不孕

输卵管闭塞致不孕，补肾调肝好孕来

【基本资料】
赖女士，时年35岁。
初诊时间：2015年7月21日。

01 【发病过程】
主诉：月经不调10年，上次月经17/7。

病史：双侧输卵管闭塞史、宫外孕史。

02 【首诊证候】
自诉月经不规律，时而推迟，时而提前，量少，经血淡；
平素容易疲倦，腰膝酸软感，脸色无华，稍显苍白。
舌暗，苔白，脉弦细。

03 【辨证论治】
中医诊断：不孕症；
血虚不孕证。
辩证施治：缘患者先天禀赋不足，气血亏虚，管道闭塞不通，女子以血为本，阴血亏虚则女子胞不得濡养充盈，胞宫血虚，故月事不以时下，胎孕不行，经血量少且色淡，为血虚表现。
结合舌脉之象，当以滋补肝肾、补阴血为治法。
治法：滋补肝肾，活血补血。
处方：菟丝子10g，柴胡10g，枸杞子10g，桑寄生10g，补骨脂15g，白术10g，酸枣仁30g，柏子仁30g，麦冬20g，五味子10g，延胡索10g，绵茵陈10g。
4剂。
    04 【随诊过程】
二诊：2015.07.28
症状及体征：腰坠痛。
自诉月经较前稍准时，经量稍增，疲劳感减，但仍容易腰膝酸软，劳累后加剧，腰坠痛感明显。
舌暗，苔白，脉弦细。

辩证施治：肾为生殖之本，腰为肾之府，肾虚在外则表现腰府失养出现坠痛不适，在内则表现月事欠规律，患者月事较前好转，现以腰坠痛为主，当以滋补肝肾为主。

治法：强筋骨，益肝肾。

处方：当归10g，川芎10g，白芍15g，熟地黄10g，菟丝子10g，甘草3g，柴胡10g，补骨脂10g，淫羊藿15g。
4剂。

三诊：2015.08.27
症状及体征：本次月经13/8。
月经较前正常，经量增多，颜色红，腰部坠痛感减轻，劳作后疲劳感减轻。
舌暗，苔白，脉弦细。

辅助检查：2015年8月20日广州中医药大学第一附属医院子宫输卵管造影：右侧输卵管炎，管腔通畅；
左侧输卵管间质部闭塞。

处方：当归10g，熟地黄10g，菟丝子10g，补骨脂10g，白芍15g，枸杞子10g，黄柏10g，知母10g，柴胡10g，川楝子15g，甘草3g，益母草10g。
6剂。

05 【按语】
《素问·上古天真论》云，女子七岁，肾气盛，齿更发长。
二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。
肾主生殖，为藏精之腑，肾气亏虚，则精气不藏，腰府失养。
肾为先天之本，用以大量补益肝肾、调补阴血之品，补益肝肾，肾气充足，则主生殖功能正常，月事得以时下，腰膝得以强健。
加之肝气舒畅，则气机运行，管道通畅。
治疗在原方补益肝肾基础上，加以疏肝理气。

女子不孕，当分期而治

【基本资料】
王女士，时年35岁。
初诊时间：2015年9月8日。

01 【发病过程】
病史：婚后2年，流产2次，第一在孕16周时自然流产，第2胎因死胎于2015年1月13日行清宫术。
2015.04.25 省妇幼彩超：子宫大小正常，左侧输卵管囊肿，左侧附件未见异常。
抗精子抗体：11u/ml (<75)；
抗核抗体谱：抗核提取物抗体（SSA/R 0~60）：+，余阴性。
风疹病毒IgG:10.6Iu/ml。

02 【首诊证候】
主述：近2月未避孕，末次月经：2015年8月15日。
现自觉短气、乏力，下腹部胀痛，腰部酸软不适，纳眠差。

症见：舌淡，苔白，脉沉细。

03 【辨证论治】
中医诊断：不孕（冲任失调）。
辩证施治：患者有流产病史，现乏力，气短，腰酸，以肾气不足，肝肾亏虚为主，舌淡，苔白，脉沉，病在里，冲任失调所致。
治疗以益气，补益肝肾，固冲任为主。
治法：益气健脾，滋补肝肾。
处方：党参15g，桑寄生30g，当归10g，熟地黄10g，菟丝子10g，补骨脂10g，黄芪15g，白术10g，酸枣仁20g，五味子10g，砂仁10g，甘草3g。
7 剂。
    
04 【随诊过程】
二诊：2015.09.22
症状与体征：乏力好转，腰酸软，下腹部胀，舌淡，苔白，脉沉细。

治法：益气健脾，滋补肝肾。

处方：黄芪15g，白术15g，防风15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，巴戟天10g，党参15g，枸杞子10g，甘草3g，菟丝子10g，紫河车10g，杜仲15g。
7剂。

三诊：2015.09.29
症状及体征：睡眠好转，腰酸软，舌淡，苔薄白，脉沉。

治法：益气健脾，滋补肝肾。

处方：淫羊藿15g，补骨脂15g，菟丝子10g，巴戟天10g，黄芪15g，党参20g，熟地黄15g，紫河车15g，杜仲15g，白芍10g，甘草6g，续断10g。
14剂。

四诊：2015.10.20
症状及体征：病史同前，末次月经2015.10.18，未净，经痛，量少。
舌质暗，苔白，脉沉弱。

治法：疏肝行气，活血化瘀。

处方：柴胡10g，白芍10g，菟丝子10g，淫羊藿15g，益母草10g，当归10g，川芎10g，党参10g，炙甘草3g，熟地黄15g，杜仲10g。
4剂。

11月告知有孕。

05 【按语】
不孕往往与冲任失调相关，患者有流产病史，肾气不固，故用大量补气固肾药物。
肝肾同源，故加入熟地等补益肝肾之物。
紫河车乃血肉有情之品，调冲任，固带脉。
四诊时患者正处于经期，乃以疏肝活血为法，调肝疏肝为主。
此病例提示，临床治疗不孕当分期论治，月经期以疏肝为主，经间期可予调冲任-固带脉-补益肝肾为主。

柏子仁丸加味治疗肾虚血瘀型不孕

【基本资料】
郑某，女，34岁，2004年11月8日就诊。

【发病过程】
主诉：月经周期延后6年，婚后同居4年余未避孕而未受孕病史：患者既往月经尚规则，1998年起月经周期延后，2～5月一至，常需肌注黄体酮撤退性出血，持续4～5d，量少，色瘀黑，夹血块，轻微痛经，末次月经6月20日，平时腰痛，夜尿，多梦，经前乳房胀痛，烦躁易怒。
妇检：外阴阴道发育正常，宫颈光滑，宫体后倾，常大，活动好，双附件未见异常。
辅助检查：9月10日查内分泌示：FSH 50IU/L，LH 24IU/L，E2 194pmmol/L，P<0.64nmol/L，PRL 12ug/L，T 1.07nmol/L。
子宫输卵管造影术，示双侧输卵管通畅。
AsAb为阴性。
【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕、月经后期证型：肾虚肝郁血瘀西医诊断：不孕症，月经不调治法：补肾活血，养血通经处方：柏子仁丸加味柏子仁20克，熟地黄20克，泽兰15克，牛膝15克，卷柏15克，续断15克，山药20克，益母草30克，菟丝子20克，熟附子(先煎)10克，赤芍15克，甘草5克。
连服14剂。

【随诊过程】
11月25日二诊
末次月经11月22日，将净，量中等，色暗红,无痛经，腰痛。
舌质黯淡，苔薄白，脉弦细。

治疗仍以补肾活血为主，守上方去熟附子、山药、赤芍，加用紫河车(先煎)15克，白芍15克，柴胡10克以加强补肾疏肝之功。
连服3周。

12月23日三诊
患者诉12月23日阴道少量出血，小腹隐痛，舌黯淡，苔少，脉细滑。
基础体温升高14d，治疗以健脾补肾，养血止血为主，方以寿胎丸加减，桑寄生15克，川续断15克，菟丝子20克，覆盆子15克，莲须15克，熟地黄15克，党参15克，白芍15克，甘草6克，紫河车(先煎)15克，杜仲10克，阿胶(烊化)15克。

12月30日四诊
患者诉纳差，恶心欲呕，无阴道出血，舌质黯，苔薄白，脉细滑。
查尿妊娠试验示阳性，基础体温高相>14d。

治疗基本同前原则，守上方。

患者于2005年1月20日查B超示：宫内妊娠8周，活胎。

【按语】
柏子仁丸出自《妇人良方大全》,由柏子仁、熟地黄、泽兰、牛膝、卷柏、续断组成。
该方原为滋阴补肾，宁心调经而设，柏子仁养心安神，清润生津；
熟地黄滋阴养血，大补肝肾；
续断补肾助阳，兼有活血调经之用；
卷柏、牛膝、泽兰导血下行，通畅血脉。
欧阳教授认为本方有补肾活血之功，不仅可用于月经不调等疾病，对于肾虚血瘀的不孕患者，有调经种子之功效。
不孕症从中医病因病机来分析有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等证型。
其中肾虚者往往还有月经后期、量少甚或闭经等症状。
在临床的应用上,欧阳教授在柏子仁丸的基础上根据患者病情特点进行适当的加减。
如患者出现比较明显的血瘀症状，可适当增加丹参、赤芍等增加活血化瘀力度。
如患者有较明显的肾虚表现，则可以加用紫河车、鹿角霜等血肉有情之品，以及菟丝子、桑寄生、杜仲、仙茅、巴戟天等温阳补肾的药物。
同时，不孕症的患者往往在情志方面有些焦虑，柏子仁有养心安神的作用，如果患者有较明显的情志改变，出现失眠等症状时，可适当加用酸枣仁、茯神等药物。
总之，在柏子仁一方的应用中，欧阳教授在遵循古人经验的基础上，对证施方，在临床上取得了有效的治验，更提示我们对于古方的应用不能仅仅局限于前人的总结，还应该深入地熟悉和洞悉古方的涵义，以便有效地应用于临床。

补肾活血治疗不孕

【基本资料】
黄某，32岁，已婚。
2001年8月26日初诊。

【发病过程】
主诉：结婚同居未避孕4年未孕。

病史：月经后期病史，甚至3～4个月行经1次，经量偏少，经行有血块，腰酸乏力，偶发痛经。
本次月经8月24日，量少。
舌质暗，舌体略胖，边见瘀点，苔薄白，脉细弦。

妇科检查示：子宫后位，稍细，活动尚可，右附件稍增厚压痛。

辅助检查：基础体温单相型。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症；
月经后期。
西医诊断：不孕症；
月经失调。
证型：肾虚血瘀。
治法：补肾活血。
处方：益母草30克，枳壳20克，当归15克，川芎10克，桃仁10克，川续断10克，熟地20克。
4剂，每天1剂，水煎服。

【随诊过程】
9月1日二诊
月经已干净，遂以定经汤加减：菟丝子20克，当归15克，柴胡10克，淮山药20克，白芍15克，熟地20克，茯苓20克，茺蔚子10克，覆盆子20克，枳壳20克，甘草5克。
7剂，每天1剂，水煎服。

9月8日三诊
上方去白芍、柴胡、茯苓，加紫河车10克，川红花10克，马鞭草30克，连服2周。
患者基础体温呈现双相。

9月22日四诊改用促月经来潮方：益母草30克，鸡内金15克，柴胡10克，当归12克，菟丝子20克，川红花10克，枳壳20克，熟地20克。
连用3d，9月26日月经来潮，较以前经量增多。

此法调经3个月，患者月经周期基本正常，基础体温示双相有排卵。
12月15日，停经42d，基础体温高温相持续22d不降，查尿妊娠试验阳性。

【按语】
从经净第6天到下次经来前5天共约15d左右正是调经治本之时，此期祖国医学称之为“真机”，包括了纲组之机——“的候”，即排卵期。

故治疗用药应根据患者的具体病情具体对待，重在调理脏腑、补养气血、疏通经络，使机体正常生理功能得到恢复。
又因经病之本在肝肾，病理表现在冲任胞宫，故以补肾活血为总原则，随证加减，每收良效。

因月经病复杂多端，有的患者病情反复，故欧阳教授强调患者不孕多年，应行输卵管通畅度检查；
并在抓孕机上，应把握周期，坚持治疗，及时随访复诊。

补肾化痰标本同治排卵障碍型不孕
【基本资料】
张某，女，29岁 工人，2011年9月27日初诊。

01 【发病过程】
主诉：月经紊乱5年，结婚后同居未避孕未孕3年。

病史：结婚后同居未避孕未孕3年余。
既往崩漏史五年，近一年以漏下为主，末次月经 9月2日，淋漓20天方净，量不多，色暗红，无血块，无痛经，腰酸头晕，喉中见痰，白带少，阴道干涩。
大便三天一行，便溏。
舌淡暗苔白厚腻脉沉细。
孕0。

辅助检查：7月25日内分泌：FSH 6.46 IU/L LH 22.47 IU/L PRL 13.6 ug/ml P 0.85 ng/ml E2 57 pg/ml T 1.09 ng/ml。
输卵管造影显示双侧输卵管通畅。
配偶精液检查正常。
B超检查提示双侧卵巢多囊样改变。

02 【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕；
崩漏
西医诊断：多囊卵巢综合征
证型：肾虚痰结
治法：补肾化痰
处方：肉苁蓉15克，菟丝子15克，苍术15克，香附15克，陈皮10克，法半夏10克，浙贝母15克，茯苓20克，鸡内金10克，皂角刺10克，续断15克，服用7剂，水煎服，日一剂。
叮嘱其自行测基础体温。

03 【随诊过程】
二诊2011年10月21日末次月经 9月2日，BBT显示持续单相。
患者自觉仍见喉中痰结阻塞感，无特殊不适。
大便1-2天一次，便溏。
舌淡暗，苔白厚，脉沉细。

上方加丹参15克，赤芍20克，山药20克，淫羊藿15克，石菖蒲10克。
共14剂，水煎服，日一剂。
抽血查胰岛素释放试验。

三诊2011年11月4日末次月经 11月1日，第二、三天量多，量中等，较上月多，色红，无血块，至今尚未干净，现在量已经减少，需要日用卫生巾3片，不湿透。
少许腰酸，患者诉喉中痰结改善，时有头晕，大便日一次，质软。
舌淡暗苔白偏厚脉细。
BBT单相。
胰岛素释放试验结果提示阳性。

方药：菟丝子15克，淫羊藿15克，山茱萸15克，苍术10克，茯苓20克，陈皮15克，胆星15克，法半夏15克，甘草6克，补骨脂15克，香附10克，共14剂，水煎服，日一剂。
加格华止1片，bid（一天两次），口服，14天。

四诊2011年12月5日末次月经 11月1日，8天干净。
患者自诉白带量增多，无明显腰酸，时夜尿1次，喉中无明显痰阻塞感。
BBT示不典型双相，高温相上升缓慢。
舌淡暗苔白脉沉细。

方药：菟丝子15克，续断15克，药30克，皂角刺10克，白术10克，茯苓20克，陈皮15克，法半夏15克，甘草6克，枸杞子15克，桑寄生15克，共7剂，水煎服，日一剂。
继续服用格华止1片， bid，口服，14天。

五诊2011年12月25日末次月经 12月15日，9天干净，量中等，较上月经量少，但仍较平素多，无血块、无明显痛经。
少许腰酸，下腹坠胀。
白带不多，BBT处低温相，舌淡，苔白，脉细。

方药：淫羊藿15克，熟地20克，白术10克，陈皮15克，茯苓20克，皂角刺10克，甘草6克，法半夏15克，丹参15克，红花10克，石菖蒲10克，共7剂，水煎服，日一剂。
继续服用格华止1片 bid，口服，14天。

六诊2012年2月3日末次月经 12月15日。
现患者诉纳可，有时胃脘部胀不适，有时恶心欲呕，纳眠可，乳胀，二便调。
舌淡齿印苔白略厚，脉细滑。

就诊时发现BBT双相，高温相持续26天，即予查血HCG定量：16347U/L，显示妊娠。
B超示：宫内妊娠5周，双侧附件区未见明显异常。

04 【按语】
本病患素体肾虚不能固摄冲任而崩漏反复发作，日久未愈，复伤肾气，肾精、肾气不足，天癸不足，冲任失于滋养；
肾阳不足令脾气失于温煦，脾失健运，湿痰内生，水液不能聚结成痰，痰结留滞胞脉，阻碍经水下注血海，故见腰酸头晕，白带少，阴道干涩，漏下，难以成孕。

第一阶段治以淫羊藿、补骨脂、续断、菟丝子、山药补肾益精辨治主证。
喉中见痰、便溏、苔白厚腻可为痰湿之征，故以苍附导痰丸加减化痰除湿，两者合用共奏调补冲任之效。

第二阶段在补肾化痰的基础上加入鸡内金、皂角刺、石菖蒲化痰散结，丹参、赤芍、红花活血通经之品，令精血充足，胞脉通调。

此例病程长，有急切的生育要求，检查提示胰岛素抵抗，故配以二甲双胍调节代谢，通过中西医结合治疗达到经调成孕的目的。

辨治不孕症

【基本资料】
蓝某，女，30岁，于2004年1月22日开始于门诊求治。

【发病过程】
主诉：结婚3年未避孕而未受孕。

病史：患者既往月经稀发。
2-4月一行，2001年3月结婚，未曾怀孕，配偶精液检查正常。
末次月经1月17日，持续5d，量中。
妇检：外阴阴道正常，分泌物略多，宫颈光滑，宫体前位，常大，双附件正常。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉滑。

辅助检查：内分泌检查：LH∶FSH=7.74IU/L∶5.21IU/L，基础体温测定为双相型，但排卵后体温上升缓慢，高相持续10d。

【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕西医诊断：不孕症证型：肾虚痰结治法：补肾化痰处方：皂角刺10克，浙贝母15克，陈皮5克，法半夏10克，茯苓20克，枳壳15克，紫河车15克，熟地黄20克，菟丝子20克，益母草30克，甘草6克。

