除产生一系列证候，又会出现相应的病理变化，故在辨证治疗时要注意对人体、病原两者全面考虑，扶正主要是增强人体的抗病力、恢复力，治疗病原可以消除证候，使之不再损害患者机体，充分利用中医药的扶正与祛邪是提高患者生存率，降低癌变率的有效手段。




祛风化湿 清热凉血法治疗湿疮

【基本资料】
何某，男性，1967年8月出生。
2018年12月9日初诊。

患者有慢性乙型肝炎病史，5年来两侧脸颊、颈部和前胸有较多湿疹样红点，不甚痒，无渗液，秋冬季易严重，进食辛辣或羊肉、鹅肉等“发物”亦加重，清淡饮食后可好转，未予重视及治疗，近1月来颈部前胸湿疹样红点增多，遂来就诊。
首诊证候
主诉：皮肤湿疹间作5年，加重1月。
症见：两侧脸颊、颈部和前胸有较多湿疹样红点，不甚痒，无渗液，精神可，纳眠可，小便可，大便黏腻不畅。
既往史：患者有慢性乙型肝炎病史30年余，一直服用替比夫定片抗病毒治疗，HBV-DNA未检出，乙肝两对半HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，肝功能正常。
否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。
否认伤寒、疟疾、结核等传染病史。
否认外伤、手术、中毒、输血史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉滑。
发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，两侧脸颊、颈部和前胸有较多湿疹样红点，无渗液。
腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及液波震颤。
全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：湿疮。
证候诊断：湿热浸淫，血分有热。
辨证分析：患者感染疫毒已久，疫毒邪伏体内，湿热邪毒搏结于胁，加之平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而致水湿内蕴，日久郁而化热，湿热浸淫于肌肤发为湿疹。
另一方面，患者长期在广东，岭南之地暑湿盛行，外袭于表，由表入里，与疫毒交杂搏结，上不得越，下不得泄，湿热熏蒸，亦发为湿疹。
疫毒伏于体内日久则入血分，血分有热，发在肌表表现为红点。
患者舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉皆为湿热浸淫，血分有热之象。
治法：祛风化湿，清热凉血。
处方：生地黄20g，决明子30g，泽泻30g，荷叶20g，净山楂30g，薏苡仁30g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，蝉蜕15g，绵萆薢15g，紫草15g，茜草15g，苍术15g，牛膝15g，苦参30g，黄柏15g，土茯苓20g，白鲜皮15g。
日1剂，分2次服。
药渣水煎外洗患处。

【随诊过程】
二诊：
上方服14剂后，脸颊、颈部及前胸湿疹面积较前明显缩小，色变淡，自诉服方后大便通畅，已有近10年未有如此感觉，但近期因工作压力大觉神疲乏力、眠差。
舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉滑。
上方去绵萆薢、白鲜皮，加黄芪15g，太子参15g，炙甘草10g益气安神。

三诊：
上方服14剂后，前胸、颈部湿疹已愈，脸颊还可见数个小红点，已不痒。
前方加玄参20g，续服14剂，嘱患者注意饮食清淡，忌食油腻食物。
其后秋冬季仍有反复，但症状均较轻，参原方加减服用数剂即安。

【按语】
湿疹是一种以皮疹为特征的常见过敏性炎症性皮肤病，急性期表现为红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，慢性期皮肤呈苔藓样变，慢性病程，容易复发。
因病因不确定性以及病程的反复绵长，西医治疗效果多不理想，西医在治疗湿疹上，能够在短时间内控制病情，缓解症状，减轻患者痛苦。
目前西医药治疗湿疹主要以皮质类固醇药物、抗组胺药物、受体阻断剂、免疫调节剂等为主，该治疗方案起效快，适宜于快速控制病情，但长期药物治疗后引发多种不良反应，停药后易出现“反跳现象”，患者对治疗的满意度下降。
而中医治疗湿疹效果明显，多以标本兼顾，内外并治为治疗原则，虽见效不似西医迅速，但多能较好减少其发作频率，减轻病人苦恼。

关于湿疹样的皮肤病，中医病机可以归纳为风与湿相合，血中有热，治法要祛风化湿，清热凉血。
在吴鞠通的《温病条辨》，太阴温病发疹所用的银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方的方论中，提到“疹系红点高起，麻、痤、痧皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也”，告诉我们在治疗时除了要清热，也要凉血。
方中有蝉蜕、白鲜皮祛风，四妙散清热祛湿，紫草、茜草、玄参凉血，与鞠通之意深合，所以药到病除。
清代高秉钧《疡科心得集·卷下·辨诸疡总论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。
诸湿肿满，皆属于脾。
心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”
隋代《诸病源候论·浸淫疮候》记载：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。
初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体……”，均说明心火血热是湿疹发作的重要因素。
现代皮肤病大家朱仁康将“血风疮”（急性湿疹）责之于血热，配伍皮癣汤，药用生地、丹皮、赤芍、黄芩、苦参等以凉血消风为主进行治疗。
在治疗时，嘱病人一方两用，既内服又外洗，疗效更加迅速。
而在肝病患者中，皮肤瘙痒是非常常见的症状，尤其多见于如PBC、PSC等疾病的患者出现胆汁淤积时，西医目前仍缺少疗效好副作用少的药物，中医治法大多可以从祛风化湿清热凉血考虑，治疗效果较好。




宽胸除痞 清热除痰止咳法治疗咳嗽

【基本资料】
王某，男性，1960年8月出生。
2020年8月5日复诊。

患者曾有饮酒史20余年，每日饮酒折合酒精量约40g/d，6年前戒酒，此次因脂肪肝伴肝功能轻度异常到我科门诊诊治，完善肝脏相关检查，彩超提示轻度脂肪肝，肝功能ALT及AST基本正常，GGT稍升高，嘱患者可暂不用药处理，予控制饮食，适当运动。
但患者在诊疗过程当中提出，自己咳嗽2年余，因有过敏性鼻炎，一直在当地医院耳鼻喉科诊治，予中医及西医治疗，鼻炎有时会有好转，但咳嗽一直存在，且咳嗽平时较少发作，只有每日凌晨4点前后及中午饱食后会阵发性咳嗽，且为连续性咳嗽，咯少量白粘痰，有时会有咽痒，间有胃脘胀满及泛酸等，纳眠一般，小便黄，大便偏干，偶有胸闷等。
首诊证候
主诉：反复咳嗽2年余。
既往史：无特殊。

过敏史：未发现。
体格检查：舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦滑。
双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。
辅助检查：胸部CT：考虑慢性支气管炎改变。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：寒热夹杂，肺胃不和，痰湿阻肺。
辨证分析：患者慢性咳嗽2年余，曾经中西医结合治疗均无效，或疗效欠佳，结合患者咳嗽特点，考虑为胃失和降导致的咳嗽，正如《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽不离肺胃的观点。
肺胃关系密切，肺属金，胃属土，胃为化源，肺主布津，若胃能和降而不上逆，肺气自可通调水道；
反之，胃失和降，则肺的布津功能失常，将导致水湿停滞胃中而为痰为饮，又可上逆壅肺而为咳，结合患者舌脉情况，考虑为胃失和降导致的肺气失宣，日久生痰而为咳。
西医诊断：胃食管返流性咳嗽。
治法：宽胸除痞，清热除痰止咳。
处方：党参20g，黄连5g，干姜10g，黄芩10g，姜半夏15g，甘草10g，大枣15g，浙贝母15g，海螵蛸15g，厚朴5g，鸡内金15g，白芷10g。
5剂，水煎服，日1剂。
西医予艾司奥美拉唑口服以抑酸护胃，莫沙必利口服以增加胃肠动力。
同时予预约胃镜检查。

【随诊过程】
二诊：
患者服用上方2剂后咳嗽等症状明显好转，但大便仍欠通畅。
予上方去白芷，加莱菔子20g。

处方：党参20g，黄连5g，干姜10g，黄芩10g，姜半夏15g，甘草10g，大枣15g，浙贝母15g，海螵蛸15g，厚朴5g，鸡内金15g，莱菔子20g。
7剂，水煎服，日1剂。
胃镜结果回复显示患者存在胃食管反流，Barrett食管待排，同时继续服用抑酸护胃及增加胃肠动力药物。

三诊：
患者服用中药近2周后咳嗽基本缓解，但仍间有鼻塞及鼻痒等过敏性鼻炎表现，二便尚可，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。
予黄芪桂枝五物汤合过敏煎加减。

处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，黄芩10g，银柴胡10g，防风10g，乌梅10g，五味子10g，甘草10g，桔梗10g，白芷10g，辛夷花10g，大枣15g。
7剂，水煎服，日1剂。

四诊：
患者服用上方后鼻塞及鼻痒等症状明显缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
给予上方加减治疗以善后。

【按语】
西医提到的咳嗽病因有数十种，该患者的治疗，只要有考虑到胃食管反流引起的咳嗽，即使单用抑酸护胃及增加胃肠动力药物亦可以改善症状，甚至治愈，但对于因胃食管反流时间长达2年多的患者，如果单用西药治疗，不一定能达到根治的目的，所以加用中药治疗是可以提高疗效。
胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，从中医角度分析，早在《黄帝内经》就提到了肺失和降引起的咳嗽。
如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽不离肺胃的观点。
又如《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺……，皆以受气。”
《灵枢·经脉别论》：“食气入胃，浊气归心，淫精于肺，精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾胃将饮食之清气上输于肺，肺之宣肃功能方能正常。
从以上内经原文可以看出，咳嗽不只与肺相关，还涉及到胃。

找到疾病的根源，那么怎样去治疗胃的疾病呢，结合患者四诊资料，当属于中医的“痞证”，而对于痞证的治疗，当选半夏泻心汤，半夏泻心汤最早见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，但满而不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤”。
原方由姜半夏、黄芩﹑黄连﹑干姜、人参、甘草、大枣组成，具有调和寒热、补益脾胃的功效，具有辛开苦降的特点，是治疗寒热错杂之痞证的代表方。
浙贝母及海螵蛸这一组药对，名为乌贝散，为止血剂，具有制酸止痛，收敛止血之功效。
用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂似饥，胃及十二指肠溃疡见上述证候者。
方中乌贼骨味甘涩咸性微温，入肝胃经，具有收敛制酸，止痛止血，保护胃肠黏膜，并使之早日修复之作用；
浙贝母味苦性凉，归肺胃经，具有清热散结、软坚化痰之功效。
因此，两药合之，能治疗胃酸过多和胃、十二指肠溃疡。
加入鸡内金以消积滞，健脾胃，少量厚朴以通阳，而用白芷除能通鼻窍外，《本草正义》载白芷“治呕吐者，胃阳不振，食入反出者”。
患者服药后大便不通，予加用莱菔子消食除胀，降气化痰。
患者经近2周的中西医结合治疗后咳嗽等痊愈，后根据患者情况，调理过敏性鼻炎，亦获良效。

该患者给我们带来的治疗教训就是往往专科只注重自己专科的一些情况，从而容易思维定势，一直把患者的咳嗽归结于鼻咽部的问题，如果能多思考，多从细节入手，往往能达到事半功倍的效果。




麻黄附子细辛汤加味治疗冠心病
【基本资料】
孙某，男性，81岁。

患者于2004年2月2日收入住院。
患者胸痛每遇天气变冷而发作，与情绪波动无关，疼痛时间长短不一、短则1小时，最长可达24小时，伴心悸、劳力性气促，畏寒，盖三床棉被仍觉冷，无大汗淋漓及胸前区压榨感，无左手臂及背部放射痛，无发热及咳嗽，胃纳、睡眠及二便正常。
首诊证候
主诉：反复胸闷痛、心悸10余年加重2周。
刻诊：舌淡暗苔白，脉沉弦。

【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
证候诊断：寒邪入心，心气不足。
西医诊断：冠心病(心绞痛型)，心房纤颤，心功能Ⅱ级。
治法：温经散寒、益气活血。
处方：麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

【随诊过程】
二诊：
上方服用4剂后，患者胸闷痛、畏寒有所减轻，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脉沉细弦，考虑表寒已散，但心阳未通，仍应施予温通心阳、安神定悸之法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

处方：桂枝10g，炙甘草15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，生姜20g，熟附子10g，红枣6个，赤芍10g，丹参30g，柏子仁20g。
另加参附注射液静滴。

三诊：
上方服用3后，患者畏寒基本消失，心悸、胸闷痛好转，但因为天冷服用过凉饭菜后觉胃脘部闷痛，胃纳欠佳，大便稍烂，舌脉同上，改用四君子汤健脾和胃，真武汤温阳利水。

处方：党参30g，白术10g，茯苓10g，炙甘草15g，砂仁10g(后下)，熟附子10g，白芍10g，生姜10g，麦冬15g，五味子10g，丹参30g，柏子仁20g，檀香3g。

四诊：
上方服用4剂后，患者双下肢水肿消退，畏寒、胸闷痛消失，胃纳转佳、 二便正常，于2004年2月12日出院。

【按语】
冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”范畴。
患者乃受寒后发作，主要表现为胸闷痛、心悸、畏寒，是由表寒入里，寒凝心脉，痹阻不通而成，故先用温经散寒、益气活血之法，予麻黄附子细辛汤加味，方中麻黄合附子温经散寒解表，细辛散寒化饮，党参、炙甘草益气养心，丹参、郁金活血行气通脉，柏子仁养心安神。
表寒已散，但心阳未通，故仍心悸、畏寒，故施予温通心阳、安神定悸之法，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
方中桂枝、炙甘草温补心阳，桂枝配附子温通心阳、开痹散寒，龙骨、牡蛎、柏子仁安神定悸。
赤芍、丹参活血通络，生姜、红枣调和营卫。
心阳得通，畏寒自然缓解，但又见胃脘部闷痛、胃纳欠佳、大便稍烂诸症，乃因食饮寒凉所致，故用四君子汤益气健脾和胃，而双下肢浮肿乃由阳虚水泛所致，故用真武汤温阳利水终获良效。




竹叶石膏汤合麦门冬汤加减治支扩咯血
【基本资料】
梁某，女性，时年42岁。

患者因支扩咯血入住呼吸内科留医，本已初步控制病情，昨天又大咯血于1999 年12月 11 日中医会诊全身少气乏力，懒言，面色无华，痰血鲜红，咽干舌燥，闭目即幻象或异物，困而不敢闭目，又困乏常闭眼。
首诊证候
刻诊：舌淡苔白，脉大无力。

【辨证论治】
证候诊断：阳明火逆，动血上行，元气欲脱，阴分受损。
西医诊断：支扩咯血。
处方：竹叶石膏汤合麦门冬汤加味化裁，方组：石膏30g，竹叶6g，法半夏3g，麦冬20g，牡丹皮10g，生地黄15g，高丽参10g，炙甘草6g，仙鹤草30g，灯心草1g。
童便少许冲服。

【随诊过程】
复诊：1999年12月13日
患者服第一剂时，竟感全身无力难咽下，花10个小时服药。
服2剂后，元气稍复，稍欲食，幻象状显减，但因拍片检查活动辛劳，返病房后痰血又稍多些，气促，咽干，胸中有干燥感，痰血色稍暗。
改拟麦门冬汤合四磨汤加味。

处方：麦冬20g，法半夏3g，红枣4个，高丽参6g，炙甘草8g，怀山药10g，槟榔10g，天台乌药10g，沉香3g，川贝母8g，知母10g，生地黄12g，牡丹皮10g，田七3g，仙鹤草20g，大黄炭10g。

三诊：1999年12月16日
患者药后痰血明显减少，纳好，少胸闷，并婉拒内镜检查。
恰又月经适来一次，再拟下方。

处方：大黄炭6g，川贝母8g，知母10g，橘红6g，茯苓10g，黄芩10g，党参10g，甘草6g，生地黄12g，赤芍10g，桃仁3g，田七5g；
另予血竭粉1支送服。
共2剂。

四诊：1999年12月19日
患者痰血止，纳好，睡眠好，偶有短时发热，体温37.7℃左右，经水来3天，色红，舌淡红苔白，脉缓。
改用二至丸、二母散加味养阴血、清气化痰方善后。
服药1剂基本治愈出院。
出院后患者仍时觉稍许恶寒，经水推迟。
拟小柴胡汤加葛根、枸杞子、淫羊藿而痊愈。

【按语】
本例咯血患者细察病机，为气火循阳明经上攻，迫血妄行，因阳明之脉“起于鼻，交颏中”“是主血所生病者”，又其络上连目系，合目时则游火上行于头目，幻象异物，这与《伤寒论》阳明病“目不了了，睛不和”“撮空理线”“循衣摸床”意义相近。
而吞咽乏力，反复出血，又是阴虚气脱之象，因而考虑用竹叶石膏汤清阳明之热，配合麦门冬汤“止逆下气”，益气滋阴。
方中加仙鹤草止血；
灯心草、童便入阴，导火下行，因此效如桴鼓。





柴羚地黄汤加味治疗小儿外感发热
【基本资料】
谢某，男性，时年2岁。

平素体质虚弱，易感冒，10天前天气转凉，恶寒后发热，高热时易抽搐少咳不懂咳痰，伴鼻塞流涕，反复发热，间断注射7天抗生素热未退，由父母抱来求诊。
首诊证候
刻诊：咽喉较红，舌红苔白，脉浮数。

【辨证论治】
证候诊断：虚人外感风热，热盛动风。
治法：小柴胡汤加葛根之类和解少阳、解肌透表，合用羚羊地黄汤助厥阴营血，拟方如下。
处方：柴胡8g，黄芩6g，甘草4g，葛根10g，法半夏6g，桔梗6g，党参6g，羚羊角3g(先煎)，生地黄12g，牡丹皮 6g，白芍6g，生姜 6g，甘菊6g，地骨皮6g，荆芥2g(后下)，金银花 12g，连翘 12g。

【随诊过程】
复诊：
患者上方服用1剂后，次日热退;续服2剂后来复诊。
代诉尚流涕，少许咳嗽，舌淡红苔白、脉浮。
思其余邪尚存，正气未复，施以益气健脾、疏风宣肺之法，四君子汤加减如下。

处方：白术5g，党参5g、怀山药6g，茯苓6g，陈皮5g，甘草2g，桔梗6g，谷芽8g，甘菊4g，苏梗3g，牵牛子4g，法半夏5g。
上方服用4剂后，症状消失。

【按语】
此例外感发热抽搐案属于虚人感冒，热入营血动风，恶寒后发热乃主症，“伤寒三日，少阳受之”，属小柴胡汤证。
小柴胡汤原本是和解少阳主治寒热往来之方，是通过枢转人体少阳的阳气与津液，和解透邪气而达到整合寒热的调节作用。
故以小柴胡汤和解少阳枢机为主，加葛根解肌透表，而常有厥阴营亏木旺者，需辅以羚羊地黄汤助厥阴营血，透解少阳邪热，并能防柴胡劫肝阴。
有些小儿发热稍高就会抽搞，就是营亏木旺、肝内易动、最宜此方。
加金银花、连翘、甘菊、荆芥疏风清热解表，终得良效。
笔者认为小柴胡汤加味治疗感冒，以发热恶寒为主症，而不是以咳嗽为主症者，有明确的疗效。
而且小柴胡汤是退热良方，临床早有报道，但如果第一天发热的病人就用小柴胡汤多数不灵；
第二天用药，应在小柴胡汤中加解肌药；
第三天值少阳期，用之有效；
发热第三天以上，用小柴胡汤疗效较好。
小柴胡汤不仅是治疗外感病的常用方，也是治疗内伤杂病的重要方，特别是其退热功能临床报道颇多，但辅以羚羊地黄汤透解少阳邪热，尚属首创。
需要注意的是羚羊角性味咸寒，不宜久用，热退及热度不甚高时应停用或不用，以免损伤阳气。
上述少阳厥阴合病的案例，不论小儿、成人均不少。
也从医疗实践上说明厥阴营血储调系统是少阳游离阳气、整合寒热调节的支持系统。





活用麦门冬汤加味治疗妊娠恶阻
【基本资料】
周某，女性，时年30岁，怀孕2个月。

患者1周前出现恶心呕吐，6~8次1天、咽干、胃纳欠佳、无腹痛及腹泻，无嗳气及反酸，无咳嗽，二便正常，曾输液3天症状未见好、食卧不安，深为所苦，遂来求诊。
首诊证候
刻诊：精神不振，面色欠红润、舌淡红苔白干，脉弦细滑。

【辨证论治】
证候诊断：肺胃阴虚有热，胃气上逆。
治法：养阴清热、降逆止呕。
处方：麦门冬汤加味，方组：麦冬20g，法半夏3g，党参10g，红枣4个，怀山药10g、竹茹10g、枸杞子10g，女贞子10g，橘红10g，生姜10g，枇杷叶10g，炙甘草8g。

【随诊过程】
复诊：
患者上方服用3剂后，复诊诉呕吐次数减少为每日3次，精神好转，胃纳渐进，仍觉咽干，舌淡红苔白干，脉弦细滑。
仍守上方再服4剂。

三诊：
患者诉恶心呕吐消失，但口淡，胃纳尚可，睡眠正常，舌淡红苔白，脉细滑。
遂改用陈夏六君子汤以善后，拟方如下。

处方：陈皮6g，法半夏6g，党参15g，白术10g，云茯苓10g，炙甘草6g。
随访2周，未见复发。

【按语】
妊娠反应是不少孕妇妊娠过程中的必有经历，现代医学认为本病属妊娠剧吐，可能与内分泌、绒毛异物反应及精神因素有关。
中医则把严重的妊娠反应归属于“妊娠恶阻”的范畴，认为它的发生机理是冲脉之气上逆胃失和降，并认为脾胃虚弱及肝胃不和是本病的病因病机，常用陈夏六君子汤及苏叶黄连汤加减治疗。
笔者认为，妇女妊娠期间，因为既要自己吸收营养，又要供给胎儿营养物质，耗伤大量阴液，容易出现阴液不足，虚热内生，上炎于肺胃，以致胃气上逆，出现恶心呕吐，肺气上逆，出现咽干，而恶心呕吐、咽干正是主症，符合《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”的条文，故治疗当养阴清热，降逆下气止呕，方选麦门冬汤加味。
方中重用麦冬为君药，甘寒质润，滋养肺胃，兼清虚火；
配少量法半夏为臣药，降逆下气、和胃化痰，君臣相配有润燥相济之妙；
党参、怀山药、红枣、炙甘草、生姜益气健脾、调和脾胃、培土生金而为佐使，生姜还有止呕之效；
竹茹配法半夏化痰止呕；
橘红行气化痰；
杷叶清肺胃之虚热，使火去津生;枸杞子、女贞子滋补肾阴，制约相火，防其动胎元。
全方共奏滋养肺胃之阴、清虚热、降逆下气止呕之功，气阴两补，调整阴阳，巩固胎元，终获良效。

个人认为，妇女受孕以后，阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴虚阳亢的生理状态，易“火逆上气”，造成冲脉之气上逆，胃失和降。
加味麦门冬汤既养阴清热，降逆下气止呕，而且方中有不少益气健脾、调和脾胃的药物，一方多效，最终阴液得复，虚火得降，脾胃得健，胃气得降，胎元得固。
由此可见，临床选方用药不必墨守成规，拘泥于固定证型，要识得变通。
善于抓住主症治疗，活用经方，才能取得较佳的临床疗效。





加味导赤散治失眠
【基本资料】
陈某，男性，时年41岁。

患者失眠2年，深为所苦，常需服用安眠药才能入睡，近2周来睡眠较少，甚至整夜不能入睡，心烦，口苦，胃纳尚可，大便调，小便稍黄。
首诊证候
刻诊：舌红苔白，脉细弦。

【辨证论治】
证候诊断：心火炽盛，心神不安。
治法：清心利尿、滋阴降火、交通心肾，投予加味导赤散。
处方：生地黄15g，通草5g，竹叶6g，灯心草1g，女贞子20g，牛膝10g，夏枯草10g，酸枣仁20g，生甘草6g，合欢花10g，柏子仁20g，丹参20g，夜交藤20g，郁金20g。

【随诊过程】
复诊：
上方服用剂后，患者睡眠好转，心烦、口苦消失，小便正常。
守上方加党参10g，改生甘草为炙甘草8g，以益气养心、补益和中。
再服10余剂后，患者睡眠渐佳。

【按语】
失眠是常见病证，尤其在生活节奏日益加快的今天，此病证尤其突出，表现为入睡困难，或睡后易醒，醒后不能再睡，或时睡时醒，甚者翻来覆去，彻夜不能入睡，严重干扰了日常生活和工作，使患者精神饱受折磨西医学往往把失眠归入神经官能症范畴，治疗无非是镇静安神，服用安定舒乐安定之类镇静剂，但容易产生依赖性，一旦停药又旧病复发，治标不治本。
中医把本病归入“不寐”范畴，认为“神安则寐，神不安则不寐”“胃不和则卧不安”，其主要病机为脏腑功能阴阳失调，气血失和，致心神不安或心神失养。
虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾；
实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和。
治当补虚泻实，调整阴阳。
虚者补其不足，益气养血、滋补肝肾；
实者泻其有余，消导和中、清火化痰。

笔者把本病病因归于心火，乃因心主藏神，火邪扰心则神不安，无论是肾阴耗伤、水不济火、心阳独亢、心肾不交，还是五志过极、心火内炽，抑或宿食停滞，酿为痰火，均离不开心火扰乱心神，而致不寐。
故治应清心利尿、滋阴降火、交通心肾，方选加味导赤散。
方中生地黄、通草、竹叶、灯心草清心利尿，女贞子滋补肾阴以制阳，夏枯草泻肝火，牛膝配灯心草导热下行，柏子仁、合欢花、夜交藤养心安神，则心火得泻，阴液得滋，心神得安。
此非天王补心丹、黄连阿胶汤、酸枣仁汤类所能达到的效果。
当然临证时还应根据兼证，灵活加减，而且要因人而异，不能一条方用到底、全盘照搬，往往会适得其反。





小脑出血栓塞及脑积水
【基本资料】
刘某，男性，时年59岁。

患者10天前工作时猝然头晕，急扶至医院就诊，作美尼埃病治疗3天无效，头颅CT检查疑为肿瘤，近日发热、昏迷，遂来我院脑外科住院，确诊为小脑出血栓塞并积液，予开颅脑室引流，气管切开。
首诊证候
刻诊：其家属1996年11月6日半夜12时请余会诊：患者昏迷，张口呈潮式呼吸状，呃逆，10天未排大便，手微痉，发热，气促，痰不多，脉弦实。

【辨证论治】
证候诊断：肺胃阴虚有热，胃气上逆。
治法：考虑属“太阳蓄血”之类，拟下方。
处方：桃仁10g，桂枝5g，芒硝10g，大黄12g，甘草8g。
凌晨1时服1剂。

【随诊过程】
复诊：1996年11月7日中午
患者热退，呼吸平顺，呃逆未止，泻下黑便西医谓上消化道出血，嘱勿处理。
改拟血府逐瘀汤合旋覆代赭汤加竹茹。

处方：桃仁5g，红花3g，当归5g，川芎5g，赤芍5g，生地黄10g，枳实5g，桔梗5g，北柴胡5g，牛膝5g，旋覆花10g，竹茹10g，代赭石30g，法半夏10g，党参10g，生姜8g，炙甘草6g。
上方服1剂。

复诊：1996年11月8日上午
患者已清醒，呼吸平顺，无发热，18小时未排大便，饥饿有食欲，无呃逆，脉弦，改拟小柴胡汤和解。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生姜6g，枳实10g，赤芍12g，地龙10g，党参10g，甘草6g，川芎6g，琥珀4g，熊胆粉0.5g，红花3g，桔梗10g。
上方服2剂。

复诊：1996年11月9日
患者神清，呼吸欠平顺，因切开气管，故稍有痰鸣。
改血府逐瘀汤合旋覆代赭汤加减。

复诊：1996年11月11日
因胃管返流，患者停药1天。

复诊：1996年11月12日
患者神清，仍时有胃管返流。
拟半夏天麻白术散加减。

处方：天麻10g，法半夏10g，陈皮 6g，云茯苓 12g，甘草3g，白术 10g，泽泻10g，琥珀5g，地龙10g，赤芍15g，川芎3g。

复诊：1996年11月14日
患者已拔脑室引流管，能讲话，诉头重痛，尚有少许胃管返流，因2天未食，无大便，照上方服1剂而安。
后转入中医病房调治月余，步行出院。

【按语】
此后，本人曾遇一患者，猝发行走步态不稳，头颅CT检查提示小脑梗塞。
在神经内科住院近一个月出院，病情稍好转，但仍行走不稳，经人推荐来诊。
患者无头晕头痛，二便自调，胃纳好，能安眠，舌红暗苔白，脉弦。
拟桃核承气汤，连服7剂，大便日行2~3次，步行渐稳。
嘱继续服7剂后改用天麻钩藤饮加田七、虎杖等，渐愈。





病毒性肝炎黄疸
【基本资料】
刘某，男性，时年20岁。

患者因其父病重，日夜侍候，操劳忧虑月余，竟染黄疸肝炎，到某医院注射肝安等治疗2周，病情反而加重。
于1998年3月7日到我科住院治疗诊断为阴黄(病毒性肝炎)。
首诊证候
刻诊：眼黄，肤黄晦暗，面色黧黑，令人印象尤深，恶心少纳，舌白胖淡有齿痕、苔白滑，脉沉细弦。
辅助检查：B超检查：肝脾不大胆道无异常。
肝功能检查：谷丙转氨酶47U/L，总胆红素697.9U/L，总蛋白72U/L，白蛋白44U/L。
乙肝两对半检查：HBsAg、HBeAg、HBc三项阳性尿三胆检查：胆红素(+++)，余正常。
大便常规正常。

【辨证论治】
入院之初，曾先用小柴胡汤或五苓散加溪黄草、土茵陈、半边莲等中药治疗半月无效，后仍忧虑操劳，气郁血结，复感湿热邪毒而发，黄而晦暗，必夹瘀血。
营卫不和，湿毒不除，病难得解。
仍拟桂枝加黄芪汤加半边莲、溪黄草、土茵陈，每日1剂。

【随诊过程】
复诊：
服2周后，1998年3月30日患者复查肝功：谷丙转氨酶118U/L，总胆红素346umoL/L，间接胆红素94pmoL/L。
尿胆红素(-)。
于是再照上方加减。

处方：北黄芪30g，桂枝 10g，赤芍10g，生姜 10g，红枣4个，炙甘草8g，三棱10g，莪术10g，土茵陈30g。

上方进退月余，至5月4日复查B超：肝胆脾未见异常。
肝功：谷丙转氨酶36U/L，总胆红素26mol/L，直接胆红素4.8umoL/L。
临床治愈出院。

【按语】
在此过程中舌象的变化较明显，入院时舌淡胖有齿痕、苔白滑，黄疸未退时，舌象无变化。
随着病情的好转，舌质从淡白转淡红，舌胖齿痕也消减。
提示因瘀夹湿的证治，既需祛瘀，又需散湿。





血府逐瘀汤加味治外伤血气胸
【基本资料】
陈某，男性，时年68岁。

患者因车祸外伤于2015年5月1日入我院胸外科就诊，检查发现第3、第4肋骨骨折，胸部皮下积气，右侧气胸，双胸积水，纵隔气肿。
行胸水引流等治疗措施，胸水色红。
首诊证候
刻诊：自觉胸肋痛、气促，直立坐不能斜卧与平卧，3天未大便，神志清，舌红暗苔白，脉弦。

【辨证论治】
治法：拟血府逐瘀汤加味。
处方：桃仁10g，红花3g，生地黄15g，赤芍10g，川芎10g，当归10g，柴胡10g，牛膝10g，桔梗10g，枳实10g，大黄10g(先煎)，芒硝 10g(冲)，炙甘草 8g。
3 剂。

【随诊过程】
二诊：2015年5月4日
患者用药后每日行大便2~3次，已能斜卧45°照方去芒硝，4剂。

三诊：2015年5月9日
患者能平卧，下腿麻、刺痛，改用身痛逐瘀汤。
没药6g，五灵脂10g，桃仁10g，红花3g，羌活5g，炙甘草8g，秦艽15g，香附15g，当归10g，川芎8g，牛膝10g，地龙10g，黄柏10g，制川乌15g，丝瓜络15g，姜黄10g，海桐皮15g。

患者服药6剂后，下肢痛渐减，改用知柏地黄汤加牛膝10g，薏苡仁30g，苍术10g，调理善后而愈。
主管外科医生大为惊讶，想不到近七旬病人竟吸收康复如此之快。

【按语】
思维方式剖析：王清任的血府解剖描画在两肺侧：“谓膈膜以上满腔皆血，故曰血府。”
因此，此案基本上属方证相对的临床思维。
但结合调胃承气汤，则是因肺与大肠相表里，通下后有利于外伤血瘀气积水停的迅速吸收。
以笔者的经验，对一些外伤气胸、闭合性气胸也常用血府逐瘀汤，均有较好的帮助吸收康复效果。
本来“肺为多气少血”之脏，在这里气之膀郁，在瘀血梗阻之故，因此可用血府逐瘀汤。





桃核承气汤加味治脑出血后植物状态
【基本资料】
高某，男性，时年57岁。

2013年1月1日，患者因左基底节脑出血破入脑室、高血压病3级、继发性癫痫，入颅脑外科治疗。
行左枕角脑室引流术、血肿清除术等，住院近半年，2013年6月26日患者植物状态出院。
出院前家属邀余诊治并开方携回配服：见仍保留气管切开插管及留置胃管，患者呈植物状态，昏迷，目闭不知伸舌，腹壁拘急，脉弦有力。
【辨证论治】
治法：拟桃核承气汤加味。
处方：桃仁15g，桂枝10g，大黄10g，炙甘草8g，外菖蒲6g，川芎10g，葛根20g，远志6g，玄明粉6g(冲)。
每日1剂，连服6剂。

【随诊过程】
二诊：2013年7月4日
出院后服药1日，患者已能睁合眼，仍昏迷，痰鸣，失语，大便难，拟下方。

处方：桃仁 15g，桂枝10g，大黄10g，炙甘草8g，玄明粉6g(冲)，竹沥水1支，生姜汁1匙，远志8g，外菖蒲6g，牛黄(冲)1g。

三诊：2013年7月8日
患者神稍清，大便通，痰鸣，夜不寐，烦乱，昼日睡眠昏沉。
仍用桃核承气汤加葛根、川芎、远志、外菖蒲、牛黄、竹沥水、姜汁、蜈蚣、僵蚕、全蝎，每日1剂。

四诊：2013年7月18日
患者喉间已能有吞咽动作，照上方继服。

五诊：2013年7月22日
手能稍动，嘱在当地医院逐步关闭气管切口并拟下方加强涤痰之力。

处方：桃仁15g，桂枝10g，大黄12g，炙甘草6g，竹沥水1支，生姜汁1匙，牛黄 1g(冲)，蜈蚣3条，远志 6g，外菖蒲 6g，僵蚕15g。
每日1剂。

六诊：2013年8月1日
患者已完全关气管切口，自主呼吸，难咯痰，咽梗，痰鸣。
改拟下方，仍以涤痰为主。

处方：枳实10g，桔梗6g，赤芍30g，炙甘草8g，竹沥水1支，生姜汁1匙，牛黄1g(冲)，桃仁15g，薏苡仁30g，黄芩10g。
每日1剂。

七诊：2013年8月8日
患者咽梗好些，痰减少，能吞咽，稍有意识，尚语蹇，右偏瘫，舌红暗苔腻，脉弦，拟下方。

处方：北黄芪100g，远志6g，外菖蒲6g，桃仁10g，赤芍10g，防风10g，全蝎6g，蜈蚣3条，僵蚕10g，牛黄(冲)1g，何首乌20g，大黄12g，熊胆1g(磨冲)。

八诊：2013年8月29日
患者亲属喂食即可吞食，大便4天一行。
照上方加玄明粉6g(冲)，每日1剂。

九诊：2013年9月18日
患者能少许发声示意，痰不多。
仍用桃核承气汤加全蝎6g，蜈蚣5条，远志 6g，外菖蒲 6g，葛根30g，川芎10g，何首乌20g，北黄芪100g，防风10g，赤芍10g。
每日1剂。

十诊：2013年9月30日
患者近期极懒言，尿频。
改用资寿解语汤加桃仁、大黄、玄明粉、远志、外菖蒲、桔梗，每日1剂。

十一诊：2013年10月21日
患者能语欲说，但语不清，语謇，偏瘫，右下肢能动尚有力。
改用桃核承气汤合黄芪赤风汤加田七8g，熊胆1g，蜈蚣4条，全蝎6g，茯苓10g等。

十二诊：2013年10月28日
患者能在家属扶持下练习行走，仍以右侧偏瘫为主。
仍照前方加减，每日1剂，神困乏加少许红参、鹿茸，短期数服。
但血压升高，欲作癫痫。
加熊胆、羚羊角加减调治。

至2014年6月，患者神志清楚，能准确表达，语能达意，但听力欠佳能自行调电视频道观看电视，右侧偏瘫，仍需人扶持方能行走，因早期懒于练习，故依赖轮椅。
左手能进食，二便可知晓，生活基本能自理。

【按语】
本案脑出血后用桃核承气汤是基于个人经验体会作太阳蓄血证论治的。
通下颅内瘀血为整个治疗的核心。
针对植物人状态，先致力于涤痰开窍使能早日关闭已切开的气管，从而实现自主呼吸。
治痰必须肺心(脑)同治姜汁、竹沥，加上牛黄、熊胆治心脑之痰；
桔梗、黄苓、石菖蒲、远志、薏苡仁、桃仁、玄明粉清肺下痰，缓图取效。
进而开窍，涤痰醒神益智，即在桃核承气汤祛瘀基础上用虫类药通窍，如全蝎、蜈蚣、僵蚕，又加熊胆、人参、茯苓等痰瘀兼治，益气活血，因而渐能吞咽饮食，神清而生活自理。
而补阳还五治偏瘫之类，应用与他人同，不赘。

此例患者有幸得瘥，有赖于家属经济条件许可及悉心照料。
只可惜患者本人中早期不愿积极配合加强肢体活动锻炼，致使肢体自主运动的恢复并不如意。

如上所述，本案既有方证相对思维，又有分析病机、研判随症加减思维。
临床中，医师积累了一些方证经验之后，治病时往往第一反应就是方证相对，继而思考辨析病机，再而比较对照后加减对症或合方对症，此为一种综合的思维模式。





五核散合五子衍宗丸治疗附睾炎
【基本资料】
谢某，男性，时年47岁。

患者因左侧睾丸疼痛半年，加重5天于2003年8月3日收入中医科住院治疗。
患者半年前行房后出现左侧睾丸疼痛，无发热恶寒，无射精困难，无排尿异常，局部无红肿，当时未予重视，最终疼痛自行缓解。
5天前上述症状复发，伴头晕，记忆力下降，腰酸痛，乏力，梦多，大便稍烂、每日1次胃纳及小便正常，遂到我院外科门诊就诊，精液化验无精子。
首诊证候
刻诊：舌淡红苔白腻，脉细弦。

【辨证论治】
诊断：左侧附睾炎，无精子症。
治法：予益气补肾、行气散结之法，予五核散合五子衍宗丸加减。
处方：枸杞子10g，覆盆子10g，车前子10g，五味子5g，党参15g，菟丝子10g，茯苓12g，荔枝核10g，芒果核10g，橘核10g，川楝子10g。

【随诊过程】
复诊：
上方服用2剂后，患者症状变化不大，遂在上方基础上加用桂枝茯苓丸以加强活血祛瘀之力。

处方：桃仁5g，桂枝5g，茯苓6g，黄柏10g，川棟子10g，牡丹皮6g，赤芍5g，五味子5g，枸杞子10g，女贞子10g，覆盆子10g，菟丝子10g，车前子10g，荔枝核10g，芒果核10g，橘核10g，龙眼核15g，黄皮核15g。

再诊：2003年8月13日
患者诉左侧睾丸疼痛基本消失，伴头晕、汗多乏力、腰酸、睡眠欠佳，舌淡红苔白腻，脉细弦。
遂加用黄芪注射液，中药守上方去荔枝核、芒果核、龙眼核、黄皮核。
2003年8月25日患者睾丸疼痛消失，出汗减少，轻度头晕，腰酸乏力，要求出院调治。

【按语】
疝者，古人谓前阴及小腹肿痛。
此例睾丸顽痛，应属“颓疝”范畴。
《素问·骨空论》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下疲聚。”
而本病属于七疝之一。
张景岳云：“病名疝气，非无谓也，盖寒有寒气，热有热气湿有湿气，逆有逆气，陷有陷气，在阳分则有气中之气，在阴分则有血中之气，从寒热虚实施治，俱当兼用气药。”
故治疝之法，当以调气为主，再结合寒热虚实。
本例选用五核散行气散结，五子衍宗丸益气补肾，考虑久病入络，加用桂枝茯苓丸活血祛瘀，虽有速效，但活血散结之药易伤正气，导致患者表虚出汗，故后配合黄芪注射液以益气固表，并减少活血散结之药，最终取得良效。





归脾汤治疗功能失调性子宫出血
【基本资料】
徐某，女性，时年36岁。

患者近3个月来月经过多，曾在我院妇产科门诊就诊，病理活检：增生性子宫内膜。
考虑为“功能失调性子宫出血”，予黄体酮、刮宫等处理仍血流不止，经人介绍来诊。
首诊证候
主诉：其诉月经量多、色淡红，小腹迫痛，腰酸痛，胃纳欠佳，二便调。
刻诊：观其面色苍白，口唇淡白，舌淡红苔白腻，切其脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：崩漏。
西医诊断：功能失调性子宫出血。
证属：脾虚失摄。
治法：拟益气健脾、养血统血之法，方选归脾汤加味。
处方：白术10g，茯苓10g，党参15g，炙甘草8g，北黄芪20g，红参6g(焗)，血余炭10g，远志6g，木香3g，当归10g，酸枣仁20g(先煎)，桂圆肉10g，菟丝子10g，川断10g。
患者上方服用3剂后，出血停止，腰腹痛减轻，舌淡红苔白，脉沉细，嘱其续服3剂再复诊。

【随诊过程】
三诊：
正值经前期，中药改予逍遥散加味以调经。

处方：柴胡12g，白芍15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草8g，当归10g，丹参20g，枸杞子15g，菟丝子15g，柏子仁15g。

几天后，其熟人来告，患者月经量基本正常。

【按语】
本例月经过多，出血不止案属于西医功能失调性子宫出血，虽予黄体酮、刮宫等处理仍血流不止，遂求诊于中医。
中医学将此病归入“崩漏”范畴，或因血热迫血，或因瘀血阻络，或因气虚失摄，或因肾气不固，皆能导致月经淋沥不尽，严重损害了妇女的身心健康。
初诊时考虑患者病程已3月有余，结合患者月经量多、色淡红，面色苍白，口唇淡白，舌淡红苔白腻，脉沉细，中医辨证为脾虚失摄、气血两虚，治拟益气健脾、养血统血之法，方选归脾汤加味，方中白术、茯苓、党参、炙甘草、北黄芪、红参益气健脾；
当归、桂圆肉养血；
菟丝子、川断补肾填精；
木香行气，使补而不滞；
远志、酸枣仁养心安神；
血余炭止血。
全方共奏益气健脾、养血止血、养心安神之功。
则脾得健运，气血得充，血能自止。
经前肝气易郁，故月经来潮前主张健脾疏肝调经，方用逍遥散加味，方中柴胡、白芍疏肝，白术、茯茶、炙甘草健脾；
当归、丹参养血活血；
枸杞子、菟丝子补肾养精；
柏子仁养心安神。
全方共奏健脾疏肝、补肾调经之功。
最终患者月经基本正常，顽疾得除。





补阳还五汤加味治疗脑梗死合并急性上消化道出血
【基本资料】
陈某，男性，时年82岁。

患者因右侧肢体麻木、乏力8天收入我科病房。
其伴左侧肢体麻木、乏力，不能行走，语言不利，二便失禁，无意识丧失，无恶心呕吐，无口角流涎，无吞咽困难，胃纳及睡眠正常，舌淡暗苔白，脉细弦。
曾在外院使用抗凝、血管扩张剂等治疗。
首诊证候
查体：神清，表情淡漠，构音不清，对答欠满意，被动体位，右侧中枢性面舌瘫，双眼全盲，颈软，颈无抵抗，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅰˉ级，四肢肌张力减低，偏身感觉减退，病理征(-------﹣)。
外院头颅CT示左侧额叶脑梗死，脑萎缩。

【辨证论治】
中医诊断：中风。
西医诊断：脑梗死(左额叶)；
脑萎缩。
证属：脾虚失摄。
治法：予中药益气活血通络之法。
予补阳还五汤加减：处方：北黄芪100g，赤芍10g，防风10g，桃仁6g，川芎10g，当归10g，党参30g，地龙10g，远志10g，蜈蚣3条，淫羊藿15g。

【随诊过程】
复诊：
上方服用5剂后，患者出现烦躁、出汗，急查心电图示房性早搏伴短暂房速。
不久患者呕吐褐色血液1次，量约100mL。
测得血压110/70mmHg；
急查凝血：PT191秒，FIB4.67g/L，APTT403秒。
考虑为急性上消化道出血，可能与使用血管扩张剂及抗凝剂有关，即停用此类药物。
患者次日再次呕血1次，量约300mL，排柏油样黑便3次，量不多，舌淡暗苔白，脉细弦中药改用益气行气止血之方，予四磨汤加味：
处方：党参15g，槟榔15g，天台乌药10g，沉香5g(后下)，川芎6g，大黄炭10g(先煎)。

复诊：
服药后3周，患者不再呕血，大便3~5天排一次，色黑质硬量少。
上方去大黄炭，加北黄芪60g。

复诊：
患者大便转黄，质硬难解，进食少，左侧肢体肌力有所改善，仍觉右侧肢体乏力，构音欠清，小便失禁，舌淡暗苔黄白干，脉弦细，中药投以健脾益气，和胃消食方：
处方：山楂10g，瓜萎仁10g，莱菔子15g，牛膝10g，鸡内金10g，怀山药10g，党参15g，白术15g，柴胡6g，白芍12g，枳实6g，炙甘草6g，谷芽15g，冬瓜仁 20g，陈皮 10g。

1周后，患者胃纳好转，中药改用补阳还五汤加减治疗，并加强针灸、功能锻炼、语言训练等。
10天后患者肢体肌力明显改善，能扶持行走，步态平稳，左侧肢力Ⅲ~Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅱ ~Ⅲ级，构音较前清晰，对答切题但少言，胃纳正常，小便多，大便黄中带黑，因经济困难要求出院。
出院后患者坚持门诊服用补阳还五汤2个多月，四肢肌力恢复基本正常，除个别字念不清外，余一如常人。

【按语】
本例患者病属“中风”范畴，入院时证属气虚血瘀，施以益气活血通络法治之，方选补阳还五汤加减，方中北黄芪、党参补气，赤芍、桃仁、川芎活血祛瘀，防风、地龙、蜈蚣祛风搜络，淫羊藿、当归补肾滋血，远志化痰开窍。
但患者因年老体弱，不能承受血管扩张剂、抗凝剂的峻猛之性，导致上消化道出血，急则治其标，遂改用益气行气止血之方四磨汤加减，方中槟榔、天台乌药、沉香行气，党参益气扶正，川芎祛瘀生新，大黄炭止血。
患者出血停止，大便转黄后，进食少，大便硬而难解，考虑久病脾胃虚弱，食滞胃脘，施以健脾益气、和胃消食之法，异功散合四逆散加减，方中怀山药、党参、白术、炙甘草健脾益气，山楂、瓜蒌仁、莱菔子、鸡内金、谷芽和胃消食，陈皮、柴胡、白芍行气柔肝，积实行气导滞。
结果患者脾胃得运，气血得生。
最后再用宁风汤益气补肾、活血通络，配合针灸、功能锻炼等治疗，肢体功能明显恢复。

中风的治疗除药物选择外，治疗的时机亦显得极为重要，尤其是发病后的3个月内。
此时若能把握时机，采取各项积极治疗措施，患者的恢复往往是较为理想的。





真武汤加味治疗汗出、畏寒、失眠
【基本资料】
黄某，男性，时年52岁。

反复出汗、畏寒、失眠2年多，出汗以夜晚为主，出汗前全身烘热，继而汗流如注，汗后畏寒、怕风，每晚要更换三四件衣服及10多条毛巾，伴头晕、心悸、失眠、手足酸软，胃纳及二便正常，舌淡红苔薄白，脉弦。
患者曾患右肾透明细胞癌在我院手术切除。
患者多次查腹部B超未见复发，心电图、胸片、生化全项、大小便常规均未见异常。
多方求医，先后服用生脉散、玉屏风散、归脾汤、当归六黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、丹栀逍遥散、黄连阿胶汤、知柏地黄丸等方剂，但只有短期疗效，多服无效。
【辨证论治】
中医诊断：郁证。
西医诊断：自主神经功能紊乱。
证属：阴虚火旺。
治法：以滋阴降火、敛汗安神之法，当归六黄汤加味治之。
处方：当归10g，生地黄12g，熟地黄15g，黄柏10g，黄芩10g，黄连6g，知母10g，柏子仁20g，浮小麦30g，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。

【随诊过程】
复诊：
上方连服7剂，患者出汗明显减少，每晚能睡4小时；
但再服3剂后失效，患者觉头晕、心悸、全身乏力明显，遂改用归脾汤加减以健脾养心安神，处方如下：
处方：党参15g，白术20g，炙甘草8g，木香6g(后下)，北黄芪20g，红枣10g，酸枣仁20g，龙眼肉8g，远志6g，柏子仁20g，茯神15g，生姜8g。

复诊：
患者上方服用3剂后，头晕、心悸、全身乏力明显减轻，但夜睡出汗不止，畏寒明显，怕风、怕冷水，彻夜不睡，阳事不举，已2年未同房，舌淡红苔薄白，脉弦。
考虑此为阳虚水泛，改用真武汤加味以温阳利水。

处方：熟附子10g(先煎)，白术15g，茯苓15g，生姜8g，白芍15g，柏子仁 20g。

患者上方服用2剂后，出汗明显减少，仅微微汗出，不用更换衣服及毛巾，夜睡五六个小时。
嘱其续服上方8剂后，患者基本痊愈。

【按语】
本例出汗畏寒失眠案属中医学“郁证”范畴，前医已用不少疏肝解郁、益气养阴敛汗、调和营卫、滋阴降火方剂，虽然取得了一定疗效，但始终不能持久，以至患者被此病折磨日久，严重影响日常工作及生活。
本病首诊辨为阴虚火旺，施以滋阴降火、敛汗安神之法，予当归六黄汤加味，虽有疗效，但所用之药偏于寒凉，损伤正气，以至患者出现头晕、心悸、全身乏力等症状，考虑心脾两虚，遂改用归脾汤加减以健脾养心安神，脾气得升、心血得养、诸证得减。
无奈病情迁延日久，肾阳耗损，阳虚水泛，以至出汗不止，畏寒明显，怕风、怕冷水，彻夜不睡，阳事不举，用真武汤加味以温阳利水。
方中熟附子温肾阳；
白术、茯苓健脾利水；
生姜降散水饮；
白芍和阴利水；
柏子仁宁心安神，全方共奏温补肾阳、健脾利水、和阴止汗、宁心安神之力，终获良效，皆大欢喜。
此证最初是阴虚火浮，中是健脾固表宁心后因大汗伤阳，以致用真武汤温阳止汗。
这种阴阳互根与转化值得今后借鉴。





大柴胡汤加减治积聚（淋巴瘤）
【基本资料】
苏某，男性，时年16 岁，学生。

患者1个月前因进食炒花生，五六小时后突觉腹痛，以左上腹为甚，但未放射到腰背部，无发冷、发热及恶心呕吐，服止痛药后，腹痛可暂时缓解停药后腹部经常闷痛、胀痛，曾到我院门诊部就诊，服中西药治疗症状无明显好转。
病后10多天，患者发现左上腹部有一拳头大包块，表面无红肿发热的感觉。
食欲减退，逐日消瘦，当时未予重视，故未复诊。
近日腹痛加重进食量减少，伴口苦口干、大便秘结、小便黄，今日于我科治疗。
首诊证候
刻诊：腹痛腹胀，左胁下积聚、如拳头大、拒按，纳差，乏力，面青羸瘦，口苦咽干。
大便硬结，小便黄短，舌苔黄腻，脉弦数。
查体：神清，体瘦，面色苍白，营养差，腹肌稍紧张，左上腹轻度压痛，并可触及一约5cmx6cm大小的包块，隆起，质硬，活动度不大。
血常规：白细胞19.0x10/L，中性粒细胞85%。
B超：肝区稀疏微波，脾不大，左上腹包块不明显。
胸透：肠腔内见大量积气，未见明显液气。

【辨证论治】
中医诊断：积聚。
西医诊断：淋巴瘤。
证属：脏腑积热内结。
治法：以通腑泄热，活血祛瘀之法。
处方：黄芩9g，白芍12g，大枣12g，法半夏9g，枳实9g，柴胡12g(缺药)，生姜12g，大黄12g。

【随诊过程】
二诊：
患者服上方4剂后，症状无明显变化。
改服下方：
处方：柴胡9g(缺药)，黄芩9g，大枣9g，法半夏9g，枳实9g，生姜3g，白花蛇舌草30g，三棱6g。

三诊：
患者服上药后，腹痛稍减轻。
查体觉腹部包块比原来增大、隆起、质硬，轻度压痛，舌苔微黄，脉弦。
当天请外科会诊，考虑为淋巴瘤，肠系膜瘤?横膈膜肿瘤?建议用环磷酰胺诊断治疗。
中药改用活血行瘀法，方选膈下逐瘀汤：
处方：五灵脂5g，当归10g，川芎10g，桃仁 10g，牡丹皮6g，赤芍15g，乌药15g，延胡索10g，甘草6g，香附15g，红花3g，枳壳9g。

此方连服4剂后症状好转，腹痛减轻，包块明显缩小，食欲增多，大便畅通，小便正常。

四诊：
患者腹平软，无隆起，左上腹压痛不明显，包块明显缩小、质变软。
续服下方：
处方：鸡血藤15g，青皮9g，白芍9g，实9g，土鳖9g，法半夏9g，茯苓9g。

五诊：
患者精神很好，胃纳好，二便正常，腹部包块基本消退。

六诊：
患者腹部包块全部消失，身体健壮，次年元月参军体检合格。

【按语】
此证初拟大柴胡汤，《神农本草》曰柴胡能治“心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，但缺柴胡，痞块成积成聚，与日俱增，面青体赢，包块隆起日甚，来势颇凶，急拟膈下逐瘀汤等活血化瘀之剂，方使邪结得散，气血得通，提示活血化瘀对肿瘤治疗的意义和价值。





竹叶石膏汤加减治外感后低热不退
【基本资料】
林某，男性，时年32岁。

患者1个月前因受凉感冒发热(体温39.2℃)，咳嗽，流涕，服用中西药后症状减轻，高热、咳嗽、流涕消失。
但不久又出现低热，至今已20多天，低热以下午为甚，热时头痛、汗出、口干、尿黄、胃纳差、睡眠欠佳，大但正常，无恶风，无咳嗽、咳痰，舌质稍红苔白少，脉细数，服用多种抗生素均无效。
首诊证候
辅助检查：血常规、胸片均正常。

【辨证论治】
中医诊断：发热。
西医诊断：上呼吸道感染。
辨证：外感后余邪留滞，气阴两伤。
治法：投予竹叶石膏汤加减以清热生津、益气和胃。
处方：党参10g，竹叶5g，石膏20g，法半夏5g，炙甘草3g，谷芽10g，麦冬12g，甘菊10g，桔梗10g，知母6g，生地黄12g，通草5g，灯心草1g。

【随诊过程】
复诊
上方服用6剂后，患者低热基本消失，胃纳好转，但觉咽喉不适，睡眠欠佳，舌尖红苔白少，脉细数。
考虑虚火上循咽喉，施以滋阴降火、安神利咽之法，予导赤散加味。

处方：生地黄15g，通草5g，竹叶5g，甘菊10g，甘草6g，灯心草1g，牛膝10g，女贞子15g，绵茵陈20g，夏枯草10g，党参15g，薄荷3g(后下)，桔梗10g。
上方服用3剂后，诸症消失。

【按语】
本例低热不退案起病于外感之后，由于治疗不恰当，导致余邪不清，热邪留滞体内，气阴两伤。
热病后期，高热虽除，但余热留恋气分，故见低热迁延不退，出汗而不解；
虚火上犯清阳，则头痛；
胃阴不足，则胃纳差；
虚热内扰心神，故睡眠欠佳；
阴液亏损则口干；
舌质稍红苔白少，脉细数是虚热之象。
《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病证并治》曰：“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”
在临床应用中，凡热病过程中见气津已伤、身热有汗不退、胃失和降等均可使用本方。
而对于暑温病发热，气津已伤者，尤为适合。
本方是从白虎加人参汤变化而成的一首方剂。
功用清热生津、益气和胃。
方中竹叶、石膏清热除烦；
知母滋阴清热，增强竹叶、石膏清热之力；
党参益气；
麦冬养阴；
甘菊除清阳之火；
法半夏降逆止呕；
谷芽醒脾消食；
配以导赤散清心利尿，使热从尿出；
炙甘草和中。
诸药相伍，使热清烦除、气津两复、胃气和调。
余邪已清，低热已退，但尚有少许虚火上循咽喉，故施以滋阴降火、安神利咽之法，予导赤散加味以善后，诸症得愈。





水肿夹泄泻奇案（肾病综合征）
【基本资料】
黄某，男性，时年11岁。

患者因全身浮肿半年，多方治疗无效于1973年12月20日来院留医。
首诊
患者入院时其全身浮肿，心悸气喘不能平卧，食欲不振，尿少。
尿常规：尿蛋白(+++)，尿白细胞(+)颗粒管型(+)。
胆固醇24.2mmol/L。
血压153/110mmHg。
确诊为肾病综合征。
西药予氨体舒通、路丁C、强的松、利血平、土霉素等，中药用五皮饮、桂枝附子汤加减治疗。
患儿尿量稍增，但水肿仍未消退，尿蛋白(++)。
1974年1月4日中午，患儿突然腹部烘热，体温38.6℃，呕吐1次。
次日下午又呕吐2次，腹泻2次水样便，完谷不化，水多渣少。
8呕已不作但腹泻更甚，日7~8行。
西医学认为，此为肠功能紊乱，予土霉素、颠茄酊樟脑酊等，泻仍未止，但水肿大消。
问于中医何故?当时认为，此泻当因势利导，泻后消肿，然后用药调理。
嘱续进五苓散以分利之，西药仍继续使用。
1974年1月9日晚，腹泻更频、量多色清，患儿形神俱疲，懒言声微，表情淡漠，呼吸少气、浅快，腹部稍胀，皮皱肿消。
面色暗滞，唇舌淡晦无华，四肢厥冷，脉沉微弱欲绝。
急邀中医会诊，当即断为久泻之后，邪却正伤，元气暴脱，令急煎独参汤以回阳固气。
北高丽参1g，开水2杯浸数分钟，微火几沸，温服。

【随诊过程】
1974年1月10日晨，其父诉患儿服药10分钟后精神即见好转，药渣再煎服4次，至今早仅泻2次，尿量亦增。
察患儿神色好转，语言较前有力腹胀减，肤燥肢冷，脉沉细微。
此乃中寒之极，阳气衰微之证，思方议药忆《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”
“脉微欲绝者，四逆汤主之。”
即处以四逆汤加谷芽15g，赤石脂15g，1剂，水碗半煲取半碗，分2次温服。

再诊：1974年1月11日上午
患儿腹泻已止，腹胀全消，知饥叫食，精神好转，面色转红，四肢亦温，脉缓有力。
是阳气已复，中寒渐化，继用前方去赤石脂，加北黄芪15g，边条参3g，白术9g，日服1剂，煲法同前。

至1974年1月14日，患儿每餐已能食稀粥2两，日4餐，自己下床外出玩，尿量正常，水肿全消，尿蛋白(一)。
六脉有力，好转出院。
拟原方带药出院，嘱照方服15剂，以图巩固。

出院后2个月，患儿复查尿常规：尿蛋白(±)，未见水肿，饮食正常，能上学念书。

【按语】
此病本属水肿，因久用通利之剂，温化湿邪，湿从大肠下趋，水肿因泻而消，中医用分利之剂，因热利导，慎守病机。
待水尽气弱，急急补气回阳，继用回阳温中散寒，后用健脾益气以收全功。





麻杏苡甘汤合三妙散加味治疗肿痹
【基本资料】
陈某，男性，时年76岁。

患者双下肢肿2年，双膝痛5个月，手指肿3个月，门诊以“特发性水肿、风湿性关节炎”于2001年3月28日收入院。
首诊证候
诊之：四肢浮肿，下肢明显，足背青紫，活动困难，僵木，膝关节屈伸不利。
刻诊：舌淡红暗苔白滑，脉沉细数。
辅助检查：查心电图示窦性心动过速。

【辨证论治】
中医诊断：肿痹。
证属：湿热下注，阳气瘀郁。
处方：
麻黄10g(先煎)，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草8g，莪术10g，三棱10g，熟附子5g(先煎)，石膏20g(生煎)，防己15g，益母草30g，牛膝10g，车前子10g，黄柏10g，苍术10g。

【随诊过程】
二诊：2001年4月30日
患者服药7剂，浮肿减，关节尚痛，脉沉数。
改下方：
处方：麻黄10g(先煎)，白芍10g，北黄芪20g，炙甘草6g，薏苡仁30g，制川乌10g(先煎)，杏仁10g，葛根12g，黄连5g，牛膝10g，黄芩10g，黄柏10g，苍术10g，海桐皮15g，蜈蚣2条。
4剂。

三诊：2001年5月4日
患者药后肿未发，痛减，活动后诸症减轻，改用桂枝芍药知母汤加味：
处方：桂枝10g，赤芍30g，知母8g，生姜10g，炙甘草8g，防风10g，苍术10g，熟附6g(先煎)，麻黄8g(先煎)，三棱10g，莪术10g，杏仁10g，薏苡仁30g，黄芩10g，防己10g。
4剂。

四诊：
患者肿消，下肢活动好，出院。

处方：鸡血藤15g，青皮9g，白芍9g，实9g，土鳖9g，法半夏9g，茯苓9g。

【按语】
本案双膝痛、下肢肿、足背青紫，属湿热下注，阳气瘀郁，先用四妙散合麻黄附子甘草汤加莪术、三棱、益母草通阳散瘀消肿。
肿通、痛减后用桂枝芍药知母汤加三棱、莪术活血散结善后。
分析病因病机在前，方症对应治疗在后，再随症加减，效果较好。





附子粳米汤治胃肠功能紊乱
【基本资料】
张某，女性，时年43岁。

患者因腹痛、肠鸣反复发作3年于1978年在某医院内科住院月余，胃肠钡餐、肝功能均正常，考虑为胃肠功能紊乱，但治疗后临床症状改善不明显。
出院来中医门诊就诊首诊证候
刻诊：腹痛，胃脘痛，肠鸣，时伴呕吐，面黄胖，大便溏，日2~4次，舌淡红、胖，苔黄腻，脉弦缓。

【辨证论治】
辨证：属痰饮留于肠间所致。
治法：用《金匮要略》之附子粳米汤加减：处方：法半夏30g，熟附10g，薏苡仁10g，生姜3片，大枣3个，炙甘草5g，患者服药4剂，腹痛、肠鸣缓解，照上方略加减，连服50余剂而痊愈。

【按语】
临床中胃肠功能紊乱患者屡见不鲜，多为里夹痰饮郁积，气虚不受补，郁热不受凉，而见舌苔滑腻，或黄腻，主要为水饮留于胃肠之间所致这类证候用理中汤治疗有效，但常不够理想。
《金匮要略》说“水走肠间，辘辘有声”可用己椒苈黄丸，却并未进一步阐明此方的适应证候。
以药测证应是攻逐水饮之方。
笔者体会，附子粳米汤是此病的温化之方，临床更适宜应用。
例如曾治实习生李某，慢性结肠炎，腹痛便秘与稀便交替出现，苔白腻，四肢不温，用此方合桂枝倍芍汤10余剂而愈；
又某少年肠鸣、腹痛、呕吐，钡餐检查钡剂不能通过，属肠梗阻，用此方加黄连、木香、白芍，3剂即腹痛、呕吐缓解，再连服10余剂而愈。
《本草衍义》说：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，益能分水故也。
脾恶湿，湿则濡而困，困则不能制水，《经》曰湿胜则泻。”
说明了半夏有化痰分水以止泻的作用。
另外，《和剂局方》之半硫丸可治老人冷秘，取半夏配硫黄除积冷痰涎而通便，本方以半夏配附子为主，治寒饮留积之肠鸣腹痛，对照细味，二者实有异曲同工之妙。









小青龙加石膏汤加味治咳喘
【基本资料】
梁某，女性，时年62岁。
2014年11月25日就诊。

患者咳嗽反复发作4年，近半个月加重。
查胸部CT示左上中肺叶肺炎，右肺及左肺上叶支气管扩张，右上肺后肺大泡。
2个月前，患者检查发现右上腹包块并经彩超定位穿位抽出黄色积液。
首诊证候
刻诊：昼夜俱咳甚，痰少黏白，咽痒，无自汗，无发热，平卧气促。

【辨证论治】
治法：拟小青龙加石膏汤加味。
处方：麻黄6g(先煎)，桂枝6g，白芍6g，石膏25g(先煎)，炙甘草6g，干姜3g，五味子6g，细辛1g，法半夏6g，川贝母10g，知母6g，山茱萸10g。

【随诊过程】
二诊：2014年11月27日
患者咳稍减，平卧即痰壅，但气逆，痰黄稍多，改小青龙汤合苇茎汤加味：
处方：莪术6g，川贝母10g，知母8g，桃仁10g，芦根15g，薏苡仁20g，麻黄6g(先煎)，石膏20g(先煎)，桂枝6g，白芍6g，炙甘草6g，细辛1g，干姜3g，五味子6g，黄芩10g。
4剂。

三诊：2014年12月1日
患者服药后气喘减，痰少白黏，咽中梗，改拟小青龙汤加黄芩、桑白皮、川贝母各10g，知母8g，远志6g，茯苓10g。
共6剂。

四诊：2014年12月17日
患者咳嗽已，痰白不多，肤痒，改陈夏六君汤加白鲜皮10g善后。

【按语】
初诊咳逆甚，外寒夹饮闭肺为主，故用小青龙加石膏汤。
咳稍平，痰转黄多，是痰郁化热壅肺在里，故合苇茎汤。
待咳喘稍平，痰转白黏，咽梗，仍用小青龙加石膏汤加桑白皮、黄芩、茯苓、川贝母、知母泻肺平喘。
因而病能渐瘥而康复。
小青龙加石膏汤原出自《金匮要略》之“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。
以笔者经验，广东地区此方治咳喘有效而效较稳定。
麻黄、石膏相配并先煎宣肺泄热；
石膏又可防止服麻黄用后出现的心烦，相互协调，对治疗咳喘均有较好的效果。
这是辨证用方、对症下药相结合的思维方式。





补血调经法治疗月经病举隅
案例一：闭经


【基本资料】
李某，女性，时年25岁，1985年7月12日初诊。

患者原是郊县农民，自两年前进城当工人后，由于生活及工作环境改变，情志不畅，致使月经量渐减少，及至近一年多来发展成闭经。
曾先后经某医院西药及人工周期调治罔效，转求中医治疗。
首诊证候
主诉：闭经一年多。
刻诊：面色萎黄，神倦、眩晕心悸，烦躁易怒，夜寐不宁，食欲不振，舌淡边有针尖瘀点、苔薄白，脉沉细弦。

【辨证论治】
中医诊断：经闭症。
证属：肝郁气滞，脾虚血枯。
治法：宜补血通经，疏肝健脾，少佐清热祛瘀。
处方：熟地30克，当归身、白芍、首乌、白术各12克，川芎8克，柴胡、山栀子、香附、丹皮、泽兰各9克，茯苓15克。
水煎服。

【随诊过程】
复诊：
如是照上方加减服至第六剂，即见月经来潮，量少而色淡，夹有少量瘀血块，三天净。
经后见神疲短气，眩晕心悸，食少懒言，腰痠重坠，舌淡、苔薄白。
脉沉细弱。
此乃经通后，气血亏虚之故，治以大补气血，八珍汤加减，并嘱注意休息，增加饮食营养。
次年随访，患者谓月经恢复正常。

【按语】
闭经一证，临床上有虚有实，而以虚实夹杂者多见。
本例情志不畅，肝郁疏泄失司，致使月经渐枯，终至闭经。
选用补血通经，疏肝健脾之法，而收全功。

案例二：痛经


【基本资料】
闵某，女性，时年20岁，1986年10月26日初诊。

患者自15岁月经初潮即痛经，每次经至必见下腹胀坠，疼痛隐隐。
按之稍减。
痛甚时肢冷汗出，辗转不安，恶心呕吐。
经潮后期更甚，每用解痉止痛镇静之针药方可缓解，月经周期尚准，惟量少而色淡，有血块，诊时正值经潮。
首诊证候
主诉：痛经五年。
刻诊：面色苍白无华，眩晕心悸，神疲乏力。
短气懒言，时时按压下腹，舌淡、苔薄白，脉沉细弦。

【辨证论治】
证属：血虚气弱。

治法：补血益气，调经止痛。
处方：熟地24克，当归15克、白芍12克，川芎6克，香附、延胡、益母草各9克，黄芪、党参各30克。
三剂，水煎服。
嘱经净后复诊。

【随诊过程】
复诊：
服上方后痛止而经净，惟仍见面色苍白，眩晕心悸，神疲乏力等一派气血息弱之象，以大补气血善后，八珍汤加味。
并嘱平时可据此方出入调理，半年后随访，痛经不再发，月经正常。

【按语】
本例之痛经经年不愈，乃素体气血虚弱所致。
经期之际，血海空虚，血气不足，气虚无力通流，血虚失于濡养，而有经行腹痛诸证。
故治以补血益气，调经止痛而收效。


案例三：月经过多并月经后期


【基本资料】
曹某，女性，时年31岁，1986年12月15日初诊。

多年来月经过多且伴月经后期，月经周期为（10-15）/(45-50)天，用纸三包，经色淡红清稀，近几个月更甚。
首诊证候
刻诊：面色苍白，眩晕心悸。
肢倦乏力，小腹重坠，腰痠微痛，舌淡、苔薄白，脉细重按无力。

【辨证论治】
证属：气虚血弱，冲任不固之月经过多证。
治法：益气养血，固摄冲任。
处方：熟地30克，当归、白芍12克、川芎6克，黄芪20克，阿胶(烊)、续断、枸杞子、金樱子、菟丝子各 15 克，海螵蛸、棕榈炭各10克，四剂。

【随诊过程】
复诊：12月20日
上方服完后经血已净，诸证均减，仍遵上方去海螵蛸、棕榈炭，连服10剂。
翌月经行已见正常。
后嘱常以上方调理、随访至今，月经基本正常。

【按语】
本例因素体气血偏虚致血海不足，血虚而不归经。
治法遵傅青主之“大补血而引之归经”。
以益气养血，固摄冲任调治而愈。

案例四：经水漏下
【基本资料】
利某，女性，时年13岁，1986年10月21日初诊。

患者12岁月经初潮，以后月经周期紊乱。
经来时淋漓不断，迁延二十多日。
首诊证候
刻诊：面色萎黄，唇爪无华，眩晕心悸，舌淡、苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】
证属：肾气未充，营血亏虚之经水漏下证。
治法：养血补肾，固摄冲任。
处方：熟地、黄精各24克，菟丝子、金樱子、川续断、枸杞子、白芍各12克，当归炭9克，党参、黄芪各15克。
三剂。

【随诊过程】
复诊：
服上方后漏下已止，经期渐趋正常，未见复诊。
三个月后，症状复发如前，遂复来诊，脉症同前，仍遵上方，四剂。
嘱经净复诊。
复诊时照上方去当归炭改用当归9克，加白术9克，连服20多剂，月经正常，随访年余未复发。

【按语】
经水漏下有因虚、因热、因瘀所致。
虚者有因脾肾之虚，有因肝肾之虚，有因气血之虚，有因冲任虚损，不能制约经血而成漏下。
本例患者肾气稚弱，冲任未充。
月经早潮，损及气血，气血不足，统摄失司，而致成经水漏下不止。
在治疗上既补血以调经，又补肾以固冲任，终收调经止血之功。




职业性神经衰弱的辨证论治

职业性神经衰弱综合征是由职业中毒所致的以头晕头痛，失眠，注意力不集中，记忆力减退，血压不稳定，乏力等临床表现的症候群。
这些症状在职业中毒的急、慢性期及恢复期均可出现。
本人试将其归属于中医的头痛、眩晕、不寐范畴进行辨证论治，不当之处敬请指正。

一、病因病机
造成神衰综合征的职业因素主要是工业毒物(邪毒)。
由于邪毒侵犯人体，导致机体阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱，气血乖违，因而头晕头痛、失眠诸症继现。
人体是一个有机的整体，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。
工业毒物(邪毒)侵犯人体，致阴阳失衡，气血、脏腑功能失调。
若肝失疏泄，肝郁化火则情志内伤；
若脾失健运，聚湿蕴痰则痰浊内蔽心神；
若肝肾亏虚，虚火上炎则内扰心神；
若心脾两虚，生化乏源则心失所养，心肾不交。
凡此种种均可致神经衰弱诸症产生。

二、分型及治法
要点在分清虚实。
实证多因肝火、痰湿为患；
虚多为心脾、肝肾，气血诸不足。
在临床上实证日久，气血耗伤，可致虚证；
若邪毒留著，虚证亦可见实邪。
故临证尤须细辨。

1、肝郁化火型：胸闷胁胀，喜太息而不寐，烦躁易怒，易激动，血压不稳定，口干苦，头痛，小便黄，大便结，舌红苔黄厚，脉弦数。
此乃邪毒所伤，肝郁化火，情志内伤而致。
治宜清肝泻火，行气开郁，佐以安神。
方用龙胆泻肝汤加龙齿、磁石、大黄。

2、痰热内扰型：心烦失眠，胸闷，头重目眩，恶食嗳气或呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数。
此乃邪毒所伤，脾失健运，聚湿成痰，痰湿化热，内扰心神。
治宜清热化痰，和中安神。
方用黄连温胆汤加龙齿、磁石、莱菔子、神曲。

3、肝肾阴虚型：头晕目眩，耳鸣耳聋，腰膝酸软，难寐多梦，五心烦热，舌燥咽痛，舌红少苔，脉细数。
此乃邪毒所伤，肝肾亏损，阴虚火旺，内扰心神。
治宜补肝益肾，滋阴降火。
方用知柏八味丸合二至丸。

4、心脾两虚型：头晕目眩，多梦易醒，健忘心悸，纳呆乏力，短气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱无力。
此乃邪毒所伤，心脾虚损，生化乏源，心失所养。
治宜益气养心，健脾安神。
方用归脾汤加五味子、柏子仁。

5、心肾不交型：心烦不寐，口燥咽干，头晕目眩，健忘，舌红苔少，脉细数。
此乃邪毒所伤，心肾受损，肾阴不足，不能制约心火，心火上炎。
治宜滋肾清心，佐以安神。
方用黄连阿胶汤加灯心花、龙齿、磁石。

【基本资料】
张某，男性，时年32岁。

患者从事汞作业5年，体检发现尿汞升高，于1991年月来我院作汞作业职检。
患者入院短疗期间无特殊阳性体征，3次自然排尿汞总值为49.9~99.8nmol/L(0.01~0.02mg/L)，1次药物试排尿汞值为249.5nmol/L。
患者一年来头晕头痛，失眠多梦，夜间难以入眠，睡2~3小时即在梦中惊醒，醒后不能入睡，胸闷乏力，记忆力下降，食欲减退。
首诊证候
既往史：既往在接触汞作业前无此病史。
刻诊：舌红苔黄厚腻，脉滑数。

【辨证论治】
中医诊断：不寐。
证属：痰热内扰。
治法：治以黄连温胆汤加减。
处方：法夏10g，陈皮5g，茯苓20g，炙甘草、枳实、黄连各9g，竹茹、山楂各12g，龙骨(先煎)30g，大枣4枚，生姜3片。
每日1剂，服4剂后头晕好转，每晚可睡5小时，但仍多梦。

【随诊过程】
复诊：照上方去山楂加栀子、淡豆豉。
连服3剂，症状消失，每晚入睡7小时，治愈出院。



益气养阴安神祛瘀法治疗糖尿病致睡眠障碍

糖尿病是一种以代谢障碍为主要特征的常见多发慢性病病变常涉及全身各个系统，临床上出现各种各样的不同见症。
笔者近3年来，运用益气养阴、补肾祛瘀法治疗非胰岛素依赖型糖尿病所致睡眠障碍，收到较好的疗效，现报告如下：
临床资料


本组共32例均为门诊病人。
其中男性12例，女性20例；
年龄最小33岁，最大78岁，平均年龄44.85岁。
糖尿病的诊断根据中华人民共和国卫生部药政局1988年施行的新药(中药)治疗消渴病(糖尿病)临床研究的技术指导原则，全部为非胰岛素依赖型。
糖尿病病程最长40年短2年，空腹血糖在8.2~13.4mmol/L睡眠障碍病史最长2~3年，最短6个月。
睡眠时间每晚不足2小时4例，2~4小时8例，4~6小时12例，整天嗜睡状8例。
糖尿病合并肾病2例，合并高血压4例，合并周围神经病变18例，合并乳腺瘘管1例，合并脑血栓、白内障6例，合并视网膜病变1例。
主要临床表现：神疲乏力头晕善忘，失眠，烦渴易饮多尿，肢体酸痛，舌淡苔白，脉沉细无力。

治疗方法
治以益气养阴，补肾祛瘀法。
处方：黄芪50g，生地黄25g，山茱萸、菟丝子、三七片、龟板，何首乌各15g，太子参20g，龙齿(先煎)30g，琥珀粉(冲服)1.5g。

随症加减：气虚重者改黄芪为西洋参；
白内障眼底病变，视物模糊者加蕤仁、车前子；
周围神经病变加桑寄生、鸡血藤；
高血压加旱莲草、川牛膝、钩藤；
冠心病加川芎、丹参；
血栓形成加川连，地龙干、当归；
肾病加益母草、玉米须；
乳腺瘘管加皂角刺。

用法：上药水煎2次，取汁400ml，分两次温服每日1剂，连服7日为1疗程，症状无改善者，停用本方，并作无效统计，症状有改善者，继续服4周，4周后判断疗效。

疗效标准与治疗结果
1、疗效标准参考国家中医药管理局1995年实施《中医病证诊断疗效标准》不寐疗效评定标准评定自行制定。
治愈：每晚均易入眠，且睡眠时间达8小时以上；
或嗜睡状态消失，睡眠恢复正常，血糖明显下降，伴随临床症状消失。
显效：每晚睡眠时间较原有所延长，但不到5小时，或嗜睡状态基本消失，血糖有所下降，伴随症状部分消失。
无效：睡眠状况无改善，血糖变化不大，且伴随临床症状也无改善。

2、治疗结果治愈10例显效12例，有效6例，无效4例。
总有效率为87.5%。
其中对18例随访1~2年，复发2例。
经过以上治疗后，大部分患者血糖均有不同程度的下降，其中12例空腹血糖降至正常，最高1例从23.4mmol/L降至8.6mmol/L。

【基本资料】
黄某，女性，时年42岁，1995年4月10日初诊。

患Ⅱ型糖尿病2年，曾在某医院糖尿病专科诊治，服食美吡达等西药，血糖控制不理想，近1年来出现失眠，加服硝基安定，失眠症状仍未改善，服药时每晚睡眠4~5小时，停药后每晚睡眠仅2~3小时，睡后梦多易惊醒，甚则彻夜难寐。
来中医就诊。
首诊证候
主诉：失眠已近1年。
刻诊：患者形体肥胖，双目眼圈暗黑，神疲乏力，头晕头痛，肢体酸痛，腰膝酸软，嗜睡善忘，烦渴易饥，多饮多尿，月经不调，舌淡，舌边尖有较深齿印及多个小瘀点，苔白，脉沉细无力。
辅助检查：化验检查：胰岛素测定正常，空腹尿糖测试(++++)，空腹血糖16.2mmol/L，胆固醇8mmol/L，甘油三脂3.2mmol/L，高密度脂蛋白正常。

【辨证论治】
西医诊断：1、Ⅱ型糖尿病；
2、睡眠障碍。
中医诊断：1、消渴证；
2、不寐。
证属：气阴不足，肾虚血滞。
治法：益气养阴安神，补肾祛瘀。
处方：黄芪50g，太子参20g，熟地黄25g，山茱萸、龟板、何首乌、菟丝子、三七片、丹参各15g，龙齿(先煎)30g，益智仁10g，琥珀末(冲服)1.5g。
每日1剂，水煎服，复渣早晚分服，连服7日，停用硝基安定，降糖药改用达美康80mg/日。

【随诊过程】
二诊：
服上药后能入睡3小时左右，但仍梦多易醒，头晕头痛，肢体酸痛，查空腹血糖为9.6mmol/L，尿糖(++)。
药初已见效，仍守原方加桑寄生、鸡血藤各30g，连服28剂。

三诊：
烦渴欲饮，多尿症状消失，神疲乏力、头晕头痛、肢体酸痛好转，每晚能入睡5小时以上，舌淡，苔白，脉沉细，查空腹血糖为6.4mmol/L，尿糖阴性，血脂正常，继续服7剂巩固疗效，西药达美康减量为每日早上80mg维持用药。
1年后随访睡眠正常。
血糖6.lmmol/L，血脂正常。

【按语】
糖尿病是一组由多种原因引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱、以高血糖为共同特点，进而累及多个系统，多个脏器损害的综合征。
部分患者在发病过程中，会合并产生失眠或嗜睡的睡眠障碍。
根据中医辨证，糖尿病睡眠障碍属消渴、不寐等证范畴。
其病因病机较为复杂，气阴亏损，肾虚血瘀是其总的病机糖尿病患者有素体阴虚，情志失调、饮食不节，损伤脾胃，运化失职酿成(肺)胃热，消谷伤津耗气，损及肾精，久病入络，从而形成肺、胃、肾气阴亏损，气虚血瘀之病机，由于部分患者对疾病认识不足，精神紧张，情志失调，更加气阴亏损，血不养心，精不荣脑，从而产生不寐或嗜睡等一系列睡眠障碍的症状。

根据对病因病机的综合分析，制定了益气养阴，补肾祛瘀，佐以安神治法。
方中以重剂黄芪、太子参益气津为主，以生地黄、龟板、山茱萸、菟丝子养阴补肾为辅，何首乌、龙齿、琥珀养血安神、三七活血祛瘀为佐使，全方共奏益气养阴、补肾祛瘀安神之功，根据本组病例的治疗观察，本文对糖尿病睡眠障碍患者有较好的双向调节作用，不寐失眠者可以增加睡眠时间，改善睡眠质量，嗜睡、睡眠过多者可以调整恢复正常的睡眠状况。
从治疗结果后，本文还有一定的降低和控制血糖作用，降糖效果平稳，反映出中医治病的宏观整体调节作用。




龙胆泻肝汤新用四则

龙胆泻肝汤出自《兰室秘藏》方由龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地、当归组成。
近代多加黄芩栀子运用。
本方具有泻肝胆实火、清肝经湿热之功效，临床上用治于肝胆实火所致的胁痛、口苦、目赤、耳聋耳肿及肝经湿热之小便淋浊、阴肿、阴痒、带下等证。
余在临床中根据本方的方义，用治于肝经循行部位所发生的具有肝胆实火、肝经湿热病理表现的急性前列腺炎、病毒性角膜炎、带状疱疹、腮腺炎、急性泌尿系感染、急性胆囊炎、带下病等，取得较好疗效，兹简介4例如下。

案例一：病毒性角膜炎（天行赤目）


【基本资料】
何某，男性，时年24岁，1993年3月10日初诊。

患者1天前发现眼睛充血、涩痛，渐至畏光，流泪。
疼痛加重而来诊。
首诊证候
诊见：双眼充血，畏光流泪，难以睁开，眼脸微红肿，流涕，口干口苦，尿黄，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦数。

【辨证论治】
西医诊断：病毒性角膜炎。
中医诊断：天行赤目。
证属：肝胆实火。
治法：清泻肝胆。
疏风解毒处方：龙胆草、菊花、板蓝根各15g，山栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、木贼各12g，蝉蜕、甘草、大黄(后下)各6g。
3剂，日1剂，水煎服，并嘱以药渣乘温热裹敷眼部片刻，另以病毒唑眼水滴眼。
3天后复诊，双眼仍有少许充血，涩痛，已不畏光，大便亦通畅，舌红苔薄黄。
此肝经风邪渐去而肝火尚未全清。
守上方去大黄，再服3剂，诸症消失而愈。

【按语】
本病多因外感风热之邪，邪郁肝胆经所致。
肝开窍于目，肝经郁火，上犯于目而致目赤、羞明、流泪。
治当清泻肝胆实火，疏散风邪热毒。
本方清肝泻火，加菊花、蝉蜕、木贼、板蓝根疏风解毒，方证合拍，故收良效。

案例二：急性前列腺炎（淋症）
【基本资料】
蔡某，男性，时年33岁，1991年6月12日初诊。

患者1周前自外地出差来穗即觉尿频尿急，尿道灼痛，会阴胀坠，小便后有微黄白粘液，日渐加重。
曾在外院诊治，查小便：WBC(++++)，RBC(±)，前列腺检查：肿大如鸽蛋，压痛胀坠，前列腺液检查：卵磷脂小体小量，WBC(++++)RBC(+)。
西医诊为急性前列腺炎。
给予氟哌酸等治疗3天未效而转诊中医。
首诊证候
主诉：尿频尿急、尿道灼痛1周。
诊见：面赤心烦。
急躁易怒，口干苦而喜冷饮，小便频急，点滴难出，尿后余沥未尽，并有黄白粘液，尿道灼痛，会阴胀坠，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。

【辨证论治】
西医诊断：急性前列腺炎。
中医诊断：热淋。
证属：肝经湿热，下注膀胱，精室瘀阻。
治法：清肝泻火，祛湿通淋。
龙胆草15g，栀子、黄芩、生地、木通、柴胡、车前子、泽泻、大黄(后下)各12g，蒲公英、金钱草各30g，琥珀末(冲)、甘草各6g。
3剂，日1剂，水煎服。
药后复诊，诸症好转，守方出入，再服15剂，诸症消失，后再复查小便及前列腺液均正常。

【按语】
急性前列腺炎属中医淋症（热淋）范畴。
肝经绕阴器而布胁肋，本病急性期多与肝经实火，湿热下注膀胱，瘀阻精室有关，故以本方清泻肝经实火、下焦湿热，恰合病机而收效。



案例三：带状疱疹（缠腰火丹）
【基本资料】
胡某，女性，时年18岁，1990年9月25日初诊。

左腰肋部出小水泡成串状排列、剧痛已3天。
自搽紫药水未愈而来诊。
首诊证候
诊见：左腰肋部可见成串状簇集之粟粒大水泡，沿肋间神经分布，潮红、剧痛、微发热，口干苦，尿黄，烦躁，寐欠佳，舌淡红、苔薄黄，脉弦数。

【辨证论治】
西医诊断：带状疱疹。
中医诊断：缠腰火丹。

证属：肝经郁火所致。
治法：清肝泻火。
龙胆草、柴胡、栀子、黄芩各10g，生地、连翘、车前子、泽泻各12g，紫草、板蓝根各 15g，黄连、甘草各6g。
3剂，日1剂，水煎服。
并嘱以药渣外敷患处。
3天后复诊，热已退，诸症均减。
效不更方，再服3剂，痛止屑脱而愈。

【按语】
带状疱疹中医称为缠腰火丹，又称蛇串疮，多发生于肝经循行部位，乃因肝胆经火郁而发，治以龙胆泻肝汤清肝胆实火，黄连、连翘、板蓝根发散郁火，肝胆实火清而疱疹自然消退。

案例四：腮腺炎（痄腮）
【基本资料】
张某，男性，时年8岁，1989年4月10日初诊。

患者2天前始发热，头痛，微咳，继而出现右侧腮腺肿大、疼痛。
首诊证候
诊见：T39.2℃，微恶寒，头重痛，口干喉痛，咳嗽少痰，右耳下漫肿，烦躁，2天未解大便，小便黄，舌尖边红、苔薄黄，脉浮弦数。

【辨证论治】
西医诊断：腮腺炎。
中医诊断：痄腮。
证属：外感风温邪毒，蕴结肝经。
治法：清热解毒，清泻肝胆。
龙胆草、柴胡、银花、连翘各10g，木通、泽泻、车前草各8g，大青叶15g，大黄、薄荷(后下)各3g，甘草5g。
3剂，首日2剂，水煎，分上下午服。
嘱以青黛粉搽患处。
患孩当天服药2剂，傍晚体温渐降至37.5℃，大便泻下臭秽。
3剂药毕，体温已正常，肿大之腮腺逐渐缩小，咳嗽诸症均减轻，舌边尖红、苔薄白，脉弦数。
照上方去大黄加芦根，再服3剂，诸症消失告愈。

【按语】
痄腮多因外感风温时邪，热毒蕴结所致。
肝经上抵头角下入耳后，风温热毒循肝经上攻腮颊而致痄腮，治以龙胆泻肝汤清泻肝火，发散蕴热，另以青黛粉外搽以清热解毒，故取得较好效果。




下法在外感发热病中的临床运用

笔者在临床中运用下法，选用仲景方治疗外感发热病，收到较好疗效，现介绍如下。

案例一：解表寒下热结


寒下法具有泻热通便作用，一般用治里热积滞实证。
外感风热日久，表证不解，邪热容易入里，热结肠腑而成表里俱热之证。
治疗上就不能单纯应用解表或泻下方法，必须表里双解方能取效。

【基本资料】
李某，男性，时年14岁，1990年7月初诊。

患者1周前开始感冒，发热，T39℃，使用解热镇痛药及静脉点滴青霉素4天，诸症依然，改请中医诊治。
首诊证候
诊见：发热，T39.2℃，微恶寒，头晕头痛，咳嗽痰黄，咽痛，口干渴，腹胀满，大便3天未行，唇舌干燥，苔黄厚，脉浮数。
查：咽红充血，双肺呼吸音增粗，有痰鸣音。
X线胸透：双肺纹理增粗，双下肺小片状模糊阴影。

【辨证论治】
西医诊断：支气管肺炎。
中医诊断：咳嗽。
治法：疏风清热，宣肺止咳，清里通下。

处方：小承气汤加味。
大黄(后下)6g，厚朴、枳实、苦杏仁、金银花、连翘各9g，石膏（先煎）30g，薄荷（后下）5g，甘草5g。
2剂，水煎服，每天1剂。
服药后大便得通，发热渐退，腹胀满除，精神转佳。
此里实已通，但仍咳嗽，肺气尚未宣降。
再拟清热宣肺，止咳化痰之剂3剂，咳嗽诸症全消，病告愈。

【按语】
本例患者初为外感风热，肺气不宣，经治邪热未解而成腹胀便秘之里实证。
此因肺与大肠相表里，肺气不宣则玄府容易闭塞。
治法上若单以解表宣肺则玄府不通，而肺气亦难以宣发；
若纯用通下，又恐表邪未解而热乘机内陷。
故取表里双解之法，以冀肺气得宣，玄府闭开，热结得下，则邪有出路。

案例二：散寒温里逐寒实
温下法具有温里通便作用，适用于治脏腑间冷积寒滞之证。
若外感风寒，失治或误治，表邪不解，寒邪内陷，结聚肠腑，形成表里俱寒之证，治当温散表寒，温里通便。

【基本资料】
何某，女性，时年28岁，1992年3月26日初诊。

缘患者2天前偶感风寒，头晕头痛，继之恶寒发热（T39.2℃），脘腹胀满，曾服A.P.C及先锋Ⅳ等药物治疗，发热不退，反见大汗淋漓，腹胀满痛，恶心呕吐，转求中医诊治。
首诊证候
诊见：发热，肌肤灼手而四末冰冷，面色白，汗出如珠，腹胀满，阵发性疼痛，3天未大便。
查：腹胀满，按之软，压痛(+)，无反跳痛，未扪及包块，肠鸣音减弱。
舌淡有齿印、苔白干，脉沉细弦。

【辨证论治】
西医诊断：单纯性肠梗阻。
证属：风寒外感，寒积内结。
治法：温经散寒，通便止痛。
处方：大黄附子汤合桂枝汤加味。
大黄（后下）9g，附子(先煎)15g，枳实、桂枝、白芍各12g，细辛、木香(后下)各6g，延胡索10g，甘草3g；
大枣8枚，生姜3片。
2剂，水煎服，每天1剂。
服药后当晚午夜得泻，腹痛随之而减，热渐退。
服2剂后热退至正常，已无腹痛，神疲乏力，纳呆，给予调理脾胃善后。

【按语】
本例患者初感风寒，因用西药强发其汗。
大汗伤阴，表邪不但不解，反而内陷肠府，与寒积互结成表里俱寒、格阳于外的寒实证。
治当温经散寒，调和营卫以逐表邪；
温里通下，缓急止痛以下寒实，使表里得通，津液得和，故收效较佳，此亦为表里双解之治也。



案例三：宣肺润肠通燥结


润下法具有润肠通便作用，适用于热伤气阴或素体阴虚而致的肠胃干燥便秘症。
若热伤气阴或素体阴虚，肠胃燥结，复感外邪，形成表实里虚之证，治当外解表邪，润肠通便。

【基本资料】
罗某，女性，时年78岁，1991年10月30日诊。

患者患慢支肺气肿20多年，伴有习惯性便秘多年。
3天前不慎受凉感冒、发热，曾自服抗菌消炎、止咳化痰的西药及中成药，未见好转。
首诊证候
诊见：发热，T38℃，微恶寒，咳嗽，气促，咳痰白粘，口干渴，纳呆，腹胀伴阵发性微痛，5天未大便，舌嫩红、少苔，脉细数。
查：双肺可闻痰鸣音，双下肺闻小水泡音，腹微胀，压痛(±)，肠鸣音存在。

【辨证论治】
西医诊断：慢支肺气肿合并感染、习惯性便秘。
中医诊断：肺胀(发作期)合并便秘。
治法：宣肺解表，止咳化痰，润肠通便。
处方：麻子仁丸加味。
火麻仁(打)30g，厚朴、枳实、荆芥(后下)各10g，大黄(后下)6g，白芍、苦杏仁、金银花、紫菀、款冬花各12g，瓜蒌仁(打)20g。
3剂，水煎服，每天1剂。
患者服上方后大便得通，咳嗽减；
服2剂热退至正常；
服3剂后除咳嗽外诸症均愈。
继以止咳化痰，健脾益气之方善后。

【按语】
本例患者年老体弱，素体阴虚火旺，肺阴不足，肠枯便秘，不慎外感，形成上下不通之发热咳嗽、气促、便秘诸症。
治法上既要考虑年老体弱，肺阴亏虚，大肠燥结而不胜攻伐，又要考虑新感外邪，不祛外邪则恐防邪气深入。
故立宣肺化痰止咳，润肠通便之法，表邪解，肺气宣，肠道畅则发热、咳嗽、便秘诸症一应而解。



“行气祛瘀化癥汤”治疗子宫肌瘤

随着B超诊断技术的普及，子宫肌瘤在妇科临床中检出率有日渐增多的趋势。
笔者自1996年4月至2000年10月，运用自拟行气祛瘀化癥汤治疗子宫肌瘤取得较好的疗效，现报道如下。

1、临床资料
本组共36例，均为门诊患者。
诊断符合《中药新药治疗子宫肌瘤的临床研究指导原则》标准。
其中工人6例，农民2例，干部15例，教师13例；
年龄28~49岁；
病程1个月~3年；
全部均经B超检查确诊，肌瘤最大5.3cmx6.0cm，最小1.4cmx2.9cm。
临床表现：月经不调，或崩漏，小腹隐痛，肛门部下坠感，乳房胀痛，舌暗红、边有瘀点或紫斑，脉弦或涩。
中医辨证为气滞血瘀型。

2、治疗方法
行气祛瘀化癥汤组成：益母草15g，白芍、桃仁、莪术、川牛膝、香附、柴胡各10g，三棱、水蛭各8g，茯苓20g，生牡蛎(先煎)、党参各30g。
气虚者加黄芪、五爪龙各30g；
血虚者加熟地黄20g，黄精15g；
月经量多加茜草根20g，鹿角胶(烊)、阿胶(烊)、仙鹤草各10g；
热盛者加白花蛇舌草30g，栀子10g；
痛经者加延胡索、香附、穿山甲(先煎)各10g，青皮8g。

用法：每天1剂，水煎2次，分服。
治疗3个月为1疗程，每2个疗程复查B超，观察疗效，最多治疗4个疗程。

3、治疗结果
参照《中药新药治疗子宫肌瘤的临床研究指导原则》疗效标准。
痊愈（肌瘤消失，临床症状消失）9例；
显效（临床症状减轻或消失，肌瘤缩小1/2以上）22例；
有效（临床症状减轻或消失，肌瘤缩小1/3者，或停药后肌瘤稳定，症状消失，持续半年以上）4例；
无效（症状无改变，肌瘤未见明显缩小）1例。
总有效率97.2%。

【基本资料】
潘某，女性，时年40岁，1996年10月12日初诊。

患子宫肌瘤2年多，B超检查有多个肌瘤，最大的为2.5cm-3.4cm，月经正常。
曾在某医院西医妇科治疗1年多，肌瘤未见明显缩小，要求中医治疗。
首诊证候
诊见：面色暗黄，面颊部有散在黄褐斑，小腹隐痛，乳房胀痛，舌暗红边有瘀点、苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：癥瘕。
证属：气滞血瘀型治法：行气活，化瘀消癥法。

处方：行气祛瘀化癥汤加减。
益母草、丹参各15g，穿山甲（先煎）、白芍、桃仁、水蛭、牛膝、三棱、莪术各10g，生牡蛎（先煎30）。
水煎服，每天1剂。
连续治疗3个月，症状减轻，复查B超，肌瘤有所缩小。
随症加减，再治3个月，肌瘤仅剩1个月约1.2cm~1.8cm.。
再治2个月，症状全部消失，复查B超，肌瘤消失，面颊部黄褐斑明显减少，痊愈。

【按语】
子宫肌瘤属中医癥瘕范畴，导致癥瘕形成的病因复杂而多样化。
如经行、产后，血室正开，六淫之邪乘虚内侵，与血相搏，凝滞胞中；
或余血未净，房室所伤，余血与邪气相搏成瘀，结于胞中；
或七情内伤肝郁气结，疏泄失常，冲任不畅，气血郁滞胞中；
或脾虚失运，水湿不化，聚湿成痰，痰湿结聚胞中等等，其结果均是导致局部气滞血瘀形成。
正如张景岳所说：癥瘕“或由经期，或由产后，凡内伤生冷；
或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留；
或伤思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。
总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成症矣“。
因此，气滞血瘀是子宫肌瘤的最基本病机。

子宫肌瘤的治疗。
临床上有针对气滞、血瘀、痰饮、湿浊、气虚、肾亏等不同病机施以方药；
有以一方统治，辨证加减：有分期(月经期与非月经期)治疗。
有内服药物，也有外敷药散、灌肠等等，都可以最大限度地发挥中医药治疗的特点与优势。
但重要的一点是勿忘辨证论治。
既要辨局部，也要辨全身。
癥瘕的形成除局部气滞血瘀之外，也是全身脏腑经络功能失调的结果。
既有邪气实的一面，又有正气虚表现。
治疗时当辨虚实轻重而有所侧重。
初起之时，邪气尚浅，正气且强，重点宜攻伐；
随着病发日久，邪气渐深，正气渐弱，治应攻补兼施；
若久病不愈，正气已衰，则当扶正为主，待正气渐复，再议攻伐。
本病因日积月累而致，治疗尚需待以时日，守法守方，切勿轻易更方，或为贪求速效，投以峻剂。
诚如《妇人良方》所说：“当以岁月求之，故欲速效，投以峻剂，反致有误。”

行气祛瘀化癥汤是根据以上治法组方而成。
方以益母草、桃仁、三棱、莪术、水蛭活血化瘀，消癥散结；
生牡蛎化痰软坚散结；
川牛膝活血化瘀，引药下行。
现代药理研究结果显示，活血化瘀类药物具有改善局部血循环，增强白细胞吞噬能力，促进炎症渗出物、血肿、包块的消散和吸收作用。
补气健脾药有增强免疫功能作用。
本方可能正是通过以上药理作用达到治疗之目的。



中西医结合治疗肾病医案二则

1999年，黄笑芝团队收治2例肾病综合征患者，经中西医结合治疗，疗效理想，介绍如下。

1、病例情况
病例一：
【基本资料】
某患者，女性，时年39岁。

全身浮肿腰痛1个月，近3天尿少，乏力入院。
首诊证候
查体：T36℃、P96次/min、R18次/min、BP13.7/10.6kPa。
神清，语利，全身中度水肿。
心肺(-)，双肾区无叩痛。
下肢凹陷性水肿。
尿常规：蛋白(++++)，白细胞5~10个/HP；
血浆蛋白：TP58g/，ALB16g/L，GLB42g/L，Tch13.84mmol/L，BUN9.7mmol/L；
血常规：Hb136g/L，RBC5.6x10^12/L，WBC7.0x10^9/L，心电图正常。



病例二：
【基本资料】
某患者，女性，时年4岁。

全身浮肿月余，经多方治疗，病情加重，近2日尿量不足(100ml/d)而入院。
首诊证候
查体：T37.2℃、R22次/min、P90次/min、BP13.3/9.3kPa。
神清，全身高度水肿，眼睑水肿，双眼不能睁开，咽赤不肿，双肺呼吸音粗糙。
心音节律整，心率92次/分，无杂音，心界不大。
腹部膨隆，肝脾触不清，移动性浊音(+)。
尿常规：蛋白(++++)，白细胞2~3个/HP；
血常规：Hb110g/L，RBC4.5x10^12/L，WBC12.4x10^9/L；
Tch16.25mmol/L，BUN12.6mmol/L，血浆蛋白TP42g/L，ALB12g/L，GLB30g/L。

以上两患者均诊断为单纯性肾病综合征(微小病变型)。

2、治疗过程
卧床休息，低盐饮食、激素疗法：强地松20mg，一日3次口服。
儿童按2mg·kgˉ1·dˉ1，分3次口服。
共4周，4周后不管反应如何，均改为强地松隔日早餐后顿服，共服4周，然后骤然停药。
预防和控制感染，静脉滴注青霉素、利尿、对症等。
中医治疗，入院早期症见全身浮肿、面色苍白、精神萎靡、食欲差、腹胀、舌淡苔白腻，脉濡而滑，为脾虚湿困，治则以健脾益气，利尿消肿，佐以活血化淤。
药用黄芪、党参、白术、陈皮、云苓、猪苓、大黄、炙甘草、泽泻、桃仁、红花。
有感染时加连翘、黄柏，尿少时重用大黄、加车前子，腹胀难忍加厚朴、萝卜子。
尿蛋白不减重用黄芪、加土茯苓，胆固醇不降加决明子、何首乌。
该病后期，证见面色潮红、眩晕头痛、烦躁不安、手足心热、微肿、舌红少苔、脉弦细数，此为肝肾阴虚。

治则：养阴滋肾、平肝潜阳，方药：杞菊地黄丸加减。
熟地、枸杞子、菊花、山萸肉、山药、泽泻、云苓、丹皮。
出院后即缓解期服用六味地黄丸巩固。

经上述治疗3个月、浮肿全部消退，多次复查尿常规、尿蛋白均为阴性。
胆固醇、尿素氮、血浆蛋白均恢复正常。
出院6个月随访，例1已参加工作，例2一切如常。

3、讨论
肾病综合征是以肾小球基膜通透性增高为主征的症候群，高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症为其特点，是一难治性疾病，易合并感染、急性肾衰、尿毒症，死亡率很高。
治愈后也容易复发。
近年来，中西医结合治疗本病，取得了很大进展，病程明显缩短。
此2例患者仅用3个月的治疗即获得痊愈。
祖国医学认为肾病综合征多属阴水范畴，其发病主要是脾肾虚亏。
脾虚失健运时不能运化水湿，而使之停留肌肤。
当肾阳虚亏时，不仅影响脾脏，更由于本身不能温化水湿，失去了分清泌浊的作用，而使湿浊潴留，溢于肌肤而发为水肿。
本病早期多以脾虚为主。
方中党参、黄芪、白术有健脾益气、利尿、降低尿蛋白和增强人体免疫功能。
陈皮理气燥湿，云苓、猪苓、泽泻健脾利湿增强人体抵抗力。
大黄下积滞逐淤通经。
炙甘草补益脾气。
桃仁、红花活血去淤改善微循环。
诸药相合，有补脾益气、利尿消肿去淤之功。
肾病后期发展至“阳损及阴”，肾水不能养肝，出现肝肾阴虚。
方中熟地养血补肾益阴填髓。
山萸肉补肾滋肝。
菊花、丹皮清泻肝胆之火滋养肝肾。
泽泻去肾中伏火。
山药、云苓补脾益肝肾。
诸药相合滋养肝肾、平肝潜阳之功，可以缓解因长期应用激素出现的口干舌红、心烦、手足心热等副作用。
停用激素后本病极易引起复发，中药有扶正固本，巩固疗效，减少复发的优点。
黄笑芝主任认为，中西医结合治疗肾病综合征有着广阔的前途，应该推广。



当归四逆汤治疗痹证验案四则

当归四逆汤出自《伤寒论》，由当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、木通、大枣组成。
功能温经散寒，养血通脉。
主治血虚受寒手足厥冷，脉细欲绝者。
笔者根据辨证，临床运用本方治疗血虚寒凝，气血运行不畅所致诸痹证，疗效满意，兹举例如下。

案例一：痛痹（痛风性关节炎）
【基本资料】
黄某，男性，时年72岁，2003年5月16日初诊。

患痛风性关节炎3年，以双侧髁关节肿痛为主，常因天气变化或食海鲜而诱发，夜间疼痛发作，彻夜难眠。
以消炎止痛药治疗可缓解一时。
近日发作服药未能缓解，转中医诊治。
首诊证候
诊见：双侧外髁关节肿痛，步履艰难，舌淡、苔白厚腻，脉弦紧。

【辨证论治】
中医诊断：痛痹。
证属：寒湿痹阻关节。
治法：温经散寒，祛湿通痹。

处方：当归四逆汤加减。
当归12g，桂枝、白芍、细辛、通草、五加皮、防己、两面针、制川乌、制草乌各10g，川木瓜、黑老虎各15g。
每天1剂，水煎服。
共7剂。

【随诊过程】
二诊：5月23日
服药后关节肿痛逐渐减轻，疼痛缓解，方药对症，效不更方，照方再服7剂以巩固疗效。
半年后随访，病未再发。

【按语】
本例患者年老而素体阳虚，痛风性关节炎反复发作，寒凝更甚。
治以当归四逆汤加减，温经散寒，养血通脉；
更加五加皮、防己、两面针、制川乌、制草乌、川木瓜、黑老虎以加强痹通络，散寒止痛之功。
诸药合用，共奏温经通络，散寒止痛之力而收功。

案例二：膝痹（膝关节退行性变）
【基本资料】
何某，女性，时年50岁，2003年11月6日初诊。

患者近1个多月来因膝关节肿痛致下蹲困难，活动受限而来就诊。
首诊证候
诊见：形体肥胖，膝关节肿痛，触之冰冷，畏寒怕风，尤其怕空调，夜间痛甚，行动困难，伴有月经紊乱，易汗出，失眠，疲劳乏力，舌淡红、苔白脉弦细。
辅助检查：X光摄片示：右膝关节退行性病变。

【辨证论治】
中医诊断：膝痹。
证属：寒邪闭阻，筋脉瘀滞。
治法：温经散寒，舒筋通络。
处方：当归四逆汤加减。
当归、桂枝、通草、川椒、川牛膝、仙茅、独活、淫羊藿叶、炙甘草各10g，细辛6g，威灵仙15g，鸡血藤30g，大枣5枚。
每天1剂，水煎服。
复渣再煎，热熏外洗关节，每次半小时，每天1次。
共7剂。

【随诊过程】
二诊：11月14日
服药后膝关节肿痛逐渐减轻，知药已中的，效不更方，照原方再内服、外洗7剂，以巩固疗效。
并嘱患者要注意锻炼身体，适当减轻体重，以防复发。

【按语】
本例患者为更年期妇女，由于内分泌及钙磷代谢紊乱，容易使膝关节骨质及周围软组织发生退行性病变，加之患者体形肥胖，更易增加膝关节损伤的机会。
患者正值绝经期，肾虚骨弱，素体胖形寒，寒凝关节，筋脉瘀滞，血脉不通，故而膝关节痹痛，畏冷，治以当归四逆汤加川椒温经散寒；
以川牛膝、仙茅、独活、淫羊藿叶、威灵仙、鸡血藤舒筋通络，使寒邪散，筋脉通，则关节痹痛可愈。



案例三：肌痹（糖尿病末梢神经痛）
【基本资料】
柳某，男性，时年78岁。

2003年4月7日由家人扶来我科就诊。
患糖尿病10多年，用胰岛素治疗尚能控制血糖在正常范围，肝肾功能正常。
近月来全身肌肉疼痛，经降糖、消炎止痛等治疗，症状未减，要求中医治疗。
首诊证候
诊见：形体消瘦，气短乏力，四肢不温，全身肌肉疼痛，伴胃脘胀闷，不思饮食，食后恶心欲吐，舌淡、苔白，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：肌痹。
证属：寒凝经脉，饮宿中焦。
治法：温经通脉，散寒化饮。
处方：当归四逆汤加减。
当归12g，桂枝、白芍、通草、吴茱萸、法半夏、砂仁(后下)、白术各10g，党参30g，茯苓15g，干姜6g，细辛、甘草各5g，生姜4片。
每天1剂，水煎服。
共7剂。

【随诊过程】
二诊：4月14日
服上药后胃脘胀闷，食后欲吐缓解，每餐能进食小半碗稀饭，但肌肉疼痛未有减轻，此寒饮初去，上方去砂仁、法半夏，加桑寄生15g，鸡血藤30g以加强养血通脉之功。
再服7剂。

三诊：4日23日
服上方后胃纳已馨，肌肉疼痛渐减，四末温，惟大便难，此寒邪渐散，阳气初复，经脉已通，肾虚肠枯之象，照上方去吴茱萸、白术、生姜，加肉苁蓉、火麻仁、枳壳各10g。
再服7剂，症解脉和。

【按语】
本例患者年老体弱患糖尿病多年，素体阳虚血弱，中阳不运，复感寒邪，寒凝经脉，饮宿中焦，故见全身肌肉疼痛，胃脘胀闷，恶心欲吐之症。
治当温经通脉，散寒化饮，以当归四逆汤加减治之。
方以当归、桂枝、白芍、通草、细辛养血温经，散寒通脉；
以吴茶萸、法半夏、砂仁、白术、党参、茯苓、干姜、甘草、生姜温中散寒，和胃化饮。
如此则阳复寒散，脉通胃和，肌肉疼痛诸症尽已。

案例四：眩晕（颈椎病）
【基本资料】
杨某，男性，时年65岁，2003年2月10日初诊。

患者经常眩晕，反复发作2年多，发作时伴有汗出、恶心、四肢不温等症，无高血压病史。
颈椎X线提示：C、C骨质增生，C~G椎管狭窄。
经颅多普勒检查提示：椎一基底动脉供血不足。
曾在某医院骨外科按颈椎病治疗使用改善脑供血药物疗效不明显，转中医治疗。
首诊证候
诊见：头晕目眩，恶心，多汗，畏寒肢冷，手足麻痹，舌淡、苔薄白，脉细弱。

【辨证论治】
中医诊断：眩晕。
证属：血虚寒凝，脉络不通。
治法：活血养血、散寒通络。
处方：当归四逆汤加味。
当归12g，桂枝、白芍、通草、川芎、炙甘草各10g，细辛5g，鸡血藤30g，大枣5枚。
每天1剂，水煎服。
共7剂。

【随诊过程】
二诊：2月17日
服药后眩晕发作减少，但仍有四肢不温，手足麻痹。
药已对症，效不更方，再服7剂。

三诊：2月15日
眩晕消失，四肢不温、手足麻痹逐渐减轻，嘱再服7剂以巩固疗效。
随访半年，病未再发。

【按语】
患者平素血虚体弱，易感寒邪，寒凝血滞，脑失濡养则头晕目眩；
血脉运行不畅，经络不通则四肢不温、手足麻痹。
治用当归四逆汤加味，以当归、鸡血藤、白芍、川芎、大枣活血养血；
桂枝、细辛、通草散寒通络；
炙甘草调和诸药。
诸药合用，使寒邪驱散，阳气通达，血脉通畅，则眩晕肢冷、手足麻痹诸症尽失。



小柴胡汤的临床应用

小柴胡汤是张仲景治疗外感伤寒少阳病的主方，在《伤寒论》六经证治中，除太阳病外，均有小柴胡汤及其类方的加减运用。
以后历代医家对本方的阐述与运用则更加广泛，研究更加深刻。
下面简谈一些个人学习运用本方的点滴体会，敬请同道批评指正。

一、辨证纲要
《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦、咽干，目眩也。”
第98条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
以上两条详细地阐述了少阳病小柴胡汤的主症为：口苦、咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。
这就是小柴胡汤运用的辨证纲要。

少阳胆经受病，胆火内郁，胆气上溢，故口苦，轻者仅晨起时有之。
火性上炎，热灼津液，因而咽干，或见口渴，少阳经脉起于目外眦，胆火循经上熏，所以目为之眩，轻者仅见眼花，重者天旋地转，邪踞少阳，正邪相争，则往来寒热，交错出现。
一日数发，无有定时，作无休止。
少阳经脉布胸胁，邪入少阳，经气不利，而见胸胁苦满，或作叹息样。
胆火内郁，木炎上逆则心烦，或见夜眠不安，胆气横逆，胃土受侮、升降失常，所以时时欲呕，或干呕无物，或腹中痛。
胃气受损纳食呆滞而不欲饮食，食之无味。

从以上病机分析，我们可以理解到小柴胡汤证的病机当为邪犯少阳，枢机不利。
小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩三两，半夏半斤(洗)，甘草三两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)组成。
本方功能和解少阳疏利肝胆，调和脾胃，祛邪扶正。
方中柴胡、黄芩枢转气机，透达邪热，疏利肝胆，以除往来寒热，胸胁苦满，心中烦热，为主药；
半夏、生姜和胃止呕。
以治默默不欲饮食，心烦喜呕；
人参、大枣、炙甘草益气调中，护胃，扶正祛邪，共为方中辅助药物。

从本方药物组成分析，本方主要有以下几个作用：1、解热作用；
2、调理胃肠功能作用；
3、疏泄肝胆作用；
4、安神除烦作用；
5、扶正祛邪作用。

二、运用体会
小柴胡汤原是为邪犯少阳，枢机不利而设的主方，是和法的代表方剂。
少阳枢机不利，可以不同程度地影响到人体上下三焦各脏腑组织的功能。
因此，临床上枢机不利的病证不仅为外感伤寒所见，在内伤杂病中也可常常出现，故也可以用本方治疗。
笔者在临床上根据《伤寒论》载：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之训抓住枢机不利之病机，应用本方治疗各科疾病，收到良好效果。
笔者认为，应用本方要注意掌握以下几点。

1、抓住主证
小柴胡汤主证是指本方辨证纲要中的七个主证，但见一证便是，不必悉具。”
除此之外妇人热入血室、疟疾等证也应谨记。

2、掌握病机
本方证的病机乃为邪犯少阳，枢机不利，这是本方认证识病的关键。
枢机不利可影响人体上、中、下三焦各脏腑，不独外感伤寒少阳病。
临床上凡是见枢机不利之证，就可应用本方。

3、熟练掌握本方药物及加减运用
小柴胡汤具有和解少阳，疏利肝胆，调和脾胃，扶正祛邪作用。
原方7味药物均为针对本方7大主证而设。
根据主证不变。
主方主药亦不变的原则，在运用本方时也应遵循这个原则。
疏利气机，扶正祛邪是本方之立方本意。
因此，柴胡、甘草是本方疏利气机，扶正祛邪之主药。
其他药物均可随症加减运用。

4、了解本方的古今运用
小柴胡汤的古今运用颇广，《伤寒论》原文就有7个加减法运用与6个类方，后世变方运用进一步发展，对本方的研究运用则更深入。
现代药理研究证实，本方具有抗炎作用，免疫调节作用，改善动脉硬化作用和改善肝损害作用。
临床报道运用本方治疗病证日益广泛。
如用于治疗各种热性病、感冒、疟疾、肝炎、肝硬化、败血症、肺结核、胸膜炎、胆囊炎、胆石症、产后发热、小儿腹泻、急性肾盂炎、溃疡病、乳腺炎、腮腺炎、急慢性胃炎等等，习者都应有所了解。
以便参考运用。

三、典型病例
案例一：重感冒（少阳病）
【基本资料】
何某，女性，时年58岁，2004年3月7日初诊。

患者于1月多前罹患感冒，初见发热，畏寒，头痛，咳嗽。
曾在某医院按感冒治疗。
先后用过先锋霉素、速效伤风胶囊、ABOB、抗病毒口服液及清热解表中药治疗，头痛、咳嗽基本控制、惟发热反复不退、波动在37.5℃-38℃之间。
首诊证候
主诉：感冒、发热反复发作1月余。
诊见：发热，T37.8℃寒热时作，发无定时，伴见头晕，心胸烦闷，口苦口淡，不欲饮食，全身倦怠无力，舌质淡红、苔薄白，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：少阳病。
治法：和解少阳之法。

处方：柴胡、法半夏各12g、黄芩10g，党参15g，甘草6g，生姜3片、谷芽、麦芽各30g，栀子、淡豆豉9g。
3剂，每日1剂，水煎服。
服药1剂、发热退，恶寒罢，诸症均减，3剂服毕，诸症告失，以调理脾胃善后。

【按语】
本例患者年近花甲，素体偏虚，外感风寒，邪陷少阳。
虽历经中西药解表治疗，但发热反复不退，可知治不对症。
屡用解表而表不去，知病不在表。
细析病证，亦未见有里实之象，清里为时过早。
刻诊所见，一派小柴胡汤证，此乃少阳病，虽病逾月，邪仍在半表半里，乃仍用小柴胡汤和解表里，枢转少阳，加栀子豉汤以助清泄降火除烦热；
合谷芽、麦芽以助健脾胃，鼓舞正气，方证合拍，故收佳效。

案例二：慢性胃炎（胃脘痛）
【基本资料】
伍某，女性，时年45岁，2004年1月10日初诊。

主诉：胃脘胀痛3年多，尤以月经来潮前为著，经后减轻。
曾在市某医院做纤维胃镜检查，结果为：1、慢性浅表性胃炎；
2、十二指肠球部炎症。
经服多种西药治疗效果不显著，特转中医诊治。
首诊证候
诊见：胃脘胀痛时作发无定时，伴有胸胁满闷，夜间多梦纷纭，烦躁不安，喜叹息纳欠佳，口苦，大便呈糊状，月经周期紊乱，淋沥不净，舌淡边有多个瘀点，苔薄白，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：胃脘痛。
证属：肝郁所滞，横逆犯土，夹瘀滞冲任。
治法：疏肝和胃，枢转气机，兼活血调经。
处方：柴胡、黄苓、香附各12g，法半夏、枳壳、合欢皮各10g，党参30g，白芍15g，大枣10枚，生姜3片，炙甘草6g，田七末(冲)3g。
水煎服，每日剂。
服药5剂，胃脘胀痛减轻。
照方连服1月，胃脘仅觉微胀，月经按时来潮，经量正常，余症消失。
仍以本方加减调治2月，复查胃镜，慢性炎症基本消失。
后以本方加健脾益气药调理善后。

【按语】
本例患者素多忧郁，胃脘胀痛乃肝郁气滞，横逆犯脾(胃)致肝胃气机不畅，枢机不利，而成胃脘胀痛，胸胁满闷。
口苦烦躁，纳呆，月经不调诸症。
乃一派小柴胡汤证。
由于经前期血聚胞宫，肝血不足，肝气更加为之郁滞，故有胃脘胀痛以经前为著，经后肝气暂得疏泄而胃脘胀痛减。
肝气郁滞，月经通而不畅，故淋沥不净。
小柴胡汤可调和肝脾，枢转气机，疏汇三焦，用之正合本方病机。
加白芍、枳壳乃合四逆散之意，可助疏肝和脾，缓急止痛；
田七末、香附活血理气，调经止血；
合欢皮安神，方证合拍，而收到较好疗效。



益气育阴通淋汤治疗糖尿病合并泌尿系感染

糖尿病合并泌尿系感染是糖尿病常见的并发症，以女性患者多见，常呈慢性并发症过程，反复发作，治疗较为困难。
张卫华自1996年4月-1998年2月，应用自拟益气育阴通淋汤治疗Ⅱ型糖尿病合并泌尿系感染，取得较好疗效，现整理如下。

一、临床资料


1、 病例选择
本组病例选择符合WHO推荐的糖尿病诊断标准，经检查确诊为Ⅱ型糖尿病患者；
小便常规检查有红细胞、白细胞；
中段尿培养有致病菌生长。

2、一般资料
本组共38例，均为糖尿病专科门诊患者，其中男5例，女33例。
年龄：36~49岁15例，50~59岁11例，60~69岁9例，70~73岁3例。
患糖尿病病史最短2年，最长15年。
合并泌尿系感染最短3个月，最长5年，大部分患者曾经应用过抗炎治疗，但效果欠佳。
合并高血压24例，合并末梢神经病变28例，合并视网膜病变12例，合并坏疽2例。

3、临床症状
素有糖尿病史，疲倦乏力口干多饮，腰酸膝软，小便频数，余沥难尽，甚则发热，尿痛，时轻时重，遇劳加剧，缠绵难愈，舌红、苔薄黄，脉细数。

实验室检查：空腹血糖均超过8.2mmol/L，最高达19.6mmol/L；
尿糖(++~++++)，尿检白细胞(++~++++)、红细胞(+~+++)。

二、治疗方法
治以自拟方益气育阴通淋汤。
方药组成：黄芪30g，生地黄、怀牛膝、茯苓、车前子各15g，黄柏、泽泻、山茱萸、猪苓各12g，甘草6g。

加减：尿频、尿急、尿痛明显者加栀子、蒲公英、木通；
血尿者加白茅根，小蓟；
大便干结者加大黄；
发热者加金银花、连翘。
合并高血压者加丹参、钩藤；
合并末梢神经病变者加鸡血藤、桑寄生；
合并视网膜病变者加枸杞子、菊花、蕤仁肉；
合并坏疽者用外治法配合治疗。

用法：每日1剂，水煎服7天为1疗程，每周复查小便常规1次。
治疗4个疗程判断治疗结果。
治疗期间，原治疗糖尿病的中西药物照常服用。

三、疗效标准与治疗结果
1、疗效标准
临床治愈：尿频、尿急、尿痛症状消失，尿常规检查3次正常或中段尿培养转阴，空腹血糖有明显改善(降至正常范围或下降3mmol/L)；
显效：尿频、尿急、尿痛症状基本消失，尿常规检查大致正常；
有效：尿频、尿急、尿痛症状减轻，尿常规检查有好转；
无效：临床症状及尿常规检查无变化。

2、治疗结果
临床治愈21例，显效7例，有效5例，无效5例。
临床治愈病例中，治疗3个疗程者13例，4个疗程者8例。
总有效率为86.84%。
临床治愈病例经半年以上追踪。
有3例复发，复发率为14.29%，用原方法治疗，再次获临床治愈。
经治疗后血糖水平有12例维持在正常范围，其余病例大多有显著的降低。

四、病案举例
【基本资料】
李某，女性，时年62岁，1997年10月24日诊。

患Ⅱ型糖尿病2年多，近半年来出现尿频、尿急、尿痛症状。
经尿检发现有红、白细胞，诊断为糖尿病合并泌尿系感染。
经抗炎治疗效果欠佳。
病情反复发作，近1周来病情加重而来诊。
首诊证候
刻诊：疲倦乏力，气少懒言，口干多饮，尿频、尿急，时有尿痛，夜尿3~4次，小腹坠胀，腰酸膝软，头晕目眩，不耐劳累，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔白黄，脉沉细略数。
查尿常规：红细胞(++)，白细胞(+++)，尿糖(+++)，空腹血糖12mmol/L。

【辨证论治】
中医诊断：消渴、淋证。
证属：气阴两虚，下元不固，膀胱湿热。
治法：益气育阴通淋。

处方：自拟益气育阴通淋汤加味。
黄芪30g，山茱萸、泽泻、黄柏、猪苓各12g，生地黄、车前草、怀牛膝、菟丝子、茯苓各15g，白茅根20g，琥珀末(冲服)3g。
每日1剂，水煎，复渣分服，连服7剂。
原口服消渴丸照服。

【随诊过程】
二诊：11月6日
服上药后口干眩晕好转，尿频尿急减轻，夜尿减少，已无尿痛。
浮肿消退，余各症也有所减轻，复查尿常规：红细胞(-)、白细胞(++)、尿糖(++)，空腹血糖9mmol。
知药已对症，仍照原方法治疗。
连续治疗3周，每周复查尿常规1次。

从治疗第3周起尿检已基本正常，尿频、尿急，尿痛症状消失，治疗第4周尿常规检查。
尿糖(±~+)。
其余全部正常，空腹血糖8.6mmol/L。
以后连续复查多次尿常规，均未见有红、白细胞。
临床治愈。

五、讨论


1、糖尿病合并泌尿系感染，中医多从消渴、淋证论治。
从病因病机分析，本病属本虚标实之证。
糖尿病患者罹病日久，气阴两伤，脾肾两虚证占了大多数。
在此情况下，湿热之邪容易外犯、流注膀胱而为淋证，在急性发作时表现为正虚邪实，在慢性期表现为正虚邪恋，治疗时既要照顾糖尿病本虚证，益气养阴，扶助正气；
同时也要考虑合并泌尿感染邪实证，通淋利尿祛邪外出，在治疗用药方面，益气养阴切忌滋腻碍邪，通淋利尿避免苦寒伤阴。
益气育阴通淋汤是在济生肾气丸基础上化裁而成。
方以黄芪、生地黄、山茱萸、怀牛膝、茯苓益气养阴，补肝肾，健脾胃，补而不腻；
以车前子、黄柏、泽泻、猪苓清热利尿通淋，利不伤阴；
甘草调和诸药。
全方体现出扶正祛邪，攻补兼施，标本同治的指导思想。
临床治疗结果证明，本方对糖尿病合并泌尿系感染有较好疗效，既可控制和治疗感染，也对维持正常血糖水平也有帮助。

2、糖尿病患者由于抵抗力较差，很容易合并感染，尤其是泌尿系的感染。
由于糖尿病患者常合并植物神经病变，常有排尿不畅，尿潴留情况发生，进而发展成神经源性膀胱，为细菌的繁殖提供了有利的场所，又因尿糖的增高而为细菌的繁殖提供了养份。
特别是女性患者由于尿道较短，感染机会更大，本组中女性患者33例，占86.8%，证明女性患者是糖尿病合并感染防治的重点人群。
糖尿病患者常以多尿为主要临床症状，在合并泌尿系感染早期，常被原发病症状所掩盖而不易被发现，患者常不能及时得到诊断而贻误治疗，或治疗不彻底而形成慢性过程，反复发作，这应引起临床高度重视。

3、尿糖检验作为糖尿病患者监察病情，指导饮食和检验治疗效果，无疑是一种方便、快捷、无痛苦的方法，但尿糖的高低结果受多种因素的影响而不能与血糖同步，尤其是合并泌尿系感染患者，由于细菌对葡萄糖的分解利用提高，尿糖值不能正确反映出病人的血糖水平。
本组病例尿糖水平大多在(++~+++)之间也证实这个观点，因此对糖尿病合并泌尿系感染患者，以尿糖值作为糖尿病检测时，应特别注意，否则会贻误病情，不利于感染的治疗与血糖的控制。

4、对糖尿病合并泌尿系感染患者的治疗还应注意防止复发问题，本病容易复发的原因除了易感因素（包括再次感染）外，尚有治疗不彻底的问题。
因此，对临床治愈患者还应注意追踪观察，定期复查。
在临床治愈后还可间断服用本方一段时间以防复发。



滋肾养肝通经汤治疗糖尿病性闭经

自1994年起，黄笑芝在糖尿病专科门诊中应用自拟方滋肾养肝通经汤治疗糖尿病性闭经，取得了较好疗效，现整理如下。

一、临床资料


1、病例选择
本组病例选择糖尿病合并有闭经的患者。
糖尿病诊断标准参照“中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则”；
闭经诊断标准参照“中药新药治疗闭经的临床研究指导原则”。
并排除因妊娠期哺乳期暂时停经、自然绝经、刮宫术创伤、药物影响、结核病、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征、卵巢早衰等引起的闭经。

2、一般资料
观察病例共25例，年龄最小28岁，最大39岁，均为已婚。
I型糖尿病患者2例，Ⅱ型糖尿病患者23例。
糖尿病病史最短4年，最长11年。
闭经时间最短8个月，最长3年。
合并有高血压病5例，高脂血症12例，周围神经炎14例。
全部病例均正在分别接受糖尿病中西药物治疗。
部分患者曾使用过人工周期疗法治疗无效。

3、临床症状
面色无华，疲倦乏力，气短懒言，眩晕耳鸣，视物模糊，口干多饮，四肢麻痹，腰膝痠软，下腹重坠，或有隐痛，夜尿频多。
月经多见初起稀少、不定期，渐至闭止不潮。
舌淡红、少苔，脉细弱。
空腹血糖均超过7.8mmol/L，最高达18.6mmol/L。

二、治疗方法
1、对患者进行糖尿病教育，并根据血糖、尿糖控制饮食。
患者原已使用的治疗糖尿病药物如胰岛素、美吡达、达美康、迪化糖锭、消渴丸等均继续使用，视病情逐步减少用量至维持量。

2、给予自拟滋肾养肝通经汤治疗。
药物组成：熟地黄、鸡血藤各30g，山茱萸、枸杞子、菟丝子、女贞子各15g，龟板（先煎）、山药各20g，牛膝当归、桃仁、白芍各12g。
加减：气虚者加黄芪、党参；
虚烦少寐者加柏子仁、酸枣仁；
腹胀重坠者改用当归尾，加赤芍、红花；
月经初通后视经水情况，酌情增减补肝肾及通经祛瘀药。

用法：每天1剂，水煎服。
治疗1个月为1疗程，治疗3~6个疗程统计疗效。

三、疗效标准与治疗结果


1、疗效标准
本组病例疗效标准参照“中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则”和“中药新药治疗闭经的临床研究指导原则”制定。
临床治愈：治疗后症状消失，大部分时间空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2小时血糖<8.2mmol/L；
月经恢复正常周期，停药后维持3个月经周期以上。
有效：治疗后症状明显减轻，空腹血糖<8.2mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；
月经恢复来潮，周期尚未正常。
无效：治疗3~6个疗程症状无明显改善，血糖下降未达上述标准；
月经未见来潮。

2、治疗结果
临床治愈11例，有效9例，无效5例。
临床治愈病例中治疗2个疗程6例、3个疗程2例，4个疗程1例，5个疗程2例。

四、病案举例
【基本资料】
卢某，女性，时年36岁，已婚，孕2育1。
1996年5月21日诊。

患Ⅱ型糖尿病10年，闭经1年。
患者于10年前逐渐出现疲倦乏力，消瘦，口干多饮症状，某医院确诊为Ⅱ型糖尿病。
不规则间断服消渴丸、降糖灵、美吡达、达美康等药治疗、血糖控制不理想。
2年前出现月经延后，2-3个月1次，色偏暗、量少，渐至完全闭止已1年。
曾使用过黄体酮治疗也未见效。
空腹血糖曾达19.8mmol/L，需使用胰岛素才能控制血糖在7.6-11.2mmol/L。
首诊证候
诊见：神疲乏力，面色无华，眩晕耳鸣，口干多饮，肢麻，下肢轻度浮肿，腰膝痠软，下腹胀坠，舌淡暗、少苔，脉沉细涩。

【辨证论治】
中医诊断：消渴、闭经。
证属：肾肝不足，气虚血瘀，冲任失常。
治法：补肝肾，益气血，祛瘀通经。

处方：黄芪、熟地黄、鸡血藤各30g，山茱萸、菟丝子、枸杞子，益母草各15g，龟板（先煎）、山药各20g、牛膝、当归、桃仁、艾叶各12g。
水煎，分早晚服，每天1剂。
原使用胰岛素减量，美吡达继续应用。
服药14剂，浮肿消退，诸症有所好转，下腹胀坠未减，小腹仍隐痛。
照原方牛膝、桃仁加至15g，以增强祛瘀通经之力。
再服21剂，月经来潮，色暗量少，经行3天即净，小腹痛随减。
空腹血糖维持在8.2mmol/L左右，停用胰岛素，美吡达仍用原量。
续上方去益母草、牛膝，加杜仲、续断，连续治疗2个月，月经周期、色、量渐趋正常。
空腹血糖为7.6mmol/L，腹胀痛消失。
仍用上方加减化裁调治2个月，月经按期而至，色、量正常，临床治愈。

五、讨论


1、中医学认为，月经由精血所化生，脏腑、气血、经络的正常活动是产生月经的生理基础；
肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。
其中肾是产生月经的根本，气血是产生月经的基本物质。
对闭经病因，《金匮要略》认为是“因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”。
首次提出了因虚致闭的理论。
《傅青主女科》更明确指出了闭经与肾水的关系，指出“经水出诸肾”，“经原非血，乃天一之水，出自肾中”，“经水早断，似乎肾水衰涸”，“肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”。
为从肾的角度探讨闭经的病机提供了理论依据。
此外中医认为妇女以血为本，以气为用。
肝藏血主疏泄，体阴而用阳，司血海，“女子以肝为先天，”强调了肝在月经的化生和期、量调节方面起重要作用。
糖尿病患者早期多见气阴两虚，肺胃燥热。
但罹病日久，穷必及肾，肝肾亏损，五脏皆虚，阴精暗耗，气血郁滞，冲任不能正常充盈溢泄，冲脉不盛，任脉不通，从而导致月经闭止不行。
由此可见，糖尿病性闭经的病因病机是由于患者气阴两虚，进一步损伤肝肾，气血郁滞发展而成。

2、基于以上对糖尿病性闭经病因病机的认识，根据“虚者补之，实者通之”，“先补后攻，催经下行”；
“勿以通经见血为快”等治疗闭经的原则制定以滋养肝肾为主，活血通经为辅的治疗大法。
滋肾养肝通经汤是在临床上经多年验证总结而成。
本方以熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、女贞子、龟板滋补肝肾、充养冲任；
以牛膝、当归、桃仁、鸡血藤活血养血，化瘀通经；
白芍、山药舒肝健脾以资化源。
诸药合用，使肾精填，肝阴充，瘀滞化，冲脉盛，任脉通，血海满则经水复潮。



扶正驱邪 健脾润肺法治疗肺炎喘嗽

【基本资料】
陈某，男性，2015年09月24日初诊。

患者半月前咳嗽，由于商务繁重未予重视，继而发热（最高达40.5°C），胸痛，咳嗽痰多，外院诊断为“大叶性肺炎”，予青霉素、左旋氧氟沙星抗炎及维他命C、B6治疗后，体温转为低热，胸痛稍缓解，遂来诊。
首诊证候
主诉：发热伴咳嗽、咯痰半月余。
诊见：低热（37.8°C），疲倦乏力，胸痛，咳嗽、咯痰，痰状青绿脓粘互兼、不易咯出。
活动后自觉心慌气促，纳差，眠可，小便清长，大便结，舌红苔薄白、舌边有牙痕，脉弦数。
既往史：否认冠心病、高血压等其他内科病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，肺部可闻及细湿啰音，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。
辅助检查：胸部X线示：右下肺段炎症未完全吸收。

【辨证论治】
中医诊断：肺炎喘嗽。
证属：肺脾气虚。
西医诊断：小叶性肺炎。
治法：扶正驱邪、健脾润肺。

处方：天葵10g，炙麻黄4g，川贝12g，冬花15g，鱼腥草15g，法夏10g，蒌仁15g，云苓20g，白术15g，橘红10g，北杏15g，百部10g，百前12g，龙利叶12g。
三剂。

【随诊过程】
二诊：
低热已除，精神好转，咳嗽咯痰明显减少，气促改善，现偶咳，痰稀白带泡，喉痒，四肢沉重，舌质淡，舌边仍有牙痕，舌苔薄白，脉沉细。

处方：炙麻黄4g，川贝10g，冬花15g，百部10g，陈皮6g，百前12g，鱼腥草15g，云苓20g，白术15g，法夏10g，山药20g，北杏15g，蒌仁20g，大枣10g。
四剂。

【按语】
心得体会：本例患者归属于祖国医学之“肺炎喘嗽”范畴，肺炎极期病情竣猛，予西医抗炎、能量支持治疗效果较好；
然后期扶正善后亦为本病发展之重要组成部分，《素问咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，表明在肺炎后期不仅肺虚、亦有脾虚；
脾虚生痰，痰阻气道，肺气不宣而咳；
所以，在正虚邪恋之时更须重视。
从中医“六淫致病因素”而言，本例患者有三：暑、湿、火热；
因而，在定法之时以健脾化痰为主（云苓、白术、川贝、冬花等），清热润肺（天葵、鱼腥草、北杏等）为辅。
用药可重用鱼腥草，早在《滇南本草》已提及本品在肺系疾病的重要地位，本品“宣上导下，上能洁水源，开水闸，宣降肺气，下能疏泄膀胱，清热利窍”。
待咳少痰稀后可用六君子汤调理。

指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。
此患者患病于长夏，《素问热论》曰：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”
所以，在极期可见热势极凶。
同时，长夏之季暑湿为盛，最易伤津耗气、阻滞气机、损伤阳气，故见低热不解,着加清暑泻湿之药。
肺热痰壅而至咳嗽痰多，痰淤气道又导致肺气不宣，《素问六节脏象论》言：“肺者，气之本。”
肺与大肠相表里，肺气不降使大便结。
脾虚而见舌边牙痕。
肺炎的善后重于肺脾，治宜扶正驱邪、健脾润肺。



疏肝解郁 清胆泄热 和血理气法治疗痛经

【基本资料】
奚某，女性，时年35岁，2015年10月05日初诊。

患者自诉月经前后腹痛1年余，伴月经先期，口苦胁满，经前神情紧张，烦躁乳胀不舒，寐少眩晕，遂来诊。
首诊证候
主诉：反复痛经1年余。
刻诊：神清，一般情况可，无恶寒发热，无咳嗽咯痰舌红苔薄黄、脉弦数。
既往史：否认冠心病、高血压等其他内科病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：精神稍疲倦，神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，淋巴结未触及，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未触及，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。
辅助检查：无。

【辨证论治】
中医诊断：痛经。
证属：肝胆郁热、气滞血郁。
西医诊断：原发性痛经。
治法：疏肝解郁、清胆泄热、和血理气。

处方：加味丹栀逍遥散。
丹皮g，焦栀6g，柴胡9g，当归6g，白芍15g，白术6g，赤茯苓9g，金钱草15g，郁金6g，香附6g，五灵脂6g，延胡索6g，会良6g，3剂。

【随诊过程】
二诊：
药后腹痛小瘥，诸证亦有所减轻。
依上法更进一层。

处方：丹皮6g，焦栀4.5g，柴胡9g，当归6g，白芍9g，白术6g，赤茯苓9g，金钱草15g，豆寇仁9g，生地9g，香附6g，郁金6g，3剂。

三诊：
月经干净，诸证消失。
嘱早服逍遥丸、晚服六味地黄丸坚持服用10天，并在下月经行前3天，服一诊方3剂。

【按语】
心得体会：此患者为肝胆郁热、气滞血郁之痛经。
方中丹皮能泻血中伏火，山花能泻三焦郁火，柴胡升发郁阳、清胆泻热。
当归、白芍养血柔肝，香附、郁金疏肝解郁，金钱草清肝胆湿热，延胡索、五灵脂、台乌活血行气止痛，白术、茯苓补中土以防肝病传脾。
一诊加生地以滋水涵木，炒枣仁味酸入肝、擅补肝体、和阴阳，以安元神之府。
诸药和合，其痛立止。

指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。
对于痛经首分时段，次辨虚实，此为大要。
首分时段者，是指依据经行小腹疼痛的时间可分为经前痛，经行痛，经后痛等三个时段。
要把握三个时段痛经兼症的异同点，次辨虚实：《素问·通评虚实论》云“黄帝问曰何谓虚实?岐伯对曰邪气盛则实，精气夺则虚。”
实则邪阻胞脉、冲任不利而不通则痛，虚则补之，补不足而温养冲任。
但是，因为痛经是以经行腹痛为主证的，所以缓解疼痛是第一要务。



泄热除湿 活血理气 清经止血法治疗月经先期

【基本资料】
冯某，女性，时年49岁，2015年11月26日初诊。

患者自诉自月经自2月前月经提前10天，经量适中，月经夹有血块，伴眩晕不寐、口苦纳差、身体困顿，小腹坠胀，小便灼热不利，平素带下色黄味秽。
遂来诊。
首诊证候
主诉：月经提前10天，持续2个月。
刻诊：患者精神稍疲倦，舌暗、苔发黄滑腻，脉濡数。
既往史：否认冠心病、高血压等其他内科病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：精神稍疲倦，神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，淋巴结未触及，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未触及，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。
辅助检查：无。

【辨证论治】
中医诊断：月经先期。
证属：湿热壅滞，气血不和。
西医诊断：月经过频。
治法：泄热除湿，活血理气，清经止血。

处方：青皮6g，陈皮6g，枳壳9g，连翘9g，银花9g，乳香6g，蒲公英6g，香附10g，薏米仁30g，白芍12g，金钱草15g，3剂。

【随诊过程】
二诊：
药后小腹坠痛减轻，溲便畅利，血块消失，但余证如故。
遂加强健脾益气，清热除湿之品。

处方：党参15g，白术9g，赤茯苓15g，香附9g，陈皮6g，蒲公英15g，薏米仁30g，白芍12g，金钱草30g，三七3g(冲服)，3剂。

三诊：
月经基本干净，食能知味，卧已安席。
老师考虑，诸损穷必及肾，而傅青主又有“经水出诸肾”之训。
故方中拟增人补肾固冲之味以竟全功。

处方：黄芪30g，当归9g，党参9g，白术9g，茯苓9g，香附9g，生地30g，金钱草30g，薏苡仁30g，杜仲15g，山茱萸15，3剂。

四诊：
上方服完1剂，月经完全干净，3剂后精神亦好转，诸证大瘥。
嘱休息5天后，以龙胆泻肝丸，归脾丸，六味地黄丸各两盒，缓服至愈。

【按语】
心得体会：此患者因脾虚湿阻，郁而化热，湿热伤及血络。
湿阻则气机不畅，热蕴则血络损伤。
因于热先期而至，囿于湿则眩晕、纳差、身体困顿当，湿热下注则见小腹坠胀、小便灼热不利、带下色黄味秽。
以加味双皮汤清热除湿、活血理气为先导，俟湿热重挫之后，二诊再用五味异功散以强后天化源。
三诊继在上方基础上加入生地、杜仲、山茱萸补肾固冲以资养后天之精。
如斯则脾肾健，湿源杜，热去血止，经清宫宁。
先期者血虚而火有余。
血虚则水亏，水亏则亢火无制。
《素问·阴阳应象大论篇》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，少火生气。”
壮火乃失于谧藏的无制之火！火邪伤络经水多溢，壮火食气则经血失统。
此患者先期而经量正常，系湿热壅滞，热伤血络湿热下注则带下色黄秽浊，热伤血络则月经先期而至。

指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。
对于妇人病，应多看名家议案，如《丹溪心法·妇人门》，其中所云“经水不及期而来者血热也。”
同是月经先期，由于夹虚、夹热、夹湿、气滞之不同，可在量、质、色上见证各异。
另外，临床上还有因脾虚经血失统、肾亏冲任不固、肝热疏泄太过等因素均可导致月经先期者。
因此对于经行先期患者，滋养肝肾、益气健脾系治本之法，但此证亦可进而发展成崩漏，甚至还可形成闭经，不可不慎。



益气健脾法治疗泄泻

【基本资料】
吴某，女性，时年33岁，2016年08月07日初诊。

诉半年前曾因此病在某院住院治疗一月余，花费万余元，始疑为某罕见病毒感染，后终确诊为溃疡性结肠炎，病情稳定后出院，近日复发。
首诊证候
主诉：反复腹痛腹泻半年余。
刻诊：患者小腹时时隐隐坠痛，日排便10余次，脓血紫晦如烂鱼肠，恶心，纳呆，自觉心下如有物堵，嗳气不透，视其面色晦暗萎黄，舌质略红伴有齿痕，苔微黄根部厚腻，按脉沉弦而细。
丈夫补诉其素有胃病，时有脘胀疼痛。
既往史：否认冠心病、高血压等其他内科病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：精神稍疲倦，神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，淋巴结未触及，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未触及，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。
辅助检查：无。

【辨证论治】
中医诊断：泄泻。
证属：土虚木陷，疏泄失职。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
治法：益气健脾。

处方：苏梗12g，黄连6g，陈皮12g，半夏12g，茯苓12g，甘草8g，枳壳12g，竹茹15g，党参15g，炒白术12g，柴胡8g，炒白芍15g，桂枝12g，当归6g，青皮12g，木香9g，槟榔15g，炒六曲15g，3剂，隔日1 剂，水煎服。
嘱其勿食辛辣生冷油腻，调畅情志。

【随诊过程】
二诊：
诉病已去大半，现日排便3、4次，已成形，便后仍有少量粘冻状物，偶伴脓血，仍有少腹隐痛，食欲增，心下舒畅，视其舌苔薄腻，按脉仍弦细而沉，效不更方，再进5剂。

三诊：
10天后再诊，排便规律成形，已无脓血粘冻状物，偶发小腹隐痛，且面部晦黄之中已露红润之色，舌淡红，苔薄不腻，脉细弱略弦。
此病已十去八九，治当健运中土以助肝气升发。

处方：党参15g，茯苓12g，焦白术12g，甘草8g，陈皮12g，半夏12g，木香12g，砂仁6g（后下），桂枝9g，当归9g，炒白芍15g，炒山药18g，炒扁豆18g，炒麦芽15g，炒六曲12g，炒山楂15g，6剂。

【按语】
心得体会：溃疡性结肠炎常表现为连续性弥漫性黏膜与黏膜下层炎症，以溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，亦可累及全部结肠，反复发作，缠绵难愈。
中医历代文献中并无溃疡性结肠炎病名记载。
但据其便前腹痛、粘液血便、里急后重、便次增多及久泻不愈的临床特征，与中医之“泄泻”、“痢疾”、“肠风”、“肠澼”等类似。
《景岳全书卷二十四泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。
盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫……脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞……而泻痢作矣。”
其中明确指出其病变无外乎脾胃升降失职。
对此病分析尤为精辟者当属清代医家黄元御，其在《四圣心源卷二六气解》中云：“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之证，皆风木之疏泄也……故风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。”
又在《卷六痢疾根原》中曰：“痢疾者，庚金乙木之郁陷也。
金主气而木主血…金性敛而木性泄，其出而不至于遗矢者，庚金敛之也，其藏而不至于闭结者，乙木泄之也。
湿土与金木俱陷，则金愈郁而愈欲敛，木愈郁而愈欲泄，金愈欲敛，故气滞而不通，木愈欲泄，故血脱而不藏。”
细致生动的诠释了本病的发病机理，进一步指出病虽在脾胃，然多由土湿木郁，走泄大肠而发。
盖肝胆之气具有生、升之性，以舒畅调达为平。
举凡恼怒、抑郁或有思虑气结等影响肝胆之气时，势必横犯脾土，湿邪中生，因湿而生痰化火，阻滞中土，旁扰肝胆，木郁土壅，走泄大肠；
反之，内伤饮食或外感暑湿，中土斡旋不利，肝气亦无力升发而克犯脾土为病。
虽病因不同，却病机相通。

指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。
该患者脾土之色外露，显然是以脾虚为要，肝木升发无力，土虚木郁，木陷湿土之中，犯脾克胃，并走大肠。
且此证脉沉弦，古人云：六郁多沉，而弦主肝胆。
故以温胆汤合逍遥散再加党参补气健脾，以健中土，桂枝补中生发，以助升提土中之木，使木荣血畅，气血周流，待三诊病十去八九之时，遂转方以香砂六君子加减培建中土，以杜生病之源，则病痊。
在临床中要多加总结经验，但又不能被经验所束缚，导致先入为主的去诊断甚至诱导性问诊，其中权衡应在临床中多加体会。



滋肾养阴 降火敛汗法治疗汗症

【基本资料】
李某，女性，时年53岁，2017年10月11日初诊。

患者于1年前停经后出现多汗，潮热，五心烦热，口干思饮。
曾于外院作血糖、甲状腺功能等检查均无明显异常，诊断为“更年期综合征”，予“玉屏风颗粒”等治疗（具体不详），症状无明显好转。
首诊证候
主诉：反复多汗1年。
既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无手术史，无输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：舌红少苔，脉细数。
神志清，对答切题，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，腹部未扪及包块。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：汗症。
证属：肾阴虚。
西医诊断：更年期综合征。
治法：滋肾养阴，降火敛汗。

处方：六味地黄汤加减。
知母10g、熟地10g、山萸肉10g、牡丹皮10g、茯苓10g、五味子5g，7剂，水煎服。

【随诊过程】
复诊：
服用7剂后，患者汗出稍减，继续予上方7剂治疗。


按语：本案例患者正处于更年期，肾阴虚衰而出现多汗，潮热，五心烦热，口干思饮等一系列症状。
就如《素问·上古天真论》所说，“女子七岁。
肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;三七，肾气平均，故真牙生而长极;四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮;五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕;六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白;七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”
故用六味地黄汤加减，方中熟地黄，滋阴补肾，填精益髓；
山萸肉补养肝肾；
牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；
茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运；
知母清虚热；
五味子补肾敛汗，共起滋肾养阴，降火敛汗之功。


心得体会：中医治疗汗症，收敛止汗，调和营卫为常法。
由于经断前后生理病理的特殊性，经断前后汗症的证治也有异于各科汗症的治疗，总的治疗原则是补肾为主，平调阴阳，兼顾五脏、气血。
汗症补肾，最基本的要辨别阴阳。
本案例为肾阴虚证，肾阴亏损，失于滋养，虚热内生，所以出现多汗，潮热，五心烦热，口干思饮等症状，方剂使用六味地黄汤加减，取得良好疗效。

指导老师评语：经断前后汗症的诊疗，要注意其特殊的病因病机。
肾气亏虚为根本，阴阳失调是主因，人体生长发育的盛衰是由肾气主宰的，肾藏精，精化气，精气即肾气，寓元阴元阳，肾气是维持人体阴阳平衡和生理活动的根本。
绝经后肾气虚衰，阴阳失调，临床上会出现潮热汗出等。
经断前后汗症，常兼五脏俱损，夹气郁血瘀，肾为五脏之本，肾本一虚，必及五脏。
在固肾的基础上，还应根据临床实际，随证加减。



清肝泻火 镇心安神法治疗不寐

【基本资料】
黄某，男性，时年57岁，2017年6月2日初诊。

患者于5年前无明显诱因下出现夜间难以入睡，梦多，易醒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，小便短赤。
大便干结，一日一次。
胃纳差。
首诊证候
主诉：难入睡5年。
既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无手术史，无输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：舌红苔黄，脉弦数。
神志清，对答切题，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，腹部未扪及包块。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：不寐。
证属：肝郁化火。
西医诊断：失眠。
治法：清肝泻火，镇心安神。

处方：龙胆泻肝汤。
龙胆草5g，黄芩10g，山栀子10g，泽泻10g，木通5g，车前子10g，当归5g，生地黄20g，柴胡10g，生甘草5g。
5剂，水煎服。

【随诊过程】
复诊：服用5剂后，患者症状好转，继续予上方5剂治疗。



按语：该患者因为肝郁化火，从而出现夜间难以入睡，梦多，易醒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，小便短赤，大便干结，胃纳差，舌红苔黄，脉弦数，都是一派热相，治适清肝泻火，镇心安神，方用龙胆泻肝汤，方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热，故为君药。
黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药。
泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导热下行；
实火所伤，损伤阴血，当归、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；
共为佐药。
柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；
甘草调和诸药，共为佐使药。



心得体会：《灵枢·邪客》载：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。
行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”
龙胆泻肝汤用药多为苦寒，主要用于清泻肝胆实火，清利肝经湿热，应用以口苦溺赤、舌红苔黄、脉弦数有力为辨证要点。
用龙胆泻肝汤泻其肝火，引阳下行，“阴平阳秘，精神乃治”，使其阴阳调和。

指导老师评语：龙胆泻肝汤在临床使用时要注意随证加减，情志不舒者，加合欢皮、夜交藤解郁安神；
心神不宁、心悸、怔忡者，加酸枣仁、柏子仁养心安神；
体质偏虚者，加灵芝补虚安神；
眠不实，多梦者，加龙骨、牡蛎镇惊安神，若夹痰者，加远志祛痰安神等；
若肝胆实火热盛，去木通、车前子，加黄连泻火；
若湿盛热轻者，去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；
阴囊肿，红热甚者，加连翘、黄芩、大黄以泻火解毒。
方中药物多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。



滋阴益胃 和中止痛法治疗胃痛

【基本资料】
陈某，女性，时年39岁，2017年10月20日初诊。

患者于1年前无明显诱因下出现上腹痛，多于餐后3小时出现，曾在外院查胃镜示：十二指肠溃疡，经制酸等治疗（具体不详）后病情好转，但仍时有反复。
一周前患者无明显诱因下上腹痛再发，伴口干，烦躁。
胃纳差。
大便干结，2日1次。
首诊证候
主诉：反复上腹痛1年，再发1周。
既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无手术史，无输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：舌红少津，脉细数。
神志清，对答切题，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，腹部未扪及包块。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：胃痛。
证属：胃阴亏虚。
西医诊断：十二指肠溃疡。
治法：滋阴益胃，和中止痛。

处方：自拟养阴益胃汤。
沙参10g、麦冬10g、生地10g、玉竹10g、太子参10g、陈皮10g、延胡索10g、炙甘草5g，共7剂，水煎服。

【随诊过程】
复诊：
服用7剂后，患者症状好转，继续予上方7剂治疗。



按语：本案例患者由于胃阴亏虚，导致腹痛，口干，烦躁，胃纳差，大便干结等症状，胃为水谷之海，十二经皆禀气于胃，胃阴复则气降能食。
治宜甘凉生津，养阴益胃，和中止痛，方用自拟养阴益胃汤。
方中生地、麦冬为君，味甘性寒，功擅养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃之上品。
太子参、沙参、玉竹为臣，益气养阴生津，加强生地、麦冬益胃养阴之力。
陈皮、延胡索为佐，行气止痛。
炙甘草为使，调和诸药。



心得体会：自拟养阴益胃汤是由古方益胃汤加减而成，具有养阴益胃之功效。
主治阳明温病，胃阴损伤证，食欲不振，口干咽燥，舌红少苔，脉细数者。
临床常用于治疗慢性胃炎、糖尿病、小儿厌食症等属胃阴亏损者。

指导老师评语：使用养阴益胃汤治疗胃痛时，临床应用以饥不欲食，口干咽燥，舌红少津，脉细数为辨证要点。
注意随证加减，若痛甚者可加香橼、佛手；
若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可酌加左金丸；
若胃热偏盛，可加芦根清胃泄热；
若日久肝肾阴虚可加山萸肉、玄参、丹皮滋补肝肾。
若汗多，气短，兼有气虚者，加党参、五味子以益气敛汗；
食后脘胀者，加鸡内金、神曲以理气消食。



清热生津法治疗消渴

【基本资料】
李某，男性，时年67岁，2017年1月13日初诊。

患者于5年前无明显诱因下出现口干、多饮多尿，到当地医院就诊查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，目前予阿卡波糖降糖。
近1周患者受凉后自觉口干、多饮加重，伴咽痛。
睡眠、胃纳可。
大便干燥，一天一次。
首诊证候
主诉：口干、多饮多尿5年，加重1周。
既往史：平素体健，否认“高血压病”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无手术史，无输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：舌红苔黄，脉洪大。
神志清，对答切题，查体合作。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平腹软，无压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，腹部未扪及包块。
辅助检查：2017年1月6日随机血糖9mmol/L。

【辨证论治】
中医诊断：消渴。
证属：表里俱热。
西医诊断：糖尿病。
治法：清热生津。

处方：加味白虎汤。
知母15g、石膏40g、粳米30g、丹参10g、山楂各10g、甘草5g、生地10g、丹皮10g、葛根20g。
7剂，水煎服。

【随诊过程】
复诊：
7剂后症状明显好转，继续上方5剂。



按语：该患者发现患有糖尿病5年，近1周患者受凉后自觉口干、多饮加重，伴咽痛，大便干燥，舌红苔黄，脉洪大。
结合其症状与体征，可判断其为表里俱热，治宜清热生津，方用加味白虎汤，方中知母、石膏、丹皮滋阴清热；
葛根、甘草生津止渴；
丹参、山楂，活血通络。
诸药合用既有破淤血、活血通经之功，又擅清解阴分之燥热，能止渴清火，降低血糖、尿糖，疗效甚佳。



心得体会：白虎汤源自《伤寒论》，为医圣张仲景所创。
本为治阳明经证之“大渴、大热、汗大出、脉洪大”而设，伤寒化热内传阳明经，里热炽盛，故壮热不恶寒；
胃热津伤，故烦渴引饮；
里热蒸腾、逼津外泄，则汗出；
脉洪大有力为热盛于经所致。
气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；
热盛津伤，又不能苦寒直折。
加减此方用以治疗消渴病。

指导老师评语：白虎汤用于气分热盛证。
临床应用以壮热面赤、烦渴引饮，汗出蒸热，脉洪大有力。
白虎汤中石膏用法要点有三：石膏用量大，每剂宜在30~120g左右；
不必先煎；
与粳米同煮。
证未解的无汗发热，口不渴者；
脉见浮细或沉者；
血虚发热，脉洪不胜重按者；
真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。






五苓散合柴芩温胆汤治疗耳鸣
【基本资料】
辛某，男性，时年78岁，2014年12月19日初诊。

现左侧耳鸣，自觉如蝉在耳内鸣叫，口苦，无头晕头痛，睡眠可，夜尿3～4次，大便成形每日2次，舌暗红苔黄腻，脉沉弦。
既往有高血压病，今日血压159/71mmHg。
刘老师认为此耳鸣乃因少阳气郁化火，夹杂水腑气化失常。
首诊证候
主诉：耳鸣近3个月。

【辨证论治】
中医诊断：耳鸣。
处方：五苓散合柴芩温胆汤化裁。
柴胡15g，黄芩15g，竹茹15g，枳实15g，陈皮10g，法夏15g，茯苓15g，炙甘草5g，肉桂（后下）10g，猪苓15g，泽泻20g，白术15g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，石菖蒲30g，7剂。

【随诊过程】
复诊：2015年2月13日
患者因腰酸来诊，诉由于比较难挂到号，自行照上方在外面抓药服用一个多月后耳鸣已除，余症皆明显减轻。



按语：耳鸣常为自觉症状，《内经》云：“一阳独啸，少阳厥也。”
由于手足少阳经皆会于耳中，故《内经》所指乃耳鸣之实证。
此案患者耳鸣，口苦，既往有高血压病，舌暗红苔黄腻，脉沉弦可知为少阳气郁化火，故而方用柴芩温胆汤，加龙骨、牡蛎、石菖蒲降少阳火逆之气；
另见夜尿3～4次，大便成形每日2次，则说明患者还有水腑气化失常之表现，故而用五苓散助膀胱气化。



茵陈五苓散治紫癜
【基本资料】
张某，女性，时年52岁，2015年4月28日初诊。

双下肢有针头至黄豆大小瘀点、对称分布，双下肢轻度水肿且皮肤干燥，头汗多，无腹痛便血。
半年前有一次发热、头痛、关节痛后出现下肢皮肤皮下有出血，经中西医治疗一直未愈，遂来诊。
首诊证候
主诉：紫癜半年余。
刻诊：舌质暗红，苔白根部黄，脉滑。

【辨证论治】
中医诊断：肌衄。
西医诊断：紫癜。
证属：湿热内蕴。
治法：清热祛湿，凉血止血。
处方：茵陈五苓散化裁。
茵陈30g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻30g，生白术15g，桂枝尖10g，石菖蒲10g，木通10g，白豆蔻15g，黄芩15g，紫草15g，赤芍15g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品。

【随诊过程】
复诊：2015年5月5日
前药后紫癜症状控制，皮下瘀点无新发，双下肢水肿减轻，但近来感冒，遂改方调治感冒。



按语：《秘传证治要诀及类方诸血门》云：“血从毛孔而出，名曰肌衄。”
后世治疗肌衄着重于气血论治，如《赤水玄珠》云：“气血亏虚，血随气散者，治宜补血固表，选用当归补血汤、黄芪建中汤、保元汤等方；
阴虚火旺者，治宜养阴清火，用凉血地黄汤或当归六黄汤；
由胆热而致者，用河间定命散。”
刘老师诊治肌衄非常重视舌脉，如本案患者舌质暗红，苔白根部黄，脉滑，说明有湿热内蕴；
加之患者双下肢轻度水肿且皮肤干燥，但头汗多，说明水液代谢失常，因而选用茵陈五苓散清热祛湿，再加凉血止血、清热通利之品，故疗效甚好。



小柴胡汤合当归四逆汤化裁治疗胸痹
【基本资料】
许某，女性，时年50岁，2017年2月7日初诊。

10年前出现胸前区疼痛，疼痛与情绪及饮食有关，疼痛症状反复发作，近年来发作频率增加，容易感冒，受凉后颈部疼痛，常腰酸伴有四肢冰凉，大小便正常。
首诊证候
主诉：胸前区疼痛10年余。
刻诊：舌质淡边有齿痕，苔白，脉沉紧。
既往史：无其他重要病史。
过敏史：无药物以及食物过敏史。
辅助检查：患者自述曾做心脏功能、胃镜检查未发现异常。

【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
证候诊断：心肾阳虚，心脉不畅。
治法：益气壮阳，温经止痛。
处方：小柴胡汤合当归四逆汤化裁。
当归10g，桂枝10g，细辛10g，白芍15g，通草15g，大枣20g，炙甘草10g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，党参10g，生姜10g，制附片10g，14剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，少熬夜；
饮食忌肥腻辛辣醇酒之品；
节房室，畅情志。

【随诊过程】
复诊：2017年2月21日
前药后胸痛明显减轻，但自觉热气，舌淡边有齿痕，苔白，脉细滑。
原方加瓜蒌皮，再进7剂。



按语：胸痹是因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左侧胸膺部疼痛为主症的一类病证。
其病性虽然分虚实两大类，但常常本虚标实，且病程较长，易反复发作。
由于病机为心脉挛急或闭塞，所以常在情绪激动、饱餐之后、劳累过度、寒冷刺激等因素作用下而诱发或加重。
胸痹的主要病机为心脉痹阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾关系密切。

此案患者胸前区疼痛反复发作，受凉后颈部疼痛，常腰酸伴有四肢冰凉，舌质淡边有齿痕，苔白，脉沉紧，此乃心肾阳虚所致；
疼痛与情绪及饮食有关，此乃心脉不畅，故而刘老师用当归四逆汤温经散寒、养血通脉，用小柴胡汤舒畅心脉，扶正祛邪。
此乃活用经方之法，因为当归四逆汤合小柴胡汤一般不用于胸痹的治疗，方虽不同，理法却一。
当归四逆汤加附子可以温补心肾，散寒止痛；
小柴胡汤可以疏通胸中气滞。



柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治失眠
【基本资料】
沈某，女性，时年67岁，2016年4月22日初诊。

近期因情绪不畅导致失眠明显故而来诊。
现抑郁神情，疲倦貌，睡眠差，不易入睡，常需服用安眠药方可入睡，但夜寐易醒，醒后难于入睡，胸闷，容易惊悸。
首诊证候
主诉：睡眠差2个月。
刻诊：舌质淡暗，苔薄黄，脉滑尺涩。
既往史：有轻度抑郁、焦虑病史。
过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
证属：肝火扰心。
治法：清肝泻火、镇心安神。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。
北柴胡15g，法半夏15g，黄芩10g，大红枣15g，潞党参10g，淡干姜6g，炙甘草5g，肉桂6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，白茯苓15g，炒大黄5g，月季花30g，制香附15g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息；
饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品；
畅情志，适当户外活动，多和朋友聊天。

【随诊过程】
复诊：2016年4月29日
前药后睡眠较好。
守方加酸枣仁40g，再进7剂。



按语：刘老师临床常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠。
他认为胸闷是此方辨证的核心所在，同时也是运用柴胡剂的重要指征，因为胸满闷憋胀是柴胡证之一。
柴胡加龙骨牡蛎汤原方有铅丹，一则铅丹这味药现在临床难见，二则铅丹有毒，因此刘老师常用炙甘草代替。
如此案，他认为用炙甘草代替铅丹之后，柴胡加龙骨牡蛎汤其实可以看作为小柴胡汤合桂甘龙牡汤加茯苓、大黄而成。
小柴胡汤清肝泻热和解少阳，桂甘龙牡汤镇心安神，茯苓祛湿，大黄清热，故收效明显。





苓桂术甘汤合半夏厚朴汤治腰背冷
【基本资料】
雷某，女性，时年34岁，2015年1月27日初诊。

患者半个月前曾行人流手术，术后背腰部冰冷，冰冷部位不固定，而是呈现游走性；
大便成形量不多，解大便时费力，常四五天一次；
小便清长，头目眩晕，喜叹息。
首诊证候
主诉：腰背冰冷半个月。
刻诊：舌淡红，边有齿印，苔白腻，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：腰背冷。
证候诊断：脾肾阳虚，风气偏胜。
处方：苓桂术甘汤合半夏厚朴汤化裁。

白茯苓15g，生白术15g，桂枝尖10g，炙甘草5g，法半夏10g，川厚朴10g，紫苏叶10g，生姜片10g，全当归10g，肉苁蓉20g，广升麻10g，生枳壳10g，7剂。

【随诊过程】
复诊：2015年12月8日
患者因月经先期来诊，述前药后诸症痊愈。



按语：阳气虚弱的人一般易出现腰背冰冷，而痰饮患者的背部冰冷与阳虚的冰冷不一样，仲景描述为“夫心下有留饮，其人背寒如掌大”。
此患者乃脾肾阳虚体质，加之人流术后护养不当，遭受风邪，故而出现腰背部冰冷呈游走性，乃因风善行数变之性。
加之情绪失调，故而喜叹息；
气机不畅，则传导不利，故大便不通；
脾肾亏虚，清窍失养，则头目眩晕；
阳气虚弱，则小便清长、舌淡苔白、脉象沉细。
刘老师据患者舌苔白腻而选用苓桂术甘汤温阳健脾兼祛湿之功；
因患者风气偏胜，当治其风，而“治风先治血，血行风自灭”，故用当归、肉苁蓉益精养血，加之升麻、枳壳升降气机以及半夏厚朴汤行气降气，寓气行则血行之意。
方中补肾之药虽仅有肉苁蓉一味，但其用量最大，可温肾益精，暖腰润肠，一物而数用，药不在多，而在力专。



补中益气汤治疗气短
【基本资料】
陈某，女性，时年39岁，2015年3月17日初诊。

现自觉呼吸气短，言语无力，不爱说话，气短活动后明显，进食后腹胀，夜尿一次。
首诊证候
主诉：气短1年余。
刻诊：舌质红，苔薄黄，脉滑。
既往史：既往有乙肝病史，无家族遗传病史。

【辨证论治】
中医诊断：气短。
治法：补中益气汤化裁，健脾益气为主。
处方：生黄芪20g，党参15g，生白术15g，炙甘草5g，陈皮10g，柴胡10g，升麻10g，全当归10g，黄芩10g，法半夏15g，大红枣20g，生姜片10g，10剂。
水煎温服，日1剂，分3次服。
医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室。

【随诊过程】
复诊：2015年3月31日
患者述前药后气短症状大减，要求治疗腹胀，遂改用半夏泻心汤。



按语：《内经》云：“言而微，终日乃复言者，此夺气是也。”
因此，呼吸气短特别是伴有言语轻微者多系气分虚弱。
刘老师针对这类患者一般是根据舌苔黏腻与否而采取不同治法，舌苔黏腻者一般从水饮论治。
《金匮要略》云：“夫短气有微饮，当从小便去之。”
故他常用苓桂术甘汤、五苓散等方化裁治疗。
若没有舌苔黏腻的情况则多从气虚论治，如此案即用补中益气汤治疗，用药10剂后患者气虚症状已不明显，而脾虚所致的湿热症状逐渐显现，故而改用半夏泻心汤。



小青龙汤治小儿鼻流清涕
【基本资料】
熊某，男性，时年3岁，2015年3月24日初诊。

现小儿鼻音重，鼻塞，流清鼻涕，无发热，睡中打鼾，大便不调，苔白厚腻，脉略紧。
上周因发热惊厥曾在本院儿科住院治疗，诊断为急性支气管炎及肺炎。
经输液治疗后烧退出院，但一直鼻塞、流清鼻涕至今未愈，故而来诊。
首诊证候
主诉：小儿鼻塞、流清鼻涕2周。

【辨证论治】
中医诊断：流清鼻涕。
证属：外寒内饮证。
治法：解表散寒、温肺化饮。
处方：小青龙汤化裁。
细辛3g，法半夏5g，炙甘草3g，生姜片3g，桂枝尖5g，白芍3g，五味子3g，炙麻黄3g，紫苏叶5g，3剂。
水煎温服，一天1剂，分3次饭后服用。

【随诊过程】
复诊：2015年3月31日
因咳嗽来门诊就诊，其母代述前药后诸症愈。



按语：临床常见感冒发烧的患者，经过输液治疗之后感冒或者发烧能好，但常可见咳嗽或鼻塞、流清鼻涕的情况出现。
此类患者多数是刚开始感冒或者发烧时乃因风寒所致，输液常用抗生素等寒凉之品后虽可解感冒或者发烧，但风寒传经入里故可导致鼻塞、流清鼻涕或咳嗽常年难愈。
对于此类患者刘老师常用小青龙汤、柴胡桂枝汤等或祛寒，或扶正祛邪，使入里之邪从表而解。



附子理中汤治腹泻
【基本资料】
钟某，男性，时年54岁，2015年6月16日初诊。

大便不成形，每日4～5次，无腹痛，无肛门灼热感，小便正常，舌淡苔白，脉沉紧。
无其他重要病史可载，无药物以及食物过敏史。
首诊证候
主诉：腹泻4个月。

【辨证论治】
中医诊断：腹泻。
证属：脾胃虚寒。
治法：健脾益气、化湿止泻。
处方：附子理中汤化裁。
熟附子15g，党参20g，炒白术30g，干姜20g，炙甘草10g，花椒10g，山药30g，海螵蛸20g，陈皮15g，生麦芽15g，黄芩10g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：饮食宜温热，忌肥腻之品。

【随诊过程】
复诊：2015年6月23日
前药后腹泻次数减少，现大便每日1次。
守方加桂枝尖15g、大红枣20g、苍术15g，再进7剂巩固治疗。



按语：附子理中汤是后人在仲景理中汤的基础上加附子而成，而《伤寒论》中其实并没有把理中汤或丸作为太阴病的主方。
理中丸见于《伤寒论辨霍乱病脉证并治》。
太阴病是以吐、利、腹痛、腹满为特征，属于我们现代所说的脾胃虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，指出“宜服四逆辈”。
刘老师认为，理中汤由人参、白术、干姜、炙甘草四味药组成，当属“四逆辈”无疑，而且理中汤加减法中有“腹满者，去术，加附子一枚；
寒者加干姜，足前成四两半”，足证其当属“四逆辈”。
因此，后世把此方作为太阴病主方。
刘老师常用此方治疗糖尿病、腹泻、咳嗽、腹胀等属于脾胃虚寒者。






知柏地黄丸治彻夜难眠
【基本资料】
林某，女性，时年50岁，2016年3月1日初诊。

现神情焦虑，疲倦貌，患者自觉面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，虽然非常疲倦但无法入眠，需服用艾司唑仑片方能睡3个小时左右；
上午以及夜间自觉胸口烘热，后热气上冲，随之汗出而解，且伴有四肢麻木，小便短赤，大便偏溏。
首诊证候
主诉：失眠半年，经常彻夜不眠。
刻诊：舌暗红苔薄黄，脉弦滑。
既往史：既往有10多年腰椎间盘突出病史。
辅助检查：2016年1月份曾在本院做过性激素六项未发现异常。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
中医辨证：阴虚内热，热扰心神，兼有痰饮。
处方：知柏地黄丸加减。
淮山药30g，山茱萸20g，熟地黄15g，建泽泻10g，粉丹皮10g，白茯苓10g，肥知母10g，盐黄柏10g，炙鳖甲10g，广陈皮10g，7剂。
水煎服，日1剂。

【随诊过程】
复诊：2016年3月8日
诉服第2剂中药后即可睡7～8小时，从未有过如此香甜的睡眠，现已经停用西药，睡眠大致正常，烘热、汗出症状明显减轻，大便亦调。
患者担心失眠反复，故而守方再进7剂。



按语：失眠一证，病因繁杂，方药亦多，每每遇见有些医生一见患者失眠则酸枣仁、夜交藤、合欢花、牡蛎、茯神等养心安神之品杂投，有药无方，效果可想而知。

对于失眠的诊疗，刘志龙主任临证一则抓主证，二则抓病机，两者相得益彰，可达执简驭繁之效。
如此案患者失眠半年且伴有潮热汗出乃其主证，面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，潮热汗出，小便短赤，舌暗红苔薄黄，可知其为阴虚内热，热扰心神。

抓主证是直觉，可通过主证直接出方，而病机则全盘考虑，通过病机来加减方药。
《冯氏锦囊秘录卷十二》云：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长；
老年人阴气衰，则睡轻微易知。”
故而采用知柏地黄丸滋阴清热，加用炙鳖甲退其上冲之热气。

此患者大便偏溏且伴有四肢麻木、脉象弦滑乃因痰饮所致，故加用陈皮健脾化痰，加减变化照顾周全，故而临床疗效亦可。



柴胡桂枝干姜汤加味治疗口疮
【基本资料】
韩某，男性，时年58岁，2017年3月17日初诊。

近1年来口腔溃疡反复发作，现口腔可见散在溃疡，创面颜色淡红，上覆白色粘膜，牙齿松动，易汗出，畏寒，小便正常，大便日两三次、偏稀不成形。
舌淡胖、苔薄黄，脉弦。
首诊证候
主诉：口腔溃疡反复发作近1年。
既往史：既往无其他重要病史可载。
过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】
中医诊断：口疮。
证属：上热下寒证。
治法：清热敛疮，散寒温脾。
处方：柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g，肉桂10g，干姜6g，黄芩10g，炙甘草5g，天花粉15g，煅牡蛎30g，党参15g，白术15g，熟附片10g，山药30g，山萸肉30g，10剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，多饮水；
饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品；
节房室，畅情志。

【随诊过程】
复诊：2017年4月4日
前药后溃疡已愈，余症皆明显减轻，自觉舒适，大便已成形，舌红苔薄黄，脉弦。
原方加三七10g、西洋参10g，再进14剂。
另开知柏地黄丸2瓶，嘱咐患者服完汤剂后用丸药巩固。
后未再复诊。



按语：口疮虽然为小疾，但是常可见反复发作，迁延数十年者，此病往往寒热错杂，并非寒热分明。
临床上单纯的寒证或热证易治，而寒热错杂时方中热药与寒药的比例以及选择就破费思量，此最考验医者功夫，唯有临证时入细，辨清寒热病位所在以及究竟是热多还是寒多，方能中鹄。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。
柴胡桂枝干姜汤主之。”
刘老师常用此方活用于上热下寒所致的口腔溃疡、月经不调、乳腺增生、胃或十二指肠溃疡等。
他认为原文中的心烦亦可指诸多疾病反复发作、迁延难愈所致患者心中的不愉快。
如此案患者患者口腔溃疡反复发作1年余，此亦可看做心烦的一种，加之易汗出、畏寒、大便日两三次偏稀不成形，故用柴胡桂枝干姜汤清上温下而获效。



补中益气汤合潜阳封髓丹化裁治疗疲乏
【基本资料】
赵某，女性，时年29岁，2015年5月19日初诊。

现容易疲劳，常四肢乏力，浑身困倦，肩部酸痛，口腔溃疡，舌淡苔白，脉弱。
首诊证候
主诉：疲倦乏力3个月。

【辨证论治】
中医诊断：疲乏。
中医辨证：气血不足、虚火上炎。
治法：益气补中、引火归元。
处方：补中益气汤合潜阳封髓丹化裁。
生黄芪30g，生白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参15g，炙甘草15g，生甘草10g，当归15g，熟附子10g，炒龟板15g，黄柏10g，砂仁15g，山茱萸30g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，不要熬夜；
饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品；
节房室，畅情志。

【随诊过程】
复诊：2015年5月26日
前药后疲劳大减，口腔溃疡痊愈，但肩部酸痛依旧。
守方加麻黄6g、仙鹤草40g，再进7剂。

随访：诸症基本消失。



按语：此患者临床表现为一派虚象，但同时有口腔溃疡。
刘志龙主任见这一类患者，不管是否有口臭、咽痛、面红等明显热证，只要是舌质不红，常在辨证的基础上加用潜阳封髓丹治疗而获得满意疗效。

潜阳封髓丹来源于郑钦安的两个方子，即潜阳丹和封髓丹，前者由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用；
后者也有纳气归肾的功效，又能补益三焦。

郑钦安对封髓丹的解释是：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。
况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。

其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴；
西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。
阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。”

广东地区气候湿热，凉茶风行，因而临证常可见上热下寒之象，刘志龙主任对此虽见上热，亦不避附子，常用此方清上热、温下寒而获得良效。



葛根芩连汤合参苓白术散化裁治疗高血压
【基本资料】
李某，男性，时年44岁，2016年8月5日初诊。

血压最高180+，今日血压160/105mmHg，头晕，头胀，口干，夜间睡觉流涎，小便正常，大便偏溏，饮食不慎则易大便不成形，舌淡红苔黄腻，脉沉弦。
首诊证候
主诉：血脂、血压偏高多年。
过敏史：无药物以及食物过敏史。
辅助检查：2016年2月22日本院行心脏彩超显示：心房稍大。

【辨证论治】
中医诊断：眩晕。
证属：脾胃虚弱，湿热内蕴证。
治法：健脾固摄，清利湿热。
处方：葛根芩连汤合参苓白术散化裁。
葛根90g，黄芩10g，黄连5g，炙甘草5g，党参10g，茯苓15g，白术20g，白扁豆15g，山药20g，薏苡仁30g，杜仲30g，土茯苓50g，14剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，少熬夜，控制脾气，饮食不宜过咸，忌肥腻辛辣醇酒之品。

【随诊过程】
复诊：
以前方为主化裁运用服药至11月8日三诊时，当天血压120/80mmHg, 头晕、头胀、口干等症已除。
患者补诉有早醒、痔疮的症状。
舌淡苔黄腻，脉沉细。
继续用前方化裁。



按语：患者患病之初以头晕、头胀、口干为主要表现，而且苔黄腻，这些均为湿热内阻之象，故刘志龙主任选用葛根芩连汤以清热利湿。
患者有湿热的同时亦有大便偏溏、饮食不慎则易大便不成形、夜间睡觉流涎之脾胃虚弱症，因此合用参苓白术散补脾益气。
看似方药杂乱，其实乃行标本兼治之职，故而以此为化裁，用药3个月后血压转为正常。

刘志龙主任认为《中医诊断学》八纲分明，分门类别，井然易辨，然而临床常可见寒热虚实错杂之证。
如本案，无怪乎很多中医学子惊叹照书本无法看病，其实是未得课本之精华。
课本仅列其常，学习者当举一反三，临床方能圆机活法，探其本源而获佳效。



知柏地黄丸合玉屏风散治疗多汗症
【基本资料】
王某，女性，时年48岁，2016年8月19日初诊。

患者诉睡觉时常汗出盈身，醒后汗能自行停止，夜间双膝关节下发冷，触诊时发现双膝关节皮肤低于常人体温，小便正常，大便稀溏，一日数次，平素月经量少。
首诊证候
主诉：盗汗半年余。
既往史：既往有痔疮病史过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】
中医诊断：盗汗。
证属：阴虚热扰证。
治法：滋阴清热，益气敛汗。
处方：知柏地黄丸合玉屏风散加减化裁。
知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山药30g，山茱萸30g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，黄芪30g，防风15g，炒白术30g，煅牡蛎30g，10剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣煎炸醇酒之品，少熬夜。

【随诊过程】
复诊：2016年8月30日
盗汗明显好转，关节发冷亦好转，大便现已成形，每日2次，舌淡红苔薄黄，脉细。
守方加石榴皮30g、炒栀子10g，再进7剂。

随访：后电话回访盗汗以及关节发冷痊愈。



按语：盗汗的治疗不同于自汗，自汗偏重于益气固表，盗汗偏重于养阴清热为主，然而临床还需圆机活法。
如此案，虽然患者以盗汗为主，但亦有大便稀溏一日数次、夜间双膝关节下发冷等脾气不足之症，热扰自然汗出，而气虚亦可引起盗汗出。
因此刘志龙主任在滋阴清热的知柏地黄丸基础上，合用益气健脾的玉屏风散。
刘志龙主任认为临床自汗、盗汗多见，一般来说自汗多气虚，盗汗多阴虚，但临床所见有时候很难绝然分开，因为阴虚热扰，汗出日益，气亦可随津液外出而弱，故对于长时间的盗汗或自汗者，临床最好突出重点，气阴兼顾，方有较好疗效。



玉液汤治疗糖尿病皮肤病
【基本资料】
卫某，男性，时年69岁，2016年6月28日初诊。

2013年检查发现糖尿病，口服格列奇特、二甲双胍控制血糖。
从2016年6月10日开始，全身出现红疹伴有瘙痒，反复发作而来诊。
首诊证候
主诉：糖尿病3年，伴有皮肤瘙痒近1个月。
刻诊：现全身皮肤可见片状红斑及散在炎性丘疹，颈无畸形，颈肌紧张，后伸明显受限，上中下段棘上、棘旁左右压痛，颈神经根牵拉试验（-），椎间孔压缩试验（-），HOFFMANN征（-），肱二头肌反射正常。
疲倦乏力，口渴，小便正常，大便偏干。
舌淡胖苔薄黄，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：脾瘅，湿疮。
证属：气阴两虚证。
治法：益气养阴，润燥止痒。
处方：玉液汤。
黄芪30g，山药30g，知母10g，鸡内金15g，葛根100g，天花粉15g，翻白草30g，干石斛20g，丹参20g，桑椹30g，14剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：忌饮酒、煎炸、肥腻辛辣刺激饮食。

【随诊过程】
复诊：
以玉液汤为主化裁使用，随症加五味子、白芍等养阴之品，至2016年8月9日第四诊，药后皮肤瘙痒未作，大便前干后成形，每日1次，舌淡暗苔薄黄，脉弦。
一诊方再加五味子15g、白术60g、荔枝核30g。

随诊：2016年10月1日电话回访，述皮肤瘙痒未作。



按语：中医治疗普通皮肤病多以祛风养血为主，方法相对比较表浅，而糖尿病皮肤病主要的症状虽然也是皮肤疾病的变化，但其实质却是因为糖尿病引起人体内气血失调，因此其用方思路当以治疗糖尿病为主，治法之根本是调和气血，控制血糖。
玉液汤本不治疗皮肤病，但此案患者的皮肤病却是因糖尿病而起，因此诊疗时刘志龙主任从根本入手，治疗糖尿病而并非仅仅只是抓住皮肤病这个标不放，然而诊疗中标亦有所顾及，方中丹参、桑椹这些养血活血之品，正是体现“治风先治血，血行风自灭”之意。



归脾汤治疗经期延长
【基本资料】
曾某，女性，时年38岁，2016年4月8日初诊。

平素月经周期正常，末次月经3月27日来潮，至今仍淋漓不断，且近几个月行经期反复外感。
现面色淡黄，贫血貌，低烧（体温：37.5℃），嗜睡，胆怯易惊，易疲劳，心烦时哈欠连连，纳差，大小便正常，舌质淡、苔薄白根部黄，脉涩。
首诊证候
主诉：月经13天未干净。
既往史：既往有糜烂性胃炎、缺铁性贫血、癫痫病史。
过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】
中医诊断：经期延长。
中医辨证：因脾不统血所致。
治法：健脾益气，固涩止血。
处方：归脾汤化裁。
生白术10g，白茯苓15g，生黄芪40g，龙眼肉15g，炙甘草5g，当归10g，大红枣20g，东阿阿胶10g，血余炭10g，山茱萸30g，艾叶炭10g，党参10g，黄芩10g，制香附15g，玫瑰花20g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

【随诊过程】
复诊：2016年4月19日
前药后第2天月经即已干净，同时低烧亦退，其余诸症减轻。
改方调理。



按语：一般认为归脾汤一则可治心脾气血两虚所致的心悸怔忡、健忘失眠、气短乏力、食少等症，二则可治脾不统血所致的妇女崩漏以及月经超前等症。
殊不知，此方亦可治疗胆怯易惊、嗜睡、虚劳烦热等症，刘志龙主任即得其秘而用其方，“无它术，为勤读书而多为之”。
其实归脾汤治疗这些病证古人早有记载，如《内科摘要》增补归脾汤可治惊悸、盗汗、嗜卧食少、月经不调、赤白带下等，而《医宗金鉴》则又增虚劳烦热、时时恍惚之症。
刘志龙主任临床常用此方治疗崩漏、嗜睡、胆怯易惊等。
此案患者低烧（体温：37.5℃），心烦时哈欠连连即是虚劳烦热的一种体现，再加之有月经淋漓不尽和气血两虚之证，因此选用归脾汤化裁获得良效。



散偏汤化裁治疗头痛
【基本资料】
吕某，女性，时年70岁，2016年5月3日初诊。

患者现白天头痛，时痛时止，头部跳动感以前额为甚，偶头晕，体位改变则头晕加重，颈部酸痛不适，出汗一般，偶有心慌，大小便正常，舌红苔黄稍腻，脉弦。
首诊证候
主诉：头痛5年。
既往史：既往无其他重要病史可载。
过敏史：无药物以及食物过敏史。
辅助检查：本院颅脑CT显示：脑内散在腔梗灶。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
中医辨证：内伤头痛。
治法：解痉止痛，理气疏肝。
处方：散偏汤化裁。
川芎30g，杭白芍15g，香白芷15g，白芥子10g，北柴胡10g，制香附10g，炙甘草10g，淡全蝎10g，大蜈蚣2条，粉葛根90g，桂枝尖10g，大红枣20g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，饮食适度，劳逸结合，避免外邪侵扰，保持心情舒畅。

【随诊过程】
二诊：2016年5月20日
前药后症状依旧，舌脉如前。
守方加白茯苓15g、桃仁10g、牡丹皮10g，7剂，煎服法如前，医嘱如前。

三诊：2016年6月10日
前药后头痛大减，其余诸症减轻。



按语：二诊时患者症状依旧，舌脉如前，刘志龙主任沉思良久，在原方基础上合用桂枝茯苓丸；
三诊时头痛大减。
此案患者瘀血症状并不明显，为何二诊时刘志龙主任合用桂枝茯苓丸后反而头痛大减呢？《医林改错头痛》论述血府逐瘀汤时的解说可作为此注脚：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，无痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”
刘志龙主任常用散偏汤治疗长期不愈的头痛，症见头痛时作时止，或左或右，或前或后，或全头痛，或痛在一点。
且常合止痉散（全蝎、蜈蚣）或合桂枝茯苓丸以增强疗效。



玉液汤化裁治疗糖尿病
【基本资料】
杨某，男性，时年27岁，2016年11月29日初诊。

近来血糖稳定，空腹血糖4.1～5.6moml/L，大小便正常，余无明显不适。
舌淡红胖苔黄厚，脉沉细。
患者2016年4月26日来诊时述体检发现血糖偏高，空腹血糖15.59mmol/L，糖化血红蛋白10.7%，尿酸552umol/L，谷丙转氨酶123u/L，心电图提示窦性心动过速。
腹部B超提示脂肪肝。
首诊证候
主诉：糖尿病复诊。
过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】
中医诊断：脾瘅。
证属：气阴不足，湿浊内蕴证。
治法：益气生津，清化湿浊。
处方：玉液汤化裁。
黄芪20g，山药30g，葛根100g，翻白草30g，黄连10g，西洋参10g，陈皮10g，山楂30g，麦冬30g，桑椹30g，神曲15g，乌梅15g，蜂房10g，黄芩10g，14剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意多运动，控制饮食，2天1剂中药。

【随诊过程】
复诊：2016年12月27日
近来血糖稳定，空腹血糖4.0+mmol/L，舌淡红胖苔黄，脉沉细。
守方再进14剂，建议3天1剂中药。



按语：此案患者从2016年4月26日初诊起，至2016年12月27日经十四诊，用玉液汤为主化裁加减使用，用药已半年余，中药逐渐改为两三天1剂，依然可以控制血糖，故停药可望。
刘志龙主任认为因糖尿病体质改变和所有指标达标是一个漫长的过程，为了让患者不至于对处方产生异议，因此临床不得不守法，但处方却需要灵活多变，每次患者来复诊，看似不同处方，其实理法皆未变，只是临证时精心处置而已，这样患者可心理安稳，让患者觉得医者每次都在耐心细致处方用药而愿放心长期用药。



温经汤化裁治疗头晕
【基本资料】
韦某，男性，时年43岁，2017年6月9日初诊。
首诊证候
主诉：鼻炎数年，头晕两个月。
刻诊：头晕，畏寒，便溏。
舌质淡胖，苔黄厚，脉涩。
既往史：既往有鼻炎病史。
过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】
中医诊断：头晕。
证候诊断：血虚夹杂湿热。
治法：养血活血，清热利湿。
处方：温经汤化裁。
吴茱萸5g，川芎10g，当归10g，东阿阿胶10g，白芍10g，党参15g，牡丹皮10g，法半夏15g，炙甘草5g，麦冬20g，盐菟丝子30g，黄芩10g，干姜5g，生牡蛎20g，肉桂10g，茵陈30g，黄柏10g，7剂。
每日1剂，水煎服，分2次温服。
医嘱：注意休息，多饮水，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

【随诊过程】
复诊：2017年7月4日
前药后鼻炎明显减轻，舌淡胖苔黄，脉涩。
改用丹栀逍遥散化裁。



按语：《金匮要略妇人杂病脉证并治》云:“妇人年五十所，病下利数十日不止。
暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。
何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”
“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”
临证时不可因此方出自“妇人杂病篇”即以为仅限于妇科疾病的治疗，那就大大束缚了此方的运用范围。

刘志龙主任抓住患者便溏、舌质淡胖、脉涩这几个经方抓手，径用温经汤化裁而获得效果。
其实此方临床可以广泛用于妇科疾病、皮肤疾病、慢性炎症、痛症、肝胆疾病等。



治疗股骨转子粉碎骨折
【基本资料】
陈某，女性，时年99岁，初诊时间：2014年3月4日。

99岁的陈老太太不慎跌倒了，随即左髋关节剧烈疼痛、不能站立行走。
1小时后送来急诊。
首诊证候
体查：神清，被动卧位，左下肢短缩，左髋外侧有瘀斑、肿胀、压痛，有纵轴叩击痛，左髋不能活动。
X线照片示左股骨转子粉碎骨折，远端向外、上移位。

【治疗方法】
考虑到患者以往生活能够自理，为了提高生存质量、避免长时间卧床带来的并发症，建议实施微创手术——骨折手法复位、髓内钉固定。
面对超高龄和糖尿病、贫血、低蛋白血症等基础疾病，医师进行了全面检查和细致分析，经多个相关科室会诊后，为其制定了全面的手术及围手术期治疗方案。
经过1周的精心治疗和护理，老人的身体状况明显改善。
随后，在全麻下为患者实施了骨折复位、髓内钉（PFNA）内固定术：骨折经牵引架牵引、手法复位后透视见对位良好，再行穿钉髓内固定，手术3个切口全长不超过10厘米，出血量少于100毫升，手术过程顺利。
术中透视和术后照片显示，骨折复位和内固定情况良好。

【疗效随访】
麻醉清醒后立即开始髋关节的微动活动，术后第2天老太太就能正常进食和床上活动了，开始口服桃红四物汤；
术后第5天开始搀扶下床活动，术后2周切口愈合良好，即拆线，住院期间未发生任何并发症，老太太高兴地由家人搀扶出院回家。
随后口服仙灵骨葆胶囊3个月，术后1年随访，骨折愈合良好，老人恢复了往日的正常活动。



心得体会：
年近百岁的高龄老人又患有许多基础疾病，导致诊疗过程复杂而又充满风险，中医古籍就有将“老人左股压碎者”列入“十不治证”之中。
但作为职业医生，应当做到“若有疾厄来求救者，……不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”
要有不畏风险、勇于担当的精神。

当然，在战略上要藐视困难，在战术上还要重视困难，在术前要做好充分的准备，不打无准备之战。
在为患者进行全面检查和细致分析并经相关科室会诊后，为患者制定了全面的手术及围手术期诊疗方案。
可喜的是，在多方努力下，方案得以顺利施行，手术获得成功。

在超高龄患者的诊疗中，要避免两种极端：一是认为医疗风险太大而尽量选择风险小的疗法，甚至建议姑息治疗；
一是认为治疗就是“搏”一把的事情，即便后果不理想，大家也都能接受。
彭教授认为，对于高龄老人，首先要系统了解、全面检查、仔细评估，老人的生理年龄与自然年龄可以有很大的距离。
当然，手术适应症的把握要更严格一些，但是过分消极是绝对不可取的。
有位专家曾经说，如果术前准备充分，老年患者的手术风险不会大过普通患者，这应该是对老年患者手术风险评估的最好诠释。




治疗多发性骨折
【基本资料】
游某，男性，时年23岁。

患者从数十米高处坠落后神志昏迷、呼吸困难、多处肢体畸形30分钟急诊入院（ICU）。
首诊证候
体查：心率173次/分，呼吸46次/分，血压64/30mmHg,神志昏迷，腰椎、左下肢、右踝等处有肿胀、畸形、假关节形成，左小腿创口骨质外露并出血。
经系统检查，诊断为多发性创伤，失血性休克，蛛网膜下腔出血，弥漫性血管内凝血，急性肺挫伤，急性呼吸窘迫综合征，多发性骨折（第1腰椎骨折并截瘫、左股骨干骨折、左胫腓骨开放性骨折、右双踝骨折等）。

【治疗方法】
经ICU抢救（机械通气、支气管镜、成份输血等），伤肢初步外固定、左小腿清创及消炎等治疗1周后，患者神志转清，脱机成功，生命指征正常，截瘫平面在胸12水平以下，骨折移位未加重，病情稳定数日后转骨伤科病区。
骨伤科进行了全面的检查和疑难病例讨论，遵循多发性骨折的处理原则，决定分2次完成全部骨折的手术治疗。
首先完成腰椎和股骨干整复固定手术：后路腰椎骨折开放复位及椎管减压、钉棒内固定以及左股骨干骨折开放复位髓内钉内固定。
1周后又实施了左胫腓骨开放性骨折清创（加VSD引流）及支架固定术、右双踝骨折复位螺钉及骨圆针内固定术。
手术后中药桃红四物汤活血祛瘀，中、后期使用院内制剂益督丸（杜仲、菟丝子、续断、鹿角胶等）益肾通督。
配合针灸、康复治疗。

【疗效随访】
术后数日，患者能够坐起进食，手术后1个月，左小腿创口无感染、基本愈合，截瘫无明显好转，出院行康复治疗。
半年后，照片显示所有骨折全部愈合，患者能够坐轮椅代步。



心得体会：
这是一例重度颅脑损伤合并全身多发性骨折的病例，复合伤的病情危重而复杂，《仙授理伤续断秘方》中就提出，“凡手脚骨伤甚者，不可治。
凡伤损重者，大概要拔伸捺正，或取开捺正……。”
亦按照“救命-救肢-救功能”的顺序系统施救和治疗，骨折多采用开放复位内固定治疗。

大多数骨伤科医生都能很好地处理本例各部位骨折的治疗，但全身多发骨折的处理则是更高一个技术层面的工作，在三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等的保障之下，使得最佳的诊疗方案能够顺利推出，医疗团队也顺利地完成了所有骨折的整复和固定。

在围手术中医治疗环节中，连续口服益督丸3个月，以期促进手术恢复尤其是神经的修复，益督丸的主要特点是重用“血肉有情之品”，以期填精补髓，通经活络。

然而，此番治疗成功地挽救了生命，保全了肢体，但还是留下了遗憾，患者最后未能摆脱轮椅的束缚。
手术中见脊髓完全断裂，虽然实施了椎管扩大、脊髓减压、束膜缝合、椎体固定等措施，术后也积极使用了神经营养剂及中药、针灸、理疗（含高压氧）治疗，但截瘫无明显恢复。
在这种伤病面前，我们还显得有些无助，还需努力进取。




治疗陈旧性骨折并坏死
【基本资料】
刘某，男性，时年28岁。

患者因右踝足受伤后疼痛、跛行2年来诊。
患者2年前因坠落伤致右踝足肿痛、不能行走，照片后诊断为距骨、跟骨骨折，实施了手法复位、石膏托外固定，虽肿痛渐有好转，但跛行明显，不能远行。
首诊证候
检查：右踝足短缩1厘米、无红热肿胀，有轻度压痛及纵轴叩击痛，足纵弓基本消失，碎步跛行，舌淡红，苔薄白，脉弦。
X线照片及CT扫描显示右距骨有明显坏死塌陷及硬化，跟骨畸形愈合，足纵弓消失。
诊断：右距骨陈旧性骨折并坏死、右跟骨陈旧性骨折畸形愈合。

【治疗方法】
考虑到距骨坏死已久、塌陷和硬化无法恢复，为减轻痛苦，适于施行距下关节融合、跟骨截骨成形术。
为了尽可能地恢复踝足正常外形、保留胫距关节活动能力，术前进行了3D打印及模拟手术，模拟手术表明，只需2枚螺钉、1块钛板就能稳定固定，并且只需1块植骨材料就能填补距骨塌陷所导致的高度丢失和跟骨外翻畸形。
彭教授带领术组人员参照模拟手术实施并顺利地完成了手术，术中检查内固定稳固，足纵弓改善。
术后随即按照三期辨证口服中药，多次照片复查显示内固定稳定、踝关节高度及足纵弓有所恢复。
术后3天即开始扶双拐下地活动并活动膝关节。
切口愈合后用中药活血温筋散泡足并逐步活动踝足。

【疗效随访】
3个月后复查，已经弃拐步行，足踝无疼痛，步态基本正常。
照片显示距跟内固定稳固、关节间隙消失，踝关节高度恢复正常。



心得体会：
距骨骨折后容易导致骨坏死，需定期照片2年以上，以及时发现骨坏死并做对应处理。
此例骨折后照片复查不系统，迟迟未诊断出距骨坏死并予相应治疗，终至距骨坏死、塌陷和硬化，形成不可逆改变，足跟也出现明显畸形，导致疼痛跛行，需行关节融合、跟骨截骨术。

此类手术常规使用髓内钉或钢板固定融合后的距骨上、下关节，手术范围大，容易导致踝足功能损失，手术材料费用也较昂贵。
通过最近兴起的3D打印技术，医生可以在术前3D造模并在模型上模拟手术。
此举对提高手术准确性、减少手术用时、减少创伤、做好材料准备等都有明显的促进作用。
此病例通过此项技术辅助，较以前常规术式的手术范围更加局限，固定更加灵巧，效果更加优良，康复更加迅速。
特别是保留了距骨较为完好的上部结构及胫距关节面，最大限度地保留了踝关节功能，还在完成距跟关节融合时，改善了跟骨外翻、纵弓减小等畸形，增加了距跟高度，为正常行走提供了良好的功能力学基础。
让患者以最小的代价获得最大的治疗效果，是手术医生的最高追求。




治疗髋关节后脱位、胫腓骨骨折
【基本资料】
李某，男性，时年35岁。

车祸受伤后右髋、右小腿疼痛、畸形、不能活动1小时来诊。
首诊证候
体查：接诊时生命指征正常，神清，右髋内收、内旋、短缩畸形，不能活动，右小腿中上段有肿胀、压痛、纵轴叩痛及假关节形成。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
X线照片后诊断为右髋关节后脱位、右胫腓骨中上段骨折并有重叠移位。

【治疗方法】
急诊入院后立即进行手术治疗，计划先实施髋关节脱位手法整复，再行开放整复胫腓骨骨折并内固定。
在全身麻醉下，医生按常规实施屈髋拔伸法整复髋关节脱位，但多次大力提拉不能纠正髋关节的短缩而未能完成整复。
彭教授被请到手术室指导后，详细了解了病情，制定了新的髋关节脱位整复方案：立即实施右小腿护具保护、行右股骨髁上骨牵引，装好牵引弓后，大力顺向牵拉牵引弓，实施髋关节回旋手法复位。
结果整复一举成功（有入臼感，髋关节畸形消失，髋关节活动度恢复），随后保持下肢伸髋外展位，实施胫腓骨骨折开放复位、钢板螺钉内固定术。
术后口服血府逐瘀汤2周。

【疗效随访】
术后X线照片检查，髋关节及胫腓骨复位位置良好；
继续髋关节外展位骨牵引4公斤，小腿护具固定，2周后去除牵引弓、小腿切口拆线，出院，改服接骨紫金丹3个月；
骨折后3个月照片，腓骨骨折处骨痂明显；
半年后照片胫骨骨折愈合，行走正常，达到临床治愈；
后继续随访2年，照片无股骨头坏死。



心得体会：
全身麻醉下实施髋关节脱位的手法复位成功率非常高，而此例患者在全麻后肌肉松弛度良好，医生的力量也足够，但常规的屈髋拔伸法（骑跨下肢，提拉腘窝）却不能奏效。
如果不能成功手法整复，就只能实施开放复位，而开放复位将增加患者的创伤和失血，延长患者康复时间，尤其对于多发性骨折脱位的病例是不得已之举。

彭教授在仔细观察、分析后，确定手法无效的原因是脱位侧还有胫腓骨骨折，已经形成假关节活动，整复医生的”骑跨”动作不能如常下压小腿、前提股骨，令手法整复的力学链中断（失去了一个重要的支撑点）。
因此，决定缩短力学链，嘱咐实施股骨髁上骨牵引（入针点较常规点稍偏上，钻入4.0mm大直径骨圆针），通过牵引弓直接在股骨干上施加牵引力，使髋关节顺利复位。
这说明，手法复位不但要会“按图索骥”，更要理解复位的原理，做到“机触于内，巧生于外，手随心转，法从手出。”




治疗右胫腓骨中段粉碎性骨折
【基本资料】
肖某，男性，时年36岁。

右小腿受伤后肿痛、不能站立1天来诊。
首诊证候
体查：右小腿重度肿胀，有骨擦音、假关节畸形、纵轴叩击痛阳性，活动重度受限，舌暗红，苔薄稍黄，脉弦数。
X线照片示右胫腓骨中段骨折，有明显移位及骨碎片。
诊断：右胫腓骨中段粉碎性骨折。

【治疗方法】
经三级查房、病例讨论，决定开放手术内固定，但小腿软组织肿胀严重，需基本消除肿胀方能手术。
以往消肿最有效方法是在口服或静脉注射活血化瘀类中药的同时配合外敷消瘀散或双柏散，但是大面积的中药外敷却难以实施，立即改涂消瘀散涂膜剂，并口服血府逐瘀汤以活血消肿，右小腿垫高，3天后肿胀明显减轻，达到了术前要求，皮肤无瘙痒及皮疹。
次日，顺利实施了胫腓骨骨折开放复位、髓内钉固定术。
手术后继续抬高小腿，切口以外区域继续涂抹消瘀散涂膜剂（直至5天后完全消肿）。

【疗效随访】
术后未无切口开裂、渗液等情况，术后3天照片胫腓骨骨折对位及内固定位置良好，开始小幅度活动膝、踝关节，扶双拐下地；
2周后拆线，加大下肢关节活动范围，改服伤科接骨片3个月；
3个月后下肢活动正常，照片胫腓骨已有骨痂，弃拐徒步行走，达到临床治愈。



心得体会：
创伤骨折手术前的软组织消肿似乎不是大问题，但却让医患双方都颇为纠结：如果术前不能有效控制患肢肿胀而即刻手术，恐导致手术切口张力过大而影响术野的显露、切口的缝合，还容易招致感染；
如果消肿过慢，则担心耽误手术时机，影响治疗和愈合。

在外治疗法消肿方面，西药主要是外敷硫酸镁溶液，但疗效一般，还需根据病程辅以热敷或冷敷；
中药外敷消肿取效迅速，但传统的散剂（软膏）剂型在敷药面积较大时难以操作，还容易导致皮肤过敏或因敷料（如绷带）固定药膏而加重肿胀、导致筋膜间室综合征。
雪山金罗汉涂膜剂是理想的涂膜剂型，但起效较慢。
彭教授经验方消瘀散的消肿止痛起效快、效果好，在立项科研项目时研制了多个新剂型，其中的涂膜剂型恰好适于解决这类难题，将其用于该患者的围手术期外治之后，消肿迅速，体现了彭教授守正创新的学术风格。




治疗双侧拇屈肌腱腱鞘炎
【基本资料】
罗某，男性，时年1岁4个月。

家长诉出生后几个月即发现双拇指屈曲畸形，不能伸直，几家医院都建议手术治疗。
家长觉得小孩年幼，难以接受手术，遂来院寻求非手术治疗。
首诊证候
体查：家长称，患儿常将双拇放口中吸吮含咬，检查见患儿双手拇指指间关节肤色、肤温正常，掌侧皮下有硬结，指间关节弹性固定在半屈曲位，当掌拇关节伸直时指间关节无法掰直，而当掌拇关节屈曲时，拇间被动活动轻度受限。
照片排除骨性疾患，诊断为双侧拇屈肌腱腱鞘炎。

【治疗方法】
开处院内制剂“活血温经散” （艾叶、三棱、莪术、威灵仙等）煎煮后滤汁浸泡手指，每日1副，分2次煎泡，每次浸泡20分钟，保持药水温度38～40度，每泡7天停药3天。
同时施行理筋手法——缓慢并轻柔地推揉拇指关节掌侧，将掌指关节固定于屈曲位将指间关节被动屈伸，当场教会家长按摩，嘱每次10分钟，每天3～5次；
给患儿使用安慰奶嘴。

【疗效随访】
经过2周的治疗，指间关节的屈曲度明显改善；
继续使用上方浸泡、手法理筋，至3个月的治疗完成时，双手拇指活动完全恢复正常，硬结稍变小、变软。
患儿家长非常高兴——不用手术就解决了困扰全家人的难题。



心得体会：
幼儿拇屈肌腱腱鞘炎不多见，是否为先天性尚难定论，症状体征与成年人有许多相同之处，只是成人的发病或因用手过度，或因局部摩擦，而幼儿多因吸咬（多属正常习惯）所致。

鉴别诊断主要是指间关节病损，检查的要点，一是X线照片，二是专科体查：只要掌拇、指间关节的被动活动正常，则考虑肌腱疾患。

西医疗法除了封闭注射（在儿童不太现实，中医的针刀治疗也是如此），多考虑手术，对比较顽固的病例尤其如此。
其实，幼儿发育快、修复快，可塑性强，如果即时、积极的非手术治疗效果一般都比较好，以往已有十余例幼儿病例用相同方法治愈。
如此年幼的患儿，手术疗法还是有一定的不确定性，应该是“能手法慎手术”。

中药煎洗疗法在清代的《医宗金鉴·正骨心法要旨》中就有记载，中药局部透入以及热疗效是取效的关键，活血温经汤外洗的温经散寒、消瘀散结效果是非常突出的，但患儿皮肤娇嫩，长期泡洗中药容易染色，因此，泡药1周后要间隔休息3天，让皮肤得到适当休息。

手法按摩非常重要，难度也不算大，但需每日频繁地实施手法，家长按摩时患儿依从性也会比较好，因此，医生应教会家长按摩，需要强调的是，力度不用太大，不要急于求成。

此病既然是吸咬所致，当然还要从源头进行预防，用安慰奶嘴是最适宜的选择，既可以防止手指咬伤，又可以防止误食手指上残留的中药，同时，也是此年龄段幼儿口腔健康的需求。
有的专家提出戴指套，因为患儿年龄太小，不容易配合，困难较大，必要性也不大。




治疗足跟痹
【基本资料】
朱某，女性，时年52岁。

因左足跟底疼痛、跛行半年到医院就医，照片后诊断为跟骨骨刺，行跟骨骨刺及跖筋膜（部分）切除术。
手术后跟底疼痛向前足蔓延并加重，呈刺痛，跛行加重。
行按摩、针灸等治疗3个月后仍无任何好转，不能上班工作，心情焦急，遂来院就诊。
首诊证候
体查：左足底手术切口愈合良好，无发红发热，瘢痕不明显，足跟及足底轻度肿胀，并有广泛皮下硬结、压痛，舌暗红，苔稍黄，脉弦。
X线照片显示跟骨前下方原有骨刺已经完全切除，跖筋膜部分缺如。
诊断为：足跟痹，瘀血积聚证；
跟骨骨刺、跖筋膜切除术后。

【治疗方法】
即为患者开处院内制剂“活血温经散”（艾叶、三棱、莪术、威灵仙等），以活血散瘀、温经通络，每日2次煎水，煮沸后改小火再煎15分钟，药量以在小盆中能浸泡到足背为宜，每次泡足20分钟，保持药液温度42℃左右，每泡足7天休息3天，并教会患者自行足底理筋按摩手法（捋顺法）。

【疗效随访】
上述治疗4周后疼痛基本消失，行走基本正常，返岗上班；
继续原方泡足半个月后，疼痛完全消失，步态完全恢复正常。



心得体会：
跟痹（跟痛症）的病位多在跟骨底软组织，有时照片会发现有跟骨骨刺，但骨刺的发现常常会产生误导。
大量的此类病例告诉我们，即便是治疗后症状彻底消失了，但是照片上的骨刺却依然故我，显然，病源并不在骨刺。
此例患者手术切除的范围也够大，效果却不达预期，值得商榷。

疾病的治疗一般都应采用“阶梯疗法”，也就是逐步增加或调整治疗手段，手术疗法一般都不是首选，而多是一种“终极疗法”。
跟痛症的治疗一定是优先非手术疗法，包括理疗、按摩、针灸、针刀、中药、封闭等等。
以往遇到的此类初诊患者，大多数经中药泡洗就能生效，其余患者则在封闭、针刀治疗后取效，只有极个别的患者因症状严重、非手术治疗无效而需要手术治疗。
因此，切不可随意将手术疗法作为常规疗法。

此例跟底病灶未能解除，加上手术后瘀血留滞，故疼痛及跛行加重。
此类手术，如果切除了病灶，一般6周内症状都能消失，3个月后还无任何改善，则应予以重视、积极治疗。

院内制剂“活血温经散”能够温经通络、消肿止痛，使用面非常广。
选用泡洗足部的方法，能够兼顾足底前后，也能兼顾手术前后的病损，再配合理筋手法松解、整理挛缩的软组织，因而获得了满意的疗效。
需要注意的是，煎药的时间要恰当，药液量及其温度要适宜，泡洗的时间要充足，方能获得预期的疗效。

为了节约药源、保证药液的有效浓度和浸泡范围，采用大小适宜的塑料袋等替代泡脚盆，也是不错的浸泡器具。




治疗膝痹（骨关节炎）
【基本资料】
杨某，男性，时年50岁。

因双膝冷痛、肿胀，晨僵，上下楼困难2年，加重半年来诊。
曾系统口服硫酸氨基葡萄糖、双氯芬酸钠无效。
首诊证候
体查：双膝前侧轻度肿胀但无发红发热及明显压痛，无膝关节弹响和交锁，侧位运动试验及麦氏试验均为阴性，舌边有齿痕，苔稍白，脉细。
照片示双膝间隙稍窄，关节周边有少量骨赘。
诊断：膝痹（肝肾亏虚）、骨关节炎。

【治疗方法】
采用中药内外兼治的治疗方案，口服彭教授的经验方“六味骨痹丸”（淫羊藿10g，龟甲20g，怀牛膝15g，骨碎补10g，五加皮10，生甘草5g）以补益肝肾、强壮筋骨。
膝关节肿胀处外敷彭教授经验方“消瘀散”。
嘱咐患者不做爬山、爬楼、深蹲、跑跳等运动。

【疗效随访】
半月后步行疼痛缓解，肿胀消失，遂停用外敷药，继续口服六味骨痹丸（共3个月）；
3个月后复查，患者膝关节冷痛完全消失，平地步行正常。
经1年随访，未再出现膝关节疼痛，上下楼功能也明显改善。



心得体会：
《黄帝内经·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，“筋不能动”应该包括了膝关节活动困难，膝关节是全身最大的关节，故“膝为筋之府”。
患者年已50，肝肾始衰，好发退行性关节病变，当补益肝肾，尤其重在补肝。

彭力平教授遣用六味骨痹丸治疗该病，意在补益肝肾、强壮筋骨，此方经系统的动物实验和初步的临床观察，对骨关节炎的软骨病损修复有比较明显的效果，彭教授正在开展的中药修复关节软骨退变的增效研究，为提高此疾病的疗效带来了希望。

补益肝肾的中药大多辛温，以肝肾阳虚的患者服用最为适宜，如果以阴虚突出的患者，长期服用则恐“上火”。
因膝痹病多为本虚标实，补虚又需长期治疗，每天使用煎剂也不太方便，因此，宜制成丸剂，以图便利。

此方治疗骨关节炎虽然有明显的疗效，但仍然只适合于轻中度（≤3级）的骨关节炎患者，而对重度患者的疗效有限（此例患者的放射线分级为2级）。

骨关节炎的发病大多与生活及运动习惯有关，健康教育是不可或缺的，对有些患者，甚至还要开出运动处方。




治疗膝痹、膝关节半月板损伤
【基本资料】
陈某，女性，时年30岁。

因右膝扭伤后酸痛、活动受限、弹响，交锁1个月就诊。
来诊前磁共振检查显示右膝内侧半月板后角Ⅲ度损伤，口服硫酸氨基葡萄糖1个月症状无好转，多家医院建议手术治疗，患者非常惧怕手术，希望尝试非手术疗法。
首诊证候
体查：右膝关节轻度肿胀，无发红发热，膝关节两侧轻度压痛，浮髌试验阴性，侧位运动试验阴性，麦氏试验弱阳性。
舌淡红，苔稍白，脉弱。
诊断：膝痹（气虚血瘀）、右膝关节半月板损伤。

【治疗方法】
口服通迪胶囊、硫酸氨基葡萄糖，膝关节外敷消瘀散2周，症状缓解不明显，舌淡，舌边有齿痕，脉弱。
改口服六味骨痹丸（淫羊藿10g，龟甲20g，怀牛膝15g，骨碎补10g，五加皮10，生甘草5g）以补益肝肾、强筋壮骨，每日2次，每次6克，连续服3个月，并行牛膝醇中医定向透药仪治疗（每日1次，每次25分钟）、超声关节炎治疗仪治疗（每次4个治疗头，保健模式，每次5分钟，连续60天）。
嘱佩戴护膝，避免过度运动。

【疗效随访】
首诊1个月后膝关节酸痛开始好转；
2个月后复查磁共振，半月板损伤级别降低为Ⅱ度；
3个月后膝关节疼痛基本消失，偶有弹响；
10个月后膝关节疼痛、弹响、交锁完全消失，活动完全恢复正常。



心得体会：
彭教授认为，关节软骨与关节盘都属于中医“筋”的范围，而且“膝为筋之府”，其病损都属于“膝痹”的范畴。
现代医学也认为两者的的结构、代谢、功能有许多类似之处。
因此，在此例治疗中借鉴了骨关节炎的一些治疗方法。
其中，超声关节炎治疗仪非普通的超声治疗仪，属聚焦超声波，治疗深度大，能作用于关节内软骨及滑液（直接针对原发病灶）而能消肿止痛和促进软骨修复。

关节软骨的结构与代谢的特殊性决定了其病损修复难度很大，这是困扰医学界的难题。
彭教授的经验方六味骨痹丸对关节软骨病损有明显的疗效，经动物实验对比，修复软骨的效果与硫酸氨基葡萄糖相当，而临床观察中缓解症状具有一定优势，因此，要提高疗效，内外兼治是一个可行的途径。
中药外敷对骨痹的急性期病证（血瘀与瘀热）有明显疗效，但对于缓解期的治疗（肝肾亏虚）效果不佳，应借助于现代仪器设备进行深部治疗，定向透药、聚焦超声就是不错的选择。

牛膝自古以来是治疗膝痹最为常用的中药，善补肝肾，有标本兼治的特性，还是常用的引经之药。
彭教授对牛膝治疗骨痹开展了广泛的运用和研究，将牛膝醇提后在临床上进行局部外治，尤其是借助现代设备进行透药，已经使用多年，收到了良好的疗效，在半月板病损治疗中表现出了良好的态势。

修复关节软骨的治疗周期和疗效评价节点是与其代谢周期相配适的，一般需要2～3月，因此，需要向患者充分说明，保证治疗质量是获得预期疗效的前提。

值得反思的是，半月板的影像学检查与病情的关联度是有限的，并不是决定手术与否的唯一依据和标准。
临床上许多病例证实，手术（包括非手术）治疗前后的影像分级常常没有变化，但症状已经改善。
因此，在非紧急情况下，实施手术治疗之前进行系统的非手术治疗是非常有必要的，手术只应安排在梯级治疗的顶端。




治疗痛风性关节炎
【基本资料】
王某，男性，时年28岁。

因双足大趾红热肿痛、跛行反复发作5年，发作加重3天来诊。
患者以往多次出现以上症状，化验检查血尿酸升高明显，诊断为痛风性关节炎。
每次发病口服秋水仙碱都能迅速控制症状，但腹泻严重，难以忍受。
平时口服降尿酸药非布司他，有明显效果，但尿酸正常难以持久。
2天前检查血尿酸为564μmol/L，患者非常担心出现药物副作用，希望中药治疗而来诊。
首诊证候
体查：双足大趾发红、发热、中度肿胀、压痛明显，跛行明显，舌红，苔稍黄，脉稍数。

【治疗方法】
口服“清痹汤”：秦艽10g、泽泻10g、苍术5g、川牛膝10g、赤芍5g、甘草5g，以清热祛湿、舒筋止痛，每日1副，分2次服。
同时外敷“解毒散”，嘱咐禁食高嘌呤食物。
3天后红热肿痛基本消失，5天后完全消失，行走正常，但血尿酸无明显降低，停敷中药。
休息1周后，开始服用“降浊汤”利湿化浊：萆薢15g、土茯苓30g、车前子10g、白术10g、桑寄生10g、泽泻5g，每日1副（1次服用），2周为一疗程。

【疗效随访】
1个疗程后检查血尿酸明显降低。
此后每月服用2周，共3个月，无不适，复查血尿酸降至正常，此间未出现足趾红热肿痛。



心得体会：
痛风不但是慢性病，而且可以称为“终身性疾病”。
痛风性关节炎的中医病机，在急性期主要是湿热内蕴，在缓解期主要是湿浊内停。
湿邪的特点是缠绵难愈，湿浊则是指不正常的代谢产物，也称“浊气”，多责之于脾气不足。
因此，在治疗上应当分阶段予以清热利湿及利湿去浊，可以根据兼症加减化裁，本例使用的清痹汤、化浊汤，是彭力平教授根据经验体会形成的经验方，疗效显著。
急性期当用中药内外兼治，本例使用的解毒散，源自明代《外科正宗》的金黄散，彭教授对其剂量做了较大幅度的优化调整，提高了性价比；
缓解期的服药应有系统性，常以健脾化湿利浊为治法，以巩固疗效、预防复发。

痛风性关节炎急性期的症状非常明显，给患者生活、工作影响很大，中药治疗讲究内外兼治，方可在最短的时间内控制肿痛。
而缓解期局部无明显症状，外治的必要性则不大。

中药对急性期症状见效快，与西药无明显差别，对发作间期降尿酸的时间可能要慢一点，但是中药的副作用与西药相比则少很多，优势明显。
秋水仙碱的副作用除了胃肠道症状外，还有肌肉及周围神经病变、骨髓抑制、休克、致畸、肝损害等；
非布司他除了可能导致皮肤、肝损害之外，新近的研究还认为可能增加心脏相关死亡等风险，对此，医患都要有全面的认识。
作为中医或中西医结合医生，应当发挥中医药特长，“能中不西、先中后西、中西结合”。

因为缓解期需要服药的时间比较长，用常规方法煎药和携带都不太方便，可以采用中药打粉后装袋代茶饮的方式服药，这样的依从性要好很多。
打粉后服用的剂量通常只需要原剂量的二分之一甚至更小。

痛风的发生主要源于饮食习惯，如《内经》云：“高粱之变，足生大疔”，王冰的理解就是足部生疔，因为四肢为诸阳之本。
所以，预防和治疗的关键在于严格禁食高嘌呤食物。
对每位患者，都应仔细交代食戒事项，而且在病历上仔细注明；
对于有侥幸心理、餐桌上恋恋不舍的患者都要耐心地解释疾病的发展过程，分析厉害，告诫患者万不可大意。




治疗附骨疽（硬化性骨髓炎）
【基本资料】
张某，男性，时年40岁。

因右小腿红肿热痛、跛行反复发作20年，加重3天，于2009年7月4日来诊。
患者20年前因外伤导致右胫骨开放性骨折，经手术治疗，骨折愈合，但此后经常伤处发热、红肿疼痛，跛行，无破溃流脓及死骨排除，头孢类抗生素治疗2周左右病情缓解，但数次复发后抗生素治疗逐渐失效，此次前症复发，注射头孢唑林钠后症状仍无好转。
首诊证候
体查：体温36.8℃，右小腿下段前侧有15厘米长、3～7厘米宽瘢痕，瘢痕下段及足背红热、中度肿胀、无瘘道、无波动感，轻度压痛，轻度跛行。
舌红，苔薄黄，脉稍数。
X线照片显示右胫骨下段皮质增厚、硬化，有多个小死腔，无死骨。
血液检验白细胞11.3×109/L，中性细胞0.76，血沉22mm/1h，血细菌培养阴性。
诊断：附骨疽（硬化性骨髓炎急性发作期）。

【治疗方法】
该患者的病灶清除手术指征不太明显，在病灶处取病原体培养和药敏试验也难以完成，因此，考虑中西结合治疗。
遂为患者制定了治疗方案：中药仙方活命饮合黄连解毒汤口服，每日1副、分2次服；
局部外敷解毒散蜂蜜调敷，每日2次。
同时仍使用头孢唑林钠抗感染，每次1g，每天3次，静脉滴注。
要求患者绝对卧床、抬高患肢，饮食清淡。

【疗效随访】
经上述治疗5天后，左小腿红热疼痛、跛行明显好转，上述检验均基本恢复正常。
巩固治疗5天后顺利出院，患者说，这次缓解比以往都快，是抗生素用得最少、最短的一次。



心得体会：
骨髓炎的感染病灶较深，药物到达病灶较为困难，炎性物质的引流也非易事，是公认的疑难病。
中医认为，此病源于开放性骨折，外伤染毒，脓毒入骨，正不胜邪，邪毒内蕴，转变为附骨疽，正虚邪盛时往往复发。

该患者以往的治疗都只是单一地注射抗生素，初期有明显效果，但久后产生耐药性或骨皮质增厚影响药物吸收，故疗效不佳。
当无机会获取病灶组织，并且血液培养又为阴性时，只能依靠临床经验来遴选及调整抗生素，如果加用中药治疗，经常能够获得意想不到的效果。
中医治疗不论细菌种类，依靠的是辨证施治，与西药治疗双管齐下，常能相得益彰。

中药治疗附骨疽常常是内外兼治，更能体现其优势。
此例采用中西结合治疗、中药内外兼治，是能够在较短时间内取效的关键。




益气活血法治疗慢性肾炎综合征
【基本资料】
叶某，男性，时年54岁，初诊：2019年11月13日。

患者2019年9月19日因夜尿多，眼睑浮肿，在当地查肾功能：eGFR 64ml/min，彩超双肾偏小。
10月来广州某院复查双肾ECT：eGFR50ml/min（左25，右25），尿常规有尿蛋白+，24小时尿蛋白413mg，血肌酐118μmol/L（40-140）。
考虑慢性肾炎综合征，病情反复，转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
体查：精神疲倦，乏力，面色黄，眼睑浮肿，腰部酸胀，夜尿多，眠差，近期因低蛋白饮食体重下降，二便调，舌淡胖暗、齿印，苔微黄，脉沉细。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，瘀水互结。
治法：治以益气活血，健脾补肾，佐以利水为法。
处方：黄芪15g，党参15g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，桑寄生15g，泽兰15g，丹参15g，茯苓皮15g，陈皮5g，薏苡仁15g，石韦15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：2019年12月4日
精神改善，乏力好转，面色黄，眼睑浮肿，偶有腰部酸胀，夜尿多，眠差，口干，二便调，舌淡胖暗齿印，苔薄黄，脉细。

辅助检查：2019年12月1日：血肌酐96μmol/L（44-133），24小时尿蛋白定量：76mg/24h，尿常规未见异常。

方药：黄芪15g，党参15g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，桑寄生15g，泽兰15g，丹参15g，茯苓15g，太子参15g，石斛15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

三诊：2020年1月8日
精神改善明显，乏力明显减轻，面色黄改善，眼睑浮肿，口干，偶有腰部酸胀，纳眠可，二便调，舌淡齿印，苔薄黄，脉细。

辅助检查：2020年1月3日：24小时尿蛋白定量：45mg/24h。

方药一：黄芪15g，党参15g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，桑寄生15g，泽兰15g，丹参15g，太子参15g，石斛15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

方药二：黄芪颗粒1袋，丹参颗粒1袋，三七颗粒1袋。
冲服，日一剂。



按语：
“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”（《难经本义》）。
杨霓芝教授在肾脏疾病的临证过程中，非常重视气血的相互关系及作用，“气虚血瘀”是杨霓芝教授对慢性肾病的病因病机概括和学术特点，气虚有脾肾二者之不同与相兼，因此在临床诊治中也非常重视基于脾肾基础上的“益气活血法”的应用。
本病以“脾肾气虚，瘀水互结”为核心，治疗重在扶助脾肾之气，兼以活血通络之品，气足则血行，瘀血行则心血得生，气有所载。
因此采用益气活血，健脾补肾，佐以利水为法。
处方中黄芪为补药之长，培补后天之气以养先天；
党参益气健脾；
盐山萸肉、菟丝子、桑寄生补益肾脏而无滋腻之弊；
泽兰、石韦活血，又可与茯苓皮利水相辅，丹参活血，陈皮、薏苡仁健脾，又兼理气祛湿；
甘草培土又调和诸药。
服药1月，蛋白尿消退，症状减轻。
二诊加太子参、茯苓增强健脾之功，去薏苡仁、石韦、茯苓皮，又佐石斛养胃。
三诊效不更方，后续再予黄芪、丹参、三七颗粒等长期服用，此为三芪口服液之主药，坚持服药目的，意在减少病情复发。




益气养阴 清热利湿化瘀法治疗局灶节段性肾小球硬化
【基本资料】
赵某，女性，时年42岁，初诊：2010年5月21日。

患者2010年1月因下肢水肿、蛋白尿在广东省某三甲医院行肾穿刺提示：局灶节段性肾小球硬化症（NOS型），当时24小时尿蛋白定量2.03g，血肌酐155.2umol/L，予泼尼松、贝那普利等治疗，4月26日患者检查发现右侧股骨头缺血性坏死，遂逐步停用泼尼松转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：下肢水肿，疲倦乏力，腰膝酸软，盗汗，口干口苦，纳眠可，小便正常，大便干，舌质红，苔黄微腻，脉细滑。

【辨证论治】
证属：气阴两虚，湿热瘀阻。
治法：益气养阴，清热利湿化瘀。
处方：黄芪30g，白术15g，太子参15g，茯苓15g，女贞子15g，旱莲草15g，山茱萸10g，七叶一枝花15g，土茯苓15g，车前草15g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，泽兰15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），生大黄10g（后下）。
水煎服，一日一剂。

【随诊过程】
患者自初诊至今坚持在当地续方坚持服药。
2010年10月29日复查24小时尿蛋白定量：1.17g/24h。
中药在前方基础上加用菟丝子15g，盐杜仲15g。
水煎服，一日一剂。

后坚持复诊，坚持原方，至2011年4月15日复查24小时尿蛋白定量：0.89g。
中药继予原方口服。



按语：
本虚（气阴两虚）是发病之关键，并有湿热、瘀血等标实之证，总体言之，属本虚标实之病证。
虚证在五藏中以脾肾最为关键，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问·六节藏象论》），“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”（《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》）。
在邪盛者以瘀血、湿热、水湿为紧要，其中又以气虚血瘀为基础及核心病机，因此治疗上紧扣脾肾之虚与瘀血内阻，兼顾他邪，要求临证时守法守方，平稳用药，恰当配伍，以求久治缓图。

方用黄芪、白术、太子参、茯苓以健脾益气，补而不燥；
女贞子、旱莲草、山茱萸擅长滋补肾阴；
七叶一枝花、土茯苓、车前草重在清热解毒利湿，且无寒凉滋腻之弊；
桃仁、红花、丹参、泽兰、大黄以活血化瘀、通脉利水、解毒泄浊，治疗过程中避免使用动血、破血之品，以免伤及正气；
加入煅龙骨、煅牡蛎可滋阴潜阳，收涩固精，有助于减少尿蛋白排泄，并可吸附肠壁血中之毒素，以助大黄降浊之功效。

经数次随访就诊，坚持守法守法基础上略以加减而缓图收工，致病情好转稳定之效。




健脾补肾益气 利湿活血法治疗膜性肾病
【基本资料】
熊某，男性，时年44岁，初诊：2013年2月1日。

2012年10月31日因下肢水肿在东莞某三甲医院行肾穿刺提示为“I期膜性肾病”，时24小时尿蛋白定量4.5g，血肌酐正常，予缬沙坦胶囊、百令胶囊、潘生丁、舒降之等治疗。
因病情未缓解转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：疲倦，双下肢浮肿，纳眠可，大便每日两次，小便调。
舌淡暗，苔黄，脉细。
BP：120/70mmHg。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，水湿瘀阻，湿郁化热。
治法：治以健脾补肾益气，利湿活血，佐以清热为法。
处方：黄芪15g，熟地黄15g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，蒲公英15g，石韦20g，桃仁5g，甘草5g。
水煎服，日一剂。
三芪口服液每次1支（10ml），一日3次。

【随诊过程】
复诊：2013年3月25日
疲乏好转，双下肢无浮肿，口干，纳可，眠一般，梦多，大便每2日一行，夜尿1~2次，舌淡暗，苔白，脉弦细。
3月17日尿常规：蛋白：2+；
血白蛋白：33.7g/L；
肌酐：73.63μmol/L。

方药：黄芪30g，熟地黄20g，盐山萸肉10g，菟丝子20g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，石韦20g，当归10g，甘草5g。
水煎服，日一剂。

成药予三芪口服液每次2支，一日3次；
雷公藤多苷片每次2片，一日3次。

复诊：2013年6月23日
24h尿微量白蛋白：75.5mg/24h；
血清白蛋白：33.8g/L。

方药：黄芪15g，熟地黄20g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，石韦20g，当归15g，七叶一枝花5g，土茯苓30g，甘草5g。
水煎服，日一剂。



按语：
本病案以脾肾两虚、水湿瘀阻为主要病机。
“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”（《素问·上古天真论》），“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》）。
脾肾虚则精微固摄无力、生化乏源，瘀血、水湿内停则疾病难治、病程缠绵。
脾肾虚以气虚为常见，久则有伤阴、损阳之弊；
气虚则行血无力而为瘀血，水湿内阻则更损脾肾之气，共同导致水肿、蛋白尿等的产生，水湿停聚郁久则有化热之势，因此病程中可见脾肾两脏本虚，瘀血、水湿内停，兼有湿热郁滞之象。
因此治疗以扶助脾肾、益气活血为主，并坚持慢病守法守方，缓图稳进，久久为功之原则。
方以“金匮肾气丸合当归补血汤加减”，其中黄芪、熟地黄、盐山萸肉、菟丝子共奏扶助脾肾之效；
丹参、桃仁、泽兰、白芍以活血化瘀、通脉利水，避免使用动血、破血之品，以免伤及正气；
水湿瘀阻、湿郁化热，加蒲公英、石韦清热利湿，随后当舌苔由黄转白，提示湿热已去，加回当归养血活血。

后加用三芪口服液（由黄芪、三七等组成，是杨霓芝教授多年临床经验及实验研究总结而成，为广东省中医院院内制剂），增强益气活血之效。
并加用雷公藤祛湿通络，该药有确切降低蛋白尿之药效，虽有较多副作用，但若能按时监测，尽量避免相关副作用出现，对患者而言，也是利大于弊。

经多次随访就诊，守法守方，坚持治疗，该患者尿蛋白逐渐减少，并趋正常，血白蛋白亦接近正常低限，提示膜性肾病达到完全缓解。



益气健脾补肾 祛湿化浊活血法治疗系膜毛细血管性肾小球肾炎
【基本资料】
曾某，女性，时年51岁，初诊：2018年10月10日。

患者2013年9月出现颜面、四肢浮肿，在当地医院查尿蛋白3+，予中医药治疗后无好转。
2013年12月在当地医院诊断为“肾病综合征”，予泼尼松50mg/日，联合贝那普利治疗，病情未改善。
2014年1月25日至北京某医院行肾穿刺活检考虑微小病变肾病，予美卓乐40mg/d联合环磷酰胺100mg/d治疗，双下肢水肿减轻后出院。
其后因反复肺部感染在当地医院调整为泼尼松联合环孢素治疗。
但仍反复出现肺部感染，遂先后停用环孢素及泼尼松。

2017年3月开始发现血肌酐逐渐升高，波动于146.6～185.8μmol/L，尿蛋白尿肌酐比波动于7.8g/g～13.98g/g，伴有轻度贫血。
2018年7月予雷公藤多苷片20mg/次，每日3次治疗。
2018年9月14日在我院肾病科行重复肾穿刺活检，诊断为“膜增生性肾小球肾炎，免疫复合物介导”，半数以上的肾小球硬化，肾小管间质萎缩达50%，特求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：精神疲倦，形体消瘦，双下肢水肿，口苦，纳寐可，尿中泡沫，大便调。
舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
查体：双下肢轻度凹陷性水肿。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。
治法：益气健脾补肾，祛湿化浊活血。
处方：黄芪20g，党参15g，盐山萸肉10g，盐菟丝子20g，丹参15g，泽兰15g，燀桃仁5g，石韦15g，茯苓皮20g，芡实30g，炙甘草3g。
水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：2018年10月24日
精神倦怠较前改善，间断有上腹部隐痛，双下肢水肿同前，大便溏烂。
舌淡暗，苔微黄，脉沉细尺弱。
查体：全腹软，无压痛及反跳痛，余查体基本同前。
10月24日复查血常规：血红蛋白103g/L；
生化：白蛋白29.6g/L，尿素氮11.46mmol/L，血肌酐229μmol/L，钾5.59mmol/L；
尿常规：尿蛋白3+，尿潜血1+；
尿蛋白尿肌酐比13.41g/g。

方药：黄芪20g，党参15g，盐山萸肉10g，盐菟丝子20g，丹参15g，泽兰15g，桃仁5g，石韦15g，茯苓皮15g，芡实30g，当归10g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

中成药予三芪口服液每次1支，口服，每日3次。

此后在当地按上方取药服用，自诉病情保持稳定。



按语：
患者就诊前数年内曾采用多种免疫抑制治疗方案，病情均未能控制稳定，2018年在我院再次肾穿明确为膜增生性肾小球肾炎，提示该患者疾病进展快，肾脏预后差。

就诊时病机关键在于久病脾肾两虚、湿浊瘀阻导致精微不固。
肾主封藏，脾主运化、升清与固摄；
加之湿浊、瘀血等内邪耗伤，共同导致蛋白尿的发生。
“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”（《傅青主女科·妊娠》），故治疗上以“益气健脾补肾，祛湿化浊活血”为法，方以参芪地黄汤加减。
方中黄芪为补药之长，有补气升阳、益卫固表、利尿之效；
党参有补中益气生津之效，二药合用益气健脾，使脾气健运，清阳得升，浊阴得化，助肾气之气化与固摄，使精微上行而不下泄。
茯苓皮、泽兰利水消肿，泽兰亦可活血祛瘀；
盐山萸肉专补肾涩精，菟丝子、芡实补肾固精，三药合用补肾固精之力益增，减少精微之下泄。
久病必瘀，予丹参、桃仁活血祛瘀，合泽兰以增活血利水之力；
石韦利尿；
炙甘草补中气，兼以调和诸药。
同时考虑“气为主，血为辅，气为重，血为轻”（《医学真传·气血》），“气血俱要，而补气在补血之先，阴阳并需，而养阳在滋阴之上”（《医宗必读·水火阴阳论》），故给予三芪口服液以益气活血。

二诊时患者精神倦怠有所改善，舌苔由薄白转为微黄，有化热之像，故守方加减，易炙甘草为生甘草，稍增清热解毒之效，加当归增强养血活血之力，使瘀血易去而新血易生。

但该患者病情迁延日久，且肾脏病理提示肾小球硬化及肾小管间质萎缩病变重，预后可能不佳，应密切随访及监测，及时对症处理。




健脾补肾益气活血、佐以清热利湿治疗糖尿病肾病
【基本资料】
何某，男性，时年61岁，初诊：2015年7月22日。

患者既往有2型糖尿病病史14年，2012年诊断为“糖尿病肾病”，予降糖等治疗，后未规律随诊。
2014年7月出现尿中泡沫增多，双下肢水肿，疲倦，在我院门诊查24小时尿蛋白总量3648mg，尿常规：尿蛋白3+；
血清白蛋白40g/L，尿素氮8.7mmol/l，血肌酐91μmol/L。
特转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：精神倦怠，面色晦暗，颜面部色素沉着，双下肢水肿，少许腰背酸痛，纳可，眠差，多梦，口干口苦，小便量如常，多泡沫，夜尿3次，大便偏干，舌淡红，苔微黄，脉沉细，尺弱。
血压130/70mmHg。
辅助检查：（2015年7月20日）24小时尿蛋白定量4865mg/24h，肾功能：尿素氮9.0mmol/l，血肌酐98μmol/L。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，湿热瘀阻。
治法：健脾补肾益气活血，佐以清热利湿。
处方：黄芪30g，熟地黄30g，丹参20g，石韦20g，菟丝子30g，覆盆子15g，金樱子15g，山萸肉10g，芡实20g，桃仁5g，桑螵蛸15g，当归15g，甘草3g。
14剂，日一剂，煎水服。
中成药予三芪口服液每次一支口服，一日三次。
嘱患者服药后无不适可以继续服用14剂，一月后复诊。

【随诊过程】
二诊：2015年8月22日
乏力好转，口苦、腰背酸痛较前有所改善，夜尿较前减少，现面色晦暗，梦多，双下肢仍有浮肿。
舌淡红，苔微黄，脉沉细尺弱。
复查24小时尿蛋白定量1137mg。

方药：在原方基础上减去桑螵蛸，加茯苓皮30g，七叶一枝花10g，共14剂。
三芪口服液同前。

随访：此后规律复诊及随访，处方基本如前，肾功能稳定，2016年7月复查肾功能：尿素氮 9.6mmol/l，血肌酐 114μmol/L。



按语：
糖尿病肾病的病机特点为“本虚标实”。
既往多认为气阴两伤为本，燥热为标常见，但由于本病多病久难愈，其实变证繁多，最终多以肾元亏虚、气阴两伤为主的正气不足形成了发病基础中本虚的一面，以湿热、瘀血、湿浊等为其标实方面。
这其中尤以气虚血瘀为核心病机。
《素问·水热穴论篇》就指出，水肿“故其本在肾，其末在肺。”
气虚则津液输布、生成不利，血行不畅，阴伤则脉道失于濡养，合则血瘀以成，久则肾络瘀滞。
气虚主要责之于脾肾，脾肾不足，则精微不能固摄、封藏，湿热、瘀血等阻滞则脉络受损，共同导致精微外泄从尿而出，浊毒等邪气内生，临床可见蛋白尿、血肌酐升高等肾脏损伤表现。
治疗以健脾益肾、益气活血的基本治法，《丹溪心法·水肿》有云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”
故重用黄芪健脾益气，熟地、山萸肉补肾填精，并选用丹参、桃仁活血化瘀，当归养血活血；
桃仁活血且润肠通便。
同时佐以清热利湿，加用石韦、芡实利湿清热；
菟丝子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸补肾固摄精微，甘草调和诸药，患者服用上述药物后症状改善，蛋白尿也明显减少，效果明显。
此后患者仍有浮肿，舌苔黄，湿热较为明显，在原方基础上加用茯苓皮加强利水消肿效果、七叶一枝花清热利湿解毒，进一步巩固疗效。
另予三芪口服液治疗，益气活血。

总以健脾益肾、益气活血为基本治法，随证加减，稳法缓图，守法守方，以达久久为功之效是辨证施治糖尿病肾病的特点及精神。




补肾健脾 祛湿通络法治疗痛风性肾病
【基本资料】
邬某，男性，时年39岁，初诊：2010年2月24日。

反复关节痛10余年，考虑痛风，长期服用秋水仙碱，但仍有发作，并发现血肌酐升高6年，不愿透析。
转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
体查：畏寒，纳可，眠可，夜尿2~3次，大便2次/日，舌淡暗，苔薄白，脉细。
2010年02月23日查血肌酐：674μmol/L，尿酸：446μmol/L，尿素氮：38.84mmol/L。
尿常规示：尿蛋白：4+，白细胞计数：318.3个/ul。
红细胞计数：5个/ul。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。
治法：补肾健脾，祛湿通络。
处方：女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，大黄5g，淫羊藿20g，白术20g，党参15g，白芍15g，制何首乌15g，甘草2g。
每日1剂，水煎服。
三芪口服液每次1支10ml，每天3次，口服。

【随诊过程】
二诊：2010年03月10日
神清，精神可，纳可，眠可，夜尿2~3次，大便2次/日，舌淡暗，苔薄白，脉细。

方药：女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，大黄5g，淫羊藿30g，淮山20g，党参20g，制何首乌15g，黄芪15g，甘草2g。
每日1剂，水煎服。

三诊：2010年03月24日
畏寒减轻，神清，精神可，纳可，眠可，夜尿减少，大便2次/日，舌淡暗，苔薄白，脉细。
2010年03月24日查尿常规示：白细胞：3+，尿蛋白：4+，红细胞：2~4个/HP。
血肌酐：691μmol/L。
尿素氮：25.43mmol/L。

方药：女贞子15g，丹参20g，泽兰15g，大黄5g，白术15g，制何首乌15g，五爪龙30g，赤芍15g，银花藤15g，稀莶草15g，生地20g，甘草5g。
每日1剂，水煎服。



按语：
本病多因饮食不节，或感风寒湿热之邪，日久痰浊淤血互结，痹阻经络、血脉而终致气血亏虚、阴阳失调，所以发病特点多为因实致虚，最终形成“脾肾失调，湿浊、痰瘀痹阻，饮邪淫溢，诸症并发”之证。
脾为后天之本、气血生化之源，肾主藏精、为先天之本，肺主一身之气、主治节，肺脾肾皆与内外湿相关。
“由血气虚，则受风湿”（《诸病源候论·风病》），本气虚则邪气易感易生，气血运行缓滞，且湿邪留驻关节，久则入肾，如《素问·痹论》记载：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”。
故本案虽初起为痛风，然经年发展可至肾衰，为气虚血瘀、湿浊内阻之病证，因此治疗上关键在于扶助肺脾肾三脏气，其中以脾肾最为关键，坚持益气活血为基本治法，兼顾活血通络，清利湿浊。
方以白术、党参健脾益气以祛湿，女贞子、制何首乌、淫羊藿补肾，丹参活血，大黄降浊，同时配合三芪口服液益气活血治疗。
脾肾得助基础之上，进一步增强益气活血，清热通络之五爪龙、银花藤、豨莶草等之品，取得稳定病情、延缓进展的疗效。




清热利湿通淋法治疗泌尿道感染
【基本资料】
郑某，女性，时年34岁，初诊：2016年3月30日。

患者2015年11月始反复尿频尿急，尿常规波动于：白细胞1+~3+，尿白细胞计数：18~44个/HP，尿红细胞3个/HP，曾查解脲支原体阳性，予阿奇霉素治疗2周后复查支原体阴性，但尿频尿急未缓解。
经多方诊治，亦未见明显改善，因此转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：尿频，无尿痛，夜晚甚，3~4次/晚，大便干结，3~4天1次，呈羊屎状，左侧腰部少许疼痛，口干，纳可，眠欠佳。
舌质淡红，舌苔薄白，脉细。

【辨证论治】
辨证：气阴两虚，湿热瘀阻。
治法：急则治标，以清热利湿通淋为主，佐以养阴扶正。
处方：女贞子15g，旱莲草15g，瞿麦15g，萹蓄15g，车前草15g，干鱼腥草15g，苏铁贯众15g，金银花15g，白茅根15g，石韦10g，白芍15g，郁金15g，甘草5g。
水煎服，日一剂。
中成药予尿感宁颗粒（无糖型）每次1袋，口服，3次/日。

【随诊过程】
二诊：2016年04月13日
精神可，尿频急热量少，较前稍缓解，无尿痛，夜晚甚，3~4次/晚，大便干结同前，3~4天1次，羊屎状，少许外阴瘙痒，分泌物无色量正常，口干，纳可，眠欠佳。
舌淡红苔白，脉细滑。
2016年4月5日尿常规：尿白细胞：1+，尿潜血：2+，上皮细胞：大量。
尿细菌培养+药敏：无菌生长。
肾功：肌酐：54μmol/L，肝功能正常。

方药：女贞子15g，旱莲草15g，瞿麦15g，萹蓄15g，车前草15g，干鱼腥草15g，苏铁贯众15g，黄精15g，白茅根15g，白鲜皮15g，太子参15g，桃仁5g，甘草5g。
水煎服，日一剂。

三诊：2016年5月10日
无明显尿频尿急，无尿痛，其余症见及体查基本同前。

方药：女贞子15g，旱莲草15g，萹蓄15g，苏铁贯众15g，白鲜皮15g，甘草5g，车前草15g，黄精15g，黄芪15g，瞿麦15g，鱼腥草15g，白茅根15g，桃仁5g。

此后随诊数月，未再复发。



按语：
“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”
（《诸病源候论·淋病诸候》）。
淋证之病机主要是肾虚而膀胱湿热，气化失司。
肾主水液之气化，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
（《素问·灵兰秘典论》），肾气足则膀胱气化利，津液得以行，肾不足则膀胱气化弱，易外感内生湿热之邪，而为淋证。
淋证日久不愈，伤阴损肾；
肾虚日久，湿热秽浊邪毒更难祛除，导致淋证反复发作。
治疗则分标本缓急，急则治标，以清热利湿通淋为主，补肾养阴为辅，方以八正散为主清热利湿通淋，合二至丸补肾养阴而不滋腻恋邪。
佐以白芍缓急入血分，郁金解郁兼活血。

二诊时热势减轻，去金银花、石韦，兼顾外阴瘙痒，加白鲜皮祛湿止痒；
考虑正气亏虚，加太子参健脾补气；
大便干燥，加黄精、桃仁以补肾活血，润肠通便。
三诊时急症已缓，缓则治本，转以益气养阴扶正为主，而用黄芪，急缓分明，随证加减以取良效。




益气健脾补肾 祛湿活血法治疗慢性肾衰
【基本资料】
冯某，男性，时年32岁，初诊：2019年10月23日。

患者2018年体检泌尿系彩超发现双肾体积缩小，2019年9月29日查血肌酐364μmol/L，尿素氮9.51mmol/L。
至某院住院治疗，复查血肌酐408μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿常规提示尿蛋白+，24小时尿蛋白1.802g。
遂请杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
刻诊：精神疲倦，乏力，纳眠可，大便1-2天一行，舌质淡红，苔薄黄，脉细。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。
治法：益气健脾补肾，祛湿化浊活血。
处方：黄芪15g，党参15g，白术15g，制何首乌15g，女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，燀桃仁5g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：2019年11月20日
体倦乏力好转，纳可，多梦，大便1天一行，舌质淡胖暗，苔薄黄，脉细。
11月19日复查血肌酐340μmol/L，24小时尿蛋白1.7g。

方药：黄芪20g，党参15g，白术15g，制何首乌15g，女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，燀桃仁5g，白芍15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

此后在当地按上方取药服用，自诉病情保持稳定。



按语：
患者久病正气渐虚，正常人小便的通畅有赖于三焦的气化正常，但究其三焦气化之本，则源于肾所藏的精气。
肾主水，体内水液的分布与排泄主要靠肾的气化作用。
生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的运化、肺的肃降，而下达于肾。
再通过肾的气化功能，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。
三焦通道不利，脾肺肾虚损，则水液代谢运行受制，湿邪内生，浊邪不降，久则化热、生瘀。
患者气血化生乏源，经络失养，故见疲倦乏力。
舌淡暗因气虚夹瘀，苔薄黄为内热表现，脉细为病在里在脏，缓为正气虚衰之象。
此阶段病机错综复杂，属本虚标实、虚实夹杂之证。
患者暂无恶心呕吐、出血等变证，处于尿毒症的早期，以脾肾气虚为主，兼湿热浊毒瘀阻之象。
故治疗上以“益气健脾补肾，祛湿化浊活血”为法，方以参芪地黄汤加减。
方中黄芪为补药之长，有补气升阳、益卫固表、利尿之效；
党参有补中益气生津之效，二药合用益气健脾，使脾气健运，清阳得升，浊阴得化，助肾气之气化与固摄，使精微上行而不下泄。
白术配合党参健脾益气，制何首乌、女贞子二者合用补益肝肾精血，丹参、泽兰、桃仁三药合用活血祛瘀，加甘草调和诸药。

二诊时患者精神倦怠有所改善，故守方加减，加当归增强滋阴养血。




益气活血法治疗慢性肾衰竭病
【基本资料】
黎某，女性，时年41岁，初诊：2014年7月25日。

患者1996年感冒后出现肉眼血尿，于外院查尿常规提示尿蛋白、尿潜血阳性，血肌酐未见异常。
1996年12月行肾脏穿刺活检术，诊断为IgA肾病，予激素、贝那普利及中药等治疗。
2011年5月查血肌酐146μmol/L，后复查逐渐升高（2013年12月381μmol/L；
2014年6月495μmol/L）。
2014年7月查尿常规：尿潜血1+，尿蛋白1+，尿红细胞1+；
肾功能：血肌酐 624μmol/L，尿酸 587μmol/L。
泌尿系彩超提示：慢性肾功能不全，双肾缩小。
现服用尿毒清、骨化三醇软胶囊、复方α-酮酸片等。
患者病情加重，转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
体查：疲倦，面色晦暗，头晕，口干口苦，双下肢时有抽筋，无浮肿，眠欠佳，小便量可，大便调，日行1-2次，舌暗红，苔薄黄。
脉细。

【辨证论治】
中医诊断：慢性肾衰。
辨证：气阴两虚，湿热瘀阻。
治法：益气活血，清利湿热。
处方：党参20g，白术20g，女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，大黄5g，土茯苓15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。
处理：1、慎起居、避风寒，避免感冒、感染；
避免剧烈运动、活动；
2、优质低蛋白、低盐饮食，低磷饮食；
少食动物内脏、鱼、虾、鱿鱼、墨鱼、蟹、贝壳类、豆类；
少食辛辣，避免食用老火汤。
3、避免肾损害的药物、食物；
4、门诊随诊。

【随诊过程】
二诊：2014年12月5日
疲倦乏力，头晕，口干口苦，脚易抽筋，双下肢无浮肿，眠欠佳，小便量可，大便调，日行1次，舌暗红，苔薄黄，脉细。
辅助检查：2014年8月尿常规：尿潜血2+，尿蛋白1+，尿红细胞1+。
2014年11月26日肾功能：血肌酐561μmol/L，尿酸544μmol/L。

方药：白术20g，女贞子15g，制何首乌15g，泽兰15g，白芍15g，大黄8g，菊花15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。

三诊：2015年1月23日
疲倦乏力，头晕，口干口苦，打喷嚏，咯脓黄痰，脚易抽筋缓解，双下肢无浮肿，眠欠佳，小便量可，大便调，日行1次，舌暗红，苔薄黄，脉弦。
辅助检查：2015年1月22日：血肌酐：531μmol/L，尿酸：506μmol/L。
尿常规：尿蛋白：1+，尿红细胞：2+。

方药：白术20g，女贞子15g，制何首乌15g，泽兰15g，白芍15g，大黄8g，鱼腥草15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。



按语：
慢性肾脏病的基本病机是气虚。
然“水可化气”，“气生于水”。
气能生津、行津、摄津，而津能载气。
故耗气则津不足，失津则气更损。
此外，“气虚不足以推血，则血必有瘀。”
。
气还主摄血行于诸经而不溢。
气虚则血散漫失收，游离肾络。
因此杨教授根据气阴两虚，久病瘀阻的基本病机，提出益气滋阴活血化瘀的治法。
本案病机以“气阴两虚，湿热瘀阻”为核心，故投以党参、白术补气健脾，扶正御邪；
土茯苓清化湿热；
泽兰、丹参活血行滞，化瘀通络；
白芍养阴入血分；
女贞子补肾滋阴；
大黄清热解毒，逐瘀通络，推陈致新，安和五脏。
服药后患者血肌酐稳中有降。
二诊三诊易丹参为制何首乌。
丹参善行以走为用，制何首乌善补以守为主，两药相继使用，一走一守，先活血通络以祛邪，后益肾平肝以扶正。
湿热方面，先后佐以菊花和鱼腥草。
经治疗后患者病情稳定。




益肾健脾 祛痰活血化瘀法治疗系膜增生伴局灶节段性肾小球硬化
【基本资料】
韩某，男性，时年35岁，初诊：2010年01月18日。

患者2009年12月出现腰酸乏力，2009年12月28日至外院行肾穿刺结果示：IgA肾病（中-重度系膜增生伴局灶节段性肾小球硬化），血肌酐206μmol/L。
2010年1月4日复查血肌酐212.4μmol/L，尿素氮7.66 mmol/L。
现特请杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
体查：腰酸乏力，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄黄，脉滑。

【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，痰湿瘀阻。
治法：益肾健脾，祛痰活血化瘀。
处方：女贞子15g，制何首乌15g，白芍15g，丹参15g，泽兰15g，大黄5g，黄芪15g，白术15g，桃仁15g，红花15g，甘草5g。
水煎服，一日一剂。

【随诊过程】
患者自初诊至今坚持在当地续方坚持服药。
2010年03月08日复查血肌酐170μmol/L，尿素氮7.25mmol/L。
腰酸乏力较前缓解，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄黄，脉滑。
中药在前方基础上加用菟丝子15g，盐杜仲15g。
水煎服，一日一剂。

后坚持复诊，辨证施治，病情稳定。



按语：
IgA肾病的发生多因患者禀赋薄弱，加之饮食不节、房室所伤等致脏腑气血阴阳亏虚，湿、瘀血、湿热、痰浊、热毒等病理产物蓄积所致，具有本虚标实的特点，其虚涉及肾、脾、肺、肝诸脏。
所谓之“其人素有瘀伤宿血，其色必紫而暗”（《温热经纬》）。

本案中患者舌暗，当属血瘀。
然其舌色非紫，而是淡中带暗。
舌淡主虚证，或寒证，或气血两亏。
其苔微黄，可暂时排除寒证。
滑脉主痰湿内蕴。
综上所述，该患者辨证为脾肾气虚，痰湿瘀阻，当治以“益肾健脾，祛痰活血化瘀”法。
但是IgA肾病的特点是虚实互见，所以在治疗时往往需要虚实兼顾，但祛实易伤正，补虚易助邪，补泻并用、药物杂投又有损伤胃气、损害肾功能之弊。
杨教授在临床施治中，以改善患者预后为目的，强调应以平为期，过犹不及，治疗力求用药平稳。

方用黄芪益气；
白术健脾，补而不燥，化痰湿；
女贞子、制何首乌滋补肾阴；
丹参、泽兰、桃仁、红花以活血化瘀、通脉利水；
白芍滋阴养血，配合制何首乌滋阴柔肝；
大黄解毒泄浊；
甘草调和诸药。

经数次随访就诊，坚持守方守法基础上略以加减而缓图收工，致病情好转稳定之效。




益气活血法治疗慢性肾衰竭病
【基本资料】
陈某，女性，时年49岁，初诊：2013年11月13日。

患者2006年因体检发现蛋白尿，时肌酐、蛋白尿具体情况不详，于外院行肾穿刺活检术，病理提示：局灶节段硬化型IgA肾病（Lee3级），诊断为慢性肾脏病4期、IgA肾病，予激素、吗替麦考酚酯胶囊、复方α-酮酸片及百令胶囊等治疗。
2013年11月12日查尿常规有尿蛋白2+，血肌酐147μmol/L，尿酸502μmol/L。
患者病情反复，转求杨霓芝教授诊治。
【首诊证候】
体查：双下肢浮肿，全身骨痛，胃纳可，大便调，舌暗红，苔薄黄，脉沉。

【辨证论治】
中医诊断：水肿；
慢性肾衰。
辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。
治法：益气活血，清利湿浊。
处方：女贞子15g，旱莲草15g，白术20g，丹参15g，泽兰15g，石韦20g，白芍15g，桃仁5g，熟地黄15g，甘草3g。
水煎服，日一剂。
处理：1、慎起居，避风寒，避免剧烈运动活动，预防感冒感染；
2、优质低蛋白、低盐、低嘌呤饮食（少食海鲜、避免动物内脏、老火汤、禁烟酒等）；
3、避免肾毒性药物、食物。

【随诊过程】
二诊：2014年8月29日
颈椎疼痛，胃脘部疼痛，伴嗳气，腰酸痛，双下肢无浮肿，胃纳可，眠一般，夜尿2-3次，大便质烂，日行2-3次，舌淡胖，齿印，苔薄黄腻，脉沉细。
辅助检查：2014年5月29日：24小时尿蛋白定量：0.853g/24h；
2014年7月18日血肌酐121μmol/L；
2014年8月20尿蛋白定量：0.3g/L，2014年8月29日尿常规：尿蛋白1+。

方药：黄芪30g，泽兰15g，石韦20g，熟地黄15g，蒲公英15g，救必应15g，芡实20g，桑寄生20g，延胡索20g，甘草5g。
水煎服，日一剂。
中成药处方：三芪口服液10ml/tid/28d/po，每日三次，口服。

三诊：2014年12月26日
咽部不适，痰多质粘，色黄，无烧灼感，颈椎疼痛，胃脘部疼痛，伴嗳气，腰酸痛，双膝关节疼痛，双下肢无浮肿，胃纳可，眠差，夜尿2-3次，大便质烂，色正常，日行2-3次，舌淡红，苔微黄，脉沉细。
辅助检查：2014年10月13日：尿常规尿蛋白：±。
2014年11月14日：血肌酐107μmol/L，尿酸478μmol/L。

方药：黄芪30g，独活15g，桑寄生20g，杜仲15g，续断15g，延胡索20g，当归15g，牛膝15g，细辛3g，赤芍15g，秦艽15g，熟地黄20g，甘草5g。
水煎服，日一剂。



按语：
诊治慢性肾衰时，杨霓芝教授常顾及气、血、水之间的相互关系，此所谓“气、血、水三者，病常相因”（《医砭》）。
本案患者以“脾肾气虚，湿浊瘀阻”为核心，治疗重在益气健脾补肾，活血化瘀，辅以清利湿浊。
气足则血行，血行则水湿湿浊得化。
方中女贞配旱莲，组为二至丸，性味平和，平补肝肾，更加白术及熟地，补益脾肾之力更强；
丹参、泽兰相伍，活血化瘀，养血生血，利水消肿，尤为适用于慢性肾衰兼瘀血，临证见水肿的患者，可活血利水而不伤正。
石韦清利湿浊，以减蛋白尿。
服药后患者血肌酐稳中有降，水肿等症状减轻。
二诊加黄芪、芡实增强补气健脾益肾之功，易丹参、桃仁为延胡索以活血利气止痛，更添公英、救必应清热利湿。
三诊针对周身骨痛，以益气活血为纲，予独活寄生汤加减，奏益肝肾，补气血，止痹痛之功。
随访患者水肿尽消，肌酐下降，蛋白尿转阴，诸疼痛不适减轻。




软坚散结治疗冠心病术后胸闷
【基本资料】
周某，男性，时年66岁，初诊：2019年08月05日。

1年余前反复胸闷，右侧甚，隐痛，无他处放射痛，活动后心悸气促，胸痛加重。
今年初于外院住院行冠状动脉造影示：右冠优势型，LM未见异常，LAD近段可见30%狭窄，远段未见异常；
LCX近段未见异常，远段局限90%狭窄，TIMI血流3级；
RCA近段管壁不整，未见明显狭窄，TIMI血流3级。
LCX远段病变全程，成功植入Xience　2.25mm*18mm药物洗脱支架一枚。
出院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (单支血管病变)；
2、神经根型颈椎病；
3、慢性胃炎；
出院至今规律服用西药。
【首诊证候】
体查：现仍有胸闷痛，间歇性发作，持续约5分钟，活动后加重；
胸痛发作时心电图提示：l AVL导联T波倒置，胸痛缓解后T波恢复正常。
伴神疲乏力，动则汗出，腰酸腿软，口干口苦，饮水量多，咽中有痰，纳眠可，反酸嗳气，大便1-2次/日，质软，小便调，平素多思虑。
舌脉象：舌淡暗，有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦细涩。

【辨证论治】
中医诊断：心痛。
辨证：气虚痰瘀交结，肝郁化热。
治法：软坚散结，益气活血，疏肝清热。

处方：柴胡10克，白芍15克，甘草5克，陈皮10克，香附10克，熟党参30克，姜半夏10，生牡蛎30克，三棱10克，醋莪术10克，甘草泡地龙10克，制水蛭10克。
中成药：心脉康片（3片，一天三次）。

【随诊过程】
二诊：2019年9月2日
胸闷较前稍改善，仍有胸痛，间歇性发作，头部隐痛，双颞部及后枕部为主，昏沉感，双下肢麻木，口干口苦，饮水量多，纳眠一般，梦多，小便黄，大便调。
舌脉象：舌淡暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦细涩。

治法：软坚散结，行气活血，清热益气养阴。

处方：栀子10克，柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，甘草5克，熟党参30克，生牡蛎30克，三棱10克，莪术10克，水蛭10克，钩藤10克，川芎10克，麦冬15克，桑寄生15克，红花10克。
中成药：心脉康片（3片，一天三次）。

三诊：2019年9月9日
胸闷痛较前减，仍有少许头痛，神疲乏力，近期出现胃脘胀痛，反酸嗳气，纳可，大便2-3次/日，稀烂如水，无粘腻，小便调，眠欠佳，梦多，口干口苦较前减，饮水量一般。
舌脉象：舌淡红偏暗，苔黄，脉弦细涩。

辨证考虑：原有辨证加肝胃不和。

治法：软坚散结，行气活血，清热和胃。

处方：丹皮10克，栀子10克，甘草5克，青皮10克，陈皮10克，白术15克，生牡蛎30克，川芎10克，丹参15克，水蛭10克，夜交藤15克，乌贼骨15，西洋参10克。
中成药：心脉康片（3片，一天三次）
四诊：2019年9月23日
胸闷较前明显减轻，活动后少许心悸，至外地旅游后现少许鼻塞，鼻干，偶有头晕，腹部少许胀痛，饱食后反酸嗳气，纳可，难入眠，大便干。
舌脉象：舌淡红偏暗，苔黄，脉浮弦细。
四诊合参，考虑为新病：感冒（风燥），旧病：心痛。
按“新病旧病，先治新病”为原则。
处方如下：
处方1：疏风宣肺，清热生津。

桑叶15克，苦杏仁10克，玄参15克，甘草5克，桔梗10克，薄荷6克（后下），黄芩10克，姜厚朴10克，首乌藤15克，酒川芎10克，生地15，枳壳15克，共3剂。

方2：效不更方，同9月9日方。

先服方1，再服方2。
中成药：心脉康片（3片，一天三次）。

五诊：2019年10月30日
平静时无胸闷痛，活动或劳累后左前胸区偶有隐痛，查心电图提示T波正常。
双下肢乏力，少许口干口苦，饮水量一般，纳眠一般，大便黏腻，小便调。
舌脉象：舌淡偏暗，苔薄黄，脉弦细，治疗原则同前，注重益气化浊。

上方去洋参，加用熟党参30克，佩兰15克。

间断服用上述方药近3月余，胸闷痛症状消失，无心悸。
现患者可坚持每日游泳800m，无不适。



按语：
该患者为冠心病PCI术后8月余，仍有胸闷痛症状来诊，根据主诉，诊断为心痛；
叶师认为其痛有定处，病在血脉，结合其病理基础为有形可征，如《景岳全书·积聚》中所述，“由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。”
亦属于“积证--心脉积”范畴，基本病机为痰瘀交结，同时咽中有痰，舌暗，有瘀斑，苔腻，脉涩等症可佐证痰瘀交结；
另一方面，患者有活动后心悸气促，叶师认为体力活动可行气活血的同时，也易耗气动血，故活动后出现的病症，皆属于虚证一类，结合神疲乏力，腰酸腿软，舌淡，脉细等症状，故考虑有气虚，气虚不能卫外，故见动则大汗淋漓；
患者平素多思，叶师认为冠心病PCI术后患者常有情绪抑郁、焦虑等情况，结合弦脉为肝脉，口干口苦，饮水量多，苔黄等症状，考虑在气虚痰瘀交结的基础上，兼有肝郁化热。
项背疼痛考虑为颈椎病引起，也可因痰瘀交结阻络所致，建议患者配合针灸、理疗、功能锻炼等处理。
故治疗上予软坚散结、益气活血、疏肝清热为主要治疗原则，但考虑到初诊时患者以胸闷痛为主，故现予攻邪为主要治则，辅以扶正，中成药以心脉康片口服以软坚散结，化痰散瘀，汤剂以四逆散加减，疏肝解郁，行气宽胸。
其中运用大队活血化瘀之品，莪术偏入气分、三棱偏入血分，两药相合，增强活血化瘀之力；
其中有两味虫类药力峻效宏，地龙长于化经络之痰，通经活络，水蛭长于破血通经，逐瘀消癥。
同时，加用党参补益气血之品，更能助益气以行气活血，防活血破瘀太过而伤气血之虞。

二诊胸闷症状可缓解，效不更法，故于原方上加减，咽中有痰，苔腻等痰结之象较前减，故去地龙，加用红花活血化瘀，患者热象仍较为明显，口干口苦，饮水量多为热灼津液，梦多为魂不定，肝主魂，多属肝热所致，小便黄，苔薄黄皆为热象之征。
故加强清热滋阴之力，加用栀子清泻三焦之火、麦冬滋养心阴。
缘患者现仍有头隐痛，双下肢麻木等症，故加用桑寄生补益肝肾，钩藤、川芎两药上行头目，以止头痛。

三诊患者胸闷痛症状进一步减轻，新增胃脘痛症状，结合口干口苦，梦多，苔黄等热象，考虑为肝郁化热，肝胃不和所致，故改用化肝煎加减，增强行气清热之力，以达疏肝清热，理气和胃止痛之效；
化肝煎出自《景岳全书·寒阵》，主治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等证，方中丹皮清热凉血，活血化瘀，除烦热，青皮破滞削坚，除痰消痞，陈皮健脾顺气，燥湿化痰，栀子泻火除烦，白术健脾益气，化湿除痰，川芎、丹参活血化瘀通经，水蛭破血通经，逐瘀消癥，生牡蛎镇肝潜阳，软坚散结，佐以洋参补益气阴，夜交藤补益肝肾顾护正气，防驱邪之力过强而有伤正之虞，甘草调和诸药。
缘大便稀烂如水，故暂不予莪术、三棱、地龙等破血之品入汤剂，防峻猛太过伤脾胃之气。

四诊患者因外出旅游不慎着凉，叶师认为，新病旧病同在，先治新病，故结合患者平素正气不足，不慎外感，结合患者鼻干、大便干，脉浮细，以及当时节气，考虑为凉燥，故予桑杏汤加减润肺解表；
同时结合患者胸闷症状较前明显缓解，效不更方，待患者外感症状缓解后继续予9月9日方服用。

五诊症状较初诊时明显缓解，结合脉象现无涩感，考虑现治疗方案有效，近期因劳累后出现胸痛，结合患者双下肢乏力，考虑气虚不足以鼓动全身气血运行所致，故重用党参，主以补益气血，缘大便黏腻，考虑存在脾虚湿盛，故加用佩兰健脾化湿。

纵观此例，患者冠心病植入支架术后1年，规律服用西药，效果不理想，仍有胸闷痛，四诊合参叶师认为其属于“心脉积”范畴，叶教授在国内首次将AS归于积证，辨证为气虚痰瘀交结，肝郁化热。
以心脉康片作为底方，并根据患者肝郁化热的情况，以疏肝清热为治则，先后予四逆散加减及化肝煎加减，再辅以破血通瘀力强之莪术、三棱、地龙、水蛭等药物，至今服药已有3月，症状逐步减轻。
此病例给予我们的启发有以下几点：1.对于脉络积，可灵活运用虫类药，如土鳖虫、水蛭、地龙等药物破血消癥，同时应该顾护正气，从而达到益气活血之效；
2.临床上胸痹的患者，很多兼有肝郁气滞，故需辨证后给予疏肝行气药物，往往取效甚佳。



软坚散结治疗下肢动脉硬化闭塞症
【基本资料】
周某，男性，时年66岁。

患者1月余前于久坐28小时后出现双下肢疼痛，呈阵发性，活动后明显，并逐渐出现间歇性跛行，双下肢浮肿，以足背、足踝、胫前为主，呈凹陷性，局部肤温升高，无胸闷胸痛，无心悸气促，无发热咳嗽等，曾至某三甲医院住院治疗，考虑“下肢动脉硬化闭塞症合并坏疽”，建议行外科手术治疗，后因各种原因未行手术，遂予药物保守治疗（具体不详），经治疗后右下肢浮肿消退，左下肢浮肿未见明显好转，并逐渐出现皮肤瘀暗，下肢肿痛逐渐加重。
遂至我院就诊。
辅助检查：外院下肢CTV检查结果提示：考虑右侧髂内动脉、右侧股动脉、左侧股动脉、左侧股深动脉及多发分支闭塞，周围未见明显侧枝循环形成；
2.左侧股静脉闭塞；
右侧股静脉充盈欠缺。
【首诊证候】
体查：双下肢皮肤瘀暗（左侧明显），未扪及双侧足背动脉搏动，左下肢足背、足踝凹陷性浮肿，肤温稍高，未见张力性水泡。
舌暗红，苔黄，脉滑。
辅助检查：东莞市人民医院下肢CTV检查结果提示：考虑右侧髂内动脉、右侧股动脉、左侧股动脉、左侧股深动脉及多发分支闭塞，周围未见明显侧枝循环形成；
2.左侧股静脉闭塞；
右侧股静脉充盈欠缺。

【辨证论治】
证型：痰瘀闭阻，湿热下注。
治法：清热利湿，活血祛瘀。

处方：苍术15克，黄柏15克，桂枝15克，威灵仙12克，防己15克，羌活12克，红花15克，川芎12克，桃仁15克，龙胆12克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75g tid。

【随诊过程】
二诊：
患者左下肢疼痛，活动受限，伴双下肢麻木，纳一般，眠可，二便调。
舌暗红，苔黄稍腻。
脉滑。

证型：脾虚湿盛，痰瘀交结。

治法：健脾益气祛湿，软坚散瘀。

处方：姜厚朴10克，茯苓30克，苍术15克，姜半夏10克，陈皮10克，熟党参30克，石菖蒲10克，莪术10克，三棱10克，地龙10克，山楂15克，土鳖10克，炒麦芽30克，炙甘草5克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。

三诊：
患者精神良好，左下肢疼痛较前明显减轻，以晨起及夜间左足底明显，右下肢无不适，伴双下肢麻木，左侧为主，较前好转，左足部轻度肿胀。
舌暗红，苔白。
脉滑。

证型：痰瘀交结。

治法：活血化瘀，软坚散结。

处方：鳖甲30克，莪术10克，三棱10克，地龙10克，石菖蒲10克，土鳖10克，桃仁10克，红花10克，荔枝核30克，蜈蚣3条，甘草10克，独活10克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。

四诊：
现症见：患者左足背及足底仍有少许疼痛，以晨起及夜间明显，右下肢足背部疼痛不适，伴左足部轻度麻木，左足部未见明显肿胀。
舌暗红，苔厚黄。
脉弦滑。
辅助检查：4月20日复查双下肢动脉CTA：双侧髂总动脉、髂外动脉见硬化斑块及附壁血栓形成，相应管腔轻度狭窄；
双侧股浅动脉-腘动脉闭塞；
双侧胫前动脉、腓动脉远端闭塞。
5月25日复查双侧下肢动静脉彩超：左侧股总动脉远段及股深动脉近段、双侧股浅、腘动脉血栓复查：双侧股浅远段及双侧腘动脉部分再通；
左侧股总、股浅静脉远段大部分再通畅。
双侧胫后、腓静脉血栓复查：部分再通（较前稍改善）双侧小腿肌间静脉血栓形成。
余双下肢静脉血流通畅，未见明显血栓形成。

证型：痰瘀交结。

治法：活血化瘀，软坚散结。

处方：鳖甲30克，莪术10克，三棱10克，地龙10克，石菖蒲10克，土鳖10克，桃仁10克，全虫5克，蜈蚣3条，甘草10克，独活10克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。

五诊：
现症见：诉左足麻木，无疼痛，双足未见明显肿胀，左下肢皮肤瘀暗较前明显好转。
舌暗红，苔黄。
脉滑。
辅助检查：5月29日，复查双下肢动脉CTA：双侧股浅动脉闭塞，其余双下肢动脉多发节段性狭窄并硬化斑块形成。

证型：痰瘀交结。

治法：活血化瘀，软坚散结。

处方：鳖甲30克，莪术10克，三棱10克，桃仁10克，地龙10克，蜈蚣3条，鸡血藤30克，延胡索10克，甘草5克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。



按语：
一诊当时根据患者症状：下肢肿痛，肤温升高，皮肤瘀黑，考虑诊断属于痹症范畴，结合大便质硬，舌暗红，苔黄，脉滑，考虑为湿热瘀下注所致，予化痰通络，清热化湿为法，二妙丸加减：苍术、黄柏两药相合，共奏清热化湿，通痹止痛之效，加用威灵仙、防己、羌活祛风湿，通络止痛，以及桃仁、红花、川芎活血化瘀，缘患者热象较重，加用龙胆清泻肝胆相火。

二诊缘应用清热燥湿，活血通络之法后效果不甚明显，叶师提出，现代影像检测手段提示动脉粥样硬化闭塞症病在血脉，有形可征，患者病有定处，痛有定位，基本病机确为痰瘀闭阻，但痰瘀作为病理产物，交结日久易形成积块，故属于“积证”范畴，并且病在血脉，叶师提出此病为脉络积，并予修正诊断为积证（脉络积-痰瘀闭阻）；
再根据《素问·至真要大论》中“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之”理论，采用软坚散结法来治之，故予调整治法为健脾化湿、软坚散结，以平胃散加减，厚朴、苍术、姜半夏、陈皮健脾燥湿，化痰散结，党参健脾益气，三棱、莪术、土鳖虫破血逐瘀，软坚散结，山楂活血化瘀，石菖蒲豁痰化浊，炒麦芽防软坚散结力过强而伤脾胃，炙甘草调和诸药。

三诊经近1月健脾化湿、软坚散结法治疗后患者疼痛症状较前明显减轻，考虑治疗方向正确；
但仍有夜间下肢疼痛甚，双下肢麻木症状，考虑为痰瘀闭阻血脉，致血不荣肌导致麻木疼痛，故可增强活血通络止痛之力，叶师仿鳖甲煎丸“缓消缓散”之意，以鳖甲为主药，软坚散结，辅以莪术、三棱破血消癥，桃仁、红花活血化瘀，通经活络，运用大队虫类搜风剔透之品：蜈蚣、地龙化经络之痰，通经止痛，荔枝核辛行苦泄温通，散结止痛，石菖蒲豁痰化浊，独活祛风湿强筋骨，善除下肢痹痛，甘草调和诸药。

四诊双下肢麻木较前明显好转，效不更方，减荔枝核，加全蝎加强化痰活络止痛之力。

按：现患者无明显疼痛，主要以麻木为主，叶师指出治疗脉络积这种病，如同清洁沟渠一般，一方面：想办法将淤积的垃圾清走，用软坚散结、活血化痰通络等方法，另一方面，如同古诗中提到的“问渠哪得清如许，唯有源头活水来”，我们要补益气血，使得气血流通，痰瘀等病理产物不易再次堆积，才能营养四肢百骸，所以到后期，活血化痰的药物可适当减量，加用鸡血藤达到和血通络的作用。

本案患者本可以得到更多现代医学的治疗手段，如手术等，但是由于经济原因未能如愿，于中西医治疗下效果显著，证明中医大有作为。
叶师指出治病如同抽丝剥茧一样，需要耐心，也需要根据患者服药之后的反应来不断地思考，适当地改变诊疗思路，如同此例患者，刚来的时候症状与湿热下注所致痹症非常吻合，但是治疗效果欠佳；
可能单纯地清热化湿，活血化痰的方法力度不够，换一种思路，从脉络积理论认识与治疗，症状有所改善，证明方向走对了，那患者的症状改善的程度相对较轻，是否需要加强行气破血之力呢？故加入了虫类搜剔通络之品后症状明显改善；
到后期疼痛症状基本缓解，但仍有麻木不适。
考虑到“天人合一”，联想到日常生活中清洁沟渠，将我们的血管比作沟渠，如缺乏清水冲刷易致泥沙淤积，判断肢体麻木为气血不荣血脉、肌肤所致，继而加用补血之品。
如此不断地完善诊疗思路，才能取得新的突破。



从“肝”入手治疗“胸中气滞”
【基本资料】
张某，男性，时年42岁。
【首诊证候】
主诉：胸闷1年余。
胸中气顶感，自觉咽中有痰，难咯出，纳一般，眠差，多梦，口干口苦，饮水量多，大便如羊屎状，2-3日/次，无力排出，小便调，平素怕热，心情烦躁。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
证型：气滞痰阻化热，气阴亏虚。
治法：疏肝理气，清热化痰，补气养阴。

处方：厚朴10克、姜半夏10克、陈皮10克、甘草5克、枳实15克、党参30克、麦冬15克、茯苓30克、知母10克、黄芩10克、佛手10克、郁金10克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：
胸中气顶症状较前好转，胸骨后仍有少许胀闷，偶有刺痛，汗出较多，觉身上有异味，怕热较前好转，咽中痰多基本缓解。
仍有烦躁，口干口苦，饮水量一般，纳眠可，大便软，小便调。
舌红，苔黄，脉弦滑。

辨证：肝郁化热，气滞血瘀。

辨证：疏肝理气，清热活血。

处方：丹皮10克、栀子10克、柴胡15克、枳壳15克、白芍10克、甘草5克、陈皮10克、香附10克、丹参15克、川芎10克、麦冬15克、7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

三诊：
胸前区偶有胀闷，心情较前平和，汗出减少，怕热较前好转，少许口干口苦，饮水量一般，纳可，眠多梦，二便调。
舌淡红，苔薄黄，脉弦。

辨证、治法同前，效不更方。

四诊：
患者胸闷症状基本改善。



按语：
患者因“胸闷”就诊，咽中有痰，苔腻，脉弦滑，考虑气机升降失调，津液凝结成痰，痰气相结，所致胸中气顶感；
口干口苦，饮水多，烦躁，大便秘结，怕热，舌红，苔黄，俱为气滞化热之象；
大便无力排出，如羊屎状，考虑存在气阴亏虚。
叶主任考虑气滞痰阻为主要证型，故以“半夏厚朴汤”为底方，厚朴、半夏、陈皮宽胸理气化痰，枳实下气通腑，茯苓健脾化痰，佛手、郁金疏肝行气解郁，黄芩清热泻火，党参益气健脾，麦冬、知母滋阴生津润燥，甘草调和诸药。
二诊时，患者痰结症状较前明显好转，痰去但仍有肝气郁结化热，如烦躁，眠多梦，口干口苦等，另汗出多，身体有异味，也考虑是肝经内热的表现。
治法也是从“肝”入手，改以四逆散加减，柴胡疏肝行气，枳壳宽胸理气，白芍养肝敛阴，麦冬滋阴生津，陈皮健脾化痰行气，丹皮、栀子善清心肝两经之热，叶主任指出“气血同源”，气为血之帅，血为气之母，气滞易出现血瘀，患者出现胸前区刺痛，考虑血瘀于胸，故方中加入香附、丹参、川芎等行气活血之品，促进气机运行，则胸痹自除。
三诊时患者改善效果可，效不更方。

叶主任指出本病主要病位在于心，但辨证总绕不开“肝气郁结”，如“烦躁、脉弦”等症状即是本案的着眼点。
因肝主气机疏泄，故胸痹与肝脏有密不可分的关系，如《难经· 十难》云:“假令心脉急甚者,肝邪干心也”所言，肝经受累于心同样也会引起胸痹。
所以本案前后使用“半夏厚朴汤”和“四逆散”加减治疗，收效良好的原因是以疏肝行气为主基调。

那么本案给我们的启示是什么呢？即是胸痹虽病位在心，但与肝密切相关，心与肝的关系主要表现如下三个方面：
（1）气血互用：《内经》云：“心主神之血脉”。
心主生血、行血，输送血液供给全身的生命活动。
肝主藏血，助心生血，调节血量。
心血充盈，心气旺盛，则血行正常，肝有所藏；
肝的气血充足，疏泄有度，亦有助于心主血脉功能正常运行，二者相互作用，相辅相成。
若肝藏血功能失常，心血亦损，脉道不充，心失所养而发生胸痹。
若肝失疏泄，气机失调，则气、血、津液输布受阻，易形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物，痹阻心脉，不通则痛。

（2）母子相生：心属火，肝属木，肝为母脏，心为子脏，木生火，木盛则火旺，肝的疏泄、藏血功能正常才能使心阳温煦，心血充盈。
唐容川认为“心火生血尤赖肝木生火。
此是虚则补其母之义，故温肝即是温心”。
如果这种关系失去了平衡，就会出现“母病及子”、“子病犯母”的病理表现，若心血不足，肝血亦耗，疏泄失调，易致气滞、痰饮、瘀血等病理产物；
若情志不遂，则气机失畅，血行瘀阻，不通则痛。

（3）七情相系：《内经》中云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，“肝者，将军之官，谋虑出焉”。
心藏神，主司精神、意识、思维活动。
肝舍魂，主疏泄，调畅精神情志。
心气旺盛，心血充盈，推动血行，则肝疏泄有度；
肝疏泄有序，气机畅达，心血充足，心神自安。
若精神抑郁，情志不畅，则会使肝失疏泄，气机逆乱，气血运行失调，心脉失养，气滞不行，血留不行，而成胸痹。
肝的疏泄失度，则气机郁滞，会出现多愁善感等情志改变。
反之，思虑过度，心神不安，也可导致肝气郁结，出现胸闷腹胀、胁肋疼痛等症状。



治疗妇科病
学界多识，太阳经主人一身之表。
外邪侵犯太阳则见头项强痛、恶寒、脉浮等。
膀胱经为太阳之腑，太阳经证不解，邪热内传膀胱，邪热与水或血搏结，就有太阳蓄水证或蓄血证之变。

班秀文，首届国医大师，广西中医药大学教授，中医妇科专家，擅治妇人疾患，经验独特，疗效显著，现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

班秀文认为，妇女以血为主，月经病变，其因虽多，但经者血也，故治月经病不离经血，凡属瘀积引起的经行错后，量少，小腹硬痛，均可宗血证之法辨治。
他还认为，太阳经脉分布在项背而统摄营卫，与少阴互为表里。
腰为肾之府，背俞为脏腑气血转注之处，不仅太阳表邪可见于项背，同样，内脏的病变也可以从项背反映出来。
如屡次滑胎之妇，多有腰脊胀坠如折之感，施治当用温养冲任，固肾安胎之法。

又太阳为寒水主气，其见证以寒、水、湿为多。
妇女的带下病，其原因虽多，但均以水、湿为主，治之多用温肾利水或扶阳化湿之法；
婚后多年不孕，如属阳虚宫寒，每每可用温肾暖宫之法而收功。

3剂后，汗止肢温，嘱用当归生姜羊肉汤调养善后。

原按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第20条有：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
本例产后自汗不止，汗血同源，阴血亏损太过，则损及卫阳，卫外不固，故汗漏不止而恶风。

《难经》云：“气主煦之，血主濡之”，卫阳不得温养，血虚不能濡润，故小腿时拘急；
阳虚血少，故脉沉细而唇舌淡白，仿太阳病过汗伤阳之法，以桂枝汤调和营卫，加附子温经回阳，黄芪、当归身益气补血，阳回表固，腠理致密，其汗自止。

评述：考桂枝汤为《伤寒论》中第一方，《伤寒论》113方，用桂枝者为41方，而以桂枝为方名者则有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等23方，其中不乏以桂枝汤加减而成者，《伤寒论》中以桂枝汤化裁为最多。

三案虽然不同，但其共同病机均在于营卫失和，阴阳不调，故班秀文谨遵辨证论治原则，从太阳表虚证入手，予桂枝汤治疗，终收全功。





交泰丸治疗失眠
【基本资料】
包某，女性，时年48岁。

睡眠欠佳3月余。
【首诊证候】
3月余前开始出现难入眠，多梦，易醒，醒后难入眠，夜间睡眠时有胸中憋闷感，每晚仅可安眠2-3小时，无心悸气促，偶有头晕头痛，双颞部、后枕部为主，耳有闷塞感，视朦，胃纳可，口苦，无口干，饮水量稍多，二便正常，平素神疲乏力，腰酸膝软，怕冷。
舌暗红，边有瘀斑，苔薄腻，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
辨证：心肾不交，血脉瘀阻。
治法：交通心肾，活血通脉。

处方：黄连5克、肉桂5克、炙甘草5克、狗脊15克、丹参15克、川芎10克、枳壳15克、生牡蛎30克、首乌藤15克、白芍15克、酸枣仁15克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：
患者易入睡，精神较前好转，仍有多梦，易醒，醒后难入眠，夜间憋闷感较前好转，无头晕头痛，耳有闷塞感，视朦，纳可，无口干口苦，饮水量一般，二便调，腰酸膝软、怕冷较前好转，舌暗红，边有瘀斑，苔薄，脉沉细。

辨证与治法同前。

处方：原方去枳壳15克，加白术10克，鸡血藤30克，7剂。

三诊：
患者睡眠、胸闷症状较前好转，仍视朦，耳部闷塞感，舌暗红，苔薄，脉沉。
辨证与治法同前。

处方：黄连改为3克，加石菖蒲10克，14剂。

四诊：
患者夜眠好，能入睡5-6小时，无明显不适，精神较前好转，现每日坚持有氧运动30分钟。



按语：
本案患者以失眠主诉，难入眠，梦多，易醒，醒后难再入眠，考虑心火旺盛，神明不安，难以安睡，夜间胸闷不适，口苦，饮水量多，亦是印证了心火旺盛；
患者正值“七七之年”，腰膝酸软、怕冷、神疲乏力，脉沉细是为肾阳亏虚之象，同时目开窍于肝，耳开窍于肾，视朦，耳部堵塞感，考虑肝血亏虚，不能濡养精明，肾阳亏虚，不能温煦耳窍，头晕头痛亦为肝肾亏虚，脑窍失养所致。
舌暗红，边有瘀斑，结合夜间胸闷不适，考虑存在血脉瘀滞于胸。
故辨证为心肾不交，血脉瘀阻。
治疗上方选用交泰丸加减，黄连清心火，肉桂引火归元，狗脊温阳补肾，丹参活血调经，川芎行气活血，枳壳宽胸理气，牡蛎、白芍敛阴潜阳，酸枣仁养心安神，首乌藤交通心肾，炙甘草益气调和诸药。
二诊时患者睡眠好转，胸闷、腰酸细软、怕冷症状较前好转，考虑方向正确，仍有梦多，易醒，视朦，耳部堵塞感，故去枳壳，加入鸡血藤养血和血，白术益气健脾；
三诊时睡眠已经明显好转，仍有视朦，耳部堵塞感，故减黄连量，加用石菖蒲走上焦，开窍又能宁心安神。

叶主任指出本案患者失眠，但同时存在口苦，饮水量多，腰酸膝软，怕冷等矛盾症状。
故是一个寒热错杂的证型，肾阳亏虚不能蒸腾肾阴上滋心阴，心阴亏虚，所致心阳过亢，导致心神不安故致失眠。
所以方中用了交泰丸加减，患者失眠及其他兼症能得到慢慢改善。



四神丸加减治疗五更泻

【基本资料】
刘某，男性，时年54岁。

腹泻6月。
【首诊证候】
6月前因进食不洁后出现腹泻，时间集中于天亮之前，4-5次/日，不成形，黏腻，少许腹痛，纳呆，口干口苦，饮水量偏少，眠易醒，多梦，怕冷，腰酸，小便调。
舌暗红，苔薄黄，脉沉细。

【辨证论治】
证候：脾肾阳虚，湿热下注。
治法：健补脾肾，清热化湿止泻。

处方：煨葛根15克、栀子10克、炙甘草5克、熟党参30克、麦冬15克、五味子5克、厚朴10克、佩兰15克、肉豆蔻10克、补骨脂10克、牡蛎15克、首乌藤15克，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
腹泻较前减，2-3次/日，大便黏腻，神疲减，夜尿2--3次，少许口干，饮水一般，眠欠佳。

去栀子，加肉桂5克（焗）、陈皮10克，7剂。

三诊：
腹泻基本缓解。



按语：
辨证思路：患者腹泻，大便黏，伴腹痛，口干口苦，饮水量少，结合苔薄黄，考虑为湿热下注为标，但是患者底子本虚，病程日久，又有怕冷，腰酸，腹泻集中于晨间等表现，考虑为脾肾阳虚，不能固摄所致泄泻，总的来说，患者病症属于虚实夹杂。
叶师运用四神丸加减求本治标，方中补骨脂补命门之火，以温阳脾土，肉豆蔻温中涩肠，五味子固肾涩肠，煨葛根升阳止泻，党参、麦冬配伍五味子取生脉散之意益气生津，厚朴、佩兰芳香化湿醒脾，牡蛎、首乌藤安神助眠，少佐栀子清热；
二诊时患者腹泻次数减少，大便仍黏腻，去清热之栀子，加用肉桂温肾助阳，陈皮加强健脾行气化湿之功。

临证经验：本案腹泻以湿邪下注为标，但是就病程的长短而言，此患者久病，泄泻，正虚标实，存在腰酸、怕冷等症状，所以存在两个方面原因，一为脾肾阳虚，火不能暖土，导致土疏而不能制水导致泄泻；
二为存在湿热下注，治疗上加用清热化湿之品，泄泻能止。



健脾化湿通络治疗痰湿头痛

【基本资料】
吴某，男性，时年32岁。

头晕头痛2月余。
【首诊证候】
2月余前出现头晕，昏沉感，头部隐痛，下午明显，晨起时双下肢沉重乏力，口干，无口苦，饮水量少，纳呆，眠一般，大便不成形，粘腻，1-3次/日，小便调。
舌淡红，苔腻，脉弦缓。

【辨证论治】
中医诊断：眩晕。
证候：湿邪阻络。
治法：健脾化湿通络。

处方：姜半夏10g、天麻10g、钩藤15g、川芎10g、炙甘草5g、羌活10g、陈皮10g、白术15g、白芷10g、首乌藤15g，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
头晕头痛减，仍有少许双下肢沉重，少许胸闷，偶有心悸，紧张时明显，少许口干，饮水量多，纳可，眠欠佳，大便不成形，无粘。
舌淡红，苔薄，脉弦细。

上方加用藁本10g，合欢皮15g，7剂，日1剂。

三诊：
诸症减，仍有少许双下肢沉重，少许口干，饮水量多，少许胃脘部胀闷，舌脉同前。

上方加用佛手10g，路路通15g，石斛10g，7剂，日1剂。

四诊：
头晕头痛基本缓解，仍有双下肢少许沉重，无口干口苦，饮水量一般，纳眠一般，二便正常。
舌淡红，苔薄，脉弦，原方续服7剂。

3月后随访，患者一切良好。



按语：
本例初诊是为湿邪阻络，上蒙清窍，清阳不升所致眩晕，头昏沉感是主要辨证特点，双下肢沉重乏力，大便烂、黏腻是湿邪下注的表现，口干而饮水量少、纳呆是湿邪中阻，脾虚运化不及的表现，苔腻，脉缓，皆是湿邪之象，湿邪属于阴邪，所以症状于午后机体阳气渐衰时明显，故治以半夏白术天麻汤健脾化痰通络。
姜半夏燥湿化痰，天麻平肝息风止眩，白术健脾益气化湿，陈皮健脾行气，首乌藤活血安神，钩藤增强天麻息风止眩之力，川芎、羌活、白芷三药上扬，分别入少阳经、太阳经、阳明经，起通络止痛，引药入经之作用。
二诊时，头晕头痛症状好转，加入藁本加强除湿止痛之效，增合欢皮加强安神作用；
三诊时，患者症状俱有好转，仍有双下肢乏力，口干，新增胃脘部胀闷，加佛手和胃止痛，燥湿化痰，路路通祛风通络，石斛益气生津。



四逆散加减治疗胸痹
【基本资料】
马某，男性，时年75岁。

胸闷痛1年。
【首诊证候】
胸前区闷痛，行走200米后诱发，休息后可缓解，伴心悸，无头晕头痛，神疲乏力，偶有胃胀，反酸嗳气，矢气多，夜间偶有咳嗽，口干苦，饮水量少，纳可，眠欠佳，易醒，多梦，平素易心烦，大便黏腻，小便调。
舌淡红，边有瘀斑，苔薄黄腻，脉弦细。
既往史：既往高血压、冠心病史。

【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
证候：肝郁脾虚，痰阻血瘀。
治法：疏肝健脾，软坚散结。

处方：柴胡15克、枳壳10克、白芍15克、甘草5克、三棱10克、莪术10克、熟党参30克、白术15克、茯苓15克、栀子10克、佩兰15克、石斛15克、生牡蛎15克、首乌藤15克，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
现活动耐量较前增强，行走路程较前延长，久行及稍剧烈活动时仍有胸闷痛发作，程度减轻，休息后可缓解，偶有心悸，夜间干咳，口干口苦，饮水量一般，纳可，眠差，健忘，矢气多，二便调。
舌淡红，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。

原方减佩兰，加桑寄生15克，龙齿15克，14剂，日1剂。

三诊：
偶有胸闷心悸，日常活动时胸痛基本缓解，纳一般，眠较前好转，每晚可眠约4小时，矢气多，二便正常。
舌淡红偏暗，苔薄，脉弦细。

上方减栀子，续服14剂。
随访6个月，患者胸闷症状较前明显改善，能每日坚持散步30分钟。



按语：
患者高龄，活动后出现胸闷痛，眠差，情绪欠佳，矢气多，脉弦细，提示病症的关键在于肝郁气滞，气滞津停血留，凝结成痰瘀，交结于心胸，而成胸痹；
胃脘部不适、大便黏腻、口干口苦、饮水量少症状是为“木克土”，脾胃运化失职，痰湿内生之故。
故治疗上以疏肝健脾，软坚散结为法，叶师采用四逆散加减治疗。
柴胡疏肝行气，枳壳与柴胡合用宽胸理气，白芍与柴胡合用，敛阴和阳，条达肝气，党参、白术健脾益气，石斛益气养阴，首乌藤活血安神，三棱、莪术活血化瘀通络止痛，牡蛎配伍三棱、莪术软坚散结，配合首乌藤安神助眠，茯苓健脾宁心，栀子清热，佩兰芳香化湿；
二诊，胸闷症状较前好转大便正常，仍有眠差，减佩兰，加桑寄生补益肝肾，龙齿安神助眠；
三诊，患者胸闷症状改善，口干口苦症状消失，故在原发基础上减栀子，继续调理。

可见疏肝行气不失为治疗胸痹一个重要途径，但临床治疗应注意根据伴随证候，辨证伍以益气、养阴、化痰、活血之品。



益气养阴治疗心衰

【基本资料】
舒某，男性，时年87岁。

气促1年余。
【首诊证候】
活动后气促，伴少许胸闷，休息后可缓解，剑突下胀闷感，嗳气，少许口干口苦，饮水量偏多，纳呆，眠一般，夜尿10余次，量少，大便无力排出，质地软，量少，双侧胫前轻度浮肿。
舌淡红偏暗，苔薄腻，脉弦涩数。
既往史：既往冠心病、慢性心衰病史。

【辨证论治】
中医诊断：心衰病。
证候：气阴亏虚，血瘀水停。
治法：补益气阴，活血利水。

处方：党参30g、麦冬15g、五味子5g、三棱10g、莪术10g、茵陈30g、茯苓30g、白术15g、猪苓10g、厚朴10g、麦芽30g、鸡内金15g，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
气促、胸闷较前减，剑突下胀闷感减，少许嗳气，无口干口苦，饮水量偏多，纳呆，眠一般，双侧胫前轻度浮肿。
夜尿10余次，量少，大便无力排出，质地软，量少，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦。
去茵陈，加车前子10g，陈皮10g，7剂，日1剂。

三诊：
快走时出现胸闷，气促，腹部胀闷，矢气多，纳可，双足踝少许浮肿，夜尿8-9次，大便较前通畅，舌淡，苔薄腻，脉沉细。
上方加用桂枝10g，芡实15g，7剂，日1剂。

四诊：
活动后胸闷气促较前明显好转，腹部胀闷，矢气多，纳一般，进食时汗出多，双足踝少许浮肿，夜尿8-9次，少许口干口苦，饮水量多。
舌淡红，苔薄腻，脉弦细滑。

处方：党参30g、麦冬15g、五味子5g、三棱10g、莪术10g、茵陈30g、茯苓30g、白术15g、桂枝10g、甘草5g、鸡内金15g、浮小麦30g、车前子10g 芡实15g、金樱子15g、厚朴10g，7剂，日1剂。

五诊：
可耐受日常一般活动，少许腹胀，无口干口苦，饮水量一般，下肢浮肿基本缓解，夜尿3-4次/日，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。
效不更方，上方去车前子、茵陈，续服14剂。



按语：
辨证思路：患者因活动后气促、胸闷就诊，为气虚的表现；
而常有口干口苦、饮水量较多症状及脉数等阴虚之象，大便无力排出，量少亦是气阴两虚的表现；
腹胀，嗳气、下肢水肿是为水停中焦，上犯脾胃，水饮难化，下注为肿的表现；
病程日久，久病入络，结合舌暗，为血瘀之象。
故叶主任予生脉散合五苓散加减以益气养阴，活血利水。

临证经验：对于气阴两虚水停型心衰来说，存在阴虚和水停的矛盾。
如这种情况下，补阴可选用滋阴而不碍脾的药物，如麦冬、太子参、沙参、石斛等；
利水方面，可从宣肺、健脾、温肾三个角度去求本，使水道通调，水饮凌心、水湿下注等症状自可消除。



益气养血治癥瘕

【基本资料】
邓某，女性，时年30岁。

人流术后腹痛8天。
【首诊证候】
现下腹部隐痛感，阴道暂未见异常流血流液，大便秘结，纳呆，无口干苦，饮水量一般，神疲欲寐，小便调。
舌淡偏暗，苔薄，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：癥瘕。
证候：气血亏虚。
治法：补益气血。

处方：党参30克、茯苓30克、黄芪30克、元肉10克、厚朴10克、鸡内金15克、丹参15克、白术15克、甘草5克、当归10克、麦芽30克、枳实15克、鸡血藤30克、丝瓜络10克，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
下腹部仍隐痛，神疲较前改善，大便较前改善，纳可，眠差，易醒，无口干苦，饮水量一般，余无明显不适，舌脉同前，沿用上方。
7剂，日1剂。

三诊：
下腹部仍有隐痛，较前改善，腰酸，无怕冷，无口干苦，饮水量一般，纳眠可，二便调。
舌脉同前。

处方：党参30克、茯苓30克、白术15克、甘草5克、厚朴10克、龙眼肉10克、陈皮10克、怀牛膝15克、当归10克、益母草15克、续断15克、牛大力15克、鸡血藤30克，7剂，日1剂。

四诊：
下腹部隐痛基本好转，续以上方14剂继续调理。



按语：
辨证思路：患者主要以人流术后腹部隐痛就诊，未排除术后宫腔粘连可能，诊断方面考虑为癥瘕，结合患者术后状态，金刃之器伤及正气，加上患者神疲乏力，纳呆，结合舌淡、苔薄，脉细等舌脉象，考虑为气血亏虚；
大便秘结考虑因为气虚无力排便，血虚肠燥无力推动粪便下移。
治疗上采用气血双补法----归脾汤加减，以补气为主，如张介宾所言“有形之血不能速生，无形之气可大补”。

临证经验：本案以归脾汤加减，清代医家张璐曾说：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气”。
方中以党参、白术、甘草补脾益气；
黄芪、当归益气生血；
茯神、酸枣仁、远志宁心安神；
木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补不碍胃，补而不滞。
本方的配伍特点：一是心脾同治，重在补脾，脾旺则气血生化有源。
二是气血并补，重在补气，气能生血，血足则心有所养。
三是方中加以木香理气醒脾，使药物补而不滞；
所以《沈氏女科辑要笺正》指出：“归脾汤方确为补益血液专剂”。



八正散利尿通淋功效高
【基本资料】
汤某，男性，时年65岁。

尿痛、发热2天。
【首诊证候】
尿痛，灼热感，伴小便不畅，小便浑浊，颜色深黄，恶寒、发热，腹部胀闷，右侧腰痛，无腹胀腹泻等，口干咽燥，饮水多，纳差，眠一般，大便正常，舌暗，苔薄黄，脉沉。

【辨证论治】
证候：热淋。
治法：清热泻火，利尿通淋。

处方：石韦15克、白茅根20克、扁蓄10克、瞿麦10克、栀子15克、车前草15克、乌药15克、甘草5克、王不留行15克、川牛膝15克、鸡内金10克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】

二诊：
尿痛、发热缓解，少许疲倦，小便色黄，大便正常，舌暗，苔薄黄，脉弦沉。
上方减栀子，加太子参15克，续服7剂。

1月后随访，患者无特殊。




按语：
本次发病以发热、尿痛为主，急则治其标，以寒凉将泄之品，泻火与利湿合法。
下焦湿热，湿热下注于膀胱，水道不利，故尿频尿急、溺时涩痛、淋沥不畅，甚则癃闭不通，湿热郁遏，气机不畅，则少腹急满，津液不布，则口燥咽干。
以患者大便正常，舌不红，无需太过清泻，去八正散原方中的木通、滑石，扁蓄、瞿麦、车前草、白茅根、石韦清热利水通淋，鸡内金通淋化石，佐以少许乌药温肾行气防寒凉之药攻伐太过，甘草调和诸药。
二诊，患者症状好转，精神疲倦，考虑热耗气阴，加太子参益气生津。



厚朴麻黄汤加减治疗寒包热哮证
【基本资料】
杨某，女性，时年67岁。

反复咳喘50余年，再发并加重2天。
【首诊证候】
患者50年余前反复出现咳嗽、喘息，季节转变或闻及刺激味道时诱发，曾至当地医院就诊，诊断为支气管哮喘，近2天因天气转凉后出现呼吸不畅，胸部憋闷，少许咳嗽，咳少量黄痰，伴喘息，双侧肩痛，怕风怕寒，口干口苦，吃煎炸食物易上火，大便干。
舌嫩、淡红、苔薄黄，脉沉细。
既往史：既往支气管哮喘病史。

【辨证论治】
证候：寒包热哮证。
治法：解表散寒，清化痰热。

处方：炙麻黄10g、炙甘草10g、桑白皮10g、厚朴10g 、浙贝母15g、五味子5g、杏仁10g、 丹参15g、白芍15g、苏子30g、桂枝10g、 射干10g、细辛3g、 黄芪15g、 生姜6g、冬瓜仁20g，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：
患者咳嗽较前明显好转。



按语：
患者素体阴虚有热，痰伏于肺，因初感风寒外邪，失于表散，邪伏于里化热，留于肺俞，引动而发。
风寒外邪未能表散，故怕风怕寒；
痰壅气道，肺气失宣，故可见呼吸不畅、胸部憋闷、咳嗽、咳痰；
患者素体阴虚有热，故可见易上火，口干口苦，大便干，咯黄痰；
痰堵经络，不通则痛，故见双侧肩痛。
方中麻黄、射干宣肺平喘，厚朴下气降逆平喘，桂枝、生姜、细辛解表散寒，杏仁、苏子一升一降宣降肺气，化痰平喘，桑白皮清热肃肺，冬瓜仁、浙贝母清热化痰，五味子酸收敛肺止咳，白芍敛阴防宣散太过，黄芪益气补肺，兼顾气虚之体，甘草和中。



黄芪建中汤加减治疗“背部发凉”
【基本资料】
钟某，女性，时年56岁。

背部发凉2月。
【首诊证候】
2月前受凉后出现背部发凉，无头晕、头痛，无胸闷心悸等不适，无口干口苦，饮水量一般，纳眠一般，大便偶有干硬，小便调。
舌淡，苔薄，脉沉细。

【辨证论治】
证候：胸阳不足。
治法：温阳散寒。

处方：黄芪30克、桂枝10克、白芍15克、甘草5克、大枣10克、细辛5克、枳壳15克、肉苁蓉10克、首乌藤15克。
7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
背部发凉感基本缓解，胸中气顶感，无口干苦，饮水量可，纳眠可，二便调。
舌淡，苔薄，脉沉细。

处方：黄芪30克、桂枝10克、白芍15克、甘草5克、大枣10克、细辛5克、肉苁蓉10克、首乌藤15克、厚朴10克、煅赭石15克、沉香3克（后下）。
7剂，日1剂。

随访，无明显不适感。



按语：
辨证思路：患者就诊的病症非常特别，仅是因为背部发凉就诊，因为部位为上焦，为心所在部位，同时心为君火，为阳中之太阳，故背部发凉因为胸阳不足所致，叶主任提示用建运中阳的方法来温通心阳来解决背凉的问题，方选用黄芪建中汤加减，加用细辛温阳散寒，首乌藤养血安神，缘患者大便干硬，加用枳壳、肉苁蓉来下气通腑、润肠通便；
二诊时出现胸中气顶感，考虑气机上逆所致，原方减枳壳，加厚朴、赭石、沉香共起下气除痞之功。

临证经验：叶主任指出背部发凉也是临床上常见的病症，常见病因病机有两种，第一种就是本病患者这种阳虚不能温煦脏腑、肌肤而出现发凉的感觉；
第二种是阳气的分布不均所致，如阳郁证，也可以出现背部发凉的感觉。
所以辨证需要分清虚实。
阳虚的话可以从建中阳，温通心阳出发，效果非常好的；
如果是阳郁的话，需要行气通阳来治疗。



独活寄生汤加减治疗关节僵痛
【基本资料】
香某，女性，时年45岁。

手指关节僵痛10年余。
【首诊证候】
10年余前出现手指关节僵痛，阴雨天时明显，晨起较重，双下肢紧绷感，少许腰痛，神疲乏力，口干口苦，饮水量一般，纳眠一般，大便成形，无黏腻，小便调，畏寒，健忘，双目干涩。
舌淡红偏暗，苔薄，脉沉弦细。
既往史：类风湿性关节炎病史。

【辨证论治】
证候：肝肾亏虚血瘀。
治法：补益肝肾，活血化瘀。

处方：独活10克、桑寄生15克、秦艽10克、细辛5克、川芎10克、当归10克、熟地黄15克、白芍15克、桂枝15克、茯苓30克、杜仲10克、怀牛膝15克、党参30克、葛根30克，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
双腿紧绷感较前减，口苦减，余同前。
舌淡红偏暗，苔薄黄腻，脉沉弦细。

上方加附子20克（先煎），宽筋藤15克，14剂，日1剂。

三诊：
畏寒较前减，关节晨僵，疼痛感较前减轻，精神较前好转，健忘，双目干涩，无口干口苦，纳眠一般，二便调，舌淡红偏暗，苔薄，脉沉细。

效不更方，续服14剂。

四诊：
关节晨僵，疼痛、畏寒基本缓解，仍有双目干涩，健忘，纳眠一般，舌脉同前。
治疗上减粉葛，加乌梢蛇10克，续服14剂。

五诊：
关节晨僵较前好转，舌脉同前。
效不更方，续服14剂。

随访关节晨僵，无疼痛，活动后好转。



按语：
患者主要症状为手指关节僵痛不适，肝主筋，肾主骨，故病位在于肝肾两处，肝血充以柔筋，双下肢紧绷感及关节僵硬为肝血亏虚的表现，同时肝开窍于目，故肝血亏虚无以养精，故见双目干涩；
肾气肾精足则以充养骨髓；
患者畏寒，症状于阴雨天加重，是阳气不足的表现；
健忘为肾气不足的表现；
久病入络，舌体偏暗，是为兼有血瘀，阻塞脉络；
故治疗上予补益肝肾，活血化瘀为法，采用独活寄生汤加减。



气血双补治腰痹
【基本资料】
肖某，女性，时年66岁。

腰酸痛1月。
【首诊证候】
1月前出现腰酸痛，乏力，坐位起立时欠灵活，行走可，无口干口苦，饮水量一般，平素汗出多，夜眠时双手麻木，眠欠佳，眠浅梦多，大便干结，小便调。
舌淡，苔薄，脉濡细。

【辨证论治】
中医诊断：腰痹。
证候：气血亏虚。
治法：补益气血。

处方：党参30克、白术15克、茯苓15克、炙甘草5克、木香10克、龙眼肉10克、当归10克、鸡血藤30克、怀牛膝15克、首乌藤30克、浮小麦30克、生牡蛎15克，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
腰酸痛较前稍改善，其他症状、舌脉同前。

处方：上方减木香、龙眼肉，加红花10克，枳壳10克，牛大力15克，14剂，日1剂。

三诊：
腰痛基本缓解，但难以进行剧烈体育运动，汗出较前改善，纳眠一般，二便正常，舌淡红，苔薄，脉细。

嘱适当功能锻炼，治疗上效不更方，续服14剂。

随访3月，诉有提重物后少许腰痛，余症状较前明显好转。



按语：
辨证思路：此名患者腰痛为主诉，乏力，平时汗出多，夜眠时双手麻木感，舌淡，苔薄，脉濡细，考虑为气血亏虚所导致的一系列症状，因为气血不足，故病人乏力，气不足无以收摄汗孔，故见平时汗出多，气血不足无以濡养四肢肌肤，故见双手麻木，同时舌脉象也印证了气血亏虚之象，治疗上予归脾汤加减。

临证经验：叶主任指出痹症有“不通则痛”和“不荣则痛”两方面，本病主要是不荣则痛，其中“濡”脉是其中一个辨证的着手点，濡脉为“浮、细、软”三者合一，是比较少能碰到的脉象，也比较难取得，主精血亏虚、气虚、阳虚、阴虚等虚证,也可见于感受湿邪后脾胃失于运化之内湿与外湿之证。
故学习中医，掌握脉诊是非常重要的。



益气养阴法治疗病毒性心肌炎
【基本资料】
姚某，男性，时年35岁。

胸闷心悸2月余。
【首诊证候】
2月余前因感冒后出现胸闷心悸，至某三甲医院就诊诊断为病毒性心肌炎，经规范治疗后现仍有胸闷痛，偶有心悸，头晕，神疲乏力，口干，饮水量可，纳一般，眠欠佳，多梦，易醒，二便调。
舌红偏暗，苔薄黄，脉弦细。

【辨证论治】
证候：气阴亏虚，气滞血瘀。
治法：补益气阴，行气活血。

处方：党参30克、麦冬15克、五味子5克、柴胡15克、枳壳10克、白芍15克、甘草5克、丹参15克、川芎10克、粉葛30克、首乌藤15克、牡蛎15克、麦芽30克，7剂，日1剂。

【随诊过程】
二诊：
胸闷痛减，仍有心悸，神疲乏力，口干，饮水量可，纳可，眠欠佳，多梦，易醒，二便调。
舌边尖红，苔薄黄，脉弦细。

原方加入石斛15克，鸡血藤30克，7剂，日1剂。

三诊：
心悸减，仍有神疲乏力，口干，饮水一般，纳眠一般，二便正常，舌红，苔薄，脉弦细。

效不更方，续服14剂。

随访患者心悸症状基本好转。



按语：
患者有病毒性心肌炎病史，因胸闷就诊，故中医诊断为胸痹；
患者头晕、神疲乏力，结合脉细，提示患者气虚；
口干，眠多梦，舌红，苔薄黄，提示阴虚；
舌质暗，脉弦提示气滞血瘀，故辨证为气阴亏虚，气滞血瘀，治疗上予补益气阴，行气活血为法，方药方面应用生脉散合四逆散加减。
方中党参补益气血，麦冬清热滋阴生津，五味子敛阴生津，柴胡疏肝行气，枳壳宽胸理气，白芍养血敛阴，丹参、川芎活血通络，粉葛解肌通络，首乌藤安神活血，牡蛎重镇安神，麦芽健脾开胃。
二诊，患者胸闷减，仍有心悸，神疲乏力，眠差，考虑气阴仍亏虚，心失所养，故加入石斛益气生津，鸡血藤补血活血；
三诊，患者症状基本好转，仍有神疲乏力，考虑气血未复，继续原方调理。



柴胡疏肝散治疗肝郁型失眠
【基本资料】
杨某，男性，时年31岁。

睡眠欠佳2月。
【首诊证候】
近2月睡眠欠佳，眠浅，多梦，情绪低落，多思虑，烦躁，无口干口苦，饮水量一般，纳可，二便调。
总是疑心自己有重病，甚至不敢量血压。
舌边尖红，苔薄黄，脉弦细沉。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
证候：肝郁气滞。
治法：疏肝行气，安神助眠。

处方：柴胡15克、枳壳15克、白芍15克、炙甘草5克、栀子10克、陈皮10克、香附10克、珍珠母15克、首乌藤15克、莲子15克、杏仁15克、鸡内金15克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：
眠较前改善，情绪较前平稳，烦躁，无口干口苦，饮水量一般，纳可，二便调。
舌红，舌苔薄黄，脉弦细。
加牡蛎30克，佛手15克，丹参15克，减炙甘草5克。

三诊：
诸症减，眠较前改善，情绪较前平稳，午后觉苦闷感，易烦躁，口干口苦，胃少许胀，饮水量一般，纳可，二便调。
舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
加丹皮10克，郁金10克，素馨花10克。

四诊：
眠可，情绪较前稳定，易紧张，少许心慌，少许口干口苦，饮水量一般，纳可，二便调。
舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
效不更方，续服14剂。

随访患者睡眠质量较前好转，情绪较前平稳。



按语：
失眠通常为阳不入阴所致，通常我们常从阳亢或者阴虚方面着手论治。
但是由于气道不通，也能致失眠，如《杂病源流犀烛·诸变源流》说:“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉”。
该名患者就是明显的肝郁气滞所致的失眠。
现眠差，情绪欠佳，结合脉弦，考虑诊断为肝郁气滞证，以四逆散加减，柴胡疏肝行气，枳壳宽胸理气，白芍敛阴养血，栀子清肝胆热，陈皮健脾行气，香附行气活血，珍珠母清肝安神，首乌藤交通心肾，安神活血，莲子健脾益肾化湿，杏仁宣肺化痰平喘，鸡内金健胃消食，炙甘草益气和中。
二诊时，加入牡蛎潜阳安神助眠，佛手疏肝和胃，丹参活血通络。
三诊时，患者仍有烦躁，胃脘部不适，加入丹皮清热活血，郁金疏肝解郁，素馨花疏肝行气。



治疗喘证
【基本资料】
刑某，女性，时年89岁。

气促6月余。
【首诊证候】
患者6月余前开始出现气促、胸闷不适，活动后加重，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，可伴心悸，自觉心跳快而乱，症状休息后可自行缓解， 步行约20米可诱发。
患者多次到当地医院检查，诊断“ 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病" ，予抗感染、利尿等治疗，但活动后气促症状无好转。
2个月前出现双下肢浮肿，早晨减轻，下午加重，最重时蔓延至下腹部，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，曾至当地医院住院治疗后下肢浮肿症状明显减轻（至踝部），夜间可平卧，但仍有轻微活动后气促、胸闷，偶有心悸，口干，饮水量一般。
患者精神疲倦，腰酸腿软，食纳一般，夜间睡眠多梦，大便干结，小便量少。
舌红，苔薄，脉浮细。

【辨证论治】
中医诊断：喘证。
证候：肺肾阴虚，痰壅上焦。
治法：补肾纳气，宣肺化痰平喘。

处方：苏子30g、姜半夏10g、姜厚朴10g、甘草5g、麦冬15g、盐牛膝15g、女贞子15g、夜交藤15g、陈皮10g、当归10g、茯苓30g、熟党参15g、五味子5g、墨旱莲15g、牡蛎（生）30g、麦芽30g，水煎取药汁400ml分次口服，每日1剂，1天2次，共7剂，温服。

【随诊过程】
复诊：
6天后患者现可室内自行活动，但持续平地行走10余米后仍有气促、胸闷，程度较前减轻，双足踝轻度浮肿，腰酸乏力较前好转，口干，大便干结较前改善，眠一般，无咳嗽咯痰，无发热恶寒，舌脉同前，守上方去半夏，加三棱10g、莪术10g，红芪20g。
续用14剂，同时指导患者心肺康复运动。

三诊：
患者现活动耐量较前提升，可坚持慢行50米而无胸闷、气促症状，双足踝少许浮肿，无口干口苦，饮水量一般，纳眠一般，二便正常。
舌淡红，苔薄，脉细。
效不更方，续用14剂，同时督促患者坚持心肺康复运动。

后坚持复诊，以原方为基础，随证加减，现患者可每日至公园散步。



按语：
辨证思路：患者以气促就诊，中医诊断为喘证，伴胸闷、心悸，首诊见双下肢浮肿，口干，大便秘结，腰酸腿软，精神疲倦，脉浮细，考虑属于虚喘，辨证为肺肾阴虚，痰壅上焦，治疗上以补肾纳气，宣肺化痰平喘为原则。
以苏子降气汤加减，苏子降气化痰，止咳平喘，润肠通便，姜半夏降气化痰，厚朴燥湿化痰，女贞子配合墨旱连滋养肝肾，牛膝补肝肾、强筋骨，五味子补肾纳气，夜交藤养肝肾，安神助眠，当归养血平喘，陈皮健脾化痰行气，牡蛎益气潜阳，安神助眠，茯苓健脾化痰，麦芽健脾开胃。
二诊，患者气促症状较前改善，仍有双足浮肿，治水三法有“开鬼门、洁净腑，去菀陈莝”，叶主任考虑久病入络，瘀水相结，加用三棱、莪术活血通络，达到“去菀陈莝”的效果；
同时患者仍有活动后气促，故加用红芪大补元气。
 
临证经验：喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。
为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。
其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。
病理性质有虚实之分。
实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。
祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊等，利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。
而虚喘为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。
本案属于虚喘，故以补肾纳气为主治则，而治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。



大柴胡汤治疗“少阳阳明合病”
【基本资料】
王某，男性，时年78岁，平素体健。

咳嗽咳痰10余天，发热5天。
【首诊证候】
患者神清，精神一般，畏寒发热，阵发性咳嗽，痰少质粘，黄白相间，较难咳出，伴活动后少许气促，伴夜间喉间哮鸣音，心中烦闷，无腹泻，偶有腹胀腹痛，无尿频尿急，口干口苦，胃纳差，睡眠可，大便干结3-4天一行，小便色黄，舌淡暗，苔薄黄微腻，脉弦滑。

【辨证论治】
证候：少阳阳明合病。
治法：和解少阳，内泻热结。

处方：柴胡15g、 枳实10g、黄芩10g、姜半夏10g、白芍10g、 大枣10g、生姜6g、苇茎30g、桃仁10g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、大黄6g，3剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】
复诊：
患者发热基本缓解，仍有少许咳嗽咳痰，痰色白，少许口干口苦，大便得解，纳较好转，舌淡暗，苔薄，脉弦细。
上方减大黄、枳实、加太子参30g，杏仁10g，枳壳15g，茯苓30g，续服5剂。

三诊：
患者神清，精神可，咳嗽咳痰基本缓解，无腹胀腹痛，少许口干，二便正常，舌淡暗，苔薄，脉弦。
续以参苓白术散调理2周，1月后随访患者恢复良好。



按语：
本案少阳病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。
咳嗽10天，往来寒热5天、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；
胃纳差与心中烦闷，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与腹部胀满、大便干结3-4天一行、舌苔黄、脉弦滑有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。
故采用大柴胡汤加减治疗，方中以柴胡、黄芩解表清热，和解少阳之邪；
轻用大黄同煎煮配枳实以内泻阳明热结，行气消痞。
白芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除腹部胀满；
姜半夏和胃降逆，配伍生姜，以治呕逆不止，共为佐药。
大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。
联合苇茎汤以加强清肺化痰，逐瘀排脓之力。
二诊时患者热解，大便得通，结合年高体虚，中病即止，减大黄、枳实，加入太子参益气生津，杏仁化痰止咳，枳壳宽胸理气，茯苓健脾化痰；
三诊时患者症状基本缓解，续以参苓白术散加减。



从“痰”论治失眠
【基本资料】
吕某，男性，时年54岁。

反复失眠半年余。
【首诊证候】
半年前无明显诱因下出现失眠，眠1-2小时易醒，醒后难再眠，多梦易醒，晨起神疲乏力，口干口苦，舌体发烫感，咽中有痰，大便溏，纳可。
舌淡胖，苔薄黄腻，脉滑细弦。

【辨证论治】
证候：痰热上扰。
治法：清热化痰，安神助眠。

处方：姜半夏10克、茯苓30克、陈皮10克、竹茹10克、淡豆豉10克、栀子10克、枳壳15克、白芍15克、厚朴10克、合欢皮15克、甘草5克、夜交藤15克、沙参15克、牡蛎30克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：
睡眠仍欠佳，易醒，醒后难再入眠，多梦，白日乏力，纳一般，咽中有痰，色白质稠，晨起少许口干口苦，饮水量一般，大便偶有粘腻，小便调。
舌淡暗，苔腻，脉弦细。
辨证为脾虚痰盛，方以健脾化痰，安神助眠，方拟如下：
处方：太子参30克、白术15克、茯苓30克、甘草5克、栀子10克、陈皮10克、姜半夏10克、佩兰15克、鳖甲15克、牡蛎30克、丹参15克、赤芍15克、夜交藤15克、合欢皮15克，14剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

三诊：
眠浅，易醒，梦较前减少，咽中痰减，少许口干，无口苦，饮水一般，腰酸，二便正常，舌淡有齿印，苔腻，脉弦。
上方减合欢皮、栀子，加入黄连3克，肉桂3克。
14剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

四诊：
睡眠有所改善，能每晚安睡4-5小时，咽中少许痰，无口干口苦，饮水一般，二便正常，舌淡，苔腻，脉弦细。
效不更方，续服14剂。

随访，每晚能安睡4-5小时。



按语：
患者失眠，口干口苦，舌体发烫感，咽中有痰，大便溏，舌淡胖，苔薄黄腻，脉滑细弦，考虑湿食生痰，郁痰生热，扰动心神，治疗上予清热化痰，安神助眠，治疗上予温胆汤加减，方中半夏、陈皮健脾化痰，茯苓健脾化痰，竹茹清热化痰，淡豆豉联合栀子宣郁解烦，枳壳宽胸理气，白芍敛阴养血，厚朴下气燥湿化痰，合欢皮配伍夜交藤交通心肾，安神助眠，牡蛎潜阳镇心安神，沙参益气生津，甘草调和诸药。
二诊时患者热象已清，仍有痰多，大便溏，修改辨证为脾虚湿盛，治疗上予健脾化痰，以二陈汤合四君子汤加减，四君子汤中太子参易党参，益气生津，白术、茯苓健脾化痰，陈皮、半夏化痰燥湿行气，栀子清热除烦，佩兰芳香化湿，鳖甲、牡蛎滋阴潜阳，丹参、赤芍活血化瘀，夜交藤、合欢皮安神助眠；
三诊时患者睡眠稍改善，于原方减合欢皮、栀子，加入黄连、肉桂交通心肾助眠；
四诊，患者症状较前好转，随访可安睡4-5小时。

通过此案，叶主任指出从痰论治失眠的关键是：（1）以理气化痰为主；
（2）重视益气培本；
（3）同时不可过用寒凉。



从肾虚血瘀辨治骨关节炎

骨关节炎属于中医“骨痹”“痹证”等范畴，为中老年人的常见病、多发病。
其基本病理特征为关节软骨组织发生进行性退变、消失，关节边缘骨赘形成及软骨下骨质反应性改变，而且病变的过程涉及整个关节，最终导致关节疼痛和功能丧失。
樊粤光认为，肾虚是骨关节炎发病的根本，瘀血闭阻是发病的关键，两者相互联系、互相影响。
肾虚可致血瘀，血瘀加重肾虚，属本虚标实之证；
故骨关节炎应从肾虚血瘀论治，治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。
肾虚血瘀的病因病机
骨关节炎在中医学中没有相应的名称。
根据其临床表现特点，骨关节炎为关节退行性疾病，属中医“痹证”“骨痹”的范畴。
历代医家有“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”的论述。
《黄帝内经·素问·长刺节论》指出“病在骨，骨重不可举。
骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。
《黄帝内经·素问·上古天真论》曰“男子七八，肝气衰，筋不能动”。
《张氏医通》曰“膝为筋之府”“膝痛无有不因肝肾虚者”。
该病证病理变化复杂，不但涉及脏腑，而且涉及经络、气血。
《景岳全书》曰“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”。
因此，骨关节炎不仅与肝肾不足、风寒湿邪相关，也与气血关系密切。
樊粤光提出，本病病位在筋骨，但以肾虚为本、痹阻为标，其中，疼痛是患者就诊的主要因素之一，而功能障碍的改善是骨关节炎治疗的根本目的。
疼痛往往是骨关节炎患者就诊的最主要原因，几乎所有就诊的骨关节炎患者都有疼痛的表现。
根据中医学“不通则痛”的观点，这应与气滞血瘀相关。
无论何种原因引起的骨关节炎，其最终都可能因气滞血瘀、经脉痹阻而出现关节疼痛及不同程度活动受限。
因此，骨关节炎发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，故骨关节炎应从肾虚血瘀论治。

补肾活血法及辨证用药
樊粤光认为，骨关节炎多为肾虚血瘀之证，临床表现可见关节疼痛、肿胀、活动不利，伴有腰膝酸软、头晕、耳鸣等，舌质暗淡或有瘀斑、瘀点，苔少或无，脉细涩。
治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。
故治法宜采用补肾活血法，拟补肾活血方药为用。
方由熟地黄、补骨脂、丹参、川芎、红花、独活、牛膝、盐杜仲、木瓜、木香、全蝎、枸杞子等组成。
其中，熟地黄性微温、味甘，具滋阴养血、补精益髓之效；
补骨脂性大温，是补肾壮阳之要药。
两药配伍，一阴一阳，阴阳互根互用，为君药。
臣以杜仲补肝肾之阳而强筋骨；
枸杞子滋补肝肾之阴；
丹参、川芎及红花活血养血；
独活、木瓜通络舒筋；
木香行气止痛；
牛膝补肝肾、强筋骨，且引血下行。
方中以全蝎、红花活血化瘀，牛膝、盐杜仲补肝肾、强筋骨。
诸药合用，补中有行，共达补肾壮骨、活血止痛之效。
樊粤光认为，补肾是中药治疗肾虚性骨关节炎的基础，活血是治疗的进一步完善。
骨关节炎发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，活血化瘀法在骨关节炎的中医临床治疗上具有重要地位，补肾与活血两者结合则可使肾气旺盛、经络通畅，防止病变的发生发展。

临床与实验研究
补肾活血方药可使实验性骨关节病的发病率降低、发病时间推迟、发病程度降低，并能促进软骨细胞的代偿功能，改善关节软骨的退行性病变，这是其“补肾”功能的具体表现。
补肝肾方药不仅改善了躯体疼痛及功能活动的症状，还可以改善患者的情绪、精力、日常生活能力等，对骨关节炎病情轻中度或早期有良好疗效。
实验表明，肾活血方不但具有上调转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)表达，促进关节软骨细胞的增殖修复，阻止关节软骨破坏降解的作用，还可降低骨关节炎患者血清中的基质金属蛋白酶3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素1和透明质酸(hyaluronic acid，HA)含量，提高超氧化物歧化酶活性，抑制免疫损害进程，从而达到治疗骨关节炎的目的。
采用补肾活血中药治疗骨关节炎患者在中长期可出现疗效上升的趋势。
动物实验结果提示，补肾活血方可明显缓解小鼠膝关节肿胀症状，可以降低血清中TNF-α、HA含量活血方药能促进髓内血管生成，维持软骨细胞的正常形态，促进软骨细胞增殖，改善关节软骨代谢的作用，降低肾虚型骨关节炎大鼠关节滑膜中前列腺素E2(prostaglandin PGE2的含量，从而缓解关节痛，抑制炎症的发生和发展；
还能纠正去势大鼠体内雌二醇(estradiol，E2)水平较低的状况，提高 E2含量，改善机体的肾虚状态。

补肾活血法防治胫骨平台骨折术后创伤性关节炎
创伤性关节炎是继发于关节创伤的骨关节炎，是连续的物理性或机械性损伤导致的可运动关节的软骨变性、破坏，以及在此基础上的关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围的肌肉和韧带的一系列改变而引起的关节功能障碍。

临床辨证上，关节骨折术后继发的创伤性关节炎，多以肝肾不足为本，气滞血瘀为标。
故针对此病机证候，根据从“肾虚血瘀”论治的观点，骨关节炎的治法应以补肾活血为主。
同时，根据术后具体病机证候变化，辨证用药、适当加减。
术后早期，以气滞血瘀证为主，肝肾不足证为次，因此，治以加强活血祛瘀之方药，以消肿止痛、行气和营。
中后期，则以肝肾不足证为主，气滞血瘀证为次，故治疗以补肾养肝为重，而兼以活血行气之功。

临床和动物实验检验结果证实，补肾活血法可有效抑制关节骨折固定术后的TNF- α、MMP-3和一氧化氮水平的增长；
证明运用补肾活血方药能有效防治关节骨折术后继发的创伤性关节炎病变进程。
临床观察发现，补肾活血法在关节骨折创伤术后的疼痛控制、功能恢复方面与临床常用药物塞来昔布的功效相近，且优于空白对照组的。
同时，补肾活血法在治疗中医证候方面疗效明显。
因此，补肾活血法能有效防治关节骨折创伤术后关节炎进展，缓解疼痛，促进功能恢复，提高临床治疗和康复的疗效。
根据临床患者生存质量调查研究结果，运用补肾活血法的治疗组经过8周治疗，随着躯体疼痛的降低、生理功能的提高，其生存质量量表(SF-36)各项评分也显著提高，8个维度评分均显著高于空白组，且其生存质量量表与生理功能、躯体疼痛等因素呈负相关。
因此，补肾活血法能有效地防治术后关节疼痛，促进关节功能恢复，防治创伤性关节炎的产生；
同时，提高患者的总体健康水平，提高患者的信心，促进患者生存质量的提高。

因此，运用补肾活血方药辨证施治用药，能有效防治关节骨折术后的创伤性关节炎病变。
补肾活血法能促进关节骨折术后患者关节功能的康复过程，提高疗效。
补肾活血法能从整体上对关节骨折术后患者产生调理和康复功效，提高生活质量，从而能有效防治关节骨折术后创伤性关节炎。

小结
樊粤光从医40多年，把中医的整体观思想融入骨关节疾病的临床诊疗中。
通过四诊合参，抓住肾虚与血瘀的病机变化，以补肾活血法标本兼治，辨证用药，在骨关节炎的治疗上取得良好的疗效。



分期治疗痛风性关节炎
一、痛风性关节炎的病因病机


中医学称为“白虎风”“历节风”等，可归属于“痹证”范畴。
朱丹溪《格致余论·痛风论》谓：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。
寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。
夜则痛甚，行于阴也”。
《证治准绳·痹》曰：“热痹者，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变”。

结合多年临床经验，樊教授认为，痛风性关节炎急性发作多属于热痹范畴，临证多见于本虚标实证，其病因病机多为素体脾虚，感受湿热外邪或饮食不节，过食肥甘酒酪，以致脾失健运，酿湿生热。
患者临床主要表现以关节红、肿、热、痛为特点，症状发作时痛不可触，疼痛难忍，甚至不能屈伸，舌淡，苔厚，脉濡或滑数，可伴发热，口渴，汗出，烦躁不安，甚则出现痛风石，关节变形等。

二、分期论治痛风性关节炎
痛风性关节炎主要分为急性期和缓解期。
《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃虚而生，调理中州，其首务也”，樊教授认为脾失健运是痛风性关节炎发病的主要病机，临证多见本虚标实证，故在临床治疗上强调标本兼治，急性期应治标为主，兼顾扶正，缓解期则以扶正为主，不忘治标。

1、急性发作期
痛风急性发作期多因饮食不节，脾虚失运，内生湿热引起。
针对急性期，樊教授主张以健脾清热祛湿、通络止痛为法，方用参苓白术散合四妙丸加减，方药组成主要为党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、桔梗、砂仁、苍术、怀牛膝、黄柏、车前子、土茯苓、萆薢、布渣叶、甘草。
方中党参、山药益气健脾，白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，桔梗宣肺通调水道，砂仁健脾开胃，怀牛膝活血通经络，引药下行，黄柏、布渣叶清热解毒，车前子清热利尿，土茯苓、萆薢祛湿通络止痛，陈皮理气化痰，甘草调和诸药，全方共奏健脾清热祛湿、通络止痛之功。
方中布渣叶为岭南道地药材，素有凉茶瑰宝之称，现代药理学研究表明布渣叶具有抗炎解热、止痛、促消化、退黄、降血脂等作用，是一味不可多得的治疗痛风急性发作的良药。

2、缓解期
急性发作期的疼痛缓解后，患者进入缓解期。
缓解期患者关节红肿热痛症状基本消失，但若病情控制不佳仍易急性发作。
针对痛风性关节炎缓解期，樊教授认为此阶段应以扶正为主，兼顾祛邪治标，以健脾渗湿为主要治法，以参苓白术散为主方加减用药。
若见肝肾亏虚者，加怀牛膝、桑寄生、熟地黄、杜仲补益肝肾；
若见湿热者，加大黄、黄柏、车前子、土茯苓、萆薢清热利湿；
若见寒湿者，加羌活、独活、土茯苓疏风散寒，祛湿通痹；
若见血瘀者，加桃仁、红花活血化瘀止痛；
若见痰湿者，加陈皮理气化痰除湿。

三、病案举例：患者张某，男，时年42岁， 2021年8月1日初诊。
【首诊证候】
患者痛风10余年，平素嗜酒，不规律饮食，平均每半年发作1 ~ 2次，最近半年来，发作频率明显升高。
1 周前，患者因食用海鲜及饮酒后痛风发作，以右脚第一跖趾关节红肿热痛为主，伴双膝关节肿痛，行走困难，屈伸困难，活动受限，伴脘腹痞满，纳差，口干口苦，小便黄，大便不爽，舌淡胖，苔黄腻，脉滑数。
查血尿酸：598μmol/L。

【辨证论治】
西医诊断：痛风性关节炎急性发作。
中医诊断：痹证（脾虚湿热型）。
治法：中医以清热健脾、祛湿通络为法。
方以参苓白术散合四妙丸加减，方药组成：党参15g、茯苓30g、白术15g、山药15g、薏苡仁30g、砂仁10g、桔梗10g、甘草6g、布渣叶12g、苍术12g、怀牛膝15g、车前子10g、萆薢10g、土茯苓30g、黄柏10g、大黄6g。
共处方7剂，每日1剂，水煎服，分别于早饭及晚饭后服用。
嘱患者禁烟禁酒，禁高嘌呤食物，适量运动，多饮水。

【随诊过程】
二诊：2021年8月16日
患者诉足趾、双膝关节疼痛明显减轻，关节活动趋于正常，无口干口苦，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉滑。
复查血尿酸：450 μmol/L。
原方去大黄，继服 14剂。
煎服法同前。

三诊：2021年8月30日
患者自诉已无明显自觉症状，疼痛肿胀均已消退，复查血尿酸：320μmol/L，未再复发。

小结：
痛风性关节炎是一种需要长期管理的累及多关节的炎症性疾病，常常急性发病，导致受累关节红肿热痛，活动受限。
中医治病重视整体观。
樊教授在中医治疗痛风性关节炎方面注重标本兼顾，在治标的同时注重健脾扶正，标本兼治，从根本上消除痛风。
另外，樊教授不拘泥于中医治疗，在发展中医之本的基础上充分利用现代医学的手术治疗。
针对临床上一些失治误治，因痛风石累及关节，影响关节活动和功能的患者，樊教授建议根据患者病情，排除手术禁忌症后，及早行西医手术治疗，这样往往能够挽救关节功能，避免病情加重，以免导致关节致残，影响生活质量。
临床上中西医结合疗法可取长补短，根据患者情况选择合适的治疗方案，可提高痛风性关节炎患者的疗效，改善患者的生活质量。



应用虫药治疗退行性骨关节炎

退行性骨关节炎是中老年人群常见的疾病，中医药治疗骨关节炎具有悠久的历史及显著的疗效。
樊粤光受广州中医药大学风湿病专家陈纪藩的熏陶，重视虫类药物在退行性骨关节疾病中的应用，经过30余年的临床实践，总结了虫类药物治疗退行性骨关节疾病的心得体会。

一、樊粤光对退行性骨关节炎中医病机的认识
退行性骨关节炎是骨关节随年龄增加而逐渐发生的一种慢性、进行性、退行性疾病，其特征是关节软骨的退化及继发的骨质增生与滑膜炎症，导致关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。
其病理机制复杂，与年龄、肥胖、炎症、创伤、劳损、代谢、遗传等具有一定的联系，可发生于全身各个关节。
在我国中老年人群中，发病率最高的退行性骨关节炎发生在腰椎，其次在颈椎、膝关节、手指关节及髋关节。

退行性骨关节炎属于中医“骨痹”“痹证”范畴。
历代医家认为，其病机为风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络。
气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症。

根据“邪之所凑，其气必虚”及“久病入络”理论，中医认为，机体气血亏虚，卫外不固，故风、寒、湿热等外邪乘虚而入，侵袭人体肢体经络，凝聚关节，使局部气血运行不畅而发病。
病机为本虚标实，早期以气血亏虚为主；
病程日久，晚期以肝肾亏虚为主；
风、寒、湿、热为邪气，邪实致瘀，瘀血阻滞经络贯穿疾病始终。

早期以补益气血、活血驱邪为主，晚期以补益肝肾、破血散结为主。
由于久病入络，病邪深伏，属于顽症痼疾，草木柔润之剂难生气血，亦不能入络，需采用虫类搜剔之法。

治疗“骨痹”常用的虫类药有僵蚕、地龙、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、穿山甲、乌梢蛇等。

二、首先辨寒热，使用虫类药物
八纲辨证中首先辨寒热，再根据偏风、偏湿等不同，究其条目，确定祛风、散寒、除湿、清热等治疗原则。
虫类药物的药性不同，不可混乱使用。

僵蚕、蜈蚣性温，适用于寒邪偏盛之痛痹和阳虚体质，配伍祛风散寒和益气的药物温阳，如桂枝、羌活、独活、威灵仙、制乌头、附子、干姜；
地龙、土鳖虫性寒，适用于热邪偏盛之热痹和湿热体质，配伍黄柏、牛膝、忍冬藤、萆薢、茵陈、银花藤；
水蛭、全蝎、穿山甲、乌梢蛇性平，寒热均可使用，常与寒温虫类搭配使用，如全蝎配蜈蚣、穿山甲配地龙、水蛭配蜈蚣、水蛭配地龙等。
全蝎走窜之力迅速，能走窜四肢搜尽一身之风邪，并能引诸药达病所，亦可逐瘀通络，为顽痹要药；
蜈蚣力猛性燥，善走窜通达，息风解痉镇痛功效强，两者常相须为用。

三、其次辨发病部位，搭配引经药物
痹证可发生于全身各个关节，以痛为主要表现，辨证时既要辨病也要辨部位，药性之升降浮沉需与病变部位相一致。
颈肩部及上肢疼痛，选全蝎、僵蚕、蜈蚣，颈肩部配伍羌活、葛根，上肢配伍老桑枝、姜黄；
腰背部疼痛，选蜈蚣、乌梢蛇，配伍杜仲、狗脊；
下肢疼痛选蜈蚣、水蛭、穿山甲，配伍独活、木瓜、牛膝。

四、与现代药理研究相结合
对中药进行药理研究，有助于深入了解其作用机制，对临床应用具有指导意义。
研究表明，上述几种虫类药物均具有一定程度的镇痛作用。
邹龙等通过偏头痛小鼠实验证实了全蝎的镇痛作用；
汪梅姣等采用热板法和扭体法实验比较蜈蚣、地龙、土鳖虫的镇痛作用，发现三者均具有明显的镇痛作用，蜈蚣镇痛作用最强，其次是地龙、土鳖虫。
土鳖虫具有明显抗凝血和抗血栓作用，故活血化瘀之效更优。
穿山甲水提取物具有明显提高小鼠的痛阈值及抑制化学刺激致内脏疼痛的作用。
全蝎、蜈蚣配对使用，可有效减轻胶原性关节炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠关节局部炎性细胞浸润和关节软骨损伤，从而减轻关节疼痛。
水蛭可溶解神经钳夹伤处的血栓及局部的纤维蛋白，减少其对成纤维细胞的趋化作用，使阻碍神经轴突生长的瘢痕减少从而有利于神经功能的恢复，有效减缓肌萎缩的发生。

五、注意虫类药物的毒性
《本草纲目》(金陵版点校本)记录131种虫类药物。
其中，有毒者共1种，虫部中药31.3%；
有毒、小毒的比例大于90%。
因此，在使用虫类药物的时候务必注其毒性及妊娠用药。
上述药物中蜈蚣、水蛭均具有堕胎的作用，妊娠妇女禁用。
对于类药物的使用剂量，古籍多推崇生品。
为了减轻或消除药物的毒性，现常采用炮制方法，可参考《中药药典》或《方剂学》。
在常用的虫类药物中，全蝎、水蛭、蜈蚣均有毒，因此，使用时必须根据患者的体质，辨证使用药物，从小剂量开始，中病即止，不可过量久服，做到邪去而不伤正。

总之，虫类药物在中医药宝库中占有重要的地位，现代药理研究已证实其有效性。
在治疗退行性骨关节疾病中，凡久病、疼痛剧烈者，根据“久病入络”理论，处方中常加用虫类药物。
行痹，疼痛游走不定者，加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇。
风为百病之长，全蝎为治风之要药，配蜈蚣，剔刮全身经络之风。
着痹，疼痛酸楚不适、肢体沉重者，选用僵蚕、蜈蚣、地龙、穿山甲；
痛痹，疼痛剧烈、遇寒加重、得热则减者，选僵蚕、蜈蚣；
热痹，局部红肿热痛者，选地龙、水蛭；
腰部疼痛者，选蜈蚣、乌梢蛇；
久病见血瘀者，选土鳖虫。

病案举例：何某，女，时年54岁，体型偏胖，右膝关节疼痛1年，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，平路行走可减轻，伴下肢乏力，被诊断为“右膝髌骨软化症”，口服双氯芬酸钠缓释片后症状可减轻，停药后复发。
时常咽干、口苦，二便调。
【首诊证候】
既往史：患者否认其他疾病。
查体结果：双膝无肿胀，局部皮温、肤色正常，右膝内侧关节间隙压痛(+)，髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，抽屉试验(-)，麦氏征(-)。
院外X线片结果：右膝退行性改变，K-L2级。
舌暗红、少苔，脉弦细。

【辨证论治】
西医诊断：右膝骨关节炎。
中医诊断：骨痹（肝肾亏虚证）。
处方：山茱萸10g、熟地黄20g、知母10g、杜仲10g、巴戟天10g、威灵仙10g、骨碎补20g、蜈蚣2条。
患者服药2周后，右膝关节疼痛明显减轻，但右膝仍酸软乏力，无咽干口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。
原方去知母、蜈蚣，加黄芪10g、党参15g、延胡索30g。
患者服药2周后，右膝疼痛缓解，无下肢乏力，长时间深蹲时稍有不适。

小结：
患者为中年女性，患有右膝骨关节炎，病程长，辨证可知证属肝肾亏虚兼血瘀。
该病早期风寒湿邪侵袭人体，治疗不当，久则入络，加威灵仙以祛风湿、通经络；
久则损伤肝肾，加山茱萸、熟地黄以滋补肝肾；
阴虚内热，加知母以清虚热；
加杜仲、巴戟天以补肾阳、强筋骨、祛风湿；
经络受阻，气滞血瘀，加骨碎补以补肾强骨、活血化瘀；
加蜈蚣以息风解痉镇痛（图4-21）。

2周后，患者疼痛缓解，膝关节乏力，无阴虚内热，故去知母、蜈蚣，中病即止，加黄芪、党参以补气，加延胡索以止痛。



治疗肩周炎

肩周炎又称漏肩风、冻结肩、五十肩，是肩部受凉或外伤后引起肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊软组织的慢性退行性病症，早期表现为疼痛，后期以活动受限为主。
是骨科中老年患者常见病，尤以女性为多。

樊教授结合多年临床经验，认为临床治之须辨明轻重缓急，在辨证论治的基础上分型治之。

一、风寒侵袭。
主证：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝疼或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧，多为肩周炎早期。
治则：祛风散寒，通络止痛。
方药：蠲痹汤加减。
羌活10g，独活10g，桂枝10g，秦艽10g，海风藤15g，桑枝10g，当归10g，川芎10g，木香10g，乳香10g，甘草6g。

二、寒湿凝滞。
主证：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒得暖稍减。
舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。
治则：散寒除湿，化瘀通络。
方药：乌头汤加减。
麻黄10g，制川乌12g(先煎)，白芍15g，黄芪30g，全虫12g，羌活12g，细辛6g，甘草6g。

三、瘀血阻络。
主证：外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。
或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩。
方药：活络效灵丹与桃红四物汤合并加减。
当归15g，丹参15g，生乳没各15g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，川芎10g，桂枝10g，白芍10g，鸡血藤15g，桑枝20g。

四、气血亏虚。
主证：肩部酸痛麻木，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，舌质淡，脉细弱无力。
方药：秦桂四物汤，或用本方加味治之。
秦艽12g，桂枝12g，当归12g，川芎10g，白芍12g，生地12g，黄芪15g。
寒甚加羌活、独活、附子；
湿甚加苡米、海桐皮；
筋缩不利加木瓜、鸡血藤、忍冬藤；
痛甚加全虫。

典型病案一：患者，女，时年60岁。
【首诊证候】
主要症状：肌肤麻木、怕冷，兼有疼痛感，汗出。

【辨证论治】
诊断：肩凝症。

临床上辨证论治，用药思路：太阳经病辨证，用于治疗肩关节周围炎，表虚较甚者，加入玉屏风散益卫固表。
证属：风寒侵袭，营卫失调，经络阻塞而麻木、疼痛，肩关节活动受限，须治以补益气血，温通卫阳，散寒除痹，以黄芪桂枝五物汤温通肩痹而利关节，虑及患者气血已虚，加当归有当归补血汤之意，佐用桑枝，引药直达病所。
药用：黄芪20g，桂枝12g，白芍12g，生姜15g，大枣5枚，当归15g，桑枝9 g。
服药2周后左肩活动正常，疼痛消失。



典型病案二：方某，女，时年57岁。
【治疗过程】
右肩肩凝症6个月，曾经针灸、推拿和氢考封闭疗效不显，来院求治。
检见右肩三角肌轻度萎缩，肩周有压痛，外展、前屈后伸活动均受制。
方用桂枝汤加味。
桂枝6克，白芍10克，生姜10克，甘草10克，大枣10枚，丹参15克，姜黄12克，鸡血藤10克，制川乌6克。
服5剂，并外用熏洗患肩每日1-2次。
药尽痛减。


按语：
樊教授认为认为肩周炎在中医属于“肩痹”范畴，《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名，其曰：“肩外俞治肩痹”。
其总病机为“不通则痛，不荣则痛”。
包括六淫、气血失调等，其中又以寒邪和瘀血致痛为主要原因。
“不荣则痛”主要是气、血、阴、阳不足导致机体失养作痛。

樊教授认为，本病的发生有内外因素，内因是正气亏虚、肝肾不足、筋失濡养而退变；
外因为感受风寒湿邪或外伤、劳损，邪凝经脉，经络痹阻。
概括起来不外“虚”、“邪”、“瘀”。
临床上多虚实夹杂，初病以实证为主，久病多以虚证为主。
故中医的治疗原则应以祛除外邪、活血化瘀、滋补肝肾气血为主。



治疗膝关节骨性关节炎
患者女性，时年65岁。
【辨证论治】
辨病为膝关节骨性关节炎。
证属：血虚寒凝，经脉不通之证。
治法：治以当归四逆汤原方。
药用：当归15g，桂枝9g，细辛3g，通草9g，白芍9g，大枣10枚，炙甘草6g。
患者服药6剂，膝关节疼痛缓解，效不更方，继用原方2周后膝关节疼痛消失，关节活动良好，肢体感觉恢复正常，皮肤温润，脱屑症状消失，病愈。


按语：
对于骨性关节炎，是老年女性常见多发疾病。
门诊辨证，多以肾虚为主。
然患者亦有虚实夹杂，或气血虚损合并寒邪侵袭的表现，则不可拘泥于固定思维，应根据具体证候表现，辨证论治。
合理运用经方，也有理想效果。
如当有寒邪表征，同样可以桂枝汤加减，或采用经方当归四逆汤。

当归四逆汤出自《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
主要症状：手或足厥冷，皮肤粘膜或爪甲淡白，舌质淡，脉细。
临床上用于治疗膝关节骨性关节炎，证属血虚寒厥者。

伤科常规习用《伤科补要》麻桂温经汤治疗骨折与脱位后期之关节粘连，肢冷浮肿，内服并外用熏洗，考麻桂温经汤实是桂枝汤去姜枣，加麻、辛、红、桃等组成，仍然是取桂枝汤加麻、辛温经祛风寒之意，而除阴寒凝滞之邪，佐红、桃等活血舒筋而解关节之粘连。



治疗膝骨痹（肾虚血瘀证）
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

经典案例一：张某，女，时年65岁，初诊：2017年11月15日。

因“双膝反复疼痛，行走受限5年，加重1周”求诊，5年前开始出现膝关节疼痛，行走受限，以右侧为甚。
早期采用服用保健品、外敷药物、针灸等手段可缓解，未作系统治疗。
近年右膝疼痛症状加剧，累及左膝，上下楼梯时尤甚，既往方法作用失效。
近1周来双膝关节肿痛加重，行走受限，不能缓解，遂来门诊求治。
【首诊证候】
既往史：无膝关节外伤史。
查体：体略胖，跛行。
双膝无明显内翻畸形，关节局部略肿胀，皮温偏高，双侧关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，屈曲功能受限。
辅助检查：双膝关节负重正侧位X片示：双膝关节退行性病变，骨质疏松，关节边缘骨赘形成，右膝内侧间隙变窄。
纳眠一般，小便频大便结。
舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。

处方：熟地黄20克，盐杜仲、牛膝、补骨脂、丹参、川芎、独活、木瓜、木香、枸杞子各10克，红花、全蝎各5克。
7剂，每天1剂，水煎服250毫升，饭后温服。
辅以双柏油膏外敷，嘱休息制动，保暖防寒。

【随诊过程】
一周后复诊，诉痛减，行走便利，但有腰膝酸软，乏力。
查体：双膝略肿胀，皮温不高，压痛轻。
舌淡、苔薄白，脉细涩。
中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。
处方守原方，去独活、木瓜、木香、全蝎、红花。
加盐巴戟天、续断、制附子、各10克，骨碎补30克，桂枝5克。
15剂，日1剂，水煎服250毫升，饭后温服。
两周后复诊，症状基本缓解，予补肾活血方之制剂关节康继续服用1月，症状未见复发。

小结：
患者初诊查体双膝肿痛，行走受限，舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。
结合病史辅助检查，诊断为膝骨痹，肾虚血瘀证。
樊粤光教授认为患者以关节疼红肿，行走不利求治，标实之证较为突出，故处方药应着重活血通痹，行气止痛以治其标，故取独活、木瓜、全蝎、红花等药物以用；
同时补肾强骨以固其本，标本兼治而取效。
复诊患者标实之证缓解，然有腰膝酸软，乏力，舌淡、苔薄白，脉细涩。
此为肾阳虚之证为主，兼以血瘀之证，故减去部分行气通痹之品，加用巴戟天、附子等温阳补肾药物以固本壮骨。

经典案例二：李某，女，时年59岁，初诊：2012年3月14日。
 
8年前开始出现膝关节疼痛，久行后加重，休息可缓解，双膝怕冷，偶尔服用保健药物，症状反复。
近1年来，双膝疼痛症状加剧，上下楼梯时加重，平路不能久行，经针灸、理疗、外敷药物后症状少许缓解，遂来门诊就诊。
【首诊证候】
主诉：双膝疼痛不适8年余，加重1年。
既往史：无膝关节外伤史。
查体：体型偏胖，蹒跚步态，双膝无明显内翻畸形，双膝轻微肿胀，局部皮温偏高，双膝关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，双膝关节活动受限(15°～90°)；
双膝关节负重正侧位X片示：骨质增生，双膝关节退行性病变。
平素纳眠一般，大便调，小便清长，舌淡紫、苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀）。
处方：盐杜仲、盐巴戟天、盐牛膝、续断、补骨脂、川芎、附子各10克，骨碎补、黄芪各30克，熟地黄20克，细辛6克，蜈蚣3条。
7剂，每天1剂，水煎服250mL，饭后温服。
中成药：关节康片(院内制剂)，每天3 次，每次5片，服用1 周。

【随诊过程】
复诊：2012年3月21日。
诉服药后，疼痛症状明显减轻。
查体：双膝少许肿胀，皮温不高，双膝关节活动度增长（5°～100°），纳寐一般，二便调，舌淡红、苔薄白，脉缓。
中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀）。
处方：盐杜仲、盐巴戟天、盐牛膝、续断、补骨脂、川芎各10克，骨碎补、黄芪各30克，熟地黄20克，细辛6克，蜈蚣2条，桂枝5克。
15剂，每天1剂，水煎服250mL，饭后温服。
中成药：关节康片（院内制剂），每天3次，每次5 片，服用1月。
患者服完后症状已基本缓解，未再续服，双膝疼痛4年未犯。

小结：
患者以“双膝疼痛不适8年余，加重1年”为主诉，结合症状、体征和影像学检查，中医诊断为膝骨痹，辨证为肾虚血瘀，其病因病机为肝肾亏虚为本，气血瘀滞、经脉痹阻为标。
患者至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛，故肝肾亏虚，则出现平素怕冷，小便清长；
风寒湿邪侵袭，气血瘀滞，经脉痹阻，气血运行不畅，瘀久化热，则出现膝关节周围压痛，局部皮温增高；
舌淡紫、苔薄白、脉弦均为肾虚血瘀之象。

治疗以补肾活血为治则，首诊应用杜仲、牛膝、补骨脂、骨碎补、巴戟天、熟地黄补肝肾、壮筋骨，续断、川芎、蜈蚣活血化瘀，黄芪益气活血，附片、细辛温补肾阳，诸药合用，共奏补肾活血之功，加用关节康片增强补肾活血之效。
复诊时患者肾阳温通，舌质变红润，化瘀后痛减，关节肿胀减轻，脉由弦转缓，在前方的基础上，去附片，加用桂枝，取缓则治其本，并加舒筋活络之物，是以巩固疗效。



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治疗双侧髋关节疼痛（骨痹）
卢某，男，时年35岁，初诊：2021年8月23日。

患者于8月余前无明显诱因感双侧髋关节疼痛、腰痛，于外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出”，遂于我院就诊，予理疗、口服消炎止痛药后未见明显好转，后多次于私人诊所、医院贴膏药、针灸、康复等治疗，仍未见明显好转，1月前于私人诊所行小针刀治疗后去游泳，双髋及腰部、臀部疼痛加重，自觉牵扯感，无法久行久立，无法下蹲，上下楼梯症状加重，2017年11月17日至2017年11月28日于外院住院治疗，症状好转。
现为进一步治疗来院就诊，门诊以"双侧髋关节病"收入院。
自发病以来，患者神志清，精神可，诉双髋、臀部、腹股沟、腰部疼痛，双膝稍疼痛，无法久行久立，无胸闷心悸，无头痛头晕，无恶心呕吐，纳眠可，二便调，自发病以来，体重未见明显变化。
【首诊证候】
主诉：双侧髋关节疼痛伴活动受限8月余。
既往史：2017年1月曾因颈椎病住院治疗（具体不详），强迫病病史10余年，现规律口服来士普（半粒 qd）。
否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：脊柱生理弧度变直，脊柱活动受限，双侧4字征（+)，双侧腹股沟压痛（+），双下肢肌肉无萎缩，Allis征（-)，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢远端血运、感觉正常及足趾活动可，双髋活动稍受限，双髋关节活动度见下：
【辨证论治】
西医诊断：1、髋关节痛(查因：撞击综合征？)；
2、腰椎间盘突出症；
3、强迫综合征。
中医诊断：骨痹病（肝肾亏虚）。
辨证分析：本病当属中医“骨痹”的范畴。
证属肝肾亏虚。
患者因肝肾不足，又因感风寒湿三气夹杂，合而为痹，阻滞经脉，致气机运行不畅，气滞血瘀，以致经脉闭阻，致关节疼痛，气血精气不能濡养筋骨，无以束利关节，则筋骨萎弱，功能障碍，天气变化后时气与伏邪相结，致病情发作加重。
舌脉亦本证所俱。
治则治法：补益肝肾、强筋健骨、活血化瘀。

处方或治疗技术：1、拟独活寄生汤加减，具体方药见下：桑寄生15g、独活15g、盐牛膝15g、川芎10g、盐杜仲10g、茯苓10g、当归10g、红参10g、甘草3g、秦艽15g、细辛3g、防风10g。
2、建议患者行双侧髋关节镜检，头臼成形术。

【随诊过程】
复诊患者诉双髋部疼痛无明显缓解，髋关节屈曲及外展活动时加重，不伴下肢放射痛。

按语：
髋臼撞击综合征，可分为原发性与继发性，根据髋关节形态，可分为凸轮型、钳夹型、混合型。
本病例以股骨头前外侧增生为主，无交叉征，属于凸轮型。
髋臼撞击综合征常伴随盂唇损伤，药物治疗疗效不理想。
在明确诊断的基础上，如能结合微创镜检，头臼成形等治疗方法，中西医结合，效果更好。




治疗膝关节疼痛（骨痹）
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

梁某，女，时年72岁，初诊：2018年7月。

患者诉3年前无明显诱因出现左膝关节疼痛不适，伴左膝关节活动受限，久行久立、下蹲及上下楼梯时疼痛加重，到当地医院就诊，予口服消炎止痛药物、针灸、物理治疗等，左膝疼痛稍缓解。
后间断在门诊治疗，双膝疼痛反复发作。
1周前无外伤情况下双膝疼痛加重，行走困难。
为求进一步系统治疗到院门诊就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收治入院。
【首诊证候】
主诉：左膝关节疼痛、肿胀3年。
症见：患者神清，精神可，诉双膝疼痛，久行久立及上、下楼梯时加重，双膝关节活动受限，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，纳眠可，大、小便正常。
既往史：高血压病，最高160mmHg，服非洛地平缓释片1#qd，酒石酸美托洛尔片1#qd，自诉血压控制可。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：跛行，左膝肿胀，无明显皮温、肤色正常，无色素沉着，无瘢痕、窦道，左膝髌上囊压痛（+），左膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（-），抽屉试验（-），浮髌征（-），双膝内外侧向应力试验（-），左膝关节活动度：5°-120°，右膝关节活动度：0°-130°。
左下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。

【辨证论治】
西医诊断：1、原发性单侧膝骨关节病 (左侧) ；
2、高血压病2级很高危组。
中医诊断：痹证(病) 肝肾不足。
辨证分析：本病属中医“骨痹”范畴，证属肝肾亏虚。
患者先天肝肾已不足，气血亏虚，不能濡养筋骨，气虚血弱，气血运行不畅，经脉闭阻，气血不通则痛；
气血不荣，不能濡养筋骨，无以束利关节，则功能障碍，舌淡，苔白，脉弦细为肝肾亏虚之象。
其病因为先天不足，复加之劳损，感受风寒湿诸邪，病位在髋部筋骨，病性为本虚标实，其预后不良。
治则治法：1、中医治则治法：拟补益肝肾、行气活血为法。
2、择期行左膝内侧单髁关节置换术。

处方：独活寄生汤加减：方组：独活15g、桑寄生10g、秦艽15g、杜仲15g、牛膝15g、茯苓15g、骨碎补15g、党参15g、当归10g、芍药15g、熟地15g、甘草6g、川芎15g、防风10g。

【随诊过程】
复诊

按语：
根据疾病分型，本案患者为单间室膝骨关节炎晚期，中医药方法治疗能有效减缓疼痛等症状，但整体疗程进展较慢。
对适合条件的老年患者，必要时结合单髁关节置换，配合中医药方法用药和康复，也是较好的选择。




经方在中医骨伤中的运用
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

《伤寒论》经方在骨伤科临床运用最多的是桂枝汤。
对于肩颈关节疼痛，以外感风寒邪痹、太阳经证的主要表现的疾病，以桂枝汤为基础方，灵活加减运用，确有奇效。

一、颈椎病
颈椎病为骨科常见病，以外感风寒、痹阻太阳经络为常见。
临床上，桂枝汤可灵活加用葛根汤，效果良好。
桂枝汤为《伤寒论》之首方，加减法颇多，临床应用十分广泛。
桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第 14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
主要症状为颈部僵硬、疼痛，汗出，恶风，脉缓。
临床中常用桂枝加葛根汤治疗证属太阳中风表虚兼经气不利之证的颈椎病。
项背乃太阳经脉所过之处，病因多为风寒之邪客于太阳经脉。
桂枝加葛根汤出入化裁，投以桂枝加葛根汤，另加防风、川芎、红花。

颈椎病病例：陈某，平时多伏案工作，因连续1周加班，自觉颈部肌肉酸困、疼痛。
3天前夜晚休息时忘关卧室窗户，次日晨起见颈部僵硬、左肩沉重、左上臂麻木、汗出、恶风怕冷，舌淡，苔白，脉缓。
X线片提示，第5、第6颈椎椎体骨质增生。
【辨证论治】
诊断：颈椎病。
辨证：风邪侵及太阳经脉，经气不舒。
处方：治以桂枝加葛根汤。
方组：桂枝12g、白芍12g、生姜6g、大枣5枚、葛根24g、炙甘草6g。
投药5剂，患者颈部僵硬、疼痛感消失，汗止，余症状解除。

二、肩周炎
肩周炎又被称为肩凝症、五十肩，是骨科中老年患者常见病，以肩部受邪，肩痛不能活动为表现。
临床上，应用桂枝汤为方底，除了桂枝加葛根汤，可针对主要病因病机，灵活运用经方，配伍加减。
例如，采用黄芪桂枝五物汤的配伍加减。
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》：“血痹阴阳俱紧，寸关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

1、肩周炎病例一：某患者，女，时年60岁，主要症状为肌肤麻木、怕冷，兼有疼痛感，汗出，被诊断为肩凝症。
【辨证论治】
辨证：证属风寒侵袭，营卫失调，经络阻塞而麻木、疼痛，肩关节活动受限，须治以补益气血、温通卫阳、散寒除痹，以黄芪桂枝五物汤温通肩痹而利关节。
虑及患者气血已虚，加入当归，取当归补血汤之意；
佐用桑枝，引药直达病所。
方组：黄芪20g、桂枝12g、白芍12g、生姜15g、大枣5枚、当归15g、桑枝9g。
服药2周后左肩活动正常，疼痛消失。

2、肩周炎病例二：某患者右肩肩凝症6个月，曾行针灸、推拿和封闭治疗，疗效不显，来院求治。
【辨证论治】
辨证：检见右肩三角肌轻度萎缩，肩周有压痛，外展、前屈后伸活动均受制。
处方：桂枝汤加味。
方组：桂枝6g、白芍10g、生姜10g、甘草10g、大枣10枚、丹参15g、姜黄12g、鸡血藤10g、制川乌6g。
服5剂，并外用汤液熏洗患肩每天1~2次。
药至痛减。

三、膝骨关节炎
膝骨关节炎是老年人群常见疾病。
门诊辨证，多以肾虚为主。
然患者亦有虚实夹杂，或气血虚损合并寒邪侵袭的表现，则不可拘泥于固定思维，应根据具体证候表现，辨证论治。
合理运用经方，也有理想效果。
若有寒邪表证，同样可以桂枝汤加减，或采用经方当归四逆汤。
当归四逆汤出自《伤寒论》第 351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
主要症状为手或足厥冷，皮肤黏膜或爪甲淡白，舌质淡，脉细。
临床上用于治疗膝骨关节炎，证属血虚寒厥者。
伤科常规习惯用《伤科补要》麻桂温经汤治疗骨折与脱位后期之关节粘连、肢冷浮肿，内服并外用熏洗。
麻桂温经汤实是桂枝汤去姜枣，加麻黄、细辛、红花、桃仁等组成，仍然是取桂枝汤加麻黄、细辛温经祛风寒之意，而除阴寒凝滞之邪，佐以红花、桃仁等活血舒筋而解关节之粘连。

1、膝骨关节炎病例一：某患者，女，时年65岁。
【辨证论治】
诊断：膝骨关节炎。
证属：血虚寒凝、经脉不通。
处方：治以当归四逆汤原方。
方组：当归15g、桂枝9g、细辛3g、通草9g、白芍9g、大枣10枚、炙甘草6g。
患者服药6剂，膝关节疼痛缓解。
效不更方，继用原方2周后膝关节疼痛消失，关节活动良好，肢体感觉恢复正常，皮肤温润，脱屑症状消失，病愈。

2、膝骨关节炎病例二李某，女，时年59岁，初诊：2012年3月14日。
8年前开始出现膝关节疼痛，久行后加重，休息可缓解，双膝怕冷。
偶尔服用保健药物，症状反复。
近1年来，双膝疼痛症状加剧，上下楼梯时加重，平路不能久行，经针灸、理疗、外敷药物后症状少许缓解，遂来门诊就诊。
【辨证论治】
主诉：双膝疼痛不适8年余，加重1年。
患者体型偏胖，蹒跚步态，双膝无明显内翻畸形，双膝轻微肿胀，局部皮温偏高，双膝关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，双膝关节活动受限(15°~90°)。
双膝关节负重正侧位X线片显示骨质增生，双膝关节退行性病变。
患者平素纳眠一般，大便调，小便清长，舌淡紫、苔薄白，脉弦。
既往史：既往无膝关节外伤史。
诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。
处方：杜仲、巴戟天、牛膝、续断、补骨脂、川芎、附子各10g，骨碎补、黄芪各30g，熟地黄20g、细辛6g、蜈蚣3条。
7剂，每天1剂，水煎至250mL，饭后温服。
中成药为关节康片(院内制剂)，每天3次，每次5片，服用1周。

【随诊治疗
复诊：2012年3月21日诉服药后，疼痛症状明显减轻。
患者双膝少许肿胀，皮温不高，双膝关节活动度增大(5°~100°)，纳眠一般，二便调，舌淡红、苔薄白，脉缓。
中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。
处方：杜仲、巴戟天、牛膝、续断、补骨脂、川芎各10g，骨碎补、黄芪各30g，熟地黄20g，细辛6g，蜈蚣2条，桂枝5g。
15剂，每天1剂，水煎服至250mL，饭后温服。
中成药为关节康片(院内制剂)每天3次，每次5片，服用1个月。
患者服完药后症状已基本缓解，未再续服，双膝疼痛4年未犯。

按语：
患者以“双膝疼痛不适8年余，加重1年”为主诉，结合症状、体征和影像学检查，中医诊断为膝骨痹，辨证为肾虚血瘀，其病因病机以肝肾亏虚为本，气血瘀滞、经脉痹阻为标。
患者至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛，故肝肾亏虚，则出现平素怕冷、小便清长；
风寒湿邪侵袭，气血瘀滞，经脉痹阻，气血运行不畅，瘀久化热。
则出现膝关节周围压痛、局部皮温增高；
舌淡紫、苔薄白，脉弦均为肾虚血瘀之象。
治疗以补肾活血为治则，首诊应用杜仲、牛膝、补骨脂、骨碎补、巴戟天、熟地黄补肝肾、壮筋骨，续断、川芎、蜈蚣活血化瘀通络，黄芪益气活血，附子、细辛温补肾阳。
诸药合用，共奏补肾活血之功，加用关节康片增强补肾活血之效。
复诊时患者肾阳温通，舌质变红润，化瘀后痛减，关节肿胀减轻，脉由弦转缓。
在前方的基础上，去附子，加用桂枝，取缓则治其本，并加舒筋活络之物，是以巩固疗效。




治疗股骨头坏死（骨蚀）
金某，女，时年25岁，初诊：2019年12月。

患者于5月前不慎从木梯上跌下，左髋部着地，左髋部稍有疼痛，未予重视，后反复外敷中药药膏，近10天患者走路较多，觉左髋部疼痛加重，且行走困难，于25/12至外院就诊，查双髋CT示：左侧股骨颈骨折；
查双股骨头MRI：左髋关节股骨颈头下陈旧性骨折并左股骨头坏死（Ⅱ°），左髋关节滑膜囊少量积液。
今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"股骨头坏死"收入院。
【首诊证候】
主诉：外伤后左髋关节疼痛5月余。
症见：自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，左髋关节疼痛，行走困难，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史：既往2014年左手肿物行手术切除。
否认肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病等慢性疾病病史，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：患者跛行，骨盆无倾斜，双下肢基本等长，左侧腹股沟中点压痛（-），左大粗隆叩击痛（-），Allis征(-），左侧4字征（+），Thomas征（-），右踝关节畸形，无压痛活动尚可，双下肢远端血运、感觉正常及足趾活动可。
右髋未见明显异常。
双髋关节活动度见下：
【辨证论治】
西医诊断：1、创伤后股骨头坏死 (左侧) ；
2、股骨颈骨折(左侧)。
中医诊断：骨蚀（气滞血瘀）。
辨证分析：患者做髋部外伤后，至髋部骨折筋伤，局部气滞血瘀、骨失所养，发为骨蚀。
症见做髋部疼痛，痛有定处，关节活动受限，腹股沟区压痛，舌暗，或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或脉沉涩为气滞血瘀之象。
治则治法：行气活血，化瘀止痛。

处方或治疗技术：1、理伤消肿口服液、三七通舒胶囊活血化瘀、通络止痛。
2、中医治则治法：中药以活血化瘀、通络止痛为法，方拟桃红四物汤加减，其中以桃仁、红花活血化瘀，赤芍养血和营，川芎活血行气止痛，宽筋藤通络止痛，续断补益肝肾强筋骨，三七活血止痛，泽泻健脾渗湿，丹参活血，生地黄滋阴养血，牛膝引药下行。
具体方药如下：方组：燀桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎15g、盐牛膝15g、宽筋藤15g、续断15g、三七10g、泽泻15g、丹参15g、生地黄15g、炙甘草6g。
3、左股骨颈重建术。

【随诊过程】
复诊：患者未诉做髋部疼痛，无畏寒、发热，查体：左髋伤口愈合良好，局部皮温、肤色正常，压痛（-），左髋关节活动无受限。

按语：
传统医学中并无股骨头坏死的病名记载，但是对股骨头缺血坏死的病因病机在《黄帝内经》的“骨蚀”“骨痿”的记载中均有描述，此外还类似于“骨极”“骨畴”等描述。
股骨颈骨折因外伤致脉络疲阻，骨之脉络不畅，组织失却濡养而致坏死。
辨证为气滞血瘀，治宜活血化瘀，桃红四物汤主之。

樊粤光教授认为，引起股骨头坏死的病因病机十分复杂，“股骨头缺血”是致病的基本病理。
自身体重与关节周围肌肉收缩都可产生对股骨头的压应力，这是造成关节面塌陷的外在因素。
当骨组织缺血坏死，同时修复过程亦随之开始。
死骨吸收移除，由新生骨代替，也就是所谓“爬行代替”过程。
在替代过程中，若新生骨小梁尚未成熟，机械支撑强度不足，或在新骨与死骨交界区域，承受压应力过大，则容易发生骨小梁断裂而出现临床上常见的“新月征”和关节面塌陷。
在病变的早、中期，如何减少压应力，使坏死的骨质在适合的环境中修复，是治疗工作中关键性的一环。

创伤性坏死多见于股骨颈骨折与髋关节脱位后，移位性股骨颈骨折后的坏死发生率高达85 %，无移位骨折的坏死率亦在15%~ 25%。
青年股骨颈骨折多因强大暴力所致，骨折后移位明显，股骨头血供遭受不同程度的破坏，宜急诊手术，解剖复位，尽早恢复骨折的稳定性，减轻关节内压力。
此患者为陈旧性股骨颈骨折，骨折端部分吸收，股骨头坏死，治疗难点大。
切开复位，股骨颈重建是一种可选择的治疗方法，重建股骨颈长度及稳定性，促进骨折愈合及坏死修复。

无论中西医的治疗方法都围绕着促使病变股骨头血运的恢复、逆转病机、防止塌陷的目标开展。
中药复方在股骨头血运的恢复这方面显示了良好的前景，如袁氏生脉成骨片、川芎嗪片以及其它复方中药制剂，通过大量实验及临床观察获得良好验证。



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治疗原发性双侧膝关节病（骨痹）
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

陈某，男，时年78岁，初诊：2020年1月。

患者诉10余年前无明显诱因出现左膝关节疼痛不适，久行久立、下蹲及上下楼梯时疼痛加重，间断在门诊治疗，左膝疼痛反复发作。
1年前无外伤情况下左膝疼痛加重，伴右膝疼痛。
今为求进一步系统治疗到院门诊就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收治入院。
【首诊证候】
主诉：左膝疼痛10余年，加重伴右膝疼痛1年。
症见：患者神清，精神可，双膝疼痛，左膝为著，久行久立及上、下楼梯时加重，双膝关节活动受限，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，纳眠可，大、小便正常。
近期体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：跛行，双膝无明显肿胀，皮温、肤色正常，无色素沉着，无瘢痕、窦道，双膝髌上囊压痛（+），双膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（-），抽屉试验（-），浮髌征（-），双膝内外侧向应力试验（-），左膝关节活动度：5°-100°，右膝关节活动度：0°-130°。
双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。
辅助检查：
【辨证论治】
西医诊断：原发性双侧膝关节病。
中医诊断：骨痹病（肝肾亏虚）。
辨证分析：本病属于中医学“骨痹病”范畴，证属肝肾亏虚。
患者因年老，肝肾亏虚，又因感风寒湿三气夹杂，合而为痹，阻滞经脉，致气机运行不畅，气滞血瘀，以至经脉闭阻，致关节疼痛，气血精气不能濡养筋骨，无以束利关节，则筋骨萎弱，功能障碍，天气变化后时气与伏邪相结，致病情发作加重。
舌淡暗，苔薄白，脉弦细亦肝肾亏虚之所俱。
治则治法：1、中医特色疗法：予加味双柏散外敷、中药熏洗通络止痛，耳穴压豆调整脏腑功能。
2、中医治则治法：中医辨证以补益肝肾、行气活血为法。

处方或治疗技术：1、独活寄生汤加减，具体方药如下：方组：独活15g、秦艽15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、茯苓15g、骨碎补15g、党参15g、当归15g、白芍10g、熟地15g、甘草6g、川芎15g。
2、左侧全膝关节置换术。

【随诊过程】
复诊：患者诉左膝关节疼痛消失，查体：左下肢无畸形，左膝手术伤口愈合好，局部皮温、肤色正常，局部无压痛，膝关节活动度0°-130°。


按语：
膝关节骨性关节炎祖国医学中本病没有相应的名称，根据其临床表现特点，膝骨性关节炎乃为退行性疾患，属中医“痹证”、“骨痹”、“膝痛”的范畴。
历代医家有“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”论述。

樊粤光教授认为：疼痛往往是膝关节骨性关节炎患者就诊的最主要原因，几乎所有就诊的膝关节骨性关节炎患者都有疼痛，根据中医学“不通则痛”观点，这应与气滞血瘀有关。
无论何种原因引起的骨性关节炎，其最终都可能因气滞血瘀、经脉痹阻而出现膝关节疼痛及不同程度活动受限。
因此，膝关节骨性关节炎发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，故膝关节骨性关节炎应从肾虚血瘀论治。
肾虚是膝骨性关节炎发病的根本，瘀血闭阻是发病的关键，两者相互联系，互相影响，肾虚可致血瘀，血瘀加重肾虚，属本虚标实之证；
故膝关节骨性关节炎应从肾虚血瘀论治，治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。

膝关节骨关节炎是老年人群常见疾病，根据K-L分级可分为4级，对于4级患者，关节损害严重，对于合适条件的患者，补肾活血法结合膝关节置换术是较为适合的治疗选择。




肾虚血瘀论治疗膝骨关节炎
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

膝骨关节炎属于中医“膝痛”“骨痹”“痹证”等范畴。
樊粤光认为，其病位在筋骨，以肾虚为本，瘀阻为标，瘀阻不通则痛，治宜标本兼治，故遣方用药当以补肾活血，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。
补肾活血方(包括熟地黄、补骨脂、丹参、川芎、枸杞子等)在抗炎、促血管化、促软骨细胞增殖修复等方面效果显著，在长期临床应用中获得满意疗效，值得学习与推广。

膝骨关节炎，属于中医“膝痛”“骨痹”“痹证”等范畴，为中老年人的常见病、多发病。
其基本病理特征为关节软骨组织发生进行性退变消失，关节边缘骨赘形成及软骨下骨质反应性改变，而且病变的过程涉及整个关节，最终导致关节疼痛和功能丧失。
樊粤光认为，肾虚是膝骨关节炎发病的根本，瘀血闭阻是发病的关键，两者相互联系，互相影响；
肾虚可致阳气不足，血气运行乏力，五脏六腑、筋骨因缺乏血液濡养而功能障碍，久而久之致使脉道阻塞形成血瘀，血瘀反而加重肾虚；
膝骨关节炎属本虚标实之证，故应从肾虚血瘀论治，治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。

一、肾虚血瘀的病因病机
膝骨关节炎在祖国医学中没有相应的名称，根据其临床表现特点，膝骨关节炎乃为退行性疾患，属中医“痹证”“骨痹”“膝痛”的范畴。
历代医家有“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”论述。
《黄帝内经·素问·长刺节论》指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”
《黄帝内经·素问》曰：“七八，肝气衰，筋不能动。”
《张氏医通》曰“膝为筋之府”“膝痛无有不因肝肾虚者”。
该病证病理变化复杂，不但涉及脏腑，而且涉及经络、气血。
《景岳全书》曰“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”。
因此，膝骨关节炎不仅与肝肾不足、风寒湿邪相关，而且与气血关系密切。

樊粤光提出，本病病位在筋骨，但以肾虚为本，痹阻为标，疼痛是患者就诊的主要原因之一，而功能障碍的改善是膝骨关节炎治疗的根本目的，几乎所有就诊的膝骨关节炎患者都有疼痛。
根据中医学“不通则痛”观点，这应与气滞血瘀相关。
无论何种原因引起的膝骨关节炎，最终都可能因气滞血瘀、经脉痹阻而出现膝关节疼痛及不同程度活动受限。
因此，膝骨关节炎发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，故膝骨关节炎应从肾虚血瘀论治。

二、补肾活血法及辨证用药
樊粤光认为，膝骨关节炎多为肾虚血瘀之证，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动不利，伴有腰膝酸软、头晕、耳鸣等，舌质暗淡或有瘀斑、瘀点，苔少或无，脉细涩。
治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。
故治法宜采用补肾活血法，拟补肾活血方药为用。
方用熟地黄、补骨脂、丹参、川芎、红花、独活、牛膝、杜仲、木瓜、木香、全蝎、枸杞子等。
其中，熟地黄性微温、味甘，具滋阴养血、补精益髓之效；
补骨脂性大温，是补肾壮阳之要药。
两药配伍，一阴一阳，阴阳互根互用，为君药。
臣以杜仲补肝肾之阳而强筋骨，枸杞子滋补肝肾之阴，丹参、川芎及红花活血养血，独活、木瓜通络舒筋，木香行气止痛，牛膝补肝肾、强筋骨且引血下行。
方中以全蝎、红花活血化瘀，牛膝、杜仲补肝肾强筋骨，诸药合用，补中有行，共达补肾壮骨、活血止痛之效。

樊粤光认为，补肾是中药治疗肾虚型骨关节炎的基础，活血是治疗的进一步完善。
膝骨关节炎的发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，活血化瘀法在膝骨关节炎的中医临床治疗上具有重要地位，补肾与活血两者结合则可使肾气旺盛，经络通畅，防止病变的发生发展。

三、临床与实验研究
临床研究结果显示，补肾活血方药可使实验性骨关节病的发病率降低，发病时间推迟，症状严重程度降低，并能促进软骨细胞的代偿功能，改善关节软骨的退行性变，这是其“补肾”功能的具体表现。
补肝肾方药不仅改善了躯体疼痛及功能活动的症状。
还可以改善患者的情绪、精力、日常生活能力等，对膝骨关节炎轻中度病情或其早期有良好疗效。
临床实验表明，补肾活血方不但具有上调转化生长因子β1(transforming growth factor-B1TGF-B1)表达，促进膝骨关节炎OA关节软骨细胞的增殖修复、阻止关节软骨破坏降解作用，还可降低膝骨关节炎患者血清中的基质金属蛋白酶3、肿瘤坏死因子a、白细胞介素1和透明质酸含量，提高超氧化物歧化酶活性，抑制免疫损害进程，从而达到治疗膝骨关节炎的目的。
补肾活血方在膝骨关节炎患者中长期的治疗中可出现疗效上升的趋势。
动物实验结果提示，补肾活血方可明显缓解小鼠膝关节肿胀症状，可以降低血清中TNF-α、HA含量。
活血方药不仅能促进髓内血管生成，维持软骨细胞的正常形态，促进软骨细胞增殖，改善关节软骨的代谢，降低肾虚型骨关节炎大鼠关节滑膜中 PGE2 的含量，从而缓解关节痛，抑制炎症的发生和发展，还能纠正去势大鼠体内E2水平较低的状况，提高 E2 含量，改善机体的肾虚状态。

四、验案举隅张某，时年65岁，因“双膝反复疼痛，行走受限5年，加重1周”于2017年11 月15 日求诊。

5年前开始出现膝关节疼痛，行走受限，以右侧为甚。
早期采用服用保健品、外敷药物、针灸等手段可缓解，未做系统治疗。
近年来右膝疼痛症状加剧，累及左膝，上下楼梯时尤甚，既往方法作用失效。
近1周来双膝关节肿痛加重，行走受限，不能缓解，遂来门诊求治。
【首诊证候】
查体结果为：体略胖，跛行。
双膝无明显内翻畸形，关节局部略肿胀，皮温偏高，双侧关节周围压痛(+)，双膝髌骨研磨试验(+)，挺髌试验(+)，屈曲功能受限。
既往史：无膝关节外伤史。
辅助检查结果：双膝关节负重正侧位X片显示，双膝关节退行性病变，骨质疏松，关节边缘骨赘形成，右膝内侧间隙变窄。
纳眠一般，小便频，大便结。
舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：膝骨痹（肾虚血瘀证）。
处方：熟地黄20g，杜仲、牛膝、补骨脂、丹参、川芎、独活、木瓜、木香、枸杞子各10g，红花、全蝎各5g。
7 剂，每天1剂，水煎服至 250 mL，饭后温服。
辅以双柏油膏外敷。
嘱休息制动，保暖防寒。

【随诊过程】
复诊：1 周后患者复诊，诉痛减，行走便利，但有腰膝酸软、乏力。
查体结果为：双膝略肿胀，皮温不高，压痛轻。
舌淡、苔薄白，脉细涩。
中医诊断为膝骨痹(肾虚血瘀证)。
处方守原方，去独活、木瓜、木香、全蝎、红花，加巴戟天、续断、附子各10g、骨碎补30g、桂枝5g。
15剂，每天1剂，水煎服至250mL，饭后温服。
2周后复诊。
症状基本缓解。
予补肾活血方关节康继续服用1个月，未见症状复发。

按语：
患者初诊查体双膝肿痛，行走受限，舌淡暗、苔薄，舌下见瘀点或瘀斑，脉弦细。
结合病史和辅助检查，诊断为膝骨痹（肾虚血瘀证）。
樊粤光认为，患者以关节疼痛、红肿、行走不利求治，标实之证较为突出，故处方药应着重活血通痹、行气止痛以治其标，故取独活、木瓜、全蝎、红花等药物以用；
同时补肾强骨以固其本，标本兼治而取效。
复诊时患者标实之证缓解，然有腰膝酸软、乏力、舌淡、苔薄白、脉细涩。
此为肾阳虚之证为主，兼以血瘀之证，故减去部分行气通痹之品，加用巴戟天、附子等温阳补肾药物以固本壮骨。




治疗膝关节退行性变（痹证）
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

吴某，女，时年57岁，初诊：2020年6月。

患者左膝关节酸痛难忍4月余，无膝关节外伤史。
曾使用非甾体类抗炎药治疗，也曾于当地医院理疗、外敷药膏治疗。
当时疼痛缓解，然左膝酸痛仍时作时止，且左膝无力。
近日来，患者左膝酸痛逐渐加重。
【首诊证候】
主诉：左膝疼痛4月余。
既往史：既往有高血压病史20余年，平素血压控制可。
过敏史：未发现。
体格检查：左膝关节肿胀（+），压痛（+-），左膝髌骨研磨试验(+)，皮温稍高，肤色正常，右膝未见明显异常，双下肢血运，感觉可。
舌暗红，苔薄腻，脉濡。
辅助检查：X线片提示：左膝关节面骨质增生、关节间隙变窄。

【辨证论治】
西医诊断：膝关节退行性变。
中医诊断：痹证（水热互结）。
辨证分析：患者长期劳作，劳逸失常，脾胃受损，脾气不足，大便偏稀，运化失职，水饮内停，日久饮郁化热，故出现关节肿胀、疼痛。
舌暗红，苔薄腻，脉濡均为水热互结之候。
四诊合参辨病为痹证，证属水热互结。
病性病位：病位在脾肾，病性属本虚标实。
类证鉴别：常与风湿性关节炎、类风湿性关节炎及痛风导致的关节疼痛及变形相鉴别，X线片有助于鉴别。
治则治法：淡渗利水为主兼以清化郁热。

处方或治疗技术：内服处方：五苓散加减。
桂枝5克，苍术12克，泽泻20克，猪苓15克，茯苓15克，益母草15克。
7剂，水煎服。
外敷处方：制川乌、制草乌各6克，伸筋草、独活、续断、威灵仙、苏木、姜黄、骨碎补各9克。
用法：将上述药物装入纱布袋中制成烫疗包，用锅蒸热，反复熨烫患处，以舒适为度，每日1次，每次30分钟。
7天为一个疗程，连续治疗两个疗程。

【随诊过程】
二诊：患者诉服药后，膝关节疼痛肿胀减轻，膝关节略轻松，患者已可自主做起立与坐等动作，查体：左膝关节肿胀（-），压痛（-），舌红苔薄白，脉弦。
上方加鸡血藤30克，宣木瓜、威灵仙各10克。
14剂。
三诊：患者诉双膝关节疼痛酸楚感已大为好转，双膝关节伸屈活动几近正常人，可自行起立、坐下，无需他人助也能自由行走和活动，舌红，薄白，脉弦。

按语：
膝骨性关节炎属祖国医学“骨痹”范畴。
发病机制多为久病劳损，导致肝肾亏虚，风寒湿邪等外邪侵袭，郁闭经络，日久脉络不通，阻塞气血运行，导致关节痹阻，气血痹阻经络，不通则痛，日久血瘀形成，关节变形，因此，肝肾亏虚为本，风寒湿邪痹阻经络为标。

治疗中应活血祛瘀，补益肝肾，祛寒胜湿，伸筋止痛为主。
内服中药具有活血祛瘀，补益肝肾，祛寒胜湿，伸筋止痛之效。
同时辅以活血化瘀、散寒止痛、通经活络的中药烫疗包外敷患处，通过药包的温热之力将药物迅速通过皮肤渗透到病变组织，达到活血化瘀，温经散寒通络之力。
中医治疗可显著改善老年膝骨关节炎患者的膝关节功能状态，减轻关节疼痛症状，临床疗效确切。



治疗腰椎间盘突出
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

叶某，女，时年40岁，初诊：2020年8月。

患者2年前出现腰痛，伴左下肢麻木乏力，无下肢放射痛，在我院门诊多次治疗，诊断为腰椎间盘突出，保守治疗后症状反复。
近3日劳累后腰部疼痛加剧，伴左下肢麻木乏力、放射痛。
【首诊证候】
主诉：腰痛伴左下肢麻木2年，加重3日。
既往史：无特殊。
过敏史：无特殊。
体格检查：L4、L5、S1棘旁压痛（+），用力按压时诱发左下肢麻木、放射痛，左侧直腿抬高及加强试验40°（+），右侧直腿抬高及加强试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），腰部活动受限，舌淡红，苔白，脉细。
辅助检查：X线片提示：腰椎生理前凸减小，L4-5、L5-S1椎体骨质增生；
腰部CT提示：L4-5、L5-S1椎间盘向左突出。

【辨证论治】
西医诊断：腰椎间盘突出症。
中医诊断：腰痛（肝肾不足）。
辨证分析：患者素体本虚，肝肾不足，长期劳损，正气耗损，气虚无力推血运行，经脉瘀阻，肌肤失养所致腰痛、下肢麻木，劳累时症状加重，舌淡红，苔白，脉细均为肝肾不足之候。
四诊合参辨病为腰痛，证属肝肾不足。
病性病位：病位在筋骨，病性属本虚标实。
类证鉴别：常与腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、急性腰扭伤、腰椎骨折等疾病鉴别，X线片与腰部CT均有助于鉴别。
治则治法：补肾填精，益气养血。

处方：独活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6g，地龙6g，延胡索15g。
水煎至200ml，1日3次，饭前温服。
中成药予院内制剂口服通痹灵片，外敷五味双柏散。
同时嘱患者睡硬板床，避免搬重物，注意腰部保暖。

【随诊过程】
复诊：2021年9月10日。
服用上方，腰部疼痛减，乏力尿频情况改善，连续服上方14剂，功能恢复正常，嘱患者进行适量的体育锻炼，但要防止过度劳累造成损伤加重，注意保暖。

按语：
本案患者素体肝肾不足，感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。
风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛。

方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。
臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；
秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；
桂心温经散寒，通利血脉；
防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。
本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；
当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。
且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。
当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。



治疗膝交叉韧带损伤（筋伤）
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。
历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。
我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

周某，男，时年26岁，初诊：2019年10月。

患者诉10余天前运动摔伤致右膝部疼痛、肿胀，伴关节屈伸活动受限，于外院就诊，行MRI及X光检查，予口服药物及药物外敷患处治疗（具体药物不详），治疗后右膝疼痛、肿胀稍减轻，右膝关节活动仍受限，建议患者行手术治疗，今日为求进一步系统治疗到我院门诊就诊，门诊以“右膝关节交叉韧带损伤”收治入院。
【首诊证候】
主诉：外伤致右膝肿胀、活动受限10余天。
症见：患者神清，精神可，诉右膝疼痛，伴活动受限，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，纳眠可，大、小便正常。
近期体重无明显变化。
既往史：既往疝气修补手术史。
过敏史：无。
体格检查：跛行，右膝肿胀，皮温稍高，肤色正常，无色素沉着，无瘢痕、窦道，右膝髌上囊压痛（+），双膝关节内侧间隙压痛（-），麦氏征（-），右膝抽屉试验（+），右侧Lachmann征（+），浮髌征（-），双膝内外侧向应力试验（-），左膝关节活动度：0°-140°，右膝关节活动度：0°-90°。
双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。
辅助检查：院外右膝MR示：右膝ACL损伤。

【辨证论治】
西医诊断：交叉韧带损伤(右膝) 。
中医诊断：筋伤（气滞血瘀）。
辨证分析：四诊合参，本病当属中医“伤筋”范畴。
证属气滞血瘀。
患者遭受暴力，导致经络受损，血溢脉外，气滞血瘀，不通则痛；
舌脉亦具本症之象。
本病属实证，预后尚可。
治则治法：中药以活血化瘀、通络止痛为法。

处方或治疗技术：1、桃红四物汤方组：燀桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎15g、盐牛膝15g、宽筋藤15g、续断15g、三七10g、泽泻15g、丹参15g、生地黄15g、炙甘草6g。
2、右膝关节镜检查，ACL重建。

【随诊过程】
复诊
按语：
交叉韧带损伤属于“筋伤”范畴。
中医骨伤根据损伤的发展过程，一般分为初、中、后三期。
初期一般在伤后1～2周，由于气滞血瘀故为肿为痛，治宜活血化瘀，行气止痛。
气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，气血两者是紧密联系不可分割的。
所以伤气必及血，伤血亦必及气，在初期治疗上必须活血与理气兼顾。

行气活血法，是伤科内治法中的最常用的一种方法。
适用于气滞血瘀，肿胀疼痛，无里实热证者。
常用的方剂以桃红四物汤为代表，同时需要根据具体病位辨证加减，如膈下逐瘀汤、顺气活血汤、血府逐瘀汤等变化。
可根据气滞与瘀血孰轻孰重，或重于活血，或偏于行气，灵活选用。

交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤，核磁共振是诊断的重要依据。
损伤后，膝关节前后稳定性降低，容易发生创伤性关节炎。
以关节镜检查，交叉韧带重建为主要治疗方法。
以自体股薄肌与半腱肌肌腱为主，自体肌腱不足时可考虑同种异体肌腱或人工韧带。
在明确诊断和损伤类型的基础上，采用关节镜下重建，结合中医药物治疗和康复训练，效果显著。




补肝肾强筋骨法治疗右胫骨骨折术后迟缓愈合
张某，男，时年32岁。

患者右胫腓骨骨折内固定术后半年多，骨折部位疼痛、乏力求诊。
【首诊证候】
症见：舌淡苔少，脉细。
辅助检查：X线示：右胫骨中下段骨折术后骨折线略模糊，骨痂量少。

【辨证论治】
西医诊断：右胫骨骨折术后迟缓愈合。
中医诊断：骨不连。
证型：肝肾亏虚。
辨证分析：骨折愈合慢，属本虚，肾主骨，肝主筋，肾虚则骨不充，肝虚则筋无力。
治则治法：补肝肾，强筋骨。

处方：熟地15g、白芍15g、当归10g、川芎15g、续断15g、杜仲10g、骨碎补10g、自然铜（生煎）10g、土鳖5g、淫羊藿10g、巴戟10g、丹参15g。
嘱咐患者功能锻炼，严格随诊并按医嘱逐步负重。

【随诊过程】
复诊：经3月余门诊康复随诊治疗，持续内服中药补肝肾强筋骨，并严格跟随医嘱逐步负重锻炼，复查X线片骨痂生长连续，骨折线基本消失。
已经能完全负重，行走无碍。

按语：
骨折迟缓愈合是指骨折超过正常愈合期，一般为6个月。

临床认为影响骨折愈合的因素：
1、全身性因素：营养不良或患有各种代谢障碍性疾病等健康状况不佳者愈合慢。

2、局部性因素：a.骨折的部位、类型、程度等影响愈合。
b.治疗或护理不当，如复位或固定欠妥、不恰当的手术处理、功能锻炼不够或过度等也影响愈合；
c.骨折端的血供不良或周围软组织较少或软组织损伤重，骨愈合慢；
d.骨折局部有感染则影响愈合；
e.金属内固定器材质量不佳或使用不当。

骨折迟缓愈合的治疗方法有很多，常用的有药物治疗和手术治疗，并根据骨折不同部位进行不同的功能锻炼。

早期 ( 1-2周)：受伤部位瘀血肿胀，经络不通 ,气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。
饮食原则上以清淡为主，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早食用肥腻滋补之品 ，否则瘀血积滞，难以消散，会拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。

中期 ( 2- 4周 )：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。
饮食上由清淡转为补充高营养，以满足骨痂生长的需要，再补给更多的维生素 A、 D、钙及蛋白质。

后期 ( 5周以上 )：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。
治疗宜补，通过补益肝肾、益气血促进骨痂生长骨折愈合。
如本案例方药中，续断、杜仲补肝肾，续筋接骨；
巴戟天、淫羊藿补肾阳，四物汤补血，自然铜、土鳖为药对，营养骨髓，以促进更牢固的骨痂生成。
结合合理康复训练及随诊治疗，常能取得理想疗效。



补肾壮骨 益气活血法治疗骨痹
陈某，男，时年45岁。

右胫骨平台粉碎骨折术后3月，关节疼痛，活动欠佳，遂来求诊。
【首诊证候】
辅助检查：X线显示，右胫骨平台骨折术后，骨折愈合。

【辨证论治】
西医诊断：右胫骨平台创伤性关节炎。
中医诊断：骨痹。
证型：肾虚血瘀。
辨证分析：关节骨折术后的创伤性关节炎，多以肝肾不足为本，气滞血瘀为标。
故针对此病机证候，根据膝关节炎从“肾虚血瘀”论治，治法应以补肾活血为主。
同时，根据术后具体病机证候变化，辨证用药，适当加减。
术后早期，气滞血瘀证为主，肝肾不足为次，因此治疗以加强活血祛瘀之方药，以消肿止痛，行气和营。
中后期，则以肝肾不足为主，气滞血瘀之证为次。
治则治法：以补肾养肝为重而兼以活血行气之功。

处方：桃仁10g、赤芍10g、当归 10g、牛膝15g、杜仲10g、巴戟天10g、淫羊藿10g、山萸肉10g、续断10g、骨碎补15g、补骨脂15g、熟地黄20g。
康复辅助治疗：配合关节功能康复训练，按摩推拿，及活血通络之药物外敷外洗。

【随诊过程】
复诊：经2月余门诊随诊治疗，配合功能训练及物理治疗和活血通络外治辅助，持续内服中药通气血，补肝肾，功能活动完全恢复，关节无肿痛，行走良好。

按语：
中医研究证实，创伤性关节炎属“骨痹”范畴，多因气不足、风寒湿邪侵入骨骼，或跌仆闪挫，伤损骨骼，以致气血淤滞，运行失畅而发病。
创伤性关节炎( TA) 又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，轻者产生不同程度的关节活动障碍，严重者则会有畸形改变，甚至发生致残现象，严重威胁着人们的健康。
创伤性关节炎发病机制是关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留、承重失衡活动、负重过度等使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏，可发生于多个关节，呈慢性病变过程。
其病理主要是关节软骨的退行性病变及继发的软骨增生和骨化，引起关节间隙进行性变窄，关节边缘有骨刺形成，软骨下骨质有囊性变。

创伤性关节炎的中医药辨证治疗：
1、一般疗法 注意休息，保护关节，避免过度活动或损伤。
严重时应卧床休息，支具固定，防止畸形。

2、辨证论治：关节周围粉碎骨折，导致创伤性关节炎几率高，本病例证属肾虚血瘀型，方药当以补肾活血法用药配伍：用桃红四物汤以活血祛瘀，以巴戟天，杜仲，淫羊藿等补肾阳，壮骨生髓，牛膝引经。
对证用药，效果良好。

除肾虚血瘀型，创伤性关节炎还可根据如下几种常见病情辨证用药：1.损骨血凝型：主症：骨骱疼痛，痛势剧烈，似同针刺，固定不移，动则加剧，功能受限，少气自汗，舌质暗或有瘀斑，脉弦紧。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。
2.外邪客犯型：主症：多有受寒湿病史，腰膝冷痛，局部沉重，自觉发凉，得温则减，遇阴雨加剧，关节活动受限，舌淡红、苔白滑，脉沉缓。
治法：散寒祛湿，温经活络。
方药独活寄生汤加减。
3.肝肾亏虚型：主症：关节酸痛，活动受限。
绵绵不休，夜重昼轻，面色无华。
偏于阴虚者，常伴心烦失眠，口燥咽干，手足心热，舌红、少苔，脉弦细。
偏于阳虚者，伴精神委靡，神疲气短，手足不温，小便清利，舌淡、苔白，脉沉细无力。
治法：补肾壮骨，益气活血。
方药：固肾健步汤。



治疗膝关节多处损伤伴痛风性关节炎
黄某，男，时年46岁，初诊时间：2018年1月。

患者于1月前踢球时转身时遭外力撞击后感右膝关节疼痛肿胀，活动受限，患者到外院就诊，予药物口服及膏药敷贴（具体不详）后症状好转，仍有疼痛肿胀，活动受限，2018年1月8日患者前往正骨医院复查，MR示：1、右膝前交叉韧带断裂；
2、右膝胫骨平台外侧后缘骨折；
3、右膝外侧半月板损伤；
4、右膝股骨内侧髁、胫骨平台、髌骨下缘骨挫伤；
5、右膝周围软组织挫伤、水肿；
6、右膝髌上囊、关节腔积液。
今为进一步治疗来院就诊，门诊以"右膝前交叉韧带损伤"收入院。
【首诊证候】
主诉：外伤致右膝关节疼痛肿胀伴活动受限1月。
症见：患者神清，精神可，右膝关节疼痛肿胀，以膝后侧腘窝处疼痛为主，屈曲、伸直活动受限，纳眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：陈旧性结核病史15年，患者自诉已治愈，定期复查。
发现二尖瓣狭窄3年余（具体不详），痛风病史5年余，否认肝炎，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：无。
体格检查：右膝关节肿胀，右膝内侧、后侧关节间隙压痛（+），右膝膝关节伸屈活动度受限，Lachman征（-），膝前抽屉试验（-）、后抽屉试验（-）、麦氏征（+ ），浮髌试验（+），膝内外侧翻应力试验（-），对侧膝查体无异常，四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查：院外右膝MR示：右膝ACL损伤。

【辨证论治】
西医诊断：1、膝关节前交叉韧带损伤(右膝)；
2、胫骨平台骨折(右膝)；
3、膝外侧半月板损伤(右膝)；
4、二尖瓣狭窄；
5、痛风性关节炎。
中医诊断：筋伤（气滞血瘀）。
辨证分析：四诊合参，本病当属中医“伤筋”范畴。
证属气滞血瘀。
患者遭受暴力，导致经络受损，血溢脉外，气滞血瘀，不通则痛；
舌脉亦具本症之象。
本病属实证，预后尚可。
治则治法：中药以活血化瘀、通络止痛为法。

处方或治疗技术：1、拟桃红四物汤，具体药物如下：燀桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎15g、盐牛膝15g、宽筋藤15g、续断15g、三七10g、泽泻15g、丹参15g、生地黄15g、炙甘草6g。
2、右膝关节镜检查，ACL重建。

【随诊过程】
复诊：患者未诉右膝疼痛，无交锁。
MR示：内侧半月板部分修复。


按语：
交叉韧带损伤属于“筋伤”范畴。
中医骨伤根据损伤的发展过程，一般分为初、中、后三期。
初期一般在伤后1～2周，由于气滞血瘀故为肿为痛，治宜活血化瘀，行气止痛。
气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，气血两者是紧密联系不可分割的。
所以伤气必及血，伤血亦必及气，在初期治疗上必须活血与理气兼顾。

行气活血法，是伤科内治法中的最常用的一种方法。
适用于气滞血瘀，肿胀疼痛，无里实热证者。
常用的方剂以桃红四物汤为代表，同时需要根据具体病位辨证加减，如膈下逐瘀汤、顺气活血汤、血府逐瘀汤等变化。
可根据气滞与血瘀孰轻孰重，或重于活血，或偏于行气，灵活选用。

交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤，核磁共振是诊断的重要依据。
损伤后，膝关节前后稳定性降低，容易发生创伤性关节炎。
以关节镜检查，交叉韧带重建为主要治疗方法。
以自体股薄肌与半腱肌肌腱为主，自体肌腱不足时可考虑同种异体肌腱或人工韧带。
在明确诊断和损伤类型的基础上，采用关节镜下重建，结合中医药物治疗和康复训练，效果显著。



治疗腿部创伤感染（痈病）
黄某，男，时年15岁，初诊时间：2018年4月。

患者于1月前因外伤致右小腿上段肿痛，局部瘀青，无开放性伤口，右膝关节活动尚可，自行外擦活血消肿药物（具体不详），症状稍缓解，未予重视；
后20余天前肿痛处逐渐溃破伴创口形成，面积约3×4cm，伴淡黄色渗液，于我院急诊就诊，予抗感染、消肿止痛对症治疗（具体不详），后症状无明显缓解，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"右小腿软组织感染伴创口形成"收入院。
【首诊证候】
主诉：外伤致右小腿上段肿痛1月，伤口渗液20余天。
症见：患者神清，精神可，右小腿上段肿痛不适，局部可见一大小约3×4cm的创面，伴淡黄色渗液，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。
近期体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：跛行，右小腿上段轻度肿胀，局部可见一大小约3×4cm的肉芽创面，伴淡黄色渗液，皮温稍高，肤色正常，无色素沉着，双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。
辅助检查：2018年01月09日查血液分析提示白细胞计数：2.2×10^9/L。

【辨证论治】
西医诊断：右小腿软组织感染伴创口形成。
中医诊断：痈病（湿毒蕴结）。
辨证分析：综合四诊，本病当属中医“痈病”的范畴，证属湿毒蕴结证。
缘患者平素摄食养生不洁，湿热时邪伏而后发，病邪应时外发，湿热蕴毒，脓毒炽盛，入筋骨成痈，毒蕴于内气机不通血行不畅，发为肿痛。
舌脉皆为湿热内蕴之证。
治则治法：清热解毒、化瘀散结。

处方或治疗技术：1、仙方活命饮加减，方药如下：金银花15g、野菊花10g、蒲公英10g、紫花地丁10g、茯苓15g、黄芪15g、薏苡仁10g、白芷10g、盐牛膝10g、赤芍10g、皂角刺10g、天花粉10g、醋乳香10g、醋没药10g。
 2、右小腿软组织感染清创、VSD负压引流术。

【随诊过程】
复诊：患者未诉右小腿疼痛，无畏寒、发热。
右小腿创面愈合，无渗出，局部无红肿，压痛（-）。

按语：
软组织感染属于中医“痈疽”，热毒内蕴，脓成以前，以清热解毒为法，可使用五味消毒饮，脓成后以脱毒排脓为法，拟仙方活命饮，结合手术切开排脓。
创面经久不愈，VSD负压吸引可促进炎性物质吸收，促进创面修复。

《医宗金鉴·痈疽总论歌》云：“痈疽原是火毒生。”
《灵枢·痈疽》曰：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，说出了痈疽成脓的机理。
《灵枢·刺节真邪》曰：“热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。
《灵枢·痈疽》中曰：“热气淳盛，下限肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痛下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”
 一般来说体质强，生命力旺盛，抗病能力亦强，病邪难以入侵；
若病邪旺盛，体质虚弱，正气不足，抗病邪能力低下，正气不胜邪，则邪毒可乘虚而入，邪毒内盛，气血耗竭，则发病。
经过治疗，邪毒逐渐衰竭，正气渐复，则病可愈。

清热解毒法适用于痈疽早期，热毒蕴结于筋骨或内攻营血诸证。
早期可用五味消毒饮、黄连解毒汤或仙方活命饮合五神汤加减。
如热毒重者加黄连、黄柏、生山栀，有损伤史者加桃仁、红花；
热毒在血分的实证，疮疡兼见高热烦躁、口渴不多饮、舌绛、脉数者，可加用生地黄、赤芍、牡丹皮等药；
热毒内陷或有走黄重急之征象，症见神昏谵语或昏沉不语者，当加用清心开窍之药，如安宫牛黄丸，紫雪丹等。
此外，阴虚内热的虚证，如骨病疮疡兼见骨蒸潮热、口干咽燥、虚烦不寐、舌光质红、脉象细数者，治以养阴清热之法：用寒凉的药物使内蕴之热毒清泄，因血喜温而恶寒，寒则气血凝滞不行，故不宜寒凉太过。




附子理中加降胆火方治疗面痤
潘某，女，时年26岁，初诊时间：2021年12月13日。

反复面颊及下巴两侧起疹，色稍暗红，局部无明显疼痛瘙痒，有痘印，每遇经前易增多。
偶有单个较大红肿痘疹，触痛明显，或有脓点。
平素不耐受热气食物，易咽痛，偶有便秘。
纳眠尚可。
月经周期尚规律，经量一般，色微暗，经期首日或有腹痛。
舌淡胖，苔薄白少许潺线，脉缓滑。
【首诊证候】
主诉：长期反复面部痘疹。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：无特殊。
辅助检查：未提供资料。

【辨证论治】
西医诊断：痤疮。
中医诊断：面痤。
证候诊断：脾虚营瘀，相火不降。
治则：中医治疗以标本兼治、急则治其标为治则，以温阳健脾、化瘀降火为主治法。

方用：中药汤剂拟“附子理中加降胆火方”加减如下：处方：白术15g、甘草5g、炮姜5g、黄芩15g、乌梅10g、牡蛎30g、白芍10g、 黑顺片10g、制首乌15g、 蒺藜20g、紫草10g、厚朴10g、 火麻仁20g，共4剂，日一剂，水煎服，分温服。

【随诊过程】
复诊：2021年12月19日痤疮色转淡，纳可，二便调。
舌淡胖，苔薄白少许潺线，脉缓滑。
患者辨证同前，在原方基础上附子、乌梅、白芍均加量为15g，共7剂。
三诊：2021年12月29日尚略有痤疮新发、色稍红，大便2日一行。
6天前曾有感冒发热，在市第一人民医院治疗后改善。
舌淡胖，苔薄白腻，咽偏红，脉稍滑。
改予“甘露消毒丹”加减以清热解表化湿散结：薄荷10g(后下)、连翘10g、黄芩10g、藿香10g、浙贝15g、豆蔻10g、茯苓15g、蒲公英30g、厚朴10g、甘草10g、胆南星10g。
共4剂。
四诊：2022年1月2日痤疮无新发，无发热，大便2天未行。
舌淡苔白。
上方去连翘、藿香、豆蔻、胆南星，加白术15g、火麻仁30g、丹皮10g、牡蛎30g、郁金10g。
共4剂。
五诊：2022年1月5日尚有小痤新发，现当经前，近日易口渴，纳可，大便2日一行，质尚调，舌淡尖略红苔薄白，脉缓滑，咽略红。
上方去薄荷，加黑顺片10g(先煎)，白术加量至20g。
共5剂。
六诊：2022月1月10日痘疹较前转暗、无红肿，大便基本每日有解。
适月经第1天。
舌淡胖，苔薄白边有少许潺线。
上方中黄芩减量为5g、蒲公英减量为20g，加蒺藜10g。
共5剂。
后续坚持复诊至3月末，期间饮食不节痘疹偶有新发，处方以“白术20g、茯苓15g、黑顺片10g(先煎)、甘草10g、黄芩5g、皂角刺15g、丹皮10g、蒺藜10g、赤芍10g、桃仁5g、大黄5g、木香10g(后下)”为基础方加减调整。
七诊：2022年3月23日痘疹进一步改善，痘印转淡，无新疹。

按语：
痤疮是一种毛囊皮脂腺引起的慢性炎症性皮肤病，临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点，有时胸背等其他部位也会出现。

本案患者是典型的面部痤疮，部位以面颊及下巴两侧为主，每遇经前增多，提示与冲任气血及厥阴肝经相关，症状长期反复后伴有痘印，色多暗红，属营分有瘀，而舌淡嫩边有齿印，饮食稍热气则易咽痛，脉缓滑，考虑为脾胃亏虚则火不安位，相火上炎则为口疮、座疮。
治宜补脾胃，土厚而火自敛，选用“附子理中加降胆火方”加减治疗。
此方源自李可老中医“气一元论”、“火生土、土伏火”理论，方中白术、附子、干姜、党参、炙甘草，温补脾土；
白芍、黄芩、乌梅、牡蛎，降逆肝胆疏泄不畅或胃肠积滞等相火。
患者时饮食热气、大便不畅，予大黄或火麻仁、火炭母，导热通滞，同时可配合木香行气醒脾，避免肠胃敏感不适。
同时嘱饮食尽量避免酸辣刺激、油腻难消化的食物。
患者病史较长，日久化瘀入络，酌情加入赤芍、皂角刺、桃仁等活血祛瘀药物，并配合蒺藜、首乌等养血活血疏肝药，坚持治疗，痘印减轻、无发新疹，疗效确切。

现在不少年轻人为反复痤疮困扰，中医若见红肿的痘疹即用清热解毒的中药，疗效时有欠佳，甚则可能引起腹泻纳呆等肠胃不适，仍需仔细辨证。
广东地处岭南，气候多湿热，年轻人常贪凉，吹空调、喝冷饮，或饮食不节，嗜食生冷水果或酸辣食物，女生夏季常着短裙或露脐装、不避风寒湿邪，以上生活习惯日久导致中下焦阴寒内盛、脾肾阳虚、相火上炎，此即“附子理中加降胆火方”治疗之所在。



疏风化痰止咳法治疗咽痒咳嗽



陈某，女，时年62岁，初诊时间：2018年1月31日。

1月前开始咳嗽，咽喉干痒则咳，气紧声嘶，现自觉咽喉阻塞有物感，舌质淡，苔白略厚，脉细。
【首诊证候】
主诉：咳嗽1月。
既往史：无特殊。
过敏史：无。
体格检查：咽喉充血+，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
辅助检查：胸片检查未见异常。

【辨证论治】
西医诊断：咳嗽。
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：风邪恋肺。
治则：疏风化痰止咳。
处方：薄荷10g(后下)、荆芥10g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、连翘10g、桑叶10g(后下)、甘草10g、鱼腥草30g、贝母10g、木蝴蝶15g、瓜蒌子10g。
煎煮法：上药加水至药面上3cm，大火煮开后小火煮15min后下薄荷荆芥，5min后关火，分温2-3次服用。
共5剂。

【随诊过程】
复诊：2018年2月5日药后症状好转，晨起6点开始咳嗽，白日间中咳嗽，自觉咽痒则咳，咳久方有少许淡黄痰出，气紧，深呼吸后好转，口干，舌质淡，苔白略厚，脉沉细。
调整处方如下：薄荷10g(后下)、桔梗10g、北沙参10g、银花10g、麦冬10g、甘草10g、鱼腥草30g、陈皮10g、贝母10g、木蝴蝶15g、瓜蒌子10g，上药3剂，煎煮法同上。

按语：
谢教授常说，咳嗽以咽喉以上多用薄荷荆芥为主，咽喉以下气管支气管炎多用麻黄。

本案患者自觉咽痒咳嗽，咽喉异物感，多以薄荷荆芥疏风利咽；
患者声嘶、咽喉充血+，上焦心肺有热，故予桑叶、鱼腥草、木蝴蝶、连翘等清肺利咽，患者咽喉异物感，痰浊内阻，故予浙贝、瓜蒌润燥化痰，经治疗后患者症状好转。
二诊后患者有痰咳起，口干，故原方基础上加沙参、麦冬等养阴之品。

谢教授常说，治病就是辨证思维过程，抓住主证之后，确定主方，而后对兼证进行选药，一般1-2味，兼顾1-2个兼证，多则杂乱无章，影响整体，这是恩师用药药物少而简的原因，本人深受鼓舞，每次用药控制在12味以内，多以7-8味为主。

（整理编写：魏巍）


辨证治疗慢阻肺
余某，男，时年62岁，初诊时间：2017年8月7日。

现晨起或走路时自觉气紧气喘，时有淡黄痰，偶有少许咳嗽。
舌质淡红，苔厚腻稍黄。
脉细滑。
【首诊证候】
主诉：反复气促5年，加重1周。
既往史：慢支并肺气肿。
过敏史：否认药物及其他食物过敏病史。
体格检查：桶状胸，双肺呼吸粗，时可闻及痰鸣音。
辅助检查：2017年07月21日胸部DR示：慢支并肺气肿。

【辨证论治】
西医诊断：慢支并肺气肿。
中医诊断：肺胀。
证候诊断：肺气不降，痰浊壅肺。
治则：宣肺化痰止咳。

方用：二陈汤加减。
处方：茯苓15g、甘草5g、桔梗10g、杏仁10g、陈皮10g、半夏5g、厚朴10g、胆南星10、黄芩10g、丹参10g、川芎5g、党参10g、太子参10g。
煎煮法：上药加水至药面上3cm，大火煮30min后，分温2-3服用，共5剂。

【随诊过程】
复诊：2017年8月14日药后咳嗽气促好转，现间中咳嗽有痰，时有黄痰出，舌质淡，脉细软滑。
上方加生地15g，鱼腥草30g。
煎煮法同上，共5剂。
三诊：2017年8月21日偶有咳嗽，间中有黄痰出，脉细缓和。
守上方，5剂。

按语：
本案慢支肺气肿患者，病程较久，症状反复迁延难愈，适逢天前变化则诸证蜂起，容易反复发作，中医以急则治其标，缓则治其本的原则，急性期宣肺化痰平喘为法，恢复期以健脾燥湿化痰治疗为主。
久病入络，心肺统司卫气营血，肺病日久可至心病，如现代医学所说肺心病等，瘀血症状，因此谢教授在治此类患者，经常左右活血化瘀通络治药，可收到非常好的效果。
本案二陈汤燥湿化痰，丹参、川芎、活血化瘀通络，根据病情需要加鱼腥草清肺化痰，对于肺部疾病，鱼腥草最大量一般可用至60g左右。



参苓白术散合桂枝附子汤治鼻窦炎
林某，女，时年51岁，初诊时间：2017年1月18日。

诉10年前患者感冒后出现鼻塞，流涕，多痰，多次治疗后症状反复，曾外院诊断鼻窦炎，1周前受风后症状加重，畏寒，晨起作嚏较甚，无发热，无头痛，胃纳差，大便秘。
【首诊证候】
主诉：反复鼻塞，流鼻涕10年，加重1周。
既往史：既往有胃炎病史，否认有高血压病史，否认蚕豆病病史。
过敏史：否认药物及其他食物过敏病史。
体格检查：T36.5℃，呼吸20次/分，神清，双侧扁桃腺无肿大，鼻粘膜苍白，肺部无干湿性啰音，心率70次/分，律整齐，心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。
全腹软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。
舌淡红苔薄白，脉滑。
辅助检查：鼻咽部CT：两侧上额窦、筛窦、蝶窦慢性炎症。

【辨证论治】
西医诊断：鼻窦炎。
中医诊断：鼻渊。
证候诊断：脾肾阳虚。
治则：健脾补肾。

方用：参苓白术散合桂枝附子汤。
处方：党参15g、麸炒苍术5g、浙贝母10g、陈皮10g、莱菔子5g、厚朴10g、甘草10g、制何首乌20g、酒苁蓉10g、芡实15g、桂枝5g、黑附子（黑顺片)10g(先煎)，3剂，水煎去渣取500ml，分两次温服。

【随诊过程】
复诊：2017年1月25日近日胃纳差，大便秘，喷嚏流鼻减少，痰减少，舌红苔白浊，脉沉。
处方：党参15g、苍术5g、浙贝母10g、莱菔子5g、厚朴10g、甘草10g、制何首乌30g、酒苁蓉10g、芡实15g、黑附子10g(先煎)、生地黄15g、黄芪10g、火麻仁20g，5剂，水煎去渣取500ml，分两次温服。
三诊：2017年2月10日鼻塞流涕基本消失，大便正常，睡眠易醒，胃纳一般，大便正常。
舌红苔白浊，脉沉。
处方：党参15g、白术10g、甘草10g、芡实15g、黑附子15g(先煎)、桂枝10g、黄芪15g、郁金10g、醋香附10g	、牡蛎30g（先煎），7剂，水煎去渣取500ml，分两次温服。

按语：
患者病情较长，反复发作，缠绵不愈的特点，卫表不固，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通畅，津液停聚，鼻窍壅塞，导致鼻塞流涕，脾气虚至肺气虚，参苓白术散为培土生金的代表方，又因患者形寒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，方合附子温壮阳气，驱逐寒湿，与桂枝相用，共同达到振奋阳气，驱散风寒湿邪的目的，全方共奏健脾补气，温阳通窍之功。

指导老师评语：过敏性鼻炎、部分鼻窦炎本为肺、脾、肾虚寒、阳气不足，标为风邪、热邪外犯，治当急则治标，缓则治本。
本例为治本补肺、脾、肾三脏，温阳通经络，能取良效。



苍苓汤治小儿泄泻
陈某，男，时年1岁，初诊时间：2018年7月12日。

患者于4天前无明显诱因下开始出现大便次数增多，每日解3-5次稀烂便，便色黄臭味不显，患儿无明显腹痛不适表现。
【首诊证候】
主诉：大便次数增多4天。
现症见：患儿精神可，无发热，无呕吐，无咳嗽，胃纳尚可，睡眠欠佳，小便色黄。
舌淡红苔薄黄，咽部微红，指纹偏红。
既往史：否认蚕豆病史。
过敏史：无。
体格检查：腹软无压痛，肠鸣音较亢进。
辅助检查：无。

【辨证论治】
西医诊断：肠炎。
中医诊断：泄泻。
证候诊断：下焦湿热。
治则：中医治疗以标本兼治、急则治其标为治则，以清热燥湿为主治法。

方用：中药汤剂拟“苍苓汤”加减如下：处方：苍术5g、 茯苓20g、 猪苓10g、 泽泻10g、黄柏10g、 葛根15g、 车前子10g、 甘草5g，共2剂，日一剂，水煎服，分温服。
 
【随诊过程】
复诊：2018年7月14日排便减少，小便增多。
舌淡红苔薄白，指纹淡红。
予参苓白术散3剂以健脾巩固。

按语：
本案患儿以大便次数增多为主要表现，中医诊断泄泻，西医诊断肠炎。
而肠炎又分“病毒性肠炎”和“细菌性肠炎”，前者大便多无明显臭味、无伴明显腹痛，泻下急迫爽快；
而细菌性肠炎则因细菌感染致大便臭秽粘腻、甚有脓液，常伴腹痛。
针对以上发病特点，病毒性肠炎谢教授多用“苍苓汤”加减治疗，细菌性肠炎则拟“葛根芩连汤”、甚者合“白头翁汤”治疗，若为消化不良引起的伤食泻，则多用“保和汤”加减治疗。

根据以上鉴别点可看出本案为病毒性肠炎，属中医辨证下焦湿热兼脾虚型的泄泻，故谢教授予改良版“苍苓汤”治疗。
此即利用分消走泄法治腹泻，以淡渗和通导为法，药用茯苓、猪苓、泽泻等渗利之品以利水道，配合方中苍术健脾燥湿，黄柏清下焦热，葛根升阳止泻，车前子清下焦湿热、利小便而实大便，诸药合用行清热燥湿止泻之功。
同时应注意寒凉药点到即止，不可清泻太过而伤脾阳，泄泻止后应注意固护脾胃，谢教授常用参苓白术散或四君子汤调护。

指导老师评语：该案例分析合理，余大多数腹泻之治疗均根上法，多能奏效。
车前子止下利而不伤身，其“补益”作用可谓以通为补。
《神农本草经》中述其“味甘、寒，无毒。
主气癃，止痛，利水道小便，除湿痹。
久服轻身耐老”，值得考究。



甘露消毒丹治百日咳
杨某，男，时年1岁，初诊时间：2018年10月12日。

患儿3月前因外感而致咳嗽，自服感冒药（具体不详）未效。
近2周咳嗽逐渐加重，特点为阵发性痉挛性咳嗽，每次咳嗽甚剧，以致患儿伸颈，抬肩，面红目赤，气短喘息，胸中憋闷，最后咳吐大量痰涎伴鸡鸣样回声而止，每天发作数次，甚为痛苦。
经中西医解痉镇静药（西药不详，中药用全蝎、蜈蚣等）治疗无效。
【首诊证候】
主诉：咳嗽3月，加重2周。
现症见：双眼睑浮肿，目睛红赤，气短喘息，面赤浮肿，舌红、苔水滑色白，脉浮数。
既往史：无。
过敏史：无。

【辨证论治】
西医诊断：百日咳。
中医诊断：顿咳。
证候诊断：湿热壅肺，湿重热轻。
治则：芳化湿浊，清肺止咳。

方用：甘露消毒丹加味。
处方：藿香5g、苏叶10g（后下）、白蔻仁5g、金银花5g、厚朴5g、浙贝母5g、薄荷5g（后下）、黄芩10g、茵陈10g、蒲公英15g、杏仁5g、瓜蒌子10g，5剂，日1剂，水煎分3次服。
嘱：忌油腻、甜食、辛辣之物。

【随诊过程】
复诊：其父代诉：服药1剂后即已见效。
2剂咳止。
先眼浮肿及目睛红赤均已消失，舌苔薄白略腻，脉弦略数。
仍以上方加川贝母10g，7剂以巩固疗效。

按语：
顿咳乃西医之“百日咳”，以阵发痉挛性咳嗽为特征，中医多从肝论治，每处以镇肝熄风解痉之药，此例患者前医亦曾用此法而未效。
辨证属于湿热，处以芳香化湿、轻清平淡之甘露消毒丹而获浮鼓之效。
吴鞠通曰：“治上焦如羽，非轻不举，诚可信也。”

指导老师评语：该案例为用甘露消毒丹治疗小儿之“百日咳”，收获良效，且方中并无多用止咳药而止咳效果良好，说明“五脏六腑皆令人咳”之理。
病案分析为湿热之邪壅肺引起肺失宣降而咳，因在湿热，故治湿热当效。



桂枝汤治疗荨麻疹
孔某，女，时年39岁，初诊时间：2019年2月16日。

风团样皮疹伴瘙痒，寒冷时明显，时发时止，生二胎后诱发加重，近几日发作多消退少。
【首诊证候】
主诉：反复起风团样皮疹伴瘙痒3年。
现症见：舌质淡红，苔白，脉细数。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：无特殊。
辅助检查：未提供资料。

【辨证论治】
西医诊断：荨麻疹。
中医诊断：瘾疹。
证候诊断：营卫不和，血虚生风。
治则：中医治疗以标本兼治、急则治其标为治则，以调和营卫、养血熄风为主治法。

方用：中药汤剂拟“桂枝汤”加减如下：处方：桂枝10g、白芍15g、甘草5g、大枣15g、苍耳子15g、生地10g、当归10g、何首乌15g，共3剂，日一剂，水煎服，分温服。

【随诊过程】
复诊：2019年2月18日诉服药后皮疹消退，近两日无风团瘙痒，时有咽痒咳嗽。
舌淡，苔薄白，脉细稍数。
在原方基础上加干姜10g、僵蚕10g，生地加量至20g。

按语：
本案患者后未再复诊，然她第二次就诊时反馈服药后皮疹都消退无瘙痒时可感受到她的惊喜之情，药效如此之快在她的意料之外，中医也不是慢郎中。
我也因此留下了深刻的印象。
治疗荨麻疹谢教授常用的方其实是消风散加减，若患者体虚易感、舌淡，辨证营卫不和时则用桂枝汤，效果常常立竿见影。
尤记得刚跟诊谢教授不久，曾有一位二十多岁的瘦高青年，一天早上突发高热伴皮疹瘙痒前来谢教授门诊就诊，当时舌淡、苔白厚腻、咽红，予甘露消毒丹加减治疗后发热皮疹仍反复，加用激素治疗也只能短暂控制。
后谢教授考虑到患者从小易感、常微出汗、脾胃虚弱，改用桂枝汤后热退疹消，未再反复。
而本案患者，其症状遇寒冷明显且产后易诱发加重，提示营卫正气不足，而营卫之气来自脾胃运化之水谷精微。
《灵枢．营卫生会篇》说：“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”
桂枝汤的核心正是补足脾胃之气，以增强营卫正气。

桂枝汤的组成是桂枝、芍药、炙甘草和生姜大枣。
同样的药物组成，芍药增加一倍的药量，再加上饴糖，就是小建中汤了，是补脾胃健中焦的经典方。
我们常用桂枝汤解表，忽视了它补脾胃、健中焦的作用，这才是核心。
故针对正气不足、体弱易感的人群，若感受风寒等外邪郁于体表，导致营卫不和，引起感冒或皮疹等一系列外感症状，均可用桂枝汤加减治疗，多疗效可且取效快。
需注意的是亦有不少人不耐受桂枝之温热，尤其是小儿患者，宜从少量开始如5-10g，并可酌情配合生地、麦冬防止燥热不适。

指导老师评语：余治“荨麻疹”等湿疹，通常用方有三个，一为本案中的“桂枝汤”，二为文中提及的“消风散”，三为“甘露消毒丹”，根据辨证病因之不同而用之。
三个方对应的病因分别为“营卫不和”、“外风侵入，血虚生风”、“湿热积于肠胃，浊邪生风”。



化石通淋方治疗肾结石
梁某，男，时年28岁，初诊时间：2018年12月9日。

左肾区阵发疼痛，曾呕吐，排尿欠畅顺，尿量偏少。
【首诊证候】
主诉：左后腰部疼痛2天。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：舌红，苔厚腻。
左肾区叩击痛（+）。
辅助检查：2018年12月8日外院泌尿系B超：双肾多发结石；
左肾轻度积液并左侧输尿管上段轻度扩张；
膀胱内强光点；
前列腺未见异常。

【辨证论治】
西医诊断：肾结石。
中医诊断：腰痛。
证候诊断：湿热瘀阻下焦。
治则：中医治疗以清热利湿、化石通淋为主治法。
处方：中药汤剂拟方如下：茵陈15g、连翘10g、鸡内金15g、赤芍10g、甘草10g、茯苓15g、泽泻15g、大腹皮15g、黄柏15g、 延胡索15g、石韦15g、琥珀15g、金钱草30g、海金沙15g，共5剂，日一剂，水煎服，分温服。
并建议完善肾功、尿常规检查。

【随诊过程】
复诊：2018年12月17日现尿量正常、色偏黄，仍有肾区疼痛，时伴呕吐。
舌淡红，苔厚腻较前稍减。
患者排尿较前增多，仍有肾区疼痛，无沙粒排出，在上方基础上去赤芍，金钱草加量至45g以加强化石通淋治疗，续服5剂。
三诊：2019年1月16日诉守上方自行取药服用。
近日感觉小便时有小砂石排出，无明显腰痛。
复查B超已无肾积液及输尿管扩张。
舌尖红苔白，脉滑。
在上方基础上去琥珀、延胡索、连翘、茵陈，加王不留行10g、路路通10g、玉米须15g，共5剂，分温服。

按语：
说起腰痛我们常想到劳累拉伤或腰椎间盘突出所致，而结石引起的腰痛其实在临床中也较常见。
本案患者疼痛部位主要在左肾区位置，叩击痛阳性，且排尿欠顺畅、尿量减少，这些临床表现引导我们考虑结石引起腰痛的可能性较大，而结合患者B超检查结果则明确了肾结石的诊断。
作为一名现代中医不应排斥西医的辅助检查手段，反而应该有针对性地充分利用，优势互补，这有利于我们更加全面了解患者的身体情况，拓宽诊疗思路，当然也不能唯检查论，辨证论治始终是中医治疗的核心。

尿石病的病机基本认为是由于湿热郁结下焦，尿液受热煎熬，使尿内杂质如盐类结晶和胶体等物质混合而成砂石。
正常泌尿是由于膀胱的气化，所谓“气化则能出矣”，而膀胱气化的动力主要来自肾脏，因肾与膀胱相表里，肾有司理全身气化水液的功能。
如机体泌尿系统的功能代谢失常，气化不利而瘀滞，或因感染而湿热蓄积，均可能导致尿液的理化状态改变形成结石。
此案患者新病，舌红，苔厚腻，辨证湿热瘀阻下焦，故予茵陈、连翘、茯苓、泽泻等清热利湿，石韦、赤芍、鸡内金等通淋排石。
其中“金钱草”为泌尿系结石的专病专药，常重用至30-60克可化石通淋，并常用海金沙、琥珀辅助排石。
结石排出后也需兼顾滋益肝肾，善后调理。
若体弱久病则侧重补肾或攻补兼施。
中草药治疗尿石症有较好疗效，但若结石体积超过0.7厘米以上者，不易速效，须密切观察患者排尿及肾功情况，必要时即时手术，以免贻误。

指导老师评语：尿路结石症重用金钱草是岳美中老先生的经验。
海金沙、琥珀之应用为朱良春老先生的经验，其实也是张锡纯的推崇应用。
然当攻石排石如欠效果时，要注意扶正，多加用北芪。
此外，注意有无“包裹性结石”，如为“包裹性结石”或“硬石”，当用现代之超声碎石或镜下取石术。



藿朴夏苓汤治疗胃肠型感冒
王某，女，时年17岁，初诊时间：2019年5月10日。

患者5月7日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适，曾服维C银翘片2粒，其热退；
5月8日本地某医院诊为春温，服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，两剂后病势加重，胸闷如痞，饮食不进，神疲乏力，溺赤，大便略稀脉濡略数。
【首诊证候】
主诉：发热、胸闷、恶心呕吐3天。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：体温38.5℃，神清，精神差。
巩膜无黄染，心肺正常。
腹软无压痛。
辅助检查：无。

【辨证论治】
西医诊断：胃肠型感冒。
中医诊断：湿温。
证候诊断：湿热内蕴，中焦不运。
治则：辛开苦降，芳香宣解。
处方：绵茵陈15g、藿香10g、滑石15g、厚朴10g、半夏10g、杏仁10g、白蔻仁10g、柴胡10g、土茯苓15g、葛根30g，2剂。

【随诊过程】
复诊：2剂后身热已退，体温37℃，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡。
调整处方如下：绵茵陈15g、藿香10g、滑石15g、厚朴10g、半夏10g、杏仁10g、白蔻仁10g、苏叶10g（后下）、土茯苓15g、甘草5g。

按语：
湿温宜宣气化湿，最忌滋腻，滋腻之品腻滞气机，且助于湿，反使病情胶着难解。
湿为阴邪，非温不化。
虽湿热为患，治宜分清湿与热孰多孰少，当用苦寒也要恰如其分。
若过用苦寒，克伐阳气，不仅湿不能去，反致气机闭塞，邪无出路。
脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，中焦不通，气机不行，开之必以辛热之品，如豆蔻，宜半夏、厚朴辛开苦降，燥湿行滞宣畅中焦。

指导老师评语：病发“立夏”，热中夹湿，本案中前医者仅以清热之“桑、菊、元参、石膏”甘寒之品而效不佳，为无除湿治疗。
今以“藿、朴、夏、苓”之清热除湿兼治而显效，当能说明问题所在。
故“甘露消毒丹”之意治暑夏之时疫最适宜，已得长期临床观察验证，可作经验推广。



附子干姜汤合四神丸治慢性结肠炎
陈某，男，时年47岁，初诊时间：2015年12月2日。

5年前开始出现晨起时大便稀溏，日2-3次，食冷饮后便次增多，质稀，有时伴有不消化食物，伴见面色萎黄、腰膝酸软，舌质淡红，苔白，脉沉细。
【首诊证候】
主诉：晨起时大便稀溏约5年余。
既往史：无。
过敏史：无。

【辨证论治】
西医诊断：慢性结肠炎。
中医诊断：泄泻。
证候诊断：脾肾阳虚。
治则：温肾健脾，固涩止泻。
处方：附子干姜汤合四神丸加减：附子10g(先煎)、干姜6g、补骨脂10g、肉豆蔻15g、肉桂6g(焗服)、砂仁12g(后下)、山药15g、元胡10g、川楝子10g、佛手10g、郁金10g。
服上药3剂后，患者大便次数明显减少，进食冷食也无特殊不适，上方加用茯苓15g、白术15g、鸡内金9g，维持服用3剂以巩固疗效。

按语：
患者泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故腹部作痛、肠鸣即泻，又称“五更泻”，泻后则腑气通利，故泻后则安，面色萎黄，腰膝酸软，舌质淡红，苔白，脉沉细均为脾肾阳气不足之证。

指导老师评语：慢性结肠炎临床中为难治之症，易周期性发作，疗效易受情绪、饮食等因素影响，治疗以辨证为主，未找到对症之“专病专药”。
仍需深入研究。



附子理中加降胆火治疗咳嗽
谢某，男，时年57岁，初诊时间：2022年5月8日。

自觉气上逆则咳嗽，痰黄，稍口干无口苦，胃纳可，二便调。
舌质淡暗，苔白略厚，脉沉。
【首诊证候】
主诉：反复咳嗽3月。
既往史：既往体健，无特殊。
过敏史：无。
体格检查：无特殊。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
西医诊断：咳嗽。
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：寒湿困阻，胆火不降。
治则：温中化湿，降胆火。
处方：附子理中丸合降胆四味加减：茯苓10g、炙甘草10g、白术15g、黑顺片10g、杏仁10g、黄芩10g、牡蛎30g、乌梅10g、白芍10g、桔梗10g。
煎煮法：上药加水至药面上3cm，大火煮开后小火煮45分钟，分温2-3次服用，日一剂，共3剂。

【随诊过程】
复诊：2022年5月11日时有咳嗽，有气上顶感，痰少，无咽痛，舌淡苔薄。
辨证同前，守前方，并加苏叶10g、苏梗10g。
共3剂。

按语：
本案患者咳嗽，气逆，痰黄，舌淡暗，且咳嗽日久，虽痰黄，但结合舌脉，考虑寒湿为主，且有阴气上逆的表现，证像“心下逆满，气上冲胸”之苓桂术甘汤证。
谢教授经临床发现桂枝这个药，辛散，对于有郁热的人来说容易咽喉不舒服，故对于有寒湿的人，常用附子，温而不燥。
患者咳嗽，痰黄，可以用瓜蒌皮，但考虑十八反问题，不用瓜蒌皮而用杏仁、桔梗化痰。

对于气逆，重点考虑阳虚，寒湿阴霾之气上逆所引起，用附子理中类方配合降胆火药如：乌梅、牡蛎、白芍、黄芩等，可以防止“上火”。
降胆火的由来，是谢教授根据吕英教授之“甲木一降，乙木自升”，“阳明乃人身最大的降机，阳明降，肺胆胃自降”等理论结合自身临床经验总结而来，选用黄芩、白芍、乌梅、牡蛎这四味药，加强右降之力。
   


清热祛瘀 化痰散结法治疗结节性甲状腺肿
苏某，男，时年43岁，初诊时间：2019年9月16日。

初起咽痛不适，后检查发现甲状腺肿，现无咽痛。
【首诊证候】
主诉：发现甲状腺肿半月余。
既往史：无。
过敏史：否认蚕豆病及药物过敏史。
体格检查：舌偏红，苔黄腻，脉滑。
辅助检查：2019年8月23日外院B超：甲状腺右侧叶内混合性瘤(28x25x33mm)，左侧叶及峡部实性、混合性结节，考虑结节性甲状腺肿。

【辨证论治】
西医诊断：结节性甲状腺肿。
中医诊断：瘿瘤。
证候诊断：痰热互结。
治则：中医治疗以清热祛瘀，化痰散结为主治法。
处方：中药汤剂拟方如下：黄芩15g、栀子10g、桔梗10g、麦冬15g、桑白皮15g、浙贝10g、知母10g、土茯苓15g、胆南星10g、莪术15g、甘草10g、猫爪草15g，共4剂，日一剂，水煎服，分温服。

【随诊过程】
复诊：2019年9月20日觉甲状腺肿减小。
有鼻炎病史，现鼻音重。
继续治疗。
患者鼻不畅，在前方基础上加苍耳子15g、辛夷10g、蜂房10g以宣通鼻窍，余药同前，服5剂。
三诊：2019年9月30日自觉甲状腺肿减小大致同前，睡眠有鼻鼾，时有口干口苦。
舌红苔黄腻，脉滑。
患者鼻音已减，上方去辛夷，余药同前，续服5剂。
四诊：2019年10月9日药后颈前无不适，仍有打鼾，口干口苦。
舌红，苔薄黄腻，脉滑。
前方去栀子，余同前，续服5剂。
五诊：2019年10月18日今日复查彩超提示结节较前缩小。
夜间口干口苦。
继续治疗。
外院甲状腺彩超：甲状腺右侧叶内混合性结节(19x15x13mm)，左侧叶及峡部实性、混合性结节(较前缩小)。
舌红，苔稍黄腻。
患者结节较前缩小，治疗有效，然常有口干口苦，舌脉亦提示湿热蕴结难除，调整用药在上方基础上加枳椇子15g、藿香10g、夏枯草15g，服5剂。

按语：
甲状腺疾病在中医属“瘿病”范畴。
甲状腺疾病病机复杂，其中情志压力是一重要因素。
人有五脏生五志，情志失调影响五脏的运行。
其中肝主疏泄，过度忧郁则肝气郁结，甚则气郁化火；
而思虑伤脾，脾虚生痰，风火相煽，气火挟痰上逆，阻于颈前肝经循行部位则发本病。

本案患者是因体检发现甲状腺肿，初诊时无特殊不适症状，舌偏红，苔黄腻，脉滑，属有形之痰结于颈前，辨证湿热瘀阻、气滞痰结，后续患者常有口干口苦症状，符合湿热辨证，四诊后复查彩超结节较前缩小亦提示辨证准确、方药有效。
谢教授化痰散结喜用胆星、浙贝、莪术，兼有热证加用猫爪草，夏枯草更是消瘿的专科专药了。

治疗本病重在调气散结，今人多浮躁，气滞火郁而发之，气机畅通是关键。
因气滞则血癖，气滞、血癖、痰凝互结颈前，致颈部肿块渐大，病程迁延日久。
病久入络，伤及它脏则经久难愈，易于复发。
要结合疾病不同时期及机体的不同状态，辨病、辨证、辨体质相结合，有主次、分轻重先后论治。
一般初期多实，气郁化火、湿热内盛，多以甘寒、辛温治之；
中期虚实并见，则扶正祛邪兼顾；
后期虚中夹实，治疗则以扶正为主，祛邪不可伤正、缓缓图之。

患者对待甲状腺疾病也应避免过度紧张，勿思虑过多，同时注意生活作息、劳逸结合，平衡饮食，配合治疗。

指导老师评语：祛瘀、化痰、散结为治疗甲状腺肿及结节之法，莪术、胆星、浙贝、猫爪草为常用药，多有效。
此病案可作为经验推广案例。



祛瘀化浊 通络止眩法治疗颈椎病
胡某，女，时年36岁，初诊时间：2018年9月17日。

多在下午或夜间久站后觉眩晕，少许旋转感，呈一过性，颈项少许僵硬不适，二便正常，睡眠尚可。
【首诊证候】
主诉：时有眩晕4天。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：舌暗淡苔薄白，脉弦。
辅助检查：未提供。

【辨证论治】
西医诊断：颈椎病。
中医诊断：眩晕。
证候诊断：瘀浊痹阻。
治则：中医治疗以为祛瘀化浊，通络止眩为主治法。
处方：中药汤剂拟方如下：桑枝30g、葛根30g、僵蚕15g、羌活10g、鸡血藤20g、桑寄30g、天麻15g、何首乌20g、生地黄15g、泽泻20g、甘草5g，共2剂，日一剂，水煎服，分温服。
并艾灸百会、大椎、双肩井、双涌泉穴。

【随诊过程】
复诊：2018年9月19日诉眩晕明显减少，身有困倦感。
舌脉同前。
在前方基础上加白术10g、法夏6g以健脾化痰浊，改善湿困症状。

按语：
此病案初诊处方为谢教授的“颈椎病”方。
主要由桑枝、葛根、僵蚕、羌活、鸡血藤、桑寄生、茯苓、泽泻、细辛、生地黄组成，根据患者情况辨证加减，治疗颈源性疾病，如肌肉劳损引起的颈肩疼痛、后循环缺血引起的头晕、神经受压引起的上肢麻痹等症状。
这些病症均有循环病因，即中医辨证为瘀浊痹阻、常兼风湿，故谢教授拟“颈椎方”，以方中桑枝、葛根为引经主药，功能祛风通络解肌，改善颈肩及头部血液循环；
辅以僵蚕、羌活、鸡血藤、桑寄生，加强祛风通络并养血活血；
茯苓、泽泻则健脾利水化浊，可减轻被卡压神经根之水肿；
细辛温通止痛；
生地黄养阴清热，防止温燥药物引起上火。
诸药合用通经络、祛风湿、活血止痛，能明显改善头及颈肩部的供血营养，减轻肌肉僵硬疲劳不适，临床应用疗效较显著。

颈椎方加减：脾虚痰浊甚者，可加天麻、法夏，即合“半夏白术天麻汤”，以加强健脾除痰；
寒湿甚者，可加艾叶、桂枝温经散寒；
若患者平素体质偏热易上火，可去细辛，羌活少量取5-10克，加大生地黄药量至20-30克，并可酌情辅以麦冬、黄芩防止化热；
若患者舌红苔黄腻，寒热辨证为热象，湿热痹阻，则去掉方中大辛大热之品，如细辛、羌活，茯苓改土茯苓以清热利湿，可加茵陈、菖蒲以清热利湿、化浊通窍，若兼脉浮阳亢血压高者，可予钩藤、石决明以熄风潜阳。
总之，桑枝、葛根、僵蚕、鸡血藤、桑寄生为颈椎病常用药组，行祛风湿、通经络之功，可参考以上辨证灵活加减。



脾虚论治淋证
黎某，女，时年72岁，初诊时间：2018年1月5日。

尿频、尿急、尿痛，伴有浓茶样小便，自觉疲倦乏力，胃纳一般睡眠可，无发热，舌质淡红苔白脉细软。
【首诊证候】
主诉：尿频、尿急、尿痛、排肉眼血尿3小时。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：无特殊。
辅助检查：尿液分析：尿潜血3+，白细胞2+。

【辨证论治】
西医诊断：泌尿系感染。
中医诊断：淋证。
证候诊断：脾不统血。
治则：健脾益气，消石。
处方：参苓白术散加减：党参10g、茯苓15g、山药15g、白术10g、白扁豆15g、陈皮10g、莲子15g、薏苡仁30g、太子参10g、金钱草30g。
煎煮法：上药加水至药面上3cm，大火开后小火煮30min，分温2-3次服。
共3剂。

【随诊过程】
复诊：2018年1月8日尿频、尿急、尿痛缓解，药后有烘热感，大便干，舌质淡红苔白脉细软。
调整处方，在上方基础上加火麻仁润肠通便，牛膝补肾活血化瘀消肿，引血下行。
共5剂。

按语：
患者因尿频尿急尿痛尿血来诊，当属祖国医学淋证范围，本人欲与八正散加减。
谢教授认为，本病人虽然尿频尿急尿痛尿血，但四诊合参，证属虚而非实，用药宜补而非清，因此予参苓白术散加减，二诊患者症状缓解，药后有烘热感，大便干，考虑脾虚所致，继续予原方加减，患者便秘予火麻仁、牛膝润肠通便兼活血化瘀之功效。

临证之时切忌先入为主，一定要四诊合参，切勿犯虚虚实实之戒，认真辨证，辨清寒热虚实，用药方可对症，方可取得临床疗效。



平胃散加减治疗慢性胃炎
张某，女，时年33岁，初诊时间：2018年2月5日。

症状反复，断断续续，以饥饿或休息不佳时诱发或加重，近1个月症状加重，每日均有发作，昨晚颜面部皮肤潮红、瘙痒，哺乳期结束，仍有少许乳汁分泌，食纳正常，大便正常，咽红舌尖红，苔薄，脉细。
【首诊证候】
主诉：反复胸骨后疼痛不适8年，加重1个月。
既往史：胆汁反流性胃炎。
过敏史：否认。
体格检查：剑突下压痛。
辅助检查：8年前胃镜检查提示：胆汁反流性胃炎。
1月前外院胃镜提示：慢性胃炎。

【辨证论治】
西医诊断：慢性胃炎。
中医诊断：胃脘痛。
证候诊断：脾胃湿热，胃阴不足。
治则：清中化湿，理气和胃，养阴。
处方：平胃散加减：土茯苓15g、厚朴10g、黄连5g、苍术10g、佛手10g、陈皮10g、蒲公英30g、甘草10g、木香10g、浙贝10g、麦芽60g。
煎煮法：上药加水至药面上3cm，大火煮开后小火煮30min后分温2-3次服。
共5剂。

【随诊过程】
复诊：2018年2月11日胸骨后疼痛基本缓解，乳汁较前减少，咽红舌尖红，苔白略厚，脉细。
调整处方在上方基础上加牡蛎30g，麦芽加量至90g。
共4剂。

按语：
患者胃脘痛数年，病在胃脘，方选平胃散，这是辨病选方，在此基础上，根据临床辨证进行加减用药，胃病多寒热夹杂，因脾胃相表里，一寒一热，一降一升，一喜燥，一恶湿，因此病后寒热错杂，用药也有寒热并用，这也是谢教授喜用甘露消毒丹的原因，他强调甘露消毒丹就是一寒热并用的代表方。
黄连、蒲公英清胃热，浙贝消肿散结，生肌收口对胃病有特效；
苍术、厚朴、陈皮行气醒脾燥湿，木香佛手行气疏肝止痛；
患者舌苔厚腻，考虑脾病水湿内停为患，多以茯苓、土茯苓参详选用；
因患者乳汁分泌，予大剂量麦芽回乳。
因此二诊患者症状基本缓解，上方加牡蛎制酸止痛，增强疗效，守方服用。



肾着汤合麻黄附子细辛汤治疗腰痛
罗某，男，时年44岁，初诊时间：2017年7月15日。

缘患者于7年余前受凉后晨起出现下腰痛，无双下肢痹痛，劳累后加重，热敷或者休息后可缓解，无发热，无进行性消瘦，夜间痛甚，无午后潮热、盗汗，天气变化异常腰痛加重，曾于多次到我院就诊，行腰椎CT提示L4/5椎间盘突出，经住院药物对症治疗，症状缓解出院，但下腰痛反复发作，3天前再次出现上诉症状，伴双侧腰腹部痹痛，今日来我院就诊，患者刻诊时精神可，胃纳稍差，小便间疼痛，轻度尿频尿急症状。
大便偏烂，舌质淡红苔白厚，脉沉紧。
【首诊证候】
主诉：反复下腰痛7年余，再发3天。
既往史：既往诉有“肾囊肿”病史，间中门诊对症治疗。
否认有“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”史，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。
无输血史。
过敏史：否认有食物药物过敏史。
个人史：原藉出生长大，未涉足过疫区，无疫水接触史，居住地为非流行病地区或传染病地区，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族中有遗传性疾病及精神病患者。
　体格检查：双肾区无叩击痛。
舌淡，苔白，脉弦稍沉。
辅助检查：本院门诊CT示：L4/5椎间盘突出。

【辨证论治】
西医诊断：1、腰肌劳损；
2、腰椎间盘突出症。
中医诊断：腰痛。
证候诊断：寒湿腰痛。
治则：散寒除湿，温经通络。
处方：肾着汤合麻黄细辛附子汤：干姜10g、茯苓15g、白术10g、狗脊15g、杜仲20g、甘草10g、炮附子10g（先煎）、 麻黄10g、 细辛6g，4剂，水煎去渣取500ml，分两次温服。

【随诊过程】
二诊：患者诉下腰疼痛减轻，尿急，尿频明显好转，仍有侧腹不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至15g（先煎），麻黄加至15g，继服5剂。
三诊：患者腰痛减轻，无夜间疼痛，不伴双下肢疼痛、麻痹，无其他特殊不适。

按语：
患者素有寒湿腰痛病史，久则阳虚寒凝，致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府，经络气血阻滞不通而疼痛痠麻不适。
寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络，而且可致阳郁气机失畅，气化不行而小便不利。
《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便由膀胱所司，赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺，故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。
证属太阴、少阴寒盛湿阻，瘀血痹阻经络，脏腑气机不畅。
因腰痛为主要矛盾，故主以肾着汤温中祛寒，除湿通痹。
合以麻黄细辛附子汤温通阳气，散寒通络。

指导老师批语：该案例予肾着汤合麻黄附子细辛汤治疗痹证，与风寒湿之病因对应，是灵活应用“伤寒”经方的好例子。
肾着汤能健脾除湿，麻黄附子细辛汤能祛风、止痛、通络、温阳，准确对应“痹证”之因，当收效良好。



薛氏五叶芦根汤治湿温病后期
郭某，男，时年39岁，初诊时间：2018年8月30日。

患者于6天前开始午后身热，汗出热不退，口干而不渴，纳呆便秘，不恶风寒，曾在本院门诊治疗，口服中医“藿朴夏苓汤加味”，4剂后热退身凉，但觉头昏身倦，脘中微闷，不思饮食，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉濡。
【首诊证候】
主诉：热退后身倦、脘闷不食2天。
既往史：无。
过敏史：无。

【辨证论治】
西医诊断：上呼吸道感染。
中医诊断：湿热病后期。
证候诊断：湿热余邪未尽。
治则：宣气醒胃、清利湿热。
处方：薛氏五叶芦根汤加味：藿香叶10g、荷叶10g、枇杷叶10g、 佩兰叶10g、 薄荷10g（后下）、扁豆衣5g、芦根20g、薏苡仁30g、冬瓜仁10g，3剂，加水适量，浸泡30分钟，轻煎。

【随诊过程】
复诊：3剂后诸症消失。

按语：
薛氏五叶芦根汤出自《薛生曰湿热病篇》，该篇第9条说：“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。
宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”
主要治疗湿热病后期余邪未尽之证，本方配伍合理，具有宣畅头面清窍，苏醒脾胃，疏利三焦及清涤湿热余邪的功效，且药性平和，用之安全可靠，是一首优良时方。
湿为浊之邪，与热结合，热蒸湿动，蒙蔽于上，可致头面清窍壅塞。
正如叶天士《湿热论》所言：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”
此时邪在头面，盘踞高位，非轻清上浮之剂，不达病所。
薛方用药轻灵，方中五叶轻浮，恰是对证。

指导老师评语：能用“薛氏五叶芦根汤”治疗湿温病后期纳差等余邪未清之症，可谓“四两拨千斤”，上工之治。



附子理中汤治泄泻
李某，男，时年1岁，初诊时间：2015年11月3日。

患儿间断腹泻一月，纳食不佳，精神差，泻下物为不消化食物，兼有水泻，曾经多家医院药物治疗，服用“妈咪爱”等药物治疗效果不理想，近一周腹泻加重，呈水样泻，每日六七次，味不臭，肠鸣腹痛，时有哭闹，小便清，手足凉，舌质淡白，指纹青。
【首诊证候】
主诉：反复腹泻1月余。
既往史：既往体弱，易患感冒。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：37.8℃ 脉搏：110次/分 呼吸：36次/分 体重：8.5Kg。
发育正常，营养中等，神清，精神稍疲倦，全身皮肤无黄染，无出血点及瘀点、瘀斑，未见皮疹，皮肤稍干燥，弹性正常，全身浅表淋巴结未触及肿大辅助检查：暂缺。

【辨证论治】
西医诊断：婴儿腹泻。
中医诊断：泄泻。
证候诊断：脾阳虚。
治则：健脾止泻。
处方：附子理中汤加味：附子3g、党参5g、炒白术5g，炮姜2g、灸甘草3g、肉桂2g（焗服）、猪苓6g、茯苓5g、泽泻5g， 焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12g、陈皮3g、半夏3g，3剂，水煎服，每日一剂，少量频服。

【随诊过程】
复诊：一剂服后，便次开始减少，服第二次后便次成为每日2次，水泻消失，成稀便，三剂药后泄泻已止，余症基本痊愈，惟有纳食稍差。
此为久泄伤阳，脾运欠复之象，再予温中调脾，可望渐复。
处方：党参5g，白术5g，炮姜2g，灸甘草5g，谷芽、麦芽各10g，山药10g，扁豆 10g，陈皮3g，砂仁 2g（后下）。

按语：
本例患儿为寒滞内凝，脾阳被困，升降功能失常，湿浊下注大肠，故用附子，肉桂温阳止泻，党参，白术，猪苓，茯苓健脾助运利湿。
  


甘露消毒丹治发热后咳嗽
张某，男，时年62岁，初诊时间：2018年7月25日。

1周前感冒发热，自行服药，发热消退后咳嗽加剧，影响睡眠，胸闷，胸痛，胁痛，咳嗽痰白，痰粘难咯，口苦，口酸，泛水，纳差，二便尚正常，舌暗淡红，苔白厚，脉细弦缓。
【首诊证候】
主诉：发热后咳嗽5天。
既往史：无。
过敏史：无。

【辨证论治】
西医诊断：上呼吸道感染。
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：湿热内蕴，肺气不利。
治则：清热利湿，宣降肺气。
处方：甘露消毒丹加味：茵陈10g、滑石10g、连翘10g、黄芩15g、薄荷15g（后下）、蒲公英30g、苍耳子10g、白蔻仁10g、浙贝母10g、杏仁10g、大腹皮10g、藿香10g。

【随诊过程】
复诊：服药5剂，诸症悉除
按语：
外感咳嗽，一般分风寒犯肺、风热袭肺、风燥伤肺等，然而时下感冒咳嗽，常常先用西药消炎，甚或静脉给药，或平素饮食多肥甘，故病多夹湿。
时值夏季，尽管着凉外感，亦多为暑湿所犯。
故本例用甘露消毒丹治其湿热，使肺恢复宣降之职而咳止。

指导老师评语：南方7月天，仍潮湿，加之正值暑夏，天气炎热，外感多为“湿温”，常热重于湿或湿热并重，治疗无论发热、身痛、鼻塞、咳嗽等，如抓住湿热之邪浸淫而清热利湿除之，兼以除湿之行气消滞，功清化之手段，多效。
不需见热退热、见咳止咳之对症治疗，此非上工也。
抓住根本、整体治疗，诸症悉除。



中医辨证治疗类风湿关节炎
董某，女，时年66岁，初诊时间：2018年3月6日。

伴四肢关节疼痛，外院检查诊断类风湿关节炎，曾有高血压病史，舌淡红苔白，脉弦浮。
【首诊证候】
主诉：反复头项四肢关节疼痛3年。
既往史：类风湿关节炎3年。
过敏史：无。
体格检查：无特殊。
辅助检查：暂无。

【辨证论治】
西医诊断：类风湿性关节炎。
中医诊断：痹症。
证候诊断：风寒湿闭阻经络。
治则：祛风散寒通络止痛。
处方：羌活10g、细辛3g、藁本10g、甘草5g、茯苓15g、牛膝10g、苍术5g、泽泻10g、胆星10g、蜈蚣3g、僵蚕10g、鸡血藤30g、独活10g、生地30g。
煎煮法：上药加水5cm，大火煮开后小火煮取50min，分温2-3次服。
共3剂。

【随诊过程】
复诊：2018年3月9日现头晕不适，甚则欲吐感，后项紧绷感，舌质淡，苔白略厚。
调整处方在上方基础上加半夏6g、川芎10g，僵蚕加量至15g。
煎煮法同上，共3剂。
复诊：2018年3月12日药后头晕缓解，间中头晕不适，舌质淡，苔薄白，脉细。
守方3剂。

按语：
本案患者是中医痹症患者，风寒湿三气杂合而为痹，治疗上，主要以祛风湿通络为主，如羌活、独活。
恩师喜用虫类药物祛风通络，如僵蚕、地龙等。
患者水饮等所致头晕，谢教授喜用《伤寒论》茯苓泽泻汤，利湿定眩；
对于痰浊所致头晕，予僵蚕、胆星、半夏燥湿化痰，大剂温燥药物佐以生地黄清热凉血，防温燥伤津动血。
二诊患者仍有头晕，予半夏、川芎燥湿化痰、祛风活血通络止痛，川芎为头痛专药，三诊后头晕好转，守方继续服用。
 


运动针法治疗急性腰扭伤
王某，男，时年37岁。

患者2020年10月15日早上因搬重物后再次出现腰痛，疼痛难忍，腰部活动受限，行走困难。
遂往广州中医药大学第一附属医院急诊，查腰椎CT示：腰椎轻度退行性变，L5/S1椎间盘轻度膨出。
予外用吲哚美辛巴布膏、伤科灵喷雾后症状缓解。
【首诊证候】
症见：患者腰部疼痛不适，刺痛，左侧为甚，（VAS评分：9分）活动受限，行走需要搀扶，在他人帮助下方可下床，无恶寒发热，无恶心呕吐，大小便正常，舌红，苔薄白，脉弦。
体格检查：痛苦面容，患者需搀扶入诊室，跛行步态，腰椎生理弯曲存在，腰肌紧张，腰椎棘突间压痛(+)。

【辨证论治】
诊断：腰痛。
辨证：气滞血瘀证。
治疗：活血化瘀。
针灸处方：1、电针：腰骶部督脉排针、大肠俞、肾俞、阿是穴。
2、留针：委中、腰痛点。
3、委中及局部刺络拔罐。
4、运动疗法（针刺腰痛点得气后，嘱患者旋转活动腰部，动作缓慢柔和）。
留针30分钟，隔日治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2020年10月19日患者腰部仍有酸痛感，（VAS评分：2分）。
腰椎屈伸、侧屈、旋转活动已无受限。
针灸守上方，患者诉行运动针法后腰痛有明显好转，活动受限减轻，可自主下床，治疗结束后可步行离开诊室。

按语：
急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。
患者伤后立即出现腰部疼痛，呈持续性剧痛，腰部活动受限，不能挺直，俯、仰、扭转感困难，咳嗽、喷嚏、大小便时可使疼痛加剧。

腰扭伤属中医学“闪腰”、“岔气” 等范畴。
《素问·脉要精微论》曰: “腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣……得强则生，失强则死”《诸病源候论》曰：“肾主腰脚”，可见本病与肾关系密切。
外伤或劳累损伤筋骨脉络，导致血瘀气滞，正气受损，脉络不通，气血运行受阻，致使疼痛伴活动受限。
治疗当以活血化瘀为主。
临床治疗常用针灸、放血及刺络拔罐疗法，安全便捷，而且效果明显。

本例患者腰痛部位集中在督脉与足太阳膀胱经循行处，故选穴以督脉与膀胱经为主，配合阿是穴。
腰骶督脉排针为庄教授经验用穴，庄教授不拘于具体的穴位，在腰骶部沿督脉依次斜刺进针，上下针刺距离 1 -2 寸，取其“重经不重穴”之意。
临床多用于疼痛部位比较广泛的如腰肌劳损等疾病。
肾为先天之本，腰为肾之府，故肾俞可治疗腰痛诸症。
急性腰扭伤以标证为主，“急则治其标”，根据本例患者疼痛部位，选取大肠俞与阿是穴，以痛为腧，针刺可消散聚结之气血，从而缓解疼痛。

急性腰扭伤采用委中及局部放血，庄教授尤为注意观察络脉之血的颜色，因络脉瘀阻，故血液一开始呈紫黑色，待黑血出尽，体现了中医“菀陈则除之”的原理。

腰痛点属于经外奇穴，刺之能激发十二经络之阳气，阳气通畅则气血流畅，经络得以疏通，肌肉、筋骨得以濡养，达到缓解疼痛的目的。
同时配合腰部旋转运动，将针刺和运动有机结合起来，两者协同作用，使经气速至，调整患部气血紊乱状态，可迅速缓解局部肌肉僵硬状态。

针刺、放血、运动三者相结合，对急性腰扭伤有明显的效果，取穴精简，操作方便，在临床方面可以推广。



深刺听会穴治疗耳聋耳鸣
某患者，男，时年53岁，初诊时间：2021年6月15日。

患者5年前无明显诱因出现双耳听力下降，左耳为甚，曾于某医院耳鼻喉科住院治疗，纯音听阈测试提示双耳气导及骨导听力均下降，诊断为感音神经性耳聋，予改善微循环、营养神经等对症治疗，未见明显好转。
近5年期间曾于门诊行针灸治疗，但听力改善不明显，遂来诊。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神一般，双耳听力下降，左耳为甚，自觉耳内有水泡声，无头晕头痛等不适，睡眠一般。
舌质红，苔薄黄，脉弦。

【辨证论治】
诊断：耳聋。
辨证：肝火上扰证。
治疗：疏利三焦，清肝泻火。
针灸处方：1、电针：听会（双）、晕听区（双）、翳风（双）。
2、留针：外关（左）、中渚（左）、太冲（双）。
3、耳穴压豆：内耳、肝、肾、内分泌、缘中。
具体操作：针刺听会穴时先嘱患者张口，用 0.30mm×40mm 针直刺 10mm 后，针尖朝耳道方向再缓慢刺入，进针深度为35～38mm，针后静气守神或稍加捻转以得气，针感可放射至耳底，可在针刺后接电针治疗仪加强刺激。
听会、翳风、晕听区加电针连续波，强度以患者舒适耐受为度，留针30分钟，外关、中诸、太冲以提插泻法，每隔10分钟动留针 1 次。
隔日针灸1次，2周为1个疗程。