【随诊过程】
1月31日二诊患者于1月27日开始B超监测排卵，见右侧最大卵泡为0.9cm×0.8cm，左侧0.7cm×0.3cm。
1月31日见左侧最大卵泡1.3cm×1.3cm。
查见舌尖红，苔薄白，脉细弱。
予以温阳补肾为法，促进卵泡成熟。

方以二仙汤加味：淫羊藿15克，熟地黄20克，菟丝子20克，山药20克，仙茅15克，知母15克，甘草6克，泽兰15克，枳壳15克，紫河车15克，当归15克，7剂，水煎服。

2月3日三诊：B超监测得优势卵泡1.7cm×1.5cm。
实验室检查宫颈分泌物见羊齿状植物结晶(++)，宫颈粘液拉丝长8cm。
诉有耳鸣，舌淡红，边有瘀斑，苔薄白，脉细弱。
嘱患者继服上药。

2月7日四诊：基础体温呈双相改变，诉近日有乳房胀、耳鸣等症状，舌尖红，苔薄白。

予以补肾温阳为则，方以寿胎丸加减：莲须15克，黄芩10克，桑寄生15克，川续断15克，菟丝子20克，制何首乌20克，柴胡10克，茯苓15克，当归10克，杜仲15克，党参10克，巴戟天10克。

2月21日五诊：月经未潮，基础体温仍然呈高相，诉乳胀、腰酸，口干微苦。
患者舌质尖红，苔薄黄，脉滑。

仍然同前治疗原则，守上方去当归、巴戟天、党参等温燥之品，加用黄精20克，益智仁15克，白芍15克等养阴固肾。

2月28日六诊：月经仍未来潮，自测尿妊娠试验(+)，基础体温呈持续高温相24d。
患者诉左侧小腹痛。
予以查尿妊娠试验示阳性，建议B超检查。

中药以固肾安胎为则，佐以清热和胃安胎，方以寿胎丸加减，以桑寄生15克，川续断15克，菟丝子20克，莲须15克，黄芩10克，茯苓15克，制何首乌20克，砂仁(后下)6克，苏梗10克。

3月13日B超检查示：宫内妊娠7+周，活胎。
继以上方服用。

【按语】
患者先天禀赋不足或房事不节而致肾阳虚衰，冲任失于温煦，故不能摄精成孕，月经稀发。
舌质淡暗，苔薄白，脉滑，均为肾阳虚衰兼有痰湿之征象。
初诊时基础体温测定虽为双相型，但排卵后体温上升缓慢，高相持续10d。

欧阳教授考虑患者为卵巢黄体功能不足，又处于经后期，治疗上给予补肾温阳，佐以行气化痰。
欧阳教授认为女性不孕与肾-天癸-冲任-子宫生殖轴功能失调密切相关，先天禀赋不足，或房劳多产，或久病大病，“穷必及肾”，均可损伤肾气，冲任虚衰，胞脉失于温煦，而不能摄精成孕。

接下来欧阳教授顺应患者月经周期进行变方，患者能正常排卵，排卵后继续予以温阳补肾，使胞宫温暖，能正常摄精成孕。
基础体温的监测也日趋向好。

从本例中可见，欧阳教授在临床诊疗上不拘泥于古法，以中医治疗为主，充分发挥中医调经助孕的优势，利用中药促排卵;同时借助现代医学技术基础体温测定、宫颈粘液、B超检查监测排卵等，以明确诊断，结果如鼓应桴。

补肾化瘀治疗内异症不孕

【基本资料】
汤某，女，33岁，已婚，初诊日期：2008年9月26日。

【发病过程】
主诉：经行腹痛5年，发现盆腔包块1月。

病史：患者14岁初潮，周期34-37天，经行8-9天。
近5年经行腹痛，经后期较重，量偏多，色暗红、有血块，需服止痛药物。
末次月经时间:2008年9月15日。
患者结婚3年，未避孕从未受孕。
8月份B超发现双侧盆腔包块，左侧7cm×6cm×4cm，右侧5cm×4cm×3cm，拟诊:双侧卵巢巧克力囊肿。
收入住院部，腹腔镜提示:双侧卵巢巧克力囊肿，子宫直肠陷凹见多个紫蓝色小结节，双侧输卵管外观尚正常，并行美兰通畅度试验提示双侧输卵管通畅。
术后患者拒绝西药后续治疗。
2008年11月15日再次就诊:末次月经时间:2008年10月24日，经行腹痛，腰部坠痛，月经量少，有块，经前乳胀、大便溏，舌淡黯见瘀斑、苔薄白、脉沉细。

【辨证论治】
中医诊断：痛经，癥瘕，原发性不孕西医诊断：子宫内膜异位症，不孕症证型：肾虚血瘀治法：补肾化痰
辨证论治：欧阳教授认为凡瘀血停滞，壅塞胞脉，凝结成瘀，血瘀滞于下焦渐成癥瘕积聚，积于胞中，瘀血内阻，天癸、脏腑、气血、经络的功能不能正常发挥;胞脉瘀滞，冲任不调，肝气也郁而不得通，两精不能相搏，发生不孕。
或若瘀血凝结下焦，阳气无以施化，肾阳虚衰，温运通畅胞宫冲任乏力，也致不孕。
气血瘀阻，胞宫疏泻失常，可表现为月经过多，经期延长，即所谓瘀血不去，精难纳入，难于受孕成胎。
月经量少，有块，经前乳胀、大便溏、舌淡黯见瘀斑、苔薄白、脉沉细符合肾虚血瘀之征。

处方：补肾化瘀方。
补骨脂20克，淫羊藿15克，续断15克，桃仁10克，莪术10克，益母草30克，枳壳10克，丹参15克。
8剂，水煎分两次温服。

【随诊过程】
三诊(2008年11月23日)药后无特殊不适，口干，仍感腰酸，舌脉同前。
月经将至，上方去桃仁，加失笑散以加强祛瘀止痛。
6剂，水煎分两次温服。

四诊(2008年12月5日)末次月经时间：2008年11月26日-12月2日。
痛经减轻，脉弦细，舌暗，苔薄黄。

方用：怀山药20克，牡丹皮12克，山楂9克，补骨脂15克，续断15克，桃仁10克，淫羊藿15克，7剂，水煎分两次温服。

五、六、七诊均按原方加减，仍会出现痛经，但已无需服用止痛药。

八诊(2009年7月9日)停经已45天，尿妊娠试验阳性。

【按语】
欧阳教授提出内异症是由于逆流经血协同其他致病因素共同致病，足以影响肾及冲任的正常功能，难以被较快清除，易继生其他病理产物，形成新的致病因素，加重肾及冲任病变，发生不孕。
异位灶出血、积聚、纤维包裹、固定成块，最终发为血癥。
血癥阻于下焦少腹，阻碍冲任气血，扰动肾气，日久使肾虚冲任不固，“妇人久瘕宿痞，脾肾必亏”，日久使月事失调，并难以摄精成孕。

欧阳教授强调，本病特点是内异症与不孕合并存在，所以该病病机不离血瘀；
但对内异症不孕的治疗重点应在不孕而非内异症;内异症的发生和存在仅是导致不孕的可能机制之一，而肾和冲任病变也可能先于内异症存在，并因其本身异常而导致内异症和不孕发生。
由可见此，肾和冲任病变是内异症不孕的核心问题，本病挟虚者多，全实者少，而活血化瘀仅为治标之法，所以欧阳教授认为治疗上应“必伏其所主，而先其所因”，谨守病机，标本兼治，进行补肾化瘀，并以补肾为主。

欧阳教授还提出，内异症在本质上属“癥瘕”范畴，本病及不孕的形成多历时较久，在治疗上应遵循薛己之“养正积自除”的原则，“治法宜固元气为主，佐以攻伐之剂”，“慎不可复伤元气”，并认为治疗癥瘕需待以时日，“当以岁月求之，故欲速攻，投以峻剂，反致有误。”
即若一味但见不通予攻伐，则虽取效一时，却难免耗气伤精，阻碍生机，则肾之精气益虚，而难奏助孕之功。
法取补肾温阳，阳气之温煦有助于冲任瘀滞之气血、痰涎、水湿的运化和消散，再辅以化瘀之品，则冲任之瘀渐图缓消，胞宫冲任之生机可徐徐回复，肾之经脉通畅，又复得后天充养，则肾之精气渐充，任通冲盛，胞宫温暖，则生育之机指日可待。

故欧阳教授选用补肾化瘀方用于治疗内异症不孕的经验方。
本方补肾与化瘀并重，温肾阳以补骨脂为主，配伍淫羊藿、续断以补肾助阳，温通冲任，并以其温运协助祛瘀;莪术、桃仁、益母草专攻冲任血瘀癥瘕;枳壳疏肝行气通腑，腑气通畅则气行血行，从而改善下焦血瘀状况。
全方选药精当，力有所专，配伍严谨，息息与病机相符。
肾阳充裕，生精化气，瘀去冲任胞宫血脉温通流畅，而生一片孕育之机，从而能够摄精成孕。

定经汤治疗肝郁肾虚型不孕
【基本资料】
苏某，女，25岁。
2004年8月17日初诊。

01 【发病过程】
主诉：婚后同居2年余未避孕而未受孕。

病史：既往月经规则，末次月经2004年8月9日，经期持续5日干净，量中，无痛经。
平素神疲乏力，腰膝酸软，时有少腹或双胁隐痛不适，面色晦暗，头晕目眩。
患者于2004年6月行腹腔镜检查术，术中见盆腔正常，子宫略小，双侧输卵管通畅。
妇检：外阴阴道发育较差，宫颈光滑，宫体后倾，略小，活动好，双附件未见异常。
舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
孕产史：克0。

妇科检查：女方抗精子抗体为105U/ml。
其他相关检查未发现明显异常。

02 【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕
西医诊断：免疫性不孕
证型：肾虚肝郁
辨证论治：婚久不孕，平素神疲乏力，腰膝酸软，时有少腹或双胁隐痛不适，面色晦暗，头晕目眩，舌淡，苔薄白，脉弦细为肾虚肝郁之征。

治法：补肾疏肝，养血调冲
处方：山药15克，柴胡15克，茯苓15克，菟丝子15克，覆盆子15克，甘草6克，当归10克，白芍15克，熟地黄15克，佛手10克。

03 【随诊过程】
二诊，2004年9月14日
末次月经2004年9月11日，现未净，量中等，色深红，无痛经。
复查夫妻双方抗精子抗体均为正常。
患者舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

治疗仍以养血补肾为主，守上方加用益母草15克以活血通经。

三诊，2004年9月28日
患者诉2004年9月24日一过性阴道少量出血，色淡红，双胁隐痛，舌质黯红，苔少，脉细。
考虑为排卵期出血，治疗以补养肾阴肾阳为主。

处方：紫河车10克，淫羊藿10克，桑寄生15克，续断15克，菟丝子15克，鹿角霜10克，生地黄15克，甘草6克，莲须10克。

四诊，2004年10月16日
患者基础体温双相，月经过期未至，诉纳差，恶心欲呕，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。
治疗上以健脾固肾养血为主。

处方：桑寄生15克，川续断15克，菟丝子15克，覆盆子15克，黄芩10克，莲须10克，熟地黄15克，柴胡15克，白芍15克，甘草6克，巴戟天10克，茯苓15克。

五诊，2004年10月23日
患者基础体温高相超过16日，诉乏力，纳差，烦躁，乳胀，舌质红，苔薄，脉细滑。
查尿妊娠试验阳性。

处方：桑寄生15克，川续断15克，菟丝子15克，杜仲15克，茯苓15克，紫苏梗15克，太子参15克，女贞子15克，墨旱莲15克，熟地黄15克。

患者于2004-11-13查B超示：宫内妊娠8周，活胎。

04 【按语】
欧阳惠卿教授辨治不孕重点在肾，旁及肝、脾。
肝藏血，女子以血为用，因此机体常处于阴血不足，气偏有余，气血相对不平衡状态。
《素问·调经论》说“气血不和，百病乃变化而生”。
肝肾同源，精血相生，肝血不足，肾精失养，难成胎孕。
另外，女性性格特点上多有思虑、忧郁，久难受孕者更甚，心理压力较大，更加影响肝的疏泻功能，致肝气郁结，气滞则血滞，久则影响了气血对脏腑的濡养，亦将损伤肾气。

抗精子抗体是引起免疫性不孕的最常见因素与女性免疫反应个体差异有关，从中医角度来说，即与个体的禀赋有关，因此欧阳惠卿教授免疫性不孕与肾虚关系密切，加之不孕之心理负担，故多肾虚肝郁之证，治疗上当以补肾疏肝为大法，常以定经汤为主方，结合患者临床症状与所处的月经周期阶段，辨证加减。
案中患者首诊时处经后期，治以补肾养肝调冲之法，以当归、白芍、柴胡养血柔肝，熟地黄、菟丝子、覆盆子补肾中阴阳，山药、茯苓、甘草健脾运以滋后天气血生化之源，佛手理气行滞以免滋腻碍脾。
患者治疗后抗精子抗体转阴，仍以补肾法为主导，结合月经周期的气血阴阳变化分期而治。

（整理者记：此为2004年案例，当时对抗精子抗体研究比较热门。
随着生殖免疫学的发展，尽管抗精子抗体对妊娠的影响颇具争议，但从临床碰到不明原因的不孕症往往跟某种免疫因素相关，大量的临床经验表明，中医的辨证辨周期论治可以达到免疫调节从而提高妊娠的成功率的目的。
）

理气调冲治疗盆腔炎性疾病后遗症相关性不孕

【基本资料】
李某，女，30岁，已婚。
2015年5月28日初诊。

【发病过程】
主诉：婚后同居未避孕未孕3年。

病史：既往月经规律，30天一至，经期4-5天，经量正常，无痛经，无性交痛，末次月经5月25日至今未净，经量正常，血块（+）。
现有胁肋、少腹胀痛、口干、大便秘结，两日一行。
平日白带多。
舌紫红，苔薄黄，脉细。

辅助检查：解脲脲原体阳性；
子宫输卵管造影示双侧输卵管通而不畅，盆腔粘连；
AsAb、EmAb均阴性；
性激素六项未见明显异常；
丈夫精液检查无异常。

【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕西医诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症；
2、不孕证型：气滞血瘀治法：活血化瘀，理气调冲
处方：当归15克，川芎10克，桃仁10克，枳壳15克，益母草15克，生甘草6克，山药20克，乌药15克，木香6克（后下），每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。
服4剂。
月经干净以双柏散外敷双少腹。

【随诊过程】
二诊：2015年6月11日
末次月经5月25日，9天净，中等量，无痛经。
BBT双相。
妇检：外阴阴道呈已婚状。
宫颈光滑，宫体后倾三度，大小正常，受限活动，无明显触痛，双附件增厚无压痛。
舌红，苔薄白，脉沉细。

方药：柴胡15克，茯苓15克，菟丝子15克，白芍10克，熟地黄15克，丹参15克，山药15克，甘草6克，枸杞子15克，木香6克（后下），透骨消15克，金刚藤15克。
每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。
14剂。

月经干净以双柏散外敷双少腹，复方毛冬青灌肠液灌肠。

三诊，2015年7月13日末次月经6月24日，五天净，经量如常。
上周期BBT双相，高温相11天。
2-3天前，带下量多，拉丝状，无腹痛。
7月9日监测排卵提示左卵巢优势卵泡（16x12mm），7月11日B超提示左侧优势卵泡消失，子宫内膜厚9mm，子宫直肠窝积液30x12mm。
今晨有下腹胀，发生频度较前少，二便调，无腹痛，少许口干。
舌红，苔薄白，脉沉细。

方药：上方去丹参、透骨消、金刚藤，加郁金15克、香附10克、桑寄生15克。
每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。
10剂。
同时服用助孕丸6克Tid。

四诊，2015年8月9日末次月经7月26日到7月30日，经量正常。
8月7日监测卵泡未见优势及成熟卵泡，子宫内膜厚8.8mm。
现带下不多，前两天有下腹胀，无腹痛，无乳胀，大便偏干，每日一行，少许口干。
舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：续断15克，菟丝子20克，黄芩15克，熟地黄15克，白术10克，山药15克，白芍15克，丹参15克，茯苓20克，枸杞15克，杜仲15克，甘草6克。
每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。
8剂。
同时服用助孕丸6克Tid。

五诊，2015年10月14日停经53天，末次月经8月22号，恶心呕吐。
10月9日B超：宫内妊娠6周
【按语】
不孕症临床病因复杂，即使相同病因者，由于患者体质、所处的生活工作环境不用而临证表现亦各异，临床往往难以一证一方通治，因此对于不孕症的治疗，欧阳教授注重在中医理论的基础上辨病辨证相结合，重古而不泥古，重视现代医学的检查和诊断，辨病求因、辨证治本。

盆腔炎性不孕多因输卵管腔粘连而致机械性阻塞，或盆腔粘连致输卵管迂曲，或影响输卵管的蠕动功能和伞端的拾卵功能，同时盆腔炎症性因子对卵泡质量也会造成影响。

欧阳教授认为盆腔炎性不孕的主要病机在于瘀血阻滞，脉络不通，使两精不能相搏而致不孕，瘀血阻滞、气行不畅，治疗多以活血通络、理气调冲为主，方取少腹逐瘀汤加减。
辅以活血化瘀中药外敷或灌肠等外治法以促进改善盆腔内环境。

案中患者月经规律，BBT双相，妇科检查子宫活动受限、双侧附件增厚，子宫输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅，诊断考虑为盆腔炎性不孕。
患者首诊时正处经期，故治疗以活血化瘀、理气调冲，方中当归、川芎、桃仁、益母草活血化瘀，枳壳、乌药、木香理气止痛；
患者平素带下量多，与不孕日久肝郁不疏、肝木侮脾有关，故加山药健脾运湿，甘草调和诸药。

经净后予以双柏散外敷少腹、复方毛冬青保留灌肠加强活血化瘀通络之效。
盆腔炎性不孕者因盆腔炎性疾病后遗症而致，因其病程长，缠绵难愈，往往耗伤气血，多为虚实错杂之证，因此欧阳教授治疗此类不孕，往往结合患者的月经周期，在排卵期或经前期，则治以扶正祛邪。

此案患者则施以补肾柔肝活血之法，或促进阴阳转化，或补肾助孕，提高卵泡质量同时避免一味攻伐勿伤初结之胎元。

温肾助阳活血通脉治疗不孕
【基本资料】
吴某某，女性，23岁，2010年10月初诊。

发病过程：患者于2009年3月结婚，至2010年10月未孕，故前来就诊，追问病史，该患者诉，其家居于山区，家里开有一个金矿，为看守金矿，该患者从小随父母即居于矿中，成年后遇冷则腿痛，至月经来临时，开始时出血不止，出血量大，在西医医院求治，经口服药后，血止，但其后1年未来月经，多方求治无效。
后服用激素及黄体酮等药物，月经则有时可来，但量极少，色泽晦暗，行经腹痛，有时两三个月不来，或月经来后两三个月淋漓不尽，婚后1年余，未曾受孕故来就诊。
【首诊证候】
主诉：结婚1年余未孕。
刻诊：患者面色暗黄，口唇青暗，体型适中，指甲青白，畏寒肢冷腰痛，腿痛，遇冷加重，并浮肿，月经量少，时而不来，时而淋漓不尽，颜色暗淡，行经少腹及小腹隐痛，白带量多、呈青灰色，纳差，时有腹胀、腹痛、腹泻受寒后加重，夜寐不安，舌薄、质淡，苔薄白，脉沉取无力。
【辨证论治】
中医诊断：不孕症(肾阳虚寒、寒瘀内阻胞宫)。
治法：温肾助阳，活血通脉。
处方：胶艾汤、二仙汤加减：熟地15克、白芍10克、仙灵脾10克、阿胶10克、枸杞子15克、韭菜子15克、水蛭15克、当归15克、川芎15克、巴戟天20克、桑螵蛸10克、续断30克、仙鹤草30克、益母草30克、杜仲30克、桑寄生30克、紫河车30克。
以上方加减服用数月，患者畏寒肢冷、腰痛、腿痛等症状好转，但遇冷仍有发作，白带色泽由青灰转清，月经周期逐渐恢复正常，无明显行经腹痛，月经量仍少，但色泽转红，于2011年3月怀孕，但孕后3个月，无明显诱发因素，胎死腹中，后去医院清宫处理，继续使用上方进行调理，于2012年2月再次受孕，于同年11月1日顺产一子，母子安好。

【按语】
近年来，不孕症的发生率越来越高，现代医学认为主要是以下原因：一些不可控因素，如自然环境污染，饮食健康很难得到保障，现代生活节奏加快，导致压力增大，以及免疫性因素、遗传性因素、感染性因素、内分泌性因素、解剖因素等，都会造成不孕不育。
而中医学认为，妊娠与肾气以及冲任二脉之间关系密切，胞脉系于肾，胎儿居于母体之内，以肾系胎，以气载胎，以血养胎，冲任二脉以固胎。
《灵枢·决气》又云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”
指胚胎本男精女血相结而成，有赖先天肾精之滋养及肾气之温煦。
因此，在排除器质性原因及男方因素后，给予患者补肾健脾，益气养血活血，调理冲任使得肾气盛，脾气和，气血充盈，任冲稳固则易有子。
该方中熟地、仙茅、仙灵脾、枸杞子、韭菜子、巴戟天、杜仲、桑寄生、桑螵蛸、续断、紫河车温肾助阳，患者久病血瘀故加用水蛭、当归、益母草、川芎活血化瘀。
不论不孕何因，中医认为必始于肾虚而后发。
此皆应“肾藏精以系胞”，“肾以载胎”之古训，故方中予以补肾药为重中之重，肾气盛则肾精充足胚胎乃成，可有子。


“三因制宜”辨治女性不孕症
【基本资料】
李某某，女性，时年38岁，2014年10月27日初诊。

发病过程：患者婚后同居未避孕未孕2年。
既往月经周期规律，月经量少，色黯红，伴有血块，腰酸，末次月经：2014年10月9日，2天干净。
2014年5月行IVF移植2个胚胎失败（稽留流产），2014年9月行FET移植3个胚胎失败。
2014年8月因子宫内膜菲薄取消FET周期。
【首诊证候】
刻诊：患者面色偏黄，双颊散在斑点，情绪烦躁，易焦虑，乳房胀痛明显，睡眠欠佳，入睡困难，易惊醒，纳呆，大便偏烂，舌黯舌底静脉迂曲苔白厚腻，脉沉滑。
辅助检查：2014年9月1日B超(D19)：子宫内膜厚度为5mm；
2014年8月28日B超(D15)：子宫内膜厚度为4mm；
2013年5月输卵管造影提示：右侧输卵管积液，左侧输卵管阻塞。

【辨证论治】
西医诊断：女性不孕症；
月经失调。
中医诊断：不孕症；
月经过少。
证属：脾肾不足，湿瘀互结。
治法：健脾补肾，调经助孕。
处方：开郁种玉汤加减。
当归10克，香附10克，茯苓10克，三七片10克，没药10克，益母草15克，佩兰10克，车前子15克。
7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
并劝之以良言，行情志治疗3疗程。

【随诊过程】
二诊：2014年11月5日
药后，患者诉焦虑症状好转，近日饮食辛辣后咽痛，无痰，睡眠欠佳，易惊醒，纳可，二便调，舌黯舌底静脉迂曲苔白稍厚，脉弦滑。

处方：白术15克，党参15克，香附10克，当归15克，白芍15克，川芎10克，粉萆薢15克，板蓝根15克。
14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

三诊：2014年11月24日
患者末次月经：2014年11月11日，3天干净，量偏少，色黯红，夹有血块。
患者诉药后心情好转，咽痛消失，睡眠欠佳，易惊醒，面色萎黄，纳可，二便调，舌黯舌底静脉迂曲苔薄白，脉沉细。

处方：当归25克，熟地15克，川芎15克，肉苁蓉15克，白术15克，炙黄芪30克，艾叶15克，肉桂(焗服)5克。
14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

四诊：2014年12月9日
患者诉，经期4天干净，经量较之前增多，色黯红，夹有血块。
现睡眠欠佳，易惊醒，面色萎黄，纳可，二便调，舌黯舌底静脉迂曲苔薄白，脉沉。

处方：熟地30克，当归15克，川芎10克，肉苁蓉15克，小茴香15克，肉桂(焗服)10克，菟丝子30克，紫河车15克。
14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

五诊：2015年1月5日
患者述末次月经：2015年1月3日，现经期第3天，量色可。
睡眠改善，经前经期疲乏，舌淡红苔薄白，脉滑细。

方药：白术15克，党参15克，炙黄芪30克，肉桂(焗服)5克，当归10克，川芎10克，黄精30克，菟丝子30克。
14剂，每日1剂，水煎服。

六诊：2015年2月14日
患者述末次月经：2015年1月30日，5天干净，经量经色可。
纳眠可，面色红润有光泽，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。
2015年2月9日查B超(D11)：子宫大小正常，内膜厚度为8.5mm，右侧卵巢见发育卵泡(14mm×12mm)。
2015年2月14日查B超(D16)：子宫大小正常，内膜厚度为7mm，右侧卵巢已排卵。

随访：继续中药调理，同时建议患者行FET，患者于2015年9月行FET，并妊娠成功，正常分娩健康女婴。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，本案中患者因子宫内膜菲薄，行IVF－ET3次均失败，对患者造成很大的精神压力。
认为此病机为脾肾不足为本，气郁、湿滞、血瘀为标。

治疗经验：王小云教授指出，治病分缓急，患者初诊时标实之证明显，若急于补虚，重用温补滋腻之品，必当加重邪实之患，故治疗当以驱邪为先。
首诊，患者表现为一派“标实”之证，此时辨证为肝郁脾虚；
患者因情志不舒致肝失疏泄，肝气郁结则湿毒不化，湿困脾土致脾失健运，则表现为情绪烦躁，易焦虑，乳房胀痛，大便偏烂；
治疗上当“急则治其标”，方药以开郁种玉汤加减。
方中以当归、三七片、益母草活血化瘀，茯苓、佩兰、车前子健脾渗湿，香附、没药行气活血，使疏而不滞；
同时应用五行生克胜复理论，配合情志相胜疗法，以疏肝理气，调达心脾，养心安神。

二诊中，患者标实已清，唯嗜食辛辣致咽痛，予板蓝根凉血利咽，粉萆薢“清而不寒”利湿同时顾护阴津；
三诊中，前症已愈，唯面色萎黄，辨证以脾肾不足为主，恰逢“氤氲”时期，需补肾健脾。
肾气充盛，则利阴阳转化；
故方中黄芪、白术益气健脾，熟地滋补肾阴，肉苁蓉平补肾阳，艾叶、肉桂助阴转阳，亦可有雌激素样作用促进卵泡生长；
臣以川芎行气疏肝，当归补血活血，使全方补而不滞。
四、五诊均正值经期，趁胞宫空虚加强阴长之力，故在前期补肾健脾基础上加用紫河车、黄精补益精血，顺应患者月经阴阳生长转化，助胞宫受孕；
经后扶正以养胞宫，氤氲之时补肾助孕，暖宫摄精，经前平调气血，调经助孕，正盛邪除故能有子也。

临证体会：不孕症是关系民族生存繁衍的重大疑难疾病，在临证中更应注重天时气候、地域环境及患者年龄、体质等因素，与疾病病理变化结合分析，采用适宜的方法治疗，“因地、因时、因人”分型论治，方可提高临床诊疗水平。

五脏论治排卵障碍性不孕症
【基本资料】
李某某，女性，时年28岁，2013年8月15日初诊。

发病过程：患者结婚3年，同居未避孕未孕。
患者形体偏瘦，平素月经周期2～6个月一行，自诉近半年均需激素治疗月经方可来潮。
末次月经2013年7月20日，带下量中，色白，无异味。
2013年7月23日性激素六项：bFSH:6.91mIU/L，LH:15．78mIU/L，PRL:11.47ng/dl，T:34.51ng/dl，P:0．56ng/dl，E2:67．22pg/mL。
空腹血糖5.27nmol/L，餐后2h血糖7.53nmol/L，胰岛素46．27pmol/L，餐后2小时胰岛素1148.68pmol/L。
2013年8月10日B超：子宫内膜厚5mm，双侧卵巢多囊样改变，未见发育卵泡。
【首诊证候】
刻诊：患者同居未避孕未孕3年，现口干，眠欠佳，多梦，二便调，舌淡红苔薄白脉弦细。

【辨证论治】
西医诊断：女性不孕症；
多囊卵巢综合征；
胰岛素抵抗。
中医诊断：不孕症；
月经后期。
证属：肝肾阴虚。
治法：补养肝肾。
处方：熟地黄15克，白芍15克，当归15克，川芎10克，白术15克，党参15克，茯神15克，菟丝子25克，阿胶15克。
10剂，每日1剂。

【随诊过程】
二诊：2013年8月26日
现月经未至，乳房胀痛，梦多，舌淡红苔少，脉细弦滑。

处方：女贞子15克，熟地黄15克，干姜5克，陈皮15克，鸡血藤30克，牛膝30克，吴茱萸5克，牡丹皮10克。
7剂，每日1剂。

三诊：2013年9月4日
服药3剂后月经来潮，量中，质粘稠，色鲜红，血块少许，5天干净。
现疲倦，烦躁，咽喉有痰，大便偏烂，舌淡红苔白微腻，脉细滑。

方药：仙灵脾10克，仙茅10克，黄芪10克，茯苓15克，陈皮10克，法半夏10克，胆南星6克，当归15克。
10剂，每日1剂。

四诊：2013年9月15日
患者无特殊不适，二便可，舌淡红苔薄白，脉细滑。
B超：内膜7mm，ROF：13mm×13mm×5mm，14mm×11mm×13mm。

处方：仙灵脾15克，巴戟15克，鹿角霜10克，菟丝子20克，当归10克，川芎10克，鸡血藤30克，干姜10克，肉桂3克(焗服)。
5剂，每日1剂。

五诊：2013年9月17日
患者复查B超:子宫大小正常，子宫内膜：10mm，ＲOF：18mm×20mm×21mm，19mm×22mm×23mm。
指导患者今明两日同房。

六诊：2013年9月19日
患者复查B超：右卵巢所见考虑已排卵。

七诊：2013年10月8日
查孕酮：86．9nmol/L，血β－HCG:165．16mIU/mL。
现无阴道出血，疲倦，口干，偶有下腹胀，梦多，二便调，舌暗红苔少脉滑细。

处方：杜仲15g，茯苓10g，白术15g，陈皮10g，熟地15g，女贞子15g，桑寄生15g，菟丝子15g。
7剂，每日1剂。
10月15日复查孕酮:90nmol/L，血β－HCG:10000mIU/mL。
疲倦、口干、腹胀好转，无其他不适，舌暗红苔少脉滑细。
继续守前方安胎。

随访：2013年11月1日B超：宫内活胎，孕7+周。
2014年电话随访得知顺产一子，子健。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，排卵障碍性不孕症临床多表现为月经后期、闭经等症，病机为肾水不足、肝阴亏虚、心肾不交等，因此在治疗排卵障碍性不孕症应从多脏出发，注重其相生相克的关系，标本同治。
对于闭经的患者见面部痤疮多从清肺、养肾着手，一清一养，胞宫充溢则月经复潮;肥胖患者从脾、肾出发，祛痰与补肾并举，方可恢复排卵;对于情绪抑郁的患者，从疏肝、养肾着手，使肝气得以疏通上升，气机通畅、血海满溢则月经自潮;对于烦躁、失眠的患者，多从心、肾出发，水火即济则癸水调。

治疗经验：王小云教授认为患者平素月经2～6个月一行，近半年需激素催经，排卵障碍性不孕患者出现闭经时间较长者，本虚标实，病情较为复杂，结合患者体形偏瘦，口干等症状，月经第20天B超示子宫内膜5mm，属肝肾阴虚，故不能急投活血化瘀之品催经，临床上需要先滋肾养肝，生精养血，待气血充盛，冲任得养月经方可来潮，有经前期的症状如乳房胀痛、下腹隐痛，脉弦滑等，适当活血行气通经。
月经期结合肾虚痰湿的症状行补肾健脾祛痰之法，脾肾阳气充足，痰湿化则胞宫无阻，有利于阴阳转化，排卵期根据卵泡发育较缓慢的情况行温肾促排之法。
停经41天查β－HCG值偏低，无腹痛，无阴道出血，无腰酸，不能排除先兆流产可能，考虑患者冲任不足，处方以胎元饮加减，服药至B超提示宫内活胎方才停药。

临证体会：不孕症属世界难题，成为影响人类健康和社会发展的医学问题，不利于家庭和谐、社会稳定。
中医古籍中没有“排卵障碍性不孕”的记载，但根据其临床表现，可归属为中医的“月经病”、“不孕症”等范畴。
现代医家论治排卵障碍性不孕症时多以肾虚为主，王小云教授亦认为排卵障碍以肾虚为主，是多脏受累之病，其临床症状呈现多态性，而各有偏重，不能拘泥于一脏，应着眼于整体，审而治之，突出重点。

辨治子宫内膜容受性降低不孕
【基本资料】
张某某，女性，时年31岁，2013年3月28日初诊。

发病过程：患者夫妻同居未避孕未孕3年。
因双侧输卵管堵塞在外院行IVF治疗，取卵日子宫内膜6mm，遂取消新鲜胚胎移植，3个月后拟行冻融胚胎移植，第一周期为自然周期，排卵日子宫内膜6mm，再次取消胚胎移植，后2个周期均为激素替代治疗，补佳乐6～8mg/d，用药20天，子宫内膜7mm，故均取消胚胎移植，遂来本院寻求中医治疗。
【首诊证候】
刻诊：患者既往月经正常，近3年来月经量渐少，色红，质稠，经行下腹隐痛，腰酸膝软，精神疲倦，眼眶暗黑，头晕耳鸣，两目干涩，睡眠欠佳。
夜尿多，舌偏红，苔薄白，舌底静脉迂怒，脉沉涩。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
证属：肾虚血瘀。
治法：补肾活血，调经种子。
处方：四物汤加减。
当归10克，熟地15克，黄精15克，紫河车15克，白芍15克，香附5克，淮山药30克，合欢花10克。
水煎服，每天1剂，共服14剂，分2次饭后温服。

【随诊过程】
二诊：2013年4月12日
服药后下腹痛，腰酸，头晕耳鸣等症改善，月经按时来潮，量稍多，色鲜红。
睡眠食欲正常。
前方去合欢花，加川断15克，川芎5克，续服14剂，服法同前。

三诊：2013年4月27日
药后腰酸，头晕耳鸣等症进一步改善，性欲改善，睡眠好。
查超声见优势卵泡，子宫内膜8.5mm，查尿LH试纸阳性。
建议患者行冻融胚胎移植。
排卵3天后在外院行胚胎移植，14天后查血HCG提示妊娠。

随访：电话随访至孕6个月，产检未见异常。

【按语】
辨证思路：王小云教授认为，认为子宫内膜容受性降低的病因病机不外虚实两端，虚者或因肾虚血燥，使精亏血少、冲任血海空虚，胞宫失于濡养而致子宫内膜容受不足；
实者常因肝郁、血瘀，阻塞脉络，血运不畅，冲任胞脉受阻，影响子宫内膜正常生长。

治疗经验：本案中患者辨证属肝肾阴虚，故治疗以滋肾养肝着手，中药以四物汤加减化裁；
方中熟地、黄精两药补肾填精为君药，另外补阴同时加入少量紫河车，目的在于阳中求阴，动态补阴，提高肾阴癸水水平，既可滋养卵泡，促进卵泡发育成熟，亦可促进子宫内膜生长，奠定了丰富的子宫内膜基础，更为排卵受孕做好准备；
酌加香附、芍药、当归等活血化瘀之品，补而不滞，活血理气；
加强子宫、卵巢局部的气血活动，促进子宫内膜的生长，推动卵巢排卵；
再配合补脾安神之品，多管齐下，根本上滋肾养肝，使血气调和，肾、肝、脾相互协调，从而促成生育。