【随诊过程】
二诊：2021年7月1日针刺2周后，患者自觉听力较前好转，但耳间水泡声变化不明显，夜间睡眠时间延长、睡眠质量较前明显好转。
针灸处方同前，继续治疗。

按语：
本案患者病程较长，病情复杂，因此庄礼兴教授在治疗该病时，强调应深刺听会穴，引气入耳，以疏利经气、引邪气散出，以达到祛病除疴的效果。
《针灸大成·席弘赋》曰：“耳聋气痞，听会针。”
听会穴位于耳屏间切迹的前方，下颌骨髁状突的后缘，系足少阳胆经脉之气“出走耳前”之处。
从解剖上看，听会穴处布有耳颞神经、耳大神经，而耳颞神经是三叉神经的下颌支分支，在鼓膜处亦有分布，因此刺激该神经既可通过三叉神经激活听觉传导通路，可改善鼓膜功能。
此外，听会穴深层为颞浅动、静脉和面神经丛，针刺听会穴可以调节耳穴区血流变化，改善局部组织细胞缺血缺氧状态，促进听觉神经修复和再生。
庄教授取《灵枢·终始》“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”之意，深刺听会穴可加强针感，使气至病所，疗效倍增。

三焦经与耳部关系密切，庄教授擅于选取三焦经的穴位如外关、中渚、翳风，治疗耳鸣耳聋，调畅气机、宣通耳络。
首先，三焦经循行过耳，《灵枢·经脉》曰“三焦手少阳之脉……循属三焦；
其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角……其支者从耳后入耳中，出走耳前”，经脉所过，主治所及，庄礼兴教授将局部取穴与循经远道取穴相结合，治疗耳聋效果较好。
其次，三焦为“原气之别使”，全身之气的正常运行离不开三焦的调节。
《景岳全书·耳证》曰：“耳聋证，总因气闭耳不通。”
神经性耳聋的发生常与气机不畅、气郁闭耳密切相关，针刺选穴以三焦经为主，疏泄气机，宣通上下。

此外，庄教授发现此类患者常伴有精神紧张、情志不畅等情况，往往会进一步加重耳聋耳鸣，使本病更加缠绵难愈。
因此选取肝经原穴太冲，原穴为脏腑经气聚集之处，太冲乃疏肝理气、调畅气机之要穴，泻之可疏肝解郁、行气活血，配合其余诸穴可使气血通达，耳窍得清。

庄教授在多年临床工作中发现，本病病因复杂，病症多变，治疗上不可拘泥于补益肾气、填补肾精。
他认为得气是针灸治疗有效的关键因素，强调针刺手法的灵活运用，深刺听会穴可加强针感，气至而效速，且听会穴解剖部位相对安全，疗效确切。



从少阳枢机论治带状疱疹后遗神经痛
某患者，男，时年65岁，初诊：2020年8月21日。

患者于2020年2月劳累后出现胸前区潮红斑，未予重视，自觉胸前皮肤灼热，触之疼痛，逐渐出现黄豆大小的丘疱疹，沿左侧肋骨向胸部及背部生长，遂至院皮肤科门诊就诊，诊断为：带状疱疹，治疗上予止痛、营养神经等对症处理，治疗2周后，水疱溃破，结痂，仍遗留局部疼痛，规律至皮肤科门诊就诊，予甲钴胺片（500ug qd）营养神经、卡马西平片（0.1g bid）止痛，疼痛未见明显缓解，并出现加重趋势，今为求进一步治疗，遂至针灸科门诊就诊。
【首诊证候】
症见：患者性情急躁，疼痛沿左胁肋部放射至前胸，后背，呈刺痛感，触之即痛，不能触衣（VAS评分9分），纳可，眠差，入睡困难，大便难解，质粘腻，小便黄，偶有尿痛，无尿频、尿急，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】
诊断：带状疱疹后遗神经痛。
辨证：少阳阳明合病，阳明腑实证。
治疗：和解少阳，清热利湿通腑。
针灸处方：1、电针：左侧4-7胸段夹脊穴、肋间排针。
2、留针：四神针、合谷、太冲。
3、火针：左侧4-7胸段夹脊穴。
留针30分钟，隔日治疗一次。
中药处方：龙胆草10g，柴胡15g，白芍30g，栀子10g，车前子10g，泽泻15g，郁金15g，黄芩10g，川厚朴15g，大黄15g，当归10g，甘草5g，7剂为1个疗程，日1剂，水煎至250ml，早晚温服，每天一剂。

【随诊过程】
二诊：2020年9月10日主诉睡眠较前改善，熟睡时间延长，大便通畅，日一次，成型，小便颜色转清，尿不适感较前缓解，胁肋部仍觉疼痛，但可忍受（VAS评分4分），可正常穿衣。
舌红，苔腻，脉滑。

按语：
带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹的主要并发症，病在皮里膜外，疼痛沿着胁肋部走行，并向前胸及后背放射，经络辨证，属于少阳经分布之所。
《素问·阴阳离合论》：三阳之离合也...少阳为枢，为三阳之中，主转换。
少阳系统居于人体体表之下，处于“半表半里”之间，主气、水、火之通道，可开阖气机，枢转津液，游行相火。
少阳失枢，易致气郁、火郁、水郁。
带状疱疹后遗神经痛属少阳病，45% 带状疱疹后遗留神经痛患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等，此多为气郁，符合少阳四大症之“默默”等情感异常的表现。
胸胁部出现以潮红斑，疱疹外周绕以红晕，后遗神经痛的性质呈现以烧灼感、刀割样、撕裂样疼痛，此为火郁，符合少阳四大症之“胸胁苦满”“口苦，咽干”等上焦郁热的表现。
皮损特点以水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清为主要表现，此为水郁皮里膜外，符合少阳之“半表半里”“目眩”等水郁火逆的表现。

本案患者为带状疱疹后遗神经痛，诊断明确，结合四诊，辨证属少阳阳明合病。
带状疱疹病毒初入少阳时，出现后遗神经痛，治疗上以“清”“和解”即可，若少阳系统如果郁而不通，热邪易向阳明传递，致阳明腑实证，如出现腹胀便秘等腑实的症状。
治疗上以“通”“和解”为主，常以大柴胡汤，龙胆泻肝汤加减。
本案方药以龙胆泻肝汤为底，在小柴胡汤的基础上减去了人参，恐其补气留邪， 以龙胆草、黄芩、栀子清肝胆火，大黄、厚朴清中焦燥，泽泻、车前子清下焦湿，郁金、当归入营透邪外出，白芍、甘草缓急止痛，疗效显著。
针刺治疗上，常以经络辨证为主，多选用夹脊穴，以电针疏气郁，火针通火郁、行水郁，中药和少阳，内外兼顾，标本同治。



针刺结合耳穴压豆治疗小儿多动症
李某，男，时年8岁。

患儿母亲诉患儿2岁时经医院确诊为“自闭症”，后在康复机构行康复训练治疗，症状稍改善，但仍有动作较多、注意力不集中的表现。
故2016年8月15日来针灸科门诊就诊。
【首诊证候】
症见：神清，精神兴奋，形体偏瘦，多动不安，注意力不集中，反应有时较慢，时常自言自语，偶有说话时脖颈向一侧扭动，有时喜欢发出奇怪的叫声，回答问题时反应正常，回答切题，但是言语啰唆，回答问题时身体不停扭动，双手摸拿诊案上物品，眼睛四顾无稍时停歇。
舌红苔少，脉弦细。

【辨证论治】
诊断：小儿多动症。
辨证：肝肾阴虚证。
治疗：滋补肝肾，安神定志。
针灸处方：1、电针：四神针、定神针、神庭、印堂。
2、留针：合谷、太冲、三阴交。
3、耳穴压豆：心、肝、肾、神门、交感、皮质下。
留针30分钟，隔日治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2016年8月22日患儿症状较前改善，能够与人交谈，身体扭动及口中怪叫较前减少，但反应仍稍慢，交流时双目环顾四周，不能注视对方。
针灸守上方，嘱家长教授患儿打乒乓球，让患儿双目紧盯乒乓球以集中其注意力。
三诊：2016年8月29日患儿注意力较前集中，交流时能注视对方眼睛。
因学校即将开学，为不影响学业改为每周治疗1次，随访半年，患儿症状明显改善。

按语：
小儿多动症是小儿常见的精神心理疾患之一，其临床表现主要为注意力不集中、冲动和抑制过动程度方面有一定困难。
小儿多动症通常发病于学龄前期，在小学阶段其症状表现较严重，其患病率在学龄儿童中为3％～5％，男童发病率高于女童，给患儿的日常生活和学习带来了极大的影响。

本例患儿先天不足，加之后天失养，导致肝肾阴亏、阴阳失调，阴虚阳亢，动静失制，阴不制阳，阳动有余所致。
肾藏志，主骨生髓，若先天不足或病后肾精亏损，髓海不满则动作笨拙、健忘。
乙癸同源，肾虚水不涵木， 肝阳偏亢，则性格急躁，情绪不稳定，活动过多。
加之小儿纯阳之体，肾水不足则不济心火，心火偏旺则心神不宁，注意力涣散，精力难以集中，则记忆力下降，学习困难。
脑为髓海，为元神之府，为神智之所，《灵枢·经脉》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾精是脑髓的基础。
因此，依据传统中医基础理论结合现代医学认识到的“儿童多动症为脑功能失调”的病理基础，一般认为本病病位在脑，涉及心、肝、脾、肾各脏腑的功能异常，尤以肾虚为本。

庄教授认为患儿为神志涣散不能集中，取穴应当敛神聚神，故强调四神针要针尖向内针刺。
定神针位于印堂上方，分别在督脉和少阳胆经之上，督脉内连于脑，而脑主决断。
现代医学大脑额叶主要与情感、智力相关，本组3个穴位均位于大脑额叶投影上，故能部分调整人的情感，控制情绪，从而达到定神的目的。

小儿多动症患者，多动急躁，乃阴气不足导致肝阳亢盛，不利于肝气疏泄。
合谷、太冲相配伍，一气一血，一阳一阴，一升一降，相互为用，协同作用较强，有助于疏通全身气血。
且太冲为足厥阴肝经的腧穴和原穴，肝为将军之官，开窍于目， 藏魂，有安神定志、解郁除烦的作用，因此取四关穴可通过疏泄肝气来调神安神。
三阴交为足太阴脾经穴位，足太阴为三阴之长，补足太阴即是补充三阴。
且三阴交为足三阴经（肝、脾、肾）的交会穴，《针灸甲乙经》载三阴交主治“足下热，痛不能久坐，湿痹不能行……惊不得眠”可见，三阴交有调节三阴而调理神志的作用。

本病诊断准确，取穴精当，配合耳穴压豆刺激调治相应脏腑，故起效迅速。



督脉排针治疗帕金森脊柱侧凸
某患者，男，时年63岁，初诊时间：2021年7月13日。

患者于2008年无明显诱因下出现左上肢震颤，于当地医院诊断为帕金森病。
1年前出现左上肢震颤加重，开始出现肢体僵硬、运动迟缓、脊柱向左侧弯曲现象，遂寻求针灸治疗。
【首诊证候】
症见：面部表情呆板，四肢僵硬，动作迟缓，脊柱向左侧弯曲，行走时屈颈、身体前倾，身体向右侧侧凸。
翻身、起立、穿衣动作缓慢，时有右侧肢体不自主震颤、僵硬，右上肢肢体联带动作消失，纳可，眠差，二便调。
舌淡红，苔薄白，脉沉细。
查体: 身体向右侧侧凸，右上肢肢体联带动作消失，四肢肌力正常，肌张力增高，颈部、左下肢关节最大活动不能完成，右侧肢体肌张力稍增高，四肢腱反射（+++）。
H-Y分级：2.5级。
UPDRS-Ⅲ（运动功能）评分：35分。
纳可，眠差，小便调，大便秘结。

【辨证论治】
诊断：颤病；
痉病。
辨证：肝肾不足证，督阳不振。
治疗：通督补阳，补益肝肾。
针灸处方：1、电针：督脉排针（筋缩至腰阳关）。
2、留针：肾俞（左）、肝俞（左）。
留针30分钟，隔日治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2021年8月20日治疗一月后，患者自诉身体僵硬明显好转，活动较前轻松灵活，脊柱侧凸程度减轻，身体前倾幅度减小，肢体震颤稍减轻，UPDRS-Ⅲ（运动功能）评分：18分，舌淡红，苔薄白，脉细弦。
随访一月，未发现侧凸加重情况。

阳气不振，责之督脉古代文献中并无帕金森病脊柱侧凸的记载，但其症状表现属于“颤证”合并“痉病”。
“颤证”的病位在脑髓、肝、脾、肾，病机为肝风内动，筋脉失养。
日久可导致气血不足，络脉瘀阻，从而出现肢体僵硬、姿态异常现象。

帕金森脊柱侧凸症属于中医“痉病”“腰痛”等范畴，沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“背伛偻，年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”，提出年老伛偻、佝偻身形皆因督脉之虚所致。
督脉乃“阳脉之海”，主一身之阳气，脊强之病，实为阳气不振，均可责之督脉。
帕金森患者先因肾虚及脑髓空虚、筋脉失濡养，水不涵木，致虚风内动发为颤证，又因肾、脑长期不足，督脉阳气内耗，致使督脉气衰，阳气不振，故本案帕金森病程患者出现脊柱侧凸，责之督脉气衰，阳气不振。

通督补阳，补益肝肾“阳气者，精则养神，柔则养筋”源于《素问·生气通天论》，王冰注: “然阳气者，内化精微养于神气，外为柔软以固于筋。”
 意思是阳气可以通过气化作用，内化为精微来充养神气，通过柔软四布的阳气来温养坚固筋腱。
可以看出，《内经》认为筋的功能与阳气的充足是直接密切相关的。
阳气对于人身之筋的养护贯穿于生命的始终，也护卫着筋的正常生理功能的发挥。
正如本案患者督脉阳气不振，虚邪贼风趁虚侵犯后背患侧脊膂之筋，使患侧肌肉挛急收缩，出现向患侧侧凸的现象。
因此若督脉、足太阳膀胱经阳气充足，便可柔养“脊膂之筋”，纠正患者肌肉僵硬、脊柱侧凸的状态。
另外，本案患者病机为肝风内动，肝肾不足，因此可通过针刺背部肝俞穴、肾俞穴，既可平肝熄风，又可协同督脉起通督补阳，补益肝肾之效。
以上诸法合用，共奏通督补阳，补益肝肾之功。



芒针督脉排针治疗强直性脊柱炎
某患者，男，时年28岁，初诊：2021年3月26日。

患者2年前无明显诱因出现晨起后腰背疼痛，腰椎活动受限，伴骶尾部僵硬感，于当地医院确诊为“强直性脊柱炎”。
后规律服药（具体不详）及针灸治疗，症状反复。
【首诊证候】
症见：患者晨起后自觉腰背疼痛，腰椎活动受限，伴骶尾部僵硬感，左侧大腿内侧瘙痒，纳差，眠可，小便调，大便溏，易腹泻。
舌红有齿痕，苔白腻，脉数。
查体：腰椎后伸、侧弯、旋转受限，骶髂关节轻压痛，其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2018年查HLA-B27（+）。
MRI：双髋关节撞击综合征。

【辨证论治】
诊断：痹病（大偻）。
辨证：湿热证。
针灸处方：1、芒针督脉排针（胸腰段）。
2、四神针（百会前后左右各1.5寸）。
3、委中刺络放血。
留针30分钟，隔日治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2021年4月5日针刺1周后，患者诉腰背部疼痛缓解，僵硬感减轻，但腰椎活动度无明显变化。
睡眠较前好转，二便正常。
三诊：2021年4月12日针刺2周后，患者腰背部疼痛明显减轻，骶髂关节压痛不明显，无明显僵硬感，腰部侧屈时活动范围增加。


按语：
强直性脊柱炎是一种累及中轴骨骼、骶髂关节和外周关节的慢性炎症性全身性的风湿性疾病，大多数有关节病变，一般首先侵犯骶髂关节，早期以腰骶部酸痛或外周关节酸痛为主，夜间加重，晨起明显，活动后好转。
随病情进一步发展，关节疼痛减轻，但更多表现为各脊柱段、关节畸形，活动受限。

强直性脊柱炎属中医“大偻”、“骨痹”、“肾痹”的范畴。
综合历代医家之观点，强直性脊柱炎为本虚标实之证，肾督亏虚、痰瘀互结，治疗重点在于补肾温督，兼以祛除痰瘀 。

《素问·骨空论》:“督脉为病，脊强反折”，即脊柱部位的病变，责之督脉。
强直性脊柱炎病变部位在背腰部，庄礼兴教授在针刺治疗强直性脊柱炎时，重在督脉的应用，常运用督脉排针治疗。
督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳，阳气有温煦、推动之作用，能够激发经脉之气，促进病变经脉气血之循行。
针对强直性脊柱炎肾督亏虚的病因，针刺时以补法为主，并运用温灸或火针治疗，温肾通督。

庄礼兴教授擅长运用芒针督脉排针，取通经接气之意，常用于治疗强直性脊柱炎、慢性腰骶椎病变、腰骶肌劳损等疾病。
芒针是一种特制的长针，由古代九针之一的长针发展而来，因其形状细长如麦芒，故称为“芒针”。
芒针长约5-8寸，可一针多透，沿督脉循行进行透刺，弥补了一般针刺时短针的不足。
运用芒针督脉排针时，如果针感传导达不到理想的部位，可在针感所到的部位，以接力赛式在上一针的尽头处，再针刺一针以续接经气，使针感传导至既定的部位，此为“通经接气法”，其主要目的是使被针穴位处的针感传导至预定的部位，以疏通经络、畅行气血，运用芒针进行督脉排针时，通过透刺经穴接力传递，边针刺，边嘱病人感受并反馈经气传导的感觉，及时调整针下方向及力度，保持经气续接，使经气或针感沿督脉，顺着针尖方向, 直达病所，达到最优的治疗效果。

治疗时取四神针留针，四神针为调神常用穴组，前后两穴在督脉循行线上，左右二穴靠膀胱经。
《黄帝内经》云“凡刺之法, 必本于神”。
“神”在疾病的预防、发生、发展过程中起关键作用，针对此类慢性疾病，常表现为“躯体-神志”相互影响，庄礼兴教授认为治疗上应身心兼顾，运用调神针法身心同调，本病肾虚督空为本，调神可有助于机体气血运行、脏腑调和，宁神以养形。

本例患者辨证属湿热证，为岭南地区常见证候，治疗时应兼顾标实。
湿热、瘀血、痰浊壅滞督脉腰背段， 治疗辅以委中穴刺络放血，取“腰背委中求”之意，采用刺络放血的方法，菀陈则除之，祛邪实以通络。



从合谷、三阴交论导气同精针法促排宫内残留
某患者，女，时年26岁，初诊：2021年1月22日。

2020年10月15日，患者月经未按期而至，尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，确诊为妊娠。
孕12周后发现胎心停跳，诊断为胎儿停止发育，于2021年1月4日行药物流产，1月7日排胎，排出完整胎盘胎膜。
但阴道持续出血不止伴有血块排出，医嘱如阴道持续出血不止，考虑行清宫手术治疗。
患者因担心清宫手 术的并发症，故寻求针灸治疗。
【首诊证候】
症见：阴道已连续出血18天，淋漓不断，疲乏、腰酸、精神较差，舌质淡暗，脉弦细。
辅助检查：2021年1月20日尿HCG阴性，阴道B超检查显示（见图1a）：子宫大小正常，宫腔内出现异常回声，组织物残留伴积血。

诊断：恶露不尽。
辨证：冲任失调，气虚血瘀。
治疗：调理冲任，补虚祛瘀。
针灸处方：1、留针：合谷、三阴交、中极、气海、关元。
手法操作：导气同精手法以上诸穴行导气同精针法，均匀进退运针，每次每穴运针2min，每隔15min行针法1次，留针30min。
针刺合谷时，患者感觉酸胀感沿手阳明大肠经向上臂传导；
针三阴交时，酸胀感向大腿方向传导；
针气海、关元、中极时，酸胀感向小腹、阴部传导，患者自觉医生行手法时，下腹内有阵发性的收缩感。

【随诊过程】
二诊：2021年1月26日诉针刺后次日阴道出血开始减少，就诊时，阴道出血完全消失，阴道B超检查（见图1b）示：宫腔内未见明显光团，未见异常血流信号。
继续相同针刺治疗1次，以巩固疗效。
治疗2次后，阴道出血停止，患者精神状态良好，疲乏、腰酸等症状减轻，B超显示宫内无组织残留。
治疗后1个月随访，月经正常，无其他不适感。

追溯古籍——补合谷、泻三阴交，从防堕胎到促排宫内残留
补合谷、泻三阴交的记载，源于《南史》卷32，书中首次记载关于“泻三阴交、补合谷”堕胎的医案，明代杨继洲《针灸大成》对补合谷、泻三阴交引起堕胎有更加明确的论述，如《针灸大成·手阳明经穴主治考正穴法》云：“合谷，妇人妊娠可泻不可补，补即堕胎”，《针灸大成·通玄指要赋》记载：“泻足三阴交，补手阳明合谷，其胎应针而落”，告诫误补合谷、泻三阴交容易引起堕胎。

古法今思——合谷、三阴交结合任脉经穴可助行气
在取穴方面，基于“补气泻血、调畅冲任”可以下胎的认识，庄教授在取合谷、三阴交的同时，还会取气海、关元、中极等任脉穴位以调畅冲任，加强补气行气作用。

古为今用——导气同精针法促排宫内残留作用
针对补合谷、泻三阴交的“补”与“泻”，《针灸大成》等古籍的记载并没有明确指出是何种补泻方法。
基于对宫内残留与“任脉经气不畅，浊气不下”有关的认识，庄教授采用《灵枢·五乱》中的导气同精手法代替补合谷、泻三阴交手法，注重得气，使“气至病所”。

临床上药物流产后，阴道出血如超过10天，多由于宫内蜕膜残留，影响子宫收缩造成，中医称为“胎衣不下”或“恶露不尽”。
病机为冲任失调，气虚血瘀，气虚无以推动胞宫收缩促血下行。
根据《针灸大成》补合谷、泻三阴交堕胎的方法，选取合谷、三阴交两穴以补阳明之气，泻三阴经之血，使气旺血衰；
又取任脉的关元、气海以补元气，与手阳明经原穴合谷，共同起到补气活血、促使宫内残留物排出的作用。
故针刺2次后，此案患者阴道出血停止，B超也显示宫内无组织残留。

通过查阅并参考《针灸大成》对补合谷、泻三阴交可使“气旺血衰，胞胎自下”易致堕胎的文献记载，在治疗药物流产后宫内残留组织时，谨守“冲任失调，气虚血瘀，宫内浊气不下”的病机，以调理冲任、补虚祛瘀、促排宫内浊气为治则。
取合谷、三阴交两穴的同时，加用气海、关元、中极等任脉穴位，以调理冲任，大补元气，加强补气下瘀的作用，促排宫内残留组织的排出；
配合《灵枢·五乱》“徐入徐出”“补泻无形”的导气同精针法，使清浊之气各归其位，气机通畅，胞宫“浊气”下行，加强子宫收缩，故使瘀血去，宫内组织残留得以排出。
此法在参考古籍记载基础上，结合现代医学的研究，在取穴和手法上学古而不囿于古，从理、法、方、穴、术的角度进行了尝试和探讨，为针灸协助药物在终止妊娠中的应用提供了思路和方法。





针刺结合经方治疗颈椎病
庄某，男，时年61岁，于2017年6月19日入院。

患者2月前因加班劳累，出现颈部反复酸痛，活动受限不明显，行按摩推拿后无明显缓解。
近10天因久坐于空调环境之下，颈部酸痛加重，活动受限明显。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神可，颈部酸痛，头低位时痛甚，活动受限，伴有晨起僵硬感，肩背部、左上臂酸痛不适，左侧为甚，恶风寒。
查体：颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，颈椎间隙及棘突旁压痛（+），双侧臂丛牵拉试验（-），叩顶试验（-），转颈试验（-），四肢运动系统及感觉系统未见明显异常。
2017年6月19日颈椎磁共振成像：颈椎退行性变，C3～C4、C5～C6椎间盘中央型突出，C4～C5椎间盘右后型突出，椎管狭窄。
舌淡暗，苔白，脉浮弦。

【辨证论治】
诊断：颈痹。
辨证：气虚血瘀证。
治疗：调和营卫、行气活血、散寒除痹。
针灸处方：1、电针：百会、风池（双）、颈百劳（双）、颈肩（双）、肩井（双）。
2、留针：后溪。
留针30分钟，隔日治疗一次。
中药处方：桂枝10g，白芍30g，葛根30g，生姜6g，黑枣15g，老桑枝30g，薏苡仁30g，甘草片6g，鸡血藤30g。
7剂为1个疗程，日1剂，水煎至250mL，早晚温服，每日一剂。

【随诊过程】
二诊：2017年7月9日复诊时诉上述症状均明显缓解，颈部酸痛感减少，活动受限改善明显，肩膀仍有酸痛感，舌淡，苔白，脉弦。
针灸守上方继续治疗，中药在原方的基础上加当归15g，继续服用。
三诊：2021年8月10日颈部以及肩部的酸痛感好转，久坐后偶有反复发作，舌淡红，苔薄白，脉浮弦。
嘱患者注意保暖和颈部训练。


按语：
此病乃颈部劳损之时，又外感风寒湿邪，邪侵袭太阳经，致经脉不利、督脉阳气受损，邪气滞留筋脉、肌肉、关节，则气血不畅、营卫不和、经脉痹阻而成病。
根据《伤寒论·太阳病篇》“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，该患者所患颈部酸痛、肩背痛伴活动受限符合“项背强几几”的特征，乃风寒痹阻导致气血运行不畅，不通则痛；
身痛（左肩、上臂）、恶风、脉浮弦是太阳中风证的主症。
故庄教授认为治疗当针药并用，直达病灶。

针灸以通经活络、解痉止痛
针灸风池配合颈百劳、颈肩穴局部和后溪远端取穴，共奏宣痹通络、解痉止痛之效。
颈肩穴亦属于庄教授在实践中总结出的经验用穴，当颈肩连接交界处，约当大椎穴与肩井穴连线中点。
此穴连接督脉及少阳经，可达到疏通经络、舒筋解痉之效。

巧用桂枝汤以调和营卫、行气活血
方药予桂枝加葛根汤加减，方中重用芍药，与甘草组成芍药甘草汤，酸甘化阴、缓急止痛，可使拘挛的项背经脉舒展通畅；
薏苡仁祛湿；
老桑枝、鸡血藤行气活血通络。
全方达到调和营卫、行气活血、散寒除痹的功效。

庄教授在临床中运用针药结合治疗颈椎病的大量实践中总结发现，运用针灸结合桂枝汤加减治疗各种常见类型的颈椎病，在减缓疾病的进展及改善症状方面，特别是对于颈型颈椎病、神经根型颈椎病，在远期疗效上更显著 ， 内外同治可提高及巩固疗效，减少复发，是一种行之有效的方法，可供临床推广使用。



针药结合治疗三叉神经痛
何某，女，时年63岁。

患者30余年前无明显诱因出现左侧面部疼痛，呈阵发性刺痛，后逐渐发展为双侧面痛，双侧交替发作，常需口服卡马西平缓解疼痛。
半个月前患者出现右侧牙痛，后右侧面部疼痛加重，夜间明显，经牙医治疗后症状不减，且发作次数增多，疼痛难忍。
2018年9月7日来我院针灸科门诊就诊。
【首诊证候】
症见：右侧面部疼痛，以面颊、耳前、下颌疼痛为主，呈阵发性刺痛，持续数分钟，反复发作，常因洗脸、刷牙、情绪变化而诱发。
发作时疼痛难忍，需服卡马西平缓解疼痛。
自觉情绪烦躁，纳可，眠差，二便调，舌质淡、干，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查：2017年9月25日三叉神经MR平扫加增强考虑左侧三叉神经根部血管骑跨（小脑前动脉可能）。

【辨证论治】
诊断：面痛。
辨证：邪郁少阳证。
治疗：疏肝利胆，通络止痛。
针灸处方：1、电针：四神针、神庭、印堂、颊车、夹承浆、风池、听会。
2、留针：合谷、太冲。
3、局部火针与头部梅花针交替使用。
留针30分钟，隔日针灸一次。
中药处方：柴胡15g，半夏15g，党参15g，甘草5g，川芎10g，白芷15g，葛根30g，白芍30g，大枣10g，生姜2片，黄芩10g。
共5剂，水煎至400ml，分两次温服，每日一剂。

【随诊过程】
二诊：2018年9月12日患者诉右侧面痛症状减轻，逐渐停用卡马西平，单纯针灸巩固治疗2次后症状好转未再就医。
三诊：2018年11月2日患者诉左侧面痛，以侧头部闪痛为主，反复发作，右侧面部疼痛好转未复发。
针灸守上方治疗5次后面痛未再发作。
四诊：2019年3月6日患者诉上次治疗后面痛好转一直未复发，现偶有双侧下颌及耳前疼痛，夜间明显，影响睡眠，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
针灸处方：1、电针：颧髎、下关、夹承浆、迎香、风池。
2、留针：合谷、中渚。
3、局部火针与头部梅花针交替使用。
中药处方：升麻10g，白芷15g，薏苡仁15g，半夏10g，竹茹15g，枳壳15g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草5g，葛根15g。
共5剂，水煎至400ml，分两次温服。
治疗2次后双侧下颌及耳前疼痛好转未复发。

按语：
面痛又称“面风痛”、“面颊痛”，是以眼、面颊部出现放射样、烧灼样抽掣疼痛为主症的一种疾病。
本病多发于40岁以上，女性多见，常因洗脸、刷牙、冷刺激、说话、情绪变化等诱发，发作次数不定，突发突止，间歇期无症状。

面痛的病因与外感邪气、情志不调密切相关。
“头居上体，为风之所先及”，面痛起病急骤，遇触即发，时作时止，符合风邪致病特点。
“面风病”起病急骤，疼痛剧烈，多为外感邪气乘虚而入或情志不畅，肝失疏泄，损伤少阳经脉，导致开阖枢机不利，正邪相争。

长期的临证中发现，不少面痛的患者除了面部阵发疼痛外，还有情绪低落或情绪紧张、烦躁易怒等精神情志改变，精神情志改变又易诱发面痛，二者相互影响，恶性循环。
庄教授主张通过“调神定志”的方式来调理神志、改善面痛。

临床治疗中，针刺方面庄教授多选四神针、印堂、神庭、合谷、太冲及面部局部穴位治疗面痛。
头部四神针、神庭、印堂既可疏通局部经络又可调神定志。
合谷属手阳明大肠经原穴，行气血；
太冲属足厥阴肝经原穴，平肝风。
颧髎、下关、颊车、夹承浆为面部局部取穴，疏通面部经络，眼部疼痛可配攒竹、阳白，上颌疼痛可加用四白、巨髎穴，下颌疼痛以颊车、夹承浆为主，面部穴位加用电针增强止痛效果。
面部皮薄，神经、血管丰富，采用较细的火针，沿神经分布走行点刺，针刺宜浅，能起到良好的止痛效果。
梅花针主要沿三叉神经分支走行叩打面部皮肤，轻刺激，以颜面潮红为度，舒缓颜面部肌肉皮肤，通经活络止痛。

庄教授述治疗面痛反复发作，中药可从柴胡汤证入手。
小柴胡汤证中的“往来”不仅指疾病迁延，病程慢，也指有节律性，或日节律，或周节律，或月节律，或时发时止，不可捉摸。
面痛具有发作性、发无定时、反复发作等特点，符合小柴胡汤“往来”的特征。
可予“小柴胡汤”加减，其中白芷入阳明经，祛风止痛，葛根、白芍生津养阴，柔筋通络，再加以川芎活血通络止痛，以达疏利肝胆气机、通络止痛之效。

庄教授强调，治疗期间及恢复后期要做到起居有常，防止外邪侵袭。
保持心情舒畅,避免情绪激动。



督三针治疗帕金森病肌强直
某患者，男，时年57岁，初诊：2021年3月5日。

患者2017年始自觉劳累、压力大后行动迟缓，伴四肢紧绷感，右上肢开始出现轻微震颤，2018年底在当地医院确诊为帕金森病，予口服多巴丝肼片（0.125g 每日2次）、盐酸普拉克索片（0.25mg 每晚1次），行动迟缓稍好转，2019年上述症状加重，伴四肢僵硬，小腿肌肉紧绷感、乏力感，加用口服盐酸苯海索片（1mg 每日2次），但每次服用后感头晕不适，遂停用，今为求进一步治疗故来我院门诊就诊。
【首诊证候】
症见：患者面部表情呆板，四肢僵硬，伴拘急感，下肢尤甚，平衡能力较差，因担心摔倒无法独自外出，需家人陪同，四肢轻微静止性震颤，右侧肢体明显，紧张时加重，入睡后消失，眠时双上肢有麻木感，其余无明显不适，现口服多巴丝肼片（0.125g 每日3次）、盐酸普拉克索片（0.25mg 每晚1次），纳可，眠一般，偶有间断睡眠，每晚实际睡眠4-5小时，排便困难，约2或3天排便一次，便质干硬，舌淡，苔薄白，脉弦。
Hoehn-Yahr分级：2.5级，改良Aswhorth量表：2级。

【辨证论治】
诊断：颤病合并痉病。
辨证：阳气内损证。
治疗：补阳通督柔筋。
针灸处方：1、电针：大椎、筋缩、命门。
2、留针：合谷（双）、委中（双）、承山（双）。
极泉（双）、尺泽（双）、内关（双）、鼠鼷（双）、三阴交（双）、阴陵泉（双）、天枢（双）。
留针30分钟，隔日治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2021年3月19日四肢僵硬较前改善，行走较前加快，改良Ashworth量表：1.5级，舌淡，苔薄白，脉弦，继续针灸治疗，穴位守上方。
三诊：2021年4月2日四肢僵硬较前明显改善，双下肢拘急感消失，平衡能力较前提高，行走明显顺畅，无家人陪同下可独自外出就诊，改良Ashworth量表：1级，四肢仍有轻微静止性震颤，纳眠可，每晚实际睡眠约5小时，舌淡红，苔薄白，脉弦。

按语：
本案患者属于帕金森病中期，属于痉病范畴，主要的表现形式是经筋强直，即人体经筋组织发生拘急、牵引、痉挛等，属于经筋的病变，证属阳虚证。
基本病机为经筋失养，筋肉挛急。

此患者为老年男性，起于肝肾阴虚，肝不柔筋，筋肉失养，见动作缓慢、四肢紧绷感，随着病情进一步发展，阴损及阳，阳气逐渐损伤，筋脉失于濡养，筋脉拘急痉挛，肌张力进一步增高，患者初诊时改良Asworth量表达到2级，被动活动肢体在大部分关节活动范围内均有阻力，但仍可活动，并影响患者的平衡能力，导致患者无法自主外出，严重影响患者的生活质量。
结合患者的舌脉，辨证为阳虚证，治宜通督补阳，舒筋解痉。
穴组一选用督三针通督以补阳，基于“通阳柔筋”的治则，庄礼兴教授在靳三针组穴思想的基础上提出“督三针”以治疗PD肌强直，其组穴主要由督脉经上的大椎、筋缩和命门组成。
大椎，《针灸甲乙经》称之为“三阳督脉之会”，内行督脉，外通三阳，阳气旺盛，刺一穴能振奋全身阳气。
筋缩，穴主挛缩、筋缩，《循经考穴编》载“筋缩，主......癫痫瘛瘲，心疼脊强”，且两旁为肝俞穴，与肝经经气相通，刺之可疏调肝气、柔肝舒筋。
命门，《景岳全书》载“命门为元气之根......五脏之阳气，非此不能发”，是维系人体督脉、一身之阳气的根本，具有调节督脉，甚至全身的阳气的作用，刺之可通调督脉，固本扶阳。
督三针的取穴包括颈椎、胸椎、腰椎，兼顾督脉上、中、下三部，上取大椎以振奋阳气，中取筋缩以柔肝舒筋，下取命门以固本扶阳，三穴同用，共奏通调督脉、条达阳气、筋脉柔养之功。
配合委中、承山缓解下肢的拘急感，合谷通调气机。

穴组二选用手足挛三针缓解四肢肌张力，天枢改善患者的便秘情况。
两穴组交替针刺，穴组一通督补阳以固本，穴组二舒筋解痉以治标。
二诊时，患者四肢肌张力较前降低，行走较前加快，提示治疗有效，继续予当前治疗。
三诊时，经过1个月的治疗，患者四肢肌张力较前明显减低，改良Asworth量表为1级，肌张力稍增高，被动活动肢体到终末端时有轻微的阻力；
行走较前进一步加快，平衡能力较前提高。
一个月后随访，患者四肢仍有僵硬、轻微震颤，但平衡功能较好，外出不受限，各量表评定基本稳定在治疗后水平，嘱患者不适随诊，后续治疗仍可在此针刺方案的基础上辨证取穴。



针刺治疗帕金森病睡眠障碍
某患者，男，时年65岁，初诊：2021年7月1日。

患者于2016年10月开始出现左上肢及下颌震颤，动作迟缓，未系统诊疗。
2018年行PET-CT确诊为帕金森病，接受针灸、中药治疗，肢体震颤症状未见好转。
1年前患者震颤加重，出现夜间入睡困难，服用多巴丝肼片每次0.125g，每日3次；
盐酸司来吉兰片每次5mg，每日2次，震颤有所缓解，但仍入睡困难（入睡时间超过2h），眠浅易醒，严重时夜间睡眠时间不足2小时。
【首诊证候】
症见：患者左上肢及下颌轻度震颤，情绪紧张时明显加剧，双上肢僵硬，动作迟缓，左上肢为甚。
眠差，入睡困难，恶梦多，有时梦中大声喊叫，易醒，醒后难入睡，近1月每晚睡眠时间2~3h，偶见下肢肌痛性痉挛。
纳可，大便秘结，3或4日一行，严重时需乳果糖辅助通便，小便可，舌暗红，有裂纹，苔白腻，脉弦。

【辨证论治】
诊断：颤证；
不寐；
郁病。
辨证：肝风内动，心神不安。
治疗：平肝熄风，安神定志。
针灸处方：主穴：四神针、神庭、印堂、神门、三阴交、申脉、照海。
配穴：本神、合谷、太冲、风池、足三里。
操作：针刺时取仰卧位，局部常规消毒后进针，随后使用G-6850型电针治疗仪，连接头部穴位，四神针前后、左右两针配对连接，神庭、印堂配对连接，采用连续波，频率为10.0~15.0Hz，电流强度以患者耐受为度。
留针30min，四肢穴位留针期间不接电针，双足予红外线照射。
隔日治疗1次，每周3次。
针灸治疗期间，患者继续服用抗帕金森病药物，且剂量保持不变。

【随诊过程】
二诊：2021年7月15日2周后患者诉肢体僵硬较前缓解，肢体震颤症状同前，睡眠情况改善。
夜间可于1h内入睡，实际睡眠时间约4~5h，仍清晨早醒，醒后难以入睡，时有恶梦，近1周未见梦中喊叫，疲倦乏力、精神紧张较前缓解，纳可，大便秘结，3或4天一行，小便可，舌暗红，有裂纹，苔白稍腻，脉弦。
患者睡眠症状较前改善，效不更方，继续针灸治疗，穴位守上方，头部诸穴进针后行小幅度快速捻转手法30s，头部诸穴加电，嘱患者在状态较好的时间运动，以轻微出汗或疲劳为度，每次运动不超过60分钟。
三诊：2021年7月31日治疗1个月后随诊，患者诉夜间睡眠明显改善，可于30min内入睡，每晚睡眠时间约6h，梦少，近2周无恶梦，无夜间喊叫，无下肢肌痛性痉挛，疲乏、精神紧张较前好转，肢体及下颌震颤、动作迟缓较二诊稍好转。
纳可，大便2或3天一行，排便无力感减轻，小便可。
舌暗红，舌体瘦，中有裂纹，苔薄白，脉弦。

按语：
该案属帕金森病中期，辨证属肝风内动，心神不安。
此患者为老年男性，肝肾阴虚，阴不涵阳，虚风内动，故见肢体震颤；
久病愁思郁结，肝魂不宁，心神受扰，故夜间多恶梦；
肝木克土，思虑伤脾，脾胃虚弱，气血化生不足且易生痰湿，故疲倦乏力，舌淡苔白腻。
治疗以“治神”为纲领，精简取穴，合理配穴，平肝熄风、调和阴阳、安神定志，针刺调神组穴共同调整脏腑气血阴阳，补虚泻实，使神有所归，安神定志，辅以合谷、太冲行气活血，风池平肝熄风，本神安神定志，足三里健脾胃、补气血。

本患者就诊之初，精神紧张时震颤加重，故庄教授采用轻、浅、疾的弱刺激手法，速刺进针且留针过程中不行手法，尽量减少患者的疼痛与不适感。
治疗2周后，患者入睡时间、睡眠时长、日间精力、舌象较前好转，但仍有早醒、恶梦等症状，提示阴不敛阳，肝魂不宁，心神受扰。
效不更方，患者经治疗后针刺耐受性增强，故加强头部手法刺激，以增强安神定志之效。

治疗1个月后，患者睡眠情况持续好转，然本病虚实夹杂，故建议患者病情稳定控制后每周进行1~2次治疗以巩固疗效。
患者最终虽未遵嘱继续进行针灸治疗，1月后随访，患者睡眠状况仍保持良好状态，治疗显效。



针灸治疗梅杰综合征
某患者，男，时年35岁，初诊：2021年12月24日。

患者自诉2021年5月无明显诱因下出现双侧眼睑不自主抽动，伴口角抽动，未行治疗。
近3月自觉抽动频率增加，遂前来针灸门诊就诊。
【首诊证候】
症见：时有双侧眼睑不自主抽动伴口角抽动。
自诉夜晚集中注意力时发作较频繁，白天不明显。
平素情绪易躁，偶有头痛，无眼睛干涩等不适症状。
纳可，眠安，二便调。
舌尖红，苔薄白，脉细。

【辨证论治】
诊断：痉证、筋惕肉瞤。
辨证：血虚生风证。
治疗：调神止痉。
针灸处方：1、电针：四神针、神庭、印堂。
2、留针：阳白透鱼腰、地仓透颊车、素髎、合谷、外关。
留针30分钟，每日治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2022年1月15日双侧眼睑抽动较前改善，眼睑抽动发作频率减少，嘴角仍有抽动，情绪稳定，舌红，苔薄白，脉弦，继续针灸治疗，穴位守上方。
三诊：2022年2月5日双侧眼睑以及抽动较前明显改善，发作次数减少，夜晚发作次数减少明显，舌淡红，苔薄白，脉弦。

按语：
梅杰综合征属于中医“痉证”或“筋惕肉瞤”的范畴。
以眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍为主要症状， 本病总属本虚标实之证，《证治准绳·杂病》载：“谓目脾不待人之开合而自牵拽振跳也，乃气分之病，属肝脾二经络牵振之患。
人皆呼为风，殊不知血虚而气不顺，非纯风也。”
故本病总病机多责之于肝脾气血亏虚，虚风上扰头面五官诸窍，导致眼睑、口唇及颌面部肌肉痉挛。
但由于该病常在压力大、精神紧张、情绪不佳、注意力集中时症状加重，而在精神放松、心情愉悦时症状缓解或消失。
因此庄教授认为其本虽为气血亏虚，但因情志不遂而诱发加重，在发作期需急则治其标，首当注重调节患者的神志。

针灸治疗上，庄教授强调调神的重要性，以调神针法为主。
首先注重通督调神以止痉；
因督脉入络脑，而脑为髓海、元神之府，故通督可醒脑调神。
选用位于督脉上的神庭、印堂及素髎，可通调督脉脉气，使髓海充足，振奋脑神。
四神针位于百会四周旁开1.5寸，是阳气汇聚旺盛之处，故针刺四神针可通调阳气以醒神。
二是局部透穴通气以止痉；
选阳白透鱼腰疏通眼周经气，改善眼睑痉挛收缩；
地仓透颊车可疏通面部经气，改善口角不自主抽动症状。
三是根据“经脉所过，主治所及”的思想，远取阳经穴以通阳调气，选取合谷和外关；
合谷为手阳明大肠经的原穴，阳明经多气多血，且“面口合谷收”，针刺合谷可疏通颜面部气血而改善症状；
外关属手少阳三焦经，三焦经循行止于目锐眦，针刺亦可疏通眼周经气。
全方起到调和气血，调神止痉的功效。

本病为虚实夹杂的复杂证候，症状缠绵难愈，病程相对较长，因此庄教授认为在症状控制后还应兼以中药治本，常选用健脾益气、疏肝解郁、调和气血的方药，同时嘱咐患者日常注意调畅情志，放松心情，避免劳累。
如此针药合用，内外并治，能使患者早日得以痊愈。



针药结合治疗不安腿综合征
患者，男，时年58岁，初诊：2019年11月15日。

患者2009年11月夜间休息时出现双下肢抽动不适，活动后不适感可缓解，影响睡眠，需3-4小时方能入睡，曾于当地多家医院就诊，生化检验、腰椎MRI检查、双下肢肌电图检查等，均未见明显异常，治疗上予营养神经、助眠药物等对症处理，效果不佳，现为求进一步治疗，遂至我院针灸科门诊。
【首诊证候】
症见：患者双下肢腓肠肌酸胀感，平素眠差，易醒，醒后精神疲倦，偶有头晕、欲呕，平素纳差，小便多，大便调。
舌质红，苔黄腻，脉弦。

【辨证论治】
诊断：痉病。
辨证：痰热动风证。
治疗：平肝熄风，清热化痰。
针灸处方：1、电针：四神针、神庭、印堂、舞蹈震颤控制区（双）。
2、留针：合谷、太冲、申脉、照海。
3、耳穴压豆：心、肝、神门、交感、缘中、皮质下。
隔天针刺1次，每周针刺3次，周末休息2天。
中药处方：法半夏15g，白术15g，天麻15g，钩藤15g，竹茹10g，陈皮10g，茯苓15g，枳壳15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炙甘草5g，7剂为1个疗程，日1剂，水煎至250ml，早晚温服，每日一剂。

【随诊过程】
二诊：2019年11月20日诉双下肢不适症状较前好转，1-2小时即可入睡，睡眠质量较前改善。

按语：
患者为老年男性，年过四十而阴气自半，加之长期睡眠不佳，阴血暗耗，肝木失养，而致肝风内动，故下肢时有抽缩感，治疗当以平肝熄风为主。
患者平素纳差，脾胃运化不佳，导致痰湿内生，痰蒙清窍则眩晕，胃失和降则欲呕，痰湿蕴久化热，痰火扰心，则眠差易醒，舌脉皆为痰热之征象，治疗当兼以清热化痰。
中药以半夏白术天麻汤合温胆汤为主方，加龙骨、牡蛎以重镇安神、平肝潜阳。

针灸治疗上，不安腿综合征虽表现为下肢的不适感及被迫活动，但不可“见腿治腿”。
首先，脑为元神之府，主司感觉及运动，本病属于中枢神经系统疾病，其病位在脑；
其次，长期双下肢不适影响了患者的正常睡眠，造成其精神疲倦，情绪焦虑，神机失常，《类经》曰“病必以神，血气乃行”，故治疗当以调神为要。
督脉入脑，与神志关系密切，可适当多选取督脉上的穴位进行治疗。
督脉为阳脉之海，《素问》有云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，神庭、印堂皆属督脉，四神针在百会穴四周旁开1.5寸，贯督脉及足太阳膀胱经，刺之既可升阳气，养元神，又可荣养下肢之筋；
合谷属多气多血之手阳明经，偏于行气活血，太冲属少气多血之厥阴经，偏于补血调血，二者一气一血，一阴一阳，合称“四关”，具有调节全身气血的功效；
申脉、照海属八脉交会穴，分别通阳跷脉与阴跷脉，二脉入里络脑，司眼睑开阖，取申脉、照海可改善阴阳失衡引起的睡眠障碍。
焦氏头针中的舞蹈震颤控制区位于大脑额叶运动中枢前部，主治对侧肢体的不自主运动及震颤，该患者表现为双下肢不适及被迫运动，故选取双侧穴区进行治疗。
二诊患者双下肢症状好转，睡眠较前改善，嘱其保持良好心态和正常作息规律，坚持适度锻炼，每天睡前可用40℃左右的温水沐足，再用手搓热足心，改善下肢血液循环，门诊随诊。





鼻三针结合穴位埋线治疗过敏性鼻炎
徐某，男，时年45岁。

患者因工作原因时常出差，容易受寒，受寒后出现鼻部不适，凡遇工作劳碌或感受风寒，则较易发作，每次发作时表现为鼻塞，流涕，喷嚏等，每次可持续1月。
外院诊断为“过敏性鼻炎”，经脱敏治疗后症状无明显改善，于2019年6月3日来针灸科门诊就诊。
【首诊证候】
症见：神疲乏力，喷嚏连连，鼻塞，流涕，色清白，量多，伴眼痒难忍，大便溏薄，闻异味或受风饮冷之后症状加剧，平素气短懒言，易于感冒。
舌淡胖，边有齿印，脉缓。
体格检查：鼻黏膜苍白，鼻甲肿大，有多量水样分泌物。

【辨证论治】
诊断：鼻鼽。
辨证：肺气虚证。
治疗：祛风散寒。
针灸处方：1、电针：四神针。
2、留针：迎香、上迎香、印堂。
3、悬灸肺俞、风门、大椎。
留针30分钟，隔日针灸一次。
4、穴位埋线：肺俞、风门、中脘。
每两周治疗一次。

【随诊过程】
二诊：2019年6月17日患者流涕症状较前明显改善，要求再次治疗。
埋线穴位改为脾俞、肾俞、气海，余治疗同前。
后两组穴位埋线交替，共治疗4次后，随访半年，症状未再复发。

按语：
本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。
前者多由尘螨、蟑螂等常年性致敏因素引起，常年发病；
后者多由各种花粉及真菌孢子引起，一般在一年中的春到秋季易发病。

本例患者不慎感受风寒后鼻部常感不适，遇身体状态较差或天气变冷时则特别容易发作，病久则肺气虚，卫表不固，腠理疏松，风寒更易乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏连连，清涕不止；
而鼻络不通，气浮于上可致喷嚏频频。
综上所述，本病实属肺气不足，同时亦有鼻窍阻滞的特点，虚实夹杂，以虚为主。
故要结合艾灸肺俞、风门、大椎以温经散寒。

迎香、上迎香、印堂为靳三针穴组中的鼻三针，主要用于治疗过敏性鼻炎，如患者为慢性鼻窦炎，可将印堂改为攒竹。
鼻三针配合四神针，取“鼻通于天气”之意。
针灸治疗过敏性鼻炎疗效肯定，在急性期用针灸改善鼻部气血可以迅速缓解症状，但过敏性鼻炎通常反复发作， 针对这一问题，庄教授采用鼻三针配合穴位埋线治疗，利用医用高分子可吸收线对穴位产生生理、物理及化学刺激而获得一种“长效针感”效应，整体调整患者全身的神经内分泌免疫功能状态，使机体免疫、抗过敏能力得以提高。

针灸配合穴位埋线，两者相辅相成，比单纯针灸在远期疗效上更具优势。
此外患者也要注意日常生活尽量避免接触致敏的变应原，控制室内霉菌和霉变的发生，注意鼻腔清洁，经常清洗鼻腔，同时加强锻炼，增强体质。



靳三针调神针法治疗小儿抽动秽语综合征
患儿，男，时年9岁，初诊：2022年1月10日。

（家属代述）患儿于2018年无明显诱因下出现注意力不集中，过度活动和情绪冲动，至外院就诊，诊断为注意缺陷与多动障碍（以多动为主型），经治疗后症状明显改善，学习不受影响，睡后症状缓解。
1年前出现不自主的抽动，频繁眨眼，撅嘴，未予诊治，近期抽动频率增加，遂至我院针灸科门诊就诊。
【首诊证候】
症见：患儿频繁眨眼、撅嘴伴发出异常喉音，张大嘴巴，腹部收紧，偶不自主地做出怪脸，眠后症状可缓解，纳可，眠一般，二便调，舌淡嫩，苔白，脉弦滑。

【辨证论治】
诊断：抽动秽语综合征。
辨证：脾虚风动证。
治疗：健脾化痰，平肝熄风。
针灸处方：1、电针：四神针、智三针。
2、留针：合谷，太冲，内关。
留针30分钟，隔日针灸一次。
中药处方：白术10g，茯苓10g，天麻10g，钩藤10g，白芍10g，生龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），酸枣仁10g，炙甘草3g，党参10g，7剂为1个疗程，日1剂，水煎至250ml，早晚温服。

【随诊过程】
二诊：2022年1月12日主诉首次治疗后，抽动程度缓解，但频率未见减少，胃纳一般，眠可，矢气多。
治疗上针灸治疗守上方，中药去党参，酸枣仁等滋补阻胃气之品，加麦芽15g、神曲10g。
三诊：2022年2月16日诉抽动症状明显缓解，频率减少，偶有伴眼球转动，胃纳可，二便调。
针灸守上方，中药守上方，加鸡内金5g。

按语：
该案诊断为抽动秽语综合征。
抽动者，多在小儿情绪激动，情绪紧张时出现，秽语者，多表现言语善恶，不避亲疏，此多属神明之乱也，临床观察发现，抽动秽语综合症多出现在自卑、压力大的小儿，多数患儿的家长亦存在紧张焦虑等情绪，可见神明失用在本病的发病与进展中均起到重要作用。
小儿稚阴稚阳，心、肝火旺，最容易受影响的就是心神。
然而，神机的影响为内在影响，临床捕捉到的往往是多动的信号，正如《类经》所说:“怒动于心则肝应，表现为肝风动的抽动症状。
本病中医尚未统一命名，根据《小儿药证直诀·肝有风甚》“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目...故目连劄也”及《幼科证治准绳·慢惊》“其瘈疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊”中的相关描述，将该病归为“肝风证”、“瘈疭”、“慢惊风”等范畴，病因多责之于风于痰，脏腑辨证责之心肝脾的功能失调，以及内在神志的影响。

中药治疗上当以健脾化痰，平肝熄风，故选用天麻钩藤汤合四君子汤加减。
在四君子汤全方基础上加入天麻，钩藤；
生龙骨，生牡蛎这两个常用药对。
君以党参益气，健脾养胃；
臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；
佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益着；
使以炙甘草，益气和中，调和诸药。
四药配伍，共奏益气健脾之功。
天麻与钩藤相配伍共奏平肝熄风，清热安神之功效。
龙骨与牡蛎相配伍具有重镇安神之功，此四者，共奏安神之功，加予一味酸枣仁宁心神。
二诊，患儿发作症状缓解，但胃纳一般，矢气多，去滋腻碍胃之党参、酸枣仁，加麦芽、神曲、鸡内金以行气消食，健脾开胃。
针灸治疗上基于《内经》“凡刺之真，必先治神”的理论，传承于靳三针疗法“治神”思想和组穴经验，取四神针为主。
四神针为百会穴前、后、左、右旁开1.5寸，可增强通督入脑的功效，以调节脑腑精气，振奋精神。
此外，用四关穴上疏下导，整体与局部并重，使全身气机调畅，恢复心身健康。
合谷为手阳明大肠经的原穴，阳明经为多气多血之经；
太冲为足阙阴肝经的原穴，肝经为少气多血之经；
合谷太冲两穴相配，一阳一阴，上下相配，具有疏肝解郁，通调气血之效。
内关穴为手厥阴心包经的穴位，取之可宁心安神。
三诊患儿抽动症状明显缓解，频率减少，嘱家长平时应注意患儿身心健康，多多锻炼，保持良好的作息，不适及时门诊随诊。



分期论治面瘫
周某，男，时年47岁，就诊：2019年9月23日。

主诉：右侧面部口眼歪斜伴麻木1天。
初诊：患者今晨刷牙时发现口角歪向左侧，自觉右侧颜面部麻木。
【首诊证候】
症见：右侧面肌活动受限，右侧额纹消失，不能抬眉，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，不能示齿，鼓腮漏气。
味觉、听觉正常。
纳眠可，二便调。
舌质淡红，苔白，脉沉。

【辨证论治】
诊断：面瘫（气血亏虚证）。
辨证：补气活血，祛风通络。
治疗：疏肝利胆，通络止痛。
针灸处方：1、电针：阳白透鱼腰、太阳、迎香、颧髎、口禾髎、牵正、地仓、颊车、夹承浆、中渚（均右侧），合谷（左侧）。
得气后不行手法，隔天治疗1次。
2、耳尖放血，2次/周。
嘱患者注意避风，外出佩戴口罩、帽子。

【随诊过程】
二诊：2019年9月30日治疗后患者右眼用力可完全闭合，额纹、示齿等较前改善。
处方：1、电针：阳白透鱼腰、太阳、迎香、颧髎、地仓、颊车。
采用连续波疏波，电针刺激强度以患者可耐受为度。
2、留针：口禾髎、牵正、夹承浆、中渚（均右侧），合谷（左侧）。
得气后不行手法。
3、右侧面部闪罐。
针灸治疗隔天1次。
4、中药：五指毛桃30g，党参30g，茯苓15g，炙甘草5g，赤芍10g，鸡血藤30g，白芍15g，白术15g，当归10g，僵蚕10g，每日一剂。
经过上述治疗，2021年10月15日复诊，患者双侧颜面外观正常，仅遗留右侧鼓腮漏气，嘱继续口服中药，以巩固疗效。

按语：
本案患者初诊为面瘫急性期，患者气血亏虚，荣卫失度，腠理空虚，邪气乘虚而入，闭阻面部筋脉，致其失于荣润，发为面瘫病。
针刺治疗时取穴以面部手足三阳经为主，尤以足阳明胃经选穴较多。
针刺治疗仅给予轻度刺激，刺激量小、手法轻、留针时间短，且在留针过程中不行手法，既可防病深入，又可激发经气。
治疗一周后，进入恢复期，逐渐加大手法的刺激量，且结合电针、闪罐的使用，加强刺激，以而促进肌肉功能的恢复。
同时，中药治疗以益气活血通络为法，取补益气血药物以及虫类药物为主，补而不滞，标本兼顾，共同发挥良好的治疗作用。

庄礼兴教授认为面瘫病针灸治疗应注意分期。
急性期（发病1周以内）邪气盛但病位表浅，针刺多采用浅刺疾出的手法，祛邪而不伤正，且在留针过程中不宜行针。
本阶段可配合耳尖放血泄其邪气，活血通络，目前仍普遍认为急性期不使用电针，不宜在耳后、面部做刺激量较大的治疗，以免加重面神经炎症、水肿的情况。

恢复期（发病1周至3个月）电针刺激由小逐次增加，并辨证使用中药。
庄教授认为，面瘫病病机为本虚标实，进入恢复期，标实已去，主要病机为本虚，治疗在祛风活血通络的基础上适当补益气血，常用岭南道地药材五指毛桃以益气通络、鸡血藤补血活血通络。

后遗症期（发病3个月以上）应注意询问患者患侧是否出现面肌痉挛情况，若患侧面肌痉挛应及时停用电针治疗，减少针灸治疗刺激量，宜改为浅刺多针法，配合隔姜灸、皮肤针（交替使用）进行治疗，中药常加重白芍用量、增加地龙以止痉。

此外，面瘫病发病后，患者应注意面部、头部、颈部避风、保暖，以防外邪再袭，加重病情；
还应饮食清淡，忌生冷寒凉之品，调畅情志，保证充足休息。



针药结合缓解偏头痛
患者，男，时年28岁，初诊：2019年9月2日。

患者于2015月无明显诱因下出现左侧头痛，每于劳累、熬夜、不良情绪刺激时症状加重，手指按压局部疼痛明显，每次持续约一小时，可自行缓解，常严重影响生活和学习。
曾多次于当地医院诊治，服用谷维素、布洛芬、龙血竭片及中药后疼痛可缓解，但仍有反复。
近3月以来，头痛程度增加，发作频率较前明显增多，特来就诊。
【首诊证候】
症见：每遇情绪刺激时出现左侧头部胀痛，偶有搏动性疼痛，时感头痛欲裂，伴胁肋部疼痛、易怒、头晕等不适，严重影响睡眠，时有口干口苦，无胸闷胸痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，纳一般，眠差，小便黄，大便尚可。
舌红苔黄，脉弦有力。

【辨证论治】
诊断：头痛病。
辨证：肝阳上扰证。
治疗：平肝潜阳，和解清热。
针灸处方：1、电针：四神针、印堂、神庭、头维。
2、留针：三阴交、申脉、照海、四关穴（合谷、太冲）。
留针30分钟，隔日治疗一次。
3、耳尖放血。
中药处方：柴胡15g、黄芩10g、白芍20g、钩藤15g、天麻15g、牡蛎30g（先煎）、半夏15g、甘草5g、龙骨30g(先煎) ，水煎服至200ml，饭后温服，一日两次。

【随诊过程】
二诊：2019年9月8日患者头痛明显缓解，偶遇情绪刺激时发作，睡眠较前好转。
针灸守上方，再予中药七剂以加强疗效。
三诊：2019年9月21日偏头痛症状基本消失，嘱患者适寒温，畅情志，清淡饮食，避免情绪激动。

按语：
偏头痛的主要病位在“脑”，与“神”密切相关，同时与“心、肝”等脏腑关系密切。
本案患者素体肝阳偏亢，每遇不良情绪刺激时，肝阳易化风上扰清窍，致头部气机阻滞，瘀血留滞，气血不能流通，患者遂自觉头痛欲裂，而疼痛症状又致神志不宁，难以入睡，形成恶性循环，严重影响日常工作和生活。
此证属“肝阳上扰”证所致之“偏头风”，病位在“脑”，与“心、肝”密切相关，须以“疏肝调神”为法，加之本病常反复发作，导致患者生活质量下降，影响患者心理状态，容易合并焦虑甚至抑郁，而这种焦虑抑郁的状态也不利于病情的恢复，故应身心同调，调神止痛，“调神针法”尤为适宜。

“凡刺之真，必先治神”，针刺治疗宜以调神穴位为主，加上局部取穴，共奏安神醒脑、开窍解郁之功。
四神针位于巅顶，醒脑调神，神庭、印堂意取督脉，重经不重穴，以通督调神。
取合谷、太冲（四关穴）以理气开郁，调气止痛，三阴交为足三阴经交会之穴，活血通经，养血安神。
此外，患者苦于疼痛，容易出现睡眠障碍，睡眠质量严重下降，取申脉、照海，分别通阳跷脉、阴跷脉，主司眼睑开合，阴阳同调以安神定志。

该患者起病前因情志刺激导致肝气不畅，郁怒化火，肝木乘脾，致脾胃不得运而内生痰湿火热之邪，热扰心神，治疗重视调畅气机。
庄教授认为，气机调畅则 “流水不腐，户枢不蠹”，肝气疏则湿热、痰瘀随气得化，心神得宁，脾胃得气而健。
故中药以小柴胡汤加龙骨牡蛎加减化裁，和解少阳，镇静安神。
方中以柴胡为君，疏解肝郁；
黄芩清泻少阳之积热，柴胡与黄芩相配，升降相依，促使气机周转，辅以白芍柔肝敛阴，半夏辛开苦降，化痰止呕；
龙骨、牡蛎交通心肾，重镇安神，天麻钩藤并用平肝息风。
针药并用，可疏肝调神止痛，达事半而功倍之效。

庄礼兴教授临床上针对此类肝阳上亢的患者亦配合耳尖放血，具体操作如下：常规消毒后，在耳尖穴上用三棱针做快速点刺出血8~10滴。
《灵枢·九针十二原》提出：“凡用针者, 虚则补之, 实则泄之, 宛陈则除之。”
耳尖放血疗法体现了“实则泄之”的治则,此法不仅止痛效果显著、迅速，而且方便、安全、价廉、效高且副作用小 。



桃核承气汤治疗瘀热互结证腹痛病
胡某，男，时年54岁。

反复下腹胀痛4月余。
患者近4个月来反复出现下腹部胀痛，大便秘结，大便通则胀痛减轻，伴心烦易怒，甚至毁物打人，无呕吐。
查腹部B超未发现异常，腹部平片示肠胀气，服用“四逆散”、“五磨汤”之剂，效不佳。
【首诊证候】
症见：下腹胀，烦躁不安，大便秘结，七天未行，舌红苔黄厚，边有瘀点，脉沉紧。

【辨证论治】
中医诊断：腹痛。
西医诊断：不完全性肠梗阻。
辨证：瘀热互结证。
治则治法：活血化瘀泻热。
方药：桃核承气汤。
处方：桃仁15g、 大黄10g（后下）、桂枝10g、 炙甘草5g、芒硝10g（冲服），3剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：服上方3剂后，大便通，腹胀明显减轻，仍心烦易怒，舌红舌苔黄稍厚，边有瘀点，脉沉。
上方加山栀子泻热除烦，再服5剂。
三诊：无明显腹胀腹痛，食纳可，二便调，精神舒畅。

按语：
太阳病不解，在表之郁热随经入里与血互结，从而形成太阳蓄血初结的证候。
因热与血结在下焦，其证属实，故少腹痛，太阳与少阴为表里，少阴心经主血藏神，太阳热与血结，浊热上扰少阴，心神不宁，故见烦躁。
《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”。

瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。
桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。
方中大黄芒硝泻热，软坚，散结；
桃仁破瘀生新，协同芒硝、大黄攻逐瘀血；
桂枝通阳行气，利血脉；
甘草调胃和中护正。



自拟凉血化瘀定痛汤治疗经行头痛病
方某，女，时年36岁。

反复头痛5年余。
患者近5年来每于月经来潮前1天出现双侧颞部疼痛，呈搏动性痛，每次经期均须用“对乙酰氨基酚”口服方能止痛，但至下次月经前头痛再发。
曾用通窍活血汤加减调理数月，痛虽减轻，但反复不愈。
【首诊证候】
症见：头痛，双侧颞部为主，经色红有血块，伴心烦易怒，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦略数。
头颅CT未见异常。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
西医诊断：经期偏头痛。
辨证：热结血瘀证。
治则治法：清热凉血，化瘀定痛。
方药：自拟凉血化瘀定痛汤。
处方：益母草15g、丹参15g、 紫草10g、茜草10g、夏枯草15g、丹皮6g、生地黄10g、柴胡10g、白蒺藜10g、黄芩10g，7剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：服上药7剂后复诊正值经期，头痛较前明显减轻，已不需服“对乙酰氨基酚”止痛，经色仍鲜红，无血块，舌红脉弦略数。
前方既效，守前方加旱莲草10g以加强凉血，再进7剂。
三诊：无头痛，心情转舒，纳眠如常，舌红苔薄黄，脉象略数。
肝热已解，再以上方去柴胡、夏枯草、黄芩，加入女贞子10克、白芍10克。
再进7剂。
后每于月经来潮，头痛未再发作，经色、量、质均属正常。

按语：
经前头痛临床较为常见，本例患者头痛发生于经前，结合经色鲜红有块，辨热入血分、热结血瘀，瘀阻脑络。
患者平素性情急躁易怒，情志失调，郁怒伤肝，肝失调畅，气滞血瘀。
肝为血海，为女子之先天，血热肝必旺，肝阳上亢，上扰清窍。
肝火郁结日久，损及阴血，肝肾阴亏，髓海失充，清窍失养，久病入络，故头痛迁延难愈，反复发作。
妇女此种头痛者甚多，治疗当从调经入手，泻其血分瘀热，用凉血化瘀方法。
随着血分热象渐除，脑络得通，通则不痛。
后再加以滋养肝肾，巩固疗效，月经复常，头痛不发。



丹参饮合化肝煎化裁治肝胃郁热证胃痛病

吴某，女，时年50岁。

反复胃脘部隐痛5年余，加重1个月。
多年来一直服用“奥美拉唑”，初始服用胃痛可缓解，停药后胃痛又作。
多方治疗，效不佳。
【首诊证候】
症见：胃脘部隐痛，嗳气反酸，善叹息，烦燥易怒，舌淡苔薄黄燥，脉弦数。
辅助检查：纤维胃镜示慢性糜烂性胃窦炎
【辨证论治】
中医诊断：胃痛病。
西医诊断：慢性糜烂性胃窦炎。
辨证：肝胃郁热证。
治则治法：清肝泻热，和胃止痛。
方药：丹参饮合化肝煎化裁。
处方：丹参20g、 砂仁10g（后下）、檀香5g（后下）、白芍15g、丹皮10g、 山栀子10g、 香附10g，7剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：胃脘部疼痛稍减轻，但觉胃脘部灼热感，不思饮食，大便干结，舌淡苔薄黄，脉弦数，考虑热久伤阴，上方加麦冬15g、百合30g、枳实10g、炒麦芽10g，再进7剂。
三诊：诉胃区无疼痛和灼热感，饮浓茶时觉胃脘部痞胀不适，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉弦，热象已解，上方去丹皮、山栀子，加太子参30g、五指毛桃30g以顾护胃气，再进15剂，诸证消失，病告痊愈。

按语：
慢性胃炎是临床常见病，其发病率居各种胃病之首，主要是胃粘膜遇到各种致病因子，发生慢性持续性炎症性病变。
从中医角度讲，本病属中医“胃痛”、“脘痞”、“胃脘痛”、“反酸”、“嘈杂”等范畴。
本病病位在胃，与脾、肝、肾关系密切。

《丹溪心法》云：“郁者结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当化者不得化，此为传化失常，六郁之病见矣。”
表明本病主要是消化系统的传化失常，饮食停滞，水谷不化所致。
主要病机为情志郁结，肝气不达，横逆犯胃，胃不降浊，肝胃同病。
若失治误治，则气滞化热或久病入络致瘀，邪热盛则阴津伤，瘀血不化则新血不生，病渐转虚。
故本病以丹参活血化瘀，檀香、砂仁行气止痛；
白芍养阴柔肝缓急；
香附理气中之血；
丹皮、山栀清肝泻热；
以百合、麦冬滋养阴津；
太子参、五指毛桃补益脾胃。



痛泻要方加味治疗泄泻病
李某，男，时年43岁。

患者近3月来稍进油腻荤腥食品或情绪激动后，则出现腹痛，腹泻，便质稀挟少许粘液，无脓血便和里急后重感。
纤维胃镜、纤维结肠镜和小肠镜检查无异常。
曾服用加味保和丸和蒙脱石散等药物，服药期间可控制病情，但停药后症状依旧。
【首诊证候】
症见：腹泄之前，腹中胀痛，肠鸣，泄后腹痛消失，患者情绪不稳定，时或抑郁，时或急躁易怒，舌淡，苔薄白，脉左弦右缓。

【辨证论治】
中医诊断：泄泻病。
西医诊断：肠易激综合征。
辨证：肝旺脾虚证。
治则治法：疏肝补脾，祛湿止泻。
方药：痛泻要方加味。
处方：白芍20g、炒白术20g、陈皮10g、防风30g、莲子15g、木香10g，5剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：腹痛明显减轻，大便1-2次/天，质稍稀，舌淡，脉弦缓。
病情好转，予白芍20g、炒白术20g、陈皮10g、防风30g、莲子15g、石榴皮10g， 再服5剂，痊愈。

按语：
本证多为肝脾不和，土虚木乘，脾失健运所致。
其特点是泻必腹痛，痛则欲便，便则痛减，肠鸣脉弦，一派肝气横逆、乘克脾土的症状，脾土受害是明显的，但不一定是虚象。
本方诸多文献多以白术补脾燥湿为君，但胡老师临证常以大剂量防风，因防风辛香升浮，入肝脾二经，一则香能入脾，舒脾升清，既升阳止泻，又助白术胜湿止泻；
二则辛散入肝，能行气调肝，以复肝之疏泄，且散肝而无耗阴之弊。
现代药理研究表明该药能抑制肠道蠕动。
白术苦温，补脾燥湿；
莲子补脾止泻；
白芍柔肝，缓急止痛，同为臣药；
陈皮辛苦温，理气燥湿；
木香健脾、行气止痛为佐使。

此病之起因，每与精神情志关系密切，故患者发病前，往往具有精神情绪不稳定。





黄连温胆汤加减治疗不寐病
刘某，男，时年45岁。

反复失眠约半年。
患者近半年来难以入睡，有时睡后易醒，醒后难再眠，需服用“阿普唑仑”“酒石酸唑吡坦”等镇静助眠药。
【首诊证候】
症见：入睡困难，辗转反侧，眠后易醒，多梦，心烦易怒，焦虑不安，痰黄，胸闷，口干口苦，小便黄赤，大便粘秽，舌红苔黄厚腻，脉滑数。
个人史：患者经商，压力大，应酬多，嗜烟酒。

【辨证论治】
中医诊断：不寐病。
西医诊断：焦虑状态。
辨证：痰火上扰证。
治则治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。
处方：黄连10g、 竹茹10g、 枳实10g、 半夏10g、陈皮10g、 茯神25g、 远志10g、 甘草5g、炒酸枣仁25g、 山栀子10g、 龙骨30g（先煎），7剂，水煎温服，每日1剂。
嘱其少应酬，减烟酒。

【随诊过程】
二诊：患者诉服药后，心情爽朗，入睡较前快，睡后醒次数减少，痰白，仍有口干口苦，小便黄赤，两胁胀闷，舌红苔黄腻，脉弦数。
原方加胡黄连5克，以除郁热。
再进7剂。
三诊：患者入睡基本正常，偶有眠后半夜而醒，但感神清气爽，无口干口苦，大小便正常，舌淡红苔薄黄，脉滑。
更方如下：黄连5g、胡黄连5g、 枳实10g、 半夏10g、陈皮10g、茯神15g、远志8g、甘草5g、炒酸枣仁15g、 竹茹10g、 佛手10g，10剂, 水煎温服，每日1剂。
患者服完上方10剂后，来电诉睡眠正常，无需再拟方。

按语：
不寐病种的病机为阳盛阴衰，阴阳失交。
《内经》对于不寐提出了治则，《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。
所谓“通其道”就是使其营卫协调，阳入阴之道路通畅，使阴阳之气能够调和贯通，则能安卧入眠。
所以不寐病证的基本治疗法则就是和调营卫、交通阴阳。

《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。
……清痰抑火之法也”。
患者因情绪不遂，郁而化热，气机阻滞，津不布散，聚而成痰，痰火内盛，上扰心窍。
此病案是很典型的痰火扰心之证，痰火扰心的证型在临床上很常见，病机为痰火扰乱阴阳相交，泻火涤痰则为“通其道而去其邪”的具体用法。
胡老用黄连温胆汤加减治疗，屡用屡效。
胡老示教，需辨明何者为主而引起不寐，或实或虚，而不可一味养神安神镇神之药乱加一通。
此证型病人痰去热清，邪去神明自然安静。
其因情志发病，需辅以情志疏导。
《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。




加味半夏泻心汤治疗胃痞病
李某，女，时年52岁。

反复胃脘部胀满不舒1年余，加重5天，伴嗳气、返酸。
常服“泮托拉唑、多潘立酮”等药。
【首诊证候】
症见：自感胃脘区痞塞，胸膈满闷，偶有轻度灼痛感，得食则胀，嗳气则舒，按之不痛，触之无形，望无胀大，恶心欲呕，反酸，纳呆，大便质稀，舌淡稍暗苔黄腻，脉滑。
辅助检查：1、电子胃镜示：慢性糜烂性胃炎；
2、生化全套、血常规、大小便常规正常；
3、幽门螺旋杆菌检测（-）。

【辨证论治】
中医诊断：胃痞病。
西医诊断：慢性糜烂性胃炎。
辨证：脾胃气虚、湿热蕴结证。
治则治法：健脾醒胃，清热化湿。
方药：加味半夏泻心汤。
处方：半夏15g、黄芩10g、黄连10g、干姜10g、党参20g、大枣10g、陈皮15g、乌药15g、救必应15g、 蒲公英15g、 甘草5g，7剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：患者诉胃脘区痞满不适改善，无灼痛感，无恶心欲呕，纳食较前增加，大便质稀，小便正常，舌淡稍暗苔黄腻，脉滑。
湿热渐化，原方加砂仁以醒胃。
处方：半夏10g、黄芩10g、黄连8g、干姜10g、党参20g、大枣10g、陈皮10g、 乌药10g、救必应10g、 蒲公英10g、 甘草5g、砂仁5g（后下），10剂，水煎温服，每日1剂。
三诊：胃脘区不痛不胀，纳可，大便正常，仍有嗳气、反酸，舌边红苔腻，脉弦滑。
脾得健运，但肝胃郁热，宜兼泻肝泄热。
处方：半夏10g、黄芩5g、黄连5g、干姜5g、太子参20g、大枣10g、陈皮10g、 乌药10克、吴茱萸5g、甘草5g、砂仁5g（后下），10剂，水煎温服，每日1剂。
四诊：十天后来诊诉已无不适，予以香砂六君子丸口服收功。

按语：
慢性糜烂性胃炎是临床常见病、多发病。
患者多表现为胃脘部痞塞、满闷不舒、疼痛、恶心欲呕、嗳气等症状。
脾胃同居中州，脾主运化，胃主受纳，一升一降，使水谷精微布散周身。
胡老在临床实践中发现慢性糜烂性胃炎患者，病机多为中州失健，湿热内蕴，实多虚少者为数较多。
具体症状多表现为胃脘部胀满不适，痞塞，恶心欲呕，纳呆，乏力，大便质稀，小便正常，舌淡白苔黄腻，脉滑。
《伤寒论》149条“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
；
《金匮要略》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。
胡老寻求古训，立法健运中州，辛开苦降，自拟加味半夏泻心汤，适用于糜烂性胃炎和胃十二指肠溃疡活动期。
胡老在辨此证时，舌象是最重要的诊断信息来源，抓住舌淡白苔黄腻这个表现，以加味半夏泻心汤进行治疗，患者无不获效。



自拟温肺平哮汤治疗哮病

谢某，男，时年55岁。

患者40余年来反复出现发作性呼吸喘促，喉间哮鸣，咳嗽咯痰，胸闷，每因季节交替、受寒、紧张或剧烈运动时发作。
曾在外院确诊为“支气管哮喘”。
5天前不慎受寒，上症又现，服用“孟鲁司特”及吸入“舒利迭”等药物无效。
平素体质较差，易疲倦，自汗，腰酸。
【首诊证候】
症见：呼吸喘促，喉间哮鸣，咳嗽咯痰，痰多色白难咯，胸膈窒闷，面色青白，口不渴，纳差，舌淡舌体胖苔水滑色白，脉紧。

【辨证论治】
中医诊断：哮病。
西医诊断：支气管哮喘（发作期）。
辨证：寒痰阻肺证。
治则治法：温肺达邪，祛痰平喘。
方药：自拟温肺平哮汤。
处方：射干10g、麻黄10g、细辛3g、生姜10g、紫菀10g、陈皮10g、款冬花10g、 半夏10g、甘草5g、五味子10g、 桂枝10g、5剂, 水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：喘促减轻，夜间轻度哮鸣音，咳痰量多，色白易咯，时有呕清水，纳眠好转，大小便正常,舌脉同前。
寒痰趋化，宜温补脾胃，予麻黄减量，生姜易为干姜，陈皮易为茯苓，加白术。
更方如下：射干10g、麻黄5g、细辛3g、干姜10g、紫菀10g、茯苓20g、款冬花10g、半夏10g、甘草5g、五味子10g、桂枝10g、白术10g，7剂, 水煎温服，每日1剂。
三诊：患者已无胸闷气促，无哮鸣，咳嗽咯痰量少，色白易咯，无呕清水，胃纳尚可，大小便正常，稍感乏力，舌体胖苔白，脉细。
更方如下：茯苓20g、桂枝10g、五味子10g、 干姜10g、细辛3g、白术15g、党参20g、陈皮10g、半夏10g、紫菀10g、甘草5g、款冬花10g克，7剂，水煎温服，每日1剂。
四诊：患者诉偶有咳嗽，无痰，无胸闷，纳眠可，舌体胖苔白，脉沉细。
结合患者平素易疲倦，自汗，腰酸等症状，知其肺肾不足，以六君子汤为基础方，加用一二味补肾气中药，如补骨脂，胡桃肉，稍佐一二味化痰中药，选用颗粒剂型以缓图肺脾肾气强固。

按语：
哮病的辨证总属邪实正虚，朱丹溪说“哮喘专主于痰”。
主要病理因素为痰！当分寒痰、热痰、顽痰、老痰的不同。
正虚应审其阴阳的偏虚，区别其脏腑所属，以及肺、脾、肾的主次不同。
治疗当根据“发时治标，平时治本”的原则，发时以攻邪治标、利气祛痰为主，寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺。
平时应扶正固本，偏阳虚者应予温补，偏阴虚者，则应滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法。

患者首诊时呈现一派寒痰阻肺之象，《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”。
胡老在治痰饮的大法里，自拟“温肺平哮汤”温肺达邪，祛痰平喘。
此方功专力宏，急以射干、麻黄二味宣肺平哮，桂枝、细辛、生姜，紫苑、款冬花温肺化痰，陈皮、半夏以制痰源，佐五味子敛肺，一散一敛，使肺气开阖有度。
胡老在临床上遇寒哮之证，每拟此方，患者服用后痰畅哮平，效如桴鼓。

二诊时患者痰多易咯，气机畅也！麻黄减量，生姜易为干姜，陈皮易为茯苓，加白术，立意温补脾胃，脾胃气健，则运化水湿痰饮力足，“治湿不利小便，非其治也”，同时取“苓桂术甘汤”之意，利小便以排痰饮水湿。

三诊时患者痰少易咯，痰饮化矣！理中丸温补肺脾，苓甘五味姜辛汤佐以化痰。
随证立法，方随法转。

四诊时患者哮已平，结合体质以颗粒剂缓图肺脾肾之气以渐强。
哮病乃“伏饮”，扶正不忘祛邪。

胡老在临床实践中，勤求古训，善于总结。
针对热哮之证，自拟“清肺平哮汤”，附录于下，以飨同仁。

黄芩10克、麻黄10克、杏仁10克、桑白皮10克、葶苈子10克、地龙10克、半夏10克、甘草5克。



地黄饮子加味治疗痴呆病

韩某，男，时年72岁。

患者于2015年6月份出现右侧肢体乏力，站立行走欠稳，伴言语含糊，饮水呛咳，至当地医院住院治疗，行颅脑CT检查提示：多发性脑梗塞、脑白质病、脑萎缩。
经治疗后好转出院，遗留右侧肢体轻乏力，言语表达欠佳。
近1年来伴出现记忆力减退，以近期记忆力下降为主，反应迟钝，认人不准，伴生活能力下降，遂前来诊治。
【首诊证候】
症见：右侧肢体轻乏力，言语表达欠佳，记忆力减退，以近期记忆力下降为主，认人不准，计算能力差，伴生活能力下降，食少纳呆，睡眠一般，夜尿频多，舌淡体胖大有齿痕，舌边有瘀点，舌苔白，脉沉细，两尺尤甚。

【辨证论治】
中医诊断：痴呆病。
西医诊断：血管性痴呆。
辨证：肾虚髓空，痰瘀阻窍证。
治则治法：补肾活血、化痰开窍。
方药：地黄饮子加味。
处方：干地黄20g、山茱萸15g、巴戟10g、石斛12g、肉苁蓉12g、炮附子10g、 五味子5g、 麦冬10g、石菖蒲10g、远志5g、茯苓15g、肉桂5g、薄荷5g、生姜8g、大枣10g、鹿茸10g、黄芪30g、土鳖虫5g，14剂，水煎温服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：患者右侧肢体力量增加，记忆力无明显继续下降，药前时有言语错乱，药后言语表达稍好转，夜尿次数减少，舌脉同前。
药已中病，效不更方，守上方继用28剂。
三诊：回答基本切题，日常生活能力有所改善，但反应仍迟钝，智力和人格仍有部分障碍，计算力尚差，夜尿减少，舌淡苔白有齿痕，舌边有瘀点，脉沉细。
髓海渐充，痰瘀渐化，上方去薄荷、姜枣加菟丝子、红景天以加强补肾、活血功效。
处方如下：干地黄20g、山茱萸15g、巴戟10g、石斛12g、肉苁蓉12g、炮附子10g、麦冬10g、远志5g、红景天20g、五味子5g、茯苓15g、肉桂5g、菟丝子10g、石菖蒲10g、鹿茸10g、黄芪30g、土鳖虫5g，28剂，水煎温服，日1剂。
四诊：右下肢能慢步，构音较前清晰，定向基本健全，回答基本切题，反应一般，计算力差，生活可以自理，舌淡苔白，脉细。
病见显效，考虑患者疗程尚长，遂嘱将上方制成膏方缓图之。

按语：
血管性痴呆归属于中医学“痴呆病”“愚痴”、“呆证”等病证范畴，临床上以智能障碍为主症，其病位在脑，与五脏六腑有密切关系，其中尤以肾、肝、心、脾的关系最为密切，因脑为髓海，脑为元神之府，具有主宰精神、意识、思维和全身其它机能活动的作用。
人至中老年，肝肾亏损，精血不足，髓海空虚，脑失奉养，脑神必然失用；
肾阴不足，心肾不交，神明则不敛，必致痴呆；
心肾气虚，则气血运行无力，气行则血行，气滞则血瘀，脑络瘀阻，脑髓受损，元神失灵，必致痴愚；
脾肾阳虚，水湿不化，停滞为痰，上行于脑，蒙蔽清窍，则致灵机窒滞发为呆病。
正如《医学心悟》所云：“肾主智，肾虚则智不足”是也。

本病例的首诊症候辨证为肾虚髓空、痰瘀阻窍证，是本虚标实之候，以肾精不足、髓海空虚为本，痰瘀闭阻脑络为标，痰和瘀是重要病理因素，因此，治疗上当以补肾活血、化痰开窍为法，故选用《黄帝素问宣明论方》地黄饮子加味进行治疗观察，该方中用地黄饮子滋肾阴、补肾阳、开窍化痰，加用鹿茸以增强填精补髓之效，加入黄芪、土鳖虫以益气活血。
现代药理研究示：地黄饮子可明显降低血清T-ch、LDL-ch，提高HDL-ch和SOD活性，减少血浆LPO含量，并可清除自由基，抑制脂褐素形成和积累，抗动脉粥样硬化，抑制脑的老化过程，改善智力。
鹿茸有效成分为神经节甙酯，多次皮下注射鹿茸神经节甙酯对小鼠记忆的获得、巩固和再现3个不同阶段均有促进作用，并能使小鼠脑内蛋白质含量明显增加。
黄芪药理研究有降脂、扩张脑血管，土鳖虫能促进纤溶，减轻血液高凝状态，改善脑循环，增加脑血流量。



自拟芎麻头风汤治疗头痛病

何某，女，时年46岁。

反复头痛2年余。
头痛以右侧颞部或双侧颞部为主，有时呈全头痛，为搏动性或针刺样痛，时伴呕吐，发作前常有眼前闪光暗点，每次发作需服“芬必得、百服宁”等止痛药物来取得一时缓解。
因病情反复，痛苦难堪，故来诊。
【首诊证候】
症见：头痛，或全头痛，或颞区痛，呈搏动样或刺痛样痛，伴头晕恶心，痛时心烦易怒，纳眠一般，大小便正常，舌暗淡稍胖苔薄白，脉沉弦。
既往史：既往否认高血压及糖尿病病史。
辅助检查：1、头颅CT和头颅MRI、MRA均正常；
2、经颅多勒（TCD）示脑血管痉挛。

【辨证论治】
中医诊断：头痛病。
西医诊断：血管性头痛。
辨证：肝风上扰、痰瘀阻络证。
治则治法：熄风化痰，祛瘀通络。
方药：自拟芎麻头风汤。
处方：川芎20g、天麻10g、蒺藜15g、丹参15g、全蝎5g、炒僵蚕10g、 龙骨30g、白芍20g、田七5g、蔓荆子15g、防风10g，7剂, 水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：头痛明显好转，稍觉头晕，无呕恶，偶感燥热，无盗汗，舌脉无大变化。
更方如下：川芎20g、天麻10g、蒺藜15g、蔓荆子15g、炒僵蚕10g、龙骨30g、白芍20g、枸杞子15g、沙苑子15g、丹参15g、生地10g，7剂，水煎温服，每日1剂。
三诊：偶有轻度头痛，呈隐痛感，无头晕，感体倦乏力，纳眠一般，大小便正常，舌暗淡稍胖苔薄白，脉沉弦。
更方如下：川芎20g、天麻10g、蒺藜15g、党参15g、炒僵蚕10g、白术20g、白芍20g、枸杞15g、沙苑子15g、 丹参15g、 山药30g、内金5g，10剂，水煎温服，每日1剂。

按语：
《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，辨证时首辨外感或内伤，内伤病理因素多属肝阳、痰浊、瘀血、或气血、肝肾不足。
王旭高先生说：“大凡杂证多肝病。
杂证之中，肝病十居六七”。
“高巅之上，唯风可到”，风邪对头痛的影响最常见。
胡老中西汇通，先辨病（辨中医辨西医），再辨证论治。
自拟经验方“芎麻头风汤”，治疗风痰瘀血引起的各种头痛、眩晕者。
以川芎、天麻治风痰，祛风止痛；
选用虫类药物，无需囿于病之久暂，取其质轻上升入清窍，善于走窜入络以驱邪。
胡老在临证处方中，结合病人的体质，病证特点，适当的调整药物。
本病人的论治过程中，首诊针对病人的头痛久治不愈，先用“芎麻头风汤”以柔肝熄风，化痰祛瘀通络止痛，获效明显，二诊略显肝阴不足之象，减去全蝎、防风以防伤阴，加用枸杞以补肝肾之阴，体现了“肝体阴而用阳”的生理特性。
三诊时，患者标以去大半，处方以培本为主，白术、山药、鸡内金之属以健脾胃之气阴，肝、脾、肾三脏同补，深得张锡纯“资生汤”之启发。
纵观胡老在诊治头痛一病的思维过程中，紧扣基本病机，参照患者服药后的机体反应、体质特点再立法处方选药，“恒动观念”的大局观无不体现得淋漓尽致。

在胡老身边抄方，不止学“方药”，更主要学“思维”。



地黄饮子加味治疗痴呆病

韩某，男，时年72岁。

患者于2015年6月份出现右侧肢体乏力，站立行走欠稳，伴言语含糊，饮水呛咳，至当地医院住院治疗，行颅脑CT检查提示：多发性脑梗塞、脑白质病、脑萎缩。
经治疗后好转出院，遗留右侧肢体轻乏力，言语表达欠佳。
近1年来伴出现记忆力减退，以近期记忆力下降为主，反应迟钝，认人不准，伴生活能力下降，遂前来诊治。
【首诊证候】
症见：右侧肢体轻乏力，言语表达欠佳，记忆力减退，以近期记忆力下降为主，认人不准，计算能力差，伴生活能力下降，食少纳呆，睡眠一般，夜尿频多，舌淡体胖大有齿痕，舌边有瘀点，舌苔白，脉沉细，两尺尤甚。

【辨证论治】
中医诊断：痴呆病。
西医诊断：血管性痴呆。
辨证：肾虚髓空，痰瘀阻窍证。
治则治法：补肾活血、化痰开窍。
方药：地黄饮子加味。
处方：干地黄20g、山茱萸15g、巴戟10g、石斛12g、肉苁蓉12g、炮附子10g、 五味子5g、 麦冬10g、石菖蒲10g、远志5g、茯苓15g、肉桂5g、薄荷5g、生姜8g、大枣10g、鹿茸10g、黄芪30g、土鳖虫5g，14剂，水煎温服，日1剂。

【随诊过程】
二诊：患者右侧肢体力量增加，记忆力无明显继续下降，药前时有言语错乱，药后言语表达稍好转，夜尿次数减少，舌脉同前。
药已中病，效不更方，守上方继用28剂。
三诊：回答基本切题，日常生活能力有所改善，但反应仍迟钝，智力和人格仍有部分障碍，计算力尚差，夜尿减少，舌淡苔白有齿痕，舌边有瘀点，脉沉细。
髓海渐充，痰瘀渐化，上方去薄荷、姜枣加菟丝子、红景天以加强补肾、活血功效。
处方如下：干地黄20g、山茱萸15g、巴戟10g、石斛12g、肉苁蓉12g、炮附子10g、麦冬10g、远志5g、红景天20g、五味子5g、茯苓15g、肉桂5g、菟丝子10g、石菖蒲10g、鹿茸10g、黄芪30g、土鳖虫5g，28剂，水煎温服，日1剂。
四诊：右下肢能慢步，构音较前清晰，定向基本健全，回答基本切题，反应一般，计算力差，生活可以自理，舌淡苔白，脉细。
病见显效，考虑患者疗程尚长，遂嘱将上方制成膏方缓图之。

按语：
血管性痴呆归属于中医学“痴呆病”“愚痴”、“呆证”等病证范畴，临床上以智能障碍为主症，其病位在脑，与五脏六腑有密切关系，其中尤以肾、肝、心、脾的关系最为密切，因脑为髓海，脑为元神之府，具有主宰精神、意识、思维和全身其它机能活动的作用。
人至中老年，肝肾亏损，精血不足，髓海空虚，脑失奉养，脑神必然失用；
肾阴不足，心肾不交，神明则不敛，必致痴呆；
心肾气虚，则气血运行无力，气行则血行，气滞则血瘀，脑络瘀阻，脑髓受损，元神失灵，必致痴愚；
脾肾阳虚，水湿不化，停滞为痰，上行于脑，蒙蔽清窍，则致灵机窒滞发为呆病。
正如《医学心悟》所云：“肾主智，肾虚则智不足”是也。

本病例的首诊症候辨证为肾虚髓空、痰瘀阻窍证，是本虚标实之候，以肾精不足、髓海空虚为本，痰瘀闭阻脑络为标，痰和瘀是重要病理因素，因此，治疗上当以补肾活血、化痰开窍为法，故选用《黄帝素问宣明论方》地黄饮子加味进行治疗观察，该方中用地黄饮子滋肾阴、补肾阳、开窍化痰，加用鹿茸以增强填精补髓之效，加入黄芪、土鳖虫以益气活血。
现代药理研究示：地黄饮子可明显降低血清T-ch、LDL-ch，提高HDL-ch和SOD活性，减少血浆LPO含量，并可清除自由基，抑制脂褐素形成和积累，抗动脉粥样硬化，抑制脑的老化过程，改善智力。
鹿茸有效成分为神经节甙酯，多次皮下注射鹿茸神经节甙酯对小鼠记忆的获得、巩固和再现3个不同阶段均有促进作用，并能使小鼠脑内蛋白质含量明显增加。
黄芪药理研究有降脂、扩张脑血管，土鳖虫能促进纤溶，减轻血液高凝状态，改善脑循环，增加脑血流量。



自拟滋肾养心安神汤治疗绝经前后诸证病

林某，女，时年49岁。

反复失眠、潮热、心悸3年。
患者近3年来反复出现难以入睡和睡时易醒现象，甚则彻夜未眠，伴阵阵烘热、心悸、心烦。
虽服用安眠药可浅睡几小时，但眠中盗汗，夜梦繁多，易惊醒，多方求医未效，病苦难堪。
已绝经4年。
【首诊证候】
症见：失眠，多梦，心悸，心烦不宁，夜间盗汗，日间手足心热，午后潮热，口干，大便干燥，舌红干少苔，脉细数。

【辨证论治】
中医诊断：绝经前后诸证。
西医诊断：更年期综合征。
辨证：阴虚血亏，心肾不交证。
治则治法：滋肾养心，安神定志。
方药：自拟滋肾养心安神汤。
处方：太子参20g、玄参10g、丹参10g、五味子10g、刺五加20g、茯神25g、远志10g、 炒酸枣仁25g、柏子仁20g、龙骨30g（先煎）、生地20g、 甘草5g（炒），10剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：服药后夜间可睡6-7小时，且不易惊醒，心悸、盗汗等症状减轻，大便正常，舌红苔薄白，脉细，效不更方，续服10剂。
三诊：诉睡眠基本正常，无心悸、潮热现象，但稍觉心烦，舌淡红苔薄白，脉细，上方减酸枣仁加竹茹10克以除烦，再进10剂后诸症消失。

按语：
祖国医学认为，女子“ 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子焉”， 即妇女49岁前后，肾气由盛转衰，天癸由减少而竭止，冲任气血逐渐衰少，在这一特殊生理转变时期，若素体有阴阳偏衰，宿有痼疾，精神抑郁，压力太大，以及家庭、社会等环境改变，易于导致阴阳失衡而发病，中医称之为绝经前后诸证。
本病以心肾虚为主， 临床有阴虚、阳虚、阴阳两虚之分，但笔者在临床实践中发现本病阴虚血亏者较多，这主要是因为“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。
而肾阴不足，不能上济心火，遂致心肾不交，水火不济，所发之症最为常见。
故在治疗时应以滋肾养心为主，佐以安神定志，使肾水充沛，心血充盈，虚火得除，以达标本同治。
滋肾养心安神汤即以此立方，主要用于阴虚血亏，心肾不交之证。
方中太子参、生地、玄参滋阴生津养血为君；
五味子、刺五加补肾宁心为臣；
茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、龙骨安神定志为佐；
丹参泻火除烦为使；
甘草调和诸药， 诸药合用具有滋阴养血，养心安神，清热降火之效，全方肾心同治，使水火既济，阴阳调和，以平为期。
本病势缠绵 ，故治疗中应坚持用药，久服缓图。
同时亦应给予针对性心理疏导，生活节息要有规律，适当锻炼和积极参与社会公益活动，忌食辛辣油腻，对本病的痊愈亦有重要的辅助作用 。






自拟二四汤治疗历节风病

谢某，男，时年34岁。

患者因饮酒后出现左拇趾和左踝关节红肿，剧烈疼痛，活动受限而来诊。
平素嗜酒，喜欢辛辣油腻之品。
【首诊证候】
症见：左拇趾和左踝关节处红肿，扪之灼热，按之痛甚，口苦、口干、发热，无畏寒，舌红苔黄腻脉滑数。
辅助检查：血尿酸620mmol/L。

【辨证论治】
中医诊断：历节风。
西医诊断：痛风性关节炎。
辨证：湿热内生，痹阻筋脉证。
治则治法：清热通络，祛风除湿。
方药：自拟二四汤。
处方：黄柏10g、苍术10g、薏苡仁25g、牛膝20g、络石藤15g、 石楠藤15g、 春根藤15g、忍冬藤15g、土茯苓40g、甘草10g、玉米须20g、丹参 15g，10剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：疼痛减轻，红肿基本消退，活动无受限，舌红苔黄脉滑数，效不更方，继服10剂。
三诊：左拇趾和左踝关节活动自如，局部未见红肿热痛，舌淡红苔白脉滑。
复查尿酸320mmol/L。
湿去热清，筋脉通利，嘱其常用玉米须和土茯苓开水泡服，并要注意饮食清淡，戒酒。

按语：
痛风性关节炎属于中医学“痹证、痛风、历节”范畴。
《灵枢》谓之贼风；
《素问》谓之痹；
《金匮要略-中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；
沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”。
“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。
《外台秘要》谓其“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”
病机多为湿热痰浊痹阻经络，不通则痛。
现代中医学者对本病的认识，归其病因多为过食膏粱厚味，脾失健运或禀赋不足，肾升清降浊失司，湿热内生，或寒湿痹阻筋脉所致。
这与西医理论不谋而合，西医认为嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄过少，形成的高尿酸血症，尿酸（湿热浊毒）生成过多责之于脾，脾虚运化失职，湿浊内生，尿酸（湿热浊毒）排泄过少责之于肾，肾虚分清泌浊功能减退。
方中苍术，薏苡仁可以健脾燥湿，助运化，散脾精，用治脾虚运化无力，因急性期当以清利为主，黄柏、土茯苓，忍冬藤、春根藤、石楠藤、络石藤、丹参清利湿热，解毒利关节，牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行，玉米须利湿消肿，可以排出体内过多尿酸（湿热浊毒）。
本方重用土茯苓，其解毒除湿功能强。



辨治难治性心衰医案二则

难治性心力衰竭是指近期经系统、积极的药物治疗后临床症状无明显改善或正在继续恶化的Ⅱ–Ⅳ级心力衰竭，此类病人常伴有继发性水钠潴留和显著的心输出量下降，对西药洋地黄、利尿剂和血管扩张剂效果较差。
笔者根据难性心衰的舌脉症表现，以中医中药为主进行辨证施治，取得满意疗效，兹介绍二则。

● 病例一：黄某，男，时年65岁。

患者因反复头晕头痛15年，心悸、胸闷、气短8年，加重伴双下肢水肿、尿少22天于是2020年1月6日入院。
15年前开始出现头晕头痛，血压高，波动在21.6-29.2/14.0-15.3kpa之间。
8年前出现心悸，胸闷，气短，曾在外院诊断为：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级2、高血压病3级很高危组3、高血压性心脏病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
22天前出现病情加重在某医院住院治疗，经强心、利尿、扩张血管等治疗病情无好转，为求中医治疗故来诊。
【首诊证候】
症见：心悸气短，胸闷喘咳，动则尤甚，但坐不得卧，浮肿尿少，唇甲青紫，胁下症块，眩晕，舌质淡紫，苔白滑，脉细数。

【辨证论治】
中医诊断：心悸。
西医诊断：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级；
2、高血压病3级很高危组；
3、高血压性心脏病；
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
辨证：阳气虚衰、水饮凌心挟瘀证。
治则治法：温阳益气、活血利水。
处方：红参20g、熟附子10g（先煎）、黄芪40g、桂枝10g、毛冬青15g、益母草20g、泽泻15g、炒白术20g、丹参20g、猪苓40g、茯苓15g、葶苈子15g，10剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：病情好转，心悸气喘减轻，尿量增加，水肿渐消，右上腹症块缩小，舌质淡紫，苔白，脉细。
效不更方，守上方再进10剂。
三诊：无心悸胸闷，喘咳减轻，能平卧，尿量正常，水肿消退，右上腹无扪及症块，心衰基本纠正出院。
嘱其出院后每天用红参5克、三七5克、毛冬青5克、猪苓5克打粉，开水冲服，随访1年病情稳定。

按语：
心衰的主症是心悸胸闷，气短乏力，或喘咳难卧，稍劳即发，动则加剧。
心气虚弱是心衰最基本的病机。
心衰日久，气损及阳，累及脾肾，脾肾阳虚，水液不化，泛溢肌肤为水肿。
水气上凌心肺则心悸怔忡、喘咳甚则不能平卧。
心主血脉，心气虚则血液推动无力而致血脉瘀阻，其证候特点是胁下触及症块，固定不移，筋部青筋暴露，唇甲及舌质紫暗。
心衰为本虚标实之证，以心气不足，心阳虚衰为本，水阻血瘀为标。
就临床所见，难治性心衰实属本虚标实之证，治疗当以标本兼顾，标本同治为治则，以益气温阳，化瘀行水为法进行治疗，故宗参附汤、苓桂术甘汤、五苓散合方化裁，方中以参芪桂附益气温阳；
丹参、毛冬青、益母草活血化瘀；
茯苓、猪苓、白术、泽泻利水，葶苈子强心平喘，全方配伍体现出标本同治。
益母草既活血又利尿，为治疗心衰必用之药，葶苈子能下气行水而平喘逆，对心衰水气凌心射肺之咳喘逆者尤宜。
本病例数脉并非阳热，乃心阳虚衰，心阳浮越而致心动过速、气动脉应之表现，其特点是数而无力，正如张景岳所说：“数脉之病，惟损最多，越虚则越数，越数则越危。”
这正是应用上方取效的主要依据。

● 病例二：卢某，女，时年53岁。

患风湿性心辧膜病已20余年，多次因心悸喘促、浮肿尿少而住院治疗。
此次因劳累后病情再次加重而于2020年4月8日入院。
【首诊证候】
症见：心悸气短，动则尤甚，不能平卧，面色苍白，小便短小，下肢浮肿，按之没指，腹大如鼓，胁下症块，神疲纳呆，舌淡少苔，脉促。

【辨证论治】
中医诊断：心悸。
西医诊断：1、充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级；
2、风湿性心脏病 联合辨膜病变；
3、心房纤颤。
辨证：心肾虚衰、水阻血瘀证。
治则治法：温补心肾，化瘀行水。
处方：红参20g、熟附子10g（先煎）、黄芪40g、桂枝10g、炙甘草5g、龙骨20g（先煎）、牡蛎20g（先煎）、三七5g、炒白术20g、干姜10g、猪苓40g、茯苓15g，7剂 水煎温服，每日1剂。
并配合西药强心、利尿、扩张血管等措施。

【随诊过程】
二诊：病人心悸胸闷有所减轻，但尚不能平卧，肝大、腹水、水肿消退不显，实属顽固性心衰。
再思其症，病人形瘦，肢体浮肿，腹水难消，血液生化检查提示低蛋白血症，低钠血症，舌淡少苔，此乃阴精不足无以化生阳气，治当阴中求阳，填精补髓，故以左归丸化裁。
并辅以甲鱼汤、九肚鱼汤或浓汁鸡汤等食疗。
处方：鹿角胶15g（烊化）、龟板胶15g（烊化）、熟地20g、山药15g、枣肉15g、枸杞15g、党参30g、炙黄芪30g、丹参15g、益母草20g、猪苓30g、炙甘草5g，7剂,水煎温服，每日1剂。
三诊：心悸喘促明显减轻，尿量增加，水肿渐消，已能半卧，舌淡红苔薄白脉促。
效不更方，守上方再进7剂。
继续辅以甲鱼汤、九肚鱼汤或浓汁鸡汤等食疗。
随着低蛋白血症的改善和低钠血症的纠正，阴生阳长，患者病情日见好转，无明显心悸气促，水肿消退，能平卧，心衰得以纠正而出院。

按语：
心衰虽然以阳气虚衰为多见，但若阳损及阴，伤精耗髓，或本有阴精亏损，复加阳气虚衰，则成阴阳两虚之候。
治疗若不填精补髓，则无以化生阳气，纯以补气温阳，难以奏效。
《景岳全书·新方八引》曰：“其有气因精而虚者，治当补精以化气……善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。
气赖精化，精盈则气盛，精少则气衰，精亏血耗，阳气化源欲竭，其时精损为本中之本，填精而治其本，精得充盈，阳气化生，阴霾自散，是不治水而水自消，不扶阳而阳自复。



自拟开郁平喘汤治疗喘病

王某，女，时年38岁。

反复发作性胸闷、呼吸急促3个月，每多因情绪激动、或低落时诱发，发作时常伴心悸易惊、出汗、面部手脚麻木等，偶尔伴发手足搐搦，无伴咳嗽，无喉间痰鸣。
曾多次在上级医院住院治疗，排除器质性病变。
诊断：焦虑状态。
平素口服黛力新。
【首诊证候】
症见：精神受刺激后出现，自感空气不足、呼吸困难，息粗气憋，胸胁满闷，心悸出汗，善惊易恐，手脚麻木，舌淡红，苔薄白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：喘病。
西医诊断：1、换气过度综合征；
2、焦虑状态。
辨证：肝失疏泄， 肺气郁闭。
治则治法：疏肝解郁，降气平喘。
方药：自拟开郁平喘汤。
处方：木香10g、沉香10g、槟榔10g、乌药10g、枳实10g、陈皮10g、 柴胡10g、 合欢皮15g、甘草5g、香附10g、 苏梗10g、 素馨花15g，7剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：自感胸闷、气促症状明显减轻，手脚麻木改善，但仍惊恐不宁，舌淡红，苔薄白，脉弦。
上方去槟榔、香附，加龙骨（先煎）30g、磁石（先煎）30g以重镇安神。
并加强心理疏导，安慰患者。
三诊：未再发作胸闷、气促，安之若素，睡眠可，二便正常，舌淡红，苔薄白干，脉弦细。
上方去木香加白芍10g，防理气过度伤阴，再进7剂，诸证消失，病告痊愈。

按语：
换气过度综合症是一种身心的疾病，由于患者精神紧张，导致植物神经功能紊乱，引起呼吸频率加快，使得吸入的氧气、呼出的二氧化碳都增加，血液酸碱失衡，引发呼吸性碱中毒。
患者多伴出现胸部的紧缩感、濒死感、心悸、出汗、震颤、搐搦等。

中医认为，肺主气，其性肃降，肝主疏泄，其性升发，因此，肺肝两脏关系到人体气机升降运动。
患者平素多忧思抑郁，致肝气郁结，肝气上逆乘肺，升多降少，故而致肺气上逆而为喘。
正如明李梴《医学入门-喘》所说：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”。

该患者发病根本在于肝郁，主要病机为肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。
故本病治以疏肝解郁，降气平喘。
胡老临床上对此类患者的治疗是在古方五磨饮子的基础上大胆加用柴胡、香附、苏梗、合欢皮、素馨花以疏肝解郁，以快速调节肺肝气机升降，使之升降协调。
可适当佐以白芍以防理气时伤阴，临床疗效多立竿见影。



自拟升清活血通窍汤治疗耳鸣病

李某，女，时年36岁。

患者因“耳鸣半年、右耳尤甚”来诊。
自诉半年前无明显诱因开始出现双耳隆隆作响，以右耳为甚，伴听力下降，在外院确诊为神经性耳鸣，给予“西比灵、敏使朗”等药物治疗无效。
【首诊证候】
症见：耳鸣，时轻时重，右耳为甚，重时右耳失聪，休息暂减，劳则加重，头晕乏力，神疲体倦，食少便溏，舌淡边有瘀点苔薄白微腻，脉细弱。

【辨证论治】
中医诊断：耳鸣病。
西医诊断：神经性耳鸣。
辨证：清阳不升、瘀血阻窍证。
治则治法：益气升阳，活血通窍。
方药：自拟升清活血通窍汤。
处方：黄芪30g、红参10g、炙甘草10g、葛根40g、升麻10g、白芍15g、蔓荆子10g、黄柏10g、石菖10g、砂仁5g（后下）、红景天20g、三七5g，10剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：上方连服10剂后，耳鸣减轻，右耳稍感闷堵，大便正常，腻苔消退。
药中病所，宗前方去石菖加柴胡10g，再服10剂。
三诊：耳鸣间断出现，鸣声减低，耳闷堵感消失，头晕乏力减轻，舌淡红苔白脉细涩。
宗前方去砂仁加王不留行20g，红景天增至30g以加强其活血通窍之力。
四诊：耳鸣停止，耳无堵塞，听力正常，舌淡红苔薄白脉细，改为中成药“补中益气丸”口服以补中升清，随访1年耳鸣无再发作。

按语：
神经性耳鸣属中医“耳鸣病”范畴, 是指在没有任何外来声源存在的情况下感知到一种单调乏味的声响,称为“耳鸣”。
中医学认为耳是清阳之气上通之处，属“清窍”之一。
《灵枢·口问篇》说：“耳者宗脉之所聚也”。
《医碥·耳》：“若气虚下陷则亦聋，以清气自下，浊气自上，清不升而浊不降也。”
《灵枢·口问》：“胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”
“胃中空”实质上就是脾胃虚弱。
引起耳鸣常见病因病机有脾胃虚弱、肝郁血瘀、肝火上炎、痰火上扰、风热外袭、肝肾不足等，但不论虚证或实证，最后终至耳部血脉瘀阻，经脉空虚而清气不能上奉于耳所致。

本案病例为清阳不升，瘀血阻窍证，治当补益脾胃，升举阳气，活血通窍。
自拟升清活血通窍汤中以益气聪明汤为基本方，此方出自《东垣试效方》。
益气聪明汤方中黄芪、人参温补脾阳；
葛根、升麻、蔓荆子鼓舞清阳，上行头目；
白芍养血平肝；
黄柏清热泻火、补肾生水；
炙甘草以和脾胃而调和诸药。
诸药合用，使得中气得补，清阳得升,肝肾受益， 脾胃调和，耳目聪明，加入菖蒲芳香辛温行散开窍；
砂仁温脾醒胃；
红景天、三七活血祛瘀。
诸药合用，使得脾胃调和，中气得补，清阳得升，血脉通畅，则耳鸣、耳聋自消。



自拟温肾三草二藤汤治疗膝痹病

林某，女，时年70岁。

右膝关节酸软疼痛1年余，受寒后加重1个月来诊。
尤以上下坡或上下楼梯时疼痛加重，下蹲困难，站起时刺痛，膝关节活动时有弹响声，不能久站久行，运动及遇冷时症状加重，休息后稍减轻，伴腰酸乏力、畏寒肢冷。
曾在外院诊断为老年退行性骨性关节炎，给予“莫比可、碳酸钙D”等药物治疗，症状反复。
【首诊证候】
症见：右膝关节肿痛，运动及受冷加重，皮色如常，屈伸受限，步履困难，腰酸乏力，畏寒肢冷。
舌质淡，苔白滑，脉沉细。
查体：右膝关节肿胀，屈伸受限，关节四周均有不同程度压痛，抽屉试验（-）、浮髌试验（十）、研磨试验（十）。
辅助检查：1、右膝关节核磁共振片示：右膝关节退行性骨关节病变，右膝关节内外侧半月板后角损伤改变（2～3级），右膝关节髌上囊少许积液。
2、实验室检查：生化全套正常，血沉8mm/h，风湿组三项正常。

【辨证论治】
中医诊断：膝痹。
西医诊断：老年退行性膝关节骨性关节炎。
辨证：肾阳亏虚，寒湿凝滞。
治则治法：温肾散寒，祛湿通络。
方药：自拟温肾三草二藤汤。
处方：熟附子（先煎）10g、干姜10g、狗脊10g、伸筋草15g、透骨草15g、鹿衔草15g、青风藤15g、海风藤15g、蜈蚣2g、当归10g，10剂，水煎温服，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：右膝关节疼痛减轻，肿胀渐消，膝关节能屈伸，仍感下蹲困难，畏寒肢冷减轻，舌脉如前，守上方再进10剂。
三诊：右膝关节疼痛明显减轻，腰酸乏力改善，无畏寒，但上下楼梯时疼痛仍甚，舌质淡红，苔白，脉细。
上方去干姜加熟地黄20克、山茱萸15克以滋养肝肾、阴中求阳，再进10剂。
并嘱其注意休息，避风寒，配合膝关节适当功能锻炼。
四诊：患者述诸症基本消失，嘱患者加强患膝关节适宜功能锻炼，避免久行、久站、久坐和上下楼梯、登高爬坡等，随访1年患者病情未复发。

按语：
膝关节骨性关节炎属于中医学“膝痹病”“痹证”“骨痹”“骨痿”等范畴，中医认为，肝主筋，肾主骨，由于年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失于濡养，功能及结构日益退化，软骨失于充养，则脆弱无力，骨枯退变，每遇寒湿之邪侵袭，常常滞留关节，痹阻血脉，不通则痛。
治当补益肝肾、强筋壮骨、祛湿散寒、活血通络。
本案患者年老体弱，关节劳损过度，肝肾亏虚，元阳不足，温煦鼓动无力，致气血郁阻，筋脉凝滞，筋骨失养，加之寒湿乘虚侵袭，流注关节导致经脉瘀滞而出现右膝关节酸软疼痛，笔者自拟温肾三藤二草汤中熟附子、干姜、狗脊有温肾散寒作用，伸筋草、 透骨草、鹿衔草、青风藤、海风藤有温经祛湿除痹作用，当归、蜈蚣有活血通络作用，诸药共凑温肾散寒，祛湿通络疗效，标本并治。





小柴胡汤治疗肝咳日久

王某，女，时年50岁。
2017年2月18日因“反复咳嗽半年，加重1月”来就诊。

发病过程：患者半年前受寒后出现发热恶寒、咳嗽咳痰、头痛身痛，自服日夜百服宁、抗病毒口服液等药物后好转，然咳嗽一直迁延不愈，时轻时重。
一月前又因不慎淋雨后出现咳嗽加重。
在呼吸科就诊，胸部X线拍片示：“双肺纹理增多增粗，余未见异常”。
支气管激发试验阴性。
血常规未见明显异常。
服用阿奇霉素、橘红痰咳液、孟鲁司特钠等药物治疗未见好转。

【首诊证候】
现症见：咳嗽、夜间咳甚，咽喉干痒而阵咳，吐痰清稀有泡沫，胸胁胀闷，咳嗽时连两胁下疼痛，口苦咽干，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。

【辨证论治】
辨证：邪郁少阳，肺气失宣。
治则治法：以小柴胡汤加减治疗。
处方：柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，党参10g，生地10g，浙贝母10g，细辛5g，五味子5g，甘草5g，生姜3片。

【随诊过程】
2017年2月25日复诊：服药后，咳嗽减轻，咳痰减少，稍有胸闷，无咽干、胁痛。
乏力气短，大便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
以补中益气汤善后。
处方：黄芪10g、党参15g、当归10g、陈皮10g、升麻5g、柴胡5g、细辛5g、茯苓15g、五味子5g、生姜3片、甘草5g。

按语：
《素问·咳论》对“肝咳”有着具体的描述：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”
《诸病源候论·咳嗽诸病候》“肝咳，咳而引胁下痛是也。”

“久咳不已，则三焦受之。
三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。
刘老师认为三焦是人体水液和气机运行的主要通道。
慢性咳嗽，肺气逆乱，日久传变至三焦，导致全身气机郁滞不通。
因此，当患者出现咽喉部不适或者有咳引胁下痛或者腹部胀满、纳差等症时，这是用小柴胡汤治疗咳嗽的辨证要点。

小柴胡汤是疏利少阳三焦气机的经典方剂，其原文“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或咳者，小柴胡汤主之”。
小柴胡汤通过疏理三焦气机、调畅肝气，进而可以疏理全身气机，治疗慢性咳嗽。
而该例患者胸胁胀闷，咳嗽时连两胁下疼痛，口苦咽干，脉弦滑的辨证要点，故用小柴胡汤治疗效果显著。

“邪之所凑，其气必虚。”
患者咳嗽日久，又出现乏力、气短、大便溏稀等症，故最后以补中益气汤以善后，培土生金。



七味白术散治疗胃溃疡

曾某某，男，时年58岁。
2015年10月14日因“反复胃脘部不适2年，再发1月”来诊。
发病过程：2年前常于进食后出现胃脘部不适，胀痛，伴有泛酸呃逆，大便溏泻，每日2-3次。
胃镜检查：胃部多发溃疡，慢性糜烂性胃炎。
HP（+）。
曾服用兰索拉唑、抗幽门螺旋杆菌治疗，病情时轻时重。
近来因情绪不佳，出现胃痛加重。
有高血压、糖尿病病史。
【首诊证候】
现症见：胃脘部胀痛，伴有泛酸、每晚夜间疼痛、刺痛，喜温喜按，夜间睡眠差，多梦。
大便溏泻，每日2-3次，偏黑。
胃镜检查：胃溃疡、慢性糜烂性胃炎，有渗血。
舌淡苔白水滑，脉弦滑。

【辨证论治】
治则：健脾祛湿、活血止痛。
处方：七味白术散加减党参片15g、麸炒白术10g、茯苓15g、炙甘草10g、广藿香10g、木香10g、葛根10g、白及10g、三七粉3g、黄芪15g、乌贼骨15g，7副。

【随诊过程】
2015年10月21日复诊：病史同前，胃脘部不适、泛酸、胀痛减轻，偶有夜间刺痛、喜温喜按。
睡眠有改善，舌淡苔白腻，脉弦。
上方加山药15克、砂仁10克、蒲公英15克，7副。
2015年10月28日三诊：服药后诸症明显好转，无特殊不适，大便稍溏。
用参苓白术散善后。

按语：
七味白术散记载于钱乙《小儿药证直诀·下卷》：“人参二钱五分，白茯苓五钱，白术（炒）五钱，藿香叶五钱，木香二钱，甘草一钱，葛根五钱（渴者加至一两），上咀，每服三钱，水煎，热甚发渴，去木香。”
原方治“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”

刘师应用该方随证化裁，用治于湿阻脾胃，反复呼吸道感染，小儿厌食、慢性泄泻、慢性胃炎、慢性肠炎、消化性溃疡等病症，临床效果显著。
该例患者胃脘部胀痛、泛酸、便溏泻，舌苔水滑，为脾虚湿阻，胃失健运，故给予该方治疗。
夜间胃脘刺痛，考虑有瘀血存在，加用白及、三七粉活血生肌，治疗溃疡疗效更佳。

七味白术散以补以升为主，补以四君，升以葛根。
木香一味为三焦气分之药，《本草汇编》云木香“与补药为佐则补，与泄药为伍则泄也”，能升能降，振奋脾胃气机。
另配藿香和中化湿，调和中焦枢机，协调气机升降。
原方用藿香叶。
《药品化义》称“藿香，其气芳香，善行胃气，以此调中，治呕吐霍乱，以此快气，除秽恶痞闷。
且香能和合五脏辛能通和九窍，但叶属阳，为发生之物．其性锐而香散，不宜多服”。
以此香散之品协调气机，因与补气同用，故不能耗气散气，反能使补不壅脾胃。
如此配伍，有升有降，能调能和，使脾阳得升，中气得复，泄利自止。



百合荔楝乌药汤治疗慢性胃炎

孙某，女，时年55岁。
2016年2月3日因“上腹部不适半年。”
来诊。
发病过程：半年前因生气后出现上腹部胃脘部胀闷不适、泛酸。
胃镜：慢性浅表性胃炎。
服用雷贝拉唑后泛酸好转，但仍时感腹胀。
【首诊证候】
现症见：上腹部胃脘部胀闷不适、泛酸、呃逆，伴有咽喉部不适，如有物阻，流清涕，喷嚏，大便排不畅。
既往史：既往有过敏性鼻炎病史。

【辨证论治】
辨证论治：痰气交阻，胃气不降。
处方：荔枝核15克、百合10克、川楝子10克、乌药15克、法半夏15克、姜厚朴10克、紫苏梗15克、茯苓10克、干姜5克、黄连片3克、黄芩10克。

【随诊过程】
2016年2月10日复诊：服药后胃脘部不适明显好转，咽喉部不适减轻，偶有呃逆，无反酸，现常常感鼻塞、流鼻涕，喷嚏，晨起明显，自觉有浓涕反流至咽喉。
既往反复鼻塞、喷嚏、咳嗽5-6年，伴有鼻流清涕，怕冷，容易生气、便秘。
舌淡苔薄白，脉沉。
诊断：过敏性鼻炎、慢性胃炎。
处方：蜜麻黄10克、附片(黑顺片)10克、细辛5克、白芷15克、辛夷15克、黄芪10克、党参片15克、北柴胡10、升麻10克、麸炒白术10克、当归15克、炙甘草10克。
2016年2月17日三诊：现服药后上述症状明显好转。
舌淡苔白，脉沉。
处方：黄芪10克、党参片15克、北柴胡10克、升麻10克、麸炒白术10克、当归15克、炙甘草10克、辛夷10克、炙甘草10克。

按语：
荔枝核、百合、川楝子、乌药是刘主任用来治疗慢性胃病的常用方。
本方为来源于长春中医药大学程绍恩教授，专为胃痛、泛酸而设，是简便廉验胃病方。
方用百合润肺养阴，《本经》称其能治“邪气腹胀心痛”，肺气降则诸气皆降。
川楝子疏肝行气，乌药理气止痛，荔枝核不仅擅治疝气、睾丸肿痛，而且对胃寒气滞的疼痛有较佳疗效。

本例患者胃脘不适，伴有咽部如有痰阻，舌淡苔白，脉沉，辨证考虑痰气交阻，胃气不降，给予百合荔楝乌药汤合半夏泻心汤治疗后缓解。
第二诊以过敏性鼻炎为主，以麻黄附子细辛汤为主，因患者长期脾胃虚弱，中气不足为疾病根本，故加用补中益气汤。
最后以补中益气汤善后。



重用附子治疗急性胰腺炎

杜某，女，时年48岁。
2003年5月24日，因“腹痛5小时。”
入院。
发病过程：入院前一天晚餐进食油腻食物、烧烤及饮酒后5h出现上腹胀痛，伴恶心、呕吐而入院。
查体：上腹部剑突下、左上腹压痛明显，有反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱2-3次／min。
血淀粉酶507U/L，尿淀粉酶890U/L，血常规：WBC15.9×10^9／L，中性粒细胞0.827。
腹部B超示：胆囊结石、胰腺肿大，周围有液性渗出？诊断：急性胰腺炎、胆石症。
给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酶及补液治疗后患者腹痛仍未缓解，故请中医会诊。
【首诊证候】
现症见：腹胀痛，恶心，低热，稍感恶寒，大便不通，5天未自行排便。
四肢不温，舌暗红苔白黄相兼、厚腻，脉沉细数。

【辨证论治】
治则：通腑泻热、缓急止痛。
处方：制附子20g（先煎）、柴胡30g、黄芩15g、大黄15g、冬瓜子20g、败酱草30g、薏苡仁30g、栀子10g、法半夏15g、白芍20g。
中药鼻饲，禁食不禁药。
每日1剂，分四次从胃管中注入。

【随诊过程】
复诊：服药3天后，体温恢复正常，无恶寒，腹胀减轻，大便已通，每日稀便2次，无恶心。
仍感腹胀，口渴不欲饮，小便黄赤，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细。
处方：柴胡10g、法半夏10g、炙甘草5g、黄芩15g、生地10g、党参15g、郁金15g、金钱草15g、栀子10g、当归10g。
三诊：患者腹痛缓解，体温正常，流质饮食，大便每日一次，稍溏。
纳食稍差，舌质淡红苔稍白腻，脉弦细。
复查血清淀粉酶基本正常。
上方加山楂10g、炒麦芽10g。

按语：
中医学虽无急性重症胰腺炎病名，但对其症状、体征亦有详尽的描述，并提出了明确的治疗原则。
如《灵枢·厥病》篇：“腹胀胸闷，心痛甚者，脾心痛也”;《伤寒论》：“若心下满而痛者，此为结胸也”，“从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”;《金匮要略》：“按之心下满而痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”等。
据我们观察，急性胰腺炎患者病情较重时，常在早期就出现四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝等阳微之象，因此在治疗时刘老常重用附子，取得了满意效果。

该患者早期有腑实的同时伴有四肢不温、脉细数。
故在治疗时重用附子。
刘主任认为附子“味辛性温，火性迅速，无所不到，故为回阳救逆第一品药”。
在患者出现阳脱时，自当选用附子以回阳救逆。
然临证之时，需见微知著，防止疾病传变。
在疾病之初，只要见有汗出，或四肢欠温，或口渴不欲饮，或小便色清，或尿量减少等阳气衰微之象时，虽有发热、腹痛、大便秘结、舌苔黄腻之邪热亢盛之候，亦当用附子以振奋衰颓之阳气，避免阳亡厥脱之变。
另外，在治疗急性重症胰腺炎时，医者多以通腑泄热为法，疾病早期便给予大量苦寒泻下之剂，且服用时间较长。
虽然对证，但久服也必损脾胃之阳气。

该例患者在应用大柴胡汤、薏苡附子败酱草方的同时，重用附子以回阳，寒热并施、温补通下同施，既能通腑泄热，促进胃肠道蠕动，有效抑制肠道细菌移位，清除已被激活的胰酶和坏死组织产生的毒性物质，又能温肾暖脾，防止因失液、毒素吸收等因素引起的休克发生，故而取得良好疗效。



真武温阳利水退黑苔

葛某，男，时年79岁。
因“舌苔黑1月余。”
于2015年11月18日来诊。
发病过程：患者1月前，因种牙治疗而服用大剂量抗生素，然后出现黑苔，服用清热祛湿中药无效，故来就诊。
【首诊证候】
现症见：黑苔、腹胀、睡眠差、口干、口淡，大便溏稀，舌暗淡红苔腻水滑中部厚黑苔，脉弦尺脉沉。
既往史：既往有慢性胃炎病史。

【辨证论治】
辨证论治：温阳利水。
处方：干姜10g、白术10g、肉桂10g、炮附子10g(先煎30min)、茯苓15g、陈皮10g、白豆蔻10g、炙甘草5g。

【随诊过程】
2015年11月25日复诊：舌苔黑色已退，腹胀稍好转，但下午、夜间仍稍有腹胀，矢气多，夜间睡眠不好。
上方加首乌藤30g、合欢皮15g。

按语：
舌苔是附着于舌面的一层苔状物，乃脾胃阳气蒸化水谷之气、上聚于舌面而成。
正常的舌苔应薄白均匀，干湿适中；
异常舌苔是邪气所生，乃外邪入里或饮食积滞、脾胃浊气上升所成。
刘主任认为黑苔主要有以下5种情况：
1、黑苔伴舌质红绛，多见于热病后或肾阴亏乏患者。
热邪入里化火，耗伤阴液或肾阴亏虚，虚火上炎而成黑苔，由于虚火故舌质红绛。

2、黑苔湿润伴舌质淡，多见于肾阳亏虚患者。
此类患者多由于病久损伤阳气或过用苦寒药物导致阳气亏虚，命门火衰，寒浊上泛而成黑苔，由于虚寒故舌质淡。

3、黑苔而燥伴舌质红赤，多见于肠胃燥热腑实证患者。

4、黑苔浊厚腻，多见于湿热中阻患者。

5、黑苔舌体瘦小无泽，多见于精气衰竭，胃气衰败患者。

刘主任认为该例患者因年龄大，既往脾胃不足，有慢性胃炎病史。
加之又过服抗生素而起病，服用清热祛湿之品多剂均未见功，舌暗淡水滑苔黑，尺脉沉，综合考虑可能与阳虚水泛有关，故给予真武汤加减治疗，7副之后，方中干姜、附子温中散寒；
白术、茯苓以健脾利水；
肉桂引火归元，温补肾阳，以助脾阳；
去白芍之阴寒，加陈皮、白豆蔻以温中燥湿，炙甘草以调和诸药，缓和药性。
患者舌苔即退。



阳和汤治瘿病

彭某，女，时年45岁。
因“发现甲状腺肿大，多汗乏力3月。”
于2017年09月13日来诊。
发病过程：3月前发现甲状腺肿大，在外院内分泌科就诊，查甲功发现异常，诊断甲亢，现服用丙基硫氧嘧啶、倍他乐克治疗，但仍感多汗，心慌，动辄加重，乏力，怕冷，纳差。
大便溏，睡眠差。
【首诊证候】
现症见：颈部不适，憋气，多汗，心慌，动辄加重，乏力，怕冷，纳差。
大便溏，睡眠差。
体格检查：甲状腺II肿大，心率90次/分，率齐，舌淡胖红苔薄白，脉沉细。

【辨证论治】
辨证论治：健脾化痰，软坚散结。
处方：四君子汤合阳和汤加减。
麸炒白术15克、党参片15克、茯苓15克、白芥子15克、煅牡蛎30克、鹿角霜30克、桂枝10克、甘草5克、熟地黄15克、夏枯草15克、浙贝母10克、炮姜10克、法半夏15克。

【随诊过程】
2017年9月27日复诊：出汗症状有所减轻，仍有怕冷。
自觉颈部甲状腺肿大有减小。
夜间口干明显。
舌边红苔白，脉弦细。
上方加僵蚕10g继续服用。
三诊：出汗、心慌明显减轻，出汗以头部为主，夜间睡眠好转，颈部甲状腺肿大减轻，进食后感胃脘部胀，大便每日2-3次，便溏，仍有乏力。
上方去熟地，加枳壳10g。
服药1月后，甲状腺肿大消退，诸症盖上。

按语：
甲亢在中医属“瘿病”范畴。
《医宗金鉴》云“小瘰大疬三阳经，项前颈后侧旁生，痰湿气筋名虽异，总由恚忿郁热成”，认为瘰疬当分经络，生于颈前者当属阳明经，太阴阳明互为表里。
瘿病之甲状腺肿生于颈前，应属阳明经，从经络学说方面亦表明了瘿病与脾胃两经关系密切。
刘老师认为今世之人起居无常，饮食自倍，再加之情志内伤，脾胃受害首当其冲，脾伤则气结，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，气、血、痰凝聚而成瘿病。
因此，临床中刘老师治疗甲亢常将健脾散结的原则贯穿始终，治疗上以疏肝健脾之药为基础，使脾胃健则水谷精微得以输布，水液得以气化。

该例患者甲状腺肿大、多汗、乏力、怕冷、纳差、大便溏，舌淡红苔薄白，脉沉细，辨证为脾虚痰结。
故以四君子汤加黄芪以健脾益气，再加阳和汤以温阳气、通经络、除痰结之功效；
对于甲状腺肿胀者，可加鳖甲、莪术、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、连翘以加强化痰散结之效。
白芥子辛温，归肺、胃经，可利气散结，《本草经疏》云“白芥子味极辛，气温，能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”。
因此对于难以消散的痰结血瘀效果较佳。



重用半夏治失眠

何某，女，时年76岁。
因“反复发作失眠3年，加重1月。”
于2018年3月7来诊。
发病过程：患者3年前从湖北来深圳居住后开始失眠。
近1月来，因家中遭遇变故，患者开始整夜难眠，心烦。
有高血压、糖尿病、慢性胃炎等病史。
【首诊证候】
现症见：入睡难，易醒，醒后难以再次入睡。
每晚最多睡2h。
偶有头晕，胃胀满，咽喉有痰。
纳可，二便调。
形体肥胖，舌质暗边红、苔厚腐腻黄，脉弦滑。

【辨证论治】
中医诊断：不寐。
证属：痰火扰心。
治法：清化痰热，和中安神。
处方：黄连温胆汤合半夏秫米汤。
黄连10g，清半夏50g，茯苓30g，枳实15g，竹茹30g，炒枣仁30g，五味子15g，山药15g，陈皮15g。
水煎服，日1剂，晚饭后、睡前各服1次。
水煎服，每日1剂。
服药7剂。

【随诊过程】
2017年12月22日复诊：患者睡眠明显好转，每晚可以睡5小时左右，醒来后可以再次入睡。
舌质暗，边红、苔黄腻较前好转，脉弦滑。
处方：黄连10g，清半夏50g，茯苓30g，枳实15g，竹茹30g，炒枣仁30g，五味子15g，山药15g，陈皮15g。
水煎服，日1剂，晚饭后、睡前各服1次。

按语：
此患者形体肥胖，心烦、难以入睡、胃脘不适，且舌苔厚腻，脉弦滑，可见是由痰热内阻，扰动心神导致不得眠。
《张氏医通不得卧》言：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
黄连温胆汤出清.陆子贤之《六因条辨》，是治疗痰火扰心的效方。
半夏和胃气而通阴阳，李时珍《本草纲目》载半夏能除“目不得眠”，《内经》十三方之一半夏汤（半夏、秫米）可收“其卧立至”之效，《续名医类案》中有案以百部一两、半夏一两治疗不眠，使“即得美睡”。
现代药理研究表明：半夏有镇静催眠的作用。
刘主任认为，半夏治疗失眠一定要大剂量，30～60g为宜，从脾截断生痰之源，浊痰去，阴阳平。
并且半夏煎煮前一定有清水浸泡后清洗数次，并且先煎为佳，如此应用比较安全，虽然剂量较大，亦不会出现毒副作用。

半夏治失眠远胜于酸枣仁和夜交藤、合欢花之类。
刘主任在临床治疗严重失眠或经常服用大量安定类病人，为了当晚起效，取得患者对中医之信赖，一般都是启用半夏秫米汤，患者服完即可以熟睡。
服药方法也需注意，白天不吃，晚饭时吃一次，临睡前一小时吃一次。
以助安眠之功。



清燥救肺汤治燥咳

农某，男，时年24岁。
因“反复咳嗽3月”于2017年11月10日来诊。
发病过程：患者3月前感冒后，出现发热恶寒，咳嗽，治疗后发热退去，但留有咳嗽，气管激发实验阳性、血常规、胸片正常。
曾服用头孢、罗红霉素等抗生素治疗无效。
【首诊证候】
现症见：干咳少痰，咽痒，咽干，夜间咳嗽较重，大便干。
舌红，苔薄黄，左脉沉细，右脉滑。
既往史：有过敏性鼻炎病史，对尘螨、蟑螂过敏。

【辨证论治】
治法：疏风清热，润肺止咳。
处方：清燥救肺汤。
党参片15克、炙甘草10克、蜜枇杷叶15克、燀苦杏仁10克、麦冬10克、蜜麻黄10克、生石膏15克、阿胶10克、酒萸肉10克、醋五味子15克、法半夏10克、细辛5克。

【随诊过程】
2017年11月17日复诊：现咳嗽明显好转，剧烈运动时仍有咳嗽。
脱发明显。
舌红苔薄白，脉沉细。
上方加松针、制何首乌各10g，继续服用2017年11月24日三诊：咳嗽基本消失，无咽喉不适。
有稍感乏力。
舌红苔薄白，脉沉细。
处方：人参片10克、炙甘草10克、蜜枇杷叶10克、生石膏15克、燀苦杏仁10克、麦冬15克、蜜麻黄10克、陈皮10克、茯苓15克、醋五味子15克、升麻5克、北柴胡5克、黄芪15克。

按语：
燥咳是指以干咳少痰、津液不足为主要表现的病症，临床表现有：燥易伤肺、耗津，燥性干涩，常见呛咳阵作，干咳无痰或少痰，痰白黏稠，不易咳出，鼻燥咽干，咽喉痒痛，声音嘶哑，痰中带血，久咳不止。
燥邪伤肺，使肺阴灼伤，津液亏少，肃降功能减弱，大肠传导无力，从而出现大便干燥症状。

刘主任治疗燥咳，外感凉燥证常用杏苏散，外感温燥证用桑杏汤、清燥救肺汤治疗。
清燥救肺汤是临床上治疗温燥重证、气阴两伤的常用方，出自喻嘉言的《医门法律》。
方中重用桑叶，质轻性寒，清透肺中燥热之邪，为君药。
温燥犯肺，温者属热，宜清；
燥胜则干，宜润；
故用石膏辛甘而寒，清泄肺热；
麦冬甘寒，养阴润肺，共为臣药。
《难经，第十四难》说：“损其肺者益其气”，而胃土又为肺金之母，故用甘草，培土生金，人参益胃津，养肺气；
麻仁、阿胶养阴润肺，肺得滋润，则治节有权；
《素问，藏气法时论》说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故用杏仁、枇杷叶之苦，降泄肺气，以上均为佐药。
甘草兼能调和诸药，以为使。
如此，则肺金之燥热得以清宣，肺气之上逆得以肃降，则燥热伤肺诸证自除，故名之曰“清燥救肺”。

该例患者辨证为燥咳，起手以疏风清热，润肺止咳为主，病情好转之后，刘主任认为还是应用培土生金，增强人体正气为主，故给予补中益气汤加减治疗以善后。



下气汤调节气机升降治胆囊结石

陈某，男，时年58岁。
因“右胁疼痛5月”于2018年2月15日初诊。
发病过程：患者5月前因进食油腻后出现右胁疼痛，胀满，到医院就诊，腹部B超：胆囊结石，结石大小约0.5x0.6cm。
服用抗生素治疗稍有好转，但疼痛仍时有发作。
病情时轻时重。
【首诊证候】
现症见：右胁疼痛，胀满，时轻时重。
伴有嗳气、纳差，疲倦乏力，大便干。
舌质淡红、苔黄腻，脉沉细弦。
既往史：既往有慢性胃炎病史。

【辨证论治】
中医诊断：胆胀（脾虚肝郁，湿热内阻）。
治法：温中健脾、清热祛湿。
处方：炙甘草10g、法半夏10g、茯苓10g、白芍15g、牡丹皮15g、杏仁10g、橘红10g、鸡内金30g、大黄5g、郁金10g、贝母10g、何首乌15g。

【随诊过程】
2018年2月22日复诊：复诊自述用药后病情大轻，感觉食欲大增，右胁明显舒服，大便干结改善。
上方加海金沙15g、金钱草15g，后继服药一月。
2018年4月22日三诊：腹痛、胁痛症状消失，饮食正常。
复查腹部B超：胆囊内未见结石。

按语：
刘主任临床治疗慢性胃炎、胆囊炎、胆囊结石等消化系统疾病喜欢用下气汤调理中焦。
其认为调中与补中、建中不同，调中更侧重于斡旋中土、调节升降，通过纠正脏腑气机升降的紊乱来治疗疾病。

下气汤来源于黄元御所撰之《四圣心源卷四》。
原方为甘草6g、法半夏9g、茯苓9g、杏仁9g、贝母6g、五味子6g，芍药6g、橘皮6g。
该方主治气滞在胸膈右胁。
后世医家麻瑞亭将其化裁加减，去五味子、贝母敛肺化痰止咳之品，加润血疏肝之何首乌、丹皮，变专降肺胃的方剂，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。
在这首调节中焦升降的方剂基础上，随症灵活加减，可以治疗绝大部分内伤杂病。

该患者本有脾胃不足，加之外食油腻，内有结石阻滞，故出现中焦气机升降失常，湿热结石内阻胆腑，出现腹胀、胁痛。
给予麻瑞亭之下气汤调节气机，加用鸡内金、大黄、郁金、海金沙等消石行气、活血止痛，故能取得良好疗效。



百合、紫苏治疗不寐

于某，女，时年53岁，失眠1月。
2018年4月11日初诊。
发病过程：一月前患者因生气后出现失眠，多梦，夜间入睡困难，心情低落，白天乏力，口苦。
【首诊证候】
现症见：失眠，多梦，夜间入睡困难，心情低落，白天乏力，口苦。
舌尖红苔白，脉弦。

【辨证论治】
中医诊断：失眠（肝气郁结）。
治法：疏肝理气。
处方：四逆散加百合、紫苏。
柴胡15g、枳壳10g、白芍15g、炙甘草5g、紫苏10g、百合10g。

【随诊过程】
2018年4月16日复诊：失眠明显好转，夜能安寐，稍有口干。
舌尖红苔白，脉弦。
处方：柴胡15g、枳壳10g、白芍15g、炙甘草5g、紫苏10g、百合10g、黄连3g。

按语：
清初中医名家张志聪在其医著《侣山堂类辨》有过生动而形象的描述：“庭前植百合、紫苏数茎，见百合花昼开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因悟草木之性，感天地阴阳之气而为开阖也；
如春生夏长，秋成冬殒，四时之开阖也；
昼开夜合，朝出暮入，一日之开阖也。”
由此引出，百合、紫苏有引阳归阴之效，故用于治疗失眠。
在陈修园《医学实在易》中也记载有百合、紫苏治疗不寐的功效。
近代名医范文甫医案中也记载有仅用百合、紫苏治疗失眠的病案。

刘主任认为，百合味甘、苦，性微寒而润，有养阴润肺、清心安神之功效。
紫苏叶味辛，性温，有疏肝解郁、宽胸下气的药效。
二者相合，清心安神，疏肝解郁，不失为治疗肝气郁结引起失眠的一张良方。
该例患者因生气而致肝气郁结，脉弦，正和此方，并配以四逆散以疏肝解郁，增强作用效果。



败毒散治疗风咳

刘某，女，时年30岁，2013年3月6日初诊。
咳嗽1周。
开始有发热，体温最高38.3°C，咽痛，用抗生素后咽痛减轻，发热消退，但咳嗽，夜间重，咳嗽无力，有少许白痰，夜间有寒气上冲感。
食纳尚可，大小便正常。
舌淡苔白稍黄，脉细。
查体：咽充血，双侧扁桃体不大。
心肺（-）。
【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
辨证：外感风寒，内有轻微郁热。
处方：败毒散加减。
党参10g、茯苓10g、川芎10g、羌活10g、柴胡10g、前胡10g、枳壳10g、桔梗10g、杏仁10g、百部10g、侧柏叶20g。
4剂。
1周后过来要求调养身体，诉咳嗽已愈。
舌淡苔薄白，脉细。
以陈夏六君子汤加减善后。

按语：
刘主任认为，外感风寒风热均可导致咳嗽，临床上感冒数日不愈，大多患者会出现咳嗽等症状，此时如用止咳药，如镇咳宁、止咳糖浆等，易敛肺而留邪，使咳嗽迁延难愈。
而刘师以败毒散治咳，全方以祛风为主，祛除表邪，则肺气之宣降功能恢复正常，咳嗽易愈。
故《齐氏医案》称“人参败毒散一方，药味皆辛平升散，为咳嗽门中第一神方”。

刘主任用治咳嗽，常减去独活、薄荷，加杏仁、百部降气润肺止咳。
而侧柏叶为治咳之特殊用药，夜咳甚者，多属寒包火证，多用散而兼清之法，如吴澄《不居集·咳嗽纲目》治夜嗽以三拗汤加知母。
刘主任认为夜咳为主，多有瘀热，故用侧柏叶凉血止咳。
而发热病后，皆有循环障碍，须加活血药，或清热凉血药。



荆防败毒散祛风散邪
黄某，女，时年50岁，2012年3月10日初诊。
发病过程：反复全身皮疹2年余，再发1天。
既往常有反复皮疹发作，为散在红色皮疹，部分联合成片，在皮肤科诊断“慢性荨麻疹”。
昨日皮疹再发，颈部、手臂密集红色皮疹，部分融合成风团状，瘙痒明显。
伴头晕，咳嗽痰多，手足乏力，口干，饮水多。
舌淡暗，苔薄白粘，脉沉细。
【首诊证候】
查体：皮肤划痕征阳性。
既往史：既往有长期关节痛，晨僵病史。

【辨证论治】
中医诊断：瘾疹（慢性荨麻疹）。
辨证：风寒夹痰湿。
处方：荆防败毒散加减。
蝉蜕10g，僵蚕10g，荆芥10g，防风10g，党参10g，茯苓15g，川芎10g，羌活15g，独活10g，柴胡10g，前胡15g，枳壳10g，桔梗10g，白前15g，连翘15g，炙甘草5g，4剂，加生姜10g煎服。

【随诊过程】
3月9日复诊：诉皮疹、瘙痒次日即消，晨起双手僵硬感好转，咳嗽减轻。
舌略暗，苔薄白粘，脉沉细。
处方：原方去蝉蜕、僵蚕、荆芥，加薏仁30g、当归10g，7剂。

按语：
瘾疹的发生，《金匮要略·中风历节病脉证并治》云“邪气中经，则身痒而瘾疹”，尤在泾注“经不足而风入之，血为风动，则身痒而瘾疹”。
首先是经络中正气不足，才易为风邪所乘，血为风动，而见瘾疹，故治疗大法，扶助经络正气，祛除经中风邪，人参败毒散加荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕以加强祛风止痒之力，有消风败毒散之意，而不用消风败毒散中陈皮、厚朴、藿香者，因里无呕恶、胸满等邪滞之象也。
二诊瘾疹已除，双手晨僵明显，故减荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕，加薏仁祛湿除痹，当归养血通经。




败毒散治疗五更泻
吴某，女，时年25岁，2012年8月4日初诊。
发病过程：反复腹泻3年，再发1周。
诉3年前来深圳后即出现腹泻，均为凌晨腹泻，为水样，白天亦大便2~3次，成形。
伴耳鸣，咽中有痰，平时闻异味则呕吐。
舌略红，苔薄白，脉弦滑。
【辨证论治】
中医诊断：泄泻。
辨证：清阳不升，浊阴不降。
处方：败毒散加减。
党参10g，茯苓15g，川芎10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，枳壳10g，桔梗10g，姜半夏10g，陈皮10g，白芍15g，炙甘草5g，5剂。

【随诊过程】
复诊：二诊好转，仍有腹泻，再加黄连10g，服5剂后腹泻治愈。

按语：
腹泻的病机，《内经》云“清气在下，则生飧泄；
浊气在上，则生胀”。
故清气不升为腹泻的基本病机。
风药轻清，可升清，本方以川芎、羌活、独活、柴胡、桔梗等风药以升清，前胡、枳壳、半夏、陈皮、白芍以降浊，茯苓先利脾湿而后升清，党参、炙甘草顾护脾气，健运中州，使清浊复其常位。
二诊腹泻仍未痊愈，为泄湿热浊气之力不足，再加黄连以清泄湿热，故腹泻即愈。
值得注意的是，凌晨腹泻称为“五更泻”，多被认为肾虚，常用套方“四神丸”治疗。
实际上，“五更泻”病机并非单一，此仅为一端。




败毒散加减治疗感冒
蔡某，男，时年37岁，2012年6月13日初诊。
发病过程：头晕、低热1天。
昨日开始受凉后出现低热，体温最高37.6°C，头晕，颈肩酸痛，咽喉不适感，恶风寒，无汗，鼻塞，鼻中灼热感。
无咳嗽、无咽痛。
食纳稍差，大小便正常。
舌淡暗，苔薄白，脉浮数。
【辨证论治】
中医诊断：感冒。
辨证：外感风寒。
处方：败毒散加减。
党参10g，茯苓10g，川芎10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，枳壳10g，桔梗10g，淡豆豉20g，连翘10g。
3剂。
电话随访，服药1剂即有微汗，颈肩酸痛、头晕、低热均已愈，服3剂后鼻塞等症亦消失。

按语：
“虚人”所涵范围较广，老人、小儿、产后、久病后均为虚人，易感外邪，而“邪之所凑，其气必虚”，故凡外感之证，除非体质壮实，恶寒、壮热等一派实象，其他外感疾病，刘主任均以败毒散加减，人参（党参）为必用，如无人参，则失去了败毒散的特点。
常不用薄荷，除非郁热较重，一般不加黄芩等各种清里药，认为会减弱败毒散的解表作用。

败毒散中原有风药外散，风寒风热均可从表而出，郁热亦可解除。
如以呼吸道症状为主，则不用独活，加杏仁、百部、侧柏叶等；
如有身痛，还用独活。
广东地区气候湿热，风寒、风热均挟湿而患；
患者腠理疏松，多无须麻黄等峻剂。
《活人书》败毒散条下云“又烟瘴之地，山岚瘴气，或温疫时行，或人多风痰，或处卑湿脚弱，此药不可阙也”。
广东自古以来属“烟瘴之地”，地处卑湿，特别适合败毒散的使用。




补中益气汤加减治疗外感咳嗽
杨某，女，时年51岁，2013年3月6日初诊。
发病过程：2周前受凉后出现鼻塞、流清涕、喷嚏，微咳，服“康泰克”、“头孢”类抗生素及多种清热解毒中成药，鼻塞、流涕之症减轻，现咳嗽较多，有少许白痰，伴纳差，恶心，头晕，乏力，口苦或口淡，大小便正常。
舌淡苔白，脉弦细。
【首诊证候】
主诉：咳嗽2周。

【辨证论治】
中医诊断：外感咳嗽。
辨证：气虚感寒治法：治宜益气健脾、解表散寒。
处方：补中益气汤加减。
黄芪20g，当归15g，党参15g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，白术15g，炙甘草10g，淡豆豉20g，茯苓15g，麦芽20g，鸡内金20g。
服4剂后，自觉神清气爽，咳嗽即止，头晕乏力等症明显减轻，食纳改善。

按语：
外感咳嗽，起手则用补中益气汤，具有解表作用的药物仅有淡豆豉、柴胡，且柴胡在此方主要作用是升阳，而非解表，是否会闭门留寇？其实张仲景《伤寒论》桂枝人参汤已给出了答案：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之”。
本病外感寒邪之后，清热药服用过多，损伤脾胃，损伤正气，正是“外证未除而数下之”，彼则用人参汤（即理中汤）温中益气健脾，桂枝解表；
此则用补中益气汤益气健脾，淡豆豉解表，方虽不同，其理则一。
表解里和，诸症自除。

刘主任认为，补中益气汤药性升散，不加祛邪药，本身亦有涌邪外出的作用。
如王旭高所云“补中益气汤原为外感中有内伤一种者设，所以补伤之未及，非补虚方也。
今人于外感中毫不敢用，而于内伤辄任意用之，则失东垣之遗意矣。
虽曰补气而非发汗，然实有不散而散之意。
故于劳倦感寒，或……则最所宜也”。
故外感咳嗽初起亦可用之。




补中益气汤补肺脾
肖某，男，时年44岁，2012年7月4日初诊。
发病过程：3年来反复咳嗽，干咳为主，阵发性剧咳，咽痛，咽痒，咳而眩晕，剧烈运动后易咳（如健身）；
牙龈肿，夜间难入睡。
在外院就诊，用抗生素等治疗无效，检查结果未保留。
【首诊证候】
主诉：咳嗽3年余。
刻诊：舌略红，苔薄黄腻，脉左关弦有力，余部细。
查肺功能：正常。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
辨证：肺脾气虚，虚火上浮。
治则：益气健脾、温肺止咳。
处方：补中益气汤加五味子、细辛、炮姜、刘寄奴。
黄芪20g，党参15g，炒白术15g，当归15g，柴胡10g，升麻10g， 陈皮20g，五味子15g，细辛5g，炮姜20g，刘寄奴20g，炙甘草10g，服7剂。

【随诊过程】
2012年7月11日复诊：干咳减轻，咽痛、咽痒、牙龈肿均减轻，睡眠仍较差。
舌略红，苔薄黄，脉弦细。
处方：原方继服7剂，共服14剂后干咳症状消失，咽痛、咽痒、牙龈肿均痊愈，睡眠仍较差。

按语：
患者咳嗽3年余，咳而眩晕，运动后易咳，而咽痛、咽痒，牙龈肿，难入睡，舌略红，苔薄黄腻，脉左关弦有力，似乎有明显热象，但用补中益气汤加炮姜、细辛等热药后反而症状减轻，这是为何？刘主任认为，咳嗽一个重要辨证因素是病程的长短，只要超过一周，均有正气虚，可适当加补益之药，轻者如败毒散中之人参，鼓舞正气，祛邪外出，重者纯用温补。

本病案患者咳嗽3年，用抗生素等久治无效，必伤正气，虽见咽痛、牙龈肿、舌略红、苔薄黄等症，并非实热，而是阳气虚，浮热外现，郁火上浮，寒气下行。
而咳而眩晕，运动后易咳为脾虚中气不足表现。
《素问·咳论》“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”。
患者动则咳剧，符合“脾咳”特点。
故用补中益气汤以补中健脾益气为主，加炮姜、细辛、五味子以散寒敛肺止咳。
炮姜（干姜）、细辛、五味子为简化之小青龙汤，寒咳均可用之，不管是否有咳痰。
而久病必瘀，加伤科用药刘寄奴以化瘀。
而陈皮用量较大，并非补中益气汤原方剂量，取陈皮理气化痰止咳，而其苔腻，有无形痰湿内留，陈皮大剂量有利水作用。




补中益气汤合二陈汤加减治疗痉咳（咳嗽变异性哮喘）
刘某，男，时年73岁，2012年4月5日初诊。
发病过程：近4年来咳嗽反复发作，每次发时一阵剧烈咳嗽，干咳为主，晚上重。
到呼吸科经肺功能、支气管激发试验等检查诊断“咳嗽变异性哮喘”，予“氨茶碱”、“复方甲氧那明”等口服可好转，但停药易再发。
近日受凉，咽但痒不痛，咳嗽痰少，色白，不易咳出。
无喷嚏、流涕、胸闷等症。
自服麦冬、胖大海、银花等泡水代茶后出现声音嘶哑。
大小便正常。
【首诊证候】
主诉：反复咳嗽4年，加重6天。
查体：咽充血，心肺无异常体征。
舌淡红，苔白，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：痉咳（咳嗽变异性哮喘）。
辨证：肺金虚寒。
治则：益气温肺化痰。
处方：补中益气汤合二陈汤加减。
黄芪20g，党参15g，炒白术15g，当归10g，柴胡10g，升麻5g，陈皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，百部15g，杏仁15g，芥子15g，干姜10g，五味子10g，炙甘草10g，5剂。

【随诊过程】
2012年4月19日复诊：诉服药后咳嗽已愈，要求巩固。
现仍有咽痒，有轻微异物感。
大小便正常。
舌淡红，苔薄白，脉细，右寸稍弱。
处方：补中益气汤加减：黄芪20g，党参15g，炒白术15g，当归10g，柴胡10g，升麻5g，陈皮5g，姜半夏10g，麦冬15g，五味子10g，山药15g，牛蒡子10g，炮姜5g，炙甘草5g，7剂。

按语：
刘主任认为，因大气污染，化学物品接触增多，过敏性咳嗽发病率明显增高，部分患者为咳嗽变异性哮喘，中医认为本病属“痉咳”、“风咳”，多以肺气亏虚为本，风邪外袭为标，治疗较难。
本案患者长期干咳，发作时一阵剧烈咳嗽，夜间重，自服寒凉养阴药后出现声音嘶哑，辨证为肺金虚寒，重在温肺培土以固其本，而以二陈汤、芥子等化痰以治其标。
咳嗽愈后，咽中异物感，故加牛蒡子利咽祛风，生脉散、山药以养元气。
本病易于复发，重者常年咳嗽不愈，刘主任对顽固性久咳患者，常采用服药3个月，停药3个月，按此规律治疗3年，多能痊愈。

内伤咳嗽，陈修园谓“咳嗽为劳伤之渐，非气虚即精虚也”，因抗生素、清热解毒中成药的泛用，肺脾阳虚、气虚，土不生金者为多。
汪绮石《理虚元鉴》认为阳虚者统于脾：“阳虚之症，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险，故阳虚之治虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。
有形之精血不能速生，无形之真气所宜急固，此益气之所以切于填精也”。
《景岳全书·杂证谟·咳嗽》论内伤咳嗽“若病邪既去，宜用补中益气汤加干山药、五味子以养元气，柴胡、升麻各二分，以升生气”。
故补中益气治内伤咳嗽，即可力挽狂澜于顷刻，亦可培元气于长久，有近效，又有远功，为治咳嗽难得之奇方。







补中益气汤合痛泻要方加减治疗泄泻
黄某，男，时年47岁，2013年9月3日初诊。
发病过程：反复腹泻2年，吃冷食或牛奶则易发，无腹痛。
在中医院、市人民医院服中药半年效果不明显。
近2年体重减轻5kg，食量、食欲正常。
前几年工作压力大。
【首诊证候】
刻诊：舌淡有齿印，苔薄白，脉左沉右弦。

【辨证论治】
中医诊断：泄泻（肠易激综合征）。
辨证：脾虚肝郁。
处方：补中益气汤合痛泻要方加减。
黄芪20g，党参20g，柴胡10g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草10g，陈皮10g，白芥子10g，炮姜10g，藿香10g，苏叶10g，白芍15g，防风10g，木香10g，山药30g，6剂。

【随诊过程】
2010年9月15日复诊：近期无腹泻，但仍不能饮牛、羊奶，舌淡红，苔薄白，脉左沉右弦滑。
原方加薏苡仁20g，莪术5g，7剂。
2013年9月26日三诊：近期无腹泻，但昨日受凉后腹部隐痛，大便量较多，现每日饮冰冻酸奶。
舌淡有齿印，苔薄白，脉左细右弦。
处方：原方减白芥子，黄芪加至30g，粉葛15g，莪术加至10g，茯苓加至20g，7剂。
2013年10月8日三诊：无腹泻，无腹部不适感。
以前体重渐减，现体重已稳定。
舌淡有齿印，苔薄白，脉细。
处方：（党参20g、茯苓15g、炒白术15g、炙甘草10g、陈皮10g、炮姜10g、藿香10g、苏叶10g、白芍15g、防风10g、木香10g、山药30g、黄芪30g、粉葛15g、莲子20g、砂仁5g）研末冲服。
2013年11月2日四诊：长时间无腹泻，偶尔少量吃水果无明显不适。
体重稳定在66.1Kg。
胃口好，饭量较大。
从吃散剂开始睡眠变差，入睡好，但每日早晨5点易醒，醒后难以入睡。
3年前工作压力大，精神紧张则头痛，在神经内科诊断焦虑症，予阿普唑仑等无明显效果。
现事情多时仍头痛，以后项部为主，有紧压感。
大小便正常。
舌淡有齿印，苔薄白，脉左细右微弦。
分析：睡眠不好可能与秋天易燥，人亦容易出现烦躁有关，且广东天气冷热不定，易影响睡眠；
另外健脾散剂偏于温燥，患者直接服用可能更添其燥，嘱其泡水服用。
其头痛与精神紧张有关，腹泻亦有一定关系。
但观其性格开朗，心情尚可。
只是思虑较多，做事认真，有轻微焦虑情绪，与谈话及药物疏解善后。

按语：
《黄帝内经·阴阳应象大论》云“寒气生浊，热气生清；
清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。
此阴阳反作，病之逆从也。”
为后世指明了腹泻的基本病机，即清气该升不升，精微沉降于下，而出现腹泻，因而针对此病因进行治疗，即是健脾升清之法。
补中益气汤健脾益气升清，清阳上升，复其常位，则腹泻可愈。
土虚则木气易乘，且患者平素思虑过度，肝气郁结，而呈肝郁脾虚之证，见左沉右弦之脉，故同时兼用痛泻要方健脾疏肝。

一诊即效，但受凉，饮冰冻酸奶后再发，黄芪加量，加葛根升清，莪术消积化瘀，此后即未再腹泻，胃口渐开，体重逐渐稳定，未再减轻，而以补中益气加减散剂善后。
因当归滑肠，故腹泻一般不用当归，而白术用土炒白术，健脾升清止泻最好；
若生白术大量应用，反有通便作用。
现代社会，生活压力大，肝气郁结，肝气不畅者多，因而易影响脾胃功能；
而饮食生冷较多，脾胃易寒易虚，肝郁脾虚之证最为常见，若出现腹泻，刘主任常用四逆散或痛泻要方，脾虚明显合补中益气汤治疗。




败毒散加减治疗畏寒
吴某，女，时年31岁，2012年6月初诊。
发病过程：患者诉3年前产后出现畏寒，无论冬夏，手足冰凉，夏季亦须穿长袖，很少出汗。
无其他不适，食纳尚可，大小便正常。
多处求医，多认为产后气血亏虚，“八珍汤”、“十全大补汤”长期服用，可有暂时改善；
又附子、干姜、肉桂等温阳药杂投，且逐渐加大剂量使用，毫无改善。
【首诊证候】
主诉：畏寒3年。
刻诊：嘴唇暗，舌质紫暗，苔薄白润，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：畏寒。
辨证：产后外感风寒，留滞经络。
处方：败毒散加减。
党参20g，茯苓10g，川芎10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，枳壳10g，桔梗10g，桂枝10g，7剂，每剂加生姜一两。

【随诊过程】
复诊：二诊时患者惊喜不已，诉觉身上寒气逐渐散去，已无明显畏寒，但仍不敢穿短袖。
察其嘴唇、舌质淡红，全无紫暗之象，苔薄白，脉细。
再与原方加黄芪15g、当归10g，5剂。

按语：
产后出现的畏寒，因有产后气血亏虚的先入之见，易走入“产后宜补”、“产后宜温”的窠臼。
岂知固然是产后体虚，可是风寒外感，早期即用纯补，难免“闭门留寇”，风寒之邪长期停留于体内，故出现畏寒之症。
患者年轻，既往体质较好，并无阳虚、血虚，故温补、养血均无效。

刘主任认为，疑难病一定要详问病史，详审起病之因，需要对因治疗。
如当代伤寒名家郝万山讲述一病例，数年前感受暑热，热邪郁滞胸中，而成心中懊恼之证，仍可用栀子豉汤，涌邪外出而愈。
本例患者感受风寒虽在3年前，而其邪未出，仍可从表散而出，故生姜必须多用，其舌质紫暗，并非血瘀，而是寒邪郁滞，散其寒则气血运行顺畅，诸症皆愈。
除非体质极虚，或病情危重，否则，仲景反复告诫的“先解表，后攻里”千古明训，须时时谨记。




茵陈五苓汤治疗黄疸病

李某，男，时年35岁，2015年5月初诊。
发病过程：尿黄、巩膜黄染，乏力恶心，食欲减退10天，病史：患者10天前因饮酒后出现呕吐胃内容物，伴有腹痛腹胀，乏力，无排陶土样便，无畏寒发热，在家自服胃药物后无明显改善，反而日复加重，并伴有尿黄、巩膜黄染现象，遂来我院门诊就诊，行生化等检查后提示转氨酶升高，肝功能：T.BIL 24.4 umol/L,D.BIL 12.6umol/L,I.BIL 11.8umol/L,ALB 47.0g/L,ALT 371.5U/L,AST 502.6U/L,GGT 158U/L，收治住院治疗，诊断为急性病毒性乙型肝炎，经护肝降酶，退黄，抗病毒，对症支持治疗后症状已明显改善，但化验肝功能结果转氨酶一直仍偏高，经复查肝功能示：D.BIL：12.9 umol/L ALT：305.0 umol/L AST：273.6 umol/L GGT：150 umol/L，请会诊。
【首诊证候】
症见：精倦神疲，巩膜稍黄染，诉头重身困，全身乏力，大便溏垢，察其舌脉，舌质淡红，苔腻微黄，脉濡细。

【辨证论治】
中医诊断：黄疸。
证型：湿重于热。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
处方：茵陈五苓散加减。
绵茵陈30g、溪黄草15g、茯苓15g（土炒）、白术15g、泽泻15g、党参15g、黄芪15g、生麦芽15g、山楂15g、丹参15g、赤芍20g，五剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：患者精神可，胃纳可，无恶心呕吐，大便稍成型，苔腻微黄，脉濡细，复查肝功能示：ALT：99.6 umol/L，AST：68.3umol/L GGT：145 umol/L，药后5天患者无诉明显不适，精神可，胃纳可，巩膜未见黄染。
处方：绵茵陈30g、溪黄草15g、茯苓15g（土炒）、白术15g、泽泻15g、党参15g、黄芪15g、生麦芽15g、山楂15g、丹参15g、赤芍30g，五剂，日一剂，水煎内服，即原方只增加赤芍至30克，继续服用。
三诊：患者经再服5剂后复查肝功能基本正常，D.BIL：3.2 umol/L ALT：28 umol/L AST：26umol/L GGT：43 umol/L，顺利出院，观其脉濡，舌苔腻，予开参苓白术散冲服调服，嘱其忌酒，饮食清淡。

按语：
黄疸病名最早见于《内经》，《素问》说“溺黄赤，安卧者，黄疸…目黄者曰黄疸”，其治疗大法主要为化湿邪，利小便。
化湿可以退黄，利小便是通过淡渗利湿退黄，金匮要略所说：“诸病黄家，但利其小便”。
至于急黄热毒炽盛，当清热解毒，凉营开窍为主；
阴黄脾虚湿滞者，治疗以健脾养血，利湿退黄。

茵陈五苓散原文出自《金匮要略.黄疸病脉证并治》：黄疸病，茵陈五苓散主之，茵陈蒿末十分，五苓散五分，上二物和，先食饮方寸匕，日三服。
全方以五苓散加茵陈组成，应用范围应属于黄疸病中阳黄湿重于热或湿热并重者，茵陈能清利湿热，利胆退黄，五苓散由猪苓，泽泻，茯苓，桂枝，白术组成，猪苓、茯苓、泽泻三者淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化水，此方临床应用主要有三个方面：第一：治风湿疫气；
第二：利湿邪；
第三：利水以行津液，此方与黄疸病的治疗原则化湿邪利小便是一致的，后面使用活血化瘀药在肝炎治疗中的运用，主要是基于三个方面考虑，其一，肝气不舒者，无论是气虚生瘀还是气滞化瘀，日久终有瘀积，与等其血瘀形成，不如及早用于防治。
其二，疫毒之邪易伤其脉络，伤脉者必伤血络，血络受损则血分容易淤积。
其三，疫毒淤积，非行气所能撼动，唯有活血逐血者才能破其性，攻其坚。
所以在临床治疗肝炎多兼用活血的药物，如丹参，当归，赤芍，莪术等，效果都不错。

(本案编者：黄楷彬）


补肾益气法治疗痿证
吴某，男，时年21岁。
发病过程：双下肢痿软、无力2年。
2年前有一次过度疲劳，劳动中感受风寒发热，经治疗感冒迅速恢复，但是感冒愈后逐渐出现下肢麻痹无力，继则痿软，而且逐渐加重，1月后已不能下床活动，家人万分焦急，多方求医而未见成效。
1983年12月23日于县人民医院，诊断为“脊髓炎”，经过治疗20余天未见好转，自动出院。
出院后一直寻医问药，而病情逐渐加重，下肢痿软、痿缩。
至1985年就诊时，双下肢能被手随意摆动，可达自己枕部。
西医诊断：横贯性脊髓炎。
检查所见：双侧下肢肌肉萎缩，肌力“0”级，比弗氏征阳性，双侧下肢一切神经反射消失，深浅感觉消失。
血常规：白细胞数目占比11.2×109/L，淋巴占比51%。
【首诊证候】
症见：双下肢痿软不用，腰脊酸软，头晕目眩，失眠多梦，时有遗尿，大便溏，舌淡红，脉细无力。

【辨证论治】
中医诊断：痿证。
证型：肝肾亏虚。
治法：补益肝肾，益气行血。
处方：鹿角胶丸加减。
鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪20克，5剂，日1剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：11月25日服药5剂，头晕目眩减轻，睡眠好，大便也有改善。
处方：鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪30克，红花3克，水煎服，连服10剂。
三诊：11月7日右侧足趾有微动感，精神大爽，大便正常，食欲增。
处方：鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪30克，红花3克 连服1个月。
四诊：1986年1月10日双下肢足趾已有轻微活动，仍守前方：鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪30克，红花5克，再入地龙10克。
嘱连服3个月，并嘱用手携脚进行锻炼。
五诊：4月7日双下肢肌肉稍增，已能自主活动，双下肢肌力1级，上方加重北芪50克，嘱继续功能锻炼。
7月3日由家人车载而来门诊，自诉2月前已能借助椅子在床边站立，1月前已借助椅子移步，现在已自主移步。
检查：肌力Ⅳ级，双下肢肌肉丰满，活动自如，神经反射存在。
再嘱其继续积极锻炼，中药仍守原方，每日1剂，连服3个月，以巩固疗效。
10月5日随访，活动自如，如常参加劳动，嘱其中药继续服用，注意不要过度疲劳，此后每年随访1次，至今未见复发。

按语：
本证由于素体亏损虚，湿热之邪犯肺，肺热伤津，高源化绝，水亏火旺经脉失润，导致手足痿弱不用，发为痿证。
此即“肺热叶焦”之理。
痿证日久，正气亏损伤及肝肾，精血亏损不能灌溉，经脉失养，故病日久不愈。
治疗选用鹿角胶丸以补肝肾，再加黄芪益气生血，田七通淤行血，地龙通络，共奏补益肝肾，益气行血之功，方中田七、地龙而活血通络更使补而不滞，气血得通而经脉得养，如此痿弱之证自然能愈。

（本案编者：洪泽华）


培土生金法治疗慢性支气管炎
林某，男，时年67岁，2018年3月初诊。
发病过程：反复咳嗽咳痰10年余，患者10年前因天气变化后开始出现咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐，以早晨起来和夜间睡觉时咳嗽最为显著，在当地治疗后有所好转，后期一直伴有咳嗽、咳痰不停，冬春加重，咳痰以白色的泡沫痰为主，食欲减退，四肢无力，大便长时间秘结，3至5天一次，平素吸烟史40余年。
【首诊证候】
症见：咳嗽咳痰，痰多色白粘腻，脘痞纳少，偶有胸闷不适，舌质淡苔厚腻，脉濡。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证型：痰湿蕴肺。
治法：燥湿化痰，理气通便。
处方：陈夏六君子汤合三子养亲汤加减。
法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子10g、莱菔子15g、葶苈子10g、车前子15g（包煎）、桑白皮15g、杏仁10g、厚朴10g、槟榔10g、地龙10g、桔梗15g，7剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：患者咳嗽咳痰有所好转，有痰，痰量减少，夜间及清晨咳少量白痰，无喘息，无哮鸣音，无胸闷心悸，大便稍正常，舌质淡苔腻。
处方：法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子10g、莱菔子15g、葶苈子10g、车前子15g（包煎）、桑白皮15g、杏仁10g、厚朴10g、槟榔10g、地龙10g、桔梗15g、薏苡仁30g，7剂，日1剂，水煎内服。
三诊：患者咳嗽咳痰明显减轻，白天只有少量间断咳嗽，程度轻，咳痰量少，大便正常，舌质淡苔腻，脉濡。
处方：党参15g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子10g、莱菔子15g、车前子15g（包煎）、桑白皮15g、杏仁10g、桔梗15g、薏苡仁30g，10剂，日1剂，水煎内服。
四诊：10天后复诊，患者咳嗽咳痰稀少，余无明显不适，观其舌脉，舌质淡苔薄腻，脉濡，予服参苓白术散调服，嘱其忌辛辣，戒烟。

按语：
《内经》：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。
咳嗽涉及多个脏腑，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，若湿邪困脾，脾湿生痰，久则脾虚，脾失健运，理应补脾益肺，培土生金，咳痰者多为水湿津液内停凝聚，脾胃为生痰之源，土生金，脾生肺，脾气亏虚则母脏濡养肺子无力，《医学心悟》：“久咳不已，必须补脾土以生肺金，此诚格之言也。”
方中以陈夏六君子汤加减，以参苓术益气健脾，半夏燥湿化痰，陈皮理气行滞，茯苓健脾渗湿，此例患者前两诊先用理气化痰之法，后用补气化痰之法。
盖因患者有胸闷不适症状，属于气机运行不畅，需先理气化痰，恢复气机的运行，待三诊时再以补气化痰之法，辅以厚朴、杏仁、槟榔行气而通便，乃因肺与大肠相表里，腑气通则肺气得宣，仿釜底抽薪之功效，气机不逆乱于上则咳嗽减轻，后续以参苓白术散调护。

（本案编者：王伟华）


补中益气汤治疗重症肌无力
王某，男，时年50岁，1996年12月8日初诊。
发病过程：患者1月前晨起自觉头痛，感觉左眼睑抬不起来，伴有四肢乏力，神疲肢倦。
就诊于上一级医院，排除眼科疾患，未做特殊治疗，症状逐渐加重，有晨轻暮重现象，休息后缓解。
经相关检查确诊“重症肌无力”。
【首诊证候】
症见：左眼睑下垂，有晨轻暮重及劳作后加重现象，四肢乏力，精神疲乏，胸闷，舌质淡苔薄脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：痿证。
证型：气虚下陷。
治法：补气升阳举陷。
处方：补中益气汤加减。
生黄芪50克，白术、党参、枸杞子各15克，当归、升麻、 附子（先煎）、陈皮、柴胡各10克，石菖蒲5克。
水煎服，三剂。

【随诊过程】
二诊：上方三剂后，精神稍好，舌质淡，苔薄，脉沉细余症如前。
处方：生黄芪70克，白术、党参、枸杞子各15克，当归、升麻、 附子（先煎）、陈皮、柴胡各10克，石菖蒲5克，水煎服，五剂，日一剂。
三诊：两眼睑能少许睁开，精神好。
上方黄芪增至100克，水煎服，十剂。
四诊：上方十剂后，两眼睑用力可抬举，眼裂渐大。
黄芪增至120克、加杜仲15克，水煎服，十剂。
五诊：上方十剂后，眼睑完全睁开，眼裂正常。
守上方治疗3个月，无特殊表现。
随访1年未见复发。

按语：
重症肌无力是神经与肌肉传递功能障碍的疾病，治疗棘手。
目前，治疗本病是针对此病发病机制应用胆碱酯酶抑制剂（嗅吡斯的明），或激素的长期治疗，但这些治疗只是暂时缓解症状，易复发。
重症肌无力眼睑下垂在中医归属“睑废”（清代黄庭镜《目经大成》）“ 目胞萎”的范畴。
中医对此病的认识主要是依据临床症状进行辨证论治。
眼睑下垂、四肢无力是重症肌无力临床常见症状。
眼有五轮之说：“五轮者，皆五脏之精华所发。
名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”
并有肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）之别。
这里胞睑就是眼睑，上下眼睑的肌肉及皮肤，属肉轮。
肉轮五行属土，五脏属脾，脾主肌肉，所以，肉轮疾病常与脾胃有关，临证治之于脾胃。

本例眼睑下垂，并有晨轻暮重，劳作后症状加剧的特点，应为脾气虚之证。
“脾主肌肉”脾气虚，升举乏力，眼睑下垂。
“治痿独取阳明”，更是强调脾胃在治疗痿证中的作用，针对此证，当大力扶土（补脾）， 方用补中益气汤加减。
应用大剂量黄芪合白术、党参、陈皮、柴胡、升麻以升提益气，枸杞子、附子以补肾壮阳，当归养血使既补之气有所依归，石菖蒲辛窜开窍。
全方共奏补脾益气，扶阳补土，使正盛其邪自祛。

（本案编者：林惠东）


消风散加减治疗慢性荨麻疹
林某，女，时年51岁，2011年7月。
发病过程：反复全身皮肤起泛红色斑疹三年，患者三年前无明显诱因开始出现皮肤散发红斑，瘙痒。
自以为湿疹遂自服扑尔敏及涂皮炎平等，虽有小效，但却常有反复，且每次复发范围日益加重，遂到当地医院就诊住院，予诊断为慢性荨麻疹，经治病情缓解出院，然不久后复作，后更医诊治十余人，多以氯雷他定抗组胺类，维生素C等药物对症治疗。
近三年来，夏天时明显，入冬天症状可逐渐缓解，现有些皮肤已经有皮损且有些已有色素沉着，患者对治疗渐失去信心，心情焦虑失眠，四肢乏力，神疲倦怠。
【首诊证候】
症见：四肢可见散发的暗红色斑疹，有些地方有色素沉着，有些地方有明显搔抓痕，双上臂有明显瘙痒，脉细，舌质暗红，舌苔黄腻。

【辨证论治】
中医诊断：瘾疹。
证型：血燥夹瘀，湿阻热郁。
处方：加味消风散加减。
荆芥6克，防风10克，蝉蜕5克，当归10克，（制）何首乌15克，川芎10克，黄芩15克，白鲜皮15克，生地15克，金银花15克，土茯苓20克，徐长卿15克，五剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：瘙痒感稍减轻，四肢可见散发的暗红色斑疹及色素沉着，舌质暗红，舌苔腻。
处方：荆芥6克，防风10克，蝉蜕5克，当归10克，（制）何首乌15克，川芎10克，黄芩15克，白鲜皮15克，生地15克，金银花15克，土茯苓20克，徐长卿15克，赤芍15克，丹皮15克，即原方加赤芍牡丹皮凉血消瘀，14剂，日一剂 水煎内服。
三诊：斑疹红痒均减退，暗红色色素斑也有所减轻。
处方：荆芥6克，防风10克，蝉蜕5克，当归10克，（制）何首乌15克，川芎10克，黄芩15克，白鲜皮15克，生地15克，金银花15克，土茯苓20克，赤芍15克，牡丹皮15克，14剂，水煎内服。
及至后来诊数次，多以原方加减，症状亦随之渐退，至后来皮肤的斑疹全皆尽数退去，只剩下零零星星的色素沉着，其舌色淡红，黄腻苔尽去，并嘱咐患者平时可予玉屏风散间服，至后来半年间身上偶尔有点微痒感时，患者自抓原方用之皆迅速得效，一年后患者带其孙来看病时，询之已一年未见复发。

按语：
本病属于变态反应性疾病，是一种比较常见皮肤病。
本病多由于风湿或风热犯表，肺卫不足，腠理不固，致使邪气侵伏于内，湿毒之邪浸淫血脉，郁于皮肤腠理之间，且日久伤津耗液，致血燥生瘀，而成慢性荨麻疹。
患者来时乃属于燥热为患，湿毒相互夹之，遂取加味消风散用之，方中疏风清热凉血，解毒除湿，此方是治疗风疹，湿疹常用方，临床使用频率很高且疗效不错，初诊时还是风湿热为主，故用清热祛湿凉血之消风散加白鲜皮清热燥湿止痒，金银花，黄芩清热解毒，徐长卿祛风止痒，“血行风自灭”，故川芎并用之。
二诊，患者病情无进退，观其脉症，守方如旧，遂加用凉血之品。
三诊 患者症状较前已有好转，效不更方。
至后来数诊，都是以此方加减，此病多属湿毒伏邪，需循循化之，故法治宜久，才能起效，《内经》言：正气存内，邪不可干，后并加用玉屏风散强固肺卫，提高正气，预防复发。

（本案编者：谢静玲）


半夏泻心汤加减治疗慢性萎缩性胃炎
黄某，男，时年76岁。
发病过程：反复胃脘痞满胀痛10年余，患者于10年前开始出现胃部胀满不适，伴嗳气， 泛酸，嗳气频频，多次服用胃药有所缓解，但症状每于饮食不节，过饥过饱时频繁发作，近一周上腹部胀闷不适，饱后更甚，伴嗳气频发，泛酸，口苦，2002年5月20日胃镜检查报告为：胃窦萎缩性胃炎，呼气实验幽门螺杆菌阳性。
【首诊证候】
症见：胃脘痞满胀痛，纳差，呕而肠鸣，便结气多，小便赤，舌红干苔黄厚腻，脉弦细数。

【辨证论治】
中医诊断：痞证。
证型：湿热中阻型。
治法：疏肝泄热，和胃消痞，调理气机。
处方：半夏泻心汤加减。
半夏10克、黄连6克、大黄10克（同煎）、干姜10克、红参10克、大枣15克、厚朴10克、陈皮 10克、莪术10克、白豆蔻10克，水煎服。
每天1剂，连服5天。

【随诊过程】
二诊：5月26日诉服药后症状改善明显，脘腹胀痛明显减轻，胃口改善，舌淡苔白厚，脉弦细数。
上方去大黄，加（炒）白术15克，薏苡仁25克，连用十天。
三诊：6月14日诉服药症状消失，胃口好，大便正常，舌淡苔薄白，脉细数。
改用柴芍六君汤加减。
处方：柴胡10克、白芍15克、红参10克、黄芪20克、白术15克、莪术10克、白豆蔻10克，陈皮10克、儿茶3克（冲）、薏苡仁25克、当归10克，水煎服。
每隔天一剂，连服三个月。
三月后患者复查胃镜为浅表性胃炎，察其舌脉，舌淡红苔薄白，脉细，告之高丽参10克炖服，每天一次，每月连续应用十五天，每年应用五个月。
其后每年检查胃镜一次均未见胃镜其他病理改变。

按语：
本例脾胃素虚，加上肝郁气滞，疏泄失职，横逆犯胃侮脾，可使脾胃升降失常，气血瘀滞不畅，而致胃脘胀痛；
或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，损伤脾胃，以致湿热内生，阻滞中焦，气血不和，而致胃脘胀痛。
病机主要在于虚实夹杂，气机壅滞。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》“若心下满…但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。
半夏泻心汤泄热消痞，补气健脾，药用对证。
其后用柴芍六君汤加入儿茶，其儿茶具有清热化痰，收涩敛疮、生肌止血、消食定痛的功用，同时有改变肠道微生物分布的作用，儿茶素可以抑制人体致病菌，同时又不伤害有益菌（如乳酸菌）的繁衍，所以有整肠的功能。
临床研究资料表明儿茶对HP有抑杀作用。
再后与高丽参善其后， 取其高丽参大补元气，健脾益胃，使炎症消退且不易复发。

临床应用半夏泻心汤治疗慢性胃炎属于虚实夹杂、寒热错杂的各个类型，在辨证的基础上化裁，根据病情有所侧重，在控制症状改善病情方面都能收到很好的效果；
其后再根据病因病机施治，巩固治疗一般效果都是很好的。

（本案编者：林淡容）


仙方活命饮治疗急性肾小球肾炎
夏某，男，时年23岁，2009年10月6日初诊。
发病过程：因三天前感冒，出现发热恶寒，咽痛咳嗽，在当地诊所予消炎处理后昨天出现面浮肢肿，身体困重，胸闷，纳呆，两侧扁桃体Ⅱ度肿大，检查：尿蛋白（+++）、尿白细胞（++）、尿红细胞（++），双肾及肝脏B超正常，肝肾功能，血脂正常。
【首诊证候】
症见：面部浮肿，双下肢及腹部轻度水肿，咽稍痛，时有咳嗽，口干口渴，纳少，舌质淡白，苔黄腻，脉濡。

【辨证论治】
中医诊断：水肿。
证型：风水相搏。
治法：疏风清热，利水解毒。
处方：予仙方活命饮合越婢加术汤加减。
金银花20克，白芷10克，防风10克，陈皮10克，赤芍12克，皂角刺5克，蝉蜕5克，麻黄6克，杏仁10克，石膏20克，白术15克，生姜皮10克，七剂，每日一剂，水煎内服。
注：仙方活命饮，出自《校注妇人良方》，该书为明代著名医学家薛己(薛立斋)以宋代医学家陈自明《妇人大全良方》为蓝本校注编著而成。

【随诊过程】
二诊：水肿已退尽，食欲较前好转，咽有不适感，无咳嗽，扁桃体仍红肿，检查：尿蛋白（+++）尿红细胞（++）尿白细胞（-）。
处方：予仙方活命饮加减。
金银花20克，白芷10克，当归10克，陈皮10克，赤芍12克，浙贝母10克，葛根15克，皂角刺5克，丹参15克，川芎10克，蝉蜕5克，玉米须15克，七剂，日一剂，水煎内服。
三诊：未诉明显不适，扁桃体未见明显红肿，舌质淡白，查尿白蛋白（++）红细胞（+）白细胞（-）继续按上方：金银花20克，白芷10克，当归10克，陈皮10克，赤芍12克，浙贝母10克，葛根15克，皂角刺5克，丹参15克，川芎10克，蝉蜕5克，玉米须15克，加黄芪20克，七剂，每日一剂，水煎内服。
四诊：尿蛋白（+），舌质淡白。
处方：金银花20克，白芷10克，当归10克，陈皮10克，赤芍12克，浙贝母10克，葛根15克，皂角刺5克，丹参15克，川芎10克，蝉蜕5克，玉米须15克，黄芪30克，（制）附子10克，七剂，每日一剂，水煎内服。
五诊：尿蛋白（-）于原方应用，及至后续每来复诊时只加黄芪剂量，余不变，半年来恢复稳定予停药，及随访一年，未见复发。

按语：
本例在肾炎发病过程中临床表现比较典型。
患者首诊时因外感风热之邪，肺失宣发肃降，导致水液潴留，而发水肿，“其在表者，渍之以汗”，且兼有水湿之患，遂选用仙方活命饮合越婢加术汤加减用之。
仙方活命饮用于急性肾炎临床多有效，其功能解毒清热，活血散结；
而急性肾小球肾炎多为外感六淫之邪气，蕴结于体内而演变凝结成毒而致病的，从功效治疗和病理病因两者是相互一致的；
二诊患者表证已解，水饮已散，湿浊渐退，多为热毒之邪内伏，遂去越婢汤，加玉米须利尿祛湿消蛋白；
三诊时患者已无不适，治法同上，针对毒邪用药，遂加用黄芪托毒外排。
四诊加用附子乃仿真武汤之意，以振奋阳气。
其后治疗以此方善后，最终肾阳得复，毒邪被逐乃告愈。

（本案编者：林少汉）


犀角地黄汤治疗过敏性紫癜
陈某，女，时年53岁，2008年6月21日初诊。
发病过程：患者无明显诱因出现双下肢皮下出血，伴有发热，在外院诊为“过敏性紫癜”，住院治疗，应用抗生素、激素等，发热已退，皮下紫癜未退，血尿，柏油样大便。
胃内窥镜报告：胃粘膜糜烂性胃炎。
出院时双下肢皮下紫癜，小便潜血（+），大便潜血（-）。
6月29日来院门诊，大小便常规检查未见尿血及大便潜血，小便潜血（-），大便潜血（+ -）。
血常规：WBC：11.6×10^9/L，NEUT%.：0.44，淋巴细胞比值（（LY%.）：0.64，嗜酸性粒细胞比值（EO%.）：0.095，血红蛋白浓度（HGB）：110g/L。
【首诊证候】
症见：患者微热37.7o，双手腕关节及下肢见斑点密布，色鲜红，压之不退色，躯干斑点不明显，胃脘部按之轻疼，大便秘结，精神、食欲尚可，舌苔少，色淡红，脉滑数。

【辨证论治】
中医诊断：血证。
证型：紫斑之血热妄行。
处方：犀角地黄汤加减。
水牛角30克（先煎）、赤芍15克、丹皮15克、知母10克、生地黄15克、旱莲草20克、茯苓20克、紫草15克、生甘草5克。
3剂，每天1剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：7月1日服药3剂，斑点色转暗淡，未发现新斑点，胃部微痛，大便畅。
处方：水牛角30克（先煎）、赤芍15克、丹皮15克、知母10克、生地黄15克、旱莲草20克、茯苓20克、紫草15克、生甘草5克、炒枳壳10克，5剂，每天1剂，水煎内服。
三诊：7月8日大部分斑点基本消退，存留小部分斑点色素沉着，胃无痛，大便通畅。
处方：拟生四物加味：当归10克、川芎10克、生地黄15克、赤芍15克、紫苏叶10克、党参15克、茯苓20克、白术15克、墨旱莲20克。
5剂，每天1剂，水煎内服。
四诊：7月15日斑点基本消退，存留斑点色素沉着，胃无痛，大便通畅，精神好。
处方：拟生四物加味：当归10克、川芎10克、生地黄15克、赤芍15克、紫苏叶10克、党参15克、茯苓20克、白术15克、制首乌20克。
水煎服。
10剂，每2天1剂，水煎内服。
五诊：7月26日服药10剂复诊，精神好、只存留极小量色素沉着，食欲以及大小便未见异常。

按语：
过敏性紫癜属于变态反应性疾病，表现为皮肤瘀点，有胃肠道症状，关节疼痛，蛋白尿、血尿等。
西医治疗以抗感染、抗过敏和激素治疗为主。
过敏性紫癜属于祖国医学“血证”、“紫癜风”、“紫斑”等范畴，是以血液溢出肌肤之间，呈现青紫斑点或斑块高于皮肤，多伴瘙痒为特征的一种疾病，外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤等是主要外因。
离经之血外溢肌肤黏膜而成紫癜，治疗过敏性紫癜以疏风清热，解毒凉血为主。
《景岳全书·血证》载“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳，故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知本四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。
吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。

本例以犀角地黄汤加味治疗，属于血热迫血离经外溢肌肤黏膜，对证而效果良好，至于其他类型的紫癜如血虚统摄无权等，应通过辨证，从因辨治。
本例方用犀角地黄汤，其中用苦咸寒之水牛角代替犀牛角，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；
以甘苦寒之生地黄、知母，凉血滋阴生津；
配赤芍与丹皮，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效；
紫草、旱莲草凉血止血，解毒透疹。
共奏疏风清热，解毒凉血之功，效果良好满意。
犀角地黄汤出自《千金方》也是经方一族。
犀角难觅，现已多用水牛角代之。
叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，生地黄、丹皮、阿胶、赤芍亦可加入。”
后期治疗根据血虚生风的机理，重在补血行血，血行风自灭。
应用生四物加味:当归、川芎、生地黄、赤芍、制首乌以凉血补血，而且凉血而不燥。
紫苏叶、党参、茯苓、白术益气健脾，气血充足邪不可干，紫斑可除。

（本案编者：王健）


小青龙汤治疗支气管哮喘
姚某，男，时年15岁，2010年3月11日初诊。
发病过程：反复受凉后发生哮喘3年，复发3天。
以前因受寒发作哮喘多次，发作时喉中啸鸣有声，咳不甚，痰白稀，均经输液及吸入喷雾剂方能控制，但发作次数仍频繁，几乎每一两月有一次较重发作，严重时伴有大汗淋漓。
【首诊证候】
症见：哮喘，气促，喉间痰鸣，咳嗽，痰多清稀，鼻塞流涕，不渴，大便软，舌红苔白，脉浮紧而数。

【辨证论治】
中医诊断：哮病。
证型：寒哮，外寒里饮证。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
处方：方剂以小青龙汤化裁。
桂枝10克、麻黄5克、干姜5克、细辛3克、法半夏10克、炙甘草5克、款冬花10克、五味子5克、苏梗10克。
水煎服，3剂，每天一剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：服药3剂，咳喘大减，痰量无明显减少，清涕仍多，舌淡滑，脉沉细而弱，此外邪驱散未尽而虚象显露。
处方：原方加入黄芪防风以增益气透邪：桂枝10克、麻黄5克、干姜6克、细辛5克、法半夏10克、炙甘草5克、款冬花10克、五味子5克、苏梗10克、黄芪25克、防风10克。
水煎内服，5剂，每天一剂。
三诊：咳喘愈，痰液大减，鼻涕消，精神饭量增加，晨起时偶有吐痰，舌淡润脉细无力。
处方：兹转扶正固本：桂枝10克、干姜6克、法半夏10克、炙甘草5克、五味子5克、白术15克、黄芪30克、防风10克、当归10克。
水煎服，10剂，每两天一剂。
随访：至今6月无哮喘发作，今年底有小感冒，咳嗽咽痒有汗，给予3剂桂枝汤加防风紫苏麻黄而愈，未再去医院输液，后续偶以桂枝汤调服，患儿体质明显增强。

按语：
1、支气管哮喘的发病，清朝李用粹认为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”（《证治汇补》）。
2、该患儿从12岁始见哮喘，先天禀赋必虚，受寒后哮喘痰多反复发作，必有沉寒伏痰。
3、《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
小青龙汤为仲景治疗外寒内饮哮喘之主方，对症用之确有效果。
首诊加苏梗以增强宣肺祛寒下气平喘之力，复诊后见咳喘大减，痰量无明显减少，清涕仍多，舌淡滑，脉沉细而弱，此外邪驱散未尽而虚象显露，原方加入黄芪防风以增益气透邪之效，黄芪防风两药，为王清任之“黄芪防风汤”，益气祛风治疗体虚感冒，实乃玉屏风减白术而成，临床常用。
三诊咳喘愈，痰液减，鼻涕消，精神饭量增加，晨起时偶有吐痰，舌淡润脉细无力，说明气虚卫气不足，转扶正固本。
去麻黄、干姜、法半夏、炙甘草、五味子，加白术、防风、当归，加重黄芪。
再服10剂以巩固疗效。

本例首用小青龙汤奏效极速，正符合外感风寒，寒饮内停之小青龙汤证。
素体气虚且有水饮，感受外邪，表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。
水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；
对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；
不化饮而专散表邪，则水饮不除。
故本例解表与化饮配合，表里双解而奏效极速。
方中麻黄、桂枝合用解表散，寒宣肺平喘，而且桂枝化气行水以利里饮之化。
干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。
然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。
炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。
在加入冬花苏梗以增强宣肺祛寒下气平喘之力，诸药合用使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

由于素体气虚且有水饮，咳喘平后宜固本以除夙根，原方加入黄芪防风以增益气透邪之效，黄芪防风两药，为王清任之“黄芪防风汤”，益气祛风治疗体虚感冒，再入白术实乃玉屏风。
哮喘实指哮证除哮证夙根重在后期固本，正气盛而邪不可干，阳气足水饮自除，而哮证夙根亦除。

（本案编者：王敏）


自拟头痛散治疗瘀血型头痛
刘某，女，时年47岁，2016年10月3初诊。
发病过程：左侧头痛反复发作3年，近3月发作次数明显增加，每天发作3-5次不等，发作时阵发性剧痛，面肌抽搐，流泪和流涎，每次疼痛持续数小时。
经医院诊断治疗，时好时发，情绪低下。
【首诊证候】
症见：就诊时左手扶面，诉左侧头掣痛，流涎和流泪，面赤，目红，呻吟不止。
观其病状：位置固定，痛处掣痛抽搐，面赤目红，舌红边有瘀点，脉弦而数。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
证型：瘀血阻滞，风痰阻络。
治法：活血祛风、涤痰通络、止痛。
处方：方用奇效头痛散加味川芎15克，天麻10克，蜈蚣2条，细辛10克，白芷10克，田七10克，葛根30克，赤白芍各20克，牡丹皮15克，5剂，日一剂，水煎内服。
嘱其生活保健：饮食有节，起居有恒，调畅情志。

【随诊过程】
二诊：2018年8月22重返就诊诉自2016年10月3日服药5剂后病全愈，时至今天未见复发，要求抓原方备用。
处方：川芎15克、天麻10克、蜈蚣2条、细辛10克、白芷10克、田七10克、葛根30克、赤白芍各20克、牡丹皮15克，五剂，复发时水煎内服。

按语：
本例属于瘀血阻滞，风痰阻络而头痛，瘀血阻滞，风痰客于经络，痰阻血瘀，气滞血凝，阻遏经络，而致“不通则痛”。
况瘀化火而面赤目红，瘀血阻滞而痛处固定，舌红边紫，脉弦数。
应用奇效头痛散加重葛根，加入赤芍、丹皮以凉血通瘀，有时效如桴鼓。

方中川芎行气开郁，祛风活血，通络止痛，《神农本草经》说川芎“主中风入脑头痛”，《本草纲目》说川芎“为血中气药，气行血调，其痛立止”。
李杲曰：“头痛须用川芎。”
川芎散、川芎茶调散治疗头痛，均以川芎为君药，本方亦然。
天麻质润不燥，能平肝息风止痛。
现代药理学研究表明，天麻能增加脑血流量，降低血管阻力。
白芷祛风燥湿，消肿止痛。
《本草汇言》曰：“白芷上行头目……头风头痛，皆能治之。”
细辛祛风散寒止痛。
《神农本草经》说细辛治“头痛脑动”，《本草新编》说细辛“气清而不浊，故善降浊气而升清气，所以治头痛如神也”。
李东垣说：“高巅之上，惟风可到”，主张头痛用风药为主。
方中川芎、白芷、细辛皆是芳香升清降浊之品，均为治头痛名药。
葛根之功，解肌升阳，能扩张脑血管，且能缓解肌肉痉挛。
现代药理学研究表明，葛根能扩张脑血管，改善脑血管循环及侧支循环。
白芍养血平肝，缓急止痛。
田七能活血化瘀，消肿止痛。
加入赤芍丹皮以凉血通瘀，特别是赤芍丹皮同时应用，增加凉血降火之力。
全方共奏祛风活血，凉血通瘀，通络止痛之功。

偏头痛古医书中有“首风”“脑风”“头风”等名称记载，如《素问·风论》：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚。”
因为巅顶之上，唯风可及，外感风寒之邪，循经上犯巅顶清窍引起本病。
肝郁气滞，郁久化火，火热风动，风火夹痰上扰致清阳不升。
头为诸阳之会，五脏六腑之精华气血皆上聚于头，诸邪气，风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血瘀，气滞血凝，阻遏经络，导致“不通则痛”。

当然，偏头痛中医治疗也必须辨证论治，根据病情属于气滞血瘀、痰浊中阻、属于肝郁气滞或属于气血亏损或肾精不足的，按照辨证结果，以病因病机论治，本例属于风痰客于经络，痰阻血瘀，奇效头痛散加味治疗，症治相符，效果满意。

（本案编者：何敏彤）


归脾汤治疗十二指肠溃疡
吴某，男，时年47岁，1997年7月10日初诊。
发病过程：有十二指肠溃疡病史，并有上消化道出血病史，二十多天前突然出现头昏出汗，既则排黑便而在当地卫生院住院治疗，经补液、止血、抗炎等治疗后出血减少，但大便潜血检查仍阳性，反复在1+至2+之间，大便潜血检查2+，血红蛋白56g/L。
身体日衰，家属紧张而邀余会诊。
【首诊证候】
症见：黑便柏油样，面色苍白，精神疲乏，息微气促，舌淡脉细数。

【辨证论治】
中医诊断：便血。
证型：气虚不摄。
治法：益气摄血。
处方：予归脾汤加减。
白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、远志5克、酸枣仁（炒）10克、旱莲草25克、甘草（炙）5克，水煎服，每天1剂。
口服云南白药1瓶（4克/每瓶装），分4次口服。
嘱家属每天反馈病情。
用药1天而未见排黑便，嘱其按照上方连续应用3天。

【随诊过程】
二诊：7月14日未见排便，面色苍白，精神佳，气息低微，舌淡脉细数。
血常规血红蛋白60g/L。
处方：白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、远志5克、酸枣仁（炒）10克、阿胶10克（烊）、甘草（炙）5克，为初诊方去旱莲草加入阿胶10克（烊），每天1剂，停服云南白药，停用输液和消炎止血药。
嘱服流质饮食，逐渐改为半流，家属每天反馈病情。
上方连续应用，5天未解便，每2天复查血常规，血红蛋白逐渐提升，至7月19日血红蛋白76g/L。
三诊：7月20日诊视病情，仍未见排便，面色苍白转红，精神、食欲佳，舌淡脉细数。
家属要求出院，嘱改为普通饮食后观察3天后如果病情稳定可以出院。
上方维持10天。
四诊：8月3日病者诉7月21日已经排便，量不多色黑，精神好，饮食正常。
面色稍微红润，精神、食欲佳，大便色黄，舌淡脉缓。
大便潜血实验（-），血常规：血红蛋白89g/L。
嘱易消化饮食，足够营养。
处方：白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、丹参10克、车前子（包煎）15克、陈皮10克、春砂仁（后下）5克，水煎服，每天1剂。
5天后改每2天1剂。
连用10剂。
五诊：8月20日面色红润，精神、食欲佳，大便正常，舌淡脉缓。
大便潜血实验（-），血常规：血红蛋白102g/L。
仍嘱易消化饮食，足够营养。
维持上方每2-3天1剂，连服1月后改用红参15克水煎服，每天1次，连服12天。
每月用12天连用3个月。
12月15日行胃镜检查：十二指肠球部溃疡疤痕；
血常规：血红蛋白12.4g。
面色红润，精神、食欲、大便正常，正常参加劳动。

按语：
十二指肠溃疡合并出血是上消化道出血的常见原因之一。
出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致。
毛细血管受损时，仅在大便检查时发现隐血；
较大血管受损时，出现黑便、呕血。
一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。
本例没有上腹部疼痛症状，由于大出血后突然出现头昏出汗，排黑便，应该是较大血管的受损，在当地卫生院住院治疗出血未能完全控制，持续出血而出现贫血，体质急剧下降出现的一系列症状，虽经补液、止血、抗炎等治疗后出血减少，但是20多天来出血未能完全控制，增加中药治疗后，出血立即得到控制，证明中医药治疗、控制出血是有效的。

患者出血而致血虚气陷，突然头昏出汗；
脾不统血，排黑便20多天未止；
脾虚无生化之源，体质大耗，气虚息微；
《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，这是血虚的主要渊源，反而又是脾不统血出血的渊源，故治疗以益气补血，健脾摄血为主，方用归脾汤加减，方中以大剂参、芪益气补血，健脾摄血为主；
白术、炙草甘温补脾益气以助气生血；
当归、龙眼肉甘温补血养心；
茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；
旱莲草、阿胶补血止血；
全方共奏益气补血，健脾摄血之功。
本例妙在出血阶段应用云南白药，增强止血功效，故一天而基本血止。
云南白药有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿功效。
现代研究云南白药有明显促进血小板聚集起到止血作用；
抑制静脉血栓形成降低全血粘度，改善血液的血流状态，加快微循环血流速度；
有抗炎愈创等作用，内服用于消化道出血有奇妙的止血效果。

（本案编者：伍旭炽）


治疗周期性不明原因发热
王某，男，时年45岁，1989年1月21日初诊。
发病过程：自1988年10月开始出现发热至今，每月于18日-24日发热，自觉发热咽干，体温39℃～40℃，伴头痛，心悸，周身酸痛等症状，未经治疗时，时间到每月24日发热也自动退。
曾到多家医院全身检查：血常规、胸片、超声、血培养、骨髓、结核菌素试验、风湿类风湿等检查未见异常。
在多家医院应用抗菌消炎等治疗未见好转。
【首诊证候】
症见：发热（40℃），无汗，头痛，心烦急躁，全身炽热，大便干，舌红干，苔黄干，脉弦滑数。

【辨证论治】
中医诊断：温病。
证型：热盛伤阴。
治法：清热滋阴降火。
处方：白虎汤合泻白散。
石膏20克、知母10克、粳米20克、桑白皮25克、地骨皮25克、麦门冬15克、牡丹皮15克、葛根15克。
水煎服。
羚羊角5克开水兑服，服药1剂后微似汗出，热退，脉静身凉。
原方再服1剂，未见发热。

【随诊过程】
二诊：1月23日精神疲乏，四肢无力，懒言，胸闷，舌质淡，苔干，脉弦细数。
证属气阴两虚，法宜益气滋阴。
处方：生脉散加味。
西洋参10克、麦门冬20克、五味子5克、黄芪20克、生地黄15克、白芍15克、生牡蛎20克、葛根15克、山药20克。
水煎服，每天1剂，并逐渐加大黄芪用量至60克。
连服15天未见发热，精神好。
三诊：2月18日再次发热，发热39℃，无汗，头轻痛，大便干，舌红苔干，脉弦滑数。
仍用白虎合泻白散以清热降火：石膏20克、知母10克、粳米20克、桑白皮25克、地骨皮25克、麦门冬15克、牡丹皮15克、葛根15克。
水煎服。
羚羊角5克开水兑服。
服药2剂热退。
四诊：2月20日热退，口干，脉静身凉，仍用生脉散加味以益气滋阴：西洋参10克、麦门冬20克、五味子5克、黄芪60克、生地黄15克、白芍15克、生牡蛎20克、葛根15克、山药20克。
水煎服，每天1剂，连服15天未见发热，精神佳，从此之后未见发热，体质逐渐改善。
随访6个月未再复发。

按语：
本例患者每月于18日发热，未经治疗，时间每月一到24日发热也自退，周期性不明原因发热，未明确诊断，可能与某种病原体感染有关，也可能与免疫变态反应疾病有关。
但在当时的医疗水平与传统习惯，没有对其做出明确的诊断结论，而且通过中医药治疗已经见效而没有做出诊断的跟踪。
患病正逢初秋时节发病，出现发热，应属于伏邪温病范围。
“夏伤于暑，秋必痎疟”“冬伤于寒，春必病温”。
温病起于精之不藏，本患者素体亏虚，精之不藏而感邪，邪伏于体内而后发。
暑乃阳邪，夏时阳气在外，里气虚寒，故邪伏于里阴募原之内。
夏至一阴始生，至秋阴气盛长，内伏之阳邪，与阴相遇，邪正相持，故发为寒热。
所以“藏于精者，春不病温”有精之不藏之意。
治疗大法当以凉降为主，制其升发之势，方用白虎汤加减，以清热生津。

方中石膏、知母清肺胃之热而除烦渴；
甘草、粳米益气生津、养胃和中；
桑白皮、地骨皮、牡丹皮、清退虚热清脏腑热；
麦门冬、葛根解肌透表清热生津；
清泻肺热清中有润，泻中有补，既能清透肺中实热以治标，也能滋阴润肺以治本，是清泻肺中伏火消郁热，滋阴清热降火解渴的好方子。
全方共收清热生津，滋阴降火之功。
应用羚羊角之意在于清肝凉血解毒，本例考虑伏邪为病，暑热之邪伏，非凉血之品所不能及，故在白虎直清肺胃之热，桑白皮、地骨皮、牡丹皮清脏腑阴分虚热的基础上，重用羚羊角以除血分之热，诸药共享，收到良好的效果。
后重用西洋参、黄芪以扶正祛邪，增强免疫力，使正气盛，伏邪得解而不再重犯，“精藏不病温”。
从本例中提示，中医的辨证治疗思路不要受到西医诊断的限制，对于某些未能落实诊断的疾病，按照中医理论进行辨证，才有药物可用，只要辨证得当，就有效果。

（本案编者：熊斌）


温阳补火法治疗复发顽固性口腔溃疡
袁某，男，时年55岁，1993年10月3日初诊。
发病过程：患者反复发作性口腔舌头溃疡2年余，口腔及舌头多处溃疡，每因劳累后发病或加重，疼痛难忍，影响说话及进食，伴口干苦，睡眠差，纳差，二便正常，自诉平时服食辣椒后疼痛有所缓解。
【首诊证候】
症见：口腔黏膜及舌右边不规则圆形黄白色溃疡点共2处，舌右边溃疡面约0.5x0.6cm，周围黏膜充血肿胀，疼痛难忍，每因劳累后发病或加重，影响说话及进食，伴口干苦，睡眠差，纳差，胸闷腹胀，二便正常，舌质淡，苔白腻，脉缓。

【辨证论治】
中医诊断：口疮。
证型：寒湿郁滞，湿郁化热。
治法：平调寒热，化湿行气，健脾和胃，方剂予枳实消痞丸。
处方：干姜10克、甘草（炙）5克、麦芽15克、茯苓15克、白术15克、半夏曲15克、细辛6克、枳实10克、厚朴（炙）10克、黄连5克。
水煎服每天1剂。
连服5剂。

【随诊过程】
二诊：1993年10月9日疼痛减，睡眠、胃纳有所改善，胸闷腹胀，口干，二便正常，舌淡，苔白腻，脉缓。
口腔黏膜及舌右边不规则圆形黄白色溃疡点、舌右边溃疡面面积与原来同，未见充血。
上方去麦芽、枳实加入附子（先煎）10克，黄芪20克。
连服5剂。
三诊：疼痛大减，舌头不动时不痛，睡眠、胃纳好，胸闷腹胀明显改善，二便正常，舌淡，苔薄白，脉缓。
口腔黏膜及舌右边圆形溃疡点、舌右边溃疡面面积有所缩小，未见充血。
上方去厚朴，加桂枝10克，加重黄芪至30克。
再服5剂，每天1剂连服。
四诊：症状基本消失，二便正常，舌仍淡，苔薄白，脉缓。
口腔黏膜及舌右边圆形溃疡点、舌右边溃疡面面积逐渐缩小，未见充血。
上方再加重黄芪至40克，附子加重至15克（先煎）。
上方再服5剂，每天1剂连服。
五诊：口腔黏膜及舌右边圆形溃疡点消失，舌右边溃疡面面积明显缩小，色浅，未见充血。
处方：干姜10克、甘草（炙）5克、桂枝15克、茯苓15克、白术15克、附子（先煎）15克、细辛6克、黄芪50克、当归10克。
水煎服每天1剂。
连服5剂。
六诊：口腔黏膜及舌右边溃疡已愈，精神佳，无明显症状，嘱上方再服10剂，每2天1剂。
后随访2年未见复发。

按语：
舌头溃疡是口腔溃疡之一，舌头反复出现黏膜破损、充血水肿和疼痛，具有周期性复发的特点，一般是一处或多处溃疡分布在口腔内各个部位，严重伴有发热、头痛、淋巴肿大等表现。
其发病原因尚不十分清楚，可能与感染、神经内分泌失调、消化功能紊乱、免疫异常等因素有关。

此例患者素体阳虚而水湿内停，寒湿郁滞，湿郁久而化热，初以泄热消痞，健脾和胃，黄连、半夏、枳实、厚朴以泄热消痞，白茯苓、白术、炙甘草、麦芽健脾消导，干姜、细辛温阳以绝湿之源。
特别要提的是，借鉴病者平时服食辣椒有疼痛缓解作用而得到启示，故大胆应用附子、干姜、细辛、桂枝等温阳补火之药，且收到良好的治疗效果。
故临床中疾病千变万化，体质千般万殊，必须细察病情，临证应该仔细辨证，治疗中应该因人制宜，而且可以借鉴病者平时的生活习惯，才能得心应手。
本例就是从患者平时服食辣椒有疼痛缓解作用而得到启示，故大胆应用温阳补火之药，且收到良好的治疗效果。

（本案编者：林楷锐）


透脓汤治疗慢性化脓性骨髓炎
刘某，男，时年34岁，1996年3月18日初诊。
发病过程：一年前因外伤手术后伤口一直未愈，开始按照线头过敏予以处理，发热反复，继而右大腿筋骨疼痛，不红不热，疼痛彻骨，痛如锥刺，筋骨不能伸屈转动，大腿通肿，皮色不变。
逐渐发红肿胀，持续性发热不退而住进市人民医院。
诊断：股骨上部急性化脓性骨髓炎。
治疗采取手术切开引流和用大量抗菌素治疗，术后症状改善，但难以收口，反复急性发作。
【首诊证候】
症见：初诊时患者肌肉消瘦，面色苍白，神志淡漠，形容憔悴，腹胀，恶心，纳呆，右大腿通肿，不红不热，外侧生一恶疮，紫黑塌陷。
舌淡苔白，脉微而沉。

【辨证论治】
中医诊断：附骨疽。
证型：气虚寒凝。
治法：补虚逐寒。
处方：大防风汤加减。
党参15克、防风10克、白术15克、茯苓15克、当归10克、白芍15克、川芎10克、黄芪25克、肉桂5克、柴胡10克、桔梗15克、白芷10克、牛膝15克、穿破石20克、皂角刺10克，3剂，水煎服，一日一剂，每剂煎二次。

【随诊过程】
二诊：1996年3月22日服3剂，精神佳，饮食可，二便调，睡眠安，右大腿疼痛，疮形红肿突起，脉实而大。
究其变化乃阴症转阳，脓成欲溃之兆。
治宜补气养血，托毒透脓。
处方：托里透脓汤加减。
党参15克、白术15克、茯苓15克、当归10克、白芍20克、川芎10克、黄芪30克、桂枝10克、柴胡10克、桔梗15克、白芷10克、牛膝15克、穿破石20克、皂角刺10克，5剂，水煎服，日一剂。
三诊：1996年3月28日疮破溃，脓出不畅，用3%过氧化氢溶液冲洗，应用芙蓉叶烫熟贴于疮溃破口以拔脓。
处方：托里透脓汤。
党参15克、白术15克、茯苓15克、当归10克、白芍20克、川芎10克、黄芪30克、桂枝10克、柴胡10克、桔梗15克、白芷10克、牛膝15克、穿破石20克、皂角刺10克。
水煎服，连10剂，日一剂。
四诊：1996年4月9日肿消痛除，精神大振，伤口未愈。
仍用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，应用引流条引流以使伤口引流通畅。
处方：上方加黄芪至50克，党参15克、白术15克、茯苓15克、当归10克、白芍20克、川芎10克、桂枝10克、柴胡10克、穿破石20克、皂角刺10克、鹿角霜20克（先煎），水煎服，再连10剂，日一剂。
五诊：1996年4月19日伤口新生肉芽淡红，用3%过氧化氢溶液冲洗。
饮食睡眠俱佳。
处方：上方加大黄芪至60克，党参15克、白术15克、茯苓15克、当归10克、白芍20克、川芎10克、桂枝10克、柴胡10克、穿破石20克、皂角刺10克、鹿角胶10克（烊化）。
水煎服，隔天一剂。
六诊：1996年5月13日肉芽生长旺盛，溃疡收口，治以补气养血，生肌长肉。
处方：继续用上方加大黄芪至70克，党参15克、白术15克、茯苓15克、当归10克、白芍20克、川芎10克、桂枝10克、柴胡10克、鹿角胶10克（烊化），水煎服，隔日一剂。
七诊：1996年6月12日患者面色红润，头发黑亮，精神焕发，身体转胖，疮面痂皮脱净，平整光滑，右下肢功能恢复正常，运动自如，再予十全大补丸3月以善后。


按语：
本患者由急性化脓性骨髓炎转为慢性化脓性骨髓炎，迁延日久，右大腿反复通肿，反复发热，致使身体极度虚衰，气血虚弱未能托毒外出，热毒内陷，伤口肿而不红不热，塌陷色黑。
治宜大补气血，托毒外出。
方以托里透脓汤为主加减，透脓汤出自从《外科正宗》，主治痈疽诸毒，内脓已成不穿破者，与此病病因相符，从初诊到终诊，始终坚守此法，大剂黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍、川芎以补气血，桔梗、白芷、穿破石、皂角刺托毒排脓，初用柴胡、桂枝以退热通阳，继则以大补气血为主，加入鹿角霜以补阳又有托毒之功，后又用鹿角胶补阳生肌敛疮，治疗期半年而愈，随访3年未见复发。

（本案编者：洪泽华）


奔豚气汤治神经官能症
卢某，女，时年36岁。
发病过程：初起头眩耳鸣，心悸不宁，且畏光怕风，乃闭门塞窗，躺于暗室，如此一躺不起达年余，询其病状，心悸惕惕有恐惧感，目胀而眩，胸中闷痛，大汗，渴欲饮水，每于气从少腹而上，立即发作。
若见阳光，也即发作，遇风则心悸心跳立即发生，终日卧床于暗室之中，饮食二便由家人料理。
曾到多家住院，诊断为：神经官能症。
【首诊证候】
症见：1986年11月13日邀余出诊，见其卧室门窗紧闭，诊其脉证，神气尚清，言语清晰，嘱家人将窗口打开一小缝隙，自谓其已经着风病又发作，有气自少腹上撞心胸咽喉，痛苦不可名状，面白憔悴，舌淡红苔灰白，脉弦而数。
体检：体温37.5℃，心率112次/分，血压110/50mmHg，呼吸20次/分，心肺无特殊，腹软肝脾未触及，四肢脊柱正常，未引出神经反射。
审其病症，胸中闷痛，心悸惕惕，气从少腹上冲心胸而作，痛苦难受，恰似奔豚气病之状，久居暗室，心中恐惧，恐光恐风，实为惊恐之兆。
头晕目眩，脉弦而数当属肝阳亢逆之候。

【辨证论治】
中医诊断：奔豚气。
证型：肝气上逆。
治法：平肝和胃降逆。
处方：奔豚气汤加减。
甘草（炙）10克，川芎10克，当归10克，白芍30克，葛根10克，半夏各10克，西洋参5克（另炖服），五味子5克，牡蛎25克，5剂，日一剂，水煎服，并舌下含服益心丸1颗。

【随诊过程】
二诊：11月18日病人诉进药1剂，汗少饮随之而少，诸症有所改善。
连服5剂，诸症缓解，情志舒畅，神气大爽，面白，舌淡红，苔灰白，脉细数而带弦，嘱其家属打开门窗，感受新鲜空气，下床活动。
处方：甘草（炙）10克，川芎10克，当归10克，白芍30克，葛根10克，半夏各10克，西洋参5克（另炖服），五味子5克，牡蛎25克，15剂，日一剂，水煎内服。
三诊：12月4日15天后诸证解除，信步走出卧室，遂以补中益气汤调护3个月，嗣后每年随访1-2次连续5年未见复发。

按语：
奔豚的临床特点为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，腹部绞痛，胸闷气急，头昏目眩，心悸易惊，烦躁不安，发作过后如常，有的夹杂寒热往来或吐脓症状。
因其发作时胸腹如有小豚奔闯，故名。
从证候表现看，类于西医的胃肠神经官能症（肠道积气和蠕动亢进或痉挛状态）及冠心病、心血管神经症等。
本证由于脏气先衰，偶遇惊恐，气机逆乱，横逆上冲而致本病。
病虽有所虚，必先救治奔豚气病为急，用《金匮要略》奔豚气汤加减，由于病为肝气逆乱，取用白芍、牡蛎、半夏以平肝镇潜，和胃降逆；
渴饮伤阴而应用西洋参、五味子、葛根以救其阴，解其渴；
由于病久气血俱伤，以川芎、当归、甘草气血具补，标本共治。
尔后，用补中益气汤治其本，使脏气实而病不复发。
用益心丸之功，必加暗示，才可收到“灵丹妙药”之效，治奔豚之证“必伏其所主，而先其所因”，究其所因之后治之，才可收到立竿见影的效果。

（本案编者：林双盛）


清热利湿法治疗狐惑病
编者按：狐惑病，中医病名，是一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛(或外阴)溃烂，并有神志反应的综合征，相当于现代医学的白塞氏综合征。
狐惑病首载于《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》，书中记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。
蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”

刘某，男，时年51岁，1989年4月9日初诊。
发病过程：病程年余，反复低热，头晕，神疲乏力，口腔糜烂，多方均以感冒治疗，经用感冒中药以及地塞米松、抗菌药物及维生素等药物治疗不愈。
辅助检查尿常规：尿潜血（+），尿蛋白（+）；
补体C3：75.4mg/dL，G试验：14.2mg/dL，结核菌素试验（PPD）弱阳性，自身免疫抗体（一），针刺试验（一）；
血常规、血沉、生化、x线胸透、心电图、腹部超声检查均未发现异常。
住院西医诊断：白塞氏病。
【首诊证候】
症见：检查患者口腔、咽喉部见散在性溃疡疮点，口唇四周紫暗色红晕，眼结膜充血，下眼睑红微肿，龟头见少许不规则形状溃疡，脚趾红痛，伴头昏低热，周身乏力，纳谷欠佳，大便偏干，溲黄，口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。

【辨证论治】
中医诊断：狐惑病。
证型：肝脾湿热，毒瘀互结，虚实夹杂。
治法：清热解毒，益气除湿。
处方：大黄黄连泻心汤加减。
柴胡、川芎、炒苍术、赤芍、白芷、大黄、枳壳、黄连、黄柏各10克，土茯苓、黄芪各30克。
7剂，每天1剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：4月14日治疗1周，患者症状改善，发热退，头晕，神疲基本恢复，精神好，口腔、咽部溃疡消失，龟头仍见小溃疡点，胃纳有所改善，大便仍偏干，舌稍红，苔黄腻，脉弦细数。
尿常规：尿潜血（-），尿蛋白（-）处方：柴胡、川芎、炒苍术、赤芍、白芷、大黄、枳壳各10克，白豆蔻10克、土茯苓、黄芪各30克。
7剂，每天1剂，水煎服，为首诊方去黄连、黄柏，加入白豆蔻10克，继续服药1周。
三诊：4月22日症状解除无异常，尿常规：尿潜血（-），尿蛋白（-）；
自身免疫抗体（一），针刺试验（一）；
血常规、血沉、生化、x线胸透、心电图、腹部超声复查均未发现异常。
处方：柴胡、川芎、炒苍术、赤芍、白芷、大黄、枳壳各10克，白豆蔻10克、土茯苓30克、黄芪100克，10剂，每两天一剂，调整后用药6个月。
随访3年均无复发。

按语：
白塞氏病是一种以细小血管炎为病理基础而发生损害的多脏器受累的慢性疾病，其发病原因不明，可能是与免疫有关。
临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、虹膜睫状体炎三联症较常见。
其中眼部症状多样，可表现为视力模糊、视力减退、眼球痛、畏光流泪、异物感及飞蚊症等，严重者可导致失明。
口腔溃疡好发于唇、舌尖、舌腹、口底、颊、齿龈、腭部黏膜。
外生殖器溃疡男性好发于龟头、冠状沟、包皮、尿道口。
女性好发于大小阴唇、阴道、宫颈口。
白塞氏病中医学没有相应病名，根据临床症状，多数医家都将其归于中医学狐惑病，对其相关论述可见于诸多医籍。

《金匮要略》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”，“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”“蚀于肛者，雄黄熏之”，对其病因、病机及治法、方药均作了较详细论述。
病因病机与饮食辛辣肥甘、感受湿邪、产后郁热、情绪不遂等因素有关，湿热为患在本病的发病中有着重要作用，湿热毒瘀互结是白塞氏病发病的病理基础，且贯穿于疾病的始终。
毒瘀互结，虚实夹杂是其病程漫长，病情缠顽，久发频发的重要原因。
病位主要在于肝脾，肝热脾湿相互为患，诸症遂成。
由于肝热脾湿，湿热毒瘀互结，虚实夹杂。
治以清热解毒，益气除湿。
方中炒苍术、赤芍、大黄、黄连、黄柏、土茯苓清热解毒、除湿为主；
肝热脾湿，湿热毒瘀互结，虚实夹杂，故用黄芪、白芷补气托毒，柴胡、枳壳、川芎疏肝理气止痛，达到虚实兼治。

（本案编者：伍旭炽）


四逆左金丸治疗胃溃疡
陈某，男，时年45岁。
发病过程：反复胃脘疼痛10年余，遇忧思烦恼时症状发作或加重，伴有胁肋胀痛，泛酸嘈杂，口干口苦，矢气则舒，偶有嗳气，善太息，10年来如发作时自服奥美拉唑，西米替丁，陈香露片，吗丁啉都能缓解，近期因饮食不节，情绪忧思出现胃灼热痛，胁胀明显，自服胃药奥美拉唑无效，经胃镜查示：（1）胃溃疡；
（2）慢性糜烂性胃炎。
【首诊证候】
症见：胃痛连两胁，胸闷嗳气加重，泛酸嘈杂，口干口苦，大便不畅，舌质红苔薄黄，脉弦细。

【辨证论治】
中医诊断：胃痛。
证型：肝火犯胃。
治法：清泻肝火，疏肝和胃。
处方：四逆左金丸加减。
柴胡10克，白芍15克，枳实10克，黄连5克，吴茱萸5克，白豆蔻10克，（醋）香附10克，佛手10克，莪术10克，每日一剂，连煎两次，煎药后混合，分两次温服，给药5剂。

【随诊过程】
二诊：胃脘痛消失，偶有嗳气，泛酸水大便正常，舌质红苔薄黄，脉弦。
处方：柴胡10克，白芍15克，枳实10克，黄连5克，吴茱萸5克，白豆蔻10克，（醋）香附10克，佛手10克，莪术10克，以上方加（法）半夏10克，紫苏梗10克，黄连10克，7剂，日一剂，水煎内服。
三诊：诉偶有嗳气，其余症状基本消失，舌苔薄腻，脉弦。
处方：原方改用补中益气汤合黄芪建中汤加减。
黄芪15克，白术15克，陈皮10克，茯苓15克，升麻10克，柴胡10克，当归10克，党参15克，桂枝10克，白豆蔻10克，姜半夏10克，紫苏梗10克，沉香5克，7剂，日一剂，水煎内服。
四诊：未诉明显不适，嘱平时用补中益气丸，并泡服高丽参维持治疗，嘱饮食规律，忌辛辣和酒。
2月后复查胃镜溃疡面已愈合。

按语：
反复胃脘疼痛10年余之老年患者，痛连两胁，胸闷嗳气，泛酸嘈杂，遇忧思烦恼时症状发作或加重，舌苔薄黄，脉弦细。
老年患者素体多虚，或感受外邪，内伤饮食，情志失调致胃气郁滞，胃失和降，而发生胃脘痛。
肝郁化火犯胃，肝经布于胁肋，肝气郁滞则胁肋胀痛；
其痛连两胁，遇忧思烦恼时症状发作或加重，皆肝郁气滞之因；
肝火犯胃，胃失和降，故胸闷嗳气，泛酸嘈杂；
肝火循经上炎，故口苦；
舌红苔黄，脉象弦数，乃肝郁而化火之征。
应用四逆散合左金丸治之。
四逆散为和解剂，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效，主治手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦阳郁厥逆证；
胁肋胀闷，脘腹疼痛肝脾气郁证。

本证气郁化火再加左金丸增强辛开苦降之力。
左金丸出自《丹溪心法》，具有泻肝火，行湿，开痞结之功效。
主治肝火犯胃，嘈杂吞酸，呕吐胁痛，筋疝痞结，霍乱转筋。
《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”
《注解伤寒论·卷六》成无己：“四逆者，四肢不温也。
伤寒邪在三阳，则手足必热；
传到太阴，手足自温；
至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；
及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。
四逆散以散传阴之热也。
《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。
枳实、甘草之甘苦，以泄里热；
芍药之酸，以收阴气；
柴胡之苦，以发表热。”
《医方考》：“左金者，黄连泻去心火，则肺金无畏，得以行令于左以平肝，故曰左金。
吴茱萸气臊味辛性热，故用之以为反佐。
以方君一臣一，制小其服者，肝邪未盛也。”

（本案编者：王健）


乌头汤治疗类风湿性关节炎
王某，男，时年60岁。
发病过程：反复双手指关节肿痛，畸形3年余。
患者于3年前出现双手指关节疼痛肿胀，X光片检查示关节符合类风湿关节炎样改变，查类风湿性因子：450u／mol，诊断为：类风湿性关节炎。
当时予激素泼尼松，雷公藤片等治疗。
3年来断断续续用药，期间也曾请多位中医治疗，曾服薏苡仁汤、独活寄生汤、四妙丸、右归丸等。
多以搜风通络，温经散寒，活血化瘀为主治疗，因疗效欠佳，逐渐失去信心。
后出现关节屈伸不利，活动障碍，关节疼痛游走不定，或痛剧，每遇天气转寒时症状加重，得热则缓，因迁延致关节肿大，僵硬，变形，经亲友介绍来诊。
【首诊证候】
症见：由家属搀扶来诊，痛苦面容，肌肉瘦削，双膝关节因疼痛不敢走路，双手关节已见明显的畸形疼痛肿胀，喜温喜按，摸之皮肤稍冷感，少气懒言，舌质淡白，脉细，舌苔薄白。

【辨证论治】
中医诊断：痹症（痛痹）。
证型：寒阻经脉、气虚血瘀。
治法：温经散寒、祛风除湿、补气活血。
处方：乌头汤合桂枝芍药知母汤加减。
川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪40克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、知母10克，7剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：患者疼痛症状有所改善，精神好转，双手关节稍微能屈伸活动，膝关节活动受限，晨僵明显，舌质淡白，脉细。
处方：川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪50克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、知母10克。
此方为初诊原方加黄芪至50克，10剂，日一剂，水煎内服。
三诊：患者疼痛不再难以忍受，为隐隐作痛，手指屈伸活动有所改善，稍微能独立步行几米，观其关节仍肿大，变形，舌质淡，苔薄白，脉细。
处方：川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪60克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、徐长卿15克，10剂，日一剂，水煎内服。
四诊：现患者已能下地走路，手指关节疼痛不太明显，能够自主活动，舌质淡白，脉细。
处方：川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪70克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、徐长卿15克，15剂，每两天一剂，水煎内服及至以后每次复诊，只微调黄芪剂量，患者已服药近几年，关节已恢复功能，能下田干农活，现仍在继续治疗观察中。

按语：
痹症最早出现在《黄帝内经》，对痹症的病因及症候分类有明确的认识，认为此病的发生与风寒湿邪有关，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，分为行痹、痛痹、着痹。
《金匮要略》概括为“历节疼痛，不可屈伸”，并采用桂枝芍药知母汤及乌头汤作为治疗方剂。
孙思邈在《备急千金要方》首载独活寄生汤治疗痹症，至今仍为临床常用方剂。
张介宾《景岳全书》概括了痹症的寒热阴阳属性。
李中梓《医宗必读》阐述“治风先治血，血行风自灭”的原则。
清朝叶天士对于痹症日久不愈提出“久病入络”，主张用活血化瘀法并重用虫类药物以活血通络。
王清任《医林改错》认为痹症与瘀血关系密切，用身痛逐瘀汤治疗之。
治疗痹症在驱邪扶正同时注重调护脾胃，“五脏六腑皆禀气于胃”，痹症大多病程长，用药多久，脾胃就有多伤，所以健脾在预防和治疗痹症方面起着重要作用。

乌头汤是这个病最为经典的代表，也是疗效较好和使用频率最高的方剂，方出《金匮要略》中风历节病脉证并治篇：“病历节，不可屈伸，乌头汤主之”，以川乌、黄芪、芍药、麻黄、甘草、蜂蜜。
原方以蜜先煎乌头取汁，然后纳诸药同煎。
乌头汤中定位是在于关节疼痛，原文强调主证是关节的“不可屈伸”，这与现在的类风湿性关节炎诊断标准是一致的。
乌头汤用的是川乌而不用附子的作用在于川乌的“破”，其力猛气锐，内达外散，通经络，利关节。
古语有言“乌头最有用，亦最难用”，说明附子、川乌有较好的临床效果，也有其毒性问题。
仲景是应用川乌和附子的始祖，《伤寒论》《金匮要略》重用附子的方达30余首，附子以回阳救逆著称，助心阳，温脾阳，补肾阳，《本草汇言》：“附子，回阳气，诸病真阳不足，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，凡属阳虚阴极之侯，肺肾无热者，服之有起死之殊功”。
汪昂在《本草备要》言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。
而川乌其性走而不守，开破之力宏大，《长沙药解》：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关凑，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节，脚气、寒疝、冷积、心腹痛之类并有良功。”
附子属于温里药，寓守并攻，川乌属于祛风湿药，寓攻并守，所以临床关节四肢病者多用川乌，温补脏腑者多用附子。

（本案编者：何敏彤）


甘温除热法治疗副伤寒发热
林某，男，时年60岁。
发病过程：2016年首诊治疗，治疗前发热三月余，发热不高，体温每天约37°C-38°C不等，当地医院查肥达氏试验为副伤寒阳性，经常规应用氯霉素及相关药物无效。
自诉3年前有过肠伤寒病史，曾服用氯霉素治愈。
【首诊证候】
症见：自觉形寒怯冷，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，摸其四肢不温，纳少便溏，面色白，舌质淡胖，有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

【辨证论治】
中医诊断：内伤发热。
证型：气虚发热。
治法：益气健脾，甘温除热。
处方：补中益气汤加减。
黄芪30克，炙甘草5克，党参20克，升麻、柴胡各10克，陈皮10克，当归10克，白术15克，桂枝10克，制附子10克（先煎）。
水煎服，5剂，每天一剂。

【随诊过程】
二诊：5剂而热退，症状基本解除，精神也明显好转，四肢仍有乏力，舌质淡，苔白腻。
处方：黄芪30克，炙甘草5克，党参20克，升麻、柴胡各10克，陈皮10克，当归10克，白术15克，桂枝10克，制附子10克（先煎）。
10剂，日一剂，水煎内服。
三诊：10剂而愈，嘱再用黄芪每次100克，每天一次，水煎内服，连用3月，发热不再复发。

按语：
本例诊断为副伤寒发热，副伤寒是由副伤寒杆菌感染所引起的急性肠道传染性疾病，一般通过粪口途径传播以后，可以经过一段时间的潜伏期，随后出现多种不同的疾病表现形式，发热是副伤寒其临床特点之一。
本例发热3月多，这与他的体质有直接的关系，机体素质太差是最重要原因。
副伤寒属于中医湿温病范畴。
由于素体阳虚者，邪从寒化，病久则耗损气阴，而出现邪去正衰，余邪未净，故发热长期不退。
病人一派阳气虚衰征象，正是应用甘温除大热之症。
补中益气汤加附桂以助正气,阳气长邪消，故热退。

张景岳曰：“补中益气汤，为东垣独得之心法，本方以升柴助升气，以参术归芪助阳气，此意诚尽善矣。
然补阳之义亦有宜否，如治劳倦内伤发热为助阳也，非发汗也，然有不散而散之意，故于劳倦感寒或阳虚痃疟及脾气下陷等证最宜。
若全无表邪寒热而中气亏甚者，则升柴大非所宜。
盖升柴之味兼苦寒，升柴之性兼疏散，唯有邪者，可升而散之。
无邪大虚者，即纯用培补，犹恐不及，再兼疏散，安望成功。”
“甘温除大热”是根据《内经》“劳者温之，损者温之”，“温能除大热”以及仲景小建中汤、东垣补中益气汤等“甘温除热”的理论发展而成的。

首提“甘温除大热”为李东垣，他有感于当时医家以外感法治一切发热之证，认为流弊不小，为了补偏救弊，乃著《内外伤辨惑论》以求活人。
东垣脾胃之论（包括“甘温除大热”之论）是其毕生研究之成果。
李东垣《内外伤辨惑论饮食劳倦篇》言：“脾胃气虚…则气高而喘，身烦而热，为头痛而渴而脉洪大…然而与外感风寒所得之证颇同而理异。
内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之…《内经》有曰，劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。
今立补中益气汤”。
甘温确能除热，其所除之热当为内伤发热。
李东垣甘温除热所适用的热证主要是由于脾胃受伤、中气受损所导致的气虚发热，在《脾胃论》中记载：“若饮食失节、寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐损耗元气，既脾胃衰，元气不足，而心火独盛”；
“脾胃气虚则下流于肾……脾胃之气下流使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒乃生寒热，此皆脾胃之气不足也，然而与外感风寒所得之证颇同而实异。”

（本案编者：谢静玲）


补中益气汤加减治疗腰椎间盘突出
张某，男，时年56岁。
发病过程：反复腰背部酸痛10年余。
患者10年前劳作后开始出现腰背部疼痛不适，活动受限，当时在家自搽药酒休息后有所缓解，复又继续劳作，腰部疼痛加剧难忍，到医院检查CT示：腰L3／L4，L5／S1腰椎间盘膨出，经诊所理疗，外敷药物好转。
10年来每年发作4～5次，每因劳累或者天气变化等因素诱发或加重。
经治疗有所缓解，但反反复复，也曾多次寻中医治疗，看其方药有右归饮、六味地黄丸、身痛逐瘀汤、四妙丸等，也曾多次配合针灸治疗。
平时遇劳更甚，卧床有所减轻，喜温喜按。
患者从得病至今发病次数频率增加和症状逐渐加重，自觉病情重来诊。
【首诊证候】
症见：双手扶腰，腰部活动受限，转侧不能，夜间疼痛明显，伴放射性下肢疼痛，舌质淡，脉弦，舌苔薄白，二便正常。

【辨证论治】
中医诊断：腰痛。
证型：气虚腰痛。
治法：补气壮阳，温煦经脉。
处方：补中益气汤加减。
黄芪40克、升麻10克、当归10克、桂枝10克、熟地黄15克、杜仲15克、续断15克、牛膝15克、川芎15 克、葫芦巴10克、制附子10克，7剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】
二诊：患者所诉用药后腰部有一股暖热感，周围筋络舒缓不再绷紧，腰部也没有拘急刺痛感，但卧床转侧稍有不利，下肢放射性疼痛无明显减轻，观其舌质淡，苔薄白，维持上方治疗。
处方：黄芪40克、升麻10克、当归10克、桂枝10克、熟地黄15克、杜仲15克、续断15克、牛膝15克、川芎15 克、葫芦巴10克、制附子10克，7剂，日一剂，水煎内服。
三诊：患者诉腰部隐隐作痛，但敢于活动，转侧自如，下肢疼痛感较前减轻，舌质淡，苔薄白。
处方：黄芪40克、升麻10克、当归10克、桂枝10克、熟地黄15克、杜仲15克、续断15克、牛膝15克、川芎15 克、葫芦巴10克、制附子10克、徐长卿15克，7剂，日一剂，水煎内服。
四诊：腰痛及其下肢放射痛已经消失，转侧自如，但活动后腰部酸痛加重，嘱其注意休息，不可过度劳作，遂予补中益气汤调护，随访1年，未见复发。

按语：
腰痛是四肢经络病中常见病，又称“腰脊痛”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中首次有腰痛辨证论治的先河，提出肾着的病因病机，甘姜苓术汤主之。
直到巢元方《诸病源候论》认为腰痛与肾关系最为密切，肾虚是发病之本。
孙思邈《备急千金要方》运用补肝肾，祛风湿的独活寄生汤治疗腰痛，此方亦是临床治疗腰痛的著名方剂。
张介宾《景岳全书》提出腰痛的辨证治疗应辨明虚实。
黄元御《四圣心源》指出：“肾水寒，则脾土必湿，脾土湿则肝木郁，郁则阳气陷，陷而不已，而致腰痛发作。”
细观腰痛在其在不断发展中治疗的应用方法来看，治疗多从寒湿热，补肝肾，血瘀入手，肝主筋，肾主骨，腰痛乃筋骨受损导致，所以补肝肾乃此病一大法则，然临床见有效者，亦有无效者，再有从血瘀方面入手，不通则痛，腰腑气血瘀滞，其活血通络化瘀亦是常规之法，亦总有部分患者效果欠佳。
勤于思维，多从偶发见效病例中寻找方药应用的闪光点，病例用补中益气汤而效果迅速，亦可让我们对补气法在腰痛临床应用中的新思考，补中益气汤方出《脾胃论》，有补中益气，升阳举陷作用，虽方书中少提补中益气汤治疗腰痛，但细翻经典，仍有一些地方提及的条文，“中央属土，病在脾，腧在脊”，此处指出脾的病变可以取腰背部的脾腧进行治疗，顺其理而反其道，腰背部的疾患亦可从脾胃入手，《五藏生成篇》言：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”
脾为肾之主，其意思乃其制约关系。
脾主土，肾主水，五行中水土相互克制关系，脾虚则肾无以制约而溢，可致骨质增生；
脾胃后天之本，肾为先天之本，两者相互滋生关系，脾胃化生水谷精微，肾藏精，肾中精气有赖于脾胃水谷精微的不断补充与化生，脾虚则肾亦虚，“无肾虚则无腰痛”，虚则补之，治疗之法，亦循此道。
《素问·痿论》：“治痿独取阳明，足阳明乃胃经行走之地，阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”
《黄帝内经·五脏痿》“阳明胃脉，胃主水谷，流出血气，以资五脏六腑，如海之资。”
张介宾认为：“阳明经虚则血气少，故驰纵，宗筋纵则带脉不能收引，故痿而不能用，此所以治阳明。”
无疑阳明对宗筋骨起到了至关重要的作用，补中益气汤能温补足阳明经，不足者先补气虚，此例也因补中益气汤而收功，盖说明腰痛久者可以从脾胃论治亦是一个临床思路。

（本案编者：王敏）


健脾补肾 分利湿热法治疗水肿病验
陈某，女，时年26岁，2017年12月25日初诊。
现病史：患者因感冒后颜面四肢浮肿，在当地中医院诊为慢性肾小球肾炎，给予强的松、金水宝等治疗，病情时好时坏，平素易于感冒，近日感冒后病情加重，查尿常规示：蛋白++，24小时尿蛋白定量：1.35g，用上述药物治疗效果不佳。
【首诊证候】
主诉：反复颜面四肢浮肿2年余。
刻下见：目前颜面虚浮、双下肢轻度水肿，按之凹陷，神疲乏力、腰酸、胃纳欠佳、小便黄赤短少，大便溏泄，每日1-2次，舌质暗、苔黄腻、脉数。
体征及辅助检查：精神不振，颜面虚浮、双下肢轻度水肿，按之凹陷。
尿常规示：蛋白++，24小时尿蛋白定量：1.35g。

【辨证论治】
中医诊断：水肿（阳水-湿热雍盛证）。
西医诊断：慢性肾小球肾炎。
辨证分析：患者以“反复颜面四肢浮肿”为主要症状，属于中医水肿的范畴。
本例患者素体脾肾亏虚，水湿运化失常，外感湿热之邪后，影响脾肾水液代谢功能，导致水液潴留，故出现颜面虚浮、双下肢轻度水肿，舌质暗、苔黄腻，脉数乃湿热壅盛之象。
治法：健脾补肾，分利湿热。
处方：肾病一号方。
柴胡24g、黄芩15g、党参24g、熟地24g、甘草6g、丹参15g、牡蛎30g、鱼腥草30g、益母草30g。
医嘱：规律服药，饮食清淡，避免酒精和辛辣食物，少吃油腻和动物蛋白，多吃优质蛋白(如虾、蟹等)。
避免食用豆类及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等)。
少吃坚果(如核桃、栗子、杏仁等)和腌制食品(如泡菜等）。

【随诊过程】
二诊：药后尿量增加，颜面浮肿减轻，胃纳可，大便正常，仍觉得腰酸、苔薄腻、脉细数，仍宗前法，续服14剂。
三诊：二周后复诊，颜面浮肿消失，双下肢轻微浮肿，胃纳可，仍觉得腰酸，苔薄白，脉细，仍宗前法，去鱼腥草，加枸杞子20g，续服14剂。
四诊：颜面四肢浮肿消失，复查尿常规阴性，24小时尿蛋白定量：0.22g，嘱服六味地黄丸以平日调理善后。

按语：
慢性肾小球肾炎属于中医水肿范畴，主要由脾肾功能失调引起。
脾主运化升清，为三焦水道之枢纽；
肾主水，肾气化功能正常，则水液代谢正常，脾肾功能失调可引起水肿；
若脾升清、肾固涩的功能失调，则尿蛋白这一精微物质则易外泄，形成蛋白尿。
该患者素体脾肾亏损，水湿运化失常，外感湿热之邪后，外邪内入，影响脾肾水液代谢功能，导致水液潴留而发病。
临证以党参、熟地、枸杞子健脾补肾，牡蛎固涩肾精，以增强脾肾调节水液代谢的功能，使尿蛋白这一精微物质不外泄；
柴胡、黄芩、鱼腥草清利湿热以祛邪；
丹参、益母草活血利水，配伍柴胡、黄芩等，能改善循环、利尿、消除肾脏炎症；
肾病一号方具有消除水肿、蛋白尿之功效。
善后以六味地黄丸补肾固本，以进一步巩固疗效。

（本案编者：罗仁）


独活寄生汤加减治疗腰痛验
张某，男，时年56岁，2019年3月24日初诊。
现病史：患者诉感冒输液（头孢呋辛等）后出现腰部酸胀痛，无剧痛发作，伴夜里睡眠差，夜尿2-3次，双膝关节隐痛。
平时下肢畏寒。
【首诊证候】
主诉：腰部酸、胀、痛2周。
刻下见：腰部酸痛，无法久坐或久站，久卧亦不行，饮食较差，二便正常。
精神差，面色较暗，语音尚可，舌质暗，苔薄白腻，脉弦滑。
体征及辅助检查：腰椎生理曲度正常无畸形，活动度可。
脊柱旁两腰大肌无压痛，喜按，喜温。
诸关节无畸形、无肿胀。
血糖、血脂、肾功、尿常规均正常。

【辨证论治】
中医诊断：腰痛（寒湿内阻、肝肾亏虚）。
西医诊断：腰肌劳损。
辨证分析：患者年龄较大，平时下肢畏寒，为肝肾亏虚、气血不足之象。
患者因感受风寒湿邪，感冒后又输液治疗，风寒湿邪客于腰背、肢体关节，导致局部气血运行不畅，故见腰痛、膝痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁。
舌质暗、苔白腻为寒邪内阻之象。
治法：祛寒湿、补肝肾。
处方：独活寄生汤加减。
独活15克、桑寄生20克、秦艽15克、防风15克、当归15克、黄芩15克、生地20克、赤芍15克、茯苓15克、杜仲15克、牛膝20克、苍术10克、薏苡仁15克。
医嘱：避免受凉，不宜久坐久卧，腰膝部可热敷，忌房事、举重、弯腰劳作。

【随诊过程】
复诊：2019年3月31日主诉：腰痛较前明显减轻。
刻下见：服上方后，患者腰部酸痛明显减轻，基本不影响活动。
但仍无法进行体力劳作。
畏寒减轻。
诉下肢冷，平时房事欲望不强。
舌质淡红，苔薄白腻。
脉弦滑。
体征及辅助检查：腰部无压痛，肢体各关节活动基本正常。
辨证分析：患者湿邪较前消退，但因其中年肾虚，故下肢仍有冷感，房事欲望不强。
现腰酸痛已减轻，下一步宜补肾壮腰为主，原方减独活，加菟丝子、金樱子、淫羊藿。
治法：补肾、祛湿、强筋骨。
方药：独活寄生汤加减。
菟丝子15克、桑寄生20克、秦艽15克、金樱子20克、淫羊藿15克、当归15克、黄芩15克、黄柏10克、赤芍15克、茯苓15克、杜仲15克、牛膝20克、苍术10克、薏苡仁15克，6剂，水煎分两次服。
医嘱：避免受凉，房事适可，不宜过劳，不宜举重、长时弯腰劳作。
疾病证候转归：患者服药后诸症消失，恢复正常生活。

按语：
腰肌劳损常见于中年人，常因劳作不慎、感受风寒湿之邪引起。
治疗上，宜祛风寒湿邪、补益肝肾，并注意生活起居，防止过度劳作。
独活寄生汤适宜肾虚兼寒湿之慢性腰痛，急性剧烈腰痛、湿热型腰痛不宜使用。

（本案编者：罗仁）


温补脾肾法治疗蛋白尿验
曾某，女，时年27岁，2019年6月20号初诊。
现病史：患者1年前尿检发现尿蛋白及血尿，在当地医院住院，经肾穿刺活检诊断为轻度系膜增生伴球性硬化性IgA肾病、节段硬化及新月体形成，未给予强的松治疗，余药物治疗不详。
半月前出现心悸，平素易感疲劳。
【首诊证候】
主诉：发现蛋白尿1年，心悸半月。
刻下见：心悸，神疲乏力，畏寒，失眠多梦，多尿，大便正常，胃纳可，舌淡红苔薄白脉细。
体征及辅助检查：面色无华，无颜面及下肢浮肿。
查尿常规示尿蛋白+，尿红细胞2+。

【辨证论治】
中医诊断：虚劳（脾肾阳虚证）。
西医诊断：IgA肾病。
辨证分析：患者以“蛋白尿1年，心悸半月”为主诉，属于中医“虚劳病”范畴，为精微下泄，久病气血耗伤导致虚劳。
患者脾阳不足，四肢百骸失于温煦，则形寒畏冷、神疲乏力，肾阳虚衰，气化不利则见尿量增多，肾气不固则精微随尿而出则为蛋白尿。
心阳不振，心气亏虚则心悸、失眠多梦。
舌淡红苔薄白脉细为阳气虚弱之象。
治法：温补脾肾。
处方：小生六汤加减。
熟地黄15g、酒萸肉20g、山药30g、醋五味子10g、牡丹皮15g、党参30g、麦冬15g、柴胡15g、黄芩15g、百合30g、益母草30g、侧柏叶20g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草5g，7剂，每日一剂，水煎服。
医嘱：1、饮食清淡，少食油腻、煎炒油炸、辛辣食物，多吃优质蛋白食物；
2、避风寒，慎起居，避免感冒等加重病情；
3、保持心情愉快，适量运动；
4、坚持服药，定期复诊。

【随诊过程】
二诊：2019年8月15日刻下见：病情好转，精神可，尿量正常，畏寒、心悸减轻，睡眠好转，胃纳可，大便溏，舌淡红苔薄白。
脉细体征及辅助检查：面色无华，无颜面及下肢浮肿。
查尿常规示尿蛋白-，尿潜血2+，查肝肾功能未见异常。
辨证分析：患者阳虚症状较前减轻，蛋白尿转阴，大便溏，脾阳虚证候较明显，仍宗前法。
方药：小生六汤加减，熟地黄15g、酒萸肉20g、山药30g、醋五味子10g、牡丹皮15g、党参30g、麦冬15g、柴胡15g、黄芩15g、百合30g、砂仁10g、桑寄生30g、荷叶10g、炙甘草5g，14剂，每日一剂，水煎服。
医嘱：1、饮食清淡，少食油腻、煎炒油炸、辛辣食物，多吃优质蛋白食物；
2、避风寒，慎起居，避免感冒等加重病情；
3、保持心情愉快，适量运动；
4、坚持服药，定期复诊。

按语：
尿蛋白为精微下注，久则气血暗耗、五脏虚损。
小生六汤乃小柴胡汤、生脉散、六味地黄汤化裁，用于调理五脏，是治疗五脏虚损的基础方。
在本方基础上，形寒畏冷可加桂枝、白芍，失眠多梦可加百合、酸枣仁，便溏者可加白术、砂仁。

（本案编者：罗仁、李晓文）


健脾疏肝 益气养阴法治疗消渴病验
洪某，男，时年46岁，2019年8月19日初诊。
现病史：患者1年前运动后出现右膝疼痛，外院查右侧半月板损伤，遂入住外院骨科，住院查血糖高，完善相关检查后诊断为2型糖尿病，予口服二甲双胍片0.5g3次/日，出院后规律应用降糖药物，自诉从右膝受伤后，行走不便，时时担忧右膝不能好转，思虑过度，虽然服用药物后血糖控制可，但仍有乏力、口干，短距离行走即感无力，为求进一步治疗求诊于门诊。
【首诊证候】
主诉：乏力、口干1年余。
刻下见：神清，精神疲倦，思虑过度，自觉乏力，多汗，少言懒语，腹胀，腰痛，口干口苦，食欲可，睡眠差，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉无力。
体征及辅助检查：右膝活动性差，余正常。
既往史：既往有右侧半月板微创手术病史。

【辨证论治】
中医诊断：消渴（肝郁脾虚，气阴两伤）。
西医诊断：2型糖尿病。
辨证分析：患者素体阴虚，加之思虑过度，饮食不节，损伤脾胃，损耗脾脏之阴血及津液，阴液亏虚则口干；
脾胃亏虚，不能运化水湿，湿热内盛，则舌红苔黄腻；
脾胃亏虚，脾气散精无源，不能濡养机体，故精神疲倦，自觉乏力，少言懒语；
肝气郁结，疏泄不利，脾失运化，则腹胀，大便烂。
治法：健脾疏肝，益气养阴。
处方：四逆散合四君子汤、痛泻药方加减。
党参10g、茯苓10g、白术20g、甘草6g、苍术10g、玉竹10g、石斛10g、防风10g、陈皮10g、白芍10g、柴胡12g、黄芩10g、郁金10g。
医嘱：1、清淡饮食；
2、腹部按摩。

【随诊过程】
复诊：8月26日刻下见：乏力有所改善，心思较重改善，头痛头昏，多汗，无腹胀，腰痛，无口干口苦，睡眠差，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉滑数。
治法：健脾燥湿，疏肝祛风。
方药：四逆散、四君子汤、玉屏风散合痛泻药方加减。
党参10g、茯苓10g、白术20g、防风10g、苍术20g、陈皮10g、白芍10g、柴胡12g、黄芩10g、郁金10g、川楝子10g、天麻10g、葛根15g、黄芪10g。
三诊：9月2日刻下见：乏力明显改善，无少气懒言，无头痛头昏，心思重明显改善，眠差，腰痛，大便成形，小便可，舌红苔黄腻，脉滑数有力。
治法：健脾燥湿，疏肝祛风。
方药：四逆散、四君子汤、玉屏风散加减。
柴胡12g、黄芩10g、党参10g、茯苓10g、白术20g、葛根15g、苍术20g、黄芪20g、防风10g、白芍10g、酸枣仁20g、夜交藤10g、郁金10g、白扁豆30g、甘草10g。

按语：
患者中年男性，心思细腻，工作压力较大，脾胃功能差，导致脾胃湿热重，发现糖尿病后思虑过度，进一步损伤脾胃功能，出现肝郁脾虚证，以脾气亏虚为主要表现，出现乏力、少气懒言、多汗，应用四君子汤调理脾胃功能，患者肝气郁结，出现大便不成形，明显的痛泻要方证型，用四逆散合痛泻要方加减，共奏疏肝解郁，健脾益气之效。

（本案编者：罗仁、李晓文）


疏肝健脾法治疗痞病验
李某，男，时年31岁，2019年6月9日初诊。
现病史：患者于2年前始反复出现痛胀不适。
曾在外院查胃镜示“慢性胃炎伴胃糜烂”，经治疗有所好转。
近1个月腹胀加重，伴气不顺，心情不佳。
无呕吐，无黑便，无腹泻。
大小便均基本正常。
【首诊证候】
主诉：反复腹胀2年余，加重1个月余。
刻下见：诉腹胀，胃纳不佳，气不顺，偶有嗳气，精神可，气色正常。
语音有力。
舌体胖有齿痕，质暗，苔白腻，脉弦滑。
体征及辅助检查：腹部软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
既往史：无特殊。

【辨证论治】
中医诊断：痞病（肝脾不和）。
西医诊断：慢性胃炎。
辨证分析：患者常由情志不遂，久郁伤肝，或饮食失调，劳倦伤脾，肝脾两脏可相互影响，若肝失疏泄，则致脾失健运者，称木横侮土，若脾失健运，气滞湿阻，而影响肝气疏泄者，则称为土壅侮木。
此患者常有气不顺、心情不佳，致腹胀不适、纳差、嗳气等症，此为脾失健运之象。
治疗宜疏肝健脾，方用四君子汤合平胃散加减。
治法：疏肝健脾。
处方：茯苓15克、甘草10克、白术15克、砂仁5克、广藿香15克、香附10克、佛手15克、乌药10克、柴胡15克、厚朴10克、苍术10克，6剂，免煎颗粒，冲服。
医嘱：1、饮食有节，避免过食生冷、油腻、酸辣食品，不饮酒；
2、调节情志，避免生气、郁闷；
3、起居有时，避免熬夜、久卧、久坐，不吸烟；
4、定期复诊，不适随诊。

【随诊过程】
复诊：患者服上方6剂，复诊，诉症状明显好转，不再有嗳气症状，腹胀明显减轻，舌苔转薄，继续原方使用，1个月后诸症消失。

按语：
慢性胃炎易出现肝脾不和证，治疗上，宜健脾、疏肝，不能偏废，可适当加祛湿中药。
用药不宜过多，以免增加脾胃负担。

（本案编者：罗仁、李晓文）


健脾益肾 活血泄浊法治疗水肿病验
王某，男，时年65岁，2018年9月22日初诊。
现病史：患者双下肢轻度浮肿半年余，查血尿素氮9.2mmol/L、肌酐175umol/L、血尿酸435umol/L。
当地西医诊断为慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期），予对症支持治疗（具体不详），疗效不佳。
【首诊证候】
主诉：双下肢轻度浮肿半年余。
刻下见：双下肢轻度浮肿，按之凹陷，白天尿少，夜尿频多，伴胸闷、神疲乏力、口干、胃纳差、大便溏泄，每日1-2次、面色晦暗、舌暗有瘀血、舌苔薄黄腻、脉细。
体征及辅助检查：血尿素氮9.2mmol/L、肌酐175umol/L、血尿酸435umol/L。
既往史：慢性肾炎病史10年。

【辨证论治】
中医诊断：水肿（阴水-脾肾亏损、瘀血湿浊内扰）。
西医诊断：慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）。
辨证分析：患者以“双下肢轻度浮肿”为主要症状，属于中医水肿的范畴。
本例患者年老体衰，肾中精气不足，主水藏精功能失调，则有双下肢轻度浮肿，按之凹陷，白天尿少，夜尿频多。
脾胃运化功能失调，不能升清降浊则出现胃纳差、神疲乏力、口干、大便溏、脉细等脾胃虚弱症状。
患者久病入络，脾肾衰败，湿浊壅阻三焦，以致气虚血瘀，瘀血阻滞经络加重了瘀血症候，故出现面色晦暗，舌暗有瘀血，舌苔薄黄腻之征象。
治法：健脾益肾、活血泄浊。
处方：肾病三号方加减。
海藻30g、牡蛎30g、黄芪30g、熟地24g、党参30g、丹参24g、鱼腥草30g、荆芥穗10g、泽泻10g、猪苓10g。
医嘱：规律服药，饮食清淡，避免酒精和辛辣食物，少吃油腻和动物蛋白，多吃优质蛋白(如虾、蟹等)。
避免食用豆类及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等)。
少吃坚果(如核桃、栗子、杏仁等)和腌制食品(如泡菜等）。

【随诊过程】
复诊：药后白天尿量增加夜尿减少，双下肢浮肿消退、精神好，胃纳可，仍胸闷，大便溏每日2次，舌苔薄腻、脉细，仍按原方治疗，续服21剂。
三诊：诸症消失，复查血尿素氮、肌酐、血尿酸恢复正常，以后间断服用上方调治4月，随访6月无复发。

按语：
慢性肾炎、慢性肾功能衰竭属于中医水肿范畴，水肿的病理当责之于脾肾二脏功能共同失调。
因脾主运化升清，为三焦水道之枢纽；
肾主水，肾气化功能正常，则水液代谢正常，故水肿是由脾肾功能失调引起的。
肾中精气不足，主水藏精功能失调，则有双下肢轻度浮肿，按之凹陷，白天尿少，夜尿频多。
脾胃运化功能失调，不能升清降浊则出现胃纳差、神疲乏力、口干、大便溏、脉细等脾胃虚弱症状。
患者久病入络，脾肾衰败，湿浊壅阻三焦，以致气虚血瘀，瘀血阻滞经络加重了瘀血症候，故出现面色晦暗，舌暗有瘀血，舌苔薄黄腻之征象。
故临证以黄芪、党参等健脾益气以恢复后天之气；
以熟地补肾益精、牡蛎固涩肾精，以复先天之本；
海藻、鱼腥草、泽泻、猪苓、荆芥穗泄浊排毒；
丹参活血化瘀，使血液循环，水气流通。
诸药配合攻补兼施，切中病机，因而取效。

（本案编者：罗仁、李晓文）


祛风清热 宣肺止咳法治疗咳嗽
曹某，男，时年22岁，2019年8月12日初诊。
【首诊证候】
主诉：咳嗽、咽痛4天。
刻下见：咳嗽，痰少，咽痛，咽红，口干，二便正常，舌红脉数。
体征及辅助检查：患者无发热，扁桃体未见明显肿大，浅表淋巴结未触及。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：风热犯肺证。
西医诊断：咽炎。
辨证分析：患者以咳嗽不适为主要表现，属“咳嗽”范畴；
患者感受风热之邪，邪犯肺卫，肺失于宣降，肺气不合，肺气上逆，则发为咳嗽；
风热之邪侵袭肺系门户，循经内犯于咽喉，则咽痛、咽红；
风热伤津，则口干不适，舌红脉数皆为风热犯肺之征象。
治法：祛风清热，宣肺止咳。
处方：罗氏止咳方加减。
浙贝母10g、桔梗10g、玄参15g、炙甘草5g、荆芥穗10g、金银花15g、炒牛蒡子15g、连翘20g、陈皮10g、黄芩15g、苦杏仁15g、厚朴10g，4剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：门诊随访。

【随诊过程】
复诊：患者服中药1剂，咳嗽、咽痛减轻；
继服三剂而愈。

按语：
患者风热犯肺而出现咳嗽、咽痛，咽红，舌红，脉数；
用荆芥穗、金银花、连翘、黄芩祛风清热；
桔梗、牛蒡子宣肺利咽；
杏仁、厚朴、陈皮、浙贝母宣肺化痰止咳；
故见效迅速，一剂则症减。

（本案编者：罗仁、翁广健）


益气养阴 补益心脾法治疗不寐
黄某，男，时年28岁，2019年8月12日初诊。
现病史：患者2月余前出现失眠，多梦，汗多，腹痛胃胀，口干，胃纳一般，大便正常，小便量少。
【首诊证候】
主诉：失眠2月余。
刻下见：失眠，多梦，汗多，腹痛胃胀，口干，胃纳一般，大便正常，小便量少，舌红少苔，脉弦细。
体征及辅助检查：心肺腹查体无异常。
既往史：既往史不详。

【辨证论治】
中医诊断：不寐。
证候诊断：心脾两虚。
西医诊断：睡眠障碍。
辨证分析：患者以“失眠”为主要表现，故辨病：不寐；
阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴故不寐；
心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热。
此心血不足，心火太旺之证也。
患者平素工作压力大，熬夜，耗伤气血，气血亏虚，阴虚火旺，扰乱心神，故见失眠、多梦、汗多、口干；
脾失健运，故胃纳差、腹痛胃胀；
舌红少苔，脉弦细，四诊合参，辨证：心脾两虚。
治法：益气养阴，补益心脾。
处方：小生六汤加减。
 山药30g、党参30g、炙甘草5g、麦冬15g、酒萸肉20g、醋五味子10g、北柴胡15g、黄芩15g、牡丹皮15g、熟地黄20g、酸枣仁30g、百合30g、姜厚朴10g。
共7剂，每日1剂，水煎取400ml分早晚两次温服。
医嘱：避免劳逸太过，注意休息调养；
适当运动，增强体质。

按语：
胃胀失眠，小生六加厚朴、百合、酸枣仁，和胃降气，养心安神。

（本案编者：罗仁、谢丽芬）


滋阴降火法治疗盗汗
胡某，男，时年26岁，2019年8月15日初诊。
现病史：患者近1周来无明显诱因出现夜间汗出，晨起出现关节麻痛。
【首诊证候】
主诉：夜间汗出伴下肢麻痛1周。
刻下见：口干舌燥，睡眠欠佳，二便调，胃口一般，舌红苔黄脉弦细。
体征及辅助检查：暂无。

【辨证论治】
中医诊断：盗汗。
证候诊断：阴虚火旺。
西医诊断：多汗症。
辨证分析：患者以夜间汗出为主症，属于中医学“盗汗”范畴。
患者素体阴虚，阴精不足，虚火内生，迫津外泄则导致汗出，阴虚津不上承，则口干舌燥。
虚热内蒸，热扰心神，则睡眠欠佳。
热结血凝，瘀阻络脉，则关节疼痛，舌红苔黄脉弦细，四诊合参，辨证为阴虚火旺。
治法：滋阴降火。
处方：小生六汤加减。
山药30g、党参30g、麦冬15g、炙甘草5g、醋五味子10g、酒茱萸20g、北柴胡15g、黄芩15g、牡丹皮15g、熟地黄20g、煅牡蛎30g、炒酸枣仁30g，7剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：门诊随访。

按语：
出汗是人体的生理现象，也是祛邪外出的一种方式，而病后体虚、表虚受风，思虑烦劳过度、嗜食辛辣、亡血失津等可导致病理性出汗，如自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。
汗出过多容易伤及气血、津液与阳气，且常常互为因果，如汗出耗伤津液，导致阴津亏虚，阴虚火旺又可迫使津液外泄而为汗。
盗汗是指睡眠时出汗，而醒来汗出自止，基本病机为阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常。
《医学正传》云：“盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。
大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”
《临证医案指南》曰：“阴虚盗汗，治当补阴以营内。”
《景岳全书》也认为一般情况下盗汗属于阴虚，还指出收敛止汗之常用药，如麻黄根、浮小麦、乌梅、五味子、龙骨、牡蛎、小黑豆等。

此患者为阴虚盗汗，故舌红脉弦细，治疗的基本原则是使气血阴阳恢复平衡的状态，则治以滋阴降火为法，以小生六汤加酸枣仁、牡蛎安神敛汗。
小生六汤为罗仁教授经验方，临床应用40余年，由柴胡、黄芩、法半夏、党参、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、麦冬、五味子、炙甘草等组成，乃小柴胡汤、生脉散、六味地黄丸等三方化裁而来，功效补肾调肝，益气敛阴，兼清热袪湿。
此方五脏并调，酌情加减可治疗不同病证，如兼有不寐多梦者，加酸枣仁30g、百合30g养心安神；
兼有尿频者，加金樱子30g、枸杞子15g固精缩尿，夜尿频者还可加酸枣仁30g，睡眠安稳可帮助减少夜尿次数；
兼有多汗者，加煅牡蛎30g敛阴止汗；
兼有大便干燥者，加制何首乌30g以润肠通便。
此患者阴虚盗汗、睡眠欠佳，则以小生六汤加酸枣仁、牡蛎安神敛汗。
自汗、盗汗的共同病机为腠理不固、津液外泄，均可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻须根、五味子、龙骨、牡蛎、酸枣仁、山茱萸、五倍子等固涩敛汗之品，加强止汗作用。

（本案编者：罗仁、王姝婉）


清热利湿 凉血止血法治疗尿血
刘某，女，时年38岁，2018年11月30日初诊。
现病史：患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.0℃，3天前出现肉眼血尿，无夹杂血块，无明显尿痛，纳眠可，大便正常。
舌质红，苔白，脉缓。
【首诊证候】
主诉：高热后血尿3天。
体征及辅助检查：心肺腹（-），尿常规示：PRO 2+，ERY 3+，LEU 2+，白细胞3+，红细胞3+。
既往史：慢性肾脏病史10年。

【辨证论治】
中医诊断：尿血。
证候诊断：下焦湿热证。
西医诊断：慢性肾炎。
辨证分析：患者感受外邪侵袭，发为热病，热病损伤脉络，迫血妄行，血液溢出脉外，下渗膀胱，随小便而出，即为尿血。
治法：清热利湿，凉血止血。
处方：肾病四号方加减。
鱼腥草30g、柴胡15g、蒲公英30g、侧柏叶20g、淡竹叶15g、白茅根15g、益母草30g、苍术10g、牡丹皮15g、白花蛇舌草30g、炙甘草5g，7剂，每日1剂，水煎服。

【随诊过程】
复诊：2018年12月7日主诉：高热后血尿10天。
现病史：病史同前，诉药后热退，仍有肉眼血尿，偶有咳嗽，舌质暗红，苔白，脉沉细。
体征及辅助检查：心肺腹（-），尿常规示：PRO2+，ERY3+，LEU2+，白细胞2+，红细胞3+。
诊断、治法同前。
方药：肾病二号方。
熟地20g、苦杏仁10g、桃仁10g、山药30g、煅牡蛎30g、酸枣仁30g、荷叶10g、侧柏叶20g、益母草30g、大蓟20g、山萸肉20g、白茅根30g、炙甘草5g，水煎服，日1剂，共7剂。
疾病证候转归：药后热退，血尿见明显减轻，尿常规提示尿白细胞稍减，仍用肾病二号方。

按语：
本例慢性肾炎10年，因外感而血尿加重，是外邪引发旧疾，首诊以下焦湿热论，治以清热利湿、凉血止血之四号方，邪去以后，仍当养阴清热利湿、凉血止血为主。
故改用肾病二号方。
对于慢性病，应视不同阶段的病情变化，随证而施。

（本案编者：罗仁、韩双双、李晓文）


宣肺化痰止咳法治疗咳嗽
陈某，男，时年46岁，2019年8月15日初诊。
【首诊证候】
主诉：咳嗽4月。
刻下见：咳嗽少痰， 口干，无鼻塞，舌红，苔黄，脉弦。
体征及辅助检查：患者无发热，扁桃体未见明显肿大，浅表淋巴结未触及。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：风热伤肺证。
西医诊断：慢性支气管炎。
辨证分析：患者以咳嗽不适为主要表现，属“咳嗽”范畴；
患者感受风热之邪，邪犯肺卫，肺失于宣降，肺气上逆，则发为咳嗽；
热邪伤津，肺失通调，则口干，痰少而粘；
舌红脉弦皆为风热伤肺之征象。
治法：宣肺化痰止咳。
处方：罗氏止咳方。
浙贝母10g、桔梗10g、炙甘草5g、桑叶20g、荆芥穗10g、炒牛蒡子10g、连翘15g、黄芩15g、姜厚朴10g、陈皮10g、苦杏仁10g，7剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：门诊随访。
疾病证候转归：服药2剂，咳嗽减轻；
继服5剂而愈。

按语：
李杲《咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
然五脏之咳，皆由肺气上逆，肺失宣降所致，故治咳不离肺，以宣肺理气，降逆止咳为基本原则。
本例咳嗽4月不止，本属内伤咳嗽之列，但咳而少痰，口干，舌红，苔黄，脉弦，仍为风热伤肺，以治咳方而愈。
方中桑叶、荆芥穗、连翘、黄芩疏风清热，杏仁、桔梗、牛蒡子、姜厚朴、浙贝母宣通肺气，降气止咳。

（本案编者：罗仁、翁广健、李晓文）


养阴益胃 和中止痛法治疗胃痛
吴某，女，时年74岁，2019年8月12日初诊。
现病史：患者1年余来反复胃脘部隐痛、胀闷不适，食欲减退，口苦，咽干，偶有烦热，无恶心、呕吐，无反酸、黑便等。
【首诊证候】
主诉：胃脘不适1年余。
刻下见：胃脘隐痛，纳差，口苦咽干，烦热，睡眠一般，二便正常。
舌质红，少苔，脉弦细。
体征及辅助检查：2019年8月2日电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
既往史：无特殊。

【辨证论治】
中医诊断：胃痛。
证候诊断：胃阴不足。
西医诊断：慢性浅表性胃炎。
辨证分析：患者以胃脘隐痛不适为主症，辨病属于中医“胃痛”的范畴。
患者老年女性，素体脾胃虚弱，更兼嗜食肥甘厚味，积热于内，化火伤阴，以致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛，则见胃脘隐痛、胀闷不适。
阴液不足，则为烦热；
津液不能上承，则见咽干口苦。
舌红少苔，脉细，四诊合参，辨证为胃阴不足。
治法：养阴益胃，和中止痛。
处方：罗氏治胃汤加减。
茯苓15g、白术15g、党参30g、炒神曲10g、柴胡15g、黄芩15g、厚朴10g、法半夏10g、陈皮10g、砂仁（后下）10g、山药20g、炙甘草5g，七剂，每日1剂，水煎早晚分服。
医嘱：1、清淡饮食，多饮水；
2、按摩腹部；
3、按时服药，定期复诊。
疾病证侯转归：服药七剂，胃脘痛缓解，大便正常，仍有口干，舌红，脉细，效不更方，仍守用前方，嘱再服一周巩固疗效。

按语：
胃脘痛是常见慢性病，多为虚中夹实，临床首分寒热。
口淡、畏寒、舌淡为寒。
本例口干、舌红、脉细则为热，治以养阴益胃，和中止痛，用罗氏治胃汤，以陈夏六君子汤健脾益气，淮山、砂仁养胃阴而醒脾，复加柴胡、黄芩、党参、厚朴疏肝和胃，降气止痛。

（本案编者：罗仁、韩双双、李晓文）


活用栝楼瞿麦丸思路与

张琪，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师，著名中医理论家、临床家、教育家。
精于仲景学说，对金元四大家，叶氏温病学术理论有着较高深的造诣，提倡读经典，做临床，擅长运用经方化裁诊治内科疑难疾病，尤其善用栝楼瞿麦丸加减治疗难治性泌尿生殖系统疾病，疗效显著，现总结如下，以飨同仁。

编者按：栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，原文曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，主要用于治疗小便不利，消渴、水肿等证。

难治性肾病综合征
难治性肾病综合征是指激素抵抗，激素依赖，不能耐受激素副作用的原发性肾病综合征。
众多医家认为，长期反复应用激素导致脾肾阳虚兼有湿热，又因病情缠绵难愈，日久湿郁化热，气机瘀阻，水液泛溢于肌肤。
症见周身浮肿、尿少、腰痛、口干渴、咽干或痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不实、舌质红、脉沉或滑等。
在治疗上多选用清热利湿，补肾健脾之法，但未取得明显的治疗效果。
张琪教授认为，此类患者病情反复发作，经久不愈的原因多是热毒与湿热相互作用的结果。
肾病综合征病程长，湿邪日久化热，又长期反复服用激素及免疫抑制剂，助火生热，导致湿热毒邪蕴结伤及肾阴，出现寒热错杂的临床表现。
在治疗上若只温里则助热，纯清热则寒益增，必寒温并用方能切合病机，故张老选用栝楼瞿麦丸加减治疗。

寒热错杂型肾病综合征，临床疗效显著。
久病必虚，久病必瘀，故在清热利湿，温补脾肾的同时，加水蛭以活血化瘀，水蛭能够保证肾脏血液灌注改善微循环，从而保护肾脏，减少尿蛋白。
对于大量蛋白尿，浮肿较重的患者，多重用黄芪，以改善肾小球疾病，提高血浆白蛋白，降低尿蛋白，保护肾功能，并对肾脏缺血和再灌注损伤起到了预防作用。

糖尿病肾病
糖尿病肾病在中医学属于消渴病肾病的范畴，多数医家认为，其病机是由于糖尿病失治、误治，或治不得其法，导致脾胃受损，耗气伤阴，出现阴津亏虚，燥热偏盛的临床症状。
症见多尿，口渴，心烦，耳鸣，疲倦乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，身重困倦，头重如裹，大便不成形，舌质紫瘀，脉结代。
治疗上多以清热润燥，养阴生津为主。
此法对于糖尿病肾病早期的治疗有显著的疗效。
但由于病情反复发作，病机错综复杂，到了糖尿病肾病的后期，病人表现为周身浮肿，畏寒，腰痛，口渴肢冷等证，出现阴阳两虚，上燥下寒的症状表现，久病入络，气滞血瘀，瘀阻肾络，精气不能流畅，壅而外溢，常使蛋白尿顽固难消，大量蛋白尿的流出，可加速肾功能的恶化，会使病人过早的进入血液净化治疗，给家庭和社会带来了严重的负担。
故张琪教授以栝楼瞿麦丸加减治疗终末期糖尿病肾病，能够有效缓解水肿情况，减少蛋白尿，改善肾功能。

在临床治疗过程中，若精神萎靡，气短乏力，自汗，方中加人参、白术、当归、芍药以敛阴养血，柔肝理脾。
若畏寒少尿，肢冷，性欲低下，可加熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天以补肾益阴，固摄精气。
若腰痛如折，皮肤紫斑，舌质紫暗，加桃仁、红花、川芎、赤芍以活血祛瘀。
若胸胁胀痛，善太息，加柴胡、枳壳、牛膝、砂仁以疏肝理气。
若见恶心、呕吐、烦闷、皮肤瘙痒，加醋炙大黄，通腹泄浊祛瘀，使毒素浊邪从肠道中排出。
陈志刚在临床上通过观察发现栝楼瞿麦丸能够有效的减少糖尿病肾病蛋白尿，他将30例患者随机分为治疗组15例，对照组15例。
治疗组给予常规药物和栝楼瞿麦丸，对照组给予常规药物，观察2个月，结果治疗组患者的24h蛋白尿明显降低，水肿情况减轻，疗效优于对照组。

复发性尿路感染
复发性尿路感染在中医学中属于淋证，现代医家认为淋证是由于肾虚，膀胱湿热，气化失司所致，临床表现为尿频、尿急、尿痛等。
治疗上多以清热利湿，补肾固涩为主。
张琪教授认为，复发性尿路感染病程日久，或长期服用苦寒之药，或忧思伤脾，或体虚劳倦，导致脾肾两虚，气阴不足，湿热留恋，其病症特点多为本虚标实，虚实夹杂。
故临床上在疾病后期不仅表现为尿频、尿急、尿痛等下焦湿热的症状，同时还伴有畏寒肢冷，腰酸腿软，神疲乏力，手足心热等寒热错杂之症。
故张琪教授予栝楼瞿麦丸加减，既能清上之燥热，又能温下之虚寒，助气化利小便之功效。
若尿道灼热疼痛，加蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、金银花等清热解毒药，既不伤脾胃，又能清除下焦湿热之邪。
若排除其他诱因，男性出现无症状性细菌尿或使用抗生素无效的尿路感染，症见阴囊湿冷，腰痛，女性可见白带清稀、畏寒，张琪教授辨证为下元阳虚，则以附子薏苡败酱散合栝楼瞿麦丸加减，取附子薏苡败酱散的温阳解毒排脓，清热利湿之功，又合栝楼瞿麦丸的清上温下之功效。

前列腺疾病
前列腺疾病是老年男性常见的一种疾病，根据其临床症状，可归属于中医的“淋证”“精浊”“癃闭”等范畴，其病位在膀胱，与肾、肝、脾、心等密切相关，以下焦湿热，膀胱气化不利为基本病机。
症见：尿频、尿急、尿少，点滴而出，小腹不适等。
治疗上多以清利湿热为主，但长期服用清热利湿之品，导致“水愈利而肾愈虚”，出现阳损及阴，阴损及阳，最终表现为阴阳两虚。
故在病程中多伴有乏力、口干、腰痛、心烦、性功能障碍等症状。
张琪教授认为，治疗本病在清热利湿基础上，要注重补肾益精，温阳健脾。
并善用栝楼瞿麦丸联合六味地黄丸加减治疗前列腺疾病。
若少腹胀痛加乌药、川楝子以行气止痛。
若小便清长，性功能低下，阴囊潮湿，加淫羊藿、菟丝子、巴戟天以温补肾阳。
若小便黄赤，加木通、车前子、蒲公英以清热解毒，利湿通淋。
若前列腺质硬，可加三棱、莪术以加强软坚散结之功。
若气虚无力，性功能减退，可加黄芪、党参、升麻、白术以益气健脾。

阳痿早泄
多数医家认为，阳痿早泄多由劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭导致肝、肾、脾、心功能受损，经脉空虚，经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿早泄。
张琪教授认为，阳痿早泄病因虽多，但其发病基础是肾阳虚衰、下焦虚寒，历代医家对此也无异议。
张琪教授还详述了阳痿早泄的发病过程，即下焦虚寒，致虚阳上亢，上热下寒，虚阳上逆，扰动心神，导致情欲妄动而发阳痿早泄。
症见：阳事不举，精薄清冷，乏力，畏寒肢冷，夜尿清长，舌红苔黄腻等。
张琪教授善用栝楼瞿麦丸加减治疗阳痿早泄，取得了显著的疗效。
指出在临床常见的情况中，除了肾阳虚衰外，血、水、气郁滞，湿热互结，阳气不达也是常见的病因病机，故治疗中，张琪教授运用栝楼瞿麦丸加柴胡、枳实、赤芍、桃仁等活血化瘀之品。
若滑精频繁，阴囊潮湿，加覆盆子、金樱子、益智仁以补肾固精。
若口干口苦、易怒，加牡丹皮、栀子、龙胆草以泻肝火。

结语
栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，原文曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，主要用于治疗小便不利，消渴、水肿等证。
然而多数医家因栝楼瞿麦丸组方中栝楼根与制附子的配伍，属于中药十八反的配伍禁忌，而不应用于临床。
教授在临床上常将栝楼瞿麦丸加减化裁用于治疗难治性泌尿生殖系统疾病，并取得了较好的治疗效果。
张琪教授认为，只要辨证准确，病机符合寒热错杂，上燥下寒，阴阳两虚的其他疾病也可应用本方治疗。


■【内容整理自：《中国中医药报》2021年7月5日第五版，作者：金迪 长春中医药大学中医学院，张守琳 长春中医药大学附属医院】
益气养血安神法治疗头痛
刘某，女，时年20岁，2019年8月8日初诊。
现病史：半月余前出现头痛不适，呈隐痛，伴疲惫乏力，面色少华，眠差。

【首诊证候】
主诉：头痛半个月。

刻下见：头痛隐痛，疲惫乏力，面色少华，眠差，无头晕，无视野黑蒙，月经正常。
舌淡，脉细。
体征及辅助检查：心肺腹未见明显异常，神经系统病理征未引出。
既往史：否认高血压、糖尿病等基础疾病，否认其他系统相关疾病。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
证候诊断：气血两虚证。
西医诊断：头痛。
治法：益气养血安神。
处方：小生六汤加减。
山药30g、党参30g、酸枣仁30g、麦冬15g、酒萸肉20g、五味子10g、北柴胡15g、黄芩15g、牡丹皮15g、熟地黄20g、天麻10g、荷叶10g、炙甘草5g，7剂，每日1剂，水煎服。

按语：
患者以头痛不适为主要表现，辨病为"头痛"，伴疲劳乏力，面色少华，舌淡，脉细，辨证为气血两虚，为内伤头痛之列。
气血两虚，不荣则痛，则头部隐隐作痛；
气血不足，心失所养，心神不安而不寐。
面色少华、舌淡、脉细均为气血两虚之征象。
治以益气养血，予小生六汤加减，内含六味地黄丸之"三补"益气养血，生脉散益气安神，加酸枣仁增强安神之功效，久病多瘀，方中牡丹皮可活血化瘀，提升临床疗效。
柴胡、黄芩升清降浊，加天麻、荷叶生发清阳、祛风止痛。
患者服药一周后头痛明显缓解。

内伤头痛多起病较缓，病程较长，多与气、血、痰、瘀、虚相关，多属虚证或本虚标实、虚实夹杂之证。
内伤头痛之属虚证者以补气养血或填精益肾为主，属实证者以平肝潜阳、化痰除湿、活血化瘀为法。
本虚标实、虚实夹杂者，宜攻补兼施，标本兼治。
若头痛有明显归经，可用引经药，如太阳——羌活、蔓荆子、川芎；
阳明——葛根、白芷、知母；
少阳——柴胡、黄芩、川芎；
厥阴——吴茱萸、藁本；
少阴——细辛；
太阴——苍术。
又"高颠之上，惟风可到"，临证配伍风药，易达病所，无论外感内伤，均可配伍风药以提高治疗效果，如防风、白芷、蔓荆子等。
但风药辛散，不宜久服。

（本案编者：罗仁、翁广健、李晓文）


健脾养心 补益肝肾法治疗头痛
颜某，男，时年26岁，2019年8月8日初诊。
【首诊证候】
主诉：头痛、头晕4月。
刻下见：疲劳乏力，头晕头痛，眠差，便溏，舌边红，脉细。
体征及辅助检查：患者神志清楚，对答切题，病理征未引出。

【辨证论治】
中医诊断：头痛。
证候诊断：心脾两虚，肝肾不足。
西医诊断：头痛。
治法：健脾养心，补益肝肾。
处方：小生六汤加减。
山药30g、党参30g、炙甘草5g、麦冬15g、酒萸肉20g、醋五味子10g、北柴胡15g、黄芩15g、牡丹皮15g、熟地黄20g、白术20g、百合30g、炒酸枣仁20g、蒲公英30g，7剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：门诊随访。

【随诊过程】
复诊：2019年8月15日主诉：头晕头痛4月余。
刻下见：疲劳乏力，头晕头痛缓解，口苦，眠差，大便次数增多，舌边红，脉细。
诊断及治法同前。
方药：小生六汤加减。
山药30g、党参30g、炙甘草5g、麦冬15g、酒萸肉20g、醋五味子10g、北柴胡15g、黄芩15g、牡丹皮15g、熟地黄20g、白术20g、百合30g、炒酸枣仁20g、蒲公英30g、桑叶10g，7剂，每日1剂，水煎服。
医嘱：门诊随访。

按语：
患者以头痛不适为主要表现，属“头痛”范畴；
“脑为髓之海”“肾主骨生髓”，若肝肾精血不足，脾胃运化水谷精微的功能下降，则不能输布气血上充于脑，那么髓海就不能得到充养，就会出现头痛的症状。
故内伤头痛的发生，与肝、脾、肾三脏密切相关。
“头为诸阳之会”，又为“清阳之府”，所以六淫邪气外袭，上犯颠顶，阻遏清阳升发，或内伤诸疾，导致气血失养、瘀阻脑络，均可引发头痛。
此患者久病迁延不愈，气血生化不足，脾虚清阳不升，清窍失养，不荣则痛；
久病多瘀，局部脉络瘀滞不通，不通则痛；
脾主四肢，脾虚不运，则疲惫乏力；
阴血不足，心失所养，则睡眠不安；
脾虚水湿过盛，则便溏；
舌边红、脉细与肝肾不足相关。
辨证为心脾两虚，肝肾不足，治以健脾养心，补益肝肾，故用小生六汤调理五脏，加白术健脾，百合、酸枣仁养心安神，桑叶清利头目。

（本案编者：罗仁、翁广健、李晓文）


补益肝肾法治疗不寐
陈某，女，时年45岁，2019年3月29日初诊。
现病史：1年余出现入睡困难，睡后易醒，颜面部多发散在黄褐斑，自觉下肢冷感，平素情绪急躁。
舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
【首诊证候】
主诉：入睡困难1年余。

【辨证论治】
中医诊断：不寐。
证候诊断：肝肾亏虚。
西医诊断：睡眠障碍。
治法：补益肝肾。
处方：小生六汤加减。
柴胡15g、黄芩15g、党参30g、熟地黄20g、麦冬15g、山药30g、牡丹皮15g、五味子10g、山茱萸20g、炙甘草5g、百合30g、益母草30g、蒲公英30g，水煎服，日1剂，共7剂。
医嘱：清淡饮食，情志舒畅，适当运动。

【随诊过程】
复诊：2019年7月12日刻下见：睡眠较前改善，颜面部多发散在黄褐斑，腹部稍胀闷不舒，舌尖红，脉弦细。
诊断、治法、方药同前。
医嘱：清淡饮食，情志舒畅，适当运动。
疾病证候转归：患者药后自觉睡眠改善，可继续给予原方治疗，继续服用配合生活调节可有效改善患者症状。

按语：
患者以入睡困难为主症，辨病为“不寐”。
患者为更年期女性，平素情志不畅，久郁伤肝，子病犯母，肝肾亏虚，心神失养，神不内守，阳不入阴，故见眠差；
肾虚失温煦故见下肢冷感；
结合舌淡红，苔薄黄，脉弦细，辨证为肝肾亏虚。
治以补益肝肾，方拟小生六汤补肾调肝，加百合安神，益母草调经。

（本案编者：罗仁、徐良沃、李晓文）


治疗大肠癌
王晞星，第四届国医大师，首届全国名中医，原山西省中医院院长，主任医师，二级教授，硕、博士研究生导师，第四、五、六、七批全国名老中医学术经验传承指导老师。
王晞星从事中医、中西医结合临床工作多年，擅长治疗肿瘤及消化系统疾病，坚持中医整体观念和辨证论治，灵活化裁经方，现将王晞星以和法分期论治大肠癌经验介绍如下，以飨同仁。

大肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一。
外科手术、放化疗等手段能不同程度治疗或缓解大肠癌患者的临床症状，但手术并发症及放化疗毒副作用也严重降低了患者生活质量。

王晞星团队在临床大量病例中总结经验与思路，开展多项前瞻性和回顾性研究，有效证实中医药的早期介入、应用和法分期辨证论治在大肠癌全程治疗中的重要意义，并在临床中引申和法内涵，形成和法治疗肿瘤及疑难重症理论体系。

王晞星结合中医整体观念和辨证论治的思想，认为脏腑经络、阴阳气血等相互和谐，机体才能达到“阴平阳秘”的状态，故十分重视和法的运用。
大肠癌多是由于脏腑功能失调，机体正气亏虚，邪毒下注大肠所致，其临床病机复杂、病症繁多，王晞星钻研和解少阳、调和肝脾、调和寒热、表里双解的经方，通过和法扶正祛邪，调和阴阳、寒热、气血，调和脏腑经络，解毒抗癌，达到“内外调和，邪气不能害”的目的，临床广泛应用和法来治疗肿瘤疾病，针对患者疾病发展周期的各种复杂变化，把握疾病不同阶段的病因病机，更好地发挥治疗效果，实现“与瘤共存”的理念。

术前宜调和寒热
目前，外科手术仍然是大肠癌主要的治疗方式，此阶段的肠癌患者，脏腑功能失调，肠道外邪壅滞，气滞血瘀、痰凝毒聚，产生不同的病理产物蕴结体内，发为大肠癌。
病理产物堆积使得机体上下阻塞，火热毒邪盛于上部，寒浊湿毒注与下部，出现寒热错杂的症候，且多为实证。
火热毒邪蕴于上则见心下痞塞，寒浊湿毒则腹部畏寒、肠鸣，舌红苔薄黄，脉沉弦或数，治疗时宜调和寒热，选用半夏泻心汤或乌梅丸加减治疗。

术后重调和肝脾
大肠癌术后患者，气血受损，脏腑功能亏损，脾胃为后天之本，气血生化之源，应首先顾护患者脾胃，使得脾胃健运相济、升降相宜，患者能够纳食，气血化生有源，术后恢复才能达到期望标准；
患者术后焦虑忧思、情志不畅，肝属木，脾属土，木郁乘土导致脾虚失运，故大肠癌术后患者，多为肝郁脾虚，可见善太息、烦躁易怒、食欲不振、反酸、腹痛便溏，舌红，苔薄，脉弦等，治疗宜疏肝解郁、补气健脾，选用逍遥散加减，使肝气调达、脾胃健运，帮助患者术后恢复，调畅情志。

化疗期主调和气血
部分大肠癌患者在术后需要进行辅助化疗，彻底清除残留癌细胞，防止疾病复发。
术后化疗期间，化疗药物的毒副作用损伤人体正气，致气血亏虚、经脉失养，无法濡养四肢，或药毒瘀滞机体四肢，导致经络滞涩不畅，血脉瘀滞，在治疗期间出现机体感觉障碍、手足麻木、手脚冰凉甚至疼痛等不良反应，严重影响患者的生活质量，部分患者由于机体副反应过大不得已减轻化疗用药或者更换化疗方案甚至暂停化疗，对患者的生存造成严重负面影响。
王晞星紧扣正气亏虚的病因，以活血解毒、温经通络为主要治法进行干预，方选用补中益气汤加减治疗。


肝转移期调和升降
恶性肿瘤转移灶的发生和控制，是影响肿瘤患者生存期的一个重要因素。
肝转移是大肠癌预后不良的主要原因，数据研究表明，大约25%的大肠癌患者在诊断时就已经发现有肝脏转移，有40%~50%的患者在术后2年左右出现肝转移。
患者久病脾虚，反侮肝木，使得癌毒侵犯肝脏，发生肝转移，患者症见神疲乏力、肝区疼痛、面色苍黄或萎黄、食欲不佳，甚至出现低热，舌质淡、苔薄白、脉沉细无力，治当疏肝健脾、散瘀解毒。
在治疗过程中，从“脾虚”着手，兼顾补肝调肝、调和升降，选用自拟补中调肝汤加减治疗，方用补中益气汤加麦冬、五味子益气养阴，加壁虎、浙贝母、山慈菇解毒化痰、软坚散结；
加石见穿、蜈蚣以解毒散结，兼引药入肝经，诸药共奏补中调肝、消癥散结的功效，能有效延缓大肠癌肝转移患者的病情进展，改善患者不适症状。

中医讲究整体论治，主张病证症相结合，在兼顾病、证的同时，根据患者刻下症进行加减用药，治疗患者的不适症状，也是临床治疗的关键所在。
针对大肠癌患者，临床选方用药时，若见大便黏滞、有排便不尽感，可加土茯苓、薏苡仁、野葡萄藤、苦参祛湿解毒；
若便血者，加生地炭、地榆、槐花凉血止血；
若腹痛明显，加土元、元胡止痛。
若化疗后出现手足综合征，手脚麻木症状明显，酌加桂枝、川芎、鸡血藤、蜈蚣温经活血，搜风通络；
四肢逆冷者，可加细辛、制川草乌散寒通滞；
若四肢疼痛明显，可加片姜黄、元胡、木瓜通经止痛；
若可见四肢憋胀不适，则选用香附、乌药行气通滞；
四肢浮肿明显者，或可合用五苓散，再入车前子利水消肿。
“肝为罢极之本”，肝转移期神疲乏力明显者，加重黄芪用量。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月10日第四版，作者：赵惠峰 山西省中医院】
清热利湿 排石通淋法治疗石淋
邓某，女，时年59岁，2022年3月4日初诊。
现病史：患者有肾结石病史10余年，2022年2月28日复查B超示：右侧输尿管中段结石并右肾中度积水，尿常规未见异常。
【首诊证候】
主诉：发现输尿管结石10余年。
刻下见：小腹痛，睡眠欠佳，无尿痛，夜尿频，舌红苔黄，脉沉弦。

【辨证论治】
中医诊断：石淋（湿热蕴结证）。
西医诊断：肾积水伴输尿管结石。
治法：清热利湿，排石通淋。
处方：罗氏排石汤加减。
黄芪30g、生地黄20g、乌药10g、牛膝15g、广金钱草30g、海金沙15g（包煎）、车前子15g（包煎）、青皮10g、炙甘草5g、白芍30g、延胡索10g、苦杏仁10g、桃仁10g，7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。

【随诊过程】
复诊：2022年3月18日刻下见：病史同前。
小便频，大便溏，3-4次/日，舌质红，脉沉细。
诊断、治法同前。
方药：罗氏排石汤加减。
黄芪30g、生地黄20g、乌药10g、牛膝15g、广金钱草30g、海金沙15g（包煎）、车前子15g（包煎）、青皮10g、炙甘草5g、白芍30g、槟榔15g、益母草30g、白茅根30g、牡丹皮15g、炒酸枣仁30g，14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。

按语：
患者以小腹痛、尿频为主要表现，B超提示输尿管结石，辨病为“石淋”。
淋证的病位在肾与膀胱，与肝、脾相关。
基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
湿热久蕴，熬尿成石，砂石阻滞，不通则痛。
舌红苔黄，脉沉弦，四诊合参，辨为“湿热蕴结”证。
治以清热利湿，排石通淋，拟方罗氏排石汤加味。

对于石淋，罗仁教授提出了“排石必通淋，水利石易下；
排石必理气，气行石易动；
排石必活血，瘀取石易排”的观点，即治疗石淋应以“通淋、理气、活血”为主要治法。
正如《金匮翼·诸淋》所说：“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。
其膏、砂、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”
罗教授根据多年临床经验，总结出了清热利湿、通淋排石、行气活血、益气养阴的罗氏排石汤，其由黄芪、生地黄、乌药、牛膝、金钱草、海金沙、滑石粉、冬葵子、车前子、槟榔、炙甘草组成，治疗肾脏小结石、反复发作的结石或多发结石效果显著。

（本案编者：罗仁、李晓文）





健脾化湿法治疗腹痛
华某，女，时年50岁，2018年10月12日初诊。
现病史：患者1周前无明显诱因出现左侧腹部隐痛不适，深吸气痛为主，饥饿时疼痛明显，大便每天2-3次，夜尿多，腰痛。
【首诊证候】
主诉：左腹疼痛不适1周。
刻下见：左侧腹痛不适，隐痛为主；
舌质红，苔白，脉沉。
体征及辅助检查：心肺未及明显异常；
左上腹轻压痛，无反跳痛。
移动性浊音（-）。
双下肢无水肿。

【辨证论治】
中医诊断：腹痛（脾虚湿盛证）。
西医诊断：腹痛。
治法：健脾化湿。
处方：罗氏理肠汤加减。
苍术10g、柴胡15g、厚朴10g、陈皮10g、黄芩15g、党参30g、防风10g、白术15g、白芍15g、桂枝10g、茯苓15g、山药30g、荆芥穗10g、甘草5g。

【随诊过程】
复诊：2018年10月19日刻下见：药后疼痛程度减轻，呈胀痛，痛窜两胁，时作时止，上气则咳，有痰，背部冷感，舌质淡红，有裂纹、齿印，苔薄白，脉沉细。
大便3-4次/日。
中医诊断：腹痛（肝郁气滞证）。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡15g、白芍15g、川芎10g、枳壳10g、陈皮10g、香附10g、吴茱萸10g、黄连5g、桂枝5g、甘草5g。

按语：
饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；
恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；
误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃。
患者初诊左侧腹部更偏于胃脘部疼痛，疼痛与饥饿相关，病位应责之于脾胃。
大便频，夜尿多，以湿为主，脾气虚而失健运，内湿乃生，湿邪犯中焦而隐痛不适，脉沉，辨为脾虚湿盛证，治以健脾化湿，先用理肠汤。
药后疼痛减轻，呈胀痛，痛无定处，痛窜两胁，时作时止，为肝气郁结，气滞不通，不通则痛，继用柴胡疏肝散治之。

罗氏理肠汤由小柴胡汤、四君子汤、苓桂术甘汤、平胃散四方化裁而成。
方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，苍术辛香苦温，入中焦能燥湿运脾，二者共为君药。
白芍养血敛阴，柔肝缓急，与柴胡同用，补肝体而助肝用；
厚朴苦辛性温，长于下气除满，理气降逆；
陈皮理气燥湿，茯苓利水健脾，白术燥湿健脾，辅苍术温中燥湿，共为臣药。
党参补脾肺气，山药补脾养胃，益气健脾，脾运则湿邪得化；
荆芥穗祛风解表，防风祛风行水，胃肠道属皮肤黏膜，亦属“表”，二药疏散表邪以除湿；
桂枝辛甘温，温助阳气，温阳化饮，气得温则行，饮得温则化；
黄芩解郁热，又可防诸药辛燥太过，共为佐药。
甘草一可合桂枝辛甘化阳，以助温补中阳之力，二可合白术益气健脾，崇土以利制水，三可调和诸药而为佐使。
全方疏肝行气，理气温阳健脾，痰湿得除，诸证自愈。
罗氏理肠汤主治肝胃不和、痰湿留滞胃肠。
常用于急、慢性胃肠炎，消化道功能紊乱，胃肠型感冒等辨证属肝脾不和、痰湿或寒湿证者。
临床应用以脘腹胀满，疼痛喜按，畏寒，舌苔白腻，大便溏薄为辨证要点。
寒湿重者，可加干姜以温化寒湿；
腹痛者，可加高良姜、香附理气暖中。

（本案编者：罗仁、徐良沃、李晓文）


祛风通络 除湿止痛法治疗痹病
吴某，女，时年41岁，2018年10月19日初诊。
现病史：患者1周前无明显诱因出现全身酸痛，休息后自行缓解，未予特殊处理，今日来院门诊就诊。
自发病以来，精神可，饮食睡眠一般，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，大小便可，体重无明显改变。
【首诊证候】
主诉：全身酸痛1周。
刻下见：全身酸痛，下肢疼痛，眠可，舌质红，苔薄白，脉细。
辅助检查：（2018年09月28日外院）肾功能：UA500umol/L。

【辨证论治】
中医诊断：痹病（痛痹）。
西医诊断：高尿酸血症。
治法：祛风通络，除湿止痛。
处方：罗氏痛风汤加减。
百合30g、苦杏仁10g、黄柏10g、桃仁10g、薏苡仁30g、牛膝30g、黄芪30g、制何首乌30g、山药30g、赤芍10g、苍术10g、车前子30g、金钱草30g、白茅根30g、炙甘草5g。
7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次服用。
医嘱：1、注意保暖，勿贪凉；
2、加强体育锻炼，增强身体素质。

【随诊过程】
复诊：2018年12月14日刻下见：服药后病情稳定好转。
腰酸，二便调，舌质红，苔白腻，脉细。
诊断同前。
方药：小生六汤加减。
黄芩15g、党参30g、熟地黄20g、麦冬15g、山药30g、牡丹皮15g、五味子10g、山茱萸20g、炙甘草5g、百合30g、金钱草30g、柴胡15g。
7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次服用。

按语：
痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，导致以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等为主症的病症。
痹症基本病机为风寒湿热痰瘀等邪气滞留肢体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。
病邪初在经脉，累及筋骨、关节、肌肉，以实证为主。
患者因湿邪兼夹风寒侵蚀机体，留滞经脉，闭阻气血，故见肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，又风湿相博，气血失和则出现肌肤麻木不仁等表现，予罗氏痛风汤治之，缓解后以小生六汤加百合、金钱草降尿酸以巩固善后。

随着生活水平的提高，高尿酸血症、痛风的发病率明显提高，故应加强科普宣教，提倡健康生活方式，管控慢性病（包括痛风）。
痛风发作时可用痛风汤，缓解后以小生六汤加百合、金钱草降尿酸以巩固善后。

罗氏痛风汤由百合、黄柏、薏苡仁、牛膝、山药、赤芍、苍术、车前子、金钱草、白茅根、炙甘草组成。
以四妙散加味而成，方中黄柏苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热为君药。
苍术辛散苦燥，长于健脾燥湿，牛膝补肝肾强筋骨，引药下行，薏苡仁渗湿健脾，舒筋缓急，三药共用为臣药。
车前子、金钱草、白茅根三者利尿清热，使邪有出路从小便而解；
山药补脾益胃，补肾涩精；
赤芍凉血活血，百合养阴清热，补中益气，除遍身疼痛，含有秋水仙碱，与上药合用，共为佐。
炙甘草缓急止痛，又调和诸药为佐使。
主治湿热下注之痛风。
临床应用以足膝关节肿痛，小便短赤，舌苔黄腻为辨证要点。
湿热甚者，宜加大腹皮、木瓜；
下部湿疮，可加赤小豆，土茯苓等清湿热，解疮毒。
本方常用于痛风性关节炎属湿热下注证者，对高尿酸血症患者亦有效。

（本案编者：罗仁、杨馨雨、李晓文）


补肾健脾 益气养血 泄浊解毒法治疗水肿
梁某，女，时年54岁，2018年9月28日初诊。
现病史：患者10余年前无明显诱因出现双下肢浮肿，2016年3月曾于外院住院治疗，诊断“1、慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全；
2、左肾多发结石”。
【首诊证候】
主诉：双下肢反复浮肿10余年。
刻下见：双下肢轻度浮肿，腰膝酸软，面色萎黄，头晕，眠差，怕热，无皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，大便2日一行，舌淡红有齿印，脉弦细。
体征及辅助检查：双下肢轻度凹陷性水肿，心肺听诊未见异常。
2017-08-25肾功：肌酐300.9 μmmol/L，尿素氮 20mmol/L；
血脂：CHO 7.97mmol/L,TG 9.99mmol/L,HDL-C 0.86mmol/L；
2018-08-07尿常规：白蛋白 2+，白细胞 1+，潜血 3+。
既往史: 既往有痛风病史；
肾结石病史。

【辨证论治】
中医诊断：水肿（脾肾亏虚证）。
西医诊断：1、慢性肾功能不全；
2、左肾多发结石。
辨病辨证分析：患者中年女性，慢性病程，以反复双下肢浮肿为主要表现，属“水肿”范畴。
《医宗必读·水肿胀满》曰:“水虽制于脾, 实则统于肾, 肾本水脏, 而元阳寓焉。
命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水, 故水肿之证多属火衰也。”
久病耗气，多以脾肾不足、阴阳俱虚为主。
脾肾虚弱，致下焦水邪泛滥，肾脏气化不利, 气机失常, 使水湿、瘀血、浊毒内蕴,故见身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起；
脾虚气血生化乏源，不能上荣头面，故见面色萎黄、头晕；
腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰膝酸软。
舌淡红有齿印，脉弦细，为脾肾亏虚，水湿内聚之象，故证属“脾肾亏虚”。
治法：补肾健脾，益气养血，泄浊解毒。
处方：罗氏肾病Ⅲ号方加味。
海藻30g、黄芪30g、丹参20g、熟地黄20g、煅牡蛎30g、鱼腥草30g、荆芥穗10g、荷叶10g、百合15g、葶苈子15g、制何首乌30g、金钱草30g、白茅根30g、当归5g。
共7剂，每日1剂，水煎400ml分早晚两次温服。
方中海藻清热消痰，利水退肿，重用为君。
黄芪健脾补中，益卫固表，熟地黄补血滋阴，一则肾强脾健则水湿得化，二则气行则水行，水肿得治，二药为臣。
牡蛎敛阴固涩，且能散结利水，固蛋白等精微物质不致流失；
丹参活血凉血以祛瘀，鱼腥草清热解毒而通淋，二者合用，去体内之湿热瘀毒；
荆芥穗祛风解表，合黄芪共同增强益卫固表之功，合鱼腥草以加强解毒去浊之力，诸药为佐。
加用当归活血养血，制何首乌益精血、化浊降脂；
百合养阴清心、宁心安神；
葶苈子泻肺气之雍闭而通调水道、利水消肿；
白茅根与荷叶同用，清热利尿，凉血止血；
金钱草利尿排石。
诸药合用，共奏益气健脾、固肾利水、泄浊解毒之功。
医嘱：优质蛋白低脂饮食，禁食杨桃，避免肾毒性药物；
预防感冒；
定期复查肝功、肾功等；
门诊随诊。

【随诊过程】
复诊：2018年10月12日刻下见：病情好转，腰膝酸软，胃胀，咽部有痰，纳眠可，舌质淡，苔白，脉沉细。
体征及辅助检查：双下肢轻度凹陷性水肿，心肺听诊未见异常。
复查尿常规：PRO1+，ERY3+；
肾功：肌酐235.6μmmol/L；
血常规：HGB85g/L。
诊断、辨病辨证分析、治法同前。
方药：守前方加燀苦杏仁10g、陈皮15g、厚朴15g。
共14剂，每日1剂，水煎400ml分早晚两次温服。
医嘱：优质蛋白低脂饮食，禁食杨桃，避免肾毒性药物；
预防感冒；
定期复查肝功、肾功等；
门诊随诊。
疾病证候转归：患者病情较前好转，相关指标下降，现胃胀、咽部有痰，在补肾健脾基础上加强行气化痰之功。

按语：
本例既有慢性肾炎，又有肾结石、痛风、肾功能不全，脾肾两虚，湿浊与结石内阻，本虚标实，治以肾病Ⅲ号方。
本方源于《伤寒论》牡蛎泽泻散与当归补血汤加味而成，用于慢性肾衰竭患者，有延缓病程进展作用。
方中黄芪、当归、熟地黄益气养血，健脾补肾；
牡蛎、海藻散结利水；
杏仁、葶苈子宣肺利水脾；
荆芥穗、鱼腥草疏风解毒；
川朴、首乌、荷叶通腑降浊升清；
百合、金钱草益肺、降尿酸；
丹参、陈皮理气化瘀，标本同治。

（本案编者：罗仁、谢丽芬、李晓文）


益气健脾 宣肺止咳治疗头痛

顾某，男，时年71岁。
现病史：老年男性，体形稍瘦，肢体灵活，反应正常。
发作性头痛10余年。
每因咳嗽即发，或每日发作，或几日发作一次。
发时头痛剧烈，两手抱头，持续10-30分钟不等，需服用止痛药物始能缓解。
为防咳嗽诱发头痛，常备饮料或小食品，稍感不适，即时服用，能够减少发作。
【首诊证候】
主诉：头痛10余年，影像检查示大脑皮层轻度萎缩，生化检查未见异常。
刻诊：舌淡苔薄，脉弦两寸弱。

【辨证论治】
辨证：根据患者咳则头痛的临床特点，和年老、病久，尤其是两寸无力的脉像特征，辨证为中气中足，肺失宣降，清阳不升。
治法：益气健脾，宣肺止咳。
处方：黄芪、人参、川芎各15克，白术、茯苓、桔梗、桑叶、杏仁、枳壳、白芍各12克，甘草6克，川贝3克（冲服）。
6剂，每日一剂，分二次服。

【随诊过程】
复诊：服药六剂后复诊，自觉身体较前有力，服药期间未出现咳嗽和头痛发作。
药已对症，守方继服12剂。

按语：
患者旅居国外，不能在广州长期停留。
回国后继服该药两个月，未再发作。

患者在国外从事药材生意，熟悉中草药。
初诊时，患者看到处方颇多疑问，说十余年来，服过很多中药，大多以治疗头痛为主，你为什么不治疗头痛？通过分析病情，消除了疑虑。

《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，和司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，其血气，令其条达，而致和平。
“患者年老、病久、寸弱，且形体偏瘦，是脾胃虚弱，肺气不足之症。
其特点是咳即头痛发作，疼痛剧烈，痛苦异常。
故方中重用参、芪为主药，辅以白术、茯苓、甘草，补益肺脾以培本；
桑叶、杏仁、桔梗、枳壳、川贝，宣降肺气、化痰止咳以治疗；
白芍收敛肺气，川芎理气、化瘀、止痛。

诸药配伍，谨守病机，标本兼治。
经年发作之少见病例，治疗两月而愈。



理气和胃 化痰祛瘀治疗口苦口咸
胡某，男，时年47岁。
基础病史：1、慢性咽炎；
2、高脂血症。
【首诊证候】
刻诊：患者以口咸半年来诊。
自述半年来，口苦，口咸，晨起明显，食欲欠佳，伴咽干疼痛，体乏困倦。
医生以肾虚论治，服用滋补肾阴中药，并每周食用甲鱼两只。
患者形体匀称，口唇色黯，舌有瘀斑，苔白腻，脉弦。

【辨证论治】
辨证：痰湿阻滞，脉络瘀阻。
治法：治宜理气，和胃，化痰，祛瘀。
处方：半夏、陈皮、枳实、苍术、竹茹、胆南星、柴胡、射干各10克，海浮石、海蛤壳各15克，佩兰、甘草各6克，细辛5克，丁香3克。
水煎服，每日1剂，六剂。

【随诊过程】
二诊：口咸已失，咽痛减轻，食欲增加，周身轻快。
舌脉同前。
治法：仍以理气和胃化痰为法，加重活血化瘀。
处方：半夏、陈皮、红花、降香、莪术各10克，茯苓、丹参、山楂、菊花各15克，桃仁12克，黄芪、枸杞各30克，甘草6克。
水煎服，每日1剂，六剂。
三诊：未再出现口咸，食欲正常。
舌质、口唇变淡，苔薄，脉弦。
上方加减继服，适当增加运动。

按语：
口中异味，为临床常见。
该例口中咸，医者以肾虚论治。
所依者或许因于患者长期从事脑力劳动，工作紧张，缺少运动，且兼见体乏困倦等证。
接诊后，根据脉证，结合患者之前的服药、饮食情况，辨证为痰瘀互结。
施以理气和胃化痰祛瘀之法。
之所以称谓“以咸治咸”者，因于患者对于所处方药的疑问，之前医者皆以肾虚为治，大剂补肾。
一诊所处方药之海浮石和海蛤壳皆咸寒祛痰，故曰。

六剂之后，口中咸味已失。
方证对应，疗效显著。
二诊、三诊皆以和胃化痰，但均重用祛瘀之品，以资巩固。



理气和胃 化痰祛瘀治疗口咸
胡某，男，时年47岁。
基础病史：1、慢性咽炎；
2、高脂血症。
【首诊证候】
刻诊：患者以口咸半年来诊。
自述半年来，口苦，口咸，晨起明显，食欲欠佳，伴咽干疼痛，体乏困倦。
医生以肾虚论治，服用滋补肾阴中药，并每周食用甲鱼两只。
患者形体匀称，口唇色黯，舌有瘀斑，苔白腻，脉弦。

【辨证论治】
辨证：痰湿阻滞，脉络瘀阻。
治法：治宜理气，和胃，化痰，祛瘀。
处方：半夏、陈皮、枳实、苍术、竹茹、胆南星、柴胡、射干各10克，海浮石、海蛤壳各15克，佩兰、甘草各6克，细辛5克，丁香3克。
水煎服，每日1剂，六剂。

【随诊过程】
二诊口咸已失，咽痛减轻，食欲增加，周身轻快。
舌脉同前。
治法：仍以理气和胃化痰为法，加重活血化瘀。
处方：半夏、陈皮、红花、降香、莪术各10克，茯苓、丹参、山楂、菊花各15克，桃仁12克，黄芪、枸杞各30克，甘草6克。
水煎服，每日1剂，六剂。
三诊未再出现口咸，食欲正常。
舌质、口唇变淡，苔薄，脉弦。
上方加减继服，适当增加运动。

按语：
口中异味，为临床常见。
该例口中咸，医者以肾虚论治。
所依者或许因于患者长期从事脑力劳动，工作紧张，缺少运动，且兼见体乏困倦等证。
接诊后，根据脉证，结合患者之前的服药、饮食情况，辨证为痰瘀互结。
施以理气和胃化痰祛瘀之法。
之所以称谓“以咸治咸”者，因于患者对于所处方药的疑问，之前医者皆以肾虚为治，大剂补肾。
一诊所处方药之海浮石和海蛤壳皆咸寒祛痰，故曰。

六剂之后，口中咸味已失。
方证对应，疗效显著。
二诊、三诊皆以和胃化痰，但均重用祛瘀之品，以资巩固。



高枕无忧散治疗痰热上扰

编者按：高枕无忧散，出自明·龚信纂辑的《古今医鉴》卷八。
方由人参、石膏、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、麦冬、龙眼肉、甘草、酸枣仁等组成。
主治虚烦失志，心气不足，心胆虚怯，昼夜不睡。

金某，男，时年57岁。
基础病史：(1)慢性胃炎；
(2)高血压；
(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病。
【首诊证候】
刻诊：患者嗜食肥甘厚味，体重过重。
近因工作繁忙和胃食道反流症状加重，心烦不安，口苦呃逆，胃脘灼热，多梦易醒，身体困倦，大便不畅。
舌红苔厚腻，舌中剥脱，脉细结代。

【辨证论治】
辨证：痰热上扰，胃气上逆，心气不足。
治法：清热化痰，和胃降逆，益气安神。
处方：人参10克，生石膏20克，生地15克，苍术10克，半夏10克，陈皮10克，枳实10克，桑叶10克，炒枣仁15克，麦冬15克，桂枝10克，炒麦芽15克，炒山楂15克，砂仁10克，炙甘草10克，黄柏10克。
水煎服，每日一剂，分二次服，六副。

【随诊过程】
二诊：服药六剂，自觉身体轻松，睡眠改善，大便通畅，舌尖红苔薄腻，脉细数。
治法：热清痰少，胃气已和。
仍以清热和胃化痰为法，兼以活血通脉。
处方：人参10克，生石膏20克，赤芍、半夏、陈皮、枳实、竹茹、桂枝、炙甘草、黄柏、降香各10克，炒枣仁、麦冬、炒麦芽、炒山楂各15克，砂仁5克。
水煎服，每日一剂，分二次服，六副。

按语：
高枕无忧散，出自明·龚信纂辑的《古今医鉴》卷八。
方由人参、石膏、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、麦冬、龙眼肉、甘草、酸枣仁等组成。
主治虚烦失志，心气不足，心胆虚怯，昼夜不睡。

其中人参、桂圆益心脾之气，以炒枣仁养血，寸冬滋阴，生石膏清热除烦，温胆汤清胆和胃。
故凡心脾气虚、心胆气祛、胆郁化热及胃中不和所致的不寐，皆可随病因祛除而获愈。

本例患者，嗜食肥甘，痰湿热盛，胃失和降，脉络不畅。
症情病机与上方甚合，故首诊在原方基础上加养心复脉和消食导滞之品，六剂而症减。
方证对应，其热得清，胃气已和。
二诊治疗仍以清热和胃化痰为法，增加活血通脉。

此方补中有消，以扶正为主，兼除烦热，堪称配伍严谨而全面之良方。
其中取温胆汤之义，以陈皮、半夏、竹茹、枳实燥湿化痰；
仿归脾汤之效，以党参、茯神、枣仁、甘草健脾胃养心神；
配石膏清热，麦冬清心除烦。
具有标本兼治、祛邪扶正之功效，尤适用于虚实夹杂之不寐证。



黄芪赤风汤治疗大便失禁

刘某，男，时年76岁。
现病史：六年前始出现胃肠不适，腹胀肠鸣，矢气频发，便稀。
时有随矢气大便排出。
胃肠检查未见异常。
几年来多方治疗，服用中西药物，症情逐渐加重。
【首诊证候】
刻诊：自述六年来因疾病困扰，身体疲惫不堪，尤其夏日，因矢气便出，气味甚重，更加痛苦。
因此尽量减少食量，连日常外出活动都受限制。
患者面有难色，语声低沉，舌暗瘀斑，苔白腻，脉细弦。

【辨证论治】
辨证：脾胃虚弱，中气下陷。
治法：补中益气，健脾消食。
处方（中药颗粒）：黄芪赤风汤加味。
黄芪60克，赤芍、防风各10克，白术、炒扁豆各20克，芡实、薏苡仁各15克。
焦三仙各10克，黄连、乳香、没药、桔梗、砂仁、甘草各5克。
7剂，每日1剂，分2次冲服。

【随诊过程】
二诊：一周后复诊，腹胀肠鸣消失，大便成形，已有二日无大便随矢气排出。
舌脉同前。
守方继服7剂。
三诊：未再出现以上症状，精神好转，食量增加。
仿资生丸意十剂，间日一副，以资巩固。

按语：
患者老年男性，身形瘦高。
素体脾胃虚弱，中气不足，气虚下陷，固摄无力，时有腹胀肠鸣，且随矢气而大便排出。
此疾困扰达六年之久，以致身心俱疲，苦不堪言。

综合症情，属中气不足。
但年老病久，舌质瘀斑，故治疗遵《医林改错》黄芪防风汤意，加赤芍，即黄芪赤风汤合资生丸加减。
六年顽疾服药2周而愈。

黄芪防风汤，出自王清任《医林改错》，原方黄芪四两，防风一钱。
言“治脱肛，不论十年、八年，皆有奇效”。

考虑到年高病久，以及舌脉征象，加用活血之赤芍，此即王清任之黄芪赤风汤（原方：黄芪二两，赤芍一钱，防风一钱）。

资生丸，出自明代缪希雍《先醒斋医学广笔记》，又名“保胎资生丸”。
曰：“妊娠三月，阳明脉养胎，阳明脉衰，胎无所养，故胎堕也。
服资生丸。”
方由人参、白术、茯苓、陈皮、山楂、甘草、山药、黄连、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、藿香、泽泻、桔梗、芡实、麦芽、砂仁等药组成。
具有益气健脾，消食和胃，理气渗湿之功。
临床主要用于脾胃虚弱，湿浊内生者。



黄芪甘草汤合五苓散治疗慢性前列腺炎

郭某，男，时年69岁。
基础病史：1、糖尿病；
2、冠心病；
3、慢性前列腺炎。
【首诊证候】
刻诊：患者三年前查体发现前列腺异常。
近二个月来，尿频、尿急、夜尿增多，排尿无力，尿等待、尿中断，无疼痛。
口粘口干，痰多，时有咳嗽，晨起明显。
大便干。
舌淡胖苔白腻，脉沉弦。

【辨证论治】
辨证：中气不足，膀胱气化不利。
治法：补中益气，通阳化气利水。
处方：黄芪甘草汤合五苓散加减。
黄芪45克，赤芍、茯苓、泽泻、莱菔子、甘草各15克，白术、车前子各20克，黄柏、川牛膝、猪苓各10克，桂枝、砂仁各5克。
水煎服，每日1剂，7剂。

【随诊过程】
复诊：排尿不畅改善明显，服药后未出现尿中断。
仍痰多，时有胸闷，舌淡胖，苔腻，脉弦滑。
治法：上方加减继服。
黄芪45克，茯苓、泽泻、莱菔子、甘草、海浮石各15克，白术、车前子、赤芍各20克，黄柏、猪苓、川芎、砂仁各10克，桂枝5克。
水煎服，每日1剂，7剂。

按语：
慢性前列腺疾病，是老年男子常见疾病之一。
临床常见症状为排尿异常，包括尿频、尿急、尿痛，尿等待或排尿中断。
属中医学“癃闭”范畴，主要表现为小便不通利者。

患者年老体弱，既有上焦气化不利，又兼中州之气亏虚，致使膀胱之气不化。
故方选黄芪甘草汤，重用黄芪并生甘草易炙甘草，补肺脾之气；
五苓散通阳化气，以助膀胱气化。
莱菔子、赤芍、川芎等为随证加减。

黄芪甘草汤出自《医林改错》，由黄芪和生甘草二味组成，曰“治老年人溺尿玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效” 。

五苓散出自《伤寒论》，是通阳化气利水的代表方，用于膀胱气化不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮等。
该患者治疗运用黄芪甘草汤补益肺脾，五苓散通阳化气利水。
首诊配伍赤芍、车前子、牛膝等，加强活血利水功效。
二诊增加化痰药物，标本兼治，取得了较好的临床疗效。



活络效灵丹合黄芪赤风汤治疗颜面浮肿

梁某，女，时年76岁。
基础病史：素体健康，五天前出现颜面浮肿。
【首诊证候】
刻诊：患者因颜面浮肿5天来诊。
自述平时身体健康，五天前出现面部不适，肿胀，逐渐加重，晨起眼睑水肿。
面部无明显疼痛，时有汗出，怕风。
二便调，舌淡苔薄白微腻，脉沉细。
检查：血液生化、尿常规检查未发现异常。

【辨证论治】
辨证：气虚血瘀，肺卫不固。
治法：益气活血，宣肺利水固卫。
处方：黄芪45克，防风、赤芍、茯苓、浮小麦各15克，丹参、当归各10克，牛蒡子、乳香、没药、甘草各5克。
水煎服，每日1剂，5剂。

【随诊过程】
二诊：服药5剂，诸证消失。
舌淡苔薄，脉弦。
治法：健脾、益气、利湿，以资巩固。
处方：党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、白芍、桑叶各10克，薄荷、砂仁、木香、枳实、竹茹、甘草各5克，薏苡仁15克。
水煎服，每日1剂，4剂。

按语：
患者颜面浮肿，汗出恶风，属“肾风”范畴，即《素问风论》所説“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，┄┄”。

病证之发生，有年老气虚，肺卫不固；
也有年老体弱之气血不畅。
因此，辨证为气虚血瘀，肺卫不固。
所谓血不利则为水也。
方选活血通络之活络效灵丹合益气活血祛风之黄芪赤风汤加味，五剂而诸证皆除，药效显著。
后以调理脾胃而收功。

活络效灵丹，出自《医学衷中参西录》，方由当归、丹参、乳香、没药四药组成，功效活血通络，主治气血凝滞所致之痃癖症瘕，心腹疼痛以及一切脏腑积聚等证。

黄芪赤风汤出自《医林改错》，由黄芪、赤芍、防风三药组成。
王清任曰：“此主治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活。”

本例患者，素体康健，起病突然。
主证为面肿、汗出、恶风，已排除因于肾系疾患所致。
应用益气活血，兼固卫利水，收效迅速，可供参考。



黄芪甘草汤合通关丸化裁治疗前列腺肥大
黎某，男，时年76岁，2022年10月15日初诊。
现病史：二个月前出现身体疲倦，下肢无力，嗜睡，耳鸣，尿频，夜尿增多。
【首诊证候】
刻诊：尿频，量少，排尿不畅，无疼痛；
夜尿增多，手足心热；
身体倦怠，下肢无力，嗜睡耳鸣，大便干，舌淡苔腻，脉弦。
检查：泌尿系彩超提示，前列腺肥大。

【辨证论治】
辨证：中气不足，膀胱失约。
治法：补中益气，滋肾通关。
处方：黄芪45克，赤芍、韭菜子、山药、车前子、山楂、炙甘草、覆盆子、蛇床子各15克，山茱萸12克，石菖蒲、远志各10克，黄柏、肉桂、通草各5克。
水煎服，每日1剂，14剂。

【随诊过程】
二诊：2022年10月22日服药二周，自觉体力增加，可行走500-1000米。
夜尿减少，排尿通畅。
手足心热已失，未出现嗜睡现象。
食欲好转，大便通畅。
舌淡苔薄，脉弦。
守上方继服7剂。
并嘱饮食宜忌。

按语：
前列腺增生症（旧称前列腺肥大），是老年男子常见疾病之一，为前列腺的一种良性病变。
早期以尿频和进行性排尿困难为显著特点，常见的并发症有尿路感染、急性尿潴留、血尿等，有高血压病史者易并发脑血管意外及心力衰竭，尤其老年患者更应引起重视。

黄芪甘草汤出自《医林改错》，由黄芪和生甘草二味组成，曰：“治老年人溺尿玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效。”

该患者尿频、夜尿增多、排尿不畅，但无疼痛，且伴有倦怠乏力、嗜睡等，是为中气亏虚、脑髓失养之征。
正如《灵枢口问》所说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩；
中气不足，溲便为之变。”
上气，即 “胸中大气”。
故方中易生甘草为炙甘草，重用至15克，大补中气以治本，黄柏、肉桂、韭菜子、覆盆子、车前子、山茱萸等滋肾通关以治标，并配以菖蒲、远志健脑开窍。
诸药合用共奏补中益气，滋肾通关之效，以治因中气不足，膀胱失约，关窍不利之症。
药症相合，显示出较好的临床效用。



内托生肌散治疗伤口瘙痒

张某，女，时年19岁，初诊：2022年7月30日。
患者左上肢上臂外侧和前臂内侧近腕关节处血管瘤，一年前进行激光治疗。
两处疮口长期不愈合，有大量脓性分泌物，瘙痒难忍。
疮口黯紫色，周围皮肤色素沉着。
基础病史：左上肢血管瘤激光治疗后。
【首诊证候】
刻诊：舌淡苔薄，脉沉。

【辨证论治】
辨证：脾胃虚弱，痰阻湿滞。
治法：益气活血，利湿通络，祛风止痒。
处方：内托生肌散加减。
黄芪、丹参、土茯苓各15克，白芷、天花粉、乳香、没药、皂角刺、生甘草、乌梅各10克，白蒺藜12克，防风5克。
水煎服，每日1剂，7剂。

【随诊过程】
二诊：2022年8月13日服药7剂后，疮口分泌物减少，瘙痒症状缓解。
自觉药已见效，用原方继服7剂后来诊。
刻诊：疮口变小，分泌物减少，周围色红。
舌淡尖红，苔薄，脉沉。
治法：上方加丹皮、乌梅，乳香、没药减量，继服。
处方：黄芪、丹参、土茯苓各15克，白芷、天花粉、皂角刺、生甘草各10克，乌梅20克，白蒺藜12克，乳香、没药、防风、丹皮各5克。
水煎服，每日1剂，14剂。
三诊：2022年8月27日疮口愈合，仍有瘙痒，但能够忍受，夜间可正常睡眠。
舌淡苔薄，脉沉细。
时间临近开学，改用中药颗粒冲剂，继服14剂。

按语：
患者因血管瘤激光治疗后瘙痒、疮口不愈合而就诊。
之前清疮、止痒等治疗未断，严重影响学习、生活。

综合患者舌脉特点，以及病程、体质等方面特征，辨证为脾胃虚弱，痰阻湿滞。
方选张锡纯治疗外科疾病的内托生肌散加减，并仿王清任助阳止痒汤意进行治疗，对于促进疮口愈合，效果明显；
对于减轻疮口（疤痕）瘙痒也取得了满意的疗效。
而且还通过改善患者体质，提高了生活质量。

内托生肌散出自《医学衷中参西录》，用于“治瘰疬疮疡破后，气血亏损不能化脓生肌。
或其疮数年不愈，外边疮口甚小，里边溃烂甚大，且有串至他处不能敷药者”。
原方为黄芪四两，甘草、芍药各二两，花粉三两，乳香、没药、丹参各一两半。
言：“此方重用黄芪，补气分以生肌肉，有丹参以开通之，则补而不滞，有花粉、芍药以凉润之，则补而不热，又有乳香、没药、甘草化腐解毒，赞助黄芪以成生肌之功。
况甘草与芍药并用，甘苦化合味同人参，能双补气血，则生肌之功愈速也。”

助阳止痒汤出自《医林改错》，用于治疗痘后作痒不止，抓破无血者。
方用黄芪一两，配桃仁、红花各二钱，皂角、赤芍、山甲各一钱。

用于本例，一则因于病患日久，疮口渗出，气血亏损；
二则因于奇痒难忍。
更兼病变局部特征和舌脉变化，治疗标本兼顾，取得了满意的临床疗效。



解毒活血汤加减治疗下肢复发丹毒

张某，男，时年49岁。
自述三年前左下肢发生丹毒，经中西医治疗痊愈。
二天前左侧足背近跖趾关节处红肿、疼痛，皮肤灼热感。
查局部皮肤轻度水肿，鲜红色斑丘疹，触痛，皮温高。
基础病史：下肢丹毒病史。

【首诊证候】
刻诊：患者身热，畏寒（体温：38.4℃），口干，舌红苔腻，脉数。

【辨证论治】
辨证：热毒蕴结。
治法：清热解毒利湿。
处方：解毒活血汤加减。
金银花30克，连翘、葛根、甘草、生地、赤芍各15克，柴胡、当归、桃仁、红花、枳壳各10克，乳香、没药各5克，薏苡仁、赤小豆各30克。
水煎服，每日1剂，3剂。

【随诊过程】
一周后，患者陪家人来诊。
述服药2剂即肿消、痛减、热退。
共服药三剂痊愈。

按语：
"丹毒"是一种以皮肤突然发红，色如涂丹为主要表现的急性感染性疾病。
好发于下肢和面部。
其临床表现为起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。
皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。
患者常伴高热畏寒及头痛等。
其病原菌是A族乙型溶血性链球菌，多由皮肤或粘膜破伤而侵入，亦可由血行感染。
常有复发倾向，但复发时症状往往较轻。

该患者为下肢复发丹毒。
其病机为热毒蕴结于里，因嗜食辛热，或感受暑夏湿热之气而复发。
方用《医林改错》解毒活血汤 “活其血，解其毒”，加银花，并重用生地、赤芍，配以乳香、没药，增强其解毒、凉血、活血之力。
病在下肢，色红肿胀，为湿热下注之征，重用赤小豆、薏苡仁清热利湿。
方证相合，毒解，热清，湿祛，三剂而愈。



桑薄清宣汤治疗咳嗽

曹某，男，时年5岁4个月。
患儿有过敏性鼻炎病史，感寒鼻寒，流涕，咽痛，咳嗽，晨起明显。
服用中成药和外用抗过敏药物后，鼻塞等症缓解，仍咳嗽不止。
【首诊证候】
刻诊：咳嗽，声清，晨起明显，鼻塞，唇红，夜卧不安汗出，舌红润，苔白腻，脉细数；
食纳欠佳，二便正常。
检查：咽后壁滤泡，扁桃体Ⅰ°，色红。

【辨证论治】
辨证：风寒外束，蕴久化热，故出现咽痛、唇红等症；
热邪内扰，致患儿夜卧不安而汗出。
治法：治宜清宣肺卫，止咳化痰；
兼以通窍安神。
处方（中药颗粒）：桑叶、杏仁、枳壳、桔梗各8克，藿香、辛荑、白芍、薄荷、远志各5克，川贝、细辛、甘草各3克，芦根10克。
3剂，每日1剂，分2次冲服。

【随诊过程】
一周后其父来院就诊，述患儿服药2剂后，即咳止，卧安，汗出减少，食纳恢复。

按语：
桑薄清宣汤，为恩师张珍玉先生所创（张珍玉，1920.11-2005.5.23，男，山东省平度市人。
山东中医药大学终身教授，第一批国家级名老中医。
张老根据多年临床经验，自拟“桑薄清宣汤”一方，治疗外感咳嗽，临证加减，常获神效）。

组成：桑叶9克，薄荷6克，桔梗6克，炒枳壳5克，前胡6克，牛蒡子6克，生白芍6克，紫菀6克，甘草3克。

功效：清热疏风，宣肺止咳。

主治：外感咳嗽，对于小儿外感咳嗽效果尤为明显。
小儿用量酌减。

方解：方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为君药。
桔梗宣肺止咳，炒枳壳降肺下气，两者相配，宣中有降，共同燮理气机升降，以复肺之宣降之职；
配伍牛蒡子清热利咽，前胡清热降肺化痰，紫菀止咳化痰共为臣药。
佐生白芍清热养阴，且扶阴而不敛邪。
甘草调和诸药。
诸药合用，共奏疏风清热，宣肺止咳之功。

加减：咳甚，加炒杏仁；
痰多色白者，加陈皮、姜半夏；
痰黄色稠者，加青竹茹；
干咳无痰者，加沙参、麦冬；
兼发热者，加双花、连翘；
咽痛明显者，加青果或胖大海；
兼恶寒、鼻流清涕者，加芥穗或蝉衣。

该患儿初为风寒外束，病延10日，蕴久化热，且夜卧欠安、汗出、苔微腻，故方中除清宣肺卫、止咳化痰外，加通窍安神之细辛、辛荑、藿香、远志。
鉴于患儿唇红、咽痛等热象，配伍白芍、芦根清热养阴。
全方药证相合，服二剂而安。






温胆汤合半夏泻心汤治疗顽固性呃逆

赖某，女，时年24岁，初诊：2022年6月17日。
自述从13岁始出现呃逆，已十多年，曾到多家医院就诊，均疗效欠佳，有逐年加重趋势。
【首诊证候】
刻诊：呃逆反复发作十余年，呃声有时清脆，有时沉闷，多为三五连声。
近两年有加重趋势，每于安静或精神紧张时，呃声连连。
胃脘胀满，时有灼热感，口臭；
小腹湿冷，大便稀。
舌红少苔，脉细弦。

【辨证论治】
辨证：证属胃气上逆，上热下寒，寒热错杂。
治法：疏肝和胃，降逆止呃。
处方：温胆汤合半夏泻心汤化裁。
半夏、陈皮、枳实、竹茹各10克，黄连、干姜、丁香、甘草各5克，薏苡仁、莱菔子、败酱草各15克，炒扁豆25克。
7剂（颗粒剂），每日一剂，分2次冲服。

【随诊过程】
二诊：一周后复诊，腹部胀满症状减轻，呃逆次数有减少。
他症改善不明显。
舌红少苔，脉弦细数。
虽药症对应，但疗效欠佳。
考虑患病日久，胃气受损，且舌脉均显气阴不足之象，仿麦门冬汤意合疏肝理气方药如下：柴胡、枳实、竹茹、苏梗、槟榔、厚朴各10克，党参、白芍、赭石、北沙参各15克，麦冬20克，丁香、甘草、升麻各5克。
7剂（颗粒剂），每日一剂，分2次冲服。
三诊：7月1日呃逆明显减少，偶于食后或紧张时出现。
仍有小腹湿冷感，大便干。
舌淡红少苔，脉沉。
治以温阳祛湿，健脾和胃。
黄连5克，干姜、人参、附子、枳实、桃仁、火麻仁各10克，白芍、知母、苏梗各15克，白术20克，丁香、甘草各5克。
7剂（颗粒剂），每日一剂，分2次冲服。
四诊：7月8日自述服用上方7剂后，未出现呃逆，小腹冷感改善明显，偶有胃脘不适。
舌脉同前。
上方继服7剂，巩固疗效。

按语：
呃逆又叫膈肌痉挛，是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。
如果膈肌痉挛发作持续不断则可严重影响正常工作、休息。

呃逆之病机为胃气上逆，或因腑气不降，或因肝气不舒，也有因他病而致者。

该患者幼年发病，病程长达十余年，属顽固性呃逆。
且症情复杂，上热下寒，虚实兼夹，为治疗带来困难。

治疗过程中谨守胃气上逆之基本病机，不离和胃降逆之法，根据病情或以疏肝理气，或以健脾祛湿，或以温阳散寒，随证加减变化。
服药阅月，多年病患得愈。



内托生肌散治疗久淋

岑某，女，时年77岁，初诊：2022年7月30日。
患者15年前因肾结石和肾脏慢性炎症切除左肾，之后下尿路感染反复发作。
此次复发已有月余，曾服用抗生素三周，现仍尿频、尿急，尿道涩痛。
基础病史：(1)非梗阻性慢性肾盂肾炎；
(2)左肾切除术后。
【首诊证候】
刻诊：身热（36.4℃），体倦乏力，腰痛、脐周疼痛有灼热感，大便干，面色少华，夜尿增多，时有咳嗽，痰少易咯，晨起眼睑浮肿，舌淡胖苔白滑，脉沉细。

【辨证论治】
辨证：久淋（肾虚湿阻）。
治法：益气活血，利水通便。
处方：黄芪45克，白芍、桔梗各15克，白茅根20克，枳壳、杏仁、天花粉、甘草、蚕砂各10克，川贝3克（冲服），乳香、没药、黄柏、肉桂、通草各5克。
水煎服，每日1剂，5剂。

【随诊过程】
二诊：自述服药后身体有力，未出现眼睑浮肿。
咳止，排尿通畅。
服药后解水样便6次，脐周疼痛及灼热感消失。
舌脉同前。
治法：上方加减继服。
处方：黄芪45克，白芍、桔梗、白术各15克，白茅根20克，枳壳、杏仁、天花粉、甘草各10克，乳香、没药、黄柏、肉桂、通草各5克。
水煎服，每日1剂，5剂。
三诊：共服药10剂，尿频、尿急及尿道涩痛等症状消失；
两次尿检白细胞、红细胞均示阴性。
上方合二至丸，以资巩固。

按语：
慢性尿路感染，多见于中老年女性，属中医学“劳淋”范畴。
该类患者，多出现身体倦怠，面色少华，肌肤不润，腰酸腰痛，夜尿频繁等虚弱症状，呈慢性经过，多有气血不足之征。
该患者病程长达15年之久，反复发作，长期大剂量服用抗生素，疗效欠佳。

内托生肌散出自《医学衷中参西录》，方由生黄芪、甘草、乳香、没药、白芍、天花粉、丹参组成，是为王清任之“黄芪甘草汤”与张锡纯“活络效灵丹”二方变化而来。
张锡纯用治瘰疬疮疡破后，气血亏损不能化脓生肌而数年不愈者。
方中重用黄芪补气，丹参活血，使补而不滞；
花粉、芍药补而不热，乳香、没药、甘草解毒化腐；
且强调黄芪必用生者，取其补中有宣通之力。

该案治疗，根据患者年高、体虚、病久之临床特征，选用内托生肌散合通关丸加减，取得了较好的临床疗效。



资生丸加味治疗慢性腹泻

詹某，男，时年27岁。
患者自述，从上中学始出现经常性腹泻，至今已十余年。
十多年前出现食后腹胀，腹泻，腹部隐痛。
每日排便二至五次不等，有时大便成型，有时呈水样，服用中、西药物后均有缓解。
近两年来，因工作劳累，作息不规律，经常出现腹痛、腹胀、腹泻，每日三至五次，呈水样伴有不消化食物，偶有后坠感。
易疲劳，入睡困难，头晕，记忆力下降。
基础病史：慢性肠炎。
【首诊证候】
刻诊：面色少华，身体偏瘦，舌淡红有裂纹，苔薄有剥脱，脉细。

【辨证论治】
辨证：脾胃虚弱，食积湿滞不化。
治法：健脾益气，消食化湿，导滞止泻。
处方：人参、白术、茯苓、泽泻、炙甘草、白芍、补骨脂各10克，陈皮、黄连、肉豆蔻、桔梗、藿香各6克，山药、薏苡仁、白扁豆、莲肉、芡实、生煅牡蛎各15克，焦三仙各10克。
中药颗粒冲剂，7剂，每日一剂，分二次冲服。

【随诊过程】
二诊：腹胀、腹痛、腹泻已失。
睡眠改善，体力有所增加。
疗效满意，患者希望继续服用。
处方：守上方继服14剂。
三诊：继服14剂，未再出现腹痛、腹泻，体力明显增加，睡眠改善。
舌淡苔薄，脉细。
处方：上方去人参、牡蛎，加党参、酸枣仁、远志各15克。
中药颗粒冲剂，10剂，每日一剂，分二次冲服。

按语：
慢性腹泻临床多见，病位在肠，多因饮食不节、情志刺激等诱发或加重。
常伴有腹痛、发热、消瘦等。
日久损伤脾胃，致脾胃虚弱，甚则出现脾肾不足。

该患者病程长达十年之久，身体瘦弱，体倦乏力，伴有头晕、健忘、睡眠障碍等心脾不足之征。
首诊选用资生丸，健脾益气、消食化湿导滞，加入温补脾肾的补骨脂、肉豆蔻和具有收涩、安神作用的牡蛎。
方证对应，疗效显著，二诊守方继服，巩固成果。

三诊，以党参易人参，去牡蛎，加枣仁、远志安神定志。

资生丸出自明代缪希雍《先醒斋医学广笔记》，亦名保胎资生丸，言：“妊娠三月，阳明脉养胎，阳明脉衰，胎无所养，故胎堕也。
服资生丸”。
据载缪氏将该方传给王肯堂，故亦见于《证治准绳》。

全方健脾益气，消食化湿。
多用于脾胃虚弱，食欲不振，神倦力乏，腹满泄泻等症。

本案治疗，遵缪氏“治肾泄兼脾泄”，方用肉豆蔻、五味子、补骨脂、白芍、砂仁、甘草、人参、吴茱萸法，以及治疗泄泻“芍药、甘草乃始终必用之剂”，“黄连最能止泻，须与人参等分乃可”的论述，加入白芍、补骨脂，白豆蔻易肉豆蔻，收到脾肾双补之功能。



重用乌梅治疗鼻鼽

钟某，女，时年34岁。
患者因鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕反复发作十余年就诊。
基础病史：过敏性鼻炎。
【首诊证候】
刻诊：自述对花生过敏。
十余年来，鼻塞、鼻痒反复发作，无明显季节性，每遇冷空气或异味刺激等诱发或加重。
常流清涕，严重影响工作、生活。
舌淡苔薄，脉沉细。

【辨证论治】
辨证：肺气虚弱，卫表不固。
治法：补益肺气，调和营卫以治本；
祛风通窍以治标。
处方：黄芪、防风、五味子各15克，桂枝、白芍、当归、知母、银柴胡各10克，细辛、甘草、陈皮各5克，乌梅30克。
水煎服，每日1剂，7剂。

【随诊过程】
二诊：服用7剂，症状缓解，已停用抗过敏药。
舌淡苔薄，脉细。
处方：上方加灵芝10克，继服14剂。
三诊：服药期间未再发作，患者希望长期服用以巩固疗效。
改为中药颗粒冲剂，隔日一剂。

按语：
鼻鼽，是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的一种常见、多发性鼻病，又称鼽嚏，相当于西医的过敏性鼻炎。
最早记载见于《黄帝内经》。
《素问-脉解篇》曰：“所谓客孙络则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”
多为素体肺气虚弱，卫表不固，常因风寒乘虚侵入而诱发，“故善病鼽衄”（《素问-金匮真言论》）。
“鼽者，鼻出清涕也”（《素问玄机原病式-卷一》），其临床特征为鼻流清涕，甚则影响生活、工作。

临床治疗有补益肺气的，有调和营卫的。
对于该患者的治疗，采用标本兼治之法，既用黄芪补益肺气，当归、白芍、桂枝调和营卫以治本；
也选用了防风、细辛祛风通窍以治标。
其应用知母，是仿张锡纯用黄芪配知母治胸中大气下陷法，以防黄芪、桂枝、细辛等药性热。
方中重用乌梅，并以五味子相伍，是取其酸收功能和具有的抗过敏作用。
临床体会，该药重用其效甚佳。
但也要因人而异。



金茱丸治疗木肾

植某，男，时年66岁。
阴囊不适1月余就诊。
【首诊证候】
刻诊：1月前出现阴囊肿大、麻木，无疼痛。
饮食、二便正常，活动自如，会阴有湿冷感，精神紧张，夜尿增多，睡眠欠佳。
舌淡苔腻，脉沉。
阴囊、双侧睾丸超声所见：右侧睾丸稍大，实质内见类圆形囊性结节，约13*6mm，形态规则；
右侧附睾头部可见类圆形液性暗区，大小约42*17mm，边界清，内透声好。
提示：右侧睾丸内囊性结节（良性表现），右侧附睾头囊肿。

【辨证论治】
辨证：根据超声检查提示，结合患者阴囊肿大、麻木，无疼痛的临床表现，属中医“木肾”范畴，据舌脉特征以及会阴部湿冷感，辨证为痰湿蕴结，寒湿下注。
治法：温阳行气，软坚散结。
处方：金茱丸合橘核丸加减。
川楝子、橘核、山楂、莱菔子各15克，小茴香、枳实、元胡、乌药各10克，吴茱萸、桂枝、甘草各5克。
水煎服，7剂，每日1剂，分2次冲服。

【随诊过程】
二诊：一周后复诊，自述会阴部湿冷尽失，睾丸肿胀、麻木感减轻明显。
其子述，服药后身体轻松，睡眠改善，精神好转。
药效显著，上方加昆布15克，继服21剂。

按语：
该患者发病于1个月前，主要表现为阴囊肿大、麻木，但无疼痛。
超声检查提示：右侧睾丸内囊性结节（良性表现），右侧附睾头囊肿。
属中医学“木肾”范畴。
结合病人舌、脉特点和会阴湿冷的临床征象，辨证为痰湿蕴结，寒湿下注。
方用金茱丸合橘核丸加减，疗效显著。

木肾，中医病名。
指睾丸肿大坚硬而麻木无疼痛之病证。
出自《丹溪心法》卷四。
曰：“木肾者，心火下降，则肾水不患其不温，真阳下行，则肾气不患其不和。
温且和，安有所谓木强者哉？夫惟嗜欲内戕，肾家虚惫，故阴阳不相交，水火不相济，而沉寒痼冷凝滞其间，胀大作痛，顽痹结硬，势所必至矣。
不可纯用燥热，当温散温利以逐其邪，邪气内消，荣卫流转，盎如寒谷回春，盖有不疾而速，不行而至者矣。”
提示该病多因下焦为寒湿所袭而起。

金茱丸，出自《活幼心书》卷下。
由金铃子和吴茱萸组成，主治冷疝气痛，及肤囊浮肿。
橘核丸为临床常用方药，功能行气血，祛寒湿，止疼痛，软坚散结。





活血通脉安神法治疗不安腿

董某，女，时年36岁，初诊：2022年2月18日。
基础病史：月经不调，先后不定期，量少，经期头晕，睡眠欠佳。
烦躁、汗出。
【首诊证候】
刻诊：患者双下肢不适，无明显疼痛、麻木。
静止时加重，活动后减轻或消失。
已持续二年余，多次就医诊为“不安腿综合征”。
经治疗后有好转。
现患者表现为双下肢不适，怕冷，心烦、汗多，睡眠欠佳，月经不调。
舌淡苔薄，脉细弦数。

【辨证论治】
辨证：寒凝血瘀。
治法：治宜活血通脉安神。
处方：桂枝、当归、知母各10克，白芍、龙骨、牡蛎、生地、砂仁、鳖甲各15克，通草、细辛、黄柏、升麻、炙甘草各5克。
水煎内服，每天1剂。

【随诊过程】
一周后二诊：自觉症状减轻，睡眠改善，烦躁、汗出已失。
舌脉同前。
守方继服。
三诊：2022年6月10日上方共服14剂。
下肢症状未再出现，经调。
近因工作劳累，又有下肢不适感，易疲劳，左侧明显。
舌淡苔薄，脉细弦。
处方：桂枝、白芍、黄芪、桑寄生、木瓜、龙骨、牡蛎、熟地、鳖甲各15克，当归、砂仁各10克，通草、细辛、黄柏、炙甘草各5克。
7剂，水煎服，每日一剂，分二次服。
2022年9月16日因胃肠不适就诊，述下肢不安症状未再出现。

按语：
不安腿综合征主要表现为静息状态下或夜间睡眠时双下肢难以名状的感觉异常和不适感，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重，症状于活动后缓解，停止后可再次出现。
常常呈间歇性发作，多伴有心烦、汗出等植物神经症状。

该患者，青年女性，病程较长，除下肢症状外，伴有月经不调，汗出，烦躁，并影响睡眠。
中医辨证为寒凝血瘀。
治疗以温通经脉，佐以安神。
方以桂枝汤化裁。
初服见效后守方继服。

之后根据患者症情变化，加强益气通脉，并辅以补益肝肾之品，收到好的疗效。

该病临床多见，症情复杂，常呈间歇性发作。
辅助检查多未能发现异常，但干扰日常的生活、工作，影响身心健康。
以上治疗，仅供参考。



临床应用乌梅丸

张某，女，时年69岁，初诊：2021年6月。
长期生活在江苏。
身体不适，不可言状，长达五年有余。
自述，素体身健，生活自理，每年健康查体均未发现异常。
五年前始感身体不适，时寒时热，傍晚加重。
口干口苦，偶发口腔溃疡，便秘与腹泻交替，尿频，夜尿增多。
心烦焦虑，喜冷食，易渴不多饮，食纳欠佳，入睡困难，易醒多梦。
曾多地就医，均效果不明显。
二个月前来广州居住。
因气候原因，症状加重。
【首诊证候】
刻诊：老年患者，身体偏瘦，舌淡尖红，苔白，脉沉细。

【辨证论治】
辨证：上热下寒，虚实夹杂。
治法：寒热并用，补泻兼顾。
处方：乌梅30克，干姜、黄连、当归、附子、桂枝各10克，党参15克，黄柏、炙甘草、细辛各5克。
水煎服，每日1剂，六剂。

【随诊过程】
二诊：服药六剂，诸症若失。
自述服药后，原来的各种不适，恍若一夜之间消失，是五年多来从未出现过的。
疗效满意，寒热已调，虚实得缓，改用健脾益气以资巩固。
方药：六君子汤合戊己丸加减。
处方：党参、茯苓各15克，白术、半夏各10克，陈皮、甘草、黄连、吴茱萸各5克，白芍、藿香各10克，白扁豆20克。
水煎服，每日1剂，六剂。

按语：
患者年老，病史长达五年之久。
自觉身体不适，寒热并存，虚实夹杂。
各种不适之中未言其最为所累，似无证可辨。
时有学生跟诊者问及处方乌梅丸意，上热下寒，虚实错杂是其主要依据。
原方中除重用乌梅，减蜀椒易党参外，余均为常用剂量。
药用六剂，效果显著。
后以六君子汤合戊己丸调理脾胃，以资巩固。

乌梅丸出自张仲景《伤寒论》338条，曰：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥者，其人当吐蛔。
令病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦。
须臾复止，得食而呕。
又烦者，蛔闻食臭出。
其人常自吐蛔。
蛔厥者乌梅丸主之。”

本为治疗脏寒蛔厥之方。
重用乌梅味酸以安蛔，配细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔，黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔；
更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。
全方合用，共呈温脏安蛔，寒热并治，邪正兼顾之功。

本案患者，年老病久，寒热并存，心烦焦躁是多种临床表现中最为突出者。
方中重用乌梅，既能收敛肝气，又能安心除烦，是原方之意，亦合临床主证。



内托生肌散治疗下肢动脉硬化闭塞症伴静脉炎

张某，男，时年73岁。
半年前出现行走后疼痛，左下肢明显，呈进行性加重。
四个月前出现左下肢水肿，局部红肿疼痛。
确诊为下肢动脉硬化性闭塞症伴静脉炎，经中西医治疗，疗效欠佳。
基础病史：(1)高血压；
(2)高脂血症；
(3)吸烟史；
(4)下肢静脉曲张。
【首诊证候】
刻诊：患者左下肢水肿，静脉曲张，红肿疼痛，皮温升高，触痛明显。
间歇性跛行。
舌淡苔厚腻，脉沉。

【辨证论治】
辨证：痰瘀阻络，湿热下注。
治法：治宜活血通络，清热化痰。
处方：葛根30克，黄芪、山楂各20克，桑枝、莱菔子、丹参、瓜蒌各15克，荷叶、法半夏、浙贝母各10克，乳香、没药、生甘草各5克。
水煎服，每日1剂，14剂。

【随诊过程】
二诊：下肢红肿消失，疼痛减轻。
口干，胃脘不适，二便正常。
舌尖红苔薄白腻，脉弦。
治法：仍以活血通络，清热化痰，兼以理气和胃。
处方：葛根、丹参各30克，黄芪、山楂各20克，桑枝、莱菔子、瓜蒌、炒牛膝各15克，荷叶、天花粉、佛手、法半夏、浙贝母各10克，乳香、没药、生甘草各5克。
水煎服，每日1剂，14剂。
三诊：下肢水肿、疼痛消失，行走1000米或20分钟无疼痛。
舌淡苔腻，脉弦。
处方：上方继服14剂。
四诊：舌淡红，苔薄，脉弦。
处方：上方加苦参10克，继服20剂。
五诊：五个月后因胃肠不适来诊，述共服药50余剂。
现每日两次行走，均30分钟以上，未出现下肢不适。
建议改服中成药以资巩固。
并嘱低脂低盐饮食，戒烟限酒。

按语：
下肢动脉硬化闭塞症，是一种血管退行性疾病，是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。
临床表现包括患肢局部发凉、麻木感，间歇性跛行、肢体缺血性溃疡、坏疽等。
早期治疗预后较好。

内托生肌散出自《医学衷中参西录》，方由生黄芪、甘草、乳香、没药、白芍、天花粉、丹参组成，是为王清任之“黄芪甘草汤”与张锡纯“活络效灵丹”二方变化而来。
张锡纯用治瘰疬疮疡破后，气血亏损不能化脓生肌而数年不愈者。
方中重用黄芪补气，丹参活血，使补而不滞；
花粉、芍药补而不热，乳香、没药、甘草解毒化腐；
且强调黄芪必用生者，取其补中有宣通之力。

在该患者的治疗过程中，针对其痰瘀阻滞、湿热下注的基本病理变化，结合年老、病久的临床特征，选用内托生肌散加减，黄芪减量，重用清热化痰、活血通络之品；
二诊、三诊、四诊加入天花粉、苦参，清热养阴，并适时顾护胃气。
共用药50余剂，取得了标本兼治，迅速改善症状的效果。



低重量间断颈椎牵引治疗寰枢关节半脱位

关某，女，时年8岁，首诊日期：2019年04月23日。
缘患者4个月前上体育课时被足球打到左侧面部，当时无明显不适。
2天后，患者出现颈部疼痛，活动受限，伴头痛不适，颈部向右侧歪斜，于当地医院行针灸推拿治疗，症状无明显缓解，后逐渐出现嗜睡、烦躁、纳差、恶心呕吐等症状。
遂至上级医院就诊，行颈部检查示寰枢关节半脱位，住院治疗后颈部疼痛较前稍减轻，活动依然受限，出院后用颈托固定颈部。
其后，患者反复住院治疗，但疗效不甚明显。
现来我院求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神稍疲倦，颈部疼痛，活动受限，向左旋转受限较明显，头部向右侧歪斜（图1），无手足麻木，咳嗽咳痰，痰色黄质黏，纳眠可，二便调，舌暗红，苔黄厚腻，脉细。
体格检查：颈椎生理曲度存在，颈椎向左侧弯，颈部肌肉紧张，旋转活动明显受限，C2横突压痛，余无明显压痛，叩顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双侧臂丛神经牵拉试验（-），四肢感觉正常，肌力、肌张力正常，生理反射对称正常，病理征未引出。
辅助检查：颈椎DR示：颈椎生理曲度存在，颈椎向左侧弯（图一），寰齿间隙左右不等宽，右侧变窄（图二），C1旋转式错位（C1向右旋），C1向左侧摆式错位。
颈椎CT示：寰枢椎半脱位。
（图三）
【辨证论治】
患者年幼，先天禀赋不足，平素脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰湿内阻，加之颈项部外伤，致气机郁滞，血行不畅，气血瘀滞，不通则痛，故见颈痛；
痰瘀阻滞肺络，肺失宣发肃降，故见咳嗽咳痰。
中医诊断（证型）：①项痹病（痰瘀阻络）；
②咳嗽（痰瘀阻络）。
西医诊断：①寰枢关节半脱位；
②咳嗽。
治则治法：燥湿化痰，通络止痛。
处方：二陈汤合桃红四物汤加减。
陈皮10g、茯苓10g、红花5g、甘草6g、桃仁10g、当归10g、白芍6g、川芎6g、生地黄10g、法半夏9g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈部疼痛伴活动受限，向左旋转受限较明显，头部向右侧歪斜。
2、触诊：颈椎生理曲度存在，颈椎向左侧弯，颈部肌肉紧张，旋转活动明显受限，C2横突压痛。
3、影像学：颈椎DR示：颈椎生理曲度存在，颈椎向左侧弯，寰齿间隙左右不等宽，右侧变窄，C1旋转式错位（C1向右旋），C1向左侧摆式错位。
颈椎CT示：寰枢椎半脱位。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：寰枢关节半脱位。
病因分型：骨关节损变型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松双侧斜方肌、左侧胸锁乳突肌及斜角肌，待肌肉放松后，予以仰头摇正法和侧向搬按法纠正C1旋转式错位和侧摆式错位；
每天多次低重量间断颈椎牵引（牵引重量：白天2kg持续牵引两小时，休息半小时；
夜晚1kg持续牵引两小时，休息半小时）（图四），以纠正寰枢关节半脱位。
2、辅治法（和筋法、调和气血法）：患者双侧斜方肌、左侧胸锁乳突肌及斜角肌紧张，予以拉伸治疗放松、激活肌肉，配合电针治疗，穴位选取：风池(双)、天柱(双)、颈百劳(双)、颈夹脊(双)、肩井(双)、手三里(左)、后溪（左）、合谷(双)，配合红外线治疗、微波治疗以改善血液循环，促进炎症吸收。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字操、抗衡功训练，并予肌内效贴治疗，促进本体感觉的恢复，促使颈部两侧肌肉力量趋于平衡。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1个疗程。
1个疗程结束后，患者颈部疼痛较前明显减轻，颈部活动范围较前改善。
3个疗程结束后，患者颈部疼痛完全消失，颈部活动范围和头颈歪斜恢复正常。
叮嘱患者坚持行颈部功能锻炼。

按语：
范主任认为患者受外伤后，出现颈部疼痛伴活动受限，结合外院相关检查及三步定位诊断，可明确寰枢关节半脱位。
治疗方面，患者存在寰枢关节旋转式错位及侧摆式错位，两者须同时纠正，考虑患者年龄偏小，肌肉力量相对不足，故予多次低重量间断颈椎牵引，以更好地纠正寰枢关节半脱位。
患者头颈歪斜，颈部两侧肌肉力量不平衡，故予肌内效贴，促进本体感觉的恢复，以促进颈部两侧肌肉力量趋于平衡。
并配合中药口服燥湿化痰，针灸以疏经通络止痛，颈部功能锻炼以增强肌肉稳定性、巩固疗效。



低头摇正法治疗颈源性耳鸣

陈某，男，时年35岁，首诊日期：2017年08月15日。
患者1月前房事后出现颈部酸痛不适伴右耳耳鸣，耳鸣呈“咝咝”声，至当地医院行针灸、激光等治疗后无明显改善。
后至耳鼻喉科行专科检查提示右耳听力下降，经口服舒张血管及营养神经相关药物后症状仍无改善，遂至我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神志清楚，精神疲倦，略焦虑，面色淡白，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，颈部酸痛，右耳时有耳鸣，无头晕头痛，无视物模糊，纳眠可，舌淡，苔薄白，脉细弱。
体格检查：颈部肌肉紧张，局部可触及硬结及条索，颈部活动稍受限，以左右旋转受限为主，C1～C2椎旁压痛（+），C2右侧横突压痛明显。
辅助检查：颈椎侧位片示颈椎生理曲度反弓，张口位片示寰齿间隙左右不等宽，右侧稍变窄，C2旋转式错位（C2向左旋转），C1向左侧摆式错位（图一）。

【辨证论治】
患者因房事过度，肾精耗伤，以致肾阳虚弱；
肾主骨，肾气通于耳，肾和则能闻五音，精足则骨骼充健；
肾精耗伤，肾阳虚弱，髓海不充，耳及骨骼失养，故见耳鸣，颈部酸痛不适。
中医诊断（证型）：耳鸣（肾阳虚弱）。
西医诊断：交感神经型颈椎病。
治则治法：补肾助阳，化生肾气。
处方：桂附地黄汤。
肉桂10g、生地黄20g、泽泻10g、附子（先煎）10g、山药20g、茯苓10g、丹皮10g、山茱萸10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈部肌肉紧张，局部可触及硬结及条索，颈部活动稍受限，以左右旋转受限为主。
2、触诊：C1、C2椎旁压痛 （+），C2右侧横突压痛明显。
3、影像学：颈椎侧位片示颈椎生理曲度反弓，张口位片示寰齿间隙左右不等宽，右侧稍变窄，C 2 旋转式错位（C 2 向左旋转），C 1 向左侧摆式错位。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：颈源性耳鸣。
病因分型：关节功能紊乱型。
治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松枕后三角区（枕后小肌群为主）、斜方肌、颈夹肌、肩胛提肌，待肌肉放松后，以低头摇正法纠正C2旋转式错位，再以仰头摇正法和侧卧扳按法纠正C1侧摆式错位，配合侧卧推正法纠正颈椎生理曲度，再施以牵引下正骨法，以进一步纠正颈椎各关节错位。
2、辅治法（和筋法、调和气血法）：针对枕后肌群、斜方肌等施以点按、指柔等强壮手法，配合电针治疗，穴位选取四神聪、太阳（右）、率谷（右）、耳门（右）、风池（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、肾俞（双）、肩井（右）、手三里（右）、合谷（右）。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字操、抗衡功等功能训练。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1疗程。
治疗3次后，患者右耳耳鸣缓解，2个疗程后，右耳耳鸣消失，颈部酸痛明显减轻。

按语：
患者颈部肌肉紧张，伴颈部活动受限，右耳耳鸣，结合相关专科检查及三步定位诊断，可明确诊断为：颈源性耳鸣。
治疗方面，患者存在寰枢关节旋转合并侧摆式错位，施以相应手法纠正其错位，并以强壮手法缓解枕后小肌群紧张。
再配合侧卧推正法及牵引下正骨，进一步改善患者颈椎生理曲度。
患者颈部肌肉紧张伴左右旋转受限，结合三步定位诊断，可明确与寰枢关节错位相关，临床上不少患者常因上颈部椎体错位，刺激颈上交感神经节，从而出现耳鸣、听力下降等不适，纠正其错位后，临床症状可明显好转。



低头摇正法治疗颈源性高血压

郭某，男，时年62岁，首诊日期：2017年08月15日。
患者10天前外地旅游回来后出现颈部酸痛不适，偶伴头晕及视物模糊。
自行量血压，收缩压竟高达160mmHg。
于是就近到当地医院心内科就诊。
接诊医生诊断为高血压病，予降压药服用，血压可控制正常，每日坚持服药。
后细心的患者发现自测血压时的血压值，与自己的抬头角度有关，多次仰头时测量血压数值正常，而低头测量血压数值偏高，最高可达160mmHg，自觉可能和颈椎有关，遂来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神志清楚，精神稍疲惫，表情自然，面色正常，形体适中，言语清晰，语声稍粗犷，气息平顺，颈部酸痛不适，时有头晕头痛及视物模糊，纳眠可，舌红少津，脉弦细数。
体格检查：颈椎活动前屈受限，颈椎分离试验（+），C1～C2椎旁压痛（+），C5～C6横突压痛（+），C1旋转式错位（左旋），C5～C6旋转式错位（C5向右旋，C6向左旋），双侧枕下肌群压痛（+）。
辅助检查：阅外院DR示：颈椎生理曲度变直；
C1旋转式错位；
C1倾式错位，C5～C6旋转式错位。
（图一）
【辨证论治】
患者因年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，舟车劳顿后，气血亏虚，脉络不通，故颈部出现酸痛不适，又因琐事与家人争吵，致使肝阳上亢，出现血压上升。
中医诊断（证型）：①脉胀（肝阳上亢）；
②项痹病（肝阳上亢）。
西医诊断：①颈源性高血压；
②混合型颈椎病。
治则治法：平肝潜阳，滋阴清火。
处方：天麻钩藤饮。
天麻10g、钩藤（后下）15g、生石决明（先煎）20g、山栀10g、黄芩10g、川牛膝20g、益母草10g、杜仲10g、桑寄生10g、夜交藤10g、茯神10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈椎前屈受限，颈部酸痛不适；
低头时测量血压偏高，仰头时测量血压正常。
2、触诊：颈椎分离试验（+），C1 、C2 椎旁有压痛（+），C5 、C6 横突压痛（+），C1 旋转式错位（左旋），C5 、C6 旋转式错位（C5 向右旋，C6 向左旋），双侧枕下肌群压痛（+）。
3、影像学：DR示：颈椎生理曲度变直；
C1 旋转合并C1 倾式错位，C5 、C6 旋转式错位。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：1、颈源性高血压；
2、混合型颈椎病。
病因分型：关节功能紊乱型。
治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松枕后三角区（枕后小肌群为主）、斜方肌、颈夹肌、肩胛提肌，待肌肉放松后，针对C5～C6旋转式错位，予以低头摇正法纠正，再以仰头摇正法纠正C1旋转倾式错位，配合侧卧推正法及牵引下推正法予以纠正颈椎变直。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：牵引治疗后，予以强壮手法，针对枕后肌群、斜方肌点压、指揉，配合电针治疗，穴位选取四神聪、太阳(双)、风池(双)、颈百劳(双)、颈夹脊(双)、肩中俞(双)、肩井(双)、曲池(左)、外关(左)。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字功、抗衡功、颈椎生理曲度训练，叮嘱持之以恒。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1疗程。
治疗1个疗程后，患者颈部酸痛不适明显好转，低头测量血压，收缩压数值为150mmHg，继续治疗1个疗程后，患者诉症状消失，血压无论低头或仰头测量数值均正常。
叮嘱患者坚持行功能锻炼。

按语：
患者颈部酸痛不适；
低头时测量血压偏高，仰头时测量血压正常，结合外院相关检查及三步定位诊断，可明确颈源性高血压。
治疗方面，患者存在C1旋转合并C1倾式错位，故两者须同时纠正，以改善枕后小肌群紧张，配合侧头推正法及牵引下正骨，进一步改善患者颈椎变直。
患者颈部酸痛不适，结合触诊及神经定位诊断，可明确与C5～C6旋转式错位相关，予以纠正后配合中药以平肝潜阳，滋阴清火，针灸以疏经通络，功能锻炼以增强脊柱关节稳定、巩固疗程，以达内外兼治，治病求本之效。



祛风除湿 温经通络法治疗寰枢关节半脱位

陈某，男，时年18岁，首诊日期：2018年09月10日。
患者3天前在警校训练时，因长时间站军姿，过程中突发颈肩部肌肉僵硬紧张、痉挛刺痛，伴头晕头痛，左上肢麻木乏力，继而晕倒在地，由救护车送至当地医院急诊科，急查颈椎DR及CT显示：双侧寰枢关节间隙不对称，考虑寰枢关节半脱位。
当地医院行消炎止痛等对症处理后，予颈托固定，便转至上级医院治疗。
但辗转两家医院，医生都表示没有把握对其寰枢关节进行手法复位，经某骨科医生介绍来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神疲倦，表情痛苦，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，颈部酸痛，僵硬不适，活动受限，偶有头晕头痛，左上肢麻木乏力，纳可，眠一般，二便调，舌淡红，苔白腻，舌边有齿痕，脉弦。
体格检查：颈椎生理曲度变直，颈椎各方向活动明显受限，双侧斜方肌、肩胛提肌紧张僵硬；
C3~C6 棘突及椎旁压痛（+），C2左侧、C3右侧横突压痛（+），转颈试验（+）。
辅助检查：外院颈椎DR示：颈椎生理曲度变直略反弓（图一），颈椎向右侧弯，C5、C6 旋转式错位（C5向左旋）（图二），C3～C5 多节段双突征；
张口位片示寰齿间隙不等宽，左侧稍变窄，C1 向右侧摆式错位（图三）。
颈椎CT示：寰枢关节间隙不对称（图四），考虑寰枢关节半脱位。

【辨证论治】
患者因军训久站，头项部汗出当风，加之湿邪侵袭痹阻于颈部肌肉关节，不通则痛，故出现颈部酸痛不适，活动不利；
外邪留于肢体经络，痹阻局部，故见肢体麻木乏力。
中医诊断（证型）：项痹病（风邪阻络夹湿）。
西医诊断：寰枢关节半脱位。
治则治法：祛风除湿，温经通络。
处方：桂枝加葛根汤加减。
桂枝12g、白芍20g、生姜3g、大枣10g、羌活10g、葛根15g、柴胡6g、伸筋草10g、炙甘草3g、鸡血藤15g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈肩部僵硬疼痛，颈椎各方向活动受限，偶有头晕头痛，左上肢麻木乏力。
2、触诊：颈椎各方向活动明显受限，双侧斜方肌、肩胛提肌紧张僵硬；
C3～C 6棘突及椎旁压痛，C2左侧、C3右侧横突压痛，转颈试验（+）。
3、影像学：颈椎DR示：颈椎生理曲度变直略反弓，颈椎向右侧弯，C5 、C6 旋转式错位（C5 向左旋）；
C3～C5 多节段“双突征”；
张口位片示寰齿间隙不等宽，左侧稍变窄，C1向右侧摆式错位。
颈椎CT示：寰枢关节间隙不对称，考虑寰枢关节半脱位。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：寰枢关节半脱位。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松双侧斜方肌、肩胛提肌，待肌肉放松后，以低头摇正法纠正C5、C6旋转式错位，再以仰头摇正法和侧向扳按法纠正寰枢关节半脱位，配合侧卧推正法纠正颈轴变直，再予牵引下正骨法，以进一步纠正颈椎紊乱。
2、辅治法（和筋法、调和气血法）：牵引治疗后，予以强壮手法，针对枕后肌群、斜方肌、肩胛提肌等进行点压、指柔，配合电针治疗，穴位选取百会、风池（双）、天柱（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、肝俞（双）、肾俞（双）、肩井（双）、手三里（左）、合谷（左）。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字操、抗衡功及恢复颈椎生理曲度等训练。
（图五、图六）
按语：
患者颈肩部僵硬疼痛，颈椎各方向活动受限，偶有头晕头痛，左上肢麻木乏力，结合外院相关检查行三步定位诊断，可明确诊断为寰枢关节半脱位。
治疗方面，患者存在寰枢关节侧摆式错位及颈椎侧弯和生理曲度变直略反弓，须同时纠正，故行侧向扳按法纠正侧弯侧摆式错位，配合牵引下正骨法，进一步改善患者颈椎曲度。
手法治疗后，配合中药口服以祛风除湿，温经通络，针灸以疏经通络，颈部功能锻炼以增强肌肉稳定性，以达内外兼治，治病求本之效。



健脾养心 益气补血法治疗混合型颈椎病

王某，男，时年40岁，首诊日期：2017年8月1日。
患者于2个月前无明显诱因出现视物模糊，偶伴头晕，休息后视物模糊可稍缓解，自行滴眼药水（具体不详），症状无明显改善。
曾至眼科医院就诊，行眼科相关检查，无明显异常。
近日由于工作繁忙，出现颈部酸痛不适，视物模糊进一步加重，遂来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神疲倦，面色无华，双目略无神，形体偏胖，言语清晰，语声稍低，气息平顺，颈部酸痛不适，双眼视物模糊，头晕，注意力难以集中，纳少，眠差，二便尚调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
体格检查：颈部双侧斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌紧张，颈椎活动稍受限，臂丛神经牵拉试验（-），叩顶试验（-），枕下肌群紧张，压痛明显，C1、C2 右侧横突压痛明显。
辅助检查：颈DR示：颈椎生理曲度变直，C2 向右旋转式错位。
（图一）
【辨证论治】
患者素体虚弱，近日工作劳累过度，颈部筋骨劳损，耗伤心脾，致心脾亏虚，气血生化不足，目失濡养，神光衰微，故见视物模糊，颈部酸痛不适。
血不上荣，则面色无华而头晕，脾失健运，气血不足以养神，则食少神疲。
舌淡脉弱为气血不足之征象。
中医诊断（证型）：①视瞻昏渺（心脾两虚）；
②眩晕病（心脾两虚）。
西医诊断：混合型颈椎病。
治则治法：健脾养心，益气补血。
处方：人参养荣汤加减。
白芍20g、当归10g、陈皮10g、黄芪10g、桂心10g、党参10g、白术10g、甘草6g、茯苓10g、远志10g、熟地黄10g、五味子10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈部酸痛不适，双眼视物模糊，头晕。
2、触诊：颈部双侧斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌紧张，枕下肌群紧张，压痛明显，C1 、C2 右侧横突压痛明显。
3、影像学：颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C2 向右旋转式错位。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：混合型颈椎病。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松双侧斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌和枕下肌群，待肌肉放松后，以仰头摇正法纠正C2 旋转式错位。
2、辅治法（和筋法、调和气血法）：患者双侧斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌紧张，予以拉伸治疗放松、激活肌肉，配合电针治疗，穴位选取风池（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、肩井（双）、心俞（双）、脾俞（双）、内关（双）、合谷（双），配合红外线治疗、微波治疗以改善血液循环，促进炎症吸收。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字操、抗衡功训练。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，3次治疗结束后，患者诉视物模糊及头晕症状消失，叮嘱其后续坚持每天练习颈椎保健功法。
随访半年，未见复发。

按语：
范教授认为患者出现颈部酸痛不适，双眼视物模糊，头晕，休息后症状可缓解，劳累后加重，又经眼科专科医生检查，排除眼睛局部病变。
经三步定位诊断，可明确诊断为混合型颈椎病。
予颈部推拿正骨、针灸治疗后，其颈部酸痛、视物模糊及头晕消失，也验证了其所患疾病为混合型颈椎病，而非眼科疾病。
临床诊治过程中，在排除其他专科疾病后，严格遵循三步定位诊断可明确疾病根本病因，从而取得良好疗效。



补益气血 通络止痛法治疗混合型颈椎病合并寰枢关节半脱位

张某，女，时年60岁，首诊日期：2019年3月1日。
缘患者3年前不慎从楼梯跌倒致头颈部着地后，开始出现颈肩部疼痛不适，头晕头痛，当时被家人送往当地县人民医院骨科就诊，以“颈部外伤”收住入院，予消炎止痛等对症处理后，疼痛症状缓解。
1年前患者颈肩部疼痛不适加重，出现双上肢麻木乏力，以右手为甚，后头部疼痛，有脚踩棉花感，前往本地某三甲医院检查颈椎MRI发现有颈椎间盘突出和寰枢关节半脱位，自行休息后症状稍缓解，但时有反复，为进一步系统诊治。
遂于今天来我院门诊就诊，后收入院治疗。
【首诊证候】
刻下症见：神清，表情疲倦，颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，以右手为甚，后头部时有疼痛不适，无头晕，时有踩棉花感，无恶寒发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳可，眠一般，二便调，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细。
体格检查：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张僵硬，可扪及条索状肌肉，颈椎前屈、后伸及左右旋转活动受限，C2～C5棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧胸锁乳突肌及斜角肌压痛（+），双侧斜方肌压痛（+），叩顶试验（-），转颈试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+），C3、C4旋转式错位（C3向左旋、C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋），右前臂内侧感觉较对侧稍减弱，余肢体感觉正常，四肢肌力、肌张力、反射对称正常，病理征未引出。
辅助检查：颈椎DR示：C2、C3，C4～C6呈融合改变（图一）；
枢椎齿状突陈旧骨折并寰枢关节半脱位（图二）；
C3、C4旋转式错位（C3向左旋、C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋）。
颈椎MRI示：颈椎各椎间盘变性；
C2/C3椎间盘后正中突出（图三），相应椎管略变窄；
C2椎体水平脊髓内异常信号影。
颈椎CT平扫+骨三维示：齿状突分离（I型）（图四）并寰枢关节脱位；
C2、C3，C4～6阻滞椎。

【辨证论治】
缘患者因外伤损伤头颈部，年过五旬，脾胃渐亏，脾失健运，气血生化乏源，病久体虚，耗伤气血，颈肩部经络失养，故双上肢麻木乏力，加之气血运行不畅，痹阻颈肩部经络，不荣则痛，不通则痛，发为本病。
中医诊断（证型）：项痹病（气血亏虚）。
西医诊断：①混合型颈椎病；
②寰枢关节半脱位。
治则治法：补益气血，通络止痛。
处方：八珍汤加减。
当归10g、川芎6g、白芍10g、熟地黄10g、党参10g、白术10g、茯苓10g、炙甘草3g、升麻6g、葛根15g、桑枝15g、鸡血藤15g、桂枝6g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，以右手为重，后头部时有疼痛不适，时有踩棉花感。
2、触诊：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张僵硬，可扪及条索状肌肉，颈椎前屈、后伸及左右旋转活动受限，C2～C5棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧胸锁乳突肌及斜角肌压痛（+），双侧斜方肌压痛（+），叩顶试验（-），转颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+）。
C3、C4旋转式错位（C3向左旋、C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋）。
3、影像学：颈椎DR示：C2、C3，C4～C6呈融合改变；
枢椎齿状突陈旧骨折并寰枢关节半脱位；
C3、C4旋转式错位（C3向左旋，C4向右旋），C6、C7旋转式错位（C6向右旋）。
颈椎MRI示：颈椎各椎间盘变性；
C2、C3椎间盘后正中突出，相应椎管略变窄；
C2椎体水平脊髓内异常信号影。
颈椎CT平扫+骨三维重建示：齿状突分离（I型）并寰枢关节脱位；
C2～C3，C4～C6阻滞椎。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：①混合型颈椎病；
②寰枢关节半脱位。
病因分型：混合型（骨关节损变并骨关节功能紊乱型）。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松枕后三角区（头部小肌群为主）、斜方肌、颈夹肌、肩胛提肌，待肌肉放松后，针对C3、C4旋转式错位，予低头摇正法纠正（图五）；
针对C6、C7旋转式错位，予侧卧摇肩法纠正。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：正骨手法治疗后，予以强壮手法，再针对紧张的斜方肌、胸锁乳突肌和斜角肌予以指揉，配合电针治疗，穴位选取百会、风池（双）、天柱（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、大杼（双）、肩井（双）、手三里（双）、外关（双）、合谷（双）。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行抗衡功训练，并叮嘱持之以恒。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1疗程。
治疗1个疗程后，患者颈部疼痛及上肢麻木乏力明显缓解。
患者因有事出院，叮嘱其坚持锻炼，注意休息、保暖，忌不良姿势。

按语：
患者颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，以右手为重，后头部时有疼痛不适，时有踩棉花感，体格检查见双侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+），影像学见C2、C3椎间盘后正中突出、寰枢关节半脱位及阻滞椎，可明确诊断为：①混合型颈椎病；
②寰枢关节半脱位。
患者颈肩部疼痛不适，伴双上肢麻木乏力，结合触诊及神经定位诊断，可明确与C3、C4旋转式错位以及C6、C7旋转式错位相关，纠正后症状可好转。
本案例难点在于，患者既有寰枢关节半脱位，且齿状突分离，又有阻滞椎，正骨治疗时既要把握疗效也要控制风险。
患者是3年前因外伤跌倒后出现颈肩部不适伴双上肢麻木乏力等症状的，而阻滞椎是患者先天具有，从时间上看，两者没有必然的联系；
从临床上的多个案例可发现，阻滞椎上下的关节或椎间盘更容易出现问题，而本案例中，取得疗效的关键处理就是针对阻滞椎上下的错位关节进行纠正；
在进行正骨手法的同时，还要锁定寰枢关节，保持其不动，避免引发齿状突进一步分离。



健脾益胃 补中益气法治疗慢性胃炎

丁某，女，时年45岁，首诊日期：2018年07月29日。
患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，饭后加重，自服胃药（具体不详）后症状可暂时缓解，遂至当地医院消化科就诊，行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，碳14呼气试验阴性，予护胃等对症治疗处理，但症状仍时有反复，后每年复查胃镜均无进展，患者亦曾就诊当地中医院脾胃科使用中药调理，效果不显著，并出现加重趋势，为进一步明确病因及诊断，遂来我科门诊就诊，平素饮食不规律。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神可，表情自然，面色萎黄，形体消瘦，言语清晰，语声稍低微，气息平顺，上腹部隐痛不适，纳差，伴嗳气、反酸，舌淡红，苔白腻，脉沉细。
体格检查：T5、T6椎旁压痛（+），T5、T6旋转式错位（T5向左旋，T6向右旋）。
辅助检查：DR示：T5、T6旋转式错位，胸椎退行性改变。
外院胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。

【辨证论治】
患者平素饮食不节，进食时间不规律，致脾胃虚弱，运化水谷失司，水谷精微无以化为气血，气血亏虚，不荣则痛，故发本病。
中医诊断（证型）：胃脘痛（脾胃亏虚）。
西医诊断：慢性浅表性胃炎。
治则治法：健脾益胃，补中益气。
处方：补中益气汤加减。
黄芪20g、白术15g、陈皮10g、党参20g、柴胡10g、升麻10g、甘草6g、当归身10g、木香10g、砂仁10g、茯苓10g、半夏10g、海螵蛸10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：胃脘部隐痛，神疲乏力。
2、触诊：T5、T6椎旁压痛（+），T5、T6旋转式错位（T5向左旋，T6向右旋）。
3、影像学：DR示：T5、T6旋转式错位，胸椎退行性改变；
外院胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：慢性浅表性胃炎。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予放松手法，放松后予俯卧旋转分压法纠正T5、T6旋转式错位，手法操作后仍有少许错位，配合俯卧牵抖冲压法以进一步纠正。
2、辅助法（调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取督俞（双）、胃俞（双）、脾俞（双）、膈俞（双）、关元俞（双），与温针治疗交替进行，针灸结束后配合拔罐治疗。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行单杠悬吊，待力量进一步提升后，进而左右交替蹬腿。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1个疗程，电针与温针灸交替治疗。
期间3天行1次背部拔罐治疗，时间约15分钟，间断走罐治疗，以出痧为度。
治疗1个疗程后，患者症状明显好转，继续治疗3次后痊愈，叮嘱患者平时加强功能训练，勿劳累。

按语：
患者胃脘部隐痛病史多年，外院胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，长期予抑酸、护胃等治疗，症状仍有反复，且复查胃镜未见明显好转。
经查体发现其T5、T6存在旋转式错位，考虑到影响胃功能的交感神经由此处发出，故在排除禁忌证后，从纠正胸椎错位入手，同时配合功能锻炼、中药调理巩固等系统治疗，结合专科药物干预，达到事半功倍的效果。



独活寄生汤加减治疗产后腰痛

黎某，女，时年37岁，首诊日期：2018年3月30日。
缘患者在3月前诞下二胎后出现腰骶部疼痛，曾多次在外院进行治疗，均诊断为“腰椎间盘突出症”，予针灸、推拿、理疗等治疗后症状未见明显好转。
遂来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神疲倦，痛苦面容，形体瘦弱，言语清晰，语声细弱，气息平顺，腰骶部疼痛。
舌暗淡，苔白腻，脉沉涩。
体格检查：L4～S1椎旁两侧压痛（+）；
双侧坐骨结节不等高，双侧髂嵴不等高，双侧髂后上棘不等高，双侧髂后上棘压痛（+），双侧骶髂关节叩击痛（+），臀中肌压痛（+），双侧“4”字试验（±），双下肢不等长，阴阳脚明显，坐立弯腰试验（+）。
辅助检查：DR示：耻骨联合位于正中线上，右侧髂嵴低于左侧，右侧髂骨大于左侧。

【辨证论治】
患者年近四旬，产后体质虚弱，气血亏虚，运化失常，血瘀滞留于机体，阻滞经络气血，不通则痛，加之阳气不足，运化失司，寒湿内生，筋骨经脉无以濡养，寒主收引，故见夜间小腿痉挛，发为本病。
中医诊断（证型）：产后腰痛（气虚血瘀、寒湿痹阻）。
西医诊断：骨盆旋移症。
治则治法：益气活血，健脾祛湿，温经散寒。
处方：独活寄生汤加减。
独活20g、桑寄生20g、当归10g、桃仁10g、红花6g、鸡血藤20g、薏苡仁20g、牛膝10g、川芎6g、茯苓15g、甘草6g、党参20g、熟地黄20g、细辛6g、黄芪20g、白芍10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：腰骶部疼痛，无放射痛，手足怕冷，夜间小腿痉挛。
2、触诊：L4～S1椎旁两侧压痛（+）；
双侧坐骨结节不等高，双侧髂嵴不等高，双侧髂后上棘不等高，双侧髂后上棘压痛（+），双侧骶髂关节叩击痛（+），臀中肌压痛（+），双侧“4”字试验（±），双下肢不等长，阴阳脚明显。
3、影像学：DR示：耻骨联合位于正中线上，右侧髂嵴低于左侧，右侧髂骨大于左侧。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：骨盆旋移症。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：予以放松骶髂关节周边肌肉，行侧卧牵抖冲压法（图6-40），同时纠正“长短脚”和“阴阳脚”。
患者取侧卧位，“阳脚”在上，“阴脚”屈髋屈膝平放床上，术者站其背侧。
患者右下肢是长脚又属阳脚者，术者立于患者背侧，左手按在髂嵴上（发力时促使髂骨下移），右手按臀部偏髂嵴前部（发力时促使髂骨旋前），助手作好牵抖姿势（双手握紧右踝上部）准备，术者口令“1-2-3”时，二人同时用力完成牵抖冲压法，术者双手方向不同，将使髂骨既向下，又向前旋，而达松动错位关节，助手发力向下牵抖1～3下，使关节在动中复位；
患者翻身（体位同上述），术者站其前侧，双手放置其髂骨上方、前方，牵抖冲压时，术者双手用较强的推力，将髂骨既向下、又向后旋而达“复位”。
“长脚”用力轻，牵抖1～3下；
“短脚”手法力重，牵抖3～5下。
其后配合仰卧旋髋按压法予以纠正阴阳脚，配合仰卧内收肌群松解手法松解内收肌肉。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取肾俞（双），气海俞（双），大肠俞（双），关元俞（双），次髎（双），秩边（双），配合红外线治疗以改善局部血液循环。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行平板支撑、“拱桥”等训练腰骶肌肉功能。

【疗程与疗效】
每3天治疗1次，治疗3次后，患者腰骶部疼痛明显好转，巩固治疗6次后，痊愈，随访1年，未见症状复发。

按语：
临床产后腰痛的病人多，常常被误诊为腰椎间盘突出症，久治不愈，严重影响患者的生活、工作，故明确诊断尤为重要。
有些产后腰痛的病人还会伴随痛经、月经紊乱等症状，临床通过调整骨盆均可得到明显的改善。



肩痹方加减治疗肩周炎

黄某，女，时年44岁，首诊日期：2018年12月25日。
缘患者11年前淋雨后受风，出现左肩部疼痛伴颈痛，四处求治，曾行小针刀、火针、封闭等治疗，经治疗后患者症状稍有改善，但反复发作。
近2年症状明显加重，严重影响患者生活和工作，身心俱疲，后经病友介绍，于我院门诊就诊。
【首诊证候】
刻下症见：精神紧张，神志清楚，表情自然，面色正常，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，左肩疼痛，颈痛，活动受限，夜间明显，舌淡苔白，脉滑。
体格检查：左肩关节前屈、后伸、外展活动受限，目前左肩关节活动度为：前屈60°、后伸30°、外展40°；
左肩关节周围肌肉压痛（+）。
颈部生理曲度变直，C3～C6椎旁压痛（+），C4、C5横突压痛（+）。
辅助检查：DR示：①左侧肩关节骨质增生；
②颈椎生理曲度变直，颈椎退行性变，C5棘突右偏，C4棘突左偏。

【辨证论治】
因患者受寒湿之邪入侵，寒主收引，寒湿互结，凝滞气血，脉络阻滞不通，不通则痛，故左肩关节疼痛；
晚上为阴，寒为阴，致夜间症状加重。
中医诊断（证型）：肩痹病（寒湿凝滞）。
西医诊断：①肩周炎；
②颈椎病。
治则治法：散寒祛湿，温经通络。
处方：肩痹方加减。
黄芪10g、防风10g、羌活10g、葛根10g、桂枝10g、桑寄生10g、乳香10g、没药10g、伸筋草15g、赤芍10g、三七3g、威灵仙15g、茯苓10g、薏苡仁10g、牛膝10g、炙甘草5g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：左肩疼痛，颈痛，活动受限，夜间加重。
2、触诊：颈部生理曲度变直，C3～C6椎旁压痛（+），C4、C5横突压痛（+），左肩关节前屈、后伸、外展活动受限，左肩关节周围肌肉压痛（+）。
3、影像学：DR示：Ａ、肩关节骨质增生；
Ｂ、颈椎生理曲度变直，颈椎退行性变，C5棘突右偏，C4棘突左偏。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：肩周炎；
颈椎病（关节功能紊乱型）。

治疗：1、主治法（和骨法、和筋法）：予颈肩部肌肉放松，以正骨手法为主，予以低头摇正法纠正C4、C5旋转式错位，再予以牵引下正骨法，行摇正及推正手法以整体调整。
2、辅助法（调和气血法）：予电针治疗，局部取穴为主，穴位注射以活血通络。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行肩部功能锻炼，加强颈部肌肉力量训练，如米字操、抗衡功等。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，5次为1疗程。
第2个疗程结束后，患者症状改善明显，治疗上予以中药口服调理，予以原方去乳香、没药，加附子、干姜温阳散寒，口服3剂，复诊痊愈。

按语：
患者肩关节疼痛，活动明显受限，肩周炎诊断明确，结合三步定位，考虑患者兼有颈椎关节紊乱，故单纯治疗肩部疗效欠佳，治疗上应先予以纠正C4、C5关节错位及改善颈部曲度，后予电针及穴位注射治疗，以改善肩关节周围软组织血液循环、促进软组织修复，配合中药散寒祛湿、温经通络，功能锻炼以加强肌肉力量，增强椎体关节稳定性，故疗程显著。



独活寄生汤加减治疗膝关节骨性关节炎

张某，男，时年59岁，首诊日期：2019年02月28日。
缘患者平素爱爬山，1年前开始出现双膝关节肿痛伴活动受限，症状反复，遂来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：精神疲倦，神志清楚，表情痛苦，面色正常，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，双膝关节肿痛，活动受限，舌淡红、苔少，脉沉细。
体格检查：双膝关节肿胀、疼痛，屈膝受限，双侧浮髌试验（+），双膝周围广泛性压痛，局部肌肉可扪及条索结节。
辅助检查：DR示：双膝关节退行性变，骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，可见骨刺。

【辨证论治】
因患者年近六旬，肝肾渐亏，精血虚少，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨不荣，加之平素喜劳动，久立伤骨，久行伤筋，损伤肝肾，故双膝关节肿痛，活动受限。
中医诊断（证型）：膝痹病（肝肾不足）。
西医诊断：膝关节骨性关节炎。
治则治法：补益肝肾，舒筋通络。
处方：独活寄生汤加减。
当归10g、秦艽10g、赤芍10g、独活10g、桑寄生10g、熟地黄10g、牛膝10g、乳香10g、伸筋草10g、麦冬10g、威灵仙10g、茯苓10g、党参10g、甘草10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：双膝关节肿痛，活动受限。
2、触诊：双膝关节肿痛、关节活动受限，双侧浮髌试验（+），双膝周围广泛性压痛，局部肌肉可扪及条索结节。
3、影像学：DR示：双膝关节退行性变，骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，可见骨刺。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：膝关节骨性关节炎。

治疗：1、主治法（和筋法）：予小针刀治疗，取膝关节周围压痛点处进针刀，按针刀常规操作松解剥离。
2、辅治法：患者浮髌试验阳性，于无菌条件下将关节积液抽出，积液量大于30mL，关节腔注射1mL地塞米松以促进炎症吸收，配合纱布绷带于髌骨和髌上囊处加压包扎，3～5天解开。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行膝关节功能锻炼，如贴墙站桩、仰卧位直腿抬高的股四头肌训练（图一）、仰卧位踩单车等（图二）。
操作要点：行仰卧位直腿抬高股四头肌训练时，单腿抬高30°，股四头肌发力，落下时不要接触床面，保持股四头肌紧张，再次抬高、落下，过程中股四头肌酸胀感明显。
仰卧位踩单车时，腰部需要紧贴床面，双脚交替向前、向后，全程腹部收紧，感受股四头肌发力。

【疗程与疗效】
每5天治疗1次，2次为1个疗程，2个疗程后，患者双膝肿痛明显减轻，活动受限改善，叮嘱患者加强功能锻炼，随访2月未见复发。

按语：
膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部的应力平衡失调，主要是拉应力和压应力，促使膝关节内部产生高应力点。
予以小针刀治疗时，刀口线的方向与治疗部位神经、血管的方向保持一致，或与肌肉、韧带的纤维走行方向一致，经纵行、横行剥离后可以改善高应力状态。
患者关节肿胀，可见关节积液，考虑滑膜炎所致，但关节渗出液不可常抽，关键还是将病因解除，使其不渗出积液。
还应加强患者宣传教育，告知日常正确保护膝关节的方法，指导膝关节周围肌肉力量训练。



归脾汤加减治疗椎动脉型颈椎病
黄某，男，时年55岁，首诊日期：2019年10月31日。
患者于3个月前劳累后出现头晕，呈天旋地转，伴恶心，无呕吐。
于当地医院急诊科就诊，行通血管药物（具体不详）治疗，头晕缓解。
第二天，患者头晕反复，呈天旋地转，无恶心呕吐，自行休息后缓解。
之后患者头晕反复发作，起床、睡下或劳累时发作明显。
患者1天前到某三甲医院骨科就诊，行颈椎MRI检查，结果提示C4/C5椎间盘突出，硬脊膜稍受压。
接诊医生建议患者手术治疗，患者因害怕手术风险，拒绝治疗。
故今天来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神疲倦，面色晄白，双目少神，形体适中，言语清晰，语声正常，少气懒言，颈部酸痛，眩晕，颈部怕冷，无上肢麻木乏力，无恶心呕吐，纳差食少，小便可，大便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。
体格检查：颈部肌肉稍僵硬，颈椎前屈、后伸受限，C3～C5棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧胸锁乳突肌及斜角肌压痛（+），双侧斜方肌压痛（+），臂丛神经牵拉试验（-），叩顶试验（-），C6、C7旋转式错位（C6向左旋、C7向右旋），寰枢关节侧摆式错位。
辅助检查：颈椎DR示：C6、C7旋转式错位（C6向左旋，C7向右旋）（图一），寰枢关节侧摆式错位（图二）；
C4向后滑脱（图三），C4、C5椎体失稳；
颈椎MRI示：C4/C5椎间盘突出（图四）。

【辨证论治】
患者素体虚弱，加上劳累过度，致气血亏虚，不荣于脑，动则加剧，遇劳则发，故出现起床、睡下或劳累时眩晕发作。
中医诊断（证型）：眩晕病（气血亏虚）。
西医诊断：椎动脉型颈椎病。
治则治法：补养气血，健运脾胃。
处方：归脾汤加减。
白术15g、当归10g、白茯苓10g、黄芪10g、远志10g、酸枣仁10g、木香10g、龙眼肉10g、党参15g、炙甘草6g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈部酸痛，眩晕，颈部怕冷。
2、触诊：颈部肌肉稍僵硬，颈椎前屈、后伸受限，C3～C5棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧胸锁乳突肌及斜角肌压痛（+），双侧斜方肌压痛（+），C6、C7旋转式错位（C6向左旋，C7向右旋），寰枢关节侧摆式错位。
3、影像学：颈椎DR示：C6、C7旋转式错位（C6向左旋，C7向右旋），寰枢关节侧摆式错位；
C4向后滑脱，C4、C5椎体失稳；
颈椎MRI示：C4/C5椎间盘突出。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：椎动脉型颈椎病，病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松双侧斜方肌、胸锁乳突肌及斜角肌，待肌肉放松后，针对C6、C7旋转式错位，予以侧卧摇肩法纠正；
针对C4向后滑脱，予以侧卧推正法纠正，并予牵引下正骨法；
针对寰枢关节侧摆式错位，予以侧向扳按法纠正。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：患者双侧斜方肌、胸锁乳突肌及斜角肌压痛明显，可行痛点按揉治疗，予以放松、激活，配合电针治疗，穴位选取四神聪、风池（双）、天柱（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、肺俞（双）、肩井（双）、手三里（双）、合谷（双）；
配合红外线治疗、微波治疗以改善血液循环，促进炎症吸收。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字功、抗衡功训练。

【疗程与疗效】
隔天治疗1次，3次结束后，患者颈部酸痛、眩晕明显缓解，继续予3次手法治疗后，配合针刀治疗以松解关节突、关节囊，症状明显改善，继续3次巩固治疗后症状消失。

按语：
患者因劳累后出现眩晕，眩晕发作呈明显的规律性：起床、睡下或劳累后出现，均为颈椎椎体失稳的表现。
经影像学检查加以验证，患者C4向后滑脱，C4、C5椎体失稳。
经颈部的推拿、针灸、正骨等治疗后，患者眩晕症状消失，也验证了患者眩晕为颈椎病，且是颈椎椎体失稳所致，与C4/C5椎间盘突出关系不大，不具有手术的指征。
最后嘱咐患者加强颈部功能锻炼，增强颈部肌肉力量，以保证骨关节的稳定性。



陈夏六君子汤加减治疗腰椎小关节紊乱

曹某，男，时年15岁，首诊日期：2019年3月19日。
缘患者2月前无明显诱因下出现右侧腹痛，疼痛呈阵发性，尤以夜间及晨起时加重，影响患者睡眠质量，只好休学四处求医。
发病后一直在湖南及广东等地十余家医院求治，经中、西医药物及针灸、推拿、拔罐等治疗后，症状无明显缓解，其父母考虑腹痛应为脾胃功能问题，3天前就诊于我院脾胃科，经脾胃科主任诊查后，发现该患者L1、L2椎体两侧压痛，L2棘突向右偏歪，遂转诊我科门诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神一般，双目有神，表情自然，形体肥胖，言语清晰，语声正常，气息平顺，腹痛，以右侧为甚，呈阵发性，夜间及晨起时加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热、恶寒等，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查：弯腰活动受限、疼痛（+），腰部肌肉紧张，“4”字试验（-），L1、L2棘突压痛及椎旁肌肉压痛（+），L2棘突右偏。
辅助检查：腰椎DR示：L2旋转式错位并倾式错位，骨质未见明显破坏。

【辨证论治】
患者平素嗜食肥甘厚腻，痰湿内生，脾失健运，肌肉失养，气血运行不畅，痰湿阻络，不通则痛，故发本病。
中医诊断（证型）：腹痛病（痰湿阻络）。
西医诊断：腰椎小关节紊乱。
治则治法：健脾祛湿，化痰通络。
处方：陈夏六君子汤加减。
陈皮10g、半夏10g、茯苓10g、白术10g、甘草6g、党参15g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、川芎10g、当归10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：腹痛，呈阵发性，夜间及晨起时加重。
2、触诊：腰部肌肉紧张，L1、L2棘突压痛及椎旁肌肉压痛（+），L1左旋，L2右旋，腰部压痛（+）。
3、影像学：我院腰椎DR示：L2旋转式错位并倾式错位，骨质未见异常。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：胃肠功能紊乱；
腰椎小关节紊乱。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以摇腿揉腰法以放松腰部肌肉，放松后予以侧卧扳按法及俯卧牵抖冲压法纠正L1、L2小关节旋转式错位。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取肾俞（双）、气海俞（双）、大肠俞（双）、关元俞（双）、秩边（右）、委中（右）、阳陵泉（右）、环跳（右）、承山（右）、昆仑（双），配合红外线、微波治疗以改善局部血液循环，配合大肠俞、肾俞等穴位注射，以活血通络，指导患者行臀大肌、臀中肌拉伸训练。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行“飞燕”“拱桥”等锻炼腰背肌肉，待疼痛好转后，进阶为平板支撑以加强核心肌群锻炼。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1个疗程，1个疗程后患者症状较前好转，后续1个疗程后，患者腹痛症状消失，叮嘱患者坚持行“飞燕”“拱桥”等方法锻炼腰部肌肉，定期随访，未见复发。

按语：
患者发病症状为腹痛，但经专科治疗效果不明显，此时便可改变常规的诊疗思路，从脊柱相关疾病入手，对患者进行详细的查体，并利用影像学检查验证自己的诊断思路，往往会有不一样的发现和心得体会。
本例患者属于L2旋转式错位并倾式错位，压迫胃肠交感神经引起腹痛。
当即运用龙氏牵抖冲压法予以纠正L1、L2椎体错位。
手法复位后，患者立即感到腹痛基本消除，效果立竿见影。
但是既病防变也很重要，同时叮嘱患者坚持不懈地进行锻炼，增加脊柱的稳定性，预防复发。



左归丸合桃红四物汤加减治疗腰椎间盘突出症

陈某，男，时年48岁，首诊日期：2019年3月19日。
缘患者于1年前搬重物后出现反复腰痛，间断在社区门诊进行推拿理疗、局部贴敷等治疗，近1个月来疼痛逐渐加重，影响下肢活动，只能以轮椅代步，在广州多家大医院求医，腰椎MRI示：“骨质未见明显异常，L5 /S1 椎间盘脱出”（图一、图二），确诊为“腰椎间盘突出症”，均建议手术治疗，但患者及家属要求保守治疗，遂来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神一般，双目有神，表情自然，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，腰痛，伴双下肢乏力，行走不稳，无二便失禁，舌暗红、苔薄白，脉沉细。
体格检查：双下肢乏力，站立、行走不稳，腰部肌肉紧张；
右侧直腿抬高试验45°，加强试验（+），“4”字试验（-），背伸试验 （+），L4～S1棘突压痛及椎旁肌肉压痛（+），腰骶部压痛（+），双下肢肌肉轻度萎缩，右侧腓肠肌压痛（+），臀大肌、臀中肌压痛（+）。
辅助检查：外院MRI示：骨质未见明显异常，L5/S1椎间盘脱出。

【辨证论治】
患者因搬动重物后，拉伤腰部，导致瘀血滞留于腰部，阻滞经络气机，经络不通则痛，病程日久，肝肾亏虚，致腰部疼痛、双下肢痿软无力，故发本病。
中医诊断（证型）：腰痹病（肝肾亏虚，气滞血瘀）。
西医诊断：腰椎间盘突出症。
治则治法：补益肝肾，活血化瘀止痛。
处方：左归丸合桃红四物汤加减。
熟地黄3g、川芎6g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、山药10g、吴茱萸10g、当归10g、杜仲6g、香附3g、牛膝10g、地龙10g、伸筋草10g、桑寄生10g、三七粉3g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：腰痛，伴双下肢乏力，行走不稳，无二便失禁。
2、触诊：腰部肌肉紧张，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），“4”字试验（-），背伸试验（+），L4～S1棘突压痛及椎旁肌肉压痛（+），腰骶部压痛（+），双下肢肌肉轻度萎缩，右侧腓肠肌压痛（+），臀大肌、臀中肌压痛（+）。
3、影像学：外院MRI示：“骨质未见明显异常，L5/S1椎间盘脱出”。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：腰椎间盘突出症。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以摇腿揉腰法以放松腰部肌肉，放松后予以侧卧扳按法（图三）、俯卧牵抖冲压法（图四）及倒悬牵引下正骨法（图五）纠正L4、L5小关节旋转式错位。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取肾俞（双）、气海俞（双）、大肠俞（双）、关元俞（双）、秩边（右）、委中（右）、阳陵泉（右）、环跳（右）、承山（右）、昆仑（双），配合红外线、微波治疗以改善局部血液循环，配合大肠俞、肾俞等穴位注射，以活血通络，指导患者行臀大肌、臀中肌拉伸训练。
3、功法训练（和正固本法）：予以指导患者行“飞燕”“拱桥”等锻炼腰背肌肉，待疼痛好转后，进阶为平板支撑以加强核心肌群锻炼。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1疗程，1个疗程后患者症状较前好转，后续5个疗程后，患者腰痛及双下肢乏力消失，叮嘱患者坚持行“飞燕”“拱桥”等方法锻炼腰部肌肉，定期随访，未见复发。

按语：
本例为典型腰椎间盘突出症，病情较重，髓核脱出。
压迫椎管（图六），致使腰痛加重，且出现双下肢乏力症状，骨科医生会建议患者尽早行手术治疗，但术后可能会出现并发症，严重者会导致瘫痪。
而龙氏治脊疗法针对重症的腰椎间盘突出症常常配合倒悬牵引下正骨法，利用自身重力作用增宽椎间隙，降低椎间盘压力，促使脱出的髓核回纳，减轻对硬脊膜、神经根的压迫，从而改善症状。



补益肝肾 舒筋通络法治疗足底筋膜炎
刘某，女，时年48岁，首诊日期：2019年3月26日。
缘患者半年前长时间站立后开始出现双足、双腿酸胀不适，为了减轻痛楚，自行购买了一双可以支撑足弓、减轻足底受力、缓解疲劳的鞋子，不久后足底就开始隐隐作痛，当时未予重视，后疼痛逐渐加重，尤以右足为重。
【首诊证候】
刻下症见：神志清楚，表情痛苦，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，右足底疼痛，行走困难，舌淡红，剥落苔，脉沉细。
体格检查：右足底轻微肿胀，皮肤颜色略红，明显压痛点即在跟骨结节前下方，小腿后方沿线肌肉紧张，压痛。
辅助检查：DR示：双侧跟骨可见退行性变，骨质未见明显异常。

【辨证论治】
因患者年近五旬，肝肾渐亏，精血虚少，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨不荣，故发为疼痛。
中医诊断（证型）：骨痹病（肝肾不足）。
西医诊断：足底筋膜炎。
治则治法：补益肝肾，舒筋通络。
处方：未予。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：右足底疼痛，行走困难。
2、查体：右足底轻微肿胀，皮肤颜色略红，明显压痛点即在跟骨结节前下方，小腿后方沿线肌肉紧张，压痛。
3、影像学：DR示：双侧跟骨可见退行性变，骨质未见明显异常。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：足底筋膜炎。

治疗：1、主治法（和筋法）：选定痛点，行小针刀松解挛缩的筋膜。
2、辅助法：针刀术后予西乐葆口服，每次1粒，每天2次，口服3天。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行以下锻炼：A、腓肠肌拉伸（图一）。
腓肠肌是小腿后面浅层的大块肌肉，俗称小腿肚子。
患者可以面对一堵墙站立，掌心接触墙面，轻微的支撑身体。
将患有足底筋膜炎的脚向后退一步，并且将腿伸直，前腿的膝盖弯曲，后脚跟完全接触到地面。
如果后脚感觉不到拉伸，就再往后退一点。
保持30秒钟，然后休息。
每一侧各做3次，每天做两遍即可。
B、脚底抓毛巾（图二）。
坐在板凳上，两个膝盖弯曲90°，脚底放一条毛巾，脚尖向下，利用脚趾将毛巾抓起，但要防止膝盖或者脚踝的移动。
每天做一次，每次坚持3分钟。
C、足底按摩（图三）。
可用筋膜球或网球，放在足底进行来回滚动以放松足底筋膜。

【疗程与疗效】
治疗1次后症状明显好转。
叮嘱患者平素注意站立和行走姿势，选择合适的鞋子。

按语：
足底筋膜炎在祖国传统医学中一般将其归类于“筋伤”“筋痹”之范畴，类属于“跟痛症”，俗称足跟痛。
虽足底筋膜炎具体病名并未出现在传统医学，但对其症状、病因、治疗亦有着详细记载。
如在《灵枢阴阳二十五人》中被称为“跟踵痛”，在《诸病源候论》中隋朝医家巢元方称其为“脚跟颓”。
中医认为，其病因与足太阳经脉的气血盛衰，风、湿、痰、血热等息息相关。
针灸治疗是中医独特而有效的治疗方法，可以起到祛湿通络、宣痹止痛的作用。
而针刀治疗不仅具有针灸针的特点，还具有西医手术刀的刀刃、方向性的优势，可对粘连组织进行自由切割、剥离、松解,缓解高张力状态,恢复正常生物力学,进而减轻疼痛，且具有创面小、操作安全、简便验廉等优势。
此外患者在小针刀治疗的三天后，可选用补肝肾、祛风湿、止痹痛等药物进行泡脚，如生姜、艾草、白芍、独活各20克煮水泡脚（一般每天1次，每次约10分钟，连续10天为一疗程），可温阳通络，行气止痛，延缓足底筋膜的退变。



加味葛根桂枝汤合天麻钩藤饮加减治疗颈源性头痛

梁某，女，时年45岁，首诊日期：2019年5月23日。
缘患者7年前无明显诱因出现头痛，曾在外院进行小针刀、推拿、正骨等治疗，症状没有缓解，完善头颅MRI、MRA、TCD相关检查，均未见明显异常。
2年前症状加重，偶有左上肢麻木疼痛，症状反复，现来我院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神志清楚，精神抑郁，表情自然，面色正常，形体适中，言语清晰，语声细微，气息平顺，头痛，恶风，偶有左上肢麻木疼痛，眠差，纳可，舌红苔薄白，脉浮紧。
体格检查：颈椎活动后伸、前屈、转动活动受限，左侧臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征试验（-），C1、C2椎旁有压痛（+），C5、C6横突压痛（+），C1旋转式错位，C5、C6旋转式错位（C5向左旋，C6向右旋），左侧前中斜角肌痉挛。
辅助检查：外院头颅MRI+MRA、TCD未见明显异常。
DR示：颈椎生理弯曲呈反弓；
C1旋转合并C1倾式错位，C5、C6旋转式错位。

【辨证论治】
患者因素体虚寒，受风寒侵袭，寒主收引，使气血凝滞，脉络不通，故出现头痛，左上肢麻木疼痛。
中医诊断（证型）：①头痛病（风寒痹阻）；
②项痹病（风寒痹阻）。
西医诊断：①颈源性头痛；
②神经根型颈椎病。
治则治法：袪风散寒，温经通络。
处方：加味葛根桂枝汤合天麻钩藤饮加减。
防风10g、羌活10g、葛根10g、桑寄生20g、桂枝12g、伸筋草15g、荆芥10g、天麻10g、薏苡仁10g、茯苓10g、半夏10g、三七粉3g、川芎12g、钩藤10g、陈皮6g、甘草10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：颈椎各方向活动受限，头痛，左上肢麻木疼痛不适。
2、触诊：C1、C2椎旁有压痛（+），C5、C6横突压痛（+），C1旋转式错位，C5～C6旋转式错位（C5向左旋，C6向右旋），左侧前中斜角肌痉挛。
3、影像学：DR示：颈椎生理弯曲呈反弓；
C1旋转合并C1倾式错位，C5、C6旋转式错位。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：①颈源性头痛；
②神经根型颈椎病。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以放松手法，放松枕后三角区（枕后小肌群为主）、颈夹肌、斜角肌、肩胛提肌，待肌肉放松后，予以针对C5、C6旋转式错位，予以低头摇正法纠正，再以仰头摇正法纠正C1旋转合并C1倾式错位，配合侧卧推正法纠正颈轴变直反弓，但患者反弓明显，可予以牵引下推正，以进一步纠正。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：牵引治疗后，予以强壮手法，针对枕后肌群、斜角肌点压、指柔，配合电针治疗，穴位选取四神聪、太阳（双）、风池（双）、颈百劳（双）、颈夹脊（双）、肩中俞（双）、肩井（双）、手三里（左）、外劳宫（左）。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行米字功、抗衡功、颈椎生理曲度训练，叮嘱持之以恒。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1疗程。
治疗1个疗程后，患者症状明显好转，继续治疗1个疗程后，患者复诊诉症状消失，叮嘱患者坚持行功能锻炼。

按语：
患者头痛反复，结合外院相关检查及三步定位诊断，可明确诊断颈源性头痛。
治疗方面，患者存在C1旋转合并C1倾式错位，故两者须同时纠正，以改善枕后小肌群紧张，配合侧头推正法及牵引下正骨，进一步改善患者颈椎变直反弓。
患者偶有左上肢麻木疼痛，结合触诊及神经定位诊断，可明确与C5、C6旋转式错位相关，予以纠正后配合中药以祛风散寒、温经通络，针灸以疏经通络，功能锻炼以稳定脊柱关节、巩固疗程，达内外兼治，治病求本之效。



逍遥散加减治疗心律失常

王某，女，时年48岁，首诊日期：2019年6月4日。
患者6年前无明显诱因出现心悸、胸闷，自疑心脏问题，曾自行服用复方丹参滴丸后症状稍有缓解，并于外院心内科就诊，行心电图检查示：室性早搏（窦性心律），冠脉造影也未见明显异常，外院心内科考虑心律失常、神经官能症，未予特殊治疗，患者症状无明显改善，仍时有发作。
发病后至全国各地辗转求医，多次于各院门诊就诊及住院治疗，均未见明显好转，对患者的日常生活和工作造成了极大困扰。
患者2天前心悸、胸闷症状加重，遂来门诊求治。
【首诊证候】
刻下症见：神志清楚，精神一般，反复心悸、胸闷，时有恶心反酸，严重时影响工作生活，舌红苔白腻，舌边有齿痕，脉弦滑。
体格检查：T4、T5椎旁压痛（+），T4、T5旋转式错位（T4向左旋，T5向右旋），T6椎旁右侧压痛，T6棘突右偏。
辅助检查：DR示：T4、T5旋转式错位，T6棘突右偏，胸椎退行性改变。
心电图：室性早搏（窦性心律）。
冠脉造影未见明显异常。

【辨证论治】
患者平素思虑多、压力大，嗜食辛辣食物，加之长期无暇锻炼，导致肝气郁结，郁而化火，肝旺乘脾，脾失健运，湿热内蕴，湿热滞留于机体，阻遏气机，故发本病。
中医诊断（证型）：心悸病（肝旺脾虚）。
西医诊断：1、心律失常；
2、胸椎小关节紊乱。
治则治法：疏肝理气，健脾祛湿通络。
处方：逍遥散加减。
当归10g、白芍10g、柴胡20g、郁金9g、白术10g、党参20g、薏苡仁20g、厚朴10g、枳壳10g、桂枝10g、丹参15g、牛膝20g、茯苓10g、甘草3g、法夏10g、杏仁10g、黄连6g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：心悸、胸闷，反复发作。
2、触诊：T4、T5椎旁压痛（+），T4、T5旋转式错位（T4向左旋，T5向右旋），T6椎旁右侧压痛，T6棘突右偏。
3、影像学：DR示：T4、T5旋转式错位，T6棘突右偏，胸椎退行性改变。
结合三步定位诊断，明确诊断为：心律失常。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：手法放松治疗后予俯卧旋转分压法（图一）纠正T4、T5、T6关节错位。
2、辅治法（调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取T3～T7华佗夹脊穴（双）、肺俞（双）、厥阴俞（双）、督俞（双）、心俞（双）、肾俞（双），后予以微波、激光治疗以进一步改善局部血液循环，促进关节紊乱后局部慢性炎症吸收。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行单杠悬吊，可配合牵引带（阻力带）行引体向上，加强胸背部肌肉力量，促使胸椎小关节稳定。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1个疗程。
1个疗程后，患者心悸、胸闷明显好转，后续治疗3次，患者症状进一步好转，并逐渐消退，最终痊愈。
复查心电图正常，未见室性早搏。

按语：
临床心悸、胸闷患者很多，诊断时应当明确排除心脏本身器质性病变患者，结合三步定位明确诊断。
治疗方面，重点考虑胸椎关节紊乱，导致胸交感神经节前纤维受损，从而引起房性或室性期前收缩，治疗以推拿正骨为主治法，辅以电针治疗以疏经通络，微波、激光等理疗促进炎症、水肿吸收，重点在于后期调整不良日常体态，加强胸背部功能锻炼，增强脊柱稳定性，从而达到标本兼治。



身痛逐瘀汤加减治疗腰椎间盘突出症

林某，男，时年23岁，首诊日期：2018年2月28日。
缘患者于2年前打篮球扭伤后出现腰痛，当时自认为肌肉拉伤，当晚前往养生馆进行推拿，治疗后有所缓解，但次日晨起后腰痛较前加重，遂前往当地医院针灸科就诊，诊断为“腰肌损伤”，予针灸、拔罐、局部贴敷等治疗后疼痛减轻，但时有反复，后症状逐渐加重，伴右下肢放射痛，活动时腰痛加重，遂至市区三甲医院就诊，行腰椎MRI提示：“骨质未见明显异常，L5/S1椎间盘突出”，诊断为“腰椎间盘突出症”，建议手术治疗，患者及家属要求保守治疗，遂予针灸、推拿、药物止痛等对症处理，现症状仍时有反复，遂来院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神一般，双目有神，表情自然，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，腰痛，伴右下肢放射痛，呈刺痛、牵拉痛，活动后症状明显加重，舌暗红、苔薄白，脉涩。
体格检查：弯腰活动受限、疼痛（+），腰部肌肉紧张；
右侧直腿抬高试验60°，加强试验（+），“4”字试验（-），背伸试验（+），L4～S1棘突压痛及椎旁肌肉压痛（+），L4左旋，L5右旋，腰骶部压痛（+），右下肢肌肉稍萎缩，右侧腓肠肌压痛（+），右臀大肌、臀中肌压痛（+）。
辅助检查：外院MRI示：骨质未见明显异常，L5/S1椎间盘突出。

【辨证论治】
患者因运动后，拉伤腰部，导致瘀血滞留于腰部，阻滞经络气机，经络气血运行不畅，不能直达下肢，不通则痛，致腰部疼痛伴右下肢放射痛，故发本病。
中医诊断（证型）：腰痹病（气滞血瘀证）。
西医诊断：腰椎间盘突出症。
治则治法：活血化瘀，行气止痛。
处方：身痛逐瘀汤加减。
秦艽15g、川芎9g、桃仁10g、红花10g、羌活15g、没药6g、当归10g、桑寄生20g、伸筋草10g、香附10g、五灵脂10g、牛膝12g、地龙10g、三七粉3g、甘草6g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：腰痛，右下肢放射痛，呈刺痛、牵拉痛，活动后症状明显。
2、触诊：腰部肌肉紧张，L5、S1棘突压痛及椎旁肌肉压痛（+），L4左旋，L5右旋，腰骶部压痛（+），右下肢肌肉稍萎缩，右侧腓肠肌压痛（+），右侧臀大肌、臀中肌压痛（+）。
3、影像学：外院MRI示：骨质未见明显异常，L5/S1椎间盘突出。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：腰椎间盘突出症。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予以摇腿揉腰法以放松腰部肌肉，放松后予以侧卧扳按法及俯卧牵抖冲压法纠正L4、L5小关节旋转式错位。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取肾俞（双）、气海俞（双）、大肠俞（双）、关元俞（双）、秩边（右）、委中（右）、阳陵泉（右）、环跳（右）、承山（右）、昆仑（双），配合红外线、微波治疗以改善局部血液循环，配合大肠俞、肾俞穴位注射等以活血通络，指导患者行臀大肌、臀中肌拉伸训练。
3、功法训练（和正固本法）：予以指导患者行“飞燕”（图一）、“拱桥”（图二）等锻炼腰背肌肉功能，待疼痛好转后，进阶为平板支撑以加强核心肌群力量。
技术要点：“飞燕”时，头尽量向后仰起，四肢伸直尽量向后抬起。
“拱桥”刚开始训练时采用五点式，以双脚掌、双手肘尖及头作为支点。
进阶呈三点式，以双脚掌及头作为支点将身体向上拱起，感受腰臀部发力。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1疗程，1个疗程后患者症状较前好转，腰部疼痛较前减轻，后续1个疗程后，患者腰痛及右下肢放射痛消失，叮嘱患者坚持行“飞燕”“拱桥”等方法锻炼腰部肌肉，定期随访，未见复发。

按语：
患者腰椎间盘突出症诊断明确，中医辨证分型气滞血瘀，方药予以身痛逐瘀汤加减，《医林改错注释》：方中秦艽、羌活祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，没药、五灵脂、香附行气血、止疼痛，牛膝、地龙疏通经络以利关节，甘草调和诸药。
患者久病，血瘀加重，加三七以活血，配合伸筋草以舒筋、柔筋，桑寄生兼以调补肝肾。
手法方面，应熟练运用龙氏治脊疗法，手法治疗后除针灸及理疗，还予拉伸臀大肌、臀中肌，以改善肌肉痉挛，部分腰痛患者应考虑腰方肌、腰大肌、髂肌等问题，予以进一步处理。
同时叮嘱患者坚持不懈地进行锻炼，增加脊柱的稳定性，预防复发。



血府逐瘀汤加减治疗腰椎小关节紊乱

梁某，女，时年29岁，首诊日期：2017年4月28日。
缘患者一年前怀孕期间不慎滑倒，腰骶部着地致意外流产，并出现腰骶部剧烈疼痛，曾在外院长期药物治疗，在家中自行腰部热敷，但腰痛症状反复，不能自然受孕。
遂来院门诊求诊。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神尚可，双目有神，表情自然，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，腰骶部疼痛，不能久坐，舌淡红、苔薄白，脉涩。
体格检查：弯腰活动稍受限，腰部肌肉紧张，腰椎侧弯，L5棘突压痛及右侧椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+）；
左侧“4”字试验（+），右侧“4”字试验（-）；
双侧直腿抬高试验（±），骶部压痛（+），右侧髂后上棘压痛（-），左侧髂后上棘压痛（+）。
辅助检查：DR示：两侧髂棘不等高；
坐骨大孔不等大；
腰椎侧弯；
L5棘突右偏。

【辨证论治】
患者因不慎滑倒，损伤经络，气滞血瘀，瘀血凝滞于腰骶，阻滞经络气机，经络不通则痛，致腰部疼痛，故发本病。
中医诊断（证型）：腰痹病（气滞血瘀）。
西医诊断：1、腰椎小关节紊乱；
2、骨盆旋移症。
治则治法：活血化瘀、通络止痛。
处方：血府逐瘀汤加减。
当归10g、熟地20g、赤芍20g、威灵仙15g、独活20g、钩藤10g、薏苡仁15g、茯苓10g、党参20g、白术10g、伸筋草10g、桑寄生20g、甘草6g、延胡索10g、鸡血藤15g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：腰骶部反复疼痛。
2、触诊：L5椎旁右侧压痛、叩击痛（+）；
左侧“4”字试验（+），右侧“4”字试验（-）；
双侧直腿抬高试验（±），骶部压痛（+），右侧髂后上棘压痛（-），左侧髂后上棘压痛（+）。
3、影像学：DR示：两侧髂棘不等高；
坐骨大孔不等大；
腰椎侧弯；
L5棘突右偏。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：①腰椎小关节紊乱；
②骨盆旋移症。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：予以俯卧位摇腿揉腰法使腰骶部及大腿部肌肉充分放松，使用侧卧牵抖冲压法（图一）纠正骨盆旋移，后予以侧卧扳按法纠正L5小关节错位，最后予以俯卧按腰扳腿法纠正腰椎侧弯。
2、辅助法（和筋法、调和气血法）：患者触诊时骶部疼痛，对应中医八髎穴，正骨治疗后，选取八髎穴为主穴，予以针灸强刺激，后予肾俞（双）、大肠俞（双）、环跳（双）、委中（双）以电针治疗，配合红外线治疗改善局部血液循环。
3、功法训练（和正固本法）：进行“拱桥”及平板支撑训练，以锻炼核心肌群力量，增强骨盆及腰椎稳定性。
（图二）技术要点：平板支撑训练时，双手靠近身体，勿抬头，保持腰腹臀肌肉收紧，身体呈一直线，保证动作完成度，姿势变形即可停止，以免受伤。

【疗程与疗效】
治疗3次后，患者复诊诉症状好转。
半年后随访，得知梁女士腰痛完全消失，更惊喜的是竟然顺利怀孕。

按语：
腰痛病因复杂，若失治、误治，会导致病情迁延不愈，严重者影响正常孕育功能。
中医认为，督脉为“阳脉之海”，任脉为“阴脉之海”，冲脉则为“血海”，五脏六腑都依赖它们濡养，而这三条经脉均起于胞中，循行于腰部。
胞宫位于腹腔和盆腔之中，肾气足、经络通、气血旺是能正常怀孕的基本条件。
因此，如果腰椎或骨盆错位，压迫相关神经，受这些神经控制的生殖系统就会发生功能紊乱，可能导致一系列的妇科问题，甚至引起不孕。
纠正错位的椎体或骨盆，使女士的生殖系统功能得到恢复。
因此，当遇到了其他专科常规治疗难以解决的问题时，不妨考虑是否与脊椎错位等有关。



葛根桂枝汤加减治疗胸椎小关节紊乱

王某，女，时年59岁，首诊日期：2018年3月29日。
患者1年前搬重物后开始出现背部疼痛，当时未予重视，休息数天后未见明显缓解，坐车及搬重物后症状加重，遂至当地医院就诊，诊断为胸背部软组织损伤，予药物口服、局部贴敷治疗后症状有所改善，但症状仍有反复，现为进一步明确病因及诊断，遂来我科门诊求治。
【首诊证候】
刻下症见：神清，精神可，表情自然，面色正常，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，背部反复疼痛，活动后加重，得温痛减，舌淡红，苔厚白腻，脉沉紧。
体格检查：T6、T7椎旁右侧压痛（+），T6、T7旋转式错位（T6向左旋，T7向右旋），右侧背阔肌紧张。
辅助检查：DR示：T6、T7旋转式错位，胸椎退行性改变。

【辨证论治】
患者平素饮食不节，喜食生冷食物，致寒湿之邪留滞经络，肢体无以温通，脉络运行不畅，加之搬重物损伤胸背经络，气血不通愈发加重，不通则痛，故发本病。
中医诊断（证型）：骨痹病（寒湿痹阻）。
西医诊断：胸椎小关节紊乱。
治则治法：散寒除湿、温经通络。
处方：葛根桂枝汤加减。
葛根20g、桂枝10g、独活10g、桑寄生15g、三七粉3g、法半夏9g、厚朴6g、牛膝10g、荆芥10g、防风10g、党参10g、白术10g、甘草3g、当归10g、赤芍10g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：背部反复疼痛，活动后症状加重，得温痛减。
2、触诊：T6、T7椎旁右侧压痛（+），T6、T7旋转式错位（T6向左旋，T7向右旋），右侧背阔肌紧张。
3、影像学：DR示：T6、T7旋转式错位，胸椎退行性改变。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：胸椎小关节紊乱。
病因分型：关节功能紊乱型。

治疗：1、主治法（和骨法）：首先予放松手法，放松后俯卧旋转分压法纠正T6、T7旋转式错位，手法操作后仍有少许错位，配合俯卧牵抖冲压法（图一）以进一步纠正。
2、辅助法（调和气血法）：手法治疗后，配合电针治疗，穴位选取厥阴俞（双）、心俞（双）、督俞（双）、膈俞（双）、关元俞（双），可予以电针与温针治疗交替进行，针灸结束后，予以拔罐治疗。
3、功法训练（和正固本法）：指导患者行单杠悬吊（图二），待力量进一步提升后，进而左右交替蹬腿训练。
技术要点：双手紧握单杠，左右交替进行蹬腿，可先左下肢抬高，屈膝、下蹬2～3次，然后右下肢抬高，屈膝、下蹬2～3次，最后可双下肢抬高，屈膝、下蹬2～3次。
过程中收紧腹部，避免身体晃动。

【疗程与疗效】
每天治疗1次，7次为1个疗程，电针与温针交替治疗。
期间3天行1次背部拔罐治疗，时间约15分钟，间断配合走罐治疗，以出痧为度。
治疗1个疗程后，患者症状明显好转，继续治疗3次后痊愈，叮嘱患者平时加强功能训练，勿劳累。

按语：
患者胸椎小关节紊乱，致使背部疼痛反复，手法上可予以俯卧旋转分压法操作治疗，但考虑患者错位时间较长，错位关节周围肌肉张力过高，难以复位完全，故予以俯卧牵抖冲压法进一步纠正错位，临床上对于反复胸背部疼痛，单纯俯卧旋转分压治疗效果欠佳时，可予以该手法纠正。
患者寒湿痹阻经络，膀胱经气血运化不畅，不通则痛、不荣则痛，故治疗上可予以温针灸以温经通络，配合拔罐治疗以祛风散寒，透邪外出，促进疾病恢复。
长期小关节紊乱患者，两侧肌肉平衡失调，故治疗后仍应加强功能锻炼，促进肌肉力量提升，恢复肌力平衡。



大秦艽汤加减治疗肩周炎

郭某，男，时年54岁，首诊日期：2019年2月21日。
缘患者2月余前劳累后出现左肩关节疼痛伴活动受限，症状反复，于外院诊断为“肩周炎”，予封闭治疗后症状未见明显改善。
【首诊证候】
刻下症见：精神紧张，神志清楚，表情痛苦，面色正常，形体适中，言语清晰，语声正常，气息平顺，左肩关节疼痛，活动受限，舌红苔少，脉沉细。
体格检查：左肩关节被动活动受限，目前关节活动度为：前屈50°、后伸20°、外展40°，疼痛（+）；
局部肤温正常，左肩关节周围肌肉压痛（+）。
辅助检查：DR示：左侧肩关节骨质未见明显异常。

【辨证论治】
因患者年过五旬，肝肾渐亏，肝主筋、肾主骨，肝肾不足，平素喜劳作，劳累后耗伤气血，则筋骨失于濡养，筋骨不荣，不荣则痛，故左肩关节疼痛、屈伸不利。
中医诊断（证型）：肩痹病（肝肾不足）。
西医诊断：肩周炎。
治则治法：补肝益肾，舒筋通络。
处方：大秦艽汤加减。
秦艽10g、当归10g、熟地黄10g、杜仲10g、枸杞子10g、威灵仙10g、桂枝10g、鸡血藤10g、三七粉10g、宽筋藤10g、党参10g、白术10g、法半夏10g、茯苓10g、薏苡仁10g、甘草3g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

【治脊诊断及治疗】
三步定位诊断：1、症状：左肩关节疼痛、活动受限。
2、触诊：左肩关节被动活动受限，目前肩关节活动度为：前屈50°、后伸20°、外展40°，局部肤温正常，左肩关节周围肌肉压痛。
3、影像学：DR示：左侧肩关节骨质未见明显异常。
结合三步定位诊断，可明确诊断为：肩周炎。

治疗：1、主治法（和筋法）：予以小针刀治疗，在喙突、肱骨小结节、结节间沟、肱骨大结节处行松解剥离组织粘连。
操作后予以拔罐放血，之后行手法理筋治疗，进一步松解关节粘连，可运用弹拨手法，配合关节活动，在患者左上肢最大活动限度时给予快速提拉。
每周1次，4次为1疗程。
2、辅助法：可予以塞来昔布胶囊口服，每次1粒，每天2次，口服3天。
3、功法训练（和正固本法）：予以指导患者行肩部卧式外展外旋及肩部卧式上举法（图一），使肌肉放松。
技术要点：训练时平卧床上，先行肩部外展，达最大角度后外旋，角度可缓慢增大，最后上举肩部，过程中可找家人帮忙。

【疗程与疗效】
首次治疗后，患者肩部活动受限好转，疼痛减轻，第2次治疗后患者症状明显减轻，主动及被动屈伸、外展角度基本达正常范围，第3次治疗后，患者肩关节疼痛较前明显好转，另予以针灸治疗2次后痊愈，穴位选取：肩前、肩贞、肩井、肩臑、曲池、手三里。

按语：
患者肩关节疼痛，活动明显受限，肩周炎诊断明确，临床运用小针刀治疗，疗效迅速，效果显著。
操作时应特别明确四个针刀松解点，第一处在喙突处松解肱二头肌短头起点，第二处在肱骨小结节处松解肩胛下肌止点，第三处在结节间沟处松解肱二头肌长头，第四处在肱骨大结节处松解冈上肌或冈下肌或小圆肌止点，亦可在肩峰下滑囊作通透剥离，切记术后予以拔罐放血，使瘀血外出，最后予以手法治疗，进一步改善关节活动度，松解粘连，促进恢复。



清热宣肺、化痰止咳、行气通腑治疗咳嗽
【基本资料】
黎某，男性，时年60岁，2022年9月22日初诊。

患者于2019年11月在外院体检发现右上肺肿物，并有CEA升高（>5ng/ml），当时无明显咳嗽、咯痰、气促等不适。
2019年12月27日查胸部CT：右上肺癌并右侧肺门淋巴结转移。
CEA升高至45ng/ml。
CA125：17.3U/ml，CA19-9：110.4U/ml，遂于2019年01月14日行经皮肺穿刺活检，病理：低分化鳞状细胞癌。
化疗后复查见肺部肿瘤有所缩小，后患者拒绝继续进行化疗，并在院门诊随诊。
首诊证候
主诉：发现肺部肿物1年余。
症见：神清、精神疲倦，口角歪斜，左侧面部肌肉时有痉挛不适，时有头痛，恶心欲呕，咯痰黄白带血丝，声音嘶哑，小便调，大便秘结不通，口气秽臭，纳眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
既往史：否认慢性内科疾病史。
过敏史：无。
体格检查：双锁骨上淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。
神经系统：未见明显阳性病例体征。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：痰瘀互结化热，腑气不通证。
西医诊断：肺恶性肿瘤（右上肺鳞状细胞癌右肺门淋巴结、脑转移IV期）。
治法：清热宣肺，化痰止咳，行气通腑。
处方：白芍10g、薏米20g、半枝莲20g、甘草10g、蛇舌草20g、茯苓20g、桃仁20g、郁金20g、全虫10g、苇茎20g、川断20g、补骨脂20g、淫羊藿10g、川足2条、钩藤15g、天麻15g，日一剂，煎水服，共7剂。

【随诊过程】
二诊：2022年10月13日
神清、精神疲倦，口角歪斜，左侧面部肌肉痉挛较前有所减轻，仍有头痛，恶心欲呕较前减少，咯痰黄白带血丝，声音嘶哑，小便调，大便秘结不通，口气秽臭，纳眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

处方：白芍10g、薏米20g、半枝莲20g、甘草10g、蛇舌草20g、茯苓20g、桃仁20g、郁金20g、全虫10g、苇茎20g、川断20g、补骨脂20g、淫羊藿10g、川足2条、钩藤15g、天麻15g，日一剂，煎水服，共7剂。

三诊：2022年10月21日
神清、精神疲倦，口角歪斜，左侧面部肌肉痉挛轻，头痛减少，恶心欲呕减少，咯痰黄白带血丝，声音嘶哑，小便调，大便秘结不通，口气秽臭，纳眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

处方：白芍10g、薏米20g、半枝莲20g、甘草10g、蛇舌草20g、茯苓20g、桃仁20g、郁金20g、全虫10g、苇茎20g、川断20g、补骨脂20g、淫羊藿10g、川足2条、钩藤15g、天麻15g、白芷15g，日一剂，煎水服，共7剂。

四诊：2022年10月28日
神清、精神较前好转，已无口角歪斜，左侧面部肌肉痉挛较前明显减轻，头痛好转，未见恶心欲呕，咯痰黄白带血丝，声音嘶哑，口干口苦，口气秽臭，小便调，大便秘结，纳眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

处方：白芍10g、薏米20g、半枝莲20g、甘草10g、蛇舌草20g、茯苓20g、桃仁20g、郁金20g、全虫10g、苇茎20g、川断20g、补骨脂20g、淫羊藿10g、川足2条、钩藤15g、天麻15g、白芷15g、茵陈15g，日一剂，煎水服，共7剂。
余后多次就诊，服用中药后症状逐步改善，带瘤生存，生存质量提高。

【按语】
患者年过六旬，年老脏腑气机渐衰，邪毒内生，伤及肺气，肺属金，脾属土，子病及母，肺气虚则累及脾脏，“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”
脾虚水谷津液运化失职，痰湿内生，加之肺气虚则不能助脾运化津液，滞留日久而成块而成肺癌。
《医学入门》曰“气不能作块成聚，块乃痰与食积，死血，有形之物，而成积聚徵瘕。”
故患者辨证为气虚痰瘀互结。
病位在肺，与脾有关。
患者出现脑转移，综合治疗中采用针对转移瘤、右上肺肿物伽马刀治疗。
中医学认为：射线是火毒之邪，火毒之邪入里化热，炼液为痰，炼津为痰，痰热阻壅于肺，热不得泄，痰火阻滞于脑络，浊气不降，肺气不宣，故常见大便秘结不通，口干口苦口臭等见证。
故治宜清热化痰，行气通腑。

千金苇茎汤并以小承气汤合义行气通腑，诸药合用，共奏清热化痰、通腑泄热之功。
而疾病变化，患者证型逐渐由邪实转为正虚邪恋，伤及气阴，肺热津亏，气阴脾肾两伤，故治疗方面更加以注意顾护脾肾正气，而且还注重清除未去之邪毒，清热、化痰、益气、养阴、补益脾肾等法并用，扶正祛邪两顾，补虚而不恋邪，调整机体内环境，从而减轻放射性所致损伤。
患者虽出现了骨、脑等转移，生存期及生存质量受到严重影响，在现代医学积极治疗的同时，采用多方式、多角度的中医药治疗减毒增效，既将现代医学治疗的治疗效应发挥到极致，达到缩小肿瘤的效果，又可以扬长补短，防治因治疗带来的相应并发症，明显提高患者的生存质量和生存时间值得临床借鉴。

（本案编者：袁卓杰）





益气健脾化湿、补肾活血通络治疗消渴肾病
【基本资料】
蔡某，男性，时年67岁，2020年5月14日初诊。

糖尿病18年，目前服用二甲双胍片控制血糖，平素血糖控制不佳，波动在9-12mmol/L，4年前无明显诱因下，出现双下肢水肿，遂至外院就诊，查血肌酐：143μmol/L，尿蛋白：2+，24h尿蛋白定量：1.21g/d，空腹血糖：11.3mmol/L。
外院诊断为糖尿病肾病，予以加用瑞格列奈分散片控制血糖，厄贝沙坦片控制血压、降低尿蛋白，并予以呋塞米、螺内酯等利尿消肿，后患者出院后定期服用厄贝沙坦、二甲双胍、瑞格列奈，血压控制在120-140/70-80mmHg，空腹血糖波动在8-10mmol/L，长期尿蛋白：2+，血肌酐逐步上升，至院就诊时，血肌酐为221μmol/L，尿蛋白2+，空腹血糖：8.3mmol/L。
首诊证候
主诉：发现糖尿病18年，血肌酐升高4年。
症见：疲倦，时有口干，眠差，四肢乏力，无恶心呕吐，下肢轻度水肿，胃纳差，腰酸，舌暗红，有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉。

【辨证论治】
中医诊断：消渴肾病。
证候诊断：脾肾气虚，湿浊瘀阻。
西医诊断：糖尿病肾病、慢性肾脏病3a期。
治法：益气健脾化湿，补肾活血通络。
处方：黄芪30g、太子参20g、白术10g、女贞子20g、甘草5g、茯神15g、杜仲15g、陈皮15g、佛手15g、熟地黄15g、牛膝15g、泽兰15g、莲子15g、麦冬15g、薏苡仁15g、共15剂，日一剂，水煎服。
二甲双胍、瑞格列奈、厄贝沙坦照原方案服用。

【随诊过程】
二诊：2020年6月2日
患者诉服用上方后，口干、疲倦、四肢乏力明显改善，胃口稍缓解，腰酸，查体可见下肢轻度浮肿，舌暗红，有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉。

处方：上方基础上加用防己15g、泽泻15g，黄芪加用至45g，杜仲加用至20g。
共15剂，日一剂，水煎服。

三诊：2020年6月21日
水肿、胃口改善，眠差、口干、疲倦、四肢乏力已不显，腰酸，舌暗红，有瘀斑，舌苔薄白，脉沉弦。
处方予以去防己、泽泻、麦冬，黄芪减至30g。
共15剂，日一剂，水煎服。

后患者规律至此复诊服药，采用“二三服法”，即中药用药2天，每天1剂停用3天的方法规律治疗，并加用百令胶囊定期服用。
定期复查血肌酐、尿蛋白、空腹血糖。
尿蛋白在2020年12月转阴后未复发。
至2021年6月，血肌酐稳定在198-256μmol/L，血糖波动在6.8-8.3mmol/L。

【按语】
该患者消渴病久，虽长期服药治疗，然效果不理想，病情缠绵，耗伤正气，延徙脾、肾两脏，所致脾气亏虚，中枢运化无力，气机不畅，故有疲倦、四肢乏力、胃纳差；
又有肾气亏虚、肾关不固，气化失常，清浊难分，故有水肿、尿蛋白、腰酸、血肌酐升高；
兼有湿浊、血瘀，故有舌苔厚腻、胃纳差、舌暗红有瘀斑。
故辨证为脾肾气虚、湿浊瘀阻，其病机错综复杂，相互相成，现有脾气不足，运化不利，所致肾络滋养失常，肾气受损，肾为先天之本，与后天之土同持运化气机之责，一盈则盈，一损则损，未经及时诊治，久则成虚，脾肾两虚；
元气不足、气机不畅，难以分清别浊，湿浊内生，脉络血滞，久则结湿，结瘀；
而湿性粘滞，瘀闭经络，反伤脾肾；
虚、湿、瘀三者结滞，治疗当以补气健脾为主，佐以益肾、活血、化湿，且应用药应能兼顾症状及指标。

吴芳汀主任予以加减黄芪四君子汤为底方，根据辨证治疗的原则，加用杜仲、牛膝强腰固肾，陈皮、佛手、薏苡仁益气化痰行气，根据辨主症及临床指标的原则，加用莲子改善蛋白尿，麦冬降低血糖，泽兰利水消肿，全方兼顾健脾、益肾、活血、祛湿，注重气机调畅，兼顾临床指标；
一诊后，疲倦、四肢乏力脾气虚弱明显改善，然而水肿仍反复，腰酸仍有，予以加用防己、泽泻利水消肿，增加黄芪用量，力在益气消肿，增加杜仲用量，力在强腰固肾；
二诊后水肿、胃口、疲倦、乏力等情况明显改善，然而腰酸依旧，虑肾气久虚，补益仍须时日，慢性病治疗需要有方有守，故未加用补益肾元药物，水肿已消，口干不显，故予去防己、泽泻、麦冬。
吴主任认为，病程旷久，需紧抓病机，长期治疗，故予以守方，经“二三服法”治疗后，自2018年至今病情改善，指标稳定。

（本案编者：袁卓杰）





温肺散寒、兼清里热治疗咳嗽
【基本资料】
林某，女性，时年43岁，2022年3月16日初诊。

患者于1月前出现咳嗽，为阵发性痉挛性咳嗽，伴黄白相间痰液，伴咽痒，病初伴有恶寒发热，伴流涕，现热已退，无喘息、气促，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详），病情未见明显好转，遂至当地医院行胸片检查提示：”双肺纹理增粗“，并予口服“阿斯美、左氧氟沙星”治疗，咳嗽稍好转，但仍反复；
现经朋友介绍，到院求助中医治疗，自发病来精神一般，睡眠一般，胃纳可，二便正常。
首诊证候
主诉：反复咳嗽1月。
症见：神清，精神一般，咳嗽呈阵发性，伴黄白相间痰液，伴咽痒，口不干，睡眠一般，纳可，二便正常，舌红，苔白，脉滑既往史：既往体健。
过敏史：否认。
体格检查：BP：120/85mmHg；
神清，精神一般，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未及。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：寒热夹杂。
西医诊断：支气管炎。
治法：温肺散寒、兼清里热。
处方：蜜麻黄8g、杏仁10g、黄芩10g、茯苓10g、山药10g、佛手8g、法半夏6g、细辛3g、干姜5g、白芍10g、百合12g、鱼腥草15g、陈皮6g，水煎内服，共7剂。

【随诊过程】
复诊：
7天后复诊，患者咳嗽明显减轻，日3-5次轻咳，伴少许痰液，量少，无咽痒，睡眠可，二便及胃纳可。
效不更方，继续服用7剂，未来复诊。

【按语】
咳嗽的病因有外感和内伤两大类。
外感咳嗽为六淫外邪犯肺，内伤为脏腑功能失调，内邪干肺。
无论邪从外入或邪自内生，均可引起肺失宣肃，肺气上逆而发为咳嗽。
吴芳汀主任指出，咳嗽分为暴咳及久咳，暴咳起病较急，病程一般不超过一个月，病初可伴有恶寒、发热、鼻塞流涕等外感表证；
久咳每因外感反复发作，病程较长，以经常咳嗽、咯痰为主，或伴有胸闷、气喘。
暴咳与久咳还可相互影响为病。
暴咳如迁延失治，邪伤肺气，又因反复感邪，而致咳嗽屡作，转为久咳，久咳日久，正气耗伤，易受外邪侵袭为邪实正虚。

该病患者反复咳嗽1月，病初伴恶寒发热、流涕，明显为风寒袭肺，导致肺气上逆所致咳嗽，理应疏风散寒、宣肺止咳，则病可愈，因予失治，久咳日久、正气耗伤，无力祛邪，且患者平素过食辛辣肥甘，导致痰热内蕴，致使寒热夹杂，终致咳嗽反复发作，故需寒热并治，拟温肺散寒、兼清热化痰，方中蜜麻黄，取其辛散缓和，宣肺散寒之功效，作为君药，细辛为臣药助君药以温肺化饮散寒；
杏仁、黄芩、百合、鱼腥草、佛手清肺化痰，茯苓、山药、陈皮、法半夏燥湿健脾、化痰止咳，杜绝生痰之源，均为佐助药，白芍养阴敛肺，防止燥性药物耗伤正气，为佐制药，以上诸药合用，寒得以散，热得以清，痰得以化，则病可愈。

（本案编者：吴浩华）





益气活血、清热利湿治疗尿浊
【基本资料】
何某，男性，时年61岁，2020年9月22日初诊。

缘患者2005年因多饮多食多尿当地医院查血糖升高，诊断为糖尿病，间断口服药物控制血糖，2012年因泡沫尿至外院住院查24小时尿蛋白定量2324mg，结合糖尿病周围血管病变诊断为糖尿病肾病，2019年7月开始出现尿中多泡沫，伴浮肿，疲倦，2020.09.22尿蛋白总量3648mg/24h，尿常规：pro3+。
血清白蛋白：40g/l，尿素：8.7mmol/l，血肌酐：91umol/l。
首诊证候
主诉：多饮多食多尿10余年，双下肢浮肿1年。
症见：精神倦怠，面色晦暗，色素沉着，双下肢浮肿，少许腰背酸痛，纳可，眠差，多梦，口干口苦，小便量如常，多泡沫，夜尿3次，大便偏干，舌淡红，苔微黄，脉沉细，尺弱。
既往史：既往有高血压病史10余年，否认其他慢性内科疾病史。
过敏史：无。
体格检查：BP134/72mmHg；
双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：2019年5月6日尿蛋白定量4865mg/d，2019年8月22日尿蛋白定量1137/2100g/g，血肌酐：120umol/L，血清白蛋白：45.4g/L。

【辨证论治】
中医诊断：尿浊。
证候诊断：脾肾气虚，湿热瘀阻。
西医诊断：糖尿病肾病。
治法：益气活血，清热利湿。
处方：黄芪30g、熟地黄30g、丹参20g、石韦20g、党参10g、茯苓15g、白术15g、白芍15g、檀香3g、陈皮15g、芡实20g、金樱子15g、当归15g、甘草3g，日一剂，煎水服，共7剂。

【随诊过程】
复诊：
主诉：多饮多食多尿10余年，双下肢浮肿1年。
现症见：服药后乏力好转，面色晦暗，梦多，口苦较前改善，夜尿较前减少，双下肢仍有浮肿，腰背酸痛较前有所改善。
舌淡红，苔微黄，脉沉细尺弱。
体格检查：BP128/78mmHg；
双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：2019年5月6日尿蛋白定量4865mg/d，2019年8月22日尿蛋白定量1137/2100g/g，血肌酐：120umol/L，血清白蛋白：45.4g/L。
2020年9月22日尿蛋白总量3648mg/24h，尿常规：pro3+。
血清白蛋白：40g/l，尿素：8.7mmol/l，血肌酐：91umol/l。
2020年10月13日尿蛋白定量1137mg，血肌酐92umol/l。
中医诊断：尿浊。
证候诊断：脾肾气虚，湿热瘀阻。
西医诊断：糖尿病肾病。
治法：益气活血，清热利湿。
处方：黄芪30g、熟地黄30g、丹参20g、石韦20g、党参10g、茯苓15g、白术15g、白芍15g、檀香3g、陈皮15g、芡实20g、金樱子15g、当归15g、甘草3g、茯苓皮30g，日一剂，煎水服，共7剂。

【按语】
该患者以尿中多泡沫为主要症状，属于中医的“尿浊”范畴，吴芳汀主任主张慢性肾脏病的病机多为“气虚血瘀”，治疗糖尿病肾病强调早期诊断和早期治疗，及时采取中医药干预截断病势，延缓甚至逆转糖尿病肾病的进展；
根据糖尿病肾病的临床表现及现代医学分期，采用分期辨证、分型证治结合，益气活血当贯穿始终。
该患者有明显的气虚症状，患者自觉疲乏乏力，伴有腰酸痛、夜尿增多，为脾肾亏虚，四肢、腰府失养的表现，同时该患者存在血瘀，患者面色晦暗、病久迁延不愈均为血瘀的表现，同时，由于气虚的存在，运化水液失司，患者出现下肢浮肿，水湿郁而化热，患者出现口苦、舌苔黄的征象，气虚、水湿、湿热共同作用，血中精微物质不循经而行，从而出现尿中有蛋白，总体来说，此患者主要病机属于脾肾气虚兼有血瘀、湿热内停。

在用药方面，处方采用黄芪、熟地补气益肾，其中黄芪为补气圣药，能改善脏腑虚弱的表现，同时现代医学研究，黄芪具有减轻肾小球系膜增生、减少蛋白尿的作用，熟地也为补肾常用药，生地经过久蒸久晒，变得更为滋味厚重，入肾强效，有补肾填精的效果。
同时兼用水陆二仙丹，具有补益肾气、固摄缩尿的作用，芡实可利湿，也具有减少蛋白尿的作用，活血则选用丹参、当归，丹参色红入心，具有活血、补血、止血的作用，肾病患者有的除有蛋白尿外，尚有血尿，且肾病日久血瘀明显，长期存在蛋白尿血尿则又有气血不足的表现，此药可以一举三得。
当归为血中之气药，可补血活血行气，总体来讲，该方病机明确，用药精妙，患者服用药后症状改善，蛋白尿也明显减少，效如桴鼓。
之后患者仍有浮肿，湿热较为明显，在原方基础上加用茯苓皮加强利水消肿效果，进一步巩固疗效。

（本案编者：袁卓杰）





治疗新冠病毒肺炎验案一则
【基本资料】
韩某，男性，时年70岁。

患者平素嗜烟，2020年1月22日从武汉回汕头，于2020年1月27日入院，主诉“发热伴咳嗽咳痰5天”。
来诊时体温37.8℃，胸部CT示双肺可见散在斑片状、条索状密度增高影边界模糊，部分为磨玻璃改变，2020年2月1日新型冠状病毒核酸检测阳性，血气分析：氧分压7.3kPa，二氧化碳分压4.55kPa。
指脉氧88%。
西医予以对症治疗3天，诸症未见明显改善，反增胸闷气短。
2月3日复查CT提示：双肺病灶较前增大、增多，部分密度较前增高。
遂请中医科会诊。
首诊证候症见：初诊时仍发热，体温38.2℃，无明显恶寒及汗出，呼吸急促，干咳或少痰不易咯出，痰中偶带血丝，心烦口渴，神疲，纳差，小便短赤，大便秘结，2日一行。
舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉弦数。
既往史：既往有糖尿病史10余年，有慢性支气管炎肺气肿病史20余年。

【辨证论治】
中医诊断：肺疫。
证候诊断：邪毒闭肺，痰瘀阻络。
西医诊断：新冠肺炎。
处方：片仔癀合加减二陈汤。
片仔癀第一天，每天二次，每次四分之一。
第二天起，每次二分之一，每天二次，连服五天；
中药颗粒：法半夏10g，陈皮8g，茯苓10g，甘草6g，天竺黄10g，全蝎5g，僵蚕10g，水牛角10g，佛手10g，黄芩10g，钩藤10g，丹参10g。
每次一盒，每天二次，开水冲服。

【随诊过程】
二诊：2020年2月11日
体温波动在37.3至37.6℃之间，胸闷气短减轻，痰稍增多但较易咯出，大便溏，日2行，纳差、神疲及口渴等均较前改善，舌质红，苔黄略厚而滑，脉弦滑。
病情总体较前好转，病机变化不大，守前方略事加减。

处方：片仔癀改为每天半粒，分两次服用；
中药颗粒予以法半夏10g，陈皮8g，茯苓10g，甘草6g，天竺黄10g，全蝎5g，僵蚕10g，佛手10g，黄芩10g，炒麦芽10g，炒山楂10g，炒白术10g，太子参10g，丹参10g。
每天1盒，开水冲服。

三诊：2020年2月19日
体温正常，咳嗽、胸闷气短明显改善，咯痰减少，大便成形，日一次，纳少口渴，唯日晡时手足心热，舌质淡红，苔白而滑，脉缓。

处方：予以停用片仔癀，中药颗粒处方予以陈夏六君子加减化裁：太子参15g，炒白术10g，茯苓10g，淮山10g，麦芽15g，山楂15g，白芍15g，佛手8g，法半夏10g，陈皮8g，葛根20g，钩藤10g，天竺黄10g，醋鳖甲12g。
每天1盒，开水冲服。

四诊：2020年3月2日胸闷气短不明显，咳嗽咯痰甚少，纳可，口微渴，二便正常。
舌淡红，苔白，脉缓。
复查肺部CT提示：与前片比较，双肺病灶较前有所吸收消散。
血气分析未见明显异常。
经两次检测新型冠状病毒核酸均为阴性。
继续服用中药调理。

中药颗粒处方：天竺黄10g，钩藤10g，僵蚕8g，茯苓10g，淮山10g，太子参15g，全蝎5g，佛手8g，陈皮6g，草豆蔻6g，白术8g，黄芩10g，丹参10g。

【按语】
本案患者年老体弱，基础疾病较多，加之此次感染邪气较盛，虽经及时诊治，病情仍进展迅速。
初起见发热，咳嗽，干咳少痰，痰中带血丝，舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉弦数。
此为邪毒闭肺之象，肺气拂郁则咳嗽，痰热灼伤肺络则见痰中带血丝，热盛伤津，故而见口渴，热扰心神故见心烦。
治疗当以清热解毒，化痰逐瘀。
片仔癀含有牛黄、麝香，清热解毒开窍化痰力强，本案病邪来势汹汹，疫毒深重，需用猛剂以期毒解热清。
中药颗粒以天竺黄化痰止咳，全蝎、僵蚕搜痰化痰，法半夏燥湿化痰，陈皮健脾燥湿、理气，茯苓健脾化湿，宁心安神，佛手行气和胃，黄芩清上焦肺热，水牛角清心凉血，解血分热毒，钩藤清泄风热，丹参一味当四物汤，活血散瘀。

二诊时体温稍降，咳嗽气喘等症稍好转，大便溏为湿邪未尽，故清热解毒的治疗大法仍不变，考虑患者年老体弱，于前方基础上少佐太子参、炒白术以顾护正气，山楂、麦芽以醒脾开胃；
三诊时，咳嗽气喘均明显好转，口渴，体温已正常，唯日晡时手足心热，此乃邪留阴分，故改用陈夏君六子汤加减，扶正驱邪，加入醋鳖甲则有滋阴潜阳，退热除蒸之意；
四诊时，复查肺部CT提示：双肺病灶较前有所吸收消散，诸症均明显改善，予以四君子汤加减调理善后，方中太子参甘温益气，健脾养胃，苓术相配，增强健脾祛湿之功，淮山平补三焦，草豆蔻燥湿行气，佛手、陈皮理气化痰，全蝎、僵蚕通络搜邪，少佐黄芩、天竺黄、钩藤以清余热，甘草调和诸药为使。
全方共奏扶正驱邪，益气健脾之功。

吴芳汀主任医师认为，在本次疫情的发生发展过程中，无论疫邪性质表现为寒或表现为热，“湿毒”作为病理核心，贯穿整个病情的始终。
武汉地处我国中部，湖泊众多，素有“千湖之城”的美誉，常年湿气氤氲，此为外湿；
加之武汉人饮食贪凉饮冷，偏重肥甘厚腻，易滋生内湿。
脾本燥土而恶湿，内外湿并发，同时感受邪毒疫气，疫毒性暴戾，侵袭人体后大多迅速充斥表里内外，弥漫三焦，渐渐累及五脏六腑，故病情较重，发展亦迅速。
当初起病情较急，并表现出一派热毒深重的证候时，此时一般清热解毒的方剂可能事倍功半。
而片仔癀由牛黄、麝香、三七、蛇胆等多种名贵中药组成，具有清热解毒，凉血化瘀，消肿止痛之功效，虽常用于急慢性病毒性肝炎，痈疽疔疮，无名肿毒及跌打损伤等证。
但其解热抗炎作用也已得到诸多证实，上述一则病案用以治疗新冠肺炎，既是老药新用，也是中医“异病同治”思想的体现，故当患者感染疫毒较重，病势危急之时，在病机证候大致相合的前提下，治疗可先以大剂片仔癀以清热解毒。

若疫邪自口鼻入，直趋中道，可归于膜原。
薛雪在《湿热病篇》中到：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”
而膜原学说主要用于瘟疫治疗，膜原本为气机运行之通道，疫疠之气阻碍气机，气滞而湿阻，在临床多见湿证，而具体证型则根据体质、地域、季节等的差异而有不同。
“邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外。”
可见往来寒热起伏之象，当用达原饮疏利透达膜原湿浊；
若服用达原饮后病不解反内陷或感邪深重而导致胸胁胸膈满痛、口苦口渴、憎寒壮热、大便秘结不通、舌苔如积粉而满布等三阳经见证时，应细加辨证，随证治之。
如出现腰背项疼痛恶寒时，可从太阳经论治；
如出现口苦咽干，耳鸣、胁痛时，可加入小柴胡汤以解少阳之邪；
如出现大便秘结不通，神昏谵语，腹痛拒按时，可酌情选用三承气汤或白虎汤类方，或用大黄下有形之湿秽以通阳明腑实，或用石膏清无形之燥火以解阳明气分之热。

若邪毒闭肺，导致肺失宣肃，痰热壅肺，出现咳嗽，咯黄痰，身热胸痛，烦渴等症，可选用麻杏石甘汤加减；
若邪入胸膈，与有形之痰互结于胸膈，阻滞气机，腑气不通，而见胸脘痞闷，按之则痛，饮不解渴，大便不通等症，可选用小陷胸加枳实汤；
若邪毒波及营血，出现身热甚，神志昏蒙，吐衄发斑，舌绛苔干焦或干黑无苔，则可用清瘟败毒饮或化斑汤以泄热解毒，凉血化斑。

而疫情治疗的后期，则应注意顾护脾胃及津液。
《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”
这揭示了肺正常行使宣发肃降以行水的功能与脾气健运密不可分的关系。
肺为燥金，脾为燥土，若肺为湿邪所困，脾土岂有不受邪之理。
本次新冠肺炎的初期治疗多以清热解毒为治疗大法，用药多偏苦寒，苦寒虽可燥湿，亦伤脾胃及津液；
脾为后天之本，运化水谷精微，其中剽悍滑利的部分是为卫气，故脾气健运则卫气“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”等功能正常，若邪正相争日久，卫气耗伤，亦能损伤脾气。
综上可知，在治疗后期，应益气生津，扶正祛邪，故往往以四君子汤作为主方以益气健脾，并少佐沙参、麦冬等滋肺阴，生津液之品。

（本案编者：蔡锐涛）





辛凉解表、宣肺清热法治疗风温肺热感冒
【基本资料】
卢某，男性，时年11岁，2020年9月11日初诊。

患者3天前开始出现反复发热，体温最高40℃，伴畏寒，无寒颤，咽干、咽痛，偶咳嗽，无咳痰，精神差，双扁桃体II度肿大。
新冠核酸检测阳性。
确诊为新型冠状病毒感染轻症。
昨日予服用连花清瘟胶囊、蓝芩口服液、头孢克洛，为进一步中医药调理，遂请吴主任会诊。
首诊证候
主诉：发热、咽痛3天。
症见：反复发热，最高38.5℃，无畏寒、寒战，咽干、咽痛、咳嗽减轻，无咳痰，精神稍好转，胃纳差，无恶心呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛胸闷、呼吸困难，二便尚可。
舌红，苔白，脉浮数。
既往史：有疫区接触史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：神清，精神疲倦，双扁桃体I度肿大。
呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
辅助检查：11/9核酸CT值23。

【辨证论治】
中医诊断：感冒。
证候诊断：风温肺热。
西医诊断：新型冠状病毒感染轻症。
治法：辛凉解表，宣肺清热。
处方：银花12g、连翘10g、水牛角8g、黄芩10g、陈皮8g、天竺黄6g、葛根15g、法夏8g、瓜蒌皮10g、檀香4g、甘草3g、桑白皮10g，共5剂，日一剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2020年9月12日
患者服一剂后无发热、畏寒，少许流清涕，咽干、咽痛、咳嗽明显减轻，无咳痰，精神可。
双扁桃体I度肿大，余查体无异常。
12/9复查核酸CT值28。
前方续服。

三诊：2020年9月13日
患者无发热、畏寒，少许流清涕，无咽痛，仍时有咳嗽，痰粘难咳，精神可。
双扁桃体I度肿大，余查体无异常。
13/9复查核酸CT值28。
停用抗生素，前方续服。

中药服用5剂后咳嗽明显缓解，痰少能咯。
18/9复查核酸转阴，未再复诊。

【按语】
感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。
轻型感冒虽可不药而愈，重症感冒却能影响工作和生活，甚至可危及生命，尤其是时行感冒暴发时，迅速流行，感染者众多，症状严重，甚至导致死亡，造成严重后果。
而且，感冒也是咳喘、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生和加重的因素，故须积极防治。
中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效。

时行病毒与岁时有关，每2-3年一小流行，每10年左右大流行的邪气；
病毒或称疫疠之气，具有较强传染性的邪气。
《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即指时行病毒之邪。
人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。
本病证病机是风热外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳热亢盛，肺失宣降，炼液成痰，故见发热、身痛、咳嗽、咳痰。
治疗当以辛凉解表、宣肺清热为主，方以银翘散加减。
热盛者加水牛角、黄芩清热解毒。
咳嗽痰多者，配二陈汤，佐以桑白皮、蒌皮、天竺黄祛痰，檀香理气宽胸。

银翘散出自清代苏州温病大家叶天士所著《温热论》。
叶天士讲：“在卫汗之可也”，也就是气分证邪在腠理属于表证，表证应该用汗法治疗，但是因为温病是温热属性的邪气，所以治疗上宜透汗解表，使邪气从汗而解，用药上既要避免辛温，但也不能太过寒凉，即使表热较重也只给予辛凉轻或平剂，其代表方就是温病第一方——银翘散。

本方广泛用于温病初起阶段，如感冒、流感、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、肺炎、麻疹、流行性脑膜炎、乙型脑炎、腮腺炎、禽流感、非典型性肺炎、新冠肺炎等辨证属于温病初起者。
一些皮肤病，如风疹、荨麻疹、湿疹、疮疡疖肿，属于风热热毒者亦可用之。

吴主任说银翘散不但是瘟疫第一方，还是现代很多中成药的祖方，比如连花清瘟胶囊胶囊，可以说现代几乎所有的治疗风热感冒、温病初起的中成药都和银翘散有所关联。

（本案编者：谢翊）





扶正荡邪法治疗发热
【基本资料】
代某，男性，时年60岁，2020年1月1日初诊。

患者于18年起间断发热、乏力，体检确诊为：骨髓异常增生症，伴糜烂性胃炎，近年治疗稳定。
二月前复发。
2020年1月6日检查提示：MDS转AML骨髓象（骨髓增生异常综合征），精神尚可，面色白，胸闷心慌，耳鸣常作，夜静尤甚，纳谷欠馨，二便自调。
舌淡苔薄白，脉弦小数。
首诊证候
主诉：间断发热，伴见乏力2年余。
既往史：否认慢性内科疾病史。
过敏史：无。

【辨证论治】
中医诊断：发热。
证候诊断：气虚发热。
西医诊断：慢性粒细胞白血病。
治法：扶正荡邪。
处方：生黄芪40g、炒白术40g、潞党参30g、熟地黄20g、山萸肉20g、仙鹤草40g、甘杞子20g、油松节30g、鸡血藤30g、补骨脂30g、鸡内金15g、生麦芽20g、炙草6g，14剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2020年1月10日
已无发热，原方续服。

【按语】
慢粒一般多发生于20~40岁的中年人，以白细胞数特殊升高、中晚幼粒细胞增高、肝脾大等为特征，与中医之癥积、虚损相似。
对其病因病机的认识，虽经各地通过大量探索，但至今尚有分歧，焦点在于对白血病的本质是虚证，还是实证；
是因病致虚，还是因虚致病，迄未取得统一的意见。
通过实践，吴老认为白血病既不是一个单纯的虚证，也不是一个绝对的实证；
它的发生和发展，始终存在着正邪互争，虚实偏胜的现象、是虚实夹杂，正虚邪实的症候；
其病“本”是邪毒内蕴，所以应把清热解毒，杀灭白血病细胞作为矛盾的主要方面，主要矛盾解决了，骨髓功能才能得到恢复。
所以，对于白血病的治疗，多以清热解毒为主，佐以扶正固本为辅，辨证地处理其标、本、虚、实、缓、急、先、后的复杂关系，初步取得了一定的疗效。

（本案编者：袁卓杰）




辛凉解表 清肺化湿法治疗风热感冒
【基本资料】
杨某，女性，时年11岁，2022年10月7日初诊。

患者3天前新冠核酸检测阳性，无不适，诊断为无症状感染者，予服用连花清瘟颗粒，诉胃有不适。
昨天开始出现发热，体温40℃左右，伴畏寒，头身痛，咽痛、咳嗽，痰粘，精神差，确诊为新型冠状病毒感染轻症。
为进一步中医药调理，遂请吴主任会诊。
首诊证候
主诉：发热、咽痛1天。
症见：发热、畏寒，无寒战，咽痛、咽塞，全身酸痛，咳嗽，腹胀，恶心，胃纳差，无呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛胸闷、呼吸困难，小便尚可，大便烂。
舌尖红，苔白厚腻，脉浮微数。
既往史：有“寒胃”病史。
有疫区接触史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：神清，精神疲倦，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。
腹部触诊不适，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

【辨证论治】
中医诊断：感冒。
证候诊断：风热夹湿。
西医诊断：1、新型冠状病毒感染轻症；
2、慢性胃炎。
治法：辛凉解表，清肺化湿。
处方：银花12g、连翘10g、水牛角12g、陈皮8g、佛手8g、苏梗8g、葛根15g、法夏10g、白芍12g、黄芩10g、檀香4g、甘草3g，共5剂，日一剂，水煎服。
发热时服用布洛芬退烧。

【随诊过程】
二诊：2022年10月12日
患者无发热、畏寒、头身疼痛，咽痛减轻，诉咽塞，咳嗽，咳痰粘，腹胀，胃纳差，疲乏，无腹痛、胸痛、呼吸困难，大便烂，精神稍好转。
舌淡红，苔白厚腻，脉浮滑。
予中药五剂如下：
桑白皮10g、杏仁10g、茯苓10g、陈皮8g、佛手10g、苏梗8g、天竺黄6g、地骨皮10g、法夏10g、淮山10g、黄芩10g、檀香4g、葛根10g、干姜4g。
另予口服蓝芩口服液。

三诊：2022年10月18日
患者无发热、畏寒，咽痛好转，有少许咳嗽、咳痰，胃纳改善，精神可。
诉肚子仍有点胀，难消化，大便稍烂，一天两次。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
调整中药如下：
茯苓12g、淮山10g、白术10g、佛手8g、陈皮8g、白芍10g、葛根15g、钩藤10g、干姜5g、檀香5g、苏梗8g。

中药服用5剂后咳嗽、咳痰基本缓解，胃纳可，无腹胀，二便正常，未再复诊。

【按语】
感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。
轻型感冒虽可不药而愈，重症感冒却能影响工作和生活，甚至可危及生命，尤其是时行感冒暴发时，迅速流行，感染者众多，症状严重，甚至导致死亡，造成严重后果。
而且，感冒也是咳喘、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生和加重的因素，故须积极防治。
中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效。

本病证病机是风热外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳热亢盛，肺失宣降，炼液成痰，故见发热、咽痛、咳嗽、咳痰；
患者又素体脾胃虚弱，健运失司，内生痰湿，湿阻中焦，升降失司，如《兰室秘藏·中满腹胀》曰：“脾湿有余，腹满食不化”，服寒凉更使脾胃失温养，故见腹胀、恶心、消化不良、大便烂。
所以治疗时，既要注重清热解表透邪，还要兼顾保护脾胃后天之本，勿使脾胃衰败、正气受损。
初诊治疗当以辛凉解表、清肺化湿为主，方以银翘散加减；
热盛者加水牛角、黄芩清热解毒；
佐以二陈汤、佛手、苏梗、檀香健脾理气、化痰祛湿，做到祛邪不伤正。
二诊外邪渐退，原方去水牛角、银花、连翘，改予泻白散，此方乃肺热咳喘常用方，药力平和，又可和中健脾，尤宜于正气未伤，伏火不甚者；
加干姜温中止咳，防寒凉过伤脾胃。
三诊邪已退，正气未复，继续予二陈汤等健脾理气化湿，佐以葛根、钩藤防邪气复来。

吴主任认为只要有表证，就可以先解表，如再兼有里证，则再救里，或表里同治；
虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之，正气来复，邪有出路，邪去体自安。

（本案编者：谢翊）




清肺化痰、理气止咳法治疗痰浊蕴肺咳嗽
【基本资料】
黄某，男性，时年51岁，2022年8月15日初诊。

患者10天前开始出现发热、咽痛，体温40℃左右，伴咳嗽、咳痰，全身酸痛，有疫区接触史。
查血常规白细胞不高，新冠核酸检测阳性。
确诊为新型冠状病毒感染轻症。
服用布洛芬、连花清瘟胶囊、八宝丹等，现热已退，全身酸痛好转，咽痛减轻，仍有咳嗽，咳痰难咯。
13/8核酸ORF1abCT值阴性，N基因CT值37。
今日复查核酸ORF1abCT值33，N基因CT值34。
病情有所反复，遂请吴主任会诊。
首诊证候
主诉：咳嗽、咳痰10天。
症见：疲倦，咳嗽，咳痰白粘难咯，咽不适，纳眠差，多动，无恶心呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛胸闷、呼吸困难，二便尚可。
舌淡红，苔白，脉弦滑。
既往史：既往有帕金森、多动症、失眠病史10年，长期服用恩他卡朋双多巴、普拉克索、氯硝安定治疗。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：神清，精神疲，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
四肢不自主运动。

【辨证论治】
中医诊断：咳嗽。
证候诊断：痰浊蕴肺。
西医诊断：1、新型冠状病毒感染轻症；
2、帕金森综合征；
3、多动症。
治法：清肺化痰，理气止咳。
处方：陈皮10g、杏仁10g、甘草3g、法夏10g、茯苓10g、白术10g、地骨皮10g、佛手10g、百合10g、檀香4g、瓜蒌皮10g、桑白皮10g、天竺黄5g，共5剂，日一剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2022年8月20日
无发热，偶有咳嗽，咳痰明显减少，咽不适、胃纳、睡眠均改善。
复查核酸已转阴。

【按语】
咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。
历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。
临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。

《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”
《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。

本病缘患者素体阴虚，肝风内动，常见肢颤、多动、失眠；
又外感时行病毒，引起肺卫功能失调，出现发热、恶寒、咳嗽、咽痛、全身不适等症状。
虽经治疗外邪渐去，但肝失调达，气郁化火，炼液成痰，痰气互结，循经上逆犯肺，内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，核酸检测结果反复。

吴主任根据以上辨证分析，治疗当以清肺化痰、理气止咳为法。
方以二陈汤加蒌皮、白术、天竺黄、杏仁燥湿化痰止咳，配泻白散清肝宣肺，佐以佛手、檀香理气宽胸止咳，百合养阴润肺、清心安神。

吴主任认为外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，转为内伤咳嗽，久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。
由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。
故治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。
除了直接治肺，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。
外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；
内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。
表里同治，正气来复，邪有出路，邪去体自安，核酸检测最终得以转阴。

（本案编者：谢翊）




益气镇惊、安神定志法治疗失眠
【基本资料】
郭某，女性，时年43岁，2020年4月23日初诊。

患者自诉近一月来反复失眠，表现为入睡困难，易醒，每晚睡眠时间不足6小时，伴触事易惊，纳可，二便调，舌质红苔黄干，脉沉。
首诊证候
主诉：反复失眠伴触事易惊1月余。
既往史：否认慢性内科疾病史。
过敏史：无。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
证候诊断：心胆气虚证。
西医诊断：睡眠障碍。
治法：益气镇惊，安神定志。
处方：茯神20g、生半夏9g、制川芎15g、香附15g、石菖蒲20g、制远志10g、丹参15g、桃仁20g、红花10g、益智仁15g、栀子10g、龙骨30g（先煎）、珍珠母30g（先煎），7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2020年4月30日
患者服后觉失眠较前好转，每晚睡眠时间延长，现表现为易醒，纳可，舌淡苔白，脉左沉。

辨证：阴虚血少，神志不安。

治则：滋阴清热，养血安神。

处方如下：
白术15g、生晒参15g、黄芪45g、柏子仁10g、茯神20g、蜜远志10g、酸枣仁30g、枸杞子10g、炙甘草10g、当归5g、大枣15g、女贞子15g、旱莲草15g、首乌藤15g、川芎15g，7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

三诊：2020年5月17日
患者诉失眠较前好转，现夜可入睡，但多梦，无口干，伴头昏，视物模糊，纳可，二便调，舌淡苔白，脉左沉。

辨证：肝血不足，虚热内扰。

治则：养血安神，清热除烦。

处方如下：
酸枣仁30g、川芎10g、知母20g、炙甘草10g、茯神20g、首乌藤15g、石菖蒲20g、枸杞子10g、川楝子10g、乌药10g、益智仁10g、黄芪30g，7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

后随访，患者失眠较前好转，夜可入睡，不影响生活质量。

【按语】
患者失眠首诊辨证为心胆气虚证，拟方安神定志丸加减，去人参、茯苓，加丹参活血、桃仁、红花活血，益智暖肾温脾补虚，栀子清热除烦，珍珠母安神定惊，共奏益气镇惊，安神定志之效。
患者二诊辨证为阴虚血少，神志不安；
拟方天王补心丹加减，热势不甚，去生地清热凉血，去天冬、麦冬滋阴清热，去朱砂重镇安神之品。
加白术、大枣补益脾胃，女贞子、旱莲草、枸杞子滋补肝肾，川芎行气活血，共奏滋阴清热，养血安神之效。
三诊辨证为肝血不足，虚热内扰；
拟方酸枣仁汤加减，加首乌藤补益精血，石菖蒲宁神益志，枸杞子、益智仁补益肝肾，乌药行气温肾，川楝子行气活血，黄芪益气，共奏养血安神，清热除烦之效。

（本案编者：袁卓杰）




半夏泻心汤加减治疗胃脘痛
【基本资料】
孙某，女性，时年29岁，2020年4月26日初诊。

患者于1月前无明显诱因下出现胃痛，以剑突下为主，可忍受，餐后加重，伴反酸、嗳气，伴胸骨后灼热感，自服“达喜、奥美拉唑”后稍有缓解，家属重视，到当地医院行胃镜检查提示：“慢性糜烂性胃炎”，经朋友介绍，到院求助中医治疗。
自发病来，精神一般，胃纳差，二便正常。
首诊证候
主诉：胃痛反复发作1月余。
症见：神清，精神一般，面色少华，胃脘疼痛，喜温喜按，反酸、嗳气，纳呆，口干，小便正常，大便时干时稀，2-3天/次，舌淡红，苔黄白相间，脉弦细数。
既往史：既往体健。
过敏史：否认过敏史。
体格检查：神清，精神一般，心肺听诊无特殊，肝脾肋下未及，无反跳痛，病理征（-），生理征（+）。
辅助检查：胃镜检查提示：“慢性糜烂性胃炎”。

【辨证论治】
中医诊断：胃脘痛。
证候诊断：寒热夹杂。
西医诊断：慢性糜烂性胃炎。
治法：辛开苦降、寒热并用。
处方：半夏泻心汤加减。
黄芩12g、黄连3g、法半夏10g、茯苓10g、佛手10g、乌药8g、白芍10g、陈皮8g、葛根10g、檀香4g、甘草4g、砂仁4g、海螵蛸15g、柴胡6g、干姜6g、党参10g，水煎内服，共7剂。

【随诊过程】
二诊：
7天后复诊，患者胃脘疼痛较前减轻，无反酸，餐后仍有嗳气，胃纳尚可，口稍干，小便正常，大便日行1次，舌淡红，苔黄白相间，脉弦细数。
继予前方继续服用4周。

三诊：
患者诉偶有腹痛，自觉口干，大便干结，无反酸、嗳气，前方去干姜，加北沙参、百合、决明子各10g。

四诊：
诸证消失，效不更方，继续口服1周，未来复诊。

【按语】
胃脘痛又称胃痛，是指以上腹部近胸骨处疼痛为主症的病证。
胃痛在古代文献中称为“心痛”，“心下痛”，如《素问·至真要大论》所指”心痛“、《千金药方·心腹痛》等书中记载的9种心痛，实际上多指胃痛而言。
胃脘痛的病因主要有寒邪内犯、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等四个方面。
基本病机为胃气失和，气机不利，“不通则痛“，以及胃失濡养，“不荣则痛”。
即气滞、食积、寒凝、郁热、湿热、血瘀导致”不通则痛“，多为实证；
胃阴不足，脾胃虚寒导致”不荣则痛”，多为虚证。
吴芳汀主任指出，该病辨证要点为辨急缓、寒热、虚实、气血、脏腑等，治疗上为以和降为顺，宜通不宜滞，故理气和胃止痛为主要治疗原则。
该病患者寒热虚实错杂，或因治不及时，或治不如法，应辛开苦降、寒热并用，选用半夏泻心汤，临证时必须详辨其寒热虚实之偏胜，而调整干姜、黄连、黄芩、与半夏、人参（党参）用量之轻重、恰到好处，多能达到预期的疗效。

（本案编者：吴浩华）








滋养肝肾、柔肝熄风、益气行血治疗头晕
【基本资料】
郑某，男性，时年48岁，2020年3月25日初诊。

患者诉时有头晕不适，无天旋地转感，无恶心呕吐，哈欠，心情抑郁。
既往多发性硬化病史。
睡眠欠佳，饮食二便可，舌质暗苔薄黄，脉右寸弱。
首诊证候
主诉：头晕不适5年。
既往史：否认慢性内科疾病史。
过敏史：无。

【辨证论治】
中医诊断：头晕。
证候诊断：肝肾阴虚，虚风内动。
西医诊断：多发性硬化。
治法：滋养肝肾，柔肝熄风，益气行血。
处方：醋鳖甲15g（先煎），北芪30g，白芍15g，熟地黄20g，醋龟板15g，阿胶10g，狗脊15g，牛膝20g，苡米30g，淮山20g，制首乌15g，路路通15g，鹿角胶15g，7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2020年9月8日
坚持服药后无复发，现觉疲倦，哈欠频繁，双眼视物模糊，时有头痛，睡眠及二便可，舌质淡苔白，脉弦滑。

处方如下：醋鳖甲15g（先煎），北芪45g，山萸肉15g，熟地黄20g，醋龟板15g（先煎），狗脊15g，怀牛膝20g，天麻15g，淮山20g，制首乌15g，菊花15g，鹿角胶15g（烊化），7剂水煎服。

三诊：2020年5月15日
坚持服药后无再复发，现时有头痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

处方如下：西洋参15g，枸杞子15g，鹿角胶15g（烊化），生龟甲15g（先煎），生山萸肉15g，制何首乌15g，黄精10g，麦冬15g，珍珠母30g，钩藤20g（后下），水牛角15g（先煎），黄连5g，7剂水煎服。

【按语】
此患者头晕不适，疲倦，哈欠，视物模糊，睡眠欠佳，既往多发性硬化病史。
结合舌脉辨证为 “肝肾阴虚，虚风内动”，故大定风珠加减，滋养肝肾，柔肝熄风为主，佐以益气行血。
并用养肝肾，安心神类中成药取效。

《温病条辨》“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”
患者多发性硬化病史多年，反复发作，灼伤真阴，正气耗伤，虚风内动，则现头晕，疲倦之象，当予滋阴潜阳，柔肝熄风，与大定风珠主证相符。
《医方发挥》言：“本方用鸡子黄味甘入脾，镇定中焦，上通心气，下达肾气，阿胶为血肉有情之品，补血滋阴力强，为治血虚之要药，二药合用滋阴以熄风，为主药；
白芍苦酸微寒，甘草甘平，五味子酸温，三药合用酸甘化阴，滋阴柔肝，生地黄养阴生津，麦门冬养阴润肺，火麻仁质润多脂滋养补虚，上六药皆能加强鸡子黄，阿胶滋阴养液之效，共为辅药；
复用龟板、鳖甲、牡蛎等介类药育阴潜阳，为佐药；
其中甘草又可调和诸药，为使。
各药合用，使阴液增，浮阳潜，虚风熄，共奏滋阴熄风之效。
为治疗虚风内动的有效方剂。”
本例患者并疲倦、哈欠等气不足之象明显，予黄芪大补中气，升举阳气。

（本案编者：袁卓杰）





滋肾通络治疗腰痛
【基本资料】
邱某，男性，时年32岁，2020年1月25日初诊。

患者强脊炎4年多，肺结核1年多，曾服柳氮磺毗啶，益肾蠲痹丸等，病情未得到控制。
目前腰骶部疼痛，下蹲困难。
胃纳不振，溲多，易口干，口干欲饮，舌苔薄微腻，脉细。
首诊证候
主诉：腰骶部疼痛反复发作4年多。
既往史：否认慢性内科疾病史。
过敏史：无。

【辨证论治】
中医诊断：腰痛。
证候诊断：肾虚络瘀。
西医诊断：强直性脊柱炎。
治法：滋肾通络。
处方：穿山龙50g、仙灵脾15g、全当归10g、生熟地15g、蜂房10g、地鳖虫10g、乌梢蛇10g、葎草30g、制南星30g、炒元胡30g、川石斛20g、甘草6g，7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2020年2月8日
坚持服药后明显，脉弦滑，舌苔薄微腻，脉细，继续巩固。

【按语】
强直性脊柱炎乃《内经痹论》“尻以代踵，脊以代头”之肾痹也，一般多好发于青少年，初诊多误诊为骨质增生、坐骨神经痛，而贻误正规治疗。
患者多有肾督亏虚之内因，以受寒或劳累之外因而诱发，故治疗应以益肾壮督治本，蠲痹通络治标，汤、丸及针灸、推拿综合施治，收效较佳。
该患者认为穿山龙很重要，如不加穿山龙则药效似较逊，说明穿山龙在痹症治疗中的重要作用。

（本案编者：袁卓杰）





疏肝和胃，佐以益肾蠲痹法治疗失眠
【基本资料】
孙某，女性，时年29岁，2020年1月27日初诊。

失眠5年，胃脘部不适，嗳气频频，偶尔泛酸，近几年多次胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。
既往有WBC下降，甲亢史。
颈椎病、腰椎间盘膨出。
左膝关节退变。
近腰骶部疼痛掣及左下肢，甚则行走欠利。
弯腰指距地10cm，双侧直腿抬高试验（＋），左侧4字征（＋），L3-4压痛（＋），纳可，夜寐不安，不易入睡。
多梦。
月经正常，带下色白量多，二便自调，舌有紫色，苔薄白，脉细小弱。
首诊证候
主诉：失眠伴胃脘疼痛不适5年。
既往史：否认慢性内科疾病史。
过敏史：无。

【辨证论治】
中医诊断：失眠。
证候诊断：肝胃不和。
西医诊断：睡眠障碍。
治法：疏肝和胃，佐以益肾蠲痹。
处方：川黄连4g，吴茱萸1.5g，姜半夏10g，代赭石30g，广郁金20g，徐长卿15g，焦山栀子10g，淡豆豉15g，淮小麦30g，炒枣仁30g，北秫米20g，炙甘草6g，7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

【随诊过程】
二诊：2020年2月8日
坚持服药后明显，脉弦滑，舌苔薄微腻，脉细，继续巩固。

【按语】
以失眠来说，常规大法，众所周知，一般可以获效。
如果比较顽固的，可以参合专药，常可提高疗效。
如：苦参对肝郁化火或心火偏亢而致失眠者最为合拍，功能清火除烦，宁心安神；
乌梅酸平，入肝、脾、肺经，收敛清热和胃杀虫，具有养血，柔肝、安神和荣筋舒络止痛之效；
油松节有祛风通络、疏利关节之功，多用于痹症，《分类草药性》指出它有“通气和血”之功，说明本品不仅祛风蠲痹，且具有强壮补益之功效。

（本案编者：袁卓杰）









健脾利湿 温阳补肾法治疗脾肾阳虚水肿
【基本资料】
纪某，男性，时年41岁，2022年1月6日初诊。

患者半年前开始出现双下肢水肿，小便泡沫，遂至中心医院就诊，查血肌酐升高，考虑为慢性肾功能不全，予对症治疗，定期检查。
2个月前双下肢水肿加重，腰酸，伴纳差、疲乏、恶心，查血肌酐：830.7μmol/L，尿素：19mmol/L，予透析每周三次，症状有所缓解。
23/12复查血肌酐：443.1μmol/L，仍感疲乏、纳差，伴头晕，改每周透析一次，并于吴主任处中医调理。
首诊证候
主诉：血肌酐升高半年，加重2个月。
刻下见：疲倦，偶有头晕，肢冷乏力，腰酸，身体困重，无恶心呕吐，胃纳差，小便量偏少，大便尚可。
舌淡白，苔白腻微黄，脉细微数。
既往史：既往有高血压病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：BP：142/88mmHg；
神清，精神一般，贫血貌。
呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未及。
双下肢无浮肿。

【辨证论治】
中医诊断：水肿。
证候诊断：脾肾阳虚，水湿内停。
西医诊断：慢性肾功能衰竭；
高血压；
贫血。
治法：健脾利湿，温阳补肾。
处方：熟地10g、茯苓10g、山药10g、杜仲12g、佛手10g、莲子10g、白芍15g、鳖甲12g、枸杞10g、附子10g、黄芪20g、炙甘草6g、山茱萸10g、太子参15g、薏苡仁15g，共30剂，日一剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2022年2月5日
患者疲倦、身体困重、腰酸好转，偶有头晕，肢冷乏力，无恶心呕吐，胃纳差，小便量可，大便硬。
舌淡白，苔白微黄，脉细数。
复查血肌酐：247μmol/L。
治疗有效，中药原方去杜仲、莲子，加决明子15g、白术10g，再予15剂水煎服，另予尿毒清颗粒冲服。
拟停透析治疗。

三诊：2022年2月22日
患者疲倦、乏力、身体困重、腰酸基本好转，头晕减轻，仍感肢冷，胃纳尚可，小便量可，大便硬，双下肢无浮肿。
舌淡红，苔白，脉细。
未再透析，治疗有效，中药续上方，改决明子25g、附子15g，再予15剂水煎服，配合尿毒清颗粒冲服。

后病情稳定，门诊定期中医调理，不再行透析治疗。

【按语】
水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。
本病例为西医学的慢性肾功能衰竭，疾病发展至后期，残存肾小球功能不足以代偿，最终只能通过透析或者肾移植来缓解病情。

该患者在发病机理为久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿、腰酸；
肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则加重水肿，兼见肢冷、纳差、恶心。
诚如《景岳全书·肿胀》所云：“盖水为至阴，故其本在肾；
水唯畏土，故其制在脾。”
故辨证为脾肾阳虚、水湿内停。
虽先天、后天皆有不足，然治疗之法当求之于后天之本，治疗当以补气健脾为主，佐以温肾、利湿。

吴主任予以黄芪四君子汤为底方，加用山药、莲子、薏苡仁健脾利湿。
根据辨证治疗的原则，予陈皮、佛手化湿健脾理气；
附子温补脾肾阳气，佐以鳖甲、枸杞、山茱萸养阴，寓意于阴中求阳；
另予杜仲、白芍补肝肾、止腰痹。
复诊腰痛好转，大便硬，遂停杜仲，改予决明子配合尿毒清颗粒，清热排毒通便。
吴主任认为慢性肾衰病程旷久，中医药治疗具有良好的疗效，需紧抓病机，尽早干预，长期治疗。
故予以守方，经门诊“二三服法”治疗后，病情改善，肾功能得到保护，指标稳定，肾衰进程得以延缓。

（本案编者：谢翊）





健脾益气 升清降浊法治疗脾虚痞满
【基本资料】
张某，女性，时年54岁，2022年1月4日初诊。

患者1周前出现疲乏、腹胀、纳差，无恶心呕吐、腹痛、腹泻，伴头晕，无头痛。
遂至门诊就诊，确诊为：乙型病毒性肝炎、高胆固醇血症、低血压。
为求中医调理，遂于吴主任处诊治。
首诊证候
主诉：腹胀、疲乏1周。
刻下见：疲倦，偶感头晕，胃纳差，食后腹胀，乏力，无发热恶寒、恶心呕吐，纳差，夜眠差，二便正常。
舌淡胖，苔白，脉细。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：Bp92/56mmHg。
神清，精神疲，无巩膜、皮肤黄染。
咽充血，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

【辨证论治】
中医诊断：痞满。
证候诊断：脾胃虚弱。
西医诊断：1、乙型病毒性肝炎；
2、低血压；
3、高胆固醇血症。
治法：健脾益气，升清降浊。
处方：白术10g、乌药8g、佛手10g、茯苓10g、太子参15g、陈皮8g、白芍10g、山药10g、苏梗6g、黄芩10g、大枣15g、草豆蔻6g、黄芪30g，共7剂，日一剂，水煎服。

【随诊过程】
二诊：2022年1月11日
服中药七剂后头晕、胃纳、腹胀稍改善，诉颈酸、夜眠差。
舌淡胖，苔白，脉细。
Bp100/62mmHg。
治疗有效，守前方，去黄芪、草豆蔻、茯苓，加予葛根15g、茯神10g、合欢皮10g、五味子5g。
共15剂，日一剂，水煎服。

【按语】
患者素体脾胃虚弱，中气不足，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，而生痞满，故见纳差、腹胀。
此正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”
脾胃虚弱，气血生化无源，气血亏虚，机体失养，则见头晕、疲乏。
胃不和，卧不安，可见失眠。

本病病机是脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。
因此，其治疗原则是调理脾胃，理气消痞，升清降浊，虚者重在补益脾胃。
治疗中应注意理气不可过用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。

吴主任初诊以黄芪四君子汤为基本方，配山药、大枣，补脾益气升阳；
佐以陈皮、佛手、乌药、草豆蔻、苏梗理气化湿，白芍养阴柔肝，黄芩清肝。
复诊症状好转，自觉颈酸、眠差，故予五味子、合欢皮、茯神敛心安神，葛根解肌升阳；
减草豆蔻以防香燥耗津伤液。

吴主任认为乙肝患者一般预后良好，只要保持心情舒畅，饮食有节，注意劳逸结合，避免劳累，并坚持治疗，多能与病毒和谐共存。
若久病失治，或治疗不当，常使病程迁延，可渐渐发展为肝硬化、肝癌等疾患。

（本案编者：谢翊）









清热解毒 健脾化痰祛瘀法治疗虚劳
【基本资料】
詹某，女性，时年55岁，2022年10月5日初诊。

患者2019年发现左侧卵巢癌病，经手术治疗后一直中医调理，病情尚稳定。
2021年因疫情停止调理，2021年9月14日因疲乏、腰酸，复查腹部CT报：卵巢癌术后综合治疗后，右肾门水平腹膜后腹主动脉右旁一枚高代谢淋巴结，考虑淋巴结转移病变。
遂进一步行化疗治疗。
2天前开始出现发热，体温不详，口疮疼痛，影响进食，疲乏，夜眠差，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。
肿瘤科诊断为：1、卵巢癌晚期；
2、低白细胞血症；
3、肝功能受损。
遂转至吴主任处求治中医。
首诊证候
主诉：发热、口疮2天。
刻下见：疲乏，反复低热，口疮疼痛，胃纳差，无恶心呕吐、腰酸、腹痛，小便黄，大便正常。
舌淡红，苔白有裂纹，脉细数。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：神清，精神疲倦，面色萎黄，反应迟钝，头发脱落，形体消瘦。
呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。
腹部触诊不适，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

【辨证论治】
中医诊断：虚劳。
证候诊断：脾虚痰瘀，热毒内蕴。
西医诊断：1、卵巢癌术后化疗；
2、低白细胞血症；
3、肝功能受损。
治法：清热解毒，健脾化痰祛瘀。
处方：太子参15g、草豆蔻6g、白术10g、佛手10g、白芍10g、陈皮8g、钩藤10g、半枝莲10g、水牛角8g、黄芩10g、大枣15g、海螵蛸15g、檀香4g、砂仁5g，共15剂，日一剂，水煎服。
另服用西黄丸。

【随诊过程】
二诊：2022年10月3日
患者发热已退，口疮痊愈，胃纳好转，疲乏改善。
原方后7剂继续服用。

【按语】
从中医角度分析，西医综合治疗仅仅是抗邪手段，并没有改变身体产生肿瘤的病因病机，手术治疗及放化疗又进一步损伤机体正气，“阴阳离决，精气乃绝”，不少患者最终与癌细胞同归于尽。
本病例患者经过第一次综合治疗后由中医调理，机体处于正邪平衡状态，未再发病，说明中医对肿瘤的治疗还是有一定效果的。
然而后来因未能继续调理，肿瘤再次复发，患者遂再行西医综合治疗，虽能杀除癌细胞，但机体正气也受到严重损害，脾气衰败，临床见纳差、疲乏、肝功能受损、血白细胞下降。
随着抵抗力的下降，痰瘀热毒内蕴，终见发热、口疮。

此时治疗之法当以益气健脾为先，使人体后天之本得以健运，化生有源，方可留得住人；
再加上清热解毒、化痰散结之品，以达到扶正祛邪之功。
故方中用太子参、白术、黄芪、大枣补气健脾，草豆蔻、佛手、陈皮、檀香、砂仁、海螵蛸理气化痰散结，半枝莲、黄芩、水牛角清热解毒。
此外，久病情绪不畅，患者为病所困，西医治疗的毒副作用降低患者的生活质量，均可加重不良情绪的产生，引起情志致病、气滞血瘀，形成恶性循环，故吴主任喜欢配用白芍、檀香以疏肝解郁。

吴芳汀主任在治疗癌症术后、放化疗后患者时，注重固护正气，主张“但留一分正气，便得一分生机”。
因脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃衰败，纳运不能，则任何补养皆是徒劳。
选药组方要根据正虚邪实的具体情况来定，做到扶正不忘祛邪、祛邪不伤正气。
随着病情的变化来调整邪正之间的平衡，从而使肿瘤局限并达到一个稳定的状态，并维持多年，实现患者带瘤生存，同时改善病人的生活质量，增强活下去的信心。

（本案编者：谢翊）





清热解毒 健脾化痰祛瘀法治疗重症肌无力
【基本资料】
患者，女性，时年33个月，2020年9月15日初诊。

因发现右眼睑下垂半月余，于院儿科就诊，诊断为重症肌无力，眼肌型，西医予以溴吡斯的明口服，经治疗3月余，症状时轻时重，遂转而求诊中医。
首诊证候刻下见：右眼睑下垂，朝轻暮重，面色少华，纳差，夜间睡眠不安，口干，大便干结，舌淡，苔白厚，脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：痿证。
病机：脾气亏虚，肝肾不足。
西医诊断：重症肌无力，眼肌型。
治法：清热解毒，健脾化痰祛瘀。
处方：黄芪16g、太子参8g、党参8g、茯苓8g、山药8g、陈皮3g、大枣6g、枸杞子6g、炒麦芽8g、麦冬6g、山萸肉8g、山楂6g、芡实8g，共14剂。

【随诊过程】
二诊：
右眼睑下垂较前稍改善，纳稍增，夜间睡眠不安消失，唯口干及大便未见明显缓解，效不更方，微调如下：黄芪16g、太子参8g、党参8g、茯苓8g、山药8g、陈皮3g、大枣6g、枸杞子6g、炒麦芽8g、麦冬6g、山萸肉8g、山楂6g、南沙参6g、薏苡仁8g，共14剂。

此后患儿定期来诊，诸症逐渐好转，均以上方略施加减，半年后来诊，右眼睑已无明显下垂，纳一般，二便正常，已停用溴吡斯的明，遂以原方随症稍作加减，续服。

【按语】
患儿年幼发病，小儿“脾常不足”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃既虚，则气血生化乏源，日久则肌肉痿废失养，故见眼睑下垂；
又脾主运化，胃主受纳，脾胃俱虚则体内湿浊丛生，故见苔白厚，纳差等症，据此以大剂量黄芪为君，臣以太子参、党参及芡实协助补气以振奋脾阳，茯苓以利水祛湿安神，山楂、炒麦芽以消食健胃，虑及小儿“稚阴稚阳”、“肾常不足”之生理特点，故佐以枸杞子、山萸肉助肾阴，兼制诸多补气药之温燥。
全方有补脾健胃，兼顾肾阴之功效。
二诊及三诊时诸症改善，故效不更方，于前方基础上，据症酌情加减，并可停用溴吡斯的明。

重症肌无力中医属于“痿病”范畴。
何为“痿”？清代医家张隐庵在《黄帝内经素问集注》中指出“痿者，四肢无力委弱，举动不能，若委弃不用之状……痿从内而合病于外，内所因也。”
而在治疗上，《素问·痿论》则指出，“治痿独取阳明”。
“独取阳明”作何理解？吴芳汀主任认为，不应理解为单一从脾胃论治，而应理解为着重从脾胃论治，再根据患者个体差异，从脏腑，气血，经络等多方面进行辨证论治。

回顾上述病案，病机无外脾胃虚损，气血生化乏源，《素问·痿论》中提到，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。
阳明为水谷血气之海，多气多血之经，五脏六腑均受气血于阳明，故又名脏腑之海。
宗筋，即三阳三阴之经筋，起于四肢末端，循行于体表，上行于腕、肘、踝、膝之间，贯穿于肌肉之中，汇合于前阴。
故可知宗筋为诸经筋汇总，经筋串接关节与肌肉，需依赖于阳明脾胃所化生血气之濡养。
故阳明气血生化不及，则宗筋无以濡养全身肌肉关节，遂见肌肉痿废不用。
故治疗上常以四君子汤加大剂量黄芪为基础方，补脾益胃，固护中气。
现代医学研究中，重症肌无力的发病机制可能与机体免疫力相关，而黄芪具有抗炎及提高机体免疫力作用，且用量较大。
四君子汤作为补气健脾的常用方，具有增强机体免疫力，促进细胞增殖，调节胃肠运动及提高能量代谢等方面的作用。

在病案中，患儿因为年龄较小，治疗上除补益脾气之外，尚应顾及小儿气血未充，肾气未固的生理特点，在治疗过程中应顾护肾气肾精，故适当在处方增加补肾药物如：枸杞、山萸肉、熟地、仙灵脾等。
清代医家吴瑭提出小儿生理特点为“稚阳未充，稚阴未长”（阳指的是脏腑生理功能，阴指的是脏腑、气、血、精、筋骨、肌肉等），如此清灵之体，受邪后病情变化迅速，易伤阳气，故方中应尽量减少寒凉药物的使用，而多选扶正护阳的药物。

（本案编者：蔡锐涛）





治下肢深静脉栓塞气虚血瘀证
【摘要】
介绍吴芳汀主任医师辨治下肢深静脉栓塞气虚血瘀证的经验。
吴主任认为，本病的基本病机为气虚血瘀、脉络瘀阻所致，补气活血通络是诊治下肢深静脉栓塞气虚血瘀证的关键。
临床上常用补阳还五汤加减配合化湿、活血等药物进行辨证治疗，紧抓基本病机，结合主症及临床指标综合治疗，并附验案1则，以资佐证。

所谓下肢深静脉血栓，是指患者下肢深静脉血液出现异常凝聚，阻塞管腔，最终出现静脉回流障碍等问题。
依据病证结合的原则，该病归属于中医学“股肿、“肿胀”等范畴。
患者出现下肢深静脉血栓的因素，主要包括血流速度缓慢、血管内皮受损、血液处于高凝状态。
患者在出现下肢深静脉血栓后，临床主要表现出皮肤温度提升，痛感强，下肢肿胀等情况[1]。
中医药在活血化瘀、益气补肾等方面具有独特优势。
在查阅相关文献后可知，通过中医辨证施治，能够有效预防及治疗患者下肢深静脉血栓，改善患者临床症状，对比治疗前后，患者血液流通情况改善显著，因此对下肢深静脉血栓患者采取中医药治疗具有重要意义。

一、病因病机
正气虚弱，感受风寒湿热之邪，瘀阻经络是本病发生的主要原因。
下肢深静脉栓塞在中医学中归属“股肿、“肿胀”等范畴，中医学认为，下肢深静脉栓塞主要是因为创伤或产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。
清·唐荣川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”
指出由于血脉损伤，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发为本病[2]。
清·吴谦在《医宗金鉴》中日“产后与闪挫瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”
明确指出本病的病因和发病特点[3]。
大多数学者和上述医家一样，认为瘀血阻于脉络是本病的基本病机。
而有些学者认为该病在瘀血的基础上，强调“湿热”。
杨博华等认为，湿热、瘀血虽为本病形成之关键，然亦不可忽视营卫不和、气血亏虚等重要发病因素。
吴芳汀主任提出“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为本病是由于正气虚弱，气不行血，感受风寒湿热之邪，气滞血瘀，阻塞脉络，“不通则痛”，其虚是本、邪是标、瘀是变，所以气虚血瘀是本病发生的关键所在。
《读医随笔》也指出：“气虚不足以推血，必有血瘀”，故在对下肢深静脉血栓属气虚血瘀患者治疗时，吴芳汀主任运用补阳还五汤为基础方，以活血化瘀、益气通络[4]为主要治疗原则。
补阳还五汤其主要药材为补气药材，辅助药材为活血药材，属于治疗下肢深静脉血栓的常用药物。
取此方治疗下肢深静脉血栓的患者，能够起到益气活血、通行经络，故临床使用广泛。

二、治法治则
2.1 辨证分型
1990年中华全国中医学会脉管专业委员会制定DVT的中医诊断标准将其分为脉络湿热型、脉络湿瘀型和脾虚湿阻型3型。
1991年全国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的辨证分型标准分为湿热下注型、血瘀湿重型和气虚型（脾肾阳虚型）。
有研究人员在本病病机基础上将其分为湿热蕴毒型、湿热瘀阻型、阴虚瘀阻型。
还有研究人员从病期辨证，认为疾病发展的各个阶段证型都有所不同，发病期（急性期）以瘀血阻滞为主，兼夹湿热，多属实证；
中后期（慢性期）虚实夹杂，气虚、血瘀、湿阻并重。
有的学者针对LDvT患者出现高凝状态，以血瘀为主要病机进行辨证。
如王海珍将本病辨证分为瘀热内结型和气滞血瘀型总体来说，本病的辨证离不开“湿、热、瘀、虚”的病理特点。

2.2 补气活血是本病治疗关键
各家针对本病湿、热、瘀、虚的病理特点，从不同角度进行辨证分型施治。
有学者认为该病主要病机为湿、热、瘀，故利湿清热、活血化瘀为大法，应贯彻治疗始终。
吴芳汀主任则认为该病的主要病机不外乎“虚”和“瘀”，将本病辨证分为湿热下注证和气虚血瘀证两大类，常用补阳还五汤加减治疗本病，坚持“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为补气活血为主要原则，并根据症状随症加减，或清热、或利湿、或温阳，效果良好。

3、用药特点
3.1 诊治常用方剂
本病的病机为气虚血瘀、脉络瘀阻，故补气活血通络为该病的主要治疗原则。
吴芳汀主任采用补阳还五汤为基础方，结合临床症状及自身经验，临诊时常加减使用。
补阳还五汤出自于《医林改错》，重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。
当归尾活血通络而不伤血，用为臣药；
赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；
地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。
现代研究发现，补阳还五汤方中，黄芪可以改善患者的血液循环，改善患者的免疫能力；
当归则可以有效的活血、通络，对患者动脉血流量进行提升，从而使其缺血缺氧问题得到改善；
桃仁可以实现活血祛瘀，改善患者的血液循环，进一步改善患者的肢体组织微循环，能够祛瘀润肠、活血；
赤芍可以实现祛瘀清热、活血解毒的作用；
红花能够达到散瘀活血、止痛清热的效果；
地龙具备清热平肝、息风止痉、平喘利尿、通络除痹的作用；
川芎具有祛风活血、止痛行气的效果；
该药方配方合理，药性平和，可以达到活血化瘀、消肿止痛、快速缓解患者的临床症状，减轻患者疼痛感，可以有效改善患者的血管血流情况，提高患者的免疫力，提升治疗效果的作用。
近年来应用中西医结合治疗下肢深静脉栓塞患者的效果显著，证实补阳还五汤加减，除具有益气活血化瘀作用外，还有良好的扩张血管、疏通血脉的功效[5]。
因此使用补阳还五汤，能够有效改善患者的临床症状，优化血液流变学指标。
其次，中药的药材多来自动植物或者矿物质之中，因此即使长时间服用，也不易使患者产生不良反应，因此相较于常规西药，采取中药联合西药治疗具有较高的安全性。
可有效规避不良习惯刺激引发机体不适，能够给予患者相关健康干预，使患者对治疗中的相关知识有更多了解，能够更好配合医护人员工作。

3.2 辨证加减
吴芳汀主任在补阳还五汤药方基础上，针对患者的实际情况，进行加减：夹寒者常加炮附子、桂枝、干姜等温阳通络，气虚者重用黄芪，并加用党参、白术、太子参等健脾补气，挟痰湿者加新会陈皮、薏苡仁、化橘红、茯苓、法半夏等燥湿化痰，气滞者加檀香、香附、佛手、郁金、砂仁等芳香开窍行气；
夹湿热者，则加苍术、黄柏、虎杖、防己、忍冬藤等清热利湿；
夹瘀者，常加用丹参、三七、三棱、莪术、牛膝、益母草等活血化瘀；
吴芳汀主任尤其重视虫药的使用，认为“久病入络”，常加用“全虫、蜈蚣、鳖甲等虫药，起到搜风剔络，引药入经的作用。

三、病案举例
【基本资料】
陈某，女性，时年73岁，2022年4月5日初诊。

患者于3-4天前按摩后出现左下肢肿胀，痛不可触，家属重视，遂带至我院就诊，考虑下肢静脉栓塞收入介入科治疗，建议患者植入支架，但患者拒绝，要求中医会诊，并口服中药治疗。
自发病来，精神一般，胃纳可，睡眠差，二便正常。
首诊证候
主诉：左下肢肿胀3-4天。
现症见：神清，精神一般，乏力、头晕，纳差，左下肢肿胀，痛不可触，二便正常，舌红，苔白，脉滑。
既往史：既往体健。
过敏史：否认过敏史。
体格检查：神清，精神一般，心肺听诊无特殊，肝脾肋下未及，无反跳痛，左下肢肿胀，痛不可触 ，病理征（-），生理征（+）。
辅助检查：彩超提示：左下肢深静脉栓塞。

【辨证论治】
中医诊断：股胀。
证候诊断：气虚血瘀型。
西医诊断：左下肢深静脉栓塞。
治法：补气活血通络。
处方：补阳还五汤加减。
黄芪30g、桂枝6g、茯苓10g、鳖甲15g、猪苓10g、白术10g、赤芍10g、当归8g、檀香5g、地龙10g、白芍10g、丹参10g、海螵蛸20g，水煎内服，共3剂。

【随诊过程】
复诊：
3天后到病房查房，患者诉服用1剂后疼痛明显缓解，肿胀较前消退，继续服用，并每日自行测量左侧大腿及小腿围长，左侧大腿从56cm消退至52cm（与健侧相仿），左侧小腿从39cm消退至36cm（与健侧相仿）。
家属欣喜非常，在场所有医护直呼神奇。
会诊后查体：患者左侧大小腿肿胀明显消退，可自由活动，可以触碰，舌红、苔白，脉滑，前方去桂枝，加太子参15g、淮山10g，陈皮8g，佛手8g，葛根20g，薏苡仁15g。

【按语】
股肿的病机为气虚血瘀、脉络瘀阻。
是深部静脉血栓形成和炎性病变所引起的一种疾病。
其特点是多有长期卧床、分娩或手术史，患肢肿胀疼痛、皮温升高，浅表静脉显露。
相当于西医的血栓性深静脉炎。
本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起的肺梗塞或肺栓塞。
吴芳汀主任指出，该患者为老年女性，平素阳气虚，血脉易于闭阻，加之按摩时手法不当，损伤阳气，无力推动血液运行，致血脉瘀滞，不通则痛，为气虚血瘀型，治疗上应补气活血通络，方选补阳还五汤加减，方中黄芪为君，补气以行血，当归尾活血通络而不伤血，用为臣药；
赤芍、桂枝、赤芍、丹参协同当归尾以活血祛瘀，是为佐药；
猪苓、茯苓、白术为佐助药，健脾以利水消肿、祛湿，檀香芳香开窍行气止痛，亦为佐助药，地龙、鳖甲为使药，因虫类药物善于搜风剔络，方中君臣佐使配合恰到好处，故能药到病除。
患者本虚标实，因虚致实，故瘀血消退后，应着重健脾补气，气行则血行。

（本案编者：谢翊）



参考文献：
[1] 任聪,刘大胜,李玉坤,郜亚茹,雷舒扬,韩学杰.韩学杰益气养心散治疗脑梗死恢复期气虚血瘀证经验[J].西部中医药,2022,35(05): 35-37.
[2] 唐容川. 《血证论》评释[M]. 人民卫生出版社, 1980.
[3]吴谦. 御纂医宗金鉴[M]. 山西科学技术出版社, 2011.
[4] 武扬,赵保东.复元通络汤治疗急性脑梗死气虚血瘀证的临床研究[J].中国中医药科技,2020,27(04): 508-511.
[5] 沈建萍.行气通脉汤治疗动脉粥样硬化性脑梗死气虚血瘀证45例[J].浙江中医杂志,2020,55(05): 333-334.
