临证体会：子宫内膜容受性是影响妊娠的重要因素，子宫内膜容受性降低往往会导致妊娠失败。
西医治疗子宫内膜容受性降低的方案有限，宫腔镜检查、激素替代治疗为常用的方法，部分患者治疗效果欠佳。
王小云教授针对随辅助生殖技术伴随出现的子宫内膜容受性下降的临床问题，结合自己多年的临证经验，提出肾虚，冲任血虚或肝郁血阻，不能濡养胞宫是子宫内膜容受性降低的核心病机，通过调治冲任督带脉，改善脏腑、气血功能，收到了满意的治疗效果，提高了妊娠率，并在临床应用中得到有力的佐证。

补肾活血 祛湿通络治疗不孕症

【基本资料】
蔡某某，女性，时年37岁。
2019年2月28日因“同居未避孕2年”就诊，孕0。

平素月经周期26-37天，量中，轻微痛经，6-7天干净。
月经第11天超声：子宫内膜10mm，回声不均匀；
左侧卵巢见优势卵泡19×16mm；
子宫肌壁间肌瘤22×11mm。
4月2日造影：双侧输卵管通而不畅。
【首诊证候】
刻诊：舌暗红苔腻，脉滑
【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕；
子宫肌瘤。
证属：肾虚湿瘀阻络。
治法：补肾活血，祛湿通络。
处方：女贞子15克、菟丝子15克、白芍12克、茯苓20克、当归6克、五指毛桃30克、败酱草20克、大枣15克、穿破石15克、路路通10克、丹参10克、甘草6克，5剂，日一剂，水煎服。
并予中药包热敷下腹部活血通络。
【随诊过程】
复诊：5月13日（月经周期第12天）
月经第15天超声提示子宫内膜13mmA型，回声欠均匀，右侧优势卵泡21×17mm。
月经第17天超声提示子宫内膜16mm，回声欠均匀，右侧优势卵泡21×17mm。

考虑患者湿瘀阻滞气机不畅，导致子宫内膜增厚和排卵障碍，方药加强活血通络之力，予三棱、莪术各15克破血消癥，鸡内金12克消滞抑膜，丹参、路路通各10克活血通络，茯苓、党参、黄芪各15克健脾祛湿，白芍12克柔肝养血。
2剂，日一剂，水煎服。

配合电针治疗：
选穴：引气归元、气旁、气穴、中极、子宫、血海、地机、三阴交，泻法，1次，加电留针30分钟。
指导同房。

月经第19天复查超声内膜14mmA型，子宫直肠窝积液，优势卵泡消失。
中药改用健脾祛湿、补肾助孕为法。

方药：杜仲15克、菟丝子15克、茯苓20克、山药15克、莲子15克、白术15克、大枣15克，扁豆花10克、甘草6克，患者有鼻炎病史，见少许头痛鼻塞，加防风12克、白芷6克祛风解表。
7剂，日一剂，煎服。

复诊：6月6日
停经36天，自测尿妊娠阳性，予连续监测血HCG值翻倍佳，6月24日超声提示宫内活胎，如孕7周。

【按语】
该例患者为子宫内膜增厚、输卵管通而不畅、子宫肌瘤、高龄等多种因素并存导致不孕，病机属脾肾两虚、痰湿阻滞气机、瘀血内留胞宫，治疗以补肾活血，祛湿通络为主，在子宫内膜过厚、卵泡成熟不破的情况下，加大化瘀力度，抑膜促排，排卵后及时祛湿安胎，成功妊娠。

健脾疏肝 补益气血治疗不孕
【基本资料】
邬某某，女性，时年41岁，初诊时间：2014年4月16日。

患者婚后避孕10余年，3年前开始备孕，但一直未怀孕。
平素月经周期33-35天，经期7天。
曾在外院检查，输卵管造影未见异常，男方精液检查未见异常。
2014年1月14日月经期外院性激素检查示：孕酮（P）：2.33ug/L，雌二醇（E2）：32pg/ml，促黄体生成素（LH）：5.10IU/L，促卵泡生成素（FSH）：6.68IU/L。
【首诊证候】
诊察：LMP：3月20日。
经量少色淡，伴神疲乏力，面色萎黄，胃脘胀闷，心烦易怒，纳呆，小腹冷，腰酸，大便溏薄，小便可，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉弦细。

【辨证论治】
中医辨证：不孕症。
证属：脾虚肝郁，气血不足。

治法：1、针刺取百会、中脘、气海、关元、归来、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。
其中气海、关元、足三里用补法，太冲用泻法，余穴平补平泻，每次留针30分钟，一周两次。
2、中药以健脾疏肝，补益气血为主。
处方：四逆散合八珍汤加减柴胡10g，炒枳壳12g，白芍10g，党参15g，黄芪15g，炒白术10g，茯苓15g，陈皮6g，炒薏苡仁15g，香附10g，当归10g，川芎10g，甘草5g。
十四剂，水煎服，日一剂。

【随诊过程】
二诊：5月14日
末次月经：4月22日，量较前增多。
诉服药后疲乏、腹胀、大便溏薄、纳呆、心烦易怒等诸症改善，舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉细。
针刺同前。
中药予上方去薏苡仁、白扁豆、柴胡，加熟地15g，巴戟天20g，十四剂，水煎服，日一剂。

三诊：6月4日
末次月经：5月24日，量较前多，无血块。
诉近来腰酸腹胀，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
此时需以补肾健脾为主，针刺取穴及手法同前，其中气海、关元穴加用温针灸。
中药守二诊方加菟丝子、桑寄生、芡实、续断各15g，续服十四剂。

四诊：7月12日
月经周期第16天。
诉有拉丝白带，经阴道B超监测发现右侧卵巢发育成熟的卵泡，大小2.0X1.9cm，内膜为9mm。
指导其同房。

五诊：7月28日
抽血：HCG：2410iu/L，孕酮：30.87ug/L。

后继续中医中药保胎至孕9周后顺利产科建册产检，于2015年3月31日剖腹产1女婴。

【按语】
辨证思路：对于不孕症的认识，中医认为，多与肝脾肾三脏相关，尤其与肾的关系密切。
肾为先天之本，具有主藏精，主生殖。
故多数医家认为，调经种子，补肾为先。
但补肾之品，如制首乌、熟地、黄精等，以及血肉有情之物如鹿角霜、阿胶等，多味厚而难以消化，服药后会出现便溏、排便次数增多、腹胀等中焦失运的症状，故临床上需具体分析，若脾胃虚弱的患者不能一味补肾。
本案患者为职业女性，就诊时虽有腰酸之肾虚表现，但主见神疲乏力，胃脘胀闷，面色萎黄，结合舌脉，辨证当为脾虚。
“善治脾者，能调五脏”，脾胃居于中焦，所生气血濡养胞宫，直接为行经、孕育提供物质基础。
患者平素工作压力较大，肝木克脾土，出现心烦易怒，因此临证上需注意疏肝理气。
三诊时患者肝脾调和，气血虚弱症状改善，遂改为补肾健脾以调经种子。

诊治经验：针灸以脏腑辨证、循经取穴为原则。
任主胞宫，选用任脉的中脘、气海、关元，配合胃经合穴足三里、脾经合穴阴陵泉、足三阴经的交会穴三阴交，可健运脾胃、补益气血，调养胞宫；
归来穴为足阳明胃经穴位，该穴位于下腹部，是调经的重要穴位。
百会为督脉经穴，配合太冲，有改善情志、安神除烦的作用。

四逆散具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功，八珍汤为四君子汤合四物汤，有补益气血之效。
两方合用，共起健脾疏肝，补益气血的作用。
在患者脾胃功能改善后，加以补肾，以固先天之本。
另外，通过B超和拉丝白带精准监测和判断排卵，指导同房，增加怀孕机率。

个人体会：在本例患者诊治过程中，第一需针药结合，第二要把握脾肝肾三者与不孕的关系。
先调肝脾，后补肾精，使得气血生化有源，精血充足，方可为受孕提供条件。

健脾化痰法治疗原发不孕、多囊卵巢综合征、痛经
【基本资料】
黄某，女性，时年26岁，因“未避孕未孕2年”于2019年11月6日初诊。

患者既往多囊卵巢综合征病史，平素月经推迟，30至90天1行，5天干净，经量少，痛经（+），LMP：8月，孕0产0，男方精液正常。
舌体胖大淡红，中有裂纹，苔部分厚腻，脉细。
11月6日B超提示卵巢PCO改变，内膜4mm。
11月6日P0.39ng/ml，E2 67pg/ml，HCG0.6mIu/ml。
【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症；
2、月经后期；
3、月经过少；
4、痛经。
辨证：脾虚痰湿。
西医诊断：1、不孕症（原发不孕）；
2、多囊卵巢综合征；
3、痛经。
治法：健脾化痰。
处方：中药：姜半夏12g、茯苓10g、党参10g、白术10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、紫苏叶10g、荷叶10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：（1）达英35，每次1片，每日1次，口服。
（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

【随诊过程】
二诊：2019年11月27日
停服达英35后1天，右侧少腹及乳房胀痛，舌体胖大淡红，中有裂纹，苔部分厚腻，脉弦细。
辨证：脾虚痰湿兼肝气郁结。
治法：健脾化痰疏肝活血通经。
处方：姜半夏12g、茯苓10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、柴胡12g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g、丹参10g、牛膝10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

三诊：2019年12月4日
LMP：11月30日，5天干净，量中，色鲜红，血块无，痛经无。
舌体胖大淡红，中有裂纹，苔白，脉沉。
处方：西药：（1）克罗米芬片，每次100mg，每日1次，月经第5天开始口服，共5天。
（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

四诊：2019年12月11日
月经第12天，服用克罗米芬促排卵后7天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm。
舌体胖大淡红，中有裂纹，苔白，脉沉。
辨证：脾虚痰湿。
治法：健脾化痰。
处方：中药：姜半夏12g、茯苓10g、党参10g、白术10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、紫苏叶10g、荷叶10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：（1）地塞米松片，每次0.375mg，每日1次，口服。
（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

五诊：2019年12月18日
月经第19天，B超左侧见优势卵泡16×13mm，内膜7mm，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉沉。
指导同房。

六诊：2019年12月22日
月经第23天，B超左侧优势卵泡已经消失，内膜9mm，BBT已经上升4天，考虑已经排卵，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉沉。
舌淡红，苔薄白，脉沉细。
辨证：脾肾两虚。
治法：补肾健脾。
处方：中药：菟丝子20g、桑寄生10g、续断10g、党参20g、炒白术10g、山药20g、炙甘草5g、砂仁5g、陈皮5g、茯苓10g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。

七诊：2020年1月1日
停经33天，无阴道出血，无腹痛及腰酸，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉细滑。
2020年1月1日，P30.16ng/ml， E2 808pg/ml，HCG124mIU/ml。
中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
治法：补肾健脾。
处方：中药：守前方继续服用7剂。
定期监测P、E2、HCG，定期B超。

八诊：2020年1月5日
患者无阴道出血，无腹痛及腰酸，胃纳可，寐可，二便调，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉细滑。
1月5日P33.04ng/ml，E2 1576pg/ml，HCG703mIU/ml，甲功未见异常。
1月12日P25.89ng/ml，E2 2134pg/ml，HCG17022mIU/ml，B超宫内早孕，见卵黄囊，未见胚芽，未见胎心。
中医诊断：早孕。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：早孕。
治法：补肾健脾。
处方：中药：守前方继续服用7剂。
定期监测P、E2、HCG，定期B超。

【按语】
1、不孕症病因的确定
患者26岁，因为原发不孕就诊，月经后期，男方精液正常，初步判断不孕的病因是排卵障碍，输卵管是否通畅有待进一步检查并明确。

患者平素脾虚，不能很好的运化水湿，导致水湿内停，生成痰饮，痰湿阻滞冲任，导致月经后期，痰湿阻滞胞宫，导致不孕。
痰湿阻滞血脉，导致气血运行不畅，造成气滞血瘀导致痛经。

2、PCOS快速促排卵的中西医结合方案
患者月经稀发，B超卵巢PCO改变，考虑西医诊断为多囊卵巢综合症。
多囊卵巢综合症主要存在高雄激素及高胰岛素血症两大异常。
第一阶段：针对病因积极治疗。
患者停经3个月，B超及激素测定判断患者仍处于卵泡期，王俊玲主任并没有给予孕酮让月经来潮，因为子宫内膜太薄，单用孕酮不一定能诱发月经，而是针对高雄激素及高胰岛素血症选用达英35及二甲双胍针对性治疗，为病人节约了治疗时间。
中药采用健脾化痰的四君子汤合二陈汤加减，加入荷叶祛痰降脂。
第二阶段：促排卵治疗。
患者停用达英，月经来潮后王俊玲主任采用克罗米芬片加二甲双胍促排卵治疗，二甲双胍的作用一方面治疗胰岛素抵抗，一方面与克罗米芬片合用可以增加促排卵的成功率，刚开始服用会有胃肠道不适反应，可以根据胰岛素抵抗的轻重程度从小剂量循序渐进加量至每天2克。
月经第12天，克罗米芬片促排卵后7天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm，患者促排卵效果不佳，考虑与雄激素高有关。
雄激素的来源有二种，一种是来源于卵巢，一种来源于肾上腺，来源于肾上腺的雄激素采用地塞米松治疗效果较好。
因此王俊玲主任每天加用半片地塞米松片治疗。
治疗7天后复查B超左侧见优势卵泡16*13mm，内膜7mm，后中药帮助排卵及黄体支持，指导同房，患者促排卵1次就怀孕了。

3、中药周期疗法的应用
本患者主要病机为脾虚痰湿，在治疗中抓住这一主要矛盾，同时结合中医周期疗法，经前出现少腹及乳房胀痛，考虑有肝郁的存在，加用柴胡、郁金、川楝子、元胡疏肝理气止痛，丹参、牛膝活血通经。
排卵后补肾健脾支持黄体功能利于怀孕。
不孕症2年仅治疗2个月获得妊娠，获得了满意的疗效。
快速把握患者不孕症的病因，采取积极有效的中西医结合的方案是取效的关键。

健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕法治疗原发不孕、异常子宫出血
【基本资料】
徐某，女性，时年30岁，因“未避孕未孕3年”于2020年6月17日初诊。

患者平素周期7/35-38，量中，无痛经，LMP：2020年6月14日，无痛经。
孕0产0，近3年未避孕，有孕求。
舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。
首诊证候辅助检查：2019年8月造影检查示：双侧输卵管通畅。
男方弱精，左精索静脉曲张。
2020年6月17日（月经第4天）查FSH7.09IU/L，LH10.21IU/L，PRL26.84ng/ml，T0.71nmol/L，E2 35.95pg/ml，2020年6月10日男方精液示：PH7.0，精液活力：A+B38.1%。

【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症；
2、月经后期。
辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀。
西医诊断：1、不孕症（原发不孕）；
2、异常子宫出血。
治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。
处方：中药：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、山萸肉15g、山药10g、熟地30g、巴戟天30g、甘草3g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：克罗米芬片，每次50mg，每日1次，口服，连服5天。

【随诊过程】
二诊：2020年6月24日
月经第11天，无特殊不适，纳眠可，二便调。
舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。
辅助检查：今日B超：子宫内膜7mm，左侧卵泡12×13mm。
辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀。
治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。
处方：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g、巴戟天30g、甘草3g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

三诊：2020年6月28日
月经第15天，无不适，舌暗红，苔黄，脉滑。
辅助检查：今日B超：子宫内膜10mm，右侧卵泡20×17mm。
辨证及治法同前。
处方：守上方继续治疗4天。

四诊：2020年7月2日
LMP：2020年6月14日，今日月经第19天，基础体温上升1天，无其它不适，舌暗红，苔薄黄，脉滑。
辅助检查：今日B超：子宫内膜12mm。
辨证及治法同前。
辨证：脾虚痰湿。
治法：健脾化痰。
处方：西药：黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，连用10天。

五诊：2020年7月19日
女方病历：LMP：2020年6月14日，现月经未来潮，舌暗红，苔白，尺脉沉。
辅助检查：今日（月经第36天）查P0.8ng/ml，E2 10pg/ml，HCG0.2IU/L。
辨证：瘀滞胞宫。
治法：活血通经。
处方：小茴香12g、白芍10g、川芎12g、炮姜6g、桂枝12g、当归10g、牛膝10g、丹参10g、延胡索10g、川楝子10g、甘草3g、香附10g，颗粒剂，5剂，日1剂，分2次冲服。

男方病历：男方无特殊不适。
舌红苔黄，脉弦数。
2019年1月5日查精液常规a+b=5%+10%，彩超示左侧精索静脉曲张。
中医诊断：男性不育症。
辨证：下焦湿热。
西医诊断：1、男性不育症；
2、弱精子症；
3、精索静脉曲张。
治法：活血祛湿通络。
处方：粉萆薢10g、黄柏12g、车前子15g、茯苓10g、苍术10g、水蛭3g、莲子10g、石菖蒲6g、丹参10g、甘草3g、地龙10g，颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。

六诊：2020年7月29日
LMP：2020年7月18日，无特殊不适，舌淡红，苔薄，脉沉。
辅助检查：今日（月经第12天）B超：子宫内膜7mm，右侧卵泡15×17mm。
中医诊断：1、不孕症；
2、月经后期。
辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀。
西医诊断：1、原发性不孕症；
2、异常子宫出血。
治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。
处方：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g、甘草3g、巴戟天30g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

七诊：2020年8月2日
LMP：2020年7月18日，舌淡红，苔薄，脉滑。
辅助检查：今日（月经第16天）B超：子宫内膜14mm，右侧卵泡30×26mm。
辨证：痰瘀互结。
治法：活血通络，调经助孕。
处方：中药：桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参10g、桃仁10g、巴戟天30g、三棱10g、莪术10g、牛膝10g、益母草15g、甘草3g，颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：HCG针，10000U，肌注。

八诊：2020年8月19日
LMP：2020年7月18日，稍觉腹痛，舌淡红，苔薄，脉滑。
辅助检查：今日P40.2ng/ml，E2 616pg/ml，HCG690.4IU/L。
甲功正常。
中医诊断：1、胎动不安？2、异位妊娠待排。
辨证：脾虚夹血瘀证。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
治法：健脾祛湿安胎。
处方：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、党参10g、熟地黄10g、甘草3g、山药10g，颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。

九诊：2020年9月9日
无特诉不适，8月26日P40.2ng/ml，E2 453pg/ml，HCG15651IU/L。
彩超示宫内早孕，孕囊14×10mm，可见卵黄囊，未见胚芽。
9月9日P36.4ng/ml，E2 2417pg/ml。
今日彩超示宫内早孕，孕囊39×29mm，胚芽长约8mm，可见心管搏动。
大小约孕7+周。
中医诊断：早孕。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：早孕。
治法：补肾健脾安胎。
嘱不适随诊，按期产检。

【按语】
本患者是因为原发性不孕来就诊。
原发性不孕是指有性生活的女性，在没有过任何妊娠或流产情况下，未采取避孕措施1年没有怀孕，原发性不孕症率发病率3-5%。
导致原发性不孕因素很多，有男方因素也有女方因素，女方因素有：排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等。
男方因素有：精液异常，性功能异常，免疫因素等。

本患者未避孕3年未孕，月经周期稍长，辨证属于肝郁脾虚痰湿血瘀证，故予当归芍药散为基础方加减治疗。
当归芍药散出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”;《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。
方中重用芍药养血敛阴，柔肝止痛，还可利小便，《神农本草经》云“主邪气腹痛，……止痛，利小便”。
当归助芍药补养肝血，川芎行血中之气，三药为“血分药”，共用以调肝。
泽泻用量亦较重，功在渗利湿浊，白术、茯苓健脾除湿，三药为“气分药”，合用以治脾。
全方调肝养血，健脾利湿，是肝脾两调、血水同治之方，具有健脾利湿、养血疏肝及活血利水之多种功效，凡符合肝郁脾虚、血滞湿阻之肝脾不调的妇科疾病均可应用。
初诊时为卵泡期，故加用山萸肉、山药、熟地补肾养精促卵泡发育，重用巴戟天温润填精，于阳中求阴。
排卵期加用益母草、川牛膝、丹参、鸡血藤等活血通络之品促卵泡排出。
因患者久婚不孕，肝郁气滞血瘀，故月经期因势利导，予少腹逐瘀汤加减温经化瘀通络治疗。
经净后继续予周期疗法调经助孕治疗。

同时，该患者婚久不孕考虑与男方精液活力欠佳亦有关系，故给予夫妻同调。
男方辨证属下焦湿热，故予萆薢、黄柏、车前子补肾清热利湿，分清化浊。
茯苓、苍术、莲子、石菖蒲健脾祛湿，水蛭、地龙、丹参活血化瘀通络，使下焦湿浊瘀滞之证得解，男精得壮，女经得调，故能摄精成孕。

补肾调肝清热活血法治疗继发不孕、双侧输卵管炎
【基本资料】
彭某，女性，时年29岁，因“未避孕未孕3年”于2017年4月21日初诊。

患者近3年未避孕未孕。
平素月经28至30天1行，经期5天，量中等，色鲜红，无血块，无痛经，LMP：2017年3月31日，经量中，色鲜红。
孕1产0人流1，2010年人流1次。
妇检：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫颈口未见明显上翘，子宫后位，大小正常，无压痛，双附件无压痛。
舌淡红，苔薄白，脉弦细。
首诊证候辅助检查：2015年4月17日子宫输卵管造影检查显示双侧输卵管通畅，迂曲，粗细不均，考虑双输卵管炎。
2015年4月19日解脲支原体、人型支原体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体均正常。
2015年5月8日TSH2.23，单位FSH11.22mIU/ml，LH3.11mIU/ml，P0.5ng/ml，T0.23ng/ml，E2：26ng/ml，PRL24.40ng/ml。
2016年6月2日AMH2.01，2016年6月8日FSH7.03mIU/ml，LH2.45mIU/ml，E2：35ng/ml。
2016男方精液常规未见异常。
2017年3月7日B超子宫双附件未见异常，内膜厚6mm。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
辨证：肾虚肝郁兼血瘀。
西医诊断：1、不孕症（继发不孕）；
2、双侧输卵管炎。
治法：补肾调肝。
处方：桑寄生15g、菟丝子20g、续断15g、党参20g、黄芪20g、茯苓20g、白术20g、山药20g、山茱萸20g、陈皮6g、甘草6g、炒麦芽20g、白芍20g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

【随诊过程】
二诊：2017年4月27日
右胁肋刺痛，有乳房胀，大便稀，每日1次，色黄，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀。
治法：疏肝健脾清热祛湿活血。
处方：柴胡10g、白芍15g、赤芍15g、炒白术20g、甘草5g、丝瓜络15g、路路通15g、丹参15g、黄芪20g、香附10g、乌药10g、大血藤30g、败酱草30g、桂枝15g、杜仲20g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

三诊：2017年5月12日
LMP：2017年4月31日，5天干净，经量中，色鲜红，血块无，痛经无，舌暗红苔白腻脉弦细。
服用中药后大便稀，每日1次。
5月12日（月经第13天）B超右卵泡20×16mm，内膜C5mm。
辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀。
治法：疏肝健脾清热祛湿活血。
处方：中药：柴胡10g、白芍15g、山药20g、炒白术20g、甘草5g、丝瓜络15g、路路通15g、丹参15g、黄芪20g、香附10g、乌药10g、大血藤30g、败酱草30g、桂枝15g、杜仲20g，4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
中成药：固肾安胎丸，每次6g，每日3次，口服。

四诊：2017年6月2日
LMP：5月28日，未干净，经量中，色黯红，血块无，痛经无，舌淡红，苔白腻，脉弦细。
辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀。
治法：疏肝健脾清热祛湿活血。
处方：中药：柴胡10g、白芍15g、黄芪30g、枳实10g、甘草5g、丝瓜络15g、路路通15g、丹参15g、王不留行15g、香附10g、当归15g、大血藤30g、败酱草30g、桂枝15g、蒲公英30g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

五诊：2017年6月13日
6月10日白带多，6月12日右下腹隐痛，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。
6月12日妇检：右附件压痛（+）子宫及左附件未见压痛。
中医诊断：1、盆腔炎；
2、不孕症。
辨证：湿热瘀阻。
西医诊断：1、盆腔炎性疾病；
2、不孕症（继发不孕）。
治法：清热祛湿活血止痛。
处方：柴胡10g、白芍15g、黄芪30g、升麻10g、甘草5g、金银花15g、白术20g、丹参15g、大青叶15g、香附12g、当归15g、杜仲20g、木香5g、蒲公英30g、连翘15g，5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

六诊：2017年6月19日
服药后大便每日1-2次，无腹痛，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。
6月19日妇检：子宫后位，无压痛，双附件未见压痛。
舌淡红，苔薄白，脉沉细。
辨证：湿热瘀阻。
治法：清热祛湿活血止痛。
处方：中药：柴胡10g、白芍15g、黄芪30g、升麻10g、甘草5g、金银花15g、白术20g、丹参15g、大青叶15g、香附12g、当归15g、杜仲20g、木香5g、苍术15g、连翘15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

七诊：2017年6月28日
停经31天，自测尿HCG（+），牙痛，无阴道出血，无腹痛及腰酸。
舌红，苔薄白，脉弦细滑。
6月28日P30.70ng/ml，HCG1058mIU/ml。
中医诊断：1、牙痛；
2、早孕？3、异位妊娠待排。
辨证：胃火上炎。
西医诊断：1、牙痛；
2、早孕？3、异位妊娠待排。
治法：清胃火止痛。
处方：升麻10g、黄连5g、生地黄15g、柴胡15g、黄芩15g、女贞子15g、墨旱莲15g、白术20g、陈皮5g、菟丝子15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

八诊：2017年7月1日
停经34天，6月31日阴道少量出血，咖啡色，至今未净，无腰酸，有疲倦，牙痛减轻，舌稍红，苔薄白，脉弦细滑。
7月1日P27.8ng/ml，E2：498ng/ml，HCG4340IU/L，甲功3项正常。
中医诊断：1、胎动不安？2.、异位妊娠待排；
3.牙痛。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、先兆流产？2、异位妊娠待排；
3、牙痛。
治法：补肾健脾安胎止血。
处方：桑寄生15g、菟丝子20g、续断15g、党参20g、黄芪20g、茯苓20g、白术20g、山药20g、山茱萸20g、苎麻根15g、陈皮6g、甘草6g、黄芩15g、白芍20g、仙鹤草30g、藕节炭20g，4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

九诊：2017年7月10日
停经44天，服药后无阴道出血，无腰酸及腹痛，右侧牙痛，舌稍红，苔薄白，脉弦细滑。
7月8日P20.99ng/ml，E2：622ng/ml，HCG31229IU/L，B超宫内孕，见卵黄囊及细小胚芽，未见胎心。
中医诊断：1、胎动不安；
2、牙痛。
辨证：脾肾两虚兼胃火上炎。
西医诊断：1、先兆流产；
2、牙痛。
治法：补肾健脾安胎兼清胃火止痛。
处方：升麻10g、黄连5g、生地黄15g、柴胡15g、黄芩15g、女贞子15g、墨旱莲15g、白术20g、陈皮5g、菟丝子15g、续断15g、芡实20g，5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

十诊：2017年8月9日
患者治疗后牙痛消失，2017年8月9日患者孕10周1天，无阴道出血，无腹痛及腰酸。
8月2日B超宫内孕9周1天，见胎心。
8月9日P28.02ng/ml，E2：1837pg/ml。

【按语】
1、输卵管炎的治疗
患者人工流产1次，后继发不孕，平素月经规则，男方精液正常，子宫输卵管造影检查显示双侧输卵管通畅，迂曲，粗细不均，考虑双输卵管炎。
考虑不孕的因素可能与输卵管炎相关。

肾主生殖，不孕症多从肾论治，王俊玲主任认为输卵管炎中医病机多为湿、热、瘀三者互结，导致气机阻滞，胞脉瘀阻。
舌淡红，苔薄白，考虑湿热不明显，脉弦细为气滞血瘀的表现。
综观舌脉证辨证为肾虚肝郁兼血瘀。
一诊正值黄体期，给予补肾调肝助孕。
二诊三诊患者肝气阻滞明显，出现右胁肋刺痛，乳房胀，肝木克脾土，脾虚有湿故大便稀，舌苔白腻，脉弦细。
辨证肝郁脾虚湿热兼血瘀，选用柴胡、香附、丝瓜络、路路通、王不留行、乌药疏肝理气通络，白芍、当归养肝柔肝，丹参、赤芍凉血活血、黄芪、炒白术、甘草益气健脾，桂枝温经通络，杜仲补肾。
大血藤、败酱草清热解毒活血止痛、消痈排脓，是治疗盆腔炎常用的药对。
治疗的过程中可能是调动了机体的免疫力，正邪相争，患者盆腔炎急性发作，白带多，右下腹隐痛，考虑热毒较前明显，中药加强清热解毒止痛。
急性盆腔炎属于中医内痈的范围，改用的金银花、连翘、大青叶、蒲公英清热解毒消痈肿散结，加用升麻清热解毒、升举阳气，驱邪扶正，治疗5天后腹痛消失，妇检双附件无压痛，不孕3年治疗2月余获得妊娠。
在临床中我发现有部分患者急性盆腔炎治愈后很快怀孕，考虑原因可能有二：一是治好了盆腔炎有利于妊娠，二是可能炎症之后免疫反应有利于胚胎种植。

2、妊娠期牙痛的治疗
妊娠期牙痛也是临床常见的病症，孕期需要谨慎用药，口腔科一般也不予治疗，很多孕妇来寻求中医治疗。
王俊玲主任认为妊娠期牙痛多属于胃火上炎，因为妊娠期间阴血养胎，阴血常不足，容易生热。
再加上体瘦之人，素体阴虚，更容易孕后生热。
或者孕期过食辛辣、煎炸食物也容易助热。
患者除了牙龈肿痛，可伴有大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉数的表现。
王俊玲主任多采用清胃散加减治疗，临床取得了很好的疗效。
清胃散主治胃火牙痛。
方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火。
升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。
胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；
丹皮凉血清热。
当归养血和血，诸药合用，共奏清胃凉血之效。

本患者妊娠后出现牙痛，舌红，苔薄白，脉弦细滑，辨证属于胃火牙痛，我也依照王俊玲主任的经验，采用清胃散进行治疗。
因为考虑患者处于妊娠期，清胃散去掉当归，加入柴胡、黄芩清肝胆火以助清胃火，女贞子、墨旱莲滋肝肾之阴，菟丝子补肾安胎，白术、陈皮健脾和胃，清补兼施，治病与安胎共举，服药7剂牙痛减轻，因后来出现先兆流产，改方寿胎丸合四君子汤加减安胎止血，患者服用温补中药再次出现牙痛，仍选用清胃散加减治疗后牙痛消失，说明清胃散治疗妊娠期胃火牙痛有确切的疗效。


中药周期疗法治疗原发不孕、卵巢储备功能下降
【基本资料】
蓝某，女性，时年34岁，因“未避孕未孕两年”于2020年4月5日初诊。

平素月经30-32天，经期6-7天，量中等，经前腹痛，心烦，LMP：2020年3月3日，经后无同房，孕0，舌淡红，苔白，脉弦。
首诊证候辅助检查：2020年3月16日因右侧输卵管阻塞行介入治疗，治疗后右侧输卵管通畅。
3月8日查AMH：0.45ng/ml，P：0.1ug/l，E2：116pg/ml，FSH：3.9IU/L，LH：2.89IU/L。
甲状腺功能正常，CA-125：26.1u/ml，今日B超提示子宫内膜11mm。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
辨证：肝郁化火。
西医诊断：1、不孕症（原发不孕）；
2、卵巢储备功能下降。
治法：清肝泻火。
处方：丹皮12g、栀子10g、柴胡12g、茯苓10g、白术10g、薄荷12g、白芍10g、甘草3g、夏枯草30g、益母草15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

【随诊过程】
二诊：2020年4月12日
今日查P：7.09ug/l，E2：60pg/ml，HCG：0.1IU/L，B超提示子宫内膜厚13mm，舌暗红，苔白，脉弦。
辨证：脾虚肝郁兼水湿。
治法：疏肝健脾兼利水。
处方：中药：丹皮12g、厚朴9g、柴胡12g、茯苓10g、白术10g、枳壳12g、白芍10g、甘草3g、夏枯草30g、益母草15g、猪苓10g、泽泻10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服，连服7天。

三诊：2020年4月19日
今日查P：0.32ug/l，E2：90pg/ml，HCG：0.1IU/L，诉月经未潮，大便频，舌暗红，苔薄黄，脉濡。
辨证：湿瘀互结。
治法：活血化瘀利水。
处方：中药：桃仁10g、红花6g、当归10g、川芎6g、鸡血藤15g、茜草10g、丹参10g、牛膝10g、泽兰10g、苍术10g、甘草3g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
外治法：泥灸下腹部。

四诊：2020年4月26日
LMP：2020年4月20日，诉现月经未净，自觉腹痛，头痛。
舌淡红，苔白，脉濡。
辨证：肾精不足。
治法：滋补肾精。
处方：中药：续断10g、桑寄生10g、黄芪10g、当归10g、生地黄10g、桑叶10g、茯苓10g、白术10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

五诊：2020年5月10日
今日月经第21天，基础体温上升7天。
治法：黄体支持。
西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服7天。
嘱：月经后复诊。

六诊：2020年5月17日
今日查HCG：0.1IU/L，现睡眠差，舌暗红，苔白，脉细。
辨证：血瘀。
治法：活血化瘀。
处方：血府逐瘀汤。
桃仁10g、川芎12g、红花6g、丹皮6g、赤芍10g、当归10g、丹参10g、牛膝10g、柴胡6g、桔梗6g，香附10g、甘草3g，6剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

七诊：2020年5月27日
LMP：2020年5月18日，今日B超提示：子宫内膜厚7mm，子宫内膜息肉5×4mm，左侧卵泡19×13mm。
舌暗红，苔白，脉弦。
中医诊断：癥瘕。
辨证：肝郁脾虚。
西医诊断：子宫内膜息肉。
治法：疏肝健脾。
处方：中药：丹皮12g、栀子10g、柴胡12g、当归10g、茯苓10g、白术10g、茯神10g、佛手12g、甘草3g、酸枣仁20g、夏枯草30g、丹参10g，3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，连服10天。

八诊：2020年5月31日
现月经第14天，子宫内膜8mm，左侧卵泡22×17mm。
治法：促排卵治疗。
处方：人绒毛膜促性腺激素注射液，6000单位，即刻，肌注。

九诊：2020年6月17日
LMP：2020年6月15日，诉头疼，睡眠差，舌暗红，苔薄黄，脉弦。
辨证：肝郁脾虚。
治法：疏肝健脾。
处方：丹皮12g、栀子10g、柴胡12g、当归10g、茯苓10g、白术10g、黄芩10g、赤芍10g、甘草3g、桂枝12g、丹参20g、益母草15g，3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

十诊：2020年7月12日
LMP：2020年7月10日，今日月经第三天，量中等，今日查TSH：8.46miu/l，FT3，FT4均正常，B超显示子宫内膜厚7mm。
西医诊断：1、不孕症；
2、子宫内膜息肉；
3、亚临床甲减。
治法：对症治疗亚临床甲减，控制子宫内膜息肉。
处方：西药：1、优甲乐，每次25ug，每日1次，晨起空腹口服。
2、米非司酮片，每次12.5mg，每日1次，口服。

十一诊：2020年7月22日
今日B超提示子宫内膜8mm，子宫内膜息肉5×4mm，现自觉右少腹疼痛，舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证：气虚兼湿。
治法：补气利湿。
处方：黄芪30g、白术30g、陈皮6g、党参10g、柴胡6g、升麻6g、当归10g、茯苓10g、泽泻10g、薏仁30g、茯苓皮10g、甘草6g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