活血化瘀法治疗引产后宫腔残留
【基本资料】
张某，女性，时年32岁，因“引产术后12天，B超发现宫内混合回声1天”于2020年6月14日初诊。

患者因孕20周出现下腹胀及阴道流血水，考虑胎膜早破于2020年5月28日在院行引产术，术后轻微腹痛，阴道出血多于月经量，无头晕等不适，纳眠可，二便调。
舌淡紫，苔薄白，脉细涩。
孕1，产0，自然流产1。
首诊证候辅助检查：2020年6月13日外院彩超：宫腔内可见约47x12mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。

【辨证论治】
中医诊断：小产。
辨证：胎堕不全。
西医诊断：不全流产。
治法：活血化瘀。
处方：中药：川芎10g、当归10g、桃仁15g、益母草15g、炮姜5g、桂枝15g、丹参15g、茯苓15g、赤芍15g、三棱15g、莪术15g、牛膝15g，7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

【随诊过程】
二诊：2020年7月1日
诉仍有少量阴道流血，偶有头晕、腰酸，纳眠可，二便调。
舌瘀紫，苔薄白，脉弦细涩。
辅助检查：6月23日：HCG5.72IU/L；
7月1日：HCG2.07IU/L。
7月1日彩超：宫腔内可见约16x7mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。
辨证：胎堕不全。
治法：活血化瘀。
处方：桃仁10g、红花10g、川芎15g、当归10g、牛膝15g、丹参15g、益母草15g、柴胡10g、香附15g、乌药15g，7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

三诊：2020年7月18日
诉有下腹不适，白带偏黄，腰酸，容易焦虑，大便正常。
舌瘀紫，苔薄白，脉弦涩。
辨证：1、胎堕不全；
2、肝气郁结。
治法：疏肝理气、活血化瘀。
处方：柴胡15g、当归15g、丹皮15g、香附15g、益母草15g、薄荷15g、丹参15g、牛膝15g，12剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服
四诊：2020年07月26日
诸证好转，5月28日引产后月经仍未来潮，褐色白带，腰酸，无其它不适，舌瘀紫，苔薄白，脉弦涩。
辅助检查：2020年7月25日，外院彩超：宫腔未见异常包块，内膜6mm，内回声不均匀，双侧卵巢稍大并多个小卵泡。
盆腔少量积液。
患者孕前有多囊卵巢综合征病史。
辨证：脾虚痰湿。
治法：健脾化痰。
处方：中药：姜半夏12g、茯苓10g、党参10g、白术10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、紫苏叶10g、荷叶10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：（1）地塞米松片，每次0.375mg，每日1次，口服。
（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。
中医诊断：月经后期。
辨证：肝气郁结夹血瘀。
西医诊断：多囊卵巢综合征。
治法：疏肝理气、活血化瘀。
处方：柴胡15g、当归15g、丹皮15g、香附15g、益母草15g、泽兰15g、川芎15g、丹参15g、鸡血藤15g、牛膝15g，7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

【按语】
患者因“引产术后12天，宫腔残留”来诊，中医认为，胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新血不得归经，故阴道流血持续不止；
胎堕不全，留而为瘀，不通则痛；
治疗应以活血祛瘀下胎为主。
明·薛立斋言：小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；
小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。
在本医案中，患者首诊时可见腹痛及阴道流血，彩超提示宫腔内可见约47x12mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。
舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。
辨证为胎堕不全，患者正气尚足，瘀血明显，因此，着重祛瘀为主，活血与破血药共用，以达到活血祛瘀、去其根蒂的效果。
以脱花煎为主方：方中当归、桃仁、川芎三药活血化瘀，炮姜、桂枝温经通络，三棱、莪术破血行血，丹参、益母草加强化瘀之力，牛膝引血下行，茯苓祛湿。
二诊患者出现出现头晕、腰酸等症状，HCG由5.72IU/L降到了2.07IU/L。
7月1日彩超提示宫腔残留物缩小至16x7mm；
考虑患者正气有所损伤，因此减少了破血药的使用，在活血化瘀的基础上适当疏肝理气，腑气通畅，则气血运行如常。
三诊患者出现焦虑情绪，女子性善抑郁，尤其处于患病状态的女性，更容易受情绪上的不良影响，因此治疗过程中应注意情志的调畅，予以疏肝理气。
四诊：B超提示宫腔内已无残留，但内膜回声不均，且患者引产后至今未来月经，患者有多囊卵巢综合征病史，对自身情况也比较焦虑，因此在疏肝解郁的基础上加强了活血的力度。

在本案例中，我们可以看出不全流产的治疗思路，首先不全流产应从活血化瘀论治，早期患者正气尚足，邪气较盛时，应重用活血破血药，以达到快速祛邪的目的，在治疗过程中应时刻关注患者正气是否损伤，以及情绪的变化；
另一方面，用药贵在专一，切忌大包围，要抓住一个点去重点突破。

（本案编者：胡珊）




运用半夏白术天麻汤
凃晋文，第四届国医大师，湖北中医药大学主任医师、教授，长期从事中医临床、教学和科研工作，勤求古训，博采众方，临床善用经方、验方，且不拘泥于常法，对于一些病症治疗，具有独到经验。
凃晋文善治各种痰证，尤善灵活运用半夏白术天麻汤加减治疗各种痰证相关性疾病，如高血压病眩晕、偏头痛、癫痫、脑梗死、特发性面神经麻痹等，现将其经验整理如下，以飨同仁。

半夏白术天麻汤乃治“痰”药方
半夏白术天麻汤在《脾胃论》《医学心悟》《奇效良方》《古今医鉴》等书中均有记载，其中程钟龄《医学心悟》记载的方剂临床应用最广，全方由半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、生姜、大枣、甘草组成。
方中半夏燥湿化痰，降逆止呕，为治痰要药，尤善治脏腑之痰；
天麻为肝经气分之药，与半夏相合，为治风痰要药；
白术补气健脾、燥湿利水，与半夏、天麻配合，袪湿化痰之功倍增；
茯苓渗湿健脾，与白术相配，善治生痰之源；
陈皮行脾胃之气，理气化痰，与他药相合，气行而痰消；
甘草为使调药和中，加姜枣以调和脾胃，脾胃顺则痰湿消。
全方以治“痰”为主，可广泛用于各种痰证，而痰证具有病种广泛、复杂多变、病症怪异等临床特点。
临证只要抓住“痰”这个病机关键，准确辨证，结合辨病灵活加减用药，均能收到良好的疗效。

临床应用
高血压病眩晕 本病属中医学“眩晕”“头痛”范畴。
其临床可表现为头昏、头晕、头痛、目眩等。
《丹溪心法·头眩》说：“无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”
虞抟在《医学正传》中提出“血瘀致眩”之说。
凃晋文认为，高血压病初期，多为肝气郁结，进而肝郁化火，再而肝火上炎、肝阳上亢；
中期痰浊、血瘀为主要病理产物，人体津血同源，二者互为因果，互相转化，痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍；
后期肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。
凃晋文在临床上发现痰浊湿盛之高血压病患者占多数，并且趋于年轻化，这些病人常常血脂偏高。
现人偏食肥甘厚味，工作压力大，脾失健运，痰湿内生，凝为浊脂，积聚血脉，血行不畅，血滞成瘀，痰瘀互结血脉。

凃晋文认为痰瘀之间的关系不可分而论之，他认为“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，所以“善治痰者，同时也要治血”。
治疗上以中西医结合治疗为佳，在半夏白术天麻汤加减基础上，配合西医降压药治疗，不仅能使血压尽快降到正常水平，而且还能改善血管微环境，降低高血压伴高脂血症患者的血脂。
凃晋文临床论治之时，以半夏白术天麻汤为基础方，可加善治风痰之品，如胆南星、白附子、白僵蚕等配伍使用；
肝阳上亢者，加龙骨、牡蛎、石决明等平肝潜阳之品；
脉络瘀阻者，可选川芎、丹参、红花、桃仁、赤芍、三七等；
肝肾亏虚者，可选枸杞、山药、山茱萸等。

脑梗死 本病属中医“中风”范畴，病理因素主要为风、火、痰、气、瘀，病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，神明失用。
凃晋文认为，痰浊、瘀血阻滞经脉、脑络是脑梗死发病的重要病因，瘀血贯穿于中风的各期，而痰浊又常与瘀血互结上扰脑络经脉。
风火相煽、痰湿内盛、瘀血阻滞、气血逆乱，易形成痰、瘀、火互结之实证。
凃晋文认为在急性脑梗死治疗中，在西医治疗的基础上，联合半夏白术天麻汤加味，治疗风痰瘀互阻型缺血性中风急性期，具有良好疗效，且未发现明显不良反应。
而化痰开窍，活血化瘀，平肝息风是首选治法，凃晋文在半夏白术天麻汤的基础上，选用石菖蒲、竹沥、胆南星、瓜蒌等清化热痰，同时应用当归、赤芍、川芎、丹参、丹皮、桃仁等活血化瘀；
生大黄、芒硝、枳实、瓜蒌、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等通腑泻下。
凃晋文还指出，“毒邪”是脑梗死发病的重要病理因素之一。
毒邪产生的原因与痰瘀之邪密切相关，三者胶固缠绵，易形成痰毒、瘀毒胶结壅塞脑络。
凃晋文认为可用半夏白术天麻汤加胆南星、大黄、竹沥等祛除痰毒，加丹皮、赤芍、生地、大黄、蒲黄等祛除瘀毒。

运用半夏白术天麻汤治疗高血压病眩晕、脑梗死，凃晋文抓住“痰”这个病机关键点，指出这两种病在疾病的发展过程中，均出现痰证的相关证候，因而可采用相同的治疗和方药。
这体现了中医“异病同治”的内涵，有助人们认识疾病的共同规律，找到治疗疾病大的方向，为临床从宏观的角度辨识治疗疾病提供极大的方便，也是辨证治病的根本所在。




清热利湿，健脾安胎法治疗母儿血型不合
【基本资料】
方某，女性，时年35岁，因“孕34周，发现母儿血型不合10天”于2020年10月15日初诊。

患者现孕34周，有咽干，双下肢皮肤瘙痒不适，纳眠一般，二便调，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
首诊证候辅助检查：2020年10月5日查ABO抗体筛查：IgG抗B效价1：1024。

【辨证论治】
中医诊断：胎黄。
辨证：湿热内蕴。
西医诊断：母儿ABO血型不合。
治法：清热利湿，健脾安胎。
处方：中药：茵陈30g、栀子10g、黄芩15g、炒白术15g、茯苓15g、泽泻15g、丹参15g、炒白扁豆15g、土茯苓15g、山药15g，14剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

【随诊过程】
二诊：2020年10月29日
患者诉咽干缓解，双下肢皮肤瘙痒减轻，10月28日复查ABO抗体筛查：IgG抗B效价1：256。
舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
辨证：湿热内蕴。
治法：清热利湿，健脾安胎。
处方：茵陈30g、栀子10g、黄芩15g、炒白术15g、茯苓15g、泽泻15g、丹参15g、炒白扁豆15g、土茯苓15g、山药15g，14剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

【按语】
患者因“孕34周，发现母儿血型不合10天”来诊。
舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数，双下肢皮肤瘙痒。
辨证为湿热内蕴。
中医是以症状病名，无“母儿血型不合”的病名，依其症状，可归为“胎黄”“胎漏”“胎动不安”等范畴。
王俊玲主任认为“湿、热、瘀”为本病的致病关键。
患者往往多湿多热，湿热蕴阻胞胎，冲任受损，胎元不固。
因此，应以清热利湿为治疗大法，方用茵陈蒿汤及茵陈五苓散加减，成无己《伤寒明理论》：小热之气，凉以和之；
大热之气，寒以取之。
发黄者，热之极也，非大寒之剂，则不能彻其热。
茵陈蒿味苦寒，酸苦涌泄为阴，酸以涌之，苦以泄之，泄其热者，必以苦为主，故以茵陈蒿为君。
栀子味苦寒，苦入心而寒胜热，大热之气，必以苦寒之物胜之，故以栀子为臣。
大黄味苦寒，宜补必以酸，宜下必以苦，推除邪热，必假将军攻之，故以大黄为使。
因患者是孕妇，故以黄芩易大黄，黄芩味苦，寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，有清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎之功。
茵陈蒿汤清热利湿，逐瘀通腑。
其中茵陈味苦微寒，清热利湿，疏肝利胆退黄，能使湿热从小便解；
栀子苦寒清热除烦，清泻三焦，导湿热从小便去；
三药合用则二便通调，湿热瘀随二便排泄，黄疸自然消除。

方中茵陈、栀子、黄芩有清热利湿作用，方中重用茵陈为君药，以善能清热利湿，臣以栀子清热降火，通利三焦，引湿热自小便而出，黄芩以清热安胎为辅。
茵陈五苓散以绵茵陈为君药。
茵陈苦寒，苦能燥湿，寒能清热，其气清芬，善于渗湿而利小便。
臣以泽泻、白茯苓取其甘淡渗利之性，辅以君药，加强利水之功，且水散热亦消也。
叶天士谓“渗湿于热下，不与热相搏”即乃此意。
佐以炒白术健脾利湿，脾土实气行，则水湿化矣。
清·喻昌：湿热郁蒸于内，必先燥其肺气，以故小水不行。
五苓散开腠理，致津液，通血气，且有润燥之功，而合茵陈之辛凉，清理肺燥。
肺金一润，其气清肃下行，膀胱之壅热立通，小便利而黄去矣。
本方中炒白术、茯苓、炒白扁豆、山药健脾祛湿。
因湿热蕴阻，肝胆不和，疏泄失职，瘀血内生，故当辅以丹参化瘀。
全方重在清热祛湿健脾化瘀，上药合用，补中有清，清中寓补，相辅相成，总之，本方治疗本病疗效确切。
患者服此方14剂，复查IgG抗B效价下降明显，继续口服14剂治疗。

（本案编者：陈翠美）




健脾祛湿，活血化瘀法治疗月经后期
【基本资料】
莫某，女性，时年31岁，因“月经稀发半年”于2019年9月19日初诊。

患者既往月经规律，半年前无明显诱因下出现月经周期延长，现经期7天，周期40-50天，量中，有血块，痛经（+）。
患者神疲肢倦，纳差，眠一般，小便可，大便稀溏。
孕2产1，既往顺产1男婴，体健。
LMP：2019年9月5日，PMP：2019年7月25日。
舌暗，苔白腻，脉细涩。
首诊证候辅助检查：2018年B超示双侧卵巢多囊样改变。
9月19日B超示：子宫内膜B5.2mm。
双侧卵巢呈多囊样改变。

【辨证论治】
中医诊断：1、月经后期；
2、痛经。
辨证：脾虚湿盛兼血瘀。
西医诊断：1、异常子宫出血；
2、痛经。
治法：健脾祛湿，活血化瘀。
处方：中药：党参10g、麸炒白术10g、茯苓15g、姜半夏6g、陈皮10g、炒苍术15g、炒薏苡仁10g、炒白扁豆10g、益母草10g、丹参10g、川牛膝10g、炙甘草6g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

【随诊过程】
二诊：2019年10月10日
患者诉服药后精神较好，月经来潮无明显腹痛及血块，神疲乏力，饭后腹胀，嗳气，大便稀溏，日1次。
LMP：2019年10月6日。
舌淡红，苔白腻，脉细。
诊断、辨证同前。
处方：党参10g、茯苓15g、麸炒白术15g、桔梗10g、陈皮10g、莲子10g、山药15g、炒白扁豆10g、炒薏苡仁20g、砂仁12g、炙甘草9g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

【按语】
患者因“月经稀发半年”来诊，患者半年前无明显诱因出现月经经期延长，周期40-50天，量中，有血块，痛经（+）。
患者神疲肢倦，纳差，眠一般，小便可，大便稀溏。
舌暗，苔白腻，脉细涩。
辨证脾虚湿盛兼血瘀。
脾主中气而统血，中气虚弱，脾虚不能运化水谷精微，气血生化无源，冲任不固，经血失统以致月经后期，脾虚中气不足，故神疲肢倦，运化失职，纳差便溏。

月经后期首见于《金匮要略》，称“至期不来”。
月经后期的分为虚证与实证，虚证多见肾虚、血虚、虚寒等，实证多见血寒、气滞等。
虚者可因精血不足，冲任不充盛，血海不能及时满泻而致月经后期；
实者因血行不畅、冲任不通，血海不能如期满盈，导致月经后期。
辨证时应根据月经的量、色、质及全身症状，结合舌脉辨证。
治疗时按“虚者补之，实者泻之”的治疗原则调整月经周期。

结合患者病史、症状、体征，四诊合参，考虑患者为脾虚湿盛兼瘀血，方药以参苓白术散加减。
参苓白术散方中党参具有健脾益肺、补血、补中益气的功效，白术具有益气健脾、燥湿利水的功效，山药具有健脾和胃、滋养强壮、助消化、止泻的功效；
茯苓利水渗湿、健脾，与山药、白术、党参联合使用对脾虚泄泻的疗效突出。
白扁豆、薏苡仁具有健脾和胃、利水消肿、清热排脓的功效；
莲子肉、桔梗健脾养心、祛痰排脓、补肾涩精、利水行气；
砂仁和胃醒脾，甘草调和诸药。
并加入苍术加强祛湿，加入丹参、益母草、牛膝以活血化瘀，以达到补气健脾，活血通经的作用。
二诊中患者月经如期而至，瘀血较前减轻，予去丹参、益母草等活血药，患者脾虚虚弱症状仍显著，并加入山药、砂仁以顾护胃气。

（本案编者：黄素宁）




治疗心律失常

张静生，第四届国医大师，辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授，致力于中医内科疑难病的研究，尤其对冠心病、心律失常、重症肌无力等慢性病、疑难病的治疗经验独到，疗效显彰。
现将张静生教授治疗心律失常的经验简介如下，以飨同仁。

病因病机
张静生认为心律失常病位在心，强调“正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚”，本脏气血阴阳亏虚是导致心律失常的发病基础。
心主血脉，精神之舍，心气心阳是心脏赖以维持其生理功能的动力，阴血是神志活动的物质基础，禀赋不足，久病失养，或邪毒、药毒损伤本脏，导致气血阴阳亏虚，血行不畅，心神失养，心中动悸。
《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”
“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
《素问·逆调论篇》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”
指出心悸与外邪舍心有关，如病毒性心肌炎，90%有心律失常。

张静生指出，心悸临证还要同参肝胆脾肾诸脏。
因心为君主之官，相火代心行事，藏于肝肾之间，情志所伤，或劳倦过度，导致相火衰微，则悲思抑郁，致火不宣扬，心神不宁；
又或大怒伤肝，怒则气逆，大恐伤肾，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，心神扰动，躁烦不安。
《素问·经脉别论篇》云：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”
《素问·举痛论篇》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
指出心悸与惊恐有关，恐伤肾，肾阳虚导致心阳虚，出现心悸。
又今人饮食不节，思虑过度，脾土常亏，脾湿生痰，湿痰生热，流注诸经，扰动心神。
亦有因饮食不节，嗜食肥甘，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，导致或诱发心悸者。
临床常见各种因情志失调，或忧思不解，或大怒气逆，或突遇惊恐，而导致或诱发心律失常者。
《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”
认为心悸因血虚而致，同时强调“痰”和“火”作为病理因素的致病作用。

辨证论治
张静生认为临证时当注意三因治宜，四诊合参。
具体如下。

 气阴两虚证症见心悸不宁，坐起眩晕，或善饥无寐，口干津少，手足心热，乏力汗出，舌红少苔，脉细数或左寸虚散，右关虚弦，或结代。
张静生认为，心悸患者中此证临床较为多见，快、慢性心律失常均可见此证型，一般病程较长，延成虚损，营虚生内热，治宜酸甘养阴，益气安神，全用柔剂。

药用：太子参15g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，生地15g，炙甘草10g，生龙骨25g，生牡蛎25g。
如伴心阳不振加肉桂1～2g，少寐多梦加炒枣仁、夜交藤；
头晕脉躁动者加石菖蒲、磁石；
高血压加夏枯草、石决明，病毒性心肌炎加连翘、蒲公英。

此方为生脉饮和炙甘草汤加减而成。
生脉饮益气养阴，现代研究证实其能增强心肌收缩力，调整心肌细胞的新陈代谢，改善心肌供血和抗心律失常作用，而以太子参易人参者，因其功效与人参相似，又无人参燥热之弊，益气生津，而定虚悸，属补气药中清补之品，快速型及缓慢型心律失常均可应用；
炙甘草汤气阴双补，平调阴阳，为仲景治疗心悸动、脉结代之主方，现代研究其对多种因素诱发的心律失常具有保护作用。
丹参活血通经，清心除烦，常与炒枣仁配伍使用减慢心率，明显扩张动脉、增加冠脉血流量，适于快速型心律失常和频发期前收缩；
再加生龙牡可增强潜镇收神之功。

 心肾阳虚证症见心悸不安，神疲气短，动则气喘，畏寒肢冷，面色白，舌淡苔白，脉沉细无力或结脉。
此为久病体虚，相火衰微，君火不明，临床常见于病窦综合征及窦性心动过缓者。
治以益气温阳。

药用：太子参15g，党参15g，制附子10g，黄芪25g，淫羊藿10g，丹参20g，夜交藤25g，麦冬15g，五味子10g。
此方为参附汤加减而成，并寓阴中求阳之意。
现代研究证实参附汤可增加冠脉血流量，提高缺血心肌耐缺氧能力，对多种快速和缓慢型心律失常均有治疗作用。
若阳虚不能化气行水，致水气凌心者，去麦冬，加炒白术、云苓。
血行不畅，心脉瘀阻者，加当归、泽兰。



 痰火扰心证症见心悸时作，烦躁易惊，头晕目眩，胸闷痰多，或头重身倦，食少泛恶，口干口苦，少寐多梦，苔黄腻，脉滑数或细涩数结代。
烦躁易惊，夜不能寐，多梦惊醒，惴惴恐怖，痰多泛恶，乃心胆虚弱之故，盖胆属少阳，在半表半里之间，为心肾交接之会，心气由少阳而下交于肾，肾气亦由少阳而上交于心。
胆气既虚，则心肾二气交接愈难，是以心悸时作，烦躁易惊，经年不愈。
治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。

药用：柴胡15g，黄连15g，半夏10g，陈皮15g，枳壳15g，茯神15g，炙甘草10g，大枣10g，太子参15g，蒲公英30g，竹茹15g，珍珠母25g。

 心血瘀阻证症见心慌不宁，心痛时作，痛如针刺，唇甲紫黯，舌黯紫瘀斑，脉涩，或结代。
此为心气素亏，运血无力，心脉瘀阻，心神失养所致。



药用：太子参 25g，麦冬15g，五味子5g，当归15g，生地15g，红花10g，川芎15g，赤芍10g，柴胡10g，牛膝10g，炙甘草15g，细辛5g。
此方为血府逐瘀汤合生脉饮加减。
血府逐瘀汤为《医林改错》中治疗“胸中血府血瘀之症”的名方。
主治胸疼、瞀闷、急躁、夜睡梦多、“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”
现代药理研究，活血化淤类中药能明显提高缺血心肌的一氧化氮（NO）水平和一氧化氮合成酶（eNOS）水平，达到保护缺血心肌的作用。
张静生临证时常加细辛3～5g，以通经活络，最大量曾用到15g未见不良反应。

 阳虚欲脱证症见心悸日久，突然昏仆，汗出如油，面青，舌淡，脉微欲绝。

药用：参附汤加减，加大量黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎。
此证临床并不常见，如病窦快慢综合征、心源性猝死，常需中西医结合急救。

典型验案
● 医案一
宋某，女，时年9岁，幼时有心肌炎病史，2008年2月10日来诊时心悸烦热，少寐多梦，手足心热，口干喜饮，食少纳呆，自汗便干，舌淡胖，边尖红，苔白有裂纹。
诊其脉左寸虚散躁动，关弦细数，右寸关濡滑数。

诊断：（气阴两虚型）心悸（西医称为心律失常）。

药用：太子参10g，麦冬10g，五味子3g，丹参3g，连翘5g，蒲公英15g，生地10g，沙参5g，鸡内金15g，焦山楂10g，焦神曲10g，炒麦芽10g，炙甘草3g。
水煎服，日1服。
12服后，诸症消失。

● 医案二
王某，女，时年60岁，冠心病病史15年，2008年11月2日来诊。
心悸，夜间尤甚，偶发心痛，痛如针刺，不能劳累，发作时脉缓，每分钟不足60次，食欲欠佳，口干苦，大便不畅，唇甲淡黯，舌质黯红，苔薄裂纹，脉沉涩。

诊断：（气血两亏，血行不畅型）心悸（西医称为心律失常）。

药用：太子参25g，麦冬15g，五味子5g，丹参25g，生地15g，桃仁5g，川芎10g，赤芍10g，寄生15g，泽兰15g，葛根15g，细辛5g，炙甘草10g。
15服。
服后症状缓解，服药至今，病情稳定。







论治乳腺癌
潘敏求，第四届国医大师，湖南省中医药研究院主任医师、教授，潘敏求长期致力于中医、中西结合恶性肿瘤临床、教学、科研工作，在中医药治疗肿瘤方面独具特色疗效显著。
现将潘敏求教授治疗乳腺癌的学术经验总结如下，以飨同仁。

乳腺癌是严重威胁女性健康的一类恶性肿瘤，发病率逐年上升，其防治日益受到重视。
乳腺癌属中医学“乳岩”“乳石痈”“乳石”“石榴翻花”等范畴。
目前乳腺癌的治疗方法有现代医学治疗和中医药治疗等。
研究证实，中医药以其独特的临床疗效，长期以来在乳腺癌的治疗中，能明显提高患者的生活质量、延长生存期。


治疗思路
潘敏求认为中医药治疗应尽早规范介入。
基于“瘀、毒、虚”这一乳腺癌的基本病机，潘敏求制定“疏肝健脾、补肾益精、化瘀解毒”为乳腺癌的基本治则。
常用的治疗乳腺癌中药有疏肝健脾类如柴胡、郁金、香附、黄芪、白术、茯苓等；
补肾益精类药如枸杞、菟丝子、女贞子等；
化瘀解毒类药如重楼、半枝莲、白花蛇舌草、莪术、夏枯草等。
潘敏求根据治疗乳腺癌的多年临床经验, 创制乳腺癌经验方乳复方。

药物组成：郁金10g，柴胡10g，黄芪15g，香附10g，茯苓10g，白术10g，白芍10g，枸杞10g，菟丝子10g，女贞子10g，夏枯草10g，王不留行10g，莪术9g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，甘草5g。
方以逍遥散为基础方，治以疏肝理气、健脾益肾、化瘀解毒，以柴胡、郁金、香附、白芍疏肝柔肝；
黄芪、白术、茯苓、甘草实脾；
枸杞、菟丝子、女贞子补肾益精；
莪术、夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、王不留行化瘀解毒，诸药合用，配伍精当，扶正抗癌，标本兼治。
使肝气得疏，脾肾同补，积聚得消，寓攻于补，补中有消，为攻补兼顾之方。
潘敏求在临证中特别指出应注重个体化治疗原则，不应拘泥于乳腺癌基本方，而当辨证论治，随证加减，急则治标，缓则标本兼治。

手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗是乳腺癌治疗的主要方法。
手术后不久或放疗、化疗期间，由于手术、放疗、化疗本身对机体有很大损害，所以潘敏求认为在化疗、放疗期间切忌过多使用药性猛烈的抗癌类中药，中药的辅助治疗应以扶正为主，发挥中医药的减毒增效、恢复脏腑功能的优势，促进机体尽早恢复，提高患者对化疗、放疗的耐受性。
化疗药物作用人体最常见的毒副反应是胃肠道反应和骨髓抑制，往往导致患者不能耐受化疗，影响疗程及疗效。
潘敏求根据“脾主运化”“胃主和降”“有形之血生于无形之气”“肾藏精，主骨生髓”等中医理论，结合长期临床实践认为：脾气亏虚、胃失和降是导致胃肠道反应的病理关键，而骨髓抑制与肾精亏虚、脾虚血亏密切相关，确定了健脾补肾、益气养血为防治化疗毒副反应的基本治法，方用脾肾方（党参10g，黄芪30g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，法半夏8g，淫羊藿10g，枸杞10g，菟丝子10g，女贞子10g，白花蛇舌草15g，甘草5g）及八珍汤加减。
放射治疗是一种“火热毒邪”作用于人体，导致热毒过盛、耗气伤津。

另一方面，热毒壅滞于经脉，导致气滞血瘀，从而形成气阴两虚、热毒壅盛的病机特点。
治疗上益气养阴、健脾补肾、清热解毒，常用沙参麦冬汤合六君子汤加减。
待机体机能恢复，能够耐受后续治疗，再同时佐以抗癌中药，使短期内不出现病情复发。
针对内分泌治疗导致的子宫内膜增厚、阴道出血，治疗时宜健脾补肾、调理冲任、疏肝柔肝、凉血止血、养血活血，常用药物有仙鹤草、三七、白芍、茜草炭、大黄炭等。
对于内分泌治疗导致的骨质疏松则以健脾补肾壮骨为主，常用药物有白术、茯苓、枸杞、菟丝子、女贞子、淫洋藿等。

典型医案
● 医案一
李某，女，时年55岁，长沙人。
患者2009年7月因发现左乳结节，穿刺活检后诊断为“乳腺癌”，立即行左乳腺癌改良根治术，术后病理：（左）乳腺浸润性小叶癌。
淋巴结（2/6）。
免疫组化：雌激素受体（ER）（++），孕激素受体（PR）（++），原癌基因人类表皮生长因子受体2基因（CerB2）（+）。
术后化疗6周期（2009年11月11日结束），化疗后以托瑞米芬口服内分泌治疗，于2009年11月27日求诊于潘敏求。

症见：面部、双手、双上肢水肿，伴肿胀感，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。

中医辨证：脾肾两虚，水湿内停，瘀毒未尽。

治则：健脾益肾，利水消肿，化瘀解毒。

方拟四君子汤合五皮饮加减：党参15g，黄芪20g， 白术10g，茯苓皮15g，陈皮10g，大腹皮15g，桑白皮15g，巴戟天10g，枸杞10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，桂枝5g，连翘10g，王不留行10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，甘草5g。
15服，水煎服，日1剂。

2010年1月8日二诊：患者面部、双手、双下肢水肿减轻，肿胀缓解，稍乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。
守方治疗。

3月3日三诊：面部、双手、双下肢水肿消失，稍乏力，腰膝酸软，腰痛纳可，夜寐安。
舌淡红，苔薄白，脉细。
上方去桂枝、连翘，加杜仲10g，川牛膝10g，夏枯草15g。
15服。

4月30日四诊：乏力，腰膝酸软及腰痛减轻，舌淡红，苔薄白，脉细。
上方去王不留行， 加山茱萸20g，女贞子10g。
15服。

7月30日五诊：腰膝酸软及腰痛消失，全身皮肤有蚁行感，虫咬感，周身不适，舌淡红，苔薄白，脉细。
上方去杜仲、牛膝，加鸡血藤20g，莪术9g。
15服。

9月24日六诊：潮热，体温正常，舌淡红，苔薄白，脉细。
上方加柴胡10g，墨旱莲15g。
15服。

12月31日七诊：潮热消失，无明显不适感，舌淡红，苔薄白，脉细。
上方去柴胡，加生牡蛎15g，全蝎3g。
15服。

2012年10月11日八诊：患者3月余复诊一次，以四君子汤合五皮饮为基本方加减治疗。
无明显不适感，未见肿瘤复发及转移，生活质量良好。
继续中药治疗，内分泌治疗。

按：患者初诊时，乳腺癌术后、化疗后，正气亏虚，脾肾两虚，水液运化失常，水湿内停，至面部、双手、双下肢水肿，伴肿胀感，潘敏求以四君子汤加减健脾；
以巴戟天、枸杞、菟丝子、淫羊藿等补肾固本；
水湿、瘀毒为标，以五皮饮加减利水消肿；
王不留行、半枝莲、白花蛇舌草化瘀解毒治标，标本兼治。
其后患者面部、双手、双下肢水肿消失，针对患者腰膝酸软、腰痛，潘敏求认为“腰为肾之府”，腰膝酸软、腰痛责之肾，肾之阴、阳依赖后天脾胃所化气血的充养，故在继续健脾的基础上，加女贞子、墨旱莲、淫羊藿、杜仲、牛膝、山茱萸等，加强温肾阳、益肾精，肾强则腰健。

● 医案二
汤某，女，时年48岁。
患者于2009年10月9日，因发现左乳肿块在湘雅医院行乳腺癌根治术，术后病理：浸润性导管癌。
免疫组化：ER（-），PR（-），CerB-2（-）。
淋巴结（0/13），术后行辅助化疗6周期，放疗33次。
2011年7月26日于潘敏求处寻求中药治疗。

症见：稍感心慌，纳可，二便调，舌红，苔黄，脉细。

辨证：肝郁脾虚，冲任失调，瘀毒内结。

治则：疏肝健脾，调补冲任，化瘀解毒。

药拟乳复方加减：黄芪15g，白术10g，茯苓10g，灵芝10g，柴胡8g，郁金10g，枸杞10g，菟丝子10g，女贞子10g，五味子6g，鸡血藤15g，土贝母6g，王不留行10g，香附10g，蒲公英15g，夏枯草15g，生牡蛎15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，重楼9g，甘草5g。
15服，水煎服，日1服。

二诊、三诊上症好转，守方治疗。

2012年1月11日四诊：稍感心慌、手足心热，易疲劳，舌红，苔黄，脉细。
上方去王不留行、鸡血藤，加墨旱莲15g，漏芦10g。
15服。

10月12日五诊：患者一直服上方加减，每2~3月调整处方，期间未间断治疗。
无特殊不适。
复查CT及B超未见复发和转移。

按：本案乳腺癌其预后较差，短期复发率高，内脏易发生转移，复发转移在1~3年内达到顶峰，与其他类型的乳腺癌相比，从远处转移到死亡的时间较短，总生存率和无病生存期最差，是乳腺癌中较难治的类型。
潘敏求认为此类乳腺癌病机多由肝气郁结不舒，日久则结而成块，此外患者年龄达到“七七”天癸竭，冲任失调，以脾肾亏虚为本，肝气郁结为标，以疏肝理气，健脾益肾，化瘀解毒为其治法。
患者近3年的治疗，治则不离攻补兼施四字。
潘敏求遣方用药精良：以蒲公英、夏枯草、生牡蛎、土贝母、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒、软坚散结；
漏芦、王不留行通乳络，并为引经药；
以枸杞、菟丝子、女贞子、五味子为补肾兼调补冲任；
柴胡、郁金、香附疏肝理气；
黄芪、灵芝、甘草、白术、茯苓健脾。





肛肠疾病治验二则

陈民藩，第四届国医大师，福建中医药大学附属人民医院主任医师，教授，首届全国名中医，著名中医肛肠病专家。
在肛肠疾病的选方用药中，注重内外并重，在辨证治疗肛肠疾病过程中，除灵活运用仙方活命饮等经典方剂外，还研制出了黄白合剂、清解饮、清毒饮等口服经验方。
在外治方面，运用“酸涩收敛”理论，研制出了消痔洗剂、紫白膏、消炎生肌膏等一系列外用剂型，临床疗效显著。
现择黄白合剂临床运用中的验案二则，以飧同仁。

黄白合剂方义
黄白合剂是陈民藩的经验方之一，方中药物包含黄柏、白芷、金银花、侧柏叶、地榆、瓜蒌仁、鬼针草、枳壳、甘草。
黄柏，苦寒下行，归肾、膀胱经。
具有清热燥湿，泻火解毒，除骨蒸的功效。
白芷味辛，性温，归肺、胃、大肠经，具有解表散寒，燥湿止痛，消肿排脓之能。
《日华子本草》谓之：“主肠风痔漏，排脓，创痍疥癣，止痛，生肌。”
金银花味甘，性寒，归肺、心、胃经。
具有清热解毒功效，是治疗内外痈的要药。
《本经逢原》记载其为“疮家圣药”。
侧柏叶苦涩而性寒，归肺、肝、脾经，功能凉血止血，可清血分之热。
地榆苦酸且涩而性微寒，具有凉血止血，解毒敛疮功效。
《本草崇原》谓其：“除恶肉，疗金疮者，生阳气盛，则恶肉自除，血气调和，则金疮可疗。”
瓜蒌仁甘且微苦而性寒，功能润肠通便。
《本草纲目》言其：“利大肠消痛肿疮毒。”
鬼针草味苦性平，功能清热解毒，散瘀消肿。
《泉州本草》中记载道：“消癖、镇痛、敛金疮。”
枳壳苦辛酸，性温，归脾、胃、大肠经，具有行气开胸，宽中除胀功用。
甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，缓急止痛，清热解毒，调和诸药之效佳。
诸药共奏清热解毒、润肠通便、凉血止血之功。

典型医案
● 医案一 便秘案
林某，男，时年52岁， 2018年7月2日就诊。
因“反复大便秘结1年。”
就诊。
平素饮食辛辣，嗜饮浓茶。
大便干结，2~3日1次，状如羊粪，腹胀腹痛，口干口臭，面红，身热，心烦，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。
高血压病史5年，血压控制在150~160/70~80mmHg。

专科检查：暴露肛门，齿线上黏膜无隆起，齿线下无赘皮增生。
指诊：食指经肛管通畅，直肠下端距肛缘6cm以下及肛管未见其他明显肿物，指套退出无染血。

诊断：热秘。

治则：泄热通便。

药用黄白合剂合增液汤加减：黄柏10g，白芷9g，地榆10g，鬼针草15g，枳壳9g，生地10g，麦冬15g，瓜蒌仁15g，火麻仁15g，绿心豆15g，枇杷叶10g。
水煎煮餐后口服，1服/天，早晚各1次，共7服。
另嘱患者忌食辛辣刺激食物，煎炒油炸食物尽量少吃。
多食新鲜蔬菜、水果，忌饮浓茶、咖啡，多饮凉白开水。

7月9日二诊：药后大便1次/天，质稍干。
口干症状缓解，腹胀腹痛较前减轻。
前方去绿心豆，加决明子9g，续服5剂。
嘱调整饮食，调适心情，适量运动。

7月14日三诊：大便1次/天，质软，无明显腹胀腹痛，寐纳佳，达临床痊愈。

按：便秘是指粪便在肠内滞留过久，排便周期延长或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。
《黄帝内经》中关于便秘的记载，见于《素问·玉机真脏论》：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。”
在《金匮要略》中相对应的词是“大便难”，见于原文“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”
《伤寒论》中对于便秘的表述有“阳结”“阴结”“脾约”“燥屎”等。
《中医内科学》将便秘主要分为热秘、冷秘、气秘、虚秘。
而西医将便秘分为器质性便秘和功能性便秘。
器质性便秘指因肿瘤、寄生物、假性肠梗阻等引起的肠功能紊乱。
功能性便秘则是指排便次数减少、持续性排便困难及排便不尽感的肠道疾病。
在临床中治疗的多是功能性便秘。
中医治疗则是通过辨证论治，从整体着手，治疗效果好，且复发率低。
本验案中，陈民藩以黄白合剂加减去燥热，增液汤加减行津液。
肺与大肠相表里，肺气清肃下降，气机条畅，布散津液，能促进大肠的传导，有利于糟粕的排出。
以枳壳理气宽中，绿心豆润肺燥，枇杷叶去肺热。
诸药合用，燥热去，津液行，腑气通而大便调。

● 医案二 肛裂案
陈某，女，时年25岁，2018年5月7日就诊。
因“反复便时肛门疼痛伴出血1周”就诊。
患者诉一周前进食辛辣食物后，出现便时肛门疼痛，以裂痛为主，便后3～4h后疼痛可缓解，偶有便时滴血，色鲜红，量约1～2ml，无便时肛内肿物脱出，无肛周红肿疼痛，无恶寒发热，每经饮食调节及休息后，上述症状好转，但仍不时发作，性质同前。
大便质干，2~3日1次，小便通畅，纳可寐安。
舌质偏红，苔黄，脉弦数。
专科检查：暴露肛管，截石位6点位肛管处可见一约1cm长梭形裂口，边缘色白，底部潮红，触痛明显。
患者疼痛难忍，未予指检。

诊断：（血热肠燥型）肛裂（西医称为I期肛裂）。

治则：清热润肠通便。

方药以黄白合剂加减：黄柏10g，白芷15g，金银花10g，侧柏叶10g，地榆15g，瓜蒌仁15g，鬼针草15g，枳壳9g，甘草3g。
水煎餐后口服，1服/天， 早晚各1次，共5剂。
每日沐浴后，以当日药渣水煎煮第三次，煎汤后以适宜温度熏洗肛门，便后及时清洗肛门。

5月12日二诊：药后肛门疼痛情况缓解，便时无滴血，大便1次/天，质软。
前方瓜蒌仁减到10g，续服5服。
随诊一个月无便时肛门疼痛便血。

按：肛裂以疼痛、便血为典型症状。
本病好发于肛门前后正中位，尤以后位多见，好发于青壮年，女性多于男性。
中医认为本病的发生多由于血热肠燥或阴虚津乏，大便秘结，排便时努挣，而使肛门皮肤裂伤，湿热蕴阻，染毒而发；
病久局部气血瘀滞，血行不畅，失于濡养，而致裂损久不愈合。
陈民藩以黄白合剂加减治疗，以药渣煎汤外洗肛门，内服外用双管齐下，疗效明显。
中药熏洗通过药物与病变部位直接接触，可以清洁局部伤口，缓解痉挛，减轻疼痛，改善局部血液循环。





治疗崩漏验案两则
何成瑶，国医大师，贵州中医药大学第二附属医院主任医师、教授，她长期从事中西医结合妇产科，尤擅长以中西医结合、中医为主对崩漏病进行论治，形成了自己的专长、优势和特色。
现将何老治疗崩漏病的临床验案二则介绍如下，以飨同仁。

医案一
孔某，女，时年15岁，否认性生活史。
2017年1月15日来诊。
末次月经（Lmp）：2017年1月14日。
诉月经量多3月。
平素月经周期紊乱，近3月来月经量多如注，甚则淋漓不尽，血色淡红，质稀，平素手足冰冷，恶寒。
舌淡暗，苔薄白，脉细弦。

诊断：（肾阳虚型）崩漏病（西医称为异常子宫出血）。

治则：温肾益气，固冲止血。

药用妇科调经1号方加减：鹿角霜12g，巴戟天12g，枸杞12g，杜仲12g，菟丝子15g，阿胶12g，熟地10g，当归10g，覆盆子12g，党参15g，白术10g，黄芩10g，桔梗10g，砂仁6g，大枣6g，麦冬12g，白芍10g，五味子10g，甘草6g。
加小茴香10g，肉桂10g。
每日水煎服1服，连服5服。



1月20日二诊：患者服上药后，阴道出血明显减少，经色淡红，质稀，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。
继续服用妇科调经1号方。
每日水煎服1服，连服3服。

随访：3月后随访，患者称经以上治疗后，月经30天一至，经量较前减少，色质正常，无血块，无腹痛。

按：崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血。
主要的病因有虚、瘀、热，三者可单独或复合成因，又互为因果，其主要病机是冲任不固，不能制约经血。
表现在子宫的藏泄无度。
本例患者15岁，经乱无期，经量多或淋漓不尽，平素手足冰冷，恶寒，证属肾阳虚型。
肾为水火之脏，阴阳互根，元阳不足当以水中求之。

医案二
张某，时年52岁，孕产史G3P2，现采用工具避孕。
2017年8月14日来诊。
Lmp：2017年7月17日。
诉阴道流血27天。
现每天仍有少量阴道流血，色淡红，二便调。
舌淡，苔薄白，脉细数。
既往月经：7/30天，量中，色红，块少，无经行腹痛。
舌淡紫，苔白，脉细弦。

诊断：（肾虚血瘀型）崩漏病（西医称为异常子宫出血）。

治则：补肾化瘀止血。

药用妇科调经4号方：仙茅10g，仙灵脾15g，当归10g，川芎10g，巴戟12g，鹿角霜12g，枣皮12g，二地各10g，山药12g，茯苓10g，泽泻12g，牛膝12g，丹参15g，桃仁10g，金樱子15g，麦冬12g，五味子10g，远志10g，知母10g，黄柏10g，枳壳10g，甘草6g，加炒蒲黄10g（另包），荆芥炭15g，补骨脂15g，龙牡各15g，白蒺藜15g。
每日水煎服1服，连服7服。

中成药：妇乐片2.5g，口服1天2次，定坤丹7g，口服1天2次，各3盒。

8月21日二诊：中药已服完，阴道出血未止，偶感头晕，乏力，纳眠差，舌淡紫，脉虚细。

治则：益气健脾止血为主。

药用妇科调经3号方：黄芪15g，党参15g，白术10g，升麻10g，女贞子12g，旱莲草12g，茜草12g，益母草30g，金樱子15g，乌贼骨15g，白芍10g，麦冬12g，五味子10g，艾叶炭15g，炒栀子15g，乌药12g，生地炭15g，甘草6g，加炒蒲黄10g（另包），荆芥炭15g，补骨脂15g，龙牡各15g，地榆炭15g，公英15g，仙灵脾15g，当归10g，川芎10g，酸枣仁15g。
每日水煎服1服，连服7服。
嘱继服中成药妇乐片、定坤丹。

8月28日三诊：上药均服完，阴道血已止3天，但仍感疲乏无力，眠差，舌淡紫，脉细。
药用妇科调经4号方加用补骨脂15g，龙牡各15g，白蒺藜15g，百合15g，酸枣仁15g，柴胡10g，蛇床子15g。
每日水煎服1服，连服7服。

9月18日四诊：诉昨日月经来潮，量中，色红，有少许血块，无腹痛，精神纳眠可，二便调。
舌淡，脉细。
药用妇科调经4号方加用鸡血藤15g，三棱15g，莪术15g。
每日水煎服1服，连服7服。

10月23日五诊：诉经净2日，此次行经5天，量中，色红，无血块，无腹痛，精神纳眠可，二便调。
舌淡红，脉弦细。
药用妇科调经4号方加用鸡血藤15g。
每日水煎服1服，连服7服。

按：何成瑶强调了本病属月经周期、经期、经量的严重紊乱。
本病的治疗首先分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用，“塞流”“澄源”“复旧”三法。
更年期的崩漏治疗主要为排除子宫内膜的恶变，重在健脾养血善其后。

本案在治疗时谨守肾虚血瘀、冲任失固的病机。
肾失封藏，冲任失调，阴血不能内守，加之瘀血阻滞，新血不能归经，故经漏不止。
治之当补肾化瘀止漏，故选调4方加味。
此方由二仙汤、四物汤加减变化而来，如仙茅、仙灵脾、巴戟、鹿角霜补肾阳，知母、黄柏、麦冬、五味子滋肾阴，当归、地黄、川芎养血活血，加重补肾治本，远志安神。
另加炒蒲黄、荆芥炭止血，补骨脂补肾，龙骨、牡蛎收敛固涩，白蒺藜清肝凉血。
二诊时，血不止，出血时间长，气随血脱，感头晕、乏力，心神失养，则眠差。
以治标为主，益气止血，选调3方加味，黄芪、党参、白术、升麻大补元气，升阳固本。
女贞子、旱莲草补肝肾，益冲任，麦冬、五味子滋阴，茜草、益母草、金樱子、乌贼骨、艾叶炭、炒栀子、生地炭化瘀止血，同一诊加用蒲黄、荆芥炭，以达止血之效。
经治后患者血止。
三诊至五诊，治本为主，补肾调经，故以调4方加味，巩固疗效以善后，调整月经周期。





运用黄药子
王新陆，第四届国医大师，博士生导师，全国名中医。
曾任山东中医药大学校长、名誉校长，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证善思辨，求实效，重辨证，不拘一科。
论治长于经方，善于变通，治疗疑难杂症时，方中常伍以黄药子。
使用黄药子得心应手。
王新陆临证灵活配伍，用于治疗肿瘤、颈腰椎病、扁平苔癣、面偏侧萎缩症，内外治疗结合，取得了良好疗效。
现将其运用黄药子的临床经验总结如下，以飨同仁。

注：黄药子

黄药子，味苦、平，历代本草均有述及，具有解毒消肿、化痰散结、凉血止痛、止咳平喘的功效。
以往临床医家最常用此药治疗甲状腺疾病，且每收奇效。

解毒散结治肺癌案
患者某，时年55岁，男，2007年10月27日就诊。
肺癌术后2.5年，4次化疗后因不能耐受而停药，以后一直服用中药。
近一年出现声音嘶哑，频繁干咳，伴见口黏，夜间堵闷感，喉间痰声辘辘。
查体见面色黧黑，身体消瘦，舌质红有裂纹，质地苍老，苔腻，稍黄，脉沉细。

诊断：（痰热内盛，气阴两伤型）肺积（西医称为肺癌）。

治则：先清热解毒，化痰软坚，尔后标本兼顾。

处方：白花蛇舌草50g，穿心莲、半枝莲各15g，白芥子、炒苏子、葶苈子、莱菔子各10g，全瓜蒌30g，功劳叶30g，海浮石15g，炙紫菀、款冬花各6g，黄药子15g。
水煎服，2天1服。

半月后复诊：咳嗽明显减轻，痰液减少，仍有堵闷感。
舌质淡，苔白厚有裂纹，脉沉细。

方药：白花蛇舌草50g，穿心莲、半枝莲各15g，山慈菇10g，薤白10g，黄芪30g，麦冬30g，石斛10g，沙参15g，炒苍术、白术各10g，穿山龙30g，黄连10g，半夏10g，天花粉10g，茯苓15g，山药10g，黄药子15g，炙甘草15g。
服药如前法。

按：肺癌属中医学中的肺积，主要是由于正气虚损，邪气乘虚犯肺，致使肺脏功能失调，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失布，津聚为痰，痰气瘀毒胶结，日久形成肺积。
该患者大病日久，加之化疗戕伐正气，脾肺俱损。
脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾肺两虚，不能摄养，而为咳痰喘，实为因虚致实。
初治以标为主，以三子养亲汤加味宽胸除痰，继以千金麦门冬汤加味益气养阴、化痰软坚、清热解毒。
患者先后服用中药数年，方中间断加用黄药子。
据《开宝本草》记载：“黄药子苦，平，无毒。
主治恶肿疮瘘，喉痹，蛇犬咬毒”。
《扁鹊心书》也有黄药子散治缠喉风，颐颌肿及胸膈有痰，汤水不下者：黄药子一两，为细末。
每服一钱，白汤下，吐出顽痰。
王新陆根据黄药子入肺经，治疗恶肿疮瘘的功用，治疗肺癌在辨证论治的基础上，加用黄药子解毒、散结、镇咳，一药三效，师古不泥古。
如见舌质暗有紫气者，加红参10g，西洋参10g，鹿茸1.5g，共研末，装胶囊，1次6粒，每日3次，收效明显。

消肿止痛治腰椎病案
患者某，青年男性，2007年12月1日初诊。
患腰椎间盘突出症多年，腰腿痛反复发作，曾求访省内多家名医，先后使用肌松剂和止痛药，并使用膏药外敷，症状时好时坏。
刻下：腰酸痛，双下肢无力，舌质红脉沉细。
因工作原因，服用中药不方便，要求外治疗法。

方药：炒杜仲15g，桑寄生15g，川牛膝15g，徐长卿30g，五灵脂10g，干生地黄15g，老鹳草15g，青风藤15g，威灵仙15g，生大黄30g，炒山栀15g，羌活、独活各15g，秦艽15g，冰片10g，元胡10g，黄药子30g。
共研末，醋调外用，1周1服。
应用4周来诊，症状消失，正常上班。
嘱患者备药末以急用。

按：颈椎病、腰椎间盘突出、骨质增生、关节炎、肩周炎均为中老年的常见病，治疗方法很多。
王新陆擅长外治法治疗颈腰椎病，他常以吴尚先《理瀹骈文》之说“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”教诲学生，对黄药子使用颇有体会。
王新陆常于补肾活血之剂中加用大剂量黄药子，配成散剂醋调外敷，起到了行气活血、清热消肿止痛之效，并避免了内服药对肝肾功能的损害。
据《本草汇言》记载：黄药子，解毒凉血最验，古人于外科、血证两方尝用。
《圣济总录》载黄药散：黄药子一两，捣罗为散。
每服二钱匕，煎阿胶汤调下。
良久，以新汲水调生面一匙投之。
近来民间经验也证实黄药子有止痛之效。
据《江苏植药志》载：黄药子治腰酸痛，《湖南药物志》又说“治鱼口，腰膝疼痛：黄独根五至八钱。
水煎服”。

清热解毒治扁平苔藓案
患者某，女，时年50岁，2007年12月1日就诊。
自诉初期仅有口腔内轻微刺痛，常因情感刺激、压力过重而加重，病延年月，按复发性口疮治疗，不见好转，在多家医院诊断为口腔扁平苔癣，用激素可以暂时缓解，但很快又复发。
就诊时：疼痛难忍，夜间尤甚。
查体，两颊内口腔黏膜、牙龈、舌体上下和两侧糜烂，舌体部位根部黏膜粗糙，脉沉细数。

漱口方：黄药子、白鲜皮、地肤子、蛇床子、生甘草、苦参各15g，金银花30g。
煮水漱口，不计次数。

内服方：地肤子、蛇床子各10g，虎杖15g，黄芪30g，白花蛇舌草30g，丹参15g，苍术、白术各10g。
水煎服。
上述方法交替应用3个月，效果甚好。

按：口腔扁平苔癣是一种非感染性慢性炎症性黏膜疾病。
它的特点是在口腔黏膜上出现由白色的小丘构成的条纹，互相交叉织成网状、树枝状或地图状。
此病的发病与情绪有较大的关系，潜伏期可有几年的时间。
对扁平苔癣，西医方法虽多，但效果并不理想。
王新陆认为，人体是一有机整体，局部的病变往往与其他脏腑的病变相关联，口腔扁平苔癣虽在口腔，但涉及脾肾肝胆，系属湿热蕴结上攻于口、灼血伤络、心肾不交、气滞血瘀之症。
精神压力大、疲劳、睡眠不足、女性月经来潮，均可诱发或加重此病。
他采用活血化瘀、清热利湿、凉血解毒等治则，甘寒、苦寒并用，同时固护胃气。
方中选用黄药子，重在解毒止痛。
源自《圣惠方》所载：黄药子治热病、毒气攻咽喉肿痛：黄药子一两，地龙一两（微炙），马牙消半两。
上药捣细罗为散，以蜜水调下一钱；
以及《简要济众方》用其治疮：黄药子四两，为末，以冷水调敷疮上，干而旋敷之。
经临床验证，该方法可以清除血管内壁的血栓，减少或阻断病灶纤维蛋白和淋巴细胞的渗出，并可调节内分泌功能，使疾病愈后不易复发。

需要指出的是，为了减少复发及病情加重，病人不仅要服药，还要注意保持良好的情绪和心态，不要过劳，更不要吃刺激性的食物，如生葱、生蒜、海产品、牛羊肉等。

活血通络治面肌萎缩案
患者某，女，时年26岁，2010年1月23日就诊。
面肌萎缩，患者发现面颊不对称多年，起初表现为右颧部呈条状变瘦似刀痕，近半年萎缩范围扩大，延及右侧眶上部，但一直未影响咀嚼。
曾在齐鲁医院诊断为偏侧面肌萎缩症，应用ATP、肌苷等药物，无明显效果。
就诊时右侧面部皮肤萎缩菲薄、光滑，色素沉着，颅脑CT和MRI未见异常，舌质淡、苔薄白、脉沉细。

内服方：黄芪、党参各30g，制附子10g，炒白术、生地黄、熟地黄、鸡内金、山萸肉、益智仁、桂圆肉、红花、丹参、远志、当归各10g，川朴6g。
先服汤药，继以免煎颗粒，均为2天1服。

外用药棒：白芷、赤芍、黄药子各30g，冰片、川芎、白芥子、川草乌、姜黄、川椒各15g，山慈菇、炙甘草各10g。
共为细末，取合适大小的棉布1块，上置一层薄薄干净棉花，将药末均匀洒于棉花团上。
取一光滑木棍，将棉花裹紧于木棍周围，外缠细麻绳制成一药棒。
每天敲击患侧1~3次，每次15~30分钟。
7~10天换一药棒。

3月底复诊：面部红润，色素沉着范围变小，面部肌肉较前饱满多了。
继续治疗。

按：偏侧面肌萎缩症，是临床少见病，至今病因不明。
起病多在10~20岁左右，女性患者较多见。
本病首先累及结缔组织，尤其是皮下脂肪组织，随着病情的发展，逐渐扩大累及皮肤、皮脂腺和毛发，重者可进一步累及骨骼、肾脏和大脑半球。
目前本病尚无有效治疗方法，仅限于对症处理。
中医学对此病亦无明确的记载，但据其症状，仍可归属于痿证范畴。
王新陆认为：病发于肌肉和皮肤，与脾肺有关；
起病少年，色素沉着，重则及骨和毛发，又涉及肾。
本病总属脾肺肾同病，精气血均亏，兼有瘀滞经脉，故治疗宜健脾理肺、固肾填精，补益气血，佐以活血化瘀。
内服方取归脾汤为主方，意在补益气血、健脾补肾理肺；
外治方则着眼于活血通阳。
治疗该病选用黄药子与诸温热之品合用，重在活血通经。
王新陆曾应用此方法内外结合，久病缓图，治疗多例该病患者，均收到较好疗效。




从肝肾论治膝骨性关节炎
施杞，第四届国医大师，上海市名中医，上海中医药大学终身教授，主任医师、博士生导师，师承中医骨伤科大家石筱山、石幼山，系统地继承研究中医骨伤科理论和石氏伤科经验。
对膝骨性关节炎进行了深入的观察和研究，积累了丰富的诊治经验，提出了膝痹与普通痹证的异同点，强调肝肾不足是膝骨性关节炎（膝痹）发生的基础，形成了“以补益肝肾为主，兼顾痰瘀，内损外伤兼顾”的学术思想，现介绍如下，以飨同仁。

肝肾不足是膝骨性关节炎发生、发展的内在因素
肝藏血、主疏泄、主筋功能与膝骨性关节炎的关系 肝藏血的功能主要表现在其能储藏血液和调节血量。
肝血充盈才能养筋，筋得其所养，才能运动有力而灵活。
如肝藏血不足，或不能正常调节血量，势必影响人体的全身血液供应。
膝关节赖于血的濡养功能主筋，如果肝不能主筋，必然会产生一系列病理变化，从而导致膝关节的退变与老化，最终出现筋脉拘急、疼痛、屈伸不利。
施杞在此基础上，结合大量临床实践，认为肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，则气机不畅，日久导致气滞血瘀津停，日久痰湿内生，瘀血阻滞，从而痰瘀互结，因此，肝藏血的功能，一方面是其发挥主筋功能的重要保障，一方面是其发挥疏泄作用的物质基础。
肝藏血、主疏泄的功能失调是膝骨性关节炎发生、发展的重要因素，也是痰瘀互结的关键因素。
肝主筋，膝为筋之府，筋不束骨，筋骨失养，从而加速了膝关节的退化导致膝关节出现酸痛、乏力症状。
当肝主筋功能失衡后，膝关节首先出现关节拘挛疼痛，下肢行走困难，局部发生关节畸形，这一系列的变化都是围绕着“肝主筋”发生发展的。
肝血亏虚，筋失濡养，肝气衰，筋不能动，则出现筋脉拘挛，关节活动不利。

施杞在此基础上结合大量临床实践，认为肝主筋功能失常是导致膝骨性关节炎的重要因素，膝骨性关节炎以软骨的退变为主，主要是关节软骨的老化与磨损，关节软骨属于“筋”的范畴，因此，软骨失养，主要在于肝主筋功能失常，导致过早磨损、退行性变。

肾藏精、主骨、生髓功能与膝骨性关节炎的关系 中医认为，肾为“先天之本”，肾主骨，生髓。
肾藏精，精生髓，髓养骨。
《素问·解精微论》言：“髓者骨之充也。”
髓能使骨骼强壮、生长；
生髓不足，则不利于骨骼的生成。
可见骨的生长、发育、修复，均依赖于肾中精气的营养和推动。
肾气盛，精髓充足，则骨骼发育正常而强健有力。
肾精亏损，精失去控摄和调节，则骨髓生长乏源，骨失所养，则骨也病。
肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精生血，血养精，肾精不足，则不能养血，则肝藏血功能受到影响。
由于肝主筋，肾主骨，因此，也可以认为筋骨同源。
骨失所养，日久则累及于筋，导致筋的病变，从而出现关节软骨退变甚至变形。

施杞认为如果肾阴不足，则不能濡养脏腑筋骨，肝失所养，肝不能主筋，筋骨失养，日久关节不利，甚至关节变形。
另一方面，肾阳不足，不能温煦，则肝失疏泄、脾失运化，化源不足，水谷精微不能化生血，最终导致筋骨失养。
施杞治疗膝骨性关节炎常常根据辨证的结果，或补肾阳，或益肾阴，或阴阳双补，使肾精充足，阴阳平衡，达到脏腑功能正常。

治疗膝骨性关节炎常用方剂及加减
肾主骨，肝主筋，若肝血不足，肾源亏虚，则筋骨不坚，筋脉失养，加之感受外邪而致发病。
施杞认为，治疗上多以补益肝肾为主，并配合理气祛痰湿之法，在临床上应当辨证用药，分清轻重缓急、主次先后，临床疗效显著。
临床常以益肾通痹方（炙黄芪9g，白芍12g，熟地黄12g，山萸肉12g，秦艽12g，川牛膝12g，炙龟甲9g，鹿角12g，菟丝子12g，鸡血藤12g，补骨脂12g，炙甘草6g）为基本方辨证加减，兼痰瘀互结者，加胆南星15g，土鳖虫15g，僵蚕10g以化瘀涤痰、通络止痛；
兼痰湿阻滞者，加萆薢15g，薏苡仁15g以化痰除湿；
兼瘀血较重者，加桃仁9g，红花12g，炮穿山甲9g以化瘀通络。

典型医案
患者，男，时年55岁，2010年5月26日初诊。
诉双膝疼痛伴活动受限半年。
近3年来患者不明原因渐渐出现双膝疼痛、酸软，长时间行走后出现酸困乏力症状，口干，寐可，大便干结。
既往有糖尿病史。
体格检查：双膝压痛，活动受限，有摩擦音。
舌质红、苔薄，脉沉细弦。
双膝X线片示：双膝关节退行性变。

诊断：（肝肾阴虚型）膝痹（西医称为双膝骨性关节炎）。

治则：补益肝肾，活血通络。

方药予益肾通痹方水煎分服，每日2次。

6月2日二诊：患者双膝疼痛、酸软减轻，仍感下肢困乏，二便调。
原方加伸筋草15g，萆薢12g，苍术12g，5剂，水煎分服。

6月7日三诊：双膝疼痛、酸软、下肢酸困乏力基本消失，二便调，嘱其忌久行久站，注意休息。

按：患者年事已高，肝肾亏虚，肾主骨藏精，肝主筋藏血，筋骨精血不足，脉络受阻，不通则痛；
肝肾精血阴液不足，出现口干、大便干结等症；
舌红、苔薄、脉沉细弦乃肝肾阴虚之证；
精血不足致气无所依附，气虚血瘀。
故予熟地黄、山萸肉、炙龟甲、鹿角、菟丝子、补骨脂补益肝肾；
炙黄芪、白芍益气健脾；
鸡血藤活血通络；
川牛膝、秦艽祛风通络利关节；
炙甘草调和诸药，共奏补益肝肾、益气活血、通络止痛之效。
二诊时，由于略感下肢肌紧张，予伸筋草舒筋活络，萆薢、苍术化瘀利关节，以改善下肢困乏症状。
三诊时，患者诸恙基本消除。




诊治少阴病热化证（不寐、石淋、咽痛等）
李文瑞，第四届国医大师，北京医院中医科主任、中医专家，对《伤寒论》有较深入的研究。
李文瑞认为，少阴病热化证系热伤肾阴，热邪内郁，致手足两少阴俱受病之阴虚火旺证。
症见心中烦、不得卧、口燥、咽痛、舌红、脉细数等。
现结合病案将李文瑞经验介绍于下，以飨同仁。

阴虚火旺心烦不得卧证案
王某某，男，时年36岁。
外出后出现壮热，当地医生投2服中药（方中大多为苦寒之味），热势略退，返家后热又再起。
诊见发热不退（体温39.1℃），面赤，汗出不止（非大汗），心烦不得卧，昨夜未入睡，翻转不安，口干唇裂欲饮，小便涩短，色深黄，大便二日未行。
舌质红、苔黄少津，脉细数有滑象。

诊断：（少阴阴虚，心肾不交型）少阴热化证。

治则：滋阴泻火，交通心肾。

方拟黄连阿胶汤加味：白芍18g，黄连10g，黄芩10g，竹茹8g，阿胶珠10g，鸡子黄2枚。
1服，水煎服。
先煎白芍、黄芩、黄连、竹茹取汤，略冷后打入鸡子黄两枚和匀。
当夜服后，夜寐即安，翌日晨起热退，口干解，唇已转润，神爽，小便利，大便已行。

按：患者系感寒发壮热，前医投苦寒之味太重，苦寒之品耗伤阴液，邪热内蕴，转化为少阴热化证。
故用黄连阿胶汤加味方治疗。
热甚烦剧加黄芩、竹茹，以增强清热除烦之功。

阴虚水热互结证案
刘某某，男，时年43岁，患肾结石已3年余，曾服中药排出两小块结石，但B超示结石仍有残余。
昨日因外感而发热，体温38.9℃，少腹疼痛，小便涩而痛，服阿司匹林后少腹痛稍有缓解。
诊见发热，面色偏红，口渴欲饮，纳食乏味，小便不利，仍时时涩痛，大便昨日行1次，当日未行，身热心烦，皮肤脱水状，下肢虽不浮肿，但有甲错感。
舌质红、微绛，苔薄少津，脉浮小数。
尿常规：镜下可见大量红细胞和少量白细胞，蛋白（-）。

诊断：（少阴热化，阴虚水热互结型）石淋（西医称为肾结石）。

方拟猪苓汤加减：猪苓15g，茯苓15g，泽泻10g，六一散10g（包），血余炭10g，侧柏炭10g，白茅根30g，阿胶浆2支（分冲）。
5服，水煎服。
5日后，热退，口干缓，小便顺畅。
尿常规：红细胞3～5个/HP，白细胞1～2个/HP。
急性症状已消退，改用猪苓汤加金钱草、海金沙、鸡血藤制蜜丸，排石治之。

按：因外感寒邪热化而湿热互结致三焦气化失司，小便不利，肾阴亏损，出现舌质红或绛少阴热化证辨证要点，投以猪苓汤加味，伴有血尿加血余炭、侧柏炭凉血之味。

阴虚热扰之猪肤汤证案
张某某，男，时年73岁。
患慢性肝炎多年。
一直以疏肝理气、清热解毒、活血化瘀为治，病情发展缓慢，20余年一直坚持工作。
近二三年来，血小板下降至78×109/L，白细胞3×109/L左右。
当时内科医师诊为早期肝硬化。
李文瑞除投以蜜丸治其肝病外，嘱其自制肉皮冻（猪皮熬汤，加白蜜，冷却而成），每日以食疗之。
经半年治疗，血小板升至110×109/L，白细胞4.5×109/L。
以此方为食疗，坚持服用。

按：张仲景制猪肤汤专医少阴热化咽痛证，而近代研究发现，本方还有升高血细胞及血小板的作用，用于原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、脾功能亢进等病。

甘草汤证及桔梗汤证案
 甘草汤证案
贾某某，男，时年56岁。
3日前外感发热，经投清热剂后热退，虽遗咽喉肿痛不休，但仍每日出工，口干舌燥，喜饮冷，大便略难。
舌质微红、苔厚，脉弦小数。

诊断：（邪热客于少阴，上扰咽喉型）咽痛。

治则：清热泻火，润肺利咽。

方拟甘草汤：生甘草30g。
嘱其频频口呷或咀嚼之，将咀之津液停留在咽中，时间越长越好，然后将渣吐之，2日后症状消失。



桔梗汤证案
刘某某，女，时年30岁。
患慢性咽炎已年余，经治时好时发。
3天前患外感发热。
今热已退，咳嗽时作，咯吐白痰少许，咽干喜饮，饮之暂可解渴，后再渴，咽痛甚，重则如刺，声音嘶哑，目赤干涩，纳食如常，小溲微黄，大便调。
舌质微红、苔薄黄，脉细。

诊断：（少阴客热型）咽痛（西医称为慢性咽炎急性发作）。

治则：清热解毒。

方拟桔梗汤加味：生甘草25g，桔梗10g，蝉蜕5g。
3服，水煎服。
药后咽已利，急性期已愈，遂投桔梗汤加味为蜜丸缓图。
方药：生甘草30g，桔梗15g，诃子15g，蝉蜕15g，木蝴蝶10g，牛蒡子10g。
共研细末，炼蜜为丸，每重6g。
每服1丸，每日3次。
服蜜丸后慢性咽炎痊愈。

按：李文瑞治疗老年慢性咽炎，多以桔梗汤加味。
桔梗汤必须用生甘草，且量要大，大于桔梗1倍以上，生甘草用至30～50g时，加少许炙甘草3～5g，以缓其寒凉，保护脾胃。
李文瑞强调，生甘草以清火解毒为其长，用于疮痛、湿疹、感冒、发热、干咳；
炙甘草则以补中益气较胜为其尤，治胃寒气弱，血亏阴虚，多与补味同用。





治疗咯血
陈绍宏，国医大师，全国名中医，成都中医药大学附属医院主任医师、教授，从事内科急危重症临床工作多年，善用成方、古方治疗急危重症和疑难杂症。
本文仅就陈绍宏教授临床治疗咯血用方心法和经验列举如下，以飨同仁。

临证经验
早在《黄帝内经》的有关篇章中就有对“咯血”的记载。
咯血是指血由肺及气管外溢，经口而出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，属血证。
清代陈修园所著《医学从众录·血证》中也指出：“血随火而升，凡治血证以治火为先。”
即情志过激，火动于内，气逆于上，迫血妄行而致血证。
久病或热病使阴津耗伤，以致阴虚火旺，或误投药物、久服辛热刚燥之品，灼伤阴津，而致阴虚火旺；
或素体阴虚，虚火内生，火热之邪迫血妄行而致出血。
故在急诊治疗咯血临床过程中，陈绍宏将咯血执简驭繁地分为两型：一为肝火犯肺，一为阴虚肺燥。

陈绍宏根据急诊咯血临床经验得出治疗咯血有效方案：咯血之肝火犯肺证，临床多见咳嗽阵作，咳呛气逆、面赤口苦、胸胁胀痛、急躁易怒、舌红苔黄、脉弦数等，其病机要点为木火刑金，肺失清肃，肺络受损，治宜清肝泻火，凉血止血，以龙胆泻肝汤合咳血方加味治疗，此方合龙胆泻肝汤清泻肝火之功及咳血方凉血止血之功，共奏标本兼顾之效；
咯血之阴虚肺燥证，症见咽干鼻燥、干咳少痰或反复咳血、颧红、潮热盗汗、舌红少津、脉细数等，病机要点为虚火灼肺，肺络受损，治宜滋阴润肺，宁血止血，以百合固金汤加味治疗，效果良好（《医方集解》中就有记载百合固金汤治疗阴虚肺燥证）。

典型医案
● 医案一
张某，男，时年50岁。
因“反复咯血15年，复发1周”就诊。
症见咳嗽，咯吐黄色稠痰，痰中夹杂血块，偶为纯血，血色鲜红，量不甚多。
性情急躁，发热汗出，口干喜冷饮，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：（肝火犯肺，血溢脉外型）咯血。

治则：清泻肝火。

药以龙胆泻肝汤合咳血方加味：龙胆草15g，焦栀子30g，黄芩15g，柴胡15g，车前草30g，泽泻30g，白木通15g，生地黄30g，当归15g，桔梗30g，仙鹤草30g，侧柏叶30g，白茅根30g，白及30g，甘草10g，青黛15g，全瓜蒌30g，海浮石粉30g，煨柯子15g。
服用3服咯血量减少，身热减退，继续服用6服后未再咯血，咳嗽渐止。

按：根据中医理论，肝与肺的关系主要表现为人体气机升降调节方面的对立制约关系。
肺在上为华盖娇脏、主气，肝在下焦为刚脏，主藏血，上下匹对，血脉运行和藏储适度，则安和。
肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。
肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅，气血的调和，起着重要的调节作用。
肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发；
肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降。
肝升与肺降，既相互制约，又相互为用。
即有“肝升肺降”“左肝右肺”之说。
陈绍宏认为肝气升发太过或肺气肃降不及易出现“肝火犯肺”“木火刑金”，表现为咯血等症。
肝为风木之脏，相火寄之，阴血藏之，体阴而用阳，肝阳亢盛，风阳上旋，反侮及肺，灼伤血络。
独以清肺，嫌似扬汤止沸，难以取效，并以清肝调血，火自降息，乃为上策，寓清肝于止血治疗之中。
上述处方中，龙胆泻肝汤清肝胆实火，龙胆草大苦大寒，上清肝胆实火，下泻肝胆湿热；
黄芩、焦栀苦寒泻火解毒、燥湿清热，车前、木通、泽泻导热下行，从水道而去，使邪有出路，生地养阴、当归补血，肝体阴而用阳，性喜条达恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，柴胡舒畅肝胆，仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白及止血。
故能使肝火得消、肝升肺降、气机调畅，故诸症悉除。

● 医案二
杨某，女，时年35岁。
因“反复咯血9年，复发1天”就诊。
症见咳嗽气喘，干咳少痰，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，舌红少苔，脉细数。

诊断：（阴虚肺燥型）咯血。

治则：养阴清肺。

药用百合固金汤加味：百合30g，熟地黄30g，生地黄30g，当归15g，白芍 30g，桔梗15g，浙贝母15g，麦冬15g，玄参15g，仙鹤草30g，侧柏叶30g，白茅根30g，白及30g，甘草10g。
服用3服咯血量减少，咳喘减轻，继续服用9服后未再咯血。

按：根据中医理论，肾者水藏，主津液，肺主行水，为水之上源，二者共调水液代谢。
《类证治裁·喘证》中云：“肺为气之主，肾为气之根。
肺主出气，肾主纳气阴阳相交，呼吸乃和。”
可见肺肾为子母之脏，肾气虚衰，摄纳无权，气浮于上，病及肺脏；
肺气久虚，久病及肾，二者关系紧密。
肺肾阴虚，阴虚则生内热，肺失清肃，虚火上炎，故咳嗽气喘，甚则灼伤肺络，以致痰中带血。
陈绍宏认为肺为清虚之脏，清轻肃静，不耐邪气之侵，肺阴易耗损，虚火上炎。
而肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，又肺肾为子母之脏，母藏子宫，子隐母胎，故水虚则金受火刑，症见咯血。
故治阴虚肺燥，宜肺肾同滋，金水并调。
方中百合滋阴清热，润肺止咳，生地、熟地既能滋阴养血，又能清热凉血。
麦冬润肺止咳，玄参滋阴壮水，当归止咳逆上气，白芍养血和血，贝母润肺止咳化痰，桔梗清利咽喉、载药上行，仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白及止血。
虚火上炎，必滋其水，所谓壮水之主，以制阳光，故以二地助肾滋水退热，金水相生，阴血渐充，虚火自靖，痰化咳止，故诸症消失。




辨治胆囊息肉样病变
王庆国，第四届国医大师，北京中医药大学教授、主任医师，师从于著名伤寒学家刘渡舟教授，在运用中医药治疗肝胆脾胃疾病方面经验独到，屡起沉疴。
现将王老治疗胆囊息肉样病变的临证诊治方法现总结如下，以飨同仁。

胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变，是指胆囊壁向腔内呈息肉状突起或隆起的一类病变的总称。
胆囊息肉样病变在病理上分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。
非肿瘤性息肉主要包括胆固醇性息肉、炎症增生性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺肌症；
肿瘤性息肉主要包括管状腺瘤、乳头状腺瘤、胆囊癌。
现代医学认为，胆囊息肉样病变的发生与胆汁中脂质代谢异常、胆囊壁炎症和胆囊排空功能的改变等多种因素密切相关。
胆囊息肉样病变归属于中医“胆胀”“胁痛”“癥积”等范畴，病位在胆，涉及肝脾，责之于胆腑胀大，其临床表现以胁肋胀痛，胁下痛满，厌油纳呆等为主症，临床治疗多以对症治疗或手术治疗为主，但胆囊切除后又可引起胆道生理功能紊乱和胆道流体力学改变，出现脂肪泻、腹胀等消化不良的表现。
中医从整体观念出发，辨证施治，可有效避免不良反应，因此，发扬中医药治疗胆囊息肉样病变的优势十分重要。


辨证论治
肝气郁滞证胆囊息肉样病变之肝气郁滞证多表现为右胁肋部胀痛，生气时加重，常可呈走窜痛，喜太息，或伴有乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，脉弦细，治当疏肝解郁，王庆国常以四逆散加减。
方中以柴胡、枳实疏肝行气，两者相伍，一升一降，舒畅气机之功著，且有升清降浊之效；
白芍敛阴柔肝，与甘草相伍可缓急止痛，且助柴胡补养肝血，条达肝气，诸药相伍，疏肝理气和血之效强，使气机畅，则息肉之增生可止。
若胁肋疼痛较甚者，常加入川楝子、延胡索以疏肝行气止痛；
若见舌红苔黄、脉弦数者，则有郁而化火之象，多加入栀子、淡豆豉以清宣郁热；
若舌质红绛，或伴斑点隐隐，少苔，此为热入营血，可加水牛角以清热凉血；
若舌苔微腻，大便溏者，说明有肝郁生湿之势，则可合用黄芩汤以清热燥湿，疏肝理气。

湿热内蕴证胆囊息肉样病变的相对稳定期初起多为湿热内蕴证，症见右胁胀满，口苦口黏，大便溏，黏滞不爽，常有便不尽感，或伴有脘闷纳呆、腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。
王庆国常以大柴胡汤加减利胆通腑，清利湿热。
方中柴胡疏利少阳胆腑气机为君，配伍枳实以加强通利之功；
大黄通腑泻热，与芍药相伍，可使内蕴之湿热从二便而出；
半夏燥湿，生姜宣散水饮，与黄芩相伍，既可燥湿，又不助热，诸药合用，湿热内蕴之证得除，则息肉可消。
若见舌苔厚腻等湿热较重之象，则另加入茵陈、郁金、虎杖以清热利湿，配伍藿香、佩兰芳香化湿及茯苓、白术健脾渗湿；
若湿热伤阴，则须配伍麦冬、石斛、玉竹等滋阴之品。

痰瘀互结证 相对稳定期湿热内蕴较久，则可见痰瘀互结之象，临床表现为右胁肋部胀痛或伴针刺样疼痛，拒按，舌质暗，有瘀斑，舌下静脉紫暗等。
王庆国则多予以复元活血汤合温胆汤化裁以活血化瘀，利湿祛痰。
方用柴胡调畅气机，使气行则血行；
以桃仁、红花、大黄活血化瘀，使湿热瘀滞从大便而出；
茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；
半夏、竹茹化痰；
枳实、陈皮助柴胡调畅气机，使气顺则痰消，诸药相合，共奏顺气祛痰化瘀之功，可使气畅痰消瘀去。
若胁肋部疼痛较甚，瘀结较重者，则加入穿山甲、全蝎等活血通络，化瘀消癥之品；
若病程较久，息肉久治仍不减小者，则当配伍郁金、金钱草和鸡内金，以加强活血化瘀、清利湿热之力；
或配伍煅龙骨、煅牡蛎等软坚散结之品，消痞结之息肉。

肝胆气虚证胆囊息肉样病变后期，即吸收消散期，由于病程迁延较久，邪气虽微，正气亦不足，此时辨证多为肝胆气虚证，症见右胁下隐隐作痛，痛处压之则舒，喜倦卧，痛发则背部酸楚，四肢乏力，精神疲惫，面色苍白无华，舌质淡，边有齿痕，脉弦细无力。
王庆国对于此期病证多处以归芍六君子汤加减。
当归、芍药养血柔肝以益气；
人参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气；
配伍陈皮、半夏燥湿化痰，以除痰湿余邪，可防闭门留寇之弊，诸药共寓补气养血柔肝之效。
若四肢乏力较甚，精神不佳者，须加黄芪、桂枝等通阳益气以振奋阳气，则精神得佳；
若兼有肝阴不足之口苦口干、舌红少苔、脉细数等症者，则合用滋水清肝饮以滋阴养血，清热疏肝。
王庆国强调，胆囊息肉样病变后期虽呈一派虚像，但仍要注意是否留有余邪，故在益气扶正基础上，还须配伍一定量祛湿化瘀之品，以除余邪，方可使邪去正安。

临证机要
注重标本同治 王庆国临证尤其注重治疗策略的选择，认为胆囊息肉样病变为慢性迁延性疾病，治疗上当取标本同治之法，辨证论治以治其本，辨病施治以治其标。
因此，王庆国在根据疾病分期进行辨证选方的基础上，常配伍一定量专去息肉之药，以达标本兼治之效。
王庆国临床治疗胆囊息肉样病变，常喜配伍乌梅、鳖甲、白僵蚕、穿山甲、蝉蜕和全蝎等，去息肉之标。
《神农本草经》言乌梅：“主去恶肉。”
《本草求真》亦云：“乌梅酸涩而温……入于死肌恶肉，恶痔则除。”
王庆国认为息肉即属于“恶肉”之类，由此可知乌梅去息肉之效佳。
《神农本草经》云：“鳖甲，去痞息肉。”
此则明确表明鳖甲有去息肉之功。
此外息肉多为气滞、湿热、痰瘀结聚而成，王庆国亦多配伍煅牡蛎、煅龙骨软坚散结，甚者则伍穿山甲活血散结及全蝎、僵蚕、蝉蜕解毒散结。
僵蚕与蝉蜕相合，升阳中之清阳，佐以大黄、片姜黄行气活血散结，四药相伍，升降相宜，寓有升降散之意，使气机调畅，则结聚之息肉可除。

注重审证求因 王庆国强调临证既须注重辨病、辨证，还当不忘审证求因。
胆囊息肉样病变之所成可由寒邪入里之外因而发，诚如《素问·举痛论》所云：“寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相隐痛矣。”
寒邪入里，阻遏阳气，阳气郁而化热，且气郁又易致水湿痰饮内生，则湿热内蕴之证可成，故王庆国临证处方时，除清热利湿外，常兼顾其外感之因，多合用玉屏风散以防复感。
若患者表现之症由情志不畅或饮食不节等内因所致者，王庆国则合用疏肝理气、健脾消食之药以治其内因。

注重固护脾胃 王庆国临证处方用药时，当时刻考虑五行生克制化，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
可知肝胆病最易传脾，故对于胆囊息肉样病变的治疗亦须固护脾胃。
王庆国多加入黄芪、茯苓、白术、山药等健脾益气之品，或配伍焦神曲、焦山楂、焦麦芽等以消食和胃。
王庆国认为固护脾胃不应全靠药物维持，更当注重生活调摄，故王庆国临证多嘱患者平日注意饮食调护，少食辛辣刺激、油腻之品，并注意调畅情志，少生闷气等。

注重截断病势 王庆国认为胆囊息肉样病变的发病有其疾病分期，从中医角度言，其证型亦随疾病的进展而改变，故临证不仅要结合疾病发展的不同阶段辨证施治，还须用药以截断疾病的发展趋势，以防病情迁延难愈。
如初起肝气郁滞证，此期多有郁而聚生痰湿之势，故王庆国常配伍健脾渗湿之茯苓、白术、白扁豆等，既可防肝病传脾，又可杜绝生痰之源，若热象较明显，则可合用黄芩汤，以防其发展为湿热内蕴之证；
中期为胆囊息肉的相对稳定期，多有湿热内蕴之象，湿热内蕴日久则有成痰瘀互结之势，故王庆国对于湿热内蕴证，除防其伤阴，亦常配伍一定量祛痰化瘀之桃仁、川芎、郁金。
若瘀结之象已较显著，则须加入三棱、莪术等破血逐瘀之剂，以防其最终发展为痰瘀互结证。

典型医案
聂某，女，时年26岁，2017年7月9日初诊。
患者自诉胆囊区疼痛1周，牵及后背痛，每次疼痛持续时间为10秒左右，压之痛甚，腹部B超示：胆囊息肉0.6cm×0.8cm，食后反酸，眠差，平素易疲乏，精神不佳，偶发偏头痛，大便溏，舌淡、苔黄白腻，脉沉弱。

诊断：（肝郁脾虚型）胁痛（西医称为胆囊息肉）。

药用四逆散加减：柴胡10g，炒黄芩10g，白芍15g，炒枳壳10g，郁金30g，茵陈30g，凤尾草20g，法半夏15g，黄连10g，鸡内金10g，干姜15g，川芎10g，党参10g，炙甘草10g，大枣10g，钩藤10g，延胡索10g，伏龙肝30g，炒牡蛎15g，木香10g。
14服，每日1服，水煎两次取汁300mL，早晚分服。

7月30日二诊：药后疼痛次数减少，且每次疼痛持续时间减少为2～3秒，手足心汗出，足冷，睡眠好转，但仍梦多，大便较前稍好转，但不成形，晨起口涩，自觉口中有异味，平素腰痛、痛经。
上方加白僵蚕10g，乌梅5g，生白术20g，杜仲15g。
14服，每日1服，水煎两次取汁300mL，早晚分服。

8月10日三诊：复查腹部B超示：胆囊息肉0.1cm×0.2cm，右胁肋部胆囊区已不痛，食欲佳，但食多后仍易胃胀，月经前后头痛、腰痛，有过敏性鼻炎史，舌淡红，苔白腻。
上方去延胡索、伏龙肝、钩藤、枳壳、鸡内金，加葛根20g，苍术20g，羌活10g，川续断15g，辛夷10g。
14服，两日1服，水煎3次取汁300mL，分4次服，早晚分服。
后随访，右胁疼痛已不再发，胃胀明显好转，月经相关诸症亦均减轻。

按：患者为年轻女性，素体阳气不足，加之饮食不慎，更伤脾阳，致痰湿内生，或因情志不畅，阳气内郁，郁久化火，而成中焦寒热错杂之势，故王庆国以四逆散为基础方，透邪解郁，疏肝理脾。
加柴胡、黄芩、半夏，寓合用小柴胡汤之意，以透达少阳之郁。
配以钩藤，可助黄芩清肝经之热。
患者中焦寒热错杂之象显著，王庆国常合用半夏泻心汤以平调寒热，消痞散结。
气郁又易化生湿热，故常配伍茵陈、凤尾草清热利湿以截断病势。
脾阳不足，中焦湿盛，亦配伍木香、鸡内金化湿和胃。
王庆国认为伏龙肝治疗诸痞结症效佳，故伏龙肝一味，既可治其心下痞满，亦可散其息肉之邪；
加牡蛎以助伏龙肝软坚散结之功。
诸药相合，使肝气得疏，胁痛可除，息肉自消。

二诊时患者胁痛减轻，但仍发作，说明息肉之症未除，且大便仍不成形，故加白僵蚕、乌梅以消息肉，加生白术健脾祛湿，杜仲补肾强腰，治其腰痛。
三诊时息肉明显减小，且食欲转佳，故去理气消食之延胡索、枳壳、鸡内金、钩藤、伏龙肝等，加葛根解肌透达寒郁及羌活祛风胜湿止痛，以治经前经后之头痛；
配川续断加强杜仲补肾强腰膝之功，以治经期腰痛。
患者苔仍白腻，此乃痰湿之余邪未尽，故加苍术健脾燥湿。
因其有过敏性鼻炎史，故加辛夷以通鼻窍。
全方配伍精当，且因机证治，考虑周详，故疗效颇佳。





治疗卵巢早衰
肖承悰，第四届国医大师，中医名家萧龙友学术经验传承人，燕京流派主要传承人，北京中医药大学东直门医院首席教授、主任医师、博士生导师。
肖承悰长期从事中医药治疗妇科疾病临床、科研工作，对卵巢早衰形成了自己独特的学术观点和治疗方法，现总结如下，以飨同仁。

卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之前出现闭经，同时伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病，表现为月经失调、性欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一系列症状。
卵巢早衰的病因复杂，与遗传因素、自身免疫因素、化疗、手术损伤等有关。
现代医学对于本病的治疗常使用激素替代疗法、免疫抑制剂治疗、诱导排卵等，但上述药物长期应用副作用明显，其疗效也不确定，不易为患者所接受。
卵巢早衰归属于中医学“闭经”“血枯”“血隔”“经断前后诸症”“不孕症”等范畴。
肖承悰认为，卵巢早衰产生的关键因素是肾虚冲脉不足、血海空虚，治疗可以自拟七子益肾理冲汤加减。

病因病机
肾虚为病之根源 肾为冲任之本，月经的产生有赖于肾气充盛，肾气盛则天癸至，故肾阳为天癸化生与运行的动力，肾精为其物质基础。
正如《医学正传》所述：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”，故天癸的“至”与“竭”、冲任的“盛”与“通”、月经的“行”与“止”，皆与肾紧密相关。
肾气不足，精不化血，肾阳亏虚，命门火衰，温煦失职；
肾精亏损，精血不足，均可导致月水难行，发为此病。
正如《脉经》所云：“肾脉微涩则不月”。
由此可见，肾虚是卵巢早衰的根源。

血虚为病之基础 女子经、孕、产、乳等过程无不以血为用，故血的充盈对于女子生命活动尤为重要。
女子生理的特殊性使得其阴血易于耗损，《灵枢·五音五味》就指出：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”
现代社会女性承受着家庭和工作的双重负担，身心常处于紧张状态，加上不良的生活习惯，更加重了阴血的耗伤，故极易出现血虚；
血虚则子宫气血无法满盈，无血可下，月经自然无法如期而至。
因此，血虚是卵巢早衰的发生基础。

冲脉虚衰为病之关键 月经之本重在冲任，冲为血海，为十二经之海，广聚脏腑之血；
任主胞胎，为阴脉之海，总司一身之阴。
肖承悰认为，卵巢早衰属于月经病范畴，故冲脉虚衰与本病的关系尤为密切。
《素问·上古天真论》曰：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”
可见太冲脉在月经的产生过程中起着至关重要的作用。
《临证指南医案》言：“血海者，即冲脉也……女子系胞，不孕，经不调，冲脉病也。”
提示冲脉虚竭，势必血亏精少，以致月经不调。
因此，冲脉虚衰是卵巢早衰的病机关键。

临证经验
古方化裁，溯本求源 七子益肾理冲汤由五子衍宗丸化裁而来。
五子衍宗丸滥觞于唐代“五子守仙方”，并一直延续到两宋乃至明初，直到明朝中后期，从张时彻辑著的《摄生众妙方》开始，才正式定型为“五子衍宗丸”，并传承至今。
全方由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子组成，具有补肾精、温肾阳、涩精止遗之功，方中以性温味甘的菟丝子和性平味甘的枸杞子为君，同补肝肾之阴，为精血的化生提供物质基础；
覆盆子、五味子补肾固精；
车前子能泻有形邪浊，补而不滞、涩中兼通。
肖承悰紧抓卵巢早衰的生理病理特点，化裁五子衍宗丸而成七子益肾理冲汤，全方由女贞子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、香附、桑椹等组成。
师于古方而不拘泥于此，临证加减，机圆法活，疗效显著。

益肾为主，阴阳双补 肖承悰强调，卵巢早衰的患者当以补益精血为主，方中女贞子、桑椹、枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子均入肝、肾二经，同补肝肾之阴，为肾精肝血的化生提供物质基础。
同时辅以补肾气，一是因为肾气盛则天癸至，肾气充足，才能使关乎人体生殖功能的天癸发挥作用；
二是肾气具有鼓动作用，从而利于卵泡的发育。
此处强调益肾，既非补肾亦非温肾，其意为补益精血，兼顾肾气；
精血为阴，气为阳，以期阳中有阴、阴中有阳，使肾之阴阳在新的基础上达到相对平衡，以奏益肾之功。

理冲为要，兼顾气血 《医学源流论·妇科论》云：“凡治妇人，必先明冲任之脉，此皆血之所从生，而胎之所由系。”
强调冲脉与月经病相关，任脉与妊娠病相系，加之脏腑之血皆归于冲脉，故在治疗卵巢早衰时尤其重视调理冲脉。
香附为血中气药，用以疏肝理气，以动制静，动静结合，冲脉得理。
在临证中多用黄芪、黄精相配以补气健脾，因气能生血，气充则血足，气行则血行，以达助冲行血之效。
肖承悰从气血的生成、运行等多个方面综合考虑用药，使得冲血充盛，月事以时下。

衷中参西，分期用药 肖承悰在临床中非常重视现代医学的诊疗技术，尤其注重妇科B超在卵巢早衰诊治过程中的应用。
常根据子宫内膜的厚度及卵泡体积判断疾病所处时期，以协助辨证论治。
卵巢早衰多表现为月经后期、月经稀发甚至闭经，理论上来说总是处于经后期（卵泡期）。
经后期本属阳消阴长期，此时当以滋补肾阴、精血为主，但由于卵巢早衰，所以不能按照正常生理周期的固定模式，应当紧密动态观察卵泡的体积大小，配合带下情况和基础体温来综合判断。
对于2～3个月月经不潮者，必须配合妇科B超检查，若子宫内膜仍处于卵泡期，应补肾养精血以促进卵泡生长；
若观察卵泡为窦卵泡大小或成熟卵泡，则去熟地黄、女贞子等偏于益阴之品，加土鳖虫、苏木，入血行血，以促排卵。

结合生活，疏导心理 卵巢早衰严重影响女性的生活质量，所以患者常承受着巨大的精神压力。
在临床中应重视对患者的心理疏导，通过与患者良好的沟通来帮助其解除身心压力，从而辅助药物治疗，以取得更好的疗效。

典型医案
患者，女，时年28岁，已婚。
2015年4月21日初诊。
诉月经推迟2年余。
患者近两年来月经量逐渐减少，月经周期逐渐延长。
平素月经周期1～2个月，行经时间3～5天，孕1产0，工具避孕。
末次月经：2月20日，5天经净，经量少、色暗红，第4、5天月经色淡红，夹有血块，无痛经。
末次前月经：1月初（具体日期不详）。
刻诊：潮热汗出，心烦易怒，急躁，偶见头晕，夜寐差，舌红、苔白少津，脉细数。
辅助检查：2015年4月18日阴道超声示：子宫大小4.1cm×4.0cm×2.7cm，肌层回声均匀，内膜厚0.2cm，左侧卵巢1.9cm×1.7cm，右侧卵巢1.6cm×1.7cm，子宫后体液1.6cm。
提示：①双侧卵巢体积小。
②盆腔积液。

诊断：（肝肾阴虚型）月经后期（西医称为卵巢早衰）。

药用七子益肾理冲汤加减：女贞子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，菟丝子15g，香附15g，沙苑子15g，桑椹15g，生地黄15g，熟地黄15g，巴戟天15g，骨碎补15g，葛根15g，升麻10g，鸡血藤20g，郁金15g，丹参15g，黄芪15g。
14服，每日1服，水煎服。
并嘱患者进行性激素水平测定。

5月5日二诊：服上方14服后，月经仍未来潮，4月22日性激素检测：雌二醇（E2）40.58pmol/L，孕酮（P）0.29nmol/L，睾酮（T）0.68nmol/L，黄体生成激素（LH）44.03IU/L，卵泡生成激素（FSH）74.02IU/L，催乳激素（PRL）12.49nmol/L。
上方基础上加阿胶10g，紫河车10g，茯苓20g。

后随访得知其于2015年5月18日月经来潮，于2015年5月31日复测性激素：E2105.1pmol/L，LH3.44IU/L，FSH 6.41IU/L。
复查阴道超声示：左侧卵巢大小2.6cm×1.1cm，右侧卵巢大小3.1cm×1.4cm。
随访至2016年1月，月经按时来潮，无明显不适症状。

按：本案患者正值四七身体盛壮之际，本应任通冲盛、月经正常，但因患者不良作息时间导致肾阴耗伤，肾阴虚则不能滋养肝木，水不涵木导致肝之阴液亏虚，最终形成肝肾阴虚，从而精不化血，冲血不足，血海不能按时满溢，以至月经后期。
治疗当以滋阴补肾、养肝清热为主，用七子益肾理冲汤益肾填精、补血养肝、调理冲脉。
因患者阴虚为重，故加入生地黄以滋阴清热，葛根鼓舞胃中清阳，升麻引清气上升，二者合用取“阳中求阴”之意。
现代研究表明，葛根有雌激素样活性，对雌激素水平具有双向调节作用。
郁金疏肝活血，并在二诊月经尚未来潮之时加入阿胶、紫河车等血肉有情之品，以充养血海。
本方旨在益肾养肝，调理冲脉，使得精血充足，冲脉得养、得理，以期月事来潮。




治疗消化性溃疡

临证经验
消化性溃疡是一种慢性反复发作性疾病，周信有认为本病病机表现错综复杂，其总的病机为脾胃虚弱，且以虚寒为主，兼夹气滞血瘀，因此治疗上应虚实兼顾，通补兼施，以益气健脾、温中、活血祛瘀为主法，辅以理气和胃、制酸止痛。
根据多年的临床经验，结合现代医药学药理研究，周信有制定出了一个治疗消化性溃疡的基本处方，临床再结合偏寒、偏热、偏实、偏虚之不同，随症加减。

周信有指出在现代科学发展的时代，中医传统“宏观辨证”的方法应与建立在现代科学基础上的“微观辨证”的方法相结合，使现代的科学成就更好地为中医临床服务。
如在本病的诊断上，不仅要重视患者的客观症状，同时也要注意患者主观症状，诸如胃脘痛、嗳气、吞酸、嘈杂等，同时结合胃镜、病检、幽门螺杆菌检测的结果，来评判患者的病情，进而指导临床用药。
患者所诉的胃痛、泛酸等是脾胃功能性病变表现，这是宏观上的病变，而上述检查则可以区分溃疡的良恶性、分期等，这些微观检查，都为我们准确把握病人的病情、病性有很大意义。
所以用药方面，不但要从宏观上考虑，也要从微观上着手，以达到整体调节，有的放矢的目的。
在治疗上，对于恶性溃疡，周信有喜用白花蛇舌草与莪术二药。
临床出现肠运动亢进或兴奋等症状，需特别指出的是周信有在治疗此证时，喜多加一味防风，以助升清之功。
而现代药理学也证明了防风有提高艾滋病患者免疫力的作用。
此法多用于正邪相争，邪实正亦不虚的艾滋病患者，这也是临床中最常见的类型。

补肾涩肠、调畅气机之法多用于艾滋病腹泻患者，年龄较大及体质极其虚弱者。
患者脾肾虚寒，次病正虚，阴阳俱虚，免疫力极其低下，临床上多可见到大便泄泻不止，滑脱不禁，腹痛喜温，食少懒言，舌淡苔白或白腻，脉迟细，脾肾虚寒，水谷运化失去动力，不能正常地升清降浊，清浊之气俱而下沉，脾胃乾坤俱衰，对此类重症，周信有多采用温补脾肾，外加调理中焦气机之药，以助清浊得以归位后，临床上多采用四神丸、真人养脏汤、附子理中丸等加减应用。
若大便加有黏冻，且伴有心烦嘈杂等寒热错杂之证多采用乌梅丸加减。
在此证中，肉桂、肉豆蔻、人参、白术、芍药、羌活、葛根等是较常用的药物，但在温补和收涩的同时，切记不要使药物壅堵脾胃，中气堵塞，气机运转不畅，不能从根上调治该证，周信有在上述方上加用木香、桔梗、枳壳、厚朴等，调理中焦脾胃气机，从而使药物涩中寓通，补而不滞，《不居集·上卷·卷十》云“虚劳日久，诸药不效，而所懒以无恐者，胃气也。
盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以致充血生精，而复其真阴之不足。”
时时顾护中焦气机，故临床上多能达到较好的效果。

典型医案
患者张某，男，时年35岁，2003年被确诊为艾滋病。
2008年12月5日初诊。
诉腹泻一年余，时轻时重，时感乏力，泄时常伴腹痛。
近日因外出饮食不适（多为寒凉、甜食及高脂肪食物），出现腹泻、肠鸣及腹痛，1日4~5次，大便黏腻状，肛门时有坠胀感，晨起有恶心欲呕的感觉，舌质淡，苔腻微黄，脉沉。
自诉服用蒙脱石散、四神丸及在当地医院数次汤药治疗，效不显。
经人介绍特来周信有处就诊。
检查见胃部及左下腹有压痛未触及包块彩超检查无异常，肠镜因患者惧怕而未作。
暂时诊断为艾滋病合慢性结肠炎。
周信有当即指出：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

诊断：（寒热错杂型）腹泻（西医称为消化性溃疡）。

治则：平调寒热，升清降浊。

方用半夏泻心汤加减：法半夏15g，黄芩30g，干姜15g，黄连10g，党参30g，炒山药15g，麦芽20g，党参20g，广木香20g，佛手10g，砂仁6g，防风15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣5枚。
日1服，水煎服，早晚分服。
服药期间禁食生冷油腻滑利之物。

服药5服后，大便基本成形，每日1~2次，肠鸣腹痛基本消失，但仍感乏力，去生姜，黄连改为5g，再服5服。
乏力感减轻，余诸症消失，舌稍淡，苔薄白，脉细缓。
考虑到患者的病情及平素时有腹泻症状，嘱其服用补中益气丸3个月调理，以助固本。

按：本例患者素体感受艾滋病病毒，一年来时有腹泻，再观其后期脉象，可知素体气虚有寒夹湿，这也是艾滋病患者常见的症型，病毒入侵肺脾，脾胃中伤，本已虚弱，再加饮食不节，肥甘厚腻更助湿生热，寒热错杂，正中半夏泻心汤病机。
苔腻微黄，清浊不分，再加生麦芽、广木香、佛手、防风、砂仁疏肝理气（周信有平时喜用生麦芽，来求生发之气），化湿助脾；
炒山药平补脾肾，而收全功。
周信有用方辨证精细，立法严谨，纵观全方，平调寒热，护脾顾肾，又时时不忘清浊之气的调理，清浊得分，阴阳得调，终而达到了较好的治疗效果。





辨治皮肤紫斑（紫癜）
李今庸，第二届国医大师，湖北中医药大学教授、硕士生导师。
李今庸不仅中医理论造诣深厚，临床经验十分丰富。
现将李老治疗治疗本病的验案归纳整理，以飨同仁。

皮肤紫斑，或称“紫癜”。
以皮肤出现大小不等、散在紫色斑块为其主要临床特征。
现代教科书上记载紫斑的病因很多，如血热妄行、湿热下注、脾不统血、脾肾阳虚、瘀血阻滞、寒凝血脉等。

医案一
某男，时年6岁。
1978年4月初诊。
其父代诉：患儿素来体弱，周身皮肤经常散在出现青紫色斑块，尤以四肢为多见，斑块或大或小，不痛不痒，牙不出血。
伴食欲不振，睡眠欠安。
察见患儿精神倦怠。
此乃心脾亏虚，治宜补益心脾，拟归脾汤。

方药组成：党参8g，黄芪8g，白术（炒）8g，当归8g，炙甘草6g，茯苓8g，远志5g，酸枣仁8g，广木香3g，龙眼肉8g，大枣2枚（擘），生姜3片。
4服，水煎服。

患儿服药后，皮肤紫斑消失，食欲好转，精神渐增。

本例患儿为素体虚弱，心脾不足。
心虚则火不生土，脾虚则血失统摄、于是血溢脉外而停留皮肤之中，因而证见皮肤紫斑，并伴见食欲不振，睡眠不安，精神倦怠等症。
归脾汤为补益心脾方。
方取党参、黄芪、白术、甘草甘温补脾；
心为脾母，故取茯神、远志、枣仁、龙眼肉甘温酸苦补心火以生脾土，当归滋阴养血活血；
木香顺气舒脾，且既可行血中之滞，又可助党参、黄芪补气，气壮则能摄血，而血自归经。
故本例患儿仅用药4剂而诸证悉除。

医案二
某女，时年41岁。
1989年7月初诊。
诉近1年来周身皮肤经常出现紫色斑块。
经期常提前1周，经量多，潮时如崩。
小腹坠痛，腰痛，但躺下后腰痛减轻，伴肢冷身凉，脉缓而尺弱。
就诊时正值月经来潮，量多色暗，不能站立。
此乃冲任不固，气虚下陷。
治宜温冲暖胞，益气举陷，拟胶艾汤加味。

方药组成：熟地10g，当归10g，川芎8g，白芍10g，艾叶10g，党参10g，黄芪10g，白术10g，炙甘草8g，阿胶（烊）10g，3服，上药先以水煎前9味，数沸，去滓，内阿胶令溶化，温服。
患者服上药1剂后，月经干净，皮肤紫斑减少，尽3服后，诸证悉退。

本例患者为冲寒宫冷，气虚下陷。
冲寒宫冷，固摄无力，血不循经，溢于脉外，留于肌肤，则见皮肤紫斑。
冲任虚寒，则见腰痛，肢冷身凉，脉缓而尺弱。
气虚下陷，血失统摄，下溢前阴，则见月经量多，甚至如崩，小腹坠痛等。
方取四物汤合阿胶养血活血，取党参、黄芪、白术、炙甘草益气举陷，取艾叶温暖冲任。
药证相扣，故杯覆而病除。

医案三
某女，时年19岁，1991年10月初诊。
诉近年来周身皮肤经常出现青紫色斑块，时少时多。
月经10个月未自然来潮，其间曾经注射黄体酮来潮1次，但时间短，经量少。
其后又未来潮，每稍受热即流鼻血，背部时常发胀，舌苔薄白，脉略涩。
此乃肺经燥热，肃降失职，治宜润燥益肺，拟麦门冬汤加味。

方药组成：麦门冬20g，半夏10g，党参10g，粳米（炒）10g，大枣4枚（擘），生地10g，当归10g，赤芍10g，7服，水煎服。

半月后复诊，上药服至第7服时，月经来潮，经量中等，颜色正常，无任何不适感，5天后干净。
尽7服后，皮肤紫斑、背胀均消失。
现每天早晨起床后，胃脘部微感胀满不适，纳差，食后腹胀，仍以前方加减出入。

方药组成：麦门冬20g，法夏10g，党参10g，粳米10g（炒），炙甘草10g，当归10g，白芍10g，生地10g，丹参10g，大枣4枚（擘）。
7剂，以水煎服。

本例病人为燥热迫肺，肺气不降，而致心气不通，胞脉闭阻，故月经停闭恶血留内，溢于肌肤则皮肤出现青紫色斑块，脉涩；
肺气上逆，血随气升，上溢肺窍，则鼻衄；
肺气不行，滞于胸背、则背胀。
方中重用麦门冬滋肺润燥，取半夏配麦冬、以降肺逆，取生地、当归、白芍、丹参养血活血，取党参、炙甘草、粳米培土以生金。
此案辨证准确，选方遣药丝丝入扣，效果很好。

医案四
某女，1991年9月初诊。
诉肢体皮肤稍经撞击即出现青紫色斑块，历经数日难以消退，按压斑块时则有痛感，舌苔薄白，舌质略紫暗，余无所苦。
此乃瘀血内停使然。
治宜活血祛瘀，拟桃红四物汤加味。

方药组成：生地10g，当归10g，赤芍10g，川芎8g，桃仁10g，红花10g，制乳、没各10g，制香附10g。
3服，水煎服。

二诊时，紫斑渐消，数量减少，颜色变淡，按压时疼痛减轻。
药已中病，效不更方，原方继进3服，诸证悉除。

按之不痛为虚，痛则为实。
本例病人症状的最大特点是皮肤紫斑按压有疼痛的感觉，且舌质紫暗，瘀血内停之实证。
所以方取桃红四物汤养血活血，加制乳香、制没药以增强活血化瘀之力，增制香附行血分之气以助活血之势。
药证相应，故仅服6剂而病愈。

按：辨证施治不是中医的理论，而是属于中医方法论的范畴，是中医临证时的一种重要思维方式。
辨证施治，就是通过望、闻、问、切四诊，全面准确地收集病人的病情资料，然后依据中医基本理论综合进行分析，从而找出疾病的病机，针对病机立法、选方、遣药。
在患病人群中，同一疾病虽大多症状相同，但因人而异，亦有不同之处。
临床表现不同，表明病机不同，治疗方法也当各异。
所以，辨证施治实质上是唯物辨证法，是具体问题具体分析的原则在中医临床工作中的具体运用。

如上述医案，西医诊断均为血小板减少。
皮肤紫斑是其共同的临床表现。
但在中医看来它们除有这一共性外，还分别具有各自的特点。
医案一有食欲不振，睡眠欠安，精神倦怠。
医案二有月经过多，来时如崩，小腹坠痛等。
医案三有闭经，流鼻血。
医案四有紫斑压痛，舌质暗，有诸内，必形诸外。
临床症状是脏腑病理变化的外在反映，表明它们的病理变化既有共同的一面——血液病变，也有不同的一面——或心脾两虚，或冲任不固、气虚下陷，或肺燥不降，或瘀血阻滞。
正是注意了它们各自的特点，所以在治疗时或补益心脾，或温冲暖胞、益气举陷，或润燥益肺，或活血通瘀。
与此同时，也不忽视其共同的一面，这就是又在各病例处方中均加以养血活血药的道理所在。
正是根据不同的具体情况，采用了不同的处理方法，因而均取得了较好的疗效。
足见“辨证施治”在中医临床工作中的重要意义。




治疗小儿鼻性哮喘
王烈，第三届国医大师，吉林省中医药终身教授、主任医师，全国第一至第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，王老早在1997年提出“鼻性哮喘”这一医学术语，鼻性哮喘以寒热之邪为主要病因，病机为外寒犯肺，内热蕴脾，将鼻性哮喘分为发作期、缓解期和稳定期。
本病临床表现为流清涕、鼻痒、鼻塞、频繁喷嚏、咳嗽和喘息等，还可伴有眼痒、流泪等症状。
可发生于任何年龄，以秋冬季多见，寒冷地区多发。
近年来鼻性哮喘的发病率逐年上升，已成为全球性健康问题。
王烈具有多年临床经验，治疗鼻性哮喘疗效显著，体现了中医药治疗的独特优势。
现总结如下，以飨同仁。

临证经验
王烈认为当代临床的儿科疾病，哮喘之病者众，但其难获久效之碍，首推鼻病。
王烈将本病分为：发作期、缓解期和稳定期。

鼻鼽与哮喘同时发作时称为鼻性哮喘发作期，治疗应根据两病症状的轻重而选择处方用药。
哮喘发作期，以止哮平喘除痰为主，可用苏地止哮汤加减。
基本药物组成：全蝎、苏子、前胡、地龙、杏仁、黄芩、射干、白藓皮、川芎、白屈菜。

鼻鼽症状明显，哮喘已缓解时，治以培土生金，利鼻通窍为主，选用利鼻方治疗，药物组成：黄芩、黄芪、细辛、防风、乌梅、甘草、白芷、川芎、苍耳子、辛夷、白术。
鼻鼽及哮喘症状均明显时，用鼻哮汤治疗，药物组成：细辛、全蝎、苏子、地龙、麻黄、黄芩、射干、苍耳子、辛夷、白藓皮、徐长卿、白屈菜。
缓解期根据证型综合调理，稳定期以扶正之剂治其本，可参照王烈治疗哮喘的三期分治的中医诊疗方案。
因本病临床表现具有多变性，故应随症加减，辨证论治。

鼻鼽症状不明显，无哮喘症状时，该病就进入哮喘稳定期。
病人有时候没有任何的临床表现，或者偶尔出现咳嗽、胸闷等相关的情况。
对于哮喘稳定期的患者，通常需要坚持用药。

典型医案
患者，女，时年12岁。
2016年1月19日就诊。
既往于当地医院诊断为哮喘5年，平素易感冒，伴喘促，常于晨起时流涕、喷嚏，时鼻塞。
此次因受寒外感后发病10日，病起表现为鼻痒、流涕，继则出现咳嗽、喘促。
除上述主症外，无其他不适症状。
家长代述患儿对海鲜类食物过敏。
五官科诊为鼻鼽，儿科以哮喘治疗，病情未见明显好转，为求根治而来本院。
就诊时患儿咳嗽、喘促，多于活动后及夜间加重，晨起喷嚏、鼻塞、流涕，食纳尚可、夜卧不宁，大便略干，1日1行，小便略黄。
检查：神疲，面色白，鼻孔处色红，流清涕，口唇红，咽部略红，舌苔薄黄，舌质淡红，脉数无力。

诊断：（寒热夹杂型）鼻性哮喘，发作期（西医称为过敏性鼻炎和支气管哮喘）。

治则：散寒清热，利鼻止哮，化痰平喘。

一诊处方：鹅不食草15g，细辛2g，麻黄5g，全蝎3g，苏子25g，地龙25g，前胡25g，白屈菜10g，杏仁5g，射干25g，黄芩25g，川芎25g，白藓皮25g，2日1服，1日3次，水煎服。
服用8天后，哮喘缓解，晨起仍有鼻塞，流涕，余症可。

二诊处方：改服黄芩25g，川芎25g，黄芪25g，白术25g，白芷25g，通草15g，白木通8g，防风15g，乌梅15g，细辛3g，甘草5g，苍耳子10g，辛夷10g，五味子5g。
水煎服，鼻息通畅，无涕。
临床所见亦较平稳。

三诊处方：上方减细辛、白木通、通草，加白果8g，紫草5g，续服。
经系统治疗16日，患儿无咳，无涕，偶有鼻塞，一般状态可。

四诊处方：黄芪25g，补骨脂20g，百合25g，赤芍20g，黄芩20g，苍耳子5g，五味子5g，乌梅5g，甘草3g。
2日1服，水煎服。
治疗16日，患儿已无症状，疗效巩固。

五诊处方：黄芪25g，百合25g，玉竹25g，补骨脂20g，牡蛎20g，女贞子20g，大枣10枚，五味子5g，太子参5g。
连服1个月，其中第1周，前方加山药20g。
第2周加熟地黄20g。
第3周加何首乌20g。
第4周加海螵蛸20g。
服用4周后休药。
分别于3个月、1年后复查，鼻鼽与哮喘均未发作。

按：本医案为王烈临床治疗鼻性哮喘的典型病例，因患儿及家长依从性好，方可系统治疗。
鼻鼽和哮喘之疾，均属临床难治之证，而两病并存则治疗更为棘手。
该患儿曾先后于儿科和五官科诊治，因分而治之，收效不明显，王烈则以鼻性哮喘合治而起效。
鼻性哮喘临证多见，但临床因个体差异，而表现迥异，故需医者结合患儿病情变化加减用药，方能取效。
因本病迁延难愈、疗程较长，治以三期分治序贯治疗以善其后，尚需鼓励患儿及家长坚持治疗。

对于本病，治疗主要采取对症处理，避免致敏原。
常应用糖皮质激素、抗组胺类药、β2受体激动剂等，而这些药物临床应用时，存在不良反应多、停药后易复发等弊端。
近年来，中医药对本病的研究逐步增多，但尚未形成系统的辨证论治体系。
通过中医特色的系统辨证治疗，可有效缩短病程，预防复发，提高生活质量，减轻家庭负担。

本病需要患儿家属关注，避免接触发物，防止外感，调理脾胃等。




治疗石淋（尿路结石）
林天东，第四届国医大师，首届全国名中医，海南省中医院主任中医师，教授，原海南省中医院院长，林天东对输尿管结石有独到的临床辨治思路，善用“补肾”和“疏通”两法治疗，特别是在疏通法中重用海南当地黎药鸡矢藤，明显提高排石率，降低肾绞痛，疗效显著，现将其介绍如下，以飨同仁。

补肾为本
补肾的理论来源 输尿管结石属于中医学“淋证”“石淋”范畴，其病因病机与肾和膀胱最为密切。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”
《素问·逆调论》云“肾者水藏，主津液”，说明肾通过对胃“游溢精气”，调控推动着脾、肺、三焦、小肠的功能，使它们稳定发挥津液输布的作用。
另一方面肾本身也直接参与水液的代谢，即由脏腑产生的浊液通过肺气肃降下输到膀胱，再经肾气的蒸化升腾，将其中清者重新吸收而参与全身代谢，将其浊者化为尿液排泄。
升清降浊作用对整个水液代谢平衡协调有重要意义。
隋·巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中，更是对淋证的病机作了高度概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”
明确提出肾虚、膀胱热是淋证形成的主要病因，这也成为后世多数医家诊治淋证的主要依据。

肾与膀胱同病 肾与膀胱因经脉的相互络属构成表里关系，生理上肾为主水之脏，膀胱为津液之腑，病理上若肾气虚弱，蒸化无力，水结膀胱，酿成湿热，湿热蕴结，使肾与膀胱气化无力而导致石淋，其病位在肾与膀胱。
故石淋是肾与膀胱同病，为本虚（肾虚）标实（膀胱湿热）证。
林天东治疗石淋在通利膀胱湿热的同时，注重补肾，加强肾的气化蒸腾，促进水津四布而排石，药选核桃仁、九香虫、葫芦巴、淫羊藿、补骨脂等。

疏通为用
通利膀胱湿热为基本治疗 林天东认为，石淋是膀胱湿热的病理产物，结石内结，阻碍膀胱气化功能而致淋，故通利膀胱湿热为基本治法，药用广金钱草、石韦、海金砂、萹蓄、车前子等，以达到清热通淋排石的作用。

重用鸡矢藤为其通利治法的主要特色 林天东认为，因结石这一实质性病变存在，故治疗以促排结石为主要目的，其重用海南原产黎药鸡矢藤为这一特色的体现。
鸡矢藤为茜草科植物的全草或根，在海南民间常作止痛药使用，是海南民间常用黎药。
海南是我国鸡矢藤的主要分布地，药理研究表明其具有镇痛解痉、对抗乙酰胆碱的作用，可用于胆、肾、胃肠绞痛及手术后疼痛治疗。
其有效成分为鸡矢藤环烯醚萜苷，有明显止痛作用，且连续用药无成瘾性。
林天东在临床中观察到，除止痛作用外，鸡矢藤对输尿管结石有比较好的排石作用，能提高排石率，缩短排石时间，降低肾绞痛的发作。
这与其解痉、对抗乙酰胆碱，进而松弛输尿管平滑肌、降低其张力的功能有关。
并认为其松弛输尿管平滑肌的作用，比传统通淋排石作用药更强，且作用时间短、药用安全性高，可大剂量至30～60g使用。

辨病辨证相结合
● 辨结石大小 林天东基于长期临床研究，以补肾通利结石为其治疗大法，排治结石，而结石的大小与排石有极大关系。
他认为，一般横径小于4mm的结石大多数通过多饮水（3000～3500ml）和跑步运动（每次大于半小时，每日2次） 可排出。
横径大于8mm以上的结石，需配合体外冲击波碎石、微创输尿管镜取石或手术治疗，中医药最适合治疗横径小于8mm、长径小于10mm以内的结石。
对此范围内的结石治疗，多数患者可服药排出结石。

● 辨结石位置 输尿管在解剖上是一对长约25～30mm、横径约5mm左右的扁圆柱状管道，连接肾与膀胱，有3个生理狭窄，直径约为1～2mm，临床上将其分为三段，即上段（骶髂关节上缘以上）、中段（骶髂关节上下缘之间）及下段（骶髂关节下缘以下），临床上结石可停留上中下三段。
林天东认为，结石停留于输尿管，可阻滞气机，使尿管痉挛，膀胱气化不利而致淋，在治疗上常用鸡矢藤、延胡、赤芍、葛根疏解挛拘，通利结石，输尿管结石无论停于上、中、下段，均可用之，其中鸡矢藤重用，既可解痉止痛，又可通利结石，与临床常用中药无配伍禁忌。
而葛根含多种异黄酮、大豆黄素，有抗乙酰胆碱、解除内脏平滑肌痉挛作用。
黎药鸡矢藤配葛根治疗输尿管结石为林天东治疗输尿管结石的一大特色。
而临床上输尿管下段结石靠近膀胱，影响膀胱气化，在清热通淋排石中，选加沉香、乌药、川楝子理气导滞；
中段结石选加川芎、川牛膝、枳实活血导滞，上段结石可选加赤芍、王不留行、皂角刺、丹参散瘀导滞，促使结石排出。

● 辨肾积水 输尿管结石因梗阻输尿管，绝大部分患者可引起不同程度的肾积水，而积水梗阻可不同程度地影响损害肾功能。
林天东认为，肾积水已提示梗阻上段肾内正向压力不足，不能推动结石下行，这可看作是肾虚的客观指标，并始终把补肾贯穿于整个输尿管结石治疗中。
温补肾阳能使肾内正向压力增加，推动结石下行。
林天东认为肾积水在10mm～25mm之间为轻度，一般排出结石后积水即可消失，对肾功能影响不大，临床上补肾通利排石即可奏效。
肾积水在25mm～35mm之间为中度，梗阻积水对肾功能有不同程度损害，对此类患者常重用温肾药，药可选用胡桃仁、九香虫、黄芪、白术、淫羊藿、补骨脂等，以激发肾之气化功能，升清降浊，排浊（石）于外。
肾积水在35mm以上为重度，梗阻已对肾功能造成严重损害，且结石停留时间过久，与输尿管黏连，甚至已有肉芽组织与结石包裹，这类患者非药物所能奏效，主张微创输尿管镜下，碎石或取石，或开放性手术取石治疗。

● 辨证治疗 林天东基于长期的临床实践，在“肾虚”而“膀胱湿热”的理论指导下，结合海南当地的黎药经验，以补肾疏通排石汤治疗输尿管结石：鸡矢藤30g～60g，葛根、海金砂、车前子各20g，胡桃仁、金钱草各30g，淫羊藿、石韦、萹蓄各15g，九香虫、甘草各10g。
血尿者加小蓟、白茅根各15g凉血止血；
疼痛甚者再加白芍、延胡各15g缓急止痛；
合并肾绞痛者配合西医抗炎、对症支持治疗；
恶心者加法夏15g，藿香10g，和中止呕；
腹胀者加苏梗、枳实各10g，理气消胀；
若合并感染下焦湿热重者，暂去胡桃肉、九香虫、淫羊藿，加蒲公英、野菊花各15g清热解毒；
纳差者加神曲15g，砂仁5g健胃消食。
一般肾绞痛患者宜抗炎、对症、支持治疗，恢复食欲后再给予中药治疗。
鼓励患者用药期间，多运动、多喝水。
排石后患者因通利排石、损伤气阴，故林天东主张滋补气阴，常用六味地黄汤加太子参、麦冬、天冬、五味子、枸杞子、白术等滋阴补气、调理善后。

上方在辨证结合辨病基础上，灵活加减治疗，选择好适宜治疗病例，多数患者均能排石。

典型医案
李某，男，时年38岁，2007年7月6日因左、中下腹牵引左腰部疼痛、尿频急、恶心1天就诊。
患者自诉日前凌晨3点开始左中下腹疼痛、不适，并伴血尿1次，疼痛可向左腰部反射，当时到急诊就诊。
B超示左输尿管中段结石9×6mm，左肾积水20mm，因体外冲击波碎石B超无法定位而求治于林天东。
症见左上腹隐痛，可向左腰部放射，闷胀不适，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。
血常规白细胞计数（WBC）9.8×109/L，中性粒细胞计数（NEU）6.4×109/L。
尿常规尿潜血(++)，白细胞(+) 。

诊断：（膀胱湿热下注、肾气不足型）石淋（西医称为左输尿管结石并左肾积水）。

治则：补肾通利排石。

方药：胡桃仁、鸡矢藤、金钱草各30g，葛根20g，车前子、海金砂各20g，石韦、萹蓄、川牛膝、枳实各15g，九香虫、淫羊藿、川芎、甘草各10g。
胡桃仁每次服15g，直接嚼服。
7服，每日1服，复煎取汁1000ml，分2次温服，并嘱咐患者多运动、多饮水。

7月13日二诊：患者精神改善，疼痛已缓解，饮食正常，小便频急，小便时欲大便感，舌质淡红，苔腻薄，脉弦滑。
B超示左输尿管下段膀胱入口处结石9mm×6mm，左肾积水6mm，血、尿常规正常，结合辨病治疗，故在前方基础上减川芎加乌药、川楝子各15g，理气导滞，促进结石排出，每日1服，复煎分2次温服，并嘱患者药后40分钟多运动，多喝水。

7月20日三诊：患者于7月18日晚服药运动后，排下1枚结石，约8mm×6mm，次日B超复查示双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常，饮食、二便自调，微感腰酸，口干乏力不适，舌质淡红，苔薄白，脉细数。
此乃排石通淋后肾阴不足、津气虚弱之征。

治则：滋阴补气。

方药用六味地黄汤加味：熟地、茯苓、山药、太子参、麦冬、天冬、枸杞各15g，山萸肉、泽泻、丹皮、白术、五味子各10g。
共5服，每日1服，复煎分2次温服。
患者服5服症状消失，疾患告愈。




张伯礼治疗冠心病用药
张伯礼，第四届国医大师，中医内科专家，中国工程院院士。
天津中医药大学名誉校长，中国中医科学院名誉院长。
新冠肺炎疫情发生以来，张伯礼院士长期奋战在抗疫一线，指导中医药全程介入新冠肺炎救治工作，2020年8月被授予“人民英雄”国家荣誉称号，现将张老治冠心病痰瘀互结证对药应用介绍如下，以飨同仁。

中医学典籍中虽无“冠心病”病名，但早在《黄帝内经》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”的记载。
汉代张仲景《金匮要略》提出“胸痹”病名，以“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机，并提供了瓜蒌薤白白酒汤等治疗胸痹的系列方。
20世纪后期，基于对王清任、叶天士等学术思想的继承创新，冠心病血瘀络阻的病因病机成为中医学专家的共识，活血、化瘀、通络治疗大行其效，并取得了巨大成就。
近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病的中医证候特征悄然发生着变化，血瘀、痰浊等标实证均有明显增加，且常表现为痰瘀互结证候。

张伯礼从临床中捕捉到了这一证候特征的变化，并进行了痰瘀互结证的病因病机理论分析和治疗用药实践探索。
张伯礼根据中医学“津血同源”理论，及痰来自津、瘀本于血的病理认识，提出了“痰瘀互生”的病因病机理论，认为痰可生瘀，瘀可生痰，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，痰与瘀是冠心病发生、发展、恶化的基本继发因素，痰瘀互生是“病重之源”。
鉴于痰浊瘀血皆为阴邪，体稠质重，易于黏结相搏，胶结难解，临床采取痰瘀并治，相互为解，事半功倍。
痰瘀互结又因有孰轻孰重、胶结程度、寒热性质等的不同，虽治疗原则相同，但临证需仔细辨析，采用不同的治疗策略和组方技巧。
善用对药，协同增效，是张伯礼处方配伍的显著特点。

藿香配佩兰
藿香味辛，性温，气味芳香，功能醒脾化湿，为芳化湿浊之要药。
朱丹溪认为：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”
《本草正义》载：“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。”
藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，怠倦乏力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。
佩兰味辛、性平，气味芳香，能宣化湿浊而定痛。
佩兰入药始载于《神农本草经》，此后，历代本草文献对佩兰均有记载，如《本草纲目》载：“辛，平，无毒”，多用“湿浊中阻，脘痞呕恶，口中甜腻，口臭，多涎，暑湿表证，头胀胸闷”等。
二药配伍，芳香化浊，醒脾和胃，疏理气机，同中有异，合用功倍，以达祛除痰浊痹阻之效。
张伯礼常用此对药治疗冠心病痰瘀互结证中痰浊轻浅者，症见胸脘满闷，纳呆倦怠，口中黏腻，舌苔白腻的患者。
藿香、佩兰多用于夏令暑湿之季，但张伯礼治疗此病证时四季均有使用，还一再强调，痰浊轻浅之时，是冠心病痰瘀互结证治疗的最佳时机。
如治疗不及，病程日久，痰瘀胶结难解，则缠绵难愈。

蚕沙配半夏
蚕沙味甘，辛，温，具有祛风除湿、和胃化浊、活血通经的功效，首载于《名医别录》，其性能升能降，升可祛风，降可利湿，性平和缓。
半夏辛温，有毒，具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功，首载于《神农本草经》，其性辛开温散，能化痰散结，通达气机，配蚕沙可奏燥湿化浊之力。
《金匮要略》载瓜蒌薤白半夏汤方证，就将半夏用于痰浊痹阻之胸痹证。
蚕沙虽在临床中应用广泛，可多用于治疗风湿痹证、目疾诸症、糖尿病、缺铁性贫血、功能性子宫出血等，但用于治疗胸痹（冠心病）少见报道。
张伯礼临床中善用蚕沙配半夏治疗痰浊内蕴，阳气被遏所致冠心病痰瘀互结、痰浊偏胜之证，症见胸闷胸痛，时头晕恶心，乏力，舌苔颗粒细腻致密胶黏，揩之不去、刮之不脱之患者，如日久顽痰不化，加用薤白，增强温阳宣痹之功。

石菖蒲配郁金
石菖蒲味辛、苦，性温，芳香走窜，具有开窍醒神，化湿豁痰，宁神益志之功。
《本草从新》曰：“石菖蒲辛苦而温，芳香而散，开心孔……去湿除风，逐痰消积，开胃宽中。”
郁金味辛、苦，性寒，活血止痛，清心凉血。
《本草汇言》曰：“郁金清气化痰散瘀血之要药，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，为心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。
此药能降气，气降则火降，而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”
张伯礼常用石菖蒲配郁金，治疗痰浊瘀血郁而化热之轻症，症见胸闷感，伴烦躁不寐者。
二药合用郁金可制石菖蒲温燥之性，共奏豁痰宣痹、活血止痛之功。

茵陈配苍术
茵陈味苦，性微寒，清利湿热；
苍术味辛、苦，性温，燥湿健脾。
《本草纲目》记载“苍术治湿，上、中、下皆有可用。
又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦……故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿”。
此时用茵陈、苍术配对，治疗冠心病患者痰瘀日久化热，症见胸闷痛烧灼感，心烦，小便黄，大便干结，舌苔黄腻，脉弦滑者。
二药合用协调制约，互为佐使，茵陈制苍术燥烈之偏，共除上中下之痰浊，取得很好疗效。
张伯礼认为茵陈还具有凉血散瘀泻浊之功效，与苍术合用，一寒一温，湿瘀并治相得宜彰。
临床多用于湿热重、瘀浊轻者，及早服用，可防胶结。
冠心病痰瘀互结日久化热，形成痰瘀与热邪互为因果的恶性循环，促使冠心病进一步恶化，使病情更为复杂，治疗更加困难。

丹参配泽泻
丹参味苦，性微寒，具有活血化瘀止痛之功效。
《本草便读》总结认为丹参“虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”。
现代研究表明，丹参能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血，能提高耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用。
泽泻味甘，性寒，利水化湿，行痰饮。
丹参和泽泻配伍，活血行痰，痰瘀同治。
张伯礼认为，冠心病痰瘀互结证虽常有气虚、阴虚或阳虚等本虚相兼，但此时血瘀却为其病理关键，应当特别重视化瘀祛浊通络法的应用。
常用大量丹参配泽泻于痰瘀互结，瘀血偏重，症见胸闷胸痛，舌质紫暗，苔厚腻者。
如胸痛入夜尤甚，瘀血阻滞明显者可加用五灵脂和降香以增强行气活血散瘀，宣通经络止痛之力。

大黄配瓜蒌
大黄味苦，性寒，泻热通便，化湿消浊，活血化瘀。
《医学衷中参西录》载：“大黄味苦，气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。
为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气。”
瓜蒌味甘、微苦，性寒，清热化痰，宽胸散结，润肠通便。
张伯礼用大黄主要取其活血化瘀通经、清热散结之功，而非泻热通肠之力，并认为不可一用大黄就言泻下，这将陷入形而上学的思维中。
《成方切用》有言：“当就方以论药，不当执药以论方。”
在临床上常与瓜蒌同用，治疗冠心病痰瘀日久化热，痰浊瘀血黏结相搏，胶结难解，停滞中焦的难治性顽痰，即元代朱丹溪所说“痰挟瘀血，遂成窠囊”之证。
在治疗难治性顽痰瘀浊，蕴久化热之症时，常重用生大黄 12～15g（通便时常用生大黄6～10g），大黄之力虽猛，然有病时则病当之，用药以胜病为准，不如此不能胜病，不得不放胆多用。
瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。
二药合用，治疗顽痰不化停滞中焦，每每奏效。
但中病即止，不可一味攻伐。

海藻、昆布、生牡蛎、王不留行
海藻、昆布性苦咸寒，生牡蛎性咸微寒，均具有软坚消结、清热消痰之功，王不留行性苦平，具有活血通经之功效，走血分，行而不留。
张伯礼认为，海藻、昆布、生牡蛎均具有消痰软坚之功，但单用力薄，常合并使用，配以王不留行活血通经，治疗冠心病痰瘀互结证后期，痰浊血瘀日久，顽痰瘀血胶着成结，阻滞血脉之顽症，症见胸闷胸痛，面色晦暗，舌质紫暗苔厚腻，脉涩者。
瘀血更甚者可加用一些虫类药物，如水蛭、土鳖虫以增强活血祛瘀作用。

张伯礼既善于思考研究，更精勤临床探索，仅对冠心病痰瘀互结证的处置，即可见其辨治有层次，用药分轻重，谙熟中药药性，善用中药药对，临床每获奇效，足见其中医功底深厚，临证经验丰富。




辨治高血压
石学敏，第二届国医大师、中国工程院院士，天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
石学敏对心脑血管病的治疗造诣深厚，不仅创新了中风病的理论，形成了以“醒脑开窍针法”为主体的治疗体系；
而且对影响心脑血管病的危险因素——高血压也有深入的研究。

高血压是一种常见病和多发病，以体循环动脉压升高为主要临床表现的综合征。
从临床观察及综合患者的临床反馈，石学敏认为，以针刺为主、针药结合防治高血压病，具有以下特点：
1、针刺降压效果确切，尤以即刻效果明显，能够促进血压达标。

2、能够有效控制血压的晨峰现象，逐步恢复血压的正常昼夜节律。

3、能够减药或部分停药，减轻或完全根除药物的副作用和药源性并发症。

4、对收缩压和舒张压均有影响，但对收缩压的调整幅度明显优于舒张压。

5、降压的近期及远期疗效，年轻人均明显优于老年人。

6、针刺降压存在明显的量效性，不仅存在刺激量的大小，而且与治疗次数的蓄积有关。

7、从病程来讲，病程短者明显优于病程长的患者。

8、对合并有靶器官损伤的患者，针药联用能够有效缓解临床表现及部分逆转损伤的靶器官。

现将石学敏论治高血压病经验介绍如下，以飨同仁。

崇尚针刺，以针驭神 石学敏认为，毫针细微，下针轻巧，不伤气血，具有调整阴阳、扶正祛邪、疏通经络之功，故凡虚实、寒热之症，皆可用毫针调理。
在临床实践中，石学敏体会到针刺的治疗作用与人体反应性互相作用的结局；
一方面，针刺腧穴均能诱发多种程度不同的有规律的功能调节活动，或增强防卫能力或纠正异常的功能状态，从而促进人体抗致病性损害的斗争；
另一方面，接受针刺的人体会对针灸信息进行识别和处理。

《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神。”
石学敏从临床实践出发，提出了“醒神”“调神”的针刺治神的学术体系；
认为“凡刺者，使本神朝而后入；
既刺也，使本神定而气随。
神不朝而勿刺，神已定而可施。”
治神包括两方面的含义：首先要求医者全神贯注，聚精会神，定神气于指端，同时医者观察患者神态，待患者神态安定，心平气和，做好了应针准备，然后再下针。
针刺时，医者“目无外观，手如握虎；
心无内慕，如待贵人”，以达到旁若无人之境医治患者，就是疗效好的第一步。
针刺后务必得气，石学敏认为，人的感觉与脑主神明密切相关，所以得气与否对于治神十分重要。
他认为针刺之“得气”即是治神而神应的一种表现，而得气与否，以及得气的迟速，不仅关乎针刺的疗效，而且也可据此判断疾病的预后。
得气为神应，神应而有效，神旺而效速，神弱而效迟。

形成以人迎穴为主的针刺处方 人迎穴出自《灵枢·本输》，为针刺危险穴位，也是古今应用中争议较多的经穴之一，文献中对人迎穴的不同论述，使针灸临床工作者无所适从。
如《针灸甲乙经》云：“人迎禁不可灸。
刺入四分，过深不幸杀人。”
石学敏借助现代医学知识，凭借自己几十年丰富的临床经验，发现针刺人迎穴对人体血压有明显的影响。
从中风病到无脉证的研究，逐渐认识了人迎穴的腧穴特性。
他认为针刺人迎穴不仅能够升压，而且能够降压，更能够改变或者重塑因内外环境变化引起的血管继发性的损伤。
针对心脑血管病的主要危险因素——高血压，石学敏带领其团队，在临床中逐渐形成了以人迎穴为主，合谷、太冲、曲池、足三里为辅的针刺降压处方，并明确规范了处方手法量学标准。



完善针药互补的论治模式 石学敏善于针药并用，认为针灸与药物并用可为探求攻克某些难治性病证提供一种思路和方法。
他强调这种并用不应被理解为针刺与药物两种作用算术式的简单相加，应是有机和有序的，其关键是寻求并用的内在规律，期求达到相须或相使的目的。
如对中风病，醒脑开窍针法常配合其经验方丹芪偏瘫胶囊。
针对高血压病这种多基因、多水平、多因素协同作用引起的临床综合征，逐渐形成了以针刺降压为主，辅以天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、三仁汤、虑烦汤剂等随症用药的针药并用格局。

未病先防，已病防变的防治结合观 《素问·上古天真论》中说：“法于阴阳，合于术数，食饮有节，起居有常。”
即人要顺应自然，遵循生命顺应自然的规律，动静适宜，协调阴阳，调和脏腑，通畅经络。
石学敏认为，人法天地而成，天人合一，天地同媾，人与自然界要达到一种自然的和谐，否则就要生病。
石学敏经常告诫高血压患者及家属，心态平和，自我减压；
食饮有节，戒烟限酒；
顺应气候，起居有常等，并指导其学术团队深入社区，进行关于高血压的宣讲、普查、诊治、随访，为高血压的防治提供崭新的思维模式。




运用虫类药治癌症
周岱翰，第三届国医大师，著名中医肿瘤学家，广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任医师、首席教授、博士生导师，擅长运用虫类药治疗肿瘤，经验丰富，现将其经验总结如下，以飨同仁。

癌症病机属“毒发五脏”“毒根深茂藏”，邪气蕴久化毒，并伴有脏腑阴阳气血亏虚，诸邪互结，深痼难解。
而虫类药具有“血肉有情”“虫蚁飞走”之品质，“无微不入，无坚不破”之特性，能入络攻逐走窜，或可破血消癥，或可除痰软坚。
又因其多有小毒，常取其可直达病所，攻解癌毒诸邪，松透病根。

虫类药特性
虫类药物包括鳞翅类、甲虫类、环节类、爬虫类、两栖类乃至哺乳类动物躯体的分泌物、排泄物、生理或病理产物以及虫类加工品等。
虫类药物的作用大致可分为以下几个方面：1、攻坚化积：虫类药性轻灵流通，擅走窜，可搜剔攻化凝血坚积，消逐痞块，如土鳖虫、斑蝥、穿山甲、麝香等；
2、活血化瘀：有推陈致新，改善络脉循环，以生新血的作用，如水蛭、土鳖虫、五灵脂等；
3、息风定惊：有驱风止痉、疏风泄热作用，如全蝎、地龙等；
4、解毒消肿：有攻消阴毒、疗疮溃坚之效，如蜈蚣、守宫、蟾蜍、蜘蛛、僵蚕等；
5、滋补强壮：因其为血肉有情之品，可固本培元、强身驱邪，如龟板、海马、海狗肾等。

以毒拔毒 周岱翰认为毒有寒、热、痰、瘀等阴阳之分，阳热实毒证可选用蟾酥、水牛角、地龙等配伍清热解毒药，阴寒虚证则宜选用蜈蚣、全蝎等配伍温通活血类药物。
临证治疗肺癌病时，喜用土鳖虫或守宫，治疗辨证为肺热痰瘀证型者，认为“攻毒实为解毒”，以一、二味虫类药为君，统领全方，配以宣肺理气，化痰祛瘀。
除土鳖虫、守宫外，周岱翰还常用地龙、蜈蚣、全蝎、蜂房、水蛭、蝉蜕、蟾酥等。
《医学衷中参西录》言：“蝎子……专善解毒”，《本草汇言》谓蜂房可“驱风攻毒，散疔肿恶毒”“蟾酥，通行十二经络、藏府、膜原、溪谷、关节诸处……能化解一切瘀郁壅滞诸疾……有攻毒拔毒之功也”。
门诊亦常见无证可辨的形体壮实带瘤生存患者，周岱翰以虫类药攻之，或配合小金丸、牛黄醒消丸、化癥回生口服液等，缓药常用，以攻其深藏之毒根。

化痰祛瘀 《杂病源流犀烛·痰饮源流》言痰可“上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。
痰瘀在整个肿瘤疾病发展过程中，既可以作为病理产物存在，又可作为致病因素。
现有研究认为，痰、瘀均可影响肿瘤微环境，促进肿瘤的复发、转移。
在治疗肿瘤过程中，周岱翰重视化痰与祛瘀并举，如临证治疗肝癌、肺癌肝转移或乳腺癌肝转移等辨证为肝热血瘀者，喜用下瘀血汤，方中土鳖虫活血消癥，和营通络；
患者若尚可耐受攻邪，或可加用守宫化痰散结。
藉用虫类灵动之性以搜“剔络中混处之邪”，搜顽痰、攻坚祛瘀，临证中喜以僵蚕、牡蛎等既可化痰又可软坚散结之品，也喜以全蝎、蜈蚣、蜂房攻坚祛瘀，并配伍法半夏、陈皮、海藻、昆布、山慈菇等以加强化痰软坚、解毒散结之效。

缓攻固正 叶天士《临证指南医案·积聚》中提出：“治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法忌呆忌涩。”
并谓“新邪宜速散，宿疾宜缓攻”。
缓攻乃因邪在络中，与瘀血痰浊混杂，不可速清，又因正气不足，只能徐徐图之。
且肿瘤的发生发展非一日所成，在治疗的过程中会出现各种病情变化，使得病机愈加复杂，治疗过程中应循序渐进，不可贪功冒进，若一意急于荡涤邪气，非但不能取效，反伤正气；
并提出肿瘤患者病久正气不足者，或体质本虚者，可改用丸剂、片剂等服之以图缓攻。
“丸者，缓也”，如张仲景用大黄虫丸以缓攻补虚之法治疗虚劳伴有干血之证。
相对于汤剂而言，丸剂、片剂吸收较慢，周岱翰所创的鹤蟾片、清金得生片、参桃软肝丸等均含有虫类药物，改变剂型意在减弱毒性，减少用药量，缓攻通络，又可减少患者服用虫类药物时的不适感，或可选用相对缓和的虫类药，并配伍白术、黄芪等，以益气活血、固护中州。

虫类药使用注意
把握攻补特性 金代张子和《儒门事亲》云：“祛邪即是扶正。”
周岱翰认为早期癌症患者多属邪实、正气未虚之象，治疗着重攻下逐瘀，祛除病邪，去死血而生新血，延缓甚至阻止病情进一步发展。
现代药理研究表明，活血化瘀类中药具有诱导肿瘤细胞凋亡及分化，抑制肿瘤新生血管生成，干预肿瘤转移等作用。
死血乃干血之极，已非草木之品所能去，常需选用虫类药，借其吸吮钻透之力、灵动之性以消散，如土鳖虫、水蛭、虻虫等。
如肝癌属肝热血瘀证型者，常用土鳖虫与大黄配伍，使肝火、瘀血等邪毒从大便而出，有推陈致新、安五脏之功，并配伍半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、栀子、茵陈、溪黄草等以清除邪热，开结拔毒。

对于中晚期正气不足的患者，可予蛤蚧、哈士蟆、海马、冬虫夏草等补益肾精。
虫类药还可以通为补，在肿瘤治疗过程中，通过搜剔入络，使血脉通，气血畅行，脏腑得有所养，正气可复。
其中，每味虫类药均有其特性，如地龙、水蛭等偏于活血化瘀通络；
僵蚕、蝉蜕等偏于化痰祛风通络；
穿山甲、全蝎等偏于走窜息风通络，结合患者情况加以选择。
周岱翰强调在应用虫类药治疗时，应辨证施治，三因制宜，把握祛邪与扶正尺度。

顾护胃气，中病即止 脾属中焦，主运化，为后天之本，与胃相互配合，一升一降，化生气血，滋养全身。
周岱翰重视补养脾胃，“脉有胃气则生，无胃气则死”，顾护脾胃的指导思想贯穿于肿瘤治疗的始终。
常法师四君，用熟党参30g，配伍白术15g，甘草6g以期调理脾胃，滋养气血生化之源，或伍以山楂、神曲、麦芽、鸡内金等以健脾消食导滞之药，使脾胃健运、脾脏不受邪。
虫类药作用峻猛，多温燥，而有的放矢则多有立竿见影之效，故使用时讲究“有是证，用是药”，需析证准确，选药精当，小剂量用起，“渐加，以知为度”，及时调整用药，不能畏其毒而弃之不用，要辨证分析，中病即止。

典型医案
患者某，女，时年70岁，2015年10月10日初诊。
诉纳差伴消瘦1个月。
2011年患者因体检发现胰头占位并主胰管重度梗阻性扩张，糖类抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）均未见异常。
患者拒绝进一步抗肿瘤治疗，定期复查胰腺占位，大小均同前。
2015年4月因上腹部疼痛查CA199示每毫升75.08u，8月查PET-CT：胰头占位，病变包绕门脉主干及肠系膜上动脉。
2015年9月于外院行姑息性手术减瘤治疗。

症见：面色萎黄，神疲消瘦，腹部术口周围疼痛，口干、口淡，纳眠差，大便初硬后溏，小便调。
舌黯，苔白，脉细弦。

诊断：（肝盛脾虚型）癥积（西医称为胰头低分化腺癌术后）。

治则：清肝健脾、化瘀消癥。

药用下瘀血汤合六君子汤加减：土鳖虫6g，白英20g，半枝莲30g，溪黄草20g，大黄10g，关黄柏15g，熟党参30g，紫河车15g，鸡内金15g，法半夏15g，茯苓20g，甘草6g。
30服，每日1服，水煎服，1次服完，不需复煎。
并嘱其日常多进食鱼胶、牛奶、鸡蛋血肉有情之品补益精血。

11月23日二诊：胃纳较前改善，食后易腹胀，仍觉乏力，头晕，口淡，舌黯，苔白，脉细弦。
仍以下瘀血汤为主方合小柴胡汤加减，上方去白英、紫河车、鸡内金，加柴胡15g，莪术20g，黄芩15g，并嘱患者煎药时加入生姜3片，大枣4枚。
共30服，日1服，水煎1次温服。

2016年1月13日三诊：虽时有腹胀，次数较前减少，体力、胃纳较前改善。
效不更方，继续予前法随症加减，去柴胡、黄芩、茯苓，加钩藤15g，蛇莓20g，红豆杉3g，30服。
煎服法同前。

四诊、五诊、六诊：患者腹胀时反复，体质量维持，体力、胃纳均较前改善，舌淡黯，苔白，脉弦滑。
辨证仍属肝盛脾虚，仍以清肝健脾、化瘀消癥为法，下瘀血汤为主方并送服小金丸、化癥回生口服液、金匮肾气片。
后诊仍以下瘀血汤为主方加减。

2017年1月3日复诊：患者体健，体质量较初次就诊增加3kg，一般情况可，守方加减治疗。
末次随诊时，患者已带瘤生存2年余，随诊。

按：胰腺癌的病机特点为“痞、满、燥、实、闭”，与胃、十二指肠、胆相关，治疗强调“以通为用”。
四诊合参，本病当属中医癥积范畴，证属肝盛脾虚证。
缘患者平素情志不调，肝失疏泄，肝气郁滞，津液不得输布，则见口干、口淡；
气滞血瘀，不通则痛，故见腹部术口疼痛。
木旺克土，肝盛乘脾，脾虚无以运化水谷，人不得充养，故见面色萎黄，神疲消瘦，纳差，大便初硬后溏。
舌黯苔白，脉细弦为肝盛脾虚证。
患者虚实夹杂，邪不去则正不安，予用下瘀血汤为主方；
攻补兼施，固护胃气，合用六君子汤。
其中土鳖虫走窜通络，攻毒散结；
大黄通腑泄浊；
溪黄草、关黄柏清热利湿；
白英、半枝莲清热解毒；
熟党参、茯苓健脾益气；
紫河车益气养血；
鸡内金健脾胃、化瘀消积；
法半夏化痰祛湿；
甘草调和诸药。
二诊辨证仍为肝盛脾虚，脾虚较前稍改善，仍以下瘀血汤为主方，改六君子汤为小柴胡汤，以调和肝脾，去白英、紫河车、鸡内金，加柴胡、黄芩清肝疏肝，莪术增强活血之效，生姜、大枣调和营卫。
三诊，脾虚症状改善明显，效不更方。
四诊后患者正气渐复，予加用小金丸、化癥回生口服液辅助攻邪，金匮肾气片温补肾阳。
如此配伍，攻补兼施，扶正抑瘤。
既针对胰腺癌强调“以通为用”的病机特点，又结合肝盛脾虚的证型，把扶正和抑瘤有机结合，充分发挥了辨证与辨病相结合的优势。

综上，虫类药是中医临床运用治疗肿瘤的常用药物，周岱翰结合癌症“毒根深茂藏”的病机特点，运用虫类药以毒拔毒、化痰祛瘀的特性以缓攻固正，可取得立竿见影之效。




运用膏药外治皮肤病
张灿玾，首届国医大师，山东中医药大学教授，早年曾自制三黄膏及三黄苦参膏治疗脓疱疮、肘窝癣、坐板疮等多种皮肤病，现简介如下，以飨同仁。

膏药制作方法
张灿玾早年在山东荣成农村行医时，常自制三黄膏或三黄苦参膏治疗皮肤病。
他自制的三黄苦参膏由于疗效好，还得到了同在荣成县崂山区卫生所工作的西医同行认可，他们治疗皮肤病时，不开西药，专开张灿玾自制的三黄膏或三黄苦参膏，取得了较好疗效。
这也是中西医互相学习的一个例证。

三黄膏及三黄苦参膏的制作方法为：三黄膏以黄连、黄柏、大黄等份，共为细末，以凡士林油适量，调匀制成软膏备用。
若组方中再加入苦参，则名三黄苦参膏。

临床运用经验
三黄膏及三黄苦参膏可治疗脓疱疮等皮肤病。
脓疱疮俗称黄水疮，是一种常见的急性化脓性皮肤病。
夏秋季节易发。
症见头面耳项忽生黄泡，破流脂水，顷刻沿开，多生痛痒。
此因日晒风吹，热毒郁于皮毛，暴感湿热；
或是食用湿热之物，致风动火生而发。
治当清热凉血祛风。
坐板疮，又名痤痱疮，亦为过去常见多发皮肤病，夏秋季节尤多。
症见红色丘疹生于两股，密如撒粟，尖如芒刺，痒痛非常，浑身毛刺感，甚则皮损沾衣。
此由脾经湿热、湿毒郁久而成，亦有因久坐湿地而成，或是坐烈日石上，酿成湿热所致。
治当清热祛湿。
肘窝癣为双肘窝和脚踝处起癣，呈鳞癣状，掉白屑，瘙痒，可因七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛，毒热伏于营血，或因饮食失节，过食腥发动风之物，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，复受风热毒邪而发病。
治当清热凉血祛风。
以上三种皮肤疾病虽然症状不同，病机均责之湿热。

黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能降泄一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。
其有清热燥湿、泻火解毒之功，取之制为软膏外敷，可治皮肤湿疹、湿疮；
黄柏泄己土之湿热，清乙木之郁蒸，有清热燥湿、解毒疗疮之功；
大黄味苦性寒，《本草纲目》认为其为足太阴、手阳明、足阳明、手厥阴、足厥阴五经血分药。
用其治皮肤病，取其既能凉血解毒、逐瘀通经，又能通腑泄热，以祛热邪。
三药共奏清热解毒祛湿之功。
三黄膏亦可用于痈肿初起。
苦参苦寒，有清热祛湿、疗疮杀虫之功，如《金匮要略》用苦参汤治狐惑病。
此药治热毒风、皮肌生疮、赤癞眉脱等病，故加入苦参，能增强清热祛湿杀虫之功。
三黄膏及三黄苦参膏均有清热解毒祛湿之功，适对脓疱疮、肘窝癣、坐板疮等多种皮肤病之病机，疗效较佳。


典型医案
张灿玾在荣成行医时，夏秋季节多见脓疱疮，应用三黄苦参膏治疗均获良效。
审证要点为：脓疱较密集，疮黄，周围有红晕，破后糜烂，面鲜红等。
此方屡试得验。
变通应用方法为：若渗出较少时，可用三黄苦参膏；
若脓疱破损，渗出液较多时，则改用散剂。
他还常用此方治疗肘窝癣、坐板疮等，现举病案如下。

● 医案一
男，中年，患者因肘窝部及腘部皮肤轻度瘙痒求诊。
症见皮肤增厚，呈细皱褶状，色灰褐，皮肤干燥。
患此病已有年余，曾多方求诊并用多种外用药治疗，均无效验。
其发病与气候变化无关，亦不影响劳作。

张灿玾认为此病的病机：风热邪毒留滞经络，久而化燥，伤及皮肤。

治则：清热解毒、润燥之法。

处方：黄连15g，黄柏15g，大黄15g。
共为细末，以凡士林油适量，调成软膏，搽患处。

二诊：用上药涂擦数日，已大见好，皮肤变软，瘙痒亦减轻。
嘱继用此方而愈。

按：本案以三黄膏清热凉血祛湿，凡士林涂抹在皮肤上可以保持皮肤湿润，使皮肤组织保持最佳状态，加速皮肤自身的修复能力。

● 医案二
男，中年，患者体型较胖，时处夏季，因左右臀部皮肤患粟疮浸淫求诊。
症见痒痛红肿，粟疮蔓涣，不能落坐，疮面有少量脓水，并向四周蔓延。
张灿玾认为此患者体胖而重，又值夏暑季节，每坐久时，暑热之气积于臀下，不能及时散发，故蕴郁为毒，发为粟疮，破溃蔓延，痒痛不已。
当以清热解毒之药外治可也。

处方一：忍冬藤20g，苦参10g（二药鲜者尤佳）水煎。
以棉絮蘸药液清洗患处。

处方二：黄连、黄柏、大黄各25g，共为细末搽在患处。
用此方两日后，痒痛即减轻，脓水逐日减少，十日即痊愈。

按：患者皮肤生疮，红肿痒痛，因此先用忍冬藤、苦参外洗。
忍冬藤有清热解毒之功，能治疗一切痈肿，苦参清热祛湿。
用三黄散而不用三黄膏，系因皮肤表面有脓水，此为湿邪过盛，用药散搽上，燥湿效果更好，使脓水减少。




治顽固性失眠
失眠为临床上所常见，失眠重症，顽固性失眠亦不少见，中西药频投，反复不愈，颇为难疗，痛苦万分，严重危害人们的身心健康。

失眠中医学称“不寐”，又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机，认为是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。
后代诸医家有所发挥，至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚﹑阴虚火旺﹑心肾不交等七型，以补益心脾﹑养血安神﹑滋阴降火﹑清心安神﹑交通心肾等十一法治之，可谓全矣！
法自心出重园机
路老诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共73人次，其中男47例次﹑女26例次，年龄以40～60岁患者最多，为52人次，占总数的71.1%，所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心病等为多见。
在诊治这73人次中，路老亲拟治法30余法，处方主方73张。
所拟之治法，常用的依次为：益气养血（阴）法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机（少阳）法、交通心肾（泻南补北）法、运（醒）脾和胃法、温胆安（育）神、和胃降浊（逆）法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。

从脏论治，重视脾、肝两脏，从脾论治为主的有：调理心脾、调理肝脾、运（醒）脾和胃、调理脾肾（健脾益肾）、柔肝理脾等法共47次。
从肝论治为主的有：疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共42次。
而涉及心（神）的23次，肾20次，最少是肺1次；
从腑论治，重视胃、胆两腑，涉及胃论治的有：疏肝和胃、运（醒）脾和胃、和胃降浊（逆）、温胆和胃等法共28次。
涉及胆论治的有：和解枢机（少阳）、温胆安（育）神、温胆和胃等法共25次。
无明确涉及大、小肠及膀胱者。

综上述治法出现的频次分析，路老治疗失眠，首先，重视五脏功能的调理。
在脏腑方面，更重视脏，依次是脾、肝、心、肾，最少是肺，在腑方面，主要为胃、胆，基本不涉及大、小肠及膀胱。
从脏腑相连表里考虑，首先重视脾胃，其次是肝胆，再其次是心肾，这与路老治疗疑难杂病，重视调理脾胃的学术思想是相一致的。
其次，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，所以益气养血（阴）为单次出现最多的治法。
其三，路老所列30余法，是因所治之病例，绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一种或几种疾病，病情复杂，病机多出，一种治法难以控制病情，往往是两三种治法并用而取效，所以辨证论治，法自心出，圆机活法是关键。

用药如兵贵灵活
在路老所开73张主方处方中，用中药184味，应用频率在25次以上的由多到少依次为：生牡蛎42次，薏苡仁38次（炒苡仁36次，生苡仁2次），炒苍术37次，白芍36次（桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次），白术35次（炒白术31次、生白术4次），生龙骨34次，半夏33次（竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次），黄连32次，茯苓32次，厚朴31次（厚朴花19次，厚朴12次），炒杏仁30次，枣仁28（炒枣仁27次、生枣仁1次），西洋参28次，五爪龙27次，太子参25次，共15味。
184味药中只用一次的中药为44味，二次药20味，三次药16味，既广泛，又灵活，用药如用兵。

特点之一是注重调理脾胃，用药以调理脾胃药频次最高，如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴，其次为镇静安神药，如生牡蛎、生龙骨。
清心泻火药中的黄连和理气化湿药中的炒杏仁亦常选用；
特点之二注意调理气血，益气药占十五味药中的后三位，益气药频次最高的为西洋参，其次为五爪龙、太子参，西洋参与太子参功效均为益气养阴，特性是补而不燥，养而不腻，而五爪龙味甘﹑微苦﹑性平，不单是补气强壮药，具祛风除湿、散瘀消肿之功，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。
柔肝养血药中的白芍和养血安神药中的枣仁亦为常用之品；
特点之三是选药精细，注意炮制，如应用白芍，根据不同病情分别选桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次，应用半夏根据不同病情分别选竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次，以及白术、厚朴、薏苡仁等药炮制的应用等；
特点之四是注重配伍，常用对药，如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等；
特点之五是药物内服外用相结合，应用茶饮及浴足药，提高疗效。

典型病例
刘某某，女，时年56岁，2009年12月6日初诊。
主因10余年前因感冒后出现怕冷恶风失眠，加重6年就诊，入眠难，易醒，每晚只能睡3～4小时，有时彻夜难眠，经服多种中西安眠药物，未见好转，易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风，头部昏沉，神疲乏力，双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂，大便溏薄，每日1～2次，小便频数，夜间起夜4～5次。

既往患慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查ALT55u/l，AST86u/l，TG3.1mmol/l，GLU7mmol/l。
形体偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥，脉沉弦细。

中医诊断：不寐，胃脘痛，消渴病（证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀）。

西医诊断：失眠，慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。

治法：益气固表，和胃降浊。

处方：五爪龙30克，生黄芪12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，石斛12克，炒山药15克，炒防风12克，内金12克，黄连10克，炒苍术15克，桂白芍15克，合欢皮15克，醋香附12克，炒枣仁20克，生龙牡各30克（先煎），娑罗子10克，竹沥汁30毫升为引，24剂，每日1剂。

茶饮方：小麦30克，百合15克，炒山药15克，生炒苡仁各30克，竹节参15克，合欢皮15克，绿萼梅12克，紫石英30克（先煎），7剂。
2日1剂，水煎代茶，频饮。
痹消散浴足每晚一次。

二诊：2010年1月9日，睡眠稍好转，易醒，头部昏沉及神疲乏力减轻，怕冷，脘腹稍胀满，大便软，每日1～2次，舌暗红多裂纹，边有齿痕，苔淡黄腻花剥，脉弦细滑。
处方：既见效机，上方去山药、香附、竹沥汁，加竹半夏10克，炒枳实15克，生姜2片，14剂，痹消散浴足每晚1次。

三诊：2010年1月23日，入睡好转，晚上可入睡5～6小时，夜尿2～3次，有尿不尽感，精神转佳，面色转润，神疲乏力均减轻，口唇黯减轻，纳可，大便稍稀，有时腹胀肠鸣，感冒咳嗽今冬未再发作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，边有齿痕，有裂纹，苔白稍腻花剥，脉弦小滑，双寸略大。

治法：益气固卫，养血柔肝，理脾滋肾。

处方：生黄芪20克，炒防风12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，葛根15克，蔓荆子10克，炒柏子仁30克，茯苓30克，炒苍术15克，炒白芍15克，夜交藤15克，丹参15克，川芎10克，知母12克，枸杞12克，山萸肉15克，炒枳壳12克，生龙牡各30克（先煎），生姜1片，21剂，煎服法同前。

四诊：2010年3月20日，经治疗今冬至春感冒咳嗽未再发作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸闷，睡眠好转，晚上可睡6小时，夜尿1～2次，精神转佳，面色转润，口唇黯好转，双目稍干涩，纳食可，舌暗淡，边浅齿痕，有裂纹，舌苔薄白稍腻，花剥，脉弦小滑。

治法：益气养阴，和胃消痞，温胆宁心。

处方：南沙参15克，太子参12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，藿苏梗各12克（后下），玉竹12克，黄连10克，炒黄芩12克，炮姜8克，竹半夏10克，茵陈12克，枇杷叶12克，黛蛤散12克，娑罗子12克，甘松6克，炒枳壳12克，生龙牡各30克（先煎），炙甘草8克，竹沥水30毫升，14剂，煎服法同前。
五月后回访睡眠如常。

按：本案患者患有多种疾病，久治不愈，导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症，久病及肾，证情复杂，久治不愈。
一二诊路老先以益气固表、和胃降浊法两法合用，方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙牡等药，以扶正固表，化湿降浊，和胃安神，扭转病势，达到益气固表，和胃化湿以安神。
《素问·逆调论篇》曰：“阳明者胃脉也。
胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧。
……胃不和则卧不安。
此之谓也。”

三诊继以益气固卫、养血柔肝、理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴、和胃消痞、温胆宁心三法合璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗4个月，十年顽疾向愈。
纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。
所以治病求本、标本兼顾、辨证论治、圆机活法、用药精细、内服外用结合，是路老治疗失眠的宝贵经验。




针药并用治疗妇科病

班秀文，国医大师，广西中医药大学主任医师、教授，在妇科方面尤有独到见解，运用针灸药物综合治疗妇科病，在继承《黄帝内经》中妇人“有余于气，不足于血，以其数脱血”观点的基础上发展创新，形成了具有地域特色的治疗方法，现介绍如下，以飨同仁。

重视任脉和五脏俞穴
班秀文认为，妇女以阴血为主，而任脉主持一身之阴，俞穴是脏腑气转轮之处，用之不但能止痛，而且能从根本调和气血阴阳的平衡。
因此，在针灸治疗妇科病时常选用任脉穴位、五脏俞穴。
如任脉常用的穴位有中极、关元和气海等，这些穴位多分布于下腹部，接近妇女胞宫。
中极是胞宫之门户；
关元为三阴任脉之会，是藏精之处；
气海为气血汇合之处，是呼吸之根，生气之海，能振奋下焦阳气，生气活血。

五脏俞穴是五脏之气，输注于背部的一些特定穴位，即心俞、肝俞、肺俞、脾俞和肾俞，刺激五脏之俞穴，能激发五脏之气，调节脏腑气血阴阳平衡。
治疗经行小腹胀痛，按之不减，经色暗红夹紫块的患者，治之宜取三阴交、足三里、中极、归来、肝俞。
三阴交是肝、脾、肾三阴经之交会，既能补脾肾之阳，又能调理肝气之滞；
足三里为阳明经之所属，补之能益气升清，泻之则能通阳降浊；
中极是胞宫之门户，归来亦是胞宫之所属，中极与归来合用，则能直接温宫暖胞；
肝俞加强疏肝解郁的作用，以促进气血的通行，从而达到“通则不痛”的目的。

先后天并重 兼以疏肝
妇女以血为本，以气为用，故妇科病多从气血论治。
脾胃为后天之本，为气血生化之源，胃为水谷之海，脾胃健运则气血生化源源不息，使脏腑和四肢百骸获得足够的营养，以促疾病的痊愈。
肾为先天之本，主藏精，在经血生化中脾肾有先后天关系，肾精充养，赖乎脾之健运，而脾阳运化，不离肾阳温煦，故肾在其中又占主导地位，只有脾肾功能正常，才能使经源充盛，月事循常。
肝为风木之脏，主疏泄，血受藏于肝，肾藏精为水火之脏，主胞宫而司开阖，血施泄于肾，精血同源。
精可化为血，血可化为精。

因此，班秀文在运用针灸治疗妇科病时，先后天并重，兼以疏肝。
如治疗一例经行吐衄的患者，月经来潮前一二天，鼻孔、齿龈出血，每次二三滴，每日3～6次，经行之后，则口鼻出血自止，平时头晕目眩，肢体困倦，面唇苍白，精神萎靡，纳食不香，大便溏薄，脉象虚细，舌质嫩。
证属元气虚损，脾虚不能统血之变，治宜健脾益气以摄血，以归脾汤加减治之。
并加用温和灸肝俞、脾俞、肾俞、关元、足三里、三阴交等穴位。
经过以上针灸和内服药物并用，以后经行正常，经行吐衄停止，观察3个月，疗效巩固，病不再发。

疏通气血 分型选穴
班秀文认为妇科病虽有寒热虚实的不同，但总的来说，不外乎是“气血阻滞”，故论治之法总以“疏通气血”为主，根据病情的类型，提出具体的治病原则，寒者温而通之，热者清而通之，虚者补而通之，实者泻而通之，辨其阴阳，审其虚实，细察其主次，立法用药，主次分明，则药到病除。

1、寒证型：有外邪袭表后，宜解肌发汗，调和营卫，以桂枝汤为主，酌加小茴香、乌药、吴茱萸等止痛驱邪之品；
若冲任损伤、小腹冷痛证型较重者，则宜温经散寒，以吴茱萸汤去牡丹皮、麦冬，加乌药、小茴香治之。
在针灸治疗方面：可用关元、归来、上髎等穴，先用较粗毫针强烈持久地刺激，留针15～30分钟，每个穴位针上加灸5～10分钟，同时直接灸三阴交3～5壮。

2、热证型：此型可用芩连四物汤加香附、延胡索、桃仁、红花治之，若有颧赤潮热、心烦不寐实热者，宜以养阴清热为主，酌加活血行气滞类药，可用张景岳保阴煎去续断，加牡丹皮、延胡索、香附、桃仁治之。
针灸可取中极、水道、中髎、三阴交、大椎等穴，单针不灸，行针时宜强而久刺激，每穴留针30分钟；
若实热又宜以任脉穴与五脏俞穴为主，可用气海、归来、心俞、肝俞等穴，仍单针不灸，唯行针时宜轻轻得气而止，留针10～20分钟。

3、虚证型：本型以补血益气为主，可用八珍汤加炙黄芪等。
若是四肢冷感，虚而更虚者，治以十全大补汤加补骨脂、龙眼肉，取肉桂之温肾故也；
若腰腿酸痛、疲乏无力、脉弦、脉细，致肾阴亏损不能涵木，又宜肝肾并治，可用清肝汤加川楝子、桑寄生以达到滋肾舒肝之功。
针灸取穴以中极、气海、归来、水道、足三里、肾俞、肝俞、脾俞、下髎、三阴交等轮换取用，每天用3～5穴，单灸不针，以隔蒜灸每穴5～10壮为宜，待痛止之后，每隔一天灸3～5穴，并加隔蒜灸神阙10～20壮。

4、实证型：本型有气滞、血瘀之分，前者宜加味乌鸡汤加川楝子、郁金治之，以顺气行滞。
若是心烦易怒、神志不安者，由七情内伤、肝气抑郁治之，宜逍遥散加川楝子、紫苏叶治之，以开郁疏肝；
如月经先期，脉弦数者，为郁久化火，又宜丹栀逍遥散加香附、白薇治之。
血瘀者以活血行瘀之法为治。
新瘀未久者，宜桃红四物汤加乌药、延胡索治之。
久瘀正虚者，又宜攻补并施之法，以抵当丸加党参、当归、鸡血藤、龟甲、阿胶、牡丹皮、山药为丸治之，每日3次，每次9g。
在针灸治法上，宜用中极、归来、气海、气海俞、下髎、地机、三阴交等穴，俱宜单针不灸，气滞者宜加针膻中、肝俞，血瘀者宜加针膈俞、心俞、阳陵泉，行针时宜强而久的刺激，留针30～50分钟，若是瘀久正虚者，行针时宜轻轻在行针后加隔蒜灸足三里、大椎各5～10壮。

针药并举 标本兼治
班秀文认为，针灸对妇科病的治疗配合药物，不但能治标，还能治本，不但能治实治热，还能治虚治寒。
因人之所以病，不外乎阴阳的偏胜，气血的失衡，而通过药物和针灸的作用，不但能疏通经络、宣导气血，而且还能调整阴阳的偏胜，使之阴平阳秘，而达到扶正祛邪的目的。
如班秀文在治疗断乳痒疹时，依照“实则泻之”的原则，以开郁行滞，活血通络为主，常用柴胡疏肝散加麦芽、山楂、当归、皂角刺、路路通治之。
柴胡疏肝散为疏肝解郁，行气止痛之剂，加麦芽、山楂、当归、皂角刺、路路通等导滞行血，疏解导滞并用，则不仅活络通行之力加强，而且有消滞除积之功，自无壅滞之患。
除了内服药物之外，配合针刺疗法则疗效尤捷，针刺取穴足三里（双侧），内关（双侧），曲池（双侧），三阴交（双侧），均用强刺激泻法。
足三里为阳明胃经之枢纽，泻之则能清胃中之浊而行胃中之阳；
内关为手厥阴心主之别络，泻之能通心阳而除瘀塞，畅通血脉；
曲池为手阳明大肠经之所属，是走而不守的要穴；
三阴交为肝、脾、肾三经交会的枢纽，与曲池配合应用，能清血中之热邪，扫除肝木之风邪，风平血清，痒疹自失。

典型医案
患者，女，时年28岁。
1998年4月26日初诊。
已婚4年多未孕。
14岁月经初潮，开始周期基本正常，但出血量较多，持续1周干净。
1988年以来，经行量多，不能自止，均需用黄体酮等治疗出血始止。
1994年1月结婚，婚后经行仍紊乱，有时超前，有时错后，量多，色淡或如酱，夹有紫块。
经期乳房胀疼，腰痛，时吐清涎，嗜酸。
经行时小腹胀痛。
婚后性生活一般，但阴道时有涩痛之感。
夫妇两地分居，迄今未孕。
1996年6月4日检查报告：月经期子宫内膜无分泌活动（无卵月经）。
1998年4月25日行输卵管通水术：宫前位，宫深8cm。
注入药液30ml，注入无阻力，渗出少许。
显示：输卵管畅通。
脉弦滑，舌苔正常。

诊断：（肝肾不足，冲任亏损型）不孕症。

治法：温养肝肾，益气填精。

方药：党参20g，黄芪15g，当归12g，川芎5g，白芍9g，何首乌15g，菟丝子15g，枸杞子12g，锁阳9g，荆芥2g，甘草5g，淫羊藿5g。
3服，每日1服，水煎服。

4月29日二诊：菟丝子15g，当归9g，白芍9g，枸杞子15g，党参12g，白术9g，茺蔚子9g，香附9g，丹参15g，甘草3g，淫羊藿15g。
3服，每日1服，水煎服。

5月5日三诊：服上方精神较好。
自灸以下穴位：一组：艾炷隔姜灸关元、双侧归来，针刺血海；
二组：艾炷隔姜灸中极、双侧水道、三阴交；
三组：艾炷隔姜灸命门，双侧肾俞。
轮换使用，每日1组。
守上方继续治疗，21服，每日1服，水煎服。
经4个月经周期的治疗，经行周期正常，色量均佳，于同年9月受孕。

按：肾为先天之本，主藏精，是气血之始，肝主藏血，主疏泄，肝肾不足则血海空虚，导致冲任不足，故有月经紊乱，色淡、腰痛；
肝失疏泄，则气滞血瘀，出现月经量多，夹有紫块，经期乳房胀痛、嗜酸、小腹胀痛等。
初诊到三诊：脾、肾、肝并治，从而冲任渐盛，任脉通畅，故经行色量较佳。
考虑到证本不足，禀赋之虚，非急速所能见功，乃复用脾肾同治，针药并用，除服药之外，加灸关元、中极等穴位，促使气血旺盛，温养冲任，故经行周期正常，色量均佳，并成功受孕。




用参苓白术散
张镜人，首届国医大师，曾任上海市第一人民医院主任医师，中医内科专家，恪守“茹古涵今，兼收并蓄，立足临床，重在创新”的治学思想。
临床上张镜人重视脾胃学说，以培后天育先天，最喜用参苓白术散缓缓建功，视为仁者之师。
现举张老医案数例，以飨同仁。

医案一：咳嗽
患者王某，男，时年52岁。
慢性支气管炎病史20余年，平时常易咳嗽，伴喉痒，咯痰黏稠，面色不华，胸闷，纳呆，便溏，神疲乏力。
脉濡滑，舌苔腻，边呈齿痕。

诊断：（肺脾两虚，痰湿内盛型）咳嗽。

治法：健脾除痰，肃肺止咳。

处方：参苓白术散加制半夏10g，陈皮10g，象贝母10g，白僵蚕10g。
服药2周咳嗽痰出已少，喉痒缓和，胸闷稍畅，脉舌如前，继服上方2月余，咳嗽渐平，咯痰量减，面稍红润，食欲增进，神疲乏力减轻，精神转旺，舌边齿痕消失。
改服参苓白术丸，每日3次，每次3g，温开水送服，以资巩固。

按：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。
脾虚聚湿生痰，痰生于脾而贮于肺，肺虚常受痰湿内扰，清肃失令，咳嗽难已。
故咳嗽之症易治亦不易治，外邪袭肺引起的咳嗽易治而愈，内伤痰湿引起的咳嗽，每多反复发作。
清代林琴有“因痰致咳者，痰为重，主治在脾”之说，健脾培土，可杜痰源，痰少咳自减，以参苓白术散之治，颇切合病机，虽起效甚慢，但功不可没。

医案二：胁痛
李某，女，时年41岁。
慢性肝炎史6年，右胁常感隐痛，纳钝、食后腹胀，面色萎黄，头昏泛恶，下肢酸软乏力，大便溏薄。
肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶90u／L。
脉细弦，舌苔黄腻。

诊断：（肝失疏泄，脾失健运型）胁痛。

治则：调肝理气，健脾化湿。

处方：参苓白术散加柴胡6g，炒枳壳6g，杭白菊10g，炙延胡索10g，白花蛇舌草30g。
进服前方2周，泛恶已减，肝区疼痛及食后腹胀亦缓，肝功能复查稍有好转，上方增以田基黄15g，川楝子10g，服药1月余，头昏泛恶已平，胁痛及食后腹胀均减，胃纳转佳，下肢稍有力，便溏转成形。
肝功能复查：各项指标均降至正常。
脉细弦，舌苔黄腻渐化。
嘱守方连服，以固疗效，半年后门诊复查，症情稳定，肝功能正常。

按：慢性肝炎，肝功能时有反复者，症情亦多缠绵难愈。
临诊除治肝之外，还须实脾。
《金匮要略》明确指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
尤其肝病而见纳呆腹胀，便溏等肝木侮脾之症，用实脾之法确能见效。
方以参苓白术散为基础。
肝气阻滞，选加柴胡、杭白菊、枳壳、郁金、延胡索、川楝子；
肝经热郁，选加连翘、田基黄、鸡骨草、黄芩、白花蛇舌草；
肝脏血虚选加当归、丹参、枸杞子、制首乌、旱莲草。
斟配运用，法无馀蕴。

医案三：肾劳
沈某，女，时年35岁。
慢性肾小球肾炎病史5年，面色白，两足浮肿，血压偏高，头晕腰酸，食欲不振，疲乏倦怠，小便量少。
尿常规检查：白细胞少许，红细胞（＋）～（＋＋），尿蛋白（＋＋）。
脉细，舌苔薄黄腻。

诊断：（脾肾两虚，湿热逗留型）肾劳（西医称为慢性肾小球肾炎）。

治则：健脾益肾，化湿清热。

处方：参苓白术散加连翘10g，银花藤30g，仙鹤草30g，贯仲炭10g，莲须3g，芡实10g，米仁根30g，石苇15g，大蓟根30g。
服药2周，水肿消退，小溲量增多，腰酸已减，纳食增进，精神亦振。
尿检：尿蛋白（＋），红细胞、白细胞均消失。
脉濡细，舌苔腻渐化。
继前方去仙鹤草服用。
3月后，门诊随访，诸症均安，尿常规检查正常，改以丸剂，以资巩固。

按：慢性肾炎的症状表现，都有不同程度的容颜白，水肿，腰酸，溲溺减少。
脾肾两虚，势必影响精微的摄取和精气的固密，导致蛋白尿。
“肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类”。
临床治疗宜参苓白术散适当配合益肾、清湿热之品。

医案四：胃脘胀满
高某，男，时年60岁。
慢性萎缩性胃炎病史10年，主诉胃脘胀满，食少便秘，形体消瘦，胃镜及病理活检示：慢性中、重度萎缩性胃炎。
脉细弦，舌苔薄腻，质偏红。

诊断：（脾胃虚弱，气阴营血俱亏型）胃脘胀满。

治则：益气健脾，调营和阴。

处方：参苓白术散加川石斛10g，丹参10g，陈木瓜10g，炙乌梅10g，六神曲10g，香谷芽12g。

进服上方2周后，食欲转旺。
至3个月，脘胀显著减轻，面色转润，胃纳增进，形体亦见丰腴，脉弦象略和，舌质偏红转淡。
6个月后门诊随访，诸症均瘥。
胃镜及病理复查示：慢性浅表萎缩性胃炎。

按：慢性胃炎的病位，虽在于胃，其病机涉及肝脾两脏，与少阳胆腑有关，且脾胃共居中焦，脾气宜升、胃气宜降，脾喜刚燥、胃喜柔润，两者的生理相反相成，最为密切。
临床可见，慢性胃炎病起之初，常由肝胆郁热犯胃而致，然亦易侵及脾家。
胃炎在浅表阶段时，多偏重肝胃失调，气滞热郁；
日久易导致络损血瘀，加之病情迁延，伤戕中气，气血俱累，煦濡无能，遂易引起胃黏膜腺体萎缩。
故慢性萎缩性胃炎，多偏重脾胃不和，而呈气虚血瘀的证候。
其临床证候特点是胃脘胀满，少有疼痛，食欲减退等症。
参苓白术散当属首选，再加活血和营，养血调营之品，往往能获良效。





治疗泄泻（腹泻）

张灿玾，首届国医大师，从事临床、教学及文献研究70余年，山东中医药大学终身教授、博士研究生导师，2009年被评为首届国医大师。
张灿玾治疗泄泻主张首先应审明病因，次辨寒热虚实，分别用药。
现将张老治疗泄泻经验总结如下，以飨同仁。

慢性泄泻当责脾肾
张灿玾指出，慢性泄泻当责脾肾。
脾主运化、主统血、主升清散精。
脾虚运化功能失常则见大便溏薄，胃口不佳，神疲乏力，嗜睡，口淡，面白无神，舌质淡白，脉细弱。
慢性泄泻还与肾有关。
由于泄泻日久，累及肾脏，致肾阳虚；
亦可由肾阳虚，不能温煦脾阳所致。

张灿玾以参苓白术散加减治疗脾虚泄泻，屡用屡效。
其谓：凡泄泻者，虽由脾虚而致，然其消化之功必有所损，肠胃中常有留滞之物，故可加鸡内金，既有消导之力，又具收涩之用。
若有滑泄甚者，可加炒乌梅、煨肉豆蔻、煨草果以固涩，甚则可加罂粟壳以禁固之。
脾肾阳虚者可用酌加附子、干姜等温肾阳之药。

● 医案一
男，老年。
患者于2006年9月始患腹泻病，排泻物为黄色稀汤，并夹有不消化物，如黄豆大。
症状最严重时，每日八九次，从早晨至中午为排泻高峰期，晚上至半夜时不泻。
但患者无腹痛，间或有腹胀感。
患病之初，服用过止泻药，但日久未愈。
经当地医院检查、化验，又做细菌培养，大便未见异常，故按医嘱服整肠生一类药物，但多日无效。
改服中药，先后服汤药数十剂无效。
患者停止服药，改为食疗，每天早餐吃羊肉萝卜汤，腹泻好转，但未根除，饮食稍有不慎即复发，每日腹泻四五次，过一二天后好转。

方药：太子参10g，炒白术10g，茯苓10g，薏苡仁15g，砂仁6g，莲子肉6g，炒山药10g，桔梗6g，鸡内金15g，炒乌梅6g，煨肉豆蔻6g，煨诃子6g，葛根6g，炙甘草3g。
水煎温服。
患者服药数剂后即好转，服28剂药后病愈。

按：本案患者腹泄，排泄未消化物，是由于脾虚不化所致。
后服羊肉萝卜汤，羊肉味甘而不腻，性温而不燥，具有补肾壮阳、暖中祛寒、温补气血、开胃健脾之功，熟萝卜能下气消谷、温中、补不足、宽胸膈、利大小便，二味合用，能补肾壮阳、暖中祛寒、开胃健脾，故采用食疗法进行治疗，腹泻好转。
但病未根除，仍时有复发。
因患者久泄，张灿玾处参苓白术散加鸡内金、炒乌梅、煨肉豆蔻、煨诃子、葛根治疗。
其中参苓白术散补气健脾，渗湿止泻；
炒乌梅收敛生津；
肉豆蔻温中涩肠，行气消食；
诃子苦涩降敛，固脾止泻；
葛根升阳止泻。
诸药合用，共奏健脾止泻之功。

● 医案二
男，中年。
患者素体虚弱，食欲欠佳，时有大便失调。
近日便稀溏，夹有不消化食物残渣，每日数次。
患者全身无力，动则气短，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉浮无力。

方药：人参2钱，炒白术3钱，茯苓2钱，炒白扁豆3钱，莲子肉3钱，薏苡仁3钱，炒山药3钱，砂仁2钱，桔梗1钱，炙甘草1钱，生姜3片，大枣3枚（去核）。
水煎温服。
服药2剂后复诊，未见好转。

张灿玾细察之后，认为是脾、肾阳虚较重，仅借四君子汤等之力，不足以救其阳衰之势，当用辛热之药以扶其阳。

方药：人参2钱，炒白术3钱，茯苓2钱，炒白扁豆3钱，莲子肉3钱，炒山药3钱，薏苡仁3钱，砂仁2钱，桔梗2钱，干姜2钱，制附子2钱，炙甘草1钱。
水煎温服。
服药2剂后复诊，大便次数减少，胃纳转佳。
续服2剂，腹泻止，体力好转，遂停药。

按：本案首断脾虚泄泻，处以参苓白术散，但未奏效，张灿玾再三思之，认为患者素体虚弱，且泄泻日久，不仅脾虚，且伤及肾阳。
肾阳虚，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。
虽有补气健脾止泻之药，但不能奏效，当兼温肾阳，故加制附子温暖肾阳、干姜温中祛寒。
譬如锅中水寒，于锅底加柴，则锅中自然水暖。
有肾中命火之温煦，脾阳自然健运。

暑湿泄泻当祛暑化湿利水
夏秋之际，是泄泻多发季节，患者多外伤暑邪，内伤脾胃，症见排便次数增多，粪质稀薄，甚至泻下如水样、恶心呕吐、腹痛、肠鸣并兼有烦热、头重、口渴、舌白腻、脉濡。
张灿玾指出其治则为祛暑化湿利水，方选不换金正气散或藿香正气散加减。

男，老年。
患者年老体衰，夏秋之际出现恶心泄泻，腹中雷鸣，腹部痞满，乍轻乍重，口渴身倦，舌淡红，苔滑腻，脉浮缓。

方药：苍术3钱，厚朴2钱，陈皮2钱，猪苓2钱，泽泻2钱，佩兰3钱，藿香3钱，白扁豆3钱，神曲3钱，炒麦芽3钱，炒山楂3钱，生甘草1钱。
水煎温服。
服上方1剂后复诊，病情减轻。
续服1剂，病退。
再服1剂病愈。

按：患者年老体弱，又感夏秋暑湿之邪，侵入肠胃，遂致腹泻。
处以不换金正气散加减。
不换金正气散见于《太平惠民和剂局方》，能正不正之气，故名“不换金正气散”。
方中藿香、佩兰理气和中，辟恶止呕，兼治表里，苍术除湿运脾，厚朴、陈皮行气消满除胀，猪苓、泽泻、白扁豆清热利水，使水湿从小便而去，加神曲、炒麦芽、炒山楂加强消导之力，共奏祛暑化湿、利水止泻之功。

湿热泄泻当清热利湿止泻
湿热泄泻为肠道受湿热之邪侵袭所致，症见大便泄泻，腹痛腹胀，泻下急迫，里急后重，便黄而黏，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，口臭口苦，小便短黄。
张灿玾治疗此类泄泻以清热利湿止泻为主，方选葛根芩连汤加减。

男，中年。
因饮食不当，突发腹泻，肛门灼热感，伴有口渴，小便黄赤，身热，舌红苔黄，脉沉数。

方药：黄连2钱，黄芩2钱，葛根2钱，白芍3钱，木香1钱，生甘草1钱。
水煎温服。
服上方1剂即见效，泄泻减轻，2剂病即愈。

按：葛根芩连汤首见于《伤寒杂病论》，治疗太阳病表证未解误下，邪陷阳明。
今治湿热之邪积于肠胃之泄泻。
方中葛根，从里以达于表，从下以腾于上。
黄连能清热坚肠，李时珍称“黄连治目及痢为要药”，并举例曰：“古方治痢：香连丸，用黄连、木香；
姜连散，用干姜、黄连；
治肝火，用黄连、吴茱萸……治下血，用黄连、大蒜。”
黄芩降火清金。
黄芩、黄连配伍，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻。
原方加白芍、木香，其中白芍、甘草相合既能缓急止痛，又能养血敛阴；
木香辛苦温，能温中行气止痛，与黄连相伍，寒温协调，黄连得木香寒而不滞，木香得黄连温而不燥，诸药配伍有清热厚肠止泻之功，效果较好。




清热消疳健脾治疗小儿厌食症
古人对小儿疳积有五疳之说，意在说明疳积可以影响五脏六腑的生理功能，从而出现与五脏功能失调相关的病理症状。
首届国医大师，辽宁中医药大学主任医师李玉奇治疗小儿疳积症临证经验丰富，认为本病病机属本虚标实。
本虚为小儿脏腑娇嫩，脾胃易受损虚弱，标实为食积不化，蕴湿生热，气机阻滞，故提出治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。
现将其临证运用介绍如下，以飨同仁。

望形体 观舌脉 寻病机
李玉奇认为，小儿厌食症是儿科一种常见疾病。
中医称之为“小儿疳积”。
本病的病因主要为长期不良的饮食习惯，如强迫进食，采取打骂等方法强迫小儿进食，引起反抗和厌恶情绪，导致食欲低下；
吃饭不定时、过量，有偏食、爱吃零食习惯，扰乱消化吸收规律，影响食欲；
或环境变迁及陌生环境，使小儿产生恐惧心理，影响情绪，造成食欲不振；
以及诸多药物影响脾胃消化，造成食欲减退或厌食。
临床多症见食欲不振，厌食，或嗳气泛恶，神疲倦怠，形体偏瘦，大便不调，或伴有夜间哭闹。
舌淡胖、苔黄或白或薄腻，脉弱无力。
望形体，可见形瘦，面色少华，头发枯槁，个头往往低于同龄孩子。
《太平圣惠方·治小儿一切疳诸方》记载：“夫小儿疳疾者，其状多端，虽轻重有殊，形证各异，而细穷根本，主疗皆同，由母哺乖宜，寒温失节，脏腑受病，气血不容，故成疳也。”
李玉奇认为本病的基本病机是由于饮食或情志伤脾，小儿脏腑娇嫩，造成脾胃受损，脾胃运化失司，食积不化，久则蕴湿生热，阻滞气机致气血生成障碍，终至厌食及发育迟缓。
并把它归为“小儿疳积”病，治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。

立法则 选方药 适加减
依据小儿疳积病病机，李玉奇提出疳积病总的治则为“清热消疳，健脾助运”，并以此自拟除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g。
临床辨证加减获得较好的疗效。
方中重用胡黄连清虚热，除疳热，厚肠胃，为君药，除疳积发热，凉血导滞，此一味即可统领千军万马；
麦芽、鸡内金、山楂消食健胃；
藿香、苍术芳香醒脾，助运化湿；
砂仁行气调中，和胃健脾；
山药健脾益气，补虚固本。
本方以胡黄连清血中郁滞为先导，郁热清，再配以消食健脾之药物化积除滞，补虚固本，消中有补，补中有消，药性温和，消不伤正，补不留邪，恰适于小儿脏腑娇嫩之体质。
李玉奇还特别指出：小儿疳积，病程较长，常为虚实夹杂，辨证用药，以运脾开胃为基本治法，但必以清虚热为先，再论调补，否则多补无益。
虚热内扰，单纯补脾无异于以薪助燃，只能加重火势，病必难愈。
随证加减，清热不可过于寒凉，化湿不可过于香燥，行气不可过于窜烈，健脾不宜壅补，养阴不宜滋腻，治疗贵在调理脾胃，用药长于和中，并指出6个月之前，以母乳喂养为主，若已添加辅食，在治疗之始，应辅以米糊喂养护胃，不可过早进补，待病情缓解后逐渐过渡到正常饮食。

典型医案
● 医案一
潘某，女，时年4岁半。
2000年10月初诊。
诉纳呆、纳差伴大便干一月余。
家长代诉：患儿平素喜食生冷饮食，近一月余，纳呆纳差，大便干，4～5日一行。
患儿形体偏瘦，口干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。

诊断：（胃热阴伤，脾失健运型）小儿疳积（西医称为小儿厌食症）。

治则：清热消疳，健脾助运。

方药用除疳汤加味：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g，陈皮10g，黄芩6g，黄连6g，6服，水煎服，1服/日。

二诊：纳食增加，大便变软，1～2天一行，舌红减轻，去黄连，继服6服。

三诊：纳食正常，大便自调，舌淡红，苔薄白。

按：纳呆、纳差当属脾胃纳运功能失调，正如《幼科发挥》中说：“儿科少食而易饱者，此胃不受、脾之不能消也。”
胃为腑，属阳土；
脾为脏，属阴土。
胃病易实易热，脾病易虚易寒。
故小儿厌食症常由胃热、胃失和降，脾虚、脾胃纳运失调引起。
患儿平素胃中积热，耗伤津液，可引起腑失通降，出现大便干；
平素喜食生冷饮食，损伤脾胃，脾失健运，胃纳失常，故见纳呆、纳差。
故治疗本病应以清热消疳，健脾助运为治疗大法。
在除疳汤基础上，加陈皮以理气助脾胃运化；
黄芩、黄连清肺胃之热以助通便。
黄连、黄芩为苦寒之品，长期服用亦可损伤脾胃，小儿素体“元气未充，稚阴稚阳”，故中病即止。

● 医案二
岳某，女，时年11个月。
1999年2月初诊。
诉纳呆伴大便稀溏半个月。
患儿母亲口述半月前因上呼吸道感染，喂服清热解毒类中成药及头孢类抗生素，后患儿纳呆，进食量明显下降，并出现大便稀溏，日行4～5次，无脓血便。
现纳呆，甚至拒绝进食，偶有恶心呕吐，肠鸣，大便溏，夜寐不安，面色无华，舌红，苔白腻，指纹紫。

诊断：（脾虚湿滞，郁而化热型）小儿疳积（西医称为小儿厌食症）。

治则：清热消疳，健脾助运。

药用除疳汤加减：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，茯苓10g，麦芽10g，陈皮6g，白豆蔻10g，栀子6g，6服，水煎服，1服/日。

二诊：纳食增加，大便略成形，日行2次，肠鸣好转，无恶心呕吐，夜寐差略好转。
舌红减轻，栀子减量为3g，加鸡内金10g，继服3服。

三诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行2次，肠鸣好转，夜寐差好转，舌淡红，苔薄白。
去栀子，继服3服。

四诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行1次，舌淡红，苔薄白，脉平。

按：患儿素体脾胃虚弱，加之服用苦寒药物后，伤及脾胃，运化无权，脾虚湿滞，日久化热，出现脾虚，湿、食、热互结的虚实夹杂病证。
治疗此证，应考虑小儿素体“脾胃虚弱”的体质特点，以健运脾胃为主，兼顾化湿、消食、清热。
本方中加少许栀子，以清三焦之热，并随着病情缓解，逐渐减量以防寒凉药物伤及脾胃，故中病即止。




解毒益心化瘀治疗病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是因嗜心性病毒感染所引起的心肌非特异性间质性炎症，临床以心律失常（心悸）、心前区不适（胸闷）或隐痛、短气为主要表现。
现代中医常按其临床表现归属于中医“心痹”、“心悸”、“胸痹”、“心痹”等范畴。
根据本病的发病原因和临床表现，认为本病属“温病”范畴，是在正气不足或邪毒雍盛的情况下，温热邪毒舍心所致。

本病初起邪毒从肌肤或口鼻而入，侵淫肺卫，内舍心经心脉，故临床除表现为胸闷隐痛、心悸外，常见发热、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。
夹湿邪则可损伤脾胃，出现腹泻、腹胀等消化道症状。
此时，若失治误治，或邪毒雍盛，留而不去，内伏于心，蕴久则化热，既能损伤心体，导致心气阴两伤；
又可与血搏结，导致血脉瘀滞；
表现出心悸、胸闷、心痛、脉律失常，或迟或结代或数或细弱。
严重者，邪毒扰动心神，出现心烦、谵语、神昏。
气阴损伤严重则出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝，表现为厥证。
恢复期主要是气阴已伤，邪毒未尽，血脉不和。

张老还认为，在病变过程中，痰湿是重要病理产物。
因心主血，津血相关，血不利则津停为水湿，久停则化为痰。
水湿既泛溢肌肤，又可内停于心肺，还可壅塞血脉，加重血脉瘀阻，形成恶性循环，导致病情加重，表现为虚里应手无力、唇青紫、呼吸困难、喘促不能平卧、肌肤肿胀。

分期辨治
张老基于其中医病机之毒、虚、瘀，主张治疗当以解毒益心化瘀为总则，根据病理演变分期辨治，临床常分为邪在卫气、邪毒舍心、恢复期三个阶段和变证论治。

 邪在卫气
本证为初起证候，证见发热恶寒、鼻塞流涕、头身疼痛、口渴、胸闷心悸、短气，舌红、苔薄黄，脉浮数或结代。
夹湿者，腹泻、恶心欲呕、舌苔黄腻。

治以解表散邪为法，方药用清解七味饮（经验方）加减：生石膏30～60克，葛根、薄荷、柴胡、金银花、黄芩各10克。
热甚加连翘、赤芍、丹皮，口渴甚加天花粉，咽喉疼痛加马勃、山豆根、玄参，胸痛加赤芍、丹皮、丹参。
夹湿者用藿朴夏苓汤合三仁汤加减。

 邪毒舍心
本阶段主要是心肌损伤，分为热毒舍心和痰热内结两个证候。

1、热毒舍心 证见发热、胸闷、心前区疼痛，心烦、心悸，口渴、汗出，舌红、苔黄干，脉数或促。
治以清热解毒化瘀为主，方药用白虎汤加大青叶、丹参、丹皮、赤芍、金银花、连翘。
夹湿者，脘闷腹泻、恶心纳差，舌苔黄腻，合用葛根芩连汤；
热毒雍盛而谵语、神昏、舌绛者，加生地黄、玄参、水牛角；
热盛伤阴者，口渴甚、咽干，加沙参、麦冬、石斛。

2、痰热内结 证见发热、胸闷、心悸、气短，心烦失眠、寐则多梦，咳嗽、痰黄黏稠，口干、口苦，舌红、苔黄腻，脉滑数。
治以清热化痰为主，方药用黄连温胆汤加丹参、瓜蒌、丹皮、赤芍。
心烦失眠加竹叶、磁石、朱砂，热甚加鱼腥草、金银花，气阴伤加沙参、石斛。
痰热上扰而谵语、神昏，加石菖蒲、郁金。

 恢复期
本阶段可分为正虚邪恋、正虚血瘀、心脾两亏三个证候。

1、正虚邪恋 证见胸闷胸痛、心悸、短气乏力，低热、自汗或盗汗，舌红少津少苔，脉细数或结代。
治以益气补心、养血活血为法，方药用四参安心汤（经验方）加减：西洋参（或太子参）、玄参、苦参、炙甘草、炒酸枣仁、生山楂各10克，麦冬、丹参各15克，桂枝6克。
胸闷加全瓜蒌，气短汗出加炙黄芪、五味子，低热加地骨皮、白薇，胸痛加桃仁、红花、三七。

2、正虚血瘀 证见胸闷胸痛、心悸怔忡、心慌气短，舌黯、苔白，脉沉涩或结代。
治以益心活血为法，方药用三参荣心汤加减：太子参、玄参各12克，丹参、麦冬、炒酸枣仁、生山楂、桑寄生各15克，炙甘草10克，桂枝6克。
胸闷加全瓜蒌、薤白，气短汗出加炙黄芪、五味子，胸痛加桃仁、红花、三七。
阳气已虚，四肢不温、脉结代，加制附子、薤白、淫羊藿、鹿衔草。

3、心脾两亏 证见胸闷或隐痛、心悸怔忡、心慌气短，动则尤甚；
自汗、神疲乏力、头晕、面色无华，纳差，舌淡、边有齿痕、苔薄白，脉细或结代。
治以健脾补心、益气养血，方药用归脾汤加生山楂、丹参。
纳差加炒麦芽、鸡内金，胸痛加桃仁、红花、三七，胸闷加瓜蒌、薤白。

 变证
病毒性心肌炎久治不愈或反复发作，以致水饮内停，心气衰竭，产生心水和心厥两种变证。

1、心水 证见心悸怔忡、肢体浮肿，心慌气短、自汗、咳嗽气喘、动则尤甚，少尿、大便溏或腹泻，舌淡或黯、苔白滑，脉沉细或结代。
治以益气强心、活血利水为法，方药用真武汤加桂枝、丹参、生山楂、炒酸枣仁、白茅根、细辛、益母草、鹿衔草、牛膝。
气短、自汗加黄芪、人参。
瘀血甚用桃红四物汤益母草、赤芍、丹参、山楂、桂枝、泽泻、牛膝。
若水湿化热，用四参安心汤加茯苓、益母草、白茅根、泽泻、牛膝。
若水停生痰，咳吐痰涎，加瓜蒌、半夏、葶苈子。

2、心厥 证见心悸怔忡、大汗淋漓、面色苍白、肢体厥冷、脉微欲绝。
治以益气养阴、回阳救逆为法，静脉滴注生脉饮，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减。

病案举例
● 病例一
李某某，男，时年10岁，1992年5月30日初诊。
患者1年前因“病毒性心肌炎”在西安某医院住院治疗40余天，多次心电图检查示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”，病情时好时坏。

刻诊：胸闷、心慌、乏力、纳差历1年，易汗出，大便干、数日一行。
舌尖红、苔薄白，脉沉细。
心率89次/分，律齐，心瓣膜未闻及病理性杂音。

证属气阴两虚、心血瘀阻。
治以补益气阴、化瘀养心为法。

方药用四参安心汤加减：太子参、丹参、玄参、苦参、麦冬、玉竹、鹿衔草、生山楂、炒酸枣仁、瓜蒌各10克，当归6克，炙甘草5克，三七1克（冲服），水煎服，每日1剂，分2次服。

服药6剂，症状有所改善，但神疲，原方加炙黄芪、薤白、茯苓各10克，续服。
至6月19日，胸闷消失，精神好转，乏力减轻，但有时心慌，纳差，口淡无味，汗多，大便时干时溏，舌红少苔，脉较前有力。

处方：太子参、麦冬、炒酸枣仁、白芍、柏子仁、茯苓、鹿衔草、瓜蒌、炒山楂、神曲、炒麦芽各10克，五味子、苦参各6克，续服。
1月后诸症消失。

● 病例二
刘某，女，时年17岁，学生，1993年4月4日就诊。
诉1年前因上呼吸道感染后引起肢体颜面浮肿、胸闷心慌、气短，曾经某医院诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗，好转出院。
1月前复因感冒而出现全身浮肿、胸闷心慌，经治无效。

刻诊：舌淡、尖微红，苔中心黄，脉细数。
心率96次/分，律不齐。

证属水瘀互结、心经郁热。
治以通阳化水、清热化瘀。

处方：丹参、苦参、山楂、桑寄生、玉竹各10克，炒酸枣仁15克，茯苓12克，桂枝6克，细辛3克，白茅根30克，每日1剂，水煎服。

服6剂后症状无明显改善，改四参安心汤加减：太子参、丹参、玄参、麦冬、瓜蒌、炒山楂、神曲、麦芽各10克，炒酸枣仁12克，苦参、桂枝各6克，每日1剂。

续服6剂后，胸闷心悸减轻，浮肿微消，守原方续服6剂。
服药后症状减轻，眼睑微肿，守方治疗1月，症状消失，心电图正常。




治疗痛风
痛风是内分泌代谢性疾病，属嘌呤代谢紊乱，尿酸盐沉积于关节周围而引发的炎症。
临床表现痛风性关节炎反复发作，痛风石沉积、关节畸形，并伴有高尿酸血症。
中医将痛风归为“痹证”范畴。
段富津，第二届国医大师、首届国家级教学名师、黑龙江中医药大学终身教授、主任医师，善治疑难杂症，对痛风病的认识和治疗颇具独到之处，现将其介绍如下，以飨同仁。

病因病机
段富津根据长期的临床观察发现，病者多为40岁以后，形体丰腴、素嗜酒食肥甘之“盛人”，且多有阳性家族史。
《黄帝内经》曰“五八，肾气衰”，病者多因饮食不节、房室过度，脾肾先虚，脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化，分别清浊失司，水谷不归正化，生湿化浊，肥甘醇酒，致湿热痰火内生，内蕴脾胃，渐积日久，必与血结成瘀，愈瘀愈滞，流注关节，气血凝滞经络阻隔则发为痛风。
湿凝为痰，痰瘀胶固而成痛风石，缠绵难愈。

痛风多发于下肢末端，此为湿浊，湿性下流；
痛位固定，为瘀血作痛；
湿气胜者为着痹，故湿胜则著而不移；
局部红肿剧痛为湿热痰浊，瘀血互结，不通则痛；
多夜半发病者，乃湿热浊瘀于血分，血热血瘀为患。
《证治汇补》引朱丹溪言曰：“热盛则痛，湿盛则肿。
大率痰火多痛，风湿多肿……亦必血热而瘀滞污浊，所以作痛，甚则身体块瘰。
必夜甚者，血行于阴也。”
本病当属本虚标实，湿、热、痰、瘀为本病的病理关键，而因于寒湿者较少。
同时，段富津指出，本病虽名“痛风”，实则非风，湿热痰浊瘀血流注并非外来，实是内生。
与风寒湿邪乘虚侵袭，经络痹阻，气血凝滞所致之关节肢体肿痛的“痹证”不属同病。
本病在临床上常与风湿病相混淆，施以风门诸药，有时关节症状虽可缓解，但降低血尿酸欠理想，远期疗效不佳，因此本病在辨证和治疗上有其特殊性。

临证经验
治疗上，段富津依据本病湿热痰瘀的病理关键，治以清热除湿，化瘀解毒为主，自拟痛风方：苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，粉防己、羌活、姜黄各15g，赤芍15g，川牛膝10g，甘草15g。
方中以二妙（苍术、黄柏）清热燥湿以除湿热下注之红肿热痛，然湿热虽下注，其本在脾，以苍术燥湿健脾，又合黄柏苦寒沉降，清下焦湿热，解湿热疮毒，两药相合清流洁源，标本兼顾，共为君药。

粉防己，《本草求真》言其：“辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿通窍利道，能泻下焦血分湿热”，可助黄柏清利下焦湿热。
薏苡仁甘淡微寒，主降泄，既健脾利湿，又长于祛除肌肉筋骨之湿邪，主治筋脉拘急之湿热痹阻筋骨之病，湿浊为病，均当以治阳明为本，苍术、薏苡仁正有此意。
姜黄，《药性赋》言其：“能下气破恶血之积”，本品辛苦温，具有较强的祛瘀作用，既入血分活血，又入气分散滞气，以破血分湿瘀之滞。
赤芍，《名医别录》言其：“主通顺血脉，散恶血，逐贼血”，本品苦微寒，既清血分实热，又散瘀血，以清血分瘀热。
四者共为臣药。
羌活辛苦温，气雄而散，升发之力强，既能透利关节止痛，又风能胜湿而助苍术、薏苡仁祛湿化浊，且可升发脾胃清阳，升清以助降浊，并可防黄柏、防己苦寒降泄太过而伤脾气，又与姜黄气味相投，盖血为阴津得温则行，湿为阴邪得辛方散，二者辛温之性与行瘀除湿甚合，是为佐药。
少加川牛膝既助活血之力，又引诸药直达病所。
又加甘草既缓和上药辛温燥烈之性，又防其苦寒败胃，共为使药。

然方贵配伍，医贵权变，段富津在临证中常有加减变化：热盛者，发病迅速，痛剧，舌红脉数，便干溲赤，去羌活、苍术加知母、生地黄、滑石等；
湿盛者，发病缓慢，局部漫肿麻木，苔腻脉滑，重用苍术、薏苡仁，去黄柏加萆薢、泽泻、威灵仙；
湿热俱盛者，肿痛甚，舌红苔黄厚，脉弦（滑）数，加茵陈蒿、龙胆草；
关节僵硬屈伸不利者，加威灵仙、海桐皮、秦艽，重用薏苡仁减黄柏量；
因瘀者，加桃仁、红花、川芎、当归；
关节恶血剧痛，舌暗者，加生五灵脂、地龙、乳香、没药；
痛风石者为湿瘀成痰，加半夏、制南星、威灵仙、地龙；
湿滞中焦，苔腻呕恶者，加木瓜、蚕砂、茯苓去黄柏；
身窜痛者，加海桐皮、威灵仙、秦艽祛风活血通络；
日久不愈，关节僵直变形剧痛者，为久痛入络，痰瘀凝结，需加虫类搜剔，如全蝎、蜈蚣、虫、地龙；
日久不愈，腰酸腿软者，为久病及肾，改川牛膝为怀牛膝，加杜仲、续断；
乏力、汗出、便溏、舌淡胖、脉弦缓者，加黄芪、白术。
应当指出，段富津在辨证的基础上，选用萆薢、秦艽、威灵仙、蚕砂、薏苡仁、地龙、泽泻、黄芪、桃仁、当归等降血尿酸药，可提高疗效。

典型医案
赵某某，男，时年53岁，2004年3月8日就诊。

患者痛风多年，现右大拇趾暗红发热，肿痛夜甚，舌苔黄腻，脉弦数，足趾有痛风石，血尿酸650μmol／L。

方药：苍术15g，黄柏15g，赤芍15g，粉防己15g，生薏苡仁30g，姜黄15g，威灵仙15g，海桐皮15g，地龙15g，川牛膝15g，胆南星10g。
并嘱其禁食酒肉、动物内脏等以防湿热内生。

以此方加减，共服药40余剂，肿痛消退，痛风石渐消，舌脉转好，血尿酸降至437μmol／L。




从脾论治慢性咽炎
干祖望，第二届国医大师，江苏省中医院主任医师。
著名中医耳鼻喉科学家，中医现代耳鼻喉学科奠基人之一，南京中医药大学教授，享受政府特殊津贴。
现就干祖望从脾辨治慢性咽炎经验介绍如下，以飨同仁。

临证经验
干祖望认为脾虚型慢性咽炎患者除有咽干咽痛、灼热、咽痒、异物感等一般症状外，还有几个伴随症状可以帮助诊断。
1、胸闷。
患者胸前及两膺有闷塞感觉，叹息后可宽畅片刻。
所以然者，宗气来源于脾，积于胸中，其病当然如此。
2、双侧颈部有牵掣感。
3、咽部反射感。
晨起漱口刷牙，即引起恶心呕吐。
此乃脾气一损则胃气上逆所致。
4、偶有耳鸣。
听力障碍也有耳中憋气作闷者，此即李东垣所谓胃气一虚，耳、目、口俱为之病，而脾胃互为表里。
5、大便稀溏。
患者常年便质偏稀、每日2～3次，此乃脾虚湿盛，大肠传化失职之故。
6、头昏乏力。
患者常有不自主头晕昏蒙，尤其在活动后明显。
此为脾失健运，精气不能上承之故。

干祖望临证时，常用健脾升清利咽，以四君子汤或参苓白术散为主方，根据患者临床症状适当化裁，每每能收到较好的疗效。

健脾益气法 适用于脾运不健而气虚症状明显者。
证见面色无华，少气懒言，声低气怯，畏风寒而易感冒，舌体胖大、边有齿痕、质淡，苔薄白，脉细或沉。
常用补中益气汤、四君子汤。
常用药：党参、白术、茯苓、黄芪、防风、炙甘草等。
气短明显者加诃子肉、绞股蓝；
乏力甚者加仙鹤草。

健脾渗湿法 适用于脾运不健兼有湿浊不化者。
证见咽部黏膜水肿明显，脘腹胀满，大便稀溏、便后擦拭不已，舌体胖大、边有明显齿痕、质润，苔腻，脉细濡或弱。
常用方如参苓白术散。
常用药：党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、砂仁、莲子、薏苡仁、炙甘草。
夏月可加藿香、佩兰；
久泻不止加罂粟壳、肉豆蔻。

健脾润燥法 适用于脾气虚弱，兼有阴虚津亏者。
证见口干咽燥，饮不能解，四肢乏力，或有低热，咽黏膜萎缩或干燥，舌体胖大、边有齿痕、质淡红或红，苔薄白或薄黄，脉细虚数。
常用方为生脉散合增液汤，方中人参可以太子参或党参代用。
常用药：太子参、麦冬、五味子、玄参、生地黄、炙甘草。
口干咽干明显者加石斛、白芍；
兼有低热者加柴胡、黄芩。

健脾消痰法 适用于脾气亏虚，健运失职，酿生痰浊者。
证见咽干明显，反复咯痰，甚则异物感严重，恶心干呕，舌体胖大、边有齿痕、质淡红，苔厚腻或糙，脉平或滑。
常用方为六君子汤。
常用药：党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草。
痰多者加紫苏子、莱菔子；
痰黏者加川贝母、瓜蒌皮；
痰附着者加礞石、大黄。

健脾升清法 适用于脾失健运，清阳不升，浊阴不降者，见面色无华而阴沉，双目无神，常伴头昏头晕，倦怠乏力，舌体胖大、边有齿痕、质淡，苔薄白，脉细弱。
常用方为补中益气汤。
常用药：党参、茯苓、白术、黄芪、柴胡、升麻、葛根、炙甘草。
乏力甚者加仙鹤草；
头晕甚者加天麻、蒺藜。

健脾和胃法 适用于胃强脾弱，脾运化水液之功为胃热约束者。
证见咽喉干燥明显，咽后壁充血，小血管扩张，淋巴滤泡增生明显，伴有腹胀、嗳气、胃痛、嘈杂、便秘等，舌体瘦削、质红，苔少、中间有裂纹。
常用方为四君子汤合清胃散。
参考选药：党参、白术、茯苓、炙甘草、升麻、黄连、当归、生地黄、牡丹皮。
腹胀嗳气甚加木香、佛手；
便秘甚加火麻仁、郁李仁。

健脾温肾法 本法较为少用，适用于脾肾两亏，失于温煦者。
证见咽喉干燥作痛，但痛势隐隐，遇寒加重，受热反轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
常用方为四君子汤合缩泉丸。
常用药：党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、乌药、益智仁。
畏寒甚者加附子、干姜；
肾虚明显者加仙茅、淫羊藿。

典型医案
患者，男，时年44岁，1996年6月28日初诊。
咽喉隐痛3年余，发作时时轻时重，有时感觉咽喉干燥，但不欲饮水，时觉咽中如有梗阻、似痰液附着于咽喉间，难以咯出，饮食未见明显异常，大便微溏，曾在他院诊为慢性咽炎，经多方医治，效不佳。
查：喉后壁淋巴滤泡增生，黏膜轻度弥漫性充血。
舌质胖嫩，苔薄，脉平。

辨证：咽喉者，水谷之道路，脾胃之门户。
治取健脾渗湿法。

药用：太子参10g，麸炒白术10g，茯苓10g，白扁豆10g，山药10g，桔梗6g，马勃3g，玄参10g，金银花10g，甘草3g。
每日1服，水煎服。

7月12日二诊：上方连进14服，患者咽喉中症状改善比较明显，异物感、痰黏感减轻。
原方去马勃、白扁豆，加芦根30g。
以此方加减治疗2月余而告愈。

按：干祖望治疗本病认为，咽干原非虚火上炎、熏蒸咽喉，实因脾虚致湿邪停留中焦，津液失于升腾，无以上承于口。
故取健脾渗湿之参苓白术散加减。
方中太子参、山药、麸炒白术益气健脾；
茯苓、白扁豆渗湿健脾，桔梗载诸药上行，并能宣发肺气而通利水道；
金银花、马勃、玄参清热凉血利咽；
甘草为佐使，调和诸药。
全方共奏益气健脾、生津润燥之功。
一般认为，二术（苍术、白术）不入喉门，因其性温而燥，有伤阴之弊。
干祖望则认为，脾虚湿阻，清阳不升致咽喉失养而干燥者，取白术健脾化湿，升清利咽，效如桴鼓，犹如湿浊黏腻，死抱一团，阻碍精微上承，此时以白术一燥，则死结自开。
李中梓亦认为白术能生津。
但若明显偏阴虚者则应慎用，可选白扁豆、薏苡仁等，健脾而不伤阴。




止嗽散临证运用
熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，研究生导师，他学验俱丰，不仅对中医经典理论知识十分熟稔，还潜心从事中医临床工作六十余年。
熊继柏一直主张中医的生命力在于临床，要用经典理论指导临床。
止嗽散是熊继柏临证治疗咳嗽的一首基础方，熊继柏根据其丰富的理论及多年的经验化裁加减，形成了以止嗽散为基础的众多验方，现将其运用止嗽散治疗咳嗽案数则总结如下，以飨同仁。

有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，痰声并有则称之为咳嗽。
止嗽散是临床上止咳的一首常用方，出自清代程钟龄的《医学心悟》，书中云其：“治诸般咳嗽。”
原方由紫菀、百部、桔梗、白前、陈皮、甘草、荆芥这七味药组成。
方中紫苑、百部苦温下气，化痰理肺为君；
臣以桔梗、白前宣降肺气，化痰止咳；
佐以陈皮、荆芥理气化痰、疏风解表；
甘草调和诸药为使。
诸药合用，配伍得当，为末调服，温润和平，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，使得邪散肺畅，气顺痰消，主用于治疗外感咳嗽诸症。
现代医家在其基础上进行加减化裁，对于内伤咳嗽，若辨证化裁得当，也有可观的疗效。

桑贝止嗽散治肺部占位案
晏某，女，时年48岁，2018年08月24日初诊，影像学提示：左下肺实质性占位病变并左侧胸腔少量积液。
现症见咳嗽，咯黄黏稠痰，时痰中夹带少量血丝，咳甚伴有胸部疼痛。
舌红苔薄黄腻，脉滑。

处方：桑白皮15g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀苑10g，百部15g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，杏仁10g，黄连5g，炒瓜壳5g，法夏10g，青黛粉10g，海蛤粉15g，蛇舌草15g，栀子炭10g。
每天1剂，水煎服。
服30剂后咳嗽情况较前改善，复查已无明显胸腔积液。

按：肺部占位性病变是医学影像学中的一个名词，往往提示肺部探及不明原因肿块，可能与感染、结核、肿瘤等相关，若要进一步明确肿块性质，往往需要行病理学检查。
中医学是从阴阳整体的平衡失调来进行辨证施治。
肺为相傅之官，主气司呼吸，为娇脏，最易受邪毒侵袭。
外邪袭肺，肺气宣降失其法度，气机上逆而咳；
气血不畅，络脉瘀阻，毒瘀互结，久而形成肿块；
肺主通调水道无力，水津散布不归，留滞上焦则可见胸腔积液；
聚津为痰贮肺，久则化热煎灼，毒热损伤肺络，故痰黄黏稠，且时胸痛夹带血丝。
治以清热散结，化痰止咳为法，方用桑贝止嗽散加减。

桑白皮甘寒，主入肺经，具有泻肺平喘，利水消肿之效。
同为贝母，川贝、浙贝却有不同，前者不似后者苦寒，《本草汇言》云川贝：“润肺消痰，止咳定喘，则虚劳火结之证，贝母专司首剂。”
仔细观察熊继柏诸多止嗽散方剂，不难发现杏仁是一味不可缺少的药物。
《本草求真》记载：“苦杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力。”
现代药理学研究表明，其主要成分苦杏仁苷，对呼吸中枢有抑制作用，因此具有止咳、平喘等作用。
因此熊继柏在运用止嗽散原方的同时，往往会加一味杏仁，增其止咳之效。
桑白皮与川贝合用，止咳而不伤正，润肺而不留邪，增止嗽散化痰止咳之力。
配伍杏仁，再以小陷胸汤清热涤痰，宽胸散结；
黛蛤散清肝泻肺，以防木反侮金之弊；
蛇舌草清热解毒，栀子炭凉血止血。
诸药配伍，药证相符，效果显著。

玄贝止嗽散治慢性咽炎案
王某，女，时年45岁，2018年03月05日初诊，慢性咽炎病史8月余，间断服用清咽利喉类中成药，觉效果欠佳。
诉咽干、咽中略红、反复咳嗽、痰量少难以咯出、咳甚欲呕、时有鼻塞等。
舌红苔薄白，脉滑。

处方：玄参10g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，荆芥10g，甘草6g，苍耳子10g，辛夷10g，白芷15g，薄荷10g，法夏10g，杏仁10g，炙枇杷叶10g，牛蒡子10g，射干10g。
每天1剂，水煎服。
服20剂后上述诸症均缓，再服15剂愈。

按：本例患者为肺阴受损，痰浊内蕴所致的慢性咽炎咳嗽。
慢性咽炎是耳鼻喉科常见的临床多发病，常因急性咽炎治疗不彻底，或由于其他诱因导致发病。
主要临床表现为咽部不适感，伴有咽干咽痒，喉间如有异物，咯之不出，吞之不下。
该病病程长，病情反复，不易治愈。
部分慢性患者可表现为反复且经久不愈的咳嗽，时可引起作呕，中医学属于“喉痹”范畴。
久病患者，脏腑虚损，营阴不足，痰浊内生；
咽喉乃肺胃之门户，虚火上炎，熏灼咽喉，导致咽喉不利，故咽干，咽中略红；
肺阴受损，肺降失职，气机上行则发为咳嗽。
因本在肺阴受损，标在痰浊内蕴，清咽利喉类中成药只为治标之法，而未兼顾肺阴，所以咳嗽反复难愈。
治疗上仍以止嗽散为基础，配伍川贝润肺消痰，玄参清热滋阴。
玄参这味药，色玄名参，《医学衷中参西录》中记载：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。
又能入肺以清肺家烁热，解毒消火，最宜于肺病结核，肺热咳嗽。”
可见玄贝止嗽散中玄参的运用颇有画龙点睛之妙；
再合杏仁、炙枇杷叶、法夏润肺降气，化痰止咳；
牛蒡子、射干清咽利喉，散结消炎，伍疏风止痛，通利鼻窍之苍耳子散，改善鼻塞症状。
本法清润相合，疏散有度，标本兼顾，效如桴鼓。

苇茎止嗽散治乳腺癌肺部转移案
尹某，女，时年60岁，2018年09月20日初诊。
3年前因乳腺癌行右侧乳房切除术，半年前复查发现存在肺部转移。
现见咳嗽、咯吐黄稠脓痰、量多、胸闷连背、时有胀痛、气促、手足浮肿、夜寐欠安、多梦等。
舌紫，苔黄腻，脉滑数。

处方：桃仁10g，芦根20g，苡米20g，冬瓜子20g，桔梗10g，紫苑10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，杏仁10g，川贝10g，法夏10g，黄连5g，瓜壳6g，蛇舌草20g，茯苓皮15g。
每天1剂，水煎服。
服30剂后无明显咳嗽胸闷。

按：苇茎止嗽散，方如其名，止嗽散合上苇茎汤即组成该基础方。
苇茎汤即为《千金》苇茎汤，因出自孙思邈之《备急千金药方》，故名之。
原方主治“肺痈喘不得卧”，由苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁四药组成，其中苇茎退热清上，《本经逢原》谓之：“其茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。”
苇茎是治肺痈的要药，配伍利湿排脓之薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清肺排浊，逐瘀行滞，四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功。
对于病人咳嗽咯痰，甚至咯黄稠脓痰的时候，熊继柏常用该方来消痈排脓。

本例患者为乳腺癌肺部转移，癌症患者往往正气不足，全身属虚，邪气存内，正气抗邪无力；
肺部受侵，肺主通调水道受扰，周身津液循行不利，则见手足浮肿；
肺主气无力，气不化津，聚液为痰，痰郁久则内热生，故咯吐黄稠脓痰；
胸中为气海，因痰热之邪所犯，气海不荣，血运不畅，久滞成瘀，可见气促、胸闷胀痛。
《杂病源流犀烛》中对肺癌的病因病机进行了很好的论述：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而治之，遂结成形而有块。”
根据患者咳嗽咳痰及基本情况，熊继柏以苇茎止嗽散为主方，合小陷胸汤增其清热排脓，止咳化痰之效，辅以杏仁、川贝、蛇舌草，其中茯苓皮以皮治皮，“开水道，开腠理。”
（《本草纲目》）专治“水肿肤胀”，诸药与病症丝丝入扣，故收效甚佳。

三拗止嗽散治外感发热咳喘案
朱某，女，时年1岁，2018年12月21日初诊，家长诉前1日受凉后出现发热，最高温度达38.5℃，自行喂服布洛芬混悬液后热退。
刻下低热、咳嗽喘息、呕逆、面红、时有喷嚏、大便未解、小便量少色偏黄等。
舌红苔薄白，指纹淡止于风关。

处方：炙麻黄2g，杏仁5g，甘草6g，桔梗8g，紫苑8g，百部6g，白前8g，陈皮8g，荆芥5g，石膏15g，川贝8g，法夏5g，矮地茶10g。
每天1剂，水煎服。
2剂后热退，再服3剂后未见喘咳。

按：随着现代医学的发展，有人曾对中医提出质疑，认为中医是慢郎中，中医不能治疗急症，而此例即是熊继柏运用中医中药治疗小儿发热咳喘急症之典型。
患儿有明显外感史，外邪入侵，与人体正气相搏，正邪交争于体内故发热，泛面则见面红；
邪蕴于肺，壅阻肺气，致使肺气失于宣降而上逆，发为咳喘；
牵连胃气，上逆则呕逆，鼻窍不利则喷嚏。
布洛芬虽能退热，但病本之源即“邪气”未散，故就诊时余热仍存。
治以宣肺解表，止咳平喘为法，方以三拗止嗽散加减。
三拗汤，“拗”者，违逆不顺之谓也，因方中所用三药皆违常法而用，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，故以“三拗”名之。
三拗汤合止嗽散，增其解表宣肺，止咳平喘之力，因患儿热象较显，此例加石膏，石膏性大寒，味甘辛，《神农本草经》谓之：“主中风寒热，心下逆气，惊喘……”合麻杏草取《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤之意，“治表热未解，肺热咳嗽。”
再配法夏燥湿化痰，矮地茶利湿止咳，川贝润肺与消痰并举，使得肺清而不燥，只13味药，共5剂，2剂即热退不复，再3剂病即瘥矣。

泻白止嗽散治肺癌放化疗后案
盛某，女，时年54岁，2018年8月17日初诊，肺癌放化疗后。
现阵发性咳嗽、痰黏稠量少、时有血腥味、头晕伴视物模糊、面部潮热、颈项酸胀、夜寐差、夜间觉周身发热难以安眠、纳稍欠、小便偏黄等。
舌质紫，苔黄白腻，脉细数。

处方：桑白皮10g，地骨皮15g，紫苑10g，陈皮10g，百部10g，白前10g，浙贝母30g，杏仁10g，黄连5g，法夏10g，瓜蒌10g，葛根30g，片姜黄15g，威灵仙15g，羌活10g，蛇舌草20g，知母15g，炒枣仁30g。
每天1剂，水煎服。
20剂后潮热症状缓，咳嗽发作频次减少。

按：采用放化疗方式治疗癌症是临床医学的常用手段，众所周知，高能放射线或者化疗药物杀死体内有害细胞的同时也会对个体的免疫功能造成严重影响。
现代学者认为化疗药物常损伤人体脏腑诸窍，易致中焦脾胃受损，造成肝肾阴虚；
放疗射线攻伐机体，损伤腠理筋脉，进一步入侵而致气阴耗损，津液亏虚；
两者均可归为中医火热毒邪之属。
患者放化疗后，正气亏虚，气阴受损；
清窍不荣，则头晕、视物模糊，经脉不利，则颈项酸胀；
阴虚发热，虚热上泛，则面部潮热，夜间阳入阴不尽，则周身发热，虚热扰神，则寐差难眠；
虽为放化疗后，痰湿、毒热等邪仍留滞于肺，肺为邪扰，失其清肃，肺络受损，则咳嗽咯痰，痰中夹有血腥味。
方以泻白止嗽散为基础，取止嗽散止咳化痰，泻白散清泻肺热，平喘止咳，因方中桑白皮泻肺气之有余，地骨皮清肾阴中之火，生甘草益土和中可使泄气，合用使金清气肃，又因肺主西方，在色为白，故曰泻白。
再以小陷胸清热涤痰，葛根姜黄散行气通经，知母、枣仁滋阴安神，诸症兼顾，清泻适度，故症状缓解，病人舒适。

荆防止嗽散治支气管扩张案
李某，女，时年55岁，2018年11月30日初诊，支气管扩张病史数年余，近日外感后出现咳嗽加重，咯吐较多黄痰，咳嗽遇冷风时加重，时有右胸部闷痛、下肢关节疼痛、畏寒、较平人需穿着更多衣物、纳寐一般等，既往有“慢性结直肠炎”病史，大便2~3天/次，燥结如羊屎状。
舌淡红，苔薄黄，脉细滑。

处方：荆芥10g，防风10g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，桑白皮15g，川贝8g，杏仁10g，黄连3g，炒瓜壳10g，法夏10g，桃仁10g，火麻仁30g，独活10g。
每天1剂，水煎服。
20剂后咳嗽咯痰情况减轻，大便解出较前顺畅。

按：患者既往支气管扩张病史，近日外感诱发情况加重，咳嗽咯痰频发。
久病正虚，肺气受损，肺卫不固，外邪袭肺；
卫气被遏，阳郁不达，故畏寒肢冷，需添衣物；
肺之宣降气化失司，痰热瘀毒邪扰，伏邪犯肺，气逆为咳，毒邪痹积，则见较多黄痰；
气机受阻，络脉不畅，宗气化生不足，胸中不荣，故见闷痛；
肺与大肠相表里，功能相关，经络相联，肺降不利，气津不下，肠腑不通，因此见患者便秘，大便燥结如羊屎状。
止嗽散虽主治外感咳嗽诸症，但纵观全方，解表只荆芥一味，力量稍欠，故针对有表证患者，熊继柏会加入防风，增其散邪之力。
防风，《本草纲目》中记载：“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。
除风去湿仙药”，不仅有散风之力，也有祛湿之效，此例患者有下肢关节疼痛，合独活下行除湿，通痹止痛，运用甚妙。
再以桑贝小陷胸清热化痰，杏仁止咳平喘，二仁润肠，其中桃仁有活血平喘之效，兼通经祛瘀之功，全方配伍，使上焦肺气得宣，下焦肠气得降，提壶揭盖，药到病除。

小结
《医学心悟》这首止嗽散方药性平和，适合加减，所以熊继柏在使用的过程当中通过其临症化裁，不断地扩大其应用范围，不仅适用外感风邪导致的咳嗽，痰阻咳嗽、外感内伤的咳嗽都可使用，临床取得满意疗效。
仔细观察熊继柏止嗽散的运用不难发现，熊继柏喜欢在原方基础上配伍杏仁、川贝二药，以增其止咳润肺之力，对于痰热症状明显者，小陷胸汤也是常用的配伍方剂。
然加减配伍只是表面，真正需要学习领悟的是老一辈中医人对中医探索的执着及对方药把控的思路。




治咳嗽
李士懋，第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，行医50余年来，坚持以脉诊为中心、四诊合参进行辨证论治，尤其擅长内科疑难杂症、慢性病、顽固病证的治疗。

咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一，见于上呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、慢性咽喉炎、胃食管反流病、肺炎、支气管炎、肺癌、支气管扩张、肺间质纤维化等多种疾病。
咳嗽的病因较多，病情复杂，自古就有“诸病易治，咳嗽难医”之说。
李士懋辨治咳嗽总体思路是以中医理论为指导，以脉诊为中心，严格而又灵活地辨证，法无定法，方无定方，现将其对于咳嗽的诊治经验总结如下，以飨同仁。

辨证经验
首辨虚实 李士懋辨治咳嗽善首辨虚实。
他认为实咳者，多因邪壅于肺、肺气上逆所致。
如气候突变或起居不慎，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束；
或饮食不当，嗜食肥甘厚味或嗜烟好酒，损伤脾胃，湿热、痰浊内生，上干于肺；
或情志刺激，肝失调达，气郁化火，或肝阳化风，气火、风阳上扰于肺，均可致肺失宣肃而作咳嗽实证。
虚咳者多因病久体虚、先天禀赋不足等导致正气虚衰，无力宣肃而作咳，主要涉及肺、脾、肾三脏。
正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”，指明了肺、脾、肾三脏在虚咳中的重要作用。
肺气阴亏虚或肾虚及肺，金水不能相生或脾土亏虚，土不生金，可致肺虚不能正常宣降而作咳。
临证过程中，若见干咳、下肢沉、尺脉细数而肺脉旺者，则属肾水亏于下、虚阳浮于上所致；
若屡咳伴纳差、面色不华、脉沉缓者，属脾气虚、土不生金所致。
虚实夹杂者多因疾病日久，邪实与正虚并见，多数咳嗽尤其是久咳，往往虚实寒热证机错杂，辨证时须注意辨标本虚实。

注重辨邪气性质 导致外感咳嗽的致病邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火等，尤以风寒、风热、风燥最常见。
而对于内伤咳嗽，常见的致病邪气有痰、火、寒、热，除此之外，李士懋认为还有湿邪、水饮、瘀血、内风等，其中湿邪、水饮、瘀血可阻滞肺之气机，致气机宣降失常而为咳。
如咳嗽伴见痰多、咽塞、胸闷、脘痞、神倦、脉弦细濡数者，属湿阻于肺；
咳嗽动辄喘，胁肋胀痛，舌暗红，脉弦硬滑数，或结合现代医学检查发现胸腔积液者，属痰饮上凌胸肺。
咳嗽从瘀血论者较少，李士懋认为肺主气，亦主治节，助心行血、肺病气机不畅，血亦瘀涩，因此肺血瘀咳嗽实则并不少见。
老年患者咳嗽少痰或痰中带血、口唇暗紫、脉涩滞，或伴脑梗塞、心肌缺血等基础疾病者，则属瘀血为患。
此外，肝阴亏虚、风阳上扰肺金亦可致咳，临床可伴见少痰、头晕耳鸣、舌嫩红、脉弦盛而洪等。
临证过程中证机多复杂，可见两种或多种邪气相兼为病，这就要求医者在辨证时要认真、仔细和耐心。

注重脏腑辨证，强调脏腑相互传变 李士懋认为五脏六腑之病传变于肺，皆可致肺气失于宣降，上逆作咳。
临床中，如有肝气郁结、肝火肝经湿热、肝风或肝阴不足、肾之气阳亏虚或肾阴不足、胃气上逆、脾土不足，或脾虚痰湿内蕴、心气不足、心血瘀阻或心火亢盛、邪壅肠道或膀胱等脏腑病变，无论虚实者均可传于肺而为咳，故而在治疗时注重四诊合参，明辨脏腑。

以脉诊为中心，灵活辨证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
指出了脉诊在病证诊断和治疗中的重要性。
李士懋深谙经典，对中医的脉诊和辨证论治研究颇有心得，深知辨证论治是中医基础理论的核心观念，而脉又是证的核心，辨脉的能力直接影响着辨证的结果，继而影响着治疗效果，故反复强调脉诊的重要作用。
李士懋在诊断疾病时，脉诊所占权重为50%~80%，是其处方用药的重要依据。
如支气管扩张患者咳嗽，咯大量黄稠痰，舌红，但脉沉弦者，辨证时，当从症从舌辨为热证？抑或从脉诊为寒证？李士懋认为不应以痰黄、舌红而辨为热，当从脉诊，弦脉乃阳运不畅、血涩不行所致，故而亦可见舌红、痰黄。

对于剧咳痉挛一证，症见咽痒即咳、突发突止、每次咳嗽持续5分钟左右呈痉挛性，有学者认为上述症状与“风盛挛急” “风盛则痒” 等风邪的致病特点极其相似，提出了“风咳”之说，然部分医者一概而论，据此每遇痉咳咽痒，均辨为风咳证，并以荆芥、蝉衣、僵蚕、薄荷、牛蒡子等祛风利咽之品投之，结果难奏其效。
李士懋诊脉后发现，若痉咳频作、少痰、咽痒、脉滑数偏盛者，为火逆上气所致；
若脉细按之不足者，系肺气阴两虚、肃降之令不行、肺气上逆所致；
若脉弦而细数、两关弦而旺者，乃肝阴不足、木火刑金而致咳。
若外感后表证已除、咽痒剧咳、咯痰不爽、脉沉弦紧者，又当为寒伏于肺、肺失宣降所致；
若脉沉弦紧数者则辨为寒束热郁。
可见，李士懋诊治疾病时坚持以脉诊为中心，以脉定证而非以症定证、以舌定证，结果常获奇效。


治疗经验
注重调畅肺之气机 李士懋常强调不涉肺则不咳，咳必涉于肺，治疗时亦强调恢复肺气宣降功能的重要性，肺之宣降恢复，气机畅达，邪气自除。
且李士懋善用麻黄宣发肺气而止咳，并认为麻黄剂量稍大些，止咳效果更好，常用量为10g左右。
在应用麻杏石甘汤治疗咳喘病证时，李士懋认为应严格遵守《伤寒论》中麻黄与石膏的配伍比例，即麻黄、石膏为1∶2，若麻黄比例偏小会致寒凉之石膏遏伏气机，郁热不能透达，咳嗽更剧。

用药精确，崇尚经方 李士懋具备深厚的中医基本理论功底，厚积薄发，在治疗过程中用药十分精确。

动态治疗 恒动观念是《黄帝内经》的重要学术思想之一，也是中医学的重要特征。
李士懋医治患者具有动态的治疗思想，能较好地把握病证发展规律，根据病证的不同阶段及时调整治疗方案，制定动态的治疗策略。
如木火刑金之咳嗽，症见干咳少痰、咽痒胁痛、性情急躁、脉弦细数者，李士懋多先以龙胆草、川楝子、牡丹皮等清泄肝火，咳止之后再以乌梅、五味子、白芍等酸敛之品补肝体而泻肝用，以资巩固。

典型医案
● 医案一
患者男，时年36 岁，2008年5月3日初诊。
诉咳嗽3月余，症见剧咳，痰少难咯，咽痒咽痛，食可，寐可，二便可，舌红少苔，脉弦细数，两关明显。

诊断：（木火刑金型）咳嗽。

治则：清肝降逆养阴。

方药：旋覆代赭汤合一贯煎加减。

组成：麦冬35g，旋覆花12g，代赭石15g，海蛤壳15g，生地12g，丹皮10g，龙胆草8g，大青叶8g，川楝子8g，川贝母6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共服14剂。

5月18日复诊：咳已止但舌仍偏红，少苔，脉细，关脉弦旺。
虽已不咳，但肝脉未平，给予三甲复脉汤加减以酸敛补肝巩固：生牡蛎18g，鳖甲18g，龟板18g，麦冬18g，白芍12g，生地12g，丹皮8g，五味子6g，乌梅6g，用法如上，共服6剂，关脉平。

按：脉弦细数，两关明显，为肝阴不足、木火刑金之脉象。
壮年男子，工作烦劳，生活琐事，易生肝火而上刑肺金致剧咳。
给予一贯煎合旋覆代赭汤以清肝、降逆、养阴，治疗14天后咳嗽症状消除，但肝脉仍旺，故改投三甲复脉汤加减以酸敛滋阴潜降，以资巩固。

● 医案二
患者，女，时年30岁，2002年2月12 日初诊。
诉咳嗽20余日。
患者20余日前感冒，后鼻塞、流涕缓解，遗留咳嗽，先后口服头孢呋辛酯片、阿奇霉素等未见好转，刻下症见咳嗽呈阵发性，咯痰不爽，咽痒，纳寐可，小便可，大便干，舌淡红，苔白，脉弦紧。

诊断：（寒饮伏肺型）咳嗽。

治则：宣肺散寒。

方药：小青龙汤加减：桂枝10g，麻黄8g，杏仁10g，半夏8g，细辛3g，干姜8g，五味子6g，白芍6g，甘草6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共进5剂。

2月18日复诊：咽痒缓解，咳嗽减轻，痰多易咯出，胸脘满闷，脉弦滑按之减，辨证属痰郁胸脘、气机不利。

方药：栝楼薤白桂枝汤加减。

组成：栝楼20g，薤白10g，桂枝8g，茯苓10g，半夏8g，枳实6g，厚朴6g，6剂，水煎服，上述诸症消失。

按：感冒后遗留咳嗽，应用多种抗生素效果不佳者,为表证已解、邪伏于肺，致肺失宣降所致，治当宣肺散邪。
本案中病人脉弦紧，为寒主收引凝涩之脉，临证过程中若见此脉，无论咳嗽、喘促或胸痹，皆可以小青龙汤加减治疗。





治疗脾胃病学术思想
邓铁涛，首届国医大师，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家，生于中医家庭，幼受熏陶，即有志于继承父业，毕生以悬壶济世为己任。
邓铁涛学贯中西，治学严谨，学验俱丰，他提出了一系列对现代中医学发展有影响的理论学说，培养了众多医学界人才，为中医事业的发展作出了重要贡献。
邓铁涛医德高尚，医术精湛，经验丰富，善于治疗各个系统的疾病，尤其善于治疗脾胃疾病，现将邓铁涛治疗脾胃疾病的学术思想介绍如下，以飨同仁。

重视脾胃 顾护后天
慢性胃炎属中医“胃痛”“痞满”的范畴，邓铁涛认为引起该病的病因可有以下三种：烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气、损伤阴液而致病。
先天不足，后天失养，大病失调所致。
邓铁涛认为本病的病机是本虚标实的慢性病，发病的前提和根本原因是脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液。
本病之实，则多由虚损之后所继发，其实有三：瘀血阻络、痰湿凝聚及相火妄动。
根据其病因病机，邓铁涛在治疗本病时，确定了以“补脾气，养胃阴”为治疗之根本大法。
同时佐以活络祛瘀、除湿化痰、清退虚热等法，力求治疗时做到标本兼顾。

邓铁涛认为本病虽为本虚之证，然在健脾益气时，不可急于求成而骤投大温大补之厚剂，否则会阻滞胃气，郁而化火，反会灼伤胃阴。
治疗时应处理好健脾益气与滋养胃阴的关系，组方时可选用太子参、山药、茯苓、炙甘草等补气之力平和的药物，徐徐补之，以免滞气助火。
滋养胃阴时用药不可过于滋腻，可选用石斛、小环钗、山药等滋阴而不碍胃之药，以免使脾气壅滞，不利于脾阳的恢复，反令胃阴不易化生。
此外，在治本的同时亦不能忽视治标，有瘀血阻络者配以活血通络之品；
阴虚火旺者可遵东垣治阴火之法，酌加川黄连、山栀、黄柏等药；
兼痰湿阻滞者可加扁豆、茯苓、薏苡仁等化湿祛浊之品。
遣方用药须注意活血通络，须防破血太过，清退虚热要防伤阳，化湿切忌过于温燥，以免损伤人体正气，使虚者更虚。
这些均体现了邓老重视脾胃，善顾护后天，标本兼治的思想。

五脏相关 肝病调脾
不少医家在论治慢性肝炎时，辨证多着眼于肝，治疗亦以调肝为主，或清肝热，或清肝利湿，或疏肝解郁，或养肝阴，治疗总不离乎肝脏。
但邓铁涛并不囿于此类理论，他通过观察认为，临床上慢性肝炎患者大都表现出倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁痛、胁部不适等肝郁的症状。
五脏相关学说认为，肝脾之间存在着密切的联系，肝病可以传脾，脾病亦可以及肝，肝脾两脏的病变可相互影响，相互转化。

根据这一理论，邓铁涛认为，慢性肝炎的病位不单在于肝，更重要在于脾，从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。
在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；
因情志抑郁者，可致肝之疏泄功能失调，或气血运行失畅，而致瘀血内留；
或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；
或脾虚日久而及肾，而致脾肾两虚。
临床上可出现多种兼夹证候，但脾气虚是其中最基本的证候。
根据这一认识，邓铁涛治疗慢性肝病，不仅从肝论治，更善从脾胃论治。
“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”
临证之时，不只着眼于治肝，而是重视实脾。
他提出治疗慢性肝炎的总原则为健脾补气，扶土抑木，并自拟了“慢肝六味饮”作为治疗慢性肝炎的基本方。
本方由四君子汤加川萆薢、黄皮树叶组成。
四君子汤健脾补气，运脾阳以“实脾”，黄皮树叶疏肝解毒、行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清降浊。
若有兼夹证候，则在本方基础上酌加清热祛湿、化瘀软坚、补益肝肾之品，临床运用，疗效甚佳。

补脾益损 兼顾他证
邓铁涛在长期临证中发现，眼睑下垂、四肢乏力、舌淡脉细为重症肌无力患者最常见的症状，其他症状如斜视复视、构音不清、吞咽困难、呼吸困难、胸闷心悸等，多在此基础上发展演变而来，且多随其轻重程度的变化而变化。
故邓铁涛认为眼睑下垂、四肢乏力、舌淡脉细是重症肌无力的核心症状，是脾胃虚损之证。
它包括虚弱与损坏的双重含义，虚弱着眼于功能，损坏着眼于形体，是疾病已发展到形体与功能都受到严重损害的阶段。

因五脏之间相互关联，故脾胃虚损亦可累及他脏，从而出现全身多系统的病变症状。
鉴于对重症肌无力病机的认识，邓铁涛认为治疗应以补脾益损为根本治疗大法，兼顾他证，从而标本兼治。
并强调在整个治疗过程中，应始终抓住脾胃虚损的主要矛盾，以补脾益损为治疗大法贯穿始终，不应分型过细、一型一方，而是以强肌健力饮为主方治疗。
强肌健力饮以东垣之补中益气汤为基本方，但对该方的药物用量做了调整，方中重用大剂量黄芪甘温峻补，并加入五爪龙以助黄芪健脾益损，党参、白术健脾益气，以质润之当归养血，使气血互生，佐以升麻、柴胡升发脾阳，少佐陈皮以行气理气，甘草补脾和中，全方效专力宏，健脾益损。
伴有其他兼证者，可随证加减以兼治其标。
若在治疗中出现外感表证或危象，则又需急则治其标，分清轻重缓急，及时处理，待标证解除后仍应以补脾益损为法坚持治疗。

组方严谨 治有特色
邓铁涛用药、组方严谨，配伍得当，药味虽少疗效却佳。
观其用药，既善于化裁古方，喜用药对，又考虑周全，三因制宜，且灵活变通，多法齐用，不拘一格。

化裁古方邓铁涛善于化裁古方，常于古方基础上或变更药物组合比例，或稍作加减，每每获得良效，看似简单，却体现了邓铁涛用药精准、组方独到之处。
邓铁涛治疗慢性肝炎的主方“慢肝六味饮”是在四君子汤的基础上，加入利湿通络、分清别浊之川萆薢及行气化浊、解毒退黄之黄皮树叶，药味虽简，然行之有效。
五灵脂配蒲黄乃失笑散。
邓铁涛于失笑散中加入行气通络、开窍醒神、清热止痛之冰片，三药相伍，使全方止痛效力大增，临床用于血瘀气滞所致的各种痛证，尤其是胃痛，疗效显著。
这体现了邓铁涛善于化裁古方，用药精准独特的特点。

善用药对邓铁涛遣方用药善用药对。
治疗湿热伤暑所致之泄泻腹痛，常用药对是黄连、广木香与布渣叶。
黄连清热燥湿、泻火解毒，善清脾胃大肠湿热；
广木香行气止痛，善清脾胃、大肠之滞气；
布渣叶清热利湿、健运脾胃；
三药相伍，共凑清热燥湿、行气导滞、健运脾胃之功，用于湿热伤暑之泄泻腹痛，效果甚佳。

多法齐用邓铁涛论治疾病，并不仅仅局限于中药内服，常结合针灸、按摩、灌肠等各种疗法，多法齐用，综合治疗。
如指压肩井穴缓解胃脘及上腹部之疼痛；
捏脊调治小儿脾胃功能失调，食滞腹痛；
拔火罐止腹痛；
针刺治疗呕吐；
采用攻下药物配合中药外敷、灌肠、针灸治疗等方法，治疗急性阑尾炎、肠套叠、蛔虫团梗阻、胆石症、胆囊炎等急腹症。
这些均体现了邓铁涛在诊治疾病时，灵活变通，不拘一格，多法齐用，综合调理的特点。




治感冒当表里兼顾
感冒之疾虽小，但不可轻视。
感冒虽属轻浅之疾，但因每人体质有别，感邪不一，病程阶段不同，治疗方法也不同，临证宜详辨寒热、虚实、主证、兼证，结合四时变化而随机应变用药。
同时，诸多疾病初发症似感冒，如果失治误治，常会酿成大病。
路老认为，新感当先治，然而对于多数内伤外感兼证者，则不可单纯解表而当表里兼顾。
兹举路老三例验案说明，以飨同仁。

医案一：
张某，女，时年17岁。
患者1周前开始出现头痛、咽痛，伴乏力，伴少量黄痰，周身酸痛，食纳尚佳，夜眠可，大便偏干，小便色黄，舌红，苔薄黄微腻，脉弦滑。

诊为余邪未尽，肺卫热盛。
治以轻清宣肺，养阴降逆。

方药：荆芥穗10克，蝉衣10克，桑叶10克，枇杷叶12克，沙参12克，川贝10克，炒杏仁9克，薄荷（后下）6克，桔梗9克，黄芩10克，鱼腥草15克，紫苑10克，炒枳壳10克，芦根15克，甘草6克。

此案为病人受邪后已7日，属余热未尽，肺卫热盛，且有伤阴之象，治疗仿桑杏汤意，轻清宣肺，养阴降逆。
方中荆芥穗、紫苑宣肺止咳，桑叶、枇杷叶既轻清宣肺又和胃降逆，黄芩、鱼腥草清肺热，沙参、川贝、芦根甘凉养阴生津，薄荷、桔梗、甘草利咽，炒枳壳、杏仁肃肺以降大肠秽浊之气，寓有釜底抽薪之意。

医案二：
王某，女，时年20岁。
患者于4日前受凉后出现鼻塞流涕，咽痛，无发热，自服圣济感冒片后症状略减轻，现仍有咽部不适，伴头痛、胸痛，食纳可，但饮啤酒后觉胃痛，腹泻，最多时1日6次，平素便软、不成形，眠差梦多。
既往有慢性胃病，胃脘痛时有发作，舌暗红，苔薄滑，左脉细弦、右脉弦小数。

辨为风寒外袭，入里化热。
治以清热肃肺、和胃利咽。

处方：牛蒡子10克，蝉衣10克，荆芥穗（后下）10克，浙贝10克，玉蝴蝶8克，桔梗10克，薄荷（后下）10克，预知子12克，紫苑10克，枇杷叶12克，桑皮9克，炒杏仁10克，陈皮10克，旋覆花（包）9克，甘草6克，生谷麦芽各20克。

此为有慢性胃病的感冒患者，脾胃之病虽为宿疾，不可仅治新病而置之不顾。
脾胃乃后天之本，气血生化之源，患者外受风寒，入里化热，脾胃固虚，当慎防苦寒伤胃。
治以清热肃肺、和胃利咽，药用轻清之品，加陈皮、旋覆花和胃，生谷麦芽具升发之性，既助解外邪，又消食和中，全方清热而不伤胃，和中而不留邪。

医案三：
孙某，女，时年64岁。
2周前出现低热，伴恶心，不欲进食，鼻塞，心烦，近几日腹痛，大便干，夜寐不安，多梦。
平素食欲差，食量少，喜冷食，闻及异味后即恶心，有时头痛，舌红，苔黄厚腻，脉细滑。

辨为风寒化热，余邪未尽。
治以轻清宣肺、和胃降浊。

方药：荆芥穗(后下)6克，蝉衣8克，菊花9克，桔梗10克，柴胡10克，浙贝10克，前胡8克，生谷麦芽各10克，佛手8克，芦根20克，蒲公英10克，炒枳实12克，甘草4克。

此患者感冒两周而仍有发热，属邪客少阳缠绵不解、入里化热，患者平素有脾虚胃肠积热之候，仿表里双解法，荆芥穗宣肺，防寒凉留邪，柴胡、蝉衣、菊花辛凉解表，浙贝、佛手散结理气消积，谷麦芽消积和中，蒲公英清胃肠积热，前胡、枳实降肺气以通大肠，桔梗宣肺，与枳实一升一降，具提壶揭盖之意，全方共奏轻清宣肺，和胃降浊之效。

上述验案二、验案三治疗均为表里兼顾，路老谓“有是证则用是药”。
在临床中常见感冒伴有便秘的患者，常有疑惑，若不兼顾二者，恐辛温助热、便秘益彰，而用大黄、番泻叶等通下则有引邪入里之忧。
请教于路老，答曰：可予牛蒡子、胖大海透表兼具通便者，或杏仁、前胡、枳实等肃肺降气之品，这样就可获通里之效，而无此虑。




运用“痰瘀同治”法
沈宝藩，国医大师，新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、教授，在学术上以大量的文献及实践资料为依据，广收博引，慎密论证，提出了“痰瘀同源”“痰瘀同病”“痰瘀同治”的理论及临床辨证的方法，积累了丰富的诊疗经验，形成了独特的学术思想，现将沈老介绍如下，以飨同仁。

老年内科疾病与痰瘀的关系
沈宝藩经多年临床观察发现，老年内科疾病，或虚或实，均有不同程度的挟痰挟瘀。
首先，“邪之所凑，其气必虚”，故老年病以虚为本，但虚能致实。
心主一身血脉，心气虚则鼓动无力，血脉失主则血行迟缓，久而为瘀；
肝主疏泄一身之气，肝气虚则疏泄无能，气滞血瘀；
脾主运化水谷精微，为后天之本，血气生化之源，脾胃虚弱、运化失常，则水谷不化精微，反聚而为痰；
肺主皮毛，司呼吸，肺虚则腠理不固，易感外邪而诱发他病，又肺主治节通调水道，外邪袭肺，肺失宣肃，肺津不布，凝而成痰；
肾为先天之本，肾气虚则元气不足，精髓无以化血，髓海为之空虚，气血贯注不足而最终导致血液凝滞而为瘀血。

其次，从现代社会发展及环境因素来讲，物质生活水平不断提高，饮食中油肉鱼蛋等量明显增加，而老年人脾胃虚弱，运化不及则肥甘厚味不得运化，反生湿助痰，加之老年患者大多离退休在家，活动量相应减少，不仅脾胃消化能力减弱，而久卧久坐则可血脉运行缓慢而产生瘀血痰阻等病变。

标实之象大多与痰瘀有关，痰与瘀之交阻之证，往往是突出的临床表现。
如痰瘀阻于脑则中风眩晕；
阻于心则胸痹、真心痛。
元代朱丹溪认为中风半身不遂多为痰瘀所致，提出了“痰挟瘀血遂成窠囊”的理论。
岳美中说：“冠心病老年人尤为多见，因年高代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢瘀滞，易成痰浊血瘀。”
关幼波亦云：“痰与血同属于阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血凝痰结。”
又说：“治痰要治血，血活则痰自化。”
现代医学的研究，也从不同方面，说明了老年内科疾病与痰瘀的关系。
有研究对中老年人医学流行病学的调查证明，除了具有虚损的见证外，同时兼有痰浊、血瘀的表现，且随年龄增长呈显著正相关关系。
对老年急症的临床研究表明，痰瘀互结的虚实夹杂证是老年急症中突出的证候特点。
有研究测定45例冠心病痰证病人的全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数与血沉等指标，均高于正常对照组，由此得出结论，红细胞聚集性增强和血浆黏滞性增高（瘀血表现）是冠心病瘀证的主要血液理化基础。
有研究通过对水肿病人瘀血证的定性分析，血液流变学分析以及观察同一疾病不同阶段瘀血表现程度与血液流变学之间的关系后得出“瘀可致（痰）水”的结论，从而佐证了活血利水、化瘀祛痰的正确性。

综上所述，沈宝藩在采撷众家之精化的基础上，结合临床老年病的特点，确立了以痰瘀同治作为主要治则，结合临床辨证而灵活运用他法辅佐的诊疗方法，疗效显著，深得病家信赖。

痰瘀同治之法在老年病中的应用
● 痰瘀同治冠心病心绞痛 冠心病心绞痛的中医诊断各地注重于血瘀为害，采用方法多以活血化瘀见常。
沈宝藩通过多年来的临床实践，认为冠心病心绞痛的发生当重视痰瘀互结的问题，尤其老年人患冠心病心绞痛虽为本虚标实之证，但在心绞痛发作时标实则明显表现为痰凝和血瘀交阻。
沈宝藩对此类病证在治疗中采用“痰瘀同治”之法，自拟心痛宁方进行加减诊治。

方药：当归15g，丹参15g，红花10g，川芎10g，瓜蒌15g，薤白10g，檀香5g，厚朴10g，桔梗10g。

适应范围：气血郁滞，痰瘀交阻，虚实夹杂之冠心病心绞痛。
血瘀偏重，症见疼痛发作剧烈而频繁，舌暗，脉涩者加生蒲黄、五灵脂、元胡等；
痰湿偏重，症见胸闷，肢体困重，苔厚腻，舌暗淡，脉弦滑者，加桂枝、法半夏、菖蒲、远志、茯苓等；
痰热偏重，症见心烦口苦，胸闷、苔黄腻，舌暗红，脉弦数者，重用瓜蒌，加竹茹、郁金、炒山栀。
心痛诸症缓解，当兼顾本虚之证治疗。
气虚者加黄芪、黄精、白术、茯苓等；
阴血虚者加生地、元参、丹皮、赤芍、郁金，去厚朴。

● 痰瘀同治脑血管疾病 老年人患病多见脑血管之中风、眩晕等症。
沈宝藩按“百病兼瘀”“百病兼痰”“痰瘀同源”之说，强调在辨证施治的基础上，应将痰瘀同治之法贯彻始终。
也既在诊治中当注意，无论在中风病急性期或恢复期除了应用活血通络为主外，还应根据不同证情选用涤痰开窍、清化热痰、温化寒痰、润燥化痰、健脾化痰等药。
如近年来沈宝藩为主研人员的中风病科研组，按此痰瘀同治法，将中风中经络分为四种证型分别施治。
具体分型如下：
Ⅰ型为风痰瘀血痹阻脉络（主证略）。
治宜息风化痰通络。
药用天麻、半夏、白术、橘红、茯苓、僵蚕、制南星、桃仁、红花、枳实、牛膝。
若痰多言蹇加菖蒲、远志；
瘀重加丹参、三七。

Ⅱ型为肝阳风动痰火瘀阻。
治宜平肝清热，化瘀通络。
用药：天麻、钩藤、生石决明、夏枯草、山栀子、黄芩、天竺黄、胆南星、竹茹、贝母、郁金、牛膝。
痰热重者，加竹沥膏，腑实重、大便干结者，加大黄粉冲服；
肝火旺者，加龙胆草；
瘀重者，加丹参、桃仁、三七。

Ⅲ型为气虚血瘀、痰阻脉络。
治宜益气活血化瘀通络。
用药：黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、丹参、牛膝、半夏、橘红。
痰湿重者，加制南星；
气虚甚者，加白术、茯苓、党参；
语謇者，加菖蒲、郁金、远志。
将中脏腑分为痰热风火、内闭心窍、痰湿蒙闭心神、元气败脱、心神散乱等型。
除了元气败脱、心神散乱，急需救急固脱外，其他各型中风病患者治疗时，均采用痰瘀同治之法，贯穿治程之始终。
祛痰药在各型治疗时，是根据证情的不同在配方中，选用涤痰开窍、清热化瘀、温化寒痰、润燥化痰、健脾化痰等药，这样“痰一化，络自通，风自清”。
新疆医科大学附属中医医院中风病科研组，按全国中医内科学会中风病科研组制定的诊断，疗效评定标准总结212例病例，其结果为：基本痊愈60例，占28.30％；
显效61例，占28.77％；
有效73例，占34.43％；
无效8例，占3.77％；
死亡10例占4.72％，总有效率为91.5％，无效及死亡合计占8.49％。
考虑到中经络各型临床多见，为便于恢复期病人长期调治，促进早日痊愈，预防复中，故将其方药分别制成化痰脉通片、平肝脉通片、补气脉通片三种片剂。
在临床上已应用了近十年，取得了良好的疗效。

应用痰瘀同治法在临床中当注意几个问题
痰瘀致病，互为因果。
治瘀勿忘治痰，治痰应当活血。
沈宝藩在心脑血管疾病的诊治中，注意痰瘀互结问题。
他认为人体气血津液相辅相行，一旦气滞不行或气化不及，可导致水凝为痰或血滞为瘀，痰瘀致病是互为因果的，如果痰浊滞经，可使血瘀，而瘀血停积阻滞脉道，可使津液难行聚为痰浊，又痰与血同属阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行无痰而生，气血滞则血瘀痰结，故治痰要治血，血活则痰化。
同时为了提高疗效需辨清血瘀和痰浊在症情中孰轻孰重，挟痰挟瘀之或多或少而分别施以化痰通络或化痰祛瘀等法。

应用痰瘀同治之法注意病情演变，用药配伍中应注意寒热虚实的转化。
血瘀痰浊化热，当用清热凉血通络，清热化瘀之品；
寒凝痰浊阻滞经脉，当用温经通络、温化痰饮之品；
气虚者常用益气健脾化痰之品；
阴血虚者当用养血通络、润燥化痰之品，只有配伍得当，才能提高疗效。




治疗痰泻（腹泻）
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师，徐景藩从医近70载。
现将其治疗腹泻案介绍如下，以飨同仁。

“痰泻”之名，见于明代《医学入门》，一则大便黏液鱼冻样在形态上似痰，二则从病理因素认识为痰湿作祟，治法亦从痰入手。

何某，男，时年43岁。
下黏液鱼冻样便7月余。
患者7月前无明显诱因出现少腹隐痛，腹部怕冷，肠鸣辘辘，受寒辄甚，大便日行1次，夹有黏液，有时如鱼冻，泡沫多。
查大便常规示黏液（++），白细胞（-），脓细胞（-），曾予抗炎药、肠道益生菌等治疗后症状可缓，但停药即发。
后行肠镜检查未见明显异常，患者虑西医治疗效果欠佳，遂求治于国医大师徐景藩处。

刻诊：大便日行1次，质地稍溏，黏液较多，有时如鱼冻样，色白，未见脓血，偶下腹隐痛，受寒则诸症加重，纳谷欠馨，体重未减。
平素工作压力较大，应酬频繁。
查体：腹软，下腹部轻度压痛，肠鸣音不亢进。
舌质淡红，舌苔薄白根微腻，脉细弦。
证属肝郁脾虚、痰湿内停之证，予抑肝健脾、温化痰湿治之，先予痛泻要方合二陈汤加减治之，以观后效。

处方：炒白术10克，炒白芍15克，防风6克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，藿香15克，生薏苡仁30克，冬瓜子30克，黄连2克，焦山楂15克，焦神曲15克，高良姜5克，莱菔子15克，炙甘草3克。
14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

二诊：服药2周后，药后恙减，大便黏液不显，日行1次，腹鸣、少腹痛均减，但受凉或外出进食后偶见黏液，舌质淡红，舌苔薄白，中有裂纹，脉细濡。
治从原法，佐以健脾气养脾阴之药。

处方：太子参15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮6克，炙甘草5克，煨木香6克，藿香10克，黄连2克，炙鸡内金10克，佛手10克，车前草20克，生薏苡仁30克，乌梅10克，焦山楂15克，焦神曲15克。
14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

服药半月，大便正常，日行1次，未见黏液，腹鸣腹痛消失。
在此基础上，稍事加减，1剂服2天，症情平稳，并嘱改善生活方式，调畅情志，减少外出应酬，避免受凉。

按：该患者经肠镜检查未见结肠器质性病变，当属肠易激综合征之病。
该病属中医“泄泻”之范畴，因大便带有黏液如鱼冻样，可诊为“痰泻”一病。
“痰泻”之名，见于明代《医学入门》，一则大便黏液鱼冻样在形态上似痰，二则从病理因素认识为痰湿作祟，治法亦从痰入手。
该患者平素应酬频繁，酒食不节，脾胃受戕，脾运失司，故湿邪内生，聚而成痰，蕴于肠道，传导失司，则大便溏稀，夹有黏液；
而痰湿的生成与脾关系密切，古有“脾为生痰之源”一说。
加之患者工作压力较大，肝气失疏，横逆犯脾，则腹鸣腹痛。
故此案当辨为肝郁脾虚、痰湿内停之证，病位在肠，与肝脾密切相关。
痰、湿为阴邪，属寒，“病痰饮者，当以温药和之”，故多用温中化湿之法。
故本案当拟抑肝健脾、温化痰湿之法。
患者腹部怕冷、受寒加重，舌淡、脉细为脾阳不足、痰湿内蕴。
又有少腹隐痛、脉弦等表现，《医方考》云：“痛责之于肝，泄责之于脾，肝责之于实，脾责之于虚。”
所以，有肝郁气滞的一面，处方要标本兼顾。

方中用痛泻要方疏肝健脾止泻，用二陈汤燥湿化痰，焦山楂、焦神曲、莱菔英健脾助运，高良姜温化痰湿，薏苡仁、冬瓜子健脾化痰，反佐黄连，以制诸药之温燥。
二诊时痰湿已去大半，肝气亦平，故转投健脾养脾，太子参、煨木香、乌梅、鸡内金等品以期固本培元。

徐景藩治疗痰泻常用陈皮、半夏、薏苡仁、冬瓜子、桔梗、茯苓等药，运脾与健脾相结合，常用方剂为平胃二陈汤。
该案患者痰与湿相较，痰多而湿气不著，故未用苍术、厚朴等燥湿之品。
徐景藩喜用薏苡仁、冬瓜子治疗痰泻，薏苡仁健脾止泻，冬瓜子化痰排脓，合用善治内痈诸症，如《备急千金要方》中治肺痈之苇茎汤中同时使用两药，而痰泻之症状常与内痈之痰相近，用之对减少大便黏液的症状效果显著。

值得一提的是防风的使用，痛泻要方中防风虽为抑肝，然也寓久泻参用祛风之意。
防风为祛风之药，辛温而燥，燥能胜湿。
如李士材言：“地上淖泽，风之即干。”
 徐景藩常引此法，治久泻效果佳。
现代研究表明大便黏液、黏冻等多因结肠慢性炎症所致，可能为大肠分泌黏液过多或食物过敏因素导致，防风具有抗过敏的作用，并能调整肠道平滑肌功能作用。
总之，治疗痰泻一病，以健脾、抑肝、化湿、祛痰等法为主，结合具体辨证，总能随证治之。




治疗慢性咳嗽
洪广祥，第二届国医大师，江西中医药大学附属医院主任中医师。
咳嗽是最常见的呼吸道症状，临床上通常将咳嗽时间在8周以上，并且以咳嗽作为唯一表现，而胸部X线检查无明显异常者，称为不明原因的慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
现将洪老治疗经验总结如下，以飨同仁。

治疗原则
● 温肺化痰 国医大师洪广祥临床对于寒饮内停于肺或兼复感寒邪的慢性咳嗽患者，从肺胃两者考虑，温肺和胃化饮。
张仲景言：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”
以小青龙汤加减温肺和胃化饮，方中麻黄配桂枝宣肺散寒；
干姜配半夏温化中焦水寒之邪，半夏可燥湿化痰，和胃降逆；
细辛温散水寒之邪；
五味子配伍芍药敛肺止咳，酸敛护阴，以防辛散太过；
芍药、桂枝、甘草以调和营卫，肺胃兼顾，消内停于肺内之水饮，水饮消则肺气降。
以小青龙汤为基本方，肺卫气虚者，加玉屏风散益气固表，方中以蜂房代替防风；
中焦脾胃湿重者加藿香、泽兰、佩兰、陈皮、薏苡仁等；
脾虚纳差者加党参、白术、山药、鸡内金、焦神曲等，临床随症加减。

● 清化热痰 与上述相反，患者若咳嗽日久，痰饮郁而化热，痰热胶结，咳嗽以晚上为甚，或痰质稍稠，则属痰浊或痰饮热化，患者可出现咳嗽痰稠厚，或黄或绿或黏。
对于痰稠厚尚未热化者，用制半夏，制南星；
对于痰黄或绿，已热化者则选用竹沥半夏、胆南星、天竺黄、鲜竹沥；
对于痰黏而热化者，用自拟桑皮代赭汤加味药用桑白皮12g，代赭石15g，黛蛤散12g（包煎），浙贝和川贝各10g，浮海石18g。
方中桑白皮有清肺化痰作用，用于肺热咳喘、痰多之症，代赭石其性重坠，有降逆平喘，降痰浊之效。
黛蛤散、浙贝、川贝、浮海石，均有清肺化痰之功效，对于痰黏之咽痒咳嗽者效显。
对于顽痰胶结、略吐不爽者，可用猴枣散，礞石滚痰丸，远志、皂荚等涤痰清热。

● 调理气机 洪广祥根据慢性咳嗽的病机特点，认为调畅气机是治疗的关键。
提出“疏肝气，利肺气，降胃气”的重要治法，降逆平冲，使肝气条达，肺气宣畅，胃气和降，则咳自止。
在总结多年临床经验的基础上，反复筛选，潜心研制出经验方干咳宁。
其基本药物为青皮、杏仁、桔梗、苏叶、旋覆花、枇杷叶、辛夷、苍耳子、黄芩、甘草，用以治疗以肝肺胃三者气机失和为主要病机的慢性咳嗽。
临床一般常见咽痒则咳，干咳为主，或鼻塞、有涕滴入咽喉感，舌暗红、苔白或黄腻，脉弦等体征。

方中青皮入肝、胆经，味苦能下气，辛能发散，具有疏肝破气、消积化滞、解表之功效；
旋覆花味苦而辛，入肺、肝、胃经，消痰逐水，利气下行；
枇杷叶味苦，性凉入肺、胃经，有清肺和胃，降气化痰的作用；
青皮、旋覆花、枇杷叶三者相合，调理肝、肺、胃三脏气机，共为君药；
紫苏叶，味辛，《得配本草》称其能“疏肝、利肺、理气、定咳，解郁”；
杏仁、桔梗两药一降一宣，调达气机，疏风宣肺，为治疗外邪郁闭、肺失宣肃之咳嗽的良药，配合紫苏叶，更加强疏风宣肺，调气之功，三者并为臣药；
辛夷，归肺、胃经，味辛苦，性温，苍耳子，归肺、肝经，味甘苦，性温，两药均有散风寒，通鼻窍之效，常用于鼻窒、鼻渊等病；
黄芩，苦寒，有清热燥湿、泄火解毒之效，可泄火降逆，与辛夷花、苍耳子同为佐药；
生甘草配合桔梗组成《伤寒论》之桔梗汤，其利咽解毒。
临床上洪广祥以干咳宁为基础方，因人而异，灵活加减。
如遇咽痒、鼻痒甚者，酌加乌梅、白鲜皮、蝉蜕等；
咽干咽痛者，加木蝴蝶、牛蒡子、玄参等；
泛酸呃逆者加代赭石等；
痰少色白脉浮者加麻黄、细辛、法半夏、天浆壳等；
湿热重者，合麻黄连翘赤小豆汤；
气虚明显者的，合用玉屏风散；
脾气急躁易怒者，合黛蛤散；
久病入络者，可加桃仁、丹皮、赤芍等辨证施治，疗效显著。

典型医案
患者张某，女，时年30岁，2017年7月5日初诊。
反复咳嗽3月余，摄胸片未见异常。
服用孢地尼、阿奇霉素胶囊及止咳糖浆等药无效，咽痒则咳，咳声连连，严重影响工作和休息。

首诊：咽痒则咳夜间平卧后加重，痰少微黄，常有涕滴入咽喉感，有时泛酸呃逆，口微苦，近来性情烦躁。
舌质暗红，苔黄白相兼，脉弦。
治以宣畅气机，祛风抗敏，止咳。

处方：青皮10g，杏仁10g，桔梗10g，苏叶15g，旋覆花10g，枇杷叶10g，辛夷花10g，苍耳子10g，黄芩10g，生甘草10g，乌梅10g，蝉蜕10g，水煎服，日1剂。
服药期间嘱其清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣，忌烟酒。

连服7剂后，咳嗽明显减轻，二诊根据患者口苦、舌苔黄腻的特点，在上方基础上加麻黄、连翘、赤小豆清热宣肺利湿。
继服14剂咳止，余症悉除。
随访3个月，咳嗽未再复发。




辨治外感热病验案解析
周仲瑛，首届国医大师，江苏省中医院主任中医师，从事中医临床工作70余载。
周老提出“三毒说”“瘀热论”等新理论，疗效显著，对病毒感染性疾病提出“病理中心在气营，重点在营血”的新观点。

近年来，周仲瑛回顾多年来中医应对外感热病的临床经验，结合中医应对非典、重症流感等的辨治体会，发表《热病辨治勾要》一文，提出“热、痉、厥、闭、脱为外感热病五大证”，并总结出“热辨证型，痉察虚实，厥分寒热，闭为热痰瘀，脱为气阴竭”的辨治热病五大要领，对中医应对急性外感热病具有重要学术意义，但因内容过于简练，未经深入阐述，不易理解其内涵。
本文拟从外感热病五大证的内涵进行具体分析和阐释，以飨同仁。

外感热病的五大证
热证是指以发热为主要表现的一类外感急性热病。
其中，发热是外感热病的一般见症，即常证；
痉、厥、闭、脱则为外感热病的变证，与病情发展、疾病的预后、转归密切相关。

● 热 热作为五大证之首是外感热病的必有表现，尤其以高热为多见。
同时发热往往贯穿疾病的始终，代表着疾病的发生和持续状态。
发热的程度和特点提示疾病的病因及相应病机。
高热往往提示病情程度重，其基本病机为邪毒炽盛，正邪相博，误治或治疗不及时，往往变证迭出，影响预后。
如在《伤寒论》中就记载了大量因误汗、误吐、误下导致结胸、心下痞，甚至加速六经传变的不良结局。
热象不解、持续缠绵往往意味着病因、病机更加复杂，为治疗带来困难和挑战。
这在某些烈性传染病或湿温类疾病中屡见不鲜。
此外，寒热往来、日晡潮热、身热不扬、发热夜甚、夜热早凉等发热类型，均对辨证具有特指作用。

● 痉 痉是指肢体拘挛强直或手足抽搐，可表现为手足抽搐，牙关紧闭，两目上视，颈项强直，甚则角弓反张。
发痉多为肝风内动所致，是外感热病发展过程中病情危重的标志。
其发生机制为热毒炽盛，引动肝风，风火相扇，熏灼筋脉，或热盛伤及津液，筋脉失养，最终导致筋脉拘急或抽搐。
在外感热病中，痉证多分为热盛动风、阴虚生风两种类型。
热极生风之热常源于心火、肺火、肝火、胃火等；
阴虚生风则为热伤阴津，筋失濡养，虚风内动所致。
前者多在疾病初期或极期，而后者多在疾病的后期。

● 厥 厥也是外感热病病程过程中的重症，为疾病发展过程中出现四肢厥冷、清冷不温的阶段，重者昏愦、不省人事。
前者为肢厥，后者为昏厥。
其病机多为外邪内犯，郁闭气机，可使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥。
正如《伤寒论·卷第六·辨厥阴病脉证并治第十二》言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”
其他也可因病程过长导致津伤气耗，阳气亏损而出现四肢清冷。
另外，大汗亡阳亦可致厥，不可不察。
外感热病的厥证与内伤有所不同，如内伤疾病中的厥证多为气厥、血厥、痰厥等。

● 闭 闭为邪气壅盛，蒙蔽心神所致。
外感热病由外感六淫、疫气侵袭人体而致病。
从伤寒而论，寒从热化，闭证多在阳明经发生；
从温病（包括瘟疫）而论，多从卫气营血传变，闭证多在气营分、血分也不少见。
因此，无论伤寒、温病，闭证的发生，多由热盛所致。
然而单纯热闭心包不多见，往往为热伤阴津，炼液为痰，或热灼阴血，化而为瘀，热、痰、瘀互结为患，终致蒙蔽心包。
需要指出的是，闭证和厥证均有神机失用的临床表现，如神昏、不省人事，但两者的病机不同。
前者为有形之痰热、瘀热蒙蔽心包，后者为气机紊乱，气滞络瘀，阴阳不相顺接为主。
两者病机不同，需要加以区分。

● 脱 若邪气旺盛，正气持续损耗，一旦正气衰竭，气不内守，可致由闭转脱，汗出不止，神识不清，面色苍白，气息衰微，而成脱证。
脱证是疾病发展的最终阶段，救治不及时，预后凶险。
外感热病的病因可分寒热之邪，而从临床来看，热邪多而寒邪相对偏少。
即使寒邪为患，入里往往化热，因此病程的极期往往以热毒亢盛为病机的主要方面。
一方面邪热为患，伤津灼液，导致阴液大伤，成亡阴之证；
另一方面身体机能过度消耗，一旦衰竭，从阴脱而致阳亡，固摄无权，而成气脱之证。

五大证的出现往往代表疾病的发生、加重，以致病机进一步复杂化，同时对治疗带来新的问题和挑战。
因此，这五大证，尤其是痉、厥、闭、脱是外感热病发展过程中的急重证，必须加以重视。
深入探讨其发生演变规律，对进一步提高相关诊疗水平具有重要的理论意义和临床价值。

医案举隅
患者某，在校大学生，因发热、咳嗽、胸痛于1998年8月26日于本地某医院住院治疗。
西医诊断：重症肺炎，胸膜炎。
先后应用多种抗生素及支持疗法，发热不减，进而出现呼吸困难。
胸片显示：右侧气胸，双侧胸腔积液。
血培养提示金黄色葡萄球菌及霉菌生长。
9月30日出现中毒性休克及多脏器衰竭。
遂延周仲瑛会诊。

症见：高热、神昏、痉厥、喘息等危重表现，病情极为凶险。

中医诊断为闭证，辨为痰热壅盛、闭塞肺气、内陷心包、引动肝风、伤阴耗气，而致内闭外脱。
治以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法并用，以期脱固、窍开、热清、风定、喘平。
药用安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊角粉、猴枣散等。

二诊：热毒仍盛，有正气外脱之势，加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药物。

三诊：鸱张之势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转。
继续予以清化、固脱、开窍、息风，危候得解，窍机渐开，脱象得固。

四诊：邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。

按：本案是一则周仲瑛回顾病案，具体内容不够详细，但具体过程及理法方药均已具备。
该案患者是一名在校学生，发病急骤，很快出现神昏、痉厥等危重证候，病情复杂。
既有痰热为患，又有气机闭塞，累及心、肝、肺三脏，合并气阴耗伤。
从治法来看，急则治标，以固脱、开闭为原则，加以清热、息风、平喘，主次分明，疗效显著，待内闭外脱之势得以遏制，则法随证变，再以平肝息风、清化痰热、补益气阴为主进行善后。
周仲瑛在谈急难症的救治体会时，强调越是急危重症，越能体现中医辨证论治的特色，虽然并不排除西医疗法的作用，但不能轻视我们自身的优势。
由此案可见一般。




治杂病验案两则

裘沛然，首届国医大师，上海中医药大学主任医师、教授，现将裘沛然的部分方药医案选录成文，以飨同仁。

医案一 慢性肾炎
黄某，男，时年10岁，1969年10月27日初诊。
慢性肾炎，蛋白尿（+），长期不消退。
刻见面色白，面目稍浮，下肢不肿，唯腹胀明显。
舌淡红，脉沉缓。

方药：漏芦12g，白蔹12g，黄芪24g，肉桂10g，党参12g，白术10g，土茯苓24g，蒲公英24g，黄柏12g，甘草10g，菟丝子12g，淫羊藿12g，葶苈子10g，椒目12g，防己12g，车前子12g。

11月28日二诊：方药有漏芦15g，白蔹15g，黄芪30g，黄柏24g，生地黄、熟地黄各30g，琥珀15g，胡芦巴15g，知母24g，蟋蟀10对，淫羊藿30g，巴戟天15g，土茯苓30g，羌活30g，菟丝子15g，白芷30g，甘草15g。

1970年1月11日三诊：鹿角霜12g，胡芦巴18g，车前子15g，羌活18g，覆盆子18g，甘草18g，熟地黄18g，白术18g，黄芪30g，黄柏18g，肉桂15g，巴戟天12g，蟋蟀４对，漏芦18g，防己18g，附子18g。

1月25日四诊：黄药子15g，漏芦15g，黄芪30g，黄柏24g，菟丝子15g，白芷30g，巴戟天15g，熟地黄30g，胡芦巴15g，淫羊藿15g，知母15g，羌活30g，蟋蟀10对，肉桂10g，楮实子15g。
上述方药共研细末，和匀。
每次服3g，每日3次。
一料药可服１个月余。

经四诊后，患者蛋白尿基本消退，腹胀及其他症状均缓解。

按：慢性肾炎基本病机是脾肾气血亏损，和风邪、火毒、湿热、瘀血等相夹杂，从而导致本病的发生和发展。
必须根据临床的不同表现，采用标本同治、补泻兼施的方法，更具体地说，处方选药要大方复治为主，以清热解毒、温补肾阳、培补脾气、滋阴清热、祛湿利尿、辛温解表、收敛涩精等法结合。
而其中尤其应以培补脾气、温补肾阳和清热解毒复方组合作为处方核心。
当时，裘沛然常用的清热解毒药有漏芦、白蔹、土茯苓、蒲公英、黄药子、升麻，温补肾阳药有巴戟天、淫羊藿、胡芦巴、熟地黄、肉桂、鹿角霜、附子，培补脾气药有黄芪、白术、甘草，滋阴清热药有生地黄、知母、黄柏，祛湿利尿药有蟋蟀、蝼蛄、葶苈子、椒目、防己、桂枝、车前子、泽泻，收敛涩精药有菟丝子、覆盆子、五味子、楮实子，辛温解表药有羌活、白芷、浮萍等。
裘沛然处方中常寒热杂合，敛散同用，利涩并治。
例如辛温发散与酸涩收敛，如浮萍与五味子；
清热解毒与温肾助阳，如漏芦、白蔹与巴戟天、肉桂；
补气摄精与通利水湿，如菟丝子、黄芪与蟋蟀、防己，多法同用。
既要补益脾肾气血，制止蛋白质的流失；
又要祛除风邪，利水化湿，清热解毒，活血化瘀。
制方全面，配伍精当，从而达到邪去正安的目的。

在临床上，方药加减要有一定的针对性。
如对慢性肾炎临床症状不明显，仅镜检中看到少量蛋白或红细胞，平素易患感冒者，除加大黄芪的剂量外，则加白术、羌活。
黄芪、羌活配伍，羌活入肾、膀胱二经，既有预防感冒作用，又有利水燥湿作用。
故黄芪、白术、羌活三药合方，较玉屏风散原方更适合病情需要。
慢性肾炎尿蛋白患者若见扁桃体肿大、咽喉疼痛等湿热火毒者，则选用土茯苓、漏芦、白蔹、蒲公英等清热解毒。
其中漏芦既有清热解毒之功，还有敛精作用，故可治蛋白尿之精微遗泄不禁者。
对慢性肾炎浮肿明显的患者，常加用蝼蛄、葶苈子、桂枝。
蝼蛄既有利水作用，又能清热利湿解毒，对湿热内结、水气闭阻、火毒蕴伏的肿胀者为佳。
如水肿伴胸闷气促、痰唾不畅、肺气痹阻者，则加用葶苈子下气行水。
而桂枝通阳利水，则用于肾虚气不化火者较好。

自20世纪80年代以来，裘沛然在原来基础上，更加精简用药，组成固定效验处方。
对年幼、病程较短的慢性肾炎患者，常用五味药（黄芪、牡蛎、泽泻、黑大豆、大枣）；
而对年长、病程较长的慢性肾炎患者，则选用八味药（上方加巴戟天、土茯苓、黄柏）组成的处方，定名为补泄理肾汤。
补泄理肾汤重用黄芪为君药，配合巴戟天补肾；
加牡蛎补肾扶正、化湿利水，既可补肾固涩，以控制蛋白的流失，又可利水化湿以消水肿。
黄柏与黄芪相配，增强补益作用；
与巴戟天相伍，一阴一阳，前者滋肾水、益元阴，后者益元阳、补肾气，起到阴阳平补的作用。
黄柏与土茯苓相配，有清热解毒利湿之效。
土茯苓能除湿解毒，健脾胃，强筋骨，利小便，具有补、和、解毒、利湿等多种作用；
与泽泻、牡蛎、黑大豆等相合，共奏补肾利水、解毒泄浊之功。

此外，裘沛然对急性肾炎患者，则大剂量用升麻。
《名医别录》认为，升麻能解百毒，辟瘟疫瘴气，可用于邪气蛊毒、时气毒疠、风肿诸毒等疾。
故裘沛然常用以治流行性感冒、荨麻疹、腮腺炎、麻疹肺炎等。
如治流行性感冒，用升麻、贯众、野菊花、蒲公英等。
治急性肾炎处方为：升麻30g，石膏18~24g，黄芩15g，黄柏12g，黄连4.5g，知母12g，金银花12g，甘草6g，滑石、车前子各10g，以清热解毒为主。

医案二 慢性尿路感染
汤某，女，时年35岁，1970年1月4日初诊。
自述1965年10月患阿米巴痢疾，痢疾初愈即患尿路感染，服相应抗生素后能缓解，但稍劳后小便时即感酸痛不畅，溲色黄赤，有时暗红，伴腰痛腰酸，头晕，舌苔腻，脉濡。
清利下焦湿热，益肾通络。

处方：龙胆草10g，肉桂3g，黄柏12g，知母10g，淫羊藿12g，胡芦巴10g，大青叶15g，车前子10g，生地黄30g。
3服。

1月8日二诊：药后病情稍有缓解，又见经行头痛，经临腹痛，经行不畅。
原方加当归、川芎、吴茱萸、（制）乳香、（制）没药、白芷活血调经止痛。
4服。

1月12日三诊：小便色暗红已减，腰痛亦轻，经临腹痛较前改善，唯腰骨酸楚感，再以前法出入。

处方：鹿角（粉）2.4ｇ（分2次冲服），漏芦10g，大青叶15g，黄药子10g，龙胆草10g，肉桂3g，黄柏12g，淫羊藿10g，胡芦巴12g，生地黄、熟地黄各15g，升麻15g。
3服。

1月16日四诊：原方去大青叶，加黄芪15g，蒲黄12g。

1月26日五诊：腰痛较甚，但转侧已自如，小便已畅，暗红色亦减。
湿热已清，以补益肾精为主。
处方：熟地黄24g，（炙）龟甲12g，鹿角（粉）12g（分冲），黄芪15g，狗脊10g，紫河车（粉）1g（分冲），枸杞子10g，黄柏1.8g，附子10g，胡芦巴12g，黄药子12g，漏芦12g。
3服。

1月30日六诊：药后腰酸大减，头痛头晕减轻，尿频尿痛均除。

按：慢性尿路感染既有下焦热毒湿热，又有肾虚不足，两者需要兼顾，并根据具体情况加减出入。
本案先以清利下焦湿热为主，用龙胆草、黄柏、知母、大青叶、升麻、漏芦、黄药子等，务求清除下焦湿热。
其中又考虑到久病肾虚不足的另一面，故先后选用淫羊藿、胡芦巴、生地黄、熟地黄、鹿角（粉）、肉桂加减补肾。
五诊后则改用补益肾精为主，紫河车大补先天肾元，龟甲、鹿角通补督任二脉，熟地黄、狗脊、枸杞子、附子补肾，黄芪益气健脾又能利水。
其中又不忘清利之品，而用黄柏、黄药子、漏芦等，轻重缓急，层次分明。
值得指出的是，慢性尿路感染属中医淋证，裘沛然常用肉桂、黄柏、知母（即李东垣滋肾通关丸）为主，配以黄芪、生地黄、淫羊藿、胡芦巴补益脾肾，升麻（大剂量用，一般为15～30g）、黄药子、漏芦、龙胆等清利下焦。




论治病毒性心肌炎

● 该病前期多表现为邪毒留恋、痰热瘀阻、气阴两虚，治宜清热解毒、养心益气、活血祛瘀；
后期往往影响心脏，病机叠加心气虚、心阳虚、脾肾不足、寒凝络阻等，治宜兼顾调补脾肾、温阳益气、温经通络。

周信有，第三届国医大师，甘肃中医药大学终身教授，生前从事中医医、教、研事业数十年，学验俱丰，先后出版了《内经类要》《内经精义》《周信有临床经验辑要》《国医大师周信有医学精华》等著作。
其对病毒性心肌炎的中医辨治别具心得，本文主要介绍其相关学术思想和临证经验，以飨同仁。

病因病机
西医学认为，病毒性心肌炎是由柯萨奇病毒、流感病毒及埃可病毒等病毒引起的心肌病变。
典型病理改变为心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。
发病前1~4周内有感冒、流感或其他病毒感染史，感染后随即出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状。
该病属中医“胸痹”“心痹”“心悸”范畴。

周信有认为，病毒性心肌炎的发生多由素体虚弱，正气不足，复感于邪，内舍于心而成。
即《素问·痹论》所谓：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。
本病《内经》称“心痹”，《金匮要略》称“胸痹”。
《内经》明确记载了本病发病机制，如《素问·痹论》谓：“荣卫之气亦令人痹乎？……不与风寒湿气合，故不为痹。”
说明心痹的发生是风寒湿邪侵入人体，内舍于心，引起心肌荣卫气血阻逆失调，遂发为心痹。
这说明如只有外因风寒湿等邪气侵入人体，而无内因荣卫二气之阻逆失调，亦不致成痹。
必须二者相合，始可成痹。
由此可知，人体正气虚损招致病毒感染，而致心肌荣卫气血阻逆失调，是引起病毒性心肌炎的内因，而风寒湿邪侵犯、病毒感染为外因，外因通过内因起作用而致发病。

虚实夹杂为该病的病理特点，且贯穿于疾病始终。
外邪感染而致心肌荣卫气血阻逆失调，心脏期前收缩频繁，所表现出的寒热失调、胸闷、胸痛之症状特点，此为实；
伴有心悸、气短、乏力等症状，此为虚。
该病虚则多为气阴虚或气阳虚；
实则多为邪毒留恋，瘀血、痰浊阻滞脉络。
临床上该病患者感染外邪，留恋不去，常常咽喉部发红充血，且长期不易消退。
故诊治本病须抓住虚实夹杂之病理特点，方得要领。

辨证施治
本病前期多表现邪毒留恋、痰热瘀阻、气阴两虚，治宜清热解毒、养心益气、活血祛瘀；
后期往往影响心脏，使心脏功能减退，病机叠加心气虚、心阳虚、脾肾不足、寒凝络阻，症见动则心悸自汗、气短乏力、胸闷隐痛等，治宜兼顾调补脾肾、温阳益气、温经通络。
根据本病虚实夹杂的病理共性，在治疗上必须考虑全面，不可偏执一端，要虚实兼顾，通补兼施。

● 病毒性心肌炎Ⅰ号方
【药物组成】
：板蓝根20g，白花蛇舌草20g，连翘20g，当归9g，赤芍20g，丹参20g，郁金15g，广地龙20g，生地20g，苦参20g，桂枝9g，党参20g，黄芪20g，炒枣仁20g，瓜蒌9g，半夏9g。
水煎服，每日1剂。

【方药浅析】
：本方具有清热解毒、养心益气、活血祛瘀之功，适用于病毒性心肌炎发病初期邪毒留恋、气阴两虚、痰热瘀阻，而表现为心悸、气短、乏力、胸痛，伴有咽干咽痛或有热候。
方中以板蓝根、连翘、白花蛇舌草清热解毒，现代研究显示此三味药有明显的抗病毒作用；
以生地滋阴，苦参清热抑阳，抗心律失常；
以党参、黄芪养心益气；
枣仁养心安神；
瓜蒌、半夏、桂枝宣阳通痹，以利肺气；
复以当归、赤芍、丹参、郁金、广地龙等大队活血祛瘀之品，以促进血液循环，改善心肌供血状态，消除心肌炎性改变，恢复心肌功能。

【临证加减】
：咽干而红肿则加元参、丹皮、山豆根，咽中作阻则加射干，血压高加菊花、钩藤、茺蔚子等。

● 病毒性心肌炎Ⅱ号方
【药物组成】
：桂枝9g，黄芪20g，当归9g，丹参20g，广地龙20g，郁金15g，鸡血藤20g，炙麻黄6g，细辛4g，制附片10g，党参20g，黄精20g，淫羊藿20g，瓜蒌9g，炙甘草9g。
水煎服，每日1剂。

【方药浅析】
：本方具有温阳散寒、温经通脉、活血祛瘀、调补脾肾之功效，适用于病毒性心肌炎迁延日久，因心气虚、心阳虚、脾肾不足、寒凝络阻，而致心悸自汗、气短乏力、胸闷隐痛、心律缓慢等症。
方中以桂枝、麻黄、细辛、附子等助阳温散之品增加脉速，温经通脉；
以党参、黄芪、黄精、炙甘草、淫羊藿调补脾肾、益气生肌，达到增加心肌细胞活力、消除心肌细胞炎性改变之目的；
以瓜蒌一味宣阳通痹，以利肺气；
复以活血祛瘀之品如当归、丹参、广地龙、郁金、鸡血藤等，以促进血液循环，改善心肌供血状态，增加心肌营养，消除心肌炎性改变。

如服上方效果不显，可重用温阳益气、养血祛瘀之品，将方中丹参、鸡血藤、黄芪、党参、淫羊藿各增至30g，制附片增至15g，再加五味子20g。
如此可达到升高血压、增加心律的效果。

典型医案
● 案一：
姜某，女，时年43岁，2006年4月初诊。
患者2005年11月感冒半月余，继而出现心悸、胸闷、胸痛等症。
在某医院诊断为病毒性心肌炎，并住院治疗，病情好转后出院，而后病情时好时坏，迁延不愈。

来诊时心电图示：频发、多源室性期前收缩，短阵室速，偶发房早。
伴有心前区疼痛、心悸、气短、胸闷、疲乏等症。
唇淡，舌紫暗，苔薄微黄，脉结代。
中医辨证为脾肾阳虚，心阳不振，寒凝络阻，心脉痹阻。
治宜培补脾肾，通阳宣痹，活血祛瘀，温经通脉。

处方：板蓝根20g，白花蛇舌草20g，连翘20g，党参20g，炒白术9g，黄芪20g，淫羊藿20g，丹参20g，五味子20g，赤芍20g，川芎20g，广地龙20g，桂枝9g，荜茇9g，瓜蒌9g，炙甘草9g。
水煎服，每日1剂。
并辅以周信有临证验方心痹舒胶囊（米炒党参20g、麸炒白术9g、蜜炙黄芪20g、羊油炙淫羊藿20g、赤芍15g、川芎9g、紫丹参20g、广地龙20g、醋制五味子20g、苦参20g、生地20g、首乌藤20g、制附片9g、桂枝9g、甘松9g、炙甘草9g、三七粉5g、生水蛭粉5g，制成0.5g/粒胶囊），每次服用5粒，日服3次。

患者连续服药6天，自感症状减轻。
处方随证加减，心痹舒胶囊继续服用。
连续服药一月余，患者胸部窒闷疼痛消失，期前收缩消失，诸症大减。
嘱其坚持服药3~4个月，以巩固疗效。
2006年2月患者再次来诊，心电图检查未见异常，诸症消失，已正常上班工作。
随访至今，患者身体健康无恙。

● 案二：
李某，女，时年40岁，2005年9月10日初诊。
患者于半月前因过度疲劳出现心慌、心悸、胸前区憋闷不适，又因受凉感冒而头痛、鼻塞，服康泰克等感冒药后症状消失。
但仍有咽部不适、心慌、心悸、胸前区闷痛。
9月３日查心电图示：偶发性期前收缩。
服心血康、肌苷等药，症状未见缓解。
3天后进行动态心电图观察提示：频发单纯性期前收缩。
诊为病毒性心肌炎。
服抗病毒口服液、抗生素等药治疗，效果不明显。
诊见神清、疲倦、胸闷、心慌、心悸、时作时无、疲倦乏力、脘痞纳差、二便通调，舌质暗淡、边有齿印、苔少，脉结代。

检查：双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，脉律不齐，可闻期前收缩，2~3次/分，未闻及病理性杂音。
血常规、类风湿因子、血沉化验均正常。
心脏彩超检查提示：各房室腔均不大，各瓣膜形态及活动尚可，左室心肌、心尖部内膜增厚，回声增强，有瘢痕形成，运动减弱。
超声诊断：心肌炎改变。
ECT检查示：静态心肌显像示心肌前壁病变。

患者既往有风湿性关节炎史，经治疗病情稳定，有慢性咽炎数十年，且常复发，有青霉素、链霉素等药过敏史。
诊断：心肌炎，心律失常，频发性期前收缩、心悸（气阴两虚，痰瘀内阻）。
治宜扶正祛邪，补气滋阴，养心安神，祛瘀通脉。

处方：党参20g，黄芪20g，淫羊藿20g，麦冬20g，五味子20g，赤芍20g，丹参20g，川芎9g，地龙20g，黄连9g，炒枣仁20g，柏子仁9g，夜交藤20g，三七粉5g（分2次服），生水蛭粉5g（分2次服）。
水煎服，每日1剂。
另配服心痹舒胶囊，每次5粒，日服3次。
患者服药60余剂，诸症消失，饮食、睡眠均好，舌淡红，苔薄白，脉细弱，心率80次/分，律齐，24小时动态心电图示：窦性心律，偶发性室性期前收缩，仅发早搏4个。
继服心痹舒胶囊，每次5粒，日服3次，以巩固疗效。

按：病毒性心肌炎之所以发生，邪毒是重要的外在因素。
其初得之，风热毒邪，侵犯肺卫，不得宣散，由表入里，致肺经郁热。
由于心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，故肺经郁热，浸淫于心，热毒之邪消灼心阴，耗伤心气，故每于外感之后，则见心慌、胸闷、气短、动则加剧之心伤征象。
从广义讲，此病亦即叶天士之谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。
同时，邪热毒邪犯心，每与正气不足有关，所谓“邪之所凑，其气必虚”。
《诸病源候论》亦指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之腑为风邪所乘；
或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。
风邪搏于心，则惊不自安。
惊不已，则悸动不定。”
另外邪毒留恋，热痰络阻，往往易致痰凝血瘀，故诊治本病必须抓住虚实夹杂之病理特点，标本兼治，方能得到满意疗效。




拓展应用辛温发汗法
金元四大家之一的张从正主张用汗吐下三法攻邪已病，邪去则正安。
第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师李士懋教授发扬了张从正的学术思想，拓展了辛温发汗法的治疗范围，将辛温发汗法既应用于实证的治疗，又应用于虚证的治疗。
他不仅用辛温发汗法治疗外感风寒或寒湿表实证，也用于治疗里寒或里寒湿凝滞之里实寒证；
不仅用于治疗外感风寒表虚证，也用于治疗阳虚寒凝或阳虚寒湿凝滞的里虚寒证。
其机理就是辛温发汗解表法，不仅能发散肌表之寒邪或寒湿之邪，也同样能将内在的寒邪或寒湿之邪由肌表透发而出。
现将李老运用辛温发汗法的心得体会介绍如下，以飨同仁。

辛温发汗法治疗寒凝或寒湿凝滞证的三个应用指征
三个应用指征分别是：一是脉沉弦拘紧，李士懋称之为痉脉；
二是疼痛，疼痛可见头痛、牙痛、胸痛、胃痛、腹痛、身痛、关节痛、痛经等疼痛；
三是恶寒，恶寒可见患处怕冷、怕风、不温或冰凉、遇冷或阴天病情加重等。
依据其在辨证中的比重划分，痉脉可占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他体征，可占5%。


擅长应用辛温散寒的经典名方化裁治疗各种寒证
外感风寒侵袭肌表和头部，症见恶寒发热、头痛身痛、舌淡苔白、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗解表，方用麻黄汤和川芎茶调散加减，药物如麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、羌活、独活、川芎、荆芥、防风、细辛、白芷、薄荷等；
外感风寒侵袭肺卫，症见恶寒发热、头痛身痛、咳嗽、舌淡苔白、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗、宣肺止咳，方用小青龙汤加减，药物如麻黄、桂枝、白芍、半夏、干姜、细辛、五味子、炙甘草、紫菀、前胡、白前、百部等；
外感风寒湿侵袭关节，症见恶寒发热、头重如裹、关节疼痛或僵硬变形、舌淡苔白厚腻、脉浮紧或沉紧者，治以辛温发汗、化痰活血通络，方用乌头汤和九味羌活汤加减，药物如制川乌、制草乌、生麻黄、羌活、独活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、木瓜、生薏米、白附子、天南星、石菖蒲、穿山龙、海风藤、络石藤、僵蚕、地龙、土元、生水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、露蜂房、穿山甲等药物。

心阳虚寒或寒湿凝滞，症见心悸怔忡、胸痛、胸闷憋气或窒息感、舌淡苔白润、脉沉紧迟无力者，治以温阳散寒除湿、通络止痛，方用桂甘姜枣麻辛附子汤、桂枝去芍药加附子汤加减，药物如麻黄、桂枝、细辛、炮附子、炙甘草、干姜、生姜、大枣、炙川乌、炙草乌、山萸肉、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、防己、桃仁、红花、川芎、当归等；
肺阳虚寒或寒湿凝滞，症见咳嗽或哮喘、胸闷憋气或窒息感、舌淡苔白润、脉沉紧迟无力者，治以温阳散寒除湿、化痰止咳定喘，方用干姜甘草汤、苏子降气汤、定喘汤等加减，药物如干姜、炙甘草、苏子、清半夏、白果、桑白皮、前胡、款冬花、乌梅、五味子、炮附子、肉桂、生黄芪、当归、党参、麻黄、细辛等。

阳虚寒或寒湿凝滞者，治以温阳散寒除湿、理气止痛止泻，方用理中丸、吴茱萸汤、四神丸等加减，药物有生白术、干姜、炙甘草、吴茱萸、高良姜、香附、丁香、小茴香、艾叶、苏叶、补骨脂、肉豆蔻、白豆蔻、草豆蔻、乌药、苍术、麻黄、羌活、独活、防风等；
肾阳虚寒或寒湿凝滞，治以温阳散寒除湿、壮腰补肾，方用金匮肾气丸、右归丸加减，药物如生山药、生地、山萸肉、杜仲、菟丝子、枸杞子、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、炮附子、麻黄、羌活、独活、防风等；
肝阳虚寒或寒湿凝滞，治以温阳散寒除湿、通补厥阴，方用乌梅丸、吴茱萸汤等加减，药物如乌梅、山萸肉、五味子、白芍、党参、白术、生黄芪、当归、川椒、干姜、吴茱萸、细辛、麻黄、羌活、独活、防风、海风藤、络石藤、僵蚕、地龙、土元、三七等。

服用辛温发汗药物后，患者未必就一定汗出
这与邪气的深浅轻重、正气的强弱、气机的通畅、药力的强弱等有密切的关系。
张仲景《伤寒论》桂枝汤证下有：“服已须臾，啜热稀粥一升，以助药力。
温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。
不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。
若不汗，更服依前法。
又不汗，后服小促期间。
半日许，令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服。
若汗不出，乃服至二三剂。
禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭恶等物。”
 李士懋深受张仲景连续服药取汗法、啜热稀粥助汗两法的影响，如果确需患者出汗帮助治疗，就在服用辛温发汗药物的基础上采用辅助疗法以求得汗：一是啜热稀粥，或多饮暖水；
二是连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；
三是加衣盖被给予温覆。
李士懋将上述三法称为辅汗三法。

辛温发汗后并非所有疾病减轻或痊愈
有的患者症状减轻，或疾病痊愈；
有的患者病情未减，甚至加重。
因为同样是汗出，有的是正汗，有的是邪汗。
若出正汗，说明病情向好或痊愈；
若出邪汗，则说明病情不愈或恶化。
李士懋将其称之为“测汗法”。
正汗的临床特点：遍身皆见，头、躯干、四肢、皆见汗；
持续不断，汗出可持续半夜或整夜；
微微汗出；
随汗出热衰脉静。
邪汗的临床特点：局部汗出，往往是头部或头胸部汗出；
阵阵汗出，往往是上部阵阵汗出；
大汗或汗出不彻；
汗后热不衰、脉不静。
为什么正汗后病情会向愈呢？《内经》云：“阳加于阴谓之汗。”
正汗出标志着阳气充足、津液充沛和气机调畅。

创制了辛温发汗、温阳解痉的基本方剂
李士懋创制了寒痉汤（麻黄6~9克，桂枝9~12克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克）。
此方实由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤、桂甘姜枣麻辛附子汤、止痉散四方相合而成。
李士懋用该方化裁，治疗各种寒凝证。
现代医学的发烧、各种疼痛性疾病（如血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、肋间神经痛、带状疱疹疼痛、颈肩腰腿疼、咽痛、胸痛、痛风）、颈椎疾病、腰椎疾病、胸椎疾病、风湿和类风湿性关节炎、雷诺氏综合征、红斑狼疮、冠心病心绞痛、高血压、各种肾病、干燥综合征、消化系统疾病、泌尿系统疾病、五官科疾病等现代疾病均可参照中医辨证应用该方化裁加以治疗。

李士懋拓展了辛温发汗法的应用范围，提出了辛温发汗法的三个应用指征，发扬了仲景辅汗法，揭示了《内经》汗的本质并上升为测汗法，创制了辛温发汗的基本方剂，对继承发扬中医汗法做出了新的贡献，为临床应用汗法治疗现代疑难疾病提供了新的途径。




运用通腑治脏法治验三则
熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，研究生导师，通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家，他善治各种内科杂病、妇科、儿科病证，以及各种疑难杂症。
现将熊继柏在临床运用通腑治脏法治疗疾病的方法整理如下，以飨同仁。

理论依据
熊继柏指出通腑治脏法的理论依据来源于《黄帝内经》。
脏腑之间通过经脉相互络属构成表里相合的关系，如手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠构成表里相合的关系，其他脏腑亦是如此。
在生理功能上，脏腑之间相互配合，如肺气肃降，则有利于大肠的传导、糟粕的排出。
大肠正常传导则有利于肺气的肃降。
病理上脏腑之间相互影响，如肺气肃降失常可引起大肠传导不畅，出现便秘。
大肠传导不畅亦可以影响到肺的肃降，出现胸闷、咳喘的症状。
后世亦有很多医家运用通腑治脏的方法，如吴鞠通《温病条辨》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”
宣白承气汤由杏仁粉、瓜蒌皮、石膏、大黄组成，用于治疗“喘促不宁，痰涎壅滞”，即痰热引起的气喘，该方最特殊之处在于加入大黄治疗喘促，通过通大肠以治肺脏之病。
“五藏不平，六府闭塞之所生”的方法并不局限于肺与大肠相为表里的脏腑之间，可以运用于整个五脏六腑。
如治疗心火上炎引起的口舌生疮所用的导赤散中的木通，通过利小便通膀胱来泄心火。
又如治疗肝火上炎引起的头痛、目赤、烦躁所用的当归芦荟丸中的大黄，就是通过通大肠来泻肝火。


验案三则
 案一
患儿某，男，时年2岁。
2013年2月5日初诊。
家长代患儿诉：发热、气喘2日。
患儿2日前因受凉出现发热、气喘，到西医院就诊，测得体温39.5℃，可闻及左下肺有细湿啰音。
胸部X线片示：左下肺炎。
诊断为“左下肺炎”。
服用抗感染药物之后好转，至夜间又高热持续不退、气喘，次日到门诊部就诊。

症见：发热、咳嗽气喘、鼻窍煽动、呼吸困难，舌红苔薄黄，脉浮数。

诊断：（邪热壅肺型）喘证（西医称为左下肺炎）。

治法：清泄肺热。

主方：麻杏石甘汤加大黄。

方药：炙麻黄3g，杏仁8g，生石膏30g，生大黄4g，甘草3g。
3剂，水煎服，日1剂。
并嘱停用西药。

次日，患儿大便次数增加，热退，气喘明显减轻，继服2剂，其病痊愈。

按：熊继柏指出暴喘发热为急症，小儿多见，相当于西医的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常发热高达40℃以上，西医治疗需1周以上。
《黄帝内经》曰：“邪风之至，疾如风雨。
故善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。
治五藏者，半死半生也。
故天之邪气，感则害人五藏。”
即说明凡是病邪伤人会从表向里传变。
与成人相比，小儿感冒之后的变证特别快，且变证多端，发热不退，容易马上变成惊风，感冒不愈随即就会引起咳嗽、肺炎喘促等，故治儿科病要立取速效。
小儿是纯阳之体，虽感风寒之邪却会迅速传变到肺，邪从热化，壅遏肺气而成暴喘发热，故该小儿发热喘促为风寒入里化热的急性肺炎所导致的。
《伤寒论》曰：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
麻杏石甘汤具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效，能顺肺宣发之性，使邪有出路，向外透发，善治邪热壅肺引起的暴喘，故选用该方。

在运用麻杏石甘汤时，药物用量是非常关键的。
此方的重点在于清泄肺热，故一定要重用石膏，借助麻黄宣发之力宣散肺热，增强其清泄肺热的作用。
熊继柏强调《伤寒论》麻杏石甘汤原方中石膏的用量，二倍于麻黄的用量，而根据长期的临床实践观察和摸索，石膏的用量应该随着热势程度的增高而逐步增量，一般热势，石膏与麻黄的比例是5：1，热势更高时用到10：1才会有很好的效果。
但如果高热一直不退，或是患者有大便干结症状的时候，可以根据肺与大肠相表里的特点，加大黄以将壅遏在肺的邪热从大肠泻出，即通腑治脏。
该小儿热势高且持久不退，故用麻杏石甘汤加生大黄后，迅速好转。

 案二
患儿某，男，时年3岁。
2015年6月11日初诊。
家长代诉：发热1日。
患儿精神萎靡、肌肤灼热，体温40℃，服用感冒清热颗粒、银翘散等，热未退，遂来门诊求治。

症见：高热，咽部扁桃体肿大，大便干结。
舌边尖红，苔薄黄，纹紫。

诊断：（风热邪毒型）乳蛾（西医称为急性扁桃体炎）。

治法：疏风清热解表。

主方：银翘散加大黄。

方药：银花10g，连翘10g，防风10g，牛蒡子6g，黄芩6g，薄荷8g，荆芥10g，桔梗6g，芦根10g，生大黄2g。
2剂，水煎服，日1剂。

6月13日二诊：服上方1剂后，连解2次大便，体温降至38.5℃，再进1剂后体温正常，扁桃体尚有微肿，微咳，食少，舌苔薄黄，纹淡紫。
予桑菊饮加味治之。
桑叶10g，菊花8g，芦根10g，薄荷8g，桔梗8g，杏仁5g，连翘10g，甘草6g，神曲10g，山楂10g，炒枳壳6g。
3剂，水煎服，日1剂。
遂愈。

按：熊继柏指出急性扁桃体炎乃西医之病名，属中医“乳蛾”之范畴，每以咽喉肿痛、高热、咳喘为主要临床表现，大多是风热感冒以后引发扁桃体肿大，严重的可出现化脓，疏风清热本为其常治之法，然此患者服用类似方药却无效，是因为患者除感受风热邪毒之外，兼腑实之证。
正如《喉科集腋》所述：“凡喉之症急者，一二日未必发热病尚轻，缓若至第三日发者，其病必重，须问其大小便通与不通。
如二便通利，症候虽大，不过浮火上攻，服消风散火之药即愈。
如二便不通，内必有实火。
非用降火解毒及通利二便之重药，其毒火从何而出，病从何而解……凡喉症必俟大便去后方可望痊。”
扁桃体位于咽喉处，“喉主天气，咽主地气”，“司天气者，肺之所主。
司地气者，胃之所主。”
故扁桃体的肿大与肺胃密切相关。

胃中素有燥热，感冒以后，外邪郁闭壅遏肺气，则燥热郁遏上冲咽喉，便会导致咽喉红肿，引起扁桃体炎。
故该患者的扁桃体肿大是由风热之邪，从口鼻而入，郁于肺胃，客于咽喉所致，治宜宣散肺气解表，内清胃热。
《温病条辨》云：“太阴风温……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”
此案为风温初起兼有阳明胃热，故治以银翘散辛凉透表，清热解毒，合大黄通腑泄热，釜底抽薪，服用之后高热即退，扁桃体红肿迅速好转。
《温病条辨》曰：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”
故二诊治高热退后的咳嗽以桑菊饮清肺之余热，善后收功即可。

 案三
患者某，女，时年32岁。
2016年10月27日初诊。
诉不寐5个月，患者数月来手足心热，心烦失眠，夜不能寐，寐而不酣，小便黄，大便秘结。
舌苔黄腻，脉数。

诊断：（痰热扰神兼阴虚型）不寐（西医称为失眠）。

治法：泻火涤痰，安神定志。

主方：温胆汤合酸枣仁汤加大黄、柏子仁。

方药：炒枣仁30g，茯神15g，知母15g，川芎10g，甘草6g，大黄5g，陈皮10g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，柏子仁15g。
15剂，水煎服，日1剂，遂愈。

按：熊继柏指出临证的关键在于把握病机，灵活运用。
温胆汤所治的胆郁痰扰证的实质在于与胆相为表里的肝之气机失疏，肝气郁滞而津液运化失常而生痰，蕴藏于胆。
《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”
《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。
今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”
说明不寐与肝的正常生理功能有密切关系。
温胆汤治不寐的机理在于化痰通利胆腑使肝不受邪扰，则魂归于肝而神静，故可眠安。
该患者心烦失眠，夜不能寐，小便黄，舌苔黄，大便秘结，痰热内阻是其本质，用温胆汤以清化痰浊通利胆腑，加大黄通腑泻热导痰热下行，即通腑以治脏。
患者兼有手足心热的症状，故亦有阴虚，《金匮要略》曰：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”
故合酸枣仁汤以安神滋阴。
诸药合用，故获佳效。




清金肃肺止咳方加减治咳嗽
路志正，首届国医大师，中国中医科学院主任医师，路老从医70余载，医术高超，学验俱丰，清金肃肺止咳方为路老经验方，现将其介绍如下，以飨同仁。

清金肃肺止咳方
【组成】
：炒杏仁9g，炙杷叶12g，旋覆花12g（包煎），前胡12g，紫菀12g，百部12g，桔梗10g，厚朴12g，金蝉花12g。

【功用】
：清金化痰、肃肺止咳。

【方解】
：方中杏仁，苦、微温，功能宣通肺气，直行而降，横行而散，化痰利水、润燥利气。
枇杷叶，苦平，下气清痰、清肺和胃而降气，主和胃除呕，止咳下气，降火消痰。
二药相合，轻清上行，宣达肺气，下行清肃肺金，化痰止咳，起一宣一降之妙。
紫菀、前胡、百部佐君以为臣。
其中紫菀，味苦辛，性温，其辛温润肺，苦温下气，治咳嗽上气痰喘、消痰止渴，乃肺经血分之药。
前胡，苦甘辛，性温，辛以畅肺解风寒，功专下气，主痰嗽痞满。
百部，甘苦，微温，入手太阴经气分，润肺气、止咳嗽、杀虫。
三药合用开达肺气止咳、化痰。
桔梗：苦辛，微温，上升引经，宜肺气、利咽喉，诸药之舟楫。
与降逆气、宽胸膈、除痰消积的厚朴为伍，宣清降浊，亦有升降相因利肺止咳之妙。
杏仁与旋覆花配伍，亦共有化痰之用，但杏仁宣通化痰而兼润。
而“诸花皆升、旋覆独降”的旋覆花，是升而复降，开结下气，路志正尤为常用，常引《名医别录》中对旋覆花的论述，以阐述其消痰之力：“消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胱留饮，治膈上胶痰。”
杏仁、旋覆花合用又显一宣一降之妙。
更加一味金蝉花，为本方点睛之笔，其性寒，味甘，可补气血，益肺肾，止咳嗽；
能解痉，散风热，退翳障，透疹。
增此一味，使此方有补有清、有升有降。

【主治】
：外感咳嗽。
风寒者症见咳嗽，气急，咽痒，咳痰稀白；
风热者症见咳剧气粗，咽干咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄；
风燥者症见干咳喉痒，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。

临床应用及加减化裁
本方可用作治疗外感咳嗽的基础方。
路志正执简驭繁，将止嗽散、杏苏散、金沸草散、清燥救肺汤等数方之精义融为一体，创治咳通用之“清金肃肺止咳方”。

● 外感咳嗽：风寒者，酌加麻黄、荆芥、紫苏等，以宣散风寒之邪；
风热者，酌加银花、连翘、金荞麦、桑叶、菊花等，以散风清热；
风燥者，酌加桑皮、梨皮、百合等，以疏风润燥。

● 加减后也可用于内伤咳嗽：
痰湿证：以咳嗽反复发作，咳声重浊，晨起或食后咳剧，痰多，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，伴胸闷脘痞，呕恶食少，体倦便溏为辨证要点。
酌加半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等，以燥湿化痰，理气止咳。

痰热证：以咳嗽气粗，痰多，质黏厚或稠黄，咯吐不爽或热腥味，面赤口干为辨证要点。
酌加瓜蒌、天花粉、知母、浙贝母、桑皮、鱼腥草等，以清热肃肺，豁痰止咳。

肝火证：以上气咳逆阵作，咳时面赤口干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，随情绪波动增减为辨证要点。
合黛蛤散、加减泻白散，以清肺泻肝，顺气降火。

肺阴虚证：以干咳少痰，或痰中带血，或声音嘶哑，口干咽燥，或潮热颧红，手足心热为辨证要点。
酌加沙参、麦冬、天冬、玄参等，以滋阴润肺，化痰止咳。

验案举隅
王某，男，时年41岁。
咽痒，咳嗽3个月。
患者于3个月前因感冒后出现咽痒、声嘶、咳嗽，当时到外院就诊，诊断为“喉炎”。
经治疗后声嘶好转，但仍咽痒、咳嗽，痰黄，为进一步诊治来诊。

刻下症：咽痒、咳嗽，痰黄，量不多，咳之不艰。
纳可，无反酸、烧心，二便如常。
面色晦暗，舌质黯红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。
脉左沉弦细，右沉弦。

辨证：风热余留肺门，湿热痰阻气道。

治疗：宣肺利咽，化痰和胃。

方药：炒杏仁9g，杷叶12g，芥穗10g，牛蒡子12g，蝉衣12g，玉蝴蝶8g，茵陈12g，炒苡仁30g，薄荷8g，胆南星6g，桔梗10g，前胡12g，黄芩10g，芦根30g，甘草6g。

二诊：服上方12剂诸症均好转，停药后症状反复，说话时声嘶、咽痒、口干偶有咳痰，痰黄，纳可，无反酸、烧心，大小便正常。
面色晦暗，舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。
脉左沉弦细，右沉弦。
经服上方风微、热轻、痰少，遵上法稍化裁，变方如下：苏叶10g，芥穗10g，牛蒡子12g，金蝉花12g，浙贝12g，桔梗12g，玉蝴蝶2g，炒黄芩8g，胆南星10g，黛蛤散6g，炙百部12g，杷叶12g，新会皮8g，甘草6g，炒苏子12g，茵陈12g。
服上方14剂而愈。




论治发热的思路与方法
● 国医大师张学文在治疗发热的过程中，谨守中医阴阳表里寒热虚实八纲辨证大法，悉心研究证候和病机的演变，总结出辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉、辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便10个方面的不同证候表现，对临床辨别发热病寒热属性有重要意义。

● 在治疗思路上，重在甄别发热是外感时邪还是内伤引起，结合体质辨证。
外感发热多见风寒、风热、风毒、湿温；
内伤发热多见阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热。

● 在治法上遵循三因制宜，法随理变，方随证出，师古而不泥古，善思总结，敢于创新，辨证用方，多法相使，形成了一套完整的理法方药。

发热是临床常见病、多发病，也是临床上多种疾病所反映的一个表现。
现代医学却苦于退热不效，病情反复。

首辨寒热 分清阴阳
病有阴阳，“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也；
脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”
“桂枝下咽，阳盛则毙；
承气入胃，阴盛则亡。”
张学文常举例其1964年遇到的1例患高热的秋温时疫（钩端螺旋体病）患者，医者误认为寒湿过甚（因有周身困痛，小腿肚刺痛）而重用麻、桂、羌、苍发汗峻剂，最后导致吐血、衄血、昏迷等危症。
因此，张学文常告诫后学，当热病阴阳寒热错杂难辨时，宁可再剂，不可重剂。
同为发热，为了让后学分辨发热究竟属伤寒或属温热，张学文引用了《重订广温热论》何廉臣提出的辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉等5种辨别寒热的方法，又根据自己长期临证总结出的辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便5个方面，丰富了辨别发热病寒热属性的诊断依据。

风寒之人，如头痛寒热之类，皆自知之；
温热初起，烦躁者居多。
温热之脉，初起时与风寒迥别，风寒从皮毛而入，一二日多脉浮，或兼紧、兼缓；
温热自里出表，脉始数，或兼弦或兼大。
张学文认为，患者自觉口气热或燥者为热，自觉口中不热不燥或凉者为寒；
患者自觉鼻燥，所出之气热者为风热，出气无燥热感或觉凉者为寒；
鼻涕易出且清稀者为风寒，鼻涕稠浊自觉热者为风热；
面白唇青或皮肤起粟粒而恶寒甚者为风寒，虽恶寒明显但面白唇红者为风热；
患者自觉小便微有热感者为风热，无热感而清长者为风寒。
以上10条，后学当仔细分辨，寒热自分，阴阳一目了然，对指导临床发热病辨证有重要意义。


外感内伤 治法各异
治疗方法 外感发热一般发病急、病程短、变化多，根据感受邪气之不同，有风寒、风热、风毒、湿温；
根据体质不同，又分阳虚表证和阴虚表证；
根据疾病发展深浅，有热入气分证、热入营血证和半表半里证。
当病邪在表，偏于肺卫时，依据《黄帝内经》中“其在皮者，汗而发之”的描述，采用具有辛散的药物开泄腠理，驱邪外出。
偏于风寒者，选用麻桂之类，但由于体质禀赋和感寒轻重不同，用药又大有差别，如体质差者，要减轻发汗，用炙麻黄或麻绒；
平素腠理疏松体虚之人，如用麻桂则发汗太过，可用紫苏叶代替；
如果属于风寒轻证，用葱豉汤加减即可；
偏于风热者，当辛凉透表，用银翘、桑菊之类；
风毒较甚，则要加入清热解毒的芩连栀子之类，方随证出，药随证变，谨遵三因制宜，即使同一风寒表证，也不可拘泥一方。
总之，发汗以适度为要，不论偏寒偏热，均不宜过汗，否则伤阴亡阳。

内伤发热一般发病慢，病程长，但热不恶寒，或稍有冷感，多热有定时或时发时止，以低热、身困、脉沉等虚弱症状为主，多和情志不畅、久病失养、脏腑气血紊乱、阴阳失调等有关。
《素问·调经论》记载：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”
《临证指南》记载：“郁则气滞，久必发热。”
张学文总结出阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热以及相应治则和方药。
如阴虚发热当滋阴清热，用青蒿鳖甲汤；
气虚发热当甘温除热，用补中益气汤；
积滞发热当消积导滞清热，用大柴胡汤；
肝郁发热要疏肝理气清热，方用逍遥散加减；
血瘀发热当活血祛瘀，退热除蒸，方用血府逐瘀汤加减。
张学文频频告诫，对于内伤发热，阴虚者，不可过于苦寒泻火，以免加重发热；
阳虚者，不可过于辛温刚燥和添寒凉滋腻之品，避免发热加重。
《医贯》说：“灯烛之火亦阴火也，杂不得半点寒水，得水即灭矣。”

典型病例 崔某，男，时年27岁，1995年3月因持续高热74天就诊。
患者因1995年1月1日娱乐过度，夜起高热。
体温39℃，微恶寒，身痛肢酸，无汗，自服银翘解毒片、速效感冒胶囊等药物，未见缓解，遂住院治疗半月，使用多种抗生素和服用辛凉解毒中药收效甚微。
时下见神疲乏力，面色少华，身热面赤，体温39℃，无汗，微恶寒，心慌气短，不思饮食，二便尚畅，舌淡红，苔薄白，脉细数。
张学文辨为阴火发热，唯甘温之法可除。
处方：黄芪20克，升麻10克，柴胡10克，枳壳10克，橘红12克，黄芩12克，甘草6克，桂枝10克，太子参10克，丹参15克，青蒿15克，麦冬15克，生姜3片，大枣5枚。
二剂高热豁然而退，体温37.2℃，且不再回升，为巩固疗效，患者自行服上方10剂，体温正常。

忠于临床 多有创新
 表证：
治疗方法 张学文首鉴风热表证与风毒表证之要点，从发热表现、治则、治法之不同提出了风毒发热这一证型。
临床上经常见一类患者发热微恶风寒，皮肤红肿，身痒或游走性疼痛，脉象浮数，舌红。
现代医学多按过敏性皮炎治疗，病程迁延日久，患者甚是痛苦，中医用银翘散等辛凉解表法往往效差，用麻桂类显然不宜，张学文提出用荆防败毒散加减治疗以解表清热败毒。

典型病例 女性，发热38℃，双前臂红肿，局部溃疡，发痒尤甚，鼻尖红疼，舌红苔薄，脉浮数，张学文拟方：荆芥9克，防风9克，柴胡9克，薄荷9克，枳壳9克，黄芩9克，玄参9克，蝉蜕9克，陈皮9克，野菊花9克，土茯苓15 克，紫花地丁15 克，生甘草6克。
此方先后共用5剂，并用药渣加艾叶煎洗前臂，肿消痒止结痂而愈。

 急症：
治疗方法 在治疗热病急症方面，张学文提出“毒瘀”致病学说，认为热病急症多为六淫化毒，毒灼气血为瘀，毒瘀交挟为外感热病急症之病机；
正邪相拒、气血壅盛为邪之化火成毒之始因；
邪遏阳气，阻遏气机，灼津耗血为瘀为毒；
血气败坏为毒瘀交挟之结果，可见于卫气营血之不同病理阶段，清热解毒、活血祛瘀为其治疗大法。
张学文用自拟方清解汤治疗高热惊厥兼有斑疹，疗效显著。
清解汤：生石膏（先煎）30～150克，柴胡10克，黄芩10 克，葛根15克，薄荷6克，银花10克，连翘13克，丹参12克。

典型病例 患儿，时年2岁，因5天前气温骤降，洗浴着凉，晨起发热咳嗽，精神萎靡，食欲不振，经西药及输液(药物不详)治疗，热稍退，但药未停，发热又甚于前。
于张学文处就诊时，见其嗜睡，呼之能醒而即刻又睡，肌肤灼热，口渴，面赤气促，但无鼻翼翕动之象，四肢活动如常，腹软，大便2日未行，小便黄，脉数，苔黄，舌尖红。
张学文据症辨为毒热过盛，灼血为瘀，治宜清热解毒，活血化瘀，方用清解汤加减。
处方：生石膏30克，柴胡6克，黄芩6克，薄荷6克，葛根10克，银花10克，连翘10克，丹参6克，牛蒡子6克，大黄3克，玄参6克，2剂，并嘱其住儿科急诊观察，急服中药1剂以观进退，次日晨起，母告之曰：“患儿服药后至子夜时热已退，并能下地活动。”

内外同治 多法相使
高热是临床急症之一，热邪过甚，往往发生动风抽搐昏厥等危候。
张学文主张用多种方法加速清热降温，防止疾病传变和恶化。
如热在气分、血分，除用中药清气泄热、清营泄热外，加用针刺放血，并合理使用冷敷。
冷敷亦要辨证，患者虽有高热，但正值经期，或寒湿在表恶风寒，则用温水擦拭降温。
冷敷是对没有明显表邪和湿邪的患者使用。

张学文曾收治一暑温患者，体温高达39℃，但有恶寒感，冷敷其头、胸部物理降温，体温暂降，但稍过即复，且皮肤暴露之处起鸡皮疙瘩。
张学文依此将汤药改为清解表里之剂，并换用温水擦洗，体温渐降，病情好转。





治疗萎缩性胃炎

金洪元，全国名中医，新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、教授。
金教授治学严谨，造诣深厚，在慢性萎缩性胃炎治疗方面积累了丰富的临床经验。
慢性萎缩性胃炎是一种常见的胃部疾病，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚为主要病理特征。
临床中见多数患者病史较长，全身营养状况较差，病情易反复，而运用中医辨证、中药施治却收到良好临床疗效。
现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

病因病机
金洪元通过长期的临床研究，又博采众家之长，在辨证施治中尤重调理脾胃。
认为脾胃之气亦即胃气、中气、胃的生生之气。
脾胃的盛衰直接影响疾病的发生、发展、转化和预后，“脾胃健旺，五脏可安”。
所以主张外感祛邪，亦要照顾胃气。
邪势既衰则应尽早恢复胃气；
内伤诸病更要着眼脾胃，分清主次轻重缓急，妥为调治。
前人对慢性萎缩性胃炎病机的认识多为脾胃功能受损，运化失权，致使气血生化不足，胃失濡养，胃阴不足，故而治以益气养阴为法，而金洪元认为慢性萎缩性胃炎的基本病机为脾虚气滞，即由胃病日久，渐致中气受损，若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生化乏源，气机不得舒，则致痞满闷塞、嗳气、纳少、苔腻、呕恶等，久则胃之脉络自痹，气血运行受阻，胃失所养，日渐萎缩。
年高脾胃之气渐衰，胃病日久中气受伤是常见原因，与湿、滞之邪亦不可分。
故金洪元指出慢性萎缩性胃炎按胃阴不足论治有误，而依据常见证型脾虚气滞、肝胃不和证，拟定了运脾疏肝、和胃理气的治疗原则，对证应用，每获佳效。
而部分胃阴不足也往往兼有脾虚气滞的兼证。
脾虚气滞不仅是萎缩性胃炎的基本病理和主要证型，而且是导致本病的主要原因。

辨证要点
金洪元认为依据萎缩性胃炎病机，可知主要以胃脘嗳气、食后腹胀满、时作酸水、纳差为主，其中应以胃脘胀满等证为着眼点，结合其他兼证及整体情况，辨其寒热虚实、在气在血及脏腑病位。
新病急发多在肝胃属实，久病多及于脾属虚，进食后痛甚多实滞；
隐痛冷痛，得温稍安为中虚；
气胀作坠为气不足，呃逆嗳气，气逆在胃，胸胁少腹胀满，气滞于肝。
辨寒热：胃脘阵痛，痛势急迫，灼热口苦吞酸，得热则减，为胃有实火；
寒痛得热痛减，喜暖恶寒，为中虚胃寒；
胃脘灼痛嘈杂，口干，便结，舌红少津，脉细，为胃阴不足，或阴虚胃热；
泛酸心烦或有口苦多为肝胆郁火，或为肝胃不和，或寒热交杂。
辨气血：初病痛而胀满，病在气分，脘痛经久，刺痛拒按，屡治少效，已入血络。
有便血史，或素日嗜饮者多兼瘀。
中年以后，脘痛反复不止，便黑形瘦，当虑恶变。
大抵遵“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”这一原则。
无论表现为胃脘痛或痞胀，以虚证最常见。
治疗以补虚为主，少佐行散。
实症根据“通则不痛”原则，视其标邪性质分而治之。
如痰湿宜健脾燥湿，夹滞多消补兼施，肝郁气滞，则辛香疏导相伍。
胃阴不足，甘凉，甘平润养；
胃阳亏虚，辛温通阳。

用药特点
金洪元认为对萎缩性胃炎之虚痞，胃以通为补，寓通于补。
甘温补中为主，少佐辛散，既能健运中宫，缓中止痛，又能疏散郁结，使胀转消。
以“香苏平胃散”中苏梗、香附、炒白术、云苓、陈皮为基础方，随症进行化裁加减。
脾虚舌淡苔白腻，加党参、川厚朴、枳壳、生麦芽、砂仁；
胃痛牵引两胁加柴胡、郁金、青陈皮、枳壳；
便秘者加全瓜蒌、川厚朴、生麦芽；
便溏者加生薏仁、扁豆、砂仁、枳壳；
碳呼气试验阳性者多见舌质红，苔黄腻，属中焦湿热，加川连、吴茱萸；
面色白，疲乏无力，加炙黄芪、白芍、炒白术、云苓、枳壳；
盗汗、口干者，加北沙参、玉竹、石斛、生麦芽；
腹胀嗳气明显者加神曲、内金、生麦芽、生山楂。

临床中发现胃炎患者多兼有各类肝炎或胆囊疾病，如合并乙肝者可加柴胡、郁金、赤白芍、生麦芽、党参；
胆囊炎、胆石症者，可加柴胡、郁金、金钱草、鸡内金、川厚朴、茵陈、生麦芽、枳壳。
情志失畅则肝气不舒，疏泄失职，因情志不畅而病情加重，呕吐泛酸，频频嗳气，舌苔薄黄或红，脉小弦者常以柴胡疏肝饮加减。
常用药如当归、白芍、醋柴胡、香附、枳壳、木香等；
临症兼寒，选加吴茱萸、良姜等；
兼湿加半夏、陈皮、泽兰、薏苡仁。
在药物配伍上，注意通涩兼施，或收补中微兼疏通。

另金洪元认为，治脾不利湿，非其治也，胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；
脾为阴土，喜燥恶湿，性宜升发。
他根据脾胃这一特性，注意调整升降、润燥之偏：如胃气上逆，以二陈汤为主方；
若兼胃虚有寒的，配旋覆花、代赭石、吴茱萸、党参等；
肠胃失其润降的，用火麻仁、当归、全瓜蒌、肉苁蓉等；
胃痛日久，或平时过食辛辣、饮酒过度，郁热伤阴，不仅阴虚津少无以上承下溉，而且胃腑自失濡养；
方用沙参麦冬汤或一贯煎加减。
常用药如南北沙参、麦冬、生地、白芍、石斛、天花粉。
另急症首诊时，应首先解决病人痛苦。
如有胃痛者，金洪元常加白芷、元胡、延胡止痛；
胃脘胀，常用枳壳、青皮、川朴、香附以消胀；
嗳气频频的常用柴胡、郁金；
胃酸者常用左金丸加白芍、川连；
大便偏干的常用大黄、枳实、全瓜蒌、肉苁蓉通便，治其标，缓解患者症状。
当临床症状控制后，改用益气调中和胃，促使萎缩肠化逆转。

典型医案
● 医案一
患者，女，时年63岁。
2012年4月16日初诊。
诉胃脘胀痛间作4年。
4年前因饮食生冷而致胃痛，经西药治疗后症状控制，后每因饮食不节诱发胃胀，嗳气频作，2012年1月经胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎。
就诊时胃胀满不适，进食后自觉胃脘胀满加重，时有嗳气、泛酸，四肢倦怠，口干、口苦，食欲不振，大便溏，矢气多，舌质淡，苔白腻，脉象细滑。

诊断：（脾虚气滞型）胃脘胀痛。

治法：健脾益气。

方药：党参12g，白术12g，黄芪12g，山药9g，茯苓9g，泽泻12g，白芍9g，香附9g，厚朴9g，炙甘草6g，良姜9g等。
7服，水煎口服。

4月23日二诊：服药后腹胀痛减轻，气腑通畅，无明显胃脘痛，无泛酸，口干，原方去白芍、炙甘草再服7服。

4月30日三诊：胃脘胀满，食纳好转，原方去厚朴守方2月，再未复发。

● 医案二
患者，女，时年71岁。
2012年4月26日初诊。
诉胃脘胀痛3年，半月前复发，胀痛痞满，连及胁腹，胃痛隐隐，或如火灼，食欲不振，口干口渴，嘈杂似饥，五心烦热，不思饮食，大便干结，舌红少津，有裂纹，苔少，脉细数。
半年前胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。

诊断：（胃阴不足型）胃痛。

治则：益气养阴。

方药：沙参12g，麦冬12g，当归12g，生地15g，石斛12g，玉竹12g，枸杞子12g，川楝子6g，全瓜蒌20g，乌梅6g。
7服，水煎服。

5月3日二诊：已无明显胃痛，大便转溏，减全瓜蒌、川楝子，又服20服，胃脘胀痛已不明显，仍觉疲乏，原方加白术、太子参，守方2月，半年未发作。

● 医案三
患者，女，时年33岁。
2012年6月18日初诊。
胃脘胀痛1年余，因情志不调或饮食不当复发，胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
就诊时以胃脘胀痛，连及两胁，常因情志不畅而病情加重，呕吐泛酸，夜间明显，频频嗳气，舌苔薄黄，舌面干、少苔，脉弦细。

诊断：（肝胃不和型）胃脘胀痛。

治则：疏肝和胃。

方药：柴胡10g，川芎10g，枳实10g，香附10g，陈皮10g，厚朴10g，白芍6g，半夏6g，甘草5g。
7服，水煎口服。

6月25日二诊：服上方后胀痛、嗳气明显减轻，稍感嘈杂，大便正常。
舌质红，少苔，脉弦细，原方加生地12g，女贞子12g，旱莲草12g，水煎服用20服。

7月16日三诊：原方去枳实、厚朴，守方服3月，半年未复发。

按：金洪元强调理论联系实际，认为中医的生命力是在于临床疗效。
慢性萎缩性胃炎发病机制十分复杂，病势轻重不同，临床情况复杂，目前认为与免疫、遗传、感染、精神因素等有关。
临证中金洪元总结慢性萎缩性胃炎主要病机为脾虚气滞、肝胃不和，治疗中以“脾胃属土，唯火能生”的原则，取甘温益气、健脾兼以疏肝和胃为主，同时强调在辨证施治过程中，辨寒热虚实，升降润燥，掌握标本主从，灵活掌握病机，合理处方，才能切合病情。
下方用药掌握轻重缓急，以疗效为主。
在用药治疗的同时，强调患者情志调节，饮食节制，寒热适宜，才能收效显著。




辨治糖尿病思路
●李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，标本同治，攻补兼施。

● 李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调“中西互参”“宏观与微观相结合”的诊疗理念，根据中西医各自优势发挥长处。

李文瑞，第四届国医大师，北京医院中医科主任、中医专家，临证擅治糖尿病，本文主要介绍其辨治糖尿病思路，现将其介绍如下，以飨同仁。

病因病机
糖尿病属中医“消渴”范畴。
在古代中医典籍中早有涉及，并详细阐述了消渴的病因病机以及治法方药。
《素问·奇病论》论述：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。
夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。
治之以兰，除陈气也。”
此条概括了消渴病的发生、发展、病因、病机、治则及方药。
张仲景在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”；
“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之”；
“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”；
“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。
这些条文详细论述了消渴病的病因病机及治法方药，为后世治疗消渴病奠定了坚实基础。

李文瑞结合多年临证经验总结，糖尿病主要是由饮食失常、情志失调、房劳不节、先天不足等多方面因素造成的，现分述如下。

饮食失常，脏腑失调：过食肥甘、醇酒、厚味，损伤脾胃，脾胃运化功能失司，湿浊内生，积于肠胃，酿久生内热，消谷耗液，津液不足，脏腑失调，发为本病。
故《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
阐明嗜食肥甘之人易滋生糖尿病，即所谓“糖尿病是吃出来的”。

情志失调，五志化火：长期过度的精神刺激，情志不遂，肝气郁结，郁久化热，火热炽盛，上耗胃津，下损肾阴，津液内耗，而为消渴。
《灵枢·五变》说：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌；
血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅，此其人暴刚而肌肉弱者也。”
阐明精神因素对糖尿病的发病有重要影响。

房劳不节，肾精亏损：恣情纵欲，肾之精气虚耗，虚火内生，耗津伤液；
肾虚固摄失权，气不化水，则消渴而小便反多。
《诸病源候论·消渴病诸候》说：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。”
阐明房劳不节，耗伤肾精，致精亏而发为消渴。

先天不足，脏腑内虚：《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也……”五脏虚亏则精气不足，气血虚弱。
而五脏之中，脾、肾二脏至关重要，肾为先天之本，主一身之精，脾为后天之本，为气血生化之源。
若脾、肾二脏调摄失宜，终致精亏液竭，气血耗损，发为消渴。
故《医贯·消渴论》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？”阐明先天禀赋不足、后天调摄失宜也是引发糖尿病的重要原因之一。

分型论治
李文瑞根据现代中西医对糖尿病的认识和研究进展，结合多年的临床实践，认为可将无明显慢性并发症的Ⅱ型糖尿病分为气虚（夹湿）、阴虚（夹热）、气阴两虚、阴阳两虚四型论治较为合适。
因瘀血贯穿于糖尿病整个过程，故在各型中适当加入活血化瘀药物有助于提高疗效，防治和延缓并发症的发生、发展。

● 气虚（夹湿）型
【主要表现】
：神疲乏力，短气，自汗，口不渴，纳食不香或正常，小便清长或不利，大便溏软，形体正常或肥胖，寐宁或嗜睡，舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑。
胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常。

【证候分析】
：脾为生化之源，肺主一身之气。
过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚及肺而致脾肺气虚，则见神疲乏力，短气，寐宁或嗜睡，或自汗；
脾失健运，则见大便溏软，小便清长；
肺脾气虚而无燥热，则无消谷善饥等而见纳食不香或正常，口不渴，形体正常；
若气虚夹湿则见小便不利，形体肥胖。
舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑，胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常等，均为气虚（夹湿）之象。

【治则方药】
：益气健脾，燥湿活血。
方拟自制降糖汤：生黄芪30~60g，苍术15~30g，制何首乌10g，五倍子10g，黄连10g，莪术6~10g。

【方解】
：方中生黄芪，性微温味甘，补气升阳，益气健脾，以降血糖，现代药理研究证实黄芪主要是通过保护胰岛B细胞功能和改善胰岛素抵抗而发挥降糖作用的；
苍术，性温味苦，燥湿健脾，以助黄芪健脾益气；
制首乌，性温味苦，补精益血，滋补肝肾，伍黄芪以补先后天之本；
五倍子，性寒味酸涩，敛肺泻火，协黄芪敛汗以治自汗，黄连性寒味苦，清热燥湿，助苍术燥湿，且五倍子与黄连合用，酸苦抑甘，以降血糖；
莪术，性辛温微苦，行气破血散结，现代药理研究证实其可扩展血管而改善微循环，与黄芪相伍，益气活血，破瘀而不伤正。
现代药理研究证实上六味均有降血糖作用。
诸药相伍，共奏益气健脾、燥湿活血之功。

● 阴虚（夹热）型
【主要表现】
：口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽，或五心烦热，寐多不宁，舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。
胰岛素、C-肽分泌明显减低。

【证候分析】
：长期饮食不节，过食肥甘厚味、醇酒、辛辣之品，中焦燥热炽盛，伤津耗液，则见口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽；
若阴虚复生内热，则见五心烦热，寐多不宁。
舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。
胰岛素、C-肽分泌明显减低等，均为阴虚（夹热）之象。

【治则方药】
：养阴生津，清热活血。
方拟自制降糖汤：生地30~60g，玄参15~30g，知母15~30g，黄连5~15g，乌梅10g，葛根15~30g。

【方解】
：方中生地，性寒味甘微苦，滋阴润燥，凉血清热，现代药理研究证实其具有明显降糖作用。
玄参，性寒味苦微甘，滋阴清热；
葛根，性凉味甘，益津液；
知母，性寒味苦甘，清热泻火，滋阴润燥；
三者相伍清热而不伤阴，以增强生地滋阴润燥、凉血清热之功，现代药理研究证实三者均有降低血糖作用，葛根又有扩展心脑血管与改善微循环功能。
黄连，性寒味苦，清热燥湿，泻火解毒；
乌梅，性平味酸，固涩生津；
二者相合，酸苦抑甘，以降血糖。
诸药相协，共奏养阴生津、清热活血之功。

● 气阴两虚型
【主要表现】
：神疲乏力，短气，或自汗，口渴欲饮，纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便通畅或稍干，或自汗，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦，舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱。
胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间。

【证候分析】
：阴精亏损，肺、脾、肾三脏元气不足而致气阴两虚证。
肺脾气虚，则见神疲乏力，短气或自汗；
胃肾阴虚，则见口渴欲饮，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦；
气阴两虚而燥热不甚，则见纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便稍干或通畅；
舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱，胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间等，均为气阴两虚兼有瘀血之象。



【治则方药】
：益气养阴，清热活血。
方拟自制降糖汤加减：黄芪30~60g，生地30~60g，苍术15g，玄参30g，葛根15g，丹参30g。

【方解】
：方中用黄芪配生地降血糖，乃取黄芪补中益气、升阳、固表与生地滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食精微漏泄，使尿糖转阴；
苍术配玄参降血糖，用苍术取其敛脾精、止漏泄的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可展其长而补其短。
上述两组药对，黄芪益气，生地养阴；
黄芪、苍术补气健脾，生地、玄参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天二脏入手扶正培本，降低血糖，确有效果；
葛根配丹参生津止渴，祛瘀生新，降低血糖；
糖尿病患者多瘀，血液黏稠度高，血液循环不畅，两药配伍，相互促进，生津止渴，通脉活血，使气血流畅，藉以提高降血糖之效。
三组药对相伍，益气养阴治其本，清热活血治其标，相辅相成，且现代药理研究证实方中六味药均有降糖之功效。

● 阴阳两虚型
【主要表现】
：小便频数，甚至饮一溲一，口渴，腰酸腿软，下半身常有冷感，舌质淡胖，脉沉微。

【证候分析】
：肾为先天之本，主藏精纳气。
肾虚不能摄纳水液，则小便频数，甚至饮一溲一；
肾阴虚少，肾阳衰弱，不能蒸腾津液上承，则口渴；
肾之阴阳两虚，则阴不濡、阳不煦，气血虚空，故腰酸腿软，下半身常有冷感。
舌淡胖，脉沉微均为肾阳虚衰之象。

【治则方药】
：温阳育阴，益气生津。
方拟金匮肾气丸加味：生熟地各15~30g，山药10~15g，山萸肉10~15g，泽泻 10g，牡丹皮10g，茯苓10g，肉桂3~6g，制附子8~15g。

【方解】
：方中肉桂、附子温补肾阳，蒸发津液于上，为主药；
生熟地滋阴补肾，培阴血于下；
山萸肉涩肝肾之精；
山药补脾气；
泽泻清泻肾火，以防地黄之滋腻；
丹皮清肝火，并制山萸肉之温；
茯苓淡渗利湿，以助山药之健运。
山萸肉（酸微涩）配生地（味苦），山萸肉（酸）配丹皮（苦），酸苦抑甘，增加六味地黄丸壮水之主、以制阳光之效。
诸药相伍，共奏温阳育阴、益气生津之功效。

总之，李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为其大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，则达到标本同治、攻补兼施之目的。

中西互参
李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调“中西互参”“宏观与微观相结合”的诊疗理念。
他认为应根据中西医各自优势，发挥长处，如西药降糖效果好、起效快，中药改善症状好、降糖作用持久。
其临证注重中医辨证与西医客观指标结合，辨病与辨证相结合指导施治，以提高疗效、缩短疗程。
例如：一部分患者经过胰岛素或口服降糖药治疗后，血糖、尿糖得到控制，但仍有乏力、便干、失眠、多汗等，经过辨证用中药可弥补其不足；
对于胰岛素抵抗患者，胰岛素和口服降糖药往往均不能使血糖下降，此时采用中医药治疗往往可获佳效。

李文瑞在临床实践中，面对大部分初诊患者，在其燥热较甚、血糖较高时，一般先选用中西医的各种方法，包括饮食控制、运动、中药、口服降糖药或胰岛素等，以尽快控制血糖；
待血糖控制满意后，则将治疗重点转为防治和延缓各种并发症的发生、发展。
其在临床治疗糖尿病时，适当结合胰岛素、C-肽的分泌水平进行辨证论治，即所谓宏观与微观相结合。
具体言之，对于胰岛素、C-肽分泌正常或升高而气虚者，应施以补气为主的治疗，补气之剂可通过改善胰岛素抵抗而起到降低血糖的作用；
对分泌明显减低而以阴虚为主者，予以养阴为主的治疗，养阴之剂可通过刺激胰岛素分泌起到降低血糖的作用。
介于两者之间者，即气阴两虚者，以气阴双补为主治疗。
活血化瘀法兼用于各型之中，活血化瘀药物可通过改善体内微循环而起到降血糖作用。

李文瑞认为，中西医结合治疗糖尿病是可取的方法和策略。
其临证治疗的糖尿病患者，多数已用过口服降糖西药或胰岛素等，但血糖控制不稳定，或高或低，而经配合中药治疗后，多数病例血糖渐呈稳定且有下降趋势，数月后血糖并不回升。
临床实践证明，中医药治疗糖尿病有两大优势：一是中医药的作用温和而持久，二是在降糖的同时，具有整体治疗作用，可以活跃微循环，降低血脂和血液黏稠度，在抗氧化、改善外周胰岛素抵抗等方面都有良好作用，可以有效地防治和延缓糖尿病并发症的发生、发展。




从“土虚火浮”辨治复发性口疮
戴永生，全国名中医，贵州中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
戴永生长期从事中医五行临床研究，且擅长于应用中医五行生克理论，辨证论治临床所遇之疑难病。
现对其治疗疑难杂病的经验，总结如下，以飨同仁。

复发性口疮又名复发性口腔溃疡，是最常见的口腔黏膜疾病，发病率居口腔黏膜病的首位，患病率高达20%左右。
本病主要的临床特点是周期性复发且其有自限性，为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡，好发于唇、颊、舌黏膜，牙龈和硬腭少见。
因此能够标本兼顾的治疗复发性口腔溃疡，一直是国内外医家研究的重点和难点。

病因病机
口疮之病虽与心、肝、肾等脏腑有关，但最为密切的非脾胃不能。
而从实火论治复发性口疮疗效欠佳时，以“补土派”为代表的医家李东垣则另辟他径，其从阴火论治口疮，临床疗效亦突出。
李东垣《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰：“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中……皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节，继之则元气乃伤。”
其认为阴火是由饮食不节、起居不慎、劳倦失常、五志过极等，致使脾胃元气大伤，脾胃气虚则中气下陷致使清阳不升，浊阴不降，日久气郁化火，火与元气不两立，阴火乘之熏灼上犯，从而导致口舌生疮。
李东垣把口疮之阴火论的病因病机归属为本虚标实之证，故遵《黄帝内经》“劳者温之”之旨，采用“甘温除热”之法，在治疗阴虚口疮病之时，方以补中益气汤以用甘温药补中益气升阳，使脾胃运化有权，元气兴旺，清气上升，荣卫气血调和，而阴火自戕，口疮渐愈。

戴永生在学习和继承李东垣运用甘温除热之法治疗口疮病的过程中深受启发，结合李东垣阴火论的思想及自己对中医五行辨治复发性口疮理解的基础上，经过多年的临证验案得出“土虚火浮”之口疮的病因病机。


临证经验
戴永生在研读《蒲辅周医疗经验》一书中，对巧妙配方用于口腔溃疡的医案中深受启发，在治疗“土虚火浮”口疮之时，多仿以蒲辅周“补土伏火”之法，临床每获良效，故而对复发性口疮甚至难治性口疮的治疗有了新的见解和感悟。

戴永生长期从事中医五行临床研究，且擅长于应用中医五行生克理论辨证论治。
在戴永生所著《中医五行研究及临床应用》一文中，其将临床诊治过的总224例口疮病归纳总结成七大类型，即心脾积热型、心肝实热型、土虚火浮型、脾虚肝乘型、肝热乘脾型、肾虚心火型、肝经郁热型。
其中，临床以土虚火浮型最为常见。
而脾胃之与火的关系，是复发性口疮病产生的先决条件。
在《素问·灵兰秘典论篇》中有云：“心者君主之官，神明出焉。”
“主明则下安，主不明则十二官危。”
《素问·阴阳应象大论篇》亦云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”
五行学说中，先天心肾为母，后天脾胃为子，君火生脾土，相火生胃土。
君火为主，相火为辅，君主健强，则水火既济，内脏安谧；
君主衰弱，则水火不济，内脏失调。

戴永生认为，中医五行与口疮之“土虚火浮”证有着密切的联系。
根据中医五行学说来看，“土虚火浮”一方面指心为火，脾为土，火生土，心为脾之母，心主血，脾生血，脾健运则化血充足，血足则心有所主，然脾（胃）气虚，气血生化乏源，导致心无所主，日久则郁热化火，心火上炎于口，故生口疮；
另一方面意指肾为水，土克水，若脾（胃）气虚下流，不能克制肾水，日久湿聚化热，虚火上炎，故生口疮。
戴永生将“土虚火浮”之口疮病辨为子病犯母、虚实夹杂之证，不同于李东垣的阴火理论，戴永生在临证中还发现了口疮的病因病机除脾胃气虚外，另有脾胃阳虚，除胃火不降外亦有心火亢盛、肾阴虚火旺之证，故戴永生认为的“土虚火浮”意指“土虚”指脾（胃）气虚，“火浮”有三：一为土虚之火上浮；
二为心火亢盛上浮；
三为脾虚下流、肾中阴火上冲，分别辨治如下：
1、土中之火上浮证：口疮以唇内生疮，溃面呈淡红色，兼有唇干口燥、口气重，饥而不欲食，大便偏干，又见少寐多梦，舌质淡红苔中黄少津，脉细数无力。
治以补土纳火，方用四君子汤、竹叶石膏汤、妙散合方加减。

2、土虚心火亢证：口疮在舌尖两颊或在齿龈，溃面鲜红、兼有面黄少泽，神倦乏力，少气懒言，纳少腹胀，大便稀溏，继见舌尖红（绛）苔薄白，心烦少寐，目赤，尿黄而不畅，脉细数无力。
治以补土降火，方用四君子汤、导赤散加味。

3、土虚肾火浮证：口疮在舌根，齿龈或两颊，溃面呈淡红或淡白，兼有面黄少泽，神倦无力，少气懒言，纳少腹胀，大便稀薄；
继见腰部酸重，尿热而数，舌质淡黯、苔薄白，脉沉数无力，治以补土伏火，方用四君子汤、封髓丹加味。


典型医案
李某，男，时年79岁。
2018年2月7日初诊，反复口腔溃疡半年，就诊前1周口疮加重难愈，口腔灼痛感明显，吞咽及进食后加重，自行予维生素C、维生素B2及维生素E口服，云南白药喷雾剂外用后症状未见明显缓解，遂来就诊。
口腔灼热疼痛，口淡纳差，面色萎黄，神疲乏力，心烦不寐，大便溏泄，日行3～5次，小便赤涩，舌尖红绛边淡白，舌苔微黄少津，脉细数。
查见口唇稍红肿，双侧颊黏膜及舌体内见多枚大小不等的凹陷性溃疡点，表面覆有浅黄色假膜，局部充血不甚，色淡红，牙龈无红肿，双扁桃体及咽部（－），双鼻黏膜无肿胀，色淡，双下鼻甲无明显肿大。

诊断：（土虚火浮型）口舌生疮（西医称为复发性口疮）。

辨证立法：饮食辛辣，损伤脾胃，日久致胃土虚弱不及，不能含敛心火，心火亢盛，故见口舌生疮、心烦不寐；
土虚火亢，子病及母，心火亢盛伤及脾土，故见纳差便溏。
四诊合参，当属土虚火浮所表现的子病及母证候，治宜补土泻火。
方用四君子汤、封髓丹、导赤散合方加味。

方药：南沙参15g，炒白术10g，茯苓10g，炒黄柏10g，山药10g，砂仁（后下）6g，连翘10g，苍术9g，生地10g，木通9g，甘草3g等。
共7服，温水煎服，3次/天，凉水送服。

3月7日二诊：服上药一月余后，口腔热感及疼痛减轻，无新增溃疡点，食欲改善，大便稍稀溏，日行1～2次，舌尖稍红，苔黄少绛，脉细数。
守方加荷叶6g，夏枯草10g，清肝降火，续服5服。

3月26日三诊：服上药半月余后，口腔及舌体溃疡明显好转，纳食神疲改善，大便质软，每日一行，小便正常，舌微红，苔中微黄，脉细缓，但自觉手心微微发热汗出，守二诊方改南沙参20g，加用甘草6g，薏苡仁15g，滋阴生津、健脾利湿，续服5服。

5月10日四诊：一月余后复诊查看患者口腔黏膜及舌体无溃疡，手心无发热汗出，睡眠及二便正常，舌脉平和，病遂告愈。




从“火郁发之”论治肺心病
陈绍宏，全国名中医，成都中医药大学附属医院主任医师、教授，擅长肺心病的诊治。
现将陈绍宏教授治疗肺心病介绍如下，以飨同仁。

火郁与木郁、金郁、土郁、水郁合称五郁，五郁理论是《黄帝内经》五运六气学说的重要组成部分。
“火郁发之”为五郁治法之一，最早出自《素问·六元正纪大论》曰“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”

“火郁发之”含义
《素问·六元正纪大论》曰：“凡此太阳司天之政……寒政大举，泽无阳焰，则火发待时……二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑。”
又曰：“凡此少阳司天之政，二之气，火反郁。”
说明寒邪闭阻，湿邪凝滞，腠理闭塞，气机升降出入阻遏，火热不得泄越而成火郁，寒、湿之邪为火郁之因。
其治“发之”多以汗解，如王冰曰：“发谓汗之，令其疏散也。”
如《仁斋直指方论》指出：“火郁发之，谓发汗令其疏散也。”
《医门法律》也云：“《黄帝内经》火郁发之，发谓发汗。”

后世认为，《黄帝内经》所说火郁，既包括五运之郁，也包括内伤所致，如七情内伤、痰饮、瘀血、饮食停积等，凡是引起郁滞的因素，均可导致火郁病证发生，从而出现气机闭塞不通，或通而不畅，气血运行受阻，郁而化火之证，正如《赤水玄珠·郁证门》所说：“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁”。

历代医家对“火郁发之”的含义和途径作出了不同的阐发，进行了充分的发挥，认为以升散、透达、疏导、宣通等法，可使郁开气达，火热自散。
如张景岳认为，“火郁之病……当因其势而解之，散之，升之，扬之，如同开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”
如温病名家赵绍琴所言：“因于血瘀者，散其瘀滞，则火郁自解。
因于痰湿者，化其痰浊，则气机条畅而郁火有泄越之路。
因于食滞者，消导化滞，则火郁不存……”可见火郁之证以升散透达、疏导宣通之法治之者，均属“火郁发之”理论范畴，这是后世在《黄帝内经》五郁理论基础上对该理论的发挥。


肺心病火郁之机
现代医学认为，肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常产生，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，我国肺心病绝大多数患者是经过10～20年的时间逐渐发展而来，基础病变多是慢性支气管炎并发肺气肿。
本病在临床上主要表现为咳嗽、动则喘息、憋闷等，一遇外邪引动、饮食不洁、情绪刺激，则会使上述症状加重，同时进一步出现心悸、水肿或神昏谵语等危重症。

本病与中医学中的“肺胀”类似，如《灵枢·经脉》即有“肺胀者，虚满而喘咳”的记载。
《金匮要略》更明确指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”
后世医家也进行了论述，多见于咳嗽、痰饮、喘促等，抑或见于肺痛、肺痿等病的论述之后。
关于心悸、水肿等心系症状，《黄帝内经》提出了“水”“风水”“水胀”“石水”等名称，后世医家对“水肿”“心悸”“怔忡”进行专篇论述。
如成无己《伤寒明理论》云：“其气虚者……内动而为悸也；
其停饮者……心不自安，则为悸也。”
指出心悸的原因是多因素的，肺主气，气虚所致心悸自然可从肺入手。
张景岳云：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾相干之病……水化于气，故其标在肺。”
肺虽为水肿之标，但由肺及心的水肿单治心则难免失于偏颇。

肺心病的发作与外感六淫疫毒、劳倦内伤、脾肺不足、气虚下陷、肾不纳气，内有夙饮等有关。
外邪侵袭，气机郁闭，肺失宣降；
痰饮化热，血瘀肺络，壅闭肺窍；
正虚邪陷，肾不纳气为其病机演变规律。
隋代《诸病源候论·咳逆短气候》记载“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也”。
《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”

陈绍宏认为，肺心病之初，外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，致肺失宣降而为咳，肺失清肃则为喘。
若失治或误治，迁延不愈，损耗肺气，肺气虚，卫外不固，易于复感外邪，反复发作，缠绵不愈。
久则肺虚，肺主气功能失常，肺气壅塞则表现胸闷如塞；
若肺病及脾，子耗母气，或是苦寒之物直伤中阳，脾阳受损，脾失健运，则水湿内停，湿聚痰生，上干于肺，痰、咳、喘等症成矣，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，二者相互作用，故加重咳嗽、咳痰。
脾为后天之本，主运化水谷精微，肺为气之主，肾为气之根，肺脾久病不愈，生化乏源，肃降无力，则肾中无物可收藏，日久则先天之本亦受损，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。
且肾主水，肾虚不能制水，可使水湿停聚而成痰饮，痰饮上犯则使肺气壅遏而加重咳、喘、咯痰。
肾阳衰微，气不化水，水邪泛溢则肿，水气凌心则心悸。
肺与心脉相通，为相辅之官，助心行血，肺气虚则血行不畅，血脉瘀阻。
肺、脾、肾虚损，尤其是肾阳虚损可导致心阳不足。
心气虚，则血行不畅，血不利则为水，水肿成矣，临床上可见心悸、气短、胸闷、水肿、紫绀等症状。
由此可见本病病变首先在肺，继之则损伤脾、肾，后期则波及心。


陈绍宏强调，肺心病急性发作期病理关键在“痰”和“气”，“痰”即痰浊蕴肺，表现为咳嗽、咯痰；
“气”有气闭、气逆和气虚之分，气闭即肺气为痰浊所闭不得宣，表现为闷；
气逆为痰浊阻隔，肺气不得降，表现为喘；
气虚为久病咳喘，肺脾气虚，正气亏损则易为外邪所侵而反复发作。
至于“悸”“肿”则是由肺病日久累及脾、肾、心，变生水饮、瘀血而致。

《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。”
只有气的不断运动，气机宣通，才能灌渗气血，化生津液，滋养脏腑四肢百骸，维系各种生理功能。
故《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；
升降息，则气立孤危。”
刘完素《素问玄机原病式》曰：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”
各种原因导致气机郁（瘀）滞或因虚而滞，阳热怫郁，变生百病。
肺心病的各个环节都可出现气机的郁滞，出现“火郁之象”，火郁发之的目的是使气机宣通，肺气闭郁得解，痰浊得化，津液流通，郁结得散，生生不息之气发挥正常的生理功能。
在治疗肺心病急性发作的过程中，“火郁发之”既是因势利导驱邪外出的一种方法，又含有培补正气，驱邪外出而使正气发挥生命功能的治法，值得深入研究。

辨证用药
治疗上按肺心病的分期不同，而采用不同的治疗方法，急性期以祛邪宣肺为要，佐以化痰，治法以宣肺平喘、化痰止咳为基本治法，方药选三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤合方。
药用：麻黄15g，杏仁12g，瓜蒌30g，薤白、法半夏各15g，桔梗30g，甘草10g。
方中以桔梗汤治“痰”，以三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤治“气”，组方以麻黄宣肺平喘，发散风寒，为君药；
杏仁味苦泄降，性温发散，既有下气定喘止咳之功，又有疏散肺经风邪、宣滞化痰之能，为臣药；
麻杏配伍，一宣一降，使肺经气机调畅；
甘草调和麻杏宣降，且生用“补中有散”。
如此痰浊驱除，肺之气机可升降如常。

本病临床最易兼见肺脾气虚及阳虚水泛两种证型，肺脾气虚者，症见气短乏力，语声低微，面色萎黄，不思饮食，便溏或虚坐努责，舌质淡、苔薄白或白腻，脉细弱，故当健脾化痰，培土生金，以香砂六君子汤为基本方。
药用：木香、砂仁、陈皮各15g，党参30g，茯苓15g，（炒）白术30g。

疾病后期多伤及肾、心而兼见心慌、心悸，咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短少，颜面晦暗、形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代等，为阳虚水泛，治以宣肺平喘，化痰止咳，温阳利水。
在上述基本方基础上，加五苓散。
药用：茯苓30g，桂枝15g，炒白术、泽泻各30g。
如此痰浊已除，肺气宣降正常，通调水道、朝会百脉之职复原，则所生之变证随之而解。




运用花类药治疗慢性胃炎
刘启泉，全国名中医，河北省中医院主任医师，从事中医临床脾胃病工作40多年，累积了大量的临床经验，对脾胃病的治疗颇有良效。
刘启泉在总结前人经验的基础上，结合临床实际，以平为期，考虑周全，针对慢性胃炎不同的中医辨证和患者特异性体质，配以个性化的治疗方案，动静结合，根据动态病情变化，及时调整中医方药，巧妙运用花类中药质轻芳香、安全温和等特点，治疗慢性胃炎的胃痛胃胀、呕吐、反酸，甚至是失眠、面色萎黄等症状，在临床上取得了优异的效果，现将其介绍如下，以飨同仁。

在临床中花类药物是指药用部位为花、花序、花蕾或者花的一部分的中药。
花类本草本身气味芬芳，质轻，花瓣嫩，多汁，不燥。
刘启泉依据前人经验，结合临床实际，发现花类药具有解表祛寒疏肝，清热理气活血，健脾和胃消食，养心安神解郁等多种功效。

花类药物与慢性胃炎
中医无慢性胃炎这一病名，多简称脾胃病。
慢性胃炎症状多为胃脘疼痛，胀满，恶心呕吐，烧心反酸，嗳气，口干口苦等，部分患者还伴有精神心理症状，失眠健忘，多梦易醒，情志不畅等。
脾胃病病位于胃，与肝脾功能密切相关。
其基本病机是脾虚、气滞，可分为本虚、标实两个方面。
本虚主要表现为脾气虚、脾阳虚和胃阴不足，标实主要表现为气滞、湿阻和血瘀。
其中血瘀是慢性胃炎患者久病不易愈的重要病机。

脾主升清，喜燥恶湿，胃气主下降，喜润恶燥。
若脾胃升降失调，就会发生“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”
（《素问·阴阳应象大论篇》）。
花类中药芬芳甘甜，质轻，其花瓣中含有挥发性精油，花香具有抑制结核分枝杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌等抗菌的作用。
中医认为药物的质地轻重是归纳升降浮沉的重要依据，所以花类中药和质地轻的中药，大都具有升浮的特性。
白梅花其花虽然归肝胃经，有平肝和胃，调畅气机之效外，还可助清阳之气上升，有清利头目的作用。

花类药物如金银花，多在盛开时采集，花瓣温润多汁不燥，口感佳，正好可以弥补病理情况下胃阴不足，恶燥的特性，还具有改善口干咽干、咳嗽等肺部不适的症状，还有助大肠通便、行使运行津液的功能。

慢性胃炎缠绵难愈，日久化热，热盛耗阴，还会引发胃火，胃火上炎，会出现口腔溃疡、面部痤疮、黄褐斑等反复发作、不易痊愈的症状。
此时，花类本草美容化妆，润肤美颜的功效，可以在此发挥得淋漓尽致，其特有的香精油和色素，可以改善面部色素沉着，预防皮肤老化，对面部雀斑、痤疮及皮肤暗沉、无光泽等都有良好的治疗效果，花药可调节内分泌功能，是天然的美容护肤品，如玫瑰花和三七花等，对于久病的胃炎有很好的活血化瘀作用。
同时，合欢花等花类药物入心、肝经，具有解郁安神的作用，可以改善胃病患者的长期焦虑抑郁状态。
红楼梦中治疗喘嗽的冷香丸，可以说是花类药物治病、香体美颜的代表方了。

典型医案
王某，女，时年35岁。
2017年11月1日首次来诊。
诉患者于3个月前因情志不畅后出现胃脘疼痛，夜间明显，精神焦虑，就诊于当地诊所，予雷贝拉唑肠溶胶囊等药物治疗，症状有所缓解。
1月前于当地医院查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。
后间断口服中药汤剂等治疗（具体药物及剂量不详），症状时轻时重。
7天前因饮食不节后出现胃胀胃痛，不欲食，自行口服健脾丸等药物治疗，症状未改善，遂来本院就诊。
现间断胃痛，胃胀，不欲食，嗳气，偏头痛，无烧心反酸，无恶心呕吐，口干咽干，面色萎黄，疲乏无力，寐差，大便干，量少，2日一行，舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：（肝胃不和型）胃脘痛（西医称为慢性浅表性胃炎）。

治则：疏肝解郁，化湿和胃。

方药：醋延胡索20g，木香12g，醋香附20g，佛手15g，石菖蒲12g，郁金15g，防风10g，佩兰15g，扁豆花15g，砂仁15g，百合12g，乌药6g，茯苓15g，白术10g，白芍20g，桑叶15g，酸枣仁20g，鸡内金15g。
1服/天，水煎2次，取汁200～300mL，分早晚饭后2次服。
服7服。

11月8日二诊：患者诉既往月经痛经史，正值经期，胃痛胃胀缓解不甚明显，头痛轻，偶嗳气，疲乏无力，大便干，2日一行，寐欠安，舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。
刘启泉依据症状，辨证调方，上方去延胡索、乌药、防风，加黄芩15g，清半夏9g，玫瑰花20g，白梅花20g。
服7服，嘱平素加玫瑰花代茶饮。

11月23日三诊：患者诉诸症减轻，偶有嗳气，食欲增，寐欠安。
大便1日一行。
刘启泉言：患者气滞之象虽已减轻，仍有脾虚湿热之象未缓解，故仍需健脾助运，祛湿止痛，根据症状调整处方。

方药：黄芩9g，清半夏9g，石菖蒲12g，郁金15g，佩兰15g，扁豆花30g，砂仁15g，玫瑰花20g，白梅花20g，木香12g，醋香附15g，百合12g，佛手15g，茯苓20g，白术10g，白芍15g，酸枣仁15g，鸡内金15g，合欢花20g。
后以上方加减方药，继续治疗2月余，间断玫瑰花代茶饮辅助治疗。

患者症状基本稳定，无胃胀胃痛，夜寐安，面色红润，气色佳，精神清楚。
随诊3个月，无复发。




治疗慢性阻塞性肺疾病
曹利平，全国名中医，陕西省中医院主任医师，临床经验丰富，擅长于治疗呼吸系统疾病和内科疑难杂症。
慢性阻塞性肺疾病( 以下简称慢阻肺) ，属于中医“肺胀”范畴，是呼吸科常见疾病，常反复发作、逐年加重，治疗具有一定难度。
曹利平在临床经验中，逐渐形成了对该病独特的诊治特点。
现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

抓住两个阶段
曹利平强调慢阻肺辨治首先要按照病情是否发生变化分为稳定期和急性加重期两个阶段进行辨治。
在慢阻肺的稳定期，病情常常呈现出虚实夹杂、病势缠绵、邪正交争不剧烈的特点：一方面是机体正气日渐消耗，无力驱邪外出；
另一方面是痰浊邪气潜伏体内酝酿着下一次的爆发。
曹利平认为慢阻肺稳定期的辨治以提高机体正气、防止复发为目标，重在培补肺脾之气，以达到“正气存内，邪不可干”的效果。
但培补肺脾之气绝不是简单的采用人参、黄芪等补气之品，而是常常需要结合体质的寒热不同辨证施治：如针对气虚痰湿体质，健脾化痰就可以达到培补肺脾的目的，一般喜用枳桔六君子汤健运脾胃、培土生金之法施治；
针对痰热体质，重视清化肺中痰热，邪去正自安，常用自拟清金化痰汤（枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、法半夏、桑白皮、黄芩、浙贝母、乌贼骨、炒麦芽、杏仁、炒冬瓜仁、款冬花）施治。
总之，慢阻肺稳定期的用药以平和、通调气机为主，药味不宜过于偏寒偏热。

慢阻肺急性加重期则以病情急性加重、日常的症状突然恶化为特点，患者常常外受风寒之邪，内蕴痰热浊邪，内外相合，壅遏气机，出现咳嗽，咳黄痰、量多，气急等临床症状。
对于急性加重的慢阻肺的辨治，曹利平强调：其发病的病机以表里同病为特点，即使患者无明显的流涕、喷嚏等外感症状，治疗也可佐以解表药物如紫苏叶、防风等给在里之邪气以出路；
“肺以清为本”，辨治时以清肺热为法，具体包括解表清热法和补虚清热法：解表清热法适用于慢阻肺急性加重期外感风寒病史而体质不虚者，曹利平常用自拟清金化痰汤加紫苏叶、防风、紫苏子等化裁施治；
补虚清热法则适用于体虚兼有痰热的老年患者以及虚弱的患者，一般在健脾、补肾的基础上加用清化痰热之品，曹利平喜用枳桔六君汤化裁加用乌贼骨、浙贝母、桑白皮、菊花、鱼腥草等清痰热之品。

难点在于三种关系
这三种关系是指在辨治慢阻肺的过程中，要处理好“虚实、寒热、清补的关系”。
所谓虚实，就是要重视本虚与标实的关系，标实为主时宜急则治其标，以清肺为主，体质壮实者常用此法；
虚实兼夹时宜标本兼顾，清补兼施，病程较长、反复感染者多用；
以虚为主时则应采取补虚佐以清热之法，年老体弱者较适宜。
寒热关系则是指慢阻肺患者多表现为虚实夹杂、寒热错杂的特点，徒清热则凉遏气机、损伤胃阳，徒补虚则导致负薪救火之弊。
临床需要判断寒热、虚实的多少，以决定温补、清热泄实药物的比例搭配。
清补关系就是依据患者体质、病情的寒热虚实采用清热与补虚相结合的办法，如用枳桔六君汤健运脾胃的同时，常加用夏枯草佐以清热，用清金化痰汤清肺热的同时常加用白术、炒山药佐以健脾胃。

对药有奇功
在慢阻肺的辨治中，曹利平喜用对药，如紫苏叶、防风，这是一组祛风解表药对，常配伍清肺化痰之品中，一方面起到解表清里、流畅气机的作用，另一方面，二者性味辛温，可以化湿和胃，配伍在清肺热药物中可防止苦寒药物伤及胃中阳气，有固护中焦的作用。
再如浙贝母、乌贼骨，即乌贝散，用前者清肺化痰热，用后者制酸安胃，二者相伍有清肺护胃的效果。
曹利平常说清肺不忘健脾，因为清肺的药方偏于苦寒，易伤脾胃，从这些对药的使用中，可以体会到治上焦护中焦的良苦用心，含有“先安未受邪之地”的预防思想，这也是临床辨治咳嗽的精细之处。

典型医案
患者，男，时年71岁，2011年12月下旬以“咳喘13年余，加重10天”为主诉来门诊治疗，13年前因咯血在唐都医院诊断为“慢性支气管炎、支气管扩张”，经抗感染治疗后缓解。
此后每年冬季咳嗽即出现咳嗽、气喘、咳黄痰等，多次在外院住院治疗，病情逐渐加重。
就诊前10天因低热，咳嗽、咳痰色黄量多，当地医生予沙杏二陈汤加黄芩、浙贝母、龙葵、山药、白果、紫苏子、薤白、地肤子、炒山楂、炒麦芽、炒神曲，同时口服金荞麦片、利肺片等中成药，治疗7天后患者症状没有缓解。
在陕西省人民医院拍胸部CT示：肺气肿，肺大泡形成，慢性支气管炎合并感染。
用头孢类抗生素抗感染治疗3天效果不佳。

症见：体温37.8°，气喘，咳嗽，咳黄痰，痰量多，两侧胸胁疼痛，饮食可，夜休差，二便通畅。
舌淡苔白，脉细。

诊断：（痰热壅肺型）肺胀。

处方：予自拟清金化痰汤加知母、炒冬瓜仁、防风、紫苏叶、炒麦芽、紫苏子等7服。

一周后复诊时体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前减少，痰中有少量血丝，两胁疼痛减轻。
再用上方加柴胡、生荷叶7服而缓解。

按：这个病例的治疗难点在于：咳黄痰、量多，气喘，发热，显然是痰热壅肺的表现，但患者舌淡胖苔白表现的是脾胃虚弱，脉细更是阴血不足的征象，结合四诊，曹利平认为，舌淡胖，苔白，脉细，这是患者的平时脉象，是本；
咳黄痰、量多，气喘，发热等症状是此次加重的临床表现，是标。
急则治其标，所以应以治标为要，宜清化痰热。
用桑白皮、浙贝母、黄芩、知母、炒冬瓜仁清化肺中痰热；
枳壳、桔梗升降气机，紫苏叶、防风辛温解表，给在里的热邪以出路，同时还可以流通中焦气机；
陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草、炒麦芽健运脾胃之品，以培土生金。
这个医案的辨治体现了对病情虚实、寒热的准确掌握以及用药的精细等特点。

曹利平的清金化痰汤与《医学统旨》的清金化痰汤不同，前者由枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、法半夏、桑白皮、黄芩、浙贝母、乌贼骨、炒麦芽、杏仁、炒冬瓜仁、款冬花等组成。
后者由杏仁、瓜蒌、茯苓、枳实、胆南星、陈皮、姜半夏、生姜汁、黄芩组成。
这两个清金化痰汤的主要区别在于：前者去掉了胆南星、瓜蒌等苦寒药物，所以清化痰热的力度稍弱，但加用了乌贼骨制酸，陈皮、法半夏、茯苓、甘草健脾胃助运化之品，并用到炒麦芽消食导滞，这就减少了寒凉药物对中焦脾胃阳气的影响。
其中含有枳壳、桔梗这组对药，一升一降，轻苦微辛，即可促进肺的宣发肃降功能，也可调节脾胃中焦的气机升降作用，还可以加强肺胃的通降作用。
曹利平自拟的清金化痰汤药性平和，在清化痰热的同时重视培补脾胃之气，还具有调理中焦气机的作用，适合于肺中有痰热而脾胃虚弱的中老年人患者。




治疗外感病
陈卫川，全国名中医，宁夏回族自治区中医医院主任医师，对内科疾病及疑难杂症积累了丰富的临床经验。
现将陈卫川治疗外感病宜轻清宣散、祛邪必尽的经验介绍如下，以飨同仁。

病因病机
陈卫川认为无外邪的侵袭，就不会有外感病的产生，风、寒、暑、湿、燥、火就是外感病的病因。
正如《六气感证要义》所谓：“外感之证，不出风寒暑湿燥火六气。”
外感病主要指《伤寒论》和《温病学》所说的伤寒、风温、暑温、湿温等热性病。
伤寒病邪从皮毛而入，由表入里；
温（瘟）病病邪从口鼻而入，由上而下。
肺为娇脏，清虚而高居，外合皮毛，职司卫外，开窍于鼻，故六淫致病，邪从肌表或口鼻而入，最易伤肺卫。
如《素问·咳论》所说：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气从其合也。”
所以说外感病病因病机为六淫邪气，侵犯肌表或从口鼻而入，易伤肺卫，首先出现发热恶寒、鼻塞咳嗽等卫表及上焦肺系症状。

临证用药
根据外感病的发病原因和发病途径，陈卫川在治疗上首先提出“有一分表证，必用一分表药”，遵循“其在皮，汗而发之”的原则，其义就是轻清宣散，解表达邪。
外感病邪从肌表或口鼻而入，易侵肺卫，临床上首先表现出肺卫失常诸症，故治疗重在治肺。
《临证指南医案·肺痹》提出：“治肺失宣降，当以轻扬为主。”
“清邪在上，必用轻清之药。”
温病学家叶天士强调“轻药入肺”之理，创辛凉轻剂治温病肺卫证。
吴鞠通总结叶天士经验，提出“上焦如羽，非轻不举”。
也就是说轻扬宣散、质轻味薄之品易于直达病所、宣散气机，有利于祛邪外达。
陈卫川总结前人之经验，结合自己多年的临床实践，提出治疗外感病宜轻清宣散，选用味薄质轻的花、皮、子、叶、穗之辈，如金银花、连翘壳、薄荷、荷叶、荆芥穗等轻清宣透之剂。
外感病有初起在表在卫，故解表为第一要义。
又因外感病过程短、变化快的特点，陈卫川注重在疾病初起邪未立足时，截邪入里，尽快使邪从表面出，病愈于初萌阶段，故治外感病宜轻清宣散，祛邪必尽，这也是预防疾病传变，保护正气的临床体现。


典型医案
王某，女，时年36岁。
1999年2月8日初诊。
干咳反复发作4月余。
患者1998年11月感冒后出现咳嗽、咳痰，经抗感染治疗咳痰已止，但咳嗽未止，时轻时重，反复使用消炎止咳药效果不佳。
近2周干咳加重，以夜间为甚，无发热恶寒，胃纳可，二便调，舌质红，苔薄脉弦细。

初诊认为患者久咳不愈，耗伤肺阴，即以养阴润肺为主，服4服中药后，患者症状无改善。
陈卫川指出病初因外感而起，反复使用束肺之品，余邪未清，肺气不宣，治肺宜宣而不宜束，应予清宣肺气之品，方能奏效。

拟方：桑叶、紫苏、枇杷叶、前胡、蝉蜕各12g，桔梗、黄芩各10g，甘草6g。
水煎服，日1服。

3服后患者咳嗽大减，效不更方，再予3服后咳嗽偶作。
此时陈卫川提出余邪已尽，再投以养阴润肺之品，巩固其效。

后患者告之痊愈。




论治小儿反复呼吸道感染

贾六金，首届全国名中医，山西中医药大学附属医院主任医师，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，现将其论治小儿反复呼吸道感染经验介绍如下，以飨同仁。

反复呼吸道感染是儿科常见病、多发病，病因复杂，可见先天因素、机体免疫功能低下、微量元素和维生素缺乏、喂养不当及遗传、护理和居住环境污染等多种因素，其中以免疫功能低下与小儿反复呼吸道感染密切相关。

该病病情反复迁延，可造成恶性循环，影响小儿生长发育。
西医主张以免疫调节剂改善机体免疫功能，中药具有免疫调节作用，既能抑制自身免疫反应引起的损伤，又能促进清除外来物的激活反应，起到双向免疫调节的作用。

分三期辨治 各有侧重
贾六金强调，小儿肺脏尤娇，脾常不足，肺娇易病、脾弱易伤。
更多的复感儿常因调护失宜或喂养不当，饮食过盛，将养过温所致，内伤饮食，脾失健运，脾胃受伤，土不生金，致肺气虚弱，卫外不固，极易感邪。
故在脾肺气虚的基础上，又常常夹滞、夹痰、夹热，互相影响，虚实夹杂，互为因果。
反复呼吸道感染患儿面色不华，甚则萎黄或苍白，气池发暗，或暗红，或青黄等，均是脾虚夹滞或脾虚肺弱之象。

临床上应注重审察邪正消长变化，感染期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，恢复期则以正虚为主。
初起时多有外感表证，当辨风寒、风热、外寒里热之不同，及兼夹之异，标实本虚的病机。
迁延期邪毒渐祛，虚象显露，热、痰、积未尽，肺脾肾虚显现。
恢复期邪势渐退，关键是正虚，辨证要点在于肺脾肾、气血阴阳虚损。
气虚证、阴虚证多见于肺脾二脏，阳虚证常为脾肾阳虚。
治疗时要抓住补益时机，充其正气，使御邪能力增强，减少该病发作。

小儿复感灵补中有散
贾六金自拟“小儿复感灵”，药物组成为太子参、黄芪、半夏、防风、甘草、独活、桂枝、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、白术、黄芩、板蓝根、炒三仙。
该方源自李东垣《内外伤辨惑论》升阳益胃汤，去泽泻，将黄芩易黄连，又加板蓝根、炒三仙、桂枝组成。

方中重用黄芪为君药，补脾肺气，益肺卫而固表虚，黄芪善于走表补肺兼扶阳，防风遍行周身而祛肌肤之风，为风药中之润剂，黄芪益脾肺而实卫，御外来之风，为补剂中之风药，黄芪得防风不虑其固邪，防风得黄芪不惧其散表，相得益彰，于补中寓散，散中有补，共奏实卫以散风、祛邪以固表之功。
太子参善于守里补脾兼养阴，与黄芪配伍，二药一守一走，阴阳兼顾，里外通补。
太子参、白术健脾和中。
陈皮理气健脾，使其补而不滞，常与半夏同用，燥湿化痰、健脾和胃之力更著。
柴胡透表泄热，推陈致新，与黄芩、半夏合用，和少阳，畅枢机，疏半表半里之邪，清半表半里郁热。
黄芩苦寒，清热燥湿，泻肺胃之火，板蓝根清热解毒；
桂枝，温通血脉，和营散风，白芍养血和营，一散一收，调和营卫；
防风、羌活、独活升阳散邪，祛风除湿，寓“火郁发之”之义；
炒三仙消食导滞，开胃和中。

“小儿复感灵方”诸药合用集补消、寒热、升降、开合于一方之中，标本兼顾，相辅相成，共奏补脾益肺、化痰消滞、和解清热之功。
全方寓六君子汤、玉屏风散、小柴胡汤及桂枝汤之义，六君子汤助阳益胃补脾土，玉屏风散益卫固表补肺气，小柴胡汤和解少阳，祛邪扶正，桂枝诸药相配，补脾益肺，升阳达邪，有病能治，未病能防。

“小儿复感灵方”临证可灵活加减运用：若来诊时于外感后期，余邪未尽，鼻塞流涕者，可加辛夷、白芷宣肺通窍；
若有慢性咽炎，可加桔梗、牛蒡子清咽利喉。
若形瘦、多汗自汗者，加生龙骨、生牡蛎、麻黄根以敛汗；
便干结者加炒莱菔子、郁李仁润肠通便；
咳嗽不清，加紫菀、款冬花化痰止咳。




治疗咳嗽医案二则
李灿东，全国名中医，福建中医药大学教授，精于中医内科诊疗，经验丰富，疗效显著。
下面介绍李灿东治疗咳嗽验案二则，以飨同仁。

外感风热
堂某，男，时年12岁，2015年11月24日初诊。
咳嗽3天，加重1天。
3天前因中午放学后于学校操场打球，产生咳嗽、鼻塞、流涕，自服“三九感冒灵颗粒”而不能缓解。

刻下：咳嗽，痰白、黏，鼻塞流涕，微恶风寒，舌淡红、苔薄，脉浮滑数。

诊断：风热咳嗽。

治则：辛凉解表，疏散风热，宣肺止咳。

药用桑菊饮加减：桑叶、菊花、桔梗、苦杏仁、紫菀、款冬花各10g，连翘、薄荷各6g，甘草3g，芦根15g。
3服，水煎服。

经电话随访，家长告知，服药当天诸症显著缓解，3服药后，诸恙若失，人复如旧。

按：此乃外感风热、肺失宣降所致的咳嗽。
治宜辛凉解表，疏散风热，宣肺止咳。
李灿东投以桑菊饮，甚为切证。
风热外袭，卫外不固，故见“微恶风寒”；
风热犯肺，肺失宣降，故见“咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕”；
风热犯肺，煎熬津液，故见“痰黏”；
“脉浮滑数”为外感风热，痰热内蕴之脉。
“浮数脉”为外感风热的脉象，而外感风热，煎津成痰，痰热内蕴，故兼见“滑”脉；
由于表证初起，尚未入里，故见“痰白，舌淡红苔薄”。
此证在叶氏的“卫气营血”辨证当中属于“卫分病”，在吴氏的“三焦辨证”当中属“上焦病”。

在“卫分病”的治法当遵于叶天士“在卫汗之可也”的原则，用“汗”法、“解表”法；
在“上焦病”的用药当从于吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的特点，以轻清升浮的药为主。
桑菊饮出自于《温病条辨》，具有辛凉解表，疏散风热，宣肺止咳的作用，因其组方当中药量较轻，且药性多轻清升浮，故吴鞠通称其为“辛凉轻剂”。

李灿东选用桑菊饮化裁。
方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉疏散，以解外邪；
桔梗、苦杏仁用量相等，一宣一降，复肺气之宣降以止咳嗽；
紫菀、款冬花降气化痰，以助止咳之力；
而小儿乃纯阳之体，阳常有余，阴常不足，且外感风热，容易伤津耗液。
故李灿东重用芦根，以清肺热、保津液；
甘草调和诸药。
如此表邪祛，宣降复，痰热清，咳嗽除。
辨证无误，方证相对，故效如桴鼓。


外感风寒
黄某，女，时年77岁，2015年1月6日初诊。
咳嗽5天，加重2天。
患者平素畏寒、肢冷，痰多。
5天前因清晨外出，回家后开始出现咳嗽、恶寒。
起初不以为意，近两天加重，继而出现气喘、胸闷、痰黏等兼症。

刻下：咳嗽气喘胸闷，恶寒，痰鸣白黏，胃脘胀闷上气，口干，口微苦，便可，舌质红暗大、苔白微黄，脉细弦滑数。

诊断：风寒咳嗽。

治则：解表散寒，宣肺止咳，温化寒饮，兼清郁热。

药用小青龙加石膏汤加减：炙麻黄、半夏、五味子各8g，生白芍、紫菀、神曲各10g，桂枝6g，干姜5g，细辛1.5g，鱼腥草12g，甘草3g。
3服，水煎服。
1月11日二诊：咳嗽、气喘已除，胸闷、痰鸣皆消。
唯人略显疲惫，手脚冰凉，胃纳不佳。
李灿东投以六君子汤以兹调理。

按：此乃外感风寒，寒饮内停，饮郁化热所致的咳嗽。
治宜解表散寒，宣肺止咳，温化寒饮，兼清郁热。
李灿东宗小青龙加石膏汤之意，易石膏为鱼腥草。
古人云：“有一分恶寒，便有一分表证。”
外感风寒，卫阳被抑，不能温煦肌表，故见“恶寒”；
寒邪束肺，肺气郁闭，宣发不畅，故见“咳嗽气喘胸闷”；
寒饮内停，故见“痰鸣、脉弦滑”；
痰饮内停，饮郁化热，故见“痰白黏、舌苔黄白相兼、脉弦滑兼数”；
“口干、口苦、舌质红”亦为化热之象；
饮停于胃，胃失和降，故见“胃脘胀闷上气”。
小青龙加石膏汤出自于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症治第七》，为小青龙汤加石膏而成，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。
具有散寒解表，温化寒饮，兼清郁热的功效。
针对外感风寒，内有寒饮，且寒饮郁久，兼见化热之象而设。
石膏大辛大寒，乃清肺胃气分实热之要药，如非体实证实之人，不可轻投。
否则中气败绝，祸不旋踵。

由于患者年逾耄耋之年，且无“烦躁、大汗出、口大渴、脉洪大”等肺胃气分实热之象，故李灿东易石膏为鱼腥草。
这也是中医治病当中“因人制宜”的体现。
方中麻黄、桂枝辛温散寒以解表邪，宣利肺气而止咳嗽。
生麻黄乃峻汗之品，容易耗伤阴血，经蜜炙后发汗之力较为平和，且长于止咳平喘。
李灿东用炙麻黄而不用生麻黄，也是顾及患者年事已高的缘故；
干姜、细辛、半夏温化寒饮；
五味子敛肺止咳。
五味子、干姜相伍，也是张仲景治疗肺寒、寒饮咳嗽的常用药对；
白芍一则与五味子相合，以敛阴护正，二则制约麻、桂辛散太过之性；
甘草调和诸药；
加紫菀温润下气止咳，以助五味子止咳之力；
饮郁化热，再加鱼腥草以清郁热；
神曲和降胃气，以除“胃脘胀闷上气”。
如此，风寒祛，寒饮除，郁热清，咳嗽平。
患者本身阳气素虚，寒饮内伏，复加外感风寒所致。
且患者年事已高，大病之后，正气未复，故见肢冷，神疲、胃纳不佳。
故复诊之时，李灿东处六君子汤补气、温阳、化痰以兹善后、调理。




辨证治疗外感病
李振华，首届国医大师，曾任河南省中医院主任医师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
本文总结李振华以脾胃为轴论治外感病的治疗经验，具体如下，以飨同仁。

外感病证是由于外邪袭表、外邪入里和外邪留恋引起的脏腑功能失调，外感病证因病邪性质不同，脏腑受损及证候特征也存在差异。
《脾胃论》曰：“内伤脾胃，乃伤其气；
外感风寒，乃伤其形。
伤其外为有余，有余者泻之；
伤其内为不足，不足者补之。”

● 风寒感冒
恶寒发热，头痛无汗，鼻塞声重，喷嚏，肢体酸痛，口不渴，小便清长，咳嗽，吐白痰，舌质淡红，脉象浮紧。

【治法】
：辛温解表，清热和胃。

【组方】
：桂枝8g，白芍、葛根各15g，川芎、前胡、杏仁、陈皮、生姜、荆芥各10g，甘草3g。

● 风寒咳嗽（喉痒）
发热不甚，咳嗽吐白痰，喉痒，肢体酸痛，遇冷则甚，口不渴，小便清长，舌质淡红，脉浮数。

【治法】
：祛风散寒，宣肺止嗽。

【组方】
：前胡、黄芩、贝母、知母、苏子、荆芥、炙桑皮、炙冬花、桔红、半夏、桔梗、苏梗、枳壳各10g，杏仁6g，甘草3g，生姜5片为引。

● 内伤外感
发热恶寒，寒热往来，早轻晚重，汗出不解，头痛，食欲不振，胃脘胀满，舌苔白腻，舌质淡红，脉弦数。

【治法】
：表里双解，调和营卫。

【组方】
：柴胡、香附、陈皮、山楂、青皮、生姜各10g，川芎12g，白芍15g，桂枝、砂仁各8g，吴茱萸子4g，甘草3g，红糖（冲）30g为引。

● 风热感冒
发热微恶风寒，咽喉干痛，或见红肿，头痛，自汗出，口渴欲饮，咳嗽，吐黄痰不利，面色潮红，小便黄，舌苔薄黄或薄白，质红，脉浮数。

【治法】
：辛凉解肌，宣肺清热。

【组方】
：金银花、淡豆豉各12g，连翘、葛根各15g，菊花、公英、荆芥、桔梗各10g，薄荷7g，甘草3g。

【药物加减】
：热甚加生石膏15～30g，知母12g，板蓝根20g；
咳嗽吐黄痰重者，加杏仁、川贝母各10g，生桑皮15g，地骨皮12g。

● 流行性感冒
发热不恶寒，或微恶寒，微汗或无汗，头痛，咽喉痒痛，口干，咳嗽，甚则气喘，吐痰或痰少咳吐不利，食欲不振，小便黄，舌苔薄白，舌质偏红，脉浮数。

【治法】
：清热解毒，辛凉透表。

【组方】
：连翘、桔梗、牵牛子、生桑皮、杏仁各10g，葛根、金银花、公英、鱼腥草各15g，知母12g，生石膏20g，甘草3g。

【药物加减】
：胸闷气喘，甚至喘息者加麻黄8g。

● 风热感冒咳嗽
发热不甚，有汗，咳嗽，吐痰不利，痰色黄黏稠，咽干口干，甚则咽喉痛。

【治法】
：清热宣肺，辛凉解肌。

【组方】
：北沙参、生桑皮、地骨皮各15g，前胡、黄芩、杏仁、瓜蒌仁、知母、芦根、贝母、桔梗、薄荷、桑叶各10g，枳壳12g，甘草3g。

● 肠胃型感冒
发热恶寒，头痛肢体酸痛，寒热往来，食少腹胀甚腹泻，恶心甚则呕吐，舌苔白腻，舌体稍胖大，舌质淡红，脉滑数。

【治法】
：健脾和胃，辛温解表。

【组方】
：白术、猪苓、苍术、厚朴、陈皮、柴胡、黄芩、砂仁、焦三仙各10g，茯苓15g，泽泻12g，桂枝6g，葛根、吴茱萸各5g，甘草3g，生姜5片，大枣5枚为引。

● 气虚感冒
多见于老年或反复感冒，身体虚弱者，低热，微风怕冷，头痛，身体酸困无力，口不干，咽喉不痛，小便清长，病程较长，甚则反复感冒，舌质淡，苔白，脉沉细。

【治法】
：益气健脾，调和营卫。

【组方】
：黄芪20g，党参、防风5g，白术、白芷、柴胡、砂仁、陈皮各10g，桂枝6g，白芍12g，甘草3g，生姜5片，大枣5枚。

【药物加减】
：该方服用痊愈后，可去白芷、柴胡，改甘草为炙甘草6g，以健脾补气，防止感冒。

● 阴虚感冒
多见于素体阴虚肺燥或患有肺结核等。
发热不甚，早轻晚重，汗出恶风，身困乏力，头晕，头痛，咽干口渴，五心烦热，舌苔薄黄，舌质红，脉细数。

【治法】
：滋阴清热，辛凉透表。

【组方】
：北沙参20g，麦冬15g，桑叶、菊花、葛根、薄荷、淡豆豉、桔梗、银柴胡、黄芩、牵牛子各10g，甘草3g。

【药物加减】
：咳嗽甚者，加知母、川贝、杏仁、苏子各10g；
若无汗可加荆芥10g，生姜5片为引。

● 风寒加湿感冒
发热不甚，畏风怕冷，骨节痛沉，全身酸困，头痛，头重，食欲不振，舌苔白厚腻，质淡，脉濡数。

【治法】
：祛风散寒，祛湿解表。

【组方】
：羌活、独活、白芷、藿香、砂仁、厚朴、川芎、防风各10g，柴胡、葛根各12g，桂枝5g，细辛、甘草各3g。
以上均为成人用量，儿童酌减；
各证型感冒根据其症状可随症加减，因人制宜。

根据李老的临床经验，将外感病治疗总结为以上10种类型，治以十法，体现辨证论治的中医思维。
在论治外感病时，重视顾护脾胃，以上方剂多有补气健脾之药。
东垣曰：“内伤脾胃，百病乃生。”
脾胃为后天之本，仓禀之官，居中央，溉四旁。
张仲景在治疗外感伤寒时也重视脾胃。
如白虎汤因生石膏性寒凉，可伤胃气，故加粳米以护胃气。
桂枝汤中既有姜枣调和中焦、健脾和胃，又有啜热稀粥，来促汗排出，保护胃气。
《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干；
邪之所凑，其气必虚。”
脾胃运化水谷精微，气血充足，才能正气充盛，使人体不受外邪侵袭，得病后亦能快速恢复。
李振华治病多以脾胃论治并提出“脾本虚症，无实证，胃多实证”的学术观点与“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗思想，在临床中，治疗脾胃病效果显著，治疗疑难杂症亦可发挥作用。

综上，中医治疗外感病证应辨证论治，以上十法供参，治疗主症时兼顾中焦脾胃，有助于疾病早日康复。




自拟方治疗老年慢性结石性胆囊炎
廖润泉，全国名中医，广东省梅州人，贵州中医药大学第一附属医院主任医师、教授，著名的中西医外科专家，擅长于治疗普通外科和泌尿外科疾病，本文将廖润泉治疗慢性结石性胆囊炎的临床经验整理介绍如下，以飨同仁。

临床资料
笔者收集整理廖润泉自1997年～1998年治疗的老年慢性结石性胆囊炎病例共36例，全部病例均具有典型的临床表现和B超影像学改变。
其中女性20例，男性16例，年龄58～72岁，平均65岁，发病时间2～10年，伴有冠心病者18例，高血压心脏病8例，肺源性心脏病（肺心病）6例，糖尿病4例。
治疗前每年发作3～6次，平均4.5次。

自拟方治疗方法
本组全部病例均以中药汤剂治疗为主。
基本方药组成：茵陈、金钱草、川楝、延胡、白芍、桃仁、红花、山楂、内金、二芽、莱菔子、甘草。
加减法：湿热重者加龙胆草、栀子、黄芩；
腹胀明显者加木香、香附、枳实、厚朴；
脾虚气滞者加党参、白术、茯苓、木香、砂仁。
服法：每日1服，水煎服，分早、中、晚3次服用。
6～12服为1疗程，通常是临床症状基本控制后，改为不定期服药，以防反复。
不定期服药时间均在1年以上。
并嘱患者平日进低脂肪、低胆固醇饮食，保持心情舒畅。
血脂高者加服降血脂药。

疗效标准及结果
显效：临床症状基本消失，能维持正常工作和生活，1年内无复发者，共14例，占14/36。

有效：临床症状明显减轻，能维持基本正常的生活，1年内症状发作次数少于前1年的一半者，共19例，占19/36。

无效：治疗后症状无明显改善者，共3例，占3/36。
总有效率33/36。

典型医案
患者陈某某，女，时年65岁，因间歇性右上腹痛，向右肩背放射3年，再发1天于1997年6月15日就诊。
现右胁胀痛，牵引右肩背，腹胀、纳差、大便干结，舌质瘀紫，苔黄腻，脉弦。
体检：除右上腹部胆囊区有压痛外，无特殊发现。

多次B超显示胆囊壁增厚，内有多个大小不等的强光团，胆囊排空功能差，提示为慢性多发性结石性胆囊炎，近1年来曾发作4次。
有冠心病史已4年，有典型的心电图改变。

诊断：（肝郁气滞兼有湿热型）胁痛（西医称为慢性结石性胆囊炎）。

方药：茵陈12g，金钱草15g，川楝10g，延胡12g，白芍12g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，山楂10g，内金10g，二芽10g，莱菔子10g，枳壳10g，木香10g，栀子12g，黄芩10g，甘草10g，火麻仁15g。
4服，每日1服，水煎，分早、中、晚服用。

6月19日二诊：胁痛基本缓解，大便通畅，前方去火麻仁，续服3服。

6月26日三诊：右胁痛完全缓解，食欲改善，前方去栀子、黄芩。
以基本方再进6服，临床症状基本消失，恢复日常生活。
此后患者不定期地就诊，均以基本方随证加减治疗，1998年7月随访未见复发。

按：慢性结石性胆囊炎多属于中医“胁痛”“胃脘痛”范围。
其病因多为肝郁气滞和饮食不节。
胆为“中清之腑”，以通降下行为顺，胆附于肝，若肝气郁结，胆失疏泄，或过食肥甘，伤及脾胃，脾失健运，水湿内停，酿生湿热，阻于肝胆，瘀胆日久而成石，结石阻于胆腑，胆腑气滞更甚，气滞则血瘀，故多有血瘀表现。
细菌入侵包括经血循环及结肠道逆行侵入两条途径，而以经肠道途径最为常见。
廖润泉根据中西医对本病的认识，在治疗上强调疏肝利胆、清热利湿和行气活血为主。
一般情况下，不主张应用通里攻下之法。
因为此类老年病人多体质虚弱，且伴有严重的内科并发症，不堪攻伐，用之将耗伤正气，加重病情，不利于病人的康复。

方中茵陈、金钱草清热利湿，增加胆汁分泌；
川楝、延胡疏肝理气止痛；
莱菔子消食下气；
丹参、桃仁、红花活血化瘀，能改善胆囊功能，恢复肠道规律性蠕动；
白芍养阴柔肝，缓急止痛，能缓解胆道括约肌的痉挛，改善胆汁引流。
理气药和活血化瘀药配伍应用，能提高肠管张力，保持收缩幅度，有利于十二指肠的舒缩和排空，从而促进胆汁的排泄，对控制和预防胆道感染都有重大意义。
这与中医“六腑以通为用”的理论相符合。
栀子、黄芩清热利湿，促进炎症消散吸收，有利于感染和控制。
山楂消食，其山楂酸、黄酮酸和内脂等成分，可使胆汁酸、磷脂与胆固醇的比值升高，减少胆固醇沉着；
二芽助消化，与胆固醇、胆色素代谢有关。
综观全方既有疏肝利胆、清热利湿、行气活血之功效，又有一定的溶石和防止结石形成的作用，故临床应用本方治疗不能接受手术的老年慢性结石性胆囊炎病人，能取得良好的效果。




治血管性痴呆
杜建，全国名中医，福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，擅长治疗心脑血管病、老年肿瘤及各类疑难杂症。
杜建对血管性痴呆治疗的学术见解独特，治疗经验丰富。
现介绍如下，以飨同仁。

病因病机
血管性痴呆是脑血管病变（如脑梗塞、脑出血、脑动脉硬化等）所导致的智能减退，其发病与增龄有关，随着我国社会老龄化加剧，血管性痴呆的发病率日渐增长。

杜建总结老年人病机变化，认为“痰、瘀、虚、毒”是血管性痴呆的病因病机。
老年人脏腑功能减退，正气虚损，血运不畅，多痰多瘀，痰浊与瘀血相兼为患，甚至毒素堆积留置，“痰、瘀、虚、毒”是老年人不可忽视的病理因素。
因此杜建认为血管性痴呆虽然病位在脑，但与脾肾功能失调关系极为密切。
人到老年，肾中精气渐衰，精不足则化气无源，无力温煦、激发、推动脏气；
精不化血或阴血不充，可致阴亏血少，诸脏、四肢、百骸、脑窍失其濡养。
脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健旺则能化生气血，填补肾精，充溢髓海；
脾胃功能虚弱，导致气血生成、运行失常，无法正常输布、灌注，形成痰浊、瘀血。

《医贯·痰论》云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。”
肾阳虚衰，蒸化无权，聚液为痰；
或肾阴不足，虚火内炽，灼伤津液，炼液为痰；
或劳倦内伤，脾阳虚衰，中气不足，运化失司，则痰浊内停；
或七情失调，恼怒伤肝，气郁化火，灼液成痰。
情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀。
内生病理产物蕴积体内不能及时排出，日久必化热而形成“浊毒”，致脑窍壅塞，神机失调而发生痴呆。
从脏腑功能渐衰，精、气、神受损方面来认识，虚是血管性痴呆的病理实质。
《灵枢·海论》说：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”
精血亏虚，髓海渐空，瘀血阻滞脑络，脑气不能与脏气相接；
或为痰浊阻络，清窍被蒙；
或为痰瘀互阻，脑力为伤。
因虚致瘀，或因郁致瘀，或因内、外邪毒阻闭致瘀。
可见，血管性痴呆的总病机为虚、痰、瘀、毒互为因果，属于本虚标实证。
临床辨证论治一般分为虚、实二大类，虚为髓海不足、肝肾阴虚、脾肾两虚；
实为痰浊阻窍、瘀血内阻。
临证往往虚实夹杂。


证候特征
 虚证
髓海不足：头晕耳鸣，怠惰思卧，毛发焦枯，骨软痿弱，舌淡苔白，脉沉细弱，两尺无力。
具有头晕耳鸣、毛发焦枯主症，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

肝肾亏虚：颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉，舌红少苔，脉弦细数。
具有颧红盗汗、眩晕耳鸣主症，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

脾肾两虚：倦怠流涎，四肢欠温，纳呆乏力，腹胀便溏，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。
具有纳呆、腹胀便溏主症，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

 实证
痰浊阻窍：头重如裹，腹胀痞满，呆钝少言，倦怠嗜卧，舌淡，苔厚腻，脉濡滑。
具有头重如裹、腹胀痞满主症，其它症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

瘀血内阻：神情呆滞，智力减退，语言颠倒，善忘，口干不欲饮，久病反复加重或肢体麻木不遂，皮肤枯槁，见瘀斑瘀点，舌质暗紫有瘀斑（点），舌下静脉曲张，舌苔薄白，脉弦细或涩。
具有肢体麻木不遂、皮肤枯槁，见瘀斑瘀点等主症，其他症状2项即可判断，舌象必备。

治则治法
杜建根据多年经验总结，“血管性痴呆患者多虚多瘀，以肾虚血瘀为主”，是邪实、正虚，虚实夹杂的疾病，在治疗中，要始终贯彻扶正与祛邪相结合的原则。
针对脾肾不足，杜建强调应重视补益脾肾，认为脾为后天之本，气血生化之源；
肾为先天之本，寓元阴元阳，具有生精化髓功能。
健脾补肾则先后天俱强，神明得养。
针对痴呆患者痰凝、瘀阻等邪实表现，可随症变化，佐以祛湿化痰、活血化瘀之品，使痰祛瘀化而毒解。

血管性痴呆从肾→脾、虚→瘀，着重从脾肾入手，强调对痰虚实夹杂证候进行诊治，突出了病机之本。
针对血管性痴呆共性核心病机，杜建制定基本治法：补肾健脾养血活血法，并依此应用康欣胶囊治疗血管性痴呆。

临床和实验研究
杜建补肾健脾养血活血治法的临床经验不但得到疗效的肯定，也从实验研究得到进一步的证实。
本课题组通过双侧椎动脉烧灼封闭和摘除单侧性器官的造模方法创制肾虚血瘀证型的血管性痴呆大鼠模型，经过行为学观察，模型符合肾虚血瘀型血管性痴呆动物模型的特点。
实验证实康欣胶囊能有效增加海马、下丘脑、枕部皮质等部位乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）的合成和释放，减少兴奋性氨基酸，降低海马、下丘脑、枕部皮质神经胶质细胞酸性蛋白（GFAP）的表达，促进神经细胞原癌基因蛋白（Cfos）、神经生长因子受体A（Trka）表达；
提高免疫系统淋巴细胞CD4/CD8比值；
改善模型大鼠性激素水平；
康欣胶囊及其拆方能促进Ach、DA的合成；
具有抑制星形胶质细胞，防止神经细胞凋亡，活跃特异性神经生长因子受体的作用，从而保护神经细胞， 改善血管性痴呆（VD）大鼠的学习记忆能力。
经临床系统观察， 康欣胶囊能显著地改善VD患者的智能量表评分，可有效提高认知能力，减轻肾虚血瘀症状；
降低患者血浆HCY、β-Ap、ET 水平，提高一氧化氮呼气（NO）测定水平，调节性激素失衡，延缓了病程发展，提高生存质量，减轻家庭的护理负担，收到良好的社会效益。

典型医案
戴某，男，时年79岁，于2008年1月31日初诊。
患者于2005年11月因脑梗塞，逐渐出现记忆力减退，2周前突然加重，出现外出迷路，记不清自己的年龄，计算能力明显下降，用过的物品找不到，遇亲友想不起称呼，生活不能自理，无故哭笑，寐欠安，纳差，脘腹胀满，夜尿增多。
舌淡红，苔白腻，脉细弱。
实验室报告：内皮素67.498nmol/L，一氧化氮5.53nmol/L，雌二醇178.19nmol/L， 睾酮6.66nmol/L。
CT：右颞叶多发性陈旧性梗塞，脑萎缩。
Hachinski 缺血指数量表7分，MMSE检查12分，ADL表30分，老年抑郁量表19分，依据血瘀证定量诊断标准评定血瘀分为4分。

诊断：（脾肾两虚，痰湿阻络型）呆病（西医亦称为血管性痴呆）。

治法：补肾填精，健脾化痰。

方药：淫羊藿10g，女贞子10g，枸杞子10g，制何首乌10g，当归10g，菟丝子15g，黄芪18g，灵芝10g，制黄精12g，丹参6g，山楂10g，远志6g，石菖蒲10g，陈皮6g，半 夏6g，薏苡仁18g。
水煎，100mL/次，2次/天，1日1服。

2月16日二诊：饮食较前增加，睡眠好转，夜尿次数减少。
舌红，苔薄黄，脉细。
服此方后脾气健运，痰湿得化，但仍肾虚髓空，脑失充润，神明呆滞，故仍补肾填精、健脾益气，方去陈皮、半夏、薏苡仁、石菖蒲，加酸枣仁6g，菊花12g，地骨皮6g。
服法同前。

3月2日三诊：经前期治疗，患者记忆、计算力明显好转，一般生活能自理，无故哭笑症状基本控制。

继续予二诊方药治疗1个月。
随访1年，病情稳定。

按：杜建认为患者年老体弱，脾肾亏虚，髓海不充，精血衰少，痰浊阻塞机窍，不能升清化浊，脑络不通，脑脉失养，神明失用则发为呆病。
治疗本病既要立足于老年人肾虚精亏之全局，又要着眼于脏腑病变之局部，兼顾补肾与健脾，才能更好地发挥作用。
单纯滋阴填精，不仅药之甘味，难以化成肾中精血，精血不生，反易成阴凝之邪伤伐元气。
若纯使用壮阳之品，或获一时之效，但势必耗损精血，使虚损益甚。
因此必须重视脾胃，顾护脾胃之气，脾胃健壮，生化有源，水谷精微化生精气，充养肾中精气，则先天得到培植补益，当日渐充盈，神明得养。
患者年老年久病，脏腑功能虚弱，气化不力，痰湿凝滞，属虚实夹杂之证。
正虚遭邪侵，邪滞更伤正，邪结不祛则正气难复。
但治疗之法不可与年青体壮之人同日而语。
杜建认为老年疾病无论何证，都难以承受攻伐，因损之极易，培补甚难。
应在扶正的基础上进行祛邪，宜缓缓调补，长期渐进，抓主要矛盾，中病辄止。
如《灵枢·本神篇》所说的要“知其气血虚实，谨而调之也”。
年迈之体，辨证要准，立法要稳，选方要精，用药要轻，宁可再剂，不可重剂，对症下药，多可起力拔千斤的作用。




自拟方治疗消渴病
刘亚娴，全国名中医，河北医科大学第四医院教授、主任医师，刘亚娴教授参考历代中医文献并结合自己长期的临床实践，对消渴病的治疗提出了自己的思路，兹简述如下，以飨同仁。

病因病机
2型糖尿病属“消渴”范畴，临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要临床特征。
《素问·奇病论篇》记载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
这是中医文献中关于消渴病的最早记载，并提出消渴病与脾虚有密切关系。
如《素问·脏气法时论》说“脾病者，身重、善饥、肉痿。”
《灵枢·本脏》说“脾脆……善病消渴。”
张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”
素体脾虚之人，复因饮食不节、情志失调、过度疲倦更伤脾胃，致使饮食摄入不能正常运化转输，气津无以充养全身，发为消渴病；
过食肥甘辛辣或饮酒过度，“饮食自倍，肠胃乃伤”，过多的肥甘厚味不得正常运化，反而酿生湿浊，困遏脾气，造成脾虚湿困；
年老体虚，形胖湿盛之人，又因饮食劳倦所伤，致脾气虚弱，总之消渴病的发生是由于饮食肥甘、嗜酒无度、劳逸失度、五志过极等多种致病因素作用于机体，直接或间接影响脾的功能，使脾失健运，精、气、血、津液等精微物质的生成、输布、吸收、代谢等发生障碍，继而影响他脏的生理功能失调，形成病程长、并病丛生、病情复杂的消渴病。
故刘亚娴认为脾虚为消渴病发病之始动因素，脾虚湿瘀是其主要病机。

治法与方药
刘亚娴在拟定治疗消渴病经验方护胰饮时，参考了古今医家的经验，尤其是《黄帝内经》《金匮要略》经典内容，张锡纯在《医学衷中参西录》有关消渴的论述，施今墨的降糖药对，祝氏（祝谌予和祝沫予）研究消渴的用药经验，临床上着眼于消渴基本临床表现，针对消渴的病机主要与脾虚湿瘀有关，确定基本治则，健脾、清热、化湿、活血。
护胰饮主要药物为葛根、山药、鸡内金、元参、生地、麦冬、知母、五味子、地骨皮、金银花、黄连、丹参、苍术、菊花等。
方中重用葛根30g，《神农本草经》记载：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”
李杲：“干葛，其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热。”
《本经疏证》：“葛根之用，妙在非徒如栝蒌但生阴津，亦非徒如升麻但升阳气，而能兼擅二者之长。”

山药与鸡内金合用健脾和胃，苍术与玄参配健脾滋阴，葛根配丹参生津止渴，通脉活血，另外地骨皮、银花清热之品，且地骨皮尚有清热凉血之功。
生地甘苦寒补肾阴，玄参滋阴清热，《神农本草经》中麦冬“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，养肺胃之阴，黄连《名医别录》中记载其“主消渴……调胃厚肠”，以上诸药滋肾阴以降上炎之火，补脾胃以助运化之功，使水升火降，中焦健，气阴恢复，则消渴愈。
此方脾肾同调，气阴双补，补清结合，补中兼固，固中有养，养而不燥。
现代药理研究证实，方中大多数药物具有良好的降血糖、降血脂、血液流变学等多方面、多环节的作用。
临证中根据辨证分型不同而加减经方，如肝郁气滞加四逆散，湿热内蕴加四妙散，脾肾阳虚型加瓜蒌瞿麦丸，瘀血阻滞加桃仁承气汤。

典型医案
何某某，女，时年53岁，2009年1月17日初诊。
诉多饮、多食、多尿1年余。
患者2008年初因与家人生气出现口渴喜饮，小便频数量多，倦怠乏力，腰膝酸软，两胁不适，未予重视。
近1个月来，症状加剧，现口渴喜饮，日饮水约3000ml，每日进餐3次，每餐主食300余克，仍时感饥饿，半年来体重减轻5公斤，疲乏无力，两胁不适，下肢酸困，小便频数量多，大便调，夜寐佳。

诊查：发育正常，形体肥胖，面色憔悴，胸透示心肺未见异常，肝脾胁下未触及，腹平软，无压痛及反跳痛，神经系统（NS）（-）。
空腹血糖在11.6mmol/L，尿糖（++），尿酮体（-），舌质暗红，苔薄白，脉细数。

诊断：（肝郁化火，伤及气阴，气阴两虚型）消渴病（西医称为2型糖尿病）。

治法：疏肝解郁、益气养阴，佐清热之品。

方药用自拟护胰饮加减：葛根30g，山药30g，鸡内金10g，元参12g，生地15g，麦冬12g，知母10g，五味子12g，地骨皮12g，银花10g，菊花10g，丹参10g，苍术18g，柴胡10g，赤芍12g，枳壳10g。
日1服，水煎服，分3次早晚餐前分服，并嘱其饮食控制，禁食高糖食品。
适当运动。

1月24日二诊：口渴多饮多尿减轻，倦怠乏力有所缓解，仍感腰膝酸软。
血糖9.6mmol/L，尿糖（++），原方加枸杞子15g，菟丝子15g，党参18g。

2月7日三诊：服上药14服后，口渴、多饮、多尿、倦怠乏力、腰膝酸软等症状明显减轻，血糖8.4mmol/L，尿糖（-）。
拟上方减滋阴药剂量，去知母。

2月21日四诊：服上药14服后，诸症消失，体重增加，嘱其中药守上方，患者服上药80余服后，血糖5.9mmol/L，无诉其他不适。
嘱其中药继续服用。
连查3个月，空腹与餐后2h血糖均在正常范围。
迄今1年余，未见血糖异常。




从肝论治脾胃病
脾胃病是消化系统的常见病、多发病，包括慢性胃炎、肠炎、溃疡等。
中医学常将脾胃病归属为“胃痞”“嘈杂”“胃脘痛”“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴，表现为中脘痞塞不通、胀满疼痛、烧心反酸、嗳气叹息、食欲不佳、腹痛腹泻、腹胀肠鸣、情绪急躁、失眠多梦等不适。
脾胃病任何年龄段都可发生，并且病情时轻时重，反复发作，因此严重影响患者生存质量。
现代生活中，人们的生活节奏较快，压力也比较大，再加上饮食不规律或偏嗜，经常熬夜等，导致脾胃病的发病率逐年上升。
在临床上发现，脾胃病患者常伴有情绪异常，而且两者常相互影响。

临证经验
疏肝理气法 适用于肝气郁结型，此为临床最常见的类型，症见两胁胀满，中脘胀痛，胸闷喜叹息，嗳气、泛酸，精神抑郁或心烦易怒，食欲不振，失眠多梦等，舌苔薄白，脉弦。
常用方剂有小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散等。
胃炎、消化性溃疡等见胃脘部痞满、疼痛、干呕、口苦、咽干、默默不欲饮食等症状者，常应手奏效。

抑木扶土法 适用于肝郁脾虚型，临床常见腹痛腹泻，泻后痛减，伴腹胀肠鸣，肢体倦怠乏力，舌淡苔白，脉弦细，以痛泻要方加减。
此类患者多为肠功能紊乱，大便有黏液脓血者，加凤尾草、地榆、槐米；
腹胀、里急后重者加木香；
食欲不振并大便中有不消化食物者加焦三仙。

疏肝清热法 适用于肝郁胃热型，临床症状见中脘灼痛，烧灼嘈杂，心烦易怒，泛酸易饥，口臭口干，口苦，大便秘结，舌红苔黄或黄白腻，脉滑数或弦数，常用方剂为四逆散合清胃散加减。
常用药物有柴胡、枳实、白芍、黄芩、黄连、蒲公英、连翘、姜半夏等。
蔡淦常用蒲公英配连翘，用于治疗阳明热盛移于大肠，或湿邪郁久化热者。
一者，蒲公英可泻诸经之火，连翘清热散结；
二者，连翘可疏肝理气，《医学衷中参西录》中认为“连翘善理肝气，既能舒肝气之郁，又能平肝气之盛”，肝气疏泄条达，则气机升降正常。

疏肝健脾法 适用于肝郁脾虚型，临床多见中脘、两胁胀满不适，胸闷，喜叹息，肢体倦怠乏力，嗳气泛酸，食欲不振，大便稀溏，或先干后稀，舌淡苔白或白腻，脉濡细。
常用方剂为柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减：用药有柴胡、枳壳、白芍、陈皮、甘草、木香、砂仁、茯苓、半夏、竹茹、薏苡仁、佩兰等。
嗳气频作者加厚朴、旋覆花、代赭石；
肝郁明显者加娑罗子、地栝蒌；
咽中如有物梗者，蔡淦喜用木蝴蝶，现代药理提示木蝴蝶具有抗氧化、抗炎、镇痛、抑制病毒、肿瘤生长等作用，因其味苦、甘、凉，入肺、肝、胃经，用于消化系统疾病，主要具有疏肝和胃、滋阴生津、清热生肌的功效，从而起到止痛、消炎作用。
另外，蔡淦甘草喜欢生用，脾胃病多为慢性疾病，水谷运化失常，湿浊内生，日久郁而化热，生甘草有清热作用，而炙甘草性温，虽可健脾，但恐其助热生火，影响疗效。

柔肝养阴法 适用于肝胃阴虚型，临床症状如中脘隐痛，心烦易怒或精神抑郁，口干口苦，似饥而不欲食，嗳气频频，失眠多梦，大便干结，舌红少苔，脉细弦。
常用一贯煎和养胃汤加减：用药有生地、当归、白芍、沙参、麦冬、石斛、山药、甘草、枳壳等。
脾胃病患者多伴有情志因素，或精神抑郁，或急躁易怒。
日久则肝胃阴血亏损，因肝为刚脏，体阴而用阳，非柔不克，肝之阴血不足，致肝气偏旺，肝失条达，疏泄失职，势必乘胃，伤阴劫液，故用一贯煎或甘寒甘凉之品，柔肝养阴，但又不能滋腻碍胃，故蔡淦常于滋阴药中加佛手、砂仁、佩兰、玫瑰花等芳香行气，醒胃助运，以防香燥理气之品以重伤胃液。

典型医案
● 医案一
男，时年27岁，因反复中脘胀痛1年就诊。
伴有两胁肋部胀痛，受冷后易腹痛腹泻，大便有黏液，手足冰冷，工作压力大，有恐惧感，心慌，时有泛酸，睡眠欠安，梦多，舌淡苔薄，脉弦细。

诊断：（肝胃不和型）胃痞（西医称为浅表性胃炎）。

治则：疏肝和胃，理气止痛。

方药：延胡索9g，炒白芍9g，西砂仁3g，广木香6g，广郁金9g，太子参12g，半夏9g，连翘9g，陈皮9g，甘草6g，黄连3g，白茯苓18g，炒白术9g，黄芩9g，柴胡6g，龙骨30g，牡蛎30g。