十二诊：2020年8月5日
诉停米非司酮1天，今日B超提示：子宫内膜8.3mm，内膜息肉：15x7mm，余正常。
舌暗红，苔薄白，脉弦。
辨证：血瘀。
治疗：活血化瘀。
处方：桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、三棱10g、莪术10g、牛膝10g、益母草15g、甘草3g、乌药10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

十三诊：2020年8月19日
诉于2020年8月5日停米菲司酮片，舌暗红，苔薄白，脉弦。
辨证：血瘀型。
治法：活血化瘀。
处方：桂枝12g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、三棱10g、莪术10g、牛膝10g、益母草15g、甘草3g、乌药10g、茯苓皮10g、泽兰10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：黄体酮胶囊，每次50mg，每天2次，口服，连用5天。

十四诊：2020年9月2日
LMP：2020年7月10日，今日查P：5.77ug/l，E2：89pg/ml，HCG：0.3IU/L，TSH：2.944miu/l，余正常。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
辨证：肾精不足。
治法：滋补肾精助孕。
处方：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑椹10g、沙苑子10g、覆盆子10g、桑寄生10g、山药10g、茯苓10g、杜仲10g、续断10g、山楂10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：地屈孕酮片，每次10mg，每天2次，口服。

十五诊：2020年9月9日
今日查HCG：0.1IU/L，舌暗红，苔薄白，脉弦。
辨证：肾精不足。
治法：滋肾填精。
处方：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑椹10g、沙苑子10g、覆盆子10g、桑寄生10g、山药10g、茯苓10g、杜仲10g、续断10g、山楂10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：地屈孕酮片，每次10mg，每天2次，口服。
计划：下次月经第5天口服氯米芬片促卵泡发育。

十六诊：2020年9月20日
诉LMP：2020年9月10日，于月经第5天开始口服氯米芬每天50mg口服，连用5天。
现月经第11天，子宫内膜11mm，宫内息肉：18x8mm，左卵泡：24x24mm，舌暗红，苔薄白，脉弦。
辨证：血瘀型。
治法：活血化瘀促排卵。
处方：桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、三棱10g、莪术10g、香附10g、柴胡6g、甘草3g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：人绒毛膜促性腺激素注射液，6000单位，肌注，即刻。

十七诊：2020年10月11日
LMP：2020年10月6日，诉腹痛，睡眠差，舌淡红，苔白，脉沉。
辨证：肾精不足。
治法：滋补肾精。
处方：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑椹10g、杜仲10g、覆盆子10g、山萸肉12g、山药10g、茯苓10g、茯苓10g、甘草3g、续断10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

十八诊：2020年10月18日
月经第13天，B超提示：子宫内膜9mm，宫内息肉：8x5mm，左侧卵泡：18x16mm，舌暗红，苔薄黄，脉细。
辨证：血瘀型。
治法：活血化瘀。
处方：桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、三棱10g、莪术10g、巴戟天30g、甘草3g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
嘱：隔日房事。

十九诊：2020年10月21日
月经第16天，B超提示：子宫内膜9.1mm，左侧优势卵泡已排。
舌暗红，苔薄白，脉细。
辨证：血虚血瘀。
治法：养血化瘀。
处方：中药：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、益母草15g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、甘草3g、熟地黄10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：地屈孕酮片，每次10mg，，每日2次，口服。

二十诊：2020年11月4日
诉月经第2天，腹痛，头痛，舌暗红，苔薄白，脉细。
辨证：寒凝血瘀。
治法：温经活血止痛。
处方：中药：（1）经期口服中药。
小茴香12g、川芎12g、白芍10g、炮姜6g、桂枝12g、当归10g、五灵脂10g、乌药10g、香附10g、元胡索10g、川楝子10g、炙甘草3g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
(2)月经后口服中药。
菟丝子10g、女贞子10g、桑椹10g、续断10g、覆盆子10g、杜仲10g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、桑寄生10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
西药：氯米芬片，每次50mg，每日1次，口服，连用5天。

二十一诊：2020年11月15日
月经第13天，B超提示：子宫内膜10mm，左卵16x16mm，15x15mm，17x12mm，腹痛，白带夹血，舌暗红，苔薄黄，脉濡。
辨证：肾虚夹瘀。
治法：补肾止血。
处方：寿胎丸加味。
续断炭10g、杜仲10g、桑寄生10g、丹皮炭10g、当归炭10g、三七粉3g、冬桑叶30g、荆芥炭10g、甘草3g、黄芩炭10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

二十二诊：2020年11月22日
诉月经第20天，B超提示；
子宫内膜12mm，左卵泡已排，BBT上升3天，舌暗红，苔白。
辨证：脾肾两虚。
治法：健脾补肾。
处方：续断10g、杜仲10g、桑寄生10g、山萸肉12g、当归10g、炒白术10g、山药10g、茯苓10g、炙甘草3g、炒扁豆10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

二十三诊：2020年12月6日
今日P：22.82ug/l，E2：293pg/ml，HCG：653IU/L，诉睡眠差。
舌暗红，苔白。
中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
治法：补肾健脾。
处方：续断10g、杜仲10g、桑寄生10g、山萸肉12g、当归10g、炒白术10g、山药10g、茯苓10g、炙甘草3g、炒扁豆10g，3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

二十四诊：2020年12月9日
今日P：17.32ug/l，E2：371pg/ml，HCG：3484IU/L，甲功正常。
今日B超提示：宫内孕囊，可见双环征。
中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
处理：定期复诊。

【按语】
妊娠成功之要，在于胚胎质量良好，母体气血充足，无邪干扰。
本患者34岁，尚未到五七，但卵巢储备功能低下。
结合患者症状体征，肝郁化火明显，睡眠质量差，考虑卵巢功能的下降可能与患者长期状态不佳有关。
肾主生殖，肝为肾之子，长期肝郁化火状态，过度消耗，可导致肝血不足，子盗母气，影响生殖功能，影响卵巢功能，导致卵巢功能低下。
低下的卵巢功能容易出现低质量的卵子，卵子质量下降，容易导致胚胎质量下降，容易造成不孕或反复流产。
王俊玲主任抓住患者病机，给予丹栀逍遥散加减，改善患者焦虑状态，帮助患者树立信心，终止过度消耗，再进行周期疗法助孕。
患者长期肝郁明显，气机不畅，容易形成血瘀，血瘀的状态亦容易造成不孕。
在经期给予桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，行活血化瘀治疗，改善盆腔血液循环，改善宫腔患者，为受精卵着床做好准备。
在治疗的过程中，发现患者有子宫内膜息肉，考虑亦为瘀血所致，给予经验用药：米非司酮每天12.5mg，后半期加安宫黄体酮治疗。

因患者主要诉求为妊娠，故于十五诊时计划使用中西医结合助孕，经后给予一线促排卵药物氯米酚，每天50mg口服，连用5天。
于月经第11天可见优势卵泡，子宫内膜11mm，给予人绒毛膜促性腺激素肌注促进卵泡破裂，并行黄体支持，然而未受孕。
之后又使用中药周期疗法及氯米芬促排卵治疗，患者于12月26日终于验到妊娠。
中药的周期疗法是中医妇科在调整卵巢功能和月经方面较常用的方法，一般经期采用活血化瘀，促进月经排出，起到祛瘀生新的目的。
经后给予补肾养血养精，改善卵巢功能，促进卵子生长。
于经间期采用温阳活血的方法促卵泡破裂，卵子排出，配合人绒毛膜促性腺激素肌注促进卵泡顺利排出。
排卵后给予温肾助养，养血活血，支持黄体功能，促进胚胎着床发育。
通过周期疗法的序贯用药，顺应生殖系统节律，改善了卵巢功能，改善了生殖功能，因此卵巢功能越来越好，最终于12月份中西医结合方法助孕成功。

王俊玲主任在临证中注重患者本身的诉求，注重中西医结合疗法，注重生理规律和中药周期疗法。

滋肾养血，调补肝脾法治疗原发不孕
【基本资料】
欧阳某，女性，时年28岁，因“婚后未避孕未孕1年”于2020年11月15日初诊。

平素月经规则，30天1行，6天干净，经量中，色鲜红，无痛经，LMP：11月5日，孕0，舌淡红，苔薄白，脉细。
首诊证候辅助检查：今日B超：子宫内膜6mm，左侧卵巢见一卵泡10×8mm，右侧卵巢见一卵泡10×8mm。
配偶精液检查：正常。

【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
辨证：肾虚兼肝脾不调证。
西医诊断：不孕症（原发不孕）。
治法：滋肾养血，调补肝脾。
处方：中药：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、熟地黄30g、山萸肉12g、益母草15g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：克罗米芬片，每次50mg，每日1次，口服，连服5天。

【随诊过程】
二诊：2020年11月22日
月经D18天，B超：子宫内膜10.7mm，左侧卵巢见一发育卵泡14×10mm，右侧卵巢见一发育卵泡16×11mm。
舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证：肾虚兼肝脾不调证。
治法：滋肾养血，调补肝脾。
处方：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、熟地黄30g、山萸肉12g、益母草15g，颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

三诊：2020年11月25日
月经D21天，卵泡监测：子宫内膜12.7mm，左侧卵巢见一发育卵泡17×15mm，右侧卵巢见一发育卵泡20×17mm。
舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证：肾虚血瘀证。
治法：补肾活血化瘀。
处方：茯苓10g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、巴戟天30g、三棱10g、莪术10g、益母草15g、柴胡6g、香附10g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。
指导同房。

四诊：2020年11月29日
月经D25天，卵泡监测：子宫内膜15mm，双侧卵泡已排。
舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证：肾虚兼肝脾不调证。
治法：滋肾养血，调补肝脾。
处方：中药：当归10g、白芍10g、川芎10g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参10g、地黄10g、甘草3g、桑寄生10g，颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。
西药：黄体酮针，每次20mg，每日1次，肌注，共10天。

五诊：2020年12月13日
今日查P：37.5ng/ml，HCG：415mIU/ml，E2：506pg/ml，舌淡红，苔薄白，脉滑。
中医诊断：1、早孕；
2、异位妊娠待排。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、早孕；
2、异位妊娠待排。
治法：健脾补肾安胎。
中药：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓30g、黄芩10g、黄芪10g、熟地黄10g、党参10g、甘草3g、桑寄生10g，颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。
西药：（1）叶酸片，每次0.4ug，每日1次，口服。
（2）维生素E胶丸，每次1粒，每日1次，口服。
定期监测P、E2、HCG，定期B超检查。

六诊：2020年12月16日
今日查P：30.42ng/ml，HCG：1823mIU/ml，E2：506pg/ml，甲功三项：未见异常。
舌淡红，苔薄白，脉滑。
辨证：脾肾两虚。
治法：健脾补肾安胎。
处方：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、熟地黄10g、党参10g、甘草3g、菟丝子10g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

【按语】
患者因“婚后未避孕未孕1年”来诊，平素月经规则，30天1行，6天干净，经量中，经色鲜红，无痛经。
舌淡红，苔薄白，脉细，患者婚久不孕，经色鲜红，舌质淡红，苔薄白，脉细。
患者辨证肾虚兼肝脾不调，治法滋肾养血，调补肝脾。
肾阴亏虚，精血不足，阴虚血少，不能摄精则婚久不孕，舌淡红，苔薄白，脉细均为肾阴虚及肝脾两虚之征。
患者形体赢瘦，或先天不足者，为肾阴亏虚导致肝阴不足，形成肝肾阴虚，虚热内扰，里寒外热的局面，不孕是极易发生的。
治法为滋肾养血，调补肝脾，方用养精种玉汤加当归芍药散加减，种玉一词，出自《广嗣纪要》，意为种子，受孕。
宋代范仲淹《稼穑惟宝赋》说：“田畴播殖之时，岂惭种玉；
仓廪丰登之际，宁让满堂。”
儿孙满堂，正是种玉之功。
《傅山女科：仿古点校本》载：“治法必须大补肾水而平肝木，水旺则肝血旺，血旺则虚火消，便成水在火上之卦。”
水在火上，可理解为灶上放了一个锅，锅里放满水，火一燃起来，水便自可开，这是充满了生活气息的画面。
胞宫能种玉，仓廪丰登，儿孙满堂，更是极具生活气息的表现，养精种玉之功自此大功告成。

方中重用熟地黄滋肾水为君，熟地黄，甘温质润，补阴益精以生血，为养血补虚之要药。
金元名医张元素在其编著的《珍珠囊》中称其：“大补血虚不足，通血脉，益气力。”
正可为冲任二脉的运行，灌注源源不断的血气。
山萸肉滋肝肾为臣，温能通行，辛能走散，酸能入肝，而敛虚热，治妇女体虚，止月水不定并固经。
配伍熟地黄，更能填精补血；
当归、白芍补血养肝调经为佐使，当归味甘而重，专能补血，是血中之要药。
血为气之母，血足气才足，能推动经血的运行，白芍，养血调经补身体，柔肝理气又止痛。
配当归，则补血活血。
当归芍药散最早见于《金匮要略》，书中载“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”；
“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
可见，本方以治腹痛见长。
方中芍药味酸苦而性微寒，入肝、脾二经，既擅养血柔肝，缓急止痛，又能通血脉，利小便，因此为本方的君药。
川芎辛温，善走血海而活血祛瘀；
泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，正所谓“血不利则为水”，以消除血与津的滞塞，这两药合用，可助芍药疏通血疲，渗利水湿，以消除瘀血或津液阻滞，为本方的臣药。
当归辛甘而温，养血活血，合芍药补血以治肝血不足，合川芎祛瘀以疗瘀阻血络；
白术燥湿，使湿从内化，茯苓渗湿，使湿从下走，二药合用，益气健脾，与当归同为本方的佐药。
合而言之，芍药、川芎、当归调血以柔肝；
白术、泽泻、茯苓调津以益脾，与酒和服，更可助血行，通经络。
诸药相配伍，能流通津血，柔和筋脉，疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿，诸症消失，同时王俊玲主任予西药克罗米芬片每日1片持续口服5天以促排卵治疗。

二诊B超提示双侧卵巢各见一个发育卵泡，继续养精种玉汤加当归芍药散加减口服治疗，三诊B超提示卵泡成熟，王俊玲主任以中药理气活血化瘀以促成熟卵泡破裂，四诊B超提示成熟卵泡已排，予当归芍药散加减治疗，同时每日肌注黄体酮针20mg持续10天以黄体支持治疗。
五诊查孕三项提示患者已妊娠，中药继续予当归芍药散加补肾健脾中药治疗。
六诊中药继续予当归芍药散加补肾健脾中药治疗。
总之，此原发性不孕症患者经过王俊玲主任20余天中西医结合促排卵助孕治疗，很快获得妊娠，可以看出疗效显著。

辨治不孕症

生殖观：阴阳交感 冲气为和
何成瑶认为应该回归中医思维，以中医生殖观为基础辨治不孕症，并将中医生殖观概括为“阴阳交感，冲气为和”八个字，以此指导其临床实践。

“阴阳交感，冲气为和”的生殖观包括以下三方面内涵：
第一，纠“病证结合”之误。
现代医家在不孕症的治疗过程中提出了病证结合之观念，但诸多文献中所论之“病”乃是现代医学之病名，如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、未破裂卵泡黄素化综合征等，却少有医家将此病定位在中医求子、全不产、断续之范畴。
如此则不孕症之中医治疗被割裂。
如输卵管因素的不孕症多从湿热、寒湿、湿瘀互结论治，多囊卵巢综合征所致不孕多从痰湿及脾肾论治，早发性卵巢功能不全或卵巢早衰则多从肝肾、瘀血论治。
中医虽在不孕症治疗中取得了一定成果，但在整个治疗过程中处于被动从属地位。
中医学被迫与诸如排卵障碍、输卵管堵塞、宫腔粘连等现代概念产生联系，不得不牵强附会地被理解与应用，不能充分发挥自身优势。
何成瑶认为须将此“病证结合”之“病”回归到中医病名，此为以中医生殖观指导不孕症治疗之重要前提。

第二，破“经调子嗣”之执。
古人说“经调子嗣”，然“道可道，非常道”，此话一出，便成桎梏，后世执着于“调经”，却忘了“求子”才是不孕症治疗的根本目的。
何成瑶破除“经调子嗣”之执，将不孕症之治疗目的回归到生殖本身，指导思想落实到中医生殖观。

第三，发“天地氤氲”之旨。
《易》之《系辞》云：“天地氤氲，万物化醇，男女媾精，万物化生。”
《素问·阴阳应象大论》云：“天地者，万物之上下也；
阴阳者，血气之男女也。”
何成瑶体悟古代哲学生命观，认为生命之孕育无论天地层次、人之层次皆为阴阳交感之结果使然。
“阴阳交感”在孕育生命过程中体现在三个层面：第一，人生天地之间，有天地之交感方能生人，这是天地层次。
如《素问·宝命全形论》谓：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。
人能应四时者，天地为之父母……”第二，父母合精而生人，这是“血气之男女”，父母层次。
如《灵枢·天年》谓“愿闻人之始生，何气筑为基？何立而为楯？……以母为基，以父为楯”，《灵枢·决气》言“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。

第三，于女性自身而言，亦可分阴阳，亦需阴阳交感而生乐育之气，后可为基。
治疗不孕症需关注三个层面，尤以第三层面为主。
《老子》谓“道生一，一生二，二生三，三生万物”，是对此“交感”的具体描述。
“天下万物生于有，有生于无。”
故“道生一”，一为道之德，此为“有生于无”，在人身此“一”为元气。
“一生二”，二为阴阳，然阴阳实为元气的两种不同运动状态。
元气“动则生阳，静则生阴”，“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，元气之阴阳运动达到和谐的状态便会产生冲气，此为“二生三”。
无论“天地氤氲”抑或“男女媾精”，均以“阴阳交感”为基础，但并非“阴阳交感”直接产生万物，而是需要经过“三”亦既“冲气”之酝酿，万物方生。
在中医生殖理论中，“冲气”便是“氤氲之气”“乐育之气”，此乐育之气才是生生之机，有此之气才可见“三生万物”。