二诊：两胁肋部胀痛、胃脘痛明显好转，偶有腹胀、心慌，舌淡苔薄，脉弦细。
治疗：在原方基础上加用枳壳9g。
药后腹痛缓解。

按：本例患者工作压力大，心情抑郁，日久积劳成疾，肝失疏泄，影响脾胃功能，气机失调，在上则为嗳气，在中则为胀，在下则为飧泄。
脾失健运，清阳不能实四肢，故见手足冰冷，心神失养，则见夜寐欠安，多梦，心肾失交，可见恐惧感。
但究其病因总归为肝郁所致，故以小柴胡汤为基本方疏肝理气，六君子汤健脾和胃，配以龙骨、牡蛎重镇安神。
临证中要通过错综复杂的症状、体征，抓住主要矛盾，辨证施治，方能迎刃而解。

● 医案二
男，时年34岁。
因腹泻6个月就诊。
大便2～3次/天，稀便，吃油腻食物后更为明显，并有不消化食物，伴有肠鸣，无腹痛，口干，易疲劳，易有饥饿感，浅睡眠，小便黄，胃纳尚可，舌淡红有裂纹苔薄腻，脉小弦。

诊断：（肝旺脾虚型）泄泻（西医称为肠功能紊乱）。

治则：疏肝健脾，渗湿止泻。

方药：白术12g，白芍12g，陈皮6g，防风9g，葛根9g，黄芩9g，黄连3g，焦楂曲各12g，山药18g，佩兰9g，生薏苡仁18g。

二诊：大便1～2次/天，不成形，无腹痛，肠鸣减轻，舌淡苔薄，脉濡滑。
治疗不变，继服上方14服巩固。

按：肠功能紊乱是现代常见疾病，属于功能性疾病，临床表现为腹痛腹泻等症状情况。
患者的精神状态和心理变化与该病有一定联系，多在紧张或生活、工作压力增大时发作，胃肠运动紊乱，内脏功能失调，进而出现一系列症状。
本例由痛泻要方和葛根芩连汤加减。
痛泻要方又名白术芍药散，由白术、芍药、陈皮、防风组成，治以疏肝健脾，主治大便溏泻、肠鸣腹痛，泻后痛减。
方中白芍柔肝，缓急止痛，炒白术健脾燥湿，共为主药；
陈皮芳香化湿为辅药；
防风辛温归肝入脾、升阳止泻；
葛根升清止泻、生津止渴；
黄连燥湿坚阴，可防白术、陈皮温燥伤液，共为佐使药。
诸药合用，泻肝实脾、补中寓疏、疏调气机，则痛泻可止。
运用时应注意善后巩固，防止复发。




治小儿胃食管反流所致咳嗽
吴光炯，全国名中医，贵州中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
吴光炯医技精湛，学验颇丰。
吴老擅长诊治小儿肺系、脾胃系疾病，经验丰富，见解独到，尤其对小儿胃食管反流所引起的慢性咳嗽，临床疗效显著，现介绍如下，以飨同仁。

临证经验
胃食管反流所致慢性咳嗽多见于小儿，为虚实夹杂之病。
虚实之间相互作用致使本病反复发作，症状时轻时重。
本虚在于肺与脾胃不足，标实在于食积、痰湿及气滞互结，三者互为因果，形成恶性循环。
疾病初期以邪实为主，但很快转入虚实夹杂之证。
李杲在《脾胃论》中说：“内伤脾胃，百病由生。”
脾胃虚则失于健运，易致水液停聚，而痰湿内生；
且湿性重浊、黏腻，易阻滞气机，故痰湿易阻滞中焦气机，导致脾气不升反降，胃气不降反升，脾胃升清降浊气机升降失常，积、湿、滞等病理产物易反流于咽喉，致肺气失宣，发为咳嗽；
同时肺为贮痰之器，气滞使痰湿生成更多，导致咳嗽加重；
脾脏具有喜燥恶湿的特性，因此痰湿易困脾胃，从而加重食积，如此循环，致使本病反复发作、迁延难愈。

小儿胃食管反流所致慢性咳嗽临床常用橘皮竹茹汤治疗。
橘皮竹茹汤出自张仲景《金匮要略》。
由橘皮、竹茹、党参、大枣、生姜、甘草组成，具有补虚清热，理气降逆之功。
方中橘皮又名陈皮，性温，味辛、苦，归脾、胃、肺经，能健脾理气、燥湿化痰。
《本草纲目》：“橘皮，苦能泄燥，辛能散，温能和。
同补药则补，同降药则降。”
竹茹，性微寒，味甘、苦，归肺、胃经，能清热化痰、醒脾开胃止呕；
现代药理研究认为其有止咳、祛痰及止呕的功效。
党参，性平味甘，归脾肺经，能补脾肺气。
《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴。
中气微虚，用以调补，甚为平安。”
《本草纲目拾遗》：“治肺虚，能益肺气。”
生姜，性温味辛，归肺脾胃经，能温中止呕、温肺止咳。
《药性论》：“生与干并治嗽，疗时疾，止呕逆不下食。”
现代药理研究认为生姜能促进消化液分泌，保护胃黏膜，具有镇吐、祛痰及止咳功效。
方中橘皮行气和胃以止呕、竹茹清热止呕，共为君药；
生姜和胃止呃、党参扶正补虚，合橘皮行中有补，为臣药；
大枣、甘草益气补中治脾胃虚，为佐使药；
结合本病病位在肺、脾胃，诸药合用，补脾胃虚，降胃逆，共奏补肺气、健脾胃、和胃降逆、止咳化痰之功。

随证加减：临证时若咳嗽重者，可加前胡、蜜紫菀、款冬花等；
若痰多者，可加浙贝母、法半夏、陈皮、桔梗等；
若咽痒、咽痛者，可加蝉衣、薄荷、马勃、射干等；
若呃逆、嗳气者，可加旋覆花、半夏、厚朴、代赭石等。

典型医案
李某，男，时年3岁1个月，2016年4月8日初诊，因“反复咳嗽2月余”就诊，咳嗽夜间多见，白天少发，餐后加重，少痰，无发热、鼻塞、流涕、打喷嚏等症，汗少，食欲可，偶有反酸、呃逆，时有上腹疼痛，有睡前进食习惯，平素嗜食碳酸饮料，二便正常，舌红润，苔薄白。
查体: 扁桃体（－），听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，舌红润，苔薄白；
辅助检查：胸部X线：未见明显异常；
1个月前做胃镜提示：食管增生，胆汁反流；
支气管激发试验（－）；
24h食管下端pH监测提示：pH＜4.0。

诊断：（肺胃不和型）咳嗽（西医称为胃食管反流性咳嗽）。

治则：和胃降逆，化痰止咳。

橘皮竹茹汤加味：陈皮3g，竹茹9g，泡参15g，苍术9g，甘草6g，桔梗5g，前胡5g，枇杷叶6g，黄芩4g，大枣5g，共3服，水煎服，日1服，分3次服，40～50mL/次。
嘱睡前2h内不要进食，包括碳酸饮料；
并将床头稍抬高。

4月11日二诊：诉夜间咳嗽次数较前明显减少，反酸、呃逆明显缓解。
但仍有微咳，少痰，前方去黄芩，改陈皮为4g，去泡参改为党参20g；
5服，水煎服，日1服，分3次服。
后因他病就诊时随访，诉服药后咳嗽已基本消失，嘱患儿多食易消化食物，睡前2小时内不进食。
由于患儿家长拒绝治疗后行胃镜及24h食管下端pH监测，故治疗后相关辅助检查资料缺失。

按：吴光炯认为该患儿本为肺与脾胃不足，加之多有睡前进食习惯，平素嗜食碳酸饮料，加重脾胃负担，导致脾失健运，易生痰湿，阻碍气机，久则肺失宣肃，发为咳嗽。
治疗应和胃降逆，化痰止咳，标本兼治，在基础方上加桔梗、前胡、枇杷叶以加强止咳之功。
同时也强调饮食调护，嘱睡前2小时内不进食等，有助于巩固疗效。




治疗肠道病
刘沈林，全国名中医，江苏省中医院主任医师、教授，是著名脾胃病学专家，从医多年，经验丰富，建树颇多，在治疗脾胃病、肠道病、肿瘤疾病及疑难杂病方面学验俱丰。
肠道疾病是临床常见消化系统疾病之一，病种众多，中医大体归于泄泻或便秘范畴，其病机总属肠腑传导失司，同时亦与其他脏腑密切相关，兼见寒热虚实之别，初病久病之异，证情较为复杂，临证施治难度颇大。
刘沈林治疗肠道病善用经方，审证求因，圆机活法，多方组合，多法组方，精心配伍，病证结合，临证屡获佳效，现将其介绍如下，以飨同仁。

从脾论治 兼顾肝肾
脾虚湿阻，气机不利是关键 慢性泄泻一证，可见于现代医学所涉及的慢性肠炎、肠道易激综合征、非特异性结肠炎、溃疡性结肠炎等病种。
《黄帝内经》认为，肠为腑，属阳，“以通为用”“满而不实”，且虚实更替。
泄泻虽病位在肠，然病机常与脾胃同病。
胃肠同病清浊混杂，病机复杂，是其特点。
《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，而生飧泄；
浊气在上，而生胀，此阴阳之反作，病之逆从也。”
 表明在《黄帝内经》时代就已经认识到，泄泻不仅单纯是大肠之事，而是因为脾胃升降功能失调，清浊相干，则下见泄泻而上有脘痞痛胀等上下同病的特点。
《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
这是因为脾胃为仓廪之官，中焦升降之枢纽，一旦脾胃亏虚，则气机升降不利，清阳无以鼓舞，该升不升，该降则不降，应上为下，由下而反上，由此而受纳失职，运化无权，以致摄入之水谷，化湿成滞，湿滞内阻而生泄泻。
纵观《伤寒论》三泻心汤证，张仲景就充分认识到泄泻患者不少都有痞满与下利并存的症候，即胃肠同病，上下作乱的证情。

健脾养胃是根本，兼顾肝肾不可忘 刘沈林在临床诊治泄泻患者时，善于从脾论治，提出健脾养胃是治疗泄泻的根本。
刘沈林认为，慢性泄泻病程较长，病理基础在于脾虚湿滞，特点在脾虚、湿滞，脾虚湿滞正好体现了慢性泄泻的迁延难愈，在此基础上可兼有肝郁、肾虚等兼杂证。
临床主要表现在运化失常，大便溏薄，完谷不化，甚则下利清水，并常伴有面色少华、肌肤萎黄、消瘦乏力、腹痛、纳呆、困倦等症。
刘沈林认为，治病的目的在于恢复机体正常的生理功能，其方法在于通过不同的治法与配伍，扶助正气，祛除病邪。
中医治病主要以内服药物为主，内服药物都要经脾胃的容纳、吸收而发挥其作用。

疏肝健脾贯穿于治疗的始终，根据辨证的不同，常用四君子汤、参苓白术散为主，配用甘草、生姜、红枣、木瓜、山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等益养胃气之药等，选用其中之一二味或几味，灵活多变。
药补的基础上崇尚食补，宜清淡、易消化饮食，避免过食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油腻及不洁之物。
泄泻如兼见肝郁，则多在养胃健脾基础上，佐加疏肝柔肝理气之品，以调畅中焦气机，增强脾胃的运化功能。
常选党参、白术、茯苓、怀山药、扁豆、炙甘草、鸡内金等养胃健脾，调补中虚；
枳壳、木香、郁金、香附、柴胡、延胡索、佛手、白芍等疏肝柔肝、理气止痛。
肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，脾之健运化生精微，须藉肾阳之温煦，肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养。
脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。

脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础。
泄泻日久，水谷精微大量流失，久泄及肾，导致肾中精气失于充养，气损及阳，脾肾两虚，影响了水液的代谢，引起水湿内停，水湿留注肠间而为泄泻。
对于泄泻兼见肾虚者，刘沈林常选用四神丸、附子理中丸、补中益气汤、参苓白术散等合用加减。
偏肾阳虚以附片为主药，偏脾阳虚选炮姜、吴茱萸为主药，配合用肉桂、补骨脂、益智仁等脾肾双补。

医案
谢某，女，时年62岁。
慢性结肠炎。
长期泄泻，便前腹痛，形体消瘦，面色少华。
苔薄白，脉细。

方药：炒党参、炒白术、煨木香、白芍、台乌药各10g，茯苓、怀山药、炒麦芽各15g，陈皮、炒防风各6g，肉豆蔻5g，焦楂曲12g，川连、砂仁（后下）、炙甘草各3g。

2周后复诊，大便成形，症状改善。
湿邪作为泄泻的病因在《黄帝内经》《难经》中即有叙述，后从朱丹溪开始，将湿作为泄泻的主要病因。
李中梓先生以“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚”，高度概括了泻、湿、脾虚三者之间的辨证关系。

按：刘沈林认为此案方用痛泻要方合参苓白术散加炮姜、肉豆蔻温运中阳；
反佐少量黄连，共奏疏肝健脾、温中止泻之功。
慢性泄泻往往虚实兼夹，在益气健脾的同时，需分清寒热，根据夹邪之性质，或祛风，或化湿，或清热等。
同时刘沈林认为，在慢性泄泻治疗中，只要非急性发作，常佐收涩药一二，既可收耗散之气以助温补之力，又可奏保护肠道黏膜之功，用药常选诃子、芡实、赤石脂、五倍子，如大便夹有黏液，则投以碳类药物如地榆炭、石榴皮等；
如诚为久泻无邪，亦不避五味子、炒乌梅等。

分清虚实 病证结合
虚实为纲，着重于气 清代《杂病源流犀烛》首见“便秘”这一病名。
对于便秘的病因病机，中医认为，便秘乃大肠传化糟粕功能失司所致，多因热结肠道，或津液、阴血不足，肠失濡润，传导失司所致，亦可因寒凝、气虚致肠道气机阻塞所致。
又以虚实为纲，实者病机在于邪滞胃肠，壅塞不通，可分为脾胃积热型、阴寒积滞型、气机郁滞型；
虚者病机在于肠道失濡润，推动无力，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚四型。

病证结合，个体化治疗 对于特殊人群的便秘，尤其是老年人及肿瘤病人，强调病证结合，因人而异，因病而宜，注重以补为通。
老年人随着年龄的增长，天癸逐渐衰竭，出现津枯血燥，致使肠道失润；
且肾脏为水火之脏，开窍于前后二阴，主司二便，故肾脏失养，开合失司，致使二便难出。
肿瘤病人病久体虚，多虚实夹杂，因虚致实，因实致虚。
临证治疗时，需综合分析，全面衡量，切勿犯虚虚实实之误。
刘沈林常说，临证用药应因人而异，因病因症而宜，不可拘泥一法而贻误战机。
临证时抓住便秘之源在于脾胃的根本，提出虚弱之体，攻之不可太过，不可妄用攻下，否则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。
故治疗时注重以补为通，用药以和平性味为本。
喜用济川煎、六君子汤加减。

医案
王某，女，时年54岁。
溃疡性结肠炎。
大便干结难解，多年来依赖艾迪莎、双歧三联活菌维持，有时腹部两侧疼痛。
舌苔薄白，脉细。

方药：大生地、北沙参、火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、决明子、地榆各15g，麦冬12g，肉苁蓉、全当归、桃仁泥、怀牛膝、木香、枳壳、川朴各10g。

2周后二诊，药后便软，西药已停，腹痛缓解，胃脘时有隐痛。
上方去麦冬、怀牛膝、地榆，加玄胡索、象贝各10g，白头翁15g。
继服2周，腹痛基本缓解，大便1～2日1行。

按：此案属“虚秘”，日久气机不通，郁结于内，治以润肠通便，调理中焦，佐以清化。
以济川煎为主方加减，寓通于补。
济川煎用肉苁蓉为君，补而不燥，温补肾阳并能润肠通便；
当归、牛膝为臣，当归辛甘温润，养血和血，润肠兼能行气；
牛膝强腰健肾，善于下行，入肾以养精；
三药重用益肾精润肠道。
少佐枳壳，宽肠下气。
正如《景岳全书·新方八阵补阵》“凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。
最妙，最妙。”
刘沈林在临证治疗便秘过程中，步步紧扣虚实气血，结合辨证与辨病，区分在脏在腑，详审病机，标本兼顾，每收良效。




治围绝经期综合征

韩明向，第四届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授，从事中医内科临床、教学、科研工作多年，对老年疾病及内分泌疾病的诊治具有丰富的临床经验，在围绝经期综合征的治疗方面更是有颇丰临床经验。
现做详细介绍，以飨同仁。

围绝经期综合征是指女性在绝经前后由于卵巢功能的衰退，雌激素水平下降，出现以自主神经功能紊乱为主的一系列程度不等的相关症候群。
临床以月经紊乱，头晕耳鸣，腰酸膝软，面目浮肿，烘热，多汗，五心烦热，心悸，烦躁失眠，心情抑郁，焦虑等为主要表现。
随着现代生活节奏加快，女性承受各方压力的不断增多，围绝经期综合征的发生率在增加，并有不断提前的趋势。
每年有超过1.2亿女性深受围绝经期综合征的困扰，至2030年将超过2.1亿。
西医在治疗围绝经期综合征上多以使用雌、孕激素替代治疗，及镇静、抗焦虑、抗抑郁药等对症处理，如长期应用可能引起围绝经期患者生理及心理上的诸多的不良反应。
而近年来已有大量临床研究证实中医药对治疗围绝经期综合征临床疗效确切，能改善围绝经期综合征患者的生活质量。

病因病机
本病多发生于绝经前后的女性，故现代中医学据本病症状的多样性及复杂性又称其为“绝经前后诸证”。
韩明向将其病因病机归纳为以下两方面。

肾精亏虚，天癸渐竭 韩明向强调，肾是为藏精之脏，是人体生命活动的根本。
肾精可化生肾气，肾中精气是人体生命活动的源泉，亦是人体生长、发育以及生殖之根本。
天癸源自于先天，当属阴精，也是促进人体生长、发育和生殖的极其重要的精微物质。
韩明向指出当女子的年龄接近了七七时，肾气渐衰退，肾精渐亏虚，天癸渐绝，冲任二脉虚衰，肾阴和肾阳失衡，导致了脏腑气血功能失常。
临床多以肾精亏虚、癸水过少而致月经失调，头晕耳鸣，面目浮肿，烘热，多汗等症状。
由此可见，肾精亏虚，天癸渐竭是引起更年期综合征发生的根本原因。

血虚肝郁 肝主藏血，而肾藏精，肝肾同源，即“精血相生”，肾精和肝血相互滋生。
韩明向认为，更年期女性肾精亏虚，精血不能相生，则肝失所养，从而可致肝血匮乏，即水不能涵木，故而使机体多数处于“阳常有余，阴常不足”的一种状态；
或者因绝经期前后妇女素体阴虚，而致肝血的来源匮乏。
肝主疏泄，而肝血的充盛才可以保证肝疏泄功能的正常发挥，此外全身气机的通畅，才能使得情绪保持条畅，气血平和，脏腑功能才能正常发挥其作用。
一方面肝血不足，阴虚不能制阳，从而导致肝阳上亢致眩晕眼花、头目胀痛、耳鸣等；
另一方面肝血不足，肝疏泄无常，易致肝气郁结，过久致气郁化火，可出现胸闷、烦躁、抑郁等；
也可能因长久所期所愿不遂或未达理想值，而导致情志的不舒，久而致肝气郁结在胸中，不得疏泄，故而多见烦躁不安，失眠，胁肋胀痛等不适表现。
故而可见，治疗应重视肝气疏泄，条达气机，滋养肝血，调养肝脏。

组方与方药应用
韩明向根据上述对围绝经期综合征病因病机的分析，确立以滋补肝肾、养血柔肝为治法，选用二至丸合一贯煎加减。
方由女贞子、墨旱莲、熟地黄、麦冬、当归、枸杞、丹皮、柴胡、酸枣仁、白芍、桑椹、淫羊藿、麻黄根13味药物组成。

方中女贞子具有补肝益肾，滋阴养血之功；
墨旱莲具有滋肝补肾、凉血止血之效，二药共同应用可使其滋阴养血、补益肝肾而不滋腻。
一贯煎中熟地黄为血中之血药、补肾生精髓之要药，适用于肝肾阴虚所引起的诸症。
麦冬是清肺胃热、养阴润肺上品，麦冬还可补肾阴，因五行所言金可生水，即肺金生肾水，故可通过清除肺胃热，使肺阴得滋润而生肾阴；
当归被称为“妇科圣药”，能营养精血，补益精气；
枸杞可滋补肝肾、滋阴养血；
丹皮可克制厥阴少阴伏火，以清解肝热、凉血活血，减轻患者烘热及多汗症状；
柴胡疏肝解郁，升举阳气，尤为适用于烦闷，善悲喜泣不良情绪表现；
酸枣仁具有益阴敛汗、养血补肝之功，起到了很好的宁心安神止汗之效；
此方中补肝益肾与疏肝相结合在一起，配以滋阴补血柔肝，可使肝体得濡养，肝郁得纾解。

加用白芍、桑椹、淫羊藿更增添补益肝肾的作用，再添麻黄根敛汗固表。
全方中女贞子、墨旱莲、熟地黄、桑椹滋补肝肾为君药；
配伍以麦冬、当归、枸杞、炒白芍养血柔肝，共同作为臣药；
丹皮、柴胡、酸枣仁疏肝清肝、安神，及麻黄根敛汗，淫羊藿补肾温阳的作用，温补而又不燥烈，起到助阳气而不伤其阴气，以阳中求阴，共为佐药。
全方共同发挥补肝肾养肝血，疏肝安神，调和阴阳之功效。
方中女贞子、熟地黄、墨旱莲、枸杞、淫羊藿等补虚药有类雌激素作用，在体内具有双向调节作用，即抗雌激素活性作用和拟雌激素作用，还有学者研究分析雌激素水平低下者，大多与肾虚、癸水不足有关。

典型医案
张某，女，时年51岁。
2017年9月10日初诊。
诉烦躁烘热、多汗及失眠半年余，加重2月。
近半年来无明显诱因下出现情绪烦躁，烘热阵作，夜间汗出明显，睡眠欠佳。
2个月前上述诸症加重，性情烦闷，善悲喜泣，烘热难耐，夜间汗出严重，常汗湿衣襟，难以入眠，甚则彻夜无眠，就诊西医院，诊断“围绝经期综合征”，经治疗两月余，上述诸症缓解不明显，现为求中医治疗，遂来就诊，饮食可，大便干，小便正常。
观其舌质略红，苔薄少，脉弦细。
外院查性激素六项：雌二醇42pg/mL，促卵泡激素97IU/L。
查妇科B超未见异常。
既往月经周期基本规律，6d/25~28d，量中等，色质基本正常，无血块，无痛经，1年前绝经。

诊断：（肾精亏虚，血虚肝郁型）绝经期前后诸证（西医称为围绝经期综合征）。

治则：滋补肝肾，养血疏肝。

方药：女贞子12g，墨旱莲15g，熟地黄15g，麦冬12g，当归12g，枸杞15g，炒丹皮12g，炒柴胡10g，酸枣仁15g，炒白芍15g，桑椹15g，淫羊藿15g，麻黄根20g。
1服/天以开水300～400mL溶解，分2次（早晚餐后）温服，服用10服。
同时嘱患者调摄情志，饮食有节，适当运动。

9月20日二诊：烘热，多汗症状较前明显减轻，情绪仍烦闷难解，夜间睡眠略有改善，但寐而多梦，舌脉大致同前。
患者情绪烦闷难解及寐而多梦，考虑是为肝郁较重，暗耗心血，韩明向守原方加用郁金10g，刺五加15g，以增强疏肝解郁安神之力。
再服14服。
同时嘱患者调摄情志，饮食有节，适当运动。

10月3日三诊：患者烘热多汗基本无，但仍感心烦，夜寐少而多梦，晨起精神欠佳，舌脉大致同前。
上方减去麻黄根、麦冬，加用青龙齿20g，制远志15g。
再服14服。
同时嘱患者调摄情志，饮食有节，适当运动。
随访6个月，患者诸症均基本消失，未再复发。

按：本案患者处于七七之年，肾精亏虚，天癸渐竭，月经已停止1年。
肾精亏虚，则致肝木无所滋养，而肝脏为阴中之阳脏，易动化火从而可引起一系列的不适临床症状。
四诊合参，其证属肾精亏虚，血虚肝郁。
韩明向结合多年临床病案观察和临床经验总结，对于该型围绝经期综合征的治疗有颇丰经验及独到见解，治宜滋补肝肾，养血疏肝。
故韩明向以二至丸合一贯煎为基础方，方中以女贞子、墨旱莲、熟地黄、桑椹滋补肝肾为本，以麦冬、当归、枸杞、白芍、丹皮、柴胡、酸枣仁养血疏肝为辅。
二诊随症化裁，加用郁金增强疏肝行气解郁功效；
刺五加不仅具有益气安神之效，还可起到加强补肾之功；
三诊加青龙齿镇惊安神，除烦清热；
制远志安神益智以交通心肾。
注意在服用中药干预治疗的同时，心理的疏导开解及合理饮食运动的全方位调控亦是治疗的必不可少之步。




治疗痛风性关节炎
崔公让，全国名中医，河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，“执两用中”学术思想是其50余年临床经验的结晶。
“执两用中”思想来源于古圣贤哲对自然、社会认识的深刻总结，是阴阳学说的拓展、五行学说的简化，其最早见于《礼记·中庸》，“执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎？”“执两用中”就是做事要根据不同情况，采取适宜的办法，矫枉而不过正，最终达到事物两端的平衡。

崔公让在治疗痛风性关节炎时，遵循中医学“急则治其标，缓则治其本”这一原则，执两用中，强调急性期以缓解疼痛、减轻关节损伤为目标，慢性迁延期及后期以补脾益肾为要。
“执其两者”而“用中”，关键是用量。
崔公让治疗痛风性关节炎，正是以“执两用中”思想为指导，自拟祛痹痛风饮治疗痛风性关节炎取得了较好的疗效，现浅析如下，以飨同仁。

分清标本 执两用中
崔公让认为痛风的病因可概括为湿热瘀滞、血脉瘀阻、脾肾不足，其发病之根为肾阳虚，因肾阳虚而致脾阳不足，五谷精微不得运化，流入四末，瘀而化热，则见红、肿、热、痛。
《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”
脾为后天之本，主运化水谷精微，升清泄浊，主四肢。
脾之运化正常，水谷精微才能布散脏腑、经络、四肢百骸，使其得到濡养，污浊之邪得以排泄，正常生理功能得以进行。
若嗜食酒液、肥甘厚味之品，损伤脾阳或脾阳不足，水湿泛滥，日久化热，阻滞经络、关节等。
然脾阳之根为肾阳，脾之健运，全赖肾阳之温煦，先天肾中精气亦赖于脾胃所化水谷精微的充养，故其本为肾阳虚、脾阳虚，其导致血瘀脉络，其标为关节肿胀疼痛。
肾为先天之本，属水，主骨生髓，主水液代谢，《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”
崔公让认为本病辨证关键在于分清标本虚实，把握关节肿胀疼痛与脾肾不足，此为“执两”，而两者之间的联系即为“中”。
以“执两”为法，“用中”为目的，可收到事半功倍之效。


用药精妙 功效独专
崔公让自拟经验方祛痹痛风饮治疗本病，药物组成为：柴胡9g，黄芩15g，葛根30g，山慈菇12g，金果榄12g，两头尖12g，木贼15g，大黄6g，薏苡仁30g，甘草10g。
柴胡苦平，清解郁热；
黄芩苦寒，清热泻火；
葛根清热通络解肌，共为君药，共奏清热解毒通络之效。
山慈菇，味苦、性温，有毒，归肝、胃经，可清热解毒，消痈散结；
金果榄，味苦、性寒，入脾、肾经，能清热解毒，消肿止痛；
两者可使痛风发作之关节红肿热痛症状得到缓解；
两头尖味辛，性热可以祛风湿、散寒止痛、消痈肿。
三者合用，寒热并用，既具有抗炎作用，又可防止用药过于偏向寒热一方，起到“执两”作用。
大黄性味重浊，走而不守，可达利湿泻浊，清泻瘀热，凉血解毒之用，使湿热浊毒之邪从二便下，以达排泄尿酸之功。
木贼、薏苡仁二药，药性偏温，一可温阳健脾祛湿，二可防以上药物辛凉太过，共为佐药。
甘草为使药，调和诸药。
全方清热泻浊而不寒，健脾祛湿而不热，化瘀通络而不燥，诸药合用，既达集群之效，又可发挥各药优势之功，共达“用中”之目的。


谨守病机 辨证论治
根据本病的病因及临床表现，崔公让将本病分为以下三型。

湿热瘀滞型 多为痛风急性发作期。
症见患者关节红肿疼痛，皮温偏高，痛剧者严重影响睡眠，甚至彻夜不能入睡。
小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治宜泻热解毒，逐瘀止痛。
祛痹痛风饮原方基础上重用大黄、石膏，剧痛不能忍受者，可加延胡索。

血脉瘀阻型 往往见于痛风慢性迁延期。
临床表现为关节发紫发暗，疼痛肿胀减轻，组织发硬加重，可有痛风石形成，舌质紫暗，脉弦数。
治宜祛痹通脉，化瘀止痛。
祛痹痛风饮方中去金果榄、黄芩加赤芍、桃仁等。
若痰瘀之象较重者，可加陈皮、浙贝母、槟榔等行气化痰、散结导滞之品。

脾肾不足型 痛风后期，多见于久病反复发作的患者。
症见面色黄白，形体虚弱，关节疼痛较轻，肌肉僵硬较重，脉多细数，舌质淡，苔薄白。
治宜健脾益肾，祛痹止痛。
在祛痹痛风饮基础上加用黄芪、党参、茯苓、白术、熟地黄等健脾益肾之品。

典型医案
李某，男，时年45岁，于2018年10月10日初诊。
患者饮白酒约250mL，当晚骤然出现右足大趾关节处红肿热痛，在外院查尿酸549μmol/L，疑诊为“痛风”，给予“消炎类”（疑似非甾体类，具体不详）药物治疗，疼痛得到控制。
两天前，右足大趾关节肿痛复现，夜晚入睡困难。
现患者精神差，右足大趾关节处肿痛，皮肤发红，大便黄臭，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
查双源CT尿酸盐结晶成像提示：双足尿酸盐结晶沉积。
此为酒食之毒损伤脾胃，致脾脏健运无权，湿浊内停，阻塞经络，郁久化热，湿热蕴结而致。
治宜除湿清热，通络止痛。

方用自拟祛痹痛风饮加减：柴胡9g，黄芩15g，葛根30g，山慈菇12g，金果榄12g，两头尖12g，大黄12g，薏苡仁30g，甘草10g。
6服，水煎服，日1服。

10月17日二诊：用药后，患者右足趾关节红肿疼痛已基本消失，精神可，睡眠及二便较前明显改善，舌质红，苔薄黄，脉滑数。
现热邪渐消，去山慈菇、金果榄、两头尖、栀子、薏苡仁加用木贼20g，苍术15g，白术15g，益气燥湿健脾，兼清余热。
续服10服。

10月29日三诊：患者病情稳定，无再复发，诉平素食欲不佳，时有腰膝酸软，四肢无力，舌质淡，苔白，脉沉无力，证属脾肾两虚证。
药用黄芪20g，党参20g，茯苓20g，葛根30g，山慈菇6g，大黄6g，制附子12g。
20服，水煎服，日1服。

11月19日四诊：患者病情稳定，纳眠可，腰膝酸软症状明显改善，四肢活动有利。
上药续服10服。




治疗乳腺增生
乳腺增生属中医“乳癖”范畴。
是临床上最常见的乳房疾病，大多因情志内伤，冲任失调，痰瘀凝结所致。
以乳房有形状大小不一的肿块，疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳房疾病。

周铭心，全国名中医，新疆医科大学中医学院主任医师、教授，对于乳腺增生类疾病有独到的见解，现对其用中医方法治疗乳腺增生疾病的经验总结如下，以飨同仁。

临证经验
《杂病源流犀烛》曰：“乳房属胃，乳头属肝，人不知调养，忿怒所逆，郁闷所过，厚味所奉，以致厥阴阴血不行，遂令窍闭而不通，阳明之血壅沸，更令热甚而化脓，是以结核而成乳症。”
条文内容认为乳房疾病多与肝气郁滞、脾胃不调有关。
女子以经调为无病，若经不调，则变病百出矣。
乳房疾病多与月经病有关，因此乳癖亦多因虚损、积冷、结气也。

周铭心据西北之方域，结合自己长期临床实践经验，对乳癖的病因病机、临床症候和治疗提出独到见解。
乳癖好发于中青年女性，青春年少之时，因智识未充，饮食但求适口，而寒冷酸辣不计也，挫伤脾胃。
中年之时，气血渐衰，加之家务操劳，心力交瘁而成疾，心脾两虚。
有心胸量窄，事不遂心而致郁，久而久之发为乳癖。
新疆地区地处西北之域，气候干燥寒冷，其民华食而脂肥，尤其女性喜食辛辣厚味，日久伤脾胃，加之工作、生活劳烦损伤肝脾，气机不畅，阻滞乳络而发为本病。
治疗以疏肝和胃健脾为本，因乳房结块已成，需散结通络治其标。
治疗以标本同治，同时注意，柴胡等药易伐肝阴，需加用当归、白芍之品养肝柔肝调理肝气，调和冲任。

典型医案
● 医案一
王某，女，时年39岁，2007年1月27日上午首诊。
现乳房胀痛，西医诊断：双侧乳腺增生，可触及大小不等肿块数枚，压痛感，腰酸痛，经行有血块，舌质淡，苔薄白腻，脉沉小弦。
治以疏肝解郁，温肾通络之法。

方药如下：柴胡10g，当归15g，白芍20g，青皮10g，王不留行10g，元胡10g，路路通10g，丝瓜络10g，续断15g，杜仲12g。
5服，水煎服，日1服。

方药分析：柴胡、青皮疏肝理气，当归、白芍调理肝气，王不留行、路路通、丝瓜络通络散结，元胡活血散结，患者腰酸痛，肾阳亏虚，续断、杜仲温补肾阳。

● 医案二
沈某某，女，时年29岁。
2006年7月29日首诊。
现乳腺增生，经前乳房胀痛，月经正常，备嗣，舌质暗红，苔白，脉细弦尺沉。
治以盈元和冲。

方药如下：太子参15g，生白术15g，黄芩10g，续断12g，陈皮8g，砂仁10g，白芍15g，当归10g，菟丝子10g。
5服，水煎服，日1服。

方药分析：太子参、生白术、陈皮、砂仁健脾和胃；
续断、菟丝子、当归、白芍盈元和冲；
黄芩清热防止方药过于温热。

● 医案三
石某某，女，时年32岁。
2006年12月2日首诊。
乳腺增生，腹胀，膝关节痛，舌质暗红，苔白，脉细弦小紧。
治以疏肝理气，软坚散结。

药方如下：柴胡10g，当归15g，元胡10g，川芎10g，三棱12g，香附10g，白芍20g，天麻10g，威灵仙20g，乌药10g，怀牛膝18g。
5服，水煎服，日1服。

方药分析：柴胡、香附疏肝理气；
当归、白芍养阴柔肝；
元胡、川芎、三棱活血散结；
天麻平肝；
威灵仙、乌药、怀牛膝补肝肾，温经散寒止痹痛。

按：乳腺增生患者大多为30岁至45岁的中青年女性，多由情志不畅，精神抑郁，气机失调，肝气郁结，致使肝脏失于条达疏泄之功，气血运行不畅，津液气血郁滞不行，而致乳络壅塞不通而胀痛，刺痛，憋闷等。
此外，还与不良嗜好，饮食偏嗜，精亏血乏，经行瘀血，哺乳期挤压损伤等多种因素有关。
在病机上，此病之发多与肝、脾、胃关系极为密切，张仲景《金匮要略·卷上·藏府经络先后病脉证一》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
这就说明了在治疗乳腺增生的过程中，必须统筹兼顾，不仅治肝，还必须健脾益胃。
乳腺增生常伴有月经不调，心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海，为月信之原，而其统主则唯脾胃，脾胃和则血自生，谓血生于水谷之精气也。
尤在泾云：妇人以血为主，而血以中气为主。
中气者，土气也，土燥不能生物，土湿亦不能生物，川芎、芍药滋其血，茯苓、白术、泽泻治其湿，燥湿得宜，而土能生物。
疾痛并除矣。

乳腺增生为肝郁脾虚，冲任不调，气机不利，日久结聚乳络形成肿块，乳络不通，疼痛不适。
治疗当以疏肝解郁，健脾和胃，软坚散结通络为主，治疗用药选用柴胡、青皮、香附疏肝理气，当归、白芍养阴柔肝，调理肝气；
太子参、陈皮、枳壳、砂仁健脾行气和胃；
三棱、莪术、元胡、川芎活血通络散结；
王不留行、路路通、丝瓜络、昆布、牡蛎、鳖甲、夏枯草软坚，散结通络；
再兼以随证施治，肾阳虚损加用杜仲、续断、菟丝子；
下焦虚寒加用乌药、牛膝、威灵仙等药。




治疗外感发热

张西俭，全国名中医，重庆市中医院主任医师。
外感发热临床以呼吸系统、消化系统、泌尿系统疾病较为多见，属中医学“温病”“热病”和广义“伤寒”的范畴。
张西俭擅长治疗各种外感发热证，尤其对各种高热证有丰富的辨治经验，学术上赞同寒温、内外统一的观点，强调病因多内外合邪，难治性发热多邪毒致热，临床治疗重视疏散外邪、清解热毒兼通调气机。
随张西俭临诊二年余，稍有心得，现将其学术观点及辨治经验简述如下，以飨同仁。

临证经验
一、辨证
辨寒热属性 寒热之邪对人体气机运动影响各不相同。
如外感寒邪之表寒实证，因寒性收引，寒束肌表则脉气内收与趋表抗邪运动共同作用，呈现脉浮弦（紧），症见恶寒、体无汗、小便清。
外感表寒虚证，因卫阳本虚而感风寒，故脉气浮动但乏力，呈现脉缓，此脉缓即脉虚之称（虚、细、濡、弱），症见汗出、恶风（寒）。
尿赤或鼻气发烫与否，是寒温辨识要点之一，有尿赤或鼻气发烫者，必为温证。
发热高低不能作为寒温区别因素。

辨病位 病位在表，脉多浮，必无脏腑里证，这是辨病位大纲。
临床也有例外，如上述表寒实证，当外邪对脉气收引作用过大时，脉之弦（紧）不在浮位，而出现在中、沉位，需综合四诊分析，不可误断为里证。

辨兼夹之邪 无论感寒、感温，临床多见卫气同病，常见脉浮、渴饮，其脉象在风寒合肺热时，脉浮弦而滑数，咳嗽较剧甚至咳喘。
温证卫气同病，因卫分气分两阳相合，故脉滑盛较甚。
阳明气分热，其热势炽、渴饮、脉洪大，因具浮亢之象，有表分热毒因素，因而用表里兼清，共泄热邪之法较单一白虎法有效。

辨邪正盛衰 邪气之盛衰与正气之虚实以脉力为辨。
脉力强者，邪气盛而正气亦不衰；
脉力弱者，多为正气不足，结合病位辨肺、脾、肾气之不足；
亦有年老久病之人，脉力似亢但脉幅巨大，提示正气亏虚失于摄纳，临床当予人参、黄芪、麦冬、山茱萸肉、五味子类补肾纳气药物。

二、治疗
疏散外邪，多据发病季节及热型特点辨证用药 据热型特点用药，以表证为例，腠理固密之人感寒，邪盛正亦不衰，脉弦紧、无汗而恶寒重、发热轻，固当以麻黄、桂枝类解表散邪，但必须与柴胡、葛根或柴胡、黄芩合用；
虚人外感，腠理不密，发热汗出，脉气虚弱者，正邪交争不剧烈，如太阳表虚证之发热则可以桂枝、芍药解肌和营，可据邪正形势，适当加强扶助正气或温阳散邪。
外邪渐入，邪正交争如少阳证的寒热往来、口苦、脘痞、苔薄腻、脉弦，但见其中一二症即以柴胡、葛根、青蒿、黄芩类外疏内清。
温邪从口鼻而入者，发热迅速且兼见鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等肺系症状，以辛夷花、薄荷、桑叶、菊花、银翘类通窍利咽、透散风热。
故治外感热病标证首当疏散外邪。
临床当据热型特点，分辨感邪途径、感邪性质而酌选辛凉或辛温解表法，切忌不辨寒热，片面崇辛凉、黜辛温。
此外还需分析邪正的虚实关系，考虑患者体质、有无宿疾等因素。

清解热邪，可据证候明确病位选择用药 临床以热毒上壅和痰热郁肺证常见。
症以咽痛、咽部扁桃体肿大甚至化脓明显的属热毒上壅为主，选择如野菊花、蒲公英、板蓝根、黄芩、金银花、连翘、牛蒡子等清热解毒药；
症以咳嗽剧烈、咳痰量多、胸痛胸闷等为主属痰热郁肺，选择清肺化痰、解毒排脓药如浙贝、瓜蒌、鱼腥草、金荞麦、忍冬藤等。
临床还可酌情从二便清解里热，兼有湿热者，宜利湿泻热，用泽泻、车前子、滑石、木通类；
兼有腑气不通者，以牛蒡子、瓜蒌、草决明、芦荟甚至大黄通腑泻热。

通调气机 张西俭尤其善用此法，临床常以枳壳、香附、紫苏梗、砂仁类疏肝胃之气，杏仁、桔梗、前胡、瓜壳类宣降肺气，蝉蜕、僵蚕、柴胡、薄荷、桂枝、麻黄类疏达表里。
如平素脾运不健或豪饮善啖者，罹患外感证，则易出现湿邪与积滞交阻之证，气机痹结、郁热内发，其脉弦郁（郁指脉幅低）或滑满有力，其苔糙腻满舌，使用一般方法很难退热，需运用柴平汤加茵陈蒿、藿香、炒三仙、广木香、石菖蒲、蚕沙、鱼腥草等施治。
以上宣透、清解、通调诸法，当随症加减、灵活施治，可多法并举、多方并用。
张西俭强调宣、清、通三法以清法最为核心，但切忌孤立运用。
张西俭施治外感发热极其重视清热解毒法的运用，即使外感寒证、湿证也必用其药，常用药如忍冬藤（花）、连翘、黄芩、板蓝根、鱼腥草、淡竹叶、芦竹根等。

典型医案
汪某，男，时年10岁，2010年8月25日首诊。
发热7天不退就诊。
7天前到异地旅游突发高热41℃，伴恶心、呕吐，立即回渝，已静脉输“头孢克肟”，服“美林”等6天，截至就诊前，体温仍在39℃，高热不退。
患者神疲、喜卧，纳呆，便结，口臭。
查脉细小滑郁数，舌红、苔薄黄腻以舌中部明显。
证属暑热夹湿，郁遏气机。

处方：藿香、佩兰、青蒿、荷叶、黄芩、滑石、蚕沙各10g，茵陈蒿15g，清暑化湿；
浙贝母、射干各10g，连翘30g，化痰利咽；
姜黄6g，蝉蜕、僵蚕、石菖蒲各10g，通调气机；
忍冬藤50g，板蓝根、鱼腥草各30g，清热解毒。
共2剂，要求首剂当日午夜前服完。
患者当天高热即退，次日起未再发热。
第3日就诊，诸症减轻，脉象已趋平静，滑数不显。
予化湿清暑理气诸味减量，续服2剂以巩固疗效。

按：本例儿童患者，结合发病季节，舌脉特征辨暑热夹湿、郁遏气机。
湿热裹夹，热势缠绵、数日难退；
阻滞中焦，胃失和降则恶心、呕吐、纳呆；
郁遏气机故脉见滑数而郁。
治以清暑化湿为主，兼调畅气机。
清暑解毒、理气化湿诸法合用，暑热得解，暑湿得化，气郁得疏而高热方退。
此例虽有神疲喜卧等暑伤气阴之象，但结合症、舌、脉，可知湿热之邪困阻中焦、郁遏气机，滋养之品生湿碍脾，故需待湿化热清，郁热已解方可用补气养阴扶正之法。




运用四逆散治功能性消化不良
高上林，全国名中医，陕西省西安市中医医院主任医师，临证善用经方四逆散治疗脾胃病，现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

四逆散方义
四逆散一方首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
高上林以为，方中“四逆”是由于气机不畅、肝阳之气郁滞于里，不能宣达四肢所致，与四逆汤证的阳气衰微致四肢厥逆有着本质区别。
四逆散之四逆病位在肝；
而四逆汤之四逆病位在肾。
因此前者用四逆散宣散气血之瘀滞，后者用四逆汤以温通肾阳。
将四逆散放至少阴病篇中，特设鉴别，以示辨证论治。

四逆散由柴胡、芍药、枳实和甘草四味药组成。
充分体现了经方方简而意深，药少而效著的特点。
其中柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透；
芍药养血敛阴，与柴胡相伍，一散一敛，使郁热透解而不伤阴；
枳实行气散结，增强疏肝理气之功；
甘草缓急和中，调和药性。
四药辛、苦、酸、甘、寒，升清降浊，既有透解郁热、疏肝理脾之能，又具缓急止痛、调和气血之功。
四逆散从方名来看，是治疗以四肢不温为主症的方剂，但在临床上，切不可拘泥于有无四肢不温症，运用时着眼于调理肝脾和气郁的病机。
应用时用枳壳易枳实，枳壳与枳实功效虽然相近，但枳壳性较柔和，行气而不伤正。

功能性消化不良的辨证论治
功能性消化不良是指来源于胃及十二指肠的症状，并排除可解释该症状的器质性疾病。
病位在胃，涉及肝脾，多因情志内伤、饮食不节、劳倦忧思导致肝失疏泄、脾胃虚弱，中焦气机升降失常。
高上林运用四逆散辨证治疗功能性消化不良具体如下。

1、肝胃气滞证。
胃脘胀满，胸闷喜太息、恶心嗳气、痛引胁肋、自觉咽中异物感、心情抑郁、纳呆，舌红苔薄白，脉弦。
以四逆散为基础方，加姜半夏、厚朴、茯苓等和胃降逆。

2、肝郁脾虚证。
胃脘胀痛或不适，烦躁易怒，嗳气反酸，神疲乏力，纳少便溏，或便溏不爽，失眠多梦，舌胖大，脉弦细。
以四逆散为基础方，加炒白术、茯苓、党参、炒山药等益气健脾之品。

3、肝郁湿阻证。
腹胀脘闷、两胁胀满、嗳气、神疲乏力、纳差便溏，舌淡苔白腻，脉濡。
以四逆散为基础方加陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、砂仁、薏苡仁等健脾燥湿之品。

4、肝郁胃热证。
脘胁满闷、灼热疼痛、吞酸嘈杂、嗳气、口干口苦、烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦或弦数。
以四逆散为基础方加厚朴、姜半夏、丹皮、郁金、竹茹、栀子等理气、清热之品。

典型医案
● 医案一
李某，女，时年27岁。
2011年10月17日初诊。
诉反复胃痛半年，与进食无明显关系，与情绪波动相关，嗳气，纳差，失眠多梦，便溏，小便调，舌胖大，脉弦细。
患者未婚，平素性格内向，既往月经规律，末次月经2011年10月2日，5天干净，量色可，无腹痛及血块。

诊断：（肝郁脾虚型）胃痛。

治法：疏肝解郁，健脾益气。

方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、厚朴、炙甘草各10g，枳壳、党参各12g，炒白术、茯苓各15g，广木香6g，炒山药30g。
每日1服分2次温服，早饭后半小时服药约2／5，晚上临睡前服药约3／5。
服药6天，停药1天。
嘱其注意饮食，调情志。

10月24日二诊：胃痛发作频率减少，余症同前。
舌胖大，脉弦细。
守上方，去广木香，6服。

10月31日三诊：胃痛减轻，纳渐佳，夜休可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。
继用上方去广木香，柴胡调整为6g，6服后，胃痛愈。

● 医案二
白某，男，时年52岁。
2011年11月10日初诊。
诉反酸嘈杂，口苦口干，双下肢午后肿胀，大便偏干，舌红、苔薄黄，脉弦。

诊断：（肝郁胃热型）反酸。

治法：疏肝理气、清热和胃。

方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、竹茹、郁金、厚朴各10g，枳壳12g，茯苓、丹皮各15g，薏苡仁30g，栀子、生甘草各6g。
每日1服，分2次温服，早饭后半小时，服药约2／5，晚上临睡前服药约3／5。
服药6天，停药1天。
嘱其注意饮食，调情志。

11月17日二诊：口苦消失，口干减轻，余症同前，舌红、苔薄白，脉弦。
上方去栀子，守方继服6剂。

11月24日三诊：口苦、双下肢肿胀消失，排便通畅，舌脉同前。
继用上方去郁金、栀子，再给6服以固疗效。

按：上两例病位在胃，涉及肝脾，病初以肝郁气滞为主，继之以肝郁脾虚、肝郁湿阻、肝郁胃热为多见，久病则出现痰瘀互结等证。
其中脾胃中虚是病理基础，而气机不畅则是病机关键。
因此“健脾理气，通滞和胃”则是治疗本病的关键，而四逆散的运用体现了高上林“治胃不疏肝，其功不过半”的学术思想。




治痰热阻肺型咳嗽
郭赛珊，全国名中医，中西医结合专家，中国医学科学院北京协和医院中医科主任医师、教授，善治内科杂证，尤以治疗痰热阻肺型咳嗽疗效显著。
笔者有幸随师学习，有所感悟。
现将体会总结如下，以飨同仁。

病因病机
郭赛珊认为咳嗽的病因很多，但以痰热咳嗽为主；
脏腑功能失调均可导致咳嗽，其中肺脾肝肾功能失调最为重要。
肺主宣发肃降，邪气壅滞，气机升降失常，而发为咳嗽；
肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾不健运，水湿不化，聚而成痰，痰阻于肺则发为咳；
肝主疏泄，调畅气机，协调肺的宣发肃降，肝气不舒，气机郁滞，则肺的宣发肃降失常而咳。
因此，治疗咳嗽应谨守辨证论治的原则，除清肺化痰之外，当恢复各脏腑的功能，协调各脏腑之间的关系，才能取得疗效。
在病机上郭赛珊强调应注意，病久痰湿蕴久化热，阻滞气机；
热伤津耗气，且久病入络，而成血瘀，故久咳辨证多为痰热阻肺、脾不健运、肺肾阴虚、肝郁血瘀。
治疗当清肺化痰、滋阴活血、健脾疏肝补肾。

辨证用药
依据痰热阻肺型咳嗽的病因病机，郭赛珊创立了治疗此型咳嗽的经验方。
其药物组成为：黄芩10～15g，半夏10g，葶苈子20g，桑白皮30g，地骨皮30g，紫菀10g，杏仁10g，白术10g，生薏苡仁30g，柴胡10g，白芍15g，女贞子15g，旱莲草10g，清水全蝎6g，丹参30g，桃仁10g，甘草6g。
随证加减：痰不易咯出者，加旋覆花15g，海浮石15g；
咽痛者，加连翘10g，桔梗10g；
咳嗽影响睡眠者，加珍珠母先煎30g；
便秘者，白芍加至30g。

方中黄芩燥湿清热，长于清泻肺火；
半夏燥湿健脾化痰，水湿去则脾健而痰涎自清；
半夏配黄芩清肺化痰，治疗痰热阻肺，为君药。
葶苈子、地骨皮、桑白皮均能清泻肺热，葶苈子又能下气平喘、通泻大便；
紫菀润肺下气、消痰止咳，湿润不燥；
杏仁止咳平喘、润肠通便；
旋覆花下气开肺、消痰平喘；
海浮石清肺化痰软坚，尤其适用于老痰、顽痰难咯者。
旋覆花配海浮石促进排痰，一化一宣，痰可去、嗽可宁，共为臣药，达到清肺化痰之功。
脾的运化功能正常，则痰湿不生，因此治疗时佐以白术、生薏苡仁健脾祛湿，防止生痰；
肺的宣发肃降有赖于肝的疏泄，只有肝的疏泄功能正常，气机调畅，才能保证肺的出入有序、宣降有度，故用柴胡配白芍疏肝柔肝、调畅气机。

痰热易于伤阴，肺阴充足，肺的功能才能正常，肾为一身阴液之根本，因而用女贞子、旱莲草滋阴补肾而养肺阴，养阴而不滋腻，且有化痰作用。
肺与大肠相表里，肺气肃降，有助于大肠传导功能的发挥，大肠传导功能正常，亦有助于肺的肃降，故治疗咳嗽需注意通腑，可用大剂量白芍润肠通便。
肺朝百脉，肺气失于宣肃，则血脉不畅，且痰热、阴伤均可致瘀，故活血化瘀必不可少，选用清水全蝎、丹参、桃仁活血化瘀，全蝎还可通络止痉，使肺之络脉疏通、气管痉挛得解。
用甘草止咳化痰、调和诸药，全方可协调各脏腑功能，使痰热消、气机畅、咳嗽止。

郭赛珊除提倡治疗咳嗽需协调各脏腑功能外，还非常重视中西医结合，选药时多参考现代药理研究，如其方中选用的黄芩、紫菀、杏仁、旋覆花、柴胡均有抗菌消炎及抗病毒作用，黄芩还可抗变态反应、缓解气管过敏性收缩；
半夏、紫菀、杏仁有明显的镇咳作用，紫菀还有显著祛痰作用等。
郭赛珊运用中西医结合的辨证用药理论指导临床，事半功倍，增强了疗效。

典型医案
● 医案一
患者，男，时年73岁，因咳嗽3周于2003年12月15日来诊。
患者3周前出现咳嗽，咯白色泡沫痰，不能平卧入睡，北京某医院予“阿奇霉素、沐舒坦”治疗后，咯痰消失，能平卧入睡，但仍咳嗽重，左胸疼痛，口不渴，喜饮水，每日饮水约2400ml，纳食可，睡眠一般，大便成形、不畅、日1行，小便正常，舌质暗红，苔薄黄微腻，脉弦滑沉。
2003年11月27日胸部X线检查提示：左肺陈旧性结核病变。

诊断：（痰热阻肺、肺失肃降、阴伤血瘀型）支气管炎。



治则：清热化痰、滋阴活血、肃肺疏肝，兼予健脾。

方药：黄芩10g，半夏10g，葶苈子（包煎）20g，紫苑10g，桃仁10g，杏仁10g，桑白皮30g，地骨皮30g，苏子10g，紫草20g，板蓝根15g，柴胡10g，白芍15g，白术10g，生薏苡仁30g，枸杞子10g，菊花15g，女贞子15g，旱莲草10g，丹参30g，全蝎6g，珍珠母30g，甘草6g。
服上药2周后左胸疼痛消失，咳嗽基本缓解。
但停药3天后症状又反复，出现轻度咳嗽，咯白色泡沫痰，纳食可，睡眠欠佳，大便偏干、欠通畅，小便正常，舌质红暗，苔薄黄腻少津、中后部稍厚，脉弦滑。
郭赛珊于上方加旋覆花15g，海浮石15g，加强下气肃肺化痰之功，促进排痰；
加合欢皮20g，以安神。

随访咳嗽、咯痰消失，效果满意。

● 医案二
患者，女，时年13岁。
因喘憋、咳嗽1年，加重10天，于2003年11月29日就诊。
患者1年来反复咳嗽、喘憋、胸闷，10天前因感冒后症状加重，咳嗽痰多、色黄、质黏、不易咯出，有时痰中带血，恶寒无发热，在当地医院多次住院治疗。
现患者纳食甘，睡眠欠佳，大、小便正常。
月经规则，末次月经2003年11月27日。
经期第3天，量多，有血块；
白带量多色黄。
舌质红、舌边有齿痕，前1／3薄白微黄苔、后2／3白黄腻稍厚苔，脉弦滑数。

诊断：（痰热阻肺、肺失宣肃、湿热型）咳嗽。

治则：清热化痰宣肺、疏肝健脾。

方药：黄芩10g，半夏10g，葶苈子（包煎）15g，紫苑12g，桑白皮15g，地骨皮15g，杏仁10g，炙麻黄8g，甘草4g，板蓝根15g，白术10g，生薏苡仁30g，柴胡10g，白芍12g，太子参30g，女贞子10g，旱莲草10g，紫草15g，珍珠母（先煎）30g。
7服，水煎服，每日2次。
2003年12月9日二诊时，患者喘憋已平息，仍有轻微咳嗽，睡眠正常，纳食不甘，大小便正常，舌质淡红，薄白苔，脉弦滑。
上方加减治疗2周。

随访8个多月，病情平稳，咳喘未发、咯痰消失，效果满意。







运用苓桂术甘汤
临证心得
▕ 病机分析，精当翔实
张仲景用苓桂术甘汤主要治疗两方面病证，一是《伤寒论》的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，二是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。
这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以又称之为“水气病”。
这里所讲的“水气”概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。
水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合一而发病。
水气病的发病机理主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下。
如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；
脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生。
另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液。
如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。

水气病最显著的临床特点就是“水气上冲”。
由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。
水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气虚有关，但其中尤其以上焦心阳虚不能降伏下焦阴寒最为紧要。
水气上冲的典型临床表现是气从脐下，或心下部位上冲胸咽，象如豚之奔突，所以古人称之为“奔豚气”。
然而气从脐下往上奔突，多与心肾阳虚有关；
气从心下部位往上冲逆，则多与心脾阳虚有关。
水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反应过程。
大凡水气上冲所经过的部位，如脐下、心下、胸中、咽喉，以至于头面、五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。
除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察：多见面色黧黑，或出现水斑（即额、颊、鼻柱、口角等处皮里肉外出现黑斑）；
舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；
脉象多沉弦或沉紧。

▕ 方证阐释，灵活应用
水气病的治疗主要应采用温阳化饮、利水降冲方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴，二是宁心安神以定悸，三是行肺治节之令而通利三焦，四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的作用有三：一是补心阳以制水，二是通阳以消阴，三是下气以降冲。
茯苓、桂枝相须相使，缺一不可，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；
如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。
白术协茯苓补脾崇土以制水，炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
王庆国运用本方治疗以下病证，疗效较佳：冠心病、心肌梗死，常见胸闷疼痛，心悸，头晕，短气乏力，或浮肿，小便不利，并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证；
老年性慢性支气管炎、肺源性心脏病，见有胸闷憋气、咳嗽或喘、痰多稀白、面目浮肿等，如急性发作，喘逆倚息不得卧者，可先服小青龙汤，待症状缓解后再服本方调理巩固；
虽非上述病证，但有明显水气病见证时，亦用本方治疗。

▕ 类方化裁，变化无穷
临证运用该方时，根据不同疾病的症状表现，又有类方与之相对应。
以下就燕京刘氏伤寒学派常用的以苓桂术甘汤为基础加减变化而出的15首类方总结如下：
苓桂枣甘汤 本方即茯苓桂枝甘草大枣汤，由茯苓、桂枝、大枣、甘草组成，出自《伤寒论》65条（发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之）。
本证因过汗损伤心阳，心阳虚不能制摄于上，下焦寒水之气有上冲之势。
治宜温养心阳，化气行水，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。

苓桂姜甘汤 本方即茯苓甘草汤，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，出自《伤寒论》73条（伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；
不渴者，茯苓甘草汤主之）及356条（伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。
不尔，水渍入胃，必作利也）。
本方与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。
本证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞、厥而心下悸为主证；
苓桂术甘汤证则是心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。
本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以15g以上为宜，量小无功。

苓桂味甘汤 本方即苓桂术甘汤减白术、加五味子而成。
此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸；
甚或为上厥巅疾，头目眩冒，面赤如醉，心悸，脉结，少气而喘等证。
二是治疗老人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。
叶天士用本方治疗此证，或另加姜枣，从甘温化饮、酸温纳气为治，可谓深得仲景治病之法。

苓桂芥甘汤 本方由茯苓、桂枝、白芥子、甘草组成。
盖水为阴邪，性本就下，若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。
故在临床治疗水气上冲，而又有肝气上逆作嗳、头晕目胀，以夜晚为甚，脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤减白术，加白芥子，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功效。

苓桂杏甘汤 此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。
因水气上冲，故去白术之壅滞，加杏仁宣开肺气，理水之上源。
用于治疗“水心病”水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便不利、面目浮肿以及咳喘等证。

苓桂杏苡汤 本方由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成，治疗水心病挟湿浊之证。
临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。
本方用苓、桂通阳利水降冲，薏苡仁祛湿降浊，则水湿同治，诸证得解。

苓桂龙牡汤 本方即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。
此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳鸣、夜不成寐等症，每收佳效。

苓桂茜红汤 本方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成，治疗水心病血脉瘀滞，临床表现为胸部憋闷疼痛，控及后背。
此方用苓、桂通阳去水，用茜草、红花活血通络，水去阳通，血脉畅通，则诸证自愈。


苓桂参附汤 即苓桂术甘汤合参附汤。
此方用于治疗水心病而阳气虚较重者，患者畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏季也穿棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。
以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之阳、人参大补元气。
现代药理研究表明附子、人参两药均有强心作用。

苓术附甘汤 本方加附子，名曰苓术附甘汤。
用治水心病阳气虚，后背恶寒与酸痛。

苓桂二陈汤 本方加半夏、陈皮名曰苓桂二陈汤。
用治水心病而兼有痰浊之邪，其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。

苓桂三参汤（苓桂四参汤、苓桂五参汤） 此方由苓桂术甘汤加人参、北沙参、丹参而成。
方中苓桂术甘汤温通心阳，利水降冲，加人参大补心气；
北沙参益气养阴；
丹参活血养血，加强益气养阴活血之功，适用于水心病气虚较重者，也有养阴活血之功效。
若加党参，名为苓桂四参汤，进一步加强补气之力；
再加太子参，名为苓桂五参汤，其补气之功更强。

茯苓泽泻汤 本方由茯苓、桂枝、白术、甘草、泽泻、生姜组成，源于《金匮要略》：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”
本方功能以健脾利水、化饮止呕为主。
方中茯苓、泽泻淡渗利水，桂枝通阳，生姜和胃，白术、甘草健脾补中。
本方证是以胃有停饮、中阳不运为主要病机的病证。
症见反复呕吐，渴欲饮水，愈吐愈渴，愈饮愈吐，或兼见心下悸、头眩等。
本方可令气化得行，水饮得除，胃气得和，呕吐、口渴则自然解除。

五苓散 本方减甘草加猪苓、泽泻名曰五苓散。
本方用治水心病，兼见下肢浮肿、小便不利、阳虚不能化气行水之证，以及“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证、“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”的癫痫证等。

春泽煎 本方加党参名春泽煎。
用治水心病，症见心悸而颤，自觉胸内发空，气不够用，脉弦，按之则软。

综上，苓桂术甘汤为治疗水气病的主方，临证运用时只要抓住“心脾阳虚，水气上冲”的核心病机，均能取得卓效。
此外，该方还有两个明显的方证特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；
二是水气为病，涉及范围广，与肺、肝、肾、胃、肠等脏腑也有密切关系。
虽然以水气之邪为主，但也能夹杂痰湿、气滞、瘀血等。
由此可见，水气病的病因病机、临床表现变化多端，因此仅仅掌握苓桂术甘汤一方还远远不够，必须掌握由其变化而出的一系列类方，才能应对临床上的各种复杂病情。

▕ 合方应用，拓展发挥
苓桂术甘汤合生脉散 生脉散由人参、麦门冬、五味子组成。
三药一补、一润、一敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，故肺虚久咳之证得之，可收益气养阴、敛肺止咳之效；
暑热气耗津泄之证得之，可奏益气生津、敛阴止汗之功。
苓桂术甘汤与生脉散合方，则温阳利水、益气养阴之功更佳。
王庆国临床常用该合方治疗冠心病、心绞痛、心律不齐、心肌炎、心肌病、慢性心力衰竭等。

苓桂术甘汤合养心汤 养心汤出自《仁斋直指方》，为补益气血、养心安神之名方。
主治气血不足、心神不宁，症见神思恍惚、心悸易惊、失眠健忘、舌淡脉细等。
苓桂术甘汤与养心汤合用，共奏温阳利水、益气养血、宁心安神之功，临床常用于治疗心阳不足、气血两虚、水饮内停之风心病、冠心病、心功能不全、心包炎、心包积液、心脏神经官能症等，每收卓效。

苓桂术甘汤合血府逐瘀汤 血府逐瘀汤是治疗“胸中血府血瘀”的名方。
本方活血祛瘀、行气止痛，具有气血同治、活中寓养、升降同用之功。
苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方，则增其温阳利水之功，临床用治冠心病心绞痛、心力衰竭、风心病、肺心病等。

苓桂术甘汤合炙甘草汤 炙甘草汤益气养血，通阳复脉，主治脉结代、心动悸以及虚劳肺痿等。
本方气血阴阳并补，尤以益气养血之力为著，并且补血之中寓有通脉之力，使气足血充畅行于脉，则脉气接续，诸症自痊。
苓桂术甘汤与之合方，共奏温阳利水、益气养血、滋阴复脉之功，常用于治疗心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎等。

苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤 葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，下气平喘，主治痰涎壅盛、咳喘胸满。
方中葶苈子苦寒，祛痰平喘，有泻下逐痰之功，治实证有捷效。
恐葶苈药性猛烈而伤正气，佐以大枣，甘温安中而缓和药性，使泻不伤正。
两药合用，而奏泻肺行水、下气平喘之功。
苓桂术甘汤与葶苈大枣泻肺汤合方，则增其温阳补虚之功，临床常用治肺癌合并恶性胸水、心力衰竭等。

苓桂术甘汤合小柴胡汤 小柴胡汤和解少阳、疏利肝胆，为和解剂之首方。
苓桂术甘汤与小柴胡汤合方，临床常用于治疗少阳风火上旋、痰饮水湿内停之眩晕、梅尼埃病、心悸等，疗效显著。

苓桂术甘汤合泽泻汤 泽泻汤功能利水化饮，佐以健脾，主治饮停心下、浊阴上冒，症见头晕目眩、恶心呕吐、小便不利等。
苓桂术甘汤与泽泻汤合方，温阳之功更佳，临床常用于治疗眩晕、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、内耳眩晕症等。

苓桂术甘汤合真武汤 真武汤温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停证。
本方温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；
并且补阳药与养阴药同用，温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸证可愈。
苓桂术甘汤与真武汤合方，则温补心、脾、肾三脏阳虚，兼以化气利水，临床常用于治疗慢性心功能不全、肺心病心衰、充血性心力衰竭、扩张性心肌病、内耳眩晕症等。

典型医案
丁某，男，时年79岁，2018年2月10日初诊。
主诉：心悸2年余，加重半年。
症见心悸，伴后背冷，双下肢浮肿呈凹陷状，按之不起，双足虚浮无力，畏寒，四肢不温。
平素体虚乏力，饮食、二便尚可，睡眠较差，舌胖大，苔白，脉细滑。
心电图示：缺血型ST-T段压低。
心脏彩超：左室心肌缺血，左室舒张功能减低，左室射血分数减低（EF41%），二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻度反流。
辨证属心阳不足、水气横溢、气虚血瘀、胸阳痹阻，治以温通心阳、利水平冲、益气活血、宣痹通阳。

处方：茯苓30g，桂枝30g，炒白术30g，炙甘草30g，党参15g，麦冬30g，五味子10g，葛根15g，生黄芪40g，丹参15g，刺五加15g，薤白30g，川芎20g。
7剂，常法煎服。

2月17日二诊：心悸诸症均有好转，仍畏寒、乏力、双下肢水肿。
舌淡红，苔白腻，脉细滑。
原方加虎杖15g、淫羊藿15g、北沙参15g、仙鹤草30g。
7剂，常法煎服。

2月24日三诊：心悸、畏寒、乏力症状明显好转，双下肢见轻微水肿。
舌淡红，苔白，脉弦滑。
上方续服7剂。

3月3日四诊：诸症皆好转，复查心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数减低（EF53%），二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
守方再服14剂，巩固疗效。

按：本案患者呈一派心阳不足、水气犯溢之象，符合苓桂术甘汤证的核心病机，故用之温阳化气、利水降逆。
王庆国通过多年临床实践体会到：阴虚阳亢多动风，而阳衰阴盛多动水。
苓桂术甘汤既能温心阳，又能利水气、降逆气。
患者症见心慌心悸、双足虚浮，平素体虚乏力，加用生脉散益气养阴固本，黄芪、葛根活血通脉、益气升清，再加丹参活血养血、除烦安神，刺五加益气健脾、补肾安神，薤白宣痹通阳，川芎活血行气。
诸药相合，配伍巧妙，药量精准，恰对病机，故收佳效。




从肝脾论治胸痹
路志正，首届国医大师，中国中医科学院主任医师，著名中医内科学家，上禀中医世家传承，早年悬壶乡里，名重荆楚，勤求古训，博采众家，上溯经典，下及各家，汲取现代研究成果，并结合自己的经验，创新性地提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾胃法十八字诀。
路老从医70余载，潜心临床，治学严谨，医术高超，学验俱丰，尤擅将调理脾胃之法运用于临床中，效验颇佳。
其中运用调理肝脾辨治胸痹是路志正学术思想和临床经验的重要部分，浅析如下，以飨同仁。

病因病机
胸痹为中医临床常见病证之一，临床以膻中或左胸部发作性憋闷疼痛、气短喘息不得卧为主要表现，相当于现代医学的冠心病心绞痛，发病率高，严重威胁人类的生命健康。
路志正认为现代胸痹发病与中焦脾胃的关系更为紧密，因此在临证时擅长从脾胃着手，以调理脾胃之法辨治胸痹，然脾胃功能正常的前提是肝疏泄功能的正常，肝失调达疏畅，则中州失运，津液输布受阻，水湿痰浊壅滞，胸阳失舒而成胸痹，所谓“土得木而达”“土壅木郁”，故调脾疏肝是胸痹治本之道。
肝之疏泄功能无恙，则脾胃升降适度，脾之运化正常，而无胸痹之虞。

培土之本，以养心君
中医认为心与脾胃关系密切。
路志正认为脾胃为气血生化之源，位居中焦，为气机升降之枢纽，亦为运湿化痰的主要脏器。
若肥甘无度，饥饱不节，致使脾胃失运，不能化生水谷精微以生气血，则宗气匮乏，久则心阳虚衰，心脉失养，不荣则痛；
脾主运化，脾虚不健，酿湿生痰，湿浊中阻，积久生痰，痰浊上逆上犯心君，阻滞心脉，则胸阳痹阻；
于是本虚标实之胸痹生焉，治心辨脾胃，治病必求本。
脾胃运化失常贯穿于胸痹的发生和病程演变的全过程。

结合现代医学观点来看，高脂血症是冠心病形成的重要危险因素，胃肠功能紊乱可以导致脂类物质代谢障碍。
而路志正认为高脂血症是“病在血液，其源在脾”，提出血脂异常多责之脾胃布精运化失常，湿、浊、痰、瘀相互搏结。
故现代调理脾胃治胸痹时，应注重祛湿化浊，治疗胸痹不能只依据“不通则痛”的道理，不能仅着眼于心脏本身，单纯地予以攻逐、疏通，而应从疾病产生的源头抓起，辨证求因，审因论治。
从调理脾胃入手，脾胃功能失常是本，湿、浊、痰、瘀痹阻不通是标，标本兼治，才是治病求本之法。
尤其路志正针对胸痹初期，湿浊痹阻之时加强治疗，防其演变为痰瘀互结的后期病变，更是体现了中医治未病的思想。
而路志正调补脾胃，论治胸痹的辨证要点是：既有纳化失常，又有心系症状。
临床上，胸痹发病与脾胃化纳失常的先后顺序并不固定，有的脾胃失调在先，胸痹发病在后。
有的先病胸痹，后见脾胃失调；
路志正认为，其先后于论治上并无差异，可依刻下之症及方证对应之法，度量选药，不必克守病程发展的先后顺序。

路志正深知，脾胃为气机之枢，如张琦《素问释义》云：“中枢旋转，水木因之而主升，火金因之而右降。”
若升降有序，气机通畅，人即安康。
若中焦脾胃有病，升降失司，气机不畅，则阻碍胸中肺气的宣发与肃降，进而影响到心，即可诱发或加重胸痹。
临证十分重视中焦气机的调畅，主张调理脾胃当重升降，且常意欲升清则稍配降浊之品，希其降浊而少佐升清之味，从而使升降相因，出入相济。
如化湿时用荷梗轻清升脾阳，藿梗和中降胃气；
燥湿时用白术治气虚，枳实消气滞；
治痰时用瓜蒌滑利豁痰浊，薤白辛散开胸气；
治闭时用菖蒲主开心孔，利九窍，郁金主行入心破血气。
又因肺主治节，有宣发肃降之用，对脾胃气机的升降有直接的影响，肺气宣发，则脾气能升，肺气清肃，则胃气顺降，故临证时而选用杏仁、枇杷叶、桔梗、苏子等，以加强其清肃降浊之功。

现代医学研究表明，健脾药可调整神经-内分泌-免疫网络，促进胃肠消化吸收功能，改善物质代谢，减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖，以阻止粥样斑块的形成。
路志正临证调理脾胃治胸痹时，非常强调“调”字，讲究药不在多而在精，量不在大关键在中病，贵在轻灵活泼，切中病机，四两拨千斤，有效发挥药力。
故所遣诸药补而不滞，滋而不腻，贵在调理，中病即止。
路志正调理脾胃治疗胸痹的临床经验突出了中医整体观念，开辟了中医治疗胸痹的新领域。

肝脾同治，以调为补
心主血脉，肝主疏泄、调畅气机，心藏神，肝藏魂，心肝两脏密切相关，相互为用，共同维持心血运行，情绪调节。
正如《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”
清代陈士铎说：“肝旺则心旺。”
胸痹的病位虽然在心，病机的关键在于心脉瘀阻，但“气为血之帅”，气统帅着血的运行，气行则血行，气滞则血瘀，所以气机的通畅与否对于胸痹的形成起着关键的作用。
若情志抑郁，肝胆郁滞，气机不得升降自如，则血行不畅，血脉瘀阻，累及心脉则发为胸痹。
《杂病源流犀烛·心病源流》认为：“七情之由作心痛。”
故情志所致之胸痹，在治疗时绝不能简单治疗心脏，必须结合调肝。
现代研究认为，抑郁症已成为冠心病独立的危险因素。
现代医学表明，肝气不疏是冠心病病理改变的重要环节。
有学者提出“郁证性胸痹”的概念，强调情志对于胸痹的影响。
张鸣鸣等认为：从肝辨证入手治疗冠心病，不但奏效迅速，且有作用持久、复发率低的特点。

脾胃与肝胆的经脉贯通机体内外，肝主疏泄，胆主决断，脾胃居中焦而升清降浊，人生命的维系依靠“脾的健运”来产生水谷精微，人生理功能的维持需要“肝主疏泄”来保持气机的调畅，病邪的入侵需要“脾主运化”产生的卫气来防御，肝脾是人后天维持生命和机能的关键，也是后天对生命进行调节的切入点和关键之所在，二者共同参与人体一身之气的运行和输布，因此二者功能的健全和平衡至关重要。
两脏在生理上相互促进，在病理上自然会相互影响。
无论是肝病传脾，还是脾病传肝，均会导致肝脾同病，故临床上肝气郁滞，木郁侮土，致脾失健运，聚湿成痰，最终致心脉痹阻，发为胸痹较为常见。
路志正据《金匮要略》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”这一宗旨，强调临床医师要养成“治未病”的预防医学思想；
尤其强调了“四季脾旺”是防止外邪入侵的关键。

因此，治未病的关键在于保证肝和脾功能的正常。
但由于现代致病因素及疾病谱的改变，当今单纯的虚证患者并不多见，而以实证及虚实夹杂的病证居多，即使有正气不足之象，也与邪实的存在有关，故路志正强调在治疗疾病时，需仔细诊查疾病之虚实，其治疗原则应是“以调代补”，而非一味的补益。
无论肝脾一脏病或两脏皆病，均需注意肝脾同调。
路志正临床治疗肝脾同病心痛，常用枳实、厚朴、枳壳、陈皮，疏理脾胃以利肝胆；
用佛手、香橼、绿萼梅、香附、柴胡、莪术等疏肝理气以醒脾运脾，此即“土得木而达”；
寒凝肝经心痛，用小茴香、沉香、生姜温脾暖肝。
研究亦表明，疏肝理气活血有调节神明活动和内分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性，减轻动脉内膜斑块的形成和脂质沉积的作用。
由此可以看出，此治法不仅具有理论基础、临床疗效，也有一定的药理学基础。
同时路志正强调胸痹从肝脾论治时，选药一般要药性平和，一则久服无弊，另脾胃不伤，则化源不绝。

典型医案
患者某，女，时年43岁，主因“劳累后胸闷心慌1年，加重1月”于2009年6月17日初诊。
自2008年4月以来，自觉手脚发凉。
近1月来，胸闷心慌症状频繁发作，时感胸闷、心慌、乏力，睡眠欠佳、易醒，夜间双脚不自主抽动，头晕，耳鸣已半年，夜间较重，左耳内时有疼痛，情绪急躁易怒，左侧头面部不易出汗已10年，面色萎黄无华，大便两日1次，不成形，脱发，月经提前4~5天，色淡红，有血块，白带不多，经前乳房胀痛，口唇淡暗。
舌体颤动，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄， 脉弦细。

再参其证：乏力，头晕，大便不成形，面色萎黄无华等，均提示脾虚，运化不利，气血乏源；
脾虚，运化失健，聚湿成痰，痰浊中阻于胸，胸阳不展，故见胸闷；
情绪急躁易怒，月经提前4～5天，色淡红，有血块，经前乳房胀痛，四诊合参，提示肝气郁滞。

诊断：（肝郁脾虚型）胸痹。

治则：疏肝解郁，健脾利湿。

方药：柴胡12g，太子参12g，茯苓20g，炒薏苡仁30g，当归12g，白芍15g，姜黄10g，炒枳壳12g，珍珠母（先煎）30g，生姜1片，14剂，日1剂，水煎分2次服。

7月2日二诊：药后胸闷心慌发作频率减少，乏力、睡眠改善，大便正常，面色萎黄好转，伸舌颤抖减轻，仍有头晕，耳鸣，左耳内疼痛，脱发，时有晨起口干口苦，舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。
服上方14剂，诸症好转，但仍有头晕和耳鸣，时有晨起口干口苦，结合其舌质红，边有齿痕，脉弦细，故需加强清解肝经郁热的作用。

方药：太子参12g，青蒿15g，当归12g，焦栀子8g，茯苓20g，蔓荆子9g，牡丹皮12g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉衣12g，姜半夏9g，当归12g，白芍15g，炒薏苡仁30g，姜黄10g，秦艽10g，炒枳实12g，生姜1片，14剂，日1剂，水煎分2次服。

此后患者多次复诊，在调脾疏肝的基础上，依据患者病情变化，调整用药，后随访患者胸闷、心慌未再发作，病情稳定。

按：首诊方以益气聪明汤、逍遥散、升降散化裁而成。
太子参、蔓荆子、葛根、白芍，取益气聪明汤之意，此方出自李东垣《东垣试效方》，用治清阳不升而致头目昏花，耳鸣诸症，具有升阳益气之功。
柴胡、当归、白芍、茯苓，为逍遥散减白术、甘草而成，此方用治肝强脾弱血虚之证。
方中茯苓健脾祛湿，化痰利水，《世补斋医书》谓：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。
痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”
可谓一药多功，一味药而体现了全方的主旨大意，可谓匠心独运。
湿、浊、痰、瘀最易阻遏气机，影响气血流畅，因此，恢复全身气机的正常流动至关重要。
因气滞则湿聚浊停，气顺则湿去浊散，故用枳壳破气行痰，降浊消积，《医学启源》谓枳壳主疗“破心下坚痞，利胸中气，化痰，消食”。
脾虚肝郁，清阳不升，浊阴不降，故加僵蚕、蝉衣、姜黄，为升降散减大黄而成。

此方以僵蚕为君，其味辛苦，轻清升散，可清解郁热，蝉衣为臣，其味甘寒，可清解热毒，两药相合，可升阳中之清阳，姜黄为佐，其味辛苦，可行气解郁，大黄为使，其味苦寒，泻火解毒。
如此则清升浊降，气机复常。
此处减大黄而用之，恐大黄苦寒，更伤脾胃。
二诊方中当归、栀子、牡丹皮、茯苓、白芍，取丹栀逍遥散之意，此方在逍遥散的基础上加入牡丹皮、栀子，清肝解郁之力更强。
青蒿、黄芩、姜半夏、枳实，取蒿芩清胆汤之意。
郁火与湿浊上犯清空而有头晕诸症。
故以蒿芩清胆汤清胆利湿，和胃化痰；
僵蚕、蝉衣、姜黄，亦取升降散之意，透达郁热，升清降浊。
全方以丹栀逍遥散、蒿芩清胆汤、升降散加减而成，使肝郁得解，胆胃相和，中州健旺，清升浊降，气机宣通，心气畅达，胸中痹塞之患自除。

小结
综上所述，路志正临床诊治胸痹，根据病情，权衡达变，辨证精心，立法严谨，配伍有度，用药精良，遵古而不泥于古，善用成方而又不拘一方，用药组方一贯清灵通透，脉络清晰，认为辨治疾病不能仅限于生病之脏，还应着眼于与疾病的发生、发展相关的脏腑；
不能只注重疾病的结果，还应追溯产生疾病的根源，分析疾病发展之机制，运用脏腑相关理论，调理脏腑气血，平调阴阳，尤其重视“持中央，运四旁”，使恒动的内环境达到协调平衡。




治疗脾胃病
廖志峰，全国名中医，甘肃省中医院主任医师，曾得到董建华、焦树德、祝谌予等全国著名老中医的传授与教导，并跟随甘肃省名医窦伯清、席良辰学习，无论是对窦伯清的益气消瘀理论还是席良辰的平补脾胃理论，都触类旁通，择善而从，逐步形成自己思辨虚实、以衡为治的辨证用方体系。
现将廖志峰治疗脾胃病的临床经验介绍如下，以飨同仁。

临证经验
 治中焦如衡
廖志峰在临床诊疗中也非常重视脾胃功能的平衡，廖志峰认为：“治中焦如衡”这一治则具体体现于升脾气与降胃气、养胃阴与运脾气、疏肝气与调脾胃等，这种平衡临床诊疗中也可以理解为升降之衡、寒热之衡、补泻之衡、润燥之衡。

升降之衡 廖志峰在临证遣方用药时，非常注重升降的平衡，如泄泻者，廖志峰既注重用葛根、柴胡之属升脾阳升清气，又注重用木香、槟榔之类降胃热降浊气；
脾胃不和、胃气上逆者，治疗时多在降胃气的同时，再用参草类，补中健脾。



寒热之衡 廖志峰亦非常重视脾胃用药中的寒热均衡。
兰州地处西北，气候多寒多燥，脾胃虚寒及寒湿内停之证多见，故廖志峰运用温阳健脾之品时，多用干姜、良姜、吴茱萸、香附之属，很少运用附片之类大热之品；
对于湿热之证，多用黄连、蒲公英、连翘之属，少用石膏、知母之类大寒之品。

补泻之衡 廖志峰于补益脾胃之间亦重视补泻之间的平衡，即使脾胃虚弱、气血双亏、阴阳两虚者，廖志峰在运用补益之剂时，必然加用一些行气消导之剂，并经常提醒弟子们注意体会归脾丸中的木香、一贯煎中的川楝子、补中益气丸中陈皮的用药意旨。

润燥之衡 廖志峰针对脾喜燥、胃喜润的生理特性，处方中亦根据辨证不同将健脾行气燥湿及和胃养阴润燥合理平衡运用。
燥湿胃苓汤、养阴益胃汤是廖志峰平时非常喜用的2个方剂，廖志峰认为：脾阳虚而寒重者，重在温之，而不宜滋腻；
胃阴虚而燥甚者，重在润之，而不宜辛散。
百合汤温而不燥，润而不腻，可升可降，随症加减，效果明显。

 治中焦重通
在维持脾胃的功能方面，廖志峰非常重视“通”的作用。
机体脏腑经络的功能活动，无不依赖气机的升降出入，气机升降的枢纽在于脾胃。
脾与胃互为表里，有经络上的络属关系，脾胃的主要功能是受纳和运化水谷精液；
在生理上，脾与胃协同升降，完成饮食消化、吸收以及水谷精气的输布。
脾为阴土，喜燥恶湿，脾气以升为顺；
胃为阳土，喜润恶燥，胃气以降为顺。
脾胃之间阴阳互助、燥湿相济、升降相因的气化关系，共同维持脾胃的正常升降功能。
脾胃升降失常是脾胃病的根本病机，因此，在辨证治疗时，调畅气机、平衡升降十分关键。
调畅气机的关键是升脾气、降胃气、通畅胃腑，兼以疏肝气、宣肺气。
“六腑以通为用”，廖志峰尤其重视通畅胃腑，常用泻心汤、枳术丸、保和丸之类方剂和莱菔子、枳壳、砂仁、槟榔、大黄等药物。

在通畅胃腑的基础上，廖志峰亦重视疏肝气及宣肺气，因肝病易传脾，脾土易受肝木所克，致肝郁而脾虚；
脾土生肺金，肺之宣降又能调畅脾胃气机，宣而布五谷味，降而通调水道，有助于脾之升清。
另外，廖志峰还强调：升脾气降胃气亦须通过补脾阳、滋胃阴而实现。
脾为阴体而抱阳气，阳升则动；
胃为阳体而含阴精，阴静则降。
因此，益胃汤、增液汤、补中益气汤、黄芪建中汤、香砂六君子、半夏泻心汤、温胆汤、左金丸、黄土汤、四逆散、玉女煎、参苓白术散亦为廖志峰所常用。
廖志峰指出：要先掌握脾胃的正常生理功能，然后根据其受邪的不同、虚实的情况，祛其邪而补其不足，以恢复脾升胃降的正常功能，方能获得好的疗效。

典型医案
● 医案一
患者，女，时年58岁，2013年11月8日初诊。
诉胃脘胀痛5个月。
患者近5个月来胃脘胀痛不适，遇寒加重，伴大便稀溏，偶有反酸、恶心、时有嗳气，舌质暗，苔白腻，脉滑。
有慢性萎缩性胃炎病史3年，无过敏史，体格检查未见阳性体征。

诊断：（痰湿瘀互结型）胃痞（西医称为慢性萎缩性胃炎）。

治则：健脾化湿，行气消痞。

方药：藿香15g，茯苓20g，陈皮10g，白芍20g，高良姜5g，香附15g，莱菔子20g，丹参20g，檀香5g，砂仁5g，牡蛎5g，甘草5g。
1日1服，水煎服。

按：本例患者为慢性萎缩性胃炎，以胃脘胀痛和溏稀便为主要表现，舌质暗、苔白腻、脉滑、胃脘胀满是萎缩性胃炎的共有症状，属于脾虚而痰湿内停、痰瘀互阻的病例；
胃胀遇冷加重、便溏，提示中焦虚寒、脾胃失运；
苔白腻提示湿阻中焦；
脉滑提示痰湿中阻。
治宜温中健脾，祛湿化瘀，行气消痞。
方以良附丸、丹参饮合藿朴夏苓汤加减而成，所谓“消痞不理气非其法也，祛痰不理气非其法也”。
此方方药对证，以良姜、香附温通之力，加丹参、檀香行气活血之功效，兼以藿香、半夏、茯苓化湿之法。
全方以温、行、化并用，痰湿既除则寒瘀易去，对萎缩性胃炎久病兼以湿瘀者，必见卓效。

● 医案二
患者，女，时年45岁，2014年1月24日初诊。
诉呃逆频作半个月，伴胃脘不适1周。
患者半个月前出现呃逆，继而胃脘不适加重，平时有大便不爽等症，面部可见痤疮，舌体胖，舌苔白腻，脉细。
患者有慢性胃炎病史，既往体健，生命体征平稳，腹部检查未见阳性体征。

诊断：（脾虚湿重型）呃逆（西医称为慢性浅表性胃炎伴糜烂）。

治则：健脾燥湿，理气降逆。

方药：半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，白术20g，厚朴10g，枳壳15g，山药20g，焦神曲 20g，檀香5g，干姜5g，党参20g，甘草5g。
1日1服，水煎服。

按：呃逆是消化道常见病证，可单发，亦可与其他病兼发。
呃逆虽是小病，但可连续不断发作，影响正常工作，其证有寒邪内停、有胃火上逆、有气滞瘀阻等。
本例患者以呃逆为主症，平时有胃脘不适，这是由于患者脾胃本虚，中枢气机的升降失调，影响中焦脾土运化，湿浊停滞，从而出现呃逆之症。
患者舌体胖而有痕、苔白腻、脉细，均是脾虚湿滞之机。
因此，以健脾燥湿、升脾气、降胃气为治，方药选用半夏厚朴汤合二陈汤降胃气、化痰湿，同时套用六君子汤方义升脾气，加用檀香梳理气机，从而达到平衡中焦升降的效果。

● 医案三
患者，男，时年46岁，2015年10月13日初诊。
诉胃脘胀痛反复发作3年。
患者胃脘胀痛反复发作，伴有纳差呃逆、泛酸嗳气，素畏寒凉饮食，有时伴胃脘烧灼不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

诊断：（寒热错杂型）胃脘痛（西医称为消化性溃疡）。

方药：半夏10g，党参15g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，焦山楂15g，炒莱菔子20g，陈皮10g，浙贝母15g，乌贼骨2g，吴茱萸3g，甘草6g。
1日1服，水煎服。

按：本病例所用方药以半夏泻心汤为基础加减而成。
该方以辛开苦降之品调和脾胃，善治一切因脾胃不和而见“心下痞硬、呕而肠鸣”等诸症，加用焦山楂、莱菔子健脾消导，促进胃肠蠕动作用胜于西药促动力药；
合用左金丸降逆止呕，和降胃气；
加乌贝散抑酸和胃，可明显减轻泛酸及胃脘烧灼感。
全方寒热并用，全面调治。




经方治疗痤疮
张发荣，全国名中医，成都中医药大学教授、主任医师。
门诊青年患者面部痤疮者甚多，张发荣根据中医辨证施治的原则，运用麻黄连翘赤小豆汤加减治之，疗效显著，现将其经验总结如下，以飨同仁。

痤疮是青春期常见的一种慢性毛囊皮脂腺炎症性疾病，俗称“青春痘”。
好发于颜面及胸背部，常伴有皮脂溢出。

麻黄连翘赤小豆汤方解
本方出自《伤寒论》第262条：“伤寒，热瘀在里，身必黄，麻黄连轺（翘）赤小豆汤主之。”
有解表散邪、清热利湿退黄之效，主治湿热蕴郁于内、外阻经络肌肤之病候。
张发荣认为，原方中连轺，本是连翘之根，目前多用连翘代之，连翘根功在清热，而连翘清热尚可透表，配入此方更佳；
梓白皮性寒入肺而清热，且其色白，与桑白皮相似，故多以此代之。
张发荣用此方治疗痤疮时，常以连翘为君，其归肺、心经，外以解表透邪，内以清上焦之热，又可散结消肿。
臣药两组：一组为助君药解表。
麻黄开其表，助君药，使风寒湿邪从外而散，气畅而血行，与连翘相互制约，发汗之中有解热之功，不热不凉；
与杏仁相配，宣降肺气，由内而外，缓开腠理、发散表邪，同时使肺气通调水道而又有利小便之功，使湿邪有出路，暗含“提壶揭盖”之意。
邪去则机体气机通畅、水道通调，肤疾自愈。
清代钱潢在《伤寒溯源集》云：“麻黄汤，麻黄、桂枝、杏仁、甘草也，皆开鬼门而泄汗，汗出则肌肉腠理之郁热湿邪皆去；
（麻黄连翘赤小豆汤）减桂枝而不用者，恐助瘀热也。”

另一组为助君药清利湿热散结。
桑白皮苦寒，归肺经，清泻肺之湿热；
赤小豆旨在清热解毒利湿，使湿热之邪从小便而出，同时可活血祛瘀通络。
《神农本草经》载：“（赤小豆）主下水，排痈肿脓血。”
三味药物共同达到清泻上焦蕴结之湿热之效，同时赤小豆亦可以畅通血脉，配合连翘之散结消肿之功可消除痘瘢。
佐以生姜、大枣，生姜既可助连翘、麻黄辛散解表，引药上达，又可和胃；
大枣既可补血和营，又可健脾益气，两者配伍调和营卫，同时顾护脾胃，以防寒凉伤中。
使药为生甘草，其有清热之力，亦可调和诸药。
全方协同可外散表邪，内泻湿热，兼以散结和营。
张发荣重用连翘，常为20～25g，轻用麻黄、杏仁、生姜等辛温之品，常在5～10g，因痤疮反反复复，病程较长，外在之风寒湿邪较内之湿热较轻，故用量较小，减其温性，用其发散之功，配伍后有去性存用之意。
桑白皮、赤小豆多为15～25g。
吴鞠通《温病条辨》载：“治上焦如羽，非轻莫举。”
故全方药量偏小。

随证加减
痤疮的病机为湿热蕴结于上焦，兼感外邪。
张发荣认为，不同体质之人其病机会有偏重或兼夹。
临床加减变化灵活多样，常见加味有：如痤疮多布于额头，色红，肿痛明显，表明心火旺盛，在原方的基础上加入黄连10g，竹叶15g以增加清心利湿之效；
如痤疮表现为椭圆形丘疹，多布于颏部，红肿，伴有大便干结，表明肺内湿热较重，可加入地骨皮15g，芦根20g，合桑白皮有泻白散清泻肺热之意，或加黄芩10g；
肺与大肠相表里，增加杏仁至12g润肠通便，泻脏以通腑，通腑以泻脏；
如丘疹多布于两侧脸颊，表明在基础病机的基础上肝胆经有热，可加入栀子10g、牡丹皮10g通利三焦，清心肝热，凉心肝血；
如痤疮表现为黑色粉刺、脓疱、脓肿和囊肿，表明热毒壅盛致成脓，或是痘痕明显难消，重用连翘25g、赤小豆25g以解毒排脓，加用白芷20g、皂角刺10g以排脓散结消肿。

典型医案
袁某，女，时年24岁，因额头及两颊满布红色痤疮约1周而就诊。
自诉近来多次吃火锅烧烤后而发。
症见丘疹直径约3～5mm，红肿明显，无脓点、渗液，饮食睡眠可，小便黄，舌质红，苔黄微腻。

诊断：（湿热蕴结型）痤疮。

方药：麻黄5g，杏仁5g，连翘20g，桑白皮15g，赤小豆25g，栀子10g，黄连8g，生姜5g，大枣10g，生甘草5g。
每天1剂，水煎服，每次100mL，餐后服，禁食辛辣、甘腻之品。
3剂后复诊，面部痤疮症状明显改善，上方去黄连，加牡丹皮10g，继续服用3剂后痊愈。

按：张仲景创制麻黄连翘赤小豆汤本为治疗湿热郁遏于里而发黄的阳黄兼有表证者而设，张发荣临床应用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗痤疮，其目的是通过诸药寒热并用，内外兼顾，以达到表里双解、湿热分消、内外和顺、营卫调和、肌肤濡润丰满之效。
临床效果明显，在此与同仁分享，希望有所裨益。





从肝论治胃痛
凌湘力，全国名中医，贵州医科大学附属医院主任医师、教授，长于内、外、妇、儿科及恶性肿瘤等疑难病症的中医、中西医结合治疗。
凌湘力临床擅用和法，注重顾护脾胃，在脾胃病的治疗方面造诣颇深。
现将凌湘力从肝论治胃痛的经验总结探析如下，以飨同仁。

肝胃同调三法
疏肝理气和胃法适用于木郁乘土、肝失疏泄、横逆犯胃，胃失和降之胃痛。
其证候特点为胃脘胀痛，痛连两肋，遇忧思恼怒则加重，伴暖气，胸闷，喜叹息，舌苔多薄白，脉弦。
凌湘力常用柴胡疏肝散加减治疗，药用柴胡、香附、郁金、白芍、川芎疏肝解郁，活血止痛；
陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。
服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。
若有呃逆、嗳气频繁者合旋覆代赭汤加减，痛甚者加延胡索，腹胀痞满甚者加厚朴。

疏肝清热和胃法适用于肝郁化火，肝火犯胃而致肝胃郁热之胃痛。
其证候特点是：胃脘灼痛，痛势急迫，嘈杂吞酸，口苦口干，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数。
凌湘力常用自拟疏肝和胃汤化裁。
药用柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、甘草等疏肝和胃；
黄芩、茵陈、金钱草等清热和胃；
元胡、川芎活血止痛；
炒二芽、神曲、山楂等健脾消食。
若反酸、烧心重者，加用白及、煅瓦楞子、乌贼骨；
夜寐不安加炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮。

滋阴养肝和胃法适用于肝郁日久，化火伤阴，或肝胃郁热，灼伤胃阴所致的阴虚胃痛。
其证候特点为胃隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细数。
凌湘力喜用一贯煎合芍药甘草汤或益胃汤加减，常用北沙参、生首乌、麦冬、生地、枸杞、当归、玉竹等养阴生津，清热润燥；
香橼、佛手、玫瑰花、川楝子行气和胃；
芍药、甘草缓急止痛；
若阴虚肠燥、大便干结者，加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便；
若口干重者加天花粉，淡竹叶生津止渴。

遣方用药四心法
疏肝理气谨防疏泄太过凌湘力强调肝为刚脏，体阴而用阳，从肝论治胃痛，疏肝和胃，需疏敛并用，以和为安。
不可过用辛温香燥之品，注重“忌刚用柔”，以免劫阴耗液。
因此，凌湘力临证时，香橼、佛手、玫瑰花等理气而不伤阴之药，以及白芍、甘草酸甘化阴之品常受青睐。

清肝泄热须免过用苦寒清肝泄热不可一概用清热之品，防止过用苦寒损伤脾胃，得不偿失。
凌湘力认为，气郁化火者，纯用大苦大寒，既有郁结不开之虑，又恐折伤中阳，故凌湘力常寒温并施，于清热中，少佐温热之品，使得泻火而无凉遏之弊。

滋阴养肝，养阴生津不可滋腻太过，阻碍气机滋养肝胃之阴，多为甘寒濡润之品，但滋阴之药守而不行，且易聚湿生痰，故养阴生津需防滋腻太过。
因此，凌湘力常用甘凉润燥法以养阴益胃，喜用北沙参、石斛、麦冬等养阴又不过于滋腻之药，抑或在滋补之中酌加理气之品，以调畅气机。

久病入络，注意活血化瘀气滞则血瘀，胃病初期在气，气滞日久，以至于血瘀脉络，故久病胃痛，多兼有血瘀，即久病入络。
因此，凌湘力认为，久病胃痛，需重视活血化瘀药物的配伍使用。
凌湘力对兼有瘀血阻络者常加用丹参、川芎、赤芍或用失笑散活血化瘀。

典型医案
李某，女，时年48岁，2012年8月8日因反复中上腹疼痛2年余，复发加重1周初诊于凌湘力处。

刻诊：胃脘灼痛，每遇忧思恼怒时加重，嘈杂，反酸，口苦，口干，心烦易怒，大便溏薄，舌红苔黄腻脉弦数。

查体：心肺正常，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。

诊断：（肝胃郁热型）胃痛。

治则：疏肝清热和胃。

方用自拟疏肝和胃汤化裁：柴胡10g，枳壳15g，白芍20g，香附10g，郁金10g，黄芩12g，黄连6g，茵陈12g，金钱草12g，元胡15g，川芎10g，炒二芽各15g，白及20g，乌贼骨10g，甘草6g。
每日1服，10服后胃脘灼痛、反酸嘈杂、口苦明显好转，但仍口干，大便仍不成形，纳差，舌红苔薄黄，脉弦。

8月18日二诊：原方去黄芩、黄连、香附、郁金，防止苦寒太过及香燥过多伤阴，加蒲公英15g，清热而不伤津；
天花粉15g，清热生津；
玫瑰花15g，佛手15g，香橼15g，理气而不伤津；
炒白术15g，神曲10g，山药15g，健脾益胃。
连续服药15服，诸症痊愈，随访3月无复发。




治疗痛风验案两则
张永杰，全国名中医，海南省中医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现就张永杰临床治疗痛风病验案两则介绍如下，以飨同仁。

● 医案一
符某，男，时年46岁，2014年3月17日入院。
患者5年前患痛风性关节炎，2～3月发作1次，每次口服秋水仙碱等药后症状可缓解。
5月前因病情复发口服秋水仙碱及甾体类消炎止痛类药物，导致上消化道出血，经治症状缓解。

此次入院症见：左下肢膝、踝关节红肿疼痛，以踝关节明显，影响活动，屈伸时疼痛明显，夜晚加重，舌质红、苔薄黄腻，脉濡数。

体检：体温：38.7℃，脉搏：105次/分，血沉54mm/1h。

诊断：（湿热型）痹证（西医称为痛风性关节炎急性发作）。

治则：化瘀泄浊，清热解毒，通络止痛。

方药：土茯苓50g，萆薢、牛膝、当归、赤芍、杜仲、刺五加、泽泻各20g，威灵仙、生薏苡仁各30g，黄柏、苍术、桃仁、红花、独活、秦艽各10g，甘草6g。
每天1剂，并配合中药外洗方：大黄、苏木、金银花、薄荷、透骨草各30g，黄柏、两面针各20g。
用法：水煎倒入洗浴盆内，待药液温度降至30～32℃时洗浴患处，上下午各1次，每次20分钟。
纯中药治疗15天，患者关节红肿热痛消失，活动正常，复查血沉18mm/1h。

出院后续以健脾和胃，渗湿祛浊法，处方：黄芪、白术、蚕沙、萆薢各15g，车前子、土茯苓、薏苡仁、泽泻各20g，防己10g，木瓜12g。
1月后复查，患者关节活动如常，血尿酸：235μmol/L。

嘱：注意生活调理，随访半年未见复发。

按：急性痛风性关节炎是由于机体内嘌呤代谢紊乱与尿酸排泄减少，致血尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉积于关节，其发病诱因为暴饮酗酒，根据现代医学对本病的认识，张永杰认为本病为内因发病，浊毒内伏为病理机要，病变脏腑为脾肾两脏。
为何病变脏腑在脾肾两脏，张永杰认为其原因有三：首先，本病常和高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、肥胖患者伴发，而上述疾病的共同土壤为代谢综合征，即相当于中医的痰浊内阻，而脾为生痰之源。
其次，本病的诱因常与饮食不节，暴饮酗酒或食用某些特定食物有关，为浊毒内伏体质，与饮食不节的诱因相互作用，引起脾胃运化功能缺陷，肾之分清泌浊功能失调。

最后，现代医学治疗痛风性关节炎缓解疼痛的有效药物秋水仙碱，口服后的副作用为腹泻，临床观察，患者出现腹泻症状，则关节疼痛缓解明显，若服药后无出现腹泻副作用，则疼痛减轻不明显，提示本病与阳明腑实，肠道积热有关，亦为中医通腑泄热治疗本病提供理论依据。
总之，急性痛风性关节炎以标急为主，临床突然发病，以下肢中小关节红肿热痛为主，部分患者伴发热、心烦口渴，舌红、苔黄，辨病当属中医学热痹或痛痹范畴，病机为痰瘀湿浊热毒下注，痹阻关节经络，不通则痛。
治疗当以化瘀泄浊，清热解毒，通络止痛。
此期治疗，在中药内服的基础上，配合中药外洗方，局部用药，使药物直达病所，充分发挥药效，这种独特的给药途径避免了药物口服后被各种消化酶分解破坏的弊端，从而提高了药物的利用度。

● 医案二
林某，男，时年45岁，以“四肢关节疼痛12年，加重1月”为主诉，于2013年12月26日初诊。
患者有痛风性关节炎病史12年，因无规范治疗，导致全身多处关节痛风性结节，严重影响生活质量。
现四肢关节疼痛，活动受限，每天以卧床为主，活动时需人搀扶或拄拐杖，纳可，睡眠一般，舌体胖大、舌质淡暗、苔白腻，以舌根部明显，脉弦。

查体：全身多处关节痛风结石，大者如杏核，按之硬，轻微压痛。

诊断：（痰瘀痹阻型）痹证（西医称为皮下痛风结节）。

治则：祛湿化痰，活血通络，佐以软坚。

处方：土茯苓、威灵仙各30g，萆薢、木瓜、川牛膝、鸡血藤、海风藤、当归各20g，三棱、昆布、土鳖虫、桃仁、红花、秦艽、黄柏、苍术各10g，甘草5g。
水煎服，每天1剂，以上方守方服至45剂后，患者始感觉四肢关节疼痛有明显减轻，痛风性结节变软稍缩小，仍以上方为主，服3月，患者症状逐渐改善，已能干家务活，自觉行走轻松，无关节疼痛感，且大的痛风结石有所缩小，纳可，睡眠一般。
后在上方基础上，增加狗脊、杜仲等平补肝肾之品，3天服中药1剂，坚持近1年，无发生急性痛风性关节炎，一般家务活动无不适。

按：张永杰认为，此患者长期过食膏粱厚味，失治、误治，导致脾肾的功能失常，进一步脾失健运，升清降浊无权，则湿浊排泄障碍，痰浊内生，久则致瘀；
肾失气化，分清泌浊失司，精郁为毒，水郁必浊，浊毒结聚。
湿浊瘀毒等病理产物内壅，日久化热蓄于脏腑而成积热瘀毒体质，若遇诱因引动，则湿浊瘀毒积热流注关节，痹阻经络，久则见关节疼痛，屈伸不利等症状。
对于此类患者，治疗的重点当为缓解患者疼痛，改善关节活动的灵活性，减少急性痛风性关节炎的发作，但治疗时首先应和患者沟通，提高患者的信心和配合度，同时告知患者疗程长，起效慢，应坚持药物治疗和生活方式改变的配合，方能取得较好的疗效。
中医学针对此期湿浊瘀毒内阻病理机制，开始给予化瘀泄浊，通络止痛，软坚散结，待疼痛缓解，关节活动改善后，当标本兼治，佐以补益肝肾。




全国名中医从六经辨治头痛
刘茂才，全国名中医，广东省中医院主任医师 、教授，运用六经辨证，有自己独到而丰富的经验，提倡“以经解经，以老解老”，用仲景自己的条文解释条文，做到“无一字无来历，无一处无出处”，用仲景伤寒的法度解析条文，避免了一家之言的弊病，并对每一个方证的层次进行深入的剖析，将看似散乱的《伤寒论》《金匮要略》条文以理法贯穿，使得方证之间的层次分明，让医者有法可依、有理可寻。
现将刘茂才治疗头痛经验按病机划分，分析总结临证方药，在六经辨证基础上，将病性与遣方用药结合，阐述治头痛的六经辨证经验。
药对是临床上常用的两味药物的配对形式，药对的相互配伍能起到协同作用，增强药性，或者相互制约，缓解毒性。
本文通过对伤寒六经中药对的解读以及结合刘茂才的临床应用撰文分享，以飨同仁。

太阳头痛
太阳之头痛，发热，自汗出或无汗，恶风（怕风冷）或恶寒，或身体四肢或项背疼痛，脉浮缓、寸浮、尺弱，或鼻鸣干呕。

刘茂才认为太阳头痛是体表，特别是头部血管充血刺激周围神经的一种反应。
所以刘茂才从六经辨证论治太阳头痛，往往遵仲景之养营通卫，偏用桂枝汤加减为主。
刘茂才认为桂枝汤由芍药甘草汤和桂枝甘草汤组成，若头痛见营气偏弱，卫气相对不足，邪风侵袭，与卫气相搏，扰动营阴，津液涣散在表，即可以桂枝汤加减辨证施治。
刘茂才通常以桂枝、甘草配对，使用治疗脑卒后出现头痛或手脚麻木不仁或有胃纳不佳的患者，效果甚佳。
桂枝以解凝为主，而麻黄以发散为主，如麻黄汤、小青龙汤、麻黄加术汤等。

刘茂才常应用麻黄汤于证见恶寒发热并重、头痛项背牵扯感明显或见喘气气紧之患者。
刘茂才认为高血压或者血压偏高者，不宜使用或慎用生麻黄，用量不宜过大，或可改用炙麻黄。
麻黄汤中药对之麻黄、桂枝多用于治疗头痛之表束邪困重症，或津液（水饮）凝滞在表，或津血不利，运用此药对时需注意患者是否里津亏，里津亏不能轻易发汗。
麻黄汤中另一个重要药对为麻黄、甘草药对。
甘草、麻黄配伍而具有养津和胃，涌泄津滞，发越之功。
刘茂才经常运用药对甘草、麻黄治疗风寒束表之偏头痛，经久不愈者。

阳明头痛
刘茂才认为阳明病亦可见头痛，此乃阳明头痛，如条文56所言“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”。
刘茂才认同柯韵柏对此的解读，注曰“此辨太阳阳明之法也。
太阳主表，头痛为主，阳明主里，不大便为主，然阳明经亦有头痛者，浊气上冲也”。
阳明头痛是由太阳表证发汗太过，或误下，或误利小便之故，从而导致里津液亏虚，胃中干燥，或出现里证，如大便难解，腹中痛，外证身热、汗出多而恶热、口苦咽干或见头痛，头晕等，常用大黄与芒硝作为药对，攻下里实，通腑泄热；
若有发热明显者，出虚汗者，多从清阳明热入手，予知母、石膏配对辛寒甘润，泄火滋燥清里热，若胃口差者，加人参或太子参益胃气，养胃阴。

刘茂才常用大黄、甘草配对，其中大黄攻逐宿食瘀血，推陈致新，条畅肠胃；
甘草补津和胃，清热解毒。
大黄、甘草配伍而具有攻下实积热结瘀血癥瘕、和胃护津之功，和合而成大黄甘草汤。
大黄有推陈致新，活血化瘀之功用，而非仅仅攻下之功，若头痛患者见瘀血热象明显者，不必舍本求末，应酌情使用。

刘茂才认为阳明虽属里，但也有表里之分，如“目痛鼻干，眼眶痛，不眠头痛，脉来浮洪”为阳明经表之证，与白虎汤证区别开来。
故临床上刘茂才善用葛根，葛根既可升发脾胃清阳，又能散邪解肌，葛根为阳明经之表药，一般用量在30~45g不等。
刘茂才临床上，一般以葛根、白芷配对或天麻、葛根配对使用，因白芷善散阳明风邪，可助葛根散邪解肌，兼除头目眼眶诸痛。

少阳头痛
刘茂才认为少阳病分为少阳本病和少阳中风，而少阳头痛多归于少阳中风一类。
少阳本病如条文263所言“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。
以及条文96所言“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。

刘茂才指出少阳病的定义：半表里、半虚实、半寒热之偏于阳者，只要是少阳病，不管是本病还是中风，俱没有能脱此窠臼者。
从病位上来分析，少阳病是半表半里。
这个病位按人体的内外来分，是居于内外之间的中间位；
按上下来分，居于心下肋胁；
按前后来分，居于身体的侧位。
从病性上来分析，少阳病是半寒半热。
少阳病是邪气出入表里之间的反应，外出近太阳则有恶寒感，内入近阳明则有恶热感；
从病态上来分析，少阳病是半虚半实。
邪正交争频繁的一个虚实互杂的状态。

刘茂才认为少阳头痛特点为少阳头痛多窍病，特别是表现在上窍的更多一些。
如口（苦），咽（干），目（眩，赤），耳（无所闻）等。
这同少阳病位偏上焦偏阳性有关。
窍燥证，窍是指鼻孔、眼睛、口咽、耳朵等，燥就是容易鼻孔干燥、出血等，眼睛干涩、口咽干燥、耳鸣等表现。
少阳头痛，而偏见少阳窍燥证者，刘茂才推荐使用仲景和解少阳之法。
小柴胡乃最常用方剂，有和解少阳，斡旋枢机之功。
典型的少阳病必须具有的四大实质：一是正邪交争于半表里；
二是上焦火郁燥证；
三是中焦胃虚；
四是下焦饮逆。
换句话说，就是表中里三部俱损，上中下三焦皆病。

刘茂才治疗少阳头痛常用药对为柴胡、黄芩以及半夏、生姜。
柴胡、黄芩去清上焦郁火，更重要的是可以解除郁结，《神农本草经》明言，柴胡推陈致新，黄芩下血闭，都有“解”的作用；
参草姜枣能益胃气津液；
半夏降水饮之上逆；
半夏得生姜的配伍尤能治饮。
三阳病较之三阴病，在病位病性和病态上都略轻一些。
胃气津液虚损的还不太重或者只是郁结太过，治疗要善于抓住时机，保胃气，存津液，把疾病控制在三阳阶段。

太阴头痛
刘茂才认为太阴中风也可出现头痛，如条文273“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
若下之，必胸下结硬”以及274“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。
太阴病可分为太阴本病以及太阴中风（即是太阴之表证）。
太阴中风除了出现太阴本证如腹胀满，胃纳差，腹泻腹痛等之外，还应有太阴中风的表现如：四肢烦疼，口淡不欲饮食，或见微微发热消渴，或见目眩。
刘茂才认为太阴中风乃外感风寒，内伤生冷者所致，故治法为发汗解表，温里驱寒为主。

刘茂才认为如果外寒重者，因寒主收引，头痛明显，古人李东垣认为太阴头痛必有痰。
太阴经因痰与气逆壅于膈，头上气不得畅，亦可见头痛。
所以太阴头痛必有痰，或见体质量或腹痛，为痰癖，其脉多沉缓。
治疗这类疾病时，常治以茯苓、苍术（白术）为药对以及法半夏、南星为药对。
或兼见表证明显者，应予桂枝或麻黄解表。

少阴头痛
少阴病本证实质乃津虚营弱、阳气衰微，不能濡养、温煦机体，而少阴表证起初因受寒而起病，又误服辛凉之剂未效，病经十余日，头痛如劈，无汗，精神疲倦嗜卧，或见面色苍白，脉沉弱无力，舌苔白滑而不渴饮。
此乃寒人少阴，阻碍清阳不升，复以辛凉耗散真阳，正虚阳弱，邪正相争，而成少阴头痛，或此头痛如《脉因证治·头痛论》所言“心疼烦闷，头痛，痛连胲骨，少阴症也”。

刘茂才认为若辨证为少阴头痛，可用药对附子、桂枝，其有温卫通营、散寒除湿，通痹止痛之功；
针对卫阳虚、津亏营弱而寒湿聚表而温卫通营、散寒除湿，通痹止痛者，和合而成统治少阴中风之附子、桂枝药对。
表实重症者，或可用麻黄加附子、细辛药对辨证加减以助阳发汗解表，其中药对附子、细辛可温里。

厥阴头痛
厥阴病分为真厥阴以及类厥阴（寒热错杂）两类。
而平时所见基本属于类厥阴头痛，乃类厥阴中风之表现，类厥阴头项痛，以巅顶、颜面疼痛多见，或全头痛，或头痛部位不定，或吐痰沫，厥冷（手脚冰冷），脉象浮缓，厥阴脉会于巅顶，巅顶部头痛，亦为厥阴头痛之证候特色。

刘茂才论治类厥阴头痛，多用吴茱萸、生姜药对或同用吴茱萸、人参（或用太子参）配对。
若患者见久寒之证，临床上常见头痛阵作，以颠顶痛为甚，见寒头痛加剧，呕吐清水，手足逆冷，舌淡苔白，脉沉紧者，可予当归四逆汤加吴茱萸、生姜药对。
而类厥阴头痛，刘茂才常用药对为半夏、人参以及黄连、黄芩。
刘茂才认为三泻心汤类方，寒热杂错而无少阴层面，乌梅丸方，寒热杂错兼见少阴。
临床运用上，四逆辈是一大类方，温其脏腑。
而泻心辈也是一大类方，可燮理中焦，调和湿热，辛开苦降。
乌梅丸也是一大类方，可温涩苦敛，调和营卫，调达气血。

刘茂才认为乌梅丸类方是阴阳不调为主，寒象往往突出，寒则收引，故腹痛往往明显。
泻心类方里证重而表证往往轻忽；
乌梅丸类方里证重而表证亦重。
泻心类方胃中不和为主，乌梅丸类方则以营卫不和为主。
刘茂才认为乌梅是蒸于米下的，谷气之滋养液，胃口差，食后易顶胃，打嗝，乌梅丸可以用汤剂。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月16日第五版，作者：陈建锋 陈佳群 广州中医药大学 林浩 黄燕 广东省中医院】
自拟健脾化浊解毒方治萎缩性胃炎

药物分析
党参、白术、茯苓与甘草 此四味药合而为四君子汤，出自《太平惠民和剂局方》，具有健脾益气之效，是临床上广泛用于治疗脾胃气虚证的经典方剂。
人参性甘，为君药，具有补脾养胃、生津益气之效；
白术甘苦性温，为臣药，可助君药燥湿健脾、益气助运；
茯苓甘淡性平，为佐药，具有渗湿健脾的功效；
甘草甘淡，为使药，可用于调和药材，和中益气。
四味中草药均为平和之品，相辅相成，不偏不盛，补而不峻，全方配伍共奏健脾养胃、益气补中之效。
体现邱老治疗慢性萎缩性胃炎强调补土扶正，固本培元，是以健脾气，则胃腑安。

黄芪与猴头菇 黄芪的性味甘、微温，有补中益气、止汗、利水消肿、除毒生肌的作用。
黄芪能够有效调整患者的免疫功能低下状况，还能够起到双向调节的效果。
猴头菇性平，味甘、淡，归脾、胃经，具有补益脾胃、充养气血的作用，能降低胃酸、胃蛋白酶活性，对慢性胃黏膜损伤有明显的预防和治疗作用。
二药合用，既加强四君子汤的补益脾气之力，又可保护胃黏膜、增强胃的免疫力。

石斛 《神农本草经疏》载：“石斛禀土中冲阳之气……故其味甘平而无毒。
气薄味厚，阳中阴也……甘能除热，甘能助脾，甘能益血，平能下气，味厚则能益阴气，故主伤中。”
石斛滋阴清热、益胃生津，为治胃阴不足之要药，是目前临床常用的“胃肠药”。
邱健行喜用石斛滋胃阴生津，以防热邪耗伤津液，结而成瘀。

白花蛇舌草和半枝莲 白花蛇舌草味苦、甘，性寒，归心、肝、脾、大肠经，具有清热解毒、利尿消肿、活血止痛之功。
半枝莲味辛、苦，性寒，归肺、肝、肾经，具有清热解毒、化瘀利尿之功。
二者配合为对药，其清热解毒、利水消肿、消痈散结之力增强。
针对岭南湿热气候，邱健行在方中加入此二味药材，因地制宜，加强清热化湿之力。

猫爪草与三棱 猫爪草性温，味甘、辛，入肝、肺经，具有清热解毒、消肿散结、止咳祛痰等功效，近年来对猫爪草的生物活性、化学成分、临床应用的研究表明，猫爪草可以增强细胞免疫力，且具有良好的抗肿瘤活性。
三棱味苦、性平，入肝、脾经，具有破血行气、消积止痛的功能，具有抗凝、抗血栓、镇痛抗炎、抗肿瘤等的药理作用。
二药合用，既可化痰散结，又可破血化瘀，是以浊毒清，为邱健行治疗肿瘤常用对药。

临床病情复杂多变，需临证思辨。
若辨证为肝气犯胃、肝脾不和者，常表现为脘腹胀满或痛，情绪易激动或工作紧张，脉弦，邱健行喜加四逆散，方中柴胡质轻而散，疏肝解郁，使脾气得升，配以枳壳质重而沉，和胃降浊消痞，使胃气得降，一升一降，使得气机调顺，则胀痛自除。
对于兼有呃逆、恶心、饥不欲食等胃阴不足的患者，邱健行常加用法半夏、麦冬。
法半夏性辛温，燥湿和胃；
麦冬甘微寒，滋阴养胃，二药相合，一润一燥，使胃阴得养，而不过于滋腻；
脾湿得除，而不过燥，邱健行形象比喻为“洒水扫地”。
若疼痛明显者，加川楝子、延胡索，二药合用，气血同行，止痛之力强，对热证疼痛者，疗效甚好；
对热象明显者，可加救必应、黄连等清热药；
兼有反酸、烧心者，邱健行喜用海螵蛸、瓦楞子制酸和胃，效果可与西药制酸药媲美；
对湿浊较重，舌苔厚腻，口中黏腻，张口生丝者，可加薏苡仁、藿香、佩兰、菖蒲、苍术芳香化湿之品；
若胃脘胀满，喜嗳气，饮食积滞者，予布渣叶、谷芽、麦芽等药和胃消胀、消食导滞，临床疗效甚佳。

典型医案
聂某，女，时年42岁，2019年1月10日初诊。
患者因“反复上腹胀满1年余”就诊于邱健行门诊。
诊见：上腹胀满，进食后加重，嗳气，时有反酸，无烧灼感，易疲倦，无恶心呕吐，无口干口苦，纳眠差，二便可。
舌淡，苔黄腻，舌底络脉迂曲，脉弦滑。
辅助检查：2019年1月14日胃镜：慢性萎缩性胃炎伴中度肠化。
病理：（胃窦）萎缩（+），肠化（+），活动（+）。

诊断：（脾虚湿热型）胃痞病（西医称为慢性萎缩性胃炎伴肠化）。

方药：党参20g，白术15g，茯苓10g，砂仁10g，黄芪30g，猴头菇10g，三棱5g，猫爪草20g，石斛20g，白花蛇舌草20g，半枝莲10g，海螵蛸20g，酸枣仁20g，鸡内金15g，甘草5g。
日1服，取等剂量颗粒剂，400ml温水冲服。

1月17日二诊：上症减，舌淡，舌苔较前变薄，舌底络脉迂曲，脉弦滑。
诉嗳气较多，加柿蒂降逆止呃。

2月23日三诊：患者近日多食肥甘厚腻，上腹胀满、嗳气较前缓解，时有反酸，大便黏滞不爽，口中黏腻，舌淡，苔黄腻，舌苔较前增厚，脉滑。
患者腹胀、嗳气好转，方药用黄芪改为20g，患者口中黏腻，现湿热较重，去石斛，加薏苡仁、菖蒲、豨莶草芳香化湿，余药同前。
嘱其规律饮食，忌油腻辛辣之物。

3月2日四诊：患者正值经期，疼痛，月经量少，兼有血块，上症减，纳眠改善，大便正常，舌苔较前减退。
患者湿热较前改善，原方去薏苡仁、菖蒲、豨莶草，加以当归、香附、益母草、大枣补血活血，调经止痛。

3月9日五诊：患者经期结束，近日时有胃脘隐痛，诉情绪易激动，原方去当归、香附、益母草、大枣，加四逆散中柴胡、白芍、枳壳，疏肝理脾，配合栀子清心除烦，加川楝子、延胡索行气止痛。

5月25日六诊：患者胃脘隐痛消失，原方去延胡索、海螵蛸，加白及养血敛阴，保护胃黏膜。

6月29日七诊：患者腹部胀满、嗳气较前明显改善，偶有反酸，无胃脘隐痛，无恶心呕吐，舌淡，苔黄微腻，脉滑。
2019年6月27日胃镜：慢性胃炎伴肠上皮化生。
病理：（胃窦）中度慢性胃炎伴中度肠化；
（胃角）重度慢性胃炎伴中度肠化；
（胃体）胃底腺增生。
考虑患者无肝气不舒之症，去柴胡、白芍、枳壳，加山药，加强养阴之效。
嘱患者坚持规律服药，维持治疗，如无特殊不适，1月后可停药。

按：患者因脘腹胀满就诊，考虑患者疼痛不显，诊断为胃痞病，结合患者舌脉，辨为脾虚湿热证，以健脾化浊解毒方为基础方，患者有反酸，加海螵蛸制酸和胃，纳差加鸡内金，眠差加酸枣仁。
二诊诸症减，嗳气甚，究其缘由乃胃气以降为顺，胃气不舒，留滞胃肠，上逆为嗳气，故需用降逆止呃之力较强的柿蒂。
三诊患者湿热象较重，加薏苡仁、菖蒲、豨莶草，黄芪，虽为固本培元上品，但久用易上火，此时需减量。
四诊患者正值经期，加以当归、香附、益母草、大枣等调经药。
五诊、六诊患者呈肝旺脾虚之象，故加以四逆散疏肝解郁，且川楝子、延胡索为行气止痛之要药。
七诊患者复查胃镜提示萎缩消失，实现了慢性萎缩性胃炎的逆转。

慢性萎缩性胃炎临床多表现为胃脘部不适，最后发展为疼痛。
虽其变化多端，但万变不离其宗，以脾气虚、胃阴虚为本，久病必瘀，地处岭南气候而化热，热毒内生。
故拟健脾化浊解毒方，诸药合用，健运脾胃、化瘀解毒，虚可补、瘀可化、热可清、湿可退，中焦气机通畅，脾升胃降，则症状自消，痊愈于无形之中。
临床应用，治疗周期一般为4～6个月，大都可使胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生逆转，疗效显著。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月18日第五版，作者：肖捷洁 广州中医药大学，戈焰、李紫昕 广东省第二中医院】
运用痛泻要方
陈宝贵，全国名中医，天津市武清区中医医院主任医师、教授，精于脾胃病及脑病的中西医治疗，现将陈宝贵运用痛泻要方经验浅述于下，以飨同仁。

痛泻要方溯源考
痛泻要方首载于《丹溪心法》，其中曰：“治痛泄，炒白术（三两），炒芍药（二两），炒陈皮（两半），防风（一两），久泻，加升麻六钱。
上锉。
分八帖，水煎或丸服。”
书中未言其名，戴元礼在注释中言明：“腹痛泻水肠鸣，痛一阵泻一阵，是火”“腹痛甚而泻，泻后痛减者是食积。”
结合丹溪用药时治疗脾虚泄泻时多用白术、白芍等，气虚泄泻时善用升麻、防风，笔者推测丹溪原将其用于脾虚中气下陷，食积作痛的泄泻中。
《医学正传·卷二·泄泻》按照其在《丹溪心法》中的作用，将其记载为“痛泄要方”，《医方考·卷二·刘草窗痛泻要方》将其改名为“痛泻要方”，并且对其有较为详细的介绍：“泻责之脾，痛责之肝；
肝责之实，脾责之虚。
脾虚肝实，故令痛泻，是方也。”
首次明确提出痛泻要方所致泄泻的病机为肝强脾弱。
《景岳全书》中载其名为白术芍药散，功用为治痛泻要方。
现代医家辛增平、丁舸则认为痛泻要方所致主证为“肝旺乘脾之痛泻证”，其中并无脾虚的病机。

痛泻要方现代应用
七版《方剂学》将痛泻要方的主要功用归纳为补脾柔肝，祛湿止泻。
主治肝郁脾虚之痛泄，主要症状为腹痛肠鸣，泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，左脉弦、右脉滑。
现代应用中主要有以下几方面：①消化道疾病：曹玉军等将其应用于治疗腹泻型肠易激综合征中，治疗组总有效率92.5％ ；
张小波等认为其有治疗便秘的作用；
何平用痛泻要方合芍药汤治疗慢性溃疡性结肠炎，治疗组总有效率86.96％ ；
王玉兰等用痛泻要方合泻白散加减治疗小儿顽固性厌食症，治疗组总有效率97.9％；
陈云志等应用痛泻要方治疗慢性胆囊炎，治疗组总有效率92.8％；
姚飞等用痛泻要方联合四神丸、葛根芩连汤治疗胆囊切除术后慢性腹泻，治疗组总有效率88.9％；
②精神神经系统疾病：李严生等应用加味痛泻要方治疗功能性消化不良伴抑郁状态，治疗组总有效率96％；
杨标等应用痛泻要方加减治疗中风后顽固性呃逆，治疗组总有效率86.36％；
③妇科疾病：胥风华等认为痛泻要方能够治疗肝郁脾虚型经行泄泻。

陈宝贵临证运用经验
陈宝贵在运用痛泻要方时，根据五行相克关系，提出以下两个观点：①土虚导致木旺：大凡辨证为脾虚泄泻的患者，其多有肝木旺盛的表现。
②木旺乘土：凡是具有肝火旺盛体质的患者，脾土必然受到影响而虚弱。
正如《黄帝内经·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾。”
故临症治疗时无论是肝旺引起的泄泻，还是脾虚引起的泄泻，都可应用痛泻要方来加减治疗，重点是需要明辨何者为重。
偏于肝旺者，以平肝为主，佐以健运脾土；
偏于脾弱者，则需健脾为主，佐以平肝抑肝。

陈宝贵在应用痛泻要方时以“腹泻，泻后痛缓，腹胀，易怒，舌暗边有齿痕，脉弦滑”为辨证要点。
常用防风10g，炒白术15~30g，白芍10g，陈皮10g。
兼以胃脘胀满、心烦易怒、嗳气、胸胁胀痛等为主者是肝气郁结明显，常加木香10g，佛手10g，香橼10g，枳壳15g，香附10g，元胡10g等疏肝理气；
兼以腹泻、甚如水样、纳少、乏力、畏寒、喜温喜按、舌淡边有齿痕等为主者，是脾虚明显，常加山药10~20g，茯苓10~15g，炮姜5~10g，焦三仙各10g，砂仁10g等健脾和胃；
伴有精神疲惫、气短懒言、头晕、自汗甚至脱肛等症状者，常加党参10~30g，荷叶10g，升麻10g，葛根10~30g，灵芝20~30g；
如病程日久、极其消瘦、面色萎黄，陈宝贵常加用红参粉5~10冲服，以此能激发人体阳气，促进机体功能恢复；
有饮酒史者葛根用到30g；
病程日久，以面色黧黑、腰酸、脱发、小便不利为主要表现者是久病及肾，常加补骨脂15g，肉豆蔻10~15g，石榴皮15~20g，车前子10~30g，枸杞子30g，女贞子15~20g，旱莲草15~20g；
呕吐呃逆者加半夏10g，代赭石10g；
舌暗者加丹参10g，赤芍10g；
舌红者加牡丹皮10g，黄连10g；
腹痛者加元胡10g。

陈宝贵在治疗泄泻时多用炮姜而非干姜，乃是因为炮姜善于温补而干姜长于温散。
在治疗久泻时又常加用黄连，除其苦寒燥湿，能治湿热痢疾外，他认为久泻患者肠黏膜损伤严重，黄连的燥湿功用可修复损伤的肠黏膜，达到重建肠道功能的作用，正如《名医别录》有云，黄连，主治五脏冷热，久下泄、澼脓血。
止消渴、大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆，疗口疮。

痛泻要方中防风、陈皮具有行气祛湿的功用，白术健脾燥湿，白芍柔肝缓急，从药物组成来看，全方重在祛湿。
丹溪原方中白术、白芍、陈皮皆为炒用，故由药物炮制来分析，本方注重健脾；
再者，方中白术、陈皮、防风的用量明显多于白芍，亦说明本方重在治脾。
脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽，故中焦虚弱，可导致气机升降失常，进一步可以导致气机郁滞于腹部引起腹痛肠鸣，亦可理解为“不通则痛”，而泻后气机暂通，是泻后痛缓的原因，故本方的主要病机是脾虚，进而影响了气机的运行。
《素问·脏气法时论》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”
故本方在用药中以健脾燥湿药物为主，辅以柔肝止痛的白芍。

典型医案
● 案一
石某，男，时年20岁。
患者因腹泻7天于2017年7月24日初诊。
7天前因天气炎热进食冷饮后出现肠鸣腹泻，曾服西药治疗（具体用药不详），症状稍有好转，现仍时有腹部及两胁胀痛，食欲不振，稍有神疲乏力，无呕吐及胃脘胀痛，无嗳气，睡眠尚可，大便溏，每日3~4次，无脓血便，无肛门灼热感，小便量少，舌红苔腻，脉象弦滑。
患者平素情绪易怒，既往有慢性胃炎病史，桃毛过敏。

辨证：土虚木乘，肝脾不调。

治则：扶土抑木，祛湿止泻。

方用痛泻要方加减：防风10g，藿香10g，白术20g，车前子15g（包煎），川连10g，石榴皮15g，肉豆蔻10g，焦三仙各10g，砂仁10g，甘草10g，白芍15g，8剂，水煎分2次服，日2次。

8月1日二诊：腹部胀痛明显减轻，腹泻减为每日2次，食欲好转，饮食增加，无神疲乏力，寐安，舌暗淡，脉弦滑，前方加补骨脂10g，炮姜10g，14剂，水煎分2次服，日2次。

8月15日三诊：诸证明显减轻，舌淡红苔薄白，脉滑。
原方续服7剂，水煎服。
后随访已愈。

按：初诊中患者有慢性胃炎病史，脾胃素虚，发病节气为大暑，暑多夹湿，舌红为热，苔腻为湿，脉弦滑为湿热。
脾虚导致肝木相对旺盛，肝脾不调，故以痛泻要方加减，治疗腹泻需用风药，防风为风药，风能胜湿，且为理脾引经要药。
藿香为化湿要药、白术健脾燥湿。
小便不利，车前子可利小便实大便。
此四药同用，可祛湿止泻。
白芍缓急止痛；
石榴皮、肉豆蔻涩肠止泻，善治久泻久利；
砂仁能化湿醒脾止泻；
焦三仙可健运脾胃。
诸药性温，黄连苦寒燥湿，兼以清热，使全方寒温平衡，并可厚肠止泻；
甘草调和诸药。
患者于夏月暑湿之时发病，纵观全方，全部药都有祛湿功效，本方重在祛湿。
二诊中腹泻减轻，陈宝贵加用补骨脂以温补肾阳、炮姜温补脾阳，此二药共用同补先后天，并且补骨脂与肉豆蔻皆为四神丸中药物，此配伍又有四神丸之意。

● 案二
患者宋某，女，时年65岁，于2017年7月22日初诊。
患者腹泻2年余，2年前因情绪郁怒后腹泻，每日3~4次，痛则腹泻，泻后疼痛减轻或消失，腹痛时喜按，大便溏，便黏，每遇情绪激动或紧张时加重，大便培养无明显异常，未查肠镜，未系统治疗。
患者面色少华，平素体虚乏力，畏寒，情绪激动时两胁胀痛，食欲尚可，无恶心呕吐，无胃痛，夜间入睡困难，舌暗苔黄腻，脉弦滑。
否认药食物过敏史。
辨证为肝强脾弱，肝脾不调。
治疗以抑肝扶脾，胜湿止泄为法。

处方痛泻要方加减：葛根30g，防风10g，白术20g，山药30g，白芍15g，藿香10g，石榴皮15g，元胡10g，肉蔻10g，川连10g，炮姜10g，甘草10g，14剂。
水煎分2次服，日2次。
后随访已愈。

按：患者腹泻日久，病久多虚，为脾虚，痛则腹泻，便后则舒服为肝木克脾土所致泄泻的辨证要点。
苔腻，脉弦滑符合肝郁脾虚的舌脉，舌暗为体内有瘀血，在脾胃病中多是由于寒邪客络引起，方中白术苦温，健脾燥湿；
白芍酸寒，柔肝缓急止痛；
防风能胜湿止泻，且为脾经引经药。
葛根升阳止泻，川连苦寒燥湿，可厚肠止泻，二者又同为葛根芩连汤组成药物，此二药一升一降，亦能调理肠腑气机而达到止泻的目的。
肉蔻、石榴皮涩肠止泻。
炮姜温中散寒，元胡活血散瘀，理气止痛，与炮姜配伍可助散寒祛瘀，与白芍配伍加强止痛功效；
山药健脾益气，甘草调和诸药。

由于肝气郁结，饮食不规律导致脾胃虚弱，此是引发肝郁脾虚型泄泻的主要原因，肝郁与脾虚是互为因果的过程，每当患者有其中之一时，陈宝贵常在治疗上加用二者双调的药物，从中我们应该认识到，随着时代的变迁，致病因素、患者体质也是变化的，我们应敢于突破历代经方验方的传统适应病症，正所谓去其糟粕，取其精华，辨证论治，随证加减。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月25日第五版，作者：张洁 天津中医药大学、李秋霞 天津市武清区黄花店医院】
辨治月经病验案两则

欧阳惠卿，全国名中医、广东省名中医、广州中医药大学第一附属医院妇科主任医师、教授，在中医妇科领域造诣颇深，治病灵巧，不拘一法，擅长治疗月经病，求诊者往往并不是出现单一病症，就月经病而言，同时会伴随多种杂证，但欧阳惠卿总能探其本质，抓住根本，统领方药，使诸证皆除。
现整理欧阳教授辨治月经病验案两则，以飨同仁。

● 医案一
陈某，女，时年45岁，2009年10月2日首诊。
患者月经提早，经量多伴经行头痛半年余。
经前乳胀，口苦咽干，痤疮，时有牙龈肿痛，口舌糜烂，小便黄，大便尚可。
孕一次，剖宫产史，现工具避孕。
1个月前超声检查发现子宫增大，为9.32cm×8.10cm×4.89cm，宫壁间强光团。
末次月经（Lmp）2009年9月30日，量多，经色鲜红，挟血块，口苦咽干头痛，舌质红，苔薄黄，脉细滑数。

诊断：（血热瘀结型）月经先期、月经过多，月经前后诸证（经行头痛），癥瘕。

治则：清热止血，化瘀止血消癥。

方药：茜草20g，败酱草20g，地榆15g，海螵蛸10g，蒲黄9g，五灵脂9g，田七末3g（冲），生地黄15g，天麻15g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎）。
3服，水煎，渣再煎。
每日分2次饭后服。

10月5日二诊：服上药后经量稍减，今日已少，未净。
照上方去龙骨、牡蛎，加石斛15g，生石膏20g，钩藤10g，牡丹皮12g。
再7服。
以后按照上方加减调治3个月，经量大减，经期正常。

2010年1月10日三诊：Lmp。

2009年12月19日。
近3个月周期26～28天，量稍多，6～7天净，时有乳胀、头痛、痤疮，舌暗红，苔薄黄，脉细滑。

方药：半枝莲30g，牡丹皮15g，三棱9g，莪术9g，生地黄15g，麦芽20g，茯苓15g，山栀子9g，地榆15g，天麻15g，钩藤10g，茜草15g，石决明20g，水牛角30g。
水煎服。
以上方药加减治疗近半年，月经正常，经行无头痛及舌糜烂，无痤疮复发。
超声检查: 子宫较治疗前缩小至8.1cm×6.9cm×3.22cm。

按：本案患者经早量多，病因多端，有因血热、气虚或血瘀等。
本症尚见经行头痛，口苦咽干，口舌糜烂，痤疮红肿，舌红苔黄脉滑数等热象，故证属血热瘀结之经病、癥瘕。
欧阳惠卿细究其因，认为血分伏热，扰于冲任，迫血妄行，致经水提早而至且量多。
经前火热挟冲气上扰，故头痛，咽干，口苦舌糜，牙龈肿痛，痤疮红肿，血为热炼，日久瘀结成癥。
治当清热凉血，化瘀止血为先，生地黄、茜草、地榆、败酱草、牡丹皮、山栀子等清热泻火，釜底抽薪，自无血沸妄行之虞；
生龙骨、生牡蛎育阴潜阳；
天麻、钩藤、水牛角、石决明等平肝降逆，宜挫上炎之火势；
头痛、口糜、痤疮、牙龈肿痛均可告愈。
第二阶段治疗，在凉血散瘀的基础上又需加三棱、莪术、半枝莲、失笑散活血消癥之品，以助癥瘕消散。
本症治疗半年余，子宫肌瘤有缩减趋势。






● 医案二
林某， 女，时年38岁，2009年1月29日首诊。
患者行经腹痛及经行头痛20年余，近8年经行腹痛逐渐加剧，经量逐渐增多，挟血块，每次行经需服西药止血及止痛。
2004年超声检查发现子宫腺肌病。
2日前开始头痛，今日月经适来，小腹疼痛。
平素经准，顺产2胎，食纳及二便正常。
舌质暗红，瘀斑，舌苔薄黄，脉弦滑。

诊断：（气滞血瘀型）痛经、月经过多、经行头痛、癥瘕。

治则：行气活血，化瘀调经。

方药：乌药15g，延胡索15g，香附10g，炒没药10g，蒲黄10g，白芍15g，山楂10g，川楝子10g，天麻15g，败酱草20g，羌活10g，田七末3g（冲）。
3服，水煎服，渣再煎。
每日分2次饭后服。

2月2日二诊：患者月经未净，量已少，深咖啡色，服上药后头痛、腹痛减轻，血块明显减少，未再服止血、止痛药。
舌脉同前。

方药：蒲黄10g，川楝子10g，炒没药10g，田七末3g（冲），乌药15g，山楂10g，牡丹皮15g，败酱草20g，茜草15g，天麻15g，益母草15g，白芍15g。
5服，同上服法。

从2009年1月29日首诊到2009年12月23日，服上药或根据症状稍作加减近1年。
每次经净后，服2周。
经行头痛和其他症状均有改善，现已恢复正常，达临床痊愈。

按：本例因瘀成癥，又每于经前，气血下注冲任，经脉壅盛之际，头痛发作，经时腹痛加剧，经多瘀块多，为瘀阻经滞，不通则痛。
瘀阻经脉，气血不畅而致痛经，经行头痛。
患者初诊月经多之时，大块瘀血，随血而下伴小腹剧痛，均瘀证之依据。
本例分阶段用药是其特点，欧阳惠卿在疾病初期以行气活血止痛为主，乌药、延胡索、香附、川楝子行气止痛，蒲黄、没药、三七、山楂祛瘀止痛，白芍缓急止痛，羌活、天麻专治头风头痛，败酱草一味，清热利湿，亦能祛瘀止痛。
后期疼痛缓解，则着重化瘀散结消癥，加入三棱、莪术、牡丹皮、益母草、夏枯草之类。
癥瘕为血结日久而成，治疗不宜急于求功。
本例治疗后，瘤体未大，即初见成效，需持日以治，但应调整药量，选择经后期用药2周的间断用药法，可减少用药量，患者易于坚持较长时间的治疗。
攻邪易伤正气，本例于破血消癥方中，少佐黄芪、茯苓、薏仁益气健脾之药，扶正祛邪，有助加强疗效。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月30日第五版，作者：黄洁明 广州中医药大学第一附属医院】
辨治肝炎
服药21剂，患者仍腹胀、便溏，余症状明显好转。
上方加广郁金、炒白术、枳壳、柴胡等疏肝理气健脾之药，又进10剂后，病情平稳，上述症状基本消失。
肝功能复查，除血清白蛋白、球蛋白比轻度倒置外，各项指标均在正常范围内。
继进原方巩固治疗。

按：慢性活动性肝炎以肝脾虚损为本，疫毒瘀血为标，朱老常以土茯苓、茵陈、半枝莲、贯众清肝解毒，用白术、山药、熟薏苡仁健脾扶正，柴胡、金铃子、郁金疏利肝胆，赤芍、丹参、土鳖虫化瘀和络。
配合复肝胶囊，疗效满意。

● 案2：
周某，女，时年38岁，教师。

患者有肝炎、眩晕宿病，近因操持烦劳，旧恙复作，面时烘热，肢麻口干，心下漾漾欲吐，带下频仍。
舌质红，苔薄黄，脉弦劲。
证属肝阴不足，风阳上扰，治拟养阴清肝，以定风眩。

处方：
生槐角、川石斛各15g，决明子、生白芍、夏枯草各12g，杭菊花、穞豆衣、车前子（包）各10g，生牡蛎30g（先煎）。

连进5剂，眩晕已除，肝功能正常，诸恙均减。
嘱常服杞菊地黄丸善后。

● 案3：
潘某，男，时年42岁，工人。

患者慢性肝炎已延三载，肝功能不正常，经常通宵难以交睫，眠亦多梦，周身乏力，焦躁不安，右胁隐痛，口苦而干，小溲色黄，舌尖红，苔薄黄，脉弦微数，迭进养血安神之品。
此厥阴郁热深藏，肝阴受损，魂不守舍使然也。
亟宜清肝宁神，交通阴阳。

处方：
法半夏、夏枯草、柏子仁、丹参各12g，珍珠母30g（先煎），琥珀末2.5g（吞），川百合20g。

连进5剂，夜能入寐，口苦、胁痛诸恙均减。
仍予原方出入，共服二十余剂，夜能酣寐，诸恙均释，复查肝功能已正常。

● 案4：
孙某，男，时年36岁，工人。

患者患慢性迁延性肝炎已4年，迭治未愈，经常头眩，神疲，牙龈渗血，时多时少，心悸胁痛，夜寐不实，多梦，苔薄，舌质红，脉弦细。
此肝阴亏损、虚火上炎、疫毒未清之证。
治宜养肝阴，戢浮火，解疫毒。

处方：
川石斛、金铃子各10g，旱莲草、制黄精、川百合各15g，枸杞子、白花蛇舌草各20g，夜交藤30g，甘草6g。
10剂，每日1剂。

二诊：药后诸象均见好转，牙龈渗血亦止。
苔薄，脉小弦。
再予原方5剂，以善后之。


运用柴胡桂枝汤
王庆国，第四届国医大师，北京中医药大学教授、主任医师，师从于著名伤寒学家刘渡舟教授，现将王庆国教授运用柴胡桂枝汤经验介绍如下，以飨同仁。

● 柴胡桂枝汤乃太少表里双解之轻剂，本方较之小柴胡汤又兼外证，故合用桂枝汤组成柴胡桂枝汤，乃仲景合方法则的具体运用，为后世创合方之典范，也极大地拓展了其应用范围。

● 柴胡桂枝汤治外感，可两解太阳少阳之邪；
治内伤杂病，则可调肝胆、和脾胃，疏畅气机，和调营血。
和解少阳，既可调表里之枢机，和解脾胃，又可调上下之枢机，肝胆脾胃同调，气血阴阳并治。

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，是临床常用经典经方，现就该方的主治、方解及临证运用心得等进行解析，并附验案三则。

方剂解读
原文：《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；
复如柴胡法，今用人参作半剂。”

功效：疏利少阳，外解太阳，调和营卫。



主治：发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结；
或心腹卒痛，胁下痞块，癫痫等。

方解：发热，微恶寒，肢节烦疼，是太阳桂枝证；
微呕，心下支结，是少阳柴胡证。
故柴胡桂枝汤为少阳病兼太阳表证而设。
本方取小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合方而成。
桂枝汤调和营卫、解肌辛散，以治太阳之表；
小柴胡汤和解少阳、宣展枢机，以治半表半里。
本方乃太少表里双解之轻剂，故仲景于条文中叠用两“微”字，以示太少之证俱轻。
本方较之小柴胡汤又兼外证，故合用桂枝汤组成柴胡桂枝汤，乃仲景合方法则的具体运用。

临证心得
本方由小柴胡汤、桂枝汤合方而成，桂枝汤为仲景“群方之魁”，虽为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，但其还有调和脾胃、调和气血、调和阴阳等诸多功效，因此举凡营卫、脾胃、气血、阴阳不和诸证，用桂枝汤加减治疗，均有良效。
小柴胡汤则为“和剂之祖”，融祛邪扶正、木土同治于一体。
全方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用，确能体现和解大法之奥义。
由此可知，柴胡桂枝汤乃是张仲景将其最善于运用的两方合方并用，故而功效全面，用途多样，尤其对一些疑似难明、症状繁杂、病机多变的复杂病症，用柴胡桂枝汤作为主方使用，不失为投石问路、开路先导之举。

本方既能调和营卫气血，又能和解表里、疏利肝胆，故临床治疗范围颇广，应用机会亦甚多。

王庆国继承刘渡舟先生经验，对柴胡桂枝汤体会较深，临床运用本方治疗多种病症均取得了相当好的疗效。
例如用本方加减治疗颈项背部与两侧肩部同时出现疼痛者，如颈椎病、肩周炎等。
盖太阳经布于身后，少阳经络于身侧，用小柴胡汤疏利少阳经脉，加用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。
临床再加入葛根、羌活、独活、姜黄、红花、川芎等，加强活血止痛之功，不论新久疼痛，多能应手而愈。
若是类风湿性关节炎、风湿性关节炎引起的手足关节疼痛，当再加入藤类活血通络之品，如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤，或者虫类搜剔之品，如土元、僵蚕、蜣螂、全虫、蜈蚣等，效果更好。

用本方去大枣，酌加鳖甲、牡蛎、土元、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎、肝脾肿大以及早期肝硬化等病证，多能取效，但并非十数剂所能已，因其药性平和，故可久服无妨。
盖肝主疏泄，脾主运化，木疏土运与气机的条畅、水谷的输转关系密切。
肝病日久，疏泄失常，木不疏土，脾先受病，运化有所不及，谷不为精便为湿，湿阻气机则生胀满。
且肝之疏泄失常，肝不疏则血不畅，肝脏之血藏而少泄，血不泄便为瘀，瘀血凝滞肝络，络阻则滞水，从而形成肝脾不和、肝郁脾虚、气滞血瘀的病机特点。
症见：胁下胀痛，脘腹胀满，嗳气呃逆，纳呆食少，食后胀满，体倦乏力，或有恶心呕吐，大便稀溏，舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉弦而涩。
治宜疏肝理脾，活血通络。
方用柴胡桂枝汤加味：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍20g，法半夏15g，党参15g，炙甘草15g，炙鳖甲15g，生牡蛎30g，土元10g，茜草15g。

临床上，肝脾不和、气滞血瘀型常见于肝硬化的代偿期，病在肝脾，常以气滞湿阻为主，兼以瘀血阻络，治疗当肝脾同治，活血通络。
治肝应疏利，但疏肝要预见气病及血，肝络瘀阻，需要加入活血化瘀、软肝通络之品；
而治脾宜健运，运脾要突出益气利湿消胀满，利湿之中用消水之品，除胀满效佳。
需要说明的是，本型经积极正确的治疗，可阻止肝硬化的进一步发展，使病情稳定在代偿期阶段，甚至有逆转肝硬化的可能，因此应抓住这一有利时机积极治疗。

另外，肝属木而主疏泄条达，脾胃属土而主运化受纳，肝与脾胃为木土相克之脏。
唐容川《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”
正常情况下，肝之疏泄条达有利于脾之运化，使清阳之气升发，又可助胃受纳腐熟，使浊阴之气下降。
然而在病理情况下，肝之病变最易影响脾胃。
王庆国认为，肝之疏泄影响脾胃的病变，如疏泄不及则肝气郁结，如疏泄太过则肝气横逆乘脾胃，多出现肝脾失调或肝胃不和等，此种情况在慢性萎缩性胃炎患者相当多见。
患者胃脘部胀满，两胁胀痛，纳差脘痞，胸闷喜叹息，嗳气频繁，反酸恶心，每因情志因素而加重，大便不畅，舌质淡红苔薄白，脉弦。
治宜疏肝理脾，和胃止痛。
多用柴胡桂枝汤合枳术汤等化裁：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍15g，法半夏15g，党参20g，炙甘草15g，大枣10g，枳壳10g，炒白术15g，煅牡蛎20g，益智仁10g，砂仁10g。

上述诸药均是以柴胡桂枝汤作为底方加减化裁而来，盖柴胡桂枝汤本为治疗太阳少阳合病之方，但因其既能调和肝胆脾胃，又能调和阴阳气血，故其临床适应证极其广泛，举凡肝胆枢机不利、脾胃气血不足者，均可以本方加减治之，每收佳效。

据刘渡舟先生经验，本方还可治疗“肝气窜”证。
此证多见于妇女，患者自觉有一股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处则觉疼痛，医生检查多无器质性病变。
辨证多属肝气郁结、气血不和，故俗名“肝气窜”。
本方疏肝调气兼通血脉，用之每可获效。
对于风湿痹证而兼胸胁苦满、脉弦等肝气不疏证者，应用本方而效亦满意。

王庆国还常用本方与甘麦大枣汤、栀子豉汤、百合地黄汤、百合知母汤、双夏汤、酸枣仁汤等合方，加龙骨、牡蛎、珍珠母、生龙齿、琥珀粉等，治疗更年期综合征、癔症、抑郁症、焦虑症、失眠等，证属肝脾不和、营卫不协、气血失调、神魂不藏者，疗效甚佳。

王庆国曾用柴胡桂枝汤、麻附辛汤、玉屏风散合方，其中麻黄15g、制附片15g、细辛10g，治疗一甘肃中年女士半身麻木十余年，且伴半身恶风、下肢不温等，证属肾阳虚、卫气不足、营卫不和。
患者云服药一月，病愈大半。
效不更方，只略减麻、附、辛之量，加地龙15g，续服三月余，病愈。

综上，小柴胡汤与桂枝汤在《伤寒杂病论》中运用最广，仲景以汤命名之汤证也只有柴胡证与桂枝证，此足见仲景对两方的重视程度。
小柴胡汤为和剂之祖，桂枝汤为群方之魁，小柴胡汤和解少阳枢机、调肝胆脾胃，桂枝汤调和营卫、解肌祛风，且能调脾胃而和营血。
仲景将两方相和，不仅为后世创合方之典范，也极大地拓展了其应用范围，起到了一加一远大于二的效果。
柴胡桂枝汤用于外感，可两解太阳少阳之邪；
用于内伤杂病，则可调肝胆、和脾胃，疏畅气机，和调营血。
和解少阳，既可调表里之枢机，和解脾胃，又可调上下之枢机，肝胆脾胃同调，气血阴阳并治。
故其治疗范围甚广，疗效显著。

典型医案
● 案一：柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤加减治疗痞满、胃痛、呃逆
患者女，时年32岁，2015年12月9日初诊。
胃肠不适多年，伴胸骨后发闷，胃胀隐痛，打嗝，手脚心热。
舌质淡胖暗红苔白腻，脉细而短。
证属肝郁脾虚，肝脾不调，气血不足。
治宜调和肝脾，益气养血，方用柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤等加减。

处方：柴胡10g，炒黄芩10g，桂枝10g，白芍20g，法半夏15g，党参15g，炙甘草10g，当归20g，大枣15g，生黄芪15g，炒枣仁20g，陈皮10g，煅牡蛎10g，熟三七粉3.5g。
7剂。

12月16日二诊：服药后诸症减轻，饮食可，二便可，睡眠可，舌淡红苔白腻，脉细。
前方加北沙参10g、菟丝子20g、太子参10g。
7剂，水煎服。

12月23日三诊：前症明显好转，无胃痛、胃胀、烧心、打嗝等，食欲改善，手脚凉，月经正常，睡眠改善。
舌淡暗苔薄黄，脉细。
前方加制附片5g。
7剂，水煎服。

按：本案证属肝郁脾虚、气血不和，故治宜疏肝理脾、调和气血，方用柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤加减。
其中，柴胡桂枝汤疏利肝胆、调和气血、健脾和胃，对于肝郁脾虚、气血不和之慢性胃炎、胃食管反流等，效果颇佳。
本案患者因其病程日久，气血不足，故又合用黄芪当归建中汤以治之。
黄芪当归建中汤由小建中汤加黄芪、当归而成。
方中黄芪甘温，健脾益气，当归养血活血，小建中汤温中补虚。
诸药相合，温补气血，和里缓急，建中止痛，疗效确切。

本案取效之关键在于柴胡桂枝汤的运用。
本方既可调和肝胆脾胃，又能调和气血阴阳，出入表里，宣通内外，用之得当，妙不可言。
柴胡桂枝汤的临床适应证很广，好比宽口径猎枪，虽然命中度不高，但是杀伤面广泛，遇到疑似复杂、辨证困难的疾病，可以先用柴胡桂枝汤调和肝胆脾胃，调和气血治之，是为投石问路之举。

王庆国常以柴胡桂枝汤治疗消化系统疾病，诸如胃食管反流、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、乙肝、肝硬化等，取得了满意疗效。
柴胡桂枝汤本为发散太阳、和解少阳之剂，然尚能疏肝利胆、理脾和胃，即调理肝脾、胃肠。
只要辨证准确，加减得当，效果良好。
临床上，消化系统疾病多与肝脾失调、肝气犯胃、气血失和有关，取本方和解之意而治之。
又因为本案患者有气血不足的一面，故合用归芪建中汤益气养血、温中补虚、建中缓急以治之。
因病机针对明确，方证结合紧密，故效果良好，患者仅服药3周即基本痊愈。

● 案二：柴胡桂枝汤、当归饮子、二妙散合方加减治疗干性湿疹
患者女，时年57岁，2016年11月9日初诊。
患者患干性湿疹多年，现以双手为著，干裂、脱屑、痒，腰冷，冒风，大便偏干，舌质淡，脉弦细。
辨证：太少不和，血虚风燥。
治宜补血和血，太少双解，方选柴胡桂枝汤、当归饮子、二妙散合方加减。

处方：当归20g，白芍20g，川芎15g，熟地20g，柴胡10g，桂枝10g，炒黄芩15g，法半夏15g，黄芪20g，荆芥10g，蝉蜕10g，制首乌30g，刺蒺藜20g，蜈蚣1条，苍术20g，黄柏15g，炒槐花15g，制附片15g，土茯苓30g。
14剂，水煎服。

另开：苦参30g，黄柏30g，炙百部20g，紫草10g。
14剂，外洗。

二诊：药后诸症减，手部湿疹干裂、脱屑减轻，痒减，大便干有所好转。
调内服方如下：当归20g，白芍20g，川芎15g，熟地20g，柴胡10g，桂枝10g，炒黄芩15g，法半夏15g，黄芪20g，荆芥10g，蝉蜕10g，制首乌30g，刺蒺藜20g，蜈蚣1条，苍术20g，黄柏15g，炒槐花15g，制附片15g，土茯苓30g，徐长卿30g，柏子仁30g。
14剂，水煎服。

药后诸证减轻，坚持服药3月余，湿疹病愈。

按：干性湿疹又称裂纹状湿疹、皮脂缺乏性湿疹、冬季瘙痒症，是一种常见的皮肤瘙痒性疾病，多在寒冷季节发作或加重，夏季往往减轻或消退，常与洗澡过勤或外用肥皂有关，多见于四肢伸侧，尤其是老年人的小腿伸侧，自觉瘙痒，尤以夜晚为著，严重影响人们的日常工作和生活。
现代医学认为本病与皮脂缺乏、营养不良、内分泌失调、环境湿度、年龄等有关。
本病易反复发作，顽固难愈，中医并无与之相对的病名。
本案患者为老年女性，患干性湿疹多年，其瘙痒产生的病理基础是太少不和，肌肤气血不足，津液亏虚，阴津亏损，不能营养肌肤，肤失濡润，久则燥气内生，燥胜则干，进而生风，风邪行于皮下则作痒。
方中四物汤养血和血；
柴胡桂枝汤太少双解；
黄芪补肺脾之气，使气血生化有源，营卫调和，卫外坚固；
荆芥、蝉蜕、蒺藜、槐花祛风止痒；
苍术、黄柏、土茯苓、徐长卿清热利湿止痒；
附子温阳散寒。
诸药合用，太少双解，养血祛风则痒止。

● 案三：柴胡桂枝汤加味治疗痛经
患者女，时年37岁，2017年8月30日初诊。
主诉：痛经10余年。
月经周期29~31天，经期7天。
量时多时少，色暗红。
经前2天开始出现下腹部胀痛，疼痛重时伴有汗出、恶心。
经前乳房胀痛，现正值经期，经量多，色可。
平素喜叹息，伴见面色黄，少腹凉，脱发，白带多色白。
形体消瘦，纳少，舌边尖红质淡，舌苔白稍腻，脉弦细无力。
妇科B超等检查结果未见明显异常。
辨证为肝郁脾虚、气血阻滞，方选柴胡桂枝汤加味。

处方：柴胡10g，炒黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，党参10g，炙甘草10g，升麻5g，生麦芽30g，郁金15g，合欢花15g。
14剂，水煎服。

9月13日二诊：患者服药后面色转佳，白带减少，但食欲仍差。
前方加大黄3g。
14剂，水煎服。

9月27日三诊：患者月经已至，未有经行疼痛感，但仍有轻微少腹凉，伴手足凉。
纳可。
前方去郁金，加吴茱萸10g。
14剂，水煎服。

10月18日四诊：诸证愈，痛经消失，舌淡有齿痕，苔白腻，脉沉紧。
前方继服14剂，以巩固疗效。

按：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，具有疏肝健脾、调和气血之功。
王庆国临证常用此方治疗肝脾不调、气血不畅诸证，应用广泛，获效良好。
本案患者症见经前乳房胀痛、面色黄，结合舌脉之象，可辨为肝郁脾虚、气血阻滞证，方用柴胡桂枝汤加味治疗，升麻升举清阳，生麦芽、郁金、合欢花疏肝理气、调畅气血。
二诊时患者症见面色佳，食欲差，加用少量大黄健胃消食，《本草新编》曰：“大黄性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破症结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神。”
三诊时患者经行未有疼痛，但见少腹凉，加吴茱萸以温阳散寒。
王庆国临证多喜用大黄以活血、荡积滞、通水谷，常与柴胡合用，共奏推陈致新之效。



辨治食管病思路
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师，徐景藩从医近70载。
现将其辨治食管病思路介绍如下，以飨同仁。

食管疾病为消化系统常见病，一般表现为咽中不适，如有物阻，吞咽不畅，胸骨后不适、疼痛、嗳气、反酸、烧心、嘈杂、反食、恶心、呕吐等症状，许多患者检查没有发现明显器质性病变，但仍深感痛苦。
徐景藩认为，食管自咽至胃，具有“柔空”特性，凡饮食不节、情志失调等因素均易导致食管疾患，包括器质性疾病或功能性疾病。

分型论治 妥善配伍
食管疾病多见食管炎、食管溃疡、食管憩室、食管肿瘤等，大多有吞咽不利等症状，徐景藩认为此病应归于“噎证”范畴。
从临床主要症状而论，可分为以下四种证型。

气郁证 症见嗳气频多，食后尤甚或食后反流，吞咽不畅，胸膈满闷胀痛，胀甚于痛，或胸胁窜痛，随情志变化而症状加重，舌苔薄白，脉沉细弦。
治法：理气解郁，和胃降逆。
常用方：木香调气散、解郁合欢汤、新制橘皮竹茹汤。
《素问》云：“肝欲散，急食辛以散之。”
以上所列方中的薄荷、姜汁等，正是辛散以宣通气郁之品。
心肝气郁、心神失养者，还可以佐以甘草、小麦、大枣等，以甘缓养心。
嗳气频多者，可配用刀豆壳、代赭石、旋覆花等。

肝胃郁热证 症见嗳气频多，食物反流，吞咽困难，伴胸骨后灼热、烧心、嘈杂，口咽干涩，口苦，舌质红，脉象弦或细数。
治法：清泄肝胃之热，理气和胃降逆。
常用方：左金丸、济生橘皮竹茹汤等。
胃热偏盛、大便干结者，可加大黄。
食管中下段部位自觉有阻滞不畅感，吞咽不利或困难，大便干结而量少，可加用蜣螂虫。

痰气交阻证 症见咽中不适，如有物阻，或吞咽困难，但饮食可下，胸膈满闷或疼痛，嗳气，反酸，或反胃，症状发作与情志有一定关系，舌苔薄白或见腻，脉象弦。
治法：理气解郁，化痰散结。
常用方：半夏厚朴汤。
咽部不适，干而痛者，可将厚朴改为厚朴花，酌加射干、青果、桔梗、木蝴蝶等清热利咽药。

气滞血瘀证 症见吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不下或复吐出，甚则水饮难进，呕吐黏液或痰涎，大便坚硬如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色灰暗，舌质紫暗，脉细涩。
治法：理气活血，涤痰散瘀。
处方：血府逐瘀汤。

以上四类证候，常以气郁为先，由气郁可致郁热、痰聚、血瘀。
在程度上，一般气郁较轻，血瘀较重，有些患者可以兼有痰和瘀的证候，故应据证而分析其主次，妥善配伍调治。

润燥适当 升降得宜
徐景藩认为，凡阴液不足，食管失于濡润者，当用滋阴生津；
营血亏虚者，应养血和营。
如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等，治应理气、清热、化痰、行瘀，均属疏通范畴。
食管疾病经久不愈者，每多虚实兼夹，所以用润用燥，必须妥善兼顾。
如自觉食管部位灼热而兼嘈杂，吞咽干涩不利、口干、舌质红者，需用润剂，据证选用麦冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品，兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。
润剂之中，还当酌加枳壳、厚朴花、橘皮等微辛理气药，使气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥药效，进而改善食管功能。

若证属气滞为主，每于情志不畅时症状发作或加重者，宜疏理气机，一般选用苏梗、青皮、陈皮、郁金、枳壳、佛手、木蝴蝶等；
兼有痰阻者，常加入法半夏、厚朴、茯苓以行气化痰。
徐景藩认为，方中亦可加入酸柔之白芍、甘润之芦根，使刚中有柔，刚柔相济，润燥相合，改善症状尤为明显。
若证属气滞，食管有炎症或溃疡者，加入白及、山药、藕节等品，清润兼护膜，又不致气滞，颇有良效。

食管为“胃之系”，与胃相连，功能上亦以和降为宜。
患病之后，升降失常，气机不调。
徐景藩认为治当从和降胃气、调理气机升降入手。
对一般病例投以理气降气之剂，可渐见改善。
但遇久病顽疾或反复发作者，效果尚不满意，需从升降二字推敲用药，如枳壳配桔梗、沉香配升麻、杏仁配瓜蒌、竹茹配刀豆壳、桔梗配牛膝、木蝴蝶配柿蒂等，均属升降相配，升中有降，降中有升。
升降得宜，对食管病的治疗尤为重要。

宣通为贵 复其柔空
食管疾病易影响食管的正常蠕动及下行功能，甚则引起不同程度的阻滞。
或因无形之气滞，或由痰、瘀之阻碍，治疗当以宣通为贵。
上述理气、化痰等药物均有一定宣通之功。
此外，徐景藩临床常据证选用鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等药物，意在恢复食管“柔空”之性。

鹅管石治胸膈痞满，刘完素《黄帝素问宣明论方》中“焚香透膈散”早有记载，治噎膈病常用鹅管石配母丁香，每见良效。
娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛或兼冠状动脉供血不足而连及心前区疼痛者，用之甚验。
橘络宣通气血，善疗膈上疾患，虽非主药，但轻清而行，久服无弊。
通草入肺、胃，甘淡而凉，凉而不寒，具有宣通功能。
急性子，《本草纲目》载其“治噎膈，下骨鲠”，破瘀、软坚，对吞咽不利或困难者用之有效。
威灵仙走而不守，宣通十二经络，历来用治骨鲠在咽，实际上也是治疗食管疾病的常用药。
王不留行功擅行水化瘀，对食管疾病痰瘀互结者，疏通之功甚著，且无不良反应。

糊剂卧服 药效直达
凡是食管有炎症（包括憩室炎）、溃疡，治疗药物力求能够在食管稍作停留，使药物对食管黏膜直接起作用。
徐景藩总结出一种服药方法——糊剂卧位服药法。

首先汤药要求浓煎，头煎和二煎各浓煎成150mL左右，每次药液中加入藕粉1~2匙，如无藕粉，可用山药粉、首乌粉或米粉代替。
充分调匀后，文火加热，边煮边搅拌，煮沸而呈糊状半流质，盛于碗中。
患者解衣卧床，左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位各咽药糊1~2匙，余下的药可以仰卧时吞服。
服药毕，温水漱口吐出，卧于床上，稍稍翻身，半小时内不饮水或进食，若是晚间服药，按上法服完后即入睡，作用尤佳。

人在直立或坐位时服药，药物（液）常迅速经食管而入胃中，所以改为卧位服药，加上糊剂的黏性，有利于直接作用于病所，是将外用药物的使用方法改进为内服所用，有异曲同工之妙。

藕有清热凉血之功，藕粉甘凉，富有黏性，与药液调成糊状，既有治疗作用，又作赋形之品，兼能“护膜”。
若患者胸骨后隐痛、刺痛、痛处固定，证兼瘀滞者，还可在药糊中调入三七粉1~1.5g/次，或云南白药0.5g/次。

按上述方法服药，对食管炎症、溃疡等疾患，可以提高疗效。
有的患者觉得药味较苦，可以放入少许白糖调匀后服，但糖量不宜多，特别是舌苔白、胸闷、咳嗽、咯痰者，以不放为佳。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月23日第四版，作者：时乐 江苏省仪征市中医院】
诊治高热证
徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
徐老生于世医之家，是徐氏内科第三代传人，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，精于医理，富有经验。
潜心研究《内经》、《伤寒论》等古籍，师古而不泥古，在调治高热症状方面有独到之处，现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

发热不越外感、内伤两大类，叶天士所谓“在卫汗之可也”，说明了治疗外感发热的治则；
内伤发热多因脏腑气血虚损或失调而致，临床辨证尤需细审。
高热常见于热毒性、感染性及恶性病变，其病势是由表入里、由浅入深的传变过程。
在诊治上往往按温病卫、气、营、血进行辨治。

辛凉宣泄治风温叶天士所谓：“风温者，春月受风，其气已温”。
风为天之阳气，温乃化热之邪，风温从上而入，上焦近肺，熏灼肺卫，发热，恶寒，口渴，自汗，头痛，咳嗽；
甚至出现神昏、谵语等“逆传心包”的证候；
“所谓种种变换情状，不外手三阴为病薮”。
徐经世析之风温入肺，气不肯降，形寒内热，肺气不得舒转，治之宜微苦以清降，微辛以宣通，肺气得以宣通肃降，病自向愈。

典型病例：夏某，男，时年62岁。
畏寒高热，咳嗽胸痛，铁锈色痰，病延5日急诊入院。
呼吸急促，口渴喜饮。
查体温39.2℃，心率82次/分，血压130/82mmHg，心音低微，右肺呼吸音低，可闻少许湿性口罗音，左侧未闻异常，有轻度脱水；
胸透示右肺见有大片均匀致密的阴影；
白细胞21.3×109/L，中性粒细胞80%。
舌苔黄滑且腻，脉象虚浮而数。
综合脉症乃系温邪伤肺，热伤津气，本虚标实，化源告竭之象，证为风温。
治用辛凉宣泄，清肺化痰，佐以益气养阴，防止虚脱主之。

处方：西洋参5g，南沙参12g，川贝母10g，瓜蒌皮15g，杏仁10g，麻黄5g，生石膏25g，黄芩10g，冬瓜仁20g，鱼腥草10g，鲜芦根20g，生甘草6g。
每天药进2剂，连服5天，佐以补液，体温渐次降至37℃，咳嗽减轻。
但其后陡见自汗不止，血压降至78/60mmHg，波动不定，呈虚脱之象。
当即加用独参汤频饮，病情好转，自汗渐止，血压回升，继以益气养阴，清化痰浊，数日余邪渐除，病趋向愈。

芳香开郁解热厥厥者，逆也；
热厥者，乃系邪热过盛，津液受损，阳气滞阻，不能通达四肢而见手足厥冷之症，重者出现神昏谵语。
徐经世析之热厥乃由高热日久，传入营分所致，故出现昏迷不语、二便失禁等危象，欲力挽其势，化险为夷，应急当凉开，方可见效。

典型病例：高某，女，时年29岁。
身孕数月持续发热数10天，经治未解，时值炎夏，正产后仍高热不退，住某医院诊为恶性组织增生症，采用多种方药，病情日趋加重，未及多日则出现神昏谵语，小便失禁，经治未效，动员出院，安排后事。
当晚患者家属求治于徐经世，徐经世探视前去，诊查舌红少津，脉象细数有力，认为系热久入营，证属热厥。
治当芳香开窍，透邪外达，急投安宫牛黄丸。
连夜服用2丸，次晨热减神情，小便自主。
复诊嘱其继服安宫牛黄丸2丸，并予益气养阴，清心护营之剂。

处方：西洋参10g，嫩青蒿15g，醋鳖甲15g，杭麦冬12g，炒黄芩10g，鲜生地15g，生石膏20g，鲜芦根30g，竹叶卷心20片，生甘草6g。
煎服数剂，热解病除，饮食渐增，恢复正常。

本例高热危象，急当凉开，投以安宫牛黄丸以挽其势，由危转安。
安宫牛黄丸具有醒脑开窍，清热解毒，芳香开郁，透邪外达之功。
追溯本方出于《温病条辨》，迄今两百多年，其药组非常精炼，全方以12味药组成，计量亦较为严谨，方中多半为清肝泄热和醒脑开窍之品，而巧用麝香、冰片以取走而不守之力，以协同诸药，共达病所，合奏全功。
徐经世认为本例所属病证，中西有异，但就其临床体征，认为热厥，只要在辨证中加以深化，选方用药切中，可收满意效果。
同时在实践中运用本方不仅对高热神昏有效，而且可治诸“郁”。

和解少阳除伏邪 所谓伏邪证，系“伏气”所致，“伏”者，毒邪深藏于内，移时而发。
伏气属温，温者为热，故往往多发于夏秋之交，况且病邪易伏在肺，而肺主燥又为秋之当令之气，兼伏暑热，故易出现口渴欲饮，大汗不已，这正是暑伤于气的特征，然寒热往来则属少阳，如《素问·生气通天论》所谓：“伏邪温病……未有不及少阳”之意，也是温病传变的一种顺应规律。
“伏气（邪）”之病，标症易解，而夙根难除，若要清除，拟需超前治疗，方可有望不再复发。

典型病例：王某，男，时年53岁。
长期以石匠为业，久劳伤肺，胸闷背痛，时而闷咳少痰，病延日久症状渐次加重，近2年来时至炎夏则出现持续性恶寒发热，体温高达39.5℃以上，热后汗出而不得解。
口苦溲黄，口渴喜饮，饮食少进，体软乏力，视其舌红苔滑，脉象弦数；
综合脉症系热毒内伏，邪及少阳，木火刑金，肺失宣通之象，治宜和解少阳，清热肃肺为先。

处方：药用南北沙参各12g，柴胡12g，黄芩10g，青蒿15g，连翘10g，生石膏15g，麦冬15g，淡竹叶10g，炙桔梗10g，芦根20g， 虫10g，甘草6g。

药进5剂，身热得解，诸症悉减，惟舌苔未退，故守前方去石膏、麦冬、竹叶，加冬瓜仁15g、佩兰梗10g、车前草15g以化湿清利，药后转好。


■【内容整理自：《中国中医药报》2008年7月16日第四版，作者：卓思源 安徽省中医院曙光门诊部】
论治血浊
王新陆，第四届国医大师，博士生导师，全国名中医。
曾任山东中医药大学校长、名誉校长，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医内科学的临床医疗、教学和科研工作，有着坚实的理论基础和丰富的临床经验。
现将王新陆论治血浊经验介绍如下，以飨同仁。

血浊是指血液受体内外各种致病因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象。
血浊理论是早期预测现代无症状疾病，未病先防、既病防变的关键。
血浊证的基本治法是清化血浊，化浊行血汤为治疗血浊证的基本方。

王新陆提出了血浊概念，这一概念是对血的运行与功能异常的高度概括。
血浊不仅是各种现代疾病的重要病理基础，形成之后又能作为继发性致病因素，加重其病理变化，与现代疾病的发生、发展及预后有着密切关系。
明确血浊的辨证与治疗，有利于深入研究血浊证的本质，寻求治疗现代复杂病的新途径，从而提高临床防治效果。

血浊定义
“血浊”二字首见于《灵枢·逆顺肥瘦》，曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”
张志聪注：“其人重浊，则气涩血浊。”
此处“血浊”有血液浑而不清之义。
后世医家多有将“痰浊”“湿浊”“秽浊”“浊毒”等并称者，对“血浊”的论述则较少。
王新陆将“血浊”概念重新提出，并赋予了新的内涵。

血浊是血的浑浊或者混乱，浑浊是血的物质构成发生了变化，混乱是血的循行发生了紊乱。
总的来说，血浊是指血液受体内外各种致病因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象。
换言之，血液流变学异常、血液中滞留有害代谢产物以及循行障碍等皆可称之为血浊。
从其定义可以看出，血浊是一个全新的中医病理学概念，其病位在血，主要包括两层含义：一是血的构成物质发生了质或量的改变，二是血的正常循行状态发生了改变。

在传统中医理论中，血是一种基本物质，关于血的辨证如血虚、血瘀、血热以及血证，都是基于血作为整体的基本物质这一认识基础之上，其辨证内涵并没有涉及到营气和津液。
王新陆认为血作为一种基本物质，不但可以再分为营气和津液，而且这些构成物质也可以发生改变，包括血液中已存在的物质超出正常范围及出现新的异常物质，这种改变达到一定的程度就会影响血的生理功能，成为新的致病因素——血浊，并进一步导致机体产生一系列疾病。
另外，血液的循行规律如果发生改变，比如由层流变为湍流，也可以导致一系列疾病。
因此，将这部分内容也纳入血浊的范畴之中。
可以看出，血浊是建立在血液微观层面上的全新的病理学概念，它的提出丰富了中医学基本理论关于血的生理、病理以及辨证治疗内容。

血浊的病理机制
根据《内经》中“浊”的生理学含义，可以对血浊的病理学机制作出解释：血的质地之所以会过于稠厚，是因为脉道中的饮食精微——浊阴、浊气蓄积过量所致。
导致浊阴、浊气蓄积过量的原因可以简单归结为三类：产生过多、输布障碍以及消耗不足。
随着时间的发展，浊阴、浊气从无形之气逐渐积聚成介于有形无形之间的状态，似雾露氤氲而弥漫于脉道之中。
此时这些饮食精微由适量转化为过量，由机体必需的营养物质转化为对机体造成损害的致病物质。
相对或绝对过盛的浊阴、浊气积聚于脉道之中，成为一种病理状态，又可以作为继发的病因，变生他病。

血浊作为一种病理状态，具体而言，多指饮食精微过剩（或因饮食过于肥甘厚味，或因脾气亏虚不能散精），蓄积脉道（如糖浊、脂浊、蛋白浊、微量元素浊）。
血浊又可作为继发性致病因素，进一步生成和演化为血瘀、痰饮和浊毒。
浊邪堆积超越了机体的自净能力，则发为疾病。
如糖浊堆积可导致糖尿病，脂浊蓄积导致高脂血症、动脉粥样硬化，尿酸浊可以导致高尿酸血症和痛风。

总之，血浊是血液超过自清、自洁、自稳能力后所形成的一种病理状态。
血浊一旦形成，浊邪内阻，又扰乱脏腑气机，百病丛生。

由于医学的发展和生活水平的提高，自然界风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病渐退其次，而精神因素、环境污染、不良生活习惯等成为现代人致病的主要因素，这些致病因素均可作用于血，导致血浊的产生，影响血的濡养和化神的功能。

血是人体不可缺少的一种基本精微物质之一，其循行内而脏腑，外而肢节，无处不到。
浊存于血中，亦随之而上，随之而下，随之而内，随之而外，致病极为广泛。
如血浊失荣，污脑浊神，则致头脑昏沉，记忆衰退，精神涣散，思维迟钝；
浊血污心，则致心悸胸痹，怔忡眩晕；
浊血污肺，则致息微气弱，咳嗽痰喘；
浊血污肝，则致烦躁易怒，胀痛积瘕；
浊血污脾，则致胃胀呕逆，纳呆泄泻；
浊血污肾，则致阳痿遗泄，耳鸣头空；
污浊凝涩关节，则致关节僵直，疼痛不适；
血中积浊，则致血脂高黏，流变失常；
污浊停着皮肤，则致面色晦滞，易生斑点；
浊血凝涩，久则化生痰瘀毒，四者胶结，生积生瘕，或为癌肿，等等。

不仅如此，血浊还将导致痰、瘀、毒等病理产物的产生，相兼为病，加重病情。
痰，是体内外各种因素致人体津液循行失常停聚而形成的一种病理产物；
血浊日久可以阻滞津液的正常循行，使津液停聚生痰；
痰邪又可加重浊邪的沉积，并可酿生浊邪，加重血浊。
血瘀，是体内外各种因素，致人体血液流行不畅或不行的一种病理状态或产物。
《灵枢·阴阳清浊》曰：“浊者其气涩。”
血浊可致气涩，气涩则血涩，血涩则血瘀。
血瘀亦可加重浊邪沉积，瘀滞过久又可酿生浊邪，加重血浊。
毒，是多种因素所致之病理产物，其性烈而善变，易化热耗伤阴津，壅腐气血。
血浊致病和缓，常伤人体之正气于无形。
血浊日久，可化生毒邪；
毒邪又可加重血浊。
血浊、痰、瘀、毒，四者常相兼为病，相互增益，致使疾病复杂，交织杂糅，缠绵难愈。

综上所述，现代疾病的主要病因为精神因素、环境污染和不良生活习惯等，而这些因素均可导致血浊产生，血浊既成，必将导致血液的濡养、化神功能失常，并进一步加剧气机失常，且可与痰、瘀、毒胶结相兼，对疾病的发生、发展、预后产生重要影响。
血浊不仅是各种现代疾病的重要病理基础，形成之后又能作为继发性致病因素，加重其病理变化，所以说血浊是现代疾病的病理枢纽。

血浊的辨证论治
血浊证临床表现特点


血浊致病导致的临床征象有如下特点：
1、头昏沉，首如裹。
血浊致病，常导致头脑昏沉，头重如裹的症状。
2、口气或呼气秽浊。
血浊致病，常出现口气秽浊、口臭、口中黏腻等症状。
3、面色粗黄晦暗、油腻。
血浊上蒸头面，可见面部皮肤油腻，粗黄晦暗，毛孔粗大，有痤疮等症状。
4、舌苔黏腻。
舌苔由胃气上蒸所生，若浊邪内蕴，随之上泛，导致舌苔黏腻。
5、形体肥胖。
水谷精微不化，沉积体内，是为血浊，而导致形体肥胖。
6、分泌物或排泄物秽浊不清。
血浊存于体内，可随大小便、汗液及其他分泌物排出体外，若浊邪内蕴，则大小便、汗液及其他分泌物秽浊不清，导致小便混浊、大便黏滞不爽、汗液黏腻等症状。
7、相应化验指标异常。
血浊的最初阶段，可能无明显症状或外在体征，如果血液化验指标异常，亦是血浊的重要征象。

此外，血浊影响到脏腑、组织、经络、官窍的功能，会出现相应的症状或体征。

化浊行血汤是辨治血浊基本方
血浊证的基本治法是清化血浊。
清，使之纯净、洁净之意，唯有清，才能使血液清纯，恢复其应有的功能状态；
化，使其性质或状态改变之意，唯有化，才能使血液中的污浊之物、有害物质祛除。
但考虑到血浊既成，不仅影响血液的清纯状态，亦必将影响血液的循行状态，导致血液循行迟滞等病理改变，故而拟方化浊行血汤针对血浊证的基本证候进行治疗。
亦即在清化血浊的基础上，本着“先安未受邪之地”原则，适当选用行血之药以起到“见血之浊，当知血之滞，故先行其血”的目的。

化浊行血汤组成：荷叶15g，焦山楂30g，决明子30g，赤芍15g，制水蛭9g，酒大黄6g，路路通15g，虎杖30g，菊苣9g。

方中荷叶、决明子、焦山楂三药，其功均善清化浊邪而为君。
荷叶味苦、涩而平，入脾、胃经，能升阳利湿化浊，通利小便。
清阳得升则浊阴自降，湿邪得利则血浊可清。
决明子味甘、苦，微寒，入肝、肾、大肠经，能清肝明目，通便祛浊。
《药性论》曰“利五脏，除肝家热”。
《医林纂要》谓之“泻邪浊”。
两药合用，通利二便，前后分消，共奏化浊之功。
山楂味酸、甘，微温，入脾、胃、肝经，入血分而活血散瘀，化浊消积。
《本草纲目》谓之“化饮食，消肉积，癥瘕痰饮，痞满吞酸，滞血痛胀”。
三药均为平和之品，化血浊，行血脉，而又无耗阴伤血之虞，共为君药。

制水蛭、酒大黄、赤芍三药为臣药。
水蛭味咸、苦，性平，入肝经。
咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故能助山楂行血通脉，又能破浊血恶血。
而其性亦缓，如《神农本草经百种录》言：“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有力而无害也。”
同时，《本经》谓其“利水道”，又有利于泻浊邪。
酒大黄味苦、性寒，入脾、胃、大肠、肝经，功善入血，泻下攻积，清热解毒，活血祛浊。
《药品化义》谓之“气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之功”。
《本草纲目》云“大黄……泻脾胃血分之邪，而降其浊气”。
赤芍味苦，性微寒，入肝经，功善清热凉血，散瘀止痛。
《别录》谓其“通顺血脉”，《药性论》言其“治肺邪气……血气积聚，通宣脏腑拥气……强五脏，补肾气，治心腹坚胀，妇人血闭不通，消瘀血”。
三药同用为臣药，共行化浊活血之功，以助君药之效。

路路通、虎杖、菊苣三味为佐药。
浊邪客于血脉，随脉道通行全身，十二经脉无处不到。
因此，方中选用路路通“通行十二经穴”（《本草纲目拾遗》），通引君臣药直达病所，用以为佐助药，且路路通味苦，性平，本身即有利水除浊之功。
虎杖味苦，性寒，入肝、胆经，功能活血化浊，清热利湿解毒。
《名医别录》云“主通利月水，破留血症结”。
《药性论》谓之“治大热烦躁，止渴，利小便，压一切热毒”，尤善用于血浊郁而化热者。
菊苣味微苦，性凉，入脾、肝、膀胱经，功能清肝利胆，健胃消食，利尿消肿。
《中华本草》介绍其功能主治是：“主湿热黄疸，肾炎水肿，胃脘胀痛，食欲不振。”
《新疆中草药手册》讲：“清肝利胆。
治黄疸型肝炎。
以菊苣三钱水煎服，并用适量煎水洗身。”
以上三味，以通为用，利水泄热化浊，共助君臣而为佐药。

化浊行血汤九味相伍，效专力宏，靶向明确，共收清化血浊、行血畅血之效。

加减：兼有气滞者，在化浊行血的基础上加入既入血分又入气分的郁金和香附，可助行气散滞之功；
兼有热毒者，在化浊行血的基础上加入药性偏寒，而又偏入血分的玄参、紫草以行清热之效；
兼有寒凝者，在化浊行血的基础上加入味辛而性温热，善走脏腑或入血分而温里祛寒的鸡血藤、泽兰、吴茱萸、炮姜以行温里散寒之效；
兼有痰湿者，在化浊行血的基础上加入化痰祛湿之厚朴、草果；
兼有正虚者，在化浊行血的基础上加入绞股蓝和红景天，具有扶助正气、补益精微的作用。

血浊理论临床价值
血浊理论是现代疾病谱系变化的产物，是中医基础理论的深化和发展，血浊理论应用于临床，有其明显优势。

早期预测无症状疾病之要法
无症状性疾病是指化验检查或特异性检查发现异常，能够确诊疾病，但患者无明显自觉症状或体征的一类疾病。
如无症状脑梗死患者可能完全没有临床症状，只在头颅CT或MRI检查时意外发现；
早期的高尿酸血症患者可以没有关节炎、痛风等临床症状，而仅表现为血尿酸增高；
无症状心肌缺血患者的心电图出现缺血性ST-T改变，但临床无心绞痛发作；
肾病综合征患者除有尿蛋白、血脂等实验室指标异常外，无任何临床症状；
临床所见的无症状性糖尿病、高血压病等，更是比比皆是。

无症状疾病因症状缺乏而有别于其他疾病，因此以症状为中心的问诊受到限制，但通过仔细的望诊、闻诊、切诊等可以弥补问诊缺乏的不足，而对疾病进行辨治。
也就是说，中医对疾病的诊治具有前瞻性、推测性，例如，中医可从脉弦细、头晕目眩、烦躁易怒等肝肾阴虚之证中推测患者有中风的可能；
另外，根据“肾主骨”的理论，还可以推测具有肾虚表现的人易患颈椎病等骨质增生类疾病；
也可以根据患者素食肥甘厚味、体态肥胖、舌苔厚腻、脉弦滑等推测患者可能患有高脂血症、动脉粥样硬化症等。

血浊理论充分体现了中医学辨证论治特色，又与现代科技成果紧密结合，把实验室检测、影像学表现等现代诊断技术作为中医四诊的延伸，对无症状性疾病的诊断极具重要意义。


未病先防、既病防变之关键
从对血浊理论的内涵阐释可以看出，血浊是现代疾病的病理枢纽，其原因主要有二：一方面，血浊是现代致病因素作用的结果。
由于医学的发展和生活水平的提高，自然界风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病渐退其次，而精神因素、环境污染、不良生活习惯等成为现代人致病的主要因素，这些致病因素均可作用于血，导致血浊的产生。
另一方面，血浊是现代疾病产生和发展的关键。
诸多现代致病因素均可导致血浊的产生，影响血的濡养和化神功能。
血浊还导致痰、瘀、毒等病理产物的产生，相兼为病，加重病情。
血浊、痰、瘀、毒，四者常相兼为病，相互增益，致使疾病复杂，缠绵难愈。

血浊是诸多现代疾病的病理枢纽。
因而，清化血浊对现代疾病的防治有非常重要意义，此乃治本之法，且有利于其他病理因素的祛除，以达到未病先防、既病防变的目的。

许多现代疾病，诸如代谢综合征、心脑血管病、糖尿病、肥胖症、高脂蛋白血症、痛风等，均具有血浊证的特征。
清化血浊可以达到未病先防、既病防变的目的，具有非常重要的预防医学意义。
讨论血浊与现代疾病的关系以及清化血浊法在现代疾病防治中的作用，有助于深入研究中医学“治未病”的学术思想，寻求防治现代疾病的新途径，为探求更有效的方药开拓思路，从而提高临床防治现代疾病的效果。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年9月22日第四版，作者：王栋先 山东中医药大学】
中医推拿疗法的特色与优势
李业甫，第三届国医大师，安徽中医药大学教授，安徽中医药大学第三附属医院推拿科主任医师，从事推拿医教研工作60余年，是我国推拿界泰斗之一。
其学术思想，可概括为32字：“病证合参，筋骨并举；
博采众法，禅冠其宗；
柔中寓刚，一拨见应；
医禅结合，治养并重”。
现将李业甫教授推拿治疗经验介绍如下，以飨同仁。

病证合参，筋骨并举
辨证论治是中医学术理论的主要特色，是前人反复医疗实践中所获取的宝贵财富，辨证是以脏腑、经络、病因等理论为基础。
以四诊资料为依据，根据它们内在的有机联系，加以分析、综合、归纳，得出疾病的诊断——证。
证是症状和体征，是脏腑气血功能异常的病理表现，证提示人体与疾病整体的规律性，是疾病发展阶段中力量对比情况的概括。
这一理论在内科医师遣方用药中体现的较为明显。
然而，在临床推拿治疗过程中往往强调对病的治疗，而对证的把握较为欠缺。

李业甫认为，推拿治疗疾病时应做到“用推如用药”，牢牢把握“辨证论治，病证合参”这一原则。
在具体治疗过程中，应根据不同的病、证确定治法，按照“君臣佐使”的轻重关系选取合适的推拿手法和治疗穴位，做到有的放矢。
如在痛经寒湿凝滞证的治疗中，摩揉中脘至中极可疏经行气，化瘀散寒，故可选摩法、揉法为君法；
而肝郁气滞证时，揉三阴交可疏肝行气，可选揉法为君法。
并根据证候的不同辅以相关手法及穴位方可起到“应手见愈”之功效。

“筋”一词早在《易经》中已出现，《易·系辞》云：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”
可见最初的“筋”是指广泛分布于身体各部分的经络。
后来《内经》中对筋骨有了进一步的认识，《灵枢·痿论》记载：“宗筋主束骨而利关节也”。
说明人体的筋都附着于骨上，筋的主要功能为连属关节，络缀形体，主司关节运动。
《灵枢·经脉》曰：“骨为干……筋为刚”，筋束骨，骨张筋，骨为筋起止之所，筋作用于骨而产生关节运动，为构成人身形体的重要组成部分。
筋为机体活动的动力、联络之纽带；
骨为全身之支架，筋络骨，骨连筋。
伤筋可影响到骨，伤骨必伴有不同程度的伤筋。

李业甫认为，诸如一指禅推法、按法、揉法、拿法等松解类手法能行气活血，消肿止痛，解除筋肉痉挛，从而达到松解软组织、平衡肌力、解痉止痛、滑利关节、促进血液循环的作用；
而旋转法、扳法、拔伸法、背法等整复手法可作用于骨关节，起到矫正关节错缝的作用。
在临床治疗中，尤其是伤科疾病的治疗中，常因筋伤与骨伤并存，故应做到揉筋与正骨并举方可起到“骨正筋柔，气血以流，谨道如法，常有天命”之功效。

博采众法，禅冠其宗
李业甫先后求学于合肥医士学校、上海中医学院附属推拿学校、安徽中医学院夜大及安徽省卫生厅举办的“国术推拿”学习班。
学习期间李业甫跟随中医推拿界各流派名家老师系统而全面的学习各派手法，吸取了众流派的宝贵经验，尤其通过求学于一指禅推拿学派传人朱春霆、王纪松、王伯川、丁季峰，内功推拿学派李锡九奠定了李业甫推拿学术思想的基础。
工作期间，他勤于治学，本着“兼收并蓄、去杂存精”的精神，在研习了各推拿流派手法的基础上，总结出一套具有个人特色的推拿手法。

通过对李业甫常用手法频次分布的研究可以发现，其推拿手法应用虽然很广，但一指禅类手法应用频率居于所有手法之最。
可见李业甫在临证时是以一指禅类手法为主，但在具体治疗不同疾病时不拘于一法，杂糅了其他各类推拿常见手法。
李业甫认为，“一指禅”手法与其他手法有着明显的区别，他的力是在“点”的基础上连贯成“线”，即通常所说的“推穴位，走经络”。
其动作要领是“沉肩，垂肘，腕平端，指（拇）吸定，行走如直线，捺劲要大（向外摆动的力量），回劲要小（向内收的力量）”。

此外，还要掌握拇指要实（着力部位），手掌要虚，不能捏紧，除了拇指着力外，其余的动作都要体现出一个“松”字，如：肩、肘放松则不容易疲劳，腕关节放松则摆动灵活而均匀，使力能集中在拇指上。
所以，从外表看来，医者动作非常轻松自如，并且富有节律，似乎医者没用劲，但病者被治疗的部位却有一股柔和而舒适，由点成面，渐渐地渗透到肌体深部，而起到治疗作用。
由于“一指禅”手法是属于中等刺激量的手法，而且又有渗透、柔和的特点，因此，在临床治疗中，适应症也比较广泛，在伤科、内科、妇科及儿科疾病的治疗中均有较好的疗效。

柔中寓刚，一拨见应
“一指禅”派手法强调手法柔和、深透、柔中寓刚、刚柔相济，特别强调以柔和为贵。
主要手法和辅助手法施行时讲究法度，要求意守丹田，气凝指尖，将一指禅功透入肌肤，沿着经络直达病所，“法之所施，使患者不知其苦”。

李业甫认为，“一指禅”推拿手法之柔中寓刚主要体现为：
“巧” 医者在采用“一指禅”推拿手法治疗上，常常是被动运动做得勤快，而推等手法多显得不足，很不协调，这样会增加病人疼痛，也会影响效果。
整复手法一般在推、、揉、搓等手法进行以后（脱臼不宜），局部软组织松弛后施行为好，否则成功率就低。
手法除了常规手法还有辅助手法，其中包括俗称的“小手法”。
“小手法”是医生在临床实践中根据病情客观需要运用的变通之法。
所谓“手法之变，存乎一心”。
临床主要手法必须有相当火候才能把“小手法”做到得心应手。

“准” “准”字有两层含义。
其一是指推拿手法选择精准。
李业甫强调，医者在临床中，应根据病人患病病情、身体情况不同，准确地选择适宜的治疗手法，且有轻重疾徐、轻重大小之别。
同一种手法在人体不同部位，其幅度亦有大小之别。
就法而言，肩背腰腿部位幅度稍大，而在关节部位幅度适当控制。
根据不同的病情、不同的部位手法有轻重之别。
医者手法轻重是从病人的病情、体质等客观出发的，而且还须重视病人适应度，以病人适应为宜，原则为“知者即止”。

其二指的是穴位定位精准。
“一指禅”的主要手法是推法，即以医者拇指尖点按穴位，有规律地快速摆动腕、指关节，犹如针刺的捻、转、提、插，达到治疗目的。
由于拇指尖接触面极小，所以相对于其他推拿手法取穴更准，力度更集中。
李业甫的一指禅推拿，主要是推、二法，其他手法配合运用。
拇指螺纹面适用于全身、脸面部；
指端适用于骨缝、关节、穴位；
法适用于大面积部位、大关节、腰背四肢，用于治疗湿证。

“量” “一指禅”推拿手法的力，是一种功力，不能单纯理解为“用力”、“有力”，可以理解为医生通过长期锻炼而产生的协调力。
它是根据手法要领和患者病情、体质、客观需要综合考虑的力，要求用力柔和能深透到病灶部位，“力宜灵，不宜滞。”
“一指禅”派手法有两个代表性手法即推法和法。
推法要领为：沉肩，沉肘，腕端平，手握空拳，指吸定，指实，掌虚，腕关节主动带动指关节，蓄力手掌、着力于指，摆动快而不乱，慢而不断（一般每分钟160-200次之间，缠法超过200次），行如直线等。
这一要领要求把肩肘腕等部位放松，不可有一处僵硬，同时以腕关节为主动，带动指关节及肩、肘等关节置于被动地位，促使腕指关节的协调。
法手型若握柞（虚握），保持圆柱形。
圆柱形一般理解为便于动，其实还有蓄力一层意思。
即蓄力于掌、着力于手背小鱼际。
蓄力手呈握拳状，但不能紧张。
至于其他的手法，也以掌心微涵为好。

“效” 所谓“效”，李业甫要求“一拨见应”。
“一拨见应”载自《史记·扁鹊仓公列传》：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒，镵石挢引，案扤毒熨，一拨见病之应。”
李业甫认为，推拿医生必须勤于治学、苦练手法，熟练把握不同疾病的性质及不同手法的功效，在临床治疗中做到“手法精巧、定位精准、力度精确”，方可起到“一拨见应”之功效。


医禅结合，治养并重
“禅定”的思想在“一指禅”中是十分重要的。
一指禅推拿要求术者意守丹田，将意念贯注于手法中，正如禅修之要求意念的集中。
另一方面，患者也需安定，专注被操作的穴位上。
“一指禅”其实就是医患双方共同将散乱的心念集定于一处，在医者为拇指之端，在患者为医者拇指所点之穴。
医者调匀气息，意念守一，凝全身的功力内劲于拇指之端，潜心探究患者的疾病所在，然后循经按穴，扶正祛邪，是一种推拿操作“意到气到，气到病除”的境界。

李业甫在临证中亦体现了“禅”的精神。
他认为，在一指禅推法操作时，医者必须思想集中，两目凝视，舌抵上腭，鼻息调匀，气沉丹田，将全身功力运至拇指之尖。
尔后，轻缓慢慢地落指于施治的穴位上，和患者息息相通，融为一体。
其次，要求医者百节放松，百脉开通，四肢八骸无一僵硬，达到柔和的境地，“天下之至柔，驰骋天下之至坚。”
强调自然着力于指端，不要刻意向下按压和使用盲力。

李业甫在推拿治疗疾病的同时，非常重视推拿的养生保健功能，即推拿的“治未病”功能。
他认为，推拿具有疏通经络、调和气血、扶正祛邪平衡阴阳之功效，常人应用推拿可达到防治疾病、强健身体、延年益寿的功效。
穴位是人体脏腑经络之气散发、出入的部位。
穴位像药物一样，各有它一定的功能和主治作用，如刺激大椎、足三里、气海等穴，具有类似中药黄芪、人参的补气作用，刺激三阴交、血海有同当归样的补血、活血作用。
李业甫认为，推拿属自然疗法，既保健又治病，适用于全身，用于内外伤、五官各科疾病都有疗效，没有副作用，是中医富有特色的外治法。
事实上，推拿学科现已成为我国人民健康事业必不可少的医疗保健学科。


■【内容整理自：《中国中医药报》2017年12月19日第四版，作者：余嶂溪 安徽省中西医结合医院】
辨治重症肌无力
张静生，第四届国医大师，辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，张静生根据重症肌无力患者临床表现，结合中医古籍记载，经过数十年临床摸索，逐渐总结出脾肾亏虚是重症肌无力的基本病机，且该病之演变复杂多元，常夹燥、夹火、夹风、夹湿、夹瘀。
治疗上，以温补脾肾、益气升阳为主，以复方黄杞汤为基本方剂，佐以润燥、清热、化湿、祛风、通络、开窍、明目等法。
经过治疗，患者通常能够顺利减停激素及溴比斯的明，半数以上患者可以完全停服中西药物，恢复正常工作与生活。
现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

重症肌无力是神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体自身致敏和破坏所致的自身免疫性疾病，表现为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点，主要累及患者的眼外肌、延髓肌群和全身骨骼肌。
其病因尚未完全明确，现代医学认为其发病可能涉及免疫学、微生物学、遗传学等诸多方面，为临床较少见的难治症之一。
现代医学以胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂治疗为主，常用药物如溴比斯的明、糖皮质激素等。



重脾肾、调气血，以和为贵
中医文献中没有“重症肌无力”之记载，根据其上睑下垂、复视、构音障碍、咀嚼困难、吞咽困难、饮水呛咳、四肢无力等临床表现，可归于中医虚证、痿、睑废、胞垂、复视、视歧、头倾、大气下陷等范畴。
张静生撷采众家之长，提出本病是由于素体虚弱，或因劳倦过度，或因酒食不节，伤及脾肾，复感外邪，筋脉失养所致，其根本病机是脾肾亏虚。
《难经·十六难》载：“怠惰、嗜卧，四肢不收，有是者脾病也。”
《辨证奇闻》云：“脾胃居中而运化精微以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之气也，倘脾胃一伤，则四肢无所取资，脾胃病而五脏俱病矣。”

重症肌无力虽病位在脾胃，然与其他脏器关系亦十分密切。
脾胃虚损，气血生化乏源，导致心血不足，肝窍失养，宗气不运，则表现出复视、斜视或视物模糊、呼吸困难、心悸失眠等。
而脾与肾的关系尤为密切，肾为全身阴阳之根本，精气之所在，与脾生理上相互资助，病理上亦互为因果。
人以正气为本，肾为先天之本，脾胃后天之本，二者皆为人体生命活动的动力，生命源泉。
气血是脏腑生理活动的物质基础，也是病理变化的依据，调养气血才能保证人身的健康，是论治疾病的关键。
调气重在升降，重在扶正气；
调血宜养血、和血、活血。
气血为神，重在疏通。
张静生治疗重症肌无力，主张“根在脾肾”，特别重视脾肾的调理，常使用黄芪、党参、白术，以健脾补气；
配以枸杞子滋肾养肝；
辅养血、行气、升阳之当归、升麻、柴胡，同时亦需十分重视他脏之调理，依证加减，灵活处方。

创复方黄杞汤，随证化裁
张静生自创复方黄杞汤，临证灵活化裁以治疗重症肌无力。
该方是以补中益气汤、当归补血汤、玉屏风散、枳术丸合方加减而成，方中补中益气汤具有补益中气、升阳举陷之功能，合以益气固表止汗之玉屏风散，补气生血之当归补血汤，健脾行气宽中之枳术丸。
方中君药为黄芪，通常用量为50~100g，正如《本草经解》言：“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。
黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；
补之以味，所以益精不足也。”
配伍防风5~10g，则效力更大，其“久服轻身”，可“引清阳上达也”；
配当归10~20g，则补气养血之力更强，而枳壳常用10~15g、益母草15~30g、升麻10~15g可协助君药提升下陷的中气，陈皮10~15g，可理气化滞，防其补而壅滞脾胃；
山萸肉、枸杞子各15~20g平补肝肾。
全方具有补脾益肾、升阳举陷之功能。

张静生常根据患者年龄、体质、性格、患病时间和兼症的不同，在上方基础上作适当调整。
如症见单眼睑下垂或两眼睑交替下垂、不欲食、便溏、舌胖苔薄、脉细者，为脾肾气虚证（单纯眼肌型），治疗时需酌情加莲肉、山药；
症见全身乏力，伴复视、视歧，吞咽、构音、咀嚼困难，大便不成形，舌尖红，或剥苔，脉细数者，为脾肾偏阴虚证（全身型），选加生地、女贞子、乌梅、桔梗，或六味丸、左归丸；
症见全身乏力、腰酸怕冷、头倾托腮、便溏、舌边齿痕重、苔薄白淡、脉沉无力者，为脾肾偏阳虚证（全身型或延髓型），选加巴戟天、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉；
症见复视、视歧，皆加全虫（或白蒺藜、川芎）；
凡见构音、吞咽、咀嚼困难者，选加乌梅、木瓜、桔梗、石菖蒲；
症见眼干涩、畏光、流泪者，选加菊花、桑叶、木贼、苍术；
症见颈部无力、头倾者，选加葛根、白芍、威灵仙；
全身无力加黄精；
食欲不振者加鸡内金、焦三仙；
为防感冒、感染、腹泻等病症诱发和加重病情，张静生在临证中常酌情选加黄精、首乌等补益之品，以增强机体抗病能力。

另外，重症肌无力为神经肌肉相关的免疫系统疾病，虽然不能将神经与中医的经脉等同，但其亦归属经脉范畴。
“初病在经，久病入络”，重症肌无力患者往往病程较长，而且多伴有视歧、斜视、肢体麻木等络脉病症的表现。
因此重症肌无力患者在补脾益肾的同时，还需加入虫类药物，搜剔通络。
《绛雪园古方选注》说：“草木不能独治其邪，务必以灵动嗜血之虫，为之向导。”
虫类药除搜剔通络外，多伴有平肝息风的功效，而重症肌无力出现的视歧、斜视、肢体麻木，正是风邪致病的表现，且风邪多侵袭人体孔窍，重症肌无力出现眼部、口咽部症状，也正是风邪致病的另一表现。
如眼部瘀阻出现斜视者，加白僵蚕10g；
伴有明显视歧者，加入全蝎3g、蜈蚣1条；
对于口咽瘀阻而见构音或吞咽困难时，常加入僵蚕10g，应用虫类药可谓一药多能。

凡病三分在治，七分在养。
重症肌无力患者的精神情绪、生活起居对该病的转归影响很大，有时甚至是决定性因素。
尤其因本病病程较长，症状又重，给患者的日常生活带来很多不便，容易使患者产生消极情绪，对治疗和生活失去信心，而忧愁思虑则伤脾，从而加重病情，不利于治疗。
因此，张静生始终强调本病的治疗应医患配合，医生应对患者辅以心理治疗，帮助其保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月17日第四版，作者：冷锦红、黄莹莹 辽宁中医药大学附属医院】
中医手法治疗之优势

韦贵康，第三届国医大师，广西中医药大学终身教授，主任医师，韦贵康坚持传统医学的同时，也注重与现代科学技术相结合，仿古而不泥古，手法具有多元性，注重手法操作的规范性，有独特的医学手法理论体系及学术特色。
现将韦贵康教授中医手法治疗，简要介绍如下，以飨同仁。

手法为治经筋病之要法
十二经筋系统手法的开发及在软组织慢性病损中的临床应用。
《黄帝内经》中描述经筋具有“宗筋主束骨而利机关也”“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”功能，即经筋具有主司关节运动、约束骨骼及保护作用的３大功能。
外伤、内伤导致气血运行停滞于经筋或痰浊瘀血阻滞经筋，或气血不足经筋失养，都将导致经筋拘挛、转筋、抽搐等病理改变。
韦贵康认为手法治疗经筋系统疾病的重要手段，手法不仅能纠正筋出槽、骨错缝，同时也能起到达到“骨正筋柔，气血以流”的治疗效果。
但韦贵康也认为过度手法、生硬扳法等操作失误不仅解决不了原有经筋疾病，反而增添新的经筋病理损伤，甚至因操作过长或过频也会损害经筋，并提出了“经筋疲劳”的观点，与内经中“久行伤筋”的观点是一致的。

阴阳调理手法的应用 《灵枢》有云：“厥挟脊而痛者至顶……腰脊强，取足太阳胭中血络……心痛引腰脊，欲呕，取足少阴”，韦贵康认为手法治疗疾病应该依据内经之逆从阴阳为指导原则，采用徒手判断椎体错位多少及前后、左右移位情况，肌肉之粗细、松紧等，以辨阴阳再施与手法，错位角度大、肌肉粗大紧张者为阳，错位角度小、肌肉细小松弛者为阴，阴者治予阳即手法施治力度、复位角度宜大，阳者则反向施治。
对于软组织松解手法，以肌张力的高低分阴阳，肌张力高为阳急阴缓，低者则阳缓阴急，肌张力高者泻阳补阴为主，肌张力低者补阳养阴为主，同时根据阴阳互根原则，阴阳两者都应该有所兼顾。

五行调理手法的应用 《史记·五帝本纪》云：“天有五行，水火金木土，分时化育，以成万物。”
中医五行学说把人体本身看成一个五行的载体，人体处处有五行，因此手法也可以采用五行相生相克的机理来治疗疾病。
基于人体五行理论，韦贵康认为此时疼痛病变部位乃是五行结构被破坏，需梳理局部小五行，才能调节人体之大五行，使通则不痛。
根据五行相生相克规律，虚则补母，实则泻子。
手法根据操作部位深浅、力度和力的作用方向，可分为揉、拿、推、按、摩、拨、抖、点等手法。
其中揉、摩、擦法作用表浅在皮毛、力度柔和、方向多为环行，故属金。
推、抖法作用在经脉，力度表浅，多作直行，故属火。
拿捏法作用在骨在肉，力度在中，向上提拉，故属土。
弹拨法作用在筋，力度略深，左右拨动，故属木。
点按法作用在骨在筋，力度最深，方向垂直，故属水。
单一手法往往效果欠佳，而按五行的生克配伍手法往往得心应手。

奇穴奇术在临床中的应用 经外奇穴是指在十四经脉以外的，其特点是位置明确、名称固定、并具有相关的主治功能。
经外奇穴数目众多，在骨伤科应用广泛，疗效显著，是手法、针灸取穴的重要腧穴。

韦贵康经过40余年的临床实践，遵循中医理论的同时结合西医解剖学，总结发现某些病证在体表有其相应的反应点（线、区），共有38个体表反应点、4条反应线、4个反应区，并称之为“韦氏奇穴”。
韦贵康将在椎旁或腹部等不同部位的反应点连在成“线”，如联穴，它是在左胁下-正中-脐下-右下腹-右上腹-左下腹这一环线上寻找最敏感反应点进行选穴，具有解痉通里功效，可用于治疗腹胀、腹痛等胃肠道疾病。

融汇中西彰显手法优势
以中医手法为基础 《黄帝内经》云“督脉生病治督脉，治在骨上”“骨上”就是我们现代医学认为的脊柱。
因此很多脊柱疾病可以按督脉病变进行辨证施治，督脉为阳脉之海，督领全身经脉，督脉运作如常则气血经脉调和，阳气充沛，气血运行通畅，人体四肢百骸得以濡养；
督脉功能失常，将导致气血经脉失调，阳气耗散，气血失调，人体肌肉骨骼失养，出现督脉病症，正如《素问》云：“督脉为病，脊强反折。”
因此韦贵康认为人体经筋“束骨而利机关”功能的正常运作有赖于督脉阳气的温煦推动，脊柱为督脉之通道，经络不通，诸症迭出。
脊柱相关疾病与督脉受损密切相关，手足阳经在体表行走方位与脊神经支配区域基本一致，督脉损伤阳气失去温通作用，气血不足，脏腑失调。

临床见某些脊柱相关疾病与脏腑疾病密切相关，如膈神经神经由Ｃ3～Ｃ5脊神经前支组成，支配膈肌，当颈椎小关节紊乱引起神经根受压或受到炎症刺激时，引起膈肌反射性痉挛，导致呃逆病症出现。
督脉总领一身之阳气，督脉不通，阳气不能濡养胃气，胃中虚冷，胃失和降，上逆动膈，导致 呃逆，正如叶天士云“脉小舌白，气逆呃忒，畏寒微战。
胃阳虚……”通过韦氏整脊“通督”手法治疗，加快经络经脉气血运行，改善局部循环，调理脏腑气机，使得阳气条达，再加上调整脊柱小关节紊乱，使软组织修复，消除对膈神经的刺激，呃逆得以消除。


脊柱疾病的产生与督脉受损密不可分。
不通则痛，不通则阴阳失调，清阳不升，浊阴不降，导致脏腑功能障碍，进而出现临床杂症，因此韦贵康提出了“六不通”理论。

1、不正不通 脊柱力学失衡，小关节发生错位，脊柱偏歪，刺激、压迫周围的神经等软组织等，治疗宜采用手法整复错位椎体，解除其对周围神经等软组织的压迫及刺激，即达到“正则通”的目的。

2、不松不通 脊柱软组织损伤，肌肉紧张，软组织炎症、黏连，椎旁软组织挛缩，诱发脊柱相关疾病，治疗宜采用手法理法、揉法、弹拨法松解黏连，疏通经脉，即达到“松则通”的目的。

3、不顺不通 筋出槽，骨脱位、错缝，肌纤维走形错杂，导致脊柱神经功能紊乱，病症迭出，治疗宜采用理筋手法调顺肌肉组织，恢复筋骨结构，即达到“顺则通”的目的。

4、不动不通 疼痛促使关节筋肉活动减少，筋骨筋脉萎废不用则失养，导致气血不通，引发相关疾病，治疗当予被动运动关节，解除黏连，促进筋脉血液运行，减轻炎性反应，达到“动则通”的目的。

5、不调不通 脊柱神经功能失常，导致相对应植物神经功能紊乱，脏腑功能失调，气血逆乱，进而产生病症，治疗予手法调整小关节紊乱，调整气血经脉，达到“调则通”的目的。

6、不荣不通 脊柱周围组织供血不足，或血液淤积不通，导致组织失养导致脊柱脊髓功能紊乱，诱发相关疾患，治疗当予对症施治手法，补益气血、健脾补肾，激发脏腑功能，达到“荣则通”的目的。

韦贵康认为脊柱是一个整体，脊柱的附属结构之间和脊柱神经根与内脏功能之间关系密切，它们互为整体，在人体生理、病理方面有着千丝万缕的联系，主张在脊柱相关疾病诊断及治疗方面树立整体观念，避免只见树木不见森林。
韦贵康提出的“督脊一体”“六不通”学说与整体观相呼应。

应用现代解剖、生理、生物力学去研究手法的疗效更具有说服力 颈椎内平衡主要依靠5个接触力点（1个椎间盘，2个关节突关节，2个钩椎关节，加上椎间韧带连结保持稳定），5点连结存在着点、线、面力学关系，在施行颈椎手法时，应该想方设法地恢复这种三维力学平衡状态。
充分利用力学平衡、杠杆、旋转原理，手法才能安全、省力、有效、到位。

韦贵康融汇中西，仿古而不泥古，手法独树一帜，中医骨伤手法作为中医学的一个重要分支，具有很多发展的优势，其发展应更多专注于中医、自然医学等非手术疗法研究运用，融合经典中医和现代医理，以中医手法为基础，整合现代解剖学、生理学、病理学、生物力学，针对不同症候人群进行系统个性化调整，以达到标本兼治，起效迅速效果，同时应该进一步开发出各种适合不同人体体质的治疗技术方案。

中医骨伤手法的发展应该突出中医特色和优势，并与现代科学技术相结合，参考现代医学解剖理论及生物力学成果，使中医骨伤手法得以不断传承和发展，注重创新，以继承为基础，以动态发展为目标，让中医骨伤手法的研究具有生命力。
注重传承，中医骨伤手法是在前人不断摸索中探索出的医疗技术，在发展中也应该注重传承教育，培养高层次骨伤科人才，为中医骨伤手法的发展添加生机和活力。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月14日第五版，作者：张冲、陈一鑫 广西中医药大学第一附属医院】
诊治妇科病
许润三，第三届国医大师，中日友好医院中医妇科首席专家，教授从医近70年，临床经验丰富，擅长治疗内、妇、儿科疾病，尤其对于不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等妇科疑难病的治疗有独到之处。
现将许润三教授重辨舌脉诊治妇科经验，简要总结如下，以飨同仁。

重视辨证论治
中医作为临床应用科学，许润三认为辨证论治是精髓。
但随着西医学的快速发展，各种检查手段的逐步完善，对中医的辨证论治思想产生了巨大影响，致使许多中医师逐渐脱离了辨证论治的思维方法，而转为根据相关理化检查结果遣方用药。
看到白细胞增高，则用大量清热解毒中药；
查到子宫肌瘤，就罗列大堆活血化瘀、软坚散结之品，全然不考虑寒热虚实的辨证。
一听到“炎”字，就一概认为是“火”，致使不少医生用药畏热如虎、喜凉似饴。
许润三曾提出慢性炎症不是“炎”，而是瘀结证，甚或寒证，治当辨证用药。

许润三曾治一小儿高热，体温达39℃，但从全身症状看，身体蜷缩、大便溏薄，舌质淡，苔润。
辨证为阳虚，投以真武汤，数剂即热退病愈。
又治一子宫肌瘤患者，47岁，月经周期规律，量多如注。
B超示子宫多发肌瘤，最大直径约8厘米，血红蛋白70克/L。
患者惧怕手术，要求中药治疗。
患者面色苍白，头晕、乏力。
辨证为气血虚弱，给予人参归脾汤加减治疗2个月，经量明显减少，复查血红蛋白为100克/L，B超示子宫多发肌瘤，最大直径约5厘米。
在此基础上，加软坚散结之品治疗近1年，月经停止来潮，定期复查B超子宫肌瘤逐渐缩小。

辨证不是单纯局部辨证，而要综合辨证、全身辨证，并且要辨真假，去伪存真。

主张辨病辨证相结合
许润三重视中医，但不排斥西医，常借鉴西医理论指导中医临床。
如对于在出血期间的崩漏患者，若B超提示子宫内膜薄，则以止血中药为主。
若子宫内膜较厚，则参照西医学诊断性刮宫的治法，首先给予活血祛瘀中药，使子宫内膜脱落，再用补气养血止血之品；
若出血量多，血红蛋白低者，则扶正祛瘀同用。
对于诊刮病理为单纯增生者，复旧阶段则以补肾调冲，恢复卵巢排卵功能为主。

对于内分泌失调者，则根据辨证给予补肾、疏肝、健脾益气等治疗，月经后半期加用补肾温阳之品，以促进黄体功能。

许润三认为西医对疾病的认识是以解剖学和生理学为基础的，对疾病的研究已深入到器官、组织、细胞及分子水平，所以在明确诊断、对症治疗方面有其独特的优势。
西医着眼于微观，但对个体差异的考虑尚显不足。
而中医着眼于宏观，从整体出发，强调个体差异，但对疾病内在病理变化的认识较浅，因而限制了用药的针对性。
所以中医辨证和西医辨病都有其不足之处，应把两者有机地结合起来，才能对疾病有一全面、深入的认识，进而提高治疗效果。
并在具体运用中 根据不同情况总结出“无证从病、无病从证、舍病从证”等辨病辨证方法。
如输卵管梗阻所致不孕，许多患者无临床症状，仅通过输卵管通液或造影明确诊断。
还有一些卵巢囊肿、子宫小肌瘤患者，临床亦无明显症状。
对于这些疾病的治疗，则以辨病为主，根据其发生的病因及病理变化，归属于中医血瘀证，给予活血通络、化瘀散结中药治疗。

对于一些临床症状明显，但相关检查未见异常者，则要无病从证。
如有些患者自觉心慌、乏力、头晕等，但心电图、血红蛋白、脑电图等检查均无异常；
或一些带下病，患者自觉带下量多、质稀或稠，有时有异味或伴阴痒，但阴道分泌物检查及培养、宫颈细胞学、妇科内诊检查均未见异常，就可根据临床症状辨证施治。
而对于某些疑难病症或新增疾病，西医学对其发病机理也不明确，中医古籍亦未见记载，则应舍病从证。

临证四诊合参，重视舌脉
许润三强调望、闻、问、切四诊同等重要，不可偏颇。
望诊重点望神、面色与舌象，闻诊重点是闻声音及气味，问诊重点问起病过程、现在症状、睡眠与大小便情况，切诊以脉诊为主，用以了解感邪的寒热及脏腑气血盛衰。
但在临证时，四诊亦有主次之分。
如不少输卵管梗阻性不孕患者，通液或造影诊断为输卵管不通，在中医辨证上属血瘀证，但舌质往往为正常，而不是黯或紫黯，脉象也不常见到涩脉，故以问诊为主，舍弃舌脉诊断。

许润三重视舌诊和脉诊，舌质的颜色和舌苔的细微变化均能反映疾病的性质及病情的变化，尤其在脾胃病的辨证中更有重要价值。
对于脉诊，许润三认为脉象有时对辨证用药起着决定性作用。
通过脉诊，可对病变的寒热虚实、正气的盛衰、疾病的进退预后做出判断，正如《类经·五卷·脉色类》所述:”夫脉者气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟。
气血微则脉弱，气血平则脉和”。
临床时仔细体会，但不故弄玄虚，夸大脉诊，更不以脉诊代替四诊。

许润三善于总结不同证型的脉象特点，用于指导处方用药。
如对于气虚和血热型崩漏的鉴别，因出血患者，失血过多或淋漓日久，均可见血气亏虚的征象，出现头晕、乏力、面色苍白、舌淡等症。
血热患者因热随血泻，所以往往出血一个阶段后，从症状上看已无明显热象，但从脉象上看，血热和气虚有明显差别。
气虚者，脉沉细或细数，按之无力；
血热者，脉滑或滑数，按之有力。
两者均可见数脉，但有力还是无力，是细弱脉还是滑脉，是区分要点。
《类经·五卷·脉色类》云: “数为热矣，而凡虚损之候，阴阳俱亏，气血败乱者，脉必急数，愈数者愈虚，愈虚者愈数，是数不可以概言热”。
《素问·脉要精微论》指出: “（脉）细则气少”。
而在《类经·六卷·脉色类·藏脉六变病刺不同》中详细论述了滑脉所主均为热证，如“心脉滑甚则血热，血热则燥……肺脉滑甚者，气血皆实热……肝脉滑甚者，热壅于经……脾脉滑甚，太阴实热也……肾脉滑甚，阴火盛也。”

肾为经孕之本，肝肾密切相关
《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”
肾的功能在女性生理及病理方面起着关键的作用，肾气的盛衰是人体生长、发育、生殖和衰老的根本。
而肝肾又密切相关，肝藏血、肾藏精，精血同源，相互资生，肾为先天之本，肾气旺盛，天癸充盛，才能促成女性经、孕、产、乳的生理功能；
肾精又依赖肝血化生之精资养。
又因肝主疏泄，肾主藏精，一开一合，相辅相成，协调平衡，所以肝肾对女性生殖功能有重要的调节作用。
许润三对许多妇科疾病的治疗多从肝肾入手，兼顾脾胃。
如从肝肾论治不孕症、月经失调，从肾论治围绝经期综合征、先兆流产、习惯性流产，从肝论治经行头痛、经行乳房胀痛等。

以崩漏为例，根据《黄帝内经》“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下”的理论，许润三认为引发崩漏的根本原因为肾气受损，冲任不固。
从“肾气-天癸-冲任-子宫”轴来看，月经的按时来潮，有赖于天癸的充盛，而天癸的充盛，又建立在肾气盛的基础上。
肾气充盛，天癸泌之有律，冲任通盛，月经按时来潮，并有孕育能力，这也说明肾气主导女性的月经及生殖功能。
崩漏一症为经血非时而下，量多如注，或淋漓不止，属月经紊乱，表明各种致病因素影响到了肾气的充盛，而致天癸泌之无律，冲任气血失固。
所以在治疗崩漏的“复旧”阶段许润三强调补肾治本，调整已紊乱的”肾气-天癸-冲任-子宫”轴的功能。
此时应根据不同的年龄特点，辨证施治。

青春期患者多为肾气稚弱，肾虚致肾气不固，封藏失职，开阖无度，冲任失控，所以宜补肾固冲。
阴虚者，滋阴补肾固冲，选用左归丸；
阳虚者，温阳益肾固冲，选用右归丸或二仙汤加减。
育龄期患者，崩漏多由于多次孕育，人工流产而伤肝肾；
或情志不遂，肝郁气滞；
或经期、产后摄生不慎，蓄血留瘀，瘀血阻滞。
肝肾亏虚者，柔肝补肾，选用四物汤合五子衍宗汤加减；
肝郁气滞者，疏肝解郁，方用逍遥散或四逆散；
瘀血阻滞者，活血化瘀，方用生化汤加减。

围绝经期患者，肾气已衰，天癸渐竭，此期不必强调恢复卵巢排卵功能，而着重调节血量和固摄冲任，治以健脾补肾，以后天养先天。
偏阴虚者，可用六味地黄丸、知柏地黄丸；
偏阳虚者，选用金匮肾气丸。

用药如用兵，力求药少力专
许润三常说治病如打仗，用药亦如用兵。
处方要精炼，药味要有主次，君臣佐使宜明确。
用药主张“稳准狠”。
所谓“狠”，就是要求药味少而专，但份量大。
要做到“狠”，就必须辨证准确，因为在此基础上，才能“稳”“准”。
如许润三治疗崩漏日久不愈，出现乏力、气短，脉细或沉细无力者，辨证为气虚，给予生黄芪、当归、三七粉、瞿麦（或蚤休）。
方中生黄芪可用到30~100克，以补气升阳，摄血止血；
当归10~30克，与黄芪配伍补气养血；
加三七粉3克（分冲）止血又不留瘀，瞿麦（或蚤休）10克清热利湿，以防出血日久，邪热乘虚而入，全方仅4味药，益气养血，化瘀治崩，药少力专，疗效显著。

善用经方，贵在创新
许润三善用经方，杂病多法仲景，温病常宗吴瑭。
他对经方的运用推崇“有是证用是方”。
如用小柴胡汤治疗往来寒热；
用吴茱萸汤治疗呕吐清涎；
用当归芍药散治疗小腹隐隐作痛等，多是信手拈来，每获良效。
临床运用经方不拘泥，而是深刻体会方义，不断创新运用。

常用四逆散加味治疗妇科疾病。
许润三通过对其药物组成进一步分析，以及反复临床实践，认为四逆散既能疏肝理脾，化解瘀滞，又能行气和血，缓急止痛，将其加减治疗输卵管梗阻性不孕症、慢性盆腔炎、痛经、经行头痛、经行乳房胀痛等证，取得了很好疗效。
输卵管不通者酌加穿山甲、路路通、水蛭、蜈蚣、莪术等以理气活血、化瘀通络。
输卵管积水者再加用马鞭草、泽兰、王不留行等利水通经。
有盆腔结核病史者，再加夏枯草、黄芩清热散结。
情志不畅，气滞血瘀所致经行头痛加乌梢蛇、蜈蚣、丝瓜络等活血化瘀、通窍止痛。
肝气郁结，血行不畅所致经行乳房胀痛加全蝎、夏枯草、荔枝核、橘核以理气化瘀，通络止痛。
气机瘀滞，瘀血内阻所致闭经、痛经常加桃仁、益母草、三七粉、莪术、五灵脂、生蒲黄等活血通经、止痛。

再如许润三通过对输卵管积水病机的分析及对阳和汤方义的阐发，运用阳和汤治疗输卵管积水亦有较好疗效。
方中麻黄味辛性温，辛温宣散，用以发越阳气，解皮表之寒邪；
炮姜、肉桂辛热，以除寒凝；
白芥子辛温宣通，温化寒痰；
熟地黄、鹿角胶温补精血，与白芥子、麻黄合用，使其补而不滞；
甘草调和诸药。
全方补血温阳，散寒通滞。
而输卵管积水的形成多由慢性盆腔炎导致输卵管粘连、梗阻引起，慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治疗不彻底迁延而成，医者喜用大量清热解毒之品，往往使病证寒化，再加上病势缠绵，日久不愈，耗伤正气，导致血虚阳伤，寒邪不化，凝滞成痰，这正符合阳和汤所主病证的病机。
许润三用黄芪建中汤治疗慢性盆腔炎病久不愈，正气耗伤，出现下腹空坠、隐痛；
用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗绝经期综合征烘热汗出、失眠、心悸、烦躁等症；
均在前人的基础上加以创新应用。


■【内容整理自：《中国中医药报》2018年4月27日第四版，作者：辛茜庭 中日友好医院中医妇科主任医师】
应用茯苓药对

张志远，第三届国医大师，山东名老中医，山东中医药大学教授、主任医师。
张志远学识渊博，学验俱丰，严格考证医家生平、著作，辨析、验证医家学术经验，在中医药学术界有着深远的影响。
其处方用药善于考证本草，并结合自己临证经验，形成对药物的独到认识，继承发展，守正创新，发挥中医药独特应用价值。
现将张志远运用茯苓药对的经验介绍如下，以飨同仁。

茯苓药对功用
张志远结合历代文献和临证经验，总结茯苓功用：
1、宁心定悸，治疗心悸忐忑不安，精神恍惚，恐惧易醒，时感空空然，可为君药。

2、行水消肿，通利小便，用量30～60g，给予虚弱患者，常佐以泽泻、白术、黄芪、山药、当归、人参等。

3、安神定眩，治疗似坐舟船旋转状态，若伴耳鸣、失眠多梦，与天麻、阿胶、百合、朱砂、磁石等相配。

4、镇咳化痰，适于虚劳性、痰多型咳嗽，或久嗽不止，茯苓每剂至少用30g，宜与麻黄、百部、白芥子、苦杏仁、五味子等合用，治疗效果明显。

张志远临床应用茯苓善用药对配伍，精而不杂，疗效显著。
药对是中医临床遣药组方常用的配伍形式，是经过临床应用并被证明行之有效、有一定理论依据和一定组合法度的二味或三味相对固定药物的配伍。
药对具有内在的组合规律，是七情配伍用药的发展。
两药合用，可以起到增效、减毒的作用，或产生与原药各不相同的新作用等。
《神农本草经》云：“药……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。
凡此七情，合而视之，当有相须、相使者良，勿用相恶、相反者”。
药对配伍体现了方剂规律性特征与辨证论治的内涵，其形式独特，效果突出。
张志远临床善用的茯苓药对配伍茯苓-甘草、茯苓-泽泻、茯苓-天麻、茯苓-麻黄等，提高了药效，扩大了应用范围。
下面以茯苓、甘草药对为例，谈茯苓配伍。

茯苓宁心定悸，消痰利水，《伤寒论》应用茯苓，主要发挥其利水祛饮作用。
对于痰饮所致的心下悸，茯苓功能利水祛湿、宁心定悸；
甘草生者泻心下之痞，熟者能补中气之虚，功能化生气血，缓急养心。
张志远强调，甘草可调节心律治疗心律不齐、脉结代、心动悸、脉搏忽快忽慢等症状。
二者配伍，清代汪昂《本草备要》有论述：“甘草得茯苓，则不资满，而反泄满。”
茯苓利水渗湿，健脾安神，补而不滞；
甘草健脾益气。
两药合用，一方面增强健脾功效，另一方面茯苓的淡渗之性能约束甘草甘缓之性，从而避免甘草碍湿中满的不良反应，两者配伍治疗脾虚饮停、阳虚水泛等因虚致水的证候。
现代研究表明甘草中主要成分包含甘草黄酮、甘草酸、甘草多糖、甘草次酸等，其中甘草黄酮与甘草次酸具有显著的抗心律失常作用，对人体的心血管系统具有非常好的保护作用。
据张志远经验，凡患者惊悸不安，自觉内心忐忑，茯苓与甘草合用，会有良好治疗效果，同时茯苓、甘草配伍龙骨、牡蛎，用以调理精神疾患，如受惊而恐、遇事则惧、噩梦不断等，皆有明显作用。

典型医案
1984年张志远曾诊一文史专家，因精神遭受创伤，常常出现幻觉，“如人将捕之”。
就诊时心悸、惊恐，两眼呆直，神识恍惚，失眠，表情淡漠，思想不集中，纳差。
舌暗苔白，脉沉弦。

遂予自创茯苓甘草龙骨牡蛎汤。
药用：茯苓50g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝15g，附子（先煎）15g，紫石英30g。
加生姜6片，健胃，防止呕恶不舒。
每日1剂，分3次饮用。
连续服药15剂，恢复正常。

张仲景《伤寒论》谓：“伤寒厥而心下悸，宜先治水。”
 此案阳虚水泛，水积不散，水犯心则悸。
故治以化饮温中、通阳利水。
处方由调理心下悸之茯苓甘草汤加减而成，重点镇静疗惊，主治心慌心悸、心神不安、胆怯、恐惧。
茯苓利水渗湿、宁心定悸，还可安神，促睡眠；
甘草补脾益气，且能补心气、养心，调理心律不齐、脉象间歇等症状。
两药合用中气得充，脾运健旺，共奏利水渗湿、养心定悸之功。
龙骨、牡蛎、紫石英平肝潜阳、镇惊安神。
桂枝温通心阳、化气行水，附子补火助阳，两药合用温通经脉。

张志远临证经验凡心慌心悸、忐忑不安、六神无主者，于方中加入茯苓、甘草，便有良好治疗作用。
此外，两药配伍做成丸、散剂，每日3次服用，可改善精神恍惚、睡眠不佳、恐惧等神经衰弱症状。
两药配伍应用，重点在于茯苓大剂量使用，用量30~60g；
若出现神志不安症状，可添加龙骨、牡蛎、紫石英，助重镇安神，效果良好。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年6月3日第五版，作者：王玉凤、张冰玉、刘桂荣 山东中医药大学】
治疗风湿性心脏病
翁维良，第四届国医大师，全国名中医，中国中医科学院荣誉首席研究员，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
现将其治疗一例风湿性心脏病心衰的经验介绍如下，以飨同仁。

● 翁维良认为心力衰竭与血瘀证有一定的关系。
心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。

● 气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。

本案的患者，10年来因心脏病反复住院，因在服用多种西药治疗过程中出现严重不良反应，不得已停药，症状逐渐加重，生活质量严重下降而转来服用中药。
经治疗，患者近4年未再因心脏病住院，病情稳定，生活质量提高，从而为中医治疗风湿性心脏病难治性心力衰竭提供了一种思路和方法，也是本案的价值所在。

病案介绍
陈某，女，时年77岁，于2009年9月3日初诊。
主诉：反复发作性心慌10余年，加重伴气短、水肿3月。

现病史：1967年因反复感冒、发烧、全身淋巴结肿大住院治疗，于北京某三甲医院行淋巴结活检，提示链球菌感染；
心脏彩超示升主动脉扩张、主动脉瓣受损、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄。
诊断为风湿热，风湿性心脏病，联合瓣膜病。
当时日常生活和工作没什么影响，体力稍差，上4层楼中间需要停下歇一歇。
上世纪80年代初期，时感头昏脑涨，血压升高在160/80mmHg左右，最高170~180mmHg/70mmHg，坚持服用降压药，血压基本控制在130/60~70mmHg。
上世纪90年代出现椎-基底动脉供血不足，发作时眼前黑蒙、头晕、头痛，呕吐不止，必须去医院才能缓解。
1992年以后，时感心悸不适，24小时心电图显示房早、室早等心律失常，因早搏次数少，未予药物治疗。
2002年10月，心悸不适去医院就诊，心电图显示房颤，后自行恢复窦律。
2004年4月，再次发作房颤2次，于北京某三甲医院急诊输液治疗后恢复窦律。
出院后服用胺碘酮半年多，因PR间期逐渐延长，便停用。

2007年7月27日第4次房颤再发，于北京某三甲医院治疗，未能纠正，转为持续性房颤。
每年因肺炎、菌血症住院治疗2~3次。
2007年7月至2009年9月，先后8次急诊住院，其中3次因菌血症住院。
因服用硝酸酯类药物出现眼压升高，眼眶痛、视力模糊，疑似青光眼，因此停用；
服用倍他洛克后发生肌肉疼痛性痉挛，腰背痛的满床打滚，不得不停药；
服用福辛普利后发生咳嗽、咽炎、气管炎，影响睡眠，不得不住院。
在不断更换药物的情况下，心律失常、椎-基底动脉供血不足反复发作，经常头晕、头痛、剧烈呕吐不止，住院治疗3次（2007年10月，2008年3月，2008年11月）。
长期服用利尿药，造成血尿酸升高，诊断为痛风。
一直服用地高辛、科素亚、地尔硫卓、阿司匹林等药物。
近3月，时有心慌、动则气短，咳嗽无痰，纳差腹胀，下肢浮肿，二便调，超声心动图示EF50%，血尿酸700μmol/L，舌灰黑，脉结代。

西医诊断：慢性心力衰竭，心功能3级；
风湿性心脏病，持续性房颤；
高血压3级（极高危）；
脑椎—基底动脉供血不足；
痛风。

中医诊断：心悸；
水肿；
喘证；
眩晕；
痹证。

辨证：心气阳虚，血瘀水停。

治法：益气温阳，活血利水。

方药：太子参15克，黄芪15克，白术12克，防风12克，茯苓15克，丹参15克，车前草15克，泽泻12克，赤芍12克，郁金12克，红花12克，炮附子10克（先煎），桂枝12克，槐花12克，7剂，水煎服，早晚服。

2009年12月24日：药后心慌、气短明显减轻，患者每2周就诊1次，每次根据症状做药物加减。
以上方为基本方，继服3月，病情相对稳定。
近1周因天气变冷后胸闷憋气，每晚吸氧2小时，上楼气短，轻微咳嗽，食后腹痛，纳差，口干，小便量不多，下肢浮肿。
舌暗红，苔黄，脉沉细结代。
从心气阳虚转入气阴两虚，血瘀水停，治疗转入益气养阴，活血利水治疗。

方药：太子参15克，黄精15克，山萸肉12克，麦冬12克，五味子10克，车前草15克，茯苓15克，泽泻12克，丹参15克，百合15克，玉竹15克，红花12克，赤芍12克，生黄芪15克，28剂，水煎服，早晚服。

2010年7月1日：近几个月来，患者每2周就诊1次，上方基本用药未变，病情基本稳定。
近日因阴雨天，胸闷憋气，偶心慌，手指关节、膝关节、踝关节疼痛，纳可，口干，眠可，大便每日3~4次，小便量可。
每日活动2次，每次200米。
舌暗红，苔黄腻，脉结代。
气虚不显，暑湿当令，继以养阴活血利水，兼化暑湿。

方药：藿香12克，佩兰12克，荷叶12克，薄荷3克（后下），百合12克，车前草15克，大腹皮12克，焦三仙各15克，丹参15克，郁金12克，北沙参12克，玉竹15克，杏仁10克，土茯苓12克，14剂，水煎服，早晚服。

2010年12月9日：近5月多来，胸闷、心慌未明显发作，下肢肿胀减轻。
1月前生化检查示空腹血糖6.2mmol/L，尿酸932μmol/L。
近1周由于天气变冷，时有头晕，走路多时膝关节痛，下肢发凉，腹胀，小便量多。
舌暗红，苔黄厚，脉结代细。
证属心肾阳虚，血瘀水停，治从温通心肾，活血利水。

方药：生黄芪12克，太子参15克，肉桂6克，炮附子10克（先煎），干姜6克，茯苓15克，丹参15克，赤芍12克，玉竹15克，五味子12克，焦三仙各15克，车前草15克，大腹皮12克，14剂，水煎服，早晚服。

2011年1月20日：近1月，每2周就诊1次，胸闷、心慌未出现，下肢肿胀、头晕不明显。
1周前出现咳嗽，咽部干痒，咳嗽无痰，气短乏力，口唇起泡。
舌暗红，苔根部黄，脉结代无力。
证属气阴两虚，血瘀水停证，从益气养阴，活血利水治疗。

方药：生黄芪15克，北沙参12克，黄精15克，玉竹15克，五味子6克，大腹皮15克，丹参15克，泽泻12克，茯苓15克，酸枣仁15克，黄芩12克，黄连6克，白术12克，赤芍12克，14剂，水煎服，早晚服。

2011年6月9日：近5月，头晕和下肢肿胀明显改善，偶咳嗽伴心慌，地高辛每日半片，基本方未变。
近1周，下肢及眼睑水肿，胸部憋闷，咳嗽少痰，多汗，舌暗红，苔薄黄，脉结代。
证属气虚血瘀水停，兼有暑湿，治从益气活血利水，兼化暑湿。

方药：北沙参12克，党参12克，白术12克，玉竹15克，冬瓜皮15克，大腹皮15克，车前草15克，猪苓12克，茯苓15克，枳壳10克，藿香12克，佩兰12克，菊花12克，14剂，水煎服，早晚服。

2011年12月16日：近6月，偶有胸闷憋气、心慌、气短、失眠，时有咳嗽伴少量黄痰，每2周就诊1次，基本方未变，去掉化暑湿的药物，加上酸枣仁、桔梗、杏仁等药。
利尿剂服用改为1天速尿，1天螺内酯，停1天，3天1个循环。
7月20日妇科B超示：左侧卵巢囊肿、宫颈囊肿；
9月23日查尿酸为384μmol/L。
11月3日凝血分析示FIB 4.1g/L，D-Di 547.3μg/L。
11月10日加服蚓激酶，11月24日加服碳酸氢钠片。
近2周因服用蚓激酶后腹泻，又出现心慌、气短，下肢浮肿，手关节凉痛，走路膝关节痛，纳可，夜尿频。
舌暗红，有齿痕，苔薄黄，脉结代。
证属心肾阳虚，血瘀水停，治从温通心肾，活血利水。

方药：生黄芪15克，桂枝10克，党参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，炮附子10克（先煎），干姜6克，地榆15克，地龙12克，当归12克，姜黄12克，补骨脂10克，川牛膝12克，14剂，水煎服，早晚服。
麝香保心丸45mg，心慌、气短出现时服用。

2012年3月15日：近3月，因痛风住院治疗1次，关节痛明显减轻。
近1周，胸闷、心慌、乏力，夜间憋醒，不能平卧，每天需吸氧气，纳可，大便次数多，小便量可。
舌暗红，苔薄黄，脉结代。
证属气虚血瘀水停，治从益气活血利水治疗。

方药：太子参12克，党参12克，丹参15克，郁金12克，玉竹15克，葶苈子12克，川牛膝12克，车前草15克，茯苓15克，猪苓12克，白术12克，五味子6克，桔梗12克，佛手12克，砂仁6克，14剂，水煎服，早晚服。

2014年8月17日：以活血化瘀为总的治法，根据临床症状不同，采用益气活血利水，益气养阴活血利水，温阳活血利水等治法，平均每2周就诊1次，2013年4月心脏彩超示射血分数57%。
关节痛交替外用十味金黄膏和扶他林软膏。
下肢肿胀不明显时停服利尿剂，肿胀严重时加服速尿、螺内酯。
2014年8月 17日就诊时胸闷次数明显减少，可出门缓慢行走、散步，但劳累后胸闷，每次持续20分钟，吸氧气后缓解，偶头晕，血压控制在130/70mmHg，手指关节微痛，纳眠可，二便调。
舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉沉弱。
证属气阴两虚，瘀血水停，兼有暑湿，治从益气养阴，活血利水，兼化暑湿。

方药：生晒参片10克，麦冬10克，玉竹15克，葶苈子12克，生黄芪15克，玄参12克，广藿香12克，佩兰12克，炒白术12克，玉米须12克，大腹皮15克，茯苓15克，泽泻12克，川牛膝15克，地肤子15克，炒薏苡仁15克，丹参15克，川芎12克，红花12克，桂枝12克，三七粉3克（冲服），焦山楂15克，百合15克，桔梗15克，14剂，水煎服，早晚服。

分析讨论
中医认为心力衰竭为本虚标实，虚实夹杂之证。
本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。
心气虚、心肾阳虚是发病基础，水停、瘀血是其最终产物。
病位在心，涉及肺、肝、脾、肾。
各种病理因素相互影响，形成恶性循环，最终酿成虚实夹杂的复杂证候，终至阴竭阳脱而死亡。
翁维良认为心力衰竭与血瘀证有一定的关系。
心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。
气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。

用药特点：此案在近5年的治疗中，翁维良以活血化瘀利水为主线贯穿于治疗的始终，其特点如下：（1）用药注意时令季节的变化。
夏季注意化暑湿，常用藿香、薄荷、佩兰；
冬季注意温补阳气，常用炮附子、肉桂、干姜。
（2）常用方剂为自创的冠心3号方（丹参、赤芍、川芎、红花、郁金）；
生脉散（太子参、麦冬、五味子）；
玉屏风散（生黄芪、白术、防风）。
（3）善用生黄芪、丹参、茯苓与其他药物配对，其中健脾利水常用茯苓配泽泻、生黄芪，生黄芪配黄精、茯苓，茯苓配党参、延胡索；
益气活血利水常用丹参配红花、生黄芪，丹参配泽泻、茯苓、生黄芪；
养血安神常用生黄芪配丹参、酸枣仁；
此外，宣肺利水养阴常用玉竹与葶苈子配伍。

本例患者病证包括慢性心力衰竭，心功能3级；
风湿性心脏病，持续性房颤；
高血压3级（极高危）；
脑椎-基底动脉供血不足，后合并有痛风。
治疗前频发劳力性呼吸困难、乏力和水肿，由于服用西药出现严重不良反应，不得已而停药，遂求治中医。
经治疗后：（1）心功能明显改善：将近4年，未再因心脏问题住院。
生活基本自理，过去头晕、恶心、行动不便、下肢浮肿等症状减轻，还可出门缓慢行走，散步。
从历年的24小时动态心电图可看出，平均心率有所下降，从2009年以前的98~91次/分，逐渐下降到83~70次/分。
心脏彩超示EF由2009年的50%升至2013年4月的57%。
（2）自身抵抗力明显增强，4年来未再因感染、发热住院。
即便偶有风寒感冒，服药后即愈。
（3）停用利尿药后，血尿酸有所下降，基本维持在400μmol/L左右。
因痛风未系统治疗，每3～5个月便疼痛发作一次。


■【内容整理自：《中国中医药报》2017年3月29日第四版，作者：宇文亚 中国中医科学院中医临床基础医学研究所】
治疗原发性肝癌
潘敏求，第四届国医大师，湖南省中医药研究院主任医师、博士生导师，我国中医肿瘤领域学术带头人之一，全国老中医药专家学术经验继承工作和全国名老中医传承工作室指导老师。
潘敏求致力于中医、中西结合治疗肝病及恶性肿瘤40余年，积累了丰富的临床和科研经验。
现整理潘敏求治疗原发性肝癌的学术思想和临床经验，介绍如下，以飨同仁。

我国是原发性肝癌的高发区，发病年龄轻且病情进展快。
由于原发性肝癌的恶性度高，病情进展快，早期即有肝内播散，就诊时往往已经进入中晚期，加之患者多合并有肝硬化，能获得手术治疗的病例仅15%～20%，半个世纪以来，肝癌的治疗方法虽然有了显著的进步，然而肝癌总体的相对5年生存率仍然较低。
中医药在肝癌的临床和实验研究方面取得了较大的进展，已成为我国肝癌治疗的主要手段之一。

病因病机
古人云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。
潘敏求认为：脾虚是肝癌发病的根本原因。
由于先天不足、情志不调、饮食不节、过劳等因素，导致脾虚、肝气郁结；
随着脾虚的发展，出现气虚血瘀；
随着肝郁气滞的发展，出现气滞血瘀；
同时病毒性肝炎、黄曲霉素、饮水污染等“毒”乘虚而入，瘀毒相合，发为本病。
发病初期，正气始虚，瘀毒逐渐形成，此时多无明显症状，饮食、起居基本正常，不能触及明显肿块。
发病中期，随着疾病的发展，作为病理产物的肿块（瘀毒）进而转化为病因作用于机体，正气虚损加剧，使瘀毒又进一步发展，从而形成恶性循环，肿块逐渐增大，饮食、起居受到影响。
发病晚期，瘀毒强盛，正气虚衰，即正衰邪盛，肿块进行性增大，出现黄疸、腹水、恶病质，或有远处转移，饮食、起居受到严重影响。
虚瘀毒始终并存，互为因果，相互影响，恶性循环，贯穿肝癌全病程。
可见虚瘀毒是肝癌的基本病因病机。

治则治法
潘敏求对中晚期肝癌患者主要采用“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法”，并多次进行临床及实验研究，证实其效果显著。
如潘敏求等在1979～1984年以此法治疗中晚期肝癌患者60例，与全身化疗、放疗治疗的52例（均为Ⅱ期单纯型）作对照观察，结果治后中药组（60例）1、2、3、4、5年生存率分别为20.0%、6.6%、5.0%、5.0%、3.0%；
放疗组（24例）治疗后1年生存率8.3%，无生存2年者；
化疗组（28例）无生存1年者。
该治法延长肝癌患者生存期的作用明显优于放、化疗组，从临床研究的角度证实了该治则的有效性。

同时潘敏求等对健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法等法则进行了实验研究，观察健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法（A法），健脾理气法（B法），化瘀软坚法（C法），清热解毒法（D法）4种法则，对小鼠肝癌实体瘤的抑瘤率和生命延长率，结果4法抑瘤率分别为48.4%、6.9%、34.6%、16.0%，生命延长率分别为69.5%、20.0%、44.2%、50.5%。
说明本法综合运用兼顾了肝癌邪毒（瘀毒）和正虚（脾虚）两个方面，更切合肝癌的病因病机，忽视肝癌病机本质的任何方面对疗效均有明显影响。
且4法合理运用既有显著的抗肿瘤作用，又能明显增强机体免疫功能，有诱生干扰素作用，从实验研究角度证实了该治则机制的合理性。

临床用药
基本方
肝复方是潘敏求治疗肝癌的基本方，是健脾理气、化瘀软坚、清热解毒治法的具体运用。
肝复方的基本药物组成：党参、醋鳖甲、蚤休、黄芪、白术、土鳖虫、大黄、桃仁、半枝莲、茯苓、柴胡、香附、陈皮、三七、生牡蛎、全蝎、甘草等。

党参健脾益气、生津养血，《本草正义》载：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。
其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”
醋鳖甲化瘀软坚散结，《神农本草经》载其“主心腹癥瘕坚积”。
蚤休清热解毒，消肿止痛。
党参、醋鳖甲、蚤休三者共为君药，健脾理气、化瘀软坚、清热解毒。
以黄芪、白术补气健脾益胃，助党参益脾胃之气，同时利水，预防、治疗原发性肝癌所致腹水、双下肢水肿等，《珍珠囊》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；
益元气，二也；
壮脾胃，三也……”《本草通玄》载：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。
土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”
以土鳖虫、大黄、桃仁活血逐瘀，助鳖甲化瘀散结之效；
以半枝莲清热解毒、散瘀止痛，以助蚤休清热解毒，共为臣药。

佐以茯苓健脾利湿，以增强脾胃运化之力；
三七、生牡蛎、全蝎活血散结，以助化瘀软坚；
《灵兰要览》载：“治积之法，理气为先。”
故佐香附、陈皮疏肝理气、和胃降逆，以助诸药健运脾胃、活血通络。
柴胡为使，其用有二：一则疏肝解郁，以佐上药，二则引经，使他药直达病所，如《医学启源》也记载有“柴胡，少阳、厥阴引经药也”。
甘草为使，调和诸药，《景岳全书》载：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。
助参、芪成气虚之功，人所知也；
甘草……随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”
诸药合用，共奏健脾理气、化瘀软坚、清热解毒之功。

用药原则
重脾胃。
“脾虚”贯穿了肝癌的全病程，“脾为后天之本”。
早在《黄帝内经》就有“五脏者，皆禀于胃，胃者，五脏之本”的描述。
李东垣《脾胃论》进一步阐述：“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生。”
都与肝脾关系密切。
《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
肝癌的发生，脾虚为本，随着病情的发展，脾虚不断加重，故肝癌治疗中以“健脾”为本，肝复方中以党参、黄芪、白术、茯苓健脾以治本；
“治积之法，理气为先”，同时用香附、陈皮疏肝理气、和胃降逆，补而不滞，补而不碍邪。
健脾的同时，强调顾护胃气，“有胃气则生”。
同时体现在肝复方加减运用方面，如以竹茹、半夏和胃止呕；
黄连、吴茱萸调和肝胃；
麦芽、谷芽等消食和胃；
枳壳、沉香等行气和胃；
连翘清热和胃等。
同时，脾胃为气机升降的枢纽，清阳自脾而升，浊阴由胃而降；
而肝主疏泄，调畅全身气机，肝复方中以柴胡、香附、陈皮等调理脾胃气机、疏理肝气。

治肝宜疏肝清肝柔肝。
“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动，主升。”
从五行来看，肝木其母为水，其子为火，肝木介于水火之间。
肝藏血，主动，主升，体阴而用阳，一方面，肝癌易出现阳证、热证；
另一方面，由于肝阴为肝脏功能的基础，肝癌的发展必伤肝体，出现肝血、肝阴的不足，随着病情进展，肝肾之阴皆伤，甚至出现肝肾亏竭，故滋补肝肾之阴是肝癌治疗的重要方法之一。
潘敏求常以栀子、虎杖、田基黄等清肝；
枸杞、女贞子、菟丝子、山茱萸等柔肝；
柴胡、木香、香附、川楝子等疏肝。
潘敏求主张疏肝清肝柔肝应与健脾补肾同用，肝藏血，肾藏精，精血互生，而脾为气血生化之源，故肝癌的治疗应肝、脾、肾同治，顾护肝肾之阴，顾护脾胃之气。

扶正祛邪并用。
“正气不足，而后邪气踞之，正气与邪气势不两立，一胜则一负。”
肝癌的发生、发展过程是“因虚致实，因实更虚”的过程，健脾扶正是关键，但不是单纯的补益，更重要的是调：调气血、调阴阳平衡、调脏腑平衡，如健脾不忘疏肝、补气不忘养阴、补肝肾与健脾合用、清热而不伤阴、补气不忘行气、行气而不伤阴、活血而不破血、扶正与祛邪并用等。
潘敏求认为，肝癌的发生，脾虚为本，瘀毒为标，在健脾治本的基础上，化瘀软坚、清热解毒以治标，如以鳖甲、大黄、桃仁、全蝎、生牡蛎、三七、土贝母等活血软坚，以蚤休、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒，以大腹皮、桑白皮、茯苓皮、薏苡仁等治疗湿毒，以炒栀子、田基黄、虎杖、金钱草等治疗湿热毒邪。
潘敏求特别强调，祛邪时，攻伐不可太过，衰其大半即止，反对过度治疗，攻毒太过必伤正，强调扶正，不可攻伐太过。

重视对药的运用。
潘敏求在处方用药时讲究配伍，或相须、或相使，灵活运用对药，常用的有：党参、黄芪健脾补气，利水消肿而不伤阴；
白术、茯苓健脾补气，渗湿消肿；
枸杞、女贞子与菟丝子滋补肝肾之阴；
半枝莲、白花蛇舌草清热解毒利湿；
黄连、吴茱萸清肝泻火、燥湿止泻、和胃降逆止呕；
土贝母、生牡蛎与夏枯草消肿散结软坚；
鳖甲、全蝎软坚散结止痛；
半夏、竹茹化痰健脾，和胃止呕；
虎杖、田基黄清热利湿退黄；
桃仁、大黄活血祛瘀；
麦芽、谷芽消食不伤胃气。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年4月15日第五版，作者：杜小艳 湖南省中医药研究院附属医院】
用温补脾肾法治疑难病症验案二则
王庆国，第四届国医大师，北京中医药大学教授、主任医师，师从于著名伤寒学家刘渡舟教授，在中西医结合治疗消化系统疾病、风湿免疫疾病及各种内科疑难病方面经验丰富。
王庆国在诊疗过程中，每每灵活运用仲景理论，善用经方与时方，疗效显著。
现将王庆国运用温补脾肾法治疗疑难病症验案二则加以整理，以飨同仁。

● 医案一 多寐
张某，男，时年17岁。
诉因白天困乏思睡伴双上肢抬举无力1年，于2013年10月29日就诊。
1年来患者自觉白天困倦乏力，昏昏沉沉，无法控制，总欲入睡，伴有双上肢抬举无力，曾于外院就医，诊为进行性肌营养不良，未予系统治疗，后辗转各地求医，未见明显效果，遂来北京中医药大学国医堂就诊。

刻下症：白天精神萎靡不振，时时入睡，每日晨起昏睡乏力，呼之不易醒，上课时注意力不集中，常于听课时睡着，严重影响学业。
患者自觉双上肢无力，双手冰冷，双眼圈黑，应诊期间便伏案而睡，由其父母代为描述病情，无汗出，二便正常。
舌体小而薄，舌质淡、尖红，苔白腻，脉沉细如丝而迟滞。

家族史：患者叔叔患类似疾病，现四肢抬举无力，具体诊治不详。

查体：心率48次/分钟，双上肢肌力Ⅳ-级，肌张力正常，无肌肉萎缩。
外院肌电图显示肌源性损害，肌酸激酶：249U/L。

诊断：（脾肾阳虚、气阴不足型）多寐（西医称为嗜睡症）。

治法：温补脾肾、益气养阴。

处方以麻黄附子细辛汤、黄芪生脉饮合五痿汤加减：炙麻黄10g，制附子10g，细辛6g，生黄芪30g，生晒参10g，麦冬20g，五味子10g，淫羊藿15g，当归15g，枸杞子15g，山茱萸10g，炒白术10g，黄柏10g，白芍30g，肉桂4g。
14服，水煎服，1服/天，每服分别于早餐后、睡前服用。

12月2日二诊：患者服上方14剂后，自觉白天困乏思睡症状有所缓解，遂于当地医院抄方继续服药至今。
就诊时患者可自行陈述病情，自觉嗜睡症状较前明显减轻，上课时注意力不集中有所改善，黑眼圈明显减少，双上肢无力症状无明显缓解，仍双手冰凉。
舌体小而红，苔黄白腻，脉沉细。
前方加菟丝子10g，锁阳10g。
20服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

12月26日三诊：患者服上方期间，前后因往返路程，间断4天未服药。
现患者嗜睡症状基本改善，白天精神佳，上课时可集中注意力，咽红，双上肢无力症状略有改善，仍诉四肢厥冷，十指末端皮肤发紫，右手有冻疮。
舌小而淡红，苔白滑厚腻，脉沉细。
将2013年12月2日方中炙麻黄加至15g，制附子加至20g，细辛加至10g，且炙麻黄、制附子、细辛三药先煎30分钟。
30服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

2014年2月20日四诊：患者服2013年12月26日方30服后病情稳定，后自行于当地医院抄方继续服药，现上课注意力集中，并可利用课余时间打工，双上肢无力症状较前改善，右手冻疮已愈，手足温，近日鼻炎反复发作，大便每日1行，舌体小而嫩、中裂，苔薄黄，脉缓弱。
前方加黄精20g，焦三仙各10g，炙麻黄、制附子、细辛三药先煎30分钟。
30服，水煎服，每服煎3次，煎好后分成4份，每服分别于早餐后、睡前服用，2日服1服。

4月18日电话随诊：患者诸症均有缓解，鼻炎未再发作，中药汤剂已服完，未服西药治疗。
现白天精神可，上课注意力集中，周末外出打工，劳累时，偶感双上肢酸软，力量尚可，余无不适症状。

按：本案患者主要表现为嗜睡的症状，伴有双上肢抬举无力。
患者黑眼圈、四肢厥冷、脉沉细如丝而迟滞，为少阴阳虚之表现。
其精神萎靡不振，舌体小而薄，舌质淡、尖红，苔白腻，可知兼有热证，故治疗以温补脾肾、益气养阴为法。
处方以麻黄附子细辛汤、黄芪生脉饮合五痿汤加减。
方中麻黄宣肺开窍散寒、解太阳之表邪，附子大辛大热峻补肾阳，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪，内助附子以温阳，外助麻黄以解表。
三药并用，温中有散、散中有补，共同发挥扶正祛邪、温经解表之力。
配以黄芪生脉饮益气养阴、强心补肺，五痿汤补脾益肾、祛湿清热。
其方中黄芪、生晒参、炒白术健脾益气，麦冬、五味子、枸杞子、山茱萸、白芍滋补敛阴，当归养血活血，淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿，黄柏泄膀胱相火、补肾水不足，肉桂为少阴引经药，引火归原。
诸药共用，大补脾肾之虚、益气养阴。

● 医案二 痿证
康某，男，时年69岁。
主因双下肢无力、步态不稳2年，于2013年10月17日就诊。
患者起病初自觉双下肢无力，平衡力差，走路摇晃，到外院就诊，磁共振检查示小脑萎缩，诊为：脊髓小脑性共济失调。
经多方求治效果欠佳，遂到北京中医药大学国医堂就诊。

刻下症：行走时身体向右侧倾斜，不易维持直线行走，双下肢无力，走路摇晃不稳，伴有腰部胀痛，无头晕耳鸣症状，口干眼干夜间明显，口不苦，汗出多，以头汗为主，排尿欠畅，有尿不尽感。
既往有前列腺肥大病史。
查体：无眼球震颤，双上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无肌肉萎缩，双侧指鼻试验阴性。
舌体胖，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：（脾肾阳虚、湿热下注型）痿证（西医称为脊髓小脑性共济失调）。

治法：温补脾肾、清热燥湿。

处方以黄芪生脉饮、右归丸合三妙丸加减：生黄芪50g，麦冬30g，五味子10g，生晒参15g，黄精20g，山茱萸20g，熟地20g，黄柏15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，苍术 10g，牛膝10g，鹿角胶10g，煅牡蛎（先煎）15g。
14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

11月14日二诊：患者服前方14服后自觉行走渐稳，遂于外院抄方继续服药至今，现胃脘不适，时有呃逆，白天咳痰，色白量多，仍有头汗出，下肢软弱无力，夜尿频，平躺时偶有一过性头晕，无恶心呕吐，无视物旋转症状。
舌体胖，舌淡红，苔黄略腻，脉弦滑。
王庆国辨证后，将前方去麦冬、五味子，加半夏20g，茯苓30g，益智仁15g。

处方如下：生黄芪50g，生晒参15g，黄精20g，山茱萸20g，熟地20g，黄柏15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，苍术10g，牛膝10g，鹿角胶10g，煅牡蛎15g（先煎），半夏20g，茯苓30g，益智仁15g。
14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

11月28日三诊：患者服药后走路略有好转，胃脘不适及一过性头晕症状改善，无头汗出。
仍有咳痰症状，量多，色白易咳出，口干。
舌体胖，舌淡红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。
前方加连翘20g，蚕沙10g。
14服，水煎服，1服/天。

12月5日四诊。
患者口周出现痤疮，口干，难入睡，走路改善不明显。
舌体胖，舌红，苔黄腻，脉滑。
前方加白芍30g，炒栀子10g，入2013年11月28日方未服用的7服药中，汤剂服法改为每剂煎3次，煎好后分成4份，2日服1服，分别于早餐后、睡前服用。

12月26日五诊：王庆国辨证后治以温补脾肾、化痰逐瘀，处方调整如下：法半夏20g，陈皮15g，茯苓20g，炙甘草10g，连翘15g，白芍30g，栀子10g，黄精10g，山茱萸10g，桑寄生30g，生杜仲12g，鬼箭羽30g，肉苁蓉15g，皂角刺6g，鹿角胶12g，麦冬20g，五味子10g，砂仁10g。
14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

2014年1月23日六诊：患者服前方14服后，于外院抄方坚持服药至今，自觉行走歪斜、身体摇晃症状进一步改善，可于每天晚餐后锻炼步行几千米，无口干、眼干，呃逆、反酸缓解，痰量多，色淡黄。
入睡困难，四肢厥冷，排尿欠畅，有尿不尽感。
舌质淡红，苔黄腻，脉沉滑。
前方去砂仁，改栀子为6g，加炒酸枣仁30g，制附子10g。
20服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。

3月26日电话随诊：患者自觉双下肢活动时力气增加，咳痰、睡眠及排尿情况较前改善，皮疹无新发，余无明显不适症状，达临床痊愈。

按：本病辨证为脾肾阳虚、湿热下注。
处方以黄芪生脉饮、右归丸合三妙丸加减，以取黄芪生脉饮益气养阴、右归丸补肾益精、三妙丸清热燥湿之效。
方中生黄芪、生晒参补肺脾之虚，麦冬、五味子、黄精、山茱萸、熟地补肺肾之阴、填精益髓。
淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、牛膝、鹿角胶壮肾阳、补肝肾、益精血。
苍术、黄柏清热燥湿，煅牡蛎重镇潜阳、软坚散结。
二三诊时，患者出现胃脘不适、咳痰量多、四肢散发皮疹的症状，故原方去麦冬、五味子，加半夏、茯苓、益智仁、连翘、蚕沙燥湿化痰、和胃祛风。
四诊时，患者服2013年11月28日方14服中的7剂后出现上火症状，口周出现痤疮，心烦扰眠，故加白芍、炒栀子入余下未服的7服中，将汤剂服法改为两日1服，旨在凉血消痈、清心除烦，缓解前方燥热之性。
五六诊时，患者行走歪斜、不稳症状明显改善，仍有双足无力，入睡困难，咳痰量多，排尿欠畅症状，时有呃逆、反酸，口干眼干，四肢厥冷。
根据舌脉，将方剂调整为以温补脾肾、化痰逐瘀为主，方中法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、鬼箭羽、皂角刺燥湿化痰，破瘀通络。
麦冬、五味子、白芍养阴清肺，连翘、栀子散热除烦。
制附子、黄精、山茱萸、桑寄生、生杜仲、肉苁蓉、鹿角胶温补肾阳、填精益髓。
砂仁、炒酸枣仁醒脾和胃、养心安神。

（文中部分药物剂量较大，为个人用药经验，仅供参考）

■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月7日第五版，作者：申珅 北京市西城区椿树社区卫生服务中心】
治久痢验
严世芸，第四届国医大师，全国名中医，上海中医药大学教授、主任医师，第二批至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
严世芸从事中医内科临床、教学、科研工作，学术造诣深厚，擅长辨治内科疑难杂症，用药不拘一格，疗效卓著，现将严世芸治疗久痢验案经验介绍如下，以飨同仁。

溃疡性直肠炎是一种慢性非特异性溃疡性病变，主要临床表现为腹泻、黏液血便、脓血便，甚或鲜血便，电子结肠镜及病理检查均可确诊，临床以发作、缓解和复发交替为特点。
其病因及发病机制尚未明确，目前认为与遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等有关。
本病根据主要症状及病程长、易复发特点，可归属中医学“久痢”范畴。

患者，女，时年58岁，2017年4月30日初诊。
2013年，患者无诱因出现大便次数增多、质稀不成形、赤白脓血相间，伴肛门坠胀感，腹痛不明显，外院肠镜示“溃疡性直肠炎可能”，曾服柳氮磺吡啶肠溶片3月余，效不佳，中医治疗时好时坏。
2017年4月17日外院复查肠镜示“溃疡性直肠炎”。
现纳可，偶有胃胀，大便脓血、日行2～4次，寐浅易醒、梦多，舌淡红，苔薄根黄腻，脉细。

诊断：（脾气虚弱，下焦湿热型）久痢。

治法：益气健脾、清热化湿。

方药：黄芪30g，败酱草20g，红藤20g，马齿苋20g，熟附片12g，生熟薏苡仁各15g，皂角刺15g，菝葜15g，徐长卿15g，白头翁15g，知母12g，黄柏12g，黄连12g，秦皮15g，黄芩15g，葛根15g，半枝莲30g，蜂房15g，青黛（包）12g，桃仁15g，酸枣仁15g，川芎15g，朱茯苓15g，首乌藤20g，远志15g，白术30g，甘草9g，生晒参7g。
14服，每日1服，水煎服。
另予天王补心丸28丸（8丸相当于原药材3g），睡前服。

5月28日二诊：大便仍见脓血（中间曾停药），伴肛门坠胀感，纳可，无胃胀，情绪低落，夜寐轻浅易醒，舌淡红，苔薄黄，脉细。
守方加琥珀粉（包）6g，夏枯草15g，另加逍遥丸 40丸（规格3g/8丸）入煎剂。
继服14服。

6月25日三诊：大便脓血好转，日行1次，肛门坠胀感减，寐可、易醒，精神欠振，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
守方去夏枯草，加木香9g，另加补中益气丸40丸（规格3g/8丸）入煎剂。
继服14服。

7月22日四诊：大便仍见脓血，夜寐大为改善，皮肤紫癜，舌淡红，苔薄白，脉细。
以首诊方去白术、甘草，加琥珀粉（包）6g，蒲公英20g，紫花地丁20g，改黄芪为50g，另加补中益气丸40丸（规格3g/8丸）入煎剂。
继服14服。

9月17日五诊：大便脓血未见，入睡快、易醒，皮肤紫癜，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
守方去朱茯苓、蒲公英，加茯苓15g，石菖蒲15g，天竺黄15g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸，归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。
天王补心丸28丸，睡前服。
继服14服。

10月29日六诊：大便成形、脓血大减，但停药又见少量，夜寐改善、但有梦，紫癜已减，舌淡红，苔薄白，脉细。
以7月22日方去朱茯苓、蒲公英、半枝莲、蜂房，加茯苓15g，石菖蒲15g，天竺黄15g、朱灯芯3g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸、归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。
天王补心丸28丸，睡前服。
继服14服。

2018年1月7日七诊：大便脓血大减，夜寐改善，但早醒，眼干，疲劳后易头痛，舌黯红，苔薄白，脉细。
以9月17日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、红藤，加蒲黄（包）15g，吴茱萸 9g，朱灯芯3g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸、归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。
天王补心丸28丸，睡前服。
继服14服。

2月4日八诊：大便无脓血，夜寐易醒，头痛减，舌淡红，苔薄白，脉细。
以7月22日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、蒲公英，加石菖蒲15g，天竺黄15g，合欢皮15g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸、归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。
天王补心丸28丸，睡前服。
守方加减调治半年未见脓血便。

2018 年10月12日外院复查肠镜示“直肠黏膜光滑，血管纹理走向清晰”，获临床治愈。



按：本案初诊重用黄芪、白术，加生晒参补气升阳、健脾除湿，以薏苡附子败酱散解毒排脓，白头翁汤凉血止痢，葛根芩连汤清肠道湿热，又红藤、马齿苋清热解毒、除湿消肿，皂角刺、菝葜、徐长卿祛风利湿，半枝莲、蜂房、青黛凉血止血，桃仁、川芎活血行气，酸枣仁、朱茯苓、首乌藤、远志等宁心安神。
二诊加夏枯草、逍遥丸清肝泻火，琥珀粉镇惊安神。
三诊时大便脓血减，寐艰已止，加木香行气通滞，有香连丸之意。
脾虚则清阳不升，中气下陷则肛门坠胀，故以补中益气丸加强补气升提之力。
四诊时患者出现紫癜。
严世芸将黄芪加量为50g，加强补气升阳之功。
气虚脾弱，用消导之品有耗伤元气之弊，须用大剂补气药，《神农本草经》谓黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛”。
五诊时诉大便脓血未见，自觉病去大半。
六诊之后病情缓缓向愈，湿热渐化，苦寒太过则易伤脾，故去蒲公英、半枝莲、蜂房。
七诊时患者诉疲劳后易头疼，故加吴茱萸燥湿止痛，蒲黄祛瘀止痛。
八诊时仅夜寐易醒，余无明显不适，乃酌加石菖蒲、天竺黄、合欢皮以安神助眠。
本案处方用药与病机宛转相符，加减进退亦丝丝入扣、井井有条，最终使顽疾得愈。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年11月9日第五版，作者：秦嫣、黄海燕、冯其茂 上海中医药大学附属市中医医院】
治疗冠心病
王新陆，第四届国医大师，博士生导师，全国名中医。
曾任山东中医药大学校长、名誉校长，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医内科学的临床医疗、教学和科研工作，有着坚实的理论基础和丰富的临床经验。
现将王新陆从血浊论治冠心病经验介绍如下，以飨同仁。

冠心病是因冠状动脉粥样硬化，心肌血液供应发生障碍引起的心脏病。
冠状动脉受累的特点是其内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层病变，常导致管腔狭窄或闭塞。
本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高黏血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。
王新陆血浊理论的提出，为中医治疗冠心病提供了新的辨证思路和理论支持。

王新陆在几十年临床经验的基础上，不断创新，与时俱进，提出了血浊理论，认为血浊是指血液受体内外各种致病因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象，并充分借助现代科技手段的早期诊断，确立血浊的诊断标准和五大证候类型，并对应研制了清除血浊系列方。

血浊理论的提出，把宏观医学与微观医学有机结合，将各种现代检测手段应用于中医临床，延伸了中医望闻问切的“触角”，使古代文献中抽象的“浊”有了具体而实在的意义，使现代科学与中医具有了一个切实的结合点，从而为临床治疗提供了更好的标尺，补充了中医传统辨证方法对现代疾病进行辨证时的不足与缺陷。
在治疗冠心病时，王新陆运用血浊理论，对冠心病发病机制有了新的认识，提出冠心病的发病机制当分为3个过程，正气亏虚为发病之本，血浊不清为致病之渐，痰瘀痹阻为发病之标。
治疗应“治本不忘其虚，治渐不离其浊，治标不外痰瘀”，并创制了参红五圣丹、化浊行血汤等方剂，在临床上取得了理想的疗效。

病因病机
王新陆独创由浊致病理论。
中医学常将冠心病归于“胸痹”“真心痛”“心痛”等范畴，认为正气亏虚、痰饮、血瘀、气滞、寒凝是主要致病因素，病机是心脉痹阻，发病多与肝、脾、肾三脏有关，治疗上多用活血化瘀、疏肝理气、益气养阴或通阳化痰等法。
而在临床上发现，此种理论及治疗有时并不能达到理想效果，尤其是对于没有明显症状的隐匿型冠心病或者是急性期过后的症状缓解期不能有的放矢，因此有待进一步完善冠心病的辨证思路。

王新陆认为在当今社会，致病原因已由原来的六淫七情、饮食劳倦、疫疠之气、药邪外伤等转向到环境污染、精神因素、不良生活习惯三大致病因素。
这些致病因素或由外而入，或直侵脏腑，导致阴阳失调，脏腑失和，正气损伤。
同时，种种致病因素多易沉积血脉之中，使血液失却鲜活灵动之性，而导致血液污浊。
血浊不清，既可进一步耗伤正气，又可化痰生瘀，导致血行不畅。
“心藏脉，脉舍营”，浊瘀痹阻心脉而发为本病。
现代医学也认为，高脂血症、血压高、吸烟、糖尿病等是冠心病的危险因素。
另外，肥胖，遗传，微量元素铬、锰、硒等摄入减少，铅、镉、钴的摄入增加，长期缺乏体力劳动，长期进食高脂肪、高热量、高钠盐饮食等，均与冠心病的发生有关。
这与血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象不谋而合。

由此，冠心病的发病机制当分为3个过程：即正气亏虚当为发病之本，血浊不清为致病之渐，痰瘀痹阻当为发病之标，而气滞、寒凝、过劳等多为病情加重的诱发因素。
其病理性质当为本虚标实证。

正气亏虚在于脾肺之气的不足。
当今社会，环境污染使自然界之气充斥着浊邪污毒，浊邪污毒不断耗伤肺气，又能客于血脉，形成血中浊毒。
不良的生活习惯，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒成癖，或食物中农药化肥残留，皆易损伤脾气，而致脾失健运，酿生浊邪，客于血脉，上犯心胸清旷之处。
肺虚不能吐故纳新，脾虚无力运化浊毒，皆可导致浊毒内盛，客于血脉，壅遏脉道，使血液失却鲜活灵动之性。
血中浊毒内阻，耗伤人体正气，致心气不足，又能成痰化瘀，致心脉痹阻。
因此，血浊既可成为本病的发病之渐，又能作为独立因素导致本病的发生。
最后，浊毒痰瘀痹阻心脉，胸阳失展，气血不畅，心脉失养，故出现胸闷、心痛等冠心病的症状。
同时，王新陆根据临床体会，针对冠心病患者病情发作多由体力劳动、情绪激动、寒冷刺激或饱食等因素等激发，认为对发病机制中气滞、寒凝、劳力等因素，不能作为冠心病发病的必然条件，可以作为病情发作的诱因，在辨证论治时不能忽略。

辨证论治
对于冠心病的治疗，王新陆在血浊理论的基础上，立足于中医辨证论治，提出了“治本不忘其虚，治渐不离其浊，治标不外痰瘀”的治疗大法，同时强调针对患者的体质、诱发因素等方面，辨证求因，审因论治，强调浊不祛则病难愈。

急则治其标，兼以补其虚 对于胸闷、心痛等症状比较明显的冠心病患者，治疗当崇“急则治其标”为法，重用破血逐瘀之药，急以开通血脉为要务，使邪祛正复。
同时，又要祛邪不忘扶正，酌用补益脾肺之药。
在破瘀通络之时多用虫类之药，取其开通走窜之力。
尚要根据患者病情发作的诱因及症状特点，辨识形成痰瘀的原因，或为气滞，或为寒凝，或为劳伤，分别施以疏肝理气、温阳散寒或补虚之法。
以自拟“参红五圣丹”为基本方，并随证化裁，在临床上取得了很好的疗效。

其基本组方如下：人参、西红花、土鳖虫、水蛭、全蝎、地龙、虻虫。
方中首选人参，味甘微温，入心肺脾经，“秉天宿之光华，钟地土之广厚，久久而成人形，三才俱备”，《神农本草经》谓其“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”，《本经法象》亦谓之“能补肺之元气，肺气旺则四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也。”
本方用之取其大补脾肺之效，以绝冠心病生浊成痰致瘀之源。
西红花亦为方中要药，又名藏红花，味甘微寒，偏入心肝，活血通经之力尤强，善消心经瘀积败血。
两者相伍，一补脾肺以治病本，一消瘀滞以绝其标，扶正祛邪，标本兼治。
方中五圣是指土鳖虫、水蛭、全蝎、地龙、虻虫五种虫药。
此五者，皆有破血逐瘀之效，然又各有不同。

土鳖虫性味咸寒，破而不峻，能行能和，《长沙药解》谓其“善化瘀血，最补虚伤”，故虚人亦可用之。
水蛭咸苦性平，咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故能破污血恶血。
其性亦缓，如《本草经百种录》认为“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有力而无害也”。
同时，《神农本草经》谓其“利水道”，又有利于泻浊邪。
虻虫苦而微寒，成无己云：“血结不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻虫，乃肝经血分药也。”
本品破下血积，通利血脉，与水蛭相伍，破血逐瘀之力尤甚。
地龙性味咸寒，《本草纲目》曰：“性寒而下行……下行故能利小便。”
通利小便，可使浊去有出路。
本方用全蝎者，取其辛味之性，善窜筋入络，开气血凝滞，加强诸药活血之力。
同时，现代药理研究已证实，水蛭中含有的水蛭素具有抑制凝血酶的作用，地龙中含有的蚓激酶能够直接降解纤维蛋白，因此两者都能够有效地对抗血栓形成，在方中又居于援药的地位。
本方药仅七味，独有人参补虚培元，其余皆能逐瘀通络，效专力宏。
对于冠心病瘀血阻滞，表现为胸闷胸痛，如刺如绞，痛引肩背，不能缓解，或入夜尤甚，舌质紫暗，或有瘀斑，脉象弦涩或结代等标实症状明显的患者，常有明显的疗效。

随证加减时，要注意结合患者的体质及发病的诱因。
若劳累诱发者，可加重人参用量，或加用党参、白术、绞股蓝等药；
若肝郁气滞者，加柴胡、枳壳、川芎；
若寒凝心脉者，加桂枝、巴戟天、制附片等；
有痰浊之象者，加半夏、瓜蒌、薤白以化痰；
肝阳上亢者，加用天麻、钩藤、牛膝、菊花等，以平肝潜阳；
有水肿者，加白茅根、泽泻等利水消肿；
心烦失眠者，加炒酸枣仁、钩藤、合欢皮等宁心安神。
若患者病情得以控制，症状明显缓解时，王新陆亦主张继续长期服用，并加用党参、白术等益气培本之品，以及虎杖、路路通、荷叶、焦山楂等泻浊之药，以符“缓则治其本”与“缓则治其渐”之理。
本方经王新陆几十年临床的验证，确有疗效。
曾做过一个临床观察，用本方加减治疗冠心病患者90例，其中有效40例，显效42例，无效8例，总有效率为91%；
在90例患者中，有21例接受纯中药治疗，有效9例，显效12例，总有效率为100%。

缓则治其本，缓则治其渐 对于没有明显症状，而仅有心电图改变的隐匿型冠心病患者，或者是症状缓解期，治疗上当以“缓则治其本”与“缓则治其渐”两者并举为法。
一要补益脾肺之气以治其本，一要祛除血中浊邪以治其渐。
在此，王新陆一直强调祛浊的重要性，认为浊邪既能促进痰瘀的进一步形成，又是发病的独立因素。
浊愈盛则病愈加，浊不祛则病难愈。
而祛浊之法，多用通利之品，使邪有出路，又多用缓药，极大的丰富了用药理论和处方原则。
其基本治法是化浊行血，可采用自拟方化浊行血汤作为基本方进行治疗。

该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌组成。
方中荷叶苦、涩，性平，《本草纲目》谓其：“生发元气，裨助脾胃，涩精浊，散瘀血，消水肿、痈肿。”
《生草药性备要》曰：“舂汁，治白浊。”
功能清暑利湿，健脾升阳，散瘀止血，清利血浊。
焦山楂酸、甘、微温，《日用本草》记载：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”
《滇南本草》记载：“消肉积滞，下气。
治吞酸、积块。”
《本草纲目》记载：“化饮食，消肉积、癥瘕、痰饮，痞满吞酸，滞血痛胀。”
功能消食积，止泻痢，行瘀滞，入血分而活血散瘀消肿。
决明子甘、苦，微寒，《神农本草经》记载：“主青盲，目淫，肤赤，白膜，眼赤痛，泪出。
久服益精光，轻身。”
《药性论》记载：“明目，利五脏，除肝家热。”
《本草汇言》记载：“祛风散热，清肝明目之药也。”
功能清肝降脂化浊。
以上三药平和，化血浊，活血瘀，用为君药。

制水蛭味咸、苦，性平，有毒，归肝经，气腥善行，入血破散。
《神农本草经》记载：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”
《药性论》记载：“主破女子月候不通，欲成血劳、癥块。
能治血积聚。”
功能破血逐瘀，通经消癥。
酒大黄入血，味苦性寒，沉而降，走而不守。
《神农本草经》记载：“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
功能降压清脂，活血祛浊。
赤芍酸苦，微寒，入血分，用于热入营血，温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，癥瘕腹痛，跌扑损伤，痈肿疮疡。
以上三药同用，增强化浊活血之功，用为臣药。

路路通性味苦、平，有祛风活络，利水，通经的作用。
多用于关节痹痛，麻木痉挛，水肿胀满，乳少，经闭。
《本草纲目拾遗》记载：“辟瘴却瘟，明目，除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛，手脚及腰痛，焚之嗅其烟气皆愈。”
《浙江药用植物志》记载：“行气宽中，活血通络，利水。”
虎杖苦、寒，入肝胆经，祛风利湿，散瘀定痛，止咳化痰的药物作用。
可用于关节痹痛，湿热黄疸，经闭，症瘕，水火烫伤，跌扑损伤，痈肿疮毒，咳嗽痰多。
《名医别录》记载：“主通利月水，破留血癥结。”
《四川中药志》（1982年版）记载：“清热利湿，活血散瘀，利尿，解毒。”
功能活血定痛，清热利湿解毒。
何首乌甘、苦、涩，《滇南本草》：“涩精，坚肾气，止赤白便浊，缩小便，入血分，消痰毒。”
使化浊行血之中而有补血之能。
三药同用，助君臣而为佐药。

统观本方，诸药相伍，共收化浊行血之效，对于隐匿型冠心病，一则化浊以治其渐，一则补虚以治其本。
现代药理研究也证实，荷叶能明显降低小鼠血清胆固醇含量，具有良好的降脂作用，荷叶提取液对体外氧自由基具有很强的清除能力，并能显著延长果蝇的寿命。
山楂乙醇提取液有较持久的降压作用，山楂煎剂能使大鼠胃液分泌量增加，且山楂服后能增加胃酶活性，促进消化，其所含脂肪酶亦能促进脂肪的消化。
决明子散可降低实验性高脂血症大鼠、小鼠、兔的血浆总胆固醇（TC）和三腺甘油（TG），还能降低肝组织中的三腺甘油。
水蛭素是凝血酶特效抑制剂，对实验性血栓的形成有抑制作用，并可明显降低血液黏稠度和血脂。
大黄具有显著的降压作用，大黄煎剂可使心肌收缩力明显增强，表明大黄具有较强的强心作用。
大黄糖浆、大黄醇提物对血浆总胆固醇具有明显的降低作用，大黄多糖能明显降低对蛋黄和高脂饲料诱发的高血脂小鼠血清和肝脏的血浆总胆固醇、三腺甘油。
赤芍注射液或芍药苷静脉注射对垂体后叶素诱发的急性心肌缺血有明显保护作用。
路路通对大鼠蛋清性关节炎肿胀有抑制作用。
虎杖水煎液对蟾蜍离体心脏的收缩有显著的增强作用，能增加心肌营养血流量。
虎杖还能明显降低三腺甘油、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）的含量，降低红细胞的聚集性，提高其变形能力，使血液黏滞度恢复正常。
何首乌能减慢心率，增加冠脉流量，阻止类脂质在血清滞留或渗透到动脉内膜，从而减轻动脉粥样硬化程度。
经过现代药理研究证实，化浊行血汤对于冠心病的危险因素高血脂、高血压、代谢综合征，以及其基本的病理改变动脉粥样硬化具有较好的防治作用。



■【内容整理自：《中国中医药报》2022年3月23日第五版，作者：王栋先 山东中医药大学，刘清明 山东省卫生健康委员会】
治疗神经根型颈椎病
李振华，首届国医大师，曾任河南省中医院主任医师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
李老临证建树颇多，现将其治疗神经根型颈椎病案经验介绍如下，以飨同仁。

由于现代生活节奏加快，人们缺乏颈部锻炼，而且长时间保持不正确坐姿，造成椎关节退变，进一步导致颈椎病的发病率大幅增高。
神经根型颈椎病在颈椎病分型中最为常见，常因单侧或双侧脊神经根受压或受刺激所致，由于受压神经根的不同，临床症状往往也有所不同。
随着对神经根型颈椎病的研究不断深入，国医大师李振华对本病的治疗取得了较大的进展。

病因病机
《素问·痹论篇》提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”
这指出风寒湿三种外邪侵袭人体，以致经络不通，气血痹阻，形成痹证，而颈椎病和痹症在症状上相似，主要表现为局部疼痛，关节活动不利。
经络是气血运行的通路，当经络阻滞，气血运行不畅，则会导致疾病的发生。

阳经活络于颈部，颈部经脉不通，以致气血不畅，阴阳失和，则易发为项痹病。
除以上两个病因以外，营气亏虚亦可导致颈椎病，其病机主要为脾胃运化失调，无力运化水谷精微，以致营气亏虚，颈肩部失于濡养。
颈椎病分为三种证型，分别为风寒湿证、气滞血瘀证、肝肾不足证。

临证经验
李振华吸取前人的经验，在颈椎病的治疗上取得了不错的疗效。
针对风寒湿证，采用乌头汤加减，以散寒通络，祛风除湿。
针对气滞血瘀证，采用桃红四物汤加减，以活血化瘀，通络止痛。
针对肝肾不足证，采用黄芪桂枝五物汤加减，以补气养血，通络止痛。
虽然辨证用药有所差异，但是颈椎病的根本仍然在于局部气血的不通畅，所以除气滞血瘀证之外的证型在治疗时应兼顾活血。

典型医案
患者，男，时年47岁， 2019年11月12日初诊。
诉颈痛伴右侧上肢麻木3个月，加重7天。
现症：颈部酸痛，活动受限，以旋转活动受限明显，有明显压痛点，右侧上肢麻木，夜间加重，睡眠欠佳，饮食可，二便调，舌质紫暗，苔薄白，脉涩。
体征：颈椎生理曲度变直，C5 棘突旁压痛（+），右侧臂丛牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），双上肢皮肤浅感觉正常，双上肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
颈椎X线示：颈椎生理曲度变直，C4~C6椎体后缘骨质增生。

诊断：（气滞血瘀型）项痹病（西医称为神经根型颈椎病）。

治则：活血化瘀，行气止痛。

方药以桃红四物汤加减：桃仁20g，红花15g，黄芪15g，葛根20g，芍药15g，丹参15g，桂枝15g，当归15g，乳香12g，没药12g，香附10g，川芎15g，延胡索10g，甘草10g。

服14剂后，患者颈部酸痛减轻，右侧上肢麻木减轻，睡眠未见明显改善，舌质淡红，苔薄白，脉涩。
故于上方中加入远志15g，茯神15g。
患者服药7剂后，颈部酸痛明显减轻，活动受限改善，右侧上肢麻木消失，睡眠尚可。

嘱患者继续服药7剂以巩固疗效，适当增加颈背部肌肉锻炼，避免长期低头姿势，以防止颈部过度劳累，避免风寒刺激。
2个月后随访，患者颈部偶有轻微酸胀，颈部活动尚可，右侧上肢无麻木，病情未反复。

按：李振华认为本病案中患者为瘀血导致颈肩部气血运行不畅、经脉失养而发为本病，故以桃红四物汤加减。
桃仁、红花，活血化瘀；
黄芪补气行血，为气分要药，气为血之帅，可加强活血化瘀之效；
以上三药，活血化瘀，行气通络，共为君药。
葛根可舒筋脉，为太阳经引经药，善治项背强痛；
当归，活血生血，补血而不留瘀，为血中气药；
芍药酸敛，能缓急止痛、舒经活络；
丹参活血祛瘀止痛；
桂枝味辛、甘，性温，能发汗解肌、温通经脉；
川芎活血行气，祛风止痛；
香附调气理血；
方用葛根、当归、芍药、丹参、桂枝、川芎、香附七味药，以活血祛瘀、通络止痛, 共为臣药。
乳香、没药为对药，有活血行气止痛之效；
延胡索可祛风胜湿，通筋活络；
三者共为佐药。
甘草，性平，味甘，可调和诸药，为使药。
服药14剂后，患者症状减轻，观其舌脉，可知瘀血渐行，此时效不更方，但患者睡眠仍欠佳，故加远志、茯神，以安神。
继服14剂之后，患者症状基本痊愈。
而本病病因根本在于长期伏案或劳累，以致颈肩部瘀血阻络，故仍嘱患者适当加强锻炼，避免长期伏案，避风寒，以防止病情进展。

李振华在本病的治疗过程中，强调活血疗法对本病的作用，恢复局部气血运行是改善症状的关键。
本病例应用桃红四物汤加减，对于改善气滞血瘀导致的神经根型颈椎病的症状有显著的疗效，配合患者自觉进行颈肩部的锻炼，较少发生病情的反复。
而实际在临床中治疗其他证型的患者，在针对病因病机遣方用药的同时，辅以活血化瘀药，往往亦收效甚好。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年3月11日第五版，作者：韩铭泽 长春中医药大学】
治疗肺系疾病
韩明向，第四届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，教授，国家中医药管理局第二、四、五批名中医学术传承指导老师，韩明向临证治疗肺病40余年，学验俱丰。
倡导肺气虚证分度，完善诊断标准；
整体观辨治咳嗽，巧用活用止嗽散；
详辨咳痰性状，确立治咳策略；
治咳喘常宗新安，固本培元补脾肾。
现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

● 韩明向提出肺气虚证的分度，从不同角度反映了肺气虚证的部分特征，为全面、客观地认识肺气虚证，为逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。

● 韩明向认为，辨痰治咳是呼吸科望诊的关键内容，对于明确病性具有重要的参考价值。
临床可以分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰。
提出治肺五法，或温，或清，或宣，或润，或肃。

首倡肺气虚分度，完善诊断标准
《素问·经脉别论》言：“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”
韩明向认为，肺气是人体多种生理功能的综合表现，肺气的生理功能减退或障碍，临床上可表现为肺气虚的多种病机和证候。
韩明向通过多年对肺气虚证候临床观察，结合文献研究，在20世纪90年代初提出了肺气虚证的分度，从不同角度反映了肺气虚证的部分特征，为全面、客观地认识肺气虚证，逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。

韩明向根据肺气虚证临床发生发展的全过程，将肺气虚证分为轻、中、重度三个阶段。
肺气虚证是肺气多种生理功能减退和障碍的表现，并具有渐进性、阶段性、多脏器变化的特征。
肺气虚轻、中、重之间既有病机、病证上的不同，也有发生、发展、演变之间的相互联系。

● 轻度肺气虚证
基本病机是肺的卫外功能或部分主气功能减退。
其临床特征为反复感冒或久咳痰白，伴有神疲乏力，少气懒言，恶风或自汗，舌胖或有齿印，脉虚无力。

● 中度肺气虚证
基本病机是肺的卫外功能及主气功能障碍。
其临床特征为轻度肺气虚一系列表现的发生频率、持续时间及程度均加重，并必表现有气短喘促，动则尤甚。

● 重度肺气虚证
肺的卫外、主气及治节功能全面减退或紊乱为基本病机，以致在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道，气机逆乱，升降失常。
临床表现为心悸、唇青、舌紫、颈部青筋暴露、尿少、浮肿、腹部膨胀，甚至可见神昏谵语、抽搐、吐泻等。

整体辨治咳嗽，活用止嗽散
咳嗽是肺系疾病常见症状，韩明向临证多以《医学心悟》之止嗽散作为治疗外感、内伤咳嗽的主方，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。
是以客邪易散，肺气安宁”。
临证整体辨治，灵活多变，每获良效，颇具心得。

● 外感咳嗽
《临证指南医案》曰：“盖六气之中，唯风能全兼五气……由是观之，病之因乎风起者自多也。”
风为百病之长，韩明向治疗外感咳嗽多以祛风为基础，肺乃五脏六腑之华盖，居上焦，治上焦如羽，非轻莫举，故其多喜用轻清灵动之品调理肺气。

风寒袭肺证 韩明向认为外感风寒咳嗽者，素体阳气亏虚，贪凉易于感寒，汗后易于受风，症见咳嗽、咳痰色白质稀，伴头痛、鼻塞、喷嚏、流清涕、骨节酸痛、恶风、无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧等。
风寒咳嗽轻证，宜止嗽散加减；
若素体肺气亏虚，复感风寒，则应用玉屏风散加味补益肺气；
若属风寒咳嗽重证，咳嗽、痰稀，伴头痛项强、恶寒、发热无汗，当用三拗汤加止嗽散加减。

风热犯肺证 韩明向认为外感风热，或风寒入里化热，气机不畅，津气敷布失常成痰，肺卫失宣，肺气上逆而致咳嗽。
症见咳嗽频剧、气粗、咳痰不爽、痰少黏稠而黄、咳时汗出、喉燥咽痛、流黄脓涕，口微渴，头痛，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数。
在止嗽散基础上重用荆芥，配伍金银花、连翘、黄芩等疏风清热药物。

风燥咳嗽证 肺喜润而恶燥，风燥为病，首犯肺卫，久燥伤阴，肺气失于润降而咳嗽。
症见干咳、喉痒、咽喉干痛、唇鼻干燥，无痰或痰少而黏不易咳出，或痰中带血丝，舌苔薄白而少津，脉浮或浮数。
韩明向常以止嗽散去辛燥之陈皮，配伍南沙参、麦冬、玉竹、桑叶、蝉蜕、牛蒡子等养阴疏风药物。

风痰犯肺证 韩明向认为风痰咳嗽时似无表证，或先有表证，表解后咳嗽迁延不愈，症见咳嗽突发突止，痰多泡沫或喉痒，痰鸣，苔薄白，脉滑，治宜祛风散邪、止咳化痰。
在止嗽散的基础上合二陈汤，以增强祛风化痰止咳之力。

● 内伤咳嗽
韩明向认为内伤咳嗽多为邪实正虚、虚实夹杂之证，标实为主者祛邪止咳，正虚为主者补虚扶正止咳。
按本虚标实的主次酌情兼顾，且“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，内伤咳嗽多伴有脏腑失调证候，故整体辨治，治肺、治肝、治脾、治肾。

痰湿蕴肺证 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，韩明向认为脾气亏虚，运化功能失常，痰湿内生，阻于中焦，土不能生金，肺失濡养，肺气亦虚，治节渐衰而致咳嗽。
症见咳声重浊、痰多，因痰而嗽，痰出咳止，痰黏稠或稠厚成块，每于早晨或食后咳痰多，胸闷脘痞，呕恶食少，舌苔白腻，脉象濡滑。
止嗽散去荆芥，加款冬花、杏仁、贝母、半夏、黄芪、白术等，以健脾气、化痰湿、止咳嗽。

肝火犯肺证 《素问·咳论》曰“肝咳之状，咳剧则两胁下痛”，肝主疏泄，条达全身之气机；
肺主气，司呼吸，其宣发肃降之功须依赖气机之调畅。
肝与肺升降相因，气血相依，经络相连，故肝疏泄失司，气机升降失和，肝气郁结，郁久化火或肝经实热，循经上扰，犯肺刑金，则肺失清肃而咳。
症见上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，胸胁胀痛，咳时隐痛，病情每因情绪变化而波动，喜叹息，舌红苔薄黄，脉弦数。
止嗽散去荆芥，加用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热，山栀、丹皮泻肝火，青黛、海蛤壳化痰热，以达清肝火、利肺气、止咳嗽之效。

辨痰治咳，创治肺五法
韩明向认为，辨痰治咳是呼吸科望诊的关键内容，对于明确病性具有重要参考价值。
临床可分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰。

寒痰咳嗽咳痰色白，清稀量多，咯之易出，无腥臭味，多与泪涕同出，遇冷则咳；
小便清长，大便稀溏；
面色苍白，舌淡苔白而润滑，脉紧。
热痰咳嗽痰黄带绿，黏稠，咯之难出，有腥臭味；
白黏痰难咳出，虽无腥臭味，也为热；
面赤，口干渴欲饮，尿短赤或黄，舌红，苔黄，脉数。
湿痰咳嗽痰白似牡蛎色，痰量多，容易咳出；
体格偏胖，肢体困重，胸脘痞闷，腹胀，嗳气，大便稀溏，舌滑，苔厚腻，脉滑。
燥痰咳嗽痰色白量少，黏稠不易咳出，好发于秋季，时痰中带血，多见于阴虚体质，伴见口、唇、舌、鼻、咽、舌苔干燥，脉细。
风痰咳嗽突发突止，以阵咳为主，痰多泡沫，喉中痰鸣，似无表证，或先有表证，表解后迁延不愈，常伴咽喉或喉下痒，遇刺激性气味、冷空气敏感，迎风而咳，舌苔薄白，脉滑。
《景岳全书·咳嗽》曰：“咳证虽多，无非肺病。”
韩明向详辨咳痰性状，确立治咳之策略，提出治肺五法，或温，或清，或宣，或润，或肃。

● 宣肺
肺主宣发，肺气不宣，升降失司，表现为咳嗽气逆、痰多胸闷，治宜宣肺。
宣通肺中痰滞，发散外邪，肺气得宣则其肃降功能亦得以恢复。
常用药物有杏仁、桔梗、射干、黄荆子、甘草、荆芥、防风、苏叶、麻黄、桂枝、蝉衣、生姜、葱白等。

● 肃肺
肺气以肃降为和，肺气不降，气逆于上而见咳嗽。
他脏功能失调，亦可累及肺，如脾失健运，痰浊内生，上干于肺，亦可致咳嗽。
肃肺之法常用于表证已解而咳未止，但临证若滥用肃肺，则易使外邪恋肺，常需宣肃并用，常用药物有苏子、白前、前胡、杏仁、旋覆花、半夏、葶苈子、紫菀、款冬花等。

● 温肺
肺为娇脏，喜温而恶寒，咳嗽多感寒而发，温肺可以散寒、祛痰、化饮。
若见风寒咳嗽，与宣肺并用；
若遇寒即咳或咳喘加重，痰清稀者，药用紫菀、冬花、白芥子、金沸草温肺止咳、化痰平喘；
咳嗽气急用麻黄桂枝温肺平喘；
痰多泡沫，苔白腻，用细辛、干姜温肺化饮。

● 清肺
咳嗽证见表寒肺热、客寒包火之证，宜选清肺之法，且应与宣肺并用，药用桑白皮、地骨皮、马兜铃、枇杷叶、黄芩、芦根、薏仁、冬瓜子、知母、贝母、生石膏等。
肺为清虚之脏，清肺药宜轻清为佳，代表方为泻白散、麻杏甘石汤加减；
痰热蕴肺，咳嗽气逆，痰多黏稠，痰黄，胸闷不舒，苔腻，脉滑数，用千金苇茎汤清热化痰。

● 润肺
燥痰咳嗽常用润肺之法，药用百部、紫菀、冬花、苏子、沙参、麦冬、玉竹、瓜蒌、生地、玄参、蜂蜜、阿胶等。
外燥用桑杏汤，内燥用沙参麦冬汤，凉燥加荆芥、防风、紫菀、款冬花，但若风寒去即停荆芥、防风。
痰黏稠难咯加天冬、天竺黄、竹沥、瓜蒌、黛蛤散等润滑涤痰。
韩明向指出若见寒包火，即使伤津也不可早用润肺法，以免寒邪被遏，不易外达。

治咳喘宗新安，固本培元补脾肾
韩明向认为，痰饮是哮病、喘证、肺胀等慢性咳喘肺系疾病形成的病理因素，总属阳虚阴盛、本虚标实之候。
其本在脾肾虚寒，其标为外邪袭肺。
素体阳虚复感外邪，痰饮阻于气道，肺气不降而见咳喘诸症。
然饮为阴邪，得温则行，遇寒则凝。
韩明向执仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法，根据新安医学“固本培元”理论，从温辨治咳喘，补脾肾以固本培元。
温阳化痰可以培补阳气，阳气足则温煦推动作用正常，而饮邪自除，咳喘自平。

● 温肺解表，散寒蠲饮
痰饮咳喘多病程较长，易反复发作，常因外感诱发，尤以感寒居多，外寒每易引动内饮而见咳喘发作。
治疗上既要外散风寒，又要内蠲痰饮。
如哮病，韩明向认为在没有合并呼吸道感染的情况下，寒饮所致哮病是临床所见的大部分，尤以风寒外袭诱发者为多，证属寒邪郁于肌表，痰气交阻于肺。
治哮多从寒哮论治，认为寒痰伏肺是哮喘发病的主要病理环节，而阳虚（或兼外寒）是哮喘发病的主要原因。
另如肺胀，其发生乃肺本虚，复感外邪而诱发，寒邪引发居多。
正如《诸病源候论·咳逆短气候》云：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”
 韩明向临证喜用射干麻黄汤、小青龙汤等古方。
以干姜、细辛温肺化饮，半夏温利痰饮，麻黄温肺平喘，但切忌一味强调大辛大热之品，更不能妄用过多寒凉之剂。
并自拟温肺化饮方（炙麻黄、白芥子、紫苏子、白前、金沸草等），性味多为辛苦温之品，温阳以治其本，化痰降气以治其标，以起温化宣散之功。


● 温脾益气，培土生金
脾为生痰之源，肺为贮痰之器，发生病理变化时常相互传变。
如肺胀的病变首先在肺，继则影响到脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，形成痰浊、水饮等病理产物。
痰饮咳喘临证治疗不能单纯从肺论治，须兼顾温脾益气，从而培土生金，以杜生痰之源，缓解期巩固疗效，预防复发，常选二陈汤、苓桂术甘汤、六君子汤等加减。
尤其喜用黄芪建中汤，具有温脾、健脾、益气之功，培土生金以固其本。

● 温肾化饮，纳气平喘
韩明向认为，肺胀病初以肺气阳虚为本，日久终致肾阳虚，肾虚不能制水，则水不归源，为痰为饮。
且肺为气之主，肾为气之根，久病肺肾两虚。
症见咳逆喘息，呼多吸少，动则尤甚，痰清量多，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿频多，面足浮肿，舌淡暗而胖，苔白滑，脉多沉细弱等肾阳虚证。
肾主水，肾阳不衰，既能温煦脾土，又能化气行水，温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。
治疗上着重温肾化饮，纳气平喘。
韩明向喜用真武汤、补肺汤、金匮肾气丸化裁，且多用补骨脂、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜之品温肾阳，尤其重用补骨脂。
《本草经疏》载：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”
具有补肾壮阳、纳气平喘的功效，且能温补脾土，对肾不纳气之虚寒喘咳尤佳。

研发肺病验方，编写肺病专著
韩明向提出辨治肺病的独特见解，形成诸多特色的肺病方药，临床疗效显著，颇具代表性的是从温论治的化痰降气胶囊和从虚瘀论治的参七虫草胶囊。

化痰降气胶囊，由白芥子、紫苏子、金沸草等药物组成，是韩明向治疗寒痰伏肺证候的经验方。
白芥子、紫苏子二者温肺利气，降气化痰、止咳平喘；
金沸草又名旋覆梗，为旋覆花的地上部分，性温，味咸，微苦辛，具有肃肺降气、豁痰蠲饮之功。
诸药合用，则可使痰化、气畅，共奏温肺降逆、化痰平喘之功。

参七虫草胶囊，专为肺胀之肺肾亏虚、气阴不足、瘀血阻肺而设，由西洋参、冬虫夏草、三七组成。
补益肺肾、活血祛瘀，为标本兼治之方。
以西洋参为君药，辅以冬虫夏草益肺肾之精，佐以三七活血化瘀以治标。
诸药合用，配伍合理，标本同治，补虚不留邪，祛邪不伤正，遣药精当，立意深明。
全方切中“本虚标实”的基本病机，既补益肺肾，又活血祛瘀，标本同治，充分体现了中医标本兼治及辨证与辨病相结合的特点。

韩明向学验俱丰，著书立说，传承精华，不忘初心，编写特色的肺病专著多部，具代表性的有人民卫生出版社出版的《现代中医呼吸病学》《韩明向杏林耕耘60年》，以及科学出版社出版的《肺系病临床方药臻萃》。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年9月1日第四版，作者：陈炜、张念志、李泽庚、韩辉 安徽中医药大学第一附属医院】
治疗湿热痹案一则
李济仁，首届国医大师，曾任皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）主任医师。
李济仁自幼从其当地名医习医，学继新安，精研医典，善治内、妇、儿疑难杂症，现举李老治疗湿热痹案如下，以飨同仁。

鲍某，女，时年55岁，2010年11月25日初诊。
诉全身多关节疼痛4年，加重半月。
患者4年前于劳累后出现下肢及足底疼痛，未予重视，自2010年初开始出现双手晨僵明显，指间关节疼痛、肿胀变形，间断服药（具体用药不详），疗效不佳，半月前出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限，局部有热感，皮温稍高，时有头晕、乏力，自汗，口干欲饮，纳食欠佳，二便调，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：（湿热痹阻型）痹证。

治则：清热利湿通络，益气活血止痛。

方药：川萆薢20g，川黄柏12g，苦参12g，清风藤12g，生黄芪45g，蒲公英30g，当归15g，鸡血藤15g，活血藤15g，雷公藤10g（先煎），细生地25g，焦三仙各15g，土茯苓25g，淡全虫6g。
1剂／天，水煎服。

12月15日二诊：服药后各关节肿胀减轻，局部热感好转，仍有晨僵，疼痛，活动受限，口干，食欲渐增，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
病情逐渐缓解，正气渐复，痹闭已获宣通。
守上方去焦三仙，加制乳香、制没药各10g，1剂／天，水煎服。

2011年1月16日三诊：服药以后关节肿痛好转，仍有晨僵，无明显头晕、乏力，轻度口干，纳可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。
复查血沉38mm／h，类风湿因子131IU／mL，C反应蛋白28.08mg／L。
守上方加广木香15g，土茯苓加至30g。
1剂／天，水煎服。

2月19日四诊：服上药后周身关节疼痛不显，轻度晨僵，纳食尚可，二便调，夜寐安，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
守2010年11月25日方去细生地、焦三仙、淡全虫，加片姜黄25g，1剂／天，水煎服。
继续服药，巩固疗效，现病情稳定。

按：本案痹病系因禀赋不足，劳逸失度，正气不足而致湿热之邪内侵，阻于经脉，阻遏气机，流注骨节，表现为以上诸症。
故李济仁以清热利湿通络、益气活血止痛立法。
方中以清络饮加味清热除湿，通络开痹。
李济仁重视应用苦参一味药。

苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效；
黄柏性味苦寒而清热燥湿、泻火解毒；
萆薢性味苦、甘、平，功善清热利湿泄浊，性能流通脉络而利筋骨，质轻气清，色味皆淡，其效多入气分，少入血分。
清风藤，性味苦、平，祛风除湿，舒筋活血，通络止痛。
清络饮中诸药合伍，共奏清热除湿、通络开痹之功。
加用黄芪甘温以补无形之气、有形之血，气为血之帅，气足则引血滋润骨节；
土茯苓入络，不仅利湿而且通络，并且善搜剔湿热之蕴毒；
雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，对关节周围组织疼痛，尤其是肌肉疼痛，疗效较好；
加当归、鸡血藤、活血藤以加强养血活血祛风通络之功。
李济仁说痹病治疗时不仅应重视痹病成因中“杂气合至”特点，还应注意从调整人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。
本案治疗兼具祛风除湿、清热通络、益气健脾、消食和胃等治法，即治病必求于本，辨证施治，方能获效。



■【内容整理自：《中国中医药报》2022年3月23日第五版，作者：舒春、李振怡安徽省皖南医学院，李艳 安徽省皖南医学院弋矶山医院】
治疗帕金森病
任继学，首届国医大师，曾任长春中医药大学附属医院主任医师，任继学从伏邪理论出发，以补肾为主，健脾为法，调肝为方论治此病。
现将任老从伏邪理论论治帕金森病经验介绍如下，以飨同仁。

帕金森病是一种临床常见的慢性、进展性疾病，临床症状主要表现为肌强直、静止性震颤、运动迟缓和步态姿势异常，其发病特点多样，致残率极高，严重影响患者的生活质量，同时也给其家庭和社会带来了极大的负担。

帕金森病又称震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，临床上主要以运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍为特征，其神经病理学改变主要是路易体包涵体的分布和多巴胺神经元的脱失，路易体包涵体主要成分为α突出核蛋白。
针对我国1983年至2009年的帕金森病人群流行病学的一项Meta分析调查结果显示：我国全人群帕金森病患病率为190/10万，男性高于女性；
年龄亚组分析结果为，50~59岁人群患病率是133/10万、60~69岁422/10万、70~79岁825/10万、80岁以上1663/10万，全人群每年的发病率约为362/10万人，总体呈现发病率高于欧美等发达国家和地区的趋势。
任继学从医60余年，对内科各类疑难杂病的医治均有所成，尤其对从伏邪理论论治帕金森病的研究有独到之处，并有显著疗效。

伏邪理论
伏邪的内涵。
任继学指出：“伏邪即隐藏于人体之虚处。”
伏者，匿藏也。
伏邪，也称作伏气，是指伏藏在人身体之内，逾时发病、伺机发病的不正之气。
伏邪有狭义和广义之分，狭义的伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于肌核，或伏于膜原，或伏于脂膜，或伏于肌腠，逾时而发。
广义的伏邪是指一切伏而不即发的邪气，即指七情所伤、饮食失宜、瘀血、痰浊、内毒等内在的致病因素。
脏腑有伏邪，包括了伏气温病。
如清代王燕昌《王氏医存》云：“伏匿诸病，六淫、饮食、诸郁、结痰、瘀血、积气、蓄水、诸虫皆有之。”
由于邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，故不立即发病，伏藏于内。
“伏邪”或因感受六淫之邪逗引，或因饮食失节、七情过激、劳逸失调等因素触动而再次发作，或进一步加重，或引发他病。

伏邪的分类。
任继学教授将伏邪分为“外感伏邪”和“杂病伏邪”。
感六淫而不即病，过后方发者，谓之伏邪；
已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之伏邪；
有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之伏邪；
有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之伏邪；
再有病情虽达到了控制，但邪气潜伏，引发他病；
或有内伤杂病所致的伏邪，如经过治疗的内伤疾病，临床痊愈，但未能彻底祛除发病病因，尚有邪气潜伏，后遇病因反复发作者；
再有先天禀赋不同，后天脏腑功能失调，邪气从生，渐而伏积，遇因发病等。

病因病机
伏邪发病在临床上屡见不鲜，许多疾病的发生、发展、转归都与伏邪有密切关系。
任继学临床上经常运用伏邪理论治疗帕金森病，他认为帕金森病的形成，虽与脑有关，但主要以肾为本，以脾为根，以肝为标。
盖肾为性命之根，先天之本，内藏命门之用相火，水火相济，化生真阴真阳，则鼓舞机体变化若一，外御六淫，内应万变。
若肾气虚则神消而营卫告衰，七窍反常，啼号无泪，鼻不嚏而涕，耳无声蝉鸣。
脾为后天之本，百骸之母；
脾衰运化失常，则无腐熟水谷之力、藏液之能；
脾不生涎，故进食口干，卧则涎溢，昼则睡，夜则醒。
肝为气机升降之主，津血疏泄之官，主爪、主筋膜，肝气衰则筋腱不利，行动不便。
西医认为本病的主要病理改变为黑质多巴胺能神经元变性坏死。
而从中医的角度看，其病因有虚实两方面，单一和复合因素均可以导致本病的发生。

临床特征
伏邪所致颤振的特点有三：
其一，病由内伤伏邪所致，主要包括痰饮、瘀血等有形实邪。
由于先天肾阳不足，失于温煦，外加七情内伤、饮食失节导致气机升降失常，久之脏腑功能失调，脾失健运，水液代谢紊乱，津液不化，停聚为痰，湿、痰郁久化热，可见肢体震颤，头摇不止，咯吐黄稠痰，或以形体肥胖等为主症，次症可有头晕目眩，肢体麻木，口黏口苦，躁扰不宁，或肢体困重，胸闷泛恶，呕吐痰涎，痰涎如缕如丝，吹拂不断，舌体胖大，有齿痕，舌质红，苔白厚腻或黄腻，脉弦数或滑等；
亦或是气血生化乏源，然而气为血帅，气行则血行、津行，气虚则推动无力，津、血失去动力，血停而为瘀，津停为痰瘀互结，脉道不利，筋脉失养，则见头摇肢颤，肌肉强直，筋脉拘急，次症可见动作减迟缓或头部摇动，肢体疼痛不已，或肢体屈伸不利，舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白腻或脉弦涩或细涩等。

其二，外感伏邪，又可称为六淫外感伏邪。
正所谓正气存内，邪不可干，人体正气不足，抵抗外邪之力较弱，故邪气易入，且不易祛除，每遇病因可发为诸多疾病。
外感六淫侵袭机体，若留而不去，则舍于脏腑，内连脏腑，散于胃肠，伤于五脏，脏腑功能失调后，内生痰瘀，亦可见本病。

其三，先天禀赋不足，秉承自父母的先天之精遗有邪毒，复感六淫之邪，或七情内伤，或劳作太甚，亦或是食饮不洁等病因造成脾肝肾等脏腑功能失调，生风、瘀、痰等邪，使筋脉失养，则可见头摇肢颤，神呆，甚或可见次症头晕目眩，寤寐颠倒，耳鸣，或溲便不利，甚则言语失序，啼笑反常，舌质淡红，苔薄白，脉多弦细或沉弱等。



疗效方法
针对伏邪发病，任继学认为“冬伤于寒，春必病温”。
冬有烈风，风动有寒，寒能伤阳，微者不即病，邪气潜藏于肌肤膜原，或伏藏于少阴。
藏于肌肤膜原之邪是冬令劳作过度或养生不当，致使汗出过多之人；
其藏于少阴者为冬不藏精、肾精内亏之人，亦有后天脾胃之精生成不足者。
即古人所言：“至虚之处，便是客邪之处”；
王肯堂云：“颤振……此病壮年鲜，中年以后乃有之，老年尤多。”
言此病一般多在50岁以后发病，缓慢发病，头摇、肢颤，甚则不能持物，继则行动缓慢，肢体不灵，表情淡漠，终则口角流涎，甚则痴呆等。
情志失调，肝气不舒，导致气血瘀滞，阻滞不通，筋脉失养，均可发为本病，当以扶正祛邪为治疗大法。
任继学治疗本病的原则多以补肾为主，健脾为法，调肝为方。

补肾为主，填精益髓 肾为先天之本，肾虚髓减，髓海失充，神机失养，筋脉肢体失主而发病。
对于髓海不足的患者，任继学以填精益髓为法，方用延寿瓮头春，又名神仙延寿酒（《寿世保元》），亦可用龟鹿二仙膏：鹿角胶1斤，龟板胶半斤，枸杞子6两，人参4两（另为细末），桂圆肉6两，以枸杞子、桂圆肉煎膏，炼白蜜收，先将二胶酒浸，烊枸杞子、桂圆肉膏中，等待化尽，入人参末，瓷罐收贮。
补肾填髓，使神机恢复，筋脉得以濡养，则诸症皆除，患者生活质量可得到明显提高。

健脾为法，化痰开窍 本病患者常因脾虚痰盛而触发，脾失健运，水液代谢紊乱，津液不化，停聚为痰，郁久化热，可见肢体震颤，头摇不止症状。
若不能把邪气彻底驱除于外，邪气潜伏，遇病因而发，会进一步加重病情。
任继学以健脾为法，治以健脾豁痰醒神之法，予参苓白术散合二陈汤加减，亦可予化痰透脑丸（任继学自拟方）：制胆星25g，天竺黄100g，煨皂角5g，麝香4g，琥珀50g，郁金50g，清半夏50g，陈皮50g，远志肉100g，珍珠10g，沉香50g，石花菜100g，海胆50g，共为细末蜜为丸（重约6g）。
每次1丸，日服3次，白开水送下，疗效显著。

调肝为方，行气化瘀 肝主疏泄而藏血，具有条达气机、调节情志的功能，情志不遂则肝气郁滞，疏泄失职，则气机不畅。
气为血帅，肝郁气滞，日久不解，必致瘀血内停。
脉道不利，筋脉失养，则见筋脉拘急，肌肉强直，头摇肢颤。
任继学以调肝为法兼活血行气，可予柴胡疏肝散合通窍活血汤：陈皮（醋炒）10g，柴胡15g，香附20g，枳壳（麸炒）9g，甘草（炙）10g，赤芍10g，川芎15g，桃仁10g，大枣10g，红花9g，老葱（切碎）3根，鲜姜9g，麝香（绢包）0.15g。
该方可活血化瘀，息风定颤，改善患者症状。
气血不足者，予补中益气汤或四君子汤来补益气血。
风阳内动者以滋阴潜阳为法，治以滋生青阳汤或滋荣养液膏。

除上述方药治疗外，任继学主张帕金森病患者必须注意调养。

小结
帕金森病是一种缓慢进展的慢性疾病，其病程较长，随着疾病的发生发展，病机亦不同，这正可以发挥中医把握整体、辨证论治的优势。
笔者基于任继学的经验总结，从伏邪的内涵和分类出发，提出伏邪有狭义与广义之分，主要分析广义的伏邪分为内伤、外感和先天伏邪。
根据伏邪的致病特点来分析其与帕金森病的病因病机的关系，提出帕金森病的形成，以肾为本，以脾为根，以肝为标，治宜补肾为主，健脾为法，调肝为方，意在发挥中医整体调节、辨证施治的优势，为临床治疗帕金森病提供参考。


■【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月6日第五版，作者：吴大龙、赵婧彤、罗丹、张子丰、赵德喜 长春中医药大学附属医院】
治头晕案两则
熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，研究生导师，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承人指导老师，博士生导师，湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院学术顾问，熊继柏教授行医60余载，临床经验丰富，现将熊继柏治疗头晕验案经验介绍如下，以飨同仁。

● 病案1
焦某，男，时年51岁，门诊病例。

2009年7月10日初诊：阵发头目颈项胀痛及头晕10余年。
患者发作时伴面色潮红，头部潮热汗出，耳鸣，足底酸胀，舌苔薄黄腻，脉弦细。
曾在某综合医院检查，发现血脂增高，血糖增高（具体不详）。

辨证：肝肾阴虚，肝阳化风。

治法：镇肝息风，滋阴潜阳。

主方：镇肝息风汤。

组方：牛膝20克，代赭石15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炒龟板30克，白芍15克，玄参10克，天冬10克，炒麦芽10克，甘草6克，天麻10克，葛根40克。
20剂，水煎服，日1剂。

7月31日二诊：头胀、晕显减，足心酸胀略减，仍阵发头面潮热，汗出，颈胀，舌红，苔薄黄，脉弦细数。
继以前方加勾藤20克。
20剂，水煎服。

8月20日三诊：服药后头晕胀已止，足胀渐消，潮热、汗出渐减，再服15剂，诸症基本解除。

按：《临证指南医案》言：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”
风阳上扰则见头晕头痛、耳鸣、潮热汗出。
风阳内动致经脉不利，故有足底酸胀；
拟镇肝息风汤，滋阴潜阳，镇肝息风，则诸症得除。

● 病案2
左某，女，时年54岁，门诊病例。

2009年2月23日初诊：阵发头晕1年。
患者阵发性头晕，伴颈胀肢麻，每发则呕逆，常口舌生疮，未正规治疗，病已1年。
就诊时兼畏寒，自汗，舌苔黄腻，脉细滑。

辨证：风痰上扰。

治法：化痰息风。

主方：黄芩温胆汤加味。

组方：陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，枳实10克，竹茹10克，甘草6克，黄芩10克，野天麻30克，勾藤20克，僵蚕20克，葛根20克。
15剂，水煎服，日1剂。

3月13日二诊：眩晕显减，疲乏，面淡黄，舌苔薄黄，脉细。
拟天麻温胆汤合四物汤加味。

组方：野天麻30克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓10克，枳实10克，竹茹10克，甘草6克，当归10克，白芍10克，熟地15克，川芎10克，勾藤20克，葛根30克。
15剂，水煎服，日1剂。

3月27日三诊：前方服后诸症控制，以初诊之方再进15剂，病症全除，此后未曾发作。

按：《丹溪心法》有“无痰不作眩”之说，本案患者眩晕而见呕逆，舌苔黄腻，显为痰热之征。
处以黄芩温胆汤直清痰热，取效在所必然。


■【内容整理自：《中国中医药报》2014年5月22日第四版，作者：熊继柏名老中医药专家传承工作室 李点整理】
运用大柴胡汤治验
大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的经典名方，后世医家在新的临床实践中，不断丰富扩大其应用范围，运用于内、外、妇、儿等多系统疾病中，取得了丰富经验。
李佃贵在脾胃病领域造诣颇深，创新性提出浊毒理论，在异病同治理论的指导下，灵活运用大柴胡汤治疗胃食管反流病、急性胰腺炎、胆石症等多种疾病，多角度、全方位化浊解毒，疗效颇佳，现总结如下，以飨同仁。

大柴胡汤方解
大柴胡汤出自东汉时期医圣张仲景《伤寒论》《金匮要略》。
本方是依据“太阳病过经十余日，少阳之邪未解，又入阳明”的情况而设立治疗少阳阳明合病的方剂，此方组方严谨、表里同治、气血并调、寒热并用、散收兼施。
《伤寒论》第 103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；
呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
《伤寒论》第165条云：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

大柴胡汤原方组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升（洗）、生姜五两（切）、枳实四枚（炙）、大枣十二枚（擘）、大黄二两，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
方中重用柴胡为君药，既可疏解少阳之邪热，又可透达厥阴之郁阳；
臣药黄芩，味苦寒，清少阳之里热；
大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。
芍药酸寒收敛，养血柔肝，缓急止痛，与枳实配伍理气和血，除心下满痛，与大黄相配可治腹中实痛；
半夏和胃降逆，辛开散结，化痰消痞，与生姜配伍调理胃气，降逆止呕；
大枣与生姜相配，和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。
诸药共用，共奏和解少阳，内泻热结之效。
全方除和、下二法之外，实寓有清、消之法，是和攻兼施有效之方剂。


现代研究表明大柴胡汤具有保肝利胆、保护胃黏膜、保护胰腺、降血脂、调节新陈代谢等作用，常用于治疗胆汁反流性胃炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、 代谢性疾病如脂肪肝、2型糖尿病等。

验案举隅
● 医案一
患者，杨某，女，时年52岁，2016年9月15日初诊。
主诉：烧心、反酸半年余，加重半个月。
患者半年前情绪不畅后出现烧心、反酸，自服药物治疗，患者病情时轻时重。
近半个月出现烧心，反酸，晨起恶心，口苦，心烦，口服制酸药物等病情缓解不明显。

现主症：烧心，反酸，是有胸闷，恶心，心烦，口干苦，精神、食欲尚可，寐差，大便干，2~3日1行，排便不畅，小便正常，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。

诊断：（肝胃郁热，阳明腑实型）吐酸病（西医称为胃食管反流病）。

治则：疏肝和胃，内泻热结，化浊解毒。

方剂：大柴胡汤加减。

方药：柴胡9g，黄芩9g，醋香附12g，佛手12g，炒栀子6g，清半夏10g，苏叶6g，白芍12g，大枣4枚，生大黄9g，枳实12g，生石膏30g，浙贝母15g，乌贼骨15g，生姜10g，炙甘草10g。
1剂/日，水煎服。
服药期间嘱患者禁食辛辣、油腻、刺激、不易消化食物。

服药7剂后，患者烧心、反酸明显减轻，恶心消失，心烦、口干口苦、明显好转，大便质稍稀，1~2次/日。
上方减生石膏改为15g，减生大黄为6g。
继服7剂，诸症基本消失。

按：患者情绪不畅，肝气郁滞于体内，阻遏气机，肝气横逆犯脾，导致脾胃升降失调，清阳不升，浊阴不降；
同时肝胃气郁，蕴生湿热，湿热之邪蕴结于中焦，进一步阻遏肝胆气机，致肝胃不和，肝胆疏泄失常，胆气上溢于胃，导致胃黏膜出现慢性炎症。
本患者以烧心、反酸为主症，同时伴有口苦、胸闷、心烦、恶心、脉弦等症，证属少阳郁热证；
口干、大便干燥、舌红、苔黄腻，兼有阳明里实证；
少阳阳明合病者，故选用大柴胡汤疏肝理气，和解少阳之邪，同时内泻热结，给浊毒之邪以出路，浊化毒解，可谓一举两得。
加用生石膏清泻阳明无形之热；
热扰心神，加栀子清热除烦，加乌贝散收敛制酸以治标，加用醋香附、佛手加大疏肝理气之效，诸药共用，共奏疏肝和胃，化浊解毒之效。

● 医案二
侯某，男，时年32岁，2018年6月9日初诊。
诉腹痛腹胀1天。
患者1天前大量饮酒后出现腹痛剧烈，以左上腹为主，伴有腹胀，无排气、排便，伴有呕吐，发热，体温最高达38.5℃，自服药物治疗（具体不详），患者病情改善不明显，遂来医院就诊，查上腹CT：急性胰腺炎。

刻症：腹痛，以左上腹为主，腹痛剧烈，难以忍受，伴有腹胀难忍，无排气、排便，伴有呕吐，发热，体温最高达38.5℃，无食欲，寐差，小便黄。
舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

诊断：（浊毒内蕴型）腹痛病（西医称为急性胰腺炎）。

治疗：给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等综合治疗，同时配合中药保留灌肠。

患者腹痛明显减轻，体温降至37℃左右。
仍诉腹胀难忍，灌肠后无大便排出。

治则：通腑清下，泄浊解毒。

方剂：大柴胡汤加减。



方药：柴胡9g，黄芩9g，延胡索20g，牡丹皮12g，清半夏12g，苏叶6g,白芍12g，大枣4枚，生大黄12g，枳实20g，厚朴12g，生姜10g，炙甘草6g。
水煎取汁100ml，每日经胃管注入50ml，2次/日。

1天后，患者诉可闻及肠鸣音，间断有排气，2天后可排出少量稀便，3天后，排出大量稀便，腹胀明显减轻，继续应用5天，患者腹痛腹胀明显减轻，无发热，有排气排便。

按：急性胰腺炎是消化科常见的重症疾病，该病发病急、变化快、并发症多、死亡率极高。
本病属于中医“脾心痛”范畴，多由嗜食肥甘厚味、或肝胆湿热致胃肠实热。
李教授认为其核心病机在于浊毒（坏死物质、渗血渗液、炎性介质）内蕴，腑气不通，邪在少阳、阳明，六腑以通为用，着眼于“通”，因此应用通腑清下，泄浊解毒治法，快速去除各种毒性物质，保护黏膜屏障，抑制炎症，促进胰腑的恢复。
李教授选用大柴胡汤加减，外解少阳，内泻阳明，恢复肠腑的通降功能，研究发现：大柴胡汤能强化胃肠的运动功能，解除麻痹性肠梗阻，减少肠道内毒素的吸收，加速其排泄；
抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的分泌；
降低奥狄氏括约肌张力和毛细血管通透性，改善机体微循环；
解毒抗炎，促进腹膜炎症的吸收，取得了意想不到的效果。

● 医案三
张某，女，时年34岁，2017年12月7号就诊。
诉腹痛、腹泻2天。
患者2天前饮食不节后出现腹痛、伴有腹泻，伴有发热，体温最高达38℃，自服药物布洛芬，体温降至37℃，患者仍腹痛、腹泻，遂来院就诊，急查下腹CT：疑似阑尾炎。

刻见：腹痛、以右下腹疼痛为主，腹泻，日行大便2~3次，质稀，口苦，低热，体温37℃，伴有恶心，纳少，寐欠佳，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

诊断：（浊毒内蕴型）腹痛病（西医称为急性阑尾炎）。

患者拒绝手术治疗，遂暂给予抗感染、补液等治疗，配合中药汤剂口服。

治则：清热化浊，解毒消痈。

方剂：大柴胡汤加减。



方药：柴胡10g，黄芩10g，黄连9g，法半夏9g，枳壳10g，赤、白芍各10g，生姜4片，大黄6g，当归12g，炒薏苡仁15g，秦皮12g，马齿苋10g，败酱草10g，丹皮10g，茯苓15g，炒白术15g。
服药1剂后，患者大便解下秽物甚多，3剂后，腹痛明显减轻，大便基本成形，体温正常。
效不更方，原方加减续服7剂，病情趋于稳定。

按：急性阑尾炎属中医学“肠痈、腹痛、痢疾、肠风”范畴，其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，发热，辨证多属里、实、热证。
各种原因导致浊毒内蕴肠腑，进一步影响脾胃气机升降，气机阻滞则腹痛；
湿浊下注大肠，传导功能失司，而致泄泻；
浊毒与气血胶结，伤及肠壁脉络，使之气血瘀滞，血败肉腐，本病病位在肠，与肝、脾密切相关，肝郁、脾弱为本，以浊毒、瘀为标。
因此，治疗当以清热化浊，解毒消痈。
阑尾炎疼痛部位位于右少腹，乃足阳明胃经和足少阳胆经所循行之处，故从少阳、阳明并治，用大柴胡汤加减以和解少阳、通下阳明，祛除浊毒瘀血，肠道得清。
该患者以腹痛、腹泻为主症，下利而反用下法，正是“通因通下”的反治之法。
大柴胡汤清利肝胆之郁热、通泄阳明之留邪，使肠内浊邪腐毒有所出路，胃肠之气利，则下利自止。
临证时，不能拘泥于阳明腑实，而忽视了大柴胡汤治疗下利病证的作用。

综上所述，根据异病同治的理论，临床运用大柴胡汤，需谨记少阳兼阳明里实的病机，同时掌握大柴胡汤的主症：1、往来寒热；
2、心下急或心下痞硬；
3、呕不止；
4、多有大便秘结，或热结旁流；
5、脉多弦滑而数，苔多黄腻。
正所谓“有是证，用是药”。
李教授重视辨病与辨证相结合，精准用方，提高了临床疗效。


■【内容整理自：《中国中医药报》2021年5月5日第五版，作者：娄莹莹、李燕、王思月、刘小发、张金丽、孙润雪 河北省中医院】
治疗汗证验案两则

汗是人体生命活动及病理变化的产物，与脏腑功能密切相关。
病理之汗称为汗证，是指阴阳失调，腠理不固，导致汗液排泄失常的病证，临床既可单独出现，也可作为症状伴见于其他疾病的过程中。
张磊临床治疗汗证注重审证求因，认为治疗汗证不可拘泥于“自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热”之说，要辨证论治，当补则补，当泻则泻，正如《素问·至真要大论篇》所说：“谨守病机，各司其职，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”
只有辨证仔细，才能取得事半功倍的疗效。
现将张磊治疗汗证医案介绍如下，以飨同仁。

● 自汗案
患者，男，时年59岁，2017年8月2日初诊。
诉自汗3年余。
现病史：患者平素易出汗，不能吃热饭，食热饭或进热饮则大汗淋漓，稍动亦汗出，四季如此，冬季不怕冷，经常自觉身困，乏力，偶咳嗽，吐黏痰，口干，饮水多，1天能饮2L左右的水，小便量多，纳眠可，大便不成形，每日2次，舌质暗红，苔黄厚腻，舌下瘀络，脉细涩。
既往有糖尿病史10年。

处方：滑石30g（包煎），冬瓜子30g，生薏苡仁30g，鬼箭羽30g，黄连6g，桑叶30g，生甘草3g。
10服，水煎服，每日1服，分早晚2次饭后温服。

8月16日二诊：服上方10服后自汗明显减轻，仍口干、口渴夜间甚，饮水多，小便次数多，食欲差，眠可，大便成形，每日2次，排便时间长，需揉肚子分3次排净，舌暗红，苔黄腻，舌下瘀络，脉沉涩。

处方：党参12g，生石膏30g，知母15g，黄芩10g，黄连6g，葛根15g，鬼箭羽30g，生甘草3g，生山药15g。
15服。
后随访，服上方后自汗未再反复。

按：患者以全身出虚汗3年余为主诉前来就诊，结合其兼症咳嗽，吐黏痰，口干渴，小便频数及舌脉，此乃湿浊分布三焦，湿郁化热所致，湿热郁蒸，腠理开泄则汗出；
湿邪恋肺，久则化热，影响肺气宣降，则见咳嗽吐黏痰；
湿热交蒸，影响津液输布，则患者口干口渴，饮水而不能解渴；
湿热之气影响膀胱气化功能，则小便不利而频数；
湿热在大肠，则大便不成形；
舌质暗红，苔黄厚腻乃湿热在里的表现。

故张磊先以祛其湿热之邪治之，方中冬瓜子、生薏苡仁清热、利湿、化痰；
滑石利尿而通小便；
黄连清热燥湿而坚肠；
鬼箭羽在《本经逢原》云：“鬼箭，专散恶血。”
此味药能降低血糖，对于糖尿病血糖控制不佳，有良好效果；
桑叶清宣肺热而能止汗，大量运用可止虚汗；
生甘草调和诸药。
二诊服药后诸症改善，但患者仍然口干、口渴，尤其夜里口干口渴严重，考虑阳明实热，故选用白虎汤清热泻火，止汗生津。
同时患者有乏力，出虚汗之症，其病已耗伤正气，故加党参；
大便不成形，小便频数，舌红，苔黄腻，说明湿热病机仍然存在，故给予黄芩、黄连清热燥湿，葛根、鬼箭羽降糖，生山药补脾养胃，葛根升阳止泻而改善大便形质。

● 心胸汗出案
患者，女，时年62岁，2014年1月10日初诊。
诉心胸前汗多5年余。
患者近5年不分时间心胸以上汗多，尤其胸部、头部、背部汗多，经常大汗时吹电扇，有时脚凉，胸部以下未出过汗，胸汗多时心慌，心悸，小便黄热，大便不成形，痔疮出血，舌红，苔薄黄，脉细。
既往查心电图提示心肌供血不足，有支气管肺炎病史。

处方：党参15g，麦冬30g，五味子10g，山萸肉10g，生地黄30g，川木通3g，竹叶10g，槐花30g，生甘草6g。
10服，水煎服，每日1服，分早晚2次饭后温服。

3月14日二诊：服上方20服后，出汗减少，休息时出汗少，运动时出汗多，时有全身发凉，双脚冰凉，后背痛，小便色黄，心慌，心悸，双膝乏力，纳可，大便不成形，舌暗红，苔白腻，脉细。

处方：熟地黄10g，生地黄10g，当归10g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，生黄芪30g，浮小麦30g，煅牡蛎30g（先煎），桑叶10g。
7服。

4月2日三诊：服上方14服后汗出减轻，仅劳累紧张时汗出多，夜间盗汗，胸口、头部汗出，口不渴，不喜饮水，背沉背痛，双下肢无力，小便黄，有热感，大便可，但易干，易出血（痔疮史），大便后胃脘和小腹有热感，头昏沉，喜长太息，易情绪低落，纳眠可，舌淡红，苔薄白，舌下络脉瘀阻，脉细，上方加槐角30g，栀子10g，夏枯草30g。
10服。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也。”
年高之人多见汗多、心悸、心慌、小便赤热等症状，是阴虚火旺之证，首方不用当归六黄汤而用生脉散合导赤散，盖“汗为心之液”。
汗多伤心君之阴，故以生脉散加生地黄、山萸肉以复心之阴液，稍佐导赤散以清心火；
因有痔疮出血，加槐花清肠止血。
二诊时，心阴已复，仍存肾阴不足之阴虚火旺汗出之症，故以当归六黄汤单刀直入，滋阴泻火，固表止汗。
此治有先后之异，宜细参之。
同时，为了增强止汗之力，加浮小麦、煅牡蛎收敛止汗，桑叶清热止汗。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月31日第五版，作者：高世钦 河南省新安县人民医院】
治疗幼年特发性关节炎
朱良春，首届国医大师，我国著名中医药学家、中医教育家，首批全国继承老中医药专家学术经验导师，南通市中医院首任院长，南京中医药大学终身教授。
现将朱老治疗幼年特发性关节炎经验介绍如下，以飨同仁。

幼年特发性关节炎，是16岁以下儿童常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特征，典型的关节炎的表现是疼痛、肿胀和活动受限。
除关节炎症和畸形外，常有皮疹、肝脾及淋巴结肿大、胸膜炎和心包炎等全身症状和内脏损害。
多数预后良好，少数可导致关节永久损害和慢性虹膜睫状体炎，是小儿致残的主要原因。
该病的发病原因至今尚不明确，但目前认为可能与遗传和免疫功能紊乱有一定的关系，感染可能是诱发或加重该病的主要原因之一。

中医古籍中无此病名，其状似与痹病、风湿、热病、热痹及白虎历节风等相近。
中医认为本病主要由于气血两虚，营卫失和，腠理不固或素体蕴热，外感风、寒、湿邪，阻滞经络，气血运行不畅，筋骨失养或痰湿瘀阻致关节肿痛，活动受限，据其临床表现，属中医“痹证、发热”范畴。
日久内舍肝肾，可致关节挛缩、僵直，患者多有先天禀赋不足，气血为邪所阻，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛发热时作，治颇棘手，不易速成，当属顽痹的范畴。

目前，针对本病，西医尚无很好的办法，主要以控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；
预防感染和关节炎症的加重；
预防关节功能不全和残废；
恢复关节功能及生活与劳动能力为目的。

对幼年特发性关节炎的认识
朱良春对幼年特发性关节炎的认识主要体现在以下两个方面。

小儿脏腑未充，脾肾不足是病源
朱良春认为，本病多发于16岁以下的少年儿童。
小儿者，脏腑未充，形体不盛，脾、肾二脏常有不足，先后天皆有失养亏虚之害，百病自然丛生。

脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，生长旺盛，对营养精微需求较成人相对较多，但小儿脾胃薄弱，且不知饮食自节，稍有不慎即易损伤脾胃引起运化功能失调，出现呕吐、食滞、泄泻、厌食等病症。

肾为先天之本，脾为后天之本，先天之精需要后天水谷精微的濡养，后天水谷精微又需先天之精的辅助运化，两者相辅相成，脾土亏虚会影响肾水功能，肾水不足又会反侮脾土运化，彼此相生相克，相乘相侮，导致脾虚，肾虚或者脾肾两虚。

明确诊断，早期治疗是关键
本病发生在16岁前生长发育期间，易误诊为儿童时期生长痛。
朱良春认为，本病的诊疗首先要做到早发现、早诊断、早治疗。
圣人不治已病治未病。
首先是抓住核心病机辨治，以核心病机为轴心进行辨证施治，提出“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法，“浓缩益肾蠲痹丸”为其代表方药。
全方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法合用，扶正祛邪，标本兼顾，故临床疗效显著。
朱良春的“益肾蠲痹法”治疗风湿病，是运用中医整体观念、辨证论治精髓的典范。
朱良春指出，早期治疗非常重要，及时采用中医药干预治疗，可避免病情的发展，具有独到的优势。
在临床上观察发现，“益肾蠲痹法”用于本病的治疗，疗程越长，疗效越佳。
治疗期间可以逐渐撤减激素及免疫抑制剂，直至停服；
对长期服用激素导致生长发育停滞和骨质破坏者，具有促进生长发育，修复骨质破坏的作用。
对于某些病程绵长，反复发作的患者，必须守效方耐心治疗，积极配合，坚持按疗程服药，可以达到临床治愈。


分型论治
● 邪热瘀毒，痹阻经脉
发热，四肢关节肿痛，皮肤斑疹，口干尿赤，或心悸胸闷、气短喘促，舌红脉数。
如邪郁少阳，枢机不利，寒热往来，默默欲呕，口苦咽干，脉弦；
或气营两燔，邪入心包，出现高热斑疹，心悸乏力，脉细结代。

治法：清热解毒，蠲痹通络。

方药：痹通汤加青风藤15g，金刚骨30g，拳参15g，忍冬藤15g，葎草15g，白薇10g，凤凰衣6g，莪术6g。

随症加减：邪热袭肺，发热咳喘，加牛蒡子6g，金荞麦20g，鱼腥草15g；
湿热浊毒，壅滞三焦，加虎杖10g，秦艽10g，碧玉散15g；
邪郁少阳，枢机不利，加炒黄芩8g，柴胡10g；
热毒炽盛，气营两燔，邪入心包，加寒水石15g，羚羊粉0.6g，人工牛黄0.6g；
斑疹隐隐，皮肤瘙痒，舌质紫加地肤子10g，白鲜皮15g，赤芍10g；
关节肿胀明显者加白芥子10g，穿山甲4g；
关节疼痛剧烈，舌苔腻者加延胡索15g，制南星15g。

● 寒湿郁久，化热伤阴
症见低热，或午后发热，关节疼痛肿胀，局部灼热，关节僵硬，迁延反复，初得凉渐舒，稍久则仍以温暖为适。
口干而苦，舌质红，苔黄或黄腻，脉细小数或弦或弦数。
邪热伤阴明显，出现潮热反复，皮疹隐隐，口干盗汗；
如气虚湿阻，则颜面或关节浮肿，纳少身倦，舌淡苔薄白，脉缓；
痰瘀互阻，肝脾肿大，淋巴结肿大。

治法：清化郁热，蠲痹通络。

方药：痹通汤加青风藤15g，金刚骨30g，川桂枝6g，制川乌6g，生白芍15g，知母8g，生地12g，拳参15g，忍冬藤15g，凤凰衣6g，莪术6g。

随症加减：邪热偏盛者，酌减桂枝、川乌用量，加虎杖10g或黄柏10g，葎草15g；
阴伤明显，舌红，大便干者，重用生地（一般用量20~30g为宜），加川百合15g，地骨皮10g；
湿邪久留，脾气不足，加防己10g，生白术15g，生黄芪15g；
肝脾、淋巴结肿大，加生半夏8g，生薏仁20g，虎杖10g。

● 正虚邪恋
表现关节肿痛，僵硬畸形，腰膝酸软，经久不愈，痛势绵绵，日轻夜重，发热或夜间潮热，病势迁延，形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，食纳欠馨，舌苔薄白或白腻或光剥，质或红或淡，脉细小弦。

治法：益肾培本，蠲痹通络。

方药：痹通汤加青风藤15g，金刚骨30g，生黄芪15g，骨碎补15g，补骨脂15g，枸杞子10g，生熟地（各）10g，凤凰衣6g，莪术6g。

随症加减：气血亏虚，纳少便溏，贫血乏力的生黄芪改30～50g，党参12g，当归8g；
肝肾亏虚，骨质破坏，或生长发育受到影响者，加鹿角胶6g，龟板胶6g，仙灵脾15g。

注意事项：以上药物剂量为10到16岁患者剂量，如小于10岁，则按身高、体重折算的体表面积使用；
超过16岁患者，一般可按成人剂量使用，或2服药煎服3天。

典型医案
 医案一 幼年特发性关节炎（顽痹）
冯某，女，时年6岁， 1993年初诊。
其母代诉：发热皮疹，伴四肢关节肿痛，当地医院检查诊断“幼年特发性关节炎”，治用“醋酸泼尼松片”二年余，发热皮疹逐渐消退，后减少激素剂量，四肢关节肿痛反复，肿痛僵硬，痛势绵绵，日轻夜重，且出现“满月脸”，神疲乏力，食纳欠馨，舌苔白腻质淡红，脉细小弦。
查RF正常，CRP：23.6mg/L，血沉52mm/h，血常规提示中度贫血。

诊断：顽痹。

病机：肾虚脉痹，邪热瘀阻，气阴亏耗。

治则：益肾培本，蠲痹通络为法，以观察之。

方药：1、青风藤20g，金刚骨30g，忍冬藤15g，秦艽10g，当归10g，鸡血藤20g，生黄芪20g，桂枝8g，生白芍15g，生地、熟地各12g，炙甘草6g，凤凰衣6g，15服，1服加水煎汤600ml，1次口服150ml，2天分服。

2、益肾蠲痹丸4g（江苏清江药业生产，成人量为8g），每日3次，口服。

3、醋酸泼尼松片10mg，每日1次。

患者坚持函诊邮药，守“益肾蠲痹法”治疗1年余，关节疼痛好转。
1995年患者复查各项风湿指标均正常。
已停用激素，库欣氏综合征已消失，唯下肢膝踝关节肿胀不适，屈曲活动不利，食纳一般，二便调，夜寐时有盗汗，舌淡苔薄白微腻，脉细，中药调治巩固。

方药：痹通汤加青风藤20g，金刚骨30g，忍冬藤15g，女贞子15g，当归10g，熟地15g，鸡血藤20g，生黄芪20g，骨碎补20g，补骨脂20g，桂枝8g，生白芍15g，汉防己8g，生薏苡仁20g，陈皮6g，炙甘草6g，30服，1服煎汤600ml，分2天服用，1次150ml，1日3次。

上方服用半年，后间断服用益肾蠲痹丸治疗，2000年笔者去南京出差，给予面诊，患儿一切正常，全身关节无明显肿痛，活动如常，基本达到临床治愈，唯身高较矮。

现一切正常。

按：幼年特发性关节炎是一种全身性免疫系统疾病，对多脏器功能均有损害，且对患儿身心发育有很大影响，西医治疗仅能改善临床症状。
“益肾蠲痹法”治疗不仅可以降低激素毒副作用，还能控制病情，坚持治疗甚至可以达到治愈的目的，临床值得推广应用。

朱良春对幼年特发性关节炎的中医治疗已形成成熟的诊疗经验，其中大致分邪热瘀毒；
寒湿郁久，化热伤阴；
正虚邪恋三型。
本案辨证以肾虚脉痹、邪热瘀阻为主，方药选以乌梢蛇、炙蜂房、熟地、生黄芪及穿山龙（金刚骨）补益脾肾，配以鸡血藤、忍冬藤、青风藤及地龙、炙僵蚕活血通络，据其寒热加秦艽、生地凉血和营。
一年后邪热瘀阻病症缓解，其脾肾亏虚之本突显，加用女贞子、骨碎补、补骨脂等益肾固本，酌情配以防己、生薏苡仁，取防己黄芪汤之意健脾利湿，疗效显著。

在特色用药方面，一是以青风藤和忍冬藤合用，取藤茎类祛风湿药有通行经络，疏利关节，缓急止痛之功，青风藤、忍冬藤寒热各异，组成药对，相互制其寒热之性，疗效更为显著，适应症更为广泛。
二是重用穿山龙。
穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，味苦性平，入肺、肝、脾经，有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功，《中华本草》言其祛风除湿，活血通络，止咳定喘，现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用，是治疗痹病的主要药物之一。
三是注重虫类药的应用，如乌梢蛇、地龙、炙僵蚕等，在朱良春《虫类药应用》一书中有详细介绍，此不作赘述。

冯某是笔者用益肾蠲痹法A方案治疗的第一例幼年特发性关节炎的患者，由于辨证准确，患儿坚持治疗后达到临床治愈。
因年幼即大剂量运用激素，影响了其生长发育，故身高未能得到及时纠正。

医案二 幼年特发性关节炎（热痹）
施某，女，时年5岁，1999年9月6日初诊。

患儿持续高热，全身皮疹，肝脾肿大，耳后、腋下、腹股沟淋巴结肿大、肝脾肿大，经某三甲医院住院2次，静滴地塞米松后，皮疹消退，热度下降，停药后复发，而前来求诊。
刻诊：体温39.2℃，关节疼痛肿胀，局部灼热，关节僵硬，初得凉渐舒，稍久则仍以温暖为适，腹胀如鼓，肝脾肿大，全身浅表淋巴结肿大，纳少身倦，舌质红，苔薄黄腻，脉细小数。

病机：肝肾亏虚为本，痰瘀痹阻经脉，郁而化热伤阴，虚实夹杂。

治则：清化郁热，蠲痹通络。



方药：1、痹通汤加青风藤20g，金刚骨30g，川桂枝6g，制川乌4g，赤芍10g，知母10g，生地15g，羚羊粉0.6g，人工牛黄0.6g，拳参20g，忍冬藤20g，炙甘草4g，凤凰衣6g，7副，1服煎汤400ml，1次100ml，分2天服用。

2、金龙胶囊0.5g， 每日2次，口服。

共经过4次诊断，守法调整如下：痹通汤加青风藤20g，金刚骨30g，川桂枝8g，制川乌6g，知母6g，熟地15g，仙灵脾12g，党参15g，炒白术15g，茯苓12g，莪术6g，拳参15g，忍冬藤20g，炙甘草5g，凤凰衣6g，30服，1服煎汤400ml，1次服100ml，分2天服用。

治疗6月后腋下、腹股沟淋巴结已消退，血沉正常，后一直服用扶正蠲痹1号胶囊，随访至今，临床治愈。

按：患儿确诊“幼年特发性关节炎”后，激素治疗2月，停用激素后病情反复，来诊予“益肾蠲痹法C方案”治疗，效果显著，起效快，且临床无不良反应，服药五年，随访发现生长及智力发育均正常，达到临床治愈的效果，说明早期中医治疗的特色优势。

本案为寒湿郁久，化热伤阴证型，以桂枝芍药知母汤加减，在后期配伍党参、白术、仙灵脾、熟地等，益气健脾，温肾固本。
其中金龙胶囊（为朱良春经验方，由鲜动物药天龙、金钱白花蛇等组成，为治疗肝癌的国家级新药）益肾培元、活血通络，可增强和调节细胞免疫和体液免疫功能，早期服用，可明显缩短病程，改善或治愈疾病，同时使用金龙胶囊的患儿生长发育不受影响。

该病早期多以虚实夹杂证多见，发热皮疹，关节肿痛，腹胀，肝脾肿大，腋下及腹股沟淋巴结肿大，痰瘀胶凝，治疗以益肾蠲痹培本为要，随症佐以和营通络，化痰散结之品，故而取得佳效。
其中羚羊粉、人工牛黄加味，对风湿免疫性发热效果确切，为朱良春经验药对，屡试不爽，且无“非甾体解热镇痛剂”的肝肾功能损害等不良反应。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年2月22日第五版，作者：朱婉华 江苏省南通良春中医医院】
论治自身免疫性肝病
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。
陕西省西安市中医医院名誉院长，陕西省西安市中医医院主任医师、教授。
杨震擅治疑难疾病，尤在肝胆病基本方面颇有心得。
现将杨震教授从肝体阴用阳论治自身免疫性肝病经验，总结如下，以飨同仁。

自身免疫性肝病是一种特殊类型的慢性肝病，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎及同时兼有2项的重叠综合征。
其主要发病机制多与遗传因素、环境因素、药物作用、病毒感染引起的炎性反应相关。
目前治疗主要以免疫抑制剂、皮质类固醇为主。
本病在中医学根据其临床表现、病机证候分类多属于“胁痛”“积聚”“鼓胀”“黄疸”“皮肤瘙痒”等范畴。
中医药治疗具有多靶位的特点，能减轻症状，调节机体的免疫功能，改善和延缓肝纤维化及肝硬化的进展。

病因病机
“肝体阴用阳”出自叶天士《临证指南医案·肝风》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”
肝主藏血，赖血以养，肝之血和阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；
肝主疏泄，以气为用，肝之气和阳谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件；
肝胆相为表里，内寄相火，其体虽柔而用则刚。
肝的疏泄功能，可调达全身之气，调节气血周流，以维持阴阳平衡。
正如《素问·生气通天论》谓:“阴平阳秘，精神乃至。”
同时肝脏内寓水火，一定的血量既防止肝脏疏泄太过，使之藏泻有度，又为肝脏生理功能正常运行提供了物质基础，故《温病条辨·卷六》曰：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强。”

“滋阴学派”创始人朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”理论。
《格致余论·相火论》曰：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。”
《医贯》言：“人之一身，阴常不足，阳常有余。
况节欲者少，纵欲者多。
精血既亏，相火必旺。
火旺则阴愈消……”。
杨震秉承丹溪“相火理论”理论，主张人体常阳易亢、阴易亏。
相火寄于肝肾，妄动则损伤肝肾之阴。

自身免疫性肝病系先天肝体禀赋不足或年老体衰、疾病日久肝阴受损，而形成肝阴不足之证。
但起病多以烦躁易怒之肝气郁结为始，病机演变兼夹形成气滞、血瘀、湿热等病理因素使肝用失常，出现胁下不适、周身困乏、口干、口苦、皮肤瘙痒等临床表现。
本病多好发于中老年女性，《外台秘要》载“女属阴，得气多郁”。
女子以肝为先天，生性善妒怒，多发情绪不畅，肝气郁结，内郁化火，所谓“五志过极皆可化火”，灼烧阴液，损伤肝阴，以正虚为本，气血瘀滞为标。
《灵枢·天年》载“五十岁，肝气始衰”。
此阶段的女性天癸竭，冲任失调，加之生活工作压力，劳心劳力，耗伤气血，气血失和，进一步加重肝阴亏损。
本病发生发展的核心病机是肝阴不足，肝用失常。

论治思路
● 益气养阴 贯穿始终
临床诸多医家认为，自身免疫性肝病主要病因为情志不畅、饮食劳倦、痰浊食滞等。
治疗上多以疏肝理气、祛瘀通络、清利湿热等辨证论治为法，少有重视肝阴不足之本源。
本病起病隐匿，病程较长，日久化火，必然伤及肝阴，耗伤津液。
临证上多见皮肤晦暗，口干，舌质红，少苔等气阴不足之症。
杨震以经验方参灵颐肝汤加减，方中灵芝甘平，入心、肺、肝、肾经，补养气血，合麦冬清热养阴，二药相配，益气养阴之功益著，共为君药；
以百合、生地黄、党参、五味子为臣药，养阴清热，补益心肺，以防木火刑金，心阴受损；
佐以茜草、紫草、败酱草、板蓝根入肝经血分，凉血清热，解毒通络，更佐以佛手疏肝和胃。
诸药相伍，共奏益气养阴、凉血清热、柔肝通络之功。
若皮肤瘙痒明显，可加经验方四皮饮（白鲜皮、地骨皮、牡丹皮、桑白皮）以清热凉血，解毒止痒；
脾虚脘腹痞胀、便溏、纳差等症显著，可加经验方金砂散（鸡内金、砂仁、薏苡仁、茯苓、白豆蔻）以健脾化湿。

● 理气疏肝 以助肝用
杨震认为自身免疫性肝病早期以肝气郁结为始。
肝为刚脏，其生理特性喜条达而恶抑郁。
肝失疏泄，气血运行不畅，导致肝气郁结。
肝郁是肝病发展的起始病因，继则郁而化火，气火内郁，主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之兆。
临床上多见偶有胁下隐痛，情绪急躁，口干口苦，尿黄，便秘，夜眠差，不易入睡。
舌质暗红，边尖部较红，苔薄白略黄，舌下络脉稍增粗，脉弦稍数。
基于肝体阴用阳的原则，主张此证在疏肝、清肝的基础上，同时注重养肝、顾护肝体之法。
《诸病源候论》曰：“肝脏病者，愁忧不乐，悲思嗔怒，头旋眼痛，呵气出而愈。”
临证常用香橼、佛手、陈皮、枳实以疏肝理气，恢复肝用。
临床善用郁金-青皮药对，郁金苦寒，入气分，其气先上行而微下达，善疏肝解郁，入血分以活血散瘀；
青皮味苦，性温，入肝、胆、胃三经，长于行肝胆之气，引主药直达厥阴肝经。
两药配伍，调畅气血，可奏疏肝解郁功效。

● 疏肝行气 化瘀通络
气为血之帅，气能推动血液运行。
正如《格致余论》所言：“血为气之配……气凝则凝，气滞则滞。”
肝之疏泄功能失调，使血液运行不畅，停蓄成瘀血。
症见胁下刺痛，痛有定处，入夜尤甚，面色晦暗，红丝缕缕，肝掌，手足心热。
舌质紫暗，舌下络脉迂曲，脉沉细。
杨震认为此证病机特点为气滞血瘀，治以行气活血通络，达到肝舒条达、气机通畅、血行不怠的目的。
予经验方疏肝化瘀汤。
该方以四逆散为基础方疏肝解郁，合用《傅青主女科》青金丹香饮以理气活血，加鸡内金、鳖甲健脾消食，养阴软坚，合以《黄帝内经》四乌鲗骨一藘茹丸治疗血枯气竭肝损伤。

● 清热利湿 疏肝利胆
肝郁乘脾，脾虚湿盛，郁久化热出现湿热中阻。
湿热熏蒸肝胆，胆腑郁热，故见口干、口苦、口黏、小便黄等症。
湿热熏蒸肌肤，则发皮肤瘙痒。
杨震认为此时湿热缠绵，如油入面，胶结难分，治疗不宜苦寒泻火，宜采用清热而不助湿、利湿而不伤阴的治则。
治以清热利湿化瘀，予经验方“桃红化浊汤”，方中藿香、佩兰、香薷芳香化湿和中；
茵陈、白茅根、板蓝根清热凉血、利湿退黄；
青皮、郁金理气疏肝；
薏苡仁、茯苓利湿健脾；
桃仁、红花活血化瘀，兼做引经清血分湿热。
诸药相伍，达到疏肝健脾、清热化湿、解毒通络的作用。

● 滋阴补肾 柔肝通络
秦伯未《谦斋医学讲稿》曰：“肝郁证的全过程，其始在气，继则及血。”
若疾病日久导致气血瘀滞，病久耗气伤阴，瘀而化热，病情进展到肝纤维化、肝硬化阶段，出现肝脾血瘀，阻滞脉络。
症见胁痛以刺痛为主，劳累或精神疲惫时疼痛增加，肝脾大，面色晦滞，手足心热，面部红缕如丝，手掌红。
舌质暗红，舌苔少，脉沉细。
治以攻补兼施，方用《温病条辨》中三才汤，以天、地、人三才立方，甘凉之法、益气养阴为基础。
合用经验方疏络化纤汤，方中重用黄芪为君，补气生血，扶助正气；
臣以炙鳖甲、桑椹助君药软坚散结，补益肝肾；
佐以桃仁活血化瘀，鸡内金消积健脾，海螵蛸和胃敛疮，佐制活血药伤胃；
茜草归肝经，善走血分，活血行血，为使药。
诸药共奏益气养阴，柔肝补肾，活血化瘀之功。
若气血亏虚较重，兼心烦不寐、口干、周身困乏无力者，可加用圣愈汤。

典型医案
姜某，女，时年45岁。
2015年11月5日初诊。
皮肤瘙痒、肝功能异常半年。
患者平素性急，半年前因皮肤瘙痒、肝功能异常行肝穿刺活检，确诊为 PBC（肝脏炎症G2S2-3期），经用“熊去氧胆酸胶囊（优思弗）”等治疗，瘙痒缓解。
1个月前查CT提示“脾稍大”，肝功能改善不明显，遂来就诊。

刻诊：皮肤色暗，右胁胀满，口干，大便溏稀，小便黄，食纳、睡眠可，月经量、色、质均正常。
舌质红边赤，苔薄白，脉沉弦细。
检查肝功：TBIL29.5μmol/L，ALT59U/L，肝脏硬度：13.2kPa。

诊断：（肝郁血热，气阴两虚型）积聚（西医称为原发性胆汁性肝硬化）。

治法：疏肝清热凉血，益气养阴补血。

方药参灵颐肝汤加减：党参15g，灵芝20g，茜草15g，紫草15g，板蓝根15g，佛手15g，白芍15g，麦冬15g，五味子15g，生地黄15g，百合20g，郁金15g，鸡内金15g，金钱草15g。
7剂，水煎服，每日1剂。

西药继服“优思弗”保肝利胆。

11月12日二诊：患者服药后胁胀、口干减轻，守方加减用药1个月后，复查肝功：TBIL24.2μmol/L，ALT34U/L，ALP74U/L，GGT48U/L。
后针对肝纤维化，门诊调方应用活血化瘀类中药，佐加养阴之品治疗。

2016年4月12日复查肝功正常，B超提示肝、胆、脾、胰未见异常，肝脏硬度7.9kPa。

随访半年，病情稳定。

按：患者先天体质异常，肝体受损，加之平素情志不舒，肝气郁结，久而化热伤阴，兼平时工作劳碌易伤其气，故虽有右胁胀满之标实，但仍有口干、肤色晦暗、舌红赤等气阴不足之本虚。
方中党参、灵芝、麦冬、生地黄、百合、白芍等益气养阴补血而不燥，兼能和胃促进脾胃运化，化生气血而荣养肌肤；
茜草、紫草、板蓝根凉血清郁热，配合佛手理气疏肝，“三金”（鸡内金、郁金、金钱草）相伍疏肝利胆退黄，兼有鸡内金健脾，防止苦寒伤胃。
诸药配伍，既补肝体之阴，又可清肝、利胆、理气，助肝疏泄。
后针对脾大、肝脏硬度值高等瘀血实邪，虽用活血化瘀之品，但不忘配伍养阴之品，防其伤阴耗气。
在疾病的治疗过程中，紧扣病机，守法守方，终获良效。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月28日第五版，作者：张静、王璐、张咪 陕西中医药大学，郝建梅 陕西省西安市中医医院】
从肝论治失眠
张震，第三届国医大师，云南省中医医院主任医师，张震从事中西医结合临床诊疗，经验丰富，结合自身多年中医临床与科研经验，倡导疏调气机为内治基本方法之一，并立足于此治疗气机不畅所致各种继发病和有关症状，本文介绍张震教授从肝论治失眠的见解与方法，以飨同仁。

分型论治
肝主疏泄，调畅全身气机，对人体生命活动有指导作用。
若肝失疏泄，则肝郁气滞、肝血不足。
肝脏与其他脏腑关系密切，许多疾病虽病位不在肝，但溯其根源，多责之于肝，故多从肝论治出发。
从肝出发，辨证论治。
针对本病的主要病机，张震在治疗中审证求因，辨证论治。
张震将失眠大致分8种症型：
● 肝气郁结 肝主疏泄调畅气机，气机调畅，则心情开朗，肝失疏泄，气机不畅，则情志抑郁。
若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气机不畅内扰神魂而致不寐。
张震治疗常以疏肝理气、解郁安神为主。
处方中酌情佐柴胡、香附、白芍、郁金、枳壳、佛手、合欢花等，疏肝理气，解郁助眠。

● 肝郁化火 肝郁日久必化火，邪火内扰心神，同时灼伤津液，阴液亏虚则火愈旺，可导致失眠，烦躁，手足心热，口干少津，张震治疗常清肝泻火，除烦安神为主。
处方中酌情佐龙胆草、夏枯草、菊花、黄芩、炒栀子、牡丹皮、决明子等，清肝泻火助眠。

● 肝（胆）郁痰扰 肝胆相表里，若情志不遂，肝气郁结，胆失疏泄，气郁生痰，痰气交阻，内扰神魂，则心烦不寐、夜多异梦。
张震治疗以调肝理气，化痰利胆，和胃安神为主。
处方中酌情佐半夏、竹茹、石菖蒲、浙贝母、陈皮等，化痰助眠。

● 肝郁血虚 肝体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静。
若失血过多，久病血虚或脾肾亏虚，化源受限致肝血不足，魂不守舍，心神失养，则血不足，不寐易醒，多梦善惊。
张震治疗以安魂定志，益气补血，养肝安神为主。
处方中酌情佐当归、阿胶、赤芍、川芎等，养血助眠。

● 肝郁血瘀 肝藏血，肝气郁久不解，全身气机失调，气滞血行不畅，血瘀经脉，瘀滞化热，热伏血分，煎熬营血，瘀热搏结，肝血瘀阻，魂不归藏，则致不寐。
张震治疗通常以疏肝通络，化瘀安神为主。
处方中酌情佐丹参、泽兰、赤芍、焦山楂等，化瘀助眠。


● 肝郁脾虚 肝属木，脾属土，肝失疏泄，则横逆犯脾，导致脾脏运化功能失调，临床常见患者除肝郁表现，还有食少腹胀、乏力、便溏等症状，张震治疗多从解郁健脾入手，调肝理气，安神为主。
处方中酌情佐党参、白术、茯苓、茯神、黄芪等，健脾益气助眠。

● 肝胃不和 疏肝解郁和胃“胃不和则卧不安”。
情志不遂，肝气郁结，日久化火，横逆犯胃，肝胃气机不畅，多见失眠并胃脘胸胁胀闷疼痛，烦躁易怒，嗳气吞酸，舌红苔薄黄，脉弦数。
张震治疗多解郁和胃安神为主。
处方中酌情佐半夏、竹茹降逆和胃，枳实、佛手理气除胀助眠。

● 肝肾阴虚 肝藏血，肾藏精，精血互相滋生，气郁化火日久，必损及肾阴。
肾阴亏虚，阴不制阳，虚火旺盛，内扰心神则见少寐、不寐。
临床常见患者失眠伴头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，常肝肾同治，张震治疗除疏肝解郁、养阴柔肝外，还注重滋养肾阴，处方中酌情药用生熟地、山茱萸、山药等助眠。

张震倡导以整体观念及辨证论治为指导原则，每临诊注重心理疏导，结合多年中医临床与科研创立的疏调安神汤（方药组成：柴胡10g，赤芍10g，茯苓15g，薄荷6g，香附20g，郁金15g，佛手6g，酸枣仁20g，合欢花10g，茯神10g，夜交藤15g，白芍10g，丹参15g，生甘草6g）为基础方，审证求因，辨证结合个案加减，临床使用得当，效果较佳。

典型医案
李某，男，时年32岁，于2015年6月8日初诊，3年前因压力较大出现失眠。

症见：入睡困难，易醒，睡眠时间每晚总计约1~2小时。
舌淡红苔薄白，脉弦微数。

证属：肝郁气滞。

治法：以疏肝理气安神为法。

处方：予疏调安神汤为基础，酌情加减治疗。

方组：柴胡10g，赤芍10g，茯神15g，薄荷6g，香附15g，郁金15g，佛手6g，酸枣仁20g，合欢花10g，夜交藤15g，白芍10g，丹参15g，生甘草6g，炙远志10g，五味子10g，白术10g。
3服，水煎服，每日3次，2日1服。



6月15日二诊：服上方3服后，可入睡，夜间仍易醒，情绪有所缓解，舌脉同前，予上方基础上予龙骨12g，牡蛎12g。
嘱患者服药6副。

6月29日三诊：睡眠有所好转，偶汗出乏力，腰酸不适，舌常，苔薄白，脉细。
予上方基础上予浮小麦30g，益气固表止汗，牛膝15g，补肝肾、强筋骨，嘱患者服药6副。

按：本案患者3年前因压力较大，出现失眠，肝失疏泄，气机失调，肝主谋虑，喜条达，气机调畅，则心情开朗夜卧得寐，肝失疏泄，气机不畅，则情志抑郁。
若数谋不决，或情志不畅，则肝气郁结，气枢不转则内扰神魂而致不寐。
治宜从疏肝理气、解郁安神的角度，改善睡眠。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月31日第五版，作者：普文静 云南省中医中药研究院】
治疗复发性胃息肉
周学文，第三届国医大师，辽宁中医药大学附属医院主任医师，临床擅于治疗内科杂症，擅治脾胃病。
现将周学文教授治疗复发性胃息肉的相关经验总结如下，以飨同仁。

临床上胃息肉的检出率呈升高趋势，被列为癌前疾病。
在病理组织学上，主要分为胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉和炎性息肉。
现代医学治疗采取内镜下的息肉切除术。
胃息肉临床表现缺乏特异性，合并慢性胃炎等其他胃内疾病时多表现为上腹部隐痛、胀满不适等。
胃息肉归属于中医“痞满”“胃脘痛”“积聚”等范畴，中医药在治疗胃息肉、防止胃息肉术后复发及杜绝胃息肉向胃癌进展方面具有独特优势。

病因病机
“息肉”之名首见于《灵枢·水胀》篇：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生。”
周学文认为胃息肉的病因病机大多为饮食伤胃、劳倦过度、七情内伤、药毒损胃、虫毒害胃等因素损伤脾胃，导致脾胃升降、运化、腐熟、受纳等功能受损，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚等交织为患，阻滞中焦胃脘，日久积聚而发生息肉。
《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”
《灵枢》曰：“壮人无积，虚者有之。”
脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化不足，机体抵抗力下降而易患病。
脾胃虚弱，中焦气机升降失司，气滞日久导致血行不畅而形成气滞血瘀，脾失健运，痰湿内生，瘀血痰浊互结，瘀血、痰浊积久郁而生毒，蕴于膜下而成息肉。
周学文认为复发性胃息肉以脾胃虚弱，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰凝、毒聚为标。
病位在胃，与脾关系密切，涉及肝、肾。
如肝气郁滞则横逆克脾犯胃，导致脾失健运，胃失和降；
如肾阳不振，则温煦无力而脾胃虚寒，升降失调。
其中气滞、血瘀、痰凝、毒聚既是病理产物，又是继发的致病因素。

辨证论治
周学文在临床中将复发性胃息肉主要辨证分为六型：脾胃虚寒证、脾胃湿热证、肝胃气滞证、胃络瘀血证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证。

● 脾胃虚寒证
症见：胃脘隐痛，冷痛不适，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡，苔白，可见齿痕，脉虚弱。

● 脾胃湿热证
症见：胃脘灼热疼痛，嘈杂，泛酸，口干、口苦，渴不欲饮，口甜黏浊，纳呆，恶心，身重肢倦，小便色黄，大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。

● 肝胃气滞证
症见：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或疼痛加重，舌质红，苔薄白，脉弦。

● 胃络瘀血证


症见：胃脘疼痛，痛如针刺，或重则如刀割，痛有定处，按之疼痛加重，食后加剧，入夜尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，可见舌底静脉曲张，脉涩。

● 肝郁脾虚证


症见：胃脘胀满疼痛，脘痛可连胁，嗳气，乏力，大便溏或次数多，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则疼痛发作或疼痛加重，舌淡红，舌体大，有齿痕，苔薄白，脉弦细。

● 气滞血瘀证


症见：胃脘部胀闷疼痛不适，伴有嗳气，泛酸，症状多于餐后明显，舌黯红，有瘀斑，苔白，脉弦细。

典型医案
王某，男，时年60岁，2010年7月16日初诊。
诉胃脘胀痛反复发作5年余，加重1个月。

现症见：胃脘胀痛，两胁胀痛，嗳气，自觉胸闷，喜长叹息，嗳气或排气后则症状稍缓解，生气后则症状可明显加重，舌质红，苔薄白，脉弦。
胃底多发息肉高频电凝切除术3次。

电子胃镜示：慢性浅表萎缩性胃炎，胃多发息肉。
3枚较大行胃息肉高频电凝切除（4枚较小息肉未切除）。

病理诊断：胃底增生性息肉，黏膜组织中度慢性炎症。

诊断：（肝胃气滞型）胃脘痛（西医称为胃息肉；
慢性浅表萎缩性胃炎）。

治法：健脾益气，行气化瘀，祛痰攻毒。

药用：党参25g，炙黄芪25g，木香10g，陈皮15g，三棱15g，莪术15g，牡蛎30g，白僵蚕10g，白芥子10g，海浮石30g，瓦楞子30g，夏枯草15g，土茯苓30g，龟板15g，鳖甲15g。
服用半个月。

7月29日二诊：患者胃胀好转，仍有嗳气，舌质红，苔薄白，脉弦。
上方加降香10g，旋覆花30g 以降逆。
继续服用半个月。

8月11日三诊：无临床不适症状，舌质红，苔薄白，脉稍弦。

共服药3个月后复查胃镜：慢性萎缩性胃炎，胃息肉消失。
随访3年，每年复查一次胃镜，息肉均未复发。

按：目前胃息肉的发生机制尚不明确，多数学者认为，可能与螺旋菌感染、胃黏膜损伤、长期质子泵抑制剂使用等有关。
胃息肉1年内应复查，评估其切除后是否复发及有无新生息肉，伴有不典型增生或者早期癌变，至少3个月至半年复查1次胃镜，个体化随访。
对于不愿配合内镜下切除者，进行中医药治疗，不仅可避免多次手术给患者带来的痛苦，同时还可以通过健脾益气，行气化瘀，祛痰攻毒法改善患者体质，改变其脾胃虚弱，气滞血瘀，痰凝毒聚的状态，恢复机体的动态阴阳平衡，提高临床疗效，减少复发概率，减轻患者经济负担，节约医疗资源。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月21日第五版，作者：汤立东、白光 辽宁中医药大学附属医院】
治疗失眠
周仲瑛，首届国医大师，南京中医药大学主任医师、教授。
中医学认为，失眠的主要原因有：心肾两虚，火不归元；
心脾两虚，心肾不交；
痰热扰心，胆胃不和等，现将周仲瑛治疗失眠验案介绍如下，以飨同仁。
● 心肾两虚，火不归元
袁某某，男，时年36岁，于2008年04月30日初诊。
诉长期失眠近3~4年，彻夜不寐，白天入睡可以持续一天，头昏，服安眠药亦仅睡2小时，食纳尚好，健忘，难以胜任工作，口干欲饮，舌质暗紫，苔黄，脉沉细。

辨证：失眠（心肾两虚，火不归元）。

方药：熟枣仁30克，知母10克，川芎10克，丹参15克，黄连4克，半夏10克，夏枯草10克，肉桂2克，茯苓10克，炙甘草3克，川百合15克，石菖蒲8克，合欢皮15克，煅龙骨20克，煅牡蛎25克。

2008年05月21日二诊：患者药后失眠好转，可睡6~7小时，易醒，白天精神改善，食纳尚好，大便不实，舌质暗，苔黄薄腻，脉细滑。
上方加夜交藤25克、炒麦芽12克。

按：本例患者主诉为失眠近3~4年，根据久病必虚，久病必瘀，又见舌质暗紫，脉又沉细，知其病理为瘀和虚，心藏神主神明与血脉，心虚则神亦不明故头昏，神明不用则健忘，《内经》云：“肾主骨，生髓通于脑。”
脑为髓海，骨中脂也，髓不能上充于脑，故出现头昏、失眠、健忘，难以胜任工作等症状。
相火上炎，不得归宿则苔黄、口干欲饮。
血脉不畅、气滞血瘀故舌质紫暗，故周老辨为心肾两虚、火不归元，以熟枣仁大补心之血，宁心定志，以知母上清相火、下润滋阴，川芎、丹参活血去瘀、镇静安神，以夏枯草、合欢皮行气解郁安心神，以煅龙骨、煅牡蛎、黄连、肉桂镇摄相火、引火归元，兼以补益肾气，法夏、茯苓、炙甘草定魄安魂、补益中州，川百合、石菖蒲清心安神、开心益智，服药后失眠好转，可睡6~7小时。

● 心脾两虚，心肾不交
刘某某，女，时年35岁，于2005年3月3日初诊。
诉失眠数月，服舒乐安定可睡2~3小时，否则彻夜不眠。
伴纳差、疲劳乏力、口干、饮不多、两下肢怕冷明显等症状，舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。

辨证：失眠（心脾两虚，心肾不交）。

方药：熟枣仁30克，丹参12克，夜交藤25克，黄连2.5克，半夏10克，潞党参10克，焦白术10克，炙黄芪10克，炙甘草3克，茯神10克，肉桂2克，合欢皮15克，龙骨20克。

2005年03月14日二诊：患者失眠有改善，睡眠短暂，但醒后仍能再睡，伴见头胀、纳差、烦躁，服药期间腹泻1次。
舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。

方药：上方加熟枣仁30克、橘皮6克、炒麦芽12克、怀山药12克。

按：患者失眠3个月，服用安定效果不佳，根据兼症，纳差，疲劳乏力，知其脾气虚弱，脾虚则健运失职，升降失司。
脾主四肢为后天之本，四肢不充故下肢怕冷，疲劳乏力；
健运失常则气血不生，无以上奉心藏之神故心虚。
《素问·灵兰秘典论篇第八》云：“心者，君主之官，神明出焉，主明则下安，主不明则十二官危。”
心虚则相火妄动，心肾不交故不寐。
本案以心脾两虚为主，故去知母、川芎、夏枯草，以熟枣仁、丹参大补心血，定志安神；
以潞党参、茯神、炙黄芪、炙甘草、焦白术健脾益气，养心安神，取归脾汤之意；
以夜交藤、黄连、肉桂交通心肾则相火安；
以合欢皮调畅气机；
以法夏和胃气而通阴阳；
以龙骨收敛浮越之相火，镇心安魂，服后睡眠改善，初见成效，次诊守法续进。
观其组方结构可知，周老以健脾养血之药以治本，以交通心肾之药为辅，少佐镇心安魂、调畅气机之药以治标，分清主次，方可收获良效。

● 痰热扰心，胆胃不和
王某，男，时年40岁，于2007年4月5日初诊。
患者诉失眠7~8年，慢性腹泻3年，导致焦虑、低钾，住脑科医院40余天，用药经年，目前仍以失眠为苦，服安眠药亦难酣睡，遇事烦躁激动，胃中酸痛，有水气声，食油脂大便溏烂，舌质偏红，苔淡黄中部腻，脉弦。

辨证：痰热扰心、胆胃不和。

方药：黄连4克，陈皮6克，法夏10克，茯苓10克，炙甘草3克，炒枳壳6克，竹茹6克，熟枣仁25克，知母6克，川芎10克，夏枯草10克，夜交藤25克，合欢皮20克，龙骨20克，牡蛎25克，川百合15克，炒玄胡15克。

2007年6月28日二诊：患者睡眠好转，左上腹有痛感，手热。
近来有心慌早搏，舌质淡，苔薄黄腻，脉细弦。

方药：上方加丹参15克、焦白术12克、砂仁3克、制香附10克、太子参10克、肉桂2.5克。

按：由本患者目前除失眠主症外，亦有慢性腹泻年，可知此时中土已衰，《内经》曰：“胃不和则卧不安”，土衰健运失常则痰热油然而生，痰热扰心则心神不宁，烦躁激动，舌红苔黄腻，胆木横侮既衰之土，则大便溏烂，脉弦，《难经》曰：“忧愁思虑则伤心”，可知情志不舒焦虑则本经自病心伤，心火既伤且中道被阻，则不得下交于肾，所以本案从胆胃不和、心肾失交论治，用黄连温胆汤加减：重用熟枣仁、川百合以救受伤之心神；
以陈皮、茯苓、法夏、炒枳壳理气和胃，健脾化痰；
竹茹、黄连清热化痰；
玄胡、合欢皮、夏枯草、川芎，疏肝利胆；
龙骨、牡蛎，镇心安神；
夜交藤，交通心肾。
在守法守方的基础上随症加减，经过四个诊次的治疗，睡眠已基本好转。

● 肝郁化火，心神失养
樊某某，女，时年58岁，于2006年8月3日初诊。
诉入睡困难，每天睡3小时左右，多梦烦躁，情绪抑郁，胸时闷，心慌不显。
舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。

辨证：肝郁化火，阴不涵阳，心神失养。

方药：熟枣仁30克，知母10克，川芎10克，丹参10克，黄连4克，夏枯草10克，半夏10克，丹皮10克，黑山栀10克，生地12克，川百合10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，珍珠母30克，制香附10克。

2006年08月10日二诊：患者睡眠每天休息约4小时。
情绪紧张，疲劳乏力，手足心热好转，食纳尚可。
舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。

方药：上方加炒麦芽12克、大麦冬10克、醋柴胡4克、龙胆草5克、玄胡10克、玄参10克、合欢皮15克。

2006年08月17日三诊：患者夜寐4小时，梦多，精神紧张，纳可，大便干。
舌质暗红，苔黄薄腻，脉小弦。

方药：上方加浮小麦30克、合欢皮15克。

2006年08月31日四诊：患者近来睡眠可达5小时，烦躁，白天疲劳，颈部不舒，喜叹息。
舌质红，苔黄薄腻，脉细弦。
此为心肝火郁，阴不涵阳。

方药：上方加天冬10克、生甘草3克。

按：本例以失眠之入睡困难为主症，仅可睡3小时左右，再根据多梦烦躁，情志抑郁，胸时闷，苔薄黄腻，脉细弦，知其为因七情不舒而肝郁不寐，气不调达则胸闷，久郁化火则心神不宁、烦躁、舌质暗红，气郁则不能输布津液，而变生痰浊故苔薄黄腻，故证属肝郁化火，阴不涵阳，心神失养，所以治疗当从解郁理气，泻火安神为主。

从四个诊次分析，周老重用熟枣仁养血安神，以丹皮、黑山栀、龙胆草、知母、夏枯草清泻心肝郁火，以醋柴胡、制香附、川芎、玄胡疏肝解郁，以煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母镇心安神，以生地、川百合、天冬、麦冬养心安神，黄连、法半夏清热化痰，诸药组合寓有龙胆泻肝汤、酸枣仁汤、柴胡疏肝汤之意，治疗后患者睡眠质量明显改善。


■【内容整理自：《中国中医药报》2017年11月24日第五版，作者：卓家晖 南京中医药大学】
治疗胰腺癌思路
刘嘉湘，第三届国医大师，上海中医药大学附属龙华医院主任医师、教授，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，上海市名中医。

胰腺癌是消化道常见的恶性程度极高的肿瘤，发病隐匿，进展快、疗效不佳，常迅速恶化，中位生存期短、预后差，中医药是胰腺癌综合治疗的重要组成部分，在改善生活质量，延年益寿方面有独特的疗效，现将刘嘉湘健脾疏肝治疗胰腺癌思路总结如下，以飨同仁。

病因病机
刘嘉湘经过长期的研究发现，随着年龄渐增，气血阴阳渐损，肝肾亏虚，脾肾功能渐弱。
此种情况下，导致机体先后天皆不足，则正气必然匮乏。
正气虚损，则无力抵御外邪和内生之积。
癌肿的发生与发展亦是一个邪正相争的过程，癌瘤一旦形成、生长会进一步耗损正气，正不遏邪则助长了癌瘤的发展，而正能胜邪则有可能抑制癌瘤的发展。

胰腺为脾经所辖，从属消化系统。
中医典籍中，最先论述胰腺组织的是《难经》，书中称之为“散膏”。
民国医家陈无咎提出胰为脾之大络，散膏为胰液的观点。
鉴于当时中医学者在脾和胰相关性及消化功能方面的认知，提出了影响至今的脾胰之论，即胰腺为脾经所属，胰脾在消化方面协同作用，中医之脾，包括胰与脾（现代医学）两个脏器的功能。
胰腺癌属于难治性疾病，病机变化多端，病情较为复杂且进展较为迅速，预后较差。
《伤寒论直解》云：“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。
阴极阳生。”
因此，厥阴处于“阴尽阳出、阴中含阳”的关键阶段。
病邪伤及厥阴，则阴阳转化之机失常，阴成形有余，阳化气之力不足，成形而不能化气，则为异形之物，尤与肿瘤之证极其相似。

足厥阴肝经的经络循行起于大趾，循足跗，上内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，注肺，布胁肋，循咽喉，连目系，环唇内，上至额巅。
其间交太阴而通三阴经，交阳明而通三阳经，交督脉而通奇经八脉。
综上，肝经循行与太阴脾经所属之胰密不可分。
厥阴之阴阳转化之机亦为积聚生成之关键。
综上，胰腺疾病的发生与肝脾二脏的功能失调有着密切的关系。
胰腺肿瘤的发病机制亦不外乎湿热、瘀毒、正虚。
肝之疏泄、脾之健运功能的失调则是产生这些病理因素的源头。
饮食、外感、情志等诸因素均可伤及脾胃，脾虚则失运，湿浊内生，湿郁久则化热，热毒内蓄，气机不畅，气滞血瘀，湿热瘀毒内结而成块，其本在脾虚，正气不足，标在湿热、瘀毒之邪内聚。
因此，肝郁脾虚是胰腺肿瘤的病机根本，疏肝健脾扶助正气则是中医治疗胰腺肿瘤的基本法则。

治法方药
基于胰腺肿瘤的以上特点，刘嘉湘认为在胰腺癌的治疗上应以健脾为主，健运脾胃同时，注意疏肝养肝以防止肝对脾的过度克伐，以达到扶正治癌之目的，常以柴芍六君子汤为主加减治疗。
柴芍六君子汤，出自《医宗金鉴》卷五十一，具有健脾平肝，化痰祛风之功效。
主治慢惊，脾虚肝旺，风痰盛者。
刘嘉湘将柴芍六君子汤灵活运用于胰腺癌的治疗当中，主要是基于柴芍六君子汤扶助正气。

典型医案
● 医案一
陆某，男，时年60岁。
2015年1月21日首诊。
胰腺癌术后1年半，2013年6月14日，上海华山医院行胰尾体癌根治术。
组织病理示：胰腺导管腺癌。
术后化疗6次，2014年4月口服化疗药卡莫氟片。
2015年1月15日复查腹部增强核磁共振显示：未见远处转移，查甲胎蛋白（AFP）：15.43μg/L。

症见：晨起口苦，咽中有痰，腹胀，大便秘结，脉细弦，苔薄黄腻，质红。

药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍12g，莱菔子9g，八月札12g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇15g，黄芩12g，黄连9g，薏苡仁30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，枳实9g，瓜蒌仁24g，岩柏30g，金钱草30g，生山楂15g，鸡内金12g，大枣15g，14剂。
上药水煎，早晚饭后服用。

2016~2017年间，患者病情较为稳定，定期复查，每两周中医普通门诊抄方，在刘嘉湘门诊的二诊、三诊、四诊，均以此方为基础方，加减变化。
患者均未见明显不适。

2018年10月31日五诊：患者胰腺癌术后5年，8月29日于上海华山医院行上腹部CT检查，结果显示：胰腺癌术后改变，与2018年1月31日相仿。
症见大便艰行，余无明显自觉不适症状，肿瘤指标未见异常。
脉细，舌苔薄白，质红。

药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍12g，八月札12g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇24g，黄芩12g，黄连9g，生薏苡仁30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，枳实12g，瓜蒌仁30g，岩柏30g，连钱草30g，莱菔子15g，生山楂15g，鸡内金12g，14服。

按：本医案中，刘嘉湘的治疗以疏肝健脾贯穿始终。
患者肝郁脾虚、湿毒蕴热症状较为显著，晨起口苦，咽中有痰，腹胀，大便艰行，脉细弦，为肝郁脾虚证之象。
方以柴芍六君子汤为基础方加减，疏肝健脾。
《医宗必读》言：“正气与邪气，势不两立，一胜则一负。”
刘嘉湘在组方用药时，注意固护人体一身之正气，同时兼顾驱邪。
太子参、生薏苡仁健脾利湿；
柴胡、八月札、青皮、陈皮疏肝理气；
菝葜、半枝莲、白花蛇舌草、岩柏、连钱草、野葡萄藤清热利湿、祛瘀通络；
山慈菇、蛇六谷、红藤、生山楂化瘀散结、消积通腑。
白芍养血疏肝，黄芩、黄连清热燥湿坚胃阴，瓜蒌仁化痰散结、润肠通便。
莱菔子、生山楂、鸡内金、大枣等辅助健脾消积。
几次复诊时，患者均无明显不适。
效不更方，刘嘉湘仍以疏肝健脾抗癌肿为主要治法，用药方面做细微调整。
至2018年就诊之时，患者为胰腺癌术后5年，状态良好，无明显不适。
继以前方加减调养。

● 医案二
金某，女，时年44岁。
2010年1月13日首诊。
患者于2007年9月5日于上海中山医院行胰头癌手术。
切除组织病理显示：胰腺导管腺癌，侵犯胆总管肌层及胰头导管肌层，胰头淋巴结1/6（+）。
术后化疗15次，末次化疗2008年8月8日。

刻下症见：纳差，脘胀，夜寐欠安，怕冷，脉细弦，苔薄白，质淡红。

药用：太子参9g，白术9g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍15g，半夏9g，八月札15g，黄连6g，枳实9g，川石斛15g，木香9g，砂仁6g，白蔻仁6g，生薏苡仁30g，野葡萄藤30g，菝葜30g，乌梅9g，淮山药15g，焦楂曲9g，鸡内金12g，薜荔果15g，鸡血藤30g，红枣9g。
28服。

药后纳谷馨，夜寐安，腹胀减，余无明确不舒。
定期复诊3次，均以此方为基本方，稍作加减。

2014年2月26日五诊：胰头癌术后6年余，一直坚持中药治疗，近期复查未见复发及转移征象。
刻下纳后脘胀，脉细弦，苔净质暗红有齿印。

药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，柴胡9g，白芍12g，北沙参15g，麦冬15g，生地15g，黄芩12g，黄连6g，八月札12g，枳实9g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，蛇六谷30g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，莱菔子9g，半枝莲30g，瓜蒌仁30g，生山楂15g，鸡内金15g。
14服。

2014~2017年间，患者按时就诊，均无明显不适，仍以原方加减治疗。
期间患者每半年复查腹部核磁共振和血肿瘤指标，均未发现异常。

按：刘嘉湘临床治疗胰腺癌的主要辨证分型为肝郁脾虚证，亦可见湿热内蕴型及肝肾阴虚型。
肝郁脾虚证型治疗过程中，柴芍六君子汤的运用，使得肝得其疏泄，脾恢复其健运，调畅腹部郁结之气机。
“内外调和，邪气不能害”，胰腺为脾经所辖，从属于消化系统，病变责之肝、脾功能失调。
肿瘤的治疗关键在于补泻兼施，调和肝脾。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月21日第五版，作者：孙润菲 江苏省无锡市第二人民医院，孙明瑜 上海中医药大学附属曙光医院】
治疗慢性肾炎
吕仁和，第三届国医大师，北京中医药大学东直门医院主任医师，吕仁和在运用中医药治疗慢性肾脏病方面疗效显著。

近年来，在全球范围内慢性肾脏病的发病率呈进行性升高趋势，慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局。
现将吕仁和治疗慢性肾炎经验介绍如下，以飨同仁。

患者，女，1991年生。
2016年3月26日初诊：因发现尿蛋白、潜血阳性3年，来吕仁和门诊就诊。
2014年9月就诊于协和医院，查24h尿蛋白定量1g，免疫指标（-），诊断为慢性肾小球肾炎，予“雷公藤”“蒙诺”治疗。
服药期间，24h尿蛋白降至0.3g，停药后升至1g。
2014年因备孕停用所有药物。
3个月前剖腹产，产后乏力就诊于吕仁和门诊。

刻下：乏力，体倦懒言，近日晨起双上眼睑肿胀，下肢轻度水肿，偶有晨起干呕，腰疼明显，纳差，小便有泡沫。

查体：双上眼睑水肿，下肢轻度水肿，舌淡红，苔白微腻，双脉沉弱无力。

辅助检查：在当地某三甲医院做24h尿蛋白定量：1.4g。
尿常规可见蛋白：（++），潜血：（++）。

诊断：（脾失健运，络脉失养型）水肿（西医称为慢性肾小球肾炎）。

处方：北沙参30g，生黄芪30g，当归10g，丹参30g，龟甲胶6g，山萸肉15g，川断10g，生杜仲10g，鹿角胶6g，川牛膝30g。
共服56服，水煎，日1服。

5月21日二诊：症状稍有好转，处方在3月26日基础方加川芎15g，太子参30g；
又服35副，水煎，日1服。

7月2日三诊：晨起双眼睑水肿，腰部酸楚不适，纳眠可，大便日1次，夜尿1次，舌暗红苔薄黄，脉弦。

方药：生黄芪30g，当归10g，丹参30g，赤芍15g，丹皮15g，猪苓30g，茯苓30g，巴戟天10g。
56服，水煎，日1服。

8月27日四诊：症状减轻，24h尿蛋白定量降至665mg。
处方在7月2日方基础上加炒山药15g，木香10g，黄连10g。
56服，水煎，日1服。

10月22日五诊：水肿已基本消失，腰痛，纳可，大便1～2次/日，不成形，小便时黄，无明显泡沫，舌尖红，苔黄腻，脉细滑。
辅助检查：尿常规：蛋白（++），潜血（++），24h尿蛋白定量：721mg。

方药：生黄芪30g，当归15g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，赤芝15g，舌芝15g，太子参30g，猪苓30g。
42服，水煎，日1服。

12月3日六诊：偶有晨起睑肿，无明显恶心，经前腰痛，纳可，眠可，大便可，小便无明显泡沫，舌淡苔白，脉沉细。
处方在10月22日方加鸡内金10g，砂仁10g，木香10g，黄连10g；
56服，水煎，日1服。

2017年1月14日七诊：患者因感冒病情反复，头痛、咳嗽，晨起眼睑浮肿，腰部隐痛，小便时有泡沫，大便调，纳眠可，舌暗红边有齿痕，苔白腻，脉细数。
辅助检查：24h尿蛋白定量：1030mg。
处方在2016年10月20日方加地骨皮30g，蛇舌草30g；
56服，水煎，日1服。

3月11日八诊：症状较前稍有减轻，处方在2016年10月22日方加炒枳实10g，炒白术10g。
56服，水煎，日1服。

5月6日九诊：患者症状较前减轻。
辅助检查：尿常规：潜血（++），蛋白（+++），24h尿蛋白定量858mg。

处方：生黄芪30g，当归10g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，猪苓30g，茯苓20g，太子参20g，炒枳实10g，炒白术10g。

7月1日十诊：时夜间发热，面部烘热，手足心热、劳累后眼睑浮肿，口苦，鼻塞，偶有腹泻。
舌淡胖，边有齿痕，脉濡细。
处方在2017年5月6日方加炒山栀10g，芡实15g。

按：慢性肾脏病容易反复发作，迁延难愈，当慢性肾脏病进展到慢性肾功能衰竭时，需及时进行肾脏替代治疗，这无疑给社会、家庭和个人带来沉重的负担。
保护肾功能、减缓肾功能恶化的程度，积极预防并发症是治疗慢性肾脏病的重中之重。

本案中，患者本身体质偏弱，气血不足，络脉空虚，加之其特殊的生产史，治疗起来相对棘手，就诊初期24h尿蛋白呈渐增趋势。
产后多虚多瘀，吕仁和首先强调，益气养血、扶正补虚是治疗该患者的关键。
女子疾病大多是血的病变，因此，遇到女性患者，更应将养血放在治疗的首要位置。
人体之精有先后天之分，先天之精禀受于父母，肾为先天之本，主藏精。
而先天之精要不断得到后天之精的充养，才能维持正常的生理作用。
脾为后天之本，脾气升运，变饮食水谷为水谷精微，是后天之精的来源，但是后天之精的生成要靠先天之精的活力资助。
二者相互依存，相互促进。
故而蛋白尿的形成与脾肾功能失调有密切关系，因此治疗之时也多从健脾补肾，益气养血来论治。
生黄芪味甘而薄，健脾益气，气足血行，脾气充盛则肌肉刚健有力；
同时生黄芪兼有消肿作用，善治肌表之水，用在此处尤为恰当；
配以味甘而重的当归，养血活血，阳生阴长，气旺血生。
因此，吕仁和常将生黄芪、当归这一药对作为诊疗组方的基础。

五诊时患者“小便黄”“舌尖红”，提示该患者有明显的邪热内壅之象，因此要注意补益气血之时，不可过度单纯补益，需根据整体判断。
在辨证论治的基础上，正确判断正虚，以“适时、适量、适度”地扶正。
否则，邪实较盛之际，盲目应用补法，不但不能达到补益的目的，反而出现邪实壅滞，加重病情。
于是吕仁和在五诊时加入其常用药对之一“丹参、丹皮”以缓攻，取其活血调经的作用。
丹参味苦微寒而缓，善行血中之滞，祛瘀生新而不伤正，又能散血中之热，清心安神；
丹皮辛苦微寒，凉血活血作用强，既能清血分实热而化滞，又能透阴分伏热疗骨蒸。
两药配对，相须为用，共奏祛瘀生新、清透邪热、凉血活血之功。
该患者小便时黄，舌尖红，为心火下移小肠，故加用丹参、丹皮以清心火、透伏热。
“生黄芪、当归”与“丹参、丹皮”药对联合应用，使补中有透，补而不滞，则促进气血生化运行；
气血愈盛，丹参、丹皮消癥散结之功愈强，二者一补一泻，相得益彰。
脾胃为血液生化之源，肾藏精生髓，是化生血液的基本物质之一；
脾统血，使血液在脉中正常运行而不逸出脉外；
肝藏血，为血海，有防止出血的作用；
尿潜血的形成，多从脾肾肝论治。
因此，在健脾益肾基础上，加用山栀。
一方面，调畅肝气；
另一方面清泻肝火。
吕仁和还运用了木香与黄连、枳实与白术等以清热燥湿、行气健脾、消补兼施。

在提高慢性肾脏病患者生活质量和延长生存期方面、改善临床症状及各项指标方面，中医药可发挥巨大的作用。
在治疗过程中，吕仁和坚持补法贯穿始终。
在此治疗基础上，患者乏力明显减轻，水肿也逐渐减轻，腰痛等其他症状也得到缓解，生活质量得到了很大提高。



■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月19日第五版，作者：刘乐 北京市丰盛中医骨伤专科医院】
从肝脾论治胸痹
路志正，首届国医大师，中国中医科学院主任医师，路老从医70余载，医术高超，学验俱丰，尤擅将调理脾胃之法运用于临床中，效验颇佳。
现将路老运用从肝脾论治胸痹经验，浅析如下，以飨同仁。

病因病机
胸痹为中医临床常见病证之一，临床以膻中或左胸部发作性憋闷疼痛、气短喘息不得卧为主要表现，相当于现代医学的冠心病心绞痛，发病率高，严重威胁人类的生命健康。
路志正认为现代胸痹发病与中焦脾胃的关系更为紧密，因此在临证时擅长从脾胃着手，以调理脾胃之法辨治胸痹，然脾胃功能正常的前提是肝疏泄功能的正常，肝失调达疏畅，则中州失运，津液输布受阻，水湿痰浊壅滞，胸阳失舒而成胸痹，所谓“土得木而达”“土壅木郁”，故调脾疏肝是胸痹治本之道。
肝之疏泄功能无恙，则脾胃升降适度，脾之运化正常，而无胸痹之虞。

● 培土之本，以养心君
中医认为心与脾胃关系密切。
路志正认为脾胃为气血生化之源，位居中焦，为气机升降之枢纽，亦为运湿化痰的主要脏器。
若肥甘无度，饥饱不节，致使脾胃失运，不能化生水谷精微以生气血，则宗气匮乏，久则心阳虚衰，心脉失养，不荣则痛；
脾主运化，脾虚不健，酿湿生痰，湿浊中阻，积久生痰，痰浊上逆上犯心君，阻滞心脉，则胸阳痹阻；
于是本虚标实之胸痹生焉，治心辨脾胃，治病必求本。
脾胃运化失常贯穿于胸痹的发生和病程演变的全过程。
结合现代医学观点来看，高脂血症是冠心病形成的重要危险因素，胃肠功能紊乱可以导致脂类物质代谢障碍。
而路志正认为高脂血症是“病在血液，其源在脾”，提出血脂异常多责之脾胃布精运化失常，湿、浊、痰、瘀相互搏结。

故现代调理脾胃治胸痹时，应注重祛湿化浊，治疗胸痹不能只依据“不通则痛”的道理，不能仅着眼于心脏本身，单纯地予以攻逐、疏通，而应从疾病产生的源头抓起，辨证求因，审因论治。
从调理脾胃入手，脾胃功能失常是本，湿、浊、痰、瘀痹阻不通是标，标本兼治，才是治病求本之法。
尤其路志正针对胸痹初期，湿浊痹阻之时加强治疗，防其演变为痰瘀互结的后期病变，更是体现了中医治未病的思想。
而路志正调补脾胃，论治胸痹的辨证要点是：既有纳化失常，又有心系症状。
临床上，胸痹发病与脾胃化纳失常的先后顺序并不固定，有的脾胃失调在先，胸痹发病在后。
有的先病胸痹，后见脾胃失调；
路志正认为，其先后于论治上并无差异，可依刻下之症及方证对应之法，度量选药，不必克守病程发展的先后顺序。


路志正深知，脾胃为气机之枢，如张琦《素问释义》云：“中枢旋转，水木因之而主升，火金因之而右降。”
若升降有序，气机通畅，人即安康。
若中焦脾胃有病，升降失司，气机不畅，则阻碍胸中肺气的宣发与肃降，进而影响到心，即可诱发或加重胸痹。
临证十分重视中焦气机的调畅，主张调理脾胃当重升降，且常意欲升清则稍配降浊之品，希其降浊而少佐升清之味，从而使升降相因，出入相济。
如化湿时用荷梗轻清升脾阳，藿梗和中降胃气；
燥湿时用白术治气虚，枳实消气滞；
治痰时用瓜蒌滑利豁痰浊，薤白辛散开胸气；
治闭时用菖蒲主开心孔，利九窍，郁金主行入心破血气。
又因肺主治节，有宣发肃降之用，对脾胃气机的升降有直接的影响，肺气宣发，则脾气能升，肺气清肃，则胃气顺降，故临证时而选用杏仁、枇杷叶、桔梗、苏子等，以加强其清肃降浊之功。

现代医学研究表明，健脾药可调整神经-内分泌-免疫网络，促进胃肠消化吸收功能，改善物质代谢，减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖，以阻止粥样斑块的形成。
路志正临证调理脾胃治胸痹时，非常强调“调”字，讲究药不在多而在精，量不在大关键在中病，贵在轻灵活泼，切中病机，四两拨千斤，有效发挥药力。
故所遣诸药补而不滞，滋而不腻，贵在调理，中病即止。
路志正调理脾胃治疗胸痹的临床经验突出了中医整体观念，开辟了中医治疗胸痹的新领域。

● 肝脾同治，以调为补
心主血脉，肝主疏泄、调畅气机，心藏神，肝藏魂，心肝两脏密切相关，相互为用，共同维持心血运行，情绪调节。
正如《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”
清代陈士铎说：“肝旺则心旺。”
胸痹的病位虽然在心，病机的关键在于心脉瘀阻，但“气为血之帅”，气统帅着血的运行，气行则血行，气滞则血瘀，所以气机的通畅与否对于胸痹的形成起着关键的作用。
若情志抑郁，肝胆郁滞，气机不得升降自如，则血行不畅，血脉瘀阻，累及心脉则发为胸痹。
《杂病源流犀烛·心病源流》认为：“七情之由作心痛。”
故情志所致之胸痹，在治疗时绝不能简单治疗心脏，必须结合调肝。
现代研究认为，抑郁症已成为冠心病独立的危险因素。
现代医学表明，肝气不疏是冠心病病理改变的重要环节。
有学者提出“郁证性胸痹”的概念，强调情志对于胸痹的影响。
张鸣鸣等认为：从肝辨证入手治疗冠心病，不但奏效迅速，且有作用持久、复发率低的特点。


脾胃与肝胆的经脉贯通机体内外，肝主疏泄，胆主决断，脾胃居中焦而升清降浊，人生命的维系依靠“脾的健运”来产生水谷精微，人生理功能的维持需要“肝主疏泄”来保持气机的调畅，病邪的入侵需要“脾主运化”产生的卫气来防御，肝脾是人后天维持生命和机能的关键，也是后天对生命进行调节的切入点和关键之所在，二者共同参与人体一身之气的运行和输布，因此二者功能的健全和平衡至关重要。
两脏在生理上相互促进，在病理上自然会相互影响。
无论是肝病传脾，还是脾病传肝，均会导致肝脾同病，故临床上肝气郁滞，木郁侮土，致脾失健运，聚湿成痰，最终致心脉痹阻，发为胸痹较为常见。
路志正据《金匮要略》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”这一宗旨，强调临床医师要养成“治未病”的预防医学思想；
尤其强调了“四季脾旺”是防止外邪入侵的关键。

因此，治未病的关键在于保证肝和脾功能的正常。
但由于现代致病因素及疾病谱的改变，当今单纯的虚证患者并不多见，而以实证及虚实夹杂的病证居多，即使有正气不足之象，也与邪实的存在有关，故路志正强调在治疗疾病时，需仔细诊查疾病之虚实，其治疗原则应是“以调代补”，而非一味的补益。
无论肝脾一脏病或两脏皆病，均需注意肝脾同调。
路志正临床治疗肝脾同病心痛，常用枳实、厚朴、枳壳、陈皮，疏理脾胃以利肝胆；
用佛手、香橼、绿萼梅、香附、柴胡、莪术等疏肝理气以醒脾运脾，此即“土得木而达”；
寒凝肝经心痛，用小茴香、沉香、生姜温脾暖肝。
研究亦表明，疏肝理气活血有调节神明活动和内分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性，减轻动脉内膜斑块的形成和脂质沉积的作用。
由此可以看出，此治法不仅具有理论基础、临床疗效，也有一定的药理学基础。
同时路志正强调胸痹从肝脾论治时，选药一般要药性平和，一则久服无弊，另脾胃不伤，则化源不绝。

典型医案
患者某，女，时年43岁，主因“劳累后胸闷心慌1年，加重1月”于2009年6月17日初诊。
自2008年4月以来，自觉手脚发凉。
近1月来，胸闷心慌症状频繁发作，时感胸闷、心慌、乏力，睡眠欠佳、易醒，夜间双脚不自主抽动，头晕，耳鸣已半年，夜间较重，左耳内时有疼痛，情绪急躁易怒，左侧头面部不易出汗已10年，面色萎黄无华，大便两日1次，不成形，脱发，月经提前4~5天，色淡红，有血块，白带不多，经前乳房胀痛，口唇淡暗。
舌体颤动，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄， 脉弦细。

再参其证：乏力，头晕，大便不成形，面色萎黄无华等，均提示脾虚，运化不利，气血乏源；
脾虚，运化失健，聚湿成痰，痰浊中阻于胸，胸阳不展，故见胸闷；
情绪急躁易怒，月经提前4～5天，色淡红，有血块，经前乳房胀痛，四诊合参，提示肝气郁滞。

诊断：（肝郁脾虚型）胸痹。

治则：疏肝解郁，健脾利湿。

方药：柴胡12g，太子参12g，茯苓20g，炒薏苡仁30g，当归12g，白芍15g，姜黄10g，炒枳壳12g，珍珠母（先煎）30g，生姜1片，14剂，日1剂，水煎分2次服。

7月2日二诊：药后胸闷心慌发作频率减少，乏力、睡眠改善，大便正常，面色萎黄好转，伸舌颤抖减轻，仍有头晕，耳鸣，左耳内疼痛，脱发，时有晨起口干口苦，舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。
服上方14剂，诸症好转，但仍有头晕和耳鸣，时有晨起口干口苦，结合其舌质红，边有齿痕，脉弦细，故需加强清解肝经郁热的作用。

方药：太子参12g，青蒿15g，当归12g，焦栀子8g，茯苓20g，蔓荆子9g，牡丹皮12g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉衣12g，姜半夏9g，当归12g，白芍15g，炒薏苡仁30g，姜黄10g，秦艽10g，炒枳实12g，生姜1片，14剂，日1剂，水煎分2次服。

此后患者多次复诊，在调脾疏肝的基础上，依据患者病情变化，调整用药，后随访患者胸闷、心慌未再发作，病情稳定。

按：首诊方以益气聪明汤、逍遥散、升降散化裁而成。
太子参、蔓荆子、葛根、白芍，取益气聪明汤之意，此方出自李东垣《东垣试效方》，用治清阳不升而致头目昏花，耳鸣诸症，具有升阳益气之功。
柴胡、当归、白芍、茯苓，为逍遥散减白术、甘草而成，此方用治肝强脾弱血虚之证。
方中茯苓健脾祛湿，化痰利水，《世补斋医书》谓：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。
痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”
可谓一药多功，一味药而体现了全方的主旨大意，可谓匠心独运。
湿、浊、痰、瘀最易阻遏气机，影响气血流畅，因此，恢复全身气机的正常流动至关重要。
因气滞则湿聚浊停，气顺则湿去浊散，故用枳壳破气行痰，降浊消积，《医学启源》谓枳壳主疗“破心下坚痞，利胸中气，化痰，消食”。
脾虚肝郁，清阳不升，浊阴不降，故加僵蚕、蝉衣、姜黄，为升降散减大黄而成。

此方以僵蚕为君，其味辛苦，轻清升散，可清解郁热，蝉衣为臣，其味甘寒，可清解热毒，两药相合，可升阳中之清阳，姜黄为佐，其味辛苦，可行气解郁，大黄为使，其味苦寒，泻火解毒。
如此则清升浊降，气机复常。
此处减大黄而用之，恐大黄苦寒，更伤脾胃。
二诊方中当归、栀子、牡丹皮、茯苓、白芍，取丹栀逍遥散之意，此方在逍遥散的基础上加入牡丹皮、栀子，清肝解郁之力更强。
青蒿、黄芩、姜半夏、枳实，取蒿芩清胆汤之意。
郁火与湿浊上犯清空而有头晕诸症。
故以蒿芩清胆汤清胆利湿，和胃化痰；
僵蚕、蝉衣、姜黄，亦取升降散之意，透达郁热，升清降浊。
全方以丹栀逍遥散、蒿芩清胆汤、升降散加减而成，使肝郁得解，胆胃相和，中州健旺，清升浊降，气机宣通，心气畅达，胸中痹塞之患自除。

小结
综上所述，路志正临床诊治胸痹，根据病情，权衡达变，辨证精心，立法严谨，配伍有度，用药精良，遵古而不泥于古，善用成方而又不拘一方，用药组方一贯清灵通透，脉络清晰，认为辨治疾病不能仅限于生病之脏，还应着眼于与疾病的发生、发展相关的脏腑；
不能只注重疾病的结果，还应追溯产生疾病的根源，分析疾病发展之机制，运用脏腑相关理论，调理脏腑气血，平调阴阳，尤其重视“持中央，运四旁”，使恒动的内环境达到协调平衡。


■【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月19日第五版，作者：李维娜、冯玲、王秋风、杨丽、孔繁亮 中国中医科学院广安门医院】
治疗腰椎间盘突出症
李业甫，第三届国医大师，安徽中医药大学教授，安徽中医药大学第三附属医院推拿科主任医师，全国中医药专家学术经验继承人导师，国家级名老中医，从事推拿医教研工作60余年。
现将李业甫教授治疗腰椎间盘突出症的经验整理如下，以飨同仁。

病因病机
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘纤维环退化，在外力的作用下，纤维环发生裂隙，使髓核等椎间盘组织向后或侧方膨出或突出，刺激、压迫脊髓神经根，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导特性损害，从而出现腰痛、坐骨神经痛，甚至明显的神经功能障碍的一种疾病，属中医“腰痛病”“腰背痛”“痹证”范畴。
中医理论上认为痹症之疼痛主要因为“不通则痛，不荣则痛”“痛多因于瘀”“风寒湿三气杂至合而为痹”。
因此李业甫提出在治疗腰椎间盘突出症时应针对病因病机的不同，采取不同的治疗方案。
需做到“病证合参、辨证施推、治养并重”才能真正起到显著疗效。



诊治特色
病证合参
李业甫十分重视辨病的准确性。
当代医学发展迅速，CT、MRI等精密仪器普遍使用，为疾病的诊断提供了确切的依据。
在临床经常面对的问题是症状、体征与影像学检查不成正比，针对此种情况，有一个无法忽视的原因：大部分的腰椎间盘突出（腰突）病人，都不仅仅是单纯的腰突症，往往伴随其他脊柱相关疾病。
现在的临床医生过度依赖现代化仪器，MRI、CT检查往往成为医生的首选。
MRI和CT可以了解腰椎的内部形态，有无椎管狭窄，有无压迫神经根、脊髓等，确实是诊断腰椎间盘突出症的不二选择。
但是有丰富经验的临床医生都会选择再做X线检查，X线可以清晰地展现脊柱外在形态，有助于判断是否有棘突偏歪、卵圆孔变形等外在形态疾病，这些都有助于疾病的鉴别诊断。
然而临床上不能仅依靠影像仪器，详细的体格检查以及患者的每一句表达，都为医生提供诊断依据。
引起腰痛的疾病之多，临床表现却又十分相似，因此临床治疗上不仅仅需要辨病，更需要辨证。
只有做到“病证合参”，才能得到正确且完整的诊断，从而进一步确定治疗方案。



辨证施推
中医学的重要特点，在推拿学科中可延伸为“辨证施推”，即针对不同病证，采取不同的治疗方案。
治疗腰痛病，同样需要根据患者个体化差异，来灵活使用治疗手法，不仅在手法上要有所选择，同时也要存在补泻不同。
手法作用力的大小、速度的快慢以及方向的不同等，给机体不同的刺激，达到的临床疗效自然也不相同。
腰痛病中医学上主要分为血瘀型、寒湿型、湿热型、肝肾亏虚型。
血瘀型是目前临床上最常见的分型，应以活血行气止痛为主，在手法运用上应多用一指禅、滚法、揉法等松解类手法，主要作用于受邪之经络及病变局部。
肝肾亏虚型则采取点法、按法、揉法、摩法、滚法等复合手法，点法、按法刺激经络穴位，例如肝俞、肾俞等以补益正气为主，局部以滚法、揉法舒筋活络止痛为辅。
针对寒湿型和湿热型腰痛，在用松解类、复合类手法活血化瘀、舒筋活络的同时，适当地增加针灸、拔罐等治疗，以祛除寒、热、湿邪。

强调牵引与复位。
李业甫认为在治疗腰椎间盘突出症这个疾病时，要明确标本虚实，此疾病以腰椎间盘突出为本，因而在治疗时，不仅要注重突出椎体周围的手法运用，同时需要针对病变部位进行牵引及手法复位。
相当多已进行推拿康复治疗的老年腰疼病人仍无法解决临床症状，很大的原因是没有进行腰椎牵引，李业甫坚信单纯的手法松解无法从病根上缓解疼痛，只有拉开椎间隙之后，进行相关手法操作，才能真正地起到舒经活络、活血止痛、回纳髓核的作用。
骨质疏松症和腰椎间盘突出症对于老年人来说经常是同时发生的，临床上骨质疏松一直是腰椎牵引的禁忌证，对于高龄，或者存在骨质疏松的腰疼病人，大部分医生选择规避骨折风险。
李业甫认为骨质疏松能不能牵引这个问题，不能一概而论。
对于存在禁忌证的患者，如果单纯手法治疗效果并不显著，无法为病人缓解或者解除痛苦时，还是十分有必要根据患者的身体条件来决定是否要做牵引。
在给这类的病人牵引时，要先从小力量开始，视病人的情况来调整。
在李业甫门诊中，就有多个骨质疏松的腰痛病人在牵引治疗后，症状明显缓解的案例。

在中医理论指导下，可将椎间盘、髓核、肌肉韧带等软组织，归属于“筋”的范畴，椎间盘髓核突出及纤维环破裂等病理变化为“筋出槽”。
髓核突出后使脊柱平衡失调，导致两个或者多个椎体相对位置的改变，致两侧软组织肌张力不一，表现为棘突的偏歪和关节突关节错缝，即“骨错缝”。
复位手法即起到纠正“骨错缝”的作用。
腰椎定位旋转扳法、斜扳法、后伸扳法等都是腰椎间盘突出症患者最常采用的复位手法。
李业甫强调临床上，对于复位手法的选择，既不能盲目，也不能过于局限，需熟练掌握每一种复位手法的适应证及禁忌证。
正确有效的复位手法不仅疗效显著，还可以为病人缩短治疗时间，树立战胜疾病的信心。

治养并重
李业甫在治疗疾病的同时，十分重视推拿“治未病”，即推拿养生保健。
他认为推拿不仅有舒经活络、活血止痛的功效，也有调和气血、扶正祛邪、平衡阴阳之功。
临床上很多痊愈的病人在很短时间内会再次复发，多是出现在劳累、受凉后，故平时的自我保健十分有必要。
针对腰突症，李业甫要求患者：注意保护腰椎，避免劳累，避免风、寒、湿邪侵袭。
适当进行腰背肌的锻炼，如“飞燕式”“拱桥式”等。

典型医案
鞠某，时年81岁，2018年1月3日初诊于安徽中医药大学第三附属医院。
患者6年前劳累后出现腰部疼痛，外院诊断为腰椎间盘突出症。
多次治疗，但症状反复出现。
现腰部疼痛加重，伴双腿麻木，外院建议手术。
患者要求保守治疗，遂就诊于李业甫门诊。

查体：腰椎平直，稍外向左侧弯。
腰部肌肉僵硬，L2-S1椎体及两旁压痛（+），叩击痛（+），挺腹实验（+），直腿抬高左70°，右55°，加强实验（+），膝腱反射正常。
病理征（－），饮食、二便可，舌质暗，苔薄白，脉涩。

诊断：（气滞血瘀型）腰痛病（西医称为L3-L4，L4-L5腰椎间盘突出；
L2压缩性骨折）。

治则：舒筋活络、活血止痛、松解粘连、回纳髓核。

手法：以一指禅推法、滚法、按法、揉法、拿法理筋法为主。

取穴：以足太阳膀胱经、督脉为主，取有关夹脊穴、阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、承山等。
采取牵引床及脊柱矫正牵引法。

治疗1个疗程后，患者腰痛及双侧下肢放射痛明显缓解，腰椎活动功能改善。
治疗2个疗程后，临床症状完全消失。



■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月21日第五版，作者：徐敏 安徽中医药大学，唐友斌 安徽中医药大学第一附属医院】
治疗紫癜性肾炎
南征，第四届国医大师，长春中医药大学附属医院主任医师，教授。
国家卫健委、国家中医药管理局糖尿病重点专科、学科学术带头人，全国老中医药专家学术经验继承指导教师。

紫癜性肾炎是由于人体的毛细血管发生变态反应性炎症而导致肾脏发生病理损伤的慢性肾病，继发于过敏性紫癜，以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿为主要临床表现。
现代医学多采用激素治疗，病情容易反复，且存在不良反应。
中医没有紫癜性肾炎的病名，但根据其皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等临床表现可归属于中医“葡萄疫”“斑疹”“斑毒”“血尿”“尿浊”等范畴论治，近年来中医药显示出良好的治疗效果。
南征教授在中医诊治慢性肾病方面具有较深的造诣，现将其运用中医药诊治紫癜性肾炎的经验总结如下，以飨同仁。

病因病机
紫癜性肾炎多继发于过敏性紫癜，病因是由于感染、粉尘、食物、药物等过敏原等外邪，直接侵袭机体，首犯咽喉。
咽喉的生理解剖位置居上，通道狭窄，为足少阴肾经经过之处，亦为肝经、胃经所经之处，为一身之要。
外邪入里，盘踞咽喉，久之则沿肾经侵犯于肾，邪伏肾络，继而损伤肾之体用。

紫癜性肾炎发病之始其病机多为血热证。
由于风热壅肺，阳明胃热壅盛，热迫血妄行，发于皮毛肌肉则为肌衄；
热扰肾络则迫血下行，发为尿血；
肾失封藏，精微物质下漏而形成蛋白尿。
紫癜性肾炎病程迁延缠绵，久病多虚，此时的中医病机多责之脾肾虚损，脾虚则统血无权，肾虚则藏精失职；
亦有因肝肾阴虚，虚热内生，伤及血络而致迁延不愈者。
其病机主要是血虚血瘀，邪伏肾络。

经验方
南征自拟紫癜肾安汤方：制何首乌10g，五味子30g ，徐长卿10g，制白鲜皮5g，刺蒺藜10g，蝉蜕10g，紫草10g， 当归10g，白芍10g，川芎10g，黄芪50g。
上方水煎，取汁400mL，4次/天分服。

制何首乌，《本草纲目》云：“养血益肝，固精益肾。”
五味子，《本草备要》言：“强阴涩精。”
上2药共为君药，填补阴血之不足，滋肾养肝，滋化源之阴，为血虚之药。
方中徐长卿辛散温通，祛风止痒；
刺蒺藜清扬疏散，祛风止痒；
制白鲜皮除湿止痒，《药性本草》言其“治一切热毒风，恶风”。
上3味具有祛风止痒之用，白鲜皮更长于清热燥湿。
本方用风药，意在风性清扬且善行数变，无处不到，可领诸药随风而至，直捣邪巢；
且风性主升主动，与肝脏相应，肝气喜条达，主疏泄，风药虽不行气活血，但其疏泄走行之性随肝木之应，肝主藏血，气机条畅，气行则血行，通达表里内外。
蝉蜕为蝉之表皮，属表主外，轻清之品，祛风解毒，透疹解表，药用其意，可透达邪气从巢窠而出，并涤热解毒；
紫草清热凉血，活血解毒，《药性论》言其“治恶疮、瘑癣”。
配合上药透表达邪，共为臣药。

方中白芍养血敛阴，《滇南本草》“调养心肝脾经血”；
当归补血活血，《景岳全书》言其“味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血”。
川芎活血行气，《本草纲目》言其“血中气药”，补而不滞，温而不燥，滋而不腻，刚柔并济，共奏补血调血之功；
黄芪甘温，纯阳，补气升阳，《本草汇言》言其“祛风运毒之药”，一味补气升阳之品，取其托里透达之意。
久病伤气，慢性疾患后期多耗散正气，气虚则无力行药，无力托邪外出，用此药补中气而生正气。
上药合用，共为佐使。

典型医案
患者周某，女，时年40岁，2016年9月8日初诊。
患者于2015年8月出现下肢散在瘀斑，于某三甲医院确诊为过敏性紫癜。
当时查尿常规：潜血（+），尿蛋白（±），血尿定位检查提示多形红细胞，诊断为紫癜性肾炎，经治疗未见明显好转，遂求诊于南征门诊。

症见：乏力，腰痛，咽痛，足跟痛，胸闷、气短，尿急，无夜尿，多梦，大便日1次，不成形，口苦，舌质暗，苔白，脉沉细。
尿常规：潜血（++），尿蛋白（+），红细胞9.8/高倍镜视野（HPF）。

诊断：（气血亏虚型）紫癜肾。

方药用紫癜肾安汤：制何首乌10g，五味子30g，当归10g，白芍10g，蝉蜕10g，土茯苓50g，川芎10g，黄芪50g，生地黄10g，金荞麦10g，金莲花10g，穿山甲3g，血竭2g。
上药水煎，取汁400mL，4次/天，分服。
12服。

9月22日二诊：腰痛减轻，仍有尿急，大便日1次，不成形，口苦，乏力，胸闷、气短，舌质暗，苔白，脉沉细。
尿常规：潜血（+），尿蛋白（±），红细胞 0.5/HPF。
上方加地榆10g，白头翁15g，马齿苋10g，白术10g。
7服，水煎服。

10月15日五诊：上方加减服用20余日，现乏力、腰痛、咽痛、足跟痛明显改善，尿急缓解，大便成形，偶有胸闷、气短，舌淡、苔白，脉沉细。
尿常规：潜血（-），尿蛋白（-），红细胞0。
继续口服前方10服后复诊，患者无明显不适症状，尿常规连续正常，达临床痊愈。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月12日第五版，作者：韩笑、郭鑫瞳 长春中医药大学】
治疗肝病四季用药
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。
陕西省西安市中医医院名誉院长，陕西省西安市中医医院主任医师、教授、中国中医科学院博士生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。
杨震教授从事临床诊治六十载，潜心研究相火和气机理论，提出“相火气机学说”，逐渐形成了独到的治肝学术思想及辨治用药经验。

在肝病辨治中，杨震注重天人合一，与四时相应，将四时生化之机与临床治疗相结合。
根据肝脏体阴用阳的特点，因时制宜，选方用药，组方多用经典方，再结合自拟经验方，按君臣佐使法打出组合拳，提高疗效，用之甚验。
现将杨震教授四季辨治肝病的临证思路与用药经验总结如下，以飨同仁。

肝在五行属木，与胆表里相合。
肝脏体阴用阳，主藏血故曰体阴，主疏泄故云用阳。
根据其生理特点，肝脏疾病的发生多为气血阴阳的失调和紊乱。
早在几千年前，祖国医学就有肝脏疾病随四季更替而起，愈、甚、持的论述。
《素问·藏气法时论》曰：“病在肝，愈在夏；
夏不愈，甚于秋；
秋不死，持于冬；
起于春……”。
中医治疗原则以整体观念和辨证论治为指导，重视三因制宜，依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法。


治肝病四季用药
● 春季须调气 《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……逆春气，则少阳不生，肝气内变。”
《冯氏锦囊秘录》述：“盖春属肝木，乃吾身升生之气，此气若有不充，则四脏何所禀。”
肝以升发为其本性，而春气通于肝，升发乃木之本性。
若肝气升发不畅，体内的少阳之气不能生长，则发生肝气内郁的病变。
肝用异常属实者，宜清疏息降以损其有余。
故春季治疗当须调气，以疏肝达郁，调理气机为大法。
选方：调畅气机用四逆散、升发少阳用小柴胡汤、升发肝脾用达郁汤。

四逆散为《伤寒论》少阴病篇首载，是疏肝理脾行气之祖方。
方中柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾。
全方透邪解郁，疏肝理脾。
很好地体现了黄元御所言的左升右降，龙虎回环，即甘草、枳实，培土而泻滞，柴胡、芍药，疏木而清风也。
肝病治疗中常用之，多与他方合用，俾气机调而阴阳复。

小柴胡汤出自《伤寒论》。
方中柴胡乃少阳主药，升阳达表为君；
黄芩养阴退热为臣；
半夏健脾和胃，以降逆气而止呕；
人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐；
邪在半里半表，则营卫争，故用姜、枣以和营卫为使也。
诸药合用，共奏和解少阳之功。

达郁汤出自黄元御《四圣心源》，“肺胃积气，在胸膈右肋，肝脾积气，在脐腹左胁，皆中气虚败之病也。
……善治者……肝脾之积，补多而泻少。”
方中鳖甲缓消肝之癥积、桂枝舒达肝木之气；
茯苓、甘草健脾渗湿，脾旺而肝木条达；
砂仁可温脾化湿，干姜可温中以健运中气。
全方使脾胃健运，气机升达，积聚自可消散。

● 夏季当除湿 《皇帝内经》云“春夏养阳”，就是要保护体内阳气，不被寒气所伤。
夏季行至长夏，乃脾土之季，天气热多湿邪，易阻遏人体气机。
加之喜食贪凉，损伤阳气，脾胃受损。
肝与脾功能密切，脾失健运导致水湿内停反过来伤及肝胆。
仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。
四季脾旺不受邪，即勿补之。”
强调肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则。
故夏季治疗须当除湿，以健脾化湿，清降浊逆为大法。
选方：健脾化湿用自拟方“金砂散”、升清降浊用下气汤。

金砂散以健脾化湿和胃为主，肝病及长夏脾湿多用。
方中茯苓为君药利水渗湿，益脾和胃；
砂仁为臣药化湿开胃、芳香行散；
佐药白豆蔻化湿行气、温中止呕，薏苡仁利水渗湿、健脾止泻。
三仁相伍，加强化湿健脾之功。
使药鸡内金消食健胃，以助脾胃运化。

下气汤原方出自《四圣心源》，治气滞在胸膈右肋者。
麻瑞亭将其化裁，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。
方中茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升；
半夏和胃降逆，治在胃而助其降；
甘草和中，治在脾胃助其升降；
三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正祛邪。
杭芍、丹皮、首乌入血分，疏肝升陷，兼以平胆；
橘红、杏仁入气分，清肺理气，化痰降逆。
本方随证加减，可治内伤杂病，系多脏腑功能失调，尤以脾胃功能失调为著。
病机为中气不健，肝胆瘀滞，肺胃上逆，脾肾下陷，而导致脾胃不和，肝胆不调。

● 秋季要养阴 秋气通于肺，以肃降、收藏为本，主收，主敛，以燥为征。
秋燥易于伤肺，肺金若伤，则平木之力不足，肝气更为炽张。
肺阴亏虚，不能滋养肾水，水亏则无以养肝，进而导致肝阴不足，机体阴津易亏，出现阴虚火旺。
肝体阴不足属虚者，当滋柔补养以补不足。
故秋季治疗要养阴，以养阴润燥，清肺益肝为大法。
选方：柔肝养阴用一贯煎、益气养阴用三才汤。

一贯煎出自《续名医类案》，主治肝阴不足，肝失所养。
法从证出，药以法立。
方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾；
北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳；
并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。
该方养肝体而助肝用，乃滋阴疏肝之名方。

三才汤出自《温病条辨》，方中天地人是谓三才矣。
人参具有补元气、中气之效，天冬滋补肺阴，干地黄滋补肾阴。
诸药合用以益气养阴清热。
“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主。
其或元气亦伤，又必兼护其阳”。
三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也，共养肺、脾、肾之阴。
肝病气阴两虚者常用。

● 冬季重补肾 冬气通于肾，以寒为征。
冬季主藏，以藏而不泄为本。
《内经》云“秋冬养阴”，即秋冬之时，须护藏阴精，使精气内聚，以润养五脏。
肝主藏血、肾主藏精，所谓肝肾同源、精血同源。
肝肾藏泄关系和谐，藏清而泄浊，才能气血通畅，身体健康。
肝属木、肾属水，水生木，肝木得肾水之助方能与邪相争。
故冬季治疗重在补肾，以滋阴养血，补养肝肾为大法。
选方：补养肝肾用自拟方“补肝益肾汤”、滋补肾阴用左归饮。

补肝益肾汤以益气养阴，滋补肝肾为主，肝肾阴虚者常用。
方中菟丝子既可补阳，又可益阴，有温而不燥，补而不滞的特点，为君药；
枸杞子、女贞子为臣药，可滋养肝肾，益精明目，加大补肾填精的功效；
佐以黄芪补气固表，生地清热凉血、养阴生津，黄精补气养阴、补脾益肾。

左归饮出自《景岳全书》。
方中重用熟地黄补肾滋阴，枸杞子填精补髓，山萸肉收敛相火，三药同用既滋阴精，又敛相火，使其阴平阳秘；
佐以山药、茯苓、甘草健脾补中，既补先天又健后天。
该方补肝、脾、肾之阴，重在补益肾阴。

典型医案
王某，女，时年53岁，2017年8月28日初诊。
诉间断乏力20年，面部烘热、右胁疼痛半月。
20年前因乏力查出乙肝标志物阳性，B超提示肝硬化。
13年前诊断为肝硬化腹水，上消化道出血。
10年前行脾脏切除术，间断门诊及住院中西药治疗，病情相对稳定。
半月前出现面部烘热，右胁间断胀痛不适，为中医治疗来诊。

现患者伴见：乏困，齿衄，面部烘热数分钟后可自行缓解，眼干涩，视物模糊，偶有耳鸣。
纳食可，夜休尚可，二便调。
形体偏瘦，面色略黄，血丝缕缕，可见蜘蛛痣。
舌质暗红苔薄，舌下络脉可，脉沉弦细。

诊断：（肝肾阴虚，血瘀阻络型）积聚（西医称为乙肝后肝硬化失代偿期、脾切除术后）。

治法：柔肝补肾、化瘀通络。

予一贯煎加减：生地黄15g，枸杞子12g，北沙参15g，当归12g，麦冬10g，白芍10g，制何首乌10g，酒黄精10g，炒鸡内金15g，醋鳖甲10g（先煎）。
5服，水煎服，分早晚2次温服，日1服。

9月3日二诊：患者诉视物模糊改善，眼睛干涩减轻，但仍感乏力，齿衄，时有面部烘热。
舌质暗淡苔薄，脉沉弱伏涩、关弦。
上方加圣愈汤加仙鹤草15g，藕节10g，茜草15g。
5服，用法同前。

9月9日三诊：患者精神好转，乏力及胁肋疼痛减轻，面部烘热较前减轻，齿衄明显好转，耳鸣、眼睛干涩等消失。
效不更方，继服10服，巩固疗效。

按：本患者肝硬化久疾耗气伤阴，先后历经腹水利尿治疗、上消化道出血，以及行脾脏切除术，肝阴血虚益甚。
精血同源，而致肾阴亏损。
2017年8月7日立秋，秋燥伤阴，阴虚相火加重，水不涵木，随后患者耳鸣，两目干涩，胁肋疼痛，面部烘热症状出现，且脉沉弱伏涩、关弦，均是典型的肝肾阴虚，兼有血虚、血瘀之象。
治以滋阴补肾，柔肝通络。
方选一贯煎加减以滋养肝肾阴血为主，加鸡内金、鳖甲以消食健胃，养阴软坚。
血热妄行而见齿衄，加茜草、仙鹤草、藕节以凉血止血；
阴虚日久易致血瘀，加之久病体虚，气血不足，故启用圣愈汤补气、补血、摄血而三管齐下，药证相合，迅即获效。
杨震认为，人体的藏气随自然界气候变化而消长盛衰，顺应四时调养藏气，临证随季节转换佐以中药调理，做到天人相应，内外和谐，方得治病养生要旨。



运用煨生姜治验二则
徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
徐老生于世医之家，是徐氏内科第三代传人，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

生姜味辛，微温，生品解表散寒功效较强，煨制后解表功效减弱，温中止呕、和胃降逆作用增强。
煨生姜是徐经世临床辨证施治常用品种，也是脾胃科的常用中药饮片，现将徐经世运用煨生姜治验二则介绍如下，以飨同仁。

● 医案一
查某，男，时年43岁，2019年3月29日就诊。
患者素多劳思，胃疾有年，曾行胃息肉切除术，近两年来反复出现胃脘受风寒则易腹痛而泻，矢气频作。
刻下症见四末欠温，夜眠入睡困难，舌质淡胖，苔白厚腻，脉来弦缓。

诊断：（肝胃不和，气机逆乱型）胃脘痛。

治法：降逆和胃，温化寒湿。

处方：炒白术15g，陈皮10g，炒白芍20g，姜竹茹10g，枳壳15g，防风10g，广木香6g，炒川连3g，酸枣仁25g，姜半夏12g，煨姜5g。
10服，水煎服，每日1剂，每服200mL。

服药后，胃脘受寒即痛已明显好转。

按：患者曾患胃息肉，可知其气机郁滞已久，郁结成有形之邪，息肉虽已行手术切除，但气机郁滞之情形仍在。
胃脘感受风寒则作痛泻之症、舌淡胖苔厚腻，皆是寒湿凝滞胃肠之征。
治宜疏肝气之瘀滞，健脾运之不及，徐经世选具调和肝脾之功的痛泻要方为基本方，方中加木香、枳壳以增理气导滞之能，加化痰湿之半夏、竹茹，且均以姜炙，更助温化之力，尤其煨姜一味，用以暖胃温中，其性温而不燥，既不若生姜辛温宣散，又不如干姜温热伤阴，于此用之，更合徐经世用药“温而不燥”之理念。

● 医案二
周某，女，时年68岁，2019年5月10日就诊。
患者于3月份诊断为“十二指肠癌”。

刻诊：进食稀饭、面条等半流质，稍进硬食则觉胃脘痞满，神疲乏力，眠可，大便日一行，成形。
脉弦缓，舌淡红，苔薄白微腻。

诊断：（本虚标实，中州失健型）痞满。

处方：太子参25g，姜半夏10g，炒川连3g，橘络20g，绿梅花20g，姜竹茹10g，枳壳15g，煨姜3g，仙鹤草20g，石见穿15g，谷芽25g。
15服，水煎服，每日1服，每服200mL。

药后胃脘痞满、神疲乏力等症状消失。

按：老年患者肠癌术后又做化疗，致肠胃受损，脾运失健，气津两伤，中气虚馁，疲象纷呈，治宜扶正安中为先，健运脾胃，以复生化之源，但用药又不可温补过速，更伤脾胃，当选清轻灵动之品，益脾阴养胃津。
方仿半夏泻心汤和黄连温胆汤之意，但选药更加平和，生姜煨用，更是取“去性存用”之意，其性仍温而不辛燥，疏动而不峻烈，使药入胃中更为熨帖而不伤正，缓缓图之，以复生机。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月12日第五版，作者：李娟 安徽省庐江县中医院，张莉、王薇、李立华 安徽中医药大学第一附属医院，李永攀 安徽中医药大学】
治疗前列腺炎
王世民，第三届国医大师，山西中医药大学教授、主任医师，博士生导师。
王世民长期从事中医临床及科研工作，尤其在男性泌尿系统方面有丰富的临证经验，善用古方而不拘泥，对慢性前列腺炎的诊治有独到见解，现将王世民治教授疗慢性前列腺炎的临床经验介绍如下，以飨同仁。

慢性前列腺炎是好发于成年男性群体的一种泌尿生殖系统疾病，其发病具有反复性、难治性、缠绵性等特点，属美国国立卫生研究院前列腺炎分型中的Ⅲ型，其发病机制不明，临床表现多样，至今没有一种确切有效的治疗方案，有报道称国内发病率为6.0%~32.9%，其中35%~40%为35岁以上男性，西医目前主要采用非甾体抗炎药、α受体阻滞剂、抗生素、前列腺按摩等手段，但未达到令人满意的临床疗效，不良反应和复发率较高。
中医辨证论治前列腺炎，具有不良反应少、显著改善患者临床症状、疗效相对稳定、安全不易复发的优势。
中医目前的治疗方式主要包括内治法和外治法，内治法主要通过口服中药治疗本病；
外治法包括针刺法、微波治疗、敷脐法、中药保留灌肠、坐浴法等，通过调节炎性细胞因子、免疫反应、性激素水平以及抗氧化作用的方式阻止病情进展，以达到治愈目的。

慢性前列腺炎患者临床症状主要表现为：尿频不畅、尿道灼热、尿不尽、尿末滴白等排尿异常；
会阴、阴茎头、睾丸、小腹等盆腔区疼痛不适及坠胀感；
可伴有焦虑、失眠、健忘、抑郁等精神症状，并可对患者生育功能产生一定影响。
虽然患者的生命不会受到直接威胁，但本病严重影响了男性患者的工作、学习、体力及身心健康。
研究表明，在慢性前列腺炎的发生发展中，精神神经因素起着至关重要的作用，超过50%经久不愈的慢性前列腺炎患者，存在明显的精神心理问题。

病因病机
慢性前列腺炎根据其临床表现可归属于中医学“精浊”“劳淋”“腰痛”“白淫”“淋浊”等范畴。
《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”
由于本病病程长，易反复发作，持久不愈，容易给患者带来各种经济及精神压力，致使情志不畅，肝气不舒，日久则肝郁气滞。
王世民认为肝郁气滞贯穿慢性前列腺炎的整个病程，在经脉络属上与足厥阴肝经联系最为密切。
《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……属肝络胆，上贯膈，布胁肋。”
《灵枢·经筋》曰：“足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，络诸筋……阴股痛转筋，阴器不用。”
慢性前列腺炎患者因生活及工作压力大，烟酒无度，久则肝气疏泄失司；
加之患者饮食不节，脾失健运，湿热内生，蕴于精室，日久气滞血瘀，导致本病的发生。
正如《诸病源候论·蛊毒诸病下·饮酒后诸病候》言：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”

辨证思路
基本治法 由于患者多数存在明显焦虑、紧张、抑郁等负面情绪，患者心理及精神压力较大；
临床症状主要表现为尿等待、尿无力、尿线变细、尿痛、尿分叉等下尿路症状，阴囊潮湿，会阴部、睾丸、两侧少腹部、耻骨联合等部位的疼痛不适，病程日久可出现阳痿、早泄等性功能障碍症状。
王世民认为缓解或消除焦躁、抑郁情绪是提高该病治疗效果的关键环节。
治疗上应以疏肝理气、调畅气机为基本治法。
王世民根据肝的经脉归属、生理功能及特性，同时注重清除湿、热、瘀等继发性病理产物，临床上常佐以清热利湿、活血化瘀法。
自创三核汤治疗慢性前列腺炎，并强调方与证相合，多根据“症”和药物的四气五味及功能主治而选择药味。

三核汤的临床应用 基本方：山楂核20g，橘核20g，荔枝核20g，川楝子10g，木香10g，鬼箭羽20g，延胡索10g，小茴香10g，益智仁10g，乌药3g，蛇床子10g，柴胡10g，甘草8g。
方中山楂核、橘核、荔枝核共为君药，可行气散结止痛；
川楝子、木香、鬼箭羽、延胡索共为臣药，理气活血通络，化瘀止痛；
小茴香、益智仁、乌药温肾祛寒，缩尿止遗，患者病程较长，多出现阳痿、早泄等症状，故加蛇床子以温肾助阳，四药共为佐药；
柴胡、甘草为使药，柴胡引诸药入肝经，甘草调和诸药。
诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀、温肾助阳之功效。
三核汤中温、苦药物居多，且主归肝、肾经，中医理论认为温性药物能“温通散结，抑制增生”而“苦能燥湿，苦能清泄”，非常符合慢性前列腺炎患者的病因病机。

随症加减：若见口苦、阴囊潮湿、舌苔黄腻、脉滑数等湿热症状者，王世民在三核汤基础上多选用秦皮12g，盐黄柏15g，知母15g，车前子10g，薏苡仁10g等，清热燥湿，利尿通淋；
若出现排尿困难、尿线细而分叉、小便余淋或尿道涩痛，舌质紫黯、脉涩等气滞血瘀症状者，王世民在三核汤基础上多选用水红花子15g，土鳖虫10g，鸡血藤15g，穿山龙10g，丹参10g 等活血通络止痛；
疾病后期患者有勃起功能障碍偏肾阳虚者加鹿角胶（烊化）10g，鱼鳔胶（烊化）10g，肉苁蓉10g等；
偏肾阴虚者，多选用女贞子15g，墨旱莲10g，菟丝子10g等；
排尿灼热疼痛较重者加海金沙15g，萹蓄10g，滑石12g，生甘草10g等；
睡眠不佳者加煅龙骨、煅牡蛎各15g，酸枣仁15g等；
服用苦寒清利药物后脾胃功能欠佳者加党参10g，山药10g，白术10g等。

王世民临床上以三核汤为基础方，根据患者体质偏颇及临床证型、症状的不同，随症加减药物，体现个体化诊疗。

典型医案
贺某，男，时年45岁。
2019年7月24日初诊。
以“尿频，尿急，尿不尽2个月，加重4天”为主诉就诊。
4天前聚餐时饮酒过量，上述症状加重。
自述从2019年3月开始，出现盆腔部反复胀痛，会阴、小腹及睾丸自觉隐痛坠胀不适感，伴有排尿后疼痛，小便色黄。
初诊时尿频，尿急，伴见尿后余沥不尽，排尿后伴有胀痛，情绪低落，焦虑紧张，两胁胀痛，偶有尿道滴白，夜尿5~6次，腰部酸痛，双足后跟酸痛，感盆腔部胀痛，勃起无力，性生活后阴茎痛，阴囊潮湿，神疲乏力，四肢冷，大便稀，不成形，无发热，寐佳，胃纳可，舌苔白腻，脉弦细。
否认其他慢性病史，否认过敏史。
阴囊及前列腺B超示：前列腺体积4.9cm×4.0cm×3.2cm。
直肠指检：前列腺增大。
前列腺液检查：白细胞28个；
卵磷脂小体（+）。

诊断：（气滞血瘀型）精浊（西医称为慢性前列腺炎）。

治法：疏肝理气，活血止痛。

方药以三核汤加减：山楂核20g，橘核20g，荔枝核20g，川楝子10g，鬼箭羽20g，延胡索10g，小茴香10g，益智仁10g，乌药3g，木香10g，蛇床子10g，盐黄柏10g，秦皮10g，土鳖虫10g，水红花子10g，蜈蚣2条，滑石12g，生甘草10g。
14服，每日1服，水煎，分2次温服，并嘱患者保持情志舒畅，忌烟酒，减少久坐，积极进行八段锦、太极拳等体育锻炼。

8月7日二诊：服上药14服后，患者自述尿频，排尿后胀痛稍缓解，盆腔部胀痛较前减轻，两胁胀痛、神疲乏力、四肢发冷、尿道滴白及阴囊潮湿等症状消失，夜尿次数减少（3~4次/晚），勃起无力，寐佳，大便可，纳可。
舌偏红，苔薄白腻，脉弦。
上方去盐黄柏、秦皮、白术，加鹿角胶（烊化）10g，肉苁蓉10g，嘱患者继服14服。
煎服法同前。

8月21日三诊：服上药后，患者诉仍勃起无力，性生活后阴茎痛、尿频、尿急、尿不尽、尿痛等症状明显缓解，会阴及小腹区域无不适感，夜尿1~2次/晚，大便可，胃纳可，夜寐佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。
复查前列腺液镜检结果正常。
续前方去水红花子、滑石、生甘草，加淫羊藿10g，14服，煎服法同前。

9月4日四诊：患者自述服上药后，勃起功能明显改善，性交后无疼痛，无其他特殊不适症状，纳可，寐安，大便可。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
守前方，14剂，巩固疗效。

按：患者因尿频、尿急、尿痛、尿后余沥不尽前来就诊，结合辅助检查，诊断为慢性前列腺炎。
患者情绪低落，焦虑紧张，有明确的饮酒后加重病因，结合患者临床症状及舌脉，可辨证为气滞血瘀，湿热瘀阻证。
紧张、焦躁、抑郁等精神及心理因素是该患者发病的重要因素，不通则痛。
治疗以理气活血止痛为先，正本清源为辅。
在选用三核汤治疗慢性前列腺炎时，应意识到前列腺以畅通疏利为用，活血化瘀、清热利湿的组方思路应贯穿始终。
二诊时患者阴囊潮湿症状消失，该患者为阴虚之体，形体消瘦，恐伤及阴液，故去盐黄柏和秦皮；
患者勃起无力症状无明显改善，故加鹿角胶和肉苁蓉以温肾助阳。
三诊时患者各种症状已明显改善，但仍有勃起无力，性生活后阴茎痛，去水红花子、滑石、生甘草，加淫羊藿温阳补肾，以改善勃起功能障碍和性交痛。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月14日第五版，作者：张李博、王瑶 山西中医药大学，吴金鸿、刘光珍 山西省中医药研究院】
运用酸枣仁汤

认清病机 灵活运用
酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》原文谓：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”
酸枣仁汤的组成有：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草。
刘志明认为此方为养血调肝安神的代表方剂，其所主治的虚烦不眠是由肝血不足，血不资心，虚热内腾而扰神所致。
方中重用酸枣仁，以其性平味甘，入心肝之经，应少阳木化，借味取功，以生心血，养肝血而疗肝极为君。
茯苓宁心以安神，考晋唐以前诸家之论，服茯苓以补虚扶阳者恒多，如《素女方》中之更生丸疗男子五劳七伤，阴衰消少，皆借其宁心之功以守五脏元真不外泄，用之更以坚守虚劳之体，防其挥霍疲极之资。
知母出于仲景之方，用之多以滋阴清热，然考其所治，则多为“诸热瞀瘛”“诸躁狂越”之属，似于清热之中另有镇静除烦之意，唯其液滑体润，于大便溏泄者不宜。
刘志明以为川芎为该方之法眼，《素问·脏器法时论》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”
以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，顾全生发之机。
甘草者国老也，肝苦急欲缓，故缓之以甘，另寓监制川芎辛散之味，厚土以保木。



酸枣仁汤煎服方法
刘志明认为医者亦应深究，原文载：“上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”
由此可知，仲景时取酸枣仁先煎，水由八升煎至六升，适才尽剂而煮。
然仲景未言此先煎酸枣仁之生熟，刘志明考诸家本草，认为自唐代起，酸枣仁始有生用、炒用之别，故仲景所取率为生者。
酸枣仁生熟之别，如最具代表性的《本草纲目》所述：“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；
生用疗胆热好眠。”
由此推之，盖仲景先煎之意，莫乎使枣仁生者煮熟，以疗肝急胆虚之患矣。
后世医家用炒枣仁而言先煎者鲜矣。
至若“分温三服”之言，现代医家言之者亦鲜矣，殊不知此药力相续之径也。

临床上，刘志明应用酸枣仁汤治疗的病症，不因句读而局限于不寐之一端，而是圆机活法、不落窠臼地灵活掌握着该方的病机，只要认证清楚，处判离析，刘志明就放手应用该方，每收覆杯安卧之效。
下面仅略举几则临床验案以飨同道。

典型医案
● 医案一
患者邱某，男，时年33岁，1978年12月7日初诊。
诉遗精2月余。
半年来，患者因夫妇分居，常手淫图快；
近2个月，患者常梦中与异性交媾而精液流出，至今几乎每晚必做，加之头昏、目眩、心烦特甚，故前来就诊。
就诊时见：精神不佳，两颧泛红，口干唇黯，五心烦热，遗精健忘，腰膝酸软，入寐多梦，小便短赤；
舌质红，少苔，脉弦细。

诊断：（君相火旺型）遗精。

治法：养心安神，泻火止遗。

12月12日二诊：服药5服，睡眠转佳，心烦消除，五心烦热减轻，其间仅梦遗一次。
续服上方5服，遗精乃止，诸症皆消。

半年后随访，患者身轻体健，恢复如常。

按：刘志明认为遗精与心、肝、肾三脏关系则最为密切，而且特别看重心神的主导作用。
该患者君相之火炽烈，燔灼于上，则心神受其煎熬，神失其所不能坐镇，则肝魂游移不定，肾精亦随其妄泄。
治之之法，唯以酸枣仁养血以招肝魂，定心神、安五脏以启阳涩精。
茯苓固秘真元，补虚赞助以止遗，川芎小量以养血调肝，周流气机；
黄柏、知母合用清泻相火以安固精室，使水覆火潜；
黄连、栀子清心火以直折亢烈，使苦寒之品致火位之靖康。
诸药合用，共奏养心安神，泻火止遗之功。

● 医案二
患者王某，男，时年26岁，1979年6月10日初诊。
诉入睡困难1个月，伴心烦、自汗。
1个月来，患者每夜均不能安然入睡，每晚仅睡眠4小时左右，常伴见心烦、自汗、大便干结等症，曾服用过各种镇静安眠中西成药，及人参、鹿茸等补品，病情益笃；
近3日，患者病情加重。
就诊时见：神疲乏力，口唇干燥，心烦易怒，头晕健忘，腰膝酸软，汗出沾衣，大便干结，2～3日一行。
舌淡红，薄白苔，脉沉细。

诊断：（肝血不足，虚热扰神型）不寐。

治法：清热除烦，养心安神。

处方：酸枣仁汤加味。
药用: 酸枣仁24g，茯苓9g，知母10g，川芎6g，炙甘草6g，黄连6g，栀子9g，淡豆豉9g。
水煎服，日1服，分温3服，3服。

6月14日二诊：服药3服，诸症皆消。
嘱继服3服。
半年后随访，患者未诉复发。

按：《黄帝内经》最早提出“不得卧”“目不暝”的病名，并提出了“胃不和则卧不安”的观点。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中进一步阐述不寐的病机说：“血气少者属于心，心气虚者，其人则畏合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”
由此可知，心肝血虚是不寐的重要病机。
此案患者，不寐既久，形神困顿，在内则血虚不足以养神，在外则虚热扰及泥丸，一派阴亏火生之象。
刘志明认为治此宜养肝血以安内，清虚热以攘外。
方选酸枣仁汤以清热除烦，养心安神；
栀子豉汤以清透郁热，疏解气机；
再辅以一味黄连，“入心泻火，镇肝凉血”（《本草分经》黄连条下语）。
全方养血与清热同施，为补散偶制之方。



■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月17日第五版，作者：刘签兴、刘如秀 中国中医科学院广安门医院】
治疗妇科病
孙光荣，第二届国医大师，北京中医药大学主任医师，孙光荣擅长治疗内科疑难杂症，在脑病、肿瘤、脾胃病、血液病、情志病的治疗方面，颇具造诣，对妇科疾患的治疗也有独到的经验，自成体系。
现就孙光荣治疗妇科病的临床经验介绍如下，以飨同仁。

重视调理气血
孙光荣认为，妇科疾患主要有经、带、胎、产四个方面。
其中胎、产属于正常的生理过程，并且与经、带密切相关，故应以经、带为主。
验之临床，经、带疾患占妇科疾病的十之八、九。
孙光荣认为，月经是脏腑经脉气血作用于胞宫的正常生理现象。
冲脉为血海，任脉主胞胎，肾气充盛，血海充足，冲任通畅，经血渐盈，月经方能应时而下。
生理上，月经周期、量、色等的正常是女性五脏气血充足和调和的体现。
病理上，月经失调不仅是一种独立的妇科疾患，罹有其他临床各科疾病的女性患者因伤及气血也有月经失常的表现。
孙光荣不仅将观测月经的期、量、色作为评估女性五脏气血状态客观的指征，也将调理月经使女性机体气血达到平衡作为治疗有月经失调的各科疾患的重要方法和途径。


益气补血佐以活血 《灵枢·五音五味》说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”
 明确提出女子生理上存在血分不足状态，月经的失调必然与气血的失衡密切相关。
气与血相互依存，血为气之母，气为血之帅，伤于血者必及于气，伤于气者必及于血。
血病则气不能独化，气病则血不能畅行。
孙光荣认为，因气为血之帅，有形之血不能速生，无形之气所当急顾，调理气血必以补气为先，要补气以生血，补气以摄血。
同时，气血流通即是补，在益气补血时又须辅以活血，使补而不滞，使营卫流通。

调理肝脾肾以平衡气血的升降 气充血足，周流无碍是调理气血的初步目标。
《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。
故非出入，则无以生长壮老已；
非升降，则无以生长化收藏。
是以升降出入，无器不有……”气血在人体内也进行着升降出入的运动，并且这种运动又是通过脏腑的功能活动来实现的。
孙光荣认为气血的升降主要与肝、脾、肾三脏有关。
肝藏血，主疏泄而喜条达，主调畅气机，以升发为主，体阴而用阳。
脾胃居中焦，脾主升清，运化水谷，输布精微。
胃主受纳，以降为顺。
脾胃为气血生化之源，后天之本。
肾主水，封藏之本，主藏精，内寓元阴元阳，是维持人体阴阳的本原。
肝、脾胃、肾不仅功涉气血的生成和调节，还调节气血在体内的升降出入平衡。
其中肝以升为常，肾以降为顺；
而脾胃升降并调，为一身气机升降的枢纽。
临床上要根据气血升降失调的状况，通过调节相关脏腑的气机升降予以纠正。

重视气血津液的出入 对妇科疾患而言，“出”除了二便、汗液之外，主要包括月经的周期及其量、色；
白带的量、色、气味等。
“入”主要是指饮食的状况。
由于脾胃是气血生化之源，饮食的状况直接关系人体气血的生成。
月经、白带及汗液的状况主要反映气血的盈亏。
对于“出”，孙光荣除重视对月经周期及经量、色等血代谢的诊察外，尚重视对津液代谢的诊察，特别是带下及汗液的情况的了解。
因为前者易被重视，而带下、汗液的失常易被忽视，且往往是造成临床疑难及久治不愈疾患的根源。

临证用药
调经分阶段用药 金代刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；
天癸既行，皆从厥阴论之；
天癸既绝，乃属太阴经也。”
主张少女时期着重在肾，中年时期重在肝，绝经之后重在脾，提出了治疗妇科疾患按年龄分段治疗的观点。
孙光荣从治未病的角度，结合临床实际，提出自己的见解，他认为，初潮至20岁以前的月经不调多为肾气不充，天癸不足所致。
治法以补肾为主，方选四物汤加减，重用熟地黄等补肾益精血；
21岁到35岁的女性多因经、孕、产、乳等，数伤于血，肝血亏虚，肝气有余，肝气郁结，继而出现月经不调。
治法以养肝疏肝为主，方以逍遥丸加减；
36岁以后，脾胃功能渐衰，气血生化不足，绝经前后诸症由此而发。
治法以补益脾胃为主，方用归脾汤为主。

治白带习用白带外洗方 孙光荣认为，凡人体空窍及皮肤的病变，由于位于人体的外部或末端，同内服药物相比，外洗药具有直达病所、取效快、药物品种选择范围广等优势。
一些口味不佳、但临床疗效显著的药品，口服难以为患者所接受，外用则无此弊。
譬如外洗方中收湿止带的煅龙骨、煅牡蛎，如内服则以木槿皮代之。
在辨证使用汤药内服的同时，孙光荣常根据病情，配合药物外洗，取得了良好的效果。
外洗方主要是针对带下病而设，具体组成为：蛇床子10g，白鲜皮10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，鱼腥草15g，蒲公英12g，紫苏叶10g，煅龙牡各15g，生甘草5g。
加减：皮肤瘙痒者加白鲜皮15g，地肤子10g，蝉衣6g；
白带色黄者加金银花15g；
带中夹血者加白茅根15g。

固崩止漏善用孙氏加减归脾汤 崩漏是妇科常见病。
孙光荣认为其多由脾虚不能统摄血液所致，以孙氏加减归脾汤为主治之。
处方组成：生晒参10g，生黄芪12g，紫丹参10g，益母草10g，制香附10g，阿胶珠10g，云茯神12g，炒枣仁10g，大红枣15g，龙眼肉15g，生地炭10g，地榆炭10g，蒲黄炭6g，生甘草5g。
肾虚腰酸者加川杜仲15g。
孙氏新方功擅益气健脾、养心安神，以复脾之统摄功能。
加用阿胶珠等以补血止血。
虽有出血见症，在止血的同时合用紫丹参、益母草等活血之品，以达止血而不留瘀的目的。
大枣一味，看似平淡，其功能健脾，补益中气，乃方中不可或缺之品。

治肿瘤类疾患重在解毒散结，扶助正气 妇科肿瘤有良、恶性之分，良性的有乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
恶性的主要有乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等。
孙光荣认为，各种肿瘤发生的内在根本原因是人体正气亏虚，而肿块的形成与痰、瘀、毒有关，是痰凝、血瘀、毒聚。
良性、恶性肿瘤的基本病机是一致的，唯其正气虚衰及痰、瘀、毒的程度不同。
治疗以调理气血，清热解毒，化痰祛瘀散结为法，方用自拟调气活血抑瘤汤为主。
处方：生晒参10g，生黄芪10g，紫丹参10g，天葵子10g，山慈菇10g，半枝莲10g，猫爪草10g，珍珠母15g，生甘草5g。

典型医案
● 月经先期伴量少案
陈某，女，时年38岁。
2013年5月8日就诊。
月经提前，色黑，质稀，量少，寐差，咽干，纳差，饱胀，呃逆，面色晦暗，目色灰蒙。
有花粉过敏和二次流产史，舌淡暗、苔薄白，脉弦细稍数。

孙光荣认为，观其双目暗淡，无光泽，属焦虑眼神，推其病为因思虑而得，所愿不遂，损伤脾胃，病位在中焦。
月经不调在前，纳差，腹胀，寐差，呃逆在后，故不能单纯调经，治以调气补血，健脾养心为主，兼以调经。

处方：西洋参10g，生北芪10g，紫丹参10g，益母草10g，川郁金10g，制香附10g，乌贼骨10g，西砂仁4g，大红枣10g，云茯神12g，炒枣仁12g，龙眼肉10g，阿胶珠10g，全当归10g，生甘草5g，28服。

方中以西洋参、生北芪、紫丹参益气活血，益母草、川郁金、制香附活血疏肝解郁。
月经以通为顺，用益母草活血调经，以达通因通用之效。
乌贼骨、西砂仁、大红枣以调理中焦，提振中气；
云茯神、炒枣仁、龙眼肉养心血，安心神。
阿胶珠、全当归滋阴补血活血，甘草调和诸药为使。
如此经血畅，肝气舒，脾胃健，心神宁，则气畅血旺神安。

● 宫颈癌案
佟某，女，时年42岁。
2013年6月14日就诊。
患者于1年前出现阴道分泌物增多，分泌物黄白相间，无气味，无脓血，未予重视。
月初至北京协和医院妇科就诊。
查妇科B超示：“宫颈大小3.3cm×4.1cm×4.3cm，形态不规则，回声减低不均，彩色多普勒能量图（CDEI）：血流信号较丰富。
子宫左侧见低回声3.5cm×3.1cm，边界模糊，与子宫关系密切。
CDEI：未见明显血流。”
诊断为：“宫颈癌”，建议放疗结合化疗，但患者拒绝接受，选择中医治疗。

刻下：面色无华，有色素沉着斑，白带，白带夹血，胯疼痛。
舌红、苔少，脉虚细。
孙光荣辨证为气血两虚，痰瘀互结壅毒，治以益气补血，解毒散结。

处方：生晒参12g，生北芪15g，紫丹参5g，全当归12g，阿胶珠10g，田三七6g，山慈菇12g，菝葜根10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，蒲公英12g，川牛膝10g，川杜仲10g，地榆炭10g，生地炭15g，生甘草5g，21服，水煎内服。

并予汤药外洗，外洗处方：蛇床子10g，百部根10g，白花蛇舌草10g，半枝莲12g，山慈菇12g，蒲公英12g，生薏米15g，芡实仁15g，仙鹤草15g，白鲜皮12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，生甘草5g，21服。

内服方中生晒参、生北芪、紫丹参益气和血为君，臣以全当归、阿胶珠、田三七补血止血，山慈菇、菝葜根、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英清热解毒，散结软坚。
佐以地榆炭、生地炭凉血止血，川牛膝、川杜仲补肾强腰膝，生甘草调和诸药。
外洗方以清热解毒，祛湿止痒为主。
方中蛇床子、百部根、白鲜皮杀虫止痒，白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、蒲公英清热解毒，生薏米、芡实仁淡渗利湿，煅龙骨、煅牡蛎燥湿止带，仙鹤草止血，甘草调和诸药。

7月5日二诊：阴道分泌物及脓血明显减少，面色少华，舌红，苔少，脉虚细。
效不更方，上方去川牛膝，增猫爪草12g，川萆薢10g，生薏米15g，白茅根10g以增强清热解毒利湿止血之力。
外洗方继用。

药后病情稳定，症状明显缓解。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月12日第五版，作者：王兴 北京同仁堂中医医院】
治疗肺癌
潘敏求，第四届国医大师，湖南省中医药研究院主任医师、博士生导师，我国中医肿瘤领域学术带头人之一，全国老中医药专家学术经验继承工作和全国名老中医传承工作室指导老师。

潘敏求在中西医结合治疗肺癌方面自成体系，拟定中药复方肺复方，临床运用多年，疗效显著。
现将其临床运用肺复方治疗肺癌的经验介绍如下，以飨同仁。
治疗原则
潘敏求临床治疗肺癌注重辨病、辨证与辨症相结合，肺癌病位在肺，但与脾肾关系密切，故在临床治疗中提倡肺脾肾三脏同治，结合培土生金、金水相生的五行相生关系，调整阴阳以达到正邪相持，并通过长期大量的临床诊治，总结了舌象、脉象与预后之间的联系。

肺脾同治，培土生金 潘敏求认为肺癌病位虽在肺，但治疗需重视脾胃。
脾为肺之母，脾胃伤，则气血生化无源，脏腑失养，以致肺气虚弱。
且目前肺癌的西医治疗手段中的手术、放疗、化疗等均可致脾胃虚弱，补脾可保后天之本，气血生化之源，且虚则补其母，肺气阴两虚，可通过补脾以培土生金。

肺肾同补，金水相生 《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”
潘敏求认为，“肺癌以正虚为本，邪实为标”，其正虚之本在肾，补虚不及肾非其治。
故在肺癌的临床治疗过程中，多配伍滋养肾阴之品，肺肾同补，金水相生。

重视其他脏腑联系 1、手太阴肺经与手阳明大肠经互为表里 肺气肃降与大肠传导相互为用，故见肺癌患者咳嗽痰多、胸闷气促时，可伴腹部胀满、大便秘结、矢气不利等症状，考虑为肺失清肃，肺气上逆，津液不能下达，导致大肠传导功能受阻，用药可配伍行气泻下药物，如大黄、厚朴等，以荡涤肠道、清肃肺气。

2、肝和肺的关系，肝主升发，肺主肃降。
两者联系主要体现在气机调节和气血升降运行上，即“肝从左而升，肺从右而降”。
《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”
因此二者相互制约，相互为用。
肺癌患者若出现“肝火犯肺”（又名木火刑金），见咳嗽、胸痛，伴咯血或高热、手足逆冷等症时，考虑为肝升太过，气火上逆；
肺失清肃，燥热内盛，亦可致肝失条达，用药可配伍柴胡、白芍等疏肝柔肝，羚羊角等清肝降火，佐以桑白皮、玄参等清热润肺。

3、心肺同居上焦，心主血，肺主气。
两者表现在血液运行与呼吸吐纳之间的协调关系，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。
用药宜在基本方中加陈皮、大腹皮、生姜皮、牛膝以温阳化气、宣发肺气，通调水道，引水以下行。

注重舌象、脉象与预后之间的联系 潘敏求在长期的临床实践中，总结了患者的预后与舌质、舌苔及脉象之间的关系，肺癌患者多有气阴两虚的病理变化，若舌质淡红、苔薄白，脉细弦或细数，则表明患者阴阳较为平衡，肿瘤发展相对缓慢，治疗效果尚可，生存率较高，预后良好；
若舌质干红，脉弦或数，则表明患者阴阳失衡明显，气阴两伤，邪毒炽盛，正虚邪盛，多见于肺癌晚期病情恶化者，肿瘤发展快，多有转移，治疗效果欠佳，生存率低，预后差。

整体观念 潘敏求在长期的临床实践中发现，中药对肿瘤患者重在调整机体内环境，增强免疫力。
其治疗目的是以人为本，在带瘤生存的同时，延长生存期，缓解临床症状，提高生活质量。
其根据肺癌的病因病机特点，充分实践“补益攻伐，相间而进”的治疗思想，攻补兼施，肺脾肾三脏同治，制定了益气养阴、清热解毒的治疗法则。
拟肺复方为主方，随症加减，临床疗效较好。

肺复方的组成
肺复方由百合、熟地黄、生地黄、玄参、当归、麦冬、白芍、沙参、桑白皮、黄芩、重楼、臭牡丹、白花蛇舌草13味中药组成。
方中百合、麦冬益气清热、润肺止咳，重楼清热解毒、消肿止痛，三者共为君药。
生地黄、熟地黄配白芍滋阴凉血、滋肾壮水，共奏养阴之效；
沙参养阴清热、润肺化痰；
臭牡丹、白花蛇舌草清热解毒、散结止痛，共为臣药。
佐以桑白皮、黄芩、玄参泻肺清热、止咳化痰、清咽利膈。
当归为方中使药，助他药达病所。
肺复方对瘤体的抑制和稳定、提高机体免疫力、延缓疾病的进展、延长生存期的作用得到了临床证实；
老年非小细胞型肺癌伴各器官功能衰退，对各种应激反应及耐受性相对较差者，服用肺复方可延缓疾病的进展、延长生存期。

分阶段论治
潘敏求在运用肺复方治疗肺癌的临床诊治过程中，注重整体调节，标本兼顾，疗效颇佳。

1、肺癌术后 手术从某种程度上加深了机体的虚劳证候，耗伤机体的气血津液，且术后多有术区疼痛、低热等伴随症状。
潘敏求认为，肺癌术后病机为肺气阴虚、脾气虚弱，以正气虚弱为主，因此治疗宜以扶正为主，祛邪为辅，同时兼顾症状，治以肺复方合香砂六君子汤加减；
术区疼痛者可配伍活血化瘀止痛的药物，如延胡索、红花、赤芍、川芎、桃仁等；
低热者可配伍滋阴清热的药物，如银柴胡、知母、地骨皮等。

2、肺癌化疗 因化疗药物多有毒副作用，患者可出现脾胃功能差、心肝肾损害，表现为乏力、心慌、恶心、呕吐、食欲欠佳、便秘、腹泻等；
后期多出现骨髓抑制。
此时勿使用抗癌中药，而予以肺复方合脾肾方加减，可在健脾益肾扶正的同时预防骨髓抑制，并随症配伍和胃止呕、健脾止泻、润肠通便等药物，减少不良反应的发生率，保证化疗顺利进行，提高临床疗效。

3、肺癌放疗 放射线具有“火热毒邪”的特点，且直入肺腑，热毒蕴肺，耗气伤津，瘀阻脉络，致肺气膹郁，宣降失司，肺络受损，出现咳嗽痰中带血、咽喉干灼疼痛，伴发热、胸背部胀痛、纳食减少等症状。

4、晚期肺癌 肺癌晚期多处转移为临床疑难重症或急症，此时病情已非药物可以控制，治疗目的主要是改善患者生活质量，延长生存期。
依据转移部位的不同，肺复方加减亦各异，肺癌脑转移者，症见头痛、恶心、呕吐，甚至出现神志改变、肢体瘫痪，此时应根据相应的症状治疗，可加入僵蚕、蜈蚣、全蝎、红花等中药活血化瘀通络，同时可配合局部放化疗、手术、γ刀；
肺癌骨转移者，可加肉桂、鹿角胶、补骨脂、牛膝等中药温补肾阳、强健筋骨；
肺癌肝转移者，可加醋鳖甲、醋柴胡、白芍、陈皮、香附、鸡内金等中药软坚散结、健脾理气；
肺癌合并胸腔积液、心包积液者，可加茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮、全蝎等中药化瘀利水。

潘敏求认为，肺癌的病机主要为“瘀”“毒”“虚”“痰”，且大都具有“肺气阴两虚，邪毒蕴郁”的病理变化，并根据这一病理变化，制定了“益气养阴，清热解毒”的治疗法则，标本兼顾，通过整体阴阳调节达到正邪相持的目的。
肺复方治疗肺癌机制复杂，可通过多靶点调控以稳定瘤体并抑制其生长，达到带瘤生存的效果。
在临床运用中医药治疗肺癌的过程中，需根据患者所处不同临床阶段，是否接受手术、放化疗，是否转移，是否合并其他部位癌症等情况，运用肺复方，整体合参，随症加减，达到延长患者生存期、缓解临床症状、提高生活质量的目的。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年6月29日第五版，作者：易玲 湖南中医药大学，唐蔚、潘博 湖南省中医药研究院附属医院，宋程 湖南省肿瘤医院】
治疗肺心病思路

韩明向，第四届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师主任医师，教授，北京中医药大学博士生导师，国家中医药管理局第二、四、五批名中医学术传承指导老师，擅长治疗呼吸系统疾病。

肺心病虽以咳喘等标实发作为主，但本质属虚、寒，西医多采用解痉平喘、利尿药治疗，虽短期效捷，但长期使用会导致患者心肺阳气亏虚，病情易反复发作。
韩明向认为，肺心病多属阴寒、寒湿类之慢性咳喘疾患，阳虚痰饮内伏，外寒引动内饮为其病机特点，临床强调以温立法，辨证论治。
治疗时应注意顾护阳气，即使湿邪化热，用清凉药也应慎重，以免寒凉过度，重伤阳气，造成阳气衰亡之险。
临证时要紧扣其“冷、淡、青、稀、白”的症候特点，治疗当以温阳化湿为法，随症选用温药通阳化湿，振奋脾阳、固本培元乃祛除痰湿之关键。
通过宣通和温补阳气，温化人体阴翳，以此达到阴阳调和，恢复脏腑功能，有效改善咳喘症状。

肺喜温而恶寒，“湿胜”是产生痰饮的根源，而湿性黏滞重浊，阳气又为湿邪所郁遏，耗伤阳气致“阳微”，导致阳气不足，气不化水，水湿停聚，上逆心肺诱发咳喘。
韩明向提出“湿胜则阳微”理论，用温法治疗慢性咳喘收效甚佳。
现从“湿胜则阳微”理论探讨“温阳化湿法”治疗肺心病的思路，以期为肺心病的治疗提供新方法，介绍如下，以飨同仁。

“湿胜则阳微”理论探析
《温热论》言：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……通阳不在温，而在利小便。”
湿为阴邪，碍阳、伤阳，化湿则可通阳、护阳，治疗当以淡渗之品通阳利湿，使湿去阳复则病易愈。
“湿盛阳微”一方面是由于湿邪本身为阴邪，容易困厄、耗伤阳气；
另一方面是由于采用寒凉淡渗之品治疗湿邪，容易耗伤人体阳气，此所谓“因药致病”。
脾为生痰之源，脾阳虚者，本多痰湿，通阳不在温补而在祛湿，通阳的方法在于疏利气机、利小便使邪有出路，多以通利小便达到机体阳气通达的目的。
但肺心病属于阴寒类、寒湿类疾患，且患者多为寒湿体质，叶天士在《临证指南医案·湿》病案中非常重视体质在湿邪治疗中的地位，亦有不少治疗寒湿的病案，常选苓姜术桂汤、术附汤等温阳除湿，三仁汤、三香汤、五苓散等利湿宣气，补中益气汤调理脾胃。

因此，临证中不可拘泥于“不在温，利小便”，因“痰饮”总属阳虚阴盛、本虚标实之候，应适当选用温药以温化痰饮。
“湿胜则阳微”揭示了阳虚质与湿邪的关系，即阳气不振易生湿邪。
湿邪内生，易困阻阳气，其本质上是水液代谢障碍所形成的病理产物。
肺主通调水道，脾气散精主运化，而阳气亏虚易致脾阳不振、运化失常，从而导致湿邪内生。
此处的“阳”多指肺脾肾三脏的阳气，肺行水、脾制水、肾主水，三脏共同参与人体水液代谢过程。
若阳气受损，不能行水，则水湿停聚。
湿为阴邪易伤阳气，湿胜则阳微，“湿胜”和“阳微”是相对的；
“阳化气”功能不足，阳气失于温煦推动无力，水液代谢失常，导致“阴成形”太过，形成水饮、痰浊等病理产物。

韩明向认为，阳虚易生湿邪，治疗阳虚湿盛，往往助阳与化湿同施，选用麻黄、附子、干姜、细辛、白术以温经散寒、健脾助阳化湿。
肺心病患者多由肺脾肾三脏气化失调，痰饮水湿内停，阳气郁遏，“湿胜阳微”所致。
湿邪留恋，气化郁阻，猪苓、滑石等利水消肿之药多为寒凉之性，易致湿邪冰伏，酌加温补阳气之干姜、白术、附子，使阴寒湿浊之邪得以温化，小便气化，阳气得复。

温阳化湿为基本治法
湿邪黏滞、重浊，易留滞于三焦，影响阳气正常输布，阻碍气机运行。
治宜宣上、宽中、利下，如三仁汤、甘露消毒丹。
“通阳”即宣通阳气，用于湿阻气机、阳郁不伸之证，与“温阳”不同，“通阳”适用于湿阻证，其目的在于“通”，“不在温”是温通之意，并非不用温性药。
通阳是宣发气机、通津液，对于阳气不化而阴邪壅滞者，可酌加附子、干姜、苍术等温通之品，温通阳气，使气机调畅，小便通利，湿浊外泄，阳气自无阻遏而外达。
《湿热病篇》言：“湿中少阴之阳，宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。”
王孟英认为：“此湿邪为寒湿也，即湿邪累及阳气之证。”
湿邪重浊难消，“通阳不在温，而在利小便”当根据患者不同的表现，选用温药温补阳气以治本。
同时，辅以利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以达到标本兼顾。
故治当扶阳燥湿，用人参、附子补脾肾阳，茯苓、白术健脾燥湿。
因此，对于肺心病之阴寒类、寒湿类慢性咳喘疾病，韩明向多用温润之品治疗。
临证不可拘泥于“不在温，而在利小便”，当观其脉证，灵活施治。

温阳化湿运脾阳
肺心病患者常伴有咳嗽、咳痰、气喘胸闷等症状，反复发作，迁延难愈。
韩明向认为其病机关键为阳虚阴盛，津液不归正化，痰饮内伏为患，故多以宣肺散寒、温肺化痰为主，以温辨治。
湿盛阳困，气化偏阻，则可见“面浮跗肿，足肢清冷，便溏数解不畅，脉濡细”，其因为脾阳不足不能温养，当以温阳化湿为法，方用苓桂术甘汤加减。
湿为阴邪，其势流下，以甘淡渗湿之品可使湿邪从小便排出，湿去则三焦气机宣展，阳气通畅。
又以桂枝、白术、白豆蔻、附子等性温之品，“太阴湿土，得阳始运”，则阳得以通，脾阳得运，阴寒自消。
韩明向以温药治疗慢性咳喘类疾病，多以四子温肺汤（白芥子、黄荆子、葶苈子、苏子、麻黄、杏仁、白豆蔻、白术、茯苓、桂枝、干姜等）、附子理中丸、苓桂术甘汤化裁，与张仲景之“病痰饮者，当以温药和之”相符。

太阴同治化湿浊，三焦同治助宣通
脾虚易生痰湿，上贮于肺，则肺苦气逆，三焦决渎不行，水气泛溢，发为肿、满、喘。
韩明向认为，肺心病之本在脾，标在肺，脾为太阴湿土。
《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”
治宜两太阴同治，用附子、白术、白豆蔻等温脾阳，脾阳一振则湿浊、阴寒自消，再以桑白皮、葶苈子、防己等祛湿利水药使水湿从小便而出，桑白皮、葶苈子归肺经，既可通水之下源，又得以行水之上源，可调畅肺气，肺气一行，则水湿下输膀胱而出，喘平肿消。
肺心病之面浮足肿、喘息胀满多为脾阳亏虚，运化失职，气化阻滞不行而酿生痰浊之象，乃属手太阴肺之治节不利，足太阴脾之清气不升而壅滞，从而导致肺、脾二脏之气结不行，发为胀满。

因此，韩明向指出肺心病非“见胀治胀”，当从两太阴论治，以温阳化湿、行气祛痰为治疗法则。
其认为对于湿邪偏盛为主，正气尚可者，又当“先治湿，后治本”，对于湿邪日久，脾肾阳气衰微者，以补火助阳，温运中焦。
湿邪从三焦论治是温病学派治湿邪的一大特点，韩明向结合温病治法在临证中对湿阻上焦者加杏仁、白豆蔻等开宣肺气，以滑石、通草通利膀胱；
对于脾阳不运、湿阻中焦者，用理中丸、六君子汤温中燥湿、健脾利湿；
对于湿热充斥下焦，脘腹胀满、二便不利者，以通为法，选用五苓散、大黄、厚朴、大覆皮等导浊外出。

脾肾同治，益火补土培元阳
肺之呼吸不利，除肺脏之气逆乱，可涉及脾、肾阳气气化不足。
肾为阳气之根本，神疲乏力、面浮跗肿、喘息气短为脾肾阳虚、湿阻四肢之象，当以益火补土法培补肾之元阳。
韩明向常在方中加附子、肉桂、鹿角霜等温助肾阳，又佐茯苓、白术等温脾阳，脾肾同治以图固本培元。
肾阳恢复，进而促进气的产生、运动和气化，使人之面目、肢体浮肿尽退。
治疗当以扶阳为主，通过加强机体“阳化气”功能，使机体阳气处于亢奋状态，以温散“阴成形”的痰湿浊邪之物。
《金匮要略》中所论述治疗痰饮的方药均为温阳利水之品。

由此可见，阳化气不及，“阳微”导致“湿胜”太过，形成痰浊、湿阻，“湿胜则阳微”是肺心病形成的重要因素。
肾为气之根，肾阳乃先天之阳，脾阳乃后天之阳，两者相辅相成，故在疾病的治疗中应培补先天肾阳，温运后天脾阳，使人体阳气的功能恢复。
温法在肺系疾病中应用广泛且疗效确切，明·赵良仁《金匮方衍义》曰：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水行从乎气。
温药能发越阳气，开腠理，通水道也。”

韩明向根据长期的临床实践指出，胸胁胀满、心悸目眩、小便不利、水肿、舌苔白滑为肺心病的辨证要点。
基于肺喜温而恶寒，确立温阳化湿法为基本治法。

典型医案
刘某，男，时年72岁。
因反复胸闷气喘8年，加重伴双下肢水肿5天于2019年3月15日就诊。
刻下症见咳嗽，痰白清稀量多，稍动则喘，午后低热，恶风，头汗出，背部发冷，脘腹胀满，面部及下肢浮肿，小便清长，肢体沉重，口唇青紫，舌淡苔白，脉浮。

诊断：（脾肾阳虚、寒痰阻肺型）肺胀（西医称为肺心病）。

治则：健运脾阳、温化寒痰，兼以利水消肿。

处方：黄芪30g，茯苓24g，葶苈子、大枣各15g，防己、白术、泽泻各12g，白芥子、黄荆子、苏子、杏仁、桂枝各10g，白豆蔻8g，干姜6g。
7剂，水煎服。

3月23日二诊：体温正常，头汗止，水肿消除，喘息已平，咳嗽，痰量亦少，仍感背冷，四肢不温，舌象、脉象同前。
此为风冷外袭。
上方去杏仁、黄荆子、白豆蔻、葶苈子，加制附子（先煎）15g，鹿角霜10g。
7剂，水煎服。

5月2日三诊：诸症减轻，背冷明显好转，四肢稍温，舌象、脉象同前。
继守上方服10剂。

5月13日四诊：药后诸症悉减，嘱服用肾气丸、参苓白术丸调理。

随访1年，未见急性加重。

按：本案患者咳嗽，痰白清稀，脘腹胀满，面部及下肢浮肿，小便清长，舌淡苔白，脉浮，皆呈现出一派寒湿之象，辨为肺肾阳虚、寒痰阻肺证。
治法为温阳化饮、健脾补肾，采用四子温肺汤加减。
方中黄荆子性温，祛风解表、止咳平喘，与苏子、白芥子合用可外散风寒、内蠲痰饮。
患者恶风，易汗出，脉浮，实为表虚，由于表虚阳气不足，湿郁体表而不去，故身重浮肿。
此种表虚不可发汗，当以益气固表、健中补胃而外实于表，故以黄芪补表气之虚。
患者水湿内停周身浮肿，选用防己通十二经，外宣内达，上行下出，以治肿胀。
低热、恶风、头汗出为湿阻上焦之象，以杏仁、白豆蔻开宣肺气、宣发郁热，葶苈子、泽泻泻肺利水消肿以通水之下源。

该方集温化、温补、利湿于一体，补消结合，药合病机。
二诊时，患者咳、痰、喘皆减轻，仍有背冷，四肢不温。
韩明向认为，此为肾督阳虚太甚之故，加入附子以温养下元，配伍血肉有情之品鹿角霜引诸药直入肾督。
三诊时，患者诸症皆减，背冷明显减轻，四肢末端稍温，守上方以巩固疗效，使阳气得复、痰饮得化、气机得降、诸症得除。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年3月28日第五版，作者：刘洋 安徽省淮北市中医医院，郑彩霞 安徽中医药大学第一附属医院】
治疗高血压病
翁维良，第四届国医大师，全国名中医，中国中医科学院荣誉首席研究员，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗心血管疾病，现将翁维良平肝活血治疗高血压病经验介绍如下，以飨同仁。

翁维良认为中医辨证论治高血压病具有五大优势：降低血压；
稳定血压；
减少西药用量，其中1、2级早期高血压病可停服西药；
减少季节对血压的影响；
减少并发症。

从肝论治高血压病
高血压病的病位在肝，病机为肝阳上亢，多涉及心、肾。
病性为本虚标实，标实为肝阳上亢，本虚为肝肾阴虚。
高血压病初期为肝阳上亢，进一步发展至肝肾阴虚，阴虚阳亢；
到晚期则阴损及阳，导致心肝肾阴阳两虚。

翁维良治疗高血压病特别注重从肝论治，平肝清肝而不伐肝。
治疗常用天麻、钩藤配伍平肝潜阳；
用龙胆草、栀子、夏枯草、黄芩、菊花清肝泻火；
用杜仲、桑寄生、女贞子、枸杞子平补肝肾。

从血瘀论治高血压病
高血压病在肝阳上亢、肝肾阴虚的基础上广泛存在血瘀证，临床多见患者出现舌质暗红、舌有瘀斑。
因此，翁维良除了常用的平肝潜阳、平补肝肾外，常加用活血化瘀法。
临床治疗，可根据辨证不同，采取不同的活血化瘀治法，如补肾活血、养阴活血、理气活血、清热活血、祛痰活血等。

用药经验及特点
1、降压经验方——葛根天麻汤
组成：天麻12克，钩藤12克，葛根15克，赤芍15克，郁金12克，夏枯草10克，栀子12克，黄芩10克，杜仲10克，珍珠母12克。

功用：平肝潜阳，活血化瘀。

方解：此方为天麻钩藤饮和葛根汤经加减化裁而成。
天麻、钩藤平肝潜阳，药性偏降；
葛根升阳解肌，药性偏升，三药配伍升中有降，降中有升，既可使肝阳得潜，又不抑制肝气疏达，共为君药。
夏枯草、黄芩、栀子、珍珠母平肝潜阳，清肝泻火，镇惊安神；
生杜仲平补肝肾，滋水涵木，增强平肝潜阳之效，共为臣药。
赤芍、郁金理气活血、清热活血以通络为佐药。

适应证：高血压病证属肝阳上亢，兼血瘀证。
临床症见眩晕耳鸣，头胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，口苦咽干，舌暗红，或有瘀斑，苔黄，脉细数。

2、因人因时因情志用药
根据青年人、中年人、老年人对高血压病病机的不同影响，调整高血压病治法用药。
青年高血压病患者，多肝阳上亢，兼肝火上炎，常用珍珠母重镇平肝，用夏枯草、黄芩、菊花清泻肝火；
中年高血压病患者，肝肾始衰，伴心神心血耗伤，在平补肝肾的基础上，注重养心阴、安心神，常用合欢皮、五味子、当归、酸枣仁、茯苓养心阴、安心神；
老年高血压病患者，肝肾已衰，脾胃运化能力减弱。
补肝肾，常使用女贞子、枸杞子、墨旱莲滋阴而不滋腻之品，老年便干便秘者可使用滋腻的补肾之品，如熟地黄、生地黄等。

用药注重情志的调畅。
对于经常生气的患者，注重疏肝理气，常用香附、柴胡、郁金；
对于经常失眠的患者，注重安神定志，常用酸枣仁、五味子、夜交藤；
对于急躁易怒的患者，注意重镇安神，常用珍珠母、生石决明。

根据时令气候特点，调整治法用药。
春节注意养肝疏肝，常用柴胡、佛手、郁金、玫瑰花；
夏季注意化暑湿，常用藿香、薄荷、佩兰、荷叶、竹叶、桑叶；
秋季注意养阴，常用北沙参、麦冬；
冬季注意温补阳气，常用高良姜、桂枝。

3、重视心脑的保护
治疗高血压病，不但要关注血压的降低，同时要关注心脑的保护，减少并发症，提高生活质量。
高血压病的靶器官损害常以心、脑、肾为主。

心脏保护：早期预防高血压性心脏病，是高血压病治疗的主要目标之一。
翁维良对高血压病患者心脏的保护，在从肝论治的基础上，注重滋心阴、安心神、活血化瘀，常用五味子补心阴，丹参养心血并活血，酸枣仁、珍珠母安心神，郁金、赤芍、红花活血化瘀。

脑血管保护：高血压病靶器官的损害以脑卒中的发生率为最高。
翁维良对高血压病患者脑血管的保护，在从肝论治的基础上，常用活血化瘀法，临床喜用藤类药，常用络石藤与地龙、路路通配伍，并根据情况加用黄芪、北沙参等益气养阴之品，而成益气活血、养阴活血之法。

4、用药风格
许多医家都有自己的风格，或善用大方，或善用重剂，或善用毒药，而翁维良的风格可以说是平淡，于平淡处见功效。
其平淡之处的特点在于：多用常见药，对名贵药材、稀缺药材不用或少用；
用药一般使用常规剂量；
多用常见方，如天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、玉屏风散、杞菊地黄汤、逍遥散、冠心2号方、二至丸。

顽固性高血压从痰瘀论治
临床将接受了至少3种降压药物后，血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制其血压者，称为顽固性高血压。
2008年美国心脏协会首次公布的诊疗建议中显示，顽固性高血压在高血压患者中约占20%～30%。
且常合并慢性肾炎、糖尿病等疾病，其病程长、病情复杂，所以相对于高血压病，顽固性高血压更具有高心血管病发病风险。

顽固性高血压的发生是在脏腑受损，阴阳气血失调的基础上风阳变动，痰瘀凝滞经络而发病，其核心病机是痰与瘀互结，凝滞经络，主证是痰瘀互结。
多见于高血压病2、3级，痰瘀多共存，眩晕不尽有。
高血压病一般平肝潜阳，兼活血化瘀可见效，但顽固性高血压终端病机是痰与瘀阻滞经络，不少脉压差大，平肝潜阳兼活血化瘀常规辨治降压很难奏效。
要考虑痰瘀互结证，痰瘀同治可能取效。



■【内容整理自：《中国中医药报》2017年10月27日第四版，作者：宇文亚 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，张东 中国中医科学院西苑医院】
治疗小儿肾病
丁樱，第四届国医大师，河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，从事中医、中西医结合儿科医、教、研工作50余年，在儿童肾病辨治方面颇有见解，提出小儿肾病“本虚标实”，治疗应“扶正祛邪，序贯辨治”。
该理论被纳入全国高等中医药院校儿科规划研究生及本科教材，沿用至今。
其主持制定的《小儿肾病综合征中医诊疗方案》，在降低小儿肾病复发率、提高缓解率、减少药物副作用等方面成效卓著。


小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。
其治疗应根据患儿不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以平为期。

小儿肾病综合征属中医“水肿”范畴，常迁延难愈，病机特点是在本虚标实基础上服用激素而致的阴阳失调序贯演变。
对该病的治疗，丁樱提倡以调整阴阳失衡为目的的中药、激素序贯治疗法，现介绍如下，以飨同仁。

病机特点
阴平阳秘，精神乃治；
谨调阴阳，以平为期
阴阳学说是中医学的基础和灵魂，中医的生理、病理、诊断、治疗和预防保健等皆根植于阴阳学说。
简言之，生理上，阴阳动态平衡是人体正常生命活动的保证，如《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”；
病理上，阴阳的偏盛偏衰是疾病产生的根源，如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，即阴阳失调；
诊断上，阴阳辨证是八纲辨证之首，是中医辨证体系的本源，如《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；
治疗上，如《素问·至真要大论》曰“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，达到阴平阳秘，即阴阳平衡，为中医论治之最终目的。

标本虚实演变，壮火少火互用，终致阴阳失调
肾病病机本质属本虚标实，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标。
正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，脏腑辨证表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，为病之本。
如《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”
邪实是指外感及水湿、湿热、瘀血及湿浊等病理产物，故为标。
可见，水肿的发生主责之于肺、脾、肾三脏虚弱之本。
正虚于内，则易出现外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊等邪实之标，可谓“因虚致实”。
标本之间相互影响、相互转化，从而出现阴阳失调。

肾病除本身标本虚实演变而导致阴阳失调外，本病壮火与少火的相互作用也是导致阴阳失调的重要动因。
激素是治疗肾病的重要药物，为阳刚燥热之品，谓之“壮火”，正如马莳在《素问注证发微》中云：“气味太厚者，火之壮也。
用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。”
丁樱认为，激素为药食气味之纯阳者，故为壮火，久用则壮火食气，耗气伤阴，可导致气阴两虚。
少火为生理之火，主要指肾之阳气，如张介宾《类经·阴阳类》云：“火，天地之阳气也。
天非此火，不能生万物；
人非此火，不能有生，故万物之主，皆由阳气。”
激素小剂量维持时，由于外源性激素对内源性“少火”产生抑制，所以“少火生气”作用减少，又逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候。
现代研究表明，大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有明显的反馈调节作用，通过影响皮质醇的分泌来影响肾上腺功能，从而临床表现为肾阴阳亏虚的序贯演变。

综上，小儿肾病的中医病机本质是阴阳失调，而形成阴阳失调的原因乃肾病本身标本虚实演变和壮火与少火相互作用，随着肾病本身标本虚实的演变和激素量的变化而呈现演变有序的阴阳失调变化，即呈现规律的阳虚水泛、阴虚火旺、气阴两亏和阳气虚弱的序贯演变。


治分四段
“阴平阳秘，精神乃治”为小儿肾病辨证的纲领，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为论治的原则。
肾病患儿在大量蛋白尿时，常使用肾上腺皮质激素，故在此情况下应根据患儿的不同病程阶段，通过益气、养阴、温阳及活血、利水、清热等中药，配合激素不同剂量，序贯辨治，以调整阴阳平衡，以平为期。

序贯辨治临证常分为以下四个阶段进行：


①在未用或用激素早期（2周内）
患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，临床多表现为脾肾阳虚或脾虚湿困证候。
症见全身浮肿，神疲乏力，面色白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便短少不利，口淡不渴，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。
治宜温阳益气，化瘀利水。
方选肾病序贯Ⅰ号方：生黄芪40g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，大腹皮10g，猪苓12g，泽兰10g，茯苓15g，当归12g，丹参10g，桂枝6g，甘草10g。
方中太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生温阳益气；
大腹皮、猪苓、泽兰、茯苓、桂枝温阳利水；
当归、丹参活血化瘀；
甘草调和诸药。

②用足量激素2周以后或长期使用激素阶段
因激素的副作用渐显，患儿证多由阳虚渐转变为阴虚，从而表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候，为西医学所说的医源性肾上腺皮质功能亢进症。
症见五心烦热，面部痤疮，心烦躁扰，食欲亢进，口干舌燥，满月面容，舌质嫩红、少苔或无苔，脉细数。
治宜滋阴清热，温肾补气。
方选肾病序贯Ⅱ号方：生黄芪30g，太子参12g，菟丝子10g，桑寄生10g，生地黄15g，知母12g，黄柏10g，黄芩10g，女贞子10g，旱莲草10g，当归12g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。
方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；
生地黄、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、黄芩滋阴清热；
当归、丹参活血化瘀；
砂仁运脾；
甘草调和诸药。

③激素巩固治疗期（减药阶段）
因大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制，致使肾上腺处于抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用，极易引起肾病复发。
中医认为，随激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。
患儿多由肝肾阴虚、阴虚火旺证候渐转变为气阴两虚的证候。
症见气短乏力，手足心热，自汗出，易感冒，腰膝酸软，大便稀溏，纳呆腹胀，舌质淡有齿痕，脉沉细或细数。
治宜益气固肾为主，兼以气阴双补。
方选肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地黄10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。
方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温阳益气；
生地黄、知母滋阴清热；
当归、丹参活血化瘀；
砂仁运脾；
甘草调和诸药。
皮质醇低于正常者常以阳虚证候突出，临证加巴戟天、肉苁蓉以温补肾阳。

④激素维持治疗期
此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，又因大量外源性激素对少火产生抑制，致“少火生气”作用减少，逐渐表现出脾肾气虚或阳虚证候，即肾上腺皮质功能不全的表现。
症见神疲倦怠，气短乏力，面色苍白，肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。
治宜益气固肾或温肾助阳。
方选肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，淫羊藿12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。
方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益气；
白术、茯苓益气；
当归、丹参活血化瘀；
甘草调和诸药。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年10月13日第四版，作者：闫永彬 任献青 河南中医药大学第一附属医院】
逍遥散治验二则

凃晋文，第四届国医大师，湖北中医药大学主任医师、教授。
第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教学、科研工作50余年。
现将凃晋文教授运用逍遥散治验二则介绍如下，以飨同仁。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，全方功效为疏肝解郁、养血理脾。
方中柴胡为君药，有和解表里，疏肝升阳之功效。
当归具有补血活血，调经止痛之功，有“血中气药”之称，白芍具有养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳之功效，二者与柴胡同用，寓以血和则肝和、血柔则肝柔之意，为臣药；
再佐以茯苓、甘草、麸炒白术，增强健脾之功；
薄荷、烧生姜为佐药，清肝热，降逆和中；
柴胡又兼使药之功。
诸药并用，繁而不杂。

凃晋文认为，逍遥散一方用药精当，君臣佐使皆俱，既可顺肝之条达，又可解肝之抑郁，养血健脾，脾气运化，更助气机畅达。
凃晋文言此方重点在“肝郁”“脾虚”“血弱”，以疏肝解郁为主要治法，根据肝郁的致病特点，如情绪不佳、胸闷、两胁胀痛、咽部异物感、失眠、食欲下降等，临证抓住“郁”这一关键，结合舌脉，辨证准确，则能获得较好的疗效。
凃晋文强调，木旺则土虚，肝气郁滞会导致脾胃虚弱，脾胃运化无力则血液生成受阻，肝血亏虚，常配伍当归、白芍等养血柔肝类药物。
肝肾同源，精血互生互化，肝血亏虚的同时易肾精不足，故常用山药、山茱萸、巴戟天、熟地黄等滋补肾阴药物；
若肝经郁热太过，凃晋文常加牡丹皮、炒栀子化裁为丹栀逍遥散，增清疏肝热之用。
凃晋文着眼于透过疾病表象，找出疾病病机的本质，一病不拘泥于一方，异病同治，灵活运用，疗效甚佳。

特发性震颤案
患者，女，时年52岁，2019年10月21日初诊。
诉左上肢抖动1年，右上肢抖动1周。
患者1年前出现左上肢抖动，发作时间不定，长则数分钟，短则10s，抖动幅度不大，以动作性震颤为主，精细动作及静止时无影响，平素情绪不佳，一直未服用相关药物治疗。

刻下症：近１周右上肢抖动，抖动持续发作，持续时间较长，休息后不能缓解，纳可，大小便正常，夜寐欠佳，易早醒，舌红，苔薄白，脉弦。
既往有乙型肝炎病史，已停药，否认其他病史。

诊断：（肝郁脾虚，兼有肾阴亏虚型）颤证（西医称为特发性震颤）。

治则：疏肝健脾，通络止疼，养血安神。

方药：逍遥散合六味地黄丸加减。
柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，熟地黄10g，山萸肉15g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），枸杞子15g，杜仲15g，菟丝子15g。
7剂，每日1剂，水煎，每日2次顿服。

10月28日二诊：患者抖动发作减少，饮食自觉舒畅，但仍睡眠欠佳，多梦易惊。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
拟前方加郁金10g，首乌藤20g，以疏肝除郁、养心安神，连续服10剂。

11月7日三诊：患者肢体抖动明显减少，睡眠较前改善，又诉心情较前舒畅。
守原方继服14剂以善后。

按：特发性震颤是一种临床多见疾病，以双上肢、头部及其他部位动作性和姿势性震颤为主，常在劳累、紧张、饥饿、专注时发作，相当于中医的“颤证”“瘛疭”“颤振”。
颤证的发病在《素问·五常政大论》有“其病动摇”“掉振鼓栗”等描述，该病以内伤为主，年老体衰者多见。
劳欲太过、醇酒厚味、药物所伤、情志郁怒为颤证的重要病因，各因素导致脏腑损伤，伤及肝血肾阴，肝血不能濡养筋脉，发为颤证。
特发性震颤可从血虚肝郁论治，乙癸同源，肾精、肝血休戚相关，肾精亏虚则肝血虚少，致肝濡养功能减退，肝阴不足，肝气失养，疏泄功能不及则肝气瘀滞，脾虚运化失司，血液生成功能不足，肝血不足则难以濡养筋脉，发为震颤。

凃晋文强调，精神紧张时震颤加重为血虚肝郁型震颤的显著临床特点，同时多伴有头晕眼花、急躁易怒、面色发白等。
该案患者肢体抖动，先后发于两侧上肢，为动作性震颤，并无精细动作受阻、动作迟缓、肌张力增高等临床表现，需与帕金森病相鉴别。
凃晋文运用逍遥散合六味地黄丸加减，以疏肝解郁、滋阴补肾，加龙骨、牡蛎益阴敛阳、重镇安神；
杜仲、枸杞子、菟丝子滋补肝肾，使阴得阳升而泉源不竭，更益滋补乙癸之效；
加熟地黄、山药、牡丹皮、泽泻、山萸肉、菟丝子调理乙癸，辨证求本，方得疗效。

失眠案
患者，女，时年55岁，2019年11月11日初诊。
诉睡眠障碍8个月余。
患者8个月来入睡困难为主要表现，伴劳累后头痛、健忘。
近1周口服“安神补脑液”，感觉睡眠较前好转。

刻下症：入睡困难，安静环境下需1～2h入睡，易早醒，睡眠持续约5h后再难入睡，影响日间正常活动，伴口干，健忘，劳累后头痛，纳可，二便调（已停经4年），舌红，边有齿痕，苔薄白，脉细。
否认特殊病史。

诊断：（阴虚火旺、郁证型）不寐（西医称为睡眠障碍）。

治则：疏肝解郁、健脾和营、清郁热。

方选用加味逍遥散合越鞠丸加减，处方：炒栀子10g，牡丹皮10g，柴胡10g，麸炒白术10g，生地黄10g，白芍10g，茯神15g，醋香附10g，远志10g，酸枣仁20g，柏子仁10g，合欢皮15g，当归10g，川芎10g，神曲10g，甘草片10g。
14剂，每日1剂，水煎，早晚顿服。

11月25日二诊：患者睡眠较前改善，可于1ｈ内入睡，次日精神状态较前改善，心情舒畅，中午能正常午睡，睡眠时间较前延长，纳可，二便调。
舌红，边有齿痕，苔薄白，脉细。
上方去茯神，加茯苓 10g，首乌藤30g，继服10剂。

12月4日三诊：患者睡眠明显改善，去醋香附、神曲，继服１周善后。

按：凃晋文认为，失眠的病位主要在心，与肝、脾、肾有关，病机为阳盛阴衰、阴阳失交。
凃晋文认为，肝疏泄功能与夜寐有较大联系，该病多以肝失条达、疏泄失司为因，气机阻滞则易生痰、瘀、湿等病理产物，同时阳气被遏，阳气不能升发，痰、湿、瘀等病理产物日久化火，易出现口渴、舌红、脉细等表现。
该患者以肝郁为因，郁而化火，扰乱心神，阳不入阴致难入安眠，表现为入睡困难、早醒。
再者，患者肾阴不足，阴精无法上承，心火偏亢，失于下降，故舌红、苔薄白、脉细、舌边有齿痕，说明患者兼夹脾气虚弱。
因此，凃晋文教授采用加味逍遥散合越鞠丸加减治疗，以疏肝解郁、健脾和营，加生地黄清热凉血，酸枣仁、柏子仁养血安神，加远志、合欢皮解郁益智。
诸药合用，共奏除烦安眠之功。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年4月29日第五版，作者：张晋华 湖北中医药大学，丁砚兵 湖北省中医院】
张伯礼辨治冠状动脉痉挛

张伯礼，第四届国医大师，中医内科专家，中国工程院院士。
天津中医药大学名誉校长，中国中医科学院名誉院长。
新冠肺炎疫情发生以来，张伯礼院士长期奋战在抗疫一线，指导中医药全程介入新冠肺炎救治工作，2020年8月被授予“人民英雄”国家荣誉称号。

冠状动脉痉挛属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，是由于多种因素刺激冠状动脉强烈痉挛收缩而引起的管腔不同程度狭窄的病理生理状态，临床症状以静息性胸闷憋气、胸痛等为主，多于寒冷、情绪激动、劳累等发作，服用硝酸甘油或休息后一般可自行缓解。
张伯礼从事心脑血管疾病临床研究数十载，勤于临证，精于医理，经验丰富，现将张伯礼院士治疗冠状动脉痉挛临证思路经验总结如下，以飨同仁。

症有所异 辨病为先
冠状动脉痉挛可有多种临床类型，包括冠状动脉痉挛引起的典型变异性心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、无症状心肌缺血等，目前明确了情绪激动、受凉是主要激发因素，而吸烟、血脂代谢紊乱是引起冠状动脉痉挛的主要危险因素，多发于冠状动脉粥样硬化患者，其发病机制有待进一步考究。
张伯礼指出，冠状动脉痉挛是血管主动收缩，多发生在凌晨时期，其所致胸痛与普通心绞痛不同，其心电图多为一过性ST段抬高或压低，发作过后心电图无异常，冠脉造影一般无狭窄，大多数冠状动脉痉挛患者服用钙离子拮抗剂、硝酸甘油或休息后虽可自行缓解，但不可轻视，如若完全闭塞性痉挛却持续不能缓解或持续顽固性痉挛，可能会导致急性猝死。
因此临床过程中，在精准诊断困难时，可作排除诊断，切不可大意。
如若患者仅出现静息性胸痛而可自行缓解，而心电图未见异常，冠脉造影亦未见狭窄，即可考虑冠状动脉痉挛的可能，尽早诊断，及时治疗，防止病情进一步加重。

谨守病机 整体思辨
张伯礼认为冠状动脉痉挛的基本病机为“阳微阴弦”，属本虚标实证。
临证时要分清主次。
部分冠状动脉痉挛患者未诉畏寒等明显阳虚症状，但究其发病规律，以冬春两季发病较为频繁，凌晨易发病等，不可忽视其心阳不足本质。
冠状动脉痉挛临床多未见血瘀症候，而瘀是贯穿心痛病始终的病理基础，多兼夹湿痰浊邪，张伯礼指出灵活运用中医辨证论治思维，使用中医药治疗可有效改善症状，减少发作频次，但不可仅观其证，需谨守病机，病症合参，整体思辨；
临床遣方用药应当层次分明，配伍规整。

阳虚不任外寒 早在《素问·举痛论》中就有记载：“寒则气收。”
“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急……故卒然而痛。”
此即为寒邪所伤，血脉拘急收引挛缩所致疼痛。
张伯礼指出冠状动脉痉挛患者不同于普通痰瘀型胸痹患者，患者多以夜间、感寒或劳累后发作为主，伴有胸闷、短气等，此为阳气衰微、阴寒结聚，当以祛寒温阳为先，法当治以益气温阳散寒，活血化瘀通络。
诚如《医门法律》所言：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。”
然寒得温药则散，不可不慎之，故应清凉尽摈，以阳通阳，阴分之药，不得入也。
在《金匮要略》中就有以瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹不得卧，心痛彻背的记载，以薤白辛温而滑泽之性，通胸阳之痹结，散阴寒之凝滞，配以半夏化痰降浊，以平气逆。
现代药理研究表明薤白具有抗动脉粥样硬化、调节血脂之功。

张伯礼指出薤白是温振心阳之佳品，治疗胸痹之要药，对于胸阳痹阻，痰浊瘀阻血行之冠状动脉痉挛，薤白当为首选，配以姜黄以温阳活血通脉、散寒止痛，疗效颇佳。
伴有手足肢冷、畏寒痛甚者可酌加附子10g先煎用以温阳缓急通脉，是故以大热之品驱其下焦之阴，而复上焦胸阳，以奏其功。
凡上虚者，当以兼补气血为最，张伯礼常加以黄芪、党参、白术、当归等补益气血，气短甚者，可用以白人参大补元气，此之谓滋苗者必灌其根。
若兼见咳痰者，可酌加干姜15g当以温中即可。
此外，张伯礼还指出肾为脏腑阴阳之根本，当加以补肾温阳之品，诸如淫羊藿、杜仲、桑寄生等，此举所谓补坎益离之法，“补先天之火以壮君火也”。
然阳虚胸痹者，需整体兼顾，加以活血化瘀理气之品，可选以丹参、郁金、五灵脂、延胡索、降香之队药，以行气活血化瘀，使气行血行，补而不滞，疏脉通络；
胸痛甚者，可酌加少量乳香、没药以活血止痛。



疏泄失常郁遏 《黄帝内经》有载：“心主身之血脉，肝主身之筋膜。”
人之筋膜的正常弛张收缩，依赖于肝所主藏血和疏泄功能的正常运行。
张伯礼强调所谓“人之肝亏则筋急”，肝不藏血，筋脉失于濡养；
肝气失于条达，气机郁遏致血脉不畅，均可引起筋脉挛急发为胸痛。
《证治汇补》中提到“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”
因此若患者发病受情志活动影响，每于情绪抑郁或激动时，发作频次增加，当尽早施用柴胡、郁金、佛手等疏肝理气解郁之品；
肝郁化火者，则以夏枯草、槐米、菊花等清肝泻火，加以杭芍舒肝柔筋，缓急止痛。

此外，张伯礼还指出心藏神，主宰人的思维情志；
而肝的疏泄功能维持情志舒畅，其二者相互协调维持正常精神活动，一旦疏泄功能失调，患者容易出现急躁易怒、抑郁不安或失眠等症。
而冠状动脉痉挛患者多以夜间发病，易加重患者失眠等症，因此在祛除病因之时，还要重视安神药物的使用，以改善患者睡眠状态和质量。
张锡纯提出“其寐者，由心阳潜降合于肾阴，阴阳相合，心肾相交；
不能寐者，以其心阳浮越，实为脏腑气化有升无降”。
张伯礼临床对于肝郁化火、痰火扰心之证者常以赭石降胃镇肝，以其色赤质重之性引心阳潜降而成寐，加以龙骨、牡蛎等收涩沉重之品重镇安神；
而阴血不足、心脾两虚者，则加以柏子仁、夜交藤、合欢花等养心安神之味；
伴有心烦不安，可加栀子、淡豆豉除烦安神。



截断病因 调护兼济
临床上多数冠状动脉痉挛患者有吸烟史，目前已明确吸烟是造成冠状动脉痉挛的重要危险因素，因此张伯礼指出冠状动脉痉挛病情多样，可出现急危重症，其预后取决于能否祛除危险因素和能否坚持药物治疗，因此合理防护尤为重要。
临证时当劝诫患者戒烟禁酒。
张伯礼指出，在用药上，冬春两季冷空气对心脏刺激强烈，增加心肌氧耗，是出现胸痹的罪魁祸首，不得盲目停药、减药，注意保暖，不得贪凉饮冷；
还要重视治未病思想的运用，若经常凌晨发病，可在临睡前加服短效钙离子拮抗剂预防，如硫氮卓酮、硝苯地平类药物；
饮食方面，要合理膳食，当以低盐低脂饮食为主，忌辛辣油腻及过度温补之品，以防内热滋生，损伤阳气；
还应忌浓茶咖啡，保证睡眠质量；
调畅情志，避免暴怒、过度思虑等情绪刺激，宁心安神，精神内守。

典型医案
患者男性，时年64岁。
2020年12月31日初诊。
诉间断胸痛7年余。
患者2013年无明显诱因出现胸痛、胸闷憋气等症状，未予重视。
于2015年胸痛发作加重，伴有四肢厥冷，胸闷憋气等，遂就诊于某三甲医院，诊断为冠状动脉痉挛，行心肺复苏术后予对症支持治疗，经治好转出院。
后间断服用中西药治疗（具体不详）。
近日来自觉症状加剧，遂就诊于张伯礼门诊。
现患者近日无明显诱因出现胸痛，牵涉及肩胛后背部，程度较剧，呈针刺样，伴有胸闷憋气，气短难续，淋漓汗出，自行口服硝酸甘油休息后缓解。
脘腹部坠胀感，泛酸。
咽部异物感，难以咯出。
纳可，寐差，多噩梦。
舌暗红，苔白腻，有裂纹；
脉弦。

诊断：（痰湿瘀阻型）胸痹（西医称为冠状动脉痉挛）。

处方：茵陈20g，苍术15g，萆薢20g，白蔻仁15g，半夏15g，黄连15g，降香15g，五灵脂15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g，薤白15g，干姜15g，葛根15g，佛手15g，砂仁15g（后下），生龙齿30g。
10剂，两日1剂，水煎3次，分4次服，早晚温服。

2021年3月15日复诊：患者诉上剂效果颇佳，继服至今。
患者服药后胸部刺痛感减轻，伴有间断胸闷憋气，偶有心慌。
舌暗红，苔白，有裂纹；
脉弦。

方药：北沙参20g，麦冬15g，石斛15g，茯神15g，半夏12g，黄连12g，降香15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g，三七粉6g（冲服），吴茱萸8g，煅瓦楞子30g，砂仁15g（后下），首乌藤20g，合欢花15g，生龙齿30g。
10剂，服法同前。
后随访患者病情稳定，未见反复。

按：本案患者明确西医诊断为冠状动脉痉挛，中医诊断为胸痹心痛病。
根据患者胸痛呈针刺样，舌暗红，苔白腻等症辨证分型为痰湿瘀阻证。
时令冬至，患者寒时病甚，张伯礼以薤白宽振胸阳，干姜温中散寒。
而患者痰湿瘀致病因素明显，症状剧烈，张伯礼在初诊时意在治其所苦，以活血化瘀、祛湿止痛为主。
以茵陈、苍术、萆薢燥湿泄浊；
而痰湿之邪困阻中焦，症见泛酸、脘腹胀满等，则施以半夏、黄连辛开苦降，疏通壅遏中焦气机，加白豆蔻、砂仁、佛手行气开胃，散滞理气消胀。
以降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金活血化瘀止痛。
复诊时患者症状明显缓解，腻苔已解，湿浊邪基本已祛，且前方温燥之性较强，患者已自服2月余，恐有伤阴之嫌，故去茵陈、苍术、白蔻等温燥之品。
方以沙参麦冬汤化裁以养阴益气，兼以活血安神善后。
酌加三七粉以增其活血定痛之功，煅瓦楞子抑酸消痰，茯神、合欢花、夜交藤宁心安神。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年4月11日第五版，作者：黄湘龙 国家中医针灸临床研究中心 肖璐 天津中医药大学第一附属医院 李霄 于亚君 金鑫瑶 张泽曦 王昭琦 江丰 天津中医药大学】
治疗肾病综合征
皮持衡，第四届国医大师，江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师、著名中医药专家，首届全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承指导老师。
皮持衡从医50余载，尤长于肾脏疾病。
现将皮持衡治肾病综合征经验归纳如下，以飨同仁。

临证经验
补益脾肾 扶正固本 皮持衡尤其注重补益脾肾两脏：①肾病综合征本就病程长，必耗伤精血，因此当补脾肾、益气血。
②肾气足，则能化气行水；
补益脾肺，使其各司其职，水液输布正常。
对于本病主要临床表现之一的水肿，便善以补法退水，参芪地黄汤、贞芪地黄汤为其常用，有补脾益肾、调其气化、复其运化、水肿自退之意。
蛋白尿亦为本病的主要临床表现。

皮持衡认为脾肾虚损始终是本病内在基础，治疗常以自拟参芪四仙汤，药物以党参、黄芪、芡实、金樱子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、肉豆蔻、桑螵蛸、海螵蛸而成。
诸药合用，达温肾助阳，健脾固精，行水消肿之功。
在补益脾肾时，皮持衡喜用党参、黄芪。
党参能够增强免疫力；
黄芪保护肾脏。
两者配伍，共奏扶正补气、健脾益肺、生津利尿之功。

健脾渗湿 固肾摄精 湿浊的产生往往是脏腑功能失调，尤其是脾肾亏虚，脾失输布，不能“升清”，肾失开阖，不能“泌浊”；
皮持衡临床常采用脾肾同治，以化裁参苓白术汤健脾化湿，益肾固精。

活血化瘀 贯穿始终 皮持衡把化瘀行滞贯穿始终：①以气、血、水常相感，水病滞气，气机不利，可致血瘀；
而水液也可因瘀而积，导致水肿等。
②有研究表明肾病综合征患者往往处于高凝状态，常引起深静脉血栓和栓塞。
故全程活血化瘀为之必然。

调养肺卫 固护正气 肾病综合征患者若肺卫受邪，肺的宣降功能失职，则水无以调，可致风遏水阻，风水相搏，发为水肿，加重病情。
皮持衡临床上开方后，则常配以玉屏风颗粒，预防外邪袭扰、调护肺卫之气，防治感冒，且有消除水肿、改善或消除蛋白尿以及控制或改善血尿之意。

典型医案
樊某，男，时年54岁，2019年10月30日初诊。
诉双下肢水肿并伴蛋白尿反复发作3年余。
患者2016年8月喝酒后，隔日发现双下肢水肿，随即前往当地医院就医，查尿常规：尿蛋白3+；
24h尿蛋白定量2832.3mg；
2016年8月12日，进行肾穿刺病理检查，诊断为“肾病综合征，膜性肾病Ⅰ期”，并制订了诊疗方案：给予口服强的松治疗，60mg，每日1次，并给予利尿、降压、降脂等治疗，完成疗程后，患者双下肢水肿仍会反复，尿蛋白在1+～2+波动，3年来病情严重时可达尿蛋白4+。

刻诊：见身体困倦乏力，伴有腰两侧些许刺痛，双下肢水肿，按之凹陷，纳可，寐安，小便伴有较多泡沫，大便平，舌质紫，舌中间有裂纹，苔厚，脉沉弦细。

诊断：（气阴两虚、水瘀互结型）肾水病。

治则：补气滋阴、化瘀行水。

方一：自拟安肾聚精汤。
药物组成：党参15g，黄芪30g，丹参15g，芡实30g，鸟不宿30g，五味子6g，海螵蛸10g，红花6g，桑螵蛸10g。

方二：贞芪地黄汤加减。
药物组成：女贞子15g，黄芪30g，生地黄10g，山药15g，山萸肉15g，牡丹皮10g，泽泻10g，土茯苓30g，菟丝子30g，覆盆子30g。

各15剂，每日1剂，水煎服，交替服用。

11月29日二诊：尿常规：尿蛋白3+，诉腰两侧刺痛时有时无，常反复，双下肢水肿明显消退，自觉精神比之前好，但还是略感乏力，纳可，寐安，小便伴随的泡沫有所减少，大便平，舌质紫，舌中间有裂纹，苔白腻，脉弦细。

处方：方一：守上方一加巴戟天15g；
方二：守上方二加绞股蓝30g，佩兰叶15g。
各15剂，每日1剂，水煎服，交替服用。

2020年1月8日三诊：查尿常规：尿蛋白1+，诉腰两侧不觉疼痛，精神体力恢复，无乏力，双下肢水肿已不明显，纳可，寐安，小便基本无泡沫，大便日行1次，成形，舌质淡红，仍有裂纹，苔微黄腻，脉弦细。

处方：方一：守上方一加菟丝子15g，覆盆子15g。
方二：守上方二加玉米须30g。
各22剂，每日1剂，水煎服，交替服用。
后患者病情稳定，以该方案治疗6个月，水肿消退，尿蛋白为弱阳性。

按：本例患者皮持衡以方一中党参、黄芪扶正补气固表；
芡实、五味子、桑螵蛸、海螵蛸益肾固精；
丹参、红花活血通络；
方二中女贞子、黄芪补气益肾；
生地黄、山萸肉、山药以三补之功，滋补肝肾；
泽泻、土茯苓、牡丹皮以三泻之功，泄肾浊、防滋腻；
覆盆子、菟丝子补阳固精益肾。
两方主要从脾、肾论治，兼顾肺、肝两脏，以达补气化瘀、健脾益肾、利水消肿之功。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年4月18日第五版，作者：徐义峰、周聪慧 江西中医药大学科技学院，李福生 江西中医药大学附属医院】
治疗慢性腹泻

王新陆，第四届国医大师，博士生导师，全国名中医。
曾任山东中医药大学校长、名誉校长，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医内科学的临床医疗、教学和科研工作，有着坚实的理论基础和丰富的临床经验，擅长治疗内科疑难杂症。
现将王新陆教授运用奔豚汤治疗慢性腹泻经验介绍如下，以飨同仁。

奔豚汤出自《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”
具有清热利湿，养血行血，和胃降逆之效，现代常用来治疗神经官能症、植物神经功能失调、更年期综合征和胃肠功能紊乱等多种证属上述病机的疾病。

典型病案
李某，男，时年55岁，2019年5月21日初诊。
腹泻2年，每天大便约5~6次，便后肛门痒，同时伴有头晕、手脚麻木、易抽筋、怕冷、怕热、动易汗出、盗汗，咳嗽、咳痰、痰多色黄，口干、口臭、饮多喜凉，眠易醒，尿频、灼热感、小便气味重、夜尿3~4次，阴嚢潮湿、阳痿等。
舌紫暗胖大，苔黄白腻，脉沉细弱。

处方：桑白皮48g，葛根30g，清半夏24g，生姜24g，黄芩12g，白芍12g，当归12g，川芎12g，甘草12g，10剂，水煎服，1日3次。

2019年6月2日二诊：服药后腹泻减轻，每日大便约2~3次，便后肛门不适消失；
尿频减轻，尿灼热消失，头晕消失，夜尿2次，口干口苦减轻，阴囊潮湿减轻，阳痿好转。
上方继续15剂，水煎服，1日3次。

2020年6月25日三诊：服药后患者一般情况好，腹泻消失，每日大便1~2次，尿频消失，夜尿1~2次，有时恶心。
上方去当归、川芎、桑白皮，10剂，服完停药，随访至今，偶尔出现头晕，未再出现腹泻，阳痿痊愈。

按：患者以腹泻为主诉就诊，病位在大肠。
营卫不和、腠理不固，故而动易汗出；
汗出伤津、不能温煦，故而怕冷；
口干口渴、小便频急灼热、夜尿频繁、阴囊潮湿、舌苔黄腻，说明存在湿热下注的情况；
湿热停于上焦，则为咳嗽、咳黄痰。
患者长期腹泻、汗出，丢失津液，故而脉沉细弱。
该患者证型为湿热蕴结大肠、水饮冲逆、津亏血虚。
治当清利湿热、和胃降逆、养血行血，方选奔豚汤。

奔豚汤为黄芩加半夏生姜汤的变方。
在黄芩加半夏生姜汤的基础上，湿邪水饮更重，因而去掉了甘滋的大枣，气血更弱，加入辛凉生津的葛根，养血行血的当归、川芎，清利湿热补虚的桑白皮。
因有湿邪存在，故保留辛温化饮的生姜、半夏，酸苦和营利水除痹的芍药以及调和诸药的生甘草，共成清热利湿，和胃降逆，养血行血之方，疗效显著。

奔豚汤功效为清利湿热、和胃降逆、养血疏肝。
只要病机契合，皆可随症加减用之，不必拘泥于古方。
在调节神经官能症、胃肠道功能紊乱方面，有显著的疗效。


■【内容整理自：《中国中医药报》2020年7月17日第五版，作者：张风霞 山东中医药大学附属医院】
治疗抑郁症
李振华，首届国医大师，曾任河南省中医院主任医师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
李老临证建树颇多，现将其疏肝理气清心豁痰治疗抑郁症经验介绍如下，以飨同仁。

李振华在研究脏躁病的基础上认为抑郁症的病机在于肝，其病因在于精神受到刺激，肝失疏泄条达，郁而化火，肝火过盛则耗伤肾阴，肾阴虚不能正常抑制心火，水火不济。
肝火、心火旺盛出现神经失控，思维混乱。
肝失疏泄条达，肝气横逆又可损伤脾胃，水湿运化失常，湿遇火而成痰，痰随肝气上逆蒙蔽清窍，则思维更加混乱不能自主。
因而本病出现心、肝、脾、肾四脏相互彼此功能失调。

针对抑郁症复杂的病机，李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，痰热成无根之火，痰火便自行消散。

病因病机认识
李振华对抑郁病的认识，是从医圣张仲景在《金匮要略》中对脏躁病的记载受到启发，如: “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”。
经典已重点描述了郁证的主症，李振华根据临床所见到的一些患者心烦急躁，失眠多梦，记忆力减退，善哭泣，精神恍惚，如见神灵等，这些症状十分类似脏躁。

其病因大多是长期精神抑郁，情绪低落。
出现心烦急躁，怒气伤肝，肝气郁滞，郁而化火，以致肝火引动心火，肝火不仅耗伤肾阴，肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。
水湿内停，遇热而为痰，痰湿随肝气上逆，蒙蔽清窍，导致思维混乱。
由此可见肝气失其疏泄条达，郁而化热，轻则引发脏躁病，不寐病，重则可发展成为抑郁症，而出现上述症状。

二诊（2013年10月）：患者经劝导后，心胸逐渐开朗，与人言语，亦能面带笑容，不再与父母顶撞，并且表示要悔改。
其睡眠、心烦急躁、头晕都等症状也明显减轻，食欲增加，精神面貌大为好转。
上方去朱砂、焦三仙加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。
并在劝告中表扬患者思想聪明，心胸宽广，进步快。
患者在言语中开始有哭泣转为喜悦。

三诊（2013年11月）：患者服药近一个月来，已不再心烦急躁，胡思乱想，与家人同事交谈融洽，亦能正常工作。
失眠、多梦、饮食、月经诸证基本正常，上方去桃仁、红花，加远志10克，枣仁15克等以助其恢复记忆力。
又调理一月余，病情大为好转。

按：李振华对本病的认识，认为其病机不仅和脾气虚有关，主要是精神长期不愉快，肝气郁滞，郁而化热，以致心肝火盛，肝失疏泄，木郁克土，痰湿内生，痰湿随肝气上逆而蒙蔽清窍，出现心神紊乱轻生而不能自主。
同时如心理上的问题得不到解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，故李振华认为，治疗本病应正确服药和心理疗法并重，不可轻视一方。

本案患者由于婚姻等问题，未能正确解决，精神长期受到刺激，以致心烦急躁，抑郁恼怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到多疑幻想，恐惧，厌世，出现自杀的行为等精神症状。

其病机为患者忧愁思虑过度，思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达，化火成痰，痰火内盛，上扰心神，心神不宁，魂魄不安而发病，其月经的异常，纳食减退俱为脾虚肝郁，痰火上扰心神之证。

治疗以李振华自拟的清心豁痰汤加减，药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；
郁金、节菖蒲开窍醒神；
炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；
小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；
龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；
白蔻仁、焦三仙化湿和胃，消食化积；
甘草调和诸药；
又用矿石之琥珀、朱砂镇静安神。
全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。


【内容整理自：《中国中医药报》2015年11月9日第四版，作者：广东省中医院脑病中心学术流派工作室华荣 孙景波，河南中医学院李振华学术思想研究所李郑生，河南中医学院一附院国医大师李振华传承工作室张正杰】
治疗大肠癌术后腹泻四法
王晞星，第四届国医大师，首届全国名中医，原山西省中医院院长，主任医师，二级教授，硕、博士研究生导师，第四、五、六、七批全国名老中医学术经验传承指导老师。
王晞星从医近40载。
在恶性肿瘤的临床治疗中，王晞星以“和法”为指导思想，立足脾胃，形成了独特的辨证用药方法，疗效显著。
本文总结王晞星治疗大肠癌术后腹泻的临证经验及用药技巧，列述如下，以飨同仁。

大肠癌术后腹泻是指因大肠癌本身以及手术因素出现的大便质稀，或脓血、黏液便，或完谷不化，伴腹痛、肛门重坠或疼痛不适等症状。
大肠癌术后腹泻具有反复发作、病程缠绵等特点，严重影响患者生活质量及其他治疗方式的顺利进行。
西医在大肠癌术后腹泻治疗上存在方式单一、疗效有限且难以长期维持等弊端。
中药虽抗肿瘤效力不及化疗药峻猛，但其对于肿瘤所致并发症的治疗具有方式灵活、因人而异的独特优势。
病因病机
大肠癌术后腹泻除了癌瘤本身的原因外，手术也是导致腹泻的重要原因，此外，化疗、放疗等治疗方法的使用也会使患者腹泻加重，增加治疗难度。
西医对大肠癌患者术后出现腹泻的病理机制至今没有定论，多认为与神经机制、解剖结构、内环境改变、菌群失调以及感染等有关。
为提高大肠癌的根治率，多数患者需要在术后进行化疗，部分直肠癌患者还需放疗。
化疗引起腹泻的病理机制可能是化疗药使未成熟的隐窝细胞比例增加、微绒毛细胞受到损害以及肠上皮柱状细胞减少等，导致肠腔内的液体增加而出现腹泻。
放疗患者因电离辐射损伤直肠黏膜而出现的放射性直肠炎，是大肠癌术后腹泻的另一重要原因。

王晞星认为，大肠癌以脾胃虚弱为根本，手术虽然能切除癌瘤，但更损伤患者正气，加重脾胃受损程度，脾虚则生内湿，湿性黏滞，其性趋下，湿邪下注肠道则致腹泻；
放化疗为火热之毒，虽然是抗癌毒的有效手段，但亦会对人体正气产生巨大损耗，术后接受放化疗的患者常因火热毒邪与湿浊相互搏结于肠道而见腹泻。
又因患者正气亏虚，抗邪无力，故腹泻缠绵迁延、反复发作。
此外，大肠癌术后腹泻与普通腹泻有异有同，临床须将二者加以鉴别。
相同之处在于二者均以脾虚湿盛为主要病机，症状上均有大便质稀、次数增多并伴腹痛等。
不同之处在于病因及预后：大肠癌术后腹泻病因复杂难辨，普通腹泻则病因明确，除内因致病外，还与饮食不慎、感受寒邪等外因有关；
普通腹泻的预后多良好，对症治疗后症状改善较快，大肠癌相关性腹泻则因正气损耗日久，病程缠绵，反复不愈。

辨证论治
对于大肠癌术后腹泻，王晞星立足脾胃，针对其不同阶段的病机，采用辨病与辨证相结合的方式，总结了四种行之有效的治法。

● 健脾升阳法
健脾升阳法主要用于治疗脾虚湿盛、困遏脾阳证。
症见：大便稀溏或完谷不化，神疲倦怠，食欲欠佳，脘腹胀满或痛，四肢困乏，周身沉重等。
因患者脾气亏虚，运化功能失司，水谷直下大肠，而致大便稀溏、完谷不化；
又因脾阳闭塞而浊饮不降，在下则发为泄泻；
气虚及阳，温煦失职，水湿泛滥，则周身沉重，四肢困乏；
脾虚则水谷精微生成无源，又见神疲倦怠。
治疗上，一方面需健脾利水，另一方面则要补气升阳。

王晞星以李东垣“如飧泄及泄不止，以风药升阳”的理论为指导，多用升阳益胃汤为基础方随证加减治疗，此方以六君子汤为基础，配黄芪加强补气健脾功效；
配茯苓、泽泻加强利湿之功；
配柴胡、防风、羌活、独活升举脾胃清阳，胜湿止泻；
加黄连一味，合半夏取半夏泻心汤辛开苦降之意；
另加白芍养血和营，又能柔肝收敛，防止方药辛散太过。
全方犹如艳阳高照而振奋土壤阳气，使地表水湿无所遁形。
若患者脾虚湿盛而脾阳尚未亏虚，症见四肢乏力而不困重，大便稀溏而无完谷不化，则改以参苓白术散健脾益气，渗湿止泻；
若有形寒肢冷、完谷不化、腰膝酸困，且温补脾阳收效不显者，可合入四神丸，在健脾阳的同时温肾止泻，方奏其功。
有临床研究显示，升阳益胃汤不仅在止泻方面疗效显著，还可以健脾助运而通便，具有双向调节的作用。

● 病案二
武某，男，时年56岁，2019年1月1日初诊。
直肠癌术后近1年，化疗后。
2018年1月26日行直肠切除术，术后病理示：直肠溃疡型高中分化腺癌，大小1.8cm×1.5cm×0.8cm，侵及肌层尚未累及浆膜层，未见明确脉管神经累犯；
环周切缘及远、近端未见癌，肠周淋巴结未见癌。
2018年2月20日开始口服卡陪他滨，2018年5月结束。
2019年1月因双侧胁肋部疼痛、四肢畏寒、大便日7～8行来诊（一诊、二诊辨治过程略），至4月9日三诊症见：后颈部麻木，大便质软，日6～7行，排便不爽，肛门灼热，伴四肢不温，口苦，食纳尚可，眠差多梦，小便频，舌红，苔黄、根部略厚，脉细略数。
患者有口苦、舌黄厚、肛门灼热、排便不爽等湿热见症，又有大便频、肢凉等虚寒见症，属于寒热错杂证，当以辛开苦降、平调寒热为治法。

处方：半夏10克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，党参15克，炒白术10克，茯苓15克，土茯苓30克，炒薏苡仁20克，炒白芍20克，葛根30克，僵蚕30克，羌活6克，浙贝母30克，乌梅10克，炒枳壳30克，炙甘草6克。
30剂，每日1剂，水煎服。

后诊仍以辛开苦降法治疗，随访患者排便通畅，肛门烧灼感消失，黄厚苔转白转薄，大便次数下降至每日1～3次，定期复查，未见病灶复发及转移，目前仍在巩固治疗中。

大肠癌术后腹泻在临床中十分常见，病因较多，目前无统一认识，其病机复杂，治疗也颇为棘手，严重影响患者后续治疗的进行及生活质量。
西医常以易蒙停及多菌株复合制剂联合使用，并配合抗感染治疗，但临床研究发现其适用面窄、疗效有限，中医药在治疗大肠癌术后腹泻方面有着独特的理论基础及可靠的临床疗效。
王晞星教授在大量临床实践基础上，总结出治法四则，每一法用诸临床都具奇效，其显效案例不计其数，改善患者生活质量的同时延长了生存期。


■【内容整理自：《中国中医药报》2021年1月13日第四版，作者：山西省中医药研究院 宁博彪，山西中医药大学李宝花，山西省中医院郝淑兰】
诊治盆腔炎性疾病后遗症
肖承悰，第四届国医大师，中医名家萧龙友学术经验传承人，燕京流派主要传承人，北京中医药大学东直门医院首席教授、主任医师、博士生导师。
肖承悰理论基础深厚，临床经验丰富。
现介绍其以补肾疏肝法治疗妇科盆腔炎性疾病后遗症的学术思想和经验总结如下，以飨同仁。

盆腔炎性疾病后遗症多由急性盆腔炎治疗不及时不彻底，贻误病情导致，迁延难愈，主要临床表现有输卵管性不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛以及盆腔炎反复发作等。
该病多发生在育龄期妇女当中，其发病与过早性行为，性生活过频，性卫生不良，下生殖道感染，刮宫术、宫腔镜等子宫腔内手术操作后感染等有关。

盆腔炎性疾病后遗症，在中医属“妇人腹痛” 范畴。
“妇人腹痛”这一病名是在第6版《中医妇科学》中提出的，包括急性、慢性腹痛。
由于该病名所含妇科疾病的范围太大，由盆腔炎性疾病后遗症以及盆腔瘀血综合征等疾病所引起的慢性腹痛，应另列“妇人慢性腹痛”一名。

肖承悰结合妇女生理、病理和身心状况，提出盆腔炎性疾病后遗症的主要病因病机为肾虚、肝郁，治疗当以补肾疏肝法为主，并强调日常调摄的重要性。


肾虚肝郁为主要病因病机
肖承悰基于妇女独特的生理病理特点，通过多年的临证观察与总结，认为盆腔炎性疾病后遗症的主要病机在于肾虚肝郁。
肾与女性的生理病理关系密切，肾藏精，精化气，肾气寓元阴元阳，是维持人体阴阳的本源。
肾为天癸之源，冲任之本，同时肾气主胞宫胞络。
肖承悰指出，临床中很多盆腔炎性疾病后遗症患者多是连续或间断服用过清热解毒药，或者是应用抗生素疗效不佳后，又叠用清热解毒中药攻邪，病情缠绵不愈，病久及肾，或治疗延误伤肾。
所以此类患者多表现为劳累、经期失血后病情复发或加重，面色晦暗，体倦乏力，腰膝酸软，舌淡脉细，可伴有腹痛缠绵，带下量多，色或白或淡黄，质地或稀或稠等症状，皆为肾气虚弱之象，此为病情迁延难愈的根本原因。

肝在女性生理病理中占有重要地位，女子以血为本，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。
肝经循少腹，络阴器，与冲脉血海及带脉均有密切关系，对脏腑、气血、冲任起着重要的调节作用。
对于肝郁与盆腔炎性疾病后遗症病因病机的关系，肖承悰归纳为妇人情志多郁，肝气郁结，疏泄失常，加之病情易反复发作，久病致郁，气郁则血瘀，气血阻滞，损伤冲任。
同时肝郁乘脾，脾失健运，湿从内生，久郁化热，湿热之邪蕴结胞中，与气血相搏，使胞脉血行不畅，不通则痛，故表现为慢性盆腔痛。
所以肝气郁结，冲任失调是盆腔炎性疾病后遗症的重要病因病机。

以上可见，肝郁肾虚是盆腔炎性疾病后遗症的主要病因病机，故临床治疗当从肝肾着手，以补肾疏肝为主，兼以清热活血散结。
补肝肾药中，续断性苦微温，入肝肾经，可补肝肾畅血脉，调冲任，续筋骨。
《本草经疏》云其 ：“入足厥阴、少阴，为续绝伤、补不足、理腰肾之要药也。”
《本草汇言》云其：“补续血脉之药也……补而不滞，行而不泄。”
也可用牛膝并补肝肾，引药下行。
现代药理研究还发现夏枯草对炎症反应抑制作用较显著。
夏枯草性味苦、辛，寒，有清肝泄火，化痰散结，消肿的功效。
《本草图解》认为：“夏枯草苦辛微寒，独入厥阴……散结气。
此草补养厥阴血脉，又能疏通结气，皆系肝证，故建神功。”
还可配败酱草以清热解毒、消痈利脓、祛瘀止痛；
赤芍，丹皮清热凉血、活血化瘀。
诸药相配，标本同治，补肝肾治其本，清热利湿活血顾其标。

五诊：2020年8月13日，患者近2日轻微乳房胀，偶有小腹不适，轻微恶心，纳眠安，二便正常。
舌红，苔根部白，脉滑数。
查尿人绒毛膜促性腺激素阳性。

处方：生黄芪20克，党参20克，太子参20克，南沙参20克，炒白术15克，茯苓15克，黄精15克，石莲子15克，桑寄生15克，川断15克，菟丝子20克，生山药15克，白芍15克，炙甘草6克，苏梗15克，砂仁（后下）8克。
服14剂，日1剂。

患者8月27日盆腔超声提示：宫内早孕（相当于6+周），血人绒毛膜促性腺激素：76586单位/升。
9月3日复查盆腔超声提示：胎心阳性，宫内早孕、活胎（相当于7周），后在妇幼保健院定期产检。

该患者曾两次宫外孕，切除一侧输卵管，存留一侧输卵管通而不畅，面临的问题主要为受孕困难及再次宫外孕风险较大。
西医学对此束手无策，患者求助于中医。
辨证属肾虚肝郁、瘀热互结，治疗补肾疏肝为主，兼以活血清热散结。
选用当归芍药散合柴胡疏肝散加减，方药有补有清，治气亦治血，单味药亦是如此，有静有动，有补有通。
诸药相配， 标本同治，补肾疏肝治其本，活血清热散结顾其标。
诸症好转后，又补益肾肝，促其受孕，患者很快成功受孕且为宫内孕，孕后予寿胎丸加味以益肾健脾安胎。


■【内容整理自：《中国中医药报》2021年5月6日第四版，作者：孙学达、贾林娜整理】
诊治慢性胃炎

王自立，第四届国医大师，全国名中医，甘肃省中医院首席主任医师，从事中医临床工作60余年，擅长治疗多种病症，对脾胃病的治疗有着独特的见解。
王自立采用自制运脾汤治疗脾虚气滞型慢性胃炎，取得较好疗效，现将其介绍如下，以飨同仁。
运脾汤的组成及加减应用
运脾汤的基本方：党参10～30g，白术30g，茯苓10g，仙鹤草30g，石菖蒲15g，炒麦芽15g，佛手15g，枳壳30g。

临证加减：泛酸者加黄连3g，吴茱萸9g或牡蛎10g~30g，乌贼骨15g~30g；
热偏重者加用蒲公英30g，连翘10g清热而不伤胃；
寒偏重者加用干姜10g以暖中土；
痛甚者加用白芍10g～20g，炙甘草5g~10g以柔肝缓急止痛，或高良姜10g，香附10g，暖肝气行止痛或元胡10g，川楝子6g，疏肝行气止痛；
湿重者加用藿香15g，石菖蒲10g～15g，芳香化湿；
湿热并重者加用茵陈蒿15g～30g，土茯苓30g，清热利湿；
兼气滞明显者加用炒莱菔子30g，佛手10g～15g，枳壳10g～30g；
兼有食积者加用神曲15g，炒麦芽15g；
胀满甚者加用广木香10g，砂仁10g；
呕吐者加用竹茹10g，生姜15g；
便秘者视病情轻重可重加白术至30g、60g、120g；
阴虚甚者加白芍15g，百合15g；
气虚甚者加黄芪15g～30g，泡参15g；
泛吐清水者加用草豆蔻10g，佩兰10g；
有瘀血者加用郁金10g，丹参10g；
若为糜烂性胃炎者加用仙鹤草10g～30g，浙贝母10g以活血止血；
若为萎缩性胃炎加用莪术10g，焦山楂30g；
若为浅表性胃炎加用佛手15g，蒲公英30g，焦三仙各15g；
反流性胃炎者加用竹茹10g～15g，郁金10g。
每日1剂，水煎2次，取500ｍl，1日服2次。

典型医案
刘某，女，时年46岁，2008年2月12日初诊。
脘腹胀满隐痛半年，近日因饮食不节而加重。

刻下症状：患者神清，精神疲惫，面色无华，无泛酸，食欲不佳，食后腹胀，小便数，大便稍稀。
舌淡，苔舌中淡白，根处稍有厚腻，脉细弱。
经西医胃镜及病理组织检查符合慢性胃炎的诊断标准。

中医辨证属脾虚湿困，升降失常，气机阻滞证。
拟以运脾汤加减治疗。

处方：党参10g，白术10g，茯苓12g，仙鹤草15g，石菖蒲10g，炒麦芽12g，枳壳10g，藿香15g，广木香10g，砂仁10g，黄芪10g，焦三仙各15g。
6剂，日1剂，水煎温服。

服完6剂后复诊：自觉症状有所缓解，大便稍硬，肠鸣，失气颇多，欲食，食后稍有饱胀感，无泛酸，疼痛不明显，舌淡，苔白，脉弱。
继以原方加减治疗3周，病情明显好转。
后嘱节其饮食，佐服补中益气丸善后。

按：慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。
该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。
李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”
病变部位在胃，涉及肝脾两脏。
本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。
临床治疗时，要采取攻补兼施，动静结合的治法，以期达到健脾运气，调整气机升降的目的。

用运脾汤加减治疗脾虚气滞型慢性胃炎，是王自立多年实践经验的总结。
运脾汤主要思想以“脾以运为健，脾以运为补”为主，强调运脾的关键不在于直接补益脾胃，而在于通过调理气机以促进运化，故临证之时“健脾先运脾，运脾必调气”。
脾失健运，升降失常乃脾胃病的病机关键。
运脾汤方加减主要在四君子汤的基础上，加陈皮成五味理中散（异功散），以补益脾气，健运脾气，脾胃为中焦气机升降之枢，脾健则气生有源，气运则中焦有序，再与三消饮（麦芽、神曲、山楂）合治，加用佛手，理气而不伤阴；
脾虚往往湿邪内生，加用石菖蒲以芳香化湿，醒脾和胃；
炒麦芽健脾和中。
气为血之帅，血为气之母，故可稍稍加用一些活血通络药，但用量不可过多，多则伤血耗气。
气血既是阴阳，阴阳和则百病不生。

方中仙鹤草运用较独特，作用主要有两个方面，一方面在大队气分药中加入一份血分药，意在气血同治，应“新病在气在经，久病入血入络”；
另一方面此药本身有较好的止血作用，能行能止，动静结合。
运用微观辨证方法（胃镜检查及病理组织检查），实行辨病与辨证相结合，结合现代药理分析，仙鹤草有抗菌消炎，杀灭幽门螺旋杆菌，又有修复黏膜促进再生的双重作用。
方中枳壳一味为调气运脾的关键药物，最大可用至80g，现代药理研究表明枳壳水煎剂能促进肠蠕动；
而白术亦为不可缺少的一味药，依脾虚及便秘的程度决定药量，最大可用至120g，实践证明，白术一味用至60g以上，便有通便之功。
白术是苦、甘而温的性味，归脾经，也归胃经，可以用于痰饮上扰于头面出现的眩晕、心悸的症状，它有燥湿的功效。
枳壳和白术是王自立常用的对药，两药消补兼施，相须为用，共同起到健脾调中的作用。
运脾汤全方共奏健脾运气，调理中枢之能事。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年4月25日第五版，作者：成都中医药大学基础医学院张国强、赵睿霆】
诊治儿童免疫性血小板减少症

丁樱，第四届国医大师，河南中医药大学第一附属医院主任医师。
丁樱根据其50余年的临床经验，将本病划分为邪实和正虚两个阶段，并强调血瘀在本病发病中的重要作用，认为活血化瘀应贯穿病程始终，提出“养血活血”法，疗效颇佳.
免疫性血小板减少症，又称特发性血小板减少性紫癜，是儿童较为常见的以血小板减少为特征的自身免疫性出血性疾病，临床以皮肤黏膜瘀斑、瘀点或伴内脏自发性出血为特点，外周血液检查常见巨核细胞成熟障碍，严重威胁患儿健康。
现将丁樱教授“养血活血”法论治儿童免疫性血小板减少症经验介绍如下，以飨同仁。

病因病机


中医对免疫性血小板减少症并没有具体的命名，根据其临床表现属于“肌衄”“血证”“葡萄疫”等范畴。
本病的病因可总结为外感、内伤两大方面；
内伤致机体亏虚，无力行血，亦致瘀血为患，故血瘀是本病的关键病机。
瘀血去则新血生，活血化瘀贯穿病程始终。
瘀血为离经之血，是本病的病理产物，瘀血影响气机运行，瘀血不去则影响新血生化，致机体血液化生不足，故活血同时需注重养血祛瘀，以求血液再生，运行周身。
总体而言，免疫性血小板减少症的病机可概括为虚瘀两大特点，现阐述如下。

“伏毒”为患，因瘀致虚免疫性血小板减少症大多由外感邪热所致，小儿腠理疏松，不耐风寒暑热之侵，若外感风热邪毒或其他四时不正之气，均可损伤血络而致出血，少则成点，多则成斑。
如《外科正宗·葡萄疫》言：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点”，《三因极一病证方论》亦记载：“病者因伤风寒暑湿，流传经络，阴阳相胜，故血得寒则凝泣，得热则淖溢，各随脏腑经络涌泄于清气道中。”
指出外感致衄的病机。
小儿体属纯阳，外感风热之邪或其他四时不正之气极易入里化热，火热之邪煎熬血液，致血液黏稠而运行不畅，此乃火热致瘀。
风热邪毒若不除尽，潜藏体内则留有“伏毒”隐患。
“伏毒”内伏血分损伤脉络，则见皮肤瘀斑瘀点或伴鼻衄、咽干口渴等症。
“伏毒”不除留恋机体，极易被风热火热之邪所触动，风热火热为阳邪，易于升散，其性燔灼炎上，耗液伤津，煎熬血液，致血行不畅而瘀滞；
此外，机体长期受火热熏灼还可伤津耗气，加之瘀血阻滞则无力行血化血，故后期可见一派虚象，表现为疾病缠绵、出血不止，此乃因瘀致虚。


虚火灼津，因虚致瘀免疫性血小板减少症以血小板减少为主要临床特征，急性期患者病情迁延不愈亦可转化为慢性，本病病程较长。
免疫性血小板减少症虽属“虚证”却以阴虚较为多见。
盖“伏毒”内伏血分，灼伤阴血津液，致虚热内生；
小儿为纯阳之体，病邪易入里化热以灼伤阴津，损伤阴分；
长期使用激素及免疫抑制剂的患儿，亦可耗伤阴分血液，因激素及免疫抑制剂为纯阳之药，易助阳伤阴；
阴津为血液之成分，“津血同源”，津（阴）亏血少，无力畅行，故阴虚亦可致瘀血为患。
阴虚火旺、迫血妄行，致血不循经而出血，常见皮下出血点、口渴、心烦、手足心热、盗汗、脉细数等症。
阴阳互根互用，阴损日久累及阳分，可致阳虚；
气分阴阳，阴阳两虚，归根结底亦是气虚，气为血之帅，血为气之母，气虚则津血无以化生运行，故气虚日久必致血瘀。

脏腑本虚，虚实（瘀）夹杂 小儿脏腑娇嫩，形气未充，若小儿禀赋不足，或疾病迁延致脏腑气血亏虚，脾肾阳虚，气不摄血，均可致血不归经而出血。
盖脾胃为后天之本、气血生化之源，小儿脾常不足，若脾气亏虚则无以统血、生化血液而见出血、贫血等症；
肾为先天之本，主精生髓，精髓亦为血液之组成，小儿肾常虚，藏精生髓能力不足，亦可致血液化生不足；
肝主藏血主疏泄，与血液的化生及运行密切相关。
肝脾肾三脏亏虚，不仅致血液生成不足，亦可致血液运行受阻致瘀血为患。
瘀血为离经之血，瘀血不去影响新血生化，临床常见病程缠绵、皮肤瘀斑瘀点时发时止面色微黄、鼻衄、纳呆、贫血等虚实夹杂之象。
如《血证论·瘀血》曰：“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合……盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去。”

综上所述，免疫性血小板减少症病机不离虚瘀两端。
丁樱根据免疫性血小板减少症的临床表现及临床经验，将本病的病机归纳为热、虚、瘀3个方面，即热毒炽盛，迫血妄行，损伤脉络可致出血，表现为皮肤瘀斑瘀点；
火热之邪煎熬血液，致血液黏滞而脉络瘀阻不畅；
且火热之邪易耗气伤津，病程日久，机体亏虚，气虚无力行血而致瘀。
此外，小儿素体正气亏虚，卫表不固，感受风热邪毒，或胃火炽盛、肝郁化火、阴虚火旺均可致热伏于血，迫血妄行，血溢脉外，致黏膜出血而发为本病。
因此，结合本病以虚为本、热瘀为标的特点，故病程中需重视养血活血。

辨证施治
丁樱根据本病的发病机制及规律分为邪实和正虚2个阶段进行辨证论治，邪实者宜清热凉血化瘀，正虚者宜益气养阴活血，主要分为以下4个类型进行辨证论治：
一是风热伤络证。
如皮下瘀点或瘀斑大小不等、分布不均、以四肢易磕碰处多见，或伴鼻衄、齿衄，或发热恶风寒、咽红、舌红苔薄黄、脉浮数等，治疗以疏风清热、凉血止血为主，以银翘散加减；
若鼻衄、齿衄可加白茅根、藕节炭；
风热入里、热毒之象重者则加生地、玄参、板蓝根、重楼等，清除血分“伏毒”。

二是血热妄行证。
皮肤紫色瘀点或瘀斑、身热、咽干、喜冷饮、小便色黄赤、大便干、舌红苔黄、脉弦数，治疗以清热解毒、凉血化瘀为主，以犀角地黄汤加减。
三是气不摄血证。
瘀斑瘀点反复新出，面色微黄，神倦，食欲不振，便溏，舌淡脉细。
方以归脾汤加减以补脾益气，摄血养血；
贫血者在此基础上合用四物汤，加用鸡血藤以养血活血。
四是阴虚火旺证。
皮肤出血点缠绵难愈，手足心热，或潮热盗汗，舌质红绛，脉细数。
治疗以滋阴清火、养血化瘀为主，常用大补阴丸合茜根散加减；
盗汗明显者可加用煅龙骨、煅牡蛎、五味子等以收敛止汗；
瘀血之象明显者，常佐以桃仁、红花活血祛瘀。
整个病程中活血化瘀贯穿始终，并注重养血活血。

遣方用药特色
瘀血贯穿于免疫性血小板减少症病程的始终，因此本病治疗的关键在于祛除瘀血。
患儿禀赋不足，或在本病的治疗过程中，长期应用激素或免疫抑制剂等纯阳之药，易伤津化燥，损伤阴津血液，从而形成正虚血瘀之虚实夹杂之病症，故在祛除瘀血的同时常强调养血扶正。
此外，丁樱治疗本病善于应用藤类药物，注重祛除“伏毒”，并根据本病的特点规律，自拟升板方，以生地黄为君药，玄参、麦冬为臣，佐以鸡血藤、当归、仙鹤草、红花、炒桃仁、板蓝根、重楼、藕节，以甘草为使，全方合理配伍，共奏清热凉血养阴、养血活血化瘀之功。

注重养血活血，兼顾活血化瘀 结合免疫性血小板减少症病机及临床特点，发现以“虚” 居多，故治疗以补虚为主，然虚中常兼夹瘀血为患，故活血化瘀是提高本病治疗效果的关键。
鸡血藤、当归被历代医家视为补血活血之良品，丁樱治疗免疫性血小板减少症常以两者配伍提高养血活血之效。
《饮片新参》曾较早地描述鸡血藤有“去瘀血，生新血”之功。
现代药理研究表明，鸡血藤的有效提取物鸡血藤醇在升高血小板方面有一定的作用。
当归为“血中之气药、圣药”，不仅具有补血之功，其活血之效可防气血壅滞，即“补中寓动，行中有补”。
《日华子本草》曾记载：“当归，治一切风、一切血，补一切劳，破恶血，养新血”，现代药理研究表明，当归在一定程度上能够抑制血小板聚集，起到抗血栓的作用，还能抑制血小板5-羟色胺的释放，阻碍血小板血栓素的生成，从而阻止血小板聚集，临床配伍黄芪、阿胶等可治疗血小板减少、贫血等病症。
鸡血藤、当归也可活血，但却以补血之力见长，故又常佐以红花、炒桃仁等增强活血化瘀之力，以求提高治疗效果。

善用藤蔓之属通经入络 “凡藤蔓之属，皆可通经入络”，即藤类药物具有活血通络的重要作用。
免疫性血小板减少症属于出血性疾病，其病机与脉络损伤密切相关。
然脉络细小，非草木金石之品可达，藤类药物不仅可深入脉络直达病所，还可祛除脉络伏邪。
鸡血藤具有“流利经脉”之功，对于皮肤瘀斑瘀点等以“络脉”为主的疾病，鸡血藤可起到活血通络化斑之效；
对于素体本虚，又复感风热者，丁樱又善用忍冬藤等以清热解毒通络。

重视“伏毒”，祛除隐患 外感是诱导免疫性血小板减少症病情反复的关键因素，免疫性血小板减少症的患儿素体本虚，单用攻邪损耗机体，轻用攻邪又恐有“伏毒”为患，故在养血扶正的基础上须祛尽“伏毒”，避免“伏毒” 留恋机体，损伤脉络。
外感较著者，加用金银花、连翘、防风等疏风清热；
小儿为纯阳之体，感受外邪极易入里化热，故又以玄参、板蓝根、重楼、鱼腥草等清热解毒，祛除体内“伏毒”。
“伏毒”除，则机体不易受外界刺激而动风、动血，体现了“治未病”的思想。

长久以来，激素及免疫抑制剂一直被认为是治疗免疫性血小板减少症的一线用药。
丁樱临证发现，此类药物尤其是对于难治性免疫性血小板减少症来讲，升高血小板作用常反复且具有一定的副作用，犹如“扬汤止沸”，甚至使患儿病情长久不愈；
且激素乃纯阳之品，长期服用耗伤阴血津液，可使患儿出现一派阴虚阳亢之象。
故在治疗免疫性血小板减少症时丁樱多从养血活血入手，对于伴有阴虚火旺者，又善用生地黄、玄参、麦冬等滋阴清热凉血之品，以滋气血生化。

典型医案
徐某，女，时年4岁，2019年3月12日初诊，以“反复周身皮肤出血点2年多”为主诉。
患儿双下肢皮肤大量出血点，按压不退色，随即到当地县医院查血常规示血小板9×109/L，先后至河南省人民医院、郑州大学第一附属医院住院治疗，多次应用“丙球+泼尼松”（激素）治疗效果不理想。
2019年1月22日患儿发热后出现四肢、面部大量出血点，伴鼻腔出血、呕血，查血小板9×109/L，给予“甲强龙+丙种球蛋白”（更换激素）治疗，住院8天，复查血小板216×109/L，院外口服泼尼松片10mg/qd，每天1次，每周减5mg，1个月后复查血小板178×109/L，皮肤出血点反复新出。
患儿外感后皮肤出现中等量针尖大小出血点，复查血小板18×109/L，口服抗感颗粒，感冒基本痊愈，现为求进一步治疗求诊于丁樱。
刻下症见皮肤出血点基本消退，颈部少量出血点，无明显鼻出血、牙出血等症状，轻度咳嗽，少痰，盗汗，泼尼松片已减至10mg/qd。
查体示咽稍充血，舌红少苔，脉细，纳眠尚可，二便基本正常，辅助血常规检查示血小板67×109/L。
西医诊断免疫性血小板减少症，中医诊断紫癜病（阴虚火旺兼血瘀证）。
处方中药升血小板方组方（颗粒剂）：生地黄、玄参、麦冬、鸡血藤、当归、板蓝根、藕节各10g，红花、重楼、桃仁各6g，甘草3g，7剂，每日1剂，分2次冲服。
泼尼松片用量调整为10mg/5mg，交替晨起顿服。

3月29日二诊：症见颈部少量出血点，躯干少量荨麻疹，瘙痒，轻咳，流少量黄涕，口臭，咽红，舌红苔白，脉细，纳眠尚可，大便2天1行，小便量黄。
辅助检查血小板22×109/L，处方：上方加鱼腥草15g，浮萍10g，全瓜蒌10g，前胡10g，黄芩10g，制半夏6g，7剂，水煎服，每日2次。
泼尼松原量继服，氯雷他定5mg睡前服。

4月12日三诊：周身皮肤无瘀斑新出，咳嗽缓解，晨起口臭，余未诉不适。
复查血小板140×109/L。
方用二诊处方：去黄芩、加黄连3g，14剂，每日1剂，分2次冲服。
泼尼松片减量10mg/2.5mg交替服用，晨起顿服。

4月26日四诊：皮肤无出血点，口臭缓解，未诉不适，复查血小板124×109/L。
方用三诊处方：效不更方继服。
泼尼松片改10mg，隔天顿服，每周减5mg。
嘱定期门诊复诊，随访半年周身皮肤未见瘀斑及出血点，血小板计数维持在140×109/L左右。

按：免疫性血小板减少症又称特发性血小板减少性紫癜，是一种由多种机制介导的自身免疫性疾病，其确切的发病机制至今尚未完全明确。
大多数学者认为，此病的发生与免疫、血管、脾脏、遗传等多种因素有一定关联，其病因关乎外感内伤，病机则不离热、虚、瘀。
由于免疫性血小板减少症是以出血为主要机制的病症，故中医治疗多在审证求因的基础上，从“血”论治。
本例患儿病情初发时曾至外院多次输注免疫球蛋白及激素治疗，但病情反复，伴见呕血、鼻衄等症，难以维持正常的血小板计数，久病耗伤阴血津液之本，加之激素及免疫抑制剂为“纯阳之药”“壮火食气”，故见一派虚热之象。
因此，给予生地、玄参、麦冬清热养阴凉血；
鸡血藤、当归养血活血；
红花、桃仁活血祛瘀；
佐以板蓝根、重楼清热解毒利咽；
藕节收敛止血；
甘草补中益气，诸药共用以求养阴活血化瘀之功。
二诊中患儿有外感风热之象，咽红较甚，口臭，故加鱼腥草、黄芩、制半夏以加强清热解毒利咽之效；
患儿新出荨麻疹瘙痒明显，加浮萍以祛风止痒；
又症见咳嗽、流黄涕，故给予全瓜蒌、前胡以疏风清热，化痰止咳；
三诊中患儿咳嗽痊愈仍有口臭，故易黄芩为黄连，加强清心火之效；
全方配伍合理，清热活血的同时，注重养血扶正，切中免疫性血小板减少症血瘀、血虚之病机，故收良效。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年3月4日第五版，作者：河南中医药大学李雪军、李阳】
诊治肛裂
陈民藩，第四届国医大师，福建中医药大学附属人民医院主任医师，教授，首届全国名中医，著名中医肛肠病专家。
陈老从事中医肛肠学科医教研工作60余年，擅用龙胆泻肝汤加减治疗肛肠疾病，现将陈老运用内服外治法治肛裂经验介绍如下，以飧同仁。

肛裂，中医又称“钩肠痔”“脉痔”“裂痔”，是肛肠病中的常见病、多发病，发病率在肛肠病中占20%，仅次于痔疮。
肛裂是肛管上皮非特异性放射状纵行溃疡，呈梭形或椭圆形，长约0.5~1.0cm，好发于肛管后部，其次是前部，两侧很少，青壮年多见，女性多于男性。
临床分型
目前尚无统一标准，多者可分七种，少者可分二期，临床三期分类法较为实用。
一期肛裂：单纯性肛裂, 肛裂初生, 创面有联合纵肌纤维露出；
二期肛裂：溃疡形成期, 创缘隆起, 有硬结, 创面肉芽组织不新鲜, 有明显溃疡；
三期肛裂：即指陈旧性肛裂，裂口深达肛门括约肌及邻近组织，创缘不整齐，僵硬，随着炎症的扩散局部形成前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘管及肛隐窝炎等并发症。

治疗方法
陈民藩经过几十年的肛肠病基础理论探索和临床研究，认为肛裂的治疗原则是：解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，终止恶性循环，促使创面愈合，解除伴随的各种并发症。
临床应用时根据病情轻重缓急、因人而异、灵活施治，一期、二期肛裂应从调整大便着手, 以清热凉血、养阴生津、活血止血、润肠通便，并配合局部熏洗、换药治疗；
三期肛裂则以手术治疗为主, 辅以润肠通便。
并结合广东省地理、气候特征，患者易感湿邪、热邪，兼以清热利湿。
陈民藩在临床上多主张综合治疗，既可减轻痛苦，又可提高疗效，具体介绍如下。

● 内治法 陈民藩临床用增液汤加减治疗肛裂。
方药组成如下：玄参15g，麦冬15g，生地12g，鬼针草15g，黄柏9g，白芷9g，甘草6g，方中增液汤滋阴濡润，佐以清热利湿止痛。
《温病条辨》所谓：“水不足以行舟, 而结粪不下者”，当增水行舟。
方中用玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥。
生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；
又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥；
鬼针草、黄柏清热利湿，白芷止痛。
若大便干结，舌质偏红，脉弦数，加枳壳、火麻仁、郁李仁；
若口干咽燥，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数，可加桑椹、沙参、麦冬；
裂口色紫黯，腹部胀满，脉弦者加枳壳、桃仁；
疼痛明显者加小春花、槟榔。

● 外治法 陈民藩研制出的紫白膏，经50多年的临床应用，效果显著。
该药直接作用于患处，起效快，使用方便，可明显减轻患者疼痛，有止血消肿，祛腐生肌的作用，促进伤口愈合，缩短疗程。
紫白膏由紫草、白及、大黄、煅石膏、冰片组成。
该方以大黄、紫草为君，煅石膏、白及为臣，冰片为佐使。
大黄外治取其逐瘀清热利湿之力，热清则毒解，瘀散则血活、肿消、痛止。
作为君药，既可以清热利湿，泻火攻下，引邪下行，给邪以出路，又具有祛瘀生新之功。
紫草性味苦寒，有凉血、活血、解毒的功效。
两味共为君药以增强清热利湿，活血散瘀之功。
石膏经煅烧后的性味从寒变为微温而涩，清热泻火的作用减弱，而长于收湿敛疮、止血生肌。
白及收敛止血，消肿生肌之功。
两味同用，既可增加君药清热泻火之力，又可以消肿生肌，促进伤口的愈合。
冰片清热止痛，消散结肿之功。

现代医学研究表明：紫草的水、醇及油溶液和提取的紫草素，对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌等，均有明显的抑制作用，紫草素还具有抗炎作用，抗炎机制可能与抑制花生四烯酸脂氧酶代谢有关。
紫草油直接作用局部组织，可促进局部循环加快，促进炎症性渗出的吸收，减轻充血，降低毛细血管的通透性，并使细胞间的水肿消退，减轻红、肿、热、痛等症状；
白及粉极黏腻, 能在创面上覆盖，形成薄膜，达到止血的目的，能抑制纤溶酶，增加血小板计数偏低，此与含有黏液质, 能形成人工血栓而止血。
大黄的止血有效成分则主要是d-儿茶素和没食子酸。
以上诸药合用，共奏清热利湿、凉血止血、消肿生肌之功。

《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“洗涤之法，乃疡科之要药也。”
熏洗疗法作为中医学的一种重要的治疗手段，广泛应用于临床。
熏洗疗法是借温度、机械和药物的作用，对机体发挥治疗效能。
临床上陈民藩常用清消洗剂治疗肛裂, 本方由马齿苋、生大黄、鱼腥草、苍术、赤芍、白芷等药物组成，方中以马齿苋为君药。
马齿苋性寒滑利而入血分，寒可清热，酸能收敛，又入大肠经，故能肠道热毒，且能凉血止血，外洗可消痔疮肿痛；
又入肝经，能清热利湿，可治湿热蕴结下焦所致下部渗液浸渍、潮湿作痒诸症；
大黄、鱼腥草为臣药，二者合用可增强清热解毒、消肿止痛、排脓之功；
白芷、赤芍、苍术为佐使药。
白芷味辛，温，归肺、胃经，解表散风，通窍，止痛，燥湿止带，消肿排脓。
诸药合用，辛开苦降，有散有敛，方简而力宏，共奏清热解毒、消肿止痛、凉血止血、生肌排脓、燥湿止痒之功。
结合现代药理研究分析，清消洗剂对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、枯草杆菌和绿脓杆菌等有明显的灭菌作用，本方具有抗菌、抗炎消肿、镇痛、抗凝血、抗血栓形成，从而促进溃疡愈合。

可用10%硝酸银液或30%三氯醋酸涂擦患处，然后用生理盐水冲洗，或用红升丹、红粉、七三丹腐蚀药物，腐蚀肛裂表面陈旧性组织，使之成新鲜创面，每日1次，2~3次后改黄连紫草油或生肌玉红膏换药，直至创面完全修复。
该法操作简单，疗程短，费用低，适合于无赘皮外痔，肛乳头肥大等的肛裂患者。


■【内容整理自：《中国中医药报》2022年8月15日第五版，作者：蔡而玮 游志华 福建中医药大学附属人民医院 韩文华 广东省广州市从化区中医医院】
诊治消渴肾病

南征，第四届国医大师，长春中医药大学附属医院主任医师，教授。
国家卫健委、国家中医药管理局糖尿病重点专科、学科学术带头人，第三至七批全国老中医药专家学术经验继承指导教师。

南征教授长期从事中医内科教学、临床、科研，学验俱丰，在学术上坚持读经典、做临床，坚持辨证求因、审因论治及中西医综合治疗。
尤其对于糖尿病及其并发症的治疗和研究颇有建树，针对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”中医病名。
南征主张从毒论治糖尿病肾病，提出“毒损肾络、邪伏膜原”的病机理论，确立了益肾解毒、通络导邪的治疗法则，并创立治疗糖尿病肾病的经验方“消渴肾安汤”，现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

提出“毒损肾络、邪伏膜原”病机理论
中医古籍中并无与糖尿病肾病相对应的病名记载。
南征与国医大师任继学经过大量文献研究，根据《圣济总录》中对“消肾”的阐述，如“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”等，认为本病中医命名应为“消渴肾病”，这对本病病名中医溯源的认识有重要意义。

南征在临床诊治消渴肾病方面积累了丰富的经验，早在1999年就开始关注毒损肾络与糖尿病肾病机理研究。
结合古今相关文献的学习，提出毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键，而从解毒通络入手治疗糖尿病肾病取效甚佳。
并于2001年首次系统阐述糖尿病肾病“毒损肾络”病机假说——“毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键，邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、缠络，致肾元亏虚，肾之体用俱病是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因。
毒、虚并存，正邪交争是糖尿病肾病的基本病理。”


此后，南征在临床中反复验证该假说，并在科研上积极寻找现代医学证据，使其日臻完善，并于2012年提出消渴肾病诊治新论——“消渴日久不愈，散膏（病位，相当于胰腺）损伤，升降出入不行，输布水精失调，布散脂膏失常，三焦气化受阻，脂膏堆积，痰浊、湿热、瘀滞互结成毒邪，其毒邪盘踞伏于膜原，如鸟栖巢，如兽犬藏穴，药石所不及，久伏不出，损伤膜原，随其气迁，毒邪从气街处而入，经咽喉损肾络，肾之体用皆损，肾间动气大伤，气血逆乱而成消渴肾病。”
首次将“膜原”“气街”“咽喉”概念引入消渴肾病病机理论中，是对消渴肾病“毒损肾络”病机理论的进一步完善和发展。
南征针对该病机，提出以解毒通络、益肾达邪为治疗大法。
随证立法组方，标本兼顾。
“毒损肾络、邪伏膜原”病机理论的提出拓宽了中医防治消渴肾病的新思路。

在中医学中，毒邪含义广泛，除“热盛化火成毒”的传统中医学毒邪含义之外，凡是对机体生理功能有不良影响的物质均可称之为“毒”。
毒邪不仅指单一、具体的致病因素，更代表着一种病势胶着、顽固不愈的致病因素。
糖尿病患病日久，机体产生的痰浊、湿热、瘀滞、水饮等病理产物堆积日久，互结成毒，既是病理产物又是新致病因素。
此种毒邪可以随经脉侵入肾络，损伤肾脏。

南征提出糖尿病肾病的致病毒邪可以细分为热毒、湿毒、瘀毒、浊毒，临床中可单独或相兼出现。
“肾络”是络脉由经脉支衡别出又逐层细分，纵横交错并遍布全身，分布在肾脏组织间的网络系统，属于络脉系统的一部分。
叶天士言：“凡人脏腑之外，必有脉络拘绊，络中乃聚血之地。”

络脉有阴络、阳络、系络、浮络、孙络、缠络等，是一个遍布全身内外如环无端、流注不已的循环系统，是脏腑内外整体性协调联系的重要组织结构。
糖尿病肾病引起肾小球弥散性硬化，肾小球是由无数的毛细血管网络组成，这种结构基础与中医学中络脉沿经布散、纵横交错、从大至小成树状、网状分布的特点极其类似，提示肾小球病变与络病的关系密不可分。

糖尿病演变数年后，从肾小球、肾血管到肾间质，几乎均有肾脏受累。
一旦发生肾损害，出现持续性蛋白尿则病情不可逆转，往往进行性发展到中末期肾衰。
目前现代医学对该病的病因及发病机理尚未完全阐明。
南征认为，糖尿病肾病的病机关键是“毒损肾络”，并贯穿于本病始终。
其具体演变过程为素体肾虚，糖尿病病变日久，痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久互结成毒，毒性攻冲走窜，耗人津血，久病入络、久病及肾，循经入络波及肾脏，依附、结聚、蕴结于局部，损伤肾络，同时又聚集为患，导致毒邪再生，形成恶性循环，影响肾络的气血运行和津液的输布，致肾之血络痰结肿胀，肾体受伤，肾用失职，从而形成糖尿病肾病。

创效验方消渴肾安汤
毒损肾络，肾元亏虚，肾之体用俱病是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因。
因此，益肾解毒、通络导邪是治疗消渴肾病的主要途径。
消渴肾安汤是南征在“毒损肾络”病机理论指导下，结合多年临床实践创立的治疗糖尿病肾病的效验方。

消渴肾安汤药物组成：榛花、酒大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、甲珠、血竭、丹参、槟榔、草果、厚朴。
气阴两虚兼瘀毒证加人参、枸杞子、熟地黄；
脾肾阳虚兼瘀毒证加制附子、淫羊藿、紫河车、菟丝子、肉桂、小茴香；
肝肾阴虚兼瘀毒证加麦冬、五味子、墨旱莲、熟地黄、沙参、枸杞子、当归、川楝子、生地黄；
心肾阳衰证加附子、肉桂、葶苈子；
阴阳两虚兼瘀毒证加冬虫夏草、鹿角胶、玉竹；
湿浊瘀毒证加藿香、竹茹、姜半夏、白豆蔻；
痰浊兼瘀毒证加天竺黄、黄药子、瓜蒌、胆南星；
气滞血瘀兼瘀毒证加郁金、虎杖、益母草。

本方独特之处在于选用了《温疫论》达原饮之草果、槟榔、厚朴，充分重视毒邪、膜原、咽喉等在消渴肾病中不可忽视的作用。
结合“毒损肾络”病机理论及消渴肾病的发病过程，本方大体可分为以下四类中药。

● 解毒通络类 糖尿病肾病之致病因素为“毒”。
中医之“毒”泛指对机体生理功能有不良影响的物质。
糖尿病日久，痰、湿、瘀、郁、热等各种病邪不能及时化解，便会循经入络波及肾脏。
有鉴于此，南征应用榛花解毒消肿止痛；
大黄清热解毒，推陈致新；
土茯苓解毒除湿、通利关节。
现代研究发现，榛花具有降低血糖的作用；
酒大黄能显著降低尿素氮，促进尿素和肌酐排出体外，纠正其脂代谢紊乱并减少尿蛋白；
土茯苓能降低血肌酐及尿素氮，减轻高尿酸血症的肾损伤，三药相伍为君。

● 扶正益肾类 肾为先天之本、水火之宅，又为一身阴阳之根本，百病所由生。
先天禀赋不足，肾元虚疲，加之后天调摄失宜、毒邪伐正，则病势日深。
南征认为糖尿病肾病为本虚标实之病，毒邪互结为标，肾体不足为本。
在此基础上，运用黄芪益气升阳、扶正抗毒；
黄精补气养阴、益肾生血；
覆盆子益肾固精、平补肝肾。
现代研究发现，黄芪对缓解尿蛋白有一定疗效，黄精能显著抑制血糖过高，覆盆子能抗炎、抗氧化、降血糖，三者共用为臣。

● 化瘀通络类 叶天士言：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……久则血伤入络。”
清代唐容川《血证论》中提到“凡血证，总以祛瘀为要”，糖尿病肾病为糖尿病日久造成肾络损伤，其必有瘀血盘踞成毒损伤肾络，因此，南征应用丹参活血化瘀通络，甲珠以“搜剔”肾络，血竭以散瘀毒。
《素问》言“邪客于足少阴之络，令人咽痛”，毒邪侵犯咽喉，循经至肾络，瘀久化热，故又用紫荆皮活血消肿通经，木蝴蝶利咽解毒，金荞麦清热祛瘀解毒，此6味共用为佐使。

● 导邪通络类 南征认为，造成糖尿病肾病缠绵不愈的原因是毒邪盘伏肾络，深滞于肾之浮络、孙络、缠络，其病位最深最下，犹如鸟之栖巢、兽之藏穴，非一般药石所能及，因此治疗本病需要加入导邪一环。
明代吴又可《温疫论》记载：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败。”
南征借用此3味加入方中，为导引之药。

消渴肾安汤诸药配伍，共奏益气养阴、活血化瘀、解毒通络、益肾达邪之效，攻补兼施，扶正祛邪，协调五脏气血阴阳，通肾络、解肾毒，起到标本兼治的作用。

上下同治、内外并举以截断病势
消渴肾病的治疗与咽喉关系密切。
《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”
本病病位在肾，咽喉为足少阴肾经所过之处，是传变的关键，枢机之所在。
咽喉上通口鼻，下联肺脏，当外感六淫之邪侵入咽喉，邪气久留，盘踞不除而成毒，日久毒邪循经至肾，肾的封藏功能失司，引起气血逆乱，伤及肾间动气，终伤肾之体用。
毒邪久伏膜原，失肾元真气之固护，命门失于温煦，毛脉无固血之力，血液外渗，形成血尿；
肾封藏失司，脾失升清之职，精微物质外漏而形成蛋白尿。
故利咽解毒以治标，益肾通络以治本。
利咽解毒常用药物为金荞麦、木蝴蝶、马勃等。
马勃具有清咽利喉、散瘀消肿之功。
金荞麦有清热解毒、排脓祛瘀之功，木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃，二药合用清热利咽、解毒通络，为南征运用清咽利喉法治疗消渴肾病常用药对，体现“下病上治”之法。

水毒症是消渴肾病持续恶化的证候表现。
南征认为，本病的发生发展主要是由于消渴日久，造成水邪蓄积，湿浊、痰、瘀、毒壅聚，发为水毒症。
本病与肺、脾、肾关系密切，以肺脾为标，肾为本，各脏均体用为病，终至衰竭，肝失疏泄、肾元不固而成肾厥之候，治疗应以解毒通络、辟秽泻浊、益肾固元为法，用药方式以灌肠为佳。

灌肠药物常用土茯苓、大黄、附子、厚朴、枳实、金银花、牡蛎等，土茯苓用量可达100g，疗效佳。
《本草正义》载土茯苓可“利湿祛热毒，解毒降浊”，用量宜大。
本灌肠方为大黄附子汤加减，是“温阳泄毒法”的代表。
方中大黄为君药，清热解毒，破积滞，通腑降浊，行瘀血；
附子为臣药，大辛大热，配合大黄，二者起到寒热并进、攻补兼施的效果，并可温补肾阳，促使浊毒的排出以及血液瘀滞的清除，达到标本兼治、扶正祛邪之功效；
枳实行气导滞，助大黄祛瘀血、热毒、湿浊之邪；
厚朴具有行腑气、逐浊导滞之功；
金银花清气分热，解血分毒；
牡蛎能够固精收涩，可清瘀泻滞而无伤肾中精气之虞。
诸药合用，可清化湿浊、消瘀导滞，达到解毒通络之效。



诊治肝硬化
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。
西安市中医医院名誉院长，西安市中医医院主任医师、教授、中国中医科学院博士生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。

肝硬化由肝纤维化发展而成，为所有慢性肝脏损伤的最终病理阶段。
研究显示，肝硬化患者的5年生存率约为55%～84%，如出现肝硬化失代偿，则5年生存率仅19%～35%。
本病当属于中医“积聚”“癥积”“黄疸”“鼓胀”范畴，治疗起来较为棘手。
杨震在肝胆病诊治方面独具特色，创新性提出“六型相火”“治肝五论”，自拟经验方40余首，对于本病的治疗积累了丰富的经验，可减慢甚或逆转疾病的进展，减少并发症，为我们提供了宝贵的经验，现将其介绍如下，以飨同仁。
瘀血阻络为主要病机
正气不足是发病基础 杨震认为正气虚弱是本病发生的重要病理基础。
《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚。”
这说明正气不足是疾病发生的内在条件。
《景岳全书·积聚》云：“壮人无积，虚人则有之。”
“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”
可见，正气虚弱确是肝硬化发生的根本原因和始动因素。

瘀血阻络为本病病机 杨震认为瘀血阻络为肝硬化的主要病机所在。
本病为瘀血而引起。
瘀血在内久不消散，日久而成积是本病发生的过程。
以上这些均说明瘀血在肝纤维化发病过程中起着决定性作用，瘀血阻络是肝硬化病理基础。
《难经·五十五难》认为：“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。”
以积聚来区分疾病在脏在腑。
这些论述均表明，本病发生为各种原因所致瘀血阻络，日积月累而发生。

湿、热、毒、痰、瘀是本病的病理因素 本病由来，多为患者本有忧思烦怒，加之感染湿热疫毒或酒毒、虫毒所致。
仲景认为“黄家所得，从湿得之”。
阐明肝病黄疸与湿邪有关。
而湿邪又常兼夹热邪，故感受湿热之邪是肝硬化的主要原因之一。
杨震认为肝炎病毒与中医湿热疫毒同属一类。
久伏于肝，成为“伏邪”，留藏肝内，而湿、热、毒互结，日久导致脾虚生痰，出现气滞、血瘀、痰阻之证。
《丹溪心法·胁痛》曰：“胁痛……有死血，有痰流注。”
《丹溪心法·积聚痞块》云：“积，在左为血块……痰与食积、死血而成也。”
说明痰瘀互结是肝硬化形成的病理基础。
故湿、热、毒、痰、瘀相互胶结是肝纤维化程度逐渐加重的因素，也是疾病持续存在和发展的原因。

四诊重舌及舌下脉络
杨震在诊治肝硬化患者时注重查舌及舌下脉络，认为“有诸内，必形于诸外”，而舌象则是诸外的表现之一。
舌下脉络迂曲、增粗、深紫、黑色以及局部增生多表示体内瘀血阻络，脉络的迂曲、粗细、颜色深浅均反映瘀血的严重程度。
若舌下脉络增粗，脉络清晰，舌稍红，多为气滞血瘀证；
舌下脉络增多，有瘀点，脉络增粗不甚，兼有舌质淡，则多为气虚血瘀证；
舌质红，舌下脉络迂曲增粗，小络脉明显增多，粗紫黑，为阴虚血瘀之象。
舌下脉络增粗与否，增粗、迂曲的程度、部位均可反映相应之病机、病位、病性，可为治疗法则、选方用药提供重要的依据。

按病程分三期论治
早期治以行气活血化瘀
在肝硬化早期，发病原因为肝郁气滞，气滞血瘀；
或感受毒邪，毒邪伤肝，肝经郁热，气滞血瘀；
或酒毒伤肝，肝气郁结，瘀阻脉络，病程日久,气滞血瘀脏腑，发为癥积。
主要病机为肝气郁结，气滞血瘀，病位在肝脾，治疗釆用疏肝理气，活血化瘀之法。

杨震自拟疏肝化瘀汤（醋柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，丹参15g，香橼15g，青皮10g，郁金10g，醋鳖甲15g，鸡内金10g，青黛1g，白矾1g）以气血同治。
该方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点。
疏肝化瘀汤由四逆散加傅青主喜用之“青金丹香饮”理气活血，并加鸡内金、鳖甲以消积健脾、养阴软坚，青矾散取“硝石矾石散”意，清热化湿消瘀，且以青黛为引经，咸软直入肝血。
共奏疏肝理气，消瘀软坚之效。
《本草新编》曰：“（鳖甲）善能攻坚，又不损气，阴阳上下，有痞滞不除者，皆宜用之。”
可见其软坚作用之广。
临床中如气滞较重，可加用血中之气药川芎以理气活血，若瘀血较重，可加用桃仁、红花以加强活血化瘀之功。

代偿期采用攻补兼施
肝硬化多见于慢性肝炎迁延不愈，而“久病必虚”。
杨震认为肝体属阴，相火妄动，瘀与热结，瘀热相火耗伤气阴，引起气阴两虚之证。
临床症状：出现肝脏中等以上硬度，脾脏肿大，面色黯红色，全身皮肤见多个红缕赤痕，口唇紫暗色，或为面色苍黄，全身皮肤紫斑，可见鼻衄、齿衄等症状。
舌质淡紫，舌体见瘀点或瘀斑，舌下脉络迂曲黑紫，脉象弦弱或沉细涩。

在治疗时采用攻补兼施之法，杨震自拟疏络化纤汤（生黄芪15g，醋鳖甲12g，桑椹10g，鸡内金15g，桃仁10g，茜草15g，地龙10g，苏木10g，佛手10g，白芍10g，海螵蛸10g，大枣18g）以补益肝肾，活血化瘀。
方中鳖甲软坚化瘀散结，黄芪益气血、健脾胃, 二者共为君药。
鸡内金消积健脾、软坚化积，桑椹补益肝肾，助君药补肾健脾，软坚化积；
茜草解毒化瘀，桃仁活血润燥，与鸡内金，桑椹共为臣药。
海螵蛸和胃止酸敛疮，防止活血药伤胃，地龙凉血通络，苏木行气止痛，大枣益气健脾，佛手疏肝理气共为佐药。
白芍酸甘敛阴引药入肝经，为使药。
衄血时加茜草、紫草凉血止血；
伴呕血、便血加白芨、槐花化瘀止血。

失代偿期以养阴、利水、泻热共用
在肝硬化失代偿期，则可出现大量腹水之水瘀互结之证。
症见：腹胀如鼓，腹部青筋显露，可及振水音，不能平卧，神疲乏力，皮肤紫斑，小便少，大便秘结，舌质紫暗，或舌红少苔，舌下脉络重度迂曲增粗，脉沉细弦涩。
鼓胀之阴虚型治疗更为棘手，利水则加重伤阴，滋阴则有碍利水。
如失治误治，则预后较差。
大多医家治疗腹水时，多应用健脾利水、行气利水、活血利水等方法，而滋阴利水之法论及甚少。

杨震根据本病之病机创制滋阴利水之法用于临床，取得较好疗效。
拟方甲苓饮（醋鳖甲12g，生龟板10g，生牡蛎15g，生地15g，白芍15g，麦冬15g，阿胶10g，炙甘草6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，麻仁15g，白茅根30g，车前子30g，黄芪15g，鸡内金15g，泽兰叶20g）滋阴利水、散瘀清热。
甲苓饮为“三甲复脉汤”合“猪苓汤”加减。
三甲复脉汤源自《温病条辨》，治疗温病后期，热留下焦，水不涵木，而虚风内动之证。
猪苓汤源于张仲景，治疗阴亏津伤，水热内蓄之证。
肝病后期，瘀毒互结，相火灼伤阴津，阴虚火旺，恰如温病后期之阴血亏虚；
瘀毒互结，水停腹中，又如阴虚津伤，小便不利之猪苓汤证。
两方合用，正合本证病机。
甲苓饮中生龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；
醋鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟板滋阴补血，麻子仁滋阴润燥，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；
生地、麦冬以养阴清热，车前子、白茅根以清热利尿，生黄芪、茯苓以益气健脾利水，鸡内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；
泽兰叶酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。
该方滋阴不敛邪，利水不伤阴，可阻肝风鸱张之势，减少出血与肝昏迷的发生，为标本兼治之法。
伴有黄疸时加用茵陈、金钱草以清热利湿退黄；
腹水大量时可加大腹皮、冬瓜皮以化瘀利水；
气虚甚者，黄芪加至30～50g。

治宜缓图而不能急取
积聚、鼓胀的治疗应当缓图，循序渐进，而不宜急功近利，以图近效。
在肝硬化时，由于耗气伤阴，正气已虚。
发展到肝硬化腹水后期，不可以滥用峻剂逐水。
此等药物虽一时有效，可会因伤阴耗液而出现动风之证。
确需应用，也当中病即可，以防伤及气阴。
治疗之时当以滋阴、扶正、散瘀、调肝、补肾、利水为原则，缓而为之，不求近功，但求远效。
正如《临证指南医案·癥瘕》曰：“治癥瘕之法，用攻法宜缓宜曲。”

重视饮食和精神调养
杨震在治疗肝硬化时非常重视患者饮食调养和生活指导。

对于饮食调养，在《黄帝内经》就有“阴之所生，本在五味”。
可见历代中医均认为饮食调养对健康的影响及在治病防病中的作用。
肝硬化为危重之疾，多有食道、胃底静脉曲张，故而一定要告诫患者，避免过硬过粗饮食，以免引起消化道出血。
由于肝内寄相火，肝硬化患者多有“相火妄动”之病机，相火本易耗气伤津，故告诫忌肥肉、辣子、酒。
肥肉者，膏粱厚味也；
辣子，化热耗阴物也；
酒者，生湿生热者也。
此三样食品皆可阻碍脾运，化热伤阴，助湿助热，可使疾病加重或不利于恢复。

肝硬化患者，发病初期多有肝郁之病机，肝脏硬化时已发展到危重阶段，很多病人有烦躁、郁闷、悲观、失落等精神状态，这些异常情志均可加重病情或不利于疾病恢复。
杨震对于肝硬化病人的诊治中均注重加强心理疏导，使其在了解病情同时建立起疾病康复的信心和希望。




治疗神经性耳鸣耳聋
干祖望，第二届国医大师，江苏省中医院主任医师。
著名中医耳鼻喉科学家，中医现代耳鼻喉学科奠基人之一，南京中医药大学教授，享受政府特殊津贴。
擅治耳鼻喉科、口腔科等疑难杂病，他创立中医耳鼻喉科“中介”学说，在中医耳鼻喉科理论与临床的方面做出了巨大的贡献。
现将干老治疗神经性耳鸣耳聋经验总结如下，以飨同仁。

内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息的传递，由此引起的听力减退或听力丧失称为感音神经性聋。
它可分为三类：遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋。

感音性聋属中医耳鸣耳聋范畴。
中医关于耳聋的最早定义见于《左传·僖公二十四年》：“耳不听五声之和谓之聋。”
但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》，以及《内经》。

湿浊蒙蔽清窍案
赵某，男，时年40岁。
1992年7月3日就诊。
患者右耳失听10多年，左耳踵进而聋1个月，根据表现，纯音听力损失当在90dB之上。
经多种疗法治疗（包括高压氧），毫无一效，而且鸣声高亢，昼夜不息。
病前觉劳动后过于疲乏，察其两鼓膜凹陷，标志消失，舌苔白腻，边有齿痕，脉平。
鸣聋陡作，苔腻舌胖，拟从开窍、化痰、升清以孤注一掷。

处方：升麻3g，柴胡3g，石菖蒲3g，苏子10g，天竺黄3g，麻黄3g，杏仁10g，路路通10g，防已6g，甘草3g。
7剂，每日1剂，水煎服。

1992年7月10日二诊：服药后，听力有些回聪迹象，咽鼓管已有通畅之感，舌薄苔，脉平。
僻药奇方，竟然有柳暗花明之效，良以升清而去浊，三拗汤宣通茏葱，幸无不良反应，步迹原旨。

处方：麻黄3g，石菖蒲3g，杏仁10g，路路通10g，防己6g，升麻3g，柴胡3g，青皮6g，桔梗6g，甘草3g。
7剂，每日1剂，水煎服。

1992年7月21日三诊：服上方7剂后木然无反应，能闻到声音，但内容难以辨别。
察其鼓膜同上诊，耳咽管通而不畅，舌薄苔，脉平。
继进21剂。
再服上方21剂后，鸣声仍然高亢，外来噪音能接受，睡眠已好些，舌薄苔，脉平偏细。
试扶正尚无确效，唯外来噪声未能全部接受，则不妨佐以清心。

处方：熟地黄10g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓10g，泽泻6g，白茅根10g，连翘6g，竹叶10g，当归10g，覆盆子10g。
7剂，每日1剂，水煎服。

按：本例患者当属混合性聋，前四诊服药35剂，均以三拗汤加味为主。
三拗汤治听力减退，属“耳聋治肺”之法，其适应证主要是鼻塞不通，耳窍塞窒，耳鸣听减，舌苔薄腻，舌质胖嫩或有齿痕，多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋。”
此例患者“苔腻舌胖”“有齿痕”，以及鼓膜内陷、咽鼓管不通畅，亦当有湿浊内郁，闭阻茏葱之征，仍从“耳聋治肺”之法。

三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效，可宣通耳窍，多用于治疗传导性聋，干氏亦用此方治疗新病突发性聋，但用于治疗重度久聋之证则很少见，故干氏谓“僻药奇方。”
然中医疗效的精髓正在于此，合“异病同治”之旨。
待邪退而正气不足，再拟补法以应。
该案由泻实补虚，层次泾渭，用方取药也步步跟上。
“对外来噪音未能全部接受”，照理不能进补，但久用攻邪，正气已虚，不能不补，因之取用清心药来中和其补益的副作用，清心者，心寄窍于耳也。

痰湿内困上蒙清窍案
稿某，男，时年62岁。
1991年8月6日就诊。
患者今年6月初左耳突然鸣响而聋，眩晕、呕吐、畏光。
经过治疗，翌日眩晕与呕吐缓解、止息，但从此左耳听力下降，步履蹒跚踉跄，体位转动时有短暂性迷糊不清。

刻下：右耳全聋，左耳听力下降，无鸣响，头脑昏沉，舌黄腻苔，脉大而有滑意。
此乃病发于淫雨之初，证属湿邪困顿。
其所以困顿者，外无阳光之照，内有自湿助阴，脾无阳气，湿痰滞积，痰湿交蒸，上凌空清之窍，证属于实。
先应化浊消痰，虽然年已六秩，正气之虚，暂时不能顾及。

处方：枳壳6g，陈皮6g，半夏6g，路路通10g，茯苓10g，白术6g，石菖蒲3g，鸡苏散12g，藿香10g，佩兰10g，防己6g。
7剂，每日1剂，水煎服。

1991年8月20日二诊：药进14剂后，头脑清爽一些，精神振作，唯治一聋矣。
考常规手法，必用益肾，但欲知耳为宗脉所聚之处，宗气一充，更有复聪希望，拟从益气启聪。

处方：升麻3g，葛根6g，白术6g，太子参10g，茯苓10g，山药10g，石菖蒲3g，白扁豆10g，防己6g，甘草3g（自加葱茎10g为引）。
7剂，每日1剂，水煎服。

1991年9月10日三诊：服上方后头脑已清醒，残晕所剩无多，步履稳定。
右耳之聋无改变，今发现左耳也听不到贴耳挂表之声。
舌薄苔，脉平。
诸邪清肃，用药无后顾之忧，运用扶正之法，争取恢复听力。

处方：黄芪10g，党参10g，茯苓10g，路路通10g，山药10g，百合10g，丹参10g，紫河车10g，当归10g，石菖蒲3g，甘草3g。
7剂，每日1剂，水煎服。

按：干氏首诊辨证从痰湿内困，蒙蔽清窍认识，虽患者年过六旬，亦攻邪而弃补，乃宗“急则治标”之旨；
三诊中，根据病情的好转变化，先祛邪后轻补，由轻补而重补，层次清楚；
以病属痰湿浊邪为患，三诊中均用石菖蒲开窍启聪。
二、三诊拟补之法，干氏从益气之法者，以病因于痰湿，湿邪伤脾，而脾虚生湿，实乃脾虚不足为病之本，并非开窍聪耳唯益肾一种方法。

痰浊蒙蔽清窍失利案
王某，男，时年45岁。
双侧持续性耳鸣5年，左重右轻，雨天加重。
曾服六味地黄丸、磁朱丸、西药镇静剂、维生素之类乏效。
测血压16.0/10.7kPa，查两耳鼓膜光椎存在，舌苔黄腻滑润，脉细涩。
治以燥湿化痰，升清开窍。

处方：药用二陈汤加味：陈皮10g，清半夏6g，茯苓15g，石菖蒲、路路通、防己各10g，升麻6g，蝉蜕15g，甘草3g。

按：本例患者属神经性耳鸣。
干氏根据患者耳鸣呈持续性、下雨天加重，舌苔滑润的特点，辨为痰浊蒙窍，清阳难升，耳窍失养。
治以燥湿化痰，升清开窍。
方中二陈汤燥湿化痰以治本；
石菖蒲、防己、路路通、蝉蜕开窍，通耳止鸣；
升麻升清，引药直达病所。

浊阴上蒙清窍失利案
李某，男，时年50岁。
1985年8月30日就诊。
左侧耳鸣、耳聋2个月余。
缘起旅途中，左耳陡然失聪，嗡嗡鸣响，听力下降。
2个月之后，耳鸣由微转亢，血压正常，大便偏稀。
音叉试验，任内氏试验：左耳气导大于骨导；
施瓦伯氏试验：左耳缩短；
韦伯氏试验：音响偏于右侧。
舌质淡红，苔薄白，脉平。
干氏医案：征途劳顿，起居可能失常，致气血违和，阴阳失济，浊阴蒙蔽清道。
治用升清开窍法。

处方：升麻3g，柴胡3g，马兜铃6g，丹参10g，茺蔚子10g，石菖蒲3g，路路通10g。
5剂，每日1剂，水煎服。
药后耳鸣大减，听力上升。
后以原旨调理40剂，鸣息而痊。

按：清阳出上窍，浊阴出下窍。
若因饮食劳倦，寒温不适，七情内伤而致脾胃受损，则升清降浊功能紊乱。
清阳不升，必然浊阴不降而上僭，蒙蔽清空之窍。
若耳窍被蒙，即耳鸣、听减。
本案病属感音神经性耳鸣耳聋，而以耳鸣症候为著。
病因旅途中陡然耳聋而鸣，时历2个月，耳鸣由微转亢，说明阴霾阻遏，日益加剧。
故以重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾，“激”发阳气。
干氏也称此法为“冲击疗法”，主要适合于多年久聋很难取效者，犹古井不波，死水一潭，在“冲击疗法”下，人体病态的平稳被打乱，再据证调治，以取奇效。

方中升麻、柴胡升发，助清阳以出上窍，清阳达，则上窍利；
石菖蒲芳香化浊，通利九窍，除痰浊以启窍闭；
路路通开窍通络，马兜铃宣通肺经之耳中结穴茏葱；
丹参、茺蔚子养血活血。
全方共奏升清化浊，养血通窍之功，使阴霾消散，气血调和，鸣聋自愈。

心血亏损耳窍失养案
赵某，女，时年34岁。
初诊于1986年12月25日。
左耳连续性鸣响，声调低沉，时轻时重，眩晕，其程度与耳鸣声响程度成正比，听力下降。
舌苔薄，脉细。
检查：鼓膜未见异常。
干氏认为耳鸣者非实则虚，眩晕则“无虚不成眩。”
此虚非肾虚，盖寄窍于耳之心血亏损使然。
取养血宁心手法，四物汤加味。

处方：熟地黄10g，川芎3g，当归10g，灵磁石30g（先煎），栀子仁10g，酸枣仁10g，补骨脂10g，山药10g，五味子10g。
嘱无外感可连服20剂。

1987年2月26日二诊：药后耳鸣响声逐渐下降，眩晕消失，但晨起有舌麻，心慌，舌少苔，质稍红，脉细。
干氏取养血宁心之法，以舌质示意，应当旁顾心阴。

处方：熟地黄10g，莲子（杵）10g，当归10g，柏子仁10g，麦冬10g，白芍10g，山药10g，太子参10g，自加桂圆肉5个，五味子10g。
仍进20剂。

1987年3月18日三诊：诸症消失，已获全效，为巩固疗效，再进20剂。

按：干老认为，心血亏虚可导致耳鸣耳聋，特点为：耳鸣时轻时重，声调低沉，起病缓慢；
全身症状伴见头晕眼花、手足麻木、视物模糊、舌质淡、唇苍白、脉细等；
局部检查：耳膜可无异常。
治当养营补血，常用方有四物汤及归脾汤等。
此例患者病史近1年，曾进服过六味地黄、杞菊地黄、天麻钩藤饮、耳聋左慈丸、知柏八味、金匮肾气丸等，疗效时有时无，或有效而不著，乃未顾及心之营血而然。
考肾开窍于耳，心寄窍于耳，心肾同窍于耳；
心主血，肾藏精，精血同源，相互化生。
故补心血以疗虚鸣，在所为宜。
案中熟地黄、川芎、当归养血，心主血，血旺而心自得养；
补骨脂、山药、五味子益肾精以滋心血；
心主火，心血不足易生火，故佐栀子仁以泻心火；
酸枣仁养心安神；
灵磁石补肾，潜阳止鸣。

二诊时，耳鸣、眩晕好转，有晨起舌麻，仍属心血不足。
故续以熟地黄、当归、白芍养血以补心；
莲子、山药健脾益肾，脾肾强则精血生；
五味子、麦冬、太子参益气养阴以补心；
柏子仁、桂圆肉养血安神以宁心。

气血亏虚瘀阻耳窍案
赵某，女，时年65岁。
诉自1993年患美尼尔氏病后，双耳听力渐降，鸣响无宁日，如蝉鸣不息。
面白神疲，时头晕，头痛。
检查：双外耳正常，鼓膜内陷，混浊。
舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
证属气血亏虚，血瘀耳窍。
治以益气养血，化瘀通窍。
方药合四物汤与通窍活血汤于一炉。

处方：当归l0g，丹参10g，熟地黄l0g，白芍6g，红花6g，桃仁6g，益母草10g，路路通l0g，石菖蒲6g，大枣3枚。
日服1剂。

7剂后复诊：精神好转，耳鸣减轻，无头晕，按原方去益母草，加党参l0g，连服20剂，耳鸣明显改善，听力有所提高；
续以上方加减，调治3个月，耳鸣基本消失，嘱继续门诊调治。

按：本例患者为梅尼埃病所致耳鸣耳聋，且以耳鸣症状为著。
梅尼埃病之间歇期多属虚证，或以虚为主，虚实夹杂。
此例患者即是气血亏虚为主，兼血瘀耳窍。
故治以益气养血，化瘀通窍。
用四物汤合通窍活血汤加减。
方中当归、熟地黄、白芍、大枣养血；
丹参、红花、桃仁、益母草活血化瘀；
路路通通络；
石菖蒲通窍开闭。
二诊时药已奏效，去益母草而加党参健脾益气。

气滞血瘀耳窍失利案
陈某，女，时年59岁。
双侧耳鸣，左重右轻，已半年余。
服滋阴泻火中药无效。
刻下鸣声有节律，自感与心跳同步。
查见鼓膜轻度内陷，右侧混浊变硬。
舌有紫气，苔薄白，脉平。

处方：暂从化瘀通络求之：当归尾、葛根、桃仁各10g，赤芍、红花、泽兰各6g，乳香、没药各3g，乌药5g。

10剂后复诊：鸣声辍息，但停药后鸣声又作，程度见轻。
知药中病机。
处方：上方加黑芝麻10g，胡桃肉5个，连服10剂后诸症消失，未再发。

按：患者辨证依据不充分，干氏根据医理与临床经验，从气血瘀滞，窍络痹阻认识。
治以化瘀通络。
方中当归尾、葛根、桃仁、赤芍、红花、泽兰活血化瘀；
乳香、没药、乌药行气活血。
黑芝麻、胡桃肉滋补肾元。

心火上扰清窍失利案
徐某，女，时年46岁。
1991年7月5日初诊。
右耳鸣响1年多，为持续性、音调高、音量小，对外来噪音拒绝，闻到后心烦，疲乏后及情绪波动时加重，心悸手颤，右重左轻，近来头痛伴有脑鸣、舌薄苔、质有红意、脉平等。
证属心火旺盛，上犯于耳，盖心寄窍于耳。

处方：取清心养营：生地黄、淡竹叶、白茅根、柏子仁、当归、丹参、益母草、菊花各10g，朱灯心3扎。

1991年7月12日二诊：药进7剂，鸣声无息，但往昔因鸣声扰而不能安眠之状已得改善，而闻噪声心烦仍然，手颤可以自主一些，其余无变化，自觉舌底部冒火感，两掌焦灼，得食作胀，舌苔薄，脉平。
药后已稍有良好反应。
可能量之未及而难以明显，前方仅在离火，未及坎火，今当调整一二。
生地黄10g，黄柏3g，知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹参、桑椹子各10g，朱灯心3扎。

8月9日三诊：上月处方进服未辍，耳鸣改善，脑鸣消失，掌心也随鸣响之宁静而热退，现已能正常上班。
进清心养营益肾之剂，确有佳兆，理应踵进。
原方又进10剂，耳鸣已止。

按：本例患者为神经性耳鸣，证属心营不足，心火偏旺、火性炎上所致。
《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”
《医贯》又有“心为耳窍之客”。
若忧愁思虑则伤心，心虚血耗，耳窍失养，故心慌、耳鸣，血脉失养致手颤。
故治以清心养营。
首诊方中，生地黄、淡竹叶、白茅根、朱灯心清心火；
柏子仁、当归、桑椹子养心营；
心主血脉，心营不足，可致脉络瘀滞，故用丹参、益母草养血（营）和营化瘀；
心火偏旺者，心肾不交，故加黄柏、知母滋肾降火；
菊花清肝，止头痛与脑鸣。

心肾不交耳窍失利案
李某，男，时年21岁。
右耳鸣如蝉、朝轻暮重、头晕乏力、难寐心烦、口干咽燥、不欲多饮、大便偏干，多次治疗未效。
查见右耳鼓膜轻度内陷，音叉检查见两耳气导骨导均无明显下降。
舌红少苔，脉细弦。
肾阴亏虚，心火偏旺。
治当泻离填坎：黄连1.5g，木通3g，灯心3扎，酸枣仁、熟地黄、麦冬、丹参、茯神、菟丝子、覆盆子各10g。
上方10剂而安。

按：《辨证录·耳痛门》卷3说：“凡人心肾两交，始能上下清宁，以司视听，肾不交心与心不交肾，皆能使听闻之乱。
然而肾欲上交于心，与心欲下交于肾，必彼此能受，始庆相安。
倘肾火大旺，则心畏肾火而不敢下交；
心火过盛，则肾畏心焰不敢上交矣。
二者均能使两耳之鸣。
但心不交肾耳鸣轻，肾不交心耳鸣重。”

本例患者病机从阴虚火旺，心肾不交，耳窍功能失利认识。
方中熟地黄、麦冬、菟丝子、覆盆子补肾滋阴；
黄连、木通、灯心清心降火；
丹参、酸枣仁、茯神养心安神。
全方合用，共奏滋阴补肾，清心降火之功。



治疗肺结节

徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
徐老生于世医之家，是徐氏内科第三代传人，徐老临证精思善悟，在糖尿病、传染病、消化系统疾病、风湿病、妇儿科病、肿瘤等多种疾病的诊治上富有成效与独特建树。
现将徐经世教授诊治肺结节的经验整理如下，以飨同仁。

肺结节归属中医“肺积”范畴
中医自古并无肺结节之病名，它是随着现代科技的发展、检查技术的提高而被发现的肺部病灶，现代医学认为肺结节是肺内直径小于或等于3 厘米的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。
其中良性结节可为炎性假瘤、结核球、硬化性血管瘤等，恶性结节多为早期肺癌。
大部分肺结节是健康体检或因其他疾病检查时被发现，患者常常无临床症状，影像学检查结果可视为中医望诊的延伸。

徐经世认为肺结节归属于“肺积”范畴。
“肺积”是中医“五积”之一，《难经·五十六难》中记载：“肺之积，名曰息贲”，指邪气留滞凝结于肺，当今多被用于指代肺癌等疾病。

主要病机为“郁”


现代医学对肺结节的发病因素尚不十分明确，虽然有人提出可能与吸烟有关，但临床发现没有吸烟嗜好的女性发病率并不比男性少见。
通过临床实践徐经世提出肺结节的主要病机为“郁”，“郁”有积滞、蕴结、滞而不通之意，初以气机失调为因，无论是六淫外袭，还是七情内伤，必先伤人气机。

气机郁滞，气血运行不畅，津液输布失常，则聚而成痰、瘀等病理产物，痹阻肺络。
肺络不畅，日久成积。
清代沈金鳌所著《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”
故徐经世认为肺结节以郁为因，先贤虽有六郁之说，但临床观察发现本病以气郁、痰郁较多见。

随着现代社会的飞速发展，人们压力增大、欲求增多，欲而不达，久而成郁，木郁不达，上犯于肺，则肺失清肃，宣降失常，气阻痰滞，肝郁脾虚，运化失司则聚湿生痰，痰气郁久则易形成有形之积。
另外，随着生活水平的提高，膏粱厚味的食用已成日常，加之从事脑力劳动者日渐增多，痰湿体质的人群日渐增多，进一步为气郁痰郁提供了温床，鉴于男性与女性的生理特点及生活习性的不同，徐经世认为男性多痰郁，女子多气郁。

气郁多犯于肝，痰郁则侵于肺；
气郁有责于肝，而痰郁则责于脾，两者虽各有因果，但从五脏六腑相生相克的关系来看，其根源仍在于肝。
因肝主条达，为五脏六腑的气机变化之动力，一旦肝气不达则脏腑气机逆乱，横乘于脾，上刑于肺，则致阴阳失衡，而出现阳不化气，故阴成形而不化，形成积聚性病理变化。
简言之，可概括为“肝郁不达，气机逆乱，痰浊壅塞，肺失清肃”。

分型论治
● 痰郁：痰浊壅塞，肺失清肃
症状：咳嗽胸闷，痰浊黏稠，舌苔滑腻，舌质暗淡，脉象弦滑等。

治法：清肃痰浊，通络散结。

方药：竹茹10克，枳壳15克，橘络20克，桔梗10克，杏仁10克，浙贝母10克，瓜蒌皮12克，远志10克，郁金15克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，生藕节10克，荸荠5枚，甘草5克。

方解：本方以甘桔汤、温胆汤、贝母瓜蒌散三方加减组合而成，具有清肺润燥，化痰通络，开郁散结的功效。
方中三七、皂角刺、藕节等是徐经世临床用于散结的常用药，他认为中等剂量的三七（6克左右）活血散瘀，皂角刺拔毒祛风，生藕节解热毒、消瘀血，三药合用，力专散瘀解毒以散结。

● 气郁：肝郁不达，气机逆乱
症状：胸胁不适，间断干咳，情绪烦躁，女性月事失常，大便时秘，口舌干苦，舌红苔薄，脉弦等症。

治法：条达木郁，活血散结。

方药：炒栀子10克，淡豆豉15克，香附20克，川芎10克，郁金15克，神曲10克，杏仁10克，桃仁10克，皂角刺10克，枳实15克，生藕节10克，竹茹10克。

方解：本方补虚固本，清上补下，活血散结。
本方可打粉做丸或压制成片徐服，缓以图之。

医案
袁某，女，时年40岁，禀赋素弱，情绪易躁，夜眠短少，食纳欠佳，大便时有闭结，月事失调，经行腹痛有年。
2019年体检提示右肺上中叶多发结节，直径4~8 毫米，临床无明显肺部症状，唯口干饮水难解，舌红无苔，脉弦细。
四诊合参，考之乃系肝郁不达，木火刑金，予以疏郁散结，清燥安神之剂，方以栀子豉汤和芍药甘草汤加减。

处方：炒栀子10克，竹茹10克，北沙参20克，仙鹤草20克，远志10克，酸枣仁25克，杭白芍30克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，杏仁10克，桃仁10克，生藕节10克，生甘草5克。
嘱连服30剂后停药。

2020年患者复查，报告显示最大肺结节直径仅为3毫米，有明显缩小。
服药后，患者睡眠亦得改善。

中医治疗肺结节还在不断探索中，徐经世根据数十年的临证经验提出肺结节应从“郁”论治，认为肺结节在形成和发展演变中虽与气、血、痰、瘀等多种病理因素密不可分，但“郁”为致病的核心因素，其中气郁与痰郁则为致病的主要因素。
他认为患肺结节的女性多气郁、男性多痰郁，提出“行气开郁、涤痰散结、标本兼治”的治则，并总结出相应方药，临床用之疗效可靠。




治疗痛风
朱良春，首届国医大师，出生于江苏镇江，我国著名中医药学家、中医教育家，首批全国继承老中医药专家学术经验导师，南通市中医院首任院长，南京中医药大学终身教授。
现将朱老治疗痛风经验总结如下，以飨同仁。

痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。
从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；
关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。
从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内，所以泄化浊瘀是其主要治则。


辨证用药治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。

取以上药物制成“痛风冲剂”，经六年来系统观察，大多数病例在服药2～3天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。
根据病情，可适当加减。

蕴遏化热者：可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等。

痛甚者：伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛。

漫肿较甚者：加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛。
关节僵肿，结节坚硬者：加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。
如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；
或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效；
体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨；
至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金沙、芒硝、小蓟、白茅根等。

方药：
（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿衔草、葎草、土茯苓、怀山药各30g，白薇、地骨皮各20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g。
14剂。

（2）痛风冲剂9包×4包，每服1包，每日3次，饭后服。

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

12月11日四诊：低热渐除，神疲，寐不实，舌苔白腻，脉细小数，原法续进。

方药：
（1）上方加炒苡仁、夜交藤各30g。
14剂。

（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。

（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

12月25日五诊：肿痛已消除，唯神疲、低热未已，需耐心服药，方能痊愈。

方药：
（1）上方30剂。

（2）痛风冲剂9包×10袋，每服1包，每日3次，饭后服。

（3）益肾蠲痹丸4g×90包，每服4g，每日3次，饭后服。
随访已愈。

按：此案亦是类风湿性关节炎并发痛风。
朱良春初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主，佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龙泄浊化瘀。
二诊因受寒而痛，加川乌；
三诊因发热加律草、白薇、地骨皮；
四诊因寐不实而加夜交藤，都是因证而施，而蠲痹通络、泄化浊瘀的主导方针不动，且汤丸并进，意在加强作用，并鼓励患者耐心服药，结果在五诊时即收肿疼尽消之效。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年4月21日第五版，作者：本文摘自中国百年百名中医临床家丛书《中医临床家——朱良春》】
治疗脾胃湿热证思路及用药

杨春波教授是第三届国医大师，福建省名中医，福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长，福建省脾胃病重点专科学术带头人，全国第二批、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
他于1992年在全国率先立题研究脾胃湿热证及其相关疾病。
现金杨教授治疗脾胃湿热证诊治思路及用药经验总结如下，以飨同仁。

脾胃湿热证为临床常见的脾胃实证。
随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用，本病证已呈上升趋势，它可出现于各个系统的许多疾病，而与消化系统疾病密切相关。
由于其病邪的特殊性，所以给临床诊治带来了一定难度。

 病因病机认识● 病因
外因：湿热的邪气、气候、环境和诸虫。

内因：饮食失节、思虑过度、劳倦好药或脾胃素弱等。

● 病机
病位在脾胃，因脾主湿属阴脏，胃主燥归阳腑。
“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，因“同类相召”（清·章虚谷语）。
饮食等内伤或脾胃素弱可使脾胃功能失调而湿热蕴生。

病理含阴阳两性，可呈湿热并重，或湿偏重，或热偏重。

湿邪常滞气机，久可伤络。
因湿为阴邪易滞气；
气为血帅，久则络瘀。

湿邪可以从化。
因人体阳气旺而偏热重，阴气盛而偏湿重，还可热化、寒化，甚至耗气、伤阳、损阴、亏血。

湿热能蒸上、旁达或注下。
湿热盘踞中焦，可上蒸扰窍、蒙神、熏肺；
旁达肝胆、筋节、肌肤；
下流膀胱、前后阴、女子胞等。
 临床特征认识起病缓慢
病程或潜伏期较长，呈渐进性。

症状复杂
如知饥不欲食，口渴不喜饮，发热脉缓，大便溏而不畅，或先干后溏，舌苔腻而黄等阴阳两性同见之证候。

缠绵反复 常可反复和复发。

 辨别标准
杨春波在临床调查400例的基础上，修订了本证的判断标准。

主症：①舌苔黄腻；
②胃脘闷胀；
③食欲不振；
④大便溏或黏液样 。

次症：①小便淡黄或黄；
②口苦黏，渴喜温饮；
③脘中灼热或泛酸；
④大便里急后重或不畅；
⑤身热；
⑥舌淡红或红；
⑦脉滑或弦缓。

偏重：①偏热重：舌红，苔黄腻干，脉数，口渴喜凉饮，小便黄，大便干或黏液脓血样。
②偏湿重：舌淡红或淡，苔白腻披黄，脉缓，口苦而淡，小便清，大便稀或溏。

确定：主症①必备，再加一个主症、一个次症即可。
偏盛判断：舌象必备，再加两个症状即可。
 治疗思路及用药● 治疗思路
实行五结合，统观定从治
五结合即病与证、整体与局部、宏观与微观、功能与组织、机体与环境的结合。
病包括主病与并存病。
全面了解，审明主次，形成总观，决定从治。

脾胃是重点，勿忘它脏腑
脾胃湿热证病位在脾胃，当然是治疗的重点。
要调理好脾胃烂谷与运化、升清与降浊之能，勿忘脾胃与其他脏腑的关系，首先是肝、胆与肠，次则心、肺，还有肾、膀胱及女子胞。

辨明实与虚，方能立补泻
湿热证当然属实证，应该用泻法，但也有兼见气虚、血弱、阳衰、阴亏等，还有因脾虚失运，导致湿阻热生等，应分清主次缓急，而立先泻、先补，或补泻间用、补泻兼施。

清化为总则，尚须辨偏重
清热祛湿是治疗脾胃湿热证的总则，但临床有湿热并重、湿偏重、热偏重的不同，应细辨而施治。

微观局部变，中医理论识
对微观、局部的病理变化，用中医理论进行认识，然后结合宏观、整体的辨证而确定治法用药。

发扬综合法，饮食要讲明
中医对脾胃湿热证的治疗，除汤药口服、灌肠外，还有针灸、外敷、推拿、按摩等其他方法。
应依证、症需要结合采用。
此外，饮食、劳作的宜忌，一定要讲明白，可收事半功倍之效。

● 用药经验
选方
湿热并重：用自拟方清化饮（茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、白豆蔻、薏苡仁等），或甘露消毒丹、二妙丸、黄芩滑石汤加减。

热重于湿：连朴饮、白虎加苍术汤。

湿重于热：三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连平胃散、达原饮等。

湿热黄疸：茵陈蒿汤、茵陈五苓散。

湿热蒙神：菖蒲郁金汤。

湿热白：薏苡竹叶散。

湿热发热：新加香薷饮、黄连温胆汤、达原饮。

湿热下痢：白头翁汤。

湿热带下：止带方。

用药
祛湿芳、温、渗，清热苦、甘、咸。
祛湿有芳化、温化和渗化之别，湿邪蒸上焦，宜芳香化湿，如藿香、佩兰等；
湿邪阻中焦，当温燥化湿，如白蔻仁、草果等；
湿邪注下焦，应淡渗化湿，如薏苡仁、通草等。
清热有苦寒、甘寒和咸寒之别，苦寒清热燥湿，如黄芩、黄连等，是首选药；
若化热见燥伤阴，当用甘寒，如金银花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等；
湿热痢、泄，还可清敛，如仙鹤草、地榆炭等。
服伤“运”。

对于脾胃湿热的形成，是因“以湿致热”“以热致湿”或“湿热共致”，历代医家多有不同见解。
从临床治疗分析，杨春波倾向于“以湿致热”。

杨春波认为本病的治疗难点是“湿”或“浊”，表现出舌苔厚浊，用吴又可达原饮有效，但也有失效，路在何方？仍要再探。
还有“湿热”兼虚，多兼气虚，也有兼阴虚、阳虚和血虚。
补虚常影响化湿热，也有补后湿热方解，这必须在选药、配伍、用量、服法、剂型等方面细酌。

杨春波认为本病证在治疗过程中难速愈、易反复，这是因它具“阴阳两性”的病理状态所决定，所以用方、选药，要守或换，应认真审定。

杨春波认为治疗脾胃湿热证，药可直达病所是利，然每日要进饮食，使胃肠不得闲，所以饮食的调理和宜忌十分重要。
当然起居、作息、情趣的调摄，也不可忽视。


■【内容整理自：《中国中医药报》2017年1月2日第四版，作者：福建中医药大学附属第二人民医院 王文荣】
护肝降脂，国医大师李辅仁常用这两个经验方
李辅仁，首届国医大师，曾任北京医院主任医师。
脂肪肝、高脂血症是目前危害人类健康的临床常见病症之一。

● 护肝经验方：祛脂舒肝汤
【组成】
青陈皮各10g，郁金10g，丹参20g，陈佛手10g，泽泻20g，茯苓皮15g，生首乌15g，清半夏10g，猪苓20g，枸杞子10g，草决明15g，生山楂15g。

【功用】
健脾理气，化痰通络。

【主治】
脂肪肝。

【解析】
李老曾用祛脂舒肝汤治愈许多例患者。
李老认为，脂肪肝多因脾湿不运，气机失于条达，痰湿阻络而致。
方中青陈皮、半夏、云苓、苍白术燥湿健脾；
郁金、丹参、佛手舒达气机，利湿通调水道；
枸杞子、生首乌、生山楂、草决明有护肝降脂作用，临床疗效甚为理想。

【临证治验】
方某，男，时年78岁，干部，1982年8月10日初诊。
患者3年前于某院西医确诊为冠心病高脂血症，自觉胸闷憋气、头晕心惊、左胸隐痛、腹胀失眠、腰酸腿软、夜尿四五次、下肢浮肿、耳鸣心烦、脉细弦无力、尺弱、舌暗、苔薄白根腻。
检查胆固醇28%，甘油三酯317U，心电图ST段下降，眼底动脉硬化，血压168/90mmHg。

处方：通冠降脂汤。
7剂。

二诊：服药后，胸闷憋气明显好转，左胸痛消失，自觉排气通畅，腹部舒适，原方再服14剂。

三诊：服药14剂，胸闷憋气及腹胀已消失，自觉周身舒适轻松，下肢浮肿消退，睡眠香甜，夜尿减少到一二次。
药中病机，胸痹已通，血瘀渐畅，原方再守，服21剂，复查心电图转正常，胆固醇222U，甘油三酯225U，肝功能、肾功能均未见异常。

按：本案素体脾肾双虚，运化失常，出现下肢浮肿、腰腿酸软、夜尿短频、眩晕腹胀等症；
心阳不振，血脉痹阻，出现胸膺闷痛、心悸失眠、舌暗等症。
治以本方，健脾补肾，通脉化瘀，方药对证，则药到病除。




治疗痛风经验方
痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。
痛风和高尿酸血症可并发肾脏病变，且与其他代谢综合征有相关性，全球痛风患病率约为0.08%。
痛风是以40岁以上的中老年人为高发群体，并且患病率随年龄的增加而上升，近年来有年轻化的趋势，男性患病率高于女性。

痛风之病机为患者自身体质偏颇，终致湿热痰瘀结聚，阻滞经络气血运行，浊毒停积于筋骨关节，而非风寒湿邪外袭。

运用辨体—辨病—辨证相结合的诊疗模式治疗痛风，注重体质与疾病、证候之间的内在联系。
以体病相关和体质可调为理论依据，因人制宜改善患者的偏颇体质；
以四妙勇安汤为主方，古方新用，另据病情灵活加减用药，祛风通络，清热除湿，祛痰化瘀以祛浊毒，临床效果显著。

体质偏颇 湿热痰瘀
体质偏颇为本：痛风作为病名最早出现于朱丹溪的《格致余论·痛风》，但其含义与现代医学的痛风不同。

在众多古代文献中，将风寒湿热瘀等邪气痹阻经络引起的关节肌肉疼痛均归为痹症，又有历节、筋挛等称谓。
明·秦景明的《证因脉治·痹症论》中有道：“痹者，闭也。
经络闭塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，故名曰闭。”
而痛风属热痹范畴。
关于热痹，在《内经》中早有论述：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”
“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热”。
表现为关节伸屈不利，红肿热痛等。

体质是机体的固有特质，是百病滋生和发展的内在基础，应从体病相关的角度去认识疾病。
如徐大椿《医学源流论》中所述“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也”。
所谓“正气存内，邪不可干”，人体正气的旺盛与否取决于其体质状态。

痛风患者由于先天禀赋和后天环境等因素的影响，机体存在阴阳失调，脏腑功能紊乱，从而导致体质偏颇。
痰湿体质，湿热体质，血瘀体质为痛风的高发体质，以痰湿体质最为多见，余者次之。
诸多流行病学调查结果也印证了这一观点。
其余几种体质也可发生痛风，但所占比例较少。
痰湿体质是8种偏颇体质中的一种，因体内津液运化失司，痰湿凝聚而形成，主要特征为黏滞重浊。
究其根本，则为脾胃功能失常，对水液以及水谷精微的运化能力减弱，进而津液输布异常，停积于体内，水饮痰湿渐生。
长此以往，痰湿凝聚，阻遏气机，困阻清阳，则脾湿更甚，周而复始，终成痰湿之体。
因其水液代谢障碍，机体产生的尿酸无法正常排出，沉积在肢体关节处，形成痛风，表现为水液泛溢四肢，骨节肿胀、胸脘痞闷、足肿面浮等。

《张氏医通·卷六·痛风历节》有云：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注。”
此外，痰湿体质人群多嗜食肥甘厚味，如动物内脏、鱼、烧烤等，这些食物大多含有嘌呤成分，为外源性尿酸的重要来源，在一定程度上可促使痛风的发生。
与此同时，过食肥甘厚腻又可加剧体内痰湿的堆积，使得痰湿体质偏颇更甚。
湿热体质是以湿热内蕴为主要表现的一种体质状态。
由于先天禀赋及后天饮酒过多、嗜食辛辣食物等因素，导致机体湿热蕴结而形成。
《万病回春·卷五·痛风》中提到“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿”。
湿热结聚于体内，灼伤脉络，气血运行不畅，阻滞经络，而易发痛风。

湿热痰瘀交阻为标，然非风寒湿邪之过：，痛风的病机为患者自身存在体质偏颇，湿、热、痰、瘀交阻，经脉不通，而非风寒湿邪外袭机体，这与现在许多医家的观点不同。
奚九一教授认为本病病机为先天禀赋或年高肾气不足致使膀胱的气化功能减弱，排泄湿浊量少速缓，日久困脾，脾失健运，肾失蒸腾，湿浊内生。
邓运明教授认为痛风以脾胃失和，湿热痹阻为主要病机，惯用健脾和胃，清热利湿之法治疗本病。
牟淑敏教授治疗本病主张据临床表现进行分期辨证治疗，将其分为湿热壅盛型、阳虚寒凝型、脾虚湿盛型、肝肾亏虚型。
王琦教授指出无论痰湿体质、湿热体质或血瘀体质等体质的痛风患者，发病之初或因湿阻，或因热结，或因血瘀，然日久湿与热结，热与血结，循环往复，必成湿热痰瘀结聚之势，阻碍气血运行，浊毒留聚筋骨关节，而有红肿热痛，伸屈不利的表现。

治疗特色
调体治疗贯穿始终：王琦教授治病遵循辨体—辨病—辨证三辨合参的原则，认为治病当先治本，根据体质具有可调性，通过使用药物、精神调摄等方法可以调整体质偏颇，改善体质状态，增强机体正气和抗御外邪的能力。
故针对每一个痛风患者，必先辨其体质，根据患者各自的体质特点加减用药。
痛风分为发作期和缓解期。
在发作期，用药针对疾病本身，以清热利湿活血化瘀泄浊的药物为主，同时予以调体方剂；
在缓解期，则以调理偏颇体质为主，改善体质状态，增强机体御邪能力。

针对不同体质的痛风患者，遣方用药也不尽相同。
对于痰湿体质者，予以自创经验方“益气健运汤”治疗，主要组成为山楂、荷叶、海藻、昆布、蒲黄、黄芪等药物，以健脾益气、化痰消脂，除湿化浊；
湿热体质者治疗当清热泻火，分消湿浊，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陈等药物；
血瘀者多用桃仁、生地黄、赤芍、红花、当归等活血化瘀通络。
其余几种体质发作痛风少见，气虚者以黄芪、白术、党参等益气健脾；
阴虚者应加熟地黄、山茱萸、麦冬、玉竹、百合等滋阴清热；
阳虚者应加附子、肉桂、干姜等温补元阳；
气郁者应加柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎以疏肝行气；
特禀质应予乌梅、防风、蝉蜕、灵芝等益气固表，凉血消风。

按：因患者处于缓解期，故以调理体质偏颇为主，稍佐以针对痛风性关节炎的药物。
患者体胖，面色晦暗，额头出油多，腹部肥满，夜间睡眠时打鼾，痰多，苔白腻，脉滑，是典型的痰湿体质，此外患者又有大便黏滞不爽，易生粉刺痤疮，苔黄腻，可认为兼夹湿热体质。
王琦教授使用自创方药益气健运汤，以益气温阳，化痰祛湿，活血祛瘀之法调整患者体质偏颇，痰湿体质源于气虚阳弱，脾湿运化失常而水湿内停，进而痰湿夹瘀，方中制苍术可解湿郁、消痰水；
生山楂合生蒲黄以活血祛瘀，黄芪益气健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水渗湿；
另加萆薢、土茯苓、晚蚕砂清热利湿祛浊。

2013年1月23日二诊：血尿酸540 μmol/L，服药期间共疼痛1次，疼痛程度较之前减轻，精神渐振，嗳气减轻。
患者查有甲状腺结节。
处方：一诊方加夏枯草20g，蒲公英30g，皂角刺20g，30剂，每天1剂，水煎服。

按：因患者服用前方后精神状态转好，嗳气减轻，且血尿酸降低，痛风发作时疼痛症状减轻，故治依前法。
因患有甲状腺结节，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三药以清热解毒，消肿散结。

2013年3月20日三诊：血尿酸433 μmol/L。
体重减轻，咳痰减少，舌淡红，苔薄黄，脉沉滑。
处方：第二诊方加金银花20g，当归15g，玄参20g，金钱草30g，金樱子20g，昆布20g，海藻20g，炮甲粉（冲服）3g，30剂，每天1剂，水煎服。

按：患者体重减轻，咳痰减少，痰湿体质已得到改善，故此次处方主要针对痛风疾病本身，予以四妙勇安汤加减，以清热解毒、活血、散瘀止痛，加金钱草清热利湿，金樱子开尿窍以利尿酸排出；
除原调体方药外，另予昆布、海藻化痰软坚以助调体；
针对甲状腺结节加入炮山甲活血散结、消肿溃坚。

2013年4月26日四诊：两次查血尿酸分别为410μmol/L、390μmol/L，痛风未发作，病愈。
血脂明显改善，体重减少10 kg。
故用调体方继续调体，以期患者得以阴平阳秘，体质平和。

后定期随访，两年来未再发作。

痛风易复发，坚持以调理自身体质偏颇为治疗原则。
痛风作为一种难治疗，易复发的临床常见疾病，严重影响患者的生活质量和身体健康，通过详述王琦教授治疗该病经验，笔者认为，对于该病，防胜于治。
《内经》曰：“上工救其萌芽……下工救其已败。”
中医“治未病”包括未病先防和既病防变两个方面，即在未病阶段和无症状高尿酸血症期，进行体质类型辨识，针对好发体质人群，及时进行干预，可通过饮食、锻炼、精神调摄以及药物治疗等方式调整体质偏颇，纠正阴阳失衡，消除痛风发生的内在病理基础，从而有效预防该病的发生。
对于已病防变和愈后复发，应在治疗过程中关注体质因素对疾病的影响，将调理自身体质偏颇这一理念贯穿始终，因人制宜。




六十二个经验方
下面是邓老总结的62个经验方（来源：《邓铁涛临床经验辑要》），希望更多的有志之士能学到这些宝贵经验，像邓老一样济世救人，精勤不倦，为人民健康作贡献。

邓老的62个经验方
一、治胃、十二指肠溃疡方
【组 成】
党参18克，白术12克，云苓15克，柴胡9克，佛手片5克，乌贼骨（或瓦楞子（煅））15克，甘草5克。

【功 效】
健脾益气，舒肝和胃。

【主 治】
胃、十二指肠溃疡，慢性胃炎，胃肠神经官能症。

【加 减】
嗳气反酸者加砂仁、元胡或合用乌贝散（乌贼骨85%，浙贝母15%研为极细末），每服2～3克。

肝气郁结者加白芍、枳壳、郁金，或左金丸。

肝郁化火或胃热过盛者合用三黄泻心汤。
脾胃虚寒者加黄芪、桂枝、法夏或附桂理中汤。

兼吐血便血者加侧柏叶、白及、阿胶、田七末（炒）。
胃阴亏虚者加麦冬、石斛、玉竹等。

二、治萎缩性胃炎方

【组 成】
太子参30克，云苓12克，淮山药12克，石斛12克，小环钗12克，麦芽30克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），甘草5克，田七末3克（冲服）。

【组 成】
花旗参10克（另炖），麦冬10克，炙甘草6克，大枣4枚，太子参30克。

【功效】
益气生脉。

【主 治】
慢性心功能衰竭。

【加 减】
心阳虚者用暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等），心阴虚者用养心方（生晒参、麦冬、法夏、云苓、田三七等）。

除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；
阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。

血瘀加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散；
水肿甚者加用五苓散、五皮饮；

兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏、紫菀、百部；
喘咳痰多者加苏子、白芥子、胆星、浮海石；
湿重苔厚者加苡米、扁豆衣；

喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针，或参麦针以补气固脱。

二十二、治偏瘫截瘫方
【组 成】
黄芪120～240克，赤芍15克，归尾10克，川芎10克，桃仁10克，红花5克，地龙10克，丹参24克，水蛭10克。

【功效】
益气活血。

【主 治】
中风后遗症，外伤性截瘫。

　注：此方为补阳还五汤加味。

二十三、治咳嗽方
【组 成】
百部10克，紫菀10克，橘络10克，浮海石10克，冬瓜仁10克，北杏10克，五爪龙20克，苏子10克，莱菔子10克，甘草5克。

【功效】
降气化痰，宣肺止咳。

【主 治】
咳嗽。

【加 减】
外感咳嗽加豨签草15克、桑叶10克、薄荷6克（后下）。
食滞咳嗽加布渣叶15克、芒果核10克。
脾虚咳嗽合四君子汤培土生金。

暑热咳嗽加莲叶10克、扁豆花10克、西瓜皮15克。
秋燥咳嗽加雪梨皮15克、沙参15克。

过食生冷之咳嗽加藿香10克、生姜3片、苏叶6克。
痰热咳嗽加黄芩12克、瓜蒌15克、竺黄10克。

二十四、治肺气肿方
【组 成】
五爪龙30克，太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子10克，鹅管石30克。

【功效】
培土生金，降气除痰。

【主 治】
肺气肿，哮喘之缓解期，慢性支气管炎。

【加 减】
咳嗽甚者加百部10克、紫菀10克、橘络10克。
喘甚者加麻黄6克、地龙10克。
兼食滞者加杧果核10克，布渣叶15克。

二十五、治支气管扩张症方

【组 成】
当归15克，丹参15克，乳香5克，没药5克，生地25克，赤芍15克，白芍15克，甘草5克。

【功效】
活血化瘀，通络止痛。

【主 治】
腰腿痛，坐骨神经痛。

四十二、治风湿性关节炎方
【组 成】
豨签草15克，老桑枝30克，宣木瓜12克，晚蚕砂10克，威灵仙15克，赤芍15克，甘草5克，宽筋藤24克，络石藤24克，银花藤24克。

【功效】
祛风清热，通络止痛。

【主 治】
热痹，风湿性关节炎。

四十三、肢节疼痛外洗方
【组 成】
海桐皮12克，细辛3克，祈艾12克，荆芥9克，吴茱萸15克，红花9克，桂枝9克，川断9克，归尾6克，羌活9克，防风9克，生川乌12克，生姜12克，生葱连须5条。

【用法】
煎水加米酒30克，米醋30克，热洗患处，每日2次。

【功效】
祛风活血，通络止痛。

【主 治】
肢节疼痛，风寒湿痹，瘀痹。

注：此方为家传方。

四十四、治脱发方
【组 成】
首乌30克，黑豆30克，大枣4枚，甘草5克，黄精15克，熟地24克，桑椹子12克，五爪龙30克，鸡血藤24克。

【功效】
养血生发。

【主 治】
斑秃，脱发，白发。

外治法：①每天晨起用白兰地酒擦全头发脚，脱发处多擦；

②脱发处配合运用毫针平压挑刺患部。
其针法是：先用一寸毫针向后斜刺百会穴，并留针至结束；

继而选用一寸毫针3～5枚，并排摄在拇、食指间，然后平压在患部皮肤上，再一齐平提起，此时患部的皮肤则被轻轻挑起，如此往返操作，把整个患部的皮肤平压挑刺一遍，每天或隔天1次。

四十五、治慢性咽喉炎方
组 成】
桂枝12克，云苓12克，赤芍12克，桃仁10克，丹皮12克，三棱10克，莪术10克，炒山甲12克。

【功效】
活血化瘀，削坚散结。

【主 治】
子宫肌瘤。

【加 减】
月经过多或经期延长可先服胶艾四物汤以止血。
腹痛甚可加服失笑散或五灵止痛散。
附：宫肌瘤丸：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黄、五灵脂，各等份为末，炼蜜为丸，每丸6克，每晚服3丸。

六十、治皲裂方
【组 成】
猪肤（鲜）60克，百合30克，黄芪15克，淮山药15克。

【功效】
益气润肺，生肌养皮。

【主 治】
手足皲裂。

六十一、治肛裂方
【组 成】
煅炉甘石研末3份，珍珠层粉1份，和匀，凡士林适量，搽。

【功效】
收敛生肌。

【主 治】
肛裂。

六十二、治外痔方
【组 成】
榕树须60～100克，苏木20～30克。

【功效】
活血，软坚，消肿。

【主 治】
外痔。

【用 法】
煎水熏洗患处。

邓老曾谆谆教导中医学子说：“四大经典是根，各家学说是本，临床实践是生命线，仁心仁术乃医之灵魂。”
是以为纪。


【经验方来源：《邓铁涛临床经验辑要》，中国医药科技出版社，1998年1月出版，邓铁涛著，邓中光、邱仕君整理】
治疗皮肤病
●“毒邪”指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六淫的特殊病因，多因六淫、七情、痰饮、瘀血等邪气蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。

● 在疑难皮肤病的辨治方面，除祛除常见致病因素外，从病因病机上重视毒邪致病，治疗上重视解毒祛邪，是发扬中医病因学说中的传统理论的关键，更是提高疗效的关键。

●“皮肤解毒汤”由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成，全方关键在于解除外犯之毒与内蕴之毒，根据各种毒邪之轻重随症加减即可。

“毒”释
“毒”的本义指“毒草”，《说文解字》云：“毒，厚也，害人之草，往往而生。”

“毒”在中医学中的含义极为广泛，主要可概括为四个方面：其一，指药物或药性，如《周礼·天官》：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。”
其二，指诊断，多见于外科疾病，如丹毒、疔毒、委中毒等。
其三，指治疗，如拔毒、解毒、排毒等方法。
其四，指病因，如《素问·生气通天论》：“虽有大风苛毒，弗之能害。”
提出了“外在之毒”致病的可能性；
又如《素问·五常政大论》：“少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阳在泉，热毒不生……厥阴在泉，清毒不生……少阴在泉，寒毒不生……太阴在泉，燥毒不生。”
指出了“内生之毒”的产生和制约之法；
再如《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”
说明了无论邪气过盛还是蕴结日久，均可化“毒”。

由上可见，《内经》“毒邪”的概念，是根据其本义，指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六淫的特殊病因。
《伤寒杂病论》中，有“阴毒”“阳毒”为病的记录，如《金匮要略·百合狐惑病证治》中说：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”
“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”
至《诸病源候论》，亦有有关“蛊毒”“药毒”“饮食中毒”及“蛇兽毒”“杂毒病诸候”的记载，不仅丰富了致病毒邪的内涵，同时使有关病因学理论进一步发展。
温病学中，温热疫毒致病的理论已占据主导地位。
近现代许多中医学家亦对毒邪学说进行不断地丰富和发挥，一般认为，“毒”多因邪气（包括六淫、七情、痰饮、瘀血等）蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。

此外，随着现代社会科技的发展和人类生存环境的变化，出现了许多过去不为人知的新病种和致毒因素，如工业废气、汽车尾气、农药、化肥等释放的有毒气体、建筑或装修材料释放化合物等，药品的毒副作用，工业废水排放对水源的污染，肉、禽、蛋、食品中的生长素、催肥剂、防腐剂、各种添加剂等以及噪声、通讯、电话、电脑、电视的电磁波、超高频率对人体的干扰等，均属于“毒”的范畴。
“毒”与皮肤病
中医理论体系中，“毒”邪有内外之分。
其中，“外毒”指由外而来，侵袭机体并造成毒害的一类病邪；
“内毒”指由内而生之毒，系因脏腑功能和气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生，如粪毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。
内毒多在疾病过程中产生，既能加重原有病情，又能产生新的病证，多标志着疾病进入较复杂阶段。

“毒”作为一个独立的病因，有其特殊致病特性，如暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等。
四时不正之气往往是毒邪产生的先决条件，故不能将毒邪与六淫截然分开，而毒邪也具有类似六淫的属性，常和六淫夹杂致病，故临床上可称为“风毒”“湿毒”“温毒”等。

风、湿、热邪是皮肤病最常见的致病因素，这些邪气侵及人体后，若不能及时化解，与阳热体质相合，极易化火，蕴而成毒。
若邪气伏于体内不发，感春夏温热之气，则伏毒自内而出，表里皆热，熏蒸体肤，而成疾患。
若内伤七情，五志化火，宣泄不得，蕴毒生热，亦可发为皮肤疾患。

有文献统计了近年来与中医“毒”相关的文献有929篇，涉及的与“毒”相关的疾病189种，大多见于复杂性、难治性疾病之中，其中论述皮肤病“毒”证相关的文献仅次于大内科系统疾病。

大凡由“毒”所致的疾病，主要有两个方面：一是自外感受，如直接为温热毒邪所侵袭，或间接由风、寒、湿、燥等邪所转化；
二是素体阳盛或阴亏，兼以七情失调，气有余便是火，火自内生，壅而成毒。

除六淫、七情、外伤、禀赋等病因病机之外，禤老认为，许多疑难皮肤病的发病和迁延常与“毒邪”蕴结有密切的关系。

在疑难皮肤病的病因病机中，常常由于病情反复不愈，导致风、湿、热邪胶着难解，日久均可化毒，壅遏不解，内伤脏腑，阻碍气血，耗伤津液。
病程越久，蕴毒越深，“毒”邪致病之机越需要重视。

例如系统性红斑狼疮，多病情多变、病机复杂，但虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，从本病最常见的临床征象“颜面红斑，身热起伏，脱发，面赤潮红，腰膝酸痛，劳则加重，头目眩晕，女子月经不调，经色紫暗，或经来腹痛，甚则闭经，反复口舌生疮，肌肤瘀点、瘀斑，舌质黯红或有瘀点，苔黄，脉细数”等症状来看，补肾阴，解瘀毒，标本兼治乃切合病机之良策。

此外，多种疑难皮肤病与禀性不耐的关系尤为密切。
空气、水、日光、动物、食物、药物、金属等是与人类关系密切的环境、生物和化学物质，一般人接触上述物质通常不会产生致病反应，但是许多皮肤病患者接触后往往能产生致病作用或加重病情。
这种由于禀性不耐导致疑难皮肤病的高敏反应与《辞源》所说“物之能害人者皆曰毒”十分吻合，尤其凸显出“毒”在疑难皮肤病的病因病机中的重要地位。

基于此，禤老认为，在疑难皮肤病的辨治方面，除了祛除常见的致病因素之外，从病因病机上重视毒邪致病，治疗上重视解毒祛邪，不仅是发扬中医病因学说中传统理论的关键，更是提高疗效的关键。

皮肤解毒方
“毒”邪致病的治疗，一是用针对毒邪的药物直接解除之，包括用清、消、汗、下、吐等方法，使毒邪从汗液、尿液及消化道等排出体外；
二是增强和调节机体自身的抗毒能力，以抵御毒邪对人体的损伤，即扶正祛邪法。
解毒法中，有清透、清泄、清解、清降、清通、清凉、清开等治法。

历代医家对“毒邪”病证和解毒方药的运用积累了丰富的临证经验。
《金匮要略》治阴阳毒，用升麻鳖甲汤，其中升麻、雄黄为清热解毒、以毒攻毒之要药。
《外台秘要》载黄连解毒汤，《疫病篇》载清瘟败毒饮，《医宗金鉴》载五味消毒饮等，皆为古今常用解毒要方，中医皮科亦常常选用，运用得当可治重症，挽狂澜。

但是上述方剂或为寒凉重剂或含有毒药物，一般只做短期应急之用，长期服用恐有败胃或中毒之虞。
因此，对于需要较长疗程治疗的慢性疑难性皮肤病，仍需另谋良方。
禤老经过临床实践，发现难治性皮肤病存在着各种各样“毒邪”蕴结的问题。
如银屑病、顽固性湿疹、慢性荨麻疹等，常与血热毒邪、寒湿毒邪、鱼虾毒、食积毒以酒毒、药毒、风毒等密切相关，在辨证基础上构建了一个基础方，使其更广泛适用于难治性皮肤病的治疗。

在反复实践中，禤老将该方命名为“皮肤解毒汤”：由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成。
方取乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。
全方关键在解毒，解除外犯之毒与内蕴之毒。
随证可根据各种毒邪之轻重加减药物，如知母配乌梅可加强滋阴解毒之力；
石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒之力；
川萆薢、白鲜皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒之力；
生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒之力；
蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒之力；
苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒之力；
当归、川芎、地龙干、全虫配徐长卿等可加强活血通络解毒之力，临床根据患者病情变化随症加减即可。
病案举例
刘某，男，时年40岁，因“全身鳞屑性红斑伴瘙痒5年，加重1周”于2003年6月5日初诊。
5年前无明显诱因出现头皮红斑，覆有油腻性厚屑，继而躯干、四肢伸侧出现多处浸润性红斑，覆厚层鳞屑性，痒甚，手指、足趾甲变形、凹陷。
在外院先后诊断为脂溢性皮炎和银屑病，予皮质激素外用及对症治疗，疗效欠佳，仍反复发作。

刻诊：全身多处浸润性红斑、斑块，点滴状鳞屑性丘疹、部分融合成片，以头皮发际、背部和四肢伸侧明显，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，指、趾甲变形、部分呈顶针样改变，束状发，无关节痛及脓疱，心烦、易怒，口干渴，大便结，小便黄，舌红，苔少，脉细数。

辨证：寻常型银屑病，证属血热毒盛伤阴。

治法：解毒凉血活血，佐以养阴。

处方：皮肤解毒汤加减。
生地黄、赤芍、紫草、金粟兰、土茯苓、乌梅各15克，当归、川芎、莪术各10克，甘草6克。
7剂水煎服，日1剂。

二诊（2003年6月12日）：药后红斑颜色变淡，鳞屑变薄，部分皮损消退，舌暗红，苔薄白，脉细数。
毒势下挫，津液得复，效不更方，守原方去乌梅加丹参30克以加强活血养血之力。

三诊（2003年6月19日）：上方共服15剂，躯干、四肢红斑鳞屑基本消退，仅留头皮发际处皮损，舌暗红，苔薄白，脉细数。
守方加鸡血藤30克以养血活血。

四诊（2003年7月4日）：上方又服14剂，病情稳定未复发。
予六味地黄丸及丹参片口服，以善其后。

按：银屑病又名牛皮癣、白庀，是皮肤科常见疑难疾病，概因病邪客于腠理，蕴积不散，郁而化热成毒，阻塞经络，脉道不利，导致毒热与血瘀互结，肌肤气血运行不畅，内不得疏泄，外不得透达，而成干燥甲错之红斑、丘疹，皮屑叠起。
日久营血亏耗，生风化燥，使经络阻隔，气血凝滞。

基于该病瘀毒热结之病机，当从瘀毒血热论治，治以解毒凉血活血法，以皮肤解毒汤加减。
因血热毒甚，故去苏叶、防风、徐长卿等辛散之药，加生地、赤芍、金粟兰、当归、川芎、鸡血藤以加强凉血活血、调和气血之功。
此时若单以清热凉血解毒法治疗，则寒凝血脉，经络更为不畅，瘀久化热，毒热更著；
若投以大剂活血化瘀之品，则血脉张扬，毒邪乘势四散，遍布周身，其症必重矣。
故临证治疗该病时，应从毒、从瘀论治，以清热解毒为主，解毒不忘活血，活血以解毒为先。




治疗失眠
最近睡得好吗？有没有为失眠的问题犯过愁？本该进入甜美梦乡的夜晚，你却在床上翻过来覆过去，怎么也无法入眠。
如果只是偶尔失眠，可以通过养成良好的睡眠习惯来改善这个问题；
若长期如此，恐怕就得借助药物来治疗了。

不寐病主要病机及证治
不寐病乃阴阳不和、肝郁、心神失养所致。
治疗不寐病有学者主张以调整心、脾、肝、肾各脏腑之阴阳、养心宁神、疏肝为主要法则。
也有学者认为，不寐病乃内伤所致，其主要病因是情志不遂，临床以虚证为主，老年患者尤甚。
且“肝为起病之源，心为病传之所”，心、肝、脾、胃四脏与不寐病密切相关。
治则应以调和肝脾、安养心神为根本。
也有学者认为可采取温潜浮阳、导龙入海的治疗方法。

理论创新及主方
不寐病多因心脾两虚，久则气虚血瘀，或肝郁气滞，气滞血瘀，故当益气活血，或行气活血。
而脾为生痰之源，肺为储痰之器，津液代谢失常，火炼成痰，凡顽疾怪症，多因痰作祟，在顽固性失眠病人当中尤其明显，治疗当清热化痰。
若阴虚火旺，心神不宁，焦虑烦躁，治疗当清心安神。
孙光荣教授根据张仲景《金匮要略》之“甘麦大枣汤”加减化裁，自拟用于治疗失眠和焦虑的“孙氏安神定志汤”，其方组成：西党参、生北芪、紫丹参、法半夏、广陈皮、川郁金、云茯神、炒枣仁、灯心草、淡竹叶、连翘、夜交藤、浮小麦、大红枣、生甘草等。
早、晚分服。

【方药解析】
西洋参、生北芪、紫丹参益气活血为君药组；
云茯神、炒枣仁、灯心草清心安神为臣药组；
法半夏、广陈皮化痰，淡竹叶清心火，共为佐药组；
连翘壳、夜交藤补肾通络、清心安神，为使药组；
生甘草调和诸药。

【推新师意】
五脏六腑皆主于心，神静则心安，神乱则心烦。
云茯神、炒枣仁配伍，最能宁心安神。
茯神生大松下，得松之精气，乃本草上品，久服延年益寿。
《神农本草经》云：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”
酸枣仁是安神圣药，《神农本草经》云：“主烦心不得眠。”
茯神抱松根，阳中寓阴，酸枣仁生树梢，阴中寓阳，茯神与酸枣仁配伍，阴阳和合，乃安神鸳鸯。
焦虑、抑郁、失眠、健忘等属心气之乱也，则宜选龙眼肉、灵磁石、生龙齿、灯心草相配。
凡以上诸症属心脾两虚者，加龙眼肉；
虚火上扰者，加灯心草；
肝火上炎者，加灵磁石；
心惊怵惕、多梦者，加生龙齿。
又心为君主之官，凡心悸、胸闷，皆心阳之气不足，宜助心阳之气，以桂枝配伍。

此外，，不寐病与心肝二脏关系密切，乃气血失和所致。
由于“心主血脉”“心主神明”“肝藏血”“肝主疏泄”，心之气血不足，不能荣养脏腑，或肝失疏泄，均可导致心脉失养、肝气郁滞，久则化火，而成不寐病，其治疗上以益气养血、宁心安神、疏肝开郁为法，使气机条达通畅，气血调和。
基础方以“孙氏养心开郁汤”（方药组成：太子参10g、生黄芪15g、丹参10g、茯神15g、酸枣仁15g、珍珠母15g、远志10g、菖蒲10g、郁金10g、生甘草6g）加减。
若失眠因胃脘不和、心火上扰者，予石斛、麦冬、神曲养阴和胃，车前子引火下行。
养阴和胃法治疗失眠的常用药对有“太子参，黄芪”“茯神，酸枣仁”“石斛，麦门冬”，另予灯心草辅助茯神、酸枣仁清心安神，神曲辅助石斛、麦门冬养阴和胃。




解毒治癌十法

周岱翰，第三届国医大师，著名中医肿瘤学家，广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任医师、首席教授、博士生导师，从事临床五十余年，擅长治疗晚期癌症，倡导中医治癌“带瘤生存”的临床优势。
现将周岱翰教授治疗肿瘤的学术观点介绍如下，以飨同仁。
根据“癌毒”偏于热性，常与痰、瘀、湿等病理产物互生互助的特点，周岱翰教授治疗上多以清热解毒法为主，配合活血化瘀、除痰散结等治法，结合不同癌瘤的病理特点和脏腑辨证，拟订出以祛邪解毒为主的常用抗癌解毒十法。
清热解毒法是中医肿瘤学的重要治法之一，迄今问世的中医肿瘤专科书籍中，无不把清热解毒法列为祛邪抗癌首选治法，目前的中医肿瘤临床用药或抗肿瘤中药筛选的药理实验研究，清热解毒类中药几乎占60%以上，熟知清热解毒法的演进与内涵，有利于拓宽临床视野，提高临床疗效。
清热解毒法的形成与演进清热解毒法所治的热毒，作为病因概念始见于《黄帝内经》。
如《素问·五常政大论》中就提出“热毒”之名。
《素问·至真要大论》云：“热者寒之”“治热以寒”，选用泻热降火、清解泄毒之品直接祛除病邪。
汉·张仲景《金匮要略》有“阳毒”为病之论，开清热解毒祛瘀法之先河，代表方为升麻鳖甲汤和大黄牡丹汤。
《伤寒论》则常用葛根芩连汤、白头翁汤治热痢。
唐·孙思邈在《千金方》载有：“凡除热解毒，无过苦醉之物。

故多用苦参、青葙、栀子、草苗、苦酒、乌梅之属，……除热解毒最良。”
并在实践中把清热解毒方药灵活地运用到急性热病、痈疽恶肿、瘟疫中毒、风毒脚气、毒热卒发、热毒下结等病症，扩大了清热解毒法的适应范围。
宋金时期的刘河间，在创立火热学说的同时，提出“寒凉治温”，制订了不少疗效卓著的清热解毒方剂。
明、清以后，吴又可、余师愚、叶天士、薛生白等温病大家均从不同角度阐述了温热邪毒的含义，立法施治尤重泄热解毒，拓宽了清热解毒法治疗温病的范畴。

● 启膈解毒法
有启膈开关、解毒活血、除痰止呕的功效，适于食管癌、纵隔肿瘤受纳阻滞、脘痛呕逆者，选用守宫、蟑螂、浙贝、法半夏、南星、急性子、七叶一枝花、蒲公英、威灵仙、乌梅、旋覆花、代赭石等。

● 和胃解毒法
有和胃降逆、解毒祛瘀、消滞止痛的功效，适于胃癌、贲门癌隔食不下、脘痛呕吐者，选用法半夏、郁金、莪术、田七、水蛭、蒲黄、五灵脂、鸡内金、枳实、菝葜、藤梨根、蒲公英、肿节风等。

● 理肠解毒法
有理肠逐瘀、祛湿解毒、通腑止血的功效，适于肠癌、腹膜播散癌腹痛、下痢赤白者，选用苦参、槐花、金银花、地榆、败酱草、白花蛇舌草、大黄炭、白芍、黄芩、五倍子、罂粟壳、仙鹤草、芦荟等。

● 通窍解毒法
有通窍清肺、解毒散结、除痰消积的功效，适于鼻咽癌、头颈部癌头痛涕血或颈部肿块疼痛者，选用穿山甲、守宫、露蜂房、石上柏、天葵子、苍耳子、辛夷花、夏枯草、鱼腥草、山慈菇、海藻、昆布等。

● 清肺解毒法
有清肺止咳、解毒除痰、益气消癥的功效，适于支气管肺癌、胸部肿瘤痰热内壅、气促胸痛者，选用鱼腥草、桑白皮、地骨皮、全瓜蒌、苇茎、桃仁、葶苈子、浙贝、守宫、地龙、沙参、天冬、石上柏等。

● 固肾解毒法
有理肾散结、解毒通瘀、凉血利尿的功效，适于肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌小便淋沥、尿下鲜血、下腹肿痛者，选用猪苓、龙葵、小蓟、马鞭草、车前草、仙鹤草、半枝莲、水蛭、杜仲、山萸肉、巴戟天、羊藿叶等。

以上枚举常用抗癌解毒十法，主要针对十大常见癌瘤而创设，较多选用清热解毒类中药治疗，临床具体施治时，需不偏离辨证论治的宗旨，如见兼症急剧，宜按照“急则治其标”的原则对症治疗，若体质虚衰，气息奄奄，不任寒凉攻伐，则宗“缓则治其本”的大法，扶正祛邪兼顾，或从寓攻于补论治。
总之，运用清热解毒法攻伐肿瘤时，必须时时顾及正气，协调整体与局部的关系，以期达到“治病留人”“带瘤生存”的目的。


■【内容整理自：《中国中医药报》2016年5月20日第四版，作者：广州中医药大学第一附属医院 张恩欣、侯超】
治疗口腔溃疡
李士懋，第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴，国医大师李士懋认为口腔溃疡的中医病因虽然以火、热为患最常见，但因寒致病者也不在少数。
现将李士懋教授治疗口腔溃疡的经验总结如下，以飨同仁。

肾阳虚损可致口腔溃疡
肾藏精，精化气生血。
肾气（元气）是人体生命活动的原动力，为其他各脏腑精气的根本。
“气主煦之”“血主濡之”，阳气激发推动生理机能，阴血滋润濡养脏腑组织，二者互根互用，共同维持人体正常的生命活动。
故肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，即“肾为五脏阴阳之本”。
病理上，肾阴亏虚，虚火上炎，发为口腔溃疡，此属虚火上炎证；
真阳衰微、真水枯涸，阴不制阳，虚阳浮越，亦可发为口腔溃疡，此属真寒假热证。

李士懋将口腔溃疡阳虚证的脉症主要分为两方面：一是脾肾阳虚证。
寒凝经脉、气血衰少，无力鼓荡脉道，故可见脉沉弦拘减；
寒象重者、伤阳更甚，则可见脉无力，阴寒极盛时也可见涩脉。
症见口腔溃疡反复发作、疼痛，伴神疲乏力，口咽干燥甚则疼痛，口淡，食欲欠佳，寐安，畏寒喜暖，着凉易腹部不适、腹泻，大便质不成形，小便短少。

二是虚火上炎证（真寒假热证）。
肾阴阳俱虚、气血亏少、虚阳浮越于上，奋力鼓搏自救，愈虚愈数，愈数愈虚，故可见脉弦细数无力，气血虚极时也可见疾脉。
症见口腔溃疡反复发作、疼痛难忍，唇边易发溃疡，前胸、颈、嘴、鼻有火蒸感，甚则影响及舌不能伸吐、不能食，伴口干不欲饮，晨起为甚，畏寒，四肢不温，纳可或纳差，寐安或寐差，大便可或干、小便清冷。
因此，只要诊其脉为沉弦细数，或沉弦拘减，或沉微细必按之无力，再见上述几个口腔溃疡的症状，以及气短乏力、精神疲惫等全身阳气不足的表现，即可断为口腔溃疡阳虚证，应用温肾壮阳法治疗。
确立温肾壮阳法
李士懋在温肾壮阳法中，常用温阳散寒、温经通脉、温潜降火法。

● 温阳散寒
温阳散寒之法为辨治虚性口腔溃疡的关键。
李士懋治疗口腔溃疡阳虚证时常用四逆汤加减。
足少阴肾病的病机为阳衰阴寒内盛，非纯阳之品，不足以回阳救逆破其阴凝。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》：“少阴病……脉沉者……急温之，以四逆汤。”
说明四逆汤是治疗少阴病的主方。
方中附子辛甘大热，上助心阳以通脉，下补肾阳益火之源，为回阳救逆第一要药；
干姜辛热，走而不守，入脾胃，温中散寒，助附子温阳散寒，相须为用：甘草甘温，温中益气，调和诸药，缓姜附之峻烈，防脉爆出，且解附子之毒。
诸药合用，共奏温肾助阳、散寒疗疮之功，则肾阳复、阴寒去而疮疡自消。

方药组成：桂枝12g，生姜7片，麻黄6g，炮附子12g（先煎），炙甘草9g，大枣5枚，细辛6g，桔梗9g，干姜7g，7剂，水煎服，每日1剂。

4月19日二诊：患者咽干痛，前天又口疮，下肢肿如前，舌可，脉沉弦拘减。
继服前方14剂，水煎服，每日1剂。

5月16日三诊：有新口疮，下肢已不肿，脉同上。
前方加清半夏12g，7剂，水煎服，每日1剂。
后电告病愈。

按：本案口疮应辨为阳虚寒凝证，治当温肾壮阳、散寒疗疮，选用麻黄附子细辛汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣、麻黄、细辛、附子温脾肾阳气而解散寒凝，一身阳气得运则诸症皆消。
二诊脉症基本同前提示病机未变，故治法方药亦不变；
三诊咽干痛又有新口疮，但肿已消，知阳气未复、阴津濡润不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥湿化痰、解毒散结以巩固疗效，增强药力。
李士懋指出：“虽然临床诸多医家治疗咽痛口疮多以清热化湿之品，但这并非口疮论治的全部。
应坚持平脉辨证，随证选方，灵活治疗。”
临床应悉心体会。



治疗顽固性痤疮伴发热案一则
第二步：热毒减退，采用清热养阴、利湿，兼轻清透热之法。
药用玄参、生地黄、寮刁竹、薏苡仁、山药、白术、连翘、丹参、太子参、麦芽、紫草、地肤子。
本阶段患者已无发热，遂减水牛角、赤芍、牡丹皮等清热解毒、凉血散瘀之药，斑疹颜色已由紫赤转为暗红，提示热毒已衰减，大部分皮肤干燥、部分仍有渗出，遂以清热养阴利湿为主，因目前有由营血转气分的机会，遂于方中加入连翘，轻清宣透，强调使邪热外透而解，且在此时加大了太子参、山药、白术等健脾益胃、益气生津的药物，为扶正祛邪做准备。

第三步：健脾胃，清肺热，凉血养阴。
药用玄参、寮刁竹、丹参、生地黄、山药、太子参、白术、麦芽、地肤子、茯神、桑白皮、白鲜皮。
患者明显好转，斑疹色转淡红，无渗出，分布转稀疏，提示疾病向愈，用药特点为继续凉血养阴，兼加入桑白皮清肺热，同时加大顾护脾胃的药物，比如白术、山药、太子参、麦芽、茯苓，在邪气逐渐衰退之时，不留余邪。


治疗月经不调
罗颂平，全国名中医，广州中医药大学第一附属医院教授、国家重点学科中医妇科学学术带头人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师罗元恺的学术继承人，岭南罗氏妇科第三代传承人。

罗颂平教授擅长调经、助孕、安胎，对诊治妇科常见病、多发病有丰富的临床经验。
现将罗颂平教授从肝脾肾治疗月经不调的经验总结如下，以供同仁。

肾肝脾与月经关系密切
● 肾主导着女性生殖功能
罗颂平以“肾-天癸-冲任-胞宫轴”学说为妇科调经的基本思路，认为肾主导着女性生殖功能的正常运行，肝对月经的来潮有重要作用。
罗颂平治疗月经不调重视补肾益精，以从根本上调节女性生殖功能。
同时，强调脾为后天之本，与肾同为生殖之本，调经不可忘扶脾。

● 肝司经血之疏泄
罗颂平认为肝在女性生殖中有重要地位，罗颂平也反复强调，肝通过封藏血液、主司疏泄、通调冲任等影响着月经的正常来潮。
只有肝气调和，疏泄有度，血海才能盈满通畅，月经方可应期而至。
因此，在月经不调的诊治中，需重视肝的作用，适当伍以调肝疏肝之品。

● 脾助经血之生化
罗颂平认为：“脾肾为生殖之水土。”
精、气、血的充盛除依靠所藏的先天之精，还有赖于后天水谷之精的充养。
脾主运化，将水谷之精灌注至相关脏腑，以资生气血，为后天之本。
脾通过化水谷以生气血、固摄血液以防出血，为月经来潮提供物质保障。

岭南地区常年温热潮湿，岭南人多腠理疏松、易汗出，有勤沐浴、喜食生冷、常饮清热汤品等生活习惯，形成了岭南人多脾虚、气虚、阴虚和易湿热的体质。
《脾胃论》有：“夫脾胃不足，皆为血病。”
 女性经、孕、产、乳以血为用，脾胃功能受损，则气血生化乏源。
在治疗月经量少、后期等考虑有血虚的疾病时，罗颂平常健脾与养血并举，健生化之源以养血补血。
《世医得效方·产科兼妇人杂病科》谓：“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱不能约制其血，倏然暴下，故谓之崩中漏下。”
脾胃虚弱、冲任损伤，不能固摄血液，在月经体现为经多、期长、崩漏等。
罗颂平在治疗此类月经不调时，也常伍以健脾补气。
例如，崩漏患者出血较多时，罗颂平常用经验方二稔汤（岗棯、地稔、炒白术、党参等）以补气养血、固冲摄血；
出血渐减时，则用经验方滋阴固气汤（熟地黄、续断、党参、炒白术、黄芪等）以补肾滋阴、健脾益气。

方拟定经汤加减：柴胡10g，当归10g，白芍15g，盐菟丝子15g，盐巴戟天15g，茯苓15g，酒女贞子15g，干石斛10g，麸炒白术15g，石菖蒲10g，制远志10g，酒黄精30g，共20服，日1服，水煎服。
并予膏方、逍遥丸、坤泰胶囊。

9月20日二诊：末次月经8月15日，15天净。
上方去女贞子、黄精，加熟地黄15g，合欢花10g，白术改生用。
续予膏方、坤泰胶囊。

10月17日三诊：末次月经10月13日，现月经第4天；
前次月经9月21日，6天净。
9月20日方去熟地黄、石菖蒲、远志，加甘草6g，女贞子15g，酒山茱萸15g。

11月14日患者确诊妊娠，末次月经10月13日，5天净，予中药安胎。
孕期一般情况可，2018年6月4日生产。

按：月经不调既是临床常见的妇科疾病，也是多种妇科病的常见症状，对其治疗要综合考虑病因、患者年龄及生育需要，制定个体化方案。
对于青春期及没有生育要求的患者，治疗以调经为主；
对于有生育要求的女性，以协助生育为要。

该患者平素月经周期、经期均不规律，目前有生育要求，初诊时指导患者完善检查、明确病因，同时根据辨证以中药调经。
患者阳虚失摄见月经量多，血脉失运见经血色暗、血块多；
阴虚故易上火、口干苦，阴不涵阳而难入睡，虚火扰动见经色鲜红。
同时，患者肝气郁结见月经周期、经期不定，经色暗红伴血块，经行腹痛、乳胀、头痛。
综合患者情况，考虑患者为月经失调，证属肾虚肝郁。
治疗上需肾肝脾三脏同治，以补肾、调肝、扶脾为法，平补肝肾，调和阴阳，养阴益精；
疏肝理气，调疏泄之机；
健运脾胃，资生化之源。

处方以定经汤加减，加巴戟天温肾助阳，酒黄精滋养肝肾，女贞子、干石斛养阴，炒白术健脾助运，石菖蒲、制远志安神。
并予补肾疏肝健脾之膏方，疏肝健脾养血之逍遥丸，滋阴清热之坤泰胶囊，加强疗效。
二诊患者仍有口干口苦等虚热之象，上方改予熟地黄，与菟丝子相配以助阴阳转输、伏引相火，加合欢花以疏肝理气、清透郁火。
三诊见患者月经情况改善，经期从3～15天转为5～6天，结合辅助检查考虑患者月经不规律、不易受孕均由排卵障碍导致，因患者有生育要求，故在中药调经的基础上，加予西药促排卵。
临证时，如遇肾虚为甚者可予枸杞子、续断等，肝郁明显者加郁金、合欢花等，至于伴随脾虚、痰湿、血瘀等情况，亦宜随证加减。


治疗胃痞（脾胃病）
王自立，第四届国医大师，全国名中医，甘肃省中医院首席主任医师，从事中医临床工作60余年，擅长治疗多种病症，对脾胃病的治疗有着独特的见解。
近年来，王自立运用运脾汤治疗慢性萎缩性胃炎取得了显著的临床疗效，现整理报告如下，以飨同仁。
脾胃作为升降运动的枢纽，脾气升发，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。
一旦脾胃功能受损，运化失健，气机不和，升降失常，变生百病；
若脾胃一败，化源断绝，诸药莫救。
脾胃功能主要通过脾气来实现，而脾气极易为各种因素所耗伤，然脾虚不运，则胃难和降，升降失常，清浊相干，由虚致实，产生痰饮、湿阻、食积、气滞、血瘀等，形成虚实夹杂之证。
故脾胃病以本虚为主，常由虚致实，虚实夹杂；
以升降失常为主要病机，以脾气不运为主要矛盾。

王自立认为，论治脾胃病既离不开一个“补”字，又不能单纯事补而不顾其实。
若纯用滋补药品则有滋腻碍脾、壅滞胀满之嫌，久用易致脾胃之气停滞不行，变生他证；
若由虚致实，兼见痰饮内停、气滞血瘀者，过用滋补则犯实实之戒。
而通过健脾促运、调气和胃之剂，可以使脾气得以舒展、气机得以调和，运化功能复健，从而避免了滋补所致之壅滞。
运脾的关键不在于直接补益脾胃，而在于通过调理气机以促进运化。
王自立结合多年的临床实践经验，创立运脾汤一方补运同举，对消化系统疾病属脾虚失运者具有良效。

王自立常强调，临证之时应时时处处保护胃气，主张用药宜轻灵、攻补应适宜，当动静结合，行止并用；
用药之时力求攻勿伤正，慎用苦寒攻下之剂以防伤脾败胃，宜小剂投入，中病即止，如大黄仅用1~3g；
补勿敛邪，滋补药中须酌配健脾助运之剂以防碍脾妨胃。

二诊：服药4剂后湿邪渐去，故胀痛减轻，腻苔退，然脾虚失运之象仍著，故见脉转沉细。
证既已变，则法随证立，以健脾助运为主，佐以理气散寒，方用运脾汤合良附丸加减。

方药：高良姜15g，香附15g，党参15g，白术20g，茯苓10g，莪术15g，石菖蒲15g，麦芽15g，浙贝10g，郁金30g，仙鹤草30g，枳壳20g。
水煎分服，每日1剂。
药后胃脘胀痛大减，知饥思食，纳增，效不更法，继以上方出入调服两月余，患者胃脘胀痛消失，纳食正常。
随访3年，病情未复发。


治疗原发性肾病
王永钧，第四届国医大师，杭州市中医院肾内科主任中医师，博士生导师，国家级名中医，第二、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

王永钧教授对内科尤其是肾脏内科疾病有丰富的诊疗经验，现将王永钧教授有关原发性肾病综合征的治疗经验详述如下，以飨同仁。

病因病机
王永钧认为本病属中医“水肿”“虚劳”范畴，其形成多因禀赋不足，饮食劳倦，或风邪外袭、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热内盛，而致肺、脾、肾三脏精气受损，功能失调。
其中，风先犯肺，肺失宣降，水道失调；
湿易伤脾，脾运受阻，湿饮不化；
水湿壅盛，必损肾阳，气化失司。
当风湿内扰，风为阳邪，其性开泄；
湿为阴邪，湿性趋下，风湿合邪，干预肾的封藏职能，则肾失封藏，临床表现出大量蛋白尿、红细胞尿、血红蛋白降低。
又肾为水脏，且为胃关，司开阖，分清泌浊，调节水液和代谢产物的生成与排泄。
风湿内扰，干预肾的水液泌别，水、钠在体内蓄积，则出现尿少、水肿等。
风湿内扰，干预肾的气血运行，久闭致痹，则发生肾脏局部瘀血、微型癥积。
上述病机变化最终致肾劳，逐步使肾的气化功能丧失，病情加重时，进而影响多脏器受损。
可见，风湿内扰是肾病综合征的病机中心。

辨证治疗
● 风湿气（阳）虚型
主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。
次症：全身浮肿，腰以下尤甚，或伴胸腔积液、腹水，气短乏力，面色苍白，形体困倦，不耐久坐，舌淡红，苔薄，脉细弱。
治宜祛风化湿、益气补肾。
方用雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加黄芪防己汤加减，药用生黄芪30～45g，茯苓、猪苓各30g，炒党参15g，仙灵脾、汉防己、徐长卿各10～15g，炒白术、金樱子、芡实各10g。
若形寒肢冷者，加桂枝、附子；
兼精血不足者加当归、阿胶；
小便短少者，再加薏苡仁、葶苈子、车前草。

● 风湿阴虚型
主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。
次症：轻度浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，手足心热，盗汗，经渗利药、温阳药或激素治疗后，舌红苔薄腻，脉细数。
治宜祛风化湿，养阴补肾。
方用雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加大补阴丸加减，药用生黄芪、茯苓、旱莲草各30g，生地黄20g，知母、丹皮、丹参、杜仲、女贞子各10g，龟板、淮山药、怀牛膝各15g，阿胶珠6g。
若口苦、咽干明显者，加麦冬、玄参、石斛；
腰膝酸软明显者，加续断、桑寄生。

● 风湿挟热型
主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。
次症：全身浮肿，胸腹痞闷，腹痛，大便干结，小便短涩，或痤疮感染，或继发疮疖，舌红苔黄腻，脉滑数。
治宜祛风化湿、清热解毒。
方药雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加大黄泻心汤合四苓散加减，药用黄芩、泽泻、虎杖各15g，茯苓、猪苓、白花蛇舌草、白茅根各30g，制大黄、黄柏各10g，黄连3g。

● 风湿挟瘀型
主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。
次症：病久，尿少浮肿，面色黧黑，唇舌肌肤有瘀点瘀斑，皮肤甲错，腰部刺痛。
肾病理见毛细血管襻闭塞，肾小血管、毛细血管有微血栓样物质形成，肾小球囊粘连、疤痕，细胞外基质积聚，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔腻、脉涩。
治宜祛风化湿，活血化瘀。
药用雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加桃红四物汤加减，药用当归、赤芍、白芍、桃仁、淡海藻各10g，川芎30g，生地黄20g，炒莪术、益母草各15～30g，红花6g，水蛭粉3g（研吞）。

上述各型不是分立而存，在疾病的发展过程中往往互相夹杂，如风湿气虚挟瘀等，用药需随证加减。
若浮肿较重者加泽兰、茯苓、泽泻；
血尿较重者加白茅根、生茜草；
伴气虚者加黄芪、人参。

（2）免疫抑制剂：对复发性肾病综合征的病例加用免疫抑制剂常有效，可以提高缓解率，减少复发。
①环磷酰胺采用脉冲疗法：每2周0.8g静滴（日用量一般0.4g，连用2天）。
累计总量达150mg/kg。
②苯丁酸氮芥日用量0.15mg/kg，连用8～12周。
③环孢素A日用量5mg/kg，共用3～6个月。
当一种免疫抑制剂的疗程结束，病情尚未缓解，或缓解后又复发，可序贯应用另一种免疫抑制剂。

（3）激素治疗过程中的分阶段中药辨证用药：在首始大剂量激素治疗阶段，王永钧认为，激素属阳刚之品，服药后使人出现医源性肾上腺皮质功能亢进症。
患者表现为不同程度的阴虚火旺证。
如五心烦热、口干舌燥、兴奋、失眠、痤疮等，本着“上工治未病”的原则，无论患者基础证型如何，王永钧均应用滋肾养阴中药，如生地黄、女贞子、牡丹皮、知母、生甘草、生龟板、黄柏、旱莲草等。
在激素的减量过半至激素维持治疗阶段，患者阴虚火旺证逐渐好转，原先降低的血皮质醇开始逐渐回升，其中部分病例血皮质醇水平仍低，回升缓慢，可致肾阳虚证，表现为腰酸腿软、神疲体倦、食欲不振、胃寒肢冷等。
故治疗应加入温补肾阳药，如仙灵脾、补骨脂、黄芪、制附片等。
在维持治疗阶段，激素接近生理剂量，副作用少。
此期主要是增强体质，防止病情复发。
小儿着重补脾，用四君子汤加减；
成人着重补肾，用六味地黄汤加减。

在肾综缓解后期补肺固表 复发因素最主要是感染，王永钧认为肺主表，肺气虚则易感受外邪，治宜补肺益气固表。
常用玉屏风散，药用黄芪18g，白术10g，防风6g。

对肾综高凝状态治疗 原发性肾病综合征患者普遍存在高凝状态，大剂量激素及利尿剂的使用加重高凝状态。
中医辨证可见患者腰部隐痛、面色黧黑、舌质紫暗有瘀点。
王永钧通常在治疗的各个阶段中，酌情加入丹参、红花、桃仁、益母草等活血化瘀药，以改善血液黏度， 改善毛细血管通透性，改善肾脏的微环境，减轻肾脏病理损害。

配合和胃益血中药治疗 应用免疫抑制剂时，为减轻胃肠道反应及骨髓抑制，常酌情加用和胃养血中药，如竹茹、陈皮、半夏、当归、首乌、桑椹子、鸡血藤等，个别造成肝功能损害的，加用茵陈、金钱草。


治疗郁病
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。
西安市中医医院名誉院长，西安市中医医院主任医师、教授、中国中医科学院博士生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。

郁病是以心情抑郁、情绪不宁、易怒喜哭、胁肋胀痛、咽中异物感等为症状的一种病证。
随着生活节奏加快，郁病发病率逐年升高，且趋向年轻化，大于50%的初级保健诊所就诊者，有抑郁症；
抑郁症人群约占全球总人数的10%。
世界卫生组织预计到2030年抑郁症将成为全球疾病负担第一位，严重影响人们的生活质量，威胁生命健康。
西医治疗多以抗抑郁药物为主，此类药易产生依赖性，且常诱发胃肠功能障碍、代谢综合征、性功能障碍等。
中医药因其辨证论治及个体化诊治特点，在本病治疗方面优势突出。
目前大多医家认为肝气郁结为主要病因，治疗以疏肝解郁为大法，方选六郁汤、越鞠丸、逍遥丸、柴胡疏肝散等，此类药物虽短期疗效显著，但久服易耗气伤津。


分阶段诊疗思路
● 肝气郁结
肝性喜条达，若各种原因致情志不遂，肝失条达，则肝气郁滞，症见情绪抑郁或烦躁易怒，精神刺激适应能力差，失眠多梦，易惊，或咽中异物感，胁胀窜痛，食欲不振，舌质暗，苔薄白，脉弦。

杨震认为此为郁病初期，病在气分，病机为肝气郁结。
治疗应依“木郁达之”原则，以自拟疏肝理气汤化裁治疗。
方由四逆散合青金丹香饮、越鞠丸组成，四逆散调和肝脾、疏肝理气，是黄元御所言“左升右降，龙虎回环”的代表方，可调节紊乱之气机，复左升右降之常为君；
加青皮、郁金、丹参、香橼增强疏肝行气之功为臣；
再加越鞠丸行气解郁为佐。
杨震强调肝郁本易化热伤阴，本方行气疏肝之性较强，不宜久服。
临证可随症加减，若肝郁乘脾、脾失健运，症见痞满、纳呆者，属脾虚湿盛，多合用自拟金砂散（组成：鸡内金、砂仁、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓）；
若肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，郁热中阻，症见嗳气吞酸、呃逆呕吐者，则合用自拟和胃汤（组成：木蝴蝶、枳壳、佛手、香橼、香附、连翘）。

若肝气郁结阶段未及时治疗，肝气郁久化热或素体阳盛气郁化火，临床表现为气郁化热之象。
症见情绪抑郁严重或烦躁易怒，不易入眠，胁肋胀痛，舌质暗或红，苔薄黄，脉弦数。

此时病机为气郁化热，杨震以自拟解郁汤合桑明汤化裁治疗，方由合欢皮、首乌藤、茜草、麦冬、郁金、白芍、佛手、甘松、菊花、夏枯草、决明子、生山楂、桑叶、怀牛膝组成。
方中佛手、甘松理气疏肝；
茜草清热凉血、化瘀通络；
白芍柔肝调肝；
郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴；
麦冬凉血养阴以护肝；
首乌藤养心安神、祛风通络；
桑叶清肝明目，菊花既清肝明目、疏达肝气，又取桑叶、菊花辛凉发散之性做引经之用；
决明子利五脏，除肝热；
山楂化滞行气；
夏枯草清肝火、散郁结；
诸药合用共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火之效。

6月30日三诊：患者情绪好转，紧张胆怯、身困、恶心、口中异味、小便灼热症状改善，仍有胃脘及胸胁胀满，小便稍黄，舌象同前，脉沉细，弦稍滑，左脉沉弦关大。
二诊方加黄连8g，干姜8g，败酱草20g，降香12g，沉香曲6g，槟榔12g，山楂12g。
14服，用法同前。
服药2周后，患者心情明显好转，悲伤欲哭症状未继出现，乏困、胃脘痞满、胁胀满等症渐愈。

按：本案属郁病范畴，患者因爱人病逝忧思成疾，致肝失条达，气机升降失常，肝郁气滞，日久化热伤阴。
目前中医对郁病的治疗多以疏肝理气、开郁为主，但该病服药时间较长，疏肝理气之剂近期疗效尚可，长时间服用易耗气伤阴，久而气阴两虚，疗效欠佳。
杨震以自拟解郁合欢汤疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴、畅气机、顾护阴液；
患者胃脘痞满、恶心，考虑肝郁日久，中焦脾胃运化失常，胃气不降，故在诊治过程中加入辛开苦降、行气消食之品，香橼其干片有清香气，味略苦而微甜，性温，无毒，具有理气宽中，消胀降痰之功；
佛手具有和胃止痛、燥湿化痰、疏肝理气等功效；
郁金可保肝利胆，利胆退黄的效果，郁金的挥发油对损伤的肝细胞线粒体和内质网有恢复的作用，郁金具有保肝利胆的功效。
郁金是祛瘀止血药，只有在既有瘀血又有出血的情况下才能使用。
总以调肝脾、畅气机、解郁疾为法，切中病机，故获神效。


治疗反流性食管炎
李佃贵，第三届国医大师，河北省中医院主任医师、教授。
李佃贵提出浊毒理论，在治疗的脾胃肝胆类疾病方面积累了丰富的治疗经验。
现将李佃贵教授治疗反流性食管炎经验介绍如下，以飨同仁。

病因病机
反流性食管炎在不同的患者中临床表现不尽相同，主要表现除了反酸、烧心、胸痛，还可伴有上腹痛，痞胀、嗳气等症状。
但在临床中可以见到大量的患者来诉吐酸水或反酸不适。
故“吐酸”之诊断在中医病名上可以起到提纲挈领的作用。
《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”
由此可见病位在食管与胃，并且与肝、胆、脾密切相关。

李佃贵认为病因多是浊毒内蕴，因六淫伤中，或者情志不遂，或者饮食不适而内伤脾胃，中焦失司，气机郁滞，逆乱失和，脾胃不能升清降浊，则水反为湿，谷反为滞，湿滞日久化生热毒，湿热毒邪互结而酿生浊毒。
反流性食管炎发病机制复杂，但是脾胃升降失调是重要病机，而浊毒是本病发病和病机演变的关键。
同时肝主疏泄，助脾运化，有助于脾胃气机的升降，若肝失于疏泄，气机不畅，必易导致浊毒中生，故采用和胃降逆，化浊解毒方治疗该病时，还需兼顾疏肝理气。
并且在临床上见到的反流性食管炎的患者除了有反酸烧心，胸骨后疼痛这些典型症状还有类似的舌象脉象，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑，这些都是浊毒内蕴的重要表现。

治疗经验
化浊解毒是本病基本治疗大法，化浊解毒包括清热化浊解毒，健脾除湿解毒，攻毒散浊解毒等截断浊毒生成之法，还有通腑泄浊解毒等给邪以出路之法。

清热化浊解毒：选用黄连、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等清热祛湿解毒。
清热化浊解毒可从发病的来源上遏制浊毒的产生和传变。
代表方剂有黄连解毒汤等。

健脾除湿解毒：选用茯苓、白术、扁豆、山药等健脾除湿解毒，脾胃为后天之本，故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。
代表方剂参苓白术散。

攻毒散浊解毒：选用水蛭、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等有毒之品攻毒散浊解毒。
浊毒已成，久居体内，毒陷邪深，胶结固涩，需要以毒攻毒，活血通络，故用有毒之品，以毒攻毒。

通腑泄浊解毒：选用枳实、厚朴、大黄等荡涤腑气以泄浊解毒。
六腑以通为用，以降为顺。
浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛，故可以通过通腑泄浊将浊毒排出体外。

李佃贵在临床上创立了多个经验用方，如疏肝理气方，养肝和胃方，理气活血方，清胃制酸方，和胃降逆方，需要根据临床证候灵活运用加减。
以反酸烧心或者痞满为主者，证型多为胃气上逆，浊毒内蕴型，则选用清胃制酸方：生石膏30g，瓦楞子15g，海螵蛸15g，浙贝12g，牡蛎20g，黄芩9g，黄连9g，栀子9g。
方中生石膏可清热泻火，泻肝胃之郁热；
瓦楞子、海螵蛸可制酸止痛；
牡蛎质重镇降，可散可收，贝母开郁散结，黄芩、黄连、栀子共清上焦中焦之郁热。

同时佐以和胃降逆方：厚朴15g，枳实15g，半夏9g。
方中厚朴、枳实行气散结消痞除满，半夏燥湿化浊，和中健胃，降逆止呕。
以胃痛为主者，多为肝气犯胃，胃失和降型，则选用养肝和胃方：百合15g，乌药9g，茯苓15g，白术9g，当归12g，川芎9g，白芍30g，鸡内金15g，三七粉2g（冲服）。
方中百合、乌药合用有健脾和胃，行气止痛之功效；
白术、茯苓有燥湿和中，健脾渗湿之用；
当归、白芍、川芎养肝和胃，鸡内金健脾消食化积，三七止血散瘀止痛。

同时也存在肝胃气滞血瘀，则在选用养肝和胃方同时加上理气活血方即：蒲黄9g，五灵脂15g，砂仁9g，元胡15g，白芷15g，蒲公英15g。
方中蒲黄、五灵脂行血散瘀止痛；
砂仁行气化浊，和胃安中；
元胡、白芷理气安中，兼以化浊止痛；
蒲公英清胃止痛。
以上各经验方应根据患者临床主要证候进行加减运用。

典型医案
患者，男，时年52岁。
于2022年5月19日因“反酸烧心，兼有胸骨后疼痛半月余”就诊。
患者于20天前，因饮食不节出现反酸烧心，便在2022年5月1日当地医院门诊就诊，检查电子胃镜示：反流性食管炎。
病理示：慢性萎缩性胃炎。
后患者经过药物治疗（具体用药不详），效果欠佳，患者为求进一步治疗，前来就诊。
刻下反酸烧心、嗳气，偶有胃痛、胸骨后疼痛、胃胀，纳可，寐可，大便日行1次，质稀，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。

诊断：（肝胃不和，浊毒内蕴型）吐酸症（西医为反流性食管炎）。

治法：疏肝和胃，理气制酸，化浊解毒。

方药：半枝莲15g，白花蛇舌草15g，鸡骨草15g，茵陈15g，黄连15g，苦参15g，厚朴12g，枳实12g，百合15g，乌药9g，当归12g，川芎9g，白芍30g，白术9g，茯苓12g，三七粉2g(冲服)，丹参12g，水蛭9g，地龙9g，鸡内金12g，生石膏30g，瓦楞子20g。
14剂，日1剂，水煎取汁400ml，早晚分服。

6月2日二诊：患者反酸烧心、胃痛减轻，偶有嗳气，大便日1次，微成形，舌红苔薄黄，脉弦滑。
原方基础上去枳实、厚朴，加入内金12g，炒莱菔子15g，香附12g，三七改6g。
14剂，日1剂，水煎取汁400ml，早晚分服。

14天后，痊愈。

按：根据患者的临床表现来看，为反酸、吐酸、胸骨后烧灼疼痛、烧心、恶心、呕吐、呃逆等不适就诊，其临床症状较复杂，但有一个重要的症状值得注意，就是“酸”。
“酸者，肝木之味也。
由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。
如饮食热则易于酸矣。
或言吐酸为寒者，误也。
又如酒之味而性热……烦渴呕吐，皆热证也；
其吐必酸，为热明矣。”
（《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》）。
此段话深刻地说明了此病的中医临床诊断，属“吐酸”范畴。
在《素问·至真要大论》中就有“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆上冲，皆属于火”的记载，提出了火、热为反流性食管炎的主要原因，也是浊毒形成的重要原因，故用茵陈、黄连、苦参、半枝莲、白花蛇舌草、鸡骨草，此六药合用，清热燥湿，化浊解毒之效尤著。

张景岳《杂证谟》记载：“吐酸、吞酸等证，总由停积不化而然。
而停积不化，又总由脾胃不健而然。”
突出了气滞、郁热、脾虚在发病中的作用，从而导致浊毒内生，故可采用健脾化浊的治法。
对于“停积”的浊毒，不仅采用清热燥湿，解毒化浊，使浊毒无以生，又选用健脾补虚，加以运化。
选用茯苓既能利水渗湿，又能健脾，能达到扶正祛邪之效，同白术配伍，白术健脾为主，渗湿为辅，茯苓渗湿为主，健脾为辅，一健一渗，一补一利，使水湿得利脾胃得补。
湿祛而脾自健，脾健而绝生湿之源。
生石膏、瓦楞子可清热泻火制酸止痛。
百合、乌药同用，有健脾和胃，行气止痛之功效。

朱丹溪在《丹溪心法》中则认为：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，浮于肺胃之间。”
朱丹溪认为反流性食管炎，是湿热郁结，胃气失和所致。
故高鼓峰在《医家心法·吞酸》中指出：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作也……盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；
然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。
又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是郁之极，湿热变蒸，如酒缸太热甚则酸也。
然总是木气所致。”
由此说明养肝和胃和疏肝理气之重要。
选用当归、川芎、白芍养肝血，柔肝体，肝畅则胃安。
配用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，以除积滞内阻，畅通腑气，调畅气机。
有枳实、厚朴理气消痞，降逆除胀，而复脾胃升清降浊之功。
因浊毒易积成形，蕴久生变，易损脏腑，腐血肉，即形成瘀毒。

故在治疗也要注意瘀血的致病作用，清瘀热，开瘀结，选用丹参、三七之类活血化瘀，增强黏膜血流量，改善微循环增强细胞免疫功能。
同时选用水蛭、地龙血肉有情之物活血化瘀。
虽然具有毒性，然临床上巧妙使用，以毒攻毒，治疗上也有显著效果。
正如《素问》“有毒无毒，所治为主。”
在临床上有些反流性食管炎还包括了其合并疾病的证候，如非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆道系统疾病等其他消化系统疾病。
该病致病因素较多，注意统筹兼顾。
同时也应嘱患者饮食清淡，节制饮食，“肥者令人内热，甘者令人中满”，不应过度肥甘厚腻，“所以中酸不宜食黏滑油腻者，是谓能令阳气壅塞，郁结不通畅也。
如饮食在器，覆盖，热而自酸也。
宜餐食菜蔬，能令气之通利也”。


活血化瘀五论及临证十二法

翁维良，第四届国医大师，全国名中医，中国中医科学院荣誉首席研究员，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

翁维良教授通过长期临床实践，提出“治心必通瘀”，强调活血通脉是治疗心血管系统疾病的基本治法；
总结出百病多瘀、老年多瘀、久病多瘀、怪病多瘀、心病多瘀的血瘀病因病机理论；
在辨证论治的基础上总结出“活血化瘀十二法”，广泛应用于心血管重症、疑难病的临床治疗，丰富了血瘀证、活血化瘀理论的内涵，现将其介绍如下，以飨同仁。

血瘀病因病机五论1、百病多瘀《素问·调经论》即指出：“人之所有者，血与气耳。”
同时又指出：“血气不和，百病乃变化而生。”
翁维良在前人认识的基础上，结合个人实践，提出“百病多瘀”的学术思想。
“百病多瘀”并非凡病皆瘀，而是指许多疾病的某个类型或疾病的某一阶段特别是后期多存在不同程度的血瘀状态。
从临床实践中可以看出，气虚、气滞、气逆、血虚、阳虚、阴虚、津亏、寒凝、热结、痰阻、湿郁等均可导致血瘀的发生。
2、老年多瘀翁维良认为衰老和疾病导致老年人身体机能下降，气血衰败，血行无力，留而为瘀。
衰老是人体生命发展的必然过程，而伴随人体衰老的出现与发展，人体脏腑功能不断下降和气血阴阳不断衰减，最终“五脏皆虚，神气皆去，形骸独居”（《灵枢·天年》）。
在这个过程中，肾气虚损与脾胃虚弱在人体衰老中的地位尤为突出，针对这一特点，翁维良认为老年多虚，因虚致瘀。
老年人脏腑功能衰弱，气血阴阳亏虚，五志动摇，气血不足则心神失养而神不足，因此老年人的心理特点即是多抑郁或焦虑等不良情绪，易出现情志内伤。
针对这一生理及心理特点，翁维良认为老年多郁，气滞血瘀。
老年人脏腑经脉、皮肉筋骨皆呈现老化，常患有多种慢性疾病或老年退行性疾病，缠绵迁延，影响脏腑功能及气血正常运行，血脉不畅导致各种血瘀证，对此特点，翁维良认为老年多疾，因疾致瘀。

3、久病多瘀疾病日久深入脉络，实邪阻于脉络或“久病必虚”，气血运行无力，“因虚致瘀”所致。
翁维良在长期临床实践中发现，许多慢性病和久治不愈的疾病常与血瘀有关，临床可见瘀痛、瘀热、瘀青、瘀块，脉涩、结、沉、迟，或伴见出血等血瘀证表现，临床上适当应用活血化瘀药物往往能收到较好的治疗效果。
谈及“久病致瘀”的现代机理，翁维良认为可能由于疾病病程日久、反复发作，造成人体免疫功能下降，血液循环减慢、血液黏度增高而导致瘀血内生所致。
4、怪病多瘀所谓“怪病”是指少见病、无规律可循、现代医学手段尚无法明确诊断且缺乏有效治疗措施的疑难杂症。
对于各种怪病常规方法治疗无效时，采用活血化瘀法进行治疗往往能收到意想不到的效果。
翁维良在其著作《中医活血化瘀治疗疑难病》中指出：“血瘀是疑难病的根源，疑难病的本质就是血瘀证。
临床可以观察到，疑难病无论属于何种类型和处于哪一阶段都存在程度不等的血瘀证候，血瘀证是疑难病临床最常见的病证。”
5、心病多瘀心主血脉，气虚、阳虚、血虚、气滞、血寒、血热或痰阻等因素对心血管系统过度作用，均可造成心脉瘀阻，心脉瘀阻则脉道不通。
心藏神，脉舍神，“血脉和利，精神乃居”。
心脉瘀阻，脉道不通，则心神失养，心神失养则神无所主，心神不安，胆怯易惊。
另一方面，心脉的病痛易使患者忧思抑郁或焦虑不安，从而进一步加重气滞血瘀，诱发胸闷心痛，故心病患者多见心悸、失眠、善太息、烦躁、焦虑等心神不安的症状，因郁致瘀。

活血化瘀十二法翁维良主张“以通为补”，临床坚持辨证论治、病症结合诊疗心血管疾病。
应用中医药治疗心脏介入术后再狭窄、心肌梗死反复发作、病态窦房结综合征等疑难重症方面取得显著疗效，为心血管疾病的中医治疗开创了新思路。
总结出治疗各类心血管疾病的“活血化瘀十二法”，如治疗病态窦房结综合征以温阳活血为法，心力衰竭、扩张型心肌病以益气活血利水为法，重症心绞痛以理气活血为法，为各类心血管疾病从血瘀论治提供了理论与实践依据，促进了中医气血理论的创新发展。
1、益气活血法翁维良十分重视气血在疾病发生发展中的作用，临床辨证论治时经常撷取王清任治病以气血为主的经验，治病重在辨明气血、调理气血，擅于使用补气活血法，重用人参、刺五加、黄芪、党参、太子参等药物联合活血化瘀药，益气法常常贯穿治疗始终。
自拟益气活血组方包括冠心4号方（生黄芪、丹参、川芎、三七粉、红花、赤芍）、冠心5号方（延胡索、三七粉、生黄芪、丹参、川芎、红花、赤芍）。

8、凉血活血法凉血活血法是将具有清热凉血和活血化瘀两类功效或双重作用的药物组合成方以清营凉血，治疗血热和血瘀互为因果所致的“瘀热相搏证”的一种治疗方法。
翁维良认为，瘀热互结证中的瘀、热相互为患，阻滞搏结，既是致病因素，也是病理产物，临床需注意凉血与活血并重，常用的凉血药物为牡丹皮、白薇、银柴胡、青蒿、白茅根等。
9、软坚活血法翁维良应用软坚活血法针对顽固性的瘀血，多为久病之瘀血，治疗心血管系统以及其他系统中的顽固性疾病与疑难病均取得较好的效果。
软坚活血与单纯活血有别，临床多用破血药物。
对于血瘀证较明显，心脉痹阻严重的患者，需加强活血化瘀的力量，常在使用三棱、莪术等药物的基础上，配伍鳖甲、夏枯草之类，软坚散结，破血逐瘀。
10、通下活血法广义通下法包括寒下法、温下法、润下法、补下法四法，均可与活血化瘀法相伍并用。
对于老年患者，翁维良多以润下法与活血化瘀并用，该法广泛运用于治疗内伤外感诸病。
针对老年患者兼有便秘者，常加用火麻仁、柏子仁、决明子、生地黄、当归等药物。

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。
未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。
广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

治疗卵巢囊肿
肖承悰，第四届国医大师，中医名家萧龙友学术经验传承人，燕京流派主要传承人，北京中医药大学东直门医院首席教授、主任医师、博士生导师。
肖承悰针对卵巢囊肿病因病机特点，在《金匮要略》经典名方当归芍药散基础上创制新当归芍药散，并运用于临床，多以治验。
现整理总结如下，以飨同仁。

卵巢囊肿，多指浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤（良性肿瘤），属中医“癥瘕”“肠覃”等范畴。
该病在囊肿较小时多无症状，常在妇科检查或体检时偶然发现。
肿瘤增大时，可感腹胀或扪及腹部包块，当肿瘤压迫盆腹腔其他器官组织时，可出现尿频、便秘等症状。
育龄期妇女为此病高发人群。

气血水失调为主要病机
卵巢囊肿的发病与肝脾关系密切，其主要病机责之于气血水的失调。
妇女以血为本，经、孕、产、乳的特殊生理活动均以血为用，故机体常处于阴血不足、气偏有余、气血相对失衡的状态，卵巢囊肿正好发于此期。
现代女性要承受来自社会、工作和家庭等各方面的压力，久之肝郁不疏，致气血失调。
《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。
天癸既行，皆从厥阴论之。
天癸已绝，乃属太阴经也。”
上文强调了肝经气血在中青年妇女发病及治疗中的决定性作用。
血与气是相互依存的关系。
气为血之帅，血为气之母，血病可以及气，气病可以伤血。
且气能生津，津血同源，气病或血病均可以影响到津液，使其运化、疏布不利为病。
此三者往往相互催患，故气血水的失调是卵巢囊肿发病的主要病机。

肝体阴而用阳，时时赖血之柔养。
若肝血不足，肝失柔养，则肝郁不疏，疏泄失常，气机不畅，气滞则血瘀。
肝郁乘脾，脾气虚弱，水湿不运，聚而成痰，痰湿重浊黏滞，影响血之畅行，又可加重血瘀。
瘀血阻滞又可使痰湿加重，交互影响终致痰湿互结，阻于冲任，日久而成肠覃、癥瘕。

另外，卵巢位于少腹，肝经循行绕前阴而抵少腹，少腹为肝经所主，冲脉所过，冲脉又隶属于肝，故少腹气血匀和赖于肝气疏泄有常以及肝血的充旺。
有形可征的囊肿影响冲任气血的运行，阻滞肝经气血调畅。
肝之疏泄无权又影响了津液的正常疏布，而使脏腑失养，肝血不足更重，即本更虚而标益实，病情加重。
故卵巢囊肿发病属本虚标实，以肝血不足、肝郁脾虚为本，气滞血瘀、痰瘀互结为标，主要责之于肝脾二脏。

新当归芍药散效专力更宏
当归芍药散出自张仲景《金匮要略》，包括当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味药。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
 两条文指出当归芍药散的主证为妇人妊娠腹痛及妇人腹中诸疾痛，以方测证，该方治疗的是肝脾不和、气血郁滞所致腹中拘急、绵绵作痛。
可见当归芍药散主证与卵巢囊肿病因病机相吻合。

新当归芍药散在原方基础上加强利水作用，兼以化瘀消癥，由白芍、赤芍、当归、川芎、白术、茯苓、泽兰、炒枳实、川牛膝等药组成。

方中白芍补肝血，柔肝体，使肝血充足，肝体得养，疏泄有序，为治本之品；
赤芍泻肝活血，散结通络，能行血中之滞，与白芍相配，补散结合，以防白芍敛邪之弊；
当归养血活血，配白芍以养肝疏肝；
白术补气健脾，利湿消痰；
茯苓甘淡，渗湿补中，下行而利水湿，可加强白术健脾、利湿祛痰的作用；
泽兰辛散温通，不寒不燥，性较温和，行而不峻，能舒肝气而通经脉，具有祛瘀散结而不伤正气的特点，可活血祛瘀，行水消肿；
枳实苦泄、辛散，行气之力较峻，可化痰消癥；
川芎活血化瘀；
川牛膝不仅活血化瘀，且引诸药下行。
全方共奏养血柔肝、健脾利湿、活血化瘀、祛痰消癥之功，临证时随证加减，效果尤著。

三诊时患者左下腹症状基本消失，烦躁、失眠、便溏症状消失，自觉乏力、疲倦，脉象也由细弦转为细脉。
考虑渗利、活血、破气药应用2个月，恐有伤阴之弊，故加熟地以益肝肾之精血，增加当归、白芍养肝血之力。
吴鞠通云，下焦真阴亏虚，需用重浊填补。
在此用熟地，亦如猪苓汤中用阿胶之意。
四诊时患者乏力、口干症状消失，卵巢肿物明显减小，去合欢花后再服28剂，卵巢肿物消失。

一般认为，中医药治疗卵巢囊肿的最佳时机是囊肿直径在5cm以下时。
此阶段可以一边中医药治疗，一边观察，如果过程中出现囊肿持续进展等情况则需进一步手术治疗。
如遇以下情况，应建议患者及时切除卵巢囊肿：卵巢囊肿直径大于5cm，或产生压迫等症状，或囊肿增长速度过快者；
辅助检查提示异常回声，性质不能确定或有恶性倾向者等。




应用当归贝母苦参丸治肿瘤
王晞星，第四届国医大师，首届全国名中医，原山西省中医院院长，主任医师，二级教授，硕、博士研究生导师，第四、五、六、七批全国名老中医学术经验传承指导老师，王晞星主要从事中医药防治肿瘤的研究，临证擅用经方。
现将其应用当归贝母苦参丸治疗泌尿生殖系统肿瘤及妇科肿瘤的经验简介如下。

当归贝母苦参丸出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”
该方由当归、贝母、苦参3味药物等量为末，炼蜜为丸。
仲景在方后特意标注“男子加滑石半两”，说明本方男女小便不利均可适用。
探其病机，正如尤在泾在《金匮要略心典》中所言：“小便难而饮食如故，则病不由中焦而出，而又无腹满、身重等证，则更非水谷不行，知其血虚热郁，而津液涩少也。”
究其方证，病在下焦，包括小便频数短涩，或尿频尿急，淋漓刺痛，伴小腹胀痛，发热，腰痛，兼见微咳。
该方诸药合用，有养血散郁、行瘀散结、清热除湿、利尿通淋之功。

膀胱癌案
曹某某，男，时年70岁，2010年6月15 日初诊。
患者6月初出现小便不利伴尿血。
B超检查提示膀胱颈部占位性病变，大小约6.4cm×4.8cm，考虑恶性。
膀胱镜检查确诊为膀胱移行上皮细胞癌。
因年龄较大，合并心肺宿疾，患者及家属拒绝手术及放化疗，求治中医。

刻诊：小便不利，尿频，尿血，口苦，纳呆，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。

诊断：（湿热下注型）尿血。

治则：清利湿热，通淋散结。

方药：当归贝母苦参丸合四妙散加减。

9月28日三诊：疼痛减半，大便正常，夜尿2～3次，可连续入睡4～5个小时，长时间站立行走仍有困难。
效不更方，原法加力进治，上方去肉苁蓉，加片姜黄30g，天龙6g。
连续服药21剂。

10月18日四诊：疼痛明显减轻，已停用镇痛药物，食纳如常，大小便调，夜寐尚安，可短时行走活动，舌淡红、苔白，脉弦滑。
继续定期接受内分泌治疗及双膦酸盐治疗，结合中医调理，长期巩固疗效。

按：前列腺癌病变表现在膀胱，病位在肾。
患者年高体衰，阴阳俱损，肾阳不足，肾气亏虚，下元不固，膀胱气化无权，湿热、痰浊、瘀毒、败精积聚于下焦；
故肾虚、阴阳失调是病之根源，湿热毒邪为直接病因。
治疗宜清热利湿，解毒抗癌，调理阴阳为主，以当归贝母苦参丸相伍二仙汤，有清热利湿解毒，平补肾中阴阳，调节内分泌，增强免疫力的作用，对于前列腺癌有较好疗效。
方中可加山慈菇、三棱、莪术、猫爪草、天龙等抗癌抑癌、解毒散结。
前列腺癌易发生骨转移，可加补骨脂、骨碎补等补肾抗癌，大剂量延胡索、土鳖虫缓解疼痛。







辨治疑难杂症案一则
严世芸，第四届国医大师，全国名中医，上海中医药大学教授、主任医师，第二批至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
严世芸从事中医临床、科研、教学工作50余载，擅长诊治疑难杂症。
严世芸教授善用经方，临床疗效卓著。
现将其治疗病案一则介绍如下，以飨同仁。

倪某，女，时年54 岁。
2012年7月26日。
患者手足掌脓疱疮、全身多处骨节疼痛1年余。
2011年5月出现腰痛，至上海某三甲医院就诊，查腰椎未见异常。
后腰痛逐渐加重，渐发展至腰背疼痛剧烈、起床困难，经多家医院骨科检查未能确诊。
2011年6月，手掌、足掌反复出现多处小脓疱疮，多处关节疼痛（胸锁、腰部、骶髂关节等）。

刻诊：手、足掌多处小脓疱疮，甚则融合成片，其周围有红晕、饱含脓液、瘙痒明显，脓液经针挑破放出后第2日复起；
腰背、锁骨、骶髂等多处关节疼痛；
心慌，胸闷，时有心前区不适，持续2～5min自行缓解；
口干，目干，口腔溃疡发作；
手麻，左手较重，时有脚麻；
舌红苔薄白，脉弦。
血沉23mm/h，C反应蛋白13mg/L。

诊断：（气阴亏虚，肝肾不足，湿热瘀毒内蕴型）疮疡，心悸（西医称为梅杰氏综合征（SAPHO综合征））。

治则：补气养阴，清热利湿，凉血解毒。

二诊时胸闷心慌大减，故去养心血之阿胶，大便稀薄，故去凉血之牡丹皮、赤芍；
加用蒲公英、紫花地丁、栀子清热解毒疗疮。

三诊时患者口腔溃疡痊愈，故去人中白、竹叶；
肝区胀痛明显，加用柴胡、枳壳疏肝理气；
腰背酸痛明显，加用络石藤舒筋通络。

随后的几诊中先后予金银花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、青黛等清热解毒药，并先后予六味地黄丸滋养肝肾，桃仁、川芎、鸡血藤、乳香、没药等活血止痛。
患者对疗效非常满意，自诉服用严世芸中药后，体质改善，骨节疼痛及脓疱疮情况均大为好转，近一年来脓疱疮基本未发作。

严世芸认为现代人群的疾病谱与古人不同，病情不再单一，病机错综复杂，慢性病、疑难病中常出现阴阳、表里、寒热、病位、虚实等证候交叉兼见的复杂状况。
因此要综合考虑和兼顾，灵活变通施治，以期使人体达到和谐适中的状态。
用药在抓住主要矛盾的前提下，注意虚实、气血、阴阳、五脏的生克制化等辨证关系，强调寒热并用、攻补兼施、五脏同调、阴阳气血同治等。




治失眠验案三则
王新陆，第四届国医大师，博士生导师，全国名中医。
曾任山东中医药大学校长、名誉校长。
王新陆教授对多种内科疾病的治疗独具灼见。
现将王新陆治疗失眠验案三则摘录如下，以飨同仁。

 阴虚火旺证
王某，男，时年46岁，失眠伴周身乏力5年。
5年来经常彻夜不眠，长期依赖佳乐定维持睡眠。
近1月耐药性增加，每夜睡1～2小时，疲倦乏力，精神不振，健忘，自汗盗汗，心烦易怒，头晕，耳鸣，大便干，小便黄。
舌质红，苔薄黄少津，脉细数。
西医检查未见器质性病变及病理征。
自服补肾健脑、人参蜂王浆等品，效果不佳。

中医辨证属阴虚津亏，虚火内扰。
治宜滋阴泻火，安神定志。
方选知柏地黄汤加减。

处方：知母15g，黄柏9g，生地黄20g，丹皮12g，泽泻15g，百合30g，女贞子15g，旱莲草15g，白芍15g，麦冬15g，玄参15g，磁石20g，合欢皮20g，夜交藤20g，水煎服。

 气虚胆怯证
周某，女，时年35岁，心悸失眠半年余，加重1周。
患者平素易感冒，五心烦热，盗汗。
半年前感冒后出现心悸胸闷，气短乏力，夜眠渐减。
自服复方丹参滴丸、宁心安神丸效果不明显。
1周前患者又感冒，心悸胸闷加重，自觉心中空空然有下坠感，纳可，彻夜难眠，恐惧，二便调。
舌红少苔脉结、代。
心电图示：频发性室性早搏。

证属气虚胆怯，治宜补气养心，镇惊安神。

处方：柴胡9g，党参9g，黄芩9g，黄连9g，半夏9g，丹参20g，玫瑰花9g，白芍15g，炒栀子12g，百合30g，泽泻15g，黄柏6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石20g，炙甘草6g，水煎服。
服6剂诸症减轻，24剂后失眠诸症尽除，心电图正常。

按：《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，“胆者，中正之官，决断出焉”。
心气安逸，胆气不怯，虽忽若有惊，或登高涉险，自可泰然处之。
若心虚胆怯，则处事易惊，梦寐不宁。
患者素体质虚弱，阴虚内热，复因外邪犯肺，化热化火，内陷心包，心神不安致失眠，当责之于心虚胆怯。
此类证型用小柴胡汤透达半表之邪，疏解气机，加用清热化痰，重镇安神之品随手而瘳。

 痰热扰神证
孙某，男，时年52岁，失眠伴头昏乏力10余年。
自诉近十年来因工作劳累，饮食不规律，夜间入睡困难，睡则多梦易醒，平素头昏，心烦，胸闷，疲倦，乏力，纳差，二便调。
患者形体肥胖，既往有糖尿病病史5年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在7.5～10.5mmol/L。
舌红，苔黄腻，脉弦。

证属痰热扰神，治宜清热除烦，化痰安神。

处方：陈皮12g，半夏9g，黄芩12g，黄连9g，栀子9g，茯苓12g，泽泻15g，白术15g，枳壳12g，竹茹12g，远志12g，合欢皮20g，夜交藤20g，炙甘草6g，水煎服。
服20剂诸症减轻。

按：《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满”。
《丹溪心法》曰：“酒面无节，酷嗜炙煿，……炎火上升，脏腑生热。”
过食肥甘厚味不宜消化，日久成积，湿食生痰，郁痰化热，扰动心神，则为失眠。
此型病人多为壮年人，见于形体肥胖者、嗜食膏粱厚味而工作压力大者，临床颇为常见。
以黄连温胆汤加味，伴头晕者加泽泻、白术，加强健脾利湿，祛痰湿之标本；
伴耳鸣者加磁石、珍珠母重镇潜阳；
伴血压高者，加石决明，伴便秘者加大黄。
疗效甚佳。



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从脾论治乳糜尿

皮持衡，第四届国医大师，江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师、著名中医药专家，首届全国名中医、全国第二、三、四、六、七批老中医药专家学术经验继承指导老师，现将皮持衡教授从脾论治乳糜尿经验介绍如下，以飨同仁。

“复发性乳糜尿”究其临床症候多属于中医学的“膏淋”范畴。
随着医疗卫生水平的提高，乳糜尿的发病率逐渐下降，但并未完全消失。

中医药对膏淋的治疗积累了丰富的经验。
膏淋虽然病位在肾与膀胱，但肾与脾密切相关，脾可以助肾。
脾主统摄升清，肾主封藏，若肾不藏精或脾不升清，精气不固下陷膀胱则为膏淋。
肾为先天之本，脾为后天之本，先天有赖于后天的不断充养，脾病日久必及肾，故膏淋从脾论治尤为重要。

从脾论治是中医治疗体系中独特的一环，其实质系通过调理脾来调整水谷精微、气血，是直接改善脾虚，消除痰浊、瘀血，净化脏腑的主要方法。
皮持衡认为，采用中医药治疗复发性乳糜尿时，应抓住其病机为脾肾亏虚这一关键，同时应将健脾补肾、除湿泄浊、活血通络贯穿整个治疗的始终。
但从脾论治并不意味着治疗复发性乳糜尿时单独治脾，而是将脾作为“病本”，从整体出发，兼顾他脏，调整脏腑功能，控制疾病发展。

 病因病机
对于膏淋病因病机的认识，历代医家多责之为“膀胱湿热，清浊不分”“脾肾亏虚，谷气下流”。
《黄帝内经》曰：“伏其所主，先其所因。”
“淋之为病，肾虚膀胱有热也。”
《医碥·淋》曰：“膏淋，湿热伤气分，水液浑浊，如膏如涕如米泔。”
《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之便。”
指出中焦脾气虚损，谷气下流，易致本病。
膏淋者，乃尿中含有脂液，即谷气精微，而使之白如米泔。
水谷精微当上输于心肺头目，营达全身，今发趋下何也？
皮持衡认为，膏淋日久不愈，或反复发作，乃因用药不当，或过食肥甘之品，引起先后天之本虚，肾虚则先天之精形成乏源，封藏、气化功能减退；
脾虚则后天之精不得充盈，统摄、运化无力；
加之久病体弱，再生功能减退，脾肾之气多不足，以致膀胱气化失调，水湿停滞，日久化热、化火，故水湿浊毒内生，湿热阻遏经络，脏腑失于濡养，导致脾肾更加亏虚，湿浊邪毒更甚，以致日久不愈，反复发作。
据此，皮持衡将膏淋反复的原因归纳为三：其一，饮食无忌或过食肥甘厚腻、生冷，致脾失健运，饮食精微不化，酿湿生热，下注膀胱；
其二，久病脾肾亏虚，清气不升，精微下陷膀胱；
其三，久病入络，脉络瘀阻，脂液不循常道，下注膀胱。


 治法方药
皮持衡在多年的临床实践中，通过不断观察和总结，根据中医辨证理论，认为膏淋的复发早期阶段以湿浊、瘀血标实为主；
病久以脾肾亏虚为主，并制定膏淋治“脾”三法：其一，健脾袪湿，宣畅气机为主。
健脾利湿以澄化其源，源清流自洁，常选用三仁汤加减、参苓白术散化裁；
其二，补气健脾，活血通瘀。
血脉通则津液之行不离其常道，精微得守，常选用补阳还五汤加味、补中益气汤加减；
其三，补脾益肾，益气滋阴，佐以清利。
脾肾得固，膏淋乃约，常选用补中益气汤合六味地黄汤加味。
常加用萆薢、芡实、海藻配槟榔、五爪龙等。

 典型医案
● 案一
刘某某，女，时年70岁。
2015年3月30日初诊。
诉小便混浊伴肉眼血尿13天。
20世纪90年代亦出现过乳糜尿，经相关治疗后好转。
现小便混浊，肉眼血尿，小便时有轻度疼痛、灼热感，纳欠佳，精神不振，腰稍感不适。
平素易伤风、咳嗽，夜寐欠安，夜尿1～2次，小便尚利，大便稍干。
舌质暗红，苔厚腻稍黄，脉弦滑。
检查示：乳糜尿定性（+），尿蛋白(+-) ，尿镜检红细胞（3+）。

诊断：（脾虚湿困，精微升降失司型）膏淋。

治则：醒脾化湿，升清降浊。

12月7日二诊：药后症状稍减，唯晨起小便仍如米泔水，余无明显不适。
纳可寐平，大便可，舌脉同前。
尿检：乳糜尿定性（+），尿镜检红细胞4～7个，白细胞0～2个。
守上方继服7剂，并用六味地黄汤合二至丸加味。

方药：女贞子15g，旱莲草15g，生地10g，淮山10g，枣皮20g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，益智仁15g，补骨脂15g，黄芪30g。
7剂。
两方隔日交替服用。

12月20日三诊：服药后小便较清晰，纳可寐平，大便平，舌淡红，苔薄，脉细弦略数。
检查：乳糜尿定性（–），尿常规（–）。
守上两方各7剂，改旱莲草为30g。
另嘱患者停中药汤剂后改服补中益气丸和六味地黄丸，交替服用1～2月以资巩固。
随访至2014年年底，患者7年未见复发。

按：患者年老体衰，此次发病至就诊已历经半年之余，大量的蛋白质、红细胞等精微物质从小便流失，造成人体生命活动的物质基础缺乏，致使脾肾气阴两虚。
有云“补肾不如补脾”，因脾为精血津液生化之源，肾精须脾的供养才能充盛，故肾虚仍须补脾，故方拟补中益气汤合六味地黄汤。
虑其久病气虚阳弱，故方中加益智仁、补骨脂，共而奏之。
益智仁温脾止泻、开胃、暖肾固精、改善记忆力。
临证时，主要有以下作用：首先益智仁有温脾止泻的作用。
其次益智仁具有开胃摄唾的作用，可用于中气虚寒、食少多唾。
另外，有补肾固精的作用，适用于肾气虚寒、尿有余沥、夜尿增多的症状，有提高人体抵抗力的作用。
总之，脾统摄有权，肾封藏有司，合而用之可使清阳得升、浊阴得降、下泄精微得摄，病本得固，膏淋乃愈。




“六郁治乳”理论的临证应用
林毅，第四届国医大师，广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）主任医师，教授。
擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。

林毅提出“六郁理论”治疗乳病。
“六郁理论”较其他中医理论而言，不仅更加关注情志致病因素，且其论述病因病机时，更加着眼于脏腑气血等内因作用，适用于乳腺相关疾病的辨证思路。
因此，林毅在系统继承历代医家郁证学说精华的基础上，结合多年临床体会，拓展了郁证学说在乳腺病中的运用，创立了“六郁治乳”理论，对中医治疗乳腺病进行了系统阐述，现将该理论用于乳病的临床辨治情况整理并阐释如下，以飨同仁。

 “六郁治乳”的临床思路
《黄帝内经》提出五郁治疗总则为：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”
但《黄帝内经》中并未附方药，因此后世医家根据各自的理解对其进行了不同角度的阐释，但总以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”作为治疗目的。
《伤寒论》对于“郁”的论述主要涉及外邪导致阳郁不宣及其传变，如寒热之邪皆可致郁以及气机郁滞的病机，治疗沿用了书中常见的汗、吐、下等法。
金元时期，李东垣首次将由人体气机郁而化火产生的“火郁”，与《黄帝内经》五行之“火郁”区分开来。
李东垣认为火郁可指脾胃阳气被遏，“胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”，以升阳散火汤发散之。
该脾胃学说对朱丹溪的六郁理论影响颇为深远。

《丹溪心法》提出凡郁皆在中焦，故临床论治主张升降气机，调和脾胃。
其后，戴思恭对朱丹溪的治郁之法做了进一步补充，认为“治郁之法，有中外四气之异。
在表者汗之，在内者下之。
兼风者散之，热微者寒以和之，热甚者泻阳救水，养液润燥，补其已衰之阴。
兼湿者审其温之太过不及，犹土之旱涝也。”
总体以正治的思路辨治六郁相关疾病。
明代吴正伦在其所著《脉症治方》中对诸郁的脉、症、治、方进行了总结，提出诸病多兼郁，但有“郁久而生病”与“病久而生郁”之不同，并将朱丹溪所论六郁的治法归纳为“气郁则开之”“血郁则行之”“痰郁则消而导之”“湿郁则燥之，利之”“热郁则清之”“食郁则消之”。

由此可知，中医学对于郁证的治法主要分为两类：其一是对以《黄帝内经》所提出的治疗五郁的“达、发、夺、泄、折”的阐释及发挥其临床应用为主，治疗总体目的为平衡脏腑阴阳。
其二是对六郁以及临床总结出的常见以“郁”为表现的证候群的辨证及对症治疗，以正治为主要指导原则，以辨证解郁为主要诊疗目的。
此外，历代医家对情志之郁也非常重视，诊疗中指导患者掌握消除各种致病因素、减轻痛苦的方法，使其既重视疾病又不致悲观失望，从而树立信心，积极配合治疗。

林毅认为，在“六郁治乳”的具体临床运用中，其治疗总则应将《黄帝内经》“五郁”治则以及丹溪“六郁”治则相结合，做到明辨六郁，详察虚实，标本兼顾，平衡调治。
林毅指出，六郁治乳分为急则治标、缓则治本两个层次，临证治疗中应先治标以解表象之郁，即以治疗六郁中的一种为主或者多种郁证夹杂而导致的郁证临床症候为目的。
缓则治本，是指通过六郁辨证，究其本源，明辨脏腑气血紊乱所在，调和脏腑气血阴阳平衡，符合《黄帝内经》提出的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之治疗理念，达到病证结合、标本兼治的目的。
临床诊疗中可采用祛除诸郁“八法”，即疏肝、祛瘀、清热、化痰、利湿、消食、健脾、补肾，以平衡调治为宗。

 “六郁治乳”的治法
1、气郁所致乳病者，可用疏肝理气之法，选方用药以理气活血并用，选取香附、柴胡等气分中血药，以及郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药，同时善用青皮、枳壳、厚朴、延胡索、川楝子、佛手、紫苏梗、槟榔、莱菔子等理气药。

2、血郁所致乳病者，治以活血化瘀，可以血府逐瘀汤或桃红四物汤加减治疗。
临证中谨记气旺则血行，注意不可因血郁之证而妄下活血化瘀之品，宜选用香附、鸡血藤等行气补血之品，行滞气而化瘀血且无伤正之弊。

3、火郁所致乳病者，可用清热解毒、养阴生津之法，选用金银花、生地黄、黄芩、牡丹皮、白芍等清热养阴药物。
对于情志抑郁日久化火者，治以疏肝理气、滋阴解郁之法。

4、痰郁所致乳病者，以化痰开郁为法，选用浙贝母、山慈菇、陈皮、法半夏、薤白、瓜蒌皮、紫苏子、白芥子、莱菔子、昆布、海藻等化痰药。
治疗痰郁需明辨病位，如肺气失宣，气壅为痰；
肝气郁结，气滞成痰；
脾失运化，则水湿停聚，凝而成痰；
肾气虚衰，则水泛为痰；
根据不同痰郁表现辨证选方，灵活加减。

5、湿郁所致乳病者，治以化湿利水之法，脾弱者，健脾渗湿；
肾虚者，宜温肾化气行水。
而湿邪重浊黏腻，其来也渐，其去也缓，用分消走泄之品，淡渗利之。
临证选取藿香、佩兰、陈皮、厚朴、白术、苍术、神曲、鸡内金、炒山楂、槟榔、麦芽、谷芽、香薷、淡竹叶、车前草等，防患于未然。

6、食郁所致乳病者，治以消食开郁，平素注意节制饮食，善用食疗，调养脾胃。
林毅治病的方剂中经常见到的药物有炒谷芽、炒麦芽、神曲、山楂、莱菔子、砂仁、广木香、鸡内金、薏苡仁、炒白扁豆、生姜、槟榔、紫苏梗、白术、云茯苓、淮山药、陈皮、桔梗、枳实、百合、麦冬、石斛、大枣、玉竹、甘草等药食同源之品。
对于脾胃已伤者，实者可醒脾消积，虚者健脾益气，以恢复脾胃运化功能。




治疗月经病验
王绵之，首届国医大师，曾任北京国医堂中医院主任医师。
王绵之教授是当代著名中医药专家，从医70余载，学验俱丰。
王老在治疗妇科疾病中有自己独特的见解，他认为肝藏血、喜条达、主疏泄，内寄相火，而“女子以肝为先天”，强调肝对妇女生理的重要性，妇科诸疾，如月经不调、痛经、不孕症等，多注重用调肝之法来治疗，现将王绵之教授治疗月经病的几则验案整理如下，以飨同仁。

 痛经
妇女在经行前后或正值行经期间小腹及腰部疼痛，并随月经周期发作者，称为痛经。
严重的痛经腹痛剧烈，常伴有恶心呕吐，冷汗淋漓，手足厥冷，甚则晕厥。
王老认为，肝藏血，主疏泄，喜条达，其体为血，其用为气。
肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经通畅；
若肝气不疏，则血行不畅，“不通则痛”。
因而痛经最常见的原因为肝气不舒，所以调经止痛最先应当调肝疏肝。
肝郁可因情志不遂所致，亦可因脾虚生化无源而致血虚，肝血不足则失其条达之性，疏泄失常，气机阻滞易致血行不畅。
血虚以及肝肾亏虚导致冲任、胞宫、胞脉失于温煦或濡养而“不荣则痛”，久则阳虚寒凝而气血运行不畅，这些都可以导致痛经。

典型病例：
贺某，女，时年21岁。
患者痛经数载。
每次经前2天即出现心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛；
月经来潮的第1～2天，经行不畅，腹痛难忍，经色暗红有块，痛剧则伴呕吐、腹泻，并伴腰痛，每次均需服用止痛片方能缓解。
曾服用中药汤剂治疗，效不显；
舌质淡红、苔薄白，脉细而弦。

诊断为肝郁血虚型痛经，治宜养血疏肝，调经止痛。

方药：柴胡3克、炒白芍18克、当归18克、制香附12克、桑寄生18克、怀牛膝10克、川断6克、杜仲9克、茺蔚子12克、川楝子9克、制半夏12克、生姜5片。
7剂，水煎服，每日1剂，服药期间忌食生冷、辛辣之品。

患者服药第6天，月经来潮，经行通畅，未见腹痛，原方再进5剂，嘱患者继续服用至经期结束。
患者自此以后，痛经消失，随访未复发。

典型病例：
王某，女，时年32岁。
患者经行不畅，月经先后不定期数年。
自诉眩晕烦躁，夜寐不安，小腹凉，腰酸，胸胁胀满，下连左少腹，上涉胸乳，脉弦关部尤甚，左寸小，右尺沉，舌质淡苔白。

诊断为肝郁血虚，治以疏肝养血。

方药：柴胡3克、川楝子9克、炒白术12克、生地黄18克、当归18克、赤白芍各12克、茯苓18克、酸枣仁12克、炙远志6克、陈皮10克、仙灵脾9克、红花9克、生杜仲12克、丹皮6克。
7剂，每日1剂，水煎服。

二诊时，患者眩晕减轻，夜寐好转，胸胁较舒。
脉转柔和，舌苔根部花剥。
此是肝郁渐舒而阴血仍亏，前方去红花、远志、陈皮、杜仲，加生熟地各10克、枸杞子12克、怀牛膝10克、党参18克、制香附12克、鲜生姜3片。
10剂，每日1剂，水煎服。

三诊，患者月经按期而至，经前、经期症状消失，小腹凉感亦减，脉仍细，舌根剥苔缩小。
因患者急于回家，以原法拟1方回家常服。
随访述月经周期、色、量、质均已经正常。

方药：生晒参6克、麦冬15克、五味子3克、生黄芪25克、怀牛膝10克、炒杜仲12克、当归20克、菟丝子15克、制香附10克、炒白芍20克、桑寄生15克、炒小茴香6克。
14剂，水煎服，每日1剂，于经前5天开始服用。

二诊：患者五天前来月经，现已经净。
除第1天小腹坠胀外，其余几天未见明显不适，月经量明显增多，血色较前转鲜，面色略有好转，仍腰膝酸软，时有头晕耳鸣。
舌淡红，苔薄，脉细弦。
上方去当归，加巴戟肉15克、陈皮10克、茯苓12克。
14剂，水煎服，每日1剂，并忌生冷、辛辣，注意休息，放松精神。

三诊：患者服完上14副药，自觉精力好转，因现已是经前1周，想调方巩固疗效。
上方去巴戟肉、川断，加生地20克、炒白术12克。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱咐患者以后每次经前5天开始服初诊用药；
经停后可继续服用二诊方。

此后，患者行经时几乎无任何不适，半年后怀孕，其后顺利产下1子。




治疗下肢静脉病熏洗经验方
尚德俊，第二届国医大师，原山东中医药大学教授、研究生导师，山东中医药大学附属医院外科、周围血管病科主任、主任医师。
尚德俊从现代外科学角度出发，对周围血管疾病的外治疗法进行了系统研究和总结，在其治疗特点、应用原则、作用原理和使用方法上，都有独到见解和理论建树，在长期的临床实践中，经过反复地观察临床应用效果，创立许多临床疗效显著的外用方药。
临床治疗下肢静脉疾病时，配合应用熏洗疗法或是单独应用，可以提高疗效。
现将尚德俊运用熏洗疗法体会和经验方介绍如下，以飨同仁。

熏洗疗法运用心得
尚德俊运用熏洗疗法治疗下肢静脉疾病体会：
1、下肢静脉功能不全属于血瘀证，活血化瘀疗法是治疗的基本原则。

2、从病史、临床表现、体格检查入手，结合下肢血管彩超必要时血管造影，明确现代医学的诊断，又不忽视临床辨证，辨病和辨证相结合，这对把握病情、提高疗效、确定何种外治手段非常重要。

3、内治疗法与外治疗法相结合，可以提高疗效，缩短疗程。

4、整体辨证和局部辨证结合，针对具体病人辨证用药，选用不同的方药进行治疗，取得好的效果。

5、熏洗疗法有其独特的治疗作用，同时还有药物的作用，直接作用于局部病变，获得疗效。

6、对熏洗方药的机理探讨，有助于提高中医发展的层次和水平。

常用经验方
 活血消肿洗药
【方药】
：刘寄奴、海桐皮、苏木、羌活、大黄、当归、红花、白芷等。
将上药共为粗末，用纱布包扎好，加水煎煮20分钟后，过滤去渣，乘热熏洗或溻渍患处，每日2次，每次半小时。
如有疮口，熏洗后，再常规换药。

【功用】
：活血消肿、软坚散结。

【主治】
：软组织损伤、局部瘀血肿痛、慢性瘀血炎症、复发性丹毒所致象皮肿、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张等肢体瘀血肿胀、血栓性浅静脉炎瘀血硬结、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化、大动脉炎、雷诺综合征等肢体瘀血、缺血者。

 椒橘洗药
【处方】
：花椒10~20g，橘皮1个、葱白（连须根）2个。

【用法】
：加水先煎花椒、橘皮15分钟，后入葱白，煎3～5分钟，乘温热浸洗患处，或温敷患处，每日3次。

【功用】
：解毒消肿、宣通散瘀、祛风止痒。

【主治】
：下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成，并发瘀血（湿疹）性皮炎等。




中医名家蒲辅周治经漏验案二则
7月28日复诊：前方服3剂，流血反见增多，少腹疼痛剧烈，随至某医院用止血、止痛药后，疼痛略缓解，但流血依然如前，余症亦无变化，脉弦细微数，舌同前，此郁热初清、瘀血渐行之象，治宜益气止血。

方药：黄芪八钱，当归二钱，续断一钱五分，莲房炭一个，鹿角霜四钱，地榆炭一钱，阿胶珠二钱，陈棕炭一钱。

7月30日三诊：前方服3剂，血仍未止，但血量有所减少，唯活动多时血尚多，脉舌如前，前方去鹿角霜，加茜草一钱，丹皮炭一钱，再服5剂。

8月5日四诊：流血明显减少，尚感身倦乏力，腰酸，腹微胀，大便偏干，舌淡，苔薄白，脉沉细。
漏血已久，心脾两伤，以调心脾为治。

 医案二
李某某，女，时年38岁，护士，1963年2月1日初诊。
诉半年来经水不断，上半月多，下半月少，色紫，时见血块，有时小腹疼痛，恶凉喜热，一个月前于某医院施行刮宫手术治疗后，仍不断流血，血色时红时紫，经常有腰及下腹疼痛，食纳甚差，口干喜大量热饮，胃脘部常有堵胀感，大便干燥，隔3~4日1次，小便正常，心慌，寐差或多噩梦，疲乏无力，曾服中药汤剂及蜂皇精等，病情不减。
脉象两寸尺弱，两关革，舌质黯淡无苔，此属漏证，由气血损伤，兼有瘀结，治宜调气血，化瘀结。

方药：艾叶一钱，清阿胶（烊化）三钱，当归二钱，川芎一钱，白芍二钱，干地黄三钱，川续断一钱五分，炮姜一钱，茜草一钱，海螵蛸三钱，柏子仁二钱，桂枝一钱，白术一钱。

2月4日复诊：前方服3剂，心慌消失，胃脘堵胀减，食纳转佳，阴道流血略见多，挟黑色血块，余症同前，脉滑，舌亦如前，属瘀行血活之象，治宜调气血，固冲任兼消瘀结。

前方去柏子仁加炒杜仲二钱，黑豆三钱，再服3剂。

2月14日五诊：两天来因劳累流血又见多，夜手足冷，耳鸣，余症大致如前，脉寸尺弱关弦虚，舌淡无苔，漏血过久，冲任不固，稍事操劳，血必妄行，治宜强肝肾以固冲任。

方药：干熟地五钱，炒白术三钱，鹿角霜五钱，阿胶珠二钱，炒杜仲三钱，川续断一钱五分，山萸肉二钱，肉苁蓉三钱，炮干姜一钱，3剂。

2月18日六诊：流血显著减少，腰及腹痛见轻，脉弦大而急，舌如前，前方加地榆二钱，再服3剂。

2月21日七诊：血已基本止，唯有时尚有少许粉红色液体，胃纳欠佳，偶有心悸，余症基本消失，脉寸尺弱，两关沉细，由病期过久，流血过多，治宜调补心肝脾，拟人参归脾丸缓补之，连服一月，血止经调而痊愈。

按语：（1）文中1两=50g，1钱=5g，1分=0.5g。
（2）二例经漏，皆用和血消瘀之法，但各视病人具体情况而定，或先消瘀而后固冲任，或兼清热而消瘀，灵活掌握，不可拘泥。



与经漏相关的历史文章：
从“郁热”论治热病
辨治郁热重视少阳与肝
孔伯华先生重视从少阳以疏散郁热，其融合伤寒、温病之从少阳和解、宣畅之要义，并灵活化裁。
其以薄荷、龙胆草二者，辛味可透，寒凉可清，病患且多肝家气郁，阳盛，二者凉肝清肝又是治本，清里透外，郁结得散，使表里之气因枢机运转而和达通利，振奋正气促使疾病向愈，辛开苦降配伍构成和解的关键环节。
邪之所凑，其气必虚，辨虚之阴阳，配扶正之药以驱邪，以升达少阳生气，疏解气郁，开郁调气而利升降之枢，从而达到运转表里，斡旋升降，布达气血，阴阳自调之功。
先生或调肝柔肝清肝镇肝养肝以疏泄郁热，因肝为阳中之少阳，通春气，主疏泄调达，且生血气，肝气调达，则气血疏泄如常。

郁热挟湿重视畅通三焦
孔伯华推崇丹溪之说，临床重视湿与热。
热病医案多为郁热挟湿，或湿热内蕴之证，邪为湿固，发热常缠绵不愈，湿热交缠，此证最难。
先生临证根据湿邪所据病位，因势利导，畅通上中下三焦，驱邪外出。
施以辛凉清热，渗化湿邪之法，佐以芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退病瘥。
常清热与祛湿并用，取栀子以茵陈炒用以清热祛湿，配以黄芩、黄连、黄柏、龙胆草苦寒清热燥湿之品从里以燥湿，加以石菖蒲、藿香、薄荷、荷叶等芳香开窍从表从上化湿，以茯苓、生滑石甘淡渗湿之品从小便引湿邪外出。
湿邪常郁阻三焦，不得宣达，通畅三焦气机升降之通路则尤其重要。
常以茯苓、茯苓皮、炒秫米、薏苡仁等健脾化湿，以绝生湿之源，再用杏仁肃肺以开上，枳实、厚朴花、大腹绒、白豆蔻等行气宽中，茯苓、滑石块等导下，分消上下之势，使气机得以升降，则脏腑功能得复。

安未受邪之“心主”以守神
《素问》移精变气论篇记载：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡。”
心者，生之本，神之变也，心主血脉，脉舍神。
经中强调“失神亡国”“主明则下安”，热病重症多伴谵语、神昏等之神志错乱之症，故先生常先安未受邪之心主，以护心神。

先生所治之热病，多内伤和外感兼杂，且素体阳盛阴虚者多，发病多传变快，郁热之为阳邪，易袭阳位，邪易陷心包以致神昏重症，故阳盛阴虚者热病初起，先生即投莲子心与紫雪丹清心以护未受邪之心主，以安定神志。

此外先生还常根据病之变化，以养护心神。
如莲子心、远志、茯神，以朱砂拌之，以加强安神镇定之用；
清心安神以莲子心配紫雪丹；
交通心肾安神以莲子心配磁珠粉，或莲子心配地骨皮；
首乌藤以养血安神；
柏子仁养心安神；
生牡蛎配生龙齿重镇安神；
酸枣仁养阴安神；
远志配益智交通心肾以安神；
真琥珀以镇惊镇心安神。

九诊，六月十一日。
肝胆之邪热尚盛，用咸寒生石决明降肝胆之逆，清肝胆热；
诃子肉用川连五分泡水炒，去其温性，配木香共奏清热化湿，行气涩肠止痛之功；
加金匮肾气丸益肾阳助膀胱气化，配黄连清胃热除胃之呕逆。

按：此案病急危重，虚实寒热错杂，热邪入里，多脏腑受累。
清窍、肺、心络、肝、胆、胃、肠、膀胱等器官，标本缓急，急者治其标。
首清热凉血开清窍通腑，继重用辛凉苦寒之品以清三焦之热，渐加性温之品以护中焦脾胃之气，再以养肾阳之味暖脾肾，滋肾阴之品作用于温病之始终。
温病属热属火，其邪伤阴，病延太久，实则气阴两伤，后期还需益气养阴以致阴阳和合。
得神者昌，失神者亡。
先生先后以莲子心、磁珠粉清心火，滋肾阴安神助眠；
首乌藤、柏子霜配磁珠粉，养心宁心安神；
在用咸寒益阴生牡蛎配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神；
继以枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神，心安则主明。

（注：本文中一钱约为3g，一两等于10钱）



近代名医张锡纯治慢性前列腺炎医

连服3剂，病即痊愈。

慢性前列腺炎是男性高发的疾病，严重困扰男性的身心健康。
由于本病的发生与各种不良的生活习惯密切相关，所以近年来发病率有逐渐增高的趋势。
常见病因包括泌尿生殖道感染、频繁饮酒、受寒受湿、过食辛辣、房事不节等。
临床主要的表现主要有两大类，一类是下尿路症状，包括尿频尿急尿不净、尿无力、夜尿增多、尿道疼痛不适等症，另一类是环盆骨区域（会阴肛周部、小腹部、腰骶部、腹股沟等处）的隐痛及不适症状，也包括滴白、阴囊潮湿。
一些患者还可能出现性功能障碍及其他全身不适症状。

本案中的“尿道恒发刺痒，每小便完有类精髓流出数滴”就是患者因为感受寒湿邪气而出现尿道不适感及滴白症状，三月余反复不愈，属于典型的慢性前列腺炎。
慢性前列腺炎90%以上属于无菌性，中药治疗有很大优势。
本案中张锡纯先生就是以固肾平肝、疏散邪气为法治疗滴白兼尿道刺激症状。
临床当中，针对这种症状，除了张锡纯先生的治法之外，还常用到清热燥湿、健脾化湿、利尿通淋等治则治法，常用方剂包括四妙丸、白浊歌、程氏萆薢分清饮等方。
除了口服药物之外，现代中医临床针对慢性前列腺炎，使用中药保留灌肠治疗也是一种很好的方法。
在诊治慢性前列腺炎时，也要结合系统的检查，明确病因，辨病与辨证相结合，治疗才会更加精准有效。




中医名家施今墨治疗噎膈
近代名医施今墨先生从医60余年，博览医籍，治学严谨、医理通彻、临床经验丰富、疗效显著，尤以善用对药著称。
现将施老治疗噎膈经验介绍如下，以飨同仁：
一、施今墨顺气开郁治阴亏气滞型噎膈
贾某某，男，时年79岁。
平素嗜酒，数月来情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。
现只能进半流质食物，硬食已有2个月不能进矣。
胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫，口干，不思饮，大便干燥，4~5日一行，夜寐多梦，精神委顿，体重减轻，经北大医院检查，谓食管狭窄，未发现癌变。
舌苔白而燥，脉沉涩。

辨证：平素嗜酒，加之情志怫逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，咽噎不利，拒格饮食，渐至津液干枯，口燥便难。

治则：顺气开郁，养阴润燥。

处方：薤白10克，全瓜蒌18克，天冬、麦冬各5克，炒枳实6克，清半夏10克，油当归12克，代赭石15克，川郁金10克，旋覆花5克，广陈皮6克，火麻仁15克，桃仁、杏仁各6克，茜草根10克，怀牛膝10克。

莱菔子又叫萝卜子，消食化积，行滞通便，祛痰下气；
莱菔缨又叫莱菔叶、萝卜缨，行气消胀，和胃消食，清咽。
二药伍用，行气消胀、化滞通便的力量增强。

莱菔子、莱菔缨伍用，功专消食化滞，行气消胀，善治脾胃不和，气机失调，胃肠功能紊乱，以致消化不良，腹胀腹痛等症。
若胀甚者，伍以香附、乌药，其效更着。

桔梗、枳壳
桔梗辛散，宣通肺气，祛痰排脓，清利咽喉，升提利水，以升提上行之力为最，故前人有“载药上行”之说；
枳壳苦温，理气消胀，宽胸快膈，以下降行散为着。
二药参合，一上一下，一升一降，相互制约，相互为用，行气消胀散痞的力量增强。

半夏曲、建神曲
半夏曲和胃降逆，燥湿化痰；
建神曲健脾理气，消食和中。
二药伍用，健脾和胃、和中降逆、理气快膈、消食除满力彰。




治疗哮喘

方药：生黄芪30g，焦白术15g，广陈皮10g，关防风10g，炙桔梗10g，炙五味10g，川干姜3g，炙麻黄3g，蝉蜕6g，夜交藤25g，粉甘草5g，7剂。

药后咳喘得以缓解，惟感疲倦乏力，舌苔薄滑，脉象如前，故守原方出入为用：生黄芪30g，焦白术15g，橘络20g，炙桔梗10g，杏仁10g，姜半夏10g，佛手柑15g，炙五味10g，川干姜3g，川贝母9g，车前草12g，粉甘草5g。

7剂又服后，体倦少力得以改善，惟阵发性咳喘性未肃，眠、食、二便如常。
舌暗淡苔滑，脉转虚缓，拟用黄芪建中加味以从中调之：生黄芪30g，桂枝6g，杭白芍15g，白术15g，广橘红10g，炒杏仁10g，炙五味10g，川干姜3g，川贝母10g，冬瓜仁30g，苏子10g，莱菔子10g，粉甘草5g。

10剂后缓解，予以迪喘舒丸（自拟方）缓以调之：生黄芪30g，熟女贞15g，五味子10g，冬白术15g，广橘红10g，怀山药20g，甜杏仁10g，川贝母10g，车前草10g，鹅管石10g，补骨脂15g，淫羊藿15g，煅磁石30g，胡桃肉10g，皂荚10g，田三七6g，粉甘草5g，姜竹茹10g；
上方以10~15剂配用蛤蚧5对共研细末以水泛丸或以胶囊装入，每服10g，日3次。




治疗皮肤紫斑（紫癜）
李今庸，第二届国医大师，湖北中医药大学教授、硕士生导师。
李今庸不仅中医理论造诣深厚，临床经验十分丰富。
现整理李老治疗皮肤紫斑经验四则，介绍如下，以飨同仁。

强调理论指导临床
李今庸非常强调理论对临床实践的指导作用，没有—定的医学理论指导，就不能很好地进行正确的医疗活动。
李老认为，中医药学理论是对临床实践经验的总结和升华，反过来又有效地指导临床实践。

疾病是极其复杂的，疾病的变化也是极其复杂的，只有具备坚实的理论基础，才能应对复杂的疾病和疾病的复杂变化。
如一男孩，突然患双眼暴肿疼痛难睁，邀眼科医生叠进数剂而罔效，改延李今庸诊治，据理分析，肝开窍于目，性喜条达而恶抑郁。
此证因肝郁而生，因而进逍遥散一剂，覆杯则痛止肿消而眼睁。
眼科医生治眼病可谓是有经验了，然实践证明仅凭经验而无理论指导，仍然是治不好疾病的。

重视辨证施治
● 抓主要矛盾和矛盾主要方面 任何过程如果有多数矛盾存在的话，其中必定有—种是主要的，起着领导的、决定的作用，其他则处于次要和服从地位。
因此，就要“研究任何过程，如果是存在着两个以上矛盾的复杂过程的话，就要用全力找出它的主要矛盾。
捉住了这个主要矛盾，一切问题就迎刃而解了。”
（《矛盾论》）临床上应通过综合分析研究，全力找出疾病的主要矛盾，针对主要矛盾，予以治疗。
主要矛盾解决了，其他病症也就随之而愈。

在临床辨证过程中，要善于抓矛盾的主要方面。
所谓矛盾的主要方面，是指在疾病过程中起支配和决定作用的那个方面。
如病人张某某，女，时年6岁，患腹胀纳少二年。
每食则腹胀，恶心，移时胀减，厌油腻食物，且大便中夹有未消化食物，每受凉或饮食不当时即发作，常伴胸闷、心慌、气短，舌苔薄白，脉缓。
病人曹某某，女，时年7岁，患腹胀嗳气五年，食则腹胀，嗳气频频，嗳气后腹胀减轻，情绪波动时腹胀加重，饮食如常，大便色黄，干而不结，睡则多梦，双眼干涩，月经量少，每潮时少腹痛，有血块，苔薄白，舌质有紫色瘀斑数块，脉沉等。

这两例的主要矛盾均为腹胀，而前者腹胀伴食欲不振，厌油腻食物，大便中夹有未消化食物等，因而其矛盾的主要方面为脾虚失运，胃失和降，治当健脾和胃，方以六君子汤加味治之而安。
而后者腹胀伴嗳气频作，嗳气后腹胀减轻，情绪波动后腹胀加重等，因而其矛盾主要方面为肝失疏泄，气滞血瘀，治当疏肝理气，活血祛瘀，方以四逆散加当归、鳖甲等味而痊。
可见抓疾病主要矛盾和矛盾主要方面，是临床辨证的关键所在。
只有根据疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面遣方用药，才有较强的针对性，从而收到理想的治疗效果。

● 分别共性与个性 在临床工作中，人们往往过分地强调经验的作用。
经验诚为可贵，但不能将它作为遣方用药的主要依据，而只能作为分析问题的借鉴，不然就会犯经验主义。
唯物辨证法告诉我们，世界上没有完全等同的东西，当然更没有完全相同的疾病。
某些病虽然有共同点，但也存在不同之处。
因而临证之时，既要着力去掌握他们的共性，更要用心分析其个性，然后分别予以施治，这样才能收到理想的疗效。

从下列四例皮肤紫斑的治疗，充分体现出这种思维方式在临床辨证施治中的重要性。

医案一：患孩某，时年4岁。
素来体弱，周身皮肤经常散在出现紫色斑块，尤以四肢为多见，斑块或大或小，不痛不痒，牙不出血。
伴食欲不振，睡眠不安，诊见患者精神倦态。
此乃心脾俱虚，拟归脾汤予服，服数剂后紫斑消失，精神好转，饮食渐增。

医案二：某女士，时年53岁。
近—年来周身皮肤经常出现紫色斑块。
经期常提前一周，量多，潮时如崩，小腹坠痛，腰痛，躺下后腰痛减轻，脉缓而尺弱。
就诊时正值月经来潮，量多色暗，不能站立。
此乃冲任不固，气虚下陷，拟胶艾汤加味。
服药1剂后月经干净，皮肤紫斑减少，尽3剂，诸证悉退。

医案三：某女士，时年39岁。
近—年来周身皮肤经常出现青紫色斑块，时多时少。
月经十个月未潮，其间曾经注射黄体酮来潮一次，但时间短，量少。
每稍受热即流鼻血，背部经常发胀。
舌苔薄白，脉略涩。
此乃肺经燥热，肃降失职。
拟麦门冬汤加味，药服5剂，月经来潮，量中等，颜色正常，无任何不适感，五天后干净。
尽7剂病愈。

医案四：某患儿，女，时年6岁。
肢体皮肤稍经碰撞，即出现青紫色斑块，历数日难消，按之有疼痛感。
舌苔薄白，舌质略紫暗。
此乃血瘀而然，拟桃红四物汤加味。
服三剂后二诊，见紫斑数量减少，颜色变淡，按之疼痛减轻，原方续进三剂而病痊。

上述四例，西医诊断均为血小板减少，皮肤紫斑是其共同特点。
但在中医看来，他们除有这一共性外，还分别具有各自的特点。
医案一有食欲不振，睡眠不安，神疲。
医案二有月经量多，来时如崩，小腹坠痛。
医案三有闭经，流鼻血，背胀。
医案四有紫斑压痛，舌质暗。
这四个医案的病理变化有血液病变的一面；
还有或心脾两虚，或冲任不固、气虚下陷，或肺燥不降，或瘀血阻滞不同的一面。
所以在治疗时或补益心脾，或温中暖胞、益气举陷，或润燥益肺，或活血化瘀。
同时也不忽视其共性，这就是在各例病案处方中，均加以养血活血药的道理所在。
临证时对同一类型的疾病，既要注重其共性，更要注重其个性。

● 把握矛盾转化 由于外界因素的影响，病人体质的变化，或治疗用药适当与否，一个疾病在其病理的全过程中，都不是一成不变的，而总是处于不断的变化之中，只不过变化的速度有快有慢，变化的幅度有大有小，完全不变的疾病是不存在的，其中既有量的变化，也有质的改变。
所以李今庸临证时从来没有一次开过几十服药的，一般一次只开3~7服，以观其服药后病情的变化。

● 注意一般与特殊 在临床辨证时，要注意一般与特殊的不同，一般者言其常，特殊者言其变。
如“气滞”一证，今人多责之肝郁而致气滞，所以治多疏肝理气，此其常也。
殊不知在某些特殊情况下，肺之宣降失职也可引起气滞。
如一老妪素患肺痈，因家庭不睦而喝敌敌畏，经西医洗胃抢救而脱离危险，但遗留腹胀难忍，就治于李今庸。
据证分析，病为气滞无疑，治当行气，然行气药多辛温香燥，不利于肺痈，思之再三，遂本《黄帝内经》“诸气膹郁，皆属于肺”之旨，投以千金苇茎汤加味。
药服三剂，腹胀全消。

方小量轻 不尚贵药
《素问·至真要大论》说：“方有大小。”
何谓大方？何谓小方？一则以药味多寡别大小，一方中药味多为大方，药味少为小方；
二则以药量轻重别大小，一方中药味虽少，但药量很大，也可算大方；
而药味少，药量轻，即为小方。
李今庸有言“方不在大，对证则效；
药不在贵，中病即灵。”
所以他临证处方用药常遵循他自己制定的一项基本原则“选方用药，既达到治疗目的，又不浪费药材”。

他的每张处方多数为8~9味药，最多12味药，极少超过15味者，每味药的重量多在10g左右。
组方法度严谨，轻灵活泼，补而不滞，行而不散。
因而虽用小方常药，往往也可以起沉疴而愈痼疾。
只要辨证准确，选方合法，配伍合理，虽方小量轻，同样是可以治愈疾病的。
如一个7岁男孩，患尿血病，前医处方，每方药味数量多达20味上下；
每味药轻则14g，重则30g。
治疗两个多月，耗费药资600余元，仍尿血不止，遂改治于。
李今庸处药九味，每剂药总重78g。
7剂药下咽，尿镜检时红血球竟神奇般地消失了。
只要辨证准确，选方合法，配伍合理，虽方小量轻，同样是可以治愈疾病的。
李今庸临证处方常常喜用单方验方，他认为单方验方疗效可靠。




治疗不寐
李士懋，第二届国医大师，曾任河北中医学院教授、博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

不寐是一种现在广泛存在而又严重影响人类身体健康的疾病，国医大师李士懋临床治疗不寐疗效显著，现将其经验总结如下，以飨同仁。

熟谙经典 谨守病机
不寐属于神志方面的病变，心藏血，主神志，病位在心。
《黄帝内经》中阐述不寐的病机在于卫气，生理情况下“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。
阳气尽，阴气盛，则目瞑；
阴气尽而阳气盛，则寤矣。”
故正常人体“气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”
阴阳相通，守约平衡，人体可以昼寤夜寐。
反此者，则昼不精夜不瞑。
或者“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”

《伤寒杂病论》详尽描述了各种不寐的具体情况：热扰胸膈的栀子豉汤证、阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证、昼日烦躁不得眠的干姜附子汤证、虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤证、肺痈喘不得卧的葶苈大枣泻肺汤证、痰痹胸阳的瓜蒌薤白半夏汤证、气血瘀滞不得卧的枳实芍药散证等。
李士懋深入领悟经典，为其治病指导方向，治疗不寐擅用经方，以脉为辨证论治的核心，谨守病机，临证发挥。
提出首分虚实，虚者包括气血阴阳之虚，实者涵盖血瘀、火郁、气滞、痰浊、湿热等，诸多邪气或因心经自病或由他脏牵及心经，致使心不养神，出现不寐及其他病理表现。

以脉为辨证论治的核心
实证见实象，虚证见虚象。
临床分清虚实，实属不易。
遵守以脉为辨证的核心，不论证如何变化，据脉论治。

以脉分虚实：以脉为辨证的重点，脉沉而有力为实，沉而无力为虚，患者不寐或兼身冷或兼体热，不能贸然断定其是实寒或是虚热。
或知阳虚可使寒，邪气阻滞，也可使正气不达外而表现为虚象，此时应以脉沉取有力无力断虚实。
或是其脉洪大，而舌反淡白，依脉应是实热，依舌应是虚象，李士懋认为此时是热耗血不荣，故舌淡，虽舌淡，仍按实热治疗，即是舍舌从脉。

以脉定证：脉弦兼缓滑从肝胆痰热论治，以黄连温胆汤、龙胆泻肝汤祛除湿热；
兼细数属肝郁化火伤阴，以一贯煎养肝柔肝；
脉弦按之减属胸阳不振者，以苓桂术甘汤合参附汤温阳益气；
脉弦劲如刃属肝风鸱张者，以三甲复脉汤平肝息风；
脉沉滑数、尺涩无力属心火旺，命门衰者，以交泰丸交通心肾；
脉沉数、寸旺、尺涩、属湿遏热伏，熏蒸于上，血瘀于下，以升降散加茵陈蒿、蒲黄等散瘀活血利湿；
脉沉弦数属气滞热郁，以枳实栀子豉汤透达郁热，此方虽是张仲景用于大病痊愈后劳复者，但李士懋解其方药为治疗气滞热伏，位于上焦的郁热证，故可用治。
李士懋提示此外还有两种脉象极易混淆，一是脉沉迟涩小，似阴非阴，乃实邪太甚。
一是脉弦大搏指，诊是实脉，但其实大过之，反是正虚外泄之脉，临床须把握全局，辨证施治。

典型医案
● 医案一
患者男性，时年18岁。
初诊：寐少，难入睡，每晚大约睡5h，睡中易醒，烦躁不安，注意力不能集中，学习成绩下降严重，压力较大，已半年余。
曾服安眠药，白天困，全身无力，头脑昏沉，诊脉沉弦滑数，舌略红苔薄白。

辨证：气滞，痰热内扰。

治法：疏肝理气，清热涤痰。

方药：四逆散合升降散加减佐以涤痰。
半夏15g，瓜蒌18g，白僵蚕12g，黄连10g，柴胡7g，枳实9g，栀子10g，白芍10g，天竺黄12g，竹茹8g，姜黄10g，蝉蜕5g，炙甘草6g，琥珀粉2g（分冲）。
14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：上述症状皆除，每晚可睡8h左右，脉弦缓，舌可。

按：“肝足厥阴之脉……属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉》）。
肝经所病之处，不寐，头晕，心烦，左胁痛；
肝藏血，主疏泄，与女子月经有关。
肝者，东方木也，木曰敷和，“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平”（《黄帝内经·五常政大论》）。
结合脉象来看，弦为肝脉，细数为肝阴亏虚，用养肝柔肝之法调其虚火，以一贯煎养阴柔肝，加炙枇杷叶，桑叶润肺止咳。
因血虚不著故原方去当归、枸杞。
二诊脉弦细数，舌嫩绛少苔，症虽已轻，但肝阴尚未复，故寐仍差，病机不变，原方加生龙骨、生牡蛎、龟板、鳖甲重镇滋阴之剂。




治疗胃胀胃痛医案四则

颜正华，首届国医大师，北京中医药大学主任医师、教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
现将颜老治疗胃胀胃痛医案四则介绍如下，以飨同仁。

● 医案一
王某，女，时年61岁。
2008年7月4日初诊。
主诉：胃胀痛1周。
现胃胀痛、嗳气1周，伴两胁胀，大便稀，4次/日，疲乏，易汗，口干，纳眠可，小便调，舌黯，苔薄黄腻，有裂纹，舌下青紫，脉濡细。
既往病史：子宫内膜癌（2008年3月手术）史，肠梗阻史。

诊断：（脾胃虚弱，肝郁气滞型）腹胀痛。

治法：补脾益胃，行气消胀，止痛。

方药：炒白术15g，炒枳壳10g，青陈皮各6g，炒薏苡仁30g，茯苓30g，炒麦谷芽各15g，炒神曲12g，砂仁（后下）5g，佛手6g，绿萼梅6g。
7剂，水煎服。

2008年7月11日二诊：患者诉，胃胀痛减轻，昨日受寒又胀痛伴嗳气，大便成形，1日2行，口干缓解，仍口苦，纳眠可，小便调，舌黯，苔微黄，脉濡细。

方药：炒白术15g，炒枳壳10g，青陈皮各6g，炒苡仁30g，茯苓30g，炒麦谷芽各15g，炒神曲12g，砂仁（后下）5g，佛手6g，绿萼梅6g，赤白芍各15g，苏叶梗各5g，14剂，水煎服。

按：本案患者年逾花甲，身体渐弱，又因子宫内膜癌行手术，元气大伤。
疲乏、易汗、 大便稀均为脾虚之征；
胃胀嗳气、两胁胀为气滞之象。
故治以补脾益胃，行气消胀。
方中炒白术、炒薏苡仁、茯苓健脾益气，辅以炒麦芽、炒谷芽、炒神曲消食和胃，以促脾运；
炒枳壳、青皮、陈皮、砂仁、佛手、绿萼梅合用，疏肝理气消胀。
二诊诸症减轻，但因受寒又胀痛，且口苦，舌黯，考虑有热、有瘀。
在前方的基础上加苏叶、苏梗散寒行气；
加赤芍、白芍清热凉血活血、养阴柔肝止痛。
继服14剂，诸症自解。

患者服药后诸症渐愈，随访半年未复发。

按：肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。
故立法以理气和胃为主，针对患者痛经，辅以调经止痛之品。
方中苏梗、香附、陈皮、延胡索、佛手、木香疏肝理气，健脾和胃；
炒白术、茯苓、生薏苡仁、炒麦谷芽健脾止泻，消食和胃；
合泽泻利小便以实大便；
赤芍、益母草、茺蔚子凉血活血，调经止痛；
炙甘草缓急止痛，调和诸药。
二诊腹泻改善，仍胃痛打呃，痛经。
易赤芍为白芍，并加炒五灵脂增强缓急、活血止痛之力。
药证相合，诸症明显改善。




治疗内伤发热
韩明向，第四届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师主任医师，教授，北京中医药大学博士生导师，国家中医药管理局第二、四、五批名中医学术传承指导老师。
先后任安徽中医学院第一附属医院中医内科主任、中医内科教研室主任、大内科主任、医院院长、名誉院长。

处方：炒僵蚕6g，蝉蜕6g，姜黄10g，大黄6g，羌活15g，白芷15g，川芎10g，细辛5g，柴胡10g，黄芩10g，神曲20g，炒麦芽30g，陈皮10g，炙甘草6g。
7剂。
每日1剂，水煎分2次服。

后患者未再来诊，电话询问，诉服药后病情好转，热退痛减，因挂号不易，为巩固疗效自行按原方抓药又服3剂，目前诸症皆消，已出院。

按：本案选方用升降散合川芎茶调散加减，一来以升降散升清降浊之力破胶着之病势，二来升降散即是“仿河间双解、三黄之意”而制，升清可以解表，降浊可以清里，且其药味精简，亦可降低病人的经济负担。
方中蝉蜕、僵蚕升清阳于上，姜黄、大黄降浊阴于下，四药合用则气机畅，热势消，表邪除；
羌活苦辛，祛太阳之风寒；
白芷辛温，祛阳明之风寒；
细辛辛温，达肾气，以散外感之邪、清头目；
因患者长期发热导致食欲下降，故加用神曲、麦芽、陈皮以消食开胃；
甘草调和诸药以收功。




治疗风湿性心脏病心衰
● 翁维良认为心力衰竭与血瘀证有一定的关系。
心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。

● 气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。

翁维良，第四届国医大师，全国名中医，中国中医科学院荣誉首席研究员，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
翁维良从事中医药临床工作60年，擅长心血管疑难重症的诊疗，强调活血通脉是治疗心血管系统疾病的基本治法，在辨证论治的基础上总结出“活血化瘀十二法”，广泛应用于心血管重症、疑难病的临床治疗，丰富了血瘀证、活血化瘀理论的内涵。
现将其治疗一例风湿性心脏病心衰的经验介绍如下，以飨同仁。

本案的患者，10年来因心脏病反复住院，因在服用多种西药治疗过程中出现严重不良反应，不得已停药，症状逐渐加重，生活质量严重下降而转来服用中药。
经治疗，患者近4年未再因心脏病住院，病情稳定，生活质量提高，从而为中医治疗风湿性心脏病难治性心力衰竭提供了一种思路和方法，也是本案的价值所在。

病案介绍
陈某，女，时年77岁，于2009年9月3日初诊。
主诉：反复发作性心慌10余年，加重伴气短、水肿3月。
现病史：1967年因反复感冒、发烧、全身淋巴结肿大住院治疗，于北京某三甲医院行淋巴结活检，提示链球菌感染；
心脏彩超示升主动脉扩张、主动脉瓣受损、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄。
诊断为风湿热，风湿性心脏病，联合瓣膜病。

当时日常生活和工作没什么影响，体力稍差，上4层楼中间需要停下歇一歇。
上世纪80年代初期，时感头昏脑涨，血压升高在160/80mmHg左右，最高170~180mmHg/70mmHg，坚持服用降压药，血压基本控制在130/60~70mmHg。
上世纪90年代出现椎-基底动脉供血不足，发作时眼前黑蒙、头晕、头痛，呕吐不止，必须去医院才能缓解。
1992年以后，时感心悸不适，24小时心电图显示房早、室早等心律失常，因早搏次数少，未予药物治疗。
2002年10月，心悸不适去医院就诊，心电图显示房颤，后自行恢复窦律。
2004年4月，再次发作房颤2次，于北京某三甲医院急诊输液治疗后恢复窦律。
出院后服用胺碘酮半年多，因PR间期逐渐延长，便停用。

2007年7月27日第4次房颤再发，于北京某三甲医院治疗，未能纠正，转为持续性房颤。
每年因肺炎、菌血症住院治疗2~3次。
2007年7月至2009年9月，先后8次急诊住院，其中3次因菌血症住院。
因服用硝酸酯类药物出现眼压升高，眼眶痛、视力模糊，疑似青光眼，因此停用；
服用倍他洛克后发生肌肉疼痛性痉挛，腰背痛的满床打滚，不得不停药；
服用福辛普利后发生咳嗽、咽炎、气管炎，影响睡眠，不得不住院。
在不断更换药物的情况下，心律失常、椎-基底动脉供血不足反复发作，经常头晕、头痛、剧烈呕吐不止，住院治疗3次（2007年10月，2008年3月，2008年11月）。
长期服用利尿药，造成血尿酸升高，诊断为痛风。
一直服用地高辛、科素亚、地尔硫卓、阿司匹林等药物。
近3月，时有心慌、动则气短，咳嗽无痰，纳差腹胀，下肢浮肿，二便调，超声心动图示EF50%，血尿酸700μmol/L，舌灰黑，脉结代。

分析讨论
中医认为心力衰竭为本虚标实，虚实夹杂之证。
本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。
心气虚、心肾阳虚是发病基础，水停、瘀血是其最终产物。
病位在心，涉及肺、肝、脾、肾。
各种病理因素相互影响，形成恶性循环，最终酿成虚实夹杂的复杂证候，终至阴竭阳脱而死亡。
翁维良认为心力衰竭与血瘀证有一定的关系。
心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。
气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。

用药特点：此案在近5年的治疗中，翁维良以活血化瘀利水为主线贯穿于治疗的始终，其特点如下：（1）用药注意时令季节的变化。
夏季注意化暑湿，常用藿香、薄荷、佩兰；
冬季注意温补阳气，常用炮附子、肉桂、干姜。
（2）常用方剂为自创的冠心3号方（丹参、赤芍、川芎、红花、郁金）；
生脉散（太子参、麦冬、五味子）；
玉屏风散（生黄芪、白术、防风）。
（3）善用生黄芪、丹参、茯苓与其他药物配对，其中健脾利水常用茯苓配泽泻、生黄芪，生黄芪配黄精、茯苓，茯苓配党参、延胡索；
益气活血利水常用丹参配红花、生黄芪，丹参配泽泻、茯苓、生黄芪；
养血安神常用生黄芪配丹参、酸枣仁；
此外，宣肺利水养阴常用玉竹与葶苈子配伍。

本例患者病证包括慢性心力衰竭，心功能3级；
风湿性心脏病，持续性房颤；
高血压3级（极高危）；
脑椎-基底动脉供血不足，后合并有痛风。
治疗前频发劳力性呼吸困难、乏力和水肿，由于服用西药出现严重不良反应，不得已而停药，遂求治中医。
经治疗后：（1）心功能明显改善：将近4年，未再因心脏问题住院。
生活基本自理，过去头晕、恶心、行动不便、下肢浮肿等症状减轻，还可出门缓慢行走，散步。
从历年的24小时动态心电图可看出，平均心率有所下降，从2009年以前的98~91次/分，逐渐下降到83~70次/分。
心脏彩超示EF由2009年的50%升至2013年4月的57%。
（2）自身抵抗力明显增强，4年来未再因感染、发热住院。
即便偶有风寒感冒，服药后即愈。
（3）停用利尿药后，血尿酸有所下降，基本维持在400μmol/L左右。
因痛风未系统治疗，每3～5个月便疼痛发作一次。




治疗黄疸
姚希贤，第四届国医大师，首届全国名中医，河北医科大学第二医院主任医师，内科学教授、博士研究生导师。
姚希贤致力于中西医结合消化病研究60余年，师古而不泥古，勤于思考，在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”，对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹（胸）水、电解质紊乱方面有丰富的经验，尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到，现将姚希贤教授治疗经验介绍如下，以飨同仁。

辨治特点
辨病辨证相结合 姚希贤认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”，在临床上治疗黄疸病证时，首须对之做出明确疾病诊断，是肝炎、胆石症，还是肿瘤。
对诊断为病毒性肝炎者，需明确为何种类型肝炎，是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎，亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎。
若为慢性肝炎，还须判断有无肝纤维化、肝硬化。
在明确诊断、病因后，根据疗效确定采用治疗方法，用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。
对采用中医药治疗者，临床情况复杂，患者体质迥异，差之毫厘，则有可能谬以千里，姚希贤认为应根据患者具体情况，不能拘泥于成法，更不能简单地见黄退黄，而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同，辨证论治是优化疗效的关键。

灵活运用活血药 对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍，在活血化瘀药物的选用上多谨慎。
姚希贤临床治疗急慢性肝炎中，观察辨证选用水红花子、丹参、赤芍、西红花等活血化瘀药物，能够促进肝细胞代谢，改善肝细胞损伤，具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。
现代中药药理研究证实，水红花子具有消瘀破积、健脾利湿的作用；
三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。

祛邪当需扶正气 姚希贤在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”，将丹参、赤芍、红花等活血化瘀药与益气健脾中药联合应用，使祛瘀而不伤正，同时瘀血得祛，胆络通畅，溢泄有度，利于黄疸的消退，同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。
姚希贤提到清热解毒药多苦寒伤正，只有正气充足才能祛邪外出，故正气不足祛邪不利者常有，辨证用药中多加用黄芪、当归、茯苓等健脾扶正，以助祛邪外出，同时防苦寒败胃，同时在慢性肝病的动物实验中观察到，丹参、黄芪联合应用，具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力，促进肝细胞再生，抑制胶原纤维增生，同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收。

● 医案二：
患者某，男，时年55岁，2017年6月9日初诊。
诉因身黄、尿黄10天，加重7天入院。

入院主症：周身皮肤黄染、瘙痒，目睛黄染，色黄鲜明，疲乏无力，口干口苦，脾气急躁易怒，心烦，右胁肋憋胀不适，无恶寒发热，腹胀纳差，夜寐可能止血活血也能补益气血，小便浓茶色，大便日1~2次，大便色淡黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

查体：体温36.7℃，血压125/80mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min。
周身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点。
心肺查体（-）。
腹平坦，柔软，肝肋下2指可触及、质软，脾肋缘下1指可触及、质软，肝区叩痛，移动性浊音弱阳性，肠鸣音正常存在。
肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚水肿；
胆囊内沉积物；
脾大。
上腹部CT示：考虑肝内多发囊肿；
肝周积液；
胆囊炎，胆囊结石；
脾大。
肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。
尿液分析：尿胆红素（+++），尿胆原（-）。

诊断：（肝胆湿热阳黄型）黄疸（西医怀疑为肝功能异常药物性肝损伤、急性病毒性肝炎病原学待查、胆汁淤积性肝病、胆囊结石证）。
辨证为肝胆湿热型黄疸。

按：患者中年男性，术后体虚，外感湿热毒邪，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则发为黄疸。
热为阳邪，热多湿少，则黄色鲜明。
治疗当以清利肝胆湿热为大法，方以茵陈蒿汤加减，方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊；
茯苓、白术、黄芪健脾化湿；
丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血，通络散结；
厚朴、香附疏肝行气；
鸡内金健脾和胃。
二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁，栀子清利三焦湿热。
三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善，黄芪加量以扶正祛邪，丹参加量以活血通络，祛瘀生新，加当药清利肝胆湿热，佐以桂枝温阳化湿。
当药味苦、性寒，归肝、胃、大肠经，具有清热、利湿、健胃的功效，有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷，能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤。




治疗慢性筋骨病
施杞，第四届国医大师，上海市名中医，上海中医药大学终身教授，主任医师、博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师。
施杞教授是我国著名中医骨伤科学家，早年师从沪上骨伤科名家石筱山、石幼山先生，致力于慢性筋骨病的诊疗以及基础研究，提倡“一体两翼”的中医骨伤科学术发展战略。
施杞汇骨伤科名家之所长，结合石氏伤科理论与现代研究成果，对慢性筋骨病形成了一套系统的诊疗方案，倡导运用膏方治疗慢性筋骨病。
现将施杞教授用膏方治慢性筋骨病经验介绍如下，以飨同仁。

膏方治疗慢性筋骨病的学术思想
证病结合 主副相参
骨伤科膏方门诊就诊患者大多属老年人，往往症状较多、病情繁杂、病程较长，应全面把握患者虚实状态。
主张辨证与辨病、辨型相结合；
宏观辨证与微观辨证相结合；
辨证与基础实验、现代诊察手段相结合的原则。
由于多数患者往往不是单纯患有慢性筋骨病，常合并有其他系统疾病，应首先明确主病、主证，确定主方，其次还应兼顾合并其他的病、证，做到全面把握，证病结合、主副相参，谨守病机、有的放矢。

气血为纲 标本兼顾
“血气不和，百病乃变化而生”，“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，慢性筋骨病皆因气血亏虚，外邪乘虚而入，痰瘀内生，致经脉闭阻，脏腑失调而作。
防治慢性筋骨病应以扶正祛邪为大法，既要调和气血以固本（倡导应用吴谦《医宗金鉴》圣愈汤作为治疗的基础方，贯穿始终）；
又要祛风除湿、化痰通络以治标，从而达到标本兼顾，常用秦艽、羌活、独活、荆芥、防风、牛蒡子、僵蚕、半夏之品随证加减。

整体调摄 重在肝脾肾
人体是一个有机整体，在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上相互影响，同时人体与自然环境密切相关。
由于慢性筋骨病病程较长，患者年龄偏大，症状较多，膏方治疗尤其应从全局出发，整体调摄。

五脏有化生气血和贮藏精气的功能，五脏失和，则皮肉筋骨失却濡养，而肝脾肾和慢性筋骨病的关系最为密切。
肾为水火之宅，内寓元阴元阳，为五脏之本。
故在治疗慢性筋骨病过程中务必注重补肾，常合用左归丸、右归丸等。
肝有贮藏血液和调节血量的功能，肝血不足，则血不荣筋，常使用养血柔肝、舒筋通络之品，如白芍、川牛膝、鸡血藤、伸筋草、当归等。
脾可运化水谷，四肢百骸皆赖其濡养。
“脾主身之肌肉”，“脾气虚则四肢不用”，调摄时应兼顾健脾化源，常常选用四君、六君及补中益气汤等健脾之品顾护后天之本。

神经根型颈椎病 患者的主要症状是痛和麻，而在膏方治疗阶段一般属于缓解期。
该病的主要病机是气血亏虚、痰瘀闭阻、经脉不通，属本虚标实之证。
病程较短偏实者治以活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛，方用益元舒筋煎（由圣愈汤合身痛逐瘀汤组成）加减；
病程较长者往往偏虚，治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用益元养身煎（由圣愈汤合独活寄生汤组成）加减，疼痛麻木症状较重者可加用通络煎祛瘀通络。

脊髓型颈椎病 当从“痉”、“痿”论治，重点应观察患者肌张力的高低和肌力的强弱。
肌张力增高、肌力降低，从“痉”论治，主要由于恶血留于肝经，气机受阻，肝气不舒所致，治以活血祛瘀，疏肝通络，方用益元解痉煎（由圣愈汤合复元活血汤组成）加减；
肌张力降低、肌力降低，当从“痿”论治，主要病机为气阴两亏，经脉失养，治以益肾阴、补肾阳、化痰通络，方用益元养痿煎（由圣愈汤合地黄饮子组成）加减。

益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方
炙黄芪120克，全当归90克，大川芎100克，干地黄120克，炒白芍100克，软柴胡90克，炒白术90克，云茯苓120克，炙甘草90克，炒防风120克，北细辛90克，羌独活各90克，左秦艽90克，厚杜仲120克，桑寄生100克，肉桂心60克，川牛膝120克，明天麻100克，嫩钩藤100克，生石决200克，炒子芩90克，炒山栀90克，益母草120克，甘杞子100克，夜交藤150克，广木香90克，广陈皮90克，大腹皮100克，大蜈蚣30克，姜半夏90克，全瓜蒌120克，酸枣仁90克，灵芝草100克，吉林参150克，花旗参90克，铁皮枫斗90克，紫河车90克，鹿角胶150克，龟板胶150克，胡桃肉250克，大红枣250克，净饴糖250克，上白冰150克，陈年黄酒500克。

上诸味如法制膏，冬至日始服，每晨晚各一浅匙，开水烊化送下。
外感暂停数日，忌生冷辛辣。

2009年12月7日复诊：去岁冬令膏滋调摄，诸恙均瘥，全年颈腰酸楚偶有再现，亦无外感，精神渐振，惟入秋后时有晨起咯痰不爽，唾为白沫，胸闷心悸未见，苔薄质淡，脉细，再宗前法缓缓图治，以冀巩固。

原方加炙麻黄60克，炙苏子90克，全蛤蚧一对，川贝粉50克。


2010年12月10日三诊：连续二年冬令进补、膏方调摄，全年颈腰疼痛少有再现，两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便调和，夜寐已宁，胃脘尚有时胀、偶见泛酸，苔薄质略紫，脉细弦，气血虽和，肝气未疏，再予原方进益。

处以2009年方加煅瓦楞200克。

按：本案为慢性筋骨病之常见颈腰腿膝疼痛之病例，已历十余年、日渐加重，立法用药时顾今虑昔，将其定位为本虚标实，以调和气血、补养肝肾为主，兼顾脾胃、宁心安神、祛风通络为辅，融通内伤外损，连续服用3年，诸恙去之八九。

膏方由益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方组成。
益元养身煎方由圣愈汤合独活寄生汤组成，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，主治痹证日久，肝肾两虚、气血不足所致腰膝疼痛，痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁。
天麻钩藤饮养阴通络、平肝潜阳，常用于椎动脉型颈椎病肝阳偏亢，肝风上扰所致颈项疼痛、头痛眩晕、血压增高、耳鸣目涩、多梦失寐、听力下降等。
方中朱茯神、夜交藤安神定志，酸枣仁养肝血安心神，大蜈蚣活血通络，灵芝草、吉林参、花旗参、铁皮枫斗、紫河车、鹿角胶、龟板胶、胡桃肉固本培元、扶助正气，广木香、广陈皮、大腹皮行气畅中、运化脾胃，以防膏滋补品滋腻碍胃，姜半夏、全瓜蒌涤痰散结，主治患者胸闷心烦。
合而为用，心身同治，标本兼顾，使气血和调，阴阳平衡，脏腑安康，诸恙去矣。

二诊经膏滋调摄，诸恙均瘥，精神渐振，惟入秋后时有晨起咯痰不爽，唾为白沫，原方加炙麻黄、炙苏子、全蛤蚧、川贝粉解表化痰、润肺定喘。
三诊时全年颈腰疼痛少有再现，两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便调和，夜寐已宁，咯痰亦已，胃脘尚有时胀、偶见泛酸，故在原方基础上加煅瓦楞治酸，再予原方进益。
再宗前法缓缓图治，以冀巩固。




治疗血管性痴呆
凃晋文，第四届国医大师，湖北中医药大学主任医师、教授。
第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教学、科研工作50余年，对脑病疑难病疾病的诊治有较深造诣，特别在治疗老年性痴呆方面临证经验丰富，疗效显著。
现将凃晋文教授辨治老年血管性痴呆的经验介绍如下，以飨同仁。

血管性痴呆是指由各种脑血管病引起的认知功能障碍临证综合征，它是一种慢性进行性智能衰退的器质性病变，治疗效果较差，是神经内科常见病，约占我国老年人痴呆的60%左右。

选方用药
中医古籍文献中，关于本病的治疗方药有不少记载。
如《备急千金要方》的开心散“治好忘”，药物为远志、人参、茯苓、石菖蒲等。
《景岳全书》认为治疗呆病“服蛮煎最稳最妙”。
主要药物为生地、麦冬、芍药、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陈皮、木通、知母等。
《石室秘录》用人参、柴胡、当归、石菖蒲、酸枣仁、半夏、白芍、甘草、胆南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等药。
近代有用《东垣试效方》中益气聪明汤的治验，此方有人参、生黄芪、升麻、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草等药。

凃晋文根据古人用方经验，结合自身临证体会，自订治疗血管性痴呆验方，基本方为：生黄芪、太子参、淫羊藿、制首乌、白芍、麦冬、酸枣仁、茯神、丹参、桃仁、丹皮、黄柏、甘草、石菖蒲、蔓荆子。
方中黄芪、太子参益气补虚；
淫羊藿、制首乌填精益髓；
白芍、麦冬、酸枣仁、茯神养心安神；
丹参、桃仁活血化瘀；
石菖蒲、蔓荆子疏风通窍；
丹皮、黄柏清退虚热；
甘草调和诸药。
诸药合用，共奏益气填精、活血化瘀、疏风通窍之功。

按：本案凃晋文始终以益气活血、通窍醒神为主要治法，重用生黄芪，与淫羊藿配伍补益肾气，石菖蒲与蔓荆子同用疏风、化痰、开窍。
《神农本草经》认为蔓荆子“利九窍”，石菖蒲开心孔、补五脏、明耳目，《重庆堂随笔》认为石菖蒲“舒心气、畅心神、怡心情、益心志”。
现代研究显示，二者均有镇静醒脑的作用。
初诊时，患者血瘀痰阻证较为明显，故重用桃仁、益母草、浙贝、大黄加强化痰祛瘀之力。
患者病情控制后，痰瘀之实邪渐去，表现为气血亏虚明显，故用人参须、阿胶珠等补益气血。
《神农本草经》认为：“人参安心神，定魂魄，止惊悸，开心益智。”
另一方面患者长期患病，情绪不佳，易致肝气不舒，故予以柴胡、郁金等疏肝理气。
随症加减，达到同样转归目的。

此外，凃晋文在治疗此患者时，也十分重视清心凉血。
患者初诊症见烦躁易怒，面红头痛，心烦多虑，心悸口苦，舌红、苔黄，脉弦数。
凃晋文认为，此种症候属于年老精气衰退，脑髓空虚，加上情志刺激，水不济火，心肾不交，心火独亢所致。
故用黄连清热泻火。
《神农本草经》载黄连“久服令人不忘”。
现代药理研究也证实黄连为主，可以治疗血管性痴呆。
凃晋文在治疗老年人血管性痴呆时，认为老年人阴虚火旺是其生理特点，而由于本病常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，久病耗伤阴液，在病理上也容易出现阴亏虚热的情况，故治疗时，常喜用黄连、黄柏、丹皮等凉血、退热、清心之品，往往起到较好的治疗效果。




治疗功能失调性子宫出血
林天东，第四届国医大师，首届全国名中医，海南省中医院主任中医师，教授，原海南省中医院院长。
现将林天东教授治疗功能失调性子宫出血经验整理如下，以飨同仁。

功能失调性子宫出血（简称功血），是指女性由于中枢下丘脑－垂体一卵巢轴神经内分泌调节失常所致的子宫内的异常出血，并排除了生殖道和全身器质性疾病，是妇科的常见病、难治病之一。

本病属中医“漏下”“崩漏”的范畴，“漏下”之名最早见于东汉张仲景所著《金匮要略》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”
又如隋代巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候·漏下候》谓：“非时而下淋漓不断，谓之漏下”“忽然暴下，谓之崩中”。
《黄帝内经》虽无明确病名记载，但有对本病进行相关阐述，如《黄帝内经·素问·阴阳别论》指出：“阴虚阳搏谓之崩。”

本病临床特点为月经周期、经期、经量的异常，如月经频发，周期不规则、经期延长、经量增多、淋沥不断或是阴道不规则流血等表现。
本病可发生在女性月经初潮至绝经期前的任何一个年龄阶段，其发病率占妇科疾病的10%；
从发病机制可分为无排卵性和排卵性两类，前者好发于青春期和更年期，占80%~90%；
后者多发于育龄期妇女，且整体有呈逐年上升的发病趋势。


因机证治
功血的病因病机较为复杂，林天东认为本病的病机根本在肾，与脾、心、肝三脏功能失调密切相关。
如《诸病源候论》载：“冲任之脉虚损，不能制约经血，故血非时而下。”
其发病多因先天肾精虚损，后天脾失濡养致气血生化乏源，使肾失封藏之职、脾失统摄之权、心失行血之责，肝失疏泄畅达、冲任失守不固，无以制约经血，故经血从胞宫非时妄行。

其基本病理变化多为肾精亏虚、脾失濡养、心失行血、肝失疏泄。
功血的治疗主要从肾、脾、心、肝四脏功能相互协调入手，顺其发病特点，治病求本，兼顾他脏，标本同治，并以补肾健脾、益心养肝、固摄冲任为总则，达到恢复正常身体功能的作用；
反对一味运用收敛固涩之品。

验案赏析
钱某，女，时年20岁，海南琼海人，2017年3月15日因“阴道不规则流血2月余”前来就诊。
患者月经初潮14岁，平时月经周期28~30天，经期6~7天，经量中等，无痛经；
2月前无明显诱因出现阴道不规则流血，每15~18天1行，经期10~13天，量时多时少，有少许血块，色淡质稀，精神疲惫，头晕气短，腰酸乏力，面色萎黄，口唇色淡，饮食纳呆，怕冷，注意力不集中，记忆力减退，纳差，眠差，二便调。
舌淡胖苔白，脉沉细无力。
既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。
性激素六项检查结果无异常。

西医诊断：青春期功能失调性子宫出血。

中医诊断：崩漏（证属肾精亏虚、脾失濡养、心失行血、肝失疏泄）。

治法：补肾健脾，益心养肝，固摄冲任。

基于此，林天东在治疗上常辨证与辨病相结合，根据病症辨证施治。
方中运用“二至丸”，为女贞子、旱莲草两药；
女贞子甘苦凉，滋肾养肝，益精明目；
旱莲草甘酸寒，补益肝肾，凉血止血；
辅以阿胶甘平，补血，止血，滋阴润燥。
根据中药现代药理研究表明，女贞子具有类雌激素样作用，旱莲草粉敷于狗股动脉半切断面，有良好的止血作用。
归脾汤补脾益气，统摄固冲，明代张介宾《景岳全书》曰：“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气，盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。”
方中黄芪、党参、甘草补气健脾，益气生血；
龙眼肉、当归补血养心和营；
白术、木香、砂仁健脾理气，使补而不滞；
酸枣仁、茯苓、远志养心安神；
生姜、大枣合用可益心养脾；
白芍养血柔肝，敛阴缓中；
藕节炭、荆芥炭可增强止血之功。

纵观全方，林天东在选方用药中主张治标以顾本，共奏补肾健脾、益心养肝、养血补血、固摄冲任、调经止血之效，二方同用，效如桴鼓。




运用参苓白术散治验
陈绍宏，第四届国医大师，全国名中医，成都中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，全国名老中医传承博士后指导老师。
现将陈绍宏教授活用参苓白术散治验介绍如下，以飨同仁。

陈绍宏教授认为，脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。
参苓白术散以人参、白扁豆、甘草，味之甘者也；
白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥也；
砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；
桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，则能通天气于地道矣。


● 干燥综合征
肖某某，女，时年59岁，2013年1月21日初诊。
反复口干、咽干、阴道干涩3月伴眼干鼻干3天，于某西医院行免疫检查指标异常，唾腺组织萎缩，诊断为干燥综合征。
症见：口干、咽干、口干不欲饮，阴道干涩、鼻干，倦怠乏力，不思饮食，口淡无味，舌质淡苔白、脉细。

诊断：（脾虚湿盛型）干燥综合征。

方药：生晒参30g，茯苓15g，炒白术30g，白扁豆30g，陈皮15g，山药30g，莲子15g，砂仁15g，薏苡仁30g，桔梗30g，大枣30g，焦山楂30g，厚朴15g，健曲15g，蜜甘草15g。
口服12剂，口干、咽干、口干不欲饮，阴道干涩、鼻干，倦怠乏力，不思饮食，口淡无味症状好转，照上方加减，续服24剂，诸症消失，随访无复发。

按：《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，脾主散津。”
脾病不能散津则可导致眼干鼻干、口干、阴道干涩的干燥综合征，《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”
脾胃为后天之本，脾病则气血生化无源。
由于脾虚失运可导致免疫功能下降所致的口腔溃疡、可导致血不养心所致的失眠，脾病可导致无力行舟所致的便秘，脾胃同处中焦，互相络属，脾病则不思饮食、口淡无味，脾气亏虚则倦怠乏力、面色萎黄，可致慢性萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、慢性浅表性胃炎，脾主升清，浊气在上，则生胀，清气在下，则生飧泄，脾病浊气不降、脾虚运化失职则可导致腹胀疼痛伴黏液脓血便的溃疡性结肠炎。

陈绍宏认为脾主散津，脾虚不能散津则可导致眼干鼻干、口干、阴道干涩的干燥综合征，脾虚运化失职则可导致便秘，诸病虽表现各有不同，但致病原因，均由脾虚失运、脾虚湿盛所致，所以根据中医的辨证论治原则，抓住各种疾病的主证（主要症状为倦怠乏力，口淡无味，纳差，胃胀痛，大便干结或稀溏，舌质淡、脉细弱），则可异病同治，可不受中西医病种所限，主张治病抓病机，临床上这样的实例屡见不鲜，这也是中医辨证的执简驭繁的验案。




治疗痤疮
陈彤云，第四届国医大师，全国名中医，北京中医医院皮肤科主任医师，陈彤云多年来致力于痤疮的研究，积累了丰富的临床经验。
现将陈彤云教授治疗痤疮经验介绍如下，以飨同仁。

1966年陈彤云到北京中医医院工作，在皮外科跟随我国著名中医皮外科专家赵炳南老大夫学到了大量中医皮外科的治疗方法。

陈彤云在诊治疾病时重视人与自然、气候、环境、季节的协调统一，重视皮肤与脏腑、经络、气血的联系，强调“没有内患不得外乱”。
她认为，体表的病变必有内在的根源，皮科疾病应重视外治，但更不可忽视五脏六腑和气血阴阳的盈亏盛衰。
她根据《黄帝内经》“诸痛痒疮皆属于心……皆属于火”的理论，认为痤疮等颜面炎症性皮肤病多由热邪作祟；
她受家父温病学派思想的影响，从整体观出发，认为气候的变暖使六淫之中热邪更多地侵袭人体；
生活水平的提高使人们的饮食结构发生变化，肥甘厚味食物的摄入大大增加，致使人体内有积热，从而更易受到热邪的侵袭；
社会变革的动荡，生活节奏的加快，工作压力的增加，易使精神紧张和压抑，按照中医五志皆可化火的理论，也使火热之邪成为颜面炎症性疾病的主要致病邪气。


典型医案
● 案一 肺胃热盛证
薛某，女性，时年25岁，初诊日期：1997年7月30日。
颜面起疹反复发作半年，加重1个月。
查：前额、面颊、下颌部红色毛囊性丘疹，周围炎性红晕，部分有脓头，鼻头黑头粉刺，颜面脂溢。
伴口干喜饮，大便干，小便黄。
舌红苔黄脉弦滑。

诊断：（肺胃热盛型）痤疮。

治法：清肺胃热，解毒消导。

方药：桑白皮10g，炙杷叶10g，生栀子10g，黄芩10g，黄连6g，生槐花15g，苦参10g，赤芍10g，白茅根30g，野菊花15g，熟军10g，生侧柏10g，公英15g。

服上方7剂，无新发皮疹，原皮疹色暗淡，脓头消，口不渴，大便通，小便清。
舌红苔白脉弦滑。
患者月经来潮，量少色暗，原方去黄连、赤芍、公英，加当归6g，减熟军用量为6g，继服7剂 。
三诊时颜面脂溢明显减轻，皮疹部分消退，疹周炎性红晕消，一般情况可，舌红少苔脉弦。
月经停，上方去生薏米、熟军，加花粉10g，清肺生津, 玫瑰花10g，理气活血消斑 。
继服7剂后，颜面皮疹大部分消退，少许淡红丘疹、小结节，鼻头少许黑头粉刺，纳可，二便调，舌质淡红苔薄白脉弦。
上方去白茅根、生槐花，加连翘10g，夏枯草15g，清热软坚散结, 继服7剂，皮疹消退。

● 案三 痰湿聚结证
尹某某，男性，时年23岁，1997年7月9日初诊。
颜面反复起疹2年余，复发加重2个月。
查：面颈、前胸、后肩背部红色毛囊性斑疹，上有脓头，部分为囊肿、结节，颜面重度脂溢，局部毛孔粗大。
伴痒痛，口渴喜冷饮，口臭，大便秘结，小便黄。
舌红苔黄厚腻，脉滑。

辨证：（痰湿聚结型）痤疮。

治则：清热祛痰，软坚散结。

方药：夏枯草15g，浙贝母15g，炒山甲6g，海藻10g，双花15g，连翘15g，公英30g，土茯苓15g，当归10g，赤芍15g，丹参15g，苦参15g，生石膏30g，生军5g。
方中用夏枯草、浙贝母、炒山甲、海藻，祛痰软坚散结，生石膏、双花、连翘、公英、土茯苓，清热解毒，当归、赤芍、丹参活血消斑，苦参、土茯苓清热燥湿解毒，生军泻热通便。

二诊时，皮疹色暗红，脓头较多，舌红苔黄薄腻，脉滑。
上方去炒山甲、海藻，加皂刺6g，僵蚕6g，消肿排脓散结。
继服7剂后皮疹较前缓解，脓头减少，囊肿结节部分变软，疼痛减轻，一般情况可，大便同前，小便正常。
舌红苔白，脉滑。
上方去生石膏，加夏枯草15g，羚羊粉0.6g（分冲）以加强软坚散结清热力量，继服7剂。
服完7剂后，据症上方去生军，加生薏米30g，利湿，减少皮脂溢出，继服7剂。
皮疹消退50%以上，伴随症状基本消失。

按：陈彤云在临床上根据中医辨证论治，大体分为3型，一是肺胃热盛，二是脾湿内蕴，三是痰湿聚结。
肺胃热盛者方中大量运用清肺胃热药，如桑白皮、炙杷叶、黄芩、黄连、栀子、双花、连翘等；
脾湿内蕴者方中多用生薏米、生扁豆、茯苓、白术、芡实、萆薢、枳壳、黄柏等健脾除湿药；
痰湿聚结者，多用活血软坚散结药味，如当归、海藻、玄参、贝母、夏枯草、大黄等。
随症加减：痒重加白鲜皮、苦参；
皮脂溢出多者加蛇舌草、生白术、生薏米、生枳壳；
大便干加生军、瓜蒌；
结节囊肿多者加鬼箭羽、三棱、莪术、连翘等；
感染重者加公英、地丁、羚羊粉；
女性月经不调加丹参、香附、坤草等。
嘱患者服药治疗期间忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品，充分体现了中医治病的整体观和辨证论治思想。




运用五苓散
张静生，第四届国医大师，首届全国名中医，辽宁省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，张静生从医50余载，中医药理论造诣深厚，学术成就卓越，善于中西医结合治疗疑难杂症。

● 五苓散治腹泻
五苓散治腹泻实为分利法，即利小便而实大便，用原方即可。
发热者，加葛根15g，若热重者，去桂枝为宜；
呕吐者加藿香10g或生姜10g；
水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；
慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。
临床对肠炎，水样泻，夏季婴幼儿腹泻及秋季虚寒性腹泻很有效；
五苓散的腹泻特点是水样便，腥臭，排泄物粪水分离；
与协热下利，肛门灼热痛，稀水便，臭秽难闻，腹痛，苔黄腻，脉数的葛根芩连汤不同。
五苓散有双向调节作用，对呕吐腹泻导致的脱水，用五苓散有效。
水多能排掉，脱水的可以纠正。
止泻及纠正脱水的时效最快，比西药显效快。

● 五苓散治尿路综合征
尿路综合征又称无菌性尿频，排尿不适综合征。
本病的临床特征是尿频，尿急或尿痛，小腹不适等症状。
但无感染症状，中年女性多见，属淋证范围。
此与抗菌素使用过度有关。
是淋病用大量抗菌素过度治疗后，出现了以排尿不适为主要表现的一组症状，有时尿道灼热刺痒难忍，而尿检、细菌培养均找不到致病菌，所以抗炎抗焦虑治疗效果不佳。
应考虑为气机不畅，气化失司，水道不利所致。
可选用五苓散合四逆散治之。
如果热盛可去桂枝加竹叶、生地、栀子等。
如果气滞明显可加乌药、王不留行等。
如果湿盛可加薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草，血瘀者加赤芍、当归。

结语
历代医家都有应用五苓散的经验，而且应用的范围逐渐扩大。
很多疾病都有其特殊性，但同时都有水液代谢失调，饮留为患的共性。
用五苓散应强调从病机入手，要掌握五苓散证的主要体征，见到舌苔薄腻，厚腻，脉弦，或滑，或滑而无力，不要仅局限于《伤寒论》蓄水证之说，临床上就能拓宽五苓散的运用。
现代临运应用五苓散更是广泛的涉及内、外、妇、儿、五官各科。
凡切合病机，根据病情随证加减，均能取得较好效果。




治疗产后缺乳
肖承悰，第四届国医大师，中医名家萧龙友学术经验传承人，燕京流派主要传承人，北京中医药大学东直门医院首席教授、主任医师、博士生导师。

肖承悰教授临证经验丰富，临床上辨病与辨证相结合，重视 “肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性疾病的影响，治疗主张平调肾中阴阳，认为女子阴柔之体，用药宜平和，组方精巧，擅用对药，衷中参西。
历代医家对产后缺乳的治疗以脏腑辨证为主，药食同用；
基于“乳房乃宗经之所”的特点，注重引经药物的应用，配合针灸、按摩等疗法，尤其强调足厥阴肝经、足阳明胃经的补泻。
肖承悰治疗本病，从乳汁之化源脾胃、气血着眼，重视脾胃，兼疏肝经乳络，通补共施，“源头”与 “道路”同调，随症化裁。
现将肖承悰“补化源而兼通利” 治疗产后缺乳的经验总结如下，以飨同仁。


从经络循行看，乳房为经络交汇之处：足阳明胃经贯乳中；
足太阴脾经上膈，经于乳房外侧；
足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头；
足少阴肾经从肾上贯肝膈，入肺中，其支脉入胸中；
任脉行于两乳之间；
冲脉挟脐上行，至胸中而散。
冲为血海，任司阴液，冲任隶属于阳明，如李时珍《本草纲目》所云：“乳为阴血所化，生于脾胃，摄于冲任。”
故乳房虽为宗经之所，实与脾、胃、肝最为密切。
治疗上肖承悰以“补化源而兼通利”为主要原则，尤其重视脾、胃、肝三脏的调理。

以加味谷神增乳汤为基础加减治疗
肖承悰临床以加味谷神增乳汤为经验方治疗产后缺乳效果好。
乳汁由气血所化生，脾胃为后天之本、气血生化之源，因此产后缺乳的治疗补脾开胃首当其冲。
加味谷神增乳汤药物组成：炒谷芽15～30g，砂仁5g（后下），麸炒白术15g，炙甘草6g，黄芪15g，大枣10g，熟地黄15g，鸡血藤15g，佛手10g，炒王不留行10g，通草5g。

方药：炒谷芽20g，砂仁5g（后下），麸炒白术15g，炙甘草6g，黄芪20g，熟地黄15g， 白芍15g，鸡血藤15g，大枣10g，炒王不留行10g，通草5g，佛手10g。
7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
服用7剂后食欲佳，乳汁渐增，守方继续服药14剂。
产后42天复查，诉乳汁量多，质正常。

按：产后缺乳是一种发生于特定时间、特定人群的常见疾病，诊治时应注意明确原因，针对治疗。
有些因素难以纠正，如先天性乳腺发育不良、乳头凹陷、缺乳家族史等，药物治疗效果较差，正如张从正《儒门事亲》所指出：“妇人有本生无乳者不治。”
乳母产生乳汁的量与种族、营养、环境等多种因素有关，所以乳汁分泌的多寡应以是否满足婴儿所需为标准，通常产后1周内可知乳汁充足与否。
恶露与乳汁皆由血化，故产后缺乳应重视观察有无恶露，胃气强弱。

该患者恶露量少，又因术后伤口疼痛影响食欲，进食少，脾胃受损；
又术中骤然失血，伤血耗气，应增加补气养血之力，正如《傅青主女科》所言：“夫乳，乃气血之所化而成也……然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。”
故加重加味谷神增乳汤中黄芪用量。
大补气血则胃气平复，水谷之精得以化生新血，血充乳汁之来源丰富，佐以疏肝通络，则乳汁自下。
全方选药平淡，药性平和，虽药少却切中病机，补“虚”通“郁”，故收效甚佳。
此外还需注意，此类患者不应拘泥于餐次，应少食多餐，保证进食总量，同时适当增加汤汁类的摄入。




治疗扩张型心肌病验
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。
西安市中医医院名誉院长，西安市中医医院主任医师、教授、中国中医科学院博士生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。
杨震教授临证常用经方并善于运用朱丹溪相火学说及黄元御气机升降学说。
杨震教授曾诊治一例扩张型心肌病（简称扩心病）患者，心功能明显改善，免于“换心”手术，现介绍如下，以飨同仁。

患者曹某，男，时年37岁，于2016年10月20日来诊。
患者为一武术教练，一月前在一次自由搏击中，被误击中心前区，随即出现气短气喘，面色青紫，口中白沫，急救车送入当地医院，心脏超声提示心脏扩大，心室射血分数（简称EF值）30%，心包积液，诊断为扩心病，10天后转入他院，症见夜间无法平卧，伴干咳，端坐位呼吸。
住院后查心脏超声：左房、左室大，腱索水平以下除前间隔搏幅尚正常外，余室壁波幅普遍减低3~6mm。
左心室收缩功能减低，EF值34%；
B型前脑尿钠肽568.30pg/mL↑。
诊断：扩张型心肌病。
给予的建议是：监测心率，建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。

患者前来寻求中医诊治：就诊时患者吸氧状态，唇色紫绀，口中白沫不断吐出，呼吸气促，症见：胸闷、气短，平卧困难，自觉胸中如有大石块，大便先干后稀，舌边尖红，苔薄腻，脉沉细弦弱涩结代，双手肝掌。

诊断：胸痹、真心痛（扩心），心力耗伤，心阳不振
给予红参生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号化裁：

红参10g，麦冬12g，五味子9g，炙甘草10g，桂枝15g，阿胶10g（烊化），地黄15g，干姜9g，大枣3枚，瓜蒌20g，薤白20g，半夏12g，丹参15g，川芎12g，红花6g，降香12g，赤芍12g，三七粉3g（冲服），甘松15g，炒枣仁20g，柏子仁20g，火麻仁8g。
服法：每日3剂，每剂分2次服用，4小时服用1次。

2016年10月27日二诊：患者服用上方1天后，即自觉胸前大石块感明显减轻，3天后该症状已基本消失，现觉心前区发凉，左肩背不适，未再出现呼吸困难，活动后出汗，大便偏干，痰色黄，心慌减轻，阵发性心悸减少。
舌紫边尖红，苔白腻中间微黄，舌下络脉明显，脉沉弱弦涩结代。

方药：上方加浙贝母15g，百合20g，灵芝30g。

服法：每日2剂，每剂分2次服用，6小时服用1次。

2016年11月10日三诊：时有心前区发凉，左肩背不适，牵扯左上肢不适，无气短，阵发性心悸，1天有4~5次，持续1秒左右，饭后有黄色痰，感觉呼吸顺畅，大便时干时稀，喝药时大便稀。
舌紫，舌边尖红，苔白腻微黄，脉沉弱伏涩，关大（无结代脉）。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》。
治“胸痛不得卧”，具行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效。
“君以薤白，滑利通阳；
臣以栝楼实，润下通阴；
” “加半夏一味，和胃而通阴阳”。

冠心II号方由川芎、赤芍、红花、降香、丹参等组成，是20世纪70年代北京市防治冠心病协作组拟定的治疗“胸痹”“心痛”的代表方。
可活血化瘀，通络止痛。
上方合用，共奏振奋心阳，温通宣痹，活血利水之效。

三诊见舌边尖红，苔微黄，为气滞热瘀证，加用五参饮，由人参、玄参、沙参、丹参、苦参组成，可益气养阴、清热解毒。
源于孙思邈《千金翼方》五参丸，治“心经虚热、不能饮食、食即呕逆、不欲闻人语”“五劳七伤”等，达攻补兼施、气阴双补、通经化瘀之效。

在本例患者治疗中，为何并未用附子、乌头等药呢？因患者受外力损伤，是伤及“体”，故以补“体”为治，不可过于补 “用”。
附子之属为治“用”之品。

该病例表明了运用相火学说、使用经典处方、理清气机升降、分清体用、准确辨证论治的治疗思路。
只要认识明确，中医国粹能有效地参与到急危重症的救治中。




治疗胃肠病医案三则
王晞星，第四届国医大师，首届全国名中医，原山西省中医院院长，主任医师，二级教授，硕、博士研究生导师，第四、五、六、七批全国名老中医学术经验传承指导老师，国家临床重点专科、国家中管局重点学科、专科学术带头人，王晞星治学严谨，遣方用药构思巧妙，临床擅用经方治疗诸多疑难疾病。
现整理王晞星治疗胃肠病三则，介绍如下，以飨同仁。

●急性肠炎
王某，男，时年45岁。
2008年4月1日初诊。
腹泻3日，5～8次／日，曾输液（药物不详）治疗不见好转。
刻诊：腹痛，腹泻，里急后重，大便稀溏，无脓血，每天5～8次，伴恶心胃脘痞满，纳呆，入睡困难。
舌质红，苔腻，黄白相兼，脉滑。
便常规：白细胞（++）。

诊断：（寒热错杂，胃肠失和型）急性肠炎。

方用半夏泻心汤加味。
药用：制半夏、干姜、黄芩各10g，黄连、炙甘草各6g，石榴皮15g，炒白芍18ｇ，生姜3片，大枣3枚。
5剂，每日1剂，水煎服。

● 急性胰腺炎
赵某，女，时年54岁。
2008年7月15日初诊。
急性左上腹痛3天，伴恶心，呕吐，发热，口干，大便干，小便正常，舌红、苔黄燥，脉滑数。
血淀粉酶50000u/Ｌ，尿淀粉酶30000u/Ｌ。

诊断：（肝胆郁热型）腹痛（西医称为急性胰腺炎）。

方用大柴胡汤加味。
药用：柴胡、制半夏、黄芩、牡丹皮、红藤各10g，生白芍18g，枳实15g，大黄6g，生姜3片，大枣2枚。
5剂，每日1剂，水煎服。

7月22日二诊：腹痛缓解，偶恶心呕吐，纳差，口干，大小便正常，舌红、苔薄黄，脉滑。
继以上方加陈皮、竹茹各15g，舒肝和胃，降逆止呕。
5剂后诸症缓解。

按：《伤寒论》用大柴胡汤，腹证描述有3条：“心下急”“心中痞鞭”“按之心下满痛”可见本证病位主要在“心下 ”。
结合现代医学解剖学知识分析，肝、胆、胰均部分分布于以剑突下两肋弓夹角区域内，即“心下”。
此患者左侧腹痛，属“心下痛”范畴。
大柴胡汤方中，柴胡疏泄肝胆郁热，黄芩清热，生白芍柔肝止痛，半夏降逆止呕，大黄、枳实泻热通腑。
诸药合用共奏舒肝理气，通腑泻热之效。
现代药理研究表明，柴胡、生白芍、枳实、黄芩、大黄具有镇痛抗炎作用，本方是治疗急性胰腺炎的有效方剂。




针刺治疗神志病
孙申田，第四届国医大师，首届全国名中医，黑龙江中医药大学附属第二医院主任医师、教授、博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，我国当代著名中医针灸学家。
孙申田教授专于中医针灸学、神经内科学，创新头针疗法。

● 调神在防治疾病、诊断疾病及疾病的预后中占有极其重要的地位。
早在《黄帝内经》时期，即有“粗守形，上守神”之说。

● 针刺百会穴、情感区针刺的手法，需要小幅度、轻捻转，偶伴提插，捻转速度达200转/分钟以上，连续3~5分钟。

● 针刺调神的关键在于手法的操作，在得气的基础上加以电针刺激效果更佳。

近年来，包括精神分裂症、抑郁症、焦虑症、癔病、植物神经功能紊乱、失眠等在内的神志病发病率逐渐增高，已成为严重的公共卫生问题和社会问题。
对于这类疑难性神志病的治疗，孙申田教授认为，神志病的发生与脑功能失常密不可分，故临床应注重“治神”二字，强调以调神为本。

选穴配方 重在安神
孙申田认为，神志病多因情志失调伤及气血所致。
如长期忧愁思虑，损伤心脾，致使心脾血虚，神失所养，故神不守舍、心悸怔忡、失眠健忘；
或由肝郁化火，心神被扰，而见狂躁易怒、卧不安席；
或由肾阴不足，水火不济，心火妄动，致心悸多虑、心烦不宁。
概括起来，神志疾病涉及的脏腑包括心、脾、肝、胆、肾等。
同时，脑为元神之府，具有统帅人体全身各脏腑的功能，故各脏腑功能失调，亦会波及脑部而出现各类神志症状。

孙申田临床治疗本病时，常取穴百会、印堂、“情感区”及“腹一区”，同时辨证配伍选穴，如心悸怔忡加内关、神门，失眠健忘加安眠，狂躁易怒加太冲，心烦不宁加太溪、三阴交，对配穴的选择不必拘泥于常穴。

孙申田认为，百会穴为手足三阳经、督脉及足厥阴肝经之会，位居头之巅顶，为百脉聚会之处，百病皆治。
《针灸大成》中记载说：“百会主诸中风等症，及头风癫狂，鼻病，脱肛，久病大肠气泄，小儿急慢惊风，痫症，夜啼，百病。”
《针灸资生经》云：“百会治风痫中风，角弓反张，或多哭，言语不择，发即无时，盛即吐沫，心惊烦健忘。”
《针灸甲乙经》亦云“癫疾……其不呕沫，本神及百会、后顶……主之”。
由此可见，此穴对治疗全身各种疾病均有益处，可扶正祛邪，安神定志，为调神健脑之要穴。

从西医学角度来看，大脑额叶受损或其他原因会所致大脑额叶出现功能障碍，因而表现出一定的精神症状。
通过大量的临床及实验研究，在对头穴的选取上，孙申田按照大脑机能定位与头皮表面投影的关系，选用相应的刺激区进行针刺。
如孙申田临床常选取“情感区”给予针灸治疗，该区相当于大脑额叶的额极部。
取印堂穴直上，入前发际处向后平刺25~40mm深，目内眦直上平行于该针两旁还各有一穴，均向后平刺25~40mm深。
同时配以经外奇穴印堂穴，减缓或消除精神性障碍，以达醒神开窍、安神镇静之功。

孙氏腹针疗法是孙申田提出的一种全新的微针疗法，其以腹部作为人类的第二大脑，以腹脑学说和脑肠肽理论为基础，把腹部看作是大脑的全息影像，参考现代医学大脑皮层机能定位理论，在腹部取穴（区），通过影响脑肠肽的分泌、释放和利用，对大脑相应部位进行对应性的调节，以促进或改善大脑的功能，使腹脑与大脑和谐配合，达到治愈疾病的目的。

在治疗神志疾病时，孙申田常取“腹一区”范围，向下平刺1.5寸，对情感障碍、抑郁、焦虑、失眠等均有较好疗效。
孙申田认为，该区相当于大脑的额极部，与头穴的“情感区”相似，两区配合运用可很好地调节人的精神意识及思维活动，有安神解郁、宁神定志之效。


针刺调神 重在手法
在长期临床实践中，孙申田特别强调，针刺头部穴位时必须经过特殊的手法操作，才能使刺激信号作用于相应的大脑区域，使其功能重组与再建，达到调节脑功能的目的。

如针刺百会穴、“情感区”时，需要小幅度、轻捻转，偶伴提插，捻转速度达200转/分钟以上，连续3~5分钟。
也就是说要有一定的刺激时间、刺激频率加刺激强度才能达到一定的刺激量，使刺激信号能深抵大脑额叶结构，如达不到相应的刺激强度及刺激量，是难以取得最佳针刺效果的。
因此，针刺调神的关键亦在于手法的操作；
同时在得气的基础上，加以电针刺激效果更佳。

针刺“腹一区”时，孙申田强调，要注意针刺的角度，以15°斜刺入皮下，针刺时注意避免刺伤重要脏器。
首先于剑突下0.5寸穴位处，针尖向肚脐方向刺一针，然后在其左右旁开0.5寸穴位处分别刺入，3针方向平行向下，施轻度手法捻转，必要时可通电针刺激。
下举三则病案详述之。

● 案3 患者，男，时年71岁。
因突发头晕目眩，不能运动，紧急到医院就诊，后出现神昏谵语等症状。
头部CT示：蛛网膜下腔出血；
血管动脉造影示：血管动脉瘤两处。
继而采用手术治疗，术后恢复期呈现精神情志异常，烦躁不安，骂嚷叫号，不避亲疏，打人损物，左侧肢体活动不利，扶持略能行走，伴有饮水呛咳，不能自主进食等症状。
既往高血压病史。
舌质红绛，脉弦滑有力。
诊断：蛛网膜下腔出血伴精神障碍。

主穴：选取百会、“情感区”、印堂、“腹一区”；
配穴：完骨、迎香、地仓、廉泉及左侧肢体常规穴位。
针灸6次后，精神状态明显改善，能主动配合治疗，进食水不呛咳。
针灸18次后精神症状显著好转，语言较流利。
针灸24次可辨认方向，主动语言增多。
针灸32次后基本恢复正常，随访至今未见复发。




应用附子

嘱常服调养，久必有功。
两个月之后，病愈，并已恢复工作。

按：此案病家素有内寒，复感外寒。
本案里寒为主因，外寒为诱因。
阴寒结于内，阳气则不通，故见寒疝；
腹中剧痛，此为主证；
阴寒内盛，阳气不足，不能温养四末，故手足逆冷，以致麻木不仁；
外感寒邪，痹阻于肌表，营卫不和，故身痛时汗出，舌苔、脉象亦为内寒外感之所致也。
故先投以双解表里之法，祛寒逐邪。
方以附子易乌头重于温里，温阳散寒而治腹痛；
桂枝汤解表散寒，调和营卫而止身痛。
表里寒邪剧解，则手足不仁、逆冷等症愈矣。
为巩固其疗效，嘱其返家继服当归生姜羊肉汤，以血肉有情之品，温养血脉，散血分之寒，根除其寒多血少之寒疝证。



与使用附子相关的历史文章：
治疗溃疡性结肠炎
严世芸，第四届国医大师，全国名中医，上海中医药大学教授、主任医师，第二批至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
曾任上海中医药大学校长、上海市中医药研究院院长。

溃疡性结肠炎临床主要表现为血性腹泻或脓血便，每日2~4次，严重者为血水样便，每日 10次以上；
可有左下腹或下腹部阵发性痉挛性绞痛，伴有便意或里急后重，偶有恶心、呕吐、上腹不适、发热等症状。
严世芸业医数十载，擅长治疗内科疾病，临床疗效显著。
今择严世芸教授治疗溃疡性结肠炎验案一则，以飨同仁。

任某，女，时年50岁。
初诊日期：2009年7月29日。
诉近2年来无诱因出现大便日行1~4次，质稀薄，赤白脓血相间，伴腹部针刺样疼痛。
就诊时还诉有纳谷欠馨，食后脘胀；
舌淡红、苔薄、根稍腻，脉细。
既往有十二指肠球部溃疡史，现已痊愈。
查体：脐周压痛（－）。
200812月24日肠镜检查示：溃疡性结肠炎。

诊断：（脾气虚弱，下焦湿热型）痢疾（西医称为溃疡性结肠炎）。

治法：益气健脾，凉血止痢，解毒排脓。

其二，调气和血并进，重视气血关系。

调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。
正如刘河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”
常有理气行滞、凉血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。
《医贯·血症论》云：“血随乎气，治血必先理气。”
严世芸深谙气为血帅、气能摄血之旨，故虽见便血，并未一味止血，而是补气健脾而固摄止血。

其三，活用经方，灵活加减。

严世芸常运用经方薏苡附子败酱散治疗溃疡性结肠炎。
此方张仲景用治肠痈，借治肠痈之力治痢疾，一因病位都在肠，二因病机皆为湿热郁遏，三是本方温清并用，配伍精妙。
方中薏苡仁既利肠胜湿，又补益脾胃；
败酱草辛苦微寒，具清热解毒化湿之能，擅治肠炎；
尤妙在用附子，借其温行通达之力，以通肠间湿热之蕴结，合补脾胃之品，使患者气机畅通，脾胃健运，郁遏之湿热顿消而泄止。






治疗晚期乳腺癌
林毅，第四届国医大师，广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）主任医师，教授。
擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。

晚期乳腺癌指局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌，处于乳腺癌发展的特殊阶段。
现代医学治疗转移性乳腺癌主要依据肿瘤分子分型，选择化疗、内分泌治疗、靶向治疗等方案，其中位生存期为24～30个月。
对于转移性乳腺癌，林毅在强调养气血的同时，常从痰瘀论治，现将林毅教授治疗经验介绍如下，以飨同仁。


治疗特色
林毅强调，治疗乳腺癌多发转移之痰瘀互结当以健脾为要，并视其虚实调整，虚者健脾补虚，实者豁痰祛瘀，佐以健脾。

● 邪盛正存，豁痰祛瘀
若癌毒壅盛，正气尚存，仍有一线生机，治当豁痰降气，去菀陈莝，使邪有出路。
临床常用紫苏子、白芥子、葶苈子、莱菔子等豁痰降气，通络散结；
黄芪、人参、白术、茯苓、山药等以健脾益气，运化痰湿。
其意义在于：
1、荡涤痰浊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，人参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气可助运化水谷，则痰湿不生；
紫苏子、白芥子、葶苈子等药均归肺经，其中白芥子温肺利气，快膈消痰；
紫苏子降气行痰，使气降而痰不逆；
莱菔子消食导滞，使气行则痰行；
葶苈子下气行水，破坚逐邪，可荡涤肺经痰浊从二便而出，使邪有出路。

林毅强调，转移性乳腺癌中医治疗的主要目标是减轻症状、提高生存质量、延长生存期，争取人瘤共存。
对于老年体弱、基础疾病较多的转移性乳腺癌患者，更应重视医患共同决策及缓和医疗。
医患共同决策要求医者摒弃医生为主导的家长式决策模式，以及让患者自行决策的知情同意模式，为患者提供最佳循证医学证据，在与患者充分沟通的基础上，综合考虑患者经济、意愿、价值观等情况，帮助患者评估各种治疗方案的利弊，以决策并实施最佳诊疗方案。

尤其是对于现代医学解救治疗中毒副作用较大、价格高昂的手段，应在充分评估患者获益/风险比等前提下选用，避免增加患者痛苦及家庭经济负担。
对于局部溃烂及转移所致疼痛，应充分止痛，可在局部外敷土黄连液基础上内服金铃子散，必要时依据三阶梯止痛法止痛。

典型医案
患者，女，时年32岁，2017年9月19日初诊。
诉右乳癌综合治疗后1年余，发现脑转移1月余。
患者于2016年5月行右乳癌改良根治术。
初诊症见：神志清，精神疲倦，时有右上肢麻木，腹胀，矢气，大便难解，纳眠欠佳，喉间有痰，小便正常，舌淡胖，边有齿痕、苔白，脉细。

诊断：（脾胃虚弱型）乳岩［西医称为乳腺恶性肿瘤（右乳），术后放化疗后，多发脑转移］。

治则：健脾和胃、化痰散结。

按：脑转移是晚期乳腺癌常见转移灶，预后较差。
林毅指出，乳腺癌脑转移晚期可出现神识昏蒙、肢体抽搐等风痰上扰表现，以往属于无形之痰的范畴，但因现代医学检查手段可发现病灶，故可认为属有形之痰。
临床选用自拟白花芪苓汤加减。
方中白花蛇舌草、薏苡仁、莪术健脾化湿、解毒消肿、化瘀通络；
黄芪、党参、白术、茯苓、山药、枸杞子健脾益肾；
厚朴、枳壳、炒山楂、鸡内金理气和胃；
山慈菇、浙贝母化痰散结。
全方扶正与祛邪并用，重在健脾和胃，使腑气下行。

二诊时腹中滞气已消，然胃纳未复，脉细，为胃气未充；
苔腻，属痰湿未消。
脾为生痰之源，故仍以健脾和胃为主：在初诊方基础上改党参为五指毛桃，加强化湿健脾之功，去枸杞子、山慈菇、浙贝母、厚朴、枳壳，加砂仁、桔梗、陈皮醒脾和胃，升降气机。
如此调护1个月，患者胃气渐复，乃可攻之。
攻邪之法，用六子养亲汤加减，方中紫苏子、葶苈子、牛蒡子、莱菔子、白芥子、冬瓜子是在《韩氏医通》三子养亲汤降气消食、温化痰饮基础上，加用葶苈子、牛蒡子、冬瓜子以清肺、宣肺、泻肺，加强豁痰利气之功；
并以四君子汤合山药、鸡内金、炒山楂以健脾益气和胃。

全方肺脾同治，使痰浊无处可生，无处可储；
重在通降，使在上之痰浊缓降；
攻补兼施，祛邪不伤正，邪去正自安，为林毅治疗乳腺癌脑转移之要方。
后皆以白花芪苓汤、六子养亲汤加减，时时扶正，适时祛邪，复查病灶缩小、稳定，至2020年12月已治疗3年余，病情稳定。




补中益气治疗阳虚发热

皮持衡，第四届国医大师，江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师、著名中医药专家，首届全国名中医，江西省名中医，全国第二、三、四、六、七批老中医药专家学术经验继承指导老师，皮持衡在治疗阳虚发热有着独到的经验，现将皮持衡运用“甘温除热法”治疗阳虚发热的典型病案介绍如下，以飨同仁。

补中益气汤首见于《脾胃论》。
李东垣在《黄帝内经》中“劳者温之”和《金匮要略》小建中汤治疗虚劳阳虚发热的启示下，首创补中益气汤。
补中益气汤是“甘温除热”的代表方，临床上多用于治疗阳虚发热。

患者丛某，女，时年76岁，2015年11月9日初诊。
患者3月前因不慎滑倒后，出现右下肢疼痛，不能行走，立即于当地医院就诊，诊断为“右股骨粗隆间骨折”，并收入当地医院住院治疗，病情好转后出院。
出院后患者自觉间歇性皮肤燥热，以背部及四肢外侧为主，无汗出，测体温在36℃~37.2℃，自觉午夜燥热尤甚，夜卧不宁，甚则脱衣掀被，或需用凉水擦浴，仍不能缓解，伴有心慌、心悸，心情烦躁，食纳少。

本次就诊15天前，患者因受凉后出现头痛、鼻塞、流涕，继之高热、寒战，时测体温39.6℃，咳嗽加剧，咯黄黏痰，左胸隐痛，胸片示左下肺炎，于当地中医院住院治疗，诊断为“肺炎”，经抗炎、退热、止咳治疗后，热退，但余症同前。
出院后患者因燥热反复，多次于社区医院治疗，时予以青霉素及清热解毒类中药注射剂静脉输液治疗，患者诉输液当日燥热可缓解，但次日燥热同前。

本次就诊时体温36.3℃，精神欠佳，面色少华，形体消瘦，倦怠乏力，自觉背部及四肢外侧皮肤燥热，而腕、踝关节以下无明显燥热感，皮肤触之不热，无汗出，热而烦，腰酸，不欲食，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，睡眠尚可，大小便正常。
心率72次/分，心律齐，无杂音，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音，舌质暗红、少苔，左寸关旺、两尺脉沉。

根据患者病史、症状、体征、舌脉，辨证为气虚血亏、虚阳外浮。
病机为气不内敛，中阳外越。
治则为益气敛阳除热。
方以补中益气汤加减，组成为升麻15g，柴胡15g，黄芪30g，党参15g，白术10g，炙甘草10g，陈皮10g，丹参10g，丹皮10g，地骨皮30g，麦冬6g，紫草6g，竹叶10g。
日服1剂，连服7天。
1周后，患者反映，服完第5剂，燥热程度开始减轻。

补中益气汤是补气升阳、甘温除热的代表方。
临床应用以体倦乏力、少气懒言、面色萎黄、脉虚软无力为辨证要点。
可用于治疗脾胃阳虚发热。
现代中医学家蒲辅周根在《蒲辅周医疗经验》中指出“每逢劳累后加重，是由于劳累后伤气，气不内敛而外张发热……烦劳则张实为阳虚”，认为阳虚是指中阳脾胃亏虚，劳役过度，元气亏虚，气不内敛，浮越于外而致热。

患者系老年女性，气虚血亏，脾胃受损，脾胃为气血生化之源，气血生化不足，血虚不足以维阳，故中阳外越而发热，辨证为气虚血亏、虚阳外浮。
症见燥热、全身不适、面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、胃纳欠佳、舌暗红少苔、两尺沉等。
患者骨折后加重气血亏虚，久则营血亏虚，必损脾胃二阴而阴火上冲，阴火上冲煎熬营血，血不养心，心火独亢，症见烦躁、心悸、左寸脉旺等。

皮持衡根据上述病因病机分析，辨证本病以中阳亏虚为本、阴虚有热为标，治以补气健脾、益气敛阳除热之法，意在中焦之阳不虚，内敛而不外越则热除。
故以补中益气汤为基础方，酌情配伍清虚热之药，意在甘温生阳，阳生阴长，阳旺则血生。

方中重用黄芪为君药，取其甘温之性，归脾肺经，既可补中益气、升阳举陷，又能补肺实卫、固表止汗。
白术、炙甘草补气健脾，与黄芪合用，增强补益中气之功；
陈皮理气和胃、调畅气机，以助升降，并使补药补而不滞；
升麻、柴胡两味药不仅提升下陷之中气，且具有透营转气之效，其中升麻重在透血分伏热，柴胡重在透表热。
原方当归改丹参意在活血凉血，兼清血分之热。
党参代替人参意在益气生津。
加用紫草活血止血。
竹叶清气分之热。
大剂量地骨皮清虚热，治疗无汗骨蒸。
药中病机，收到良好疗效。




颜德馨运用血府逐瘀汤和少腹逐瘀汤






治疗重症肌无力
15天后二诊：仍有眼睑下垂，腰膝酸软，继以益气养阴为主，增强升举之功。

拟方如下：黄芪50g，当归10g，川芎10g，羌活10g，独活10g，白术15g，白芍20g，酒升麻10g，千年健10g。

1个月后三诊：诸症较前缓解，稍感疲乏，加用益气养阴之品。

方药如下：黄芪50g，当归10g，川芎10g，威灵仙20g，玉竹20g，石斛20g，酒黄精20g，桑葚20g，防风10g，蜈蚣4条。

3个月后四诊：药后诸症消失，病情稳定，继续中药调理。

方药如下：黄芪50g，白术10g，麸炒苍术10g，白芍20g，法半夏10g，天麻20g，羌活10g，独活10g，益智仁10g。

按：重症肌无力临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后减轻。
刘尚义将其归属为虚劳、痿证一类。
病因有脾胃亏虚、精微不输、肝肾亏虚、髓枯筋萎、湿邪浸淫、气血不运等，眼肌型重症肌无力主要为脾气亏虚，痰湿瘀血阻络，精不上承所致。
对该患者辨证准确，黄芪具有补脾益气、固表止汗、益气升阳、利水消肿、托疮排脓的功用。

本案取其益气升举之义，为君药，配伍四物汤以养血柔肝，活血通经。
四物汤配方合理，以熟地、白芍阴柔补血之品与辛香的当归、川芎相配，补血活血。
二诊后仍有眼睑下垂，重用黄芪，加以升麻、白术，增强补中益气，升阳举陷之效。
三诊时诸症缓解，故在上方基础上加减，以益气养阴为主，加用蜈蚣以通络解毒。
四诊后诸症缓解，前方配以调理脾胃药物，使生化有源。




治疗慢性喉炎喉喑
干祖望，第二届国医大师，江苏省中医院主任中医师，教授，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名中医耳鼻喉科学家。
创立完整独立的中医耳鼻喉科。
现将其治疗慢性喉炎声音嘶哑经验总结如下，以飨同仁。

干祖望治慢性喉炎两验方
一为平剂。
从四物汤与喉科六味汤化裁而得，名为“活血开音汤”，由红花5克，川芎3克，赤芍、当归尾各6克，积雪草、天竺黄、僵蚕各10克，桔梗 6克，甘草3克组成，适用于慢性声音嘶哑，检查见声带肥厚，声门闭合较差，全身其他症状不明显者。

二为峻剂。
从张仲景之抵当汤、桂枝茯苓丸与三甲散相参而成，名为“逐瘀开音汤”。
主要药物是三棱、莪术、穿山甲各10克，地鳖虫 6克，当归尾10克，赤芍6克，乳香、没药各3克，适用于声带肥厚日久不愈，用一般的行气活血剂疗效不著，但身体壮实，无虚羸之象者。




重用土茯苓治疗肾风蛋白尿
任继学，首届国医大师，曾任长春中医药大学附属医院主任医师，现将任老重用土茯苓治疗肾风蛋白尿经验介绍如下，以飨同仁。

诊断：（湿浊化热型）急性肾风（西医称为急性肾小球肾炎）。

治则：渗湿化浊，清热解毒，佐以益肾。

处方：土茯苓100g，山萸肉、绵黄芪各20g，姜竹茹、白豆蔻、杜仲炭、马勃、杞子各15g，鲜茅根60g，桔梗10g。
服1个月后尿蛋白消失，再随症加减，治疗4个月后尿潜血消失，病愈。




治疗慢性肾病
王永钧，第四届国医大师，杭州市中医院肾内科主任中医师，国家级名中医，第二、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省首批国医名师，博士生导师，对内科尤其是肾脏内科疾病有丰富的诊疗经验。

王永钧认为慢性原发性肾小球疾病（简称慢性肾病）的证候大多虚实兼夹，而 “风湿扰肾”是常见而重要的病因病机，且是加速病情进展的危险因素。
现将王永钧从风湿论治本病的经验介绍如下，以飨同仁。

理论溯源
虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载，但早在《黄帝内经》之“评热病论”“奇病论”“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载，提出肾风是以病因为风（湿）、病位在肾，临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。
《黄帝内经》虽仅提肾风，但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。
《金匮要略》首先提出“风湿”证，并创制防己黄芪汤，开创了祛风除湿以消水肿的先河。
《中藏经》曰：“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也。”
《诸病源候论》云：“风邪入于少阴，则尿血。”
这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。
后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论，《时病论》曰：“治湿之道非一……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风荐爽，湿气自消也。”
为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。
近贤章次公先生提出：“至于肾风一词，顾名思义，似乎古人也能知道这些水肿的症状，是和肾脏有关联的。”

由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇，认为肾风病是在肾气亏虚的基础上，感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。
王永钧则在此基础上，提出本病可表现为肾气阴两虚（肾虚）、风湿扰肾（风湿）、肾络瘀痹（瘀痹）、肝风内扰（肝风）、溺毒内留（溺毒）五证，指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在，而且还是致肾虚、肾痹，促使病情活动、进展的重要危险因素。
因此适时治疗风湿症候，对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的，并为此探索了专方、专药。

病因病机
风湿外袭：“风者，百病之始也。”
故风邪袭人，可侵害不同的脏腑组织，发生多种病证。
原发性肾小球疾病多在发病前有明确的外感史，有咽痛或乳蛾、喉痹的发生，这亦是风邪外袭的证据。
风邪犯表，常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合，形成各种复合证候。
湿为阴邪，易袭阴位。
肾为阴中之少阴，位居下焦，是湿邪易犯之处。
《素问·至真要大论》曰：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”
说明湿邪是“肾病”的重要病因。
今风湿二邪兼夹为病，循经入里，内舍于肾，则肾病生焉。

风湿内生：慢性肾病气阴两虚证，以肾阴虚偏甚者，往往出现水不涵木，出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现，此即为内生之风，所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。
张锡纯曾说：“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏，故二便之通行、相火之萌动，皆与肝气有关，方书所以有肝行肾气之说。”
若肝行肾气太过，使肾失封藏，诸症蜂起。
内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。
罗东逸在《名医汇粹》中说：“肾气温则客水亦摄而归真水，肾气寒则真水亦从而为客水。”
这里的“客水”即为内生之湿邪。
若肾气亏虚，气化无权，则津液代谢不循常道，湿浊内生。

内生之风湿与外感之风湿同气相求，常内外合邪为患。
湿本滞重而性黏，发病较慢，但与风邪相夹，湿借风力则善行而多变，风借湿势直袭于肾，则缠绵难愈，导致疾病呈现慢性进展的过程。

风湿合邪，内扰于肾：肾主水，司开阖，为调节和维持水液代谢平衡的主要场所，所以风湿扰肾，肾失气化，开阖不利，可发生尿少、水肿等症。
同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能，则使所封藏的精微随尿泄漏，出现泡沫尿，尿检可见蛋白和红细胞阳性。
风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行，久而致肾络瘀痹。
若风湿与痰瘀相互胶结，则形成肾内微癥积。
故王永钧认为风湿内扰于肾的病机演变规律是：风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能（肾风、肾虚），久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾内微癥积形成（肾痹）→由体及用，肾的气化功能进一步衰减和丧失（肾劳）→病证进展，终致湿浊溺毒内留，甚而累及肾外多个脏腑。

治疗
治疗风湿扰肾证，祛风除湿自然是治疗的当务之急。
但祛风除湿之药，味苦辛者居多，且多数有不同程度的毒副反应，故使用时应严格遵循“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”
以安全、有效、可控为选药原则。

王永钧根据祛风先养血、治湿先健脾，治风先治血、血行风自灭，气为血帅、气行血行和气行湿行等中医传统理论，提出慢性肾病风湿证与气血相关的理论，创复方积雪草Ⅱ号方：积雪草、生黄芪各30g，当归、桃仁各10g，制军3～10g；
另服雷公藤多苷片30～60mg/d。
加减防己黄芪汤：汉防己、仙灵脾各15g，生黄芪、茯苓、薏苡仁各30g，苍术、白术各10g，青风藤10～30g。
前方益气养血行瘀、祛风除湿，着眼于风湿与荣血的相关性；
后方益脾肾、助气化、祛风除湿，着眼于风湿与气化的相关性。

临床应用时，二方亦可一起配伍应用。
临床常用的祛风除湿药物有穿山龙、鬼箭羽、豨莶草、肿节风、伸筋草、青风藤、萆薢、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙、白芍、薏苡仁等。
有时亦用提取物，如雷公藤多苷片、盐酸青藤碱缓释片、火把花根片、白芍总苷胶囊等。

在上述西药治疗的基础上，加服复方α-酮酸及复方积雪草Ⅱ号方加减：生黄芪、旱莲草、积雪草各30g，怀山药、川芎、金樱子、女贞子、当归、白芍、桃仁各10g，制军3g，干地黄20g，每日1剂。
雷公藤多苷片30mg/d，分3次于饭后吞服。

治疗1个月后，血压正常，尿常规阴性，CRE89μmol/L，UA399μmol/L。
效不更方，续服1月后，去可乐定，处方：生黄芪45g，积雪草30g，桃仁、当归各10g，制军3g，间日服1剂，雷公藤多苷片服2周停2周，治疗6个月后停服雷公藤多苷片，尿常规持续阴性，CRE在93～123μmol/L之间，GFR69.40ml/min/1.73m2。

随后观察至今7年，自觉无不适。




名中医秦伯未胡希恕等治疗呃逆
本文介绍京城名医秦伯未、宋向元、张志纯、胡希恕、陈申芝等治疗呃逆的经验与病例如下，以飨同仁。

秦伯未
秦伯未认为呃逆与嗳气不同。
呃逆是气郁逆行，冲动横膈，使其挛缩，造成气吸入肺，使声门突然闭拢，出现的一种特殊的声音，患者感到难受。
嗳气是胃气上逆，发出声音后反觉舒服。
引起呃逆的原因很多，轻者易治，用突然使其惊、喜、悲、怒的方法则可阻止呃逆，也可采用呼气后尽量停息的方法、按压咽后壁的方法、纸条刺鼻取嚏的方法等缓解，重者可服汤药治疗。
辨证治疗如下。

若因情志不疏，木郁横逆，升降失司，横膈受冲而逆者，多有胸胁苦满，口苦咽干，纳谷不香，舌暗苔黄，脉沉细弦。
拟柔肝养肝，理气降逆之法。
常用：白芍、当归、郁金、枳壳、厚朴、龙胆草、山栀、牛膝。

若因贪食生冷、厚味，使脾胃受伤，胃失和降，伤及横膈者，多有嗳气吞酸，脘腹痞胀，纳谷不香，喜温怕冷，舌胖苔白，脉弱。
拟温中健脾，和胃降逆。
常用：公丁香、柿蒂、干姜、荜茇、花椒、党参、茯苓、半夏。

若因贪食辛辣，脾胃燥热，阴津受伤者，多有消谷善饥，口渴饮多，大便秘结，呃声响亮，舌瘦干红，脉细偏数。
拟养阴清热，和胃降逆之法。
常用：石斛、玄参、麦冬、牛膝、生地、旋覆花、生赭石、山栀。

若因大病终末，呃声低微不断，是胃气已败，停而不降，扰动横膈，则治疗困难，可试用人参10g、附子6g、干姜6g煎汤，猴枣粉0.5g冲服。

方药：柴胡15g，黄芩10g，白芍20g，半夏10g，生姜10g，大黄10g，厚朴10g，生甘草6g，大枣5枚。
2剂，水煎服。

3月12日复诊：服药1剂，气顺，便通，呃止。
问第2剂药还要服否。
胡希恕说，可以留着，必要时再用。

陈申芝
吴某，男，时年30岁。
1965年7月10日初诊。
患者素体壮实，常有头晕。
原因不明发生呃逆已十余日，精神、饮食、体力均好，睡眠略差，易于激动，舌红，脉弦。
辨证为肝阳上亢。
治以平肝潜阳。

方药：生赭石30g，生石决明30g，生石膏30g，生地30g，珍珠母30g，牛膝15g。
3剂，水煎服。

7月15日来诊：呃逆解，头晕、失眠均好转。
原方继服10剂，水煎服。
10剂后，诸症均无，痊愈。




徐景藩治疗虚劳
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师，徐景藩从医近70载。
现将其治疗虚劳经验总结如下，以飨同仁。

典型案例
唐某，女，时年52岁。
患者腹泻与大便干结交替出现10余年，大便干结情况较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食生冷后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀，晨起口中发甜、黏腻不爽，恶心欲呕，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气频多，矢气得舒，头晕耳鸣，牙龈发酸，全身怕冷，腰酸，失眠，焦虑。
手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。
年轻时喜食肥肉。

既往病史：曾因“白塞氏病”发热，口腔溃疡时有发作，无生殖器溃疡；
2006年患“干燥综合征”“系统性红斑狼疮”，口服大量激素及清热解毒药物，导致7年闭经，闭经时瘫软在床，四肢无力，调理2月后方好转，此后月经渐无。
有“高血压病、脑梗塞”病史3年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。

诊断：慢性结肠炎，干燥综合征，白塞氏病，系统性红斑狼疮，高血压病，脑梗塞后遗症。

四诊合参，该患者属于“虚劳”之病，辨为脾胃阴虚证。

治以补益脾胃气阴为主，兼以理气，方以慎柔养真汤加减。

处方：太子参15克，山药30克，麦冬15克，茯苓20克，白芍15克，五味子5克，炙甘草6克，陈皮10克，香附10克，炙鸡内金10克，绿萼梅10克，百合30克，谷麦芽（各）30克。
14剂，水煎服，日1剂。

治疗两周后，患者症情好转，遂带药出院。
经电话随访，患者在门诊以此方为主方连续服药三月余。
诸症皆缓，口中黏腻感消失，大便间日一行，质地基本正常。

分析与讨论
患者久病，病情较为复杂，且过服药物，损伤脾胃，故表现为一派虚劳症状，患者症状纷繁复杂，细细梳理，可归为以下几类：
脾胃系：腹泻与大便干结交替出现，大便干结较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食冷食后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀感，晨起口中发甜，黏腻不爽，恶心欲吐，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气多，矢气得舒，手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。

肝系：头晕，失眠，焦虑。
“高血压、脑梗塞”病史。

肾系：牙龈发酸，耳鸣，全身发冷，腰酸。

总的病机为脾阴亏虚，徐景藩教授在辨治脾阴亏虚时，将脾阴虚的特点归纳如下：脾阴虚往往兼有胃阴虚，常有口干欲饮、大便干结、舌红少苔，脉细等症状；
脾阴虚往往兼有脾气虚，有四肢无力、少气懒言、饮食减少、大便稀溏等表现；
脾阴虚患者由于脾虚运化失建，水谷不化，下趋肠道则便溏，脾阴不足，肠腑失濡则大便干，故常见腹泻、便秘交替发作等症状；
脾阴虚证，常继发于脾气久虚之人，或由脾阳虚而及于阴虚，也有继发于其他脏腑之虚证如肺、肝、肾之阴虚。

患者在叙述病史时，反复强调食后全身困重，四肢关节如湿抹布裹住一样，恶心欲呕，吐出白色黏涎。
阴虚为本，痰湿为标。
患者舌光红少苔，何以有湿？这与脾阴虚的特点相关。
脾阴虚往往夹有脾气虚，脾气虚则脾失健运，中运不建则水谷不化，痰湿内生，故恶心欲吐，吐出雪白色黏涎，又脾主四肢肌肉，故见四肢关节困重如湿抹布裹住一样。
前医虽以健脾利湿之药治之，湿虽暂去，症状虽缓，但脾阴脾气未复，症状又反复出现。
口中发甜，黏腻不爽。
《素问·奇病论》谓：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢……”，故见口甘；
《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴”，脾阴虚故见脾气热，脾脏阴虚气热累及胃则致胃亦阴虚津伤，故可见胃干而渴；
《灵枢·经脉》谓：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重”，故全身乏力，脘腹坠胀感，嗳气，四肢捆绑感、腹胀、矢气多，矢气后稍舒。

本病又涉及肝肾，《素问·气厥论》曰：“脾移热于肝，则为惊衄”，阴虚脾热，若移热于肝可致肝阳亢盛而化火，火盛风动则生惊；
肝火煽灼窍络则致脑梗塞。
肝阴肝血亏虚则失眠、焦虑症现；
脾虚及肾则见牙龈酸、腰酸、全身怕冷等。
患者久治不愈，久病必瘀。
诚如叶天士所说：“初为气结在经，久则血伤入络”，故又见白塞氏病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。

治以调理脾胃为主，方中太子参、山药、白芍、五味子、麦冬敛阴、养阴、健脾，另有香附、鸡内金、茯苓、甘草健脾益气。
由于消运不力，常可兼有气滞，徐景藩教授喜配用理气而不伤阴之品，如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、绿萼梅、代代花、白残花、谷麦芽等。

养真汤出自明代胡慎柔所著《慎柔五书》，又称为慎柔养真汤，由党参、白术、黄芪、山药、茯苓、白芍、莲子、五味子、麦冬、甘草等药物组成。
其中尚有黄芪，徐景藩教授未用，因患者大便秘结为主，黄芪微温，升阳补气，故弃不用。
改党参为太子参，因太子参与党参相比，太子参清养胃阴，适用于胃阴不足；
党参微温，益气健脾补中，故以太子参代党参，体现了徐景藩教授用药之精。

患者虽然症情复杂，但徐景藩教授能够于纷繁之中抓住主要矛盾；
辨证之准，令晚辈钦佩不已；
又以太子参、山药、白芍等平和常见之味治之，又体现了徐景藩教授驾驭中药之能力，特与同道共飨。




张伯礼论治湿浊痰饮类病
张伯礼，1948年2月26日生于天津，汉族，河北宁晋县人，第四届国医大师，中医内科专家，全国名中医，中国工程院院士。
天津中医药大学名誉校长，中国中医科学院名誉院长。
新冠肺炎疫情发生以来，张伯礼长期奋战在抗疫一线，指导中医药全程介入新冠肺炎救治，获“人民英雄”国家荣誉称号。

张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论，创立“湿浊痰饮类病”学说，归纳了津液异化类疾病的病证思维主线，建立了湿浊痰饮类病证治体系，现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

湿、浊、痰、饮是临床常见中医病证，虽名称不同、症状多样，但均为津液运化失常而产生的一类关联性病证，且同属阴邪病证，重浊黏腻，或弥漫无形、易于流溢，充斥三焦百骸而引发疾病。
湿、浊、痰、饮病临床呈现起病隐缓温和、症状复杂多变、病程绵延难愈的特点，具有易兼夹六淫之邪，更易与瘀血胶结难解的共同特性。
湿、浊、痰、饮也是当前多种慢性复杂性疾病的重要病理因素，蕴蓄日久，生热化火，或酿生浊毒，成为诸多慢病恶化转归的核心病机基础。

创立湿浊痰饮类病之说
水谷津液入体，得其正化则为津液；
若失其正化，则生湿、浊、痰、饮等壅滞停聚之变。
就形质而言，津液弥漫则为湿，聚而生浊，热煎稠浊者为痰，寒凝清稀者为饮。
因此，四者同属一类阴邪病证，张伯礼将四者合论，提出“湿浊痰饮类病”说。
此类病者同气相召，共性致病特点可概括为：
1、起病和缓、蓄积致病，缠绵难去。
湿浊痰饮类病常有发病隐匿、缓而不觉、蓄积成病的特点，如人常感受湿邪而不觉，痰浊饮亦渐生蓄积发病。
其来也渐，其去亦迟，因此病症缠绵，难以速去，且易反复。

2、阴邪为害，易伤阳气。
“湿胜则阳微”“痰饮者，胃阳不足以腐消”。
张伯礼指出湿浊痰饮类病非阳不运、非阳不化。
临证但见四者，多兼阳气之损，或不伸、不舒，或不化、不振、虚衰，诊查之时需明辨之。

3、黏腻胶结，壅滞为患。
作为津液凝滞的病理产物，湿浊痰饮类病均具有不同层次的黏滞之性。
湿邪尚氤氲，饮质清稀，痰、浊黏稠浑浊胶结，壅滞为患乃为致病共性。
其壅遏阻滞过程常呈现渐进之势。
津液生长、输布全赖气化输传，一旦阻滞，失其生化则成邪。
故湿浊痰饮类病最易阻滞枢机，致开阖输传失司，气郁、气滞为先导，继而瘀塞血脉经络，最终积聚脏腑而成痼疾。

4、流窜停聚，害清蒙窍，兼邪致病，多生变证。
湿浊痰饮类病流窜无形，停聚成积，以致清浊不分，并困遏清阳，上蒙清窍，阻滞下窍，为病多端。
湿浊痰饮类病常与六淫及多种内生病理因素相兼为患，成为疑难疾病缠绵难愈的主要原因。
在临床主要呈现寒化和热化的趋势，与火、热相兼则易热化，热久或自身蕴化成毒；
久病不愈易痰瘀互结；
与寒相兼则易寒化，与风相兼则有流窜、煽动等特点。

厘清湿浊痰饮类病层次
湿浊痰饮类病虽同源，但病有层次、状有特征。
总体而言，湿浊痰饮类病起于湿，进于痰，危于浊，重于饮。

● 湿为类病之端
湿邪致病，可内生可外触。
外湿侵袭人体，易郁闭玄府，留滞关节，表现为头身沉困、四肢懈怠等。
内湿则弥散周身，三焦流窜均可为患，如头昏、咳喘、胸痞、腹闷、呕恶、泄泻、苔白滑等多种症状。
湿为水液之“汽态”，其性弥漫，多无定体，故致病广泛；
发病隐匿，氤氲黏腻，易壅遏气机；
湿邪留而不去，最易生痰成浊为饮。
因此，湿病多作为疾病早期或亚临床阶段的主要病理因素而存在，为类病之端。

● 浊为类病之张
浊本为水谷精微稠厚者，谷精壅滞异化则成浊邪。
浊邪更为黏腻、瘀结、秽浊，因此乖戾难驯，为类病之张。
张伯礼认为浊邪是当前心脑血管疾病、代谢综合征等多发的重要原因。
浊病在早期常出现湿邪类病的病理特点，蓄积日久，深入血脉、经络、脏腑，则逐渐从功能失调转变为器质损害，呈现清浊相混、壅滞秽浊的疾病特征。
秽浊更能困扰清阳、蒙蔽机窍、阻塞气机。
此外，浊易夹杂他邪，堆积不去以致成毒，浊毒耗气动血、败坏脏腑，是疾病恶化及变证的主要病理基础。

● 痰乃类病之进
痰为湿邪久着人体所致，其性顽劣，变化多端，有“百病兼痰”之说，为类病之进。
痰者更易壅滞气机，壅塞血脉经络，与瘀成窠囊之患，造成脏腑、组织失养，出现“不荣”“不仁”“不用”的相关病症。
此外，痰还多困厄清阳，易扰神志。
常扰脑腑、蒙心窍、阻中焦，导致头眩、昏厥、中风、痴呆、胸痹、心悸、痞满、呕恶等多种病症。

● 饮为类病之重
饮者，水蓄也，其性坠积。
水饮得温则行，积阴则发为饮病。
因此饮病以阳虚阴盛为本，水饮内停为标，常见于慢性支气管炎、慢阻肺、胸腔积液、渗出性胸膜炎、心衰、肝硬化腹水、慢性肾病等多种慢病后期或病重阶段，故而为类病之重。
饮匿伏体内，更能困遏阳气，寒多热少。
此外，饮易停聚脏腑、组织的疏松部位为患，随病所而各有其征，可有痰、悬、溢、支饮之别，亦有伏、留、微饮之谓，导致眩悸、咳喘、呕痞、闷胀、肿痛、振颤等病症。

确立湿浊痰饮类病治则治法
湿浊痰饮虽各病有各性，但类病可同治。
张伯礼根据病邪演变及病变层次，提出了先证而治、因势利导、治病求早、各从其治的治疗策略，以及斡旋枢机、药不远温、标本兼顾、润燥相济等治则治法。

● 察源识机，察其苗兆，遂治之于势
张伯礼提出辨治湿浊痰饮应以类病思维主线贯穿，先察标实之源，即辨类病主次先后，明确当前阶段各病主次、轻重与兼夹。
正如《神农本草经》曰：“欲疗病，先察其源，先候病机。”
顺势而治应先明类病之“势”，于症情中审察病情，从而把握治疗先机。
再借病机之势，察其发展演变与虚实，把握隐潜特性及预判态势，如寒化与热化、本虚与标实转换等。

正如《素问玄机原病式》言：“随其浅深，察其微甚，适其所宜而治之。”
随后分层据证遣药，序贯前瞻以治之，可以易解者先治原则，如见湿即治湿，新病则先治；
若类病虽未发或轻浅，但察其苗兆已具，成必病之势，当及早治诸邪于未萌；
而诸邪缠绵胶结，亦是病症波动、激化、反复的推手，当守法守方，治之以恒，用药勿责近功，除邪务尽。
还应兼顾四时而治，四阴类病常延缠累月，夏日阳旺则消痰化浊甚好，冬日寒盛则培本固元为佳。
如此可遣方有纪、所治无失，借其势而破其在。

● 因邪制宜，各从其治，早治勿遗患
见湿即治湿，以防盛候。
湿病层次虽浅，但发病隐而不著，至病成者受害却深。
因此，治湿是防止病进之首务。
临证治湿要点为：尽见湿之症，当治湿为先。
治疗多从中焦入手，燥、化、渗均为所宜。
用药悉遵“平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”原则，注重选用轻清流动之品。
此外，湿为阴邪，非温不解，温通助阳、宣畅气机不可废。

治浊当早务尽，芳化为“王道”。
浊邪常兼夹交互为病，损伤脏腑，阻滞三焦，蕴结化毒，为疾病复杂、恶化的重要因素。
张伯礼提出祛浊务早务尽，则事半功倍。
浊者黏腻，慎热慎寒，阳气不得宣畅，芳香化浊最宜。
常以藿香、佩兰、白豆蔻、白术、石菖蒲等治之，可化湿、破浊、开窍，以透泄痰浊、疏通阳痹。
此外，浊邪难骤化，用药需恒，切不可见三两剂不效而改投他药。

● 精巧配伍，用对（队）药治湿
张伯礼提出治湿用药须分度的原则，临床用药配伍精巧，善用对（队）药。
对于湿浊痰饮类病，根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结程度，治疗层次井然、灵活机动，实为熟知药理，多年临证心法积汇而所得。
整理常用药对（队）如下。

藿香、佩兰 意在芳化，为芳化湿浊要药。
常用于湿痰浊邪轻者。
症见胸闷脘痞，倦怠纳呆，口黏便溏，苔白腻。
若湿浊困脾更甚者，可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳流动之品。

茵陈、苍术 治在清化，适用于痰湿浊内蕴，以及日久化热，湿热并重者，症见舌苔黄腻，口黏、大便秘结、便黄。
功能运脾燥湿，清利其热，兼泻浊散瘀。

萆薢、蚕砂 用以燥化泄浊。
与茵陈、苍术合用，用于湿浊重症、胶结之时，以舌苔腻腐致密、刮之不去为特征性表现。
其中萆薢分清泄浊，蚕砂和胃化浊、消痞散结。
可酌加皂刺。

大黄、瓜蒌 用以通腑泄浊。
以大黄泻热通便、化湿消浊、破瘀血，合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行，用治顽痰瘀浊，蕴久化热，胶结难解，停滞中焦之证。

附子、干姜、薤白 用以温化。
适用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。
舌淡、苔白腻或水滑，选附子、干姜温化通阳；
痰浊内蕴，阳气被遏，用薤白通阳散结。

白豆蔻、砂仁、苏梗、枳壳、厚朴 用以调畅气机。
气机不畅则类病之邪不去，遂以芳香或辛散之药，行气降气以化湿燥痰。
临证可根据气滞之轻重酌情选用。

茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、萹蓄、瞿麦 用治三焦湿阻，遵“通阳不在温，而在利小便”之意；
或下焦蕴湿，治在利尿通淋。

前胡、白前、紫菀、款冬花 外感风寒或感冒初起，肺气不宣时，常用前胡、白前宣肺疏邪、祛痰止咳；
而干咳久嗽、肺虚少痰，宜用紫菀、款冬花。

鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红 用于痰热壅肺证，症见咳嗽痰多、色黄黏稠，有渐成肺痈之势，此组药物可清热消痈排脓，以利肺络。
更甚者酌加冬瓜子。

石菖蒲、郁金、远志 可化湿豁痰、宁神益志。
用于痰浊瘀血郁而化热，蒙蔽清窍之轻症。
重者加胆南星；
治中风、痴呆等，可配益智仁。

夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布 可治痰瘀凝结及老痰顽结。
用夏枯草、皂角刺以涤痰散结、消释坚凝，酌加生牡蛎、海藻、昆布清化软消。

香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草 此治水饮队药，可用于阳虚、水道不利者，既可消水饮之邪，又兼顾祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘、活血祛瘀，以通调水道，力挽将倾。




郭诚杰临床应用麦芽

郭诚杰，第二届国医大师，曾任陕西中医学院针灸学主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，郭诚杰教授从医近70载，临床擅长运用针药治疗各科疾病，郭老临床对麦芽的应用得心应手，现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

麦芽为消食之品，性平味甘，功长行气消食、健脾开胃、退乳消胀。
郭诚杰教授临床应用本品，法古而又创新，炮制有考究，用量有法度，煎服多样化，组方配伍，灵活自如，每收良效。

炒用消食 醒脾健胃
郭诚杰认为，脾主运化，胃主收纳，其性宜燥，而麦芽炒后气香味浓，其性甘燥,脾胃之性与炒麦芽之性相同，其同气相求。
郭诚杰认为，麦芽炒后能激发、活跃脾胃功能。
临床应用炒麦芽既可消食，又可醒脾健脾益胃，即具有消补兼备之效。
诚如《本草汇言》所云：“大麦芽，和中消食之药也。
补而能利，利而又能补。
如腹之胀满，膈之郁结，或饮食之不纳，中气之不利，以此发生之物而开关格之气，则效非常比也。”

大凡或因饮食过量，或脾胃虚弱而运化无力，或湿困中土而水谷难行，或年老脾胃运化衰退所致之食后脘腹胀满、食少纳呆、嗳腐吞酸、口臭、大便臭秽、矢气而作、泄泻等，效果均较显著。
对于食后昏困、四肢繁重之脾胃气虚、中土不运、清阳不升者，郭诚杰从东垣“补中益气”“升阳益胃”出发，多施以六君子汤，均必加炒麦芽20～30克，补脾又消导胃肠之积滞；
对于肉食积滞者，常遣炒麦芽30～40克，配以炒山楂20～30克，槟榔10～15克，鸡内金15～20克，共奏消食化积之力。

临床对麦芽的使用，郭诚杰潜心习研前贤医家之说，并在自己的临床实践中加以广泛应用，进而大胆创新，经多年的临床探索，对应用麦芽积累了很多独特而丰富的经验。

郭诚杰在炮制上，或生用，或炒黄用，或炒焦用，或生炒同用，其主治作用不一；
剂量上，小则5～10克，中则20～50克，大则200～300克或以上，其适应证迥然有别；
组合上，麦芽的作用有时稍显“力薄”，于是在临床应用时，善于抓住其药之专长，再因人、因病、因位、因证遣药配伍组方，最大限度地发挥其功效，以彰其力，或单用麦芽一味，病症对应，其效亦佳；
煎煮上，或单煎，或泡茶，或与它药同煎，其不同的有效成分随其煎煮方法的不同，而释放入液，其果同归。
郭诚杰掌握了麦芽“药有个性之专长，方有和群之妙用”而获得较好临床疗效之因。



颜德馨辨治失眠

颜德馨，第一届国医大师，主任中医师，教授，博士生导师，著名中医理论家、中医临床学家，曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师，颜德馨在长期的临床实践中，对失眠的辨证治疗积累了丰富的经验。
现将颜德馨辨治失眠的经验简要总结介绍如下，以飨同仁。

一般来说，失眠是由于阴阳失调，导致气血运行失常引起的。
气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调。
因此，颜德馨认为气血失调贯穿于失眠症的整个过程，是其主要的病理矛盾，也是其发病和加重的机制。
颜德馨据此提出以气血失调立论，分阶段动态辨证论治失眠的观点。
根据临床表现，失眠可分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型，也即4个不同的阶段。
治疗可谨守各阶段病机，进行针对性的治疗。

● 肝郁气结型：除失眠外，尚可见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，善太息，舌苔薄，脉弦。
本阶段以邪实为主，故治宜疏肝理气，解郁宁神，同时多有肝郁化热的病变趋势。
方用丹栀逍遥散加减。

● 气郁化火型：除失眠外，尚可见头晕头胀，心烦易怒，目赤耳鸣，口干而苦，便秘尿黄，或痰黄口臭，舌红苔黄，脉弦而数，或滑数。
方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
取小柴胡汤清泄肝郁，配以龙骨、牡蛎镇肝安神，可燮和阴阳，行气泻火。

总之，4型辨治均不离调和气血的宗旨；
同时又针对不同阶段动态辨治。

典型病例
苏某，男，时年42岁。
2002年1月8日初诊。
患者以失眠2年余为主诉求诊。
因工作压力大，精神紧张引起。
曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁证，服用罗拉、宁心宝、六味地黄丸等药，症状未见好转，每于情志不遂时加甚，自觉十分痛苦。

刻下每晚上床后2小时尚无法入眠，甚至彻夜难眠，入睡后易醒，醒后1~2小时也难以续睡，每晚睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。
白天工作受到严重影响，伴有心悸、耳鸣、寡欢抑郁，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。
面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。
证属情志内伤，肝失条达，气滞血瘀。
治宜疏肝调血，活血祛瘀，养血安神。

方用血府逐瘀汤加减：桃仁12克，红花9克，川芎15克，当归15克，赤芍15克，生地15克，柴胡9克，桔梗9克，枳壳9克，牛膝15克，甘草8克，龟板(先煎)15克，黄连3克。
每日1剂，水煎服。
嘱停服罗拉等药。

1月15日复诊：上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡3~4小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可、便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。
药已中病，原方再进7剂。

1月22日三诊：半小时即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡5~6小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面色舌脉好转，原方去生地加石菖蒲9克，再服7剂。

1月29日四诊：诉睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色已经正常，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。
上方去黄连，加女贞子20克，再服7剂巩固疗效后停药观察，3个月后随访，称睡眠一直正常，未再求助药物，且纳佳，精力充沛，容貌大改。



与治疗失眠相关的历史文章：

治疗湿秘
湿秘，是因湿邪导致的便秘。
早在《黄帝内经》就有相关论述，《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁。
跗肿骨痛阴痹.....时眩，大便难。”
宋代严用和在《济生方·大便》中提出湿秘之名，曰：“夫五秘者，风秘，气秘，湿秘，寒秘，热秘是也。”
明代诸医家进一步明确了湿秘的病机，如明代徐春莆在《古今医统大全》中曰：“湿秘者，湿热蕴结，津液不行而秘涩也。”
说明湿秘的病机主要是湿阻气滞，推动无力。

张景岳进一步道出湿秘的病机和特点：“湿秘......湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳。
气之不行，即虚秘也，亦阴结也。
（《景岳全书·杂证谟》）”湿秘是脾胃气虚，湿气内存，升降失司，大肠运化推动无力，肠道气机不畅，导致大便排出不畅或排便困难。
祛湿降气为湿秘的主要治疗方法，凡苦寒攻下、滋阴润下，寒凉之法，皆属禁忌。

调理脾胃要“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”。
湿秘的治疗，可运用“持中央，运四旁”的治法。

湿秘出自肠道，根在脾胃，治疗应以运、降、通为主，调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。
正如朱丹溪所说：“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”
临床治疗湿秘常将运、降、通三法联合应用，使运中有降，降中有通。

治疗首先应降胃气，以祛湿导浊为通，常用和胃导浊降气药有姜半夏、旋覆花、槟榔、厚朴花、广木香、生白术、炒枳实、苏梗、荷梗。
同时考虑到湿气黏于肠道，湿气不除，便秘难解，故降气同时应结合健脾除湿之药，如生黄芪、五爪龙、生山药、肉豆蔻、干姜、乌药等。

药后便秘改善，每日1行，双下肢皮疹消失，白带稍减。
乃药后脾胃和，气结之症渐除，但仍湿浊尚盛，继以疏肝健脾、祛湿固带为法，故以上方稍作加减，续进14剂。

按：本案患者素嗜冷食，伤及脾胃，脾失健运，湿浊内生，肠道不利而致便秘。
方中藿香梗、荷梗芳香化浊；
苍术、白术燥湿健脾；
炒杏仁、厚朴肃降肺胃之气；
茯苓、车前子、薏仁渗湿、利湿；
椿根皮、鸡冠花、晚蚕砂清热利湿止带；
桃仁活血润肠；
皂角子辛润以通便。
全方标本兼治，使湿浊去，肠胃通，便秘得除。




治疗甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进属于中医瘿病的范畴。
瘿病一名首见于《诸病源候论·瘿候》，中医又称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。
早在公元前三世纪，我国就有关于瘿病的记载。
战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。
而《吕氏春秋·尽数篇》所说的“轻水所，多秃与瘿人”，不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。
《诸病源候论·瘿候》中指出瘿病的病因主要是情志内伤以及水土因素。
其谓“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”

又云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”
《圣济总录·瘿瘤门》云：“山居多瘿颈，处险而瘿也。”
《三因极一病证方论·瘿瘤证治》有对瘿病分类的记载：“坚硬不可移者，名曰石瘿；
皮色不变，即名肉瘿；
筋脉露结者，名曰筋瘿；
赤脉交络者，名曰血瘿；
随忧愁消长者，名气瘿。”
《外科正宗·瘿瘤论》中论述了瘿病的病因病机及治疗：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，及五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”
其应用“行散气血、行痰顺气、活血消坚”治法。

李佃贵认为瘿病的病因主要与情志内伤，饮食水土等失宜及体质因素等关系密切。
由于长期郁怒忧思，使气机瘀滞、肝气失于条达，气机瘀滞，津液易于凝结成痰，痰气凝结日久，气血运行失常，而成瘀血，瘀血痰浊相互凝滞搏结为浊毒，蕴结于颈前，则成瘿病。
或久居偏远山区，饮食失调，脾胃运化失常，脾失健运，水湿不行，聚而成痰，日久化瘀，瘀血痰浊凝滞为浊毒，浊毒蕴结于颈前成瘿病。
或由于体质因素，如妇女经、孕、产、乳等，均与肝经气血运行有密切关系，每有情志，饮食等变化，常致气郁痰结，气滞血瘀，肝郁气滞等病理变化，因而女性易患此疾。
亦有素体阴虚之人，痰气瘀滞日久化火，耗液伤津，使病程缠绵。

综上所述，气滞痰凝，浊毒内蕴，蕴结于颈前而致瘿病。
治疗以理气解郁，活血化瘀，化痰散结，滋阴降火，化浊解毒为主。
常用药物如青皮、浙贝、半夏等理气软坚散结；
紫苏梗、香附疏肝解郁；
牡蛎、石决明平抑肝阳，散结软坚；
当归、丹参、川芎活血，清心除烦；
百合、乌药润肺，温肾；
更有海藻、昆布化痰软坚，消瘿散结。

典型病例
池某某，男性，时年32岁，于2021年2月1日初诊。
诉双手指颤抖不能自主控制三月余。
现患者于3个月前无明显诱因出现双手抖动，伴见心悸、晨起腰酸、多食、便溏、日便三次，余无不适。
观其面色微红、消瘦、双眼突出、诊脉时手抖动不停。
舌淡暗，苔薄白；
舌下络脉稍瘀紫，脉弦滑疾。
查体：T:36.2℃，P:138次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg。
颈前肿大，消瘦。
实验室检查：2020年11月15日：TT3：9.25mmol/L，TT4:325.30mmol/L，FT3：＞30.80pmol/L，FT4：85.38pmol/L，TSH3-UL：0.008μIU/ml。
2021年12月19日：TT3:7.87nmol/L，TT4：309.90nmol/L，FT3：＞30.80pmol/L，FT4：60.25pmol/L，TSH3-UL：0.005μIU/ml。

诊断：（浊毒内蕴型）瘿病（西医称为甲状腺功能亢进）。

治法：化浊解毒，解郁消痰。

方药：姜半夏10g，陈皮10g，青皮10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，茯苓10g，浙贝10g，牡蛎20g（先煎），石决明15g（先煎），连翘10g，海藻10g，昆布15g，丹参10g，菟丝子10g，山萸肉10g，山药10g。
7服，水煎服，日1剂，留药液400ml，分早饭前0.5小时，晚睡前1小时温服。
嘱畅情志，节饮食，适运动。

2021年2月7日二诊：服药后症状均减轻，大便基本正常，腰酸缓解，仍双手抖动，舌脉同前。
效不更方。
14服。

2021年2月21日三诊：服药后症状减轻明显，现心悸，手抖均不明显，伴见偶腰酸、烦躁、纳可、寐实、心率108次/分、舌淡红、苔薄白、脉弦滑数。
处方：青皮10g，北柴胡10g，醋香附10g，紫苏梗10g，百合15g，乌药6g，当归10g，川芎9g，白芍20g，白术10g，丹参15g，海藻30g，昆布15g，石决明20g（先煎），牡蛎20g（先煎），清半夏10g，陈皮10g，连翘10g，浙贝10g，甘草6g。
14服，煎服同前。
复查结果如下：2021年2月28日：TT3：4.93nmol/L，TT4：253.00nmol/L，FT3：14.95pmol/L，FT4：36.65pmol/L，TSH3-UL：0.013μIU/ml。

按：此病患初诊手抖、心悸、腰酸、舌淡、舌下络脉稍紫暗、苔薄白、脉弦滑疾，一派浊毒内蕴之象；
浊毒证舌苔脉象多见舌红或红绛或紫；
苔质腻或薄或厚，脉滑或弦滑或弦滑数并见；
亦有大便干溏不定，或有黏腻不爽。
据此诊为浊毒内蕴证。
正如医圣仲景在《伤寒论》辨少阳病脉证并治云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”有浊毒内蕴之舌脉一证，便可用化浊解毒大法治之。
方中青皮疏肝破气、消积化滞；
香附理气畅中，养血和血；
紫苏梗辛温解表、温中行气；
柴胡始载于《神农本草经》，列为上品，具有疏肝理气、升举阳气之功。

四药相合，使气机得畅，肝郁得解。
百合润肺止咳、清心安神和胃；
乌药行气止痛、温中散寒，白术、茯苓同用解脾虚湿盛；
当归、川芎、白芍养肝血，柔肝体；
丹参清心除烦，凉血消痈；
海藻、昆布化痰消坚；
石决明平肝息风；
牡蛎平抑肝阳，软坚散结；
半夏、陈皮理气化痰散结；
浙贝清热化痰，散结消肿。
方中甘草和海藻属于十八反，最早见于《外科正宗》卷二之海藻玉壶汤。
临床应用根据病情需要，两者药量比例适时调整，为治疗瘿病所常用。
诸药合用，则郁解，痰消，浊化，毒解。



治疗复发性口疮
复发性口疮是一种临床常见病，相当于西医学中的复发性阿弗他溃疡，其临床特点为口腔黏膜出现圆形或椭圆形的小溃疡面，具有周期性、复发性特点。
部分患者由于口部疼痛，影响日常进食及言语交流，更有甚者因疼痛剧烈而影响睡眠，或停药则发，或旧疮未愈新疮即起，临床较难治愈。
“口疮”之名首见于《素问·至真要病变大论》：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。”
对于口疮，中医多从火热论治。
如《圣济总门录·口齿门》载: “口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”
清代何廉臣认为“凡伏热温热皆是伏火”。
正虚是伏邪的基础，脾胃虚弱之人火伏中焦，遇时则致口疮复发。

刘启泉，全国名中医，河北省中医院主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师。
刘启泉长期致力于脾胃病的临床诊治工作，熟读经典，法仲景，遵东垣，提出“一降、二调、三结合”治疗脾胃病的学术思想。
对于复发性口疮，刘启泉亦有独特见解，认为疮为浊毒所聚，从浊毒论治口疮疗效显著。
浊毒是一种可以损害人体脏腑、经络、气血、阴阳的致病因素，同时也是脏腑功能失司，气血运行失常，机体代谢物质不能及时排出，积聚体内而化生的病理产物。
浊毒之邪耗气伤血，胶着难解，不易祛除，浊毒不清，口疮难愈。


辨治经验
刘启泉治疗复发性口疮以化浊解毒为要，并在此基础上兼顾口疮形态及发病部位，辨证施治，多措并举，内外同治，配合日常调护，治调相合，使浊祛毒解，口疮可愈。

● 内治
化浊解毒，敛疮生肌
以浊毒实邪为主的口疮色鲜红、痛剧，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑，治宜化浊解毒、敛疮生肌，以化浊解毒愈疮方加减治疗。
该方由石菖蒲、广藿香、石膏、黄芩、黄连、防风、白芷、芦根、白茅根、地榆、儿茶组成，方中石膏清热解毒，石菖蒲、广藿香芳香化浊，清热以削毒势，化浊以畅气机、助毒解；
黄芩、黄连既可增强清热解毒之功，又能燥湿以助化浊；
防风、白芷一取风能胜湿之意，二取其透邪外出之功；
芦根、白茅根为常用药对，芦根入气分以清热，白茅根入血分以凉血，二者合用甘寒清热且无伤津之弊；
加用地榆、儿茶敛疮生肌、解毒，既可祛邪，又不致于敛疮之际闭门留寇。
诸药合用，浊毒可消，口疮可敛。

浊邪偏重者，加豆蔻、砂仁增强化浊功效；
热毒明显者，加金银花、栀子清热解毒；
伴咽痛者，加冬凌草、连翘以解毒利咽；
兼有牙龈肿痛、便秘者，加大黄、牛膝，大黄与上方黄芩、黄连相伍，清泻三焦之火，上清热毒，下泻肠腑；
阴虚者，增性平之女贞子、墨旱莲；
若为老人发病，伴腰膝酸软，可加杜仲、泽泻，既可增强祛浊泄热之效，又可补益肝肾；
若为儿童发病，脾胃功能较弱，多加布渣叶清热与消滞共举；
创面大而深者，可加白及增强敛疮生肌之功。

疮疡不敛，佐以活血
口疮因肉腐而生，肉腐由血败而成，血败为浊毒碍血运行所致。
浊毒内蕴，血行受阻，或膜络失养，溃而成疮，或血瘀败坏，腐而成疮。
疮疡不敛者，创面暗红，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉细涩，宜在化浊解毒的基础上佐以行血活血之品，旧血祛则新血生，膜络得营血濡养，则可生肌敛疮；
口疮疼痛不甚者，刘启泉常选牡丹皮、红景天活血化瘀。
浊毒由热甚所化，瘀血因浊毒而生，性寒之牡丹皮即可凉血助毒解，又可活血利瘀祛。

红景天既可益气以助血行，又能扶正以助毒解；
口疮疼痛明显者，刘启泉常选延胡索、丹参、赤芍凉血活血止痛，且喜与川芎、当归相伍为用，补血助疮敛，活血助邪祛，补而不滞，行而不伤，增强祛瘀之功；
若患者病程较久，瘀血较重，可加用醋莪术、三七以增强活血化瘀之力。
莪术既入气分，又入血分，可破血行气散瘀，气血同调；
三七既可活血定痛，又能化瘀生新，另有补虚强壮之功，祛邪与扶正兼顾。
活血药物的用量需要灵活掌控，量过大易致创面出血，量小而功效不及，中病即止，切不可过用、久用。

局部诊察，辨位选药
刘启泉认为口疮的发病与多个脏腑相关，不同部位的口疮治疗侧重亦不相同，宜在化浊解毒的基础上辨位选药。
溃疡发生于舌尖、舌下者多由心火偏亢引起，可加连翘、灯心草、淡竹叶等清心火；
《珍珠囊》载：“连翘之用有三：泻心经客热，去上焦诸热，为疮家圣药。”
灯心草、淡竹叶性寒，可清泄心火，亦常用于治疗心火上炎之口舌生疮；
溃疡发生于两颊及上颚，舌红、苔黄，脉弦者，多为肝火旺盛，加青黛、预知子；
青黛功擅泻肝胆、散郁火，预知子有疏肝理气、清热活血之效，二者相合，肝气得疏，郁火可除。

尤其适用于口疮伴肝气不舒或肝郁化火者；
溃疡发生在唇、龈，舌红、苔黄腻，脉滑数者，多为胃火炽盛，加大青叶、石膏（可用至30g）。
大青叶苦寒，既能走气分，又能行血分，可清泄胃火，凉血解毒；
溃疡发生在口腔后部或舌根部，舌红、少苔，脉细数者，多为肾阴亏损，虚火灼津，可加用生地黄、玄参等性寒入肾经之品，既可养阴清热以泄虚火，又能凉血解毒免滋浊毒。

按：患者平素饮食不节，嗜食辛辣，导致脾胃酿生湿热，日久化浊成毒，郁而化火，伏于脾胃，上蒸于口，故见口中多处口疮。
此案患者口疮系由胃火炽盛、浊毒内蕴所致，故重用石菖蒲、广藿香醒脾运脾、芳香化浊，生石膏、黄连清胃泻火解毒，以达脾胃同治、浊毒并清之期；
辅以清心泻火之连翘、祛风胜湿之防风、凉血活血之牡丹皮，给予邪祛之通路，以助化浊解毒之功；
佐以栀子清心火除烦，麦冬养阴生津，大黄泻热通肠，儿茶敛疮生肌止痛。
诸药相合，有化浊解毒、清泄胃火之功。

另予耳穴贴压治疗，内外合治，泻火解毒，养血安神，扶正祛邪，疗效更佳。
刘启泉认为泻火解毒要中病即止，过多应用峻猛之药，恐伤及津液，故在二诊收效时去苦寒之物，加顾护津液之品。
三诊时患者溃疡已愈，考虑口疮反复发作者多与正气亏损、无力抗邪有关，故加黄芪扶助正气、驱邪外出。
内外同治，配合日常调摄，疮疾可愈，随访3个月未见复发。






逍遥散治疗浅表性胃炎
伍炳彩，第三届国医大师，江西中医药大学二级教授，主任中医师，博士生导师，第三、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“十二五”国家中医药管理局重点建设学科伤寒学、心病学的学术带头人。

患者李某，女，时年26岁。
2017年7月21日初诊。
诉胃脘痛2年余伴消瘦。
胃脘时有嘈杂，饥饿时伴见胃中烧灼感，偶有吞酸；
食欲尚可，不能多食；
矢气频，饮食油腻则易腹泻；
易疲劳，体消瘦；
夜寐尚可，偶有做梦；
怕冷，手心发烧。
平素大便日一行，质偏黏腻，细软条状，时时挂厕，小便淡黄。
末次月经2017年7月11日，7天干净，量少，色红黏稠，白带较多。
舌红苔薄白，脉弦细寸浮。
胃镜示：胃体黏膜散在出血点，中度浅表性胃炎，Hp（+）
诊断：（肝胃不和型）嘈杂（西医称为浅表性胃炎）。

治则：疏肝理气，健脾和胃。

方药：南柴胡10g，岷当归10g，云茯苓10g，炒白术10g，炒白芍10g，炙甘草6g，烧生姜1片，薄荷（后下）3g，延胡索 10g，川楝子6g，怀山药10g。
10剂，水煎服，日2次温服。

按：林珮琴《类证治裁》曰：“嘈证属胃，俗云心嘈，非也。
其状似饥非饥，似痛非痛，脘中懊憹不安，或兼嗳气痞闷，渐至吞酸停饮，胸前隐痛。”
《证治准绳》云：“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相火乘肺，则脾冲和之气索矣。
谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦或从火木之成化酸，肝木摇动中土，故中土扰扰不宁，而为嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食，则嘈杂亦少止，止而复作。
盖土虚不禁木所摇，故治法必当补土伐木治痰饮。”

嘈杂和吞酸的病证，多由肝木乘肺冲脾，导致津液停聚成为痰饮，甚则化热成为酸液；
肝木犯胃，郁火内扰，饥饿欲食，食后则安。
伍老强调，临床的慢性胃病尽管病位在胃，但考虑肝与脾胃关系密切，加之此类病患与情绪大有关联，因此临床常以疏理肝气、调和气机之“逍遥散”加减治疗该病。
脾为阴土，其性阴凝板滞，必须有肝木条达活泼之性加以制约，方能健运不息，升降适度。
若肝失疏泄，郁而不达，势必影响脾胃的升降而发生病变，导致“肝脾不舒”。

本案以“逍遥散”为主方，方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、甘草培补中土、益气健脾，烧生姜降逆和中，配以薄荷增强柴胡疏散条达之功，加山药补益脾胃。
另加金铃子散以增强行气止痛，现代研究指出此可用于抑制胃酸分泌。

二诊时，患者的胃部烧灼感未有减轻，考虑郁火尚有，故而增加牡丹皮、栀子以清肝泻火；
脾胃失和，升降失职，痰湿内生，阻滞气机，故见腹胀，多食或油腻饮食则腹部坠胀欲便，酌情增加川朴。

三诊时，患者月经逾期未至，故加入益母草既可活血调经又可利水化湿；
脾胃纳运功能失调，饮食停滞，尤其饮食油腻生冷则易致肠鸣腹泻，所加之“焦三仙”即焦山楂、焦麦芽、焦神曲相须配伍之总称，是消食导滞的最佳组方。

四诊时，患者经期已潮，故而去益母草。



治疗冠心病

病因病机
冠心病辨因析理，肇始于肾。
胸痹的发生，首当责之于正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因。
人体衰老发生、发展的过程，正是肾元匮乏、衰微的过程，二者亦步亦趋。
胸痹患者多为中老年人，此与人体自身衰老、脏腑衰弱、气血阴阳亏虚密切相关，且胸痹心痛的发病年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合。
以此推之，年老肾虚是胸痹发生的始动因素。

病机方面，肾亏为本，痰瘀为标。
1、心肾相关、肾病及心：宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根。
2、肾元亏虚、痰瘀丛生：痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归，但诸邪的产生与肾虚密不可分。
若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，发为胸痹。
二则气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，发为胸痹。

遣方用药
1、精于配伍，妙用药对
刘志明常用生晒参配伍生地以益肾培元。
生晒参为培元补气第一要药；
生地黄，甘寒质润，滋养肾阴；
二者相伍，一阳一阴，一动一静，使阳生阴长，气血和，胸痹除。

2、方随法立，组创验方
验方：冠心爽合剂；
组成：何首乌、全瓜蒌、薤白、三七等；
每日1剂，水煎服。
能滋肾活血、通阳化浊。
方中（制）何首乌为君，补肾精、滋肝血，精血互化、心脉得养；
瓜蒌开胸涤痰，薤白通阳散结，二者合用为臣，痰去结散，胸阳得展；
佐以三七，活血化瘀、通畅血脉。
诸药合用,共奏滋肾活血，通阳化浊之功；
歌诀：胸痹饮中用首乌，瓜蒌薤白共臣辅，佐以三七通血脉，心肾同治痹痛无。

3、循证加减，变化随心
若胸阳不展者，刘志明辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉，扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。
若年老久病肾亏，无力化气生精者，增桑椹、桑寄生、太子参，以补肾填精、益气养心。
若胸痹心痛不得卧，胃胀痞结，当心胃同治，加陈皮、茯苓等，以导滞行气，温中和胃。
若肝阳上亢，情志不调，加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等，以平肝息风、引血下行。

若瘀血显著者，加当归、丹参，与三七配伍，活血养血，祛瘀而不伤正。
若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者，遵仲景之说，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。
若胸痛剧烈者，多用乌药、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉。
若伴心悸，刘志明取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草，辛温扶阳、通血脉、止悸动。
心烦不寐，加酸枣仁等养心安神。




治疗肝癌

诊疗经验
徐经世认为，安中以扶正，重在补土，盖因坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心。
若脾健胃旺，则生化有源，水谷精气灌溉四旁，有迹可循，能护心、养肺、柔肝、补肾。
徐经世根据自身多年临床经验，自创“扶正安中汤”。

具体方药：生黄芪20～30g，仙鹤草10～20g，怀山药15～20g，石斛10～20g，绿梅花5～10g，炒谷芽15～25g，无花果5～10g，酸枣仁20～30g，橘络10～20g，姜竹茹5～10g，灵芝5～10g。

全方黄芪为君，补气升阳，且宜生用，可补而不滞，炙用则有碍胃之嫌。
仙鹤草性平味苦，既养血又调血，具有双向调节作用。
现代医学研究表明，仙鹤草抗肿瘤效果肯定，可抑制瘤体增殖，防止转移。
怀山药、灵芝味甘性平，平补脾肺肾三脏，助君药补气。
石斛性轻清和缓，主生津止渴、补虚除烦，尚能开胃健脾、厚肠理胃。
而炒谷芽、绿梅花芳香开郁、醒脾和胃，直以安中，五药共为臣。
佐以无花果，性平味甘，既能收涩止泻，又能润肠通便，更兼抗癌作用，酸枣仁意在宁心安神，从统筹全局的角度多方位达到“安中”效果。
同时佐以橘络护胃络，降冲逆。
最后使以姜竹茹清化痰热、宁神开郁的特性协调全方，使胃受纳。
此处以姜竹茹替换甘草调和之性，可谓点睛之笔。

全方诸药药性平和，共奏扶正安中、滋养化源之效，护脾而不碍脾，补脾而不滞脾，泄脾而不耗脾；
温躁适度，甘平养胃，益脾兼理气。
对肿瘤术后及后期调治着实有效。
徐经世进一步说明，中医守方但不拘泥于方，只要在大的方向上把握住，抓住关键，即可随症加减，张弛有度，从而得心应手，造福患者。

典型医案
患者许某，男，时年52岁，首诊时间2016年11月。
患者有乙肝病史16年，初无症状故未予治疗。
三个月前始出现右侧胁肋部胀痛，脘腹胀满，进食减少，多食则胀满加重，偶有恶心呕吐。
2016年7月底，就诊于安徽省立医院，查腹部CT提示肝右叶占位性病变，诊断为原发性肝癌。
予以经肝动脉插管化疗栓塞（TACE）术3次，最近一次治疗时间为2016年10月中旬。
现患者面色萎黄，右胁肋部胀痛不适，可触及一质硬包块，不思饮食，口干口苦，神疲乏力，睡眠尚可，二便尚调。
舌绛红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细。

诊断：（肝气郁滞、气阴两伤、血脉瘀结型）肝积。

治则：开郁醒脾、化瘀散结。

方用扶正安中汤加减，组成为：北沙参20g，石斛15g，醋鳖甲25g，炒枳壳15g，陈皮10g，姜竹茹10g，绿梅花20g，穿山甲6g，佛手15g，土鳖虫10g，炒谷芽25g，灵芝10g。

月余后二诊：药后诸症皆改善明显，舌红略暗，苔黄微腻，脉弦细数。

方药：北沙参20g，石斛15g，炒丹参15g，半枝莲15g，车前草12g，蛇舌草15g，蒲公英20g，橘络20g，绿梅花20g，土鳖虫10g，醋鳖甲25g，穿山甲6g。
另以西洋参5g，灵芝10g，每日泡茶饮。


三诊：药后诸症皆除，面色渐红润，舌红，苔薄白微黄，脉弦细。
原方去蒲公英、车前草、橘络，加白芍30g，郁金15g，枸杞15g，生薏苡仁30g，生甘草5g。
10剂服用，继予西洋参5g，灵芝10g，每日泡茶饮。

四诊：体健神安，可日常生活。
故守原方继服。

按：肿瘤是目前难攻克的疾病，多病情缠绵，难以痊愈。
或因邪气峻烈，亦可系正气不足，或因病情复杂难明，宿疾兼新患，内伤及外感，寒热错杂，虚实相间，形成病体。
中医针对此类病证，有明显的治疗优势。
治疗时，当从两个大方向论治。
其一，非手术者去邪扶正；
其二，术后者扶正去邪。
实际诊疗过程中，当明辨病位，顾护脾胃、条达气机、不可忽略。
概因中药入人体，全赖胃之受纳、脾的运化。

本例患者为肝癌介入术后，属正气已损，气阴两伤，脾胃虚弱。
祛邪当以扶正为先，然扶正不外乎调整五脏六腑的功能，其最重要的便是调整脾胃功能，脾胃复燃，则可升发有源。
在用药时遵循“补不峻补，温躁适宜，补脾重理气，养胃用甘平”的原则。
本病病位在肝，涉及脾胃，故对肝的调理亦有必要。
病患虽正气已伤，但不可即刻益气扶正，盖因脾土受损，生化乏源。
故先予炒谷芽、枳壳、陈皮等芳香醒脾之药顾护中州，待脾胃功能恢复，再予以蛇舌草、半枝莲、车前草等解毒利湿，丹参、鳖甲等软坚散结、活血化瘀，灵芝益气扶正。
皆为随症加减，药到症除。
切忌不可任其优思惊恐，由病而郁，故加绿梅花、郁金等疏肝理气。
理法方药，面面俱到，症去人安，虽不言愈其病灶，但改善生活质量、提高生存率已殊为不易。



治疗肝硬化腹水
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师，徐景藩从医40余载，对肝胆病诊治有很高造诣。
肝硬化腹水的病机复杂，治疗颇为困难，现将徐老治疗经验总结如下，以飨同仁。

肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一种转归，属中医鼓胀病的范畴，历来被视为不治之症。
《灵枢·水胀》云：“鼓胀何为？岐伯曰：鼓胀者腹胀身皆大……色苍黄，腹筋起，此其候也。”
《金匮要略·水气》说：“肝水者腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
明·李梃《医学人门·臌胀》说：“若单腹肿大而四肢极瘦者，名蜘蛛蛊。”
《景岳全书·肿胀》说：“少年纵酒无节，多成水鼓……其有积渐日久而成水渍者尤多，单腹胀者名为鼓胀以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”
“或以气血积聚，不可介散，其毒如蛊，亦名鼓胀。
且肢体无恙，胀唯在腹，故又名为单腹胀。”

肝硬化腹水与肝、脾、肾三脏有关，因此治疗多从这三脏考虑。
在侧重治肝阶段，腹水并不过多。
若肝病蚀脾，脾气受戕，土不制水，则腹水加重，渐至肾气亏损，则腹水愈为严重。
从腹水的多少，可测知肝、脾、肾三脏损害的程度。
徐景藩将肝硬化腹水治疗分为4法。

● 治肝法
此法重在补肝化瘀，消癥利水。
肝气虚者，黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮一起用以增加利水之功，亦可加用连皮茯苓、冬瓜皮等；
肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水；
肝血不足，肝阴虚者，较为难治血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，可用一贯煎合牡蛎泽泻散，其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，现多采用邹良才先生兰豆枫楮汤加减，药物组成：泽兰、泽泻、黑料豆、路路通、楮实子。

● 治脾法
肝病传脾，腹水增重，面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如臌，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓。
治疗当补脾运中，但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼，补虚毋忘和肝，选方用药，颇费周章，徐景藩常用归芍六君汤、当归芍药散为主方，加用泽兰、益母草等活血利水，着眼肝脾，兼顾血、水，以达扶脾利水、养血和肝之功。

● 治肾法
病由肝脾传入肾，病情进一步恶化，肾阳虚常与脾阳虚同时兼见。
脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。
若肾阳虚者，面色白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿尤以下肢为甚，腰膝酸软，大便不调，小溲少，舌质淡胖，脉沉细，治以温肾化气为主，常用方为济生肾气丸为主，方中妙在牛膝、车前2味，牛膝除益肝肾补精气以外，有活血利尿之功，瘀血内结、小便不利者，牛膝亦可配用丹皮，能化下焦瘀滞，以利水邪；
车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。

另在治肾法中有一种特殊的治法——补下启中法。
此法源自张景岳，他在《景岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能转化，惟下焦真水得位，始能分清。”
为肾虚臌胀论治开一法门。
臌胀发展至肾气大伤、真气涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等。
这时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水；
攻之则危亡立见，消之亦无济于事，唯其峻补其下，以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪，减缓胀势延续生机。

亦可用《张氏医通》启峻汤意加减用药，选用附子、肉桂、黄芪、党参、肉苁蓉、熟地、山茱萸、山药、茯苓等补真阳行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。
若真阴涸竭，亦可用熟地、枸杞、山茱萸、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋阴，育阴化气。

● 利水法
中医辨证肿属水，胀属气，所以行气利水是肝硬化腹水的一个重要治法，需时不用，势必增生腹水，因为肝硬化患者都存在小便短少，且利尿效果不好。
常用方如五皮饮，药用：陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、车前子、马鞭草、泽泻、益母草、玉米须、冬瓜皮等药。

典型医案
朱某，男，时年48岁。
腹胀、口干不欲饮，面色微红，形体偏瘦，舌质红，苔薄少，脉细弦稍数。
臌胀久病，肝脾两伤，阴渐不足，正水虚少，邪水增多。

治法：养肝行气利水。

方药：炒当归10g，杭白芍10g，川石斛15g，枳壳10g，鸡内金15g，大腹皮10g，马鞭草15g，芦根30g，车前子15g，玉米须30g，冬葵子10g，连皮茯苓20g，黑大豆20g，黑丑6g。
另患者两侧乳腺增生，用玄明粉10g贴乳。

2周后二诊：患者病情缓解，腹水减少，腹胀不显，苔脉同前。
治遵原意，原方去黑丑，加山药15g，黄精10g。
此药坚持服用1个月，病情趋于平稳，腹水量减少，达临床痊愈，出院调养。

肝硬化腹水，多与肝脾肾有关，主要病机为瘀血郁肝，脾虚运化无权多见，故徐景藩主张以柔肝健脾为主要治法，以归芍六君子汤作主方，配合利水，本例患者即采用本法。
同时本例患者又表现有阴虚症状，因此徐景藩又加入养阴之品。
阴虚者养阴多用石斛、玉竹等，而不用枸杞、生地等滋腻之物，因此类药碍湿，不利于腹水的消退，合用马鞭草、茅根、车前子、玉米须、冬葵子、连皮茯苓，共图活血健脾利水之功。
黑丑泄浊、泻水，但不宜多用久用，以防伤正。



治疗高血压
李士懋，第二届国医大师，曾任河北中医学院教授、博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

中医学中未明确提出高血压病名，而“头痛”“眩晕”的症状及临床表现与高血压极为相似，故将其归为一类。
李士懋临床治疗高血压病时发现，患者多表现为寒邪凝滞型，因此重用汗法治疗收获颇丰，现将其经验介绍如下，以飨同仁。

运用汗法治疗的依据
汗法是运用各种手段通过发汗以解除外邪的一种治法，临床主要用于表证。
李士懋认为汗法有广义与狭义之分，广义汗法是通过八法使阳加于阴，阴阳调和促使正汗出。
狭义汗法是使用辛散发汗之品或者针灸熏熨，鼓动阳气，驱邪而使汗出。
并且指出汗法不独用于表证，里证汗法治之亦可获良效。

《四圣悬枢》中：“寒伤营血，闭其皮毛，卫气陷于营阴之内，营阴闭藏……缘其病愈，必须汗出。”
寒邪从外皮毛而入经络脏腑，不论新久即用汗法。
因邪之所凑，其气必虚，驱邪外出为治之要领。
毕礼明等认为不独皮肤有腠理，五脏六腑皆有腠理，通过运用兼有八法作用的汗法，治疗慢性疾病皆有一定作用。
用于寒凝型高血压的治疗，既是通过汗法驱邪安正，调和阴阳，循环贯通而畅达血脉。
在中医学的认识中，
《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”
血、汗本是同根相生，运用汗法治疗高血压，从汗调理血脉，使血、汗各安其位，各司其职，邪去正安，机体气血通利，为血压下降提供保障，也为中医治疗高血压疾病提供新的理论指导依据。

汗法的应用指征
喻昌曰：脉者，开天辟地，生人之总司，有常而不间断者也。
李士懋诊断寒凝型高血压注重脉诊，以脉为辨证治疗依据，脉以沉弦紧滞为主，其次是疼痛、恶寒，再次是头晕头痛、胸闷、心悸等其他症状和体征分别占80％、10％、5％、5％。

《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”
寒邪侵犯脉管使其收缩拘挛，管内压力增大，侵入脉中则使脉行不畅，不通或者不荣而痛。

《金匮要略》：“脉双弦者寒也。”
表明脉象紧弦为寒邪所伤，或有恶寒，或有疼痛表现。
脉沉主里，沉取有力主实，沉取无力主虚。
实寒汗法予以散邪，虚寒汗法予以温补。
或兼头痛、身疼、恶寒、得热见轻，或者无兼证，独取脉依可定证。

临床常用方药
李士懋治疗寒凝型高血压常用温阳散寒发汗的麻黄细辛附子汤合疏经通络的止痉散。
麻黄细辛附子汤首载于《伤寒论》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”
此方张仲景用于治疗肾阳虚弱又感外寒证。
方中麻黄发散在表之寒邪，附子温一身之阳及肾中之阳气。
《本草正义》谓细辛：“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直透肌肤。”
用细辛通达寒邪外出，三方各有所理，稳序调节机体。
邓旭光以之治疗高血压时认为，不论是否发热，但见畏寒、肢冷、脉沉即可大胆使用。

曾有人质疑阳气具有温煦、兴奋、推动作用，温阳用于高血压的治疗，岂不因鼓动血脉而促进升压。
析正常情况下，机体气血阴阳协调平衡，阳气发挥其生理作用，遇气血虚弱或者邪气侵犯，则机体失去调和，阳气失去正常的生理功能，阴阳不和，百病丛生，况辨证施治寒凝型疾病运用温阳散寒法实为基本法则。
更《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”
以温阳散寒发汗之法用于寒凝型高血压，实为理法兼具的通用之法。

高血压病多有血管病变的表现，止痉散中之药可解除脉管痉挛从而缓解这种病变。
诸多心脑血管疾病有高血压病史，而脑血管痉挛又是其进一步发展的结局，中医治疗以疏通经络、息风解痉为主，可知在高血压阶段，予以解痉、通络之法，乃鉴于既病防变的理论。
高血压又是慢性疾病中的一种，“久病入络”，以全蝎、蜈蚣等虫类药，通其络脉可解病之远近。

典型医案
患者，男，时年44岁，2006年11月24日初诊。
诉有高血压病史3年，最高170／110mmHg。
平时服用美托洛尔、卡托普利、尼群地平，血压控制于140／90mmHg。
平时头晕、心悸、失眠多梦，服用安眠药保持睡眠7小时，心电图无异常，头部CT显示脑供血不足。

脉沉弦拘紧，舌淡苔白，证属寒凝脉络，治宜温阳散寒解痉。
方药麻黄附子细辛汤合止痉散加减：麻黄6g，桂枝12g，细辛6g，炮附子15g，僵蚕12g，全虫10g，蜈蚣15条，葛根15g，干姜6g，防风9g，生姜6片，蝉蜕9g，水煎服，3剂，2～3小时服1剂，啜粥温服覆被取汗，汗出停服，未汗继服。

11月27日二诊：服3剂得汗，心悸好转，尚头晕、大便干。
诊脉沉弦，舌可，血压130／85mmHg。
上方加肉苁蓉18g，14剂，水煎服，每日1剂。

12月22日三诊：降压药减1／3，偶有头晕，余无不适。
诊脉沉拘滞，舌可。
上方加黄芪40g，10剂，水煎服，不用取汗。

2007年1月15日四诊：降压药继减1／3，寐差，余无不适。
诊脉沉滞小滑数，血压130／90mmHg。
上方加夜交藤30g，丹参18g，14剂，水煎服，嘱停西药。

按：寒性凝滞，主收引。
《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩躇，缩蹯则脉绌急，绌急则外引小络。”
脉沉弦拘紧，李士懋称这种脉象为痉脉，故诊为寒凝脉痉型，方用麻黄细辛附子汤加止痉散。
《伤寒论》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”
该方为太少两感之证，通过温少阴之经，发太阳之汗而解两经之难，用于此处发人深省。
《医贯》：“麻黄甘而热者，故能发散血中之寒邪。”
《雷公炮制药性解》曰：“附子通行诸经，主六腑沉寒……其性浮而不沉，其用走而不息。”
以散血中寒邪，越汗而出。

止痉散由全蝎、蜈蚣两味药物组成，有搜风通络，镇痉止痛之效，本是平肝息风之用，何以用于此处？因高血压由血管收缩，导致血压升高，而通过解除血管收缩降低血压与散寒凝、解脉痉的机理相通，用止痉散有治本之功，两方合用，相辅相成。
受张仲景启发，用此方时加以取汗之法，服药后喝热稀粥，盖被取暖，汗不彻时，每隔2h服1煎，李士懋将其概括为啜粥、温覆、续服，屡试不爽。
三诊不用取汗之法，因汗出邪去即可，不可过汗伤阴。
曾恐黄芪有升压之虞，此处加黄芪40g可否？《长沙药解》谓黄芪：“味甘，气平……入肺胃而补气，走经络而益营善达皮腠，专通肌表。”
诊脉沉滞，用黄芪补气通滞而达肌表，开通内外，调节阴阳，祛邪除痉使之平，故无升压之虞。



治疗肥胖症

中医在治疗肥胖病方面由于其疗效肯定，且毒副作用少，中医减肥方法越来越受到人们的青睐。
早在《黄帝内经》时代，就有对肥胖的系统的记载，如在《灵枢·卫气失常篇》就有：“何以度知其肥瘦？人有肥、有膏、有肉。
腘肉坚，皮满者，肥。
腘肉不坚，皮缓者，膏。
皮肉不相离者，肉。
……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。
肉者，身体容大。
脂者，其身收小。”
把肥胖之人分为肥人、膏人、肉人三种类型。
又在《素问·奇病论篇》说：“此人必数食甘美而多肥也。
肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
指出肥胖的病因是因为多食膏粱厚味之品而发病。
以后历代医家对肥胖病各有发挥。
总之，中医认为肥胖主要和肝脾肾三脏关系密切，其病因病机主要有痰湿、气虚和阳虚等证。

李振华认为，肥胖病主要由于饮食不节，嗜酒肥甘，过食膏粱厚味等，造成脾虚，失其健运，导致体内脂肪、痰湿以及水谷之精微物质输布排泄失常而致病。
脾虚后导致体内的气机升降失常，营养物质和水湿不能正常排泄，形成脂肪、水湿郁积腹中，首先形成腹部胖大，肥胖逐渐波及四肢和全身，甚至出现下肢浮肿。

痰湿易聚中焦，阻滞气机而化热，气血瘀滞中焦，易先出现脂肪肝，甚至胆囊炎、胆结石、糖尿病等。
湿阻气机化热，肝失条达，肝火上逆可出现高血压。
由于血脂高，血液浓度高，动脉可提前出现硬化，从而引起冠状动脉粥样硬化性心脏病，并致脑血管意外（中风）等。
再如临床常见的妇科病中，有因脾虚湿盛或感染而出现的下肢水肿、带下病、盆腔炎、盆腔积液；
根据病理演变，湿阻气机化热可出现子宫颈炎、宫颈糜烂、阴道炎、泌尿系感染；
如湿热阻滞气血，可导致子宫肌瘤、输卵管不通、卵巢囊肿、多囊卵巢、子宫内膜异位、子宫内膜肥厚，甚至出现不孕症，个别患者还可转为癌症等。
这些杂病丛生，其根本原因多与脾虚失治、水湿失其健运所导致的的肥胖有关。

治疗上关键在于健脾祛湿，通阳利水，使脾运化恢复，痰湿得以排泄，则肥胖自减。
脾胃纳降正常，气血生化有源，则疲劳乏力，大便失常症状自消。
疏肝不仅可恢复肝的疏泄功能，还可以避免肝木克伐脾土，以利脾之恢复，同时气行则湿行，湿去则湿热无所存。
由于肥胖多湿多痰，痰湿为阴邪。
故李振华对此病的治疗，以自拟的健脾消脂汤为基础方，重用桂枝以醒脾阳，助膀胱之气化，以利痰湿，同时重用泽泻，茯苓、猪苓、玉米须、生薏苡仁以利水健脾。
患者服药月余，不仅体重减轻，其他病症亦可减轻或消除，精力恢复，无后遗症。
此外，肥胖病虽在初期，常与高脂血症同时并见，甚至出现高血压，以上述方药可另加鸡内金，重用生山楂、荷叶。
如便秘者亦酌加草决明、生首乌。
一般通过一至两个月治疗，可使肥胖消、血脂降、痰湿去，肝、脾、胃协调，则脂肪肝不治可自愈或大减。
本病到后期出现心、脑血管等疾病，往往病理复杂，可观其脉症，随证治疗。

李振华曾治疗1例单纯性肥胖减25公斤。
现将病案介绍如下：
患者李某某，女性，时年22岁，在法国留学居住三年。
患者十岁时因他病长期服用大量激素后引起肥胖，导致身体变形，以后体重逐渐增加，近两月来体重增加明显，先后在国内外采用多种减肥方法，效果均不佳。
暑假回国慕名而来找李振华求诊，现在身高155厘米，体重90千克。
月经正常，纳食可，二便正常，精神佳，下肢无水肿，余无不适感，舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白。
脉沉滑。

李振华诊为肥胖，属脾虚证，以益气健脾、化痰祛湿为法治疗。
方用自拟的健脾消脂汤。

处方：白术10克，苍术10克，茯苓18克，泽泻18克，桂枝6克，陈皮10克，半夏10克，厚朴10克，枳壳10克，香附10克，荷叶25克，玉米须20克，甘草3克。
20剂，水煎服，日1剂。

8月26日二诊：上药服完体重下降7千克。
纳食、二便正常，精神尚可，无不适感。
舌质稍淡红，舌体胖大较前有所好转，脉沉稍滑。

处方：白术10克，茯苓15克，泽泻12克，桂枝4克，陈皮10克，半夏10克，厚朴10克，枳壳10克，香附10克，荷叶25克，玉米须20克，知母10克，甘草3克。
因需出国，带药80剂，水煎服，日一剂。

2013年12月16日复诊，共服药100剂后，体重由90千克下降到75千克以后，体重再逐渐减轻，前后共下降25千克，患者精神佳，睡眠好，纳食可，血压、血糖、二便等均正常，经近三个月追访，体重无复发，身体无不适感。

按：本案患者属于脾虚性肥胖。
在身体发育时期，由于大量的使用激素，致使内分泌紊乱，导致身体变形，出现肥胖，而且肥胖一直在发展中，虽用各种减肥方法效果均不佳。
李振华根据患者舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白，脉沉滑，诊断为脾虚证，认为本病是由于脾虚失其健运，导致体内脂肪、痰湿以及水谷之精微物质输布排泄失常所致。
方用自拟的健脾消脂汤治疗，药用苦温的白术和辛温的苍术，健脾气而运化水湿。
特别是桂枝温中通脾阳，助膀胱之气化。
用茯苓、泽泻、荷叶、玉米须之淡渗利湿之品，增强利水蠲饮之功，促使水分直达膀胱，湿从小便而出。
陈皮、半夏、厚朴、枳壳、香附、燥湿化痰，宽中理气，使中焦通畅，水谷之精微输布正常；
气行则湿行，湿去则痰湿自消。
甘草调和诸药。
二诊患者舌质转红，是脾虚得健，阳气渐复之象，故去辛温之苍术，减少大辛大温桂枝的用量。

李振华根据本案脾虚证准确的辨证施治，不仅通过健脾祛湿，通阳利水，使脾运化恢复，痰湿以及水谷之精微物质输布得以正常的排泄，以使肥胖自减，而且体重减轻以后精神、食欲更佳，身体无不适感。
李振华曾多次强调治疗慢性病要有方有守，本案除辨证用药准确外，患者不间断服药100剂，才能收到如此好的效果。



熊继柏运用天麻止痉散治验三则
熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，研究生导师，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承人指导老师，博士生导师，湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院学术顾问，熊继柏教授行医60余载，临床经验丰富，临证思维敏捷，善于抓住患者主症、病因、病机，辨证论治，治病必有理、法、方、药。
选方用药精准、处方灵活，效果显著，现将熊继柏运用天麻止痉散治疗经验总结如下，以飨同仁。

● 眼睑并嘴唇痉挛案
蔡某某，女，时年56岁。
2019年1月10日初诊：眼睑痉挛3年余，现症见：眼睑瞤动不止，甚则不能睁眼，嘴唇也时有抽搐。
有疲倦感，双目有畏光，脸部及手部无麻木感，无行走困难。
眼部有干涩、偶见头晕，口干但不苦，二便调。
舌苔薄黄，脉细。

辨证：虚风内动，经络痹阻证。

治法：滋阴养血，搜风通络。

主方：补肝汤合天麻止痉散加减。
炒酸枣仁10g，木瓜15g，麦门冬10g，生地黄10g，白芍10g，当归5g，川芎5g，天麻20g，钩藤30g，僵蚕30g，全虫5g，蜈蚣1条，甘草6g，蝉衣10g。
30服，水煎服，1服/天，早晚分服。

3月7日二诊：诸症明显减轻，舌苔薄黄，脉细。
方选补肝汤合天麻止痉散加减：当归5g，白芍15g，川芎5g，生地黄10g，酸枣仁30g，木瓜20g，麦门冬10g，天麻15g，钩藤30g，僵蚕30g，全虫5g，地龙10g，蜈蚣1条，甘草6g。
30服，水煎服，1服/天，早晚分服。

5月19日三诊：药后复诊，症状明显缓解，苔薄白，脉细，方药：镇肝息风汤、天麻四虫饮20服。
水煎服。

按：眼睑痉挛指非继发性的单侧或双侧眼轮匝肌不随意的非节律性的强直性收缩的疾患，临床主要表现为眼轮匝肌不自主频繁的跳动，甚者引起面部肌肉及口角发生抽动。
本病好发于成年女性，根据其出现的症状、体征，中医学将其归属于“胞轮振跳”“脾轮振跳”“目瞤”等范畴。
其发生多与风邪有关，所谓风胜则动是也。
其中又分为外风和内风，外风多为感受外邪，侵袭面部经络，导致经脉运行不畅、经脉失于濡养而纵缓抽搐；
内风多由于肝火过盛，灼伤肝阴，或肝血不足，不能濡养经脉，使之拘急而痉。
故治疗本病当以息风镇痉为主，或疏风祛邪以止痉，或育阴潜阳镇肝止痉。

补肝汤中包含四物汤，其中四物汤补血调血，以补肝固本；
酸枣仁甘平以养心安神；
炙甘草调中益气，且可调和诸药。
方中有芍药甘草汤酸甘化阴、养血合营，再加木瓜酸温可舒筋活络养肝；
全方合用有补肝养筋明目之疗效。
天麻、钩藤平抑肝阳、息风、定惊、止痉；
地龙定惊通络；
全蝎、蜈蚣、僵蚕息风镇痉、散结通络。
诸药合用，共奏滋阴养血，搜风通络止痉之功效。

● 眼睑掣动不止案
刘某，女，时年26岁，2018年10月20日初诊：眼睑掣动不止，右眼部病程已7月余，左侧2月余，兼失眠。
舌苔薄白，脉细而弦。

天麻止痉散合补肝汤加味：当归6g，芍药10g，川芎5g，熟地黄10g，炒酸枣仁30g，木瓜20g，甘草6g，僵蚕30g，全虫5g，蜈蚣（去头足）1条，钩藤30g，龙齿30g，地龙10g。

2019年3月14日二诊：上述症状明显好转后，便未进一步治疗，后眼睑掣动复发，现兼失眠，舌苔薄白，脉细。
药用天麻止痉散合补肝汤加味，30服。

5月16日三诊：已无眼睑掣动，痊愈，此次就诊为继续巩固。
舌苔薄白，脉细。

药用天麻止痉散合补肝汤加味：当归6g，川芎5g，熟地黄10g，生地黄10g，白芍10g，炒枣仁30g，麦门冬10g，木瓜15g，天麻30g，钩藤30g，僵蚕30g，全蝎5g，蜈蚣（去头足）1条，地龙10g，龙齿30g，甘草6g。
30服，水煎服。

按：本案患者久病，而出现肝血亏虚，肝风内动，肝藏血，心主血脉，肝血不足，心失所养，故见失眠，肝血不足，脉络不充故见脉细；
虚风内动，经络痹阻诸症；
采用滋阴养血，搜风通络的治法；
药用补肝汤合天麻止痉散加减。
补肝汤养血补肝，养筋明目，治其本；
天麻止痉散搜风通络，治其标。
标本兼顾，故患者现已痊愈。

● 鼻咽癌术后头痛及面肌痉挛案
郭某，男，时年56岁。
2018年3月17日初诊：患者于2014年因“鼻塞、鼻衄”就诊湘雅医院，诊断为“鼻咽癌”，多次化疗、放疗后，于2016年4月行鼻咽坏死组织清除术，但从放疗后患者一直自觉右侧颞部、前额阵发性刺痛、麻木，口服感冒通后可缓解。
现在症：右面部痉挛，抽掣，口噤难开，消瘦。
右侧头痛，右眼视力模糊，大便3日1行，无鼻塞、鼻衄。
舌红紫，苔薄白，脉弦细数。

辨证：肝胆郁热，风邪袭络。

治法：息风止痉，疏肝解郁、泻热。

药用天麻止痉散合散偏汤加味：天麻30g，僵蚕30g，全蝎5g，蜈蚣1条，川芎10g，白芷30g，柴胡10g，白芍15g，香附10g，花粉15g，酒大黄5g，甘草6g，20服，水煎服。

5月26日二诊：治疗后患者偏头痛几乎痊愈，面口歪斜、面部痉挛较前有明显的好转，舌头可以自行伸出口外，舌謇语涩也得到改善，患者可以自行陈述病情，整体上都在好转。
仍有面部麻木，口苦，大便稍干，2日1次。
舌苔薄黄，脉弦细。

药用天麻止痉散合泻青丸加味：天麻20g，僵蚕30g，全虫5g，蜈蚣1支，黄芩10g，龙胆草6g，酒大黄3g，羌活10g，防风10g，白芷30g，甘草6g，川芎10g，30服，水煎服。

按：患者术后头痛，面部痉挛，抽掣。
一诊选用天麻止痉散合散偏汤加大黄治疗。
散偏汤出自《辨证录·头痛门》，由清朝医家陈士铎所创，用于治疗郁气不宣，风邪袭于少阳经之半边头风。
主治：患半边头风者，或痛在右，或痛在左，其病有时重有时轻，遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户。
二诊选用天麻止痉散合泻青丸。
偏头痛病位于头部两侧，需息风降火，方中龙胆草、大黄入肝经，泻肝胆实火；
羌活、防风顺肝上升之性，羌活祛风止痛，防风入肝经，川芎活血行气，祛风止痛，加白芷兼治患者头痛。



中医治疗流行性感冒
流行性感冒虽较普通感冒严重，然若无继发感染，患者无四损四不足，无故疾，一般属表证、表里同病或里热实证为多，相当于《伤寒论》之太阳病、少阳病、阳明病，温病之卫分证、卫气合病、气分证，很少陷入三阴或营血病证。

故流感的治疗原则，首贵汗解，然有辛温发表、辛凉透邪之别。
表里合病则应有辛温复清解，辛凉复以微辛温。
若邪入里而无表证者，则宜清、下、解毒之法。
若素有故疾，或继发感染，则可导致邪陷三阴，应知温补，甚则回阳救逆；
邪陷营血，当知透营转气，凉血散血，以及逐秽开窍，镇肝息风，育阴潜阳等法。
外感热病往往多从感冒起，伤风失治可转痨，即可导致各种严重的慢性虚弱疾病。
善治感冒者，必须灵活运用中医治疗八法。

流行性感冒是传染性极大的疾病，也可以说是一个世界性的急性传染病。

蒲辅周先生为更好地发挥中医的优势，防治流感的流行，曾在《对几种急性传染病的辨证论治》中探讨了中医对四时流行性感冒辨证论治的一般原则。
现将蒲老经验简述如下，以飨同仁。


流行性感冒的辨证规律
因有多种疾病的临床症状极似流行性感冒，故在流感非流行期间，诊断颇困难，从流感的发病因素、流行季节、发病过程及其分类等方面掌握流感的辨证规律，是防治流感的关键。

● 流行因素
流行性感冒的病原体是流感病毒。
因病毒有不同类型及病毒的变异等问题，从而增加了流感流行规律的复杂性。
中医虽对病原体尚没有直接观察到，但已注意其自然环境、气候的外在因素对流感流行规律的影响。
例如：《中国医学大辞典》感冒条：“此证因春夏秋三时，感冒非时暴寒所致，多见恶寒发热，头痛，骨节疼，无汗，或呕逆恶心等证，其脉人迎多浮紧，亦有弦数者。”

《中国医学大辞典》伤风条：“此证多由天时凉暖不一，风邪由口鼻吸入，郁于肺经，而见鼻寒声重，时流清涕，咳嗽自汗等症；
甚者头痛身热，痰壅气喘，声哑咽干，脉浮而数，易于传染。”
徐灵胎《医学源流论》：“凡人偶受风寒，咳嗽涕出，俗语谓之伤风，乃时行之杂感也。”
《巢氏病源》记载：“夫时行气病者，此因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易，故予服药及为方法以防之。”
可见，古人所谓“暴寒”、“风邪”、“时行乖戾之气”，虽非明指病毒，但可以说明这些因素是引起流感流行的诱因，还认识流感是由呼吸道传染，及其容易引起流行的发生和预防的方法。

● 流行季节
“春应温而反寒，夏应热而反冷，秋应凉而反热，冬应寒而反温，非其时而有其气，是故一岁之中，病无少长，率相似者，此则时行不正之气也。”
说明季节气候异常，时行不正之气能引起流感的流行，但也有不因非时之气而发病的，即所谓六淫外感为病。
流感的辨证，在因时制宜的情况下，既要分析非时不正之气。
又要分析当令之邪。

例如：冬日为寒水正令，单衣薄被，感冒寒邪，多恶寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧，此即当令之寒邪为病；
若气候反温，感其气而发病者，则为非时之气为病，当于冬温法中求治。
春日为风木主令，春日感冒风邪，若初起微恶寒，后则但热不寒，头胀、身痛、口渴、咳嗽，或自汗，脉浮数者为风温，亦当令之邪为病；
若寒水之气未尽，或气候骤寒，感之而发病者，则又为非时之气为病，当于感冒寒邪法中求治。
至于夏日则多属热属暑，长夏则多兼暑兼湿，秋日则燥气偏胜，而燥又有两种性质，一属于凉，一属于热，因之有凉燥和温燥两种不同的类型。
以上根据时令不同，寒温各异，则四时流感亦因时变化，而表现不同的证候类型，在临床上，“审察病机，无失气宜。”
自能收到“必伏其所主，而先其所因”的治疗效果。

● 发病过程及分类
流感的发病过程一般较短，病势发展很快，1~2天症状达最高峰，各种证候可渐次消失，变为乏力。
单纯型的流感很少迁延5~7天以上。
有时在第3~4天，体温下降，病即好转。
有时，1~2天后体温又复升高，病情加重，呈现双峰型的体温曲线。
极轻的病例，整个病程持续1~2天，病人并不卧床。
极重的病例，有时病情呈现各种全身中毒征象，甚至呈虚脱，亦有肺衰竭而死亡者。

流感的临床表现是多样性的，因而就有许多分类的方法。
基本上可分为单纯型、混合型及继发性感染三种病型。

按照中医特点，需要结合流行因素及发病季节，加以归纳分析，若其时仅为当令之邪，或因感寒，或因受风，而不兼其他因素者，则发病多为单纯型感冒。
若其时气候不常而杂感不正之气者，则发病的变化复杂，多为混合型的感冒。
同时，体质有强弱，感受邪毒有轻重，年龄有大小，地区有燥湿，以及病毒侵犯的部位各有不同，如有太阳证的，头痛发热，脉浮恶寒；
有阳明证的，鼻干目痛，发热，项背强，口渴汗出；
有少阳证的，口苦咽干，往来寒热，胸胁满，喜呕；
亦有三阳并见，但以某经证多，则加某经之药。
间有直中三阴。
又以所犯何经，循经治之者。
此外，尚有感冒夹食、感冒夹痰，等等，均须仔细辨别（夹食加消食之品，夹痰加化痰之品）。
至于流感的并发症，则以肺炎为常见，或属治疗不能及时，或属调理失于谨摄，随证治之，适宜为度。

流行性感冒的治疗原则
流感总属外感的疾患，治疗流感的原则也就总不外乎解表透邪为主，而解表法又应分辛温解表和辛凉解表两大法则。
根据流感的发病因素和季节，区别宜温宜凉，再辨其有无兼夹，自能执简驭繁，得其要领。

●冬日流感的治疗
冬日流感可分感冒寒邪（同伤寒治法）和应寒反温感受非时之气（同冬温治法）两类。

1、感冒寒邪，脉症表现为恶寒、发热、头痛、身疼、脉浮紧、无汗、舌白、口不渴、舌质不红，可予麻黄汤；
发热、头痛、身疼、项背强、脉浮长无汗，可与葛根汤。
往来寒热、口苦咽干、胸胁满、目眩喜呕、脉浮弦，可与小柴胡汤。
恶风寒、头痛身酸、胸闷不渴、舌苔白、脉浮，可与荆防败毒散。
恶风寒而咳嗽、身微痛、舌苔白、脉浮而体虚者，参苏饮可与之。
以上虽同是辛温解表的方法，但见症不同，体质有异，故处方用药，应区别对待。

2、感受非时之气（时行不正之气）发热甚、微恶寒或不恶寒、头痛鼻塞、舌苔白或微黄、口微渴、脉浮数，宜葱豉桔梗汤凉解之。
若发热微恶寒、无汗或有汗不彻、微烦、面微赤、目微红（面赤色者，阳气怫郁在表之象）、口渴、舌苔白或微黄不燥、舌质色红而不绛、脉浮数兼紧，兼见咳嗽气急者，乃内热为外寒所遏，脉气受制，属寒包火，宜凉散之剂，麻杏石甘汤可与之。
若体虚感冒冬温，咳嗽咽干、发热头痛，加味葳蕤汤可以选用。
以上是微辛凉解表的方剂，因冬日虽应寒反温，但仍主寒水司令之时，选方不宜纯用辛凉苦寒，宜辛凉宣透。


●春日流感的治疗
可分感温风之气（同风温治法）和非时之寒（同寒疫治法）两种。

1、感冒风邪，发热不恶寒或微恶寒、口不渴或微渴、头痛、有汗或汗不彻、或微咳、舌苔薄白、脉浮数，或用辛凉平剂银翘散主之，或用辛凉轻剂桑菊饮主之。
按风为阳邪，春则温暖，本《内经》“风淫于内，治以辛凉”之义，故用“辛凉解表”之正法。

2、感冒寒疫，恶寒发热、头痛身疼、胸闷不饥、无汗、舌白脉浮，用香苏饮或复以葱豉汤。

恶寒发热或寒战、头痛、全身酸疼、咳嗽、无汗、口不渴、舌白而秽[huì]、不思食，脉浮紧或浮弦，可与十神汤，或苏羌饮。

● 夏日流感的治疗
夏令多热，感冒则头痛身酸、发热、口渴、无汗、舌白、脉浮数，可用银翘散加杏仁、滑石；
发热、口渴、心烦、头痛、有汗，可用银翘散去芥穗、牛蒡子加杏仁、黄芩、生石膏；
渴甚者加花粉；
胸膈闷者加藿香、郁金；
小便短者加栀子或加六一散。
若发热、头痛、头胀、恶心呕吐、胸闷身倦、腹痛下利，舌白滑或微腻，或渴，或不渴，乃暑秽[huì]及夹食，可与藿香正气散。

● 长夏流感的治疗
这一季节，兼暑、湿、风三气。
尤多暑湿并胜。
如伤暑感冒，表实无汗、发热、头痛、舌苔白、面赤口渴、右脉洪大，宜新加香薷饮；
若舌尖红，可加黄连少许，小便短，亦可加六一散。
感冒暑湿，恶心呕吐、头晕身痛、倦怠乏力、腹泻不思食、发热口不渴，宜六和汤。
感冒湿胜，头痛如裹、身重、骨节酸疼、舌白苔滑、不渴不饥、脉濡、午后热甚，宜三仁汤。
若脉缓身痛、舌苔黄而滑、渴不多饮、或竟不渴、汗出热减、继而复热，乃内蕴水谷之湿，外复感受时令之湿，黄芩滑石汤可与之。
如风湿上冲、头痛脊疼、项如折，羌活胜湿汤可以选用。
按四时感冒，在夏季，特别是长夏，风、暑、湿、火兼而有之，因此流感所感受的各有不同，必须掌握病机，灵活运用辛凉透邪、芳香清化、通阳利湿等法。

● 秋日流感的治疗
头痛、恶寒、发热、鼻塞嗌干、咳嗽稀痰、脉弦无汗，此属凉燥，杏苏散主之。
头痛、身微热、口微渴、微咳有汗，桑菊饮主之。
头微胀、目不清、口微渴、干咳，余邪不解者，清络饮主之。
咳嗽无痰或痰少而黄、咽干、口渴、舌红无苔、脉数，清燥救肺汤可与之。

以上是四时流行性感冒的一般治疗原则。
可以前后互参，分别运用，不必拘泥。
所列的方法与方剂，必须因人、因地、因时，增减化裁。
另外，如张元素九味羌活汤、海藏神术散、苏沈九宝汤等，均是流行性感冒可以选用的方剂。

因为祖国医学是非常丰富的，非一方一法或几方几法所能尽其治疗流感的应有作用。

典型医案
● 流行性感冒案
申某，女，时年9岁，2013年12月24日初诊。

主诉：发热1天。

病史：班上多位同学感冒发热，昨晚开始出现发热恶风，体温38℃.
现症：发热，伴鼻塞，咳嗽，头痛，头晕，恶心，口苦，纳食减少，口干喜热饮，无咽痒、咽痛，二便正常。
舌尖红苔薄白中后稍黄腻，脉寸浮关细弦数。

中医诊断：感冒，证属外邪郁闭，太少合病。

西医诊断：流行性感冒
治法：和解疏散，宣肺透邪。

选方：小柴胡汤合杏苏散
处方：柴胡12g、黄芩8g、法半夏8g、太子参6g、苏叶8g、杏仁8g、陈皮6g、荆芥穗6g、防风8g、焦神曲15g、生甘草8g、生姜3片、大枣（擘）20g、蝉衣4g.4剂。
1剂药后烧退，纳增。


按语：本案患儿外感显见太少合病，用小柴胡汤合杏苏散加减速效。

● 流感病案
1998年入冬以来，气候变化较大，流行感冒患者迅速增多，有一家四代人前后数日皆患感冒，某些中、小学校，因发烧的小孩极多而不能上课。
此次流感发烧，体温在39℃以上者约占1/3，发烧在38.5℃左右者较多，皆有不同程度形寒、身痛，四肢酸痛，无汗或汗出不畅。
皆有咽痛，且剧者多，轻者少，咽喉充血明显，淋巴滤泡增生多，小儿扁桃体肿大者多。
皆有咳嗽伴咽痒，多剧咳少痰，甚则咳重不能安睡，数日后有痰，痰黏色黄，有的病人微烦口渴。
小儿兼积滞，则胃不适亦较多。
舌苔薄白少津，或薄白微黄，质偏红，脉浮滑数，故不但有相互易染而且皆有相似临床表现。
然年有老幼之别，且体质有异，感染有轻重，治疗有及时延误，调养有谨慎妄行，故流感的临床表现同中有异，尚有新感合邪，继发感染者，尤易加重病情。

此次流行性感冒，有明显的气候异常，冬应寒而反大温，时已冬至，寒气却不至，非时之温，时行之气，而致冬温。
在这样气候异常和生活环境中，极易发为寒包火的外感热病。
从季节气候，五运六气变化考虑急性热病的性质，是已故名老中医蒲辅周先生善治外感病的奥秘之一。
从前述临床表现、脉证分析，病机为寒包火。
即温邪上受，首先犯肺，而风寒外束。
治法采用辛凉复微辛温，取银翘散、三拗汤、升降散合方加减，名为速解流感饮：
处方：银花15g、连翘12g、蝉衣4g、僵蚕8g、栀子8g、麻黄6g、杏仁10g、桔梗8g、生甘草6g、豆豉10g、葱白5寸。

此方在门诊广泛应用，价廉而效佳。
继之中国中医研究院广安门医院作为流感普济方广施于病人。
每日排队取药者极多，医院虽每日昼夜加班制造速解流感饮，仍时有供不应求，普遍反映疗效好、疗效快。
发烧退后，若尚有低烧，咳嗽尚较重，咽干口渴，纳差乏力，脉细数，舌红少津，苔薄黄，治宜清透余邪，调理脾胃。

可用桑杏石甘汤加味：桑叶8g、杏仁8g、生石膏15g、生甘草6g、沙参10g、元参8g、浙贝10g、前胡10g、连翘10g、芦根15g、天花粉10g。

若口苦咽干，两耳不适，头晕，咳嗽，纳差，恶心，有往来寒热，舌质略红，苔白微黄，脉弦数。
从少阳透邪，而清肃肺气，小柴胡汤合竹叶石膏汤加减：
处方：柴胡12g、黄芩10g、法半夏10g、沙参10g、麦冬12g、竹叶6g、生石膏15g、杏仁10g、生甘草8g、浙贝10g、芦根15g。



治疗发热的
忠于临床 多有创新
● 表证：
治疗方法 张学文首鉴风热表证与风毒表证之要点，从发热表现、治则、治法之不同提出了风毒发热这一证型。
临床上经常见一类患者发热微恶风寒，皮肤红肿，身痒或游走性疼痛，脉象浮数，舌红。
现代医学多按过敏性皮炎治疗，病程迁延日久，患者甚是痛苦，中医用银翘散等辛凉解表法往往效差，用麻桂类显然不宜，张学文提出用荆防败毒散加减治疗以解表清热败毒。

典型病例 女性，发热38℃，双前臂红肿，局部溃疡，发痒尤甚，鼻尖红疼，舌红苔薄，脉浮数，张学文拟方：荆芥9克，防风9克，柴胡9克，薄荷9克，枳壳9克，黄芩9克，玄参9克，蝉蜕9克，陈皮9克，野菊花9克，土茯苓15 克，紫花地丁15 克，生甘草6克。
此方先后共用5剂，并用药渣加艾叶煎洗前臂，肿消痒止结痂而愈。

内外同治 多法相使
高热是临床急症之一，热邪过甚，往往发生动风抽搐昏厥等危候。
张学文主张用多种方法加速清热降温，防止疾病传变和恶化。
如热在气分、血分，除用中药清气泄热、清营泄热外，加用针刺放血，并合理使用冷敷。
冷敷亦要辨证，患者虽有高热，但正值经期，或寒湿在表恶风寒，则用温水擦拭降温。
冷敷是对没有明显表邪和湿邪的患者使用。

张学文曾收治一暑温患者，体温高达39℃，但有恶寒感，冷敷其头、胸部物理降温，体温暂降，但稍过即复，且皮肤暴露之处起鸡皮疙瘩。
张学文依此将汤药改为清解表里之剂，并换用温水擦洗，体温渐降，病情好转。



治疗胸椎小关节紊乱
韦贵康，第三届国医大师，广西中医药大学终身教授，主任医师，韦贵康从事中医骨伤科学临床、教学、科研工作50余年，诊疗骨伤科疾病经验丰富，以手法治疗脊柱相关性疾病而著称。
现将韦老诊治胸椎小关节紊乱的经验总结如下，以飨同仁。

探病因：虚劳风邪为因
胸椎小关节紊乱属中医学“岔气”“背痛”“骨错缝”“筋出槽”等疾病范畴。
中医理论认为，胸椎小关节紊乱由于外感风寒邪气、外伤、劳损以及肝肾亏虚等导致气滞血瘀，凝结于背部之筋骨，导致经络气血不通，筋骨失于濡养，引起肩背脊部疼痛及该处所过督脉、足太阳、手三阳经等经脉病证。
《正骨心法要旨》记载风寒邪气和外伤为背痛的主要外因：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。
若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。”

《傅青主男科》背骨痛论中述肝肾亏虚为背痛主要内因：“此症乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故作痛也。”
《医学心悟·肩背臂膊痛》记载“凡背痛多属于风……背为诸腧之所伏，凡风邪袭人，必从入，经络之病也间有胸痛连背者，气闭其经也。
亦有背痛连胸者，风鼓其气也。”
《医学纲目》记载：“肩背痛属肺分野病。
经云：西风生于秋，病在肺，在肩背，故秋气者病在肩背。”
以上共同论述了背部内藏心肺，为心肺之外围，背脊病证可引发心肺病变。

方药治疗：以活血化瘀、行气止痛为法，方选痛安汤加减，方药为丹参15g，三七9g，降香9g，两面针12g，白芍15g，当归9g，川芎9g，煅龙骨15g，合欢皮12g，甘草5g。
7服，每日1剂，水煎，分早晚服。
3次手法治疗后，患者症状完全消失，嘱患者行扩胸锻炼和三夹功，半年后随访无复发。



治疗乳腺增生病

郭诚杰，第二届国医大师，曾任陕西中医学院针灸学主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
从医数载，临床经验丰富，尤其在乳腺增生病的临床诊治及机理研究方面成绩显著，提出的针刺治疗乳腺增生病方案被录入全国高等医药院校规划教材，并在全国推广应用。
有研究表明，乳腺增生病的患病率随着人们社会工作、生活方式的改变，其发病近年呈明显上升趋势。
现将郭老诊治乳腺增生病的临床经验介绍如下，以飨同仁。

病证（症）结合，明确诊断
● 望问先行，详察病情
乳腺增生病以周期性、反复发作性乳房疼痛、乳房包块为主要表现，并与情绪、月经周期的变化密切相关，属中医“乳癖”范畴。
可发生于青春期以后的任何年龄,以25～45岁多见。
郭诚杰首先通过问、望诊以下内容明确基本病情：首问其乳房疼痛的性质、程度及发生和持续的时间；
次问其发作与月经周期、情绪的关系、经带；
再问兼加症状、精神情绪、饮食、睡眠、二便等。

针药并用，多法互补
● 针刺治疗
主穴
常用的主穴分为两组：甲组为屋翳、乳根、合谷；
乙组为肩井、天宗、肝俞。
均取双侧。
针甲组穴取仰卧位，常规消毒，屋翳针尖呈25°向外刺入25-40毫米，以有胀感为宜；
乳根向外平刺40毫米，要求有胀感；
乙组穴取俯卧位，肩井针尖向前平刺25毫米，以胀麻感向肩前放散为度；
天宗针尖呈25°向外下方刺入40毫米，局部常有胀重感；
合谷、肝俞直刺25毫米，得气为宜。
每次留针30 分钟，期间行针1～2次或加用电针，两组穴交替使用，每日1次，1组穴/次，8～10次为1个疗程，每疗程结束后休息2～3日，一般2～3疗程即可取得较好疗效。

心理疏导，调节情绪
乳腺增生病的发生或加重除与月经周期、劳累有关外，还与情绪变化有着密切的关系。
急躁易怒的心态与乳腺增生病的发病或加重互为影响。
因此，注重患者心理疏导，使其保持良好情绪，在提高疗效上有重要意义。

郭诚杰对于患者，不仅注重恰当的治疗，还重视心理疏导，每每劝诫患者情志切勿过极，要保持平和、乐观的心态，建议其多参加文娱活动，并要求患者家属对其多加理解、包容，创造良好的家庭氛围。
同时，或针或药或针药并用治疗时，均应加以疏肝理气的穴位、药物，以助患者情绪的调节。

综上，郭诚杰善用触、望诊，结合B超等现代检查手段以明确诊断，再按中医辨证分为肝郁气滞等四型，依病证(症)治疗，遵循三因制宜原则，处理标本缓急，同时注重患者的心理疏导，以恢复其良好情绪。
此外，郭诚杰及其团队还对该病的病因和治疗机理从细胞及其超微结构的形态学、内分泌、免疫、相关基因蛋白水平表达等多方面进行了探索，揭示了(电）针刺治疗乳腺增生病的作用机制是通过加速病理性增生的乳腺组织恢复正常、调整紊乱的内分泌、提高患者的免疫功能、抑制相关基因蛋白表达水平以及诱导了细胞凋亡发展等途径实现的。



治疗骨伤科疾病验案解析
刘柏龄，第二届国医大师，长春中医药大学附属医院（吉林省中医院）主任医师，刘柏龄教授生前长期致力于骨伤疑难病的研究，积累了大量的临床经验。
现将刘柏龄教授治疗骨伤科疾病的宝贵经验、医案整理如下，以飨同仁。