何成瑶总结：阴阳交感于胞宫之地而气化作，生殖之精生，乐育之气酿，生生之机现。
简而言之，中医之生殖观便是前述八字——阴阳交感，冲气为和。

治则：养精育胞 以促交感
何成瑶认为“养精育胞”是实现“阴阳交感，冲气为和”的核心。
提出“养精不唯填精，亦在温枢三焦”“育胞不求形变，而求气化交感”的观点。

养精不唯填精，亦在温枢三焦
阴阳之气不二，其本为一，实乃元气“动则生阳，静则生阴”之运动变化而已。
气为精所化气，此精为先天之精、水谷之精微及自然之清气，又直接与生殖之精有关。
故所养之精包括生殖之精，亦包括气、血、津液等人体一切的精微物质。
受“经调子嗣”“经水出诸肾”“经水全凭肾水施化”“女子以血为本”等观点的影响，诸医家多用补肾填精法治疗不孕症，但何成瑶提出“养精不唯填精，亦在温枢三焦”之观点。

生命体的活动是五脏六腑和筋、脉、肉、皮、骨五体组成的形与经脉间流动的经气，以及经气所产生的“神”共同作用的结果。
何成瑶认为前者为体，而广义的“精”涵盖了后两者，可以称之为“生化之用”，养精即是恢复机体的“生化之用”，即使“气化”功能正常。
机体所有正常的生理活动离不开“气化”二字，气化正常需要以脏腑功能正常、经气枢转流畅为前提，而气化发生之场所在三焦。

三焦生理上表现为两大特点：第一，主相火、主阳气、主元气、主水道、主腐熟水谷，可以认为是精的“加工车间”，在阳气这个层面，其在病理上就会表现为阳气的温煦、鼓动作用不足，更重要的是因阳气不足所致的“气化”功能低下，张景岳在《类经图翼·大宝论》中说：“天之大宝，只此一丸红日；
人之大宝，只此一息真阳。”
故养精首重温法。
第二，从六经气化的角度看，三阳经重点在“开阖枢”，病理上以“开阖枢”失常为主。
“太阳主开、阳明主阖、少阳主枢”，枢即为枢转经气，少阳出现问题，即不能枢转经气。
少阳分手足两经，手少阳三焦经与三焦腑、足少阳胆经与胆腑，基于“脏腑在经脉之上”“手经司化，足经从化，以手该足”的观点，少阳枢机不利的治疗点应该落脚在三焦腑，从相对应的角度理解，解决三焦的问题实际上就是解决枢机的问题。
基于以上对三焦与气化理论的理解，何成瑶提出“温枢三焦”理论，意在使“养精”脱却“填精”桎梏，温以复元阳，枢以畅三焦，待阳气生生不断，三焦如沐春风之和畅，精自生，血自满，此不治之治。

育胞不求形变，而求气化交感
“育”者，“养子使作善也”，“育胞”即调理胞宫之意。
何成瑶认为：“胞宫之地精满血足，则经水按时满溢，经不失信，顺而施之，胎孕易成；
胞宫之脉气血和畅，经络得养，则无诸痛之疾，亦无胎损、癥瘕、带下之虞。”
突出强调胞宫的重要性。
现代诸多医家将胞宫等同于内生殖器，治疗时目光仅仅放在现代医学的解剖、生理与病理上，将中医治疗作为补充疗法，对宫腔粘连患者术后给予活血化瘀治疗，对输卵管不通患者术后给予清热利湿治疗，对盆腔结核患者令其去做“试管”，这样并不能真正发挥中医优势。

何成瑶强调必须以中医的眼光看待胞宫，在其中医生殖理论中，胞宫不仅是现代医学所说的子宫、输卵管、卵巢等内生殖器，更核心的是其气化交感的功能。
治疗上“育胞”不是求胞宫之形变，而是要恢复其“气化交感”的功能。
胞宫是阴阳交感之地。
《傅青主女科》云“胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾”，心肾之交感实为水火之交感，“水火者，阴阳之征兆也”，阴阳交感于胞宫之地而气化始作，生殖之精生，乐育之气酿，生生之机现。

胞宫气化交感之关键在心肾，何成瑶提出宁心坚肾法以促交感。
宁心者，安心神为其首要。
久不受孕，或屡孕屡堕者，必日思夜想，暗耗心血，心神不宁，甚则心火上炎。
养心血、安心神、清心火皆是宁心之法，亦需引心气下行以交于肾。
“肾者，作强之官，伎巧出焉”，肾藏精，坚肾为第一要务。
“肾欲坚，急食苦以坚之”，坚肾者，补肾气、固肾精、温肾阳、引肾气上升以交心气者也。
俾心得宁，肾得坚，心肾阴阳交感始作，胞宫之地“阴阳交感，冲气为和”之势方成。

治法：针药并用 毓麟有术
在中医生殖观及其深刻内涵的指引下，何成瑶临床以针药并用为主要手段治疗不孕，针则调气通元，自成一家，名曰“毓麟针”法；
药则精妙配伍，渐成药对。
现整理总结如下。


毓麟针法
何成瑶受张景岳治不孕名方“毓麟珠”思路之启发，结合临床实践，创立了一套“有理可据，有法可依，有方可用，有穴可寻，有术可遵”的中医外治法治疗不孕症方案。
本技术方案包括毫针刺法、督脉铺灸法、填药脐灸法、华佗夹脊盘龙针法四项关键技术。
毫针刺法为本方案之关键技术，选关元、中脘、气海、内关、足三里、三阴交、天枢、膻中、阴交、太溪、神门诸穴组“毓麟针”方，以关元助元阳，中脘、气海、内关、足三里、三阴交调补气血，使气血合和而不乖张；
天枢、膻中、阴交畅达三焦气机，俾三焦气机枢转，水火气血运行得以调畅；
太溪、神门同为少阴穴位，一调心、一益肾，交通心肾阴阳，以促阴阳交感。
“毓麟针”法关注中医生殖观中元气、气血、三焦、心肾、阴阳交感等多个方面，同时根据患者病情之个体差异，或配以督脉铺灸，或以填药脐灸，或用华佗夹脊盘龙针法等辅助疗法。

常用药对
茯苓、菟丝子 “阴阳交感”之主轴在心肾，茯苓、菟丝子药对配伍源自宋代《太平惠民和剂局方》中治男子遗精之茯菟丸。
《得配本草》谓茯苓可“性上行而下降，通心气以交肾，以其能利三阴之枢纽，故治无不宜”。
《本草乘雅半偈》云菟丝子“主心肾不交”，对茯菟丸中茯苓、菟丝子之配伍大加赞赏，谓“菟丝虽具内外上下之机，其所专精，则外与上相亲切。
而茯苓者，其精气旋伏于踵，则内与下相亲切。”
何成瑶取以上两味药交通心肾之气，以促阴阳之交感。

蛇床子、熟地 何成瑶认为，虽云“阴阳交感”，但阴阳应分主次，张景岳在其《类经图翼·大宝论》中云：“阳之为义大矣。
夫阴以阳为主，所关于造化之原，而为性命之本者，惟斯而已”“热为阳，寒为阴；
春夏之暖为阳，秋冬之冷为阴。
当长夏之暑，万国如炉，其时也，凡草木昆虫，咸苦煎炙；
然愈热则愈繁，不热则不盛。
及乎一夕风霜，即僵枯遍野。
是热能生物，而过热者惟病；
寒无生意，而过寒则伐尽。”
傅山亦说“寒冰之地，不生草木；
重阴之渊，不长龙鱼”，故“阴阳交感”应以阳为主，以其具有生生之气，以促生生之机。
《名医别录》载蛇床子：“主温中下气，令妇人子藏热，男子阴强，久服好颜色，令人有子。”
何成瑶临床善用此药温补命门、温畅三焦、温暖胞宫，常配补肾填精之熟地于不孕症治疗中，一寄熟地补肾填精之力寓“养精”之意，再则与蛇床子一阴一阳相伍，寓“阴中求阳”之意。

以五子衍宗丸治疗不孕症

不孕症是指有正常性生活的夫妇，未采取避孕措施，排除男方因素，且同居2年以上而不能使女方妊娠或维持妊娠者。
世界卫生组织的相关数据表明，全球范围内至少有8000万以上的不孕夫妇，占已婚育龄夫妇的7%～15%。
近年来不孕症在我国育龄妇女中的发生率正逐年递增，世界卫生组织甚至预测不孕不育会成为仅次于肿瘤、心血管疾病的第3大疾病。
对于患者、医生而言，此等形势已不容乐观。
虽然近几年人工辅助生殖技术日益成熟，但存在风险高、周期长、成功率低、费用高等问题，且影响不孕症的因素众多，临床病因病机复杂，临床上也无疗效确切的药物，因此对临床医生而言，不孕症的诊治十分棘手。

凡所求之事遇堵，当返璞归真，与孔子所言“温故而知新”同理，即追本溯源。
古人对不孕的认识由来已久，且大多数医家对于不孕症的诊治多从冲任、气血、肾虚论治。
女子不孕在中医学中属于“无子”“绝子”“断绪”等范畴，与男子不育的病名归属一致，且在病因病机上，两者也是极为相似。
古人认为男女孕育皆与肾精充盛相关。
女子不孕病机方面，认为女子胎孕还与冲任的充盛相关，且冲任的功能有赖于肝的疏泄及肾精的濡养。
而男子不育病机方面，《黄帝内经灵枢集注》提及“男子冲任不盛，宗筋不成，则须不生，是以四时之草不生，以应人之无子”，也认为不育与冲任、宗筋有关系。
对于不孕症，在治疗上，林天东主张补肾精、调气血，方选五子衍宗丸。
虽五子衍宗丸常用于治疗男性不育症等疾患，但林天东通过“异病同治”视角，用其治疗女子不孕症，经多年临床观察，其效显著。

综上所述，男女之病，无论在病名、病因、病机上，都有其相似之处。
因此，对于男女之病，林天东认为不能分而治之。

医案
患者，女，时年28岁，于2016年4月7日因“结婚2年，未避孕2年未孕，求子”就诊。
性生活正常，男方检查正常。
患者平素月经规律，经期7～8天，周期28～30天，经量少，色淡红，无血块，无痛经史，经行伴有腰酸。
末次月经来潮时间（Lmp）：2016年3月28日。
现月经周期第十天，腰酸，畏寒，失眠多梦。
精神差，易乏力，纳一般，小便稍频，大便可，舌暗淡，苔薄黄，脉沉迟无力。
证属肾精亏虚，冲任失养。
治以补肾固精，调养冲任。

方用五子衍宗丸加减：五味子10g，覆盆子10g，枸杞子20g，车前子15g，菟丝子20g，柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川芎10g，熟地黄10g，当归10g，炒麦芽20g。
10服，1服/天，水煎450mL，150mL/次，3次/天。
嘱患者放松心情，并让患者检测排卵，以了解目前患者排卵情况及评估卵巢功能。

4月20日二诊：患者B超结果回报：未见优势卵泡，左侧最大10mm×10mm。
小便频改善，精神状态较前好转，睡眠及饮食改善，但仍有腰酸、畏寒。
前方加炒杜仲10g，炒续断10g。
14服，煎服法同前。

5月4日三诊：患者于5月3日来潮，本次月经量较前增多。
续前方不变，10服，煎服法同前。

5月14日四诊：患者B超结果回报：左侧可见最大卵泡为17mm×17mm。
无特殊不适，纳眠可，二便调。
续前方不变，10服，嘱患者继续监测卵泡，并对患者指导同房，近几天增加同房次数。

5月24日五诊：未有特殊不适。
续前方不变，7服，嘱其近期检测尿绒毛膜促性腺激素。
6月15日电话来报，诉自测尿绒毛膜促性腺激素阳性。

嘱停止服用药物，注意休息。

按：本案患者证属肾精亏虚，冲任失养，方用五子衍宗丸加减。
五子衍宗丸载于《摄生众妙方》，多用以治疗男性阳痿、早泄、不育等。
今林天东将此方运用于治疗不孕症，方中菟丝子、枸杞子为君，两药合用，补益肝肾之力更专；
覆盆子固精缩尿，五味子益气补虚，共为臣药；
车前子，泻而通之，泻有形之邪浊，涩中兼通，补而不滞，为佐药；
全方不凉不燥，共奏补肾益精，培补肾气之功。
再辅以疏肝活血之品，效果显著。
现代药理研究表明：五子衍宗丸治疗女性生殖系统疾病时，具有类性激素作用。
方中枸杞子能够提高生殖能力，使其垂体及女性卵巢质量增加，且能诱发排卵，治疗女性不孕症有非常好的疗效；
菟丝子中的黄酮类物质具有类雌激素样作用；
覆盆子水的提取液能够降低下丘脑促黄体激素释放激素及垂体卵泡生成素，黄体生成素的水平，升高睾酮水平。
且研究还发现补肾药不仅影响血清性激素的分泌水平，还具有促进黄体功能，改善子宫内膜血流，促进内膜生长的作用。

治疗不孕
月经周期节律正常，生殖孕产的功能才会正常，因此，按照月经周期分期用药，使月经规律正常，则自能孕产。

朱某， 女，时年30岁，2011年12月19日初诊。

患者未避孕5年未孕，月经后期4年。
既往月经规则， 2007年人流后月经后期，现未避孕，5年未孕。
月经初潮14岁，经期4～5天，周期32～60天，月经量渐少，时有血块，痛经时作。
B超提示：双侧卵巢多囊样改变。
胰岛素抵抗。
封闭抗体阴性。

月经已经73天未潮，白带略有，偶夹血丝，寐欠安，时有失眠，便软。
夏桂成以经后中期论治，仿滋肾生肝饮加木香六君汤意化裁。

处方：丹参10克，赤芍10克，白芍10克，山药10克，山萸肉9克，丹皮10克，茯苓10克，川断10克，菟丝子10克，柴胡6克，广木香6克，砂仁（后下）3克，炒白术10克，陈皮6克，7剂，每日1剂，常法煎服。

二诊（2011年12月26日）：闭经2月余，见拉丝带下3～4天，BBT高温相，药后腹胀矢气频，大便偏稀，纳寐可，易疲劳，脉细滑，舌红苔腻。
经前期予以健脾补肾，疏肝化痰论治，仿健固汤合越鞠丸意加减。

处方：党参15克，白术10克，茯苓10克，广木香6克，砂仁（后下）3克，白芍10克，川断10克，菟丝子10克，杜仲10克，补骨脂10克，制苍术10克，香附10克，炮姜3克，玫瑰花6克，7剂，每日1剂，常法煎服。

经期仿五味调经散合越鞠丸加减，处方：苍术10克，香附10克，生山楂10克，丹参10克，赤芍10克，泽兰叶10克，益母草15克，五灵脂10克，川断10克，茯苓10克，川牛膝10克，肉桂（后下）5克，5剂，每日1剂，常法煎服。

三诊（2012年1月9日）：月经第六天，经量中等，有血块，无痛经，腰酸，寐安，略疲劳，上周细菌性肠炎腹泻现已愈，脉细弦，舌偏红苔腻。
从经后期论治，宜健脾滋阴，参苓白术散加减。

处方：党参15克，白术10克，茯苓10克，广木香9克，砂仁（后下）5克，白芍10克，山萸肉10克，川断10克，桑寄生10克，苍术10克，陈皮6克，合欢皮10克，黄连5克，干姜3克，15剂，每日1剂，常法煎服。

四诊（2012年1月30日）：周期第27天，BBT上升2天，有拉丝样白带，夜寐安，大便偏干，手凉，脉弦细，舌红苔腻。
经间期论治：补肾促排卵汤加疏肝和胃之品。

处方：丹参10克，赤芍10克，白芍10克，山药10克，山萸肉9克，丹皮10克，茯苓10克，川断10克，菟丝子10克，杜仲15克，紫石英（先煎）15克，五灵脂10克，荆芥6克，陈皮6克，广木香9克，红藤15克，11剂。

经期予五味调经散加越鞠丸，处方：苍术10克，香附10克，生山楂10克，丹参10克，赤芍10克，泽兰叶10克，益母草15克，五灵脂10克，川断10克，茯苓10克，川牛膝10克，肉桂(后下) 5克，5剂，每日1剂，常法煎服。

五诊（2012年2月17日）：周期第6天，经量中等，色红，无血块，痛经不著，周期第2天小腹坠胀痛。
患者现腰酸，寐安，舌红苔根黄腻，脉弦。
经后期论治予仿归芍地黄汤治疗。

处方：丹参10克，赤芍10克，白芍10克，山药10克，山萸肉9克，莲子心5克，茯苓10克，川断10克，桑寄生10克，怀牛膝10克，苍术10克，广郁金10克，合欢皮10克，炙龟板(先煎)10克，陈皮6克，14剂。
其后按此法调治2年，终得一子。

按：该患者人流术后冲任损伤， 累及肾气，故月经后期并伴月经量少；
外院内分泌检查提示胰岛素抵抗，B超检查双侧卵巢呈多囊样改变，拟诊断为多囊卵巢综合征。
患者除了患有多囊卵综合征，尚有免疫力低下的因素一面。
归咎根本，主要还是素体不足，肾阴亏损， 阴虚火旺的本质， 阴虚日久必累及阳，加之脾胃运化功能失司，久致脾肾两虚，气阴亏虚等证。

该患按照调周法调治近1年，月经后期得到改善， 经间期有拉丝带下，出现自行排卵。
2012年4月曾生化妊娠一次， 该患者脾胃功能薄弱，在调周之法中时时刻刻兼顾脾胃，故常以温中、和胃、理气时时顾护，而时常失眠之症则多辅以宁心安神、滋阴养血以求阴长顺利。
故夏桂成擅于运用调周之法以固生殖之本。

健脾除湿疏肝活血法治不孕症

二诊：2008年9月25日。
服药后已不汗出，心烦急躁，失眠梦多已明显减轻，上方去牡蛎15g，继服14剂。

三诊：2009年10月15日。
服药后已无心烦急躁，睡眠可，仍月经错后，量少，色暗，下腹胀痛，经前乳房胀痛减轻，舌质暗红，舌苔薄白，脉搏弦。

治法：疏肝健脾活血。

处方：当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，郁金10g，元胡10g，桃仁10g，红花10g，乌药10g，青皮10g，丹参15g，木香6g，甘草3g。
水煎服，日1剂，10剂。