● 补肾益脾壮骨治疗骨质疏松案
李某，女，时年55岁，退休职员。
1999年5月15日初诊。
诉腰背痛2年余。
无明显诱因，自觉晨僵现象明显，四肢沉重，乏力，腰背酸痛，时轻时重，近1个月症状加重。
50岁绝经。
服过大量钙片等，无明显效果。
诊查：轻度驼背，活动轻度受限，脊柱广泛压痛，直腿抬高试验阴性。
X线片示：脊柱（胸腰段）后凸变形，各椎体呈鱼尾状改变，骨质疏松。
脉沉弦，舌质淡，苔薄白。

诊断：（肾虚髓减，脾弱精衰，骨失充养型）骨痿（西医称为骨质疏松症）。

治法：补肾、益脾、壮骨。

处方：自拟补肾壮骨羊藿汤。
药用淫羊藿25g，肉苁蓉20g，鹿角霜15g，熟地黄15g，鹿衔草15g，骨碎补15g，全当归15g，生黄芪20g，生牡蛎50g，川杜仲15g，鸡血藤15g，广陈皮15g，制黄精15g，炒白术15g。
每天1剂，水煎服。

眩晕分为虚实两大类，椎动脉型颈椎病属于本虚标实之证，标实为经脉阻滞，虚乃脏腑功能衰弱。
影响气血津液的正常代谢，则产生痰浊、血瘀等病理产物，阻滞于经脉，则影响精血上荣于脑，在脏腑功能衰退、精血亏虚的基础上，进一步加重了脑部失养状态。

本病例因颈部长期处于疲劳状态，故局部经脉瘀滞，郁久生痰，影响精血上荣，髓海失充，肝风内动，风火上扰，而现椎动脉型颈椎病之诸多见症。
以自拟“清肝舒颈汤”治之。
方用天麻、钩藤、石决明平肝息风为主，配丹参、泽兰以通经活血，葛根、半夏、茯苓、僵蚕、全蝎化痰解痉，合陈皮、旋覆花、竹茹，以和胃降逆止呕。
用黄芩以清热，用芍药、甘草之滋阴制亢、镇痛。
更因其头胀不解，胸闷仍然，是以增加菊花清头消胀，紫苏梗宽胸利膈。
诸药相互配伍，肝风息、髓海充、阴阳和，晕止、头清、胸宽，胃亦安矣。



治疗颤证（帕金森病）
颤证是因内伤或外邪引起筋脉失养，出现头或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。
颤证病位在脑、筋脉以及肝、脾、肾，病初源于肝，日久累及脾、肾。
其病理因素多源于风、火、痰、瘀、虚。
病因病机以肝阳上亢、阴血亏虚多见，并治以平肝潜阳、滋阴养血息风法。
颤证常见于西医学中的帕金森病。

据流行病学统计，截至2018年，全国帕金森病的患病数高达300万人，其中65岁以上发病率为1.7%左右，且随着年龄的增长，发病率逐渐增高。
西医常以左旋多巴、雷沙吉兰类神经细胞保护剂、吡贝地尔类多巴胺受体兴奋剂单独或综合治疗，但长期服用均会对胃肠道、心血管系统造成不良影响。
而中医药治疗本病，针对个体辨证施治，有一定疗效，尚无明显不良反应。

刘祖贻，第二届国医大师，湖南省中医药研究院附属医院主任医师，刘祖贻为刘氏中医世家第九代传人，从医六十余载，对内科疑难病症，特别是在脑病方面辨证论治，有着丰富的经验和独到的见解，并创立“六辨七治”辨治体系。
刘祖贻临证发现，机体肾阳亏虚亦可引发内风，并治以温阳息风，疗效颇佳，现将刘老对颤证的治疗经验介绍如下。

病因病机
● 阳虚生风，根在肾阳
颤证源于内风，归属于肝，如《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸”指大多数、一大半。
肝主身之筋脉，若机体阳气亏虚或津血不足，致筋脉失养，引起震颤之象，即为“掉”之意。
肝开窍于目，若肝血不足，引起头晕眼花之象，即为“眩”之意。
《素问·天元纪论》曰：“在天为风，在地为木，在脏为肝。”

古人善用比类取象的方法联系人和自然，阐述病因病机，风邪具有和树木飘摇相似的特征，且按照五行理论，肝属木，因此，大多数因内风所引起表现为震颤、眩晕的疾病，归属于肝，也被称为肝风内动。
然内风致病，须辨虚实，对证治疗。
如张景岳《类经》曰：“掉，摇也，眩，运也，风主动摇，木之化也，故属于肝，其虚其实皆能致此……凡实者宜凉宜泻，虚则宜补宜温。”
偏于阴血亏虚致肝风内动者，应滋养阴血以息风，偏于火热亢盛致肝风内动者，应泻火平肝以息风。
《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”
筋脉调控肢体运动。

● 诸邪阻络，痰瘀为甚
阳气通过筋脉运输津血等物质到全身，以发挥营养作用。
若痰瘀阻滞，道路不通，营养物质运输受阻，也会加重颤证症状。
颤证患者肝肾阳气渐亏，气血无力运行，血液流动缓慢，停留成瘀。
然《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“精者，血之所成也。”
肾精可化为血液，肾阳亏虚，精少化血乏源，流通脉道的血液不足，也可致瘀。
肾阳虚弱，温煦之力减退，脾阳失温，津液代谢失常，日久聚液为痰。
痰瘀阻滞，停留筋骨关节，津血运行滞碍，不通则痛；
营养物质不能输送至周身筋脉，不荣则痛，便引起肢体痉挛疼痛。

治疗原则
● 温阳息风，重在肾阳
肾中之阳为一身阴阳之根本，脏腑阳气均依赖肾阳的温养，其功能活动得以正常进行，肾阳亏虚，脏腑失温，机体阳虚。
且《医贯砭·阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”
阴阳互根互用，孤阳不生，孤阳不长。
肾精化髓过程中，不仅需要原始阴精的滋养，更离不开肾中阴阳二气相互作用，又李中梓《内经知要·阴阳》：“火者，阳气也。
天非此火，不能发育万物，人非此火，不能生养命根，是以物生必本于阳。”

其中，肾阳对阴精的生发推动作用尤为关键，刘祖贻指出，肾阳的激勉可使脑髓阳（清阳）生阴（脑髓）长，从而使脑主神志、意识、认知功能正常。
临床治疗重在温补肾阳，常使用淫羊藿、菟丝子、巴戟天等平补肾阳之品，甘温助少火。
并在补肾阳药中增添何首乌、枸杞子等，滋肾益精，兼能助阳。
肾阴育精，填精益髓，肾阴肾阳相互滋生，微微生火，使肾阳化生有源。

● 调养防变，顾护脾胃
脾胃化生水谷精微，在慢性疾病的调养防变中，既扶助机体正气，又可滋养肾中阴阳，所以脾胃的顾护调理至关重要。
首先，因患者多食用巴戟天、菟丝子等补益肝肾药物，需配伍山楂、鸡内金等，以防药物滋腻，影响中焦脾胃运化。
其次，颤证病程久，长期服用中药汤剂难免有药毒之性，应配伍理脾护胃之品。

随症加减
● 疼痛
《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，精少，肾藏衰……七八，肝气衰，筋不能动。”
肝主筋，应春日阳气，性质柔和，肢体运动敏捷，颤证患者肝肾阳气不足，气虚日久瘀血渐生，道路不通，发为疼痛。
常配伍芍药甘草汤，祛瘀生新，滋阴补血，可缓急止痛，增强止痉息风之效。

● 头昏
头为清阳之府，人体进食水谷，脾胃运化正常，脾脏才能将其精微物质运输至脑及周身，使脑主神志功能正常，思维敏捷。
若脾胃升降运化失常，生成气血不足，营养不及，且易致水湿停留，阻碍清阳上升至头，日久痰浊渐生，易与清气一同上升头面，而发为头昏，严重者出现中风之象。
常配伍苍术、佩兰醒脾化湿，黄芪、葛根、升麻温脾升清。

● 抑郁
颤证患者多属阳虚体质，肝阳不温，肝木失于条达，肝疏泄失常，出现胸闷不适、情绪低落之象。
在温补阳气基础上，常配伍香附、郁金等疏肝解郁。
颤证合并抑郁患者除药物治疗外，需家长与病人积极配合，进行情绪疏导，保持心情愉快，适当锻炼。

典型病例
汪某，女，时年70岁，2019年4月11日初诊。
患者2014年夏季摔倒，撞到头部后出现眼角抖动，继而腿部肌肉颤动，后右手手指颤动，未予重视。
2019年3月26日患者因“渐起肢体震颤伴行动迟缓1年余”入院，诊断为“帕金森病”。

现症面色稍红，体瘦，神志不清，脾气暴躁，不愿与人交流，四肢静止性震颤，全身疼痛，胸背部及尾椎疼痛甚，难以忍受，影响日常活动及睡眠，需坐轮椅，双下肢肌张力均增高，伴疼痛，偶头晕，大便干结，小便可。
舌红，少苔，脉细。
辨证：肝肾阴虚，虚阳上浮。
治法：平肝息风，滋阴潜阳。

方药：黄芪45g，巴戟天15g，菟丝子30g，补骨脂15g，制何首乌15g，枸杞子30g，丹参15g，续断15g，醋延胡索15g，生牡蛎30g，炙甘草15g，鸡内金10g，砂仁9g。
14剂，煎服法同前。

按：根据患者就诊时舌红，少苔，大便干结，面色稍红，体瘦等症状，初步诊断为肝肾阴虚，兼有虚阳上浮，治以平肝息风，滋阴潜阳，予三甲复脉汤加减。
二诊时患者大便较前顺畅，但肌张力增高，详细询问病史后，发现患者经常双足发冷，伴腰腿痛，乏力，且脉细弱，此属肝肾阳气不足，治宜温阳息风为主，服药治疗一段时间后，患者神志逐渐清晰，四肢震颤、疼痛症状改善。

方中黄芪益气助阳；
菟丝子、巴戟天、补骨脂温肾助阳；
制何首乌、枸杞子滋肾益精，阴阳互生，化髓有源；
砂仁引气归肾，潜藏肾阳；
地龙破瘀通络；
鸡矢藤、葛根、丹参活血化瘀，瘀滞渐消，以生新血；
石菖蒲祛痰湿以醒神；
醋延胡索加强通络止痛之效；
煅龙骨、珍珠母、牡蛎镇肝安神；
续断补肝肾开筋骨；
山楂、鸡内金健脾护胃，防药物碍滞脾胃。
诸药使痰瘀消散，精血渐生，肾阳渐复，脑窍与筋脉得养，内风自息。



颜德馨诊治脑梗塞
颜德馨，第一届国医大师，主任医师，教授，博士生导师，著名中医理论家、中医临床学家，曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师，现将颜老治疗脑梗塞经验总结如下，以飨同仁。



益气活血治疗胸痹

颜正华，首届国医大师，北京中医药大学主任医师、教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
现将颜老益气活血治胸痹经验总结如下，以飨同仁。

胸痹系因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。
轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；
重者疼痛剧烈如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。
纵观历代医籍对胸痹心痛的论述，认识不一，病机错综复杂，但概括起来可归纳为“本虚标实”四字。


本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；
标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝四者。
《素问·缪刺论》云：“邪客于少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。”
《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”
汉代张仲景则认为，胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”。
至宋代，《圣济总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“本虚标实”。
后世医家亦有从“虚”“实”分论者。


如清代喻嘉言《医门法律》指出，胸痹的治法可概括为“微者但通其上焦不足之阳；
甚者必驱其下焦厥逆之气”。
清代王清任在《医林改错》中提出胸痹心痛与血瘀有关，云：“胸痛在前面，用木金散可愈；
后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈……又忽然胸痛，前方皆不应，用此方（此指血府逐瘀汤）一副，病立止。”
西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。


● 典型医案一
张某，男，时年31岁。

初诊：2009年6月20日。

主诉：心前区憋闷3日。

现病史：3日前突感心前区憋闷，左肩胛部持续疼痛，左手指麻，疲乏，易脱发，易汗，口苦，二便调，舌下青紫，舌淡，苔薄微黄，脉弦滑。

辨证：气虚血滞，心脉痹阻。

治法：益气活血，通脉止痛。


胸痹相关历史文章：

李济仁治疗肺癌骨转移医案解析

李济仁一直强调中晚期肺癌患者应“带瘤生存”。
在不可治愈恶性肿瘤漫长的治疗过程中，当人体正气与病邪处于相对平衡的状况下，则可以出现“带瘤生存”的特殊阶段。
此时的治疗目的，应针对患者体质、重要脏腑、免疫及骨髓功能状况、生活质量的评估，制定个体化、动态调整的扶正抑瘤方案，以期达到及延续正邪相对平衡的状态，从而达到延长患者生存期、减轻痛苦症状、提高生存质量的目的。

李济仁临床治疗肺部肿瘤，多以益气、补血、滋阴、温阳等扶正治疗为主，并根据肺部肿瘤的位置、大小、性质，辅以清热解毒、软坚散结、化瘀消肿之法。
以下分享李济仁治疗肺癌骨转移典型医案一则。

典型医案
三诊时，患者通过内服、外用相结合，自觉肩背部酸胀及腋窝疼痛不适较前好转。
方已奏效，加全蝎6g。
全蝎味咸、辛，性平，有小毒，有息风止痉、通络止痛、攻毒散结的功效。
对于邪气深经入骨，全蝎能使浊去凝开，气血冲和。
肿瘤晚期，癌毒盘踞，正气极虚，治疗应以补益扶正为要，加石斛补肺气、养肺阴。
李济仁言：“在运用虫类药时，要特别注意顾护正气。
虫类药性猛力专，临床疗效较好，但多有毒性，不良反应明显，治疗时不耐一味猛烈攻伐，以致犯虚虚之戒。
应中病即止，常配伍扶正之品，使邪去而正不伤，效捷而不猛悍。”



裘沛然医案五则
裘沛然，首届国医大师，上海中医药大学主任医师、教授。
现将裘老治疗经验总结如下，以飨同仁。

案一 肾病综合征
曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全住院2月余，迭经多种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊裘沛然。
裘沛然见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，大便点滴难下。
诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。
此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。
病经迁延，形神俱败，症情险笃。

裘氏为之拟一方名叫补泄理肾方：生黄芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大枣7枚，牡蛎(捣)30g。
水煎服3服后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。
药有效机，原方加巴戟肉15g，黄柏15g，泽泻18g，再服1周后，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。
裘沛然以补泄理肾方增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。

此心气阴阳两亏，投炙甘草汤：炙甘草24g，麦冬15g，干地黄30g，党参30g，阿胶（化冲）9g，麻仁15g，桂枝18g，生姜6g，大枣7枚，7服。
上方加减服用近1年，症情基本稳定，加减方药有：丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等，心电图随访正常，并照常上班。

按：本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱，开始用西药强心剂尚有疗效，继后效不应手。
改用中医药治疗过程中，曾有数次反复。
裘老以炙甘草汤为主方加减化裁，桂枝用量曾达30g，还加用熟附块等温振心阳。
心为阳脏，主火，心脏的搏动和血脉的营运，赖心阳以温煦和推动。
心阳不振，搏动无制，鼓动不力，可出现心律紊乱，故见心悸，气短诸症；
心阳得振，则血运振奋，心脏搏动可恢复常律。

裘老治各种心律紊乱必用桂枝，且深得配伍之妙：配生地，可育心阴，则阳得阴助而生化无穷，且可制桂枝之辛；
配丹参，乃心主血脉，通阳必合活血和血，俾心脉通畅，心气亦谐和；
配甘草，有通阳复脉之功，故甘草剂量必须加重；
配参芪、补益心气，有助于振奋心肌收缩力，增加有效搏动；
配磁石、龙齿，佐以镇摄，可安定心志；
配黄连，取阴阳相反相成，尤其对心动过速者可制阳和阴，疗效肯定。
本案经1993年4月随访，症情稳定，未见复发，能胜任日常工作，即使偶有心区不适，即来门诊，投药即平。

二诊：齿衄减而未尽，再以消补兼施。
药用桃仁泥15g，红花9g，当归20g，川芎12g，生地、熟地各24g，白芍15g，牛角片（先煎）50g，丹皮10g，黄芪30g，生槐花18g，仙鹤草20g，另牛黄醒消丸1丸，14服。

药后齿衄消失，神疲稍缓解，以后陆续来诊1年余，方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。
1993年10月随访，自觉症状明显好转，蜘蛛痣部分隐退，复查肝功能，均在正常范围，目前仍在调理之中。

按：肝硬化在代偿期，属中医“癥瘕” “积聚”之类，失代偿期属“鼓胀”之类。
《医门法律》说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，是名单腹胀。”
究其病机，大凡肝气郁结、气滞血瘀，脉络壅塞，或脾虚湿滞，清浊相混，遂道不通，水液停留。
气、瘀、湿等邪久羁，却肝损脾，穷则及肾。
病至肝硬化，既有肝、脾、肾受损之象，又有气滞、瘀停、湿留之征，表现为本虚标实，故治疗不可专以攻邪，裘氏常以消补兼施为法。

本案处于肝硬化早期代偿阶段，正气大虚，故治疗以扶正为先导，重点是养阴柔肝，滋阴凉血，补气摄血。
裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退，补中寓消，刚柔相济，不仅对改善症状有明显疗效，且对肝功能康复颇有裨益。
经裘氏诊治者，大多能遏制病势，带病延年。



治疗痛风

朱良春，首届国医大师，出生于江苏镇江，我国著名中医药学家、中医教育家，首批全国继承老中医药专家学术经验导师，南通市中医院首任院长，南京中医药大学终身教授。
现将朱老治疗痛风经验总结如下，以飨同仁。

痛风病名之商榷
痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。
从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；
关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。
从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。

因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。
或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。
凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故朱老称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。


主要治则为泄化浊瘀
由于痛风之发生，是浊瘀为患，故应坚守“泄化浊瘀”这一法则，审证加减，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。
这也说明：痛风虽然也属于痹证范围，具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同表现，但浊瘀滞留经脉，乃其特点，若不注意及此，以通套治痹方药笼统施治，则难以取效。

辨证辨病与灵活用药
朱老治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。

如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；
或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。
体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。
至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。


病案举例
郭某，男，时年57岁，农民。
于2000年1月7日初诊。

确诊痛风及类风湿性关节炎均已多年。
双手十指变形，左手小指有痛风结石，全身关节酸痛，近日足趾突发红肿热痛，故来就诊。
纳可，便调，舌红绛、苔黄浊，脉弦，此浊瘀阻络，有化热伤阴之征，治宜泄化浊瘀，养阴清热，通络定痛。

处方：1、青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30克，生地20克，没药、赤白芍各15克，炙蜂房、炙地鳖虫各10克。
14剂。

2、痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。

3、益肾蠲痹丸4克×42包，每服4克，每日3次，饭后服。

二诊（2000年2月8日）：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松每日4片突然停服，故痛反剧，肿不消，口干、痰多，二便正常，苔中白腻，舌红，脉弦。
前法损益。

处方：1、穿山龙50克，土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30克，徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15克，皂刺、地鳖虫、当归各10克，甘草6克。
14剂。

2、痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。

3、益肾蠲痹丸4克×42包，每服4克，每日3次，饭后服。

三诊（2000年3月14日）：药后肿痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦滑。
激素已撤除，原法出入。

处方：1、穿山龙50克，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各30克，徐长卿15克，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10克，凤凰衣8克。
30剂。

2、痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。

3、益肾蠲痹丸4克×42包，每服4克，每日3次，饭后服。
随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒，多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸2包，以期巩固。

按：长期使用激素者，在改服中药的过程中均需递减，不可骤停。
方中用穿山龙，且所用剂量甚大，据朱良春先生使用体会，似有替代激素的作用，而无激素的副作用；
金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。

益肾蠲痹丸
本丸的组成是：熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇（缺时可用乌梢蛇代）、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣、广地龙、甘草等，共研极细末，泛丸如绿豆大，每服6～8克，每日3次，餐后服。

顽痹病变在骨，骨又为肾所主，而督脉能督司一身之脉，故“益肾壮督”是治本之道，可以增强机体免疫功能，调整骨质代谢，对根治本病起着决定性作用。
因其病邪深入经隧骨骱，必须选用具有较强的钻透搜剔之功的药物，始能奏效，所以在选用药品时，除植物药外，又宜侧重于虫类药物，因为虫类药不仅具有搜剔之性，而且均含有动物异体蛋白，对机体的补益调整，有其特殊作用。
特别是蛇类还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中这种激素的浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的疗效。
在实践中体会到虫类药的使用对缩短疗程、提高疗效具有重要作用。

由于风药多燥，根据“治风先治血”的原则，故立方时重用地黄、当归、鸡血藤等养血之品，以缓其燥性，提高疗效。



从四个方面详解中医辨治流感
数千年来，从张仲景的《伤寒论》，到清代吴鞠通的《温病条辨》，中医以“热病”为名在抗击流感等传染病方面积累了极为丰富的经验。

在中医历史长河中，对外感热病的辨治，承先启后，代有发展，名医辈出，为民族繁衍昌盛，做出不可磨灭的贡献，积累了极其丰富的理论及实践经验。
但时至今日，中医治疗热病的阵地日益萎缩，甚至转而弃中就西，放弃自我优势。
为此，必须传承创新，自主开拓，众志成城，使坠绪断而复续，以备应对突发性公共卫生事件。

热病的概念
热病是以发热为主症的一类外感急性热病。
《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”
《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”
既表明外感热病内涵较广，类别不一，并对后世寒温统一论提供了启示。

温、热、火三者的异同
温、热、火三者俱为阳邪，但有轻、中、重之分，是病程不同阶段的病理特点。
“热为温之渐，火为热之极。”
提示热病有初期、进展期、极期不同的临床表现。
区别言之：
● 温：主要指四时温病，亦可简称时病。

●瘟：主要指急性热病（疫疠），多为一气一病。

● 火：为病的极期。
六气皆可化火，且有内外之异。

临床可以热病为名，规范统一。

受邪途径
温邪多从口鼻而入，但病性有二：一为肺系温病，一为胃系温病。
风热首先犯肺，湿热直趋中道，内归脾胃。
病始于肺胃，重者可以逆传心包，内传气营，深入营血，动风痉厥，由闭转脱。

风温（热）治在泄热宣肺，常用银翘散、麻杏石甘汤诸方。
湿热治应清宣化湿为主，常用藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、王氏连朴饮诸方。
两者从气传营，又可殊途同归。

多元辨证，不拘一格
综合应用多家不同辨证体系，审证求机，活化辨证，有斯证用斯药，针对病情的动态变化，交叉组合，结合病的不同特点，顺势治疗。
我在对流行性出血热的救治中认为卫气同病时间短暂，到气即已入营，气营两燔是该病的病理中心。
在整个传变过程中，可见阳明热盛，邪入下焦，瘀热水结等多种变证，突出了证随机转的衍化，甚至可见朝“承气”、暮“四逆”的突变。

病证结合，主次不一
基于一证多病和多病一证、一症多机的客观实际，既要异病同证同治，又要同中求异；
既要同病异证异治，又要异中求同。
辨病诊断不明者，当舍病从证。
辨病明确者，当从病求证，根据核心病机，突出病的特异性，加强治疗的针对性。

重视个体化治疗
基于三因治疗的原则，以治人为主导，因时、因地制宜。
详察患者体质类型，男妇老幼，强弱盛衰，四时六气作用于人体后之从化，在整体水平上加强祛邪解毒能力，把握疾病顺逆、轻重、常变，可有助于抗病毒和突破病毒变异的瓶颈，显示中医整体观念特色，个体化疗效的优势。

热病辨治要领


● 汗 发汗解表。
“在卫汗之可也”“体若燔炭，汗出而散”“其在皮者，汗而发之”。
汗出热退，脉静身凉为顺，身热复起为逆。
表证虽有寒热之分，但总当解表为主，因发汗之药性多属温，即是表热主用辛凉，若不复入辛温，虽有清解之功，但少辛散发汗之力，恐难达到汗出表解的目的。
如银翘散在清解剂中之加用荆芥，麻杏石甘汤中之用麻黄是也。

● 和 在表里传变过程中，每可出现半表半里，表里不和的过渡证，若能复入和解枢机之剂，自可起到表里分消，阻其传变的作用，将病势控制于卫气同病阶段。

● 清 表邪入里，或里热素盛，气热传营，气营热盛，当解表与清里并施。

● 下 若热传中焦，肺胃积热，还可加强泄降里热之力，采取“寓下于清”之意，使热从下泄。

合而言之，以汗、和两法表透为主，“寓下于清”，表里双解，四法联用，既可阻断病邪传变，且能“先安未受邪之地”，达到多环节祛邪，多治法增效之目的。
邪去则正安，此即吴又可“表里分消”及“三消饮”之消内以清里，消外以解表，消不内外以开达“募原”是也。

热病诊疗方案
● 常见证
（1）卫气同病证
特异症：形寒恶风；
身热汗少；
身热起伏，或时寒时热；
肢体酸楚。

可见症：头胀痛；
胸闷；
咳嗽痰黏；
或鼻塞流涕；
口苦；
咽干，咽痛。

相关舌脉：舌边尖红，苔薄白，或薄黄或腻，脉浮数或弦数。

（2）肺胃热盛证
特异症：发热或壮热；
有汗热不解；
喘咳气粗；
痰稠色黄。

可见症：面赤；
烦渴喜饮；
腹胀不舒；
呕恶；
大便干结。

相关舌脉：舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。

凡具备特异症两项以上，可见症两项即可诊断（以下同此）。

（3）治疗方药
两种常见基本证，都可采用自拟经验方“表里双解合剂”为主，随证加减治疗。
药用豆豉、荆芥发汗解表，柴胡、前胡、黄芩、青蒿和解表里、疏散风热，银花、连翘、鸭跖草清热解毒，藿香清热解表、化湿和中，少佐熟大黄寓下于清。

辨证加减：热郁胸膈者，加山栀；
肺胃热盛者，加石膏、知母；
夹有暑湿者，加香薷、苍术；
湿浊中阻者，加厚朴、草果、槟榔；
气热传营者，加大青叶。
结合四时选药。

服用方法：每日1剂，分头、二煎两次服，温复取汗。
如药后2小时无汗，身热不降，即可再服二煎。
必要时1日2剂。
每6小时服1次。
每4小时测温1次，疗程2～3天。

此外，若表里热盛者，可另用三黄石膏汤（《伤寒总病论》黄芩、黄柏、黄连、栀子、石膏、麻黄、豆豉、生姜、大枣、细茶）。

● 变证
（1）痰热闭肺证
特异症：喘咳气急；
呼吸粗大；
喉中痰涎壅盛；
痰多质黏，咯吐困难；
胸胁胀满，咳嗽引痛。

可见症：身热有汗或少汗；
烦躁不宁；
口渴；
面暗唇紫。

相关舌脉：舌苔黄腻，质红；
脉滑数。

治法：清热化痰，宣泄肺气。

方药范例：五虎汤（《仁斋直指方》即麻杏甘石汤加细茶），宣白承气汤（《温病条辨》大黄、石膏、杏仁、瓜蒌皮）。

药如石膏、杏仁、半夏、黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、贝母、葶苈子、甘草等。
肺气宣降不利，喘憋气逆，腑实便秘加麻黄、大黄。
另用竹沥水调服猴枣散，每次0.6克，日2～3次。

（2）热入心营证
特异症：身热夜甚；
烦躁不安，谵语；
气息粗促，鼻煽；
喉中痰鸣有声。

可见症：口渴饮水不多；
神识昏蒙；
或见痉厥，身发疹。

相关舌脉：舌质红绛而干，苔黄或焦黄；
脉数或细数。

治法：清心泄热，凉营解毒。

方药范例：清营汤（《温病条辨》水牛角、生地、玄参、麦冬、黄连、银花、连翘、丹参、竹叶芯）；
清瘟败毒饮（《疫疹一得》即犀角地黄汤、黄连解毒汤（去黄柏）、白虎汤（去梗米）加玄参、连翘、桔梗、竹叶）。

药如水牛角、黄连、银花、连翘、生地、玄参、麦冬、广郁金、石菖蒲。
喉中痰鸣加知母、竺黄、胆星、浙贝母、半夏。
热盛动风抽搐加石决明、地龙、钩藤等药。
另饲安宫牛黄丸，或用醒脑静、清开灵等注射剂。

（3）邪陷正脱证
特异症：体温、血压骤降；
呼吸短促，咳而无力；
喉中痰声如鼾；
神志淡漠模糊；
或躁烦；
甚至不清。

可见症：面色苍白；
唇青肢冷；
身出冷汗。

相关舌脉：舌质淡红有紫气；
脉细数无力，或微细欲绝。

治法：救阴回阳，开闭固脱。

方药范例：可选生脉散（《内伤外感辨惑》人参、麦冬、五味子），阳虚者用参附汤（《正体类要》人参、附子）。

药用人参、麦冬、五味子、玉竹、山茰肉、丹参、石菖蒲、绿茶、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草。
阳亡脉微加干姜、附子；
热毒内陷合黄连解毒汤（《外台秘要》黄连、黄芩、黄柏、大黄）；
窍闭神昏，审其阴阳，选用安宫牛黄丸或苏合香丸。

以上证候交错并见者，当杂合治之。

恢复期肺胃阴伤，津气亏耗，可用沙参麦冬汤、四君子汤为基础，加减调治。
热盛伤阴者当滋，湿盛伤阳者当温，尤应重视益气健脾，以助气血生化之源。

热病临证要点
●治疗首重祛邪
邪去则病势可获顿挫，正气自易来复，故应表里分消，汗和清下，四法联用，使邪有多条出路，此与通常所说汗下清滋四大法则，稍有差异。
虽温病顾阴，早有明训，但多在热盛的基础上伤阴，热退阴自存，滋阴并非绝对起主导地位。

此外，寓下于清，亦属泄热存阴之举，有下不伤正，清不遏邪之妙。

从病证言，救阴主要针对温热类热病，若属湿热为患，不宜早用，以免滋湿恋邪。

● 湿温慎用汗下清滋法
湿温为病，湿遏热伏，阴阳交错最难速化，治有宜忌，不可执一而论。
发汗解表，身得微汗，汗出肤黏，可使湿从表达，随汗透。
但若过汗，温邪蒸湿，上蒙清阳，可致神昏目瞑耳聋。

一般而言，温病下不厌早，但就湿热病而言，湿盛于热尚未化燥者，不可大下。
下之有湿盛阳微，脾气伤败之变。
但寓下于清，则可恰到好处。
清热不可过于苦寒，过则伤脾，当与苦温合用。
至于滋阴一法，亦当在湿热化燥时用之，早用有助湿滞中碍脾伤阳之弊。

●热病中要防传杜变，尤其是热、痉、厥、闭、脱五大变证
热 辨热型，高热是突变的始动因素，当审表里寒热、六经、卫气营血、三焦等不同证候之异，再查兼证，全面衡量。

痉 察虚实，实为热盛动风，虚为阴伤，虚风内动。

厥 分寒热，热厥为热深厥深，阳不外达；
寒厥为气阴耗竭，气脱阳亡。

闭 为热痰浊瘀内闭，上干清阳，内蒙神机。

脱 由闭转脱，内闭外脱，从实至虚，病属危候。
现今有理解厥为脱之轻证，脱为厥之变证，合称厥脱，从证名病者。

以上诸证，互为因果，错杂并见，当杂合辨治。

病案举例
痰热闭肺（重症肺炎、胸膜炎）、厥脱（中毒性休克）案。

何秋萍，女，时年20岁。
学生。

病史摘要：因发热4天，身热加重（体温：40℃）伴咳嗽、胸痛1天，于1998年8月26日入南京某大学附属医院。
多次胸片示两下肺炎，双侧胸腔积液。
诊断为重症肺炎、胸膜炎，先后曾用青霉素、红霉素、舒普深、立克菌星、万古霉素、悉复欢、尹克单、大扶康等，并输血浆及多种支持疗法，仍然持续发热，两肺听有湿罗音，呼吸困难，汗多，咳嗽咯痰黄稠难出，胸片见右侧气胸、双侧胸腔积液，乃对右侧气胸积液进行胸腔穿刺闭塞引流，血查白细胞900×109/L，血氧饱和度74％，血培养示金葡菌、霉菌生长，9月9日因中毒性休克，出现全身冷汗如珠，声低无力说话，突然呼吸、心跳骤停，血压不能测到，行心肺复苏术后，予气管切开，呼吸机辅助呼吸，心搏、呼吸恢复，而神志一直昏迷，乃请中医会诊。

初诊（1998年9月30日）：身热面赤，汗多淋漓，神志不清，咳嗽，痰多色白而稠，需经常使用吸痰器吸出，四肢拘挛，时有抽搐，舌苔黄腻，脉细数。
今日测体温：38~39℃，呼吸：140次/分，心率：30次/分，血压：125/57mmHg。

证属痰热闭肺，逆传心包，肝风内动，邪闭正脱。

处方：西洋参10克（另煎），大麦冬12克，生石膏30克(先煎），生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），知母10克，天竺黄10克，鱼腥草25克，炒黄芩15克，葶苈子12克，天花粉15克，全瓜蒌15克，石菖蒲10克，炙远志6克，炙甘草3克。
5剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。

安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。

紫雪丹1克，1日3次化饲。

猴枣散1支，1日2次化饲。

鲜竹沥水20毫升，1日2次调饲。

二诊（10月5日）：身热不退，神志不清，面色苍白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽时作，汗多，四肢拘挛屈曲，苔黄腻，脉细数。
体温：38℃，白细胞11.4×109/L。
痰热闭肺，毒陷心包，正虚欲脱，仍当清肺化痰，开窍醒神，益气养阴固脱。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎)，生牡蛎25克（先煎)，炒黄芩15克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，青蒿20克（后下），金银花20克，连翘12克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，丹参10克。
5剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。

安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。

紫雪丹1克，1日3次化饲。

猴枣散1支，1日2次化饲。

鲜竹沥水20毫升，1日2次调饲。

三诊（10月9日）：药后体温逐渐下降，汗出减少，面色转红，四肢转温，神志稍清，呼唤稍有反应，但手足仍然拘挛屈曲，苔腻稍化，脉细数。
药治有效，病有转机，宜守法再进。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克(先煎)，钩藤15克，炒黄芩15克，黄连3克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子15克，天竺黄15克，天花粉 15克，全瓜蒌15克，青蒿20克（后下），银花20克，连翘12克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，丹参15克，广地龙10克。
5剂，海蜇皮30克、 马蹄7个，煎汤代水熬药。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。

安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。

紫雪丹1克，1日3次化饲。

猴枣散1支，1日2次化饲。

鲜竹沥水20毫升，1日2次。

四诊（10月13日）：身热减而未净，咳嗽、痰量明显减少，神志逐渐苏醒，手足拘挛。
脱象已趋缓解，闭象也渐复苏，但肺中痰热仍盛，肝风未平，气阴两伤。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，知母10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克（先煎），钩藤15克，炒黄芩15克，黄连3克，鱼腥草25克，金荞麦根25克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄15克，天花粉15克，全瓜蒌15克，金银花20克，淡竹叶20克，石菖蒲10克，炙远志10克，丹参15克，法半夏10克，陈皮6克，川贝5克。
7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。

安宫牛黄丸1粒，1日2次化饲。

紫雪丹1克，1日3次化饲。

猴枣散1支，1日2次化饲。

鲜竹沥水20毫升，1日2次。

五诊（10月20日）：神志基本转清，体温亦复正常，汗出不多，吸痰明显减少，肢体僵硬拘挛，苔薄黄腻，脉小弦滑。
闭象已开，脱象已固，肺家痰热未清，肝风未平，治宜击鼓再进。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，生龙骨10克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克(先煎)，钩藤15克，广地龙10克，炒黄芩15克，鱼腥草15克，金荞麦根30克，炙桑皮15克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，银花20克，炒玉竹12克，南沙参12克，北沙参12克，玄参12克，丹参15克。
7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日2次化饲。

紫雪丹1克，1日3次化饲。

猴枣散2支，1日2次化饲。

鲜竹沥水20毫升，1日2次。

六诊（10月26日）：身热未起，神志已清，眼神灵活，有正确应对反应，呼吸平稳，汗出减少，肌肤温暖，二便正常，腹部稍有胀气，下肢拘急强直好转，两上肢拘急未见改善，苔黄不腻、质红，脉小滑数。
体温：37℃，呼吸：90次/分，白细胞12×109/L，N80％。
气阴两伤，正虚未复，痰热不清，肝风未平。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，炒黄芩15克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，炙桑皮15克，法半夏10克，天竺黄10克，广郁金10克，炙远志10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎25克（先煎），生石决明30克（先煎)，钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参15克，大白芍15克。
7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。

猴枣散2支，1日3次。

鲜竹沥水20毫升，1日3次。

七诊（11月3日）：病情逐步趋向改善，神志清楚，问答能正确反应，眼神灵活，呼吸平稳，喉中已无痰鸣，但仍有痰液吸出，汗少，可进食少量流质，口干明显，体温正常，时有烦躁，两下肢拘急现象好转，两上肢手臂拘急改善不大，腹部轻度胀气，大便尚调、成形，舌质红苔少色黄，脉小滑数。
内闭外脱现象缓解，痰热郁肺未净，肝风尚难平息，阴津耗伤未复，仍当益气养阴，清肺化痰，平肝熄风。

处方：西洋参10克（另煎兑服），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，大生地15克，玄参10克，川连5克，赤芍15克，阿胶10克（烊冲），炒黄芩15克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，天竺黄10克，广郁金10克，生石决明30克（先煎），钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参10克。
7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。

猴枣散2支，1日3次。

鲜竹沥水20毫升，1日3次。

养阴生肌散适量外用，治疗褥疮。

八诊（11月10日）：神态表情良好，反应应对正常，下肢拘急有所减轻，两手仍有拘挛，但手指伸张已有改善，舌红苔浮黄，口干，脉小滑数。
气阴耗伤未复，痰热郁肺未清，阴虚风动之象未解。
益气养阴、清化痰热、平肝熄风再进。



处方：西洋参10克（另煎），大麦冬12克，知母10克，南沙参12克，北沙参12克，天花粉15克，大生地15克，玄参12克，川连5克，赤芍15克，阿胶10克（烊），炒黄芩10克，金荞麦根30克，天竺黄10克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎20克（先煎），生石决明30克（先煎），钩藤15克，广地龙10克，炙僵蚕10克，丹参10克。
7剂，水煎服。

另：羚羊粉0.6克，1日3次。

鲜竹沥水20毫升，1日3次。

养阴生肌散适量外用，治疗褥疮。

按：本案病由痰热壅盛，闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱，表现高热、神昏、痉厥、喘脱等多症相叠，病情极为凶险，故治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝熄风、开窍醒神数法复合并投，从多环节协同增效，以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。
详析几诊，初时重在取参麦龙牡、白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、炙远志等清热化痰、开闭固脱，并加清心开窍，熄风化痰等急救药安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊粉、猴枣散。

二诊热毒仍盛，且有正气外脱之势，故加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药。
鸱张之热势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转，令人振奋。
继予清化、固脱、开窍、熄风，危候基本缓解，窍机渐开，脱象得固，身热渐降。
邪热之势渐缓，身热已平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝熄风、清化痰热、补益气阴之力。
病情继续稳步好转而康复。
随访至今，患者早已参加工作，结婚生子，体健如常。



治疗湿滞互结证
张西俭，全国名中医，重庆市中医院主任中医师、教授，博士研究生导师，重庆市名中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
张西俭根据自身多年临床经验，认为辨证论治，辨在病机，而病机之明，在于结构，法随机立，方随法定，强调脉诊在病机结构分析中占据重要地位，提出按脉气脉质统论28脉，并在此基础上提出了新的脉象，如郁脉、梭形脉、糊脉、亢脉、劲脉等。
现将张老治疗湿滞互结证经验总结如下，以飨同仁。

湿滞互结证的临床表现
湿滞互结证临床有主症和兼症之分。
主症为中焦脾胃功能失调导致的胃脘痞满、口臭、纳呆、大便溏黏等湿浊中阻和伤食证混合的特征，其主脉以关、尺部和中沉位脉气郁束内壅为特点；
其舌苔无论厚薄或多寡，必见腻象，而且大多腻而粗糙少津。
化火上炎者表现为头面、心胸、耳廓生疮红肿、面部痘疹；
懊憹、头目昏胀、心烦易怒；
肢体关节的红肿热痛、手足心发烫；
尿浑、尿浊、崩漏、外阴发肿；
皮肤风团，丘疹累累，出血红斑、紫癜；
口干舌燥、双目干涩、大便干结等。
其兼症则根据外感，内伤之不同，变化各异。

湿滞互结证诊断要点
张西俭提出了湿滞互结证的诊断要点：1、脉象：郁和（或）弦和（或）细；
有力和（或）耐重压；
尤以郁脉的出现为典型，郁脉的具体表现为脉体扩张和回缩时幅度受限，有一股内力抵抗脉道的张缩运动，从而在指下产生一种脉道运动郁束的感觉。
2、舌象：苔黄糙腻和（或）少津；
3、水湿、食积互结停滞中焦：脘腹胀闷，胃脘胀痛，头身困重，不思饮食，大便不爽，恶心反酸；
4、中焦气机逆乱：口干口苦、头晕、耳鸣、心胸烦闷等上焦症状，或如小便黄赤，月经过多、带下浊赤、水肿等下焦症状。
符合上述四项中任意三项即可诊断。

典型医案
李某，男，时年72岁，2017年1月31日初诊。

脉象：双手脉缓滑下盛，寸部脉细，关尺部脉趋盛，尺部脉气尤盛，呈滑大兼小满，但重压尺脉无，余力不足。
苔薄微黄腻，少津，苔面布纵向细纹，舌红。
4个月来患者无明显原因出现心烦，坐卧不安，中脘灼热，伴恶心欲呕，大腿、髋关节酸痛不宁，曾至重庆某三甲医院检查，示心脑血管供血不足，具体不详，询大便正常。

诊断：（湿滞互结，化热化燥化风型）懊憹。

处方以柴胡入肝胆，条达疏发，解肠胃心腹间结气。
黄芩苦寒入肝胆，降泻清热，自里达外之热，两药合用，燮理阴阳、升降之枢机共为主药。
半夏温散，降中焦逆气而和胃健脾，茵陈、蚕沙、佩兰、厚朴、石菖蒲化湿清热，气味芳香，条畅气机；
莱菔子、生山楂消食滞；
淡豆豉与栀子取栀子豉汤意，《伤寒论》云：“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”
用栀子豉汤加鱼腥草清化胸膈郁热，石斛润燥，排风藤祛风。
湿滞互结则阳气不通， “通阳不在温而在利小便”，故加淡竹叶清热利尿通阳。
这样全方达到燮理阴阳枢机，清化湿热，阳气通畅之功。

患者服四服后症状明显好转，心烦坐卧不安等症状消失，关尺部脉象已无下盛和满象，仅左手关尺部脉象滑气较其他部分为重。
提示互结的湿滞已经明显松解。
脉仍缓滑是湿邪仍在，阳气受困，加荷叶以升发阳气，加北沙参、天花粉清热润燥，和胃调气善后。



治疗胆囊癌
胆囊癌因恶性程度较高，极易发生淋巴结转移，患者就医时多已处于疾病中晚期，即便采取手术及放、化疗等手段，疗效也往往不尽人意。
其转归、预后普遍较差，患者五年生存率低，是临床颇为棘手的消化系统恶性肿瘤。

周仲瑛，首届国医大师，南京中医药大学主任医师、教授，临证70余载，治疗各类肿瘤经验丰富，其学术造诣颇深，所创“癌毒”理论不仅具有开创性的指导意义，也极具临床实用价值。
周仲瑛立足“正气亏虚，癌毒酿生，肝胆瘀滞，痰瘀毒结”这一病机，以抗癌解毒为纲，“辨证审因，病分阶段，随证治之”为目的，重视药效与归经，活用虫药与通腑药，复法多方综合运用，辨治胆囊癌，极大提高了患者的生存质量，延长了患者的生命周期，临证取效甚佳。
现将周仲瑛教授运用抗癌解毒法辨治胆囊癌的临床经验与学术思想介绍如下，以飨同仁。


病机概述
● 正气亏虚，癌毒酿生
《黄帝内经·素问》云：“正气存内，邪不可干；
邪之所凑，其气必虚。”
 《灵枢·百病始生》谓：“壮人无积，虚则有之。”
周仲瑛认为正虚是癌毒形成的前提条件，是癌病发生发展的基础。
《医旨绪余·宗气营气卫气》云：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”
正虚则卫表不固，腠理开泄，癌毒经由肌表乘虚内侵人体，结留内里正气最薄弱之处，暗自生长，汲劫体内精微以自养；
癌肿日渐壮大，然机体因正气不足，一方面难以抗衡癌毒，只能任其生长；
另一方面，无力与之争夺水谷精微，渐致摄源亏乏，愈益消瘦，如此恶性循环，邪愈盛而正愈亏，癌毒渐成无敌之势膨胀生长，逐渐侵袭周边，最终走注全身。



张镜人治胃炎十法

张镜人，首届国医大师，曾任上海市第一人民医院主任医师，中医内科专家，张老擅治发热性疾病，对内科杂病及疑难疾患有丰富的辨证论治经验，特别是对临床常见的慢性萎缩性胃炎和慢性肾功能衰竭，进行了系统的研究。
现将张老治疗胃炎经验总结如下，以飨同仁。

张老认为，胃肠的生理核心为升清和降浊，病理变化则有胃气不和、胃气上逆或胃气虚弱导致的纳少、嗳气、呃逆、呕吐，以及脾的运化失健，代谢障碍，积液内停，传导失常导致的浮肿、胀满、泄泻或便秘等。
张老推崇吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之说，指出脾胃的升降、润燥、寒温等均须平衡协调，强调脾胃强则诸脏强，脾胃弱则诸脏弱，所以无论养生或治病，都应重视脾胃。

● 慢性结肠炎方：治疗慢性结肠炎等证属肝强脾弱者，药用生白术、杭白芍、防风炭、秦皮、条芩炭、香扁豆、炒楂曲、大腹皮各9克，炙甘草3克，陈皮、广木香、炮姜炭各5克，蚂蚁草（鸡眼草）、徐长卿各15克，香谷芽12克。



经方应用体会
张琪，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师，著名中医理论家、临床家、教育家。
张琪从医70余年，积累了丰富的临床经验，创造了大量行之有效的治法、方药。
他医术精湛，疗效卓著，擅长治疗内、妇儿等各科疾病，尤其是在内科杂病的治疗独具匠心，一些疑难重症常应手而瘥。
他精于辨证，用药灵活，锐意创新，不泥于古。
现将张琪应用经方的思路与特点总结如下，以飨同仁。

● 忠于原文，结合临床
仲景之方，因其疗效卓著，后人称为经方。
其特点为选药精准，配伍法度严，疗效卓著，所以被誉为“众方之宗，万法之祖”。
仲景之书，一丝不苟，研究其方药首先需要忠于原文，仔细推敲，前后互参。
仲景之学，皆从实践中来，只有把原文与实践有机地结合起来，才能领悟到其中奥妙。

案例一主症为心下急呕而烦，案例二为振振欲擗地，案例三为头眩气上冲，身振摇，案例四为腹满按之濡。
张琪均选用经方治疗，效如桴鼓。
他认为读仲景书必须在原文上下功夫，特别是在关键处须仔细推敲。
陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临症立方，至晚间一一于方查对，必别有神悟”。

●以方类证，灵活加减
《伤寒论》112方，每一方都具备一系列证候为适用范围，故后世以方名证，如麻黄证、桂枝证、承气证等。
这种以方名证的特点，体现了辨证论治、理法方药既有一定范围标准的原则性，随着证候的变化，可以增减的灵活性，在一定程度上反映了《伤寒论》内容的精萃，所以一直被后人奉为圭臬。

● 详审病机，明了方义
读仲景书用其方，既要忠实于原文，又不要被其束缚，“遵古而不泥于古”。
因为仲景在当时所治之病毕竟受着历史条件所限，有好多病不能躬亲体验，不可避免地存在着一定的局限性。
所以，运用仲景方贵在审病机，明方义，运用其理，提高临床疗效，扩大应用范围。
古今研究仲景学说的医家多是在扩大应用范围上获得成果。
这实际上是发展和丰富了仲景学说的内容。
例如，大承气汤在《伤寒论》用以治阳明腑实证，有通腑泄热，荡涤胃肠之功效。
根据通腑泄热的作用，凡属实热内结不论何病均可用之。

张琪曾治一肺性脑病患者，神志不清谵语，询问家人知四日未大便，按其腹部硬满拒按，予大承气汤二剂，大便通而神志转清，终获痊愈。

张琪认为竹叶石膏汤系白虎汤恢复期的加减方，白虎汤为大寒之剂，服1~2剂后不宜久服，若热未尽退，而转为低热可予竹叶石膏汤。
张琪住院期间，学生到病房看望张琪，张琪在病榻上讲述自己因为高热39℃服用白虎汤后1剂即退热，微有腹泻随即停服白虎汤。
同时告诫大家温热病治疗一要注意保津液；
二要护脾胃。

《伤寒论》的精华在于辨证和治疗，尤其方药之运用，可谓“启万世之法程”，为我们开辟了无穷的思路。
张琪认为运用经方关键在于忠于原文、结合临床；
以方类证，灵活加减；
掌握病机、明了方义，则能运用自如，异病同治，扩大治疗范围。
多年来，张琪临证有所得，心中有所悟，即笔之于书；
研究有成果，实践有体会，即撰写成文。
几十年如一日，从不懈惰。
日积月累，积稿颇丰。
作为晚辈后学，得承老师薪传，更应总结、传承、发扬张琪学生思想，造福患者。



治疗胆胃同病
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师。
现将徐老治疗经验总结如下，以飨同仁。

典型医案
注意调理升降。
纠正胆汁反流慢性胆囊炎、胆石症，或胆囊切除后，由于胆道功能障碍，伴有胆汁反流入胃者甚为多见，甚至从胃反流至食管，此乃引起慢性胃炎、食管炎之重要因素。
徐景藩多年临床体会，运用辨证施治，结合降胆和胃方法，疗效较好。
前述理气和降之法可以参考。
而配用柿蒂、刀豆壳、旋覆花、代赭石、怀牛膝等，也颇有效验，可纠正胆汁反流。
对某些顽固性病例，还需重视调理升降，善为配伍，俾升降相须，升中有降，降中有升，以降为主。
如胃阴不足而兼胆汁反流，可于滋阴养胃方药中，据证选加木蝴蝶配佛手片，杏仁配青皮，竹茹配瓜蒌，代代花配刀豆壳，或加入桔梗、牛膝等等。
能在升降法中认真推敲，相伍配用，每可收意外之效。



治疗妇人产后痹症
● 妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹病，称为“产后痹”。

● 路志正强调了解产后痹的起因、变化、转归，结合舌脉，寻找主症、兼症，分辨本虚标实的部位及因果关系，遵循疾病的规律来治疗。

妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹病，称为“产后痹”。

辨证经验
● 辨阴阳偏盛
产后痹在发病之初未得到及时治疗，或误治失治而迁延不愈者，由于患者脏腑阴阳偏盛不同而症状有异。
若患者先天禀赋薄弱，饮食不节，七情过极，作息紊乱等损伤脏腑功能，致脾肾阳虚，温煦推动能力减弱，阳虚生内寒，出现遍身冷、面白、浮肿、五更泻、小便清长、腰酸脚弱、舌淡苔白、脉沉细无力，治以温阳散寒、蠲痹通络，处方以阳和汤加减。

若患者肝肾阴虚，虚热内生，经脉失养出现关节红肿、屈伸不利，及午后低热、五心烦热、颧红、面赤、尿赤便结、耳鸣、口干、头晕、舌红少苔欠津液、脉细数等虚热内扰之候，则治以滋阴增液、荣筋通络，处方以路志正自拟养阴蠲痹汤（生地、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、丹参、赤芍、白芍、路路通、露蜂房、鸡血藤、豨莶草）加减。

处方：太子参12g，生黄芪15g，生白术12g，姜半夏9g，炒山药15g，当归12g，桂枝3g，炒白芍15g，炒三仙各12g，苦参6，仙鹤草15，阿胶珠（烊化）6g，制何首乌12g，生龙牡各20g（先煎），陈皮8g，生姜1片，大枣2枚。
14剂，水煎服，每日1剂，分早中晚3次温服。

按：患者生产时值安徽初冬，室内潮湿寒冷；
产程较长，努力挣扎，耗伤气血；
产后血室大开，腠理疏松，感受寒湿邪气。
经络失荣加之寒湿阻滞脉络，不荣则痛、不通则痛。
血虚不能濡养经脉而四肢颤动、麻木；
肝血不足，目失所养而目刺痛；
血不养心则心悸。
患者患病后迁延4年，未予恰当治疗，久病及肾，伤及肾阴；
久病失治，情志不舒，郁怒伤肝，肝火内生，伤及肝阴。

肝肾不足，阴虚阳亢则失眠、口干、小便黄。
综上所述，患者气血两虚，肝肾阴虚，经脉失养；
寒湿留滞经络，不通则痛。
治以益气和营，滋阴养血，祛风通络。
处方黄芪桂枝五物汤合二至丸加味。
药仅14剂，求治4年顽症已大减。
本案体现了国医大师路志正审慎的辨证思路，精当的处方用药，为吾辈学习中医辨证论治作了示范。



治疗痤疮

痤疮是发生在毛囊皮脂腺的慢性皮肤病，虽为皮肤病变，而实为脏腑气血不调。
丹栀逍遥散出自明·薛己编撰的《内科摘要》，具有疏肝健脾，和血调经的功效。

徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
徐经世治疗痤疮，善从内调治，现将徐老用丹栀逍遥散治疗痤疮的典型病案总结如下，以飨同仁。

医案一
余某某，女，时年22岁。
2009年2月15日初诊。
患者面部痤疮，反复发作多年，曾经多家医院治疗效果不佳。
近期加重，面部潮热，手足心热，经常有汗，月经周期提前3~7天，量少色黯，纳差，小便黄，舌黯红，苔黄腻，脉弦有力。
按其脉症，此乃肝郁化火，气血瘀滞之象。
治以清肝泄热，调和气血法，拟方丹栀逍遥散加减。

处方：南沙参12克，杭菊花15克，焦栀子10克，黄芩10克，连翘10克，赤芍10克，冬桑叶10克，茺蔚子15克，炒丹皮10克，蝉蜕6克，甘草5克，灯心草3克。
10剂，水煎服，日1剂，连服10天。

方用熟女贞子、旱莲草、杭白芍养血而柔养肝肾，干生地滋阴清热凉血，炒栀子、杭菊花清热燥湿，清肝泻火，茺蔚子调气血，延胡索活血理气，冬桑叶轻清凉散，既能清疏肺经在表风热，又能润燥、泻肝、凉血止血，一药多用，既能清面部风热，又能泻肝火以祛痤疮之成因，又能凉血止血以治月经量多。
蝉蜕清风热以抗敏，甘草解毒调和诸药。
诸药合用，共奏养血柔肝，清热化湿之功。
药后诸症皆有改善，痤疮减少。
说明上药切对病机。
本案用药，仅11味，配伍精当，疗效卓著，药到病除。



治疗闭经
柴嵩岩，第三届国医大师，首都医科大学附属北京中医医院主任医师、教授。
柴嵩岩善治妇科疑难杂症。
柴嵩岩于18岁时拜伤寒大师陈慎吾为师，研习中医典籍及临证，后又就读于北京医科大学，成为新中国成立以来唯一的一批中医学习西医学员。
其推崇朱丹溪之“阳常有余，阴常不足”的理论，积数十年的实践经验，形成了自己的治疗特点和学术思想。
现将柴嵩岩教授治疗闭经的独特经验和学术思想介绍如下，以飨同仁。

重视舌脉
柴嵩岩遵循古训，辨证论治，坚持“虚则补之，实则泻之”。
“因实者，发于暂，通之则愈；
而虚者，其来也渐，补养乃充。
若虚者，复通之，而虚者愈虚也，切不可发竭泽而渔之弊，此弊甚也。”
柴嵩岩强调对于闭经之治疗，首先注意补充血海，血海充实，因势利导通经活血，可使月经来潮。
并提出滑脉在判断血海是否充实及治疗上的指导意义。

柴嵩岩认为滑脉为阳脉，其充实程度标志血海的充实程度。
妇女的正常脉象应为沉滑有力，说明血海充实。
生育期可出现沉细滑的脉象，围绝经期至老年期则易出现弦滑之脉。
如闭经患者的脉象显现出滑象，说明血海较为充盈，则可用通经之品，引经血下行而使月经来潮。
反之，出现沉脉，说明血海不足，应补充血海，待血海充盈之时，方可应用通利之品。
若脉沉细无力、无滑象，说明阴血极度匮乏，血海空虚，损伤严重，病程较长。
因此恢复较慢，在治疗上切不可盲目应用通利之品，首先应以填充血海、补养阴血为主，直至脉象显现出滑象，方可酌情选用通利之品。
在随诊中确见如此。

柴嵩岩还认为，舌象反映病态的本质，且不受情绪及其他因素的影响。
如绛红舌表示阴亏、内有伏热，舌体肥为有湿，舌体瘦为肾阴不足，淡舌为血气不足，舌暗淡或为脾肾虚损、或肾气不足、或瘀血、或血亏气弱，舌淡而有齿痕表示脾虚湿重、阳气不足。
对于舌有瘀斑，柴嵩岩特别强调不能一概以瘀血而论，应综合考虑，一定要四诊合参；
应除外因虚致瘀的情形，避免过度使用活血化瘀之法，而进一步损伤血海。
如何选用补益药及应用的时机，柴嵩岩提出要注意舌苔的变化，如果出现薄苔，可以应用补益之品；
出现腻苔，在应用补益药的同时，兼用化浊理气之品；
出现厚腻苔，说明脾胃湿浊较重，应先化湿浊，除去邪气之后，再应用补益药。

注重气血同调
药：太子参12g，桂枝2g，川芎5g，香附10g，茯苓12g，薏苡仁10g，杜仲10g，蛇床子3g，当归10g，益母草6g。
14剂。

随访半年月经周期规律。

按：本例患者发病有如下特点：①年龄处于“五七阳明脉衰少”的阶段，对精微物质的摄取与转化功能趋于减退状态，因此，有潜在的气血不足的可能。
②患者平素急躁易怒，乃为肝气不舒，郁久化热，热灼阴伤，出现的肝肾阴亏之象。
③长期便秘。
上述因素协同作用，导致闭经的发生。
柴嵩岩治疗首先抓住辨证的关键“肝肾阴亏”，以女贞子、杜仲补肝肾，强腰膝为君；
配以沙参、地骨皮、青蒿清热通便，使热有出路；
以川芎引药入血海。
同时，注意气血阴阳的平衡，以山药、淫羊藿健脾温肾。
药后诸症均见缓解。
柴嵩岩根据二诊脉象脉弦滑判断，血海已足，故以通利活血为法，达到排卵通经的目的。
三诊时患者已出现排卵性月经，故以健脾益肾，养血调经为法巩固治疗，以善其后。
连续随访半年月经周期规律。






治疗湿热证

湿热证虽有外邪致病的病因，然其本在于土德不足，脾虚生湿，湿阻气机而化热，终成湿热互结之证。
其病机由于脾主运化水湿，脾气亏虚，失其健运则生湿；
湿为有形之邪，属阴、属寒；
湿阻气机，气有余则化热；
热为有形之邪，属阳、属热。
脾属本虚，湿热为标实，如此虚、实、阴、阳、寒、热，实质不同的病机矛盾交织蕴结在一起，又可在不同的病位出现不同的疾病，故成为棘手难治之证，稍有不慎，极易出现失治、误治。
所以叶天士有云：“湿热难缠，病难速已。”
李老根据其多年的临床治疗经验，强调对湿热的诊治应注意以下几点：
1、湿热证病机上的虚、实、寒、热、湿互结，在临床中不是对等的，应先注意湿和热的偏盛及病人不同年龄、体质和用药而出现不同的演化，临床观其脉症随证治之，是治疗湿热证的指导思想。

2、湿热证以清热祛湿为基本原则，根据病程的不同阶段、湿与热的侧重，而辨其热盛于湿或湿盛于热。
湿为阴邪，湿和热病机实质不同，用药必须适当。
清热需用苦寒之品，过用则热祛寒生而伤脾气，可转为寒湿，加重病情，临床中因过用清热药物而失误者多见。
祛湿当温阳利湿，佐以芳香淡渗，然不可过用温药以致助热而使病进。

典型效案
李某某，男，时年62岁。
长期患糖尿病、高血压、慢性肝炎。
已出现腹水，被诊为肝硬变合并腹水。
用多种西药治疗不见好转且日渐严重，全身黄疸，由昏睡转入昏迷，已12天未解大便，近2日未解小便，已下病危通知。
刻下深度昏迷，全身黄疸明显，面色青黄，靠输液维持生命，舌质红，舌体肿大，苔黄腻少津，脉滑数。

辨为鼓胀，黄疸，昏迷。
治当急用荡涤热结，理气活血。
桃仁承气汤加味：桃仁10g，生大黄10g，枳实10g，厚朴10g，茵陈15g，芒硝10g（晚煎）。
1剂，水煎鼻饲。
嘱用药后3小时左右若大小便通，神志逐渐清醒，再诊断调药。

二诊：用上药3小时后大小便已解。
当晚鼻饲2煎，翌日神志清醒，但仍不能进食，舌质偏红，舌体胖大，舌苔腻而微黄，脉弦滑。
治以健脾利水，疏肝利胆。

药用：当归10g，炒白芍12g，土炒白术10g，茯苓15g，柴胡6g，炒香附10g，砂仁8g，醋炒郁金10g，鳖甲15g，青皮10g，炒薏苡仁20g，太子参15g，厚朴10g，甘草3g。
上方连服一月余，饮食精神佳，鼓胀基本痊愈，出院调养。
5年后追访，鼓胀病未再复发。

鼓胀病湿热蕴结为难治之重病。
湿热互结以致昏迷，除急救可用苦寒之大黄、芒硝荡涤热结，急下存阴外，一般宜慎用。
热结解后可按病机之变化辨证用药。
危症解后以舒肝健脾为主，尤以健脾为要。
健脾利湿当以温药和之，忌用苦寒之品以伤脾，同时切勿局限一方而失辨证用药之法则。
所用方剂均为临床常用之名方，但据症加减，常收满意之效。



治疗治膜性肾病

邹燕勤，第三届国医大师，江苏省中医院主任中医师。
邹燕勤师承于“孟河医派”，为“孟河医派”奠基人费伯雄第四代传人。
邹老幼承家学，其父邹云翔为全国著名中医学家，中医肾病学奠基人和开拓者之一。

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，属中医学“慢肾风”“水肿”“肾劳”“腰痛”及“尿血”等范畴。
针对膜性肾病的水肿、蛋白尿，常施以温法和补法，对运用激素后出现副反应的患者，又以和法贯穿其中。

形不足者 温之以气
水肿是膜性肾病最常见的临床表现，多以双下肢、颜面部为主，可出现胸、腹腔积液，也有部分患者无此症状。
邹燕勤认为水肿的发生多由水液代谢障碍所致，水液失于输布，精微失于藏秘，而致泛滥成肿。
《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”
张景岳在《类经》中谈及对水肿的治则：“形不足者，阳之衰也，肺气不足以达表而温之。”
以上三位医家对于水肿的治疗，虽表达方式不同，却一致采用了“温”法。
膜性肾病引起的水肿，也应当遵循这一普遍原则。



治疗小儿哮喘

王烈，第三届国医大师，吉林省中医药终身教授，全国第一至第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。
儿童时期哮喘反复发作所引发的气道高反应性和气流不可逆性受限，严重影响患儿的健康，同时也增加了其发展为成人哮喘的风险。

《温病条辨》曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”
上焦主要指心肺，其病证主要有三，分别为邪犯肺卫、热邪犯肺及邪犯心包。
邪犯肺卫，主要以发热不恶寒或微恶寒为主，治疗代表方剂为银翘散；
热邪犯肺，主要以咳为主，代表方剂为桑菊饮；
至于邪犯心包，主要以神志改变为主，代表方剂有安宫牛黄丸、至宝丹。

王烈等曾做过哮喘患儿1000例发病学初探，认为感染与过敏是小儿哮喘发作的主要因素，尤其是婴幼儿哮喘更以感染居多，初期除咳喘外，可有如发热、流涕、咽痛等外感表现，王烈认为此时哮喘发作病位在肺卫，病机为外感邪气，郁而化热，治法当以清法为主。
治疗当务之急要止咳平喘止哮，并应清热，强调要遵循先表后里原则，必须先解表清热，热退后止哮平喘，治以自拟清咽方；
热退之后以喘息、咳嗽为主时，则分别治以自拟平哮方和泻肺方进行治疗。
从温病分析，其中清咽方与银翘散、平哮方、泻肺方与桑菊饮有异曲同工之妙。

● 清咽方
《温病条辨》曰：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。”
咽喉为肺胃之门户，故咽喉首当其冲，治疗当清咽，此清咽方名之由来。
清咽方由土茯苓、柴胡、黄芩、金莲花、野菊花、青蒿、紫草、重楼、地龙、蝉蜕等组成。

哮喘发作初期多因感受外邪所致，此时治疗在于辛凉清透，祛邪外出。
哮喘由于治疗不当，邪气直接入里，即进入缓解期，表现为喘息、咳嗽，选用平哮方和泻肺方进行治疗，治疗重点在于清肺热而非化痰。
经治疗即进入稳定期。
王烈认为此期属于假愈状态，应继续治疗，以治肾、扶正固本为主，属于下焦病治疗范畴。
在三期分治治疗哮喘过程中，王烈并非拘泥于上焦、中焦和下焦分别对应于哮喘的发作期、缓解期和稳定期，如化痰方在调理中焦的同时也兼顾上焦，只是不同时期治疗侧重有所不同。



治疗多囊卵巢综合征

夏桂成，第二届国医大师，江苏省中医院主任中医师、教授、博士生导师。
夏桂成是全国著名妇科专家，从医七十载，精研《傅青主女科》，提出“经间期”概念，从事“月经周期及调整月经周期节律法”的研究，同时运用“调周法”治疗不孕不育；
夏桂成提出“心（脑）-肾-子宫轴”观点，在诊治不孕症方面收效斐然；
他提出“月经周期七期”的新概念，更加深层地拓展了调整月经周期节律的意义和方法。
现将夏老调治多囊卵巢综合征的临证经验整理如下，以飨同仁。

多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征，临床症状通常表现为月经紊乱、排卵障碍、卵巢多囊样改变、性激素水平异常、痤疮、多毛、肥胖以及黑棘皮等。
月经紊乱，大多表现为月经后期、经量过少、闭经、崩漏等。
中医学中并无多囊卵巢综合征病名，现代医家通过概括归纳患者的临床表现与病机特点，将其归属为“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等证。

夏桂成认为肾虚为基本病机，心肾失济为病机枢纽，痰浊、瘀血为病理产物。
肾虚阴弱，癸水不充，生精乏源，以致肾中阴阳消长转化失衡，肾水失于上济，以致心火偏亢，亢盛之心火难以下达，心肾失于交济；
盖肾主水，肾虚水泛，化痰生饮；
日久阴虚及阳，肾中阴阳皆虚。
肾阳不足，气化失职，开合失司，而致清津不得运化，浊液不得排泄，水湿停积，而为痰浊。
肾阳亏虚，不能温煦血脉，则血寒成瘀；
肾阴亏虚，内生之虚热灼伤血脉，则血热为瘀；
同时脾胃位居中焦，脾失升清，运化不利，胃失降浊，脾胃失于中焦斡旋之职，气血津液失调，体内代谢产物堆积，从而凝痰生瘀。
日久则痰瘀互结，阻碍胞宫气血津液运行，发为月事不调及不孕。

辨治要点
● 交通心肾燮理阴阳是治疗之关键
按以上周期疗法共调治1年余，月经周期规律后，2019年复查性激素：T：79.02ng/dL，E2：54ng/L，LH：6.06mIU/ml，FSH：6.51mIU/ml，PRL：7.85ng/ml。

按：该患者属多囊卵巢综合征，患者尚年轻，学业压力大，平素熬夜较多，久而久之肾阴亏损，生精乏源，故月经稀发；
初诊、二诊时属经后中期，阴长运动处于静中有动时期，当滋阴结合促动，故选用滋肾生肝饮。
加用钩藤宁心助阳，拟宁心滋肾助阳法，滋阴为主，佐以助阳，兼予清心安神；
川续断、菟丝子此类助阳药的加入，以阳助阳，促进阳生阴长。
三诊处于经期，故予五味调经散加越鞠丸，祛瘀生新的同时加入疏肝解郁之品，推动气机运动。
所谓“留得一分旧瘀浊，影响一分新生机，也影响一分重阳转阴。”

患者平素压力较大，面生痤疮，舌红苔腻，脉细弦，偏于心肝火旺之象，前人道“女子以肝为先天”“经前以理气为先”，故后续诊疗重视疏解调畅肝气、滋阴宁神、清心调肝，同时嘱患者规律生活作息。
经前期时，予毓麟珠益气养血，补肾益精，加入鹿血晶、鹿角片血中补阳，肝肾同补，更增助阳之功。
以此调理数个周期，重建患者正常的月经周期。



治疗心衰


学术思想
● 重视整体观念
雷忠义临床非常重视整体观念。
雷忠义在心衰病的治疗中，重视五脏生克制化及脏腑相关理论进行调治。
生理上心与肺气血相依、心与脾母子相生、心与肝气血调节、心与肾水火既济；
病理上则会出现肺气上逆、心脾两虚、心肝血虚、心肾不交等证候。
故雷忠义在心衰病的治疗上不忘泻肺利水、健脾利水、疏肝理气、温阳利水、滋阴降火等治法。

● 辨病辨证相结合


雷忠义早年学习西医，先后于1961～1963年，1973～1975年学习中医，同时不忘临床科研工作。
雷忠义开展的羊红膻药理和临床研究，在一定程度上验证了《景岳全书》“心本乎肾”的学说，开启了“从肾治心”，即传统医药补肾药物中，筛选防治心血管疾病药物的新思路。
因此，雷忠义在运用中医学传统理论治疗心衰病的同时，不忘利用现代医学的研究成果。

如人参具有增强心肌收缩力、减慢心率增加心排血量、扩张冠状动脉的作用；
黄芪具有增强心肌收缩力，利尿、改善衰竭心脏的功能；
赤芍具有抗血栓形成，抗心肌缺血、改善微循环的作用；
豨签草具有扩张血管和对血栓形成明显抑制作用；
肉桂具有增强冠脉及脑血流量、抗血小板聚集、抗凝血酶、降糖等作用；
荜茇、荜澄茄有抗心律失常、抗心肌缺血作用。

薤白具有抗血小板聚集，降低血脂、抗动脉粥样硬化作用；
水蛭具有抗凝血、降血脂、消退动脉粥样硬化斑块，增加心肌营养性血流量的作用；
前胡具有扩张血管，抗血小板聚集，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，降低心肌收缩力，抗心衰，降血压的作用；
甘草具有抗心律失常、减少室颤，抗利尿、降脂作用；
僵蚕具有抗凝血和降血糖作用；
胡芦巴具有降低血糖、利尿的功效；
玉竹具有降血糖、降血脂、缓解动脉粥样斑块形成、使外周血管和冠脉扩张，延长耐缺氧时间等作用。

对于以上药物，雷忠义在辨证论治的基础上都能够针对性选用，临床上达到事半功倍的效果。
根据动脉硬化免疫学说，提出痰瘀毒互结新论，在原有痰瘀互结辨证基础上，加用清热凉血解毒、调节免疫之药，如丹皮、黄连、金银花、大黄、虎杖、人参、黄芪等药，临床常获得更加理想的疗效。
辨病辨证相结合，对心衰病合并高黏血症者，加用赤芍、水蛭、地龙等活血化瘀通络之品；
合并糖尿病者，可加用鬼箭羽、地骨皮、黄连、葛根、天花粉等药；
合并高血脂者，可加用蒲黄、山楂、决明子、绞股蓝等；
肥胖者可加用泽泻、黄连、陈皮、苍术祛除痰湿；
合并心律失常者，可加用黄芩、黄连、甘松等药。

用药特点
● 善用参芪
根据患者病机的不同，将参类分为红参、西洋参、太子参、党参分别加以应用。
即阳虚的患者用红参大补元气、补脾益肺安神益智；
气阴两虚的患者用西洋参或者太子参补气养阴、清热生津；
肺脾气虚的用党参补脾益肺、补血生津；
根据患者气虚的程度不同，加用健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿的黄芪，用量30~60g。



● 从肾治心
肾阳虚的常用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品补心体、温心阳；
同时善用补骨脂补肾壮阳、固精缩尿、纳气平喘；
芦巴子、仙茅温肾壮阳，驱寒除湿、止痛；
羊红膻温肾助阳、活血化瘀、养心安神；
肾阴虚的用生地黄、山萸肉、百合、龟板、鳖甲等滋补肾阴、填精益髓、收敛固涩。

● 调和阴阳
遵从《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的理论，在补阳药中配以枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲、龟板等药滋补肾阴。
在补阴药中配以鹿角霜、补骨脂、葫芦巴、仙茅、骨碎补。

● 活血化瘀


对有气虚血瘀的多用丹参、当归、赤芍、川芎、三七粉活血化瘀；
配以益母草活血利水；
气滞血瘀的采用莪术、三棱破气行血、消积止痛。
雷忠义还根据清代叶天士《临证指南医案·胃脘痛》“初病在经，久病入络”学说，对于病程日久，因合并高血压、冠心病、脑梗死的心衰病血瘀证患者加用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等虫类药。
使用虫类药注意配伍、剂量、疗程，力求驱邪而不伤正，还注重依据瘀血部位的不同，选用适当的引经药以直达病所，提高疗效。

● 痰瘀同治
对于冠心病、肺心病、高血压导致的属于痰瘀互结症患者，常采用痰瘀同治的思路。
常用黄芪、党参、丹参、陈皮、半夏、泽泻、三七粉、瓜蒌皮等健脾化痰，活血化瘀之药。



● 擅长用对药角药
中药有四气五味、升降浮沉、归经、有毒无毒等药性理论。
雷忠义根据不同的病因、病机、病症，结合临床经验，采用对药、角药治疗心衰病。

黄芪配葶苈子 黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表，利尿；
葶苈子泻肺平喘、利水消肿。
两药相伍升降相依、攻补兼施。

葶苈子配五加皮 葶苈子泄肺中水饮，通调水道，利水消肿；
北五加皮利水消肿、强筋骨、祛风湿。
两药合用具有增强心肌收缩力，减轻心脏负担的作用。

丹参、三七、陈皮 丹参微苦，归心包、肝经，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的作用；
三七性甘、微苦、温，归肝肾经，具有活血化瘀、定痛的功效；
陈皮性辛、苦、温，归脾肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。
三药合用，有以通为补、活血化瘀、宣痹化痰的作用。

典型医案
杨某，女，时年81岁，2018年12月5日就诊。
诉劳力性气短、乏力3年，加重伴头晕1月。
患者现感气短、乏力，以活动后为甚。
伴胸闷、头晕，下肢水肿。
偶有左侧胸痛不适，持续约3～5分钟，经休息或含服速效救心丸，症状可缓解。
胃脘部及手足发凉，食纳及夜寐可。
小便正常，大便2～3次/天。
舌红，苔白厚腻，脉弦。
既往有高血压病史2年，血压最高 180/90mmHg，服用马来酸左旋氨氯地平5mg，每日一次，血压控制尚可。

诊断：（阳虚水停型）心衰；
冠心病不稳定性心绞痛心功能三级；
高血压病3级。

治则：益气温阳、活血利水。



方药：人参10g，麦冬16g，五味子10g，丹参30g，陈皮12g，三七粉3g（冲服），黑附片10g（先煎），黄芪50g，瓜蒌皮20g，薤白20g，茯苓24g，葶苈子30g，补骨脂15g，川芎15g，葛根30g，僵蚕18g，赤芍18g，土元10g。

半年后电话随访，诸症均明显减轻，余未见异常。

按：本例患者为慢性充血性心力衰竭，证属阳虚水停。
治以益气温阳、活血利水。
方中以人参大补元气、补脾益肺、养心安神；
附子补火助阳共为君药；
黄芪益气行水，葶苈子泄肺利水，茯苓健脾利水宁心，丹参活血祛瘀，薤白通阳散结共为臣药。
佐以瓜蒌开胸通痹，陈皮理气健脾，补骨脂补肾壮阳，麦冬养心安神，五味子补益心肾，三七活血止痛，赤芍散瘀止痛，川芎行气活血，葛根升阳，僵蚕化痰散结，土元通络止痛。
诸药相合，共奏益气温阳、活血利水之功效。


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张磊运用逍遥散


逍遥散具有舒肝健脾、调和气血、养血调经功效，《太平惠民和剂局方》 载其可治病证近20种，应用广泛，堪称“和剂”第一方。
张磊认为逍遥散味少量小，配伍精当，既补肝体，又疏肝用，气血同治，肝脾兼调，散其气郁，动其血瘀，无伤正气，以和为贵。

张磊化裁逍遥散，认为薄荷不可缺少，且宜量小后下，概因薄荷性凉味甘辛，少量予之尤善解郁，调和内伤，后下存其辛散之性以解肝郁；
另外，其善在逍遥散中加桃仁、红花、三棱、莪术，用于治疗月经量少、血块较多者，瘀之轻者，用桃仁、红花；
瘀之重者，用三棱、莪术。

张磊临证善驭逍遥散，无论内科病症，还是妇科病症，甚至疑难杂症，凡属肝气郁结、肝主疏泄功能异常所致者，皆给予逍遥散和之，并随证化裁，屡获良效。

咳嗽案


祁某，女，时年43岁，2011年3月21日初诊。
诉干咳1个月。

诊见：感冒后咳嗽，诸药不效，干咳，咽部微痛，口干，喜饮温水，乏力，头晕，耳鸣，下午明显，全身时有困痛或走窜样疼痛，深吸气时脊柱有抽掣样疼痛，夜间咽部有异物感，咯出小块黏白痰，夜间皮肤发紧、畏寒重，时烘热汗出，动则汗出，寐差，易惊醒。
月经提前6～10天，有黑色血块，经期小腹凉痛，腰酸困痛，经前乳房胀痛或刺痛，有乳腺增生，时有胸闷气短，纳可，大便先干后稀，每天2次，夜尿3～4次，有尿不尽感。
舌质暗红、苔黄，脉细。
曾于2006年行引产术，有慢性盆腔炎。

诊断：（脾虚血弱、肝郁化火型）咳嗽。

治则：疏肝养血，化痰止咳。

方药：浙贝母、牡丹皮、栀子、连翘、桔梗、柴胡、当归、炒白术各10g，生白芍、玄参各15g，茯苓12g，薄荷（后下）3g，生牡蛎（先煎）30g， 木蝴蝶、生甘草、青皮各6g。
10剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

4月8日二诊：共服上方13剂（患者服用10剂后，自行购药3剂），效佳，咳嗽已愈。
现寐差，入睡困难，每晚睡4～5h，心烦，头晕，口干、不苦，多饮，胁痛，纳可，周身不定处窜痛，背部多汗，有针刺样疼痛，大便可，小便频。

二诊诊断：（肝郁脾虚、郁火扰神型）不寐。

二诊治则：疏肝解郁，健脾理气，清火安神。

二诊方药以丹栀逍遥散、甘麦大枣汤化裁：路路通、柴胡、生白芍、当归、制香附、牡丹皮、栀子、郁金各10g，茯苓12g，薄荷（后下）3g，通草、青皮、生甘草各6g，生百合、小麦各30g，玄参15g，生姜3片，大枣3枚。
10剂，煎服法同前。

按：《黄帝内经》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，本例患者即为肝咳，脾虚血弱、肝郁化火、痰火凝结之证，治宜疏肝解郁、养血健脾、化痰止咳，方用丹栀逍遥散加味，加连翘以助清热散结，加木蝴蝶、桔梗以化痰散结；
加牡丹皮、栀子清热平肝，加青皮行气解郁。
二诊时患者咳嗽即愈，但仍有失眠、周身不定处窜痛，此为肝郁脾虚、郁火扰神证，故去首诊之连翘、桔梗、木蝴蝶、浙贝母等解毒利咽之品，合甘麦大枣汤以养血安神，路路通通络止痛，生百合养心安神，通草清心安神，制香附、郁金理气解郁，诸药合用共奏疏肝解郁、通络止痛、清心安神之功。

痹证（麻木）案
王某，女，时年44岁，2013年4月29日初诊。
诉双手、双脚麻木、发胀三年余。
患者述平常工作压力大，性急易怒，3年前突然出现双手、双脚麻木感，持续存在，按揉活动后稍减，伴有小腹胀满、偶有胃脘部隐痛，耳鸣如蝉，舌发木由舌尖发展至舌中前部，纳寐可，大便干，1～2天1次，小便可，月经周期不规律，先后不定期，经期5天，量大，色可，少量血块，经前乳房胀。
舌淡暗、有斑点、苔黄腻、舌下脉络显，脉沉滞、细。
胃下垂（3cm）2年，子宫内膜异位症十余年，乳腺增生。

诊断：（肝郁阻络型）痹证。

治则：疏肝解郁，理气通络。

方药：柴胡、青皮、制香附、生白芍、茯苓、浙贝母各10g，当归身、生甘草各6g，薄荷（后下）3g，玄参15g，生牡蛎（先煎）30g，炒王不留行20g。
15剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

6月17日二诊：患者服上方15剂，诸症明显减轻，现右耳鸣如蝉，后背强痛，手、脚心发热，精神差，乏力，食欲可，纳后胃胀。
舌质红、苔白、略厚，脉沉滞。
属肝郁化火证。
治则：疏肝健脾，清火解郁。
处方：上方加牡丹皮、栀子、地骨皮、炒枳实各10g。
15剂，煎服法同前。
药后诸症得除。

按：本例患者由于长期工作压力大，情志压抑。
肝者，将军之官，喜条达而恶抑郁，情志压抑日久，则肝失条达，气机不畅，诸症蜂起。
患者双手、双脚麻木、发胀，小腹胀，经前乳房胀痛等症均为肝气郁滞所致；
女性以肝为先天，肝藏血，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，七情郁结，肝失疏泄，克于脾土，诸症丛生。
《医宗金鉴·删补名医方论》言：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。”

根据《素问》“木郁达之”的原则，处方以逍遥散加减。
方中柴胡疏肝解郁，使肝得以条达；
当归身、生白芍养血柔肝，补肝体，助肝用；
茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血生化有源；
薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热，合用消瘰丸（玄参、生牡蛎、浙贝母）软坚散结，针对乳腺增生之疾。
本方肝脾同治，气血兼顾。
二诊时患者症减，但见手脚心发热，属肝郁化火之候，易为丹栀逍遥散加减，牡丹皮能入肝经血分以清泄火邪，栀子入营分引上焦之火屈曲下行，地骨皮凉血清热，炒枳实理气通络，肝经郁热得除，邪去正安，手足麻木、发胀自消。


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辨治内科疑难病用药
如治疗神志异常患者，用方时加适量石菖蒲、白芷或细辛，以引药透达脑部。
再如治疗颅脑水瘀证，用川牛膝、白茅根、益母草、泽泻等具有活血利水作用的药物，上可通窍，下可通利水道，引血引水下行，使血液畅行，瘀去新生，促进水血正常代谢。
中风患者常有肢体不遂、行动不便者，张学文在用药中常加入伸筋草、路路通等舒筋活络之品，起到通行经络之目的。




从虚郁湿瘀论治胃溃疡
张小萍，全国名中医，江西中医药大学附属医院主任医师。
第四、五、六批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师。
从事中医临床、教学五十余载，擅长脾胃病的中医药防治、调护。
张小萍认为胃溃疡是一种身心疾病，临证多从“虚、郁、湿、瘀”辨治，疗效显著。
现将张小萍治疗胃溃疡的临证经验介绍如下，以飨同仁。

● 从虚论治
虚是胃溃疡的发病基础。
张小萍认为从虚论治应从以下三个方面入手：
1、胃溃疡的病位在脾胃，治当健脾益胃，临床多用自拟的张氏益胃汤加减化裁，保护胃黏膜、修复溃疡损伤。

2、健脾先开胃，胃纳正常则脾化有源，精微充足，正气旺盛，驱邪外出。

3、部分胃溃疡患者常见胃脘部不适，张小萍认为此乃脾阳胃阴失衡所致，应以恢复脾阳和胃阴的平衡为目标来治疗。

典型医案
患者，女，时年65岁，2019年7月2日初诊，主诉胃脘部隐痛1年余，患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，自行服用“奥美拉唑”后，症状缓解。
刻见：胃脘部隐痛，喜揉喜按，偶有打嗝，无反酸、烧心，口干，不欲饮水，纳差，夜寐差，小便黄，大便黏滞。
舌质淡红，舌体偏大，苔薄黄腻，脉弦数。

诊断：（脾胃气虚，兼夹湿热型）胃痛。

治则：健脾益胃，清热利湿。

方选张氏益胃汤加减：木香6g，砂仁6g（后下），法半夏10g，陈皮10g，党参15g，茯苓15g，炒白术10g，炙甘草6g，黄连6g，白及15g，炒枳壳15g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，三七6g（合药冲服）。
7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。




治疗黄疸
姚希贤，首届全国名中医，也是西医内科学著名专家。
河北医科大学第二医院消化内科主任医师，博士研究生导师。
姚希贤致力于中西医结合消化病研究60余年，师古而不泥古，勤于思考，在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”，对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹（胸）水、电解质紊乱方面有丰富的经验，尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到，现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

辨治特点
● 辨病辨证相结合
姚希贤认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”，在临床上治疗黄疸病证时，首须对之做出明确疾病诊断，是肝炎、胆石症，还是肿瘤。
对诊断为病毒性肝炎者，需明确为何种类型肝炎，是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎，亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎。
若为慢性肝炎，还须判断有无肝纤维化、肝硬化。

在明确诊断、病因后，根据疗效确定采用治疗方法，用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。
对采用中医药治疗者，临床情况复杂，患者体质迥异，差之毫厘，则有可能谬以千里，姚希贤认为应根据患者具体情况，不能拘泥于成法，更不能简单地见黄退黄，而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同，辨证论治是优化疗效的关键。

典型医案
● 医案一
患者某，男，时年29岁，主因“腹部胀满1年，身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。
既往酗酒病史1年，曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”，病毒性肝炎相关检查阴性。

刻下症见：腹部胀满，右胁肋疼痛，情绪抑郁，身目黄染，面色晦暗，倦怠乏力，恶心无呕吐，纳差，尿黄如浓茶色，便溏色淡黄。
舌质暗红，苔白腻，脉弦细滑。

上腹部CT：肝脏体积缩小，肝硬化；
巨脾；
胆囊结石；
腹腔积液。

姚希贤结合患者舌脉，辨证为肝郁化火、脾虚湿热型黄疸，以清肝解郁，健脾利湿退黄为治疗大法。

按：患者中年男性，术后体虚，外感湿热毒邪，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则发为黄疸。
热为阳邪，热多湿少，则黄色鲜明。
治疗当以清利肝胆湿热为大法，方以茵陈蒿汤加减，方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊；
茯苓、白术、黄芪健脾化湿；
丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血，通络散结；
厚朴、香附疏肝行气；
鸡内金健脾和胃。

二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁，栀子清利三焦湿热。
三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善，黄芪加量以扶正祛邪，丹参加量以活血通络，祛瘀生新，加当药清利肝胆湿热，佐以桂枝温阳化湿。
当药味苦、性寒，归肝、胃、大肠经，具有清热、利湿、健胃的功效，有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷，能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤。




龙胆泻肝汤治疗肛肠病
陈民藩，福建中医药大学附属人民医院主任医师，教授，首届全国名中医（第三、四届国医大师候选人），著名中医肛肠病专家。
陈老从事中医肛肠学科医教研工作60余年，擅用龙胆泻肝汤加减治疗肛肠疾病，现择验案四则，以飧同仁。

龙胆泻肝汤由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、生甘草10味中药组成，具有清肝胆实火，利下焦湿热的作用。

● 肛旁脓肿案
刘某某，男，时年30岁，1997年8月12日初诊。
诉肛门左侧卒然红肿疼痛。
伴有肛门重坠，体倦身重，食欲不振，口渴不多饮，大便稍干，小便色黄，舌质红苔黄腻，脉弦略数。
肛检：肛旁左侧硬块，范围3×2cm2，触之疼痛，灼热。

诊断：（湿热下注型）左侧旁脓肿。

治则：清热利湿，解毒消肿。

方药：龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，车前子10g，当归6g，赤芍10g，生地15g，皂角刺10g，穿山甲10g，白芷10g，甘草3g。
用金黄散调植物油外敷红肿处。
3天后患者诉肿痛减轻，肿块范围缩小。
继服5剂中药后疼痛消失，肿块消散。

按：肛门直肠周围脓肿属中医肛周痈疽范畴。
肛门为足太阳膀胱经所主，湿热容易聚于膀胱，故此处生痈，多由湿热下注所致。
湿性重着常先伤于下，湿热蕴结肛周肌腠间，可造成局部气血凝滞，经络阻塞，壅滞不散，热盛则肉腐，肉腐则成脓。
患者因辛劳过度，湿浊不化，气血壅滞，结成肿块。
用龙胆泻肝汤中的龙胆草、黄芩、栀子等苦寒泻火药，清湿热治本；
泽泻、车前子利湿通淋，使湿热之邪从小便排出；
当归、赤芍活血化瘀，与生地配伍养血活血，活血不伤正；
皂角刺、穿山甲通经散结，消痈排脓；
白芷祛风消肿止痛。
全方共奏清热利湿，消痈排脓，活血祛瘀之功。




治疗不寐（失眠）
张志远，第三届国医大师，山东名老中医，山东中医药大学教授、主任医师。
不寐，俗称失眠，属于心系疾病，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
《黄帝内经》将不寐称为“目不瞑”“不得卧”，认为不寐建立在四时五脏阴阳基础上，是邪气侵扰五脏，卫气行于阳，不能入阴所得。
后世医家对不寐的病机评述不一，有阳虚者，有阴盛格阳者，有阴血虚者，有热盛扰神者，有痰湿郁遏者，有食滞内扰者，证治方药也多种多样。
现将张志远教授治疗不寐的经验总结如下，以飨同仁。


● 大承气汤量大可速决
大承气汤由大黄、枳壳、厚朴、芒硝组成，其中大黄清热凉血，枳壳、厚朴下气除满，芒硝软坚利下，《伤寒杂病论》将其用于阳明腑实证。
若阳明胃肠热积，熏蒸于上，扰动神明，则易导致眠差、恶梦、心烦，甚而狂躁，大承气汤清热泻下、软坚通便，可用于此类不寐。
但因其峻下猛攻之力，许多医家使用时在药量上犹豫不定，张志远认为对于确有实邪的病证，应酌情投以大量，及时去除病因，截断病程。

1996年，张志远曾诊一男性，眠差1月余，加重1周。
入眠难，恶梦多，心烦气躁，易着急，纳少，口气重，腹胀，大便干结难解，小便调。
舌暗红，苔黄厚燥，脉弦数。

诊断：（热积扰神型）不寐（西医称为失眠症）。

治则：通腑清热，安神潜阳。

方药：枳壳15g，厚朴15g，大黄10g，玄明粉10g，栀子30g，牡蛎（先煎）60g，龙骨（先煎）30g。
日1剂，水煎，分4次服。
连饮2剂，排便5次，诸症渐好转。
后嘱减量善后，最终痊愈。

此案中，张志远并未拘泥于单纯的眠差症状，而是关注患者的整体状况。
其一，患者大便干结难解，又舌苔厚燥，是阳明热盛、化燥伤阴的表现，当急需通便，清热以存阴。
其二，大便不通，浊气停滞不下，上犯清明，扰动心神，患者心烦、入眠难，应及时去除此病因。
综合两方面考虑，张志远选择大承气汤为主方，以玄明粉替代芒硝，增强缓泻之功，加入牡蛎、龙骨镇静潜阳，栀子清泻三焦火邪，全方标本兼顾，消积攻下、清热安神。
此案患者饱受痛苦，并出现阴伤的症状，故张志远当机立断，敢于大量用药，辅以后期的调理善后，患者便转危为安。
由此可见，临床应注重整体观念，遣方用药不可优柔寡断，要稳妥速决，使患者免除长时痛苦。

张志远勤研经方，贯通古今，治疗不寐经验丰富。
诊疗过程中，不拘泥于病名，不为单纯的助眠所局限，立意于阴阳角度，关注正邪纷争，善于辨证论治，能精准把握不寐病机，认为祛痰、清肝、泄下、补虚亦可治疗不寐，遣方用药精练而巧妙，故效如桴鼓，值得我们学习。




运用通腑治脏法治验三则
熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，研究生导师，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承人指导老师，博士生导师，湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院学术顾问。
熊继柏通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家，他善治各种内科杂病、妇科、儿科病证，以及各种疑难杂症。
现将熊继柏在临床运用通腑治脏法治疗疾病的方法整理如下，以飨同仁。

理论依据
熊继柏指出通腑治脏法的理论依据来源于《黄帝内经》。
脏腑之间通过经脉相互络属构成表里相合的关系，如手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠构成表里相合的关系，其他脏腑亦是如此。
在生理功能上，脏腑之间相互配合，如肺气肃降，则有利于大肠的传导、糟粕的排出。
大肠正常传导则有利于肺气的肃降。
病理上脏腑之间相互影响，如肺气肃降失常可引起大肠传导不畅，出现便秘。
大肠传导不畅亦可以影响到肺的肃降，出现胸闷、咳喘的症状。

后世亦有很多医家运用通腑治脏的方法，如吴鞠通《温病条辨》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”
宣白承气汤由杏仁粉、瓜蒌皮、石膏、大黄组成，用于治疗“喘促不宁，痰涎壅滞”，即痰热引起的气喘，该方最特殊之处在于加入大黄治疗喘促，通过通大肠以治肺脏之病。
“五藏不平，六府闭塞之所生”的方法并不局限于肺与大肠相为表里的脏腑之间，可以运用于整个五脏六腑。
如治疗心火上炎引起的口舌生疮所用的导赤散中的木通，通过利小便通膀胱来泄心火。
又如治疗肝火上炎引起的头痛、目赤、烦躁所用的当归芦荟丸中的大黄，就是通过通大肠来泻肝火。

验案三则
● 案一
患儿某，男，时年2岁。
2013年2月5日初诊。
家长代患儿诉：发热、气喘2日。
患儿2日前因受凉出现发热、气喘，到西医院就诊，测得体温39.5℃，可闻及左下肺有细湿啰音。
胸部X线片示：左下肺炎。
诊断为“左下肺炎”。
服用抗感染药物之后好转，至夜间又高热持续不退、气喘，次日到门诊部就诊。

症见：发热、咳嗽气喘、鼻窍煽动、呼吸困难，舌红苔薄黄，脉浮数。

诊断：（邪热壅肺型）喘证（西医称为左下肺炎）。

治法：清泄肺热。

主方：麻杏石甘汤加大黄。

方药：炙麻黄3g，杏仁8g，生石膏30g，生大黄4g，甘草3g。
3剂，水煎服，日1剂。
并嘱停用西药。

方药：炒枣仁30g，茯神15g，知母15g，川芎10g，甘草6g，大黄5g，陈皮10g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，柏子仁15g。
15剂，水煎服，日1剂，遂愈。

按：熊继柏指出临证的关键在于把握病机，灵活运用。
温胆汤所治的胆郁痰扰证的实质在于与胆相为表里的肝之气机失疏，肝气郁滞而津液运化失常而生痰，蕴藏于胆。
《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”
《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。
今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”
说明不寐与肝的正常生理功能有密切关系。
温胆汤治不寐的机理在于化痰通利胆腑使肝不受邪扰，则魂归于肝而神静，故可眠安。

该患者心烦失眠，夜不能寐，小便黄，舌苔黄，大便秘结，痰热内阻是其本质，用温胆汤以清化痰浊通利胆腑，加大黄通腑泻热导痰热下行，即通腑以治脏。
患者兼有手足心热的症状，故亦有阴虚，《金匮要略》曰：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”
故合酸枣仁汤以安神滋阴。
诸药合用，故获佳效。



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治疗顽固性脂溢性脱发

至2018年8月3 日，患者病情稳定，病患处头发稠密生长，恢复良好。

患者经禤国维从2017年5月到2018年3月9个多月的治疗，效果满意，并有效减少头皮屑的产生，缓解头皮瘙痒和油腻等症状，现头发生长稠密，已无油腻，效果甚佳。



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中医名家李翰卿运用附子
李翰卿，已故著名老中医、山西省中医研究所第一任所长，学资精深，治学严谨，有较高的学术素养，在中医研究工作和中西医结合工作等方面做出了不可磨灭的贡献。
李翰卿治病，用药非常精练，循规蹈矩，严于法度，从不用一味多余之药。
他常言：“用药如用兵，兵不在多而在精，开方用药，务求药证相投。”
兹将其临床运用附子的经验整理如下，以飨同仁。

附子常用功效
是李翰卿应用附子的部分经验，他认为只要将附子的热、入心脾肾经和有走有守的三个特点抓住，才能把附子用得恰到好处。



关于附子的相关历史文章：
周岱翰治化疗后消化道反应

人体气机以升、降、出、入等4种运动形式支配生老病死，气机必须依托于脏器，脏器是气之居所，居所丧失则气机停止。
正是《黄帝内经》将“气”这种带有明显功能、能量的内涵以具体脏腑的方式表达出来，才使得后世医家多有发挥，继而形成研究人体中脏腑气机运动形式与生理病理变化规律、药物升降浮沉特性、时空地理节气的升降学说。
现将周老治疗化疗后消化道反应经验总结如下，以飨同仁。

病机与治疗
肿瘤化疗引起的胃肠道损伤机制极为复杂，一部分化疗药可通过血液和脑脊液直接刺激化学感受器触发区（CTZ），传递至呕吐中枢引发呕吐，另外还有少部分药物通过感觉、神经因素刺激大脑皮质通路产生预期性呕吐，而伊立替康引起的早发性腹泻则与胆碱机制有关，尚有发现提示基因遗传易感性在消化道反应中起到关键作用。

本例为根治术后，气血不荣，中焦痰湿瘀阻，再加化疗药物干预，虽仅见恶心呕吐、便秘等消化道反应，但病机错综复杂，非升清降浊、疏导气机、寒热并用之剂难解。
周岱翰常云：“中药离开煎服法和剂量则无以成方，先煎后下，几分升几分降，精妙全在其中。”
可见，把握脏腑病机和药物特性，应用升降理论指导临床实践，相机应变，有效扩大中医药治疗适应证，可使肿瘤患者顺利完成化疗，毒副作用轻微，获得较好的生活质量。





中医名家胡希恕治疗妇科疾病
胡希恕，又名胡禧绪，汉族，1898年生于辽宁省沈阳市，是我国近代著名中医经方临床家、教育家。
1958年调入北京中医学院任内科学教授、附属东直门医院学术委员会顾问等职。
本文整理胡老辨治部分妇科疾病经验，以飨同仁。

妊娠病
妇人怀孕后，娇富之人多有仰安胎方药以自保者，真乃陋习也，实害多而益少，不宜惕乎？倡此者不足以言医也。
然有常见的几种病，也应知道。

流产：有不慎劳作而引起者，有因外创而致者，有癥痼害者，宜治，当急救之，不得为陋也。

癥痼害：其人平时即有血瘀证。
已形成积聚、癥痼而阻碍生育，谓之“胞阻”。
下血者，可以桂枝茯苓丸治之。
有瘀血而未形成“癥瘕”，或以前有半产（流产），或不慎行动而下血流产，或本有此病，妊娠诱发下血不止者，大体不离芎归胶艾汤（止血）合四君子汤，一般先兆流产的腹痛下血颇好用，不是偏虚亦可不合四君子汤。
以腹痛为主的，以芎归胶艾汤合当归芍药散亦佳。

另外柴胡剂还可取效于不孕，但主要还是以调整经期至正常而起作用。
此类病情，慎不可攻，用破血药机会绝少。

经闭：实证，多取四逆散与桂枝茯苓丸合方，重者合下瘀血汤，应泻下者加大黄，不可下者加牛膝。
顽固性的月经不至，可下者以抵挡汤，不可下者以抵挡丸。
虚证，常以大黄虫丸颇好使。
须补者可以当归芍药散与柴胡剂合方常服。
大虚者用当归芍药散与四逆散、八珍汤合方。

倒经：多以四逆散与桂枝茯苓丸合方，再加牛膝。
有热者可适症加大黄黄连泻心汤。

综上所述，可见辨证虚实的重要性，然肥人亦可虚，瘦人亦可实也。



治疗慢性痛风
痛风发病的主要环节是尿酸代谢失常和（或）尿酸排泄减少所引起的血尿酸过高，当尿酸盐浓度超过其饱和溶解度时，可沉积于关节、软组织、软骨、骨骺、肾脏等组织而引起多种临床表现，主要分为急性发作期、无症状间歇期、慢性期。
痛风石是慢性痛风的特征性表现，调查数据显示，发病11.6年后会出现痛风石。
痛风石形成初期质地较软，随着纤维增生质地越来越硬，此时如关节炎不能得到有效的治疗而反复发作进入慢性期，可并发肾脏疾病，重者可出现关节畸形和肾功能不全。

痛风既是中医病名又是西医病名，路志正考证，痛风一名起源于我国，系元代朱丹溪确立。
中医药在治疗痛风方面有着独特的优势，尤其是慢性痛风期通过中医药治疗可明显减少发作次数，控制发作频率，改善全身症状，进而改善预后。

病因病机
路志正从现代人的膳食结构、生活条件、生活习惯等变化入手，深入研究了痛风的发病机理，认为饮食失调、损伤脾胃是痛风发病的关键因素，而脾胃失调是慢性痛风反复不愈的症结所在。
路志正指出，慢性痛风辨证应着眼于发病的根源，调理脾胃是其治本之道，正所谓“脾胃一调，则周身气机皆调；
脾胃一健，则五脏六腑俱健”，即“持中央以达四旁”之理。

气血亏虚则四肢肌肉失养，故见倦怠；
气虚则清阳不升、清窍失养而精神萎顿，阵发头晕；
血不养神，故睡眠差；
脾气亏虚，运化失职，水液停聚，湿邪内阻，停滞关节则见关节肿痛；
气虚无力以率血行，则脉细；
气虚血瘀则可见舌质红暗、边有瘀斑；
气虚则水液代谢失调，水液不化，输布障碍，湿邪为患故脉弦滑、舌腻；
气虚日久，化源不足，导致气阴两虚，阴不制阳、卫外不固则现盗汗，阴血不足则生内风。

患者就诊时为春分节令，内外风合，挟湿行走，故见游走性疼痛。
组方以防己黄芪汤健脾益气化湿治气虚之本，四妙丸清热利湿以除湿之标。
药用黄芪、炒白术以健脾化湿；
防风、防己祛风除湿；
薏苡仁、萆薢利水渗湿；
黄柏清热燥湿；
炒苍术燥湿，又可升发胃中阳气；
桂枝温阳化气，配伍白芍一收一散，调和营血；
滑石、六一散、晚蚕沙、威灵仙以祛湿除痹；
大腹皮子入脾胃而宽中下气去滞，鸡内金健胃消食，时时不忘顾护脾胃之意。



中医名家董建华论治消化病
董建华，教授，生前为中国工程院院士、全国著名中医学家，从事中医药临床、教学，经验宏富，著作有《温热病论治》、《内科心法》等。

学术观点
根据慢性萎缩性胃炎主证特点和病位所在，董老认为应称之为“胃痞”更为恰当，因其病机特点是虚实夹杂。
虚指脾气虚弱、胃阴不足；
实指胃气壅滞、湿热中阻、胃热内蕴、胃络瘀阻。
慢性萎缩性胃炎癌前期病变应为“虚痞”，因久病必虚，其病本虚标实。

● 董老具有独特的胃病理论体系：
一是通降论，胃气以和降为顺，关键在于胃气润降；

二是气血论，胃病日久，气滞血瘀互为因果，初病在经属气滞，久病不愈属血瘀；

三是湿热论，湿热外邪是致病的重要因素，关键在于脾胃功能的强弱，若脾胃内伤，运化失常，水湿内停，蕴而化热，潜藏体内，加之外感湿热，便会同气相求，内外相引而发病；

四是标本论，胃病日久及脾，可有虚象，但不能只见其虚，忽视其实，或只重其本，不顾其标，强调应从病证的虚实来确定标本治疗的先后。

● 对于肠病泄痢主要有五论：
一是标本虚实论；

二是气血两调论；

三是温清并用论；

四是燥润相济论；

五是通涩结合论，临床须根据病情需要分别选用。

在辨证经验方面，他将胃的生理归纳为降、滞、通三个字，是对辨证论治经验的理论升华。
治疗时他抓住根本从调和气血入手，根据气滞、血瘀和虚证三种辨证类型，本着郁结者解之、瘀积者行之、虚损者补之的原则，采用调气以和血、调血以和气、补气以温中及和血以养阴四法，常获良效。

治疗经验
董老针对不同的胃肠疾病，运用灵活多样的治疗法则。
病在气属胃气壅滞证用胃苏饮（苏梗、香附、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等），肝胃不和证用疏肝和胃汤（柴胡、白芍、香附、枳壳、金铃子、延胡索等），胃热内壅证用清胃饮（黄连、黄芩、栀子、枳壳、香附、槟榔等），湿热中阻证用连朴苓草汤（黄连、厚朴、茯苓、通草、藿香、佩兰、陈皮等），胆胃不和证用清胆和胃汤（柴胡、黄芩、清半夏、竹茹、陈皮、枳壳等），寒热错杂证用温清饮（香附、黄连、清半夏、山栀、吴茱萸等）。

病在血属瘀血阻滞证用胃痛宁加减（金铃子、延胡索、赤白芍、五灵脂、香附、枳壳等，重症与化瘀煎同用）；
虚证属脾胃气虚证用健脾汤（太子参、白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮等），脾胃虚寒证用温胃汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、香附等），胃阴不足证用养胃汤（芦根、石斛、沙参、麦冬、香橼皮等）。

治疗虚痞病采用三种方剂：气阴两虚证用甘平养胃方（太子参、炙百合、乌药、鸡内金、香橼皮等）；
虚火灼胃证用酸甘益胃方（沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等）；
脾胃虚弱证用甘温健胃方（党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉等）。





治疗青盲（内障性眼疾）临床
廖品正，第三届国医大师，廖老临床经验丰富，对眼科疾病尤其是对青盲的诊疗具有独到认识及用药经验。
青盲之疾，中西医治疗起来都比较棘手。
廖品正认为治疗青盲必须先探讨其病因病机，根据四诊资料，详细辨证，确定治法治则，重视局部与整体的辨证统一，强调处方用药升降平衡、阴阳和抟，重视内服中药的同时综合运用针灸等外治法，这样可取得治疗青盲的临床佳效。
现将廖老治疗经验介绍如下，以飨同仁。

析病机探古今医籍
青盲系中医病名，现存文献中最早见于《神农本草经》，主要是指黑睛与瞳神之气色、形态正常，逐渐出现视力下降，或视野缩小，甚至失明的慢性内障眼病。

廖品正认为本病多由青风内障、高风内障、暴盲等疾病演变而成。
临证强调要依据中医经典，结合自身的临床经验。
《诸病源候论·目病诸候》认为因五脏六腑之精气，皆上注于目，若因脏虚风邪痰饮乘之，热则赤痛，无热但内生障，致腑脏血气不能荣于睛，出现外状不异，只不见物之症。
《证治准绳·杂病》言目之内外无障翳气色等病，但自不见者，是青盲病。
认为青盲“乃玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳”。
谓病因有二：一是神失，二是胆涩。
认为须问其为病之始，如果伤于七情则伤于神，伤于精血则损于胆，则不易治，若失神者则更难治疗。

廖品正在中医古籍相关观点的基础上提出，本病的病因病机是目中玄府闭塞不通，致使目视不明。
其病机表现有虚有实，虚者为先天禀赋不足，脾肾亏虚，气血不足，肝肾两亏，精虚血少，脏腑气血不能荣睛而致青盲；
实者多为肝经火旺、肝郁气滞、湿热蕴脾，痰瘀阻络，气虚血瘀，或因头眼部外伤，目系受损，或因肿瘤压迫，目络不通，气血不能濡养于睛而致青盲。

重辨证立治法方药
廖品正认为中医治疗首重辨证，故四诊合参并结合现代仪器检查进行辨证非常重要。
廖品正在临证中将青盲分为7种证型进行治疗：
1、肾阳不足型，表现为眼外观如常，双眼同时或先后发病，视物渐渐昏矇不清，或眼前出现大片暗影遮挡，眼底检查可见视盘色淡，或苍白，边界清。
可兼见身冷形寒，面色白光白，腰膝酸软，小便清长或频数，男子阳痿遗精，女子带下清冷。
舌质淡胖苔薄白，脉沉细或沉迟。
治宜温补肾阳、益精明目；
方用桂附地黄丸加减。

2、脾肾气虚型，表现为眼外观如常，视物日渐昏矇不清，或自觉眼前有大片黑影遮挡，渐致失明，眼底检查可见视盘色淡，或苍白，边界清。
全身表现可见面色萎黄，短气食少，乏力体倦，大便稀溏；
还可见眼睑无力，眼斜偏视或上胞下垂。
舌质淡苔薄白，脉沉弱或缓。
治宜益气升阳、健脾补肾；
方用补中益气汤加减。

3、气血两虚型，表现为眼外观如常，视物渐渐模糊，甚则慢慢失明，眼底检查可见视盘色淡，或苍白，边界清。
全身表现可见面色萎黄，少食懒言，乏力自汗，头晕目眩，心悸失眠，纳谷不馨，四肢麻木等。
舌淡苔薄白，脉细弱。
治宜益气养血荣睛；
方用人参养荣汤加减。

4、肝肾两亏型，表现为眼外观如常，视物渐渐昏矇不清，或眼前出现大片暗影遮挡。
眼底检查可见视盘色淡，边界清。
全身可见耳鸣耳聋、腰膝酸软乏力，夜尿频数，男子遗精，女子月经不调。
舌淡苔白，脉沉细或沉弦。
治宜补肝益肾、生精明目；
方用明目地黄丸加减。

5、肝经火旺、肝气郁结型，表现为双目同时或先后发病，眼外观如常，视物日渐模糊不清，或眼前有大片黑影遮挡，病情逐渐加重而致失明。
全身可见急躁易怒，头昏目胀，胸胁胀痛，口干口苦。
舌苔薄白，脉弦细或细数。
治宜清肝明目、疏肝解郁、养血活血；
方用丹栀逍遥散加减。


6、湿热蕴脾、热伤目络型，多见于外感发热之后，眼视物不见，或不能准确拿物，或不愿走路。
眼底检查见双目瞳神稍大，光反射较迟钝；
眼底可见视盘色淡，边界清。
全身可见精神较差，四肢运动不灵，胸闷痰多，体倦乏力。
舌质红，苔黄腻，脉细滑或细数。
治宜清利湿热、清热凉血、开窍明目；
方用三仁汤或温胆汤加减。

7、气虚血瘀、目络瘀滞型，多见于头眼外伤或颅内肿瘤术后，出现视物不清。
检眼镜检查见双目瞳神稍大，光反射较迟钝；
眼底视盘色较苍白，边界较清。
全身可见少气乏力，头痛健忘，失眠多梦。
舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。
治宜补气行气活血、化瘀通络明目；
方用血府逐瘀汤加减。

察局部重整体调理
廖品正认为医学的发展，要求各科精细的分工，临床各科随着社会的发展也逐渐走向独立，在各自领域向纵深拓展，独具特色的中医眼科亦成为了独立的学科，但这种分科并不意味着与其他学科的绝对分离。
眼作为视觉器官，是人体机体的一部分，应统一于整个机体之中，故应从中医整体观出发，全面观察，综合分析，确定诊疗方案，取得佳效。

青盲的病情具有特殊性、难治性、复杂性特点，应在观察患眼局部的同时重视全身症状，如心悸、失眠、腰膝酸软、耳鸣、怕冷畏寒、口干、口苦、大便稀或秘结等，再加以准确辨证施治。

廖品正还认为，眼科疾病辨证方法总体与内科病症类似，需通过四诊收集客观资料后，再从八纲、脏腑、经络等方面进行分析与归纳，但也有其特殊之处，如辨内障与外障，五轮八廓辨证等，历代中医眼科医家总结出了宝贵的经验，值得后辈进一步继承和发展。

综上所述，廖品正临证时，特别强调将眼的局部辨证与整体辨证相结合，从而实现眼科疾病的特色治疗。

论处方重升降和抟
廖品正治疗青盲，处方用药强调在辨证基础上根据患者兼证灵活选择，处方强调药物的升降浮沉、阴阳协调，处方注重引经药的运用，如菊花、桑叶、羌活、升麻、柴胡等，还会在处方中适当加入沉降药，如龙骨、牡蛎、珍珠母、瓦楞子等，根据病情决定升降药物的比例，使之升降得宜，阴阳平衡。

廖品正根据《灵枢·大惑论》“阴阳和抟而精明”的理论，提出治疗青盲的用药须升降得宜，阴阳平衡，不可矫枉过正。
廖品正认为，内眼组织结构精细脆弱，其阴阳较之外障眼病更易失衡，发病常易虚易实，表现为虚实夹杂、虚多实少或实多虚少，治疗上若稍有偏颇，则阴阳失衡，失之“和抟”。
因而治疗本病主张矫枉不可过正，既不宜过用滋补之品，又不宜一味攻伐，主张以攻邪为主，兼以扶正，或以扶正为主，兼以攻邪，治标、攻邪中病即止，并当留意顾护人体正气，不能一味攻邪而伤及自身正气，同时固本扶正亦不可太过，应避免闭邪遗患。
临床遣方用药力求恰到好处，使攻不伤正，补不滞涩，寒不凝敛，热不伤阴动血耗血，行不耗气伤气，止不留瘀阻络。

倡内服合针灸外治

廖品正强调，眼与脏腑经络在生理病理上关系非常密切，因为十二经脉、奇经八脉大多上走于头，散于眼及眼周，不直接上走头面的经脉，则通过三阴三阳，表里相合以及旁支别络的交错联络，同眼之间产生间接的联系，因此针灸疗法善治眼科疾病，一般内障、外障、急症、慢性眼病均可运用，故廖品正提倡中药内服联合针灸疗法，内外合治，方能取得良效。

典型医案
患者，女，时年16岁。
初诊时间：2019年6月4日。
诉右眼外伤后视物不见3个月。
就诊前3个月右，眼受外伤，于外院诊断为“右眼玻璃体积血、视网膜脱离”，在表麻下行“右眼玻璃体切除+复杂视网膜脱离修复+黄斑前膜术+黄斑裂孔封闭术+硅油填充术”，术后视力未提高，视力右眼：远 0.02，左眼：远1.2。
眼压右眼：15mmHg，左眼：16mmHg。
眼底检查：右眼视盘界清、色苍白。

中医四诊：纳眠可，二便调，月经后期，经行1周，量少，舌黯苔白腻，脉细数。

诊断：（气滞血瘀、肝肾两亏型）青盲（西医称为右眼球钝挫伤、玻切网脱术后、硅油填充眼、视神经萎缩）。

治则：活血化瘀，肝肾双补。

中药成药：银杏叶片（每片含总黄酮苷9.6mg），每次2片，每日3次；
麝香0.01g，早、中餐后冲服。


方药：黄芪20g，当归10g，红花10g，桃仁10g，赤芍15g，生地黄10g，酒川芎10g，地龙10g，枸杞子15g，灵芝15g，炒楮实子15g，酒女贞子5g，昆布10g，牡蛎25g，路路通15g，夏枯草15g。
每日1剂。

2周后二诊：诉服药时有右眼微痛及腹痛。
视力右眼：远0.06，左眼：远1.2；
眼压右眼：15mmHg，左眼：16mmHg。
右眼视盘界清、色稍苍白。
效果明显，治疗原则不变。

治疗：原治疗方案的中药方稍作化裁：黄芪10g，当归5g，红花5g，桃仁10g，赤芍15g，生地黄10g，酒川芎10g，地龙5g，枸杞子15g，灵芝15g，炒楮实子10g，酒女贞子10g，陈皮5g，牡蛎15g，路路通10g，菊花10g，夏枯草10g，余不变。

另予鱼腥草滴眼液滴眼，每次3~4滴，每天3次。

二诊后患者每2周随诊一次。
经治2个月，视力逐渐提高，右眼：远0.3，左眼：远1.2。
因患者要赴外地求学，长期带药治疗，病情稳定。

按：本患者因外伤致右眼受伤，视力几乎全无，经西医手术治疗，视力仍无改善。
廖品正根据患者临床表现，四诊合参，辨为气滞血瘀、肝肾两亏而不能濡养眼目。
患者虽经手术，局部供血仍未能改善，出现右眼视力几乎无视力，但检查仍有一定的光感，说明中医可以治疗。
初诊患者视力由0.02升至0.06，说明辨治准确有效，故守法守方，二诊时患者诉眼胀痛及腹痛，廖品正认为是活血化瘀药物起作用导致，予减轻药量缓解不适感，随后患者复诊诉未再出现上述不适，经行气、活血化瘀、补肝益肾治疗，视力逐步提高而奏效。



段亚亭治疗湿热下注型阳痿

嘱调畅情志，湿热未退不能食用阿胶、鹿茸等大补之品，生活起居规律，戒酒，不能过食辛辣、油腻、刺激之品。

7月15日二诊：晨勃出现，勃起不坚，困倦乏力，口苦而黏，大便黏腻明显改善，舌红，舌根苔微黄厚腻，脉沉滑。
效不更方，守方6剂，煎服法同前。

7月29日三诊：勃起功能基本正常，性生活较和谐，阴囊潮湿明显好转，唯勃起时间较短，舌红苔薄黄，脉滑。

处方：藿香10g，佩兰15g，黄芩10g，茯苓15g，薏苡仁30g，车前子15g，白术15g，苍术15g，陈皮10g，仙茅15g，补骨脂15g，桑螵蛸15g，五味子15g，阳起石15g，紫石英15g。
10剂，用法同前。

3个月后随访，阴囊潮湿消失，性功能恢复正常，未再复发。



中医名家丁光迪升降汤治胆囊炎
丁光迪，全国著名中医学家，曾任南京中医药大学教授、博士生导师。
丁老生前有一剂有名的升降汤方。

该方组成：柴胡5g，炒枳壳7g，炙甘草4g，广郁金10g，牡丹皮10g，黑山栀10g，枇杷叶（去毛包）10g。
具有升降气机功能，主治胁痛及肝胆道病证。
水煎服，1日1剂，每周5剂。

该方用于急慢性胆囊炎病患，疗效确切，举例介绍如下，以飨同仁：
案例举隅
患者扈某某，女，时年47岁，2003年2月23日初诊。
患慢性胆囊炎10多年，每遇气候骤变、情绪变化、饮食不节等发作，多次做肝胆B超均诊断为慢性胆囊炎。
1天前，因饮食不节，导致慢性胆囊炎发作，伴有轻微呕吐，吐出食物及黄胆水，前来就诊。

诊见：体温37.8℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，消瘦病容，时有叹息，精神不振，右上腹隐痛，偶有恶心伴轻微呕吐，口干口苦，纳差，小便黄，腹软，右上腹轻微拒按，无反跳痛，墨菲氏征阳性。
到县级医院做肝胆B超显示，胆囊壁增粗，余未见异常。
胸部正位片显示，心肺未见异常。

诊断：（肝气郁结，脾气不舒型）胁痛（西医诊为慢性胆囊炎）。



方药：柴胡10g，炒枳壳12g，炙甘草5g，广郁金10g，牡丹皮10g，黑山栀10g，枇杷叶（去毛包）10g，白芍药30g，党参10g。
水煎服，1日1剂，饭后温服。
禁食动物内脏、鸡蛋及其相关食品。

治疗3天后，右上腹疼痛明显减轻，呕吐止。
治疗1周后，疼痛消失，饮食尚可，精神好转。
去党参、白芍药，再服3剂后停药。
嘱其调畅情志，禁食动物内脏、鸡蛋及其相关食品。
随访3年，未见复发。

丁光迪生前对学习中医有这样的寄语：“学中医，早临诊，多临诊，是提高教学质量最好方法；
边临诊，边读书，老师临证指导，对读书用书有特别效果，易懂易用，印象较深，较之课堂听课，更易于接受。”

丁光迪在中医教育与临证方面有较深的造诣。
对于升降汤，丁老解释道，肝脉布于两胁，左右两旁，又为阴阳升降的道路。
而肺胃之气上逆，肝胆郁滞失疏，都能病及此位，出现或痞或痛之证。
方中柴胡、枳壳、甘草，升降气机；
郁金辛香轻扬善通结气；
丹皮、黑山栀疏肝利胆；
枇杷叶理肺下气。
合而用之，能治气滞胁痛主证。

笔者在临证中发现，丁光迪升降汤一些药味剂量稍轻，适当加量，收效更快。
丁光迪在方后例举了11条加减，其中“病为胆囊炎症胁痛，大便溏泄，去丹皮、枇杷叶，加川芎7g，焦神曲、黄芩各10g，胆胃同治，清化湿热；
如果舌红苔白腻湿郁生热，用黄连4g，黄芩10g，炮姜4g，辛苦宣泄。”
升降汤运用范围比较广泛，只要辨证得当，均可加减运用于肝胆、脾胃等疾病，尤其是急慢性胆囊炎患者，较为适宜。



中医名家哈荔田治疗脾胃病
哈荔田，天津中医药大学教授、中医妇科专家。
哈老治疗疑难疾病特别重视脾胃的调养，每每多有卓效。
现将其治疗脾胃病经验介绍如下，以飨同仁。


第二步为服用丸剂。
适用于病情较轻者或经治疗病情稳定者。
因地域、生活环境不同，根据患者病情选用不同丸剂治疗。
如胃寒者，选用十香止痛丸、良附丸，以温中散寒止痛；
胃热者，选用清胃黄连丸、越鞠保和丸，以清胃降火；
脾胃虚弱者可选用香砂六君丸、香砂枳术丸或参苓白术丸、人参健脾丸，以健脾和胃；
胃实者多选用槟榔四消丸、山楂丸、麻仁滋脾丸，以荡涤肠胃、消导利幽；
属于肝胃不和者，选用舒肝丸、沉香舒郁丸，以疏肝理气止痛。
并根据临床经验配制可适用于多种胃脘痛的成药——“胃畅1、2号”，临床疗效甚佳。

胃畅1号：主治消化性溃疡、萎缩性溃疡。

组方1：花蕊石40克，海螵蛸40克，延胡索15克，香附20克，荜茇20克，浙贝母20克，沉香15克，乳香10克，厚朴15克，炒白术15克，五灵脂25克，柴胡20克，甘松10克，三七粉15克，清半夏20克，没药10克。
组方，共为细面备用。

组方2：珍珠粉10克，巴豆霜4克，煅炉甘石10克，马勃粉10克，净血竭10克，净雄黄3克。
组方6味共研极细面，研匀后兑入组方1中，再研细研匀。

用法：上方装入胶囊中，每日服2次，每次3粒。

处方：佛手6克，沉香9克，吴茱萸0.5克，炒黄连1.5克，花蕊石12克，炒丹参15克，姜厚朴9克，醋柴胡9克，焦三仙9克，砂仁1.5克，三七粉1.2克，珍珠粉0.3克（上药煎汁分3次冲服）。

服药后大便正常，尚感脘胁胀满，再以前方加减服用2月余，诸症均消，食纳恢复正常，体重增加近10斤。
胃镜复查：胃黏膜规整，未见充血及溃疡面。
嘱以丸药巩固之。

按：本病属于消化性溃疡，病情发作内因脾胃虚弱，脾虚肝旺，肝乘脾土，出现肝脾不和之证，肝郁日久，可见呕血、便血之症。
因此本病的治疗，应以疏肝健脾、和胃止痛、化瘀止血之剂。
故方中以柴胡疏肝散为基础，温中利湿、化瘀止血之剂。

首诊因有瘀热则用吴茱萸、黄连，清热和胃，以炮姜炭、花蕊石化瘀止血。
服药半月后黑便已除，侧重用疏肝理气之品以理气止痛。
待病情缓解，则加用消炎止血修补溃疡之品，如三七粉、珍珠粉、白及等，缓以图之。

前后加减服用2月余，病情好转，惟尚感腹胀，纳谷不馨，继用胃畅1号巩固之。
对溃疡一症，理气药的应用，应根据症情轻重不同，选用疏肝理气之紫苏梗、香橼、香附、佛手、木香、厚朴、砂仁之类，对于肝郁重证，则应选用血中气药，如延胡索、郁金、沉香、青皮等。



苇茎汤治甲流合并肺炎

何炎燊，我国著名中医临床家，广东省名老中医，东莞市中医院主任医师、教授。
何老从医60多年来，运用苇茎汤为主方，随证加味，治疗各种感染不同病原体所致的肺炎（如细菌性肺感染、病毒性肺感染、支原体肺感染等），皆有良效，这是中医异病同治的特色。
曾运用苇茎汤为主方，随证加味，治疗甲型H1N1肺炎亦收良效。

苇茎汤出于《备急千金要方》，原治肺痈咳嗽脓血，臭痰，胸痛。
王孟英所著的《温热经纬》收载此方，加以阐释并推广其用。
他说：“苇茎形如肺管，甘凉清肺。
且有节之物生于水中，能不为津液阂隔者，于津液阂隔而生患者，尤能使之通行。
薏苡仁色白味淡，气凉性降，秉秋金全体，养肺气以清肃，凡湿热之邪客于肺者，非此不为功也。
瓜瓣即冬瓜子，冬瓜子依于瓤内，瓤易溃烂，子不能浥，则其能于腐败之中自全生气，即善于气血凝败之中，全人生气。
故善治腹中结败诸痈，而涤脓血浊痰也。
桃仁入血分而通气。
合而成剂，不仅为治肺痈妙药，竟可瘳肺痹之危疴。”

“肺痹”一词出于《内经》，《素问·玉机真藏论》：“风者，百病之长也，入舍于肺，名曰肺痹，发热上气。”
《痹论》：“肺痹者，烦满喘而呕。”
可知古人所说肺痹，乃外感风邪犯肺，发热烦躁，胸满，咳嗽，气逆，喘促等症，包括现代医学所说的各种肺感染病。

苇茎汤由苇茎、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁等四味药组成，看似平淡无奇，但有实效。

2009年6月，东莞市“甲流”流行，当地卫生部门请何炎燊拟定防治“甲流”的系列中药方。
其中治疗肺炎的有二首。
两方的药物味数较多，因为“甲流”肺炎来势凶，传变速，必须步步为营，全面调治，故应用复方。
即《内经》所说的“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的治法。

两方药物组成如下：（药量乃何炎燊常用者）
一方，苇茎汤合麻杏石甘汤加味，治疗风热壅肺、肺失肃降的实证。

处方：苇茎30g，冬瓜仁20g，薏苡仁20g，桃仁15g，麻黄5g，杏仁15g，石膏20g，甘草5g，鱼腥草20g，黄芩12g，浙贝母12g，桑白皮12g，瓜蒌仁15g
此方用苇茎汤肃肺化浊为君，麻杏石甘汤宣肺平喘为臣，鱼腥草、黄芩清热解毒为佐，浙贝母、桑白皮、瓜蒌仁除痰止咳为使。
治疗肺炎早期发热，咳嗽，气促，胸闷，排痰不畅，舌苔白黄相兼欠润，脉浮滑数，邪盛正未虚者。

二方，苇茎汤合清燥救肺汤加减，治热邪稽留、气阴两伤之虚实互见证。

处方：苇茎30g，冬瓜仁20g，薏苡仁20g，桃仁15g，桑叶12g，枇杷叶10g，杏仁15g，石膏30g，甘草5g，西洋参6g，麦冬15g火麻仁20g，阿胶10g(烊化服)，川贝母12g。

此方即上方之苇茎汤合麻杏石甘汤变法。
去麻黄之辛温，加桑叶、枇杷叶之清降，西洋参、麦冬、火麻仁益气生津，阿胶保肺养阴，川贝母除痰止咳。
治疗热邪稽留，伤津耗气，发热持续，气怯神倦，喘促咳频，呼长吸短，排痰不易，咽干口渴，舌苔燥如沙子，脉虚大数。



从风湿论治慢性肾病
全国名中医王永钧认为慢性原发性肾小球疾病（简称慢性肾病）的证候大多虚实兼夹，而 “风湿扰肾”是常见而重要的病因病机，且是加速病情进展的危险因素。
现将王永钧治疗慢性肾病经验介绍如下，以飨同仁。


随后观察至今7年，自觉无不适。



经方同病异治愈咳嗽

患者服药一周后来诊，诉气喘、胸闷、烦躁已除，稍有咳嗽，恶风、耳鸣好转，汗出已畅，脉缓，苔白略厚。
患者此时热象不显，守9月1日方去生石膏，加炒黄芩20克。

按：外寒内饮咳嗽，据病情轻重，常见者有二证，即射干麻黄汤证、小青龙汤证。
前者出自《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第六条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
以方测证，本证是外感风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气所致，症见咳喘，痰白，喉中哮鸣声，恶风寒，无汗，或鼻塞，流涕，喷嚏，咽痒，发热等。

后者见于《伤寒论》第40、41条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。
服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
小青龙汤以麻黄配桂枝、细辛，则温散发汗之力强；
射干麻黄汤以麻黄配细辛、生姜，则温散发汗之力较弱。
小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草为伍，则温化寒饮之力强；
射干麻黄汤以射干、细辛、紫菀、款冬花、五味子为伍，则温化水饮之力略逊。
观此二证，轻重有别；
观此二方，强弱有别，二者可据病情差异酌情选用。

《金匮要略》中述“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
方中用石膏的原因是外寒内饮，兼有化热之象，若热象不明显，则改用黄芩、鱼腥草之类。



清肝活血化痰治癫痫

癫痫属中医“痫病”“痫证”范畴，其病因病机十分复杂，历代医家多有论述。
如《素问·奇病论》云：“人生而有病癫疾者，病名曰何？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”
隋代巢元方《诸病源候论》中针对痫证病因病机的认识：“其母怀娠，时时劳役，运动骨血则气强，胎养盛故也，若侍卸多，血气微，胎养弱，则儿软脆易伤，故多痫病。”
“惊痫者，起于惊怖大啼，精神伤动，气脉不足，因惊而作痫也。”
“风痫者，因厚衣汗出，而风入之。”
分别指出了母体、情志、外邪等因素在痫证发病中的作用。

另外也有关于由痰致痫、由瘀致痫的论述，如《丹溪心法·痫》云“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷蒙孔窍”，楼英《医学纲目·癫痫》认为“痰在膈间则眩晕不仆，痰溢膈上则眩晕仆倒于地而不知”。
周学海在《读医随笔》中曰“癫痫之病，其伤在血、寒、热、燥、湿之邪，杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发心昏闷，而又有抽擎叫呼者，皆心肝气为血困之象，即所谓天地之疾风也”。
林培琴《类证治裁》认为“妇人患痫由血失调”所致。
从诸多文献可以看出，诸医家均以先天禀赋异常、痰瘀阻结等为痫病的主要病理因素。



从肝论治杂病
郭子光，第一届国医大师，生前为成都中医药大学主任医师、教授。
郭子光临证60余载，学识丰厚，精于内科，旁及男科、妇科；
论病见解独到，每有奇效，尤善从肝调治血液科、妇科、男科等科疑难杂症。
郭子光认为临证杂病亦不能拘于治肝一法，应重视五脏同调，遵张仲景：“观其脉症，知犯何逆，随证治之”之要旨，方能取得好疗效。
现总结其经验，简述如下，以飨同仁。

经验运用
郭子光在治疗一些疑难杂症时，善于根据具体病机的不同，考虑从肝论治，以期兼顾。
具体思路多从肝郁、肝气、肝火、肝风三纲一源，肝用失常，肝体失养以及肝经循行部位等方面辨证，具体如下。

● 三纲一源
治则：气机不疏先治郁，方拟小柴胡汤加味治之。

方药：柴胡18g，黄芩15g，法半夏15g，党参30g，炙甘草5g，生姜15g，大枣15g，黄连3g。
5剂，1日1剂，水煎2次兑匀，分3次服。

1周后患者前来复诊，自诉上方服完5剂，1日2次干便，胃肠已无不适，其余症状也有改善，希望继续调治心脏疾病云。

按：虚坐努责一证，首见于《丹溪心法·痢》，其表现为时时欲便，但登厕努挣而不排便。
前人大多认为本证属虚证便秘，为气虚无力推动或血虚肠腑失于濡润所致。
多治以益气升阳或养阴活血之剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、桃红四物汤等。
而郭子光认为本案患者郁虚均较甚，气机不疏先治郁，故先治以小柴胡汤加减，效如桴鼓。



治疗脑病用药

王绵之，首届国医大师，曾任北京国医堂中医院主任医师。
王绵之是我国著名的中医学家、中医教育家，是方剂学科的主要创始人之一。
王绵之精研经旨，注重实践，在70年的临床生涯中，始终在“悟”字上下功夫。
本文所述的脑病不是一般的功能性脑病，如头痛、头晕，而是指西医诊断明确、目前尚没有好的治疗方法的疾病，如脑梗死、脑出血后遗症、多发性硬化、视神经脊髓炎、脑肿瘤、帕金森病、癫痫、运动神经元病、橄榄桥小脑萎缩、脑外伤后遗症、病毒性脑炎后遗症等等，王绵之对这些疾病的辨证论治有独到之处，现将其总结如下，以飨同仁。

对脑结构、生理、病理的认识
王绵之认为，在结构上：脑为髓海。
《灵枢·经脉》指出：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。
肾主骨生髓，髓汇于脑为髓海。
《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”
所以，脑由肾所生之髓汇聚而成。
同时，脑靠五脏六腑精气上注充养才能完成生理功能，如《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”
将视觉的生成、变化与脑紧密联系起来，脑之精源于五脏六腑。
故脑为元神之府，需要气、血的滋养。
气血充足，神清目明；
脑也离不开髓之充养，《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。”

王绵之认为，虽然在《黄帝内经》时代没有明确提出脑为元神之府，直至明代李时珍、清代王清任才提出脑是灵性、记性所在，但是在《素问·脉要精微论》中记载“头者，精明之府”，精明二字指出元神的功能，所以在中医学中，心脑同主神明。
病理上，由于髓海不足、气血不荣，使元神失养而出现各种症状，《灵枢·海论》中记载有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”等，均是说明脑失所养而出现的各种症状。

脑藏元神，为清虚之地，元神依靠精、气、血充养。
脑怕寒怕热，寒则伤髓易头痛，热则扰神便神昏；
寒从何来，《素问·奇病论》指出：“有所犯大寒，内至骨髓。”
热从内生，或大怒血瘀，心肝火炎，或阳明腑实，邪热内干神明；
后世温病学中浊邪害清，清窍被蒙，多见于痰湿、痰热、湿热；
瘀血阻于脑络，气血失养，易致头痛头晕。
肝之疏泄助脾之升清以荣脑，然疏泄太过则肝阳上亢，每可挟痰化风，内乱起矣。
王绵之认为，脑病的病机特点为易虚易实，虚证多系精、气、血不足，实证多表现为痰、火、血瘀、阳亢；
从脏腑关系而言，虚多与肾脾有关，实则与心肝胃关系密切。

治疗用药特色
● 常用补肾益气、养血活血、理气化痰等治法
补肾常用生地黄、熟地黄、怀牛膝、肉苁蓉、炒杜仲、桑寄生、天冬、麦冬、枸杞子、鹿角霜、鹿角胶等，平补温补，补而不燥，盖肾是水火之脏，两水涵一火，虽曰水火之宅，实偏阴，所以即是补肾阴药物也是偏温，旨在燮理阴阳水火之关系，但温药补肾易挑动命门相火，故常配牡丹皮防止相火上炎，用砂仁防止熟地黄等补肾碍胃，影响脾胃运化。

补气用四君，四君健脾益气，王绵之尤其喜用生黄芪，盖生黄芪补而升，补脾肺之气，有升清荣脑之意，常配川芎等。
川芎为血中气药，“上行巅顶，下达血海”，此处取其上行的特点，两药相合有补气行气活血的作用，使脑气之虚得补，脑络之郁能达，气血运行通畅，脑之元神得养；
然升清切忌过度，过度每致化火助阳生风，血压高者、阳热体质者不宜，如欲使用，可配合怀牛膝补益肝肾，活血化瘀，引血引火下行，磁石重镇补肾益精，两药既补肝肾治脑髓之虚，又利用其下行特性防止生黄芪、川芎升发太过。
四药结合，气血精兼补，气行血活，脑之元神自然恢复正常功能，这是王绵之治疗脑病的深邃思想所在，是他组方配伍的神来之笔。

活血养血用桃红四物汤，补活兼顾，或结合丹参，内寓四物之功、心脑并调之意。
当然，生地黄配熟地黄、赤芍配白芍、桃仁配红花是王绵之临证喜用的配伍药对。

重镇之品，针对肝阳而设，如生石决明、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、磁石、代赭石、炙龟甲，虽然均有潜阳作用，使用时也有讲究，生石决明兼清肝明目通便，生龙骨、生牡蛎、珍珠母兼安神宁心，磁石兼补肾填精。
赭石、龟甲、龙齿也是重镇之药。
王绵之指出：“赭石是阳明经的药，是冲脉的药。
冲为血海，所以凡是气血上涌者，用赭石治是个好药，比磁石好些，但它是阳明经的药、肝经的药，是镇而不补”。
实际临床上，“龙骨、牡蛎作用太缓，如果作为镇肝息风来用，头胀痛得厉害，有中风先兆的时候，用龙齿和生石决明更好”。
这是王绵之几十年临床经验的结晶。

清肝息风药用天麻、钩藤等，王绵之的处方用量比较小，一般天麻3g，钩藤6g，老师认为，如大量使用，这些熄风药性外散，有助风之嫌疑。
对于如川芎、羌活等辛温香燥的升散药物，即祛外风药物，使用时一定要量小，同时要配性凉沉降之品来牵制，达到升降有制，以免升散助阳，伤津动风。

● 不同脑病用药不尽相同
治脑瘤，在活血的同时，注重化痰，盖痰瘀是瘤之本。
化痰喜用二陈汤、涤痰汤，石菖蒲配生蒲黄是王绵之治疗脑瘤的经典药对，石菖蒲豁痰开窍，生蒲黄活血化瘀，两药合用，痰瘀并治；
痰瘀胶结还常配虫类通络，如全蝎、僵蚕、地龙，利用虫类走窜，剔络透邪外出。

对于多发性硬化、炎性脱髓鞘病，注重补肾，盖肾主骨生髓，髓灌于脊柱为脊髓、上汇于脑为髓海。
补肾切忌蛮补，主张少火生气，阴中求阳，阳中求阴，切忌蛮补而动命门相火。
如熟地黄、山萸肉、制首乌、天麦冬、五味子等。
多发性硬化反复发作后，髓鞘不断损伤，无法修复，运动功能受限而无力行走，王绵之将之归入“痿证”范畴，在补肾同时，也兼顾调治阳明气血。

老年帕金森病、小脑共济失调者补益肝肾之阴为要，常用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、玄参、生龙骨、生牡蛎、炙龟甲等，有滋阴息风之意。

运动神经元病，肢体肌肉、舌体痿软萎缩，精血大亏，在补元气基础上，每用鹿角霜、鹿角胶等血肉有情之品，补益精血。
补气以健脾为主，因脾为气血生化之源，后天之本，主四肢肌肉，四肢肌肉无力，健脾为要。

对于癫痫病，多责之肝责之痰。
儿童癫痫脾虚痰湿为多，以半夏白术天麻汤之意出入；
阴血不足，肝体失养，肝阳化风者，用生地黄、白芍、当归、石斛、白菊花养肝，以生石决明、磁石、夏枯草清肝平肝，以天麻、地龙通络息风。

脑血管病包括脑梗死、脑出血，急性期后血瘀，其共同的病理特点，在辨证的前提下，加强活血化瘀，甚至用破血逐瘀药，如土鳖虫、水蛭等。
王绵之认为，离经之血即是瘀血，所以脑出血治疗也要活血化瘀，而且要早，但血液的运行必须靠气之推动，气足则血行，所以往往补气活血并用。
这一治法对脑外伤也适用。
王绵之指出：“偏瘫在左侧比右侧容易好，下边（下半身）的症状比上边（上半身）恢复得快，如果是手屈而不伸，更不好治”。
诚是经验之谈，今天验之临床仍然适用。

对于如头痛、头晕、麻木、颤抖、抽搐等神经系统疾病常见的症状，予辨证治疗，如头痛、头晕，早晨起床时明显，稍活动后减轻，但继之又加重，王绵之认为，此系气虚所致，因为方醒之时清气未升，清窍失荣，头痛头晕表现明显，活动后清气上升荣脑，故头晕头痛减轻，但劳则气耗，继续活动气虚愈明显，头痛头晕又加重，所以常用补中益气汤加减。
麻木乃营卫之行失常，肌肤失养所致，王绵之常用桂枝汤出入调和营卫，桂枝用量较小，或者用黄芪桂枝五物汤加减补气活血通痹。
颤抖、抽搐常责之阴虚血少，筋脉失养，肝风内动，取吴鞠通的三甲复脉汤或大定风珠加减治疗，临床有较好疗效。

典型医案
患者某，男，时年35岁。
初诊时间：1994年9月30日。
诉走路不稳伴语言不利半年。
患者半年前无诱因出现走路不稳，伴见语謇，症状逐渐加重。
在外院查头MRI示橄榄-脑桥-小脑萎缩，给予对症治疗无明显好转。
近1个月来走路日益困难，已经无法行走，语言謇涩难懂，且小便频数，夜尿益甚。
刻诊：走路困难，自己勉强能站立，缓慢挪动2~3步，且摇晃不稳，下肢微肿，语言謇涩，小便急，夜尿多，时有失禁，舌质淡红，边有瘀点，苔薄白，中有黄腻苔，脉细。

诊断：（肾亏血少，气虚痰瘀，虚风内动型）喑痱证（西医称为橄榄-脑桥-小脑萎缩）。

治则：补肾益气，养血活血，化痰息风。



方药：生黄芪30g，怀牛膝10g，川芎3g，磁石（先煎）25g，僵蚕6g，炙远志6g，茯苓18g，全蝎3g，石菖蒲12g，红花9g，桃仁9g，当归18g，肉苁蓉12g，炒枳实9g，天麻3g。
10剂。

1994年10月11日二诊：上方服10剂，药后下肢力量增加，药前走2~3步，药后能走20~30步，脚肿消，走路轻，尿频减。
上方取效，加丹参12g，继进30剂。

以后连续治疗4个月，症状继续好转，能连续行走50米，在室内慢走较以前稳，能自行上厕所，脚不肿，语言较前清晰，小便急改善，每夜小便从5~6次减为2~3次。

按：橄榄-脑桥-小脑萎缩是遗传性共济失调疾病之一，以慢性共济失调为特征，目前临床无有效的治疗办法。
中医病名为喑痱，以语言不利，走路不稳为特征。
肝肾主下焦，筋骨痿弱则不能行走。
《素问·脉解》曰：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。
内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。
少阴不至者，厥也。”
说明本病肾虚是本。
水亏于下，则风摇于上，所以走路不稳。
肾开窍于二阴，主膀胱之气化开阖，肾虚则膀胱气化失司，故小便急，夜尿频。
当然，肢体痿废、语言不利也与气血不足有关，气血不足，肢体与舌体皆为之不用。
气虚血行无力则生瘀，气虚津液运行无力则停聚成痰、水饮，舌边瘀点、舌苔中黄，为有痰、有瘀；
下肢肿有水饮内停。

治疗宜补肾益气、养血活血、化痰息风。
用大量生黄芪补气，补而能升；
川芎辛温，乃血中气药，走窜力强，上行下达，无处不到，配黄芪补气活血，上达至脑，配当归补气养血活血，使脑中气血得养得行；
怀牛膝补益肝肾，活血化瘀；
磁石补肾益精，两药既能补肾以治本，又可因其下行特性，防止生黄芪、川芎升举过度，助火生风；
肉苁蓉补肾润肠；
石菖蒲、炙远志、茯苓，化痰开窍、宁心安神；
僵蚕、天麻、全蝎虫类药，善入络，入络剔邪，化痰息风；
炒枳实行气，化痰消痞，有助活血消痰。
诸药合用，药证对应，补泻兼顾，服10剂即见效，以后适当调整服药4个月，症状不断改善，能在室内慢走，二便自理。

综上可见，王绵之主张脑心同主神明学说，脑病有易虚易实、易寒易热的特点，虚以脾肾虚、气血虚为主；
实以痰瘀湿为患。
治疗病证兼顾，补脾肾，益气血，化痰瘀，取得了满意的临床疗效，其余症状均减轻。




治疗妇科疑难病经验方

朱良春，首届国医大师，出生于江苏镇江，我国著名中医药学家、中医教育家，首批全国继承老中医药专家学术经验导师，南通市中医院首任院长，南京中医药大学终身教授。
朱老对于内、妇、皮肤等科疾病基本上使用纯中药治疗。
现将朱老治疗妇科疑难病经验方整理如下，以飨同仁。
● “复方蜂房汤”预防子宫绒毛膜上皮癌
复方蜂房汤，由蜂房、当归、泽兰、炮穿山甲各9g，丹参、生山楂各15g，茯苓12g组成，每日1剂，水煎服，连服5剂为1疗程；
并做尿妊娠试验，如已转为阴性，即可停服；
倘仍为阳性，可服第2个疗程，并加入半枝莲20g。
一般药后会出现不规则阴道流血，若数量不多，无需停药，亦不需止血。
如停药期间，阴道又见不规则出血，而尿妊娠试验仍为阴性者，可按月经不调辨治之。

凡葡萄胎经过刮宫1~3次后，尿妊娠试验仍为阳性者，需预防子宫绒毛膜上皮癌之萌生，可用复方蜂房汤内服，以防患于未然。

● “理冲汤”加减治疗子宫肌瘤
子宫肌瘤属癥瘕范畴，多由“恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大”而致。
治当活血化瘀，消癥散结。
药用水蛭、鬼箭羽、蒲黄活血散瘀；
三棱莪术破瘀结；
穿山甲、鳖甲、牡蛎，软坚消癥；
参、芪补气，使瘀血去而新血生。
一般连服1~2个月，多能明显改善患者的临床症状，肌瘤逐步缩小，乃至消失。

朱师治疗子宫肌瘤，善用张锡纯“理冲汤”加减。
基本方：生黄芪30g，党参、生白术各15g，怀山药、鸡内金各18g，三棱、莪术各6~10g，天花粉30~60g，海藻20g，甘草6g，生贯仲25g，穿山甲粉（套胶囊）4.5g。

经行崩冲：加花蕊石30g，且以自拟“外治妇瘤散”配合内服汤药提高疗效，速消其瘤，疗效卓著。




颜德馨诊治白血病

颜德馨，第一届国医大师，主任医师，教授，博士生导师，著名中医理论家、中医临床学家，曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师。
颜德馨教授认为急性白血病发病急，进展快，具高热、出血之特征，相当于温病的营血分证。
慢性白血病，则可归属于癥瘕、积聚、虚损等证的范畴。

本病在临床上虚实互现，变化多端，因此治疗上，颜德馨教授主张当扶正达邪，相辅相成。
白血病前期多实，重在达邪，后期常虚，极宜扶正。
达邪即祛除邪毒，以迅速抑制病情变化，截断病势发展。
扶正之法，或补气补血、或滋阴壮阳，能提高免疫功能，促进病情缓解，使缓解期延长。
根据其临床表现都不相同，将白血病的临床表现初步归纳为六种证型，即为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型、痰热型、瘀血型、温热型六种，现将其介绍如下，以飨同仁。

● 阴虚型
症见病程较长，消瘦乏力，持久发热，盗汗，口干喜饮，咳嗽气急，头痛头晕，耳鸣，舌焦，鼻衄，齿衄，紫瘢，视网膜出血，遗精，四肢关节酸痛，咽炎，口腔炎，肝脾及淋巴结轻度肿大，舌红绛，有剥苔，脉数虚大，重按无力。
此为骨体受损，内热伤阴，热灼血络，迫血妄行。
辨证为正虚邪实，伤及营分。
治则以养阴清热。
急性者治疗宜速投犀角地黄汤；
慢性者重在养阴、扶正达邪。

其中血象白细胞偏高者，可用鳖甲饮（生鳖甲、黄芪、龟板、当归、太子参、丹参、生牡蛎、银柴胡、栀子、赤芍）。
如为非典型性白细胞，骨髓粒细胞增生，而周围血象较低者，即服滋阴固本汤(生地、首乌、赤白芍、驴皮胶、地骨皮、黄芪、甘草、当归)。
上述两方均系自拟，临床验证，可延长缓解期，且未见到副作用。

● 痰热型
淋巴细胞性白血病多属之。
症见头疼发热，淋巴结、扁桃体等明显肿大，咽痛，齿、鼻及皮下出血，大便不爽，肝脾极度肿大，舌苔厚腻，脉滑数有力。
白细胞大致偏高。
本型乃火不降，血不下而溢于口鼻，气不布，水不散而痰浊内结。
辨证为正虚痰浊聚积。
治则以化痰软坚，活血消积。
本型病人多属慢性，用夏枯草膏、小金丹、金黄膏等化瘀软坚。
急性退肿方药用板蓝根、西藏青果、黄药子、生牡蛎、昆布、海藻、僵蚕、丹参、赤芍、贝母、丹皮等。

● 温热型
多系急性白血病或慢性白血病的急性发作。
症见高热，急性发作，头痛，神昏状如温病；
又有从太阳表证开始，循经而传，而后迅即出现阳明或兼蓄血症状，病邪深入营血，与三焦风火相煽，内窜心包，逼乱神明，以致昏迷不语或反呈兴奋状态；
四肢有出血点，全身各部出血，尿血，便血，谵语，烦闷，口干而渴，手足痪瘫，舌绛、黄腻苔或灰黑稍绛，脉弦数、洪大无伦。
此系热毒深入营血，内陷心包，闭塞脉络，迫血妄行。
辨证为邪犯营血，内陷心包。
治以清营凉血，开窍宁心。
方用羚羊饮子，亦可用人参白虎汤、神犀丹、紫雪丹、安宫牛黄丸以及犀角地黄汤等。

一般而言，阳虚、瘀血，病势较轻，预后较好；
阴虚、阴阳两虚，痰热，特别是温热型，病情多急，预后亦差。
另需注意的是，上述的分型，是可以转化而不是固定不变的，寒性各型症势较缓，若转为热性各型，则多为恶化之征兆。




清代名医陈士铎头痛验案赏析
陈士铎是清代名医，所著《石室秘录》等，理法方药完备，“遵古训而不拘其法，师古法而不泥其方，辨证详审，处方灵活，屡出新奇”、“其于阴阳互根之阐释，五行生克之广用，鉴别诊断之明晰，随证遣药之巧妙，堪为临床之准绳。”
头痛是临床常见病、多发病。
陈氏验案可以效法，现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。


案三：人有头痛不十分重，遇劳遇寒遇热皆发，一般为少年时不慎酒色，又加气恼而得。
人皆以头痛药治之，而不愈。
此病得之肾劳，无肾水以润肝，则肝木之气燥，木中之火上升于巅顶，故头痛而且晕。
治法宜大补肾中之水，而少以补火之品，使水足以制火而火可归原，自然下引入于肾宫，火有水养，则安然居肾，不再上升为头痛。
方用八味地黄汤加减。
熟地一两，山茱萸五钱，山药五钱，茯苓三钱，丹皮三钱，泽泻三钱，川芎一两，肉桂一钱。
水煎服，二剂而头轻，十剂而痊愈。
然后去川芎而加白芍、当归各五钱，再服二十剂，永不再发。

六味为补精之圣药，肉桂引火归经，川芎治头痛，合用凑功如响。
头痛在上焦，补肾中之水火在下焦，何以治下而上愈？川芎为阳药，然能补血而走于巅顶。
况加肉桂，以助命门之火。
同气相合，故能同群共济，而肾中水火，又复既济。

按：经云“肾主骨、生髓，髓通于脑”。
肾精不足，脑髓空虚，风邪入中故为肾虚头痛。
正所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。
立法以养正为主，养正即所以驱邪。
陈氏所论，辨证精详，用药丝丝入扣，充分体现了“急则治其标，缓则治其本”的原则。




颜正华治疗胃痛案五则

● 医案五
张某，女，时年33岁。
2006年7月11日初诊：诉胃隐痛2年。
现病史：胃隐痛2年，喜温喜按，胸口憋闷，打嗝，畏寒，肠鸣，大便不成形，2~3次/日。
末次月经：6月9日，带经3日，腰痛，有血块，舌暗，苔薄黄，有瘀点，脉弦细无力。

辨证：脾胃虚寒。

治法：温中健脾，和胃止痛。

方药：生黄芪15g，党参12g，炒白术12g，茯苓30g，升麻3g，炒白芍18g，炙甘草6g，砂仁（后下）5g，炒薏苡仁30g，炒枳壳10g，大枣6g，生姜3片，木香3g。
7剂，水煎服，日1剂。

2006年8月1日二诊：患者诉，胃痛有所改善，按之痛减，大便溏薄，3次/日，脚凉。
末次月经：7月21日。
舌暗红苔黄，脉弦细无力。
上方生黄芪加至18g，党参加至15g，木香加至5g，白芍减至15g。
服7剂后，诸症均消。

按：脾气主升，胃气主降，脾以升为健，胃以降为和，脾胃虚寒，致使胃失温养作痛、喜温喜按；
脾胃虚寒，升降失常，脾气不升则大便不成形，次数增多，胃失和降则打嗝。
治脾常用健脾、益气、升提之品；
治胃多用和中、养胃、降逆之药。
阳虚必兼气虚，故颜老方用黄芪建中汤合四君子汤加减化裁。
用党参、炒白术、茯苓补气健脾；
加甘温补气升阳之黄芪，以增强益气建中之力，使阳生阴长，诸虚不足者得益；
再添少量升麻助阳气升提；
兼配白芍、甘草缓急止痛、炒薏苡仁健脾止泻；
大枣与生姜补气和中降逆；
并佐砂仁、炒枳壳、木香温中、行气、止痛，使补而不滞。
诸药合用，收效甚好。
二诊根据证情变化，稍作变动，共服14剂后，病瘥。




活用麻黄附子细辛汤
李士懋，第二届国医大师，曾任河北中医学院教授、博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
他临床强调溯本求源，平脉辨证，并善于温阳散寒。
现将通过李士懋对临床常用的麻黄附子细辛汤的论述，简述如下，以飨同仁。

临床应用麻黄附子细辛汤，不必拘泥于有表寒的存在。
但有两个关键点：一是阳虚，二是寒象。
此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……寒客于经络关节而导致的肢体运动不利，还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。

判断寒邪袭人有三个要点：一是痉脉，二是疼痛，三是恶寒；
而其中尤以脉诊为重。
痉脉是其独创的一部脉象，亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。

灵活运用 平脉辨证
《伤寒论》第301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”
后世医家对此多有阐释。
《医方考》中记载：“麻黄附子细辛汤，病发于阴者当无热，今少阴病始得之，何以反发热也？此乃太阳经表里相传之证耳。
盖太阳膀胱经与少阴肾经相表里，肾经虚，则太阳之邪由络直入肾脏。
余邪未尽入里，故表有热。
寒直入肾，故里脉沉。”

11月13日三诊：患者共服上方14剂，蜈蚣加至15条。
头略沉，他症除。
血压降为120/80mmHg，脉弦缓减。
上方继服14剂。

按：高血压是当今社会最常见的，亦是危害人类健康最大的慢性疾病之一，中医治疗多从肝肾或痰瘀入手，通过温阳散寒来治疗高血压的并不多见。
此案中，李士懋能够用麻黄附子细辛汤治疗高血压，并取得疗效，很重要的一点是对寒邪致病的灵活理解——寒客于肌表，可以温散；
寒客于血脉亦可以温散；
纯阳虚而致阴寒内生亦可温散。

寒主收引，血脉被寒所克，拘挛不舒，自然引起血压升高。
应用麻黄附子细辛汤温阳散寒，阳气得复，阴寒得散，血脉舒展，血压自然下降。
至于其头懵，小腿酸，乃是寒凝筋脉导致筋脉不舒所致。
寐不安，阳气不能“精则养神”也。
二诊加吴茱萸，暖肝之阳气，实亦助肾之阳气，“肝肾同源”不仅体现在“精血同源”阴的方面，也体现在阳气的相互助用上。

溯本求源，灵活应用中医传统理论，去认识现代的常见病或疑难杂症，并凭借脉诊加以识别区分，辨明证型，即使再新再复杂的疾病，中医亦可以依法施治。







中医名家李东垣“甘温除热思想”浅析
李东垣开创补土派，临证善用甘温之品补脾胃、养后天，对后世影响巨大。
其“甘温除热思想”历来为人称道，所创相应方剂如补中益气汤、调中益气汤等名方至今为临床应用。
本文就甘温除热思想建立的相关理论依据及其临床应用等问题试作分析，以飨同仁。


时代背景
李东垣生活时代战乱纷繁，百姓流离失所，饥饱无时，因而饮食不节，劳役所伤导致的脾胃病颇多。
《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”
此时治当固护脾胃。
然医不辨察，妄用攻伐之药，致脾胃愈伤，正气耗竭，“有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤及茵陈汤下之，无不死者”。
针对临床脾胃虚证居多，而医者妄用攻伐的时弊，李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的内伤致病说，重视固护脾胃，临证以温补为要。


理论依据
东垣根据《内经》“阴虚则内热”的理论，认为内伤脾胃所致诸病，多见热象。
其甘温除热思想即是基于内伤发热理论提出的。
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而阴火独盛。”
内伤所致虚热，李东垣称之为“阴火”。
阴火所指，在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》多有不同，然总由脾胃虚弱所致。
阴火内盛可耗气，乘脾可焦土。

李东垣主张“火与元气不两立，一胜则一负”，补土培元养正，则阴火自除。
补土唯以甘温之品最宜。
其发挥《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”及“温能除大热”之旨，提出“惟当以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治法。
《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“夫元气……皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名也。”
内伤诸病多由脾胃虚弱而起，脾胃虚，元气衰，则内热由生。
故以甘温之品补中除热为东垣治疗内伤诸证之常法。


具体应用甘温除热思想立足脾胃，广泛应用于内伤诸证，是李东垣学术思想的体现。
李东垣据病机之不同，对甘温之品施以相应配伍，灵活变化。
其具体应用概述于下。

配伍诸风药，升清助阳，散火除湿
脾胃虚弱，清阳不升，春夏之令不行，日久正气愈伤。
《脾胃论·三焦元气衰惫》云：“三焦元真衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。”
元气虚则阴火起。
若专于温补，必壅而不行，内热更盛。
李东垣云：“只升阳之剂以助阳，犹胜加人参。”
东垣治中焦阳气虚弱证，多以甘温之品配伍风药，取效甚捷。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃元气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”
脾胃虚弱，元气不足，气陷于下则阴火暴盛。
证见“气高而喘，身热而烦”，“脉洪大而头痛”诸症，李东垣治以补中益气汤。
人参、黄芪、白术诸品甘温益气，扶元养正以治其本，当归养血和阴，更用升麻、柴胡两风药升举阳气，调畅气机。
“升麻引胃气上腾而复本位，柴胡引清气行少阳之气上升。”
李东垣云“春气升则万化安”，二药行气消滞，与甘温之品相伍，补气升阳之力犹胜。

脾胃为气机升降之枢，脾胃一伤，气机壅而化热。
风药可升达气机，有“火郁发之”之功。
《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”
李东垣将甘温之品与风药相伍，取其散火除湿之效。
脾胃虚弱，土不治水，湿由内生。
值六七月之间，湿令大行，内外合邪，湿热之象尤著。
湿阻中焦，清阳不升，肺失濡润，则热壅于上；
浊阴下注，则湿蕴于下。
《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》中以强胃汤治湿热郁蒸证。
本方人参、黄芪、甘草益气补中，合以半夏、陈皮，则脾胃健而湿邪可除；
又以升麻、柴胡行气除湿，散火消滞，诸药合用，郁火湿浊可除。

配伍养血药，阳生而阴长
《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中。
阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。”
李东垣谓之“阴血伏火”。
《灵枢·官能》云：“从下上者，引而去之。”
李东垣据此，提出“当辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长”的治法。

阴血伏火，火热日渐煎熬则血亏。
症见肌热、烦渴诸症。
李东垣取黄芪一两、当归二钱，制当归补血汤治之。
《成方切用·理血门》云：“血盛则身凉，血虚则身热。”
黄芪五倍于当归而云当归补血汤，“盖有形之血生于无形之气，又有当归为引，则从之而生血矣”，深合李东垣之意。
本方用黄芪益元气而消阴火，阳生则阴长，以助当归养血益阴，二药相伍，泻阴火养血之力盛。

配伍甘寒药，益气阴而除虚热
元气亏虚，阴火内盛，可耗气伤津，而致气阴两虚证。
气虚者，当以甘温益气之品补之，阴虚者，须用甘寒之品养阴泄热。
两者相伍而用，益气阴而泻火，此为李东垣又一常用配伍。

《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》云：“脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，衄血吐血。”
中焦化源不足，肺失濡润，加之阴火上冲，故生吐血、衄血症。
李东垣治以门冬清肺饮。
本方以人参、黄芪补元气泻阴火，白芍、五味子、紫苑敛肺气而养阴，再合生甘草、麦冬甘寒之药清热泻火，则吐衄可止。

配伍苦寒药，益气阴而除虚热
脾胃一虚，变证百出，因虚致实之证亦为常见。
李东垣以苦寒药泻火热，“从权治之”，合甘温之品，逐邪而不伤正。

《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。
此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。”
《脾胃论·安心神调治脾胃论》亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐惧皆损正气。
夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”
情致不遂，“心生凝滞”则郁热化火。
壮火食气，故曰“损伤元气，资助心火”。

然心火之盛，因脾胃先衰，治之法，李东垣云：“惟在调和脾胃，使心无凝滞。”
《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》所论病机治法，与本证甚合。
李东垣先以补中益气汤扶元养正，以消阴火之源，后以朱砂安神丸治其“气浮心乱”，以泻心火，方中“以黄连之苦寒去心烦、除湿热为君”。
补中益气汤与泻火安神之朱砂安神丸合用，用于虚人心火亢盛证，则无伤正之虞。

此外，李东垣尚将甘温之品与清透虚热药相伍，以散脏腑虚热，如参术调中汤；
与化痰熄风药相伍，以清头目而定眩，如半夏白术天麻汤等。

总之，李东垣依据《内经》理论，结合其脾胃学说，创立甘温除热之法，广泛应用于临床，丰富了热病的治则治法，给后世以巨大启迪。




徐经世调治狐惑（白塞氏病）
　
2009年8月18日五诊：上次诊后，按上方拿药断续服药。
溃疡没有再发，月经前乳胀腹痛，肛门坠胀较为明显。

处方：干生地18克，炒丹皮10克，山药20克，熟女贞子15克，旱莲草15克，焦栀子10克，杭白芍30克，茯苓20克，炒川连3克，龙葵草10克，人中黄10克，泽泻12克。
20剂，水煎服，日1剂。

随诊，至今未复发。

按：此案徐经世老师从主症外阴溃疡经久不愈着手，认为是由于肝肾不足，热毒内伏所致，这也和《金匮要略》“湿热虫毒阻滞中焦，下蚀前阴，上扰咽部”之病机相吻合。
张仲景用甘草泻心汤治疗，徐经世老师尊古意而不泥古方，另辟蹊径，采用六味地黄丸合逍遥散加减滋肝肾，解伏毒，取得了满意效果。

处方中，人中黄一味用之甚妙！人中黄别名甘中黄、甘草黄，甘、寒，入心、肾经。
治伤寒热病，高热烦渴，热毒斑疮，咽喉肿痛，丹毒等。
徐经世老师用之治口腔溃疡、阴部溃疡无不奏效神速。
特别是慢性口腔溃疡和阴部溃疡，往往长期治疗不效，而辨证配伍人中黄都起到了良好的效果。
蒲公英、青黛清热解毒、杀虫疗疮，并能提升白细胞，提高人体的免疫功能。
龙葵草清热解毒治下部热毒。
北沙参、熟女贞子、旱莲草、石斛、杭白芍等滋肝、肾、胃之阴，以壮先后天之本。
贯众炭既可凉血止血，又可活血化瘀。
车前草、白茅根凉血止血利尿，使毒从小便去。
败酱草也为清热解毒利湿之剂。
合欢皮既可镇静安神，又可解郁、止痛。
诸药合用共奏滋养肝肾，清热解毒之功，达到了临床治愈目的。




温清并用治尿路感染
此后张琪以此方治愈类似病人甚多，并将其进一步扩展到治疗慢性前列腺炎。
认为凡下元寒冷，腰酸痛，恶寒，全身倦怠，尿检见大量白细胞或伴脓球，脉沉细，舌润，辨证属阳虚兼热邪者，用附子配清热解毒药皆效。




慢性萎缩性胃炎三大难题的解决办法
孟景春从医60余年，善于解决慢性萎缩性胃炎必须面对的三大难题（一是治疗胃黏膜萎缩，二是杀灭幽门螺杆菌，三是防治胃的癌前病变），以辨病和辨证相结合，充分发挥中医统筹兼顾、整体调治的特长和优势，形成了系统的临床治疗思路。


二诊：服7剂后胃脘胀满已减，但食后仍稍胀，略有饥饿感，口不渴，大便2日一行，量不多，苔白腻稍滑。
此为湿邪渐化，脾胃运化之机尚未来复，再以原方继进7剂。

三诊：诸症缓解，大便2日一行，较前通畅，但仍觉神疲乏力，胸痞气短。
再以补中和胃，佐以活血。

处方：炙黄芪20克，生白术30克，制苍术6克，熟附子3克，鸡内金6克，太子参12克，陈皮3克，三棱6克，莪术6克，玫瑰花6克，橘络6克，炒谷芽30克，炒麦芽30克。
7剂。

四诊：纳谷渐佳，精神来复，已恢复授课工作，每日2节。
观其舌质转红，脉渐有神，再以原方加白花蛇舌草20克，土茯苓20克，红枣6枚。
续服14剂。

五诊：胀去便通，渐成条理，再以前方20剂量，炼蜜为丸，每次12克，日3次，饭前服用。

数月之后，丸药服毕，经胃镜复查，慢性萎缩性胃炎已转为慢性浅表性胃炎（轻度），肠上皮化消失，Hp（-）。
孟景春嘱其继服中成药香砂六君丸，进一步调理巩固。




治疗代谢综合征
●路志正认为代谢综合征要比肥胖病复杂得多，疾病涉及多个脏腑，与脾胃肝胆关系密切，且痰、湿、瘀、浊、虚互见，为本虚标实之证，属全身性代谢性疾病。

●重视调理脾胃，恢复其升清降浊之正常生理功能，标本兼顾，是路志正治疗代谢综合征的宝贵经验。

代谢综合征是指与多种代谢异常相关的心血管病危险因素在个体内集结的状态。
其关键环节是肥胖和胰岛素抵抗、中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压，还包括脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功能异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等，可能还不断有新的疾病状态加入。
西医学对其病因和发病机制尚未完全阐明，缺乏针对性的有效治疗。

病机
肝郁脾虚 痰湿瘀浊虚互见
多数中医医家认为代谢综合征主要属中医学肥胖病范畴。
肥胖病首见于《素问·异法方宜论》说：“其民华食而脂肥。”
《素问·通评虚实论》：“甘肥贵人，则膏粱之疾也。”
《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也。”
说明肥胖的发生与过食肥甘先天禀赋等因素有关。
并提出养生注意形体的肥廋，《素问·八正神明论》：“故养神者，必知形之肥廋。”
后世医家如《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿。

路志正根据该病的易患人群、临床表现、客观检查、病程进展、并发病症、预后转归等特点，提出代谢综合征不单归属中医学肥胖病范畴，要比肥胖病复杂得多，对机体的危害也大得多。

二诊时根据患者曾有胸痹心痛症状，路志正治以芳香化浊，和胃降逆，理气活血，并加水蛭胶囊加强活血通络之力。
《本经》曰：“水蛭，味咸，平，……，主逐恶血，瘀血。”
近代名医张锡纯说“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。
且服后腹不觉痛，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”
并曰“此物生于水中，而色黑味咸气腐，原得水之精气而生，炙之，则伤水之精气，故用之无效”。

三诊时病情改善，血压稳定，宗前法加减治疗，缓缓图功。
四、五诊时精神逐渐好转，下肢乏力减轻，睡眠渐安，血压平稳，血脂血糖接近正常，血尿酸稍高，面黯减轻，大便转调，舌脉均改善。
为正气渐复、瘀血渐活、湿热渐化、病势得扭之象。
路志正以和胃降逆、芳香化浊法遣方用药，以期恢复脾胃升清降浊之正常生理功能，脾胃为后天之本，气血生化之源，为治病求本之法。

六诊时病情稳定好转，体重减轻，睡眠好转，胸闷未作，脉症均减，前方加减以巩固疗效。
茶饮方代茶频频饮服，芳香化浊，益气养阴，连绵不断，谓久病不可急攻，欲速不达。
痹消散浴足，能活血通经，促进血运，引热下行，利湿解毒，调整阴阳，配合主方及茶饮方的治疗，起到了事半功倍的效果。
经过5个月、120余剂中药及茶饮方等治疗，患者体重减轻10余公斤，除血尿酸稍高外，血脂血糖血压基本正常，取得了明显的疗效。
重视调理脾胃，治病求本，标本兼顾，是路志正治疗该病的宝贵经验。




病毒性肝炎辨治再思考
本文系国医大师周仲瑛教授撰写的《病毒性肝炎辨治再思考》一文，2013年11月01日刊发于《中国中医药报》，现将全文摘录如下，以飨同仁。

临床必须把握的辨证要点：一是清热化湿应辨湿与热的主次消长，动态演变，兼夹它邪。
二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同，湿瘀、热瘀两类性质。
三是伏毒深蕴，应予宣透达邪。
四是湿热首犯中焦，由脾及肝，故治肝当先调脾，但不在补而在健运。
五是脏病传腑，当予兼顾并治。
六是邪恋正虚，久病及肾，则当扶正抗邪，调养肝脾，培补肝肾。

病毒性肝炎特别是乙型肝炎，不仅发病率高，有广泛的流行性，而且有大量的病毒携带者；
因其起病大都缓慢、隐袭，易复发迁延形成慢性疾患，甚至发展为肝硬化、肝癌，故大多属于难治病范畴。

● 脏病传腑
湿热瘀滞，蕴遏不化，肝脾两伤，势必病及于腑。
肝与胆、脾与胃相为表里，肝郁气滞，不能疏泄条达，则胆的通利泄降功能失常，胆汁瘀滞，不循常道；
湿盛困脾，热盛伤胃，脾运不健，胃失和降，则肠腑传导通降失司，反致湿热内生；
湿热下注膀胱，可见小便异常。
终至多个脏腑兼夹复合并病，故临证必须做到清肝当利胆，运脾须健胃，和胃须理肠，针对病症进行整体调节。

● 邪恋正虚
湿热久羁，湿盛则困脾，伤气、伤阳，热郁则伤肝，耗血、损阴，由实致虚，虚实错杂。

肝脾同病，久必及肾，肝肾乙癸同源，脾肾互为资生，肝虚阴伤，势必下耗肾水，肾虚阳衰则不能暖土、温肝，遂其运化生发之性。

临证所见，则以气阴两伤为多，偏于肝肾同病者，以阴血虚耗为主，偏于脾肾者，以气虚、阳虚为主。
治当扶正祛邪兼顾。

综上所述，临床必须把握的辨证要点：一是清热化湿应辨湿与热的主次消长，动态演变，兼夹它邪。
二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同，湿瘀、热瘀两类性质。
三是伏毒深蕴，应予宣透达邪。
四是湿热首犯中焦，由脾及肝，故治肝当先调脾，但不在补而在健运。
五是脏病传腑，当予兼顾并治。
六是邪恋正虚，久病及肾，则当扶正抗邪，调养肝脾，培补肝肾。


选药范例：清热可取苦参、黄柏苦寒清热燥湿，清利下焦，使湿有出路；
垂盆草甘淡微寒，清热利湿，保肝降酶，肝胆湿火重者，可改为龙胆草以泻肝。
有黄疸者可配茵陈、田基黄苦微寒之品，清热解毒，利湿退黄。
祛湿可取苍术、草果苦温燥湿，运脾畅中。
活血可取赤芍、紫草苦寒凉血，散瘀解毒。
疏肝可用柴胡、升麻等辛、微寒之品，解郁升阳透毒。

健脾养肝，用黄芪、太子参、黄精等甘平微温之品，益气养阴，扶正托毒。
益肾用淫羊藿辛甘温，温肾助阳，合肉桂辛热补火，共奏温肾疏肝，透毒外达之效。
配甘草益气补脾，清热解毒，调和诸药。
通过多法合用，可以起到寒热互制，气血并调，多脏兼顾，扶正透毒的综合效应，至于药量的配比，还当因证而异，不可固定不变。




重“扶正”治疗多发性骨髓瘤

刘嘉湘，第三届国医大师，上海中医药大学附属龙华医院教授，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，上海市名中医。
他提出“扶正”为主治疗恶性肿瘤的主张，经过50多年的系统研究，形成了其“扶正治癌”的学术思想。
现整理刘老典型病例1例，以展现其治疗思路，以飨同仁。


病例柳某，女，时年68岁，2013年10月28日初诊。

　　
患者因“反复腰痛3年余，进行性加重6月”来诊。
患者3年前无诱因出现腰背疼痛，为全身性骨骼酸痛，影响日常活动，休息后缓解，未予以系统治疗。

　　
2013年6月24日因腰背疼痛较前明显加重，遂前往上海市某中心医院就诊，腰椎磁共振平扫：L3椎体及附件骨质破坏、压缩性改变伴椎管狭窄，S1、L4、L2、L1及L5右侧横突多发小结节状异常信号影，倾向于转移性恶性肿瘤所致。

　　
2013年9月上海某三甲医院PET/CT检查：全身多发性骨转移；
转移瘤可能性大，L3病理性骨折伴椎管侵犯。

　　
刻诊：腰骶胀痛，两腿麻痛，骶尻部久坐作痛，纳可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脉细，苔薄白，质淡，齿印。

　　
西医拟诊：多发性骨髓瘤？建议进一步明确现代医学诊断。

　　
中医诊断：骨痹（脾肾两虚，寒湿阻络）。

　　
治法：治以益气健脾，补肾壮骨，温经止痛。
以独活寄生汤和六味地黄汤合四君子汤加减。

组方：生黄芪30克，生白术9克，茯苓15克，生地12克，熟地12克，山茱萸9克，丹皮6克，当归9克，白芍12克，独活9克，桑寄生15克，骨碎补30克，川断12克，淫羊藿15克，牛膝15克，地龙30克，红枣15克，甘草6克，石见穿30克，白花蛇舌草30克，白英15克。
每日1剂，水煎服。

　　
2014年1月8日复诊：患者遵医嘱于2013年11月12日在上海某三级综合医院经骨髓穿刺活检和免疫电泳诊断为多发性骨髓瘤（IgG、κ型，IIIA期）。

　　
患者坚持服用上方1月余，于2013年11月26日进行复查提示：血β2微球蛋白从2013年11月12日的5783ng/mL降到1590ng/ml，血清从IgG:2480mg/dl降到2200mg/dl，轻链κ从24g/L降到低于0.19g/L,轻链λ从0.48g/L降到低于0.05g/L，各项指标下降明显。
并分别于2013年11月27日和2014年1月4日顺利完成VAD方案（阿霉素+VDS+DX）化疗两周期。

　　
复诊脉证：腰背酸楚，纳差，难寐，胃脘不适，乏力，苔薄质红、脉细。

　　
西医诊断：骨髓瘤（IgG、κ型，IIIA 期）。

　　
中医诊断：骨痹（脾肾两虚，寒湿阻络）。

　　
患者服药后腰背疼痛明显减轻，下肢疼痛已消失，提示用药切中病机，取得明显效果，但患者目前腰背酸楚仍明显，乏力、纳差、脉细等症，仍为脾肾两虚、经络阻滞之象，效不更方，击鼓再进。

　　
此次新出现胃脘不适、乏力、寐差则和化疗及使用激素有关，可考虑增加醒脾安神之品。
原方加砂仁6克，酸枣仁24克，合欢皮15克，鸡内金15克。

继续随访，长期治疗。


诊疗感悟本病肾虚为发病之本，肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终。
刘嘉湘指出，本病发生与机体“正气亏虚”有密切关系。
患者高发年龄为50~60岁左右，而此年龄段，中医认为是属于女子“七七”和男子“八八”肾气日渐耗竭的阶段，而肾精与机体的生、长、壮、老、已密切相关。
肾精耗竭则“正气亏虚”自不待言。

　　
因此，本病病机以肾虚为主，肾气虚衰，外感邪毒，内外合邪，搏击于骨髓。
肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终，是本病的基本病理机制。
其治疗应以补肾壮骨、健脾温肾、解毒散结、通络止痛为主。

　　
明析病机，辨证论治显奇效。
患者首诊时腰背疼痛明显，腰骶胀痛，两腿麻痛，骶尻部久坐作痛，纳可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脉细，苔薄白，质淡，齿印。
刘嘉湘认为患者年近七旬，积损正衰，肾精渐亏，不能充养骨髓为疾病之本，同时肾阳不能温煦脾阳，则脾失健运，成脾肾两虚，水饮内停之证；
肾阳亏虚，外府失温，湿阻经络，经络闭阻不通，气血运行不畅，则为疾病之标。

因此，处方综合运用四君子汤、六味丸和独活寄生汤，达到温补脾肾、气血双补、化湿通络止痛的作用。
患者在服用1月后，腰背疼痛得以明显缓解，患者的生存质量显著改善。

　　
尤其重要的是在第一次化疗前进行检测已经发现血β微球蛋白从5783ng/ml降到1590ng/ml，IgG从2480mg/dl降低到2200mg/dl，轻链κ从24g/L降到低于0.19g/L，轻链 λ从0.48g/L降到低于0.05g/L，KAP/LAM从50.0降到0.225。
提示患者从临床症状和生化及免疫检测都提示显著好转。

　　
明确疾病诊断可提高辨证施治的疗效。
刘嘉湘认为中医学和现代医学对疾病的认识方法不同，但认识的对象均是患病机体，从宏观和微观的双重角度认识疾病则有助于对疾病的整体把握。

　　
因此，在临床上遇到现代医学诊断不明确的肿瘤患者，他力主从影像学、病理学、分子病理等不同的层次尽可能明确诊断，从而弥补中医学微观诊断的不足，进而提高辨证论治的疗效。

　　
如本例患者以腰部疼痛为主症来诊，缺乏明确的现代医学诊断，刘嘉湘根据自己的临床经验，认识到患者可能是多发性骨髓瘤，从而及时建议患者进行病理检查明确诊断，进而完成两次化疗，得到及时的诊断和治疗。

　　
同时，该例患者用药中的石见穿、白花蛇舌草、白英即是他已经考虑到患者可能为多发性骨髓瘤，进而考虑到湿毒内蓄的存在而处方用药。

　　
该案也提示后学，作为中医药专家同时要具备广博的现代医学知识，从而达到见微知著，及时发现问题，尽量不会误诊的基本要求。




张伯礼辨治不寐（失眠）

中医治疗强调辨证论治。
中国工程院院士张伯礼常说：“治病求本，本于阴阳，一定要辨清寒热虚实。
用药处方如同排兵布阵，要君臣佐使明确，讲究主辅秩序，发挥协同效应。”

在临床上不寐患者大多有基础疾病，如心脑血管病、高血压、胃病等，病情并不单纯，可因久病引起阴虚阳浮、阳虚不能敛于阴，气虚湿阻、清阳不升、浊阴不降、营卫失调；
或火、痰、瘀之邪阻挠而阴阳不得交通。
现将张伯礼院士治疗不寐的处方思路和特点介绍如下，以飨同仁。

用药思路及特点
滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳，调心安神
《医效秘传·不得眠》记载：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”
可以看出阴虚是不寐的重要病机之一。
此型患者临床多以阴虚火旺为主，即阴液亏损，阴无以敛阳而阳气浮越。
症状多伴以头胀、头晕、耳鸣、双眼干涩、口干、面色偏红、心悸而难入眠、舌红偏瘦，少苔或有裂纹，脉弦细或细数。

临证张伯礼常选用生地、黄精、沙参、麦门冬等甘寒养阴之品，配黄连清降心火，知母滋阴清热。
对中老年患者，张伯礼也常用二至丸滋补肝肾，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛温补肾之品，取其阳中求阴、阴中求阳，达到交通阴阳之义。
正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”








重用通淋利水药治疗肾结石一例

岳美中一生长期从事中医医疗和教学工作，较早地提出了专病、专方、专药与辨证论治相结合的原则，岳老善治疑难疾病，尤其善治肾脏疾病。
现将岳老重用通淋利水药治疗肾结石案例一则整理如下，以飨同仁。

案例
张某，男性，时年56岁。
患者于1962年7月间，因患不典型阑尾炎，在手术前作X线摄片，发现相当于左肾区有0.6厘米×0.4厘米边缘整齐、界线清晰的椭圆形结石阴影。
经静脉肾盂造影，确诊为左肾结石。
阑尾手术后约1个月，又患肾盂炎，治疗后肾盂炎症状基本消失，但显微镜检查血尿阳性持续达8个月之久。
患者重无绞痛、尿急、尿频或尿闭等临床表现。

于1963年5月3日开始服用中药治疗结石。
同年10月8日晚12时，首次发生典型肾绞痛。
经X线摄片检查，发现结石裂解为3块，并先后下降；
在1964年2月9日全部排出体外。
自服中药到结石排出，历时9个月零6天。
治疗经过如下。

1963年5月3日：溲黄且混浊，尿道偶有刺痛，左侧腰酸并有牵痛感，呈持续性，右手尺脉浮大，舌净无苔。
予通淋利水，强肾止痛。

药用：金钱草30g，冬葵子12g，滑石粉12g（包)，车前子12g（包)，川牛膝9g，云茯苓9g，甘草梢3g，阿胶12g（烊冲)，川杜仲9g，川断肉9g，枸杞子9g，桑寄生9g。

10月3日：上方每天服1剂，腰酸、疼痛等症状有所减轻。

10月8日晚12时：首次发生左腰阵发性绞痛，持续1小时自止。

10月9日：绞痛又作，并逐渐加剧，出现血尿（肉眼可见），每次绞痛持续1～30分钟。
10月14日，症状始逐渐减退。

此后，曾作尿常规检查16次，白细胞1～3个/高倍视野，红细胞1～2个/高倍视野。
绞痛时曾加吗啡、阿托品止痛，于10月10日X线摄片，发现结石裂解成3块，并行排列，降至上端输尿管内，与第3腰椎横突（左)重叠，边缘不清。

10月25日：发现左肾区内又显0.4厘米×0.4厘米边缘清楚整齐的结石阴影，而另两块结石阴影已降至左坐骨结节上方0.9厘米之输尿管第3狭窄部。
加大通淋渗湿之剂，以图利导。

药用：金钱草60g，海金沙12g，乳香9g，石韦12g，滑石粉24g（包)，防己9g，冬葵子12g，王不留行12g(炒、打)，牛膝12g。

12月12日：上方服后，结石位置无变化。
再予加重通淋利水药的用量。

药用：金钱草90g，滑石粉24g（包)，冬葵子12g，海金沙12g，防己9g，紫贝齿15g（打)，石韦12g，王不留行12g（炒、打)，乳香9g， 牛膝12g，川杜仲9g，肉从蓉12g。

继续服药至1964年2月9 日，结石排出体外，共3块，褐色，各呈楔形，拼合恰成一体，大小约0.7厘米×0.5.厘米×0.4厘米。
经切片，发现3块结石自成核心，主要成分为草酸盐。

按：对本例的治疗中体会到：1、中药治疗对于腰酸、疼痛等一般症状的改善有明显效果。
2、当结石形态较完整，体积不过大（如直径在0.5厘米上下)，且位于肾孟肾盏者，中药治疗取得效果的机会较多；
对有自行排出之可能者，中药治疗能加速其排出过程。
3、本例结石先为一复合体，服中药后裂成3块，似可说明中药对于草酸盐复合结石，有松解其间粘合之作用。




中医名家孔伯华辨治热病组方特点
孔伯华先生在《医方总论》中强调“医无定法而法有定理，法不可尽而皆可通，理不可穷而尽可明也。
知医而不知方，谓之瞑蹈；
不知医而知方，谓之剽窃；
剽窃与瞑蹈，其偏废一也。
是故方者矩也，医者意也，方无尽而通之以矩，医无穷而守之以意。
方者防也，防于未然，范于已然。
医者易也，变而通也，神也守也。
方者法也，医者理也，明其理而后用其法，法无不当；
知其法而后参以理，理以益明。”
同时也强调：“时有古今也，地有南北也，禀有厚薄也，体有强弱也，法与方不可成守，而理则无所殊也。”

孔伯华先生诊治发热病因多重复杂，喜用时方，根据病情灵活选方用药。
提出郁热伏气轻发病轻，郁热伏气重即发病危重。
现将孔伯华先生以郁热挟湿为特点组方总结如下，以飨同仁。

郁热及挟湿组方特点
● 郁热轻症
“郁热”轻即发病轻，即以辛凉轻剂或平剂从表清解。
再根据兼挟之症，灵活选药加减。
不可盖用苦寒清里之剂，以免引邪入里，临床以辨治为要，不可拘泥。

郁热轻症之方阵：桑菊饮、银翘散或桑叶、鲜苇根、鲜茅根、薄荷、鲜荷叶、菖蒲、金银花等鲜药芳香透表化湿、辛凉清解，或配地骨皮、生石膏、生知母等辛甘凉、甘寒之品清里热滋阴液。

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● 郁热重症
“郁热”盛即发病急危重，要采取重用清热之法，其与近代姜春华先生提出“截断扭转”疗法的观点不谋而合，早期即直折伏遏之热邪，阻截传变，配合透表之芳香之剂表里双解。
郁热伏气温邪发病病位多涉及肺、胃、肝、心、脾等。

郁热重之方阵：石膏、地骨皮、莲子心（朱砂拌）、黄连、龙胆草、焦栀子、地榆，苦寒甘寒并用，直折热邪，清热凉血，并配鲜苇根、鲜茅根、薄荷、鲜荷叶、菖蒲等鲜药，芳香使病邪从上从表透出。

壮热神昏谵语者：安宫牛黄丸或局方至宝丹配鲜九节菖蒲根、郁金、僵蚕、人中黄等清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风，劫阴耗液而致痉厥闭脱之变。

热邪入阴分日晡潮热者：以青蒿、生鳖甲、地骨皮滋阴透热。

咽喉肿痛：以板蓝根、大青叶、蒲公英、白僵蚕、六神丸等解毒化痰散结消肿。

感受暑湿者：以滑石、通草、茯苓以淡渗；
藿香、佩兰、荷叶以芳透；
兼痰热者，佐竹茹、瓜蒌清化。

便秘：用火麻仁、郁李仁、瓜蒌、杏仁、桃仁配以乌药等，以行气润肠，或选用生地、玄参，增液滑肠。

阳明腑实者：酒大黄与元明粉同用通腑泄热，病中即止。

通利小便：以益元散、六一散或滑石块、猪苓、茯苓、瞿麦等。

经络不通：以桑寄生、豨签草、络石藤等藤类药物疏通表里之经络。

● 挟湿症
邪为“湿”固，发热常缠绵不愈。
湿热交缠，此证最难。
孔伯华先生根据湿邪所据病位，因势利导，驱邪外出。
施以辛凉清热，渗化湿邪之法，佐以芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退病瘥。
常清热与祛湿并用，湿为阴邪，其性趋下，常以清疏、芳化、燥渗祛风等法从肌表、经络、从血、从大小便出，以祛湿。

邪为湿固之方阵：栀子、茵陈，配以黄芩、黄连、黄柏、龙胆草苦寒清热燥湿之品，从里以燥湿，加以菖蒲、藿香、薄荷、荷叶等，芳香开窍从表化湿，以茯苓、生滑石甘淡渗湿之品，从小便引湿邪外出。



湿阻三焦不得宣达者：以茯苓、茯苓皮、炒秫米、薏苡仁等健脾化湿，以绝生湿之源，再用杏仁开上，厚朴、大腹皮、白豆蔻等宽中，茯苓、滑石块等利湿导下，分消上下之势，使气机得以升降，则脏腑功能得复。

以病位施治组方特点
孔伯华先生辨治，尤其注重病邪之位，常以病位高低，采用宣发或下降之药，以借势造势以祛邪。
因此根据病邪病位，以总结孔伯华先生用药规律。

● 邪在表者
对内郁热伏气轻之外感热病初起，发热或寒热，体痛，苔白者。
以芳香透表为主，如有寒束以辛温解表，寒去则去辛温之药。

在表在上之方阵：薄荷、桑叶、菊花、蝉衣、金银花、连翘、生石膏、知母、黄芩、鲜苇根、鲜白茅根、地骨皮。

表有寒：配苏叶、桑枝以去寒邪闭于肢体疼痛，或配白芷、辛夷，以去头疼，或加苏合香丸以散表寒。

胃阴不足：加鲜石斛、鲜藕汁、甘蔗、麦冬等。

咽喉疼痛：板蓝根、蒲公英、白僵蚕、六神丸。

内热素盛：常以黄连、栀子、龙胆草、生知母、黄柏等，清里热；
紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、牛黄抱龙丸兼备，因此类化热甚速。

咳嗽：忍冬花、紫菀、杏仁、黛蛤散等。

挟湿：鲜九节菖蒲根、鲜荷叶梗，芳透在上之湿；
藿香、佩兰以化中之湿；
滑石块、通草、西瓜翠衣，以淡渗下焦之湿。

注意：里热未起，减石膏量；
年老体质弱气血不足，慎用石膏。

● 表里俱热者
对热病表里俱热，寒热，体痛、口渴，便秘、神昏等症，表以芳香透表，里以苦寒甘寒清热，使邪热随气机从表透解，从里清解。

在表在里之方阵：薄荷、龙胆草、桑叶、菊花、蝉衣、金银花、连翘、生石膏、知母、黄芩、鲜苇根、鲜白茅根、地骨皮、黄连、栀子、生知母、生黄柏，灵活配伍紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸、牛黄抱龙丸。

诸气不降：诸药借旋覆花、代赭石下降之势，降诸脏腑之上逆之气。
配伍杏仁泥、葶苈子等肃降肺气；
配莲子心、生滑石块、川牛膝等清心降火引火从小便出；
配伍生石决明、白蒺藜、芍药等平肝气；
配伍枳壳、瓜蒌、厚朴等降胃气；
配伍生知母黄柏等滋阴降火；
配伍莱菔子、枳实、郁李仁、火麻仁等降大肠之腑气。

● 邪在里者
外感热病里热炽盛，常以腑实症，潮热、便秘、腹满，或热入心包，神昏谵语，舌红绛，脉洪大数。
常以苦寒甘寒重剂清热，截断扭转，且顾护脾胃，以防邪入太阴。

邪在里之方阵：生石膏、知母、黄芩、地骨皮、黄连、栀子、龙胆草、生知母、生黄柏、旋覆花、代赭石、郁李仁、瓜蒌等，灵活配伍紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、牛黄抱龙丸等。

血热：常以地榆、丹皮、桃仁、侧柏叶、生郁金、犀角、羚羊角等清热凉血。

顾脾：炒焦稻芽、炒麦芽、焦神曲、台乌药等，顾脾胃，以防邪入太阴。

通腑：常以枳实、大腹绒、厚朴、瓜蒌、莱菔子、郁李仁、火麻仁等导滞润肠为先行；
在以酒军、玄明粉攻下；
肠道津液不足，以生地、玄参等配质润之品增液行舟。

邪退气阴亏组方特点
热病后期，气阴两虚，低热、乏力、胃气尚差，津液未复，舌苔较少。
常以温中健脾，养胃生津之药，复后天脾胃之本。

邪退气阴亏方阵：肥知母、鲜石斛、焦神曲、谷稻芽（炒焦）、淮小麦、芡实米、陈大米（炒）、郁李仁、台乌药等，益气养阴，以复正气。

眠差：首乌藤、柏子霜、莲子心（朱砂拌）、远志、茯神、酸枣仁、真琥珀、珍珠母等。

肾气不固：金匮肾气丸。

脾气不固：黄土汤。

孔伯华先生尚《内》《难》之奥旨，融伤寒与温病为一体，参酌会通，取长补短，辨治发热，审因求证，借势造势，灵活用药，虽以探其方药组成特点以供参考，临证还需明理活法以用药，切记不能不知理以守方用治。




治疗失眠
近代名医施今墨先生从医60余年，博览医籍，古今中外无不搜求，其治学严谨、医理通彻、临床经验丰富、疗效显著，尤以善用对药著称。
现将施老治疗失眠之经验加以总结，介绍如下，以飨同仁：
辨证施治 治分九法
施老将临床所见之失眠分为4种情况：入睡不能；
睡眠时间短，醒即不能再睡；
时睡时醒，极易醒觉；
似睡非睡，乱梦纷纭。
对失眠的治疗，依其病因分为9类：
1、心肾不交失眠：证见不寐、兼有心悸、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、舌红、脉细数等症状。
多属心火独炎于上而不下降，肾水亏之于下而不能上升，心肾不协调，宜用酸枣仁汤，或枕中丹，或《理虚元鉴》之养心固本汤(元武胶、鹿角胶、山萸肉、枸杞子、人参、黄芪、石莲肉、白术、甘草、枣仁、地黄、怀牛膝)以交其心肾。

2、血不上荣之失眠：症见不寐多梦、睡而易醒、兼见心悸健忘、体倦神疲等。
多属心血不足、脑失营养，宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神；
若系虚寒，宜用《证治准绳》之远志饮子（远志、茯神、桂心、人参、酸枣仁、黄芪、当归、甘草），或十四友丸(熟地黄、柏子仁、紫石英、肉桂、阿胶、当归、黄芪、远志、辰砂、龙齿)以补之。

3、脑肾不足失眠：症见不寐，乱梦纷纭，兼见精神萎靡、头晕耳鸣、记忆减退、或伴梦遗、早泄、腰膝酸软等症。
因脑为髓海，而肾生骨髓，用脑过度，则伤肾气，肾虚则脑不足，宜用六味地黄、杞菊地黄、麦味地黄汤或丸，以滋肾水，参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。

4、心阳亢盛失眠：证见不寐、兼见心悸不安、五心烦热、舌红、脉数等。
心火偏亢，阴阳不调，气不得宁，故不寐，宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以潜阳。

5、阴虚失眠：证见难于入寐、或忽寐忽醒、兼见头晕耳鸣、健忘、腰酸、梦遗等。
阴主津主血，津少血亏无以养心，心虚则神不守舍，难于入寐，或忽寐忽醒，宜以生津充血为先，用二冬、二地、二黄、元参、阿胶、花粉、石斛等药味，以滋养阴血，参以安神之品，则津回神安。

6、阳虚失眠：证见不寐多梦、易于惊醒，兼见气短倦怠、小便清长、舌淡等。
阳不入阴故不眠，宜以益气为主。
气属阳，益气即所谓补阳，宜用人参、黄芪、白术、怀山药、石莲肉，以固其气。

7、胃实失眠：证见不寐，兼见胸膈胀满、痰多色黄、恶食嗳气、苔黄而腻、脉滑数等。
多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、黄连、枳实、石菖蒲，以导痰化滞；
胃虚不眠者，以其虚则胸中似饥，若无所主，得食则能卧，宜以半夏秫米汤合异功散或归脾汤。



8、胆热失眠：证见睡眠不安、时时惊醒，兼见胸胁胀满、口苦咽干、脉弦等。
肝胆相连，又为表里。
胆热易致肝阳亢盛、上扰清窍，故不寐，宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意，以清胆中之火，甚则加胆草，以折其势，火退则已。
胆寒则致肝虚，血不归于肝，则难成眠；
胆虚则易惊、精神无所主，入睡不易。
二者皆用千金温胆汤。

9、肝经受病失眠：为五志七情所扰而不眠者，证见少寐多梦、恶梦纷纭，兼见心烦易怒，胸胁胀满，头痛、目赤、舌红、苔黄、脉数等。
因肝郁不舒，调节失常，不能安卧，遂成失眠。
宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，或逍遥散、十味温胆汤之类。
有因肝虚所致者，可用《本事方》珍珠母丸(珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿)。

随证加减巧用对药
施老临证用药以对药著称。
他将宁心安神治疗失眠类对药共分3大类：即养神补心安眠、清心安神和重镇安神。

养神补心安眠类对药：水火不济、心肾失交之失眠，用茯苓、茯神；
心阴不足、失心所养之失眠，用茯神、麦冬；
血虚不能养心或虚火上炎之失眠，用生枣仁、熟枣仁；
血虚心失所养，心阳外越之失眠，用酸枣仁、柏子仁；
心血虚弱或心肾不交之失眠用远志、石菖蒲；
精血不足、血不荣上之失眠，用制首乌、白蒺藜；
阳虚精少、气机不畅之失眠用甘松、鹿角霜；
阴虚或温热病后，余热未清之失眠用百合、知母；
肾虚之失眠，用补骨脂、胡桃肉。

清心安神类对药：心火亢盛之失眠，用酸枣仁、栀子；
痰热遏阻中焦之失眠用半夏、夏枯草；
心肾不足之失眠，用肉桂、黄连；
阴亏火旺之失眠用黄连、阿胶;肝肾阴亏、血不上荣之失眠用女贞子、旱莲草；
血虚肝热、肝阳上扰之失眠用白薇、刺蒺藜；
脾胃虚弱或胃失安和之失眠，用半夏、秫米；
热病后期，余热未清之失眠，用栀子、淡豆豉。

重镇安神类对药：阴虚阳亢所致失眠，用龙骨、牡蛎；
肝阳上亢所致失眠用紫石英、紫贝齿；
阳不得入于阴而致睡眠困难者，用龙齿、紫贝齿；
肝阳上亢所致失眠用石决明、紫石英；
肝阳上扰之失眠用紫石英、生铁落；
肝肾阴虚、水不涵木以致肝阳上扰之失眠，用石决明、磁石；
肾阴不足、水不涵木、肝阳上逆之失眠，用紫石英、磁石；
肝肾不足、肝阳上逆之失眠，用珍珠母、磁朱丸；
脾胃不和之失眠，用秫米、磁朱丸；
心肝同病所致失眠，用朱砂、琥珀。

病案举例
沙某，男，时年47岁。
数年前，由于工作紧张，不休不眠，连续数日，以致头晕而胀、体力不支，但未曾正规调治，经常睡眠不好，不能多劳，工作繁多时，更难入睡。
近数月来，失眠严重，每夜最多能睡3小时左右，恶梦纷纭，时时惊醒，精神不振，心情郁闷，焦虑不安，食欲日减，二便如常，舌苔黄，六脉虚数。

辨证立法：病久体虚，由虚生热，引动心火妄炎，扰乱神志，气结，则肝郁不舒，精神不振，拟用养心潜阳，清热舒肝法治疗。
以酸枣仁汤合秫米半夏汤主之。

处方：炒枣仁10克，云茯苓10克，白蒺藜10克，生枣仁10克，云茯神10克，炒远志10克，肥知母6克，酒川芎4.5克，清半夏10克，北秫米(磁朱丸6克同布包)10克，生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克，紫贝齿(紫石英10克同布包)10克，东白薇6克，炙甘草8克，鹿角胶10克(另烊化兑服)，血琥珀末3克(分2次冲)。



二诊：上方服20剂，睡眠时间较前延长，虽有梦，但非恶梦，惊怕之感大减，头晕痛及耳鸣减轻，情绪稍好，但仍郁闷不快，食不甘味，再宗前法治之。

处方：酒黄芩6克，朱茯神10克，厚朴花4.5克，酒黄连3克，朱寸冬10克，玫瑰花4.5克，夏枯草6克，酒川芎4.5克，东白薇6克，白蒺藜12克，川郁金10克，节菖蒲6克，炒远志10克，柏子仁10克，蝉蜕衣4.5克，佩兰叶10克，鸡内金10克，陈阿胶10克(另烊兑)。

三诊：服药20剂，已能安睡如常，精神甚好，头脑清爽，但不能多用脑，时感头晕痛，思想不易集中，消化力仍欠佳。

处方：生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克，紫贝齿(紫石英10克同布包)10克，节菖蒲6克，云茯苓10克，厚朴花21克，谷麦芽各10克，云茯神10克，玫瑰花4.5克，炒远志10克，赤白薇6克，白蒺藜12克，酒川芎4.5克，漂白术6克，川郁金10克，佩兰叶10克，炒枳实4.5克。

上方又服20剂，一切均好，精神旺健，已不郁闷。
后以健脾养心之药收功。

按：本病为心肝俱虚之失眠症。
以清心热、解肝郁、安神志、和脾胃法治之，又配以生枣仁、炒枣仁、茯苓、茯神、远志、菖蒲、白薇、白蒺藜、半夏、秫米、黄连、阿胶、龙骨、牡蛎、紫石英、紫贝齿、磁朱丸等宁心安神类对药，疗效显著。
恶梦纷纭以琥珀治之，二诊时即见功效。
查琥珀入心、肝、膀胱经。
《本经》载有安五脏定魂魄之力。
治惊悸失眠。
施老每于安神之中加入琥珀一味，治惊悸恶梦殊效。

通过以上对施老治疗失眠经验的总结与分析，可以看出，施老对失眠的辨证施治完整而详尽，基本概括了失眠的所有证型。
在辨证施治的同时，加以宁心安神类对药，疗效颇著。




治疗胃痛病十二法
刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师，倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。
本文对刘渡舟治疗胃痛十二法进行系统总结如下，以飨同仁。
● 温胃散寒 行气止痛法
若脘腹受寒，或过食生冷，而致寒积于中，寒为阴邪，其性凝滞而致气血迟涩，其性收引而致脉细急，故发胃痛。

症见：胃痛甚剧，每因受寒感凉或饮食生冷而得之，性喜热食，畏寒喜嗳，得热痛减。
舌苔白，脉弦紧或弦迟。

治则：温胃散寒，行气止痛，以良姜止痛饮治之。
组成：高良姜9g，砂仁6g，柴胡9g，紫苏9g，吴茱萸9g，炙甘草6g。
若胃冷痛，腹肌痉挛甚至胃寒痛，脉沉迟而微，手足凉，苔白者，用大建中汤治之。



● 消食导滞 清利湿热法
若饮食积滞日久，生湿化热，或素有湿热又与食积互结于肠胃，食积内停，阻滞气机，则胃脘胀痛。

症见：胃脘胀满疼痛、拒按、嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物、气味腐臭、吐后痛减、不思饮食、下利泄泻、大便秘结、小便黄、舌苔黄腻、脉沉有力等。

治则：消食导滞，清利湿热。
刘渡舟常用枳实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞以治之。
而对于小儿食滞胃脘之脘腹胀满疼痛，则常用保和丸加减。

刘渡舟指出：今之小儿诸病，以伤食为多见，缘由小儿脏腑娇嫩，易受损伤，加之小儿自制力差，大人疼爱有加，各种食品琳琅满目，食之过多，脾胃无力运化，食滞胃脘，出现脘腹胀满疼痛、嗳腐吞酸、恶心呕吐、恶闻食臭、脘腹疼痛、大便秘结或泄泻、舌苔浊垢腻、脉滑等症，尤以厌食或食少为突出，此时大人又唯恐营养缺乏，想尽一切办法进食进补，使之雪上加霜。
刘渡舟每用保和丸（神曲10g，山楂10g，陈皮6g，连翘10g，莱菔子10g，茯苓15g，半夏10g）化裁治疗此症而获愈。



● 燥湿运脾 行气和胃法
盖脾属土，湿为土之气，因湿属阴邪，其性黏滞，若湿滞脾胃，运化失职，阻遏气机，气滞不行，故胃脘胀痛，
症见：脘腹胀满疼痛，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，伴见肢体沉重、怠惰嗜卧、常多自利、舌苔白腻而厚、脉缓等。

治则：燥湿运脾，行气和胃，刘渡舟常用平胃散以治之。
刘渡舟认为使用本方，当着眼于湿、食二证。
盖胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、胃脘胀痛、嗳气呃逆、饮食不化、舌苔白厚腻等证。
平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。
湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消，故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。

临床用于湿邪伤胃，饮食不化之证，则相得益彰。
刘渡舟临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂，治疗各种疾病。
如食滞伤胃、中焦湿浊不化、湿郁化热、食后胃胀痞满、嘈杂泛酸、胃脘疼痛、口舌生疮、舌苔白腻、脉沉滑等患者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨，刘渡舟用此二方接轨治疗湿热食滞，乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。

● 行水消痞法
盖脾胃主受盛运化，运化不利，则痰浊水饮最易生成，若水饮停于胃中，阻滞气机，则胃脘胀满疼痛。

症见：心下痞满疼痛、恶心嗳气、纳食不馨、心悸、眩晕、小便不利、舌淡苔白、脉沉弦等。

治则：行水消痞，引水下行，刘渡舟常用小半夏加茯苓汤治之。
方中生姜、半夏温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；
茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，有降浊升清之功。
刘渡舟临床用本方时，半夏、生姜剂量在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效，强调生姜用量要足，每片以5分钱币大小厚薄为宜。

● 疏肝和胃法
肝足厥阴经脉挟胃，胃为阳明燥土，其经别合诸经之气，肝与胃虽是一脏一腑，但在肝病过程中，肝气犯胃尤为多见，可谓“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。

症见：脘腹胀痛、呕吐酸水、嘈杂不适、脉弦滑、舌边尖红、舌苔白腻等。

治则：疏肝和胃之法，刘渡舟常用萸连二陈汤。
组成：吴茱萸9g，黄连9g，川楝子6g，陈皮9g，半夏9g，茯苓10g，生姜9g，香附9g。
方中吴茱萸配黄连名左金丸，能治肝经火郁，呕吐酸苦，川楝子、香附疏肝理气；
半夏、陈皮、生姜、茯苓等和胃化痰，诸药合用，共奏其功。

● 疏肝清热法
若肝胃不和，气机郁滞，久而化热，气有余便是火，肝火邪热犯胃则痛。

症见：胃脘疼痛、痛势急迫、嘈杂泛酸、口干口苦、渴喜冷饮、烦躁易怒、舌红苔黄、脉弦滑等。

治则：疏肝和胃，清热解郁法，刘渡舟常用丹栀逍遥散加左金丸以治之。
若泛酸明显，则用加味乌贝散：海螵蛸30g，浙贝母6g，鸡内金9g，黄连6g，颠茄片10片，共为细末，每次服4.5g，日3次。
又若少阳热邪不解，而又并于阳明，胃中热结为甚，故“心下急”“按之痛”。

症见：胃脘及腹急痛，胁满胀疼，痞硬发满，使人急不可耐，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄厚，脉来弦滑有力等。

治则：大柴胡汤疏利肝胆，清泄胃肠。
方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪，另加大黄、枳实疏导阳明胃家之结热；
又以白芍平肝胆以伐木气之横逆。
此证为少阳病挟里实，故不用参、草之滞；
单用大枣者，则为保胃存津。



刘渡舟指出：本方既可疏利肝胆气逆，又能清泄肠胃实热；
既治气分又调血分，所以大柴胡汤对外感病可用，内伤病也能用，只要见到肝胃不和、气血不利的证候就可使用。
近年来多用本方加减治疗溃疡病急性穿孔、肝胆系统病、胰腺炎、精神分裂症等各科疾病，每收卓效。

● 活血行气止痛法
若胃痛日久，络脉血行不畅，气机阻滞，终则瘀血内停，胃络壅塞，不通则痛。

症见：胃脘疼痛较剧、拒按、痛如针刺或刀割、痛处固定、疼痛持久、或黑便、舌质紫黯或有瘀斑，脉涩等。

治则：活血化瘀，理气止痛法，刘渡舟常用乌及汤治之。
组成：海螵蛸30g，白及9g，当归9g，赤芍9g，生蒲黄9g，五灵脂9g，炒白术9g，香附9g。
如失血日久，倦怠少力，唇白舌淡，脉细者，加人参、黄芪、白术、炮姜，去五灵脂；
虚而有热，舌质光红，脉细数者，则加生地黄、玄参、牡丹皮，去五灵脂。

刘渡舟有时亦用三七粉简易疗法以治之：每次30g，日服2次，亦收佳效。
又若七情所伤，气滞血结，心下作痛，胀满窒塞，脉沉，舌暗者，刘渡舟则用分心气饮行气活血止痛以治之。
组成：霍香9g，紫苏6g，茯苓6g，半夏6g，炒白术6g，桔梗6g，木通6g，广木香9g，香附9g，麦冬6g，肉桂6g，青皮6g，桑白皮6g，槟榔6g，莪术6g。

● 疏肝理脾 调和气血法
盖肝属木，脾属土，木能疏土，若忿怒抑郁伤肝，忧愁思虑伤脾，肝失疏泄，脾失运化，肝脾不和，气血失调，则胃脘疼痛作矣，刘渡舟常用柴胡桂枝汤治之。

《伤寒论》中本方证条文即有“心下支结”之论述，是由太阳、少阳两经气机郁滞所致。
本方由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，用桂枝汤调和营卫，解肌辛散，内和脾胃用小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，内和肝脾柴胡桂枝汤于外感病则为太少表里双解之剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方，所以本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂，临证之时，需要加入白及、三七等活血止痛药，以增强其功效。

● 寒热同调 和胃消痞法
若脾胃之气不和，升降之机乖戾，寒热错杂之邪气痞塞于心下而致胃痛。
盖脘痛痞满之证，虽有寒、热、虚、实之异，属气属血之分，然寒热错杂，虚实互见者尤多。
对此等病例，刘渡舟常以半夏、甘草、生姜三泻心汤分证治之。
其中，半夏泻心汤系小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，属于和解剂之一。
本方寒温并用，辛开苦降甘调于一炉共治，为和解脾胃寒热而设之方。
刘渡舟指出半夏泻心汤实为治疗脾胃疾病开辟了一条途径，在临床上，对单纯的脾胃热证或寒证较易医治，而对于脾胃运化失常所产生的寒热错杂、升降乖戾之证，若不明和解脾胃阴阳之法，则往往令人束手无策。

刘渡舟认为此方“苦降辛开甘补，散饮消痞，擅治中州不和”，故临床应用每收捷效。
而甘草泻心汤即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。
方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚佐以大枣之甘，加大扶虚之力半夏辛降，和胃消痞；
芩连清其客热，干姜温其里寒。
务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。

● 滋养胃阴法
胃称阳明，两阳合明，标志着阳气的隆盛，所以胃气有腐熟水谷的作用。
阳明之气为燥，故同太阴为表里，胃阳虽盛而不致亢，赖有津液之阴以济其刚，故胃气得以下行为顺，若胃液不足，盛阳无制，则燥气得逞，胃失和降则成病，临床症见：胃脘疼痛、不能多食、食后胃痛更甚，或烧心、口干咽燥、大便干结、舌红少苔或无苔、脉细数等。

此时治疗当以滋养胃阴为主，刘渡舟常选用益胃汤加减。
方药为玉竹10g，生地黄10g，麦冬30g，沙参10g，冰糖10g等。

刘渡舟治疗阴虚胃痛，常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋阴药腻胃。
此二药并用有治疗肝胃气痛的作用，且“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞，而绝无辛温刚燥之弊”（《本草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者，实有一举两得之妙。



● 益胃和肝法
对于肝阴虚为主的肝胃不和，临床症见胃脘痞胀或疼痛、胸胁满闷、嗳气或呃逆、伴见不欲饮食、大便不爽或稀溏、口咽发干、尤其以晨起为甚等，或兼低热、舌质红绛、少苔或无苔、脉弦细或数等。

刘渡舟常用柔肝滋胃汤以治之。
组成：沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍、川楝子、佛手、橘叶、牡丹皮。
本方具有柔肝、滋胃、调气之功，又滋养肝胃之津液，疏利肝气而不犯香燥劫阴的特点。
如果胃中灼热，加大石斛、黄精、山药等药以和其阳热之气；
胃脘疼痛者加延胡索、郁金、绿粤梅、佛手等，调理气血以止疼痛；
大便溏泄者加牡蛎，甚者加乌梅；
心烦寐差者则加夜交藤、合欢花等。



● 温中健脾法
若胃病日久，中阳不振，寒自内生，故胃痛绵绵，因寒得温而散，得冷则凝，故喜嗳喜按，喜热饮食，遇冷痛甚。
临床症见胃痛绵绵、遇冷痛甚、喜按喜嗳、倦怠乏力、口淡多涎、喜热饮食、纳少便溏、舌淡苔白、脉沉细弦等。
治则：温中健脾，益气止痛。

刘渡舟常用黄芪建中汤治之。
组成：饴糖30g，桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣6枚，黄芪5g，炙甘草6g。
若胃虚而寒、上脘作痛、时发时止、悠悠而痛、饮食减少或乏味等，或消化不良，或作呕、体瘦面白、舌嫩脉弱等症状者，刘渡舟又用香砂六君子汤治之。
而对于胃溃疡属虚寒者，见胃痛、头痛、呃逆、泛酸、时有烦躁等症者，则治以吴茱萸汤温中散寒、降逆和胃，且重用生姜至巧，以收佳效。




治疗膝关节滑膜炎
刘柏龄，第二届国医大师，长春中医药大学附属医院（吉林省中医院）主任医师。

赵某，女，时年46岁。
2000年3月19日初诊。
左膝关节肿痛半月余。
有轻度外伤史，自服滑膜炎冲剂和壮骨关节丸，不见效果。
诊查：左膝关节肿胀，两膝眼饱满，局部轻度压痛，皮温略高，浮髌试验（+），关节活动受限。
X线摄片示：左膝关节间隙略增宽，胫骨髁间隆起变尖。
舌红苔黄腻，脉滑数。

诊断：左膝骨关节炎、滑膜炎。

辨证：此系局部捩伤出血，积瘀与水湿（渗出滑液）稽留。

辨证：瘀血阻滞经络，而致肿痛不已，功能受限。

治法：活血化瘀，除湿消肿。

方药：薏苡仁（包煎）30g，王不留行（包煎）20g，苍术20g，丹参15g，泽兰15g，穿山甲（炮）15g，赤芍15g，紫草15g，泽泻15g，黄柏15g，川牛膝15g，陈皮15g，日1剂，水煎服。
嘱服1周。

3月25日二诊：左膝肿胀渐消，活动进步，痛已减轻，脉濡数，舌红，苔薄白。

嘱按前方继服2周。
左膝肿胀基本消退，已不甚痛，但走路多时仍有轻度疼痛。
治仍用前方加延胡索15g，淫羊藿15g，骨碎补20g，继服2周，后服壮骨伸筋胶囊2周，调理而愈。

按：膝关节结构复杂，经筋会聚，素有“膝为筋之府”之说。
中医认为本病是由于卫气虚弱，气血痰湿凝滞，经脉痹阻，湿浊瘀血留滞膝部而成。
膝关节滑膜炎有急性与慢性之分，多数病例有外伤史。
急性期一般在1~2小时内发生肿胀，疼痛，活动困难，走路跛行，甚或不能行走，局部皮温略高，浮髌试验阳性；
慢性者，多见于老年人，有劳损或关节疼痛（骨关节炎）的病史，遇劳累或受凉后症状加重，膝肿，两膝眼处饱满，皮温不高，浮髌试验亦呈阳性。

本病例系一膝部捩伤后为病，属亚急性滑膜炎，局部出血与渗液积滞，不得流行，故为肿为痛。
本病一般多为无菌性感染，故西药抗生素治疗效果不明显。
中药具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨之功。
其治以拟“薏苡仁化瘀汤”为主。
药用薏苡仁、苍术之益气健脾除湿为君药，配川牛膝、泽兰、丹参、王不留行、穿山甲之活血通经，消肿止痛为臣药；
合黄柏、泽泻、赤芍、紫草以清热凉血，除湿化瘀，消肿止痛之功为佐使药。

在治疗期间，为使其骨性关节炎得到同时治疗，故加入骨碎补、淫羊藿，以补肝肾、坚筋骨；
延胡索化瘀止痛。
后期嘱服壮骨伸筋胶囊更加强舒筋壮骨、化湿通络祛痛的功效。

薏苡仁化瘀汤原方加三棱、莪术、皂角刺、山慈菇、穿山甲等活血破瘀、散结消肿药，对膝腘窝囊肿有良效。

薏苡仁化瘀汤原方加水蛭7.5g（入汤药水煎），三七粉7.5g（分3次服），对下肢静脉炎亦有较好效果。




治疗痹证验案举隅


行痹案
黄某，女，时年62岁，2009年7月15日初诊。
诉周身关节疼痛4年，加重10天。
患者现周身关节呈游走性疼痛4年余，曾在当地医院就诊，诊断为类风湿性关节炎，服用布洛芬、强的松等治疗后缓解，自行停药后症状反复。
同年5月22日在本院查血沉65mm/h，类风湿因子777.5IU/mL，抗O、C反应蛋白均正常。
刻下见神清，精神差，乏力，双手指间关节肿胀，疼痛，晨起僵硬，双手不能握起，纳差，便秘，舌红苔腻，脉弦。

诊断：（风湿阻络、脉络不和型）行痹。

治则：祛风胜湿，活血通络。

方药：秦艽15g，苦参15g，炒黄柏12g，粉萆15g，青风藤12g，海风藤15g，忍冬藤15g，络石藤15g，鸡血藤15g，活血藤15g，淡全虫8g，土茯苓30g，片姜黄10g，川桂枝10g，炙蜈蚣2条，黄芪60g，火麻仁30g（ 打）。
14剂，1剂/天，水煎服。

8月5日二诊：精神状态较前好转，双手指关节疼痛、肿胀明显减轻，但仍有周身关节游走性疼痛，晨僵，余无不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
守7月15日方，去火麻仁，加黄芪30g，雷公藤10g（先煎），蒲公英30g。
14剂，1剂/天，水煎服。

9月2日四诊：四肢关节仍时有痛感、晨僵，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。
守7月15日方，去火麻仁，加雷公藤12g（先煎），乌梢蛇15g。
1剂/天，水煎服。

9月16日五诊：四肢关节疼痛好转，晨僵减轻，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。
守9月2日方加制川乌、制草乌各12g（先煎），片姜黄加至25g，乌梢蛇减至12g。
1剂/天，水煎服。

9月30日六诊：四肢关节无明显疼痛，无肿胀、晨僵等症状，纳可，二便调。
今日于我院复查：类风湿因子587.5IU/mL，血沉20mm/h。
守9月16日方去粉萆薢，加广木香15g（后下），片姜黄减至10g。
1剂/天，水煎服。
患者服药后已无明显疼痛，继服上方巩固疗效，随访至今疼痛未发作。

按：本例患者以游走性疼痛为特点，李济仁用藤类药物以达其肢。
青风藤、海风藤作为常用药对，前者镇痛之功著，后者善治络中之风，阻游走性疼痛。
配伍忍冬藤以祛络中之热毒；
络石藤通络祛风以通络中之滞；
鸡血藤通络舒筋，活血补血，专通络中之血；
活血藤祛风活络，散瘀消痈，以除关节之肿胀。
久病必伤其正，李济仁喜用大剂量黄芪益气固表为其扶正护本，补而不滞，治疗痹证尤为适宜。
李济仁认为土茯苓能搜剔湿热之蕴毒，有时可用至200g，亦无不良反应。
李济仁之所以用蜈蚣2条，是因为患者晨僵明显，蜈蚣对于僵挛肿痛功效颇佳。
患者日久不愈，病情反复，李济仁又加雷公藤、制川乌、制草乌等药以止痛，加乌梢蛇用其走窜之性，引诸药至病所，自脏腑而达皮毛。
李济仁每于暑湿之际根据病人情况酌加藿香、佩兰等药以清热化湿解暑、和胃醒脾。

痛痹案
向某，女，时年34岁，2010年12月2日初诊。
诉周身关节疼痛反复发作2年余。
患者周身关节疼痛反复发作，双手晨僵明显，双中指关节轻度肿胀，恶寒。
于2009年1月在本院风湿免疫科确诊为类风湿性关节炎，曾多处求治，疗效不佳。
2010年10月本院查类风湿因子187IU/mL，C反应蛋白9.32mg/L。
现时值冬令，上述症状逐渐加重，纳可，二便调，夜寐尚可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。

诊断：（风寒湿杂合型）痛痹。

治法：祛风散寒，利湿通络止痛。

方药：秦艽15g，羌活15g，独活15g，制川乌、制草乌各12g（先煎），雷公藤12g（先煎），黄芪60g，苦参15g，炒黄柏12g，粉萆薢15g，青风藤15g，忍冬藤20g，活血藤12g,鸡血藤12g，淡全虫8g，制乳香、制没药各12g，土茯苓30g，炙蜈蚣2条。
1剂/天，水煎服。

2011年3月24日二诊：服上药后周身关节疼痛稍缓解，诉偶有胃胀不适，纳食尚可，二便调，寐安，舌质淡红，苔薄白，脉细。
守12月2日方去苦参，加鹿衔草、豨莶草各20g。
1剂/天，水煎服。

4月21日三诊：药进15剂后周身关节疼痛较前明显缓解，无胃胀，恶寒已不显，纳可，二便调，夜寐可。
守12月2日方去苦参，加路路通15g，豨莶草20g，乌梢蛇9g。
1剂/天，水煎服。

7月7日五诊：药后周身关节疼痛进一步缓解，无其他不适。

现病情稳定，已痊愈。

按：李济仁拟“温经羌独汤”散寒除湿，祛风通络止痛。
方中羌活、独活皆为辛苦温燥之品，为常用药对。
羌活药力雄厚，善祛上部风湿；
独活药力稍缓，善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛；
川乌、草乌有温经散寒、通络止痛之功，且具有明显镇痛和局麻作用，配用雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉疼痛，疗效较好；
鸡血藤、活血藤养血活血、祛瘀舒筋止痛，鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血；
淡全虫、蜈蚣祛风止痉、攻毒散结，其功专力雄，为治久痹、顽痹之要药，为防其耗血散血，配伍黄芪补气养血；
秦艽祛风湿、舒经络而利关节；
土茯苓泄浊解毒；
用鹿衔草、豨莶草加强祛风湿、强筋骨而利关节。
青风藤、粉萆薢、忍冬藤等功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛。

李济仁认为痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律。
李济仁针对痹证的每一证型，均确定了大法、主方。
治疗上除针对寒热分治外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正。
且李济仁一再强调辨病一定要与辨证相结合，才能发挥中医特色。




治疗肾风外感用药
任继学，首届国医大师，曾任长春中医药大学附属医院主任医师。
“肾风”一词最早见于《黄帝内经》中的《素问·奇病论》：“有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？病生在肾，名为肾风。”
任继学首创以肾风作为独立病名，在肾风（急、慢性肾小球肾炎）的中医治疗方面，有着丰富的临床经验。
现将任老有关肾风外感病治疗经验介绍如下，以飨同仁。

肾风外感病因
任继学认为，肾风的发生多因感受外邪后因正虚邪犯而发病。
正虚是指肾中卫气不生，元气不发。
肾中膜原卫气不得循行，为邪气潜伏之地、发病之源。
外邪是以风寒、风热、时疫病毒为主，其犯人体的途径有两种：
1、邪毒从皮毛玄府而入，因肺与皮毛相合，又因少阴肾脉注入肺中，循咽喉，由气血之道侵犯于肾，潜伏膜原，久蕴邪毒而发病。

2、邪毒从呼吸道而入，结于咽喉，因咽喉卫气不足，无力束邪，邪结喉核，营气不从，陷于肉里。
“营气者，血之用。”
故邪结咽喉之血络或毛脉，血液循环受阻而生红肿，毒随血脉下犯肾之膜原而为病。
亦有药源所致者，多因患感冒、咳嗽、乳蛾之疾，医者、患者依赖抗生素，致寒遏太过，邪气内伏而不得透发。

蕴毒聚邪由气血之道下犯于肾，邪结肾之膜原、毛脉、缠络、结络、斜络、孙络，“造成络脉缠绊之地”（《医门法律》）气街不通，“气化代谢失常”（《脉理会参》）血脉壅阻，造成“血液稽留，为积为聚，为肿为毒。”
（《医林绳墨》）。
由于血脉肿胀，脉络膜变薄，或毒伤脉络膜有破裂之状，故血液外渗而生血尿。
气化代谢失常，肾间动气受伤，封藏失职，肾脏体用俱伤，肾命失用，三焦水道开阖功能障碍，决渎无权，水液泛滥，外溢肌肤而生水肿。
肾风患者，因体虚，易感受外邪侵袭，邪气侵犯肾之膜原，导致肾风病情加重。
所以临证治疗时，在肾风兼外感的治疗，要正确处理标本、缓急、虚实关系。

肾风兼外感是临床常见的病症，任继学在治疗中多以上述药物为灵魂药，但并非每方中所有药物必须具备，应结合临床，辨证论治，随证变通，灵活加减。



治疗糖尿病经验方
吕景山，第二届国医大师，山西中医学院第三中医院主任医师。
现将吕老治疗糖尿病经验总结如下，以飨同仁。

基础方组方
生黄芪30~50g，怀山药15g，炒苍术15g，润玄参30g，紫丹参30g，粉葛根15g，大熟地10g，山茱萸10g，肉桂1~3g。
水煎服，每日1剂。

适应症：各种类型的糖尿病均可选用。

方中对药分析
● 生黄芪、怀山药
黄芪甘温，皮黄内白，质轻升浮，生品入药，升发之性为最，功专升阳举陷，温分肉、实腠理、补肺气、泻阴火，炙后入药，功擅补中气、益元气、温三焦、壮脾阳、利水消肿、生肌长肉、内托排脓。
山药甘平，鲜品质润液浓，不热不燥，补而不腻，作用和缓，以补脾胃、助消化，补中气、益气力，温分肉、润皮腠，炒黄入药，尚有人参之功，为补益之佳品。

● 炒苍术、润玄参
 辨病用药
吕景山治病常常辨证与辨病相结合，除按中医理论辨证用药外，还根据中医病名及西医病名用药。
例如，糖尿病患者血糖持续不降，加知母10~15g，生石膏30~50g；
尿酮体阳性者，加黄芩10g，黄连10g，茯苓15g；
皮肤瘙痒者，加白蒺藜10g，地肤子15g；
不寐加松仁、远志、枣仁等。

● 重视阴阳
阴阳学说贯穿在中医理论体系的各个方面。
吕景山把阴阳学说作为临床用药的依据，指导组方。
黄芪以补脾阳为主，山药以补脾阴为要。
二药参合，一阴一阳，阴阳相合，相互促进，相互转化，共奏健脾胃、促运化，敛脾精、止漏浊，消除尿糖之功益彰。
阴主静，无力自动，必须凭借阳动之力，使阳行阴间，阴阳相生相化。
若阳药多而阴药少，则濡润不足而燥热有余，病人服药后很不舒服。
如玄参与苍术二药参合，以玄参之润制苍术之燥，又以苍术之燥制玄参之腻，互制其短而展长。

吕景山遣药组方，不仅考虑到阴阳对立，还以阴阳统一的观点组方，重视阴阳互根。
对阴虚患者用药必在大补气血阴液的基础上，加一二味补阳药，且用量少，如肉桂1~3g，仙灵脾9g。
张介宾《景岳全书》所言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭；
善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”
加少量补阳药，以阳中求阴来治疗糖尿病病人。




治疗咳嗽

咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一，见于上呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、慢性咽喉炎、胃食管反流病、肺炎、支气管炎、肺癌、支气管扩张、肺间质纤维化等多种疾病。
咳嗽的病因较多，病情复杂，自古就有“诸病易治，咳嗽难医”之说。
李士懋辨治咳嗽总体思路是以中医理论为指导，以脉诊为中心，严格而又灵活地辨证，法无定法，方无定方，现将李老对于咳嗽的诊治经验总结如下，以飨同仁。


● 注重辨邪气性质
导致外感咳嗽的致病邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火等，尤以风寒、风热、风燥最常见。
而对于内伤咳嗽，常见的致病邪气有痰、火、寒、热，除此之外，李士懋认为还有湿邪、水饮、瘀血、内风等，其中湿邪、水饮、瘀血可阻滞肺之气机，致气机宣降失常而为咳。
如咳嗽伴见痰多、咽塞、胸闷、脘痞、神倦、脉弦细濡数者，属湿阻于肺；
咳嗽动辄喘，胁肋胀痛，舌暗红，脉弦硬滑数，或结合现代医学检查发现胸腔积液者，属痰饮上凌胸肺。

咳嗽从瘀血论者较少，李士懋认为肺主气，亦主治节，助心行血、肺病气机不畅，血亦瘀涩，因此肺血瘀咳嗽实则并不少见。
老年患者咳嗽少痰或痰中带血、口唇暗紫、脉涩滞，或伴脑梗塞、心肌缺血等基础疾病者，则属瘀血为患。
此外，肝阴亏虚、风阳上扰肺金亦可致咳，临床可伴见少痰、头晕耳鸣、舌嫩红、脉弦盛而洪等。
临证过程中证机多复杂，可见两种或多种邪气相兼为病，这就要求医者在辨证时要认真、仔细和耐心。

● 注重脏腑辨证，强调脏腑相互传变
李士懋认为五脏六腑之病传变于肺，皆可致肺气失于宣降，上逆作咳。
临床中，如有肝气郁结、肝火肝经湿热、肝风或肝阴不足、肾之气阳亏虚或肾阴不足、胃气上逆、脾土不足，或脾虚痰湿内蕴、心气不足、心血瘀阻或心火亢盛、邪壅肠道或膀胱等脏腑病变，无论虚实者均可传于肺而为咳，故而在治疗时注重四诊合参，明辨脏腑。


● 以脉诊为中心，灵活辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
指出了脉诊在病证诊断和治疗中的重要性。
李士懋深谙经典，对中医的脉诊和辨证论治研究颇有心得，深知辨证论治是中医基础理论的核心观念，而脉又是证的核心，辨脉的能力直接影响着辨证的结果，继而影响着治疗效果，故反复强调脉诊的重要作用。
李士懋在诊断疾病时，脉诊所占权重为50%~80%，是其处方用药的重要依据。
如支气管扩张患者咳嗽，咯大量黄稠痰，舌红，但脉沉弦者，辨证时，当从症从舌辨为热证？抑或从脉诊为寒证？
李士懋认为不应以痰黄、舌红而辨为热，当从脉诊，弦脉乃阳运不畅、血涩不行所致，故而亦可见舌红、痰黄。
对于剧咳痉挛一证，症见咽痒即咳、突发突止、每次咳嗽持续5分钟左右呈痉挛性，有学者认为上述症状与“风盛挛急” “风盛则痒” 等风邪的致病特点极其相似，提出了“风咳”之说，然部分医者一概而论，据此每遇痉咳咽痒，均辨为风咳证，并以荆芥、蝉衣、僵蚕、薄荷、牛蒡子等祛风利咽之品投之，结果难奏其效。


5月18日复诊：咳已止但舌仍偏红，少苔，脉细，关脉弦旺。
虽已不咳，但肝脉未平，给予三甲复脉汤加减以酸敛补肝巩固：生牡蛎18g，鳖甲18g，龟板18g，麦冬18g，白芍12g，生地12g，丹皮8g，五味子6g，乌梅6g，用法如上，共服6剂，关脉平。

按：脉弦细数，两关明显，为肝阴不足、木火刑金之脉象。
壮年男子，工作烦劳，生活琐事，易生肝火而上刑肺金致剧咳。
给予一贯煎合旋覆代赭汤以清肝、降逆、养阴，治疗14天后咳嗽症状消除，但肝脉仍旺，故改投三甲复脉汤加减以酸敛滋阴潜降，以资巩固。

● 医案二：
患者，女，时年30岁，2002年2月12 日初诊。
诉咳嗽20余日。
患者20余日前感冒，后鼻塞、流涕缓解，遗留咳嗽，先后口服头孢呋辛酯片、阿奇霉素等未见好转，刻下症见咳嗽呈阵发性，咯痰不爽，咽痒，纳寐可，小便可，大便干，舌淡红，苔白，脉弦紧。

诊断：（寒饮伏肺型）咳嗽。

治则：宣肺散寒。

方药：小青龙汤加减：桂枝10g，麻黄8g，杏仁10g，半夏8g，细辛3g，干姜8g，五味子6g，白芍6g，甘草6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共进5剂。



辨治大便异常验

颜正华，首届国医大师，北京中医药大学主任医师、教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
大便异常指大便不正常，本文医案中指的是便秘（如案1~案4）及泄泻（如案5~案6）医案。
颜正华教授对便秘的治疗从以下几个方面论治：热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘以及阳虚秘。
在治疗时，常用润肠、健运和攻下三法进行治疗。
泄泻的治疗，临证多从以下几个方面论治：寒湿壅盛、湿热伤中、饮食积滞、肝脾不和、脾气虚弱以及肾阳虚衰等，现将颜老总结如下，以飨同仁。

便秘
● 医案一
张某，女，时年20岁。
初诊：2009年9月12日。
诉便秘2年，腹胀半个月。

现病史：便秘2年，4~5日1行，腹胀半个月，打嗝，恶心，口腔异味，纳、眠可，小便正常。
末次月经9月5日，平时经期提前推后不准，经量正常。
舌红，苔黄腻，脉弦细。

辨证：脾虚气滞，阴亏肠燥。

治法：健脾行气，清热润肠。

方药：生白术30g，炒枳壳10g，全瓜蒌30g，当归12g，决明子30g，生首乌30g，郁李仁15g，白芍15g，火麻仁15g，益母草30g，甘草5g。
7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2009年9月19日。
服药后大便基本正常，2日1行，腹胀，舌下青紫，边有齿痕，舌红苔黄腻，脉弦细。

方药：生白术30g，炒枳壳10g，全瓜蒌30g，当归12g，决明子30g，生首乌30g，郁李仁15g，赤白芍各15g，丹参15g，火麻仁15g，益母草30g，甘草5g，香附10g，生地黄15g。
7剂，水煎服，日1剂。

药后患者诸症均释，随访半年未复发。

按：本案患者平素脾胃虚弱，中气不足，致肠道推动无力，糟粕积滞肠腑，蕴湿生热，出现便秘、口苦、苔黄，为肠腹热结。
方用大承气汤为主，佐以润肠、开胃之品，并重用生白术以补中州，健脾运肠，与攻下剂合用，标本兼顾。
二诊时，患者诉大便已通，便质偏稀，恐过下伤正，故停用大黄、玄明粉，以补脾润肠为主。
患者便秘日久，加之脾胃虚弱，虚实夹杂，病程缠绵反复，故三诊时加大润下之力，以补脾润肠和胃之剂为主方，缓缓图之。

泄泻
● 医案五
张某，男，时年37岁。
初诊：2009年9月12日。
诉腹泻2年。

现病史：腹泻2年，1~2次/日，黏滞，不易解，腹不痛，口干喜热饮，腰腹冷，肠鸣，小便不畅，量少，失眠，纳少，舌红，苔黄腻，脉数。

辨证：脾胃虚弱，大肠湿热。

治法：健脾益胃，清热燥湿。

方药：党参12g，炒白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，黄连4g，木香6g，焦三仙各12g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒泽泻12g。
7剂，水煎服。

二诊：2009年9月19日。
患者诉，腹泻减轻，黏滞稀便，腹胀嗳气，矢气频，纳呆，腰冷，小便色黄量少，失眠易醒，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

方药：党参12g，炒白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，黄连4g，木香6g，焦三仙各12g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒泽泻15g，砂仁（后下）5g，肉豆蔻10g。
7剂，水煎服。

药后诸症均释。

按：腹泻、泄下如水、周身乏力，且舌苔黄腻、有齿痕、脉滑系脾虚湿蕴型泄泻，故以参苓白术散加减施治。
方中党参、白术、山药、莲子肉、白扁豆、甘草健脾益气；
茯苓、薏苡仁渗湿健脾；
砂仁和胃理气。
三诊时水泻已止，故去车前子以防损伤正气；
并适当加大党参的用量，以图补中益气。
一至三诊，服药20余剂后，泄泻止，大便成形，仍胃痛、纳呆，继之用佩兰、煅瓦楞子等醒脾和胃、制酸止痛之品。
后因舌苔黄腻，恐有化热，故加黄芩以清热燥湿。
纵观本案治疗，颜正华教授始终以补脾除湿为基本治法，并根据每诊灵活变通加减，收放自如，于平淡之中尽收奇效。




治疗肿瘤
扶正固本法治疗肿瘤的作用可归结为以下几个方面：1、增强抗肿瘤药物的疗效；
2、减轻化学药物的不良反应，如食欲减退、乏力、脱发、恶心呕吐、腹泻等；
3、增强机体的免疫功能；
4、保护骨髓及造血系统功能；
5、增强肾上腺皮质的功能及抗疲劳的作用；
6、提高内分泌功能，改善机体的物质代谢；
7、抑制肿瘤对周围组织的浸润，减少肿瘤的转移；
8、作为预防用药，防止肿瘤的发生发展。
扶正培本法可贯穿肿瘤治疗的始终，与攻邪、化瘀、祛痰等治法联合运用，尤其在中西医结合治疗时极大地减轻了患者放化疗后的痛苦，促使疾病预后向好。

● 阴阳互求法
阴和阳之间互根互用，相互依存。
肿瘤患者在整个病变过程中均会出现阴阳失衡的表现，由初始的阴损及阳或阳损及阴，最终演变为阴阳俱损。
肿瘤的治疗当采用阴阳并补的治法，即使在肿瘤的早期仅出现单纯的阴虚或阳虚时也应以阴阳互根的思想为依据。
阴阳互求法与扶正、活血、化瘀、理气等具体治法相配合，从而达到调节阴阳平衡的目的，使得正气得以缓补，气血得以畅通，尤其针对胃、肝、肾等脏腑因阴阳失衡所致肿瘤时可起到极佳的辅助治疗效果。

● 气血互调法
气血是维持人体生命活动最基本的物质，二者密切联系，相互资生。
在肿瘤的治疗过程中必不可少的就是调理气血，血为气的有形载体，气亦可助血行，癌毒耗夺正气致气虚，必然会伤及血脉，产生气血的亏虚或瘀滞。
周仲瑛在治疗咳血、吐血等肿瘤并见血症时，注重理气、降气药的应用，常选用青皮、香附、枳壳、沉香、川楝子等；
在治疗胃胀、腹胀、胁痛等肿瘤出现的气滞证时，周仲瑛注重血分药的应用，常选用丹参、川芎、延胡索、赤芍、当归、五灵脂等。

经过半年治疗，患者诸症均有好转。

按：本案处方充分体现了周仲瑛应用复法的特点：首先以白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、山慈菇等几味苦寒或甘寒之品清热解毒、攻逐癌毒；
以莪术、白毛夏枯草、八月札、土鳖虫等几味活血化瘀之品消散瘀血、散结化积；
鳖甲、僵蚕、天南星、泽漆4味同用，软坚消痰化癥；
以焦白术、生薏苡仁、土茯苓、地肤子健脾利湿、清利湿热；
以麦冬、北沙参、太子参、生地黄养阴益气、健脾益肺滋肾；
以荜菝、肿节风、苍耳子祛风通络、宣肺散邪。

全方配伍先扶正，再祛邪，活血、消痰、利湿并用，有祛风通络之品的升，亦有苦寒消散之品的降，从脾、肝、肺、肾4脏同调，健脾益气、疏肝解郁、宣肺散邪、补肾填精。
本案中应用了解毒散邪、活血化瘀、消痰软坚、化湿降浊、升降结合、补泻兼施、多脏兼顾的复合治法，多角度、多治法，标本兼顾，综合治疗。




治疗咳血

案一
陈某，男，时年52岁，2019年5月10日初诊。
患者年逾五旬，形体丰满，宿无他疾，无烟酒嗜好，近年来每入冬则发咳嗽，后渐次出现咳血，早起为重。
曾在省内外多家医院进行多方面检查，最终提示为血管炎，用消炎止血药无效，遂求诊于中医。
患者咳血经年未愈，舌质暗淡，脉弦数。

系由肝气横逆、木火刑金，阳络受损所致，治当镇逆肝气、养阴清热、凉血和络，方拟一贯煎加减：
处方：北沙参20g，杭麦冬15g，干生地12g，丝瓜络20g，淡竹茹10g，代赭石15g，飞青黛3g，煨诃子10g，藕节炭10g，芦根20g，生甘草5g。
7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：药进一周，虽属平善，但早起咳血依旧，小便黄，左脉寸部细数。
为心火偏盛，心肾失交，二火上炎，治守原方加“交泰”，嘱服一周，后告之咳血已弭，随访至今未复发。

按：咳不离乎肺，咳血是由肺络受伤所引起的病症。
本案是一例单纯性咳血症。
患者职业为教师，从病因分析系由长期教学任务繁重，压力过重，致使肝火偏亢，有失平衡，而出现咳血，对其治疗不得单纯治肺，需从肺、肝、肾三脏同时考量。
正如唐容川《血证论·咳血》中所言“必先知咳之源，而后可治咳血之病”。
应从肝论治，方选一贯煎以滋下清上，并佐以“交泰”济交心肾，则咳血得止。

#案二
罗某，女，时年36岁，2005年1月13日初诊。
患者年近不惑，尚为室女，始因颈椎、腰椎退行性病变，选用内外方法治疗年余，病情未见明显改善，而体质却渐次虚弱，呈阴虚火旺、相火上炎之势，出现不时咳血，阵发加剧，咽部不利，似有物阻，时而呵欠，肢软乏力，月事先后不一，量多兼挟血块，舌质暗淡苔薄滑，诊其脉象虚弦。

分析此系冲任失调，肝气上逆，阴虚火动，致血热妄行。
治宜调摄冲任，镇逆肝气，滋水涵木。

处方：北沙参20g，石斛15g，杭白芍30g，旱莲草15g，熟女贞15g，仙鹤草20g，川杜仲20g，代赭石15g，炒栀子12g，贯众炭20g，淡竹茹10g，车前草12g。
10剂，水煎服，每日1剂。

二诊：药后症状好转，稍劳累或情绪不遂时仍见咳血，舌脉相应，故守原方出入为治：
处方：北沙参20g，熟女贞15g，旱莲草15g，川杜仲20g，代赭石15g，栀子炭12g，飞青黛3g，甘青果15g，车前草12g，淡竹茹10g，白茅根20g。
10剂，水煎服，每日1剂。

三诊：症状缓解，整体情况有改善，唯阴虚之象仍较明显，故出现五心烦热，睡眠欠稳，脉细弦数。
拟予滋阴降火，宁心安神以应其症。

处方：北沙参20g，旱莲草15g，熟女贞15g，杭麦冬15g，炒知母12g，酸枣仁30g，杭白芍20g，干生地15g，代赭石12g，山栀炭10g，鲜芦根20g。
10剂，水煎服，每日1剂。

四诊：患者咳血未再复发，阴虚内热尚存，故不时自感烦热，情绪不遂，肝郁不达而致月事失调，且月经缠绵不尽。
治以滋水涵木、理血调冲以善后。

按：本案属“木火刑金”典型医案，患者因长期情志不遂，肝郁不达，出现胸胁胀痛，月事不调，后见咳血。
分析证虽在肺，致因在肝，而治疗非轻清从上所能济事，当需“补左制右”。
拟予以滋阴润燥、直折肝火，使水济火降则咳血得止，正所谓“不治其血而血自止”。




治疗高血压经验方四则
邓铁涛，首届国医大师，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。
现将邓老治疗高血压经验方总结如下，以飨同仁。

● 石决牡蛎汤
组成：石决明30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），白芍15g，牛膝15g，钩藤12g（后下），莲子心3g，莲须10g。

功效：平肝潜阳。

主治：肝阳上亢之高血压病。

加减：苔黄、脉数有力者，加黄芩；
兼阳明实热便秘者，加大黄；
苔厚腻者，去莲须加茯苓、泽泻；
头痛甚者，加菊花或龙胆草；
头晕甚者，加天麻。

● 莲椹汤
组成：莲须10g，桑椹子12g，女贞子12g，旱莲草12g，淮山药30g，龟板30g（先煎），牛膝15g。

功效：滋肾养肝。

主治：肝肾阴虚之高血压病。

加减：气虚者加太子参；
舌光无苔加麦冬、生地；
失眠者加酸枣仁、柏子仁；
血虚者加首乌、黄精。

论治高脂血症

高脂血症又称血脂异常，是指血清胆固醇或甘油三脂或低密度脂蛋白水平过高或高密度脂蛋白胆固醇水平过低，是动脉粥样硬化的主要危险因素，与多种疾病，如冠心病、脑卒中、肥胖症、2型糖尿病等密切相关。
高脂血症无特异性临床表现，有的甚至毫无症状，只是体检时发现，所以高脂血症并无一个确切的中医疾病相对应，中医典籍中亦无“血脂”及“高脂血症”之名称，但根据其生理病理及常见并发症，可参考湿阻、痰饮、瘀血、胸痹、眩晕、肥胖等辨治

病在血液 其源在脾
路志正认为，高脂血症多见于过食肥甘，形体肥胖，又缺乏运动的“吃动失衡”之人，这与中医的“脾失健运”有关。
血脂犹如营血津液，为人体水谷所化生的精微物质，布输全身，贯注血脉，温煦肌肤，濡养脏腑百骸，水精四布，五经并行，湿浊、痰饮、瘀血无由生聚，血脂自不会升高。
一旦脾失健运，脾不升清，胃不降浊，不能分清泌浊，水湿不归正化，则水津停而成湿，湿聚成浊，浊聚成痰，痰入血脉，痰瘀互结，沉积脉中，就形成高脂血症。

另外，高脂血症以肥胖乏力，夜眠打鼾，头晕头重，脘痞腹胀，食后犯困，颜面油垢，唾吐痰涎，肢体麻木，大便黏腻不爽，舌暗苔腻为常见症状，这也正是脾气不足，湿浊内蕴，痰瘀互结的表现。
故路志正认为高脂血症“病在血液，其源在脾”，脾失健运，湿、浊、痰、瘀相互搏结是高脂血症发生发展的主要病机。

湿、浊、痰、瘀是高脂血症重要病理因素
“湿”与高脂血症
1、“湿”邪与血脂均属阴湿邪，是指具有重浊、黏滞、趋下特性的病邪，为阴邪，《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”
血脂也属阴，具有性质黏腻、重浊，易沉降于血脉之中形成动脉粥样硬化的特点，与湿邪较为相似。

2、“湿”性与高脂血症的临床表现一致。
高脂血症的常见症状肥胖、身重、乏力、口黏、肢麻、大便黏腻不爽等正是中医的“湿阻气机”“湿性重浊”的表现。
另外，高脂血症是慢性病，常缠绵不愈，持续数年数月，这与“湿性黏滞，不易速去”的病理特性一致。

3、“湿”病与高脂血症均由脾失健运而起。
叶天士《临证指南医案》中指出：“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾；
从内而生者，皆由脾阳之不足。”
脾失健运不能正常运化水谷精微，至水湿内停而成湿病，日久湿聚为浊，浊聚生痰，痰聚生瘀，痰瘀互结，而成高脂血症。

患者身为厨师，喜食膏粱厚味及冷饮，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
脾胃受伤，运化失职，清浊不分，血中浊气壅遏，加之厨房烟火熏烤，浊与热结，湿热内蕴，血脂自然升高。

8月9日二诊：患者腹胀未作，偶有口苦，身重乏力均减轻，大便得畅，舌红苔薄腻，脉濡。
效不更方，上方加黄芩15g，荷叶10g，继进7剂。

8月27日三诊：仍以上方为主加减调治，服药2个月时患者已无明显症状，复查生化示：血糖7.9mmol/L，总胆固醇5.4mmol/L，甘油三脂5.27mmol/L，低密度脂蛋白2.9mmol/L，高密度脂蛋白1.36 mmol/L，极低密度脂蛋白1.05mmol/L。
此后患者间断服用中药汤剂以调整血脂、预防胰腺炎，至今已间断服药5年余，空腹血糖多在（5.6~7）mmol/L，餐后2小时血糖多在（7~8.6）mmol/L，甘油三脂在（2~3）mmol/L之间波动，从开始加用中药后，患者胰腺炎再未发作。

按：《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”
唐代王冰注曰：“湿气在上，以苦吐之，湿气在下，以苦泄之，以淡渗之，则皆燥也。
泄，谓渗泄，以利水道下小便为法……治湿之病，不下小便，非其治也。”
小便是人体排泄过量水液的主要途径，湿邪重浊趋下，因此，利小便是祛除湿浊之邪最便捷有效的途径。

本案在“化浊祛湿通心方”基础上，加泽泻渗泻水湿，《本草正义》言其“能滑痰化饮”，用之可泻出浊阴留痰。
另外，路志正主张，高脂血症的治疗，无论有无症状，均可在辨证论治的基础上，适当选加现代药理研究证实的具有降脂作用的中药，如泽泻、决明子、荷叶、何首乌、山楂、茵陈、虎杖、郁金、丹参、三七等，以增加降脂效果；
本案加用焦山楂、荷叶，即是这种学术思想的体现。
路志正强调，高脂血症的治疗，不能单纯依靠药物，生活方式的改善也至关重要，如低脂饮食，控制饮食量，少喝含糖饮料，坚持运动，控制体质量等。
可适量饮茶，也能起到一定降脂减肥效果。



扶正祛邪治肿瘤
裘沛然，首届国医大师，上海中医药大学主任医师、教授。
裘沛然所经治的肿瘤，各类不少，但大概有以下几种情况：发现肿瘤时已届晚期，已失去手术指征的患者，也有一些已确诊肿瘤但不愿做手术的患者；
肿瘤已经手术切除，气血大伤者；
因不能忍受“化疗”“放疗”的反应，而中止治疗者；
边进行“化疗”“放疗”，边服中药，以协同完成疗程者。
患者的治疗目的也不尽相同，对晚期恶性肿瘤患者来说，只是想方设法减少病者的痛苦，尽可能延长其生命；
对已切除病灶的患者，主要防止其复发或扩散；
对迭经“化疗”“放疗”的患者，旨在解除治疗后的毒副作用，现将裘老治疗经验总结如下，以飨同仁。

治疗思路
裘沛然治疗肿瘤的基本思路是：肿瘤虽然生于某局部组织器官，但由病邪导致的反应却是全身性的，表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的失调。
按照中医学的整体观念，局部的病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果，人之所虚之处，即是留邪之地。
因此，不能只着眼于局部肿瘤，忙于寻觅消瘤、攻瘤的“特效”方药。

数十年来的实践经验证明，某些清热解毒药物对消除肿瘤虽有一定疗效，但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的“扶正法”，对改善机体情况，缓解症情，消除“化疗”“放疗”后的毒副反应等，其疗效不可低估，这也是中医学与西医学对治疗肿瘤的不同之处。
某些抗肿瘤西药固然可以抑制或杀灭肿瘤细胞，但“药毒”对人体正常细胞也同样是一种破坏。
故目前西医也开始考虑提高宿主的防御功能和消除潜在的亚临床灶，作为治疗肿瘤的重要方面。

裘沛然认为，中医药应该发挥自己的特色和优势，他提出：像恶性肿瘤这样有形之积恐难尽除，而病人元气亟须扶助，主张在扶助正气的基础上，佐以清热解毒、活血软坚、化痰散结等祛邪方法，治疗肿瘤。

治疗大法
主张在扶正法中，重点调整气血阴阳及培补脾肾。
健脾补气药选用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等；
补血药选用当归、枸杞子、熟地、首乌、大枣等；
滋阴药选用西洋参、沙参、天冬、麦冬、生地、石斛等；
益肾药选用龟甲、黄柏、山萸、巴戟天、菟丝子、仙灵脾、补骨脂、附子、鹿角、肉桂等。
在立方遣药时，裘沛然常脾肾气血阴阳兼顾，注重阴阳互根、精气互生的道理。

1992年1月4日六诊：四肢乏力，步履困难，左上肢抬举不便，心悸较前好转，夜眠尚安，苔脉如前。
方药：黄芪30g，当归20g，桃仁15g，炙虫10g，木茴香（各）10g，枳壳20g，炙鳖甲18g，牡蛎30g，熟地30g，黄柏15g，丹参24g，莪术15g。
14剂。

2月22日七诊：近觉颈部活动不便，左侧腰部活动欠利，外院头颅CT示：脑动脉硬化。
方药：丹参24g，炙鳖甲18g，生熟地（各）20g，牡蛎30g，黄芪40g，防风己（各）15g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，川芎10g，莪术15g，仙灵脾15g，红花6g，当归15g。
14剂。

8月9日八诊：代诉神疲乏力，反应迟钝，下肢轻度浮肿，睡眠欠佳，舌苔薄脉细。
正气虚损，水液逗留。
治拟扶正为主，兼以利水。
方药：黄芪40g，大蜈蚣2条、生熟地（各）24g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，石菖蒲10g，炙远志6g，川石斛18g，牡蛎30g，生白术18g，泽泻15g，黄芩12g，14剂。

9月20日九诊：浮肿已退，神情淡漠，四肢颤抖，下肢活动不便，苔薄质淡脉细沉，正元亏虚，体力不支，恐难挽回。
方药：熟地40g，山萸肉9g，川石斛18g，麦冬15g，五味子12g，石菖蒲10g，远志6g，茯苓12g，肉苁蓉18g，桂枝15g，熟附块15g，巴戟天18g，薄荷6g，生姜4.5g。
7剂。

按：患者年高真元已近亏虚，裘沛然提出养正徐图法治疗颇有深意。
药用参、芪、归、地、术、杞、麦等大补气血，脾虚加山药、茯苓等，肾虚加肉苁蓉、巴戟天等，略参消肿软坚，活血解毒之品，如薏苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪术、三棱、半枝莲、猫爪草之类作为辅助，常能改善症状，延长存活时间，少数患者可使病情向愈。



用穴位注射及火针治疗湿疹

选取穴位：曲池、足三里、大椎、肺俞、膈俞，穴位注射复方当归注射液0.5ml，每周2次，8次1疗程；
同时配合火针，针刺局部瘙痒部位，每平方厘米1针，每周2次，8次1个疗程。

患者治疗1次后一夜无刺痒，30多年来，第1次完整睡眠一夜，治疗3次后瘙痒基本缓解，治疗8次后至今未再复发而痊愈。



运用“气阳主用”思想辨治髓病

“诸髓发生，气阳所化；
诸髓病变，气阳易虚；
助髓生长，尤重气阳”。
其中，气以肾气为本，即元气；
阳主指肾中之阳，即肾阳，或称少火，亦称命门之火；
气阳主用，即注重元气、肾中阳气的气化作用。
现结合理论探讨及临证医案探析刘祖贻诊治髓病经验如下，以飨同仁。

理论探讨
诸髓发生，气阳所化 《灵枢·经脉》载“人始生，先成精，精成而脑髓生”。
肾乃生髓之本，诸髓由肾精所化生，肾精充盈，则髓化生有源。
根据《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”理论，刘祖贻认为，肾中所藏精气的盛衰虽然决定了有形诸髓化生源泉之有无，但最终为肾中阳气的蒸腾推动所化。
正如李中梓在《内经知要》所说：“火者，阳气也。
天非此火，不能发育万物；
人非此火，不能生养命根。
是以物生必本于阳。”

诸髓病变，气阳易虚 诸髓病变，填续不足，多与肾中气阳亏虚、气化不及有关。
刘祖贻认为，督脉总督一身之阳气，督脉（脊髓）受损，阳气易虚，而脑功能的正常发挥，亦依赖于督脉所统领的阳气的温煦和推动，且在临床上发现，脑髓、脊髓病变患者，多伴有肢体不温、舌淡脉沉等命门火衰表现，临床采用补肾生髓、益气温阳法能明显减轻其肢体瘫痪、麻木、二便障碍等神经功能缺损症状。

处方：黄芪60g，生地黄20g，水牛角30g，牡丹皮15g，仙鹤草60g，虎杖15g，山药30g，白蔻仁9g，薏苡仁15g，杏仁9g，补骨脂15g，锁阳15g，鸡血藤30g，阿胶珠9g，山楂炭15g。
14剂。

9月6日五诊：四肢仍麻木、疼痛，腹部背部有红点，按压褪色，手臂有瘀青，站立久足跟痛，疲乏无力，精神差，头昏沉，视物模糊，口淡无味，稍多食则腹胀，寐一般，二便调。
舌暗红，苔黄厚有剥脱，脉细滑。
复查血常规：白细胞2.58×109／L，中性粒细胞1.26×109／L，红细胞2.58×1012／L，血红蛋白95g／L，血小板25×109／L。

处方：仙鹤草30g，水牛角30g，黄芪30g，枸杞30g，熟地黄9g，淫羊藿15g，制附子9g，生晒参10g（另包），桂枝9g，菟丝子30g，鹿角霜20g，砂仁9g（后下），鸡血藤30g，锁阳15g，当归12g，鸡内金10g，山楂15g。
14剂。

11月9日六诊：精神转佳，四肢麻木、疼痛减轻。
舌暗红，苔黄厚有剥落，脉弦细。
复查血常规：白细胞4.16×109／L，中性粒细胞1.32×109／L。
红细胞2.93×1012／L，血红蛋白101g／L，血小板41×109／L。

处方：黄芪40g，熟地黄9g，枸杞30g，淫羊藿15g，生晒参10g，制附子15g，桂枝12g，菟丝子30g，鹿角霜30g，砂仁9g，紫河车6g，锁阳15g，当归15g，水牛角30g，仙鹤草30g，鸡内金10g，山楂15g。

后以此方加减服用60余剂，四肢麻木、疼痛明显改善，血红蛋白、血小板、白细胞数目亦均较首诊时上升。

按：刘祖贻前四诊虽有使用黄芪、枸杞、锁阳、补骨脂、淫羊藿等温补肾中阳气药，但同时也配伍了水牛角、生地黄、虎杖、升麻、牡丹皮等凉血解毒药，二者相互牵制，导致疗效不显。
五诊以后，因口疮愈合、舌质转暗，故调整治疗思路，加用生晒参、附子、菟丝子、鹿角霜、紫河车等温热药，同时减少凉血药，治法整体以补肾填精、益气温阳为主，加强了助髓化生力度，痼疾终得改善。



治疗溃疡性结肠炎

《脾胃论》有云：“内伤脾胃，百病由生。”
李佃贵指出溃疡性结肠炎主要病机为脾胃虚弱，故治疗方面以健脾益气为主。
此外，李中梓所言：“五更泄泻，久而不愈，是肾虚失闭藏之职也。”
肾为先天，脾为后天，先后天相互滋生，久病及肾，所以治疗时注意兼顾肾气，补脾肾两脏之气。
与此同时，气虚，推动无力，导致气滞。
李佃贵认为治疗溃疡性结肠炎应补气行气兼施，以达到补而不滞。

止血与行血
中医认为，瘀血内阻是许多血症出血的主要原因之一，因为瘀血内阻，血液阻行，脉络不同，血不循经而妄行外溢，故用活血化瘀之法，活血止血。
由于溃疡性结肠炎的主要症状之一就是脓血便，其作为不在其位的“离经之血”，治法上不仅要止血，也要活血。
瘀血不除，出血不止，新血不生，但一味活血有动血出血之弊，而一味止血，有留瘀之嫌，所以要使用化瘀不伤正、止血不留瘀的中药，例如三七、蒲黄等药。
李佃贵认为溃疡性结肠炎病机复杂，病情多变，血瘀作为临床常见的病理因素，在病程中兼有血瘀证候者甚多，因此临证用药时应格外注意患者病情，辨证用药。



治疗肾病

郑新，第二届国医大师，曾任重庆市中医院主任医师，擅治肾脏疾病，郑老关于肾脏疾病的学术思想主要是“肾病三因论”和“肾病多瘀论”。
现将郑老治疗经验总结如下，以飨同仁。



中医学认为脾为后天之本，气血生化之源，主运化。
一是将五谷之精微敷布全身，以营养五脏六腑、四肢百骸。
二是传输水湿，将来自上源之水下输膀胱。
脾为中土，喜燥而恶湿。
脾虚，则水湿不化。
运化失职沦为水肿；
脾气亏虚，生化无源，中气下陷，致蛋白等精微物质下泄；
脾虚，水湿不运，水湿、尿素氮、肌酐等浊毒内蕴，故有“诸湿肿满皆生于脾”之说；
另风邪夹湿最易困遏脾阳，导致脾失健运，不能升清降浊，以致水液泛滥，湿瘀交阻。

郑新认为脾为治水之脏，脾虚土不治水而反克。
难治性肾病病程长，病根沉痼，病情反复发作，加之长期、大量使用激素和细胞毒药物，如中药雷公藤、清热解毒药物都可影响脾胃功能，引起胃肠功能失调，引发胃炎、胃及十二指肠溃疡。
脾失健运则水液泛滥而加重水肿。
清气不升，精微下泄，加重蛋白尿。
脾虚又有脾气虚和脾阳虚之分。
表现又可以虚为主或虚实夹杂。
其主要治法有：
脾虚气滞：治宜理气和中，健脾利湿，方选香砂六君子汤合五苓散加黄芪。

脾虚湿滞：治宜健脾燥湿、行气利水，方选胃苓汤加薏苡仁、怀山药、芡实、砂仁等。




李济仁医案三则
李济仁，首届国医大师，曾任皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）主任医师。
李济仁自幼从其当地名医习医，学继新安，精研医典。
熟读《黄帝内经》《汤头歌诀》《医方集解》等，善治内、妇、儿疑难杂症。
他临证师古而不泥古，灵活多变。
化裁古方，每有新意，常获奇效。
现举李老医案三则如下，以飨同仁。

治胃疾喜用散剂
胡某，男，时年56岁。
1983年12月6日就诊。

患者胃脘疼痛已8年余，发作时上腹胀痛，空腹尤甚，喜温喜按，嗳气吞酸，困倦乏力，四肢欠温，大便色黑，舌质淡，苔白，脉濡细。
大便隐血试验阳性，钡餐透视检查示十二指肠球部溃疡。

李济仁以黄芪建中汤改散（白芍18g，黄芪24g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣5枚，怡糖30g）。
另服乌贝及甘散。
二者交替服用。

2日后大便由黑转黄。
隐血试验阴性。
继用2月余，再次钡透检查，原溃疡病灶已不明显，临床诸证基本消失。

按：治疗胃部疾患时，对炎症、溃疡李济仁喜用散剂。
他认为这些病变病灶均在胃内壁，散剂在胃内时间长，且可粘附于病灶，渐渍而散解。
可发挥局灶性保护和治疗作用，并提高治疗效果，故病自愈。

肝病服药宜在睡前
陈某，男，时年37岁。
1982年4月6日就诊。
患病毒性肝炎已4个月，肝功能不正常，自觉神疲肢软，乏力纳差，食后腹胀不适，矢气频多，胁肋胀痛，肝肋下一横指，质中，触痛，大 便初软后溏。
舌质淡，苔白，脉弦。

李济仁以紫丹参30g，广郁金10g，败酱草20g，淮山药20g，焦白术10g，炒积壳10g，杭白芍9g，炒柴胡6g，粉甘草6g为基本方，随症加减。

药后患者感觉好转，肌力似增，脉舌同前。
前方去活血藤，加菟丝子10g，制附子10g（先煎），焦白术10g，太子参15g。
5剂后能短时走动，鸭行步态已不明显，脉象有力，再进10剂，行走渐趋平稳。

按：本例患者属肾精亏虚，肝血不足。
根据“肝肾同源”，精血互生之论，以补肾为法。
方以右归丸方化裁，以补肝肾，填精补血，强筋续骨，舒筋活络，佐健脾益气，以获全功。



辨治慢性胃炎
本病的发生大多因为现代都市人各种因素引起的过度精神刺激、饥饱失常、药物损害、病菌感染等，情绪不遂常引起肝气郁滞、气机不畅、饥饱失常，则致胃失和降、脾失健运，故疾病常与肝脾相关。
“邪之所凑，其气必虚”（《黄帝内经·素问·评热病论》），现代生冷、辛辣、肥腻等饮食大量涌现，若存在肝气不舒、脾胃不足的基础，加之饮食不节，则常致寒、热、湿、食等邪气留滞中焦，日久因虚致瘀，因实致瘀，寒、热、湿、食、瘀等邪气郁滞日久，化毒化火，亦有毒邪来自于饮食直中于胃者，邪毒聚集日久，或生癥瘕，或灼伤胃络而出血，则变证丛生。
张学文认为肝气郁、脾胃虚为本病的发病基础，而饮食不节、邪毒内聚于胃则是发病的关键病因，毒邪存在于疾病全程。


10月20日三诊：患者无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉虚。
提示患者病情稳定，上方去大覆皮加白蔻仁6g，桂枝6g以加强温中化湿消滞之力。
此后以上方为基础加减调理，患者病情稳定，体质量渐增加5kg。

按：案一张学文认为其肝气不疏、脾虚失运、胃之寒热互结，而以半夏泻心汤合行气之品加减治疗，以平调寒热、疏肝散结。

案二张学文认为患者肝气失疏、过劳正伤、脾虚失运、胃失和降，而见诸症，其见嗳气反酸，为肝郁化热、肝胃不和之象，故以香砂六君子汤合左金丸、郁金等以健脾行气、疏肝清郁。

对比两则医案，足见张学文治疗该病时明辨脏腑虚实、灵活运用祛邪、或扶正祛邪的特点。
方药治疗始终，张学文根据患者病邪特点，运用黄连、黄芩、白蔻仁等解毒之品，与舒肝、运脾、消食、和胃等法合理搭配，取得满意疗效。



辨治外感热病五大证要领
五证中，痉、厥、闭、脱均有神志障碍，但病机不同。
具体而言：痉证为肝火扰心，神无所主，故可称为神明失主；
厥证为气血不畅，气滞络瘀，心神之用不达四末，故为神明失司；
闭证为热、痰、瘀蒙蔽心窍，困阻心包，故称神明失用；
脱证为气阴衰竭，心神不得所养，故称神明失养。
四者既然均为心神功能障碍，因此四者均可兼夹复合。
如在疾病发展过程中，热、痰、瘀蒙蔽心包，同时机体气血运行不畅，便可出现神明失用、神明失司兼具的厥闭证。
若各证兼具，则可出现热、痉、厥、闭、脱共现的极危重症。
治疗上也当清热、息风、开窍、补益、调畅气机兼顾，方可达到应有疗效。

典型医案
患者某，在校大学生，因发热、咳嗽、胸痛于1998年8月26日于本地某医院住院治疗。
西医诊断：重症肺炎，胸膜炎。
先后应用多种抗生素及支持疗法，发热不减，进而出现呼吸困难。
胸片显示：右侧气胸，双侧胸腔积液。
血培养提示金黄色葡萄球菌及霉菌生长。
9月30日出现中毒性休克及多脏器衰竭。
遂延周仲瑛会诊。

症见高热、神昏、痉厥、喘息等危重表现，病情极为凶险。
中医诊断为闭证，辨为痰热壅盛、闭塞肺气、内陷心包、引动肝风、伤阴耗气，而致内闭外脱。
治以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法并用，以期脱固、窍开、热清、风定、喘平。
药用安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊角粉、猴枣散等。

二诊：热毒仍盛，有正气外脱之势，加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药物。

三诊：鸱张之势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转。
继续予以清化、固脱、开窍、息风，危候得解，窍机渐开，脱象得固。

四诊：邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。

按：本案是一则周仲瑛回顾病案，具体内容不够详细，但具体过程及理法方药均已具备。
该案患者是一名在校学生，发病急骤，很快出现神昏、痉厥等危重证候，病情复杂。
既有痰热为患，又有气机闭塞，累及心、肝、肺三脏，合并气阴耗伤。
从治法来看，急则治标，以固脱、开闭为原则，加以清热、息风、平喘，主次分明，疗效显著，待内闭外脱之势得以遏制，则法随证变，再以平肝息风、清化痰热、补益气阴为主，进行善后。
周仲瑛在谈急难症的救治体会时，强调越是急危重症，越能体现中医辨证论治的特色，虽然并不排除西医疗法的作用，但不能轻视我们自身的优势。
由此案可见一斑。



六经辨证裁经方 化痰散瘀疗胸痹（冠心病）

强，是第三届国医大师，湖北省中医院主任医师。

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。
《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。
就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。
以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。
专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第1条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。
本条总言胸痹为心胸阳虚，阴邪凝聚所致。

梅老尊崇《灵》《素》《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。
略呈管见，以就正于同道，现将梅老六经辨证裁经方化痰散瘀疗胸痹经验总结如下，以飨同仁。

胸阳不振，心脉痹阻
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。
梅老治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。
该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，梅老以为应包括心胸阳气不通。
何以不通？乃痰浊阻滞使然。
更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。
若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。
再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。
是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳之理。
若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。
梅老用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。

痰浊瘀血互结，枢机不利
痰浊瘀血互结，心脉痹阻。
此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类，遂尔提出探讨。
此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。
源头之二，即《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”“支节烦疼”，是太阳轻证；
“微呕”“心下支结”，是少阳轻证。
惟病关少阳，不宜发汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。
惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。
反之，若二证皆重，似可依原量相合。
以上为治外感热病之概况。
而用本方治疗杂病，尤其是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”“心下支结”。

以上二方在冠心病中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。

本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。
本节证候，其舌苔必白薄匀净；
舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。
但凡舌苔厚者，便非本证。
证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之处。

气阴两虚，心脉痹阻
冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人，本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。
或因痰瘀互结在先，心脉痹阻，以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。
或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解，而气阴两虚之象必现。
或前法当用而有效，病情明显缓解，而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾，上升为主要矛盾，故有斯证。
治法宜补气益阴，敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。
李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者，不失为首选之方。



以清为治肺疾愈 四法为要平喘良
● 在治疗迁延难治的咳喘病时，葛琳仪主张运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为治疗原则，以“用药简练，轻重有度”为用药特色。

● 葛琳仪强调喘证诊断时当明辨新久虚实，治疗时主张要果断采取措施快速控制病情发展，不致拖延日久演变成久喘、虚喘，此即 “截断疗法”。

● 临床治疗久喘虚喘的患者，葛琳仪认为冬、夏两季是治疗的最佳时机，在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者，常投以温肾纳气之药，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。

● 葛琳仪善于使用麻黄治疗喘证，虽然古人有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，南方夏月禁用麻黄之训，但在临床病人气喘严重并伴汗出时，当以平喘为先。
此时用麻黄，不在取其发汗之功，重在用其平喘之力。

患者 1999年11月再次来诊，述去年服膏滋药后，外感次数明显减少，因而咳嗽、咯痰、气急等症大为减轻，要求再服。

按：此例喘证患者，病已五载，年近花甲，就诊时以肾虚为主要表现，故葛琳仪处方以六味地黄汤意为主，增入多味温肾补阴之品，以冀“阳中求阴，阴中求阳”；
同时久喘患者，肺脾肾三脏俱虚，肺虚卫外不固，则易受外邪，脾虚不能健运，故湿聚痰生，肾虚气不摄纳，气急动则更甚。
因而葛琳仪在侧重补肾的基础上，投入参芩白术散、玉屏风散之意，平补肺脾，同时配合化痰止咳之品以治喘证，还考虑到动静结合，在大剂补药中，适当加入川厚朴，枳壳，木香，青皮，陈皮等理气之品，以防碍胃。



段富津用药



辨治慢性下利（腹泻）

徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师。
现将徐老辨治慢性下利（腹泻）经验总结如下，以飨同仁。

典型医案
● 医案一
殷某某，男，时年76岁。
1998年2月23日初诊。
现腹鸣隐痛，大便溏泻次多6月，加重1周。
患者6个月来因饮食不洁而出现腹痛下利， 诊为慢性肠炎。
经常服氟哌酸等未见明显好转，仍大便溏泻，每日少则2~3次，多则8~9次，带有白色黏冻，伴腹鸣漉漉，脐周隐痛，无里急后重，状如气利。
多次查大便常规均为“黏液”，未见红白细胞，3次培养均为阴性。
肠镜检查未见明显异常。
1周来诸症加重，纳差，乏力，消瘦明显。

查体：高龄慢性病容，面色萎黄，舌苔薄白，脉细弦。
腹软脐周轻压痛，肝脾未及，有慢支咳喘病史多年。

诊断：（脾肾两虚，运化不力型）慢性下利。

治法：温肾健脾。

方药：炮姜炭5g，焦白术10g，炒山药15g，白茯苓15g，炙甘草3g，煨诃子10g，益智仁10g，薏苡仁30g，败酱草15g，焦楂曲（各）15g，黄连3g，车前子15g。
每日1剂，水煎分2次服。

二诊：服药7剂，药后尚合，大便次数减少，上下午各1次，腹鸣气利，苔脉同前。
宗《金匮要略》诃利勒散主之，加重剂量。
原方改焦诃子15g，山药20g，加藿香10g。

三诊：服药7剂，药后大便1日2次，夹白色黏液如痰，矢气已少，状如痰泻，稍有咳嗽，舌淡苔薄白，脉弦。
少腹中下部均有压痛。
多年下利，拟再化痰健脾温肾。

方药：陈皮6g，法半夏6g，黄芩炭10g，枇杷叶10g，鱼腥草15g，炒山药20g，焦白术10g，藿香15g，益智仁10g，煨诃子15g，建曲15g，黄连3g，仙鹤草15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g。
每日1剂，水煎分2次服。

按：本案患者自幼体弱，易外感咳嗽，年未及冠，腹痛下利赤白，病已2年半。
饮食水谷精微，不能充养肌肤，故形体偏瘦，面色萎黄无华，神倦乏力，舌淡红、苔薄白。
素体肺气不足，肺与大肠相表里，主病虽为下利，乃肺脾两伤，脏毒痢疾，肝脾不和，肠府湿热内停，久病入络，脂络受损所致。

本案特点：1、病史不长，消瘦明显，神倦乏力，似虚劳，健脾重用怀山药，补脾气养脾阴，古方有薯蓣丸，以山药为君；
黄芪、当归并用，含当归养血汤之意；
黄连与阿胶并用，清肠腑之热，补营血之亏虚；
古方脏连丸，方中就有黄连与阿胶；
炮姜与白术并用，健脾温中；
仙鹤草、丹皮、赤芍行其瘀血；
紫草凉血止血，有助于溃疡愈合。
2、禀赋不足，肺脾失养，不耐外邪，运化不力，饮食水谷不卫肌肤，故补益肺脾，固本之法获效。
3、灸治气海、足三里、三阴交、命门，以健脾温肾，脾虚及肾，命火不足，火不暖土，影响气血生化功能。
配合灸治可以缓解症状，提高和巩固疗效。

辨治特色
下利包含泄泻、痢疾在内，临床有些疾病介于泄泻、痢疾之间，徐景藩认为诊为下利较为实际。
慢性下利临床可见于慢性肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎慢性复发型等疾病，属临床常见疾病。
徐景藩认为慢性下利病位在脾，涉及肝肾，治疗以健脾化湿为主，抑肝温肾兼顾。
指出久利不愈，勿忘补脾阴，临证善用“风药以胜湿”，主张“祛痰止泻”之学术观点。

● 健脾化湿，疏肝温肾
徐景藩认为，生理上脾居中焦，与胃相合，为后天之本，气血生化之源。
若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为下利泄泻。
故景岳曾谓“泄泻之本，无不由乎脾胃”。
若湿浊内停，肠腑传导失司，通降不利，气血窒滞，脂膜、血络受损，则便泄带有赤白黏冻，状如“痢疾”。
慢性下利病程较长，脾气必虚，所以脾虚是一般慢性下利的病理基础。
由于脾虚不能运化，而致水湿内生，脾喜燥恶湿，湿邪困遏中土，二者互相影响，互为因果，以致脾胃日益衰弱，病久迁延难愈。
肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，有调畅气机的功能。
脾属土，其运化、升清需赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。

● 风药胜湿，化痰治利
久利脾必虚，脾虚湿自生，脾为湿困，清浊不分，并走于下则为下利。
故健脾化湿为久利的基本治法。
由于风药多燥，燥能胜湿，古人取象比类而喻之为“风能胜湿”。
《素问·风论》早有“久风入中，则为肠风飧泄”之记述。
由于风性善动，肠管蠕动增强，水气在肠腔相搏，产生肠鸣及便泄，此现象即是“风”。

徐景藩主张在健脾药中，佐以羌活、 防风、秦艽等风药，每可提高疗效。
风药多气轻微香而偏燥，不仅能鼓舞振奋脾阳，祛风胜湿，令脾之清气得升，浊气得降，三焦通利水湿不易停留；
风药能祛肠中之“风”，可使肠管蠕动减慢，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、下利等症；
若脾阴不足，肝阴亦虚，祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、炒木瓜等品，润燥相伍，祛湿敛阴，相互兼顾，不至有过燥之弊。

临床上还有一些慢性下利的患者，大便夹有黏液，或有慢性咳嗽痰喘伴泄泻，如医案一。
《医学入门》称之为“痰泻”。
这类患者治疗颇为棘手，往往黏液不除，泄泻难以缓解。
徐景藩提出“化痰止泻”的观点，即在辨证的基础上，配合化痰法。
他认为痰、饮、水、湿本属同源，桔梗、半夏、陈皮、茯苓、蛤壳（或蛤粉）等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液，或脓液，有利于控制久利。

●中药灌肠，直达病所
徐景藩常用地榆30g，石菖蒲20g，白及10g三药相合，具有清热解毒、凉血止血、收敛生肌之效。
具体方法：将上述药物浓煎至100~150ml，温度 38℃～40℃，晚上8点时，患者排空大、小便后，取左侧卧位，臀部垫高20cm，以60滴/分钟速度滴入灌肠液，肛管插入深度不少于15cm，灌肠毕，左侧卧5分钟后平卧5分钟，再右侧卧5分钟，最后平卧。
每日1次，连续治疗5天，休息2天，再继续灌肠。
一般灌肠20～30次即可。
徐景藩认为药液灌肠有利于直达病所，提高疗效，实为脾胃病治疗方法上的一大补充。



辨治慢性胃病


萎缩性胃炎以痈论治
慢性萎缩性胃炎是消化系统常见病、多发病，病情反复难愈，病程较长。
临床上治疗萎缩性胃炎多以胃脘痛辨证施治，常不能获得满意疗效。

李玉奇提出萎缩性胃炎应以痈论治，认为萎缩性胃炎的成因是由郁变瘀，由瘀变腐，由腐而成痈。
在治疗上主张以痈论治，采用扶正补脾、祛腐生新之法。

常用方剂：黄芪20g，党参20g，薏苡仁20g，甘草6g，白蔹15g，羊角屑15g，蚕砂15g，黄连5g，桃仁10g，丹参15g，莪术10g。
方中黄芪、党参、薏苡仁、甘草以扶正健脾；
白蔹、羊角屑、蚕砂、黄连清热解毒化腐；
桃仁、丹参、莪术祛瘀生新，全方共奏扶正补脾、祛腐生新之功。
用之于临床，屡用屡效。


常用方剂：党参15g，当归15g，白芍15g，苦参8g，乌贼15g，煅瓦楞子20g，威灵仙15g。
方中党参、当归、白芍益气活血，酌加苦参、乌贼骨、煅瓦楞子、威灵仙健胃、温中、制酸。
痛重者可加肉桂散寒止痛、并以黄连反佐。
生地榆、白蔹二药无论何种溃疡必不可少。
并加用生肌敛疮的大黄、白及、血竭等。



辨治肾系疾病用药
案例：
患者，女，时年61岁。
2013年12月19日初诊。
诉发现血肌酐升高1年余。
患者1年前因双下肢水肿就诊于皖南医学院弋矶山医院，查血肌酐290μmol/L，尿素氮12.2mmol/L，尿酸582μmol/L，诊为:慢性肾衰竭。
患者1年来服用中成药及对症治疗，上述病情时轻时重。
刻诊见神疲乏力，面色黧黑，食少便溏，四肢倦怠，双下肢水肿，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。

诊断：（脾肾亏虚，浊瘀互结型）虚劳（西医称为慢性肾衰竭）。

治法：温补脾肾，祛瘀化浊。

方药：黄芪60g，党参25g，土茯苓40g，生牡蛎（先煎）60g，川萆薢15g，车前草15g，车前子15g，白茅根25g，炒白术15g，生大黄（后下）15g，牛膝15g，炙水蛭6g。
14服，水煎服，日1服。

2014年1月16日二诊：患者自述服完中药后，双下肢水肿消除，仍感疲倦乏力。
查血肌酐216μmol/L，尿素氮10.4mmol/L，尿酸558μmol/L。
药用2013年12月19日方，黄芪加至90g，土茯苓加至50g。
14服，水煎服，日1服。

患者先后服药3月余，血肌酐、尿素氮指标平稳下降，上述症状悉除。

按：慢性肾衰竭属于中医学水肿、虚劳、关格等范畴。
李济仁认为本病常责之于脾肾二脏，多属本虚标实，以脾肾虚损为本，痰湿、浊毒、瘀血为标。
治疗本病常注重脾肾、固本培元，兼顾化浊、祛瘀、利湿等法。

本案患者为老年女性，年老体衰，正气不足，肾元亏损，易罹患难病痼疾。
肾为先天之本，藏精主水，肾精不足，肾阳难以蒸腾气化，主水功能失司，体内水液不循常道，泛滥肌肤，流于四肢发生水肿；
脾为后天之本，主运化水湿，脾胃不健，中气不足，运化水湿功能失职，而发水肿。
故《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”。
黑色五行属肾，为阳虚阴盛、水湿泛滥、气血凝滞之征，患者面色黧黑反映了其本在肾脏。
脾胃为气血生化之源，四维之枢，脾胃不运，气血生化乏源，故出现神疲乏力、食少便溏等症。
舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
四诊合参，辨病为虚劳，证属脾肾亏虚、浊瘀互结。

本病的治疗理当温补脾肾，祛瘀化浊。
方中黄芪补益脾肾，为补药之长；
党参益气健脾，配合黄芪起到补益脾肾，固本培元的作用；
土茯苓、生牡蛎排毒解毒，特别是土茯苓为李济仁治疗肾病之要药，李济仁认为“肌酐、尿素氮”属于中医之毒邪，土茯苓解毒排毒为降肌酐、尿素氮之主药；
川萆薢祛痰利湿；
炒白术既温补脾气，又兼利湿；
车前草、车前子、白茅根利水消肿，合用使湿去、水运、肿消。
久病必有瘀，慢病亦有瘀，治疗肾病不忘祛瘀，方中牛膝、水蛭活血祛瘀，能够改善肾脏微循环，暗合衷中参西之意。
方中生大黄荡涤肠胃之毒，兼有祛瘀作用，合用牡蛎、土茯苓，共奏解毒排毒之功。
诸药合用，脾肾健、水肿消、浊毒祛、瘀滞除，病情自然改善。



治疗脏躁（神经官能症）

2010年12月11日二诊：患者自诉睡眠较前转好，头痛改善不显，舌红苔白，脉弦细。
上方去炒薏苡仁，加川芎10g，龙齿15g，继服25剂。

2011年1月5日三诊：患者诉头痛明显缓解，汗出减少，自觉心情较前舒畅，现无口苦、心烦、手指发胀等症。
故守二诊方去麻黄根、合欢皮，继服1个疗程。
后随访，患者诉已痊愈，未曾复发。

按语：本案患者先后行2次手术，体质较弱，此次因情绪刺激引起头痛发作，伴心烦急躁、胸闷气短。
四诊合参，证属脾虚肝郁，肝阳上亢。
肝体阴而用阳，调节气机，情志不舒，气机郁滞，化热伤阴，阴虚不能制约肝阳，致肝阳上亢，症见头晕头痛、心烦急躁、口干口苦等表现；
土虚木郁乘之，脾土运化失司，可使痰浊内生，壅滞中焦，引起胸闷、眠差、舌体胖大、苔白厚腻等症。
首诊方取清心豁痰汤化裁，健脾疏肝，平肝潜阳，清心豁痰。
患者虽以肝郁为主，然发病日久，有化火之嫌，小茴香、胆南星、乌药皆温性之品，用之有助阳化火之虑，故以菊花、白芷、天麻、合欢皮替之，既可清郁热之火，又能平抑肝阳；
栀子、枳壳性寒凉，不利于痰浊温化，故用细辛、白豆蔻、炒薏苡仁，健脾利湿、温化痰饮；
琥珀具有利尿通淋之功，用之恐更伤其阴，故以麻黄根敛汗固表、存阴补虚。

二诊中，患者睡眠好转，然头痛改善不显，考虑脾胃已健而肝阳未平，故原方去健脾祛湿之薏苡仁，加川芎、龙齿以加强行气止痛、清心安神之功。
三诊中，患者诸症明显缓解，汗出减少，肝阳已平，故守二诊方去麻黄根、合欢皮，续服，以巩固疗效。
本病以脾虚为本，肝郁湿阻、肝阳上亢为标，故治以健脾除湿、平肝潜阳、清心安神。

“清心豁痰汤”化裁于《女科切要》的导痰汤（半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草），该方是治疗妇人痰湿壅盛的经典方剂。
全方相合，共奏健脾疏肝、化痰解郁、清心安神之功。

脏躁病程较长，症状表现变化不一，李振华以中医辨证论治为指导思想，结合脏躁的致病特点，灵活化裁，创造性地提出“脾虚肝郁”是脏躁的发病之本。
“清心豁痰汤”健脾以化湿，疏肝以解郁，符合脾宜健、胃宜和、肝宜疏的脏腑生理特性。
不泥守于《金匮要略》所载方药，为中医辨治脏躁病提供了新的思路和方法。



治疗冠心病

二诊，经温阳散寒后，疼痛得以减轻，脉之紧滞感已除，转为弦滑之脉，此为寒去阳复之征，李士懋通过实践证明以寒痉汤加减温阳散寒治疗实属正确。
下一步的治疗，关键在于把握疾病的转归。
弦脉主郁，滑为痰，舌仍有瘀斑，乃为痰瘀互结、阻遏气机所致，故改温阳散寒之法为涤痰活血行气之法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减。
瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰，以达润下通阴之效，薤白辛温散结气，以奏滑利通阳之功，两药相须为用，散胸中凝滞的阴寒，清上焦结聚的痰浊，宣胸中阳气，乃治疗胸痹之要药；
枳实开痞散结，下气除满；
桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳，又降逆；
佐以石菖蒲、郁金、桃仁、丹参、蒲黄，活血化瘀；
半夏、茯苓化痰祛湿。
诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，气机畅，则胸痛等诸症可除。

三诊时，因外感后脉呈滑数兼弦，数为热象，知为外感伏热未尽，故予新加升降散透达郁热，此即“火郁发之”的治法。
僵蚕、蝉蜕透热；
栀子、淡豆豉增其宣泄郁热之力；
姜黄行气血以通达气机；
连翘清热解毒，透热外达；
大黄降泄，使热下趋；
薄荷疏风热而外达。
以上几味药都是为解决郁热而进行配伍使用的。

四诊时，脉转弦缓，知热已清，正气复，脉贵和缓，且血压稳定，知盖无恙。
病无常，故方亦无常，中医的辨证论治要圆机活法，法无定法，方无定方，倘若符合医理，又经实践检验有效，即为正确之法。

本例四变，皆以脉定证，依证定法，依法组方，全面、具体地展现出李士懋在临床中对疾病病机的重视程度，通过脉诊判断疾病的虚实情况，再以动态观把握冠心病的整体发生、发展、转归、预后等变化情况，做到了胸有全局，此即平脉辨证治疗冠心病的思辨体系。
同时，亦明确阐释了“火郁发之，寒凝散之”的治法原则，使得摆脱了拘于病名而不达其意之困扰，改变了以往一见冠心病，就采用活血逐瘀的治法。



治疗急性腰肌扭伤
刘柏龄，第二届国医大师，长春中医药大学附属医院（吉林省中医院）主任医师。

急性腰肌扭伤是指突然遭受间接暴力而致腰部剧烈疼痛，活动受限等的一种急性损伤，俗称闪腰岔气，又称为腰肌劳损，还称为功能性腰痛、慢性下腰损伤、腰臀肌筋膜炎等，实为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛的常见原因之一。
主要症状是腰或腰骶部胀痛、酸痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，如劳累加重，休息后可减轻，时轻时重，需及时采取保守调理。
如果拖延病情，可能会导致腰椎间盘突出症等腰椎疾病发病率上升，腰部功能下降，影响正常工作以及生活。
可发生于任何年龄，但以青壮年及体力劳动者多见。
现将刘老治疗急性腰肌扭伤经验总结如下，以飨同仁。

一般腰部一侧或两侧剧烈疼痛，持续不减，各方活动受限，深呼吸、咳嗽及用力排便时疼痛加重，个别患者伤后疼痛不重，但休息一夜后腰部剧痛；
有20％~60％的患者伴有臀及大腿后部的牵拉性疼痛，有明显局限性压痛点，多在腰椎棘突旁，深压不向下肢放射；
腰肌痉挛，脊椎侧弯或平腰，X线片可有脊柱侧弯及生理曲度变直。

二扳：侧卧位
1、腰部推扳法。
患肢在上屈曲，健肢在下伸直，术者立其背后双手扶持患者臀部，助手在前，双手扶持其胸背部，二人向相反方向推和扳，使患者腰部获得充分的旋转活动。
此法重复3次。
2、单髋引伸压腰法。
术者一手用力按压患者腰部，一手握住患者大腿下端，并外展40°向后方位，使腰髋过伸30°左右，然后再做屈膝、曲髋动作。
如此交替进行，重复3次。

三扳：仰卧位
患者屈膝曲髋，术者双手握住其双膝，过屈贴近胸前，先做左右旋转活动，然后推动双膝，使腰及髋、膝过度屈曲，反复数次。
术后让患者卧床休息30分钟再活动。

典型医案
王某，女，时年29岁。
1997年4月19日初诊。
诉患者在2日前，扭伤腰部，疼痛剧烈，活动受限，遂由人背往临近医院治疗，不见疗效，仍腰痛难忍。

查体：患者呈痛苦面容，腰部活动困难，L3~5棘间及棘突压痛明显，腰肌紧张，直腿抬高试验（-）。
唇系带有“扭伤点”。
X线检查：脊柱腰段变直，各锥体未见明显异常。

诊断：急性腰肌扭伤。

治疗：先采用一针法，针后患者即能活动，且能自动行走，活动腰部。
继之采用一牵三扳法治疗1次，腰痛悉退，已能自己步行回家。



治疗腹痛

路志正，首届国医大师，中国中医科学院主任医师。
腹痛作为临床常见症状，辨治规律复杂多变。
路志正指出，虽然某些特定性状的腹痛可以作为特异症，“但见一证便是”，为立法处方指明方向，但更多是疾病因机证势的共同结果，因此治疗宜阴阳有纪，脏腑有序，脉络有度，方能取效。
现将路老治疗腹痛经验总结如下，以飨同仁。

详循举按 若网在纲
● 参经络，定病位
腹居人体正中，在脏以肝脾肾为主，在腑以肠胃为先，其外尚有足三阴、足少阳、足阳明、手阳明、冲、任、带等诸多经脉循行，因此后世医家将腹分为小腹、大腹、脐腹、胁腹等区别审视。
路志正在腹痛治疗中，尤其强调分区辨证，指出胁腹、少腹为肝胆经所布，疼痛以拘急、胀闷、走窜为多；
脐腹为脾胃经所布，并有大小肠经所属，疼痛以胀满、痞硬、上逆为多；
小腹为肾经所布，并有膀胱经所属，疼痛以重坠、冰冷、牵掣为多，以外测内，有助于辨证的精准。

● 别浅深，定表里
路志正提出，腹痛多为里证，但有在气在血，在脏在腑，兼表证无表证之别。
腹痛归因脏病者，多以虚损，如脾气虚弱、脾阳不足、肾阳虚馁、肝血失濡等，归因腑病者，多以邪实，如饮食停滞、阳明腑实、湿邪壅滞、气滞血瘀等，并提出病变初起，正虚邪侵，往往表邪未解，里证已成，表里俱见，病情日久，正邪对峙，由虚致实，必有实邪产生，或为食滞、或为痰浊、或为瘀血，甚至出现癥瘕积聚，其间更多虚实夹杂，当仔细权衡，以别病位之表里浅深。

方药：党参12g，西洋参（先煎）10g，炒苍术15g，炒白术12g，炒山药15g，仙鹤草15g，桂白芍15g，炒薏苡仁30g，砂仁（打）8g，黄连8g，乌梅12g，姜半夏12g，茯苓15g，广木香（后下）10g，炮姜6g，车前子（包煎）15g，炙甘草6g，生姜2片为引，水煎服，14剂。

8月22日二诊：患者脐腹绞痛时，则欲便，便后缓解，日二三次。
大便黏滞、精神困顿减轻。
舌体胖大，质暗红，苔薄白，脉沉弦。
前方去乌梅、姜半夏、砂仁、车前子，加石见穿15g，防风12g，陈皮12g，建曲、神曲各12g，水煎服，14剂。

9月30日三诊：患者腹痛甚少发作，仍有食后腹胀，阳痿早泄。
寒湿已去，脾虚减轻，命门火衰之象渐显，前方加入乌药8g，龟鹿二仙胶各6g。

按：本案患者真阳不足，过服寒凉，以致中气颓败，木邪侵犯，寒湿内生。
给予四君子汤、理中汤加炒山药健脾补气，驱寒邪以达木郁；
炒苍术、砂仁、炒薏仁、姜半夏、车前子，泻湿邪以培中土；
香连丸、白芍、乌梅清泻肝胆；
仙鹤草，味苦涩，性平，归心、肝经，二诊时患者中阳渐复，肝木不能上发，盘郁脾土，仍见痛泻。
仿痛泻要方化裁，去乌梅之阴柔，半夏、车前子、砂仁之燥热，配合石见穿、建曲、神曲下肠胃积滞湿热。
三诊宿疾明显，肾阳不足，丹田有寒之象彰显，又当随证治之。



胰腺癌不同主症的辨治



治疗乳腺癌
● 经验方
张学文根据自己多年的临床经验，自拟康泰汤加减治疗乳腺癌，临床疗效显著。
康泰汤药物组成：炙黄芪30g，西洋参6g，灵芝12g，无花果10g，白花蛇舌草15g，丹参15g，乌梢蛇10g，蜈蚣1条，生甘草6g。
水煎服，早晚温服。
康泰汤组方的原则是扶正祛邪，攻补兼施。
这与张学文对乳腺癌的病机认识密切相关。

方中用大剂量黄芪补脾益气。
黄芪作为常用的“扶正固本，补中益气”药物，可增强免疫力、抗疲劳，且黄芪中的黄芪多糖在抗肿瘤方面疗效显著。
西洋参益气养阴不助邪，与补虚劳之灵芝相配，加强黄芪扶正抗癌的功效。
西洋参性属凉药，具有滋阴补气的功效。
古语云：“西洋参性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温者，皆可用之。”
故补而不燥是西洋参的特别之处。

灵芝对癌症发生和发展的过程都有抑制作用，不仅可以抑制肿瘤细胞增殖，而且对癌细胞的侵袭及转移也有抑制作用，其抗肿瘤作用十分广泛。
无花果化痰解毒，有研究显示可以阻止癌细胞蛋白质合成，使癌细胞失去营养而死，而不影响正常细胞代谢。
其特点是无消化道不良反应，能增进食欲、改善睡眠，减轻癌性疼痛，对机体的正常组织也无明显的损害作用，没有骨髓抑制。

4月28日二诊：咳嗽消失，易感冒情况改善，大便偏干情况较前明显缓解，眠差，舌质黯淡，苔白微厚，脉沉细。
上方去鱼腥草、大黄，加合欢花15g，柏子仁15g，焦三仙各15g，薏苡仁15g。
30剂，每日1剂，水煎服。

之后继续以理气化痰，解毒化瘀为主调治，并根据患者症状，随证加减，病情稳定。
目前患者一般状况良好，精神状态较佳，继续维持治疗中。

按：该患者年近五十，平素易感冒，现症见咳嗽，舌质黯淡，苔白微厚，脉沉细。
故辨证为痰气交夹，毒瘀内聚。
治疗时以扶正为主，兼加理气化痰，解毒化瘀。
内服中药以康泰汤合二陈汤加减。
方中黄芪、西洋参、灵芝扶助正气；
无花果、白花蛇舌草、乌梢蛇、蜈蚣、丹参解毒化瘀；
郁金、陈皮、半夏、浙贝母、鱼腥草，理气化痰止咳。
患者大便偏干，故给予大黄泻下通便。
二诊时患者咳嗽消失，大便干较前改善，出现睡眠欠佳，故去鱼腥草、大黄，加合欢花、柏子仁，安神定志，改善睡眠状况。
效不更方，后期在此基础上加减治疗，以巩固疗效。




治疗失眠

池某，男，时年75岁，头晕、失眠20余年，经检查诊断为：①原发性高血压病Ⅰ期。
②颈、腰椎骨质增生。
③老年性肺气肿。
④慢性咽炎、声带息肉。
诊见：头晕头痛，睡眠不宁，一直服用舒乐安定方能入睡，停药则无法入睡，伴四肢麻木，咽喉不利，大便秘结，舌淡黯、舌体胖大、苔白，脉左紧右弦滑。

辨证：邓铁涛综合其四诊资料，辨为痰瘀互结，风湿痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足，同时病情复杂，虚实夹杂。

治则：中药内服健脾益气，理气化痰；
以中药外洗，祛风除湿，活血化瘀。

处方：①竹茹10克，枳壳、橘红各6克，茯苓、肉苁蓉各15克，党参、草决明各24克，白术、鸡血藤、夜交藤各30克，甘草5克。
水煎内服，每天1剂。
②川芎、桃仁各12克，艾叶、赤芍、续断各15克，防风、羌活各10克，丹参18克，红花6克，生葱4条，米酒、米醋各20克。
煎水浴足，每晚1次。

1周后二诊：头晕失眠好转，舒乐安定已减量，且血压平稳，下肢麻痹亦好转，舌脉同前，仍便秘难解。
①方中白术改50克，肉苁蓉18克，去草决明，加牛膝12克，酸枣仁24克，远志5克 。
②方中加桂枝15克，独活10克，当归尾10克。
上2方调治月余，诸症减轻，痰瘀风湿渐去，虚象渐现，在原方基础上加益气健脾之品，如黄芪、党参、五爪龙等，浴足方不变。

8月3日三诊：头晕、失眠明显缓解，下肢麻痹明显减轻，精神转好，鼻准头明亮，好转出院。



治疗胃下垂
徐景藩认为胃下垂的病机除了具有中气虚弱的一面，同时还兼有气滞和痰饮的病理因素。

徐景藩发现单用补中升提法治疗胃下垂或有不效，甚至反见脘腹胀满加重者，因此临证常用补中调气法、肝胃同治法及温肾化饮法。

徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师。
胃下垂是指人在站立时胃的下缘垂坠于盆腔，胃小弯弧线的最低点降至髂嵴连线以下。
现代医学认为该病是一种功能性疾病，由于胃平滑肌或韧带松弛所致，临床表现为腹胀、嗳气、腹部下坠感，食后或行走时加重，平卧时减轻，常与胃炎、溃疡等相兼为病，反复发作，较难治愈。
脾胃与肝相关，在脾胃气虚的基础上，肝木容易乘侮，肝气失疏，加重了原有胃中气滞的病理因素。
如再加之情志抑郁，气血瘀滞，或郁热与血瘀互结，可能演变成癥积重症。
若久病及肾，肾气虚弱，命门火衰，不能暖土，使胃中痰饮愈聚愈多。
水谷不易腐熟，水反为湿，谷反为滞，可以引起腹胀腹满、呕吐、反胃，或泄泻完谷不化、畏寒、下肢浮肿、脉沉细等症。
由此可见，徐景藩认为，“胃下”之成，不能单纯责之于胃（脾），还涉及肝肾。
病机的演变也比较复杂，若因中气虚馁，摄血不足，更可合并上消化道出血，甚至危及生命。
因此应予足够重视，勿以为胃下垂仅仅为功能性疾患，更不可在治疗时仅拘泥于“中气下陷”而固守补中益气一法。

治疗特点 概为三法
徐景藩在临床中发现，单用补中升提法或有不效，甚至反见脘腹胀满加重者，因此，临床治疗胃下垂，强调以辨证为主，总结以下三法。

#补中调气法
又称通补法。
此法旨在补益脾胃，兼以调气，补气与调益同用，寓通于补，这是治疗关键所在。
适用于一般的胃下垂患者，症见脘腹坠胀，饮食不多，饥时胃中不适，稍多饮食则饱胀神疲，脉细或濡，舌苔薄白。

常用药为黄芪、党参、白术、炙升麻、山药、炙甘草、炒枳壳、广木香、陈皮、大枣等。
遇寒症状加重者，加用高良姜；
若胃脘隐痛、喜温喜按，可加桂枝或甘松温中，并酌加白芍。

徐景藩认为，胃下垂应重视治肝，特别是有些具有明显情志不畅的患者，或妇女原有或伴有血瘀证，血不养肝，以致疏泄失常，肝气郁滞者。
《临证指南医案》云“肝为起病之源，胃为传病之所”，治胃不忘治肝，这是治法特点之二。
此法系疏肝理气与和中健胃相配之法，旨在疏调肝胃之气，增加纳运功能，适用于胃下垂患者症见胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气较多，得嗳气则舒，食后加重，脉小弦或细弦，舌苔薄白等症。
上述这些症状的发作或加重，往往与情志有一定关系。

常用药如苏梗、醋柴胡、炒枳壳、香附、佛手（或佛手花）、檀香、当归等。
性情抑郁，胸闷不畅者，加合欢花、郁金、百合；
腹胀甚及于小腹者，加乌药、小茴香、防风；
神倦乏力、口干欲饮，舌红少苔或无苔者，属病久肝肾阴虚，加石斛、麦冬、乌梅、木瓜、枸杞子等；
消食导滞药物如麦芽、鸡内金、建曲等，均可随证使用，尤其麦芽兼有疏肝之用。

# 温肾化饮法
肾阳命火，暖胃熟谷，肾为胃之关。
治疗胃下垂应注意补益肾元，一般以阳虚多见，治宜温肾助阳，既有利于补益中气，发挥协同药效，又有助于温阳化饮，促进胃的消化与排空，减少胃中食物与液体潴留。
这也是胃下垂治法特点之三。
此法温肾助阳，温化痰饮，通利小便，适用于胃下垂患者，症见胃中漉漉有声，呕吐清水痰涎，食少胀满，畏寒怕冷，甚则腰背部亦有冷感，舌淡白，脉细或沉细。

常用药为炮附片、肉桂、益智仁、法半夏、白术、泽泻、茯苓、猪苓、干姜、炙甘草等。
脘腹肠鸣者，加防风、藿香；
呕吐较甚者，加旋覆花、代赭石、通草、蜣螂虫，通利走窜，有利于胃的“下管”通畅，胃中痰饮下行。

煎药服药 尤重方法
#浓煎之法
《伤寒杂病论》中治疗中焦脾胃病，有七张名方为“去滓再煎”，再煎即浓煎之意，正如徐灵胎云“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入”。
故徐景藩认为，药物浓煎，不但能使药物有效成分析出，而且浓煎后使药物气味醇和，有利于气机恢复，故其治疗胃下垂，强调浓煎之法。

# 药宜温服
徐景藩认为，胃腐熟水谷，要求饮食及药液均要热，故一般汤剂药液温度以60℃左右为宜。
药宜温服，但不可过烫，以免损伤食管和胃的黏膜；
亦不宜过凉，导致寒凝气滞。

# 服药时间须注意
一般胃下垂可在上、下午两餐饮食之间服药，如上午9~10时，下午3~4时。
如因故不能按上述时间服药者，也必须在进餐前或者进餐后间隔1小时服药。
脾胃气虚者以餐前为宜，肝胃气滞者以餐后为宜，胃阴不足者餐前或者餐后各1小时均可。
勿在服药后即进食或食后服药，以免药与食物相杂，影响药物效应。
以往强调胃下垂患者食饮后应平卧，但徐景藩认为平卧易导致药物或食物反流，反而加重症状，故服药后宜安坐半小时左右为宜，不可疾行、劳作、持重、弯腰等。



预防治疗支气管哮喘
王琦，第二届国医大师，北京中医药大学终身教授、主任医师、研究员、博士生导师，中央保健委员会会诊专家，国际欧亚科学院院士。
越来越多的证据表明，哮喘是一种高度异质性疾病，其气道炎症、病理生理及临床表现形式多样，发病机制复杂，对治疗反应的差异性较大，具有明显的异质性特征。

结合中医体质学理论，运用国医大师王琦教授提出的“辨体-辨病-辨证三维诊疗模式”对支气管哮喘防治进行全方位地辨识和审视，客观、全面地反映疾病的实质特征及临床全貌，为支气管哮喘的防治和临床疗效的提高提供行之有效的干预措施及管理方案，疗效甚佳。
现将王琦教授防治支气管哮喘经验总结如下，以飨同仁。

>二诊（2015年1月14日）：喘息明显缓解，夜间憋醒次数减少，咳嗽减轻，咯痰白黏，不易咳出，时有腹胀，鼻炎未再发作，舌淡红，苔白滑，脉滑数。
上方去炙蜂房、辛夷花、苍耳子、地龙、枇杷叶，加苏子15克，白芥子10克，莱菔子20克，浙贝15克。
30剂水煎服，日一剂。

三诊（2015年1月26日）：诸症明显缓解，夜间不再胸憋，遇风偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黄白相兼，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，炙甘草10克。
21剂水煎服，日一剂。
３周后电话随访，病情稳定，未再发作。

按：患者素有过敏性哮喘合并过敏性鼻炎病史，属“特禀质”之体，既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮病气机怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候出现。
因此，王琦教授根据“体-病-证三维诊疗模式”，初诊以乌梅、赤芝、蝉衣（调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤（主病方）清热宣肺、降气平喘以针对哮病发作之病机，以桃仁、金荞麦、旋复花、枇杷叶清热化痰针对哮病痰热蕴肺之证，另以辛夷花、苍耳子疏风通窍；
地龙、僵蚕、蜂房体病双调，既能脱敏调体，又能息风止痉。
二诊时，患者证候发生改变，由痰热蕴肺证演变为痰浊内阻证，故处方保留调体方和主病方不变，以三子养亲汤合浙贝母化痰降逆消胀。
三诊时，患者病情渐趋稳定，咳、痰、喘明显缓解，仍留有少许风、痰、热象未清，王琦教授重用一味金荞麦，既能清热解毒，散风化痰以除其夙痰，又能健脾利湿，培土生金以善其后。

纵观整个治疗过程，王琦教授以调体方和主病方贯穿治疗始终，根据证候演变特点加减用药，既是“体-病-证三维诊疗模式”灵活运用的典范，又是其“主病主方”学术思想的体现。



治疗失眠
颜德馨，第一届国医大师，主任医师，教授，博士生导师，著名中医理论家、中医临床学家，曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师。
颜德馨教授，德艺双馨，医术精湛，在用中医药治疗疑难顽症方面独具匠心，颇有建树，尤其是在治疗失眠方面验识俱丰，疗效卓著。
现把颜老治疗验案总结如下，以飨同仁。

病机阐微
对于本病的成因，有的医家认为多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，五志过极，饮食不节等影响心神而致。
其中木郁不达，肝郁化火，阴血暗耗，心神失养是其重要病机。
还有人认为导致本病的病因主要有痰湿内阻、食滞肠胃、心脾两虚、肝肾阴虚、肝火内炽等。
另外，有人认为本病多是由于情志过极，或劳逸失常，或病久体虚，或心胆气虚，导致阴阳失交，神不归舍而发病，涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。
“暴怒伤阴，暴喜伤阳”“怒伤肝，思伤脾”。
情志所伤可通过引起脏腑的气血失常而影响睡眠。

《灵枢·淫邪发梦》云：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”
并由此认为心肾不交是其重要病机。
还有人认为此病多见于老年体衰之人，《素问·上古天真论》曰：“老者之气衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”
《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”
因此，气血衰少，阴阳失济是老年失眠的基本病理特点。
失眠病位在心，可涉及脾、肾、胃、肝、胆，且有虚实之异，虚证皆因正气不足，多为渐变，以阴血虚为常见。



治疗淋证经验方

淋证是以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证。
西医学中的急慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急慢性前列腺炎、化学性膀胱炎、乳糜尿及尿道综合征等病均属于淋证范畴。
恼人的淋证成为多少人的难言之隐，今天一起来看看国医大师李振华如何四个经验方解决淋证。




组成：白术9g，茯苓15g，泽泻12g，白茅根30g，黄柏9g，蒲公英24g，金银花15g，黄连6g，柴胡、黄芩各9g，石韦30g，乌药9g，黑地榆15g，滑石18g，甘草3g。



功效：清热解毒，健脾利湿。



主治：淋证（湿热蕴结，热伤血络证）。
症见突然寒战高热，一般呈先寒后热，汗出热退如疟状，一日寒热发作可数次，同时出现尿急、尿频、尿热、尿痛、尿少色黄赤或呈血尿，少腹坠痛，腰痛或肾区有叩击痛。
舌苔后部黄腻，质红，脉滑数。





方解：本证系湿热之邪，蕴结下焦，肾与膀胱气化失常，热盛化火，损伤血络而成。
邪热正盛，邪盛则病进，发病迅速，见于本病急性发作。
方中黄柏、黄连、黄芩、蒲公英、金银花清热解毒、苦寒燥湿；
柴胡配黄芩，疏表退热；
白茅根、石韦、黑地榆清热利湿、凉血止血；
滑石、甘草为六一散，善清下焦湿热，使湿热从小便而去；
白术甘温，配淡渗之茯苓、泽泻，以达健脾扶正、利湿引水之用；
乌药善行下焦之气，使气行湿行，气行热散，缓解蕴结之湿热。
诸药相互为用，共奏清热解毒，健脾利湿之功。
以祛邪为主，兼顾健脾扶正，故适用于本病急性发作期。



配伍加减：血尿，加黑柏叶、仙鹤草。



主治：石淋（湿热蕴结证）。
症见有血尿，或尿中有时夹有砂石，或排尿时有中断，腰部酸痛，或突然发生肾绞痛等，舌苔黄腻，质红，脉滑数。

方解：本证由湿热蕴结所致。
方中以当归、赤芍、丹皮行血化瘀；
川牛膝引血下行；
金银花、蒲公英消肿清热；
川木通、防己、黄柏、石韦、萹蓄苦寒燥湿清热；
金钱草、海金沙利下焦水而治砂淋；
滑石、甘草清热通淋。
共奏清热利湿，活血排石的作用。

配伍加减：尿血加白茅根、黑地榆；
腰腹疼痛加乌药。



头痛的六经辨治
徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
头痛是中医内科临床常见的病症之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
头痛的出现既有原发的单一病因，也有附属于许多急慢性疾病之中而发。
在治疗上，有些头痛尤其是顽固性头痛在治疗上往往有些棘手。
对此中医早有认识，并积累了很多成功诊疗经验，用于指导临床。
现将徐老以六经辨治的法则诊治头痛病的经验整理如下，以飨同仁。





治疗慢性咳嗽
洪广祥，第二届国医大师，江西中医药大学附属医院主任中医师。
咳嗽是最常见的呼吸道症状，临床上通常将咳嗽时间在8周以上，并且以咳嗽作为唯一表现，而胸部X线检查无明显异常者，称为不明原因的慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
现将洪老治疗经验总结如下，以飨同仁。

治疗原则
●温肺化痰
张仲景言：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”
以小青龙汤加减温肺和胃化饮，方中麻黄配桂枝宣肺散寒；
干姜配半夏温化中焦水寒之邪，半夏可燥湿化痰，和胃降逆；
细辛温散水寒之邪；
五味子配伍芍药敛肺止咳，酸敛护阴，以防辛散太过；
芍药、桂枝、甘草以调和营卫，肺胃兼顾，消内停于肺内之水你，水饮消则肺气降。
以小青龙汤为基本方，肺卫气虚者，加玉屏风散益气固表，方中以蜂房代替防风；
中焦脾胃湿重者加藿香、泽兰、佩兰、陈皮、薏苡仁等；
脾虚纳差者加党参、白术、山药、鸡内金、焦神曲等，临床随症加减。

临床上洪广祥以干咳宁为基础方，因人而异，灵活加减。
如遇咽痒、鼻痒甚者，酌加乌梅、白鲜皮、蝉蜕等；
咽干咽痛者，加木蝴蝶、牛蒡子、玄参等；
泛酸呃逆者加代赭石等；
痰少色白脉浮者加麻黄、细辛、法半夏、天浆壳等；
湿热重者，合麻黄连翘赤小豆汤；
气虚明显者的，合用玉屏风散；
脾气急躁易怒者，合黛蛤散；
久病入络者，可加桃仁、丹皮、赤芍等辨证施治，疗效显著。

典型医案
患者张某，女，时年30岁，2017年7月5日初诊。
反复咳嗽3月余，摄胸片未见异常。
服用孢地尼、阿奇霉素胶囊及止咳糖浆等药无效，咽痒则咳，咳声连连，严重影响工作和休息。
首诊：咽痒则咳夜间平卧后加重，痰少微黄，常有涕滴入咽喉感，有时泛酸呃逆，口微苦，近来性情烦躁。
舌质暗红，苔黄白相兼，脉弦。

治法：治以宣畅气机，祛风抗敏，止咳。

处方：青皮10g，杏仁10g，桔梗10g，苏叶15g，旋覆花10g，枇杷叶10g，辛夷花10g，苍耳子10g，黄芩10g，生甘草10g，乌梅10g，蝉蜕10g，水煎服，日1剂。

服药期间嘱其清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣，忌烟酒。
连服7剂后，咳嗽明显减轻，二诊根据患者口苦、舌苔黄腻的特点，在上方基础上加麻黄、连翘、赤小豆清热宣肺利湿。
继服14剂咳止，余症悉除。
随访3个月，咳嗽未再复发。



调理月经病
现代社会，生活节奏快、生活压力大，作为“半边天”的女性朋友常会出现月经不调的情况。
这不但影响身体健康，而且还会影响受孕和宝宝的健康。
今天，小编整理国医大师夏桂成教授的调理月经周期的“秘密武器”——调周法！且看正文。

【服法】
每日1剂，水煎分2次服。

●经前期
【症状】
排卵以后，带下减少，体内基础体温升高，若脾肾阳虚阳气不足，则四肢不温，或兼心肝气火则胸闷乳胀痛等。

【治法】
补肾助阳。

【方药】
温土毓麟汤。

党参、炒白术、茯苓、川断、杜仲、鹿角霜、砂仁、神曲、陈皮，随证加减。

【服法】
每日1剂，水煎分2次服。

用中药调理月经周期，可改善患者所表现的各种症状，提高卵子质量和受孕率。
在助孕周期中，患者往往受到来自配偶、家庭、社会的多重压力，心肝气郁，心气不舒影响排卵及妊娠，中药调周以心-肾-子宫轴为本，整体调节，缓解心理压力，调畅情志，协同药物起到积极支持作用，疗效显著。
其应用在普通促排周期、人工授精周期中皆可变通应用。





治疗胆汁反流性胃炎
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师。
胆汁反流性胃炎是由于幽门功能紊乱或胃手术导致胃的解剖和功能异常，使含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃，破坏了胃黏膜屏障，造成胃黏膜充血、水肿，甚至糜烂、出血。
现将徐老治疗胆汁反流性胃炎经验总结如下，以飨同仁。

胆胃病与肝脾关系密切
古人认为胆附于肝，贮存胆汁，胆汁由肝之余气所化生，汇集于胆，泄于小肠，参与饮食物的消化。
胃主收纳、腐熟水谷，故将胃称为“水谷之海”。
胃主通降，以降为和，胃气通降与胆汁的排泄关系密切。
若胃失和降，气机上逆，可以引起胆汁反流。

肝为刚脏，体阴用阳，与胆相连，肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，一阴一阳共主疏泄。
肝胆在生理与病理上密切相关，肝疏泄正常，则胆汁能正常分泌和排泄，有助于脾胃的运化功能，肝失疏泄，就可影响胆汁的分泌与排泄，导致胆汁反流，胃失和降。
脾主运化，升清，与胃同居中焦，为气机升降运动之枢纽，脾气不升，则胃气不降，而且可以影响肝胆的疏泄功能，土壅木郁，导致胆汁排泄失常。

4月11日二诊：胸脘痞闷灼热感已改善，口干，夜间尤甚，大便通畅，舌微红，苔少，久病性情急躁，经常头昏，夜寐欠佳，有动脉硬化。
治参原法再进。
处方：麦冬15g，石斛10g，白芍10g，甘草3g，白蒺藜12g，木蝴蝶6g，鸡内金10g，佛手10g，合欢皮10g，麦芽30g，仙鹤草15g，建曲15g；
刀豆壳20g。

后服药40剂药，胸脘痞胀及灼热感减轻，无不适，达临床痊愈。

按：本病患者久病心情急躁，肝气郁滞，疏泄失职，气郁化热，木横克土，故胸脘痞胀、有灼热感、口苦，胃热阴伤，津不上承则口干，舌红少苔、脉细乃胃阴不足之症，所以辨证为胃阴不足，气滞郁热证，拟法养胃理气，泄热。
方中用麦冬、白芍养阴，柔肝敛肝；
橘皮络、白蒺藜、佛手片、合欢皮、木蝴蝶疏肝理气；
黄连清肝胃郁热；
鸡内金、建曲、麦芽消食助运；
刀豆壳、竹茹和胃降逆；
石见穿活血化瘀。
药后症状明显改善，在原方中加入仙鹤草治疗萎缩性胃炎。

本案系肝胃不和、胃阴不足证的复合证型，同时兼有郁热证，辨证基础上加用了和胃降胆、活血化瘀药物，症状缓解非常明显，反映了徐景藩治疗胆汁反流性胃炎用药特点。



治疗瘀血证用药

张学文，首届国医大师，陕西中医药大学附属医院主任医师。
张学文从医近70年，对瘀血证有深入的理论研究和丰富的临床经验，并在1998年出版了《瘀血证治》。
张学文在辨证的基础上，针对瘀血证，善用药对治疗因瘀血导致的各种疑难杂症，疗效确切。
现将张老运用药对治疗瘀血证的经验总结如下，以飨同仁。





治疗强直性脊柱炎
病因病机
强直性脊柱炎是一种血清阴性脊柱关节炎，该病发展较慢，早期从骶髂关节向上发展，最后致脊柱强直，畸形。
强直性脊柱炎是现代的病名，古代并没有记载，但从其症候特点分析，与中医的骨痹、竹节风等类似。
结合临床，刘柏龄认为肾气亏虚为强直性脊柱炎发病之根本。
《黄帝内经》有云：“腰者肾之府。”
同时足少阴肾经与脊柱相联系，强直性脊柱炎的病变在脊柱，脊柱与肾气的强弱关系密切，而肾气的亏虚，导致了脊柱失于肾气的濡养，易于受到外邪的侵入。
一旦患者感受风寒湿邪，则发为本病。
故刘柏龄认为本病根本病因是肾气亏虚，风寒湿等外邪侵袭。

临证经验
刘柏龄在治疗强脊之时，将此病分为两种证型。

一种是寒湿痹阻型，治疗原则为温化寒湿，刘柏龄常用五藤二草汤加减进行治疗，方药组成为忍冬藤30g，鸡血藤25g，海风藤15g，地龙20g，乳香10g，络石藤15g，豨莶草20g，狗脊20g，伸筋草20g，杜仲20g，地龙20g，青风藤15g，五加皮20g，威灵仙15g，蜈蚣2条，没药10g，麻黄10g，桂枝10g，水煎取汁，每日2次。

第二种是肝肾亏虚型，治疗原则为补肾通督，刘柏龄常用温肾通督汤加减进行治疗，方药组成为熟地黄30g，萆薢15g，地龙20g，没药10g，仙灵脾20g，桑寄生20g，蜈蚣2条，甘草10g，狗脊20g，枸杞子20g，白芍30g，骨碎补30g，杜仲20g，丹参30g，鸡血藤30g，水煎取汁，每日2次。
刘柏龄总是将补肾贯穿始终。
刘柏龄认为强直性脊柱炎的发病与肾气关系密切，故在临床上常配伍杜仲、狗脊、熟地黄、淫羊藿等，这也是刘柏龄“治肾亦治骨”思想的体现。

典型医案
申某，男性，时年27岁，2019年8月16日初诊，患者腰背痛6个月，6个月前因劳累后出现腰背痛，现疼痛以下腰为重且伴有晨僵，背凉恶寒，阴雨天加重，得热痛减。
化验：HLA-B27阳性。
查体：腰椎活动度受限，双侧骶髂关节叩击痛阳性，“4”字试验阳性，脉沉弦细，舌苔厚。
CT示：两骶髂关节间隙变窄，边缘欠光滑，周围骨质変硬。
诊断为强直性脊柱炎，辨证为寒湿痹阻型，处方为五藤二草汤加桑寄生30g，肉桂10g，巴戟天20g，制附子10g（先煎），10服水煎，每日2次，饭前服用。

8月26日二诊：患者自诉服药后症状好转，腰背痛减轻，背凉减轻，但下肢酸软无力，晨僵好转，前方加熟地30g，淫羊藿30g，制附子10g（先煎），山茱萸15g，10服，水煎，每日2次，饭前服用。

9月6日三诊：患者自诉腰背已不痛，晨僵时有，胃稍有不适，饮食欠佳。
前方去乳香、没药加山药15g，白术15g，砂仁10g，10服，水煎，每日2次，改为饭后服用。

9月16 四诊：患者自诉病情明显好转，腰背基本不痛，晨僵已无，嘱服用壮骨伸筋胶囊合舒筋片2个月，以巩固疗效。
后回访患者，患者自诉腰背痛症状未出现，活动良好。

按：强直性脊柱炎属于较顽固的疾病，刘柏龄认为治疗此类疾病必辨明病因，审明何种邪气，分清楚主次。
五藤二草汤为刘柏龄的常用方，该方以祛邪为主，同时补益肝肾。
《本草汇言》说：凡藤蔓之属，皆可以通经入络，其中鸡血藤补血活血，忍冬藤清热疏风通络，海风藤祛风除湿通络，络石藤祛风通络消瘀，青风藤祛风湿，利小便，五藤合用以使气血周流，共为君药；
豨莶草辛散，长于走窜，伸筋草苦降，走而不守，两药合用，辛散苦降，祛风湿，舒经络，通利关节；
乳香辛温，能于血中行气，没药苦泄，善于化瘀，二药合用，气血兼顾，取效甚捷；
威灵仙辛散温通，《雷公炮制药性解》云：威灵仙升降兼备，可通十二经脉；
海桐皮苦温，祛风湿，通经络。
此六药合用共为臣药。
麻黄桂枝合用发散风寒，使营卫调和，缓解全身疼痛。

刘柏龄在治疗腰痛病时，善用温药，温补肾气。
狗脊杜仲是刘柏龄常用的对药，两药合用，补肝肾，强腰膝；
五加皮辛温，强腰膝之药。
《医学衷中参西录》云：蜈蚣可内达脏腑，外达经络，痹阻之处皆能开。
地龙通经络，其性趋下，此七药共为佐药。
患者腰背痛以下腰为重，晨僵明显，背凉恶寒，阴雨天加重，得热痛减，此为寒湿之象，故首诊以祛寒湿为主兼补肾阳；
服药10剂之后，症状好转，寒湿减轻，但肾气仍不足，故二诊加入些补肾药，以从本治疗。
三诊，活血药物长期应用易伤及脾胃，故去乳香没药，加入调理脾胃之药，以促进运化，同时改为饭后服药；
四诊患者症状好转，病情稳定，故嘱其用壮骨伸筋胶囊合舒筋片，以巩固疗效。



治疗经期偏头痛
用药经验
●擅用虫类药和引经药
吕景山常运用虫类药祛痰浊、瘀血、通络止痛、解痉息风，正符合偏头痛病程较长，反复发作、久病入络、久病多瘀之特点，且直趋高巅之位。
常用全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙。
加用不同的引经药物：太阳头痛用羌活；
阳明头痛用白芷、葛根、石膏；
少阳头痛用柴胡、白芍；
太阴头痛用苍术；
少阴头痛用细辛；
厥阴头痛用吴茱萸、川芎；
川芎在月经性偏头痛治疗中的使用频率较高。

分型论治
经期偏头痛可能与雌激素水平变化，诱导一氧化氮的合成和释放、调节血管张力、影响三叉神经节的基因表达及调节中枢神经系统阿片类递质系统有关。
临床常见经期偏头痛常分为以下三型。

●气虚头痛 治以补中益气汤为主，加用川芎、茯苓。

●血虚头痛 用四物汤中的川芎、当归、白芍最多。

●气血两虚型头痛 治以当归补血汤为主。

典型医案
患者，女，时年35岁。
2017年2月11日初诊。
偏头痛十余年，每次月经前加重，遇空气稀薄时也加重，拔罐略微缓解。
刻下证：面色苍白，手脚冰凉，舌质淡，苔白，舌下瘀，脉弦细。

辨证：肝肾亏虚，气虚血瘀。

治则：补益肝肾、益气活血。

方药：何首乌10g，白蒺藜15g，炒荆芥、防风各10g，桂枝、黄芪各15g，鸡血藤30g，生、熟地各10g，砂仁10g，丹参、葛根各15g，广木香10g，当归10g，益母草25g，赤白芍、川芎各10g，甘草6g。
15剂。

3月1日二诊：病人手脚冰凉好转，仍诉经前太阳穴抽掣头痛，左右晃头会加重，伴恶心呕吐，余同前。
处方：原方加旋覆花、代赭石各10g，白僵蚕10g，炙附片6g，炮姜10g，大枣5枚，15剂。

3月22日三诊：服药后头痛时间由原来持续2天减为下午半天，感眼眶疼痛，眼睛肿胀，原方加蜈蚣2条，全蝎4g，继服15剂。

4月19日四诊：诉恶心症状消失，头痛时间发作短，仍受风易患病，睡眠质量差，易醒，手脚感到凉，脉沉细。
处方：三诊方基础上去旋覆花、代赭石，炮姜易干姜10g，加白芷10g，仙鹤草30g，仙茅15g，15剂。

5月24日五诊：病人头痛发作时间和程度均减轻，未再呕吐，1月内轻微发作2次，手脚凉好转，经净3天。
经期觉少腹凉，有血块。
上方加橘核、荔枝核各30g，附片、干姜减为6g，15剂。

8月5日六诊：病人两月感觉良好，上次月经前轻微发作1次，右侧轻微憋痛，轻微恶心，改生白芍30g，甘草10g，巩固疗效。

病人10余年顽固偏头痛，6次就诊服药75剂，共用对药10余对，历时仅半年，疗效卓著。
随访至今，未再复发。

按：吕景山分析本例病人，脉弦细，每次月经前加重，有肝气亏虚、肝阴不足；
面色苍白，手脚冰凉，有肾阳不足，寒从内生。
脑为髓之海，有赖于肝肾精血、脾胃化生之水谷精微滋养，内伤头痛与肝、脾、肾关系密切，病人偏头痛病程十余年，时间久，偏头痛反复发作，舌下瘀，有瘀血，久病入络。
辨证：肝肾亏虚，气虚血瘀，本虚标实夹杂。
治以补益肝肾、调理气血、疏通经络，药以制何首乌和蒺藜、生熟地补益肝肾精血，同时选用川芎、白芍、桂枝通阳以治阴霾，鸡血藤活血养血通络，伍以黄芪、丹参、葛根、广木香、当归、赤芍，配益母草补益气血、活血祛瘀，炒荆芥、防风祛风。
二诊三诊旋覆花、代赭石一宣一降，镇逆止痛，治疗头痛恶心呕吐；
炙附片、炮姜继续温阳；
白僵蚕、蜈蚣、全蝎搜风通络，治疗眼眶疼痛。
四诊炮姜易干姜，加强温阳；
白芷通阳止头痛，因睡眠质量差、易醒、手脚感到凉、脉沉细，加仙鹤草、仙茅，温肾阳、强心，改善症状。
五诊病人诉有血块，加入肝经之橘核、荔枝核，行气散结、祛寒止痛。
六诊生白芍、甘草缓急止痛、敛阴养血。








治疗皮肤病

经过临床实践，发现难治性皮肤病存在着各种各样“毒邪”蕴结的问题。
如银屑病、顽固性湿疹、慢性荨麻疹等，常与血热毒邪、寒湿毒邪、鱼虾毒、食积毒以酒毒、药毒、风毒等密切相关，在辨证基础上构建了一个基础方，使其更广泛适用于难治性皮肤病的治疗。

在反复实践中，禤老将该方命名为“皮肤解毒汤”：由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成。
方取乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。
全方关键在解毒，解除外犯之毒与内蕴之毒。
随证可根据各种毒邪之轻重加减药物，如知母配乌梅可加强滋阴解毒之力；
石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒之力；
川萆薢、白鲜皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒之力；
生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒之力；
蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒之力；
苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒之力；
当归、川芎、地龙干、全虫配徐长卿等可加强活血通络解毒之力，临床根据患者病情变化随症加减即可。

病案举例
刘某，男，时年40岁，因“全身鳞屑性红斑伴瘙痒5年，加重l周”于2003年6月5日初诊。
5年前无明显诱因出现头皮红斑，覆有油腻性厚屑，继而躯干、四肢伸侧出现多处浸润性红斑，覆厚层鳞屑性，痒甚，手指、足趾甲变形、凹陷。
在外院先后诊断为脂溢性皮炎和银屑病，予皮质激素外用及对症治疗，疗效欠佳，仍反复发作。

刻诊：全身多处浸润性红斑、斑块，点滴状鳞屑性丘疹、部分融合成片，以头皮发际、背部和四肢伸侧明显，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，指、趾甲变形、部分呈顶针样改变，束状发，无关节痛及脓疱，心烦、易怒，口干渴，大便结，小便黄，舌红，苔少，脉细数。

辨证：寻常型银屑病，证属血热毒盛伤阴。

治法：解毒凉血活血，佐以养阴。

处方：皮肤解毒汤加减。
生地黄、赤芍、紫草、金粟兰、土茯苓、乌梅各15克，当归、川芎、莪术各10克，甘草6克。
7剂水煎服，日1剂。

二诊（2003年6月12日）：药后红斑颜色变淡，鳞屑变薄，部分皮损消退，舌暗红，苔薄白，脉细数。
毒势下挫，津液得复，效不更方，守原方去乌梅加丹参30克以加强活血养血之力。

三诊（2003年6月19日）：上方共服15剂，躯干、四肢红斑鳞屑基本消退，仅留头皮发际处皮损，舌暗红，苔薄白，脉细数。
守方加鸡血藤30克以养血活血。

四诊（2003年7月4日）：上方又服14剂，病情稳定未复发。
予六味地黄丸及丹参片口服，以善其后。

按：银屑病又名牛皮癣、白庀，是皮肤科常见疑难疾病，概因病邪客于腠理，蕴积不散，郁而化热成毒，阻塞经络，脉道不利，导致毒热与血瘀互结，肌肤气血运行不畅，内不得疏泄，外不得透达，而成干燥甲错之红斑、丘疹，皮屑叠起。
日久营血亏耗，生风化燥，使经络阻隔，气血凝滞。

基于该病瘀毒热结之病机，当从瘀毒血热论治，治以解毒凉血活血法，以皮肤解毒汤加减。
因血热毒甚，故去苏叶、防风、徐长卿等辛散之药，加生地、赤芍、金粟兰、当归、川芎、鸡血藤以加强凉血活血、调和气血之功。
此时若单以清热凉血解毒法治疗，则寒凝血脉，经络更为不畅，瘀久化热，毒热更著；
若投以大剂活血化瘀之品，则血脉张扬，毒邪乘势四散，遍布周身，其症必重矣。
故临证治疗该病时，应从毒、从瘀论治，以清热解毒为主，解毒不忘活血，活血以解毒为先。




的62个经验方
下面是邓老总结的62个经验方（来源：《邓铁涛临床经验辑要》），希望更多的有志之士能学到这些宝贵经验，像邓老一样济世救人，精勤不倦，为人民健康作贡献。

邓老的62个经验方
一、治胃、十二指肠溃疡方
【组 成】
党参18克，白术12克，云苓15克，柴胡9克佛手片5克，乌贼骨（或瓦楞子（煅））15克，甘草5克。

【功 效】
健脾益气，舒肝和胃。

【主 治】
胃、十二指肠溃疡，慢性胃炎，胃肠神经官能症。

【加 减】
嗳气反酸者加砂仁、元胡或合用乌贝散（乌贼骨85%，浙贝母15%研为极细末），每服2～3克。

肝气郁结者加白芍、枳壳、郁金，或左金丸。

肝郁化火或胃热过盛者合用三黄泻心汤。
脾胃虚寒者加黄芪、桂枝、法夏或附桂理中汤。

兼吐血便血者加侧柏叶、白及、阿胶、田七末（炒）。
胃阴亏虚者加麦冬、石斛、玉竹等。

二、治萎缩性胃炎方

【组 成】
 太子参30克，云苓12克，淮山药12克，石斛12克，小环钗12克，麦芽30克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），甘草5克，田七末3克（冲服）。

【组 成】
 花旗参10克（另炖），麦冬10克，炙甘草6克，大枣4枚，太子参30克。

【功效】
 益气生脉。

【主 治】
 慢性心功能衰竭。

【加 减】
 心阳虚者用暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等），心阴虚者用养心方（生晒参、麦冬、法夏、云苓、田三七等）。

除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；
阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。

血瘀加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散；
水肿甚者加用五苓散、五皮饮；

兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏、紫菀、百部；
喘咳痰多者加苏子、白芥子、胆星、浮海石；
湿重苔厚者加苡米、扁豆衣；

喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针，或参麦针以补气固脱。

二十二、治偏瘫截瘫方
【组 成】
 黄芪120～240克，赤芍15克，归尾10克，川芎10克，桃仁10克，红花5克，地龙10克，丹参24克，水蛭10克。

【功效】
益气活血。

【主 治】
中风后遗症，外伤性截瘫。

　注：此方为补阳还五汤加味。

二十三、治咳嗽方
【组 成】
 百部10克，紫菀10克，橘络10克，浮海石10克，冬瓜仁10克，北杏10克，五爪龙20克，苏子10克，莱菔子10克，甘草5克。

【功效】
 降气化痰，宣肺止咳。

【主 治】
咳嗽。

【加 减】
外感咳嗽加豨签草15克、桑叶10克、薄荷6克（后下）。
食滞咳嗽加布渣叶15克、芒果核10克。
脾虚咳嗽合四君子汤培土生金。

暑热咳嗽加莲叶10克、扁豆花10克、西瓜皮15克。
秋燥咳嗽加雪梨皮15克、沙参15克。

过食生冷之咳嗽加藿香10克、生姜3片、苏叶6克。
痰热咳嗽加黄芩12克、瓜蒌15克、竺黄10克。

二十四、治肺气肿方
【组 成】
 五爪龙30克，太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子10克，鹅管石30克。

【功效】
培土生金，降气除痰。

【主 治】
 肺气肿，哮喘之缓解期，慢性支气管炎。

【加 减】
 咳嗽甚者加百部10克、紫菀10克、橘络10克。
喘甚者加麻黄6克、地龙10克。
兼食滞者加木亡果核10克，布渣叶15克。

二十五、治支气管扩张症方

【组 成】
 当归15克，丹参15克，乳香5克，没药5克，生地25克，赤芍15克，白芍15克，甘草5克。

【功效】
 活血化瘀，通络止痛。

【主 治】
 腰腿痛，坐骨神经痛。

四十二、治风湿性关节炎方
【组 成】
 豨签草15克，老桑枝30克，宣木瓜12克，晚蚕砂10克，威灵仙15克，赤芍15克，甘草5克，宽筋藤24克，络石藤24克，银花藤24克。

【功效】
 祛风清热，通络止痛。

【主 治】
 热痹，风湿性关节炎。

四十三、肢节疼痛外洗方
【组 成】
 海桐皮12克，细辛3克，祈艾12克，荆芥9克，吴茱萸15克，红花9克，桂枝9克，川断9克，归尾6克，羌活9克，防风9克，生川乌12克，生姜12克，生葱连须5条。

【用法】
 煎水加米酒30克，米醋30克，热洗患处，每日2次。

【功效】
祛风活血，通络止痛。

【主 治】
 肢节疼痛，风寒湿痹，瘀痹。

注：此方为家传方。

四十四、治脱发方

【组 成】
 首乌30克，黑豆30克，大枣4枚，甘草5克，黄精15克，熟地24克，桑椹子12克，五爪龙30克，鸡血藤24克。

【功效】
 养血生发。

【主 治】
斑秃，脱发，白发。

外治法：①每天晨起用白兰地酒擦全头发脚，脱发处多擦；

②脱发处配合运用毫针平压挑刺患部。
其针法是：先用一寸毫针向后斜刺百会穴，并留针至结束；

继而选用一寸毫针3～5枚，并排摄在拇、食指间，然后平压在患部皮肤上，再一齐平提起，此时患部的皮肤则被轻轻挑起，如此往返操作，把整个患部的皮肤平压挑刺一遍，每天或隔天1次。

四十五、治慢性咽喉炎方
组 成】
桂枝12克，云苓12克，赤芍12克，桃仁10克，丹皮12克，三棱10克，莪术10克，炒山甲12克。

【功效】
活血化瘀，削坚散结。

【主 治】
 子宫肌瘤。

【加 减】
月经过多或经期延长可先服胶艾四物汤以止血。
腹痛甚可加服失笑散或五灵止痛散。
附：宫肌瘤丸：桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、蒲黄、五灵脂，各等份为末，炼蜜为丸，每丸6克，每晚服3丸。

六十、治皲裂方

【组 成】
 猪肤（鲜）60克，百合30克，黄芪15克，淮山药15克。

【功效】
 益气润肺，生肌养皮。

【主 治】
手足皲裂。

六十一、治肛裂方
【组 成】
煅炉甘石研末3份，珍珠层粉1份，和匀，凡士林适量，搽。

【功效】
收敛生肌。

【主 治】
 肛裂。

六十二、治外痔方
【组 成】
 榕树须60～100克，苏木20～30克。

【功效】
活血，软坚，消肿。

【主 治】
 外痔。

【用 法】
煎水熏洗患处。

邓老曾谆谆教导中医学子说：“四大经典是根，各家学说是本，临床实践是生命线，仁心仁术乃医之灵魂。”
是以为纪。
【经验方来源：《邓铁涛临床经验辑要》，中国医药科技出版社，1998年1月出版，邓铁涛著，邓中光、邱仕君整理】

治疗腰腿痛常用经验穴

人中
穴性原理
人中一名，首见于《灵枢经·经脉》“入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。
“天气通于鼻”，天在上为阳；
“地气通于口”，地在下为阴；
“天食人以五气”，人中位于督脉上，督脉循行贯腰脊，故对急性腰扭伤有立竿见影之效。

定位取穴及刺法
贺普仁认为：人中在面部，当人中沟的上1/3与中1/3的交点处。
微通法:：毫针针刺，针尖向鼻中隔方向，直刺进针0.5～0.8寸。
贺普仁亦有应用人中治疗急性腰扭伤的用法。
取穴则从平人中穴所在，人中沟外侧处透刺对侧的刺法。

典型医案
患者，男，时年44岁。
2016年11月19日初诊，主诉：因搬抬重物不慎挫伤腰脊1天。
刻见：患者因腰部活动受限，致前后俯仰、左右转侧均感不利，起坐时需用手臂撑支。
贺普仁遂取穴人中，从平人中穴所在，人中沟外侧处透刺对侧，持续行针1分钟后，患者当时起坐即不需用手臂支撑。
遂留针20分钟，针后患者起立、蹲坐、俯仰等动作自如，仅局部稍有酸楚；
次日复诊，腰部功能活动自如。

养老
穴性原理
养老首见于《针灸甲乙经》“养老，手太阳郄，在手踝骨上一空，腕后一寸陷者中”。
其穴在手尺骨茎突上一空，腕后一寸凹陷处，为手太阳小肠经郄穴，大凡阳经郄穴以治痛为显效。
本穴可治由外邪侵犯本经脉气以及本经主液体所发生的病变。
手太阳经在背部交会于督脉和足太阳经，太阳经贯通上下，达于四肢，故对于肢体活动障碍甚为有效。
贺普仁单取养老治疗因腰肌劳损，或外受风寒，或突遭外伤，引起局部气滞血瘀、经脉闭阻不通的腰腿痛，结合一定的补泻手法，可疏通经气、活络止痛。

定位取穴及刺法
正坐或正卧取穴。
在前臂背面尺侧，当尺骨小头近端桡侧凹陷中。
取穴法：①屈肘，掌心向胸，在尺骨小头的桡侧缘上，与尺骨小头最高点平齐的骨缝中是穴；
②掌心向下，用另一手指按捺在尺骨小头的最高点上，然后掌心转向胸部，当手指滑入的骨缝中是穴。
微通法：毫针针刺，掌心向胸，向肘关节方向，斜刺进针0.5～0.8寸，治疗急性腰痛。
温通法：治疗颈肩腰腿痛，艾烛灸3～5壮，艾条温和灸10～20分钟。

典型医案
患者，女，时年42岁。
2017年5月6日初诊，患者诉自2017年3月底因天气变化开始出现腰及右下肢放射性疼痛，站立稍久即觉腰部以及右下肢疼痛麻木，行走不便，遂行腰CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”。
建议患者卧床休息，并行常规治疗，经治月余症状未见明显变化，随来就诊。
取养老穴，遵贺普仁用法，施以龙虎交战补泻手法，同时嘱患者活动腰部，行针过程中患者即感疼痛明显减轻，嘱其继续活动腰部及右下肢，留针30分钟，其间及起针时各行针1次，以加强针感。
继予辨证施以中药善其后。

环跳
穴性原理
《针灸甲乙经》言“环跳，在髀枢中，侧卧伸下足，屈上足取之，足少阳脉气所发”，环跳位于少阳胆经，又是足太阳膀胱经和足少阳胆经的交会穴。
足太阳经分布于腰、臀和下肢的后面；
足少阳胆经分布于髂部和下肢的外侧部；
足太阳和足少阳经筋结于踝、膝、腘、臀和骶部。
又足太阳经“主筋所生病”，足少阳经“主骨所生病”，筋骨是人体结构的主体，关系着人的运动。
根据经络分布及其主病，结合环跳穴位于髋部为下肢运动之枢纽，故环跳穴是治疗腰腿痛、中风后下肢不遂瘫痪的主穴。
此外，足少阳“循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中”；
足厥阴“环阴器”。
因其皮下深浅层有多条神经分布，针感可向多个方向放散。
如针尖偏向于外阴，提插刺激，针感可传至阴部，通过其相表里的足厥阴肝经和足少阴肾经的联系，所以本穴尚可用治阳痿、遗精、早泄、尿潴留等生殖系统疾患。

定位取穴及刺法
俯卧或侧卧取穴。
在股外侧部，侧卧屈骨，股骨大转子最高点与骶管裂孔连线的中1/3与外1/3交点处。
微通法：毫针直刺，针尖向外生殖器方向，进针3～3.5寸，局部酸胀针感，或麻电感向下肢放散；
毫针直刺或左右探刺，进针2～3寸，局部酸胀针感，可扩散至关节，本穴的取效关键在于针感。
针刺时以4寸毫针刺入环跳3.5寸深，向内上方刺。

典型医案
患者，女，时年37岁。
2016年12月10日就诊。
患者诉10天前因用力不慎扭伤腰部。
当时患者尚可活动，未曾治疗。
次日晨起后遂觉腰部疼痛，起床困难，不能弯腰、转侧。
咳嗽、用力时疼痛加重，并有向右下肢走窜感。
经X线诊为“腰椎关节骨质增生”。
现症：腰痛时轻时剧，活动受限，局部怕凉。
伴有右下肢放射痛，痛重则抬腿困难，纳可，二便调。
取环跳行毫针刺法，针感向下窜走，留针30分钟，初诊起针后，患者即感腰痛明显减轻，下肢疼痛基本消失，稍有不适感，并辨证施以汤药。
隔日复诊时腰痛未见反复。

伏兔
穴性原理
伏兔首见于《灵枢经·经脉》“其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间”。
位于骼前上棘与骸底外侧端的连线上，骸底上6寸，位于大腿前面股四头肌处。
《针灸甲乙经》认为该穴“在膝上六寸起肉间，足阳明脉气所发”，归属于足阳明胃经，又为“脉络之会”，故具有强腰益肾、通经活络之用。
贺普仁常用之治疗下肢麻木、肌肉萎缩、坐骨神经痛、腰椎间盘突出等病症。
贺普仁运用本穴的特点是令患者采取跪姿进行针刺，只有取跪姿，才能充分体现伏兔穴的穴名、穴性特征。
采取这种特定的姿势后，使股四头肌隆起，便于取穴和操作，利于准确定位和得气。
如患者不能坚持此体位，可缩短留针时间。

定位取穴及刺法
在大腿前面，当髂前上棘与膑底外侧端的连线上，髌底上6寸。
跪取伏兔是贺普仁临床常用显效穴之一，特别是治疗坐骨神经痛。
治疗时，患者体位很重要，一定是屈膝跪取。
微通法：屈膝跪坐，毫针直刺2.5寸，酸胀针感可至膝部，治疗坐骨神经痛。
仰卧，毫针直刺，局部酸胀感，治疗腿痛痹证。
温通法：火针点刺3～5分，治疗中风、痹证、小儿痿证。

典型医案
患者，男，时年27岁，2017年5月22日就诊。
主诉：因前日夜间受风，晨起突发右腿疼痛。
刻见：患者因右腿疼痛，痛甚不能正常行走，坐卧不宁。
嘱患者屈膝跪坐，取伏兔穴，毫针直刺2.5寸，大幅度提插泻法，患者刚跪坐时痛苦状，需用两手支撑，方能坐下，针后1分钟，患者感觉疼痛减轻，手不用支撑，身体可后移。
臀部可坐于足上，留针20分钟后，疼痛消失，步履如常。




治疗慢性肝病

现代药理证明白术能升高白蛋白，纠正A/G倒置，并有抗凝血和明显的利尿作用，能调整电解质，促进钠的排泄，所以慢性肝病及肝硬化自始至终均可应用，但须注意两点：　　一是剂量需重，少则无效，一般用30~45克，重则在60~90克。

二是苔腻质淡，湿盛者宜用炒白术或焦白术；
舌红苔少，真阴亏损者宜用生白术，因生用可以柔养生津。
是化湿不伤阴，生津不碍湿之妙品。

典型病案
胡某，男，时年64岁，退休工人。
　　患者于6年前曾患急性黄疸型肝炎，肝功长期异常，血清A/G倒置，确诊为慢性肝炎肝硬化早期，后经治疗，效不显著。
遂来中医求治。
　　刻诊：面色晦滞，胁痛纳差，脘腹撑胀，肢乏便溏。
颈部见蜘蛛痣1枚，肝掌明显，苔腻，舌质紫，脉细弦。
触诊肝肋下1.0厘米，剑突下3厘米，质地Ⅱ度，脾大肋下1厘米，质软，表面光滑。

肝功检查：ALT60u/L，总胆红质28μmol/L，AKP90u/L，白蛋白28克/L，球蛋白30克/L。
　　患者证属邪毒久羁，肝郁脾虚，气血痹阻，瘀结为癥癖。
拟用复肝丸，每服3克，每日2次。
煎剂：生黄芪、当归、党参、炒白术、柴胡、炒白芍、炙甘草、生鸡内金、麸炒枳壳、生麦芽、石见穿、糯稻根。
每日1剂。
服药半月后，诸恙减轻，精神较振，仍予原法出入为方。
　　调治3月后，复查肝功能已在正常范围：血清蛋白总数72克/L，白蛋白42克/L，球蛋白30克/L。
停煎剂，继服复肝丸半年，自觉症状消失，面色转荣。
随访4年，未见复发。




治疗口腔溃疡

肾阳虚损可致口腔溃疡
肾藏精，精化气生血。
肾气（元气）是人体生命活动的原动力，为其他各脏腑精气的根本。
“气主煦之”“血主濡之”，阳气激发推动生理机能，阴血滋润濡养脏腑组织，二者互根互用，共同维持人体正常的生命活动。
故肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，即“肾为五脏阴阳之本”。
病理上，肾阴亏虚，虚火上炎，发为口腔溃疡，此属虚火上炎证；
真阳衰微、真水枯涸，阴不制阳，虚阳浮越，亦可发为口腔溃疡，此属真寒假热证。

另外，口腔溃疡缠绵难愈，其病机也在不断变化中。
若风热内乘心脾，耗损气血津液，久必伤肾，阴阳俱虚，则成脾肾阳虚证或虚火上炎证。
所以，虚火上炎证本质未必是肾阴亏虚，也可能是真阳衰微。
正如医家尤在泾所言：“亡阳者，阳外亡而不内守也，其根在肾；
无阳者， 阳内竭而不用也， 其源在胃。”
由此可见，肾阳虚损是口腔溃疡形成和发展的重要病机，这为临床从肾虚论治口腔溃疡奠定了理论基础，同时也为温肾壮阳法治疗口腔溃疡提供了理论依据。

辨证应以脉为本
李士懋认为治疗口腔溃疡应以脉解症、以脉解舌，从而以脉定证。
他说：“正虚，气血奋力鼓搏以自救，致脉数，且愈虚愈数，愈数愈虚，必按之无力，当予温补，不可误作火郁而犯虚虚之戒。”
他认为口腔溃疡证属阳虚者，脉象多为沉、弦、数、细、减等。
正气虚衰、气血无力鼓荡、充盈血脉，故见脉沉，正虚脉沉者当沉而无力。
阳虚而寒象重时可见脉沉迟无力，血虚重时可见脉沉细无力，阴血虚甚、奋力自救可见脉沉细而数。
“弦则为减，减则为寒”，阳虚血少，经脉失柔，拘紧挛急，故可见脉沉弦拘减无力。

正虚脉数有两种情况：第一种为阴不制阳，则阳亢鼓荡气血，脉流薄疾而见脉数，多细数。
第二种为正气虚衰，可见脉数，或为沉细数，或为浮大数，必皆按之无力。
李士懋提出脉减的概念：“脉减，乃介于脉力正常与无力之间，故曰减，减乃不足之脉，多为阳气虚馁所致。”
拘为筋脉滞涩挛急之意，形容脉管拘挛绌急的状态为寒所迫。

确立温肾壮阳法
李士懋在温肾壮阳法中，常用温阳散寒、温经通脉、温潜降火法。

温阳散寒
温阳散寒之法为辨治虚性口腔溃疡的关键。
李士懋治疗口腔溃疡阳虚证时常用四逆汤加减。
足少阴肾病的病机为阳衰阴寒内盛，非纯阳之品，不足以回阳救逆破其阴凝。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》：“少阴病……脉沉者……急温之，以四逆汤。”
说明四逆汤是治疗少阴病的主方。
方中附子辛甘大热，上助心阳以通脉，下补肾阳益火之源，为回阳救逆第一要药；
干姜辛热，走而不守，入脾胃，温中散寒，助附子温阳散寒，相须为用：甘草甘温，温中益气，调和诸药，缓姜附之峻烈，防脉爆出，且解附子之毒。
诸药合用，共奏温肾助阳、散寒疗疮之功，则肾阳复、阴寒去而疮疡自消。

典型医案
张某，女，时年50岁，2013年4月12日初诊：自去年春节后时发口疮，咽干痛，服用西药效果不佳，双下肢肿20余年，左侧重，晨起肿消，夜间加重。
怕冷、着凉则腹不适且腹泻，已绝经5年。
舌可，脉沉弦拘减、右无力。

诊断：（阳虚寒凝型）口疮（西医称为口腔溃疡）。

治则：温肾壮阳、散寒疗疮。

方药：桂甘姜枣麻辛附汤。

方药组成：桂枝12g，生姜7片，麻黄6g，炮附子12g（先煎），炙甘草9g，大枣5枚，细辛6g，桔梗9g，干姜7g，7剂，水煎服，每日1剂。

4月19日二诊：患者咽干痛，前天又口疮，下肢肿如前，舌可，脉沉弦拘减。
继服前方14剂，水煎服，每日1剂。

5月16日三诊：有新口疮，下肢已不肿，脉同上。
前方加清半夏12g，7剂，水煎服，每日1剂。
后电告病愈。

按：本案口疮应辨为阳虚寒凝证，治当温肾壮阳、散寒疗疮，选用麻黄附子细辛汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣、麻黄、细辛、附子温脾肾阳气而解散寒凝，一身阳气得运则诸症皆消。
二诊脉症基本同前提示病机未变，故治法方药亦不变；
三诊咽干痛又有新口疮，但肿已消，知阳气未复、阴津濡润不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥湿化痰、解毒散结以巩固疗效，增强药力。
李士懋指出：“虽然临床诸多医家治疗咽痛口疮多以清热化湿之品，但这并非口疮论治的全部。
应坚持平脉辨证，随证选方，灵活治疗。”
临床应悉心体会。




治疗失眠

不寐病多因心脾两虚，久则气虚血瘀，或肝郁气滞，气滞血瘀，故当益气活血，或行气活血。
而脾为生痰之源，肺为储痰之器，津液代谢失常，火炼成痰，凡顽疾怪症，多因痰作祟，在顽固性失眠病人当中尤其明显，治疗当清热化痰。
若阴虚火旺，心神不宁，焦虑烦躁，治疗当清心安神。
孙光荣教授根据张仲景《金匮要略》之“甘麦大枣汤”加减化裁，自拟用于治疗失眠和焦虑的“孙氏安神定志汤”，其方组成：西党参、生北芪、紫丹参、法半夏、广陈皮、川郁金、云茯神、炒枣仁、灯心草、淡竹叶、连翘、夜交藤、浮小麦、大红枣、生甘草等。
早、晚分服。

方中西党参、生北芪、紫丹参益气活血为君药组，半夏、陈皮、川郁金化痰为臣药组，云茯神、炒枣仁、灯心草、淡竹叶清心安神为佐药组，连翘、夜交藤、浮小麦、大红枣、生甘草养心柔肝为使药组，共奏“益气、活血、化痰、清心、安神”之功，可用于治疗失眠症、更年期综合征、焦虑症、抑郁症、心悸症等。
凡失眠又分为心脾两虚及阴虚火旺，无火者加龙眼肉15g，有火者加灵磁石15g；
易惊怵者加生龙齿10g；
抑郁症或记忆衰退者加石菖蒲10g、制远志10g；
月经延期或停经者加益母草、制香附各12g；
狂躁症加合欢皮10g、灵磁石5g、石决明20g；
更年期综合征加银柴胡12g、地骨皮10g、制鳖甲15g；
盗汗甚剧者加浮小麦15g、麻黄根10g；
网瘾症者加炙远志10g、石菖蒲10g、合欢皮10g、灵磁石5g。

【方药解析】
西洋参、生北芪、紫丹参益气活血为君药组；
云茯神、炒枣仁、灯心草清心安神为臣药组；
法半夏、广陈皮化痰，淡竹叶清心火，共为佐药组；
连翘壳、夜交藤补肾通络、清心安神，为使药组；
生甘草调和诸药。

【推新师意】
五脏六腑皆主于心，神静则心安，神乱则心烦。
云茯神、炒枣仁配伍，最能宁心安神。
茯神生大松下，得松之精气，乃本草上品，久服延年益寿。
《神农本草经》云：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”
酸枣仁是安神圣药，《神农本草经》云：“主烦心不得眠。”
茯神抱松根，阳中寓阴，酸枣仁生树梢，阴中寓阳，茯神与酸枣仁配伍，阴阳和合，乃安神鸳鸯。
焦虑、抑郁、失眠、健忘等属心气之乱也，则宜选龙眼肉、灵磁石、生龙齿、灯心草相配。
凡以上诸症属心脾两虚者，加龙眼肉；
虚火上扰者，加灯心草；
肝火上炎者，加灵磁石；
心惊怵惕、多梦者，加生龙齿。
又心为君主之官，凡心悸、胸闷，皆心阳之气不足，宜助心阳之气，以桂枝配伍。

此外，，不寐病与心肝二脏关系密切，乃气血失和所致。
由于“心主血脉”“心主神明”“肝藏血”“肝主疏泄”，心之气血不足，不能荣养脏腑，或肝失疏泄，均可导致心脉失养、肝气郁滞，久则化火，而成不寐病，其治疗上以益气养血、宁心安神、疏肝开郁为法，使气机条达通畅，气血调和。
基础方以“孙氏养心开郁汤”（方药组成：太子参10g、生黄芪15g、丹参10g、茯神15g、酸枣仁15g、珍珠母15g、远志10g、菖蒲10g、郁金10g、生甘草6g）加减。
若失眠因胃脘不和、心火上扰者，予石斛、麦冬、神曲养阴和胃，车前子引火下行。
养阴和胃法治疗失眠的常用药对有“太子参，黄芪”“茯神，酸枣仁”“石斛，麦门冬”，另予灯心草辅助茯神、酸枣仁清心安神，神曲辅助石斛、麦门冬养阴和胃。




新的一年，健康养生从“头”开始
新的一年，健康养生从“头”开始，小编邀请国医大师、广东省中医院皮肤科专家禤国维教授介绍关于护发和护肤的经验。

经常掉头发应该怎么办？
头发越细软越容易脱发？掉头发是因为体虚，一定要大补？经常做发膜，可以让头发更坚韧？
禤国维教授介绍，上述疑问都属于常见的认识误区。
每个人体质和脱发的原因并不相同，不能一概而论。
不过，“放轻松、多休息、少甜腻、戒烟酒”的原则，对脱发者是普遍适用的。

鉴 别
起床、洗头看掉发多少
“脱发并不可怕，我也得过，关键是要及时治疗，还要善于维持现状。”
禤老介绍，正常情况下，每个人都会脱发，约为每天70~100根，但脱发病患者脱落的数量要多得多。
“有个鉴别方法，起床和洗头时看看头发是不是掉得明显比以前多，”禤老说，如果持续两三个月，毛发就会变得稀疏或出现斑片状脱发。

临床上最常见的脱发是斑秃和脂溢性脱发。
“斑秃患者各个年龄段都有，而脂溢性脱发的患者以年轻人居多，”禤老说，近年来尤其是二三十岁的人脱发越来越常见，患者最年轻的甚至不到20岁。
20多岁的患者脱发程度或有所不同，有些人头发由厚变薄、由密变稀，有些人已经明显出现局部脱发。

据介绍，男性最常见的脱发部位是额头两侧和头顶，前额发际线上推呈V形或头顶有地中海形“空地”。
成年女性尤其是在生育后，除了上述两种外，头发整体数量减少，显得稀疏。

原 因
从中医的观点来看，肝肾不足、气血亏虚、血虚风燥、肝郁血瘀等均可引起斑秃，其中以肝肾不足最为常见，约占斑秃患者的七八成。
肝肾不足引起的斑秃有迹可循。
“患者平时头发枯黄、灰白，发病时头发大片均匀脱落，严重者甚至全身毛发尽脱，连眉毛也光秃秃的，有些人是有脱发家族史的。”
据禤老介绍，这一类型的患者通常会有腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精、失眠多梦、畏寒肢冷等表现。


女性斑秃患者多为气血亏虚型。
尤其是女性产后，呈现渐进性脱发。
掉的范围越来越大，头皮光亮松软，在脱发的地方还能看到零零落落分布的残存头发，但轻轻触摸就会脱落。
同时患者会有嘴唇白、心悸、精神疲乏、气短、不爱说话、头晕眼花、嗜睡或者失眠等。
有些男士大病一场或者久病时，也会变成这一类型患者。

此外，血虚风燥型斑秃则表现为突然成片掉头发，有时头皮瘙痒，或者头部烘热，患者常心烦易怒。
个别人眉毛、胡须均脱落。
肝郁血瘀型在脱发前先有头疼、头皮刺痛或者胸痛等症状，患者常做噩梦、烦躁、失眠、忧心忡忡。
严重者会变全秃。

治 疗
“肝肾不足型约占脂溢性脱发的20％，但是在年轻人、体弱者或者脑力劳动者中非常多见，男女不限。”
禤老说，表现为脱发处头皮光滑、有少数稀疏细软短发，人则常容易眩晕失眠、记忆力差、夜尿多。

值得注意的是，珠三角地区由肝肾不足引发的脱发患者远远多于粤西、粤北地区，这除了与父母遗传有关外，也和该地区人们生活节奏快、精神压力大、人体调节紊乱有关。

不过，从广东情况来看，湿热熏蒸、血热风燥也是脂溢性脱发的常见原因。
其中，湿热熏蒸占病患的60%~70%。
患者平日吃的肥甘厚味比较多，头发油腻、头油多、头皮潮红、头屑多、易瘙痒、人易烦躁。
血热风燥型患者则表现为头发干枯、略有焦黄、均匀脱落、有头皮屑、口干舌燥、尿黄。

脱发应对症治疗，例如肝肾不足者需补益肝肾，湿热熏蒸者需清热、祛湿、健脾，血热风燥者则需凉血清热、祛风润燥。
在治疗的时机上，切莫等到毛囊萎缩、大片“空地”形成后再来治疗，越早治疗效果越好。

预 防
由于脱发和饮食、精神因素都有关，禤老特别强调，在药物治疗的同时，精神调节和饮食调理也很重要。
一是要放松精神，心情愉快；
二是要保证充足睡眠，作息规律；
三是要少吃甜腻食物，例如夏天不要贪食冰淇淋，不要沾烟酒，辣的食物适量进食即可。


有的人认为，头发软、黄而稀疏者最容易掉头发，禤老说，这种发质很大程度上与遗传有关，如果注意调理，未必会脱发。
不过，如果头发原本粗、黑、硬，突然出现发质改变，则需要预防脱发。
如果以前头发多，特别是女性，在25岁左右头发开始稀疏，就要特别注意了。
女性生孩子时也应留意头发的变化，“如果掉得多，生完小孩就应该到医院治疗”。

许多脱发患者往往会吃核桃、芝麻、花旗参等滋阴补肾的补品。
禤老说，轻补可以，但不适合吃太甜、太肥腻等难消化的食物，尤其不宜补高丽参。

脱发患者尤其要注意头发的日常护理，以免损害加剧。
禤老介绍，主要需要注意以下几个方面：
一是洗头不宜太频繁，一般室内工作者每周洗2~3次即可，除非是建筑工人等接触粉尘大的患者群，才需要每天洗一次；

二是洗头的水温不宜太高或太低，一般30℃就可以了，洗发后使用风筒时不能吹得太干，拉扯头发也是不良的习惯；

三是最好选择含植物元素的洗发水，少用全化学成分的洗发水，尤其是头皮敏感的人，用了容易加剧脱发。

内外兼治＋按摩生新

脱发应对症治疗，越早治疗效果越好。
脱发病的外治法包括：中药外洗外搽、针灸、足三里穴位注射、梅花针叩刺、TDP神灯照射、头皮叩击与按摩。
要注意的是，配合内服药物辨证论治、整体调节机能以治本，才起到辅助治疗的作用。

外用常用中药：侧柏叶、骨碎补、补骨脂、人参、辣椒、红花、生姜、制首乌、熟地黄、黑芝麻、骨碎补、透骨草等。
在配制过程中，以酊剂为主，辛香走窜和滋补药并用，更有利于毛根的生长。

头部及身体按摩：可促进头皮的血液循环，增加组织灌流量，从而起到活血化瘀生新的作用，使头皮血流丰富，头发再生。
可按血海、三阴交、足三里、风池、百会、印堂至酸胀感，配合中药生发酊或生姜涂擦脱发部。
每日1次，每次20分钟。

头皮按摩：端坐，两腿分开与肩同宽，两手五指分开，用十个指头沿发先由前额向后脑稍加用力梳理数次，再从头顶正中往两侧鬓角向后脑部梳理，使头皮血液流通，再用手指指腹轻轻叩打头皮20~30次。

推荐两款生发汤
脱发患者往往会吃核桃、花生、芝麻、花旗参等，以滋阴补肾来护发。
食疗可以，但最好经专科医生据脱发病因制定方案，尤其不可吃太甜、太肥腻、太燥热。

禤老特别介绍了两款生发汤，若病机明确，可日常应用，作为防脱保健食疗。

1、脂溢性脱发调理汤
药材：松针、桑叶、芫荽、薄盖灵芝、公英各15克，猪肺200克，煲汤。

功效：疏风清热袪湿，补肝肾、袪脂生发。

2、 斑秃生发汤
药材：松针、薄盖灵芝、生北芪、枸杞子、女贞子各15克；
加乌鸡肉200克煲汤。

功效：滋补肝肾、益气养血生发。





要想颜如玉 只用清水洗
说到护肤，禤老的秘诀就是“要想颜如玉，只用清水洗”。
多年以来，禤老坚持每天睡6小时左右，早睡早起。
他说，晚上11时到凌晨3时是美容的黄金时间，也是人体肝经、胆经运行的时段。
如果这两个器官没有获得充分的休息，会直接表现在皮肤上，出现粗糙、脸色偏黄、黑斑、青春痘等问题。

在出诊的日子里，禤老坚持早晨提前出门，边走边锻炼。
晚上如果没有特殊安排，他也会在家附近散步。

除了生活规律，心态平和，禤老还坚持做到以下几点：
早晚喝杯水。
禤老有个喝水时间表：早一杯、晚半杯。
早上喝一杯水，可以清涤肠胃，增进消化；
睡前喝半杯水，则是补充睡眠时丢失的水分，尤其是有脑梗塞或心肌梗塞病史的人，睡前喝水可以防止因缺水再次发病。

穴位常按摩。
禤老睡前经常会按一按足三里、内关等穴位，在调理脾胃、补中益气的同时，也可宁心安神、理气止痛。

清水来护肤。
“要想颜如玉，只用清水洗”这是禤老的养肤、护肤秘诀。
在他眼中，清水甚至自来水就是最好的护肤品。
皮肤较脏时，可适当用些肥皂、洗面奶。

禤老建议，皮肤病患者，在常规诊疗过程中，配合食疗也非常有用。
如痤疮、脂溢性皮炎中医辨证属肾阴亏虚、相火过旺者，可用女贞子、旱莲草煲泥鳅来吃；
皮肤干燥中医辨证属于阴虚风燥者，可用沙参、麦冬、玉竹煲猪皮来吃。

人生的各阶段都需要养生
许多人都觉得，养生是老年人的事情，但禤老认为，养生要“从娃娃抓起”，在不同的年龄段需对应年龄特点进补养生。

禤老说，正处于发育阶段的儿童多是稚阴稚阳之体，易虚易实，易寒易热，因此，过于寒凉或过于补益的食物都不宜给儿童食用。

一般来说，儿童应该多食清淡、易消化的食物。
身体要养好，心理更要发育健康。
禤老说，儿童的机体发育不完善，不要给他们过多的精神压力，在日常生活、学习中，对孩子的态度一定要温和。

青年期人体生长发育较快，要注意讲究营养的摄入。
禤老特别提醒，应慎食过度燥热的食物。

人到中年，需要承受来自事业、家庭等方面的压力，备感辛苦，这时最好寻找良好的居住环境、树立和谐的人际关系，才有利于身心健康，也能促进事业发展。

老年时，可以根据不同体质、不同情况配以相对较好的环境，但不要过于养尊处优。
适当的劳动、娱乐，经常用脑，可以防止老年痴呆的发生，还可多食用一些健脑、活血化瘀的食物或药物，以减少老年痴呆发生的可能。

要想颜如玉 只用清水洗
护肝降脂，国医大师李辅仁常用这两个经验方
护肝经验方：祛脂舒肝汤


【组成】
青陈皮各10g，郁金10g，丹参20g，陈佛手10g，泽泻20g，茯苓皮15g，生首乌15g，清半夏10g，猪苓20g，枸杞子10g，草决明15g，生山楂15g。

【功用】
健脾理气，化痰通络。

【主治】
脂肪肝。

【解析】
李老曾用祛脂舒肝汤治愈许多例患者。
李老认为，脂肪肝多因脾湿不运，气机失于条达，痰湿阻络而致。
方中青陈皮、半夏、云苓、苍白术燥湿健脾；
郁金、丹参、佛手舒达气机，利湿通调水道；
枸杞子、生首乌、生山楂、草决明有护肝降脂作用，临床疗效甚为理想。

【临证治验】


姜某，女，时年64岁，1982年7月12日初诊。
患者两年前患慢性肝炎，经过中西药治疗，因加强营养，又不敢活动，久卧于床，渐致发胖。
近半年来，体重增加，现77kg，腹胁作胀，眩晕胸闷，自觉身体沉重，大便量少干燥，四五日不行，脉弦细滑，舌质暗红，苔腻。
肝活检：肝细胞脂肪浸润。
确诊为脂肪肝。
证属痰湿络阻，气滞不畅。

处方：祛脂舒肝汤。
7剂。

嘱少食油腻，减少脂肪类食物的摄入，参加体育锻炼。

二诊：服药后，腹胁胀减，眩晕未作，原方再守。
此方宜多服，共治疗两个月，体重减轻5kg，自觉身体轻健，诸症消失。
又以祛脂舒肝汤配制丸药，每日早晚各服1丸。
随访两年，身体健康，体重未增。

按：本案患者因患肝炎，往往营养过剩，运动减少，造成脾湿不运，气机失于条达，痰湿阻络，久之体渐胖；
体重增加，反而全身无力，懒于活动，脘腹作胀，胸痞闷；
气机壅滞，则出现胁痛。
故以本方健脾祛湿，化痰通络。

降脂经验方：通冠降脂汤
【组成】
生黄芪20g，黄精10g，丹参20g，炒白术15g，生首乌15g，生山楂15g，荷叶5g，泽泻15g，枸杞子10g，川芎10g，红花5g，草决明30g。

【功用】
益气通脉，降脂化瘀。

【主治】
高脂血症。

【解析】
高脂血症是诱发冠心病的主要因素，也是老年人常患的疾病，对健康的危害很大，中医治疗本病，多从本虚标实入手。

“通冠降脂汤”是李老多年临床有效的经验方。
该方以黄芪、黄精、枸杞子、丹参、川芎、红花益气补肾、活血化瘀；
生首乌、草决明、泽泻、荷叶、山楂、白术健降脂功效显著；
炙甘草通心阳。
全方能使血脉通畅、脾运、肾气充足，达到标本同治的目的。

【临证治验】


方某，男，时年78岁，干部，1982年8月10日初诊。
患者3年前于某院西医确诊为冠心病高脂血症，自觉胸闷憋气、头晕心惊、左胸隐痛、腹胀失眠、腰酸腿软、夜尿四五次、下肢浮肿、耳鸣心烦、脉细弦无力、尺弱、舌暗、苔薄白根腻。
检查胆固醇28%，甘油三酯317U，心电图ST段下降，眼底动脉硬化，血压168/90mmHg。

处方：通冠降脂汤。
7剂。

二诊：服药后，胸闷憋气明显好转，左胸痛消失，自觉排气通畅，腹部舒适，原方再服14剂。

三诊：服药14剂，胸闷憋气及腹胀已消失，自觉周身舒适轻松，下肢浮肿消退，睡眠香甜，夜尿减少到一二次。
药中病机，胸痹已通，血瘀渐畅，原方再守，服21剂，复查心电图转正常，胆固醇222U，甘油三酯225U，肝功能、肾功能均未见异常。

按：本案素体脾肾双虚，运化失常，出现下肢浮肿、腰腿酸软、夜尿短频、眩晕腹胀等症；
心阳不振，血脉痹阻，出现胸膺闷痛、心悸失眠、舌暗等症。
治以本方，健脾补肾，通脉化瘀，方药对证，则药到病除。




治疗肺癌
洪广祥，第二届国医大师，江西中医药大学附属医院主任中医师。
肺癌也称为原发性支气管肺癌，随着现代社会的发展，肺癌已发展成为严重影响人类健康的恶性肿瘤疾病，同时发病率有逐年增高的趋势。
早期肺癌的治疗以手术治疗为主；
晚期肺癌患者的治疗，常采用放射治疗和化学疗法，但由于放化疗的毒性、敏感作用等方面，存在不可克服的自身缺陷，现将洪广祥教授治疗肺癌经验总结如下，以飨同仁。

肺癌在中医古代文献中便有记载，属于“咯血”“积聚”“痞癖”“咳嗽”的范畴。
《素问·奇病论》描述：“病胁下满气上逆……病名曰息积，此不妨于食。”
金元时期的医家李东垣用于治疗肺积所开立的息责丸，该药治疗的疾病症状与肺癌很相似。

分型论治
● 瘀血阻肺
主症：面色晦暗，舌质黯紫有瘀斑，舌下静脉粗大怒张，伴粟粒样增生，胸痛有定处，伴咳嗽，咯痰，或兼有血痰，胸闷气憋，食少，乏力，消瘦。
此型以鳞癌、腺癌、未分化癌为多见。
治疗以化瘀消癥，扶正健脾为主。
常用药：卫矛、猫爪草、桃仁、鳖甲、苏木、瓜蒌皮、郁金、西党参（或人参）、白术、薏苡仁、红枣。

在情志方面一方面从沟通入手，适时开导患者，让患者面对肺癌时拥有乐观积极的治疗态度，树立战胜疾病的信心，避免不良的情绪对患者造成消极的影响。
同时在治疗的用药方面，常根据患者的临床症状，加用玫瑰花、绿萼梅、郁金、合欢皮、柴胡等疏肝理气解郁功效的药物。
将情志治疗与药物治疗相互结合，对疾病的治疗也能起到一定的帮助。
其次在日常生活方面，常告诫患者戒烟禁酒，尽量少食用腌制、霉变的食物，多食用新鲜蔬菜、水果以及富有营养的食物，并辅以适当运动，避免过度劳累等。

典型医案
患者杨某，男，时年56岁。
有长期吸烟史，1年前因发热，咳嗽、咳血丝痰，在当地医院检查CT发现左上肺癌，因不适合手术治疗而出院。
1个月前开始头痛，检查诊断为：左上肺癌伴脑转移，前来医院就诊。

症状：咳嗽、气急加剧，痰黏难咯，偶见痰血，头痛，脉细而弦，淡白苔红。
四诊合参，患者证属肺阴不足、痰热内蕴、痰阻脑络。

治法：以清肺养阴，化痰通窍为法。

处方：仙鹤草30g，沙参30g，胆南星15g，桔梗10g，全蝎10g，玄参15g，法半夏20g，白花蛇舌草30g，川芎10g，白芷10g，小蓟30g，淮山药30g。
水煎服，每日1剂，连续服用1周，患者服药后咳嗽、头痛等症状均有明显减轻。

复诊时仍见：仍有咳嗽咯痰，时有头痛发作，较前减轻，胃纳可，睡眠可，脉弦细、舌淡苔红，复查胸片提示：左上肺病灶无明显变化，治疗原则以清肺养阴，解毒涤痰为要。

处方：虎杖30g，百合30g，玄参15g，百部15g，鱼腥草30g，生薏苡仁30g，瓜蒌皮15g，赤芍15g，全竭10g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g。
水煎服，每日1剂。

连续服用3周，患者诸症消除，胸片复查，左上肺病灶缩小。







治疗月经病
王绵之，首届国医大师，曾任北京国医堂中医院主任医师。
王绵之擅长诊治脾胃病、心脑血管病，对于妇科病的治疗也有非常丰富的经验，尤其对于月经病王绵之具有独到的见解，现将王老治疗月经病经验总结如下，以飨同仁。

肝郁气滞是月经病的基础
月经之本是血，在中医学中，血的生成有三条途径，精化血、中焦受气取汁化生血液、营气注于脉中为血。
前者为肾精的功能，后两者即脾胃生化气血的过程。
所以，脾肾为月经所行之血提供源泉；
但真正起直接作用的是肝，因为肝藏血，主疏泄，调节血量分配，是调节月经按期而至的最后一个重要环节，所以称女子以肝为先天，盖女子之肝与男子之肝作用有区别，女子之肝在男子之肝作用的基础上，还有调节月经、主宰月经的作用。
王绵之认为，女子以肝为先天，并不是否认脾肾的作用，因为肝肾同源，两者密切相关；
脾之生血正常，肝才有血可藏。
所以，女子以肝为先天，是强调肝的藏血功能和疏泄功能对女子正常月经的重要性。

《素问·阴阳别论》有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”之说，二阳指足少阳与足阳明，少阳为胆，阳明为胃，足少阳胆与足厥阴肝相表里，足阳明胃与足太阴脾相表里，言胆胃实与肝脾有关，因为，阳明胃多气多血，足阳明正常则心有血所主，脾有血统摄，肝有血所藏，足少阳乃春升之气，就像春气一样，催醒大地，使万物复苏，少阳之气正常，疏泄有度，反之则会心境抑郁，气滞血瘀，月经应至不至。
《素问·六节藏象论》云“肝者……为阳中之少阳，通于春气”，也表明肝胆相表里，同主七情调达，两者相互影响。
肝体阴而用阳，即以阴血为体，阳气为功能。

现代社会生活节奏快，工作强度大，女子往往既要参加社会工作，又主持家庭日常琐事，既要照料老人，也要培养小孩，月经期也无法适当休息，容易损伤阴血。
加之女子不同于男子，交流途径少，极易七情不畅，肝郁不舒，疏泄失常，影响月经的正常来潮；
甚至气郁化火，进一步耗伤阴血，则导致心烦易怒，动辄发作，月经量日渐减少，月经稀发，甚至闭经。
当然，脾胃生化乏力，气血不足，气虚不能摄血，月经淋漓不净，血少则血海难充，当至不至，月经量少后延，这也是常见的月经病的表现。

女子当“血常活”
王绵之教导说，女子月经按月而至，按时而下，血海充盈复又空虚，空虚继又逐渐充盈，盈虚交替，女子生理适应了这样过程。
所以，从治疗用药而言，女子不怕使用活血药，血常活，方是女子正常的生理功能的体现。

血常活，若气血充足，血脉充盈，气推动血液在脉中运行有度，和调于五脏，洒陈于六腑。
上荣头面则面有光泽，头发润泽，口唇红润，耳聪目明，反应敏捷；
外荣肢节，则爪甲润泽光滑，肢节轻盈有力，活动自如；
下充血海，则月经按期而至，量适度，色鲜红，这些均是女子身体健康的外在表现。

●若气血不足，使用活血药应慎重
血常活，多活血并不是乱用滥用活血之品。
在分析气虚与血虚月经异常表现时，王绵之指出，女性血虚月经常发生变化，周期不准，经色淡，甚至停经，总体来说是量少，这是指单纯的血虚。
如果血虚有瘀滞，或血虚合并气虚，月经量不但不少，反会很多。
在临床上应该注意血虚病人，如经量多、颜色鲜红，说明其不仅有血虚，而且还有气虚。
一般情况下，血虚的月经通常是后期，但是由于血虚月经向后拖，逐渐致气虚，就会导致月经反而提前，而且量多，颜色鲜红。
这说明病情进一步加重了，不仅是血虚而且有气虚。
所以，当气血不足的时候，要分清气虚为主，还是血虚为主，这时使用活血的药应当慎重，要在补益的基础上活血，补中有活。

●瘀血所致怀孕后出血，也可活血
王绵之认为，“主要是治疗原有瘀血留结在胞宫而又怀孕。
由于瘀血的存在，影响了血脉的流通，使得冲任血气不够充盈，胎儿得不到足够的气血荣养，所以见胎动不安，漏下不止”。
所以，血瘀常是月经淋漓或崩漏的重要原因，临证一定要辨清出血的原因，瘀血所致者，即使有孕，也可活血，诚如《黄帝内经》所言“有故无殒，亦无殒也”。

●使用活血药，须明确血瘀诊断
对于血瘀的诊断，王绵之总结了如下几个方面。

望面部：两目暗黑，脸上有蝴蝶斑，脸上皮肤粗糙发青。

望唇舌：口唇色暗，舌质暗。

望肌肤：肌肤甲错。

问诊：腹不满而病人自言满；
但欲漱水不欲咽；
目视不清。

切诊：可以见到涩脉，进一步还可见到结脉，如现代医学的二联律等；
脉有定数而止的，凡是十以内一停的，都要考虑瘀血。
王绵之特别告诫舌瘀要辨真假，要注意光线、津液、舌苔的颜色。
举例来说，如舌上有白腻苔，舌质虽不是特别青，有白腻苔衬着，舌质就显得特别暗，好像有很重的瘀血、寒证。
而实际上一用温药，舌苔即退，舌质很快就转过来了。
又如，心脏病、胃病、肾病包括糖尿病，苔薄，或有一块一块小的薄白苔，舌质暗红，舌面有瘀点瘀斑，甚至有裂纹，这说明既有瘀血，还气血两亏，胃气也伤了。
舌萎是有瘀血，舌边尖的瘀斑，都是瘀血征象。
至于望舌底静脉辨别瘀血，因为舌底静脉本来就是青的，初学医者不能见青就是瘀血。
针对瘀血，当活血，但切忌下之过猛，损伤新血。

多见的情况是这样：开始量多，后来量少，但是不容易干净，行经的时间比较长，到后来血的颜色也不红，比较淡，比较稀。
还有一个就是有经常性的、小量的出血，就是漏。
但作为治血崩来说，有时用归脾汤还是不够的。
因为从整个方剂的组成来说，它补气摄血的功能还不够强。
因为所谓的崩就是月经突然大量地暴行，出血量非常大，来势非常猛。
在这样的情况下，要用大量的补气药，有时还要加收涩的药来治疗。”
王绵之常加大方中黄芪、党参、炒白术的力量，加侧柏炭、杜仲炭等收涩止血，但要注意，切忌止涩留瘀，诚是经验之谈。

●将四物汤、桃红四物汤作为治疗月经病的基础方
对于因子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等原因造成的月经不调，辨证属于瘀血者，王绵之常用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤或下瘀血汤。
桂枝茯苓丸多用于子宫肌瘤，经量多还配伍补益气血之品；
少腹逐瘀汤对于子宫腺肌症、子宫内膜异位症引起的痛经，有理想的缓解作用，但王绵之一般不用其中的干姜、肉桂，嫌其过于温热，有动血之弊。
如要用肉桂，必小量，且配牡丹皮凉血化瘀，以牡丹皮之凉防止肉桂过热；
用炒小茴香、延胡索理气止痛，可配川楝子加强理气止痛力量。

下瘀血汤是治产后小腹胀满而痛，按之有硬结者，王绵之常用于血瘀经闭、月经量少后延、颜色不正、腹胀痛者，但特别强调要注意血瘀轻重。
血气不和，血瘀较轻的用枳实芍药散。
假如药后还不行，说明单是行气活血还不够，需要攻下瘀血，可用大黄、桃仁、土鳖虫破血逐瘀。
不同程度的瘀血要选用不同程度的药来治疗，病重药轻病不能愈，病轻药重，好血也下来了。
活血要注意轻重缓急，避免逐瘀伤及新血。

用药经验
●柴胡、薄荷
柴胡具有疏肝理气功效，是妇科最常用的药物。
王绵之认为“柴胡是升散的，肝本身藏血而寓相火，体阴而用阳，疏肝用柴胡是对的，但要考虑到肝气不舒的同时，还有其他原因，考虑肝本身既藏血又寓相火，在疏肝太过的时候，就会把相火挑动出来，会伤阴。
把相火挑动上来，不仅产生耳鸣，而且头胀头痛，产生了脑鸣。
发展到自己觉得有一股热气从尾椎循后脊梁向上到大椎，后来分散成两股从风池处入脑，这样脑鸣更甚，心里非常烦，烦得人失控，必须得出去走，但神志很清楚”。
柴胡发散能引起肝阴内伤，或者挑动了病人的风阳，因此在平肝潜阳的方剂中，王绵之往往用小量的薄荷而不用柴胡，散其肝郁和肝经风热，一般用1～2g。

●香附生与熟、炒与不炒
上行而发表要生用，下行而和血要炒用，香附能和多种药配伍，但首先有生熟之分。
在月经病中香附是行气活血，应该炒用。

●半夏配麦冬
半夏配麦冬见于麦门冬汤和温经汤，前者治疗“大逆上气，咽喉不利”，即阴虚而火炎于上，咳逆上气，功能止逆下气。
这个方本来不治月经病，但王绵之常用来治疗“倒经”。
王绵之认为阳明与冲脉、血海有关。
冲脉上行至气街与足阳明胃经并行，倒经主要是由下面的火热上冲而来，根据鼻与阳明经脉的关系，所以用这个方剂治疗倒经。
方中麦冬比半夏体积比为7∶1，麦冬滋阴而润，半夏温燥而降逆。
本方以滋阴为主，故麦冬用量大，同时制约半夏之燥，只取其通降阳明的作用。
本方还可以加上赭石和牛膝，治疗倒经效果更好。

月经病位于“经、带、胎、产”之首，调经的目的就是要保持月经按期而至，量色正常，过多或不及皆需要治疗。
调经以温补为主，正常月经是胎、产的重要条件。

王绵之是临床家，在实践中善于观察善于总结，比如他认为，治疗月经以温为主，尤其是治疗痛经，多以温药，一般忌用凉药。
盖“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则血不通，故猝然而痛”，痛经以感受寒邪或内生寒邪，血液凝滞，血行不畅为多，治当温通为要。
但王绵之还观察到有一种“特殊的肝热、肝火过盛的痛经，这种痛经的特点在月经的时候烦躁、烦渴，大便不通畅，喝冷水才舒服”，用当归芦荟丸化裁治疗。
王绵之告诫我们临床要灵活，“学我者死”，只停留在模仿水平，不能灵活处理临床实际问题，就不能取得好的疗效。

王绵之临床功底深，更源于其扎实的理论基础和很高的悟性，比如，常说黄芩和白术是“安胎之圣药”，很多人误解为出现胎漏、胎动不安时，用这两个圣药，就可以保住胎。
王绵之解释，治疗妇科病“产前宜凉，产后宜温”，因为过热的药不利于胎的安养发育，易动胎。
要想使胎气稳固，能很好地发育，就要靠母体的气血。
母体的气血主要靠后天而来，所以用白术来健脾，加强脾的作用。

同时配合黄芩清热，这样既能健脾，又能清内热，使胎平安成长，所以说它是安胎圣药。
通过这个问题也说明安胎如何安，安胎也不仅仅是要用凉药，当气血大虚而虚寒时，适当的温药还是要用。
中医崇尚理，崇尚道，只有真正悟得其中道理者，其处方用药才能与病症丝丝入扣，避免伤及患者的正气，王绵之就是这样的一位得道者。




治疗周围血管病经验方
尚德俊，第二届国医大师，原山东中医药大学教授、研究生导师，山东中医药大学附属医院外科、周围血管病科主任、主任医师。
尚德俊是我国著名的周围血管疾病专家，创制了许多治疗周围血管疾病的有效方剂，其中四妙勇安汤加味就是代表方之一。


处方：方用四妙勇安汤加味：金银花、玄参各30g，当归、赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀子、连翘、苍术、防己、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g，6剂， 水煎服，日1剂。
同时应用活血通脉片，每次10片，每日3次；
燥湿洗药，水煎外洗患肢；
嘱咐患者注意保护患肢，不要搔抓患处，抬高患肢。

1月19日二诊：左小腿瘀紫、瘙痒减轻，症状改善。
舌质红绛，苔白，脉滑数。
诸证仍为湿热下注之象，四妙勇安汤加味继服15剂，余法同上。

2月9日三诊：经上治疗，左小腿瘀血炎症明显减轻。
舌质淡，苔薄白，脉沉滑。
诸症仍为湿热下注之象，四妙勇安汤加味继服15剂；
加服通塞脉片，每次4片，每日3次。
余法同上。

3月23日四诊：经上治疗后病情基本痊愈，停服药后，病情复发，现左小腿肿胀、色素沉着减轻。
舌质红，苔白，脉滑数。
诸症仍为湿热下注之象，四妙永安汤加味继服；
活血通脉片，每次10片，每日3次；
燥湿洗药，水煎外洗。




治疗肝硬化腹水
李玉奇，首届国医大师，辽宁中医药大学教授，博士生导师，全国首批五百名老中医之一。
李玉奇学识渊博，临床经验丰富，学贯中医各科，擅长内、妇、儿疑难杂症的冶疗，疗效显著，对肝病的治疗也有较独特见解。
现将其治疗肝硬化腹水经验总结如下，以飨同仁。

对肝硬化腹水（鼓胀）李玉奇认为《黄帝内经》指出：诸胀腹大，皆属于热。
诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。
诸湿肿满，皆属于脾。
《金匮要略》指出：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
可见肝脾既病多为热因，而热多为湿热。
肝受湿热所羁而致郁，肝失调达而气结，因而肝经脉络受阻，致肝血瘀阻日久而硬变，形成肝硬化。
脾主运化，湿热困脾，水湿不运，渍于脐腹，致脾水肿大；
热久伤及阴液而形体消瘦。
脾病日久，必及于肾，肾与膀胱气化失职，致小便短涩。
终致肝脾同病。
肝硬化一旦出现腹水，非利水所能奏效。

炙水蛭粉：每次服1g，日2次。
累积用量不得超过200g，白开水冲服。

本药一年半为1个治疗周期，期间系统监护。
汤剂煎时，先用食用红小豆煮汁，滤出红小豆，用其汁代水煎药。

方解：方中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。
前四味排列为君臣佐使。
以黄芪为君药，是针对病久当虚，然虚极而生疲，气亏血必滞，若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。
仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪，既能助气又能破瘀。
臣以海藻，咸苦而寒，咸能散结，苦能除热，可通十二经水道而利尿，可解黄芪之甘温，平抑其温阳之气而益阴，佐牡砺化痰软坚，清热除湿。
下有水气，利水不伤阴液，使以鳖甲补阴而祛瘀。
诸药合用可以益阴柔肝，清热利尿。
值得指出的是知母，益肺气，通调水道，下输膀胱，行水而不伤阴液。
王瓜皮治皮水而不伤正气，王不留行通经活络以治肝。
苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。
诸药合用，可起到益气养阴，柔肝散结，通利水道，健脾行气之功用，使肝脾之精气得以复苏。

随症加减：食少纳呆，加水红子15g，扁豆15g；
呕血，加生赭石20g，茅根50g，藕节20g，青皮5g；
水肿不消，倍王瓜皮，加丝瓜20g，一过性高热，加柴胡40g，生石膏25g，青篙15g，卷柏20g。

典型医案
朱某，男，时年48岁。
确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。
自诉腹胀明显，查体有明显腹水，经中西医治疗，腹水时消时一长，反复无常，尿频而短，身体逐渐瘦弱，食少纳呆，大便偏溏，午后低热，干呕欲吐，失眠，口干渴又不欲饮。
于1998年10月来院就诊。

经余四诊所见：面垢无华，神态憔悴，身体瘦弱，舌质淡、苔灰白而厚腻，腹胀如鼓。
脉来弦实有力，沉取而涩。

诊为本虚而标实。
不宜再施以峻下或利尿。
至于再分偏虚偏实，或阴虚或阳虚都难辨认确切。
大戟、芫花、桂枝、附子、桃仁、红花应禁用。

治法：柔肝软坚，渗利存阴。

方药：柔肝醒脾汤。
黄芪50g，昆布25g，海藻25g，知母25g，土茯苓20g，桃仁15g，鳖甲25g，当归40g，生地20g，早莲草20g，黄柏10g，王瓜皮40g，茯苓20g，常山10g，槟榔20g，党参20g，苍术20g，鸡内金15g，柴胡10g。

水煎服，以此为主方，随症加减。
连服3个月至今，脾肿大明显好转，腹水己全消，精神状态良好，体重渐增，食欲大增，已达临床痊愈。




运用温胆汤
熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，研究生导师，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承人指导老师，博士生导师，湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院学术顾问。
熊继柏教授临证常用温胆汤治疗各种疾病，现将其介绍如下，以飨同仁。

例如，患者诉“脱发三个月，且头部渗油脂，伴严重失眠，食纳较差，舌红，苔黄腻，脉滑。”
主诉虽为脱发，然失眠纳差之症绝非形成于旦夕之间，且与脱发联系密切。
发为血之余，毛发之生发全赖血之滋养；
人卧则血归于肝，夜不安寐则血不得养；
血之生成全赖脾胃运化水谷，纳运失常则血无从化生；
血生乏源，故毛发不得滋养。
《素问·标本病传论》言：“先病而后逆者治其本……病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。”
故先予温胆汤安其心神，和其胃气，以复血之化源；
再投神应养真丹合苓泽饮，养血祛风化湿以治脱发。
两方交替使用，兼顾疾病的复杂病机。

再如，患者“反复呕吐清水痰涎，量多色白，以晨起、上午为甚，迁延一个月未愈，兼见脘腹胀满，嗳气厌食，吐后觉舒，大便溏薄，舌淡红，苔白滑，脉滑。”
此系痰饮呕吐，熊继柏以胃苓汤治之。
复诊时患者前症均见减缓，然又见口苦、苔黄厚腻，为痰湿微有化热之象，又投温胆汤治之，针对其病机变化，以善其后。




运用苓桂术甘汤
李今庸，第二届国医大师，湖北中医药大学教授、硕士生导师。
李今庸从医近70年，执教近50年。
李老治学严谨，善用经方、时方。
现将其临床应用苓桂术甘汤经验总结如下，以飨同仁。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮，胸胁支满，苓桂术甘汤主之。”
本方是主治脾阳式微，寒湿内聚而成痰饮的著名经方，药仅四味，然配伍有度，选药精良，用之得当，疗效确切。
方中茯苓淡渗利水，宁心益气；
桂枝调和营卫，化气通阳；
白术健脾燥湿，温运中阳；
甘草补中益气，调和诸药。
方中苓桂相助，温阳利水之力更强，又与白术相伍，则培土制水，相得益彰；
白术虽偏燥，得甘草之缓，祛湿而不伤阴，此乃刚柔相济、冲和之方。

病痰饮者，当以温药和之。
尤在泾称其“益土气以行水，温中祛湿，治痰饮之良剂。”
吴仪洛称此“导饮和中，益阳固卫。”
李今庸认为：“痰饮由脾虚湿盛使然，乃本虚标实之证。
此方治本无壅滞，治标不燥烈，实是标本兼治之方。”
因此，临床若遇咳嗽、眩晕、水肿、饮癖、痞证、痃癖、胃脘痛、臌胀、偏瘫、痿躃、脑积水、食道憩室、心包积液、肠腔积液、食道炎、胃下垂、横结肠下垂、乙状结肠冗长证、肥胖、月经不调以及慢性湿证等病，以此方随诊增损，多能获效。


按：经来涉水，湿困脾阳，中阳受损，湿聚生痰，流注冲任，阻滞胞脉，故致经闭。
盖经水乃血所化，源于水谷精微，今月事既闭，水谷精微不能化血通经，反为躯脂，故形体肥胖。
痰湿壅遏气机而见指麻，清阳不运而见心慌。
方用苓桂术甘汤健脾涤痰，陈皮、半夏、远志、枳实、竹茹、香附理气燥湿，佐山楂、茺蔚子活血消瘀。
此方为苓桂术甘汤与温胆汤之合方，取温化痰饮与分消走泄并行之义。
后以丸剂善后，功效亦同，此汤丸互用，是法外之法也。

李今庸临证中，应用苓桂术甘汤之病例较多，临床疗效卓著，本文仅举验案数例，然规矩可见。
精义尚有不尽者，尚需在今后的临床实践中深悟。




治疗肾脏病

● 维护肾元，保肾气为上
邹燕勤认为维护肾元是治疗慢性肾脏病的重要原则。
肾气不足是肾脏疾病发生、发展的内在基础和核心环节。
因肾病日久，失治误治或病变难以挽回而致肾元日益衰退，气血阴阳虚损，肺脾心肝等脏腑功能亦为此衰败。

故在治疗中要处处维护肾气，保摄阴阳，以增一份元阳，长一分真阴为原则，并注意其他内脏的功能。
切不随用攻伐之品，避免过用苦寒、辛凉之味。
寒凉之品必须用时，剂量宜小，用时宜短，并需注意配伍，如川连配吴萸或肉桂，黄柏与苍术，大黄配附子、桂枝等。
又因肾病多属本虚标实之候，因此在虚中夹有实证时应处处注意扶正祛邪的法则，切不可妄投泻药而伤阴伤阳。
在祛邪中注意扶正，治标中不忘顾本，防止肾及其他内脏功能的进一步衰竭。

● 健运脾胃，充养先天
土者，生万物而法天地。
《医醇賸义》指出：“一身之气血皆从胃中谷气生化而来，胃之关系一身，至为重要。”
邹燕勤认为，脾为中焦枢纽，气血生化之源，化生水谷精微滋养他脏，脾亦为土脏，土以制水，若中土亏虚，脾失健运则痰湿内生，水邪泛滥，为肾脏病进展期的病理产物。
再则“有胃气者生，无胃气者死”，中焦脾胃功能是否强健决定肾脏病的最终预后。





治疗慢性萎缩性胃炎

在这一系列寒象的误导下，有些医生自然就会运用辛热温中之剂，可能暂时使患者的症状缓解，但是大多患者在短期内又迅速恢复原状。
所以李老通过多年的经验总结，结合患者舌脉体征分析，认为这些怕冷症状都是假象，真正的本质是湿热中阻，浊毒内蕴。
因为湿热中阻，阳气被遏，阳气难以升发通达肢体四末，因而就出现了畏寒肢冷、肘膝发凉、胃脘部皮肤发凉，甚至要用暖水袋来熨敷才舒服的假寒表象；
湿热中阻，脾阳被遏，则水湿难以运化，与热相搏结，下迫大肠，所以有大便溏泻，排便不爽；
湿热蕴结脾胃，上扰胸膈，所以有心烦失眠、小便黄赤的表现；
从患者脉象上来看，大多数慢性萎缩性胃炎患者脉象弦滑，属于复合脉，弦滑脉主痰饮、食滞、湿热等。

李时珍在《濒湖脉诀》中指出：“弦应东方肝胆经，饮痰寒热虐缠身。”
“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”
所以在这里弦滑脉是湿热中阻、浊毒内蕴的表现。
李老经常告诫弟子，临证时必须要做到事无巨细，四诊相参，无一遗漏，这样才能透过现象看清疾病的本质。
下面将李老治愈过的一例典型病案分享给大家。

王某某，女，时年61岁，已婚。
2019年1月9日初诊。
患者十二年前因饮食不规律，出现胃脘胀满，食后加重，经常服用助消化药物乳酶生、健胃消食片、香砂养胃丸等，病情时好时坏。
两年前又因饮食不慎而病情加重，于他院行胃纤维镜检查，病理诊断为“慢性萎缩性胃炎（中至重度）、胃角后壁胃黏膜中度慢性炎症伴重度肠化、局灶腺体低级别内瘤变。”
于外院治疗半年有余，症状无明显缓解，慕名来我院请李佃贵教授治疗。

现症：胃脘胀满，下午及晚饭后加重。
伴见乏力短气、口苦、唇干；
浑身畏风怕冷、肘膝关节发凉；
纳少寐差、多梦易醒、大便稀溏，日行五六次，排不尽感，小便黄。
舌红苔黄腻，脉弦细。

诊断：（浊毒内蕴，气机阻滞型）胃痞病（西医称为慢性萎缩性胃炎伴重度肠化、局灶腺体低级别内瘤变。

治法：化浊解毒，和胃疏肝。

方药：茵陈9g，黄连12g，白花蛇舌草12g，半枝莲12g，全蝎9g，蜈蚣3g，山甲珠6g，砂仁12g，大腹皮12g，广木香9g，枳实12g，厚朴12g，半夏9g，柴胡12g，当归9g，川芎9g，白芍30g，白术12g，茯苓15g，豆蔻12g，三七粉3g(冲服)。
14剂，每日1剂，水煎取汁400ml，早晚分2次温服。

1月23日二诊：胃脘满闷好转，下午及晚上加重，口苦减轻，无胃痛。
浑身怕冷缓解，后背仍怕冷明显。
眠差，多梦。
大便日行1次。
舌红苔薄黄，脉弦细。
前方去大腹皮。
14剂。

2月17日三诊：药后患者症状明显好转，偶有晚间食后胃部胀满。
后背怕冷亦好转，寐欠佳，大便1日1行，舌红苔薄黄，脉弦。
依前方去枳实、白豆蔻加丹参、炒枣仁。
14剂。

此患者前后加减治疗至今，于2020年7月25日，在河北医科大学第四医院胃镜检查示：诊为（胃角）慢性非萎缩性胃炎；
病理诊断：黏膜慢性炎症，腺上皮轻度增生。

按：李老的组方里面，有四逆散、当归芍药散和百合乌药汤等方剂的组成，而且还加了山甲珠、全蝎、蜈蚣等虫类搜剔药。
纵观全方，有四逆散透热解郁，疏肝健脾；
当归芍药散缓急止痛，养血调肝，健脾祛湿；
百合乌药汤缓急和中。
这里特别指出的是：茵陈、黄连是李老喜欢运用的一组药对，又与白花蛇舌草、半枝莲、藿香、佩兰等药对相须为用，这是李老辨证为浊毒内蕴、湿热中阻的慢性萎缩性胃炎患者用药中，必不可少的用药组合，芳香与苦寒相结合，既能醒脾运脾，又能清热燥湿、化浊解毒。
临床上李老喜运脾而不喜补脾；
喜清胃通肠，行气疏肝，而不喜固涩收敛；
更喜用虫类药物的搜剔走串，来攻散毒结。

李老还指出：浊毒既为人体各种疾病的致病因素，又为机体病理代谢所产生的产物。
二者互为因果作用于人体，导致机体组织、器官、细胞的浊化，继而会造成机体组织、器官、细胞的浊变，即形态结构的改变，这些改变，囊括了现代医学病理学中的肥大、增生、萎缩、化生、瘤变，以及炎症、变性、坏死、凋亡等变化。
李老认为：浊毒致病黏滞缠绵，阻脾碍胃，耗气伤阴，蕴久生变。
因此治疗上应该根据浊毒难治性和顽固性等特点，要使浊毒分离，孤立邪势是治疗的关键所在。
叶天士在《外感温热论》提出治疗湿热之邪：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”
故而李老创立了芳香化浊、渗湿化浊、健脾化浊、通腑泄浊、行气降浊、攻毒泄浊等治疗大法，不拘泥于一方一药，重视辨证论治，灵活化裁，使浊毒理论广泛地运用于中医临床各科疑难病症，在中医诊疗史上开辟了一条崭新的治疗途径。




中医治疗肝病

徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
徐老生于中医世家，是徐氏内科第三代传人，徐老临证精思善悟，在肝胆病、糖尿病、传染病、消化系统疾病、风湿病、妇儿科病、肿瘤等多种疾病的诊治上经验丰富。
提出了“杂病因郁，治以安中”、“肝胆郁热，脾胃虚寒”病机理论和“尪痹非风”等学术观点；
总结出“疏肝理气，条达木郁；
补益肾水，清平相火；
理脾和胃，和煦肝木；
活血化瘀，燮理阴阳”的三十二字调肝法。
现将徐老治疗肝病经验整理如下，以飨同仁。


二诊（2019年3月19日）：患者随家属一同前来，问话能够表达片语。
家属介绍，药进旬余，患者即全身黄染消退，大便通顺，饮食有增。
唯体弱多汗，夜寐烦躁难眠，少腹坠胀，小便短少，舌淡苔薄白而滑，脉来虚弦，按其转机情况，守用原方出入，以观其后。

处方：太子参25克，淮小麦50克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，甘草梢6克，制二丑2克（后下），车前草15克。
10剂。

另：安宫牛黄丸2粒，每服半粒，日2次开水送下。

三诊（2019年4月16日）：药后诸证均见缓解，言语渐清，言语有逻辑，正常神态，二便通畅。
但由于病久，虚象明显，体力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼热，舌象如前，脉现右大于左，针对病情，予以滋养肝阴，宁心敛汗，清化痰浊，通脑开窍，纠偏救弊之剂以观其后。

处方：北沙参20克，杭麦冬15克，淮小麦50克，仙鹤草20克，杭白芍30克，酸枣仁25克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，车前草15克，甘草5克，制二丑2克。

另：羚羊角颗粒1包，日2次，连服10天为度，开水送下。

按：二诊用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍，辟秽化浊。
徐经世认为安宫牛黄丸不仅用于高热神昏病症，对于邪闭清窍所致神志不清或低热不退等亦可取效。
本案患者言语不出由痰浊闭阻心脉所致，故用之。
三诊患者手心灼热，夜寐烦躁难眠，乃系心肝伏热，故先后以安宫牛黄丸、羚羊角颗粒清泻心肝。
本案连诊3次，药进好转，但肝病延至如斯，诸脏受及，呈本虚标实之势，较为棘手，现今中医既要持积极态度，设法施治，又要注意逆转，有条件应中西医结合，分清主次，根据病因进行针对性调治，以提高患者生活质量。




治疗肾性血尿


肾性血尿为肾脏病常见临床表现之一，按病因可以分为各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿和其他疾病引起的非肾小球源性血尿两大类，临床多见于急、慢性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎，紫癜性肾炎和IgA肾病等。
肾性血尿具有反复发作、迁延难愈的特点，现代医学对其缺乏特异性的治疗药物和方法，而中医单纯应用止血药的治疗效果亦不理想。

因机证治
 虚实夹杂 互为因果
肾性血尿属于中医“尿血”“溺血”“溲血”等范畴，其主要病理因素为“虚、热、湿、瘀”四方面。
肾性血尿多属慢性疾病，患病日久必耗伤人体正气，导致气虚阳衰。
肾阳为人体阳气之本，脾阳又赖肾阳之温煦，阳虚日久必损耗脾肾之阳气，故临床中脾肾阳虚型肾性血尿的患者不在少数。
肾为先天之本，主藏精；
脾为后天之本，主统血，脾肾阳气虚衰，则闭藏、统摄功能失司，发为尿血。

张大宁认为脾肾阳虚型肾性血尿的病理因素主要为“虚”和“瘀”两个方面，并认为脾肾阳虚为本，瘀阻肾络为标。
阳气虚衰则无以温煦和推动血液运行，形成瘀血，瘀阻肾络，则血不循脉道而行，溢于脉外，轻者发为镜下血尿，重者可见肉眼血尿。
脾肾阳虚可致血瘀，而瘀血又可以作为病理产物进一步加重阳虚，故阳虚、血瘀贯穿脾肾阳虚型肾性血尿始终。

古方新用 独具匠心
张大宁认为，若患者出现镜下或肉眼血尿，同时伴有形寒肢冷，面色白光白，腰膝酸冷，久泻久痢或五更泄泻，粪质清稀或完谷不化，舌淡暗、苔白滑，脉沉涩等表现则可辨为脾肾阳虚型肾性血尿，当治以温补脾肾、活血化瘀，方选四神丸加减，药物组成：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、胡桃肉、五味子、丹参、川芎、三七粉、黄芪、白术、太子参、升麻。

方中补骨脂补命门之火以益火生土；
肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相配伍，即增温肾暖脾之功，又添涩肠止泻之效；
胡桃肉补肾固精，与补骨脂合用，上可健脾益肺，下可补肾壮阳；
吴茱萸散寒止泻；
五味子收敛固涩；
川芎活血行气祛瘀，丹参通经活血祛瘀，三七粉止血不留瘀；
张大宁喜用大剂量黄芪（90~160g）以下补肾元，上健脾气，肾气充则气化、固摄有司，脾气旺则升清、统血有权；
白术、太子参健脾益肺，补气利水；
升麻升提清阳，与黄芪、白术配伍，引药上行，补气升提相得益彰，清阳升则精微得固。

随症化裁：瘀血重者加地龙、水蛭以活血通络；
血虚者合用阿胶珠以补血止血；
寐差者加合欢花、酸枣仁以养心安神；
肝郁者加柴胡、白芍以疏肝解郁；
湿困者加藿香、佩兰以芳香化湿；
腰膝酸软者加杜仲、桑寄生以补肾强腰；
水肿明显者加茯苓皮、桑白皮以健脾利水。
同时张大宁强调当患者同时合并有肠结核、肿瘤、多发性结肠息肉等严重消化道疾病时，应慎用或禁用四神丸。

四神丸出自薛己的《内科摘要》，为治疗五更肾泄之名方，因其药味少，配伍精，效力专之特点而备受历代医家推崇，临床应用广泛。
随着中医学的不断发展和中药现代化的不断推进，关于四神丸的研究报道日益增多，应用范围也进一步扩大，其不仅可用于治疗腹泻、结肠炎等消化系统疾病，同时也被广泛运用于除消化道疾病以外的以脾肾阳虚为主要病机的一系列疾病的治疗，如五更咳嗽、不孕症、遗尿、腰痛等。
张大宁用其治疗肾性血尿，既是对四神丸临床应用的全新探索，也是对辨证论治精神之实质体现，正所谓“证同则治同，证异则治异”之理。

追根溯源 辨证求本
辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学经久不衰的立命之本，也是中医学与现代医学的最本质区别。
辨证是论治的前提和依据，论治是辨证的检验和实践。
然而，在肾性血尿，尤其是镜下血尿的治疗当中，部分医家只重“病”之外在表现，而略“证”之根结本源，偏好施以重剂止血药，取效不显。

张大宁指出，古时医家未可知“镜下血尿”一说，且“镜下血尿”之患者多无特殊不适感，医者诊之仅需四诊合参，辨证施治即可取效，而今部分医者仅重现代之检验手段，而舍中医之辨证理法，实可谓舍本逐末，不可提倡。
张大宁认为，当代中医要辨证地看待中医之思维模式和西医的检验手段，在治疗肾性血尿时，应坚持中医“治病求本”和“辨证论治”的原则。
他指出肾性血尿虽为“出血性疾病”，但绝不能仅针对血尿之症状独施以止血法，偏用止血药，而应结合病人的症候特点，分析具体的病因病机，辨证施治，可获良效。

典型医案
于某，女，时年52 岁。
2016年7月20日初诊。
患者慢性肾炎30余年，持续镜下血尿至今，肾脏穿刺病理诊断为：系膜增生型肾小球肾炎，曾间断口服肾炎康复片、肾炎舒片及中药汤剂治疗，效果不显，慕名就诊。

现症：腰痛，眼睑浮肿，畏寒肢冷，少气懒言，小便调，尿色深，大便溏稀，日行3~4次，舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细。
尿常规：隐血（BLD）（+++），红细胞（RBC）395.2/μL；
相差镜检：肾性红细胞，生化（-）。
否认高血压、糖尿病等病史。

诊断：（脾肾阳虚，瘀阻肾络型）尿血（西医称为慢性肾炎）。

治则：温补脾肾、活血化瘀。

方药：补骨脂30g，吴茱萸10g，肉豆蔻30g，五味子30g，丹参30g，川芎30g，三七粉12g（分6次冲服），生黄芪90g，太子参30g，党参30g，炒白术30g，茯苓30g，升麻10g，核桃肉30g，覆盆子30g，仙鹤草60g，杜仲炭30g。
水煎服，3日1剂，水煎2次共取汁1800mL，每次服用300mL，早晚分服。

9月14日二诊：腰部酸胀、冷痛，晨起后眼睑微肿，畏寒好转，气短乏力，尿色较前变浅，大便质稀，日行2~4次。
舌暗、苔白，脉沉。
尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）206/μL。
患者仍有气虚之证，故上方减太子参，生黄芪加至120g，以助补气，患者便次仍较多，加肉桂30g，诃子肉60g，以助肾阳，止泄泻。

12月24日三诊：偶有腰酸，尿色变浅，眼睑不肿，纳少，大便成形，日行1~2 次。
舌淡暗、苔白微腻，脉沉缓。
尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）105.4/μL。
患者有脾虚湿困之证，上方减覆盆子以减收涩之力，加茯苓 30g，山药 30g，薏苡仁30g，以强健脾利湿之功，续服4周以巩固疗效。

按：患者病程30余年，久病致正虚阳衰，脾肾阳虚则脾无以统摄，肾无力封藏，精血统摄封藏失司则血溢脉外发为血尿。
“腰为肾之府”，肾阳虚则腰脊失养，腰部酸痛。
脾肾阳虚，水谷不化，下注大肠，则大便溏稀。
脾主四肢，脾阳虚则肌肉失养而见乏力。
脾肾阳虚，气化失司，津停为水，泛溢肌肤，发为水肿。
阳虚则寒，故畏寒肢冷。
舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。

方中主用四神丸以温补脾肾、涩肠止泻，合用四君子汤以益气健脾，重用生黄芪以补气升阳，丹参、川芎、三七粉活血化瘀以止血，杜仲炭壮腰止血，覆盆子收敛固涩，仙鹤草止血补虚，升麻升提清阳。
诸药合用，共奏温补脾肾、化瘀止血之功。
3日1剂为张大宁的特色煎服方法，根据患者的年龄不同，1剂2次煎煮混合后，再以文火分别浓缩至300mL、600mL、900mL、1200mL、1800mL不等。
成人1剂浓缩至1800mL，300mL/次，2次/天，此煎法可增强药效，避免浪费，省时省力。




辨治难治性高血压

中医古医籍中尚未见到难治性高血压这个病名，只有与其常见临床表现相类同的证候及其相应治疗的记载。
现代中医根据临床表现、疾病的转归及并发症多将其归属于“眩晕”“头痛”等范畴；
认为本病的发生与情志、饮食、年龄、内伤积损及他病耗伤肝肾有关；
并对其病因病机提出了肝肾阴虚阳亢说、痰瘀热毒互结说、络风内动说及气血阴阳失调说等，不同的学说揭示了其病机的复杂性。
治疗方面现代中医亦积累了不少临床治验经验，尤其是名老中医专家对难治性高血压的诊疗经验，值得推广与借鉴。

辨证
阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机　
不同难治性高血压患者临床表现各异，或眩晕、或头痛、或失眠，或表现为心慌、气短、乏力，或诸症并见，共性症状较少。
但“血压高”这一体征却为所有难治性高血压患者所共有。
若把这一体征作为一个共性症状，纳入中医的辨证论治体系进行辨证，则可把握该病的基本病机。

“察舌按脉，首辨阴阳”，八纲辨证亦首辨阴阳。
故“血压高”这一体征首先应当纳入中医辨证论治体系中的“阴阳辨证”。
阴阳是辨别疾病属性的两个纲领，分别代表事物相互对立的两个方面，如温热与寒凉、升高与降低、兴奋与抑制、躁动与沉静、亢进与衰退等。

中医理论把临床表现中具有温热、升高、兴奋、躁动、亢进等特性的这一类证候群辨证为阳证，与之相反的则归属为阴证。
人体内有许多类似于阴阳的这类物质，总是共同存在，相互制约，发挥着兴奋-抑制、促进-对抗、收缩-舒张、升高-降低、损伤-修复等作用，以使机体在受到各种因素作用下依然能够保持动态平衡。
如交感神经-副交感神经、促炎细胞因子-抗炎细胞因子、缩血管活性肽-舒血管活性肽等。

10月25日二诊：测血压140/80mmHg，肌酐324μmol/L、尿蛋白2+、血红蛋白98g/L、血小板78×109/L。
诉服药后血压平稳，未再出现午后忽高现象，足踝肿已消退，舌淡红苔薄白，脉细弦。
守前方去白茅根加仙鹤草30g，20剂，煎服法同前。

11月15日三诊：诉偶觉腰部凉感，余未诉特殊不适。
舌质淡红，苔薄白，脉右尺部细弦。
虑其兼有肾阳虚证，遂加鹿茸5g，15剂，煎服法同前。

12月1日复查B超显示双肾形态及大小恢复正常，血小板恢复正常，血红蛋白101g/L，尿蛋白2+，肌酐315μmol/L，血压140/80mmHg。
去鹿茸，守前方治疗3个月余，血压降至110/80mmHg，期间午后偶有波动，但未超过140/80mmHg。

按：该案属于继发性难治性高血压病，证属阴虚阳亢、气血两虚兼有水湿内停证。
药物天麻、钩藤、天冬、白芍联用，具有清肝热、滋肾阴、平肝阳功效，为治阳亢核心药组；
女贞子、旱莲草增强养阴功效；
桑寄生补肾降压；
黄芪、当归、阿胶补气养血；
泽泻、山药、山萸肉泻肾火、固肾气、养肾阴，三药合用具有固肾祛邪之功效，用于治疗蛋白尿；
砂仁醒脾调胃，行气化湿，意在预防诸补药滋腻碍胃。

肾主水，位于下焦，白茅根凉血止血利尿，配伍泽泻利水渗湿，有助肾通调下焦水道之功，配伍旱莲草凉血止血，用以预防血小板过低引起出血。
后待水肿消退去白茅根加仙鹤草补虚止血，仙鹤草配伍鹿茸以治疗血小板减少；
鹿茸为补肾壮阳血肉有情之品，中医理论有“阴消阳张”之说，用鹿茸意在促进肾脏形态及大小的恢复。
但在用鹿茸期间发现血压有升高趋势，故在肾脏大小恢复正常后又去之。

小结综上，阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机，痰、湿、瘀是其重要兼证，本虚是其基本病性。
在理论阐述时固然可以截然分开，但实际诊疗过程中发现，在同一患者身上，极少会以某一独立症候存在，故根据辨证情况，治阳亢、治瘀、治痰、治虚等治疗法则，又可综合使用，甚至一方多法皆用，重在加减，具体加减何药，剂量多少，需熟稔药物的性味归经、主治功效，结合当前症状与体征，辨证而用，方能切中病机。



从痰、湿、瘀、虚、心火论治神经性耳鸣耳聋
干祖望，第二届国医大师，江苏省中医院主任医师。
著名中医耳鼻喉科学家，中医现代耳鼻喉学科奠基人之一，南京中医药大学教授，享受政府特殊津贴。
擅治耳鼻喉科、口腔科等疑难杂病，他首先创立中医耳鼻喉科“中介”学说，脱“三因”窠臼，倡“四诊”为“五诊”，调整“八纲”为“十纲”，发现了“喉源性咳嗽”和“多涕症”两个新病种。
在中医耳鼻喉科理论与临床的方面做出了巨大的贡献。
现将其治疗神经性耳鸣耳聋经验总结如下，以飨同仁。

内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息的传递，由此引起的听力减退或听力丧失称为感音神经性聋。
它可分为三类：遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋。

感音性聋属中医耳鸣耳聋范畴。
中医关于耳聋的最早定义见于《左传·僖公二十四年》：“耳不听五声之和谓之聋。”
但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》，以及《内经》。

湿浊蒙蔽清窍案
赵某，男，时年40岁。
1992年7月3日就诊。
患者右耳失听10多年，左耳踵进而聋1个月，根据表现，纯音听力损失当在90dB之上。
经多种疗法治疗（包括高压氧），毫无一效，而且鸣声高亢，昼夜不息。
病前觉劳动后过于疲乏，察其两鼓膜凹陷，标志消失，舌苔白腻，边有齿痕，脉平。
鸣聋陡作，苔腻舌胖，拟从开窍、化痰、升清以孤注一掷。

处方：升麻3g，柴胡3g，石菖蒲3g，苏子10g，天竺黄3g，麻黄3g，杏仁10g，路路通10g，防已6g，甘草3g。
7剂，每日1剂，水煎服。

1992年7月10日二诊：服药后，听力有些回聪迹象，咽鼓管已有通畅之感，舌薄苔，脉平。
僻药奇方，竟然有柳暗花明之效，良以升清而去浊，三拗汤宣通茏葱，幸无不良反应，步迹原旨。

处方：麻黄3g，石菖蒲3g，杏仁10g，路路通10g，防己6g，升麻3g，柴胡3g，青皮6g，桔梗6g，甘草3g。
7剂，每日1剂，水煎服。

1992年7月21日三诊：服上方7剂后木然无反应，能闻到声音，但内容难以辨别。
察其鼓膜同上诊，耳咽管通而不畅，舌薄苔，脉平。
继进21剂。
再服上方21剂后，鸣声仍然高亢，外来噪音能接受，睡眠已好些，舌薄苔，脉平偏细。
试扶正尚无确效，唯外来噪声未能全部接受，则不妨佐以清心。

处方：熟地黄10g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓10g，泽泻6g，白茅根10g，连翘6g，竹叶10g，当归10g，覆盆子10g。
7剂，每日1剂，水煎服。

按：本例患者当属混合性聋，前四诊服药35剂，均以三拗汤加味为主。
三拗汤治听力减退，属“耳聋治肺”之法，其适应证主要是鼻塞不通，耳窍塞窒，耳鸣听减，舌苔薄腻，舌质胖嫩或有齿痕，多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋。”
此例患者“苔腻舌胖”“有齿痕”，以及鼓膜内陷、咽鼓管不通畅，亦当有湿浊内郁，闭阻茏葱之征，仍从“耳聋治肺”之法。

三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效，可宣通耳窍，多用于治疗传导性聋，干氏亦用此方治疗新病突发性聋，但用于治疗重度久聋之证则很少见，故干氏谓“僻药奇方。”
然中医疗效的精髓正在于此，合“异病同治”之旨。
待邪退而正气不足，再拟补法以应。
该案由泻实补虚，层次泾渭，用方取药也步步跟上。
“对外来噪音未能全部接受”，照理不能进补，但久用攻邪，正气已虚，不能不补，因之取用清心药来中和其补益的副作用，清心者，心寄窍于耳也。

痰湿内困上蒙清窍案
稿某，男，时年62岁。
1991年8月6日就诊。
患者今年6月初左耳突然鸣响而聋，眩晕、呕吐、畏光。
经过治疗，翌日眩晕与呕吐缓解、止息，但从此左耳听力下降，步履蹒跚踉跄，体位转动时有短暂性迷糊不清。

刻下：右耳全聋，左耳听力下降，无鸣响，头脑昏沉，舌黄腻苔，脉大而有滑意。
此乃病发于淫雨之初，证属湿邪困顿。
其所以困顿者，外无阳光之照，内有自湿助阴，脾无阳气，湿痰滞积，痰湿交蒸，上凌空清之窍，证属于实。
先应化浊消痰，虽然年已六秩，正气之虚，暂时不能顾及。

处方：枳壳6g，陈皮6g，半夏6g，路路通10g，茯苓10g，白术6g，石菖蒲3g，鸡苏散12g，藿香10g，佩兰10g，防己6g。
7剂，每日1剂，水煎服。

1991年8月20日二诊：药进14剂后，头脑清爽一些，精神振作，唯治一聋矣。
考常规手法，必用益肾，但欲知耳为宗脉所聚之处，宗气一充，更有复聪希望，拟从益气启聪。

处方：升麻3g，葛根6g，白术6g，太子参10g，茯苓10g，山药10g，石菖蒲3g，白扁豆10g，防己6g，甘草3g（自加葱茎10g为引）。
7剂，每日1剂，水煎服。

1991年9月10日三诊：服上方后头脑已清醒，残晕所剩无多，步履稳定。
右耳之聋无改变，今发现左耳也听不到贴耳挂表之声。
舌薄苔，脉平。
诸邪清肃，用药无后顾之忧，运用扶正之法，争取恢复听力。

处方：黄芪10g，党参10g，茯苓10g，路路通10g，山药10g，百合10g，丹参10g，紫河车10g，当归10g，石菖蒲3g，甘草3g。
7剂，每日1剂，水煎服。

按：干氏首诊辨证从痰湿内困，蒙蔽清窍认识，虽患者年过六旬，亦攻邪而弃补，乃宗“急则治标”之旨；
三诊中，根据病情的好转变化，先祛邪后轻补，由轻补而重补，层次清楚；
以病属痰湿浊邪为患，三诊中均用石菖蒲开窍启聪。
二、三诊拟补之法，干氏从益气之法者，以病因于痰湿，湿邪伤脾，而脾虚生湿，实乃脾虚不足为病之本，并非开窍聪耳唯益肾一种方法。

痰浊蒙蔽清窍失利案
王某，男，时年45岁。
双侧持续性耳鸣5年，左重右轻，雨天加重。
曾服六味地黄丸、磁朱丸、西药镇静剂、维生素之类乏效。
测血压16.0/10.7kPa，查两耳鼓膜光椎存在，舌苔黄腻滑润，脉细涩。
治以燥湿化痰，升清开窍。

处方：药用二陈汤加味：陈皮10g，清半夏6g，茯苓15g，石菖蒲、路路通、防己各10g，升麻6g，蝉蜕15g，甘草3g。

按：本例患者属神经性耳鸣。
干氏根据患者耳鸣呈持续性、下雨天加重，舌苔滑润的特点，辨为痰浊蒙窍，清阳难升，耳窍失养。
治以燥湿化痰，升清开窍。
方中二陈汤燥湿化痰以治本；
石菖蒲、防己、路路通、蝉蜕开窍，通耳止鸣；
升麻升清，引药直达病所。

浊阴上蒙清窍失利案
李某，男，时年50岁。
1985年8月30日就诊。
左侧耳鸣、耳聋2个月余。
缘起旅途中，左耳陡然失聪，嗡嗡鸣响，听力下降。
2个月之后，耳鸣由微转亢，血压正常，大便偏稀。
音叉试验，任内氏试验：左耳气导大于骨导；
施瓦伯氏试验：左耳缩短；
韦伯氏试验：音响偏于右侧。
舌质淡红，苔薄白，脉平。
干氏医案：征途劳顿，起居可能失常，致气血违和，阴阳失济，浊阴蒙蔽清道。
治用升清开窍法。

处方：升麻3g，柴胡3g，马兜铃6g，丹参10g，茺蔚子10g，石菖蒲3g，路路通10g。
5剂，每日1剂，水煎服。
药后耳鸣大减，听力上升。
后以原旨调理40剂，鸣息而痊。

按：清阳出上窍，浊阴出下窍。
若因饮食劳倦，寒温不适，七情内伤而致脾胃受损，则升清降浊功能紊乱。
清阳不升，必然浊阴不降而上僭，蒙蔽清空之窍。
若耳窍被蒙，即耳鸣、听减。
本案病属感音神经性耳鸣耳聋，而以耳鸣症候为著。
病因旅途中陡然耳聋而鸣，时历2个月，耳鸣由微转亢，说明阴霾阻遏，日益加剧。
故以重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾，“激”发阳气。
干氏也称此法为“冲击疗法”，主要适合于多年久聋很难取效者，犹古井不波，死水一潭，在“冲击疗法”下，人体病态的平稳被打乱，再据证调治，以取奇效。

方中升麻、柴胡升发，助清阳以出上窍，清阳达，则上窍利；
石菖蒲芳香化浊，通利九窍，除痰浊以启窍闭；
路路通开窍通络，马兜铃宣通肺经之耳中结穴茏葱；
丹参、茺蔚子养血活血。
全方共奏升清化浊，养血通窍之功，使阴霾消散，气血调和，鸣聋自愈。

心血亏损耳窍失养案
赵某，女，时年34岁。
初诊于1986年12月25日。
左耳连续性鸣响，声调低沉，时轻时重，眩晕，其程度与耳鸣声响程度成正比，听力下降。
舌苔薄，脉细。
检查：鼓膜未见异常。
干氏认为耳鸣者非实则虚，眩晕则“无虚不成眩。”
此虚非肾虚，盖寄窍于耳之心血亏损使然。
取养血宁心手法，四物汤加味。

处方：熟地黄10g，川芎3g，当归10g，灵磁石30g（先煎），栀子仁10g，酸枣仁10g，补骨脂10g，山药10g，五味子10g。
嘱无外感可连服20剂。

1987年2月26日二诊：药后耳鸣响声逐渐下降，眩晕消失，但晨起有舌麻，心慌，舌少苔，质稍红，脉细。
干氏取养血宁心之法，以舌质示意，应当旁顾心阴。

处方：熟地黄10g，莲子（杵）10g，当归10g，柏子仁10g，麦冬10g，白芍10g，山药10g，太子参10g，自加桂圆肉5个，五味子10g。
仍进20剂。

1987年3月18日三诊：诸症消失，已获全效，为巩固疗效，再进20剂。

按：干氏认为，心血亏虚可导致耳鸣耳聋，特点为：耳鸣时轻时重，声调低沉，起病缓慢；
全身症状伴见头晕眼花、手足麻木、视物模糊、舌质淡、唇苍白、脉细等；
局部检查：耳膜可无异常。
治当养营补血，常用方有四物汤及归脾汤等。
此例患者病史近1年，曾进服过六味地黄、杞菊地黄、天麻钩藤饮、耳聋左慈丸、知柏八味、金匮肾气丸等，疗效时有时无，或有效而不著，乃未顾及心之营血而然。
考肾开窍于耳，心寄窍于耳，心肾同窍于耳；
心主血，肾藏精，精血同源，相互化生。
故补心血以疗虚鸣，在所为宜。
案中熟地黄、川芎、当归养血，心主血，血旺而心自得养；
补骨脂、山药、五味子益肾精以滋心血；
心主火，心血不足易生火，故佐栀子仁以泻心火；
酸枣仁养心安神；
灵磁石补肾，潜阳止鸣。

二诊时，耳鸣、眩晕好转，有晨起舌麻，仍属心血不足。
故续以熟地黄、当归、白芍养血以补心；
莲子、山药健脾益肾，脾肾强则精血生；
五味子、麦冬、太子参益气养阴以补心；
柏子仁、桂圆肉养血安神以宁心。

气血亏虚瘀阻耳窍案
赵某，女，时年65岁。
诉自1993年患美尼尔氏病后，双耳听力渐降，鸣响无宁日，如蝉鸣不息。
面白神疲，时头晕，头痛。
检查：双外耳正常，鼓膜内陷，混浊。
舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
证属气血亏虚，血瘀耳窍。
治以益气养血，化瘀通窍。
方药合四物汤与通窍活血汤于一炉。

处方：当归l0g，丹参10g，熟地黄l0g，白芍6g，红花6g，桃仁6g，益母草10g，路路通l0g，石菖蒲6g，大枣3枚。
日服1剂。

7剂后复诊：精神好转，耳鸣减轻，无头晕，按原方去益母草，加党参l0g，连服20剂，耳鸣明显改善，听力有所提高；
续以上方加减，调治3个月，耳鸣基本消失，嘱继续门诊调治。

按：本例患者为梅尼埃病所致耳鸣耳聋，且以耳鸣症状为著。
梅尼埃病之间歇期多属虚证，或以虚为主，虚实夹杂。
此例患者即是气血亏虚为主，兼血瘀耳窍。
故治以益气养血，化瘀通窍。
用四物汤合通窍活血汤加减。
方中当归、熟地黄、白芍、大枣养血；
丹参、红花、桃仁、益母草活血化瘀；
路路通通络；
石菖蒲通窍开闭。
二诊时药已奏效，去益母草而加党参健脾益气。

气滞血瘀耳窍失利案
陈某，女，时年59岁。
双侧耳鸣，左重右轻，已半年余。
服滋阴泻火中药无效。
刻下鸣声有节律，自感与心跳同步。
查见鼓膜轻度内陷，右侧混浊变硬。
舌有紫气，苔薄白，脉平。

处方：暂从化瘀通络求之：当归尾、葛根、桃仁各10g，赤芍、红花、泽兰各6g，乳香、没药各3g，乌药5g。

10剂后复诊：鸣声辍息，但停药后鸣声又作，程度见轻。
知药中病机。
处方：上方加黑芝麻10g，胡桃肉5个，连服10剂后诸症消失，未再发。

按：患者辨证依据不充分，干氏根据医理与临床经验，从气血瘀滞，窍络痹阻认识。
治以化瘀通络。
方中当归尾、葛根、桃仁、赤芍、红花、泽兰活血化瘀；
乳香、没药、乌药行气活血。
黑芝麻、胡桃肉滋补肾元。

心火上扰清窍失利案
徐某，女，时年46岁。
1991年7月5日初诊。
右耳鸣响1年多，为持续性、音调高、音量小，对外来噪音拒绝，闻到后心烦，疲乏后及情绪波动时加重，心悸手颤，右重左轻，近来头痛伴有脑鸣、舌薄苔、质有红意、脉平等。
证属心火旺盛，上犯于耳，盖心寄窍于耳。

处方：取清心养营：生地黄、淡竹叶、白茅根、柏子仁、当归、丹参、益母草、菊花各10g，朱灯心3扎。

1991年7月12日二诊：药进7剂，鸣声无息，但往昔因鸣声扰而不能安眠之状已得改善，而闻噪声心烦仍然，手颤可以自主一些，其余无变化，自觉舌底部冒火感，两掌焦灼，得食作胀，舌苔薄，脉平。
药后已稍有良好反应。
可能量之未及而难以明显，前方仅在离火，未及坎火，今当调整一二。
生地黄10g，黄柏3g，知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹参、桑椹子各10g，朱灯心3扎。

8月9日三诊：上月处方进服未辍，耳鸣改善，脑鸣消失，掌心也随鸣响之宁静而热退，现已能正常上班。
进清心养营益肾之剂，确有佳兆，理应踵进。
原方又进10剂，耳鸣已止。

按：本例患者为神经性耳鸣，证属心营不足，心火偏旺、火性炎上所致。
《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”
《医贯》又有“心为耳窍之客”。
若忧愁思虑则伤心，心虚血耗，耳窍失养，故心慌、耳鸣，血脉失养致手颤。
故治以清心养营。
首诊方中，生地黄、淡竹叶、白茅根、朱灯心清心火；
柏子仁、当归、桑椹子养心营；
心主血脉，心营不足，可致脉络瘀滞，故用丹参、益母草养血（营）和营化瘀；
心火偏旺者，心肾不交，故加黄柏、知母滋肾降火；
菊花清肝，止头痛与脑鸣。

心肾不交耳窍失利案
李某，男，时年21岁。
右耳鸣如蝉、朝轻暮重、头晕乏力、难寐心烦、口干咽燥、不欲多饮、大便偏干，多次治疗未效。
查见右耳鼓膜轻度内陷，音叉检查见两耳气导骨导均无明显下降。
舌红少苔，脉细弦。
肾阴亏虚，心火偏旺。
治当泻离填坎：黄连1.5g，木通3g，灯心3扎，酸枣仁、熟地黄、麦冬、丹参、茯神、菟丝子、覆盆子各10g。
上方10剂而安。

按：《辨证录·耳痛门》卷3说：“凡人心肾两交，始能上下清宁，以司视听，肾不交心与心不交肾，皆能使听闻之乱。
然而肾欲上交于心，与心欲下交于肾，必彼此能受，始庆相安。
倘肾火大旺，则心畏肾火而不敢下交；
心火过盛，则肾畏心焰不敢上交矣。
二者均能使两耳之鸣。
但心不交肾耳鸣轻，肾不交心耳鸣重。”

本例患者病机从阴虚火旺，心肾不交，耳窍功能失利认识。
方中熟地黄、麦冬、菟丝子、覆盆子补肾滋阴；
黄连、木通、灯心清心降火；
丹参、酸枣仁、茯神养心安神。
全方合用，共奏滋阴补肾，清心降火之功。



治过敏性疾病
吕景山，第二届国医大师，山西中医学院第三中医院主任医师。
从事中医临床、科研、教学已达半个世纪，精研“对药”，创用“对穴”和“同步行针法”。
临证倡导辨证论治，针药并举。
吕景山临证时辨病辨证施治，常常以过敏煎为主方，随症加减，屡获良效。
现结合吕景山临证验案，将吕景山治疗过敏性疾病的临证经验介绍如下。

过敏性疾病，病因繁多且错综复杂，主要与患者体质及生活环境关系密切。
过敏体质的人，往往是承自父母亲，另一方面与饮食、压力过重导致抵抗力变差、免疫功能不足有关。
过敏体质的人主要出现过敏性鼻炎、过敏性细支气管气喘及过敏性皮肤炎等症状。
一般是将容易发生过敏反应和得过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称之为“过敏性体质”。
具有过敏性体质的人可发生各种不同的过敏反应及过敏性疾病，如有的患湿疹、荨麻疹，有的患过敏性哮喘，有的则对某些药物特别敏感，可发生药物性皮炎，甚至剥脱性皮炎。







治疗痛风性关节炎
朱良春，首届国医大师、著名中医内科学家，曾为南通市中医院主任医师、南京中医药大学教授。
朱老治学严谨，医术精湛，对内科杂病的诊治具有丰富的经验，先后研制了“益肾蠲痹丸”、“复肝丸”、“痛风冲剂”等中药新药，现将其治疗痛风性关节炎经验总结如下，以飨同仁。

痛风性关节炎（简称痛风）中医称为浊瘀痹，是由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全，常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。
痛风最早是在欧洲一些国家的富贵阶层的人群中流行，因此有“帝王病、富贵病”之称。
中医“痛风”一词最早见于梁代《名医别录》，此前包含于“痹”中。

该病病程长，易复发，西医治疗以控制急性痛风性关节炎为主，且药物不良反应大，导致患者依从性差。
中医治疗从整体辨证论治，标本兼顾，对痛风的防治更具现实意义。

元·朱丹溪首次在《格致余论》“痛风”中指出“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。
认为痛风产生的病因有痰、风热、风湿和血虚。
汉·张仲景《金匮要略》中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”“风血相搏”所致。
唐·王焘《外台秘要》中记载：“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛。”

清·林佩琴《类证治裁》中记载：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”
祖国医学认为痛风属“痹症”范畴，归其病因多为过食膏粱厚味，致脾失运化，肾失分泌清浊之功，湿热浊毒内生；
或为禀赋不足，外感风、寒、湿之邪，日久郁而化热，凝滞为痰， 阻滞经络。
其病机为湿热痰浊痹阻经络，气血不畅，不通则痛，若流注关节，筋骨失养，则可见关节僵肿畸形。

六诊（2013 年11月14日）：患者症情逐渐平稳，双下肢溃疡面渐收口，已愈合两个，纳可寐安，二便自调，舌淡苔白，脉细弦。
患者症情好转，带药出院，门诊治疗。
处方：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪100g，泽兰20g，泽泻20g，生水蛭6g，乌梢蛇15g，制附片14g，干姜3g，细辛15g，生半夏（加姜3片先煎半小时）22g，鬼箭羽30g，陈胆星20g，炒知母10g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归20g，怀牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g，鹿角胶8g；
10剂，常法煎服。
浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒继续口服。

七诊（2014年1月12日）：电话回访，下肢溃疡完全愈合，局部肿痛缓解，生活自理。

按：该案的患者患痛风性关节炎多年，风寒、湿热、浊瘀胶结凝固，化腐致损，虚、浊、瘀、腐并见，致使邪毒损络，腐溃发黑，久不收口。

在治法上，根据中医肾主骨，脾主四肢肌肉的理论出发，以 “调益脾肾，泄浊化瘀” 为大法。
选方以痛风汤和四逆汤、阳和汤、四妙勇安汤为主，选用地鳖虫、广地龙、鹿角胶、生水蛭、乌梢蛇等益肾蠲痹，搜剔钻透，通闭解结之虫类药，促进湿浊泄化，溶解癖结，推陈致新，增强疗效，制附子、细辛、干姜、生半夏辛温有毒之品，辛温走窜，走而不守，结合生黄芪、当归可以补益气血、温通经脉、活血祛腐；
以土茯苓、虎杖、黄柏、知母等苦寒药，清泄下焦湿热浊毒，并牵制辛温毒性作用，且此类药含有大量鞣酸，可促进机体伤口愈合；
全方既可调益脾肾治一身之本，又可泄浊化瘀治有形之邪，寓扶正祛邪于一方，故而取效快捷。




分期推拿治肩周炎
刘柏龄，第二届国医大师，长春市中医药大学附属医院（吉林省中医院）主任医师。
刘柏龄从医近70年，组建长春中医药大学附属医院大外科系并任主任。
刘老深明经旨，融于实践，提出“治肾亦即治骨”学术思想。
刘老擅治骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、脊柱退行性疾病等疾病，创立治疗腰椎间盘突出症的“二步十法”，为我国北派代表手法；
其点刺“暴伤点”治疗“急性腰肌扭伤”，取效甚速。
现将其分期推拿治疗肩周炎经验总结如下，以飨同仁。

手法治疗损伤，在我国隋代已很盛行，已有医家主治“折跌”损伤，唐代著名医家孙思邈曾用手法治疗“失欠颊车”，即下颌关节脱位，至今仍在应用。
唐代会昌年间（846）蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》，是一部伤科专书，记述了骨折与关节脱位的许多整复手法，如揣、摸、捻、按、拔伸、撙、捺正、转动等。
其中“凡捺正，要时时转动使活”一法，更是整复手法的妙用之处。

自唐以后，手法治疗损伤已有很大进展，内容也较为丰富。
元代危亦林的《世医得效方》记有肘、髋、踝关节脱位以及各种骨折的整复方法，他创用悬吊复位法治疗脊柱骨折，而且复位后用夹板固定以防脊柱前屈，至今仍在沿用。
明代王肯堂的《证治准绳》中记载了许多整复骨折手法，并有所创新。

清代《医宗金鉴》系统地总结出“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法，并对八法的适应症与作用做了详细论述，对手法的操作提出了很高要求，如说：“必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出……虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”
又说：“须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效。”
到现在治疗损伤的手法，又有很大的改进和发展，并且大大提高了治疗效果。

肩周炎多发于40岁以上的人，以50岁左右为多见，故又称“五十肩”。
本病的形成，不外乎年老体弱，肝肾亏虚，筋脉失养，慢性劳损，内分泌紊乱，复感风寒湿邪侵袭肩部，筋脉拘急而发病；
或继发于肩部损伤，骨折、脱位后长期固定不动，组织挛缩粘连，功能活动受限，逐渐发展到整个肩关节的各方活动受限，表现为疼痛剧烈，尤其夜间明显，甚至痛醒，影响睡眠，患者多取侧卧位。
日久肌肉萎缩，腋窝的前后壁，胸大肌的筋膜，背阔肌筋膜均呈挛缩僵硬状态。

肩周炎的治疗，要掌握肩关节周围炎的病因、病理及发展规律，在临床中遇到每一具体病人时，还要分析是急性期还是慢性期。
不同时期采取不同的手法。

急性期首先于局部施用药物热敷（透骨草、威灵仙、急性子、乌梅、山楂、伸筋草、防风、三棱、莪术、骨碎补、红花、白芷、白芥子、皂角刺、麻黄、制马钱子，共为粗末装袋，每袋100克）。
每次热敷一个小时后施行手法：患者取坐位，患肩、臂充分暴露，术者用右手在患肩与上臂进行拿捏按摩约3分钟，以缓解肩、臂部紧张肌肉，以便于施行手法。

在按摩理顺的基础上，术者施行推拿揉手法，以进一步理顺筋络，并以开叉的虎口对患者肩臂自肩髃穴附近起，向下揉按拿捏，使痉挛的肌肉进一步减轻后，将上臂充分外展，再内收及屈臂后伸，施gun（扌+衮）法，然后将肩关节再做一环形运动，先低摇，然后根据病情逐渐提高，应前摇一周，后摇一周，相向而行，可由5～7遍，逐渐增加，使三角肌各部的肌纤维受到牵拉，再将患臂提起做抖动运展活动。

慢性期首选推拿松解法，以解除粘连，改善功能活动。

术前准备：患者术前禁食水，排空大小便，仰卧于治疗床上，先以硫喷妥钠0.5克，注射用水20毫升，稀释后，缓慢注入肘窝静脉内，待其肌肉完全松弛时，先用拿捏gun（扌+衮）揉等手法，在肩臂部按摩理顺，为施行具体手法操作做好准备。

治肩八法：1、拔伸。
2、内旋。
3、外展。
主要松解冈下肌、肩胛下肌、大圆肌、小圆肌和三角肌之挛缩和粘连。
4、内收。
5、外旋。
主要松解三角肌、冈上肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌等肌肉之挛缩与粘连。
6、前屈。
7、后伸。
8、上举。

主要松解三角肌、胸大肌、肱肌和肱二头肌等之挛缩和粘连。
通过以上手法从而达到完全松解之目的。
手法松解后被动活动患肢，以肩关节各方活动不受限为度，然后将患肢置于前屈过顶位2小时，每日可用轻柔手法按摩患处，同时辅以内服中药（活血胶囊或舒筋片）以促进血液循环，消肿止痛。
并嘱咐患者逐渐做肩关节功能锻炼，如上举爬墙、屈肘后伸、外展、内收等。
术前要拍摄肩部X线片，以排除肩部其他疾病，如有严重骨质疏松、骨疾病、高血压、心脏病、妇女妊娠期等，应慎用或禁用本法。
施行手法要轻柔稳健，切忌粗暴，以防造成骨折或其他意外。




提高疗效 勿忘疏调气机
张震，第三届国医大师，云南省中医医院主任医师。
张老对常见病的治疗有独到之处，善治疑难杂症，潜心研究疑难病症的中医药治疗规律。
他创建了云岭中医疏调学派，倡导疏调气机内治法，强调“欲求临床疗效的提高，勿忘对患者气机之疏调”的宗旨，在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以保持人体气机的条畅运行，协调气血阴阳的协调与平衡，促使病体恢复生理常态，而非单纯疏肝解郁。
他创制的“疏调气机汤”经临床化裁使用于诸多病种取得了良好的临床疗效。
现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。

● 气机是脏腑功能活动的集中表现
“气”是我国古代唯物观念中近似于物质的范畴，是构成宇宙万物的“元素”。
中医学领域里的气，大体是指体内不断运动变化着的精微物质与内脏器官的功能活动。
所以古人云“气者人之根本也”“气合而有形，因变以正名”（见《素问·六节脏象论》）。
“机”是指事物发生、发展、变化、运动的关键，是生物体生命力活动的机能。

张震认为，维系人体生、长、壮、老等系列生命活动之气，是由先天父母所授之肾中元气，后天脾胃受纳的水谷之精气与由肺吸纳的天气中的清精之气共同聚合而成。
此三气结合在人体内又分化为众多的、各有司职的人体诸气，具有各自的运动方式与规律，最终形成—个相对平衡与协调的多元矛盾统一体。
所以中医学的“气机”基本上可说是人体生命力与脏腑功能活动方式和规律的综合概括。

在生理常态下，人体诸气不断处于协调有序的运动之中，“如水之流，如日月之行不休”（《灵枢·脉度篇》）。
其总体运动规律不外升降、出入、消长与化藏。
《素问·六微旨大论》云“升、降、出、入无器不有”，又说“非出入无以生、长、壮、老己，非升降无以生、长、化、收、藏。”
其“流溢元气，内溉脏腑，外濡腠里”（《灵枢·脉度篇》）。
而人体之气的出入升降、消长化藏等，又是通过脏腑间相互协调的功能活动实现的。
升降平衡则气机条畅，化藏平衡则脏腑和谐，消长平衡则形气相得。
于是舌能知五味，目能视五色，口能知五谷，鼻能知香臭，耳能闻五音。

就五脏的共同功能而言，气又随其在体腔内所处的位置高低和性质特点而有所不同。
一般位高者其气主降，位低者其气主升，从而形成“高下相召，升降相因”(《素问·六微旨大论》）的协调平衡的常态。
至于脏腑之间的共同特点则是五脏主入，“藏精气而不泻，故满而不能实”，六腑主出，故“传化物而不藏，故实而不能满”（《素问·五脏别论》）。

具体而言，肾水可上溉于心，则心阴得养；
心火下降于肾，则肾阳得温。
如此则水火交融，坎离既济，则人体阴阳协调，身心交泰，思维敏捷，睡眠正常。
肺气以肃降为顺，肝气以升发为常，则人体呼吸平顺，情绪安宁。
脾居中土与胃相伴，职司运化水谷与水湿，为上下气机之枢纽，脾升清阳。
胃降浊阴，从而使饮食水谷的消化吸收功能正常，使人肌肉丰满有力，头脑清快。

气郁的病机
五志过极，七情内扰，则阴血暗耗，失其滋润荣养之功，致肝之阴阳失衡；
谋虑过度，心情不舒则肝气郁滞，疏泄失职，则易横逆肆疟，碍脾犯胃；
气郁可以酿热、化火、灼肺扰心；
再度伤阴则可导至生风、动风；
气滞可以引起血瘀等一系列继发性病变，成为不少疾病的诱因或病机变化的重要环节等。

气郁的症状
气机郁滞之患者，常出现胸胁、乳房、脘腹、少腹胀满或疼痛，喜出长气，一次深呼吸后有片刻之舒适感，心烦易怒，睛胀口苦，头胀眩晕，二便排泄不爽，月经不调，经行不畅，外阴瘙痒，性功能障碍，肢麻木震颤等。

● 疏调气机的核心在肝
张震60余年之中医药临床诊疗经验，疏调人体气机宜以疏理肝气、调护脾肾为基础，同时兼顾其它有关证候统筹处理。
即以肝为主体，脾肾为侧翼，“一体两翼”，兼及其它治疗法则。
疏调气机的核心或关键在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的条畅运行。

肝在五行属木，性喜条达而恶抑郁，肝又为“刚脏”。
从汉字的形意结构看，张震认为：“月”旁为肉，“干”字似剑，肝好似人体内部的一柄肉质宝剑，而一剑在体便具有干预它脏活动的势能。
当其处于正常状态时本可有疏畅情志、疏利气机、疏泌胆液、疏调月经、疏通三焦等作用。

临床上应用 “疏调气机汤”为基础化裁治疗多种病证常取得良好疗效，治疗功能性消化不良、慢性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征、慢性疲劳综合征、乳腺小叶增生、慢性子宫颈炎、经前紧张综合征、痛经、儿童多动症、黄褐斑、慢性前列腺炎、性功能障碍、慢性胆囊炎等相关的慢性功能性疾病，效果令人满意。

●疏调气机法治疗臌胀病
臌胀病的病位主要在肝、脾、肾三脏，肝主疏泄，具有疏通全身气机，促进全身气血津液运行输布的作用。
若因情志抑郁或黄疸积聚日久，肝气郁结，气机不利，气血津液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞，气滞血瘀，水停腹中，渐成臌胀。
同时，肝气郁结，横逆乘脾，肝木乘土，脾失健运，水湿运化不利，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成臌胀；
另外，肝失疏泄影响肝的藏血功能，使五脏六腑、形体官窍濡养不足，而现周身乏力，精神疲倦，纳食减少，腰膝酸痛。

臌胀虽以腹部胀大如鼓，腹壁脉络暴露为主要特征，然其根本病因在于肝之疏泄功能失常，脾胃升降失衡，全身气机失调，气血津液的输布紊乱，不可急于攻下逐水或滋补肝肾，张震使用的疏调气机法根据疾病的根本病机确定治本方法，体现了中医治病求本的核心思想和基本准则。

“疏调气机”法核心在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的调畅运行，临床以“疏调气机汤”为基础的方药加减化裁在治疗臌胀病时取得了良好的疗效。
臌胀夹瘀可视情况加用活血化瘀之品如丹参、红花、桃仁等；
气虚明显者，酌加黄芪、党参、太子参、大枣等；
阴虚酌加沙参、黄精、女贞子、枸杞子等；
阳虚较甚酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾等；
湿热较甚者酌加茵陈、苡仁、通草等；
脾虚不运明显者加山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、茯苓、薏苡仁、莲米、砂仁、黄芪、北沙参、苍术、大腹皮、车前子、泽泻等。

臌胀为中医难治之症，疾病末期正虚邪盛，病势险恶，变证从生，病势缠绵难愈，所以疾病早期就当积极坚持治疗，但不可急功近利，长期给予扶正护肝及营养支持，中西医结合治疗。
另外，肝硬化患者门脉高压症所表现的食管和胃底静脉曲张，常因食物摩擦、反流到食管的胃液侵蚀，门静脉压力增高引起静脉曲张破裂发生急性上消化道出血而导致死亡，应特别叮嘱患者进食柔软，易消化、低盐或无盐的食物，避免进食粗糙、坚硬的食物。




治疗肺系疾病
洪广祥，第二届国医大师，江西中医药大学附属医院主任中医师。
从事中医临床工作30余年，致力于肺系疾病的临床研究。
其学术观点渊源于中医经典著作，并善于撷取诸家精华，有继承、有发展，尤有创新，形成了自己独特的思想体系和临床风格，现将其治肺系疾病经验总结如下，以飨同仁。


肺主皮毛，开窍于鼻，通于天气，所以外感之邪，首先侵犯肺系。
肺为娇脏，既畏寒，又畏热，而尤畏寒邪。
所以《黄帝内经》有：“形寒饮冷则伤肺。”
张景岳亦明确指出：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”
验之临床，咳喘之病因风寒首发或诱发者亦为最多。

痰瘀伏肺为慢性咳喘病的主要病理基础。
痰的产生，初起为肺阳虚弱，卫表不固，外邪反复侵扰，肺气壅滞不畅，津液不能气化而成。
随着病程的迁延，病位的加深，渐至肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸发，水液停积，聚而成饮，饮凝成痰；
又痰为阴邪，易伤阳气；
痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，两者同性，遇寒则聚，得温则行。

洪广祥在仲景“病痰饮者，当以温药和之”的理论指导下，认为咳喘之疾当以温散、温化、温补、温通等治本之法为主，因而提出了“治肺不远温”的学术观点。
其具体运用有以下几个方面。

● 风寒闭肺，郁而化热，以温化为本　
外感咳喘以风寒诱发者最多，慢性咳喘疾患亦多因感寒而发，治疗当以麻黄、生姜、法半夏、细辛等辛温之品宣散肺寒。
倘若见口渴，痰由稀变稠，由白转黄，或黄白相兼者，此为寒痰郁久化热之象，治疗仍应谨守辛温宣散，稍佐清化热痰之品，故只须在宣散肺寒方的基础上配以生石膏、黄芩、鱼腥草等即可。





辨治外感热病
周仲瑛，首届国医大师，江苏省中医院主任中医师。
从事中医临床工作至今70载。
提出“三毒说”“瘀热论”等新理论，疗效显著。
对病毒感染性疾病提出“病理中心在气营，重点在营血”的新观点。

近年来，周仲瑛回顾多年来中医应对外感热病的临床经验，结合中医应对非典、重症流感等的辨治体会，发表《热病辨治勾要》一文，提出“热、痉、厥、闭、脱为外感热病五大证”，并总结出“热辨证型，痉察虚实，厥分寒热，闭为热痰瘀，脱为气阴竭”的辨治热病五大要领，对中医应对急性外感热病具有重要学术意义，但因内容过于简练，未经深入阐述，不易理解其内涵。
本文拟从外感热病五大证的内涵进行具体分析和阐释，以飨同仁。


●脱
若邪气旺盛，正气持续损耗，一旦正气衰竭，气不内守，可致由闭转脱，汗出不止，神识不清，面色苍白，气息衰微，而成脱证。
脱证是疾病发展的最终阶段，救治不及时，预后凶险。
外感热病的病因可分寒热之邪，而从临床来看，热邪多而寒邪相对偏少。
即使寒邪为患，入里往往化热，因此病程的极期往往以热毒亢盛为病机的主要方面。
一方面邪热为患，伤津灼液，导致阴液大伤，成亡阴之证；
另一方面身体机能过度消耗，一旦衰竭，从阴脱而致阳亡，固摄无权，而成气脱之证。

五大证的出现往往代表疾病的发生、加重，以致病机进一步复杂化，同时对治疗带来新的问题和挑战。
因此，这五大证，尤其是痉、厥、闭、脱是外感热病发展过程中的急重证，必须加以重视。
深入探讨其发生演变规律，对进一步提高相关诊疗水平具有重要的理论意义和临床价值。

医案举隅
患者某，在校大学生，因发热、咳嗽、胸痛于1998年8月26日于本地某医院住院治疗。
西医诊断：重症肺炎，胸膜炎。
先后应用多种抗生素及支持疗法，发热不减，进而出现呼吸困难。
胸片显示：右侧气胸，双侧胸腔积液。
血培养提示金黄色葡萄球菌及霉菌生长。
9月30日出现中毒性休克及多脏器衰竭。
遂延周仲瑛会诊。

症见高热、神昏、痉厥、喘息等危重表现，病情极为凶险。
中医诊断为闭证，辨为痰热壅盛、闭塞肺气、内陷心包、引动肝风、伤阴耗气，而致内闭外脱。
治以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法并用，以期脱固、窍开、热清、风定、喘平。
药用安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊角粉、猴枣散等。

二诊：热毒仍盛，有正气外脱之势，加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药物。

三诊：鸱张之势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转。
继续予以清化、固脱、开窍、息风，危候得解，窍机渐开，脱象得固。

四诊：邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。

按：本案是一则周仲瑛回顾病案，具体内容不够详细，但具体过程及理法方药均已具备。
该案患者是一名在校学生，发病急骤，很快出现神昏、痉厥等危重证候，病情复杂。
既有痰热为患，又有气机闭塞，累及心、肝、肺三脏，合并气阴耗伤。
从治法来看，急则治标，以固脱、开闭为原则，加以清热、息风、平喘，主次分明，疗效显著，待内闭外脱之势得以遏制，则法随证变，再以平肝息风、清化痰热、补益气阴为主进行善后。
周仲瑛在谈急难症的救治体会时，强调越是急危重症，越能体现中医辨证论治的特色，虽然并不排除西医疗法的作用，但不能轻视我们自身的优势。
由此案可见一斑。




治疗心系疾病


阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合天麻钩藤饮加味；
气阴两虚、痰瘀内阻用养心活血汤加味；
心血不足用归脾汤加味；
痰火扰心用黄连温胆汤加味。
病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；
气阴两亏、心脉瘀阻药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；
阳虚寒凝、心脉泣涩药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；
心肾阳虚、浊阻水停药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；
心气厥逆、回阳救脱药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减

另外，雷忠义治疗脑动脉硬化所致眩晕、健忘、项强，常用葛根、川芎、菖蒲；
风火瘀痰所致的眩晕，常用天麻、钩藤、石决明或加羚羊角、野菊花、地龙（或僵蚕）；
呼吸道炎症用鱼腥草、蛇舌草、五爪龙；
泌尿系感染用土茯苓、椿白皮、败酱草等。




治疗妇科病
● 健脾疏肝活血治闭经
脾统血，脾为后天之本，气血生化之源。
脾虚气弱，健运失常，气血化源不足，冲任亏虚，血海不盈；
或脾虚健运失常，水湿留滞下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫而经闭。
肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。
肝具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。
肝气郁结，血为气滞，瘀阻冲任而经闭。

李振华认为脾虚肝郁，气滞湿阻，气血不畅，瘀阻冲任，是闭经发病之本，主要病机为肝脾失调，肝郁脾虚，瘀阻冲任。
病因多为饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达；
或郁怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯脾，木郁乘土，肝郁脾虚，气滞湿阻，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫而经闭；
正如《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞故也。”

李振华常用逍遥散加减治疗。
药物组成：当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，川牛膝15g，桃仁10g，红花10g，广木香6g，大黄10g，丹参15g，甘草6g。
李振华善用生大黄、广木香通经。

方中黄芪补中益气，黄芪泡水有增强体质的功效，科学家曾用实验证明：服用黄芪水的动物，明显比未服用黄芪水的动物体重增长快得多。
中医认为，日常多喝黄芪水，精神可以变得更好，气短的情况也会逐渐消失，能够有效的增强身体免疫力，预防感冒；
山药、茯苓、甘草健脾益气；
当归、白芍、丹参、阿胶养血活血；
乌药温中行气，气行则血行，治气逆胸腹胀痛，宿食不消，反胃吐食，寒疝，脚气，小便频数；
生地炭、黑地榆、黑柏叶专入血分，止血而不留瘀；
酸枣仁酸敛止血、养心益肝。

以扶正为主，补虚不留瘀、活血而不伤正。
李振华强调治疗产后病“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。

典型病例
韩某，女，时年37岁，干部，2005年11月27日初诊。
诉阴道不规则出血1个月余。
病史：平素脾胃虚弱，2个月前因过食生冷油腻之品，加之饮啤酒过量，致胃脘疼痛，大便溏泄，经对症治疗胃疼缓解，继之出现阴道不规则出血，量时多时少，经口服、注射止血药及中成药治疗，阴道出血仍淋漓不断，色淡红质稀，面色无华，气短乏力，食少便溏，小腹坠痛。
舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白。
脉沉弱。
超声检查未发现异常，血常规正常。

诊断：（脾虚型）崩漏。

治则：健脾益气，升阳举陷。

方药用健脾止血汤加减：黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，醋白芍12g，醋香附10g，醋柴胡6g，升麻6g，黑地榆12g，阿胶10g，陈皮10g，砂仁10g，炙甘草6g，米醋（后下） 120mL。
10剂，水煎服。
嘱：忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。

12月7日二诊：阴道出血停止，纳食增加，仍感气短乏力、小腹坠痛，大便溏薄日1次。
舌脉同前。
按上方去阿胶、地榆、米醋，加炒薏苡仁30g，醋延胡索10g，生姜3片，10剂，水煎服。

12月17日三诊：面色渐红润，纳食 正常，气短乏力明显缓解，小腹坠痛消失，大便成形。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
按上方加厚朴10g。
10剂，水煎服。

12月27日四诊：面色红润，纳食正常，气短乏力及小腹坠痛消失，大便正常。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
改用香砂六君子汤加减：党参10g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，枳壳10g，郁金10g，黄芪20g，当归10g，白芍12g，甘草3g，20剂，水煎服。

电话随访：2006年1月8日，月经来潮，经期7天，经量正常。

按：平素脾胃虚弱，复因饮食失宜、损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血发为崩漏。
选用健脾止血汤健脾益气，升阳举陷。
血止后改用香砂六君子汤健脾和胃治其本。




用柴胡类方

强，第三届国医大师，湖北省中医院主任医师。
长期从事《伤寒论》的临床、教学及科研工作，潜心研究经方，临证善用六经辨证，结合卫气营血、三焦辨证，活用经方、兼用时方，以辨治心血管系统、消化系统疾病及妇、儿各科常见病及疑难病。
现整理梅老用柴胡类方经验如下，以飨同仁：
柴胡温胆汤
柴胡温胆汤，出自《医宗金鉴》卷五十三。
由小柴胡汤和温胆汤加减而成，梅老认为，该方并非两方功效之叠加，故常以该方加减治疗杂病中属于痰湿内盛者，对于合并有情志抑郁，饮食不节，病后失养，或外感湿热日久伤正等复杂病机者，均以该方加减治疗。
指出该方所主证候，不论其来路如何，其病机总属湿（痰）热内阻，或影响胆胃，或上扰心窍、清阳，或使三焦不利。
梅老所用柴胡温胆汤之基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。
因其少阳枢机不利，胆火内郁，更兼湿热阻遏，故去人参、甘草、大枣，若呕恶者加生姜。

医案举隅：
●乳腺增生：
聂某，女，时年40岁。
2018年6月13日初诊。
乳腺增生，睡眠不安，心烦梦多，月经提前或推迟一周，伴乳房胀痛，末次月经5月21日，午后胃胀痛，苔白略厚，脉缓。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，陈皮10g，茯苓50g，枳实25g，吴茱萸6g，乌贼骨15g，元胡15g，当归10g，川芎10g，苏木10g，郁金10g，炒川楝子10g，片姜黄10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，枣仁50g，橘核10g，煅龙牡各30g，泽泻10g，黄连10g。
14剂，水煎服。

2018年6月27日二诊：睡眠明显好转，末次月经6月20日，经前腰腹痛，乳胀减轻，4日净，胃痛，胃胀减轻，不反酸，苔中根白略厚，脉缓。
上方加杜仲20g，续断10g，刘寄奴20g，徐长卿25g，巩固疗效。

按：足厥阴肝经之经络过乳房。
乳腺增生大多由于肝气郁结，气滞生痰，痰瘀互结而成。
本案以小柴胡疏肝理气；
以温胆汤化痰散结；
当归、川芎、苏木行气活血，兼顾乳腺增生之主要矛盾，为方剂之主体；
加郁金、橘核、川楝子，助小柴胡疏肝理气；
加黄连、酸枣仁、煅龙牡清心安神，针对患者睡眠不安；
因其午后胃胀痛，故加吴茱萸、乌贼骨、元胡和胃制酸止痛。
乳腺增生属于乳房占位性疾病，消除乳房肿块大多需较长时间，故改善症状就成为临床之首务，梅老以柴胡温胆汤加减治疗，大多具有较好疗效。

●干燥综合征：
吴某，女，时年45岁。
2018年6月20日来诊。
患干燥综合征，双目干涩，口干，咽干，鼻干，干咳，腔梗，双侧胸膜增厚，双侧腮腺摄取功能轻度减低，双侧颌下腺摄取功能减低。
大便不成形，日1行，量少，胸闷，易醒，心烦易怒，月经量多，伴腰疼，乳腺胀痛，苔白厚，脉缓。


按：子宫腺肌症以痛经和月经量多为主要特征，部分患者可合并子宫体积增大。
本病属于中医“痛经”“崩漏”“癥瘕”等病，以气滞血瘀为主要病机。
本案以小柴胡汤调理气机为基础，配合四物汤活血补血，二者解决该病的主要矛盾。
月经量多，故加艾叶炭、贯众炭收敛止血；
因其存在瘀血病机，故配伍三棱、莪术活血化瘀消癥，使化瘀与止血并行不悖；
病久血虚，故加血肉有情之阿胶补血止血；
另加元胡、郁金、炒川楝、片姜黄、九香虫等疏肝行气止痛，均为治标之品。
全方标本兼治，故用药4周，症状消失。

结语
《伤寒论》第96条，小柴胡汤原有加减7法，以小柴胡为基础，又衍生出大柴胡汤等柴胡5方，可见其变化之多。
且论中第101 条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
说明第96条所载诸症，或第263 条：口苦、咽干、目眩等，但见部分脉症，病机属少阳者便可用之，不必拘泥。
梅老概之曰：小柴胡汤“寒温并用，攻补兼施，升降协调。
外证得之，重在和解少阳、疏散邪热；
内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。”
故常以该方加减，用于治疗疑难杂症，成为其遣方用药之一大特征。

梅老以为，运用柴胡类方必以枢机不利为基本病机，少阳枢机不利，每易生湿成痰，甚至化生湿热痰火，故用小柴胡汤可去人参，防其助湿生热。
小柴胡汤在杂病治疗中的主要功效为疏调气机，“百病生于气”，因此气机调畅是治疗疾病的基本要求，梅老在辨证选用温胆汤、小陷胸汤、四物汤、桂枝汤等经典名方的基础上，合用小柴胡汤，可谓慧心独具，切中肯綮，诚后学研习经典之津梁。
笔者不揣简陋，谨以此文与同道鉴赏。




治疗心血管疾病

阮士怡，第二届国医大师，天津中医药大学第一附属医院主任医师。
阮士怡从事中医事业近70年，创建了该院中西医结合学科心血管学科，提出了“心-脾-肾三脏一体”防治心血管病的学术思想，现将其治疗心血管疾病经验介绍如下，以飨同仁。

中西结合 创新心血管病治疗理论
阮士怡认为心主血脉，心受肾、脾两脏共同生化之血液，使之循行于经脉之间。
五脏六腑、四肢百骸皆须血液的充足供给。
心受血之后，经过脉、络、孙络等循行于全身，各个器官才能执行各自的功能，保证身体的正常运转。
此早在《内经》中已有记载，即“……指受血而能摄，掌受血而能握，足受血而能步……”若心血不足，则百病皆生。

结合现代医学，心即心脏，脉为较大的血管，络为小血管，孙络属微循环系统。
如能保持或加强心脏的泵功能，保护血管内皮的完整，不受外邪之侵犯，血管中层的舒缩功能正常，微循环通畅，才能正常执行养料和气体的物质交换，排除废物，完成正常的生理活动而体力不衰，达到防病抗衰老的目的。
此当属“正气存内，邪不可干”的思想。

由此他提出，首先保护血管内皮正常是关键。
如果没有动脉内膜的损伤，一些胆固醇颗粒就不会粘附在受损的内皮细胞上，不会形成粥样硬化之斑块，血管就不会狭窄，血流速度就不会受到影响，疾病则无从谈起。

其次，甲襞微循环是循环系统的终末部分，它直接参与皮肤及其附属组织的营养物质交换和气体交换、废物的排泄等。
应用药物保持其形态及功能，使其没有变形及出血的发生。

遵从以上理论，阮士怡经过多年研究，运用中药治疗心脑血管疾病，可推迟动脉粥样硬化的发生，收到良好的效果。

“益气养阴”治疗冠心病
阮士怡在著名中医董晓初先生的研究基础上，进行深入的药理与基础实验研究，提出“益气养阴”法治疗冠心病的新理论。

心主血脉，气为血之帅，气行则血行，气是人体活动的动力，气与血两者互相依存，虽可分而实不可离，且在动脉中运行周流不息。
若心气不足、心阳衰则不能鼓动血脉，导致心脉痹阻，脉络不通，不通则痛；
又肝藏血主疏泄，脾统血主运化。
故冠心病心绞痛的发病，往往涉及心、肾、肝、脾之阴阳气血失调。

他认为，采用“益气”药物可调整机体的气机，促进血液的运行，将痹阻之脉疏通，改善冠脉循环，进而使心肌对氧的供求得到平衡；
“养阴”则可以扶正、生津，津液得复，则心脉失养得以改善，心肌缺血得以补偿，缺氧得以纠正。

“益肾健脾，涤痰散结”化解动脉粥样硬化
阮士怡认为冠心病及内科很多疾病的发病均与动脉粥样硬化相关，若能推迟动脉粥样硬化的发生，不但可以防治冠心病，而且可以防治很多内科疾病。
而脾肾两脏为先后天之本，是冠心病发病过程中涉及的主要脏器。

阮士怡提出脾肾不足则精不能化气，气不能化精，化源不足，则脏腑功能紊乱可产生血瘀、痰结的致病因素。
正如张景岳所云：“然命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能济，五脏之阳气，非此不能发。”
朱丹溪亦云：“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身津液亦随气而顺。
五脏之病，俱能生痰……故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”
因此，“益肾健脾”是从扶正观点来推迟动脉老化，使动脉的内膜减少受损及抵御外邪功能加强；
“涤痰散结”是使已经退行性变的动脉有所修复。

他还强调如果一味应用调脂药以求降低血脂以改善冠脉血流却常常扰乱正常的血脂代谢，并不一定对人体有益。

早期血管内膜的病理变化是可以逆转的，在治疗冠心病时，应采用标本同治的方法，在化瘀止痛的同时应用涤痰软坚散结之法，以减轻或消除动脉粥样硬化斑块的形成，抑制血管内膜的增生，促进病变区域侧枝循环的建立，达到治疗冠心病的目的。

分期治疗风湿性心脏病
阮士怡认为“治病求本”是中医学原则之一。
在病因与症状的关系中，病因为本，症状为标。

他认为在治疗风湿性心脏病时，应当了解该病的病机是机体感受风寒湿邪后，伤及心脏，日久失治，造成心脏瓣膜上的赘生物发生机化，瓣膜本身发生纤维化及瘢痕形成而导致慢性风湿性心脏病。
因此,在疾病的早期阶段，其治疗应以散寒祛湿，驱邪外出为本，祛除病因，控制心脏瓣膜的赘生物形成，尽量使心脏瓣膜不受损伤或减轻其损伤。

而在疾病的后期阶段，在已形成心脏瓣膜的损害，发生心功能不全时，则应以扶助机体正气，减轻心脏的损伤为本，在应用强心利尿治法的同时，应选用养心、软坚散结之方药，使已经纤维化粘连的心脏瓣膜损害减轻，尽可能地恢复其生理功能
典型病例
01
冠心病病案
患者李某，女，时年38岁。
高血压病史近10年，自1972年7月始发心前区痛闷，并向左肩部放射，日发5～6次，每次5分钟左右，1972年12月来门诊就医。

刻诊：患者心前区疼，含硝酸甘油可以缓解，每次1~2片，伴有心悸，气短，头晕，睡眠欠安，舌淡嫩苔少，脉沉细数，血压160/100mmHg，心界向左扩大，心率100次/分，心律齐，未闻杂音，胆固醇4.99mmol/L，心电图II，III，aVF，V3，V5导联ST段下降1~1.5mm，
诊断：冠心病，心绞痛。

中医辨证：气阴两虚。

治法：益气养阴。

服用“651丸”两周后心前区疼痛明显减轻，心悸、气短也有所好转，1个月后，心前区疼痛基本消失，劳累后胸中稍有憋气感，复查心电图：正常。

按：阮士怡认为冠心病的发生多与年老体虚，肾气不足，饮食不当，损伤脾胃，七情内伤，气滞血瘀，思虑劳倦伤及心脾等因素有关，其病理有虚实两个方面。
心、脾、肾虚是病之本，气滞血瘀、痰浊、阴寒是病之标，本例为气阴两虚型冠心病。

所谓“气”是指人体中的能动力量，“阴”是脏腑、机体的营养物质。
气阴损伤则血脉失荣，经脉空虚，凝泣痹阻，胸痹心痛乃成。
益气养阴法之“651丸”是汉代张仲景《伤寒论》中炙甘草汤加减化裁而来，其功能为益气生津，滋阴复脉。

益气药调整机体的气机，促进血液的运行，将痹阻之脉疏通，改善冠脉循环，进而使心肌对氧的供求得到平衡。
养阴可以扶正、生津，津液得复心阴旺盛，心脉失养得到改善，心肌缺血得到补偿，缺氧得到供应。
故服药后患者心绞痛可以减轻或消失，心电图正常。

02
风心病病案
患者李某，女，时年55岁。
1972年因劳动后心悸气短，下肢浮肿，在某医院诊为风心病，二尖瓣狭窄。
于1975年、1977年、1979年3次出现心衰，服地高辛可缓解。
1980年3月再次出现心悸，气短，活动后加重，下肢浮肿，服用地高辛疗效不明显，入院。

查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及少许湿啰音。
心尖搏动于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.5cm，心尖部可闻及双期杂音，心律不齐，心率120次/分。
肝于右肋下6cm，剑突下8cm，质中等硬度，腹部有移动性浊音。
双下肢指凹性水肿。
舌质紫暗，脉沉细结代。

诊断：风心病，心衰。

中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛溢。

治法：温肾健脾，化气利水。

处方：仙灵脾10g，肉桂6g，茯苓15g，苍术15g，丹参24g，红花15g，五加皮10g，泽泻30g，猪苓30g，苦参12g。
每日1剂，水煎服，分两服。

服15剂药后，心悸气短明显减轻，咳喘消失。
下肢浮肿消退，舌紫暗较前减轻。

继服原方加水红花子10g，大腹皮15g以巩固疗效，治疗一月余，好转出院。
出院时，口唇无紫绀，能平卧，肝有轻度肿大，腹水征消失，下肢不肿。

03
风心病病案
患者王某，男，时年45岁。
心悸，气短25年，近两个月加重，胸闷，憋气活动后加重，时有双下肢浮肿，纳少寐差，周身乏力，大便干燥，舌体胖大，舌质暗红，苔少，脉结代。
于1987年11月24日入院。

入院检查：胸片示风心病，伴两肺瘀血。
B超报告：风心病，二尖瓣狭窄。
心电图报告：心房纤颤。
肝功能正常，尿蛋白3+，甘油三酯2.99mmol/L。

诊断：风心病，房颤，心功能不全。

中医辨证：气阴两虚，瘀血阻滞。

治法：益气养阴，活血化瘀。

处方：太子参15g，麦冬10g，五加皮6g，丹参10g，刘寄奴10g，马鞭草10g，泽泻20g，茯苓10g，陈皮10g，砂仁6g，浙贝母15g，竹茹10g。
每日1剂，水煎服，分两服。

连服药50剂后，心悸气短、胸闷憋气均见好转。

按：以上2例均为风湿性心脏病或有心衰，风湿性心脏病，心力衰竭，特别是顽固性心衰，是因机体虚弱，气血耗伤，脏器功能低下所致，表现为心悸，气短，浮肿，脉结代。
以心肾阳虚或心肾气阴两虚为本，由于心肾虚损，或心之气阴不足，累及肺、脾、肝。
波及于肺，则导致肺失清肃而发咳喘，倚息不得卧，甚则伤及肺络而咯血痰，可在主方的基础上，选加肃肺、平喘、利湿之品，如杏仁、桑白皮、葶苈子等为心肺同治法。

伤及于脾，使脾阳不振，脾虚气滞，气化不行，而发腹胀作肿，便溏等，可选用如茯苓、猪苓、白术等为心脾（胃）同治法。
心肾虚损累及于肝，则肝失疏泄，导致气滞血瘀或为癥瘕，故以温补心肾，益气养阴为主，在生脉散的基础上加用活血化瘀及软坚散结之品，如丹参、红花、刘寄奴、马鞭草、夏枯草、三棱、莪术等，为心肝同治法。

此类患者长期服用洋地黄易蓄积中毒，中毒量与治疗量相接近，因洋地黄中毒者很多，经用中药辨证施治，可逐渐减少洋地黄用量甚至停用。




从痰辨治癌症
癌症晚期多转移至脑，系由痰浊夹风邪循经入脑，阻塞清窍，致头痛呕吐，昏花复视，肢体偏瘫，甚则昏迷不醒，见于脑瘤或脑转移癌；
痰毒流注或痰癖留着骨骼，出现骨骼畸形或肿块，疼痛如锥，痛处固定，肢体废用，甚则骨折瘫痪，见于骨癌或骨转移癌。

痰是多数癌肿的致病因素，癌瘤发展又可形成内痰与外痰，因此，除痰散结是其治疗癌症的常用方法。
临证时又须顾及痰邪常夹杂六淫、瘀毒为患，形成风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰、老痰、痰核、痰癖、窠囊等，强调辨证孰轻孰重，常中有变，或用温化寒痰，或清热化痰，或燥湿化痰，为辨治痰饮的变法。

常见癌瘤从痰辨治● 恶性淋巴瘤
是指原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤，常表现为全身浅表淋巴结肿大，尤以颈部好发。
古籍中有痰核、恶核、瘰疬等癌瘤记载，与恶性淋巴瘤的症状及预后相似，如《类证治裁》曰：“结核经年，不红不肿，坚而难移，久而肿痛者为痰核，多生耳、项、肘、腋等处。”
周岱翰教授认为，恶性淋巴瘤主要责于痰结与内虚，故祛痰和补虚为治疗关键：  属脾湿痰凝者，治以健脾祛湿、除痰散结，方用四君子汤加夏枯草、薏苡仁、川贝母、连翘、海藻、昆布、壁虎、僵蚕、露蜂房等。
  属痰瘀互结者，治以消痰散结、解毒祛瘀，方用海藻玉壶汤（海藻、昆布、川贝母、连翘、陈皮、法半夏、当归、川芎、青皮、独活、甘草），犀黄丸（牛黄、麝香、乳香、没药）加大黄、生天南星、生半夏、壁虎、僵蚕、露蜂房等。
  属痰毒虚损者，治以解毒涤痰、扶正补虚，方用人参养营汤（人参、甘草、当归、白芍、熟地黄、肉桂、大枣、黄芪、白术、茯苓、五味子、远志、橘皮、生姜），犀黄丸加女贞子、桑葚、枸杞子、菟丝子、壁虎、僵蚕、露蜂房、土鳖虫等。

因此，周岱翰教授治疗脑瘤，每用非常之法，选非常之药，并认为脑瘤中的痰为“老痰、顽痰”，非搜风通络之虫类药难以引药入脑，以自拟清空涤痰饮（由龟板胶、紫河车、蜈蚣、全蝎、地龙、生半夏、生天南星、浙贝母、薏苡仁、钩藤、蒺藜、甘草等组成）加减，取得较好的疗效。

医案举隅：
甄某，男，时年45岁，2000年5月初诊。
脑部胶质瘤术后复发5月。
CT检查示：左颞、枕部巨大胶质瘤分别为7cm×8cm、6cm×5cm，瘤内液化、脑实质水肿，伴频发头痛、抽搐、呕吐，记忆力减退，舌质瘀暗、苔白，脉弦滑。

证属肝肾阴虚、痰瘀互结。

治宜搜风痰，散瘀结，补脾肾。

处方：龟板胶（烊）、钩藤、蒺藜、石菖蒲各15g，蜈蚣3条，地龙10g，生半夏、紫河车、生天南星各12g，浙贝母、薏苡仁各30g，全蝎、甘草各6g。
每天1剂，水煎服。
 加减服药3周后，自觉症状明显好转，坚持治疗半年症状消失，恢复工作，至今已存活近5年。




益肾化瘀法治疗老年痴呆症

朱良春，首届国医大师，曾任南通市中医院主任医师，南京中医药大学终身教授教授。
现将其治疗老年痴呆症经验总结如下，以飨同仁。


老年痴呆症的分型
老年痴呆症临床上主要分为3型。

混合型痴呆：指既有老年性痴呆，又有血管性痴呆或其他类型的痴呆。

血管性痴呆：指以痴呆为主要表现的脑血管病。
一般在动脉粥样硬化和高血压基础上，伴有反复脑血管意外发作，包括多发性梗死或小出血灶所致的老年痴呆分类。

老年性痴呆：在病理和组织学改变方面为弥漫性大脑皮质萎缩，神经细胞颗粒空泡变性，脑出现神经纤维缠结和老年斑。
是以进行性痴呆为主的大脑变性疾病分类，是痴呆中常见的一种疾病。

对老年痴呆症的认识
脑是神明功能产生的起源地，是产生神明的实质性脏器，又称“元神之府”。
但脑的神明功能正常发挥与身体的五脏功能密切相关，尤其是一要依赖于强盛的心功能，因为“心主血脉”，心的功能正常，血脉就能通畅，血液就能充分营养大脑；
二要依赖于充足的肾精，只有肾精的充足，才能化生脑髓，心肾功能正常使脑细胞不致过多凋亡而出现脑萎缩。
当然消化吸收功能的好坏会影响到气血和肾精的化生，肺脏和肝脏功能的正常与否会对各种精神症状如幻觉、幻想、夜间游动、对镜自语等产生影响，所以中医认为老年性痴呆的发生与五脏的化生气血，脑髓的功能都有密切的关系，尤以心和肾的功能是否正常更加相关。
当然这里说的是中医概念的心脏和肾脏，与西医在概念上是有一定区别的。

对老年性痴呆的研究，虽然现代医学已经达到分子水平，然而在治疗上仍没有理想的延缓病情发展的办法。
当前中医研究认为，老年性痴呆主要与肝肾亏虚、髓海不足、脾肾两虚、心肝火盛、痰浊阻窍和气滞血瘀等有关。

当老年性痴呆患者出现健忘、表情淡漠、反应迟钝、懒语、静则嗜睡、音低、易惊、面色少华、左寸沉弱或濡或浮大而虚这些症状表现时，属于心气不足类型，应用调补心气的方法；
而出现健忘、行动迟缓、动作迟钝、操作错误、语失流畅、头倾背曲、两便难控、尺脉细弱这些症状表现时，属于肾精虚衰类型，应用补益肾气为主的方法。

病因病机及治则
痴呆病理进程虽有所不同，但其结局为脑细胞萎缩。
“脑为髄之海”，而“肾主骨生髓”，其病变之症结中心，则为“肾虚”。
根据姚培发等对20岁以上的235例人群进行的调查结果显示：两性从30岁起已有一定的肾虚百分率，40岁以上组可达70%以上，老年龄组肾虚百分率随年龄增加呈递增现象。
还发现，70岁以上常人肾虚率占95%。
陈庆生对94例90岁以上健康老人五脏功能做了初步分析，发现全部对象均有不同程度的肾虚表现，肾虚率占100%。

由此可见，老年人均有肾虚的存在。
肾既虚，则气化无源，无力温煦、激发、振动脏气，“脑髄渐空”，使脏腑、四肢百骸，失其濡养，从而出现三焦气化不利，气机升降出入失常，血失流畅，脉道涩滞，而致血瘀。
所以老年痴呆症的主要病因，是年老肾气渐衰。
肾虚则髄海不足，脏腑功能失调，气滞血瘀于脑，或痰瘀交阻于脑窍，脑失所荞，导致智能活动障碍，脑力心思为之扰乱，而成痴呆。

中医的肾是对下丘脑-垂体-靶腺之神经、内分泌、免疫、生化代谢等生理病理的概括。
肾虚是以神经、内分泌紊乱为主的机体内环境综合调控机能的障碍。
这些障碍既导致衰老的出现，也是血瘀的根源。
肾虚可促进血瘀的发生发展，血瘀又加重肾虚的病情，二者相互影响，互为因果。
因此，老年痴呆症的病因病机，是肾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，本虚标实。
所以益肾化瘀法是治疗老年痴呆症的主要法则，据此治疗本病，颇为应手。

医案举例
张某某，男，时年66岁。
1993年5月4日初诊：原有高血压史，经常头眩、肢麻，近年来记忆力显著减退，头目昏眩，情绪不稳，易于急躁冲动，有时又疑虑、消沉，言语欠利，四肢困乏，腰酸，行走不爽，经常失眠。
血脂、血压偏高。
CT检查示：脑萎缩、灶性梗塞。
诊为“脑血管性痴呆”。
苔薄腻，舌衬紫，舌尖红，脉细弦尺弱。

诊断：（肾虚肝旺，痰瘀阻窍型）呆病（西医称为脑血管性痴呆）。

治则：益肝肾、化痰瘀、慧脑窍。

方药：枸杞、菊花各10g，天麻10g，地龙15g，生、熟地各15g，丹参15g，赤、白芍各10g，桃仁、红花各10g，大枣、柏子仁各20g，制胆星8g，仙灵脾15g，炙远志8g，桑寄生20g，生牡蛎20g，甘草4g，10帖，每日1帖煎服。



1993年5月15日二诊：药后头眩、肢麻、失眠均见轻减，自觉言语、行走较前爽利，情绪有所稳定，记忆力略有增强，甚感愉快，并能积极配合体育锻炼。
苔薄，脉细弦。
前法继进之。
上方加益智仁10g，继进10服。

1993年5月24日三诊：诸象均趋好转，遂以上方10倍量制为丸剂，每服6g，每日3次，持续服用以巩固之。

半年后随访：一切正常。

按：本例系“脑血管性痴呆”之轻者，故收效迅速，如重症需耐心坚持服药，并适量运动，如太极拳、散步等，言语疏导，改善生活环境，使之心情舒畅，消除孤独和疑虑，适当增加高蛋白、低脂肪之饮食，并多吃蔬菜、水果，是有利于康复的。

肾虚血瘀证是老年病的病理基础，所以益肾化瘀法是本病的主要治疗法则。
因为补肾药是通过调节“脑-髓体轴”而发挥作用的，能使脑功能改善和恢复。
据宫斌氏实验，补肾中药可通过调整神经递质含量、神经递质受体数量，促性腺及性激素含量，单胺氧化酶（MAO)、超氧化物歧化酶（SOD）等含量而产生明显的延缓脑组织衰老的作用。
梁晓春等实验证明，补肾方既能增强自由基清除剂如SOD活性，也能降低过氧化脂质代谢水平，以减少自由基堆积对细胞、组织的损害。

本例处方中枸杞子、地黄、白芍、桑寄生、仙灵脾、益智仁等均有补肾作用，其他如人参、山萸肉、何首乌、山药、菟丝子等，亦可选用。
活血化瘀药物能改善血液循环，防止血栓形成，调节细胞代谢和免疫功能，促进组织修复和抗炎。
具体地说，它能降低血液黏稠度，改善血液成分和微循环，增加全身组织、器官血流量，特别是增加脑组织血流和营养，从而改善和延缓脑的衰老，提高其功能。

本例处方中之地龙、丹参、赤芍、桃仁、红花都有很好的活血化瘀作用。
其他胆星息风化瘀；
远志补心肾、宁神志、化痰滞；
菊花清肝明目，止头痛眩晕；
龙牡镇摄肝阳，宁心安神；
大枣、柏子仁宁心安眠，这些药物均有助于症状之改善，利于痴呆之恢复。
天麻长于息风镇痉，善治头痛眩晕，《神农本草经》谓其“久服益气力，长阴肥健”，唐甄权《药性论》称其能治“瘫痪不随，语多恍惚，善惊失志”，《开宝本草》更指出它“利腰膝，强筋力，久服益神”，对老年痴呆症是既治标，又治本的一味佳药。

临床还需因证制宜，气虚者可重用黄芪、党参；
阴虚者加石斛、麦冬、龟板；
躁狂风动者加羚羊角粉、灵磁石；
火旺者加生大黄、黄连；
脾虚纳呆者加白术、山药、木香等，随症损益，始奏佳效。
朱良春在上世纪70年代初曾制订“健脑散”，原为脑震荡后遗症而设，因其有健脑补肾、益气化瘀之功，后来移治老年痴呆症，亦奏佳效。

所用处方：红人参15g，地鳖虫、当归、枸杞子各20g；
制马钱子、川芎各15g，地龙、制乳香、制没药、炙全竭各12g；
紫河车、鸡内金各24g；
血竭、甘草各9g。
上研极细末，每早晚各服4.5g，开水送服，可连续服2～3月。
其中马钱子，又名番木鳖，有剧毒，其炮制得当与否，对疗效很有影响。
一般以水浸去毛，晒干，放在麻油中炸，但是油炸时间太短，则呈白色，服后易引起呕吐等中毒反应；
油炸时间过长，则发黑炭化，以致失效。
因此在炮制中，可取一枚用刀切开，以里面呈紫红色，最为合度。




重用补气渗利之品治水肿

邹燕勤，第三届国医大师，江苏省中医院主任中医师。
邹燕勤擅治中医肾系疾病，特别对多发病肾小球肾炎及肾脏的危急重症慢性肾功能衰竭的研究颇深。

邹老治肾学术思想主要有：立足维护肾气，兼顾五脏，整体调理；
注重运行血气，平衡阴阳，燮理三焦；
辨证强调虚实，分期分段，标本缓急；
治法主张和缓，平淡之法，方为神奇；
用药崇尚轻灵，轻药重投，常用对药；
给药途径多样，药食并用，注重保健。
现将邹老治疗水肿病经验总结如下，以飨同仁。


二诊：药后尿量大增，全身浮肿大减，腹部明显缩小，体重由原来的180斤降为140斤，尿蛋白减为2+。
苔黄，舌质红，脉细。
肝肾气阴两虚，治疗有效，踵武前置。
原方去南北沙参、桑寄生，加山萸肉10克，女贞子20克，桑白皮15克以补肝肾之阴而助宣肺利水。
7剂。

三诊：肿势明显减退，体重又降至130斤，腹围缩小，但觉药后脘胀，苔薄黄，舌质红，脉细。

处方：上方去生地、山萸肉、女贞子之阴药，加枳壳10克，佛手片10克，当归20克，赤白芍各10克，枸杞子30克以行气养血柔肝。
7剂。
加用雷公藤多苷片，10毫克，每日3次以祛风解毒，减少蛋白尿，同时加用联苯双酯滴丸，8粒，每次3次以制雷公藤之毒性。

四诊：体重减至124～125斤，脘胀缓解，下肢水肿减退，唯足踝部稍肿，大便不成形，日行一次，纳可，舌质红，苔薄黄，脉细。
24小时尿蛋白定量7.78g，血ALB14.6g/L。
前方有效，踵武前置。

处方：7月7日方去山萸肉、生地、女贞子，加荷叶10克，当归20克，赤白芍各10克，枸杞子30克。
7剂。
带药回当地继续治疗，2周后24小时尿蛋白减少为2克。

按：明代医家张景岳言“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。
盖水为至阴，故其本在肾；
水化为气，故其标在肺；
水惟畏土，故其制在脾”，调整肺脾肾三脏功能乃治水之常法也，此例不只累及肺、脾、肾，也与肝密切。
辨证属于气阴不足，水湿内蕴，治当补气养阴，健脾补肾宣肺柔肝、淡渗利水，方选参芪地黄汤、五苓散合五皮饮加减。

方中重用黄芪、太子参，分别用至50克、40克，取其补气生津，并能调节免疫之意。
重用猪苓及茯苓皮，分别用至40克、50克，轻药重投，淡渗利湿。
首诊后患者服用7剂，全身肿势减半，二诊时体重由原来的180斤减至140斤，再服7剂，三诊时体重减至130斤，肿退明显，由此补气渗利之法的作用可见一斑。
邹燕勤的经验是，水肿明显时，淡渗利水药的用量要大，茯苓与茯苓皮的区别在于，前者重在健脾，而后者强于利水渗湿。
同时，佐入活血和络之品，俾血气流通，水湿易于下泄。
“小大不利治其标”，病虽多端，但先治其溲少身肿，水肿退后，治疗重点转以消蛋白尿为主，体现分期分阶段、标本缓急之意。

邹燕勤强调：“扶正乃多脏器同治，利水对阴水而言乃扶正利水法，方中补气利水、健脾利水、养阴利水、活血利水、淡渗利水，虽药力轻微，但以重剂出击，轻药重投，起到了良好效果，亦为和缓治法也”。




平脉辨治背痛
李士懋，第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
李老在50余年的中医教学、临床工作中，坚持在中医理论指导下辨证论治，诊治疾病尤重脉诊，在背痛治疗方面有着丰富经验。
现将其平脉辨治（平，平衡之意；
平脉，意为把脉、切脉）背痛临床经验总结如下，以飨同仁。

9月11日二诊：药后适逢月经来潮，诉疼痛较前减轻，舌淡红，苔白，脉弦弱。
上方去阿胶，加狗脊15g，桑寄生15g，后加减继服30余剂痊愈。

按：左归丸为张景岳滋补肝肾之阴的名方，适用于肝肾不足、精髓亏损者。
李士懋根据此患者舌淡，苔薄白，脉弦尺弱而诊为肝肾不足。
脉弦为肝病，尺弱则为真水不足，二脉相兼，结合患者症状，可知此例肝肾之源匮乏，非大力培补，无法建功。
其背痛者，盖因肝肾不足，奇经不能满溢，督脉和任脉不能发挥濡养的作用，致使局部困顿而作痛。
二诊之际，背痛得减，说明药对证合，加狗脊、桑寄生，增其补益之功。
此案亦可从侧面印证督脉、任脉与冲脉“一源三岐”之说。







辨治甲亢（瘿病）
卢芳，第三届国医大师，黑龙江省哈尔滨市中医医院主任医师。
现将卢芳分型论治甲状腺功能亢进症的经验总结如下，以飨同仁。

甲状腺功能亢进症（甲亢）属于中医“瘿病”范畴。
瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起的，以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

01

●气郁者多表现为心烦易怒，甲状腺肿大等，为甲亢初期，治疗应以疏肝理气为主，常用药物有柴胡、香附、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、川楝子等。

● 痰阻者多表现为甲状腺肿大、颈前黏液性水肿，治疗应以化痰软坚为主，常用药物有海藻、昆布、海带、黄药子、茯苓、夏枯草等。

●血瘀者多表现为甲亢性心脏病、突眼等，治疗应以活血化瘀为主，常用药物有当归、赤芍、郁金、姜黄、丹参、益母草、红花等。

据临床观察，多数病人服中药治疗2周左右开始好转，一般要连服汤药治疗3~6个月，待病情好转或稳定后，可改为丸剂以巩固疗效。

对于甲亢的治疗，现在一般不主张使用海带、海藻、昆布等含碘量较多的药物。
碘剂虽然能抑制甲状腺素的释放，但不能抑制甲状腺素的合成，长期使用碘剂于甲亢不利。
这个看法，可供参考。




病证结合论治麻木

刘祖贻，第二届国医大师，湖南省中医药研究院附属医院主任医师。
麻木是以局部或全身肌肤、肢体发麻，甚或全然不知痛痒为特征的一类临床常见病症。
西医认为麻木可能是由血流受限或神经损伤而引起的各种疾病、紊乱或异常的一种症状，其发病因素多样，病变涉及多个学科。
目前西医尚无有效的治疗方法，多采用营养神经和对因对症治疗。

刘祖贻认为麻木病在肌肤，根在脏腑，气血亏虚为发病之本，邪滞血脉为发病之标，气虚不运、血虚不荣、邪滞血脉导致气血不通、皮肉经脉失养为其基本病机。
其治疗调理气血为要，宜益气养血、活血通经，临床治疗主张病证结合，擅用黄芪桂枝五物汤为基础方加减，取得了很好的临床疗效。
现总结介绍如下，以飨同仁。

● 气血亏虚为发病之本，邪滞血脉为发病之标
中医对麻木的认识流传已久，其病因病机纷繁复杂，从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》，再到现代医学，阐述麻木病因主要包含外感风、寒、湿之邪，以及气虚、血虚、津亏，或内风、痰湿、瘀血、情志等内在致病因素，阻滞经络，营卫之气运行不畅，发为麻木。

气虚证，中药多用黄芪、大枣等以益气养血；
血虚不荣证，药用当归、白芍、川芎、熟地黄等养血活血。
黄芪桂枝五物汤中，既有黄芪益气，白芍养血，又有桂枝通经络。
刘祖贻认为麻木治疗关键，不可缺少通经络法，即使临床表现并无瘀血征象，然依照麻木发病的病机病位，必有经脉不利、络脉不和，所以临床常加用虫类药或藤类药，如全蝎、地龙、络石藤等以通经活络，并根据病变部位选用不同的引经药，从而提高临床疗效。

●黄芪桂枝五物汤治疗麻木溯源
本方最早见于汉·张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
除治疗阴阳俱微之血痹外，黄芪桂枝五物汤亦可用于治疗气血亏虚、营卫失调、血行瘀阻之病证。
其病位在表，治以调和营卫、益气养血、舒经通络。

方中重用黄芪，补在表之卫气，护卫周身以御邪，司腠理之开阖；
桂枝温经通阳，辅助黄芪益气达表而通行气血；
白芍和营理血；
生姜祛散风邪；
大枣补脾益气，调和诸药。
五味相合，共奏益气通阳、和营通痹之功。
气血通畅，瘀消虚补，温煦肌肤，充养经脉，则麻木自除。

●病证结合施治，以黄芪桂枝五物汤为基础方灵活加减
 中风后肢体麻木
中风后麻木多为半身为主，常与半身不遂相伴，只是半身麻木更缠绵难除。
受王清任“气虚血瘀”中风理念启迪，刘祖贻提出中风后半身麻木源于气血亏虚、不能运行肢体气血所致，并指出“治之要诀，在明白气血”。

同时，刘祖贻认为中风后麻木不是气虚血瘀一种病机独立存在，而是常与风痰痹阻合并出现，内生痰湿，风相挟痰走窜经络腠理，经脉不通，发为麻木。
故治疗上补气活血，兼以息风化痰通络，处方予黄芪桂枝五物汤合涤痰汤加减。
药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，陈皮10g，法半夏10g，竹茹10g，胆南星10g，石菖蒲10g，郁金10g，地龙10g，络石藤30g等。

糖尿病性周围神经麻木
糖尿病归属中医“消渴”病，周围神经病麻木则属于中医“痹症”范畴，本病以气血阴液亏虚为本，脉络涩滞为标。
消渴发病日久不治，伤阴耗气，气阴两虚，气虚无力推动周身血液输布，瘀血阻络，经脉失养而发病；
阴虚日久，病损及阳，阴阳俱虚，肌肤脉络失于温养，致肢体麻木不仁。
《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁”，《素问·血气形志》曰：“经络不通，病生于不仁”，皆言麻木之根本在于气血两虚与经络不畅。

临床上，糖尿病性周围神经麻木，在气虚血弱的基础上，常常合并阴虚血瘀，治以益气和营、养阴润燥、活血通脉，处方予黄芪桂枝五物汤合益气养阴通脉汤加减。
药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，地龙10g，生地黄30g，山茱萸15g，山药30g，枸杞子30g，鬼箭羽30g，丹参30g，葛根30g等。

 功能性麻木
功能性麻木又分为生理性麻木和非生理性麻木。
生理性麻木是因长时间局部受压引起，当血液循环恢复后麻木可自行消除。
非生理性功能性麻木是指实验室检查无异常发现，多因自主神经功能紊乱所致的麻木症，常见于抑郁、焦虑、躯体化障碍等精神类疾病。

刘祖贻认为气虚血弱多为中医内在病因病机基础，发病常与情志失调、肝郁气滞关系密切。
治疗上调补气血、疏肝解郁，方予黄芪桂枝五物汤合柴胡疏肝散加减。
药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，制香附10g，百合30g，合欢皮15g，地龙10g等。

典型医案
患者白某，女，时年51岁。
因颈项痛伴左上肢麻木1个月，于2018年5月17日初诊。
患者1个月前出现颈项痛，伴左上肢麻木、乏力，不能端碗。
经某医院检查，诊为颈椎病，行牵引治疗后无效，故来就诊。
症见颈项痛、左手麻木无力，试令其左手拿脉枕，稍起即落；
查舌淡、苔白，脉细弱。
此气血两虚，不荣经络，同时又因虚致瘀，瘀阻经络不通，疼痛加重。

诊断：（气血亏虚，瘀阻经络型）颈痹麻木。

治则：益气养血，活血通络。

药用黄芪桂枝五物汤合葛桂舒筋饮加减：黄芪30g，桂枝14g，白芍10g，当归15g，葛根30g，三七10g，川芎10g，威灵仙10g，露蜂房10g，甘草10g。
7剂，水煎，早晚分服。

2018年5月24日二诊：颈痛减轻，左手较前有力，可拾起脉枕。
效不更方，予上药14剂。

2018年6月15日三诊：颈痛止，手亦有力。
续上方14剂，去威灵仙，加党参10g，巩固疗效。

按：本案患者以颈肩痛、上肢麻木为主症，可归于痹证、麻木范畴。
证因气虚血弱，血行无力，肌肉失于荣养、血瘀痹阻血脉不通。
故当于益气养血的同时，通阳解肌，活血通络，养正除积，经脉通畅，则疾病可愈。
正如《三因极一病证方论·五痔治法》言：“各补其荣，而通其输，调其虚实，和其逆顺，至筋脉骨肉各得其旺时，病乃已矣。”
方中黄芪、当归益气活血相须为用，桂枝加葛根等解肌、温通经脉，佐以活血化痰、通络止痛药。
服药7剂则痛缓、上肢麻木减，再服14剂，诸症几无。
其方证相合，故取效甚佳。




论治胃心同病
徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师。
中老年胃、十二指肠慢性炎症、溃疡病患者，不少兼有胸闷、心悸，甚至心痛彻背等冠心病心绞痛、心律失常的病症，并且往往因为一病的加重诱发或加重另一病，谓胃心同病也。
《灵枢·厥病》谓：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”
这是古人对胃心同病的早期认识及典型症状描述。
徐景藩通过临床实践，在脾胃病诊疗方面积累了丰富的经验，现将其诊治胃心同病临证经验归纳如下，以飨同仁。


若脾胃虚弱，精微亏乏，气血不足，宗气乏源无以贯注心脉，心脉痹阻则可致心痛。
或因脾胃升降失常，气机阻滞，痰瘀内停，心络闭阻，发为心痛。
心主血脉，有助胃的受纳、腐熟。
若胃阳虚微，阴寒内盛，可上逆心胸。
而心气不足、心血瘀阻的患者，气血运行不畅，食少不易消运，有时在心悸、怔忡、真心痛等发作前，常出现胃部的症状，不少上腹部不适就诊于消化科的患者往往是心绞痛、心肌梗死等危重症。
因此，胃与心的生理、病理相互影响，病症可以相兼，应认真诊察，慎为辨治。

审因辨证　重视舌脉胃心同病在临床上主要表现为胃脘疼痛，痞满不适，呃逆嘈杂，恶心呕吐，同时兼有胸闷心悸，甚则心痛彻背，面白汗出，头昏乏力。
舌为心之苗，舌为胃之镜，心主血脉，胃气贯脉，故在四诊时应细心注意舌象和脉象。

胃心气阳虚者舌多淡胖，边有齿印，或兼有紫气；
阴虚者舌多瘦小，舌质偏红，或红绛少津；
血虚者更见舌淡无华；
气滞者苔薄白；
寒饮湿阻者苔多白腻滑；
痰热瘀阻，阴液亏虚则舌苔黄焦干。
脉率的徐疾，节律的不整，强弱的不均，都是常见的病理脉象。
阳虚寒凝脉多缓或沉迟；
阴虚内热，脉多细数；
气滞者多弦脉；
有痰浊则多见滑脉、濡脉；
血瘀多涩脉；
气血衰弱，心脉不畅，则脉结代，三五不调。
重视舌脉的同时，更应参合四诊，应根据心或胃病的主次、轻重、缓急，辨证治之。

证分四型　胃心同治
胃心气痛　理气宽胸
常因情志不遂诱发或加重，症见胸膈满闷，脘痞胃痛，嗳气频作，心悸不舒，苔薄白，脉弦或细弦。
此乃肝郁犯胃，胃失和降，心脉失宁。
治以和胃理气，宽胸宁心。
药用苏梗、枳壳、炒白芍、制香附、炙鸡内金、炙甘草、陈皮、佛手、娑罗子、郁金、绿梅花、合欢花等。
若猝发心悸阵作，脉来歇止甚则三五不调，状如“心风”，酌加白附子、楮实子祛风宁心；
若寐差，夜不安卧，加酸枣仁、夜交藤养心安神。


阳虚痛
因中阳虚衰，阴寒内生，心脉挛急而痛。
《金匮要略》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”
临床症见心痛遇寒而发，或夜间易作，胸闷，心痛如绞，心悸，形寒气短，兼见脘腹冷痛，喜温喜按，手足欠温，泛吐清水，大便易溏，舌淡苔白滑，脉沉细或结代。
拟温胃助阳散寒，降逆通络止痛。
常选理中汤加味。
药用干姜、白术、党参、炙甘草、陈皮、木香、乌药、檀香、茯苓等。
若虚寒较盛，面色白，酌加制附子；
下利甚，加炮姜、肉豆蔻、诃子；
反胃呕恶者，加姜半夏、生姜。

胃心饮痛　通痞化饮
因嗜食肥甘，胃失和降或中阳虚衰，脾不散津，痰饮内停，痹阻心脉所致。
症见心胸憋闷，脘腹饱满，头昏困重，心悸气短，舌淡苔白腻，脉弦滑或沉滑。
治拟通痞化饮，祛痰导滞。
常选瓜蒌薤白半夏汤加减。
药用瓜蒌、薤白、制半夏、陈皮、橘络、茯苓、炒白术、苏梗、厚朴、丹参、川芎、炒苡仁等。
兼心痛甚，肢冷汗出，脉细结代，酌加制附片、桂枝、炙甘草以温通心阳。

胃心瘀痛　行瘀通络
常因胃心疼痛，经久不愈，久痛入络，胃络心脉瘀滞，胸阳不畅而致。
症见胃心疼痛或痛引内臂，痛甚如刺如绞，痛处不移，寒温不解，胸闷短气，脘腹痞塞，舌质黯紫或有瘀斑，舌下静脉粗紫，脉细涩或结代，三五不调。
治以活血化瘀，和胃止痛。
常选失笑散合香苏散主之。
药用蒲黄、五灵脂、丹参、益母草、红花、川芎、香附、姜黄、泽兰等。
兼血虚，配当归、生地、白芍、鸡血藤；
兼血热，配丹皮、赤芍；
兼寒象，配苏木、川芎、桂枝温阳活血通络。
在化瘀同时常兼用行气通络之品，如娑罗子、郁金、延胡索、降香等；
若痛不著，可用黄芪、党参等益气活血。


病案举例
房某某，男，时年41岁，工人。
有慢性胃炎、十二指肠球部溃疡史。
曾两度发作上消化道出血。
常感胃脘隐痛，咽痛不适。
近因心情抑郁，加之奔波劳顿，致胃脘疼痛加剧，并伴有胸闷，心慌，咽中不适，舌淡苔薄白，脉细。
查心电图示：窦性心律，心率56次/分，完全性右束支传导阻滞。

证属胃心同病，气阴不足而气滞不畅。

拟方益气养阴，和胃宁心。

处方：太子参10g，茯苓15g，北沙参10g，麦冬5g，玉竹15g，杏仁10g，陈皮6g，佛手10g，郁金10g，仙鹤草15g，炙甘草3g。
服药14剂，胃痛缓解，胸闷、心悸消失。
随访半年未复发。




论治类风湿关节炎

 从病因入手分寒热，亦不可忽视病位
李济仁主张类风湿关节炎从病因入手，应先分寒热（因痹有寒、热两大类），而后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型，热痹偏风型、偏湿型及单纯热型等。

热痹的主症为关节肌皮红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按，均不可耐，运动障碍，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉数。
偏风者则骨节间似风走窜，有许多关节的病变，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；
偏湿者则关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，口黏口淡；
单纯热型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯热症状。

寒痹的主症为关节肌皮触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是体位变换之初均不利，畏寒，关节疼痛，得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦缓。
偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围皮肌部，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；
偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌质淡白，苔薄白而腻；
单纯寒型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯寒症状。

类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病，其病理特征是关节滑膜内血管增生，最终形成血管翳，相当于中医瘀血阻络病机。
李济仁认为类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病，滑膜炎为其基本病理，关节滑膜细胞增生由于关节慢性炎症出现，进而形成血管翳，周围关节软骨被侵犯，出现骨质破坏，其结果产生关节功能丧失或者关节畸形。
从风寒湿邪侵袭出现关节疼痛、重着、僵硬，到关节畸形破坏、无法屈伸，延及终生，这一过程正遵循了络病学由经及络、由气入血、由功能性病变到器质性损伤的疾病发展规律，治疗上当遵循络病学“络以通为用”的总体治疗原则。

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 扶正与祛邪并用
李济仁认为，痹证在治疗上离不开“祛邪”与“扶正”两大原则。
类风湿关节炎诊治应该通盘考虑，总以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。
在活动期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。
同时应注意：祛邪不可过缓，扶正不可峻补。

祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络是治疗类风湿关节炎的基本原则，后期还常配伍益气养血、滋补肝肾药物，以扶助正气。
类风湿关节炎初期活动期，多见关节皮肤红肿，皮温高，关节疼痛，此为邪盛，正气未虚，多重用清热、除湿、祛风等祛邪法；
类风湿关节炎初期缓解期，关节皮肤无红肿疼痛，但多畏风寒，关节肌肉酸胀不适，此时亦重温阳、补肝肾，辅以祛风、散寒等；
类风湿关节炎中后期或迁延日久，骨质破坏，关节畸形，活动不利，此为邪盛正虚，当补益肝肾、气血。
正如《类证治裁·痹症》说：“治法总以补助真元，宣通脉络，使气血流畅，则痹自已。”
结合不同的病变部位而选用方药，以及适当采用虫类药，在痹证的治疗中具有一定意义，应予重视。

 外治与内治相结合
熏蒸疗法是李济仁在诊治类风湿关节炎时最常用的外治法。
熏蒸疗法又叫蒸汽疗法、汽浴疗法、中药雾化透皮治疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治法。
熏蒸疗法可以借助药物气味和热气，驱除湿邪，促进气血运行，达到治疗疾病的目的。
熏蒸疗法所用药物应根据病情而定。

根据李济仁的经验，若为风寒湿痹，症见关节疼痛、拘急、恶风怕冷者，可选用羌活、独活、防风、川乌、草乌、川芎、当归、桂枝、细辛等组方熏蒸，每日1次，2～4周为一疗程。
熏蒸时病变部位要微微汗出，熏蒸后要注意保暖。
若兼见热象，可用忍冬藤、赤芍、丹皮、薄荷、桑枝等组方煎煮熏蒸，每日1～2次，3～4周为一疗程。
该法使用得当，将取得良好的辅助作用。

李济仁指出，中医药治疗风湿病具有用药安全、疗效稳定等优点，但其起效较慢。
在风湿病急性期治疗中，控制炎症需要借助西药，以帮助患者缓解痛苦，防止关节的破坏。
待中药作用显现，即可慢慢减少西药剂量（如递减激素剂量）乃至停用西药。
不要固执中医一家之见而排斥西医，能综合运用中西医结合疗法亦佳。

 推崇固本培元法
固本培元派是新安医学众多医派中学术观点明确、阵容强大、公认影响力最大的一支。
固本培元派学术思想兴起后，对新安医家影响较为广泛，对于内科疑难病、久治不愈病证和重症、误治失治等，均采用温补脾肾、温养气血的治法。

李济仁极为推崇明代新安医家汪机固本培元学说。
汪机擅用参芪补气，认为参芪补气又能补血，补阳又补阴，但在临床上不应滥用参芪，而要因证施治。
汪机认为营气虚是产生百病的根源，他提出的营气涉及气血阴阳，故无论是气伤、血伤、阴伤、阳伤，皆为营之伤，而补营气的主要药物为参芪，所以“固本培元”实质上是气血阴阳皆补。




辨治月经不调

王绵之，首届国医大师，曾任北京国医堂中医院主任医师。
王绵之结合中医传统的辨证论治理论和女子生理病理特点，对月经不调的治疗提出了自己独特的见解。
本文将王绵之治疗月经不调的治则、方药加减和用药特点，王绵之独到的临床治病经验总结如下，以飨同仁。

月经不调是指女子月经的期、量、色、质发生异常，是一种常见的妇科疾病。
近年来，随着社会经济的迅猛发展，生活压力的逐渐增加，月经不调的发生率呈不断上升趋势，严重影响到女性的身心健康及生活质量。


●由肝论治月经不调
肝主疏泄，调畅气机，喜条达，恶抑郁。
肝郁气滞易生肝热，横逆犯脾导致脾虚，气血生化之源不足而易致血虚，因而月经不调患者常常出现肝郁血虚之症，王绵之提倡四物汤加减主之。
四物汤是中医补血调经第一方，常用于补肝虚，疏肝滞，清肝热，调经血。

肝热血虚时，四物汤除去熟地黄，加生地黄、牡丹皮、地骨皮，或用姜芩四物汤；
肝热血多时，采用芩术四物汤；
肝郁血亏时，采用胶艾四物汤；
肝郁血行不畅时，采用香桂四物汤；
肝虚血瘀者，用桃红四物汤。
若肝虚严重，需加用补血药，如当归、生地，且因肝本身气血互用，故补血的同时需加和血药，如麦冬、石斛。
肝脾亏虚严重者，王绵之善用逍遥散加减四物汤疏肝养血，逍遥散有疏肝健脾之效，侧重于治疗肝脾血虚之症。
王绵之以柴胡疏肝为主，又因肝体阴而用阳，加大量的当归、白芍用以养血调经，疏肝气、补肝血并重则月经通达。

肾藏精，精化血，故肾机能的好坏与月经能否如期来潮密切相关。
肾中有真阴和真阳，真阴是指所藏之精，是气血生化的物质基础，真阳是指肾气，能促进人体生长发育，是生殖繁衍的根本。
肾虚作为月经不调的主要病机之一，分为肾阴虚和肾阳虚。
中医普遍认为六味地黄丸是补肾阴的基本方，而王绵之却强调六味地黄丸只是一个平补方，是在虚，但并不急的情况之下使用的。
王绵之治疗肾阳虚用肾气丸或右归丸，肾气亏虚严重者用大补元煎，肾阴虚常用左归丸或归肾丸。
但无论是以上哪种方剂，都仅是一个基础方剂，都需根据患者实际情况予以加减。

四物汤作为补血的主方，可用于治疗血虚营滞，王绵之认为，此处的“滞”不同于“瘀”，仅有血行艰涩、停滞之意，补血和营，重在理气行气，而不能理解为行血。
如四物汤中，当归可以行血中之气，与川芎的“上至巅顶，下行血海”的功效相结合，通过理气行气，使补血药补而不腻，阴中有阳，进而更好地达到补血的目的。
同时，诊病过程中需辨证，要分清血虚和气虚的主次关系，进而对四物汤的药物配比作出相应调整。
例如，若血虚为主，应以补血主之，需加重熟地和白芍的药量；
如果是血虚而滞并伴有出血症状，则需增加熟地和白芍的药量，尤其是白芍，具有止血敛营的功效；
若虚滞为主，应尤重补气，则考虑当归、川芎药物的增加。

●血瘀导致月经不调
上文中提到的“血滞”与血瘀不同，血瘀是指由于各种原因导致的血液停留或血行不畅。
血瘀型患者常有月经后期，经量过少或有血块，经血颜色紫或暗黑等症状，血瘀主要包括气滞血瘀、血虚血瘀、肾虚血瘀、虚寒血瘀四大类。

气滞血瘀型，被认为是七情受损、肝郁气滞导致肾-天癸-冲任-胞宫轴损伤，引发月经不调，王绵之采用调经方结合枳实芍药散行气活血，或四物汤配伍甘草、香附，香附用以疏肝理气调经，甘草用以补气缓急，舒缓负面情绪。

血虚血瘀型，王绵之强调补血和活血并重，以四物汤养血活血，配以牡丹皮、红花、桃仁、丹参等活血化瘀药，使养血而不留瘀，活血而不伤正。

结语
王绵之治疗月经不调注重辨证立法，治标先治本：整体调节肝、肾、脾治疗患者的月经不调。
注重辨证审因，治标不忘本：调节血虚、血瘀、血寒、血热等异常，治疗患者的月经不调。
此外，王绵之对于方剂和药物配伍，也颇有研究，重在养血而不留瘀，活血而不伤正，心思奇巧，用药精准。
以上综述中的处方应用与药物配伍皆由王绵之的临床诊疗经验高度概括所得，而具体的用药配伍，王绵之因人而异，因证而异，真正做到了“绳墨有节，灵活有度”。




治疗哮喘病

浊毒理论主要应用于脾胃病的诊治中，用来治疗肠上皮化生，逆转癌前病变，然而浊毒在各种内伤杂病中皆可应用，在诊治哮喘患者时，依据浊毒理论，结合辨证论治，取得了较好的疗效。

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。
多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。
支气管哮喘的本质是一种慢性气道炎症，这与浊化的结果是相关的。
支气管哮喘在中医上一般是与哮病相对应的，属于痰饮病的“伏饮”证。

哮喘在古籍中的记载
在祖国医学中，哮喘属于“哮病”“哮证”“喘证”范畴。
《黄帝内经》中早已有有关哮病症状、病因病机及喘证名称、症状表现的记载。
如“起则熏肺，使人喘鸣”“阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”。
《素问·举痛论》言：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘气应手矣。”
《难经·四十九难》亦有“形寒饮冷则伤肺”的记载，是说寒邪致喘，肺气失宣，直接伤及肺脏。
《素问·阴阳应象大论》记载：“阳盛则身热，腠理闭，喘麤为之俛抑。”
《素问·疟论》曰：“阳盛则外热，阴盛则内热，内外皆热，则喘而渴， 故欲冷饮。”
是说热邪致喘及其特征性表现。

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺病停痰，痰浊阻肺，不单纯是肺本身病变，而其根源多是因脾气虚不能运化水湿，水湿停聚于肺而发病。
痰为湿盛所致。
湿浊之邪致病，有内外之分，外感湿浊由外受湿邪所引起，内生湿浊由脾胃功能减退或失调，不能正常运化，以致湿浊从中生。

内外湿浊之邪相互关联，外感湿浊困脾，必致脾失健运，胃失和降，内生湿浊停滞，又常易招致外感湿浊侵袭；
或初为湿盛，湿盛则浊聚，久郁成毒，形成浊毒。
因此，哮病之“夙根”即为浊毒。
伏痰为湿盛所致，湿盛则浊聚，久郁成毒，形成浊毒。
浊毒蕴肺，肺气失宣，气机上逆，气道挛急，发为哮病。

哮喘病理基础是浊毒内蕴
哮喘的病因为浊毒蕴肺，发作机理为浊毒内蕴，遇感引触，浊毒内蕴是病理基础，外邪侵袭，触动内伏之浊毒，内外合邪，肺气失宣，气机上逆，气道挛急，发为哮病。
针对病因病机及分期，在治疗哮病时，坚持“既发以攻邪为主，未发以扶正为主”的治疗原则，以化浊解毒为基础治法，发时攻邪治标，化浊解毒，寒邪引发的哮喘宜温化宣肺，热邪引发的哮喘宜清化肃肺，平时应扶正固本，分别采取补肺、健脾、益肾等治法。

哮喘的发生发展与浊毒密切相关，从发生上来说，首先患者平素有浊毒伏肺的病理基础，加之风寒侵袭、过敏物质等外源性浊毒的刺激，肺气失宣，肺气上逆，气道挛急，发为哮喘。
哮喘的发展与加重亦与浊毒密切相关，浊毒既是致病因素又是病理状态下产生的病理产物，哮喘患者治疗不当或者不及时，浊毒胶结。
肺部长期处于一种浊毒化的状态下，会导致哮喘发展加重，发为重症哮喘，不易治疗。

哮喘病人的防护

在平时应注意未病先防，既病防变，平时注意防护，养成良好的生活习惯，需要做好以下几点。

● 保暖通风


气候寒冷时，尤其是夜间极易受凉引起夜哮喘发作，故哮喘患者除了要注意防寒保暖外，还应保持卧室一定温度和湿度，且须常开门窗，保持空气流通。

●避免使用阿司匹林类药物
对某些哮喘病人，阿司匹林可能引起致命性的后果。
如果患有鼻窦炎、鼻息肉或哮喘病，不应使用任何非类固醇消炎剂，例如阿司匹林，因为这些药可能使病情加重或甚至致命。
这种病对阿司匹林的反应可能突然产生，所以最好是避开所有含阿司匹林的产品。
同时也不宜长期服用强的松或地塞米松类激素药，因为长期服用，可导致骨折、胃溃疡、抵抗力下降。

●养成良好生活习惯
不好的生活习惯，如吸烟和吸二手烟，也会引发哮喘。
在衣料的选择上，如羊毛内衣、鸭绒背心、动物毛皮及腈纶、涤纶、涤棉等化学纤维衣料，易引起过敏、荨麻疹等，导致哮喘发作，故哮喘病人的内衣以纯棉织品为适宜，且要求面料光滑、柔软平整。

●适量的运动以增强体质


有些人因为运动可能诱发哮喘，便全面停止所有运动，其实这是一种错误的做法，因为运动能够有效增强心肺功能，身体好，对控制病情大有帮助。
哮喘患者只要选择运动前咨询医生的意见，是可以照常运动的，而游泳则是十分适合哮喘患者的运动。




从癌毒理论辨治肺癌
周仲瑛，首届国医大师，江苏省中医院主任中医师。
周仲瑛在长期临证与理论研究的基础上，创立了以癌毒理论为核心，贯穿于辨证论治全过程的肺癌辨治体系。

周仲瑛认为癌毒是肺癌发生和发展的关键，癌毒与痰、瘀、热等病理因素相互化生胶结，耗伤气阴，形成热毒痰瘀互结、气阴两虚的基本病机。
辨证论治需重视以癌毒为核心，提出癌毒阻肺为肺癌的基本证型，与其他证型并列化生为复合证型。
抗癌祛毒法应贯穿肺癌治疗的始终，治疗时在祛痰、化瘀、补虚的基础上加用抗癌祛毒药物。
现将周仲瑛经验总结如下，以飨同仁。

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癌毒产生后导致脏腑、经络功能失调，在肺部表现为癌毒阻肺，以致津液内停酿生痰浊、血行不畅化生瘀血、癌毒日久郁则化热。
癌毒不仅诱生痰浊、瘀血、郁热，且与之相互胶结，形成癌肿，同时易耗气伤阴。
因此，毒、痰、瘀、热、虚是肺癌的五大病理因素，其病性为本虚标实，标实以痰浊、瘀血、郁热和癌毒为主，本虚则以气阴两虚为主。

周仲瑛认为肺癌的基本病机为热毒痰瘀互结，气阴两虚，其病位主要在肺，然而癌病的形成与全身脏腑气血失调密切相关，后期癌毒走注周身，病位可涉及五脏。
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此外，病无常势，即使肺癌初期，若经历手术或多次放疗、化疗者，亦见正虚，体质素虚者早期也可表现正虚为主。
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周仲瑛治疗气阴两虚证，常用北沙参、麦冬、南沙参、炙鳖甲、天冬、羊乳、天花粉等以养阴。
养阴还需区分养阴生津、滋阴养血和滋阴补肾的不同，具体用药选择上，养阴生津常用沙参、麦冬、天冬、天花粉、百合、生地黄、玉竹等；
滋阴养血用仙鹤草、鸡血藤、熟地黄、当归等；
滋阴补肾常用炙鳖甲、旱莲草、女贞子、枸杞子、黄精、生地黄等；
益气则选用太子参、黄芪、党参、冬虫夏草等。
部分患者因肺脾气虚而出现盗汗、便溏等症，可加入茯苓、白术等以健脾益气。

● 脾胃虚弱证　
肺癌的虚证除气阴两虚证以外，常可见表现为脾胃虚弱证。
一则无论是中医苦寒的抗癌药物，还是西医的放疗、化疗，均易损伤脾胃正气。
另一方面，肺癌的病情进展迅速，癌肿大肆掠夺水谷精微及气血津液以自养，导致胃气衰败，化源乏竭，正气日渐虚弱。

而“脾胃乃后天之本”，顾护脾胃，扶助正气，可使患者自身抗癌有源。
且脾土为肺金之母，二者在生理、病理上密切联系，因此采用培土生金法治疗肺癌尤为重要。
补益脾胃，使气血生化有源，肺气得养，抗癌有力；
脾为生痰之源，脾气得运，痰浊易化，亦有助于癌肿消减。
周仲瑛健脾益气常用药物有太子参、党参、茯苓、白术、怀山药等，以四君子汤为主方加减；
健脾助运则常用神曲、陈皮、砂仁、鸡内金、炒麦芽、谷芽、焦山楂等。
综上所述，周仲瑛认为癌毒是肺癌发生和发展的关键，是本病病因和病机的基础要素，癌毒阻肺为肺癌的基本证型，与其他证型并列化生为复合证型，抗癌祛毒法应始终贯穿于肺癌治疗的各个时期和各个证型。




治疗高血压
任继学，首届国医大师，曾任长春中医药大学附属医院主任医师，现将任继学治疗高血压病经验总结如下，以飨同仁。

高血压病是临床常见病，多发病之一。
中医称之为眩晕、风头眩、头痛等。
《黄帝内经》称为“眩仆”“掉眩”“眩冒”。
其临床表现是：多数患者为隐约缓慢发病，虽也有急性发病者，但为数较少，本篇只描述缓者之表现。
病发之始则见后头部疼痛，活动后可消失。
久则头痛、头晕、头胀，项部较强，继而呈现耳鸣、目眩、心烦少寐、胸闷、心悸、口苦、肢麻、尿赤、颜面红赤、舌红多有疲斑，脉多沉弦有力之象。
病程长，甚者终生为患，不易治愈。
本病以肾、肝、心、脑失调为发病之本，气血逆乱、水精代谢失常为成病之源。

01病因病机
任继学认为眩晕病的形成，多由先天与后天生理功能失调所致。
先天之因始于父母，后天之因来自外邪、内伤而发。
望闻问切，知其虚实。
诊治此病，须先察其因，问其病源，握其病机，定其病位。
明其症候，观其色脉，知其虚实，是治此病之要。
所以，问诊、望诊、闻诊、切诊对该病的诊断和用药有着重要的意义。

#肝气亢逆所致
其发生之由是先天肾水有亏，水精少不能生髓养肝，木少滋营，导致肝气逆变，阳郁为风，风动血涌，上冲而犯心浸脑则病成，或因情志失调而发，但以喜怒为多。
喜是心志，喜则气缓，血脉软缓则引发君火不宁于心，相火不安于肝，相火之毒为火毒，火毒人血，由于上炎之力，其血必上冲脑为病。
亦有暴怒不平，或盛怒不息，致使肝气内逆，逆则气不顺为郁、为热、为风。
风有上升之性，热具蒸腾之能，血因风升热腾而上冲于脑髓。

#久食肥甘之味或久饮酒类浆液之品
此等食物，入胃则易燥，入脾则助湿，胃燥不降，脾湿不升，中轴升降之枢机呆滞，致使肥甘之物化脂液而成痰浊之毒，经由脾胃之络，内淫脏腑，外侵经络，其脂液痰浊之毒沉积于脉络内，造成气血隧道疲窄，气不宣通，血逆于上，不得下行，滞疲脑髓，清气受阻，脑乏清阳而病生。
或长期咸食，咸伤肾，肾不化气行水，且《素问·宣明五气篇》有“咸走血”之说，过咸使血脉凝滞，气血运行不畅，使命火有亏，脾胃乏此火之温。

#先天火衰或后天内外二因伤损命火
命火有亏，脾胃乏此火之温煦，升降有碍致使清气不升，浊气不降;肝乏此火之温煦，肝阳不足，疏泄无力，调血功能阻滞；
心乏此火之温煦，心火不足，心阳不振，血行阻滞；
脑乏此火温化之能，脑之血脉血络循行受阻，清气必亏，浊气蓄而不降，脑髓不安，动而少静为病。
另外，颈椎病引起此病者，亦不少见。
总之，肾命之真阴真阳有亏，水火有偏，生化功能不全，是生病的根本。
肝、脾、心三维功能失调，气血循行不畅，是生病之源。
脑髓元神、神机、神经，神经三维失统，气滞血疲逆冲于脑，痰饮蓄积于髓海是病成之基础。

02分型论治
#阴虚阳亢证


主症：头晕目眩，心烦善怒，口干，咽干，胸中烦热，胸闷，失眠多梦，腰酸软，心中不快，汗出，恶心，舌红少津，苔薄黄，脉多虚弦而数。

治法：育阴潜阳，镇逆平冲。

方剂：育阴平逆汤（任继学方）。

药用：生地、麦冬、黄精、沉香、羚羊角、玳瑁、草决明、莱菔子、车前子、玄参、白芍，水煎服。

#风阳上冒证


主症：头晕头胀，目胀，头围如带束紧感，肢麻，手震颤，睡卧口角流涎，颜面苍红，步履踏地如在地毯上行，时有烘热状，舌赤，苔白，脉多见虚弦或沉弦无力。
治法：滋阴敛阳，息风降逆。

方剂：息风敛阳汤（任继学方）。

药用：熟地、砂仁、白蒺藜、羚羊角、天麻、钩藤、怀牛膝、龟甲、麦冬、白芍、女贞子，水煎服。

#痰瘀阻络证


主症：头痛头晕，两目肉轮青黯，胸闷恶心，颈部强，肩背不适，肢体沉重，语言前清后涩，善忘，性情易激动，心区时刺痛，尿有频意，舌赤有瘀斑，苔白，脉多弦涩之象。

治法：活络化瘀，理气豁痰。

方剂：理气通瘀汤（任继学方）。

药用：太子参、乌药、香附、片姜黄、红花、桃仁、赤芍、清半夏、草决明、羚羊角、刺蒺藜，水煎服。

#命火衰弱证
主症：头晕，耳鸣，乏力，畏寒背冷，喜呵欠伸腰，易卧喜睡，四肢欠温，尿频，夜尿多，纳呆，恶心，痰多，颜面白黄不光泽，喜暖，舌体肥胖有齿痕，苔薄白，脉多沉弦无力。

治法：益火之源，温阳消阴。

方剂：右归丸。

药用：熟地、山药、山芋肉、杜仲、枸杞子、菟丝子、肉桂、附子、鹿角胶、当归。

任继学曰：鹿角胶补督脉之血，鹿角霜补督脉之气，鹿角补督脉之阳。




中医“入门九方”
孙光荣，第二届国医大师，湖南中医药大学第一附属医院主任医师。
孙光荣认为，中医治疗之方药，应是平和的方药组合，其有三忌。
一忌在未固正气的前提下，施以大热、大寒、大补、大泻之剂；
二忌过度滋腻，过度攻伐；
三忌崇贵尚奇，动则以昂贵、难求、不可寻求之奇方怪药而求奇验。

“入门九方”是孙光荣临证的九个基础方，九首方剂，以脏腑为纲，以孙光荣特有的“三联药组”的形式组方，体现孙光荣重视脏腑辨证的中和学术思想。
方是示人以法则及经验，并非是让人盲目照搬。
现将“入门九方”介绍如下，以飨同仁。

 方一：心者，君主之官也。
心主神明，安神定志。
君药：西党参10g，生北芪10g，紫丹参7g。

臣药：干小麦15g，大红枣10g，生甘草5g。

佐药：云茯神15g，炒枣仁15g，川郁金10g。

使药：灯芯草3g。

此方乃《金匮要略》之“射干麻黄汤”加减化裁而成。
方中君药组益气活血，臣药组解表散寒，佐药组降逆定喘，使药组化痰和中。
提示四联药组共奏解表散寒、化痰降逆之功，用于治疗肺失清肃，气机上逆之咳喘上气，喉中痰鸣辘辘，痰鸣如蛙，咳吐不利者。

方四：脾者，中州也，运化水谷，变则为吐泻。

君药：生晒参10g，生北芪15g，紫丹参7g。

臣药：老干姜10g，上肉桂5g，炙甘草12g。

佐药：炒白术10g，炒六曲15g，谷麦芽各15g。

使药：大红枣10g。

此方乃《伤寒论》之“理中丸”加减化裁而成。
方中君药组益气活血，臣药组温中散寒，佐药组健脾开胃。
四联药组共奏益气温中、健脾开胃之功效。
凡中焦虚寒，完谷不化，腹痛腹泻、呕吐下利者，可以此方加减。

方五：肾者，腰之府，藏精也。
内有真阳，虚则为痿。

君药：生晒参10g，生北芪15g，紫丹参7g。

臣药：干地黄15g，怀山药10g，山萸肉10g。

佐药：炒泽泻10g，牡丹皮10g，云茯苓10g。

使药：炮附子6g，上肉桂6g，炙甘草5g。

此方乃《伤寒论》之“白头翁汤”加减化裁而成。
方中君药组益气活血，臣药组清热凉血，佐药组解毒止痢。
全方共奏清热利肠、凉血止痢之功，用于治疗下利脓血、疫毒痢疾、腹痛灼热、里急后重。




从肝论治乳腺病

郭诚杰，国医大师，曾任陕西中医学院针灸学主任医师、教授，硕士研究生导师。
他在诊疗乳腺病方面形成了独特的学术思想，应用针刺或针药结合治疗取得了显著的临床疗效。
他从肝论治乳腺病学术思想主要体现在两方面：一是病因病机上“乳腺疾病多肝郁”“肝郁是乳块形成的最先要素和关键所在”；
二是治疗上始终以疏肝为要，针药并施，灵活自如。

郭诚杰认为，无论是乳房的生理还是病理，均与肝有着十分密切的关系。
乳房气血的充盈、乳络的通畅以及乳汁的分泌均依赖于肝血的充足和肝疏泄功能的正常。
如肝气升发、疏泄不足，肝血则不能上承以滋养乳房，则乳房发育不良；
肝不藏血，肝血不足，机体失于濡养则见产后缺乳；
如肝主疏泄功能失司，肝郁气滞，乳络必阻塞不通而痛，如夹瘀、夹郁、夹痰，必互结成块。

肝郁是乳腺病主因
乳病之本，多责之肝郁
中医认为，女子乳头属肝，乳房属胃。
临床常见乳腺病发生、发展变化的过程，均与肝的疏泄功能紧密相关，尤其在占乳腺病70%以上的乳腺增生病中表现得更为突出。

郭诚杰既往研究结果表明，情志不畅、肝郁气滞是乳腺病发生的主要原因，当乳腺病发生后，会导致肝郁不疏，使乳腺病病情进一步加重。
肝郁气滞是这一恶性循环的关键环节。
在其观察的1678例患者中，辨证为肝郁型和肝火型者高达89.60%，这即是很好的说明。

乳块形成主因为肝郁
高秉钧《疡科心得集》曰：“肝气有所不舒……伏而不扬，气不敢舒，肝气不舒，而肿硬之形成。”
郭诚杰依据乳腺病多由肝郁而生，患病后肝郁更重的临床特点，认为肝郁是乳房肿块形成之关键病因。

足阳明经从缺盆直通乳房，足三阴和足少阳之脉均行乳房及其侧。
若情志不畅，肝郁气滞，一则气滞导致血行不畅而血瘀；
二则气滞中焦，脾胃气机失于疏调，脾失运化水湿而痰浊内生，痰郁互结，阻塞乳络；
三则肝气郁结化火，火灼津为痰，气滞、痰凝、血瘀聚结。
凡此三者相结，则见乳房肿块。

在此病机变化过程中，肝郁气滞为先，从而出现血瘀夹痰等，才形成乳腺肿块。
这一认识从根本上厘清了乳房肿块产生的主要病理机制，为临床治疗法则的确立和具体治疗方法奠定了基础。

疏肝为治乳腺病之要
郭诚杰治疗乳腺病时，皆以疏肝理气为主要法则，其治疗方法或用针，或用药，或针药并施，灵活自如，多效如桴鼓。

 针刺治疗主在疏肝，兼顾他证
郭诚杰临床应用针刺治疗乳腺增生病、乳痛症、男性及幼女乳房发育症、乳腺纤维瘤、积乳症等多种乳腺病时，主选具有明显疏肝理气、解除肝郁功能的穴位，使用频次最高的是肩井穴、肝俞穴、外关穴、太冲穴等，配以屋翳穴、乳根穴、膻中穴等乳房局部穴位，以疏通乳腺局部经气，活血散结；
循经远道取手阳明之合谷穴和足三阴经交会之三阴交穴。

此外，他还依据不同辨证分型加取穴位：肝郁型取阳陵泉穴，肝火型取侠溪穴，气血虚型取脾俞穴、胃俞穴、足三里穴，肝肾阴虚者取太溪穴、肾俞穴，兼痰湿者取丰隆穴，天宗穴为治乳腺病之经验取穴。
诸穴相配以解郁畅经，止痛散结。

 重视调节心理，疏调肝气
郭诚杰非常重视心理因素在乳腺疾病发生、发展、治疗和防止复发中的作用，认为心理调节是治疗和预防本类疾病的重要措施。

郭诚杰临床接诊时，总是耐心倾听患者诉说，以舒缓患者的紧张心理，同时通过患者的言谈举止，观察其性格特征、心理状态，了解其家庭和睦与否、心理欲求，分析其心理活动，找出各种不良情绪可能的诱因，进行有针对性的心理疏导和调理，让患者树立战胜疾病的信心，如此以助针药发挥作用，促进疾病康复。




活血十法治疗周围血管疾病
尚德俊，国医大师、著名周围血管疾病专家，原山东中医药大学教授、研究生导师，山东中医药大学附属医院外科、周围血管病科主任、主任医师。
尚德俊从医60多年来，有丰富的治疗周围血管疾病的临床经验。

周围血管疾病是临床常见的外科疾病，多为疑难病证。
尚德俊教授从瘀论治周围血管疾病，提出治疗周围血管疾病的活血十法，并创制了临床疗效显著的活血化瘀系列方药。
现将尚德俊教授相关临证经验总结如下，以飨同仁。

01创中医外科血瘀证学
自20世纪70年代起，尚德俊对外科、周围血管疾病血瘀症及其活血化瘀法进行了重点研究，创立外科血瘀证学。
虽然周围血管疾病的病因、病理变化及临床特点各异，但是尚德俊认为周围血管疾病都存在血液循环障碍和微循环障碍，即患者表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、动脉粥样斑块、血栓形成、血管狭窄或闭塞，甚至出现溃疡或坏疽。

尚德俊根据周围血管疾病的血瘀共性提出中医外科血瘀证学理论，总结了血瘀证的病因、临床表现和诊断依据，并提出外科血瘀证的病理学概念，如瘀血成痈、瘀血腹痛、瘀血癥积、瘀血四肢、瘀血脉络、损伤瘀血、瘀血性溃疡或坏疽、瘀血癍痕黏连、瘀血肿胀和出血后瘀血等，开创了活血化瘀法治疗周围血管疾病的新途径。

02阐释活血十法
尚德俊提出周围血管疾病是血瘀证疾病，主要病机是血脉瘀阻、经络阻塞，在疾病的各个临床阶段都有明显的血瘀表现，如肢体疼痛，肢端紫绀，皮肤瘀点、瘀斑，肢体青筋肿胀（下肢静脉血瘀症），痛性红斑结节或硬条索状物等。

尚德俊遵循中医学“疏其气血，令其调达”（《素问·至真要大论》）、“病在脉，调之血；
病在血，调之络”（《素问·调经论篇》）、“脉道以通，血气乃行”（《灵枢·经脉篇》）、“血实宜决之”（《素问·阴阳应象大论篇》）、“结者散之，留者攻之”（《素问·至真要大论》）等理论，认为在血瘀证的治疗中，调和气血是理论基础，消除瘀血是基本原则。
据此理论，尚德俊率先总结出治疗周围血管疾病的活血十法。

#益气活血法
适用于证属气虚血瘀的周围血管疾病患者，表现为四肢无力、麻木、怕冷，或肢体沉重浮肿，不能久站远行，疮面干黑下陷，伴气短懒言，舌质淡苔白，脉细弱。
方选丹参通脉汤、补阳还五汤等，药用黄芪、党参、人参、白术、桃仁、红花、鸡血藤、丹参、当归、刺五加等。

#养血活血法
适用于证属血虚血瘀的周围血管疾病患者，表现为肢体麻木，疼痛，伴面色萎黄，唇甲色淡，食少便溏等。
方选顾步汤加减，药用当归、阿胶、芍药、川芎、丹参、鸡血藤、牛膝、熟地、黄芪、白术等。

#温通活血法
适用于证属寒凝血瘀的周围血管疾病患者，表现为肢体苍白、发凉、怕冷，遇寒加重，舌质淡白，脉沉涩。
方选阳和汤、黄芪桂枝五物汤等，药用附子、干姜、肉桂、桂枝、鸡血藤、当归、红花、川芎、元胡、三七、乳香。

#滋阴活血法
适用于证属阴虚血瘀的周围血管疾病患者，表现为低热、潮热、虚汗、头晕、心悸、咽干，舌红绛苔少或无苔有裂纹，脉细数。
方选养阴活血汤加减，药用生地、麦冬、玄参、石斛、白芍、当归、赤芍、丹参、郁金、牡丹皮、知母、白薇、银柴胡、五味子等。

#清热活血法
适用证属热毒炽盛、血脉瘀阻的周围血管疾病患者，表现为肢体红肿热痛，皮色紫红光亮，皮温高，伴全身发热。
方选四妙勇安汤加味、五味消毒饮加减等，药用金银花、玄参、黄芩、黄柏、大黄、知母、连翘、牡丹皮、赤芍、郁金、丹参、虎杖、天花粉、栀子、当归等。

#活血利湿法
适用于证属血瘀湿重的周围血管疾病患者，表现为肢体粗肿、胀痛，青筋隆起扩张，皮色暗红，局部肿胀，按之凹陷，或皮肤硬韧、肢体粗大。
方选自拟活血通脉Ⅱ号加减，药用茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、薏苡仁、益母草、当归、赤芍、丹参、牛膝、王不留行、防己、 茵陈、车前子等。



#行气活血法
适用于证属气滞血瘀的周围血管疾病患者，患者在情绪波动时出现头痛、头晕、肢体缺血加重。
方选复元活血汤加减，药用香附、木香、枳壳、青皮、乌药、沉香、川芎、郁金、元胡、姜黄、川楝子等。

#补肾活血法
适用于证属肾阳虚的周围血管疾病患者，表现为畏寒肢冷，腰膝酸软无力，全身骨节疼痛，劳累后加重，小便清长，大便稀薄，可有阳萎，肢体出汗减少，舌淡胖苔白，脉沉细。
方用补肾活血汤加减，药用附子、肉桂、鸡血藤、淫羊霍、补骨脂、肉苁蓉、狗脊、牛膝、当归、续断、仙茅、熟地、桑寄生、山药等。

#活血破瘀法
适用于血瘀重证的周围血管疾病患者，表现为肢体固定性疼痛、皮肤青紫色，或有瘀点、 瘀斑，肢体发黑、坏死，瘀血肿胀，象皮肿，皮肤纤维性硬化等。
方用四虫片、舒脉汤等，药用三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、虻虫、全蝎、蜈蚣、夏枯草、海藻、橘核等。

#通下活血法
适用于瘀血部位在下或伴有腑实证的周围血管疾病患者，表现为高热、烦躁、大便秘结、腹胀，舌苔黄燥或黑苔、舌质紫暗有瘀点、瘀斑。
方选活血通脉饮、四妙勇安汤加味，加大黄、芒硝等。
药物用大黄、芒硝、番泻叶、麻子仁、郁李仁、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等。

医案
张某，男，时年69岁，2005年11月25日入院。
初诊：入院1个月前，患者双下肢出现间歇性跛行，双足静息性疼痛、发凉、怕冷，以右足为甚。
入院约15天前，右足第2趾外侧皮肤溃破、渗液。
患者乏力、多汗，大便干，纳可，眠差。
舌质淡，苔白，脉沉。

专科情况：右足前半部潮红，第2、3趾及其近端足背肿胀、 触痛，第2趾外侧皮肤干黑坏死，第3趾呈紫绀色，瘀斑明显，外侧有0.5cm×1.5cm浅表溃疡，肉芽呈淡红色，有少量渗液。
右足皮温低。
右侧股动脉以下搏动消失。
左侧股腘动脉搏动减弱，足背、胫后动脉搏动消失。
患者有高血压病20年，糖尿病13年。
血液检测示：纤维蛋白原5.61g／L，葡萄糖8.61g／L，低密度脂蛋4.36mmol／L。

诊断：（湿热下注型）脱疽（西医称为糖尿病肢体动脉闭塞症三期Ⅰ级）。

治则治法：清热利湿，活血化瘀。
方选四妙勇安汤加味（金银花、玄参各30g，当归、赤芍、 牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g）水煎服，每天1剂。
口服活血通脉片以活血化瘀、通脉止痛，每次10片，每天3次。
马黄酊擦涂患处，以解毒镇痛。
配合静脉滴注丹参注射液、疏血通注射液等以疏通血脉，应用抗生素、降压药和胰岛素以控制感染、血压和血糖。

12月5日二诊：右足皮温较前有所好转，皮色潮红，皮肤干燥，第2、3足趾呈干性坏疽，趾间糜烂减轻。
诸证仍为湿热下注之象，效不更方，上药继服10剂。

2月20日三诊：足部疼痛明显减轻， 右足皮温有所好转，皮色暗红，第 2、3 足趾坏疽与周围组织间出现明显分界线。
舌质淡红，苔白，脉沉。
改服顾步汤加味（黄芪、党参、鸡血藤、石斛各30g，当归、丹参、赤芍、牛膝、白术各15g，甘草10g）以益气养血、 活血祛瘀，水煎服，每天1剂。
活血通脉片口服，每次10片，每天3次。
择期行坏疽足趾部分切除缝合术，缩短疗程。

按：患者气血亏虚，脉络空虚，气血运行不畅，脉络瘀阻，加之皮肤破损染毒，湿热内生，流注下肢而成脱疽。
初诊证属湿热下注，治以清热活血法，应用四妙勇安汤加味，同时应用活血通脉片、丹参注射液、疏血通注射液，以增强活血化瘀之力，局部外涂黄马酊清热消肿止痛，配合应用抗生素、胰岛素控制感染和血糖。
二诊坏死范围局限，湿热之邪减轻，效不更方。
三诊坏死组织与周围组织形成分界线时，治以益气养血活血法，改用顾步汤加味。
择期行足趾部分切除缝合术，可以缩短创面愈合的时间。
本案体现了尚德俊对外科血瘀证辨病与辨证相结合，整体辨证论治与药物静脉滴注相结合，药物治疗与手术治疗有机结合，活血化瘀疗法贯穿治疗始终的中西医结合辨证论治整体疗法的理念。

尚德俊认为活血化瘀法对周围血管疾病有多方面的治疗作用，如改善血液循环和微循环，增加患肢血流量，改善局部组织营养；
扩张周围血管，解除血管痉挛；
抗凝，抗血栓，促纤溶；
降血脂和促进粥样斑块消退；
抗炎解热，促进炎症吸收；
促进组织修复，使创口愈合等。
临床应用活血十法时，需要遵循中医学辨证论治和整体观念精髓，辨病与中医辨证相结合，掌握病证的变化规律，以取得显著的临床疗效。




治疗慢性肾炎

张大宁，国医大师，天津市中医药研究院名誉院长、主任医师、教授、博士生导师。
他提出“心—肾轴心系统学说”和“肾虚血瘀证与补肾活血法”理论，现已在除肾病外的多种病症中得到广泛应用。

慢性肾炎是多种原因引起的肾小球病变，起病缓慢，病情迁延，临床多见水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等，严重的可出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等，肾脏病理类型多种多样。

“邪之所凑，其气必虚”。
肾虚是慢性肾炎的发病基础；
“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案》），瘀血阻于肾络是病邪深入的结果；
湿性重浊黏腻、湿中热邪伏于阴易耗阴动血，使病情缠绵。
所以张大宁总结出慢性肾炎的病机为肾虚血瘀湿热为患。

补骨脂配三棱、莪术：补骨脂能暖水脏，补肾壮阳，固精缩尿。
三棱与莪术均可破血行气，性皆微温，“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”（《医学衷中参西录》）。
三药合用温阳活血、破血活血、行气活血，对肾阳虚肾络瘀阻所致的神疲腰酸、肢体水肿、畏寒肢冷、五更泄泻、舌质紫暗有瘀斑者尤宜。

三七与仙鹤草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鹤草收敛止血，三者不仅可以治疗各种出血证，还都有补虚强壮作用。
如三七治疗虚损劳伤，仙鹤草治疗脱力劳伤，茜草有“补中”（《神农本草经》）作用。
三药合用可治疗肾虚血瘀所致的反复尿血证，以扶正化瘀、活血止血。

桂枝、水蛭与五皮饮：桂枝为风药，通过祛风、散寒解除引起血运障碍的病因，又可温通经脉、助阳化气，使阳气通达、血液流畅；
水蛭为虫类药，以走窜见长，开瘀血，除顽疾，可破血通经，逐瘀消癥；
五皮饮中陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行气化湿利水。
“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”（《血证论》），“孙络水溢，则经有留血”（《素问·调经论》），瘀血与水肿互为因果，桂枝、水蛭与五皮饮可共奏祛风活血、温经活血、渗湿活血、搜络活血之功，活血以利水，利水以活血，对慢性肾炎高度水肿、尿少伴高黏血症、高脂血症者尤宜。

张大宁治疗慢性肾炎常用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等清热利湿药，并贯穿治疗始终，它们都是解毒疗疮、清热利湿之品。
蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可当野菜，虽缓泻，但不易伤胃，《本草纲目》称“乌须发，壮筋骨”，《医林纂要》载：“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈。”
败酱草辛散善降，效达三焦，还能活血化瘀。
白花蛇舌草“清热解毒，活血利尿”（《广西中草药》）。
《江苏植药志》首载半枝莲，味辛性平，有清热、解毒、散瘀、止血、定痛作用。

 保护肾功能，抗肾脏纤维化
慢性肾炎患者如果失治误治常导致肾功能异常，张大宁临证时对肾炎患者肾功能异常非常警惕，稍有苗头便加用祛浊排毒之剂以减轻肾脏负担、改善肾功能，一般肾功能可很快恢复。
肾脏纤维化是一切肾脏疾病的最终结局，上工治未病，现代研究表明，除了张大宁常用的丹参、川芎、三七、莪术、大黄等活血药有防治肾纤维化的作用，五味子为主药的复方剂也可干预肾小球硬化，防治肾脏纤维化，所以张大宁治疗慢性肾炎必用五味子，水煎剂每日量20g。

创制慢性肾炎系列方药
张大宁治疗慢性肾炎研制了一系列的中成药，与中药汤剂合用辨证施治。
如：补肾扶正胶囊（冬虫夏草、黄芪、黄连、山茱萸等组成）补肾健脾、扶助正气，针对慢性肾炎见气短乏力、腰酸水肿而设；
活血化瘀胶囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等组成），活血化瘀、软坚散结，改善肾脏供血；
肾康宁胶囊（冬虫夏草、黄芪、土茯苓、丹参、蒲公英等组成）补肾活血，益气固精，用于慢性肾炎见腰膝酸软、面浮肢肿、周身乏力、尿少尿浊、蛋白尿、血尿等；
补肾止血胶囊（黄芪、冬虫夏草、地黄炭、仙鹤草等组成）以补肾扶正、凉血化瘀、止血，治疗慢性肾炎属肾虚血瘀或阴虚血热，症见尿血色淡暗或鲜红，伴腰膝酸软、心烦少寐、倦怠乏力、头晕耳鸣等；
肾衰排毒胶囊（冬虫夏草、大黄、大黄炭、蒲公英、茵陈蒿等组成）补肾扶正、活血化瘀、排毒降浊，用于慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等；
保肝片（五味子、柴胡、当归、丹参等组成）扶正疏肝，清热利湿，防治慢性肾炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮质激素等出现肝功能异常。

合理使用免疫抑制剂
张大宁临证治疗慢性肾炎用药斟酌，权衡利弊。
慢性肾炎以大量蛋白尿为主者，若肾穿刺的病理提示微小病变，可考虑给予足量糖皮质激素正规治疗，因为该治疗方案的疗效已被公认；
若无肾脏病理报告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、保肝片（4片，每日3次），雷公藤多苷片可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，具有增强肾上腺素皮质的功能，与糖皮质激素的药理作用存在互补性，两者联合使用可增强激素疗效而减少其不良反应，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝损害。
对于中量蛋白尿患者，张大宁临证多以雷公藤多苷片（10~20mg，每日3次）、保肝片（4片，每日3次），可加服黄葵胶囊（5粒，每日3次）。
慢性肾炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、黄葵胶囊（5粒，每日3次）和保肝片（4片，每日3次），此时激素疗效不确定，而雷公藤多苷片可以通过免疫调节、抗炎、保护肾脏足细胞等作用控制病情，黄葵胶囊可祛除慢性肾炎中的湿热因素。
慢性肾炎以尿血为主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治疗以中药辨证为主，可配合黄葵胶囊（5粒，每日3次）。

积极消除诱发因素
感染、感冒、劳累、血压不稳、血糖高等都可能是慢性肾炎诱发因素。
张大宁提出避免7种感染：咽喉炎、牙龈炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、皮肤感染、泌尿系感染，以上均是湿热内盛的表现；
提出4个“有效”控制：有效地控制血压、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保护肾脏，因为高血压、高血糖、高脂血症都对慢性肾炎有负面影响，所以应积极治疗各种诱发因素。

总结
根据患者具体病情辨证施治，灵活运用补肾活血法。
清热利湿注意选用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的药物，既可祛除湿热邪气，又可辅助化瘀药祛除瘀血，长期服用不伤脾胃。
张大宁治疗慢性肾炎，注重顾护中焦，一方面健脾补中，益气升提可治疗蛋白尿、血尿，另一方面温中健胃，可防寒性药物伤胃。

张大宁还研制了多种中成药，针对不同类型的慢性肾炎而设，有很好的疗效。
根据慢性肾炎蛋白尿、血尿的具体情况还制定了免疫抑制剂应用方案，临床安全有效。
临证注重预防，积极防治慢性肾炎导致的肾功能损害、预防肾脏纤维化、注重消除慢性肾炎的诱发因素。




李士懋“汗法”临证心悟

李士懋，第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
李士懋教授五十多年来集教学、临床、科研、著书立说于一身，临床擅长内科杂证，对脉学、伤寒、温病、火郁证及汗法都有独特的见解。
将其归纳总结如下，以飨同仁。

李士懋认为发汗法可广泛用之于临床各科疾病，不仅局限于解表，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。

李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。
广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者；
狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。

汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪随汗而解的一种治疗方法。
关于发汗法的应用范畴，人们一般多停留在“外感表证当汗”“汗法可以解表”这一较粗、较局限的层面。
李士懋经过多年的临床经验总结，对汗法提出创新性的个人见解，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。
现代医学的脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等，皆可施以汗法。
该治法不拘泥于表证，丰富了汗法的理论研究，也扩展了汗法的应用范围，临床取得了比较满意的疗效
01汗之类别
汗有正汗与邪汗之分，邪汗是以汗出异常为主证的一类病症。
诸如自汗、盗汗、大汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等。
李士懋将邪汗的病因病机概括为正虚与邪阻两端。
正虚乃阴阳气血之虚衰，邪阻乃六淫、七情、内生五邪等。
邪汗只是疾病的一个具体症状，虽在辨证中有或大或小的辨证意义，但总的来说，对邪汗的辨证，还要四诊合参，以脉为主来决断。

正汗包括人体的生理之汗，或曰常汗；
疾病经治疗后，由于阴阳已和而出之正汗，因气候环境、饮食情绪、劳作运动而自我生理调节之汗。
正汗是微微汗出，而非大汗或无汗；
正汗遍身皆见，而非局部汗出，持续不断，并随汗出，脉静身凉，阴阳调和而愈为特点。

临床可据此正汗以推断病情转归，已然表解里和，阴阳调和矣，此即测汗法。
测汗法不是治则，更不是汗法，而是判断病情转归的一种客观方法。
临床测汗法于各种疾病中皆可应用。

02汗法分类
李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。
广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者。
这里必须强调两点：
一是八法皆可令人汗出的“可”字。
“可”者，可致汗出，而非必然汗出。
用八法而得正汗者，属广义汗法；
若未得汗，或反见邪汗、脱汗，则非广义汗法。

二是强调正汗出，若用八法未出正汗，而是汗出不彻、或邪汗、脱汗等，当属误治，也不属广义汗法。
狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。



还有两点：
一是必令其正汗出的“必”字，即必经发汗使正汗出而邪散的一种治法。
服发汗剂而汗不出，或汗出不彻，是为误治或药力不足。

二是所出之汗必须是正汗，若为邪汗、脱汗，则为误治，皆非狭义发汗法。

狭义的汗法，必需令其正汗出，但临床上常见予麻桂辛散之剂，患者并不出汗，甚至连服多剂亦不出汗，所以李士懋在应用狭义汗法时，必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。
辅汗三法，实则源自桂枝汤的服用方法，温覆、啜热粥、连服。

辅汗三法的作用有三：
一是助药力，促使汗出；

二是使汗出适度，防止汗出不透或过汗；

三是补脾益胃，顾护正气。
李士懋用辅汗法，常三法联用，不汗则继服；
汗已出，则减其衣被，止后服，以调节汗量，令汗出绵延三五小时，且防其大汗伤正。

发汗应当达表解里和，阴阳调和之自然汗出，其临床特点：
1、遍体皆见，头、躯干、四肢皆见汗；

2、持续不断，汗出可持续半夜或整夜；

3、微微汗出。

4、随汗出而热衰脉静。

发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。
《医学心悟》亦曰：“凡一切阳虚者皆宜补中发汗，一切阴虚者皆宜养阴发汗，夹热者皆宜清凉发汗，夹寒者皆宜温经发汗，伤食者皆宜消导发汗。”

李士懋认为，脉弦紧拘滞，乃寒主收引、凝涩之反映在脉象的特征，仿佛脉呈痉挛状态，并将此脉命名为痉脉。
这种脉象，可浮可沉，若邪客于表者，可因寒之凝涩收引而脉沉；
寒袭于里者，亦可脉沉。
至于舌诊，可正常，可舌淡胖，可舌红暗绛紫等。
此等红暗绛紫之舌，皆寒凝血瘀所致，不以热看。
临床见此痉脉，即可用汗法散其寒，待汗出透之后，再观其变，依法治之。

03汗法适证
李士懋创新性提出“汗法”用于里证——寒凝证；
发汗散寒，解凝止痉，使筋脉气血通畅，寒凝证自当解除，并遣制了专用方剂“寒痉汤”及发汗法的系列方剂。
寒邪入里，客于脏腑，损伤阳气，痹阻气血经脉，升降出入之气机闭塞，法当驱邪外出，所以应当汗而解之。
即使为多年顽疾，沉寒痼冷伏于里者，也可汗解，不以时日为限。
发汗时要兼顾正气及外邪。
这里汗法所治的是客寒，而非阳虚阴胜的内生之寒。

发汗法不但可用于寒湿客于肌表者，或客于肌肉、经脉、筋骨者，亦可用于寒邪袭里者；
若正虚而寒袭者，可通过扶正发汗散寒治之；
若阳虚阴盛而无客邪者，在扶阳基础上，亦可用其激发阳气以解寒凝。
由此可见，发汗法，李士懋认为可广泛用之于临床各科疾病，绝不仅仅是用于解表。
李士懋的汗法理论全面继承经典的内涵及历代医家的研究成果，构建了完备的汗法理论体系，提出汗及汗法的理论核心，为临床的具体运用提出明确的指导，是李士懋思辨方法的具体运用典范，是理解“一法之中八法备焉、八法之中百法备焉”的基础。

典型医案一
患者，男，时年23岁。
大学毕业前近1月嗜食冷饮、冰啤酒，后出现周身乏力、纳呆、眠差、消瘦10公斤余，脉沉弦紧拘，舌淡苔白腻。

中医辨证：寒凝证，寒湿痹阻经脉。

治法：温阳散寒通经。

处方（李士懋自拟寒凝汤加减）：麻黄6克，细辛6克，干姜10克，桂枝10克，附子10克，全蝎10克，蜈蚣1条，生姜3片，大枣6枚。
4剂，水煎服。
每3个小时服一煎。
药后啜粥，温覆令汗。
汗出，停后服。

二诊：药后已汗，周身乏力明显减轻，纳呆好转。
脉弦已缓，仍沉紧。
上方改麻黄8克，附子15克，易桂枝为肉桂6克，加白术15克，党参20克，4剂。
每3个小时服一煎。
药后啜粥，温覆令汗。
汗出，停后服。

三诊：药后周身乏力已除，体重增加2公斤，脉沉缓，继上方加黄芪20克，益气固表。
7剂。

按：脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，则此周身乏力，当为寒湿留恋经络所致。
正值盛夏，寒从何来？概因嗜食寒凉，蕴结于里，而呈寒凝之象，当发汗祛邪。
汗法皆云邪在表者，汗之祛其在表之邪，鲜有云寒在里者当汗。
李士懋认为，寒在经、在脉、在筋、在骨、在腑、在脏者，亦可汗而解之，驱邪外出。
本案外无表证，知寒不在表，诸症皆是在里之象，故宜汗而解之。
此即“离照当空，阴霾自散”，俾邪祛阳气通，乏力当转。
寒凝方为寒湿留恋机体之治。
此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄，更增升降散以升清降浊；
湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；
桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿之轻重，灵活加减变化。
二诊汗出寒解，诸症虽减，然脉弦紧拘，知寒湿未尽，故仍用上方加温通之品。
可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂。
三诊加黄芪，乃邪已祛，拟扶正以固本。

典型医案二
患者，女，时年50岁。
四肢酸痛已七八年，遇凉则重。
脉沉紧迟，舌苔白。

中医辨证：寒湿痹阻经络。

法宜：温阳散寒通经。

处方（桂枝芍药知母汤）：桂枝12克，炮附子15克，麻黄8克，白芍12克，白术12克，防风10克，知母9克，生姜6片。
3剂，水煎服。
每3个小时服一煎。
药后啜粥，温覆令汗。
汗出，停后服。

二诊：药后已汗，四肢酸痛明显减轻，右臂酸痛尚较明显。
脉紧已除，转弦缓。
上方改麻黄4克，加穿山龙15克，海风藤15克，蜈蚣5条，地龙10克。
7剂。

三诊：药后四肢酸痛已除，脉弦缓，方改黄芪桂枝五物汤主之，扶正以善后。

处方：黄芪12克，桂枝12克，白芍12克，生姜6片，大枣6枚，当归12克，川芎8克。
14剂。

按：脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，则此四肢酸痛，当为寒湿留恋经络所致。
已然七年，虽非新感，但寒邪未去，仍当汗而解之，俾邪祛阳气通，酸痛当除。
桂枝芍药知母汤，为寒湿化热，外伤肢节，内冲心胃之治。
此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄、防风，更增川乌散风祛寒以通经；
湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；
热重者，增加知母之比例；
桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿、热之轻重，灵活加减变化。
二诊汗出寒解，脉紧除，然诸症虽减未已，知寒湿未尽，故仍用上方加通经之品。
方虽同但不用助汗之法，故无汗出。
可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂；
不用助汗之法，则非汗剂。
三诊改用黄芪桂枝五物汤，乃邪已祛，拟扶正以固本。







治疗慢性肾炎

郑新，第二届国医大师，生前是重庆市中医院主任医师，擅治肾脏疾病，郑老关于肾脏疾病的学术思想主要是“肾病三因论”和“肾病多瘀论”。

慢性肾炎病程较长，反复发作，常见浮肿、蛋白尿、血压升高或轻度肾功能损害，在临证过程中，国医大师郑新总结出一套独特的临床辨证思维方法和规律，将其归纳总结如下，以飨同仁。

01
郑老关于肾脏疾病的学术思想郑老关于肾脏疾病的学术思想主要是“肾病三因论”和“肾病多瘀论”。

一、肾病三因论
“肾病三因论”是郑新主任继承古代中医理论，并经过四十余年肾脏病临床研究总结出来的。

“肾病三因论”是以肾脏病为纲，中医脏腑精典理论为基础，涵盖了与肾脏病密切相关脏器肺、脾、肾之生理、病理、相互关系、辨证施治以及理、法、方、药等在内的一整套理论体系。
它不但传承了祖国医学的传统理论，同时在肾脏病的临床研究与治疗中赋予了新的时代色彩。
是中医脏腑学解释肾脏病相关联系并用以指导临证诊疗的创新性中医理论学说。
多年来，在指导肾脏的急、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭等疾病的辨证施治中起到了良好的作用。

二、肾病多瘀论
急、慢性肾脏病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿以及肾功能损害为其主要临床表现特征。

从中医病因、病机分析，大多属于本虚标实证。
本虚乃肺、脾、肾虚，标实则主要表现为外邪、湿浊、瘀滞等。
郑老认为，在肾脏病的发生、发展演变过程中皆可致瘀。
一般来说，因虚致瘀常常是血瘀形成的始因，实邪则是加重血瘀的继发因素。
然而，不论是诱发或是继发，一旦导致血瘀形成，常常是虚实相兼，相互致瘀。
另一方面，血瘀之变反过来既影响气血阴阳等正气的化生，又使水湿、湿热、湿浊之邪愈加猖狂肆虐。
外邪、湿热、瘀血、脾肾双亏、气阴两虚直接影响血液的正常运行产生或加重血瘀。

因虚致瘀：本虚主要责之于肺、脾、肾脏的功能虚损。
肾虚则元气亏虚，无力推动血液，所谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”，肾气亏虚，而气为血帅，气行则血行，气虚则血滞。
肾病脾肾阳虚者，可因寒从内生，寒凝经脉则涩滞不畅而成血瘀。
若肾病患者阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，则血液浓聚，阻而成瘀。

因实致瘀：实邪致瘀大多与湿密切相关。
水湿为肾病的常见致病因素，由于湿性粘滞、重着，最易阻遏气机，妨碍血行，而成血瘀。

综上，郑新主任的“肾病多瘀论”是中医“久病及肾”、“久病多瘀”论在肾脏病领域中的发展，是对产生血瘀的较好诠释。

02
慢性肾炎治疗，祛邪扶正并重郑新在急、慢性肾炎，肾病综合征等疾病诊治过程中，常发现患者伴有咽喉肿痛或咳嗽等症状，且不少病例就因咽喉肿痛、咳嗽发病使病情加重。
深究其源，咽喉肿痛为外感邪毒经口鼻而入，结于咽喉所致。

痰热咳嗽则为风热邪毒犯肺，热邪壅结所致。
慢性肾脏病患者由于长期大量的精微物质泄于体外，肾虚脾弱，精血耗伤、卫气不固，人体免疫功能下降，招致风寒湿热外邪的侵袭。

外邪伤肾多见于急性肾炎和慢性肾炎、肾病综合征、肾衰合并感染等情况。
外邪伤肾，终至肺脾肾三脏受损，水液代谢失调。
而肺脾肾俱虚，卫外失固，更易复感风邪，而致病情反复，迁延难愈。
因此，预防感染、控制感染又是防止其反复发作的前提。
治病必求其本，正本方可清源。
因此，郑新在肾脏病诊治过程中，十分注重标本虚实。

在临证中郑新每诊必看咽喉，必问有无咽喉不适或咳嗽，必听肺部有无病变。
在辨证施治中又注重祛邪扶正并重。
疏风清热解毒常选利咽汤、桑杏汤，常用的药物为玄参、蝉衣、鱼腥草、板蓝根、蒲公英、黄芩、黄柏、射干、马勃等以增强疏风、清热解毒之功效。
扶正固本则常用二至丸、归芪地黄汤或参芪地黄汤等临证化裁。
并重并非无重点，郑新在思辨过程中，又常根据患者标本虚实的不同灵活变通，取得极好治疗效果。

03
扶正重在脾肾
郑新推崇“肾为先天之本，脾为后天之源”之说。
脾气散精、肾藏精；
脾主运化，肾主水，司开阖。
脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，生化无源，中气下陷，致精微物质下泄；
脾虚，水湿不运，水湿、浊毒内蕴。
肾虚不藏精则精液外泄、开阖失灵则水湿浊毒内停。
故《诸病源候论·水通身肿候》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也。”

在肾脏病中，神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、大便干结、口淡不渴、口干喜饮、腰膝酸痛、腹胀尿少、恶心呕吐、颜面下肢浮肿，皆为脾肾本质虚弱所致。
故郑新认为肾病之病位在肾，涉及肺、脾、肝三脏，属本虚标实证，本虚则以脾肾双亏、气阴两虚多见。

在临床诊治中，郑新也发现慢性肾病患者，长期大量使用激素和细胞毒药物、中药清热解毒药物，都可影响脾胃功能，引起胃肠功能失调，胃炎、胃及十二指肠溃疡，导致脾失健运，使水液泛滥而加重水肿。
清气不升，精微下泄，耗伤阴精、损害脾肾之气。
因此，肾脏病扶正之重点也在脾肾。
正如《素问·阴阳应象大论》所说：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”

益气养阴的主要途径是补脾气、益肾阴。
补脾气可以化生精血，温煦阳气；
益肾阴可使肾精充盈而能生气；
精盈气旺而能泄浊，帮助恢复衰弱的气化功能。
郑新常用补益脾肾之代表方为参芪地黄汤、知柏地黄汤及二至丸，分用或合用，临证进行化裁。

其中人参（或太子参、党参）温补脾阳；
地黄、山萸肉、山药补肝肾，益脾阴；
又以泽泻、茯苓、丹皮利肾水，渗脾湿，泻肝火。
三阴并补，以肾为主，补中寓泻，补而不滞。
二圣丸中女贞子、旱莲草既补肝肾之阴，又有凉血止血之效。

由于慢性肾脏病患者往往以阴阳两虚或气阴不足为多见，故在用药上，补脾常选党参、黄芪、黄精、怀山药、白术、茯苓；
补血多用当归、熟地、白芍、川芎、阿胶；
滋阴常用女贞子、旱莲草、生地、枸杞、知母。

温阳也不可过于温燥，少用红参、桂附，而代之以山茱萸、淫羊藿、仙茅、巴戟天、益智仁、天台乌药等温润之品，起到“阳中求阴”之效。
其中山萸肉最为常用。
郑新常在滋阴壮水药中，加入少量温肾之品，如淫羊藿之类，寓“引火归源”之意，引无根之火降而归肾。
通过补益脾肾，脾实健运，肾开阖有章，清浊得分，浊毒得排，水湿得泄。

典型医案
曹某，男，时年2l岁，学生。
诉发现蛋白尿5年余，复发2天。
5年前体检时发现尿蛋白（+），无临床症状。
至重庆某医院求治，诊断为“隐匿性肾炎”，经治疗蛋白尿转阴。
后时有复发。
2天前左牙龈肿痛，咽痛，至门诊查尿PRO（+3），BLD（+3）。
为进一步治疗，2005年6月26日来门诊就诊。
诉咽痛，左牙龈肿痛。
体检见：眼睑浮肿，咽中度充血，扁桃体I肿大。
舌淡苔薄，脉弦数。
实验室检查：尿常规：PRO（+3），BLD（+3）。
血常规：WBC10.6×109/L，RBC5.5l×1012/L，HBl59g/L，PLTl64×109/L，LYM％0.29，NEUT％0.625。

诊断：（风热犯肺，损伤肾络，久血耗阴型）虚劳、尿血（西医称为慢性肾小球肾炎）。

治则：疏风清热，解毒利咽，滋阴补肾。

方药：利咽汤合六味地黄汤加减：太子参30g，玄参30g，板蓝根30g，鱼腥草30g，蝉衣12g，牛蒡子12g，麦冬15g，生地30g，蒲公英10g，怀山药30g，丹皮12g，枣皮15g，丹参30g，茯苓30g，女贞子30g，旱莲草30g，石韦30g，白茅根30g，小蓟10g，马鞭草30g。
水煎服，1剂/日，共14剂。

中成药制剂：金水宝胶囊，3粒，3次/日。
保肾康片，1片，3次/日。
火把花根片，4片，3次/日。
黄葵胶囊，5粒，3次/日。
黄芪注射液50ml加5％葡萄糖注射液GSl00ml，静脉滴注，1次/日。

西医治疗：维生素C片，1片，3次/日。
维生素E片，1片，3次/日。

叮嘱：慎起居，忌肥甘，勿劳累，避风寒。

二诊：无不适。
查咽不红，肢不肿。
舌淡红苔薄，脉细。
实验室检查：尿常规：PRO（-），BLD（±）；
24小时蛋白定量0mg/24h。
证属气阴两虚型。
治宜清除余邪，益气养阴。
拟参芪地黄汤合二至丸化裁治之。
方药：太子参30g，黄芪30g，生地30g，怀山30g，枣皮15g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻30g，女贞子30g，旱莲草30g，石韦30g，白茅根30g，玉米须15g，小蓟10g，丹参30g，川芎12g，茜草15g，蝉衣12g，牛蒡子12g。
水煎服，1剂／日，共14剂。

西医治疗：维生素C片，2片，3次／日。
维生素E片，1片，3次／日。

注意事项同前。

三诊：称无不适。
舌红苔薄，脉细。
实验室检查：尿常规：PRO（-），BLD（-）；
24小时蛋白定量0mg／24h。
脉证属余邪未尽，气阴两虚。
治当益气养阴，清除余邪。
参芪地黄汤主之：太子参30g，黄芪30g，三七粉冲6g，怀山30g，枣皮15g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻30g，防风12g，石韦30g，白茅根30g，射干12g，玉米须15g，蒲黄炭12g，小蓟10g，丹参30g，川芎12g，茜草15g，蝉衣12g，牛蒡子12g。
水煎服，1次/日，共7剂。

中成药制剂：金水宝胶囊，3粒，3次/日。
保肾康片，1片，3次/日。
复方肾炎片，3片，3次/日。
黄葵胶囊，5粒，3次/日。
黄芪注射液，50ml加5％GS100ml，静脉滴注，1次/日。
川芎注射液2支，加5％GS100ml，静脉滴注，1次/日。
生脉注射液，20ml加5％GS100ml，静脉滴注，1次/日。

西医治疗：维生素C片，2片，3次/日。
维生素E片，1片，3次/日。

按：本案为一病程五年、反复发作的慢性肾小球肾炎的患者。
久病多虚，久病多瘀。
又因风热邪毒侵袭，由肺及肾，肾络受伤，血脉瘀阻，血失常道而尿血；
邪毒伤阴伤气，致肾关不固蛋白外泄。
因此治疗之法，在于抓祛风热毒不懈，自始至终用利咽汤。
再用参芪地黄汤、二至丸加黄芪注射液、生脉注射液、金水宝益气养阴；
用保肾康、川芎注射液活血化瘀；
用黄葵胶囊、复方肾炎片、火把花根片清利湿热，解毒化瘀，通利水湿。
经过一个月的治疗，血尿、蛋白尿完全消失，蛋白定量为0，近期治愈。




治心系疾病用药
颜德馨，第一届国医大师，主任医师，教授，博士生导师，著名中医理论家、中医临床学家，曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师。
颜德馨长期从事心脑血管病的研究，现将其治疗心系疾病的用药经验整理如下，以飨同仁。

颜德馨在心脑血管病的研究方面，学术上推崇气血学说，诊治心系疾病以“气为百病之长、血为百病之胎”为纲，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论，并提出“疏其血气，令其条达，而致和平”的主要治则，创立衡法观点，为诊治心系疾病建立了一套理论和治疗方法。

心为“阳中之太阳”，心气不足或心阳不振，致使胸中之阳气不展，无权温化阴寒；
且心阳虚衰，五脏失养，脾虚则酿湿生痰，肾失温化，使水气、痰饮等阴寒之邪乘虚而上袭阳位，两寒相得，痹阻心脉，不通则痛，发为胸痹心痛、咳喘气促、小便不利以及颜面、四肢水肿等病症。

颜德馨临证推崇《金匮要略》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”之说，归纳心系疾病病机为虚中夹瘀，虚实并见，多以心脏气血阴阳亏损为本，气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉为标，总以“气虚血瘀”为其基本病机。
临证善于从气血论治，常以益气、温阳、活血为治疗大法。

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或以降香与决明子相配，降泄浊气，使气机升降有序，从而“清阳出上窍，浊阴出下窍”，心有所养，腠理固密，湿浊渗泄，下窍通利，脏腑调和。

或附子与生地黄相配，附子药性干燥，走而不守，能上助心阳以通脉；
生地黄性润而趋下，兼有通便作用，故临证常用于阴阳两虚型心功能不全或房颤兼有便秘者。

03寒热同施
寒热并用是将寒性药与热性药同时施用于一个组方的方法，常用方如半夏泻心汤、乌梅丸、大黄附子汤等。

颜德馨在长期的临床实践中，将寒热并用法较好地发挥应用于心系疾病的胶痼复杂之疾。
颜德馨认为，气滞血瘀是心血管病的早期病机，但痰瘀交阻是气滞血瘀的最终病理产物。

在疾病过程中，痰瘀一旦形成，则缠绵难化，互为转化，且痰瘀内生湿热，留连不去，结滞于络脉，又复损阳气，使气血无法敷布灌注，运行失畅，心神失养，而发心系疾病。

临证过程中，颜德馨推崇《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”，故取附子、桂枝等温化水饮，临床常用真武汤、苓桂术甘汤等加减，并灵活配伍三黄（黄芩、黄连、黄柏）以清湿热、消痰瘀，清化里热且温补同施。

04气血并治
气血并治是理气或补气药与活血药同时施用的治疗方法。
气为血之帅，血为气之母，《素问·调经论》指出：“气血不和，百病乃变化而生。”
朱丹溪亦曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”
心主血脉，血液能运行于脉道之中，循环周身，须依赖心气的推动。
气虚气滞，则瘀阻脉道，两种情况互为因果，均可导致心血管疾病的发生、发展。

颜德馨提出消除瘀血最妥善的方法是“固本清源”，清源为了固本，固本者亦是为清源。
补气活血配伍代表为：人参配苏木。
人参甘微苦，有补气安神，固脱生津之功。
苏木甘咸，有行血破瘀，消肿止痛之效。
二药配伍，补气活血，人参得苏木补而不滞，苏木得人参则活血之力更强，临证用于气虚血瘀所致的心悸征忡，颇能奏效。

理气与活血相配则用枳壳与郁金，枳壳走气分，郁金通血分，两药合用，具舒展气机、开滞消痹之功；
或用石菖蒲配蒲黄，石菖蒲疏肝气，化脾浊，蒲黄主入血分，兼行气分，二药气味芳香，功能行气血、化痰瘀、开心窍，气血流通，通则不痛，多用于心悸伴有胸痛者。

05开合并用#还有秋雨哩，北方的秋雨，也似乎比南方的下得奇，下得有味，下得更象样。

开合并用是宣散药与收涩药同时使用，一开一合，一收一散，相反相成，使两种药物更好发挥功效。
升降出入促进了机体的新陈代谢，维持了正常的生命活动。
血液在脉中环周不休，全赖心之搏动、气之推行、脉之畅达。

心、脉、气、血是构成维持正常血液循环的四大要素，而其中心的功能主要从气血的状态体现出来。
脉道的柔和、畅通、条达，是气血行使生理功能的基础和前提。
血脉是气血津液正常运行的功能载体，血脉通畅，则升降出入协调平衡。

故颜德馨认为，治疗心血管疾病更需注重气的升降出入这组矛盾的对立统一，常于温阳益气活血大法上酌加开合并用之品，使郁结开通，气液宣行。
临床常用石菖蒲、生蒲黄配伍白芍。
《本草从新》曰：“石菖蒲，辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍，明耳目。”
《本草正义》曰：“蒲黄，专入血分，以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病。”

或以酸枣仁配川芎，酸枣仁养肝血，安心神，川芎条畅气血，疏达肝气，二药相配，一酸收，一辛散，相反相成。
收散之药配合，敛散相得，有开有合，开合有度，则血脉通利，气机调和。

06升降结合
升降结合是沉降药与升浮药配伍使用，以使全身气机升降斡旋，动静相召，阴阳交泰，气血冲和。
心系疾病可因病情轻重而表现各异，轻则胸满憋闷，重则胸膺疼痛，甚则心痛彻背。

若胸满痞塞，闷及心背，此乃《金匮要略》所谓“胸痹，心下痞，留气结在胸”之证，系胸中阳气不舒，病机以阳虚气滞居多，其治在气，治疗用药必须兼顾气机升降，临床常辅以枳壳汤治疗心血管疾病。

枳壳汤出自《苏沈良方》，枳壳味微苦，主降；
桔梗味辛得肺金之用，辛者主升，常用作舟楫之剂；
两药配伍，辛开苦降，一升一降，则清气得以上升，浊气自然下降，气机通利。
心悸因痰湿内困，或因肝郁不舒，阻滞气机者，均可用以调畅气机。

五行中心属火，肾属水，水火是阴阳的征兆，升降为阴阳运动的反映，所以升降运动以心肾为其根本。
心与肾相交，为水火相济之象，肾中真气上升，心火不致于上炎，而心火下降，以温肾中真水。
故临证治疗常配以交泰丸，一升一降，一阴一阳也。
若心火旺盛甚者所致之心神不宁，也常在此基础上配伍百合、莲子心清心安神。

典型医案
患者，男，时年68岁。
心绞痛、心肌梗死反复住院治疗，每晚心绞痛发作可达10次之多，病情不稳而请中医会诊。
初诊：胸闷心痛，每因发作而憋醒，痛彻项背，心悸气短，每日发10数次，脉沉细，舌紫苔薄。
年近古稀，气阴两衰，心气不足，瘀阻心脉，夜间阳微阴盛，故多发作在深夜，当以益气化瘀，用经验方益心汤。
处方：党参15g，黄芪15g，葛根9g，川芎9g，丹参15g，赤芍9g，山楂30g，石菖蒲4.5g，降香3g，决明子30g，三七粉1.5g（分冲），血竭粉1.5g（分冲）。
7剂，水煎服。

二诊：药后胸闷已退，痛势亦缓，脉沉细，舌紫苔薄。
气虚瘀阻，守原方再服14剂。
另吞人参粉1.5g，每日2次。
病势减轻，心绞痛消失，随访5年，除劳累或恣啖生冷诱发外，未再因心脏疾患住院。

按：患者年近古稀，气阴两衰，心绞痛、心肌梗死反复发作损伤心气，瘀阻心脉。
一味补益，胸闷心痛难除；
一味逐瘀，正气更见耗伤，必把握补泻分寸。
初诊因胸闷心痛较甚，侧重化瘀，方用益心汤，党参、黄芪、川芎、丹参益气化瘀，葛根、石菖蒲、降香、决明子升清降浊，三七粉、血竭粉化瘀力强而无伤正之虞。
二诊加用人参粉，补其气，化其瘀，宜其常服而无流弊。




治疗肺结节

徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。
徐老生于世医之家，是徐氏内科第三代传人，徐老临证精思善悟，在糖尿病、传染病、消化系统疾病、风湿病、妇儿科病、肿瘤等多种疾病的诊治上富有成效与独特建树。

随着人们生活水平的提高，近年来肺结节的发现率日趋增多，中医药对肺结节的治疗有其独特的疗效。
现将徐经世诊治肺结节的经验整理如下，以飨同仁。

肺结节归属中医“肺积”范畴
中医自古并无肺结节之病名，它是随着现代科技的发展、检查技术的提高而被发现的肺部病灶，现代医学认为肺结节是肺内直径小于或等于3 厘米的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。
其中良性结节可为炎性假瘤、结核球、硬化性血管瘤等，恶性结节多为早期肺癌。
大部分肺结节是健康体检或因其他疾病检查时被发现，患者常常无临床症状，影像学检查结果视可为中医望诊的延伸。

徐经世认为肺结节归属于“肺积”范畴。
“肺积”是中医“五积”之一，《难经·五十六难》中记载：“肺之积，名曰息贲”，指邪气留滞凝结于肺，当今多被用于指代肺癌等疾病。

主要病机为“郁”


现代医学对肺结节的发病因素尚不十分明确，虽然有人提出可能与吸烟有关，但临床发现没有吸烟嗜好的女性发病率并不比男性少见。
通过临床实践徐经世提出肺结节的主要病机为“郁”，“郁”有积滞、蕴结、滞而不通之意，初以气机失调为因，无论是六淫外袭，还是七情内伤，必先伤人气机。

气机郁滞，气血运行不畅，津液输布失常，则聚而成痰、瘀等病理产物，痹阻肺络。
肺络不畅，日久成积。
清代沈金鳌所著《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”
故徐经世认为肺结节以郁为因，先贤虽有六郁之说，但临床观察发现本病以气郁、痰郁较多见。

随着现代社会的飞速发展，人们压力增大、欲求增多，欲而不达，久而成郁，木郁不达，上犯于肺，则肺失清肃，宣降失常，气阻痰滞，肝郁脾虚，运化失司则聚湿生痰，痰气郁久则易形成有形之积。
另外，随着生活水平的提高，膏粱厚味的食用已成日常，加之从事脑力劳动者日渐增多，痰湿体质的人群日渐增多，进一步为气郁痰郁提供了温床，鉴于男性与女性的生理特点及生活习性的不同，徐经世认为男性多痰郁，女子多气郁。

气郁多犯于肝，痰郁则侵于肺；
气郁有责于肝，而痰郁则责于脾，两者虽各有因果，但从五脏六腑相生相克的关系来看，其根源仍在于肝。
因肝主条达，为五脏六腑的气机变化之动力，一旦肝气不达则脏腑气机逆乱，横乘于脾，上刑于肺，则致阴阳失衡，而出现阳不化气，故阴成形而不化，形成积聚性病理变化。
简言之，可概括为“肝郁不达，气机逆乱，痰浊壅塞，肺失清肃”。

分型论治
● 痰郁：痰浊壅塞，肺失清肃
症状：咳嗽胸闷，痰浊黏稠，舌苔滑腻，舌质暗淡，脉象弦滑等。

治法：清肃痰浊，通络散结。

方药：竹茹10克，枳壳15克，橘络20克，桔梗10克，杏仁10克，浙贝母10克，瓜蒌皮12克，远志10克，郁金15克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，生藕节10克，荸荠5枚，甘草5克。

方解：本方以甘桔汤、温胆汤、贝母瓜蒌散三方加减组合而成，具有清肺润燥，化痰通络，开郁散结的功效。
方中三七、皂角刺、藕节等是徐经世临床用于散结的常用药，他认为中等剂量的三七（6克左右）活血散瘀，皂角刺拔毒祛风，生藕节解热毒、消瘀血，三药合用，力专散瘀解毒以散结。

● 气郁：肝郁不达，气机逆乱
症状：胸胁不适，间断干咳，情绪烦躁，女性月事失常，大便时秘，口舌干苦，舌红苔薄，脉弦等症。

治法：条达木郁，活血散结。

方药：炒栀子10克，淡豆豉15克，香附20克，川芎10克，郁金15克，神曲10克，杏仁10克，桃仁10克，皂角刺10克，枳实15克，生藕节10克，竹茹10克。

方解：本方补虚固本，清上补下，活血散结。
本方可打粉做丸或压制成片徐服，缓以图之。

医案
袁某，女，时年40岁，禀赋素弱，情绪易躁，夜眠短少，食纳欠佳，大便时有闭结，月事失调，经行腹痛有年。
2019年体检提示右肺上中叶多发结节，直径4~8 毫米，临床无明显肺部症状，唯口干饮水难解，舌红无苔，脉弦细。
四诊合参，考之乃系肝郁不达，木火刑金，予以疏郁散结，清燥安神之剂，方以栀子豉汤和芍药甘草汤加减。

处方：炒栀子10克，竹茹10克，北沙参20克，仙鹤草20克，远志10克，酸枣仁25克，杭白芍30克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，杏仁10克，桃仁10克，生藕节10克，生甘草5克。
嘱连服30剂后停药。

2020年患者复查，报告显示最大肺结节直径仅为3毫米，有明显缩小。
服药后，患者睡眠亦得改善。

中医治疗肺结节还在不断探索中，徐经世根据数十年的临证经验提出肺结节应从“郁”论治，认为肺结节在形成和发展演变中虽与气、血、痰、瘀等多种病理因素密不可分，但“郁”为致病的核心因素，其中气郁与痰郁则为致病的主要因素。
他认为患肺结节的女性多气郁、男性多痰郁，提出“行气开郁、涤痰散结、标本兼治”的治则，并总结出相应方药，临床用之疗效可靠。




治疗慢性肾炎

郭子光，第一届国医大师，生前曾为成都中医药大学主任医师、教授。
郭老在临床上，以“病证结合”的思维方式为辨证特点，突出中医特色。
临床涉及面广，尤对心血管、血液、呼吸、神经、泌尿系统疾病和外感内伤发热等疑难病症有丰富经验。

对于慢性肾炎的治疗，目前学界多从瘀血立论，主要是依据系膜增生和肾小球硬化等现代医学的病理知识。
在临床工作中，郭子光强调慢性肾炎早期治疗的重要性，在肾脏还未发生明显病理改变前，就应该积极采用中药进行治疗，可以延缓及控制病情，防止或延迟系膜增生及肾小球硬化等肾脏病理变化的出现。

在慢性肾炎早期的辨治中，郭子光强调治疗的重点和难点在于蛋白尿和水肿的消除，郭子光从风论治取得了较好的临床效果，现总结介绍如下，以飨同仁。

01审因论治
在慢性肾炎中，诸多的原因都会导致风邪袭扰这一病机的产生，只有审因论治，才能做到治病求本。
郭子光将慢性肾炎中风邪产生的原因归纳为以下几个方面。

#肺脾气虚与风邪袭扰
肺脾气虚的患者往往容易遭受风邪，出现反复感冒的情况。
肺脾气虚者，卫气化源不及，敷布无力，卫外失司，易致风邪侵袭。
卫气主要由脾胃运化的水谷精微所化生，《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”
“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”
偏于肺气虚者，郭子光多选用玉屏风散；
偏于脾气虚者，多选用补中益气汤，在此基础上选用防风、苏叶、羌活等风药。

临证要点在于感冒与肾炎病情的相互影响。
肾炎患者机体免疫功能低下，容易感冒，而临床上感冒又会加重肾炎的病情，导致尿中蛋白增多，血肌酐、尿素氮等肾功指标升高。
故补益肺脾加祛风的治法在慢性肾病的治疗中发挥了多重功效。
首先，脾气得健，其固摄作用增强，可以减少蛋白精微的漏出。
其次，肺脾之气得健，脾运化水液，肺主治节可使水液代谢有常，有利于体内水湿的排出。
最后，通过补益脾肺与风药同用，可以预防感冒的发生，有利于肾炎病情稳定。

#脾肾阳虚与风邪袭扰
脾肾阳虚的患者往往有风邪留恋的病机，临床上医家常温补脾肾，而忽略了风邪留恋的病机。
《灵枢·本藏》载：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”
卫气根源于肾，外应于腠理毫毛，肾阳一虚，卫外无力，易致风邪侵袭，风邪侵袭后呈现正虚邪恋、病程较长、反复缠绵的特征，其偏肾阳虚者，以金匮肾气丸或真武汤为主；
偏脾阳虚者，桂附理中汤为主。

郭子光指出在此种证型的辨治中，作为临床医生需熟知患者的药后反应。
脾肾阳虚的慢性肾炎患者经过治疗后部分患者会出现腹痛、腹泻的表现，这其实是用药切中病情，疾病趋于好转的一过性反应，医生需提前告知患者，以消除患者顾虑。
《伤寒论》第278条中“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，论述了太阴病中脾阳恢复（脾家实）后，通过腹泻排出腐秽的过程。
在慢性肾炎中，由于脾肾阳虚，气化不及，推动无力，患者体内风邪、水湿甚至痰浊、瘀滞蓄积日久，在使用了温补脾肾和祛风药的药物后，正气来复，托邪外出，故通过腹泻排出浊邪，是药中病所的表现，郭子光指出此种腹泻一般在开始服药的前几日出现，之后可自止，特点为泻下畅快，大便质地偏稀，水较多，无肛门坠胀等不适，并且腹泻后患者精神状态佳，自觉浑身清爽是辨证要点。

#肝肾阴虚与风邪内生
肝肾阴虚，下焦血少，阳无以化，水道闭塞，亦可致小便不利而浮肿。
其症多见头昏烦热、腰酸无力、口渴不饮、小便短黄、脉弦细。
此即《医法圆通·卷二·小便不利》“下焦血少，邪热遂生，热结于尿隧，闭其水道流行之机，故小便不利……法宜扶下焦之阴”。
郭子光以六味地黄丸为主治疗。
这类症候在肝肾阴虚的基础上，往往易致风邪内生，常见头晕、血压升高等肝风内动的表现。
风药的选择上，郭子光多选用蝉蜕-僵蚕配伍，可平息内生之风，此种证型不宜选用辛温之性的风药。

此证型的辨治还有两点需要强调：第一，对此等症候，郭子光强调若囿于“病痰饮者，当以温阳和之”的理论，不在临床活法圆通，看到水肿就随意使用桂枝、附子，易生热，可引起咽痛缠绵、腹泻不已、浮肿增剧的不良反应。
第二，如果患者已经开始消瘦，舌面少苔见裂纹，说明阴精已伤，需要以滋补肝肾为主。
不能看到水肿，专事通利，反而致阴伤更甚，这也就能解释为什么在临床上有的患者反映服用六味地黄丸后会上火，是因为原本病已阴虚较甚，六味地黄丸中渗利之药造成阴津又伤，故虚火内生。

02风药的作用
在上述审因论治的部分，介绍了郭子光针对风邪的病因病机使用风药，但在临床中，即使没有明显风邪的症状，郭子光在处方中也常酌加风药，他认为风药不仅发挥了祛风的作用，还有胜湿、活血、促进生机等多方面作用。

#从风论治可祛风
慢性肾炎中的一些临床症状提示了“风”的病机。
在肾炎早期，肾小球滤过率增多，表现为小便量增多，尿频尿多。
风性疏泄，风邪袭扰致膀胱与肾疏泄太过，故风药对于尿频尿急这一症状具有良好的改善作用。
皮肤瘙痒一症在慢性肾炎患者中较为常见，氮质代谢产物在皮肤下的沉积，继发性甲状旁腺功能亢进引起钙质沉积以及肾炎引起的一些神经病变等多种原因都可导致皮肤瘙痒，风甚则痒，风邪郁于营卫之间，正如《伤寒论》第23条云：“以其不能得小汗出，身必痒。”
风为百病之长，除了风邪郁于皮下，也易兼湿浊毒邪，故在慢性肾炎皮肤瘙痒症的辨治中，酌加风药，可以引药达表，驱邪于外，改善皮肤瘙痒的症状。
#从风论治可化湿消肿
水肿的消除是慢性肾炎治疗的重要环节，郭子光认为几乎没有一例在水肿消除以前，其蛋白尿转阴或肾功能改善者，故消除水肿是治疗慢性肾炎应当首先考虑的问题。
郭子光认为中医消水肿，不能把茯苓、泽泻、猪苓等具有利水消肿功效的中药当成西药的利尿药来使用，特别是正虚明显的患者，如果再大量使用通利之药，只会加重病情，中医治疗应着眼于脏腑气化功能的恢复。

风药消水肿有多途径功效。
首先，风药可促进气化功能。
《景岳全书·杂证谟·肿胀》云：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化则水必不利。
水化于气，其标在肺。”
所以对于水肿的治疗，郭子光强调恢复人体自身的气化为要。

风药可以醒脾升清，促进脾对水液的运化，风药可以宣肺，促进肺的宣发肃降功能，从而促进肺脾对水液的调节。
其次，风药可就近祛邪，将风与水湿之邪从表排出。
《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿。
本之于肾，名日风水。”
风邪客于玄府致水肿发生，故使用风药可将风与水湿之邪经皮肤排出，这也是《素问·汤液醪醴论》“开鬼门”及《金匮要略》“腰以上肿当发汗”治法的体现。

最后，风可胜湿而消肿。
《医述·杂证汇参·湿》中做了较为形象的论述：“风能胜湿，犹湿衣悬透风处则易干。”
《古今图书集成·医部全录卷二十七》曰：“后世止知水肿，不知有风水之义，但知利水，而并不用风药……用羌活以入膀胱，独活以入肾，防风行四肢，苍术发表胜湿，干葛、白芷入阳明，柴胡和解表里，甚则用十二经引经药，无不应手而愈。”
其中，羌活、苍术、防风都是郭子光的临床常用药。

#从风论治可活血化瘀
目前对于慢性肾炎从瘀论治是主流。
风药可“有中化无，兼有开郁……化瘀之功”。
郭子光指出慢性肾炎病程中的确存在瘀滞这一病机，特别是小便有血或镜检有红细胞，都提示了瘀滞致出血，但并不是在临床上只有使用活血化瘀药才能起到消除瘀滞的作用，特别是在疾病早期，或长期的使用活血药，反而有耗气伤正之嫌。
肺助心行血，风药促进肺气在全身的敷布，也可起到促进血行，防止肾脏病理改变的作用，用风药行瘀滞具有整体与局部结合、病因与病机同治的优势。

#从风论治可促进生机
在五行中，胆是风木之腑，风是春之气，具有生发之性，故具有促进生机的作用。
《素问·六节脏象论》言：“凡十一脏皆取决于胆。”
李东垣解析：“胆者，少阳春生之气，春气生则万物安。
故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”
张志聪亦说：“胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫人禀五常，因风气而生长。”

只有人体气机运行正常，才能促进气化，维持和修复脏腑之气，从而彰显人体的蓬勃生机。
慢性肾病患者常需使用补肾药物，但补肾药物多甘温厚重，有壅滞气机之弊，有临床医家提出于补肾药物中加入一两味风药，可借其轻扬、升散之性可使补而不滞，使阳气当升则升，即借风药轻灵之性，助肾阳上蒸。

郭子光认为在慢性肾炎的辨治中，选加风药，可以增强补益药物的功效，改善患者疲倦、乏力、懒动的症状，促进患者身体机能。
《金匮要略》中提到“五脏元真通畅”，风药起到了通畅元真，补而不滞，从而促进生机的作用。

医案
患者某，女，时年50岁。
1999年5月12日初诊。
患者患有慢性肾小球肾炎，服西药效果不明显。
刻诊时热象不明显，虚像不突出，从其尿中有泡沫，颜面、下肢有浮肿来看，认为乃风湿浊邪郁结，影响肾与膀胱气化所致。
拟从实论治，以祛风、除湿、通利为法，选性味平和，不偏寒热之品与服，以观后效。
给予僵蚕15g，蝉蜕15g，防风15g，薏苡仁20g，石韦20g，茯苓20g，泽泻20g，仙鹤草20g，车前子20g。
浓煎，每日1服，分3~4次服。

至同年7月25日之前，郭子光与患者通过电话和通信方式了解病情。
上方服10余剂，其浮肿尽消，尿蛋白（++）。
以后每周尿检1次，每2周前来更方1次，均以上方或加茵陈、山药、谷芽、酸枣仁之类1~2味，病情未继续发展。
后因尚有肺脾肾虚之象，治以补肺卫、升脾气、温肾阳，兼祛风除湿治之，用玉屏风散、补中益气汤、金匮肾气丸、升降散诸方化裁与服。
后嘱早上服金匮肾气丸6g，晚上服补中益气丸6g，服半年，追踪观察至2000年5月中旬，未发现异常。

按：肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫，则为典型的风邪鼓动之象，且风邪易兼夹他邪合而为患，有风寒之因。
劳累汗出或遇气候异常变化之际，风邪夹寒而成风寒之邪，先伤于皮腠，进而内束于肺，渐致寒引邪降，下移于肾，此即“肺移寒于肾”。
寒为阴邪，寒邪伤阳，以致阳虚者更虚，阴邪盛者更盛，则蛋白尿难以根除。
本案患者就诊时尿中有泡沫，颜面浮肿，风邪鼓动之像明显，由于其热象不明显，故用僵蚕、蝉蜕、防风三药，辛温与辛凉同用，经调治，病情得到有效控制。



治疗乙肝经验方
在各种类型肝炎之中，乙型肝炎是平时最为常见也最被大家所熟知的一种。
在治疗乙肝方面，中医药也在发挥着重要作用。

薛伯寿，国医大师，江苏泰兴市人，中国中医科学院广安门医院主任医师，擅长中医治疗内、妇、儿科疑难病。
薛伯寿自拟“乙肝双解汤”，治疗少阳枢机不利、湿热毒火内盛之胁痛证。
适于乙肝转氨酶高，HBSAg(+)，甚则大三阳，症见胸胁胀痛、小便不利、大便欠畅、胃脘不适、纳呆恶心、心烦、口苦、咽干、头晕而胀或有往来寒热等症者。

乙肝双解汤本方取仲景《伤寒论》小柴胡汤、茵陈蒿汤合杨栗山《伤寒温疫条辨》升降散加减而成。


方药组成：柴胡8～12克，黄芩6～9克，法半夏6～9克，党参6～10克，郁金6～10克，茵陈6～10克，栀子6～10克，蝉衣3～6克，僵蚕6～8克，土茯苓8～12克，蒲公英8～12克，生甘草6～10克。
1服水煎2次，取汁200～400毫升，分3次温服。

功用：疏利透邪，解毒利湿，升清降浊。

方解：柯韵伯喻小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里”之总方。
小柴胡汤是和解少阳、益气扶正的名方。
方中既有柴胡、黄芩之凉，又有半夏、生姜之温，既有参、枣、草调脾，又有半夏、生姜之降逆和胃。
此经验方取少阳肝胆病正剂小柴胡汤，去大枣滞邪，除生姜辛热；
茵陈蒿汤配伍特点为清泄湿热，合升降散升清降浊；
加蒲公英、土茯苓清解疫毒。
本方对乙肝湿热毒火盛者，复方而施，联合逐邪，邪毒祛而正自安。

临床应用及加减化裁：连翘长于清解湿中之热，故多取用；
湿热甚小便不利，加滑石、猪苓。
用药量据年龄长幼、体质强弱、病邪轻重而异。
体虚之人，突出小柴胡汤；
湿热毒重者当以升降散、茵陈蒿为要；
大便秘或胶黏不爽，宜加用大黄。

注意事项：便溏（指大便不成形，形似溏泥，俗称薄粪）之人，栀子、大黄当少用、慎用或用其炭。

验案举要
曹某，女，6岁半。
胁痛、乏力半年余。
近半年来无明显诱因出现右胁胀痛，纳少、乏力，往北大医院化验检查：血清谷丙转氨酶80单位/升，乙型肝炎两对半测定HBSAg(+)、抗-HBS(-)、HBeAg(+)、抗-HBe(-)、抗-HBc(+)，B超提示肝脾肿大。
西医诊为乙肝大三阳。
因乏力明显而休学，多处寻医施治，症状有增，化验检查无好转。

现症：右胁胀痛，纳少、恶心，乏力，口苦、咽干，头晕而胀，脘腹胀满，烦急不安，眠差多梦，大便不爽，小便黄少。
舌红苔黄腻，脉弦滑数。

诊断：胁痛（少阳枢机不利，湿热毒火内盛）。

治则：疏利透邪解毒、升清降浊利湿。

方药：自拟乙肝双解汤加减：柴胡8克，黄芩6克，法半夏6克，党参6克，郁金6克，茵陈6克，栀子6克，蝉衣4克，僵蚕6克，土茯苓8克，蒲公英8克，生甘草6克，焦大黄2克。
7服。
药后症状日渐减轻，食欲增加，精神渐好，守方出入，施治二月，转氨酶降至正常，HBSAg(-)、HBeAg(-)，后恢复上学，偶有外感，尚来诊。




治疗脾胃病用药

胃肠病具有发病易、收效速、根除难的特点。
脾胃相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食，若虚若实，水谷不消，故令腹内虚胀或泄，不能饮食。
饮食不节与不洁则胃病，胃病则精神少而生大热，元气虚而阴火乘，胃既病，则脾无所禀受，亦从而病。
形体劳役、思虑过度则脾病，脾病则怠惰嗜卧，大便泄泻，脾既病则胃不能独行津液，亦从其病。
故治该病必脾胃同调。

01用药特点举要
#辨证用药，不拘成方
吕景山治病既强调辨证论治的原则性，又注意具体用药的灵活性，绝不偏执成方，而是有是证，用是药。
一个处方常由若干个小方化裁而来，温、清、消、补，适病而定。
如久病于胃，或郁而化热，或渐变生寒，或寒热相混，而呈脘痞、呕吐、吞酸等症，然总以脾胃升降失司为机转。
其常用中满分消丸、旋覆代赭汤、瓜蒌薤白散、丹参饮、半夏汤等方剂化裁以调气、降逆、解郁为主。

#药味多，用量轻，重调摄


吕景山治疗慢性胃肠病主张循序渐进，注重调摄，缓以图功，反对峻补猛攻。
其处方药味多，剂量小，药力缓，一般剂量3～10g，薏苡仁、山药等食药双兼之品用至30g，多数处方药味在15味以上，一般水煎服，慢性病多建议患者用丸药善后。
正如《珍珠囊指掌药性赋》曰：“用药之忌，在乎欲速，欲速则寒凉温行散补泻，未免过当，功未奏效，害已随之，夫药无次序，如兵无纪律，虽有勇将，适己勇而愤事。”

吕景山注重调摄还体现在其方剂中常采用对药组合，如表里并用，寒温并用，一阴一阳，一气一血，一脏一腑；
有相须，有相制，不一而足。
如晚蚕砂与皂角子润肠通便，青皮与陈皮行气，木瓜与乌梅养胃阴，丹参与檀香调血行气，干姜与良姜温中散寒，黄连与吴萸、黄连与干姜、黄芩与半夏的寒温并用等以和嘈杂。
用之临床，每3～5剂药即见效。
可谓得心应手。

#善用炭药，不拘于血
血见黑则止，吕景山不仅在出血时运用炭类药，在治疗泄泻时也常用炭药，认为其既可促进水分吸收，又可保护肠黏膜，如白术、苍术、山楂、干姜、生熟地、青陈皮、仙鹤草等炒炭加减用之。
他还认为凡炭药能中和胃酸，苦味药能消酸，治疗胃酸过多常用枳实炭、内金炭等。

吕景山于1982年出版了《施今墨对药临床经验集》，现将该书中治疗脾胃病对药经验，介绍如下。

02对药基本特点
#药效相似，协同增效
即所用对药功用大致相同，配伍以增药效。
如青皮与橘皮，同为橘的果实，幼果为青皮，成熟的果皮为橘皮。
因老嫩不同，而功效有异。
橘皮辛散升浮，偏理脾肺气分，长于行气健胃，燥湿化痰；
青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝胆气分，兼能消积化滞；
二药伍用，青皮行气于左，橘皮理气于右，左右兼顾，升降调和，共奏舒肝和胃，理气止痛，调中快膈之效。

再如枳实与枳壳，系同一物种，未成熟的果实为枳实，成熟的果实为枳壳；
枳实破气消积，泻痰除痞，枳壳理气消胀，开胸快膈，枳壳性缓，枳实性烈；
枳壳性浮，枳实性沉；
枳壳主上，枳实主下；
高者主气，下者主血；
枳壳行气于胸，枳实行气于腹；
二药伍用，气血双调，直通上下，行气消胀，消积除满益彰。

再如佛手伍香橼，可增强理气之力。
砂仁伍豆蔻，两药均芳香化湿，温中行气，两药伍用则化湿行气之力增强。
扁豆配薏苡仁，二者均为药食同源，又都有益气健脾之功，其中扁豆化湿而有养阴之效，薏苡仁利湿而不伤阴，二者合用最适合于脾胃气阴两虚而兼有下利之证。

#相互制约，各展其长
即所用对药性味或功用相异，但二者同用又能各取其长，而互制其短，从而更好地发挥其治疗作用，并避免不良反应的发生。
如枳实与白术配伍，枳实破气消积单用则开泄力大，虽能消痞满而易伤正气，气伤则反为虚痞矣，而白术专主健脾，为脾虚之专药，治疗脾虚效大力宏，但单用则补多行少而易致气机壅滞，反易增痞。
二药合用，枳实得白术之补则行气而不伤正，白术得枳实之通则补脾而不助壅，用于治疗痞满则虚实皆宜，疗效增加。

熟地伍砂仁，熟地益肾补血，为肾阴亏虚及血虚之要药，但性静而不动，守而不行，且地黄经九蒸九晒，滋腻力大，过用每致腻膈减食，则阴血反不易生；
砂仁辛散醒脾，但性味温燥，过用则易助热伤阴；
二药合用，以砂仁辛散之性去熟地腻胃之弊，两药同用补血而不腻膈。
吴茱萸配黄连，吴茱萸温中散寒止痛，黄连清热燥湿，以吴茱萸之辛热制黄连之苦寒，两药同用和胃制酸，治疗肠胃病的呕吐、吞酸、腹痛、泻痢等。
赤芍伍白芍，赤芍活血通络，白芍敛阴养血，两者一活一敛，共达养血止痛，凉血清热的作用。

03常用对药举隅
#柴胡合枳实
柴胡主升主散，能引清气上升，故可升中阳而益脾；
能入肝理气解郁，故可疏肝气而和胃。
枳实味苦，性微寒，入脾、胃经，苦能降气，炒黑入血，长于破滞气，化瘀血，祛痰湿，消积滞，为脾胃气分之要药。
柴胡和枳实相伍，一升一降，相互制约，相互为用，使气机畅，瘀血行，表邪祛，内热清，清气升，浊气降，共达疏肝理气和胃、理气散结消痞之功。
笔者体会，此对药用以治疗脘腹或胸脘痞满胀痛，属气滞者效佳。
#苍术合白术


苍术健脾平胃，燥湿化浊，升阳散郁，祛风湿；
白术补脾燥湿，益气生血，和中安胎。
苍术苦温辛烈，燥湿力胜，散多于补，偏于平胃燥湿；
白术甘温性缓，健脾力强，补多于散，善于补脾益气止汗。
二药伍用，一散一补，一胃一脾，则中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化。
笔者体会，该对药治疗脾胃湿盛者常有捷效。

#柴胡合白芍
肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，柴胡性辛散，疏泄肝气；
白芍性酸柔，濡养肝血，柴胡得白芍之柔，不至疏散太过，白芍得柴胡之散，不至阻滞气机。
四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等名方中，均有此对药，该对药治疗证属肝气犯胃、肝脾不和之慢性胃炎、功能性消化不良、胃或十二指肠溃疡及慢性肠炎、肠易激综合征等有较好疗效。

#半夏合麦冬


法半夏辛温，燥湿和胃，滋阴养胃，一润一燥，用以治疗痰湿困脾兼胃阴不足之干呕、呃逆、饥不欲食者，使脾湿得除，而不致温燥；
胃阴得养，而不致滞腻，体现出用药贵在平衡之道。
该对药貌似矛盾，实则各有所指，半夏祛困脾之湿邪，麦冬补失养之胃阴，扶正与祛邪并举，故常有佳效。

#海螵蛸合浙贝母
海螵蛸味咸微温，制酸和胃；
浙贝母苦寒，生肌和胃，并借其清热缓泻之功，以制海螵蛸收敛涩肠之弊。
此对药适用于胃脘胀痛、反酸，无论胃寒、胃热证，均可随证应用，是治疗胃酸过多之佳品。

#枳实合厚朴
两药均为行气除满要药，枳实偏寒，专破胃肠结气，消积导滞，以除痞为主；
厚朴偏温，善降胃肠之气，宽中化滞，厚肠运脾，以除胀为主。
两药配用，用治寒热虚实所致之脘腹痞满胀痛、矢气、便秘，属胃肠气滞不行者，均有良效。

#厚朴花合代代花


厚朴花利湿宽中，化湿解郁，健胃，止痛，代代花理气宽胸，疏肝和胃，开胃止呕；
二药伍用，相互促进，香气浓郁，生发之性倍增，芳香化浊，理气宽中，醒脾开胃，增进食欲之力益彰，用于小儿厌食效果良好。

#代赭石合旋覆花
代赭石苦寒，归肝经，平肝潜阳，重镇降逆；
旋覆花苦微寒，归胃脾大肠经，降气止呕，“诸花皆升，旋覆独降”。
两药相须为用是治疗肝气犯胃，胃气上逆致呕吐、嗳气、呃逆之常用对药。
此对药亦是旋覆代赭汤的核心药味。

#蒲公英合夏枯草


两药均为苦寒清热之品，前者归胃、肝经，清热解毒，善清胃热，亦可散瘀消肿，治疗胃肠黏膜红肿、糜烂及溃疡；
后者归肝、胆经，善清肝火，可治肝火犯胃。
此对药用于治疗肝胃郁热之胃脘痛、胃及十二指肠炎症或溃疡，尤以治疗幽门螺杆菌感染相关性胃炎及消化性溃疡，效果显著。

#三七合白及
三七既止血，又能活血，具有“止血不留瘀，活血不动血”之效，为止血良药，内服外用均可；
白及收敛止血，生肌护膜，配成对药加强止血之功，治疗消化道出血者宜研粉生用，冷开水调服效更佳，促进胃肠黏膜上皮生长作用。
现代药理研究提示，该对药有止血活血，促进胃肠黏膜上皮生长的作用。

#乌梅合木瓜
乌梅为梅未成熟的果实（青梅）经加工蒸制，待变为乌黑色即成。
本品味酸而涩，为清凉收涩之品，既能敛肺涩肠和胃生津，又有止咳、止血、止渴之功，又因“蛔得酸则伏”，故可安蛔止呕；
木瓜味酸，得木之正气，酸能入肝，以舒筋活络，温香入脾，能醒脾和胃化湿，生胃津，助消化，用于治疗湿痹脚气、足胫肿大、腰膝酸痛、关节肿痛、筋挛足疾。
二药伍用，其功益彰，疏肝和胃，理脾化湿，养胃阴，生胃津，开胃口，增进食欲之力颇强，亦是治疗小儿厌食症的常用药对。

#郁金合丹参


郁金为气中血药，以行气解郁，活血止痛见长；
丹参为血中之气药，活血和血，养血行气，功同四物；
前者主治气滞，后者主治血瘀。
两药配对治疗气滞血瘀之胃脘痛有良效，亦可用于冠心病心绞痛。

#鸡内金合丹参
鸡内金甘平，生发胃气，健脾消食，固摄缩尿，养胃阴，生胃津，化结石，消食积；
丹参活血化瘀，去瘀生新，消肿止痛，养血安神。
《医学衷中参西录》云：“鸡内金，鸡之胃也。
中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。”
《本草汇言》谓：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”
《重庆堂随笔》说：“丹参，降而行血，血热而有滞者宜之。”
由此可见，鸡内金以化积为主，丹参以祛瘀为要。
二药伍用，祛瘀生新，散结化积，开胃口，增食欲，止疼痛之力颇强，用于饥不能食，食则胃痛者有良效。




治疗哮喘

扶正固本 补而不壅国医大师洪广祥的咳喘固本冲剂经验方，由生黄芪、防风、白术、怀山药、胡颓子叶、牡荆子、鬼箭羽等药组成。
其中前4味药益气固表，健脾补肺，后3味药利气祛痰行瘀，全方补中兼疏，以防气机壅滞，有利于提高扶正固本的效果。

洪广祥全程使用该方，临床效果良好，能增强呼吸道免疫力，减少感冒，控制哮喘急性发作。

1、缓解期常法以益气护卫，涤痰行瘀，予以温阳益气护卫汤合蠲哮汤加减，阳虚怕冷明显，加用葫芦巴、补骨脂。

2、发作期则多是祛邪散寒，涤痰行瘀，小青龙汤合蠲哮汤加减。

3、外感风寒，寒痰郁热。
兼有痰热出现口干、黄痰，以小青龙汤合麻杏石膏汤加黄芩、鱼腥草等；
热重以厚朴麻黄汤合蠲哮汤加减。

4、阳虚兼有寒邪束肺，据阳虚程度轻重选择用药。
气阳虚轻用小青龙汤合温阳益气护卫汤温肺化饮，益气平喘；
里阳虚重以芪附汤合小青龙汤、蠲哮汤加减益气温阳，散寒利气平喘；
阳虚寒凝，痰瘀阻滞用阳和汤合麻黄附子细辛汤、蠲哮汤加减以通阳散寒，利气平喘；
兼有痰瘀化热，气阴两伤，以芪附汤合麦门冬汤礞石滚痰丸、千緍汤加减温阳益气养阴，涤痰行瘀泄热。

5、过敏体质，表现气阳虚弱，湿热郁肺，热入血分，以温阳益气护卫汤合麻黄连翘赤小豆汤加苏叶、枳实、千里光、钩藤、牡丹皮、赤芍、紫草益气护卫，宣肺泄热祛湿，凉血祛风。

医案
王某某，女，41岁。
2008年4月15日首诊。
诉幼时曾患哮喘，8个月前病情明显加重，时有喘息，稍动则喘，夜难安卧，咳嗽不止，两次因吸入平喘药无效而急诊入院抢救。

现症见：喘息夜甚，咳嗽频作，痰白量中，大便偏干结，舌质红暗、苔白腻厚微黄，脉细弦滑、右寸脉浮。
查体：双肺可闻及多量哮鸣音。

诊断：（外寒里饮型）哮病（西医称为支气管哮喘急性发作）。

治则：散寒宣肺解表、利气涤痰平喘为法。

药用小青龙汤加味：生麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，法半夏10g，五味子10g，干姜10g，小牙皂6g，葶苈子15g，卫茅10g，天浆壳15g，生大黄6g（后下）。
水煎服，日1剂。
连服14剂，患者喘息减半，夜能安卧，咳嗽减2/3，痰滞咽中、色白质黏，痰出则咳喘减，大便偏干结、1次/日，舌质红暗、苔白黄厚腻，脉弦细滑。

4月29日二诊：外邪已除，痰瘀阻塞气道征象突出，治以涤痰行瘀、行气平喘为主，方用蠲哮汤合千缗汤出入：葶苈子15g，小青皮15g，陈皮10g，白芥子10g，卫茅10g，牡荆子10g，生大黄10g（后下），生姜3g，小牙皂6g，法半夏10g，青礞石20g，黄芩15g，鹅管石20g，水煎服，1次/日。

服用2周后咳喘大减，稍有咳嗽，咽痒、遇风及闻到刺激性气味则咳易作，咳剧则喘，哮喘发作后可滑，治以“标本兼治”为则，法以扶正固本、抗敏御风为主，方用温阳护卫汤为主，或加蠲哮汤涤痰行瘀平喘，或加麻黄连翘赤小豆汤、丹赤紫草汤清热祛湿抗敏，或加温肺煎散寒解表止咳，配合服用咳喘固本冲剂（院内制剂）调治6个月。

患者咳喘未发已3月余，平素怯寒易感冒、背心寒冷感等症状明显缓解，抗寒能力显著增强，素有血小板减少性紫癜病史，多次复查血常规均示血小板计数正常。
现仍坚持门诊随诊，病情稳定。



治疗胃脘痛验
张镜人，首届国医大师，曾任上海市第一人民医院主任医师，中医内科专家，张老擅治发热性疾病，对内科杂病及疑难疾患有丰富的辨证论治经验，特别是对临床常见的慢性萎缩性胃炎和慢性肾功能衰竭，进行了系统的研究。
现将张老治疗胃脘痛经验总结如下，以飨同仁。

病机阐微
胃脘痛多见于慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎，是一种常见病、多发病。
对于本病的成因，张镜人认为该病尽管成因较多，但主要是脾胃失和，气机失调而致。

方药撷萃
对于治疗本病的选方用药，张镜人用药上主张应针对脾胃升降相因、燥湿相济的功能特点，遵“中焦如衡，非平不安”的原则而选用药方。

案例
王某，男，时年52岁。
诉罹患胃脘痛24年，一周来加剧。
该病时发时止，痞满与疼痛交替发作，近因饮食生冷而剧痛。
胃镜提示“慢性萎缩性胃炎”。
病理报告“萎缩性胃炎伴肠腺化生”。
刻见胃脘胀痛，嗳气口干，中脘有灼热感，大便欠实，四肢不温，易疲倦，舌体胖大、边有齿痕、苔薄腻。

诊断：（脾胃不和，中运失司，胃络受损，气机不畅型）胃脘痛（西医称为萎缩性胃炎伴肠腺化生）。

治则：调理脾胃。

方药：麸炒白术9g，赤白芍各9g，炙甘草3g，山药9g，炒枳壳9g，白扁豆9g，醋香附9g，佛手片6g，太子参9g，九香虫 6g，白花蛇舌草30g，炒谷芽12g，延胡索9g。
每日1剂，水煎服。

依上方服用，加减化裁服用3个月，胃脘胀痛及嗳气等症已基本消失，食纳增进，大便已实。
复查胃镜：慢性浅表性胃炎。
病理报告：胃窦黏膜慢性炎症，肠腺化生已消失。
再调健脾养胃之剂以巩固疗效。

综观张镜人此验案，其心法妙手有三方面。

针对脏腑特性，用药各归其属
脾之与胃，以膜相连，共居中州。
脾性喜燥，宜升则健；
胃性喜润，宜降则和。
故“脾为湿土，得阳始运；
胃为阳土，得阴自安。
脾喜刚燥，胃喜濡润。”
二者燥湿相济，升降相因，则气机调畅，脾胃调和。
反之则致中焦诸证丛生，病变蜂起。

萎缩性胃炎胃脘痛，乃脾胃失和，脾运失健，日久胃络受损所致。
故治当调和中气，健脾养胃为法。
所以张镜人在方中用太子参、山药、白术、白扁豆、甘草以补气健脾，以达脾宜升则健，使清气上升；
枳壳、佛手、香附、谷芽行气开郁，和胃降逆，以奏胃宜降则和，使浊气下降。
复有赤白芍、甘草和用，酸甘化阴，缓急止痛，养胃以润燥；
延胡索、九香虫味辛走散，行止止痛，散湿以应脾。
由此可见，张镜人组方，配伍严谨，用量精当。
诸药合用，升降相因，燥湿相济，攻补兼施，故方简效宏。

 谨察病情虚实，固守以图缓效
新病多实，久病多虚。
胃脘痛属萎缩性胃炎者大多病程迁延日久，尤其该患者，胃脘痛已长达24年之久，病邪久羁，正气消残。
在此情况下，欲速则不达。
故张镜人用此方加减固守3个月，获取良效。



治疗胆石症（胆结石）经验方

药物组成：茵陈、金钱草各78g，栀子、黄芩、枳壳、木香、大黄、柴胡各39g。

用法：将上述药物一起入锅加适量的清水（以没过药物为度）煎煮30分钟，去渣取汁，可每日服3次，每次服100ml。

功效：在此方中，茵陈、栀子具有清热利湿的功效。
茵陈为多年生草本或半灌木状。
茎直立，高0.5～1m，基部木质化，表面黄棕色，具纵条纹，多分枝；
幼时全体有褐色丝状毛，成长后近无毛，它的总苞片3～4层，无毛，外层卵形，内层椭圆形，中央绿色，边缘膜质；
花黄色，管状，外层花3～5，雌性，能育，内层花两性5～7，不育。
瘦果长圆形，长约0.8mm，无毛。
花期9～10月，果期10～12月。
茵陈全草入药，可预防流感，治中暑、感冒、头痛身重、腹痛、呕吐、胸膈胀满、气阻食滞、小儿食积腹胀、腹泻、月经过多、崩漏带下、皮肤搔痒及水肿等症，散热发表功用，尤胜于薄荷。
用于湿热熏蒸而发生黄疸的病症，可单用一味，大剂量煎汤内服。
可配伍大黄、栀子等同用。
若小便不利显著者，又可与泽泻、猪苓等配伍。

栀子清热，泻火，凉血。
治热病虚烦不眠，黄疸，淋病，消渴，目赤，咽痛，吐血，衄血，血痢，尿血，热毒疮疡，扭伤肿痛。

柴胡，性微寒，味苦。
归肝经、胆经、肺经。
具有和解表里、疏肝、升阳的功效，属辛凉解表药。
常用来治感冒发热、寒热往来、胸胁胀痛、月经不调、子宫脱垂、脱肛等；
黄芩具有疏肝清热的功效；
枳壳、木香具有理气止痛的功效；
金钱草具有清热利湿、排石的功效；
大黄具有通里攻下的功效。
将上述诸药同用，可取得清热、利胆、排石的作用。

茵陈胆道汤非常适合肝、胆管结石症患者使用。

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药物组成：柴胡、郁金、枳壳各12g，金钱草、大黄各30g，广木香18g。

用法：将上述药物一起入锅加适量的清水煎煮30分钟，去渣取汁，可每日服1剂，分2次服完。

功效：在此方中，柴胡具有疏肝理气的功效；
金钱草具有清热利湿的功效；
郁金具有活血止痛的功效；
木香、枳壳具有理气止痛的功效；
大黄具有通里攻下的功效。
将上述诸药同用，可取得疏肝理气、利胆排石的作用。
此方非常适合气滞型胆石症患者使用。



辨治胃痛

 脾胃虚弱，阴阳两虚
脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，加之后天失养，饥饱劳逸过度，或治疗用药失误，或他脏有病累及脾胃而发生疼痛。
若素体阳虚，或用药过于苦寒，或寒邪客胃等，寒则收引凝滞而致胃部冷痛。
若素体阴亏，加之气郁化火、寒邪化热、温药助燥、胃阴不足等因素，更伤其阴，则脉络失养而胃部灼痛。
也可既有阳虚，又有阴亏，致成阴阳两虚之证。

久痛入络，血瘀痰滞
胃痛日久，延治或误治，初病在经，久病入络，脉络为之枯涩，气机为之阻塞，升降为之失常，加之烟、酒、辛辣之物不断刺激，胃液失常而伤正，胃膜糜烂而变形，遂成血瘀气滞痰凝之难治之证。
正如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》说“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。

寒热错杂，升降失常
胃痛之病因病机，前人从虚、寒、气、血、食等分别论述者多，若于病机单纯者，固然不错，但属于疑难病范畴的胃痛，大多虚实交错，寒热混杂，气滞血瘀，升降失常。
验之临床，寒热并存、上热下寒、升降失常等确为常见之证候类型。
由于胃病日久，胃为多气多血之腑，接纳食物之寒热辛腻不同，故易酿成寒热并存之证。
加之胃病既久，医者屡投苦寒或辛燥之药，也成为寒热错杂、升降失常原因之一。

毒瘀交结，湿热熏蒸
近年来在胃痛的理论研究及临床观察中发现，不少胃痛患者具有毒瘀交结的病理特点。
由于胃痛日久，正气亏虚，邪毒内生，毒瘀交结，腐肉蚀络，酿成“胃痈”。
或脾胃素有湿热，加之酒酪烟辣过度，湿热熏蒸煎熬，日久形成湿热瘀毒之证。

辨证思路
对于单纯的胃痛，张学文认为只要辨清四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁），胃痛之证就可迎刃而解。
对于寒热错杂、虚实交作、气血同病及毒瘀互结等比较难辨的胃痛，他认为应从以下几个方面进行辨证。

辨部位
胃痛固然为胃腑病变所致，但验之临床，由肝气犯胃者较多见。
若见胃脘胀痛，胸胁引痛，精神抑郁，善太息，有明显情志刺激史，嗳气频作，吞酸嘈杂，性急易怒，怒则胃痛加剧，脉象沉弦者，多为肝气郁结，横逆犯胃所致。
病虽在胃，但要从肝胃两处着眼进行辨证。

辨气血
对胃痛应分辨在气在血。
二者病位不同，浅深有异。
一般初病在气，久病入血。
在气以胀为主，或胀痛并作，或痛无固定之处，时痛时止，聚散无形。
若久痛入血伤络，则痛有定处，多呈刺痛，舌质紫黯，脉沉弦。
临床不但要辨其在气分、血分，还要辨其主次。
因疑难病中久病为主，所以更多见的是血瘀络阻为主，兼有气滞症状。
分清主次轻重，便于决定用药主次和用量。

辨寒痛、热痛及寒热错杂痛
寒邪直中胃腑，胃痛多暴作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜热饮，脉象沉弦，苔白。
热痛多胃痛兼见口干口苦，舌红苔黄，嘈杂反酸。
属疑难病范畴者多数为寒热错杂证候。

临床常有：
1、上热下寒：既有胃脘痞满口干口苦，舌质红苔黄，又见大便稀溏，小便清长，四肢不温；

2、上寒下热：既有不思凉饮，泛吐清水，痰涎较多，苔薄白或薄白湿润，又有大便黏腻不爽，或时干时稀，小便短赤等。
症状中寒热并见，脉舌不相符合者，多属寒热错杂证。
当然还应仔细分辨寒热的孰轻孰重，以及兼湿、兼食、兼虚、兼气滞等情况。

辨虚实及兼夹
胃实痛者多胀满而痛，大便干燥，腹满痛拒按，或按之疼痛加剧，进食后疼痛加重，脉象多沉实有力。
胃虚痛多胃痛绵绵，痛而不胀，大便不闭结，喜温喜按，饥则易痛，脉象虚软，舌少苔垢，伴气短、乏力、懒言等。
疑难病中多虚实夹杂。

辨别时可以从以下几个方面进行思考：
1、症状与脉舌相左：症状方面绵绵而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脉却沉实有力或有滑象，舌苔多浊腻或黄浊。

2、症状与素体不一：饥饿时进食稍缓解，痛而不甚喜揉按，脉虚弱等，属虚，而患者一般状况较壮实，精神无疲惫之感；
或精神萎靡，脉象无力，气短舌淡，却便秘，泛酸嘈杂，胃痛拒按。

分型论治
胃痛论治，主要分为以下几种类型。

肝胃不和
临床上此证型最常见，可见胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志刺激则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，苔薄白，脉沉弦。

治法：疏肝理气止痛。

方药：柴胡疏肝散为主方加减。
柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，川芎10g，香附10g，陈皮6g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，延胡索10g，丹参15g，麦芽12g，甘草3g。

医 案
患者某，女，时年46岁。
2017年4月7日以间断性胃脘部疼痛不适20年加重1周为主诉前来就诊。
患者胃痛已20余年，查胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。
先后于多家医院治疗，服用中西药调理，症状时轻时重。
现胃脘疼痛，伴反酸，恶心，纳呆，夜休可，时口苦。
大便时干时稀，2~3日1行，小便调。
舌淡苔白，脉沉弱。

诊断：（脾胃虚弱型）胃脘痛（西医称为慢性浅表性胃炎）。

治则：健脾益气，调中和胃。

方药：香砂六君子汤加减。

药物组成：广木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，白术10g，党参12g，甘草6g，焦三仙各15g，延胡索12g，香附12g，灵芝12g，煅瓦楞15g，浙贝母10g，栀子10g，柴胡6g，郁金12g。
10剂，水煎服，日1剂。

二诊：胃痛、反酸等症减轻，上方去柴胡，加黄连6g，再服15剂，诸证基本消失，大便也基本正常。

按语：该患者胃脘疼痛，时轻时重，持续20余年，诊断为胃脘痛。
久病、纳呆、大便时干时稀，舌淡苔白，脉沉弱，均为脾胃虚弱之象。
张学文用香砂六君子汤加减，该方平和、理气、健脾、和胃，切合病机。
木香与香附相须为用增强行气作用。
另外，该患者有口苦等少阳症状，加入香附、柴胡、郁金舒肝理气。
久病必虚、久病多瘀，《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。
故加入灵芝益气血、安心神、健脾胃，一药多效。
张学文强调脾胃虚弱患者一般病程较长，体质较弱，日常应注意饮食调理，不可劳累，戒除烟酒，少食辛辣肥腻及生冷之食物，必要时可结合药膳进行调养，不仅可使脾胃功能强健，亦可促进病情恢复。



从伏气温病论治带状疱疹

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病。
中医学根据本病部位及形态等特点，将其称为“蛇串疮”“火丹”“缠腰火丹”“火带疮”等。

带状疱疹临床表现
带状疱疹可受劳累过度、思虑过度、外感六淫、特殊生理周期等诱因引起发病。
此为正气受损，伏邪伺机而发，符合伏邪“因虚而发”的发病特点。
常见临床表现分为两种：
1、无前驱症状的发疹，符合伏邪的隐匿、潜伏期无症状的临床特点，此属“伏邪自发”，可因寒邪伏于少阴，随阳气之升发而化为火（热）毒，灼伤肌肤而致，可见疱疹红赤、灼热疼痛、疼痛剧烈、疱壁紧张，以及脓疱、血疱、糜烂、渗出等皮损；

2、有前驱症状的发疹，可见轻度乏力、低热、食欲不振、恶寒等全身不适的前驱表现，随后发疹处的皮肤有灼热感或疼痛感，接着潮红有斑，很快出现粟粒至黄豆般大小的丘疹，成簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱。
这可因外感新邪引动内伏已久的寒邪，化热而发病，符合伏气温病的发病形式。

上述临床表现符合伏气温病的里热先见、自里内发、由深而浅的传变特点，正如王士雄《温热经纬》所云：“伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分。”
疱疹消退后，最常出现的并发症是带状疱疹后遗神经痛，可因治疗不彻底或治疗不当，难以祛除伏邪，使其在体内不断积聚，故见疼痛缠绵难愈。
这也符合伏气温病迁延难愈的致病特点。
因此，从带状疱疹常见临床表现可以看出，带状疱疹的发病形式、发病特点和传变规律均与伏气温病相符。

病因病机
《温热逢源·详注灵枢素问伏气化温诸条》记载：“郁久而发者为温病……有伏气内发之温邪，即内经所论者是也。
是则冬伤于寒，正春月病温之由；
而冬不藏精，又冬时受寒之由也。”

而《温热逢源·伏温从少阴初发证治》认为：“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴。
逮春时阳气内动，则寒邪化热而出。
其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者。”
伏邪在春夏阳气内动之时外发，此因肝属木，归为厥阴，与春时相通应，春时为少阳之时，易外发，如《温热经纬·内经伏气温热篇》引章虚谷曰：人身生阳之气，根于肾脏，始发于肝木……邪伏血气之中，必随生阳之气而动，动甚则病发。

故伏邪伏于少阴，发于厥阴。
然厥阴之表，名曰少阳，则多见伏邪易从少阳之经彰显于外。
刘祖贻认为，带状疱疹多由肾虚感受寒邪或寒邪夹他邪，伏于少阴，久伏化温，蕴结不解，化为火（热）毒，灼伤肌肤所致，其病机特点为正虚邪伏。

分期论治
刘祖贻结合几十年临床经验，总结出分期论治带状疱疹，以卫气营血辨证为主，以透邪为基本原则，治法关键在于透热解毒。

 疹前期
疹前期为未出疹之时，多以神经痛为最主要的临床表现，临床可结合患者既往有无带状疱疹病史综合判断，若有带状疱疹的病史，考虑伏而再发的可能性大，治以透邪为主，以辛凉透邪为治法，予以升麻葛根汤加减，药用金银花、连翘、升麻、葛根等辛凉透疹、清热解毒，佐以生地黄、白芍益阴和营，使以甘草调和药性。

出疹期
出疹期是自出疹至疱疹消退阶段，多为气血同病。
刘祖贻认为，结合出疹期红斑、红疹、水疱等皮损表现，可按温病卫气营血进行辨证，兼以皮损辨证和部位辨证，治当遵祛邪为先、透邪为主原则，以透热泄火解毒为主要治法，采用内外兼治。
刘祖贻临证自拟效验方青银解毒汤为内治的基本方，药用金银花、大青叶为君，意在气血两清、透营转气，仿清营汤“入营犹可透热转气”之法；
臣以连翘、栀子、蒲公英清解气分，清热解毒；
佐使以白芍、甘草益营阴而缓急止痛，仿《伤寒论》芍药甘草汤之意。
诸药合用，共达凉血泄火、透热解毒、消疹止痛之效。

皮损辨证以皮疹颜色为要点。
凡皮疹鲜红，丘疱疹和疱壁紧张的小水疱，痛如火燎，多伴口干口苦，溲黄，大便干，舌质红、苔黄或黄腻，脉弦滑数，证属邪在气血，火毒炽盛证，治宜凉血泻火、解毒透疹。
方选青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、白芍、连翘、野菊花、栀子、甘草。
凡皮疹色淡，疱疹松弛，水疱多，成群簇集，伴口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌淡胖或淡红、苔白或白腻，脉沉缓或滑，证属邪在气血、湿热蕴毒证，治宜凉血解毒、清化湿热。
方用青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、白芍、连翘、野菊花、栀子、甘草、薏苡仁、白术、车前草。
外治法选用雄黄、青黛、冰片（1∶3∶0.3）。
水调外敷患处，视疱疹面积进行取量，每日更换1次，一般3天见效，1周内可痊愈。

疹后期
疱疹完全消退后常出现后遗神经痛，是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。
刘祖贻认为此乃余邪未净，在气在血，其火（热）之毒伤阴，阻塞经络，气滞血瘀，致疼痛缠绵，遵“除邪务尽”原则，治疗仍以祛邪为主，滋阴养血、化瘀止痛为辅，兼以扶正为法。
若皮损部位疼痛不止，伴夜眠不宁，舌黯红或舌尖边有瘀斑，苔薄黄，脉弦，乃余邪未净，阴亏血瘀证，治以透热解毒、滋阴养血、化瘀止痛。
方以青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、连翘、野菊花、栀子、生地黄、白芍、延胡索、甘草、乳香、没药。

典型医案患者，女，时年48岁，2015年3月10日初诊。
4天前，患者无明显诱因出现左侧胁肋部疼痛，初始局部皮肤未见异常，于昨日夜间疼痛加重，左侧胁肋可见水疱，彻夜难眠。
刻下：左侧胁肋部疼痛明显，局部沿肋骨走向条索状水疱、色红、疱壁紧张发亮、灼热痛，伴心烦易怒，口干口苦，纳可，小便黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

诊断：（邪在气血、火毒炽盛型）缠腰火丹（西医称为带状疱疹）。

治则：凉血泻火，解毒透疹。

方药：青银解毒汤加减。
组成：大青叶12g，金银花15g，蒲公英15g，连翘10g，栀子10g，柴胡12g，黄芩9g，龙胆草6g，虎杖15g，白芍30g，甘草10g。
7剂，每日1剂，水煎，早晚分服，并嘱患者调畅情志，合理作息。

另外用方：雄黄10g，青黛30g，冰片3g，研成细粉后混匀，再用水调匀，临睡前清洁患处后，取本品适量在患处均匀薄涂一层，然后用纱布覆盖固定，次日清晨洗去。
见效即止。

2015年3月17日二诊：疼痛明显减轻、可耐受，水疱大部分消失，皮损渐愈，大便通畅。
守方加延胡索30g，全蝎6g，加强行气活血、通络止痛之功，兼清余热，巩固治疗。
患者服完7剂后，诸症消失。

按：本案患者为缠腰火丹之属。
根据病变位置、口苦口干、心烦易怒及二便、舌脉，可知为一派肝胆火热之象。
刘祖贻结合《医宗金鉴》对缠腰火丹的阐述及伏气温病的理解，提出带状疱疹出疹期需内外兼治，以卫气营血辨证为主，兼用皮损辨证和部位辨证，治宜凉血泻火、解毒透疹，方以青银解毒汤加减。
该方以金银花、大青叶为君，气血两清、透营转气；
臣以连翘、栀子、蒲公英清解气分、清热解毒；
佐使以白芍、甘草益营阴而缓急止痛。
又发于腰胁肋部而加黄芩、柴胡，口苦、溲黄而加龙胆草，此三者合用有龙胆泻肝汤之意；
大便干加虎杖，具有泻热通便、凉血活血、清热解毒之功，不仅引药入血分，且导热下行，引邪外出。
外治方能迅速结痂止痛。
复诊时，疱疹大部分消退，守方加延胡索、全蝎以减轻疼痛症状，也能预防带状疱疹后遗神经痛发生。



班秀文朱良春治疗崩漏

崩漏，指女性经血非时暴下不止或淋漓不尽，是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症。
其病机复杂，治疗多变，属妇科疑难重症。
历代医家对崩漏描述颇多，遣方用药也各具特色。


01对病因病机认识之异同
#理论来源
崩漏病因病机繁杂多变。
《黄帝内经》首指“阴虚阳搏谓之崩”，泛指一切下血势急之妇科血崩证。
《严氏济生方》指出：“崩漏一疾，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”
隋代《诸病源候论》将崩漏主要病机归纳为冲任二脉虚损，不能制约经血。
李东垣在《兰氏秘藏》论崩主脾肾之虚，又认为“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。
《景岳全书·妇人规》指出崩漏“先损脾胃，次及冲任”“穷必及肾”。
尤其认为与五脏阴虚阳搏有关，“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢”。
清代《妇科玉尺》将其病因概括为“六大端”，“一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。

历代医家对崩漏的见解虽各有不同，但总体明确了崩漏属月经病的范畴，并逐步深化认识了崩漏的病因病机。

#理论继承与发展
班老认为崩漏虽病因多端，但不出寒、热、虚、瘀范畴；
就病机论，崩漏的根本在肾，因肾主蛰、藏精、系胞，藏真阴而寓元阳，且冲任二脉皆起于胞中，俱通于肾，故治崩应从肾论治，四诊合参。

朱老辨崩漏则首分气虚或阳虚、血虚或阴虚、血热或郁热、血瘀或兼夹之不同，并遵“崩中为气不摄血，漏下乃血不归经”之说，认为无论何种原因引起的崩漏， 均是气血功能失调的反映，又都与肝脾肾有关。

02辨证论治之异同
崩漏为妇科血证、急证。
急则治其标，缓则治其本，明朝方约之首提治崩三法，即“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”，此为后世诸多医家所尊崇。
班老与朱老禀其学术思想，加以推陈出新。
即暴崩之时寓澄源于塞流防脱之中；
血减之后寓复旧于求因治本之中；
止血之后亦需固本善后，辨证求因，平调肝、脾、肾，以防复发。

同尊治崩三法，班老在辨证论治时强调辨病与辨证相结合，审证求因，综合调治；
即中西合参，不苛求一法一方，或一味药物即达到止血或调经的目的。
在辨证论治的基础上，考虑女性不同年龄阶段的生理特点，在青春期以治肾为主，兼以柔肝，注重肾的固藏；
生育期以治肝为主，养血柔肝，兼理脾肾；
围绝经期以治脾为主，兼以调肾，养后天以济先天。
在用药上，以“补而不腻，利而不伐，温而不燥，凉而不凝，补阳配阴，补阴配阳，止中有化，化中有止”为原则，强调药物的冲和之性。

朱老在辨证论治时则较为重视调理冲任奇经，从脾、肾入手以固冲、安冲；
同时也强调辨病与辨证相结合，并根据崩漏的病因病机特点，在张锡纯与章次公治疗崩漏之经验基础上，通涩并进，创安冲清补汤、固冲温补汤、羊藿逍遥汤等，治疗血热阴虚、气阳虚等崩中、漏下之疾。
在药物配伍时，注重时时顾护胃气，“不使有伤，滋而不腻，补而不呆”，以防损伤脾胃冲和之气。

小结
崩漏作为妇科疑难重症，其辨治受到历代医家所重视。
《证治准绳》提出“治崩养血升提加诸止血药止之”；
《景岳全书》主张“以甘药生血养营以益生发之气”；
《傅青主女科》则认为“不可独用止血药，当于补阴之中求止崩之法”。
班老与朱老在辨治崩漏时，虽有兼从女子生理特点入手分期论治和兼从冲任入手审因论治之不同，但皆点明了治崩之本在肾、在冲任胞宫，用药宜冲和、宜通涩并进。
《傅青主女科》指出：“经水出诸肾。”
肾精、肾气的异常，可致气血失司，子宫非时下血。
以肾为主导辨治崩漏，来恢复冲任气血蓄溢之周期和胞宫定期藏泻之规律，即旨在调整肾-天癸-冲任-胞生殖轴的功能，使其恢复至正常状态。
这也与西医从生殖内分泌辨治功能失调性子宫出血病不谋而合。

综上，班老与朱老辨治崩漏殊途同归，皆围绕调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能，从不同阶段使胞宫藏泻有度。
临床辨治崩漏时，除灵活运用“治崩三法”外，我们可借鉴二老之经验，注重以肾为本，调和冲任，药用冲和，通涩并进，以期为崩漏治疗提供更多参考。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年6月28日第五版，作者：赵明慧 张菁 天津中医药大学第一附属医院】

治疗湿疹等皮肤疾病医案五则

粟疮案
医案举隅高某，男，时年47岁。
1981年8月23日初诊。
诉全身皮疹1周余。
3个月前因高热、腹胀、腮腺肿胀在医院治疗，诊断为嗜酸性粒细胞增多症。
曾多方治疗而疗效不佳，自行停药，1个月后逐渐缓解，近1周来，全身粟粒状皮疹瘙痒不休，并伴有口臭、口渴、身倦乏力、腹中胀气、大便溏薄、胃纳不佳，因不愿接受西医治疗，而来裘沛然处诊治。
脉濡细，苔微腻。

诊断：（表卫不固，湿浊内停，又兼火热内郁，热伏营血，湿热交阻客于肌表型）粟疮。

治则：益气固表，化湿凉血。

方药：生黄芪30g，青防风15g，生白术15g，姜枳壳9g，浮萍草15g，玉泉散（包）15g，川厚朴6g，干荷叶6g，净蝉衣5g，大生地20g，佛手柑9g，净麻黄5g。
14剂。

服上方半月，腹胀即除，皮疹显退，皮肤瘙痒基本消失。

按：中医对该病依其形如粟粒，瘙痒无度，而名之“粟疮”，现代医学称为“痒疹”或“单纯性痒疹”。
多数学者认为与变态反应有关，而中医学认为是由于内郁火热，复受风邪，或热耗营血，生风化燥，肌肤失养所致。
该患者全身粟粒状皮疹，瘙痒不休，又兼3个月前曾患嗜酸性细胞增多症，因此符合“痒疹”这一诊断。

但患者除有血热病机之外，还有身倦乏力、纳呆、便溏、苔腻等脾虚湿困之象，所以在治疗上重用黄芪为君药，配白术、防风以益气固表；
配枳壳一升一降以补益中气；
配生地、玉泉散以清气凉血；
配川厚朴、佛手柑以理气化湿而消胀；
以浮萍、荷叶、蝉衣清热利湿、透在表之热邪湿毒。
本方特点是以麻黄为要药，其为辛温之品，虽用量较轻，但可“去邪热气”（《神农本草经》）；
《大明本草》曰“调血脉，开毛孔皮肤”；
张元素称其“泄卫中风热”，裘沛然在皮肤病中每每用麻黄，功效颇佳。

脱发案
医案举隅金某，女，时年36岁。
2005年4月5曰初诊。
诉脱发半年。
现头顶部头发稀少可数，头皮暴露，日渐加甚已达半年，并伴有口渴喜饮，头晕偶见，耳鸣目糊，腰酸不舒，精神欠佳。
苔薄白，质稍红，脉弦细。

诊断：（肾精不足，虚火上炎，精枯火盛，毛发失养型）脱发。

治则：滋肾泻火。

方药：炙龟板18g，鹿角粉3g，枸杞子9g，仙茅15g，淫羊藿12g，菟丝子12g，补骨脂15g，生甘草6g，当归9g，石斛12g，熟地24g，生黄芪15g，生白术15g，青防风9g。
7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药7剂，精神转佳，脱发现象稍改善，继服上方加制首乌9g。

三诊：连服1个月，头发逐渐长出，色泽日见加深，服药至6月12日（约50天）以后，未再复诊，后据其妹面诉，头发已生长满头，色泽乌润。

按：患者脱发仅是一个表象，而头晕、目糊、耳鸣、口渴、腰酸、乏力等症乃肾阴亏损，是其病本，故裘沛然以龟鹿二仙膏为主方，滋补肝肾；
配当归、熟地、枸杞子、石斛，以增强补肾养血润燥之力；
结合仙茅、淫羊藿、菟丝子、补骨脂，从阳中求阴；
后配玉屏风散以益气固表，调整机体的免疫力。
由此可见治病必求于本，方能取得满意的疗效。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月12日第五版，作者：上海中医药大学王庆其、李孝刚、邹纯朴、梁尚华、王少墨、裘世轲】


辨治胃痛

胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证，常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。
中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。
《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”
 “上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”
《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”
汉代张仲景在《金匮要略》中对胃痛的辨证治疗进行了论述，云：“按之不痛为虚，痛者为实。”
唐代孙思邈的《千金方》载有9种“心痛”，其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类，其中亦包括胃痛。
唐代王焘《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而心痛，其状腹胀归于心而痛甚。
谓之胃心痛也。”
其亦指胃痛而言。
金元时期，李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门，详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。
明清以降，王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治，均进行了详细的阐述。
颜正华教授辨治胃痛一病，师古而不泥，灵活有章。

0
●辨虚实：新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；
久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。

● 辨寒热：如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府；
若疼痛喜温喜按，遇冷加剧为虚寒；
若伴烦渴，喜冷恶热，小便赤黄，大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火，或郁火犯胃的热证。

颜正华教授同时认为，胃痛之虚实、寒热、缓急，虽变化多端，却总以虚实为纲，治疗不外补泻两途；
补泻之中兼参寒热缓急。
寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

0
张某，女，时年42岁。
初诊：2006年5月20日。

主诉：胃胀痛3个月余。

现病史：患者3个月前突发胃痛，以胀痛感为显，遇劳累或紧张时痛感加剧，兼见烧心感、嗳气、纳差，胃脘部喜温喜按，并伴疲劳、多梦易醒等症，二便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。
西医诊断“慢性浅表性胃炎”。
既往有咽炎病史，现正值月经期。

辨证：肝胃不和，气机郁滞。

治法：疏肝和胃，理气止痛。

处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，丹参20g，当归6g，砂仁（后下）5g，生龙牡（先煎）各30g，炒枣仁20g，木蝴蝶5g，绿萼梅6g，佛手6g，益母草15g，茺蔚子12g。
7剂，水煎服，日1剂。

2006年5月27日二诊：药后胃痛、烧心感明显减轻，胃胀、嗳气、疲劳感亦好转，但出现咽干、胸闷、心慌、气短等症。
在原方疏肝、理气、和胃的基础上增用党参、白芍补气养血，加玄参清热凉血利咽。

处方：党参12g，玄参12g，白芍15g，苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，丹参20g，当归6g，砂仁（后下）5g，生龙牡（先煎）各30g，炒枣仁20g，木蝴蝶5g，绿萼梅6g，佛手6g。
14剂，水煎服，日1剂。

2006年6月10日三诊：服上药后，胸闷、心慌、气短明显好转。
然近1周来进食冷饮，食后胃痛复作，隐隐作痛，按之亦痛，饭后痛甚，嗳气，有轻微烧心感，纳多则胸脘不适，仍觉咽干、咽痒，舌红少苔，脉弦细滑。
颜正华教授仍效初诊处方遣药，并加神曲以消食强健脾胃。

处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花(包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，白芍15g，生龙牡（先煎）各30g，炒枣仁20g，当归6g，丹参20g，绿萼梅6g，木蝴蝶5g，神曲12g，佛手6g，7剂，水煎服，日1剂。

药后诸症显著缓解。
随访3个月，胃痛未再复发。

按：本案证属肝郁不舒，胃失和降。
治以疏肝和胃。
颜正华教授临证多用香苏饮加减，药由苏梗、香附、陈皮、白芍等组成。
伴呃逆、嗳气者加旋覆花；
兼郁热者加延胡索、川楝子；
脾虚者加党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁；
兼吞酸者加煅瓦楞子；
病久有瘀者加丹参；
纳呆者加焦三仙、谷芽，并善用绿萼梅、佛手为佐药，以增强疏肝、理气、止痛之力。

本案中，颜正华教授三诊均用香苏饮加味。
并灵活加减变化。
针对眠差加生龙牡、炒枣仁安神；
针对舌苔黄腻、纳差，有湿阻中焦之嫌，加砂仁化湿行气；
针对舌质暗且在经期，加丹参、当归活血养血调经。
再者，凡女性患者带经期，颜正华教授每在方中加用益母草和茺蔚子或单用益母草调经。
如方中活血药较多则每嘱患者经期停药，待经期过后再服药。
从中可见颜正华教授一丝不苟的治学态度和精深严谨的用药思想。


【内容整理自：《中国中医药报》2020年8月19日第五版，精选《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》，作者：张冰】


治疗腹泻（泄泻）

慢性泄泻当责脾肾
张灿玾指出，慢性泄泻当责脾肾。
脾主运化、主统血、主升清散精。
脾虚运化功能失常则见大便溏薄，胃口不佳，神疲乏力，嗜睡，口淡，面白无神，舌质淡白，脉细弱。
慢性泄泻还与肾有关。
由于泄泻日久，累及肾脏，致肾阳虚；
亦可由肾阳虚，不能温煦脾阳所致。

张灿玾以参苓白术散加减治疗脾虚泄泻，屡用屡效。
其谓：凡泄泻者，虽由脾虚而致，然其消化之功必有所损，肠胃中常有留滞之物，故可加鸡内金，既有消导之力，又具收涩之用。
若有滑泄甚者，可加炒乌梅、煨肉豆蔻、煨草果以固涩，甚则可加罂粟壳以禁固之。
脾肾阳虚者可用酌加附子、干姜等温肾阳之药。



【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月10日第五版，作者：山东中医药大学李玉清 朱毓梅 张鹤鸣】

治疗痛风
痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。
从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；
关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。
从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内，所以泄化浊瘀是其主要治则。


辨证用药
治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。

取以上药物制成“痛风冲剂”，经六年来系统观察，大多数病例在服药2～3天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。
根据病情，可适当加减。

蕴遏化热者：可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等。

痛甚者：伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛。

漫肿较甚者：加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛。
关节僵肿，结节坚硬者：加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。
如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；
或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效；
体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨；
至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金沙、芒硝、小蓟、白茅根等。



【内容整理自：《中国中医药报》2021年4月21日第五版，作者：本文摘自中国百年百名中医临床家丛书《中医临床家——朱良春》】


辨治慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃黏膜固有腺萎缩（数量减少，功能降低），常伴有肠上皮化生及炎性反应，其诊断主要依靠胃镜发现和胃黏膜活组织检查的病理所见。

01 病因病机
李佃贵认为慢性萎缩性胃炎病因与饮食不节、情志失调、劳倦内伤引起有关。

● 饮食不节


饥饱无常、嗜食肥甘、烟酒无制而伤脾害胃，助湿生热，湿聚化痰，痰凝生浊，郁热入血而为毒，浊借毒之烈性，毒假浊之凝性，相互胶结成浊毒内蕴之势。

● 情志失调
忧思抑郁，肝失疏泄，土失木疏，胃气壅滞，或急躁恼怒而肝气疏泄太过，横逆脾胃，肝胃不和而终致脾胃气机升降失职，脾不升清，浊阴不降，浊邪凝聚，郁而化热，热壅毒生而致浊毒壅滞中焦。

● 劳倦内伤


脾胃素虚，或劳倦内伤，中伤脾胃，脾胃运化失调，水湿不化，凝滞为浊，浊质黏腻，阻遏气机、结滞经络，胶着不去，酿成血瘀毒邪而呈浊毒蕴结之势。
李佃贵认为在慢性萎缩性胃炎的发病中，浊毒既为一种新的病理产物，又可成为新的致病因素，浊毒相干为害，如油入面，难解难分，终使胃热气耗阴伤，气滞络阻，胃络瘀滞，气不布津，血不养经，胃失滋润荣养，胃腑受损，腐肉败血，日久则黏膜变薄，腺体萎缩，甚则成肠化、不典型增生。

李佃贵根据多年临床经验，总结慢性萎缩性胃炎的病机主要以浊毒内蕴，胃络阻滞，胃失和降为标，以阴血耗伤为本，终成虚实夹杂之候。

02 辨证分型及治疗
 浊毒内蕴，瘀血阻络
胃脘刺痛，痛有定处，拒按，面色暗滞，黑便。
舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

治法：化浊解毒，理气活血。

方剂：化浊解毒方合理气活血方。

方药：茵陈15g，黄连12g，半枝莲15g，半边莲15g，黄芩12g，苦参12g，白花蛇舌草15g，板蓝根15g，绞股蓝12g，黄药子12g，鸡骨草15g，蒲黄（包）9g，醋五灵脂（包）15g，砂仁后下9g，白芷15g，醋延胡索15g，蒲公英15g。

加减：饮食停滞、吞酸吐腐者，加神曲、莱菔子以消食化滞；
气机结滞者，加枳实、厚朴、广木香以开结散滞。

 浊毒内蕴，肝气犯胃
临床表现为胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，胸闷不舒。
舌质红，苔薄黄腻或黄腻，脉弦。

治法：化浊解毒，疏肝理气。

方剂：化浊解毒方合疏肝理气方。

方药：醋香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g， 茵陈15g，黄连12g，半枝莲15g，半边莲15g，黄芩12g，苦参12g，白花蛇舌草15g，板蓝根15g，绞股蓝12g，黄药子12g，鸡骨草15g，甘草6g。

加减：内湿化热、舌苔兼黄者，加黄连、栀子清热利湿；
腹泻偏重者，加薏苡仁、茯苓、泽泻利湿止泻。


 浊毒内蕴，胃气上逆
临床表现为胃脘胀满或胀痛，餐后加重，嗳气，嗳气后舒，恶心。
舌质红，苔薄黄腻或黄腻，脉弦。

治法：化浊解毒，和胃降逆。

方剂：化浊解毒方合和胃降逆方。

方药：厚朴15g，麸炒枳实15g，清半夏12g，姜黄9g，茵陈15g，黄连12g，半枝莲15g，半边莲15g，黄芩12g，苦参12g，白花蛇舌草15g，板蓝根15g，绞股蓝12g，黄药子12g，鸡骨草15g。

加减：胃脘疼痛者，加元胡、白芷、三七粉活血化瘀；
大便偏干者，加大黄、芦荟泄浊解毒。

 浊毒内蕴，肝胃不和
临床表现为胃脘痞满或隐痛，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力。
舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细数。

治法：化浊解毒，理气和胃。

方剂：化浊解毒方合理气和胃方。

方药：白芍30g，当归9g，百合12g，乌药12g，川芎9g，茯苓15g，炒白术6g，川芎9g，鸡内金15g，豆蔻15g，三七粉（冲）2g，茵陈15g，黄连12g，半枝莲15g，半边莲15g，黄芩12g，苦参12g，白花蛇舌草15g，板蓝根15g，绞股蓝12g，黄药子12g，鸡骨草15g。

加减：胃脘胀满者，加厚朴、枳实理气消痞；
胃脘灼热吐酸者，加生石膏、瓦楞子、海螵蛸以清胃制酸。

 浊毒内蕴，肝胃郁热
临床表现为烧心，反酸，胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，口干口苦，大便干燥。
舌质红，苔黄腻，脉弦数。

治法：化浊解毒，清胃制酸。

方剂：化浊解毒方合清胃制酸方。

方药：石膏（先煎）30g，黄芩9g，海螵蛸15g，瓦楞子15g，浙贝母12g，牡蛎（先煎）20g，栀子9g，茵陈15g，黄连12g，半枝莲15g，半边莲15g，黄芩12g，苦参12g，白花蛇舌草15g，板蓝根15g，绞股蓝12g，黄药子12g，鸡骨草15g。

加减：脘痛腹胀者，加枳实、厚朴以理气消痞；
疼痛较剧者，加元胡、白芷、三七粉活血化瘀；
大便秘结者，加柏子仁、瓜蒌、火麻仁润肠通便。

 肝气犯胃，胃气上逆
临床表现为胃脘胀满或疼痛，胁肋胀满或疼痛，嗳气，恶心，纳差，常因情绪因素诱发或加重。
舌红，苔薄，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

方剂：疏肝理气方合和胃降逆方。

方药：醋香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，厚朴15g，麸炒枳实15g，清半夏12g，姜黄9g，甘草6g。

加减：胃脘疼痛者，加元胡、白芷、三七粉活血化瘀；
大便偏干者，加大黄、芦荟泄浊解毒。

 肝胃不和、瘀血阻络型
临床表现为胃脘痞满，隐痛或刺痛，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆。
舌暗红，舌有瘀点或瘀斑，脉弦细。

治法：理气和胃，活血止痛。

方剂：理气和胃方合理气和血方。

方药：白芍30g，当归9g，百合12g，乌药12g，川芎9g，茯苓15g，炒白术6g，川芎9g，鸡内金15g，豆蔻15g，三七粉（冲）2g，蒲黄（包）9g，醋五灵脂（包）15g，砂仁（后下）9g，白芷15g，醋延胡索15g，蒲公英15g。

加减：内湿化热、舌苔兼黄者，加黄连、栀子清热利湿；
腹泻偏重者，加薏苡仁、茯苓、泽泻利湿止泻。

 肝胃不和，肝胃郁热
临床表现为胃脘痞满或隐痛，烧心，反酸，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆。
舌红，苔薄黄腻，脉弦细数。

治法：理气和胃，清胃制酸。

方剂：理气和胃方合清胃制酸方。

方药：白芍30g，当归9g，百合12g，乌药12g，川芎9g，茯苓15g，炒白术6g，川芎9g，鸡内金15g，豆蔻15g，三七粉（冲）2g，石膏（先煎）30g，黄芩9g，海螵蛸15g，瓦楞子15g，浙贝母12g，牡蛎（先煎）20g，黄连9g，栀子9g。

加减：胃脘胀满者，加厚朴、枳实理气消痞；
疼痛较剧者，加延胡索、白芷祛湿止痛。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月23日第四版，作者：皖南医学院弋矶山医院 杨哲】


中医对发热的认识和治疗
杨春波教授是第三届国医大师，福建省名中医，全国第二批、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，精于脾胃病、发热性疾病的诊治。
现将其对发热的中医认识及治疗概括如下。

中医学认为发热是邪气与正气相抗争的反应，最早记载于《黄帝内经·素问》，谓之“身热”，此后历代医家均有论述，证治经验非常丰富。


辨别要领明时令：发病的季节与气候状态。

判病势：缓起或骤发，变化态势。

知发时：发热出现或加重的时辰。

识病位：在表、在里、半表半里，三焦、气、营、 血、脏腑等。

审病因：六淫、疫疬、毒邪、饮食、劳倦、七情、禀赋等。

别病性：风、寒、湿、热，气虚、血虚、阴虚、阳虚等。

析病机：求证之本，分析证形成的机理，求其成证的本质。

分类证治
恶寒发热：恶寒与发热同时出现，是表卫证的特征，多因外邪所致，亦可里热内郁而作。
常见有以下诸证：
风寒束表（表寒）：恶寒发热无汗，头身关节或痛，口不苦渴，小便清白，大便正常；
舌淡红、苔薄白，脉常浮。
治以辛温解表，方如荆防败毒散等。

风热袭卫（表热）：发热畏寒微汗，口干喜饮，头或痛，咽干，小便淡黄，大便或干；
舌尖边红、苔薄白干或少黄苔，脉应浮数。
治以辛凉解表，方如银翘散等。

湿邪困表（表湿）：恶寒发热无汗，头胀身重而痛，口淡且黏，小便清白，大便或溏；
舌淡红或胖兼齿痕，苔白薄腻，脉或浮濡。
治以芳化透解，方如藿香正气散等。

湿热郁卫（表湿热）：恶寒少汗，身热不扬，午后为甚，头身重倦，或胸脘闷胀，口苦喜温饮，小便淡黄，大便或溏黏欠畅；
舌淡红，苔黄薄腻，脉或濡数。
治以芳透清利，方如藿朴夏苓汤合三仁汤加减。

暑湿兼寒：高热恶寒无汗，头身重着，脘闷心烦，口渴喜温饮，小便短黄，大便或溏；
舌淡红或红、苔黄腻干，脉数。
治以清暑利湿、疏解表寒，方如新加香薷饮合六一散等。

表寒里热：高热恶寒无汗，口渴喜饮，头身疼痛，小便黄，大便或干；
舌尖红，苔黄干，脉应浮数。
治以清里解表，方如银翘白虎汤等。

里热拂郁：发热畏寒汗出，口干渴喜凉饮，心烦或咽痛，小便量少，大便或干；
舌尖边红、苔黄干，脉数。
治以清里热，方如黄连解毒汤等。


寒热往来：恶寒与发热交替出现，是半表半里证的特征。

寒热郁于少阳：寒热往来，或汗出热解，胸胁不舒，口苦不渴，欲呕纳差，小便清白，大便正常；
舌淡红、苔薄白或根少苔，脉应弦。
治以辛泄少阳，方如小柴胡汤加减等。

热痰阻于少阳：寒热往来，或汗出热解，胸胁不舒，口苦而渴，或呕痰涎，小便黄少，大便正常；
舌淡红或尖边红，苔黄腻干，脉常弦数或滑。
治以清解少阳，方如蒿芩清胆汤加减等。

膜原浊热：憎寒壮热，起伏不定，汗出不解。
口苦黏不渴，胸闷呕恶，头重痛烦躁，小便或淡黄，大便或干；
舌红、苔厚浊披黄，脉或弦滑。
治以化浊清热护阴，方如达原饮加减等。

单热不寒：单发热不恶寒，是里热的特征。

气分热：
（1）肺热壅盛：壮热咳嗽，痰黄喘促或汗出，口渴喜凉饮，小便黄少，大便或干；
舌淡红或红、苔黄干，脉多滑数。
治以清热宣肺，方如麻杏石甘汤加减等。

（2）胃热炽盛：壮热汗出，口渴引饮，口臭心烦，小便黄少，大便或干；
舌淡红或红、苔黄干，脉应滑数或洪大。
治以清胃养津，方如白虎汤加减等。

（3）肠热内结：发热午后甚，或汗出，大便秘，腹胀，口苦渴喜饮，烦躁或谵语，小便短赤；
舌淡红或红、苔黄或厚而干，脉应沉数。
治以凉下调气，方如大承气汤加减等。

（4）脾胃湿热：发热午后甚，汗出稍退旋而又盛，口苦渴不喜饮或喜温饮，胸脘不舒，纳呆欲呕，身目或黄或肤见白，小便黄，大便或溏；
舌淡红或齿印、苔黄腻，脉或濡数。
治以清热祛湿，方如王氏连朴饮加减等。

（5）大肠湿热：发热口苦腹痛，泄泻色黄或下痢脓血，肛门灼热， 或里急后重，小便黄少；
舌淡红、苔黄腻，脉应滑数。
治以清化凉血，方如黄芩汤加减等。

（6）膀胱湿热：发热口苦，尿黄或赤、频急或痛，小腹拘急，大便或干；
舌淡红或红、苔黄腻干，脉应濡数。
治以清热利湿，方如八正散加减等。



气营热：壮热口渴喜饮，心烦不宁，小便黄，大便或干；
舌绛、苔黄干，脉数。
治以清热凉营，方如玉女煎加减等。

气血热：壮热口渴喜饮，鼻血、齿血或吐血，肌肤红斑，小便黄少，大便或干；
舌绛、苔黄干，脉常细数。
治以清热凉血，方如化斑汤加减等。

营分热：发热夜甚，口干渴不甚饮，心烦或谵语，皮肤红疹，小便黄，大便或干；
舌绛、少苔，脉细数。
治以凉营清热，方如清营汤加减等。

血分热：发热或夜甚，口干不渴，鼻血，齿血或吐血，红斑密布，小便短赤，大便或干；
舌深绛无苔，脉应细数。
治以凉血清热，方如犀角地黄汤加减等。

低热：可出现于午后或夜间，是余邪未尽或正已亏虚的特征。

湿热未尽：午后低热微汗，口少苦黏，脘中微闷，知饥纳少，小便淡黄，大便或溏；
舌淡红、苔薄腻少黄，脉应濡。
治以清化疏络，方如清络饮加减等。

阴虚内热：午后或夜间低热无汗，手足心热，口干不渴，小便黄少，大便干结；
舌红或裂、少苔，脉细数。
治以滋阴清热，方如青蒿鳖甲汤加减等。

气虚热郁：午后低热汗出，头晕肢乏，气短懒言，口苦不渴，知饥纳少，小便清白，大便溏软；
舌淡、苔薄白少黄，脉细弱。
治以补气祛热，方以补中益气汤加减等。

瘀血内热：入夜或午后发热，口干不喜饮，身痛定处或有肿块，小便淡黄，大便或干；
舌暗红或青紫或瘀点斑、苔少，脉当涩。
治以化瘀清热，方如血府逐瘀汤加减等。



【内容整理自：《中国中医药报》2017年5月19日第四版，作者：福建中医药大学附属第二人民医院胡光宏】

祛除湿浊经验二十三则

心身疾病是当今时代常见疾病，内伤导致湿浊阻滞者亦常见之。
盖因情志过极，脏腑损伤，气机紊乱，三焦失调，水谷津液气化输布失常，致湿浊痰蕴、气血失调，促进心身疾病的发生发展。

以往中医对湿浊致病的认识与治疗，多侧重外感湿浊、内伤饮食为主，情志因素兼或述及。
如《素问·气交变大论》载：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤。”
 《素问·奇病论》载：“有病口甘者……名曰脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。
治之以兰，除陈气也。”

对情志内伤作为独立因素，导致心身疾病三焦湿浊的机制及其治法的探讨尚属鲜见。
实际上，无论外感或内伤，均可出现湿浊内蕴、阻滞三焦的共同病机。
因此，外感、饮食所致湿浊阻滞证的治疗思路，也可为心身疾病所借鉴。
其治法应在湿病常用治法基础上，结合情志致病特点加以探索，进而完善其证治体系。


祛邪类
01祛湿化浊类
● 芳化湿浊法
芳化湿浊法，是运用气味芳香药物，具有醒脾化湿，或和胃降浊，或芳香开窍功能，使脾运得健、胃气和降、神清气爽的治法。
适用于湿浊困于脾胃，脾失升清，胃失降浊，或上蒙清窍，所致头重如裹、肢体困重、脘腹痞满、纳呆呕恶、大便溏黏或不畅、面色晦黄等。

常用药物，如藿香、藿梗、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶、荷梗、白豆蔻、砂仁、石菖蒲、厚朴花等。
代表方剂，如藿朴夏苓汤、藿香正气散等。

● 宣窍化湿法
宣窍化湿法，系运用气味芳香药物，具有芳香醒神、宣窍化湿、解郁安神功能，使气机宣展、舒心悦脾的治法。
适用于情志不舒，气机郁结，湿浊阻滞，蒙塞心窍，所致情绪抑郁、头昏身重、不寐或多寐、胸闷心悸、脘腹痞满、纳呆呕恶、大便溏黏或不畅、面色晦滞等。

常用药物，如石菖蒲、郁金、远志、合欢皮、合欢花、茯苓、半夏、藿香、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶、荷梗、白豆蔻、厚朴花、甘松等。
代表方剂，如菖蒲郁金汤、三仁汤等。

● 宣肺化湿法
宣肺化湿法系运用气味芳香，或辛散苦泄药物，具有宣降肺气、化湿祛痰功能，使肺气宣降、痰湿水饮蠲除的治法。
适用于情志不舒，脾胃湿浊，上阻肺窍，肺失宣肃，所致情绪抑郁或焦虑、头昏身重、鼻塞流涕、咽部异物感、咳嗽痰白，或哮喘、胸脘痞闷、大便黏滞、面色暗滞、头面如垢、面部痤疮或皮疹等。

常用药物，如苍耳子、辛夷、白芷、桔梗、杏仁、薏苡仁、枇杷叶、芦根、浮萍、苏叶、苏子、藿香、白豆蔻、厚朴花、半夏、橘红、茯苓、香橼、旋覆花等。
代表方剂，如苍耳子散、三仁汤等。

● 升阳除湿法
升阳除湿法，是运用清香或辛香升散祛风药物，具有升发肝胆、升举脾阳、风以胜湿功能，以助运脾升清、化湿祛浊的治法。
适用于情志不舒、肝胆气郁、脾胃湿困、清阳不升，或脾虚湿阻、脾阳下陷，所致神倦肢困、面色晦黄、头昏头沉、眩晕耳鸣、鼻塞流涕、咽痒咳嗽、咯吐白痰、纳呆脘痞、大便溏薄、脱肛阴挺、周身酸痛、诸症上午为甚等。

常用药物，如荆芥穗、防风、羌活、独活、白芷、藁本、葛根、柴胡、升麻、桔梗、荷叶、青蒿、僵蚕、蝉衣、蔓荆子等。
代表方剂，如升阳除湿汤、羌活胜湿汤等。

● 燥湿化浊法
燥湿化浊法，是运用辛香苦温，或辛温燥烈药物，具有燥湿运脾、辟秽化浊、行气导滞功能，以燥湿化浊、健运脾胃、疏利气机的治法。
适用于湿浊中阻，或伏于膜原，或寒湿困脾，所致脘闷腹胀，或脘腹冷痛、呕吐泄泻，或大便不畅、口淡涎多、肢体沉重、困倦思睡，或寒热往来、苔厚腻浊或如积粉等。

常用药物，如苍术、厚朴、半夏、陈皮、草豆蔻、草果、薤白、大腹皮等。
代表方剂，如平胃散、达原饮等。

● 淡渗利湿法
淡渗利湿法，是运用甘淡性平药物，具有淡渗利湿、通淋利尿功能，使体内尤其下焦湿邪从小便而利的治法。
适用于三焦湿阻，或下焦蕴湿，所致小便不利、淋证、白浊、泄泻、痰饮、肢体肿胀、关节肿痛等。

常用药物，如滑石、通草、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、玉米须、赤小豆等。
代表方剂，如茯苓皮汤、五苓散等。

● 宣清导浊法
宣清导浊法，是运用辛散咸润药物，具有宣清化浊、通便降浊功能，能使三焦湿浊，尤其肠道湿浊得以宣通导泄的治法。
适用于三焦湿浊及肠道湿浊闭塞，所致大便不通，或初硬后溏、少腹硬满、小便短少、头昏身困、脘腹胀满、舌苔浊腻等。

常用药物，如皂角子、晚蚕沙、杏仁、桃仁、莱菔子、槟榔、大腹皮、薏苡仁、败酱草、虎杖、大黄等。
代表方剂，如宣清导浊汤等。

● 利湿泄浊法
利湿泄浊法，是运用苦辛或苦寒降泄药物，具有通利二便、排泄水湿或攻逐水饮功能，能使三焦停滞的水饮湿浊得以通利排泄的治法。
适用于三焦水饮湿浊停滞潴留，所致水肿、悬饮、臌胀、关格、二便不利甚至不通。

常用药物，如大黄、牵牛子、水红花子、葶苈子、椒目、蝼蛄、蟋蟀等。
代表方剂，如舟车丸、己椒苈黄汤等。

● 行气化湿法
行气化湿法，是运用气味芳香或辛散苦泄药物，具有行气降气、燥湿化痰、解郁散结功能，能使肝肺、脾胃、三焦气机调畅，以助水湿运化的治法。
适用于情志不舒，肝肺、脾胃、三焦气滞，湿浊阻滞，所致胸闷太息、咽部异物感、咳嗽有痰、胁肋胀痛、脘闷腹痛、纳呆嗳气、呕吐泄泻，或二便不畅，或肢体肿胀，舌质暗滞、苔腻等。

常用药物，如柴胡、香附、青皮、陈皮、枳实、枳壳、苏梗、厚朴、木香、甘松、姜黄、大腹皮等。
代表方剂，如半夏厚朴汤、实脾饮等。

● 温化寒湿法
温化寒湿法，是运用辛温或辛热药物，具有温里散寒、化湿燥湿功能，使体内寒湿得化的治法。
适用于脾胃寒湿、肺寒痰饮、肝经寒湿、寒湿痹阻等，所致脘腹冷痛、呕吐涎沫、便溏稀薄、咳嗽哮喘、痰白清稀、头痛身痛、腰背冷痛，或少腹冷痛、畏寒肢冷、舌苔白腻而滑等。

常用药物，如草豆蔻、草果、红豆蔻、高良姜、干姜、益智仁、吴茱萸、小茴香、川椒、荜茇、桂枝、肉桂、附子、川乌、草乌等。
代表方剂，如厚朴温中汤、实脾饮、肾着汤、暖肝煎等。

● 清热利湿法
清热利湿法，是运用苦寒，或甘淡而寒药物，具有苦寒降泄、清热利湿，或清热通淋，或利胆退黄功能，使体内尤其下焦湿热清利的治法。
适用于三焦湿热，或下焦湿热内蕴，所致小便短黄或混浊、淋证、白浊、带下、泄泻、黄疸、湿疹、肢体肿胀、关节红肿疼痛等。

常用药物，如木通、滑石、车前子、赤茯苓、萹蓄、瞿麦、石韦、海金沙、栀子、茵陈、金钱草、苦参、地肤子、土茯苓、萆薢、防己等。
代表方剂，如八正散、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤等。

● 清热化湿法
清热化湿法，是运用苦寒药物，具有苦寒降泄、清热燥湿功能，使体内湿热或湿火壅结清泻的治法。
适用于三焦湿热或湿火壅结，所致自觉身热、烦躁、胸闷、脘腹胀满、胁腹胀痛、呕吐、泄泻，或下利脓血，或大便秘结、小便短赤、热淋灼痛、带下色黄、黄疸、湿疹、湿疮、耳肿流脓、痔疮肿痛、肢体或关节红肿热痛等。

常用药物，如黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、秦皮、苦参、白鲜皮、椿根皮等。
代表方剂，如半夏泻心汤、白头翁汤、四妙丸等。

● 辛开苦降法
辛开苦降法，是运用辛散与苦寒药物配伍，具有辛开散结、苦寒降泄、清热化湿功能，能使脾胃升降枢机恢复、中焦湿热蕴结或寒热互结解除的治法。
适用于中焦湿热蕴结，或脾虚胃热、寒热互结，脾胃升降失司，所致脘腹痞满、纳呆嗳气、呕吐泄泻、舌苔黄腻等。

常用药物，如黄芩、黄连、大黄、半夏、干姜、生姜、姜黄、苏叶、厚朴、吴茱萸、草豆蔻等。
代表方剂，如仲景五泻心汤、苏叶黄连汤等。

● 分消走泄法
分消走泄法，是综合运用辛散、芳化、苦燥、淡渗、苦寒等药物，具有宣肺调气、祛湿化浊、渗湿清热、疏利和解功能，使三焦气机调畅、三焦湿浊或湿热分消的治法。
适用于少阳三焦湿浊或湿热内蕴，所致头晕耳鸣、口苦口黏、汗出而黏、心烦急躁、少寐多梦、胸闷心悸、咳嗽有痰、纳呆恶心、脘闷胁胀、大便黏滞、小便短黄、肢体肿胀，或关节肿痛，或寒热往来、舌苔白腻或黄腻等。

常用药物，如青蒿、黄芩、黄连、半夏、藿香、佩兰、苏叶、苏梗、荷叶、荷梗、杏仁、白蔻仁、厚朴花、菖蒲、茯苓、薏苡仁、滑石、通草、金钱草、茵陈、苦参、芦根、枇杷叶、竹叶、竹茹等。
代表方剂，如蒿芩清胆汤、三仁汤、甘露消毒丹等。

02兼化痰、活血、消食类
● 祛湿化痰法
祛湿化痰法是运用辛散苦燥药物，具有燥湿健脾、宣肺化痰功能，使肺脾痰湿蠲除的治法。
适用于脾胃湿困，湿蕴化痰，上阻于肺，所致咳嗽、哮喘、痰多色白、头晕身困、脘腹胀满、大便溏软、舌苔腻浊等。

常用药物，如半夏、橘红、茯苓、杏仁、薏苡仁、旋覆花、苏子、白芥子、莱菔子、车前子等。
代表方剂，如二陈汤、杏苏散等。

● 温胆化痰法
温胆化痰法是运用辛散苦燥与性寒而滑药物，具有燥湿化痰、肃肺降浊、温胆和胃、清心涤痰功能，使心胆肺胃痰热涤除的治法。
适用于情志不舒、胆胃不和、痰热扰心，所致心悸而烦、少寐多梦、焦虑惊恐、中风、癫痫、咽部有痰、胸闷太息、恶心脘痞、口干唇红、舌边尖红、苔黄腻等。

常用药物，如竹茹、竹沥、天竺黄、胆南星、瓜蒌、半夏、陈皮、茯苓、旋覆花、菖蒲、远志等。
代表方剂，如温胆汤、涤痰汤等。
如痰热生风，酌加羚羊角、天麻、钩藤、僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等。

● 祛湿活血法
祛湿活血法，是运用辛散苦泄药物，具有行气活血、祛湿利水功能，以助气机调畅、祛湿利水而兼活血通络的治法。
适用于心身疾病湿浊阻滞日久，波及血分，瘀血阻络，所致眩晕头痛、顽固不寐、胸痹心痛、脘腹胁痛、痛如锥刺或固定不移、癥积肿块、肢体肿痛或水肿、舌质暗紫、苔腻等。

常用药物，如姜黄、莪术、川芎、泽兰、益母草、蒲黄、刘寄奴、王不留行、牛膝、丝瓜络等。
代表方剂，如当归芍药散、桂枝茯苓丸等。

● 消食化积法
消食化积法是运用消食导滞、运脾开胃药物，能使饮食积滞、内蕴湿浊化解的治法。
适用于情志失调、暴饮暴食、脾胃不运、食滞化浊，所致脘腹胀满或胀痛、嗳腐吞酸、大便酸臭、舌苔腻浊等。

常用药物，如建曲、神曲、麦芽、谷芽、稻芽、山楂、鸡内金、莱菔子、槟榔、鸡矢藤、五谷虫等。
代表方剂，如保和丸、越鞠保和丸等。

03兼祛散风寒、清暑类
● 祛风除湿法
祛风除湿法是运用味辛行散苦燥类药物，具有祛风散寒除湿、通经活络功能，使外感风寒湿之邪蠲除的治法。
本法结合健脾化湿，或升阳除湿，或理气解郁，或分消走泄等法，适用于素体脾弱湿蕴，又情志不舒、思虑过度，致气机失调、三焦湿阻，易受风寒湿邪侵袭，留着筋肉关节，阻滞经络营卫气血，所致周身或关节疼痛、麻木、酸胀沉重、冷热异常，筋脉拘挛，关节发僵、肿大、畸形，肢体痿弱，抑郁或焦虑，头昏神困，胸闷脘胀，大便溏薄，舌苔腻等。

常用药物，如防风、防己、羌活、独活、苍术、白术、薏苡仁、秦艽、威灵仙、豨莶草、木瓜、晚蚕沙、青风藤、海风藤、海桐皮等。
代表方剂，如麻杏苡甘汤、防风汤、羌活胜湿汤、当归拈痛汤等。

● 清暑化湿法
清暑化湿法是运用芳香清凉药物，具有清暑化湿功能，使外受暑湿证得解的治法。
本法结合补益气阴、运脾化湿、分消走泄等法，适用于素脾弱湿蕴、情志不舒、思虑过度，遇暑季外受风邪暑湿、内蕴暑热湿邪，所致发热、口渴、汗多、头晕倦怠、多梦少寐、心烦急躁、纳呆恶心、胸闷脘胀、大便溏薄、小溲短赤、舌苔腻等。

常用药物，如青蒿、荷叶、香薷、藿香、佩兰、厚朴花、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、扁豆、滑石、竹叶、通草、茵陈、芦根、西瓜翠衣、银花、连翘等。
代表方剂，如新加香薷饮、东垣清暑益气汤、王氏清暑益气汤、蒿芩清胆汤等。


扶正祛邪类
● 益气健脾祛湿法
益气健脾祛湿法系运用甘温或甘平药物，具有健脾益肺、补益宗气功能，使脾健湿运、肺司治节、三焦通调、水湿输布的治法。
适用于心身疾病湿浊阻滞日久，脾肺气虚，治节升降失司，所致神倦乏力、气短懒言、自汗恶风、眩晕耳鸣、咳嗽胸痹、纳呆脘闷、大便溏软、肢体浮肿、面色萎黄、舌质淡胖、苔白腻等。

常用药物，如人参、党参、太子参、西洋参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆等。
代表方剂，如六君子汤、防己黄芪汤、实脾饮等。

● 温阳益肾化湿法
温阳益肾化湿法系运用辛甘咸、性温热药物，具有温肾阳、益精血、补元气功能，以振奋心脾阳气、温助肾阳气化的治法。
适用于心身疾病湿浊阻滞日久，脏腑虚衰，久病及肾，气化无权，三焦水湿愈甚，所致神倦嗜卧、畏寒肢冷、多寐或不寐、健忘痴呆、眩晕心悸、咳嗽胸痹、脘腹冷凉、大便稀溏、小便不利、肢体水肿、腰酸背寒、面色黧黑、舌质淡暗胖大、苔白腻滑等。

常用药物，如附子、肉桂、桂枝、干姜、益智仁、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、续断、紫石英、远志等。
代表方剂，如真武汤、还少丹等。

● 养阴清润化湿法
养阴清润化湿法系运用辛润淡渗、轻清甘润药物，具有开宣肃肺、渗湿清热、养阴生津功能，治湿不碍燥、治燥不碍湿，以使气阴复、燥湿除的治法。
适用于思虑或焦虑过度、气结湿阻、肺不布津、郁热伤阴、燥湿共存，所致口干鼻燥、口渴欲饮、饮不解渴，或口干不欲饮、眼干目涩、皮肤干燥、咽部异物感、干咳少痰、咯痰白黏、少寐多梦、心悸而烦、焦虑不安、胃脘痞闷、大便溏软黏滞、腰膝酸痛、肢体关节肿痛、白带及月经减少、舌裂、苔薄腻而干等。

常用药物，如桑叶、薄荷、杏仁、枇杷叶、前胡、紫菀、百部、青蒿、荷叶、佩兰、芦根、白茅根、冬瓜皮、丝瓜络、通草、滑石、竹叶、玉米须、薏苡仁、生山药、石斛、百合、玉竹、沙参、麦冬等。
代表方剂，如芦根五叶汤、薏苡竹叶散、清燥救肺汤等。


【内容整理自：《中国中医药报》2017年3月30日第四版，作者：中国中医科学院广安门医院杨凤珍 刘宗莲国医大师路志正传承工作室】


治疗小儿疾病

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人体的阳气是人的生命主宰，故非常重要，正如《黄帝内经》所说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”
所以阳气不能伤，阳生才能阴长。
而且阳气“位置要在上，要在它的正常位置。
否则清浊相干，阳在阴位，都能使人的寿命夭折。”
小儿的阳气更应该得到保护，因为这是小儿的生生之气、生长发育的动力源泉。

临床上有人一见到小孩感冒、发热、咽痛，就清热泻火，即“见热治热”，对此，王绵之告诫，清热泻火可以，但清热太过就伤耗了小儿的阳气，使得小儿的生长机能受到了挫折。
往往小儿生下来很好，阳气稍微一折以后，体质就差了。
临床上小儿后天失调的情况有一部分属于这种情况，就是因为苦寒之药用得太过造成的。
有些甚至使用苦寒泻下，“误下以后伤阳”。
确切地说会严重损伤孩子的脾胃中阳，因为小儿脾常不足，脾喜甘喜温喜热，苦寒过度致使小儿的脾阳受损，气血生化乏力，机体失养，因而生长发育迟缓。

02强调王道 重视脾胃
中医不光治病，更是治人，这是王绵之一再叮嘱的。
王绵之认为，“临床上治疗一个病，要进行认真的思考。
从辨证到变成一个方子，不但考虑病情，而且考虑病因；
不但考虑病，更考虑人。”
所以王绵之着重强调：“治病不要忘记人，用药不要取效一时，反复强调治病必求于本。”
此处王绵之强调的就是脾胃，就是阳气。

王绵之甚至举例说，判断是否治病治得好，比如发热，不仅仅看谁退热快，还要看退热是否平稳，病人痛苦多少，热退3天后，病人是否乏力；
一周后或者三个月内，病人是否纳呆不欲食；
是否反复感冒发热。
简言之，治病退热过程中有否图一时痛快，损伤了正气、损伤了脾胃功能，留下了后患。
中医用中药强调王道，太过不及都是病，不能偏，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余。
不足尚可追补，有余则伤正气。


扶正的目的在于恢复人体机能。
针对补益而言，“气虚也好，血虚也好，阴虚也好，阳虚也好，它利用你自身的能力，把你扶持起来、恢复起来，把你提高充实起来，而不是说你缺血，就给你血……它要把人的生机、正气，也就是人体正常的生理功能，慢慢地恢复过来。”

所以，中医治病不是止痛的止，即让疾病暂停或控制，而是治疗疾病，即从根本上把疾病消灭，使虚则得补，这个补不是输血，不是蛮补，而是王绵之强调的恢复人体自己的造血功能；
中医治病，更不是制病，即制造疾病，旧病痼疾尚未治好，新病接踵而至。
对儿科疾病治疗更是如此，强调王道，从脾入手，绝不能损伤小儿的生生之气。

● 外感可兼扶正
对外感，“特别是碰到一些夹湿的流感，或者是感冒，往往吃了大发汗的药以后不行，相反使热度更高，所以用白术，既能健脾，又兼有祛湿的作用，一方面防止大汗出，一方面还通过健脾来祛湿”。
在儿科外感处方中使用白术、茯苓就是这个道理。
王绵之治疗儿科外感病时常常加入扶正之品，这一点常常使人不解，为何解表要加扶正，与目前临床常见的治疗小儿感冒发热一派寒凉之品恰恰相反。

实际上王绵之在讲人参败毒饮的时候，已经阐述清楚，“如人参败毒饮诸药一共九两半，人参是一两，扶正的药只占了十分之一，十分之九是解表的。
方中人参有特殊的作用”，王绵之指出“人参加在其他不同的药里边，可以加强不同的作用，作为从属地位来用，分量是较小的”，极少的扶正之品，有助于祛邪外出。

● 健脾预防疰夏
在南方，小孩有疰夏的习惯，所谓疰夏，就是到了大热天，由于又热又潮湿，小孩变瘦变黄，吃饭不好，精神差，北方叫苦夏。
主要是湿热为病。
原因是小儿脾常不足，脾苦湿，湿困脾。
王绵之的治法是“从立夏开始给小儿服用枳术丸一个月，一天服用一次，根据小儿的年龄、疰夏的程度，从3g～6g不等，以一月为基数”，香砂枳术丸更好，服1～3个月。
通过健脾理气化湿，达到防治疰夏的目的。

● 健脾温脾止泻
王绵之认为，“痛泻要方多用在脾胃虚寒，小儿后天失调的也常见到，只要没有停食，就可用痛泻要方。
或者小儿后天泄泻而有水，大便时喷射状，并不是热，是黄的、稀的，中医认为有风时，也可以用这个方剂，并适当地加用温药，如生姜、炮姜”，以振奋脾阳。
“六神散，是由四君子汤加扁豆、黄芪而成，宜于小儿脾气虚而见大便溏泄的”，无风纯虚时使用。
同样健脾止泻，两者有别。

● 运脾亦宜清火
泻黄散证多见于小儿消化不良，或者是在病后、后天失调，特别是小儿容易腹泻的，或虽然腹泻好了，但脾气没有恢复，都可以使用，这是原来的意思。
现在用来治疗脾胃有火，不仅方剂的组成改变了，在用量上也要注意。
这里的脾胃有火，是因为脾胃有湿热，在这样的情况下应用，根据湿、热孰轻孰重，要注意调整用量，即清热与散火药的比例。
避免清热太过、散火不及伤脾。

● 健脾可以防虫驱虫
对于虫证，王绵之不但诊断经验独到，如白睛有蓝斑蓝点、下嘴唇黏膜毛刺不平、脸上有白色虫斑，多是虫证的特点。
在理论上，王绵之更有自己的见解，“如果小孩脾胃运化的功能强，虽然感染了虫，他能够排除出去，因此中医治虫强调脾胃调补的重要性，特别是对容易感染虫、脾胃弱的孩子，在治虫以后要给他调补脾胃，比如健脾丸、枳术丸、香砂六君丸，这些都可以给小孩吃，这样可以防止虫再次发生”。

王绵之指出健脾之所以可以治虫，是因为古人无条件认识寄生虫感染途径，认为虫是湿气所生、风气所化，所以，脾一健就没有湿热了，因此设计出治虫的方药，如伐木丸，治疗黄胖病（多见于钩虫病），面色萎黄，浮肿，心悸，气促，肢倦乏力。
健脾则生血有源，伐肝预防肝木克脾，虽然不直接杀虫，但通过健脾治疗黄胖病有效。
看似有点玄，实践证明有效。

● 健脾治疗慢惊风
“小儿慢惊以及病后喜吐，是因为中焦有寒所致，慢惊指长期生病了以后，小孩脾胃虚寒，不喜饮食，致营养不够，久病也可导致脾胃亏虚，饮食不调，没有足够的营养补充身体，同时大便泄泻，泻就伤津，在这个时候，只能用丸药理中丸来治疗，缓和地健脾止泻”。


上述点点滴滴，无不体现出王绵之主张王道、重视脾胃的学术思想，这种思想甚至体现在儿科疾病的生活调理之中。
比如针对小儿发热，王绵之指出“要特别注意，小孩体温高得厉害，吃点水果，甚至是冷饮，就将药物发汗作用减弱，甚至全部抵消了，有时病情还加重了，造成了其他的病”，实为经验总结。

03熟谙药性 寓防于治
王氏保赤丸是王绵之家传秘方，该药选料精，做功精，丸细小如芥子，可以放在母亲乳头上、奶嘴上直接喂饲患儿，解决了小儿，特别是婴幼儿喂药困难，为治疗小儿常见呼吸道和消化道疾病的良药，足见王氏儿科独特的经验。

● 小儿汤剂煎法
比如针对小儿吃汤药比较困难，王绵之的经验是“熬的时候先用开水泡，但是要密封，使药味不会丢失，冷过以后，放在火上熬一次，药就可以了，这样煎一次作两次用，药水的量减了一半”。
看似简单，但没有长期的临床锤炼，总结不出这样的经验。

● 糖浆剂不利祛痰
小儿止咳药常用糖浆剂，目的是让小儿乐于服用。
王绵之指出，“从药来看，都能祛痰止咳，从效果来说，却是止咳而不祛痰，除了配伍与主治证不尽相合外，主要的原因就在糖上，糖太多了，所以糖浆对于祛邪不太合适”，因为糖浆甜而碍脾，影响脾之运化，助湿生痰，所以虽然临时咳嗽减轻，但是由于痰未去，咳难平。

● 因地制宜采药施治
学校一名青年助教的女儿，不足3岁，冬天素来咳嗽痰多，又值咳喘发热，西医诊断急性支气管炎、肺炎，儿科用了西药发汗。
还注射青霉素消炎。
中药方开的是石膏八钱、黄芩五钱、银花、连翘、大青叶等，半夜喘得更加厉害，来找王绵之诊治。
当时药房无人值班，王绵之就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱，煎服后不久，即咳出大量黏白痰，喘也平了，汗出热退。

王绵之指出，该患儿的急性支气管炎、肺炎包括在中医的感冒和咳嗽喘证中，当时西药的发汗与中药不同，发汗力量太猛，一发而过，汗出津伤。
该患儿治疗中，过于清热，使痰难出，咳喘甚，热难平。
可见古人“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”，而要辨清热从何来而后用药。
王绵之能因地制宜，信手拈来，又解决实际问题，既识药，又识病，诚是临床大家。

● 不图一时之效
王绵之曾治一患儿，心下痞，局部高起有形，说明不单有气，还有水，系《金匮要略》“心下坚，大如盘”水气内停之枳术汤证，所以应该用枳术汤，但前医误用了大量开胸顺气之类，一派破气药，开始还见点效，但越治疗越差，小孩日渐消瘦，后来经王绵之改用枳术汤再加健脾行气的药，不到一个月就好了。
在目前的临床上，由于医生学术不精，或者迎合患者，急功近利，图一时之快，有违治疗的真正目的，造成诸多次生疾病，这样的病例不少。

● 区别药性，知其所以然
王绵之讲授方剂的时候，不只是讲君臣佐使和剂量配比，对方中特殊的药如数家珍。
如“葶苈大枣泻肺汤中的水饮，泻肺中之热，作用比较厉害，所以在用葶苈子的时候，甜葶苈子比苦葶苈子好，苦葶苈子伤人，特别是小孩子，用甜葶苈子比较好些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同大枣合在一起用。
因为大枣有一个特点，就是除了补气，另外它可以滋脾阴，所以有的地区把它作为补血药物。
二药合方泻肺中之热邪，泻肺中之水饮而不伤正”。
将苦、甜葶苈子区别和如何避免其副作用，讲得一清二楚，更突出小孩不要使用苦葶苈，以免损伤阳气。

又如旋覆代赭汤的药性，“因为习惯认为金石药重，药用量都大，但是要根据辨证来用，过量之后，就能损伤正气。
所以可以看到，这边嗳气、呕吐、吐涎沫，除了这是代赭石的用法，一个虚证，一个寒证，所以到后来，胃脘部觉得胀闷气透不过来，同时感觉吃饭没有食欲，这就是用重镇药过度的一个表现”。

香薷也要掌握用量，“香薷如果配了辛散的药，哪怕是辛凉发散药，发汗的力量会比麻黄还强”，所以应用于小孩要特别注意，误汗伤阳又伤津，诚经验之谈。
“南星性燥，经过陈久之后燥烈之性就缓解了，但也有人用牛胆汁同南星粉拌。
但有时候牛胆本身不新鲜，所以胆星吃起来是臭的”。
“莱菔子这个药比较破气，辛辣之味比较重，而且要炒，炒了以后才能降，生的容易作吐，但不是把痰吐出来，而是恶心，呕吐食物”。

“雷丸、使君子这些药比较平和，其中雷丸作为粉吃，要注意控制用量，吃多了会吐。
使君子不但能杀虫，还能润肠通便。
由于使君子本身是甘温的，它还兼有养脾胃的作用。
杀虫药里最好的药物，一个是使君子，一个是榧子。
用南瓜子、槟榔来杀绦虫，两药必须合起来，才能使绦虫脑袋下来，只是身体下来了还不行，因为脑袋在里面还能长”。

这些用药选药的细节，充分体现了王绵之遣药处方的讲究，正如王绵之自己指出的，“在遣药组方中，要特别注意寓防于治，治病当做到不产生后遗症，也是特别注意的一点”。

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第二是蟮拱头，“即小孩头上经常生小疮，满头都是，在大暑以前，取癞蛤蟆两个后腿，剥皮，用二三个癞蛤蟆即可，像做菜一样炖汤给孩子吃，在夏季暑热时吃一二次，效果特好”。
“如果皮破有小口，根据大小，敷上冰硼散，之前把脓液挤出来，把这个药塞进去，用膏药贴上，水流尽就长上了”。
看似土法，临床行之有效。

结语
王绵之在《方剂学讲稿》中提到，《景岳全书》有新方八阵、古方八阵，用药如排兵布阵，用药如用兵。
讲究王者之师，讲究王道，不强调霸道，这是中医治病的一个特色，也是优势。
王绵之视野之广，功力之深，真正做到大处气势磅礴，小处和风细雨，细致入微，不愧为一代宗师。



【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月3日第五版，作者：樊永平 首都医科大学附属北京天坛医院】


治疗头痛

目前学术界多公推张仲景的药方为“祖方”。
《金匮要略心典》指出：“唯仲景则独祖经方而集其大成……唯此两书，真所谓经方之祖。”
仲景之方药味精当，切合病机，药简效宏，后世医家多在其方药的基础上进行加减化裁而治病，故确实堪称“方书之祖”。
明末清初医家施沛编著《祖剂》，将历代名方分为“宗方”“祖方”“类方”和“衍化方”，其中祖方为源，衍化方为流。

以《伤寒论》桂枝汤为例，该方为主治太阳中风的“祖方”，若兼有汗漏不止，则加用附子以温经扶阳；
若兼有喘，则加用厚朴杏子以降逆定喘等等，兹不赘述。
总之，祖方是根本，它能够体现所治疾病的共性和规律性，如果能够抓住病机关键，灵活运用祖方，随证化裁，则能够起到触类旁通的作用。

现代许多医家在临床实践中，对“祖方”的含义和应用进行了发挥，牢牢抓住病机关键、组方用药，创设“基础方”，即相当于现代医家结合临床经验制定的“祖方”，从而能够简洁实用地指导临床，取得了比较好的效果。


头痛病因病机
头是人体元神之首，外有颅骨、肌肉、皮肤、毛发、耳、目、口、鼻等器官；
内护脑髓居其中。
六阳经络皆通于头部，六阴经络以厥阴经，统隐行之，阴阳经络相互为用。
《素问·脉要精微论》指出：“头者，精明之府” “精者，体之神；
明者，身之宝。”
头为神居，神是气灵，气为神卫，神根蕴于精髓，脑为髓之海，为元神之府。
由此可见，脑为神脏，髓是神府，也是人身的一个“太极”。

脑髓分生左极之球为动、为刚、为升、为开；
右极之球为静、为柔、为降、为合。
太极动静结合，刚柔相济，则万物生化不息。
真精散聚，元神万千。
故人体的真精元神，皆藏于头内，脑髓是主宰。
脑髓产生神之肌核，肌核是神的精质体。
精质体又划分出不同类、群，故神机应之开合为用。
这样才能达到枢机升降，经络畅达，神经感传，五脏互用，上下相召，性命完备。
五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，充养脑髓。

元神、神机、神经三者为脑髓与脏腑五神之间的关联，形成性命脉轴以统摄全身。
正如《存守九宫太一紫房诀》所说：“脑者一身之灵宗，百神之命窟。”
王肯堂《证治准绳》指出：“脑喜静谧而恶动扰，静谧则清明内持，动扰则掉摇散乱。”
散乱者则是病态。
以上是对脑髓病理生理的简要介绍。

头痛与脑髓的病理生理关系密切，其发病原因不外内外二端。
病起于外者，必由于自然界气候失常，外感六淫之邪和疫毒之气乘人体虚弱侵入机体，一犯经络，二犯皮毛，三犯营卫，引起正邪交争，阻滞经络，正气不能束邪，上犯于头，内扰脑髓，激惹脑中气血逆乱，血脉不舒，邪气逆犯于脑而生头痛。

病起于内者，一是由于饮食失调，宿食留滞于胃而生毒，侵害脾胃致使脾不升，胃不降，中轴不运，水津不能散布，聚湿生痰，久留生毒，这是湿痰浊毒，通过胃的小络上浸于脑，使脑内经络不舒而发为头痛；
二是由于情志抑郁，引起脏腑功能失衡，气机障碍，经络气血循行不利，化为瘀滞，水津自瘀血外渗为痰为饮，必生痰瘀浊毒，上扰清空，神经不安而生头痛；
三是肾命暗伤，因伤致损，由损致变，导致精不化气，气不生神，神虚精衰，脑髓不安而生头痛；
四是由于中气亏虚，清阳不升，脑乏清阳之气，浊气上逆而成。

另外，还有因为血虚，不能上营于脑，元神失养而导致头痛者；
或血脉不虚，但因为脉络阻滞，血液上输不畅，脑乏血液滋养营运而导致头痛者；
还有误服药物所导致者。
这就是头痛发生的简要机理。

但不论外感与内伤，头痛都是由于脉络绌急或失养，清窍不利所引起的一种症状，脉络阻闭，神机受累，清窍不利是头痛发生的病机关键，所谓“不通则痛”，故头痛的治疗应以通利神窍、缓急止痛为基本原则，同时针对外感内伤配合祛邪或补虚。


创设头痛祖方
头痛发病虽然有急有缓，但发作时患者较为痛苦，故均应标本兼治，以达到快速起效、缓解症状的目的。
“通则不痛”，所以快速疏通头部经络，缓急止痛是治疗之首，其他治疗都可在此基础上进行。
故任继学创设了头痛祖方来辨治该病。

头痛祖方：辛夷15g（包煎），川芎15g，蔓荆子15g，藁本15g，白芷10g。

方中辛夷味辛性温，能散风寒、通鼻窍，为治疗鼻渊头痛的要药。
川芎辛温，活血行气，祛风止痛，为血中气药，能上行头目，下行血海，入太阳经、少阳经治疗头痛，历有“头痛不离川芎”之说。
蔓荆子辛、苦、微寒，能疏散风热、清利头目、祛风止痛，是太阳经头痛的引经药。
藳本辛温，能祛风散寒，胜湿止痛，为治疗厥阴经巅顶头痛的引经药。
白芷辛温，能祛风散寒胜湿，通窍止痛，善于治疗阳明经前头部、眉棱骨疼痛。
诸药合用，针对头部主要经络用药，可以引诸药直达病所，使药效集中迅速地显现出来，疏通头部经脉，通则不痛。

在祖方的基础上，可以分证辨治如下：对于中气虚所致的头痛，症见头痛，眩晕，乏力，倦怠嗜卧，气短懒言，颜面淡黄微红，舌淡红，苔薄白，脉沉虚无力。
治疗应补中益气，升阳止痛。
方药在祖方的基础上，加用荷叶15g，升麻5g，柴胡5g，黄芪30g，党参15g等，水煎服。
取补中益气汤和枳术丸之意。

对于肝阳上冒所导致的头痛，症见头晕胀痛，心烦易怒，口中干燥苦涩，寐中多梦，面红目赤，胸闷，小便黄赤，舌红，苔黄少津，脉弦滑。
治疗应平肝潜阳，通络止痛。
方药在祖方的基础上，加用羚羊角5g（先煎），玳瑁15g（先煎），生地黄15g，白芍15g，沉香15g，刺蒺藜15g等，水煎服。
取咸寒镇逆的羚羊角、玳瑁以平肝潜阳。

对于痰浊上逆所导致的头痛，症见头部昏重而痛，胸闷、呕恶，四肢酸沉而软，纳呆，口中黏滞，颜面淡黄、两颧隐红，舌体胖大，舌色红而隐青，苔白腻，脉缓滑。
治疗应化痰降逆，通络止痛。
方药在祖方的基础上，加用清半夏15g，茯苓15g，枳实5g，白芥子5g；
有热痰之象，加青黛15g（包煎），海蛤粉15g（包煎），酒黄芩15g等，水煎服。
分别取义于二陈汤、黛蛤散而化痰。

对于血虚所导致的头痛，症见头中空痛，心悸，气短，五心烦热，卧则头痛减轻，口干，少食，颜面萎黄，口唇色淡，舌质淡、少苔，脉虚数。
治疗应补气养血，通络止痛。
方药在祖方的基础上，加用黄芪30g，当归15g，熟地黄15g，砂仁15g，龙眼肉15g，丹参15g等，水煎服。
以补气养血而通络止痛。

另外，还可以根据头痛特点治疗，例如症见午后或夜间头痛连及目珠（眼球）疼痛难忍者，祖方加香附15g，夏枯草25g，水煎服。
为治疗目珠痛的香枯汤。

症见后头痛，颈项不舒，或上肢麻木，两耳内堵塞感，或胸闷隐痛，脘腹胀满，颜面色红隐青，舌赤，苔白厚，脉沉弦涩。
此种头痛多见于颈椎证，为脉络阻滞之候，治疗宜着重化瘀通络，予祖方加葛根15g，骨碎补15g，土鳖虫10g，豨莶草25g，生蒲黄15g（包煎）等，水煎服。

陈茶芽煎临床用于治疗顽固性偏正头痛，效果较好。
其组成如下：陈茶芽25g，黑豆20g，灯芯草5g，金银花15g，玄参10g，蔓荆子10g，防风10g，天麻10g，川芎15g，辛夷15g，土茯苓120g（煎汤，后入他药）。
水煎服。

任继学治疗头痛内外兼施，其自创的外治方透顶止痛散，组成仅五味药，但起效快，效果好，具有中医药简、便、效、廉的特点，具体如下：药用川芎20g，白芷5g，火硝1g，雄黄0.03g，上药共为细面，研入冰片2g，收入瓷瓶内，用时取适量，用纱布包纳鼻内，立刻痛止。
该方无论何种头痛均可使用。

对于以上所介绍的各类头痛方药，皆可用猪脑髓煎汤，之后再入他药煎煮。
采用血肉有情之品，以类补类，效果确实更好。


张某，男，时年36岁。
因间断头痛2年，于2004年2月24日初诊。
患者2年前无明显诱因出现头痛，曾服用多种药物治疗，起初有效，但后服无效。
至当地医院做多种头部检查未见异常。

就诊时症见：头痛昏沉，以前额及头顶部为甚，胸闷，偶有恶心欲吐感，倦怠，形体肥胖，肢体沉重，脘痞纳呆，口中黏，舌体胖大，舌色暗红，苔白厚腻，脉缓滑。

诊断：痰浊型头痛。

治则：化痰降逆，通络止痛。

方药：①土茯苓150g（水煎取汁，再入他药），川芎10g，黑豆15g，蔓荆子15g，辛夷15g，生地黄15g，清半夏15g，天麻15g，白芷10g，藁本15g，地龙15g，全蝎2g，生姜3片。
水煎服。

②透顶止痛散，适量，外用。

按：该患者使用透顶止痛散后，立刻觉得头目清爽，昏痛明显减轻。
配合内服中药汤剂，共服药5剂，头痛逐渐减轻，以至不再发作，后又服用5剂以巩固疗效。
病程2年余的顽固头痛，2周之内痊愈。
该患者头痛虽表面上无明显诱因，但患者形体肥胖，一派痰浊内蕴之象，此必由于平素饮食不节，运化不利，宿食留滞于胃而生毒，侵害脾胃，致使脾不升，胃不降，中轴转输不利，水津不能散布，聚湿生痰，久留生毒，湿痰浊毒通过胃的小络上浸于脑，使脑内经络不舒而发为头痛。

头痛发作时，急当通窍止痛以治标，故急予透顶止痛散外用；
内服方中，重用土茯苓解毒除湿；
川芎、蔓荆子、辛夷、白芷、藁本祖方疏通头部经络以止痛；
黑豆、清半夏祛湿，生地以防燥湿伤阴，天麻为治疗头痛的要药，同半夏合用取半夏白术天麻汤之义，以燥湿化痰治头痛，地龙、全蝎以虫类走蹿，通络止痛，生姜调和诸药、解毒。
全方以祖方为基础加用化痰通络药物，治疗痰浊头痛疗效显著。

徐大椿《伤寒类方·序》指出：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。”
祖方用药体现的是疾病的病机关键，如果能够牢牢掌握祖方的应用方法，结合临床随证化裁，则能够执简驭繁，取得好的临床疗效。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月8日第五版，作者：长春中医药大学附属医院刘艳华 任宝崴 初洪波任喜洁】

运用中医外治法治心血管疾病

中医内、外治法特点

中医内治法
中医内治法主要是在中医药的理论指导下，通过口服中药治疗疾病。
中医内治法有以下3个优点：
①理论成熟：七方、十剂、八阵、八法等组方理论高度成熟及历代本草、方书浩如烟海，如古代载方最多的《普济方》载方61739首，其中绝大部分为内服方；

②辨证论治：遣方用药灵活，个体化辨证用药；

③剂型多样：有汤剂、丸剂、片剂、滴丸、胶囊、膏方等，可满足不同人群的选择。


中医外治法
中医外治法泛指除口服药以外施于体表皮肤黏膜或从体外进行治疗的方法，如药物外洗、敷、熏、针灸、按摩、气功、体育疗法等。

中医外治法历史悠久，古今医家普遍重视并广泛使用。
早在汉代马王堆汉墓出土的《五十二病方》中，就对敷法的用途、敷药的剂型、方法及注意事项，做了较为详细的描述，并首次提出外伤愈后留有瘢痕及用药物外敷以预防之。

清代出现了第一部外治法专著《理瀹骈文》，系统总结了外治法的运用经验。
吴尚先改《外治医说》为《理瀹骈文》，其自跋云：“《外治医说》刊既成，时贤皆云不甚解。
其欲得吾之说者，则取其方而已。
予知说之不行也，而要围垦遂弃。
爰改名骈方，借《子华子》‘医者理也，药者瀹也’之句，摘理瀹二字以题其篇。”
相对于内治法，外治法更能体现中医药“简验便廉”优势：
①简便易行：较少受时间、地点、条件影响，如吴尚先认为“且治在外则无禁制，无窒碍，无牵制，无黏滞”；

②见效迅速，无口服药之苦；

③成本低廉，外治法可以不使用中药或者仅需少量中药即可；

④实用性强，病情标本缓急均有使用可能；

⑤便于推广，百姓喜闻乐见。


二者的关系
吴尚先认为，“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”。
还举了叶天士的例子：“昔叶天士用平胃散炒熨治痢，用常山饮炒嗅治疟，变汤剂为外治，实开后人无限法门。”

邓铁涛在治病的过程中，既重视内治法，又重视外治法，包括其自身防治疾病及养生，常用外治法。
内外都不可偏执，两者互相配合、互相补充，共治沉疴。
正如张仲景《伤寒论》中所记载：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”
便是将中医内治法与外治法相结合的杰出例子。


中医外治法治疗心血管疾病
眩晕（高血压病）
上病下治 调和阴阳
眩晕的病机为“水不涵木、肝阳上亢、阳升风动”，高血压病属于中医学“眩晕”范畴。
邓铁涛基于“上病取之下”的理论，采取针刺太冲穴、中药沐足及砭石疗法干预高血压病。
血压骤然升高或出现高血压急症，从中医的辨证角度观察，多为肝阳上亢所致。
太冲穴是足厥阴肝经之原穴，《灵枢·九针十二原》有云：“五脏有疾，取之十二原。”
针刺太冲穴，运用行针泻法，能条达肝气、平肝潜阳、引热下行，起到迅速降压之效。

邓铁涛还拟定中药沐足方：怀牛膝30g，川芎30g，白芷30g，钩藤（后下）30g，夏枯草30g，吴茱萸10g，肉桂10g。
全方有平肝潜阳，调和阴阳之效。
且川芎、吴茱萸、肉桂具有辛散温通之力，为外治法中常用之品，能促进其他药物透皮吸收直达病所。
根据现代中药药理研究，方中7味药均有一定的降压作用。

临床研究表明，该沐足方可以有效降低血压，并且改善血压变异性及平滑指数。
同时该方对失眠亦有一定作用，若失眠甚，可加夜交藤30g，合欢皮30g解郁安神。
此外，还可使用砭石在足太阳膀胱经背后循行路线进行刮痧治疗，疏通经络，效果颇佳。
邓铁涛也患高血压病多年，但常以该沐足方配合气功、八段锦等运动，进行调适，降压效果显著。

胸痹心痛（动脉粥样硬化性心脏病）
辛香温通 直达病所
邓铁涛认为胸痹心痛属本虚标实，本虚为气虚、阴伤、阳衰，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，治标可以恢复胸中之阳气，缓解心绞痛突然发作时难以忍受的剧烈疼痛。

邓铁涛根据“急则治其标”及其治疗痛证的验方，创制五灵止痛散（将五灵脂、蒲黄、冰片等研细为末）舌下含服，用于心绞痛发作时的治疗。
方中五灵脂苦泄温通，《本草纲目》载其“主气血诸痛”，蒲黄甘平化瘀，《本草择要纲目》谓其“与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”，冰片是凉开药，气味芳香走窜，三药并用，辛香温通，对气滞、血瘀、邪闭导致的疼痛都具有良好的止痛作用。

近年来邓铁涛又在五灵止痛散的基础上，结合冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说，研制成冠心止痛贴（由川芎、冰片等组成），外贴心俞、膻中、虚里等穴，可使其药效通过经络直达病所。
临证使用冠心止痛贴治疗心绞痛，疗效满意。

厥证（心脑血管疾病致意识障碍）
点舌开窍 按穴醒神
根据发病特点，急性昏迷属中医学“厥证”范畴。
厥证的病机为气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。
对于昏迷、舌咽反射消失、牙关紧闭的危急重症患者，常无法服用中药。

邓铁涛根据中医“心主神明”“心开窍于舌”和“舌为心之苗”的理论，常用温病三宝（紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸）、苏合香丸或含有冰片、麝香、牛黄的丸散点舌（邓铁涛拟定为“点舌法”），开窍醒神，使其气血阴阳相顺接，待患者有吞咽反射，可口服中药治疗；
必要时配合中药保留灌肠治疗，可取得甚佳的疗效。
具体运用有以下4个方面：
①急性脑卒中，不论是缺血性中风，还是出血性中风，皆可使用；

②心源性晕厥；

③中暑；

④温热病之神昏谵语。

此外，晕厥急救时采用指掐人中穴，疗效也佳。
邓铁涛指出，厥证的病机多属阴阳不相顺接，而人中穴在面部前正中线，鼻唇沟上1/3与下2/3交界处，是阴阳交接之处，晕厥时指掐人中穴，有使阴阳顺畅之功。
此穴最早见于皇甫谧的《针灸甲乙经》。
葛洪《肘后方》称之为“人中穴”救卒死方。
记载“令爪其病人人中取醒。”
若合并脱证，可配合艾灸神阙，回阳固脱。

心痹（风湿性心脏病）
动静结合 畅通气血
根据发病特点，风湿性心脏病归属中医学“心痹”“怔忡”范畴。
不论是《素问·痹论》认为的“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，还是《济生方·痹》中的“皆因体虚，腠理空疏，因风寒湿气而成痹也”，均不难看出本虚（心之阳气虚）标实（血瘀水停）为风湿性心脏病主要病机，风寒湿会进一步损伤心的阳气，阳气无力推动血脉、水湿，湿聚成水，血脉瘀滞。
风心病在药物治疗的同时还应注意生活调理，适当锻炼，但不能过劳。

邓铁涛认为，八段锦是优秀的中国传统保健功法，以意为主，以意为引，以气运肢体，不偏不倚，不会耗伤气血。
整套动作柔和连绵，滑利流畅，有松有紧，简单易行，动静相兼，“动则生阳、静则育阴；
生阳为主、育阴为辅”，既有“少火生气”“阴中求阳”之利，又无“壮火食气之弊”，不但能促进气血流通，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，有效地提高心脏储备力，起到“治本”的作用。

心衰病（慢性心力衰竭）
少火生气 温化水饮
心衰病多由气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生。
邓铁涛认为心衰病本虚以“气虚”为主，补气助阳为要；
标实以“痰阻、水饮”为扰，化痰温饮为助。
治疗此类疾病，邓铁涛在《黄帝内经》“少火生气”理论的指导下，采取药物贴敷、熨敷神阙穴，温化水饮，治疗心衰病。

神阙是任脉要穴，与督脉的命门穴相对，《铜人腧穴针灸图经》记载：“神阙，治水肿臌胀，肠中鸣状如流水声，久冷伤惫，可灸百壮。”
邓铁涛认为吴茱萸辛热，芥子辛温，二者均能透达腠理，研末贴敷肚脐，温而不燥，化饮而不伤阴，正合“少火生气”之意。
若水肿较甚，可将上述药物用微波炉加热或者炒盐熨敷肚脐及其周围，增强其利水化饮之功。
除此之外，亦可用老生姜、葱白煎水沐足，微通阳气，上通胸中之阳，下利浊阴之水。

小结
综上所述，邓铁涛在使用中医外治法治疗心血管疾病方面，积累了宝贵的经验，值得认真学习、传承与推广。
邓铁涛认为，未来应建更多康复养老院，而不是扩大医院规模，使中医简廉便验的外治法得以广泛使用。
建议开展中医外治法临床试验研究，评价其有效性及安全性，为补充临床治疗心血管疾病方法提供依据。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年10月22日第五版，作者：广州中医药大学第一临床医学院何伟峰 金政 吴彤，广州中医药大学第一附属医院卿立金 褚庆民 吴伟】


益肾清利治疗紫癜性肾炎
过敏性紫癜性肾炎是一种由过敏性紫癜所继发的肾小球疾病，以皮肤紫癜，伴或不伴有关节痛、腹痛、便血、水肿等为临床表现，可累及肾脏，出现持续性或反复的肉眼或镜下血尿，蛋白尿。

两虚相得则为病——重视内外因致病
邹燕勤认为，过敏性紫癜性肾炎的发生，有先后天、外感六淫、药物、七情劳倦等因素，简而言之，主要由内因与外因两方面的因素决定。
内因主要是指人体的肾气，外因就是外感六淫之邪，以及疮毒之类。
内因是主因，外因是诱因，肾气不足，病邪乘虚而入可导致肾炎的发生，反之，肾气充足的人，纵遇六淫或疮毒之类侵袭，也不致受其所害，而发肾炎。

近年来，有研究发现过敏性紫癜与多种细菌感染、病毒感染、药物与该病的发生具有相关性。
多数疾病初起，以外因为主，随着时间的延长，多发展成本虚标实证，故正气的不足与邪气的入侵是导致过敏性紫癜性肾炎的两个重要方面，病变脏腑主要涉及肺、脾、肾，主要采取以下两种辨证方法：
● 肺肾同治法
肺主呼吸，司皮毛。
过敏性紫癜多表现为下肢对称性紫癜，故与肺相关；
紫癜性肾炎累及肾脏而表现为蛋白尿，故与肾相关，基于这一关联，邹燕勤在辨证时常采用肺肾同治，即金水相生法。

● 脾肾同治法
脾主运化，亦主统血。
斑出阳明，疹出太阴，下肢紫癜的形成，与脾的统血功能密切相关。
故在治肾的同时，也时刻要顾护脾的统血功能。
邹燕勤认为，脾虚则当补脾，肾虚则宜补肾，脾肾两虚则当脾肾同治，不可刻舟求剑。

若出现肺脾肾三脏关联导致过敏性紫癜性肾炎，可上中下三焦同治。

肾气不足者，常配以补肾之品如续断、桑寄生。
《日华子本草》曰：（续断）“助气，调血脉，补五劳七伤，破症结瘀血，消肿毒……缩小便，止泄精，尿血。”
桑寄生，味苦、甘，性平，归肝、肾经，功能补肝肾、强筋骨、祛风湿、安胎元。
邹燕勤认为，川续断乃疏通气血筋骨第一药，其味苦而重故能入血分调血脉，止上下一切血溢，行瘀血而敛新血，有强壮镇痛和兴奋止血的作用；
桑寄生乃腰膝痛痹专药，助筋骨，益血脉，补肾补血要剂。

肺气不足者，常配以太子参、生黄芪。
《本草再新》曰：（太子参）“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴”。
生黄芪，味甘，性温，归肺、脾经，功能补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮收肌。
邹燕勤认为两者合用能益肾气、补肺气、固脾气也，是补肾气第一药对。

脾气不足者，常配以白术、茯苓。
根据五行生克理论，土能生金，金生则能生肾水。
土实又能制水，对于合并下肢水肿患者，可谓一举多得。


久病多瘀、久病入络——注重活血通络
络不伤，血不出。
邹燕勤认为，人体的经络是上下内外运行血气的通络，脉之直者为经，支而横者属络，如环无端，经络血气运行通畅，则百病不生。
过敏性紫癜性肾炎，损伤皮肤则见紫癜，损伤肾中血络，则蛋白尿、血尿，运用活血和络法常能提高疗效。

瘀血这一致病因素贯穿着过敏性紫癜性肾炎的始终，并随着病情的迁延，这一因素的参与度越来越大。
邹燕勤在辨证论治的基础上，加以活血通络之品，可以取到更好的疗效。
常用药物有桃仁、红花、当归、赤芍、益母草、川牛膝、三七粉等，配伍黄芪、党参等，起到气行则血行的目的。
除此之外，常将全蝎、僵蚕、地龙三味药进行配伍，使之直达病所，快速起效。


卫气营血辨证——贯穿养阴清利法治
叶天士《温热论》云：“大法看法，卫之后方言气，营之后方言血。
在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”
《幼科要略·痧疹》中，叶天士更明确指出了温热病分治三焦和热在三焦的不同用药方法，“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。”
邹燕勤将“卫气营血”理论运用到辨治过敏性紫癜性肾病中，认为下肢的紫癜与营分证不谋而合，将温病学的思想运用到诊治杂病中。

从卫气营血理论出发，邹燕勤认为，阴虚则火旺，火伤肺络则紫癜，故遵《素问·至真要大论》“热淫于内,平以咸寒”法，佐以水牛角、僵蚕等咸寒之品。
又根据“风淫于内，治以辛凉”，选用赤芍、牛蒡子、茅根等清利上焦之品。
黄蜀葵花、茅根是邹燕勤常用之品，前者有较好降尿蛋白作用。
《本草蒙筌》曰：“黄蜀葵花，味甘，气寒，催生产尤灵，敷金疮更验。”
《本草备要》曰：“茅根，甘寒，补中益气，除伏热，消瘀血，利小便，解酒毒，甘和血，寒凉血。”
突出茅根有清利的特点。
在阴亏的情况下，用温燥之品易伤阴，与大的治则相悖，故弃而不用。


验案
谢某，女，时年16岁，江苏淮安人，学生。
2020年3月26日初诊。
尿检异常5年。
2012年曾发作皮肤紫癜，2015年再发下肢皮肤出血点，查尿检有蛋白尿、隐血，至我院儿科服中药治疗，2017年4月至西医院行肾活检，报告示：过敏性紫癜性肾炎，肾小球系膜增生性病变伴球性废弃3.0%，节段硬化9.1%，新月体3.0%，肾小管轻度间质病变6%。
先后予骁悉、爱若华等治疗。
查尿常规示：Pro2+，blo+，RBC16/ul，WBC4/ul；
血常规：plt271×109/L，Hb138g/L。

刻下症见：皮肤紫癜未作，劳累后腰痛，纳可，大便日行1次，质软成形，夜寐安，鼻塞，无咳嗽，无咽痛，脉细，苔黄，治以益肾和络清利法。

处方：川断15克，寄生15克，女贞子20克，旱莲草20克，防风6克，地肤子20克，白鲜皮20克，丹皮参10克，赤芍15克，水牛角片15克，包太子参10克，生黄芪20克，炒白术10克，生米仁15克，茯苓神15克，制蚕20克，炒牛蒡子15克，黄蜀葵花15克，石苇15克，猫爪草10克，茅根30克，仙鹤草30克，荠菜花20克，小蓟20克，贯众10克，辛夷花10克，白芷10克。
14剂。

4月9日二诊：4月6日当地复查尿常规：pro2+，blo+-，24小时尿蛋白定量1.28g/24h。

刻下症见：劳累后腰痛，无皮肤紫癜，时有鼻涕，患者诉为鼻炎，咽无不适，纳可，大便调，日行1次，夜寐安，无肢肿，苔薄黄，舌质红，脉细。
上方去地肤子、白鲜皮、贯众，加全蝎3克、地龙10克、防风6克、黑大豆衣30克。

按：邹燕勤以益肾和络清利法为治疗原则。
患者病发于幼年，天癸未现之时，肾气未充即得病，病久、腰痛、蛋白尿等，存在肾虚的一面；
紫癜多在皮肤腠理，肺主皮毛，加上患者有鼻炎，也存在肺气不足的一面。
而幼童的生理特点为阳常有余，阴常不足，故辨证为肝肾阴亏，伴有肺阴不足证。
肝肾位于下焦，肺属上焦。
《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉其直者从肾上贯于肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”
邹燕勤认为，咽喉为肺系所属，肺之经脉通于喉咙，是肺之门户。

过敏性紫癜性肾炎是现今临床的常见病、多发病。
邹燕勤在辨治论治时，治以“益肾清利”，但治疗的细微之处又与其他继发性肾病不同，既有“大处着眼”的远见，又有“小处着手”的细腻，值得我辈学习。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年2月25日第四版，作者：江苏省太仓市中医医院 吴力强 米海 孙文才】

疏肝理气清心豁痰治疗抑郁症

针对抑郁症复杂的病机，国医大师李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，痰热成无根之火，痰火便自行消散。

01病因病机认识
张仲景在《金匮要略》中对脏躁病的记载受到启发，如: “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”。
经典已重点描述了郁证的主症，李振华根据临床所见到的一些患者心烦急躁，失眠多梦，记忆力减退，善哭泣，精神恍惚，如见神灵等，这些症状十分类似脏躁。

其病因大多是长期精神抑郁，情绪低落。
出现心烦急躁，怒气伤肝，肝气郁滞，郁而化火，以致肝火引动心火，肝火不仅耗伤肾阴，肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。
水湿内停，遇热而为痰，痰湿随肝气上逆，蒙蔽清窍，导致思维混乱。
由此可见肝气失其疏泄条达，郁而化热，轻则引发脏躁病，不寐病，重则可发展成为抑郁症，而出现上述症状。


李振华在临床上治愈了大量此类病例，病情重者少数亦有肝火引动心火，出现多疑幻想，发展为厌世甚至轻生的行为。
所以李振华认为抑郁症的病机在于肝。
其病因在于精神受到刺激，怒气伤肝，郁而不解，肝失疏泄条达，郁而化火，肝火过盛则耗伤肾阴，肾阴虚不能正常抑制心火，水火不济。
肝火、心火不仅会导致失眠多梦，心烦急躁诸证，甚则出现神经失控，思维混乱。

肝失疏泄条达，肝气横逆又可损伤脾胃，水湿运化失常，湿遇火而成痰，痰气郁结咽喉则为梅核气，脾虚气血不荣，木少滋养，肝血不足则健忘失眠，痰随肝气上逆蒙蔽清窍，则思维更加混乱不能自主。
因而本病出现心肝脾肾四脏相互彼此功能失调。

对此复杂之病机，李振华认为宜通不宜补，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达的功能，气行则湿行，健脾化痰，清心豁痰，痰湿消失，热成无根之火，痰火便自行消散。
同时在治法上以药物治疗和心理治疗并重，使肝气不再郁滞，其他脏腑功能自可恢复。

02研制“清心豁痰汤”
李振华认为肝郁脾虚是脏躁发病之本，脏躁病属于抑郁症。
李振华经过数十年临床实践，临床上长期思考，提出了自己的见解。
病因多由饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失调达；
或郁怒伤肝，肝郁气滞，木郁乘土。

病机是肝脾失调，肝郁脾虚，心肝热盛。
故李振华易甘麦大枣汤而用疏肝理气、健脾化痰、清心豁痰安神的治法，研制定出“清心豁痰汤”。
多年来，通过临床观察，此方不仅对脏躁病效果显著，即是比脏躁病发展更重的抑郁症，亦取得了满意的效果。
由于本病是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，故反复心理疏导安慰尤其重要，临床上要结合病患的具体情况，找到心理突破口，循循善诱。

李振华拟定 “清心豁痰汤”（亦称脏躁方），基本药物为：白术、茯苓、橘红、清半夏、香附、郁金、节菖蒲、炒栀子、莲子心、小茴香、乌药、龙齿、夜交藤、合欢皮、知母、琥珀、甘草等。

方中药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；
郁金、节菖蒲开窍醒神；
炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；
小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；
龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；
甘草调和诸药；
又用矿石之琥珀镇静安神。
全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。

临床运用，随证加减，疗效显著。
李振华指出：治疗脏躁，一般30天为一疗程，需2个疗程左右，肝郁脾虚是主要病机。
但李振华认为肝郁脾虚是不对等的，其有所偏重，偏于肝郁化热心肝火旺者用清心豁痰汤加陈皮、砂仁、厚朴等疏肝健脾，理气和胃；
偏于脾虚用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金等健脾益气，疏肝解郁。

李振华强调，恢复期治疗要掌握好分寸，过早使用逍遥散反而加重病情，与早用归、芍等阴分药滋阴敛湿有关。
疏肝理气在药物治疗上宜用清热而不燥之品，不宜纯用镇静抑制之剂。

由于本病是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，故李振华非常重视古典医籍记载的“心病需要心药医”的治法。
强调调畅情志的重要性，树立战胜疾病的信心。
如心理上的问题得不到规劝解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，此即本病属于难治根治之原因。

病案举例
● 案一：脏躁（脾虚肝郁）
王某，女，时年50岁。
2011年2月11日初诊。

患者自诉失眠、汗多5年余。
五年来，患者经常失眠、汗出明显，尤其夜间为甚，伴心烦急躁，时头晕头痛，易发脾气，两胁部窜痛不定，偶感全身不适，莫可名状，甚则有轻生念头，并出现月经紊乱。
至当地医院心理科治疗，给予黛力新等抗焦虑抑郁的药物，服药期间症轻，但停药后再发。

后至妇科用雌激素治疗，月经基本正常，上症减轻，但效果欠佳，仍反复发作，时轻时重，并逐渐出现胃脘不适，口苦口臭，纳差，稍进食即腹胀，大便2日一行，黏滞不爽。
为求中医系统治疗，遂来李振华门诊求治。

现症见：失眠、汗多，夜间汗出明显，头晕，心烦急躁，易怒，时感两胁胀痛，痛处不定，腹胀，纳差，口味异常，大便偏干，质粘，1~2日一次，舌质淡，边尖红，体稍胖大，苔薄白腻，脉弦细。

诊断：脏躁（脾虚肝郁）。

治法：健脾疏肝，清心安神，固表止汗。

方药：香砂六君子汤加减。
白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁10克，柴胡6克，郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，合欢皮15克，天麻10克，麻黄根8克，淡竹叶10克，小茴香10克，甘草3克，生姜3片为引。
10剂，水煎服，日1剂。

医嘱：忌服辛苦酸辣之物，规律生活，避免紧张和情绪过激，畅情志。

二诊（2011年2月21日）：服上药后，汗出减少，睡眠好转，基本无头晕，舌苔薄，腹胀不减，伴嗳气。
守上方去半夏、天麻、淡竹叶，加青皮10克，柿蒂15克，萝卜种15克，龙齿15克，知母10克，以加强疏肝理气之力。
同时，知母有预防理气药过度伤阴之意。
继服10剂，水煎服，日1剂。

医嘱：同上。

三诊（2011年3月2日）：服上药后，口苦、腹胀及两胁痛、汗多等症基本消失，精神明显改善，食欲正常，眠欠佳，但较前好转。
故守上方去知母，加夜交藤30克以助改善睡眠，继服15剂，水煎服，日1剂，巩固治疗。

经上述近两个月的治疗，患者精神状态恢复如前，正常生活，上症未再复发。

按：本案患者年龄50岁，适处更年期，肝郁气滞日久，肝阴不足，气郁化热，热扰心神，清窍失养。
症见失眠、汗出、头晕、心烦急躁、胁痛、腹胀、纳差、大便干质粘，舌边尖红、苔薄白腻、脉弦细，显为肝脾失调，心肝热盛证。
治以香砂六君子汤加减，旨在健脾疏肝、清心安神、固表止汗。
此案例偏于脾虚用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金等健脾益气，疏肝解郁，李振华强调，恢复期治疗要掌握好分寸，过早使用逍遥散反而加重病情，与早用归、芍等阴分药滋阴敛湿有关。
另外李振华强调调畅情志的重要性。

● 案二：抑郁症（肝郁痰扰）
崔某，女，时年32岁。
2013年9月初诊。

近一年来，患者因婚姻问题，经常生气，长时间心情压抑，出现月经量少，痛经，色暗有血块，经前乳房胀痛等。
继而出现心烦急躁，易怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到恐惧，厌世，对什么事情都看不惯。
父母不断直言规劝，但不宜接受，以致发生争吵。
甚至情绪急躁，已不能安心工作。

特别是近几个月来，从厌世发展为想自杀而绝于世，西医按抑郁病住精神病医院治疗，也未彻底见效。
出院后曾一次大量服安眠药自杀，被发现后送医院经洗胃抢救而愈。
但自杀的念头仍不绝，第二次曾用刀欲割腕自杀，幸被人发现将刀夺出而未遂。
现欲自杀这个想法仍不绝于心，觉得活着没有意义，又恐这个病也治不好，经父母的亲戚一再劝告而来求诊。
除上述症状外还见患者面色黄瘦，精神抑郁，目光呆滞，不思饮食，身体困倦乏力。
舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质稍淡，脉弦细。

诊断：抑郁症（肝郁痰扰）。

治法：疏肝理气，清心豁痰。

方药：自拟清心豁痰汤。
白术10克，茯苓15 克，橘红10 克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，甘草3克。
琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，冲服。
20剂，水煎服，日1剂。

另诊疗时李振华耐心开导患者，切不可胡思乱想。

二诊（2013年10月）：患者经劝导后，心胸逐渐开朗，与人言语，亦能面带笑容，不再与父母顶撞，并且表示要悔改。
其睡眠、心烦急躁、头晕都等症状也明显减轻，食欲增加，精神面貌大为好转。
上方去朱砂、焦三仙加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。
并在劝告中表扬患者思想聪明，心胸宽广，进步快。
患者在言语中开始有哭泣转为喜悦。

三诊（2013年11月）：患者服药近一个月来，已不再心烦急躁，胡思乱想，与家人同事交谈融洽，亦能正常工作。
失眠、多梦、饮食、月经诸证基本正常，上方去桃仁、红花，加远志10克，枣仁15克等以助其恢复记忆力。
又调理一月余，病情大为好转。

按：李振华对本病的认识，认为其病机不仅和脾气虚有关，主要是精神长期不愉快，肝气郁滞，郁而化热，以致心肝火盛，肝失疏泄，木郁克土，痰湿内生，痰湿随肝气上逆而蒙蔽清窍，出现心神紊乱轻生而不能自主。
同时如心理上的问题得不到解决，虽服药可见短时之效，但仍可复发，故李振华认为，治疗本病应正确服药和心理疗法并重，不可轻视一方。

本案患者由于婚姻等问题，未能正确解决，精神长期受到刺激，以致心烦急躁，抑郁恼怒，失眠多梦，头晕记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到多疑幻想，恐惧，厌世，出现自杀的行为等精神症状。

其病机为患者忧愁思虑过度，思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达，化火成痰，痰火内盛，上扰心神，心神不宁，魂魄不安而发病，其月经的异常，纳食减退俱为脾虚肝郁，痰火上扰心神之证。

治疗以李振华自拟的清心豁痰汤加减，药用白术、茯苓、橘红、清半夏健脾和胃，燥湿化痰为本；
郁金、节菖蒲开窍醒神；
炒栀子、莲子心、知母清心肝之火；
小茴香、香附、乌药疏肝理气，行气解郁；
龙齿、夜交藤、合欢皮镇静安神宁志；
白蔻仁、焦三仙化湿和胃，消食化积；
甘草调和诸药；
又用矿石之琥珀、朱砂镇静安神。
全方配伍使脾健以绝生痰之源，肝木无以相乘，肝气舒畅，痰火清，心神明而得痊愈。


【内容整理自：《中国中医药报》2015年11月9日第四版，作者：广东省中医院脑病中心学术流派工作室华荣 孙景波，河南中医学院李振华学术思想研究所李郑生，河南中医学院一附院国医大师李振华传承工作室张正杰】
治疗风湿免疫相关性皮损
风湿免疫相关性皮损复杂多样，临床中以各型红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等的皮肤损害多见。
皮损不仅是疾病的临床表现，也是疾病轻重程度的反映。
中医辨证多从邪正盛衰、气滞血瘀、经络阻塞、脏腑失和等方面论治。
现代医学则多从变态反应、免疫攻击等方面阐述其发病机理。

01病因病机
免疫相关性皮肤损害病位在肌肤腠理，基本病机为荣卫不和，皮肉枯腐。
《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。
卫气实则为阳热，阳热则郁火腐肉、生疮起痈、又易耗气伤津，在外则表现为皮损的红肿热痛；
卫气虚则腠理冷，津液为之凝滞。

荣卫不和，虽有虚实之分，然临床疾病总是虚实夹杂，无法截然分开。
荣气实则血热，血热则易妄行；
妄行则易留瘀；
荣气虚则皮肉不荣，肉枯则为实。
外候则有皮温冰冷，但色泽紫暗。
然此为皮肉辨证，又需结合脏腑虚实加以辨证，这既是中医注重整体的要求，也是精准辨证的保证。

总之，风湿免疫相关性皮损以虚实夹杂为主，纯虚者少，纯实者亦不多。
虚者荣卫不足，凝痰留瘀。
实者荣卫气实则炼痰滞血，皮肉不荣。
虚实为主要矛盾，瘀血、痰浊为病理产物。
皮损多形多样。
历代医家及近现代医家有将此荣卫虚实理解为火毒热邪、阳虚寒凝者，但执简易繁，是即虚实二字。

02治法方药
“同病异治”是中医的一大特色，作为现代中医，既要跳出现代医学疾病诊断的圈子，不能被其禁锢，又要尊重和应用现代医学的优势，为我所用，也要分清中西医之间的区别，论疾病不惟疾病论，辨证论治是我们中医的法宝，异病同治有其深厚的学术根基。

丹皮、赤芍凉血散瘀，凉血则血不瘀，瘀去则无郁热。
土大黄凉血止血，虎杖活血祛瘀，清热利湿，一收一散，血水同治，二药兼能泄下，可使邪气从下而走。
黄芩，既入气分，亦入血分，气血两清。
土黄芪苦寒，祛湿利水，使湿邪从下窍而走。
此方总体以清热为主，辅以徐长卿辛温，祛湿通络，使清热不凉遏，清而能通。
最终使免疫相关性皮损的热清、阴足、结散、络通，而皮损得愈。

随证加减：卢芳教授很重视引经药的应用，曾用大剂量川芎治疗三叉神经痛，取得了良好疗效，因此，病位在头面时，加川芎引经，直达病所，直捣窠臼，亦可加用蔓荆子；
病在上肢者加桑枝，有寒者用桂枝；
病在下肢加川牛膝，湿热重者加黄柏、苍术，亦是二妙散之旨。

肺主皮毛，皮损表浅，加宣肺、肃肺之品，小剂量麻黄尤为适宜；
脾主肌肉，与胃相表里，皮损深凹，在肉者加白芷、葛根；
损疮日久不愈，可酌加黄芪，生肌。
对于白塞氏溃疡，病在眼加青葙子清肝明目，女贞子养肝明目，病在舌尖多属心，莲子心、淡竹叶引之，舌边者属肝，龙胆草引之。
在随证加减中大法以八纲辨证为主，引经药的应用是其重要的特色。

病案举隅
包某，女，时年58岁，黑龙江省哈尔滨市人，2017年6月3日初诊，主诉系统性红斑狼疮伴持续蛋白尿半年。
该患者于2016年12月在哈尔滨某医院诊断为系统性红斑狼疮，合理服用激素和吗替麦考酚酯，基本病情稳定，激素醋酸泼尼松片减至每日15毫克，吗替麦考酚酯每日2克，脸部红斑明显，色红，尿蛋白（++），血压165/95毫米汞柱，迫于对激素副作用的恐惧，遂来就诊。

刻诊脸部蝶形红斑，尿蛋白（++），心烦，乏力，纳差 ，大便黏，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
既往有胆囊炎手术史，无食物及药物过敏史。

诊断：阴阳毒气血实热证（系统性红斑狼疮）。

治则：清热凉血散瘀、解毒除湿。

自拟抑免汤加减：生地25克，连翘20克，丹皮15克，赤芍15克，土大黄10克，虎杖20克，黄芩10克，徐长卿25克，凌霄花10克，炒白术20克。
14服。
水煎服。
每日1服，早晚分次温服。

2017年6月17日复诊：脸部红斑明显好转，尿蛋白（+），血压150/90毫米汞柱，舌红减轻，苔白泛黄，效不更方，原方加钩藤15克。
14服。
水煎服。

2017年7月1日三诊：脸部红斑基本消失，尿蛋白（±）。
病情基本稳定，激素维持每日10毫克，本方7服为水丸，每次9克，每日口服3次。
以巩固疗效。

中医学认为人体是以五脏为中心的整体，阴阳动态平衡，病机纯虚纯实者少，抑免汤清热养阴，活血散瘀，除湿通络，使热得清，阴得补，瘀血散，痰湿除，经络通，清热但不凉遏，圆机活法，正符合免疫相关性皮损的虚实病机。
临床疗效显著。
此例患者病情虽稳定，但脸部红斑经久未消，尿蛋白持续不佳，此即疮毒内陷脾肾，三焦气化不利，肾气清浊不别，精微外泄。
抑免汤愈损痊疮，使邪气去，三焦化气，肾气清浊自分，精微得固，尿蛋白检查明显好转，此实为治疗狼疮性肾病的又一大法。


【内容整理自：《中国中医药报》2018年3月14日第五版，作者：黑龙江中医药大学 王波】

治疗湿病临证

●伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视，他认为湿伤部位不同，即使寒热虚实属性相同，选方用药也往往不同，故必须辨明。

●伍炳彩认为在临床准确诊断湿病，除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外，还要重点辨小便浑浊、辨汗、辨身热足寒、辨口黏、辨面色、辨舌苔厚薄、辨脉濡。

●伍炳彩认为湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，身热足寒是常见现象。
故对于发热久不退患者，伍炳彩诊察时常摸其脚部，以辨是否挟有湿邪。

湿病是指因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致湿邪潴留体内，所表现湿邪停滞的病证。
湿病及与湿有关的病证存在于中医的临床各科之中涉及内、外、妇、儿等科，故掌握湿病的证治意义重大。

伍炳彩在多年的临床实践中深切体会到湿邪广泛存在，具有特殊的临床表现、发病特点及传变规律，且病种繁杂，易被忽视，如治疗不当，则变证丛生，致病情缠绵。
尤其疑难杂症，多与湿有关。
伍炳彩常告诫我们，湿邪为患，常疑实似实，疑虚似虚，疑热似热，疑寒似寒，疑燥似燥，从而容易发生误诊误治，临证时要特别仔细辨别。

湿病的辨证要点
对于湿病的辨证，伍炳彩强调以下三个方面必须辨明：
深入脏腑● 深入肠腑：恶寒发热，起脘腹闷胀作痛，呕吐泄泻，吐泻物比较清稀的为寒湿较重，比较秽浊的为湿热较重，证似胃肠炎；
若兼腹痛，里急后重，大便出现红白为痢疾，红多者多属热重，白多者多属湿重。

湿热蕴积较深，初起微恶风寒，渐渐久热不退，神识蒙混，午后热盛，神昏谵语，脘腹胀闷，大便溏而不爽，或不大便，甚则深入血分而大便下血为湿温，以上诸证在肠热症中可经常见到。

● 深入肝胆脾胃：多见脘腹痞闷，纳呆，厌油，乏力，口黏，大便不爽。
初起寒热，接着出现黄疸，皮色橘黄鲜明的为热重，熏黄（如烟熏）暗淡为湿重，久久不愈可以出现腹部胀大，其症与急性黄疸型肝炎和肝硬化腹水相类似。
脉弦者病在肝，脉濡者病在脾。

● 深入肾与膀胱：往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石，尿色深黄，尿道自觉灼热，甚则有血者为热重，尿色较淡、尿道无灼热感者为湿重，临床尿路结石合并感染多有此症。

辨湿热偏重
伍炳彩指出，证属湿热者，当进一步分清湿热之偏重。
由于湿遏热伏，蕴蒸难解，故留恋时间较长，证候变化亦较复杂，但一般不外湿重于热、热重于湿以及湿热并重类型。
湿重于热者病变中心偏重于脾，热重于湿者病变重心偏重于胃。
湿热的偏轻偏重与患者体质因素密切相关。
因胃为阳土主燥，脾为阴土主湿，故凡素体中阳偏旺者，湿邪易于化燥而为热重于湿，病偏于胃；
素禀中阳不足者，则邪从湿化而为湿重于热，病多在脾。

辨湿七法
因湿病在临床上涉及的病种多，又多有兼挟，加上人体素质差异，所以，湿病在临床的表现十分复杂，故显然无法将其一一列出。
伍炳彩认为在临床准确诊断湿病，除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外，还要结合以下辨湿七法：
辨脉濡
湿病常见濡脉。
湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，脉即见濡。
湿性黏滞，易阻阳气，故甚或可见迟脉。

从湿论治内伤杂病常用药对
百合、滑石芦根、滑石
此药对取义于叶桂《温热论》原文第2条“……挟湿加芦根滑石之流……”。
芦根、滑石为甘淡渗湿之品，使湿从下泄。
伍炳彩认为其利尿不伤阴，常用于湿热伤阴者。
【内容整理自：《中国中医药报》2017年12月4日第四版，作者：江西中医药大学附属医院 伍建光】
审证求机治疗消化性溃疡

医案一
邓某某，男，时年42岁。
2009年8月6日初诊，其既往有溃疡出血史，4月开始胃痛，查胃镜：糜烂性胃炎，Hp弱阳性；
病理：慢性萎缩性胃炎，肠化。

刻下见：胃痛嘈杂，空腹较甚，得食略安，饮热水疼痛可减，有时泛酸，大便有不消化状。
苔薄黄腻，质暗紫，脉细滑。

诊断：（胃弱气滞，湿阻热郁型）胃痛。

方药：党参10g，炒苍术6g，炒白术10g，炮姜4g，炙甘草3g，香附10g，高良姜5g，川黄连3g，吴茱萸3g，乌药10g，煨木香6g，肉桂（后下）3g，炒延胡索10g，九香虫5g。
14剂。

8月20日二诊：药后胃痛嘈杂好转，最近饮食失调，有时嗳饱泛酸，大便成形，色黄。
苔薄黄腻，质暗，前剥脱，脉细滑。

方药：上方加藿香、紫苏叶各10g，蒲公英15g，赤白芍各10g，法半夏10g。
14剂。

9月3日三诊：胃痛减而难平，泛酸腹胀，大便有时偏烂。
苔薄黄腻，质暗，脉细。

方药：8月20日方加制海螵蛸20g，厚朴5g。
14剂。

9月17日四诊：胃痛偶发，得食可减，时有吐酸，大便正常。
苔薄黄腻，质暗，脉细。

继守前法，再服半年后，临床症状均消失。

按：此例属于中医的胃脘痛范畴，辨证当属脾胃虚弱证。
《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”
《冯氏锦囊秘录》云：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”

周仲瑛认为脾胃虚弱，是溃疡病发病的病理基础。
患者素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱。
脾阳不足，则寒自内生，胃络失于温养，致虚寒胃痛，空腹较甚，进食后胃脘得以食物温煦，故得食略安，饮热水疼痛可减。
胃失和降，气机壅滞，也会影响肝的疏泄功能，即“土壅木郁”，有时泛酸、嗳气、嘈杂。
脾胃虚弱，运化失职，水湿停滞，日久郁而化热，结合苔薄黄腻，脉细滑，此证虽未必热像悉具，但已有湿阻热郁，程度尚轻。

《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃。”
故宜健脾益气以达“四季脾旺不受邪”，方以理中汤合良附丸为基础，温中散寒，行气止痛，辅以左金丸制酸和胃，乌药、木香、肉桂、延胡索、九香虫行气和胃，温阳止痛。
全方通补兼施，补而不腻，通而不泻，善于疏肝行气，即所谓“培土泄木”，胃气舒展，气机畅达，则增强上药镇痛之功。

二诊时患者饮食失调，嗳饱泛酸甚，显示湿阻热郁进一步加重，遂方中佐以藿香、紫苏叶行气化湿，蒲公英、赤芍清热燥湿，法半夏燥湿化痰。
诸药合用，寒热并调，辛开苦降，出入有序，使湿邪得化，热邪得去，清热而不伤正。
三诊时泛酸仍多，遂加海螵蛸以制酸；
腹胀，大便有时偏烂，遂加厚朴以燥湿除胀。
四诊时患者胃痛泛酸较前缓解，继守前法，服药半年，诸症缓解，盖因中阳得健，运化归常，胃气因和。

医案一
蒋某某，女，时年59岁。
2004年9月1日初诊。
患者有胃病史多年，最近又复发，胃中有烧灼感，嗳气频多，疼痛不重，口干欲饮，口苦，泛酸，嘈杂善饥，大便日行1次，质干。
有颈椎病，高血压病史。
胃镜检查：胃角溃疡，十二指肠球炎，慢性胃炎，Hp（+）。
8月21日，查苔薄黄，脉细滑。

诊断：（湿阻气滞郁热，肝胃不和型）胃酸。

方药：黄连5g，吴茱萸3g，法半夏10g，制香附10g，制海螵蛸15g，煅瓦楞子（先煎）15g，蒲公英15g，炒黄芩10g，大贝母10g，赤芍10g，川石斛10g，厚朴花5g，芦根15g。
7剂。

9月8日二诊：胃部烧灼感略减，嗳气，嘈杂，食后不舒，两胁痛，有时胸闷。
苔黄腻，舌边尖红，脉细滑。
方药：上方去石斛，加醋柴胡5g，白芍10g，佛手5g，炒枳壳10g。
14剂，水煎服。
药后症状缓解，继续巩固月余。
复查胃镜：慢性浅表性胃炎，中度，Hp阴性。

按：本案患者胃病史多年，根据其症状归纳为中医“吐酸”“嘈杂”“胃脘痛”范畴。
热郁胃中，故胃中有烧灼感；
胃气郁滞，失于和降则嗳气频多，嘈杂，胸闷；
胃火炽盛则泛酸，口苦；
火盛津亏则口干欲饮，大便质干；
舌苔薄黄，脉滑，皆为热盛之象。
辨证属湿热中阻证。
治拟泻肝和胃，清泻郁热。

黄连、吴茱萸也是周仲瑛常用药对。
其中黄连苦寒，主清热燥湿，泻火解毒；
吴茱萸味辛苦性热，主散寒止痛，降逆止呕，兼助阳止泻。
二者一辛一苦，辛开肝郁，苦降胃逆，寒中有热，泻火不致伤阳，苦寒而不伤胃，两药配伍最早出自《丹溪心法》，为治疗嘈杂吞酸之要药。
同时方中佐以制海螵蛸、煅瓦楞和胃制酸；
蒲公英、黄芩、大贝母、赤芍清解胃热，川石斛、厚朴花、芦根滋养胃阴。

二诊时患者胃部烧灼感略减，遂去石斛以防滋腻碍胃。
出现两胁痛，胸闷的表现，取柴胡疏肝散之义，加柴胡疏肝达木，白芍敛阴柔肝，两药一收一散，一刚一柔，阴阳互用，有“刚柔相济，以柔济刚”之妙用，疏肝解郁而不伤阴。
辅以佛手、炒枳壳行气止痛，肝郁得解，气机畅达，故而嗳气、嘈杂、胸闷胁痛诸症皆平。
本例选药苦辛酸甘，收散并用，寒热共调，攻补兼施，药用精当合理，配伍巧妙贴切，故疾病得以告痊。

医案三
顾某某，男，时年57岁。
2007年8月20日初诊：胃痛胃胀近2年，近月来加重，8月15日查胃镜：糜烂性胃炎，胃溃疡，Hp阳性。

刻下：脘部时胀时痛，嘈杂，空腹吐酸，上腹时有刺痛。
苔黄薄腻，质暗，脉细滑。

诊断：（湿热中阻、肝胃不和型）胃痛。

方药：黄连4g，吴茱萸3g，蒲公英15g，法半夏10g，制香附10g，藿香12g，紫苏梗12g，制海螵蛸20g，炒枳壳10g，炒黄芩10g，厚朴5g，炒延胡索12g，广木香5g，炙刺猬皮15g，莪术6g，失笑散（包煎）12g。
14剂。

9月20日复诊：胃痛减轻，偶有腹胀，尿频。
苔滑腻质偏暗，脉小滑。
治守原法。
原方加乌药10g。

按：本案患者胃痛胃胀多年，根据其伴发症状胃脘嘈杂、泛酸，辨证为肝胃不和型胃痛胃胀。
叶天士指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”
久病入络，气滞血瘀，而瘀血进一步阻滞气机，形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环，表现为腹部刺痛、舌质暗、脉细涩等。
周仲瑛临证时在处方中多加入失笑散、莪术、刺猬皮等活血化瘀之品。

《临证指南医案》提道：“病经数载，已入胃络，姑与辛通法。”
“络中血瘀……用缓逐其瘀一法。”
瘀血不去则新血难生，然瘀血形成日久，祛之不可急进，当缓缓图之，不可破血妄行，故活血化瘀以祛瘀生新。
方中以左金丸加蒲公英、黄芩泄肝清胃；
法半夏、制香附、藿香、紫苏梗化湿和中；
炒枳壳、炒延胡索、广木香等疏肝行气，和胃止痛；
刺猬皮、莪术、失笑散等活血化瘀。
本案终属肝胃不和之胃痛，兼夹湿阻血瘀之证，故方中清热化湿法、疏肝行气法与活血化瘀法合用，以达扶正祛邪，标本兼治，气血双调的疗效。

结语
上述周仲瑛所治的3个消化性溃疡的医案，胃镜检查均提示溃疡，然疼痛的表现并不典型，医案一为空腹痛，医案二为胃脘烧灼痛，案三为胃部胀痛伴刺痛。
根据其临床症状，具体情况，具体分析，实现辨病与辨证相结合，审证求因，病乃告痊。

周仲瑛认为溃疡初期多为肝胃不和，湿热中阻，或脾胃虚弱，后期多见气滞血瘀。
临证时，当根据溃疡病的不同时期采用不同治法，如《活法机要》曰：“初病宜温宜散，久痛宜补宜和。”
同时对同一时期多种病理因素错杂者，必须分清主要矛盾和次要矛盾，治有主次，复合立法。

如医案一尚在溃疡初起，脾胃虚弱，兼有轻度郁热，治疗以温中健脾为主，辅以清热化湿，在后期诊治中，湿热郁滞进一步加重，临证时随症调方，灵活机变。
如医案二、医案三皆为胃溃疡病日久不愈，医案二兼有热灼津伤，医案三则为气滞血瘀，治疗侧重各不相同。
对于湿热中阻临床还必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重3类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。

在用药方面，消化性溃疡后期气滞血瘀多见，须用活血化瘀之品，然此类药物多有耗气之弊，因此周仲瑛临证处方用药时，常多加顾护。
从诊治医案中可以看出周仲瑛诊治过程不常用柴胡，多予香附、藿香、紫苏梗、枳壳等理气和胃，恐柴胡辛燥太过，又配以白芍柔肝。
柴胡与白芍为临床常用经典药对，两药一收一散，一刚一柔，阴阳互用，疏肝解郁而不伤阴。
而藿香与紫苏梗亦是周仲瑛在处方中常用药对，藿香芳香化湿，和中止呕；
紫苏梗理气宽中，止痛，安胎。
二药合用，取藿香正气散之义，表里同治，外散风寒，内化湿浊，兼以理气和中止呕。

另外值得一提的药对是黄连和吴茱萸，古籍中记载黄连与吴茱萸的用量比例为6∶1，周仲瑛在临证治疗时并不拘泥于此，如上诉3个医案中均有运用，但用药比例悬殊，医案一中连萸之比为1∶1，医案二则5∶3，医案三为4∶3，根据辨证中寒热的多少调整用量，充分体现了周仲瑛临证用药时的讲究。
现代研究证实幽门螺杆菌为引起消化性溃疡、慢性胃炎伴糜烂等胃病的主要致病因素，本文所选3个医案均有Hp感染，周仲瑛处方中常用黄连、黄芩、蒲公英、海螵蛸等药，现代药理研究证实，上述药物均有抗炎抑菌的效果，对消化性溃疡能够起到较好疗效。


总之，周仲瑛治疗消化性溃疡重在“病机辨证”，善审证求机，知常达变，用复方复法，展现了其扎实的中医理论基础，确为后学之楷模。




【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月24日第五版，作者：南京中医药大学硕士研究生徐有钰，南京中医药大学第一临床医学院金妙文 刘军楼】


治疗痿证

组方及功效
组成：补骨脂20克，巴戟天15克，杜仲15克，千年健15克，肉苁蓉15克。

功效：有培补肝肾、强健筋骨之功。

适应症：肝肾两虚、肝肾阴亏、肾精不足、脾肾阳虚导致的筋骨痿软、筋骨萎缩等症。

方歌：痿病治疗有名方，杜健从容把天补。
培补肝肾强筋骨，筋骨痿软药到除。

使用本方时需要注意两点，一是先辨别虚实，实证者，如湿热浸淫、肺胃燥热等切勿使用；
二是孕妇及哺乳期妇女慎用，如怀疑有受孕可能，应及时停药，检查后再予调方。

临床应用
痿病之源在于津气两虚，即津不濡养、气不温煦，故临证治痿多以益气补津为首。
阳明胃为水谷之海，后天精微化生之源，后天化源不竭，才能奉养周身。
津气来源于谷气，故痿之源于肺，而其治从于胃。
《素问·痿论》记载：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于主筋。
阴阳总宗筋之会，会于气街而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。
故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”

临证当滋其化源。
胃为肺之津气化源，津气足则肺气有所敷布，“故精自生，神自盛，骨肉相保，巨气乃平”（《素问·汤液醪醴论》）。
可选用益气养津之品，而不宜大辛大热。
胃气充盛，水谷精微化源不息，经脉通达，则痿废自当渐渐痊愈。

《素问·痿论》记载：“筋痿者，生于肝，使内也。”
肝主疏泄而喜条达，若肝郁疏泄失职，多生热，郁久则肝阳上亢，肾水不足以涵木，宗筋无阴以济，而发为痿病。
故治疗不能仅限于温肾壮阳，而要“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆。
筋脉骨肉，各以其时受月，则病已也”（《素问·痿论》），疏其血气，令其条达，而致和平，以气血和畅调达、阴平阳秘为贵。

对于痿病的治疗，李济仁除常用养阴清肺、独取阳明、泻南补北法之外，还重补肝肾。
凡痿病表现出皮、肌、筋、脉、骨（即“五体”）的病证者，以及挟实又见痹病证候者，李济仁治疗时常以通法去其邪、补法扶其正，辅以外治法，调补气血，固本培元，温补脾肾。

李济仁临床用药具有重用黄芪，攻补兼施；
藤虫并用，重视痰瘀；
舒筋通络，培补肝肾的特点。
痿病日久者，非一般轻剂所能奏效，故临床多投以大剂量黄芪为君。
李济仁推崇新安医家汪机的固本培元理论，认为气为血之帅，气充则血盈，气行则血行。
补气既可生血，亦可活血。
故其每遇痿病患者，多以黄芪主之，配伍川断、桑寄生、金狗脊、仙茅、淫羊藿等培补肝肾、填精补髓之品，更助补肝肾之功。

若痿病兼见血虚、血滞者，亦可取活血化瘀、舒筋通络之法，加用鸡血藤与大血藤。
此二药均具有活血之功，鸡血藤还可补血，为痿病属血虚、血滞之证者首选药对。
制水蛭乃血肉有情之品，具有活血化瘀祛邪之功，李济仁临证常根据不同病情，在培补肝肾、健脾燥湿的同时，兼顾疏肝解郁、舒筋活络化瘀，以通为要。


验案分析马某，女，27岁，2020年7月9日初诊。
主诉：双下肢无力5年。
病史：5年前患者自觉走路缓慢，足尖下垂，不以为然，未引起重视。
后症状逐渐明显，于2年前就诊，检查发现左腿腓肠肌肌肉萎缩。
2018年1月15日肌电图显示：肌源性损害。

刻下症见：患者自觉双腿乏力伴双手食指无力，双腿胀感明显，腰部疼痛，52天前行剖宫产，产后症状加重。
稍畏寒，饮食、睡眠、二便正常。
舌质淡，舌苔薄白，点刺舌，脉沉细。

西医诊断为包涵体肌病，中医诊断为痿病，辨证为肝肾两虚、瘀阻脉络证。
治法为补益肝肾，逐瘀通络。

处方：补骨脂20克，肉苁蓉15克，千年健15克，杜仲15克，巴戟天15克，穿山龙15克，水蛭8克，活血藤25克，鸡血藤25克，川断30克，仙茅15克，桑寄生30克，狗脊30克，仙灵脾15克，怀牛膝15克，乌梢蛇15克，地龙15克，木瓜15克。
水煎，温服，日1剂，共30剂。
嘱患者规律生活，适量运动，保持心情开朗，避免熬夜。

8月9日复诊时，诉服上药后下肢肌力较之前稍增强，仍感乏力。
两尺脉有欲起之势，但是肌肉萎缩依旧。
守上方加全蝎6克，日1剂，水煎，温服，14剂。

8月24日三诊，患者诉服上方后乏力感明显改善，腿部酸胀感较之前明显缓解，仍汗出明显。
守上方加淮小麦40克、炙甘草10克。
日1剂，水煎，温服，30剂。

9月24日四诊，患者诉出汗基本消失，肌肉渐渐有增长的趋势，拟2020年8月9日方加山茱萸30克、山药30克。
水煎，温服，日1剂。

12月1日五诊，患者一直规律服用汤药，力量明显改善，恰逢冬季，三九寒天之际，故予以膏滋方善后，重在调理肝、脾、肾三脏。
嘱患者初起每日1勺，开水冲，温服。
1周后每日早晚各1次，如感冒发烧或胃部不适，需停服或到门诊咨询。

按语：本案患者6年前渐渐出现肌肉萎缩无力，进展较慢，自己不以为然。
后生二胎时，症状加重。
李济仁认为，患者新产后伴有生产创伤、出血，生产时亦损耗了不少元气，身体受到了一定的损伤，直接加重本病的发展。
故此时患者身体空虚，倍感疲乏，免疫力大大减弱，出现产后“百节空虚”之征。
肝主筋脉，肾主骨生髓，又主腰脊，为作强之官，肝肾阴精亏损，则筋脉失养，骨软髓枯，腰脊不举，作强不能，故见四肢或双下肢酸软无力。

李济仁认为，对于产后出现的这种肌肉萎缩加重情况一定要加强补肝肾强肌之功，并始终坚持健脾益气。
痿病的病机多是五脏气热、气血不足、经脉为病，还有营卫不和、下气不足等。
治疗方面，虽然《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”之论，且现代治疗痿病亦多尊崇于此，但考《黄帝内经》有关原文发现本句话的含义与现代人们理解的有很大差异。
李济仁认为“五脏使人痿”，治疗痿病应从五脏出发，“调其虚实，和其逆顺”才是《黄帝内经》之本意。
其次，还有一些根据病因病机来论治的治疗方法，如调和营卫、补益下气等，都需要进行尝试与探索，方可为痿病的治疗开辟新途径。

本案患者不是单纯的虚证或是实证，而是虚实夹杂，故而李济仁在临证诊疗时，除了选用治痿方外，又加强补肾药的使用，如川断、桑寄生、仙茅、仙灵脾、狗脊、地龙、牛膝等。
除重在一“补”字，亦重视气血的调理，使用鸡血藤、活血藤等益气补血药，加强活血之功。
李济仁认为，虫类药为血肉有情之品，具有独特的药性。
其善透达走窜、循经入里、通经活络，可散邪外出，具有搜风剔络的功效，可治疗风湿病日久而成痿者，病邪壅滞经络、关节，气血为邪气所阻遏，痰瘀交阻，凝塞不通所致的病证。

叶天士在《临证指南医案》中指出：“风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯，不拘一处，古称周痹。
且数十年之久，岂区区汤散可效。
凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”
又云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络。”
故应重在疏通络道，使气血畅流，顽痹方能缓解。
叶天士认为邪留经络，须以搜剔动药，如借虫蚁以攻通邪结，指出了虫类药对于通络的作用。
李济仁治疗痹、痿患者亦多使用水蛭、全蝎、地龙、乌梢蛇等虫类药，且现代药理研究也认为其具有抗炎、消肿、促进周围血液循环等作用。
每每用之，多取捷效。
后期膏方收尾，以期“冬令进补，来年打虎”之功。




【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月23日第四版，作者：杨哲 皖南医学院弋矶山医院】


火针治疗斑秃

斑秃是非瘢痕性脱发性疾病，常见发病于头皮，并且任何被毛区域都可受累，其多表现为突发的圆形或卵圆形脱发斑，自然病程难以预测。

斑秃的发病因素复杂，可概括为遗传因素、自身免疫因素、过敏因素、神经精神因素等。
该病特点是炎症细胞浸润和毛囊退行性改变，亚急性休止期为毛囊增多，慢性期的炎症浸润不明显，有营养不良及微小化的毛囊，而快速进展期时皮损中毛乳头周围可出现有多核巨细胞的肉芽肿样反应。
目前现代医学对该病的治疗效果并不令人满意。


病因病机
贺普仁结合前人论述及自身临床实践，认为斑秃属中医学“油风”范畴。
虽然目前中医对该病的辨证分型尚未完全统一，但该病的发病终不离“肝、肾、血”三方面，外感邪气，肝肾不足，血虚生风，虚火上炎皆是其发病的重要因素，内外风邪相搏结，最终导致经络不通，气血不畅，由于风邪易袭阳位，故多见于头皮发病，然而其又善行而数变，所以该病可发于所有被毛部位，且常常复发，难以治愈。

贺普仁认为该病以“风”邪为主，复加内外六淫五邪，耗损阳气，久病则伤及阴液，故该病日久可见皮肤干燥敏感、视力下降易觉疲劳，甚至指(趾)甲形态发生改变，如纵嵴、砂纸样改变。

诊疗思路
 治则治法
贺普仁临床上针对该病新发时以驱邪为主，切记通络活血，久病则要顾护正气，若只从病灶局部治疗收效并不显著。
贺普仁多以其贺氏火针为主，因该法为三通法中温通法，既能利用火针的温热作用刺激病位及穴位祛除寒邪，又能以“火郁发之”之理以热引热，发散火热之邪，贺氏火针对调节脏腑功能，通畅经络，行气活血效果显著，取“血行风自灭”之意，消风于针下。
其他原发或者继发的疾病影响因素，如痰湿之邪，凝聚成硬结或肿块，由于部位轻浅，火针皆可砭而消之。

 取穴特点
局部取穴作为贺氏火针治疗斑秃的重要取穴方法，原因在于斑秃发病时邪气大多伏聚于病灶局部，造成气血阻滞不通，久而耗伤人体正气阴液，用贺氏火针在病灶范围内进行火针快速针刺，凭借火针的高温将寒热之邪尽而驱出，并且以针刺和温度的刺激使气血得以鼓动，从而恢复正常运行状态，两相作用之下，风邪也随之而解。

 阿是穴
斑秃症状中极少见到疼痛，但头皮可感到部分区域瘙痒，瘙痒为气血不通，血不荣于肌腠，或是内外风邪携多种致病因素犯于头皮所致，这些区域为邪气最为壅盛之所，在此处以温通法进行火针治疗，使其经络通畅，气行血活，驱散邪气。

 百会穴
百会穴在古籍中并未提及治疗斑秃，但现代研究发现百会穴可以改善人体血流，提高机体抵抗力，调节机体免疫机制，对于斑秃这类特异性自身免疫性疾病有一定的调节作用，配合贺氏火针以及其他部位的取穴可以提高治疗效果。

典型医案
患者男，时年32岁。
主因右枕后头发突然脱落1年余。
患者在当地医院诊治，外用生发药物（不详）后未见明显改善，2018年8月6日就诊于天津中医药大学第二附属医院针灸科门诊。

刻诊：患者右枕后直径3cm范围头发缺如，边界清晰，病灶处头皮油腻，未见新生毛发，病灶周围头皮瘙痒，可见搔抓后鳞屑，其他部位发质枯黄油腻，形体肥胖，面色红润。
自诉生活及工作压力大，夜寐差，食纳少。
舌胖大，苔黄腻，脉弦滑，沉取无力。

诊断：（血虚型）斑秃。

治则：通畅经络，行气活血。

针法：以贺氏火针取病灶局部、瘙痒部位及百会穴。

治疗方法：患者坐位，充分暴露斑秃部位，充分消毒，医师右手持火针针柄，将火针针尖、针体于酒精灯外焰中灼烧，待针体、针尖变红，温度大约900～1500℃时，对取穴部位进行快速针刺，方向垂直，力度适中，深度2～3mm，持续4～5秒后，针尖针体温度降低，随之重新烧灼，重复快速针刺，循环5次。
治疗后患者头皮轻微出血，不予止血，待其血流自停后消毒处理。
1周治疗1次，治疗1个月后，斑秃处已见新生细软毛发长出。


讨论
《黄帝内经》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”
贺氏火针为温通法，以火针之火力刺激肌腠，高温渗透于内，激发人体阳气，推动人体气血的流动，又“以热引热”使郁火得以宣泄，故可达到寒温并治的效果。
火针既有针灸刺激肌理以散外风的功能，又能使气血畅达从而间接消除内风。
由于斑秃病灶表浅，针能所及，故贺氏火针是十分适合斑秃的治疗方法之一。

贺氏火针的操作要点是“准”“红”“快”，其中“准”是治疗核心，贺普仁认为取穴不准是影响针刺治疗效果的极为重要的因素，只有定位准确才能使治疗有其预期疗效。
“红”和“快”是保障，既是治疗效果的保障，又是患者安全的保障，贺普仁认为人身之穴皆可行针，手法及施针前准备工作都极为重要。

该案患者为虚实夹杂，贺普仁认为疾病不论虚实，都可法用三通，故谨遵贺普仁之言，予贺氏火针以温通，以火力既令患者阳气振奋，又达到驱邪外出，畅达气血的作用。
因此，正气复归本位，头皮得血荣养，1个月后病灶处见新生细软毛发。

斑秃作为困扰青中年人的临床常见病，中医治疗有其独特疗效。
贺普仁在继承先贤的基础上，根据自己多年临床经验，对该病进行合理有效的分析，并将病因病机和治则治法传给同道，为斑秃的治疗作出巨大的贡献。

贺普仁的“三通法”及其所传贺氏火针集寒温皆宜，行气活血通络为一体，针刺于肌表又能调达内脏，十分有利于斑秃的治疗与疗效的巩固。
其留给临床医师的理论和经验无法估量，还有待进一步去研究和探讨。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月15日第五版，作者：天津中医药大学研究生院李悦，天津中医药大学第二附属医院周震】

温阳活血治冠脉术后再狭窄


病因
颜德馨认为，“阳气乃一身之大气”，十分推崇唐代王冰提出的“益火之源，以消阴翳”观点，强调“有一分阳气，便有一分生机”在急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄中的作用，重视《金匮要略》“大气一转，其气乃散”之说。

颜德馨认为，急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等疾病由于心阳不振或心气虚衰等所致，欲改善心肌功能或控制复发，当在用活血药缓解症状基础上，加益气补阳之品，方可奏效，即以补为主，以通为用，通补兼施治之。
颜德馨基于《素问·调经论》“气复返则生，不返则死”，提出治疗冠脉血管疾病的法则是温运阳气，对危重的急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄尤其重要。

近年来，临床常规治疗急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄，推崇气滞血瘀或痰瘀交阻，但多易复发。
对此颜德馨认为急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄疾病等引起的胸痛，多为本虚标实之证，其实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药以温阳为主，解凝为辅，常用以附子为主的方剂加减，疗效持久。

颜德馨还习用《伤寒论》治疗少阴病的麻黄附子细辛汤，疗效显著。
附子乃回阳救逆第一药，其禀雄壮之质，通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，退阴回阳，振胸中之阳气，使阳气充沛，布达周身，驱散体内之邪气，临床宜注意加减配伍，制约其过与不及，更可扩大应用范围。

病机
颜德馨认为急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等疾病属于中医“心悸”“胸痹”“水肿”“真心痛”等范畴，多为气血失调所致的本虚标实证。

因心居阳位，为清阳之区，诸阳皆受气于胸中，阳气为人一身主宰，得之则明，失之则黯；
若心阳不振或心阳虚衰，则无以温煦，心脉失养，而见阳虚证；
若心气不足，推动血运无力，则可出现心血瘀阻证；
若情志不调，饮食失常，外邪侵袭，脏腑经络受损，痹阻阳气，甚则阳气衰败，津液无以敷布，血液运行不畅，致水液停聚，瘀血形成，日久出现阳气衰微及痹阻证。
所以，阳虚血瘀是急性冠脉综合征、冠脉介入术后再狭窄等冠脉血管疾病的主要病机之一。

 瘀血是病理核心
瘀血是人体病理代谢产物，血瘀形成后，又成为多种疾病的致病因素，在胸痹发生发展中起到重要作用。
对瘀血证的论述始于《黄帝内经》，强调因寒致瘀。
《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”
阐述了血液瘀滞，脉涩不利而致痹证。
《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通。”
《神农本草经》载有70余味“消瘀血，逐恶血，破瘕坚积聚”的药物。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》将瘀血作为一种独立病证加以论述，并总结出瘀血证的辨证论治规律，既发展了活血化瘀法，又创立了一批方剂。

急性冠脉综合征属中医“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。
多由脏气亏虚，气血运行不畅，痰瘀内着，痹阻心脉使然，其中脏气亏虚是其内在基础，痰浊、瘀血是其病理产物，又是发生心绞痛的直接病因。
此乃脏气亏于内，痰瘀痹于中之理。
临床上，根据其证候表现常分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阳气虚衰、气虚血瘀等证型，但都不同程度存在血瘀证候表现。

 阳虚是主要病机
冠脉介入术后再狭窄及急性冠脉综合征的病因，亦即中医所谓邪之所凑，其气必虚。
冠心病的临床病程较长，少则数月，多则数十年，反复发作，缠绵难愈，日久耗伤正气，致脏腑功能减退，亦所谓“久病多虚”，正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
说明正气不足是冠心病发病的主要机制。

《血证论》谓：“心为火脏，烛照万物。”
即指心的阳气旺盛，不仅能推动血液运行，且能温煦人体，营养全身，主宰生命。
又“心为五脏六腑之大主”，心阳不振，以致阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血互结，胸阳痹阻，阳气不通，不通则痛。

治法
久病必有瘀，怪病必有瘀。
颜德馨于20世纪70年代就提出“瘀血衰老学说”，认为血瘀是心脑血管衰老过程的病理基础，活血化瘀法可调整机体反应状态，保持内环境平衡，从而改善局部及全身状态。

心主血脉，是血液运行的主导，凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻均可发生急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄。
临床多具有血瘀表现，证见胸痛刺痛不休、或阵作、或疼痛如绞，舌紫，脉涩。

治疗上，颜德馨多以活血化瘀为法，方以王清任血府逐瘀汤为首选。
本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，加大柴胡、枳壳、川芎等。
方中柴胡、桔梗与牛膝、枳壳为伍，一升一降，行气活血，调畅气机，开通胸阳。
颜德馨认为，柴胡配生地黄，既兼制生地黄之滋腻，又抑柴胡之升散。
《神农本草经》载川芎“能疗心腹坚痛”。

此外，颜德馨常加入蒲黄一味，且多生用，《本草纲目》云：“蒲黄，手足厥阴血分药也，能活血止痛，生则能行，熟则能止，与五灵脂同用，治一切心腹诸痛。”
若心痛剧烈，可加血竭粉与三七粉合匀吞服，每次1.5g，每日3次，效果显著；
或加乳香、没药、麝香粉，以开导经脉，活血定痛；
血瘀较轻者可用丹参饮等。

方药
 益气活血
该法适用于气虚血瘀证。
气为血之帅，血为气之母，气弱则运行涩滞，血流迟缓，致瘀血形成。
证见胸痛绵绵，遇劳则尤甚，心悸气短乏力，舌淡紫，脉涩无力。
治以益气活血。
方选益心汤，取补气与活血同用，通补兼施。
方中重用益气养心之党参、黄芪为君药；
辅以葛根、川芎、丹参、赤芍、山楂、降香活血通脉为臣。

君臣相配，旨在益气活血，俾气足则助血行，血行则血瘀除。
佐以微寒之决明子，既防君臣之药辛燥太过，又取其力薄气浮之性，疏通上下气机，以增活血之力；
使以石菖蒲引诸药入心，开窍通络。
全方合用，共奏益气养心、行气活血祛瘀之功。

 理气活血
本法适用于气滞血瘀证。
血府逐瘀汤为临床常用治疗气滞血瘀的主方。
本方以四逆散理气，桃红四物汤活血化瘀，辅以牛膝引血下行，桔梗载气上行，使气血上下贯通运行。
若胸痞刺痛、口唇紫黯、瘀血内阻，以莪术配水蛭，其中莪术具有软坚散瘀之功，配水蛭破血行瘀，活血而不伤正，化瘀而不留瘀。

另以苏木配降香，苏木为血中气药，性温味辛，既可活血化瘀,又有豁然通气之效，与川芎配伍引药上行，增加宽胸理气、活血化瘀之力；
与降香配伍，加强调气降气作用，气行则血行。

 升清降浊
颜德馨善用药对调气机升降，如益心汤中降上焦浊气之降香、决明子；
升胸内清气以葛根、川芎；
血府逐瘀汤中调畅气机的枳壳、桔梗，一降一升，运行血脉；
川芎、牛膝，一升一降，上下输布，发挥气化作用，使气机升降出入协调。

颜德馨在健脾益气方中常加用升麻、柴胡，升其清气，使清气得复，胸中阳气复原，痹浊得散；
升麻配葛根，内能清阳明腑热，外能解肌退热、升举清阳；
升麻配降香，一升一降，气机复常，血脉条达；
升麻配柴胡，乃补中益气之经典配伍，与人参、黄芪共用，以益气升阳，气机得以升发，心气得复。

 温阳活血
基于阳虚血瘀是急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等疾病的重要病机，颜德馨临证以调和阴阳、平衡气血、扶正祛邪为法，创制温阳活血方。

方以附子为君，振奋阳气，通行经络。
蒲黄、枳壳、桔梗为臣，其中蒲黄活血化瘀、畅利血脉；
枳壳、桔梗兼顾气分，取“气行则血行”之意，枳壳、桔梗一升一降，疏畅胸中气机，更与蒲黄气血兼调，气行血行，血行瘀除。
当归、白芍为佐，既取“阴中求阳”之义，又取监制附子燥性之用。
甘草为使，调和诸药。
全方具有温阳活血、理气化瘀之功。


典型医案患者，男，时年50岁，1995年9月5日初诊。
1984年被确诊为冠心病。
现胸闷，心悸阵发性发作，唇紫肢冷，夜眠较差，舌淡红，苔薄白，脉沉细结代。

诊断：（心阳不足，瘀滞脉络型）心悸。

治则：温通心阳、活血化瘀。

方药：制附片（先煎）15g，当归9g，赤芍9g，白芍9g，桂枝2.4g，枳壳4.5g，桔梗4.5g，川芎9g，蒲黄9g，石菖蒲4.5g，降香2.4g，甘草3g。
6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

9月12日二诊：诸症消失，舌淡胖、边有齿痕，脉沉细。
乃瘀血渐化，心气不足。
加益气养心、活血化瘀善后。

处方：制附片（先煎）9g，川芎9g，白芍9g，当归12g，山楂9g，降香2.4g，参9g，黄芪15g。
继服11剂后，诸症好转。

按：本案乃心阳不足、瘀滞脉络之证。
因心主血脉，“脉者，血之府”，气血求其流畅。
故方用制附片、桂枝温运阳气为君，以加强“逐五脏间恶血”之功；
蒲黄、枳壳、桔梗为臣，其中蒲黄活血化瘀、畅利血脉；
枳壳、桔梗兼顾气分，取“气行则血行”之意，枳壳、桔梗一升一降，疏畅胸中气机，更与蒲黄气血兼调，气行血行而瘀除。
当归、白芍为佐，既取“阴中求阳”之义，又取制附子燥性之用。
甘草为使，调和诸药。
本案治疗体现了颜德馨“固本清源”及“清源固本”为冠心病重要治法的学术思想。

颜德馨认为阳虚血瘀是急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄的主要证型及主要病机之一，故临证以温阳活血法为主要治法。
该法对指导治疗急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等冠脉血管疾病，尤其是久病重病者取效甚佳。




【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月1日第五版，作者：同济大学附属第十人民医院王昀 颜乾麟，同济大学中医研究所颜新】


治疗失眠验案四则
失眠是临床比较常见而又难治的病症，长时间的失眠会给患者带来很大的身心损害，甚至诱发或加重其他病症。
现将国医大师邓铁涛治疗失眠的经验介绍如下。

心脾两虚，当补益心脾
失眠的病因病机相当复杂，病因有七情所伤、饮食失节、劳倦过度等， 但以情志所伤为最多见，病位则以心、肝、胆、脾、胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交，临床上可概括为虚、实两大类。
虚者以心脾血虚、心胆气虚、心肾不交为主；
实者以痰热、内火、瘀血为多，其中以痰阻为最多见。

临床表现为患者难以入睡或彻夜难眠，伴胸闷，头晕，大便不爽，或恶心，平素喜酒或肥甘饮食，舌体偏胖、苔厚或腻，脉弦滑。
邓铁涛常以温胆汤变通化裁，加补气运脾之品以绝痰源，结合南方气候特点，枳壳、橘红因温燥而减量使用，再根据病情，或加重镇之剂，或合养血之方，或佐甘缓之品。

01病案一
肖某，男，时年40岁，1999年4月2日初诊。
患者受精神刺激后失眠10余年，长期服用中西药治疗，效果不佳。

现症：失眠，不能入睡，伴头晕，胸闷，记忆力差，四肢疲乏，纳食一般，舌淡红、苔黄稍浊，脉弦滑。
各项理化检查无异常发现，血压正常，既往有精神分裂症病史。

辨证：痰湿阻滞，兼肝气郁结。

治则：理气化痰解郁为主。

处方：温胆汤加味：竹茹、法半夏、胆南星、素馨花各10克，枳壳、橘红、甘草各6克，茯苓、白术各15克，杜仲12克。
14剂。
每天1剂，水煎服。

4月16日二诊：服上方后， 睡眠好转，头晕、胸闷亦减轻，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。
痰湿渐化，虚像渐除，仍守上方加合欢花、酸枣仁各10克，并在上方基础上加减调治月余，患者睡眠明显改善。


痰瘀阻络，化痰为先
失眠患者多为脑力劳动者，或性格内向，喜深思熟虑之人，因思虑过度则伤神，暗耗心血，心脾两虚。
或久患失眠之症，大脑不能得到充分的休息，思想负担重，寝食俱减，脾胃虚弱，气机郁滞，气血不足致心脾两虚。

所以在临床上，久患失眠的病人，辨证属心脾血虚者亦不少见，其临床特点为：平素性情忧郁，或久患失眠，寐而易醒，伴多梦，心悸气短，面色萎黄，精神疲惫，纳差，舌淡、苔白，脉细弱。
邓铁涛喜用归脾汤加减治疗，多合用甘麦大枣汤养心安神，补中缓急。

02病案二
肖某，男，时年53 岁。
失眠10余年，经多家医院中西医治疗，无明显效果。
刻诊见夜间难以入睡，或时寐时醒，伴头昏，疲乏，心悸，纳差，大便干结，5天1次，尿频，平素易感冒，舌胖嫩、苔白，脉细、右关弱。

辨证：心脾两虚。

治则：补益心脾，益气养血。

处方：归脾汤合甘麦大枣汤加味：黄芪15克，党参、酸枣仁各24克，茯苓、当归各12克，白术、肉苁蓉各18克，木香、炙甘草各6克，远志3克，大枣4枚。
服上方10余剂后，睡眠明显改善，为巩固疗效，嘱守方再服一些时日，避免停药过早而使病情反复。


兼瘀血者，参以活血化瘀
瘀血与失眠的关系，古今中医医籍较少论述，临床上也不常见，但并非没有，女性患者闭经后出现狂躁不寐即是例证，其机理或许是瘀血内阻，气机逆乱所致。

在临床上，由瘀血直接导致失眠者少，但失眠患者兼有瘀血则多见。
如情志内伤，气机郁滞而致瘀；
或气血虚弱，推动无力而留瘀；
或外伤而致瘀血内停。
瘀血不仅是一种病理产物，其又可作为一种病因，导致气机阻滞，或留瘀日久，新血不生而致血虚。
所以治疗这类失眠患者，活血化瘀乃是重要的一环。
邓铁涛在临床上喜用补气活血法，重用补气药，配合活血药以消瘀散瘀。

03病案三
黄某，男，时年41岁，1999年4月2日初诊。
患者于20年前因枪伤受惊吓后失眠，经服中药及针灸治疗，症状无明显改善。

刻诊见：形体偏胖，夜间入睡困难，寐而易醒，伴胸闷，头昏，纳差，半身汗出，二便调，舌质黯、苔薄黄，脉沉滑，舌下脉络瘀紫。

邓铁涛认为患者失眠因惊而起，惊伤心脾，枪伤致瘀，素体有痰，辨为有瘀有痰有虚，治以补益心脾，化痰祛瘀，方用温胆汤加补气活血药主之。

处方：①竹茹、半夏各10克，枳壳、橘络、橘红各6克，五爪龙、生牡蛎（先煎）各30克，茯苓15克，丹参18克；
②炙甘草10克，麦芽30克，大枣5枚。
白天服①方，晚上服②方，连服2周。

4月16日二诊：症状明显改善，舌脉同前，将①方中丹参改为24克，加龙眼肉10克，②方照服。
治疗月余，患者睡眠明显改善。


病情复杂，内服外洗同用
在临床上，有的失眠患者病情极为复杂，尤其是老年患者，久病之人，或长期失眠久治不愈者，往往虚实错杂，多脏同病，或表里同病，治其实则虚者更虚，治其虚则壅滞邪气，多种治法同用，又显药力不专。
遇此类病证，邓铁涛多采用中药内服配合中药外洗的方法，内服中药主要治其本，外洗则主要治其标，既能标本同治，又不致药力分散。

04病案四
池某，男，时年75岁，头晕、失眠20余年，经检查诊断为：①原发性高血压病Ⅰ期。
②颈、腰椎骨质增生。
③老年性肺气肿。
④慢性咽炎、声带息肉。

诊见：头晕头痛，睡眠不宁，一直服用舒乐安定方能入睡，停药则无法入睡，伴四肢麻木，咽喉不利，大便秘结，舌淡黯、舌体胖大、苔白，脉左紧右弦滑。

辨证：邓铁涛综合其四诊资料，辨为痰瘀互结，风湿痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足，同时病情复杂，虚实夹杂。

治则：中药内服健脾益气，理气化痰；
以中药外洗，祛风除湿，活血化瘀。

处方：①竹茹10克，枳壳、橘红各6克，茯苓、肉苁蓉各15克，党参、草决明各24克，白术、鸡血藤、夜交藤各30克，甘草5克。
水煎内服，每天1剂。
②川芎、桃仁各12克，艾叶、赤芍、续断各15克，防风、羌活各10克，丹参18克，红花6克，生葱4条，米酒、米醋各20克。
煎水浴足，每晚1次。

1周后二诊：头晕失眠好转，舒乐安定已减量，且血压平稳，下肢麻痹亦好转，舌脉同前，仍便秘难解。
①方中白术改50克，肉苁蓉18克，去草决明，加牛膝12克，酸枣仁24克，远志5克 。
②方中加桂枝15克，独活10克，当归尾10克。
上2方调治月余，诸症减轻，痰瘀风湿渐去，虚象渐现，在原方基础上加益气健脾之品，如黄芪、党参、五爪龙等，浴足方不变。

8月3日三诊：头晕、失眠明显缓解，下肢麻痹明显减轻，精神转好，鼻准头明亮，好转出院。




黄连温胆汤治疗疑难杂症

黄连温胆汤的沿革
黄连温胆汤即温胆汤加黄连而成。
温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜6味药组成，温养胆气为其主要功能，用于治疗胆寒所致之大病后虚烦不得眠。
后世不断扩展，及至宋代陈无择在《三因极一病证方论》中，将原方加茯苓、大枣，指征不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸症”，主症也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。

进一步扩大了温胆汤的主治定位，拓宽了其适应范围，“痰涎”和“气郁”所变生的诸证都可应用温胆汤，可随具体病情加减变化，如偏寒者加大生姜、陈皮用量，偏热者可加黄芩、黄连。
单加黄连，即是黄连温胆汤，首见于清朝陆廷珍之《六因条辨》，可治胆郁痰热、胆胃不和等多种疾患，使“温胆”之意更具“清胆”之功，所以后世临床以此为基本方衍化，应用甚广，可治疗多种杂症。

临证加减
徐经世常说，千方易得，但一效难求。
有时根据病情更换一味药或改变某味药的剂量，所起效果就会迥然不同，特别是一些疑难杂症，多缠绵难愈。
临证时要充分认识到病因病机的复杂性，抓住主要矛盾进行辨证，再结合不同的病情，灵活加减变化。

如用黄连温胆汤加酸枣仁、远志、合欢皮、石斛、怀小麦、琥珀治疗心悸、不寐、脏躁等；
加天麻、煨葛根、白菊、五味子、柴胡梗、赭石治疗高血压、颈椎病等引起之眩晕；
加延胡索、蒲公英、郁金、丹参、檀香治疗急慢性胃炎、溃疡病等，属肝胃不和、痰热内扰者；
加大黄、芒硝、全瓜蒌，用治温热病、急性胰腺炎、习惯性便秘属热结肠腑、痰火内盛者；
加用三子养亲合葶苈汤治疗顽固性哮喘等。

徐老根据多年运用黄连温胆汤的经验，拟用原方加减更名为消化复宁汤：竹茹15g，苍术15g，柴胡10g，黄芩9g，枳壳12g，郁金10g，延胡索12g，白芍20g，山楂15g，蒲公英20g，车前草15g，谷芽、麦芽各25g。
取温胆之意而不用温胆原方，加减治疗心悸（胆心综合征）、胁痛（胆囊炎、胆石症）、胸痹（冠心病）、嘈杂、吞酸（胆汁反流性胃炎）、泻痢（慢性结肠炎）等，每每收效，获益良多，兹不赘述。

典型病案
1习惯性腹泻案

患者，男，时年73岁。
初诊时间：2007年9月20日。
诉反复腹泻发作数十年，于中年时患“肠炎”后，始出现腹泻，每由过食生冷、油腻后诱发，自服“消炎药”后即止，但稍不注意即又复发，遍寻中西医治疗无效，深受其苦，辗转千里特来求治于徐老。

原有肺结核、胆石症病史，腹泻时伴有腹痛，泻后痛减，大便无不消化食物，无脓血。
纳食尚可，唯食多则胀，胀甚则欲泻，小溲可，眠差梦多，口干喜饮，舌暗红苔中根部厚腻，脉弦数。

按其病证，乃系脾虚胃强、运化不良之象，拟予健脾益胃、调节腑气法为治，方仿黄连温胆加减为用。

处方：北沙参20g，石斛15g，竹茹10g，陈皮10g，苍术15g，白芍20g，酸枣仁30g，炒黄连3g，灵芝10g，炒薏苡仁30g，炒诃子10g。

2007年10月31日二诊：自诉服原方10剂后症状有所缓解，又服原方20余剂，腹泻虽仍偶有发生，但不似以往频繁，食眠亦大为改观。
原方改投丸剂，嘱其继服以资巩固。

2吞酸案

患者，女，时年68岁。
初诊时间：2005年8月9日。
诉嗳气吞酸已有10多年，时轻时重，曾经检查，拟诊为胆汁反流性胃炎，迭用多方症情不稳，故来门诊求于中医治疗。

视其形体虚满，素有冠心病和脂肪肝病史，舌暗淡苔薄，诊脉略弦而右大于左。
以脉证分析，乃系木乘土位，气机横逆之象，治用降逆和胃、转顺气机为宜。

处方：姜竹茹10g，陈枳壳12g，茯神20g，陈皮10g，姜半夏12g，炒黄连3g，红豆蔻10g，赭石15g，明天麻15g，炒丹参15g，白檀香6g。

患者于2007年7月23日前来，诉及2年前为其开了10剂中药，治愈吞酸病，至今未发。

3顽固性失眠案

患者，女，时年31岁。
初诊时间：2007年8月23日。
患者经常失眠已2~3年，平素睡眠不佳，易醒，醒后难以入睡，每日只能睡2~3小时，伴有胸闷感，喜叹息，叹后稍舒，平时情绪不宁，心烦易怒，纳可，二便调，舌红苔薄白，脉细弦。
月经周期正常，量略多。
考之乃系肝失条达，气机逆乱，心神受扰之象，拟予条达木郁、安镇心神法为治。

方取黄连温胆之意加减为用。
拟方：竹茹10g，枳壳12g，茯神20g，远志10g，酸枣仁30g，合欢皮30g，青龙齿40g，白芍30g，怀小麦50g，炒黄连3g，琥珀6g，药进10剂，水煎服，日1剂。

于9月4日二诊：睡眠好转，每日已经能睡4~5小时，原方去青龙齿，加石斛10g，继服15剂以固疗效。

体会
徐老临证用药，辨证精准，药少力专，每方不过十一二味，所用药物亦皆普通常用之品，但却能屡起沉疴。
疑难杂症病情复杂，辨证时首要抓住病机，切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机与病位，就不必轻易改弦更张，而应守法守方，缓以图之。

徐老用黄连温胆汤一方化裁而能治数十种病证，在遣用药物及其用量时，斟酌细密，往往取其意而不用其药，抑或撷取其中1~2味，结合自己多年所积累之用药经验，随症加减，极少见用黄连温胆原方。
他在使用此方时常常合用丹参饮以治病久入络者，取其具有活血化瘀、凉血消痈、养血安神等多种功效，谓其一味丹参而功如四物，故常喜用之。

总之，徐老用药时每细加揣度、权衡利弊，消中有补、散中有收，补而不滞、滋而不腻、温而不燥为其临证要旨。
其辨证之准，用药之妙，以上诸案即可窥其临证特点之一斑。


【内容整理自：《中国中医药报》2020年12月28日第五版，作者：侯浩彬 陶永】


李士懋寒痉汤赏析

两首方剂，一首是新加升降散，一首是寒痉汤。
下面来谈谈寒痉汤。

寒痉汤的由来
寒痉汤是由桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和止痉散两方组合而成。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治篇》第29条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。
所谓水气病，就是水饮之邪乘心，脾肾阳虚停留在胃脘，导致胃脘痞满堵塞胀满甚至形成有形的瘕聚，但还没有影响到血分。

该方由生麻黄、桂枝、炮附子、细辛、生姜、炙甘草、大枣七味药物组成，全方共凑温通阳气、散寒化饮、调畅气机之功，治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之气分证。
该方又称桂甘姜枣麻辛附汤，李士懋讲解此方时说：“本方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方。
桂枝去芍药汤，见于《伤寒论》第21条，太阳病误下伤阳而脉促胸满者。

麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条，太少合病者。
一为手少阴阳虚，一为足少阴阳虚。
阳虚寒凝，水饮不化，积于心下而硬满如盘。
所谓气分，即水饮乘阳之虚，而结于气分者。
方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。
此方接前一条，云大气一转，其气乃散。
大气者，乃人身之阳气也，大气转寰，犹红日高悬，离照当空，阴霾自散。
吾临床凡见阳虚阴盛，脉弦而无力者，此方屡用之”。

止痉散出自《秘验奇珍》，由蜈蚣、全蝎两味药物组成。
蜈蚣和全蝎性味都辛平，主入肝经，具有祛风散风、熄风止痉、解毒散结、活血通络止痛之功。
两药相伍，可以用来疏散外寒，亦可用于平息内风。


寒痉汤的组成及功效
寒痉汤由麻黄6~9克，桂枝9~12克，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚组成。

炮附子、桂枝、细辛三药相伍具有温补阳气、温通阳气、温化水饮之功。
生麻黄、桂枝、细辛三药相伍既可解散外感风寒湿邪，又可开通玄府发散内在的阴寒和湿气。
蜈蚣、全蝎配伍炮附子、桂枝、细辛三药平息内风，内治阳虚水饮阴寒所导致的筋脉拘挛疼痛；
配伍生麻黄、桂枝、细辛三药解散外感风寒湿，治疗外感风寒湿所导致的风寒湿表证如恶寒、肌肉酸痛拘紧、关节冷痛僵硬等。

生姜、炙甘草、大枣三味药物温补脾胃、调和营卫，既可内助炮附子、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药温阳化饮、平息内风，又可外助生麻黄、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药解表散寒除湿止痛。
全方共凑温阳散寒化饮、解表散寒除湿、熄风通络止痛之功。

寒痉汤的适应证
根据寒痉汤的药物组成和功效可知，寒痉汤适应于三种病证：一是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动证；
二是阳虚水停、内寒凝滞、外感风寒证；
三是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动、外感风寒证。
上述三证，都有共同的阳虚水停、内寒凝滞证，不同的是或伴有肝风内动证，或伴有外感风寒表证。
故对上述三证分开论述列举其临床表现。

阳虚水停、内寒凝滞证
胃脘处痞塞或胃脘处坚硬疼痛，不喜饮水或喜热饮，肠鸣辘辘，心悸咳喘，畏寒怕冷，手足逆冷，小便清长，大便稀溏，遗尿或尿失禁，带下清稀，面目浮肿，下肢浮肿，舌质胖大苔水滑，脉沉迟或沉紧无力。

外感风寒证
恶寒怕冷，头痛，身痛，骨节疼痛，四肢疼痛麻木不仁。

寒痉汤的应用指征
阳虚水停、阴寒凝滞、肝风内动证临床表现繁多不一。
所以，掌握其临床应用指征非常关键。

李士懋说：“应用该方的要点有三：即痉、寒、痛。
痉：是指脉痉，脉见沉弦拘紧者，余称之为痉脉。
此脉乃寒邪收引凝泣所致，见此脉，寒凝的诊断就可确定80%。
寒：寒是指全身的恶寒或畏寒，亦可是局部的寒象，如肢冷、背冷、腰冷、腹冷、头冷、臂冷等。
此皆阳虚寒凝，阳气不能温煦所致。

此症在寒凝的诊断中，其权重可占10%。
疼痛：或全身疼痛、头痛、腰痛、骨节痛，或局部疼，如头痛、胸痛、腰痛、脘腹痛等，此皆寒主收引凝泣，气血不通而痛。
此证在寒凝诊断中的权重占5%。
其余舌证、体征、症状可占5%。
此乃约略之意而已。
如高血压、冠心病、肾病、胃肠病、风湿免疫病等，凡符合上述特征者，皆可以寒痉汤温阳发汗，散寒解痉。
汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之”。

李士懋在上述思想上提出了一种新的脉象——痉脉，这种脉象的指下表现是沉弦拘紧。
笔者体会，该脉脉象主要为沉紧。
因为紧脉中一定兼有弦脉，但弦脉不一定兼有紧脉。
所以，沉弦拘紧脉，也就是沉紧脉。
诊脉时医者感觉指下脉象紧张度高，左右搏动，如转绳索。
这是气血不能畅达，脉管拘挛所导致的。

临床虚、实、寒、热证皆可见该脉。
虚证见痉脉是气血不能荣养所致；
实证见痉脉是邪气阻遏、气血不能荣养所致；
寒证见痉脉是寒邪凝滞、气血不能荣养经脉所致；
热证见痉脉是火热郁遏、气血不能荣养经脉所致。
因此，临床见痉脉要根据脉象有力无力，并结合舌象和其他症状来判断病证的虚实寒热。
不能一见痉脉，就判断为寒证，这样容易发生误诊。

除上述三个诊断要点外，笔者在临床还很重视下面两个要点：①动风：既可以是局部抽搐麻木，也可以全身震颤麻木不仁，如四肢震颤抽搐、全身震颤抽搐、脘腹痉挛、眼睛上吊、颜面痉挛麻木等；
②舌象：应见舌淡胖、苔白水滑。
在舌象、脉象基础上，兼疼痛、恶寒、动风之一者，即可诊断为寒痉汤证。

现代医学的急慢性胃炎、胃溃疡、血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、脑瘤疼痛、骨肉瘤疼痛、坐骨神经痛、带状疱疹疼痛、妇女痛经、痛风、脑震荡后遗症、中风后遗症、面神经麻痹、腰椎间盘突出、惊厥、癫痫、破伤风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性神经炎、雷诺氏病、帕金森氏综合征、高血压等疾病，如果符合上述诊断指征，即可考虑应用寒痉汤给予治疗。

寒痉汤的煎服法及转归
关于寒痉汤的煎服法，李士懋：“炮附子先煎1小时，加余药再煎30分钟，共煎两次，分服。
约2~3小时服1煎，加辅汗三法，令其汗出。
汗透，即正汗出，停后服；
未透继服。
汗后，再观其脉证，随证治之。
若不令其发汗者，则1剂两煎，早晚饭后分服，不加辅汗三法”。

炮附子先煎1小时，是为了减轻其毒性。
李士懋认为，炮附子10克以下可以不用先煎，比较安全。
10克以上则一般主张病人先煎，以确保服用安全。

辅汗三法是：①啜热稀粥，或多饮暖水；
②连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；
③加衣盖被给予温覆。
上述辅汗三法的最终目的是为了求取正汗。

正汗的临床特点：①遍身皆见，头、躯干、四肢皆见汗；
②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；
③微微汗出；
④随汗出热衰脉静。
在寒痉汤证中若出正汗，则是阳气恢复、水饮消散、表寒得解、玄府通畅的指征，标志着疾病向愈。
李士懋将其称为“测汗法”。
在病情较重、危急的情况下，正汗是疾病转归重要的判断标志。
如果病情轻缓，李士懋就用一般煎服法，不去强求正汗，待病情逐渐恢复。

李士懋用寒痉汤求正汗的方法和张仲景桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的煎服法有相似之处。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的煎服法是：“上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。
当汗出，如虫行皮中，即愈”。
方中“温服”和李士懋的辅汗三法有相似之处。
服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤后的“当汗出，如虫行皮中，即愈”，和李士懋阐释的测汗法相似。
服药后汗出或身痒如虫行皮中的现象，此为阳气得复、阳气得通、水气得散、表寒得解、玄府开通之兆，标志着疾病向愈。

从临床实际来看，服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤后汗出或身痒如虫行皮中的现象并不多，所以不必过分拘泥。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方中先煮麻黄，去掉麻黄沫，主要原因是麻黄沫能令人心烦，也有的人说麻黄沫发散之性过强耗伤正气。
李士懋认为小量应用生麻黄（一般在10克以下）时其副作用较小可以不用先煎，如果用量过多要考虑先煎去上沫。
寒痉汤中生麻黄的用量是6~9克，故没有先煎麻黄去上沫。

病案
王某，男，50岁，2016年1月20日初诊。
患者主诉肩背酸痛5年而就诊。
现患者肩背酸痛，按压疼痛更甚，肩背部恶寒，偶尔会出现手指麻木，头痛头晕，胸闷，失眠不易入睡，胃脘不适有堵塞感，舌润淡胖暗，苔白根黄厚腻，脉沉弦细紧数滑无力。
有高血压病史。
西医诊断为颈椎轻度增生。
中医诊断为阳气亏虚、寒饮内停、湿热蕴阻下焦、风寒侵袭经络证。

李士懋用寒痉汤加减治疗。
处方：生麻黄5克，桂枝5克，炮附子5克，细辛3克，生姜2片，大枣2枚，炙甘草5克，茯苓5克，泽泻5克，葛根15克，远志5克，石菖蒲10克，蜈蚣1条，全蝎3克，僵蚕5克，地龙5克，土元5克，生水蛭5克，制川乌3克，制草乌3克，黄柏5克，龙胆草10克，木瓜10克，薏米10克，晚蚕沙5克。
7剂，水煎服，日一剂。

二诊：服用上药后，肩背酸痛和恶寒明显有所好转，头痛头晕和胃脘不适堵塞感也见轻。
根据病情加减，服药1个半月后胸闷未见发作，肩背酸痛、头痛头晕、胃脘不适等症状消失。
血压也逐渐恢复正常。

按：肩背酸痛、恶寒，脉紧，为阳气亏虚、外感风寒侵袭足太阳膀胱经之证，用麻黄、桂枝、葛根、制川乌、制草乌祛风散寒止痛。
胃脘不适有堵塞感、舌淡白苔润泽、脉沉紧无力，为水饮内停之证，用炮附子、桂枝、茯苓、泽泻、生姜、大枣、炙甘草健脾温阳化气利水；
舌根苔黄厚腻、脉数，为阳气亏虚、水饮内停日久化热导致下焦湿热蕴阻之证，用黄柏、龙胆草、木瓜、生薏米、晚蚕砂清利下焦湿热；
肩背部按压疼痛更甚、偶尔会出现手指麻木、胸闷、失眠不易入睡、舌暗、脉沉滑，为痰瘀阻络之证，用远志、石菖蒲、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、土元、生水蛭化痰活血通络。
全方共凑健脾温阳化饮、清利湿热、化痰活血通络、祛风散寒止痛之功，故有良好的效果。

本案中高血压的原因是多方面的，既有阳虚水饮内停上泛的原因，又有下焦湿热内蕴上蒸的原因，又有痰瘀阻络血行瘀滞的原因，又有外感风寒侵袭经脉导致经脉拘挛的原因。
正是上述多种原因的共同作用，形成了本案的高血压。
所以，对于本案高血压的治疗，不要仅仅着眼于某一因素或者某一病机，要全面分析统筹兼顾，才能将高血压这一顽固疾病彻底治愈。


【内容整理自：《中国中医药报》2018年2月1日第四版，作者：河北中医学院张再康】


治妇人带下病

班秀文，国医大师，中医妇科专家，擅治妇人疾患，经验独特，疗效显著。
其治带下，提出“治带不忘瘀”的学术观点。
在对湿热兼夹瘀血及肝郁化火证等的辨治，体现了其对温病病机病理特点和规律的认识。


温病病机病理特点及表现
温病分温热类与湿热类两种性质。
班秀文认为病变过程中，正邪相争，除表现为热炽、热灼、热盛等病机改变以外，还极易阻碍人体气机，产生阳气怫郁。
尤其湿为阴邪，最遏阳气；
湿与热合，一阴一阳，异性相吸，互为阻遏；
湿热有形，胶着难开。
故湿热邪气侵袭人体，更易阻滞气机。

无论温热或湿热邪气侵袭人体，阻遏阳气所形成的病机改变，均为热郁，并随邪之所至，形成怫热郁结。
若病仍不解，则热邪炽盛，迫血妄行，血溢脉外，形成瘀血；
或热盛则气行加速，热盛气壅，正如《黄帝内经》所谓“热盛则肿”，血液为之凝滞；
若血出而量少，脉内血少行迟，且热毒损害脏腑实质，灼伤人体气阴，脏腑功能衰竭，则脏腑气血凝滞，也易形成瘀阻、凝滞。
故多者为合，血热与血瘀同现，导致热瘀互结。
可见温病邪正斗争的病机改变，常常为热郁、热瘀。

班秀文认为热与郁及瘀的关系即是热可致郁、致瘀；
郁也可以致瘀。
反之，瘀、郁相互影响，瘀、郁也可致热邪不散、热愈炽盛，三者环环相连，互为因果。
在温病的过程中，可以出现热、郁、瘀同时并见或由热郁向热瘀渐变的病机改变。

另外，班秀文认为，在温病的病机演变中，还存在着无形郁热或有形郁结的区别。
有形，指可见的病理产物，如痰饮、水湿、积滞、燥屎、瘀血等；
有形郁结指热邪致病以后，热与有形物质相合形成的痰热、湿热、积热、燥屎、瘀热等结滞不散的病机改变。
特别是湿热类邪气氤氲、弥散、流连、重着，则有形可见，其侵袭人体阻遏阳气，困积水浊，极易引起水湿、浊热，甚至痰饮、痰热的蓄积，这在病机改变上即是有形郁结。
并且，湿与热合，热被湿遏，热蒸湿动，有形可见。

热遇湿而热阻气郁，气郁而血、水不行，随着湿热胶结、缠绵阻遏，而血行更是瘀阻停滞，故湿热致瘀较单纯的湿或热之阻气碍血更为明显和严重。
温病正邪交争的主要病机病理，可以概括为热郁瘀及无形郁热和有形郁结。

带下病指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。
带下过多的机理主要有脾虚、肾阳虚、阴虚夹湿和湿热下注及热毒蕴结者；
白带过少的机理主要有肝肾亏损、血枯瘀阻者。
临床上白带过多者常见，过少者少见。
前者中湿热下注型及部分热毒蕴结者多发。

湿热下注者表现：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠、有气味或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

热毒蕴结者表现：带下量多，黄绿如脓，或黄白相间，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

此两者均属温病证候，感受湿热为患，或从外受，或自内生，湿与热合，注于下焦，或蕴久化毒，故见带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠、有气味，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，甚则带下量多，黄绿如脓，或黄白相间，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻；
湿热郁阻，气滞不通，升降失常，则见胸闷纳呆，小腹疼痛，腰骶酸痛；
郁阻化热，甚者化火化毒，则口苦口腻，或烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结；
舌红，苔黄或黄腻，脉滑数均为湿热或热毒内蕴表现。
由此可见，带下病常见湿热下注及热毒蕴结证的主要病机病理为热郁之有形郁结。


治带下病温病理法运用要点
班秀文在以上认识的基础上，进一步深入思考分析，剖析带下病热瘀机理，形成辨治带下病湿热下注及热毒蕴结证时，兼顾热瘀有形郁结的特点，并重视肝郁化火在白带病的机理认识，在“治带不忘瘀”的观点中，将温病理法具体体现，丰富了本病的辨治认识并较好地指导临床运用。

其论机理
班秀文认为，盖妇人经、孕、产、乳以血为用，胞宫位居下焦阴湿之地，房室纵欲、药物、器械均可损伤胞脉，湿浊之邪即乘虚侵袭客于胞宫。
湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻遏阳气，使脏腑气血失和，经脉不利，血行失畅，或湿与离经之血胶结为瘀，或疾阻经络，三焦气机不畅，水津不能敷布施化而生湿。
湿能致瘀，瘀能生湿，互为因果，均能阻遏气血流通，形成湿瘀为患。
临证常见带下量多，或赤白相兼，少小腹胀痛，痛经、癥瘕诸疾并作。

治疗要点
班秀文认为，如湿热或湿毒壅盛，血受热灼成瘀者，则治以清热利湿为主，佐以凉血化瘀之法，常用方为清宫解毒饮（鸡血藤、丹参、土茯苓、忍冬藤、薏苡仁、车前草、益母草、甘草）酌加紫草、败酱草、鱼腥草等，肝郁化火，带下色黄臭秽而阴道灼热痒痛者，常用龙胆泻肝汤以平肝泻火，清热利湿，并加丹参、牡丹皮、大蓟、小蓟之类，以加强归、地理血化瘀之力。
湿毒引起的带下，色黄臭秽，甚则如豆腐渣或带有脓血，阴道灼热痒痛，常用五味消毒饮配二妙散加土茯苓、槟榔以清热利湿，解毒杀虫之外，并配加凌霄花、白茅根、丹参、牡丹皮、马鞭草、土牛膝之类以活血化瘀，凉血解毒，其效较为显著。


典型医案
医案一
女，时年32岁。
1991年7月23日初诊。
带下量多11年。
自1980年结婚，婚后带下量多，色白黄相兼，时稀时稠，尤以经行前后为甚。
4年前在当地医院检查，宫颈II度糜烂，行冰冻治疗，术后一年复查，宫颈糜烂未见好转。
近一年来白带增多，臭秽，伴阴痒，平素头晕而痛，腰胀，少、小腹时而胀痛，夜难入寐，纳便尚可。
孕4产1，人流3次，月经延后7天以上，色暗红，夹形块。
妇检检查：宫颈Ⅲ度糜烂。

诊断：（湿瘀下注，胞门受损型）湿瘀带下病。

治则：清利湿热，活血化瘀。

方药：当归10g，川芎6g，白芍10g，土茯苓20g，白术10g，泽泻10g，苍术10g，黄柏10g，生薏仁15g，牛膝6g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎服。

8月6日二诊：上药共服10剂，腰胀减轻，夜寐好转，但带下时多时少，白黄相兼，外阴痒痛，尿频尿胀，舌淡红，苔薄白，脉细。
仍守上方加减出入。
方药：上方去夜交藤加白蒺藜、槟榔以杀虫止痒。
7剂，每日1剂，水煎服。

8月20日三诊：月经于8月13日行，较上月仅推迟3天，经量中等，色暗红夹块，4天干净。
经后带下增多，色黄质稀臭秽，阴痒，时而头晕。
昨日白带化验检查：霉菌（+），舌淡红，苔薄白，脉细略数。
治宜化瘀利湿，清热解毒杀虫。

方药：①鸡血藤20g，丹参15g，土茯苓20g，忍冬藤20g，生薏仁20g，车前草10g，益母草10g，白芷10g，蒲公英10g，紫草10g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎服。
②槟榔30g，仙鹤草60g，蛇床子30g。
3剂，煎水熏洗外阴。

8月27日四诊：药后带下减少，微臭，外阴瘙痒减轻，仍觉偶有头晕，腰胀，舌淡红，苔薄白，脉细。
仍守原法。

方药：当归10g，川芎6g，白芍10g，土茯苓20g，白术10g，泽泻10g，白芷6g，紫草10g，鸡血藤20g，苍术10g，黄柏10g。
7剂，每日l剂，水煎服。

11月1日五诊：守上方加减出入共服药20余剂，月经规则，白带已恢复正常，头晕腰胀也明显好转，阴痒亦瘥，两天前妇检宫颈糜烂从III度转为I度，白带化验正常。
近日来自觉头胀心悸，尿黄而频，舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：熟地15g，淮山药15g，土茯苓20g，益母草10g，当归10g，白芍10g，赤芍15g，连翘20g，鸡血藤20g，红枣10g。
7剂，每日1剂，水煎服。

按：慢性宫颈炎，为临床顽疾，有轻、中、重之别，多因分娩、流产或手术后宫颈损伤，病原体入侵引起感染，宫颈受分泌物的刺激发生浸润，上皮脱落而形成糜烂。
西医治疗常采用电熨、冷冻或激光治疗，但对阴道分泌物多者效果欠佳。
中医认为，本病与房劳过度损伤肝肾或经产不慎，风、寒、湿、热之邪，尤其是湿浊之邪入侵，损伤冲任，湿蕴化热，湿热郁腐，湿瘀阻滞，波及肝肾所致。
在本案治疗中，针对湿、热、瘀的特点，治疗上采用了将清热解毒、利湿化瘀、杀虫止痒等法有机结合，灵活运用，方用当归芍药散合四妙散加减出入，守方治疗，使热毒清，湿瘀化，从根本上改善了患者的阴道环境，从而达经带并治的目的。

医案二
女，时年25岁。
1992年4月28日初诊。
诉一年来带下明显增多，以月经中期尤为明显，色黄，质黏稠，臭秽，月经周期正常，经量中等，经行第2天常出现右下腹疼痛，放射腰背，按之痛减，经血夹块。
刻诊为经净后第3天，带下量少，色黄，偶有腰痛，纳食二便正常，已婚1年，未避孕迄今未孕，舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。

诊断：湿瘀带下；
痛经。

辨证：湿瘀下注，气机不畅。

治则：清热利湿解毒，行气化瘀。

方药：鸡血藤20g，丹参15g，土茯苓20g，忍冬藤20g，薏苡仁20g，车前草10g，益母草10g，桑寄生15g，川断10g，香附10g，甘草6g。
3剂，每日1剂，水煎服。

5月5日二诊：带下量仍多，白黄相兼，臭秽，伴小腹隐痛，腰痛乏力，纳便正常，舌淡红，苔薄微黄，脉细。
仍守原法，重在化瘀利湿。

方药：当归10g，川芎6g，白芍10g，土茯苓20g，白术10g，泽泻10g，苍术10g，黄柏10g，连翘20g，旱莲草20g，甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎服。

5月12日三诊：药已，带下量减，色白质稠，仍有臭味，腹痛减轻，困倦乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：苍术10g，黄柏10g，薏苡仁15g，牛膝10g，鹰不扑15g，救必应10g，连翘15g，甘草6g。
4剂，每日1剂，水煎服。

10月6日随访，服上药后带下正常，痛经明显减轻，继而受孕。

按：湿热蕴积下焦、胞宫，损伤任带之脉，气血运行受阻，瘀血内生，湿瘀夹杂为患，故带下量多，经行腹痛；
湿热郁遏，煎熬津液，故带下色黄；
湿瘀内阻，气机不畅，胞脉闭塞，故难以受孕。
一诊以甘淡平的土茯苓利湿除秽，解毒杀虫；
忍冬藤、车前草、薏苡仁之甘寒，既能辅助土茯苓利湿解毒，又有清利之功，虽清利而不伤正；
鸡血藤辛温，补血为主，兼以行血，益母草活血祛瘀，利水解毒；
丹参一味，功同四物，与鸡血藤、益母草合用，则补血化瘀其功益彰；
香附疏肝解郁以行气，桑寄生、川断补肾壮腰以固本，诸药合用扶正驱邪，利湿化瘀。

二诊患者带下仍多，兼有腹痛，说明湿瘀胶结，驱之不易，故治疗上着重化瘀利湿，方中当归、川芎、白芍补血化瘀行血；
土茯苓、白术、泽泻健脾利湿；
黄柏、苍术清热燥湿；
连翘既能解毒，又能利湿化瘀；
旱莲草益肝肾，凉血养阴。
三诊药已显效，守法再进。
除用四妙散清热燥湿止带外，加鹰不扑、救必应、连翘既能利湿，又能化瘀，临床为化瘀利湿止带之佳品。
故治疗后湿瘀渐化，胞脉畅通，带下愈，痛经消，能孕育。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年10月18日第五版，作者：广西中医药大学彭红华 戴铭 陈升 陈绩锐 员晓云】

临床运用止嗽散
止嗽散是国医大师熊继柏教授临床上用于治疗咳嗽的一首常用方，且止咳效果明显。
在该方的基础上，熊继柏结合其临证经验进行化裁，形成了其特有的止嗽散系列方。
本文从止嗽散出发，对熊继柏临床上加减运用止嗽散的经验进行简要论述。


止咳散
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，痰声并有则称之为咳嗽。
止嗽散是临床上止咳的一首常用方，出自清代程钟龄的《医学心悟》，书中云其：“治诸般咳嗽。”
原方由紫菀、百部、桔梗、白前、陈皮、甘草、荆芥这七味药组成。
方中紫苑、百部苦温下气，化痰理肺为君；
臣以桔梗、白前宣降肺气，化痰止咳；
佐以陈皮、荆芥理气化痰、疏风解表；
甘草调和诸药为使。
诸药合用，配伍得当，为末调服，温润和平，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，使得邪散肺畅，气顺痰消，主用于治疗外感咳嗽诸症。
现代医家在其基础上进行加减化裁，对于内伤咳嗽，若辨证化裁得当，也有可观的疗效。

熊继柏，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，主任医师，博士生导师，湖南中医药大学第一附属医院特聘学术顾问、终身教授。
他学验俱丰，不仅对中医经典理论知识十分熟稔，还潜心从事中医临床工作六十余年。
熊继柏一直主张中医的生命力在于临床，要用经典理论指导临床。
止嗽散是熊继柏临证治疗咳嗽的一首基础方，熊继柏根据其丰富的理论及多年的经验化裁加减，形成了以止嗽散为基础的众多验方，现将其应用止嗽散治疗咳嗽案数则分享如下，以飨同道。


01桑贝止嗽散治肺部占位案
晏某，女，时年48岁，2018年08月24日初诊，影像学提示：左下肺实质性占位病变并左侧胸腔少量积液。
现症见咳嗽，咯黄黏稠痰，时痰中夹带少量血丝，咳甚伴有胸部疼痛。
舌红苔薄黄腻，脉滑。

处方：桑白皮15g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀苑10g，百部15g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，杏仁10g，黄连5g，炒瓜壳5g，法夏10g，青黛粉10g，海蛤粉15g，蛇舌草15g，栀子炭10g。
每天1剂，水煎服。
服30剂后咳嗽情况较前改善，复查已无明显胸腔积液。

按：肺部占位性病变是医学影像学中的一个名词，往往提示肺部探及不明原因肿块，可能与感染、结核、肿瘤等相关，若要进一步明确肿块性质，往往需要行病理学检查。
中医学是从阴阳整体的平衡失调来进行辨证施治。
肺为相傅之官，主气司呼吸，为娇脏，最易受邪毒侵袭。
外邪袭肺，肺气宣降失其法度，气机上逆而咳；
气血不畅，络脉瘀阻，毒瘀互结，久而形成肿块；
肺主通调水道无力，水津散布不归，留滞上焦则可见胸腔积液；
聚津为痰贮肺，久则化热煎灼，毒热损伤肺络，故痰黄黏稠，且时胸痛夹带血丝。
治以清热散结，化痰止咳为法，方用桑贝止嗽散加减。

桑白皮甘寒，主入肺经，具有泻肺平喘，利水消肿之效。
同为贝母，川贝、浙贝却有不同，前者不似后者苦寒，《本草汇言》云川贝：“润肺消痰，止咳定喘，则虚劳火结之证，贝母专司首剂。”
仔细观察熊继柏诸多止嗽散方剂，不难发现杏仁是一味不可缺少的药物。
《本草求真》记载：“苦杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力。”
现代药理学研究表明，其主要成分苦杏仁苷，对呼吸中枢有抑制作用，因此具有止咳、平喘等作用。

因此熊继柏在运用止嗽散原方的同时，往往会加一味杏仁，增其止咳之效。
桑白皮与川贝合用，止咳而不伤正，润肺而不留邪，增止嗽散化痰止咳之力。
配伍杏仁，再以小陷胸汤清热涤痰，宽胸散结；
黛蛤散清肝泻肺，以防木反侮金之弊；
蛇舌草清热解毒，栀子炭凉血止血。
诸药配伍，药证相符，效果显著。

小结
《医学心悟》这首止嗽散方药性平和，适合加减，所以熊继柏在使用的过程当中通过其临症化裁，不断地扩大其应用范围，不仅适用外感风邪导致的咳嗽，痰阻咳嗽、外感内伤的咳嗽都可使用，临床取得满意疗效。
仔细观察熊继柏止嗽散的运用不难发现，熊继柏喜欢在原方基础上配伍杏仁、川贝二药，以增其止咳润肺之力，对于痰热症状明显者，小陷胸汤也是常用的配伍方剂。
然加减配伍只是表面，真正需要学习领悟的是老一辈中医人对中医探索的执着及对方药把控的思路。


【内容整理自：《中国中医药报》2019年9月11日第五版，作者：熊继柏传承工作室孙贵香，湖南中医药大学孙豪娴】

治疗脑卒中

中风又称脑卒中，是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所导致的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌斜，或不经昏仆，仅以半身不遂，口舌斜，言语不利，偏身麻木为主要临床表现的一种病证。

本病是一种临床上的常见病、多发病，多见于中老年人，一年四季皆可发病，但冬春季节发病率最高。
本病因其具有发病率高、病死率、致残率高等特点，严重危害人民的身体健康，给病人、家属及社会带来了严重的经济负担和精神压力。


辨证论治
张学文根据中风病的发病规律，并结合自己长期大量的临床实践，将中风病概括为四期六证，即中风先兆期、急性发作期、恢复期、后遗证期，而六证则为肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀闭窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀。
并根据不同时期和不同证型制定了不同的治疗方案。

■肝热血瘀证
临床表现为眩晕、头痛或面赤目胀，心烦急躁，或短暂性语言謇涩或失语，或一过性肢体瘫痪无力。
大便秘结或黏腻不爽。
舌质红黯或舌下有瘀斑，脉弦滑或细涩。
此期多为中风早期，治宜清肝化瘀，通脑活络，自拟清脑通络汤，药物组成：菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等。

■ 颅脑水瘀证
颅脑水瘀系指瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，致神明失主，九窍失司，肢体失用为主要表现的一类证候。
小儿如见头颅膨大，囟张不合，头面青筋怒张，皆为颅脑水瘀证形诸于外的客观指征。
颅脑水瘀证乃“血不利则为水”所致，为诸多脑病之病理关键。
此期常见于中风急性期或恢复期以及其他脑病中。

本证急则可因瘀血水浊之病理代谢产物压抑脑髓而变证丛生，病情危重。
缓则脑髓失养转为“脑髓消”。
治宜通窍活血利水。
可仿王清任通窍活血汤加丹参、川牛膝、白茅根、茯苓、琥珀等，并在此基础上研制成功“脑窍通口服液”治疗中风失语，可有效降低颅内压，对小儿脑积水、中风早期康复及脑肿瘤有明显疗效。

■ 肾虚血瘀证
临床表现为音喑失语，心悸，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。
此期多见于中风病后期。
患者肝肾本已亏虚，精血衰耗，脉络之瘀滞不去，清窍失濡，肢体失用。
治宜补肾益髓，活血化瘀。

常用地黄饮子加减，如加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。
张学文辨证治疗中风病的过程中，多会选用活血化瘀法，并将此法应用于整个治疗过程，活血化瘀法是针对瘀血内停，脉络瘀阻，血行失度而采取的以改善血液循环，化除体内瘀滞为基点的一种有效治法，故用本法治疗中风病的卓越功效早已为临床及实验研究所证实。


典型医案
男，55岁，2013年4月6日初诊。
3小时前因情绪激动后，突然出现昏仆，神志不清，并伴有剧烈的头痛、恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，成喷射状，右侧肢体活动不利，二便失禁。
遂由急诊收入医院，查颅脑CT示：左侧基底节区出血，出血量为30mL，并破入侧脑室。
因经济原因，家属拒绝手术，选择内科保守治疗，遂给与脱水降颅压和对症支持治疗。
请张学文会诊，查舌质暗红，苔黄腻有瘀斑，脉弦涩。

诊断：（颅脑水瘀型）中风，中脏腑。

治法：通窍活血，化瘀利水。

方药：丹参15g，桃仁15g，红花15g，益母草30g，茯苓24g，川牛膝15g，白茅根30g，川芎12g，赤芍12g，水蛭6g，三七粉3g（冲），石菖蒲10g。
3剂，水煎服，1日(3～4)次。

服药后，患者神志清楚，头痛、恶心、呕吐症状减轻，1周左右病情基本稳定，15天后选择出院。
之后一直在门诊复诊，皆在原方基础上加减，3个月后，症状基本恢复，生活能够自理。

按：张学文认为颅脑水瘀是中风病发病的关键，并可见于中风的急性期或恢复期。
急性期因瘀血水浊等病理产物压抑脑髓可导致病情危重，见神志不清、昏聩不语，言语错乱，头痛呕吐，缓则水瘀互阻，脑神失养，肢体失用。
张学文在通窍活血汤基础上，加用丹参活血化瘀，茯苓、益母草利水化浊，川牛膝活血利水，引水引血下行，取名“通窍活血利水方”，临证应用，根据病情灵活化裁。
治疗出血性中风急性期伴有脑水肿，加三七粉、水蛭行血止血，祛瘀生新，全方具有化瘀止血，开窍醒神，脱水降低脑压的作用。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年10月1日第五版，作者：山西省中医院李宝玲，山西省中医药研究院硕士研究生2013级方庆】


活用小陷胸汤治疗咳喘

梁某，男，时年57岁。
2015年7月4日就诊。
晚期肺癌，化疗阶段性结束。
刻下喘气微咳，白痰或绿痰，乏力消瘦，面色萎黄，纳差，脉弦缓，苔中根部白而略厚，前半部分少苔，质绛。

症似虚象，然舌象示痰热内阻，故先予小陷胸汤加味清热化痰散结：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，南北沙参各10g，鸡内金10g。
14服，服用后咳嗽气喘减轻，据上方加减服用1月余，咳嗽气喘逐步好转。

7月22日二诊：诉咳嗽白痰量多，或有少许黄痰，胸闷心悸气短，乏力好转，食欲不振，成形大便日1次，脉缓，舌绛少苔。
首诊舌质绛，前半部少苔，说明痰热阻肺之中，已伏阴伤苗头。
一月之间舌象示厚薄不均或苔白厚，仍以痰热为主，遵临证“谨守病机”“效不更方”之旨，据原方加减服用1月，症状逐步好转，可说明前述辨证正确。

后8月来诊时舌绛少苔，说明痰热减轻，而以肺阴不足为主，故予沙参麦冬汤合百合地黄汤加减：南北沙参各10g，生石斛10g，麦冬10g，法半夏10g，玉竹10g，浙贝20g，桔梗10g，百合20g，生地10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，壁虎10g，生二芽各10g，鸡内金10g，7服。

8月22日三诊：咳嗽较前好转，咯白痰或绿痰，胸闷气短，活动后尤甚，大便日行1~2次，成形，就诊期间同时进行第二阶段化疗治疗，苔白厚质绛，脉缓。
舌苔转白厚质绛，此为边服中药边化疗，故舌象变化较快。
此时之舌象，说明痰热阻肺为主，故改用首诊之方加白英20g，龙葵15g，以清热；
红景天20g，黄芪30g，清热益气，7服。

9月5日四诊：咳嗽次数减少，白痰量多，兼少许绿痰，清涕多，胸闷气短，苔白略厚，脉缓。
苔白略厚，提示痰热阻肺，肺失宣降。
予化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤加减：麻黄10g，杏仁10g，法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，龙葵15g，苏子10g，红景天20g，14服。

9月12日来五诊：已在第4次化疗后。
气短喘甚，咽部有痰，量多，咯白绿痰，精神不振，乏力，纳可，舌质绛，苔白而厚薄不均，二便调，脉缓。
此时舌象，再见痰热与阴伤并存，不宜麻杏甘石汤，改用小陷胸汤加味，兼益气生津法。
处方：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，半枝莲30g，蛇舌草30g，黄芪30g，红景天20g，当归10g，川芎10g，7服。

9月19日六诊：诉咳嗽，气喘减轻，白痰或绿痰量少，食欲不振，清涕，喷嚏，二便正常，脉缓，苔白略厚，质绛。
此为痰热阻肺，阴伤其内，反复化疗，正虚邪实，最难调治。

唯能去得一分痰热，能存得一分正气，以祛邪为主，扶正次之，予麻杏甘石合沙参麦冬汤化裁：麻黄10g，杏仁10g，北沙参10g，玉竹10g，麦冬10g，石斛10g，法半夏10g，陈皮10g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，焦三仙各10g，鸡内金10g，红景天15g。
患者坚持服用此方至12月化疗结束，精神饮食好转，精力有所恢复。
咳嗽基本消失，食欲可，后未再至。


咳嗽合并更年期综合征

胡某，女，时年51岁。
2015年4月25日初诊。
咳嗽反复发作4月余，咽痒白痰，间有少许绿痰，偶尔胸闷隐痛，夜尿3次，不胀不痛，睡眠不安，脉缓，苔白略厚质绛。
辨为痰热阻肺，治以清热化痰宣肺。

予化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤加减：麻黄10g，杏仁10g，射干10g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英20g，败酱草20g，鱼腥草30g，法半夏15g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g，7服。

5月2日二诊：诉咳嗽减轻，咯白痰咽痒，乍热乍寒，自汗盗汗，夜间手足心热，近4个月月经不规律来潮，夜尿5次，大便日行2次，睡眠欠佳，心烦易怒，脉缓，苔白厚。
此时咳嗽虽轻，而乍热乍寒心烦等症突出，既不可舍治肺之法，更需和解枢机疏利三焦。

梅国强予柴胡陷胸汤加减，以期二病同治。
方药：柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，射干10g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，全瓜蒌10g，黄连10g，白英20g，败酱草20g，炒栀子10g，淡豆豉10g，14服后咳嗽消失，再辨证用药3月，患者更年期综合征症状均消失。

咳喘伴类风湿性关节炎

蔡某，女，时年33岁，2018年12月就诊。
咳嗽，白痰难咯，咽喉异物感，胸痛，气短，脉缓，苔中根部白厚，质绛。
双腕关节微热肿痛，不红，右手为重，左膝关节肿痛微热，既往类风湿性关节炎病史，现服用强的松每日1次，每次5mg。

辨为痰热阻肺，兼湿热痛痹，治宜清热宣肺化痰，兼清热蠲痹，拟麻杏甘石汤合小陷胸汤加减：麻黄10g，杏仁10g，法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g，浙贝20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，吴茱萸6g，白英20g，败酱草20g，鱼腥草30g，蒲公英30g，刘寄奴25g，徐长卿25g，老鹳草15g。
14服。
咳嗽消失后继续治疗类风湿性关节炎。


总结
小陷胸汤出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”
本条叙症简略，小陷胸病之心下或胸膈痛，已隐于字里行间，不过小结胸病之疼痛，较前者为轻。

梅国强认为小结胸病之部位，应在心下（胃脘）与胸膈之间，原文所称“正在心下”者，举其一端而已。
梅国强将小陷胸汤之主治病情，归纳为三类，其一痰（湿）热中阻之胃痛诸病；
其二痰热阻肺之咳喘诸病；
其三痰热与瘀血互结之心脏疾患，如冠心病之类。
从梅国强所存2万余份病历中，均可得到证明。

梅国强还从温病学中吸取营养，除证实小陷胸汤证有胸膈痛外，主要借以认定本证的舌质舌苔。
如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第10条：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。”
《伤寒论类方》记载小陷胸汤：“脉浮滑，面赤，身热……舌上黄苔……按之心下痛……小陷胸汤加枳实主之。”
结合前述文字，则本证之舌苔可有白薄而干，苔白薄（厚）而质鲜红或绛，苔黄厚腻之类，亦为辨证关键之一，不可等闲视之。




临床合用生炙甘草案三则（口腔白斑、红皮病、咳嗽）


生炙甘草之功效
甘草，别名国老，是甘味代表药。
其性甘、平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气、润肺止咳、缓急止痛、缓和药性的作用。
甘草因其炮制方法的不同，有生、炙甘草之分，临床功效亦不相同。
《本经疏证》曰：“甘草之用生、用炙，确有不同，大率除邪气，治金创，解毒，皆宜生用。
缓中补虚、止渴，宜炙用。”
《普济方》称其“生甘平，炙甘温纯阳，补血养胃”。
《药品化义》曰：“甘草，生用凉而泄火，主散表邪，消痈肿，利咽痛，解百药毒，除胃积热，去尿管痛，此甘凉除热之力也；
炙用温而补中，主脾虚滑泻，胃虚止渴，寒热咳嗽，气短困倦，劳役虚损。
此甘温助脾之功也。”

生甘草长于清火，以清热解毒、清肺止咳力胜；
炙甘草长于温中，以甘温益气、缓急止痛力强。
二者功效相异，故不能互为代用。
如在银翘散、桑菊饮中清热，麻杏石甘汤、三拗汤中清肺止咳，桔梗汤、与绿豆同用之解毒，都是生用。
而在炙甘草汤中益心气，小建中汤中缓急止痛，四君子汤中补益脾气等都是炙用。
故临床生、炙甘草多单用。

生炙甘草合用之医案
0患者，男，39岁，2005年3月3日初诊。
一年前双侧颊部口腔黏膜发现白斑，曾到北京协和医院就诊，确诊为口腔白斑。
局部无明显不适。
患者一般情况好，纳食可，二便调，舌质红苔薄白，脉平缓。

诊断：（湿毒蕴肤型）口腔白斑。

治则：清解利湿。

方药：生炙甘草各5g，生薏苡仁20g，白花蛇舌草15g，白茯苓10g，蝉蜕5g，丹皮10g，玉竹10g，银花10g，炒谷芽10g，炒白术10g，15剂。

二诊：患者左颊白斑已逐渐缩小，自觉口干，偶有牙龈出血，舌脉同前。
继服前方加生地10g，再予15剂。
三诊：患者左颊白斑已愈，右侧也已变小，再投上方15剂。
并嘱患者一旦痊愈不用再诊，患者果未再诊。

按：口腔白斑是中老年人较常见的口腔黏膜病，是口腔癌前病变之一。
好发部位为两颊，其次是舌、唇、齿龈等处。
口腔白斑是口腔黏膜的白色角化性损害，一般无自觉症状。
方和谦认为，因脾主肌肉，脾主运化水湿，脾开窍于口，若脾失运化，湿停毒郁，发于口腔黏膜，黏膜受湿邪侵蚀，则发白斑。
方和谦谨守病机，用生薏苡仁、白茯苓、炒白术健脾化湿，白花蛇舌草、银花、生甘草清热解毒，炙甘草、炒谷芽温中健脾和胃；
玉竹养阴清热，丹皮泄阴中之火，凉血活血，二药合用活血化瘀通络，补而不燥，可加强局部的血液循环，促进黏膜愈合；
配蝉蜕祛风，以皮达皮。
方中生甘草清热解毒，炙甘草补中且调和诸药，二药相配，祛邪以扶正。

0患者，女，61岁，2005年7月1日初诊。
患者因皮肤瘙痒伴多皮屑3年，加重1个月来诊。
患者3年前出现皮肤瘙痒，肤色暗红，多皮屑，肤热，遇热瘙痒加重，多方求治，进展不大。
1年半前曾在本院皮肤科诊断为红皮病，予以口服激素，外用尤卓尔、硅霜等药物，仍痒、屑俱在。
近1个月来天气炎热，症情又有加重，口干、便干、溲黄。
诊见痛苦面容，面部、胸背部及四肢皮肤色暗红，表层有鳞屑，触之皮肤粗糙缺少弹性，皮温正常，口干，便干，溲黄，舌质暗，舌苔白，脉沉滑数。

诊断：（风热伤营型）红皮病。

治则：祛风清营解毒。

方药：苦参10g，土茯苓15g，赤芍10g，生地15g，元参10g，苦桔梗10g，生甘草10g，炙甘草10g，北防风10g，黄柏10g，牛蒡子10g，生石膏（先煎）15g，炒薏苡仁20g，6剂。

二诊：自觉肤痒减轻，口干、便干均有改善，脱皮屑量减少，皮肤尚缺乏弹性。
服用前方后已使病情有转机，故效不更方，继续服用6剂，皮疹渐愈。

按：本患者年逾60岁，气阴俱虚，肝肾不足，脾不健运，肌肤失荣，病程3载，久病入络，气血瘀滞不畅，导致肌肤进一步失养，出现肌肤甲错，脱皮屑；
又值暑热挟湿较盛之季节，风热之邪外袭，引发痼疾加重；
口干、便干、溲黄，均为热病伤阴之象；
舌暗、苔白脉滑则为血瘀湿阻之象。
方和谦遵“治风先治血，血行风自灭”之旨，选用赤芍、干生地、元参凉血清营之品，苦参、黄柏、石膏清热燥湿泄火，土茯苓解毒除湿，防风祛风胜湿。
方中生甘草取其解毒之功用，配桔梗组成桔梗汤宣散风热，炙甘草健脾补中固本，防苦寒之品伤正，二药合用以达扶正祛邪之目的。

0患者，男，20岁，初诊时间：2005年7月12日。
患者咳嗽一月来诊。
平素喜食寒凉、甘甜、辛辣之品。
近一月食生冷后出现咽部不适，咽痒作咳，痰少，曾到西医院就诊，诊断为咽喉炎，与抗生素口服效不佳。
现仍咽痒，咳嗽，痰少，纳食可，大小便调，咽略红，扁桃体不大；
听诊：双肺呼吸音清，脉缓。
患者平素喜食寒凉之品，则伤肺气，多食辛辣之品，易生火热之邪，上蒸咽喉，熏灼肺脏，炼津液为痰。
由于饮食偏好，使脾脏健运失常，饮食不能化为精微，反而酿成痰浊，阻塞气道，使肺失宣肃出现咳嗽。

诊断：（火郁伤津，肺窍不利型）咳嗽。

治则：养阴清热、利咽止咳。

方药：北沙参10g，麦冬10g，苦桔梗10g，丝瓜络6g，板蓝根10g，生炙甘草各5g，玉竹10g，马勃5g，元参6g，生地10g，薄荷5g，连翘10g，茯苓10g，7剂。

二诊：患者药后咽痒、咳嗽好转，无痰，舌苔薄白，脉缓平，食欲稍差，前方再进7剂而病愈。

按：患者平素喜食寒凉之品则伤肺气，多食辛辣之品易生火热之邪，上蒸咽喉，熏灼肺脏，炼津液为痰。
由于饮食偏好，使脾脏健运失常，饮食不能化为精微，反而酿成痰浊，阻塞气道，使肺失宣肃出现咳嗽。
方和谦以调和肺气入手，利咽泄火。
药中用沙参、麦冬益胃，元参、生地增液，连翘、板蓝根清热解毒，马勃、薄荷、丝瓜络清咽利肺，生甘草、桔梗相配组成桔梗汤解毒宣肺，利咽泻火，治疗咽喉之疾，炙甘草补中健运、调和诸药而收功。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年10月11日第五版，作者：首都医科大学附属北京朝阳医院 权红、李文泉、范春琦、高剑虹、王桂平】


辨治强直性脊柱炎

强直性脊柱炎属于中医学“痹证”范畴，以疼痛、肿胀、麻木、强直、久则畸形为主要见症，以胶结迁延，顽固难愈为主要特征。

补益肝肾 强壮腰督是根本
李济仁认为，强直性脊柱炎病位总属肝、肾和督脉，其病机为肝肾亏损、督脉不充、筋骨不濡、外邪侵袭，经络痹阻而发病。
肝主筋，肾主骨，筋发挥功能依赖于肾精肝血的濡养，肾精肝血充足，筋得其养，才能更好地发挥其运动之功能。
故《素问·痹论》中云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”
充分说明肾脏在强直性脊柱炎发病中的重要性。
督脉行身之背，“督脉之为病，脊强而厥”。
《医学衷中参西录》亦载：“凡人腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必须。”
阐明了肾脏与督脉二者密切的关系。
故李济仁将补益肝肾、强壮腰督作为治疗强直性脊柱炎的根本原则。

临床治疗本病，李济仁常用黄芪、潞党参、细生地、山药、肥玉竹、甘枸杞等药，补益肝肾之本；
常用杜仲、川续断、金狗脊、怀牛膝、桑寄生、宣木瓜等药强壮腰督。

久病入络 搜风通络是重点
《黄帝内经》中提出：“（邪气）留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉……”李济仁认为，无论新病、久病皆可入络。
新病入络病位表浅，宜疏风散邪；
久病入络，病位较深，邪犯阴络、血络，非草木之品所能缓解，必以虫蚁之品透骨搜络方能奏效。
叶天士言：“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛……且数十年之久，岂区区汤散可效。”
又云：“痹痛在外跟筋骨，妨于行走。
邪留经络。
须以搜剔动药。”
李济仁认为，强直性脊柱炎晚期筋骨变形、拘挛，以虫蚁之药搜风通络，活血祛瘀方能起效。

临床治疗本病，李济仁常以川芎、制乳香、制没药、活血藤、鸡血藤等品活血祛瘀，通络止痛，常用淡全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、白僵蚕、水蛭等虫类药物，以达到透骨搜络、蠲痹豁痰、破瘀祛顽之效。

擅使藤药 舒筋活络是关键
强直性脊柱炎病至晚期，出现拘急挛缩、筋络涩滞、骨节变形等症，严重影响着患者的生活质量。
李济仁常用藤类药物舒筋活络、通脉行滞，治疗强直性脊柱炎上述症候。
因藤类药物质地坚韧、缠延蔓绕、横竖交错、外形似络，具有舒展、攀延之特性，既可舒筋活络、祛风除湿，又可作为引经药，引药直达病所。

临床治疗本病，李济仁常以海风藤、青风藤祛风通络、疏风止痛；
以络石藤、忍冬藤、雷公藤清热通络、祛风除湿；
以鸡血藤、活血藤补血活血，二药配伍既可活血行血，又可补血养血，舒筋活络，“治风先治血，血行风自灭”，为李济仁治疗经脉不畅，络脉不和病证的常用药对。


治养结合 重视调摄贯穿始终
李济仁认为，强直性脊柱炎在治疗的同时，日常调摄也非常重要，且调摄应贯穿本病治疗始终。
为此，李济仁总结出“调饮食、适寒温、怡情志、多运动”十二字方针。
调饮食，平素饮食既要注意营养得当，又要注意少食肥甘厚味、煎炸烹烤之品，防止湿滞脾胃，内外之邪合而致病。

适寒温，《黄帝内经》中有“人以天地之气生，四时之法成”的记载，告诫人们应顺应四时，天人相应。
春季万物生发，同时疾病也处在活动期，注意顾护正气；
夏季暑热之邪旺盛，注意防暑降温，同时应避免长期在电扇、空调之下的“卧而当风”。
秋冬之季，注意保暖防冷。
怡情志，注意调达情志，避免不良情绪，移情怡志，使人体气机顺畅。
多运动，患者可做适量的运动，改善拘挛状态，缓解临床症状，提高生活质量。


典型医案
患者，女，时年63岁，2011年10月20日初诊。
诉腰及两侧髋部僵硬疼痛2年，加重半年。
从2009年开始出现背痛，后经中西药治疗，诸症稍轻。
近来诸症复萌，腰及两侧髋部疼痛，晨起僵硬明显，夜间疼痛明显。
患者刻下：腰背疼痛，弯腰受限，髋部僵硬疼痛，转侧不利，纳眠可，二便尚调，舌淡苔薄白，脉弦细。
化验室检查示：C反应蛋白13.5mg/L；
抗链球菌溶血素“O”222u/mL；
红细胞沉降率61mm/h；
人体白细胞抗原HLA-B27（+）。

诊断：（肝肾亏虚，痰瘀阻络型）大偻（西医称为强直性脊柱炎）。

治法：补益肝肾，化痰逐瘀。

方药：黄芪35g，当归15g，细生地20g，川续断20g，桑寄生20g，金狗脊20g，肥知母15g，忍冬藤20g，威灵仙15g，鸡活血藤各25g，制乳没各15g，制延胡索25g，青风藤10g，蒲公英25g，广木香15g，川芎12g，淡全蝎6g。
14剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。
嘱其加强腰部运动，配合治疗。

11月17日二诊：来人代诉，服药后诸症好转，晨僵约15分钟，但久坐、久卧后腰部仍僵硬，两髋关节及左下肢时疼痛不适，夜寐差，夜尿频，饮食正常，大便每天3～4次。
舌淡苔白腻，脉弦。
方药：中药守上方去肥知母、生地，加怀山药30g，八楞麻15g。
20剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。
嘱其加强腰部运动，配合治疗。

12月22日三诊：病史同前，服药后诸症稳定，晨僵仍持续约15分钟，坐下或躺下后再站起时困难，睡眠、二便无明显改善。
舌淡暗苔薄白，脉弦滑。
方药：中药守原方（2011年10月20日方）去生地黄、知母；
加赤芍15g，淡附片先煎15g，川蜈蚣1条，山石榴根20g，威灵仙改30g。
继服15剂。
医嘱同前。

2012年1月15日四诊：上药服后，诸症皆有明显改善，故守法继续辨治。

按：强直性脊柱炎属自身免疫性疾病，病变多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎及颈椎。
该病属于中医“大偻”“龟肾风”“腰痹”“肾痹”范畴。
病因病机为肝肾亏虚、血气虚损、外邪内侵、痰浊瘀血，病属本虚标实。
治疗本病宜以标本兼治，切不可只治其标，而忘治其本，临床用药需注重“因时、因地、因人制宜”。
强直性脊柱炎治疗宜分期治疗，分急性期及缓解期，活动期可见腰痛甚，晨僵明显，红细胞沉降率及C反应蛋白指标明显增高，治疗中需加用金银花、蒲公英、连翘等清热解毒之药，而缓解期则偏向以补益肝肾。
治疗中需强调“引经药物”使用，如上肢疼痛，需加用片姜黄、桂枝；
下肢痛可加用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；
腰痹、肾痹则需加用川断、杜仲、狗脊、功劳叶；
骨关节疼痛则需加入威灵仙、补骨脂；
肢体肌肉疼痛则可加用雷公藤。
如此应用，可引药达病经，迅速改善局部症状，增强药力，提高疗效。
故强直性脊柱炎治疗中需以遵循“补益肝肾”为治疗总原则。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月10日第五版，作者：皖南医学院弋矶山医院 范为民 李艳】


应用四逆散治六腑病

王某，女，时年62岁，于 2014年7月18日初诊。

主诉：阵发性呃逆伴胸胁闷痛3年。
患者于3年前与他人争吵后出现呃逆，发作频繁，每遇情志不畅或他人触碰身体时发作，每日约10~12次，每次发作约20分钟，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳，迁延至今。
就诊时，呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。
郭诚杰辨证为呃逆，属肝胃不和型。
治宜疏肝益胃，降逆止呕。
予四逆散合旋覆代赭汤加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，旋覆花9克（包煎），代赭石15克，半夏10克，丁香10克，黄芪25克，党参20克，白术12克，生甘草9克， 5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2014年7月23日）：药后呃逆次数减少，每日约2~3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。
上方加香附10克，川楝子9克，7剂。

三诊（2014年7月30日）：诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。
续服上方5剂。
3个月后随访疗效巩固。

临床思辨：郭诚杰依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动隔而发，肝郁为致病关键。
《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志，多有咳逆之证。”
治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。
若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。
故郭诚杰遣四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。
二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。

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李某，男，时年50岁，于2013年12月20日初诊。

主诉：右上腹部间断性胀痛2年余。
患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛，牵引肩背，饱食及过食油腻后加重，经某院B超检查提示胆囊结石（+），直径约0.3厘米，曾服消炎利胆片，症状略减。
自行停药后，上症反复。
现右上腹胀痛如前，拒按，食后加重，厌食油腻，纳差，大便干少，日一行，脉弦。
郭诚杰辨证为胆石症，属胆腑郁滞证。
拟疏肝利胆，益胃排石为治则。
予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，金钱草15克，鸡内金12克，白术15克，焦三仙各15克，生甘草9克，5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊 （2013年12月25日）：药后右上腹部胀痛减轻，大便量增，其质正常，纳差如故，脉稍弦。
上方加党参20克，茯苓15克，山药15克，续服10剂。

三诊（2014年1月4日）：右上腹胀痛感消失，余症均除，遂经B超复查显示胆囊内结石（-）。

临床思辨：郭诚杰临床诊治肝胆病强调必须肝胆相合诊治。
二者互为表里，相助互用。
肝主疏泄有助于胆汁的排泄，胆腑之通畅有利于肝气的调畅。
他认为，此患者结石乃肝郁气滞，胆腑气机不利，胆汁排泄不畅，日久所成，治疗重在疏肝利胆，化坚排石。
又因胃的受纳腐熟，胃气顺降均赖肝胆疏泄功能正常与否。

故郭诚杰认为当少阳阳明同治，取四逆散中柴胡以疏肝理气，枳壳以畅胃肠气机；
白芍、生草缓急止痛；
金钱草、鸡内金以化坚排石。
现代药理研究表明金钱草可促进胆汁分泌，降低胆汁中游离胆红素和钙离子，提高总胆汁酸的含量，从而抑制胆红素结石产生，还可调节脂质代谢起到防治结石的作用。
鸡内金可提高胃液分泌量、酸度、消化力及胃动力机能，促进胃的消化功能，辅助排石。
因患者胃虚较重，故二诊时，加党参、茯苓、山药补中益胃，扶土抑木，冀收良效。

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贾某，女，时年33岁，于2013年7月9日初诊。

主诉：大便困难6年余。
患者六年前因工作压力大出现排便不畅，二三日一行，便质不燥，排便后仍有便意，情绪不畅则加重，曾服用麻子仁丸及疏肝解郁颗粒疗效不显。
现便秘依旧，腹胀，矢气频频，双乳胀痛，善叹息，情志抑郁，食后胃脘胀满，纳差，乏力，腰困，睡眠欠佳，苔厚腻，脉弦滑。
郭诚杰辨证为气秘，属肝旺胃气虚弱型。
予疏肝解郁，畅腑通便为治则。
予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳实12克，白芍15克，佛手12克，白术10克，生山药12克，焦三仙各15克，炒鸡内金10克，肉苁蓉12克，生甘草9克，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2013年7月14日）：大便不爽、乳痛及胃脘胀满稍有改善，睡眠好转，食欲增加，但仍腹胀，脉略数。
上方更枳实为枳壳20克，加炒莱菔子15克，共5剂。

三诊（2013年7月19日）：大便通畅，已无胃胀、腹胀、乳痛等症，睡眠、饮食均正常。
续服上方5剂，以巩固疗效。
电话随访大便不爽未再出现。

临床思辨：《内经》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”
若肠失传导，糟粕内停，便秘则生。
郭诚杰据患者便质不干，有便不净感断定并非燥屎，情绪不畅则加重，双乳胀痛，腹胀，纳差，食后胃胀，认定便秘乃肝郁及胃气虚弱所致。
肝气不舒，气机壅滞，肠腑失于通畅；
胃气虚弱，通降乏力，不能助肠道气机下行。
故治疗应疏肝畅腑，益胃调肠。
郭诚杰认为睡眠欠佳系胃肠不通而为，胃腑健运，肠道通畅，睡眠自会好转。
方用四逆散疏肝解郁，枳实、佛手、炒莱菔子行气畅腑消胀，助通便，白术、生山药、生甘草补益胃气，焦三仙、炒鸡内金消食化滞，肉苁蓉既润肠助通便，又补肾阳、益精血治肾虚腰困。
二诊中患者仍腹胀，遂将枳实改枳壳，加炒莱菔子增行气消胀之力，枳壳较枳实性缓，不伤正，虚证、实证均可用，且长于宽中行气，既助柴胡疏肝理气，又可避免胃气损伤。

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王某，女，时年54岁，于2013年8月27日初诊。

主诉：腹泻3年余。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，一日4~5次，便质稀薄，时轻时重，曾自行服用健脾养胃丸症状略减，但病情反复。
现腹泻一日3~4次，发时腹痛肠鸣，泻下急迫，泻后痛减，情绪紧张、恼怒时加重，纳差，乏力，胸闷胃脘胀满，咽部有异物感，眼睛干涩，鼻内干燥，头晕，目周略青，舌质淡，苔白腻，脉弦缓。
郭诚杰辨证为泄泻，属肝郁脾虚型。
治疗应疏肝健脾，升阳止泻。
予四逆散合痛泻要方化裁。

处方：柴胡12克，枳壳15克，白芍20克，陈皮15克，白术10克，防风9克，佛手12克，台乌12克，焦三仙各15克，山药15克，黄芪50克，党参30克，生甘草9克，生姜6克，大枣5枚，共3剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2013年8月30日）：药后大便日行两次，便质溏薄，胃胀稍减，胸闷胁胀、眼睛干涩、鼻内干燥、头晕好转，舌质略淡，苔略黄，脉弦数。
上方加肉豆蔻12克，厚朴10克，大枣改为10枚，共7剂。

三诊（2013年9月6日）：诸症悉除，续服上方5剂，以固疗效。
随访3个月未复发。

临床思辨：泄泻病位在肠，主责在脾。
郭诚杰分析患者腹痛即泻，泻后痛减，情志不畅则加重，伴胸闷胁胀，咽有异物感，推断其泄泻乃肝气不舒，克伐脾土，使得脾虚失运，泌别清浊功能失司所致。
《张津青医案·泄泻》言：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制脾土。”
脾虚津液不布，清阳不升致眼、鼻干燥，头晕。
郭诚杰认为咽部之异物感乃梅核气，主因在肝，木旺克脾，使得脾虚痰湿不化，上阻于咽喉所致。
故治疗重在柔肝实脾。
拟四逆散疏肝理气止痛，痛泻要方抑肝补脾，枳壳、佛手、台乌行气除满，黄芪、党参、山药、大枣补益脾气。
方中郭诚杰黄芪重用50克意在升补脾气。
二诊时，加肉豆蔻、厚朴以增消胀止泻之效。
大枣由5枚改为10枚增补脾胃之气。

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张某，女，时年47岁，于2014年5月19日初诊。

主诉：小便频数半月余。
半月前与家人争吵后出现尿频，白昼1天8~10次，每晚3~4次，尿清量少，无尿急、尿痛，尿后似尽未尽，少腹胀痛，曾于2014年2月15日因子宫内膜肥厚行刮宫术，1月前又因崩漏住院治疗好转出院。
就诊时面色萎黄，神情欠佳，常自感体虚乏力，舌淡苔薄少津，脉沉弦细。
郭诚杰辨证为淋证，属肝郁气滞兼气血两虚。
以疏肝利尿，补气养血为治则。
予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，茯苓15克，泽泻9克，黄芪15克，西洋参10克（另包），当归15克，山药15克，熟地15克，制首乌15克，大枣3枚，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2014年5月24日）：药后小便次数白天1天5~6次，夜晚1~2次，少腹胀满减轻，乏力、腰背酸困感好转，舌淡苔稍厚，脉沉，守上方续服7剂。
2个月后，其家人告知疾病痊愈，未再复发。

临床思辨：此患者虽行刮宫术及出现崩漏不久，又伴腰背酸困，周身乏力等症，但其尿频因生气而发，且尿少不尽，少腹胀痛，据此郭诚杰判定本病并非虚证，而是肝郁气滞，膀胱气化不利所致之气淋。
《医学入门》言：“内因七情，心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒……干于肝经，廷孔郁结。”
治疗气淋，郭诚杰往往注重调节肝气，除肝郁为致病主因外，肝脏还是调节气机升降的枢纽，肝气得以舒畅，膀胱气机得以通利，故以疏肝行气利尿为治疗大法。
因其伴有气血虚弱，当兼补气血。
郭诚杰采用四逆散疏肝理气止痛，调畅膀胱气机，茯苓、泽泻通因通用，达利尿通淋之效，黄芪、西洋参、山药、熟地、当归、白芍、制首乌补益气血。

四逆散主治少阴病，阳郁厥逆证。
但郭诚杰临证中，依据其疏肝理气之功随症加减治疗六腑病，疗效显著。
六腑以通为贵，以降为顺。
郭诚杰认为气机之通降要借肝脏之疏泄调节。
若肝失疏泄，气机失常，六腑失于通降，疾病乃生。
故郭诚杰提出六腑病应以调肝为先导，认为只要病证结合，辨证准确，凡与肝失疏泄相关的六腑病均可应用四逆散治之。
他对四逆散的运用广泛而灵活，积极应用于六腑病的治疗，扩大了四逆散的适用范围。
他的经验值得总结，腑病治肝的学术思想值得发扬。


【内容整理自：《中国中医药报》2017年4月14日第四版，作者：陕西中医药大学张卫华 郭琳娟】


疏肝调中治残胃炎（胃部术后炎症）

病机探究
中虚邪伐为致病根本
《难经》记载，胃有“横屈受水谷”“纡曲屈伸”的特点，徐景藩认为这一特点有利于食物在胃中停留一段时间，以便充分磨谷腐熟。
本病患者术后残胃较正常胃明显缩小，形态亦明显改变，已非“横屈”“纡曲屈伸”之态。
由于胃体已小，胃腑受纳、腐熟的饮食水谷减少，形态改变亦致食物在胃中或停留过短或滞留过长，均难以充分腐熟，以致精微化生不足，因而气虚血少。

加之患者术前大多久病，脾胃素虚，术中难免失血伤气，致脾胃虚弱，生化亏乏，气血俱损，故邪气易侵犯机体。
加之或有情志不遂、郁怒忧思、劳倦过度而伤脾；
或因饮食不节、饥饱失常、酒辛过度、进食过快或粗糙干硬而损胃；
或因外感寒邪，避之不及，寒凝气滞，致使脾胃升降失常而发病。
因此，中虚气血不足、内伤外感诸邪是本病的基本病机。

胆液逆胃是重要病理机制
胆附于肝，与胃相邻，肝气条达，胃气和降，则胆汁分泌排泄正常，肝胃升降运化功能得以协调。
残胃者中焦本虚，遇有外邪诱发，易致肝气郁结，横逆犯胃，升降窒滞，胃气不降而上逆，则见呕吐、噫嗳、吞酸，脾气不升而反降，浊阴填塞中焦，则见脘痛痞胀。
胆胃通降失常，胆液上逆于胃，则见口苦、呕吐胆汁，胃镜可见残胃中有黄绿色胆汁潴留或自吻合口反流入胃甚至食管中的征象，反流程度与残胃炎症的轻重程度成正比。
因此，肝失疏泄、胃失和降、胆液上逆是本病的重要病理机制。

气、瘀、湿、食为病理产物
残胃胃脘已小，脾胃运化不力，加上仍需进食，更致运化无力，胃中气滞易于形成。
若饮食过于粗糙干硬，损伤胃络；
或嗜食辛辣，脾胃蕴热，热甚灼伤胃络；
或手术损伤，血溢脉外，留而成瘀，影响气化功能，致腹中血瘀气滞，更致脾胃升降受碍，运化无权，湿浊食滞亦可形成。
故本病总以中虚为本，以气、瘀、湿、食邪实为标。
虚虚实实，升降平衡失调，以致患者病程缠绵，难以速愈。

然而，胃腑阳明多气多血。
虽然切除大半，若手术前身体较为健壮，术中失血较少，术后调养得当，残胃之腔逐渐扩充，虽有轻度升降失调，其虚不甚，其病变较轻者，炎症也可通过及时防治而愈。

治则治法
疏肝安胃，利胆降逆 本病病理机制为肝失疏泄，横逆犯胃，胆液上逆，故治当疏泄肝气，和胃降逆。
肝气条达，胃气得和，升降得宜，亦利于肝之疏泄。
胆液不循常道，上逆而入于胃，易损胃膜，因而疏利胆气同时也不可忽视顾护胃膜。
疏肝安胃兼疏利胆气，则肝得疏泄，胃气通达，胆随胃降，胆汁循其常道，从而达到顾护胃膜的目的。

健脾益气，理气化瘀 本病以中虚气血不足为本，气滞血瘀为标，因此，既要补益中气，又需理气化瘀，则中气可旺，升降得宜，气血流行，并能改善局部血液循环。

方药加减
徐景藩根据以上治法，在多年临床实践中总结残胃饮一方，收效甚佳。

药用：炒白术10克，炒枳壳10克，炒白芍10克，制香附10克，柴胡6克，五灵脂6克，石见穿10克，刀豆壳15克，柿蒂10克，炙甘草5克。
日1剂，加水煎至100~150毫升，分2次服。

方中白术甘苦，有补益脾胃、燥湿和中之功；
白芍苦酸，入肝脾经，与白术同用，也能补益脾胃，亦且缓急止痛，养血柔肝，使柴胡、香附等疏肝抑木之品不致有损胃气；
枳壳下气行滞而消痞胀，一方面与白术同用，取枳术丸之义，寓通于补，通补兼施，另一方面配柴胡，升清降浊，使脾胃调和，痞满得除；
五灵脂是治疗胃脘久痛入络的良药，与香附同用又名五香丸，则气血兼行，通气滞而行瘀，配石见穿又可散瘀活血定痛；
石见穿有清郁热而行瘀醒胃之功；
刀豆壳、柿蒂和胃降逆下气。
全方益气和胃，疏利降逆（降胆），行气化瘀。
一般1个月为1个疗程，可根据病情服用1~3个疗程。

兼湿盛者，加藿香10克、佩兰10克、厚朴6克；
兼郁热者，加黄连1~3克、大贝母10克、蒲公英15克；
偏于中虚气血不足者，加太子参10~15克、淮山药15克；
兼阴虚者，加麦冬10克、石斛10克；
兼食滞者，加炙鸡内金8克、焦建曲12克、麦芽15克；
恶心呕吐者，加炒竹茹10克、橘皮6克；
血瘀明显者，加丹参10克、桃仁10克、制大黄10克；
胃镜检查见有胆汁反流者可加丁香2~3克，徐景藩临床多用丁香与柿蒂相伍以改善反流。

残胃饮一方治疗消化性溃疡、慢性胃炎手术后的残胃炎患者效果较好，胃癌术后患者可能遗留病根，甚至有潜在转移病变，疗效略欠。

在药物治疗的同时，徐景藩亦强调调护，多嘱患者饮食上宜少量多次，勿过烫、过冷，食物要质软便于消化，进食时要细嚼慢咽；
要保持心情愉快，戒躁戒怒；
无论冬夏，胃脘部都应注意保暖，午休或晚间睡眠时上腹部也应加盖被单保暖。
同时，由于残胃已经丧失幽门的正常功能而易致胆汁反流，应嘱患者卧床时上半身略垫高，尽量多向左侧卧，利于胆汁下泄小肠，白天服药后应坐位或半仰卧位片刻，有利于药物在残胃中停留，借胃气以行药力。
日常配合上述调护措施有助于提高本病疗效。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月30日第四版，作者：江苏省仪征市中医院时乐】

辨治乳腺癌


周仲瑛认为肝气郁结是乳腺癌发生发展的关键。
其病位在乳房，与肝肾关系密切，涉及脾、胃、胆。
其主要病理因素为痰、瘀、湿，与癌毒相互兼夹；
病程较长，病情反复，证候复杂，总体病机特点为内虚与毒聚并存。
总的治疗原则是祛邪为主，兼以扶正；
根据各病理因素兼夹主次的情况，治以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、利湿化痰等法。

病因病机
以痰、瘀、毒为主要致病因素
乳腺癌的病理因素包括痰、瘀、毒。
情志不遂导致肝失疏泄，气机不畅，肝气犯胃，后天运化失职，内生顽痰，阻滞经络，以生癌瘤；
痰饮内生，阻碍气机，又可加重气机壅塞，变生百病。
气滞、气虚、寒凝、热结均可导致血脉运行不畅，停滞凝聚；
或离经之血积聚，瘀血阻络，停滞乳中。
周仲瑛认为癌毒是导致恶性肿瘤发生发展的关键病机，但并不是单一病机致病，多与其他病邪形成复合病机共同致病，常与痰、瘀、湿等病理因素相互兼夹，临证常见痰毒、瘀毒、湿毒、热毒等复合病机。

病位在乳房，与肝肾关系密切，涉及脾、胃、胆
中医经络学说认为乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，外属足少阳胆经。
肝与乳房关系密切，肝气郁结导致肝失疏泄影响气机升降，易形成气滞，气滞无法推动水液、阴血运行，使血瘀痰凝互结；
同时与冲任功能失调有密切的关系，冲任失调，则肝肾不足，气虚血弱，气血运行失常，甚或气滞血瘀，久则聚痰酿毒，相互搏结于乳中而成癌瘤；
若冲任二脉空虚致脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，结聚于乳房结块，日久瘤化而癌变。

病程较长，病机特点为邪实与正虚并存
乳腺癌病程较长，总体病机特点为内虚与毒聚并存，但在迁延的过程中以虚实夹杂多见，病情反复，证候复杂。
早期以邪实为主，包含外因与内因，内因由于情志不畅、痰瘀互结，气血凝滞；
外因包括外感六淫、邪毒内侵。
中期的病机则发展为实邪未祛，正气已虚，无力以驱赶邪毒外出，邪毒在体内蕴结，痰、瘀、毒胶结于乳络。
晚期可见五脏阴阳俱虚，正气匮乏，癌毒迅速生长扩散，病机以正虚为主，但乳房仍有痰瘀癌毒交结或其他脏腑有癌毒侵犯，故可见整体属虚、局部属实的情况。

病机演变
乳腺癌的初期病机以肝气郁结、癌毒内侵为主，久病则可以出现脾胃亏虚、冲任失调、气血虚弱、肝肾不足等；
若病程漫长，或经手术失血、放化疗等热毒、药毒所伤，则出现气阴两虚，脾肾亏虚等；
晚期患者，多脏受侵，癌毒走窜，可见水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证，此时病机多为气血阴阳五脏俱虚、气血耗竭，痰瘀癌毒深伏脏腑经隧并潜藏骨髓血脉，病势沉疴难挽。
此外，乳腺癌手术后局部也会出现相应的病机变化，如皮瓣坏死、皮肤溃疡上肢水肿、手臂指节麻木等症候，系局部气血瘀滞、经脉受损。


辨证要点
辨晰病理因素
气郁
乳腺癌以女性多发，与情志失调致肝气郁结关系密切。
如朱丹溪所云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故气、血、痰、湿、热、食六郁之中以气郁为首。
乳腺癌的形成始于无形之气，继成为有形之质，当脏腑气机逆乱、郁而不伸，则易出现气不布津而痰凝，气结血阻而成瘀，与多种病理因素如风、寒、热、湿等杂合，与毒邪互为郁酿搏结而为病。

痰毒
乳腺癌的发病与肝肾不足及冲任失调等因素相关。
肝肾乙癸同源，肝失疏泄，肾失气化，则津凝液聚为痰，加之气郁不畅，经络壅塞，痰毒留滞。
此外，毒邪留著乳络，阻碍经络气机运行，津液不能正常输布则留结为痰，毒邪与痰搏结成“痰毒”，形成肿块，或软或硬，或坚硬如岩，推之不移。

瘀毒
肝气瘀滞，气机不畅，气滞则血行瘀滞；
肝郁化火，耗伤阴液，阴血凝聚则成瘀；
肾气不足则血运无力，肾阳虚衰致血失温煦，肾阴亏虚以生内热进而灼伤阴血，皆可出现血瘀。
瘀血凝滞，与毒邪搏结，瘀毒内阻于乳络发为肿块。

热毒
患者情志不畅，日久郁而化热生火；
或感染火热之邪入血分，酿成热毒。
血热搏结，气血运行失常，气血痰浊热毒壅阻乳络，日久成积，发为癌瘤。
乳癌日久，更可见热毒壅盛，蕴结乳中，可见皮肉紫黑，瘤核坚硬，或见溃烂渗流臭污血水。

癌毒
气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等诸多病理因素，相互影响，相互作用。
乳腺癌因痰气郁火，瘀阻乳络，久而久之，酿成癌毒。

辨清脏腑病位
病位在乳房，主要与肝有关
女子以肝为先天，若郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常或肝血不足，机体失却濡养，气血运行不畅，均可导致气血瘀滞，阻于乳络，发为乳癌。



涉及脾肾
脾胃为后天之本，气血之源。
饮食寒凉，损伤脾阳，运化失司，水津不布，停留体内，日久凝聚成痰或冲任失调，致脾胃虚弱，气血运行失常，痰湿气血互结于乳络，故见癥积。

肾气与女子天癸、冲任关系密切，现代医学研究也表明乳腺癌的预后与女子月经（天癸）状态有显著相关性，绝经前后的治疗方法及药物均有所不同。
因此，肾的阴阳失衡，气化功能失司易导致精血生化乏源，天癸泌至失调，冲任失养，从而引发乳病。
肾阳不足或肾阴亏虚均可以导致痰浊集聚，结于乳络，变生癌肿。

乳腺癌亦可发生水毒瘀滞脑窍、湿毒蕴结肝脏、癌毒袭肺、饮停胸胁、癌瘤侵袭骨髓等变证，出现厥证、头痛、呕吐、黄疸、胁痛、咳嗽、肺胀、咯血、痰饮、胸痛、腰痛等症。

注意分期与虚实
邪实与正虚在乳腺癌发生发展的不同阶段各有偏重
乳腺癌起病发病过程中，正气会因疾病的演变发生不同变化。
早期正气充足，由于外感六淫、邪毒内侵，病机以邪实为主；
癌毒之邪逐渐耗损正气，则可见邪实与正虚并存；
至晚期癌毒转移他脏，则以正虚为主（如转移至肺，可见肺气亏虚、肺阴不足；
转移至骨，则肝肾亏虚）。

邪实与正虚因乳腺癌治疗方法的不同出现相应变化
总体而言，乳腺癌的病情阶段总以邪实及正虚并存，癌毒内聚贯穿整个发病阶段。
但现代医学的治疗方法对于人体正气有不同的影响。
手术易耗气伤血，以致气血亏虚或脾胃气虚；
化疗期间由于药物的不良反应，患者出现恶心呕吐、食欲不振，出现脾胃虚弱、脾肾亏虚之证；
放疗属热邪，易耗伤阴液，出现肺阴亏虚，肺气不足；
靶向药物曲妥珠单抗有一定的心脏毒性，多伤及心阳，致心气亏虚，心阳虚衰；
内分泌治疗的机制以拮抗雌激素为主，患者常出现类似绝经期前后综合征的症状，表现为肾气亏虚、肾阴不足、冲任失调等证候。


治法及用药

邪实贯穿始终，治疗当以祛邪为主
乳腺癌以肝郁气滞、癌毒内聚为基本病机，治疗当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主，治疗过程中兼以固护正气。
故辨治乳腺癌当以“祛邪为主、扶正为辅”为基本治疗原则。

乳腺癌的发生与肝郁气滞、气血瘀堵不畅有关，发病前患者即长期出现痞胀、疼痛、嗳气、情绪抑郁、烦躁易怒等症状，此时就需遵循中医治未病的思想，进行超早期干预，以疏肝理气之法调整脏腑功能，使癌肿消除于萌芽。
一旦有癌肿形成，则气机郁滞更重，痰瘀等病理产物不断蓄积，并与癌毒、热毒、湿毒等他邪兼夹，实邪胶固难化，更应以行气活血、化瘀解毒等法调治。

乳腺癌治疗后，可能肿块缩小或消失，甚至可以手术切除病灶达到临床治愈。
但癌症患者情志因素对疾病发展影响较大，长期情绪焦虑以及郁结难舒，往往容易出现复发或他脏转移。
如果患者脏腑气血功能尚未恢复正常，癌毒、痰瘀等病理产物易残留体内或重新滋生，因此气血郁滞是癌肿复发重要的病理状态，应及时调整，治疗过程中均需配以理气活血之法。

癌毒为最毒之邪，毒性深茂，其性走窜，易耗伤正气，导致正虚不固。
若一味扶正，固守不攻，则癌毒乘虚鸱张，城池难守，癌毒不断消耗，虚候不断加重，抑制抗及内稳之力日下，癌毒扩散，最终多脏转移，脏腑衰竭。
最虚之地便是客邪之所，因此治疗当以驱邪为主，辅以扶正，使邪去自安，同时安身之处稳固。
当然，用药也当选用驱邪不伤正之品。

如清热解毒类药物：白花蛇舌草、半枝莲、功劳叶、漏芦、石见穿、蒲公英、土茯苓、山豆根、重楼、肿节风等；
软坚散结类药物：山慈菇、土鳖虫、炮穿山甲、炙鳖甲、海蛤壳、生牡蛎等；
化痰解毒类药物：南星、夏枯草、炙僵蚕、桑白皮、葶苈子、白芥子、法半夏、海藻、昆布等；
活血化瘀类药物：三棱、莪术、桃仁、红花、王不留行、水蛭、当归、五灵脂等；
有时对于正气充足、癌毒炽盛患者，可用以毒攻毒之品，如全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、马钱子、红豆杉等虫类药或毒性药，以入络搜剔、祛邪解毒。

典型医案
患者，女，时年47岁。
2012年3月15日初诊。
诉2011年9月发现，右乳包块，逐渐长大，2011年11月25日行右乳癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结（2/16），雌激素受体（ER）（2+），孕激素受体（PR）（-），Her-2（2+），Ki-67（30%）。
术后行化疗6个疗程（化疗方案患者叙述不清），至就诊时化疗已结束，无明显化疗不良反应。
2012年3月9日胸腹部CT结果：肝多发低密度灶，考虑转移，双肾结石。
第10胸椎体破坏，考虑转移。
目前自觉当胸疼痛，右肩臂疼，两侧颈部、锁骨上可见多发隆起，肿胀有形，大便干。
苔淡黄腻，质暗，脉小弦滑。

诊断：（气滞血瘀、痰毒互结型）乳岩（西医称为右乳浸润性导管癌Ⅳ期）。

方药：醋柴胡6g，赤芍10g，制香附10g，夏枯草15g，旋覆花（包煎）5g，片姜黄10g，茜草根10g，绛香3g，枸橘李10g，炙僵蚕10g，泽漆20g，全瓜蒌20g，制南星12g，路路通10g，炙全蝎5g，南沙参12g，北沙参12g，天冬10g，麦冬10g，太子参12g，土鳖虫5g。
21剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。

4月5日二诊：患者诉胸闷减轻，左胁下痛，后背酸疼，右乳房手术部常有疼痛，两锁骨上肿胀隆起，但手触不硬，自觉与大量服用地塞米松有关，疲劳无力，大便日行1次不稀，食纳尚好。
苔淡黄腻，质暗，脉细滑。
药用原方加九香虫5g，莪术10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，漏芦15g，21剂，煎服法同前。

4月26日三诊：诉近来左胁肋疼痛基本缓解，右胁肋痛势亦轻，两手指有胀感，右小指、无名指麻，右腋不舒，不耐劳累。
苔黄中腻，质暗，脉细。
药用原方继服21剂，煎服法同前。

5月24日四诊：诉时有气短，吸气时右肩锁骨上胁肋疼痛，左肩臂抬举受限，苔黄腻，质暗紫，脉细滑。
前方加炒苏子10g，炙桑白皮12g，炒延胡索15g，21剂，煎服法同前。

6月21日五诊：日来心下当脘胀痛，手触隐约有形，右胁肋痛较前好转，食纳尚可。
苔淡黄腻，质暗脉细滑。
前方去白花蛇舌草、半枝莲、漏芦，21剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。

继续服用中药善其后，随访1年病情稳定。

按：初诊时患者可见颈部、锁骨上可见多发隆起，肿胀有形，CT提示肝、骨转移，病机为肝失疏泄，痰瘀郁毒互结。
故用醋柴胡、制香附、旋覆花、路路通疏肝理气，夏枯草、制僵蚕、全瓜蒌、制南星、土鳖虫、全蝎化痰解毒，赤芍、片姜黄、茜草根、绛香、枸橘李、泽漆活血化瘀解毒，太子参、南沙参、北沙参、天冬、麦冬益气养阴。
乳腺癌以肝失疏泄为主要病机，痰、瘀、毒、诸邪互结，气血凝滞成积，结于乳络而成。
故用疏肝理气，配伍清热化痰、化瘀解毒、消肿散结、疏通络脉之药，再用益气养阴之品，扶正与祛邪兼顾。

小结
综上所述，周仲瑛认为“癌毒”是乳腺癌发生发展的关键致病因素与病理基础，同时肝气郁结也是乳腺癌起病的重要病机，因此治疗乳腺癌当以疏肝理气、解毒化瘀散结为主。
对于体质状况较差的晚期患者，酌情谨慎使用攻毒之法，可配伍补益气血之品，以提高生活质量为主要目的。
周仲瑛在长期临证中发现乳腺癌病势凶险，病程绵长，易转移至肝、肺、脑等重要脏腑，证候多变，机制复杂，多种病因夹杂，故治疗乳腺癌需以复法配伍，方见奇效。


【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月8日第五版，作者：江苏省中医院普内科谷雨，南京中医药大学第一临床医学院吴勉华】

治疗老年疑难病
随着社会快速发展、人们寿命延长，许多老年患者呈多种疑难病共病现象。
本文对国医大师路志正治疗一老年患者10余种疑难病共病验案，进行了实录与笔按，分享和传承路志正治疗老年疑难病共病学术经验，发挥中医整体辨治疑难病的优势，实现使患者少用药及低疾病活动下的延年益寿。


1第一阶段：疏肝通络、清热化湿、养血柔肝治胁痛、水肿倪某，女，时年70岁。
2015年4月16日初诊。
主诉：疱疹后右胸胁痛5年余。
现病史：患者2009年11月，因治疗膜性肾病服免疫抑制剂他克莫司，诱发严重右胸胁部带状疱疹，虽经住院治疗，遗留右胸胁牵连背部疼痛不已，呈隐痛或刺痛，遇热尤甚，故慕名来京，请求医治。

刻诊：患者右胸胁牵连背部疼痛，性情急躁，语速较快，面色潮红，颜面下肢浮肿，乏力明显，活动后心悸，睡眠欠佳，纳可，二便调。
舌体中略胖、质淡红黯滞，舌苔薄黄腻，脉沉弦缓。

既往史：膜性肾病7年，服甲泼尼龙隔日1片（4毫克）及中药汤剂，病情维持较稳定。
甲状腺功能低下、高血压病、动脉粥样硬化史，服左甲状腺素钠片、厄贝沙坦、阿托伐他汀钙片。
西医诊断：带状疱疹后遗肋间神经痛，膜性肾病，高血压病，动脉粥样硬化。
中医诊断：胁痛，水肿。
辨证：肝经湿热，血络瘀阻。
治法：疏肝通络，清热化湿，养血柔肝。

处方：橘叶15克，柴胡12克，黄芩10克，龙胆草10克，郁金12克，醋延胡索12克，川楝子12克，丹参15克，路路通10克，忍冬藤20克，赤芍12克，醋香附10克，六一散（包煎）30克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克。
14剂，水煎服，日1剂。

按语：本案老年女性，患膜性肾病、高血压等多种基础病。
膜性肾病是目前较为常见的由免疫复合物沉积导致的肾小球疾病，临床上以肾病综合征或无症状蛋白尿为主要表现，其辨治可法轨“水肿”之法。
此患者素为膜性肾病所扰，其体呈湿热瘀阻、气阴两伤之态，加之性情急躁，肝胆之火易升，致使春令少阳失和。
患者就诊之际，时值暮春，带状疱疹后遗神经痛虽历五载，却未减丝毫，显系湿热余毒蕴伏，瘀阻经络所致。

中医治疗带状疱疹应重视清热利湿、解郁行气，但对于病邪久延之体，则以补体之所亏，视为攻邪之所存。
久病胁痛，肝经血虚，分野失养，致少阳之令不行，当其所旺之时，更宜体用两顾，柔养兼施。
路志正抓患者主症，其治疗法眼聚于胸胁之痛，以疏肝通络、清化湿热为主，佐养血柔肝，以龙胆泻肝汤合金铃子散化裁，一方而两擅其能。
更佐丹参、赤芍、延胡索、路路通凉血散瘀，忍冬藤清热解毒；
兼以炒杏仁、炒薏苡仁、六一散，调达三焦，清利水湿，气血水同治，整体疏浚患者体内之湿热，使五经并行，揆度为常。

2第二阶段：健脾益气、养心益肾、佐疏肝利湿热治紫斑、不寐2015年10月29日复诊：患者8月在当地治疗，其间皮下紫癜加重，故赴京求诊。
患者服上方3周，右胸胁痛改善。

刻诊：双上臂片状紫斑，色黯淡滞，无瘙痒及脱屑，追问有非血小板减少性紫癜史7年，右胸胁隐痛或刺痛、伴瘙痒，轻度浮肿，疲乏，思虑多，睡眠差，间断服艾司唑仑，纳食、二便正常。
舌胖略红，舌苔薄白干而有裂纹，脉右弦细、左细弱。
近查尿检红细胞1~3/视野，24小时尿蛋白定量58.99（正常0~150）毫克/24小时，凝血活酶时间21.8秒，纤维蛋白原199毫克/分升。
西医诊断：非血小板减少性紫癜，膜性肾病，带状疱疹后遗神经痛，睡眠障碍。

中医诊断：紫斑，胁痛，水肿，不寐。
辨证：肝郁脾虚，心肾不交，水瘀交阻。
治法：健脾益气，养心益肾，佐以疏肝。

处方：太子参12克，生黄芪15克，麸炒苍术15克，麸炒白术12克，橘叶15克，预知子12克，当归12克，川芎9克，赤芍12克，白芍12克，炒酸枣仁18克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克，玫瑰花12克，土茯苓30克，绵萆薢12克，益母草15克，首乌藤15克，甘草6克。
14剂，水煎服，日1剂。

按语：非血小板减少性紫癜，现代医学多采用激素、免疫抑制剂等法治疗，近期疗效较显著，但患者可能会出现耐药、激素依赖、免疫低下、胃肠道症状等副作用。
中医依其临床表现，将其按“紫斑”“肌衄”等论治，并遵“止血、消瘀、宁血、补血”四法分期组方，治各有重，疗效突出。
路志正认为，此患者血泛肌肤，紫斑迭现，晦泽不明，乃因久病脾肾亏虚，脉络失统，气血不循常道，借肝风之暴张而破络外溢；
加之血分湿热瘀阻，郁热伤阴，心肾不交，神魂不安，致使阳失封藏而难入坎宫，水火相离，眠浅而神伤。

路志正以为，上工之医，未诊病时，并不先存意见，亦不生心自全，唯以有是病用是药耳。
此次患者就诊，以紫斑为主诉。
主诉即主求，诉者，心之音，神之使尔。
路志正针对其主诉，并不一味承袭其旧，以凉血清络为是务，而是认为“阳无可攻当清解，阴不能温清补痊”，针对此阴分紫斑，治以健脾益气，养心益肾，佐以疏肝、清利湿热等法。
方拟补中益气汤、酸枣仁汤合程氏萆薢分清饮化裁。
以太子参、生黄芪、炒白术健脾益气，炒白术、炒苍术一补一运，健脾化湿；
当归、川芎、赤芍、白芍、炒酸枣仁、夜交藤养血柔肝，活血通络，养心安神；
橘叶、预知子、玫瑰花舒肝理气而不伤阴；
炒杏仁、炒薏苡仁调三焦、祛湿邪；
土茯苓、萆薢清热利湿，益母草活血利水，祛瘀生新。
辨证精准，药中靶的，紫斑得消。

3第三阶段：补益气阴、泻肺化饮、养血润燥治胸痹、瘙痒2016年2月18日复诊：服上方紫斑消退，诸症好转。
近3个月反复流涕，胸闷，活动后气短，乏力，皮肤瘙痒，下肢浮肿，右胸胁背间断刺痛，睡眠较差，时嗳气，二便调。
舌胖大淡红，舌苔黄腻，脉虚弦尺弱。
查肺CT示：两肺增殖钙化灶。
西医诊断：间质性肺病，膜性肾病，肋间神经痛。

中医诊断：肺痹，瘙痒，胁痛，水肿。
辨证：气阴不足，血虚化燥，痰水瘀阻。
治法：益气阴，和胃气，化痰饮，养血润燥。

处方：太子参12克，南沙参15克，麦冬12克，山药15克，葶苈子（包煎）10克，桑白皮12克，炒白蒺藜12克，当归12克，赤芍12克，丹皮12克，丹参15克，旋覆花（包煎）9克，生地12克，旱莲草12克，女贞子15克，穞豆衣12克，橘络12克，川牛膝12克，建曲12克。
14剂，水煎服，日1剂。

茶饮方：荷叶12克，蝉衣12克，麸炒薏苡仁30克，白茅根20克，佛手6克。
7剂，水煎，代茶频饮，2日1剂。

按语：间质性肺病是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症等为临床表现的病理实体总称，其诊断复杂，病情多变，严重影响患者的预后。
中医通常将其归属于“肺痹”的范畴来予以辨治。
患者此诊胸闷气短、鼻流清涕、皮肤瘙痒突显。
盖素体气阴亏虚，值寒冬多燥，易感风寒，肺失宣肃，饮邪内盛，上痹胸肺。
《素问·痹论》载：“肺痹者，烦满喘而呕。”
《素问·玉机真脏论》曰：“肺痹，发咳上气。”

治宜补益气阴，泻肺降胃，养血润燥。
药以太子参、南沙参、麦冬、山药补益气阴，以资化源；
葶苈子、桑白皮泻肺逐饮，旋覆花、橘络、丹参、赤芍降肺胃，化痰饮，通经络；
白蒺藜疏肝平肝，祛风止痒；
当归、赤芍、丹皮、丹参养血凉血散瘀；
生地、旱莲草、女贞子滋阴补肾，穞豆衣有养血滋阴补肾、平肝清热祛风双重作用；
川牛膝祛风利湿，通经下行；
建曲健脾消食，理气化湿，外散风寒，甚合本案。
对叠加复杂病情，路志正喜配茶饮方，一可增强或补充主方，二可持续药力。
本案之茶饮方，有轻疏肝胆、健脾祛湿、凉血祛风之功，口感清淡，方用精妙。

4第四阶段：益气养心、健脾滋肾、佐以清暑治夏暑骨痹、胸痹2016年8月4日复诊：患者4月前因骨痛、关节痛停服激素，肾病有所反复，后于当地中药治疗至今。
刻诊主诉双髋、膝关节痛，肢体骨痛左侧甚，疲乏，易于感冒，轻度胸闷，右胸胁痛，无明显水肿。
舌淡红略黯，舌苔薄黄腻有裂纹，脉左寸关弦数尺弱、右细弱。
查核磁示：左膝、股骨下段及胫骨上段异常信号灶，考虑多发灶性骨梗死；
左膝关节外侧半月板前角退变；
左膝关节积液。
西医诊断：多发灶性骨梗死，膝骨关节病，间质性肺病，膜性肾病，肋间神经痛。

中医诊断：骨痹，胸痹，胁痛。
辨证：气阴两虚，暑湿内蕴，肾精虚衰。
治法：益气养心，健脾滋肾，佐以清暑。

处方：太子参12克，五味子4克，麦冬10克，生黄芪15克，麸炒苍术12克，麸炒白术10克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克，厚朴花12克，佩兰后下12克，荷叶12克，炒扁豆12克，泽泻12克，预知子12克，麸炒神曲12克，炒山楂12克，炒麦芽12克，六一散（包煎）15克。
14剂，水煎服，日1剂。

按语：骨梗死又称骨髓梗死，指发生在骨干和干骺端的骨坏死，常好发于股骨下端和胫骨上段，临床上较为少见。
中医认为，肾主骨藏精，骨之坚强与肾精之盈损虚实密切相关。
患者高年，肾虚精亏，加之长期使用激素，暗耗精髓癸水，使骨失充养而致骨痹。
然时届荷月，天暑之气下迫，患者气阴亏虚之体，逢湿热偏盛之时，恐难骤补先天精气，权衡之法，唯以勉借后天以养先天，使胃气充而金降水泽。
路志正处方以益气养心、健脾滋肾、清暑化湿为大法，仿清暑益气汤意，择其轻清灵动气机之品，以和缓醇正之味，使黄芪、二术、杏仁、预知子、炒扁豆等益气阴，调三焦，资化源，以坤元之力补先天造化，因时而动，整体调治。

5第五阶段：先益气养阴、调理脾肾、继泻肺逐饮治紫斑、支饮2017年9月14日复诊：患者自2016年12月感冒后诱发咳喘加重，住院诊断为间质性肺炎，后出现蛋白尿、水肿及皮下紫癜加重，经中西药治疗，病情虽渐平稳，激素得以减量，但紫癜、胸憋气喘无根本好转，遂转请诊治。
2017年8月9日胸部CT示：双肺散在小斑片影，两侧胸腔少量积液，心包积液。
2017年9月11日化验：血小板178×109个/升，血清白蛋白36.3克/升。
刻诊：活动后胸憋气喘，心悸，自汗，周身乏力，颜面肢体浮肿，四肢紫癜色黯成片，小便略黄，大便正常。
舌质黯嫩，舌苔薄黄腻，脉缓弱小滑。
西医诊断：非血小板减少性紫癜，间质性肺炎，胸腔积液，心包积液，膜性肾病。

中医诊断：紫斑，肺痹，支饮，水肿。
辨证：脾肾亏虚，血失统摄。
治法：益气养阴，调理脾肾。

处方：太子参12克，生黄芪15克，麸炒白术12克，山药15克，炮姜8克，阿胶珠（烊化）6克，仙鹤草15克，山茱萸10克，石斛10克，益母草15克，生龙齿（先煎）12克，炙甘草6克。
14剂，水煎服，日1剂。

2018年1月25日复诊：药后紫癜缓解，后改服治支饮咳喘方药（生脉饮合旋覆花汤、葶苈子大枣泻肺汤化裁），水肿、咳喘改善。
但因紫癜反复，又服9月14日方，服药期间紫斑减少，近3天停药复发，左上下肢内侧多发，呈黯紫色。
反复感冒，鼻流清涕，近5天头痛，咳嗽，胸闷气喘，左肩背拘急即全身无力，面色潮红浮肿，纳可，二便通畅。
舌体胖偏黯，舌苔黄厚腻，脉濡数按之无力。
路志正认为，紫斑色黯，属于阴斑，又外感风寒，表邪未尽，治宜调营卫，清湿热。

处方：生黄芪15克，麸炒白术12克，防风10克，蝉蜕10克，僵蚕8克，紫珠草15克，牡丹皮12克，麸炒薏苡仁30克，炒杏仁9克，葶苈子（包煎）12克，泽兰12克，泽泻10克，盐知母6克，盐黄柏6克，川牛膝10克。
14剂，水煎服，日1剂。

茶饮方：大黑豆15克，赤小豆15克，生薏苡仁30克，益母草18克。
7剂，水煎代茶饮，2日1剂。

按语：患者病重复杂，当前紫斑、胸憋气喘突出，前诊以虚为主，路志正采用益气养阴、调理脾肾之法。
方中以太子参、生黄芪、麸炒白术、山药、炙甘草益气健脾；
山药、山茱萸、阿胶珠、石斛滋阴补肾，养心缓急，阿胶珠、仙鹤草养血止血，炮姜温脾阳以摄血，山茱萸、龙齿酸涩止血，龙齿又有镇心安魂之功；
益母草活血利水，而不留瘀。
药证相符，紫斑缓解。
后诊适逢冬季，肺卫不固，风寒引动内饮，饮瘀互结，又血分湿热瘀阻，故患者照服前方紫斑乏效。

路志正转予调营卫，清湿热，泻肺饮。
以玉屏风散益气健脾，疏风固表；
蝉蜕、僵蚕轻宣郁热，凉血祛风；
紫珠草、牡丹皮凉血止血；
炒葶苈子强心泻肺逐饮，炒杏仁、炒薏苡仁宣肺健脾祛湿；
泽泻、泽兰清利湿热，活血利水；
知母、黄柏、川牛膝清降相火，川牛膝配蝉蜕、僵蚕，升降相宜。
茶饮方补肾活血，清利湿热，辅治肾病。
法随证变，方随法调，始效如桴鼓。

6第六阶段：先轻清宣肺、降逆平喘、继补气阴、泻肺化饮治咳喘2018年3月15日复诊：服上方至今，患者肢体紫斑、流涕明显好转，精神转佳，体力渐充。
近5天咽痛，咳嗽，胸闷气喘加重，活动尤甚，少痰，肩背紧痛，疲乏，口干，二便正常。
目前，强的松减至每日2.5毫克。
舌胖略黯红，舌苔黄厚腻、有裂纹，脉沉弦而数。
西医诊断：上呼吸道感染，间质性肺炎，胸腔积液，心包积液，非血小板减少性紫癜，膜性肾病。

中医诊断：咳嗽，喘证，胸痹，紫斑，水肿。
辨证：外受风邪，内蕴湿热。
治法：轻清宣肺，降逆平喘。

处方一：南沙参15克，蝉蜕10克，僵蚕10克，胆南星8克，蜜麻黄0.8克，生石膏（先煎）15克，茵陈12克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克，前胡12克，桔梗10克，酒黄芩8克，紫菀12克，炒紫苏子10克。
7剂，水煎服，日1剂，7天后服下方。

处方二：太子参12克，麦冬12克，蜜百部12克，桑白皮12克，地骨皮10克，川贝母10克，紫珠草15克，泽兰10克，枇杷叶12克，鸡内金12克，陈皮9克，炙甘草4克，葶苈子（包煎）12克。
10剂，水煎服，3日2剂。

按语：患者久有多种慢病，共病并存，其体内病机杂合，证转万千，当今之际，痼病加以卒疾，则每易使内外交困，表里滞涩。
初春时节，春升肝旺，患者外受风热，出现咽痛、咳喘明显。
路志正遵仲景古法，缓以济本，急以除暴。
先服方急则治标，轻清宣肺以荡表邪，降逆平喘以蠲内患。
方以南沙参补益气阴；
蝉蜕、僵蚕、胆南星轻宣疏风、清胆化痰；
炙麻黄、生石膏、杏仁、炒薏苡仁，宣肺清热，祛湿平喘；
桔梗、前胡、紫菀、苏子宣肺降气，化痰平喘；
黄芩清肺泄热，茵陈清利肝胆湿热。
外感愈后，则表疏里利，减其辛散之品，酌增鸡内金、太子参、麦冬等补益扶中之品，俾使气阴复而肺宣肃有制。

7第七阶段：健脾益气、强心祛湿、消积散瘀治胸痹心痛、肠痹2019年5月23日复诊：服上药1月咳喘、紫斑缓解。
刻诊：后背阵发抽掣样痛，伴无力，气短，时嗳气、胃痛，大便滞涩，4~5日一行，腰膝疼痛，下肢浮肿。
舌胖质黯滞，舌苔薄白腻浊花剥，脉左沉弦小紧、右虚弦无力、两尺弱。
在当地医院检查，考虑冠心病心绞痛、肠系膜动脉硬化。
肾病指标较稳定。
胸部CT示：两肺炎性纤维灶，两侧胸腔积液，心包少量积液。
胃镜示：12指肠球部息肉样隆起。
西医诊断：冠心病心绞痛，肠系膜动脉硬化，间质性肺病，胸腔积液，膜性肾病。

中医诊断：胸痹心痛，肠痹，胃痛。
辨证：心肺气虚，脾胃薄弱。
治法：健脾益气，强心祛湿。

处方：太子参12克，麦冬12克，五味子4克，葶苈子（包煎）8克，麸炒白术12克，麸炒山药15克，茯苓15克，桂枝6克，青皮6克，陈皮6克，当归12克，水红花子8克，炙甘草6克，生姜1片，大枣2枚为引。
14剂，水煎服，3日2剂。

2019年7月11日复诊：服上方至今，配黑芝麻粉每日5克，大便正常2日一行，后背掣痛减轻，时胸骨后痛、右胸胁刺痛，嗳气，口干咽燥，乏力，急躁。
舌嫩偏淡，舌苔薄白腻，脉左虚弦小数、两尺弱。
B超示：肝光点细密，肝内钙化灶，胆囊息肉。
诸症轻缓，而肝强脾弱，宜前法增删。

处方：西洋参（先煎）8克，炒麦冬12克，五味子3克，葶苈子（包煎）8克，玉竹12克，炒白术12克，炒白芍12克，淮小麦15克，当归10克，水红花子8克，郁金8克，生龙骨（先煎）20克，生牡蛎（先煎）20克，炙甘草6克。
14剂，水煎服，3日2剂。

茶饮方：淮小麦15克，浮小麦15克，玫瑰花9克，首乌藤15克。
7剂，水煎代茶饮，2日1剂。

按语：此诊以冠心病心绞痛和肠系膜动脉硬化为主。
冠心病心绞痛，一般可按胸痹心痛予以辨治，路志正以脾胃为中心，从仲景茯苓杏仁甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等古法中领悟出从脾胃论治胸痹一法，倡古法遗风，明玉版真言。
肠系膜动脉硬化，临床可引起消化不良、肠道张力减低、便秘、腹痛等症状。
此患者出现肠痹（便秘）即与此有关。
患者高年久病，心肺气虚，脾胃薄弱，气滞血瘀，饮瘀互结。

路志正四诊合参，治以健脾益气，强心祛湿。
以生脉散、山药补益气阴，当归养血活血，苓桂术甘汤温阳健脾，化饮通痹；
佐葶苈子泻肺行水，平喘强心，水红花子破瘀消积，化痰利水，通利二便，一气分，一血分，共达逐饮破瘀；
青皮、陈皮疏肝理气，和胃消积，生姜、大枣和脾胃为引。
药后大便通畅，背痛缓解。
然心急胸痛、胁痛等加重，伴口咽干燥，为肝强脾弱，郁热伤阴。
故去茯苓、桂枝温阳化饮，去青皮、陈皮行气温燥；
加郁金清心解郁，行气活血止痛，玉竹、淮小麦、炒白芍滋阴柔肝，养心缓急，生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳散结。
配茶饮方柔肝缓急，养阴安神，以稳定病情。

追访：2020年新冠疫情发生后，患者在当地调治，其女2021年6月来京就诊时告知，母亲病情平稳，心情愉悦，激素已全部撤减。


随着我国社会飞速发展，人们生活水平提高，人均寿命明显延长。
据国家卫健委发布，2019年我国居民人均预期寿命达到77.3岁。
然而伴随社会信息化、生活快节奏、人们期望值增加等，内伤外感及心身失调共病，退行病变与免疫紊乱交织，许多患者尤其住院老年患者呈多种难治病共病现象。
因此，临床上中西药堆砌，顾此失彼，甚至药源性损害者，不乏其数。


针对错综复杂疑难病，路志正注重患者体质，抓临床主要矛盾，提出统筹治疗策略，强调顾护脾胃、扶正祛邪、调整身心。
运用中医天人相应、心身合一、脏腑阴阳五行生克制化等原理，以执中央、运四旁，和枢机、畅三焦，调气血、和阴阳，交心肾、固元气为主导，结合疏风、润燥、清热、散寒、清暑、化湿、祛痰、逐饮、化瘀、消积诸法，急则治标，缓则治本，“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》），核心为顾护正气。
在具体疗法运用上，擅中药主方与茶饮方、丸散膏丹等剂型相结合，针药并施，内外兼治，调节情志，平衡饮食，气功导引，抽丝剥茧，徐徐为功。
这可谓路志正系统调理脾胃学术思想在疑难病中的运用与发挥。

本案老年女性患10余种难治病，病程且长，此起彼伏，除因年老衰退，还与个性急躁、湿热瘀阻的体质有关。
临床呈内外合邪，血分湿热，饮瘀交阻，上累心肺胸胁，下及肾与膀胱，肝胃不和，脾肾亏虚，心肾不交，气阴俱虚，病及五脏系统。
路志正临证中重视患者基础体质，抓主证，分阶段，顾护正气，各个击破，使湿热、水饮、血瘀渐蠲，中气建，肝脾和，心肺调，心肾交，气阴复，元气充，脏腑功能有序修复，从而使患者少用药而实现低疾病活动下延年益寿，这正是中医整体辨治老年疑难病之优势所在。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月24日第四版，作者：中国中医科学院广安门医院杨凤珍刘莶兴，北京中医药大学第三附属医院李思闻】
治消渴（糖尿病）验案二则
何任是我国著名中医教育家、理论家、临床家，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国医大师。
何任精研岐黄，师法仲景，勤求古训，博采众方，采用中医药治疗疑难顽疾独具匠心，现举何任治消渴（糖尿病）验案２则如下。

01医案一
翁某，女，35岁。
1972年3月9日初诊。
去岁起渴欲饮水，尿多，近来入暮嗌干，每天饮水10磅左右，喜冷饮，大便干燥，二三日一行，伴心悸、自汗，以颜面部为甚。
舌质红、苔黄厚，脉微数。

治则：滋阴。

方药：上党参18g，山萸肉、知母、生芪皮各9g，怀山药24g，干地黄、枸杞子各15g，天花粉、甘露消毒丹（包煎）、天冬、麦冬各12g。
4剂。

3月18日二诊：渴欲饮水、喜冷、自汗以颜面部为甚，大便干结，心悸泛呕。
苔黄厚，脉较微。
处方：北沙参、枸杞子、山萸、麻仁各9g，麦冬、干地黄各12g，怀小麦30g，五味子2.4g，乌梅炭4.5g，党参、穞豆衣各15g，左金丸（分吞）3g。

４月１日三诊：药后饮水减少，颜面汗出较少，大便间日一行，泛呕已解。
苔尚厚腻，脉较有力。
仍守原法。
处方：上党参24g，乌梅6g，淡竹叶、山萸、麻仁各9g，北沙参、麦冬、干地黄各12g，怀小麦30g，玉泉散（包煎）15g，五味子4.5g。
4剂。

按：此患者消渴日久，肺胃热盛，津液暗耗，何任认为此患者在本则虚，在标则实，用六味地黄丸合生脉散益气滋阴以治本，甘露消毒丹清化湿浊以治标。
故取得满意疗效。
六味地黄丸中，地黄补肾水、滋脾燥；
萸肉补益肝肾、收敛固涩；
山药补脾肺肾；
合甘露消毒丹集清热利湿、芳香化浊于一炉，畅利三焦气化之职。
三焦和畅，津液气化敷布有常，则水液不径趋膀胱而下出矣，以防津液内竭，影响预后，体现何任“治未病”的学术思想。

02医案二
左某，女，43岁。
1977年8月22日初诊。
患者1周前发现血糖偏高，尿糖，时作昏厥，手凉，轻度颤抖，纳欠佳，便次略多而烂，苔白。
以养阴增液为治。
处方：山茱萸、天冬、丹参各9g，枸杞子、党参、干地黄、白术各12g，山药15g，陈皮4.5g。
5剂。

二诊：药后血糖下降，尿糖已趋正常，精神舒如，仍有头昏。
方药：党参、枸杞子、白术各12g，山茱萸、天冬、丹参各9g，山药、干地黄各15g，天花粉、陈皮各4.5g。
药进7剂后，血糖下降，尿糖转阴。
唯感头昏，在原方上加天花粉生津润肺。

按：本案消渴当属肝肾阴虚，脾气虚弱。
肝木需纳肾水以滋荣，肝体阴用阳，肝肾阴伤，无以制阳，虚阳上扰清空，故可见头晕、时有昏厥；
阴液耗伤无以濡养筋脉，则虚风内动，见肢体轻度颤抖；
阴津亏耗伤及元气，气虚无力鼓动血行，阳气不达四末，则见手凉；
脾弱气虚，运化失司，故大便烂而次数多。
故治当从肝肾入手，投以干地黄、山茱萸、枸杞子、天冬等，又须顾及后天之本。
何任投以党参、白术、山药补脾益气，陈皮和胃理气。
脾胃复健，则先天阴水得以充养，虚阳可潜，内风可清。
二诊时患者症状明显改善，疗效肯定，增予天花粉生津止渴以善后。




解毒治癌十法

根据“癌毒”偏于热性，常与痰、瘀、湿等病理产物互生互助的特点，周岱翰教授治疗上多以清热解毒法为主，配合活血化瘀、除痰散结等治法，结合不同癌瘤的病理特点和脏腑辨证，拟订出以祛邪解毒为主的常用抗癌解毒十法。

周岱翰，广州中医药大学肿瘤研究所所长，教授、主任医师、博士生导师，从事临床五十余年，擅长治疗晚期癌症，倡导中医治癌“带瘤生存”的临床优势。
现将其治疗肿瘤的学术观点介绍如下，以飨同道。

清热解毒法是中医肿瘤学的重要治法之一，迄今问世的中医肿瘤专科书籍中，无不把清热解毒法列为祛邪抗癌首选治法，目前的中医肿瘤临床用药或抗肿瘤中药筛选的药理实验研究，清热解毒类中药几乎占60%以上，熟知清热解毒法的演进与内涵，有利于拓宽临床视野，提高临床疗效。

清热解毒法的形成与演进
清热解毒法所治的热毒，作为病因概念始见于《黄帝内经》。
如《素问·五常政大论》中就提出“热毒”之名。
《素问·至真要大论》云：“热者寒之”“治热以寒”，选用泻热降火、清解泄毒之品直接祛除病邪。
汉·张仲景《金匮要略》有“阳毒”为病之论，开清热解毒祛瘀法之先河，代表方为升麻鳖甲汤和大黄牡丹汤。
《伤寒论》则常用葛根芩连汤、白头翁汤治热痢。
唐·孙思邈在《千金方》载有：“凡除热解毒，无过苦醉之物。

故多用苦参、青葙、栀子、草苗、苦酒、乌梅之属，……除热解毒最良。”
并在实践中把清热解毒方药灵活地运用到急性热病、痈疽恶肿、瘟疫中毒、风毒脚气、毒热卒发、热毒下结等病症，扩大了清热解毒法的适应范围。
宋金时期的刘河间，在创立火热学说的同时，提出“寒凉治温”，制订了不少疗效卓著的清热解毒方剂。
明、清以后，吴又可、余师愚、叶天士、薛生白等温病大家均从不同角度阐述了温热邪毒的含义，立法施治尤重泄热解毒，拓宽了清热解毒法治疗温病的范畴。

现代认为清热解毒法是指具有清解火热毒邪的治法，病因主要针对疫毒感染、热盛成毒、火毒内生三大病因而设，主要治疗疮毒、瘟毒发斑、热毒下痢、虫蛇咬伤、癌肿、急性热病等疾病。
常用方剂有：黄连解毒汤、泻心汤、栀子金花汤、清瘟败毒饮、凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤等，广泛应用于内、外、妇、儿、杂病及急症的治疗。


清热解毒法实质内涵的探讨
清热解毒法，为使用兼有“清热”和“解毒”作用的药物而达到清解热毒之邪的方法，既属于清法，又归于解毒法。
清法范围很广，除清热解毒法外，还有清热泻火法、清热燥湿法、清热凉血法及清透虚热法。

运用清热解毒法时，需结合临床实际与其他清法配合使用，如温邪袭卫，则疏卫解毒；
热入气分者，清气解毒；
热入营分，则清营解毒；
热入血分者，凉血解毒。
解毒法的范围也很广，除清热解毒之外，还可通过催吐、通下、利尿、发汗等方法达到解毒的目的，药物涵盖了涌吐药、攻毒杀虫止痒药、拔毒化腐生肌药等。
故而，简单地将清热解毒法等同于清热法、解毒法或是将其与清热泻火法、解毒消肿法相混淆都是狭隘或片面的。

“清热解毒”法解的是什么“毒”？历代中医典籍多从临床表现上加以归纳、引申，而缺乏微观机制研究，近代许多研究证实清热解毒方药既能解“外源性之毒”，即细菌、病毒和内毒素，还能解“内源性之毒”，即氧自由基和炎性细胞因子，如蒲公英乙醇提取物及黄连总生物碱均具有抗氧化作用。


清热解毒法
在中医肿瘤学科的应用
肿瘤的病机为本虚标实，即全身为“虚”、局部属“实”，热毒内蕴为“实”的主要病机。
盖因血遇热则凝为瘀，津遇火则炼成痰，瘀血、痰浊与热相结形成热毒，壅塞脏腑经络，结聚成瘤。
如宋代《卫济宝书》指出：“癌疾初发，却无头绪，只是肉热痛”，《医宗金鉴·外科心法要诀》论舌疳（舌癌）：“此证皆由心脾火毒所致”。

肿瘤相关炎症与火热毒邪关系密切，如肿瘤晚期出现坏死、溃烂甚或并发感染的炎症表现，常有局部红肿热痛及全身发热、口渴、尿赤、便秘等热性症候：如直肠癌之大便脓血伴肛门红肿热痛，白血病的吐衄发斑、持续低热等，均为火毒伤人的表现。
研究证实炎症微环境是促癌转移的重要因素，运用清热解毒法消除肿瘤相关炎症可达到控制肿瘤发展的目的。


清热解毒法对肿瘤的放疗、热疗等局部治疗有增效减毒作用，放疗后机体往往表现出火邪热毒致病的表现，如局部红肿热痛、高热、四肢抽搐、颈项强直等，运用清热解毒法配合滋阴生津、养阴润肺等治法，对减轻放疗损害大有裨益。
同样，肿瘤的热疗如射频消融、微波热疗、超声聚焦、放射性粒子植入等，引起的正常组织损害也类似于“热毒”“火邪”侵犯，临床多运用清热解毒法减轻发热、口渴、便秘及局部损害等症候。

半个世纪以来，我国已对3千余种中药和近300个复方进行了抑瘤筛选及药理研究，对癌细胞有直接抑杀并经临床验证有效的中药大部分为清热解毒药，如重楼（含重楼总皂苷）、冬凌草（含冬凌草甲素）、山慈菇（含秋水仙碱）等。
清热解毒药可通过抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、分化及逆转、调节机体免疫水平、调控细胞信号通路及传导、抗基因突变、抑制肿瘤血管生成和抗多药耐药等多种途径发挥抗肿瘤作用。


“癌毒”实质与解毒治癌十法
可以把包括导致生长癌瘤的毒邪和癌瘤长成后产生机体危害的内毒称为“癌毒”。

故引起癌肿的“毒”，既不同于六淫之邪，也不同于痰浊、瘀血等诸邪，或因瘀热互结成毒，或因毒邪郁久化火，每与热邪有关。
根据“癌毒”偏于热性，常与痰、瘀、湿等病理产物互生互助的特点，周岱翰教授治疗上多以清热解毒法为主，配合活血化瘀、除痰散结等治法，结合不同癌瘤的病理特点和脏腑辨证，拟订出以祛邪解毒为主的常用抗癌解毒十法：
泻肝解毒法
有泻肝凉血、解毒止痛、利湿消肿的功效，适于肝、胆、胰腺癌症见肝热血瘀者，选用龙胆草、芦荟、半枝莲、蒲公英、山栀、茵陈、大黄、莪术、牛黄、柴胡、白芍、田七、川楝子、溪黄草、土鳖等。

启膈解毒法
有启膈开关、解毒活血、除痰止呕的功效，适于食管癌、纵隔肿瘤受纳阻滞、脘痛呕逆者，选用守宫、蟑螂、浙贝、法半夏、南星、急性子、七叶一枝花、蒲公英、威灵仙、乌梅、旋覆花、代赭石等。

和胃解毒法
有和胃降逆、解毒祛瘀、消滞止痛的功效，适于胃癌、贲门癌隔食不下、脘痛呕吐者，选用法半夏、郁金、莪术、田七、水蛭、蒲黄、五灵脂、鸡内金、枳实、菝葜、藤梨根、蒲公英、肿节风等。

理肠解毒法
有理肠逐瘀、祛湿解毒、通腑止血的功效，适于肠癌、腹膜播散癌腹痛、下痢赤白者，选用苦参、槐花、金银花、地榆、败酱草、白花蛇舌草、大黄炭、白芍、黄芩、五倍子、罂粟壳、仙鹤草、芦荟等。

通窍解毒法
有通窍清肺、解毒散结、除痰消积的功效，适于鼻咽癌、头颈部癌头痛涕血或颈部肿块疼痛者，选用穿山甲、守宫、露蜂房、石上柏、天葵子、苍耳子、辛夷花、夏枯草、鱼腥草、山慈菇、海藻、昆布等。

清肺解毒法
有清肺止咳、解毒除痰、益气消癥的功效，适于支气管肺癌、胸部肿瘤痰热内壅、气促胸痛者，选用鱼腥草、桑白皮、地骨皮、全瓜蒌、苇茎、桃仁、葶苈子、浙贝、守宫、地龙、沙参、天冬、石上柏等。

固肾解毒法
有理肾散结、解毒通瘀、凉血利尿的功效，适于肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌小便淋沥、尿下鲜血、下腹肿痛者，选用猪苓、龙葵、小蓟、马鞭草、车前草、仙鹤草、半枝莲、水蛭、杜仲、山萸肉、巴戟天、羊藿叶等。

消癥解毒法
有疏肝消癥、祛瘀解毒、利湿散结的功效，适于乳腺癌肿块硬实、子宫颈癌、宫体癌、卵巢癌带下赤白臭秽、下腹癥瘕者，选用山慈菇、穿山甲、露蜂房、当归、柴胡、夏枯草、七叶一枝花、苦参、莪术、地榆炭、血竭、蛇莓等。

除痰解毒法
有除痰散结、解毒消积、祛湿通络的功效，适于恶性淋巴瘤、软组织肉瘤消瘦发热、肝脾肿大者，选用鳖甲、土鳖、蜈蚣、僵蚕、南星、半夏、莪术、海藻、昆布、连翘、猫爪草、夏枯草、蒲公英、蛇舌草、山慈菇等。

凉血解毒法
有凉血止血、清热解毒、祛瘀消癥的功效，适用于各类白血病或慢性白血病急性发作者，选用青黛（研末冲服）、生地、丹皮、茜根、仙鹤草、血余炭、旱莲草、天花粉、麦冬、蒲公英、白花蛇舌草、西洋参、六神丸等。

以上枚举常用抗癌解毒十法，主要针对十大常见癌瘤而创设，较多选用清热解毒类中药治疗，临床具体施治时，需不偏离辨证论治的宗旨，如见兼症急剧，宜按照“急则治其标”的原则对症治疗，若体质虚衰，气息奄奄，不任寒凉攻伐，则宗“缓则治其本”的大法，扶正祛邪兼顾，或从寓攻于补论治。
总之，运用清热解毒法攻伐肿瘤时，必须时时顾及正气，协调整体与局部的关系，以期达到“治病留人”“带瘤生存”的目的。
【内容整理自：《中国中医药报》2016年5月20日第四版，作者：广州中医药大学第一附属医院 张恩欣、侯超】



养生要脑勤、体勤、嘴勤
第三届国医大师、河南中医药大学教授张磊虽说已是90多岁的高龄，但看起来远比实际年龄年轻很多。
在接受采访时，他声音洪亮、思路清晰、反应迅速。
在谈及如何养生、保持健康的体魄时，张磊将自己的养生方法总结为“三平、三勤、四知”。

养生“三平”
何为养生“三平”？张磊告诉记者，就是做平常人、保持平常心、办平常事。

做一个平常人张磊说生活不宜过度劳累，不过度悠闲，做到劳逸结合。
张磊晚上九点多睡觉，早上四点多起床。
由于起得早、吃饭早，他总会在出门上班前小睡10分钟为自己“充电”，保证在坐诊时保持良好的工作状态。
同时张磊注重生活规律，做到不抽烟、不喝酒。

对待生活保持平常心张磊告诉记者，对待任何事物不过分争强好胜，遇到压力也要有放松身心的解压方法。
张磊就有很多业余爱好：拉二胡、练书法、写诗。
这些不仅可以放松身心，还能陶冶情操，有助于保持一颗平常心。

办平常事张磊在工作岗位上爱岗敬业，不贪图名利钱财。
张磊常说自己只是一个普通中医，仅仅想在平凡的生活中为社会做出自己应有的一点贡献。


养生“三勤”
何为养生“三勤”？张磊告诉记者，就是脑勤、体勤、嘴勤。

张磊经常说，对待生活要满足，对待学习要不满足。
所以他一有时间就读书学习，这个习惯也持续锻炼了大脑的灵活程度，有利于保持年轻心态。
他从不睡懒觉，早上一起床就打扫卫生，把家里收拾得一尘不染。
张磊还坚持锻炼，年轻的时候喜欢跑步，每周都坚持进行1万米、7千米、4千米左右的跑步锻炼。
年纪大了就经常打打太极拳，保持“体勤”的状态。
张磊还认为遇到开心事儿、烦心事儿不能不倾诉。
所以他广交朋友，时常与大家聊天，通过“嘴勤”，既能疏解压力，又能促进动脑，维持健康体魄。

养生“四知”
何为养生“四知”？就是知度、知足、知害、知己。

张磊说，“知度”就是“饮食要有度、劳逸要有度、情绪要有度，不能过喜、过怒、过悲。”
在饮食方面，张磊不爱在饭店吃饭，喜欢少油少盐的素食，很少吃肉。
另外，他常年坚持每天早上一定要喝一碗用几粒枸杞、三个大枣做的汤。
枸杞养肝明目，大枣益气养血，偶尔他还会在汤中加入几片西洋参起到补气养阴，清热生津，健脾养胃的作用。
此外，张磊每年都会做一个全面的健康检查，对自己的身体状况做到心里有数。
有病要早治，无病要预防。

在采访的最后，张磊给记者读了三首自己写的养生诗，与大家共勉：
养生诗
（一）
身体健康贵自持，多劳多乐少油脂。

何须无病乱求补，难得糊涂是上棋。

（二）
神仙就在我心头，不去蓬莱跪拜求。

常法阴阳和术数，自能持满度春秋。

（三）
老夫晨起忙三事，打扫庭除清几盂。

日日年年无倦怠，心安室净体康舒。

三高人群的食疗方
本文为国医大师唐祖宣教授在“全国中西结合治疗老年痴呆疾病论坛”上，向大家传授的“中国式养生”，并与大家分享了他几十年来整理总结的一些常见病调养药膳配方。
现与大家分享如下：
药膳：药借食力、食助药效

唐祖宣说：“药膳的作用机制就是以药物和食物为原料，通过不同的加工制作工艺，使药物和食物合理搭配，寓医于食，药借食力，食助药效，从而起到调理人体脏腑阴阳之偏颇、气血之盛衰、寒热虚实之变化，达到健体强身作用。”

“美食可养身，也可防病治疗，能补能治，融合一体。
日常生活中，大枣、桂圆、核桃、木耳、芝麻、百合、莲子、猕猴桃、山药等补品，是食补常用的上乘之品，能补能治，具有很好的滋补保健作用，深受大众欢迎和喜爱。”
他说。

他还总结，人参、太子参、西洋参、党参、黄芪、白术、山药、扁豆、绞股蓝、灵芝等是补气的好药物。
另外，当归、熟地黄、何首乌、白芍、阿胶、龙眼肉、鸡血藤等则是补血类的天然保健药物。

针对“三高”的药膳方
唐祖宣擅长心脑血管病的治疗，对周围血管病也有深入的研究。
他用温阳药物治疗心衰，推荐的高血脂、高血压、高血糖膳食食疗方，使许多心脑血管病患者获益。

高血压药膳方
绿豆海带粥
组成：绿豆、海带各100克，大米适量；

功用：清热解毒，降压。


胡萝卜海蜇粥
组成：胡萝卜120克、蜇皮、粳米各60克；

功用：清热，润燥，化痰，宽中利肠，滋阴明目。


参贝海带汤
组成：海参2条，干贝2个，水发海带100克，夏枯草20克，枸杞子10克，姜、葱、料酒、盐、味精等；

功用：滋阴补肾，清热，化痰，散结。


天麻龙骨牡蛎粥
组成：天麻、龙骨、牡蛎各20克，米适量；

功用：平肝潜阳，熄风通络，止痛。


芹菜炒淡菜
组成：芹菜150克、淡菜30克，姜丝、蒜茸各少许；

功用：滋阴补肾，降压。


糖尿病药膳方
葛根饮
组成：粉葛根、麦冬各9克、牛奶100毫升；

功用：滋阴补肺，生津止渴。


猪脊羹
组成：猪脊骨1具、大枣150克、莲子100克、广木香3克、甘草10克；

功用：益肾滋胃、养阴生津。


高血脂药膳方
冬菇云耳瘦肉粥
组成：猪瘦肉60克、冬菇15克、云耳15克、粳米60克；

功用：补益脾胃，润燥。


双玉粳米粥
组成：玉米粉20克，粳米100克，玉竹10克，红枣10个；

功用：补中健胃，益肺宁心，养阴润燥。


素烩三菇
组成：冬菇、蘑菇、草菇各25克，嫩玉米笋片50克，鲜汤适量，粉芡、调料各少许；

功用：益气，补脾胃。


五味银叶红枣蜜
组成：五味子、红枣各250克，银杏叶500克，蜂蜜1000克，冰糖50克；

功用：养五脏，助心血，通脉软坚。


冠心病药膳方
山楂山药枸杞兔肉汤
组成：兔肉500克，枸杞子15克，山楂子30克，淮山药30克，红枣4个；

功用：养阴补血，活血化瘀。

西洋参田七炖鸡肉
组成：鸡肉120克，西洋参10克，田七3克；

功用：补气养阴，生津止渴，清降虚火，化瘀止痛。

木耳炒豆腐
组成：黑木耳150克，豆腐60克，葱、蒜各15克，花椒1克，辣椒3克，食油适量；

功用：益气活血。


自我保健操

手指掌保健法
郭诚杰说此套操最好于晨起洗漱后进行，用一手掌揉搓对侧手背及前臂外侧中下部，直至微热感，再换手，一般揉搓约10～20分钟。

头部保健法
上节活动结束后，即可用微弯曲的十指指腹按压头皮，从前向后做按压梳理动作30次，至头部有微热感。
再将双手搓热，用掌心在面颊、前额及下颌由里向外做环形轻柔按摩20次，这样可疏通面部手足阳明经、少阳经和太阳经经气。

五官保健法
眼、耳、口、鼻、舌五官，是人体接受外部世界信息的重要器官，也有相应保健法。

眼睛保健法双目有选择地望远山、树木、田野草原等3分钟后，再看手掌1~2分钟，这样交替，看远、看近，做2~3次；
接着做双眼球各个方向的转动，如向左或向右有节律的各转动30次。
后按双眼轮刮眼眶（太阳、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、承泣等穴）。

鼻子保健法用双手的食指、中指指腹在鼻翼旁上下搓动12次，感到鼻翼旁发热，然后用右手捏紧鼻翼，用力憋气30秒，感到耳内有胀感，闭气后做深呼吸，每3个为一组，共做3组。

耳朵保健法先做提拉耳动作，即用双手拇指和食指分别拿捏提拉双耳耳尖及耳垂提拉各20次，使耳发热为佳。
接着进行耳轮的按摩，方法是从上向下，揉捏耳轮20次至发热。
然后，进行耳根按摩，方法是用中指和食指分别于耳根的前后从上向下按摩20次。
最后，做“鸣天鼓”法。
“鸣天鼓”是我国流传已久的一种自我按摩保健方法，该法最早见于邱处机的《颐身集》。
具体方法是：以两手掌捂住两耳孔，五指置于脑后，用两手中间的三指轻轻叩击后脑部24次，然后两手掌连续开合10次。

口唇及舌头保健法交替做努嘴、咂嘴、咧嘴等动作各10次，然后做舌在口腔中的正反方向转动各15次，再做舌的伸缩各15次。
这样有利于口齿伶俐和提高食欲。

牙齿保健法上下牙有节奏地叩咬36次，略闻其响声，这样可以起到强固牙齿的作用。


颈部保健法
搓热双手后即从上向下摩搓颈项15次，然后点按风池、大椎穴各30次。
接下来缓慢匀速地点头10次、后仰10次，如此为一组，共做3~5组。
做完后做左右的侧屈各10次。
接下来向左和向右旋转颈部各10次。

肩部保健法
叩击时五指并拢，掌指关节微屈，呈杯形，用左手叩击右侧肩背部及上臂外上部30次。
第二步是双上肢胸前交叉点按肩井穴1~2分钟，然后再拿捏5次。
第三步是肩部的主动活动，包括肩关节的屈伸、外展及肩部划圈运动，各做30次。
完成以上步骤后再重复叩肩以放松。

腰背保健法
在腰部的运动分为三个部分，第一个是背部的被动运动，方法是背部距树干约30厘米，然后向后碰撞树干30~60次，着力点由左向右依次而行，力量由小逐渐增大。
第二个是主动背部肌群锻炼，扩胸挺身动作，挺身后维持3~6秒，然后放松1秒，再重复动作，共15次。
第三个是腰部保健，腰部保健包括腰部的按摩揉搓和腰部运动两个方面，具体为腰部的按摩揉搓，双手搓热后在腰部由上向下着力按揉至骶尾部30次，以发热为佳。

腰部运动包括转胯运腰、俯仰健腰和旋腰转脊。
双手叉腰：拇指在前其余四指在后，中指按在肾俞穴上，吸气时，胳膊由左向右摇动，呼气时，由右向左摆动，一呼一吸为一次，可连续做30次。
俯仰健腰：姿势仍取站立位，吸气时，两手从体前上举，手心向下，一直举到头上方，手指尖朝上，呼气时，弯腰两手触地或脚。
如此连续做15次。
旋腰转脊法：姿势为站立位，两手上举至头两侧与肩同宽，拇指尖与眉同高，手心相对，吸气时，上体由左向右扭转，头也随着向右后方扭动，呼气时，由右向左扭动，一呼一吸为一次，可连续做15次。
腰部主动运动时动作要徐缓，循序渐进，才可达到较满意效果。


腹部保健法
郭诚杰很重视腹部保健。
在做腹部保健操的时候，需要开步直立，双足同肩宽，双手重叠置于腹部，绕脐用力按腹并做顺时针方向推动按揉30圈。

注意速度不必太快，且保持匀速用力。
该法可加强胃肠蠕动和通便。
接下来是捧肠：双手十指交叉置于下腹部耻骨联合上，用力向上承托腹部30次，本法可增强肠的蠕动和防止老年人中气下陷而出现疝气等。
郭诚杰还提出击肠法：双手半握空拳，在下腹部轻叩击30次以激荡肠道，也可促进肠的蠕动。


四肢锻炼

头颈、躯干部保健法完成后，最后再进行简单的上下肢活动，如关节的屈伸、旋转活动等，由慢渐快，舒利关节筋骨，畅通四肢经脉气血，从而保证全身的协调运动功能。

以上全套活动完成约需30分钟，由上而下，并循经络而行，能疏通经络气血，调节脏腑功能。
郭诚杰说此套操，简单易行，唯以坚持为要，能获体健神清之益。

除了坚持这套养生保健操，郭诚杰提醒大家，心情一定要愉悦，保持天真快乐的生活态度，是养生的内在保健操。
【内容整理自：《中国中医药报》2014年12月10日第六版，本报记者 张晓东】

朱良春的16字养生

中医学认为，人体是一个阴阳平衡的整体。
健康即“阴阳平衡”，疾病即“阴阳不平衡”。
健康时，“正气存内，邪不可干”；
患病时，是“邪之所凑，其气必虚”。
人体处在一种相对的阴阳动态平衡之中，体内阴阳气血之间互相制约、消长和转化，构成了生命的自主演化过程。
要维持这种机体平衡，首先就需要有一个良好的生活规律。

朱老认为，合理的作息时间应该是这样的：辰时得起，午时小憩，按时进食，亥时得眠。
按照中医学理论，子时胆经最旺，丑时肝经最盛。
因此，现在社会，有些人喜欢熬夜，则会导致肝胆不和，女性还会出现月经不调及乳房肿块等症。
有些大学生喜欢晚上熬夜打游戏，睡到中午还不起床，更是严重影响了身体的气血阴阳平衡。
此外，有些人经常不吃早饭，导致胃酸分泌过多、胆汁浓稠，极易诱发十二指肠溃疡及胆结石等，这些都与生活的不规律有关。

情绪乐观
朱老认为，保持乐观、健康、积极的情绪也很重要。
古人云：笑一笑，十年少。
反之，如果每天愁眉不展，则会肝气郁结，并影响肺、脾、肾等脏腑的工作，扰乱机体的正常运转。

以朱老常年的临床经验看来，乐观积极配合治疗的患者预后较好，而悲观被动不配合治疗的患者则预后较差。
现代社会的竞争激烈，人们的压力普遍加大，情志不舒致病的患者也越来越多。
常见的情况是，去医院查不出问题，吃药又不见效，于是更加烦躁，这就更需要我们努力去调节自己的情绪，保持乐观，从根源上避免疾病的发生或加重。