先服10剂，以后每次月经前服5剂，连服三个月。
2009年12月10日产下一健康男婴。

总结：李老认为不孕症，其病理较复杂，关键在于辨证施治。
以肾虚而言，肾虚又分气虚、阴虚、阳虚，而虚的程度不会各三分之一，也不会出现单纯的阴虚和阳虚，所以有善补阴者必阳中求阴，善补阳者必阴中求阳之言。
不孕症的辨证以肾虚型比较少见，而本病病因为脾虚肝郁，痰湿血瘀阻滞冲任二脉，不能受精成孕。

治疗应禁用滋补类药品，以防助湿生痰。
该患者由于长期心情不畅，情绪不调，造成肝郁日久，木郁克土，脾虚生湿，气滞痰阻，化火生痰，痰火内盛，上扰心神或痰浊随肝气上升，扰及心神所致。
故出现心烦急躁，失眠多梦等症，首诊治疗以健脾疏肝，清心豁痰为主，方以李老自拟的清心豁痰汤加减，白术，茯苓健脾以绝生痰之源；
橘红，旱半夏豁痰降逆；
香附，郁金，西茴，乌药疏肝理气解郁，使气畅湿行，郁结热散，郁金配节菖蒲透窍和中；
莲子心，炒栀子清心泻火，除烦燥湿；
龙齿，夜交藤，合欢皮安神宁志，麻黄根、牡蛎收敛止汗，甘草调和诸药。

二诊已不汗出，原方去牡蛎、麻黄根，继服14剂，使痰湿祛，肝火清，故心烦急躁，失眠多梦诸证得愈。
陈修园《妇科要旨》云：“妇人无子皆有经水不调……种子之法即在于调经之中。”
求子之道，莫如调经以疏肝健脾活血调经为主治疗，故三诊方以逍遥散加减，当归，白芍，丹参养血活血调经；
白术，茯苓，甘草健脾和胃，协调肝脾；
柴胡，香附，乌药，青皮，木香疏肝解郁，理气调经；
郁金，桃仁，红花活血化瘀；
元胡理气止痛。
本病治疗审证求因，辨证用药是关键，要辨证清晰，选方精良，按步骤治疗，方可取得良好效果。

治疗不孕症
不孕症是指有正常性生活、未采取避孕措施1～2年尚未受孕或未能生育者，近年来，其发病率呈明显上升趋势。

不孕的原因比较复杂，除了先天性生殖系统发育不全及畸形等难以治效者外，辨证论治能收到理想效果。

一、祛瘀法
凡月经不调，或并无症状而舌脉有瘀征者，邓老每用王清任之少腹逐瘀汤治疗，有一定的效果。
王氏说：此方治少腹积块疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色紫或黑或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之……更出奇者，此方种子（即能怀胎）如神，每经初见之日吃起，一连五付，不过四月必成胎。
《医林改错》还举了一个六十老翁之妄服此方得子之病例。

少腹逐瘀汤处方为：小茴香7粒（炒），干姜0.6克（炒），延胡3克，没药6克（炒），当归9克，川芎6克，肉桂心3克，赤芍6克，蒲黄9克，五灵脂6克（炒），水煎服。

曹颖甫认为：“此为调经总治之方，凡久不受胎，经来先期后期，或经行腹痛，或见紫黑，或淡如黄浊之水，施治无不愈者。
曾记寓华庆坊时，治浦东十余年不孕之妇，服此得子者六七家。”
曾有医院将本方制成丸剂，治月经病及不孕症，收到较好的效果。

用补肾法治疗不孕症

在治疗女性不孕症方面，刘敏如重视灵活运用补肾法：根据月经周期，择期论治；
根据邪正虚实、轻重缓急，标本兼顾、攻补兼施，准确把握补肾之时机及尺度；
根据阴阳互根之理，重视阴中求阳、阳中求阴之治法。
现将刘敏如灵活运用补肾法治疗不孕症之经验，简要整理如下，以飨同仁。

01审因为先 补肾为根
刘敏如依据中医学理论，总结出妇女受孕育胎的三个必备条件：
1、阴阳完实，男女双方必当成年，发育健全，男精实，女经调。

2、阴阳和：男女无痼疾劳伤损精，无生殖器官畸形，无碍交合，构精需于氤氲之候。

3、两精相搏，种子胞宫：男女生殖之精搏合成精，并能种植于发育良好的胞宫，还须得肾气、天癸、冲任、气血的资灌方能成胎。

故此不孕症之辨治，首当寻查出以上条件之所缺，刘敏如主张仔细审症求因，同时亦借助现代医学检查手段，分清属内分泌因素、输卵管因素、子宫因素、免疫因素，使治疗方案及指导建议皆有针对性，亦能较准确地测知预后。
查清病因，排除生殖器官畸形、交合障碍等非中药内服可治之因素后，则可辨病辨证论治
02治孕先治病 治病先调经
刘敏如认为补肾法当灵活运用于不孕症治疗之各阶段。
根据“肾主生殖”“经水出诸肾”之理论，在长期的医学理论实践探究中，刘敏如总结出肾气为根的学术观，提出“脑-肾-天癸-冲任-胞宫轴”，主司生殖生理。
她体会：“肾是发动元阳、滋生元阴、蒸腾肾气的重要脏器，是‘阴阳之本，元气之根’‘五脏六腑之本’。”

肾主生殖。
肾气即精气，寓元阴元阳。
肾气滋生的“天癸”，含有多种精微，其中有主司生长、发育、生殖之精微，所以肾主生殖的作用，主要由天癸的生理消长来体现。
天癸是肾精充盛到一定阶段，可化生出一种促进生殖器官成熟，维持生殖功能的精微物质。
天癸以肾为根本，肾脑相通-心肾相济、肝肾同源、脾肾相资，维持着机体动态的阴阳平衡，主司着人体各种生理功能。
因此，刘敏如在调经治病以助孕的大纲下，重视补肾气，填肾精。

03补肾之法 用当灵活

● 灵活运用补肾法治疗不孕症是择期论治与辨证论治之结合。
择期论治是指根据月经周期气血变化特点，在月经周期之不同阶段治法有所侧重。

在经后期（卵泡期），血海空虚，阴阳气血相对不足，治法以滋肾阴、养气血为主，方选左归丸合八珍汤加减，以促进阴血之复生。
经间期（排卵期），重阴必阳的关键时期，治当平补肾阴肾阳，佐以活血化瘀，以促进阴阳转化，以利卵子排出，方选归肾丸加王不留行、皂角刺等。

经前期（黄体期），阴阳气血俱盛，为孕卵着床做准备，治当补肾填精为主，常用寿胎丸合四君子汤加淫羊藿、肉苁蓉、黄精、熟地黄等，以改善黄体功能及宫腔内环境，增加成孕机会。

此期即或延长，月经过期未至，甚至早早孕测试显示阴性，亦不可轻投活血化瘀之品，以免误伤早期胎元。
月经期，血室正开，经血以排出为畅，经血量不多者，可于经行首天或首2天适当活血化瘀，因势利导，方选四物汤加鸡血藤、益母草等。

●择期论治之治法方药，着眼于不孕症肾气虚、肾精亏之基本病机，使肾气盛、肾精足、冲任二脉之气血流通充盛以相资，自然可致月经调畅而受孕机会提升。

临床所见，不孕症中不少皆属本虚标实之证，肾虚为本，或累及脾运、冲任失调，标实者或兼湿邪痰浊、或兼湿热毒蕴、或兼瘀血阻滞，故治法亦不限于补肾一法，或兼健脾益气化湿、或兼清热解毒化湿、或兼豁痰软坚散结、或兼疏肝理气活血行滞等。

那么，补肾就是视其虚实标本、轻重缓急，标本兼顾，或先攻后补、或攻补兼施；
按邪正偏胜分攻补之缓峻，准确掌握补肾之时机与尺度。

标本同治、攻补兼施时，刘敏如推崇用五子衍宗丸以补肾益精、以参苓白术散以健脾益气，取其补中有行，无补而留邪之嫌。
治疗肾阴虚、阴虚火旺或阴虚湿热时，则用知柏地黄汤加减。

当以上标证之治渐见效果，标实渐除之时，补肾之力可渐增，按肾阴肾阳偏衰之别及月经周期所处之阶段，常选用左归丸和右归丸。

左归丸是一个复方中成药，来源于经典名方。
左归丸的药物组成包括熟地黄、龟甲胶、鹿角胶、枸杞子、菟丝子、山茱萸、山药、牛膝。
具有滋肾补阴作用，用于真阴不足、腰酸膝软、盗汗遗精、神疲口燥等。
临床可以用于治疗肝肾不足所导致的腰痛、遗精等。

右归丸临床应用于治疗肾阳亏虚、肾精不足所导致的腰痛、腰膝酸软、怕冷、四肢不温、少气乏力、夜尿频或者是泄泻、命门火衰、脾失温煦等。

左归丸和右归丸功效相反，左归丸是用于治疗肾阴虚的药物，具有滋阴降火的作用。
而右归丸能够缓解肾阳虚导致的畏寒怕冷、手足不温、下肢水肿、小便清长、大便溏薄、腰腿冷痛等症状。

刘敏如应用补肾之法，根据“阴阳互根”之理，重视阴中求阳、阳中求阴之治法。

治不孕

输卵管阻塞性不孕是指输卵管阻塞或输卵管通而不畅导致精卵无法结合而不能受孕，是女性不孕的首要因素，约占女性不孕的40%。
许润三教授对输卵管阻塞性不孕治疗有独到见解，现将许润三运用化瘀通络法治疗输卵管阻塞性不孕的经验介绍如下。

病机为胞脉闭阻
输卵管性不孕归属于中医学“无子”“断续”“癥瘕”“妇人腹痛”等范畴。
根据现代医学对输卵管阻塞性不孕的病理和临床体征的描述，许润三认为其与血瘀证极为相似，因此，认为输卵管阻塞性不孕的主要病机是胞脉闭阻，即瘀血停滞于胞脉，使两精不能相合而致不孕。

输卵管阻塞性不孕的常见病因包括机械损伤（有人流史、曾做过宫腔镜术、腹腔镜术等）、炎性疾病病史（阑尾炎、盆腔炎）、结核病史等。
不同的病因对输卵管病变影响程度和临床症状均不同，故许润三在临床诊治过程中，非常重视局部辨病，提出局部辨病和全身辨证相结合的双重诊断方法。

机械损伤导致的输卵管阻塞多伴有盆腔黏连，表现为血瘀积聚。
炎性输卵管阻塞归结为瘀血停滞于胞脉；
炎性渗出液过多则可引起输卵管积水，即瘀血内停影响津液布散而积为水湿；
结核性输卵管阻塞的病理特点是钙化灶及瘢痕组织形成，归结为瘀阻胞脉的重症。
因此，局部辨病就是辨清病因，针对性地选择抗炎性渗出、抗结核、消积水、松解黏连的药物，使治疗的针对性更强，疗效更显著。

输卵管阻塞的病变机理是在致病因素作用下，导致脏腑功能失调、气机郁结、血行受阻而瘀血阻于胞脉，治疗输卵管阻塞性不孕的基本大法为“理气活血、化瘀通络”。
临证根据四逆散加味创立“通络煎”作为主方，同时结合输卵管造影结果，或辅以活血利水，或辅以软坚散结，全身调理和消除局部病变相结合，共达理气活血通络之功。

自拟通络煎组方思路
通络煎主要药物组成：北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条。
通络煎以四逆散为主方，方中北柴胡、枳实疏肝解郁、调达气机而散瘀结；
赤芍入肝经，善走血分，有活血散瘀之效；
甘草能行足厥阴、阳明二经污浊之血；
丹参既助赤芍活血散瘀，又可养血防止阴血耗伤；
穿山甲入肝经，善于走窜，性专行散，引药上行入血脉达病所，又可散瘀滞；
蜈蚣、土鳖虫等虫类药物均可破血逐瘀、散结通络；
三七粉化瘀定痛；
黄芪补虚扶正。
全方配伍，有攻有补、有散有通。

通络煎的含义包括以下4个方面：①通络煎中四逆散出自《伤寒论》，用于治疗少阴枢机不利、阳气不得宣达的四肢逆冷证，适用于肝气郁结、气机不利的患者。
女子以肝为先天，而不孕症患者多因为求子心切，易出现肝气郁结而导致情志不畅等问题；
同时女性的生理特点为“阴常不足而阳常有余”，因此，针对不孕症患者，选用宣达瘀滞的四逆散作为主方。
②结合输卵管阻塞性不孕的主要病机“胞脉闭阻”，在四逆散基础上，加入活血通络之蜈蚣、穿山甲、土鳖虫等虫类行散之品。
③活血、破血必损气、耗阴血，故加入黄芪以补气、丹参以活血养血，达到祛瘀不伤正的效果。
④许老推崇局部辨病，因此不同程度的输卵管阻塞，加入药物亦不同。
盆腔黏连明显者，加入桂枝30g，威灵仙15g，以增加通络之效；
输卵管积水者，选用活血温通走窜之品，通利积水，如王不留行30g，白芥子10g，鹿角霜30g。



中药保留灌肠
从解剖学角度看，直肠为子宫的邻近器官，直肠静脉丛壁薄、数目多，使盆腔脏的静脉系统像一个水网相连的沼泽，而且子宫和直肠之间的静脉丛相互吻合。
中药保留灌肠的药物可以通过静脉丛渗入盆腔微环境，促进盆腔血液循环状态，改善组织营养，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，从而有助于炎症吸收、黏连松解和癥瘕消散，达到治疗效果。
许老认为，中药保留灌肠在治疗女性输卵管阻塞性不孕方面具有优势，根据多年临床经验，创立通络灌肠方。

通络灌肠方药物组成：莪术20g，细辛3g，透骨草30g，赤芍30g，蒲公英30g。
将药物水煎2次，浓缩至100ml，每晚灌肠1次。
若患者保留灌肠时间少于4h，许老建议原方中加入收敛涩肠之诃子10g，五倍子10g，温阳止泻之补骨脂10g。

验案举例
患者，女，28岁，2018年10月18日初诊。

主诉：未避孕未孕1年。

现病史：结婚2年，婚后夫妇未避孕1年未孕。

刻下症：末次月经2018年10月10日，平素情绪欠佳，乏力明显，伴有腰酸，纳可，多梦，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。
既往史：无盆腔炎、结核、阑尾炎病史，无手术史，无药物过敏史。

婚育史：12岁月经初潮，月经规律，27天一行，经量中，有少量血块，无经行腹痛，伴有经前乳房胀痛；
行人工流产术1次，宫外孕1次（2017年3月右侧输卵管异位妊娠，腹腔镜下行右侧输卵管切除术）；
男方精液常规检查无异常（A级精子37%）。
辅助检查：①基础体温双相；
②规律性监测卵泡三周期，均提示有优势卵泡（直径＞18mm）排出；
③2018年8月24日子宫输卵管碘油造影：右侧输卵管不通，左侧输卵管通而不畅，形态迂曲，20分钟后盆腔弥散欠佳。

诊断：（气滞血瘀型）不孕（西医称为继发不孕属输卵管阻塞性不孕型）。

治法：理气活血、化瘀通络。

处方：通络煎加味。

方药：北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条，桂枝30g，威灵仙15g，莪术30g，远志6g。
21剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服，经期停服。
同时辅以中药灌肠，予通络灌肠方加诃子10g，21剂，每日1剂，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。
嘱用药期间工具避孕。

2018年11月23日二诊：服药后诉腰酸、腰腹部有牵扯感，大便偏稀。
舌淡、苔薄白、边有齿痕，脉弦细。
上方通络煎加味基础上加补益肝肾之菟丝子50g，桑寄生30g；
健脾益气之麸炒白术30g。
21剂，每日1剂，用法同前。
中药灌肠处方同前，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。

2018年12月28日三诊：患者服药期间腰酸、乏力等症状消失，无特殊不适。
纳眠可、二便调。
故继服二诊处方2个周期（21天为1个周期）。
同时予中药灌肠处方同前，继续灌肠。

2019年3月2日四诊：患者目前服用通络煎、通络灌肠方灌肠各105剂（完成周期治疗）。
现有生育诉求，末次月经2019年2月26日，现为月经周期第6天，规律监测卵泡（月经周期第12天起监测），改用调冲方补益肝肾，以辅助卵泡生长。
处方：北柴胡10g，紫河车10g，山萸肉10g，山药20g，熟地黄20g，红花3g，鹿茸片3g，当归20g，香附6g，益母草20g。
21剂，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年3月25日五诊：末次月经时间2019年3月24日，周期26天，今为月经周期第2天。
患者未诉特殊不适，故继服调冲方14剂，同时监测卵泡，待有优势卵泡（平均直径＞18mm）后指导同房。

2019年4月28日六诊：月经未来潮，查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，提示早孕。

2019年5月10日七诊：盆腔彩超示：子宫增大，宫内可见妊娠囊3.5cm×1.6cm，胎芽1.0cm，可见胎心搏动。
患者一般情况可，转入产科建档。
2020年6月电话随访，顺产一健康男婴。

按语：患者为育龄期女性，排卵及男方精液无异常，结合2018年8月24日输卵管造影结果，考虑其不孕与输卵管阻塞相关，故诊断为输卵管阻塞性不孕。
患者生育要求强烈，久不受孕而情志不畅，结合舌脉，辨证为气滞血瘀证，选用通络煎为主方治疗，同时辅以通络灌肠外治法进行局部治疗。
二诊患者诉腰酸、乏力，考虑患者体瘦，单用化瘀通络之品导致耗气较多，而出现乏力、腰酸等脾肾两亏症状，故在原方基础上加用菟丝子、桑寄生，以补肾益精；
麸炒白术以健脾祛湿。
三诊患者一般情况可，许老推崇效不更方的思路，故继续用二诊处方治疗两个周期。
许老认为：输卵管阻塞性不孕的基本疗程是规律性口服90剂通络煎加味和灌肠90剂通络灌肠方。
该患者遵医嘱采用内服通络煎、外用通络灌肠方，治疗5个周期，完成周期治疗。
停药2个月后顺利妊娠。