运动适量
朱老每天早晨按时醒来后，并不急于起床，而是选择先做一些简单的面部运动，如揉脸、搓耳等，使面部的穴位得到充分按摩，气血经络得到充分舒畅。
即便年事已高，头发稀疏，起床之后，梳头也是他的必修功课。
朱老常说：发为血之余，经常梳头，是调理血液循环的好方法。

在长期的医疗工作过程中，朱老一直坚持适量运动。
他每天骑自行车上下班一直坚持到80多岁。
此外，朱老还发明了一套每天晚上看新闻联播时做的四肢运动操，虽然运动量不大，却能保证从手指到脚踝每个关节都得到充分活动。
当下有不少人都声称自己太忙，没时间运动，而每天都有大批病人上门求治的朱老却能利用点滴时间适量锻炼，以保证气血运行通畅，维持机体阴阳平衡，确实值得大家学习。

饮食合理
古人云：饮食自倍，胃肠乃伤。
如果吃得太多，就会损伤肠胃。
反之，如果按时进餐，结构合理，适量有度，少吃凉、辣、油腻之类的食物，则有利于脾胃的正常运转。
朱老说，饮食宜清淡、温和、易消化，切忌肥甘厚腻之品。

他常常鼓励大家多吃五谷杂粮，由他自创的“良春养生粥”更是价廉物美、补养皆宜的养生佳品。
“良春养生粥”配方：绿豆10克，薏米50克，白扁豆50克，莲子50克，大枣30克，枸杞10克，加水熬成粥即可食用。
朱老说，现代人的养生误区在于对疾病的过度恐惧，有病就补，没病更补，加上现在营养保健品良莠不齐，其效果往往不如这样一碗粥。
【内容整理自：《中国中医药报》2013年12月16日第六版，作者：南京中医药大学 瞿曙琨】

人生阶段不同，养生要点也不同
养生心得：早晚喝杯水 穴位常按摩
多年以来，禤老坚持每天睡6小时左右，早睡早起。
他说，晚上11时到凌晨3时是美容的黄金时间，也是人体肝经、胆经运行的时段。
如果这两个器官没有获得充分的休息，会直接表现在皮肤上，出现粗糙、脸色偏黄、黑斑、青春痘等问题。

在出诊的日子里，禤老坚持早晨提前出门，边走边锻炼。
晚上如果没有特殊安排，他也会在家附近散步。

除了生活规律，心态平和，禤老还坚持做到以下几点：
早晚喝杯水禤老有个喝水时间表：早一杯、晚半杯。
早上喝一杯水，可以清涤肠胃，增进消化；
睡前喝半杯水，则是补充睡眠时丢失的水分，尤其是有脑梗塞或心肌梗塞病史的人，睡前喝水可以防止因缺水再次发病。

穴位常按摩禤老睡前经常会按一按足三里、内关等穴位，在调理脾胃、补中益气的同时，也可宁心安神、理气止痛。

清水来护肤“要想颜如玉，只用清水洗”这是禤老的养肤、护肤秘诀。
在他眼中，清水甚至自来水就是最好的护肤品。
皮肤较脏时，可适当用些肥皂、洗面奶。

禤老建议，皮肤病患者，在常规诊疗过程中，配合食疗也非常有用。
如痤疮、脂溢性皮炎中医辨证属肾阴亏虚、相火过旺者，可用女贞子、旱莲草煲泥鳅来吃；
皮肤干燥中医辨证属于阴虚风燥者，可用沙参、麦冬、玉竹煲猪皮来吃。

禤老还推荐一款养生润肤方：沙参玉竹猪皮汤。
该方从《伤寒论》猪肤汤化裁而来，有清心润肺和胃护肤的功效。

组成有：北沙参20克、玉竹20克、麦冬15克、陈皮10克、猪皮60克，以清水1000毫升，先煮猪皮30分钟，再加入前四味药，煎至300毫升，调味即可食用。
诸品合用达到清心润肺、和胃护肤的作用，吃起来清补又不腻，尤其适合皮肤干燥无华之人食用。

禤国维教授说，中医古代医学经典《黄帝内经》早已说过：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”
如今绝大多数人却达不到这个理想的寿命，原因很多，其中重要的一点是没有保持良好的心态与人生观。

禤老非常认可《黄帝内经》中所说的“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，它提示人们应对人生所遇到的各种各样的遭遇都应从容恬淡。
因此禤国维教授始终保持着平和的心态、随和的性格，平时待人总是乐呵呵的；
同时，他也认为，做人要立志高远、脚踏实地、领悟感恩、学会珍惜，保持积极向上的态度，经得起挫折的考验，努力实现人生的价值。

他说，虽然工作紧张，年龄也日益增长，但他有颗年轻不老的心，总是想尽自己所能多做些工作，把解除患者疾苦作为自己的天职，力求在医术上精益求精。


人生各阶段都需要养生
许多人都觉得，养生是老年人的事情，但禤老认为，养生要“从娃娃抓起”，在不同的年龄段需对应年龄特点进补养生。

禤老说，正处于发育阶段的儿童多是稚阴稚阳之体，易虚易实，易寒易热，因此，过于寒凉或过于补益的食物都不宜给儿童食用。

一般来说，儿童应该多食清淡、易消化的食物。
身体要养好，心理更要发育健康。
禤老说，儿童的机体发育不完善，不要给他们过多的精神压力，在日常生活、学习中，对孩子的态度一定要温和。

青年期人体生长发育较快，要注意讲究营养的摄入。
禤老特别提醒，应慎食过度燥热的食物。

人到中年，需要承受来自事业、家庭等方面的压力，备感辛苦，这时最好寻找良好的居住环境、树立和谐的人际关系，才有利于身心健康，也能促进事业发展。

老年时，可以根据不同体质、不同情况配以相对较好的环境，但不要过于养尊处优。
适当的劳动、娱乐，经常用脑，可以防止老年痴呆的发生，还可多食用一些健脑、活血化瘀的食物或药物，以减少老年痴呆发生的可能。

禤国维教授已年逾八旬，仍奔波于广东省中医院大德路总院、二沙岛分院、大学城分院之间。
“只要身体允许，我就还会继续工作。”
禤国维教授始终有一股“不老松”的精神，坚持奋斗在临床一线。
说起为何能有这样旺盛的精力，这大概要归功于禤国维教授自己的养生之道。


无特别食养药养但坚持锻炼
禤老没有特别的食养、药养，但他坚持锻炼。
每天早晨上班坚持提前出门步行至车站，等车的时候也不闲着，慢步走一走，活动一下手脚。
禤老说，现在工作日程安排比较满，假若晚上没有特殊的安排，他会选择在家附近散步，以慢步走为主。
如果遇到刮风下雨等恶劣天气，就改为在室内慢步走0.5小时~1小时。

古人认为逸则气滞，劳则气耗。
活动少，则气血运行不畅；
活动过度，则耗气伤身。
《黄帝内经》提出过四气调神、天人合一等等符合人体的生理活动的养生理念，提示大家要根据不同年龄段、不同季节，选用不同的活动方式。


养生不深奥，贵在坚持
首届国医大师李济仁是我国“新安医学”研究的奠基人之一，新安名医张一帖第十四代传人（国家级非物质文化遗产传承人），在中医医教研方面作出了杰出的贡献。
究其长寿之道主要有以下几点：
阴阳术数要遵循
李济仁认为，养生之道“说一千道一万”，都是在饮食、起居、运动和精神四个方面，要按“法于阴阳，和于术数”来做。
具体表现在四个方面：
食饮有节指饮食要有一定的节制和规律。
李济仁平时很注意饮食的调养，除每餐定时定量外，在饮食方面是粗细搭配以粗为主，荤素搭配以素为主，酸碱搭配以碱为主。
可归纳为“少、杂、淡、温、慢”五个字。

起居有常起居不仅是起床、睡觉，还包括日常的活动。
起居要有常规，李济仁平时除保持早睡早起的习惯外，每天还要坚持做一套自编的运动体操。

不妄作劳即劳动、运动都不能过分。
李济仁平常比较注意休息，即使劳动、运动也不太过，但也不是不及。

形与神俱形体和精神相互依存。
形是神的依托，神是形的主导。
李济仁平时非常注意精神的调养，生活中遇到挫折时，李济仁就常吟《孟子·告子下》句：“故天降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，增益其所不能”以安怀。

重视五脏之安和
人体是一个有机的整体，这个整体是以五脏为中心，故李济仁强调养生，应首养五脏，五脏之中又以养心最为重要。

养心要先养神因心主神明，故平时遇事尽可能保持心平气和，不过喜，不过忧，保持心神的虚静状态。
《黄帝内经》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，强调了养生必须适应外界气候的变化和保持内在精神情志的安定。
只有心主神明的功能正常，人才会精神振奋、思维敏捷。

另外保持正常的睡眠也是养心的最好保障。
每天晚上睡觉前经常按摩手上的劳宫穴和脚上的涌泉穴，可起到心肾相交改善睡眠的作用。
还要重视午时的休息，因心活动最活跃的时辰在午时，也是阴阳相交合的时候，所以午时休息能保心气。

养肝应心情舒畅肝主疏泄，为将军之官。
正因为肝主疏泄，故养肝的第一要务是要保持情绪稳定和心情舒畅，切忌动怒和生闷气。
只有肝的疏泄功能正常，人的气机才能条畅，才能保持气血的调和，经络的通利，各脏腑器官的功能活动亦能正常调和。
另外肝藏血，人卧则血归于肝，保持良好的睡眠质量亦能养肝，所以晚上一定要按时上床休息。
此外《黄帝内经》曰：“肝者，罢极之本”，过度疲劳筋必罢极，故养肝还应尽量做到既不疲劳工作，也不疲劳运动。

养肺要保证呼吸通畅肺主气司呼吸。
肺有主持、调节全身之气的作用，又为体内外气体交换的场所，通过肺的吐故纳新，从而保证了人体新陈代谢的正常运行。
故养肺首先要保证呼吸道的通畅。
要吐故纳新，具体做法是每天早晨起床后打开窗户，天气好有条件的话可到户外空旷的地方做做慢而均匀的深呼吸，一呼一吸尽量达到6.4秒。
常做这种深呼吸可以起到养肺的作用。
还有一种闭气法，也有助增强肺功能，即先吸气然后闭住，闭住以后停止，尽量停止到不能忍受的时候再呼出，如此反复18次。
另外同样要以积极乐观的态度对待事物，避免情绪因素伤肺。

养脾胃重在饮食调养脾胃为后天之本，气血生化的来源，所以健脾要与养胃结合起来。
脾主运化，故保养脾胃重点在饮食调养，饮食要定时定量，要有节制，每餐只吃七八分饱，还要注意饮食卫生，不要过度地偏好某种饮食。
饮食多样化，才能使营养均衡。
另要配合做一些运动和按摩，以帮助脾气活动，增强其运化功能。

养肾不能过度耗精肾藏精，化生真气，主骨生髓，主生殖。
补肾首先要做到的是不要过度的耗精，更不能“醉以入房”。
《黄帝内经》曰:“肾者，主蛰，封藏之本” ，故要做到安闲而少欲望，也可配合按摩法。
此外经常叩齿，常吞有“琼浆玉液”美称的口津也有补肾的作用。

六腑养生，关键是保持通畅。
《黄帝内经》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”、“六腑以通为用”。
因此平时要多吃一些粗纤维食物以刺激肠蠕动，养成定时排便的习惯，以保持六腑的畅通。


按摩穴位补脾肾
肾为先天之本，脾为后天之本，故加强对脾肾的保健是非常必要的。
长期以来，李济仁为保持健康的体魄、旺盛的精力，自己揣摩总结出一套按摩养生保健法。

具体做法为：右手的手心眼，正对着肚脐的神阙穴，然后以这个为中心顺时针按36下，反方向再按36下。
再结合穴位重点按一按，如按到中脘穴、天枢穴、关元穴、命门穴时要用劲点一下。

腹部乃“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”。
李济仁的这种规律性的揉动，能够促进腹部气血运行，改善位于此处的脏腑功能。
特别是重点按的几个穴位非常重要。
中脘穴是胃经的募穴，天枢穴是大肠经的募穴，常按有强化升清降浊的功效。
还有脐下的关元穴、脐后的命门穴，都有补肾作用，每次李济仁都会用两只手的食指同时在这两个穴位上按几十下。

因为关元即丹田穴，是脾经、肝经、肾经和任脉四条经脉交汇的地方，人体下腹部的气血都是通过关元穴输往肾经，按揉关元，可以补充肾气。
命门穴，生命之门，和肚脐相对，位于背部第二节腰椎棘突下，是督脉上的要穴，督脉能总督全身阳气，然后通过命门穴进入肾，按压命门，可以补充肾阳。
所以古代讲究养生的人，每年冬季都会灸命门穴。

总之，“养生保健并不深奥，传承功法、自创功法均可，关键在于坚持，切忌‘三天打鱼两天晒网’”李济仁如是说。


一杯药茶调气血

中医认为人体健康有一个重要的标准，那就是气血充盈而调和。
气与血是构成和维持人体生命活动的基本物质之一。
其中气属阳，无形主动，主温煦；
血属阴，有形主静，主濡养。
气与血之间具有阴阳相随、相互依存、相互为用的关系。
两者一旦失和，临床主要表现为气滞血瘀、气不摄血、气血两虚、气血失和等几方面的症状。

怎样才能保持气血的调和呢？李济仁曾在2010年7月中央电视台第四频道介绍了一种药茶：西洋参、黄芪、枸杞子、黄精。
这茶能气血双补、调理气血、疏通经络。
其中西洋参与党参、人参的功用基本相似，皆为补气的要药。
但西洋参性偏凉，枸杞子偏温，能滋补肝肾，两者一起寒温并用，气血双补。

黄芪有“小人参”的美誉，被李时珍称之为“补药之长”，可以补养五脏六腑之气。
黄精功能补血，《本草纲目》认为黄精有“补诸虚，填精髓”的功效。
两味同用气血并调。
同时，因为黄芪性温，吃多了容易上火，西洋参性凉，所以二者共同起作用起到了一个中和的作用。
四味中药，量少而专，兼顾气血。
但这剂药茶，并非人人适宜，如正患感冒之人和经常手足不温，易腹泻的之人不宜。


珍藏字画享趣味
李济仁还喜爱收藏字画。
“收藏字画是一种高雅的文化活动，既能增长文化知识，美化生活，还能怡情养性，延年益寿。”
李济仁对收藏有着自己的感悟。
他从悬壶生涯的现实世界中，通过一幅幅水墨丹青向更高的精神世界过渡。
如夏天观梅花感到心冷意惬，冬天赏荷花感到丝丝暖意。
在情绪低沉时可看含苞怒放的花鸟图，在情绪烦躁时可品冰天雪地的北国图。
徜徉于物质世界与精神世界之间，既实在又空灵，心旷神怡，怎能不健康长寿呢？

亲近自然悦身心
“读万卷书行万里路”。
李济仁就是位精研岐黄、笔耕不辍，又亲近自然、酷爱旅游的智者。
他素喜旅游，不但踏遍家乡黄山的青山绿水，足迹遍布大江南北、长城内外，还远赴世界各地旅游。
李济仁每次出游回来，必然容光焕发，精神倍增。

他自己做过测试，外出旅游前和出行归来后的“三高”指标均有所下降。
有人请教个中奥秘？李济仁笑答，“我一旦得便外出旅游，就把满脑子的事悉数放下，一心一意享受山光水色、自然风光，激发出热爱祖国大好河山的豪情，日常工作的紧张心情也得以放松，血压自然会下降，血脂、血糖也在无形中得以降低。”

【内容整理自：《中国中医药报》2014年8月27日第六版，作者：皖南医学院弋矶山医院李艳】
百岁国医大师邓铁涛的养生之道

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“药物不是万能，必须注重养生，只有意志坚定，才能持之以恒，作息以时，娱乐适宜，浪费时间需痛改，健康无价，不要对不起自己。”
 这是邓老的养生座右铭。

“养生重于治病”是邓铁涛一直倡导的健康理念，早在1986年，他就设想把人们的健康要求上升到精神世界，使气功、文学、音乐、歌舞、美食、药膳、模拟的环境和梦幻世界成为“保健园”，让人们能享受到健康的快乐。
他强调应发扬传统的食疗养生和体育运动等保健方法，用中医扶正固本、祛邪防病理论，指导保健工作，同时要充分运用现代科学仪器，定期进行健康体检，实现中西医结合保健，提高保健水平，做到无病早防，有病早治，以防为首，防治结合。

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在谈到养生的话题时，邓老首先强调“德”。
他常说，当今社会，随着生活水平的提高，人们开始重视养生保健，但是，群众对养生保健的理解仅仅停留在药膳与食疗上，忽略了人最需要具备的“德”。
邓老说，“德”的字形蕴含着“心”、“彳”、“直”三个部分。
“心”表示与情态、心境有关；
“彳”表示与行走、行为有关；
“直”与“值”同音，字形本意为“心、行之所值”。

通过了解每个人的言行举止，就能感知他的德在哪一个层次。
德高者寿，大德者方得其寿，近朱者赤，近墨者黑。
邓老认为，为师者一定要注意言传身教，才能培养出优秀的学生。
入门第一课，邓老教导我们，要想做个好医生，首先要学会做人，然后再讲学医，只有处处存济世之心，怀回生之技，将良好的医德医风和高超的医疗技术相结合，才能成为人民信赖的好医生、好老师。
邓老的谆谆教诲，一直鞭策着我们，指导着我们。

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邓老强调，养生勿忘养心。
《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉。”
心为人身之主宰，神明之心发出的意志，可以驾驭精神情绪、调适寒暑，这样就能维持机体内外环境的平衡，保证机体的健康。

平常邓老要求我们要勤于看书读报，他说年轻时他除了跟随父亲读经典著作外，还酷爱看《论语》《孟子》《庄子》《道德经》等，获益匪浅；
闲暇时，他喜欢练习书法，而书法的内容，恰恰是表达他当时的思想或者是自己内心的倾诉，当书写完毕时，看到自己刚劲有力的字体时，更是会让自己停下来欣赏自己的成果。
邓老说：“书法能养神，养神能练意，使一切杂念全抛之九霄云外，这种全身心的投入，有益于健康长寿”。

此外，邓老说：“人若想健康长寿，除了要有健康的体魄外，还要有一个好的精神。”
邓老平时还习惯通过静坐、冥想等方法使自己获得内心的平静。
如打坐的要点是：单腿交换盘坐，稳坐于板椅上，上身自然放松，头位正直，自然闭目，两手置于腹前相互轻握，以人体感觉舒适为度，正常呼吸，静坐约30分钟，此法不但在晨起和入睡前可以帮助静心，还能在旅途奔波中帮助安定心神。

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生命在于运动。
邓老说：“动则生阳”，阳气是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素。
每天有充沛的精力去学习和工作，身体对疾病的抵抗力，都是需要身体阳气的支持。
所谓“得阳者生，失阳者亡”。
“阳气”越充足，人体越强壮。
阳气不足，人就会生病。
阳气完全耗尽，人就会死亡。
如果人久坐少动，阳气无以化生，就容易感到疲倦乏力，没有精神。

邓老一生酷爱八段锦，每天上下午两次的八段锦练习，是他必做的功课。
他还结合自身多年练习的经验，对传统的八段锦动作进行了改良，成为现时很受群众欢迎、简单易学的“邓老八段锦”，邓老说：“八段锦是优秀的中国传统保健功法。
古人把这套动作比喻为“锦”，意为动作舒展优美，如锦缎般优美、柔顺，又因为功法共为八段，每段一个动作，故名为“八段锦”。
整套动作柔和连绵，滑利流畅；
有松有紧，动静相兼；
简单易行，功效显著。


保健方法简便廉验
邓老说：“养生保健并不是一门高深的学问，它就存在于我们的日常生活之中”。
“养生”就是一种好的生活方式，人的健康与长寿，是长年好习惯的积累，而不是一朝一夕就能养出来的。
在这里分享几个邓老常年坚持的养生习惯，以供世人学习。

冷热水交替洗澡法
邓老在数十年的生活中，养成了洗澡用冷热水交替的习惯。
他将这个方法称之为“血管体操”。
冷水能促进血管收缩，而热水能使血管扩长，在洗澡的过程中，冷热交替，血管一收一张，可以增加血管壁的弹性，减少血管壁上脂质的沉积，延缓血管硬化的发生。

邓老年逾百岁，他的颜面及四肢皮肤仍然保持比较好的弹性，并且少有老人斑，与他长年坚持的生活习惯是有密切关系的。
邓老强调，在开始运用这个方法时，要因人因时而异，冷水不是一定要冷，热水也不能太热，只是在洗澡过程中保持一定的冷热温差，并且要让人能接受为度，特别是对于年长的高血压患者，刚开始时不能有太大的温差，否则也会出现意外的。
随着时间的延长，习惯之后再逐渐将水的温差稍微拉大，这就是关键所在。

巧用沐足疗百病



“沐足”，就是洗脚，邓老说：“人的脚，犹如树的根。
树枯根先竭，人老脚先衰”，脚对人体养生保健起着重要的作用。
有时因为工作忙，精神高度紧张出现睡眠不好时，他会在静作的同时用双手按摩、揉搓脚背及脚心，以劳宫穴摩擦涌泉穴，即心交相交，以加速脚部的血液循环，以产生温热感为度，每次10～30分钟，自觉确能帮助入睡。

邓老善以通过足疗治疗一些常见病，在对待高血压时，他巧用清热熄风、平肝潜阳、活血行气通脉、补益肝肾等功效的中药，通过沐足的方法，从整体上调整人体的气血阴阳，疏通经络。
邓老的高血压沐足方在临床和日常保健上被广泛应用，其疗效深受大众的认可。

其药方如下：怀牛膝30克，川芎30克，白芷10克，钩藤30克，夏枯草10克，吴茱萸10克，肉桂10克。
早年该方用的是天麻，而不是白芷，后期邓老以白芷替换天麻，是考虑天麻价格较高，用白芷也能起到同样的作用，因而在原方的基础上去掉了天麻，改用白芷。
邓老的这一举动，让我们感受到他老人家为人着想的高度情操，是我们学习的好榜样。

综合摇橹法治胃病

对慢性胃炎、肠炎病人的治疗，该类疾病容易反复发作，邓老独创综合摇橹法治疗，有效地防止复发。
邓老选取了八段锦中的“调理脾胃需单举”及太极拳中的“云手”法，结合民间渔民摇橹方法，在临床上观察胃肠病的治疗，确实取得了很好的疗效，有效地降低了复发率。

第一步：八段锦中的“调理脾胃需单举”动作，共做20次，要求尽可能的做好双手的上下牵拉；
第二步：太极拳中的“云手”动作，共做20个来回，要求以腰腹部为中轴，带动胳膊、手左右缓慢转动至极点；
第三步：渔民摇橹的姿势，共做20次，要求以腰腹为中轴的前后摆动。
此方法主要是通过简单的三个动作，完成肢体的上下、左右、前后的全方位的运动，全部动作上起百会，下至会阴，自然中正，有利于督脉畅通；
以腰腹为轴心所做的旋转，有益于肠、胃、肾等内脏器官的保健，上下肢的活动，以及重心的移动，可以增强气力，它具有全面的锻炼价值。


办公室八段锦，简单又保健
第一式：两手托天理三焦

辨治郁病

精神障碍性疾病发病率逐年升高，这种疾病属于中医脑病的郁病范畴。
张学文提出肾虚血瘀证是郁病的又一常见证型，通过详细而富有特色的四诊资料收集，准确辨证，以补肾活血为治法，临床在血府逐瘀汤基础上随证化裁，或补肾气而活血、或滋肾阴而活血、或温肾阳而活血，灵活加减治疗郁病，辨证用药精当而特色鲜明，临床疗效满意。

中医药疗法治疗失眠、焦虑、抑郁、强迫症等精神障碍疾病历史悠久，疗效确切，可帮助患者减少经济负担和痛苦。

肾虚血瘀可致郁病
《丹溪心法·六郁》开始将本病作为一个独立病证论述，首创“六郁”之说，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁6种，其中已经认识到血瘀证是郁病的一种病机。
王清任在《医林改错》中认为血府逐瘀汤主治“瞀闷”“急躁”“夜睡梦多”“夜不安”“俗言肝气病”“不眠”等，对郁病血瘀证进一步提出了自己的治疗方案。

张学文在上述医家的基础上，提出“郁病”属于中医脑病范畴，他认为脑病的血瘀证形成原因复杂，分为不可干预因素和可干预因素。
不可干预因素指个人行为不能控制和改变的因素，包括遗传禀赋、年龄、性别、自然环境。
可干预因素指可通过自身行为消除或改善的因素，包括饮食因素、生活习惯、情志因素、劳逸过度、疾病因素、邪毒损伤、外伤。

肾虚血瘀证指的是由于患者因上述原因造成人体肾气不足、肾阳虚衰、肾阴亏虚或肾精不足从而引起瘀血内生、静脉瘀滞、气机失调为主要表现的一种证候。
认为脑为清灵之窍，喜静谧而恶动摇，为元神之府而贵自主用事，若七情过极而气机逆乱，或饮食失节而生痰浊，或劳累、房劳过度，损伤肾元，肾气不足，激发推动脏腑经脉功能活动的原动力减弱，以致气血运行不畅而成血瘀；
或肾阴不足，一则化血不足，血液不充，滞而不行，二则阴虚生热，热灼血液，血受热煎而凝，也可因患者肾阳亏虚或肾精不足，则温煦鼓动无力，血液运行不畅，且阳虚寒自内生，更能凝滞血液，从而形成瘀血，瘀血阻滞气机则产生郁病。


郁病肾虚血瘀证的辨证要点
对于郁病患者，张学文在诊病过程中极为重视中医的四诊诊法，患者进入诊室开始必查面色，张学文认为患者精神倦怠、面色晦暗、穿衣比常人为多者要格外重视，可能是肾虚血瘀证的征兆；
问诊中张学文习用聊家常的方式获取有用的临床资料，尤其是对患者的家庭情况、子女情况、月经情况、饮食起居情况都要详细了解，特别是用患者能接受聊家常的方式了解患者是否遭遇家庭变故或存在家庭矛盾，既能达到了解病情又可起到安慰或开导患者的心理治疗作用。

对女性郁病患者的月经时间、是否存在血块、痛经情况，是否存在潮热盗汗等情况详细询问，对患者的睡眠情况、运动情况、腰部情况、畏寒情况等也必一一了解。
上述问诊内容对患者是否存在肾虚表现至关重要。
舌诊必查舌下络脉，对瘀血舌象进行量化分级：+表示舌质淡紫或轻度紫黯、或舌下零星散布瘀丝、瘀点；
++表示舌质紫黯较著，或舌下散布明显瘀丝、瘀点，或舌下脉络较粗曲；
+++表示舌质紫黯显著，或舌下密集瘀丝、瘀点，或舌下脉络明显粗曲。
用以临床，增强了辨证的客观化。
对脉诊尤为重视诊双侧脉，对迟脉沉取无力或细涩不利之像分外留意。

用药思路
对郁病之肾虚血瘀证，张学文用血府逐瘀汤加减，对肾气虚为主要表现者，加灵芝、桂枝、枸杞、黄芪等，黄芪一般重用，30g起，再根据患者反应可逐渐加量；
对于以肾阴虚为表现者加丹参、牛膝、玫瑰花、月季花、黄柏、知母、生地黄、熟地黄，牛膝重用30g；
对肾阳虚为表现者加丹参、巴戟天、淫羊藿、狗脊、熟附子，黄芪用量宜轻10~15g；
对存在肾精亏虚者多加入鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品。

张学文认为黄芪用以补气用量宜重，使药尽其用，而用以引经达表，用量宜轻，轻轻上浮；
对牛膝这一引经药，认为必须重用以沉降，起到导龙入海之功。
另外，张学文善用对药，一般会月季花、玫瑰花同用，认为二花芳香行气既能舒肝又可入血活血调经；
对于伴有胃纳不佳者加焦山楂、焦神曲，既健胃消食又入血活血；
对麦芽考虑到有效成分遇热而失，一般不用或生用。
对瘀血重者加水蛭、地龙，以虫类药破血逐瘀通络；
对失眠健忘者加合欢皮、石菖蒲、郁金开窍醒神。


典型医案
01医案一
患者某，男，58岁，于2015年2月28日初诊。
既往高血压病史、腔隙性脑梗死病史2年，梅毒感染史10余年，已治愈，颈椎间盘突出症病史2年；
1年以前因“行走不稳”多次在当地医院住院，按“脑梗死”“脊髓压迫症”等治疗后未见好转，到本院后经检查发现肝功能轻度异常、角膜K-F环可疑阳性，怀疑存在“肝豆状核变性”，经本院转诊到中山大学附属第一医院进一步检查后确诊，但患者对青霉胺过敏，无法进行治疗者，中山大学附属第一医院给予大剂量锌制剂及护肝等对症治疗，经3个月左右治疗后，行走不稳症状好转，但出现左侧足部麻热感，烦躁失眠、精神紧张、头昏头晕、畏惧摔倒而不敢外出，但从未摔倒过，无腰酸腰痛，大便干燥，小便正常，舌质暗红，舌体瘦，苔白腻，舌下脉络脉迂曲（+++）；
左脉沉弦，右脉沉细，迟脉数而无力，测血压130/88mmHg。
多次反复各地求治于神经内科、精神科、中医科而不效，几日前获知张学文在本院名医工作站出诊，特来求诊。

诊断：（肾阴亏虚、肝热血瘀型）郁病。

处方：血府逐瘀汤加减。
桃仁10g，红花6g，丹参30g，怀牛膝30g，地龙10g，当归10g，熟地黄15g，生地黄15g，川芎10g，柴胡10g，白芍10g，合欢皮12g，山茱萸15g，知母10g，黄柏10g，豨莶草30g，10剂。
水煎服，每日1剂，早晚分服。
嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。
10剂后病情好转，继续守方治疗一月余，患者左侧足部麻热感缓解，睡眠好转，头昏头晕好转，可以外出参加各种社会活动。

02医案二
患者，女，34岁，于2015年2月28日初诊。
结婚5年未育，月经延迟4天至1月不等，多数月经延迟不超过7天，小腹无畏寒，睡眠左侧卧位感觉不适，经常因左侧卧位而易醒，易惊，时有心悸，常因生活琐事而生闷气，大小便调。
舌暗，苔白，舌下散布明显瘀丝、瘀点（++）；
左脉沉涩，右脉沉细，迟脉弱，因不孕症曾多次在广州等各大医院就诊，目前准备做试管婴儿。

诊断：（肾气亏虚、气滞血瘀型）郁病、不孕症。

处方：血府逐瘀汤合五子衍宗丸加减：桃仁10g，红花6g，熟地黄12g，当归12g，白芍12g，川芎10g，覆盆子12g，五味子10g，女贞子12g，菟丝子15g，枸杞子12g，黄芪30g，小茴香6g，月季花12g，玫瑰花12g，7剂。
水煎服，日1剂，早晚分服。
服用2月余，睡眠、心悸等症状改善，继续守方断续服用半年后，门诊诉已检查发现怀孕，担心近期服中药对胎儿有影响而就诊，经解释开导后停药，目前已顺利产下一男孩。

03医案三
患者，男，59岁，2015年2月28日初诊。
1年前因急性脑梗死住院治疗，出院后未遗留有功能障碍的后遗症，但逐渐出现记忆力减退，做事紧张，经常出门强迫自己反复回家锁门，偶有头昏头晕。
经针刺治疗后症状有所减轻，但症状时好时坏，纳可、多梦、腰膝酸软，二便自调，舌暗红、苔白、舌下脉络曲张，脉象沉弦，迟脉略不足。

诊断：（肾精亏虚、血瘀脑脉型）郁病。

治则：补肾益精，活血通窍。

方药：清脑通络汤化裁：天麻10g，菊花10g，地龙10g，钩藤10g，川芎10g，川牛膝30g，豨莶草30g，丹参30g，鹿角胶10g，龟板胶10g，黄芪15g，石菖蒲15g，葱白（后下）10g，麝香（现用代用品）0.1g，炒山楂10g，甘草6g，6剂。
服药后患者感觉诸症好转，随访于张学文，予原方继续服用一月余，患者出现舌苔黄厚、口气较重，予上方加栀子10g，竹茹10g，升麻6g，去鹿角胶、龟板胶，代之以枸杞子10g，生地黄、熟地黄各10g，继续服用至3个月，患者记忆力、紧张、头晕等症状明显好转，停口服中药汤剂，代之以杞菊地黄丸和脑心通胶囊口服，随访半年余，患者诉出门强迫自己反复回家锁门的情况基本消除。

小结
张学文指出郁病之所以形成肾虚血瘀证，其原因在于患者可能存在先天遗传禀赋不足、年老体衰、劳逸过度、情志不遂，或其他脑病，如脑萎缩、脑梗死等所致脑髓空虚所致。
本病虚实夹杂，往往需要补虚泄实同用，重症患者可先予泄实，等药物取效后再以补为主或补泄同用，临床要因人而异，灵活处置，其中，滋肾开窍，尤其不可急于滋补，以免滋腻生痰滞血，脑窍更加壅塞。
上述3例患者病案，张学文谨守病机，灵活掌握补虚泄实的进退，活血不忘补气，清肝不忘滋肾，填精结合健脾助运；
张学文又深谙药性，一药而多用，既抓住主要矛盾，又兼顾次要矛盾，故效如桴鼓。

【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月10日第五版，作者：海南省三亚市中医院 郑永亮】

针灸治疗小儿疾病
贺普仁教授是我国著名针灸学家，国医大师，享有很高的学术地位。
在多年临床实践中，总结出经络病变时“气滞则病，气通则调，调则病愈，针灸治病就是调理气机”的学术观点，于上世纪80年代形成了“病多气滞”的病机学说和“微通法”“温通法”“强通法”组成的“三通法”理论。
多年来，贺普仁教授以此攻克了许多疑难病症，现将部分常见小儿疾病的治疗介绍如下。

01小儿多动症
小儿多动症指智力正常或基本正常，临床表现为与其智力水平不相称的活动过度，注意力涣散，情绪不稳定和任性、冲动，以及不同程度的学习困难，言语、记忆、运动控制等轻微失调的一种综合性疾病。
其致病因素很多，如遗传因素、轻微脑损伤、脑发育不成熟、工业污染、营养因素、家庭和环境因素、药物因素（鲁米那、苯妥英钠）。
多见于学龄期儿童，男性多于女性。

病因病机
先天禀赋不足：如孕母妊娠期有病毒感染或有影响胎儿的用药史，以及分娩时有宫内窒息史等各种因素，影响了胎儿的正常发育。

饮食因素：如饮食中营养成分不足，或营养成分搭配不当，或过食生冷损伤脾胃，造成气血亏虚，心神失养；
过食肥甘厚味，产生湿热痰浊，阻滞气机，扰乱心神。

外伤和其他因素：如产伤以及其他外伤，使气血淤滞，经脉不畅，心肝失养而神魂不安；
或由于其他疾病之后，虽原发病痊愈，但已造成气血逆乱，使心神失养以致神不安藏而发病。

临床表现
注意力涣散，思想不能集中，坐立不安，喜欢小动作，活动过度；
情绪不稳，冲动任性，动作笨拙，学习成绩低于同龄同学，但智力正常；
轮替试验、指鼻试验、指指试验阳性。

治疗
治则：宁神定智，调和阴阳。

取穴：百会、攒竹、心俞、通里、照海、大椎、腰奇。

刺法：毫针刺，用平补补平泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
小儿不便留针者，可毫针速刺。

典型医案
吕某，男，9岁。
多动多语已10个月。
患儿1年前有外伤病史，头部被击伤，头皮下血肿，经治疗后血肿消失，自10个月前始，患儿常出现耸肩搐鼻，挤眉弄眼，手脚易动，上课时精力不集中，做小动作，有时骂人打人，学习成绩明显下降。
后经某医院诊断为“进行性抽搐”，又经某儿童医院诊断为“抽动秽语综合征”，经治疗后未见明显效果，经人介绍来此就诊。
舌淡红、苔薄白，脉细数。

诊断：小儿多动症。

辨证：患儿外伤，气血瘀滞，阴阳不调，心肝失养，神魂不安。

治则：采用调和阴阳，化瘀通络，宁神安魂。

针灸取穴：攒竹、大椎、腰奇。
以毫针刺之，不留针。

患者隔日针治1次。
5诊后挤眉弄眼、搐鼻耸肩动作消失；
10诊后活动明显减少，较少与同学吵架骂人，自我控制能力增强；
15诊后患儿已能遵守课堂纪律，学习成绩较前提高；
20诊后已基本正常，能团结同学，尊敬老师，按时完成作业。

按：多动症是发生在儿童的一种疾病，在6~8岁儿童中发病率最高，或者说在此期间的临床表现最为突出，由于本期的发生是渐进性，病程多在6个月以上，从中医角度可以认为是在儿童发育过程中渐进形成的一种阴阳失调现象。

儿童在此阶段的发育特点是功能（阳）蓬勃旺盛，物质（阴）相对消耗过多的“纯阳之体”，阳主动，阳盛阴衰，阴阳失衡是多动症患者发病的关键。
心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，此为五神。
五神是五脏的生理活动，也包含了现代医学所指的中枢神经活动。
五神的活动实际上以心为主，即心神居于统率其他四神的地位。
儿童多动症，不论何种类型，所共同的表现均为五神失调，尤以心神失调最为多见，即神不宁、意不周、志不坚、思不专、虑不远、智不谧的神志病变。

中医强调形体决定精神，又重视精神在生命活动中的统帅地位，多动症患者心神不宁，五神不安则表现形体多动、口多言、打人骂人、自我失控。
气与血，一阴一阳，互为根本，相互促进，维持着脏腑生理功能正常协调。
多动症患者气血逆乱，脏腑失养，经络不畅，故失其和平，出现病态。

治疗多动症要重视调理气血阴阳，安神宁志。
常用穴位中以督脉之大椎穴，以及督脉循行线上的腰奇穴抑阳而息风。
督脉属阳，多动症临床表现以多动多言为主，故为阳盛之证，取督脉阳经之穴以抑制阳盛而达调理阴阳之目的；
攒竹为足太阳膀胱经穴，有镇惊安神之功，历来为医家所用安神之要穴，也是贺老善于应用之穴。
以上穴位合用，治疗多动症可收到很好效果。


02小儿弱智
弱智，即智能低下或智力不足，即在儿童中与同龄儿相比智力发育明显落后，甚至无法接受教育，生活不能自理，同时伴有适应性行为缺陷的一组疾病，给家庭和社会造成一定的影响。
导致智力低下的病因很多，皆为神经系统或大脑发育不全，或发育障碍而成。

据出现症状的早晚可分成原发性和继发性。
原发性又可分为产前、临产及产后三个方面。
继发性多为产后各种因素导致。
诸多因素均可造成儿童智力低下，据其与正常儿童智力的比较，分成三度：轻度患儿的智龄可达到7～14岁水平，中度患儿智龄仅达3～6岁的水平，重度则不足3岁。

除上述情况外，还有一部分神经系统疾病伴有或表现为智力落后，主要有癫痫、神经系统遗传性与进行性变性疾病。
它们的特点是，在发病之前智力及行为运动可以是完全正常的，发病后较重的多伴有进行性智力障碍和运动障碍。

本病属中医的五迟五软范畴。
五迟为立迟、行迟、发迟、语迟、齿迟。
即筋骨软弱不能行走为行迟；
头发稀少细黄为发迟，身体站立不稳为立迟；
语言迟慢为语迟；
齿迟者少。
五软是指头项软、口软、手软、脚软、肌肉软。
即手软者，手无力，不能握举；
足软者，下肢痿弱，不能步行；
口软者，口齿痿弱，唇薄无力，不能咬嚼；
肌肉软，皮宽松弛，不长肌肉。
五迟、五软均以虚证为主，往往成为痼疾而难愈。

病因病机
本病由先天禀赋不足，肝肾亏损，后天失养，气血虚弱所致。
以心脾肝肾亏虚为主，精髓不充，精明之府失养。
部分后天性患儿有因瘀血痰浊阻滞脑络，致神明失聪。
病因以先天为主，父母双方自身遗传缺陷，精血虚损者，精薄血弱，孕胎禀赋不足，或胎儿期间母亲起居饮食、用药不慎，以致伤及胎元。
后天因素有如上述西医内容。
以上各种原因可导致患儿心脾气血不足，肝肾阴亏，上不能充髓而养脑，外不能滋养筋骨肌肉，以至精明之府失于聪慧，肢体痿软，智能低于正常同龄儿童。
本病虚多实少，少数实证者常因产伤等损及脑府，使瘀阻脑内，或热病后浊邪停滞，窍道不通，心神脑窍失慧。

临床表现
轻者表现为理解力差，运算能力差，吐字不清，精细动作困难，严重者智力低下，无言语或只能片语，无理解能力，不能够行走，或可行走，但步态不稳。
生活不能自理，容易恐惧。

治疗
治则：添髓通督，健脑益智。

取穴：百会、四神聪、风府、哑门、大椎、心俞、通里、照海。

刺法：用毫针快速点刺，不留针。
进针要稳准、轻浅、快，即持针要稳，刺穴要准，手法要轻，进针要浅且快。
力求无痛，针不可提插捻转。
每日针刺1次，或隔日1次，以3个月为1个疗程。

典型医案
孙某，男，3岁半。
患者足月顺产，幼时并未发现其异常，但至今一直不能行走，仅能说很少话语，吐字不清，无理解力，胆怯怕人，对陌生环境恐惧不安。
体质欠佳，易感冒。
夜间哭闹，尿床，纳食少，体瘦。
舌淡苔薄白，脉沉细。
查脑CT正常。

诊断：小儿弱智。

治疗：贺老取上穴治疗2月余后，患者渐能行走，吐字较前清晰，爱说话，性格较前开朗，能识别父母以外的其他人，体质有所改善。

按：贺普仁认为，本病属虚多实少，主因先天不足，后天失养，故补益先后天为其大法，辅以益智开窍醒神，从穴位的组成可以看到贺老非常重视督脉的作用，他认为：督脉“并于脊里”“入脑”，故取督脉之穴以通调督脉经气，充实髓海，健脑益智。

本病治以“补”“调”之法，即补先天以固本，调周身之阳气，通其混沌之清窍，使其脑神醒来。
百会在巅顶，为手足三阳、督脉之会，故头为诸阳之会；
穴居最高之位，四周各穴罗布有序，如百脉仰望朝会。
《会元针灸学》记载可主治癫痫狂症，角弓反张，健忘失眠，惊悸目眩，小儿夜啼等。

风府为督脉、足太阳经、阳维脉交会穴。
可主治颈项强痛，癫痫癔病，中风不语等。
哑门督脉与阳维脉交会穴。
“哑门者，为发音之门……故名。”
可主治舌缓不语，颈项强直，脑性瘫痪等。

大椎为督与手足之阳经交会穴，可主治癫痫癔病，头痛项强，咳嗽热病等。
膀胱之脉，挟脊抵腰络肾，取心俞穴，开通心窍，镇静安神。
足少阴肾经照海之穴，滋补肝肾，取通里，心经络穴，调补心气心血，与照海相配，共奏补益心肾，使水火相济，心肾相交之功。
四神聪为典型的健脑醒神之穴，其连于督脉，太阳经与肝经之间，故善调一身之阴阳，针之可息风宁神定志。

在临床中，当辨证以虚为主时，取百会、四神聪、哑门、心俞、通里、照海为首。
少数以实证为主者，则采用扶正与祛邪实并举之法，即在虚证的基础上，加上风府、大椎、腰奇三穴。
切不可手法过重、泻之过重。
因此病为痼疾，所以家属及医者均要有耐心，治疗时间以3个月到半年为佳。

03遗尿
遗尿是指在睡眠时不能自行控制而排尿者。
5岁以下儿童，如遗尿发生不太过频繁，可不予治疗。
偶见疲劳或睡前饮水过多而尿床者，不作病态。

病因病机
肾司封藏，主气化，膀胱有贮藏和排泄小便的功能，若肾气不足，开阖失利，下源不能固摄，至膀胱约束无权而发生遗尿；
或因脾肺气虚，气不化水，脾失健运，以致水湿不行，渗入膀胱，水道无以制约而发生遗尿。

临床表现
睡梦中遗尿，醒后方觉。
轻者数月一次，重者每夜一次或数次，若迁延日久，可有精神不振，食欲减退，消瘦萎黄，或小便清长而频数，手足发凉等症。
尿常规及尿培养无异常发现。
X线检查部分患儿可发现有阴性脊柱裂，或作泌尿道造影可见畸形。

治疗
治则：调补脾肾，健脾益肺，固摄下元。

取穴：主穴：三阴交、肾俞、关元、中极。
配穴：气海、足三里、膀胱俞、阳陵泉、太冲、百会。

刺法：以毫针刺入穴位0.5～1寸深，每日1次，每次留针30分钟，用补法，可灸。

典型医案
孟某，女，5岁。
遗尿1年余。
患儿自1年前出现遗尿，白昼较重，夜间轻，小便频数。
近两月来，淋漓不尽，不能自行控制，入睡后略好转，纳食尚可，大便正常。
舌淡红，舌苔白，脉细。

诊断：（先天禀赋不足，肾气虚弱型）遗尿。

治则：温补肾阳。

针灸取穴：气海、中极、三阴交。
每日治疗1次，治疗8次后患儿痊愈。

按：贺普仁认为，小儿遗尿多由肾气虚弱所致，虽临床有脾气虚者，但皆以肾虚为根本。
小儿本为稚阴稚阳之体，如因先天不足，肾气虚弱，气化无权，则不能自行控制而遗尿。
对此病的治疗原则是温补肾元，采用关元、中极、气海、三阴交等穴补之。
亦可用艾灸关元，更加强温补肾阳的作用，每次约半小时为宜，每日1次。

三阴交补脾气以调理后天，并可通调肝、脾、肾三经经气。
肾司二便，遗尿以肾虚为本，故取肾脏经气输注之肾俞穴以培补先天；
关元、中极穴为任脉经穴，为强壮要穴，中极又为膀胱经募穴，功专助阳，利膀胱，可以温肾固摄，治疗遗尿。
气海、足三里培元固本；
膀胱俞以利膀胱；
阳陵泉、太冲调气舒肝；
百会振奋阳气，升阳举陷。
亦可在肾俞、关元加灸，以增强温补肾阳之力。
诸穴共济温补脾肾，固摄下元之效。

小结
贺普仁从医七十年，创立了独具特色的针灸治疗学体系——贺氏针灸三通法。
对一些疑难杂症、陈疴旧疾，主张毫针、火针、三棱针、梅花针、拔罐、艾灸等多种方法配合运用，力求改变以前单针治病的思想。

因患儿年幼，大多不会与医者进行配合，且疼痛及刺激会使其更加辗转翻腾。
故针刺宜轻浅不留针，即快针疗法。
“刺小儿，浅刺而疾发针”，小儿脏腑娇嫩，形气未充，正是“稚阴稚阳”之体，故采用针法，以补为主，以轻浅为宜。
另外，对于快针疗法有一种说法，认为快针为轻度刺激，轻刺激属于补法的一种。
因进针速度非常快，患儿无疼痛感。

火针疗法与放血疗法在儿科疾病中应用较少，但对于小儿疳积、小儿腹泻、关节疼痛等疾病，也会用到放血及火针疗法。
临床上要根据不同体质，不同病情，辨证施治，灵活应用三通法。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年6月16日第五版，作者：首都医科大学附属北京中医医院 王桂玲、赵因、谢新才、冯毅】

运用衡法理论治疗闭经思路
已故国医大师颜德馨是孟河医派第二代传人，主任医师，博士生导师。
颜德馨长期从事内外妇儿各科疑难病证的研究，独创性的提出“疏其血气，令其条达，而致和平”治疗法则并创立了衡法理论，临证经验丰富。

其全面深入地阐述了气与血之间的关系，如“气为百病之长，血为百病之胎”，并提出了以衡法调气血为治疗临床各科疾病的总治则。
笔者学习其大量医案及论著后，常将衡法理论运用于妇科疾病的诊治过程中，注重气血并调，以衡为期，疗效显著。

衡法运用
气与血为人体基本物质，无论四肢百骸还是脏腑经络无不需要气血提供能源和动力，同时也是人体内的津液生成的物质基础，因此众多医家十分重视气血学说。

“衡法”，衡即是平，阴阳平衡，脏腑气血无不均需要平，非平即亢，衡法的精妙之处在于以气血为立脚点，同时有别于其他单一治法。
其中扶正益气、行气类药物与活血化瘀类药物配伍而成的一种治法为颜老的最常见的衡法应用，其目的是使阴阳达到平衡，扶正与祛邪兼顾，唯有正本，方可清源。

人体内五脏六腑生理功能的正常维持、经络二脉的脉气畅达，形体九窍的濡养与灵活均离不开流畅的气与血。
因此，气血以和为期，以平为度。
若气血失衡，气行不畅而血瘀，同时瘀久会形成一种致病因素，瘀血不去，新血不生，阻碍气机运行，从而使气血进一步失衡，进一步演变导致各种疾病发生，从而疾病丛生。

妇女一生常犯情志不遂，对应于脏腑为肝，肝木不畅常常克伐脾土，因此脾土常常遭受累及而现不平和之兆。
颜德馨常说“胃以通为补”，故调理妇科病重点在于中焦脾胃。
而调理的目标即是达到平衡，如通过对气机升降的斡旋、胃纳脾运的协调治理、润燥两类药物的选择权衡等多方位调理脾胃的运化功能，同时兼顾宣肺舒肝、补精安神，使脏腑恢复正常功能，达到调理妇科病之效。

典型医案
笔者运用颜德馨的衡法理论治愈1例闭经，案例如下：患者，24岁，于2018年7月10日首诊，诉闭经6月余。
测孕结果阴性。
月经情况如下：初潮年龄为12岁，LMP：2018年1月5日，量可，色暗红，少许血块，痛经（±）。

全身症状：恶寒怕冷，性欲淡薄，腰酸腰痛，纳谷正常，大恭不畅，夜尿增多，寐多易困，面色淡黄，口唇色淡，白带量多色黄，无阴痒及异味等不适，舌体偏胖色淡红，苔白，脉沉细。
彩超示正常。

通过问月经发现既往月经经期正常，经色偏暗，经质夹块，伴有痛经症状；
望神色排除无失神、少神现象；
望面色可见面色苍白，口唇色淡提示阳虚症状。
结合超声及妇科检查排除妇科炎症、肿瘤等器质性病变可能性。
因此，根据闭经的临床诊断标准，确诊为（脾肾阳虚型）闭经。

拟予温补脾肾，散寒通经等法施治。
拟方：淫羊藿15g，仙茅15g，巴戟肉10g，附子15g，黄芪20g，盐杜仲10g，白术10g，小茴香10g，艾叶10g，川芎6g，干姜10g，山药10g，7剂，水煎服。

7月17日复诊，患者诉畏寒怕冷症状改善，夜尿次数明显减少，大便2次/天，量稍多，无稀水样便，患者脾肾阳虚症状明显改善，继续上方7剂，1剂/天。
7月23日患者告知月经已行，量多，色黑，有血块。

嘱经净后服用上方7剂，后患者未来复诊，电话随访2月告知月经均按时如潮。

临证思路
经闭即月事不能按时而潮，而追寻其病因，需先认识月经发生的由来，《黄帝内经》云“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。
从这段经典的文字中可发现月经发生的奥秘，同时，《黄帝内经》又云“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。

因此，《黄帝内经》中阐述女子不月的发生与心脾相关，而传统理论认为水谷之海为胃，胃能够容纳水谷，饮食入胃后，取汁变化，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上奉于心，化生精血，因此心脾两脏通过生成精血和统摄血液与月经紧密联系。

女子到了二七之年，体内的血液逐渐充盛，其中除了灌养四肢百骸外，还有一部分用来储存于奇经，任脉与胞络相通，奇经之血流于任脉，使任脉通畅，而冲为血海，日积月累则太冲脉满盈，一月左右方可任通冲盛，此时月经就会按期而至。

因此，闭经的发生乃是冲脉不盛的结果，而冲脉不盛的发生与任脉不通关系较大，因此，寻根求源，任脉不通与二阳发病，心脾血少相关。
思虑过多易致心脾两伤，久病血少而枯。
若常生气而至气滞血瘀，瘀血不去而新血不生，因此血结和血枯均会导致气血不衡而经闭。

《黄帝内经》云：“三七肾气平均，故真牙生而长极。”
因此，患者本身为24岁青年女性，全身气血理应处于平衡状态，但是患者表现为经闭半年之久，同时伴随恶寒怕冷，性欲减低，腰酸腰痛等全身气血阴阳不和之象。

因此，借鉴颜德馨在临诊时重视气血以衡为要的要旨，机体一旦出现气血失衡，则疾病易现，比如女性气血失衡容易出现闭经。
患者脾肾阳虚，运用衡法温补脾肾，寒热平调，选方用药选择二仙汤为主方，温肾助阳，调补冲任，任通冲盛，月事应时而下，正合颜德馨的衡法之意。

因此，颜德馨独树一帜地提出“衡法”，是基于气血不和的病机基础上提出来的。
一般可从气或从血论治，通过顺气或活血达到平衡。
通过对本例闭经案例的辨证与施治，发现通过温补脾肾，益气扶正，活血化瘀等法综合运用衡其不衡，方可任通冲盛，月事自会按期而至。


结语
总之，衡法调理闭经，具有一定的疗效优势，但是闭经的原因不单纯归结于传统中医理论中的血结与血枯，应需借鉴现代医学的科研成果，通过检测性激素水平分析闭经的原因是归属于下丘脑还是卵巢或子宫，临床中卵泡发育异常引发的多囊卵巢综合征、雌孕激素水平的异常改变、子宫器质性改变及泌乳素过高等都会引发经闭现象，因此，闭经的治疗需要中西互补，相得益彰。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月3日第五版，作者：浙江省台州市第二人民医院 徐文俊、赵立基、杨伟芳】

治胸痹
胸痹系因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。
轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；
重者疼痛剧烈如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。
纵观历代医籍对胸痹心痛的论述，认识不一，病机错综复杂，但概括起来可归纳为“本虚标实”四字。

本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；
标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝四者。
《素问·缪刺论》云：“邪客于少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。”
《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”
汉代张仲景则认为，胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”。
至宋代，《圣济总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“本虚标实”。
后世医家亦有从“虚”“实”分论者。

如清代喻嘉言《医门法律》指出，胸痹的治法可概括为“微者但通其上焦不足之阳；
甚者必驱其下焦厥逆之气”。
清代王清任在《医林改错》中提出胸痹心痛与血瘀有关，云：“胸痛在前面，用木金散可愈；
后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈……又忽然胸痛，前方皆不应，用此方（此指血府逐瘀汤）一副，病立止。”
西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。

颜正华教授临证治疗胸痹善用瓜蒌薤白系列汤方加减。
瓜蒌薤白白酒汤方出自汉代张仲景的《金匮要略》。
原文记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”
原方组成：瓜蒌实1枚（捣），薤白半升，白酒7升。
方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈；
薤白辛温，通阳散结以止痹痛；
白酒通阳，可助药势，使痹阻得通，胸阳得宣，诸症可解。

此方是张仲景治疗胸痹心痛病症的基本方，若痰涎壅盛者加半夏，组成瓜蒌薤白半夏汤；
若胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中，出现痞满胸闷，喘息咳唾者，加枳实、厚朴、桂枝，组成枳实薤白桂枝汤。

分型论治
在此基础上，颜正华教授亦强调辨证分型治疗胸痹。


瘀血阻滞证
瘀血阻滞证以心胸刺痛如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下青紫，苔薄，脉弦涩为主症。
治以活血化瘀，通脉止痛。
代表方剂为血府逐瘀汤加减。
常用药物：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金等。

气机阻滞证
气机阻滞证以心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，善太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦为主症。
治以疏肝理气。
常用方剂为柴胡疏肝散加减。
常用药物：柴胡、枳壳、赤芍、香附、苏梗、陈皮、川芎等。

痰湿阻络证
痰湿阻络证以胸闷重而痛缓，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻白滑，脉滑为主症。
治以豁痰除痹。
常用方剂为瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

寒阻心脉证
寒阻心脉证以猝然心痛如绞，心痛彻背，多因骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧为主症。
治以辛温散寒，宣通胸阳。
常用方剂为枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
常用药物：桂枝、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

气阴双亏证

气阴双亏证以心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则痛甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代为主症。
治以益气养阴。
常用方剂为生脉散合人参养荣汤加减。
常用药物：人参、黄芪、炙甘草、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子等。


心肾阳虚证
心肾阳虚证以心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则痛甚，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟为主症。
治以温阳补肾，振奋心阳。
常用方剂为参附汤合右归饮加减。
常用药物：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、淫羊藿、补骨脂、炙甘草等。

医案举隅
葛某，男，58岁。
初诊：2009年12月6日。
诉胸闷痛憋气1年。

现病史：胸闷痛憋气1年，半个月前因心悸、头晕入院治疗，治疗后出院。
刻下胸闷痛，乏力，汗出，颈项不适，口苦，纳、眠可，二便调，舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。
心电图、血脂均正常。

辨证：脾气不足，痰瘀阻络。

治法：补脾益气，活血化痰。

处方：生黄芪15g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g。
7剂，水煎服。

二诊：2009年12月21日。
患者诉，胸憋闷减轻。
刻下症见心慌乏力，口干咽干，不欲饮，舌暗红，苔薄少津，脉弦滑。

处方：生黄芪25g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g，南北沙参各12g，麦冬10g，三七粉（冲）2g。
7剂，水煎服。
服7剂，诸症尽释。

按语：本案患者乏力汗出，系气虚不固，气虚推动无力，易致痰凝血瘀，为本虚标实之证。
治当补脾益气固其本，活血化痰治其标。
方中生黄芪、党参、茯苓补气健脾，并固表止汗；
全瓜蒌、薤白化痰散结，行气宽胸，为治胸闷憋气之要药；
红花、丹参、降香行气活血化瘀，心脑血管疾病常用；
五味子收敛止汗，以增强黄芪固表止汗之力；
生葛根解肌，直接扩张血管，降低外周阻力，缓解颈项不适。
诸药合用，标本兼顾，证症结合，收效良好。
二诊胸憋闷减轻、口干咽干、苔薄少津，为津伤之象，前方加南北沙参、麦冬滋阴润燥；
另加三七活血止痛，改善血瘀，继服7剂，诸症尽释。
【内容整理自：《中国中医药报》2020年11月13日第五版，摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》】

治疗冠心病


01冠心病患者胸闷胸痛等表现，与中医的胸痹基本相同。
医圣张仲景认为该病的病机为“阳微阴弦”，“阳微”即正气不足，阳虚或者气虚；
“阴弦”即阴邪过剩，即痰阻或血瘀，属于本虚标实的疾病。
治疗上可予人参、三七、水蛭、血竭、琥珀等共研细末口服。
方中以人参大补元气，复脉固气，补脾益肺；
三七活血化瘀、定痛消肿；
水蛭破血逐瘀；
血竭活血定痛，化瘀止血；
琥珀镇静安神，活血散瘀。

若患者阳微为主，则重用人参，如有阳虚则可加炮附子、干姜；
若阴弦为主则重用三七、血竭，血瘀明显者可予水蛭加量，有痰邪者加用半夏、胆星等，睡眠较差者可予琥珀加量。
对于现代医学的动脉硬化，中医认为相当于脉道不通：首先因虚不通，气虚、阳虚不能行血，则脉道不通，则予补气补阳；
其次因实不通则应涤痰活血，则可予水蛭、三七、血竭等活血通脉。

02
医案举例
患者廖某，女，82岁，患有冠心病多年，反复出现心慌胸闷，活动劳累后易加重，曾多次辗转于各地医院就诊，治疗效果欠理想，遂来卢芳大师处就诊。

来时心悸气短，偶有胸部憋闷不适，查心电图示：1.窦性心律；
2.ST段压低。
心肌酶谱示：肌酸激酶161.0u/L，肌酸激酶同工酶35.0u/L。

刻诊：纳可，眠差，二便尚调。
舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。
予人参100g，三七50g，水蛭50g，血竭50g，琥珀50g，共研细末，每日10g口服。
经服此方1个月后，患者心悸气短及胸闷减轻，睡眠亦较前有所好转。

予守方继续服用1个月，以上诸不适发作频率明显降低，复查心电图示：1.窦性心律；
2.大致正常心电图。
复查心肌酶谱均在正常范围。

按：冠心病一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
冠心病西医治疗一般是扩张血管治疗，分为以下三个治疗办法：①药物治疗。
②冠状动脉支架植入术（PCI）。
③冠脉搭桥。
临床上需根据冠脉造影的情况，看患者的冠脉血管壁的具体狭窄程度，再决定下一步如何治疗。
无论是怎么治疗，吃药是根本，药物治疗是最基本的。
如果药物治疗后，血管狭窄程度依然很大，一般考虑做介入治疗或者是冠脉搭桥，从而改善患者的临床症状，降低心血管事件的发生。

而中医是根据整体的情况进行综合调理，中医治疗冠心病有很大的优势，有一些病人西药用后症状改善不明显，也用中医进行调理：①临床上遇到一个心血虚导致的心绞痛，可以根据病情来辨证论治，开一个治疗心血虚的处方；
②如果阴寒凝滞导致的心绞痛，根据患者的舌苔脉象、症状，开治疗阴寒、温阳散寒的处方；
③对于痰浊堵塞导致的心绞痛，可以根据痰浊比较盛的情况，使用去痰化浊的处方。
中医治疗冠心病心绞痛它的特点就在于因人而异，每个人的特点、体质是不一样的，治疗是不一样的。

冠心病属于胸痹心痛范围，治疗以活血通脉为治疗原则，治疗方法有补气活血、活血通脉、温肾阳；
还可以根据患者病情的不同，给予针对性的治疗，比如口干、舌发红、少苔，考虑为阴虚，可以加入补阴的中药；
胸闷可以用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝等药物治疗、胸口疼痛可以用乌头赤石脂丸治疗。
【内容整理自：《中国中医药报》2020年1月6日第五版，作者：国医大师卢芳工作室 褚江海、崔小红、林声政、吕迎春、王文静】

辨治干燥综合征
干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性系统性自身免疫性疾病。
该病最常见的临床表现为进行性口干、眼干，同时可累及肾、肺、甲状腺和肝等多种器官，出现高球蛋白性紫癜、间质性肺炎、肾小管酸中毒、胆汁性肝硬化、外周及中枢神经损伤等表现。
本病分为原发性和继发性两类。
不合并其他自身免疫性疾病者称为原发性干燥综合征；
继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等为继发性干燥综合征。
干燥综合征女性多发，约占全部病例的90%，发病年龄集中于30~60岁。


病因为阴虚、燥毒、气虚、血瘀
干燥综合征归属于中医“燥痹”范畴。
历代古籍中，无燥痹病名，但与本病相关的论述，可散见于各医著中。
早在《黄帝内经》即有“燥胜则干”“燥者濡之”的论述。
东汉张仲景在《金匮要略》论及“口舌干燥，此肠间有水气”“口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”。
金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机。
清代名医张千里在临证中又认识到“上燥在气，下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸”。
归纳起来，历代医家主要认为干燥综合征与燥邪、阴虚、血燥、湿困和瘀血有关。
而现代医家对干燥综合征又有了更深入的了解，多认为其主要病机为阴虚津亏和津液敷布障碍，直接病因为阴虚、燥毒、气虚及血瘀。


中西医诊断
中医诊断
中医诊断干燥综合征参照《实用中医风湿病学》第2版。

①有禀赋不足，阴液失充，或外燥侵袭，或津伤化燥，或燥烈药物毒害等病史；
②有津伤干燥的表现，如口干、咽干、眼干、肤干、大便干燥等症状；
③有五脏及其互为表里的六腑各自的津干液燥的特殊表现；
④有关节、筋膜、肌肉失于津液濡润的临床表现；
⑤有津亏血燥的表现，如肌肤枯涩、瘙痒、五心烦热、盗汗、肌肉消瘦、麻木不仁等症；
⑥有津亏血瘀的表现，如瘀斑、红斑结节、肢端阵发性青紫等症；
⑦有燥核痹结的表现，如皮下筋膜结节，皮脂腺囊肿、瘿瘤等症；
⑧舌质红或红绛，或有裂纹，无苔或少苔，或花剥，或镜面舌。
脉细数或弦细数，或细涩。

具备以上3条者，兼参照其他各条，即可确立“燥痹”。

西医诊断
西医诊断标准采用中华医学会风湿病学分会2010年11月发布的《干燥综合征诊断及治疗指南》的诊断标准，是沿用2002年的干燥综合征国际分类（诊断）标准。

口腔症状：3项中有1项或1项以上。

①每日感口干持续3个月以上；
②成年后腮腺反复或持续肿大；
③吞咽干性食物时需用水帮助。

眼部症状：3项中有1项或1项以上。

①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；
②砂子进眼或砂磨感觉；
③每日需用人工泪液3次或3次以上。

眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性。

①Schirmer I试验(+)(>5mm／5min)；
②角膜染色(+)(4 van Bijsterveld计分法)。

组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4mm 组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。

唾液腺受损：下述检查有1项或1项以上阳性。

①唾液流率(+)(≤1．5ml／15min)；
②腮腺造影(+)；
③唾液腺同位素检查(+)。

自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)（双扩散法）。


五种证型辨证治疗
干燥综合征总属本虚标实，阴虚为本，燥热为标，加之病情多缠绵迁延，久病多虚，久病多瘀，久病及肾，正气亏虚，则使生津、行津、摄津之功受损，津液无以输布，故朱良春提出治燥以“益肾培本、养阴润燥、解毒化瘀”为基本大法，常按临床辨证归为五型。

燥邪犯肺，气津亏虚
症见唇、舌、咽、鼻干燥，干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出或身热恶寒，关节疼痛，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细数。
肺热伤阴，治节无权，不能水津四布，脏腑经络、关节失荣，则口眼干燥关节疼痛诸症变生。

朱良春认为治燥不用辛烈，恐张其邪焰；
不入苦寒，恐益其燥毒，更损其生机。
惟甘凉润沃以泽枯涸，治疗时重在使用甘润、柔润之品，不过用苦寒。
常用生地黄、沙参、麦冬、玉竹、珠儿参、白芍等甘寒养阴，润肺降火，沃燥增液；
银花、菊花、土茯苓、寒水石等甘寒凉润以解燥毒。
常用药里，朱良春特别指出的是珠儿参与玉竹对药。
珠儿参性凉，较之党参养阴津之力更强，《本草从新》亦云其“补肺，降火。
肺热者宜之”。
而玉竹甘平，入肺胃二经，《本草纲目》云其“可代参、芪，不寒不燥，大有殊功”。
《卫生家宝方》将其与葳蕤、赤芍、当归、黄连共用，煎汤熏洗，亦可治眼赤涩痛。


脾胃阴伤，燥毒互结
症见口干较甚，咽干声嘶，口舌生疮，咽物难下，口苦口秽，大便干结，四肢乏力，或有失眠心烦等症，舌干如镜面、红或绛，脉细数，或见低热。
此为脾胃阴伤，阴津亏耗，燥毒互结之象。
治疗以甘寒养阴、甘淡健脾为主要宗旨。

朱良春常说，干燥综合征不同于一般的内燥证和顽痹证，亦非实火亢炽，治疗中所见之阴虚诸象，也与一般阴虚证不同，如以滋阴补液之常法治疗，恐颇难见效。
盖燥之所成乃津血之枯涸，而津血之枯，又关于脾阴，脾胃乃后天气血津液生化之源，故甘淡实脾阴，甘寒养胃阴即成为治燥痹的又一条思路。
该型朱良春喜用沙参、黄精、山药、玉竹等既补脾气，又补脾阴之品，且能养阴润肺，生津止渴。
同时朱良春还常大剂量使用石斛，取其既可清热生津，滋养胃阴，又具通络止痛之功，考虑干燥综合征患者常伴有关节疼痛，此处用其可谓相得益彰。

另方中还常用蒲公英，该药甘苦，性寒，能化热毒，擅消痈散结，排脓治痢。
前辈医家对其能治疗胃脘热痛早有认识，朱良春总结前人经验，根据切身体会，提出“蒲公英能清胃消瘀止痛”，用于干燥综合征之脾胃阴伤，燥毒内生之型，可起到甘寒解毒养胃阴之功效。
朱良春在“淡养脾阴”中除注意补脾阴，养胃津外，还注重调畅中机。
脾胃气机通达，运化功能正常，则津液自然生化充足，故他常加用谷芽、麦芽、玉蝴蝶、决明子、瓜蒌等行中气、通腑气之品，以促气机通调。


肝肾阴亏，虚热内生
症见两目干涩，视物模糊，口燥咽干，频频饮水而不解，猖獗性龋齿、五心烦热，耳鸣耳聋，腰膝酸软，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉细数。
此为病延日久或年高肝肾亏虚，阴血不足，虚热内生之象。
治以滋养肝肾，清热润燥。
肾为先天之本，肾阴又为一身阴液之根本，肾藏精，肝藏血，精血同源，精血相互转化，故滋养肝肾之阴、补益精血乃治其根本之法。
肾阴渐复，则肺胃脾之阴亦充。
朱良春喜用大剂量生地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子等滋养肝肾之品，虚热盛者，则再酌加知母、玄参、白薇清热润燥。
在滋补津液的同时，不忘兼顾气血，常加生黄芪、当归、鸡血藤等，使气血充足则津液自承。


燥盛阴虚，痰瘀阻络
症见口干咽燥，双目干涩少泪，关节疼痛，肌肤甲错，皮下结节或红斑触痛，妇女兼见月经量少或闭经，舌质紫黯，或见瘀点瘀斑，苔少或无苔，脉细涩。
久病多虚多瘀，病久邪气入络，由气及血，气虚致血脉运行不畅而致血瘀。
燥热伤阴，炼液为痰，津血暗耗，血行涩滞不畅而致痰瘀。
故干燥综合征患者多伴有关节疼痛症状。
治宜养阴润燥、祛瘀化痰、蠲痹通络。
常用当归、赤芍、鸡血藤、麦冬、天花粉，桃仁、红花、生水蛭、炮山甲、地鳖虫、威灵仙、穿山龙等养阴润燥、活血通络止痛之品。


阳虚津凝，经络痹阻
此证型虽然少见，但临床上常见于类风湿性关节炎与干燥综合征并发者。
多因禀赋阳虚气弱，或病程迁延日久，阴液亏虚，阴损及阳。
症见口咽干燥，体倦神疲，畏寒怯冷，关节肿痛不温，舌体胖大，舌质淡嫩，苔薄，脉细无力。
所谓“孤阴不生，独阳不长”“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。
人体脏腑百骸生化之源，皆有赖于肾中真阴（水）、真阳（火）二者的对立统一。

朱良春认为干燥综合征固然以阴津亏虚、燥热内生为主，用药多甘寒凉润，仍需遵“善补阴者，必于阳中求阴”之理，取“阳生阴长”之妙。
治宜益肾培本，燮理阴阳。
常用生熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、仙茅、仙灵脾、甘杞子、鸡血藤等。

中西医结合优势互补
目前，西医治疗干燥综合征主要是对症治疗，缓解患者症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期。
如眼干予人工泪液滴眼；
有重要脏器损害者，应用糖皮质激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、羟氯喹等积极控制病情。
西医西药的即刻疗效和短期疗效的优势是明显的，是中医中药所不及的，但是西药也有不少不良反应，如长期应用糖皮质激素出现骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发和加重感染等；
应用羟氯喹出现血细胞减少，皮肤反应、眼反应等。
当减量和停药以后，常常会发生病情波动反跳，再次使用时，由于耐药性而疗效降低。
而中医中药起效比较缓慢，但其优势是能长期服药，远期疗效好，不良反应没有或很少。
怎么样将中西药两者的优势结合起来，从而更有效地运用于治疗干燥综合征呢？这是我们临床需要长期探索的一个课题。

早在1962年，朱良春就提出了中医辨证要与西医辨病相结合的主张，认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加，而应是有机的结合，从整体出发，方能重新建立起机体“阴阳平衡”状态。
中西医结合，不是单纯地中药加西药，而是相互配合，优势互补。

相互配合
如眼干症状明显者，短时予人工泪液滴眼可以迅速缓解病情，而远期疗效则予中药治疗。

减除西药的毒副作用
如在用西药治疗期间出现肝功能损伤、肾功能损伤、血细胞减少等，加用中医药治疗后，能较快地减除上述毒副作用。

协助西药减停
防止西药减停后病情反跳。
持续用中医药治疗一段时间后，能协助激素、免疫抑制剂等西药的减停，甚至可以逐渐停用西药而保持病情稳定。
当然，如何减停西药，何时减停，需因人因症而宜，不可贸然停药，以免病情反复或加重。

验案举例
01案例一
蒋某，男，61岁，扬州人，2010年4月3日初诊，口眼干燥、腮腺肿胀、周身关节疼痛2年余。
2008始双目干涩，口干咽燥，双眼睑皮肿胀，腮腺肿胀，多关节疼痛，双手指节肿痛，无泪，少唾液，2009年10月于上海中医药大学附属龙华医院确诊为“干燥综合征、左侧腮腺炎、左眼炎性假瘤”。

刻诊：口眼干燥，左侧腮腺肿胀，指节、双肩、腕、肘关节疼痛，无泪，少唾液，纳可，进食需饮水，便调，舌红苔薄腻少津，脉细小弦。
此乃燥邪日盛，蕴久成毒，阴伤络阻，治拟养阴润燥、清热解毒、蠲痹通络。

处方：川石斛30克，玄参15克，生地30克，蒲公英30克，穿山龙50克，夏枯草12克，炙守宫15克，山慈菇30克，炒赤芍20克，白芍20克、炙僵蚕20克，甘中黄15克，金银花20克，连翘20克。
浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。
金龙胶囊每次1克，1日3次。

2010年5月15日二诊：服药40帖，双上睑肿及左侧腮肿渐消，关节游走疼痛，需服美洛昔康1粒/日。
口干，乏味，大便日行2次，舌质红衬紫苔薄腻，脉沉细。
上方加蔻仁（后下）6克。
浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。
金龙胶囊每次1克，一日3次。

后治守原法，随证加减，至9月0日面诊，腮腺、眼睑肿消，口眼干燥显缓，纳可便调，患者甚为欣喜。
电话函诊至今，病情稳定，以扶正蠲痹胶囊巩固之。

按：干燥综合征是一类自身免疫性疾病，在治疗该类疾病的过程中，朱良春除辨证用药外，还喜从现代药理学角度出发，无论何型，都喜加用大量能够兴奋垂体—肾上腺/性腺/甲状腺系统、提高机体免疫功能、增强细胞活力之药物，其代表即为穿山龙。
穿山龙，首载于《本草纲目拾遗》，《中华本草》记载其具有祛风除湿、活血通络之功用，可主治风湿痹痛、胸痹心痛、劳损、跌打损伤等。
其味苦平，入肺、肝、脾经，朱良春在临床使用发现，该药不但可祛风湿、通血脉、蠲痹着，其扶正之功效尤为显著。
因他含有非甾体抗炎药的有效成分，能调节免疫功能，增强体质。
因此朱良春认为在所有免疫功能有缺陷的疾病中均可使用之，且用量宜大，方可起效。
同时他也指出，单用该药效果一般，需配上如当归、地黄、仙灵脾等补肾壮督之品一起使用，方可显著提高调节免疫之功能。


02案例二
李某，女，60岁，上海人，2010年11月13日初诊，全身骨节疼痛、口眼干燥10余年，牙齿渐脱落，口眼干燥，近食干性食物需水送服，视物模糊，2005年于当地确诊干燥综合征，一直服用强的松1粒/日，来氟米特1粒/日，羟氯喹1粒/日，2010年1月25日解放军二六四医院CR示：左侧股骨头低密度影。
胸部CT示：间质性肺炎。
刻诊：全身骨节疼痛，口眼干燥，视物模糊，皮肤薄如蝉翼，胸闷气短，动辄气促，咳嗽少痰，纳可便调，舌衬紫苔白腻脉细。
拟予养阴补肺，活血祛痰，蠲痹通络治之。

处方：穿山龙50克，生黄芪30克，金荞麦50克，金沸草20克，合欢皮20克，川百合30克，山萸肉30克，炮山甲末6克（分吞），制蜂房10克，炙僵蚕10克，鸡血藤30克，丹参15克，生地15克，熟地15克，枸杞15克，菊花15克，炙甘草6克，30剂。
浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。
扶正蠲痹胶囊，每次4粒，1日3次。

12月2日二诊：来电述：骨节痛缓，胸闷气短，口眼干燥，期间外感，仍有咳嗽，痰黄白相间。
上方去熟地，加桑白皮20克、大贝母20克。
30帖。
浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。
扶正蠲痹胶囊，每次4粒，1日3次。

2011年2月10日三诊：来电述：口眼干燥缓而未已，咳嗽释，自行停服强的松已一月，病情未见加重。
治守原意，坚持中药治疗。

按：间质性肺炎是干燥综合征常见的并发症，西医治疗一般以糖皮质激素控制病情为主。
临床上，许多患者在用药初疗效佳，但一旦减服或停服，则会出现症状加重或反弹，严重影响生存质量，痛苦不堪。
间质性肺炎属中医“咳喘”“肺胀”等范畴。
朱良春认为，此病虽病证虚实夹杂，但始终从痰瘀论治，治疗上以肃肺祛痰、活血通络为主。
朱良春除喜用穿山龙外，还擅用虫类药，如蜂房、僵蚕、炮山甲、水蛭、地龙等。
他认为虫类药的钻透剔邪、开瘀散结非一般植物药所能及。
不仅能够松弛气道，舒展肺络，改善循环，促进炎症吸收，而且还含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质，起到了攻补兼施的作用。

干燥综合征的发病率近年有上升趋势，中医药通过整体把握、辨证论治，在增效减毒、提高患者的生活质量及减少复发等方面有很大优势。
但也面临诸多问题：一是辨证分型的方法、临床诊断和疗效标准方面尚不统一，缺乏循证医学依据；
二是报道以疗效观察和经验总结为多，开展临床及实验研究较少。
所以，制定科学合理的辨证分型和疗效标准，进行严格的科研设计，将动物实验和临床研究结合进行，有助于更好地评定、总结和提高中医药治疗干燥综合征的疗效，进一步筛选有效的药物和方剂，以便于临床应用和推广，使广大干燥综合征患者受益，少服药，少复发。
【内容整理自：《中国中医药报》2020年10月1日第四版，作者：南通市良春中医药临床研究所 朱剑萍】
脾胃湿热证治思路及用药

脾胃湿热证为临床常见的脾胃实证。
随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用，本病证已呈上升趋势，它可出现于各个系统的许多疾病，而与消化系统疾病密切相关。
由于其病邪的特殊性，所以给临床诊治带来了一定难度。

杨春波教授为第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长，福建省脾胃病重点专科学术带头人。

他于1992年在全国率先立题研究脾胃湿热证及其相关疾病，其诊治经验丰富，对临床具有较大指导意义。
现总结其关于脾胃湿热证诊治思路及用药经验如下。

病因病机认识
病因
外因：湿热的邪气、气候、环境和诸虫。

内因：饮食失节、思虑过度、劳倦好药或脾胃素弱等。

病机
病位在脾胃，因脾主湿属阴脏，胃主燥归阳腑。
“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，因“同类相召”（清·章虚谷语）。
饮食等内伤或脾胃素弱可使脾胃功能失调而湿热蕴生。

病理含阴阳两性，可呈湿热并重，或湿偏重，或热偏重。

湿邪常滞气机，久可伤络。
因湿为阴邪易滞气；
气为血帅，久则络瘀。

湿邪可以从化。
因人体阳气旺而偏热重，阴气盛而偏湿重，还可热化、寒化，甚至耗气、伤阳、损阴、亏血。

湿热能蒸上、旁达或注下。
湿热盘踞中焦，可上蒸扰窍、蒙神、熏肺；
旁达肝胆、筋节、肌肤；
下流膀胱、前后阴、女子胞等。


临床特征认识
起病缓慢
病程或潜伏期较长，呈渐进性。


症状复杂
如知饥不欲食，口渴不喜饮，发热脉缓，大便溏而不畅，或先干后溏，舌苔腻而黄等阴阳两性同见之证候。

缠绵反复 常可反复和复发。

辨别标准
杨春波在临床调查400例的基础上，修订了本证的判断标准。

主症：①舌苔黄腻；
②胃脘闷胀；
③食欲不振；
④大便溏或黏液样 。

次症：①小便淡黄或黄；
②口苦黏，渴喜温饮；
③脘中灼热或泛酸；
④大便里急后重或不畅；
⑤身热；
⑥舌淡红或红；
⑦脉滑或弦缓。

偏重：①偏热重：舌红，苔黄腻干，脉数，口渴喜凉饮，小便黄，大便干或黏液脓血样。
②偏湿重：舌淡红或淡，苔白腻披黄，脉缓，口苦而淡，小便清，大便稀或溏。

确定：主症①必备，再加一个主症、一个次症即可。
偏盛判断：舌象必备，再加两个症状即可。

治疗思路及用药
治疗思路
实行五结合，统观定从治
五结合即病与证、整体与局部、宏观与微观、功能与组织、机体与环境的结合。
病包括主病与并存病。
全面了解，审明主次，形成总观，决定从治。

脾胃是重点，勿忘它脏腑
脾胃湿热证病位在脾胃，当然是治疗的重点。
要调理好脾胃烂谷与运化、升清与降浊之能，勿忘脾胃与其他脏腑的关系，首先是肝、胆与肠，次则心、肺，还有肾、膀胱及女子胞。

辨明实与虚，方能立补泻
湿热证当然属实证，应该用泻法，但也有兼见气虚、血弱、阳衰、阴亏等，还有因脾虚失运，导致湿阻热生等，应分清主次缓急，而立先泻、先补，或补泻间用、补泻兼施。

清化为总则，尚须辨偏重
清热祛湿是治疗脾胃湿热证的总则，但临床有湿热并重、湿偏重、热偏重的不同，应细辨而施治。

微观局部变，中医理论识
对微观、局部的病理变化，用中医理论进行认识，然后结合宏观、整体的辨证而确定治法用药。

发扬综合法，饮食要讲明
中医对脾胃湿热证的治疗，除汤药口服、灌肠外，还有针灸、外敷、推拿、按摩等其他方法。
应依证、症需要结合采用。
此外，饮食、劳作的宜忌，一定要讲明白，可收事半功倍之效。

用药经验
选方
湿热并重：用自拟方清化饮（茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、白豆蔻、薏苡仁等），或甘露消毒丹、二妙丸、黄芩滑石汤加减。

热重于湿：连朴饮、白虎加苍术汤。

湿重于热：三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连平胃散、达原饮等。

湿热黄疸：茵陈蒿汤、茵陈五苓散。

湿热蒙神：菖蒲郁金汤。

湿热白：薏苡竹叶散。

湿热发热：新加香薷饮、黄连温胆汤、达原饮。

湿热下痢：白头翁汤。

湿热带下：止带方。

用药
祛湿芳、温、渗，清热苦、甘、咸。
祛湿有芳化、温化和渗化之别，湿邪蒸上焦，宜芳香化湿，如藿香、佩兰等；
湿邪阻中焦，当温燥化湿，如白蔻仁、草果等；
湿邪注下焦，应淡渗化湿，如薏苡仁、通草等。
清热有苦寒、甘寒和咸寒之别，苦寒清热燥湿，如黄芩、黄连等，是首选药；
若化热见燥伤阴，当用甘寒，如金银花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等；
湿热痢、泄，还可清敛，如仙鹤草、地榆炭等。

伴有寒热作，辨清病位性。
伴有畏冷发热，要辨清在表、在里或半表半里，以及湿热偏重等。
表卫证用藿香正气散等；
半表半里的选蒿芩清胆汤或达原饮等；
里湿热证，依湿热轻重，择甘露消毒丹等。

治疗体会
杨春波认为脾胃湿热的治疗无论用何方法，都要十分注意脾胃运化功能，做到中病即止，勿病轻药重，病重药轻，勿妄利、妄消或妄攻。
有时宁可再剂或分服，也不用重剂或顿服伤“运”。

对于脾胃湿热的形成，是因“以湿致热”“以热致湿”或“湿热共致”，历代医家多有不同见解。
从临床治疗分析，杨春波倾向于“以湿致热”。

杨春波认为本病的治疗难点是“湿”或“浊”，表现出舌苔厚浊，用吴又可达原饮有效，但也有失效，路在何方？仍要再探。
还有“湿热”兼虚，多兼气虚，也有兼阴虚、阳虚和血虚。
补虚常影响化湿热，也有补后湿热方解，这必须在选药、配伍、用量、服法、剂型等方面细酌。

杨春波认为本病证在治疗过程中难速愈、易反复，这是因它具“阴阳两性”的病理状态所决定，所以用方、选药，要守或换，应认真审定。

杨春波认为治疗脾胃湿热证，药可直达病所是利，然每日要进饮食，使胃肠不得闲，所以饮食的调理和宜忌十分重要。
当然起居、作息、情趣的调摄，也不可忽视。
【内容整理自：《中国中医药报》2017年1月2日第四版，作者：福建中医药大学附属第二人民医院 王文荣】

治糖尿病伴发慢性尿路感染

糖尿病患者的尿路感染特点是易染不易清，所以容易形成慢性，女性更常见，主要因素有：
①高血糖状态有利于细菌生长；

②糖尿病并发大中血管病变后，血流缓慢，血液供应减少，再加上营养不良，机体免疫功能下降；

③糖尿病合并自主神经病变后，易导致膀胱逼尿肌无力、尿潴留，有利于泌尿道的细菌繁殖；

④邻近或相关器官常有感染，如阴道炎、皮肤感染、糖尿病足等；

⑤精神紧张，思想压力加大。

吕老师的综合治疗方案主要包括：
①积极治疗糖尿病及其并发症，帮助解除思想压力，改善健康状况，提高机体免疫力；

②适当活动，合理饮食，调整心态，以提高机体免疫功能；

③寻找合适的抗生素配合用药；

④若有水、电解质或酸碱平衡紊乱及血浆蛋白低者，应予积极纠正和补充；

⑤中医药诊治：本病反复发作，导致患者心情抑郁，血脉不活，直接影响冲、任、督、带和脾、肾、肝、胆与膀胱经络的通畅，所以多见腰背酸痛、胸胁腹痛、全身不适、心烦急躁、面色少华、目眶发暗、头痛、失眠等经络阻滞、气滞血瘀的症状。

因此通经活络、行气活血为吕老治疗该病常用先行之法。
常选用狗脊、川断、牛膝、杜仲等药疏通冲、任、督、带、肾与膀胱等经脉以通经活络；
柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、炙甘草、香附、乌药、山栀、丹皮、丹参疏肝利胆、行气活血。
兼有尿疼、尿热者加鱼腥草、连翘、白头翁、石韦、瞿麦、扁蓄；
尿频不畅者加荔枝核、橘核、木蝴蝶等；
大便干结者加生大黄，大便溏薄者加木香、黄连、炒车前子、炒山药；
小腹、下肢冷痛者加川牛膝、鹿角霜；

口舌生疮、目赤、尿黄者加酒大黄、升麻、黄连；
五心烦热者加地骨皮；
心烦失眠者加酸枣仁、珍珠母、生石决明；
食欲不振、胸闷、腹胀者加香橼、佛手、苏梗、陈皮、半夏；
嗳气、泛酸、胁胀、喜太息者加青皮、香附、乌药、瓦楞子、乌贼骨、吴茱萸、黄连；
面色晦滞、目眶发暗、舌质紫暗或有瘀斑者加桃仁、红花、水红花子；
苔黄腻者加干藿香、干佩兰、白蔻、生薏苡仁；

纳谷不香者加砂仁、焦三仙；
气血已虚者加生芪、当归；
经期腹胀、乳房胀痛者加王不留行、路路通、山甲珠；
白带清稀者加车前子、芡实、金樱子；
带下黄稠者加盐知母、盐黄柏、金银花、紫花地丁；
月经量多、腹痛者加五灵脂、炒蒲黄；
带下黏稠，阴部瘙痒者用五倍子30g，舌床子30g，地肤子30g，白鲜皮30g，白蒺藜20g，苦参30g。
装布袋内，煮开，放温热后先洗后敷。

医案案例
刘××，女，48岁。
有糖尿病史10余年，尿路感染反复发作8年。
腰腿酸疼，心烦失眠，口干喜冷，尿频、尿急、尿痛，阴部瘙痒难忍，大便黏腻不爽，腹胀，悲观失望，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

证属：气滞血瘀，经络阻滞，湿热不解。

治法：治以通经活络，行气活血，清热化湿。
方药：狗脊10g，川断10g，川牛膝10g，杜仲10g，柴胡10g，赤、白芍各10g，香附6g，乌药6g，鱼腥草30g，连翘30g，大腹皮10g，生甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。

同时开外洗方：五倍子30g，蛇床子30，g地肤子30g，白鲜皮30g，白蒺藜20g，苦参30g。
7剂，每日1剂，装布袋内，盆煮沸，放温时洗敷，每次15~20分钟，每日3次。

二诊：自觉尿频、尿急、尿痛减轻，阴部瘙痒解除，腰腿酸疼好转，已能入睡，仍觉尿路不适，五心烦热，颈腰时疼，腹胀不解，大便黏滞，舌红苔黄，脉数。
上方去杜仲、大腹皮，加用盐知母、盐黄柏各10g，地骨皮30g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，山栀10g，黄芩10g。
14剂，每日1剂，水煎分2次服。

三诊：诸症减轻，排尿欠畅，尿色较深，大便转干，脘腹胀满，手足心热，二诊方加枳壳10g，生大黄10g。
7剂，每日1剂，水煎分2次服。

四诊：脘腹胀满全身略觉酸痛，睡眠不实，值经期，月经量多有块，舌脉同一诊。
一诊方加炒蒲黄、五灵脂各10g。
7剂，每日1剂，水煎分2次服。

五诊：仍诉腹胀、反酸，睡眠仍差，尿路不适，嗳气频作。
用一诊方加瓦楞子30g，吴茱萸3g，黄连6g。
14剂，每日1剂，水煎分2次服。

六诊：劳累时腰酸腿疼，其他症状解除，心情好转，已能正常工作生活，用一诊方14剂。
每剂水煎，分4份，分两日，早晚服，以巩固疗效。
【内容整理自：《中国中医药报》2008年2月27日第四版，作者：江苏省连云港市中医院糖尿病科 杜丽荣】

运用柴胡类方治疗脾胃病
旨在介绍梅国强教授运用柴胡类方治疗脾胃病经验，以期指导临床，准确辨证，区别运用柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤和柴胡桂枝汤。

梅国强教授执教行医四十多年，熟谙中医经典，善用经方治疗消化系统疾病，心脑血管系统疾病及各种疑难杂症。
梅师言：足少阳属胆经，与肝相表里，而肝脾（胃）关系密切，肝旺易克脾土，胆热易犯胃腑，若能在治疗脾胃之时，兼顾少阳，似胜一筹。
小柴胡汤为和解少阳的代表方，梅师常将其与他方相合，名为柴胡类方，用于治疗脾胃病，疗效颇佳。


01
柴胡温胆汤
小柴胡证见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
小柴胡汤寒热并用，攻补兼施，升降协调，为千古名方。

温胆汤今临床常用者多据《三因极—病证方论》卷九、卷十之温胆汤，该方主治心胆虚怯，触事易惊，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症等等。

梅师将两方相合，名为柴胡温胆汤，其功效不仅是二者之叠加，而且使用更加灵活，适应症甚广。
治疗少阳枢机不利，痰热阻滞所形成的脾胃病。
梅师在柴胡温胆汤基础上加减得方：柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、黄连、吴萸、乌贼骨、玄胡等。

典型医案
刘某，女，52岁。
诉现头晕，失眠，易惊惕，胃脘痞满疼痛，恶心，嗳气，不欲饮食，舌质红，苔白略厚，脉弦缓。

《灵柩·经脉》曰：“三焦，手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包……”“心主，手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦……”《灵柩·经别》记载：“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心以挟咽……”可见手足少阳之脉与心包或心联系密切，又足少阳之脉上行头面，则头晕、失眠即可解释。
患者惊悸与上述“心胆虚怯，触事易惊”相合。

胃脘痞满疼痛，恶心，嗳气，不欲饮食，此均为湿热阻中，气机不畅所致。
故治以和解少阳，化湿清热。
梅师根据以上分析，用柴胡温胆汤为主方，加减如下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓50g，竹茹10g，枳实25g，黄连10g，吴萸6g，乌贼骨15g，玄胡15g，钩藤30g，天麻10g，焦术10g，当归10g，川芎10g。
服用7服后复诊，恶心、嗳气消失，头晕、失眠及胃脘痞满疼痛均减轻，饮食好转，舌质红，苔白略厚，脉弦缓。

梅师在上方基础上加枣仁30g，焦三仙各10g，患者治疗月余后症状基本消除，改用丸剂以善其后。

笔者问梅老，何不用柴胡陷胸汤？答曰：此案神志症（如易悸惕与“触事易惊”相同）明显故也。

02
柴胡陷胸汤
梅师所用柴胡陷胸汤，即小柴胡汤中去参、枣、草、姜；
小陷胸汤中加枳实，治疗中焦痰热，兼少阳经气不利者。

《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下……小陷胸汤主之。”
痰热阻于心下（胃脘），应有痞结胀满，疼痛，或反酸，或呕恶之类。
所云兼少阳经气不利者，是指沿少阳经脉所发生的某些症状，如酸麻疼痛之类，此亦为使用本方之前提条件。

典型医案
周某，女，48岁。
诉有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃脘及胸骨后灼热胀痛，反酸，纳少，全身关节酸痛，大便3~4日1行，干结，小便黄，苔白略厚，质红，脉缓。

梅师分析如下：胃脘灼热胀痛，反酸，纳少，乃痰热结于胃脘所致，与小结胸证较为吻合。
大便3~4日1行、干结，为湿热里结阳明，腑气不通引起。
小便黄，苔白略厚，质红，脉缓，亦为痰热之外象。
全身关节酸痛是少阳经气不利所致。
又胸骨后灼热胀痛，以部位而论，与食管炎相合；
从经脉而论，胃与胆之经脉，皆从缺盆，下胸中贯膈，与食管相近，故有内在联系。
然则少阳主胸胁，其关系应更为密切。
故断曰痰热中阻，少阳经脉不利，又不见神志病状，则用柴胡陷胸汤加减无疑。

梅师书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，吴萸5g，枳实20g， 炒川楝10g，玄胡10g， 郁金10g，片姜黄10g，乌贼骨15g，刘寄奴10g，徐长卿10g。

2周后复诊：全身关节酸痛及反酸基本消失，胃脘及胸骨后灼热胀痛，苔中根部白厚，质红，脉缓。
梅师按照上方将枳实用至25g，另加藿香10g，佩兰10g，加强行气化湿之功。

又服药2周后三诊：胸骨后疼痛减轻，大便干结，2日1次，苔白厚，脉缓。
梅师守二诊方去刘寄奴、徐长卿，加甘松10g，以行气化湿、和胃止痛。
共治疗两月，患者前述症状基本消失。

03
柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤去之。”

按张仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方，梅师认为临床运用柴胡桂枝汤，不必强调有无太阳表证，而以支节烦疼，微呕，心下支结为典型表现，又伴见少阳、太阳之经气不利引起的头项强痛，或肢体酸麻等者用之最妙。

经典医案
朱某，女，43岁，有胃溃疡史，颈腰椎病史。
刻下胃脘胀痛，头项强痛，头晕，腰痛，睡眠不安，大便无规律，苔薄白，质正常，脉弦。

“胃脘胀痛，睡眠不安”与原文的“心下支结，支节烦疼”相应，又见经气不利所致的头项强痛、腰痛，苔薄白、质正常，说明无湿热之邪，不可用柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤，而用柴胡桂枝汤加减，治以和解少阳，通络和胃。

梅师通过以上分析，书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，黄连10g，吴萸6g，玄胡15g，郁金10g，姜黄10g，炒川楝10g，当归10g，川芎10g，刘寄奴20g，徐长卿20g，老鹳草15g。

梅师常用当归、川芎以活血通络，刘寄奴、徐长卿、老鹳草以通经止痛。
该患者服药半月后，胃脘胀痛、头项强痛、头晕均消失，久坐则腰痛，睡眠好转，大便1日1行，苔薄白，质正常，脉弦。
于是改成膏剂，以求进一步巩固治疗。
“胃不和则卧不安”。
脾胃病人常兼有睡眠不佳的症状，梅师认为茯苓重用至50g，可有宁心安眠之效。

梅师对于胃脘嘈杂反酸者，黄连配吴萸有左金丸之意；
胃痛者，川楝子配玄胡有金铃子散之意；
嗳气者，加旋覆花、代赭石以理气降逆；
胃纳不佳者，用焦三仙、鸡内金以消食和胃；
口干口苦、口中有异味者，加藿香、佩兰以芳香化湿。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年2月24日第五版，作者：湖北中医药大学 高黎】
平脉辨治高血压经验 （邪实篇）

弦滑脉为痰涎内阻，邪气阻滞，气血欲行而与邪搏击，气血激扬化风而显脉滑。
以半夏白术天麻汤所治之风痰，不是外感所致，而是素体脾虚，水谷精微不能化生气血，则变化为痰。

《四言举要》云：“火郁多沉。”
此沉乃气机不畅，气血被束不外达而沉，躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。
故脉沉而躁数，李士懋以其为典型之火郁脉。
方以升降散加减透解郁热，方中尤以大黄之用耐人寻味，大黄苦寒清泄，通腑泻火，降浊推新，使在里之热下趋而解，以泻代清。

李士懋认为脉以沉为本，以沉为根，故而临床诊脉首以沉取有力无力分虚实，沉取有力为实，无力为虚。
此脉沉滑数乃痰热内蕴化风，扰乱气机，脉道不利而致。

李士懋，系河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
2008年获河北“大名医”称号。
从事中医教学、临床工作50余年，学验俱丰，学术上坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊；
擅长运用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症。
笔者有幸侍诊左右，耳濡目染，受益颇多，现总结其平脉辨治高血压临床经验如下。

对高血压病因病机的认识
李士懋认为，人体正常生理状态下的血压是气血冲和，阴阳平衡的一种表现。
正如《素问·生气通天论》所说：“阴平阳秘，精神乃治。”
中医虽没有高血压病名，但在历代典籍记载之眩晕、头痛、心悸等病中也可略见其端倪，这些古人治验，虽非特指高血压，但对今天高血压的治疗仍有重要启悟。


高血压病因病机较为复杂，《内经》认为其因有三：一曰肝风；
二曰气虚；
三曰髓亏。
《金匮》则多从水饮立论；
丹溪倡痰；
景岳主虚；
至清代以降，养阴之风大兴，多以阴虚阳亢立论。
近现代各个医家则又各衍其说，争鸣喧嚣。

李士懋遍览岐黄青囊，撷取历代医家精华，结合自己50余年临床经验，认为在高血压病的病理演变过程中，阴阳虚实可在疾病的不同阶段发生不同变化，高血压总的病因病机在于阴阳失调、气血失和，而非是肝阳上亢、肝风内动一词一语可概其全貌。

高血压虚实皆可有之，五脏亦可有之。
调和阴阳、畅达气血，升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒，平脉辨证，四诊合参，随证治之，方无定方，法无定法，使阴阳气血和调，则高血压诸症自可痊愈。


对高血压的平脉辨证论治
前人有云：“先议病，后议药。”
李士懋认为治病不效，由不识病者多，由不识药者亦不少，所以他提倡“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”
在临床上，他治病独重脉诊。
以脉诊为核心，强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用。

“平脉辨证”则是他在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法。
李士懋引《四言举要》之言“脉乃血派，气血之先；
血之隧道，气息应焉。”
认为一切疾病均可以从脉象上找问题，也都可以从脉象上找方法。
基于平脉辨证的基础上遣方用药，自是胸有全局，运筹帷幄全于方药之间见文章。

他治疗的很多病人可以达到停用西药、血压正常的效果。
下面就针对“邪实”与“正虚”两类病人从脉象和方药上介绍其治疗高血压的经验。


01
邪实
01案例一：脉象弦滑诊为痰蕴化风
董某，女，29岁。
2010年12月22日初诊。

血压不稳定一年，波动在140~170/90~100mmHg之间。
头晕时痛，眼胀，他无明显不适，未服降压药。
脉弦滑，舌淡红，少苔。

证属：痰热生风。

法宜：化痰息风。

方宗：半夏白术天麻汤。

处方：半夏12克，天麻15克，白术10克，茯苓15克，陈皮12克，胆南星8克，菖蒲9克，钩藤10克，蔓荆子5克，全蝎10克，蜈蚣10条。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。

12月29日复诊：药后头晕、眼胀明显好转，即刻血压130/80mmHg，药已中病，稍事加减，继服30剂，停药。

按：初诊因脉象弦滑，故诊为痰蕴化风，予半夏白术天麻汤治疗。
有问脉弦滑何以诊为痰蕴化风？
脉弦主饮主痰，《金匮要略·脏腑经络篇》云：“滑则为气。”
此脉象之弦滑为痰涎内阻，邪气阻滞，气血欲行而与邪搏击，气血激扬化风而显脉滑。
半夏白术天麻汤所治之风痰，不是外感所致，而是素体脾虚，水谷精微不能化生气血，则变化为痰。

《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”
于是肝风夹痰浊之气上扰清窍，则头晕眼胀。
方中半夏除湿化痰，健脾止呕为世所公知，而李士懋认为半夏兼具辛开下气之功，古人有“治肝不应，当取阳明”之语，阳明清则肝气下降不为逆，此之谓也。
又加蔓荆子，因李时珍谓：“（蔓荆子）体轻而浮，上升而散，故所主皆头面风虚之证。”
但内风既动，则其量宜小不宜大。

02案例二：脉沉弦拘减诊为寒凝脉痉
刘某，男，57岁。
2012年6月10日初诊。

高血在170/130mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg。
现头晕，双下肢略肿，胸闷，他无明显不适。
脉沉弦拘减，舌淡，苔可。

证属：寒凝脉痉。

法宜：温阳散寒解痉。

方宗：寒痉汤。

处方：麻黄10克，桂枝10克，细辛6克，葛根10克，生姜15克，蝉蜕6克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），全蝎10克，蜈蚣8条。
5剂，水煎服，3小时1剂，加辅汗三法以取汗。
嘱停西药。

6月13日复诊。
药后汗已出透，胸闷，头晕明显好转，即刻血压140/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，不再取汗，以防伤正，血压归于正常，停药。

按：此初诊因脉象沉弦拘减，故诊为寒凝脉痉，予寒痉汤加减治疗。
有问脉沉弦拘减何以诊为寒凝脉痉？
《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”
寒主收引凝泣，血脉不畅，故脉沉弦拘减，其为阴寒郁闭凝涩之象明矣。
李士懋将脉沉弦拘紧泣滞，称为痉脉。
见此脉，即可断为寒邪凝痹，不论表里，皆可以汗解之。

临证使用该方，以痉、寒、疼为三大要点，痉即脉痉（约占80％），寒即寒象（约占10％），疼即疼痛（约占5％），其余舌象、体征（约占5％）。
此案李士懋采用自拟之寒痉汤，附以辅汗三法（连续服药、啜热粥、温覆），以使寒从汗解。
汗解之标准当以正汗为要，即持续汗出、遍身皆见、微似汗出、随汗出而脉静症解。
见此汗则停后服，不见继服。
汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之。

此案采辛温发散之法，用麻黄竟达10克，然患者服后，血压不升反降，说明中医不可被西医药理研究所限制，而失去辨证论治的学术特色。
李士懋认为麻黄在此乃发越阳气之用，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之言“麻黄发其阳故也”，阳气发越，不为寒邪所束，则脉静压降。
治疗高血压，从肝阳、肝风、痰热等考虑者为多，而从温阳散寒解痉考虑者鲜见。
此“不远辛温遵经旨，但求潜降难为功。”
诚为发皇古义，探求新知之宝贵结晶。


03案例三：脉沉躁而数诊为郁火生风
刘某，男，46岁。
2012年11月12日初诊。

高血压2年，服卡多普利控制血压在130/100mmHg。
即刻血压140/98mmHg。
现头晕，目花，胸闷，烦躁，寐差，他无明显不适。
脉沉躁而数，舌黯红，苔白。

证属：郁火生风。

法宜：宣透郁热，息风。

方宗：升降散加味。

处方：僵蚕15克，蝉蜕9克，姜黄10克，大黄8克，栀子12克，连翘15克，薄荷5克，淡豆豉8克，桑叶8克，菊花10克，全蝎10克，蜈蚣10条。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。

11月19日复诊。
药后胸闷、头晕、寐差明显好转，即刻血压130/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，血压归于正常，停药。

按：初诊因脉沉躁而数，且舌黯红苔白，故而诊为郁火生风，予升降散加味治疗。
有问脉沉躁而数何以诊为郁火生风？
《四言举要》云：“火郁多沉。”
此沉乃气机不畅，气血被束不外达而沉，躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。
故脉沉而躁数，李士懋以其为典型之火郁脉。
郁火攻冲，则有头目不清，胸闷寐差诸症。
“火郁发之”，谓其祛除壅塞，展布气机，透热外达。

方以升降散合栀子、连翘、薄荷、淡豆豉等透解郁热，名其为“新加升降散”。
是方之中尤以大黄之用耐人寻味，大黄苦寒清泄，通腑泻火，降浊推新，使在里之热下趋而解，以泻代清。
又加入连、薄等风药，以风药入通于肝，助肝以散火，以利于郁热之透达。

04案例四：脉沉滑数诊为痰热化风
张某，男，61岁。
2012年10月21日初诊。

高血压3年余，在180/135mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利、美托洛尔控制在150/110mmHg。
即刻血压145/105mmHg。
现头晕头胀，胸闷，心烦，他无明显不适。
脉沉滑数，舌红，苔可。

证属：痰热化风。

法宜：清热化痰，息风。

方宗：黄连温胆汤。

处方：黄连10克，陈皮10克，半夏12克，枳实9克，竹茹10克，菖蒲9克，胆南星9克，瓜蒌15克，郁金9克，全蝎10克，蜈蚣10条。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。

10月27日复诊。
药后胸闷，头晕明显好转，即刻血压140/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服40余剂，血压归于正常，停药。

按：此初诊因脉象沉滑数，舌红，故而诊为痰热化风，予黄连温胆汤加减治疗。
有问脉沉滑数何以诊为痰热化风？
李士懋认为脉以沉为本，以沉为根，故而临床诊脉首以沉取有力无力分虚实，沉取有力为实，无力为虚。
《濒湖脉学》云：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”
此脉沉滑数乃痰热内蕴化风，扰乱气机，脉道不利而致。
痰热生风而头晕，内扰于心而心烦胸闷。
辨证既明，则法随证立，方随法出。
方选黄连温胆汤加化痰息风之品为治。

李士懋于息风之品独喜加全蝎、蜈蚣二味，二者即古方之止痉散，用其息风平肝止痉，“以其尤善搜肝风，内治肝风萌动，外治经络中风。”
（张锡纯语）疗效甚为确切。
痉除，则血脉得舒，血压自可降低，此即“见压休降压，痉除压自降”。
如若伍以僵蚕、蝉蜕等，亦有息风解痉之功。

05案例五：脉象弦数诊为肝热生风
王某，男，69岁。
2011年5月9日初诊。

平素高血压，服硝苯地平控制在130/90mmHg。
现头晕，面时潮红，口苦，胸闷，大便干结，他无明显不适。
脉弦数，舌红，苔黄厚。

证属：肝热生风。

法宜：泻肝清热，息风。

方宗：龙胆泻肝汤。

处方：龙胆草9克，黄芩10克，柴胡8克，生地12克，当归10克，泽泻10克，大黄6克，车前子12克（包煎），木通8克，甘草6克，全蝎10克，蜈蚣10条。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。

5月16日复诊。
药后头晕，嗜睡明显好转，即刻血压135/98mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，血压已归于正常，停药。

按：初诊因脉象弦数，舌红苔黄厚,故而诊为肝热生风，予龙胆泻肝汤加减治疗。
有问脉弦数何以诊为肝热生风？
春脉弦，故肝之脉亦常弦。
肝本刚脏，体阴而用阳，若肝失冲和舒启而亢逆则病脉弦。
脉数则为其化热生风之征。
肝喜升发条达，而湿热粘滞，胶结致使肝热生风，治当清泻肝胆，李士懋以龙胆泻肝汤一方予之，效如桴鼓。
此乃治以苦降辛泄，佐以通络息风，勿使风阳上翔，则龙相安宅，风阳自戢。
张子和说：“泻火则木自平，金自清，水自旺也。”

李士懋临床时常说“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。”
对于肝胆湿热或肝热生风之高血压，只要脉证相合，其效必佳。
且他每于方中加入全蝎、蜈蚣二味，并盛赞其解痉息风之功。


06案例六：脉弦寸劲诊为瘀阻经络
王某，女，55岁。
2002年11月26日初诊。

平素血压高，无明显不适症状，亦未服药。
近二周左手麻，恐中风，故来诊。
脉弦寸劲，舌黯。
血压160/110mmHg。

证属：瘀阻经络。

法宜：活血通经，息风。

方宗：身痛逐瘀汤。

处方：桂枝10克，桃仁12克，红花12克，川芎8克，赤芍12克，当归12克，姜黄9克，地龙12克，桑枝18克，鸡血藤18克，水蛭9克，蜈蚣10条，怀牛膝10克。
5剂，水煎服，每日1剂，共服20余剂。

12月31日复诊。
药后诸症明显好转，血压归于正常，停药。

按：初诊因脉弦寸劲，且舌黯，故而诊为瘀阻经络，予身痛逐瘀汤治疗。
有问脉弦寸劲何以诊为瘀阻经络？
瘀血无定脉，或弦或滑或涩，均有可能。
此例李士懋结合其舌黯而断为瘀血，瘀血阻络而现诸症。
他认为正常血压乃气血冲和之象，异常血压即为气血失和所致。
《医学入门》说：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。”
《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝而血苑于上，使人薄厥。”
此为气血相乱之昏厥，张锡纯亦以此气血相乱之理解释“高血压”。

此例李士懋以身痛逐瘀汤治疗气血相乱之瘀血证，他认为行血息风化瘀也可作为平脉辨治高血压的临床基本法则之一，“有是脉，定是证，用是药”此其谓也。

07案例七：脉沉而拘紧，按之有力诊为寒痹心脉
黄某，男，59岁。
2012年8月15日初诊。

高血压5年余，多在170/135mmHg左右，服西药控制在120/90mmHg。
现胸疼，胸闷，短气，无力，惊悸，四末冷，他无明显不适。
脉沉而拘紧，按之有力，舌可。

证属：寒痹心脉。

法宜：温阳散寒通脉。

方宗：小青龙汤。

处方：麻黄5克，桂枝8克，细辛4克，炮附子9克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，五味子5克，茯苓12克，炙甘草6克。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。

10月27日复诊。
药后胸闷，短气明显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服90余剂，血压归于正常，停药。

按：初诊因脉沉而拘紧，按之有力，此为实也，故而诊为寒痹心脉，予小青龙汤加减治疗。
有问脉沉而拘紧、按之有力何以诊为寒痹心脉？
《四言举要》曰：“沉脉主里，主寒主积。”
又云：“脉得诸沉，责其有水。”
《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》曰：“寸口脉紧，寒之实也。”
脉拘实其为寒饮束缚，正气不得泄越之象。
寒饮内停，外无表证，小青龙汤可用否？
李士懋给了一个肯定的答复：可用。
此时用麻桂，目的不在于解表，而是激发阳气，细辛启肾阳，麻黄发越阳气，桂枝通阳，阳气升腾，则阴霾自散。
他参机悟道，守绳墨而废绳墨，于通阳之中得其活法，每用此方挽狂澜于既倒，务使“离照当空，阴霾自散”。
在此方中，半夏虽与附子相反，但病情需要，亦起到相反而相成的作用。

08案例八：脉沉弦而滞诊为邪客经腧
丁某，女，35岁。
2007年1月19日初诊。

高血压半年余，服卡托普利控制血压在130/96mmHg左右。
现自觉后头胀，咳，经前乳胀，他无明显不适。
脉沉弦而滞，舌苔质正常。

证属：邪客经腧，经脉拘急。

法宜：疏风解痉。

方宗：川芎茶调散加减。

处方：川芎7克，荆芥穗7克，白术10克，羌活7克，防风9克，蔓荆子9克，葛根12克，藁本9克，蝉蜕6克，白蒺藜12克，钩藤15克，天麻12克，全蝎10克，蜈蚣10条。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。

1月26日复诊。
药后头胀，咳明显好转，即刻血压130/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服40余剂，血压归于正常，停药。

按：初诊因脉沉弦而滞，后头胀，咳，故而诊为邪客经腧，经脉拘急，予川芎茶调散加减治疗。
有问脉沉弦而滞何以诊为邪客经腧？
李士懋引《四诊抉微》之语“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”
由此可见，沉脉亦可主表。
脉弦而滞，则为其邪扰乱气机造成气血滞涩，脉道失养之象。
风邪客于太阳经腧，故以疏风解表之剂合以息风解痉之品为治。

盖风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，且“高巅之上，唯风可到”，故而运用大量风药，以风胜风。
他常谓：“中医处方，讲究王者之师，讲究王道，不强调霸道，这是中医的特色。”
以风胜风，正是李士懋在平脉辨证指导下的创新应用。
【内容整理自：《中国中医药报》2013年8月28日第四版，作者：河北医科大学中医学院扁鹊医学社刘签兴，河北医科大学中医学院针灸推拿系 李晓洁】
头痛六经辨治
头痛辨治，倡辨六经
头痛的论述早见于《素问》“五脏生成篇”“平人气象论”“腑气法时论”和《灵枢》“经脉”等。
后世认为头为诸阳之会，太阳、阳明、少阳等手足经脉皆上会于头，五脏精血、六腑清阳之气亦上荣于头，并将头痛分外淫、内伤诸多类型。

徐经世认为头痛病因虽有外淫、内伤之别，但以六经定位识证当更为切体。
如从病证结合考虑，对头痛可分急性和慢性两类，而范围涉及内、外、神经、官窍等各种疾病中，在内科常见有传染性和感染性发热疾病，并见于高血压、颅内疾病、神经症等病中，如此联系临证，才能做到心知其意，更可彰显仲景“六经”头痛之机，提高临床疗效。

临证处方，以效为准
做好临床，首先要明辨病机，诊治头痛也应如此。
徐经世认为头痛病症，外淫多见风寒、风热；
以六经辨之，见于太阳、少阳、阳明；
内伤则多涉及太阴、厥阴，其中又有寒热、虚实、痰浊瘀阻、经络不仁等相互交错，痛状则时作时止，时轻时重，选方用药需左右筹谋，方可除此沉疴。

太阳头痛
按头痛辨以六经之理，外淫首犯太阳，有风寒、风热之别。
风寒见症则恶寒、鼻塞、脉浮紧等；
风热以头热胀痛，体表表现热重寒轻，脉象浮数。
治疗上，风寒者予以疏风散寒，通络止痛；
风热者则以疏风清热，利窍止痛。
此两者治则虽然有异，但均以疏风为主，因风为百病之长，又善行于上，故头痛以风为重，用药当选风药，因风药走上，长于升散，故有头痛必用风药，唯风可到之说。

方选川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》）或李东垣“清空膏”。
此二方可治疗三阳头痛，如《医方集解》云：“此足三阳药也，羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，薄荷、荆芥并能消散风热，清利头目，加甘草者，以缓中也，用茶调者，茶能上清头目也”。

如症见鼻流清涕加苍耳子，巅顶痛加藁本，恶心加陈皮，半夏，恶寒恶心者加生姜、苏叶，项背痛者加葛根。
若因风热又当责之于肺，以六经乃为太阴，其为阴脏，位居于上，为五脏六腑之华盖，所以外淫之邪最易侵及，今风热头痛多系气血逆乱，遇阻清阳，症见咽痛、咳嗽、鼻流浊涕，方选桑菊饮加蔓荆子、连翘、芦根、甘桔汤等清凉之品而取效。

意因肺主燥，燥生热，而取桑菊清凉之性宣透清燥，疏风除热；
并以蔓荆子等药上清头目，通窍止痛，与菊花相伍，治风热头痛，取效更为卓著。
同时方中以细茶为引，真是用方经验，如《金匮翼》云“细茶最能清上风热，久痛作引弥佳”。
茶叶对温热、痰湿者，服之更为适宜，今可作养生保健之品，倡以为用。

昔旨少阳病忌下，但徐经世认为少阳经头痛兼见阳明腑实证时，当以下法，和解和攻下可以并用，和中有下，下中有和，而非有不下之理。
就腑实的原因而言，少阳为胆腑，易于热变，热而成郁，上乘于胃，燥热由生则成热结，以致腑气不通而成腑实。
又因胆与肝相表里，主司疏泄，一旦失疏，也可导致大便不通，而成腑实兼证，其病因不同，施治用药须随机应变，不应固执守方，如在方中加龙胆草与柴胡相配，一升一降，气机调畅，腑气随通，乃治少阳头痛、便秘的有效用药，值得验证。

阳明头痛
阳明经居三阳之间，外邪直受少见，多由太阳之邪不解而传之。
其病因多热，循经上攻前额，故痛位在额，而本经归属于胃，胃为燥腑，易生燥热，途循两路，上行则头痛，热漫全身，入腑则易生燥热结便秘，症见日晡潮热，腹痛拒按，这对阳明头痛经传入里的鉴别。
病在阳明，方用白虎汤，入里便秘又当用大承气之类以清燥结，导热下行，则头痛得解。

阳明腑实，是病邪入里的特点，在用药上不得只顾攻下，应注意选用引经药物。
按昔人经验，取用白芷较为切体，辛温利窍与苦寒攻下并用，既可引药上达阳明经所，又可防止承气苦寒伤胃之弊，真是双管齐下，收效快速。

三阴头痛
三阴头痛多见厥阴、太阴头痛，少阴头痛较少见。
其中，太阴和厥阴头痛又分虚实。

太阴头痛多由本虚所致。
因脾为生痰之源，一旦痰湿阻滞于中，则清阳不升，浊阴不降，清窍被阻，并发头痛昏重，或兼眩晕，或兼恶心、呕吐等胃气上逆之状，治宜化湿祛痰，和胃降逆，方用半夏白术天麻汤。
方中半夏、天麻对头痛头眩有较强针对性，如《脾胃论》中说，“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”。
白术与茯苓相合，尤能治生痰之本。
若用本方加煨葛根、姜竹茹、泽泻等，则更胜一筹。

若中气不足，清阳之气不能上达于巅，头痛绵绵而作，治宜益气补中，升清举陷，方用补中益气汤补之则愈。
还可酌加蔓荆子、川芎以引诸药向上。
本柴胡升少阳之气，升麻升阳明之气，“阳升则万物生，清升则浊阴降”。

再说厥阴头痛。
根据肝体阴用阳，主司疏泄而善条达的生理特性，其病理变化多由实转虚，实有气郁不达，郁结化火；
虚为阴虚内热，水不涵木。
故头痛早期多见实象，治以疏肝解郁，方选逍遥散。
若郁火重，肝胆同病，拟用龙胆泻肝汤。
若阴虚火旺，治宜滋阴，方选杞菊地黄合知柏地黄，并根据阴虚之势，选朱丹溪的大补阴丸及二至丸，并将天麻钩藤饮寓于此中。

临床验案分析
01少阳经头痛案
祝某，女，18岁。
左侧偏头痛病史达10年之久，每呈阵发性发作，久药罔效，故来院门诊求于中医治疗。
视其形体偏瘦，月事始于13岁，后每潮至则腹痛，舌红苔薄黄，脉来弦数，按脉症考之乃肝经郁热，气血失调，经脉阻滞，逆扰胆经。
按肝旺则血病之理，治宜养血调冲，解痉止痛。
方仿三物逍遥加减为用。

处方：柴胡梗10克，杭白芍20克，炒山栀10克，川芎10克，明天麻15克，蔓荆子15克，熟女贞15克，石楠叶10克，延胡索15克，干生地18克，代赭石15克，粉甘草5克。
10剂。
若其他症无变，可守原方继续服用，待月事来时如无腹痛可停药观察。

后隔2月其父告知女儿头痛未起，经至正常，后经追访，未见复辙。

按：本案偏头痛属少阳，何以知之，因少阳循经多在头之两侧，并连及耳部。
本案头痛病位在左，而就女子月事来说，13岁行经，过于早熟，潜有虚象，证属上实下虚，血热生风，冲任失调，故用养血调冲，解痉止痛，方仿三物逍遥加减。
三物汤乃四物汤去当归，故名三物。
为何不用当归，因其性偏于温润，用之有碍脾胃运化，影响食欲，加之当今内伤疾病大多以郁热为重，即使见有血虚之证需补血，取三物加以益气之品亦可达到养血之效。

柴胡入少阳；
白芍、生地养血敛肝；
山栀清三焦而泻肝火；
川芎既理血中之气，又可引药直上而至病位，并具有解痉止痛作用，为女子调经要药；
蔓荆子清头目以止痛；
天麻、女贞、石楠为等治女子神经性偏头痛的有效之药；
赭石以潜伏肝气，协同诸药，使升降平衡，共奏止痛之功。
此真有一方治木郁而诸郁皆解之功。
本案乃由厥阴肝经为病，转至少阳胆经而发头痛，以一方解之，可见辨证是取效的关键。

02头痛、痛经并病案
某女，30岁，已婚。
反复发作偏侧头痛合并痛经，病史已有10年之久，曾多次做现代医学相关影像检查，未见明显器质病变，迭用中西药物对症处理，往往只能短时缓解，间断发作仍较频繁。
每发头痛甚则泛泛欲呕，心悸难平，夜寐多梦，且多与痛经同时出现，其经水色暗量少；
痛作时晨起口干，饮水不解。
诊其脉象弦数，左脉略沉，舌红苔薄。

处方：太子参15克，姜半夏12克，炒黄芩10克，川连5克，干姜3克，杭麦冬15克，吴茱萸9克，川芎12克，炒白芍30克，细辛6克，甘草5克，玳瑁壳10克。

按：头痛、痛经并病，在少女中是常见的一类内伤疾病。
其头痛偏于一侧，以六经辨之，当属少阳，而痛经则有责于厥阴肝经，就此分析，以寒热来说，在上者乃为一派热象，在下由厥阴寒冷，经脉凝滞，不通则痛，证属肝胆同病。
初以天麻钩藤饮合三物汤、独胜丸等方化裁为用，连进多剂，症状仍时轻时重，鉴于本病系属阴阳失衡，寒热交错，取方用药不得偏移。

因为厥阴为阴尽阳生之藏，与少阳为表里，诚如《内经》曰：“厥阴之上，风气治之，所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也”。
故厥阴之为病，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。
所列之症，乃为厥阴本病之提纲。
由此可见，其病之进退，全在中见之化。
视其素禀阳旺，邪从阳化，如何图治，应须改弦，上以降阳和阴，下暖厥阴，方取半夏泻心汤合吴茱萸汤加味投之。

本方连进多剂，间断服用后，头痛缓解，发作时间间隔延长，并能不药自减。
近欲求嗣来诊，按其病证，拟用益母胜金丹加减，调理冲任，有望收功。
未至数月受孕种子，可见药效在于变通。

以上所谈中医头痛病的辨治分三个方面，首先针对头痛的辨证，惯以外感、内伤之因来分析论证，但有感症候分类诸多，脱离实际，往往难于揣摩，把握不准，因此倡以六经，定位识证，易于掌握，故在文中追溯其理，以引思考。
其次，针对六经所出现的头痛一证，指明循经取方用药，以提高临床疗效，发挥中医药优势。
另以案例分析，更可真实地验证。

纸上得来终觉浅，觉知此事要躬行。

从脾阴虚论治虚劳

rong data-brushtype="text">经典案例
唐某，女，52岁。
患者腹泻与大便干结交替出现10余年，大便干结情况较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食生冷后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀，晨起口中发甜、黏腻不爽，恶心欲呕，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气频多，矢气得舒，头晕耳鸣，牙龈发酸，全身怕冷，腰酸，失眠，焦虑。
手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。
年轻时喜食肥肉。

既往病史：曾因“白塞氏病”发热，口腔溃疡时有发作，无生殖器溃疡；
2006年患“干燥综合征”“系统性红斑狼疮”，口服大量激素及清热解毒药物，导致7年闭经，闭经时瘫软在床，四肢无力，调理2月后方好转，此后月经渐无。
有“高血压病、脑梗塞”病史3年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。

诊断：慢性结肠炎，干燥综合征，白塞氏病，系统性红斑狼疮，高血压病，脑梗塞后遗症。

四诊合参，该患者属于“虚劳”之病，辨为脾胃阴虚证。

治以补益脾胃气阴为主，兼以理气，方以慎柔养真汤加减。

处方：太子参15克，山药30克，麦冬15克，茯苓20克，白芍15克，五味子5克，炙甘草6克，陈皮10克，香附10克，炙鸡内金10克，绿萼梅10克，百合30克，谷麦芽（各）30克。
14剂，水煎服，日1剂。

治疗两周后，患者症情好转，遂带药出院。
经电话随访，患者在门诊以此方为主方连续服药三月余。
诸症皆缓，口中黏腻感消失，大便间日一行，质地基本正常。

分析与讨论
患者久病，病情较为复杂，且过服药物，损伤脾胃，故表现为一派虚劳症状，患者症状纷繁复杂，细细梳理，可归为以下几类：
● 脾胃系：腹泻与大便干结交替出现，大便干结较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食冷食后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀感，晨起口中发甜，黏腻不爽，恶心欲吐，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气多，矢气得舒，手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。

● 肝系：头晕，失眠，焦虑。
“高血压、脑梗塞”病史。

● 肾系：牙龈发酸，耳鸣，全身发冷，腰酸。

总的病机为脾阴亏虚，徐景藩教授在辨治脾阴亏虚时，将脾阴虚的特点归纳如下：脾阴虚往往兼有胃阴虚，常有口干欲饮、大便干结、舌红少苔，脉细等症状；
脾阴虚往往兼有脾气虚，有四肢无力、少气懒言、饮食减少、大便稀溏等表现；
脾阴虚患者由于脾虚运化失建，水谷不化，下趋肠道则便溏，脾阴不足，肠腑失濡则大便干，故常见腹泻、便秘交替发作等症状；
脾阴虚证，常继发于脾气久虚之人，或由脾阳虚而及于阴虚，也有继发于其他脏腑之虚证如肺、肝、肾之阴虚。

患者在叙述病史时，反复强调食后全身困重，四肢关节如湿抹布裹住一样，恶心欲呕，吐出白色黏涎。
阴虚为本，痰湿为标。
患者舌光红少苔，何以有湿？这与脾阴虚的特点相关。
脾阴虚往往夹有脾气虚，脾气虚则脾失健运，中运不建则水谷不化，痰湿内生，故恶心欲吐，吐出雪白色黏涎，又脾主四肢肌肉，故见四肢关节困重如湿抹布裹住一样。
前医虽以健脾利湿之药治之，湿虽暂去，症状虽缓，但脾阴脾气未复，症状又反复出现。
口中发甜，黏腻不爽。

《素问·奇病论》谓：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢……”，故见口甘。

《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴”，脾阴虚故见脾气热，脾脏阴虚气热累及胃则致胃亦阴虚津伤，故可见胃干而渴。

《灵枢·经脉》谓：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重”，故全身乏力，脘腹坠胀感，嗳气，四肢捆绑感、腹胀、矢气多，矢气后稍舒。

本病又涉及肝肾，《素问·气厥论》曰：“脾移热于肝，则为惊衄”，阴虚脾热，若移热于肝可致肝阳亢盛而化火，火盛风动则生惊；
肝火煽灼窍络则致脑梗塞。
肝阴肝血亏虚则失眠、焦虑症现；
脾虚及肾则见牙龈酸、腰酸、全身怕冷等。
患者久治不愈，久病必瘀。
诚如叶天士所说：“初为气结在经，久则血伤入络”，故又见白塞氏病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。

治以调理脾胃为主，方中太子参、山药、白芍、五味子、麦冬敛阴、养阴、健脾，另有香附、鸡内金、茯苓、甘草健脾益气。
由于消运不力，常可兼有气滞，徐景藩教授喜配用理气而不伤阴之品，如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、绿萼梅、代代花、白残花、谷麦芽等。

汤出自明代胡慎柔所著《慎柔五书》，又称为慎柔养真汤，由党参、白术、黄芪、山药、茯苓、白芍、莲子、五味子、麦冬、甘草等药物组成。
其中尚有黄芪，徐景藩教授未用，因患者大便秘结为主，黄芪微温，升阳补气，故弃不用。
改党参为太子参，因太子参与党参相比，太子参清养胃阴，适用于胃阴不足；
党参微温，益气健脾补中，故以太子参代党参，体现了徐景藩教授用药之精。


【内容整理自：《中国中医药报》2015年11月16日第四版，作者：江苏省仪征市中医院时乐，江苏省徐州市中医院铉力】

辨证治疗外感病十法

外感病证是由于外邪袭表、外邪入里和外邪留恋引起的脏腑功能失调，外感病证因病邪性质不同，脏腑受损及证候特征也存在差异。
《脾胃论》曰：“内伤脾胃，乃伤其气；
外感风寒，乃伤其形。
伤其外为有余，有余者泻之；
伤其内为不足，不足者补之。”

01风寒感冒
恶寒发热，头痛无汗，鼻塞声重，喷嚏，肢体酸痛，口不渴，小便清长，咳嗽，吐白痰，舌质淡红，脉象浮紧。

治法：辛温解表，清热和胃。
组方：桂枝8g，白芍、葛根各15g，川芎、前胡、杏仁、陈皮、生姜、荆芥各10g，甘草3g。

02风寒咳嗽（喉痒）
发热不甚，咳嗽吐白痰，喉痒，肢体酸痛，遇冷则甚，口不渴，小便清长，舌质淡红，脉浮数。

治法：祛风散寒，宣肺止嗽。
组方：前胡、黄芩、贝母、知母、苏子、荆芥、炙桑皮、炙冬花、桔红、半夏、桔梗、苏梗、枳壳各10g，杏仁6g，甘草3g，生姜5片为引。

03内伤外感
发热恶寒，寒热往来，早轻晚重，汗出不解，头痛，食欲不振，胃脘胀满，舌苔白腻，舌质淡红，脉弦数。

治法：表里双解，调和营卫。
组方：柴胡、香附、陈皮、山楂、青皮、生姜各10g，川芎12g，白芍15g，桂枝、砂仁各8g，吴茱萸子4g，甘草3g，红糖（冲）30g为引。

04风热感冒
发热微恶风寒，咽喉干痛，或见红肿，头痛，自汗出，口渴欲饮，咳嗽，吐黄痰不利，面色潮红，小便黄，舌苔薄黄或薄白，质红，脉浮数。

治法：辛凉解肌，宣肺清热。
组方：金银花、淡豆豉各12g，连翘、葛根各15g，菊花、公英、荆芥、桔梗各10g，薄荷7g，甘草3g。
药物加减：热甚加生石膏15～30g，知母12g，板蓝根20g；
咳嗽吐黄痰重者，加杏仁、川贝母各10g，生桑皮15g，地骨皮12g。

05流行性感冒
发热不恶寒，或微恶寒，微汗或无汗，头痛，咽喉痒痛，口干，咳嗽，甚则气喘，吐痰或痰少咳吐不利，食欲不振，小便黄，舌苔薄白，舌质偏红，脉浮数。

治法：清热解毒，辛凉透表。
组方：连翘、桔梗、牵牛子、生桑皮、杏仁各10g，葛根、金银花、公英、鱼腥草各15g，知母12g，生石膏20g，甘草3g。
药物加减：胸闷气喘，甚至喘息者加麻黄8g。

06风热感冒咳嗽
发热不甚，有汗，咳嗽，吐痰不利，痰色黄黏稠，咽干口干，甚则咽喉痛。

治法：清热宣肺，辛凉解肌。
组方：北沙参、生桑皮、地骨皮各15g，前胡、黄芩、杏仁、瓜蒌仁、知母、芦根、贝母、桔梗、薄荷、桑叶各10g，枳壳12g，甘草3g。

07肠胃型感冒
发热恶寒，头痛肢体酸痛，寒热往来，食少腹胀甚腹泻，恶心甚则呕吐，舌苔白腻，舌体稍胖大，舌质淡红，脉滑数。

治法：健脾和胃，辛温解表。
组方：白术、猪苓、苍术、厚朴、陈皮、柴胡、黄芩、砂仁、焦三仙各10g，茯苓15g，泽泻12g，桂枝6g，葛根、吴茱萸各5g，甘草3g，生姜5片，大枣5枚为引。


08气虚感冒
多见于老年或反复感冒，身体虚弱者，低热，微风怕冷，头痛，身体酸困无力，口不干，咽喉不痛，小便清长，病程较长，甚则反复感冒，舌质淡，苔白，脉沉细。

治法：益气健脾，调和营卫。
组方：黄芪20g，党参、防风5g，白术、白芷、柴胡、砂仁、陈皮各10g，桂枝6g，白芍12g，甘草3g，生姜5片，大枣5枚。
药物加减：该方服用痊愈后，可去白芷、柴胡，改甘草为炙甘草6g，以健脾补气，防止感冒。

09阴虚感冒
多见于素体阴虚肺燥或患有肺结核等。
发热不甚，早清晚重，汗出恶风，身困乏力，头晕，头痛，咽干口渴，五心烦热，舌苔薄黄，舌质红，脉细数。

治法：滋阴清热，辛凉透表。
组方：北沙参20g，麦冬15g，桑叶、菊花、葛根、薄荷、淡豆豉、桔梗、银柴胡、黄芩、牵牛子各10g，甘草3g。
药物加减：咳嗽甚者，加知母、川贝、杏仁、苏子各10g；
若无汗可加荆芥10g，生姜5片为引。

010风寒加湿感冒
发热不甚，畏风怕冷，骨节痛沉，全身酸困，头痛，头重，食欲不振，舌苔白厚腻，质淡，脉濡数。

治法：祛风散寒，祛湿解表。
组方：羌活、独活、白芷、藿香、砂仁、厚朴、川芎、防风各10g，柴胡、葛根各12g，桂枝5g，细辛、甘草各3g。
以上均为成人用量，儿童酌减；
各证型感冒根据其症状可随症加减，因人制宜。

根据李老的临床经验，将外感病治疗总结为以上10种类型，治以十法，体现辨证论治的中医思维。
在论治外感病时，重视顾护脾胃，以上方剂多有补气健脾之药。
东垣曰：“内伤脾胃，百病乃生。”
脾胃为后天之本，仓禀之官，居中央，溉四旁。
张仲景在治疗外感伤寒时也重视脾胃。
如白虎汤因生石膏性寒凉，可伤胃气，故加粳米以护胃气。
桂枝汤中既有姜枣调和中焦、健脾和胃，又有啜热稀粥，来促汗排出，保护胃气。
《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干；
邪之所凑，其气必虚。”
脾胃运化水谷精微，气血充足，才能正气充盛，使人体不受外邪侵袭，得病后亦能快速恢复。
李振华治病多以脾胃论治并提出“脾本虚症，无实证，胃多实证”的学术观点与“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗思想，在临床中，治疗脾胃病效果显著，治疗疑难杂症亦可发挥作用。

综上，中医治疗外感病证应辨证论治，以上十法供参，治疗主症时兼顾中焦脾胃，有助于疾病早日康复。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月27日第五版，作者：贵州中医药大学 李孟麒】

运用膏方

诊治特色
01识病务精
临床辨证施治开膏方最关键的是识病要精确。
要做到辨证识病之精，首先要树立正确的临床思维方法。
“医者，意也”一语，其“意”字属于广义的“意”，包括《黄帝内经》中所述的“心-意-思-虑-智”等对客观事物的反映和思维活动的全过程。
故许胤宗说：“医特意凭，思虑精则得之。”
所以意即指精湛的思虑而言。
《素问·金匮真言论》谓：“谨察五脏六腑，一逆一从，阴阳表里，雌雄之纪，藏之心意，合心于精。”
说明医者诊察疾病必须谨慎而尽心，要细致入微地观察病者脏腑阴阳的偏性和逆从情况，分析病情必须极为精细。
只有专心致意，精心思虑，才能做出精密的识病判断。

识病之精，还强调须讲究原则性和灵活性。
所谓原则性，就是紧扣疾病之本质，通过审证求因，精心观察，辨析病机探索致病因素及症候变化情况，以把握疾病的本质；
所谓灵活性，即对疾病的演变过程作全面的观察分析，既注意邪正相争的态势，又关注各种环境因素以及病者的体质、精神状况等对疾病的密切影响，然后根据邪正盛衰和标本缓急等具体情况，作出客观而全面的识病判断，进而制定出切合个体实际的膏方治疗措施。

02大方复治
膏方的配伍组方最能体现大方复治的特点。
裘沛然曾经对《千金要方》《外台秘要》等文献中针对复杂病情而设的一些所谓“大方”、熔寒热补泻于一炉的大量方剂以及孙思邈“反、激、逆、从”等治法，做过潜心研究，并仔细梳理分析其组方特点，认为许多大方复治的良方，其组方原则和配伍方法，并非“杂乱无意”，而是“杂而有序”“乱中有序”，其严谨而灵动的配伍之法，独具匠心，既有章法，又秩序井然。
深感其制方奥妙无穷，并经过几十年临床实践的尝试和探索，才真正体会到大方复治的独特功效。

大方复治的关键是广集寒热、温凉、气血、攻补于一方，来治疗某些病机表现为气血同病、病邪久恋、寒热虚实兼杂的病证。
在临床上，尤其是针对病势缠绵、症情复杂之证，采用大方复治的膏方来调治颇为适宜。
该法所用药味多，药性寒热温凉、补泻疏调兼容，与复杂病机更为合拍。
如治疗支气管哮喘、十二指肠溃疡、高血压病、高脂血症、肝炎、肾炎等反复发作、迁延难愈的顽症痼疾，只要对大方复治的膏方运用恰当，往往具有意想不到的疗效。
仔细分析诸多膏方，可以发现，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培脾又攻下，温阳又清热，收涩又通利，可谓集众法于膏方之中，看似药味庞杂，实乃治有章法，故临证多取良效。

03培补脾肾
在中医理论体系中十分强调“肾为先天之根，脾为后天之本”。
水谷之精微赖脾气之输化，脏腑之功能恃肾气以鼓舞。
因此，古代名家遇到宿疾缠绵之证，多强调调补脾肾。
孙思邈等医家提出“补肾不如补脾”之论，而南宋名医严用和更重视“补脾不若补肾”说，历史的经验告诉我们两者皆不可偏废。
实际上脾肾之间在生理上相存相依，病理上又互为因果，所以脾肾同治在膏方中颇为适用。
在临床上所见诸多疑难病、慢性病证，大多表现为脾肾两亏，故以培补脾肾作为主要治法正是切合此类病机，只是尚须仔细分辨孰轻孰重，设方遣药更应灵活变化、主次分明。

补脾重在升降，益肾主于水火。
即补脾须寓于调节升降，既用人参、黄芪、白术、甘草之类健脾以升发，又多伍入黄芩、黄连、半夏之属以辛开苦降，以升降相合，共奏补脾滋养化源之功；
补肾之法常水火并调，以生地黄、龟甲、山茱萸、黄柏等补肾水，用巴戟天、枸杞子、锁阳、淫羊藿、仙茅、鹿角胶等温肾阳，冀培补肾中阴阳而收精气互生之效。
如治疗支气管哮喘，在缓解期常用膏方来调治，除了治痰饮之法“当以温药和之”，因临证还多见患者有气短、语言低微、食少脘痞，或大便不实，并常因饮食不当而诱发，故治宜健脾益气、行气化痰，药用党参、生晒参、黄芪、苍术、白术、茯苓、陈皮等；
又因多见肾虚之象，如短气息促、动则更甚、吸气不利、腰膝酸软、耳鸣眩晕等，因此宜补肾以纳气，常用补骨脂、巴戟天、紫河车等。
对于诸多慢性病或迁延顽症，裘沛然大多采用以脾肾双补为基础的膏方来调治。

04补泻互寓
补法与泻法乃中医治病之常法，是针对正虚与邪实而设。
补泻相兼在膏方治疗中极为多见，其关键是辨证须精准，补泻配伍须精妙。
秦伯未曾云：“治内伤于虚处求实，治外感须实处求虚，乃用药之矩镬。”
无论是内伤致虚，抑或邪实新感，凡证见病邪内蕴与正气削伐并存，皆属本虚标实之证。
诸多缠绵顽症、疑难杂病多为虚实相兼，运用膏方治疗时须根据虚实之多寡，又有“寓补于泻”及“寓泻于补”之殊。

如当归六黄汤，以补气养血与清热泻火并重，不仅常用于治疗糖尿病、皮肤瘙痒证等，甚至还可移用于治疗肝硬化等疾病，其病机特点皆为热毒未清、正气已虚，因此可攻补兼施。
既可以此为基础方加减变化，又可数病合参，只要病机相合，均可依据具体病症之异同而消息进退、灵活化裁。
如治疗糖尿病、高脂血症，既有党参、人参、黄芪、山药等健脾补气，以及熟地黄、山茱萸、潼蒺藜、冬虫夏草等补肾壮阳，同时又见藿香、紫苏梗、苍术、厚朴、半夏、陈皮等燥湿化痰，其补泻互寓之法，对降糖消脂颇有疗效。

05寒热并投
临床所见一些疑难病症其病机单纯寒热者较少见，而以寒热错杂者为多，此乃阴阳互根、寒热转化之理。
诸多慢性疾患，以膏方调治，其处方遣药强调以平为期、以和为贵，依据疾病特点，常寒热并投。
例如治疗十二指肠溃疡，既有高良姜、荜茇、香附、木香之温中理气，也有党参、人参等温中补气，以及桂枝、细辛温经通阳，同时还配伍黄连、黄芩等寒凉泻火之品；
其阴阳寒热并调，可明显缓解胃痛，有利于溃疡之愈合。
又如治疗月经失调，不仅有黄芩、黄连清肝泻火，牡丹皮凉血清热，并参入冬虫夏草、淫羊藿、仙茅、续断等温补肾阳；
此寒热并投、反激逆从之法，更有助于调整月经先期或延后。
再如治疗支气管哮喘，以黄芩、桑白皮、龙胆草清泻肺火，与麻黄、桂枝、干姜、细辛温化寒饮为伍，又以补骨脂、巴戟天等温补肾阳，寒凉与温热并投；
此补肾纳气与清肺化饮熔于一炉，可使阳气得振则浊饮潜消，肺气清利而气道通畅。

06动静结合
人身本乎阴阳，阴阳见乎动静。
动静合宜，气血和畅，动静失调，气血乖乱。
故凡膏方用药，必须把握动静变化，既不可拘泥，又不能偏颇。
如治疗偏头痛之膏方，既用丹参、藏红花、大蜈蚣通利血脉以止痛，又配伍芍药、甘草以缓急止痛，再结合野山人参、地黄、何首乌益气养血。
此动静相合，补中寓行，气旺而血行，气机流畅则通而不痛。
充分体现静中佐动、动中有静而相得益彰之要旨。
即使是调理亚健康状态的膏方，同样也是遵循动静相合的原则，如以丹参、川芎、藏红花之灵动，再配伍山茱萸、金樱子等固摄内敛，此乃动中兼守补的巧妙配合运用，更有利于机体气血顺畅、阴阳调和，以达健体强身之效。

07敛散相合
敛，指收敛耗散之阳气阴津；
散，指解除邪气。
敛散相合的配伍法更适用于正虚邪恋的复杂病情。
例如，膏方治疗支气管哮喘，肺气正虚，伏饮留恋，又多兼夹外邪。
此时可仿仲景小青龙汤法，用麻黄、桂枝、细辛等以宣散在表之邪；
以细辛、干姜等散寒蠲饮，并配合五味子、蛤蚧、诃子肉等收敛耗散之肺气。
两者一散一收，使邪气去而肺气和，咳喘之疾多可向愈。


临证运用
01高血压病
本病属中医学“眩晕”“头痛”等范畴。
其发病多与情志失调、饮食不节、内伤虚损等因素有关，尤其是与精神心理因素、外界不良刺激密切相关。
如长期精神紧张或忧思恼怒、心情压抑，使肝气郁结，郁久化火；
或恣食肥甘，或饮酒过度，痰湿内生，久蕴化火；
或烦劳过度，暗耗气阴，气虚不荣，肾水不足，水不涵木，遂成肝阳上亢；
或水液不能上承于心，则心火内扰而夜不安眠；
或房事不节，肾精亏损，肝失所养，肝阴不足，肝阳偏亢。

诸多外因、内因皆可导致高血压病，病情严重者甚至会发生中风、昏厥等危象，故宜以平肝潜阳、育阴益精、清热化痰、活血通络为主要治法，可用天麻、钩藤、石决明、地黄、麦冬、黄芩、黄连、半夏、茯苓之属，并加用丹参、红花、川芎等活血行气。
见气虚明显者，用人参、黄芪等补气健脾；
夜寐不安者，加当归、酸枣仁、茯神、五味子、夜交藤、远志等养血宁心；
头胀痛严重者，加白芷、延胡索、大蜈蚣等通络止痛。
血压升高，如与心理因素、情志失调有明显关系，除了疏肝解郁、清心宁神外，更应注意心理疏导，晓之以理，以情感化。
高血压病往往病情复杂，为此，裘沛然强调不要将高血压病的中医病机过于简单化、刻板化，切不可局限于所谓临床分型的诊疗思路，而拘泥于成法套方，同时更应重视整体观，不仅辨其风、火、痰、虚、瘀，更须综合辨其气血、寒热、标本、缓急以及体质类型，方可使膏方治疗达到更佳疗效。

02支气管哮喘
本病属中医学“咳嗽”“喘息”“痰饮”等范畴，是一种以呼吸喘促、喉间哮鸣有声伴咳嗽为特征的疾病，在哮喘缓解期其症状相对轻微，或伴有乏力、胸闷、动则气短等。
本病可因感冒、鼻炎、气候变化、疲劳、饮食不当、起居失宜，以及特殊环境等诱因而发作，病程常历时数年，甚至数十年而反复发作不愈。
痰饮内伏是哮喘迁延难愈的宿根，多遇新邪引动而触发。
新感与伏饮交织，痰气搏击，痰随气上，壅塞气道，使肺气宣发、肃降功能失常，是哮喘的基本病机。

饮为阴邪，性质属寒；
外邪入里又易化热，故表现为外邪与伏饮胶结，寒邪与痰热混杂；
脾虚生痰，肾虚泛饮等均可以波及于肺。
肺肾金水相生，共主呼吸运动，同司水液代谢，故本病出现气短不续、呼多吸少、喉间痰鸣多与肺肾相关。
如林珮琴《类证治裁·喘证》谓：“肺为气之主，肾为气之根；
肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。
若出纳升降失常，斯喘作矣。”
南宋杨士瀛《仁斋直指方论·咳嗽》指出：“肺主气也，肾纳气也；
肺为气之主，肾为气之藏。
凡咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆而上者，此肾虚不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，勿徒从事于宁肺。”

鉴于本病既为肺脾肾之虚，又见痰饮内伏之实，故以小青龙汤、金水六君煎、真武汤三方合参，以标本兼治。
小青龙汤温肺化饮、平喘止咳；
金水六君煎以当归、熟地黄滋养肺肾、养阴和血治其本，二陈汤燥湿化痰以治标；
真武汤以温脾肾阳气，散内停水饮。
如见肺脾两虚加北沙参、南沙参、生黄芪、生晒参，肺热未清加黄芩、龙胆草等，止咳化痰可加紫菀、款冬花、浙贝母、川贝母以及大剂量甘草，因甘草为止咳之良药，用参蛤散配伍之药对，则重在补气摄纳。
数方配伍，合理化裁而组成的膏方，对于治愈哮喘之宿疾颇有疗效。

03十二指肠溃疡
本病属中医学“胃脘痛”“吞酸”“嘈杂”等范畴，临床上以反复发作性、节律性的中上腹疼痛为特点，多伴有反胃、吞酸、嗳气、嘈杂，进则呕血、便血等症。
其发病多由饮食不节，过食炙煿肥腻、生冷腌制、辛辣厚味之物以及饮酒过度所致，或长期忧思郁怒、精神紧张，以致损伤脾胃之气，使脾升胃降失去平衡，导致脾胃虚衰，湿浊内生，久郁化火，灼伤胃络，使水谷不能腐熟，津液不得化生。
如此日久反复发作，使脾胃之气更虚，久病及肾，使脾肾两亏；
湿热之邪，久羁胃中，更难速愈。

胃气上逆则反胃吐酸，嗳气频频；
胃略灼伤则胃痛而嘈杂；
嗜食寒凉生冷，饥饱失常，损及脾阳，以致脾胃虚寒，不能消化谷食，终致反胃欲吐；
酒食不节，七情所伤，肝胃气机不利，郁滞胃络，气滞血瘀使胃络受阻，气血不和，使胃腑受纳、和降功能不及，饮食蕴结不化而成反胃或疼痛。
“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，皆属于热”，故胃脘疼痛大多属于热，也有寒凉伤胃或脾胃虚寒者，或为气滞血瘀、胃络不通者。

故治宜温中散寒，或清化湿热、理气活血，或健胃理气，或和胃降逆，或健脾培补，或脾胃兼顾，或补脾温阳等。
常以高良姜、制香附、荜茇、枳壳、竹茹、旋覆花、砂仁、佛手、香橼皮等温中理气降逆；
以煅牡蛎、煅海螵蛸、延胡索、木香等制酸止痛；
以黄芩、黄连、川厚朴、苍术、制半夏、广陈皮、云茯苓、藿香、紫苏梗，清化湿热、芳香化湿；
又以党参、太子参、生晒参、生白术、怀山药等健脾益气。
此类膏方温中有清，补中寓化，寒热并投，升降合度，补泻兼施；
既以治本为重，又与祛邪相合，整体调治。

典型医案
林某，男，46岁，2006年11月26日就诊。
诉患者有十二指肠溃疡史5年，胃痛反复发作。

半年前查胃镜示：十二指肠球部见两处溃疡(0.8mm×1.0mm，0.4mm×0.6mm)，采用常规西药治疗1个月后疼痛明显减轻。
2个月前因饮食不慎、饮酒过量，致胃痛复作，服中药治疗后，症情略有好转。

刻下：胃脘痞满胀痛，饥饿时疼痛更甚，进食稍安，得温痛减，摩腹后疼痛胀满暂得缓解；
平素嘈杂泛酸，嗳气频作；
畏凉喜温，纳食尚可；
大便先干后稀，日行两次；
不耐劳累，神疲困倦；
面色少华，形体消瘦；
脉弦细，舌淡红，苔薄白腻。

诊断：（脾胃虚寒，气失顺降型）胃痛（西医确诊为十二指肠球部溃疡）。

治则：健脾温中，理气降逆，和胃止酸，清化湿热。

方药：高良姜120g，制香附120g，潞党参200g，炒白术150g，云茯苓120g，生甘草120g，川黄连120g，全当归180g，延胡索200g，轻马勃（包）45g，煅牡蛎400g，煅海螵蛸180g，荜茇100g，北细辛90g，大蜈蚣20条，香橼皮90g，佛手柑45g，炒枳壳120g，广木香100g，藿香梗120g，紫苏梗120g，川厚朴120g，制苍术120g，麦冬150g，姜竹茹90g，旋覆花（包）120g，淡黄芩150g，青皮60g，陈皮60g，生黄芪250g，大砂仁90g，大熟地黄180g，怀山药150g，霍山石斛30g，生晒参180g，太子参150g，焦神曲120g。
上药和匀，共煎3次，取浓汁，加阿胶200g，鹿角胶200g，冰糖250g，饴糖250g，陈黄酒250g，浓缩取汁，收膏。

按：本案患者素来体亏，长期过劳，运筹谋虑过度，加之饮食不节，导致胃痛反复缠绵，迁延未愈。
故设寒温并蓄、攻补兼施之法，以良附丸、香砂六君子汤、不换金正气散、甘草泻心汤等方相合。
补脾胃用太子参、党参、黄芪、生晒参等，温中理气用高良姜、制香附、荜茇、香橼皮、陈皮等，清化湿热用黄连、黄芩、川厚朴、制苍术、云茯苓、制半夏等，芳香化湿用藿香、紫苏梗、佛手柑等，止酸用煅牡蛎、煅海螵蛸，降气用竹茹、旋覆花、砂仁等，理气通络止痛用延胡索、北细辛、广木香、大蜈蚣等，滋养胃阴用麦冬、怀山药、霍山石斛等。
方中甘草用量达120g之多，乃取甘草泻心汤（即半夏泻心汤加甘草一两）之意，重在和胃消痞。

综观组方用药，体现了扶正而不碍邪、祛邪而不伤正、理气而不伤脾、和胃而不伤气的中医整体观、恒动观的学术特色。
全方巧妙配伍，灵活化裁，颇有章法。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月4日第五版，作者：上海中医药大学裘沛然名师工作室 裘世轲】

以温法治脾胃病
首届国医大师路志正教授，当代脾胃病大家，对临床各种疑难杂症，多从脾胃入手，每获捷效。
笔者有幸跟随路志正学习，现将本人学习的点滴体会阐述如下。

脾胃之症，始则热中，终传寒中
路志正认为，人体的阳气，如同阳光之于花草树木，是生命产生的原动力。
脾胃居中，不仅为阳气的产生提供物质基础，同时也是气机升降的枢纽。
所以，脾胃功能的正常与否，对于阳气的产生和运行起着至关重要的作用。
脾胃在五行属土，土乃万物之母，以厚德载物，德者，神气也，为用，属阳；
物者，有形之质，为体，属阴，德乃物的功能体现。

对于脾胃而言，阳气如同釜底之薪，是脾胃腐熟水谷的动力源泉，为土之大德。
而脾阴、胃津为物属阴，也可以说是脾胃功能的固态体现，但需阳气的温运才能释放其能量，发挥其功用。
如果饮食不能节制，进食生冷，伤及脾胃阳气；
或恣食肥甘厚味，加重脾胃负担，宿食积于胃中，早期多为湿食中阻，继而化热，酿成湿热，出现胃脘胀痛、反酸、烧心、呃逆、纳呆、口干口苦、大便黏腻排出不畅或便秘等症，日久不去，由实转虚，伤及脾胃阳气。

正如《医学纲目》云：“脾胃之症，始则热中，终传寒中。”
而温运中阳，可以使“中气轮转，清浊复位，否则阳衰土败，土湿水寒，水盛土湿，万物萧条”（《四圣心源》）。
这在脾胃病的中后期、以及老年或体弱之脾胃病患者中尤为突出。
所以，路志正认为：脾胃之德运昌盛，才能使其升降相因，燥润相济，纳化如常，则气血充盛，阴阳平和，万物生机盎然。

脾胃贵运，运脾贵温
随着西医检查手段的不断发展，很多临床医生忽略了中医四诊在疾病诊断过程中的重要作用，过度依赖西医检查手段和结果，胃炎、肠炎、溃疡、糜烂以及幽门螺旋杆菌感染等，皆以炎症对待，以苦寒清热解毒、抗菌消炎之品，如蒲公英、连翘、黄芩、黄连等，损伤脾胃阳气、戕伐其升发之性，致中焦虚寒，升清、运化无力，水湿停滞为病。

故叶天士云：“太阴湿土得阳始运。”
中阳不足，脾失健运，内不能运化水谷之湿，外又易感时令之湿，则寒湿内生，壅滞中宫，虚与湿、寒兼见。
湿为阴邪，得温则化；
脾为湿土，得阳则运。
《名医方论》曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”
温阳药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化。

路志正在治疗慢性脾胃病时，常以培土建中，温运中阳为大法，佐以祛湿化浊，调其升降，以仲景理中汤为主方化裁。
扶阳派医家郑钦安认为：“阳气若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，健脾伏土，使真火伏藏，才能命根永固。”
充分表明脾胃贵运，运脾贵温。


温阳不忘顾阴
顾阴，包含二种含义。
其一：脾胃主运化水湿，阳气为其动力的源泉，同时，亦离不开脾阴、胃津的濡润作用，所以选方择药，注意脾胃的燥润相济，宜温而不燥，补而不壅；
其二：脾胃温运功能失常，水液不能敷布，水分过多或居地卑湿，就成为阴邪。
阻碍人体阳气的运行，湿胜阳更微，从而出现湿邪弥漫三焦之症。

在辨治时，温运脾阳，以化水湿，正如《临证指南医案·湿》华岫云注曰：“若脾阳不运，湿阻中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。
……总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。”
附子辛热纯阳，走而不守，用之则为附子理中，温运之力更强。

湿性重浊黏滞，易阻气机，路志正常选用藿香、佩兰、苏荷梗、厚朴花、八月札等花、梗、叶类芳香悦脾，宣畅气机；
脾胃阳虚，湿蕴日久亦可以化热，出现阳虚与湿热并见的症状，可在温运中阳的同时，酌情加入茵陈、黄芩、滑石、生薏仁、通草等祛湿清热之品；
湿性重浊，郁久可成湿浊、湿毒，影响血脉运行，出现大便黏滞不爽，舌质暗滞，甚至导致癌前病变者，酌加醋莪术、石见穿、丹参、郁金、元胡、酒军、败酱草、乌梅等，化浊祛湿，通利血脉。
总之，温运中阳不忘顾阴，先安未受邪之地，防患于未然。


01医案1 温阳运脾治疗萎缩性胃炎伴肠化
贺某，男，69岁，已婚，北京市人，退休职工，2012年12月4日初诊。
自述患慢性萎缩性胃炎多年，伴中度肠化，十二指肠球部溃疡，此前曾有胃出血3次。

刻下：胃脘部发凉，口气秽浊，食欲尚可，眠差梦多，晨起眼睑水肿，矢气少，大便溏薄，日一次，小便正常。
望之面部满布褐斑，唇暗，舌体中，质暗，苔薄腻微黄，脉缓中带有涩滞之象。

胃镜：（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎，颈腺增生中度，中度肠上皮化生，间质淋巴组织增生。

治法：温中健脾，疏肝和胃。

处方：理中汤化裁。

太子参15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，泽泻12克，半夏曲12克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，八月札12克，炒枳实12克，当归12克，赤芍12克，怀牛膝15克，炙草6克。
28剂
二诊：药后睡眠改善，口气秽浊、胃脘发凉减轻，晨起面睑水肿，便溏，日一次，舌脉如前。

分析：少见效机，脾阳略复，水湿停滞现象凸显，守法酌加运脾化湿之品。

方药：生炙黄芪各15克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）8克，桂白芍15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，泽泻12克，建曲12克，炒谷麦芽各30克，炒枳实15克，藿苏梗（后下）各12克，石见穿15克，郁金10克，当归12克，炙草8克。
水煎服，28剂。

三诊：药后胃脘发凉进一步减轻，大便前段成形，后段仍溏，日一行，纳可，眠安，晨起眼睑水肿。
舌质暗，苔白微腻，脉沉细小弦。

分析：药后脾阳来复，虽气机渐展，但脉仍见小弦之象，易藿苏梗为茵陈，旨在舒肝解郁，利湿清热。

方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炮姜8克，炒山药15克，砂仁8克，广木香（后下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，建曲12克，炒三仙各12克，炒枳实15克，石见穿15克，茵陈12克，郁金10克，炙草8克。
水煎服，28剂。

四诊：药后胃脘发凉渐失，纳眠可，大便已成形，日一次，精神状态转佳，面色转润，仍晨起眼睑水肿。
舌体中，舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。

分析：病情进一步好转。
舌质稍暗，血络运行不畅，酌加活血行气和血络之品。

方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，茯苓30克，炒山药15克，炮姜8克，砂仁8克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒枳实15克，郁金10克，石见穿15克，醋元胡12克，生谷麦芽各30克，半夏曲12克，建曲12克，炙草10克。
水煎服，28剂。

五诊：胃凉、晨起眼睑水肿渐失。

刻下：口中偶有异味，纳眠可，大便成形略软，日一次。
面色较前明亮，脉渐和缓。

胃镜复查：肠上皮化生现象明显改善。
病理：（胃窦）浅表性轻度慢性炎；
食道刷片找霉菌：阳性。
诊断：真菌性食道炎；
十二指肠霜斑样溃疡；
慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

分析：病理见霉菌阳性、霜斑样溃疡等湿热熏蒸症状。
酌加桃杏仁活血行气、半夏、黄连辛开苦降，黄连、乌梅配伍仿连梅汤之意以清热燥湿解毒。

方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，茯苓30克，莲肉15克，炒山药15克，干姜10克，砂仁（后下）10克，广木香（后下）10克，半夏曲12克，炒三仙各12克，石见穿15克，炒桃仁9克，炒杏仁9克，黄连8克，乌梅10克，炙草6克。
生姜1片，大枣2枚为引。
水煎服，14剂。

半年后随访，疗效稳定，大便成形。
复查胃镜：肠上皮化生现象基本消失。

体会：患者年龄已近古稀，多年胃病，萎缩性胃炎伴有中度肠化，有胃出血病史三次，见有胃凉、便溏，晨起眼睑虚浮之症，且面色、唇舌皆暗，辨证属中焦虚寒，失于温运，致使水湿不化，凝涩呈浊，瘀滞日久，影响气血运行，已呈现恶化之象。

路志正认为：患者虽有胃出血，但也不要被西医诊断吓到，急以温中固本，化湿浊，和血络之法。
方用理中汤、参苓白术汤加味，温运中焦，黄芪、五爪龙、茯苓、莲肉、山药等健脾益气；
茯苓、薏苡仁、茵陈、郁金清化湿浊，淡渗祛湿；
半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等导滞祛湿，其中生谷麦芽升发清阳，舒肝助脾运；
脾统血，肝藏血，慢性脾胃病日久往往影响脾络、肝络，患者已见肠化之气血壅滞，湿浊毒瘀阻滞现象，方中先后加入当归、赤芍、郁金、石见穿、元胡、桃杏仁等入血分，和血络，行瘀滞，此类药药性平和柔润，有行血之功，无燥血伤阴之弊。

又见肝之病，当先实脾，脾虚土湿则肝木被郁，木气不达，反来侮土，故见脾胃病，不忘疏肝、柔肝、护肝，务在先安未受邪之地。
诸药合用，温运脾土，疏肝和胃，清化湿浊，恢复升降之枢轴功能，依法加减化裁数月，复查胃镜，肠化现象基本消失。


02医案2 温通法治疗慢性溃疡性结肠炎
武某，女，30岁，2011年9月24日初诊。
慢性溃疡性结肠炎3年余。

刻下：脐腹发凉，大便溏，有时夹有脓血，日2~3次，甚则4~5次，腹部隐痛，排便时明显，遇风冷则腹痛加重，痛时即泻，泻后痛减，有时腹胀，可触及肠形。
伴有纳少，头晕，乏力，气短，语声低微，畏寒，易感冒，睡眠欠安，腰酸，脚凉，有时小腿拘挛，月经量少。
望之形体消瘦，面色萎黄少华，口唇、爪甲色淡，舌体胖，边有齿痕，质淡暗，苔白腻，脉沉细小弦。

治法：温中理脾，疏肝缓急，调其升降。

方药：附子理中汤加味。

炒黄芪15克，炒白术12克，茯苓20克，炮姜10克，淡附片（先煎）8克，桂白芍20克，广木香（后下）10克，炒薏苡仁30克，败酱草15克，仙鹤草20克，炒槐花12克，炒防风12克，大黄炭3克，炒三仙各12克，新会皮10克，炙草8克。
水煎服，21剂。
治疗宜中病即止，免伤正气，大黄炭连服10剂后停用。

二诊：上方连服半月便血渐止，食欲增加，但晚餐后胃胀。
近期停药后又有血便，时为鲜血，时为黑便，伴有白色脓样便，偶有泡沫，便前左下腹痛，便后缓解，倦怠乏力，畏寒，腰腹尤甚，易感冒，腰酸，眠安，小便量偏少。
月经先期4~5天，量少，色紫暗，无血块，经期腹痛，白带少。
舌体胖，质淡暗，苔薄白腻，脉沉细小弦。

分析：慢性结肠炎已三载有余，9月来诊便血止，今有复发，加黄连、紫珠草、黄柏、地榆炭以清补兼施。

方药：连理汤合痛泻药方化裁。

生炙黄芪各15克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，炒白芍15克，仙鹤草15克，紫珠草15克，黄柏8克，地榆炭15克，黄连10克，广木香（后下）12克，乌梅炭12克，三七8克，炙草10克。
水煎服，21剂。

三诊：服上方夜间大便次数略减，白天不成形，1~2次，偶有水样便、脓血便，出血量稍减，纳增，纳后腹胀、嗳气、心悸、小腹发凉、手心热等症均有减轻。
晨起脐周及剑突下包块症状持续时间较前缩短，不痛，按之濡，有窜动感。
腰部酸软发凉，便血时四肢酸软明显，头疼，眠安，近两天便后肛门略有热感，小便量增加。
自诉便血多为受凉或劳累后诱发或加重。
舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。

分析：慢性结肠炎便血、腹泻已缓，白腻苔见退，脉转细弱，面色萎黄，肢软神疲，为湿浊渐去，虚像尤为突显。
宜补中益气与敛肠并施。

方药：连理汤合补中益气汤化裁。

生炙黄芪各20克，党参15克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，升麻6克，柴胡6克，当归12克，炒白芍15克，乌梅12克，黄连8克，地榆炭15克，败酱草15克，仙鹤草20克，广木香（后下）10克，阿胶珠（烊化）6克，炙草8克，生姜1片，大枣2枚为引。
水煎服，21剂。

五诊：药后便血已止，大便晨起一次，能成形，初起有黏液，无腹痛腹胀，仍有包块。
纳可，眠安，小便调，体力略充。
继续服中药调理，半年后随访，大便已正常。

体会：慢性溃疡性结肠炎，属于中医“肠癖”“肠风”范畴。
本案患者患病多年，一派脾肾阳虚，不能腐熟温化之象。
中土一衰，湿自内生，水湿停滞不运，并进一步阻碍气血运行，形成瘀血浊毒，日久化热成腐，故见便溏兼夹脓血黏冻、腹胀腹痛、泻后痛减等虚中夹实之象；
脉沉细弦，为土壅木郁，阴邪阻滞，气血不畅之征。

路志正首诊以附子理中汤暖水燠土，以益火之源；
合痛泻药方、薏苡附子败酱散加味抑肝扶土，祛湿行瘀化浊，以消阴翳。
反佐一味大黄炭，不仅能够泄热解毒，并能入血分，止血行瘀，推陈出新，使阳气能够畅行无阻。

路志正常说：胃肠的蠕动，是有其节律性的，浊阴不降，则清阳难升，欲使阳升，先要浊气下降，温阳的同时不要忘记顾及阴邪，所谓升降相因是也。
但用药宜中病即止，待脓血渐去，虚象毕露，则温运中焦与敛肠并施。
如《读医随笔·用药须时邪有出路》云：“虚弱之人，中气不运，肠胃必有湿热痰水，格拒正气，使不流通……服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路也……斯胃中常时空净，而可收温补，亦不妨辛热矣。”
【内容整理自：《中国中医药报》2015年2月4日第五版，作者：河北省廊坊市广阳区人民医院 石瑞舫】

应用花类中药


花类药是周仲瑛临证时常用的配方佐使之品，其应用范围涉及内、外、妇、儿多种病症。
通过病案整理得出周仲瑛使用频次较高的花类药物共计20种：红花、旋覆花、白残花、菊花、厚朴花、野菊花、丁香、款冬花、玫瑰花、槐花、凌霄花、辛夷、金银花、绿萼梅、荠菜花、合欢花、月季花、鸡冠花、密蒙花、佛手花。
现按主要功效进行分类，并将其应用特色及配伍经验总结如下。

理气解郁类

花类药材气味芬芳、质地轻柔、轻扬浮散。
芳香之气轻灵走窜，故能条达肝木，调肝气以解郁，代表药物如玫瑰花、绿萼梅、合欢花等。

玫瑰花性温味甘，归肝、脾经。
周仲瑛临证时善将其用于肝木乘脾证，玫瑰花行气疏肝，乌梅肉酸涩收敛生津，疏敛并用。
周仲瑛治疗慢性萎缩性胃炎的验方“滋胃饮”中亦有此对药组合，舒肝柔肝，酸甘养阴，疗效显著。

绿萼梅性平味酸、涩，归肝、胃、肺经，具有疏肝和中、化痰散结功效。
除常用于肝胃不和证、肝气郁结证，周仲瑛还将绿萼梅拓宽应用于气机瘀滞之心系病症，常用绿萼梅、川芎、丹参三药配伍，通行气血。

合欢花是豆科植物合欢的干燥花序，不仅疏肝理气，更是解郁安神之佳品。
周仲瑛常以合欢花与玫瑰花、绿萼梅、酸枣仁、龙眼肉、夜交藤等安神药物配伍应用。
另癌症患者常有郁结之相，周仲瑛提出癌症“起于无形之气，继成有形之质”，故而辨治此类患者常伍入合欢花、玫瑰花等一两味理气解郁之品。

疏肝和胃类

脾失健运，湿浊困脾，土壅则木郁，或肝郁气滞，疏泄失常，出现土木不和之证。
花类药芳香辟秽、化浊燥湿，具有疏肝和胃之效，常用药如白残花、厚朴花、佛手花、丁香等。

白残花是周仲瑛的特色用药之一。
白残花主产自江苏省、山东省的部分地区，是粉团蔷薇的花，具有清暑、和胃、止血之功效。

厚朴花和佛手花均能理气宽中，化浊和胃。
临证脾胃病常见气滞胃脘，症见脘胀连胁、噫气不畅、呕恶食少等，周仲瑛常以一贯煎、连梅汤、左金丸加减，同时配伍玫瑰花、佛手花、厚朴花等理气且不辛燥之品，以防劫伤胃阴。
三药功似而有别：厚朴花味苦性微温，理气宽中、芳香化湿，善治湿邪困脾、气滞胀满；
佛手花疏肝解郁、理气和中，善治气滞疼痛、胸闷痞满，此两者偏行气分；
玫瑰花疏肝理气、活血散瘀，兼入血分，三药合用则气血并调，肝胃同治。

丁香辛温芳香，功效暖脾胃、助肾阳、散寒湿。
周仲瑛指出，丁香擅温中焦而行滞，尤善降逆，是治疗胃寒呕逆、嗳气的要药，常配柿蒂、竹茹同用；
又入肾经，温下元，可配蛇床子、九香虫治疗阳痿早泄。
此药辛温走窜，外用亦佳，如丁桂散（丁香、肉桂）贴脐散寒止痛，还可纳鼻用于宣通开窍，研末外敷治疗早期乳痈等。
周仲瑛认为，公丁香较母丁香效力强，故临证习用公丁香。


清热散邪类

花类药性多辛、苦，具有清泄火热之功，同时体轻质柔，轻清上行，偏行肌表，开宣毛窍，辛散祛风，解表散邪，常用药如菊花、野菊花、辛夷、金银花、密蒙花等。

菊花在《神农本草经》中被列为上品，品种较多，目前临床常用有黄菊、白菊和野菊花。
《本草纲目拾遗》记载：“黄茶菊明目祛风，搜肝气，治头晕目眩，益血润容，入血分；
白茶菊通肺气，止咳逆，清三焦郁火，疗肌热，入气分。”

野菊花辛散苦降、清热解毒之功尤甚，周仲瑛指出，风热表证常用白菊，清热解毒常用黄菊、野菊花。
野菊花清热解毒之功尤甚，是历代治外科疔痈之良药。
菊花与野菊花功效相似，但野菊花“清”肝作用强而白菊花意在“平”肝，无论是清热解毒还是清肝息风，野菊花作用更佳。

辛夷辛散温通、芳香走窜、上行头面、善通鼻窍，是治鼻渊头痛、鼻塞流涕的要药。
偏寒偏热的表证均可配伍应用。
周仲瑛指出，本品具有一定的抗过敏效应，因此治疗过敏性鼻炎、过敏性哮喘常配伍辛夷以缓解鼻痒流涕的症状。

金银花芳香疏散、透热达表，又擅清热解毒、散痈消肿，在风热表证、热毒内盛或痈疮阳证中常用。

密蒙花清热利湿、明目退翳，为眼科专用药。
临证用此药配伍清肝明目之菊花、青葙子、谷精草治疗目赤肿痛，或配伍养肝之枸杞子、女贞子等治疗视物昏花。


降气化痰类

花类药大多能疏畅气机，芳香化浊，助脾健运，而脾运得健，则津液正常输布，不易化湿生痰聚饮。
旋覆花、款冬花是此类花类药的代表。

旋覆花善降气化痰平喘咳，降胃气止呕噫，消痰行水除痞满。
临床常应用于痰饮伏肺、痰浊中阻引起的诸多病症。
如周仲瑛常在三子养亲汤、苏子降气汤基础上合用旋覆花以降气温肺化痰；
或桑白皮汤合旋覆花加减，以清肺泄热，降逆平喘；
或与赭石、法半夏、降香等药配伍，以降逆胃气，止嗳止呕。

款冬花辛温而润，止咳化痰，治疗咳喘无论寒热虚实、病程长短皆可配伍使用，见于古今诸多治咳喘方中。
周仲瑛临证治疗咳喘证，常以款冬花配伍麻黄、射干、杏仁、紫苏子治疗风寒咳喘；
配伍桑白皮、炒黄芩、金荞麦根治疗风热咳喘；
配伍紫菀、百合、玉竹、羊乳润燥止咳治疗阴虚咳喘。


通利活血类

“人之所有者，血与气耳”。
气血调和则五脏安和，经脉通畅。
花类药气味芳香可行气，色多红赤能入血，凡气滞血瘀证，皆可取之调和气血，常用药如红花、玫瑰花、凌霄花、月季花等。

红花是治疗癥瘕积聚、瘀滞肿痛之要药。
周仲瑛指出，红花的使用需关注量效关系，红花多用则破血，故妊娠妇女、有出血倾向者要慎用；
但少用可生血，故而对于血滞血虚，可配伍3～5g红花，能起到祛瘀生新的作用。

月季花和凌霄花均是妇科和血调经常用药，用于因肝血郁滞出现月经先后无定期、痛经、闭经等症，常与玫瑰花相须使用。
凌霄花性寒，既能破瘀通经，又兼清热凉血、祛风止痒。
《本草求真》言：“凡人火伏血中，而见肠结血闭，风痒、崩带、癥瘕，一切由于血瘀血热而成者，所当用此（凌霄花）调治。”


凉血止血类

部分花类药性质寒凉，味多甘苦，常归心、肝、脾经，清泄血分之热兼具止血之功。
因热盛迫血妄行，损伤血络，出现吐血、衄血、便血、尿血、崩中漏下等各类出血，皆可酌情配伍使用，如槐花等。

槐花是豆科植物槐的干燥花，性寒凉，可用于血热妄行所致各种出血证。
周仲瑛临床习用槐花治疗下焦血热出血诸症，如配槐角炭、炙刺猬皮治疗痔疮出血；
配败酱草、凤尾草、椿根白皮治疗肠风便血，赤白下痢；
配白茅根、小蓟治疗血淋；
配鸡冠花、侧柏叶治疗崩中漏下、赤白带下。
药理研究表明，槐花中的有效成分可以减少毛细血管的通透性，证实其有止血之效。
同时槐花入肝经，对于肝经郁热或肝火上炎者，可与焦栀子、菊花或野菊花等配伍清泻肝火。

典型案例
患者，男，58岁，2007年9月19日初诊。

主诉：胃部胀满间断发作1年。

刻诊：胃部时有痞胀阻塞感，嗳气，纳呆，多食不舒，口干，时有心烦意乱，心悸手抖，胸膈有一过性放射样疼痛，小便黄，大便溏，每日二三次。
舌质暗红、苔黄薄腻，脉细滑。

胃镜检查提示：慢性浅表性萎缩性胃炎。
心电图检查无异常。

西医诊断：慢性浅表性萎缩性胃炎。

诊断：胃痞，心悸。

病机：心胃同病，热郁气滞，津气两伤。

处方：太子参10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，炒白芍10g，黄连3g，北沙参10g，丹参12g，制香附10g，紫苏梗10g，砂仁（后下）3g，厚朴花5g，玫瑰花5g，煨木香5g，法半夏10g，陈皮6g。
28剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

10月24日二诊：食纳好转，餐后无胀塞感，嗳气为舒，心烦易怒感基本缓解，胸痛发作减少，颜面有痒感，眼角明显，大便通畅成形，每日1~2次。
舌质暗红、苔黄薄腻，脉细滑。
初诊方加旋覆花（包）5g，茜草根10g，苍耳草15g。
28剂，每日1剂，水煎服。

11月21日三诊：近来胃无痛胀，食纳知味，稍有嗳气，口干不显，胸膈隐痛感缓解，大便正常。
初诊方去法半夏，加白残花5g，旋覆花（包）5g，茜草根10g，麦冬10g，蒲公英15g，焦山楂10g，焦神曲10g。
28剂，每日1剂，水煎服。
服药至2007年12月底，胃脘无明显不适，胸膈隐痛基本缓解，纳食可。

按：本例患者辨证以气滞、热郁、中虚表现为主，先以香砂六君子汤运脾健胃，理气和中，补中寓通；
津气两伤，故以太子参代替党参益气生津；
热郁津伤，胃阴不能濡润，加沙参、白芍酸甘养阴，少量黄连清胃中郁热；
久病由气及血，胸中时有疼痛，故取丹参饮、香苏散之义，心胃同治，行气活血止痛；
再佐以厚朴花、玫瑰花理气而不辛燥，时时顾护胃阴。

虚实合治，通补兼施，故而一诊而效。
复诊时因胃痞缓解，以胸胁疼痛为主，故加用旋覆花、茜草根，取旋覆花汤之义，加强理气和络之力；
苍耳草疏散风邪，对症治疗颜面瘙痒。
三诊时病情进一步好转，在初诊方基础上去辛温之法半夏，加清热兼疏肝和胃之白残花，养阴生津之麦冬，清热解毒之蒲公英和健脾和胃之山楂、神曲，诸药相互配伍，取得良好疗效。

周仲瑛认为花类中药具有轻柔、透散特质。
“轻柔”是指其芳香透达、轻灵之特性，不易耗伤正气。
如临床常用疏肝理气的药物虽多，但理气之品多偏辛香燥热，易耗伤阴血，同时肝气郁结极易化火而伤阴，尤其对久病兼有阴血不足之体，选药应当慎重，此时药性平和之花类理气解郁药就是最佳选择。

“透散”是指其擅于疏利气机、调畅气血，多能促进气机升降出入。
如女子以肝为先天，又因经、带、胎、产，有气常有余血不足的生理特点，而花类药调达气血又兼性质平和，故妇科病证中常常配伍。
徐之才《药对》中提出“轻可去实”，花类药亦如是。
虽是质地轻柔之品，只要在辨证论治的基础之上使用得当，轻剂亦可取得良效。
正如周仲瑛推崇的孟河名家费伯雄所言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月27日第五版，作者：南京中医药大学第一临床医学院 李柳、叶放、吴勉华】

清热消疳健脾助运法治疗小儿厌食症

古人对小儿疳积有五疳之说，意在说明疳积可以影响五脏六腑的生理功能，从而出现与五脏功能失调相关的病理症状。

望形体 观舌脉 寻病机
李玉奇认为：小儿厌食症是儿科中一种常见疾病。
中医称之为“小儿疳积病”。
本病的病因主要为长期不良的饮食习惯，如强迫进食，采取打骂等方法强迫小儿进食，引起反抗和厌恶情绪，导致食欲低下；
吃饭不定时、过量，有偏食、爱吃零食习惯，扰乱消化吸收规律影响食欲；
或环境变迁及陌生环境，使小儿产生恐惧心理，影响情绪，造成食欲不振；
以及诸多药物影响脾胃消化，造成食欲减退或厌食。
临床多症见食欲不振，厌食，或嗳气泛恶，神疲倦怠，形体偏瘦，大便不调，或伴有夜间哭闹。
舌淡胖、苔黄或白或薄腻，脉弱无力。
望形体，可见形瘦，面色少华，头发枯槁，个头往往低于同龄孩子。

《太平圣惠方·治小儿一切疳诸方》记载：“夫小儿疳疾者，其状多端，虽轻重有殊，形证各异，而细穷根本，主疗皆同，由母哺乖宜，寒温失节，脏腑受病，气血不容，故成疳也。”
李玉奇认为本病的根本病机是由于饮食或情志伤脾，小儿脏腑娇嫩，造成脾胃受损，脾胃运化失司，食积不化，久则蕴湿生热，阻滞气机所致气血生成障碍终至厌食及发育迟缓。
并归为“小儿疳积”病，治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。


立法则 选方药 临证加减
依据小儿疳积病病机，李玉奇提出疳积病总的治则为清热消疳，健脾助运，并以此自拟除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g。
临床辨证加减，获得较好的疗效。
尤其处方中胡黄连为方中主药，清虚热，除疳热，厚肠胃，每每用之有效。

方中重用胡黄连为君药，除疳积发热，凉血导滞，此一味即可统领千军万马；
麦芽、鸡内金、山楂消食健胃；
藿香、苍术芳香醒脾，助运化湿；
砂仁行气调中，和胃健脾；
山药健脾益气，补虚固本。

本方以胡黄连清血中郁滞为先导，郁热清，再配以消食健脾之药物化积除滞，补虚固本，消中有补，补中有消，药性温和，消不伤正，补不留邪，恰适于小儿脏腑娇嫩之体质。
还特别指出：小儿疳积病程较长，常为虚实夹杂，辨证用药，以运脾开胃为基本治法，但必以清虚热为先，再论调补，否则多补无益。
虚热内扰，单纯补脾无异于以薪助燃，只能加重火势，病必难愈。
随症加减清热不可过于寒凉，化湿不可过于香燥，行气不可过于窜烈，健脾不宜壅补，养阴不宜滋腻，治疗贵在调理脾胃，用药长于和中。
并指出以6个月之前以母乳喂养为主，若已添加辅食，在治疗之始，应辅以米糊喂养护胃，不可过早进补，待病情缓解后，逐渐过渡到正常饮食。


典型医案
1、医案一
潘某，女，四岁半。
初诊日期：2000年10月。

主诉：纳呆、纳差伴大便干一月余。
病史：家长代诉。
患儿平素喜食生冷饮食，近一月余纳呆纳差，大便干，4～5天一行。

现症：纳呆纳差，大便干，4～5天一行，患儿形体偏瘦，口干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。

诊断：（胃热阴伤，脾失健运型）纳呆（西医称为小儿厌食症）。

治则：清热消疳，健脾助运。

处方：除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g，陈皮10g，黄芩6g，黄连6g，6剂，水煎服，1剂/天。

二诊：纳食增加，大便变软，1～2天一行，舌红减轻，去黄连，继服6剂。



三诊：纳食正常，大便自调，舌淡红，苔薄白。

按：纳呆、纳差当属脾胃纳运功能失调，胃为腑，属阳土；
脾为脏，属阴土。
胃病易实易热，脾病易虚易寒。
故小儿厌食症常由胃热、胃失和降，脾虚、脾胃纳运失调引起。
患儿平素胃中积热，耗伤津液，可引起腑失通降，出现大便干；
平素喜食生冷饮食，损伤脾胃，脾失健运，胃纳失常，故见纳呆、纳差。
故治疗本病应以清热消疳，健脾助运为治疗大法。
在除疳汤基础上加陈皮以理气助脾胃运化，黄芩、黄连清肺胃之热以助通便。
黄连、黄芩为苦寒之品，长期亦可损伤脾胃，小儿素体“元气未充，稚阴稚阳”，故中病即止。

2、医案二
岳某，女，11个月。
初诊日期：1999年2月。

主诉：纳呆伴大便稀溏半个月。
病史：患儿母亲口述。
半月前因上呼吸道感染，喂服清热解毒类中成药及头孢类抗生素后，患儿纳呆，进食量明显下降，并出现大便稀溏，日行4～5次，无脓血便。

现症：纳呆，甚至拒绝进食，偶有恶心呕吐，肠鸣，大便溏，夜寐不安，面色无华，舌红，苔白腻，指纹紫。

诊断：（脾虚湿滞，郁而化热型）纳呆（西医称为小儿厌食症）。

治则：清热消疳，健脾助运。

处方：除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，茯苓10g，麦芽10g，陈皮6g，白豆蔻10g，栀子6g，6剂，水煎服，1剂/天。

二诊：纳食增加，大便略成形，日行2次，肠鸣好转，无恶心呕吐，夜寐差略好转。
舌红减轻，栀子减量为3g，加鸡内金10g，继服3剂。

三诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行2次，肠鸣好转，夜寐差好转，舌淡红，苔薄白。
去栀子，继服3剂。
四诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行1次，舌淡红，苔薄白，脉平。

按：患儿素体脾胃虚弱，加之服用苦寒药物后伤及脾胃，运化无权，脾虚湿滞，日久化热，出现脾虚，湿、食、热互结的虚实夹杂病证。

治疗此证，应考虑小儿素体“脾胃虚弱”的体质特点，以健运脾胃为主，兼顾化湿、消食、清热。
本方中加少许栀子以清三焦之热，并随着病情缓解，逐渐减量，以防寒凉药物伤及脾胃，故中病即止。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月30日第五版，作者：辽宁中医药大学附属医院 姜巍、王垂杰、王辉】

体病证三维辨治过敏性哮喘
创体质分类以脱敏调体方调节特禀质之体
王琦教授在古代体质分类方法基础上，结合自己长期临床实践，应用文献学研究、流行病学调查等方法提出了中医九种基本体质类型，并明确指出体质可分，体病相关和体质可调三个关键科学问题。

特禀质为九种体质之一，即在禀赋遗传基础上形成的一种特殊体质，在外在因素的作用下，生理功能和自我调适力低下，反应性增强，其敏感倾向表现为对不同过敏源的亲和性和反应性呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性。
过敏性哮喘属于典型的变态反应性疾病，过敏体质和家族遗传史是过敏性哮喘的重要危险因素。
因此，王琦教授在辨治此类疾病时往往把其归入特禀质范畴，提出辨体-辨病-辨证三辨模式，其中首当辨体。

对于过敏性哮喘而言，王琦教授创制了“脱敏调体方” 以调节其特禀质之体。
此方主要由乌梅、灵芝、防风、蝉衣4味药物组成。
其中，防风为祛风之圣药，又是风药中的润剂，其味辛甘而微温，辛散而不温燥，甘润而不滋腻，用于哮喘，可兼顾外风与肺为娇脏之特性，在哮喘发作期治疗中发挥祛风解痉、止痒的作用；
乌梅味酸、涩，性平，入肝、脾、肺、大肠经。
本品味酸而涩，为清凉收涩之品，用于哮喘一方面能敛肺定喘，针对肺气失于肃降，其酸涩之性可收敛肺气，助纳气定喘；
其二能生津润肺，可防辛散之药伤及津气。

防风配乌梅，散收并用，辛散祛邪而不耗气伤津，酸敛而不留邪，相制相成，相得益彰，发挥祛风解痉、敛肺生津之功效。
现代药理学证实防风、乌梅均有良好的抗过敏作用。
方中另一药对为灵芝和蝉蜕，灵芝是一种历史悠久的天然免疫调节剂，具有提高非特异性免疫功能和免疫调节的作用，可调节各种免疫细胞，维持机体正常的免疫功能状态。
蝉蜕性味甘、咸、凉，质轻，具有疏风清热、透疹止痒的作用，现代药理学证实蝉蜕具有抗过敏、通鼻窍的作用。
灵芝与蝉蜕相伍，扶正祛邪，标本兼治，共同发挥调体抗过敏的作用。

王琦教授临床中将乌梅、灵芝、防风、蝉蜕4味药相配组成脱敏调体方的基本用药，本方散收相制，祛邪固本，既可调节免疫平衡，改善特禀质之体，又可祛风止痒，解痉平喘，缓解哮喘发作之症。
由此可见，脱敏调体方缓解期常服可预防过敏反应的发生，发作期亦可缓解临床症状，应贯穿治疗始终。

抓病机实质以麻杏石甘汤作为哮喘病主方
过敏性哮喘发作乃因禀赋不耐，异气外侵，引动伏痰，郁而化热，肺失宣降而成。
《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”，故，宿痰伏肺，怫郁化热，肺气上逆为哮喘发作的病机关键。

因此，王琦教授以仲景麻杏石甘汤（炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草）作为哮喘发作期的主方，一则宣肺降逆平喘，二则疏风清热化痰，紧扣哮喘发作期的“郁热”“气逆”的病机实质，这也是王琦教授一贯主张的“主病主方”学术思想的体现，临证不必拘泥于仲景所描述的“汗出而喘，无大热”之临床表现，不管汗出与否以及有无发热均可使用。
在临床上常与脱敏调体方合用标本兼治，补泻同施，寒热兼顾，体-病-证并调，三维合一，故取效迅捷。

重肺系整体
哮喘及合并症用药匠心独运
过敏性哮喘属于中医肺系病范畴，中医整体观认为肺主气属卫，外合皮毛，鼻为肺之窍，喉为肺之门户，故肺的病变多伴见鼻、咽（喉）以及皮肤的症状。
对于过敏性哮喘患者而言更是如此，其常常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、咽（喉）炎、荨麻疹、湿疹等，现代医学认为与患者的特应性体质有关，即与王琦教授提出的“特禀质”相关。

王琦教授非常重视肺系整体，强调辨主病，抓主症，纲举而目张。
在哮喘专科及合并症用药方面更是高屋建瓴，独具匠心。
例如，患者痰热证候明显者，王琦教授常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加金荞麦、黄芩、浙贝以增强清热化痰之功。

若患者喘息症状明显者，王琦教授常酌加地龙、当归或白芍，三者均可平喘但机理不同。
地龙咸、寒，长于清热息风止痉而平喘；
当归辛甘而温，功擅养血活血而通络，“主咳逆上气”而平喘；
白芍与炙甘草合用（芍药甘草汤）酸甘化阴，柔肝解痉止痛而平喘。
三药可分别使用或相须为用。
若患者咳嗽日久迁延不愈者，王琦教授常加用仙鹤草和桔梗以补虚敛肺而止咳。

临床上若合并过敏性鼻炎（又称过敏性鼻炎哮喘综合征），王琦教授常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加苍耳子、辛夷、细辛、蜂房等以疏风散邪，宣通鼻窍；
合并荨麻疹时，王琦教授常守上方酌加紫草、茜草、地骨皮、白藓皮等清热凉血，除湿止痒；
合并湿疹时，王琦教授常在上方基础上合用麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）以增强清热利湿解毒之功。

若合并支气管扩张者，王琦教授常在上方基础上合用苇茎汤（芦根、桃仁、生薏米、冬瓜仁）以增强清热化痰排脓之效。
若合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者，王琦教授常守上方酌加石菖蒲、浙贝、椒目、威灵仙等冀以利气化痰、止鼾平喘。
若合并慢性咽炎而症见咽干喉痒，咳嗽阵作，痰黏难咯者，王琦教授常加用木蝴蝶、炙杷叶、蛇床子、金果榄等以下气化痰、利咽止痒。

病案举隅
秦某，女，48岁，以“胸闷气短反复发作4年”为主诉于2015年3月9日就诊于王琦教授门诊。
患者4年前因接触狗毛后诱发哮喘，2年前曾严重发作一次，经住院治疗后缓解。
平素间断吸入糖皮质激素，口服孟鲁司特治疗。

现自觉胸闷，气短，难以平卧，闻油烟味等加重。
晨起时有黄稠黏痰，常闻到空气中弥漫着土腥味。
既往患有湿疹近10年，现两侧颈部、左侧腰部遗留散在黄豆大小暗红色脱屑病灶，时有瘙痒。
舌质红，苔薄白，脉滑数。
过敏源检测对狗和猫毛屑、花粉、室外粉尘等过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状。

辅助检查：血清总IgE 明显增高。
肺功能检测：肺通气功能重度阻塞，可逆试验阳性。

处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，僵蚕10克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，连翘20克，赤小豆20克，桑白皮20克，生甘草6克。
21剂，水煎服，日1剂。

二诊（2015年4月27日）：胸闷憋气基本消失，时有少许白色黏痰，仍在吸入糖皮质激素，孟鲁司特已停止使用。
湿疹面积明显变小，减轻约80%左右，时有红痒。
舌质红，苔薄白，脉弦滑。
处方：守上方减去杏仁、生石膏、地龙、蜂房及生甘草，加用夜交藤30克。
21剂，水煎服，日1剂。

三诊（2015年5月18日）：咯痰消失，偶有胸闷、憋气，但不影响睡眠，夜间已能平卧。
伴有乏力，活动后尤甚。
两侧颈部湿疹消退，左侧腰部少许，未有新病灶出现。
复查肺功能：FEV1/pred由原来的35%升高到50%。
舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。
处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，太子参15克，僵蚕10克，百合20克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，桑白皮20克，生甘草10克。
21剂，水煎服，日1剂。
３周后电话随访，病情稳定，未再发作。

按：患者素有过敏性哮喘合并湿疹病史，属于“特禀质”之体。
既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮喘怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候表现。
因此，王琦教授根据体-病-证三维诊疗模式，初诊以乌梅、赤芝、防风、蝉衣（脱敏调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤合金荞麦清热化痰、降气平喘以针对哮病郁热、气逆之病机，以麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）清热利湿解毒以治疗迁延不愈之湿疹。

辅以僵蚕、地龙、蜂房，体病双调，既能脱敏调体又能息风止痉。
患者二诊时胸闷憋气明显减轻，郁热、气逆之表现不著，故停用杏仁、生石膏、生甘草、地龙及蜂房，加用夜交藤养血通络、散风止痒以除未尽之湿疹。
三诊时患者病情渐趋稳定，痰、喘、疹明显缓解，但气阴已伤。
故王琦教授仍以脱敏调体、息风止痉为法加用太子参和百合益气养阴以善其后。
纵观整个治疗过程，王琦教授以脱敏调体方贯穿治疗始终，根据病机演变特点加减用药，既是体-病-证三维诊疗模式灵活运用的典范，也是其“主病主方”学术思想的体现。
【内容整理自：《中国中医药报》2016年7月18日第四版，作者：北京中医药大学第三附属医院崔红生，北京中医药大学姚海强、王济】
王绵之治疗妇科病


辨证审因 首重阴血
王绵之勤求古训、博采众长，将经旨与自己多年临床经验融会贯通，在妇科疾病的诊治方面独辟蹊径、技高一筹。
他认为妇人在生理上有经、带、胎、产的特点，在病理上则有相应的月经不调、带下、不孕等病，除此而外尚有因其生理特点而产生的独特致病因素。

因为经带胎产无一不以阴血为物质基础，阴血充盈，冲任气盛，经带胎产自然正常同时，经带胎产异常又可直接影响阴血与冲任之气，两者有密不可分的关系。

因而，王绵之在治疗妇科疾病时，尤其注重审辨阴血情况，即使是内科杂病，亦首重辨阴血，以求治病求本。

案例：患者席某，36岁。
诉心烦心悸，坐卧不安，健忘失眠，疲倦乏力，纳差，时有面浮，舌淡苔薄白，脉细弱。
患者因病已半年未能上班。
曾多方就医，西医诊断为植物神经功能紊乱，服用谷维素及中药逍遥散等，效均不佳。

此病本属内科杂病，但考虑女性独特的生理特点，王绵之则细审其经、带、胎、产情况，结果患者共生育3胎，且生产时出血较多，由此判断其病的关键在于阴血亏虚，阴血亏虚日久而致气阴亏虚。

血虚无以养心，则见心悸、健忘心血虚，神不守舍，则心烦失眠，坐卧不安倦疲乏力，纳差，舌淡苔薄白，脉细弱亦为气血两亏之象。
治宜养血益气，予以归脾汤加减。
服药1个月后，患者自觉诸症大减，已能任职，继续服药半年，诸症消除，健康恢复，随访至今未复发。

调经止痛 尤重疏肝
王绵之宗前贤观点，认为妇人之月经主要与肝、脾、肾三脏关系最为密切。
肾为先天之本，主藏精，精化为血，只有肾精充盛，才能不断化生阴血，血海充盈，则月经如期来潮；
脾为后天之本，为气血化生之源，且主统血，因而脾之健运与否亦同月经来潮有密切关系。
然上二者主要是为月经的来潮奠定了物质基础，而月经能否正常通畅，则与肝最为密切。

王绵之认为，肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，其体为血，其用为气。
肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经调畅；
若肝气不疏，则血行不畅，“不通则痛”。

因而痛经最常见的原因为肝气不疏，而调经止痛，则首当疏肝。
肝郁之病因可因情志不遂所致，亦可因脾虚生化无源而致血虚，肝血不足则失其条达之性，疏泄失常，而见肝气不疏之证，另外肝郁又最易横逆乘脾，而导致脾虚，气血化生之源不足，终至血虚。

因而临床上肝郁血虚常同时出现，且肝脏体阴而用阳，故在治疗时，王绵之多疏肝养血并用，常以逍遥散合四物汤加减治疗。
在具体用药上，王绵之亦独具特色，虽疏肝为主，但方中疏肝药仅用1~2味，且用量亦小，如柴胡仅用3~5g，而当归、白芍用量则较大，其意在顺肝体阴用阳之性，以重量养血之品养其体，少量疏肝之药以顺其性，则肝血充、肝气条达而月经调畅，痛自愈。

案例：患者贺某，21岁，患痛经病数载。
诉经前2天即出现心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛；
月经来潮的第1~2天，经行不畅，腹痛难忍，经色暗红有块，痛剧则伴呕吐，腹泻，并伴腰痛，每次均需服用止痛片方能略缓解。
曾服用中药汤剂治疗，效不显。
舌质淡红、苔薄白，脉细而弦。

诊断为肝郁血虚型痛经，治宜养血疏肝，调经止痛。
处方：柴胡3g，炒白芍18g，当归18g，制香附12g，桑寄生18g，怀牛膝10g，川断6g，杜仲9g，茺蔚子12g，制半夏12g，生姜5片，7剂，水煎服，每日1剂于经前5天开始服用，并忌生冷、辛辣。
患者服药第6天，月经来潮，经行通畅，未见腹痛。
届时，正值王绵之外出，余遂按原方又开5剂，嘱患者继续服用至经期结束。
患者自此以后，痛经消失，随访至今未复发。

诊治不孕 重在调经
王绵之通过多年临床实践，摸索出一套治疗不孕症的经验，其治愈的患者不胜枚举。
他认为月经的正常来潮是受孕的基础和关键，因而不论任何原因造成的不孕，均应重在调理月经。

其具体治法不外以下几个方面：冲任虚寒者，治宜温经散寒以调经；
阴血亏虚者，治宜滋阴养血以调经；
脾肾两虚者，治宜温补脾肾以调经；
脾虚肝郁者，治宜健脾疏肝以调经，等等。
临床只要辨证准确，用之均可获效。


案例：1987年12月，患者付某，32岁，结婚6年不孕。
因左侧小腹痛，曾在某医院做B超示：盆腔左侧囊性病变，不排除巧克力囊肿，炎症可能性大。
诊断为子宫后壁脓肿，曾多方医治无效。
现经期腹痛，小腹凉，怕冷，月经量偏多，色红有块，伴腰冷痛，舌淡、苔白腻，脉沉细。

此为冲任虚寒，寒凝血滞而致宫寒不孕。
治宜温经散寒，调经助孕。
处方：熟地18g，仙灵脾9g，炒小茴香5g，制狗脊9g，杜仲12g，炒苍术12g，党参18g，制香附12g，丹皮9g，当归18g，炒白芍18g，红花9g，炙远志6g，水煎服，每日1剂，此方在非经期服用；
经期以温经治血调经为主，处方桂枝5g，丹皮9g，赤白芍各9g，制乳没各3g，桃仁9g，党参25g，炒苍术12g，当归18g，陈皮10g，红花9g，茯苓18g，制香附12g，生姜5片，水煎服。
经治疗半年，患者受孕，于1989年3月生1子，母子健康。

调经活血 重视经期
王绵之认为，经期是妇女的特殊生理期，因而在治疗妇人疾病时，必须重视经期的调治，并随经期调整用药。
如治疗肝郁血虚之痛经，平时以健脾养血为主，而经期则以疏肝调经为主。

而王绵之治疗妇科疾病最具特色的，还在于经期治血祛瘀药的使用。
认为经期应用治血祛瘀药，可使瘀血随经血而出，有利于癖血的排出。
临床验证，对辨证确有瘀血的患者，经期合理应用治血祛瘀药，非但不会引起出血过多，反而会达到药到病除的效果。

治血祛瘀药的选择，应视病之轻重而选用不同类型的药物。
如血虚血滞而致的月经不调等症，多选用养血治血药，如赤白芍、当归等瘀血阻滞较重者，可选用红花、桃仁、川芍、茺蔚子等对于瘀血阻滞而致积盛等症，如子宫肌瘤及巧克力囊肿等属于实证者，可选用治血逐瘀之三棱、莪术、王不留行等，此类药除有治血祛瘀之功外，尚有攻逐破气之弊，因而临证多与补气之品黄芪、白术、党参等配伍使用，且经期一过，则应立即停用。

以上几类药物，可在经期酌情选用味，而在非经期，则应注意养血，以达到瘀血祛，新血生的目的。
治疗妇科疾病，重视经期的调治及活血祛瘀药的应用，常可获事半功倍之效。
但医者应在辨证论治的前提下，灵活应用，方能不贻误于人。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月25日第五版，作者：北京中医药大学 李岩】

张学文辨治肺癌
肺癌是多发于40岁以上成年人的恶性肿瘤之一，且其发病率、死亡率逐年增高。
肺癌的临床表现主要是咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑。
手术、放疗、化疗是目前治疗肺癌的主要方法，但放化疗毒副作用大，不良反应多。
中医药是肺癌综合治疗的一部分，有研究报道中医药在肺癌患者远期生存及改善生存质量等方面取得了肯定的疗效。


病因病机
张学文认为传统中医虽无“肺癌”病名，但依其症状体征可归属于中医学“肺积”“息贲”范畴。
《难经》云：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。

久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”
《圣济总录》指出：“肺积息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血。”
《济生方》云：“积者，生于五脏六腑之阴气也……此由阴阳不和，脏腑虚弱，风邪博之，所以为积……”《活法机要》云：“壮人无积，虚人有之。
脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”

张学文认为肺癌是正虚邪实之病证，关键病机是肺气贲郁、积聚成痰、毒痰瘀互结。

肺主气、主宣发肃降，朝百脉，输布津液，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，故易受邪毒侵袭。
肺主宣发，既可输布卫气以御外邪，又可呼出浊气以驱内邪于外。

同时，肺与大肠构成表里关系，大肠传化物使浊物下降而排出体外。
肺气虚弱，宣发肃降无力，不仅卫外抗邪无力，邪毒趁机内侵，损伤肺藏，而且气机气道不利，体内浊气不能呼出和从肠道排出体外，壅积体内，积于胸中肺藏则成肺积，日久生变则成癌。

张学文认为邪实主要是邪毒、痰湿、瘀血。
邪毒主要是吸烟、大气污染、毒邪（病毒、真菌毒素、放射性物质及砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤、焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等）。
导致肺气阴亏虚和毒物羁留肺窍，致肺气郁滞不宣，津液停滞成痰，血脉不行为瘀。
毒痰瘀互结，胶固凝结，留而不去则日久成肺积。

脾主运化，为气血生化之源。
长期饮食不节，既可导致邪毒趁机犯肺，又导致宣发障碍、气道不利，痰浊内停，是肺积发病的内在依据之一。
脾胃运化失常，升降失职，则水湿痰浊内聚，上阻肺络，肺气宣降失常，气血瘀阻，痰瘀凝结胶固，留而不去则日久成肺积。

肝藏血，主疏泄，畅调情志。
肝气郁滞，疏泄失常，血失归藏，影响肺朝百脉和输布津液的功能，使肺气郁滞，血脉失朝，津液停聚，从而痰瘀胶固凝结，留而不去则日久成肺积。
肾为先天之本，主水。
肾阳虚则水失于蒸腾气化而酿湿生痰，上犯于肺，导致肺气郁结，津液停滞成痰，血脉不行为瘀。

治法治则
张学文基于肺癌病机总属本虚标实，治当扶正祛邪，扶正以益气养阴为主，祛邪以活血散结、化痰解毒为主。
临证据其虚实夹杂之偏颇，灵活应用，各有侧重。
张学文认为正气虚损是本病的发病内在因素，湿热、痰浊、毒邪是促成气滞血瘀的病理因素，强调治疗本病应“屡攻屡补，以平为期”。
不可过用攻伐，大剂攻伐则反至正虚益甚，使邪毒愈盛，痰瘀益重，适得其反。
肺癌为慢性疑难病，宜缓图治，否则欲速不达。
只有癌毒清泻、痰化瘀祛、血脉流利，方可使气血上汇于肺，肺才得充养。

张学文临证常用党参、西洋参、茯苓、沙参、麦冬、天冬、百合、杏仁、鱼腥草、全瓜蒌、生薏苡仁、八月札、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、夏枯草、贝母、桔梗、半夏、露蜂房等，并制定了基本方康泰汤，药用黄芪30g，西洋参6g，灵芝12g，无花果10g，白花蛇舌草15g，丹参15g。

方中西洋参配黄芪、灵芝益气养阴，且西洋参生津养阴润肺，黄芪健脾可绝痰源，灵芝止咳平喘，现代研究证实此三味中药均可提高人体自身抗肿瘤的免疫力。
白花蛇舌草清热解毒、活血利尿，善治痈疽疮疡、瘰疬，有抗肿瘤作用。
丹参活血养血，水血相关，血活则津行水利，而痰难生。

张学文认为丹参药力平和，化瘀不伤正，且有养血功效，所谓“一味丹参，功同四物”。
无花果健脾益胃、化痰理气、清热解毒，《云南中草药》记载其“健胃止泻，祛痰理气”。
《滇南本草》言无花果“敷一切无名肿毒，痈疽疥癞癣疮，黄水疮，鱼口便毒，乳结，痘疮破烂”。
诸药合用，共奏益气养阴、活血散结、化痰解毒、止咳平喘之功，切合肺癌病机。


辨证论治
对于肺癌的辨证治疗，张学文根据多年临证经验主要从下面几个方面辨证论治。

气阴亏虚
临床表现为咳嗽气短，咳声低怯，咯白色泡沫痰，胸闷气憋，乏力，口干少饮，舌质红苔薄白，脉沉细弱。
治以补益气阴、清肺解毒为法。
方用康泰汤加减。
阴虚偏甚，咽干、痰带血丝、潮热盗汗，加沙参、麦冬、天冬以益气养阴、生津润肺；
气虚偏甚，少气懒言、纳呆消瘦、腹胀便溏，加太子参、白术健脾益气以滋肺；
痰多黏稠者，加贝母、瓜蒌、杏仁、天竺黄、胆南星利肺化痰。

热毒内蕴
临床表现为咳嗽，胸痛，痰黄或带血，甚或咯血，心烦寐差，发热，口渴，大便干结，舌质红、苔黄，脉细数或数大。
治当养阴清热、解毒散结，用康泰汤合清热解毒之五味消毒饮加减。
方中以白花蛇舌草为代表的清热解毒药，配合金银花、野菊花、蒲公英、连翘等清热解毒散结。
咯血不止，加白及、黄芩、仙鹤草、茜草根、三七以凉血止血；
低热盗汗加地骨皮、栀子、牡丹皮以育阴清热敛汗；
大便干结加大黄、火麻仁以润燥通便。

痰浊内阻
临床表现为痰凝气滞而见咳嗽痰多、气急胸闷、纳呆、大便溏薄；
舌质淡胖苔白腻，脉滑或濡滑。
治以行气祛痰，健脾燥湿为法。
方用康泰汤合二陈汤加减。

若有胸闷气短者，合用瓜蒌薤白半夏汤，以宣肺祛痰、宽胸散结；
胸胁胀闷、喘咳者，合用瓜蒌薤白半夏汤，以宣肺祛痰、宽胸散结；
胸胁胀闷、喘咳者，合用葶苈大枣泻肺汤，以泻肺祛痰；
发热、痰黄稠黏难出者，加鱼腥草、黄芩、栀子，以清热化痰、解毒；
胸痛、唇舌紫黯、舌底脉络紫黯迂曲，加川芎、郁金、丹参、三七、延胡索，以化瘀止痛；
神疲、纳呆，加党参、白术、鸡内金、焦山楂，以健脾开胃、消食助纳。


毒瘀互结
临床表现为咳嗽，胸憋闷，胸痛如锥刺，痰血色暗，口唇紫绀，皮下痰核，舌暗有瘀斑，脉弦细或涩。
治当活血化瘀、解毒散结，用康泰汤合桃红四物汤加蜈蚣、乌梢蛇。

张学文认为肺癌多痰瘀互结深重，非走窜之虫类药不能散滞结，故配蜈蚣、乌梢蛇。
《医学衷中参西录》云：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之。
性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡、诸毒皆能消之。”
近年来研究表明蜈蚣对多种肿瘤具有抑制作用，可抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞凋亡、阻滞或者干扰细胞周期、增强机体免疫功能、抗新生血管生成等作用。

胸痛明显加理气活血、通络止痛之香附、延胡索、郁金、乳香、没药之类。
反复咯血，宜化瘀止血，去桃仁、红花、川芎、赤芍，加蒲黄炭、三七、藕节、仙鹤草；
发热、口干、舌燥者，加沙参、天花粉、生地黄、玄参、知母，以清热养阴、生津润燥；
食少、乏力、气短者，加党参、白术健脾益气。

阴阳两虚
肺癌日久，癌毒发展，正气虚衰，气阴两虚或肺肾阴虚，日久常可阴损及阳。
此阶段正气虚衰，以扶正为主，辅以祛邪。
临床表现为肾阳虚衰而见咳嗽、口干、少饮、腰酸膝软、夜尿频、畏寒肢冷、气急，动则喘促、呼多吸少、张口抬肩；
舌质淡红苔薄白，脉沉细无力。

治以益气扶正、温肾纳气，用康泰汤合右归丸汤加减。
若畏寒肢冷甚者可酌加桂枝、巴戟天、菟丝子、仙茅、淫羊藿等温肾助阳，夜尿频数者可加益智仁、桑螵蛸、山茱萸、台乌药等固泉缩尿，气急、动则喘促、张口抬肩者可加细辛、沉香、蛤蚧、鹿茸等助肾纳气。


医案举例
田某，男，71岁，2015年7月18日首诊。
诉咳嗽，痰多3月余。
患者3月余前不明诱因出现咳嗽，痰多，气短，白色泡沫痰，乏力，遂到陕西中医药大学二附院住院，检查后诊断为“右肺上叶鳞癌”，予以放疗化疗治疗，欲求中医治疗，张学文诊求诊。
症见：咳嗽痰多，气短，咯白色泡沫痰，乏力，腿软，食纳可，眠可，大便干，小便调，舌质黯红苔薄白，舌下脉络迂曲（+++），脉弦略滑数。
血压正常。
张学文辨证为毒瘀内聚，肺窍失养。

治则：解毒化瘀，润肺化痰。

方药：拟康泰汤加减，药物组成有黄芪30g，西洋参6g，沙参15g，无花果12g，灵芝12g，乌梢蛇10g，白花蛇舌草12g，蜈蚣1条，天门冬12g，浙贝母12g，橘红10g，法半夏10g，瓜蒌15g，薏苡仁15g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，生甘草10g，郁金12g，15剂，日1剂，水煎服，分早晚服。
每日用药渣加水，煎煮后泡脚1~2次。

二诊：精神状态较前好，症状稍缓解，化疗3次、放疗7次，头晕，腿软，呃逆，恶心，咳嗽，痰较前减少。
舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓。
上方加竹茹10g，姜半夏10g，15剂。

三诊：神状态较前好，放疗14次，常头晕，咯白痰，腹胀，胸闷，咯痰后稍缓解，腿软，二便调，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉沉弦缓。
上方去薏苡仁，加砂仁6g，胆南星10g，10剂。

四诊：已做3次化疗、25次放疗，现症见：咳嗽，痰多，呈块状，难咯，气短，易汗出，动之则甚，大便干，腹胀，食纳差，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉弦缓。
继续上方去橘红、郁金、竹茹，加鸡内金10g，佛手10g，鸡血藤30g，30剂。

五诊：气短，足麻，食纳差，呃逆，反酸，咳嗽较前改善，咽痒，痰多，二便调，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉弦缓。
上方去沙参、天门冬，加牛蒡子10g，30剂。

六诊：气短，凌晨干咳，易汗出，咽痒，呃逆，二便调，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（++），脉弦缓。
上方去胆南星，加天竺黄10g，20剂。

七诊：精神状态较前佳，咳嗽，少痰，难咯，上腹胀，反酸，眠可，多梦，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。
上方去牛蒡子，加煅瓦楞子15g，30剂。

八诊：精神状态较前佳，气短，咳嗽，少痰，难咯，上腹胀，反酸，眠可，多梦，舌质暗红、苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。
上方去内金，加乌贼骨12g，30剂。

九诊：精神状态较前佳，气短，咳嗽，有痰，难咯。
上腹胀，反酸改善，眠可，多梦，空腹血糖9.5mmol/L，餐后2h血糖17.0mmol/L，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。
上方去乌贼骨，煅瓦楞子，加鬼箭羽15g，天花粉12g，30剂。

十诊：精神状态较前佳，气短，咳嗽减少，痰难咯，眠可，足麻，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。
继上方去天冬，加丹参15g，30剂。

至2016年2月7号，咳嗽很少，痰少，空腹血糖9mmol/L左右，大便干，1~2天/次，舌质暗红苔白厚腻，舌下脉络迂曲（+），脉弦缓。
继上方去鸡血藤、郁金，加连翘15g，大黄6g（后下），30剂。
至笔者截稿前患者一直坚持门诊中药治疗，病灶未继续发展，做系统检查未见转移灶，咳嗽咯痰减少，生活质量未下降，治疗效果较满意。

按：患者年老，体质素虚，肺阴肺气不足，导致肺失宣肃，津停为痰，血脉瘀滞，毒痰瘀互结，留而不去，从而发为肺癌。
故治以益气养阴，清肺化痰为法，方用康泰汤加减。
康泰汤为张学文治疗癌肿的经验方，黄芪、无花果，灵芝益气扶正；
沙参、西洋参，天门冬滋阴生津，润肺；
乌梢蛇、蜈蚣搜剔攻毒散结；
浙贝母、橘红、法半夏、瓜蒌、薏苡仁化痰散结；
焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾和胃调中；
白花蛇舌草解毒散结。
整个治疗过程中，标本兼治，扶正祛邪，化痰解毒散结并举，从而取效。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年8月23日第五版，作者：陕西中医药大学第二附属医院董斌，湖南省新邵县中医医院刘绪银，中国中医科学院望京医院 张宏伟】

段亚亭治疗妇科病


盆腔炎属中医热疝、癥瘕、痛经、带下等病范畴，多见于已婚妇女；
每因正气不足，病邪趁虚而入，湿热瘀毒储留下焦致病，气滞血瘀结而成包块。
治当消肿止痛，活血化瘀。
卵巢早衰属于中医的闭经、不孕症、血枯等范畴；
主因为肾虚，气血不足等。
当补气生血，滋肾养肝。

段亚亭，主任医师，重庆市中医院原任院长，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，重庆市第一批名老中医。
从事中医临床60余年，理验俱丰，擅长治疗妇科和脾胃病。
笔者有幸跟师学习受益匪浅，现将其临床治疗中医妇科验案介绍如下。

乳腺增生
患者：李某，女，28岁，已婚，2012年3月2日初诊。

诉：3年前因家庭不和，精神抑郁，双侧乳房出现大小不等的结块胀痛，结块质软，推之活动；
结块可随喜怒而消长，经前结块变硬增大，触之有胀痛，经后结块变小质软，胀痛变轻，月经量少，少腹胀痛。
经某妇产科医院诊断为“乳腺增生”，曾服西药症状好转，但遇不顺之事旧病复发。
要求中医治疗。
来门诊就诊时诸症同上，舌质红苔薄白，脉细弦。

辨证：肝气郁结。

治法：疏肝理气，活血软坚。
以逍遥散加减。

方药：柴胡15克，当归10克，赤芍15克，郁金10克，香附10克，天门冬15克，桃仁10克，延胡索15克，川楝子10克，莪术10克，地鳖虫10克，水蛭5克。

每日1剂，水煎，分三次服。
共服12剂，乳房肿块消失；
六个月后随访，本病未发，医嘱保持情绪愉快，不生气。

按：本病由七情不疏，肝郁气滞，气血郁滞于乳房的脉络之间而致病。
方中：柴胡、郁金、香附疏肝理气；
当归、赤芍、天门冬柔肝养血消肿；
桃仁、川楝子、延胡索、莪术行气活血消肿止痛；
地鳖虫、穿山甲、水蛭活血化瘀，软坚散结。

随症加减：肿块硬加三棱、夏枯草或牡蛎、穿山甲；
痛甚加乳香、没药；
月经不调加益母草、泽兰；
肾虚加淫羊藿、巴戟天或仙茅、鹿角胶。


痛经
患者：王某，女，24岁，2012年3月4日初诊
诉：13岁月经初潮，每次行经时少腹胀痛，甚则连及胸胁，有时有刺痛，月经量少，淋漓不畅，有血块色黑，血块下后疼痛减轻，性情急躁，苔薄白，脉弦。

辨证：气滞血瘀。

治法：疏肝行气，活血止痛。

方药：柴胡10克，郁金10克，香附10克，当归10克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，延胡索15克，莪术10克，益母草20克，泽兰10克，五灵脂10克。

3剂水煎服，日1剂，分三次服。

二诊：服3剂后，少腹痛止，胸胁胀痛消失，证药适当，守上方去延胡索、莪术、五灵脂，加党参20克，黄芪30克，白术15克，益气健脾以巩固疗效，再服原方。
六个月后随访，未复发。

按：本病由情志失调，气滞血瘀致病，方中柴胡、郁金、香附行气疏肝止痛；
当归、赤芍、桃仁、红花活血行瘀；
延胡索、莪术、五灵脂化瘀止痛。


更年期综合症
患者：张某，女，50岁，2012年8月21日初诊
诉：去年月经停止，出现潮热汗出，心烦易怒，失眠多梦，头晕耳鸣等症，去医院检查诊断为“神经衰弱”，服药效果不佳，近来病情加重，来门诊要求中医治疗。
就诊时诸症同上，舌质淡红，苔薄，脉细弦。

辨证：肝肾阴虚。

治法：滋补肝肾，平肝潜阳。
方选六味地黄丸加减。

方药：生熟地各20克，山药20克，制首乌20克，枸杞15克，泽泻15克，丹皮15克，知母15克，黄柏15克，龙骨30克，牡蛎30克。

3剂水煎服，日1剂，分三次服。

二诊：服3剂后诸症明显好转，潮热出汗减轻。
证药适当，守上方再服3剂。

三诊：服药后，潮热汗出停止，诸症消失。
为巩固疗效，上方去黄柏、牡蛎，加党参15克，当归10克，再服5剂。
建议继服本方一段时间以巩固疗效。
一年后随访，更年期诸症消失，未复发，身体健康。

按：妇女在49岁左右是自然绝经时期，易出现潮热易汗，失眠多梦，心烦易怒等症，称为更年期综合征。
治疗滋补肝肾为主，肝肾得以滋养，虚火自平。
方中生熟地、丹皮、知母清热养阴；
熟地、制首乌补血滋阴；
枸杞、泽泻、女贞子滋补肝肾；
龙骨、牡蛎平肝潜阳安神；
山药健脾益肾。

慢性盆腔炎
患者：张某，女，34岁，2012年8月30日初诊
诉：4年前患过急性盆腔炎，在某妇科医院治疗，经抗感染后症状好转，但常复发。
近来因劳累过度，旧病复发。
来诊时，下腹和少腹疼痛，时而刺痛时而胀痛，腰部疼痛，白带偏多色黄，苔薄白，脉细弦。

辨证：气滞血瘀。

治法：消肿止痛，活血化瘀。

方药：丹参30克，当归15克，香附15克，乳香10克，没药10克，赤芍15克，川楝子15克，延胡索15克，橘核30克，荔核30克，红藤30克，败酱草30克，黄柏15克。

3剂水煎服，日1剂，分三次服。

二诊：服药后腹痛明显减轻，白带减少，证药适当，守上方再服4剂。

三诊：药后诸症消失，经查左输卵管包块，治疗软坚散结，守上方去乳香、没药、香附、延胡索、川楝子，加党参15克，黄芪30克，皂刺10克，山甲珠10克，三棱10克，莪术10克，夏枯草30克，补气血消包块。

患者因去外地探亲，建议可继服本方一段时间，巩固疗效。
一年后随访未发，并生一子，母子健康。

按：盆腔炎属中医热疝、癥瘕、痛经、带下等病范畴，每见已婚妇女，每因正气不足，病邪趁虚而入，湿热瘀毒储留下焦而致病，气滞血瘀结成包块。
方中丹参、当归、赤芍活血祛瘀；
乳香、没药、延胡索、川楝子活血消肿止痛；
三诊时加甲珠、山皂刺、三棱、莪术增强化瘀消包块药力；
皂刺有疏通输卵管作用。

卵巢早衰
患者：王某，女，31岁，2012年8月29日初诊
诉：素体虚弱，月经15岁初潮，月经周期先后不定期，月经量少，3~6月来一次。
经某医院妇科诊断为卵巢早衰，服用黄体酮后月经来，停药后仍闭经。
近来月经又停3个月，出现潮热汗出，腰膝酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，失眠多梦，性欲减退，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

辨证：气血不足、肝肾虚弱。

治法：补气生血、滋肾养肝、活血通经。

方药：沙参30克，生黄芪20克，当归10克，生地15克，制首乌20克，枸杞15克，女贞子30克，龟胶15克，肉苁蓉20克，覆盆子15克，鹿角胶15克，紫河车10克，丹参30克，桃仁15克，红花15克，鸡血藤30克。

3剂，水煎服，日1剂，分三次服。

二诊：自觉诸症好转，证药适当，守上方6剂。

三诊：潮热汗出减少，守上方加三棱15克，莪术15克，增加活血调经药，再服6剂。

四诊：诸症消失，少腹隐胀痛，守上方6剂。

五诊：月经已来，经量中等。
证药相符，守上方去丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、鸡血藤，加山药20克，白术15克，茯苓15克，再服6剂，加强健脾益胃药，巩固疗效。

六诊：诸症消失，月经已净。
巩固疗效，使月经按月而来，守上方6剂。
并将上方作水泛丸，每次10克，日三次，服1~3个月巩固疗效。
六个月后随访，月经正常，身体健康。

按：卵巢早衰是目前临床常见病，中医属闭经、不孕症、血枯等范畴。
主因为肾虚，气血不足等。
方中沙参、生黄芪、当归、生地补气生血；
制首乌、枸杞、女贞子、龟胶滋肾益肝；
肉苁蓉、覆盆子、鹿角胶、紫河车温肾助阳；
丹参、红花、桃仁、鸡血藤活血通经。

随症加减：纳差加山药、白术、茯苓；
失眠加酸枣仁、合欢皮、夜交藤；
出汗加浮小麦、糯稻根、麻黄根；
潮热加青蒿、知母、黄柏、丹皮。
【内容整理自：《中国中医药报》2013年11月6日第四版，作者：重庆市中医院 李姝琨】

论治肝炎后肝硬化



正气虚亏，复感邪毒
肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。
其病理特点，表现为肝细胞变性、坏死、新生，同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生，最后演变成肝硬化。
中医认为，其病因病机，主要是由正气虚亏，复感邪毒，内外合因，导致乙肝发生。
乙肝迁延不愈，肝失疏泄，肝气郁结，肝络阻塞，因致血瘀肝硬。
而正气虚损，脾肾虚弱，肝脏抗病能力低下，又是招致乙肝邪毒感染，气虚血瘀，肝络阻塞，血瘀肝硬，引起鼓胀、癥积的内在因素。

此即《内经》谓“勇者气行则已，怯者着而为病也”。
李中梓谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。
而协下癥积，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。
形成“虚”与“瘀”互为因果，造成恶性循环，使病情愈益加重。
所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。
其症状特点，亦是虑实杂见。
胁下癥积，腹水潴留，此为邪实；
伴随出现的虚损不足病候，如疲乏，倦怠，食少纳呆，实验室检查有红、白细胞及血小板减少，蛋白倒置等，此又为正虚。

作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。
肝功能损害严重时，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。
这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。
肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点，贯穿于疾病的全过程。

统观全局，分期论治
肝硬化临床分期，可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

肝功能代偿期
肝功能代偿期多为肝硬化初期。
临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。
主要表现肝失条达，气滞血瘀，症见胁下癥积（肝脾肿大），面黧舌暗等；
肝木旺则乘脾土，引起脾虚气弱，生血无源，气血亏损，表现疲乏无力，食少纳呆等症。
临证治疗，宜针对邪实正虚，予攻补兼施之法。
对此，古人早有明训，《内经》谓：“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。

近代实验表明，活血祛瘀类药物，具有明显的抗肝纤维化增生作用，可以改善肝脏微循环，促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解，或可抑制肝内胶原纤维的合成，使肝脏回缩，所以，活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。
但在祛瘀泄实的基础上，亦要顾护正气，辅以健脾益气，调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓：“扶正以祛邪”。
这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。

另外，乙肝邪毒感染，是致病外因；
肝失条达，肝气郁滞，而致气滞血瘀，亦为本病的主要病机。
故在扶正益气，活血祛瘀的基础上，尚须辅以疏肝理气，清解祛邪之品，如此复方多法，综合运用，才能达到整体调节之目的。

综上，周信有拟定基本经验方通治本病，再根据病情不同，随症予以加减。

处方一号：虎杖20克，茵陈20克，板蓝根20克，党参20克，炒白术20克，黄芪20克，赤芍20克，丹参20克，莪术20克，元胡20克，制鳖甲30克，枳实20克，炙甘草6克。
水煎服。

本方适于正气虚损，肝失疏泄，肝络阻塞，血瘀肝硬的病症。
一般属于肝郁脾虚型，肝郁血瘀型。
证见右胁胀痛，胁下癥积（肝脾肿大），脘痞纳呆，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦等。

周信有认为：本病证属肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱；
治当祛瘀削坚、健脾益气、辅以清解祛邪、疏肝理气。
故方中以党参、白术、黄芪健脾益气，扶正培本。
据现代研究，党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，即能较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置，而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用，有利于腹水消退。

黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品，其功效有相近之处，临床常相伍为用，其效益显。
黄芪除有补气利水之功外，尚有补气活血之力，有利于改善微循环，促进血脉流量，起到护心、保肝的作用。
血瘀肝硬，是本病的症结所在。
故方中用赤芍、丹参、莪术、元胡等以活血祛瘀，消坚破积。
鳖甲一味，软坚散结，回缩肝脾。
枳实理气消滞。
因肝硬化是由乙型肝炎迁延不愈转变而成，病因是内外合邪，故以虎杖、茵陈、板蓝根等以清解祛邪，内外合治。
在加减运用上，为了加强祛瘀破积之疗效，可加生水蛭，研粉吞服，每日服4～5克。
若证偏肝肾阴虚，口苦舌干，手足心热，舌质红绛，可加滋养肝肾之品沙参、麦门冬、生地等。

肝脏是人体内最重要的代谢器官，是人体物质代谢的中枢。
肝病严重时，每引起肝脏代谢功能障碍，如絮浊试验异常、血清白蛋白减少，球蛋白增高。
这时的治疗，要通过改善肝细胞功能，促进蛋白质的合成，以达到降絮浊和调整蛋白比例异常。
把降絮浊和调整蛋白比例异常的着眼点，是放在补虚与祛瘀的综合运用整体调节上。
通过补虚与祛瘀，以调整机体免疫功能，改善肝细胞功能，增进肝脏微循环，以促进蛋白的合成，达到降絮浊的目的。

周信有在多年临床观察后指出：在上方的基础上，每重用和增加培补脾肾和活血之品，如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等，常收到满意的效果。

肝硬化失代偿期
肝硬化失代偿期多为晚期阶段，临床辨证分型多属脾肾阳虚型和虚瘀癥积型。
主要表现脾肾阳虚，气化失司，血瘀肝硬，胁下癥积，腹水潴留，身体虚羸等。
此证的特点主要表现虚实夹杂，虚瘀交错，互为因果。
胁下癥积之瘀，与腹水鼓胀之邪实，是与肝脏抗病能力低下，脾肾之气严重虚损不足密切相关。
因此，临证治疗，根据虚实夹杂的特点，再根据病情不同，随症灵活加减。

处方二号：党参20克，炒白术20克，黄芪20克，淫羊藿20克，仙茅20克，仙鹤草20克，制鳖甲30克，赤芍20克，丹参20克，三棱15克，莪术15～30克，鹿角胶9克（烊化），大腹皮20克，猪苓、茯苓各20克，泽泻20克，车前子20克（包煎），益母草20克，柴胡9克。
水煎服。
生水蛭粉5克（早晚分吞）。

本方适于脾肾阳虚，气化失司，血瘀肝硬，腹水蛊胀之证。
一般属肝功能失代偿期。
常并发功能性肾衰竭（肝肾综合征）。
证属脾肾阳虚型，虚瘀癥积型。

本病证属脾肾阳虚，气化失司，血瘀癥积，腹水蛊胀。
表现虚瘀交错，本虚标实之特点。
此病《内经》称“臌胀”，后世亦称蛊胀。
即形容腹胀如鼓皮之绷急，乃气滞、血瘀、积水等综合因素形成。
一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，乃肝功能进行性恶化的结果。
可以看出，此病所表现出的邪实正虚、血瘀肝硬、腹水潴留，乃脾土衰败，脾虚失运，肾阳衰微，阳虚不化的结果。
故本方首以三仙（淫羊藿、仙茅、仙鹤草）、党参、白术、黄芪、鹿角胶以扶正培本，补益脾肾，健脾渗湿，温阳化水；
以赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭等以活血祛瘀，消坚破积，而且可以达到祛瘀利水的目的。

周信有认为：肝硬化腹水的形成，一由脾肾阳虚，肾虚不化，脾虚不运，而致水液潴留；
一由肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而成腹水，此又因瘀而致。
即《金医要略》所谓：“血不利则为水”。
现代医学认为，血浆白蛋白减少，且伴有门静脉压力增高时，引起血浆胶体渗透压下降，毛细血管床的滤过压增加，使血管中的水分外渗，而致腹腔积液。
中西医道理是一致的。
故本方补虚与祛瘀综合运用，既可改善微循环，促进肝细胞修复，调整肝脏代谢功能，促进蛋白合成，又可攻坚破积，回缩肝脾，达到利水消肿的目的。
祛瘀利水的方法，即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。
水蛭的化瘀通络，利水消肿作用远胜于它药，而且软化回缩肝脾亦较它药为胜，具有明显的利胆退黄之功。

临床上，治疗肝硬化腹水，每重用党参、白术，轻则15～30克，重则30～50克。
现代药理研究表明，白术具有较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置的功能。
朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。
再配合祛瘀利水之水蛭、益母草，伍以大队利水消肿之品猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，以达消除腹水之目的。
本方以鳖甲一味，以软坚散结，回缩肝脾。
柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。
在随症加减方面，若证偏肾阳衰微，肢冷神疲，呼吸气促，面色黧黑，腹水臌胀等，加制附片9～15克、桂枝9克，以补肾益火，温阳化水。
早期肝硬化患者，少数有瘀黄出现，瘀黄必从瘀论治，乃治黄之变法，加水蛭治瘀黄有显效。

周信有特别强调：若食管静脉曲张，血小板减少，有出血史者，破血祛瘀重品宜少用或不用，但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用，而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。
须知，肝硬化病变主要表现门静脉循环障碍、结缔组织增生，此属气滞血瘀，只有通过活血祛瘀，才能减轻或降低门静脉高压引起的血脉瘀滞状态，回缩肝脾，消除腹水，达到止血目的。

周信有在多年的临床观察后指出：在用中药利水渗湿，温阳化气，祛瘀利水的基础上，再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯，以加强腹水消退，确实较单一的中药或西药利尿法优越。
有的难治性腹水患者，输入适量的人体白蛋白，可以提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，从而加强利尿作用，减少腹水量。
另外，肝硬化腹水虽多表现脾肾阳虚的证型特点，但有的晚期肝硬化腹水，由于水邪潴留而不化津，体液循环中之有效体液量减少，亦常出现口燥咽干，舌质红绛，阴津严重亏涸的阴虚之象。
此时预后较差。
须警惕阴虚风动，而出现肝性脑病之可能。

对本病之辨证分型与治疗，周信有强调：既要有所侧重，抓住各型的特点，施以针对性的治疗，又要统观全局，综合分析，进行整体调节，始为得当。
【内容整理自：《中国中医药报》2018年4月2日第四版，作者：上海中医药大学龙华医院李琼，兰州信有中医诊所李永勤，甘肃中医药大学图书馆殷世鹏】

肿瘤治疗六法


周岱翰根据历代医家对肿瘤病因的认识和论述，结合临床经验，将肿瘤的病因概括为内伤病因和外源病因。
针对肿瘤生理病理机制，推崇《内经》“病机十九条”与“运气七篇”的经旨，推崇三因制宜和治未病的治则。
将恶性肿瘤的治疗大法归纳为六类。

01清热解毒法
热邪与火毒是恶性肿瘤的病因之一，而血遇热则凝，津液遇火灼成痰，火热之甚为热毒，气血痰热壅阻经络脏腑遂结成肿瘤，历代医家称为“恶疮”“蓄毒”，皆热毒蕴结，蓄久成积，遂有“癌毒”之说。

根据“癌毒”偏于热性，常与痰、瘀、湿等病理产物“互结”的特点，论治重在清热解毒，以气分实热为主者重在泻火；
以血分实热为主者偏于凉血；
邪热蕴郁成瘀者宜配合活血化瘀药。
治疗上结合不同癌瘤的病理特点和脏腑辨证，拟订出以清热解毒为主的常用治癌解毒十法。

泻肝解毒法
有凉血利湿、消肿止痛的功效，适于肝、胆、胰腺癌症见肝热血瘀者，选用龙胆草、芦荟、半枝莲、茵陈、大黄等。

启膈解毒法
有开关活血、除痰止呕的功效，适于食管癌、纵隔肿瘤受纳阻滞、脘痛呕逆者，选用守宫、法半夏、南星、急性子、蚤休、威灵仙、乌梅等。

和胃解毒法
有和胃降逆、祛瘀消积的功效，适于胃癌、贲门癌隔食不下、脘痛呕吐者，选用法半夏、郁金、枳实、菝葜、藤梨根、蒲公英、肿节风等。

理肠解毒法
有逐瘀祛湿、通腑止血的功效，适于肠癌、腹膜播散癌腹痛、下痢赤白者，选用苦参、槐花、败酱草、白花蛇舌草、五倍子、仙鹤草、芦荟等。

通窍解毒法
有通络散结、除痰消积的功效，适于鼻咽癌、头颈部癌头痛涕血或颈部肿块疼痛者，选用露蜂房、天葵子、辛夷花、鱼腥草、山慈菇、海藻、昆布等。

清肺解毒法
有止咳除痰、益气消癥的功效，适于支气管肺癌、胸部肿瘤痰热内壅、气促胸痛者，选用鱼腥草、桑白皮、全瓜蒌、葶苈子、浙贝、天冬、石上柏等。

固肾解毒法
有散结通瘀、凉血利尿的功效，适于肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌小便淋沥、尿下鲜血、下腹肿痛者，选用猪苓、龙葵、小蓟、马鞭草、仙鹤草、山萸肉、巴戟天等。


消癥解毒法
有疏肝祛瘀、利湿散结的功效，适于乳腺癌肿块硬实、子宫颈癌、宫体癌、卵巢癌带下赤白臭秽、下腹癥积者，选用山慈菇、当归、柴胡、夏枯草、七叶一枝花、苦参、蛇莓等。

除痰解毒法
有消积散结、祛湿通络的功效，适于恶性淋巴瘤、软组织肉瘤消瘦发热、肝脾肿大者，选用海藻、昆布、连翘、猫爪草、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草等。

凉血解毒法
有清热止血、祛瘀消癥的功效，适用于各类白血病或慢性白血病急性发作者，选用青黛（研末冲服）、生地、丹皮、仙鹤草、白花蛇舌草、西洋参、六神丸等。
以上治癌解毒十法，临床具体施治时，须不偏离辨证论治的宗旨，如见兼症急剧，宜按照“急则治其标”的原则对症治疗。

02活血化瘀法
气血相辅相成，“气为血之帅，血为气之母”。
气滞血瘀是肿瘤发生的基本病机之一，离经之血亦为瘀血，瘀血是肿瘤形成发展的病因和病理产物。
血瘀证，宜用活血化瘀法，常与行气药同用；
寒凝血瘀者，宜配温里药以温通血脉；
气虚血瘀者，宜配合补气药以加强祛瘀作用。

临证常用活血祛瘀药有土鳖、水蛭、三棱、莪术、大黄、丹参、归尾等。
活血化瘀药依其作用强弱又可分为和血、行血、破血之类，前者药性平和，后者较为峻猛。
破血药既可逐瘀生新，又具消癥散结止痛之效，一药多用，但不可久服。

03除痰祛湿法
周岱翰既重视有形之痰，又重视无形之痰。
水湿停留经络脏腑之外为痰饮，痰既是病理产物，又是致病因素。
痰从其性质可分为湿痰、燥痰、热痰、寒痰、风痰、老痰、痰瘀等。
强调“见痰休治痰”“善治者，治其生痰之源”“治痰法，实脾土，燥脾湿，是其治本也。”
乃治病求本，正本清源之法。

若肺热熏蒸生痰者宜清热除痰；
燥邪伤肺，阴液被烁，津灼成痰者宜润燥除痰；
脾不健运，水饮留滞，蕴湿成痰者宜益气除痰；
肾司开阖，肾虚水泛，聚湿成痰者宜温肾化痰。
又气郁易生痰，老痰多气滞，故除痰散结药中常加入理气之品以调畅气机。

再则痰与血同属阴，易于交结凝聚，“痰夹瘀血，遂成窠囊。”
“窠囊之痰”，即为痰积夹瘀血胶着之顽痰，在肿瘤痰证中甚为常见，故除痰散结药每每与活血化瘀药同用，以增强疗效。
常用除痰祛湿药有陈皮、半夏、制南星、鱼腥草、浙贝、薏苡仁、海藻、昆布、山慈菇、茯苓等。

04以毒攻毒法
周岱翰临证体会到之所以内科除痰逐瘀法治疗癥积（癌瘤）疗效不甚理想，是因为“癌毒”是癌瘤独有的致病因素之一。
强调癌瘤的病机是“毒发五脏”“毒根深茂藏”，将导致癌瘤发生的毒邪和癌瘤产生的内毒称为“癌毒”。

“癌毒”既不同于六淫之邪，也不同于痰浊、瘀血等诸邪，或因瘀热互结成毒，或因毒邪郁久化火，毒陷邪深，非攻不克，以毒攻毒法是选用药性峻猛、药力专注的有毒药物来治疗，可直达病所，起到解毒攻坚、破瘀通络之效，代表性药物为信石，并已制成亚砷酸注射液供临床应用。

常用以毒攻毒药有斑蝥、蟾酥、蜈蚣、雄黄、硇砂、马钱子、鸦胆子、黄药子等。
亦常用六神丸、牛黄醒消丸等中成药，以缓攻减其毒，兼顾护正气。
应用本法治癌，慎之又慎，既明确毒理，又严格辨证选药。

05消癥破积法
恶性肿瘤古称癥积，盘根错节，留著不去，肿块与日俱增，此时邪气炽盛，治宜消癥破积，常用虫类药以消癥块、破瘀积。

《素问·至真要大论》所说“实者泻之”“坚者削之”“留者攻之”。
癌瘤留著日久，势固难拔，非峻猛之品，不能搜剔，虫类药物善入络搜邪，松动病根，药力非一般草木药物所能及。
消癥破积法适于各种肿瘤初、中期肿块明显、形体壮实、正气未虚者。

常用药物有土鳖、全蝎、壁虎、露蜂房、穿山甲、麝香、地龙、水蛭、生南星、生半夏、大黄、附子等。
伴有热毒征象者每与清热解毒药合用，以加强泄热、溃坚、解毒之功效；
邪实正虚者宜配合补益药；
癌瘤积聚多伴有血瘀，故本法常与活血化瘀药合用，如大黄蟅虫丸等。
由于本类药物功效峻猛，且多有毒，对人体正气有一定的损害，必须严格控制剂量及疗程。
凡孕妇及体弱者宜慎用。

06扶正培本法
扶正法依人体阴阳气血、脏腑经络的孰盛孰衰而有的放矢，周岱翰善用四法。


健脾法
脾主运化乃后天之本，健脾法包括健脾益气、健脾和胃或健脾化湿等法，而且常寓调于健之中，适用于脾胃虚弱患者。
健脾法与补血药同用有补益气血、扶助正气、增强体质的功效，常用药如北芪、党参、茯苓、白术，适于肿瘤手术后调补或晚期患者。

养血法
养血法能够填精生血，适用于体弱血虚患者。
由于气血同源、精血同源，所以养血法多与健脾法、补肾法同用以增强补血功效，养血药有阿胶、紫河车、枸杞子、当归。

补肾法
肾为先天之本，久病及肾，对各期肿瘤患者皆十分重要。
补肾法包括滋养肾阴、温补肾阳等法。
滋肾阴的常用药如生地黄、女贞子、何首乌、黄精。
温肾阳常用药如附子、肉桂、八戟天、淫羊藿。

滋阴法
热毒乃肿瘤致病原因之一，日久则耗伤阴津，阴虚内热为肿瘤常见的病理变化。
养阴法能够滋养肺、胃及肝肾，育阴增液，在放射治疗及化学药物治疗中出现火热内灼、耗阴伤津时也常应用本类药物。
若阴虚与气虚兼见（气阴两虚）、阴虚与热毒兼见（阴虚火旺）的情况，则与益气或清热法合用，滋阴法常用药如天冬、生地黄、西洋参、石斛等。

扶正培本法的运用，需详辨气、血、阴、阳孰盛孰衰，勿“十全大补”孟浪从事，要把扶正与祛邪有机统一，扶正是为祛邪创造条件，权衡扶正与祛邪之间的标本缓急。

肿瘤是一种全身属虚，局部属实，正虚邪盛，虚实夹杂的全身性慢性疾病，古称癥、瘕等病证。
周师常言：中医学最重要的物质概念是气，最重要的生理功能是通，临床运用的精确辨证则是三因制宜，可谓上述肿瘤治疗六法画龙点睛之笔。
临证强调在微观与宏观、辨证与认病、局部与整体、治标与治本、祛邪与扶正原则下合理运用“肿瘤治疗六法”，方能提高临床疗效。
【内容整理自：《中国中医药报》2018年5月25日第四版，作者：广州中医药大学第一附属医院 张恩欣】

益肾清利治疗过敏性紫癜性肾炎

两虚相得则为病——重视内外因致病
邹燕勤认为，过敏性紫癜性肾炎的发生，有先后天、外感六淫、药物、七情劳倦等因素，简而言之，主要由内因与外因两方面的因素决定。
内因主要是指人体的肾气，外因就是外感六淫之邪，以及疮毒之类。
内因是主因，外因是诱因，肾气不足，病邪乘虚而入可导致肾炎的发生，反之，肾气充足的人，纵遇六淫或疮毒之类侵袭，也不致受其所害，而发肾炎。

近年来，有研究发现过敏性紫癜与多种细菌感染、病毒感染、药物与该病的发生具有相关性。
多数疾病初起，以外因为主，随着时间的延长，多发展成本虚标实证，故正气的不足与邪气的入侵是导致过敏性紫癜性肾炎的两个重要方面，病变脏腑主要涉及肺、脾、肾，主要采取以下两种辨证方法：
肺肾同治法
肺主呼吸，司皮毛。
过敏性紫癜多表现为下肢对称性紫癜，故与肺相关；
紫癜性肾炎累及肾脏而表现为蛋白尿，故与肾相关，基于这一关联，邹燕勤在辨证时常采用肺肾同治，即金水相生法。

脾肾同治法
脾主运化，亦主统血。
斑出阳明，疹出太阴，下肢紫癜的形成，与脾的统血功能密切相关。
故在治肾的同时，也时刻要顾护脾的统血功能。
邹燕勤认为，脾虚则当补脾，肾虚则宜补肾，脾肾两虚则当脾肾同治，不可刻舟求剑。

若出现肺脾肾三脏关联导致过敏性紫癜性肾炎，可上中下三焦同治。

肾气不足者，常配以补肾之品如续断、桑寄生。
《日华子本草》曰：（续断）“助气，调血脉，补五劳七伤，破症结瘀血，消肿毒……缩小便，止泄精，尿血。”
桑寄生，味苦、甘，性平，归肝、肾经，功能补肝肾、强筋骨、祛风湿、安胎元。

邹燕勤认为，川续断乃疏通气血筋骨第一药，其味苦而重故能入血分调血脉，止上下一切血溢，行瘀血而敛新血，有强壮镇痛和兴奋止血的作用；
桑寄生乃腰膝痛痹专药，助筋骨，益血脉，补肾补血要剂。

肺气不足者，常配以太子参、生黄芪。
《本草再新》曰：（太子参）“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴”。
生黄芪，味甘，性温，归肺、脾经，功能补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮收肌。
邹燕勤认为两者合用能益肾气、补肺气、固脾气也，是补肾气第一药对。

脾气不足者，常配以白术、茯苓。
根据五行生克理论，土能生金，金生则能生肾水。
土实又能制水，对于合并下肢水肿患者，可谓一举多得。

久病多瘀、久病入络——注重活血通络
络不伤，血不出。
邹燕勤认为，人体的经络是上下内外运行血气的通络，脉之直者为经，支而横者属络，如环无端，经络血气运行通畅，则百病不生。
过敏性紫癜性肾炎，损伤皮肤则见紫癜，损伤肾中血络，则蛋白尿、血尿，运用活血和络法常能提高疗效。

瘀血这一致病因素贯穿着过敏性紫癜性肾炎的始终，并随着病情的迁延，这一因素的参与度越来越大。
邹燕勤在辨证论治的基础上，加以活血通络之品，可以取到更好的疗效。
常用药物有桃仁、红花、当归、赤芍、益母草、川牛膝、三七粉等，配伍黄芪、党参等，起到气行则血行的目的。
除此之外，常将全蝎、僵蚕、地龙三味药进行配伍，使之直达病所，快速起效。


卫气营血辨证——贯穿养阴清利大法
叶天士《温热论》云：“大法看法，卫之后方言气，营之后方言血。
在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”
《幼科要略·痧疹》中，叶天士更明确指出了温热病分治三焦和热在三焦的不同用药方法，“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。”
邹燕勤将“卫气营血”理论运用到辨治过敏性紫癜性肾病中，认为下肢的紫癜与营分证不谋而合，将温病学的思想运用到诊治杂病中。

从卫气营血理论出发，邹燕勤认为，阴虚则火旺，火伤肺络则紫癜，故遵《素问·至真要大论》“热淫于内,平以咸寒”法，佐以水牛角、僵蚕等咸寒之品。
又根据“风淫于内，治以辛凉”，选用赤芍、牛蒡子、茅根等清利上焦之品。
黄蜀葵花、茅根是邹燕勤常用之品，前者有较好降尿蛋白作用。
《本草蒙筌》曰：“黄蜀葵花，味甘，气寒，催生产尤灵，敷金疮更验。”
《本草备要》曰：“茅根，甘寒，补中益气，除伏热，消瘀血，利小便，解酒毒，甘和血，寒凉血。”
突出茅根有清利的特点。
在阴亏的情况下，用温燥之品易伤阴，与大的治则相悖，故弃而不用。

验案
谢某，女，16岁，江苏淮安人，学生。
2020年3月26日初诊。
尿检异常5年。
2012年曾发作皮肤紫癜，2015年再发下肢皮肤出血点，查尿检有蛋白尿、隐血，至我院儿科服中药治疗，2017年4月至西医院行肾活检，报告示：过敏性紫癜性肾炎，肾小球系膜增生性病变伴球性废弃3.0%，节段硬化9.1%，新月体3.0%，肾小管轻度间质病变6%。
先后予骁悉、爱若华等治疗。
查尿常规示：Pro2+，blo+，RBC16/ul，WBC4/ul；
血常规：plt271×109/L，Hb138g/L。

刻下症见：皮肤紫癜未作，劳累后腰痛，纳可，大便日行1次，质软成形，夜寐安，鼻塞，无咳嗽，无咽痛，脉细，苔黄，治以益肾和络清利法。

处方：川断15克，寄生15克，女贞子20克，旱莲草20克，防风6克，地肤子20克，白鲜皮20克，丹皮参10克，赤芍15克，水牛角片15克，包太子参10克，生黄芪20克，炒白术10克，生米仁15克，茯苓神15克，制蚕20克，炒牛蒡子15克，黄蜀葵花15克，石苇15克，猫爪草10克，茅根30克，仙鹤草30克，荠菜花20克，小蓟20克，贯众10克，辛夷花10克，白芷10克。
14剂。

4月9日二诊：4月6日当地复查尿常规：pro2+，blo+-，24小时尿蛋白定量1.28g/24h。
刻下症见：劳累后腰痛，无皮肤紫癜，时有鼻涕，患者诉为鼻炎，咽无不适，纳可，大便调，日行1次，夜寐安，无肢肿，苔薄黄，舌质红，脉细。
上方去地肤子、白鲜皮、贯众，加全蝎3克、地龙10克、防风6克、黑大豆衣30克。

按：邹燕勤以益肾和络清利法为治疗原则。
患者病发于幼年，天癸未现之时，肾气未充即得病，病久、腰痛、蛋白尿等，存在肾虚的一面；
紫癜多在皮肤腠理，肺主皮毛，加上患者有鼻炎，也存在肺气不足的一面。
而幼童的生理特点为阳常有余，阴常不足，故辨证为肝肾阴亏，伴有肺阴不足证。
肝肾位于下焦，肺属上焦。
《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉其直者从肾上贯于肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”
邹燕勤认为，咽喉为肺系所属，肺之经脉通于喉咙，是肺之门户。

过敏性紫癜性肾炎是现今临床的常见病、多发病。
邹燕勤在辨治论治时，以“益肾清利”为治疗大法，但治疗的细微之处又与其他继发性肾病不同，既有“大处着眼”的远见，又有“小处着手”的细腻，值得我辈学习。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年2月25日第四版，作者：江苏省太仓市中医医院 吴力强、米海、孙文才】

杨春波治疗慢性胃病
慢性胃病虽以虚为本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化，气机畅达，血行通顺的情况下，言补才有意义，行补才能建功。

慢性胃病后期，调理上虽以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。

杨春波治疗胃病，既不推崇温补，亦不快意攻伐，而是崇尚“王道”，他认为脾胃位居中州，具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。



《素问·至真要大论》言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”
杨春波认为每种疾病发病之始皆因正气虚弱，但针对具体某一疾病，又因为病程不同以致因机各异。
从临床来看，慢性胃炎大多数是由于长期的饮食不节以致脾胃内伤，其病程动辄数月，甚则十数年，其根本病机则以本虚标实，虚实夹杂多见。

而要明确具体因机则须从脾胃发生学角度进行探讨，这一点在《黄帝内经》中早有记载，《素问·经脉别篇》言：“夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，五经并行。”
如此则脾胃功能（胃主受纳，脾主运化），脾胃关系（脾为胃行其津液），脾肺关系（土生金）一目了然。

当脾胃内伤，脾的运化功能即“脾气散精”功能异常时，常使脾胃气机升降失调，水谷精微输运障碍。
气机升降失调，水谷运化障碍则水液内停，聚湿成邪。
湿邪一旦形成，就会成为一种新的致病因子，湿邪壅滞则化热，湿热相搏则疾病迁延难愈。

湿热注于下则便溏、溲黄；
蒸于上则清窍失聪以致头晕头重、卧寐不安、梦魇连连；
淤于表则汗出渍渍，触之黏手；
阻于中焦则碍脾运，脾不能为胃行其津液则胃纳受阻，食滞而为邪。
外症则以少食不饥、食欲不振为主。
湿热之邪，循经归肺则酿痰成饮，“肺为储痰之器，脾为生痰之源”即此之谓也，临床常见咳嗽、胸闷、心慌等症。

另外，湿浊中阻碍气运行则致气滞，气滞则行血无权，故气滞常伴血瘀。
因此，对于慢性胃炎而言，其病机起于虚，止于实，而其实际则表现为脾虚兼夹湿热、食滞、气滞、瘀血，诸实当中又以湿热最为关键，故而，慢性胃病虽以虚为本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化，气机畅达，血行通顺的情况下，言补才有意义，行补才能建功。


安内善后，调养须分脏腑
补益当分“先”“后”
杨春波认为慢性胃病，外邪去则各脏腑间内在的矛盾立刻上升为主要矛盾，而其病机多为脏腑的阴阳气血失衡，此刻变燮脏腑气血阴阳就显得尤为重要。
然阴阳气血违和，虽涉五脏，但亦有偏重，经多年的临床观察总结，杨春波认为慢性胃病后期主要以脾、肾两脏为主。

脾为后天之本，脾虚是发病之基，虚则邪至，湿热相扰以成诸证，而湿热一化则脾虚立现。
临床常见胃脘轻微闷痛，时发时止，无饥饿感，食欲不振，少食易饱，便溏，面色晦暗不华，舌质淡，边尖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉细缓。
治疗上则以健脾为主，佐以清化散瘀，解热安神，降逆止呃等法，用药上多以党参、漂白术、生黄芪、炙黄芪益气健脾；
用生扁豆、佩兰、白豆蔻清化湿热，醒脾和胃；
选厚朴、木香、枳壳宽中行气；
以赤芍、莪术散瘀活血；
以麦芽、谷芽、神曲、焦北楂健脾消食。

肾虽为先天之本，却需要后天脾胃滋养，正如东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤而元气亦不能充。”
故慢性胃病后期脾气亏虚常致肾虚。

但通过临床观察，杨春波发现此种肾虚并非单纯的肾阳或肾阴亏虚，而是以阴阳失调，浮阳上越为多见，临床表现上常见周身烘热汗出，腰膝酸软，手脚心发热、汗出，舌质淡，苔薄或无苔，脉沉细缓等症。
针对这一病机，杨春波以益肾潜阳为主，兼以健脾理气，清化和中。
用药常选黄精、菟丝子、仙灵脾、益智仁等调理元阴、元阳；
以党参、白术、黄芪健脾益气；
用怀牛膝、龙骨、牡蛎、琥珀、茯苓等潜降浮阳。



佐使须别“生”“克”
慢性胃病后期，调理上虽以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。
对于此类疾病的治疗，杨春波遵“治病必求于本”的原则，常在补益脾胃的基础上，随证治之。
如肺脾两脏，《素问·经脉别篇》言：“脾气散精，上归于肺。”

但当脾气亏虚时，水谷精微则不能上承肺脏以养肺金，土不生金则肺失其荣、疏失宣肃。
临床上常见咳嗽、胸闷、心慌等症，此时治疗，若仅仅以“咳嗽”而归“肺病”，以“心慌”而归“心病”，治疗上“头痛治头，脚痛治脚”，则鲜有不偾事者。
杨春波每遇此证常依“培土生金”之则，在补脾的基础上加用厚朴、枳壳、生枇杷叶等开宣肺气，畅中顺气，如此则脾旺而肺自平。

另外，脾土亏虚，肝木必乘，正如《素问·五运行大论》言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；
其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”
临证中，肝气横犯脾胃则脘腹胀满，呃气连连；
肝经循经不畅则两胁不舒，或单见右胁不舒，或女性经前双乳胀痛；
肝郁化火则夜寐不安，少眠多梦。
杨春波对于此证治疗，常在补脾肾的基础上加北柴胡、木香、厚朴疏肝行气；
加龙骨、牡蛎、琥珀重镇安神；
加炒白芍、生白芍柔肝止痛。


“调”贯始终，用药贵在轻灵

“调”贯始终
杨春波治疗胃病，既不推崇温补，亦不快意攻伐，而是崇尚“王道”，他认为脾胃位居中州，具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。
“调理”的思想，贯穿于杨春波治疗慢性胃病之始终，然在具体应用中又有“气机”、“阴阳”之别。

调气机之升降 《临证指南医案》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”
此句一出，即为后世医家所推崇，奉为圭臬，而杨春波认为脾胃湿热证，若用温阳之品，则易化燥、化热，以致病情加重，出现大便秘结难解等症；
若用阴柔之品，则湿得阴助，迁延难愈。
同为叶天士之言，杨春波却推崇“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”

脾胃位处枢机，脾升胃降为其生理特性。
脾升则水谷精微得以传输，胃降则腐熟之水谷得以传化。
气机失调则传输、传化失司，中焦瘀而化湿、化热，故杨春波治疗脾胃湿热证，强调清化湿热要以行气为基，临证中常加厚朴、枳壳、木香、合欢以行气畅中；
加半夏、干竹茹等以降气止逆；
加瓜蒌以泄气通便。
对于头目耳鼻之病，杨春波常加葛根、柴胡以升其阳；
对于胃下垂、脱肛、久泻等中气下陷证，亦用葛根、黄芪、升麻、柴胡升阳益气，固脱止泻。


调阴阳之平衡 《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治；
阴阳离决，精气乃绝。”
凡病之所得皆由阴阳之失衡，慢性胃病亦不例外。
但由于脾胃与其他脏腑关系密切，故慢性胃病所表现的阴阳失衡，不仅仅局限于脾胃，还包括了肾中之阴阳、脾胃与肝脏之间的阴阳。
临床中常见到一些患者，夜寐难眠，多梦易醒，口干，目涩，自觉火气很大，喜饮冷饮，但每食凉则腹泻无度。
杨春波认为此证在病机上属“胃冷肝热”，此证在治疗上存在用凉则伤胃、用温则助肝热的矛盾，而杨春波每以茵陈泻肝胆之热，以白芍敛肝益阴，用藿香、苍术等微温醒脾，助阳止泻。

另外，许多处于围绝经期的女性患者，由于“（女子）七七，任脉虚，太冲衰少，天癸绝”（《素问·阴阳应象大论》），故肾中阴阳失衡，元阴亏虚，浮阳上越，以致周身烘热汗出，烦躁易怒，腰膝酸软，手脚心发热汗出，舌淡，苔薄白或黄，脉细沉。
在治疗上，杨春波常以黄精为君，益阴补肾；
用益智仁、菟丝子、仙灵脾温肾助阳；
用龙骨、牡蛎、怀牛膝以潜浮阳。

药用轻灵
临证用药上，杨春波常将脏腑本身特点与病邪有机结合，针对脾胃本身特点，杨春波认为清阳不升，则谷气下流，用药上常选辛味升散之品，如葛根、升麻、柴胡等既升脾阳又散外邪。
针对湿热一证，杨春波认为湿热相搏如油入面，很难祛除，因湿为阴邪，热为阳邪，两邪一旦结合，则非“寒者热之，热者寒之”之治疗总纲所能涵盖，所以治疗上单纯应用寒药或热药，都很难中的。
杨春波治疗湿热，别开一途，运用轻清之品，芳香醒脾，辛化祛邪。

临证中，常用佩兰、藿香、草果、白豆蔻等药。
另外，茵陈，味苦性寒，能除湿祛热，又因其长于三月独得春升之气，故入肝经兼能上行；
生扁豆，味甘性微温，能醒脾化湿。
两者相配，寒温相制，宣散相合，能醒脾、化浊、升阳、舒肝，故杨春波常以此为君臣，君领诸药以荡外邪。
在药物的用量上，杨春波取量甚轻，如茵陈用10克，扁豆用12克，佩兰、草果、藿香、白豆蔻常用至4.5~6克，琥珀用4.5克，黄连用3克，厚朴、枳壳常为6～9克，杨春波用药质虽轻清，量虽微少，但轻可去实，疗效显著。
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【内容整理自：《中国中医药报》2017年7月24日第四版，作者：福建中医药大学附属第二人民医院 骆云丰】
晁恩祥善用下法
晁恩祥教授为中日友好医院中医内科首席专家，从医50余载，对内科疑难病、肺系病、脾胃病等的治疗有很深的造诣，尤其对肺系疾病的治疗更具独到之处。
笔者随师学习，虽时间尚短，但于点滴汲取之中，受益匪浅，现撷取其善用下法经验之一二，介绍如下。

“方”从“法”出
晁师注重通过望、闻、问、切四诊进行病证资料收集，并进行八纲分析，确立证候，而后据证立法，遣药处方，细探其病机，法从证候而立，处方先立法，而后方药自出。

笔者随师会诊一男性患者，90余岁，西医诊断为认知功能障碍，经西药调治，患者已无狂躁，但见昼夜交错，夜卧不寐，夜多惊恐梦，大便干结，舌尖红少津，苔白，脉弦。
笔者心中暗自辨上述诸症，不得要领。

晁师辨为老年患者“气阴两虚，心神失养，神志不安，兼见肠燥气滞”之证，故立以“养阴益气、养心安神，镇惊通便”之法，方以麦冬、五味子、太子参、制首乌益气养阴，炒枣仁、远志、合欢花养心安神治本，又以生龙牡、珍珠母重镇之品潜阳安神，石菖蒲宁神开窍治标；
患者大便干。

《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”，气滞满胀不除亦会致夜寐不安，故以火麻仁、郁李仁润肠通便，大黄、厚朴泻下除满，亦达主证次证兼治之功。
全方补益治本，重镇治标，兼顾大便不通，使积滞除，气机调畅，而奏养心安神，镇惊通便之效。
晁师诊治过程中谨守病机，辨证论治体现于每一环节，病机明确，治法即立，方药跃然而出，运用自如。

辨证论治实为中医之根本，而真正在临床得以体现并获得良好临床疗效，却非一朝一夕之功。
临证之时，病机未清，立法不明，就茫然处方，实难奏效。
而临床所见之病，往往寒热并见，虚实并存，气血同病，阴阳并虚，而辨证的要点亦非明显确凿。

这就考验一个医生的临床感悟，临床的积累实为关键，也应有晁师所说“医生要善思悟”在里面，对每一个病人要“认真思悟、考虑，认真揣摩，反复推敲，回顾自己的经验，所学的知识，认真对待解决临床问题”，不断培养自己的悟性。
中医医理精深，需要孜孜不倦地学习，点滴积累验证，方可领略其一二。
晁师认为古人的理论均来源于实践，都是一生行走于病人之间观察所得。
因而在临床实践中去体会中医理论的精准确，才是提高临床诊治水平的有效方法。

独有心法
晁师临床选方用药自有心法，药味不多，却诸症兼顾，并尤擅将中医理论联系临床实际，每奏良效。

晁师对诸承气运用自如，辨证准确，通下并不伤其正，邪去则正气自复。
其临证治疗肺系疾病，尤其重视肺与大肠相表里之理论在临床的具体应用。

笔者随师会诊一肺间质纤维化合并感染患者，咳嗽、喘憋，不能平卧，不能转侧，动则喘甚，大便7日未行。
晁师辨以肺气失宣，痰浊内阻，腑实内结，治以宣肺平喘，止咳化痰，泻下通便。
方以止咳化痰平喘药为主，辅以调胃承气汤之意，药用生大黄5克，玄明粉3克(分冲)，甘草10克。
5日后再次会诊，患者咳嗽明显减轻，喘憋缓解，已可转侧，大便每日1行。

晁师认为中医对急症的治疗亦有优势，尤其对腹满燥实的患者，攻下剂运用得当，每奏意想不到之效。
临证治疗患者某，女性，65岁，结肠癌术后4年，主因大便不利10天来诊。
10天前受凉后出现上腹部胀满，继则大便不利，每日解极少量大便，脘腹胀满明显，排气少，来诊前2天急诊考虑为不完全性肠梗阻，夜间腹中胀痛明显，舌红苔黄略腻，脉弦。

晁师首诊辨为便秘(腹中燥结，气滞血瘀证)，治以攻下通便，理气活血，佐以润肠，方以大承气汤之意，药用厚朴10克，枳实10克，大黄6克，元明粉2克(分冲)，佐以理气活血之丹参10克，川芎10克，木香10克，砂仁10克，焦三仙各10克，当归10克，火麻仁25克，甘草10克。
3剂，水煎服。
服上方3剂后腹部胀满有缓解，排便量稍增，呃逆多，每天进食2～3两，大便2～3次/天，夜间腹部胀痛缓解，舌红苔白略腻，脉弦。
继以小承气汤(厚朴10克，枳实10克，大黄5克)之意，佐以健脾理气化湿，润肠通便之品，7剂水煎服。
三诊时腹部胀满已明显缓解。

晁师认为，承气汤之运用当遵柯琴所云“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。
故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤”。
亦当依吴昆《医方考》所曰：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。
调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；
小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。

此则上中下二焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。
厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热”。
大承气汤临床应用虽当以“痞、满、燥、实”四症为主，但不当拘泥于此，临床所见病人往往非此典型表现。

上例患者，病史达10余天，不急下攻其实，恐生他变，而调胃承气、小承气汤难奏其效。
但因非典型大承气汤证，因而在临床应用中取其方义，在药量上加以调整，使攻之而不至于峻烈，并详察病程，详审病机，而兼顾病证形成过程中的诸多因素，如气滞、血瘀、血虚、肠道失养等。

首方取效，守方恐伤其正，转而以小承气汤之意，缓下为主，仍取大黄泻下热结治其标，但用量减少，并非拘于原方之意，而气滞乃标本并见之证，因而理气之厚朴、枳实用量为大。
因而晁师认为临床运用重在灵活，师古而不泥于古乃取效的关键。
【内容整理自：《中国中医药报》2009年7月13日第四版，作者：王辛秋　陈燕　中日友好医院】

“哮咳” 三期分治

第三届国医大师王烈，致力于中医药治疗小儿肺系和呼吸病症的研究，治愈小儿患者无数，在长期的临床实践中，对小儿各种疑难杂病有独特见解，提出“哮咳”理论。
他认为，小儿哮喘病经治疗，咳喘平息后，表现为咳嗽有痰，故提出“哮咳”理论。

病案
薛某某，男，5岁，2009年2月12日就诊。
患儿于诊前2个月，食海鲜后出现呛咳不止。
其后每遇着凉、闻刺激性气味、运动后加重。
曾先后就诊于外地医院，诊断为气管炎，支气管肺炎，给予抗生素、止咳药物治疗，均未收到止咳效果。

患儿咳嗽反复发作，现症见：晨起、夜间阵发性咳嗽，干咳，咳甚时伴呕吐，一般状态尚可，食纳可，夜寐欠安，大便干，小便黄。
舌质红，苔薄黄，脉数。

诊断：咳嗽变异性哮喘。

辨证：发作期（肺热咳嗽）。

治疗：解痉降逆止咳。

方药：苏子10克，地龙10克，前胡10克，桃仁5克，卧杏仁5克，冬瓜子10克，莱菔子10克，芦根10克，白屈菜10克，贝母5克，射干10克，挂金灯10克，枳实10克。
经治8天，咳嗽明显减轻。
继服8天，咳嗽顿除，病情缓解，有痰。
更方为：苏子10克，前胡10克，白前10克，桃仁5克，杏仁5克，白屈菜10克，莱菔子10克，胆南星10克，茯苓10克，芦根10克，冬瓜子10克，薏苡仁10克，水煎服。
8天后病情稳定，无咳嗽，无痰。
改用黄芪、玉竹、五味子等。
治疗1个月，咳嗽未见反复。
停药3个月，再服防哮汤1个月。
后随诊3个月，患儿未再出现咳嗽症状。

“哮咳”之说
咳嗽为小儿病常见证，临床有一类咳，多反复、阵发、顽固，早晚咳重，无痰或少痰，无明显喘息、气促等症状或体征，后来西医定名为儿童咳嗽变异性哮喘。
中西医专家均以咳而论治，其效不显。
关于此种咳嗽，现代医家从各自不同角度做了大量研究，仅病名就有十余种不同提法，如“过敏性咳嗽”“过敏性支气管炎”“痉挛性咳嗽”“肺热咳嗽”“风咳”等。

王烈早在1984年总结临证经验并将此种咳嗽命名为“哮咳”，明确指出该病有与哮喘相似的病因、病机及发病特点，又不同于哮喘以哮鸣、气促伴咳为主症，而以只咳、不喘、无哮、反复发作为主症，以哮论治有效，久咳不愈会发展成哮，故首创“哮咳”之说。

儿童咳嗽变异性哮喘，是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式，临床上主要表现为阵发性、顽固性咳嗽、持续或反复发作超过1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少。
现代医学已经证明，该病与典型支气管哮喘一样，与气道慢性炎症等反应有关。
2008年3月在上海召开的国家中医药管理局重点儿科哮喘协作组会议上正式将其命名为“哮咳”，并归属哮喘范畴。

“哮咳”病因病机
王烈经过大量临床研究发现，小儿咳嗽变异性哮喘的病因病机与哮喘相似，都是内有伏痰，外有诱因相触而发。
本病病位在肺，与脾胃运化，以及肾的气化功能有关。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏不足，脏腑功能紊乱，水液代谢功能障碍，津液停聚而生痰浊，久病入络。
内伏之痰每因外感风邪，接触发物，饮食失节，等诸多因素所触动，痰瘀交互为患，阻于气道，痰随气升，气因痰阻，气道痉挛，肺失宣降则咳而不已。


“三期分治”理论
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但咳嗽的发生根本原因是肺气上逆。
肺主一身之气，外宣卫气，内调水道，合皮毛而开窍于鼻，为身之藩篱。
因肺为娇脏，易被邪气所伤，感病后又易传变，再根据小儿生理、病理特点，单纯的见咳止咳，只治其标，很难治本，所以制定规范的、个体化的、有针对性的治疗方案才能药到根除。
王烈基于治病求本的原则，在从哮论治理论基础上提出三期分治法：
发作期
证候表现：咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰或无痰，粘稠难咳，以夜间、晨起明显。
面赤、手足心热，夜卧不安，喜俯卧，大便干或秘结。
舌质红或红绛，苔黄腻或薄黄，脉滑数。

证候分析：小儿素体肺脾肾虚，或嗜食肥甘厚味，形成痰蕴状态，肺络受阻，每遇诱发因素，痰邪阻塞气道，则呈阵发性呛咳。
肺气虚，卫外不固，易感受外邪而致肺气上逆作咳。
肺经起于中焦，循行胃口，饮食生冷，刺激呼吸道，可作咳；
肾气虚，肾不纳气，可致咳重。

治法：解痉降逆止咳。

方剂：哮咳饮。

组成：苏子、地龙、前胡、桃仁、杏仁、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、贝母、射干、挂金灯。


缓解期
证候表现：咳嗽明显减轻，痰多，质地清稀，色白易咯， 喉中痰鸣。
胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实，面色晄白。
舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。

证候分析：久咳伤肺，久嗽伤脾，积痰难去，则咳嗽，痰多，喉中痰鸣。
脾虚失健，则胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实。

治法：健脾化痰止咳。

方剂：缓哮方。

组成：苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。

稳定期
证候表现：无咳嗽及喉中痰鸣，倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏，面色晄白。
舌质淡，苔白，脉沉弱。

证候分析：邪去正伤，肺虚不固，脾虚不运，肾虚失于温煦，则倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏。

治法：固本截痰。

方剂：防哮汤。

组成：黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。

王烈教授采用三期治疗，发作期宜急则治其标，意在止咳，治肺为主。
紫苏子有降气化痰之功，前胡有清肺止咳化痰之力，地龙有开肺活血通络之用，白屈菜有解痉镇咳之效。

四药同用，清、降、开、镇，使哮咳发作时气壅于上，血瘀于内，痰阻于窍的病理状态得以改善。
加桃仁、杏仁，分别入血分与气分，活血降气，化痰止咳；
加芦根、冬瓜子可清肺化痰；
莱菔子可下气祛痰；
加贝母润肺止咳；
加射干、挂金灯解毒消痰利咽。
众药协同，使气壅，血瘀，痰积得以缓解而咳止。

咳止后，进入缓解期，痰壅明显，治疗重在化痰、健脾为主。
用药除继续用上方紫苏子、前胡、桃仁、杏仁、莱菔子、白屈菜以调气、活血、除痰，同时加用清半夏、胆南星燥湿化痰。
胆南星专治顽痰；
款冬花、沙参润肺化痰止咳；
茯苓甘淡渗湿，既能使湿从小便而去，又能健脾和中，中焦健运则湿自化，痰亦无由生，以杜绝生痰之源。

即《丹溪心法》提出的“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”。
咳止痰消后，进入稳定期，重在扶正固本以除伏痰，故以治肺脾肾为主。
药用黄芪、太子参可益气健脾补肺，玉竹养肺胃之阴。
补骨脂可补肾阴而不腻滞，女贞子补肾阳，两药同用可调肾之阴阳。
五味子可收敛肺气，益肾纳气，合补骨脂可纳气归元。
牡蛎潜纳固敛。
诸药合用健脾补肾，同时益气固本除伏痰。

创新“哮咳”治法
虫类药治哮
王烈在哮咳的治疗方药中大胆的应用了地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕等虫类药，以解痉止咳，收到了满意的疗效。
王烈认为，哮咳发病机制与哮喘相似。
地龙具有熄风、通络、平喘的作用；
全蝎通络熄风止痉；
僵蚕熄风止痉化痰；
蝉蜕祛风止痉。

现代药理研究显示，蝎毒中含有较复杂的毒性蛋白和非毒性蛋白，能刺激肾上腺素产生；
僵蚕中所含蛋白质具有刺激肾上腺皮质的作用；
地龙具有抗敏、抗组胺作用。
上几味虫类药均有祛风解痉、止咳抗敏、活血化瘀、散结平喘的功效。

白屈菜治咳
白屈菜治咳为王烈首创。
白屈菜为罂粟科，别名土黄连、牛金花、八步紧等，是一味极苦、且有微毒的植物。
最早载于明代《救荒本草》，其谓：“煮后去汁、用以充饥。”
古代药用本草书籍众多，却少有相关记载，但在民间传此药有治疗腹痛、疮毒等作用。
王烈将其引用于儿科临床，治疗小儿百日咳、支气管炎、哮喘、腹泻、腹痛、哮咳，均获良效。

建立精治细防体系
王烈认为，治疗哮咳要重视预防，防治结合。

饮食调护：尽量少吃有刺激性气味的食物。

衣着被物：对哮咳病有影响的物品，如羽绒、皮毛、化纤、毡布、棉絮之类，均应避免接触。

居住环境：保持居住环境空气新鲜、阳光充足、温度、干湿度适宜是哮咳防治的必要条件。

心理调护：哮咳的发生与情志有密切关系，要让患儿有良好的心理状态。

坚持治疗：坚持有计划的治疗是哮咳根治的关键。

哮咳四早
哮咳一证，随着时代发展，如环境污染、药物乱用、精神心理压力大等影响，发病率逐年增加。
一旦得病，治不彻底，最终会变为哮喘，即所谓“久咳痰瘀终成哮”。
王烈概括临床诊治哮咳中要做到“四早”，即早发现、早诊断、早治疗、早预防，以警示医生和患者双方都要高度重视本病。
【内容整理自：《中国中医药报》2017年12月15日第四版，本报记者：葛伟韬、李晓峰 整理】

从气虚痰瘀论治胸痹心痛病

胸痹心痛病，多见于中老年男性，本身具备积损正衰的特点，正气亏虚是本病的发病基础。
提出本病的病机要点是气虚痰瘀。
其病理因素往往是心气不足，痰浊闭阻，血瘀阻滞夹而为病，相互影响。
病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，病性以心气虚、痰浊、血瘀为主。
治疗宜益气养心，化痰祛瘀为主。

病案举隅
1、气虚痰阻证
朱某，53岁，女性。
2011年2月15日初诊。
既往有冠心病病史5年。
因反复胸闷痛5年，加重周就诊。
症见：时有胸闷胸痛，活动及情绪激动时明显，疼痛牵涉至左肩背，伴见心悸、气短、自觉气紧、乏力、喉中有痰、手足厥冷等，1周1次，常嗳气、呃逆、腹胀等，平素情绪容易紧张。
诊见唇色暗淡、手足不温、舌淡红、苔薄白腻、脉沉细而滑。

辨证：心阳气虚，痰浊痹阻。

治法：益气通阳，化痰宽胸。

主方：十味温胆汤合枳实薤白桂枝汤。
白参片20g，丹参20g，制远志10g，法夏10g，枳实10g，茯苓15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，陈皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。
10剂，水煎服。

2011年3月4日二诊：诉服药后胸闷痛未再发作，平时仍有气短，腹部胀满，呃逆，大便溏。
舌红，苔薄白稍腻，脉细。
拟香砂六君子汤合枳实薤白桂枝汤加减。
白参片10g，丹参20g，炒白术10g，茯苓20g，陈皮10 g，法夏10g，广木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蒌5g，薤白10g，桂枝6g。
10剂。
后随访，诸症未反复。

按语：《金匮要略》云，“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。
提出阳微阴弦为胸痹心痛病主要病机。
本病患者胸闷、神疲乏力，手足厥冷，为“阳微阴弦”之胸痹。
久病必虚，心气亏虚，气虚推动乏力，气郁胸膈，痰湿内生。
故选用十味温胆汤益气化痰，枳实薤白桂枝汤通阳行气宽胸。

十味温胆汤源自明《世医得效方》，主治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎，变生诸症。
具有益气、化痰、化瘀之效。
基本方药组成：人参、陈皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸枣仁、远志、枳实、甘草、五味子。
熊继柏在原方的基础上，改甘草为炙甘草，加丹参、竹茹，去熟地、五味子。
方中白参补气宁神，益智养心；
法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹健脾，理气化痰；
丹参活血化瘀；
制远志、酸枣仁安神定志，炙甘草培补心气。
诸药合用，共奏益气化痰活血之功。
枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》。
“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”
两方合用，共奏益气通阳化痰宽胸之功。
后以香砂六君子收功，以治其气虚痰湿之本。

2、气虚痰阻血瘀证
李某，女，60岁。
2011年11月2日初诊：诉反复胸闷痛，心悸心慌5月。
症见：胸闷痛、伴见心悸、心慌、劳累或阴天时明显、每次发作程度较前加重、精神疲乏、形体肥胖、纳呆、夜寐欠安等。
既往有胃病病史，反复出现胃脘部疼痛，嗳气；
既往有胸部外伤史。
舌淡紫，苔薄白，脉细涩。

辨证：气虚夹痰瘀。

治法：益气宁心，化痰祛瘀。

主方：十味温胆汤合丹参饮。
白参10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g，制远志10g，陈皮10g，法夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蒌8g，田七片30g。
10剂，水煎服。

2011年12月9日二诊：经服上药后，诸症悉减，舌红，苔转薄黄，脉细。
药已取效，守方再进7剂。

2011年12月20日三诊：胸闷痛已较前减轻，偶有心悸心慌，遇劳加重。
近日兼见胃脘疼痛，时而嗳气，询及素有胃病史。
舌苔薄白，脉细滑。
改拟丹参饮、柴胡疏肝散合金铃子散。
丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索15g，田七片30g，甘草6g。
10剂。

2011年12月30日四诊：胸痛已基本解除，偶有心悸心慌，睡眠已安，纳食正常，精神转佳。
舌红，苔薄白，脉细。
予丹参饮和柴胡疏肝散以善其后。
丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，田七片30g，炒酸枣仁30g，甘草6g。
10剂，水煎服。

按语：患者形体肥胖，乃痰湿之体质多见；
劳作则诸症加重，提示存在气虚之本。
平素长期胃脘部疼痛，伴见嗳气，提示乃肝气犯胃故胃痛，加之复有胸部外伤史，瘀血内生。
故痰阻血瘀结阻胸中，遂生诸症。
病位在心，以心气虚为本，痰阻血瘀为标。
先用十味温胆汤益心气而祛瘀，化痰安神；
再用丹参饮通心脉，柴胡疏肝散疏肝理气，共奏理气祛瘀之效。
此证例虽病程较长，且病情较复杂，但明辨标本，分清主次，随症治之，终获良效。

3、痰阻血瘀证
黄某，女，17岁。
2012年4月6日初诊：因心前区阵发性刺痛3年就诊。
3年前无明显诱因出现心前区刺痛，呈阵发性，痛甚则呕，夜甚昼轻。
曾多处求医，服过不少中药、西药均未效，至今3年不愈。
诊见心前区阵发性刺痛，疼痛可牵涉至右胸部，痛处固定，痛甚欲吐，夜甚昼轻，无心悸、气促、黑曚、晕厥等情况。
平素饮食尚可，大便调。
舌苔薄黄腻，脉细。

辨证：痰瘀闭阻。

治法：化痰祛瘀，通络止痛。

主方：丹参饮、颠倒散合瓜蒌薤白半夏汤。
丹参30g，檀香10g，砂仁10g，广木香6g，郁金15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，法夏10g，延胡索15g，浙贝母20g，田七粉30g。
7剂。

2012年5月5日二诊：心前区刺痛较前明显减轻，近日兼见头痛，巅顶为甚，同时伴有呕逆，口干，纳食减少，夜寐一般，大便正常。
舌苔薄黄腻，脉滑数。
改拟通窍活血汤合黄芩温胆汤加减。
10剂。

2012年6月8日三诊：心前区痛已止，头痛已消失。
舌苔薄黄，脉细滑。
拟通窍活血汤合颠倒散加味，击鼓再进，防其复发。

按语：本病患者以胸部刺痛为主要不适，痛处固定，入夜尤甚，提示瘀血在胸，痛甚欲吐，苔黄腻，提示痰浊内结。
本病乃属于痰瘀闭阻心脉之证。
《金匮要略》[2]云“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”
故以瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮以通心脉之痰瘀合阻，颠倒散行气止痛。
丹参饮出自《时方歌括》，“治心痛胃脘诸痛多效”。

该方具有活血化瘀，行气止痛的功效。
由丹参、檀香、砂仁组成。
丹参味苦微寒，化瘀不伤气血；
檀香辛温行气，砂仁行气解郁。
全方气血并治重在化瘀，瘀血化、气机畅，则诸痛自愈。
颠倒散，又名木金散，出自《医宗金鉴》，由郁金、广木香组成，郁金主血瘀，木香主气郁，二者合而疏郁化瘀。
丹参饮和颠倒散常合用，治疗合并有血瘀之证。
胸痛大减之后，而后出现的头痛，仍伴有呕逆，提示痰瘀上扰清窍，通窍活血汤合黄芩温胆汤化痰祛瘀，则诸症自愈。

结语
熊继柏在治疗胸痹心痛病提出了气虚痰瘀理论。
上述医案本虚以气虚为主，标实以痰饮、血瘀为主。
故治疗宜益气养心，化痰祛瘀，其中益气养心化痰多以十味温胆汤加减为多见；
化痰活血化瘀，以丹参饮联合颠倒散多见。
在临证过程中，也多有加减，心气阴两虚者，合用生脉散；
热像明显，如苔黄腻，舌红者，加黄连；
阴虚明显，如舌红苔少，口干者，加麦冬；
夹有气滞者，如胸闷明显者，加用瓜蒌薤白汤；
心阴血亏虚，如心悸明显者，加柏子仁。

熊继柏强调对胸痹心痛病的诊治，还需提高对急危重症的识别能力。
西医称之为致死性胸痛，如主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、张力性气胸等急危重症。
此类胸痛患者往往伴有晕厥、黑曚、气促、甚至亡阴亡阳之大汗出的表现。
在处理此类患者时，西医的检验手段及急救方法有显著优势，需积极采用。
但在稳定型心绞痛及其他疾病所致的胸痹心痛病上，中医在缓解症状，改善生活质量上有更强的优势。
故在胸痹心痛病的诊治上，积极采用西医检查手段规避急危重症，在治疗上，中西医结合，往往事半功倍。



调骨理筋 以通为用

脊柱损伤性疾病伴随一些脊柱以外相关系统的病症，在这些病症中，常有一些突出症状，有一定稳定的表现特点，它既是一种症状，也具有一种独立疾病的特点，称为“脊柱相关疾病”，韦贵康提出了以通为用的治疗原则。

韦氏手法是韦贵康在长期的临床实践基础上，以中医正骨十八法为基础，结合现代解剖生理学、病理学与生物力学原理，配套理筋手法与对症手法创制的治脊十八法。

韦贵康发现一些伴血压异常的颈椎病，随着颈椎病的治愈或好转，其血压异常相应恢复正常或改善，定名为颈椎性血压异常。

第三届国医大师韦贵康从医、从教50多年，他从骨伤科的骨伤、内伤、骨关节损伤开始，逐步最后定位脊柱病损为主攻方向，掌握中、西医两套诊疗技术，以手法治疗软组织损伤与脊柱相关性疾病而著称，在长期的医疗实践基础上，借鉴和吸取国内外医学研究的最新成果，以传统中医理论为指导，将中医正骨手法与现代医学的理论技术相结合，形成了自己独特的学术思想。

脊柱相关性疾病
督脊观
脊柱是督脉通路，脊柱内含脊髓神经，脊柱两侧是交感神经干通路，也是膀胱经的通道，故而脊督是一体的。
从督脉生理功能和脊椎主治来看，督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”。

《黄帝内经》指出脊柱旁开的十五穴是“督脉气所发”，同时还指出督脉与脑、头面、五官、咽喉、胸、肺、心、肝、脾、肾、胃肠及生殖器官的联系。
外邪或脊背损伤的刺激可通过经络的传递作用而影响脏腑的功能，使其循行所过的组织器官功能失常，从而出现相应的症状；
脊柱及其容纳的脊髓等的病变，可以通过经络而在体表上反映出来。

如手太阳小肠经脉所出现的主要病症有：喉痛，下颊肿，颈部不能转动，肩痛似拔，腰痛似折，颈、下颌、肩、腰、肘、臀部位外侧后缘疼痛，这些症状类似于颈椎或尺神经受刺激引起的症状；
足太阳膀胱经所主病症主要有：头痛，脊背疼痛，腰痛如折，屈髋活动受限，膝中筋如被结扎，足跟似裂，项背、腰、骶、踝、足等部位疼痛，足小趾不能活动等，以上证候类似于现代医学之颈椎病、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症等所出现的症状。

韦贵康认为脊柱相关性疾病产生与督脉、足太阳膀胱经的气血不畅，经脉痹阻有关，而对脊柱进行正骨和脊旁的分理点按，可使骨正筋柔，血脉通畅，进而调节胀腑功能。
现代解剖研究证实，督脉的循行类似脊髓的走向，足太阳经行走于脊柱1.5寸旁线，类似交感神经在脊柱旁的位置；
其3寸的旁线，几乎与脊神经后支的皮神经通路相一致。


六通治则
韦贵康对脊柱相关性疾病提出了以通为用的治疗原则。

正则通
“正”即“复位”“纠正”之意。
脊椎的增生，关节的移位可挤压或刺激其周围的神经、血管等，使血运和神经功能障碍，所支配相应组织器官发生功能紊乱而出现一系列病症。
治疗上应使骨正筋柔，经脉通畅。
韦氏脊柱整治手法中的“单人旋转复位法”“角度复位法”“侧旋提推法”“掌推法”“膝顶法”“斜搬法”“单髋过伸复位法”“单髋过屈复位法”“侧卧挤压法”“旋转复位法”等10种方法体现了这一原则。

松则通
“松”即松解之意。
脊柱周围肌肉、韧带等软组织损伤，伤侧椎旁出现肌肉痉挛，进而使关节突关节、钩椎关节或椎体边缘的韧带、肌键附着点等发生充血、水肿、渗出发展为纤维性变，以致肌肉、韧带、关节囊等发生粘连，形成疤痕，以致筋脉拘急，脉道气血运行不畅，导致气滞血瘀，“不通则痛”。
对此类病理改变韦贵康常采“活筋松解法”“拿筋法”进行针对性治疗。

顺则通
“顺”即顺畅之意。
韦贵康临床运用理筋正骨手法在治疗软组织损伤与脊柱相关疾病时时，重视“顺生理”的原则，如使用韦氏脊柱整治十八法中的“推散法”“理顺法”时，强调肌纤维扭捩损伤应沿肌纤维正常解剖循行方向推按；
动脉供血障碍应由近端向远端推按，静脉回流障碍应由远端向近端推按；
脊源性肠胃功能紊乱则沿肠胃正常蠕动方向推按。



动则通
“动”包括三个方面含义：一是促进肢体的活动，二是促进气血的流动，三是肢体关节的被动运动。
韦贵康十分重视主动与被动运动的配合，常强调医者在治疗操作过程中应将被动运动与理筋手法有机地结合起来，通过被动运动理筋正骨，活利关节，有助于粘连的解除，肌力的增长，血液及淋巴循环的改善，从而促进关节周围血肿、水肿的吸收消散，预防挛缩的发生。
如颈部的“米”字功，腰部的“拱桥”“飞燕”“抱腿起伏”等。
通过活动锻炼，使肌肉间的不协调得以改善，脊柱力学平衡得以恢复。

调则通
“调”有调节和调和之意。
脊柱相关性疾病属中医“痹证”“眩晕”“心悸”“耳鸣”“头痛”等范畴，其病机有气血不畅、营卫失调、气血津液不足和脏腑功能失调等。
韦贵康除使理筋正骨手法纠正脊椎关节移位和治疗相应软组织损伤外，还对经脉循经部位进行点按和敲击以激发经气，调和营卫。
如他常用“叩击法”“传导法”“反射法”。

荣则通
“荣”即荣华、荣养之意。
韦贵康认为人体最直观的症状、体征是了解疾病状态的依据，而患者的神色容貌是治疗后的外在表现，医者也是通过察言观色来了解治疗的效果，如患者经治疗后表现出容光焕发，精力充沛，步行稳健，活动自如等，则是其气血充足、气血调和、血脉通畅之征。


病名研究
通过脊柱损伤性疾病数万例的临床观察，发现此类疾病伴随一些脊柱以外相关系统，如脑神经、内脏功能紊乱出现的病症，随着脊柱本身疾病的治愈或好转，其伴随的病症也有改善。
对这些伴随病症，暂称为“与脊柱损伤有关病症”，也称“边缘病症”，约有100多种；
在这些病症中，常有一些突出症状，有一定稳定的表现特点，它既是一种症状，也具有一种独立疾病的特点，所以称为“脊柱相关疾病”。

症状研究
颈段损伤
多出现头痛，部位多局限于眼眶周围、颞部、枕部、顶部或一侧头部，疼痛的程度可从轻微隐痛、刺痛或跳痛，常伴眩晕、眼胀、出冷汗等自主神经功能紊乱症状。
咽部常见咽部异物感、吞之不下，吐之不出，易于“发炎”，声音嘶哑、失音，吞咽困难或可见呛咳等。
耳部常见耳鸣、耳聋、听力下降等现象，多为单侧，头颈部位置改变时症状可减轻或加剧。
颈部交感神经受刺激时还可出现血压偏高或偏低、心律失常，顽固性失眠、胸闷胸痛、气短心悸。
低热、身体异常出汗（汗多或汗少）等。

胸段损伤
多出现心律失常，心悸、假性心绞痛、胸部堵塞和压榨感、咳喘、胃脘痛，胃胀不适、食欲不振、腹痛、腹泻便秘、慢性胆囊症、糖尿病及胸背痛等，临床症状常规方法反复治疗效果欠佳。

腰骶段损伤
多出现下腹痛、腹泻、便秘或里急后重感、排尿异常，痛经、月经失调及性功能障碍等。

脊椎源性疾病常有一些特殊表现，如相同的病证可能发生在不同部位的病损，如排尿异常可发生在上腰段（如腰膨大损伤），也可发生在下腰段（如马尾神经损伤）或发生在臀部（如阴部神经损伤）等。
并且发现临床症状与脊柱解剖部位关系密切。

辨证与治疗
根据每个病的临床特点进行中医分类辨证，临床多分为瘀滞型 、风寒湿夹杂型、脏躁型、气血两虚型、肝肾亏损型。
治疗原则为：调衡，减压，消炎。

治疗上辨病与辨证相结合，以韦氏手法、中药、功能锻炼、牵引（常规枕颌牵引与骨盆牵引或特制均衡牵引）等方法为主。

韦氏手法是韦贵康在长期的临床实践基础上，吸取国内外先进手法经验整理而成。
它以正骨十八法为基础，配套理筋手法与对症手法，从而形成了“韦氏治脊十八法”，其中包括推散法、活筋松解法、理顺法、拿筋法、叩击法、传导法、发射法、调理法、单人旋转复位法、角都复位法、侧旋提推法、推法、膝顶法、斜般法、旋转复位法、单髋过伸复位法、单髋过屈复位法和侧卧挤压法。

韦氏手法的特点：①以中医基本理论为指导；
②以中医正骨手法为基础；
③结合现代解剖生理学、病理学与生物力学原理；
④以客观指标作为手法定量标准；
⑤操作上轻、巧、稳、透，病人无痛苦，疗效显著。

颈椎性血压异常
1978年起，韦贵康发现一些伴血压异常的颈椎病，随着颈椎病的治愈或好转，其血压异常相应恢复正常或改善，后又经过论证，提示此类血压异常与颈椎病有关，故定名为颈椎性血压异常。

对于颈椎病中颈椎性血压异常发生率，韦贵康观察颈椎病550例，在排除非手法治疗的适应症以后，使用诊断式手法为主治疗，并参照相关资料，结果诊断为颈椎性高血压123例，占6.7%，颈椎性低血压3例，占0.55%；
高血压以上颈段为多，低血压下颈段为多。

手法优选指征
①颈椎病伴血压异常；
②卧位与坐位两上肢的血压差＞15mmHg；
③年龄在60岁以下，病情在5年以下者；
④血压波动较大Ⅰ－Ⅱ期高血压；
⑤用降压药物疗效不明显者；
⑥无明显其他原因引起的血压异常。

常用的治疗手法
手法治疗常采取调骨手法、理筋手法和对症手法相结合，2～3天1次，3～5次为1疗程，一般1～2个疗程。

调骨手法是核心手法，适用于骨关节错缝者，理筋手法适用于有或无骨关节错缝的软组织损伤者，对症手法适用于有头痛、头晕、心惊心悸、上肢麻木症状者。

调骨手法有坐位单人旋转复位法、坐位角度复位法、坐位侧旋转提推法以及坐位头部微屈提推法、坐位头部后伸斜拉法、仰卧位单人旋转复位法、俯卧悬位椎按法。
理筋手法有点按法、疏理法、牵拉法。
对症手法适用于一些突出的症状与阳性体征者，进行调骨理筋手法后，根据临床症状进行。



坐位单人旋转复位法：多用于上颈段，患者端坐位，医者左拇指置于棘突右侧，右手置于头顶部，使颈部前屈35°，侧屈35°，右旋转45°，医者左手余4指置于右侧头颞部，右手换置于左侧面颌部，向右旋转时，瞬间稍加大用力，拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，即意为手法复位。

坐位角度复位法：多用于中颈段。
患者端坐位，医者左拇指置于棘突右侧，使头部前屈45°，左侧屈45°，右手拇指与余四指分别置于患者两侧下颈部，并向右侧旋转45°时，瞬间稍加大用力，左拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，即意为手法复位。

坐位侧旋转提推法：多用于下颈段，尤其是椎间隙变窄或软组织粘连者，患者端坐位，医者右拇指置于偏移棘突右侧，左手掌托住下颌部，颈部前屈0～15°，医者背胸部稍屈曲，使患者后头部紧靠医者胸背柄处，左侧旋转45°，左手稍用力向上提，瞬间右拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，即意为手法复位。
此三法为调骨手法之基本手法。

理筋手法适用于无骨关节错缝的软组织损伤者，主要在穴位进行点按，在肌肉上进行疏理，牵拉上肢关节。
进行调骨理筋手法后，根据一些突出的症状与阳性体征，采取针对性对症手法。

近期疗效
观察颈椎性血压异常243例，采用旋转整复手法治疗，每2天1次，5～7次为1疗程，一般做1～2个疗程，结果显效123例，占50.6%，有效93例，占38.3%，无效27例，占11.1%，总有效率88.9%。
疗程平均25天，手法平均7.1次。

远期疗效
观察近期显效以上的颈椎性血压异常104例的远期疗效。
随访时间最短1.5年，最长10年1个月，平均3.6年，结果疗效巩固79例，占75.9%，基本巩固14例，占13.5%，复发11例，占10.6%。
其中1年内复发4例，2～3年复发5例，4～5年复发2例。

禁忌症
①严重心脏病慎用；
②Ⅲ期高血压，眼底动脉Ⅲ期硬化者慎用；
③血压＞170/110mmHg慎用，可适当服降压药2～3天后，待血压略降后再做手法为宜；
④颈椎结核肿瘤者禁用；
⑤年老体弱骨质疏松者慎用。


脊柱亚健康
脊柱作为一个复杂的整体，共同承担负重力线，协调肢体运动，是各种重要血管、神经通行的通道，决定了它们相互间生理和病理的内在联系。
临床上越来越多观察发现同一曲度内或不同曲度间多个椎体同时存在病变。

在脊柱平衡状态下，颈腰曲的标准差明显大于胸骶曲，反应颈腰曲观察值离散度较大，即颈腰曲改变比胸骶曲频繁。
脊柱的前突值大于后突值，原因可能是为了适应脊柱的功能，维持脊柱整体稳定。

脊柱曲度的变化可受多种因素的影响，它是复杂的、无序的过程，50岁以前多遵循“正常－稍变直－略加深”的过程，50岁以后可能由于脊柱全面退变，其曲度变化呈紊乱现象。

由于个体结构特异性，脊柱曲度的代偿能力有所不同，但一般来说，脊柱生理曲度通过自我调整以协调椎体的运动性和稳定性比例，适应目前应力状态。
在脊柱亚健康状态下，会出现一定程度的颈肩腰背痛或不适，其中颈曲、腰曲变化较大，胸曲、骶曲变化较小。
曲度变化者比曲度无变化者更易诱发脊柱失稳。

曲度异常的大小与临床症状轻重间的关系并不构成平行特征，但它在青年人更趋向于正比，而在老年人不成正比。
所以，在青壮年脊柱亚健康防治中，更要重视脊柱生理曲度各节段的恢复。

韦贵康治疗脊柱病的学术思想，是其多年脊柱病临证经验并结合其对于中医理多年潜心研究所得结晶的总结，对于广大中医学者来说，具有很高的参考价值及学习价值，值得临床推广。

【内容整理自：《中国中医药报》2018年1月12日第四版，作者：广西中医药大学 韦坚、周红海】
贺普仁针灸治疗妇科病

典型医案
患者，田某某，女，45岁。
诉体检时发现子宫肌瘤。
患者在体检时发现子宫肌瘤，子宫体大，平素月经淋漓不断，量多，质稀，有血块，身体虚弱乏力，心悸气短，食欲不振。
舌淡、苔白，脉细数。

辨证：气血郁滞，冲任失调，日久以致气血亏少之虚证。

治则：活血化瘀，通经散结。

取穴：关元、中极、隐白、痞根。

刺法：毫针刺关元、中极1.5寸，先补后泻，留针30分钟，隐白刺约3分，痞根用灸法，每次灸20分钟。

共治疗2个月，月经正常，妇科检查子宫缩小，接近正常。

按：子宫肌瘤为妇女常见病之一，贺普仁以毫针、艾灸，以微通、温通经脉，调气行血，消癥散结，祛除肌瘤。
此病初期，多因气血瘀积而致瘕块，发于胞宫，古人皆称之为“石瘕”，此时正气尚充，故为邪实之证，可治以活血化瘀、调气散结法。
如病程日久，冲任失调，月经异常，多有出血不止等症；
久之气血两亏，旁及五脏六腑，变生诸症，此时瘤体未除，而正气已虚，故为虚中夹实，实中夹虚之难治之证，其治法当以补泻兼施，微通、温通之法酌用，方能奏效。
隐白穴为脾经井穴，是治崩漏之要穴，临证可针可灸，有升发之功，故可治下血崩漏之证，是止血治标之主穴。
痞根穴出自《医经小学》，位居第一腰椎棘突下旁开3寸半，每遇痞块、瘰疬之证，常用此穴针或灸之。
贺普仁用此穴治子宫肌瘤多采用艾灸，临床效果较好。

痛经
中医称本病为“经行腹痛”。
多因经期受寒饮冷，坐卧湿地；
或内伤七情，以致肝郁气滞，冲任受阻；
或禀赋虚弱，气血不足，胞络失养而发病。

临床表现：小腹疼痛随月经周期而反复发作，疼痛剧烈者，可见肢冷，面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷，恶心呕吐等，甚至可发生昏厥。
一般情况下，经前痛多为实，经后痛多为虚；
胀痛、绞痛多属实证，隐痛、空痛多属虚证。

治则：经前理气，经期活血，经后补虚。

取穴：关元、三阴交、中封。

刺法：毫针刺，留30分钟。
关元配合艾盒灸20分钟。


典型医案
患者，女，16岁。
诉经期小腹疼痛3年。
患者从月经来潮起，每逢行经时小腹胀痛不适，可自行减轻。
此次外受寒凉，恰逢月经来潮，小腹绞痛，疼痛难忍。
平素月经周期33天左右，经量尚可，色暗有块。
来诊时可见患者身体前屈，双手按腹，表情痛苦，面色苍白。
舌淡、苔薄白，脉弦。

辨证：寒凝气滞。

治则：行气散寒，活血止痛。

取穴、刺法同上。

针刺15分钟后，疼痛略缓解，起针时，已基本无疼痛。
又巩固治疗2次。
嘱其下次月经来潮前3～5天前来就治。
患者如期接受治疗，痛经未发作。

按：痛经是由于气血失调，气机不畅，血行受阻以致疼痛，所谓不通则痛。
其治疗以通调冲任之脉、和血活血为主法。
贺普仁治疗本病以任脉、冲脉、脾胃经穴及肝经穴为主，取穴依病情轻重、证型所属，用穴或多或少，或灸或针。
关元为治疗妇科疾病的要穴，《针灸大成》曰：“妇人带下，月经不通，绝嗣不生，胞门闭塞，胎漏下血，产后恶露不止”，“积冷虚乏，脐下绞痛”，“寒气入腹痛”等都是关元穴的适应症，痛经时灸关元可以散寒暖宫，调和冲任，温经止痛。

三阴交也是妇科要穴，《针灸大成》记载其治疗“漏血不止，月水不止，妊娠胎动，横生，产后恶露不行，出血过多，血崩晕，不省人事……”；
《医宗金鉴》中三阴交治疗“月经不调”。
痛经的发生与肝关系密切，肝气郁滞，则血行不畅，肝经“过阴器，抵小腹”，中封为足厥阴肝经之经穴，可疏肝理气，常用于治疗少腹痛，治疗痛经也有很好效果。
每次行经均出现痛经的患者应于行经前即开始治疗，每天1次，直至行经后为止。
针灸对原发性痛经有很好疗效，不仅止痛，还能改善全身症状，使内分泌系统得到调整。
一般连续治疗2～4个周期，即可痊愈。
治疗同时应注意经期卫生。

经闭
以女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已来潮、非妊娠而又中断3个月以上为主要表现的月经病。
年过16岁，第二性征已经发育尚未来经者或者年龄超过14岁第二性征没有发育者称原发性闭经，月经已来潮又停止6个月或3个周期者，称继发性闭经。
闭经的原因有功能性及器质性两种，下丘脑－垂体－卵巢轴的功能失调所致的闭经为功能性闭经；
器质性因素有生殖器官发育不全、肿瘤、创伤、慢性消耗性疾病（如结核）等。

中医称本病为“经闭”。
本病的主要原因是血枯和血滞。
血枯属虚，多由肾气不足，冲任未充，或肾精亏虚，精血匮乏，或脾胃虚弱，气血不足，或久病失血，因而冲任不盛，血海空虚，无余可下所致。
血滞属实，多因情志抑郁，气滞血瘀，或寒湿凝滞，痰湿壅阻致气血阻滞，冲任不通，脉道不利，经脉阻隔而成。

临床表现：超龄月经未至，或见月经无规律，经量减少，终至经闭。

治则：活血逐瘀，补血养肾。

取穴：关元、大赫、蠡沟、三阴交、气冲、合谷、曲池。

刺法：毫针刺，留针30分钟。
实证用泻法，虚证用补法。


典型医案
患者，女，35岁。
诉闭经4年。
患者4年前因生气后心情郁闷，当时正值月经期间，自觉胁胀，善太息，月经量少，色暗，有血块，伴腹痛，后无月经，近3年偶有少量。
舌暗有瘀点，脉沉涩。

辨证：肝郁气滞，血瘀经闭。

治则：疏肝解郁，活血化瘀。

取穴：关元、大赫、蠡沟。

刺法：毫针刺1寸，平补平泻。
留针30分钟。
每周5次，治疗1个月后月经正常。

按：治疗此病，调理气血是根本原则。
临证要究其致病之因，在应用关元穴、大赫穴，补益肾精以养血的基础上，再针刺三阴交，补阴血调经，针气冲、合谷、曲池穴，调补气血。
阳明经多气多血，冲脉隶属阳明，其脉起于胞中，循会阴上行于气冲穴，并足阳明之经挟脐上行。
可见足阳明之气冲穴为冲脉与胃经相交之处，此穴位置重要，故名气冲，又名气街。
冲脉为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲，故《灵枢·海论》说：“冲脉者为十二经之海。”
经脉为气血运行的通道，故又名血海，当谷气充盛的时候，阳明脉气旺盛，血海充盈，则月事以时下，否则经乱或闭经。
因于气滞以致闭经者，针刺蠡沟或太冲穴以泻之，此两穴属肝经，肝主血液贮藏与调节，其体阴而用阳，全身各部化生之血除营养周身外，皆藏于肝，其余则下注血海为月经。
临床上肝气郁滞者则血滞而不行，发为闭经，故“调肝为先，疏肝经为次。”
【内容整理自：《中国中医药报》2021年7月14日第五版，作者：首都医科大学附属北京中医医院 王桂玲、郭静、谢新才】

阮士怡益肾健脾、软坚散结法辨治胸痹

胸痹指因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻、心失血养所致，以胸闷及发作性胸痛为主要表现的内脏痹病类疾病，等同于西医学“冠心病”。

病机：本虚标实，痰瘀互结
《金匮要略》云：“……阳微阴弦，即胸痹而痛者，所以然者，责其极虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”
纵观古今文献，诸多医家对胸痹病因病机多有论述，然其病因根本归结于气血阴阳俱虚，气滞、寒凝、痰浊、血瘀、热邪、毒邪等；
病机为本虚标实，即脾肾虚损，痰瘀互结。

肾中寄元阳，肾阳为人体一身阳气之本，而心阳本于肾阳。
肾阳不足则无以温煦心阳，胸阳失运乃致气滞，气滞行血无力，血行不畅，则现血瘀。
脾主运化，脾虚则运化失司，气血化生乏源，血不养心，痰浊上蒙，宗气不振；
脾肾功能低下，导致机体代谢失常，升降出入不利，代谢产物蓄积体内而生痰；
痰浊痹阻胸阳，阻滞脉络，气血失运，久则瘀滞，痰瘀互结致心脉瘀阻。
故气滞、血瘀、痰浊内结，使心之脉络不通，发为胸痹。
因此，胸痹属本虚标实，痰瘀互结；
脾肾之虚为本，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰凝为标。



治法：益肾健脾，软坚散结
根据《素问·至真要大论》中所述“坚者削之”“结者散之”理论，阮士怡教授创胸痹治疗大法“益肾健脾、软坚散结”，并通过多年临床实践及实验研究证实该治法对胸痹疗效甚佳。
益肾健脾、软坚散结法具有下述特点：（1）降低实验性高脂血症动物模型血浆胆固醇，同时相对提高高密度脂蛋白胆固醇；
（2）抑制血小板聚集；
（3）改善微循环障碍；
（4）消减实验性动物模型主动脉脂质斑块；
（5）促进大、中动脉平滑肌细胞增殖，提高细胞代谢，降低过氧化脂质沉积。

阮士怡教授认为，冠心病发病与动脉粥样硬化关系密切，若能推迟动脉粥样硬化的发生发展，便可防治冠心病，符合“治病求本”的治疗原则。
动脉粥样硬化主要是动脉内膜发生病变，病理因素为气滞、血瘀、痰浊。
胸痹多发于中老年人，因其机体逐渐走向衰老，“五脏皆虚”，且五脏中“先天之本在肾” “后天之本在脾”，脾肾二脏最为关键，故以益肾健脾为主要法则。
阮士怡教授在多年临床研究中发现，许多动脉粥样硬化患者具有典型肾精亏虚的临床表现，经用益肾健脾药治疗后，临床症状及某些生化指标如肺功能、免疫功能等均有所好转。

脾肾虚衰，津液输布无权，久聚成痰；
水谷精微运化无力，气血失养，日久瘀滞，痰瘀互结，故以软坚散结以治标。
益肾健脾、软坚散结二者相须为用，扶正祛邪，保护血管内皮及抗损伤，同时缓解血管生理及病理性退化。
常用益肾药有桑寄生、杜仲、枸杞子、制何首乌、淫羊藿、女贞子等；
健脾药有党参、茯苓、白术、甘草等；
软坚散结药有绞股蓝、炙鳖甲、海藻、当归、丹参、白芍、夏枯草等。

验案举隅


患者，女，70岁，2013年10月31日初诊。

患者2010年9月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），右冠状动脉置入支架2枚。
现症：活动后气短，伴喘息，时有心前区疼痛，自服硝酸甘油可缓解，神疲乏力，口干口苦，胃胀，腹胀满，四肢逆冷，畏寒，偶痉挛。
纳差，夜寐易醒，服艾司唑仑（舒乐安定）每日2毫克辅助睡眠，小便调，大便困难，舌暗紫苔薄白，脉沉细。
平素服药：苯磺酸氨氯地平片每日5毫克；
富马酸比索洛尔片每日2.5毫克；
阿司匹林肠溶片每日0.1毫克；
单硝酸异山梨酯缓释片（索尼特）每日60毫克。
平素血压控制在130~140/80~90mmHg。

西医诊断：冠心病PCI术后。

中医诊断：胸痹；
证属气虚血瘀。

治则：治以益肾健脾、滋阴理气。

处方：党参15克，麦冬10克，知母15克，白芍20克，淫羊藿15克，肉苁蓉15克，丹参20克，制何首乌20克，川芎10克，木香10克，番泻叶3克，火麻仁15克，合欢花10克，砂仁6克，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2013年11月7日）：口苦、乏力症减，口干，活动后胸闷气喘，腹胀满，畏寒。
纳可，寐安，夜尿频，大便无力，便后不爽。
舌暗淡苔白润，脉沉细。
初诊方去党参、麦冬、白芍、淫羊藿、肉苁蓉、川芎、木香、番泻叶、合欢花、砂仁，易火麻仁为20克，加绞股蓝10克，炙鳖甲(先煎)30克，当归10克，女贞子20克，远志10克，石菖蒲10克，7剂，每日l剂，水煎服。

三诊（2013年11月14日)：胸闷憋气症减，喘息时感背部疼痛，食后胃脘胀满。
纳差，夜寐多梦，夜尿频，大便无力。
舌暗苔白腻，脉沉细数。
二诊方去绞股蓝、远志、石菖蒲，易火麻仁为10克，加瓜蒌30克，麦冬10克，赤芍15克，板蓝根10克，泽泻30克，炙甘草6克，7剂，每日1剂，水煎服。

四诊（2013年11月21日）：背部疼痛症减，活动后喘息，心前区满闷不舒，食后胃脘胀满，偶感胃痛。
纳可，夜寐多梦，夜尿频，大便调。
舌暗苔白腻，脉沉。
三诊方去麦冬、赤芍、板蓝根、女贞子，加天冬10克，荷叶15克，绞股蓝10克，葶苈子10克，吴茱萸5克，枳壳10克，酸枣仁30克。
7剂，每日1剂，水煎服。

五诊（2013年12月19日）：诸症均减，偶感胸闷憋气。
纳可，寐安。
舌红苔薄白，脉沉。
四诊方去天冬、荷叶、炙鳖甲、知母、葶苈子、泽泻、枳壳、火麻仁，加桑寄生15克，续断15克，黄连15克，焦三仙各10克。
继续服用7剂巩固治疗，随访2个月，病情再未发作。

按：本案为PCI术后，患者年事已高，久病伤正，脾肾虚衰，水液运化失司，内聚生痰，痹阻心脉，困阻清阳；
心气亏虚兼之肾不纳气，气为血之帅，气虚则血运无权，无以濡养脏腑九窍、四肢百骸，瘀阻脉络，痰瘀互结而成胸痹。

一诊方中党参、麦冬、知母益气养阴；
白芍养血活血；
淫羊藿、肉苁蓉、制何首乌温补肾阳；
川芎、合欢花行气活络止痛；
木香、砂仁理气健脾，助番泻叶、火麻仁利水通便；
结合舌脉症状，患者痰瘀之邪较盛，中焦气机壅滞，加之老年肾气不足，脾失健运，腑气不通，则见口干口苦、胃胀满，故用健运脾气、温补肾阳之品；
全方温而不燥，寒热平调，共奏益肾健脾、滋阴理气之功。

二诊阳气不振则发为胸闷憋气，绞股蓝益气健脾、清热解毒，炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；
当归助火麻仁活血通便；
石菖蒲、远志合用理气解郁，宁心安神；
女贞子滋阴补肾温脾，阴阳双补。

三诊阳气复生，热象毕现，遂减补肾温阳之药，续加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，亦芍清热凉血，板蓝根清心胸之热，泽泻利水渗湿；
炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心。

四诊以枳壳、吴茱萸行滞消胀、理气止痛；
重用酸枣仁以宁心安神。

五诊前症均好转，故以桑寄生、续断滋补肝肾，黄连清心火，焦三仙顾护理脾胃，寓意“先安未受邪之地”。
【内容整理自：《中国中医药报》2016年6月15日第四版，作者：天津中医药大学研究生院 张宁，天津中医药大学第一附属医院张军平】

程莘农辨治痛症

王焘《外台秘要》曰：“头项背痛，随身痛即灸，不在正穴也。”
对于疼痛，程莘农按照“诊病之处即是治病之处”的规律，常常采用压痛选穴法，以压痛点作为针刺的治疗点，分穴位压痛选穴和非穴位压痛选穴，前者常用的有募穴、背俞穴以及四肢的穴位；
后者又称阿是穴压痛选穴，广泛用于扭伤、痹症、落枕等病，如牙痛近取颊车、下关，远取合谷、内庭。

患者，女，48岁，2002年12月17日初诊。
诉心慌、胸闷，颈项僵硬半年余。
患者半年前感心慌、胸闷，曾在医院诊断为“更年期综合征”，经过服药物治疗后，不见好转。
现心慌、胸闷，劳累或者夜间加重，并伴有颈项僵硬，头痛头晕，严重时夜间不能平安入睡。
心脏功能检查未见异常，做X光检查提示“颈部生理屈度变直”，其他如常。

诊断：（营卫不和型）胸痹。

治则：舒筋通络，调和营卫。

取穴：以心肺之表里经穴为主，并按症取穴：大椎、风池、肩髃、合谷、外关、曲池。

治法：补法与平补平泻法，针刺与拔罐并用。

针刺治疗后，在颈项部进行拔罐（走罐和摇罐），自觉颈项僵硬立即缓解。
故依法调治，同时嘱每日做3次颈部锻炼，每次10分钟，隔日治疗1次。
10次后心慌、胸闷症消。

按：此患实为颈椎病引起的迷走交感反应，出现心慌、胸闷。
肩髃、曲池、合谷为手阳明大肠经穴，肩髃行气活血、蠲痹通络，曲池清泄头目，合谷通经止痛，大椎、风池按症所取之穴，大椎为督脉与手足三阳经交会穴，刺之可振奋督脉之阳气，可引清阳上行，并疏通督脉气血，引督脉之气补他经之不足，同时刺激各方面的神经肌肉，并松解粘连，缓解痉挛，改善大脑及颈肩部供血，平衡各方向应力；
外关为手少阳三焦经穴，八脉交会穴之一，有疏通经络、解痉止痛之功；
同时配以拔罐，可清除留于经于此处脉中之瘀血，直接舒缓颈项僵硬，从而祛瘀生新，共奏蠲痹止痛之功，以上诸穴合用，对于颈椎病引起的早期颈项僵硬具有较好的效果。

判断虚实
程莘农认为治疗时仅停留在病位的辨别是不够的，还必须进一步辨别其性质，从而予以虚者补之、实者泻之的不同治疗。
导致疼痛的病理因素很多，但都有一个共同的病理基础，即“不通则痛”和“不荣则痛”，前者为实痛，后者为虚痛。

因此，诊治痛症时应详判虚实，多从以下9个方面辨别虚实：痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；
拒按者多实，喜按者多虚；
喜寒者多实，喜热者多虚；
饱则甚者多实，饥则甚者多虚；
脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚；
新病年壮者多实，久病年衰者多虚；
痛剧而坚，一定不移者多实，痛徐而缓，莫得其处者多虚；
痛在脏腑中，有物有滞者多实，痛在腔胁而牵连腰背者，无胀无滞者多虚；
补而不效者多实，攻而加剧者多虚。

程莘农认为医者必须在对患者病情虚实掌握的基础上，选用适当的或善补或善泻的穴位，并相应施用补泻手法以加强补泻的效应，才能得到最佳的补泻效果。
《千金要方》曰：“凡用针之法，以补泻为先。”
判别虚实是补泻效果的最基本因素，选穴与应用补泻手法是在这个基础上展开发挥的，但这3个因素没有任何1个能单独决定补泻的效果，而且任何1个因素都能影响另外的2个因素。

疼痛所在部位的腧穴，是决定针刺浅深的基础，病情虚实是决定针刺浅深的关键，对于顽证、痛证如针刺反应不够强，就需加大刺激，要依患者的年龄、体质决定。
对于腹腰、四肢内侧等疼痛，腧穴刺之宜深，头面、胸背、四肢外侧等疼痛，腧穴刺之宜浅。
针刺得气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，对于气血虚弱，身体羸弱诸虚病证，施用补法，以鼓舞人体正气，使某种低下的机能恢复旺盛的作用；
而对于高热疼痛，邪气亢盛诸实病证，则用泻法，以使某种亢进的机能趋于正常。

除常用的捻转补泻法、提插补泻法、平补平泻法外，针刺特定的穴位如足三里、气海、关元、肾俞等穴为补；
而针刺十宣、中极、委中、曲泽等穴为泻，所以针刺时正确地选用腧穴，也是实现针灸虚实补泻的一个重要方面。

患者，男，29岁，2003年9月12日初诊。
诉胃脘部疼痛7年余。
患者于7年前感胃脘部疼痛，曾在医院诊断为十二指肠球部溃疡”，经过服药物治疗后，明显好转。
但时常胃脘部不适，多在饭后1～2h后出现隐隐疼痛，痛处固定，喜按，喜热饮，面色萎黄，四肢倦怠，纳食可，无恶心呕吐，二便调，舌尖红，中有微黄苔，脉来虚弦。

诊断：（胃虚受寒型）胃脘痛。

治则：温中散寒，行气止痛。

取穴：以背俞、任脉经穴为主，并按症取穴脾俞、中脘、气海、内关、足三里、三阴交、公孙。

治法：补法与平补平泻法，针灸并用，中脘、气海加灸。

次日复诊，自诉胃脘疼痛缓解。
故依法调治，每日1次，10天后痛解。

按：脾胃虚弱，中阳不振，运化失职，升降失常，取胃之募穴中脘，健运中州，理气止痛；
脾俞乃脾经背俞穴，温运中焦；
足三里为胃之合穴，“合治内腑”，调理脾胃，理气止痛；
气海为任脉经穴，可调一身之气；
三阴交为足太阴脾经经穴。
程莘农治疗虚证疼痛，常在多气多血之经选取一些腧穴以增强补虚之功。
如足阳明胃经常多气多血且气多于血，故其合穴足三里常用作补虚之要穴。
公孙穴为足太阴脾经之络穴，八脉交会之穴，虚证配中脘、足三里等穴健脾益胃，实证配内关、太冲等穴疏肝行气，为临证调理脾胃的有效穴。

细审寒热
寒热不和则痛。
《素问·举痛论》载“寒气客于经脉之中，炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”“寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”。
可以看出，寒热不和，气血失调而致痛。

程莘农认为无论何种疼痛，因于寒的十常八九，因于热的十仅二三。
其所以然者，寒主收引，主凝滞，无论其为有形的寒邪，或为无形的虚寒之邪，都容易使经脉发生收缩、牵引、细急、稽滞、拘挛等病变，妨碍气血的运行而致痛。
尤其是阳气亏损的虚寒病变，或血液虚少不足以营养经脉，或阳气衰微不足以温煦组织而致痛。

凡寒邪盛的，往往出现气逆、胀满、强直、身重、拒按、不思食，舌苔白滑、脉来弦紧有力诸症。
凡属虚寒的，则每见恶寒、倦怠、气短、喜暖、喜按、时作时止、遇冷加剧，舌淡苔薄，脉来沉细无力诸症。
因于热盛的疼痛，则多有恶热喜冷、口渴思饮、烦躁不宁、大便燥结、小便短赤、苔黄少津、脉来弦数、痛而不可近等，由于热邪燔灼气血而致。
热盛致痛，虽不是太多，要区分寒热真假，应着重注意脉象的有力与无力，舌质的淡与红，舌苔的润与燥，口渴与不渴，喜冷饮与热饮，胸腹是否温暖，小便的清与黄，欲或不欲盖衣被等。

患者，男，27岁，2002年9月26日初诊。
诉腰痛1周。
1周前因贪凉就地铺席而卧，前2日未觉异样，第3日自觉腰部疼痛，不能转侧，不能入睡。
因家中为一楼，疑为受凉，遂用棉被包裹腰部以暖腰，疼痛略有减轻，但仍感腰部沉重，活动受限，睡眠轻浅，由家人搀扶至诊所，腰部裹以棉被，舌苔白腻，脉沉。

辨证：（寒湿型）腰痛。

治则：行气止痛，舒筋活络。

取穴：肾俞、腰阳关、委中、大肠俞、关元俞、腰痛点。

治法：平补平泻。
痛点、肾俞、大肠俞加火罐，委中刺络拔罐。

按：治疗结束后患者自觉腰部沉重感较前减轻、疼痛感消失大半。
嘱其起居避风寒。
每日治疗1次，针刺2次后患者可以直腰行走，针刺5次后腰部疼痛症状消失，腰部活动正常，睡眠亦好转，嘱其日后起居避风寒。
寒证腰痛拔罐以达到行气活血、散寒止痛的目的，热证腰痛拔罐以达到清热散瘀、通经活络的目的。
针刺肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞以及腰痛点等穴，并借火罐之热以除寒湿，温经散寒，使经络得通。
委中为针灸治疗腰痛最常用的一个远端穴位，在患侧委中穴刺络拔罐以加强治疗效果。
《丹溪心法·腰痛》云：“血滞不下，委中刺出血，仍灸肾俞、昆仑。”
但以上所言均指邪实宜泻之证，正虚者则不可妄刺，如《素问·病机气宜保命集》所曰：“刺委中大脉令人仆，脱色，不可不知也。”
局部取肾俞、大肠俞针刺加火罐及腰痛点针刺，共奏温经祛湿，通经通络之功，诸症悉除。

辨别气血
气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。
气血和则百病不生，气血失和而百病由生。
《医宗必读》强调：“气血者，人之所以赖以生者也，气血克盈，则有邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”
气血循行全身，不断为全身组织器官提供丰富的营养，维持机体正常的生理活动。

程莘农十分重视调理气血，认为疼痛的病机主要是气和血两个方面，尤其老年人的身体疼痛则多因气血不足。
凡属痛在气分的，多见胀而痛，时作时止，痛无常处。
凡属痛在血分的，多见痛而硬满，疼痛部位相对固定，并呈持续性的疼痛，多属于有形的血痛。
其他如食积、痰滞等，亦属于有形的一类。

经脉是气血运行的通道。
《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”
气血辨证，有助于指导补泻手法的实施，气少之经不宜深刺，以免诛伐太过，耗伤正气；
血少之经不宜出血，灸壮也不宜过大、过多，以防伤及阴血；
多气多血之经可“出血”“出气”，即可施行刺血疗法或针刺泻法；
少气少血之经则“恶气”“恶血”，即不宜采用泻法，应使用补法；
多血少气之经可“出血”“恶气”，即可刺血但不宜过分耗伤正气；
少血多气之经可“出气”“恶血”，即可用泻法引邪气外出，但不宜刺血。
如偏头痛，为少阳经循行所过，少阳经多气少血，多气则气逆而上，出现胀痛，选穴时必选引气下行的远端穴位，如足临泣穴等。

患者，女，25岁，2002年11月28日初诊。
诉痛经8年余。
8年来，多在经行末期或经净之后小腹疼痛，痛势绵绵，喜暖喜按，月经色淡量少，质清稀，伴有腰酸腿软，手足不温。
经中药、西药的治疗都不能断根。
神疲乏力，面色蜡黄，食欲不佳，大便溏泻，小便清长，痛甚时四肢冰凉，面色苍白，心悸，头晕，现脉细无力。

辨证：（冲任虚寒型）痛经。

治则：调补气血，温养冲任。

取穴：关元、脾俞、肾俞、足三里、三阴交。

治法：针刺用补法并加灸。
求诊时为经行第1日，每日治疗1次，至经净。
嘱下次经至时复诊。

连续治疗3次月经周期后，痛经症消。

按：对于痛经的辨证，程莘农强调以虚实为纲，首辨气血。
实证疼痛多发生在经前或经期，以气滞血瘀型和寒凝气滞型多见，宜用泻法，在月经来潮前的3~5日开始针刺，至月经来潮为止，寒凝者可以加灸法；
若经至仍腹痛者，可继续针刺1~2次。
虚证疼痛多发生在经后，宜用补法，多于月经将净前几天开始针刺，平时则以治本为主，也可加用灸法。
如经前痛者，针天枢、三阴交、关元；
经行脐腹绞痛，针气海、阴交、大敦；
经后作痛针三阴交、关元。
患者气血虚弱，血海不足，胞脉失养，故小腹绵绵作痛，得按则减；
气血两虚，故月经量少，色淡质清稀；
气血虚甚，则心失所养则心悸，头面失其所荣则头晕面色苍白，脉细无力为气血俱虚之象。
关元是人体阴阳气血的关口，归任脉，可补气血，暖下焦，养冲任；
脾俞、肾俞为足太阳膀胱经之穴，养血益气，补益全身血分之亏虚；
三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，可调理气血；
足三里为补益气血之穴，诸穴合用，冲任调和，气血生化有源，并在针刺的同时加艾灸，既有调和气血，通经活络之功，又有温煦胞宫，调经止痛之用。

疼痛是一种临床常见症状，很多病理性疼痛本身就严重影响患者的生活和工作，对人体的危害往往比其他疾病更大，世界疼痛大会将疼痛定位为继“体温、脉搏、呼吸、血压”之后的人类第五大生命指征，采用非药物的针灸治疗方法，成为人类战胜疼痛的又一个亮点。
程莘农的痛症临床治疗原则，在病候归经的基础上，分清部位以远近取穴，判断虚实、细审寒热、辨别气血，指导补泻得气针法，为复杂的针灸治疗痛症开创了一条简易明了的治疗思路。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年7月28日第五版，作者：中国中医科学院针灸研究所杨金生、王莹莹，北京中医药大学针灸学院 程凯】


朱良春论治“浊瘀痹”

常见多发 缠绵难愈
现代医学认为痛风是由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸合成增多和／或排除减少，并由遗传因素与环境因素共同作用导致的慢性疾病。
主要以高尿酸血症、急性痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性痛风性关节炎和关节畸形、肾实质性病变和尿酸石形成为特征。
痛风己成为全世界的常见病、多发病，而且逐年呈年轻化趋势，引起世界卫生组织的高度重视，被列为难治性疾病之一。

在新中国成立初期，我国仅报道数十例痛风，近二十年来，随着人民生活水平的提高，其发病率逐年迅速上升。
2017年我国痛风发病率为1.1%。
痛风急性发作期剧烈疼痛，慢性期病情顽缠难愈，还可引发严重的心、脑、肾等损害，严重损害患者身心健康和家庭幸福。

目前，西方医学对痛风的治疗主要包括急性期治疗和降尿酸治疗。
痛风的治疗是一个长期持续的过程，但由于目前治疗痛风的药物如别嘌呤醇、秋水仙碱、苯溴马隆、丙磺舒、非布司他、激素等使用禁忌较多，又因患者依从性较差，或自身病情复杂，药物治疗出现肝肾功能损害、剥脱性皮炎等原因，患者往往不能坚持长期治疗，缠绵难愈。

由于痛风急性发病时痛苦异常，长期疾病进展导致关节畸形，持续肾功能损害，以及脑等血管损伤，急需能贯彻始终、安全有效、依从性好的痛风治疗方案的出现。
近年来，中医在世界医学舞台上逐渐被肯定，在医疗各个领域内大放异彩。
中医学对慢性、难治性疾病的疗效逐渐得到国际上的认可，而对于痛风的辨证论治，中医人从古至今都在不断努力追寻着更有效的治疗法则。


明确病机 创立治法
西医痛风病又称为“帝王病、富贵病”。
朱良春通过大量临床观察，发现此类病人有其特征性，即多为中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进肥甘厚味；
关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液等。
朱良春认为中医虽有“痛风” 一名，但其言为广义的风湿疾病，非西医所言之痛风，病名虽同，概念则异，不应一概而论。

且本病病因虽受寒受湿为其诱因，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。
其病因病机应为其人多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权。
因痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，闭留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。
或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性关节炎”而致肾衰竭。

凡此悉皆浊瘀内阻使然，非风邪作祟。
为区分中医西医对疾病认识的差异，明确本病病因病机，是以根据自己数十年治疗痛风性关节炎的临床经验，朱良春于1989年提出“浊瘀内阻”致病，创立了痛风“泄浊化瘀，调益脾肾”的治疗大法。

同时，朱良春通过长期临床观察总结，发现浊瘀痹疾病发生发展过程中有各期的临床特点，将本病分为急性期、间歇期及缓解期。
急性期毒热浊瘀证候突出，炎性反应明显；
间歇期虽处于无主诉或仅有轻微关节症状的缓解状态，但仍存在素体脾肾不足，兼有浊瘀未清，两者相互为病，而致正虚邪恋之征象；
慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂为多见。
这是浊瘀痹三期不同阶段所反映“邪盛”“正虚”消长演变出现的症候变化，浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线，因此，“泄浊化瘀，调益脾肾”大法是治疗痛风性关节炎的一种完整的、创新性、实用性、标本兼顾的治疗法则。

朱良春对本病的研究发展了本病“症似风而本非风”“乃浊毒瘀滞使然”的病因病机理论，倡导从“浊瘀内阻”角度认识痛风的发生、发展、转归和防治规律，补充了《黄帝内经》《金匮要略》中有关痹证阐述之不足，补充了痰、浊、瘀，内邪内因及其互为因果致病的特点。


发皇古义 融会新知
创立痛风之“泄浊化瘀，调益脾肾”大法及分期论治。
中医学对痛风性关节炎的认识和辨证论治有较长时间的历史沿革，历代医家认为本病总属“痹”的范畴。
金元四大家之一的朱丹溪首次提出“痛风”病名，其《格致余论》中有云：“彼痛风者，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。
夜则痛甚，行于阴也。”
虽然言其临床表现与痛风性关节炎有类似之处，但其辨证治则，仍属“风湿痹”。
可以说，在新中国成立以前，历代中医医家并未将本病与“风湿痹”加以区分。

朱良春长期潜心于中医痹证临床诊疗，精于本病的辨证施治。
他在先贤的思想基础上，对于痹证的辨证施治提出独到见解，“益肾蠲痹”的治则治法深入人心，受惠者众多。
早在上世纪80年代，通过长期的临床实践，朱良春发现随着新中国经济的发展，人民生活水平的不断提高，临床上许多痹证患者出现发作时关节疼痛肿胀畸形，痛苦异常，使用风湿病的常规治疗疗效欠佳，且易反复发作，西医称该病为痛风，即嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症引发的“痛风性关节炎”。

明辨是非 推陈出新
朱良春1991年首次提出应以“浊瘀痹”为本病中医新病名。
朱良春通过古今有关文献探讨，并结合现代临床实际，阐释了痛风“浊瘀内阻”这一关键病机，认为痛风当视为因外受风寒湿邪而引起的一种疾病，属“痹证”，中医学“痛风”与现代医学嘌呤代谢紊乱引起的“痛风”病名虽同，概念则异。

“浊瘀痹”新病名的创立，既有别于现代医学的痛风，又统一于中医痹证范畴，补充了经典中有关痹证的分类之不足，并进一步引申发挥，纠正了中医痛风与西医痛风混为一谈的错误，揭示了浊瘀痹病机的正确性，使浊瘀痹理论和实践更符合当代临床实际，内涵深刻，见解独到。

这一论点早于1989年披露于《中医杂志》，朱良春又于1991年撰写“浊瘀痹辨治一得” 一文发表于《光明中医》杂志，已被《现代中医内科学》、中医临床诊疗丛书、《实用中医风湿病学》 三部大型工具书所引用。
2017年国家中医药管理局发布的第2版中医诊疗方案、临床路径认同朱良春的观点，将痛风中医病名更名为“浊瘀痹”。


分期论治 功在千秋
朱良春根据本病不同阶段的临床表现，制定完善了浊瘀痹分期及中医证型。
他创立泄浊化痰、调益脾肾法及基本方——痛风汤，方中以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙泄浊解毒兼健脾利湿，赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙活血化瘀，熟地黄、骨碎补、补骨脂等壮骨益肾。
同时为便于间歇期、慢性期患者长期服药，发明代表药物——痛风冲剂（痛风颗粒），并验证其治疗痛风的有效性和安全性，为“浊瘀内阻论治痛风”提供临床证据。

朱婉华继续前人医道，通过长期临床观察总结发现浊瘀痹在自然的病程中有各期的临床特点，将本病分为急性期、间歇期及缓解期，2010年提出“痛风性关节炎中医分期治疗方案”，具体辨证论治方案如下：
①急性期——湿热蕴结证
临床表现：下肢小关节卒然红肿疼痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。
伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。
舌红，苔黄腻，脉滑数。
治则：泄浊化瘀，蠲痹通络，活血止痛。
方药：痛风汤加减加新癀片。

②急性期——瘀热阻滞证
临床表现：关节红肿刺痛局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。
舌质紫暗或有瘀斑。
苔薄黄，脉细涩或沉弦。
治则：泄浊化瘀，蠲痹通络，活血止痛。
方药：痛风汤加减加朱氏温经蠲痛膏。

③间歇期——浊瘀阻滞证
临床表现：关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块硬结不红。
伴有目眩、面浮足肿，胸脘痞满。
舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。
治则：泄浊化瘀，调益脾肾方药：痛风颗粒。

④慢性期——脾肾两虚，浊瘀内蕴证
临床表现：病久屡发，关节痛如虎咬，局部关节变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。
舌质红，少苔，脉弦细或细数。
治则：泄浊化瘀，补脾益肾，蠲痹消石。
方药：痛风颗粒加浓缩益肾蠲痹丸。


其临床治疗用药辨证灵活，具体应用如下。

浊瘀痹急性期、间歇期按湿浊瘀滞内阻论治，常用大剂土茯苓、萆薢、葎草、虎杖，泽兰、泽泻，薏苡仁、玉米须各为药对以泄浊化瘀；
选秦艽、威灵仙、桃仁、赤芍、地龙、僵蚕、 露蜂房、地鳖虫，以蠲痹通络，又拟徐长卿、片姜黄为对，宣痹止痛。

浊瘀痹慢性期及久病者症见漫肿较甚者，拟加白芥子、胆南星为对，以化痰消肿缓痛；
痛甚者延胡索、五灵脂为对，合全蝎、蜈蚣开瘀定痛；
关节僵肿，结节坚硬者，用炮山甲、蜣螂虫等破结开癌，软坚消肿。
浊瘀痹慢性期患者临床上加用益肾蠲痹丸，可获良效。

浊瘀痹后期损及脾肾，症见腰痛、血尿时，拟用金钱草、海金沙为对，小蓟、白茅根为对以通淋化石止血。

从气血论治失眠
失眠病因病机
最能体现中医诊疗特色的是辨证、识机和立法三个方面，而在辨证过程中，审识病机为关键的环节。
颜德馨临证非常重视辨证识机，认为只有辨证精确，选方用药才能有章法规矩，才能避免盲目堆砌，才能药到病除。
正如喻嘉言《寓意草·先议病后用药》所言：“治病必先识病，识病然后议药。
药者所以胜病者也，识病，则千百药中，任举一二种用之且通神。
不识病，则歧多而用眩。”

随着社会生活节奏的加快，人们在工作、学习等各方面所承受的精神压力也越来越大，失眠的病因病机、发病规律也有所转变。
现代中医学对于睡眠的认识在《黄帝内经》有关阴阳、营卫和心神理论的基础上，发展了情志、心理和体质学说等。

现代生活方式所导致的失眠症患者，多伴有烦躁、焦虑、抑郁等情志变化。
所谓“肝主一身之气，七情之病必由肝起”（《王孟英医案》），“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”（《张氏医通》）。
情志-肝-失眠彼此之间的关系越来越受到重视，“从肝论治”亦成为现代中医临床治疗失眠的主导思想之一。

颜德馨认为，失眠多由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营卫气血运行失常，心肾不交所致。
每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。
肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与情志活动及气血调畅关系最为密切。

颜德馨擅于从肝、从气血治疗失眠，尤其对于病势缠绵、服用安神药少效或无效的顽固性失眠患者，屡有效验。
关于失眠的辨证，历来纷繁复杂，认识不一。
而颜德馨化繁为简，以虚实为纲。
认为新发或实者有郁、火、痰之辨，久病或虚者有气血阴阳之分。
且疾病处于不同的阶段，其病机也随之动态变化，临床应根据患者肝郁的程度、气血失调的轻重、病程的长短进行辨证论治。


辨证论治
治法是辨证的结果，指导着临床的遣方用药。
临证选方遣药须紧扣病机，因证立法，依法选药，灵活加减化裁，做到法依证立，方随法出，方药病机高度一致。
颜德馨主张从气血论治失眠，认为调整脏腑气血阴阳是治疗失眠的关键，“疏其血气，令其条达而致和平”贯穿于治疗的始终。
对于实证失眠，以疏肝解郁、祛除痰火瘀等病理产物为主，佐以调整气血阴阳、重镇安神；
对于虚证失眠，以调养肝脾气血为先，略佐补益养心之药，使元神之府阴阳平衡，而收安神之效。

肝郁气滞证
多因情志刺激而发病，起病急，病程短，患者艰寐（入睡困难），甚者彻夜难眠，常伴有胸胁胀闷、善太息或焦虑、抑郁等情志变化，女子则月经不调、乳房胀痛，脉弦。
法当疏肝解郁、调畅气机，方选逍遥散加减。

肝郁化火证
多因失眠病情迁延，缠绵不愈，气滞日久郁而化火，患者多症见入夜烦躁，难以入睡或眠浅不宁，兼有急躁易怒、头晕目眩、便秘溲赤、脉弦数。
《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”
颜德馨认为，肝火多由气郁不解所致，故治当疏肝解郁、清肝泻火，方选丹栀逍遥散加减。
此证的治疗强调清肝不忘解郁，柴胡、香附等常为必入之药。
生栀子的用量为3～12g，总以大便通调为度。

肝郁痰热证
气滞火郁日久，导致津液内停，聚而凝痰，郁而化火，痰热内扰，则神志不安。
患者多入睡困难，心烦懊恼，口苦且干，胸闷痰多，舌苔黄腻，脉滑数。
法当疏利肝胆、化痰清热，方以柴芩温胆汤或越鞠丸加减。
同时根据痰热蕴结或气郁化火之孰轻孰重，定夺方药之取舍及剂量之轻重。

肝郁血瘀证
颜德馨认为，内伤七情之气，初病气结在经，久病血伤入络。
亦应“久病必有瘀”之颜氏气血学说。
因此，失眠久发、频发者多从瘀论治，以调气活血为期。
患者多见彻夜不眠、夜寐多梦，甚则夜卧胸部重压感，舌质紫、舌下络脉瘀紫等主症。
对于此证，颜德馨善用“衡法”代表方血府逐瘀汤加减。
王清任《医林改错》云：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两付痊愈，外无良方……夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神。”

郁、火、痰等夹杂证
失眠诸证久治不愈，导致气郁、痰凝、热结等病理产物相互夹杂，症见心烦懊恼、入睡艰难、胸闷脘痞、口苦痰多、头晕目眩，舌红苔黄腻、脉滑数等。
对于此类兼夹诸证，疏肝解郁、调气活血仍为治疗宗旨。
颜德馨善用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，兼奏清热化痰、镇静潜阳之功。

肝郁血虚证
肝藏血。
《黄帝内经》云：“人卧则血归于肝。”
久病血亏，夜卧则血难归于肝，肝阳不潜，虚热内扰，患者多见虚烦难以入眠，同时因肝魂失养寐而不安。
法当补益肝胆、养血安神，方选酸枣仁汤加减。
是方在改善患者睡眠质量等方面具有一定疗效。

气血两虚证
失眠经久不愈，或耗伤气血，或导致脏腑功能失调而气血生化乏源，形成气血两虚之证。
临床以心悸、食欲不振、疲乏、头晕目眩、不寐、面色无华、舌淡苔薄白、脉细弱为辨证要点。
法当补益心脾、养血安神，方选归脾汤加减。

用药特色
善用药对
药对具有协同增效、相制减毒、相反相成等特点，其介于单味中药和中药复方之间，配伍多从中药的四气五味、升降沉浮、归经、毒性方面出发，遵循“同类相须、相辅相成、相反相成、相制为用”等原则。
现代研究发现，药对配伍后可使有效成分、毒性成分的溶出率发生变化，通过促进有效成分的溶出或抑制毒性成分的溶出从而降低不良反应，起到增效减毒的作用。
除此之外，还可能产生某些新的成分以扩大药物的治疗范围。

颜德馨临床治疗失眠善用以下药对：黄连配肉桂，交通心肾；
半夏配秫米，一泻一补，一升一降，交通阴阳、调和脾胃、舒畅气机；
石菖蒲配远志，化痰定志、安心神；
半夏配夏枯草，半夏得阴而生，善于化痰，夏枯草得至阳而长，清泻肝胆之火，两者配伍既能增强清肝化痰之力，又可协调阴阳平衡；
琥珀配沉香，壮心气、补心神。

妙用黄连
黄连性寒、味苦，直入心经，有抗心律失常、改善心力衰竭、保护心肌缺血、改善急性脑缺血缺氧等作用，还具有降血糖、抗高血压等功效。
颜德馨临床常用黄连治疗失眠、痴呆、心悸等心脑疾病，尤其认为在治疗失眠诸多药物中，黄连堪当大任。

在交泰丸、黄连阿胶汤、黄连温胆汤、黄连解毒汤、朱砂安神丸（又名黄连安神丸）等方剂中，黄连一药多用，一清心火，二交心肾，三泻肝火，四祛痰热，五引诸药入心；
在以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐时，颜德馨善合用交泰丸，脾弱之人，以黄连代大黄。
但病属于气血虚弱者，则不在黄连功用所属。
如对于失眠、畏寒，无明显心火征象者，单用肉桂引火归元；
心阳亢而心阴不足者，麦冬代之养阴清心除烦。
虽然黄连被广泛应用于治疗失眠，但颜德馨并不主张滥用寒凉，常用量仅为3g，以防苦寒损伤脾胃、凝滞气血。


巧安心神
心主神明。
无论何种原因导致的失眠，心均为传变之所。
因此，颜德馨临床治疗失眠还时常配伍一些安神药以安魂魄、定神志，或重镇安神，或养血安神，或补心安神，或解郁安神等。
临床应依据药物的性味归经、功能主治辨证配伍，切忌盲目堆砌。
颜德馨常用安神药如下。

补养安神。
①酸枣仁，养心阴、益心肝之血。
《神农本草经》中记载：酸枣仁可“补中益肝，坚筋骨，助阴气，皆酸枣仁之功也。”
明代李时珍《本草纲目》中记载，酸枣仁“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之症；
生用疗胆热好眠，皆足厥阴少阳药也。

酸枣仁可养肝，宁心，安神，敛汗，治虚烦不眠，惊悸怔忡，烦渴，虚汗。
《名医别录》云：主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。
《药性论》：主筋骨风，炒末作汤服之。
《本草拾遗》：睡多生使，不得睡炒熟。
王好古在《汤液本草》中有治胆虚不眠，寒也，炒服；
治胆实多睡，热也，生用的记载。
《本草汇言》：敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。
《本草再新》：平肝理气，润肺养阴，温中利湿，敛气止汗，益志定呵，聪耳明目。
酸枣仁主要用于心肝血虚之失眠，代表方如酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹。

②柏子仁属于养心安神类中药，入心、肾、大肠经，味甘，性平，具有安神养心、敛汗、润肠通便的功效。
临床中对于心阴不足、心血亏虚、心神失养之心悸、失眠、头晕、健忘等证，可配伍酸枣仁、当归、茯神、麦冬、石菖蒲等同用；
对于阴血亏虚、年老、产后之肠燥便秘，可配伍郁李仁、松子仁、杏仁、黑芝麻、火麻仁等同用。

现代药理研究显示：柏子仁具有镇静作用。
由于柏子仁含有大量的脂肪油，有缓和的泻下作用。
另外柏子仁水及乙醇提取物，对试验中东莨菪碱所致的记忆存储障碍，有改善作用，还有养心安神之效，多用于阴血不足、心神失养之虚烦不眠，代表方常与酸枣仁相须为用，养心安神，代表方如天王补心丹、柏子养心丸等。
③夜交藤，养心安神，常用于治疗阴血亏虚之失眠，既可单用，也常与合欢皮同用以增强疗效。
④百合，昼开夜合，顺乎阴阳寤寐之理，配合地黄或知母，有润肺清热、宁心安神之效，用于治疗虚烦惊悸、失眠多梦、精神恍惚等。

祛邪安神。
①远志，化痰、交通心肾、安定神志，多用于治疗痰阻心窍和心肾不交所引起的失眠。
常与石菖蒲相须为用，以增强祛痰开窍、宁心安神之效。
②莲子心，清心安神、交通心肾。
《温病条辨》载：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心。”
可用于治疗心火旺盛和心肾不交之失眠症。
③合欢皮、合欢花，两者药性、功效相似，常相须为用，有解郁安神之效，适用于情志不遂、忿怒忧郁而致的烦躁不宁、失眠多梦之症。

重镇安神。
①磁石，镇静安神，常与朱砂、神曲同用，如磁朱丸。
颜德馨临床治疗顽固性失眠，常在血府逐瘀汤基础上加入磁朱丸、生铁落（包煎），取名活血镇静汤。
②龙骨，重镇安神，临床常与牡蛎、代赭石等配伍，治疗失眠症伴发头晕目眩、烦躁易怒等肝阳上亢之象者。
③琥珀，本灵气以化生，为通心窍、安神定魄之要药，对心神所伤、神不守舍之心神不宁、惊悸失眠者，可收定惊安神之效。
常与朱砂、远志、石菖蒲等配伍，如琥珀定志丸。

调气、活血、安神，不忘顾护胃气 “颜氏内科”创始人颜亦鲁先生推崇脾胃学说，善用苍白二术，人称“苍白术先生”。
颜德馨受其影响，除了创立调气活血的“衡法”治则外，临床亦善于运用“脾统四脏”学说，顾护胃气一直贯穿于“颜氏内科”治疗诸病的全程，强调所有的口服汤药首先要让患者“胃能耐受”。
处方时始终不忘顾护胃气，灵活妙用苍术、白术、佛手、木香、生薏苡仁、炒薏苡仁、生黄芪、炙黄芪、生甘草、炙甘草等药物。
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【内容整理自：《中国中医药报》2021年7月23日第五版，作者：陈英群 陈忆 林亦鑫 颜新 同济大学附属杨浦医院中医科 李桃桃 同济大学中医研究所】

论治消化病

胃癌前期病变多由慢性萎缩性胃炎演化而来，其病因由气虚、郁热、瘀血合而为病居多。
所谓气虚以正气虚、脾气虚为主；
郁热以胃脘郁热、肝胃郁热为主；
瘀血以胃脘瘀血为主，其病程较长，缠绵日久，产生“久病多虚”、“久病多瘀”，以致气机阻滞，日久郁而化热，形成虚实挟杂、郁热瘀血并见之证候。
临床可见胃脘痞胀、隐痛或刺痛，食少纳呆，倦怠乏力，形体消瘦，面色萎黄，口干口臭，胃中灼热，胸膈满闷，泛酸口苦，便干或溏诸证；
舌质淡胖，或红绛、紫绛，苔白、黄或黄腻；
脉象弦、弦细、弦滑或兼细涩、数等。
辨证为脾虚胃热、气滞血瘀，治宜健脾清热、行气活血、化瘀散结。

治疗经验
中医将脾胃病分为胃痞、胃痈和胃脘痛，包括西医浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、返流性胃炎、疣状胃炎、食管炎、食管憩室、食管癌、胃癌、肠癌等。
李玉奇归纳为十九症辨证论治，现举其要而述之：
胃脘灼热治以润燥清热，药用黄连、连翘、红蔻、焦栀子、豆豉、百合、蚕沙、射干、桃仁、芦根、鱼腥草、生石膏、甘草。

隐痛治以温中化结，药用橘核、射干、蚕沙、当归、白术、川楝子、白芥子、紫菀、元胡、桃仁、白蔹、没药、黄连。

刺痛治以活血化瘀，药用黄芪、蚕沙、橘核、白及、白蔹、生蒲黄、五灵脂、茴香、炮姜、黄连、三七粉、没药。

痞满呃逆治以疏肝和胃，药用柴胡、桃仁、生蒲黄、升麻、姜黄、苏梗、威灵仙、防风。

梅核气治以升阳益胃兼舒肝理脾，药用柴胡、黄芪、升麻、桃仁、白术、党参、益智仁、甘松、桔梗、苏子。


辨治劳淋
桃仁活血，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除瘀开则血止，此方乃根据桃核承气汤意，桃仁、大黄泻热逐瘀；
桂枝辛温通阳行气，以防寒凝；
小蓟、侧柏叶、白茅根、生地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。

邪气循膀胱经入腑，膀胱气化不利，出现小便不利，小腹胀满，或见小腹冷痛，或口干欲饮，或伴眼睑浮肿，苔白滑，脉浮或浮数。
辨证为太阳蓄水，水蓄膀胱，不得通利。
下焦气机壅滞，小腹胀满或不舒，“必苦里急”。
治以通阳化气利水。
张琪常在五苓散方中加入温阳利湿活血之品，组成加味五苓散。

该方组成：泽泻20g，猪苓20g，茯苓20g，白术15g，桂枝15g，小茴香15g，附子10g，乌药15g，土茯苓30g，桃仁15g，丹参15g，甘草15g。
五苓散温阳化气行水、健脾除湿、通利三焦。
加小茴香、附子温肾阳，助膀胱气化，且能散寒止痛；
桃仁、丹参活血；
乌药《本草经解》“主膀胱肾间冷气攻冲背膂”，行气、助利水；
土茯苓利湿解毒。
寒主收引，阳虚阴寒内生故可见小腹冷痛，尿道拘挛疼痛，加芍药、甘草以缓急止痛，张琪还善用威灵仙治疗寒气上冲之尿道抽掣疼痛。

从阳明辨治
劳淋病程日久急发，膀胱湿热，因膀胱与大肠均居下焦，热入阳明大肠经，燥热内结、腑气不通，出现小便涩痛、尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。
为阳明腑实内结，膀胱湿热蕴蓄，气化不利。
治以泄热通腑、利水通淋，方用小承气汤加味：大黄10g，枳实15g，厚朴15g，瞿麦20g，萹蓄20g，滑石20g，木通15g，车前子15g，甘草片10g。

从少阳辨治
三焦与胆俱属少阳，三焦为全身津液气机之通道，既是水火气机的通道，又是气化的场所，少阳枢机不利，气化失司，而致三焦气机不利，决渎失司，统摄无权，水道不通，发为劳淋。
张琪用小柴胡汤加石膏合八正散加减，和解少阳、清热利湿通淋，药用：柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，生石膏50g，瞿麦20g，萹蓄20g，车前子20g，石韦15g，木通15g，大黄5g，甘草片10g。

方中柴胡味苦微寒，入少阳经，宣散少阳之邪。
黄芩苦寒质重，养阴退热。
柴芩相伍，外透内泄，柴胡量多而黄芩量少，偏于透达宣解。
半夏辛温健脾和胃，降逆止呕。
人参、甘草，补正气和中，以助少阳生发之气。
生姜助半夏逐饮止呕。
甘草调和诸药。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实10g；
若渴，去半夏，加人参，栝蒌根；
若腹中痛者，去黄芩，加芍药；
若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎；
若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓；
若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝，温覆，微汗愈。
若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子，干姜。

从太阴辨治
劳淋日久，尿有余沥，点滴而出，小腹及外阴坠胀，迫注肛门，少气懒言，精神倦怠，用力或咳嗽即遗尿，舌淡苔白，脉弱无力。
《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。
“中气不足，溲便为之变”，足太阴脾，脾主升清，脾虚气陷，膀胱失司，则尿有余沥、用力或咳嗽即遗尿，治宜补中益气升阳，用补中益气汤化裁，方药组成：黄芪30g，党参片20g，升麻10g，白术10 g，柴胡15g，当归15g，陈皮15g，麦冬15g，五味子10g，甘草片10g。


从少阴辨治
淋症反复发作，病久及肾，肾阳亏虚，而膀胱湿热留恋，肾与膀胱相表里，寒热互结，病程迁延，为劳淋。
症见小腹坠胀冷痛、小便频数，饮水即排尿、尿急，尿痛、尿有余沥，腰酸膝冷，男子阴囊湿冷，女子白带量多清稀，手足及双下肢浮肿、畏寒乏力，舌苔白滑、脉沉。
病情寒热错杂，治以温补肾阳、清热利湿，方用八味肾气丸加清利湿热药。
方药组成：附子10g，肉桂10g，小茴香10g，熟地黄20g，山萸肉15g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮15g，故纸10g，泽泻15g，瞿麦20g，萹蓄20g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，甘草片10g。

病程迁延，肾阴不足，虚热内焚，与膀胱湿热合邪，见小便涩痛，灼热不甚，尿急尿频，腰酸痛，五心烦热，口干咽干，舌红无苔或少苔，脉细数或虚数。
治以滋补肾阴、清热利湿。
方以知柏地黄丸加减：知母15g，黄柏10g，生地黄20g，龟板10g，玄参15g，萹蓄15g，瞿麦15g，木通15g，枸杞子20g，山萸肉15g，牡丹皮10g，土茯苓 30g，肉桂5g。

若症见小便频数，尿急，尿有余沥，手足心热、畏寒肢冷，乏力、口干口渴，舌苔白、脉沉弱，“小便不利者，有水气，其人若渴。”
下焦阳虚，气化不利，津不上承，湿热伤阴，可见口干渴，治以温肾阳为主，兼清下焦湿热养阴，予栝蒌瞿麦丸化裁，寒热并治。
方药组成：瞿麦20g，萹蓄20g，天花粉20g，茯苓15g，山药20g，附片10g，麦冬20g，知母15g，小茴香20g，威灵仙15g，桂枝15g ，橘核15g，乌药15g，甘草片15g。
方中瞿麦、萹蓄、茯苓清利湿热；
附片温阳化气；
山药、天花粉、麦冬、知母养阴生津；
再加入茴香、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品，助附片温阳；
其中威灵仙有散寒止痛之功，为张琪治疗寒淋之要药。

从厥阴辨治
《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”
肝失疏泄，肝气郁滞，水道阻滞，津液失布，致小便不利。
病人以尿涩痛不畅、胸胁小腹胀满为主，伴大便秘，舌质红，苔薄白，脉滑。
辨证为气淋，“气行则津行，气滞则津停”。
“…… 或小便不利……四逆散主之”，用加味四逆散。
方药组成：柴胡20g，白芍20g，枳壳15g，甘草片15g，川楝子15g，香附15g，焦栀子15g，黄芩15g，石韦15g，车前子15g。
治以疏肝理气为主，四逆散疏肝理气，加川楝子、香附以助其疏肝之功，焦栀子、黄芩清热，石韦、车前子清热利水通淋，合之功能疏肝行气清热利水通淋，用于气淋偏于化热者有良好疗效。

若劳淋急发，见小便涩痛，灼热不爽，尿色黄赤，心烦易怒，口苦纳呆，或兼胁痛，舌质红，舌苔白少津，脉弦数或弦滑。
为肝胆邪热蕴结，膀胱湿热蕴蓄，气化失司。
治以清化肝胆、利水通淋。
方用龙胆泻肝汤加减。

典型医案
史某某，女，56岁，2006年11月8日初诊。
既往尿路感染病史10余年，每于受凉、劳累、着急上火即作。
1周前足底受凉后又出现尿痛、尿频，尿常规：白细胞（+++） ，服用抗生素后，尿白细胞减至（+），但症状无明显缓解，故来张琪门诊求治。
初诊：尿痛、夜间尿道疼痛连及腹部，尿不净、口干，畏寒，小腹凉，阴部潮湿，后背沉，舌红苔黄，脉沉。
尿常规：白细胞（+）。

诊断：（肾阳虚兼膀胱湿热型）劳淋中寒淋。

治则：温肾阳为主，兼清下焦湿热，予以栝蒌瞿麦丸化裁治疗。

方药：瞿麦20g，萹蓄20g，天花粉20g，麦冬20g，知母15g，黄芪30g，太子参20g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，茯苓15g，车前子20g，小茴香20g，花椒15g，威灵仙15g，桂枝15g，橘核15g，乌药 15g，甘草片15g。
水煎服，每日1剂，分2次服。

2006年11月22日2诊：服上方14剂，尿不净及阴部潮湿已愈，尿痛大减，偶于受凉后出现，夜间无腹痛，无口干，畏寒轻，小腹稍凉，后背微沉，舌淡红苔白，脉沉。
复查尿常规：白细胞（-）。
继以前方调治2月而愈。
随访一年半未复发。

按：劳淋病人湿热久羁伤阴，阴损及阳，加上长期过用苦寒克伐之品，导致肾阳亏虚，膀胱气化不利，阳气不能运化水湿，膀胱湿热未尽，故在淋证中伴有虚寒之象，每于受凉、劳累即作，症见小便频数，尿色清，尿有余沥，腰痛，四肢倦怠，舌质淡润，脉沉迟。
张琪常将此类淋证辨为“寒淋”。
治疗时应以补肾温阳固涩治本为主，佐以清热解毒、利湿通淋。
本案患者症见尿不净、畏寒，小腹凉，阴部潮湿，脉沉等虚寒之象，故辨证属寒淋范畴，同时伴见尿痛、口干，舌红苔黄等湿热征象。
本案病机较为复杂，从少阴辨证，为肾阳亏虚兼有下焦湿热之寒热错杂证，仿栝蒌瞿麦丸寒热并治，温肾阳，清湿热，再加入小茴香、花椒、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品，助附片温阳；
其中威灵仙有散寒止痛之功，可治疗寒气从尿道上冲胃腹，为张琪治疗寒淋之要药。

治疗肝癌
肝癌是指发生于肝脏的癌症，是临床常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，恶性程度高、病情进展快，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
中医认为肝癌相当于中医的“胁痛”、“黄疸”、“癥瘕”、“积聚”、“鼓胀”、“肝积”、“痞气”、“脾积”等范畴。
李佃贵教授对于诊治恶性肿瘤有丰富的经验，其浊毒理论对恶性肿瘤的中医辨证论治有确切的指导意义，尤其在肝癌的治疗方面疗效显著，现将其治疗肝癌的经验简述如下：
病因病机：正气亏虚为发病基础，浊毒内生为必要条件
肝癌的发生、发展及变化与致病邪气的性质、人体正气的强弱有密切的关系。
明·李中梓《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气跟之。”
可见正气亏虚是肝癌发生发展的内在因素和发病基础。
“邪之所凑、其气必虚”，只有在肝脾功能失调，正气虚弱时，致病邪气才可乘虚而入。
肝癌为有形结块聚于胁下，其病理必然与气滞、血瘀、湿热有关。

肝藏血而以疏泄为用，肝气调达，气机通畅，五脏乃和，六腑则安。
若外感六淫或七情内伤，致肝气郁结，疏泄无权，则脏腑经络失调，气机不畅，积气留结，浊毒萌生，日久正气渐衰，恶变形成气行则血行，气滞则血瘀，血瘀日久，结于胁下，发为瘀毒，生成本病；
瘀血进一步阻滞气机，致水湿不化，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热，热壅血瘀而成毒，形成“浊”“毒”内壅之势，浊毒内伏肝络，蕴成癌肿。

故李老认为肝癌的形成虽然正气亏虚为基础，但是浊毒入侵为其必要条件，浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害的致病因素，同时又是一种气、血、水运行失常等产生的病理产物。
因此在肝癌发病中，浊毒既是一种病理产物，又是其重要的致病因素。

病变部位：病位在肝胆，与脾胃、肾密切相关
中医认为肝属木，脾属土，在五行学说中肝木克脾土。
脾胃为后天之本，气血生化之源，可运化水谷精微，而肝之疏泄有助于脾胃的运化功能。
《黄帝内经》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
可见肝脾两脏在生理病理上有密切的联系，故肝木失于调达，土壅木郁，致肝脾俱伤。

肾为先天之本，而肝肾乙癸同源，正如《难经》所云：“肝病传脾，脾当传肾。”
情志失调，肝郁气滞，伤及脾胃，又或长期饮食不节，嗜酒过度，劳倦内伤等损伤脾胃，日久可致脾气亏虚；
情志郁怒伤肝，致肝气郁滞，日久化火伤阴或外感湿热毒疫之邪损伤肝胆，浊毒之邪质浊性热,瘀滞日久耗气伤阴，均可致肝肾阴亏。
肝脾肾脏虚损，功能失调，浊毒凝聚，日久形成肝积。

治疗原则：化浊解毒，扶正消癥
李老认为浊毒是由湿、瘀、毒、滞等多种因素混杂胶结而成。
肝癌多因气滞、瘀血、湿热胶结于体内，日久浊毒内生，浊毒贯穿于肝癌发生、发展的全过程。
依病情发展和转归分为浊毒中阻期、浊毒入络期、及浊毒伤阴期。
初时，外邪入侵，藏匿于肝，加之饮食失当，脾失健运，情志不舒，肝失疏泄，内生湿热，酿生浊毒，熏蒸肝胆，表现为浊毒中阻之象；
日久湿邪久恋，必凝滞气血，终成浊毒入络之证；
末期，浊毒之邪留恋不化，久踞肝脾，肝失条达而郁结，脾失健运而益虚，肝脾久病及肾耗血伤阴，浊毒伤阴之象终现。

化浊解毒体现在肝癌治疗的始终，根据肝癌初、中、末期加以疏肝理气、活血通络、滋养肝肾治疗法则，李老在治疗肝癌的临床中自拟化浊解毒方，茵陈15g，砂仁12g，黄芩 15g，黄连12g，半枝莲15g，苦参10g，鳖甲15g，姜黄15g，山甲珠9g，半边莲15g，白花蛇舌草15g，其中砂仁芳香祛湿化浊、茵陈、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲药物清热利湿解毒，寒温并用不使浊毒相搏，共奏化浊解毒之功为君药，黄芩、黄连、苦参清热燥湿，泻火解毒，协助君药以祛湿浊，解毒邪为臣，姜黄活血行气，升清降浊，鳖甲、山甲珠攻坚散瘀、消癥止痛共为佐使，诸药合用上以升清，下以降浊，外以引邪达表，内以化浊解毒。
共奏化浊解毒，软坚散结之功，此方重点攻邪以化浊解毒，以期达到邪祛正安的目的。

肝癌浊毒中阻型，浊毒内停久滞，可致腑气不通，邪滞壅盛，加用柴胡、青皮、香附、紫苏梗以疏肝行气。
浊毒入络型肝癌，选用失笑散（蒲黄、五灵脂）为基础方，轻者可配丹参、虎杖，稍重用牡丹皮、地骨皮等凉血活血；
瘀久配伍软肝化坚，入络搜剔之品，如三棱、全蝎等。
但不可重用、久用，以免造成出血。
湿热明显甚至腹水形成者，加茵陈、茯苓、泽泻、白术等药物以清热化湿利水。

肝癌之虚症即浊毒伤阴型，临床上肝肾阴虚之候多见，故扶正多采用滋补肝肾法，滋养肾阴，柔润肝体,滋水以涵木，临床上选药宜二至丸滋肾阴，一贯煎加减养肝阴。
总之因“浊毒内伏”是始动因子，所以化浊解毒为治因之法，扶正消癥为治本之法，同时辨证论治分别有所侧重应用疏肝法、行气法、活血法、滋补肝肾法，方能见效。

治疗特点
善用虫药、以虫通络 肝癌病因复杂，气滞、血瘀、湿热痰浊胶结难解，日久浊毒内生则积聚经络，闭塞不通，成为宿根。
正如叶天士在《临证指南医案》中所说“久病入络”，故李老在治疗肝癌上善用虫药，虫类药善软坚散结，逐瘀消癥，具有化瘀、搜风、剔毒、通络之功，以清除肝癌宿根。
临床中李老常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、土元、水蛭、壁虎、干蟾皮等。
张锡纯在《医学衷中参西录》中云全蝎“其性虽毒，专善解毒，消除一切疮疡”，与蜈蚣为伍药，其力相得益彰也，故临床上二者常常相须为用。

药理学研究表明，全蝎、蜈蚣等均对消化道肿瘤有明显的抑制作用，对内脏痛具有明显的镇痛作用。
肝癌伴见脘腹刺痛者选用土鳖虫，其破血，止痛作用明显；
肝癌伴见水肿者选用水蛭、干蟾皮，其可破血消癥，利水消肿；
肝癌伴反胃膈气者选壁虎，壁虎攻毒散结，具有解毒宽膈之效。
因虫类药作用峻猛，有毒性，日久可能伤及正气，故李老在应用虫类药时着重强调祛邪当衰其大半而止，掌握审时与药量，严格辨证，结合药性谨慎选用。

重视后天，健脾和胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，外邪侵袭则可致脾失健运，胃失和降，气血生化无源，正气亏虚，不能抵御外邪，而致癌肿内生；
且肝癌的治疗过程中，很多患者手术治疗、西药化疗、中药解毒抗癌，而这些最易损伤脾胃，因此，在肝癌的治疗过程中，要顾护脾胃，提高机体免疫，从而延缓疾病发展。

脾胃同居中焦，脾主升清，宜升则健；
胃主通降，通降则和，中焦为气机升降之枢纽，升降失职则现“滞”，纳化失常则不运，因此治疗时重点强调一个“动”，在用药上，李佃贵认为药性轻灵、平和、运动，才能达到调整脾运胃降、调整气机的作用，因此健脾和胃贵在和，用药多用轻清之品。
理气用理气而不伤阴之香橼、佛手等；
化湿浊用藿香、砂仁、陈皮等辛温而不燥烈之品；
消食积用莱菔子、内金等亦食亦药之品；
滋阴用补而不腻的百合、石斛等；
调补脾胃用平淡之太子参、山药、扁豆。

临症加减，全面兼顾 肝癌病因复杂，病症繁多，李老总结其总体病机以正气亏虚为本，浊毒内蕴为标，故治疗应以化浊解毒、扶正消癥为总的治疗原则，从整体着眼，分清轻重主次，标本同治，根据局部症候临症选药，胃脘堵闷者，加枳实、厚朴、香橼；
恶心干呕者加陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗；
嗳气频繁者，加旋覆花、代赭石；
腹部胀满者，加大腹皮、枳壳、广木香；
纳呆者，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽、炒鸡内金、炒莱菔子；
夜寐欠安者，加莲子心、夜交藤、生龙齿、百合、远志；
大便秘结者，加元明粉、芦荟、大黄、瓜蒌、火麻仁；
口干口苦者，加茵陈、黄芩、黄连、生地黄、麦冬、天花粉；
右胁疼痛牵及后背部者，加柴胡、香附、葛根；
伴呕血、黑便者，加白及、三七粉、仙鹤草、地榆炭；
有黄疸者，加茵陈、大黄。
有转氨酶升高者，常选用龙胆草、五味子、垂盆草等。

典型病例
患者，王某，男性，64岁。
2019年9月4日初诊。

主诉：间断右胁疼痛3月余，加重3天。

刻诊：右胁疼痛，下午明显，伴胃脘胀满隐痛，低热，体温在37.5℃～38℃，口苦，无恶心呕吐，纳少，寐尚安，大便一日一行，质干，小便黄，量可。
舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
既往史：患有慢性乙型肝炎病史10年，3月前出现右胁疼痛。
2019年6月于河北省胸科医院查肝脏MRI：肝左叶见团状异常信号影，考虑肝癌伴肝内转移，心周椭圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，右肾囊肿，肝门区及腹腔内见类圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，肝硬化，副脾。
西医诊断：肝原位癌；
肝炎肝硬化（乙型，失代偿期，合并）；
腹腔积液。

诊断：胁痛（浊毒内蕴型）。

治则：化浊解毒，扶正消癥。

方药：化浊解毒方加减。
方药：茵陈15g，黄芩12g，黄连15g，鳖甲20g，全蝎6g，香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，姜黄15g，厚朴15g，枳实15g，清半夏9g，五味子15g，炒莱菔子15g，龟板20g，鸡内金20g，大腹皮15g，车前子15g，青蒿30g。
7剂，每日1剂，水煎服分早、晚两次温服。

2019年9月11日二诊：服药7剂后右胁疼痛较前减轻，纳好转，无发热，仍口苦，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
此为浊毒渐逐，治拟化浊解毒，软肝散结，兼以扶正。
上方去青蒿，加夏枯草15g，生白术30g。
14剂，每日1剂，水煎服分早、晚两次温服。

2019年9月25日三诊：服药14剂后诸症消除。
此为浊毒被逐，治拟软肝化坚，佐以扶正，上方去姜黄、夏枯草，茵陈调为20g，加茯苓15g、白花蛇舌草15g、鬼箭羽15g。

以上方随症加减治疗3个月，患者右胁疼痛未作，余症均除。

按：肝原位癌合并肝硬化究其基本病机，主要为虚、浊、毒、瘀，病位在肝脾，日久及肾；
正虚为本，浊毒瘀内蕴为标，故治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏同治，分清轻重主次，辨证结合疏肝理气，化浊解毒，活血化瘀，健脾祛湿，补肾益气等治疗大法，标本同治，遵循因人、因时、因地制宜的原则，突出治疗重点，注重患者体质，针对其气血阴阳与湿、热、浊、毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正，使其恢复至“正气存内”的状态。

治疗以化浊解毒为总要，茵陈、黄连、黄芩清热利湿化浊，枳实、厚朴、柴胡、青皮、苏梗疏肝理气和胃；
鳖甲、龟板软坚散结，白花蛇舌草、全蝎清热解毒、散结消积，茯苓、白术健脾除湿。
补虚未忘调肝，补中兼运，寓补于运，调肝则忌用破气、过于疏泄之品，肝体阴用阳，非柔不克，柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。
此外，合并腹腔积液患者，见水不应单独利水，应配合补气调中，使气足血行而水化，亦与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨同。
同时重视疏利三焦，三焦的决渎作用，排泄水液，与肺、脾、肾的生理功能密切相关，故常配伍健脾利湿之品。

贺普仁使用对穴
“对穴”又称“穴对”，是指两个腧穴配合在一起使用其主治作用相辅相成，临床疗效能进一步提高，早在《针灸大成》《针灸聚英》《席泓赋》等医籍中已有记载。


劳宫与照海
穴性原理：劳宫出自《灵枢·本输》，为手厥阴心包经荥穴，五行属火，“荥主身热”，心包代心受邪，肝心为母子关系，故针刺劳宫穴通过泻心包之火而达到泻心胃之热、清肝火的目的。
《针灸甲乙经》记载其“主掌中热”；
《针灸大成》亦云其“主大小人口中腥臭、口疮”；
《普济方》有云“治大小便血、衄血不止……大小人口中腥臭”。

目前，临床运用此穴除治疗局部病变外，多用于治疗神志病、中风病及口臭、便秘等消化系病证。

照海出自《针灸甲乙经》，为足少阴肾经穴，补之可滋补肾阴，滋水涵木，泻之能清退虚热，降火安神。
《针灸聚英·拦江赋》言其治疗“噤口喉风”；
《针灸大成·标幽赋》云其主治“喉中闭塞”。
足少阴之脉入肺，循喉咙挟舌本。
若肺肾阴虚，虚火上炎，可致咽喉疼痛、干咳或咳血。

照海又为八脉交会穴之一，肾经脉气归聚于此而生发阴跷脉，肾经与阴跷汇合于胸膈、喉咙，针刺照海可滋肺肾之阴而降虚火。

目前，临床常用于治疗目疾、肺系疾病及睡眠障碍等。
心包经属火，肾经属水，水克火，贺老认为劳宫与照海两穴相配既滋肾水，又清心火，有补有清，刚柔相济，用穴虽少，却能充分发挥协同治疗作用，常用于治疗口腔溃疡。

查阅相关文献发现，目前临床单用二穴者甚少，多配伍其他穴位治疗戒断综合征、精神强迫症及复发性口疮等。

医案：患者，女，45 岁。
主因“口腔溃疡反复发作7年就诊。
患者7年前因发热而出现口腔黏膜溃烂，经治疗后症状好转，但经常反复发作，且日渐加重。
近日整个口腔呈黄白色溃疡面，因疼痛而不能说话，不能进食，身体日渐消瘦，眠差，二便正常。
舌质黯红，苔薄白，脉沉细无力。

辨证属于素体虚弱，虚火上炎，耗损阴液。

治以养阴清热，泻火祛腐。
取穴：劳宫、照海。
刺法：以毫针直刺0.5~0.8寸，先补后泻，先针照海穴行九六捻转之补法，后针劳宫穴行九六捻转之泻法。
留针30分钟。
针后4小时，病人疼痛大减，可进食水，次日已能说话；
二诊后，溃疡面缩小，疼痛轻微；
六诊后，溃疡面痊愈。

按：贺老认为本病可分为虚实两端，虚者多由肾阴不足，虚火上炎，耗损阴液所致; 实者多由心火炽盛，胃火薰蒸，津亏液耗引起。
虽有虚有实，但皆与火有关，虚实之火循经上炎于口，壅滞口内经络，经气不畅，局部失养，而发生糜烂溃疡。
舌为心之苗，针刺劳宫可泻心胃之火而止口舌疼痛，取照海可益阴填精，引火下行而口疮可消，一清一补，补泻兼施，水火既济而起效。

中封与蠡沟
穴性原理：中封出自《灵枢·本输》，为足厥阴肝经之经穴，五行属金，能通达厥阴气血，清泄肝胆，舒筋通络。
《医宗金鉴》记载：“主治梦泄遗精，阴缩，五淋，不得尿，鼓胀瘿气。
此穴合足三里并灸，治行步艰辛。”
查阅其他针灸古籍对此穴的记载较少，现常用于治疗尿路结石疼痛及头痛等。

蠡沟出自《灵枢·经脉》，为足厥阴肝经之络穴，一络通两经，其别走少阳，可沟通肝胆表里两经经气、通利三焦。
三焦为气化场所，亦为水液代谢通道，针刺蠡沟具有疏调肝胆气机、调畅三焦、化气行滞、通络止痛之功效。
《针灸大成》云：“主疝痛，小腹胀满，暴痛如窿闭……女子赤白带下，月水不调，气逆则睾丸卒痛，实则挺长，泻之。
虚则暴痒，补之。”

现常用于治疗小便不利、遗尿、月经不调、带下、阴痒等症。
足厥阴经脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。
经言：“经脉所过，主治所及。”
《灵枢·经脉》就记载其病候所主为“丈夫颓疝”“妇人少腹肿”“遗溺”“闭癃”等。

中封及蠡沟均为足厥阴肝经穴，一为经穴一为络穴。
一般来讲，原络配穴在临床较为常用，而经络配穴鲜有应用，而贺老选穴思路独特，常取中封、蠡沟作为“对穴”来治疗前列腺肥大、慢性前列腺炎、外阴白斑、泌尿系结石等泌尿、生殖系统疾病。
贺老认为肝经的经穴与络穴相配，同经相应，同气相求，可进一步提高疏调肝经气机、通经活络止痛的作用。

医案：患者，男，38岁。
主因“突发右下腹疼痛3天”就诊。
3 天前患者突发右下腹疼痛，向会阴部放射，伴血尿，在外科住院做尿路造影发现右输尿管近膀胱处结石，约7毫米大小，经外科消炎止痛等治疗后，症状缓解，但结石未排出。
舌黯，苔白，脉弦。

辨证为气机不利，水道不畅，聚而成石，不通则痛。

治以疏通气机，通利排石。
取穴：中封、蠡沟。
刺法：用毫针直刺中封0.5~0.8寸，平刺蠡沟0.8~1寸，均施用龙虎交战手法，先补后泻。
留针30分钟，配合应用关元、水道、三阴交，并嘱多饮水。
次日排出结石一枚。

按：主穴中封、蠡沟都是足厥阴肝经穴位，可疏肝理气、止痛利尿。
配穴水道可通利水道，关元是任脉与足三阴的交会穴，小肠经的募穴，可补肾益气；
三阴交穴可健脾补肾、调气利水。
现代研究表明，针灸可以解除泌尿系平滑肌痉挛，缓解疼痛，排出结石。
贺老采用“龙虎交战”手法，先补阳数九次，后泻阴数六次，针感强烈但不伤正气，针欲泻而先补，镇痛效果明显，还可提高结石的排出率。

心俞与譩譆
穴性原理：心俞出自《灵枢·背俞》，为足太阳膀胱经穴，心的背俞穴，心气输注之所，“心主神志”，为治心系疾病、神志病之要穴。
《类经图翼》言主治“偏风半身不遂，食噎积结寒热，心气闷乱，烦满恍惚，心惊汗不出，中风偃卧不得，冒绝发痫悲泣，呕吐咳血，发狂健忘”；
《针灸大成》记载：“心气乱恍惚，狂走发痫。”
现在临床多用于治疗神志病、心痛、惊悸等。

譩譆出自《素问·骨空论篇》，为足太阳膀胱经穴，其中云: “譩譆，在背下侠脊旁三寸所，压之令病者呼譩譆，譩譆应手。”
《增订铜人腧穴针灸图经》言：“治腋拘挛暴脉，急行胁痛，热病汗不出，温疟肩背痛，目眩，鼻衄，喘逆腹胀，肩膊内廉痛不得俯仰。”

纵观经典古籍及现代文献，譩譆多治疗肩膊痛、热病汗不出等症，而贺老总结多年临床经验，发现譩譆具有蠲化痰浊、调达气血、开窍安神、疏通经气的特殊功效，且心俞、譩譆同属膀胱经穴，同经相应，膀胱经“从巅入络脑”，脑为元神之府，亦与神志关系密切，故将心俞、譩譆作为“对穴”广泛运用于癫狂痫等神志病的治疗。

对于譩譆穴的定位，贺老的经验是在第6胸椎棘突下旁开3寸处，医者以指按之，若病人有疼痛酸楚感，出现“唏嘘”之声即为此穴。
现代研究证实，针刺心俞、譩譆可改善主观认知下降人群的认知功能。

医案：患者，女，29 岁。
主因“经常自言自语，骂人，举止异常2年余”就诊。
患者2年前在外院诊为“精神分裂症”，经住院治疗已趋平稳，出院后不足 1年又频繁发作，自言自语，语无伦次，经常骂人，举止异常，食欲尚可，眠差，二便正常。
舌苔白，有齿痕，脉沉细数。
考虑其情志不畅，气血耗散，致成癫证。

治以清心开窍，补益气血。
取穴：心俞、譩譆。
刺法：以毫针向脊柱方向斜刺0.5~0.8寸，用九六捻转补法，留针30分钟。
每周治疗2 次。
共针刺治疗40余次，精神逐步恢复正常。
一年后随访，患者精神正常，并结婚已孕。

按：贺老认为思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，神无所主，神明逆乱，可发癫、狂；
心脾气结，郁而生痰，痰蒙心窍，则发痫症，癫狂痫都与“心主神明”功能失常有关，故均可选用心俞治疗；
另心俞、譩譆均为膀胱经穴，膀胱经“从巅入络脑”，脑为元神之府，与人的神志亦有密切关系。
心俞、譩譆合用可加强醒脑开窍，镇静养心安神之作用。

阳溪与后溪
穴性原理：阳溪出自《灵枢·本输》，为手阳明大肠之经穴，五行属火，具有清热祛湿、杀虫止痒、镇静安神、利咽明目、行气止痛作用。
《医宗金鉴》云: “主治热病烦心，瘾疹痂疥，厥逆头痛，牙痛，咽喉肿痛及狂妄，惊恐见鬼等证。”
《铜人腧穴针灸图经》亦记载其治疗“痂疥”。
《针灸甲乙经》云: “虐寒甚，阳溪主之; 痂疥，阳溪主之。”
现在临床常用于治疗局部病变、咳嗽、鼻炎、目疾、牙痛及荨麻疹等皮肤病。

后溪出自《灵枢·本输》，为手太阳小肠经之输穴，五行属木，具有清利头目、清热利湿、截疟、杀虫止痒之功。
《铜人腧穴针灸图经》记载其“治疟寒热，目赤生翳，鼻衄耳聋，胸满，颈项强不得回顾，癫疾臂肘挛急”。
《针方六集》中也有其治疗“痂疥”的记载。
现在临床常单用后溪治疗颈腰椎病、落枕、目疾及咽喉疾病; 与他穴配伍治疗痔疮等。

阳溪是大肠经穴属火，后溪是小肠经穴属木，木火相生，相辅相成，两穴都有清热利湿、杀虫止痒之功，大小肠与肛门相连，因此肛门疾病常二肠同治。
故贺老常用阳溪、后溪为“对穴”治疗肛门瘙痒症。

医案：患者，男，56岁。
主因“肛门周围瘙痒6年”就诊。
病初起时肛门周围轻微刺痒，曾用高锰酸钾坐浴及服用多种维生素治疗数月，未见好转，且日渐加重。
近1年来，瘙痒尤甚。
纳食尚可，夜寐不安，二便调。
舌淡红，苔薄白，脉滑。

辨证为湿热下注。

治以清热利湿止痒。
取穴：阳溪、后溪。
刺法：阳溪毫针直刺0.8寸，后溪直刺1寸，用九六捻转泻法，留针30分钟。
首诊后肛周瘙痒明显减轻；
二诊后症状继续减轻；
三诊后基本不痒，可正常入睡。
共治疗6次，症状消失。

按：贺普仁认为引起瘙痒症状的原因多与风邪、湿邪有关，如外风侵袭、湿热浸淫等。
肛门瘙痒多由湿热下注而引起，大肠湿热之人易感染病虫，阳溪与后溪协同运用可增加清热利湿，杀虫止痒之功。

任继学的体用思想

脑髓、脑神体用观
任继学是《中医脑病学》的主审，在编书时提出了诸多观点，为中医脑病学的发展起了重要推动作用。
他虽未明确提出脑体用的论述，但基于“神依形则生”“神由精气而生”等理论，从精气神出发，论述了脑的生理、病理。
如：脑者以髓为体，神为用，髓以铸其体，神以达其用；
脑位于人体之首，寄居于头，颅骨内空腔为其宅；
脑为髓海，精成而脑髓生；
髓者生于精；
脑为神机之原，生细微动觉之气；
脑神者，统五脏之神，发五脏六腑之活动。

脑髓者，体也，体之成，赖五脏六腑之精血而铸；
脑神者，用也，用之达，统发诸脏腑之神而使。
从整体观认识脑的生理、病理是任继学脑体用观特点，其《脑髓述要》一文中详言脑髓的形、象、生理、功用及其与五脏六腑之间的关系，其应形求象、体用相系的认识观，颇具指导性意义。

阳为气之体，气是阳之用
《素问·阴阳应象大论》载“阳化气，阴成形”，阴阳与气化不可分割。
任继学基于《内经》“阳化气”提出“阳为气之体，气是阳之用”的观点。
张景岳《类经·阴阳应象》载：“阳动而散，故化气”；
张志聪《黄帝内经素问集注·阴阳应象大论篇》言：“天主生物，地主成物。
故阳化万物之气，而吾人之气，由阳化之；
阴成万物之形，而吾人之形，由阴成之”。
阳的运动是产生气的基础，即气化作用，故曰“阳为气之体，气是阳之用”。

《任继学经验集·气有余便是火小议》载：“人体中之气、阳、火是三维一体，也是一源三用”“阳是气之根，气是阳之用，温是气之化，也是热之渐，热是气动生火之基，此为三维生化之理”，明确了气、阳、火三者之间的生化关系，揭示了他们之间的生理转化过程，阳动则气生，温为气之变，也是热的早期表现，热进一步发展即生火。
任继学的“阳为气之体，气是阳之用”论一方面强调物质的本源性，一方面也体现了转化思维，而“阳是火之体，火是阳之用；
阴是水之体，水湿阴之用”，则是对《内经》“水火者，阴阳之征兆也；
阴阳者，万物之能始也”的诠释。

三焦体用论
关于三焦的定义，中医学上存在着较大的争议。
任继学提出三焦属有形之器官，《任继学经验集·消渴病之管见》载：“三焦为有形有体有用之经脉，为六腑之一”。
《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》言：“三焦者，人之三元之气液，号曰中清之腑”，任继学认为“人之三元之气液（是言其用），号曰中清之腑（是言其形，即脘）”明确了三焦体的概念。
关于三焦的用，即功能特点，李时珍提出“三焦为命门之用”，任继学《悬壶漫录·略谈命门学说》言：“三焦与命门互为表里，相互借助”，强调三焦功能的表现需要依赖于包括命门在内其他人体器官结构的协助。
这种整体观也反映在任继学脏腑体用理论的多个方面，譬如他在《悬壶漫录·五脏生理制约小议》言：“肝得肺脏阴精、津液以养其体，则阳气得润，动而不热，肺火不亢，得肺脏清阳收敛之气，则肝阳动而疏泄功能受约，使其发挥温柔和缓之力，以达上升下降之能，此谓制则不横泄”，从体用角度详细论述了五脏生理制约关系。
脏腑体用整体观的思维早在《临证指南医案·肝风》华岫云按语中就有论述，书中载：“体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。

“体用理论”是中医学大框架中不可缺少的指导思想和学术核心，这一理论具有哲学原创思维的特点，其价值在漫长的实践过程中也得到了证实。
任继学的“体用思想”就是“体用理论”在中医学价值的例证。


颜正华治疗咳嗽
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。
咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状，又是一种独立性的疾患。
《黄帝内经》云：“ 五藏六府皆令人咳，非独肺也。”
《伤寒杂病论》对咳嗽的辨证施治做了具体的论述，如《伤寒论》治疗伤寒不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤，《金匮要略》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤等。
隋代巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十类，即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。
金元时期，《儒门事亲》认为外因六气皆可致咳。
明代《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤两类，认为外感咳嗽为六淫外邪犯肺所致，内伤咳嗽由脏腑功能失调、内邪干肺引起。
不论邪从外入，或邪自内生，均可致使肺失宣降，而引发咳嗽。
一般而言，外感咳嗽多为新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。
内伤咳嗽多为宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。
西医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺气肿等以咳嗽为主症的疾病，皆可参照本病辨证论治。

颜正华教授推崇《景岳全书》。
他对咳嗽成因、症状及证候分类有深刻的认识。
认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。
外感咳嗽可分为风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽等。
内伤咳嗽又可分痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺气亏虚、肺肾阴虚、肾阳不足等，临证主张审因辨证，灵活用药。

分型论治外感咳嗽
风寒咳嗽
风寒咳嗽多以咳嗽痰稀，鼻塞流涕，头疼，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮为主症。
治以宣肺散风寒。
咳吐稀痰者当加燥湿化痰药。
颜正华教授常用杏苏散加减。
常用药物：杏仁、苏叶、生甘草、桔梗、前胡、枳壳、法半夏、橘红、茯苓、生姜。

风热咳嗽
风热咳嗽多以咳痰黄稠，口渴咽痛，身热，头疼，恶风，有汗，舌苔薄黄，脉浮数为主症。
治以散风热，宣肺。
颜正华教授常用桑菊饮加减。
常用药物：桑叶、杭菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、芦根；
有痰者，常加前胡、瓜蒌皮、浙贝母；
发热较重者，常用银翘散加减。

燥热咳嗽
燥热咳嗽以干咳无痰，或痰如线粉，不易咳出，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，舌尖红，苔薄黄，脉细数为主症。
治以清肺润燥。
颜正华教授常用桑杏汤加减。
常用药物：桑叶、豆豉、杏仁、浙贝母、栀子、沙参、梨皮。
燥咳甚者加沙参、麦冬、天花粉；
痰多者加浙贝母、瓜蒌。
此外，也可以选用清燥救肺汤加减。

外感久咳
颜正华教授临证遇外感咳嗽缠绵不愈者每用止嗽散加减，屡见奇效。
常用药物：荆芥、桔梗、橘红、紫菀、百部、白前。
风寒外感者加苏叶、防风；
风热外感者加金银花、连翘、薄荷；
久咳不止者加杏仁、大贝母、款冬花；
痰多者加半夏、茯苓；
肺热者加桑白皮、黄芩、鱼腥草；
久咳气虚者酌加党参、白术；
阴虚者酌加沙参、麦冬、五味子。

分型论治内伤咳嗽
痰湿蕴肺
痰湿蕴肺型以咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，苔白厚，脉濡滑为主症。
治以健脾燥湿，化痰止咳。
颜正华教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之。
常用药物：半夏、橘红、茯苓、甘草、厚朴、杏仁。
如兼外感风寒者，常用杏苏散加减；
如寒热错杂者，常用止嗽散加减；
如痰湿化热，痰火犯肺者，常用清气化痰汤加减。

肝火犯肺
肝火犯肺型以气逆咳嗽，面红喉干，咳引胁痛，舌苔薄黄少津，脉弦数为主症。
治以清肺，平肝，降火。
颜正华教授常用泻白散加减。
常用药物：桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。
如痰中带血，甚至咯血气急，去粳米，加黛蛤散、黄芩、天花粉等。

肺气亏虚
肺气亏虚型以久咳，气短，自汗，脉虚为主症。
治以补肺气，止咳喘。
颜正华教授常用人参胡桃汤合四君子汤加减。
常用药物：人参（或党参）、胡桃肉、炒白术、茯苓、炙甘草、款冬花、百部、陈皮。
如肺肾两虚，久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者，用补肺汤加减。
常用药物：人参、黄芪、熟地、五味子、炙桑白皮，气阴两虚者用生脉饮。

肺肾阴虚
肺肾阴虚型以咳嗽，咽喉干燥或痛，手足烦热，或痰中带血，舌红少苔，脉细数为主症。
治以滋阴，润肺，止咳。
颜正华教授常用百合固金汤加减。
常用药物：生地、熟地、麦冬、玄参、百合、生甘草、当归、白芍、川贝母、桔梗等。

肾阳不足
肾阳不足型以咳嗽反复发作、痰涎清稀，头晕心悸，畏寒肢冷，兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑为主症。
治以温阳散寒，化气行水。
颜正华教授常用肾气丸合苓桂术甘汤加减。
常用药物：茯苓、桂枝、白术、干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子等。

医案举隅
案一李某，女，36岁。
初诊：2009年2月14日。

主诉：咳嗽1个月。

现病史：咳嗽1个月，痰多色白质黏，胸闷。
平素喜食，食后易胃胀、反酸、打嗝，口腔有异味，口干，大便偏干，2日1行，小便正常，易急躁，易自汗。
末次月经：2月12日，色黑，量可。
舌尖红，苔薄黄，脉弦细。

辨证：痰湿阻肺，肝胃失和。

治法：理气化痰，和胃通腑。

方药：荆芥穗6g，桔梗6g，陈皮10g，杏仁10g，大贝母10g，全瓜蒌30g，决明子30g，香附10g，神曲12g，生麦谷芽各12g，炒枳壳10g，佛手6g，益母草15g，7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2009年2月21日。
药后情绪改善，仍喜食，纳多，咳嗽，胸闷气短，痰多色灰黄，鼻塞涕黄，咽痒痛，左胁下压痛，大便调，小便黄，舌尖红，脉细滑。

方药：荆芥穗6g，金银花15g，黄芩10g，鱼腥草（后下）30g，桔梗6g，生甘草5g，杏仁10g，大贝母10g，瓜蒌皮12g，陈皮10g，郁金12g，枳壳10g，款冬花10g，竹茹6g。
14剂，水煎服，日1剂。

三诊：2009年3月14日。
咳嗽痰多，色白易咳，易怒，咽痒，大便时溏，舌尖红苔薄白，脉细滑。

方药：荆芥6g，鱼腥草（后下）30g，桔梗6g，生甘草6g，款冬花10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，香附10g，益母草20g。
14剂，水煎服，日1 剂。

四诊：2009年3月28 日。
咳嗽胸闷减轻，咽痒红，二便调。
末次月经：3月26日。
舌红苔薄白，脉细滑。
上方去香附、益母草。
待月经完，加大贝母10g，金银花12g，连翘 10g。
继服10剂，诸症均释。

按：本案患者平素喜食，饮食不节，损伤脾胃，脾运失健，致痰湿内生，上渍于肺，则咳嗽痰多。
痰阻气机，胃失和降，故见胃胀、反酸、打嗝、口腔有异味等。
颜老抓住病机之关键，选用桔梗、陈皮、杏仁、大贝母、全瓜蒌以理气化痰。
加少许荆芥穗以疏散外邪。
针对患者易急躁，又正值经期，故在方中加用佛手、香附、益母草以理气活血调经。
用神曲、生麦谷芽、炒枳壳以消食和胃，决明子一药专为便干而设。
二诊时患者仍咳嗽，但为黄痰，提示已化热，且出现鼻塞涕黄，咽痒痛，故在一诊处方的基础上加用金银花、黄芩、鱼腥草、竹茹以疏散、清热，加用款冬花以增强止咳化痰之力。
随后在三诊、四诊中根据病情变化，灵活加减药物，最终使疾病痊愈。

案二邱某，女，31岁。
初诊：1998年7月19日。

主诉：咳嗽3个月余，加剧１周。

现病史：3个月前感冒，反复发作，伴咳嗽。
近日咳嗽加剧，胸闷痛，痰黄量多，牙龈肿痛，发热，体温37.5℃ ，微恶寒，口干喜饮，纳可，二便调，舌红苔黄，脉细滑。
胸部Χ线检查示：肺纹理增粗。
西医诊断：支气管炎。

辨证：风热袭肺，痰热内蕴。

治法：疏风清热，化痰止咳。

方药：荆芥6g，金银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝母10g，生甘草5g，百部10g，白前10g，郁金12g，鱼腥草（后下）30g。
4剂，水煎服，日1剂。

二诊：1998年7月25日。
服药4剂后，咳嗽等诸症平息。
效不更方,在前方的基础上略施调整。

方药：荆芥5g，金银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝母10g，桔梗5g，生甘草5g，陈皮6g，黄芩10g。
7剂，水煎服，日1剂。

随访知，继服7剂，病痊愈，半年咳嗽未见复发。

按：颜正华教授认为，本案患者虽咳嗽3个月余，然发热、恶寒之症犹在，说明表邪尚未祛除，仍在肺卫作祟，故施以疏风清热、化痰止咳之法，以止嗽散合银翘散加减施治。
方中百部为君，味苦，均入肺经，性温而不热，润而不寒，对于新久咳嗽均可使用。
桔梗味苦辛，善于开宣肺气，白前味辛甘，长于降气化痰；
杏仁亦为降气止咳之佳品。
三者协同，宣降相成，为臣药，以增强君药止咳化痰之力。
荆芥辛而微温，疏风解表，以除在表之余邪，为佐药。
甘草既有利咽止咳之功，又有调和诸药之能，为佐使之品。
颜正华教授详知本案患者有牙龈肿痛、痰黄、舌红、苔黄等热象，故而施以金银花、连翘、鱼腥草、大贝母清热化痰。
纵观三诊处方，升降兼备，清散同施，于看似简凡配伍之间，尽显颜正华教授用药之精妙。

案三 方某，女，56岁，初诊：2008年8月8日。

主诉：咳嗽痰多20年。

现病史：咳嗽痰多20年。
常年大便不成形，排便不畅，1日2~3次，现腰酸背痛，乏力，足跟痛，关节痛，腹胀，鼻干，两目干涩，纳可，眠可，易上火，舌下青紫，舌暗苔薄黄，脉弦滑。

辨证：痰浊阻肺，脾肾两虚。

治法：止咳化痰，补脾益气，强筋健骨。

方药：杏仁10g，薏苡仁30g，大贝母10g，化橘红10g，百部10g，白前10g，生甘草5g，炒枳壳10g，炒白术12g，茯苓30g，黄芩6g，枇杷叶（去毛）10g，桑枝10g，桑寄生15g，川断15g。
14剂，日1剂，水煎服。

二诊：2008年10月18日。
药后诸症减轻，效不更方，继服14剂。

三诊：2008年12月6日。
现大便成形，每日1次。
仍有咳嗽，但痰量减少。
于半个月前又感冒，咽红，鼻干，低热，自汗出，舌暗红，苔薄白。

方药：金银花12g，连翘10g，桔梗6g，生甘草5g，大贝母10g，化橘红10g，百部10g，白前10g，制僵蚕10g，炒枳壳10g，炒白术12g，茯苓30g，黄芩6g，生薏苡仁30g，竹茹10g。
7剂，水煎服，日1剂。

患者服药后随访，感冒痊愈，其他症状亦明显改善。

按：脾为肺之母，患者咳嗽痰多20年，肺病日久，累及母脏，出现乏力、大便不成形等脾虚之象，久病必穷及肾，肾主骨，则见腰酸背痛、足跟痛等症。

故本案辨为痰浊阻肺，脾肾两虚。
颜振华教授综合病情全面考虑，选用了三组药物：用杏仁、大贝母、化橘红、百部、白前、生甘草、枇杷叶止咳化痰；
用生甘草、炒枳壳、炒白术、茯苓、薏苡仁理气健脾，其中茯苓、薏苡仁兼能利湿以减少痰湿的生成；
用桑枝、桑寄生、川断补肾强骨，通络止痛。
药证相合，诸症减轻。
二诊时，针对感冒，用金银花、连翘、制僵蚕以散风，解毒，如此随证灵活选药，终使宿疾得以显著改善。

纠正中医人的几个错误观念
对于中医，很多中医人都有这几点观念——“中医是经验医学”、“中医越老越吃香”、“中医专治慢性病、专搞调理”、“中医治病不用方而只用药”，可能不止中医生中医学生等有这种观念，普通中医爱好者、信任者也会有这样的观念，那么这些观念对吗？国医大师熊继柏表示，这些观念是错误的。
我们一起看看熊老怎么说——
错误观念一：中医是经验医学
中医要有临床经验，但是更重要的是中医要有理论指导，如果没有理论指导，中医就永远提不高，升华不了。

我的学生都知道，我看病绝不是用几个固定的药、固定的处方，而是要根据病情辨证论治。
特别是碰到疑难病症，如果没有理论指导是绝对看不好的，何况中医本来就有完整的辨证论治体系。

因此，那些说中医是经验医学、是伪科学的都是错误的，他们不懂中医，我们也不屑与之一谈。
中医是有完整理论体系的，是科学的，不掌握好中医理论是无法当好医生的。

因此我认为要当一个好中医必须具备三点：扎实的理论功底，丰富的临床经验，敏捷的思维反应。
这样才能当“上工”，当名医，我希望我的学生个个都能当名医。

中医师承学习很重要，可以学到很多老师的经验，但是理论同样重要，中医是经验与理论并重的科学。

比如，在乡村有大量的中医，他们临床多年积累了很多经验，可以治疗很多疾病，但是一碰到疑难杂症就没办法了，因为缺乏理论功底，所以水平始终没有提高。

而我的门诊上经常会有一些稀奇古怪的病，虽然不是百分之百能解决，但可以治好很多，靠的是什么呢？靠的就是理论指导。

例如，我曾治疗过一个女病人，自诉小便频，但尿色不黄，有尿必解，若稍忍不尿，则立觉双手掌心与手腕相连接处胀痛，而且胀痛逐渐加重，只要去解小便，其胀痛则随消失。
碰到这样的怪病，你怎么考虑呢？
那就要用上理论了。
手掌是手少阴心经和手厥阴心包经所过之处，而排尿归膀胱所主，肾合膀胱，肾属水，心属火，水克火，换句话说，不就是水气凌心吗？我就给她开了“五苓散加丹参”，结果治好了。

药方看似简单，但如果没有理论指导，你怎么可能想到那里去呢？既要想到排尿归膀胱所主，肾与膀胱的关系，又要知道心经的经脉所过部位，心与肾之间的水火关系，最后还要会用五苓散，还要加丹参通心脉。

几分钟的思维过程包含了多少理论在里面啊！
我在临床上看一个普通病大概是5分钟，疑难杂症当然时间要多一点，病人不理解为什么这么快？因为我经验丰富，因为我理论纯熟。

所以我说，要想当“上工”必须有扎实的理论功底、丰富的临床经验和敏捷的思维反应，否则只能当“中工”，甚至“下工”。

错误观念二：中医越老越吃香
这是老百姓的普遍观念，当然，中医越老越吃香有它正确的一面，因为越老经验越丰富，就像我当了50多年医生，看了几十万病人，看的病种那么广泛，当然经验丰富。
即使只看了我十分之一数量的病人，也积累了丰富经验。

但是有一点，就拿我自己跟自己比较，我年轻时能治好的病人，如果放到今天，我不一定治得好。
为什么呢？
第一，人老了思维不如年轻时敏捷，反应也不如年轻时快；
第二，用药不如年轻时胆大、果断。

1963年、1964年治疗流脑、乙脑，我用清瘟败毒饮，石膏用半斤，黄连用一两，当年“大砍大杀”，胆子大得很，现在我没用过了，思维的敏锐性、用药的果断性不如从前，这就是年老与年轻的差别。

我去年与今年都有差别，去年看80甚至90位病人不费劲，今年就感觉很累了。
我讲课也是这样，年轻时比现在要流利，现在经常要思考，甚至要停顿，思维、反应慢下来了，就像电力不足了。
这就是年老与年轻的区别。

当然，年老也有另一个优势，那就是稳重。
年轻时看病是单刀直入的，三物白散也敢开，因为初生牛犊不怕虎，好胜心切。

我这些年来经常给年轻医生收拾残局，他们连生川乌、生草乌、斑蝥都敢用，麻黄、细辛一开就是10克，甚至更多，因为他们没想得那么复杂。
就好像开汽车，新手开车都很猛，但只要开了10年车胆子就开小了，这就上了另外一个层次，我们当医生的也是如此。

因此，我说中医越老越吃香的观点不完全正确。

错误观念三：中医专治慢性病、专门搞调理
这是一个最大的误区。
经常有病人到我门诊上说“请给我调理调理。”
我一听就不高兴，我说：“我是治病的，不是搞调理的。”

没错，中医是可以调理身体，《内经》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

中医治病就是调整内在的阴阳,使其平衡协调，这是一个总的目标。
但具体到某一个疾病，就不仅仅是调和的问题了，如同打仗，该杀就杀，该砍就砍，该扶正就扶正。

那为什么老百姓甚至中医队伍当中的某些人都认为中医是搞调理的呢？主要是因为现在大量的中医都不会治病了，所以老百姓都认为中医不会治急性病，只能搞调理。

说到这里我就要讲一讲中医到底能不能治急性病了。

首先，看我们的古人能不能治急症。

第一个治急症的就是扁鹊，他治疗过虢国太子的尸厥，当时病人都已经进了棺材，他看到棺材滴血，既然不是外伤，怎么会滴血呢？打开棺材看，发现棺材里的人还有呼吸，于是就救活了他。
这不是最典型的中医治疗急症吗？
然后我们再看看《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》，其中有多少是治疗急症的内容。
《金匮要略·妇人杂病》中讲：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血结在血室也，大黄甘遂汤主之。”

产后少腹满如敦状不就是板状腹吗？那还不是急症吗？
《金匮要略.妇人杂病》又提到了“妇人转胞，不得溺也，以胞系了戾”的病，妇人怀孕后不能小便，这不是癃闭吗？也会死人的。

《金匮要略》中还讲到了“肺痈，吐脓血，脓成则死”，这也是急症。
“水气病，少腹坚满”，也是急症。

《伤寒论》中也有很多急症的记载，比如“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”
“伤寒六七曰，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”
“大热，大汗，大渴，脉洪大，白虎汤主之。”

“腹满，潮热，谵语，不大便，大承气汤主之。”
这些不都是急症吗？还有“身热，足寒，颈项强急，恶寒时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也……”
我随口就可以从《伤寒论》《金匮要略》中举出这么多急症来，也就说明我们的古人是可以治急症的。

温病学就更不用说了，因为温病本身就是指急性热病、传染病，虽然它没有取名流行性出血热、SARS、禽流感，但实际上都包括了这些病。
比如暴喘症，古人称为“马脾风”，SARS不就有发热、暴喘吗？
中医认为是肺热壅盛；
流行性出血热有发热、出血，中医认为是热盛动血；
中医还有热盛动风，发热、抽搐、角弓反张；
热人心包证，发热、神昏、谵语。
像这些急症，古人都有详细的记载，有证、有方、有药，为什么还说中医不能治疗急症呢？
中医是能够治疗急症的，只是我们很多中医没有掌握这些知识。

我的门诊室的门比别人的门要宽一尺，为什么呢？因为我的门诊经常有人要坐轮椅、抬担架进来，门窄了不方便。
我的门诊中急症、重症病人多，自然会想到把门加宽。

我比较了一下，我在农村治的急症比慢性病多，在城市治的慢性病比急症多，因为大量的急症都到西医院去了，到我这里来的急症都是西医院治不好的。
因此，中医也要学会治急症，尤其是在农村，不能治急症就不能当一个好医生。

我治急症的例子很多，随便就能举出大量的例子来。

比如有一次省卫生厅请我到怀化市第一人民医院抢救一位病人，是一位23岁的大学刚毕业的小伙子，患病毒性肺炎，高热40多天，每天高热达40度，昏迷不醒。
我到病房一看，病人身上插了好几条管子，气管切开，上了呼吸机，鼻子里插着胃管，下身插着导尿管，双手插着输液管，胸口还插着两条管子。

我就问他们：“胸口为什么插着两条管子？”他们告诉我，一个是引流胸腔积液的，一个是治疗气胸的。

这不仅是急症，还是危重症。
只见病人大汗淋漓，但舌苔黄，脉细数，沉取很有力。
于是我给他开了“生脉散合三石汤”。
这是温病方，生脉散可救气救阴，三石汤清肺胃实热。
我只给他开了两付药，让他吃完后打电话给我，因为我还要赶回长沙上门诊。

第三天下午，该病室主任给我来电话了，第一句话就是“退烧了”。
我说：“那就好了，我完成任务了。”
主任说人还昏迷没醒来。
我说：“好办，吃几粒安宫牛黄丸就可以了。”
后来，那个小伙子病愈之后，还来我门诊看过我。

这只是随便举例而已。
我的门诊几乎天天有急症。

昨天，我的一个在广东的老乡打电话来，她的小孩高烧41度，满口长疱，手上还有小疹子，轻微咳嗽，流鼻涕。
我怀疑是手足口病或麻疹，又问病人的眼睛红不红，她说不红，但咽喉红而不肿。
我估计多半是感冒引起的，不管是不是手足口病，就开了银翘散加大黄、土茯苓。
为什么加土茯苓呢？
这是为了清湿热，防止手足口病。
今天早晨老乡打电话告诉我，孩子昨天晚上10点多退烧了，西医可能还没有这么快，这就是中医的功夫。

我再举个例子，我们省委某领导的妹妹在南华大学附属医院行子宫癌切除手术后，近30天未解大便，只放两个屁。
她从湘雅医院以及中山医科大学请了很多教授会诊，结论只有一个：肠梗阻，需手术治疗。

但病人才手术不久，全身情况不好，不愿再手术，于是就有人建议请中医来看。
我一看病人，真是腹胀如山，隆起老高，按之坚硬，但叩之如鼓声；
病人轻声呻吟，低烧，微呕，苔黄腻，脉有力。
于是我就开了大承气汤2付，大黄、芒硝都是30克，枳实、厚朴15克，嘱病人每小时服药一次。

大约到了半夜，病人说肚子痛，家人扶她起床走动，顷刻病人说要大便，拉了一盆子大便，这个问题就解决了。

整个南华医院都轰动了，说中医居然能治疗肠梗阻。
像这样治急症的例子太多了，我慢慢回忆的话能举出很多来。

所以说，中医是完全可以治疗急症的，并且是很擅长治疗急症的。
可能是因为我们现在大量的中医不会治疗急症，从而使人们产生了这样一种误解。

错误观点四：中医治病不用方而只用药
为什么我要讲这个话呢？因为我个人认为现在的科研有一个很严重的错误倾向，就是过分强调研究单味中药，西医学中医往往就是这么一个模式。

我们现在的中医队伍里面存在一个普遍的问题，也可以说是一个普遍的错误现象，就是中医只开药，不开方。
谈到临床的病案，什么病，什么证，什么舌，什么脉，它都有，诊断也有，一个中医的病名，一个西医的病名，然后有治法，有用药，但是它就是没有方（剂）。

为什么会产生这种现象呢？归根结底只有一条，他基本功不扎实，不能背方剂啊！有的人可能会开出自创秘方、自创验方。
哪来那么多的秘方和验方啊？有时候开出来的药都是自相矛盾的，一看就是大笑话，大杂烩。

我们现在受西医的影响，西医用药都是用单味药，我们中医也开始用单味药了。
再就是我们的科研倾向于研究某个秘方、自拟方，有的人就是研究某一味药。
殊不知，中药是特别讲究配伍的，应当研究药物配伍后的变化，才能了解古人拟方配伍的作用所在。

比如麻杏石甘汤、麻黄汤、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄升麻汤，它们的配伍不同，那么作用就不同了，这个作用有时候甚至是相反的。

麻杏石甘汤与麻黄汤作用有多大的区别？麻黄配石膏是什么作用？麻黄配苡仁是什么作用？麻黄配连翘和赤小豆是什么作用？麻黄配桂枝有什么作用？麻黄配杏仁有什么作用？麻黄配升麻有什么作用？为什么不去研究这个。
这才是真正的奥妙所在，这就是方剂的奥妙。

方剂的奥妙就在于它的配伍不同，作用就不同。
就如同我和学生在一起就讲学问，我和一个老总在一起，我就不会讲学问了，就讲其他的；
我在教室里就讲课，我在门诊就看病，门诊的人都知道我是医生，在教室里的学生知道我是老师；
我到出版社别人会说我是作家，我是一个写书的；
我去饭店，人家会说我是吃饭的；
我写字的时候别人会说我是个书法家，我人物角色换了啊！
我打牌的时候，别人会说我会打牌，我拉二胡的时候，别人会说我是搞音乐的，这就完全不一样。
药物的作用和人的角色有多方面是一样的，这就要看你配伍配的是什么？你配的东西不同，它的作用就变了，这就是我们要研究的东西。

中医治病绝不是用单味药，而是用方，这个方是要跟随证走的。

而且我们用古方不能呆板，不能像日本人一样——口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，这就用小柴胡汤，没有这些症状就不能对号入座，那就是呆板了，这种思维模式就错误了。

所以我们中医治病不是用单味药，不是用所谓的新药，所谓的科研药，所谓的祖传秘方，而是辨证选方，是辨证施治，因证选方，因方遣药。

首先要辨证施治，而后要因证选方，因证就是要依据这个证来选方，这个选方不是固定的。
我开药是根据这个方来用的，而且还稍有加减。
但是，它有个基本的原则，就是方证要合拍。
就像唱歌一样，它的谱子和词的节奏要合拍，方和证要是不合拍，那是医生不会用方。

如果这个人是风热感冒，给他开个桂枝汤，理由是桂枝汤是治疗感冒的，吃了怎么没有效果呢？那是你搞错了！医生用错方了！
再比如说，一个人便秘，吃点番泻叶就会拉肚子，有那么简单吗？便秘有多复杂啊？有气虚便秘，有血虚便秘，有津亏便秘，有气津两亏的便秘；
还有实证便秘，有火热便秘，有食积便秘，有气滞便秘，这都不是一个番泻叶能够解决的，都不是一个大黄能够解决的。

大黄和番泻叶吃了，当时可以通一下大便，但是通了之后怎么办呢？过后又不行了，并且越来越厉害。

如果是津亏的要用增液汤，气虚的要用黄芪汤，血虚的要用加味四物汤，是火热的要用大承气汤，气滞的要用六磨饮子，气火相兼的要用麻仁丸，肾虚的要用济川煎。
你看看该有多少复杂的东西啊！都是有方的，绝不是一味药就能解决的，这就是中医的奥妙所在。

这些就是我今天要讲的观点，人们要认识这么几个观点，这是几个误区，我不得不说一下。

中医不是纯粹的经验医学，必须用理论指导临床，并不是越老越吃香，“老”有它合理的一面，可以是他的一个优势，但是也有他的缺点。

中医不只治疗慢性病，它是完全可以治疗急症的。

中医治病不是用一味药，单味的药，不是用什么秘方、验方，而是要辨证施治，因证选方，因方遣药，方证必须合拍。

裘沛然治咳喘病

病因病机
裘沛然认为所谓咳喘病，即指以喘息、咳嗽为主症的疾病，并多兼有咯痰、胸闷，或恶寒发热，或心悸浮肿，或腰膝酸软等症候。
而以喘咳为主证的疾病大多与肺息息相关，临床上主要见于慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿以及肺源性心脏病等。

喘咳之病，不离乎肺肺为五脏之华盖，主一身之气，职司呼吸。
肺赖肃降以吸入天之清气，靠宣发以呼出体内浊气。
宣发与肃降是相反相成的两个环节，也是呼吸交替、纳清吐浊的表现，因此，肺气不宣和肺失肃降可以彼此影响。
若呼吸失司，气无所主，则逆而上行，发为喘咳；
若肺失肃降，通调水道受阻，则呼吸不利，水液不化，浊质内生，阻塞气道，痰气相搏，遂发喘咳；
或寒邪束肺，肺气失宣，气机郁闭，则呛咳喘促。
《景岳全书》说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。”
这里所说的标本，乃指所病脏腑之先后而言，其所言之咳，即涵盖喘与咳，所以可认为喘咳之病皆以肺为主。
即所谓喘咳之变，不离乎肺。

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
裘沛然强调，辨析咳喘之病因病机，须从整体观出发，虽然咳喘之变，总体以肺为主，然而并不止于肺，五脏六腑皆令人喘咳。
在《素问》中阐述了肺之本脏之咳，“五藏之久咳，乃移于六腑”，有胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。
说明其他脏腑受邪，皆可影响到肺而发生喘咳。
临床诊治喘咳，既不离乎肺，又不止于肺。

肺肾气阴两亏
肺主气而司呼吸，肺气不足则呼吸失司。
其病因病机多为平素劳倦汗出，触冒外邪，邪气久羁，煎灼真阴；
久病邪正相争，血气受戕；
或痰热久恋，或水饮内停，或频感邪气，皆能引肺气、肺阴之不足从而引发喘促、咳嗽。
肺为气之主，肾为气之根。
如房劳伤肾，或久病及肾，肾虚摄纳无权，则呼多吸少，动则喘急。
而高年之体气血不足，肺失濡养，肾精亏虚，则水液运化失常，导致湿痰蕴积，郁滞于肺。
使咳嗽咯痰频作，又见喘促不息。
又肾主水，主命门之火，火衰不能暖土，水失其制，则上泛为痰饮，壅阻气道，遂发为喘咳之痰。

治则方药
外感引动伏饮
散邪、化饮、调肺气，用小青龙汤变法。
方药组成：麻黄12g，桂枝12g，细辛6g，干姜9g，龙胆草9g，黄芩15g，甘草6g，五味子6g（或诃子12g），桃仁12g，杏仁12g，制半夏15g，紫菀12g，前胡12g，枳壳12g（或枳实12g）等。

方解：方中麻、桂配伍疏解表邪；
细辛既能表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，与五味子配伍一散一收，既能收敛耗散之肺气，又不致碍邪；
干姜为温化寒饮之良药，“同五味则通肺气而治寒嗽”；
龙胆草、黄芩苦寒，降肺气清痰热，与细辛、干姜相伍，寒温并用，相辅相成，对慢支寒热兼夹之证颇为的对；
甘草一味，为止咳良药；
枳壳（实）利气宽胸，宗古训“治痰先理气”是也。
全方清肺温化合用，辛散与酸收并投，化痰与理气兼顾，切合慢支的病机。
主要加减：气喘较剧，加葶苈子12g，白芥子9g，苏子12g；
痰多加竹沥20mL，南星12g；
气虚加党参18g，黄芪20g；
肾虚加补骨脂15g，巴戟天15g等。

阴虚湿痰内盛
滋肺肾之阴、化痰湿，用金水六君煎化裁。
方药组成：制半夏15g，陈皮9g，云茯苓12g，当归15g，生熟地（各）15g，前胡12g，百部12g，甘草6g等。
方解：此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽呕恶多痰，喘急等症”。
方中生熟地、当归滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，佐以前胡、百部利肺止咳，标本兼治，寓意深刻。
主要加减：痰湿盛而气机停滞见胸闷不快者，加白芥子9g，枳壳9g；
大便不实者加山药15g，白术12g；
咳嗽不愈，加细辛6g，紫菀12g；
兼表邪寒热者，加柴胡12g；
肺热者，加黄芩15g，鱼腥草20g等。

阳虚水泛凌肺
温阳、化气、利水，用真武汤加减。
方药组成：熟附子6g，干姜6g，猪苓12g，茯苓12g，白术15g，白芍12g，葶苈子9g，细辛6g，麻黄6g，五味子6g，黄芪15g，桃仁12g，杏仁12g，大枣9g等。
上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤三方组成。
真武汤为镇水良方，方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，促进气化水饮；
干姜与细辛、五味子相配伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。

葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮。
麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒，有助于水液气化。
黄芪一味，大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。
桃仁活血化瘀，合杏仁共化痰浊。
全方补气温阳、化饮利水、降逆平喘，对慢支后期伴有慢性心衰者有很好疗效。
主要加减：气虚甚，加党参15g；
瘀阻明显加丹参15g，红花6g；
寒痰留滞，郁而化热，加黄芩15g、生石膏20g、桑白皮12g；
肾不纳气，加补骨脂15g、沉香3g；
心阳不振，加桂枝9g等。


许润三辨治妇科病

出血期辨证应以脉象为主
综观各医家对崩漏的辨治，多以肾的阴阳失衡作为主要发病机制，以气虚、血热、血瘀作为出血期的辨证分型。

由于崩漏是以子宫不规律出血为主要临床表现，故出血期的准确辨证是治疗成功与否的关键。
在长期的临床实践中，许老观察到崩漏病人在出血期的脉象是辨别气虚、血热的关键。
参看古今妇科教科书上所描述的血热症状，均为血色鲜红、面赤口干、尿黄便干、舌红等推理症状，但实际上在临床是很难见到的。

临床所见的崩漏病人，由于出血量大、病程长，就诊时多表现为一派贫血征象，如面色苍白，颜面、下肢浮肿，头晕乏力，舌质淡嫩等。
如果一味套用教科书辨证，会将一部分阴虚血热患者误辨为气虚证，使治疗南辕北辙。
在此应该强调，出血期的辨证以脉象为主，尤其是脉力和脉形，症状和舌象只作为参考。
一般来讲，脉细数有力或细滑者，属血热证；
脉数而无力，脉来沉微者，属气虚证。

在教科书中，常把脉数归于热证，但在崩漏病中，脉数亦可见于气虚证。
因为大出血或长期出血，病人易发生继发贫血，使心脏搏动代偿性加快，脉率也随之增加，因此，脉率不能作为辨证依据，只有脉力才是辨证的关键。


“腹痛拒按属实，喜按属虚”并非尽然
腹痛拒按属实，喜按属虚，此为常理。
然有些病例，尽管经血不畅，内有瘀滞，却往往喜按喜温。
因揉按可促使瘀血排出，温热可使经血通畅，通则不痛。
因此辨虚实不能一概以喜按喜温定论，应结合经血排出后腹痛是否减轻来分虚实。
此外，有素体怯弱，气虚无力推动血行致经来不畅，血滞作痛而拒按，此为夹虚夹实的证型。
更有极个别患者，同时出现喜按又拒按的现象，此常见于两种情况：一种为轻按则舒，重按则痛，多属夹寒夹瘀，寒轻瘀重；
另一种为轻按则痛，重按反舒，多属兼瘀兼虚，瘀少虚甚。

血瘀认证论真伪
书上皆谓面色紫暗、目眶暗黑、舌质紫暗、舌边有瘀斑瘀点、脉涩属瘀象，但大多数血瘀痛经病人并无上述症状，需根据月经的期、色、量、质及腹痛时间和性质辨别虚实。
另外血瘀呈涩脉，临床亦不常见。
根据观察，经痛较甚时，脉常呈弦象，甚至弦劲有力。
在剧痛昏厥时，脉反显细弱，此刻切勿因脉象细弱而误认为是虚证，虚痛多是隐痛，不致产生晕厥，而剧痛多是实痛，易产生昏厥。
故切脉认证，尚需灵活掌握。

治疗癥瘕不宜一味攻逐
对于妇科癥瘕之疾（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、炎性包块等）的治疗，应避免一味用大量破血消癥药攻逐，而应适当配伍补气温通之品，以调动自身抗病能力。
活血药过用易耗伤气血，气愈虚则血愈滞，欲速则不达。

肥胖人多阳虚。
对于体胖痰湿盛的患者，古医书上记载应用苍附导痰汤治疗，验之临床，效果不佳。
许老认为，此法为治标，非治本。
痰湿是由于肾阳虚，水液代谢障碍引起，应在补肾阳的基础上，加用祛痰药物治疗。


典型病例
于某，女，30岁，1995年1月6日初诊。
诉停经1年余。
月经18岁初潮，周期40天。
末次月经1993年12月，至今月经一直未潮，曾在外院查尿妊娠试验为阴性，盆腔B超示：子宫偏小，双附件正常。
曾服中药治疗3个月，仍未行经。
继往月经量少，色暗。
现感精神疲惫，腰酸乏力，白带很少，大便偏干，2天1次。
舌质正常，苔薄白，脉沉细无力。
孕0。

诊断：（肾虚精亏型）闭经。

辨证分析：患者先天禀赋不足，肾气虚弱，天癸晚至，故初潮晚；
冲任不足，血海不能按时满盈，故周期延后，经量少，渐致闭经；
肾虚，鼓动无力，故精神疲惫，腰酸乏力；
肾精不足，故白带很少，大便偏干。

治疗：温肾填精，养血调经。

方药：仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟肉10g，鹿角胶10g，紫河车20g，枸杞20g，沙苑子20g，山萸肉10g，当归30g，白芍15g，香附10g，益母草25g。
14剂。

服药后精神状态明显好转，大便正常。
续服上方20剂。

服药后小腹隐痛，白带增多。
舌质正常，脉细略滑。
此为药物奏效，月经将至之征兆，当因势利导，故在上方基础上，加大活血通经之力。

方药：仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟肉10g，紫河车20g，枸杞20g，川断30g，当归30g，赤芍15g，红花10g，生牛膝10g，香附10g，益母草25g。
7剂。

药后月经来潮，量不多，色暗淡，小腹坠痛，带经两天净。
舌质正常，脉沉细。
继续初诊方调理。
用药3个月后，月经恢复正常。

李振华辨治顽痹


病因病机
李振华认为顽痹是由于风寒湿三气杂至合而为痹，这三气是既合又杂，不是一气致病，风寒、风湿、寒湿也不是各占1/3，风寒湿热造成顽痹也不是各占1/4，病常有偏重，可偏风、偏寒、偏湿。
风邪引起行痹，以游走性关节疼痛为主；
寒邪引起疼痛，以冷痛、怕冷为主，与寒冷气候变化关系密切；
湿邪引起着痹，以关节肿胀为主；
热邪引起热痹，以关节红肿热痛为主。

类风湿关节炎的形成，其本往往是脾虚，在脾虚生湿的前提下，又久居潮湿之地感受外湿，外湿引动内湿，内外湿结合阻滞气机不通，不通则疼痛，气郁化热，热甚则痛甚，初病常显热象，病久热渐消则出现寒象，湿邪留滞关节筋络之间则肿胀，湿邪缠绵黏滞则顽痹久治不愈。


治疗原则
李振华强调治疗顽痹要标本兼治，治本之法在于健脾祛湿，治标之法偏寒者以祛风散寒为主，偏热以祛风清热为主，并视其偏向而随证加减，通经活络应贯彻始终。
即使痹证的虚证需补虚治疗，也要在祛湿通气血的基础上加用补药，气血通畅才能使肿痛消失，治风要先活血，血行风自灭，活血要先调气，气调血自活，活血调气常加香附、木香、郁金、川朴等，活血通络常用穿山甲、丹参、乌梢蛇等。
通阳常用桂枝，李振华指出，治疗寒痹非桂枝不能通其阳；
清热常用生石膏、知母、防己，认为治热痹非石膏不能清其热。

辨证用药
针对顽痹的病因病机，李老自拟通经宣痹汤，方由白术、云苓、泽泻、生薏苡仁、桂枝、知母、防己、香附、丹参、鸡血藤、制马钱子、穿山甲、木香、全虫、蜈蚣、乌梢蛇等组成。
行痹加用寻骨风、千年健；
寒痹加用制川乌、制草乌、附子、羌活、独活、秦艽、白芷；
着痹关节肿胀者用健脾利湿之生薏苡仁、苍术、白术、白蔻仁、砂仁等；
血瘀加当归、赤芍、川芎、元胡；
久病气血虚加黄芪、党参。

偏阳虚者，须酌以辛温之品以温中助阳，如桂枝、吴茱萸、干姜、制附子、良姜、蜀椒等；
顽痹日久不愈加用虫蛇类药，如穿山甲、蜈蚣、全虫、乌梢蛇等，用量较大，一般蜈蚣3条、全虫10g。
顽痹肾虚者加补肾药如蒸首乌、黄精、杞果、骨碎补、补骨脂；
伴下肢无力者加用木瓜、桂枝、独活；
上肢无力加用桑枝、白芷；
伴多汗者加用麻黄根、龙骨、牡蛎；
伴颈部疼痛加葛根、灵仙，用量常在15g以上。


典型医案
贺某某，女，46岁。
2009年7月14日初诊。
患类风湿关节炎（顽痹）已20年，双手掌指、指间及腕关节肿痛，晨僵大于1小时，反复发作，左腕关节已经僵硬，左手轻度尺偏畸形，怕热，每年春天最重，冬天反而减轻，夏天怕吹空调，口疮1年复发4~5次。
近2周来病情复发，出现双腕、多个手关节肿胀疼痛，自觉发热，但又怕凉水、凉风，颈部剧痛影响休息。
化验检查：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）、异质性核糖核蛋白体的的核心蛋白A2（RA33）均阳性，血沉68mm/h, 抗溶血性链球菌素O（ASO）（-）,C反应蛋白（CRP）（+）。
舌质稍红边有齿痕，苔白腻，脉弦数。

诊断：（脾虚湿阻化热型）顽痹（西医称为类风湿关节炎）。

治法：温中健脾除湿，清热通经活络。

方药：苍术10g，白术10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，桂枝5g，知母15g，生石膏18g，丹参18g，鸡血藤30g，制马钱子1g，穿山甲8g，乌梢蛇15g，白芷10g，秦艽10g，泽泻15g。
14服，水煎服，日1剂。

7月28日二诊：腕、掌指关节僵肿疼痛明显减轻，晨僵缩短至30多分钟，关节已不发热，又出现膝关节疼痛，食量增加，但饭后胃不舒服，发凉，小腹坠胀，舌质淡红，苔白，脉弦数。
调方如下：苍术10g，白术10g，茯苓15g，桂枝5g，知母15g，生石膏15g，丹参18g，鸡血藤30g，木瓜18g，制马钱子1g，穿山甲8g，乌梢蛇15g，白芷10g，大活10g，蜈蚣3条。
14服，水煎服，日1剂。

8月4日三诊：服药后腕手肿痛、膝痛均明显减轻，饮食精神各方面均明显好转，又出现颈部疼痛，僵硬不适，微调上方用苍术10g，白术10g，茯苓15g，桂枝6g，知母15g，葛根15g，香附12g，木香12g，丹参15g，鸡血藤30g，大活10g，制马钱子1g，全虫10g，蜈蚣3条，白芷10g，生石膏12g，甘草3g。
14服，水煎服，日1剂。

9月8日四诊：关节肿痛、颈部疼痛明显减轻，手指关节晨僵消失，又出现腰痛和足底疼痛，舌质淡红苔薄白，脉弦细。
基本守上方如下：苍术10g，泽泻15g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，丹参15g，鸡血藤30g，大活10g，白芷10g，制马钱子1g，穿山甲8g，葛根15g，全虫10g，14服，水煎服，日1剂。

9月29日五诊：左手指、手腕关节疼痛消失，右腕关节轻微疼痛，因近日天气转凉再次出现颈部疼痛，舌质淡红边有齿痕，苔薄白，脉弦细。
辨证仍为脾虚湿盛，经脉阻滞不通，重点治疗颈部疼痛，处方如下：苍术10g，白术10g，云苓15g，桂枝8g，知母15g，香附12g，丹参15g，鸡血藤30g，葛根15g，灵仙15g，羌活10g，秦艽10g，白芷10g，穿山甲8g，乌梢蛇12g，蜈蚣3条，木香8g，制马钱子1g，甘草3g，20服，水煎服，日1剂。
嘱患者巩固治疗以防止复发。

按：明·李中梓《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。
治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿。”
李老以温中健脾除湿、清热通经活络的通经宣痹汤为基本方，配仲景桂枝白虎汤治疗类风湿关节炎活动期湿阻气机化热有热象者，方中攻补兼施，寒热并用，温中健脾的桂枝、白术、茯苓、薏苡仁等为补，丹参、鸡血藤、穿山甲等虫类药通经活络为攻；
石膏、知母、桂枝等寒热并用，生石膏甘辛大寒，气轻发散。

桂枝辛温，温经通脉；
知母苦寒滋润，润降泻火，善泻三焦之火，桂枝白虎汤用石膏和知母相配，清热之功相互协同，是热邪无可容之地，但石膏药性苦寒，用量不宜过大，以免伤中焦阳气，因脾多气虚甚则阳虚，本例四诊热象稍减，即不再用石膏，体现了李老处处顾护脾胃之阳气的用药特点。
丹参、鸡血藤两味均养血活血，尤以血虚血瘀者首选，风湿病各期均可应用，丹参苦微寒，归心肝经，善入血分，能通血脉化瘀滞、祛瘀生新，为治痹之要药；
制马钱子通络止痛有特效，但味苦性寒，毒性强烈，脾胃虚弱者忌用，李老治疗顽痹制马钱子常用量为0.5～1g，疗效好且未见有毒副作用。
总之，把温中健脾除湿与清热通经活络药物巧妙配伍，既蠲除了痹证又顾护了脾胃，是李老治疗痹证的特色。


班秀文六经辨治妇科病
前贤有曰：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也”。
柯琴亦谓：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”
诸位医家的论述皆说明：《伤寒论》之六经辨证，当是所有疾病（包括杂病）辨证的基础。

阳明经治经行浮肿
韦女，40岁，家庭妇女。

经行错后，量少色淡而质稀已经3年，每逢月经将行或经期中，眼睑及上肢微肿，时呕恶吐涎，便溏薄，日1～2次，脉虚细，苔薄白，舌质淡。
证属脾肾阳虚，水饮内停，月经将行之时，相火内动，肝木横逆脾土，水饮溢于肌表苗窍。

组方：党参20克，炒白术12克，当归身12克，大枣10克，制附子9克（先煎），白芍9克，生姜6克，川芎5克，炙甘草5克，吴茱萸3克。

3剂，并嘱以后经将行时连服3～6剂。

原按：《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”。
本例为脾肾阳虚，气血不足，水饮不化之变，故仿温中补虚之人参汤、温中降逆之吴茱萸汤和补血之四物汤化裁而成，既能温中健脾，降逆化饮，又能收到养血扶正之功。

评述：《伤寒论》243条曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”
班秀文根据患者每逢经期则呕恶吐涎这一症状，结合便溏，而确诊其浮肿为阳虚水停，足阳明胃之经气亦呈虚馁之象，故投以吴茱萸汤温中降逆，助运行水（《日华子本草》曰：吴萸“健脾通关节，治腹痛、肾气、脚气、水肿、下产后余血”），仿伤寒六经辨治而取效。

少阳经治经行发热
李女，24岁，已婚，汽车司机。

经行第三天，量多，色暗红，乍寒乍热，口渴，胸胁苦满，入夜加剧，脉弦数，苔薄黄，舌质红。
此为热入血室之变也，拟和解少阳之枢，泄其邪热为治。

组方：柴胡10克，党参10克，花粉10克，当归10克，瓜蒌皮10克，丹皮10克，大枣10克，黄芩5克，竹茹5克，生姜5克，炙甘草5克。
3剂病瘥。

原按：经行正虚，邪热乘虚陷入血室，厥阴与少阳相表里，故以小柴胡汤加减和解少阳，枢机一转，则正气振奋，邪热自退。

评述：少阳证为伤寒外邪不解，入于少阳半表半里，少阳枢机不利，出现寒热往来，胸胁苦满等症，小柴胡汤为少阳证本证正治之方。
《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
然同时仲景还倡言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”告诉世医只要见到一部分少阳证症状，即可放手使用小柴胡汤，而不必拘泥于主证悉具方可用之。

更况张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中曰：“妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
李女虽无邪入少阳之因，然班秀文抓住乍寒乍热，口渴，胸胁苦满，脉弦等少阳之征，明辨其病为热入血室，“有是证便用是方”。
月经量多，故原方去辛温之半夏，加入竹茹、瓜蒌皮、丹皮、花粉清热生津，当归养血和血，竟获全效。

太阴经治经漏不止
黄女，49岁， 1977年12月8日初诊。

1977年9月因阴道反复出血而到当地某医院就医，经治10余天，阴道出血停止出院。
但20天之后阴道再次出血，第1～4天量多，色紫红有血块，以后逐渐减少，经中西药迭治，效果不满意。
阴道仍淋漓出血，色淡红，量不多，每日换纸3～4次，无腹痛，无血块。
寐食一般，二便如常。
诊见其脉虚细，舌苔薄白，舌质淡嫩，面色萎黄少华，神态不振。

据以上脉证，乃属老年经漏，气虚血滞之变。
由于多次反复出血，已转为气血两虚之证。
拟先后天并补，以温肾补脾，益气摄血之法治之。

组方：党参18克，山药18克，黄芪12克，白术9克，茜草9克，覆盆子9克，菟丝子9克，益母草9克，升麻5克，甘草5克，炮姜2克，荆芥炭2克。
2剂。

12月10日二诊：药后神振，阴道出血已少，每天换纸两次，脉舌如前。
去荆芥炭，加鹿角霜9克，以加强温肾固涩之功。
3剂。

12月15日三诊：服上方第一剂后，阴道出血已止，精神良好，寐食俱佳，二便正常。
诊其脉象细缓，苔薄白，舌质淡红。
仍以补肾养阴，佐以固涩以善其后。
予鸡血藤、山药、旱莲草各15克，枸杞子、党参各12克，菟丝子、覆盆子、地骨皮、白芨、白果各9克。
6剂。
观察月余，病不再发。

评述：张景岳将血证的病机高度概括为“火盛”与“气伤”两大类。
患者系年老气弱，脾虚失统，血难归经，故班秀文遵仲景治太阴病主方理中丸改为汤剂（因其症急取汤者荡也），加较大剂量的黄芪、山药以补脾固摄治本，辅入益肾的覆盆子、菟丝子共同扶正；
稍佐止血不留瘀的茜草及通过活血以收止血之效的益母草以治标，本标并顾，获效颇佳。

少阴经治月经失调
农女，32岁，教师。

3年来经行前后不定，量或多或少，色黯红而挟紫块，每次持续7～12天始净。
本次经行已8天，仍淋漓不绝，色暗淡，有小血块，小腹绵绵冷痛，脉涩而不匀，苔少舌干，证属阴血亏损，气虚不摄，拟益气养阴，补血止漏之法为治。

组方：生地20克，太子参15克，阿胶珠12克(烊化)，炙草12克，大枣12克，麦门冬10克，益母草10克，老姜炭2克，肉桂2克(后下)。

3剂而漏止，后复以《金匮》胶艾汤而善其后。

原按：本方乃据《伤寒论》之炙甘草汤化裁而成。
复脉汤本为治伤寒脉结代、心动悸之主方。
本例多年经漏过多，脉涩不匀，乃气血已虚之证。
故师其方意加减化裁：去桂枝、生姜之温通，改取肉挂、姜炭之温涩；
复加益母草之辛苦微寒，实取其化瘀不动血，止漏不留瘀；
以其大便不秘，故去润通之麻仁。
全方以益气滋阴为主，又佐以姜炭、肉桂之温涩，既能生血复脉，又有化瘀止漏之功。

评述：炙甘草汤是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。
其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续而导致。
因病在少阴心经，故治以滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。
炙甘草汤全方可补中、生血、复脉、调和阴阳，且能统摄由于气虚不能率血运行的经血复归于常道。
原方去其桂枝、生姜，加入肉挂、姜炭、益母草，尤可增化瘀之力，使瘀去则新生，心可得血所养，腹痛亦遂之而解，且舌薄津润而不干了。
班秀文对该方的加减可谓驾轻就熟，一矢中的，故药仅3剂，诸证安然，一代名家的高超医技，由此可见一斑。
他对该方的应用化裁，其意悠远，洞悉妇科之根本也！

王琦治疗痛风经验方


体质偏颇 湿热痰瘀
体质偏颇为本：痛风作为病名最早出现于朱丹溪的《格致余论·痛风》，但其含义与现代医学的痛风不同。

在众多古代文献中，将风寒湿热瘀等邪气痹阻经络引起的关节肌肉疼痛均归为痹症，又有历节、筋挛等称谓。
明·秦景明的《证因脉治·痹症论》中有道：“痹者，闭也。
经络闭塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，故名曰闭。”
而痛风属热痹范畴。
关于热痹，在《内经》中早有论述：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”
“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热”。
表现为关节伸屈不利，红肿热痛等。

体质是机体的固有特质，是百病滋生和发展的内在基础，应从体病相关的角度去认识疾病。
如徐大椿《医学源流论》中所述“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也”。
所谓“正气存内，邪不可干”，人体正气的旺盛与否取决于其体质状态。

痛风患者由于先天禀赋和后天环境等因素的影响，机体存在阴阳失调，脏腑功能紊乱，从而导致体质偏颇。
痰湿体质，湿热体质，血瘀体质为痛风的高发体质，以痰湿体质最为多见，余者次之。
诸多流行病学调查结果也印证了这一观点。
其余几种体质也可发生痛风，但所占比例较少。
痰湿体质是8种偏颇体质中的一种，因体内津液运化失司，痰湿凝聚而形成，主要特征为黏滞重浊。

究其根本，则为脾胃功能失常，对水液以及水谷精微的运化能力减弱，进而津液输布异常，停积于体内，水饮痰湿渐生。
长此以往，痰湿凝聚，阻遏气机，困阻清阳，则脾湿更甚，周而复始，终成痰湿之体。
因其水液代谢障碍，机体产生的尿酸无法正常排出，沉积在肢体关节处，形成痛风，表现为水液泛溢四肢，骨节肿胀、胸脘痞闷、足肿面浮等。

《张氏医通·卷六·痛风历节》有云：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注。”
此外，痰湿体质人群多嗜食肥甘厚味，如动物内脏、鱼、烧烤等，这些食物大多含有嘌呤成分，为外源性尿酸的重要来源，在一定程度上可促使痛风的发生。
与此同时，过食肥甘厚腻又可加剧体内痰湿的堆积，使得痰湿体质偏颇更甚。
湿热体质是以湿热内蕴为主要表现的一种体质状态。
由于先天禀赋及后天饮酒过多、嗜食辛辣食物等因素，导致机体湿热蕴结而形成。
《万病回春·卷五·痛风》中提到“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿”。
湿热结聚于体内，灼伤脉络，气血运行不畅，阻滞经络，而易发痛风。

湿热痰瘀交阻为标，然非风寒湿邪之过：，痛风的病机为患者自身存在体质偏颇，湿、热、痰、瘀交阻，经脉不通，而非风寒湿邪外袭机体，这与现在许多医家的观点不同。
奚九一教授认为本病病机为先天禀赋或年高肾气不足致使膀胱的气化功能减弱，排泄湿浊量少速缓，日久困脾，脾失健运，肾失蒸腾，湿浊内生。

邓运明教授认为痛风以脾胃失和，湿热痹阻为主要病机，惯用健脾和胃，清热利湿之法治疗本病。
牟淑敏教授治疗本病主张据临床表现进行分期辨证治疗，将其分为湿热壅盛型、阳虚寒凝型、脾虚湿盛型、肝肾亏虚型。
王琦教授指出无论痰湿体质、湿热体质或血瘀体质等体质的痛风患者，发病之初或因湿阻，或因热结，或因血瘀，然日久湿与热结，热与血结，循环往复，必成湿热痰瘀结聚之势，阻碍气血运行，浊毒留聚筋骨关节，而有红肿热痛，伸屈不利的表现。


治疗特色
调体治疗贯穿始终：王琦教授治病遵循辨体—辨病—辨证三辨合参的原则，认为治病当先治本，根据体质具有可调性，通过使用药物、精神调摄等方法可以调整体质偏颇，改善体质状态，增强机体正气和抗御外邪的能力。
故针对每一个痛风患者，必先辨其体质，根据患者各自的体质特点加减用药。
痛风分为发作期和缓解期。
在发作期，用药针对疾病本身，以清热利湿活血化瘀泄浊的药物为主，同时予以调体方剂；
在缓解期，则以调理偏颇体质为主，改善体质状态，增强机体御邪能力。

针对不同体质的痛风患者，遣方用药也不尽相同。
对于痰湿体质者，予以自创经验方“益气健运汤”治疗，主要组成为山楂、荷叶、海藻、昆布、蒲黄、黄芪等药物，以健脾益气、化痰消脂，除湿化浊；
湿热体质者治疗当清热泻火，分消湿浊，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陈等药物；
血瘀者多用桃仁、生地黄、赤芍、红花、当归等活血化瘀通络。

其余几种体质发作痛风少见，气虚者以黄芪、白术、党参等益气健脾；
阴虚者应加熟地黄、山茱萸、麦冬、玉竹、百合等滋阴清热；
阳虚者应加附子、肉桂、干姜等温补元阳；
气郁者应加柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎以疏肝行气；
特禀质应予乌梅、防风、蝉蜕、灵芝等益气固表，凉血消风。

主病主方：一病必有主方，一方必有主药，在临床上常以主病主方的思想来治疗疾病，王琦教授善用四妙勇安汤加减治疗痛风性关节炎。
四妙勇安汤首见于华佗的《神医秘传》，是治疗热毒脱疽的名方，古方新用，取异病同治之意，方中重用金银花为君，清热解毒。

玄参凉血解毒，泻火滋阴，两药合用则既可清气分之邪热，又泻血分热毒，有气血双清之效。
当归以养血活血散瘀，可养阴血以濡四末，兼润肠通便；
甘草和中，清解百毒，缓急止痛。
四药合用则有散瘀止痛，清热解毒，活血之功效。
现代药理学研究显示此方有抗炎解毒、抑制血细胞凝聚、扩张血管，促进血液循环的作用。

遣方用药灵活，参考中药现代药理学研究结果：王琦教授遣方用药灵活，除主方四妙勇安汤外，另根据病情对主方进行加减。
常用药物有威灵仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金樱子等。

如土茯苓可清热利湿，活络除痹，通利关节，现代药理学研究表明土茯苓镇痛作用良好，可有效改善急性痛风性关节炎的症状；
生薏苡仁淡渗利湿，清热消肿，可促进尿酸的排出；
金樱子可抑菌、消炎，改善肾功能，降低尿蛋白，在《本草新编》中记载其有开尿窍以利水的功效；
防己利水消肿，其有效成分盐酸青藤碱可抗变态反应及抗炎；
姜黄行气活血、通经、止痛，有研究显示姜黄有降血脂、降尿酸及抗炎杀菌等作用；
威灵仙祛风通络，且可通过抑制JAK2/STAT3通路，起到抗炎消菌、镇痛的作用。

病案举隅
患者，男，43岁，2012年12月19日因右侧脚趾骨节灼热疼痛前来就诊。
患者自2012年1月开始出现右侧脚趾骨节疼痛、红肿、灼热的症状，查血尿酸688 μmol/L，每月发作1～2次。
未曾服药治疗。
其面色暗，额头面部出油多，易生粉刺痤疮，脱发，体形肥胖，腹部肥满松软，身重不爽。
夜间睡眠时打鼾，痰多，胸闷，口微干，有口臭，嗳气。
纳可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。
大便黏滞不爽，小便黄。
患者患有高脂血症，中度脂肪肝，喜饮酒。
舌淡胖，苔黄腻，脉沉滑。

王琦教授辨其体质类型为：痰湿体质兼夹湿热体质。

诊断：痹证（急性痛风性关节炎）。

证型：热痹。

治疗：应辨体—辨病—辨证合参，故予健脾利湿，化痰泄浊以调整体质偏颇；
同时针对疾病本身治以清热通络，祛风除湿。

处方：黄芪20g，制苍术20g，生蒲黄（包煎）10g，生薏苡仁20g，生山楂30g，赤小豆20g，忍冬藤30g，萆薢20g，土茯苓20g，晚蚕砂（包煎）15g。
30剂，每天1剂，水煎服。

按：因患者处于缓解期，故以调理体质偏颇为主，稍佐以针对痛风性关节炎的药物。
患者体胖，面色晦暗，额头出油多，腹部肥满，夜间睡眠时打鼾，痰多，苔白腻，脉滑，是典型的痰湿体质，此外患者又有大便黏滞不爽，易生粉刺痤疮，苔黄腻，可认为兼夹湿热体质。
王琦教授使用自创方药益气健运汤，以益气温阳，化痰祛湿，活血祛瘀之法调整患者体质偏颇，痰湿体质源于气虚阳弱，脾湿运化失常而水湿内停，进而痰湿夹瘀，方中制苍术可解湿郁、消痰水；
生山楂合生蒲黄以活血祛瘀，黄芪益气健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水渗湿；
另加萆薢、土茯苓、晚蚕砂清热利湿祛浊。

2013年1月23日二诊：血尿酸540 μmol/L，服药期间共疼痛1次，疼痛程度较之前减轻，精神渐振，嗳气减轻。
患者查有甲状腺结节。
处方：一诊方加夏枯草20g，蒲公英30g，皂角刺20g，30剂，每天1剂，水煎服。

按：因患者服用前方后精神状态转好，嗳气减轻，且血尿酸降低，痛风发作时疼痛症状减轻，故治依前法。
因患有甲状腺结节，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三药以清热解毒，消肿散结。

2013年3月20日三诊：血尿酸433 μmol/L。
体重减轻，咳痰减少，舌淡红，苔薄黄，脉沉滑。
处方：第二诊方加金银花20g，当归15g，玄参20g，金钱草30g，金樱子20g，昆布20g，海藻20g，炮甲粉（冲服）3g，30剂，每天1剂，水煎服。

按：患者体重减轻，咳痰减少，痰湿体质已得到改善，故此次处方主要针对痛风疾病本身，予以四妙勇安汤加减，以清热解毒、活血、散瘀止痛，加金钱草清热利湿，金樱子开尿窍以利尿酸排出；
除原调体方药外，另予昆布、海藻化痰软坚以助调体；
针对甲状腺结节加入炮山甲活血散结、消肿溃坚。

2013年4月26日四诊：两次查血尿酸分别为410μmol/L、390μmol/L，痛风未发作，病愈。
血脂明显改善，体重减少10 kg。
故用调体方继续调体，以期患者得以阴平阳秘，体质平和。

后定期随访，两年来未再发作。

痛风易复发，坚持以调理自身体质偏颇为治疗原则。
痛风作为一种难治疗，易复发的临床常见疾病，严重影响患者的生活质量和身体健康，通过详述王琦教授治疗该病经验，小编认为，对于该病，防胜于治。
《内经》曰：“上工救其萌芽……下工救其已败。”
中医“治未病”包括未病先防和既病防变两个方面，即在未病阶段和无症状高尿酸血症期，进行体质类型辨识，针对好发体质人群，及时进行干预，可通过饮食、锻炼、精神调摄以及药物治疗等方式调整体质偏颇，纠正阴阳失衡，消除痛风发生的内在病理基础，从而有效预防该病的发生。
对于已病防变和愈后复发，应在治疗过程中关注体质因素对疾病的影响，将调理自身体质偏颇这一理念贯穿始终，因人制宜。

徐景藩治疗肝病8法


化湿运脾法
慢性肝炎患者常因湿困脾土而致运化失职，出现脘腹闷胀不适、食后胀甚、食欲不振、口黏欲吐、肢体困倦、神疲无力、大便溏泄、舌苔白腻或垢腻、脉濡等，日久则机体日趋衰弱。
徐老认为，此时当务之急应想方设法启脾进食，使消化吸收功能尽早得以恢复。
但治病必求其本，脾湿不化，便无从达此目的，故宜先投用化湿运脾法。
临床运用之时，尚须注意清温之分，湿兼热者当用清化，湿兼寒者宜投温化，至于有虚实夹杂之象者，又当酌情兼顾。

主方选茵陈平胃散、四苓散等。
常用药物：茵陈、藿香、苍术、厚朴、陈皮、半夏、猪茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等。
若湿热重，苔见黄厚腻者，加黄连、蔻仁；
苔见灰厚腻者，则黄连与草果仁同用；
兼有湿浊，厌油纳差者，加佩兰、冬瓜子、炒楂曲、生麦芽；
湿阻气滞，腹胀甚者，加大腹皮、槟榔、木香等；
脾虚明显，知饥食少，纳后不运，苔薄白者，加党参、干姜、炙草，苍术换白术；
脾阳虚而病久不已，舌质淡，可加附子、干姜等温运化湿之剂。

疏肝运脾法
王旭高《西溪书屋夜话录》有云：“肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝。”
徐老认为，慢性肝炎患者，往往由于疾病缠身，久治不愈而有情绪低落、心情抑郁、肝区或两胁下隐痛作胀、口苦等肝失条达，肝郁气滞的表现，肝郁失疏，则易乘侮脾土，故临床除有肝郁之证外，又可伴脘腹痞满、纳谷不香、四肢乏力、大便易溏等脾失健运的表现。
此时治疗，徐老强调应重在疏肝，肝气得舒，则脾运可复。
且疏肝之法是中医药最具优势特色的疗法，是目前西医学无法比拟的。
然脾运受制经久，每可兼有湿邪，因此，运脾化湿之品也常须参用，更有病久而入络者，则又当兼通血络。

主方有逍遥散、四逆散、四君子汤、六君子汤等方。
常用药物：柴胡、白芍、枳壳、郁金、香附、延胡索、党参、白术、茯苓、炙草等。
若便溏苔腻者，加苍术、厚朴、炒楂曲；
腹胀纳差者，加木香、砂仁；
肝区疼痛明显者，加路路通、橘络、当归、红花、丝瓜络、王不留行等通络止痛之品。


柔肝健脾法
慢性肝炎病人常有情绪不畅，肝郁日久，肝阴暗耗，则肝失所养，此时，如用疏肝行气之法进治，由于疏肝理气大多为辛燥之品，益伤肝阴，反致愈疏愈甚，因此，当用柔养肝阴之法，方可复其条达之性。
但柔养肝阴之药，性多滑润，对于脾虚者，殊非相宜，且肝郁易于乘脾，而脾虚又易受肝制，所谓“土虚木贼”是也，因此，健运脾气益显重要。
而运脾药中也有不少辛香燥热之品，因肝之阴血已伤，也当审慎用之。

由于既不能过凉，也不可过温，所以具体运用时也颇多讲究，选方遣药也往往灵活多变。
温凉兼顾之方，徐老认为归芍六君汤最为适宜。
盖当归味甘，辛温而润，补血润燥，为血中气药，长于动而活血，辛香性开，走而不守，甚合肝之特性；
白芍苦酸微寒，养血柔肝，缓中止痛，敛肝之气，为血中阴药，善于静而敛阴，酸收性合，守而不走，二药合用，辛而不过散，酸而不过收，一开一合，动静相宜，配合六君子汤，养血柔肝，收敛肝气，健脾益气，对慢性肝炎肝阴不足、脾气亏虚之证尤为适宜。

若气虚明显者，加炙黄芪；
肝阴血虚明显者，加炒熟地、枸杞子等；
食欲不振、便溏次多者，去当归，加焦楂曲、炮姜、炒谷麦芽；
齿衄、鼻衄者，加丹皮、白茅根、水牛角、茜草、旱莲草等。

养阴柔肝法
肝居膈下，藏血而主疏泄。
可知肝既藏血，又蓄津含液。
血与津液皆为有形物质，属阴，充于肝体之中，故有肝阴之称。
徐老强调：“肝阴宜充，而惟恐不足。”
盖阴血充足，方能化气为用，职司疏泄之权。
而阴虚则火旺，火旺则液亏，正不御邪，病难痊愈。

一般慢性肝炎常有湿热邪毒久羁致病。
热为阳邪，阳盛每易伤阴，湿郁经久生热，亦必伤津耗液，况慢性肝炎多由急性转变而来，病之早期，或过用苦寒，或多用辛燥，亦常可导致伤阴，也有素体阴虚之人，初感湿邪亦易从热化。
故慢性肝炎表现为阴虚证型者也每常多见。
当此之时，徐老强调，肝阴宜养，法在柔润，取药宜甘。
盖阴主内，生静，喜柔。
柔者缓也，柔能制刚，润可生津，津液足则血有源，甘能补能守，其性和缓，能缓肝之急，助肝之用，益肝之体。

选药之时，徐老尤推崇石斛一味，盖石斛性寒味甘，本乃润养肺胃之品，然五脏相关，如滋水可以涵木，养肺也能养肝，徐老认为本品用于慢性肝炎阴虚患者，不仅有养肝作用，尚能行瘀活血通络，预防肝硬化，现在广泛用于治疗血管性疾病的通塞脉片、脉络宁即以石斛为君药，其通络活血作用可见一般。
运用此法，如见虚火偏炽者，每可酌配清泄之品，但总以柔养为其大旨。
因苦寒太过，亦难免有伤阴之弊。

此外，徐老认为，慢性肝炎多呈阴虚邪恋之候，阴虚则病长，阴足则病退。
肝为刚脏，慢性肝炎患者即使无明显阴虚之象时，临床用药也当兼顾肝阴，若肝阴一亏，一则说明患者可能久病，另则说明病情较深，治疗相当较难，所谓“阴虚难复”。

主方可选一贯煎、调营敛肝饮、滋水清肝饮等加减。
常用药物如炒生地、当归、白芍、石斛、北沙参、大麦冬、何首乌、枸杞子、旱莲草、女贞子等。
若夜间汗出多者，加鲁豆衣（或野料豆）、浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨等；
失眠甚者，加合欢皮花、百合、酸枣仁、五味子等；
头晕目眩者，加白蒺藜、明天麻、桑叶等；
肝火亢盛、面热颧红者，加黑山栀、丹皮、水牛角等。

双补脾肾法
此法属脾肾同治，多用于慢性肝炎迁延日久或体质素弱，脾肾两亏者，症见面色萎黄或苍白、肢面轻度浮肿、神倦便溏、食欲不振、腰膝酸软、间或滑泄阳痿、苔薄白、舌淡胖或有紫气、边有齿印、脉小弦细软。
脾为后天之本，肾为先天之本，久病累及根本，其病多已深重。
徐老认为，久病不复为之损，久损不复为劳，脾肾已亏，病已到虚劳，治疗甚为棘手，也难以恢复。
此时，治之之法，当遵“治病必求其本”之旨，抓住要害，径从脾肾入手。
当然，临床具体运用此法治疗时，又当细分阴阳，偏脾偏肾，兼气兼血等不同，悉心体会，务使妥帖。

主方宜右归丸加减。
常用药物：山药、生地、山茱萸、炒党参、炒白术、茯苓、枸杞子、鹿角片、菟丝子、怀牛膝、杜仲、炙甘草。
若晨起腹泻或便溏次多者，加煨肉果、补骨脂，去牛膝、熟地；
气虚甚者，加黄芪、紫河车；
肝区痛甚者，加木瓜、九香虫；
面肢浮肿较著者，加胡芦巴、仙灵脾、玉米须等。

清金制木法
王旭高《西溪书屋夜话录》提及此法时云：“肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也。”
观其用药则为沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明之类。
可见实际上这是一种通过清养肺阴来达到平泄肝火目的的治疗方法，由于重点在肺，药宜轻柔，多以润肺生津之品为主，故与填补肝肾之法不同。

主方沙参麦冬汤加减。
常用药物：南北沙参、麦冬、肥玉竹、黄芩、川百合、芦根、白芍、丹皮、生甘草等。
伴经常低热者，加青蒿、白薇、银柴胡、地骨皮；
有盗汗者，加浮小麦、红枣、煅牡蛎；
口干甚者，加川石斛、冬瓜子、天花粉；
溲赤者，加生地、木通、竹叶。

行气活血法
慢性肝炎常有情志不畅，肝郁气滞，病情反复、迁延，病程较长，久病人络，久病多瘀，终成气滞血瘀之证，症见肝区隐痛或如针刺、痛有定处、胁下癥积、有血痣或血瘘、面色晦滞无华、时有齿衄、舌质紫或有紫瘀点、脉弦小或细涩等。
徐老认为，本病若经久不愈，则多有瘀血内阻之候，此时应考虑采用活血化瘀之法，或在辨证基础上佐以活血化瘀。

瘀血有轻重之分，轻者通络即可，重者每需攻逐，然攻逐之品易伤正气，其间又当权衡患者体质之强弱，不可孟浪草率。
留瘀坚着，体质强实者，攻之，可望短期收效并控制病情进展。
若体质亏虚者，必不耐攻伐之品，如勉强为之，则正气更伤，反易生他变。
故使用时，一则掌握中病即止之原则，二则配伍扶正之品，或健脾益气，或养阴和营等，临床当灵活处理，如遇有出血倾向者，则又须酌配行瘀止血之品。
又“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀益甚，故运用活血化瘀，当配伍疏肝行气之品，以助气血流通。

主方当归活血散、复元活血汤、血癥丸、桃红四物汤等方加减。
常用药物：当归、赤芍、白芍、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、甘草、鳖甲、延胡索、柴胡、香附、参三七等。
气虚者，加党参、黄芪、白术；
肝区痛甚者，加九香虫、炙乳香、炙没药、地鳖虫。
或配合活血止痛药外敷，常可收得较好疗效。
如积瘀经久难化，可加用炮山甲、水蛭、地鳖虫、水红花子、泽兰等。
出血明显者，去三棱、莪术、地鳖虫，加茜草、藕节炭、制军炭等。

清热利湿法
慢性肝炎大都有急性肝炎之病史，而急性肝炎的发病，其病理因素总以湿热为主，湿热之邪既可从外感受，也可由饮食不洁，经口而入。
若急性肝炎失治或迁延反复，则渐转变成慢性肝炎，也有相当一部分病人急性时症状隐匿，未能及时诊治，待发现之时，病情已趋慢性化。
但综观病因，多属肝经湿热未净，迁延不愈所致。

湿热是本病的基本病因病理，可贯穿于本病之始终，即使是肝肾亏损阶段，也属因实致虚，湿热残留。
尤其是慢性肝炎再发活动阶段，不论有无黄疸，一般多有湿热内蕴，故应佐以清肝利湿法，随证配合健脾、疏肝、行瘀、养阴等。
若活动期热毒较重者，常配用清热解毒之蒲公英、凤尾草、紫草、夏枯草、石见穿、半枝莲、败酱草等。
根据病情，选用三、四味，并兼有降酶作用。
临证之时，尚须辨别湿热轻重，腻苔白多黄少者偏于湿重，黄多白少者偏于热重，对临床用药选择有指导作用。

主方：热重者，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，湿重者茵陈胃苓汤。
常用药物：茵陈、山栀、黄柏、大黄、苍术、厚朴、陈皮、泽泻、车前子、猪赤苓等。
若湿重于热，胃气不和，胃气上逆，见恶心欲吐者，宜加藿香、蔻仁、半夏、生姜等芳化和中止呕；
若热盛心烦懊者，加黄连清心除烦；
如见目赤头痛、龈血、舌尖红、脉弦、溲赤等症，兼有肝胆热候者，治宜清泄肝胆，如龙胆泻肝汤、夏枯草汤等。

从五脏藏神论治不寐（失眠）
不寐亦称失眠，古称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”。
路志正治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。

虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。
实者或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。
而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。

辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。
路志正临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。

五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化生，任何原因使五脏功能失调，皆可引起五神的变化而导致不寐，而五脏之中，路志正尤重视脾（胃）。
兹将其从脾胃治不寐的临床经验总结如下。

病机探讨
路志正认为，脾胃居于中焦，上连心肺，旁邻肝胆，下接肾命，是人体阴阳、气血、水火、气机升降之枢纽，交通之要道，故提出了脾胃“持中央以运四旁”的理论。
所以脾胃有病，最易影响其他四脏。

从五行关系来看，脾（胃）与心和肝的关系较为密切，脾属土，心属火，肝属木，脾与心是母子相生的关系。
脾与肝是相克关系，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二脏与人的精神意识活动关系最为密切，而脾（胃）的病变最易影响心、肝两脏的功能活动，从而出现不寐。
从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。

脾虚湿阻，痰热扰心：宿食停滞，酿生痰热，或脾虚不运，湿浊阻滞，蕴久化热，扰动心神。
证见夜寐不安，心烦不宁，心悸易惊，胸闷痰多，脘闷纳呆，恶心口苦，大便不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等。
治当清热化痰，降浊宁心。
路志正常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤或涤痰汤化裁。

药用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、竹节参、竹茹、竹沥汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。
若热伤阴血，兼有阴血不足，兼见不寐健忘，口燥咽干，面色不华，或手足心热者，常酌选太子参、麦冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁等，但路志正是在权衡阴伤及湿热二者程度轻重的情况下选择药物并确定用量的。
方中也常加入重镇安神之品，如紫石英、生龙牡、珍珠母等。

胃腑不和，心神不宁：饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰浊，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，证见夜寐不宁，辗转反侧，胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心纳差，舌红苔厚，脉滑或滑数等。
治当消食导滞，和胃降浊。
路志正常用保和丸、枳术丸、温胆汤等加减化裁，药用炒三仙、莱菔子、枳实、半夏、陈皮、生白术、茯苓、竹茹、厚朴、五谷虫、素馨花、娑罗子等。
若食滞生热者，加用黄连、黄芩、茵陈等清热之品。

病案举例
病案一
患者，女，59岁。
2008年3月12日初诊。

诉不寐1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加重。

刻下症见：难以入眠，寐而不实，寐中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便1~2次，甚至3~4次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。
患者脾胃素虚，运化失常，复因劳累，情绪不佳，气机不畅，则脾胃升降失常。

治以健脾益气，理气化浊。

处方：太子参15克，莲子肉15克，生白术18克，炒山药15克，姜半夏12克，黄连8克，吴茱萸3克，茯苓30克，素馨花12克，婆罗子10克，白芍12克，炙甘草6克，水煎服。
嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。
药后睡眠改善，诸症减轻，后半夜气逆之症消失。
继用上法调理月余，睡眠恢复正常。

按：本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，患者脾胃素虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不安。
脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。
浊气不降而上逆故气呛泛酸等。
故治当健脾和胃、理气化浊。
方用四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之品，兼调气机，故收桴鼓之效。
从中可窥路志正临证灵活、审机论治的辨证思想。

病案二
患者，男，51岁。
2009年1月20日初诊。

诉不寐9个月，自去年4月以来因工作紧张而出现入眠困难、眠后易醒，醒后难寐，每晚服用舒乐安定1片可睡4~5小时，日间头昏沉，记忆力下降，午休时汗出，腹胀便溏30余年，进食油腻或牛奶则加重。

刻下症见：舌红苔薄黄腻，脉左弦细右弦滑。
患者脾胃素虚，湿浊宿食停滞，气机不畅，致胆胃不和，心神不宁。

治疗当健脾和胃、温胆宁心。

处方：五爪龙20克，西洋参10克（先煎），炒白术15克，炒山药15克，枳实12克，竹茹12克，竹半夏12克，黄连10克，素馨花12克，藿苏梗各12克，炒柏子仁18克，炒白芍12克，炒防风12克，仙鹤草15克，炒杏仁30克，炒薏苡仁30克，炒生龙牡各30克（先煎）。
14剂。
水煎服，每日1剂。
又用天麻12克，蝉衣10克，珍珠粉5克，黄连5克，广木香8克，炒枣仁20克。
共为细末，每次1.5克，冲服，每日2次。
连续服用上方41剂，睡眠明显改善，停用舒乐安定后，每夜可睡6~7小时，中午可睡40分钟。

按：本患者脾胃素虚，湿浊阻滞，气机不畅，胆腑不利，胆胃不和，故食油腻即便溏，精神紧张则症状更重，影响神明则夜不能寐。
路志正用健脾化湿、温胆和胃之法，一方面健脾和胃化浊，一方面清利胆之郁热，使脾胃调和，肝胆疏利，神能守舍，故睡眠改善。

小结
路志正认为，五脏功能失调皆可引起五神的变化而发生不寐，而五脏之中，尤以脾（胃）脏最为重要。
脾胃病变或脾胃虚弱，气血不足，心神失养，或中焦失运，蕴湿成痰，痰热扰心等，均可导致心神不宁而不寐。
路教授临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的，充分体现了其重视脾胃的一贯思想。